Ю.Р. Ковалев

«ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ»

Учебное пособие для медицинских вузов

Рецензенты:

Заслуженный деятель науки РФ, д. м. н., проф. А. А. Крылов; д. м. н., проф. А. О. Нестерко

Авторский коллектив:

А. Ю. Анисенкова, В. С. Быценко, Н. И. Виноградов, Е. А. Генералова, Н. Я. Дзеранова, В. А. Исаков, Ю. Р. Ковалев, А. П. Кучинский, Т. В. Кцоева, А. И. Магерова, С. В. Маслов, В. В. Попов, О. Ф. Стовлюк, В. К. Сухов

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Пневмония

1. Что такое пневмония?

Пневмония — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Для воспалительных процессов в легких неинфекционной природы (аллергические, эозинофильные, токсические, лучевые и др.) применяется термин «пневмонит».

Пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям, встречающимся в общей практике врача. Распространенность пневмонии в России составляет 3,86 на 1000 взрослого населения. Пневмонии встречаются в любом возрасте, но чаще — в детском и у лиц старше 60 лет. Летальность при пневмонии среди лиц молодого и среднего возраста составляет 1–3 %, а у лиц пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний летальность возрастает до 15–30 %.

2. На чем основана классификация пневмоний?

В настоящее время принята классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых она развилась, особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности больного. В соответствии с этими условиями можно с большой вероятностью предполагать этиологию пневмонии, которую необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии. Различают следующие виды пневмонии.

1. Внебольничная пневмония (домашняя, амбулаторная).

2. Внутрибольничная пневмония (госпитальная, нозокомиальная).

3. Аспирационная пневмония (при эпилепсии, алкоголизме, нарушениях глотания, рвоте и т. д.).

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (при врожденном иммунодефиците, ВИЧ-инфекции, наркомании, алкоголизме, опухолевых заболеваниях, агранулоцитозе, применении иммуносупрессивной терапии).

Разделение пневмоний в зависимости от условий возникновения на внебольничные и внутрибольничные обусловлено существенными различиями их этиологии, течения и прогноза. Внебольничные пневмонии чаще всего развиваются при отсутствии тяжелых соматических заболеваний, протекают благоприятно, возникают в эпидемический период (грипп, ОРВИ), в тесных коллективах, при контакте с животными, птицами и т. д. В группе внебольничных пневмоний выделяют атипичные пневмонии, вызываемые внутриклеточными возбудителями (микоплазма, хламидии, легионелла) и имеющие общие подходы к лечению.

Внутрибольничные пневмонии развиваются через двое суток и более после поступления больного в стационар. Для них характерно тяжелое течение, быстрое развитие осложнений, высокая смертность (около 20 %). Внутрибольничные пневмонии возникают часто у новорожденных и у больных пожилого возраста при тяжелой сопутствующей патологии (урологических, гематологических заболеваниях, болезнях сердечно-сосудистой системы, при иммунодефицитах). Источниками инфекции могут быть медицинский персонал, переливаемые растворы, катетеры, эндоскопы и другое медоборудование. Этиологией этих пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк, синегнойная палочка, анаэробная инфекция, которые устойчивы ко многим антибиотикам. Все эти причины обусловливают высокий уровень летальных исходов внутрибольничных пневмоний и выделение их в отдельную форму.

Остается актуальной классификация пневмонии, предложенная Н. С. Молчановым в 1962 г. (с некоторыми дополнениями и изменениями).

Пневмонии различают по этиологии:

• бактериальные;

• вирусные;

• микоплазменные;

• хламидийные;

• риккетсиозные;

• грибковые;

• смешанные (вирусно-бактериальные, бактериально-микоплазменные и др.);

• неуточненной этиологии.

По патогенезу:

• первичная;

• вторичная.

По клинико-морфологическим признакам:

• плевропневмония (крупозная);

• бронхопневмония (очаговая).

По локализации:

• односторонняя (левосторонняя, правосторонняя)

а) субсегментарная,

б) сегментарная,

в) долевая;

• двусторонняя (с указанием протяженности).

По степени тяжести:

• легкая;

• средней тяжести;

• тяжелая.

По наличию осложнений:

• инфекционно-токсический шок;

• экссудативный плеврит;

• перикардит;

• дистресс-синдром;

• инфекционная деструкция;

• острая дыхательная недостаточность.

Под термином «первичная пневмония» понимают заболевание, возникшее у здорового человека при отсутствии заболеваний других органов и систем, осложнившихся пневмонией или способствующих ее возникновению. Вторичная пневмония возникает при наличии хронических бронхолегочных заболеваний или как осложнение других заболеваний (сепсиса, лейкозов, травм и др.). Пневмония может иметь затяжное течение, под которым понимают продолжительность заболевания более 4 нед.

Примеры формулировки диагноза.

1. Внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого (S9-10) неуточненной этиологии, легкое течение.

2. Внебольничная пневмококковая плевропневмония (крупозная) нижней доли левого легкого, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность II ст.

3. Внутрибольничная стафилококковая двусторонняя пневмония в правой верхней доле и левой нижней доле с очагами деструкции, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Острая дыхательная недостаточность III ст.

3. Какова этиология, пневмоний?

Удельный вес возбудителей пневмоний различается в зависимости от условий их возникновения: вне- и внутрибольничные пневмонии, первичные и вторичные пневмонии, аспирационные и пневмонии у больных с иммунодефицитом.

В современных условиях снизилась роль пневмококка в возникновении внебольничных пневмоний (ВП) с 70–80 % до 30–40 %, увеличилась частота атипичных возбудителей (микоплазма, легионелла, хламидии), сохраняется важное значение в этиологии пневмоний вирусов (гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус). У трети больных пневмонией установить этиологию не удается,

Этиологическая структура внебольничных пневмоний следующая:

• пневмококк (Str. pneumoniae) — 30–40 %;

• микоплазма (М. pneumoniae) — 15–20 %;

• гемофильная палочка (Н. influenzae) — 3-10 %;

• стафилококк (Staph, aureus, haemolitycus) — 2–5 %;

• вирусы гриппа A (Influenza A virus) — 7 %;

• хламидии (С. pneumoniae) — 2–8 %;

• легионелла (L. pneumophila) — 2-10 %;

• грамотрицательная флора — 3-10 %;

• не известен — 30 %.

Спектр возбудителей, вызывающих ВП, варьирует в зависимости от тяжести пневмонии, возраста больных и эпидемиологической ситуации. Так, Staphylococcus aureus является частым возбудителем ВП у лиц пожилого возраста, наркоманов и у больных, злоупотребляющих алкоголем. Увеличивается роль стафилококка как возбудителя ВП во время эпидемии гриппа, при пневмониях тяжелой степени. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний у молодых лиц достигает 20–30 %, а у лиц пожилого возраста эта этиология ВП встречается только в 1–9 % случаев.

Возбудителями внутрибольничных пневмоний чаще всего являются грамотрицательные бактерии: синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), клебсиелла (Klebsiella pneumoniae), кишечная палочка (Е. coli), протей (Proteus vulgaris) и стафилококк, анаэробы, грибы.

В этиологии вторичных пневмоний, развивающихся на фоне хронической обструктивной болезни легких, сердечной недостаточности, сахарного диабета, цирроза печени, хронического алкоголизма, ведущую роль играют грамотрицательные бактерии (клебсиелла, гемофильная палочка), а также пневмококк, стафилококк, ассоциации микроорганизмов.

При аспирационной пневмонии обычно выявляется анаэробная инфекция (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Pentococcus), реже — золотистый стафилококк, энтеробактерии, нередко ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами.

Основными возбудителями пневмонии у больных с иммунодефицитом являются пневмоциста (Pneumocystis carinii) и цитомегаловирус (60 %), а также грибы и грамотрицательные бактерии.

4. Каковы факторы риска развития пневмоний?

Факторами риска развития пневмоний являются:

• возраст (дети и пожилые люди);

• курение;

• хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта;

• иммунодефицитные состояния;

• контакт с птицами, грызунами и другими животными;

• путешествия (поезда, самолеты, вокзалы, гостиницы);

• охлаждение.

Одним из агрессивных факторов риска развития легочных заболеваний является курение в связи со снижением механизмов защиты органов дыхания под влиянием табачного дыма. В возникновении атипичных пневмоний имеет значение контакт с птицами, грызунами, путешествия (местом обитания легионелл может быть вода в системах кондиционирования воздуха гостиниц). Охлаждение способствует повреждению слизистого барьера дыхательных путей.

Факторами риска развития внутрибольничных пневмоний являются пребывание в отделениях реанимации и интенсивной терапии, септические состояния, послеоперационный период, искусственная вентиляция легких, бронхоскопия и др.

Имеется высокий риск развития пневмоний у больных с первичным и вторичным иммунодефицитом.

5. Что можно сказать о патогенезе пневмоний?

В респираторные отделы легких микроорганизмы чаще всего попадают через бронхи. Гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции при первичных пневмониях не имеют значения, наблюдаются при сепсисе, ранениях грудной клетки. Способствуют бронхогенному распространению инфекции снижение механизмов защиты слизистой оболочки дыхательных путей: нарушение функции мерцательного эпителия, снижение мукоцилиарного клиренса, элиминации микробов, повреждение эпителия бронхиального дерева вирусами, химическими веществами, нарушение дренажной функции бронхов, снижение кашлевого рефлекса, фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов и др.

В условиях дисфункции мерцательного эпителия, увеличения бронхиального секрета и его вязкости происходит адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиальных путей, затем их колонизация в эпителиальных клетках и аспирация в респираторные отделы легких. Дальнейшее развитие пневмонии зависит от внутриклеточного персистирования возбудителей и выработки ими эндо- и экзотоксинов. Пневмококки (наиболее агрессивные — I–III типы), гемофильная палочка вырабатывают эндотоксины, которые усиливают сосудистую проницаемость и способствуют избыточному образованию отечной жидкости. При пневмококковой пневмонии (крупозной) пневмококки располагаются на периферии отека, контактным путем распространяются на соседние участки, в связи с чем воспалительный процесс захватывает большие площади, целую долю или несколько долей. Наблюдается массивный выход в ткани плазменных белков, фибриногена, эритроцитов. Извне пораженная доля окутана также фибрином.

Стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка в связи с выработкой экзотоксина приводят к гнойному расплавлению, некрозу легочной ткани и абсцедированию. При фридлендеровской пневмонии, вызванной клебсиеллой, наблюдаются тромбозы мелких сосудов с образованием обширных инфарктоподобных некрозов легочной ткани. Из-за резко выраженной экссудации микробный отек распространяется через щели в альвеолярных перегородках на здоровые участки легкого, определяя сливной характер пневмонии.

Чисто вирусные пневмонии встречаются редко. Возможно развитие пневмоний при непосредственном воздействии вируса на капилляры и альвеолярную ткань, но чаще на фоне вирусного панбронхита, снижения защитных механизмов бронхиального дерева активизируется микробная флора.

6. Какие патоморфологические изменения наблюдаются при крупозной пневмонии?

Классическое описание патологоанатомической картины крупозной пневмонии включает следующие стадии:

1. Стадия прилива, которая характеризуется гиперемией легочной ткани, воспалительным отеком: в отечной жидкости определяется большое количество микроорганизмов. Эта стадия длится от 1 до 3 сут.

2. Стадия опеченения, которая может быть представлена или красным, или серым опеченением, либо их сочетанием. Наблюдается диапедез форменных элементов крови (эритроцитов или преимущественно нейтрофилов) и выпот белков плазмы (прежде всего фибриногена) в альвеолы и мелкие бронхи. Пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного или серовато-желтого цвета с зернистостью на разрезе. Продолжительность стадии до 9 сут.

3. Стадия разрешения, которая характеризуется постепенным растворением фибрина, рассасыванием экссудата.

7. Каковы основные клинические проявления пневмоний?

Основными клиническими симптомами пневмоний являются кашель, выделение мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, «ржавой», с прожилками крови), одышка, боли при дыхании на стороне поражения. При физикальном обследовании выявляются синдромы очагового или долевого уплотнения легких, синдром плеврального выпота, сопутствующего бронхита. Из внелегочных проявлений пневмонии характерны: лихорадка, ознобы и потливость, цианоз. Herpes labialis, спутанность сознания, диарея, желтуха.

При рентгенологическом исследовании определяется сегментарное или долевое затенение легких. В периферической крови — нейтрофилез со сдвигом до юных форм, токсогенная зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ.

8. Каков характер лихорадки при классическом течении крупозной пневмонии и при бронхопневмонии (очаговой)? Каковы особенности лихорадки при крупозной пневмонии в последние годы?

При крупозной пневмонии заболевание начинается остро с потрясающего озноба, повышения температуры до 39–40 °C, в дальнейшем в течение первых двух стадий температура остается постоянной, с колебаниями в течение суток в пределах 0,5–1 °C, но может носить ремиттирующий характер. С наступлением стадии разрешения температура снижается критически или литически (постепенно). В настоящее время длительность лихорадочного периода уменьшилась. Температура может снижаться на 2—3-й день от начала антибиотикотерапии, оставаться субфебрильной.

При бронхопневмонии (очаговой) температура также может повышаться остро до 38–39 °C с ознобом, длительность лихорадки при своевременном начале адекватной антибактериальной терапии не превышает 3–5 дней. Чаще, чем раньше, встречается субфебрильная и даже нормальная температура.

9. Что характерно для синдрома очагового уплотнения легких?

Синдром очагового уплотнения легких включает следующие признаки: отставание пораженной стороны легких при дыхании (если очаг локализуется в нижней доле), уменьшение подвижности легочного края на стороне поражения, притупление перкуторного звука над очагом уплотнения, здесь же выслушиваются жесткое дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. Голосовое дрожание над очагом уплотнения усилено.

10. Какие признаки долевого уплотнения легких в зависимости от стадии крупозной пневмонии?

Признаки долевого уплотнения легких различаются в зависимости от стадии крупозной пневмонии. На 1-й стадии при осмотре отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, при топографической перкуссии — уменьшение подвижности легочного края, при сравнительной перкуссии выявляется притупленно-тимпанический звук в пределах пораженной доли, при аускультации в первые часы имеет место ослабленное дыхание, затем оно становится жестким, выслушивается также с первых часов крепитация, возможно наличие шума трения плевры. Голосовое дрожание над пораженной долей усилено. В стадии опеченения при осмотре сохраняются те же данные, перкуторный звук над долей становится тупым, дыхание бронхиальным, крепитация исчезает, может выслушиваться шум трения плевры. Голосовое дрожание усилено. В стадии разрешения подвижность легочного края постепенно увеличивается, перкуторный легочный звук вновь становится с тимпаническим оттенком, дыхание жесткое, затем становится везикулярным, вновь появляется крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы, количество которых постепенно уменьшается.

11. Каковы особенности отдельных пневмоний в зависимости от этиологии?

Пневмококковая (крупозная) пневмония нередко возникает в период эпидемий гриппа у больных с хроническими заболеваниями легких. Начинается остро с озноба, лихорадки, сухого кашля, болей в грудной клетке, выраженной интоксикации, одышки. На 2—4-е сутки появляется «ржавая мокрота». Характерен Herpes labialis. При физикальном обследовании — признаки долевого уплотнения легких, соответствующие стадиям заболевания. Крупозная пневмония протекает, как правило, тяжело, с выраженными признаками интоксикации, дыхательной недостаточности; нередко развивается инфекционно-токсический шок. На высоте интоксикации может наблюдаться нарушение сознания; у лиц, злоупотребляющих алкоголем, — делириозное состояние. При вовлечении в воспалительный процесс диафрагмальной плевры возникают боли в верхних отделах брюшной полости, симулирующие картину острого живота. В клиническом анализе крови наблюдается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм и даже миелоцитов. Рентгенологически выявляют затенение в пределах доли или целого легкого, признаки плеврального выпота; абсцедирование наблюдается редко.

Пневмококковая бронхопневмония (очаговая) обычно возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции, интоксикация менее выражена, в клинике преобладает бронхитический синдром. Физикальные данные соответствуют признакам очагового уплотнения легких. При рентгенологическом исследовании выявляется затенение в пределах 1–2 сегментов. Данная пневмония протекает, как правило, в легкой или среднетяжелой форме. Легочные и внелегочные осложнения наблюдаются реже, чем при крупозной пневмонии.

Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиеллой (палочкой Фридлендера), возникает у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, в послеоперационном периоде, при аспирации. Характерно острое начало, лихорадка, кашель с вязкой, желеобразной, нередко гнойной или кровянистой мокротой с запахом пригорелого мяса, одышка; при физикальном и рентгенологическом исследовании — сливной характер поражения, часто с локализацией в верхней доле с быстрым появлением абсцессов. Течение пневмонии затяжное, при разрешении в пораженной доле выявляется пневмофиброз, нередко бронхоэктазы и остаточные полости.

Стафилококковая пневмония составляет около 2–5 % внебольничных пневмоний, часто возникает на фоне вирусной инфекции, гриппа, у инъекционных наркоманов, у больных сахарным диабетом и у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Отличается тяжестью течения, склонностью к быстрому нагноению, вовлечением в воспалительный процесс плевры с образованием гнойного плеврита. Стафилококк продуцирует лецитиназу, фосфатазу, α- и β-гемолизины, вызывая формирование абсцессов.

В крови наблюдаются нейтрофилез со сдвигом до юных форм, токсогенная зернистость нейтрофилов, анемия, увеличение СОЭ. Возможно развитие сепсиса.

Стрептококковая пневмония, вызванная гемолитическим стрептококком, в настоящее время встречается редко. Наблюдается у молодых лиц, страдающих тонзиллитом. Начинается остро с высокой лихорадки, сопровождающейся ознобами и потами. Протекает тяжело, рано осложняется плевритом, мелкими деструкциями легочной ткани. Нередко развиваются внелегочные осложнения — миокардит, перикардит, гломерулонефрит. В клиническом анализе крови наблюдается высокий лейкоцитоз — до 20–30 х 10^9/л с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Микоплазменная пневмония чаще развивается у молодых лиц, начинается постепенно — с недомогания, субфебрилитета, симптомов ринофарингита, ларингита или трахеобронхита. Характерен мучительный приступообразный сухой кашель или с отделением вязкой, слизистой мокроты. При физикальном обследовании признаки поражения легких выражены мало. Рентгенологически, как правило, наблюдается мелкоочаговое двустороннее поражение легких преимущественно в нижних долях.

Отличительной чертой микоплазменной пневмонии также являются признаки внелегочных поражений (миалгии, конъюнктивит, миокардит, перикардит, гемолитическая анемия).

12. Каковы методы верификации возбудителей пневмоний?

Основными методами верификации возбудителей являются:

— бактериологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, плеврального выпота, крови с количественной оценкой содержания микроорганизмов;

— микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму (ориентировочно позволяет определить принадлежность возбудителей к грамположительным или грамотрицательным микроорганизмам);

— серологическое исследование: выявление специфических антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу при атипичном течении пневмонии;

— определение антигена легионеллы в моче (иммуноферментный тест);

— ПЦР для диагностики хламидии и микоплазмы.

13. Что входит в план обследования больного пневмонией?

Для диагностики и определения тактики лечения больного пневмонией обязательными исследованиями являются:

• клинический анализ крови, общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови: функциональные тесты печени, почек, уровень глюкозы, показатели активности воспалительного процесса (протеинограмма, фибриноген, СРБ);

• рентгенографическое или флюорографическое исследование легких в двух проекциях;

• микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму;

• общий анализ мокроты, включая исследование на ВК;

• посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл[1] и чувствительности к антибиотикам;

• ЭКГ.

Наличие лейкопении или выраженного лейкоцитоза (более 20 х 10^9/л) в клиническом анализе крови больного пневмонией является неблагоприятным прогностическим признаком.

К дополнительным методам исследования относятся: рентгенотомограмма, компьютерная томография легких — при подозрении на наличие опухоли, абсцедирования, тромбоэмболии легочной артерии, при уменьшении объема доли и др.; микробиологическое исследование крови, плевральной жидкости, мочи; серологическое исследование (определение антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу); гисто- и цитологическое исследование при риске развития рака легкого; бронхоскопия при подозрении на рак легкого, инородное тело, при аспирации; УЗИ органов брюшной полости и сердца при подозрении на сепсис, инфекционный эндокардит.

14. В чем заключаются принципы лечения пневмоний?

Лечение пневмоний складывается из антибактериальной терапии, дезинтоксикационной и симптоматической терапии, реабилитации.

Основой лечения пневмоний является антибактериальная терапия, которая должна быть ранней и учитывать соответствие антибактериального препарата предполагаемому или выделенному возбудителю. Лечение следует начинать антибиотиками с бактерицидным действием. Необходим также выбор оптимальной дозировки препарата (разовой и суточной), путей введения препарата, учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии, длительности терапии.

Если возбудитель пневмонии известен, то выбор антибиотика не вызывает затруднений. В большинстве случаев вначале лечение пневмонии носит эмпирический характер. Выбор антибиотика производится с учетом эпидемиологических данных, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний, клинической картины заболевания, тяжести течения пневмонии, условий ее возникновения. При отсутствии эффекта в течение 2–3 дней необходимо заменить антибиотик или увеличить его дозу. После выделения возбудителя лечение корректируют.

В большинстве случаев лечение пневмоний проводится одним антибиотиком. Показаниями к назначению комбинированной антибактериальной терапии являются: тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе, пневмонии у больных с иммунодефицитом, пневмонии у пожилых на фоне сопутствующих заболеваний с их декомпенсацией (смешанная флора), наличие ассоциации микробов. Эффективны комбинации пенициллинов с препаратами, ингибирующими действие [3-л актам аз (клавулановая кислота).

Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью течения пневмонии, наличием осложнений. При легком течении пневмонии и отсутствии осложнений антибиотики отменяют через 3–4 дня после нормализации температуры. При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней. Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменной и хламидийной пневмонии составляет 14 дней. Стафилококковую пневмонию и пневмонию, вызванную грамотрицательными бактериями, осложненные пневмонии лечат антибиотиками 2–3 нед. Длительность лечения легионеллезной пневмонии составляет 21 день. Антибактериальная терапия может быть отменена при нормализации температуры или температуре < 37,5 °C; отсутствии интоксикации, дыхательной недостаточности, гнойной мокроты; при количестве лейкоцитов в крови < 10 х 10^9/л, нейтрофилов < 80 %, юных форм < 6 %; при отсутствии отрицательной динамики на рентгенограмме. Между тем, сохранение рентгенологических изменений при полной нормализации самочувствия больного не является показанием к продолжению антибактериальной терапии. Динамика рентгенологических данных происходит медленнее по сравнению с клинической картиной и не может служить критерием для продолжения антибактериальной терапии.

15. Как определяют критерии тяжести пневмонии?

Основные критерии тяжести пневмонии представлены в таблице.

16. Какие показания к госпитализации больных, пневмонией?

Показаниями к госпитализации больных пневмонией являются:

• частота дыханий >= 30 в 1 мин;

• диастолическое АД < 60 мм рт. ст.;

• систолическое АД < 90 мм рт. ст.;

• частота сердечных сокращений > 125 в 1 мин;

• температура тела < 35,5 °C или >= 40,0 °C;

• нарушение сознания;

• вовлечение в процесс двух и более долей;

• наличие полости (полостей) распада;

• значительный плевральный выпот;

• сепсис и полиорганная недостаточность;

• лейкопения < 4 х 10^9/л или лейкоцитоз >= 25,0 х 10^9/л;

• креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л[2];

• анемия (гемоглобин < 90 г/л)

• социальные проблемы (невозможность адекватного ухода и выполнения назначений врача).

Пневмонии у лиц старше 60 лет и при наличии хронических сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, сахарный диабет, сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярная болезнь), как правило, требуют госпитализации.

17. Каков выбор антибактериальных препаратов при внебольничных пневмониях?

При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются:

• пенициллины — бензилпенициллин по 1–2 млн ЕД внутримышечно равными дозами каждые 4–6 ч при легком течении пневмонии и по 2–4 млн ЕД внутривенно, внутримышечно 6 раз в сутки при тяжелом течении; ампициллин в дозировке 0,5 г через каждые 4–6 ч, суточная доза — 2–3 г;

• амоксициллин 0,25-0,5 г 3 раза в день для приема внутрь или 0,25-1 г каждые 8 ч внутривенно при тяжелом течении пневмонии;

• ингибиторозащищенные пенициллины — амоксициллин + клавулановая кислота[3] (аугментин, амоксиклав) 0,375-0,625 г 3 раза в сутки внутрь, при тяжелом течении по 1,2 г через 6–8 ч внутривенно;

• макролиды — эритромицин по 0,25-0,5 г внутрь каждые 4–6 ч или по 0,2 г 2–3 раза в сутки внутривенно в тяжелых случаях в течение нескольких дней с последующим переходом на пероральный прием; рокситромицин по 150–300 мг 1–2 раза в сутки внутрь; азитромицин по 500 мг/сут 1 раз в день в течение 3–5 дней;

• цефалоспорины I–IV поколений — цефалоридин (цепорин) 1–4 г/сут внутривенно, внутримышечно; цефазолин (цефамизин, кефзол) 2–4 r/сут внутривенно, внутримышечно; цефуроксим (кетоцеф) 3–6 г/сут внутривенно, внутримышечно; цефотаксим (клафоран) до 6 г/сут внутримышечно, внутривенно; цефтриаксон (роцефин), цефепим (максипим) по 1–2 г каждые 8 ч внутривенно; цефаклор (цеклор) и цефуроксим аксетил (зиннат) по 0,5–1 г 3–4 раза в день внутрь, максимальная суточная доза до 4 г;

• ранние фторхинолоны — офлоксацин по 0,4–0,8 г через 12–24 ч внутрь, внутривенно, внутримышечно; ципрофлоксацин в той же дозе;

• респираторные фторхинолоны — левофлоксацин (таваник) по 500 мг 1 раз в сутки внутрь, внутривенно; моксифлоксацин (авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки внутрь, внутривенно; пефлоксацин (абактал) по 400 мг 2 раза в сутки внутрь, внутривенно.

Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, защищенные аминопенициллины, респираторные фторхинолоны являются препаратами выбора при эмпирическом лечении пневмонии тяжелого течения, как в виде монотерапии, так и в комбинации: аугментин + макролид, цефотаксим или цефтриаксон + макролид внутривенно.

18. Какие антибактериальные препараты применяют при внутрибольничных, пневмониях?

Антибактериальные препараты выбора при внутрибольничных пневмониях:

• ингибиторозащищенные пенициллины — амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав) по 1,2 г через 6–8 ч внутривенно;

• цефалоспорины II, III и IV поколения — цефотаксим, цефтазидим (фортум), цефтриаксон (роцефин), цефепим (максипим) по 1–2 г каждые 8 ч внутривенно, внутримышечно;

• аминогликозиды — гентамицин 240–320 мг/сут внутримышечно, внутривенно равными дозами каждые 8 ч; тобрамицин или сизомицин в той же дозе, амикацин (амикин) по 10–15 мг/кг массы тела в сутки равными дозами каждые 8-12 ч внутривенно, внутримышечно;

• респираторные фторхинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин, пефлоксацин внутривенно;

• карбапенемы — тиенам (имипенем/целастин) по 1–2 г внутривенно, внутримышечно через 6–8 ч.

При неизвестной этиологии проводится терапия двумя антибиотиками: защищенные аминопенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины + аминогликозиды, цефалоспорины + макролиды. Средствами выбора лечения пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, являются антипсевдомонадные пенициллины — азлоциллин, тикарциллин, пиперациллин, тикарциллин/клавулановая кислота в сочетании с аминогликозидами. Из цефалоспоринов обладают активностью в отношении синегнойной палочки цефотаксим, цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (лонгацеф) и цефепим.

При аспирационной пневмонии в связи с высокой вероятностью анаэробов в схему лечения входят антианаэробные препараты широкого спектра действия — защищенные аминопенициллины, цефотетан, цефокситин, карбапенемы или метронидазол, тинидазол в сочетании с другими антибиотиками.

19. Что входит в комплексное лечение пневмоний наряду с антибактериальной терапией?

В комплексное лечение тяжелых пневмоний входит дезинтоксикационная терапия — гемодез 400 мл/сут, солевые растворы (физиологический раствор, раствор Рингера), глюкоза 5 % — 400–800 мл/сут; иммунозаместительная терапия — свежезамороженная плазма, иммуноглобулин; коррекция микроциркуляторных нарушений — гепарин до 20 000 ЕД/сут, реополиглюкин 400 мл/сут; кислородотерапия, противовоспалительные средства — ибупрофен, диклофенак, индометацин, глюкокортикоиды; сердечно-сосудистые средства, витамины, средства для улучшения бронхиального дренажа — муколитики, бронходилататоры.

Показаниями к назначению глюкокортикоидов являются развитие шока, гипотензии, аллергических реакций, бронхообструктивный синдром, агранулоцитоз.

Физиотерапевтическое лечение обычно назначается в фазе разрешения, включает: УВЧ, индуктотермию, амплипульстерапию, с рассасывающей целью — электрофорез лекарственных препаратов (гепарина, хлорида кальция, лидазы); лазеротерапия.

Хроническая обструктивная болезнь легких (хронический бронхит и эмфизема легких)

1. Как определить понятие «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ)?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое и медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева.

ХОБЛ включает хронический бронхит и эмфизему легких — два патологических процесса, которые обычно встречаются при ХОБЛ в комбинации, но выражены у каждого больного в разной степени.

Хронический бронхит клинически определяют как состояние, при котором у больного на протяжении трех месяцев и более в течение последних двух лет наблюдается продуктивный кашель, не обусловленный другими заболеваниями. Хронический бронхит может протекать без обструкции, но ХОБЛ всегда связана с наличием клинически значимой обструкции дыхательных путей.

Эмфизема легких патогенетически тесно связана с хроническим бронхитом: воспалительный процесс в респираторных бронхиолах, сопровождающийся обструкцией, приводит к деструкции эластической ткани в прилегающих центральных участках ацинуса (центриацинарная эмфизема). Эмфизема легких может быть также первичной, обусловленной генетической недостаточностью α_1-антитрипсина — панацинарная эмфизема легких.

ХОБЛ является одним из наиболее распространенных заболеваний и представляет собой одну из ведущих причин инвалидизации и преждевременной смертности населения в промышленно развитых странах.

2. Какова этиология хронической обструктивной болезни легких?

Главный фактор риска ХОБЛ в 80–90 % случаев — курение. У курящих табак — по сравнению с некурящими, быстрее развиваются необратимые обструктивные нарушения. Так, при ХОБЛ у курильщиков одышка появляется к 40-летнему возрасту, а у некурящих — на 13–15 лет позже.

Сочетание курения с бронхиальной гиперреактивностью и гипериммуноглобулинемией Е ускоряет формирование ХОБЛ.

Курение усиливает неблагоприятное действие профессиональных факторов.

«Пассивное курение» также оказывает отрицательное влияние на формирование ХОБЛ.

Другими факторами риска ХОБЛ являются загрязнение воздушного бассейна отходами производства, продуктами сгорания различных видов топлива, выхлопными газами. Воздушные поллютанты можно разделить на две основные группы: 1) восстановители, представленные в основном углекислыми корпускулярными веществами и двуокисью серы и 2) окислители, включающие углеводороды, окислы азота и поллютанты, вызывающие фотохимическую реакцию (озон, альдегиды, органические нитраты).

К факторам риска ХОБЛ также относятся неблагоприятные условия профессиональной деятельности, социально-экономическое положение больных (бедность), погодные условия и климат (туман и повышенная влажность), инфекционные факторы.

Среди основных факторов риска профессиональной природы, значение которых установлено, наиболее вредоносными являются пыли, содержащие кадмий и кремний. Факторами риска профессиональной природы также являются органические пыли (хлопковая, мучная, бумажная и др.), неорганические пыли (угольная, кварцевая, цементная и др.), длительное воздействие токсических паров и газов (аммиак, хлор, различные кислоты, сернистый ангидрид, фосген, пары и газы, образуемые при газо- и электросварке, и др.). Неблагоприятно воздействуют высокая температура воздуха в горячих цехах, сквозняки, низкие температуры и другие особенности микроклимата на производстве.

Сырой и холодный климат неблагоприятен для больных ХОБЛ. Наблюдается сезонность обострения ХОБЛ — наибольшая частота их приходится на холодное и сырое время года, а наиболее высокая смертность от ХОБЛ отмечается зимой.

Полагают, что в этиологии ХОБЛ может иметь значение инфекция, чаще смешанного генеза: вирусная (аденовирусы, респираторные вирусы), вирусно-микоплазменная, вирусно-бактериальная. Однако более определенную роль перечисленные возбудители играют в качестве, фактора обострения ХОБЛ. Частой причиной обострения ХОБЛ является бактериальная флора (пневмококк, гемофильная палочка и др.). Существует точка зрения, что при обострении ХОБЛ только риновирусы обнаруживаются значительно чаще других возбудителей.

Примерно у 25 % больных хроническим бронхитом — чаще у некурящих женщин и мужчин, хронический бронхит, а затем и ХОБЛ формируется как исход неизлеченного острого затяжного бронхита и рецидивирующего бронхита. У этих больных в качестве первоначального этиологического фактора выступает вирусная и вирусно-бактериальная инфекция, особенно вирусы гриппа, PC- и аденовирусы, которые формируют гиперреактивность бронхов, бронхоспастический синдром, что способствует хронизации воспаления в бронхах.

Существенную роль в возникновении ХОБЛ играет генетическая предрасположенность. На это указывает тот факт, что только у части длительно курящих развивается ХОБЛ.

В настоящее время хорошо изучена связь генетической недостаточности а, — антитрипсина и развития ХОБЛ.

Главным следствием воздействия этиологических факторов является развитие хронического воспаления.

В стандартах Европейского респираторного общества приводится классификация факторов риска, рассматриваемых как этиологические, в зависимости от доказанной их значимости.

Факторы риска ХОБЛ

Вероятная роль факторов ∙ Внешние факторы ∙ Внутренние факторы

Установленная ∙ Курение. Профессиональные вредности (кадмий, кремний) ∙ Дефицит α_1-антитрипсина

Высокая ∙ Загрязнение окружающего воздуха (особенно SO_2, NO_2, О_3). Другие профессиональные вредности. Бедность, низкое социально-экономическое положение. Пассивное курение в детском возрасте. ∙ Недоношенность. Высокий уровень IgE. Бронхиальная гиперреактивность. Семейный характер заболевания

Возможная ∙ Аденовирусная инфекция. Дефицит витамина С. ∙Группа крови А (II), отсутствие IgA

3. Каковы патогенетические механизмы хронической обструктивной болезни легких?

В патогенезе ХОБЛ важное значение имеет нарушение функционирования местной защитной системы легких. Эта система представлена неспецифическими и специфическими механизмами. Действие неспецифических механизмов защиты, в частности фагоцитоза, направлено против любого чужеродного агента, в то время как специфические механизмы реализуются через факторы местного иммунного ответа. Выделяют несколько звеньев местной защитной системы легких:

— мукоцилиарный аппарат — реснитчатые клетки и реологические свойства слизи;

— гуморальное звено — иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, антипротеазы, комплемент, интерферон;

— клеточное звено — альвеолярные макрофаги (AM), нейтрофилы и лимфоциты, а также бронхоассоциированная лимфоидная ткань

Ведущим звеном в развитии заболевания является нарушение эскалаторной функции мукоцилиарного аппарата, представляющего собой основной защитный механизм респираторного тракта. Известно, что эффективность очищения бронхов зависит от реологических свойств бронхиального секрета, координированной работы реснитчатого аппарата, сокращения гладкой мускулатуры стенок бронхов.

Длительное курение нарушает эскалаторную функцию мукоцилиарного аппарата. Гиперсекреция слизи (один из наиболее ранних признаков ХОБЛ) возникает под действием табачного дыма и разного рода поллютантов. При этом гиперсекреция сочетается с изменением реологических свойств бронхиального секрета, становящегося более вязким и плотным вследствие увеличения сиало-, сульфо- и фукомуцинов. Вязкая мокрота, табачный дым, поллютанты, вирусные и бактериальные токсины подавляют функцию ресничек и одновременно с этим приводят к нарушению функции реснитчатых клеток за счет реабсорбции избытка муцинов из просвета бронхов.

Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью — интерферона, лактоферрина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA. Все это ведет к нарушению мукоцилиарного транспорта, развитию мукоцилиарной недостаточности, скоплению в просвете бронхов слизи и последующему ее инфицированию микробной флорой.

Нарушения мукоцилиарного клиренса и наличие местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом — хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). При определенных условиях у этих больных происходит активация респираторной инфекции. Это может быть следствием реактивации аутофлоры или результатом суперинфекции пневмотропными микроорганизмами, к которым больные ХОБЛ высокочувствительны.

Параллельно с нарушением мукоцилиарного транспорта в бронхах, формируется так называемый «оксидативный стресс» (комбинация увеличенной активности оксидантов и уменьшенной активности антиоксидантов), который способствует активации нейтрофилов при воспалении. Активированные нейтрофилы являются главным источником свободных радикалов кислорода (супероксид, перекись водорода, гипохлорная кислота) в дыхательных путях; кроме того, они обладают повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы циркулирующей крови, в большом количестве концентрирующиеся в легких под влиянием пусковых факторов (табачный дым вызывает миграцию нейтрофилов в терминальный отдел дыхательных путей). Наряду с нейтрофилами, в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги, Т-лимфоциты. Выделяющийся из клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку, большой комплекс противовоспалительных медиаторов скапливается в легочных капиллярах и перибронхиальной ткани. Основными медиаторами воспаления при ХОБЛ являются: интерлейкины, фактор некроза опухоли, миелопероксидазы, нейтрофильные эластазы, металлопротеазы.

Патогенез развития эмфиземы легких при ХОБЛ

У больных ХОБЛ наблюдаются два патогенетических варианта эмфиземы легких — центриацинарная и панацинарная.

Строение ацинуса. Согласно Международной гистологической номенклатуре, совокупность разветвлений терминальной бронхиолы называют первичной легочной долькой, или ацинусом. Терминальная бронхиола делится на респираторные бронхиолы 1-го порядка, в которые открываются альвеолы на стороне, противоположной по отношению к сопровождающей артериоле, и которые занимают около одной трети площади стенки бронхиолы.

В последующих респираторных бронхиолах 2-го и 3-го порядка альвеолы образуют соответственно около половины или двух третей стенки. В эпителии респираторных бронхиол прогрессивно убывает количество реснитчатых и увеличивается количество нереснитчатых кубических клеток. Респираторные бронхиолы 3-го порядка разветвляются на альвеолярные ходы, которые в свою очередь могут ветвиться от 1 до 4 раз и заканчиваются альвеолярными мешками.

При центриацинарной эмфиземе в процесс вовлекается преимущественно проксимальная часть ацинуса — респираторные бронхиолы 1-го и 2-го порядка и прилегающие к ним альвеолы. В результате обструкции мелких бронхов наблюдается перерастяжение альвеол на выдохе.

Хроническое воспаление, сопровождающееся скоплением нейтрофилов в терминальных отделах дыхательных путей, приводит к повышенному выделению протеаз, в частности эластазы, которая разрушает эластическую ткань легких, что способствует развитию эмфиземы.

У лиц с низкой антипротеазной активностью, в частности с дефицитом α_1-антитрипсина, этот процесс происходит особенно интенсивно.

В патогенезе панацинарной эмфиземы основную роль играет генетический дефицит агантитрипсина. При недостаточности этого ингибитора эластазы — даже при отсутствии воспалительного процесса, наблюдается деградация эластической структуры легких, что приводит к развитию первичной эмфиземы легких. Имеются данные о том, что ген α_1-антитрипсина является высокополиморфным, и ряд генетических его вариантов может быть связан с недостаточной протеолитической активностью.

У больных ХОБЛ перечисленные варианты развития эмфиземы легких могут сочетаться.

Бронхиальная обструкция у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов.

Обратимый компонент формируется в результате спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием выделения большого спектра противовоспалительных медиаторов (ИЛ-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы).

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой, гиперплазией эпителия, гипертрофией гладкомышечных клеток и перибронхиальным фиброзом.

Из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции.

Перибронхиальный фиброз — следствие хронического воспаления; влияет на формирование необратимого компонента меньше, чем эмфизема.

Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений является одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО_2.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу — вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушением микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия.

Важным компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения.

Таким образом, из-за неравномерности вентиляции и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений развивается артериальная гипоксия. Исходом ХОБЛ становится развитие прекапиллярной легочной гипертензии, обусловленной вазоконстрикцией мелких легочных артериол и альвеолярных сосудов в результате альвеолярной гипоксии. Постепенно развивается гипертрофия правого желудочка сердца. Формируется синдром хронического легочного сердца; при декомпенсации он проявляется вначале преходящей, а затем стойкой правожелудочковой недостаточностью.

4. Какие патоморсрологические изменения происходят при хронической обструктивной болезни легких?

При ХОБЛ стенка бронхов утолщается, окружается соединительной тканью, отмечается деформация бронхов, могут обнаруживаться бронхоэктазы.

Микроскопически наблюдаются явления хронического воспаления (катарального или гнойного), кистозное перерождение желез, увеличение числа бокаловидных клеток, метаплазия покровного призматического эпителия в многослойный плоский. В ряде случаев в слизистой оболочке и в стенке бронха преобладает клеточная воспалительная инфильтрация.

При эмфиземе легкие вздуты, бледные, не спадаются, растяжение стенок ацинуса приводит к истончению эластических волокон, расширению альвеолярных ходов. Межальвеолярные поры расширяются, капилляры запустевают — возникает альвеоло-капиллярный блок.

Обнаруживается гипертрофия и дилатация правого желудочка.

5. Какова клиническая картина хронической обструктивной болезни легких?

ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, чаще возникающая после 40 лет. Первыми признаками, с которыми пациент обычно обращается к врачу, является кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Мокрота выделяется поначалу в небольшом количестве (редко более 60 мл/сут). Эти симптомы более выражены по утрам.

Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40–50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки.

Хроническая бронхиальная обструкция характеризуется следующими клиническими признаками:

1) одышкой — вначале при физической нагрузке, в последующем — и в покое;

2) усилением одышки при воздействии пыли, холодного воздуха, раздражающих веществ и т. д.;

3) надсадным малопродуктивным кашлем с трудно отделяемой мокротой;

4) удлинением фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;

5) сухими хрипами высокого тембра на выдохе;

6) симптомами эмфиземы легких.

ХОБЛ можно классифицировать по степени тяжести — исходя из клинической картины заболевания и функциональных показателей.

Классификация хронической обструктивной болезни легких по степени тяжести

Степень тяжести ∙ Клиническая картина ∙ Функциональные показатели

Легкое течение ∙ Кашель курильщика, одышки нет или она незначительна ∙ ОФВ_1 60–70 % от должного, ОФВ1/ЖЕЛ и другие скоростные показатели слегка снижены

Течение средней тяжести ∙ Одышка (и/или хрипы) при физической нагрузке, кашель (с мокротой или без), патологические изменения при клиническом обследовании ∙ ОФВ_1 40–59 % от должного, может увеличиваться сопротивление бронхиального дерева, снижаться диффузионная способность. В некоторых случаях наблюдается гипоксемия, гиперкапнии не бывает

Тяжелое течение ∙ Одышка при малейшей физической нагрузке, хрипы и кашель присутствуют всегда. Определяются яркие признаки эмфиземы, цианоз, у некоторых — отеки и полицитемия ∙ ОФВ_1 менее 40 % от должного, признаки выраженной эмфиземы. Обычно низкая диффузионная способность. Наблюдается гипоксемия и иногда гиперкапния

В зависимости от преобладания признаков эмфиземы легких или хронического бронхита, выделяют следующие клинические типы: тип А (эмфизематозный), или «одышечный», и тип Б (бронхитический), или «кашляющий».

Эмфизематозную форму ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения поверхности легких для диффузии газов. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т. к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается уже в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т. к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

При бронхитической форме ХОБЛ наблюдается постоянная гиперсекреция, что вызывает увеличение сопротивления на вдохе и на выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О_2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов, значительная гипоксемия, эритроцитоз, стойкая легочная гипертензия ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации.

Характеристика эмфизематозного (А) и бронхитического (Б) типов ХОБЛ

Признаки клинические и функциональные ∙ Тип А (эмфизематозный) ∙ Тип Б (бронхитический)

Анамнез ∙ Начало заболевания с прогрессирующей одышки в возрасте 30–40 лет ∙ Начало заболевания с продуктивного кашля, одышка после 50 лет

Конституция ∙ Астеническая ∙ Пикническая

Масса тела ∙ Понижена ∙ Повышена

Цианоз ∙ Не выражен ∙Выражен

Кашель ∙ Отсутствует или небольшой, без мокроты ∙ Выражен, с мокротой

Одышка ∙ Резко выражена, относительно постоянна ∙ Выражена умеренно, усиливается при обострении, изменении погоды

Толерантность к нагрузке ∙ Резко снижена ∙ Умеренно снижена

Сердечная недостаточность (правожелудочковая) ∙ Отсутствует (развивается только в терминальной стадии) ∙ Характерна, развивается рано

Аускультативные данные ∙ Дыхание ослаблено, хрипы отсутствуют ∙ Дыхание жесткое, хрипы характерны

Рентгенологические данные ∙ Увеличение прозрачности легких, низкое стояние диафрагмы, «капельное» сердце ∙ Фиброзно-склеротические изменения, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии

Выраженная необратимая обструкция ∙ Есть ∙ Есть

Сопротивление при вдохе ∙ Нормальное ∙ Увеличенное

Общая емкость легких ∙ Увеличена ∙ Нормальная или снижена

Остаточный объем легких ∙ Резко увеличен ∙ Увеличен

Эритроцитоз ∙ Отсутствует ∙ Увеличен

Гематокрит ∙ Нормальный ∙ Увеличен

Гипоксемия ∙ Не характерна (только при нагрузке) ∙ Характерна

Гиперкапния ∙ Отсутствует ∙ Характерна

Чаще приведенные типы сочетаются у одного и того же больного, однако нередко можно отметить преобладание эмфизематозного или бронхитического компонента.

6. Какие признаки обострения хронической обструктивной болезни легких могут наблюдаться?

При обострении ХОБЛ могут наблюдаться следующие признаки:

1) появление гнойной мокроты;

2) увеличение количества мокроты;

3) увеличение одышки;

4) усиление хрипов в легких;

5) появление тяжести в грудной клетке;

6) задержка жидкости.

7. С какими заболеваниями при выявлении обострения заболевания следует проводить дифференциальный диагноз?

При выявлении обострения заболевания следует проводить дифференциальный диагноз со следующими патологическими процессами:

• пневмонией;

• пневмотораксом;

• недостаточностью левого желудочка/отеком легких;

• тромбоэмболией легочной артерии;

• раком легкого;

• обструкцией верхних дыхательных путей.

8. Как охарактеризовать функциональные нарушения при хронической обструктивной болезни легких?

Функция внешнего дыхания при ХОБЛ характеризуется обструктивным типом вентиляционных нарушений, проявляющихся прогрессирующим снижением максимальной скорости выдоха из-за возрастающего сопротивления в дыхательных путях, и постепенным ухудшением газообменной функции легких, что указывает на необратимый характер обструкции дыхательных путей.

При исследовании функции внешнего дыхания обязательно определяют следующие объемные и скоростные показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ,), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25 % (МСВ 75–25). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

При установлении диагноза ХОБЛ следует учитывать следующие функциональные критерии.

• Величина ОФВ_1 ниже 80 % от должного, соотношение ОФВ_1/ЖЕЛ менее 70 % от должного достоверно указывают на наличие бронхиальной обструкции.

• Нормальные значения ОФВ, достаточно достоверно исключают диагноз ХОБЛ.

• Колебания ПСВ при мониторировании с помощью пикфлоуметра более 20 % могут указывать на астму, однако следует иметь в виду, что при исходно низких значениях ПСВ колебания могут быть невыраженными, а при адекватной терапии бронхиальной астмы колебания ПСВ также снижаются.

• Нормальные значения ПСВ (более 80 % от должного) не исключают диагноза ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелируют с тяжестью заболевания.

Тест с бронхолитиком у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью:

• исключения группы больных со значительным приростом ОФВ_1 в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхиальную астму;

• выяснения лучшего значения ОФВ_1 как прогностического показателя.

Обструкция малых дыхательных путей проявляется изменением структуры общей емкости легких (ОЕЛ), увеличением объема закрытия и остаточного объема легких (ООЛ) при нормальной спирограмме и нормальном трахеобронхиальном сопротивлении.

Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ_1 до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин.

Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум три раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

9. Что входит, в понятие «легочное сердце»?

Термином «легочное сердце» обозначается патологическое состояние, которое характеризуется перегрузкой и гипертрофией и/или дилатанией правых отделов сердца, вызванных гипертензией малого круга кровообращения вследствие заболеваний бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальными нарушениями.

Основным патогенетическим фактором формирования легочного сердца является легочная гипертензия. При заболеваниях, сопровождающихся гиповентиляцией легочных альвеол — прежде всего при обструктивных хронических заболеваниях легких, снижается парциальное давление кислорода и повышается парциальное давление углекислого газа в альвеолярном воздухе; наступающая альвеолярная гипоксия вызывает спазм легочных артериол и увеличение давления в малом круге (альвеоло-капиллярный рефлекс Эйлера — Лильестранда); гипоксия приводит также к увеличению числа эритроцитов и повышению вязкости крови за счет полицитемии и полиглобулии.

Для хронического легочного сердца характерна прекапиллярная гипертензия в малом круге кровообращения.

Стадиями легочного сердца являются:

• легочная гипертензия;

• гипертрофия и/или дилатация правого желудочка;

• сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.

10. Каково течение хронической обструктивной болезни легких?

Для ХОБЛ характерны отсутствие острого начала заболевания и медленное ее прогрессирование. Прогрессирование ХОБЛ проявляется усилением кашля и увеличением количества мокроты, которая периодически (или постоянно) может быть слизисто-гнойной или гнойной. Постепенно нарастает одышка, иногда ее развитию способствует гиперреактивность бронхов.

От начала заболевания до развития тяжелых дыхательных нарушений проходит 25–30 лет. Симптомы болезни при типе А обычно появляются на 5-10 лет позже, чем при типе Б, и смерть этих больных наступает также на 5-10 лет позже, чем при типе Б. Причины смерти различны. Большая часть больных умирает от прогрессирующей дыхательной недостаточности, обусловленной бронхолегочным воспалительным процессом. Из других причин смерти можно упомянуть хроническую сердечную недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, сопутствующие заболевания.

Для оценки прогноза заболевания важным являются не только данные об усугублении клинических проявлений, но и данные о нарастании бронхиальной обструкции. При этом особое значение имеет определение параметра ОФВ_1 — объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ_1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ_1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

11. Какими принципами следует руководствоваться при лечении хронической обструктивной болезни легких?

Отсутствие адекватного лечения приводит к прогрессированию ХОБЛ, которое проявляется нарастающей одышкой и неуклонным снижением функциональных показателей проходимости дыхательных путей.

При лечении ХОБЛ необходимо руководствоваться следующими принципами:

1. Устранение факторов, вызывающих развитие и прогрессирование заболевания.

2. В фазе обострения ХОБЛ терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности.

3. Противорецидивная и поддерживающая терапия.

12. Как проводится лечение хронической обструктивной болезни легких?

Адекватная бронхолитическая терапия больных ХОБЛ не только вызывает временное уменьшение одышки и улучшение функциональных показателей легочной вентиляции (ОФВ_1), но и способна замедлить темпы прогрессирования болезни. При ХОБЛ бронходилатирующий эффект не такой выраженный, как при бронхиальной астме, однако даже небольшая бронходилатация может вести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания.

Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием, которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ_1.

Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, являются антихолинергические средства, β_2-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.

ХОБЛ легкого течения ∙ Ипратропиум бромид по потребности или регулярно ∙ Суточная доза 160–320 мкг

ХОБЛ средней тяжести течения ∙ Ипратропиум бромид регулярно ∙ 160–320 мкг

∙ β_2-сммпатомиметики по потребности

ХОБЛ тяжелого течения ∙ Ипратропиум бромид регулярно ∙ 160–320 мкг

∙ Теофиллин длительного действия ∙ 400–600 мг

∙ β_2-симпатомиметики по потребности

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется путем использования дозированных аэрозолей с помощью ингаляторов или спейсеров и сухих пудр.

Препаратами первой линии при терапии ХОБЛ являются ингаляционные М-холиноблокаторы. Они характеризуются более выраженным бронхолитическим действием и минимальным числом побочных реакций по сравнению с другими классами бронхолитиков (β_2-агонисты); плохое всасывание их через биологические мембраны при ингаляционном введении ограничивает развитие системных побочных эффектов. Среди М-холиноблокаторов наиболее широкое распространение получил ипратропиум бромид (атровент).

В случае неэффективности монотерапии атровентом целесообразно перейти к комбинированному назначению ингаляционных М-холиноблокаторов и β_2-агонистов короткого действия.

Бета-2-агонисты являются эффективными бронхорасширяющими препаратами при терапии обострения ХОБЛ.

Комбинированное применение ингаляционных М-холиноблокаторов и β_2-агонистов короткого действия — сальбутамола (вентолина), фенотерола (беротека), тербуталина (бриканила) и др. у больных ХОБЛ нередко оказывается более эффективным, чем терапия бронхолитиками одной группы. Хороший эффект на этом этапе лечения ХОБЛ наблюдается при применении аэрозоля, содержащего ипратропиум бромид и фенотерол (беродуал), и других аэрозолей, содержащих комбинации М-холиноблокаторов и β_2-агонистов.

В случае неэффективности комбинированного лечения ингаляционными М-холиноблокаторами и β_2-агонистами короткого действия целесообразно отменить последние и перейти к сочетанному применению атровента и препаратов теофиллина.

Теофиллин — основной препарат из числа метилксантинов, используемых в лечении хронической обструктивной патологии легких.

Комбинированное назначение атровента и препаратов теофиллина характеризуется аддитивным действием. Теофиллин дает выраженный гемодинамический эффект — повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда. Эти качества препарата дают преимущества при его использовании у больных с cor pulmonale.

В настоящее время имеются пролонгированные препараты теофиллина: I поколения (двукратный прием в сутки) — теопэк, Слоу-Филлин и др.; II поколения (однократный прием в сутки) — тео-24, унифил и др.

Глюкокортикоиды. В настоящее время системные глюкокортикоиды принято назначать в тех случаях ХОБЛ, когда обструкция дыхательных путей остается тяжелой и обусловливает потерю трудоспособности — несмотря на прекращение курения и оптимальную бронхолитическую терапию.

Назначают метилпреднизолон (16–32 мг/сут) или преднизолон (20–40 мг/сут) на фоне продолжающегося максимально возможного бронхолитического лечения. При наличии объективного улучшения дозу быстро уменьшают с последующей отменой. Не допускается длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов. Перевод больного в дальнейшем на ингаляционные стероиды решается индивидуально.

Антибактериальная терапия. При бактериологических исследованиях бронхиального секрета на высоте обострения ХОБЛ в 80 % случаев выделяют культуры Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxelia catarrhalis.

Основными показаниями к назначению антибиотиков в периоды обострения ХОБЛ являются клинические признаки — гнойный характер мокроты и симптомы интоксикации. При этом используемые антибиотики должны отвечать следующим требованиям:

а) активность в отношении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae;

б) хорошее накопление в бронхиальном секрете;

в) низкая частота резистентности;

г) низкая токсичность и минимальный риск аллергии.

Наиболее часто в периоды обострения ХОБЛ назначают полусинтетические пенициллины — ампициллин или амоксициллин внутрь в дозе 0,5–1 г 3 раза в сутки. При устойчивости микроорганизмов к этим препаратам их комбинируют с ингибиторами беталактамаз: амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + сульбактам.

При лечении обострения ХОБЛ используют и цефалоспорины для перорального приема — цефаклор (по 0,25-0,5 г 2 раза в сутки внутрь), цефуроксим (по 0,25 г 2 раза в сутки) и др.

В последнее время весьма широко в данной клинической ситуации стали использоваться макролиды. Это объясняется отчасти тем обстоятельством, что в происхождении обострения ХОБЛ существенное место стало отводиться внутриклеточным возбудителям (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), которые резистентны β_2-лактамным антибиотикам и, напротив, чрезвычайно чувствительны к макролидам. Столь же активны макролиды и в отношении Streptococcus pneumoniae. Долгое время сдерживающим обстоятельством широкому применению макролидов (эритромицин, олеандомицин) в лечении обострений ХОБЛ являлось замедление ими скорости метаболической элиминации теофиллина, что влекло за собой реальный риск передозировки последнего. С появлением других представителей класса макролидов, в частности спирамицина (ровамицина), это ограничение устраняется, поскольку ровамицин не взаимодействует с системой цитохрома Р-450 и не оказывает влияния на актуальную плазменную концентрацию теофиллина при их одновременном назначении, в том числе и больным ХОБЛ. Ровамицин в периоды обострения ХОБЛ назначается внутрь в дозе 3 млн ME 2 раза в сутки.

Продолжительность антибактериальной терапии ХОБЛ составляет не более 7-10 дней. Нецелесообразно применять антибиотики с профилактической целью.

Отмечено, что частота обострений ХОБЛ уменьшается при вакцинации больного против гриппа и при использовании поликомпонентных вакцин, направленных против возбудителей, чаще всего вызывающих обострение заболевания (бронховаксон и рибомунил).

Противовирусные препараты — ремантадин (мидантан), могут быть полезными во время вспышек гриппа в качестве адъюванта к вакцинации и для тех пациентов, которым прививки не проводились. Препарат принимают внутрь по 0,1 г дважды в день в течение 10–15 сут.

По данным отечественной литературы, при лечении хронического обструктивного бронхита традиционно применяются муколитики и отхаркивающие препараты. В то же время в европейских и американских руководствах, посвященных ведению больных ХОБЛ, этим средствам отводят скромную роль по причине разноречивых результатов исследований их эффективности. Тем не менее больным на всех этапах заболевания рекомендуется назначать муколитические и отхаркивающие препараты как средства, улучшающие функцию мукоцилиарного эскалатора, мобилизацию и удаление секрета. Особенно популярен N-ацетилцистеин (флуимуцил, мукосолвин, АЦЦ). Кроме муколитического действия, связанного с деполимеризацией межмолекулярных дисульфидных связей гликопротеинов мокроты, N-ацетилцистеин обладает выраженными антиоксидантными свойствами. Препарат обычно назначается в дозе 600-1200 мг/сут в виде таблеток или порошков или вводится при помощи небулайзера в дозе 300–400 мг 2 раза в сутки. Другими распространенными мукорегулирующими препаратами являются амброксол (ласальван) и бромгексин. Кроме влияния на продукцию слизи в дыхательных путях, амброксол также обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами, но наибольшим его достоинством является стимулирующее действие на альвеолоциты 2-го типа, что приводит к повышению образования сурфактанта. Амброксол можно назначать перорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза — 30 мг 3 раза в сутки.

Кроме того, продолжают использовать йодид калия, настой термопсиса, алтейного корня, мукодин.

Существуют и другие эффективные методы мобилизации и удаления мокроты — кашлевая техника («контролируемый кашель») и такие методы физиотерапии, как постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж.

При обострении ХОБЛ показан гепарин (по 5 000 ЕД 4 раза в сутки п/к в течение 3–4 нед) с постепенной отменой препарата. Гепарин, кроме противоаллергического действия, оказывает муколитический эффект.

Противовоспалительное действие оказывают фитонциды, применяемые в форме аэрозоля: сок лука или чеснока, настой эвкалипта, пихты, конденсат брусничного листа.

При гнойных формах ХОБЛ и часто рецидивирующем течении болезни назначают иммунорегулирующие препараты (Т-активин, левамизол).

Пациентам старше 18 лет, не курящим, с наличием обструктивного синдрома, при уровне α_1 — антитрипсина ниже 11 цмоль/л проводится заместительная терапия в виде внутривенного введения человеческого а_1-антитрипсина в дозе 60 мг/кг массы тела пациента 1 раз в неделю.

При осложнении заболевания легочной и легочно-сердечной недостаточностью применяют постоянную оксигенотерапию, целью которой является поддержание РаО_2 на уровне как минимум 6,6 кРа с pH крови не ниже 7,26. Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких может рассматриваться при возрастании РаСО_2 и падении pH крови при отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии. При стабильной легочной гипертензии длительно применяют пролонгированные нитраты, антагонисты ионов кальция из группы нифедипина. При развитии правожелудочковой недостаточности целесообразно применение верошпирона повторными курсами в суточной дозе 150-200 мг. Сердечные гликозиды и салуретики назначают при наличии, помимо правожелудочковой, также и левожелудочковой сердечной недостаточности.

При стихании явлений обострения заболевания назначают физиотерапевтические процедуры (УФО грудной клетки, ультразвук, индуктотермия, УВЧ и др.), массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику. Важное место в профилактике обострений заболевания принадлежит санаторно-курортному лечению на климатических курортах Крыма (Евпатория, Гурзуф, Алушта, Массандра), среднегорья (Кисловодск, Теберда) или в местных специализированных санаториях.

Бронхиальная астма

БА — бронхиальная астма

ГКС — глюкокортикостероиды

ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с

ПСФВ — пиковая скорость форсированного выдоха

ФВД — функция внешнего дыхания

IgE — иммуноглобулин Е

1. Что входит в определение понятия «бронхиальная астма»?

В настоящее время бронхиальную астму рассматривают как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и формированием распространенной, но вариабельной обструкции бронхиального дерева, которая частично обратима — спонтанно или под влиянием лечения, и приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром.

Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний — ею страдают от 4 до 10 % населения планеты. В детской популяции распространенность БА достигает 10–15 %. В России бронхиальной астмой болеют около 7 миллионов человек. БА может развиться в любом возрасте: первый пик заболеваемости БА приходится на детские годы (4-10 лет), а второй пик — после 40 лет (поздняя астма). У большинства заболевших в детстве наступает спонтанная ремиссия, но у части больных наблюдается непрерывное течение астмы с детства или юности. Рост заболеваемости БА в последние годы связывают с увеличением поллютантов в окружающей среде, особенно с увеличением концентрации в воздухе диоксида азота, серы и озона. Важную роль в развитии этого заболевания играет наследственная предрасположенность.

2. Какова классификация бронхиальной астмы?

БА можно классифицировать по этиологии, тяжести течения и особенностям проявления бронхиальной обструкции.

В зависимости от этиологии БА подразделяется на две формы: аллергическую (экзогенную, атопическую[4], иммунную) и неаллергическую (эндогенную, неатопическую, неиммунную). Аллергическая (атопическая) форма БА относится к аллергическим заболеваниям, фенотипическим признаком которых является увеличение иммуноглобулинов класса Е. При неаллергической (неатопической, эндогенной) форме БА отсутствуют иммунные механизмы, а пусковыми факторами развития заболевания являются респираторные инфекции, эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса дыхательных путей, аэрополлютанты неаллергической природы и др. Нередко наблюдается сочетание двух форм астмы — смешанная астма.

В нашей стране остается популярной классификация бронхиальной астмы А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969), расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982).

1. Этапы развития бронхиальной астмы

1.1. Биологические дефекты у практически здоровых людей

1.2. Состояние предастмы

1.3. Клинически выраженная бронхиальная астма

2. Формы бронхиальной астмы

2.1. Иммунологическая

2.2. Неиммунологичсская

3. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы

3.1. Атопический

3.2. Инфекционно-зависимый

3.3. Аутоиммунный

3.4. Дисгормопальный (глюкокортикоидиый)

3.5. Дизовариальпый

3.6. Выраженный адренергический дисбаланс

3.7. Холинергический дисбаланс

3.8. Нервно-психический

3.9. Аспириновый

3.10. Первично-измененная реактивность бронхов

4. Тяжесть течения бронхиальной астмы

4.1. Легкое течение

4.2. Течение средней тяжести

4.3. Тяжелое течение

5. Фазы течения бронхиальной астмы

5.1. Обострение

5.2. Нестабильная ремиссия

5.3. Ремиссия

5.4. Стойкая ремиссия (более 2 лет)

6. Осложнения

6.1. Легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др.

6.2. Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

В настоящее время БА в первую очередь классифицируют по тяжести течения на интермиттирующую и персистирующую легкой, средней и тяжелой степени. Это имеет значение для выбора тактики лечения больного.

Степень тяжести БА определяется по следующим показателям:

• количество дневных симптомов в день и в неделю;

• выраженность нарушений физической активности;

• количество ночных симптомов в неделю;

• значения пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

• суточное колебание ПСФВ.

1. Бронхиальная астма интермиттирующего течения:

• симптомы астмы реже 1 раза в неделю;

• отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;

• ночные симптомы 2 раза в месяц и реже;

• ПСФВ > 80 % от должного и суточные колебания ПСФВ < 20 %.

2. Бронхиальная астма персистирующая легкой степени:

• симптомы астмы 1 раз в неделю и чаще, но не более 1 раза в день;

• обострения заболевания могут нарушать физическую активность;

• ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;

• ПСФВ > 80 % от должного, суточные колебания ПСФВ 20–30 %.

3. Бронхиальная астма персистирующая средней тяжести:

• ежедневные симптомы астмы;

• обострения нарушают работоспособность, физическую активность;

• ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;

• ПСФВ 60–80 % от должного, суточные колебания ПСФВ > 30 %.

4. Бронхиальная астма персистирующая тяжелой степени:

• постоянные симптомы в течение дня;

• физическая активность ограничена;

• частые ночные симптомы;

• ПСФВ < 60 % от должного, суточные колебания ПСФВ > 30 %.

Наличие хотя бы одного из показателей тяжести течения астмы позволяет отнести больного в одну из приведенных категорий.

Больные с любой тяжестью течения астмы — даже с интермиттирующей астмой, могут иметь обострения заболевания тяжелой степени.

При определении тяжести БА необходимо учитывать объем терапии, который получает больной для контроля над симптомами астмы.

3. Что можно сказать об этиологии бронхиальной астмы?

В формировании БА имеет значение взаимодействие внутренних факторов и факторов внешней среды.

Наследственное предрасположение является одним из основных факторов возникновения БА. У 40–80 % больных БА выявляют наследственную отягощенность; БА достоверно чаще встречается у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. В настоящее время идентифицированы многочисленные участки в 5q, 6q, 11q и 12q хромосомах, которые связаны с развитием атопии, увеличением уровня IgE в сыворотке крови и с гиперреактивностью дыхательных путей. Наряду с наследственной предрасположенностью, к внутренним факторам возникновения бронхиальной астмы также относятся нарушение функции иммунной системы; особенности вегетативной и центральной нервной системы; нарушения функции эндокринной системы (глюкокортикоидная недостаточность, гиперэстрогения, гипопрогестеронемия и др.).

Дефекты иммунной, нервной и эндокринной систем могут быть генетически детерминированы или развиваться у плода во время беременности и родов, у новорожденных и в течение жизни — под влиянием частых острых респираторных вирусных инфекций, производственных вредностей, курения, пищевой и лекарственной аллергии и других факторов.

Факторами внешней среды возникновения БА являются аллергены, инфекция, профессиональные вредности, поллютанты и неблагоприятные метеорологические условия.

Различают бытовые аллергены (домашняя пыль, состоящая из веществ животного, растительного, микробного и грибкового происхождения), пыльцевые аллергены (пыльца трав, цветов, кустарников и деревьев), лекарственные аллергены (антибиотики из группы пенициллина, тетрациклина, цефалоспорины, производные нитрофурана, сыворотки, иммуноглобулины) и пищевые аллергены (наиболее часто — молоко, яйца, орехи, рыба, злаки). Показано, что выраженная антигенная активность домашней пыли в значительной мере связана с клещами семейства Pyroglyphidae, которые обнаруживаются в подушках, перинах, одеялах, коврах, мягкой мебели. Выявлена связь между количеством клещей в домашней пыли и тяжестью БА. Значительным сенсибилизирующим действием обладают также частицы шерсти, перхоть и экскременты животных, особенно кошек. Наиболее частыми источниками пыльцевой сенсибилизации являются береза, ольха, орешник, сорные злаки (тимофеевка, овсянница, ежа), сорняки (лебеда, полынь, амброзия). Особенностью поллинозов является сезонность клинических проявлений.

Профессиональные вредности могут вызывать развитие иммунной и неиммунной форм БА. К иммунной форме профессиональной астмы относят астму мукомолов, животноводов, работающих в цехах по производству моющих средств, лекарств. Примерами неиммунной профессиональной БА может быть астма у работников хлопкоперерабатывающей промышленности, у упаковщиков мяса и др. Особенно распространена БА среди работников лакокрасочной промышленности и производства пластмасс.

Поллютанты — вещества, которые загрязняют окружающую среду, в первую очередь химические (озон, диоксид азота, двуокись серы, окись углерода и др.), в высоких концентрациях могут вызывать воспаление бронхов, рефлекторный бронхоспазм и облегчают проникновение аллергенов в дыхательные пути. К числу важнейших поллютантов относится табачный дым; курение матери является фактором риска развития БА у детей.

Неблагоприятные метеорологические условия оказывают непосредственное отрицательное влияние на дыхательные пути, а также способствуют изменению концентрации в воздухе аллергенов и поллютантов. Таким образом, поллютанты и климатические факторы играют важную роль в развитии обострений БА, повышая чувствительность дыхательных путей к аллергенам, инфекции и профессиональным факторам.

4. В чем заключается патогенез бронхиальной астмы?

В основе патогенеза БА лежит гиперреактивность бронхов вследствие воспалительного процесса в дыхательных путях. Гиперреактивность бронхов — это свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастической реакцией на разнообразные специфические (аллергические) и неспецифические (холодный, влажный воздух, физическая нагрузка, различные запахи, смех и др.) стимулы. На фоне персистирующего воспалительного процесса в дыхательных путях повышается чувствительность к разнообразным стимулам с развитием состояния хронической гиперреактивности бронхов и прогрессированием признаков бронхиальной обструкции. В воспалительном процессе в бронхах принимают участие многие клетки, в первую очередь — лимфоциты, эозинофилы и тучные клетки.

В зависимости от преимущественного механизма формирования выделяют четыре формы обструкции дыхательных путей:

• острая, обусловленная спазмом гладких мышц бронхов;

• подострая — вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей;

• хроническая (обтурационная) — вследствие образования слизистых пробок, обтурирующих дистальные отделы дыхательных путей;

• склеротическая (необратимая), обусловленная склерозом стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания, которое приводит к ремоделированию терминальных отделов бронхов.

В патогенезе БА участвует целый комплекс иммунологических реакций.

Ведущую роль в развитии аллергической (атопической) БА играет реакция гиперчувствительности немедленного (анафилактического) типа. В процессе сенсибилизации к различным атопическим аллергенам (антигенам) образуются специфические антитела класса IgE, связывающиеся с рецепторами, расположенными на мембранах тучных клеток дыхательных путей, циркулирующих в крови базофилов и других клеток (эозинофилов, макрофагов). При повторных контактах с аллергеном возникает немедленная реакция: взаимодействие антигена со специфическими IgE-антителами, фиксированными преимущественно на тучных клетках — с последующей дегрануляцией этих клеток, которая происходит уже через несколько секунд. При этом клетки секретируют пресинтезированные медиаторы (гистамин, серотонин, эозинофильный хемотоксический фактор, нейтрофильный хемотоксический фактор, гепарин, ферменты) и вновь образованные медиаторы (фактор активации тромбоцитов, лейкотриены С_4, D_4, Е_4, тромбоксан, простагландины Е_2, F_2α, D_2, D_4), которые вызывают повышение сосудистой проницаемости, отек ткани, спазм гладкой мускулатуры бронхов, изменение реологических свойств секрета и нарушение мукоцилиарного транспорта.

Синтез и секреция IgE регулируется Т-лимфоцитами. Т2-хелперы, синтезирующие такие цитокины, как интерлейкины (IL) 4, 5, 6, 10, 13 и гранулоцит-моноцит-колониестимулирующий фактор (GM-CSF), стимулируют выработку IgE В-лимфоцитами. Напротив, Т1-хелперы, продуцирующие интерлейкины 2, 3 и γ-интерферон, тормозят синтез IgE. Кроме того, IL-6, IL-11, GM-CSF являются провоспалительными цитокинами, способствуют усилению и распространению воспалительного процесса. Нарушения регуляторных механизмов иммунного ответа могут быть генетически детерминированными, но могут возникать и под влиянием аллергенов, вирусной инфекции, метеорологических и других факторов.

Секретируемые тучными клетками медиаторы и цитокины вызывают приток гранулоцитов, моноцитов, Т-лимфоцитов, тромбоцитов, эозинофилов к месту проникновения аллергена. В связи с этим через 6-12 ч развиваетсяпоздняя фаза аллергической реакции, при которой преобладает клеточная инфильтрация. Вторичные клетки-эффекторы также являются источниками ряда медиаторов и цитокинов, которые вызывают отек слизистой оболочки дыхательных путей, стимулируют секрецию слизи, повреждают бронхиальный эпителий и, в свою очередь, стимулируют базофилы и тучные клетки. Формируется механизм положительной обратной связи.

При неиммунных механизмах развития БА стимуляция тучных клеток происходит неспецифическими стимулами с высвобождением биологически активных вешеств и последующими процессами, приводящими к отеку стенки бронхов, бронхоспазму и гиперсекреции. Более отдаленным последствием активации тучных клеток является выделение метаболитов арахидоновой кислоты, образующейся из фосфолипидов клеточной мембраны под действием фосфолипазы А_2. При метаболизме арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, тромбоксаны, простагландин F_2α и др., обладающие выраженным бронхоконстрикторным и провоспалительным действием. В частности, данный механизм имеет место при аспириновой БА — снижение синтеза простагландина Е (расслабляющего гладкую мускулатуру) и увеличение лейкотриенов (способствующих бронхоспазму и отеку слизистой оболочки бронхов).

Следует отметить, что патогенез эндогенной БА изучен недостаточно. У части больных эндогенной астмой в семейном анамнезе имеются указания на атопические заболевания, в мокроте обнаруживаются эозинофилы и медиаторы воспаления, повышен уровень IgE в сыворотке крови, нередко выявляется сенсибилизация к пищевым, инфекционным и лекарственным аллергенам. В формировании эндогенной БА наибольшее значение придается неиммунным механизмам: изменениям функционирования эндокринной системы, нервной системы, мембрано-рецепторным нарушениям и др.

5. В чем заключается роль инфекции при бронхиальной астме?

Значение инфекции в патогенезе БА не вызывает сомнений в связи с имеющимися клиническими наблюдениями и эпидемиологическими исследованиями — рост заболеваемости БА во время инфекций респираторного тракта и улучшение состояния больных после купирования инфекционного процесса. В настоящее время установлено, что именно респираторные вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа), а не бактерии, являются факторами, способствующими обострениям БА.

Реализация вирусной респираторной инфекции в качестве этиологического фактора БА также возможна — скорее всего при наличии предрасположенности к данному заболеванию, например, при наличии дефектов систем, принимающих участие в регуляции бронхиального тонуса.

Полагают, что обострение БА при вирусной инфекции связано со стимуляцией секреции тучными клетками, базофилами, эпителием бронхов и другими клетками биологически активных веществ, вызывающих обструкцию бронхов. Кроме того, вирусы могут приводить к увеличению выработки Т-лимфоцитами цитокинов, которые способствуют инфильтрации стенки бронхов воспалительными клетками; развивается неинфекционное воспаление бронхов, приводящее к их обструкции.

6. В состоит роль изменений нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы?

Практически у всех больных в развитии БА принимают участие изменения центральной и вегетативной нервной системы.

Стимуляция при действии экзогенных и эндогенных факторов М-холинорецепторов, локализующихся преимущественно в средних и крупных бронхах, приводит к увеличению внутриклеточного уровня цГМФ и кальция, спазму гладких мышц, выделению гистамина из тучных клеток, секреции слизи. Эти реакции опосредуются высвобождением ацетилхолина в окончаниях постганглионарных нервных волокон. Повышение тонуса симпатической нервной системы суммарно дает бронходилатируюший эффект. Однако стимуляция α-адренорецепторов вызывает сокращение гладкой мускулатуры бронхов, а стимуляция β_2-адренорецепторов — ее расслабление. Таким образом, тонус гладкой мускулатуры бронхов и, следовательно, состояние бронхиальной проходимости зависят от сбалансированности симпатической и парасимпатической иннервации бронхов.

Отмечено, что холинергический механизм бронхоконстрикции усиливается во время обострения БА и при ночной астме. Доказано также участие блуждающего нерва в формировании нейрогенного воспаления дыхательных путей.

У ряда больных БА развивается адренергический дисбаланс, под которым понимают нарушение соотношения между β_2- и α-адренергическими реакциями со сдвигом в сторону повышения активности α-адренорецепторов. Этому могут способствовать гипоксия и изменения кислотно-основного равновесия. Повышение а-адренергической активности может свидетельствовать о тяжелом течении заболевания. Для больных с наличием адренергического дисбаланса, особенно при атопической БА, характерны парадоксальные реакции на адреномиметики (нарастание обструкции бронхов более чем на 20 % после ингаляции β_2-агониста) или уменьшение бронходилатирующего эффекта.

Повышение активности вагусных влияний, дефекты рецепторов гладких мышц бронхов при БА могут иметь вторичный характер.

Имеет значение и состояние центральной нервной системы. Прежде всего ЦНС контролирует действие вегетативного отдела нервной системы и выполняет значительную роль в регуляции тонуса бронхиальной мускулатуры, а также деятельности мукоцилиарного аппарата. Стрессорные ситуации, нервное и физическое переутомление, особенности личности больного, органические поражения головного мозга могут способствовать развитию и прогрессированию БА.

7. Каковы морфологические изменения в дыхательных путях при бронхиальной астме?

При БА происходит инфильтрация стенки бронхов эозинофилами, нейтрофилами, тучными клетками, моноцитами и Т-клетками, отек слизистой оболочки и подслизистого слоя; наблюдаются дисфункция ресничек мерцательного эпителия, деструкция эпителиальных клеток, вплоть до десквамации, дезорганизация основного вещества, гиперплазия и гипертрофия подслизистых желез и бокаловидных клеток, скопление вязкой слизи в просвете бронхов, гипертрофия гладких мышц. При длительном течении воспалительного процесса происходят необратимые морфологические изменения, характеризующиеся резким утолщением базальной мембраны с нарушением микроциркуляции и склерозом стенки бронхов. Все перечисленные патоморфологические изменения стенки бронхов при БА обозначают термином ремоделирование.

Описываемая морфологическая картина свидетельствует о том, что в основе БА лежит воспаление, а бронхообструктивный синдром обусловлен бронхоконстрикцией, отеком слизистой оболочки, дискринией и в дальнейшем — склеротическими изменениями.

8. Что наблюдается в клинической картине бронхиальной астмы?

У большинства больных основным клиническим проявлением БА являются приступы экспираторного удушья, возникающие при контакте с различными аллергенами и раздражителями (пыль, плесень, табачный дым, различные запахи и т. д.), при острых респираторных заболеваниях или при обострении хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких, при физических нагрузках, стрессовых ситуациях, вдыхании холодного воздуха и других причинах. Нередко приступу БА предшествуют вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа, проявляющиеся выделением обильного жидкого секрета, чиханием, зудом глаз, кожи подбородка, шеи, межлопаточного пространства и др. Приступ БА характеризуется ощущением сжатия, сдавления за грудиной, удушьем с резко удлиненным выдохом, сопровождающимся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение — сидит, опираясь обо что-либо руками, нагнувшись вперед. Кожные покровы бледные с синюшным оттенком, сухие, вспомогательные мышцы напряжены, крылья носа раздуваются при вдохе. Во время приступа кашель сухой или малопродуктивный с отделением вязкой, клейкой мокроты.

Нижние границы легких опущены, подвижность легочного края снижена, относительная сердечная тупость может быть расширена вправо, абсолютная не определяется из-за эмфиземы. При перкуссии над легкими определяется тимпанический перкуторный звук. Выслушиваются ослабленно-везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы разных оттенков на выдохе. Число дыханий может быть уменьшено до 10–12 в 1 мин, либо наоборот, учащено. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяются тахикардия, артериальное давление часто повышенное, но может быть нормальным, 1 тон на верхушке глухой, акцент 11 тона над легочной артерией. Приступ удушья заканчивается спонтанно или под влиянием лечения — отхождением мокроты в виде слизистых пробок.

У ряда больных бронхообструктивный синдром при БА проявляется сильным, приступообразным кашлем и/или экспираторной одышкой, сопровождающейся дистантными хрипами, но не достигающей по интенсивности приступов удушья (кашлевой вариант). Кашель и/или одышка возникают, как и типичные приступы, в результате вышеперечисленных факторов, проходят самостоятельно или после приема бронходилататоров. Необходимо отметить, что клиническая картина при БА может быстро изменяться у больного в течение дня, и врач при физикальном обследовании может не выявить характерных признаков заболевания.

Частые приступы удушья или затянувшийся некупированный приступ астмы могут перейти в астматический статус, который характеризуется нарастанием бронхиальной обструкции и резистентностью к бронхолитическим средствам.

9. Что известно об «аспириновой астме»?

Аспириновая БА составляет 10–30 % среди всех случаев астмы, чаще ею болеют женщины. Для этой формы характерна «астматическая» триада, которая включает непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств, приступы удушья и рецидивирующий полипозный риносинусит. Нередко приступы удушья возникают при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные салицилаты (яблоки, абрикосы, малина, крыжовник, клубника и др.). Аспириновая БА имеет тяжелое прогрессирующее течение.

С целью подтверждения диагноза в специализированных пульмонологических отделениях возможно проведение провокационной пробы с ацетилсалициловой кислотой.

10. На чем основана диагностика бронхиальной астмы?

Наряду с характерными данными анамнеза — появление приступов удушья, одышки, тяжести в груди, свистящих хрипов и кашля при контакте с аллергенами или неспецифическими стимулами (холодный и влажный воздух, физическая нагрузка, различные запахи, плач, смех, вирусная инфекция); спонтанное исчезновение симптомов или их купирование после применения бронходилататоров; сезонность обострения заболевания, наличие аллергических заболеваний у больного или его родственников, большое значение в диагностике БА имеет исследование функции внешнего дыхания.

Золотым стандартом оценки обратимости бронхиальной обструкции является определение ОФВ, или ПСФВ. ОФВ, определяется с помощью спирографии и представляет собой часть форсированной ЖЕЛ, которая выдыхается за первую секунду после начала форсированного выдоха (в литрах). ПСФВ измеряется с помощью прибора пикфлоуметра и характеризует максимальную скорость выдоха (в л/с или л/мин). Увеличение ОФВ, более чем на 12 % и ПСФВ более чем на 15 % через 15–20 минут после ингаляции β_2-агониста короткого действия свидетельствует об обратимости бронхоспазма и подтверждает диагноз БА.

Наиболее простым и доступным для всех больных методом диагностики и контроля БА является пикфлоуметрия, которая позволяет не только оценить степень тяжести бронхиальной обструкции (табл.), ее обратимость, но и прогнозировать обострение БА, оценить эффективность проводимого лечения. Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия, которая может проводиться в поликлиниках, стационарах и самостоятельно пациентом дома. Измеряется ПСФВ утром — после пробуждения и после приема лекарственных препаратов, и вечером — после приема лекарств (в л/мин или л/с и в % к должной величине). Должное значение ПСФВ больного зависит от возраста, пола и роста и определяется по номограмме (таблице стандартных значений ПСФВ), прилагаемой к каждой модели пикфлоуметра. Данные пикфлоуметрии записываются больным в дневнике и позволяют врачу определить тактику лечения.

Важным диагностическим показателем, характеризующим тяжесть и стабильность течения БА, является индекс суточной вариабельности ПСФВ, который определяется по формуле:

Оценка тяжести обструктивных нарушений по данным цикфлоуметрии

ПСФВ (% от должного значения) ∙ Степень тяжести обструктивных нарушений

> 90 ∙ Нарушения отсутствуют

70-90 ∙ Легкая

50-70 ∙ Среднетяжелая

< 50 ∙ Тяжелая

При наличии у больного клинических проявлений, характерных для астмы, но нормальных показателях ОФВ, или ПСФВ, для выявления гиперреактивности бронхов (бронхиальной обструкции) используется провокационный тест с метахолином — снижение ОФВ, на 20 % и более от исходного значения свидетельствует о выраженной гиперреактивности бронхов и подтверждает диагноз БА.

Для подтверждения диагноза атопической формы БА проводят кожные аллергологические пробы с пыльцевыми или пылевыми аллергенами, в условиях стационара — провокационные пробы с причинно-значимыми аллергенами. Диагностическое значение имеет повышение уровня общего и специфического IgE в сыворотке крови. В клиническом анализе крови больных БА может наблюдаться эозинофилия, в мокроте обнаруживаются спирали Куршмана (элементы слизи), кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов), большое количество эозинофилов.

11. Что понимают под термином «астматический статус» и какие стадии различают в его развитии?

Под астматическим статусом (астматическим состоянием) некоторые авторы понимают приступ удушья продолжительностью более 2 ч, резистентный к обычным бронхолитическим средствам (адреномиметикам, эуфиллину). А. Г. Чучалин рассматривает астматический статус как «качественно новое состояние, основными патогенетическими механизмами которого являются наряду с выраженным бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией слизи — полная блокада β_2-адренорецепторов бронхиального дерева, выраженная гиперкапния, гипоксия, аноксия тканей, полицитемия и синдром острого легочного сердца».

Прогрессирующая блокада β_2-адренорецепторов приводит к нарушению функции мукоцилиарного аппарата с продукцией вязкого стекловидного секрета, закрывающего воздухоносные пути. Одновременно с этим нарастают отек слизистой оболочки бронхов и бронхоспазм. Дополнительным фактором резкого нарушения бронхиальной проходимости является экспираторный коллапс мелких и средних бронхов в связи с повышением внутри трудно го давления на выдохе.

Выделяют две формы астматического статуса:

• анафилактическую, чаще всего связанную с непереносимостью лекарственных препаратов;

• метаболическую, к развитию которой приводят передозировка β_2-адреномиметиков, резкое снижение дозы глюкокортикостероидов, вирусная инфекция, обострение хронического бронхита и другие причины.

В течении астматического статуса выделяют три стадии.

1 стадия — относительной компенсации. Характеризуется частыми тяжелыми приступами удушья, резистентными к «привычной» терапии, в промежутках между которыми сохраняется бронхоспазм. Больные занимают вынужденное положение — сидя с фиксированным плечевым поясом и включением вспомогательной дыхательной мускулатуры, заторможены. Обращает на себя внимание мучительный приступообразный кашель с резким уменьшением отделяемой мокроты. Наблюдаются бледный цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, тахипноэ от 24 до 40 в 1 мин, тахикардия; АД нормальное или повышенное.

II стадия — декомпенсации или «немого» легкого. Характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, несоответствием между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием хрипов в легких при аускультации, резким ослаблением дыхания и появлением зон «немого» легкого. Наблюдаются психоэмоциональное возбуждение, кожные покровы бледно-серые, влажные, тахикардия более 120 уд/мин, нередко — аритмия, набухание шейных вен, одутловатость лица. АД нормальное или снижено. Признаки острого легочного сердца и острой дыхательной недостаточности II–III степени.

III стадия — гипоксемическая кома. Характеризуется тяжелой артериальной гипоксией (РаО_2 составляет 40–55 мм рт. ст.) и резко выраженной гиперкапнией (РаСО_2 — 80–90 мм рт. ст. и выше). Сознание нарушено, вплоть до утраты. Судороги. Дыхание поверхностное, урежается, при аускультации — «немое» легкое. АД снижено, тахикардия до 150–160 уд/мин, нередко — аритмия. Признаки острого легочного сердца и острой дыхательной недостаточности.

12. Каковы принципы лечения бронхиальной астмы?

Лечение БА должно быть постоянным, комплексным, включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Так как БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, эффективность лечения оценивается не как полное излечение, а как адекватный контроль за течением заболевания, предотвращающий обострения. Задачей лечения БА является поддержание максимально высокого качества жизни больного, длительное сохранение вентиляции легких на необходимом уровне. Для достижения этих целей необходима достаточная информированность больного о причинах и характере заболевания, методах лечения. Больной должен быть обучен методам самоконтроля за эффективностью лечения, включающих в себя ведение дневника, оценку бронхиальной проходимости — ПСФВ с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для этой цели создаются школы для больных бронхиальной астмой, образовательные программы.

Так как у большинства больных заболевание связано с экзогенными факторами, воздействующими на дыхательные пути, важное место в лечении занимает устранение контакта с внешними аллергенами и ирритантами. В жилых помещениях необходимо поддерживать чистый воздух, убрать все ковры, отказаться от пуховых и перьевых подушек, от домашних животных, птиц, аквариумных рыб (корм). Белье на постели должно быть гипоаллергенным, созданным из специальных синтетических материалов. Диваны и мебель должны быть покрыты специальными чехлами из таких же материалов. Необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты. Больные БА должны отказаться от курения, избегать контакта с табачным дымом и другими неспецифическими раздражающими факторами.

Из медикаментов при лечении БА применяются две группы препаратов (таблица):

• препараты для оказания экстренной помощи, купирования приступа удушья;

• препараты длительного действия для купирования воспалительного процесса в бронхах и профилактики симптомов заболевания (базисная терапия).

Для купирования приступа астмы применяются препараты короткого действия. Предпочтительнее назначать β_2-агонисты в ингаляционной форме в связи с их большим терапевтическим эффектом; при необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер. Эффект антихолинергических ингаляционных препаратов слабее и наступает позже по сравнению с β_2-агонистами.

Выраженным бронходилатирующим действием обладает эуфиллин, представляющий собой смесь теофеллина (80 %) с этилендиамином (20 %). Для купирования приступа БА вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина с 10 мл 5 % глюкозы внутривенно медленно (в течение 4–6 мин).

При тяжелых приступах показано применение глюкокортикостероидов в таблетках или инъекциях.

К препаратам базисной терапии БА относятся медикаменты, обладающие противовоспалительным действием. Эффект этих препаратов проявляется не сразу, но ведет к подавлению воспалительного процесса в бронхах и уменьшению симптомов заболевания. Эти препараты не купируют приступы удушья, а используются для профилактики приступов БА и замедления ее прогрессирования. Поэтому противовоспалительные препараты необходимо использовать постоянно — даже при отсутствии явных клинических симптомов.

Лекарственные средства, применяемые при бронхиальной астме

Препараты для длительного контроля (базисная терапия)

Ингаляционные ГКС

• беклометазон дипропионат (бекотид, бекломет)

• триамцинолон ацетонид

• флунизолид (ингакорт)

• флутиказон пропионат (фликсотид)

• будесонид (пульмикорт)

• мометазон пропионат

Системные ГКС

Кромоны

• кромолин (интал, кромогексал)

• недокромил натрия (тайлед)

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

• зафирлукаст

• моителукаст

• зилеутон

β_2-агонисты длительного действия

• сальметерол (серевент)

• формотерол (оксис, форадил)

Метилксантины пролонгированного действия

• теофиллин (теопек, теотард)

Препараты для купирования приступов или обострений

β_2-агонисты короткого действия

• сальбутамол (вентолин)

• фенотерол (бероток)

• тербуталин (бриканил)

Антихолинергические препараты

• ипратропиум бромид (атровент)

• атропин

Метилксантины короткого действия

• эуфиллин (внутривенно)

Системные ГКС (внутрь, внутривенно, внутримышечно)

В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды занимают ведущее место в лечении БА, так как они обеспечивают выраженное противовоспалительное действие непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Противовоспалительный эффект ИГКС связан с уменьшением числа эозинофилов и лимфоцитов в дыхательных путях, подавлением продукции цитокинов и лейкотриенов, что приводит к стабилизации клеточных мембран, снижению проницаемости сосудов, улучшению функции β-адренорецепторов. Своевременное назначение ИГКС не только улучшает контроль за течением БА, ведет к восстановлению функции легких, но и предотвращает склерозирование в стенке бронхов за счет подавляющего влияния на функцию фибробластов.

В дыхательные пути попадает от 20 до 40 % от ингалируемой дозы препарата, что зависит от средств доставки и от ингаляционной техники больного. Все ИГКС имеют быстрый системный клиренс, что обеспечивает незначительное системное действие препаратов.

Рекомендуется начинать лечение с больших доз ИГКС с последующим снижением до поддерживающей дозы после достижения эффекта (таблица). Для поддерживающей терапии используются минимально эффективные дозы. Лечение ИГКС должно быть длительным — несмотря на отсутствие симптомов, так как показано, что максимальное восстановление ФВД происходит к 6 месяцам лечения, а гиперреактивность бронхов исчезает только к году лечения ИГКС, а иногда и позже.

Суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат ∙ Низкая доза, мкг ∙ Средняя доза, мкг ∙ Высокая доза, мкг

Беклометазон дипропионат 50, 100, 250 мкг/доза ∙ 200–600 ∙ 600-1000 ∙ >1000

Будесонид Турбухалер 200 мкг/доза ∙ 200–400 ∙ 400–600 ∙ >600

Флупизолид 250 мкг/доза ∙ 500-1000 ∙ 1000–2000 ∙ >2000

Флютиказон пропионат 50, 125, 250 мкг/доза ∙ 100–300 ∙ 300–750 ∙ >750

Триамциполон ацетонид 100 мкг/доза ∙ 400-1000 ∙ 1000–2000 ∙ >2000

При недостаточном эффекте лечения астмы ИГКС рекомендуется комбинированная терапия: ИГКС + β_2-агонисты длительного действия. Дополнительное назначение β_2-агонистов длительного действия повышает чувствительность β_2-адренорецепторов к ГКС и позволяет снизить дозу ИГКС. Было показано, что комбинированная терапия ИГКС в сочетании с β_2-агонистами длительного действия более эффективна по сравнению с удвоением дозы ИГКС, приводит к более значимому улучшению ФВД и качества жизни больных. В настоящее время на рынке представлено два комбинированных препарата: серетид Мультидиск, составными компонентами которого являются сальметерол ксифонат и флютиказон пропионат в дозировках 50/100, 50/250 и 50/500 мкг в 1 дозе соответственно, и симбикорт Турбухалер, в состав которого входят будесонид и формотерол фумарат в дозировке 160/4,5 мкг в 1 дозе. Эти препараты могут использоваться уже со 2-й ступени лечения БА.

Для профилактики местных побочных действий ИГКС (кандидоз, сухость во рту, глоссит) целесообразно пользоваться спейсером (холдинг-камера), что способствует уменьшению количества препарата, осаждающегося в ротоглотке, и увеличению его поступления в нижние дыхательные пути.

Показаниями для назначения системных ГКС является обострение БА средней и тяжелой степени (с целью быстрого улучшения состояния больного), а также тяжелая персистирующая астма. При обострении БА показан короткий курс пероральных ГКС (7—14 дней) в достаточно высоких дозах — 30–60 мг преднизолона в сутки. Существуют разные схемы лечения системными ГКС. При неугрожающем жизни обострении возможно назначение 30 мг преднизолона в течение 10 дней с последующей отменой.

При тяжелом течении БА системные ГКС следует назначать в минимально эффективной дозе. Из пероральных ГКС предпочтение отдается преднизолону и метилпреднизолону. С целью уменьшения побочных эффектов рекомендуется альтернирующая схема назначения ГКС и прием их в первой половине дня — двойная доза препарата 1 раз в два дня. Применяется и другая схема: обычная суточная доза препарата назначается в течение 3–4 дней через 3–4 дня. Необходимо помнить, что во всех случаях применения системных ГКС больному должны быть назначены также высокие дозы ИГКС.

Кремоны — нестероидные противовоспалительные средства для длительного контроля БА, используются для профилактики бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и/или холодным воздухом. Кромогликат натрия (интал, кромолин) назначается по 1 дозе 4 раза в день; недокромил натрия (тайлед) по 1 дозе 2–4 раза в день. Перед физической нагрузкой или предполагаемым контактом с аллергеном показан дополнительный прием препарата. После достижения стойкого эффекта доза этих препаратов может быть снижена до поддерживающей с постепенной отменой в течение 1–2 недель.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных препаратов, которая особенно показана при патогенетических вариантах БА, связанных с повышением метаболизма лейкотриенов — аспириновой и аллергической астме, синдроме бронхоспазма, спровоцированном физической нагрузкой или холодным воздухом.

β_2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) широко используются при лечении тяжелой персистирующей астмы чаще всего в ингаляционной форме. Эти препараты часто применяются в сочетании с противовоспалительными средствами, в частности с ИГКС. Назначаются также для профилактики ночных приступов астмы. Они уменьшают потребность в β_2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами и физической нагрузкой.

Теофиллины пролонгированного действия применяются для предупреждения ночных приступов астмы, удушья в ответ на аллергены и физическую нагрузку. В связи с большим числом побочных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, эти препараты должны с осторожностью применяться у данной категории больных. При лечении теофиллином рекомендуется мониторирование его концентрации в плазме.

В комплексное лечение БА входит также применение муколитиков; при инфекционно-зависимой астме при наличии явных признаков активной инфекции — антибактериальные препараты; санирование очагов хронической инфекции. При аспириновой астме может быть проведена десенсибилизация ацетилсалициловой кислотой. В период стабилизации состояния больного атопической астмой, наряду с гипоаллергическим режимом, проводится специфическая гипосенсибилизация.

Лечение астматического статуса см. в разделе «Неотложная помощь в терапии».

В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии БА с учетом степени тяжести ее течения. Целью этого подхода является контроль астмы с использованием наименьшего количества препаратов (таблица). Под контролем астмы понимают следующее:

• минимальная выраженность (или отсутствие) симптомов астмы, включая ночные;

• нетяжелые редкие обострения;

• отсутствие потребности в вызовах неотложной помощи;

• получение терапевтического эффекта при применении наименьшего количества базисных препаратов;

• минимальное использование β_2-агонистов «по потребности»;

• нормальные или близкие к нормальным показатели ПСФВ, суточные колебания ПСФВ менее 20 %.

Если течение астмы ухудшается, то переходят на ступень вверх — количество и частота приема препаратов увеличивается. Если удается контролировать симптомы астмы в течение 3 месяцев, то объем лечения уменьшается и переходят на ступень вниз. Уменьшать лечение следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо тщательно следить за симптомами и показателями функции внешнего дыхания.

Ступенчатый подход к длительному лечению астмы

Ступени ∙ Базисная терапия (ежедневный прием препаратов для контроля астмы) ∙ Другие варианты лечения

Ступень 4. Тяжелое течение

∙ Системные ГКС (парентерально и перорально); высокие дозы ингаляционных ГКС (беклометазон >1000 мкг или эквивалент) в сочетании с регулярным приемом (β_2-агонистов длительного действия

Ступень 3. Среднетяжелое течение

∙ Ингаляционные ГКС (беклометазон 200-1000 мкг, будесонид 400-1000 мкг, флютиказон 250–500 мкг) в сочетании с β_2-агонистами длительного действия (сальметерол 50 мкг, формотерол 12 мкг в 2 приема в сутки) или препараты с фиксированными комбинациями ИГКС и β_2-агонистов длительного действия (серегид, симбикорт)

∙ ИГКС (беклометазон 500-/000 мкг или эквивалент) + теофиллины пролонгированного действия; или ИГКС (беклометазон >1000 мкг или эквивалент); или ИГКС (беклометазон 500-1000 мкг или эквивалент) + антилейкотриеновые препараты

Ступень 2. Легкое персистируюшее течение

∙ Ингаляционные ГКС: беклометазон =< 500 мкг или будесонид, флютиказон 100–250 мкг 1–2 приема в сутки

∙ Теофиллины пролонгированного действия: кромоны; антилейкотриеновые препараты

Ступень 1. Легкое интермиттируюшее течение

∙ Ингаляционные кортикостероиды не показаны

∙ Ингаляционные β_2-агонисты короткого действия по потребности (не более 1 раза в неделю). Профилактический прием β_2-агонистов короткого действия или кромонов перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Противовоспалительная терапия при обострении

Контроль симптомов БА считается неполным, если у больного:

• эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

• симптомы возникают ночью или в ранние утренние часы;

• увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия;

• увеличивается суточная вариабельность ПСФВ.

Плевриты

1. Как определить понятие «плеврит»?

Плеврит — воспаление листков плевры, характеризующееся накоплением экссудата в плевральной полости. В зависимости от характера экссудата различают фибринозный (сухой), серозный, серозно-фибринозный, геморрагический плевриты. Гнойный плеврит называют эмпиемой плевры.

2. Какова классификация плевритов?

Плевриты подразделяются следующим образом.

По этиологии:

A. Инфекционные:

• стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый и др. (при пневмонии, абсцессе легкого и др.);

• туберкулезный (при туберкулезе легких и лимфатических узлов);

• грибковые (при актиномикозе, нокардиозе, кандидозе и др.);

• паразитарные (при амебиазе, эхинококкозе, парагониазе и ДР-)-

Б. Неинфекционные (асептические):

• опухолевые (канцероматоз плевры, мезотелиома);

• при ревматизме и диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, дерматомиозите, склеродермии, узелковом периартериите и др.);

• травматические;

• ферментативные (при панкреатите);

• при других заболеваниях (уремии, асбестозе, инфаркте легкого и др.).

B. Смешанные:

По патогенезу:

• инфекционные;

• инфекционно-аллергические;

• аллергические и аутоиммунные;

• токсические;

• токсико-аллергические.

По распространенности поражения плевры:

• диффузные (тотальные);

• отграниченные (осумкованные).

По характеру воспаления:

• фибринозный;

• серозный;

• серозно-гнойный;

• гнойный (эмпиема плевры);

• геморрагический;

• хиллезный.

По течению:

• острый;

• подострый;

• хронический.

В терапевтической практике наиболее часто встречаются плевриты при бактериальных пневмониях (стрептококковых, стафилококковых, вызванных клебсиеллой) — парапневмонические и метапневмонические, а также при туберкулезе, инфаркте легкого и опухолях.

3. В чем состоит патогенез плевритов различной этиологии? Какие патофизиологические процессы ведут к накоплению экссудата в плевральной полости?

Накопление экссудата в плевральной полости связано с повреждением листков плевры, повышением проницаемости капилляров и/или со снижением оттока экссудата по лимфатическим протокам.

При инфекционных плевритах микроорганизмы проникают в плевральную полость чаще всего непосредственно из расположенных субплеврально легочных очагов (при пневмонии, туберкулезе) или по лимфатическим сосудам, реже гематогенным путем. В развитии инфекционного процесса в плевре имеет значение не только непосредственное ее инфицирование и вирулентность микроорганизмов, но и местные условия, способствующие развитию инфекции в плевральной полости, например, скопление в ней воздуха или крови.

Неинфекционные плевриты связаны с реакцией плевры на излившуюся кровь или с воздействием на плевру токсических веществ из прилежащих инфекционных очагов, а иногда — с поступлением в плевру ферментов и воспалительного экссудата (по лимфатическим сосудам диафрагмы из брюшной полости), что бывает при панкреатитах.

При опухолевых плевритах накопление экссудата обусловлено не только воздействием на плевру продуктов опухолевого обмена, но и нарушением лимфатического дренажа, а также инфильтрацией плевры опухолевыми клетками или ее метастатическими поражениями.

Патогенез плевральной экссудации при ревматизме, системной красной волчанке и других заболеваниях соединительной ткани связан с иммунными нарушениями, системным поражением сосудов, что приводит к повышению их проницаемости.

Формирование фибринозного (сухого) плеврита обусловлено небольшим количеством выпота при сохранившемся оттоке, когда жидкая часть экссудата резорбируется, а на поверхности плевры остается выпавший из экссудата фибрин. Если же скорость экссудации превышает возможности оттока или отток блокируется в результате воспаления, то в плевральной полости накапливается жидкий экссудат — плеврит становится серозно-фибринозным или серозным.

При обратном развитии жидкая часть экссудата резорбируется, а фибринозные наложения могут подвергаться организации в результате развития соединительной ткани — с формированием шварт и частичной или полной облитерацией плевральной полости.

При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой развивается эмпиема плевры. Гнойный экссудат резорбироваться не может, его элиминация возможна только при прорыве наружу или через бронхи, либо путем дренирования плевральной полости.

При канцероматозе плевры, инфаркте легкого, панкреатите, иногда при туберкулезе и некоторых других заболеваниях наблюдается геморрагический плеврит. При длительном течении в экссудате могут появляться кристаллы холестерина и развивается «холестериновый плеврит».

4. Каковы клинические проявления сухого (фибринозного) плеврита?

Начало заболевания острое. Основным симптомом фибринозного плеврита является боль при дыхании, усиливающаяся при кашле, наклоне туловища в здоровую сторону. При диафрагмальном (базальном) плеврите боль локализуется в нижних отделах грудной клетки и верхней половине живота, она может иррадиировать в надключичную область и шею в связи с поражением диафрагмального нерва. Положение больного вынужденное, лежит на больном боку.

Пораженная сторона отстает при дыхании, при перкуссии определяется снижение подвижности нижнего края легких. При аускультации на пораженной стороне дыхание ослабленное, выслушивается шум трения плевры. При фибринозном плеврите интоксикация и лихорадка выражены слабо.

5. Каковы клинические признаки плеврального выпота?

Синдром плеврального выпота включает следующие признаки. Главной жалобой больного является одышка. Тупые боли, чаще тяжесть в боку, одышка нарастает при накоплении большого количества жидкости. Положение больного вынужденное, лежит на больном боку. При осмотре отмечается отставание в акте дыхания пораженной стороны, увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение межреберных промежутков.

При перкуссии верхняя граница определяемой тупости идет косо от позвоночника вверх до задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз (линия Дамуазо).

Над областью выпота определяется тупой перкуторный звук. При аускультации в зоне тупости перкуторного звука определяется ослабленное везикулярное дыхание или дыхание не выслушивается (последнее — при больших объемах выпота), голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Над линией Дамуазо дыхание жесткое, здесь может выслушиваться шум трения плевры. Перкуторные границы сердца смешаются в противоположную плевриту сторону.

При перкуссии наличие плеврального выпота может быть обнаружено, если его объем превышает 300–500 мл; повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению выпота примерно на 500 мл.

6. Какие «треугольники» при плевральном, выпоте образуются?

При накоплении плеврального выпота образуются три «треугольника». Область тупого перкуторного звука, ограниченная линией Дамуазо, которая идет косо от позвоночника вверх до задней подмышечной линии и затем косо вниз к грудине, образована плевральным выпотом. Между позвоночником и линией Дамуазо на больной стороне — треугольник Гарланда, который образован поджатым легким. Перкуторный звук здесь ясный, легочный, дыхание жесткое.

Смешенное средостение в здоровую сторону образует участок притупления — треугольник Грокко-Раухфуса, ограниченный позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. В этом треугольнике выслушиваются тоны сердца.

7. Каковы рентгенологические признаки плеврального выпота?

Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. Отмечается смешение средостения в здоровую сторону. При небольших плевральных выпотах затенение занимает реберно-диафрагмальный синус в прямой проекции и задний синус в боковой проекции, купол диафрагмы, как правило, расположен высоко.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить также базальный, осумкованный и междолевой плевриты. Провести дифференциальный диагноз между осумкованным плевритом и инфильтратом легкого надежно позволяют ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

8. Какие исследования следует провести при обнаружении плеврального выпота?

С целью дифференциации плеврального выпота проводится торакоцентез (плевральная пункция). Оценивают общее количество извлеченной жидкости, цвет, консистенцию, прозрачность, ее относительную плотность, количество белка, проводят цитологическое исследование (таблица).

Важное диагностическое значение в определении характера плеврального выпота имеет проба Ривальта, позволяющая выявить серомуцин, наличие которого характерно для воспалительного выпота.

Для установления этиологии экссудата проводят бактериоскопию окрашенных мазков и посев плевральной жидкости. Туберкулезный генез экссудата возможно установить при посеве на специальные среды или при заражении лабораторных животных, реже это удается при бактериоскопическом исследовании на туберкулезную палочку.

Сравнительная характеристика плеврального транссудата и экссудата

Признак ∙ Транссудат ∙ Экссудат

Прозрачность ∙ Прозрачный ∙ Мутный

Консистенция ∙ Невязкий ∙ Вязкий, при стоянии иногда свертывается

Относительная плотность ∙ Менее 1015 ∙ Более 1015

Количество белка ∙ Менее 30 г/л ∙ Более 30 г/л

Отношение содержания белка в плевральной жидкости и в сыворотке ∙ Менее 0,5 ∙ Более 0,5

Отношение ЛДГ в плевральной жидкости и в сыворотке ∙ Менее 0,6 ∙ Более 0,6

Проба Ривальта ∙ Отрицательная ∙ Положительная

Число лейкоцитов ∙ Менее 10^3/л ∙ Более 10^3/л

Бактериоскопия ∙ Микрофлоры нет ∙ Кислотоустойчивые бактерии при туберкулезе

Ценным диагностическим методом является цитологическое исследование осадка. При опухолевых плевритах, примерно в 60 % случаев, выявляются опухолевые клетки. При серозных, серозно-гнойных плевритах преобладают нейтрофилы. Нарастание числа нейтрофилов и появление среди них разрушенных клеток свидетельствуют о развитии эмпиемы. Преобладание лимфоцитов (более 50 % всех клеток) характерно для туберкулезного плеврита, но может быть проявлением и хронического воспаления плевры другой природы. Наличие эозинофилов в сочетании с эозинофилией крови свидетельствует в пользу аллергического плеврита.

При геморрагическом плеврите обнаруживаются в большом количестве свежие и измененные эритроциты. Однако нужно помнить, что кровь может попасть в плевральную жидкость при пункции плевры и придать ей характерный цвет.

Для подтверждения панкреатогенного плеврита целесообразно определить активность амилазы в экссудате, которая должна превышать ее активность в крови.

Если при исследовании плевральной жидкости этиологию экссудата установить не удается, выполняют торакоскопию и биопсию плевры.

9. Каковы принципы лечения плевритов?

Основными принципами лечения плевритов являются:

а) этиотропная терапия с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам;

б) плевральные пункции при экссудативном плеврите, при необходимости — повторные, с максимальным удалением экссудата для полного расправления легкого и предупреждения облитерации плевральной полости; для профилактики эмпиемы плевры в плевральную полость вводятся антибактериальные средства;

в) симптоматическая терапия, направленная на купирование боли, кашля, одышки (анальгетики, противовоспалительные средства и др.);

г) средства, повышающие реактивность организма (комплекс витаминов, переливание плазмы, донорский иммуноглобулин);

д) дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина и других растворов);

е) лечение эмпиемы плевры проводится в специализированном хирургическом отделении путем дренирования и промывания плевральной полости с постоянной активной аспирацией.

При опухолевом плеврите проводится системная химиотерапия, дополняемая введением противоопухолевых препаратов внутриплеврально.

При рецидивирующем опухолевом плеврите предупредить накопление экссудата иногда позволяет склерозирующая терапия с помощью внутри плеврального введения раствора доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора), которую можно повторить через 48 ч. С обезболивающей целью в склерозируюший раствор добавляют лидокаин (3 мг/кг, максимально 150 мг). Склерозирующую терапию можно выполнить также путем внутриплеврального введения блеомицина или циклофосфана.

10. Каковы течение и исходы плевритов?

Течение и исход плевритов определяются характером основного заболевания, чаще всего при благоприятной динамике плеврит подвергается полному обратному развитию, однако возможно и образование плевральных сращений.

Легочное сердце

1. Что входит в понятие «легочное сердце»?

Термином «легочное сердце» обозначается патологическое состояние, которое характеризуется перегрузкой и гипертрофией и/или дилатацией правых отделов сердца — вследствие гипертензии малого круга кровообращения у пациентов с заболеваниями бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальными нарушениями.

2. Что можно сказать о классификации легочного сердца?

Классификация легочного сердца

По этиологии:

• Бронхопульмональное (при болезнях, первично поражающих бронхолегочный аппарат — хроническом бронхите, бронхиальной астме, пневмокониозе и др.).

• Васкулярное — при заболеваниях, первично поражающих легочные сосуды (первичной легочной гипертензии, узелковом периартериите и других васкулитах, тромбозах и тромбоэмболиях легочной артерии и ее ветвей).

• Торакодиафрагмальное — при заболеваниях, ведущих к нарушению вентиляции вследствие патологических изменений подвижности грудной клетки (кифосколиозе, плевральном фиброзе, хронических нервно-мышечных болезнях, анкилозирующем спондилите, синдроме Пиквика и др.).

По течению (в зависимости от быстроты развития клинических проявлений):

• острое (минуты, часы);

• подострое (дни, недели);

• хроническое (месяцы, годы)-

По состоянию компенсации:

• компенсированное;

• декомпенсированное.

3. Каковы основные причины развития легочного сердца?

Причинами развития острого легочного сердца являются тромбоэмболия ствола и крупных сосудов легочной артерии, внезапное повышение внутригрудного давления (пневмоторакс), тяжелый астматический статус, распространенная пневмония.

Подострое легочное сердце развивается при повторных тромбоэмболиях в системе легочной артерии, астматическом статусе, лимфогенном карциноматозе легких, клапанном пневмотораксе, а также при хронической гиповентиляции центрального и периферического происхождения, что бывает при ботулизме, полиомиелите, миастении и др.

К развитию хронического легочного сердца приводят 3 группы патологических состояний:

• заболевания, первично поражающие бронхолегочный аппарат (хроническая обструктивная болезнь легких, пневмокониозы, диффузные поражения легких);

• первичные поражения легочных сосудов (первичная легочная гипертензия, хроническая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, васкулиты);

• патологические изменения костно-мышечной системы, приводящие к нарушению вентиляции (кифосколиозы, миастении, синдром Пиквика).

4. Каковы основные патогенетические механизмы развития легочного сердца?

Основным патогенетическим фактором формирования легочного сердца является легочная гипертензия. При заболеваниях, сопровождающихся гиповентиляцией легочных альвеол, прежде всего при обструктивных хронических заболеваниях легких, в альвеолярном воздухе парциальное давление кислорода снижается, а парциальное давление углекислого газа повышается; наступающая альвеолярная гипоксия вызывает спазм легочных артериол и увеличение давления в малом круге (альвеоло-капиллярный рефлекс Эйлера-Лильестранда); кроме того, гипоксия приводит к повышению вязкости крови вследствие эритроцитоза.

В ряде случаев заметно возрастает коагулирующая активность крови, способствующая тромбообразованию в легочных сосудах небольшого калибра (особенно в зонах хронического воспаления легких) с уменьшением общего диаметра сосудистого русла. Связь легочной гипертензии с гипоксемией и гипоксией опосредована также возникающими при них электролитными нарушениями и повышением концентрации в крови катехоламинов. Гиперкатехоламинемия и обусловленное гипоксемией раздражение хеморецепторов аортокаротидной зоны приводят к увеличению минутного объема сердца, что способствует дальнейшему нарастанию легочной гипертензии и перегрузке правого желудочка.

Определенную роль в возникновении легочной вазоконстрикции может играть избыточное поступление в кровоток других вазопрессорных веществ. Например, при тромбоэмболии только лишь одной из ветвей легочной артерии освобождающийся из разрушенных тромбоцитов серотонин вызывает распространенную вазоконстрикцию в легких, что обусловливает значительный подъем давления в крупных легочных артериях.

Длительно существующие функциональные изменения по типу спазма сосудов в дальнейшем способствуют морфологическим изменениям в стенках сосудов в виде утолщения артериол и облитерации их просвета, что приводит к стойкому повышению давления в малом круге.

Существенное влияние на формирование легочного сердца оказывают нарушения биомеханики дыхания.

По мере развития легочного сердца, кроме нагрузки правого желудочка давлением (сопротивлением), возрастает его нагрузка объемом; конечное диастолическое давление в правом желудочке повышается параллельно росту давления в легочной артерии. Одной из важных особенностей легочного сердца является то, что гипертрофия правого желудочка развивается в условиях дефицита кислорода. Несоответствие между кислородным обеспечением миокарда и метаболическими потребностями гипертрофированного правого желудочка может быть причиной так называемой легочной грудной жабы и лежит в основе раннего развития гипоксической дистрофии миокарда, что приводит к декомпенсации правого желудочка сердца.

5. Какие этапы можно выделить в патогенезе хронического легочного сердца?

В патогенезе хронического легочного сердца выделяют три этапа:

• прекапиллярная гипертензия в малом круге кровообращения;

• гипертрофия правого желудочка;

• правожелудочковая сердечная недостаточность.

6. Что подразумевается под понятием «легочная гипертензия»?

Легочная гипертензия (ЛГ) — патологический синдром, означающий повышение артериального давления в малом круге кровообращения. В зависимости от локализации сопротивления кровотоку различают прекапиллярную, капиллярную и посткапиллярную Л Г. Прекапиллярная ЛГ характеризуется нарастанием сопротивления в артериальном отделе малого круга кровообращения, что обусловлено в первую очередь падением парциального давления кислорода в альвеолах. Это наблюдается при обструктивных заболеваниях легких, системных васкулитах и тромбоэмболических осложнениях, а также ограничении подвижности грудной клетки при кифосколиозе, ожирении и пневмофиброзе. Капиллярная RT возникает при несоответствии объема кровотока и капиллярного русла и характеризуется выраженными изменениями капилляров и межальвеолярных перегородок. Ведущим патогенетическим механизмом при этой форме является прогрессирующая редукция капиллярного русла малого круга вследствие сдавления капилляров, например, при эмфиземе легких, бронхиальной астме, а также интерстициальном фиброзе, когда межальвеолярные перегородки замуровываются клеточными и соединительнотканными элементами. При этих заболеваниях легких данная форма ЛГ часто сочетается с прекапиллярной. Посткапиллярная ЛГ развивается при повышении давления в левом предсердии более 20 мм рт. ст. и наблюдается при митральных пороках, левожелудочковой недостаточности и ряде других заболеваний.

Для легочного сердца характерна преимущественно прекапиллярная и капиллярная гипертензия в малом круге кровообращения.

7. Что такое первичная и вторичная легочная гипертензия?

Различают первичную и вторичную хроническую легочную гипертензию. Первичная легочная гипертензия (ПЛГ) характеризуется стойким повышением систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии при отсутствии у больного бронхолегочной, сердечно-сосудистой и торакодиафрагмальной патологии. Наследственные формы этого заболевания передаются по аутосомно-рецессивному, реже доминантному типу наследования. У больных с ПЛГ наблюдается резкая гипертрофия мышечного слоя легочных артериол, развивающаяся в результате генетически обусловленных дефектов их строения или экзогенных воздействий, в частности, лекарств (аноректики, гормональные контрацептивные средства).

Вторичная легочная гипертензия возникает при всех формах бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся дыхательными нарушениями, особенно при наличии бронхообструкции, а также при митральных пороках сердца, миксоме левого предсердия, левожелудочковой недостаточности, констриктивном перикардите.

Острая ЛГ всегда вторична и является осложнением различных патологических состояний (тромбоэмболия ствола и крупных ветвей легочной артерии, пневмоторакс, тяжелый астматический статус, распространенная пневмония).

8. Какие патоморфологические признаки встречаются при стабильной легочной гипертензии?

Признаками стабильной ЛГ являются гипертрофия мышечных элементов средней оболочки ствола и ветвей легочной артерии и циркулярного мышечного слоя артериол, атеросклероз сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии. Вены легких не гипертрофируются; их мышечный слой может быть атрофирован, эластическая мембрана образует глубокие складки, интима склерозируется. В стенках альвеол выявляется коллагенизация капилляров, сужение или запустевание их просвета. Сердце увеличивается за счет гипертрофии миокарда правого желудочка и расширения его правых полостей.

9. Что входит в диагностические признаки стабильной легочной гипертензии?

Основными признаками стабильной ЛГ являются следующие.

Акцент и расщепление II тона над легочной артерией.

Рентгенологические признаки — выбухание легочного ствола и увеличение правого желудочка, расширение диаметра легочного ствола более 15 мм в прямой проекции, усиление сосудистого рисунка корней легкого, увеличение диаметра правой нисходящей ветви легочной артерии.

Повышение давления в легочной артерии — выявляется с помощью инструментальных методов (ультразвуковая диагностика, катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии с использованием термодилюции, интегральная реография и реография легочной артерии и др.). В норме у здоровых людей систолическое давление в легочной артерии в покое составляет 25–30 мм рт. ст.; диастолическое — 8–9 мм рт. ст.; среднее — 13–19 мм рт. ст.

10. Каковы признаки гипертрофии правого желудочка?

Основные признаки гипертрофии правого желудочка следующие.

Надчревная пульсация (за счет увеличенного правого желудочка).

Расширение абсолютной и относительной сердечной тупости вправо.

Акцент II тона над легочной артерией.

Ослабление f тона трехстворчатого клапана.

ЭКГ-признаки:

• отклонение электрической оси сердца вправо;

• отклонение сердца верхушкой назад (синдром SI—SII—SIII);

• «Р-pulmonale» — наличие высокого заостренного зубца Р в отведениях II, III, aVF;

• неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

• признаки гипертрофии правого желудочка — R-тип; S-тип.

В парастернальной позиции по длинной оси толщина стенки правого желудочка превышает 0,4 см.

11. Каковы отличительные клинические признаки правожелудочковой недостаточности?

Тахикардия, акроцианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, периферические отеки, жидкость в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард). При развитии относительной недостаточности трехстворчатого клапана наблюдается пульсация шейных вен (положительный венный пульс) и печени.

12. Что входит в диагностические критерии (синдромы) легочного сердца?

Диагностическими критериями легочного сердца являются:

• наличие этиологических факторов легочного сердца (см. п. 1, 2);

• легочная гипертензия;

• гипертрофия и/или дилатапия правого желудочка;

• сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.

13. Каковы особенности клинической картины острого и подострого легочного сердца?

Клиническая картина объясняется быстрым развитием недостаточности правого желудочка на фоне легочной гипертензии. Появляются выраженная одышка, диффузный цианоз, набухание шейных вен, патологические пульсации (прекардиальная и эпигастральная), расширение зоны абсолютной и относительной сердечной тупости вправо, тахикардия, эмбриокардия, акцент и расшепление II тона над легочной артерией, увеличение и болезненность печени. На ЭКГ появляется «легочный» зубец Р и признаки перегрузки правого желудочка, синдром SI-QIII.

14. В чем заключаются клинические признаки хронического компенсированного легочного сердца?

При компенсированном хроническом легочном сердце, наряду с признаками хронического легочного заболевания (кашель, мокрота и др.), имеется картина дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, диффузный «теплый» цианоз, умеренная тахикардия), определяются симптомы гипертрофии правого желудочка сердца и гипертензии малого круга кровообращения.

15. Как охарактеризовать клинические проявления хронического декомпенсированного легочного сердца?

В стадии декомпенсации хронического легочного сердца отмечается нарастание одышки, присоединение к экспираторной одышке инспираторного компонента, сочетание диффузного гипоксемического цианоза с застойным акроцианозом, развивается дилатация правого желудочка сердца, появляются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (набухание шейных вен, появление отеков на нижних конечностях, увеличение печени, асцит).

16. Какие патоморфологические признаки встречаются при декомпенсации хронического легочного сердца?

При декомпенсации хронического легочного сердца обнаруживаются признаки застоя в большом круге кровообращения: увеличение и «мускатное» полнокровие печени, цианотическая индурация почек, селезенки, асцит, анасарка. В этом периоде в миокарде правого желудочка и предсердия выявляются резко выраженные признаки дистрофии (обычно жировой), появляются участки миомаляции, возможно развитие очагового кардиосклероза.

17. Какова лечебная, тактика при остром, и подостром легочном сердце?

Лечебная тактика при остром и подостром легочном сердце заключается прежде всего в проведении неотложных терапевтических мероприятий, особенно при остром легочном сердце, синдромном лечении и лечении основного заболевания, приведшего к развитию острого и подострого легочного сердца.

18. Каковы принципы лечения хронического легочного сердца?

Этиологическое лечение прежде всего направлено на лечение основного заболевания, приведшего к формированию хронического легочного сердца.

При бронхолегочной инфекции основу лечения составляет применение антибактериальных средств.

При бронхообструктивных процессах основными препаратами являются бронходилатирующие средства.

В случае тромбоэмболии легочной артерии применяют прямые, а затем — непрямые антикоагулянты, в специальных случаях — тромболитические препараты (см. «Тромбоэмболия легочной артерии»).

Патогенетическая терапия направлена на понижение степени ЛГ. Для этого применяют оксигенотерапию, способствующую значительному снижению легочного сосудистого сопротивления и увеличению фракции выброса правого желудочка; эуфиллин (2,4 % раствор в дозе 5-10 мл внутривенно 2–3 раза в день) или теофиллин (в свечах по 0,2 г 2 раза в день или в таблетках по 0,3 г 2 раза в день) повторными курсами по 7-10 дней. Хороший эффект дает лечение периферическими вазодилататорами: нитраты (нитросорбид по 20 мг 4 раза в день, сустак по 2,6 мг 3 раза в день), особенно у больных с ИБС; блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10–20 мг 3 раза в день); апрессин и непрессол. Необходимо отметить, что нифедипин значительно активнее снижает общее легочное сосудистое сопротивление, чем системное. Применение нифедипина эффективно не только при кратковременном, но и при длительном назначении; предпочтительны пролонгированные формы. Из антагонистов кальция препаратами выбора являются дигидропиридины III поколения — амлодипин, исрадипин, лацидипин, обладающие исключительно высоким сродством к гладкой мускулатуре легочных сосудов, превышающим таковое у нифедипина.

Однако лучшими препаратами являются β_2-адреномиметики, которые не только расширяют сосудистое русло легких, но и повышают сократительную способность миокарда правого желудочка (сальбутамол в таблетках по 8 мг 2 раза в день).

Для улучшения микроциркуляции назначают курсами подкожно гепарин по 5000 ЕД 2–3 раза в день до повышения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5–1,7 раза по сравнению с контролем. Более эффективны низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надопарин и др.), которые являются фрагментами стандартного гепарина с молекулярной массой от 1000 до 10 000 дальтон. Изменение молекулярной массы существенно изменило фармакокинетику препаратов: большинство белков плазмы крови с ними не связываются, а это выражается в отличной биодоступности при применении низкомолекулярных гепаринов в небольших дозах и «предсказуемости» антикоагулянтного эффекта при фиксированной дозе.

При выраженном эритроцитозе применяют повторные кровопускания по 200–300 мл с вливаниями растворов с низкой вязкостью, например, реополиглюкина.

В терапии больных ЛГ используют также простагландины — мощные эндогенные вазодилататоры с целым спектром дополнительных эффектов — антиагрегационным, антипролиферативным, цитопротективным, которые по существу направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов: уменьшение повреждения эндотелиальных клеток и гиперкоагуляции.

Важную роль в терапии ЛГ приобрели в настоящее время антагонисты рецепторов эндотелина — бозентан. Известно, что эндотелин-1 — мощный вазоконстриктор эндотелиального происхождения, обладающий пролиферативным и профибротическим эффектами, играет важную патогенетическую роль в развитии ЛГ. Его уровень в крови повышен у больных при всех формах ЛГ.

При появлении симптомов ацидоза применяются инфузин раствора натрия гидрокарбоната.

При развитии правожелудочковой недостаточности используют диуретики — салуретики и калийсберегающие препараты (верошпирон, триамтерен и др.). Сердечные гликозиды (чаще всего 0,5–1 мл 0,06 % раствора коргликона) вводят внутривенно 1–2 раза в день в случае присоединения левожелудочковой недостаточности.

Для улучшения метаболических процессов в миокарде показано назначение милдроната (внутрь по 0,25 г 2 раза в день) в сочетании с оротатом калия либо панангином (аспаркамом).

Комплексная терапия больных легочным сердцем включает дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, ЛФК, гипербарическую оксигенацию.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Сердечная недостаточность

Этиология, патогенез и клинические проявления сердечной недостаточности

АПФ — ангиотепзин-превращающий фермент ATII — ангиотензин II

КДД — конечно-диастолическое давление в левом желудочке

КДО — конечно-диастолический объем левого желудочка

МОК — минутный объем крови

ОЛСС — общее легочное сосудистое сопротивление

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК — объем циркулирующей крови

СН — сердечная недостаточность

САС — симпатоадреналовая система

РАС — ренин-ангиотепзиновая система

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ЧСС — частота сердечных сокращений

1. Как определить понятие «сердечная недостаточность»?

Сердечная недостаточность — это состояние, при котором сердце не может обеспечить органы и ткани достаточным, т. е. адекватным потребностям организма, количеством крови. В основе сердечной недостаточности лежит снижение сократительной (насосной) функции сердца. Сердечная недостаточность — это синдром, осложняющий многие заболевания сердечно-сосудистой системы, но чаще всего СН развивается у больных ИБС и артериальной гипертензией. Частота СН в популяции составляет 1,5–2 %. В настоящее время наблюдается увеличение числа больных с СН, что отчасти обусловлено постарением населения. Так, СН выявляется у 3–5 % лиц старше 65 лет и у 10 % — старше 75 лет. Хроническая СН (ХСН) является одной из частых причин первичных и повторных госпитализаций среди взрослого населения.

По данным Фреймингемского исследования, выживаемость больных в течение 1 года и 5 лет после появления клинических признаков СН составляла соответственно 57 % и 25 % для мужчин и 64 % и 38 % для женщин. Это свидетельствует об актуальности проблемы ранней диагностики, разработки эффективных методов лечения и профилактики данного патологического состояния.

2. Какова этиология сердечной недостаточности?

Самыми распространенными причинами сердечной недостаточности являются артериальная гипертензия и ИБС, сочетание которых наблюдается у 75 % больных с СН. Среди других причин СН следует назвать пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии. С учетом нозологической формы, особенностей гемодинамики и приспособительных механизмов причины СН можно разделить на следующие группы.

• Заболевания миокарда (миокардиальная недостаточность): миокардиты, дистрофии миокарда, кардиомиопатии; поражение миокарда при ИБС.

• Заболевания, при которых возникает перегрузка миокарда давлением или возникает сопротивление изгнанию крови: артериальная гипертензия, стенозы митрального, трикуспидального клапанов, устья аорты и легочной артерии; сходная гемодинамическая перегрузка может наблюдаться и при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии.

• Заболевания, при которых возникает перегрузка миокарда объемом (увеличение диастолического наполнения желудочков): недостаточность аортального, митрального, трикуспидального клапанов, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок.

• Заболевания, при которых нарушается диастолическое наполнение желудочков: выпотной и слипчивый перикардиты, рестриктивная кардиомиопатия.

Нередко СН является результатом действия нескольких патогенных факторов, вызывающих поражение миокарда и его перегрузку. Например, у больных с рецидивирующим течением ревматизма причиной СН могут быть ревматический миокардит и порок сердца.

3. Какие факторы способствуют ухудшению в течении сердечной недостаточности и ее прогрессированию?

Среди факторов, способствующих ухудшению в течении СН и ее прогрессированию, можно выделить следующие.

• Обострение и/или прогрессирование основного заболевания сердца.

• Присоединение других заболеваний сердечно-сосудистой системы, например, инфаркта миокарда, инфекционного эндокардита, нарушений сердечного ритма и проводимости, артериальной гипертензии и др.

• Присоединение заболеваний других систем и органов: инфекционных заболеваний органов дыхания, тромбоэмболий или тромбозов в системе легочной артерии, заболеваний эндокринной системы, развитие анемии.

• Физическое перенапряжение, нарушения питания, авитаминозы, интоксикации, стрессорные ситуации.

• Прием препаратов с отрицательным инотропным действием (верапамил, дилтиазем; дизопирамид и другие антиаритмические препараты Iа и Iс классов).

4. Каковы основные показатели гемодинамики в норме?

Основными гемодинамическими параметрами являются ударный объем крови, частота сердечных сокращений и минутный объем крови. УО может возрастать как при увеличении диастолического наполнения, так и при более полном систолическом опорожнении. Таким образом, МОК (УО х ЧСС) определяется, помимо сократительной функции миокарда, величиной венозного возврата крови к сердцу, т. е. преднагрузкой, и сопротивлением изгнанию крови в магистральные сосуды (аорту и легочную артерию), т. е. постнагрузкой. Более точным показателем является сердечный индекс, который представляет собой величину МОК, отнесенную к площади поверхности тела. У здоровых лиц в покое (в горизонтальном положении) величина МОК колеблется от 3 до 8 л/мин, а средние величины сердечного индекса (СИ) составляют 3–3,5 л/(мин∙м^2). Общее сопротивление всей сосудистой системы выбрасываемому сердцем потоку крови определяется термином «общее периферическое сосудистое сопротивление». ОПСС = САД/МОК, где САД — среднее артериальное давление. В норме величина ОПСС колеблется от 1200 до 2500 дин∙с/см-5 и характеризует состояние гладкой мускулатуры сосудов, тонус которой определяет проходимость прекапиллярного русла. Во время нагрузки ЧСС может возрастать до 180 в 1 мин, МОК увеличивается до 25 л/мин и более, а утилизация кислорода — с 250 мл/мин до 1500 мл/мин. Одним из важных показателей сократительной функции миокарда является фракция выброса, которая представляет собой отношение УО к конечно-диастолическому объему левого желудочка и составляет в норме 60–73 %.

ФВ = УО/КДО∙100 (%)

ФВ < 50 % убедительно свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда.

5. Какие существуют механизмы компенсации при развитии сердечной недостаточности?

При развитии сердечной недостаточности возникает ряд компенсаторных механизмов — кардиальных и экстракардиальных, которые длительное время могут способствовать поддержанию сократительной функции миокарда и обеспечивать МОК на уровне, соответствующем потребностям организма. К первым относятся гипертрофия миокарда с его гиперфункцией, а также механизм Франка-Старлинга, суть которого заключается в следующем: чем больше растяжение мышечного волокна, тем больше сила сокращения. Экстракардиальными механизмами компенсации являются активация симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем и минералокортикоидной функции надпочечников. В плазме крови больных с СН увеличивается концентрация норадреналина, ангиотензина II, альдостерона, под влиянием которых возрастает мощность сердечных сокращений, увеличивается частота сердечных сокращений, повышаются венозный возврат и утилизация тканями кислорода. Гипертрофия миокарда и повышение его функции в условиях перегрузки миокарда давлением или объемом тесным образом связаны также с активацией и локальных (миокардиальных) нейрогормональных систем. В последние годы открыто множество биологически активных веществ и гормонов, продуцируемых сердцем и эндотелием сосудов. К ним относятся ангиотензин II, эндотелии, предсердный натрийуретический пептид и факторы релаксации, одним из которых является оксид азота (NО), и др. В зависимости от длительности действия и степени выраженности (уровень активации, физиологическая или избыточная продукция) каждый из перечисленных факторов может быть связан как с приспособительными (компенсаторными) механизмами, так и участвовать в механизмах повреждения миокарда.

В последние годы расширились представления о ренин-ангиотензиновой системе. Наряду с системной РАС, существуют и локальные представительства этой системы во многих тканях и органах: легких, сердце, кровеносных сосудах, мозге, надпочечниках, печени. Основным действующим компонентом РАС является ангиотензин II (ATII), который образуется из ангиотензина I при участии ангиотензин-превращающего фермента (АПФ); он представляет собой протеазу (карбоксикатепсин), называемую кининазой II. Основными физиологическими эффектами ATII являются: спазм артериальных сосудов, стимуляция продукции альдостерона, активация САС, повышение сократимости миокарда, увеличение реабсорбции натрия, ослабление клубочковой фильтрации в почках, стимуляция центра жажды в ЦНС. Таким образом, РАС участвует в регуляции системного и почечного кровообращения, артериального давления, объема циркулирующей крови и водно-солевого обмена. АТП локальной РАС оказывает как прямое пролиферативное действие на кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов, вызывая их гипертрофию, так и опосредованное действие — путем стимуляции или потенцирования действия факторов роста. Действие ATI1 осуществляется через специфические рецепторы АТ1 и АТ2. Эти рецепторы обнаружены во многих органах, в частности в сердце — в миоцитах, эндотелиальных клетках, фибробластах, гладкомышечных клетках коронарных сосудов и периферических симпатических нервах. Через рецепторы АТ1 осуществляются эффекты АТII на эндотелиальные клетки и миоциты, а через рецепторы АТ2 в фибробластах может стимулироваться синтез коллагена. АПФ (кининаза II) участвует не только в превращении ATI в ATII, но и в инактивации брадикинина, обладающего выраженным вазодилатирующим действием. Вазодилатирующий эффект брадикинина опосредован путем активации β_2-кининовых рецепторов эндотелия сосудов, что приводит к быстрому освобождению из эндотелия NО и простациклина.

Предсердный натрийуретический пептид (ПНП) — гормон, выделяемый предсердиями (в меньшей степени — желудочками). Стимулируется выработка ПНП при растяжении предсердий, повышении давления в них, при стойком повышении давления в аорте, нагрузке организма натрием. ПНП тормозит чрезмерную секрецию ренина, альдостерона, кортизола и вазопрессина, снижает концентрацию в крови адреналина и освобождение норадреналина из симпатических терминалей, вызывает вазодилатацию и снижение МОК и АД. Под влиянием ПНП увеличивается клубочковая фильтрация и диурез, усиливается натрийурез.

Эндотелии — вазоконстрикторный пептид, синтезируется в сосудах и миокарде разными клетками, включая эндотелиоциты сосудов, миоциты желудочков и фибробласты. Его кардиоваскулярные эффекты реализуются посредством взаимодействия со специфическими рецепторами эндотелина А и эндотелина В. Установлено, что стимуляция рецепторов эндотелина А гладкомышечных клеток сосудов приводит к вазоконстрикции, тогда как стимуляция рецепторов эндотелина В эндотелиальных клеток — к вазодилатации. У человека преобладают вазоконстрикторные эффекты эндотелина. Эндотелиновые рецепторы локализуются также на различных клетках в миокарде — миоцитах, фибробластах и эндотелиоцитах мелких сосудов. Усиление экспрессии эндотелина способствует ремоделированию миокарда, вызывает гипертрофию миоцитов и изменения в экстрацеллюлярном матриксе в виде увеличения фиброза.

NО является эндогенным вазодилататором, синтезируется в эндотелиальных клетках сосудов и в миокарде при превращении L-аргигина в L-цитруллин под воздействием фермента NO-синтетазы (NOS). В нормальных условиях в миокарде NО синтезируется в низких концентрациях под влиянием cNOS (constitutive NOS) и играет важную роль в физиологии миокарда, которая прежде всего заключается в кардиопротективном действии — NО способствует ослаблению апоптоза и адренергических влияний на миокард. При гипоксии или воспалительных процессах в миокарде включается синтез NО под воздействием iNOS (inducible NOS или NОS2), при этом образуется NО в более высоких концентрациях, которые могут обладать отрицательным инотропным действием.

6. Каковы современные представления о патогенезе сердечной недостаточности?

В основе развития СН лежит нарушение насосной функции сердца в связи с перенесенным инфарктом миокарда, миокардитом или другими поражениями миокарда, гемодинамическими перегрузками при артериальной гипертензии или пороках сердца. Однако, несмотря на нарушение сократительной функции миокарда, клинические признаки СН длительное время не наблюдаются, и МОК остается в пределах нормальных значений. Это обусловлено развитием ряда компенсаторных механизмов, направленных на поддержание гемодинамики и на обеспечение тканей кислородом. Различные заболевания сердечно-сосудистой системы неодинаково влияют на механизмы компенсации кровообращения. Так, при артериальной гипертензии основным фактором компенсации является гипертрофия миокарда, а при заболеваниях миокарда или пороках сердца, сопровождающихся перегрузкой объемом (увеличенным диастолическим наполнением), фактором компенсации является механизм Франка-Старлинга. В ряде случаев оба этих механизма компенсации сочетаются. Например, при инфаркте миокарда — в связи с утратой части жизнеспособного миокарда, развивается гипертрофия непораженных участков миокарда, а также, в связи со снижением УО, дилатация левого желудочка, что, в соответствии с механизмом Франка-Старлинга, имеет поначалу компенсаторный характер.

Возможности увеличения силы сокращения за счет механизма Франка-Старлинга довольно ограничены. Закон Франка-Старлинга гласит: «Сила сокращения желудочков сердца, измеренная любым способом, является функцией длины мышечных волокон перед сокращением». Таким образом, сила сокращения сердца зависит от величины венозного возврата и определяется конечной длиной волокон миокарда. Из закона Франка-Старлинга следует, что прогрессивное увеличение венозного возврата сопровождается возрастанием диастолического объема сердца и повышением УО и МОК. Но это наблюдается при увеличении давления в предсердиях и левом желудочке до определенного критического уровня. При достижении КДД 12 мм рт. ст. кривая Франка-Старлинга приобретает форму плато, когда повышение КДО и КДД в левом желудочке не приводит к приросту УО и МОК. Чрезмерное перерастяжение миофибрилл, которое наступает при КДД > 18–22 мм рт. ст. (резкая дилатация левого желудочка), сопровождается не увеличением, а уменьшением УО и МОК. Таким образом, при перерастяжении желудочков сердца механизм Франка-Старлинга перестает действовать, появляются клинические признаки сердечной недостаточности.

Структурные изменения желудочков, характеризующиеся гипертрофией, дилатацией, увеличением массы миокарда, изменением геометрии и формы левого желудочка (развитием аневризмы при инфаркте миокарда или шаровидной формы левого желудочка при дилатации), называют ремоделированием миокарда. В настоящее время этому процессу придают большое значение в патогенезе СН. Ремоделирование миокарда желудочков поначалу носит компенсаторный характер, но в дальнейшем само может способствовать прогрессированию дисфункции миокарда, апоптозу[5] и соответственно нарастанию СН.

В процессе развития СН происходит активация ряда общих и локальных (миокардиальных) гормональных систем, которые на начальных этапах заболевания выполняют компенсаторные функции. Прежде всего активируется миокардиальная РАС. Увеличение продукции ATII стимулирует гипертрофию кардиомиоцитов, оказывает как непосредственное положительное инотропное действие, так и опосредованное — путем увеличения освобождения норадреналина в синапсах. Повышение адренергической активности вызывает компенсаторное увеличение ЧСС, усиление сократимости миокарда, способствует развитию гипертрофии миокарда. Увеличивается продукция эндотелина, который также стимулирует гипертрофию мышцы сердца. Ангиотензин II, норадреналин и эндотелии вызывают констрикцию периферических артериол, что способствует перераспределению крови в пользу жизненно важных органов — сердца, головного мозга и др.

Однако адекватное поддержание функции системы кровообращения в условиях перенапряжения кардиомиоцитов и нейрогормонального стресса в течение длительного времени невозможно; в результате начинают преобладать отрицательные биологические эффекты тех механизмов, которые ранее способствовали компенсации. Так, под влиянием ангиотензина II стимулируется рост фибробластов, повышается содержание коллагена, в связи с чем увеличивается интерстициальный фиброз. В свою очередь это способствует снижению плотности капилляров, нарушению диффузии кислорода и даже явной ишемии миокарда. Кроме того, повышенное содержание коллагена приводит к снижению эластичности миокарда и повышению его ригидности. Развивается диастолическая дисфункция левого желудочка. Чрезмерная гипертрофия миокарда и воздействие на него повышенного количества катехоламинов сопровождается увеличением потребности миокарда в кислороде. В результате гипертрофии миокарда возникает также относительная недостаточность его кровоснабжения. Все это в целом приводит к снижению сократительной функции сердца, снижению МОК. Умеренная компенсаторная дилатация сердца постепенно переходит в резко выраженную с развитием систолической дисфункции миокарда, которая характеризуется уменьшением УО и МОК, ФВ и повышением давления в полостях сердца. Изменение геометрии и формы желудочка способствует перерастяжению кардиомиоцитов (развивается wall-stress), увеличению образования коллагена в интерстиции и уменьшению плотности капилляров, что, наряду с ухудшением коронарной перфузии в связи со сниженным УО, способствует развитию ишемии миокарда и некрозу клеток.

Ангиотензин II, норадреналин, эндотелии не только стимулируют рост клеток, но, оказывая прямое токсическое действие на кардиомиоциты, также могут ускорять гибель клеток. Потеря кардиомиоцитов вследствие некроза и апоптоза ведет к прогрессированию дисфункции миокарда желудочков и СН.

При прогрессировании СН наблюдается снижение активности предсердного натрийуретического пептида (ПНП), который в норме вызывает вазодилатацию, натрийурез и диурез. В последние годы придают большое значение также новым факторам, которые могут вызывать ремоделирование миокарда и способствовать прогрессированию СН. К ним относятся провоспалительные (stress-activated) цитокины (TNF-α, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8), NО и др.

TNF-α (Tumor necrosis factor α) является медиатором воспаления, выявляется в низких концентрациях в поврежденных тканях; при тяжелом инфекционном процессе, терминальной стадии СН, кардиогенном шоке его уровень значительно возрастает, способствуя нарушениям микроциркуляции и гиперкоагуляции. Повышение концентрации TNF-a в плазме крови вызывает экспрессию генов IL-1β, IL-6,I L-8 и рецепторов эпидермального фактора роста. Провоспалительные цитокины приводят к развитию воспалительных реакций, способствуют интенсивности апоптоза миоцитов и эндотелия сосудов. Многими исследователями показано, что TNF-α и IL-6 оказывают прямое токсическое действие на миокард, ухудшая инотропную функцию сердца. Установлена взаимосвязь между уровнями TNF-α и IL-6 и функциональным классом СН: чем выше их концентрация в плазме, тем более выражена тяжесть СН.

При снижении МОК происходит дальнейшая активация экстракардиальных нейрогормональных систем. Повышается концентрация ATII, катехоламинов, альдостерона в плазме крови. Гиперпродукция катехоламинов (норадреналина) способствует констрикции артериол и венул. Снижается кровоснабжение всех органов и, в частности, почек, что приводит к нарушению их функции. Уменьшается клубочковая фильтрация при увеличении реабсорбции натрия в канальцах.

Гипоперфузия почек также приводит к активации РАС. Повышенная выработка ATII еще больше усиливает констрикцию артериол и стимулирует выработку альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия. В свою очередь, повышение осмотического давления плазмы крови способствует усилению выработки вазопрессина (антидиуретического гормона), который задерживает воду. Кроме того, в связи с повышением адренергической активности и уровня ATII, в нейрогипофизе наблюдается увеличение неосмотической секреции вазопрессина. Вследствие задержки натрия и воды увеличивается объем циркулирующей крови, развиваются венозный застой и отеки. Увеличение ОЦК и констрикция венул приводят к повышению венозного возврата, что сопровождается перегрузкой малого круга кровообращения и увеличением заполнения левого желудочка. Это, в свою очередь, способствует еще большей дилатации левого желудочка и прогрессирующему снижению МОК.

Нарушение сократительной функции миокарда, повышение уровня ATII, эндотелина, активация адренергической системы изменяют экспрессию генов, включают так называемую «action of fetal programm» (обозначаемую так в связи со сходством с эмбриональной или неонатальной программой). При развитии СН изменяется экспрессия гена ангиотензиногена, ПНП, α- и β-миозина тяжелых цепей и др., что способствует изменению фенотипа миокарда, апоптозу кардиомиоцитов и дальнейшему нарушению систолической функции сердца.

7. Какие выделяют патогенетические гемодинамические варианты сердечной недостаточности?

В зависимости от механизма развития сердечной недостаточности, нарушения функции миокарда в систолу или диастолу, различают следующие патогенетические варианты.

Систолическая сердечная недостаточность характеризуется снижением сократимости миокарда, ударного и минутного объемов сердца, ФВ < 40 %, дилатацией полостей сердца, повышением ОПСС. Этот вариант сердечной недостаточности встречается при ИБС, гипертонической болезни, дилатационной кардиомиопатии и других заболеваниях миокарда, пороках сердца.

Диастолическая сердечная недостаточность обусловлена нарушением податливости, растяжимости миокарда во время диастолы, при этом повышается конечно-диастолическое давление в левом желудочке при нормальном или сниженном его объеме; ФВ близка к нормальному значению. Вследствие повышения давления в левом желудочке возрастает давление в легочных венах и малом круге кровообращения, появляются клинические симптомы СН. В конечном счете этот вид СН приводит к уменьшению наполнения левого желудочка во время диастолы и уменьшению количества выбрасываемой крови в аорту. Диастолическая сердечная недостаточность возникает при выраженной гипертрофии миокарда, гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии, инфильтративных заболеваниях миокарда (амилоидозе, саркоидозе, гемохроматозе и др.).

Следует подчеркнуть, что нарушение податливости миокарда в диастолу (т. е. диастолическая дисфункция) имеется также у большинства больных с систолической дисфункцией миокарда. Таким образом, нарушения систолической и диастолической функции миокарда желудочков могут сочетаться.

Более точное выделение систолического и диастолического вариантов сердечной недостаточности стало возможным после внедрения в практику ЭхоКГ и изотопной вентрикулографии, которые позволяют дифференцированно оценить функцию желудочков и нарушения внутрисердечной гемодинамики.

Выраженность одного или другого компонента СН важно учитывать при лечении: у больных с преимущественно систолической СН назначают препараты, улучшающие сократимость миокарда, при преимущественно диастолической СН — медикаменты, направленные на уменьшение степени гипертрофии и ригидности миокарда. У больных с сочетанием этих вариантов СН используется и та, и другая группа препаратов.

По типам нарушения гемодинамики также выделяют сердечную недостаточность с низким сердечным выбросом — СИ < 3 л/(мин∙м^2), которая наблюдается при ИБС, других поражениях миокарда, пороках сердца, выпотном перикардите, артериальной гипертензии; и сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом — СИ > 3 л/(мин∙м^2), развивающуюся при тиреотоксикозе, анемии, бери-бери. У больных с нормальным или высоким сердечным выбросом клинические проявления СН появляются в связи с несоответствием между сердечным выбросом и возможностями обеспечения тканей кислородом (низкое содержание в крови — при анемии, повышение потребности — при тиреотоксикозе). Если при первом типе лечение будет направлено на улучшение сократительной функции миокарда, то при втором — на устранение основного патологического процесса.

8. Каковы патогенез и симптомы левожелудочковой недостаточности?

При развитии недостаточности левого желудочка, когда функция правого желудочка сохранена, увеличивается кровенаполнение легких, повышается давление заполнения левого желудочка и КДО левого желудочка. Вслед за этим повышается давление в левом предсердии, затем — давление в легочных венах, капиллярах; повышается их проницаемость. В дальнейшем возрастают давление в легочной артерии и общее легочное сосудистое сопротивление, нарушается газообмен. В результате застоя крови в легких, легочной гипертензии появляются следующие симптомы: одышка, ортопноэ, сердечная астма, отек легких.

9. Какова симптоматика острой левожелудочковой недостаточности?

Острая левожелудочковая недостаточность проявляется развитием сердечной астмы и отека легких.

Сердечная астма (интерстициальный отек легких) обусловлена развитием острой слабости левого желудочка при относительно сохраненной функции правого желудочка, что приводит к острому повышению давления в малом круге кровообращения. Сердечная астма чаще возникает ночью, при этом имеет значение выход крови из депо и повышение тонуса блуждающего нерва в положении лежа, может наблюдаться умеренный бронхоспазм. Во время приступа удушья больной занимает вынужденное положение (как правило, сидит), наблюдаются тахипноэ, кашель с отделением пенистой мокроты, нередко розового цвета. Кожные покровы бледно-цианотичные, появляется холодный пот, пульс учащается (нередко аритмичный), возникает акцент II тона над легочной артерией. При аускультации легких определяется жесткое дыхание, в нижних отделах легких — мелкопузырчатые влажные хрипы; вследствие отека бронхов и бронхоспазма возможны сухие рассеянные хрипы.

При отеке легких (альвеолярный отек легких), когда происходит транссудация плазмы в альвеолы, появляются клокочущее дыхание, обильная жидкая пенистая мокрота розового цвета. Над легкими выслушиваются на всем протяжении влажные разнокалиберные хрипы. Пульс малого наполнения, частый, при аускультации сердца определяется ритм галопа. Отек легких может нарастать постепенно в течение нескольких часов, иметь волнообразное течение со сменой кратковременного улучшения более тяжелым течением, но может развиваться быстро — в течение нескольких минут. Усиливается гипоксия всех органов и тканей, падает артериальное давление.

10. Каковы патогенез и клинические проявления правожелудочковой сердечной недостаточности?

При недостаточности правого желудочка развивается венозный застой в системе полых вен; вследствие повышения гидростатического давления, осмотического и капиллярного давления увеличивается объем внеклеточной жидкости, возникают периферические отеки. Способствует прогрессированию венозного застоя и отеков задержка натрия и воды вследствие повышенного уровня альдостерона и вазопрессина. Наряду с периферическими отеками, симптомами правожелудочковой недостаточности являются увеличение печени, набухание яремных вен, наличие отечной жидкости в серозных полостях: развиваются гидроторакс, асцит, гидроперикард; в тяжелых случаях наблюдается распространенный отек подкожной клетчатки — анасарка.

11. Как классифицируют сердечную недостаточность по клиническим признакам?

По скорости развития СН подразделяется на острую и хроническую. Острая СН — сердечная астма и отек легких, развивается в течение нескольких минут или часов, сопровождается нарушениями функции органов (или органа), что представляет угрозу для жизни больных. Хроническая СН развивается постепенно в течение нескольких недель, месяцев или лет. Согласно классификации, предложенной Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко в 1935 году на XII съезде терапевтов, хроническая СН подразделяется на три стадии.

I стадия (начальная, скрытая) — симптомы сердечной недостаточности (тахикардия, одышка) появляются только при физической нагрузке; в покое гемодинамика не нарушена; трудоспособность снижена.

IIА стадия — явления застоя, нарушения гемодинамики и функции органов выражены слабо; недостаточность или «правого», или «левого» сердца.

IIA стадия по левожелудочковому типу — одышка, тахикардия при легкой физической нагрузке, умеренный акроцианоз, застойные влажные хрипы в нижних отделах обоих легких.

IIА стадия по правожелудочковому типу — отеки на стопах и лодыжках, которые исчезают к утру после ночного отдыха, умеренное увеличение печени, умеренный акроцианоз, тахикардия.

IIБ стадия — глубокие нарушения гемодинамики, явления застоя в обоих кругах кровообращения; одышка, акроцианоз, увеличенная печень, отеки становятся постоянными, появляется выпот в полостях; выявляются нарушения функции органов, резко ограничена трудоспособность.

III стадия — конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, значительными нарушениями обмена веществ и функции органов, развитием морфологических необратимых изменений во всех органах и тканях, полная утрата трудоспособности. Развиваются сердечный цирроз печени, пневмофиброз, нарушение функции почек, кахексия.

12. Какова классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца?

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) была принята в 1964 г. В дальнейшем она неоднократно пересматривалась. В основу этой классификации положена оценка функциональных возможностей больного, его самочувствия при выполнении физических нагрузок разной интенсивности, которые могут быть выявлены врачом при тщательном сборе анамнеза. Было выделено 4 функциональных класса.

I функциональный класс — больной не испытывает ограничений в физической активности; обычная физическая нагрузка не вызывает слабости, одышки и сердцебиения.

II функциональный класс — умеренное ограничение физической активности; одышка, утомляемость, сердцебиение появляются при обычной физической нагрузке.

III функциональный класс — имеется значительное ограничение физической активности; больные чувствуют себя комфортно в покое; одышка, утомляемость, сердцебиение появляются при нагрузке меньшей, чем обычная.

IV функциональный класс — больные не способны выполнять какие-либо нагрузки; симптомы сердечной недостаточности наблюдаются в покое.

Эта классификация неоднократно дополнялась объективными параметрами оценки функциональных классов — такими, как показатели гемодинамики (ФВ, МОК, УО и др.) или величинами поглощения кислорода при нагрузке, но это не нашло в дальнейшем практического применения.

В 2001 г. была опубликована классификация сердечной недостаточности Американской ассоциации сердца (АНА), в которой выделяется 4 стадии.

Стадии ∙ Характеристика стадий ∙ Клинические ситуации

А ∙ Больные с высоким риском развития СН вследствие наличия у них состояний, обычно предрасполагающих к развитию СН. Структурных или функциональных нарушений миокарда, клапанов сердца или перикарда и симптомов СН нет

∙ Артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, ревматизм в анамнезе, семейная кардиомиопатия, употребление алкоголя или кардиотоксичных лекарств

В ∙ Больные, у которых наблюдаются структурные изменения сердца, но симптомов СН нет и не наблюдалось ранее

∙ Гипертрофия и фиброз левого желудочка, дилатация или снижение сократительной функции левого желудочка, бессимптомные пороки сердца, перенесенный инфаркт миокарда

С ∙ Больные с симптомами СН в прошлом или в настоящем, в основе которых лежат структурные изменения сердца

∙ Одышка и утомляемость, обусловленные систолической дисфункцией левого желудочка; больные без симптомов СН, которые ранее получали лечение по поводу СН

D ∙ Больные с выраженными структурными изменениями сердца и симптомами СН в покое, несмотря на максимальную медикаментозную терапию; нуждаются в специализированной помощи (конечная стадия)

∙ Больные, часто госпитализируемые в связи с СН; больные, находящиеся в больнице в ожидании трансплантации сердца; больные на дому, которым проводится длительное внутривенное введение инотропных средств; больные, которым проводится вспомогательное кровообращение; больные, которые нуждаются в длительном (практически постоянном) стационарном лечении

Согласно данной классификации, клинические признаки СН наблюдаются у больных только в стадии С или D. Положительным является выделение стадий А и В, представляющих собой соответственно больных с высоким риском развития СН и больных со структурными изменениями сердца без признаков СН, лечение которых позволит снизить заболеваемость и смертность от СН.

До настоящего времени в нашей стране остается популярной и широко используется в клинической практике классификация СН Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, в которой отражается стадийность клинических проявлений в процессе развития СН и в III стадии — структурные изменения в органах-мишенях (легкие, печень, почки и др.). Классификация СН NYHA, в которой оценивается выраженность (степень) функциональных нарушений у больного при выполнении физических нагрузок, может существенно дополнять отечественную классификацию СН и более полно характеризовать тяжесть СН у конкретного больного. Во время лечения стадия СН, как правило, не изменяется, в то время как функциональный класс СН может улучшиться. Например, при поступлении в стационар у больного наблюдалась ХСН II Б стадии, III ФК, а при выписке — ХСН II Б стадии, II ФК.

13. Каковы инструментальные методы диагностики сердечной недостаточности?

С целью диагностики сердечной недостаточности применяются чаще всего неинвазивные методы исследования: ЭКГ, рентгенография сердца и легких, эхокардиография и др.

Самым доступным инструментальным методом исследования, позволяющим оценить состояние миокарда, является электрокардиография. На ЭКГ у больных с СН часто выявляются признаки перенесенного инфаркта миокарда, блокада ЛНПГ; нарушения ритма и проводимости, в частности, мерцательная аритмия, которая является частой причиной декомпенсации сердца; признаки гипертрофии левого желудочка.

При рентгенографии грудной клетки выявляют кардиомегалию и признаки венозного застоя в легких.

Основным методом оценки функции сердца является ЭхоКГ и допплеβ-ЭхоКГ, которая позволяет прежде всего установить причины развития СН: поражение перикарда, миокарда, клапанов и крупных сосудов; при поражении миокарда — оценить характер дисфункции левого желудочка (систолическая, диастолическая, смешанная); определить ФВ (ФВ < 40 % наблюдается у больных с систолической дисфункцией левого желудочка). Кроме того, ЭхоКГ позволяет оценить размеры полостей и геометрию сердца, толщину и нарушения локальной сократимости миокарда правого и левого желудочков, давление в полостях сердца и магистральных сосудах, а также уточнить характер врожденного и приобретенного порока сердца, определить наличие выпота в полости перикарда и другие изменения.

У больных ИБС сердечная недостаточность может быть следствием потенциально обратимых изменений миокарда (гибернированный или станиированный миокард)[6]. В этих случаях проводится стресс-ЭхоКГ с использованием фармакологическом пробы с добутамином или эпоксимоном. Восстановление исходно нарушенной сократимости миокарда свидетельствует о его жизнеспособности. Проведение этого исследования важно для решения вопроса о возможности проведения репаскуляризации миокарда, которая может значительно улучшить сократительную функцию миокарда и уменьшить проявления СН.

Стресс-ЭхоКГ с использованием пробы с физической нагрузкой в настоящее время применяется редко. Другие методы оценки функции сердца (радионуклидная вентрикулография, ангиография, магнитно-резонансная томография) имеют вспомогательное значение.

В настоящее время с целью диагностики СН рекомендуется определение уровня мозгового патрииуретического пептида (МНП) в плазме. Основным источником МНП являются желудочки сердца. Установлена тесная связь между содержанием МНП в плазме и степенью дисфункции левого желудочка. Определение концентрации МНП в плазме может использоваться для дифференциации одышки вследствие СН и одышки, связанной с другими причинами. Полагают, что уровень МНП в плазме может быть маркером заболеваемости и смертности больных от СН. Концентрация МНП зависит от возраста, пола обследуемого и выраженности диастолической дисфункции левого желудочка. Определение содержания МНП в плазме не может помочь в дифференциации нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка. У представителей Европейской популяции концентрация МНП в плазме составляет 0,5-30 pg/ml. Уровень МНП в плазме больше 100 pg/ml свидетельствует о нарушении функции левого желудочка и о сердечной недостаточности.

Лечение сердечной недостаточности

1. Какие факторы должен учитывать врач при лечении больных, с сердечной недостаточностью?

Для успешного лечения больных с СН необходимо учитывать этиологию поражения сердца, факторы, способствующие ее развитию и прогрессированию, стадию СН и вариант дисфункции левого желудочка (систолическая, диастолическая, смешанная), а также состояние функции легких, печени и почек.

Цель лечения больных с СН — улучшение или сохранение качества жизни больных за счет:

• уменьшения степени выраженности клинических симптомов или предупреждения их нарастания;

• предотвращения побочных эффектов лечения;

• снижения частоты развития основных осложнений:

• увеличения продолжительности жизни.

2. Каковы принципы лечении сердечной недостаточности?

Лечение СН должно быть комплексным и включает следующее.

1. Лечение основного заболевания (антигипертензивная терапия, антиангинальная и антиаритмическая терапия, хирургическая коррекция порока сердца и т. д.).

2. Лечение состояний (заболеваний), способствующих прогрессированию СН (анемия, инфекционные заболевания, тромбоэмболии и др.).

3. Режим физической активности.

4. Диета.

5. Медикаментозное лечение.

6. Хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.

7. Оксигенотерапия.

3. Что известно о физических тренировках при сердечной недостаточности?

В последние годы показано благоприятное влияние физических тренировок на течение СН — уменьшение клинических проявлений СН, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни. Это связывают с улучшением функции скелетных мышц, микроциркуляции и с увеличением утилизации кислорода тканями. Физические тренировки рекомендуются большинству больных со стабильным течением ХСН; противопоказаниями к их проведению служат миокардит. стенозы клапанов, нарушения ритма сердца высоких градаций, приступы стенокардии при низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Оптимальные режимы физических тренировок окончательно не разработаны, но в настоящее время имеются следующие общепринятые рекомендации. Используются тренировки на велотренажере или тредмиле, дозированная ходьба и лечебная гимнастика. Продолжительность нагрузки на велотренажере (тредмиле), лечебной гимнастики или дозированной ходьбы зависит от функционального класса больного. Контролем служит прежде всего хорошая переносимость нагрузок, частота сердечных сокращений и уровень АД.

Для выбора режима физических тренировок необходимо определить исходную толерантность к физическим нагрузкам. С этой целью используется тест с 6-ти минутной ходьбой. Суть данного теста заключается в определении расстояния в метрах, которое может пройти больной за 6 мин. 6-ти минутный тест используется и для оценки функционального класса СН по классификации NYHA. Согласно общепринятым стандартам, больные, способные пройти за 6 мин от 426 до 550 м, относятся к I ФК; от 300 до 425 м — ко II ФК, от 150 до 300 м — III ФК, а менее 150 м — к IV ФК. Больным с IV ФК ХСН физические тренировки не показаны, рекомендуются только дыхательные упражнения. Пели больной проходит за 6 мин более 150 м, но менее 300 м, то ему рекомендуются физические нагрузки в виде дозированной ходьбы. Больным, прошедшим 300–500 м, возможно проведение динамических физических тренировок, в том числе на тредмиле.

4. В чем заключаются принципы диеты для больных с хронической сердечной недостаточностью?

Основными рекомендациями по диете больных с ХСН являются ограничение поваренной соли и жидкости. Чем более выражены симптомы СН и застойные явления, тем в большей степени ограничивается соль. Так, при ХСН I ФК рекомендуется исключение соленой пищи, а дополнительное употребление соли не должно превышать 3 г в день; при II ФК ХСН — исключается как соленая пища, так и досаливание; при III и IV ФК ХСН — применение продуктов с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли.

Ограниченное потребление жидкости необходимо только больным с тяжелыми стадиями ХСН при наличии симптомов застоя. Увеличение массы тела больного на 2 кг и более за 1–3 дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации. Даже при отсутствии признаков застоя объем вводимой жидкости не должен превышать 1,5 л в сутки.

Пища больных с СН должна быть достаточно калорийной, легко усваиваемой, с достаточным содержанием витаминов и белка. Существует мнение, что больным со сниженной массой тела (индекс массы тела менее 19 кг/м^2), и особенно с кахексией, необходима так называемая нутритивная поддержка в виде питательных смесей (пищевых добавок). Однако в настоящее время эффективность и целесообразность применения пищевых добавок у больных с кахексией на фоне сердечной недостаточности не доказаны.

5. Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении сердечной недостаточности?

При лечении сердечной недостаточности используются следующие группы препаратов:

• диуретики;

• сердечные гликозиды;

• ингибиторы АПФ;

• β-адреноблокаторы;

• антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа;

• негликозидные инотропные средства;

• периферические вазодилататоры.

В настоящее время — с учетом значимости нейрогуморальных механизмов развития сердечной недостаточности (повышение активности ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой систем), при лечении сердечной недостаточности, наряду с сердечными гликозидами и диуретиками, важное место занимают ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы. Антагонисты альдостерона, которые будут рассмотрены при описании диуретиков, также относятся к основным лекарственным средствам лечения СН. В то же время антагонисты рецепторов ангиотензина II, периферические вазодилататоры и негликозидные инотропные средства не относятся к основным средствам лечения СН и являются дополнительными лекарственными препаратами, применяемыми лишь при определенных клинических ситуациях.

6. Каковы принципы лечения сердечной недостаточности диуретиками?

Применение диуретиков остается одним из основных методов лечения СН. Они являются препаратами выбора при СН, связанной с перегрузкой объемом, задержкой жидкости в организме. Кроме того, диуретики усиливают эффект ингибиторов АПФ даже в тех случаях, когда перегрузка объемом отсутствует. Как правило, при лечении СН диуретики должны назначаться в комбинации с другими препаратами — с ингибиторами АПФ, β-адреноблокаторами или сердечными гликозидами.

В начальных стадиях СН применяются тиазидовые диуретики — гипотиазид (дихлотиазид) в начальной дозе 25–50 мг/день и максимальной дозе 75-100 мг/день; нетиазидовые сульфонамидные диуретики — оксодолин (гигротон) в дозе от 50 до 200 мг/день, либо комбинация этих средств с калийсберегающими диуретиками — спиронолактоном или триамптереном, что поддерживает стабильный уровень калия в крови. Поддерживающая доза тиазидовых диуретиков, которая может применяться 1–2 раза в неделю под контролем диуреза и массы тела больного, составляет 1/2 или 1/3 начальной эффективной дозы.

При тяжелых стадиях СН-IIБ-III стадии (III, IV ФК по NYHA) обычно назначают петлевые диуретики — фуросемид в начальной дозе 20–40 мг/день и максимальной дозе до 400 мг/день, этакриновую кислоту (урегит) в начальной дозе 25–50 мг/день и максимальной дозе до 250 мг/день, а также буметамид — начальная доза 0,5–1,0 мг/день и максимальная доза до 10 мг/день. Поддерживающая доза фуросемида составляет 40–80 мг в неделю, зависит от тяжести клинических проявлений СН. В связи с отеком и гипоперфузией стенки кишечника при тяжелой СН нарушается всасывание диуретиков и их эффективность. В этих случаях рекомендуется внутривенное введение петлевых диуретиков под контролем диуреза и массы тела — при достаточном эффекте диуретиков масса тела должна снижаться на 0,5–1 кг в день. При возникновении резистентности к применяемому диуретику целесообразно назначение комбинации двух и более препаратов (например, фуросемид + гипотиазид), а также применение средств, улучшающих почечный кровоток (например, средств с положительным инотропным действием — добутамин, эмоксимон).

Следует также учитывать, что нестероидные противовоспалительные средства подавляют натрийуретический эффект многих диуретиков (особенно петлевых) и способствуют развитию азотемии.

Известно, что при прогрессировании СН возрастает уровень альдостерона в плазме. Кроме того, установлено, что при длительном применении ингибиторов АПФ концентрация альдостерона в плазме также повышается, что, вероятно, связано с наличием АПФ-независимого пути синтеза ангиотензина II и возможностью независимой регуляции синтеза альдостерона предсердным натрийуретическим пептидом. В настоящее время при лечении тяжелой стадии СН (III и IV ФК) рекомендуется длительное применение конкурентного антагониста альдостерона спиронолактона, начиная со 100 мг/день, с поддерживающей дозой 25 мг/день в сочетании с ингибиторами АПФ, β-адреноблокаторами и петлевыми диуретиками. При ежедневном назначении данной дозы спиронолактона эффективно подавляются неблагоприятные эффекты альдостерона и уменьшается вероятность развития гиперкалиемии. Наряду с гиперкалиемией, к побочным действиям спиронолактона относятся увеличение уровня креатинина в плазме, гинекомастия. При возрастании калия до 5,4 ммоль/л дозу спиронолактона необходимо снизить.

7. Как действуют сердечные гликозиды на сердце?

Сердечные гликозиды также относятся к основным средствам лечения СН, но показания к их применению у больных с ХСН и рекомендуемые дозы за последнее десятилетие изменились.

При лечении СН сердечными гликозидами используется их основное положительное свойство — повышение инотропной функции сердца. Механизм положительного инотропного действия сердечных гликозидов связан с подавлением активности Na-, К-АТФазы, что в конечном счете приводит к накоплению ионов кальция в клетках. Под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов наблюдается урежение сердечных сокращений, удлинение диастолы, что в значительной степени связано с повышением активности блуждающего нерва, а также с ослаблением чрезмерной адренергической активности, наблюдаемой у больных с СН. Удлинение диастолы сопровождается улучшением наполнения желудочков; при одновременном повышении сократимости миокарда увеличиваются УО и МОК, ФВ, уменьшается давление в полостях сердца и легочной артерии. В связи с улучшением общей гемодинамики увеличивается диурез. Повышение силы и скорости сокращений сердца под влиянием сердечных гликозидов происходит без увеличения потребности миокарда в кислороде.

Среди других действий сердечных гликозидов на сердце следует отметить их способность замедлять атриовентрикулярную проводимость и увеличивать возбудимость миокарда. На скорость проведения и рефрактерностъ в системе Гиса-Пуркинье сердечные гликозиды в терапевтических дозах прямо не влияют.

Для сердечных гликозидов, в частности, дигоксина характерен узкий диапазон между терапевтической (1,0–1,4 нг/л) и токсической (2 нг/л) концентрацией в крови. При уровне дигоксина в плазме больше 2 нг/л возникают побочные эффекты. В связи с повышением при лечении сердечными гликозидами возбудимости и автоматизма миокарда у больных могут появляться желудочковая экстрасистолия и тахиаритмии. Замедление скорости проведения и увеличение эффективного рефрактерного периода в атриовентрикулярном узле под влиянием сердечных гликозидов может приводить к нарушению атриовентрикулярной проводимости, что проявляется удлинением интервала P-Q (при синусовом ритме), а иногда развитием полной поперечной блокады.

8. Какие показания существуют к назначению сердечных гликозидов?

Показаниями к назначению сердечных гликозидов являются клинически выраженная СН (III, IV ФК по классификации NYHA или ПБ, III стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко), обусловленная снижением систолической функции миокарда, и мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) — с целью урежения сердечных сокращений при фибрилляции предсердий и перевода трепетания предсердий в фибрилляцию предсердий или синусовый ритм.

Самым применяемым в мире сердечным гликозидом является дигоксин. Оценка лечения дигоксином больных с застойной СН с синусовым ритмом была проведена в исследовании DIG (Digitalis Investigation Group, 1996). Установлено, что назначение дигоксина улучшало течение СН, качество жизни, но не оказывало влияния на выживаемость больных. Более того, в группе больных, получавших дигоксин, имелась тенденция к увеличению летальности — предположительно вследствие аритмий. В связи с этим дигоксин рекомендуется назначать: больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии — с целью уменьшения числа сердечных сокращений; больным с синусовым ритмом — при отсутствии эффекта от лечения ингибиторами АПФ, β-адреноблокаторами и диуретиками. Не рекомендуется лечение дигоксином больных с I ФК СН.

В настоящее время при лечении больных с СН не используются схемы быстрого насыщения сердечными гликозидами — в связи с высоким риском побочных эффектов. Обычно применяются малые дозы гликозидов — начальная доза дигоксина составляет 0,375-0,25 мг/день (дигитализация достигается на 5—7-й день), далее переходят на поддерживающую дозу дигоксина — 0,125-0,25 мг вдень. При лечении больных с СН старше 70 лет, при нарушении функции почек или низкой массе тела доза дигоксина может составлять 0,125 мг/день. При необходимости получения быстрого эффекта целесообразно назначать сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон) внутривенно с последующим переходом на поддерживающую дозу дигоксина внутрь.

Сердечные гликозиды обладают способностью к кумуляции, поэтому при длительном лечении их часто используют 5 дней в неделю с перерывом на 2 дня — с целью предупредить побочные эффекты.

9. Какие состояния способствуют возникновению гликозидной интоксикации?

Риск возникновения гликозидной интоксикации повышается при гипокалиемии, гипокалигистии, тромбоэмболии легочной артерии, хроническом обструктивном заболевании легких с признаками легочного сердца, тяжелых поражениях миокарда, при нарушениях проводимости, миокардите, гипертиреозе.

Многие считают, что применение сердечных гликозидов противопоказано при остром инфаркте миокарда, хроническом легочном сердце, миокардитах — вследствие высокого риска опасных аритмий. Нецелесообразно использование сердечных гликозидов при лечении СН у больных с констриктивным или выпотным перикардитом. С осторожностью они должны применяться при аортальном стенозе, митральном стенозе при сохраненном синусовом ритме. Не рекомендуется назначать гликозиды при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

Риск гликозидной интоксикации возрастает при одновременном применении с сердечными гликозидами таких медикаментов, как хинидин, верапамил, амиодарон, флекаинид, пропафенон или спиронолактон, которые могут повышать концентрацию дигоксина в плазме. При назначении этих препаратов дозу дигоксина необходимо уменьшать.

10. Каковы признаки гликозидной интоксикации?

Признаками гликозидной интоксикации являются:

Диспепсический синдром — тошнота, потеря аппетита, рвота, диарея.

Нервно-психический синдром — депрессия, дезориентация, головные боли, бессонница, возбуждение.

Нарушения зрения — снижение остроты зрения, сужение зрачков, нарушение цветоощущения (разноцветные круги перед глазами, появление желтой окраски).

Аритмогенный синдром — желудочковая экстрасистолия, парадоксальное появление синусовой тахикардии, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, нарушения проводимости, в частности, атриовентрикулярные блокады I–III степени.

Прогрессирование сердечной недостаточности и ухудшение коронарного кровообращения.

11. В чем заключаются принципы лечения гликозидной интоксикации?

При появлении признаков гликозидной интоксикации сердечные гликозиды необходимо отменить. В ряде случаев, например, при появлении атриовентрикулярной блокады I степени или брадикардии, дополнительного лечения не требуется. При возникновении аритмогенного синдрома назначают препараты калия — калия хлорид или панангин внутривенно. Наиболее эффективными средствами лечения желудочковой экстрасистол и и при гликозидной интоксикации являются дифенилгидантоин (дифенин), который назначается в дозе 100 мг внутривенно медленно, затем по 100 мг 4–6 раз в сутки внутрь, и лидокаин — 100 мг внутривенно, затем по 400 мг через 4 ч в/м. При наджелудочковых аритмиях назначают p-адреноблокаторы, при атриовентрикулярной блокаде II–III степени — атропин 0,5–1 мг внутривенно. Для уменьшения симптомов гликозидной интоксикации назначают унитиол. Применяются также препараты, содержащие специфические антитела к дигоксину.

12. Каковы эффекты ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента при лечении хронической сердечной недостаточности?

Ингибиторы АПФ (ИАПФ) в настоящее время относятся к числу наиболее эффективных средств при лечении СН. Большинство исследователей считают, что применение ингибиторов АПФ является обязательным у всех больных СН — при отсутствии противопоказаний к этим препаратам и хорошей их переносимости. В более чем 30 контролируемых исследованиях доказано, что они не только улучшают клиническое течение СН и уменьшают число госпитализаций по поводу СН, но и снижают риск развития инфаркта миокарда и смертность.

Ингибиторы АПФ обладают выраженным сосудорасширяющим действием, связанным со снижением образования ангиотензина II, отсюда — уменьшением секреции альдостерона и усилением выведения из организма Na и воды. Кроме того, ингибиторы АПФ снижают активность симпатоадреналовой системы и повышают активность брадикинин-простагландиновой системы, секрецию предсердного натрийуретического пептида, в связи с чем усиливается вазодилатация и натрийурез.

Воздействие на локальную (миокардиальную) ренин-ангиотензиновую систему, блокада активности тканевого АПФ приводит к нарушению синтеза ангиотензина II в кардиомиоцитах, что способствует регрессу гипертрофии миокарда, уменьшению степени дилатации сердца, улучшению диастолического наполнения и повышению сократимости миокарда. Диуретическое действие ингибиторов АПФ сопровождается калийсберегающим эффектом, что связано с блокадой синтеза альдостерона и воздействием на почечную РАС. При лечении ингибиторами АПФ — в связи со снижением активности симпатоадреналовой системы, восстановлением электролитных нарушений и геометрии левого желудочка, может снижаться частота желудочковых нарушений ритма.

Все вышеперечисленное определяет ведущую роль препаратов данной группы при лечении хронической СН. Исходя из патофизиологических механизмов развития и прогрессирования СН, ингибиторы АПФ следует назначать не только больным с клиническими проявлениями СН, но и при скрытой дисфункции левого желудочка (например, после перенесенного инфаркта миокарда). Полагают, что при ФВ < 35–40 % назначение данных препаратов особенно необходимо. Противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ являются: систолическое АД < 80 мм рт. ст., двусторонний стеноз почечных артерий, уровень креатинина в сыворотке > 3 мг/дл и гиперкалиемия > 5,5 ммоль/л.

Начальная доза ингибиторов АПФ при лечении СН должна быть низкой — для каптоприла разовая доза составляет 6,25–12,5 мг, для эналаприла — 2,5 мг, лизиноприла — 2,5–5 мг, периндоприла — 2 мг. Каждые 3–7 дней рекомендуется по возможности удвоение дозы препаратов до целевой. Многочисленные исследования, посвященные изучению эффективности ингибиторов АПФ, показали, что высокие дозы препаратов обладают большей эффективностью по сравнению с малыми дозами. Целевая доза для каптоприла составляет 150 мг/день, для эналаприла — 20–40 мг/день, лизиноприла — 20–40 мг/день, периндоприла — 4–8 мг/день. Следует подчеркнуть, что у многих больных положительный эффект проявляется при применении более низких доз препаратов — в таких случаях не следует стремиться к дальнейшему увеличению дозы. Через 1–2 нед от начала лечения данными препаратами следует оценить функцию почек и уровень калия в сыворотке. Эти показатели при лечении ингибиторами АПФ необходимо контролировать в динамике. Небольшое повышение креатинина в сыворотке обычно не требует отмены препаратов.

Ингибиторы АПФ различаются по длительности действия, путям выведения из организма и др. Каптоприл — короткодействующий препарат, применяется 2–3 раза в сутки; эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, цилазоприл, беназоприл — препараты длительного действия, применяются один, максимально два раза в сутки. Основной путь выведения ингибиторов АПФ — почки, поэтому дозу препаратов у больных с почечной недостаточностью необходимо уменьшать.

Среди побочных явлений при лечении ингибиторами АПФ отмечают артериальную гипотензию, появление сухого кашля, ухудшение функции почек, гиперкалиемию, ангионевротический отек. Побочные эффекты носят дозозависимый характер. При большинстве неблагоприятных эффектов лечение может быть продолжено в более низких дозах, но при возникновении кашля или ангионевротического отека ингибиторы АПФ чаще всего приходится отменять.

13. Каковы предпосылки и принципы лечения сердечной недостаточности β-адреноблокаторами?

Применение β-адреноблокаторов при лечении хронической СН основывается на том, что повышенная адренергическая активность, высокий уровень норадреналина являются одним из важных патофизиологических механизмов прогрессирования СН, способствуя ремоделированию миокарда и гибели миоцитов вследствие стимуляции апоптоза и некроза клеток. Благоприятные эффекты β-адреноблокаторов при лечении СН заключаются в снижении частоты сердечных сокращений, уменьшении степени ишемии миокарда, частоты аритмий, токсического действия норадреналина на миоциты, восстановлении функции β-адренорецепторов, что приводит к улучшению сократительной функции миокарда и повышению ФВ.

Первые сообщения о благоприятном действии β-адреноблокаторов (метопролола, бисопролола) на клиническое течение СН и функцию левого желудочка появились в 1980— 1990-е годы. В исследованиях, проведенных в последние годы, показано, что p-адреноблокаторы третьего поколения (буциндолол, карведилол, лабетолол) по сравнению с препаратами первого и второго поколения лучше подавляют адренергическую активность, благоприятно влияют на процесс ремоделирования левого желудочка, улучшают клинические проявления СН и прогноз. Данные p-адреноблокаторы дополнительно обладают сосудорасширяющим действием. Кроме того, карведилол — блокатор β_1-, β_2- и α-адренорецепторов, обладает антиоксидантными свойствами.

В настоящее время β-адреноблокаторы, наряду с ИАПФ, являются главными средствами лечения ХСН и рекомендуются при отсутствии противопоказаний всем больным со стабильным течением СН. Исключением являются больные с выраженной декомпенсацией сердца, нуждающиеся в интенсивной терапии. Данной категории больных β-адреноблокаторы следует назначать после стабилизации состояния. Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются гиперреактивность дыхательных путей, брадикардия и атриовентрикулярная блокада. Применение β-адреноблокаторов при лечении больных с СН должно осуществляться в комбинации с ИАПФ. Показано, что применение низких доз ИАПФ в сочетании с β-адреноблокаторами в большей степени улучшает клинические проявления СН и снижает риск внезапной смерти по сравнению с использованием высоких (целевых) доз ИАПФ.

Согласно Международным рекомендациям, при лечении СН следует назначать в первую очередь следующие три β-адреноблокатора: бисопролол, метопролол и карведилол. Начальные дозы β-адреноблокаторов должны быть низкими: карведилол — 3,125 мг 2 раза в день, бисопролол — 1,25 мг 1 раз в день, метопролол — 12,5 мг 1 раз в день. При хорошей переносимости — отсутствии выраженной гипотензии, брадикардии, нарастания СН, доза препаратов удваивается каждые 2–4 нед. При лечении β-адреноблокаторами больных с СН их необходимо информировать о том, что благоприятный эффект появится не сразу, иногда через 2–3 мес от начала лечения.

При появлении побочных действий β-адреноблокаторов — гипотензии, брадикардии, атриовентрикулярной блокады II–III степени, дозу препаратов необходимо снижать.

14. Что известно о применении блокаторов рецепторов ангиотензина II при сердечной недостаточности?

В связи с важной ролью ангиотензина II в патогенезе СН полагают, что блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ-рецепторов) могут применяться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ, особенно при появлении у больных таких побочных действий этих препаратов, как кашель и ангионевротический отек, которые связаны с накоплением брадикинина. Кроме того, известно, что при длительном применении ингибиторов АПФ их эффективность нередко снижается, что связано либо с синтезом нового фермента, либо с другими механизмами образования ангиотензина (при воздействии химаз).

Имеющиеся в настоящее время блокаторы АТ~рецепторов (лозартан, валзартан и др.) селективно блокируют только рецепторы АТ 1-го типа (АТ_1-рецепторы) и не влияют на рецепторы АТ 2-го типа, функция которых, как полагают, в отношении роста клеток и ремоделирования миокарда является противоположной АТ_1 — рецепторам. Блокаторы АТ_1-рецепторов имеют два преимущества при сравнении с ингибиторами АПФ — они в большей степени блокируют эффекты ангиотензина II и значительно лучше переносятся больными. В то же время преимуществом ингибиторов АПФ является то, что они препятствуют деградации брадикинина, что вносит существенный вклад в терапевтический эффект этих препаратов.

Эти теоретические предпосылки привели к предположению о возможности комбинированного применения ингибиторов АПФ и блокаторов АТ_1-рецепторов при лечении больных с СН.

В исследовании ELITE (1997) сравнивались эффекты каптоприла в дозе 150 мг/день и лозартана 50 мг один раз в день в течение 48 нед. Влияние каптоприла и лозартана на клиническое течение СН было сходным, но лозартан лучше переносился. В ряде исследований показано более благоприятное действие комбинированной терапии блокаторами АТ_1-рецепторов и ингибиторов АПФ на сократительную функцию и ремоделирование левого желудочка по сравнению с монотерапией ингибиторами АПФ. Однако при комбинированной терапии наблюдалось увеличение смертности, что могло быть связано с более выраженным гипотензивным действием и соответственно ухудшением кровоснабжения мозга и сердца.

Пока нет убедительных данных, подтверждающих преимущество блокаторов АТ_1-рецепторов по сравнению с ингибиторами АПФ при лечении СН. Поэтому, согласно рекомендациям комитета экспертов по лечению СН, блокаторы АТ_1-рецепторов не следует назначать больным, которые ранее не получали ингибиторы АПФ. Блокаторы АТ_1-рецепторов целесообразно назначать больным при непереносимости ингибиторов АПФ, например, при появлении выраженного кашля.

15. Какие негликозидные инотропные средства известны?

К негликозидным инотропным средствам относятся агонисты адренорецепторов с сосудосуживающим действием (норадреналин, допамин), агонисты адренорецепторов с минимальным сосудосуживающим действием (ибопамин, добутамин, изопротеренол, ксамотерол) и ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, веснаринон, эноксимон).

Стимуляция β_1-адренорецепторов приводит к активации аденилатциклазы, превращающей АТФ в цАМФ, который в свою очередь усиливает ток Са2+ в клетку миокарда и захват его саркоплазматической сетью, что повышает сократимость миокарда. Кардиотонический эффект ингибиторов фосфодиэстеразы обусловлен увеличением внутриклеточного содержания цАМФ в результате нарушения его распада. Накопление цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов при стимуляции β_2-адренорецепторов, наоборот, снижает их сократимость и ведет к вазодилатации.

Показаниями к назначению ингибиторов фосфодиэстеразы амринона или эноксммона являются тяжелая сердечная недостаточность, рефрактерная к назначению сердечных гликозидов и диуретиков, а также протекающая с тяжелой артериальной гипотензией и брадикардией. Сходные показания существуют к назначению и агонистов адренорецепторов, но наибольшее применение они нашли в ургентной терапии (острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок). Длительное использование ингибиторов фосфодиэстеразы и β-агонистов приводит к нежелательным побочным эффектам: тахикардии, желудочковым аритмиям, повышению АД и др. Увеличивается смертность из-за аритмогенного эффекта данных препаратов. Поэтому при лечении СН они назначаются только на короткое время. В отдельных случаях — при лечении больных с тяжелой СН, резистентной к добутамину или милринону, эти препараты могут быть использованы вместе.

Новая группа препаратов, обладающих положительным инотропным действием — препараты, повышающие чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию (кальциевые сенситизаторы). К ним относятся пимобендан, левосимендан, сульмазол. Эти препараты не только усиливают сократительную функцию миокарда, но и вызывают артериальную вазодилатацию. В настоящее время изучается возможность продолжительного применения этих препаратов у больных с хронической СН.

16. Каковы показания к применению периферических вазодилататоров при сердечной недостаточности?

Периферические вазодилататоры (нитраты и гидралазин) в настоящее время не входят в число препаратов, используемых при лечении ХСН. Имеются наблюдения, что применение нитратов может даже негативно влиять на прогноз больных с ХСН и снижать эффективность лечения ИАПФ. Дополнительное назначение нитратов при лечении СН ингибиторами АПФ, блокаторами АТ_1-рецепторов или β-адреноблокаторами может способствовать снижению АД. В связи с этим нитраты могут назначаться при ХСН только больным со стенокардией, которая уступает действию именно нитропрепаратов. Несмотря на доказательства благоприятного влияния лечения гидралазином в сочетании с нитросорбидом на прогноз больных с ХСН, данная комбинация при наличии ингибиторов АПФ в настоящее время утратила свое значение.

Внутривенное введение нитроглицерина и нитропруссида натрия применяется в основном при лечении острой левожелудочковой недостаточности, особенно при высоком артериальном давлении.

17. Каковы особенности медикаментозной терапии диастолического варианта сердечной недостаточности?

Основными средствами лечения СН при диастолической дисфункции являются диуретики, венодилататоры, однако они должны с осторожностью назначаться больным при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, так как могут усилить обструкцию выносящего тракта. При присоединении систолической дисфункции назначают сердечные гликозиды.

Улучшают диастолическую функцию левого желудочка β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. Последние особенно показаны при СН у больных ИБС, при артериальной гипертензии. При непереносимости β-адреноблокаторов назначают антагонисты кальция.

18. Что известно о хирургических методах лечения больных с сердечной недостаточностью?

Из хирургических методов лечения больных с конечной стадией СН наиболее эффективным является трансплантация сердца, но она имеет ограничения и выполняется только немногим больным. При рефрактерной к консервативной терапии СН до настоящего времени применяют операции Батисты (частичную резекцию миокарда) и кардиомиопластику с использованием лоскута широчайшей мышцы спины. Однако они оказались малоэффективными и не рекомендуются для лечения ХСН. Имеются работы, свидетельствующие о благоприятном влиянии бивентрикулярной стимуляции (ресинхронизаций сердца) на клинические проявления и прогноз больных с тяжелой СН. В последние годы появились механические устройства (Ventricular Assist Devices) для гемодинамической разгрузки и поддержания функции левого желудочка. Использование этих устройств часто является мостиком для последующей трансплантации сердца.

Хирургические методы реваскуляризации миокарда у больных ИБС с СН могут улучшить клиническое течение заболевания и сократительную функцию миокарда. Но до настоящего времени неизвестно — влияют ли эти методы на прогноз у больных с СН. Риск хирургического лечения у больных с тяжелой СН очень высокий — у больных старше 60 лет операционная летальность превышает 10 %.

19. Что известно о других методах лечения хронической сердечной недостаточности?

В настоящее время проводится исследование по оценке эффективности и безопасности применения ингибитора вазопептидазы омапатрилата, который блокирует не только АПФ, но и нейроэндопептидазу, отвечающую за распад натрийуретического пептида. Это приводит к вазодилагации и улучшению деятельности сердца. Показано, что применение омапатрилата снижает риск смерти и прогрессирование СН даже в большей степени, чем назначение ИАПФ. Изучается также эффективность лечения больных с СН блокаторами рецептора эндотелина-1, в частности босентаном.

На современном этапе разрабатывается новое направление в медицине — восстановление пораженных органов с помощью стволовых клеток. Клеточные технологии пришли и в кардиологию. Известно, что стволовые клетки способны к самовоспроизводству. Проникая с током крови в поврежденный орган, они дифференцируются в различные клетки мезенхимального происхождения, а также и в кардиомиоцитоподобные клетки. До сих пор неясно, какой тип клеток лучше использовать для более эффективного восстановления функции миокарда: экзогенные мезенхимальные стволовые клетки, эмбриональные стволовые клетки, аутологичные скелетные миобласты или аутологичные мононуклеарные клетки. В настоящее время предпочтение отдается использованию аутологичного материала, в частности, мезенхимальных стволовых клеток собственного костного мозга, способных дифференцироваться в кардиомиоциты. В ряде работ установлено, что введение аутологичных стволовых клеток интракоронарно или интрамиокардиально способствовало улучшению функции сердца у больных с тяжелой СН, в том числе и с конечной стадией заболевания.

20. В чем заключается профилактика сердечной недостаточности?

В связи с тем, что основными причинами развития СН являются ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, лечение данных заболеваний, а также влияние на факторы риска этих заболеваний могут снизить риск развития СН. Немаловажное значение в профилактике развития СН у данной категории больных имеет отказ от курения, злоупотребления алкоголем. Существует мнение, что применение статинов в общепринятых дозах предотвращает наступление декомпенсации сердца. Особую роль в профилактике структурных нарушений миокарда имеет назначение статинов больным с ИБС, артериальной гипертензией и сахарным диабетом при исходных нарушениях липидного обмена. В крупных исследованиях SAVE (эналаприл), AIRE (рамиприл), TRACE (трандалаприл), SOLVD (эналаприл) доказано, что длительная терапия ингибиторами АПФ предупреждает развитие СН у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (в том числе бессимптомной), появившейся после перенесенного инфаркта миокарда.

Ревматизм

1. В чем состоит определение понятия «ревматизм»?

Ревматизм — системное инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани, которое развивается вследствие воздействия на организм β-гемолитического стрептококка группы А (с локализацией инфекции в носоглотке). При этом преимущественно поражаются суставы, сосуды, сердце и нервная система. Ревматизм склонен к рецидивированию и прогрессированию с развитием порока сердца. Это заболевание возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте. Максимум заболеваемости регистрируется между 6 и 15 годами.

2. Какая принята классификация ревматизма?

3. Что является этиологическим фактором ревматизма?

Ревматизм вызывается β-гемолитическим стрептококком группы А. Основные доказательства этого:

• связь заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией (ангиной, фарингитом, хроническим тонзиллитом, скарлатиной и т. п.);

• положительные посевы культуры стрептококка из зева больных ревматизмом;

• обнаружение в крови больных стрептококковых антигенов и противострептококковых антител — антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы;

• эффективность профилактики ревматизма бициллином и другими препаратами, подавляющими стрептококковую инфекцию.

Как инфекционное заболевание, ревматизм склонен распространяться путем передачи стрептококка от больного к здоровому.

Случаи эпидемического распространения ревматизма описаны в закрытых учреждениях (детских садах, казармах и т. п.).

Люди, живущие в тесных, скученных помещениях, чаще болеют ревматизмом.

После спорадических ангин ревматизм возникает обычно в 0,3 % случаев, после эпидемических (особенно в закрытых коллективах) — в 3 %.

Входными воротами инфекции является носоглотка. Без стрептококка не может быть ни первичной атаки ревматизма, ни его рецидивов, в каком бы возрасте рецидивы не возникали.

Вирусная инфекция может вызывать полиартриты, кардиты и даже пороки сердца. Однако вирусная патология суставов и сердца к ревматизму не относится.

Как видно, ревматизм развивается не у всех, перенесших стрептококковую носоглоточную инфекцию, а лишь у 0,3–3 % из них, что свидетельствует о роли индивидуальной, в частности, генетической предрасположенности к этому заболеванию. Действительно, в семьях больных ревматизмом повторные случаи заболевания встречаются почти в 3 раза чаще, а ревматические пороки сердца почти в 4 раза чаще, чем в популяции. Конкретные механизмы наследственной предрасположенности к ревматизму в настоящее время изучаются.

4. Какие основные клеточные и внеклеточные компоненты стрептококка известны?

Внутриклеточные компоненты стрептококка:

• гиалуроновая кислота (капсула микроба) не обладает антигенными свойствами;

• М-, Т-, R-протеины; М-протеин придает стрептококку наибольшую вирулентность, подавляет фагоцитоз, дает перекрестные иммунные реакции с антигенами миокарда;

• полисахариды А, С, О придают групповую специфичность виду стрептококка;

• мукопептиды являются анатомическим остовом клетки.

Внеклеточные ферменты (выделяемые клеткой):

• стрептолизины — О и S;

• стрептокиназа;

• стрептогиалуронидаза и др.

Наибольшее практическое значение имеет определение в крови больных повышенных титров антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ), отражающих активацию стрептококковой инфекции. При активном ревматизме повышение того или иного из указанных титров наблюдается в 70–90 % случаев.

5. Как представить основные патогенетические механизмы возникновения ревматизма?

Стрептококки группы А вызывают выраженную воспалительную реакцию, секретируя более 20 растворимых продуктов: ферменты (стрептолизины S и О, гиалуронидаза, ДНК-азы, НАД-азы, стрептокиназа) и эритрогенные токсины.

Патологический процесс начинается с адгезии, которая определяется наличием липотейхоевой кислоты, покрывающей поверхностные фимбрии. Фимбриальный белок М — основной фактор вирулентности и типоспецифический антиген; известно более 80 серотипов этого белка. Белок М препятствует реализации фагоцитарных реакций, адсорбирует фибриноген, фибрин и продукты их распада, маскируя тем самым рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов.

Гиалуроновая кислота защищает стрептококк от антимикробного действия фагоцитов и облегчает адгезию к эпителию. Она имеет минимальную иммуногенную активность.

Фермент С5а-пептидаза инактивирует соответствующий компонент комплемента и вследствие этого подавляет фагоцитоз.

Несмотря на то, что этиологическая роль β-гемолитического стрептококка группы А при ревматизме не вызывает сомнений, патогенез заболевания до сих пор до конца не выяснен. Роль стрептококков при этом заболевании существенно отличается от их роли при большинстве стрептококковых инфекций. Поражения кожи, подкожной клетчатки, легких, плевры и другие клинические синдромы, связанные со стрептококками группы А, обусловлены прямым воздействием стрептококка и его токсинов на соответствующие органы и ткани, и это проявляется в разгаре инфекционного процесса. Но при ревматизме стрептококки непосредственного участия в поражении соединительной ткани не принимают, а в очагах ревматических поражений они отсутствуют. Антибиотики подавляют стрептококковую инфекцию, однако на течение ревматического процесса не влияют.

Ревматические поражения развиваются после латентного периода, продолжительность которого — от начала фарингита до первых клинических проявлений ревматизма, варьирует от 1 до 5 нед (в среднем 3 нед). Основное значение в патогенезе ревматизма придается особенностям иммунного ответа организма на антигены стрептококков группы А. Следующие наблюдения дают возможность приблизиться к пониманию характера иммунного ответа у больных ревматизмом, объяснить факт преимущественного поражения сердца и возможные механизмы наследственного предрасположения к этому заболеванию. Приведем их.

1. Высказывается мнение, что преимущественное поражение сердца при ревматизме может объясняться тесным сообщением (по лимфатическим сосудам) между анатомическими структурами глоточного кольца и сердцем. Внеглоточная локализация стрептококковой инфекции не приводит к развитию ревматизма.

2. Существует прямая зависимость между титром противострептококковых антител (т. е. напряженностью иммунного ответа) и возникновением ревматизма. В развитии заболевания принимают участие определенные М-серотипы стрептококка группы А: 3, 5, 6, 14, 19 и 24, обозначаемые как «ревматогенные». Эти серотипы не встречаются при постстрептококковом гломерулонефрите, для которого характерно представительство «нефритогенных» типов: 1, 2, 4, 12 и других, обычно не ассоциирующихся с ревматизмом.

3. Обнаружены общие антигенные детерминанты (эпитопы) для М-протеинов ревматогенных серотипов стрептококков группы А и для структурных элементов сердца и синовиальных оболочек. М-протеин функционирует как суперантиген, способный активировать широкий спектр лимфоцитов и образование антител с низким аффинитетом; эти особенности играют важную роль в нарушении толерантности к собственным тканевым антигенам и соответственно в развитии аутоиммунных процессов. Выявлены различия в структуре М-протеина у ревматогенных и нефритогенных серотипов стрептококка.

Гиалуроновая капсула стрептококка сама по себе не обладает антигенными свойствами, однако мукоидные (высокоинкапсулированные) серотипы стрептококка чаще связаны с развитием ревматизма.

Доказано существование перекрестных иммунных реакций между стрептококком и тканями сердца. В частности, стрептококковый М-протеин и М-протеин пептид перекрестно реагируют с миозином и сарколеммой сердца. Предполагают, что антитела по отношению к стрептококковому антигену и по отношению к близким к ним структурам сердца могут вырабатываться и после элиминации стрептококка — на основе аутоиммунных реакций, которые поддерживаются благодаря персистированию стрептококковых антигенов у лиц с приобретенными или наследственно обусловленными нарушениями в иммунной системе.

Нельзя не отметить, что хотя аллергия на стрептококк или аутоиммунный процесс — наиболее распространенные теории патогенеза ревматизма, тем не менее ни одно из противострептококковых антител, известных доныне, не обладают цитотоксичностью (включая и те из них, которые реагируют со структурами сердца и с синовием). В то же время известно, что больные ревматизмом значительно сильнее реагируют на все стрептококковые антигены — по сравнению с лицами, не страдающими ревматизмом.

4. Как уже было отмечено, ревматизм развивается лишь у небольшой части лиц, перенесших стрептококковый фарингит, причем отмечается тенденция к «накоплению» этого заболевания в семьях больных, что может свидетельствовать о роли наследственного предрасположения (правда, случаи «семейного» ревматизма могут объясняться и носительством стрептококка у нескольких членов семьи). Обнаружена конкордантность по ревматизму у гомозиготных близнецов, и хотя она относительно невысокая — около 20 %, но это в 7 раз выше, чем у дизиготных близнецов. Найдены достоверные связи между носительством некоторых антигенов системы HLA (DR4 — у лиц белой расы и DR2 — у чернокожих лиц) и развитием ревматизма.

Клеточный гуморальный ответ на стрептококковые антигены у больных ревматизмом намного выше по сравнению с иммунным ответом у лиц, не страдающих ревматизмом; в то же время иммунный ответ на другие антигены, например, на дифтерийный токсин, у больных ревматизмом нормальный. Возможно, что в основе этих особенностей иммунологической реактивности у больных ревматизмом также лежат генетические факторы.

6. В чем сущность патоморфологии ревматизма?

Основным патогенетическим звеном системных аллергических реакций является поражение сосудистой системы.

Сосуды обеспечивают распространение антигенов и токсических веществ по всему организму, а также транспортировку защитных факторов, в том числе антител.

По существу, аллергические реакции невозможны без участия сосудов. Сосудистые стенки являются барьером между циркулирующими токсинами и тканями организма. Именно поэтому сосуды становятся «фронтом» аллергических реакций. Особенно постоянно при аллергии поражаются мелкие сосуды, обеспечивающие более тесное взаимодействие гуморальной и тканевой среды организма.

Поэтому сосуды (особенно мелкого калибра, в том числе vasa vasorum) являются «местом приложения» аллергических реакций.

Патоморфология ревматизма — это прежде всего патология сосудов, а ревматические поражения внутренних органов — это, фактически, висцеральные васкулиты.

Начинаясь с повреждения эндотелия (эндотелиоза), ревматический процесс распространяется как бы центробежно, захватывая внутреннюю, а затем и все остальные оболочки сосуда, проникая в периартериальные участки и далее вглубь тканей. Создается картина прорыва патологического процесса через сосудистую стенку («центробежного растекания» из сосуда) с последующим формированием периваскулярного склероза.

Патологическая реакция соединительной ткани проходит различные стадии, описанные Ашоффом (1904), В. Т. Талалаевым (1927) и А. И. Струковым (1962).

Перечислим эти стадии.

1. Мукоидная дегенерация — деструкция проколлагеновой (поверхностной) оболочки коллагеновых волокон с накоплением гидрофильных кислых мукополисахаридов и развитием тканевого отека.

2. Фибриноидная дегенерация — углубление деструкции, развитие некроза коллагеновых волокон и накопление в очаге поражения фибрина.

3. Клеточная реакция и гранулематоз.

Неспецифическая клеточная инфильтрация преимущественно лимфоцитами, может быть с эозинофилами и плазматическими клетками, в тяжелых случаях — с преобладанием нейтрофилов.

Специфическая клеточная реакция — Ашофф-Талалаевская гранулема.

Гранулема включает центральную зону в виде некроза соединительной ткани с распадом коллагеновых волокон, и периферическую — с клеточными элементами, расположенными радиарно («частоколом») и состоящими из макрофагов. В наружном слое гранулемы обычно обнаруживаются лимфоциты, нейтрофилы, плазмоциты и тучные клетки. При постепенном созревании гранулемы некротические массы подвергаются резорбции, а клетки узелка вытягиваются, превращаясь в фибробласты и фиброциты с появлением между ними коллагеновых волокон.

4. Рубцевание — склероз. Склерозирование может наступить не только в исходе гранулемы, но и на любой стадии патологического процесса.

Наиболее ярким проявлением ревматизма является эндокардит, при этом чаще всего поражаются митральный, а также аортальным клапаны. Процесс может носить характер диффузного эндокардита (вальвулита) и бородавчатого эндокардита — в последнем случае в местах повреждения эндотелия по замыкающему краю створок образуются тромботические наслоения в виде бородавок. Исходом ревматического эндокардита является склероз с утолщением и нередко деформацией створок клапанов, что является морфологической основой порока сердца.

7. Что рассматривается в качестве диагностических критериев ревматизма?

Диагностические критерии Джонса (модификация 1984 г.)

Основные проявления

Кардит

Полиартрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Подкожные узелки

Дополнительные проявления

Клинические:

лихорадка,

артралгии,

предшествующие

ревматические атаки

или ревматический порок сердца

Лабораторные;

ускоренная СОЭ,

лейкоцитоз,

положительная проба

па С-реактивныи белок,

удлинение ни сервала P-Q

Данные критерии значимы при наличии признаков предшествующей стрептококковой инфекции с локализацией в носоглотке (острая ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина), с увеличением титров ACЛ-0 или других противострептококковых антител; высева со слизистой оболочки зева стрептококка группы А.

8. Какие клинические особенности ревматического полиартрита выделяют?

Ревматический полиартрит характеризуется следующими признаками:

• острым началом;

• перемежающимся (мигрирующим) поражением крупных суставов с выраженными местными симптомами воспаления и резкой болезненностью в них.

Характерен быстрый положительный эффект салицилатов или других НПВС.

Без лечения этот полиартрит продолжается от нескольких дней до 2–3 нед (реже затягивается до 1 мес и более).

Поражение суставов имеет обратимый характер, не оставляя никаких местных изменений в опорно-двигательном аппарате больного.

9. Чем характеризуется ревмокардит?

Ревмокардит характеризуется сочетанием признаков миокардита, эндокардита и перикардита.

При этом отмечаются:

• сердечные шумы (как систолический, так и диастолический, реже — шум трения перикарда);

• расширение границ сердца;

• аритмии сердца;

• застойная сердечная недостаточность.

Шумы над областью сердца могут быть как за счет миокардита, так и эндокардита. Однако в первом случае по мере ликвидации активности ревматизма шумы затихают и исчезают, а во втором — нарастают, так как исходом эндокардита является формирование порока сердца в результате деформации клапана.

Признаки тяжелого кардита: кардиомегалия, сердечная недостаточность, перикардит.

Диагностировать ревмокардит на фоне сформированного порока сердца нелегко. При этом ревмокардит распознается по динамическому изменению симптомов: усилению сердечной недостаточности или появлению новых шумов над областью сердца после стрептококковой инфекции.

Средняя продолжительность атаки ревмокардита — 2–3 мес.

При наличии тяжелого кардита клиническая активность ревматизма может продолжаться в течение 6 мес и более (последнее наблюдается примерно в 5 % случаев).

10. Каковы особенности формирования ревматических пороков сердца?

В период острого ревматического эндокардита в результате диффузного вальвулита (диффузного поражения створок клапана) начинается формирование недостаточности митрального клапана.

О симптомах этого порока сердца практически можно говорить уже к концу затихания ревмокардита (т. е. через 2–3 мес от начала болезни), когда сохраняется и даже усиливается систолический шум, появляется акцент II тона над легочной артерией и отмечается увеличение размеров левого желудочка сердца.

Митральный стеноз формируется медленнее и более постепенно.

Обычно симптомы стенозирования появляются через I—2 года после атаки ревмокардита. При этом в процесс склерозирования вовлекаются все структуры клапана. Створки спаиваются по комиссурам и с хордами, хорды — между собой и с папиллярными мышцами, склерозируется митральное кольцо.

Обычно вслед за митральным стенозом формируется аортальный порок (недостаточность и стеноз). Реже появляются пороки трехстворчатого клапана.

11. Что приводит к прогрессированию порока сердца при ревматизме?

Прогрессирование порока сердца происходит в течение всей жизни больного как под влиянием рецидивов эндокардита, так и независимо от этого. В последнем случае причиной усиления рубцовых изменений клапанного аппарата сердца являются неспецифические факторы в виде коагуляции фибрина и тромбообразования на поверхности первоначально измененных клапанов.

Тромботические массы на поверхности клапана прорастают соединительной тканью, в последующем этот процесс может повторяться (по типу «слоеного пирога») и принимать перманентный характер с нарастанием структурных изменений (деформации) клапана.

12. В чем заключаются внесердечные и внесуставные проявления ревматизма?

Ревматический процесс отмечается во всех органах, содержащих соединительную ткань и сосуды. Чаще поражаются почки, легкие, мозг с развитием в них васкулитов, тромбоваскулитов и инфарктов.

13. Какие наиболее частые осложнения ревматизма известны?

На фоне митрального порока сердца развивается фибрилляция предсердий.

Появляется и прогрессирует сердечная недостаточность, проявления которой зависят от характера порока сердца и степени изменений в миокарде. Для митрального стеноза характерны приступы удушья и кровохарканье.

Отмечаются тромбоэмболии по большому и/или малому кругу кровообращения.

Тромбоэмболии (в сосуды легких, мозга, почек и других органов), наряду с сердечной недостаточностью, являются основной причиной смерти больных ревматизмом.

14. Как определяется активность ревматизма?

Активность ревматического процесса может колебаться в широких пределах — от скрытой, латентной до максимально выраженной, напоминающей сепсис.

О минимальной степени активности ревматизма свидетельствуют недомогание, склонность к тахикардии, небольшая одышка при физической нагрузке, непостоянное повышение температуры до субфебрильных цифр, потливость. На ЭКГ могут быть динамические изменения зубца Т и сегмента ST. Клинический анализ крови, как правило, остается нормальным. Об активности ревматизма может свидетельствовать появление, а также усиление сердечной недостаточности «без видимой причины» или после ангины.

При более выраженных степенях активности появляется выраженное повышение температуры тела, возникает полиартрит. Кардит в тяжелых случаях проявляется панкардитом и тяжелой сердечной недостаточностью. На ЭКГ определяется нарушение АВ проводимости (удлинение интервала P-Q) и различные аритмии.

В анализах крови отмечается лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, иногда появляется анемия токсикоиммунного генеза.

Характерным признаком активности ревматизма является диспротеинемия с увеличением фракции α-глобулина свыше 10 % и в более затяжных случаях — γ-глобулина (свыше 20 %). В сыворотке крови увеличивается содержание С-реактивиого белка, определяются противострептококковые антитела в высоких титрах (АСЛ-О, АСК, АСГ).

15. Какие синдромы наиболее характерны для ревматизма?

Ревматизм — полиморфное заболевание с обилием синдромов:

• обычно отмечается синдром хронической очаговой инфекции в носоглотке;

• острый «летучий» полиартрит;

• кардит;

• хорея;

• пороки сердца;

• мерцательная аритмия и другие нарушения ритма сердца;

• сердечная недостаточность;

• инфаркты внутренних органов в результате тромбоэмболий: почек, легких, мозга и т. п.;

• воспалительный синдром — проявление активности ревматического процесса.

16. Что входит в принципиальную схему лечения ревматизма?

1. Постельный режим.

2. Антибиотики — пенициллин по 250 тыс. ЕД внутримышечно 5–6 раз в сутки в течение 10 дней с последующим переходом на вторичную профилактику рецидивов (см. ниже).

Учитывая неудобство столь частых инъекций для больного, чаще используют феноксиметилпенициллин, который вводится перорально по 500 мг 2 раза в сутки; при аллергии к пенициллину назначают эритромицин по 250 мг внутрь 4 раза в сутки (дозы пенициллина и эритромицина для взрослых).

Антибиотики сами по себе не влияют на течение развившегося процесса, однако способствуют санации стрептококковых очагов инфекции.

3. При полиартрите назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,6–0,9 г каждые 4 часа. Возможно также применение нестероидных противовоспалительных препаратов — диклофенака натрия (или индометацина) по 150 мг в сутки.

При тяжелых кардитах (с сердечной недостаточностью, кардиомегалией, перикардитом) — преднизолон 60 мг в сутки.

Максимальная доза противовоспалительных препаратов дается до исчезновения жалоб и физикальных симптомов, затем снижается на 1/3 и продолжается до полной нормализации лабораторных данных.

У больных с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением ревматизма хорошим методом терапии считается длительное (год и более) применение хинолиновых препаратов: делагила по 0,25 г в сутки или плаквенила по 0,2 г в сутки.

17. Как осуществляется первичная профилактика ревматизма?

Первичная профилактика ревматизма заключается в раннем лечении стрептококковой носоглоточной инфекции (фарингит, тонзиллит) с помощью пенициллина. Производят однократное внутримышечное введение бициллина-3 (600 000 ЕД) — для лиц с массой тела 27 кг и ниже или бициллина-5 (1,5 млн ЕД) — для лиц с массой тела более 27 кг.

Возможно применение феноксиметилпенициллина: детям — 250 000 ЕД 3 раза в день, взрослым — 500 000 ЕД 3 раза в день; продолжительность лечения — 10 дней.

При аллергии к пенициллину назначают эритромицин в обычных дозах в течение 10 дней.

На практике трудность представляет разграничение стрептококковых и вирусных фарингитов. Помощь может оказать микробиологическое исследование мазков из зева, однако выделение гемолитического стрептококка группы А требует времени (не менее суток). В настоящее время имеются специальные наборы, которые позволяют выявлять стрептококки группы А в течение нескольких минут (тест основан на определении группового А-антигена).

18. В чем заключается вторичная профилактика ревматизма?

Профилактика рецидивов после атаки ревматизма заключается в круглогодичном применении бициллина-5 по 1,5 млн ЕД один раз через каждые 3 нед внутримышечно в течение 5 лет. Пятилетний срок профилактики выбран эмпирически в связи с более частыми рецидивами ревматизма в этот период. У лиц с аллергией на пенициллин применяют эритромицин в дозе 250 мг 2 раза в день.

Пороки сердца

Приобретенные пороки сердца

1. Как определяется понятие «приобретенные пороки сердца»?

Приобретенными пороками называются возникающие в период послеутробного развития изменения в клапанном аппарате сердца, в предсердиях и желудочках, а также в близлежащих сосудах. Самыми распространенными являются сочетанные митральные, аортальные и митрально-аортальные пороки. Изолированные стенозы и недостаточности клапанов, а также пороки правой половины сердца встречаются реже.

Стенозы клапанов левой половины сердца приводят к уменьшенному поступлению крови в большой круг кровообращения, а правой половины — в малый круг.

Недостаточность клапанов обычно сопровождается обратным током (регургитацией) крови: при недостаточное in аортального клапана или клапана легочной артерии кровь в период диастолы поступает соответственно в левый или правый желудочек сердца; при недостаточности митрального или трикуспидального клапана кровь во время систолы поступает соответственно в левое или правое предсердие. В настоящее время с помощью допплерографии можно оценить степень регургитации и таким образом судить о выраженности клапанной недостаточности.

Аортальный стеноз

1. Каковы причины аортального стеноза?

Наиболее часто причиной изолированного аортального стеноза является кальциноз аортального клапана, развивающийся чаще у мужчин в среднем и пожилом возрасте. Обычно порок возникает при наличии выраженного атеросклеротического процесса в аорте. Нередко его возникновению способствует такая врожденная аномалия, как наличие комиссур (спаек) между аортальными полулуниями. В этом случае возможно формирование врожденной двустворчатости и/или неполного раскрытия створок, на фоне которых вследствие многолетнего травмирующего воздействия турбулентного тока крови возникает фиброз и кальцификация аортального клапана, что в итоге дает картину аортального стеноза.

Изолированный аортальный стеноз ревматической природы встречается крайне редко, тогда как сочетание данного порока с поражением митрального клапана является типичным для ревматизма. Описаны также случаи формирования аортального стеноза у больных инфекционным эндокардитом, при котором причиной сужения клапанного отверстия может служить организация вегетаций с их последующим кальцинозом.

При некоторых заболеваниях — инфундибулярном сужении аорты или гипертрофической кардиомиопатии, формируются соответственно надклапанная или подклапанная обструкция, что сопровождается развитием симптоматики, сходной с таковой при истинном аортальном стенозе.

2. Какие признаки позволяют заподозрить наличие врожденной двустворчатости аортального клапана у больного с аортальным пороком?

• Обнаружение порока сердца в сравнительно молодом возрасте.

• Изолированное поражение аортального клапана в виде стеноза устья аорты или сочетание стеноза с недостаточностью клапана.

• Отсутствие ревматического анамнеза.

• Медленное прогрессирование порока сердца до пожилого возраста.

• Отсутствие вовлечения других клапанов на протяжении болезни.

3. Какова клиническая картина аортального стеноза?

В связи с высокими компенсаторными возможностями левого желудочка аортальный стеноз остается бессимптомным в течение многих лет. Жалобы появляются лишь на поздних стадиях и связаны, в первую очередь, с одышкой при физической нагрузке, к которой впоследствии присоединяется быстрая утомляемость и плохая переносимость нагрузок.

Часто выявляется стенокардический синдром, причем лишь у половины таких больных имеет место коронарный атеросклероз, а в остальных случаях стенокардия обусловлена несоответствием между потребностями увеличенного левого желудочка в кислороде и его реальной доставкой в условиях повышенного систолического сдавления коронарных артерий.

У больных с выраженным аортальным стенозом при физической нагрузке иногда случаются кратковременные потери сознания, причиной которых является вазодилатация в условиях фиксированного сердечного выброса. Иной причиной синкопальных состояний могут быть нарушения ритма сердца.

Кожа у лиц с аортальным стенозом бледная, пульс малый и медленный. Снижено систолическое, диастолическое и пульсовое давление. В области рукоятки грудины определяется отчетливое систолическое дрожание. Верхушечный толчок приподнимающий. Границы относительной сердечной тупости смещены влево.

Наиболее характерным аускультативным признаком аортального стеноза является наличие грубого систолического шума над всей поверхностью сердца с максимумом во втором межреберье справа от грудины, хорошо проводящегося на сосуды, особенно на правую сонную артерию (см. табл. на стр. 144–145). Шум имеет веретенообразную форму, длительность его — не менее половины систолы.

В некоторых случаях во втором межреберье справа выслушивается короткий диастолический шум, сливающийся со II тоном, что может сопровождаться снижением интенсивности II тона. Эти звуковые феномены обусловлены развитием относительной аортальной недостаточности вследствие дилатации левого желудочка.

Иногда шум аортального стеноза имеет максимум на верхушке. Изредка он вообще выслушивается только на верхушке! В этом случае необходима дифференциальная диагностика с митральной недостаточностью, которая проводится с помощью фонокардиограммы — по форме шума, и ультразвукового исследования сердца с допплерографией.

В далеко зашедшей стадии наблюдается «митрализация» порока, которая характеризуется формированием относительной митральной недостаточности, нарастанием симптомов сердечной недостаточности, появлением предсердных аритмий, в частности, фибрилляции предсердий; возможен тромбоэмболический синдром.

4. Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны для выявления аортального стеноза?

Электрокардиографический метод и рентгеновское исследование позволяют судить о наличии порока лишь косвенно. По ЭКГ можно выявить признаки увеличения размеров левого желудочка; на рентгенограммах, кроме этого, иногда видно отложение кальция в проекции аортального клапана.

Наиболее информативным неинвазивным методом для диагностики и наблюдения остается эхокардиография. Этот метод позволяет определить не только выраженность гипертрофии левого желудочка, но и дает возможность оценить структуру клапана, наличие двустворчатости, кальциноза, подвижность створок и степень их раскрытия. Допплерография используется для определения градиента давления между аортой и левым желудочком.

Инвазивные методы — катетеризация сердца с вентрикулографией и коронароангиографией, проводятся при подготовке к операции.

5. В чем заключается врачебная тактика при аортальном стенозе?

Консервативная терапия заключается в лечении сердечной недостаточности с применением сердечных гликозидов. В лечении следует избегать назначения нитратов, бета-блокаторов, верапамила, а также форсированного диуреза. Проводится профилактика инфекционного эндокардита. В случае возникновения беременности у больных с тяжелым аортальным стенозом или при нарастании симптомов сердечной недостаточности показано ее прерывание в связи с высоким риском развития осложнений в периоды вынашивания плода и родов. В остальных случаях возможно сохранение беременности в условиях тщательного контроля показателей гемодинамики.

Показанием к оперативному лечению является появление первых симптомов (одышка, ангинозные боли, синкопальные состояния), грубые изменения аортального клапана с нарастанием систолического градиента свыше 50 мм рт. ст., признаки дилатации левого желудочка. Операцию желательно проводить до возникновения симптомов левожелудочковой недостаточности. При бессимптомном течении тяжелого аортального стеноза показано наблюдение за больным.

В качестве краткосрочной паллиативной меры при подготовке к протезированию аортального клапана или при невозможности хирургического лечения, например, на поздних сроках беременности, может использоваться баллонная вальвулопластика и внутриаортальная баллонная контрпульсация.

6. Какой прогноз у больного с аортальным стенозом?

Длительность латентного периода обусловлена площадью отверстия аортального клапана и составляет, как правило, не менее 10 лет. Риск осложнений и внезапной смерти значительно возрастает при появлении первых симптомов. С этого момента продолжительность жизни у неоперированных больных не превышает 5 лет, а с момента появления симптомов сердечной недостаточности — 2–3 лет. Значительно ухудшает прогноз присоединение мерцательной аритмии, тромбоэмболий, развитие инфаркта миокарда или инфекционного эндокардита.

В случае своевременного оперативного лечения (при сохраненной функции левого желудочка) выживаемость в течение 5 лет составляет примерно 85 %, 10-летняя — около 70 %.

Аортальная недостаточность

1. Каковы причины аортальной недостаточности?

Причиной острой аортальной недостаточности в большинстве случаев является инфекционный эндокардит, иногда травма или расслаивающая аневризма аорты.

Хроническая аортальная недостаточность вызывается атеросклеротическим или ревматическим процессом, редко — сифилисом. Важную роль в развитии этого порока играют миксоматозная трансформация створок, а также аортоаннулярная эктазия (следствие медианекроза). Возникновению порока способствует также врожденная двустворчатость и врожденный пролапс аортального клапана.

У больных артериальной гипертензией иногда может наблюдаться хроническая дилатация корня аорты, что часто сопровождается аортальной недостаточностью.

2. Что можно сказать о клинической картине аортальной недостаточности?

Острая аортальная недостаточность проявляется клинической картиной отека легких на фоне артериальной гипотензии.

При хронической — в течение многих лет жалобы могут отсутствовать или выражаются в сердцебиении, особенно в положении лежа на левом боку, быстрой утомляемости. В последующие годы начинает прогрессировать сердечная недостаточность с застоем по малому, а затем — и по большому кругу кровообращения. Возникают нарастающая одышка при физической нагрузке, отеки ног, увеличение печени. Наблюдается дилатация всех камер сердца. Может появиться стенокардия, но это бывает реже, чем у больных с аортальным стенозом.

Кожа у пациентов бледная, выражена пульсация сонных артерий («пляска каротид»), иногда наблюдается псевдокапиллярный пульс (пульс Квинке). Пульс высокий и скорый. Над сонными артериями выслушивается двойной тон Траубе, над крупными периферическими артериями при надавливании стетоскопом — двойной шум Дюрозье. Увеличено систолическое и пульсовое давление, резко снижено диастолическое — иногда до нуля. Верхушечный толчок приподнимающий, смешен влево и вниз, в тяжелых случаях — до средней подмышечной линии и до седьмого межреберья.

Аускультагивно главным симптомом при аортальной недостаточности является мягкий, дующий высокочастотный протодиастолический шум, выслушивающийся во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (см. табл. на стр. 144–145). Шум, в отличие от шума митрального стеноза, начинается сразу за II тоном, лучше выслушивается в положении стоя с наклоном головы вперед, на вдохе.

На верхушке сердца I тон у больных с компенсированным пороком не изменен; при развитии декомпенсации ослаблен. Интенсивность II тона над аортой может изменяться по-разному. При аортальной недостаточности, обусловленной инфекционным эндокардитом, II тон чаще ослаблен; при атеросклеротическом или люэтическом поражении клапана обычно усилен. Возможно появление III и/или IV тона, что обусловлено дилатацией левого желудочка, снижением фракции выброса.

Иногда встречаются «дополнительные» шумы: систолический шум на аорте и в точке Боткина, который обусловлен относительным аортальным стенозом вследствие увеличения сердечного выброса; диастолический шум с пресистолическим усилением и максимумом на верхушке (шум Флинта). Появление этого шума обусловлено тем, что при выраженной аортальной недостаточности регургитация крови в левый желудочек приводит к отгибанию в диастолу створки митрального клапана и формированию относительного митрального стеноза.

Клинико-инструментальная характеристика приобретенных пороков сердца (Н. И. Виноградов)

Осмотр ∙ Пальпация ∙ Перкуссия ∙ Аускультация фонокардиография ∙ Электрикардиография ∙ Артериальное давление

Митральный стеноз

Осмотр ∙ «Митральное лицо»

Пальпация ∙ Мерцательная аритмия, диастолическое дрожание над верхушкой сердца

Перкуссия ∙ Расширите границ сердца вверх, впоследствии вправо

АФ ∙ На верхушке и в точке Боткина:

• хлопающий I тон;

• диастолический шум с пресистолическим усилением;

• митральный щелчок.

Возможно наличие протодиастатического шума, акцепта II тона над легочной артерией

Э ∙ Признаки дилатации левого предсердия, далее правого желудочка

АД ∙ Изменения не характерны

Митральная недостаточность

Осмотр ∙ Характерных изменений нет

Пальпация ∙ Усиление верхушечного толчка

Перкуссия ∙ Расширение границы сердца влево и вверх, впоследствии вправо

АФ ∙ На верхушке и в точке Боткина:

• ослабление I тона;

• убывающий систолический шум.

Возможно наличие дополнительного III тона на верхушке, акцента II тона над легочной артерией

Э ∙ Признаки гипертрофии левого желудочка и дилатации левого предсердия, далее правого желудочка

АД ∙ То же

Аортальный стеноз

Осмотр ∙ Бледность

Пальпация ∙ Пульс медленный, слабый, усиление верхушечного толчка, систолическое дрожание над аортой

Перкуссия ∙ Расширение границы сердца влево, впоследствии вниз

АФ ∙ Грубый ромбовидный систолический шум, как правило, с максимумом над аортой, проводящийся по всей поверхности сердца и на сонные артерии

Э ∙ Признаки гипертрофии левого желудочка

АД ∙ Снижение систолического и пульсового давления

Аортальная недостаточность

Осмотр ∙ «Пляска каротид», псевдокапиллярный пульс

Пальпация ∙ Пульс быстрый, скачущий, значительное усиление и расширение верхушечного толчка, его смещение влево и вниз

Перкуссия ∙ Значительное расширение границы сердца влево и вниз

АД ∙ Мягкий протодиастолический шум в проекции аортального клапана, лучше выслушивается при задержке дыхания на вдохе

Э ∙ Признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка

АФ ∙ Повышение систолического и пульсового, снижение диастолического давления

3. Какие дополнительные методы исследования применяются для диагностики аортальной недостаточности?

Как и в диагностике аортального стеноза, используются ЭКГ и рентгенография, однако большее значение имеет эхокардиография. По данным ЭКГ и рентгенологически определяются признаки увеличения левого желудочка сердца; помимо этого, на рентгенограммах иногда отмечается расширение аорты.

Эхокардиография позволяет оценить как размеры и толщину стенок левого желудочка, так и структуру клапана, в частности, выявить признаки двустворчатости, кальциноза, мнксоматозной дегенерации. С помощью ультразвукового исследования более точно определяются размеры и анатомические особенности корня аорты. Использование допплерографии позволяет количественно определить степень аортальной регургитации.

Инвазивные методы — катетеризация сердца с вентрикулографией и коронароангиографией, а также аортография используются при подготовке к операции.

4. В чем заключается врачебная тактика при аортальной недостаточности?

Острая аортальная недостаточность требует назначения вазодилататоров (нитропруссид натрия) в сочетании с инотропными средствами (дофамин) — для борьбы с гипотензией, и экстренного протезирования аортального клапана.

В бессимптомную стадию хронической аортальной недостаточности следует ограничить изометрические физические нагрузки из-за опасности развития повреждения корня аорты вследствие нарастания регургитации. Возможно назначение вазодилататоров (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента) для улучшения функции левого желудочка, показана профилактика инфекционного эндокардита. В случае наступления беременности ее прерывание целесообразно лишь при нарастании симптомов сердечной недостаточности.

В лечении сердечной недостаточности, наряду с вазодилататорами, применяются сердечные гликозиды и диуретики. Противопоказаны бета-адреноблокаторы и внутриаортальная баллонная контрпульсация из-за возможного увеличения объема регургитации.

Показанием к оперативному лечению — протезированию клапана, является тяжелая аортальная недостаточность при наличии симптомов. Показания к операции при бессимптомном течении тяжелой аортальной недостаточности до настоящего времени окончательно не определены.

5. Какой прогноз у больного с аортальной недостаточностью?

Острая аортальная недостаточность в отсутствие адекватного лечения часто заканчивается летально.

При хронической — длительность латентного периода обусловлена выраженностью аортальной регургитации и, как и при аортальном стенозе, достаточно велика — от 10 до 20 лет. С момента появления первых симптомов продолжительность жизни у неоперированных больных не превышает пяти, а с момента развития сердечной недостаточности — двух лет.

Результаты хирургического лечения зависят от сохранности функции левого желудочка. 10-летняя выживаемость после операции составляет 65–70 %.

Митральный стеноз

1. Каковы причины митрального стеноза?

Основной причиной митрального стеноза является ревматизм, который вследствие хронического воспаления всего клапанного аппарата приводит к прогрессирующему фиброзу и кальцинозу с формированием трубчатого сужения левого атриовентрикулярного отверстия по типу «рыбьего рта».

Значительно реже митральный стеноз является следствием атеросклеротического (идиопатического) кальциноза митрального клапана. Казуистически редко митральный стеноз развивается вследствие инфильтрации или набухания клапанных структур при карциноидном синдроме, мукополисахаридозах, амилоидозе, миеломной болезни и некоторых других заболеваниях. Описаны случаи обструкции митрального клапана миксомой, тромбоз шарового протеза.

2. Какова клиническая картина митрального стеноза?

При умеренном митральном стенозе жалобы в течение многих лет могут отсутствовать. Как правило, симптоматика появляется при сокращении площади митрального отверстия более чем вдвое, т. е. менее 2 см^2. Чаще всего пациентов начинает беспокоить утомляемость при физической нагрузке, одышка — иногда вплоть до развития картины сердечной астмы.

При развитии пароксизмов мерцательной аритмии больные предъявляют жалобы на появление приступов сердцебиения. Реже обращение к врачу (как правило, при наличии мерцательной аритмии) связано с тромбоэмболиями по малому и большому кругу кровообращения.

Прогрессирование стеноза вследствие нарастания легочной гипертензии приводит к появлению ночных приступов удушья, иногда — к отеку легких и кровохарканью. В некоторых случаях выраженная дилатация левого предсердия приводит к сдавлению возвратного нерва и появлению охриплости голоса (симптом Ортнера).

При декомпенсации порока и развитии правожелудочковой недостаточности появляются жалобы на увеличение в размерах живота, отеки, в редких случаях — на боли ангинозного характера, являющиеся следствием субэндокардиальной ишемии дилатированного правого желудочка.

При физикальном обследовании больного с митральным стенозом может выявляться цианоз губ, багрово-синюшное окрашивание щек (митральный румянец), аритмичный пульс (мерцательная аритмия). Тяжелый митральный стеноз может проявиться пальпаторным феноменом диастолического дрожания («кошачье мурлыканье»). Размеры сердца вначале преимущественно увеличиваются вверх за счет левого предсердия, а впоследствии вправо за счет правого желудочка, тогда как левая граница сердца остается нормальной.

Для аускультативной картины митрального стеноза характерен усиленный, хлопающий 1 тон и тон открытия митрального клапана (митральный щелчок). Это дополнительный, кратковременный, твердый тон, следующий сразу за II тоном, не позднее чем через 0,12 с, что является важным для дифференциации его от III тона (см. табл. на стр. 144–145). Выслушивается он на верхушке и в точке Боткина.

Помимо этого, митральный стеноз проявляется диастолическим шумом на верхушке сердца. Диастолический шум при моральном стенозе имеет низкий рокочущий тембр, обычно нарастает перед I тоном, т. е. обладает пресистолическим усилением. Шум лучше выслушивается в положении лежа на левом боку, на выдохе, усиливается после нагрузки. Выраженный стеноз часто сопровождается протодиастолическим или протомезодиастолическим шумом, следующим за митральным щелчком, возможно формирование пандиастолического шума в пятом межреберье.

Иногда появляется систолический шум с максимумом у правого края грудины — следствие формирования относительной трикуспидальной недостаточности или ревматического поражения трикуспидального клапана.

При развитии легочной гипертензии наблюдается акцент и раздвоение II тона, а в дальнейшем — и диастолический шум в месте аускультации клапана легочной артерии, обусловленный его относительной недостаточностью (шум Грэма -Стилла).

3. Какие дополнительные методы исследования применяются для диагностики митрального стеноза?

На ЭКГ и рентгенограммах определяются признаки увеличения левого предсердия и правого желудочка. Рентгенологически иногда можно выявить отложение кальция в области митрального клапана, а также признаки застоя в легких (линии Керли) и легочной гипертензии — расширение легочной артерии.

Эхокардиограмма, помимо оценки размеров камер сердца, дает возможность уточнить анатомический тип поражения (комиссуры, створки, хорды), выявить тромботические наложения, оценить степень легочной гипертензии и определить площадь митрального отверстия. Чреспищеводная эхокардиография позволяет более качественно оценить состояние левого предсердия, наличие его тромбоза.

При подготовке к оперативному лечению проводят катетеризацию сердца; коронарную ангиографию делают при наличии факторов риска ишемической болезни сердца, обычно у больных старше 40 лет.

4. В чем состоят принципы лечения больного с митральным стенозом?

Бессимптомное течение не требует назначения лекарственных препаратов. При наличии клинических проявлений основными средствами консервативной терапии являются диуретики и бета-блокаторы. Нежелательно назначение вазодилататоров, так как вследствие невозможности увеличения сердечного выброса в ответ на снижение периферического сопротивления у больных развивается выраженная артериальная гипотензия, а рефлекторная тахикардия из-за укорочения диастолы ухудшает кровенаполнение левого желудочка и усиливает застой крови в левом предсердии и легочной артерии. Всем пациентам проводится профилактика рецидивов ревматизма и инфекционного эндокардита.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии, значительное увеличение в размерах левого предсердия, тромбоэмболии в анамнезе требуют регулярного приема непрямых антикоагулянтов (варфарин). При эпизодах тромбоэмболий показано назначение гепарина в сочетании с аспирином, клопидогрелем. При постоянной форме мерцательной аритмии лечение проводится по общим принципам.

Вынашивание беременности возможно при достаточной площади митрального отверстия (более 1,5 см^2) и в отсутствие нарастания сердечной недостаточности, в противном случае показано ее прерывание. В исключительных случаях, например, при поздних сроках, возможно проведение беременным баллонной вальвулопластики и даже митральной комиссуротомии.

Показанием к хирургическому лечению служит уменьшение площади митрального отверстия меньше 1,2–1,0 см^2, тяжелая легочная гипертензия — даже при бессимптомном течении, а также наличие рецидивирующих тромбоэмболий.

Операцией выбора в молодом возрасте при умеренной деформации створок, сохранении их подвижности, отсутствии кальциноза и выраженного поражения хорд и папиллярных мышц является баллонная вальвулопластика, однако она противопоказана при митральной недостаточности, инфекционном эндокардите, тромбозе левого предсердия. В этих случаях наиболее эффективной считается открытая комиссуротомия — иногда в сочетании с пластикой митрального клапана, в ходе которой, наряду с рассечением спаек, освобождают створки митрального клапана от кальцификатов, удаляют тромбы из левого предсердия и ушивают его ушко, а при наличии митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику. Тем не менее примерно в 1/3 случаев в течение 10 лет после операции развивается рестеноз.

При грубой деформации клапанного аппарата, наличии правожелудочковой недостаточности, необходимости трикуспидальной аннулопластики проводят протезирование митрального клапана.

5. Какой прогноз у больного с митральным стенозом?

Длительность латентного периода зависит от активности ревматического процесса и может существенно варьировать — от 5 до 20 лет. С момента появления первых симптомов средняя продолжительность жизни у неоперированных больных составляет около 10 лет. 10-летняя выживаемость после открытой комиссуротомии и вальвулопластики — 85 %, после протезирования митрального клапана — 65 %.

Митральная недостаточность

1. Каковы причины митральной недостаточности?

Самыми частыми причинами хронической митральной недостаточности являются ревматизм, инфекционный эндокардит, реже к ней приводят кальциноз митрального кольца, поражение клапанов сердца при системной красной волчанке, системной склеродермии, а также аортоартериит, дегенеративные заболевания соединительной ткани — синдромы Марфана, Эйлерса-Данло. Митральная недостаточность может возникать как осложнение баллонной вальвулопластики.

Острая митральная недостаточность может развиваться в результате разрыва хорды при синдроме Марфана, разрыва или дисфункции сосочковой мышцы при инфаркте миокарда, при быстром разрушении или повреждении створок клапана, например, в результате инфекционного эндокардита, при травме или хирургическом вмешательстве (митральная вальвулопластика). Как осложнение протезирования клапана возможно развитие также околоклапанной регургитации.

Патологические процессы, приводящие к дилатации камер сердца — такие, как ишемическая болезнь сердца, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, миокардиты, могут служить причиной относительной митральной недостаточности.

2. Чем характеризуется клиническая картина митральной недостаточности?

Для острой митральной недостаточности характерно внезапное развитие симптомов левожелудочковой сердечной недостаточности с явлениями отека легких и артериальной гипотензии; возникают пароксизмы фибрилляции предсердий; реже встречается только предсердная экстрасистолия.

При хронической митральной недостаточности симптоматика в течение 10–15 лет может отсутствовать. Затем появляются жалобы, связанные с сердечной недостаточностью: утомляемость, одышка при физической нагрузке, а затем — и в покое, сердцебиение. Возможно появление охриплости голоса вследствие сдавления возвратного нерва увеличенным левым предсердием (симптом Ортнера). Далее присоединяются жалобы, обусловленные выраженным застоем в малом и большом круге кровообращения: кашель, кровохарканье, отеки на ногах и другие симптомы.

При осмотре может выявляться цианоз губ. Пульс среднего наполнения, при декомпенсации — частый. Возможно тахипноэ. Верхушечный толчок смещен влево, разлитой, усиленный; значительная митральная недостаточность иногда сопровождается появлением систолического дрожания в области верхушки сердца. Характерно расширение границы сердца влево и вниз за счет левого желудочка и вверх — за счет левого предсердия.

Для аускультативной картины митральной недостаточности наиболее характерным является наличие дующего, убывающего систолического шума с максимумом на верхушке (см. табл. на стр. 144–145), хорошо проводящегося в подмышечную область. Шум лучше выслушивается в положении больного на левом боку, усиливается после физической нагрузки. Изредка при выраженной легочной гипертензии систолический шум из-за отсутствия регургитации может отсутствовать.

I тон на верхушке ослаблен. Типичным является отсутствие интервала между I тоном и систолическим шумом, что хорошо видно на фонокардиограмме. При тяжелой митральной недостаточности у верхушки сердца появляется III тон, регистрирующийся на фонокардиограмме через 0,12-0,18 с после II тона; может выслушиваться диастолический шум — следствие относительного митрального стеноза.

Признаком легочной гипертензии служит акцент II тона на легочной артерии и изредка исчезновение систолического шума из-за прекращения регургитации.

3. Какие симптомы выявляются при использовании дополнительных методов исследования у пациентов с митральной недостаточностью?

На ЭКГ и рентгенограммах определяются признаки увеличения левых, а впоследствии — и правых отделов сердца. При эхокардиографии оценивается гипертрофия стенок и размеры камер сердца, а также выявляются нарушения структуры клапанного аппарата: удлинение и разрыв хорд, поражение створок, дегенеративные изменения, кальциноз, что в значительном проценте случаев позволяет судить об этиологии порока.

При относительной митральной недостаточности, как правило, выявляется выраженная дилатация левого желудочка и значительное снижение фракции выброса.

Допплерография позволяет оценить выраженность митральной регургитации и легочной гипертензии. Чреспищеводную эхокардиографию, катетеризацию сердца и вентрикулографию применяют при подготовке больного к операции.

4. Какова тактика ведения больного с митральной недостаточностью?

Острая митральная недостаточность требует введения диуретиков (фуросемида) и периферических вазодилататоров (нитропруссида натрия). Для поддержания гемодинамики может использоваться внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Вопрос о хирургическом лечении решается с учетом тяжести состояния больного и этиологии митральной недостаточности. Так, острая митральная недостаточность при инфекционном эндокардите требует хирургического вмешательства в ближайшие 24–48 ч, а при инфаркте миокарда предпочтительнее консервативная терапия с дальнейшим решением вопроса о пластике митрального клапана.

Бессимптомная хроническая митральная недостаточность — легкая, умеренная и даже выраженная, не требует лечения. Беременность переносится хорошо. При любой этиологии порока показана профилактика инфекционного эндокардита.

Появление симптоматики является показанием к хирургическому лечению.

Операцией выбора является пластика митрального клапана, поскольку при ней достигается большая синхронность сокращений левого желудочка, ниже риск инфекционного эндокардита, не требуется постоянная антикоагулянтная терапия. Однако при наличии кальцификатов, выраженном утолщении хорд эта операция неприменима. Тогда проводится протезирование митрального клапана. При относительной митральной недостаточности может быть использована аннулопластика.

5. Какой прогноз у больного с митральной недостаточностью?

Вследствие большой разнородности нельзя дать единое заключение об общей группе больных с митральной недостаточностью. Характер течения и исходы хирургических вмешательств у больных с пороком ревматической этиологии близки к таковым у больных с митральным стенозом.

6. Как определяется понятие пролапса?

Под термином пролапс понимают прогиб створки или створок клапана в направлении, противоположном току крови, что, как правило, сопровождается появлением регургитации. Наиболее часто встречается пролапс митрального клапана, значительно реже — аортального и трехстворчатого.

7. Каковы причины пролапса митрального клапана?

Ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка и ряд других заболеваний — наряду с хирургическими вмешательствами, могут служить причиной приобретенного пролапса. Однако наиболее часто встречается изолированный врожденный пролапс митрального клапана (распространенность в популяции около 2 %), являющийся следствием миксоматозной дегенерации створок клапана. В небольшом числе случаев пролапс может сочетаться с другими признаками недифференцированных соединительнотканных дисплазий, а также встречаться при синдроме Марфана.

8. Чем характеризуется клиническая картина пролапса митрального клапана?

В большинстве случаев пролапс митрального клапана протекает бессимптомно и доброкачественно, т. е. без значимых нарушений гемодинамики.

Лица с изолированным врожденным пролапсом часто астеничного телосложения. Нередкие жалобы на колющие боли в области верхушки сердца, сердцебиения, замирания сердца, затруднения дыхания у таких пациентов в подавляющем большинстве случаев носят невротический характер и не связаны с пролапсом.

При аускультации пациента с пролапсом митрального клапана между I и II тоном выслушивается еще один — систолический щелчок, за которым — в случае наличия обратного тока крови, следует нарастающий ко II тону систолический шум.

Изредка пролапс митрального клапана сопровождается значительной степенью регургитации, что, по аналогии с митральной недостаточностью, приводит к застою в малом круге кровообращения и появлению соответствующих симптомов.

Гемодинамически значимый пролапс митрального клапана является фактором риска развития инфекционного эндокардита; у таких лиц чаще, чем в популяции, встречается ревматизм.

9. Какова тактика врача при выявлении пролапса митрального клапана?

При бессимптомном течении лечение не требуется. При появлении клиники лечение проводится согласно принципам ведения больного с митральной недостаточностью.

Пороки трехстворчатого клапана

1. Каковы причины трикуспидальной недостаточности и трикуспидального стеноза?

Причиной изолированной острой трикуспидальной недостаточности может являться инфекционный эндокардит у наркоманов или инфаркт правого желудочка.

Хроническая трикуспидальная недостаточность — иногда в сочетании с трикуспидальным стенозом, встречается при ревматизме на фоне поражения митрального и аортального клапанов, и изредка — при карциноидном синдроме.

В редких случаях причиной трикуспидального стеноза могут служить опухоли (миксома правого предсердия).

2. Какова клиническая картина трикуспидальной недостаточности?

При ревматическом пороке доминирует картина поражения левой половины сердца, однако декомпенсация порока в случае поражения трехстворчатого клапана наступает быстрее. Типичны жалобы на одышку, утомляемость, ощущение пульсации шейных сосудов. Возможно появление чувства тяжести в правом подреберье, болей в животе, ощущения быстрого насыщения из-за отека кишечной стенки, анорексии.

Объективно выявляется акроцианоз, иногда желтушность кожи и слизистых оболочек, пульсация вен шеи, пульсация печени, расширение границ сердца вправо, асцит. Если порок формируется у пациента с митральным стенозом, то одышка может ослабевать, пациент легче переносит горизонтальное положение. Тяжелая трикуспидальная недостаточность часто сопровождается появлением систолического дрожания.

I тон ослаблен или не изменен. Выслушивается систолический шум с максимумом над мечевидным отростком или в пятом межреберье справа от грудины. Чаще всего шум иррадиирует вправо, иногда достигая правой передней подмышечной линии, иногда возможно его распространение и влево до верхушки сердца. Шум часто усиливается на вдохе — феномен Риверо-Корвалло.

3. Какие симптомы можно наблюдать при трикуспидальном стенозе?

Для трикуспидального стеноза характерно быстрое развитие застоя в большом круге кровообращения с быстрым присоединением мерцательной аритмии. Выражен цианоз и желтушность кожи. Печень увеличена, яремные вены набухшие, границы сердца расширены вправо.

Аускультативно трикуспидальный стеноз проявляется хлопающим I тоном, щелчком открытия трикуспидального клапана, который, в отличие от митрального щелчка, лучше выслушивается над мечевидным отростком грудины на вдохе на правом боку. Однако эти звуковые феномены непостоянны. Более надежным представляется фонокардиографический анализ — регистрируется диастолический шум с пресистолическим усилением, имеющий максимум над мечевидным отростком или в пятом межреберье слева и не сливающийся с I тоном, что отличает его от шума митрального стеноза. Шум усиливается при переходе из вертикального в положение лежа на правом боку, может распространяться влево до передней аксиллярной линии.

4. Какие симптомы выявляются при инструментальном исследовании больного с трикуспидальным пороком?

На ЭКГ наибольшее значение имеют признаки увеличения правого предсердия.

Эхокардиограмма позволяет оценить размеры камер сердца, площадь трикуспидального отверстия и выраженность регургитации, выявляет сращение и кальциноз створок, вегетации, что оказывает существенную помощь в установлении этиологии порока.

5. Каковы принципы ведения пациента с трикуспидальным пороком?

Наряду с этиотропной терапией, в консервативном лечении трикуспидальной недостаточности используются диуретики и венозные вазодилататоры (нитраты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента). При трикуспидальном стенозе и тяжелой легочной гипертензии их следует применять с осторожностью вследствие необходимости поддержания при этом пороке более высокого, чем обычно, центрального венозного давления и ограниченной способности к увеличению сердечного выброса в ответ на снижение периферического сопротивления. При тяжелой дисфункции правого желудочка показаны инотропные средства (добутамин). Проводится профилактика инфекционного эндокардита.

Показанием к баллонной вальвулопластике, протезированию или пластике трикуспидального клапана служит порок, рефрактерный к консервативной терапии. При относительной трикуспидальной недостаточности может быть использована аннулопластика.

Пороки клапана легочной артерии

1. Каковы причины пороков клапана легочной артерии?

Острая недостаточность клапана легочной артерии бывает при инфекционном эндокардите. Однако чаще встречается относительная недостаточность на фоне легочной гипертензии и дилатации основания легочной артерии. Нередки случаи врожденного порока.

Стеноз клапана легочной артерии, как правило, врожденный. Причиной приобретенного порока могут быть массивные вегетации при инфекционном эндокардите, а также карциноидный синдром.

2. Чем характеризуются пороки клапана легочной артерии?

Острая недостаточность клапана легочной артерии проявляется объемной перегрузкой правого желудочка и острой недостаточностью по большому кругу кровообращения.

Аускультативно при недостаточности выслушивается короткий диастолический шум во втором, третьем межреберье слева от грудины, который распространяется вверх к средней трети ключицы, следует сразу за II тоном, сливаясь с ним. Тоны сердца могут быть неизменными.

Течение хронической недостаточности клапана легочной артерии — в отсутствие легочной гипертензии, обычно бессимптомное. При ее наличии создаются условия для перегрузки и дилатации правого желудочка с развитием явлений застоя в большом круге кровообращения.

Пациентов со стенозом клапана легочной артерии на ранних стадиях беспокоят утомляемость, обмороки, впоследствии развиваются симптомы правожелудочковой недостаточности.

Основной аускультативный признак стеноза устья легочного ствола — грубый продолжительный систолический шум с максимумом во втором, третьем межреберье слева от грудины, веретенообразной формы, проводящийся на левую половину шеи. II тон на легочной артерии расщеплен и ослаблен.

3. Какие изменения выявляются при инструментальном обследовании больных, с пороком клапана легочной артерии?

На ЭКГ и рентгенограммах определяется увеличение правых отделов сердца, рентгенологически можно выявить выбухание проксимального отдела легочной артерии или постстенотическое расширение, усиление (при недостаточности) и обеднение (при стенозе) легочного рисунка.

Эхокардиография, в том числе и чреспищеводная, позволяет определить структуру клапана, наличие двустворчатости, куполообразного выбухания створок (врожденный порок), тромботических наложений, карциноидных бляшек, расширения легочной артерии, что позволяет в большинстве случаев судить об этиологии порока. Помимо этого, при эхокардиографии существует возможность оценить размеры и сократимость правого желудочка и признаки его объемной перегрузки, в частности, выбухание межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка; рассчитать по скорости кровотока градиент давления между правым желудочком и легочной артерией и систолическое давление в легочной артерии.

4. Каковы принципы ведения больных с пороком клапана легочной артерии?

Лечение недостаточности клапана легочной артерии направлено на профилактику инфекционного эндокардита и борьбу с правожелудочковой недостаточностью — диуретики и венозные дилататоры. Протезирование клапана, как правило, проводится только при инфекционном эндокардите, не поддающемся консервативному лечению, и в отсутствие легочной гипертензии.

Незначительный стеноз клапана легочной артерии не требует лечения. При выраженном изолированном стенозе средством выбора является баллонная вальвулопластика. Наличие тромбов в проксимальных отделах легочной артерии требует назначения тромболитических средств и проведения эмболэктомии.

Врожденные пороки сердца у взрослых

1. Какие врожденные пороки имеют наибольшее клиническое значение у взрослых?

Врожденные пороки сердца у взрослых представляют собой группу аномалий развития самого сердца и близлежащих сосудов, основной отличительной чертой которых являются умеренные или незначительные нарушения гемодинамики. Они относятся к группе так называемых «белых пороков», при которых патологический сброс крови происходит из большого в малый круг кровообращения, либо отсутствует совсем. Чаще других среди них встречаются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток, коарктация аорты.

2. Что известно об этиологии врожденных пороков сердца?

В большинстве случаев выделить какой-либо фактор, приводящий к формированию врожденного порока сердца, не представляется возможным. Нередко причиной множественной врожденной патологии является внутриутробная вирусная инфекция: краснуха, грипп, эпидемический паротит. Зачастую врожденные пороки сердца ассоциированы с хромосомными аномалиями — такими, как синдром Дауна, Тернера и др., или отдельными точечными мутациями, придающими пороку, например, дефекту межпредсердной перегородки, семейный характер. Иногда возникновение врожденного порока связывается с различными интоксикациями и/или метаболическими нарушениями в организме матери.

Дефект межпредсердной перегородки

1 Какой смысл вкладывается в понятие «дефект межпредсердной перегородки»?

Дефектом межпредсердной перегородки называется наличие прямого сообщения между правым и левым предсердием. Морфологически различают первичный и вторичный дефекты.

Реже встречается первичный дефект, находящийся в нижней части перегородки в местах прикрепления трехстворчатого и митрального клапанов. Нижний край дефекта в этом случае образует перегородка между атриовентрикулярными отверстиями.

Значительно чаще (у взрослых 85–90 %) обнаруживается вторичный дефект, при котором нижний край дефекта отделен от места прикрепления трехстворчатого и митрального клапанов участком межпредсердной перегородки. Локализация дефекта в этом случае варьирует. Иногда дефект носит множественный характер, наблюдается фенестрация.

2. Как изменяется гемодинамика у больных с дефектом межпредсердной перегородки?

Правый желудочек в сравнении с левым обладает меньшей жесткостью, т. е. способен лучше растягиваться. Вследствие этого сопротивление току крови из правого предсердия в правый желудочек меньше, чем при движении крови из левого предсердия в левый желудочек. Поэтому при наличии сообщения между предсердиями кровь поступает из левого предсердия в правое в момент их систолы. В результате возникает объемная перегрузка правых отделов сердца и далее — всего малого круга кровообращения. Правый желудочек гипертрофируется, формируется относительный стеноз легочной артерии.

Происходит компенсаторное увеличение общего периферического сопротивления в малом круге кровообращения. Постепенно развиваются необратимые морфологические изменения в сосудах. Развивается стойкая легочная гипертензия, однако давление в правом предсердии обычно не превышает давления в левом, в связи с чем обратный ток крови в левое предсердие возникает редко. Правое предсердие, а затем правый желудочек дилатируются. Возникают нарушения ритма, прогрессирует правожелудочковая недостаточность.

Скорость развития описанных изменений определяется, главным образом, размерами дефекта. При больших дефектах тяжелая легочная гипертензия проявляет себя уже в детском возрасте. При малых дефектах компенсация продолжается многие годы. При этом возможна лишь незначительная перегрузка объемом правых камер сердца без развития легочной гипертензии.

3. Какова клиническая картина дефекта межпредсердной перегородки у взрослых?

Небольшие дефекты межпредсердной перегородки проявляются в возрасте от 16 до 30 лет и старше. Жалобы, как правило, неспецифичны, таких больных беспокоит повышенная утомляемость, одышка при физических нагрузках. Нередко порок бессимптомен, хотя и у этих больных отмечается склонность к инфекциям верхних дыхательных путей, пневмониям, описаны случаи парадоксальных эмболий.

При возникновении нарушений ритма (чаще всего мерцательной аритмии) возможны ощущения перебоев, сердцебиения. По мере декомпенсации порока присоединяются жалобы, связанные с прогрессированием правожелудочковой недостаточности — увеличение в размерах живота, отеки; в редких случаях — боли ангинозного характера, являющиеся следствием субэндокардиальной ишемии дилатированного правого желудочка.

При осмотре выявляется бледность кожных покровов. Иногда заметен сердечный горб, возможна задержка полового развития. Перкуторно определяется расширение границ сердца вправо и вверх. В тяжелых случаях выражена пульсация легочной артерии во втором межреберье слева от грудины.

В связи с выраженной легочной гипертензией II тон на легочной артерии акцентирован, нередко расщеплен. Относительный стеноз клапана легочной артерии вызывает короткий систолический шум с эпицентром во втором-третьем межреберье слева от грудины. Шум, как правило, следует сразу за I тоном с максимумом амплитуды в первой половине ближе к середине систолы, на ФКГ имеет ромбовидную или веретенообразную форму. Интенсивность шума зависит от выраженности легочной гипертензии — чем она выше, тем шум слабее.

Вследствие относительного стеноза трехстворчатого клапана часто присутствует диастолический шум в четвертом межреберье справа от грудины.

4. Какие дополнительные методы исследования используются для подтверждения диагноза дефекта межпредсердной перегородки?

На ЭКГ, рентгенограммах и эхокардиографически определяется увеличение правого предсердия и правого желудочка. При эхокардиографии и рентгенологически можно выявить признаки легочной гипертензии. Непосредственно визуализировать патологический сброс крови через межпредсердную перегородку обычно позволяет чреспищеводное эхокардиографическое исследование.

Документирующим исследованием, проводимым перед оперативным лечением и в сомнительных случаях, является катетеризация сердца с проведением зонда из правого предсердия в левое. Диагностически значимым является также повышение парциального давления кислорода в правом желудочке на 2 об.% в сравнении с его концентрацией в устье полых вен.

Вспомогательное значение имеет ангиокардиография.

5. Как часто дефект межпредсердной перегородки сочетается с иными врожденными пороками сердца?

У взрослых дефект межпредсердной перегородки, как правило, изолирован. При локализации порока в области венозного синуса возможно его сочетание с частичным аномальным впадением легочных вен, когда одна или две легочные вены впадают в правое предсердие. Изредка встречается сочетание с врожденным стенозом митрального клапана (болезнь Лютем-Баше).

6. В чем состоят принципы ведения больных с дефектом межпредсердной перегородки?

Больные с бессимптомным течением и с наличием жалоб только на утомляемость и одышку при физических нагрузках без признаков их прогрессирования ведутся консервативно. В большинстве случаев ведение сводится к активному наблюдению без назначения лекарственных средств.

Показанием к хирургической коррекции порока является усиление симптомов и появление нарушений ритма, нарастание легочной гипертензии, соотношение легочного кровотока к системному 2,5:1 и более, величина сброса крови — 40 % от минутного объема кровообращения и более. Противопоказанием к операции является IV стадия легочной гипертензии.

При невозможности оперативного лечения и в послеоперационном периоде проводится симптоматическое лечение, главным образом сердечной недостаточности и нарушений ритма.

7. Какой прогноз у больного с дефектом межпредсердной перегородки?

Средняя продолжительность жизни больного без оперативного лечения составляет 30–40 лет, при этом пациенты с небольшими дефектами нередко доживают до старости.

Послеоперационная летальность невелика — не превышает нескольких процентов. Десятилетняя выживаемость колеблется от 80 до 95 % — в зависимости от стадии легочной гипертензии и наличия нарушений ритма.

Дефект межжелудочковой перегородки

1. Какой смысл вкладывается в понятие «дефект межжелудочковой перегородкой»?

Дефектом межжелудочковой перегородки называется наличие прямого сообщения между правым и левым желудочком. Морфологически различают дефекты мембранозной и мышечной части перегородки, которые могут локализоваться в приносящей, трабекулярной и выносящей части. В мышечной части встречаются множественные и фенестрированные дефекты.

2. Как изменяется гемодинамика у больных, с дефектом межжелудочковой перегородки?

Давление в левом желудочке в несколько раз выше, чем в правом, поэтому возникает патологический сброс крови слева направо. При небольшом по размеру дефекте (до 1 см^2) само отверстие оказывает существенное сопротивление току крови, и объемная перегрузка правого желудочка незначительна и часто не приводит к последующим патологическим изменениям в малом круге кровообращения.

При больших дефектах быстро возникает выраженная перегрузка объемом всего малого круга с последующим нарастанием в нем общего периферического сопротивления. Правый и левый желудочки гипертрофируются.

В дальнейшем — вследствие склеротических изменений в сосудах, развивается синдром Эйзенменгера, который заключается в формировании стойкой необратимой легочной гипертензии, формировании право-левого сброса крови и хронической гипоксемии.

3. Какова клиническая картина дефекта межжелудочковой перегородки у взрослых?

Дефект межжелудочковой перегородки вплоть до появления признаков сердечной недостаточности малосимптомен. Небольшой порок часто проявляется уже в юношеском возрасте нарастающей слабостью, одышкой при физической нагрузке и в покое.

Далее появляются перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей. При синдроме Эйзенменгера может возникнуть кровохарканье, головокружение, обморочные состояния, боли в грудной клетке, тромбоэмболии по большому кругу кровообращения. Увеличен риск инфекционного эндокардита, часты респираторные инфекции, пневмонии.

При осмотре нередко наблюдается бледность, отставание в росте и физическом развитии вплоть до кахексии. На передней грудной стенке часто обнаруживаются возникающие из-за хронической одышки поперечные вдавления — борозды Харрисона, заметен сердечный горб. При синдроме Эйзенменгера отмечают диффузный цианоз и симптом барабанных палочек.

При пальпации определяется усиление верхушечного толчка, систолическое дрожание внизу у левого края грудины, эпигастральная пульсация. При перкуссии — расширение границ сердца вправо и влево.

При аускультации определяется акцент II тона на легочной артерии и его расщепление вследствие легочной гипертензии. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый пансистолический шум ромбовидной формы с эпицентром в третьем-четвертом межреберье слева от грудины — следствие патологического сброса крови из левого желудочка в правый.

По мере нарастания давления в легочной артерии интенсивность систолического шума ослабевает. При возникновении сброса крови справа налево возможно появление диастолического шума.

4. Какие дополнительные методы исследования используются для подтверждения диагноза дефекта межжелудочковой перегородки?

Как и в случае дефекта межпредсердной перегородки, рентгенография, ЭКГ, эхокардиография обнаруживают косвенные признаки порока — легочную гипертензию, увеличение обоих желудочков.

Патологический сброс крови через межжелудочковую перегородку, как правило, диагностируется при чреспищеводной эхокардиографии.

Перед оперативным лечением и в сомнительных случаях проводится катетеризация сердца с проведением зонда из правого желудочка в левый. Оценить степень патологического сброса помогает ангиокардиография.

5. Как часто десфект межжелудочковой перегородки сочетается с иными врожденными пороками сердца?

У взрослых обычно встречаются изолированные дефекты. Возможно сочетание дефекта выносящей части с расщеплением створок и недостаточностью аортального клапана или с коарктацией аорты.

6. В чем заключаются принципы лечения больных с дефектом межжелудочковой перегородки?

Основной подход в лечении взрослых консервативный. При отсутствии симптоматики — клиническое наблюдение, при ее наличии — симптоматическое лечение, главным образом сердечной недостаточности, профилактика инфекционного эндокардита.

Показаниями к хирургическому лечению являются значительное снижение толерантности к физическим нагрузкам, нарастание симптомов сердечной недостаточности, резистентное к консервативной терапии, величина патологического сброса крови слева направо более 40 % от минутного объема кровообращения. Противопоказание — наличие сформированного синдрома Эйзенменгера.

7. Какой прогноз у больного с дефектом межжелудочковой перегородки?

Продолжительность жизни больного без оперативного лечения широко варьирует и зависит от размеров дефекта. Средняя продолжительность жизни составляет 25 лет, при этом небольшие дефекты склонны самопроизвольно закрываться в возрасте до 5 лет в 25–40 % случаев, большие — быстро прогрессируют и приводят к смертельному исходу еще в детском возрасте. Послеоперационная легальность составляет около 10 %.

Открытый артериальный проток

1. Каково физиологическое значение артериального (боталлова) протока?

У плода артериальный проток — функционирующий сосуд, соединяющий место бифуркации легочной артерии с дугой аорты ниже отхождения левой подключичной артерии. Вследствие высокого сосудистого сопротивления в нерасправившихся легких плода происходит сброс крови из легочной артерии в аорту в направлении к плаценте, где кровь насыщается кислородом.

После рождения артериальный проток перестает функционировать, однако, в ряде случаев, например, у недоношенных, под влиянием хронической гипоксемии и некоторых других факторов, может оставаться открытым.

2. Как изменяется гемодинамика у больных, с открытым артериальным протоком?

В результате значительно более высокого давления в большом круге кровообращения у таких больных в течение многих лет преобладает сброс крови из аорты в легочную артерию. Возникает объемная перегрузка малого круга, и вследствие увеличенного возврата крови левых отделов сердца формируется относительный митральный стеноз и гипертрофия левого желудочка. Со временем постепенно прогрессирует легочная гипертензия, нарастает нагрузка на правый желудочек, развивается сердечная недостаточность.

Быстрота развития описанных изменений определяется, главным образом, шириной протока. При широком (10–20 мм) протоке легочная гипертензия проявляет себя уже в детском возрасте. При узком (до 5 мм) протоке возможно длительное течение без развития легочной гипертензии. В некоторых случаях ее прогрессирование может быть связано с присоединением артериальной гипертензии.

3. Какова клиническая картина при открытом артериальном протоке?

У взрослых обычно встречается узкий артериальный проток. Жалобы у пациентов отсутствуют или их беспокоят утомляемость, сердцебиение и одышка при физической нагрузке.

Кожные покровы бледные. При отхождении артериального протока проксимальнее левой подключичной артерии возможен изолированный цианоз левой руки.

Пульс высокий, скорый. Артериальное давление при открытом артериальном протоке имеет значительный размах за счет, главным образом, снижения диастолического давления (иногда до 0). Иногда виден небольшой «сердечный горб».

Верхушечный толчок усилен. Определяется постоянное систолическое или систоло-диастолическое дрожание во втором межреберье слева, усиливающееся в систолу. Границы сердца на ранних этапах не расширены, далее расширяются влево и вправо.

Аускультативно выслушивается продолжительный ромбовидный систоло-диастолический «машинный» шум, часто носящий непрерывный характер с максимумом в конце систолы и в начале диастолы и эпицентром во втором межреберье слева от грудины. Систолический компонент шума выслушивается над всей поверхностью сердца, хорошо проводится в межлопаточное пространство, на сосуды шеи; диастолический — лучше выслушивается по левому краю грудины. Интенсивность шума ослабевает при натуживании и усиливается на вдохе. В некоторых случаях из-за интенсивности шума невозможно идентифицировать сердечные тоны.

Иногда в проекции митрального клапана выслушивается систолический шум относительной митральной недостаточности и диастолический шум относительного митрального стеноза.

Со временем, по мере прогрессирования сердечной недостаточности, интенсивность шума ослабевает до короткого систолического или полной афоничности, возникает пульсация шейных вен, увеличение печени, отеки. Во втором межреберье слева от грудины начинает выслушиваться диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грэма-Стилла).

Частым осложнением заболевания является специфическая форма инфекционного эндокардита с локализацией септического очага в артериальном протоке и прилежащем участке легочной артерии. В этом случае одним из проявлений заболевания бывают рецидивирующие тромбоэмболии легочной артерии. Значительно реже встречается расслаивающая аневризма артериального протока и ее разрыв.

4. Какие дополнительные методы исследования используются для подтверждения диагноза открытого артериального протока сердца?

Большинство рутинных методов исследования (рентгенография грудной клетки. ЭКГ, эхокардиография) выявляют лишь признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца. Подтвердить наличие порока можно при проведении ретроградной аортографии.

Документирующим исследованием, проводимым перед оперативным лечением, является катетеризация сердца с проведением зонда из легочной артерии в нисходящую аорту. Диагностически значимым является также повышение парциального давления кислорода в легочной артерии на 2 об.% в сравнении с его концентрацией в правом желудочке.

5. Как часто открытый артериальный проток сочетается с другими врожденными пороками?

Обычно проток изолирован, возможно его сочетание с коарктацией аорты (см. ниже).

6. Каковы принципы ведения больных, с открытым артериальным протоком?

В отсутствие признаков прогрессирования заболевания и осложнений ведение взрослых больных консервативное и заключается, в первую очередь, в профилактике инфекционного эндокардита и влечении сердечной недостаточности.

В других случаях показано хирургическое закрытие боталлова протока. В ходе операции возможно повреждение возвратного нерва с развитием пареза голосовых связок. Использование внутрисосудистой методики с закрытием артериального протока специальными «пробками» — оклюдерами предотвращает это осложнение. Противопоказанием к хирургическому вмешательству является IV стадия легочной гипертензии.

7. Какой прогноз у больного с открытым артериальным протоком?

Продолжительность жизни больного без оперативного лечения при широком артериальном протоке не превышает 20 лет, при узком составляет в среднем 40 лет. Послеоперационная летальность мала, составляет около 1 %. Отдаленные результаты варьируют и зависят от стадии легочной гипертензии. В целом десятилетняя выживаемость превышает 70 %.

Коарктация аорты

1. Какой смысл вкладывается в понятие «коарктация аорты»?

Коарктация (лат. coarctatio — сужение) — самая частая аномалия развития аорты, представляющая собой незначительное по протяженности сужение, располагающееся, как правило, чуть ниже места отхождения левой подключичной артерии.

В зависимости от локализации различают предуктальную — сужение в области перешейка, кжстадуктальную — локализованное сужение в месте отхождения артериального протока, и постдуктальную коарктацию — сужение в области дуги аорты. Размер коарктации может колебаться от незначительного сужения до диафрагмальной перегородки с размером отверстия 1–1,5 мм.

2. Как изменяется гемодинамика у больных, с коарктацией аорты?

В месте коарктации возникает турбулентный ток крови, приводящий к появлению постстенотического расширения аорты. Большой круг кровообращения оказывается разделенным на две части; верхнюю — с достаточным кровотоком, и нижнюю — с обедненным. В область недостаточного кровотока попадают ноги, тазовые органы, органы брюшной полости, почки.

Ишемия почек и повышенное сопротивление кровотоку до места коарктации способствуют развитию артериальной гипертензии. Повышенное артериальное давление обусловливает появление гипертрофии левого желудочка, приводит к раскрытию коллатералей, может способствовать формированию аневризмы аорты и сосудов головного мозга вплоть до их разрыва. В дальнейшем развивается левожелудочковая недостаточность.

Скорость развития описанных изменений определяется, главным образом, степенью сужения и наличием иных врожденных пороков. При тяжелой степени коарктации все признаки заболевания — вплоть до летальных осложнений, проявляются уже на первом году жизни. При небольшом сужении аорты симптоматика обычно появляется в период полового созревания.

3. Какова клиническая картина коарктации аорты у взрослых?

В связи с недостаточным кровообращением больные жалуются на быструю утомляемость, слабость и чувство холода в ногах, могут отмечаться боли в икроножных мышцах при ходьбе. Нижняя половина туловища и ноги отстают в развитии. Артериальная гипертензия приводит к появлению головных болей, шума в ушах, сердцебиения, одышки.

При осмотре обращает на себя внимание ретростернальная пульсация, видимая пульсация сонных артерий. Пальпируются коллатеральные сосуды в области лопаток, межреберные артерии. Пульс на лучевых артериях полнее, чем на бедренных. Патогномонично снижение артериального давления на ногах на 50 мм рт. ст. и более по сравнению с артериальным давлением на руках. Возможно запаздывание пульсовой волны на бедренных артериях. Перкуторные размеры сердца часто не изменены или незначительно расширены влево.

Аускультативно сердечные тоны усилены, отмечается акцент II тона во втором межреберье справа от грудины. По левому краю грудины определяется ромбовидной конфигурации систолический шум, хорошо проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Интенсивность шума прямо коррелирует со степенью сужения аорты.

Больные с коарктацией аорты предрасположены к инфекционному эндокардиту. Ниже места сужения нередко образуются тромбы, что может приводить к развитию тромбоэмболий. Примерно в 10 % случаев наблюдается раннее развитие атеросклероза аорты — особенно в месте сужения, и атеросклероза коронарных артерий, что, с одной стороны, обусловливает прогрессирование порока, с другой — может служить причиной стенокардии и инфаркта миокарда в возрасте до 30 лет.

4. Какие дополнительные методы исследования используются, для подтверждения диагноза коарктации аорты?

Рентгенография грудной клетки и ЭКГ, как правило, позволяют выявить только признаки увеличения левого желудочка. В ряде случаев на рентгенограмме можно обнаружить узурацию ребер и отклонение контрастированного пищевода влево в месте коарктации.

Визуализировать порок удается при допплерографическом исследовании аорты. С его помощью определяется диаметр восходящей части аорты, брахиоцефальных сосудов, подключичной артерии, а также градиент давления в месте сужения. При подготовке к операции показана аортография. В случае резекции коарктированного участка обязательным является гистологическое исследование для диагностики соединительнотканных дисплазий.

5. Как часто коарктация аорты сочетается с другими врожденными пороками?

У взрослых коарктация аорты обычно изолирована, но встречается сочетание с открытым артериальным протоком, дефектом межжелудочковой перегородки.

6. В чем состоят принципы ведения больных, с коарктацией аорты?

При значительной степени коарктации оперативное лечение должно быть проведено в возрасте до 1 года. Умеренная коарктация также тpeбует оперативного лечения, которое проводится, как правило, в возрасте старше 15 лет, но еще до формирования клинически значимой сердечной недостаточности. Операцией выбора является баллонная дилатация, реже — при протяженной коарктации, наличии кальциноза, проводится резекция суженного участка с его протезированием. Противопоказаниями к операции являются легочная гипертензия и тяжелый кальциноз аорты.

Консервативное лечение постоперационных больных предполагает коррекцию систолической гипертензии, сердечной недостаточности, профилактику тромбоза аорты. В дальнейшем при ведении таких больных должен решаться вопрос о назначении антиагеросклеротической терапии для предотвращения возможной рекоарктации.

7. Какой прогноз у больного с коарктацией аорты?

Среди неоперированных больных, переживших первый год жизни, продолжительность жизни колеблется от 20 до 50 лет. Основной причиной смерти является сердечная недостаточность, реже — последствия раннего атеросклероза и артериальной гипертензии. Общий прогноз операции благоприятный. Десятилетняя выживаемость превышает 80 %.

Внутрисердечный кальциноз

1. Что такое внутрисердечный кальциноз?

Внутрисердечный кальциноз — это патологическое отложение кальция в различные внутриполостные структуры сердца — фиброзные основания клапанов, створки клапанов, хордальные нити и пристеночные склеротические утолщения эндокарда. Наибольшее клиническое значение имеет кальциноз клапанных структур сердца (кальциноз клапанов).

Кальциноз клапанов сердца является частой патологией, приобретающей большое значение в развитии и прогрессировании пороков сердца.

Несмотря на значительное распространение кальциноза и нередко тяжелые его проявления, эта патология в большинстве случаев при жизни больных не распознается и нередко является лишь секционной находкой. При этом масками кальциноза клапанов сердца являются ошибочные диагнозы ревматизма, кардиосклероза, гипертонической болезни и т. п. Поэтому клиническое изучение кальциноза — актуальная проблема.

Специальные исследования показывают, что кальциноз клапанов сердца может быть распознан при жизни больных. При этом своевременная его диагностика позволяет во многих случаях избежать диагностических ошибок и проводить больным адекватное лечение

2. Что такое первичный и вторичный внутрисердечный кальциноз?

Кальциноз клапанов сердца следует подразделять на первичный и вторичный.

Первичный — эссенциальный (идиопатический), с неустановленной этиологией, по-видимому, неспецифического характера. При этом отмечается выраженная зависимость первичного кальциноза от возраста больных.

Первичный кальциноз сердца, как возрастной дегенеративный процесс — тяжелый признак старения сердца. Особенно часто эта патология встречается у женщин старческого возраста и описывается иногда как «болезнь пожилых женщин».

Вторичный кальциноз возникает в результате воспалительного процесса — обычно известной этиологии, а также при дистрофии клапанов на почве их врожденной аномалии развития.

Исторически первичный кальциноз аортального клапана как «самостоятельный» процесс описал Менкеберг в 1904 г., а невоспалительный (первичный) кальциноз митрального клапана был впервые отмечен В. Девицким в 1910 г.

3. Какова частота первичного кальциноза клапанов сердца?

По секционным данным первичный кальциноз митрального клапана в возрасте старше 50 лет встречается приблизительно в 13 % случаев, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Первичный кальциноз аортального клапана в том же возрасте отмечен в 25 % случаев.

4. Какова патомоморфологическая картина первичного кальциноза клапанов сердца?

Первичный кальциноз митрального клапана сердца морфологически проявляется кальцинозом не самих створок клапана, а поражением фиброзной ткани в их основании (в области митрального кольца). Точнее, кальциноз локализуется в углу между основанием задней створки клапана и фиброзным кольцом (в заднем субмитральном углу). Отсюда в литературе часто применяется название «субмигральный кальциноз».

Кальциноз в области митрального клапана по всей окружности встречается редко, однако такие случаи описаны.

Первичный кальциноз аортального клапана чаще наблюдается в синусе Вальсальвы, у основания клапана, в области вихревых движений крови (предрасполагающих к застою крови и тромбообразованию), а также в фиброзном слое створок клапана ближе к их основанию. Первичный кальциноз самих створок на всем их протяжении встречается редко.

5. Каков патогенез первичного кальциноза?

Обычно тканевое отложение кальция редко связано с общим нарушением кальциевого обмена.

Кальциноз тканей — это местный дистрофический процесс. Многие авторы выделяют первичный кальциноз клапанов сердца в самостоятельную болезнь (calcific valvular disease).

Однако причины первичного внутрисердечного кальциноза окончательно не изучены. При этом можно сказать, что причины эти неспецифичны и не связаны с какой-либо конкретной нозологической формой.

Обызвествление тканей — это результат любой их деструкции, как воспалительной, так и невоспалительной, особенно при нарушении кровоснабжения. Чаще всего кальциноз развивается в некротических очагах. При этом изменяются физико-химические свойства ткани с накоплением щелочной фосфатазы и других ферментов, катализирующих образование и выпадение солей кальция в очагах некроза.

Кальцинозу подвергаются тромбы, очаговые некрозы сосудистых стенок и другие нежизнеспособные ткани. Обызвествлению способствует липоидоз тканей с разложением эфиров холестерина на свободный холестерин и жирные кислоты, которые вступают в реакцию с ионами кальция, превращая их в соединения извести.

Липоидоз, фиброз и кальциноз появляются в местах наибольшей нагрузки на клапаны сердца в области их основания и в прилежащих участках створок. Липоидоз часто предшествует кальцинозу, причем выступает не как причина кальциноза, а как его предстадия, указывающая на дегенерацию ткани.

Кальциноз может формироваться и без участия липидов — в результате изменения физико-химических свойств ткани и крови с выпадением кальция на подвергшиеся дистрофии коллагеновые волокна. Патологический процесс кальцификации может быть сходен с физиологическим образованием костной ткани. При первичном кальцинозе аортального клапана морфологически удавалось отметить костные участки даже с образованием костного мозга.

Кальциноз клапанов сердца можно рассматривать как возрастной дегенеративный процесс, который отмечается уже к 40–50 годам жизни и в дальнейшем спонтанно прогрессирует.

Прогрессированию кальциноза способствует первичная деформация клапана в результате его склерозирования с липоидозом, тромбозами и местным нарушением гемодинамики.

6. Может ли первичный кальциноз приводить к пороку сердца?

Кальциноз клапанов сердца вызывает деформацию клапана с образованием порока сердца (как аортального, так и митрального). При этом аортальные пороки чаще бывают в виде стеноза устья аорты, а митральные — в виде недостаточности митрального клапана. Иногда развивается стеноз митрального отверстия. Развитие недостаточности митрального клапана объясняется распространением очага кальциноза вверх к предсердию, в результате чего створки клапана приподнимаются, и свободный их край прогибается книзу. Патогенез митрального стеноза может быть разнообразным. Чаще всего поражение митрального кольца приводит к его ригидности с потерей способности расширяться во время диастолы.

Аортальные пороки сердца в результате кальциноза встречаются на секции примерно в 13 % случаев, а митральные — в 4 %. Таким образом, формирование кальциноза сопровождается деформацией клапана с развитием и прогрессированием порока сердца.

7. Какова клиническая картина и диагностические критерии первичного кальциноза клапанов сердца?

Клиническая картина кальциноза митрального и аортального клапанов неспецифична, многообразна, мало изучена и обычно протекает под маской другой «привычной» сердечно-сосудистой патологии.

Отметим, что патогномоничных проявлений кальциноза клапанов нет.

Для диагностики клапанного кальциноза следует учитывать следующие критерии.

1. Формирование порока сердца. При этом распознавание «склеротических» пороков сердца в результате кальциноза клапанов у больных пожилого возраста проводится путем исключения пороков другой известной этиологии — на основе анамнеза и совокупности клинических симптомов с использованием УЗИ и рентгенографии сердца.

2. Следующий критерий кальциноза клапанов — это выраженные шумы над областью сердца при отсутствии клапанного порока. Данный признак чаще бывает при умеренной степени кальциноза. Шумы при этом могут быть как систолическими, так и диастолическими.

Объективность шумов регистрируется фонокардиографически, а отсутствие порока сердца доказывается эхокардиографически, иногда — секционно (ретроспективно). Систолические шумы над верхушкой сердца часто отличаются грубым характером и высоким «музыкальным» тембром. При наличии комбинации систолического и диастолического шумов нередко ошибочно предполагается ревматический порок сердца.

В связи с отсутствием порока сердца шумы эти можно назвать «парадоксальными» или «невинными». Систолический шум над аортой в пожилом и старческом возрасте при отсутствии явного порока сердца отмечается примерно в 50 % случаев, и частота его нарастает пропорционально возрасту, достигая 70 % у больных 80–90 лет. Причиной шумов является склерозирование створок аортального клапана.

«Невинные» систолические шумы над аортой в пожилом возрасте необходимо дифференцировать от стеноза устья аорты, а над верхушкой сердца — от недостаточности митрального клапана.

3. Характерным признаком как митрального, так и аортального кальциноза является нарушение функции возбудимости и проводимости сердца. Наблюдается фибрилляция предсердий, обычно с медленным ритмом желудочков сердца, и блокады ножек пучка Гиса.

Полная АВ блокада в пожилом возрасте часто отмечается на фоне и в результате митрального кальциноза. При этом над верхушкой сердца появляется характерный шум. связанный с систолой предсердий в период диастолы желудочков. В отдельных случаях при митральном кальцинозе описан феномен Фредерика (полная АВ-блокада на фоне мерцательной аритмии).

При суточном мониторировании может отмечаться окстрасистолия с периодами желудочковой тахикардии. При этом отмечены случаи внезапной смерти.

Наклонность к нарушению АВ проводимости при кальцинозе клапанов объясняется, в частности, тем, что задняя створка митрального клапана и одна из створок аортального непосредственно переходят в межжелудочковую перегородку, в которой заключена проводящая система сердца. Иногда перифокально отложениям кальция развивается воспалительная инфильтрация, вовлекающая в процесс соседние участки миокарда.

4. Частым проявлением клапанного кальциноза является синдром пролабирования клапанов.

Пролапс как митрального, так и аортального клапанов в пожилом и старческом возрасте должен прежде всего объясняться кальцинозом клапанов.

5. Кальциноз клапанного аппарата сердца может вызывать «необъяснимую» сердечную недостаточность, которая при жизни больных трактуется как следствие ревматизма или кардиосклероза.

6. Редкие проявления внутрисердечного кальциноза.

В диагностике клапанного кальциноза следует учитывать более редкие и неожиданные симптомы. Так, отложения кальция могут приводить к повреждению, экскориации и даже разрыву эндотелия, что служит причиной клапанных тромбозов.

Тромбозы, в свою очередь, являются источником целого ряда симптомов — от тромбоэмболий до тромбоэндокардита и сепсиса. Описаны случаи тромбозов на предсердной поверхности митрального клапана, закрывавших митральное отверстие. Тромбоэндокардиты могут осложняться инфекционным эндокардитом. Описан случай, когда смерть больного с инфекционным эндокардитом на почве кальциноза наступила от эмболического стафилококкового менингита.

В некоторых случаях массивного кальциноза наблюдается обчмягчение его участков с образованием казеозоподобпых масс. При распространении казеоза со створок клапана на соседние участки миокарда создается морфологическая картина «абсцесса» миокарда.

8. Каковы лечение, профилактика и прогноз при первичном кальцинозе?

Проблема лечения первичного кальциноза не разработана. Для лечения отдельных проявлений кальциноза следует иметь в виду лечебно-профилактические мероприятия при аритмиях и других синдромах.

При лечении сердечной недостаточности в результате кальциноза возможно осторожное применение дигиталисных препаратов, делая, однако, акцент на использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и мочегонных.

Следует учитывать, что кальциноз клапанов сердца является фактором риска для развития инфекционного эндокардита, поэтому в случаях возникновения бактериемии (при лечебных и диагностических процедурах) необходимо применять известную антибактериальную профилактику этого заболевания.

Основная борьба с патологическими проявлениями первичного кальциноза должна быть направлена на профилактику возрастных дистрофических изменений ткани, сосудов и клапанного аппарата сердца, т. е. по существу на борьбу с преждевременным старением в широком смысле.

Прогноз при кальцинозе сердца определяется медленным прогрессированием проявлений. Но прогноз становится более серьезным при появлении осложнений в виде присоединения инфекционного эндокардита, тромбоэмболий, нарушений ритма и возникновения сердечной недостаточности.

Следует иметь в виду возможность благоприятного действия при кальцинозе антиагрегантов.

9. Что можно сказать о происхождении вторичного кальциноза?

Этиология вторичного кальциноза обычно хорошо известна. Возникает он, как правило, на почве эндокардитов инфекционного или аллергического происхождения. Кроме того, вторичный кальциноз закономерно возникает в результате дистрофических изменений клапанов при их врожденной аномалии (аортального и реже пульмонального). В частности, двухстворчатость аортального клапана среди популяции встречается в 1–2 % случаев и первоначально может ничем не проявляться. Но в дальнейшем, по мере изнашивания клапана и его дистрофии, появляется вторичный кальциноз, который отмечается в пожилом и старческом возрасте в 80–90 % случаев с развитием тяжелых аортальных стенозов, требующих иногда оперативного лечения.

10. Какова частота вторичного кальциноза?

При эндокардитах и ревматических пороках сердца вторичный кальциноз клапанов сердца может встречаться в молодом возрасте и частота его при этом зависит в основном от продолжительности болезни и лишь затем — от возраста.

Установлено влияние характера митрального порока сердца на частоту его вторичного кальциноза. У больных с преобладанием митральной недостаточности тяжелый кальциноз клапана отмечается реже, чем при митральном стенозе. Возможно, это связано со степенью нарушения гемодинамики и рабочего перенапряжения клапана. При митральной комиссуротомии (по поводу митрального стеноза) кальциноз митрального клапана обнаруживается в 35–40 % случаев.

11. Каковы морфологические особенности вторичного кальциноза?

В зависимости от характера эндокардита, вторичный кальциноз может располагаться на всем протяжении створок и по комиссурам, особенно в местах сращения эндокарда.

Вначале отложения кальция отмечаются на поверхности створок, а при рецидивах эндокардита — проникают в их глубину.

Вторичный кальциноз возникает как в результате активного эндокардита, так и на почве уже сформированного порока клапанов сердца — независимо от активности эндокардита.

Пристеночный кальциноз наблюдается в фиброзных утолщениях эндокарда, образовавшихся в исходе эндокардитов и пристеночных тромбозов.

Приводим таблицу морфологических дифференциально-диагностических признаков вторичного (ревматического) и первичного (неревматического) кальцинозов митрального клапана.

Признаки вторичного (ревматического) и первичного (неревматического) кальциноза митрального клапана по морфологическим данным

Признаки ∙ Ревматический кальциноз ∙ Неревматический кальциноз

Вовлечение створок клапана ∙ Чаще обеих ∙ Чаще одной

Локализация кальция:

— акроскопически ∙ В створках, на всем протяжении, ближе к комиссурам ∙ В основании створок ближе к фиброзному кольцу

— микроскопически ∙ Преимущественно в губчатом слое (более поверхностно) ∙ Преимущественно в фиброзном слое (более глубоко)

Слияние створок по комиссурам ∙ Выражено ∙ Не выражено

Бородавки на створках ∙ Часто по краю клапана ∙ Отсутствуют

Изменение хорд ∙ Укорочены, утолщены, спаяны со створками ∙ Не изменены

Кальциноз в области кольца клапана ∙ Не выражен ∙ Резко выражен

Митральный стеноз ∙ Часто ∙ Редко

Сочетание пороков разной локализации ∙ Часто, особенно митральный с аортальным ∙

Редко: характерен изолированный аортальный стеноз

12. Что можно сказать о патогенезе вторичного кальциноза?

Патология вторичного кальциноза отражает общие закономерности петрификации ткани, подвергающейся дистрофическим изменениям и некрозу.

Патогенез вторичного кальциноза, в отличие от первичного, характеризуется развитием его на почве предшествующих изменений клапанов известной этиологии — пороков сердца, включая аномалии развития клапанов. Отложения кальция особенно ярко обнаруживаются в местах тромбообразования и жирового перерождения ткани первично измененных клапанов. При эндокардитах, в частности, рубцовые образования, деформирующие клапан, формируются в результате тромбозов, часто происходящих послойно, что придает склеротическим утолщениям эндокарда вид «слоеного пирога». Склерозирование эндокарда с тромбозами неизменно сопровождается липоидозом тканей, способствующим их петрификации.

Фиброзные деформации клапана с кальцинозом создают «порочный круг» с неуклонным спонтанным прогрессирующим повреждением, независимо от активности ревматизма и эндокардита. Петрификация тромбов при этом — закономерный процесс.

Появление кальция в тромбах — явление не случайное. Г. Селье (1962) в экспериментах отметил тропизм кальция к соединениям железа.

На основе опытов Селье возникает логическая гипотеза, объясняющая закономерное отложение кальция в тромбе вследствие избыточного содержания там железа из-за распада эритроцитов.

Общебиологическое же значение кальциноза тромбов заключается в компенсаторном укреплении затромбированного участка, что совпадает со смыслом самого тромбоза.

Основные «интимные» механизмы первичного и вторичного кальциноза тканей в значительной степени совпадают между собой, отражая сходный патогенез при различной этиологии.

В связи с общими механизмами петрификации возможно сочетание первичного и вторичного кальциноза.

13. Как вторичный кальциноз может изменять картину митрального порока сердца?

Наслаиваясь на митральный порок при митральном стенозе, кальциноз может изменять его клиническую картину. При этом I тон становится слабее, а щелчок открытия митрального клапана встречается реже. При митральной недостаточности над верхушкой сердца чаще появляется систолический шум, который отличается высоким тембром и музыкальным характером.

14. Какие особенности рентгенологического исследования надо учитывать при выявлении внутрисердечного кальциноза?

В целях большей чувствительности метода следует использовать электронно-оптический преобразователь.

При рентгеноскопии отложения кальция в области сердца выявляются патогномоничным признаком «танцующих теней» — взад и вперед, соответственно их движению в систолу и диастолу.

Больной, стоящий лицом к рентгенологу, должен быть повернут слегка влево, чтобы сместить тень сердца от позвоночника.

Отложения кальция лучше обнаруживаются на жестких снимках, когда не виден легочный рисунок. Кроме того, используется томография сердца.

По данным литературы, массивный кальциноз рентгенологически удается выявить в 85 % случаев и различать его локализацию в проекции митрального или аортального клапанов.

15. Каково значение УЗИ в диагностике внутрисердечного кальциноза?

УЗИ в диагностике кальциноза клапанов сердца имеет большое значение.

Иногда с помощью этого метода кальциноз удается выявить при слабо выраженной клинической симптоматике. Обычно используют ультразвуковое исследование в М и 2Д режиме.

Этот метод по интенсивности свечения в области клапанов позволяет достоверно отличить кальциноз от склероза и провести топическую диагностику обызвествления, отмечая преимущественное отложение кальция в области фиброзного кольца или в створках клапана.

16. Как провести дифференциальный диагноз между первичным и вторичным кальцинозом клапанов сердца?

Дифференциальный диагноз проводится на основе выявления этиологических факторов и анализа соответствующей клинической картины с учетом возраста к началу заболевания, воспалительного процесса, наличия симптомов сочетанного поражения клапанов, данных УЗИ и т. д.

Вторичный кальциноз чаще возникает на почве различных эндокардитов, воспалительных заболеваний сердца, ревматизма, врожденных аномалий развития клапанов. Наиболее часто маской первичного кальциноза клапанов, как аортального, так и митрального, особенно при развитии порока сердца, является ревматизм с митрально-аортальными пороками.

Ниже приводим таблицу дифференциации ревматического порока сердца и первичного кальциноза клапанов сердца на основе клинических данных.

Дифференциация ревматического порока сердца и первичного кальциноза клапанов сердца по клиническим данным

Признаки ∙ Ревматизм ∙ Первичный кальциноз

Возраст обнаружения порока сердца ∙ Юношеский или зрелый ∙ Пожилой или старческий

Пол ∙ Незначительное преобладание женщин ∙ Значительное преобладание женщин пожилого возраста

Полиартрит ∙ Предшествует в 40–50 % случаев ∙ Не характерен

Частые ангины (стрептококковая инфекция) ∙ Характерны ∙ Не характерны

Характер порока сердца ∙ Чаще митральный стеноз или сочетание митрального и аортального порока сердца. Изолированный аортальный порок сердца — редко ∙ Чаще изолированный аортальный или недостаточность митрального. Митральный стеноз редко

Шумы функционального характера ∙ Характерны при обострении кардита ∙ Характерны

Пролапсы клапанов ∙ Не характерны, бывают чаще у молодых при обострении кардита ∙ Характерны

Нарушения ритма ∙ Часто мерцательная аритмия ∙ Склонность к брадиаритмии, нарушение АВ проводимости

Воспалительный синдром ∙ Характерен, при обострении ревматизма ∙ Не характерен

Врожденная двухстворчатость аортального клапана ∙ Не характерна ∙ При аортальных стенозах бывает часто

Диастолический шум на верхушке сердца ∙ Часто (в 70–80 % случаев) ∙ Редко (примерно в 10–15 % случав)

Данные эхокардиографии ∙ Выявляется кальциноз створок и уменьшение их подвижности при спаянии комиссур и хорд ∙ Характерен кальциноз в области фиброзных колец в основании клапанов

Томография сердца ∙ При вторичном кальцинозе возможно выявление кальциноза в проекции митрального клапана ∙ Частое выявление кальциноза в проекции аортального и/или митрального клапана

Инфекционный эндокардит

1. Как определить понятие «инфекционный эндокардит» (ИЭ)?

Инфекционный эндокардит — особая форма сепсиса, при которой септический очаг находится на клапанах сердца или пристеночном эндокарде. Чаще всего ИЭ возникает у лиц с врожденными или приобретенными пороками сердца (вторичный ИЭ). Реже инфекция поражает анатомически неизмененные клапаны (первичный ИЭ). Фиксация инфекции может происходить также на интиме аномально развитых сосудов (открытый артериальный проток, аневризмы сосудов). Поражение клапанов происходит в результате бактериемии, источники которой многообразны и не всегда могут быть явными. В зависимости от вирулентности инфекционного агента и реактивности макроорганизма заболевание может протекать остро или подостро (реже встречается затяжной ИЭ) и без лечения обычно заканчивается летально.

2. Какова классификация инфекционного эндокардита?

Классификация инфекционного эндокардита

По этиологии ∙ По течению ∙ По состоянию эндокарда ∙ Особые формы

Стрептококки: зеленящий и другие разновидности ∙ Острый. Подострый ∙ Первичный (на интактных клапанах) ∙ Инфекционный эндокардит правой половины сердца (обычно при наркомании)

Стафилококки: золотистый эпидермальный ∙ Затяжной ∙ Вторичный (на измененных клапанах) ∙ Инфекционный эндокардит протезированных клапанов. Пристеночный эндокардит

Грамотрицательные микроорганизмы ∙ — ∙ — ∙ Инфекционный эндокардит при пролапсе митрального клапана

Грибы ∙ — ∙ — ∙ —

Другие возбудители ∙ — ∙ — ∙ —

Эндокардит с отрицательными посевами (10–15 % больных) ∙ — ∙ — ∙ —

Основные клинические проявления (симптомокомплексы):

• септическое состояние (септицемия, септикопиемия);

• поражение клапанов сердца;

• сердечная недостаточность;

• геморрагический синдром;

• тромбоэмболический синдром:

• иммунные поражения (нефрит, кожный васкулит, синовиты).

По частоте встречаемости возбудителей инфекционного эндокардита нативных клапанов, как и в прежние годы, ведущее место занимает зеленящий стрептококк, а также другие разновидности стрептококка (Sir. bovis, Enterococcus faecalis и пр.). Существенное значение имеют также стафилококки (золотистый, эпидермальный).

Заметную роль в этиологии инфекционного эндокардита играют кишечная палочка, синегнойная палочка, протей. Более редкими возбудителями являются пневмококки, гонококки, анаэробы, грибы. При инфекционном эндокардите правой половины сердца (обычно у больных наркоманией) и при инфекционном эндокардите иротезированных клапанов резко возрастает частота высевов золотистого стафилококка (подробнее см. в соответствующих вопросах).

Следует отметить, что ИЭ может вызываться возбудителями, которые являются частью обычной микрофлоры полости рта и носоглотки. Среди них особо выделяют микроорганизмы, которые объединены аббревиатурой НАСЕК, т. е. включают Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella. ИЭ, связанный с перечисленными возбудителями, протекает подостро и сопровождается образованием больших вегетаций. Выделение этих микроорганизмов из крови представляет трудности ввиду их медленного роста (от одной до нескольких недель).

3. Какие врожденные и приобретенные изменения сердца и сосудов чаще всего предрасполагают к развитию инфекционного эндокардита?

Врожденные: дефекты межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, открытый артериальный проток, двухстворчатый клапан аорты, миксоматозное изменение клапанов сердца.

Приобретенные: ревматические пороки сердца, обызвествление структур митрального и аортального клапанов.

Врожденный и приобретенный пролапс митрального и аортального клапанов.

Протезы клапанов сердца и сосудов.

По частоте на первом месте стоят поражения митрального и аортального клапанов, реже поражаются трикуспидальным клапан и клапан легочной артерии. При ИЭ наркоманов преобладающим является поражение трехстворчатого клапана.

4. Что может быть причиной бактериемии?

Любые стоматологические процедуры, сопровождающиеся кровотечением, разрезы в полости рта, операции на носоглотке (тонзиллэктомия, аденоидэктомия и др.), диагностические и хирургические процедуры на мочевыводящих путях, толстом кишечнике, гениталиях. Бактериемия может возникнуть при гнойных процессах любой локализации и их хирургическом лечении.

5. Какова роль им лимнологических, нарушений при инфекционном эндокардите?

В сыворотке крови накапливаются антитела против вызвавших заболевание микроорганизмов. Циркулирующие комплексы антиген-антитело могут вызывать иммунокомплексные поражения — гломерулонефрит, кожные васкулиты, синовиты (артралгии, артриты).

6. Каков патогенез поражения клапанов при инфекционном эндокардите?

Осевшие на эндокарде микроорганизмы быстро покрываются слоем фибрина и тромбоцитов, формируя вегетацию. При этом высокопатогенные возбудители вызывают изъязвление и деструкцию клапана, что связано с появлением регургитации. Менее патогенная инфекция не вызывает изъязвления и деструкции, но может привести к появлению больших полипозных вегетаций, что сопровождается или обструкцией клапана, или разрывом вегетации с возникновением эмболий. Возможно распространение поражений на пристеночный эндокард, пенетрация клапанного кольца с образованием септической аневризмы аорты, абсцессов миокарда. Поражение хорд может привести к их разрыву и появлению острой недостаточности клапана.

7. Чем характеризуются клинические проявления эмболий при инфекционном эндокардите?

Эмболии очень характерны для ИЭ. Фрагменты вегетаций попадают, в зависимости от поражения правой или левой половины сердца, в малый или большой круг кровообращения. Эмболии большого круга часто поражают мозг, селезенку, почки, желудочно-кишечный тракт, сердце и конечности, вызывая инфаркты соответствующих органов или острую ишемию конечностей. При локализации эндокардита в правой половине сердца возникают инфаркты легких. Золотистый стафилококк и другие высоковирулентные микроорганизмы часто вызывают септические инфаркты с картиной абсцессов легких, мозга, миокарда, почек и других органов. Септические эмболы больших сосудов или питающих их веточек могут приводить к развитию микотических аневризм с разрывом таких сосудов. При эмболиях коронарных артерий может развиваться инфаркт миокарда. Кожные поражения при ИЭ также в большинстве случаев обусловлены эмболиями мелких сосудов кожи.

8. Что характеризует развитие заболевания, жалобы больного, данные об источниках инфекции при подостром инфекционном эндокардите?

Начало заболевания постепенное и может быть незаметным для больного. Жалобы — на слабость, утомляемость, пониженный аппетит, снижение массы тела, ночные поты, артралгии. Эмболии могут вызвать параличи, боли в груди вследствие инфарктов легких или миокарда, кровохарканье, боли в животе, мелену, боли в пояснице, макрогематурию, боли в конечностях, внезапное ухудшение зрения или его потерю. Больные могут жаловаться на появление болезненных кожных элементов на пальцах, ладонях, подошвах и других участках тела. Иногда в ближайшем анамнезе отмечаются стоматологические процедуры (экстракция зубов и др.), тонзиллэктомия, аденоидэктомия, острые носоглоточные инфекции, пиодермии, инструментальные исследования мочевыводящих путей и пр. Во многих случаях, однако, источник инфекции выяснить не удается.

9. Каковы объективные находки при исследовании больного с подострым инфекционным эндокардитом?

Кожа бледная или бледно-серая, иногда цвета «кофе с молоком», петехии на коже, а также на слизистых оболочках и конъюнктиве (на слизистых оболочках иногда — с бледным центром). Реже наблюдаются узлы Ослера — красно-фиолетовые, болезненные, диаметром до 1,5 см (на ладонях, пальцах рук и ног, стопах). При затянувшемся течении — иногда пальцы в форме «барабанных палочек». Часто тахикардия. При аускультации — картина порока, на фоне которого развился ИЭ. Значительное изменение аускультативной картины (при вторичном ИЭ) или появление шума на фоне нормальной до заболевания аускультативной картины (при первичном ИЭ) указывает на изъязвление и деструкцию клапана, расширение сердца или клапанного кольца, разрыв хорд либо на появление большой вегетации. В некоторых случаях шум отсутствует, что может указывать на эндокардит правой половины сердца или инфицирование артериовенозной аневризмы в легких или на периферии. Нередко увеличена селезенка, а при наличии в ней инфарктов выслушивается шум трения капсулы. Может наблюдаться артрит, напоминающий ревматический.

10. В чем заключаются особенности течения острого инфекционного эндокардита по сравнению с подострым?

1. Развитию острого ИЭ обычно предшествуют острые гнойные инфекции: септический тромбофлебит, септический аборт, пневмококковый менингит, гонококковый пельвеоперитонит, стрептококковый целлюлит, стафилококковые абсцессы и др. Следовательно, источник поражения клапанов или эндокарда часто очевиден.

2. Острый ИЭ нередко развивается на анатомически неизмененных клапанах, в то время как картина подострого ИЭ обычно наблюдается у лиц с предшествующими аномалиями сердца или сосудов.

3. Заболевание протекает быстро, иногда молниеносно; лихорадка имеет высокие размахи и часто сопровождается ознобами.

4. Выражен геморрагический синдром — обильные петехии, гематурия. На коже пальцев появляются красные макуло-папулезные элементы, которые могут изъязвляться (пятна Джейнуэя).

5. Часто возникают эмболии с развитием абсцессов в органах (септические эмболии).

6. Рано возникает деструкция клапанов, осложняющаяся их перфорацией или разрывом хорд, что ведет к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности.

11. Каковы особенности инфекционного эндокардита правой половины сердца?

1. Поражается трехстворчатый клапан и реже — клапан легочной артерии.

2. Источники инфекции — кожный целлюлит или септический флебит при использовании нестерильных шприцев наркоманами; при инфицировании катетеров, введенных в периферические или центральные вены (с целью инфузионной терапии или для трансвенозной стимуляции сердца). Инфекция представлена преимущественно золотистым стафилококком, а также энтерококками, кандидами или грамнегативными бактериями.

3. Клинические особенности: острый эндокардит с инфарктом легких и образованием септических абсцессов легких (высокая лихорадка, боли в груди, кровохарканье, одышка); нередко — спленомегалия. Шум над областью сердца часто отсутствует, но иногда выслушивается систолический шум трикуспидальной регургитации, усиливающейся на вдохе; отмечается пульсация вен шеи и пульсация печени.

4. Относительно благоприятный прогноз, так как отсутствуют эмболии в другие органы (кроме легких), и больные обычно моложе (преимущественно наркоманы), чем пациенты с эндокардитом левой половины сердца. Однако улиц, продолжающих и после излечения вводить наркотики внутривенно, обычно развивается повторный ИЭ, дающий высокую летальность.

12. Чем характеризуются этиологические факторы и клинические особенности эндокардита протезированных клапанов?

В этиологии раннего ИЭ протезированных клапанов — в пределах двух месяцев после операции, значительную роль играет стафилококк (золотистый, а также коагулазонегативные разновидности — S. Epidermidis, S. Saprophyticus); реже встречаются грамнегативные микроорганизмы и грибы. Поздний эндокардит протезированных клапанов связан с зеленящим и другими разновидностями стрептококков; заметную роль играют и стафилококки.

Симптомы эндокардита протезированных клапанов практически не отличаются от симптомов инфекционного поражения нативных клапанов. Однако в первом случае клапанное кольцо поражается чаще, чем во втором. При этом также чаще поражаются и окружающие кольцо ткани, что может приводить к абсцессам миокарда с нарушениями функции проводимости, аневризме синуса Вальсальвы, образованию фистул в правое сердце или в перикард. Если вегетация суживает просвет клапана, может возникать картина его стеноза. При отсутствии эффекта от антиинфекционной терапии приходится заменять инфицированный протез на новый.

13. Какие изменения лабораторных, показателей происходят при инфекционном эндокардите?

Лейкоцитоз с нейтрофилией (иногда лейкопения); возможна тромбоцитопения.

Может наблюдаться моноцитоз, появление макрофагов и гистиоцитов, особенно в первой капле крови, полученной из мочки уха. Важным признаком является увеличение количества этих клеток после массажа мочки уха (проба Битторфа-Тушинского). Диагностическое значение имеет также увеличение количества этих клеток в крови, взятой из баночного пятна (баночная проба Вальдмана).

Анемия нормохромного характера.

Нарастание СОЭ.

Повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов.

Увеличенное содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови.

Появление ревматоидного фактора в сыворотке крови (исчезает после наступления ремиссии).

Обычно протеинурия и часто — микрогематурия.

Понижение титра общего комплемента сыворотки и 3-го компонента комплемента.

14. Какова методика посевов крови для выявления возбудителя при инфекционном эндокардите?

Посевы крови следует производить до назначения антибиотиков или после перерыва в их введении. Производится 3–5 посевов, кровь для посева каждый раз берется в количестве 20–30 мл. Заборы крови на посев следует производить на высоте лихорадки.

15. Какие инструментальные исследования используются в диагностике инфекционного эндокардита?

Эхокардиограмма в В-режиме может обнаружить вегетации на клапанах (размером более 2 мм). Этот метод не позволяет дифференцировать активный процесс и резидуальные (после излечения) изменения клапанов. Отсутствие ЭхоКГ признаков вегетаций не свидетельствует против диагноза ИЭ. Предпочтительнее чреспищеводная ЭхоКГ, позволяющая более точно охарактеризовать состояние клапанного аппарата сердца.

16. Что подразумевают под диагностическими критериями инфекционного эндокардита?

Диагностические критерии ИЭ подразделяют на главные и вспомогательные.

Главные критерии

1. Положительные посевы с выделением типичного возбудителя (одного и того же микроорганизма не менее чем в двух образцах крови, взятых с промежутками в 12 ч).

2. ЭхоКГ признаки поражения клапанов;

• наличие вегетаций;

• выявление абсцессов (миокарда, клапанного кольца);

• появление регургитации (впервые возникшая недостаточность клапана);

• нарушение структуры протеза (появление дополнительных образований, надрыв биопротеза и пр.).

Вспомогательные критерии

1. Наличие предрасполагающих состояний (предшествующие поражения сердца или сосудов, внутривенное введение наркотиков).

2. Лихорадка с цифрами температуры 38 °C и выше.

3. Наличие тромбоэмболий.

4. Иммунологические нарушения (гломерулонефрит, кожный васкулит, синовит, появление ревматоидного фактора в крови и др.).

5. Положительные посевы крови, не отвечающие, однако, главным критериям, или серологические признаки активной инфекции потенциальным возбудителем ИЭ.

6. ЭхоКГ изменения, возможные при ИЭ, но не отвечающие главным критериям (например, усиление регургитации, признаки, свидетельствующие о разрыве хорд или папиллярных мышц, перфорация створки или межжелудочковой перегородки и пр.).

Диагноз ИЭ высоко вероятен при наличии одного из следующих сочетаний:

• 2 главных критерия;

• 1 главный и 3 вспомогательных;

• 5 вспомогательных.

17. В чем заключаются принципы лечения больных с инфекционным эндокардитом?

Основным принципом является применение антибиотиков в высоких дозах с расчетом на их бактерицидный эффект. Продолжительность лечения — не менее 6 нед. Эффективность лечения в значительной степени зависит от идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Бактерицидная активность сыворотки должна поддерживаться на уровне 1:8 и выше.

После забора крови на посевы вплоть до получения их результатов назначают эмпирическое лечение антибиотиками, направленное против стафилококка, стрептококка и энтерококка. Применяют полусинтетические пенициллины, устойчивые по отношению к бактериальной β-лактамазе — оксациллин или нафциллин внутримышечно в дозе 1,5 г каждые 4 ч в сочетании с пенициллином внутривенно в дозе 2–3 млн БД каждые 4 ч (или в сочетании с ампициллином внутримышечно или внутривенно по 1,5 г каждые 4 ч) плюс гентамицин внутримышечно в разовой дозе 1 мг/кг каждые 8 ч. При аллергии к пенициллинам вводят ванкомицин внутривенно в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч.

При ИЭ, вызванном зеленящим стрептококком, рекомендуется применение пенициллина в течение 6 нед, причем в первые две недели — в сочетании с гентамицином. При аллергии к пенициллинам назначают ванкомицин. Для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, в домашних условиях может быть использован цефтриаксон в дозе 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 6 нед.

При ИЭ, вызванном энтерококком, назначают те же препараты, что и при выявлении зеленящего стрептококка, однако введение гентамицина продолжается в течение 4–6 нед. В случае резистентности энтерококка к гентамицину применяют стрептомицин.

При ИЭ, вызванном стафилококком, чувствительным к метициллину, назначают оксациллин или нафциллин, а при аллергии к пенициллину — цефазолин 2 г внутривенно каждые 8 ч (возможна перекрестная аллергия с пенициллинами) или ванкомицин. В начале курса вводят также гентамицин, который отменяют через 5 дней.

Пациентам с метициллинрезистентным стафилококком назначают ванкомицин; в первые 3–5 дней его сочетают с гентамицином; вместо гентамицина можно назначать рифампицин в дозе 300 мг (внутрь или внутривенно) 2 раза в сутки в течение двух недель.

При высеве микроорганизмов группы НАСЕК назначают ампициллин в сочетании с гентамицином; в случаях, если эти микроорганизмы продуцируют β-лактамазу, рекомендуют цефтриаксон (или другие цефалоспорины 3-го поколения).

При отрицательных результатах посевов крови назначают ванкомицин в сочетании с гентамицином в течение обычного срока — 6 нед.

Основой в лечении больных с ИЭ являются антибиотики, однако необходимо также использовать средства, направленные на увеличение иммунореактивности (иммуноглобулин, в том числе противостафилококковый, противостафилококковую плазму, ронколепкин, который представляет собой рекомбинантную форму интерлейкина-2 человека), а также средства, предупреждающие побочные действия антибиотиков (комплекс витаминов, бифидопрепараты и пр.). При явных клинических признаках иммунных поражений (гломерулонефрит, артрит и т. д.) возможно применение глюкокортикоидов в небольших дозах — преднизолон 10–15 мг в сутки коротким курсом.

Антикоагулянты при ИЭ противопоказаны в связи с высоким риском разрыва микотических аневризм, в частности, аневризм мозговых сосудов с кровоизлиянием в мозг. Вопрос о продолжении терапии антикоагулянтами у больных с ИЭ протезированных клапанов, которые получали эти препараты до развития эндокардита, решается индивидуально. Существует мнение, что если ИЭ у таких больных вызван золотистым стафилококком (когда особенно велика вероятность геморрагии в мозг), то в этих случаях лечение антикоагулянтами необходимо прервать.

При эндокардите, вызванном грибами, применяют амфотерицин В, хотя это редко приводит к излечению без хирургического вмешательства.

18. Каковы показания, к хирургическому лечению инфекционного эндокардита?

Хирургическое лечение ИЭ рекомендуется в следующих случаях.

Возникновение острой сердечной недостаточности вследствие клапанной регургитации.

Резистентность к проводимой терапии, включая продолжающиеся высевы возбудителя в течение 2–3 нед (многие считают, что этот срок не должен превышать 10 дней).

Эндокардит, вызванный грибами.

Поражение синуса Вальсальвы, наличие абсцессов клапанного кольца, миокарда.

При эндокардите протезированных клапанов — в случае рецидивов ИЭ, обусловленных той же, что и ранее, инфекцией; при раннем ИЭ протезированных клапанов с резистентностью к проводимой терапии.

ИЭ у инъекционных наркоманов с резистентностью к проводимой терапии.

Повторные тромбоэмболии (особенно на фоне больших и/или подвижных вегетаций), не прекращающиеся после проведенного лечения.

19. Какие лица подлежат профилактическому лечению (группы риска инфекционного эндокардита)?

Выделяют группу высокого риска и группу умеренного риска развития ИЭ.

Группа высокого риска:

• лица с протезами клапанов, включая биопротезы и гомографты;

• лица, перенесшие ИЭ (включая тех, у кого ИЭ развился без предшествующих заболеваний сердца);

• больные со сложными врожденными пороками «синего» типа (тетрада Фалло, транспозиция больших сосудов, единственный желудочек сердца и др.);

• пациенты, перенесшие хирургические операции шунтирования между большим и малым кругом кровообращения (с целью устранения гипоксии) при пороках «синего» типа.

Группа умеренного риска:

• большинство других врожденных пороков сердца (исключая дефект межпредсердной перегородки, при котором риск ИЭ минимален);

• приобретенные пороки ревматической и другой природы (даже после хирургического лечения);

• гипертрофическая кардиомиопатия;

• пролапс митрального клапана с регургитацией.

20. Каковы принципы и методы профилактики инфекционного эндокардита?

Предложены различные методы профилактики ИЭ.

На практике все вмешательства, которые требуют профилактического использования антибиотиков у лиц, имеющих риск развития ИЭ, разделяют на две большие группы. Это разделение обосновывается тем, что эндокардит после стоматологических процедур и вмешательств на верхних дыхательных путях чаще всего вызывается зеленящим стрептококком, а после вмешательств на желудочно-кишечном тракте, мочевых путях и гениталиях — энтерококками. В связи с этим предлагаются следующие способы профилактики.

1. При стоматологических манипуляциях и других вмешательствах в полости рта, вмешательствах в области носоглотки, на верхних дыхательных путях и пищеводе рекомендуют:

• перорально — амоксициллин 2 г за 1 ч до процедуры (при аллергии к пенициллину: клиндамицин 600 мг за 1 ч до процедуры);

• парентерально (в случаях невозможности приема лекарств через рот): ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры (при аллергии к пенициллину: клиндамицин 600 мг внутривенно за 1 ч до процедуры).

2. При вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, мочевых путях, в области гениталий:

для группы умеренного риска

• амоксициллин или ампициллин: амоксициллин 2 г перорально за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры (при аллергии к пенициллину — ванкомицин: 1 г внутривенно капельно за 1–2 ч до процедуры, с окончанием инфузии за 30 мин до процедуры);

для группы высокого риска

• ампициллин плюс гентамицин: ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно, гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) внутримышечно за 30 мин до процедуры; через 6 ч после процедуры: ампициллин 1 г внутримышечно или внутривенно или амокецциллин 1 г перорально (при аллергии к пенициллину — ванкомицин плюс гентамицин: ванкомицин 1 г внутривенно капельно, с окончанием инфузии за 30 мин до процедуры; гентамицин 1,5 мг/кг, но не более 120 мг).

21. Каков прогноз при инфекционном эндокардите?

В доантибиотическую эру прогноз при ИЭ был безнадежным.

После введения в практику антибиотиков стало возможным излечение от этого заболевания. Однако распространение в последнее десятилетие бактериальных штаммов, устойчивых ко многим антибиотикам, требует применения у ряда больных современных и обычно дорогостоящих антибактериальных препаратов.

В целом в настоящее время прогноз при условии своевременного диагноза и раннего лечения достаточными дозами антибиотиков на протяжении 6 нед (а при необходимости — и хирургического вмешательства) является благоприятным.

В некоторых случаях даже после тщательно спланированного и полноценного курса лечения возникают рецидивы заболевания — чаще всего это бывает в пределах нескольких недель после окончания терапии. Картина ИЭ может возникать у излеченных больных и позже — через месяцы и даже годы после излечения. Это свидетельствует о реинфекции, т. е. о новом эпизоде эндокардита. Частота повторных эпизодов ИЭ может достигать у некоторых пациентов 30 %. Особенно велик риск повторного заболевания эндокардитом у инъекционных наркоманов, у больных с тяжелым периодонтитом, а также у пациентов с наследственными или приобретенными нарушениями в иммунной системе.

Лечение в случаях рецидивов или реинфекции проводится так же, как и при первичном эндокардите.

Все пациенты, перенесшие ИЭ, относятся к группе высокого риска повторного развития этого заболевания, и поэтому им при угрозе бактериемии следует проводить профилактическое введение антибиотиков по методике, изложенной в п. 20.

Дистрофии миокарда, миокардиты, кардиомиопатии

Дистрофии миокарда

1. В чем состоит понятие «дистрофия миокарда»?

Понятие «дистрофия миокарда» было введено выдающимся клиницистом-кардиологом Г. Ф. Лангом. Под этим термином он подразумевал «все патологические нарушения химической (и коллоидной) структуры миокарда и нарушение тех химических и биоэнергетических процессов, которые протекают на фоне этой структуры и лежат в основе прежде всего сокращений мышечных элементов…». Таким образом, под термином «миокардиодистрофия» следует понимать заболевания миокарда невоспалительного и некоронарогенного генеза, возникающие вследствие нарушений его метаболизма (обмена веществ и энергетики) и приводящие к недостаточности сократительной и других его функций.

Г. Ф. Ланг выделял дистрофии миокарда в широком смысле слова, которые сопутствуют основному патологическому процессу в сердце (ИБС, миокардиту, пороках сердца), и дистрофии миокарда в узком смысле слова, являющиеся самостоятельным заболеванием, причины которого лежат вне сердца.

2. Какова классификация дистрофий миокарда?

По этиологии:

• при анемиях (острых и хронических);

• при нарушениях питания (полное и неполное голодание) и авитаминозах (бери-бери, цинге, рахите и др.);

• при эндокринно-обменных нарушениях (сахарном диабете, гипер- и гипотиреозе, феохромонитоме, климаксе, ожирении и др.);

• при эндогенной интоксикации (почечной и печеночной недостаточности, раковой интоксикации, хронической гнойной инфекции, в частности, тонзилогенной);

• при экзогенной интоксикации (лекарственной, в частности гликозидной; алкогольной, никотиновой, свинцовой и при воздействии других химических веществ);

• при нейромышечных заболеваниях (миастении, прогрессирующей мышечной дистрофии, дистрофической миотонии);

• при физическом перенапряжении (остром и хроническом, например, у спортсменов):

• во время беременности и в послеродовом периоде;

• дисметаболические, при гемохроматозе, электролитных нарушениях, диспротеинемии и др.

По течению: острые, подострые, хронические и с исходом в миодистрофический кардиосклероз.

По распространенности патологического процесса: очаговые и диффузные.

3. Каков патогенез дистрофий миокарда?

По патогенезу выделяют калиевые дистрофии миокарда, катехоламиновые дистрофии миокарда, мембранопатии и ферментопатии.

Преимущественно калиевые дистрофии миокарда наблюдаются при эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, гиперкортицизме, хронической недостаточности коры надпочечников), при острых и хронических инфекциях, почечной недостаточности. В патогенезе калиевой дистрофии миокарда имеет значение не только изменение градиента внутри- и внеклеточного калия при нормально функционирующих калиевых каналах мембраны, но и поражение мембраны с нарушением функции калиевых каналов при нормальном градиенте внутри- и внеклеточного калия. В тяжелых случаях могут нарушаться и ферментные системы катионного транспорта, что снижает концентрацию калия в клетке.

При преимущественно катехоламиновых дистрофиях миокарда, которые возникают при стрессе, климаксе, гипертиреозе, феохромоцитоме, под влиянием катехоламинов поражаются мембраны кардиомиоцитов, активизируется перекисное окисление липидов в мембранах клеток, повреждаются мембраны сарколемм и саркоплазматического ретикулума, а также ферментные системы катионного транспорта (Са2+, Mg2+, Na2+, К+-зависимой АТФазы). Повреждение мембран приводит к увеличению концентрации кальция в кардиомиоцитах, что снижает диастолическое расслабление миокарда. Кроме того, повышается активность кальций-зависимых протеаз, которые разрушают некоторые структуры миофибрилл и митохондрий. Образуются очаги некрозов с последующим развитием миодистрофического кардиосклероза и снижением сократительной функции миокарда.

В процессе развития дистрофии миокарда выделяется три стадии. В начальную стадию развития заболевания повышается активность нейрогормональных систем, в частности симпатоадреналовой системы, что имеет компенсаторное значение для поддержания адекватного функционирования сердечно-сосудистой системы. Эта стадия характеризуется компенсаторной гиперфункцией миокарда. В дальнейшем возникают структурные изменения миокарда, которые приводят к нарушению его функции, прежде всего — сократительной. В далеко зашедшую стадию развиваются тяжелые нарушения метаболизма миокарда, в нем снижается концентрация калия, магния, уменьшается плотность адренорецепторов, сократительных белков, возникает фиброзное перерождение сердечной мышцы, кардиомегалия и прогрессирует сердечная недостаточность.

4. Какие морфологические изменения наблюдаются при дистрофии миокарда?

При гистологическом исследовании выявляют исчезновение поперечной исчерченности миофибрилл, их цитолиз, отек. Длительное воздействие повреждающих факторов приводит к зернисто-глыбчатому распаду миофибрилл и образованию участков склероза.

При цитохимическом исследовании и электронной микроскопии выявляют увеличение ядер миоцитов, набухание митохондрий, разрушение внутренней мембраны, повышение содержания липидов, появление участков лизиса, уменьшение количества рибосом, расширение канальцев саркоплазматического ретикулума, внутриклеточный отек.

Полагают, что выявляемые при дистрофии миокарда изменения на ранних этапах ее развития могут иметь обратимый характер, но становятся необратимыми при глубоких повреждениях мембран кардиомиоцитов, их ферментных систем и при формировании кардиосклероза.

5. Чем характеризуются клинические проявления дистрофии миокарда?

Клинические проявления дистрофии миокарда могут быть разнообразными, зависят от характера основного заболевания, распространенности поражения миокарда, длительности заболевания.

Долгое время заболевание может протекать латентно, но известны случаи внезапной смерти при остром физическом перенапряжении у спортсменов. При этом морфологически выявляют развитие контрактур кардиомиоцитов за счет избыточного накопления ионов кальция.

На начальной стадии дистрофии миокарда клинические проявления могут быть минимальными и только при функциональных исследованиях сердца (ЭКГ, ЭхоКГ и др.) подтверждается поражение миокарда. Наиболее частыми проявлениями дистрофии миокарда являются кардиалгии, симптомы сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма и проводимости.

Боли в прекардиальной области часто носят ноющий или колющий характер, не имеют четкой связи с физической нагрузкой, но нередко усиливаются после длительного физического или психоэмоционального напряжения. Ранними признаками снижения сократительной функции миокарда являются тахикардия, быстрая утомляемость, слабость, особенно при физических нагрузках. В начале заболевания одышка возникает только при значительных нагрузках; при прогрессировании дистрофии миокарда она появляется при минимальных нагрузках, нередко переходя в удушье (сердечную астму). В далеко зашедшую сталию заболевания развивается тотальная сердечная недостаточность с явлениями застоя в малом и большом круге кровообращения, появлением гидроторакса, асцита, гидроперикарда.

Самыми частыми нарушениями ритма сердца при дистрофии миокарда являются синусовая тахикардия, икстрасистолия, возможна синусовая брадикардия, нередко выявляется мерцательная аритмия, наблюдаются также нарушения атриовентрикулярной проводимости и внутрижелудочковые блокады.

При объективном обследовании в начале заболевания размеры сердца не изменены, I тон на верхушке сердца сохранен или умеренно ослаблен, выслушивается также короткий систолический шум. При прогрессировании заболевания выявляется кардиомегалия, глухой I тон, систолический шум на верхушке сердца, нередко ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией в связи с повышением давления в малом круге кровообращения. Может наблюдаться пролапс митрального клапана, что обусловливает появление позднего систолического шума и систолического экстратона (щелчка). При развитии дилатации камер сердца развиваются относительная митральная и трикуспидальная недостаточности с формированием соответствующих симптомов.

6. Каковы особенности клинической картины дистрофии миокарда при отдельных заболеваниях?

При тиреотоксикозе дистрофия миокарда развивается вследствие воздействия на обменные процессы в миокарде избытка тиреоидных гормонов и повышения активности симпатоадреналовой системы. Больные жалуются на сердцебиение и одышку при нагрузках. Вследствие гиперфункции сердца и гиперкинетического типа циркуляции наблюдаются усиление I тона на верхушке сердца, систолическая артериальная гипертензия, снижение диастолического артериального давления, систолический шум. Часто встречаются предсердные экстрасистолы, пароксизмальная предсердная тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Возникновение мерцательной аритмии способствует развитию сердечной недостаточности, чаще всего по левожелудочковому типу.

При гипотиреозе, напротив, имеет место брадикардия, умеренное снижение систолического и пульсового давления, нередко развивается сердечная недостаточность. На ЭКГ выявляется синусовая брадикардия, снижение вольтажа зубцов, реже — нарушение атриовентрикулярной проводимости, удлинение интервала Q-T. Данные симптомы возникают на фоне проявлений гипотиреоза: мышечной слабости, гиподинамии, заторможенности, сонливости и других общих симптомов. Границы сердца значительно увеличены вследствие отека сердечной мышцы и наличия выпота в полости перикарда.

Первыми клиническими проявлениями алкогольной дистрофии миокарда чаще всего являются нарушения ритма: предсердная и желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий. Часто аритмический синдром появляется у больных после злоупотребления алкоголем в праздничные или выходные дни и получил название «синдром праздничного сердца». У половины больных с алкогольной дистрофией миокарда развивается застойная сердечная недостаточность: кардиомегалия, ритм галопа, шум митральной недостаточности, застойные явления в легких, при присоединении правожелудочковой недостаточности — гепатомегалия, периферические отеки, набухание и пульсация яремных вен. Алкогольная дистрофия миокарда часто осложняется тромбоэмболией в легочную артерию и артерии большого круга кровообращения. Источниками тромбоэмболий являются тромбы левого предсердия, левого и правого желудочка, тромбозы вен нижних конечностей и малого таза на фоне застойной сердечной недостаточности.

7. Какие методы используются для диагностики дистрофии миокарда?

Лабораторная диагностика при дистрофии миокарда заключается в выявлении возможных электролитных нарушений: определение концентрации калия, кальция, натрия в плазме крови. С целью установления этиологии дистрофии миокарда проводятся исследования, направленные на выявление эндокринных заболеваний, анемии, интоксикаций, хронической очаговой инфекции и т. д.

Одним из основных функциональных методов диагностики дистрофии миокарда является ЭКГ. В начальной стадии в большинстве случаев наблюдаются нарушения реполяризации — депрессия сегмента ST, снижение амплитуды и изменение формы зубца Т (двухфазный, отрицательный). При гипокалиемии ранним признаком является увеличение амплитуды зубца U, который может сливаться с зубцом Т. Сегмент ST смещается вниз, зубцы Т становятся отрицательными. Может наблюдаться экстрасистолия, при тяжелой гипокалиемии — желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При гиперкалиемии появляются высокие, острые и симметричные зубцы Т с узким основанием. Выраженная гиперкалиемия оказывает угнетающее действие на миокард: снижается амплитуда зубца Р, развивается синоаурикулярная блокада, уменьшается амплитуда зубца R, а зубец S становится широким и глубоким. При дальнейшем нарастании калия в плазме крови (выше 10 ммоль/л) нарушается внутрижелудочковая проводимость, появляются желудочковая экстрасистолия, тахикардия и фибрилляция желудочков.

Для дифференциации изменений конечной части желудочкового комплекса при дистрофии миокарда от сходных изменений при других заболеваниях миокарда используется ЭКГ-исследование с фармакологическими пробами: калиевая, обзидановая. Нормализация ЭКГ при применении 4–6 г калия или 40–60 мг обзидана (пропранолола) свидетельствует в пользу калиевого или катехоламинового генеза дистрофии миокарда. С целью дифференциальной диагностики с ИБС проводят велоэргометрию или тредмил-тест, ЭхоКГ.

8. Каковы принципы лечения дистрофии миокарда?

Прежде всего необходимо лечить основное заболевание, вызвавшее дистрофию миокарда, проводить коррекцию электролитных нарушений. При дистрофии миокарда катехоламинового генеза назначают p-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол и др.). Широко используются препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (рибоксин, милдронат, неотон, витамины). Симптоматическое лечение включает назначение антиаритмиков и препаратов для лечения сердечной недостаточности.

Миокардиты

1. Как определить понятие «миокардит»?

Миокардит — очаговое или диффузное воспаление миокарда, вызываемое чаще инфекционными, реже — неинфекционными агентами, причем в воспалительный процесс могут вовлекаться как кардиомиоциты, так и интерстициальная ткань. Точных данных о распространенности миокардита нет, так как заболевание часто протекает без явных клинических проявлений. Миокардит может возникнуть при любом инфекционном заболевании, но в настоящее время миокардит чаще всего наблюдается при вирусных инфекциях. Полагают, что у больных с вирусными инфекциями миокардит встречается в 6-10 % случаев. К неинфекционным факторам, вызывающим миокардит, относятся некоторые лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, метилдопа и др.), сыворотки и вакцины. Миокардиты возникают и при системных заболеваниях, например, системной красной волчанке и других системных васкулитах.

Миокардиты могут быть как изолированными (первичными), так и проявлением другого заболевания (вторичными). По течению различают острый, подострый и хронический миокардит.

Воспалительный процесс в миокарде приводит к нарушению основных его функций: сократительной, автоматизма, возбудимости и проводимости. Различная выраженность воспалительных, токсических и дегенеративно-дистрофических изменений, преобладание поражения основного вещества соединительной ткани, сосудов или кардиомиоцитов, глубина поражения определяют патоморфологические и клинические особенности миокардитов.

Чаще всего исходом миокардитов является выздоровление, но при тяжелом течении может наблюдаться исход в миокардитический кардиосклероз и дилатационную кардиомиопатию.

2. Какова классификация миокардитов?

Миокардиты подразделяются следующим образом.

По нозологической принадлежности:

• первичные (изолированные):

• вторичные (симптоматические) — как проявление системного (или общего) заболевания.

По этиологии:

Инфекционные:

• вирусные: вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, гриппа А и В, цитомегаловирус, вирусы полиомиелита, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека;

• бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные: β-гемолитические стрептококки, Corynobacterium diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella bumetti (лихорадка Q), Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка скалистых гор), Borrellia burgdorferi (болезнь Лайма);

• протозойные: Tripanosoma cruzi (болезнь Чагаса), Toxoplasma gondii;

• метазойные (трихинеллез, эхинококкоз);

• грибковые (кандидоз, криптококкоз, аспергиллез).

Неинфекционные:

• аллергические (антибиотики, сульфаниламиды, метилдопа, противотуберкулезные препараты, вакцины и сыворотки);

• токсические (кокаин, доксорубицин, антидепрессанты, при действии избытка катехоламинов — при феохромоцитоме и др.).

По патогенезу:

• инфекционные;

• токсические;

• аллергические (иммунные);

• смешанного характера.

По локализации:

• паренхиматозные;

• интерстициальные.

По распространенности:

• очаговые;

• диффузные.

По течению:

• острые;

• подострые;

• хронические.

По исходам:

• выздоровление

• миокардитический кардиосклероз (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца);

• дилатационная кардиомиопатия.

3. Каковы современные представления об этиологии и патогенезе миокардитов?

В настоящее время самыми частыми причинами миокардитов являются вирусные инфекции, в частности, вирусы Коксаки В. Они обнаруживаются больше чем в половине всех случаен вирусных миокардитов. Считается, что при гриппе миокардит развивается редко. Однако во время эпидемий гриппа он встречается у 5-10 % больных.

Бактериальные миокардиты в последнее десятилетие стали также редкостью — они чаще сопутствуют инфекционному эндокардиту. Периодически, во время вспышек дифтерии в разных регионах, наблюдается дифтерийный миокардит. В то же время для некоторых стран характерна высокая частота миокардитов, вызванных риккетсиями, спирохетами или простейшими. Так, в Южной Америке (Бразилии, Аргентине, Чили) довольно распространена болезнь Чагаса, которая вызывается Tripanosoma cruzi, передающейся через укусы насекомых. В России от Балтики до Дальнего Востока и Сахалина увеличилось число эндемичных районов по болезни Лайма, вызываемой спирохетой Borrelia burgdorferi, переносчиком которой являются клещи рода Ixodes. Заражение людей чаще происходит в пригородной зоне и садово-огородных участках в весенне-летний период.

При инфекционных миокардитах поражение миокарда может быть обусловлено тремя механизмами: непосредственной инвазией вирусов, бактерий и других инфекционных агентов в ткани сердца; воздействием на миокард токсинов, образующихся при таких инфекциях, как дифтерия, скарлатина; иммунными нарушениями. При вирусном миокардите поражение кардиомиоцитов возникает не только в связи с репликацией вирусов, но и в результате клеточных иммунологических реакций, обусловленных изменениями структуры мембран клеток или образованием антител к внутриклеточным компонентам. Предполагается, что персистирование вирусов в миоцитах может вызвать аутоиммунные реакции.

Миокардит может вызываться лекарственными средствами (чаще всего пенициллином, тетрациклином, сульфаниламидами), а также вакцинами и сыворотками. Данные этиологические факторы вызывают аллергические миокардиты, обусловленные развитием в миокарде реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Аллергические миокардиты могут возникать как на фоне различных проявлений аллергии (при анафилактическом шоке, крапивнице, ангио-невротических реакциях), так и изолированно — без других симптомов аллергии.

Поражение миокарда при лекарственной терапии может быть обусловлено также токсическим воздействием препаратов. К лекарственным средствам с кардиотоксическим действием относятся: кокаин, доксорубицин, фенотиазин, трициклические антидепрессанты, циклофосфамид, парацетамол. Наряду с медикаментами, выраженным кардиотоксическим действием обладают такие химические вещества, как кобальт, свинец, ртуть, мышьяк, фосфор. Тяжелые поражения миокарда могут наблюдаться при воздействии радиации. На фоне токсического поражения миокарда возможно развитие миокардита.

Факторы, вызывающие развитие миокардитов при системных заболеваниях, описываются в соответствующем разделе.

4. В чем состоят патоморфологические изменения при миокардитах?

Данные гистологического исследования миокарда зависят от стадии заболевания, механизма повреждения миокарда и этиологии. Для острого миокардита характерно наличие очаговых или диффузных воспалительных клеточных инфильтратов, явления деструкции кардиомиоцитов и интерстициального отека. При вирусном миокардите в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, при бактериальном — нейтрофилы, а при аллергическом лекарственном миокардите — эозинофилы. При хроническом миокардите, наряду с воспалительной инфильтрацией, наблюдаются заместительный и интерстициальный фиброз, участки деструкции мышечных волокон и гипертрофии кардиомиоцитов.

Для вирусных миокардитов характерны также резкие нарушения в микроциркуляторном русле, вызванные воздействием вирусов на капилляры сердца. Выявляются паретические расширения капилляров, стазы и тромбозы. В кардиомиоцитах обнаруживаются дистрофические изменения, явления миолиза. При миокардитах, вызванных вирусом Коксаки В, возможно появление участков некрозов кардиомиоцитов с последующей кальцификацией и образованием ацидофильных гранулем, свидетельствующих об иммунном поражении миокарда.

В 1987 г. в Далласе были предложены морфологические критерии диагностики миокардита, определяющие острый миокардит как «воспалительную инфильтрацию миокарда с некрозом и (или) дегенерацией прилежащих кардиомиоцитов». Если воспалительная инфильтрация выражена нерезко и некрозы кардиомиоцитов практически отсутствуют, то иногда используется термин «пограничный миокардит».

5. Чем характеризуются клинические проявления миокардитов?

Миокардиту часто предшествует острое респираторное заболевание — миокардит развивается либо во время, либо после инфекционного заболевания в сроки от нескольких дней до 4 нед.

В зависимости от ведущего клинического синдрома заболевания некоторые авторы выделяют следующие клинические варианты миокардита: малосимптомный, псевдоклапанный, псевдокоронарный, декомпенсационный, аритмический, тромбоэмболический и смешанный (М. И. Теодори, 1965).

Основными жалобами больных миокардитом являются слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузках, дискомфорт или тупые боли в области сердца. При тяжелом миокардите одышка наблюдается в покое, усиливается в горизонтальном положении, появляются периферические отеки. Почти у всех больных миокардитом имеются жалобы, связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости: сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение «замирания», «остановки». Из нарушений ритма сердца наиболее часто встречается экстрасистолия; пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия наблюдаются при тяжелом течении миокардита. Иногда при тяжелом миокардите развиваются синкопальные состояния, обусловленные нарушениями атриовентрикулярной проводимости или пароксизмами предсердных или желудочковых аритмий. Кроме того, у больных миокардитом наблюдаются симптомы, характерные для воспалительного процесса: потливость, слабость, субфебрильная температура.

Клиническая картина миокардита зависит от локализации, распространенности и выраженности воспалительного процесса в миокарде.

При очаговом миокардите клинические проявления могут отсутствовать — наблюдаются только изменения конечной части желудочкового комплекса на электрокардиограмме и лабораторные показатели активности воспалительного процесса. Однако при локализации даже небольшого очага воспаления в области проводящей системы могут иметь место серьезные нарушения ритма сердца и проводимости. У некоторых больных миокардит проявляется только нарушениями ритма сердца. Нередко вирусный миокардит в связи с малосимптомностью не распознается. Чаще всего исход таких форм миокардита благоприятный. В то же время существует мнение, что вирусные миокардиты даже при благоприятном течении в дальнейшем могут быть причиной развития дилатационной кардиомиопатии.

Диффузный миокардит, как правило, протекает тяжело. Выражены клинические проявления в виде застойной сердечной недостаточности, может наблюдаться даже кардиогенный шок, тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости. На этом фоне часто возникают тромбоэмболии в сосуды большого и малого круга кровообращения. Данный миокардит нередко имеет фатальный исход или дает исход в дилатационную кардиомиопатию.

У 20–25 % больных миокардитом наблюдаются боли стенокардического характера. В некоторых случаях ангинозный характер болей в грудной клетке, изменения ЭКГ и повышение кардиоспецифических ферментов в крови вызывают предположение об инфаркте миокарда. Однако клиническое наблюдение не подтверждает этого диагноза, а коронарные артерии у таких больных при коронарографии оказываются не измененными.

6. Каковы данные физикального обследования у больных миокардитом?

Данные физикального обследования зависят от выраженности и распространенности воспалительного поражения миокарда. При очаговом миокардите могут быть только умеренная тахикардия и короткий систолический шум на верхушке сердца; размеры сердца, внешний вид больных не изменены. При диффузных миокардитах, характеризующихся тяжелым течением, выявляются симптомы застоя в обоих кругах кровообращения — акроцианоз, ортопноэ, застойные явления в легких, набухание яремных вен, геиатомегалия, периферические отеки. При этом со стороны сердечно-сосудистой системы обнаруживаются частый, нередко аритмичный пульс, увеличение размеров сердца, глухой I тон, протодиастолический ритм галопа, шумы, обусловленные митральной, реже трикуспидальной регургитацией. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью часто встречаются тромбоэмболии в легочную артерию и артерии большого круга кровообращения.

7. В чем заключается диагностика миокардита?

Лабораторная диагностика миокардита заключается в выявлении воспалительных изменений в клиническом и биохимическом анализах крови. В зависимости от этиологии в периферической крови определяются лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз, реже эозинофилия, повышение СОЭ (у 60 % больных острым миокардитом). При биохимическом исследовании крови выявляется повышение уровня С-реактивного белка, увеличение содержания сиаловых кислот, α_2- и γ-глобулинов. У части больных с острым миокардитом вследствие повреждения и некроза кардиомиоцитов в сыворотке крови повышается активность ферментов, свидетельствующих о поражении миокарда: ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ, КФК и МВ-КФК (приблизительно у 12 % больных). При подостром и хроническом течении миокардита воспалительные изменения в крови могут отсутствовать.

При исследовании иммунологического статуса у больных миокардитом выявляются нарушения клеточного иммунитета, повышение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.

Важное значение в диагностике миокардита имеют изменения ЭКГ, встречающиеся у больных миокардитом чаще, чем клинические проявления, и имеющие определенную стадийность, В начале заболевания определяются снижение амплитуды зубцов Р, R, Т, депрессия или подъем сегмента ST, которые в дальнейшем постепенно восстанавливаются. Редко у больных острым миокардитом регистрируются патологические зубцы Q и уменьшение амплитуды зубцов R, что, наряду с повышением миокардиальных ферментов, свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов. Эти изменения ЭКГ сохраняются от нескольких дней до полугода. Стойкие изменения ЭКГ обычно свидетельствуют о формировании миокардитического кардиосклероза. При ЭКГ-исследовании выявляются также нарушения ритма и проводимости: синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, реже — синусовая брадикардия, трепетание и фибрилляция предсердий, атриовентрикулярные блокады, внутрипредсердные и внутрмжелудочковые блокады. Желудочковая и предсердная экстрасистолия встречаются при миокардите часто, но не имеют серьезного прогностического значения. В то же время наличие у больных миокардитом таких редко встречающихся осложнений, как полная атриовентрикулярная блокада, блокада левой ножки пучка Гиса или мерцательная аритмия, свидетельствует о тяжелом течении заболевания и нередко о неблагоприятном прогнозе.

Данные ЭхоКГ у больных с малосимптомным и легким течением миокардита могут быть нормальными или может выявляться умеренная дисфункция левого желудочка в виде небольшой дилатации его полости, снижении систолической экскурсии стенок и фракции выброса. У больных с тяжелым течением миокардита наблюдается выраженное нарушение сократительной функции левого желудочка, дилатаиия и тромбы в левом желудочке, зоны гипо- и акинезии миокарда. Дилатация и нарушение функции правого желудочка выявляются у 20 % больных. Частыми ЭхоКГ-данными у больных острым миокардитом являются утолщение стенки и нарушение диастолической функции левого желудочка, что обусловлено воспалительным отеком в миокарде.

Этиологическая диагностика миокардита основывается на выявлении признаков системного заболевания, а также бактериологическом и вирусологическом исследованиях. При остром вирусном миокардите в фазу репликации (до двух недель от начала заболевания) вирусы могут обнаруживаться в крови, кале, промывных водах носоглотки, миокарде и перикардиальной жидкости. В дальнейшем диагностическое значение имеет нарастание титра вируснейтрализующих антител.

Эндомиокардиальная биопсия в диагностике миокардита не получила широкого распространения, но имеет значение при дифференциации с другими заболеваниями миокарда, в частности, с дилатационной кардиомиопатией. В то же время пограничный или отрицательный результат биопсии не исключает диагноз миокардита. В этих случаях рекомендуется повторная биопсия миокарда.

Из неинвазивных методов диагностики воспалительных и некротических изменений миокарда, характерных для миокардита, следует также назвать магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию миокарда с галлием-67, технецием-99 т пирофосфатом и моноклональными антимиозиновыми антителами, меченными индием-111.

8. Как определить диагностические критерии миокардита?

Диагноз миокардита является трудной задачей для клиницистов в связи с отсутствием специфических клинических проявлений заболевания. Миокардит, проявляющийся только нарушениями ритма и проводимости или изменениями на ЭКГ, часто вообще не распознается. Диагноз становится достаточно определенным у тех больных, у которых клинические проявления в виде сердечной недостаточности, кардиомегалии и/или изменения на ЭКГ возникли на фоне системного заболевания при наличии признаков активности воспалительного процесса или инфекционного заболевания.

Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов были предложены диагностические критерии миокардита. Они убедительны при наличии предшествующей инфекции, доказанной клиническими и лабораторными данными, включая выделение возбудителя, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, или при выявлении другого основного заболевания (лекарственная аллергия и др.).

Большие критерии:

• застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок;

• синдром Морганьи-Адамса-Стокса;

• кардиомегалия;

• патологические изменения ЭКГ (нарушения ритма, проводимости, процессов реполяризации);

• повышение миокардиальных ферментов в сыворотке крови (ЛДГ и ЛДГ1, АсАТ, КФК).

Малые критерии:

• тахикардия;

• ослабление I тона;

• ритм галопа;

• лабораторные подтверждения перенесенного вирусного заболевания (определение нейтрализующих антител к наиболее распространенным вирусам).

Для диагностики легкой формы миокардита достаточно наличия в анамнезе предшествующей инфекции и сочетание двух последних больших критериев или одного из них с двумя малыми критериями.

Наличие одного из первых трех больших критериев (застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, синдром Морганьи-Адамса-Стокса) в сочетании с предшествующей инфекцией позволяет ставить диагноз среднетяжелого или тяжелого миокардита.

9. Какова дифференциальная диагностика миокардита?

Миокардит, имеющий легкое течение, следует дифференцировать с дистрофией миокарда, которая нередко возникает на фоне инфекционного заболевания, или с вегетососудистой дистонией. Для острого вирусного миокардита с легким течением характерна быстрая динамика клинических проявлений и изменений на ЭКГ по сравнению с постинфекционной дистрофией миокарда. Кроме того, при дистрофии миокарда отсутствуют признаки воспалительного процесса, наблюдается устойчивость проявлений заболевания к противовоспалительной терапии. При вегетососудистой дистонии не характерна связь начала заболевания с перенесенной инфекцией, отсутствуют объективные признаки поражения миокарда, не изменены лабораторные показатели, сохранена сократительная функция миокарда; кроме того, имеются жалобы не только кардиального, но и невротического характера, а также многочисленные жалобы со стороны других систем.

Довольно сложна дифференциальная диагностика хронического или затяжного миокардита с дилатационной кардиомиопатией. При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать наличие признаков активности воспатительного процесса, а также признаков воспалительного поражения других органов, возможно, иммунного характера (артралгии или артрита, миалгии, плеврита, нефрита). Важное значение в дифференциальном диагнозе этих двух заболеваний имеет эндомиокардиальная биопсия — наличие гистологических признаков воспалительного процесса в миокарде позволяет склониться в пользу миокардита.

При наличии у больных миокардитом выраженного болевого синдрома, патологического зубца Q на ЭКГ, зон гипокинезии миокарда по данным ЭхоКГ и повышения активности миокардиальных ферментов необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда. Нередко только динамическое наблюдение за больным и коронарография позволяют исключить ИБС.

10. Каково течение миокардита и его прогноз?

В большинстве случае острый вирусный миокардит имеет благоприятное течение, заканчивается выздоровлением. В то же время локализация даже небольшого очага воспаления в проводящей системе сердца может иметь серьезные осложнения и даже летальный исход. Предикторами неблагоприятного прогноза заболевания являются наличие полной атриовентрикулярной блокады, полной блокады левой ножки пучка Гиса, пароксизмы желудочковой тахикардии и мерцательной аритмии. При длительном наблюдении за больными, перенесшими миокардит, установлено, что в 70 % случаев наблюдается полное выздоровление без каких-либо изменений на ЭКГ, у остальных больных имело место выздоровление с изменениями на ЭКГ в виде нарушения процессов реполяризации, ритма и проводимости. Несмотря на это, данные больные могут сохранять нормальную физическую и профессиональную работоспособность.

Исходом тяжелого диффузного миокардита является миокардитический кардиосклероз или дилатационная кардиомиопатия с развитием сердечной недостаточности, нередко рефрактерной к общепринятой консервативной терапии.

11. В чем состоит лечение миокардита?

При миокардите назначается ограничение физической активности, а в тяжелых случаях — строгий постельный режим на весь период активности воспалительного процесса и до исчезновения клинических проявлений. Спортсменам, перенесшим миокардит, рекомендуется избегать спортивных нагрузок до восстановления размеров сердца, сократительной функции и исчезновения нарушений ритма; в среднем период реабилитации составляет 6 мес.

Медикаментозное лечение миокардита включает:

• этиологическое лечение:

• патогенетическое лечение;

• симптоматическое лечение.

При инфекционных невирусных миокардитах назначают антибиотики, выбор которых зависит от выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Эффективность назначения известных противовирусных препаратов (ремантадина, ацикловира, α-интерферона и др.) при остром вирусном миокардите в настоящее время не установлена, целесообразность их применения остается неясной. Однако известно, что в большинстве случаев острый вирусный миокардит протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением без применения каких-либо этиотропных средств. На современном этапе изучается эффективность лечения острого и хронического вирусного миокардита с помощью антилимфоцитарных моноклональных антител и средств, стимулирующих продукцию интерферона.

Патогенетическое лечение миокардитов включает назначение противовоспалительных средств. При легком и среднетяжелом течении миокардита используются нестероидиые противовоспалительные средства (НПС) — индометацин, диклофенак, ибупрофен и др. Однако назначение НПС противопоказано в острую фазу вирусного миокардита (в течение первых 2 нед), т. к. они могут усилить повреждение кардиомиоцитов. Использование глюкокортикоидов при лечении миокардита остается спорным в связи с тем, что в экспериментальных условиях их применение усиливало некрозы миокарда и репликацию вирусов. Кроме того, известно, что глюкокортико иды снижают выработку интерферона. Назначение глюкокортикоидов считается обоснованным при лечении аллергических миокардитов, а также при тяжелом и рецидивирующем течении миокардита с возможным аутоиммунным компонентом воспаления, когда отсутствует эффект при применении обычной терапии. Проведенное исследование оценки эффективности иммуносупрессивной терапии при миокардите (The Myocarditis Treatment Trial, 1995) не нашло различий в прогнозе больных контрольной и основной группы, получавших преднизолон в сочетании с азатиоприном или циклоспорином.

Другие направления включают лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и проводимости, тромбоэмболических осложнений. Лечение сердечной недостаточности проводится общепринятыми средствами, включая сердечные гликозиды, диуретики и ингибиторы АПФ. При назначении сердечных гликозидов следует учитывать, что больные миокардитом особенно чувствительны к данным препаратам, поэтому необходимо следить за появлением признаков их возможного токсического влияния. При назначении антиаритмических препаратов рекомендуется по возможности избегать применения β-адреноблокаторов в связи с их отрицательным инотропным действием.

12. Каковы особенности миокардита, вызванного энтеровирусами Коксаки?

Миокардит может вызываться энтеровирусами Коксаки А и В, но наибольшей кардиотропностью обладают энтеровирусы Коксаки В, на долю которых приходится более половины всех случаев миокардитов. Миокардит развивается в сроки от нескольких дней до нескольких недель после перенесенной инфекции в виде острого респираторного синдрома, ангины, фарингита, гастроэнтероколита. Характерным является наличие миалгий, артралгий, симптомов поражения верхних дыхательных путей, нередко — в сочетании с плевритом и перикардитом. При патологоанатомическом исследовании часто выявляются перикардит, увеличение размеров сердца, преобладание мононуклеарной воспалительной инфильтрации с некрозами в миокарде предсердий и желудочков.

В большинстве случаев вирусный миокардит Коксаки имеет субклиническое и легкое течение, заканчивается выздоровлением. Одиако нередки случаи тяжелого течения заболевания с развитием кардиомегалии, прогрессирующей сердечной недостаточности и с летальным исходом.

На ЭКГ всегда выявляются изменения сегмента ST и зубца Т, аритмии, часто желудочковая экстрасистолия; возможна атриовентрикулярная блокада разной степени.

При ЭхоКГ обнаруживается диффузное или локальное нарушение сократимости миокарда с постепенным восстановлением но мере выздоровления.

Активность миокардиальных ферментов может оставаться нормальной или повышается в соответствии с выраженностью некрозов миокарда.

Выздоровление большинства больных происходит в течение нескольких недель, хотя изменения на ЭКГ могут сохраняться в течение месяцев. Смертность при остром миоперикардите составляет приблизительно 5 %. У некоторых больных после разрешения инфекции развивается дилатационная кардиомиопатия.

Лечение вирусного миокардита Коксаки на сегодняшний день остается в основном симптоматическим и заключается в лечении сердечной недостаточности и аритмий. Несмотря на нередкое наличие внутрисердечных тромбов, назначение антикоагулянтов не рекомендуется в связи с риском развития геморрагического перикардита.

13. Чем характеризуется миокардит при дифтерии?

Миокардит при дифтерии развивается у 10–25 % больных, является одним из самых тяжелых осложнений и нередкой причиной смерти при данном заболевании. Дифтерийный токсин обладает тропностью к проводящей системе сердца — в связи с этим для дифтерийного миокардита характерно развитие нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Часто миокардит при дифтерии развивается в копне первой недели заболевания (ранний миокардит), характеризуется тяжелым течением — с развитием кардиомегатии, сердечной недостаточности и АВ-блокады, нередко наступает внезапная смерть. Высокая активность АсАГ является плохим прогностическим признаком.

Поздний миокардит развивается в конце 2-й или 3-й недели заболевания, может иметь разную степень тяжести. Легкая форма дифтерийного миокардита диагностируется главным образом при ЭКГ-исследовании. При среднетяжолом течении миокардита наблюдаются увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда, изменения сегмента ST и зубца Т, но нарушения проводимости встречаются редко. Длительность легких и среднетяжелых форм миокардита составляет 1–2 мес, прогноз при них обычно благоприятный. Тяжелое течение позднего дифтерийного миокардита характеризуется нарастанием сердечной недостаточности, развитием нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, предсердных и желудочковых аритмий. Развитие полной АВ-блокады является самым грозным осложнением, смертность остается высокой даже при проведении кардиостимуляции.

Для предупреждения поражения сердца при дифтерии необходимо возможно более раннее введение противодифтерийной сыворотки. Обязательным является назначение антибиотиков, предпочтение отдается пенициллину в дозе 6-12 млн ЕД/сут. При тяжелом течении миокардита назначаются глюкокортикоиды, при среднетяжелом и легком течении — нестероидные противовоспалительные препараты.

14. Каковы особенности миокардита при болезни Лайма?

Болезнь Лайма (лайм-боррелиоз) получила название от г. Лайма (США), где впервые была описана вспышка артритов у детей, обусловленная, как выяснилось позже, боррелиозной инфекцией. Это — природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетой Borrellia burgdorferri, переносчиком которой являются клеши рода Ixodes. Болезнь Лайма (БЛ) — системная инфекция, поражающая много органов, имеет стадийное течение и склонность к хронизации. Заболеваемость БЛ составляет 10–12 случаев на 100 тыс населения в год.

Начальная стадия характеризуется мигрирующей эритемой и лихорадкой. В дальнейшем, через несколько недель или месяцев, развиваются поражение нервной системы (менингит, энцефалит, паралич лицевого и других краниальных нервов, радикулопатия), затем — артрит. Поражение сердца при ЛБ обычно возникает в сроки от 3 до 12 нед после начала заболевания. Наиболее характерным для миокардита при БЛ являются нарушения атриовентрикулярной проводимости — от легкой до тяжелой степени. Могут также возникать предсердные и желудочковые аритмии. Увеличение размеров сердца и сердечная недостаточность при миокардите у больных с БЛ наблюдаются редко. Течение миокардита обычно благоприятное, но у отдельных больных он может приводить к формированию дилатационной кардиомиопатии.

Лечение миокардита при БЛ заключается в назначении антибиотиков: при АВ-блокаде II–III степени рекомендуется применение цефтриаксона по 2 г/сут или пенициллина по 20 млн ЕД/сут в течение 14 дней, а при АВ-блокаде 1 степени — доксициклина по 100 мг 2 раза в день или амоксициллина по 500 мг 3 раза в день.

15. Чем характеризуется гигантоклеточный миокардит?

Гигантоклеточный (или гранулематозный) миокардит — редкий вариант миокардита неизвестной этиологии, диагностируемый морфологически, характеризуется инфильтрацией миокарда гигантскими многоядерными клетками. Он встречается обычно у людей молодого и среднего возраста. Течение заболевания обычно тяжелое, быстро прогрессирующее, часто с фатальным исходом.

При патологоанатомическом исследовании определяются дилатация камер сердца, пристеночные тромбы, поля некрозов миокарда в обоих желудочках, инфильтрация миокарда многоядерными гигантскими клетками, особенно по краям зон некрозов миокарда.

Гигантоклеточный миокардит может наблюдаться при таких системных заболеваниях, как саркоидоз, системная красная волчанка; картина гигантоклеточного миокардита описана при тиреотоксикозе. Высказывалось предположение о связи данного миокардита с вирусной инфекцией, сифилисом, туберкулезом. Однако тщательные серологические и бактериологические исследования дали отрицательный результат. Предполагается, что в патогенезе этой формы миокардита участвуют аутоиммунные процессы.

Начало заболевания — острое, быстро прогрессирует сердечная недостаточность. Развиваются одышка, ортопноэ, боли в грудной клетке, гипотензия. На ЭКГ выявляются желудочковые аритмии, нарушения внутрижелудочковой проводимости и нередко — полная АВ-блокада. У некоторых больных клинические проявления могут быть сходны с острым инфарктом миокарда.

Консервативная терапия гигантоклеточного миокардита неэффективна, хотя у некоторых больных наблюдался положительный результат при лечении глюкокортикоидами и иммунодепрессантами. Как правило, больные этим миокардитом нуждаются в трансплантации сердца.

Кардиомиопатии

АПКМП — аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

МОК — минутный объем крови

РКМП — рестриктивная кардиомиопатия

ФВ — фракция выброса

ФУ — фракция укорочения

УО — ударный объем

Ранее под термином «кардиомиопатия» понимали первичные заболевания миокарда неизвестной этнологии. Заболевания миокарда известной этиологии или связанные с поражением других систем определялись как специфические (вторичные) заболевания миокарда. Из этой группы болезней миокарда исключались поражения миокарда при ИБС, артериальной гипертензии, пороках сердца и заболеваниях перикарда.

В связи с достижениями медицинской науки были установлены этиология и патогенез многих заболеваний миокарда, и различия между кардиомиопатиями и отдельными специфическими болезнями миокарда стали нечеткими; изменились определение и классификация кардиомиопатий (Доклад ВОЗ, 1995). В основу классификации кардиомиопатий положены характерные для различных поражений миокарда нарушения гемодинамики, этиологические и/или патогенетические факторы.

В настоящее время под термином «кардиомиопатия» в широком смысле слова понимают болезни миокарда, характеризующиеся нарушениями функций сердца. В этом смысле можно говорить о поражениях миокарда при ИБС (ишемическая кардиомиопатия), при артериальной гипертензии (гипертензивная кардиомиопатия), при пороках сердца (клапанная кардиомиопатия). Однако в клинической практике под этими терминами целесообразно рассматривать группу заболеваний, в основе которых лежит генетическая предрасположенность к поражению миокарда с явлениями его дилатации, гипертрофии или рестрикции. В соответствии с этим различают следующие варианты кардиомиопатий:

• дилатационная кардиомиопатия;

• гипертрофическая кардиомиопатия;

• рестриктивная кардиомиопатия;

• аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия.

Дилатационная кардиомиопатия

1. Как определить понятие «дилатационная кардиомиопатия»?

Дилатационная кардиомиопатия — синдром, характеризующийся дилатацией и снижением систолической функции одного или обоих желудочков и прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью. Частыми клиническими проявлениями заболевания являются также нарушения ритма предсердий и желудочков. Несмотря на успехи медикаментозного и хирургического лечения, ДКМП остается частой причиной смерти, которая может наступать на любой стадии заболевания.

Истинная распространенность ДКМП не установлена. В последнее десятилетие частота случаев ДКМП увеличилась, что скорее всего связано с улучшением диагностики заболевания. В среднем заболеваемость ДКМП составляет 7-10 случаев на 100 тыс населения в год.

ДКМП может диагностироваться в любом возрасте, в том числе у детей и подростков, но наиболее часто — в возрасте от 20 до 50 лет. Среди больных ДКМП преобладают мужчины.

2. Что известно об этиологии дилатационной кардиомиопатии?

Большинство исследователей полагают, что ДКМП является полиэтиологичным заболеванием. В 1949 г. впервые W. Evans описал случай наследственной кардиомиопатии. В настоящее время установлено, что ДКМП в 20–30 % случаев носит семейный характер. По данным L. Mestroni и соавт. (1999), в 56 % случаев ДКМП наблюдается аутосомно-доминантный тип наследования, но могут также встречаться аутосомно-рецессивный (16 %) и Х-сцепленный (10 %) типы наследования. Наиболее изучены наследственные формы ДКМП при мышечных дистрофиях. В частности, установлено, что мутация гена дистрофина приводит к развитию мышечной дистрофии Дюшенна или Беккера, а мутации генов эмерина и ламина А/С ведут к развитию мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса. При данных заболеваниях в 90 % случаев выявляется дилатация сердца с нарушением сократительной функции миокарда и нарушениями проводимости. Следует особо отметить, что отдельные типы мутаций генов дистрофина или ламина А/С могут вызывать ДКМП без поражения скелетных мышц. В течение последнего десятилетия при ДКМП с аутосомно-доминантным типом наследования идентифицированы мутации 6 локусов в следующих хромосомах: Iq32, 9q13-22, 10q21-q23, 2q31, 3p22-25, Ip1-1q1. Недавно в качестве причин ДКМП установлены также мутации генов α-кардиоактина, метавинкулина, тайтина, десмина и др. Предполагается, что существенный вклад в формирование наследственной предрасположенности к ДКМП могут вносить полиморфизмы генов ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой систем (полиморфизм генов АПФ, ангиотензиногена, рецепторов ангиотензина II первого типа, β-адренорецепторов), а также полиморфизм генов TNF-α (tumor necrosis factor-alpha), TGF-β_1, (transforming growth factor beta-1) и др. Однако до настоящего времени взаимосвязь полиморфизма данных генов и ДКМП до конца еще не уточнена.

Многими авторами ДКМП рассматривается как исход тяжелого миокардита. Примерно у 40 % больных ДКМП обнаруживается увеличенный титр антител к энтеровирусу Коксаки ВЗ (миокардиты могут вызываться также энтеровирусами Коксаки типов 2, 4, 5 и ECHO типов 1, 6, 8, 19). Нередко при морфологическом исследовании миокарда определяются воспалительные изменения, хотя частота выявления воспалительной инфильтрации миокарда у больных ДКМП, по данным разных авторов, колеблется от 0 % до 50–65 % и даже — 89 %. Таким образом, в настоящее время ставится вопрос о том, что у большинства больных ДКМП имеются признаки воспаления миокарда, однако они все же не отвечают принятым в г. Далласе гистологическим критериям миокардита.

У 30 % больных ДКМП в анамнезе прослеживается злоупотребление алкоголем. Необходимо также отметить, что ДКМП широко распространена в странах с недостаточным питанием, при недостатке белка, при гиповитаминозе Bh дефиците селена (болезнь Кешана в Китае), дефиците карнитина, что наблюдается в странах с традиционно недостаточным употреблением мяса. Эти данные позволили выдвинуть как од Vi у из концепций — метаболическую теорию развития ДКМП.

Таким образом, ДКМП, по-видимому, действительно полиэтиологичное заболевание, и у каждого больного можно выделить несколько факторов, приводящих к развитию этого поражения миокарда, включая роль вирусов, алкоголя, иммунных нарушений, нарушения питания и др. Полагают, что перечисленные факторы вызывают дилатацию миокарда преимущественно у лиц, генетически предрасположенных к ДКМП.

3. В чем заключается патогенез дилатационной кардиомиопатии?

Многие звенья патогенеза ДКМП не изучены вследствие наличия множества факторов, вызывающих заболевание, а также трудностей ранней диагностики заболевания на доклинических стадиях. В связи с этим в данное время определенно можно говорить лишь о патогенезе развивающейся миокардиальной формы сердечной недостаточности, характерной для ДКМП.

Первично под воздействием названных в предыдущем вопросе факторов повреждаются кардиомиоциты, что сопровождается нарушением прежде всего сократимости миокарда. Дегенерация кардиомиоцитов и их гибель вызывают развитие интерстициального фиброза и компенсаторной гипертрофии отдельных мышечных волокон. Постепенно формируется расширение камер сердца, а развивающаяся гипертрофия миокарда в большинстве случаев не способна компенсировать недостаточность сократимости левого желудочка. Масса миокарда значительно увеличивается, но толщина миокарда вследствие выраженной дилатации остается нормальной. Нарушение сократительной функции приводит к понижению УО, МОК (СИ), ФВ, увеличению конечно-диастолического объема левого желудочка, что в свою очередь способствует развитию легочной гипертензии. По критериям ВОЗ, при ДКМП ФВ левого желудочка составляет менее 40 % (нередко — всего 15–20 %), ФУ — меньше 25 % (по данным ЭхоКГ). Наблюдаются митральная и трикуспидальная регургитации. Степень выраженности регургитации соответствует тяжести сердечной недостаточности. В результате перечисленных гемодинамических нарушений развиваются характерные симптомы сердечной недостаточности. Нередко в полостях сердца образуются тромбы, которые являются причиной эмболий по большому и малому кругу кровообращения.

4. Каковы патоморфологические изменения при дилатационной кардиомиопатии?

При патологоанатомическом исследовании находят значительное увеличение сердца, масса которого может достигать 800-1000 г. Выявляется расширение всех камер сердца без выраженной гипертрофии стенок: в большинстве случаев стенки миокарда желудочков истончены вследствие значительной дилатации. Обычно в большей степени выражено увеличение левого желудочка, но встречается и преимущественное расширение правого желудочка. Более чем в 50 % случаев наблюдаются пристеночные тромбы, очаги фиброзного замещения миокарда, которые часто ограничены внутренними слоями стенок желудочков. Эпикардиальные коронарные артерии не изменены (за исключением тех случаев, когда ДКМП сочетается с ИБС). Клапаны сердца, как правило, нормальные, лишь иногда наблюдаются умеренные утолщения створок. Фиброзные кольца митрального, трикуспидального, аортального и пульмонального клапанов расширены — из-за дилатации желудочков. При гистологическом исследовании не выявляют специфических изменений. Волокна миокарда ориентированы нормально, и хотя имеются характерные для гипертрофии изменения ядер, диаметр их обычно нормальный, что, по-видимому, объясняется дистрофическими изменениями клеток. Избыток фиброзной ткани может быть как результатом разрастания интерстициальной ткани, так и следствием очагового замещения фиброзной тканью волокон миокарда. Иногда видны очаговые скопления воспалительных клеток, наличие которых, возможно, объясняется неспецифической реакцией на повреждение кардиомиоцитов. Наблюдается утолщение эндокарда, в котором часто обнаруживают увеличение коллагена и эластической ткани.

Следовательно, ДКМП не имеет характерных патоморфологических признаков. К примеру, подобные изменения могут наблюдаться при алкогольном поражении миокарда и при поражениях миокарда на поздних сроках беременности.

5. Чем характеризуются клинические проявления дилатационной кардиомиопатии?

Клиническими проявлениями ДКМП являются кардиомегалия, лево- и правожелудочковая недостаточность, нарушения ритма сердца и проводимости, тромбоэмболии.

Долгое время заболевание может протекать бессимптомно, затем постепенно развиваются клинические проявления. Установить длительность заболевания у больных представляет значительные трудности. У 75–85 % больных начальными проявлениями ДКМП являются симптомы сердечной недостаточности разной степени тяжести. При этом, как правило, имеют место признаки бивентрикулярной недостаточности: одышка при физических нагрузках, ортопноэ, приступы одышки и кашля в ночные часы; в дальнейшем появляются одышка в покое, периферические отеки, тошнота и боли в правом подреберье, связанные с застоем крови в печени. Реже первыми жалобами больных являются перебои в работе сердца и сердцебиение, головокружение и синкопальные состояния, обусловленные нарушениями ритма сердца и проводимости. Примерно у 10 % больных возникают приступы стенокардии, которые связаны с относительной коронарной недостаточностью — несоответствием между потребностью расширенного и гипертрофированного миокарда в кислороде и его реальным обеспечением. При этом коронарные артерии у больных (при отсутствии ИБС) оказываются не измененными. У некоторых лиц заболевание начинается с тромбоэмболий в сосуды большого и малого кругов кровообращения. Риск эмболии повышается при развитии мерцательной аритмии, которая выявляется у 10–30 % больных ДКМП. Эмболии в мозговые артерии и легочную артерию могут быть причиной внезапной смерти больных.

Различают несколько вариантов течения ДКМП: медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий и крайне редкий — рецидивирующий вариант, характеризующийся периодами обострения и ремиссии заболевания, соответственно — нарастанием и регрессией клинических симптомов. При быстро прогрессирующем течении от момента появления первых симптомов заболевания до развития терминальной стадии сердечной недостаточности проходит не более 1–1,5 лет. Наиболее распространенной формой ДКМП является медленно прогрессирующее течение.

Нередко внезапное появление симптомов сердечной недостаточности и аритмий возникает после ситуаций, предъявляющих повышенные требования к аппарату кровообращения, в частности, при инфекционных заболеваниях или хирургических вмешательствах. Связь появления клинических симптомов ДКМП с перенесенной инфекцией часто заставляет клиницистов высказаться в пользу инфекционного миокардита, однако воспалительные изменения при эндомиокардиальной биопсии обнаруживаются редко.

6. Какие данные физикального обследования у больных дилатационной кардиомиопатией?

При физикальном обследовании больных ДКМП выявляются симптомы сердечной недостаточности, выраженность которых зависит от стадии заболевания. При внешнем осмотре наблюдаются бледность или легкая иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, акроцианоз, цианоз губ, отеки нижних конечностей, набухание и пульсация яремных вен, смешение верхушечного толчка влево и вниз в связи с выраженной дилатацией левого желудочка, нередко — сердечный толчок и эпигастральная пульсация вследствие увеличения правого желудочка. Характерна тахикардия, наполнение пульса, как правило, уменьшено, часто определяется аритмичный пульс, и как отражение резкой дисфункции левого желудочка — альтернирующий пульс. Систолическое артериальное давление нормальное или понижается, пульсовое давление уменьшается. При аускультации сердца отмечается ослабление I тона, акцент II тона над легочной артерией вследствие развития легочной гипертензии. У 40–80 % больных выслушивается ритм галопа в связи с появлением патологического III тона или IV тона, что указывает на повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке. У всех больных над верхушкой сердца выслушивается систолический шум митральной регургитации, связанный с расширением митрального кольца или с дисфункцией папиллярных мышц. У основания мечевидного отростка выслушивается шум трикуспидальной регургитации. Реже наблюдается нежный протодиастолический шум относительной аортальной недостаточности и систолический шум относительного стеноза легочной артерии. В связи с застоем в легких выявляются тахипноэ, влажные хрипы в нижне-задних отделах легких, нередко определяется выпот в правой плевральной полости. При прогрессировании сердечной недостаточности, появлении застоя в большом круге кровообращения определяются гепатомегалия и асцит.

У части больных на первый план в клинической картине выступают эмболии, источником которых чаще всего являются пристеночные тромбы левого и/или правого желудочков. Особенно часто эмболии возникают на фоне выраженной декомпенсации сердца и мерцательной аритмии.

7. Какие методы диагностики применяют при дилатационной кардиомиопатии и их результаты?

При рентгенографии грудной клетки выявляется типичный признак ДКМП — кардиомегалия, при этом наблюдается увеличение всех камер сердца, закругленность верхушки сердца, сглаженность талии сердца. В легких выявляется картина венозного застоя — расширение вен в верхних долях, интерстициальный или альвеолярный отек легких, выпот преимущественно в правой плевральной полости.

Важные сведения дает электрокардиографическое исследование. Однако специфических ЭКГ-изменений, характерных именно для ДКМП, не существует. Выявляются признаки увеличения предсердий, левого и правого желудочков; более чем у трети больных — блокада левой ножки пучка Гиса, реже — двух- и трехпучковые блокады. У части больных определяется недостаточное нарастание амплитуды зубцов R в грудных отведениях и даже желудочковые комплексы типа QS, что создает трудности в плане дифференциальной диагностики с перенесенным ранее инфарктом миокарда. Характерными для ДКМП являются нарушения ритма сердца. У 20–40 % больных наблюдается мерцательная аритмия, которая ухудшает течение и прогноз заболевания. Большинство больных ДКМП имеют желудочковые экстрасистолы, у 60 % больных при мониторировании выявляются эпизоды желудочковой тахикардии и даже — фибрилляции желудочков, которые могут быть причиной внезапной смерти больных.

Самый ценный метод диагностики ДКМП — эхокардиография, при которой определяется расширение камер сердца, при этом толщина межжелудочковой перегородки и стенок левого желудочка обычно нормальная; часто отмечается тотальная гипокинезия левого желудочка, однако у некоторых больных имеют место сегментарные нарушения сократимости миокарда. Нередко выявляются тромбы в левом желудочке. При допплерографии определяются митральная и трикуспидальная регургитация, клапаны сердца не изменены. О критической дилатации сердца говорят при конечно-систолическом объеме левого желудочка более 190 мл и конечно-диастолическом объеме левого желудочка более 260 мл. Определенно в пользу ДКМП свидетельствует увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка более 140 мл/м^2 и снижение ФВ менее 40 %. На практике в качестве критерия ДКМП нередко используют такой критерий, как конечно-диастолический размер левого желудочка > 6,5 см.

8. Какова дифференциальная диагностика дилатационной кардиомиопатии?

Дифференциальную диагностику ДКМП следует проводить с заболеваниями, которые приводят к развитию сердечной недостаточности: ИБС, гипертонической болезнью, миокардитом, пороками сердца и др.

Тщательно собранный анамнез, физикальное обследование и оценка данных инструментального исследования позволяют во многих случаях исключить большинство заболеваний со сходными клиническими проявлениями. Наибольшие трудности возникают при дифференцировании ДКМП с миокардитом, ИБС и алкогольным поражением сердца. При дифференциальной диагностике с хроническим миокардитом следует учитывать наличие признаков воспалительного процесса, появление признаков воспаления в других органах (артралгии, артрит, плеврит, нефрит). Для выявления воспалительных изменений в миокарде используется сцинтиграфия с 67Ga и антимиозиновыми антителами, меченными 111In. Важным диагностическим методом остается эндомиокардиальная биопсия: отсутствие гистологических признаков воспаления позволяет склониться в пользу ДКМП. С целью исключения ИБС у больных, имеющих характерный анамнез и относящихся к группе риска коронарного атеросклероза, необходимо проводить коронарографию. В плане дифференциального диагноза ДКМП с алкогольным поражением миокарда важное значение имеет «алкогольный» анамнез — алкоголь выступает главным фактором прогрессирования сердечной недостаточности и возникновения аритмий. При физикальном и лабораторном исследовании выявляются характерные изменения со стороны других систем и органов — стигмы злоупотребления алкоголем при внешнем осмотре больного, изменения со стороны печени, поджелудочной железы, нервной системы и др.

Часто у больных может наблюдаться несколько причин, приводящих к развитию ДКМП; всегда необходимо учитывать наследственную предрасположенность к данному заболеванию.

9. Каково течение дилатационной кардиомиопатии и ее прогноз?

Прогноз при ДКМП зависит от длительности и тяжести сердечной недостаточности и индивидуальных особенностей течения заболевания. Известны случаи внезапной смерти без выраженной сердечной недостаточности. В то же время, раз возникнув, сердечная недостаточность обычно имеет прогрессирующее течение. В первый год после постановки диагноза умирает около 25 % больных — от недостаточности сократительной функции сердца и нарушений ритма; за 5-летний период наблюдений смертность составляет 35 %, а за 10-летний период — 70 %. Однако имеются указания и на относительно благоприятный отдаленный прогноз у больных, переживших 2-3-летний период: продолжительность их жизни практически не отличается от продолжительности жизни в общей популяции. Стабилизация и даже улучшение в течении заболевания наблюдается у 20–50 % больных. Улучшение прогноза у больных ДКМП в настоящее время связывают с более ранней диагностикой заболевания и успехами медикаментозного лечения.

10. В чем заключаются принципы лечения больных с дилатационной кардиомиопатией?

Лечение ДКМП направлено на купирование основного клинического синдрома — сердечной недостаточности (см. раздел «Лечение сердечной недостаточности»),

В первую очередь необходимо ограничить физические нагрузки, потребление соли и жидкости. Из средств медикаментозной терапии сердечной недостаточности при ДКМП препаратами выбора являются диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды.

Больным ДКМП с выраженной сердечной недостаточностью рекомендуется назначать петлевые диуретики (фуросемид, лазикс, буметамид), так как тиазидовые диуретики у них часто оказываются не эффективными. При рефрактерности к монотерапии диуретиками назначают комбинации данных средств. Например, диурез увеличивается при сочетании фуросемида с гипотиазидом или верошпироном (спиронолактоном). Подбор доз диуретиков проводится под контролем суточного диуреза и массы тела больного. Во время лечения фуросемидом и гипотиазидом необходимо контролировать концентрацию калия в сыворотке крови, для профилактики гипокалиемии рекомендуется назначение препаратов калия и/или калийсберегающих диуретиков.

Снижение ФВ менее 40 % является определенным показанием для назначения ингибиторов АПФ. Многие авторы рекомендуют назначение данных препаратов и при начальной стадии сердечной недостаточности с целью замедления ее прогрессирования. Лечение ингибиторами АПФ начинают с малых доз (для эналаприла — 2.5–5 мг/сут) с постепенным повышением дозы каждые 3–7 дней под контролем артериального давления. Через 1–2 нед лечения следует оценить уровень креатинина и калия в сыворотке крови (так как лечение ингибиторами АПФ может привести к повышению этих показателей). Наличие мерцательной аритмии и тяжелой сердечной недостаточности является показанием для назначения сердечных гликозидов, в частности — дигоксина в начальной дозе 0,25 мг/сут, для больных старше 70 лет начальная доза дигоксина ниже — 0,125 мг/сут. Однако применение дигоксина может оказаться эффективным и у больных с тяжелой сердечной недостаточностью при синусовом ритме: их рекомендуют добавлять к терапии при недостаточной эффективности лечения только диуретиками и ингибиторами АПФ.

У больных ДКМП на сегодняшний день доказана эффективность лечения сердечной недостаточности II и III ФК (по классификации МУНА) β_1-адреноблокаторами. Более эффективными оказались бисопролол (до 10 мг/сут), метопролол (до 200 мг/сут) и β_1, β_2 и α-адреноблокатор карведилол (до 50—100 мг/сут). Их рекомендуют назначать в сочетании с диуретиками и ингибиторами АПФ. Эффективность β-адреноблокаторов при лечении больных с IV ФК сердечной недостаточности пока не установлена и находится в стадии изучения. При лечении β-адреноблокаторами необходимо контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений, при синусовом ритме — АВ-проводимость.

Для профилактики тромбоэмболий назначают антикоагулянты (фенилин, варфарин) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. В комплексную терапию ДКМП входит также лечение нарушений сердечного ритма. Из антиаритмических средств наиболее благоприятный эффект наблюдается при лечении кордароном и соталодом.

Больным ДКМП с сердечной недостаточностью II и III ФК, рефрактерной к медикаментозной терапии, показана трансплантация сердпа.

11. В чем состоит профилактика дилатационной кардиомиопатии?

Вопросы первичной профилактики ДКМП в настоящее время не разработаны. У больных с наследственной предрасположенностью к данному заболеванию целесообразно исследовать возможные кандидатные гены развития ДКМП. С целью ранней диагностики заболевания на доклинической стадии необходимо комплексное обследование близких родственников тех пациентов, у которых выявлены мутации кандидатных генов. Всем больным, независимо от выраженности клинических проявлений заболевания, рекомендуется ограничение физических нагрузок, исключение алкоголя и других факторов, способствующих повреждению миокарда. Для профилактики прогрессирования сердечной недостаточности рекомендуется длительное применение ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов.

Гипертрофическая кардиомиопатия

1. Как определить понятие «гипертрофическая кардиомиопатия»?

В связи с достижениями медицинской генетики и молекулярной кардиологии в последнее десятилетие изменилось определение гипертрофической кардиомиопатий (ГКМП). В настоящее время под ГКМП понимают генетически обусловленное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с высокой пенетрантностью, характеризующееся гипертрофией миокарда стенок левого (реже — правого) желудочка при нормальном или уменьшенном его объеме. Различают асимметричную гипертрофию стенок левого желудочка, на долю которой приходится около 90 % всех случаев ГКМП, и симметричную или концентрическую гипертрофию. В зависимости от наличия обструкции выносящего тракта левого желудочка выделяют также обструктивную и необструктивную формы ГКМП.

Распространенность ГКМП до конца не установлена. Полагают, что ее частота в популяции составляет около 0,2 %. Среди мужчин ГКМП встречается в два раза чаще, чем у женщин. Основными клиническими проявлениями заболевания являются сердечная недостаточность, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца, синкопальные состояния. Около половины всех больных ГКМП умирают внезапно; причинами смерти являются желудочковые нарушения ритма или прекращение гемодинамики вследствие полного исчезновения полости левого желудочка при его усиленном сокращении и сниженном наполнении.

2. Какова этиология гипертрофической кардиомиопатии?

ГКМП чаще носит семейный характер, но встречаются и спорадические формы. У больных как с семейной, так и спорадической формой ГКМП выявляются дефекты генов, кодирующих синтез белков сердечного саркомера. На сегодняшний день установлены мутации семи генов, вызывающих ГКМП: тропонина I, тропонина Т, α-тропомиозина, миозин-связывающего протеина С, β-миозина тяжелых цепей, вентрикулярного миозина легких цепей и вентрикулярного регуляторного миозина легких цепей. Точные механизмы, посредством которых дефекты этих генов приводят к развитию ГКМП, до конца не ясны.

Предполагается, что вследствие изменения структуры кардпомиоцитов нарушается их сократительная способность с последующей компенсаторной гипертрофией, хотя имеется также точка зрения о первичном увеличении сократительной функции кардиомиоцитов с их гипертрофией.

3. Какие морфологические изменения наблюдаются при гипертрофической кардиомиопатии?

При патологоанатомическом макроскопическом исследовании отчетливо выявляется асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, непропорциональная остальным отделам гипертрофированного миокарда; часто — аномальное смещение передней сосочковой мышцы, что приводит к нарушению функции митрального клапана; нередко — утолщение эндокарда под аортальным клапаном; уменьшение полости левого желудочка; при выраженной недостаточности митрального клапана — вторичное утолщение его створок. Отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине свободной стенки левого желудочка превышает 1,3; во многих случаях это отношение больше 3! Микроскопическая картина характеризуется нарушением взаимной ориентации мышечных волокон, резко выраженной гипертрофией кардиомиоцитов, наличием фиброзной ткани, появлением ядер уродливой формы, окруженных светлой зоной — перинуклеарным нимбом. Эпикардиальные коронарные артерии обычно не изменены. У 80 % больных с ГКМП выявляется утолщение стенки интрамуральных коронарных артерий и сужение их просвета, что некоторыми рассматривается как форма «болезни малых сосудов», и возможно, лежит в основе ишемии и фиброза миокарда. При электронной микроскопии характерно нарушение архитектоники миокарда, мышечные волокна располагаются под углом друг к другу, наблюдается дезорганизация миофибрилл; при резко выраженной гипертрофии отчетливо видны скопления митохондрий. Участки дезорганизации клеток миокарда могут быть источником желудочковых нарушений ритма.

4. Какие варианты асимметричной гипертрофической кардиомиопатии встречаются?

Асимметричная гипертрофия миокарда включает наиболее типичный — субаортальный вариант, реже встречаются срединно-желудочковый и апикальный варианты. Субаортальный вариант ГКМП характеризуется более выраженной гипертрофией верхней трети межжелудочковой перегородки по сравнению со свободными стенками левого желудочка, что в сочетании с патологическим движением передней створки митрального клапана во время систолы создает основу для обструкции выносящего тракта из левого желудочка в аорту. Синонимами самого частого субаортального варианта ГКМП являются идиопатический мышечный субаортальный стеноз, обструктивная кардиомиопатия или асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки. При срединно-желудочковом варианте ГКМП гипертрофируется средняя часть межжелудочковой перегородки, образующая сужение полости левого желудочка в форме песочных часов; наблюдается разделение полости на две камеры — большую базальную и меньшую верхушечную — с возникновением градиента давления между ними. Апикальный вариант ГКМП характеризуется гипертрофией верхушки сердца с распространением на перегородку и свободную стенку левого желудочка.

5. В чем состоят нарушения гемодинамики при гипертрофической кардиомиопатии?

Характерными гемодинамическими нарушениями при ГКМП являются: диастолическая дисфункция левого желудочка, обструкция выносящего тракта левого желудочка и митральная недостаточность.

В основе диастолической дисфункции левого желудочка лежит прежде всего гипертрофия миокарда, выраженность которой при ГКМП различна. Толщина миокарда колеблется от 13–15 мм до 30 мм и более. Прогрессирующая гипертрофия миокарда приводит к ригидности, снижению податливости миокарда левого желудочка, что сопровождается повышением давления заполнения левого желудочка. Повышение давления в левом желудочке в свою очередь ведет к повышению давления в левом предсердии, затем объемной перегрузке левого предсердия, что является риском возникновения мерцательной аритмии. В дальнейшем повышается давление в малом круге кровообращения, легочной артерии, правых камерах сердца с развитием симптомов сердечной недостаточности. Способствует ригидности миокарда вторичная ишемия, патогенез которой связан с относительной коронарной недостаточностью гипертрофированного миокарда, с систолической перегрузкой вследствие субаортального стеноза и диастолической дисфункцией, а также с дисплазией интрамуральных артерий (гипертрофия гладких мышц средней оболочки, пролиферация интимы и сужение просвета). Все это ведет к формированию фиброза и еще более выраженной ригидности миокарда. Специфической особенностью ГКМП является сочетание диффузного и очагового фиброза; последний преобладает в области межжелудочковой перегородки.

Обструкция выносящего тракта левого желудочка обусловлена тремя механизмами: а) выраженной гипертрофией базальных отделов перегородки; б) парадоксальным смещением передней створки митрального клапана к перегородке (в период изгнания) вплоть до полного смыкания с ней на короткое время (0,08 с); в) эффектом Вентури, в результате которого митральный клапан втягивается в выносящий тракт во время систолы левого желудочка. Характерным является возникновение повышенного (по сравнению с нормой) градиента давления в левом желудочке. Обструкция выносящего тракта и градиент давления в нем могут варьировать у одного и того же больного, что зависит от сократимости миокарда, преднагрузки (давления заполнения левого желудочка) и постнагрузки (артериального давления). Градиент давления увеличивается при снижении АД, уменьшении венозного возврата к сердцу, при усилении сократимости миокарда. Выраженный градиент давления может возникнуть или увеличиться при физической нагрузке, тахикардии, при задержке дыхания на выдохе (во время пробы Вальсальвы), при применении нитратов, сердечных гликозилов. Напротив, градиент давления уменьшается при применении β-адреноблокаторов, α-адреностимуляторов, изометрическом мышечном напряжении. Степень выраженности градиента давления может определять тяжесть течения заболевания.

Митральная недостаточность встречается у 60–90 % больных ГКМП, она связана с переднесистолическим движением митрального клапана, пролапсом передней и/или задней створки митрального клапана, утолщением передней створки, кальцинозом кольца и створок митральною клапана, к которому больные ГКМП предрасположены. Митральная регургитация обычно бывает умеренной, но может быть и тяжелой, особенно при наличии большого градиента давления в выносящем тракте левого желудочка.

При оценке других показателей гемодинамики отмечается уменьшение конечно-систолического объема левого желудочка, что свидетельствует о необычно высокой степени его опорожнения; фракция выброса превышает норму и обычно составляет 80 % и более.

6. Каковы жалобы больных, гипертрофической кардиомиопатией?

Клиническая картина заболевания зависит от варианта гипертрофии миокарда, степени выраженности гипертрофии, стадии заболевания. Длительное время заболевание протекает мало- или бессимптомно, нередко внезапная смерть — первое проявление ГКМП. Самыми частыми клиническими проявлениями являются боли в грудной клетке, одышка, нарушения ритма сердца, синкопальные состояния.

Большинство больных ГКМП страдают ангинозными приступами, которые связаны с физической нагрузкой и не отличаются от типичной стенокардии. Ишемическая природа данных болей доказывается данными электрокардиографии, при этом у многих больных коронарные артерии при коронарографии оказываются не измененными. Как уже указывалось, причинами ишемии миокарда при ГКМП являются относительная коронарная недостаточность в связи с повышением потребности в кислороде увеличенной массы миокарда; диастолическая дисфункция левого желудочка, вследствие которой наблюдается повышение внутримиокардиального напряжения, сдавление мелких интрамиокардиальных артерий и снижение их перфузии, а также их дисплазия с развитием, возможно, «болезни малых сосудов» (синдром X). У части больных ангинозные приступы могут быть обусловлены сочетанием ГКМП и ИБС. В плане дифференциальной диагностики целесообразно проведение пробы с физической нагрузкой, ЭКГ-мониторирования, перфузионной спинтиграфии миокарда, которая позволяет определить локализацию ишемического поражения и, наконец, коронарографии.

Частой жалобой больных ГКМП является одышка, которая связана с повышением диастолического давления в левом желудочке, ведущим к повышению давления в левом предсердии и в дальнейшем — к застою в малом круге кровообращения. Наблюдаются и другие симптомы застоя в легких — ортопноэ, ночной кашель и одышка. При присоединении мерцательной аритмии снижается диастолическое наполнение левою желудочка, падает сердечный выброс и наблюдается прогрессирование сердечной недостаточности. У больных ГКМП нередки жалобы на сердцебиение, перебои и «неправильную» работу сердца. Наряду с фибрилляцией предсердий, при суточном ЭКГ-мониторировании могут выявляться наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, и даже — фибрилляция желудочков, которая может быть причиной внезапной смерти.

Большое диагностическое значение среди жалоб больных ГКМГ1 имеют нарушения сознания — пре- и синкопальные состояния. Как правило, они появляются при физической нагрузке, но могут быть и в покое, что чаще всего свидетельствует о высоком градиенте давления в выносящем тракте левого желудочка и является неблагоприятным признаком. Головокружения и синкопальные состояния могут быть обусловлены также желудочковыми нарушениями ритма сердца (желудочковой тахикардией и даже фибрилляцией желудочков), внезапным усилением обструкции в выносящем тракте левого желудочка с резким снижением сердечного выброса, а также выраженной синусовой тахикардией, которая приводит к значительному снижению ударного выброса при исходно малом наполнении левого желудочка в связи с нарушением диастолического расслабления гипертрофированного миокарда (синдром малого сердечного выброса).

Тромбоэмболии при ГКМП — редки, но могут встречаться у больных с мерцательной аритмией.

7. Каковы данные физикального обследования у больных гипертрофической кардиомиопатией?

При физикальном обследовании у больных ГКМП определяется усиленный верхушечный толчок, границы сердца обычно не изменены или незначительно увеличены влево, сосудистый пучок не расширен. При наличии градиента давления в выносящем тракте верхушечный толчок может быть двойным или даже тройным вследствие сокращения левого желудочка после преодоления обструкции и пресистолического компонента при сокращении увеличенного предсердия. Другой важный диагностический признак ГКМП с обструкцией выносящего тракта — систолический шум изгнания, нередко грубый, скребущий, выслушиваемый в третьем — четвертом межреберьях по левому краю грудины и на верхушке сердца. Он занимает большую часть систолы и отличается изменчивостью: усиливается в положении стоя, при пробе Вальсальвы, физической нагрузке, при применении препаратов, усиливающих сократимость миокарда или уменьшающих венозный возврат (сердечные гликозиды, амилнитрит, нитроглицерин и др.); шум уменьшается при повышении АД, приседании на корточках, сжатии рук в кулаки. Иррадиация шума на крупные сосуды отсутствует. У больных с необструктивной формой заболевания тоже может выслушиваться систолический шум, но он обычно мягкий, без иррадиации. Реже выслушивается шум митральной регургитации, который определяется сразу после I тона и имеет убывающий характер, проводится в подмышечную область.

8. Какие методы исследования применяются для диагностики гипертрофической кардиомиопатии и их результаты?

При рентгенографии грудной клетки чаще всего не выявляется изменений или отмечается умеренное увеличение левого желудочка и левого предсердия. Расширения корня аорты и кальцификации ее клапанов не наблюдается, что отличает ГКМП от клапанного аортального стеноза.

У 5-10 % больных ГКМП без градиента давления в выносящем тракте ЭКГ в покое может быть нормальной. У остальных больных выявляются признаки гипертрофии левого желудочка с нарушениями реполяризации в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т. При резкой гипертрофии межжелудочковой перегородки регистрируются патологические зубцы Q во II, III, aVF и левых грудных отведениях. В отличие от зубцов Q при инфаркте миокарда, они не расширенны, но часто глубокие и узкие, при этом отсутствуют в динамике характерные для инфаркта миокарда изменения реполяризации. Более чем у половины больных отмечается увеличение амплитуды зубца R в отведениях V_1 и V_2. Часто встречаются также признаки увеличения левого предсердия, блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса и слабое нарастание амплитуды зубцов R в грудных отведениях, что нередко трактуется как указание на рубцовые постинфарктные изменения.

ЭКГ-мониторирование является полезным методом исследования для диагностики нарушений ритма сердца, в частности, желудочковой тахикардии, которая является фактором риска внезапной смерти.

Самый ценный метод диагностики ГКМП — эхокардиография. Выявляются следующие признаки ГКМП: гипертрофия стенок левого желудочка при нормальном или уменьшенном размере полости левого желудочка — в типичных случаях толщина стенки левого желудочка 15 мм и более; отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки составляет 1,3 и более. Признаками обструктивной ГКМП, помимо выраженной гипертрофии межжелудочковой перегородки, считаются: патологическое движение передней створки митрального клапана вперед вплоть до соприкосновения с межжелудочковой перегородкой во время изгнания, что вызывает обструкцию выносящего тракта левого желудочка; среднесистолическое прикрытие аортального клапана. При допплерэхокардиографии можно оценить диастолическую функцию левого желудочка, степень митральной регургитации, скорость кровотока в выносящем тракте и градиент давления.

Для выявления обструкции, не определяемой в состоянии покоя, применяются проба с амилнитратом, нитроглицерином, с физической нагрузкой, проба Вальсальвы.

9. Как классифицируют обструктивную форму гипертрофической кардиомиопатии?

Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов предложена следующая классификация ГКМП:

I стадия — градиент давления не превышает 25 мм рт. ст.; при обычной нагрузке больные не предъявляют жалоб;

II стадия — градиент давления от 26 до 35 мм рт. ст.; появляются жалобы при физической нагрузке;

III стадия — градиент давления от 36 до 44 мм рт. ст.; признаки сердечной недостаточности в покое, стенокардия;

IV стадия — градиент давления выше 45 мм рт. ст.; значительные проявления сердечной недостаточности.

10. В чем заключаются особенности апикальной гипертрофической кардиомиопатии?

Апикальная ГКМП составляет менее \% всех случаев ГКМП, чаще встречается в Восточной Азии, Японии. Клиническое течение апикальной ГКМП более мягкое, случаи внезапной смерти крайне редки. Боли в левой половине грудной клетки носят атипичный характер, у трети больных наблюдаются одышка и сердцебиение. На ЭКГ в грудных отведениях регистрируются гигантские отрицательные зубцы Т (>= 10 мм), часто симметричные и заостренные, что нередко приводит к ошибочной диагностике инфаркта миокарда. При ЭхоКГ выявляется гипертрофия верхушки сердца с распространением на другие стенки и межжелудочковую перегородку, утолщение папиллярных мышц, что создает особую конфигурацию полости левого желудочка в виде «туза пик» (асе of spades). Обструкции выносящего тракта при этой форме ГКМП не наблюдается.

11. Какова дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии?

Диагноз ГКМП ставится на основании комплексного клинического и инструментального исследования в сочетании с данными анамнеза, свидетельствующими нередко о семейном характере заболевания, и исключении гипертонической болезни, ИБС, а также аортального стеноза и других пороков сердца, осложняющихся гипертрофией левого желудочка.

На современном этапе диагностическое значение могут иметь результаты генетического исследования, которые позволяют выявить характерные мутации генов у больных с доклинической стадией заболевания при умеренной гипертрофии миокарда и отсутствии признаков обструкции.

12. Каково течение гипертрофической кардиомиопатии и ее прогноз?

Течение ГКМП отличается разнообразием. У многих больных в течение длительного времени заболевание протекает стабильно и малосимптомно. Однако в любой момент может наступить внезапная смерть. Существует мнение, что ГКМП является самой частой причиной внезапной смерти среди спортсменов. К факторам риска внезапной смерти относятся: случаи внезапной смерти у родственников, остановка сердца или стойкая желудочковая тахикардия в анамнезе, частые и длительные эпизоды желудочковой тахикардии при кардиомониторировании, индуцированная желудочковая тахикардия при ЭФИ, гипотензия при физической нагрузке, выраженная гипертрофия левого желудочка (толщина стенки >= 35 мм), повторные обмороки. Предрасполагают к внезапной смерти особые мутации некоторых генов (например, мутация Arg 403Gln). Среди больных ГКМП, наблюдающихся в специализированных стационарах, смертность составляет 3–6 % в год, в общей популяции — 0,5–1,5 %.

Приблизительно у 10 % больных ГКМП в среднем возрасте развивается дилатация левого желудочка с уменьшением толщины миокарда и нарушением систолической функции, прогрессируют симптомы застойной сердечной недостаточности. Полагают, что такая эволюция связана с появлением обширных рубцовых изменений миокарда вследствие его ишемии. Способствует прогрессированию сердечной недостаточности также возникновение мерцательной аритмии.

Среди других осложнений ГКМП следует отметить присоединение инфекционного эндокардита и системных эмболий. Инфекционный эндокардит осложняет течение ГКМП с обструкцией в 5 % случаев. Как правило, поражается аортальный клапан, реже — митральный клапан.

13. В чем заключается лечение гипертрофической кардиомиопатии?

Лечение ГКМП направлено на улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение градиента давления, купирование ангинозных приступов и нарушений ритма. С этой целью используются β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

β-адреноблокаторы обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием, снижают потребность миокарда в кислороде, противодействуют влиянию катехоламинов на миокард. Благодаря этим эффектам удлиняется время диастолического наполнения, улучшается диастолическая растяжимость стенок левого желудочка, уменьшается градиент давления во время физических нагрузок. При длительном применении β-адреноблокаторы могут уменьшать гипертрофию левого желудочка, а также предупреждать развитие мерцательной аритмии. Предпочтение отдается неселективным β-адреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наиболее широко применяется пропранидол (анаприлин, обзидан, индерал) в суточной дозе 160–320 мг. Могут использоваться и кардиоселективные β-адреноблокаторы — метопролол, атенолол.

Применение блокаторов кальциевых каналов основано на снижении концентрации кальция в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках коронарных и системных артерий, а также в клетках проводящей системы. Эти препараты улучшают диастолическое расслабление левого желудочка, понижают сократимость миокарда, обладают антиангинальным и антиаритмическим эффектом, уменьшают степень гипертрофии левого желудочка. Наибольший опыт и лучшие результаты получены при применении верапамила (изоптина, финоптина) в дозе 160–320 мг в день. Близкий к нему по эффективности дилтиазем (кардизем, кардил) применяется в дозе 180–240 мг в день. Нифедипин назначать больным ГКМП опасно — в связи с его выраженным вазодилатирующим действием возможно усиление обструкции выносящего тракта левого желудочка. Однако его применение возможно при сочетании ГКМП с артериальной гипертензией и брадикардией.

Больным, относящимся к группе риска внезапной смерти, показано назначение препаратов с выраженным антиаритмическим действием — кордарона (амиодарона) и дизогшрамида (ритмилена). Кордарон назначается в насыщающей дозе от 600–800 мг до 1000 мг в день с переходом на поддерживающую дозу 200–300 мг при достижении устойчивого антиаритмического эффекта. Начальная доза ритмилена составляет 400 мг в день, постепенно может увеличиваться до 800 мг в день. Эти препараты также обладают отрицательным инотропным действием, снижают градиент давления. Кордарон рекомендуется назначать больным ГКМП также для профилактики пароксизмальной мерцательной аритмии. При постоянной форме мерцательной аритмии используются β-адреноблокаторы или верапамил; сердечные гликозиды в связи с их положительным инотропным действием больным с ГКМП не показаны. Возникновение мерцательной аритмии является показанием к назначению антикоагулянтов для профилактики системных эмболий. При развитии застойной сердечной недостаточности к лечению присоединяют диуретики.

В последние годы для лечения больных ГКМП широко применяются ингибиторы АПФ, главным образом препараты 2-го поколения — эналаприл в дозе 5-20 мг в сутки. Особенно полезно применение этих препаратов при развитии сердечной недостаточности и при сочетании ГКМП с артериальной гипертензией.

Вопрос о лечении больных ГКМП при отсутствии клинических проявлений до настоящего времени не решен. Полагают, что в связи с неэффективностью β-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов в профилактике внезапной смерти — их длительное применение нецелесообразно. Исключение составляют больные с выраженной гипертрофией левого желудочка — им рекомендуют лечение β-адреноблокаторами.

Тяжелое течение ГКМП, резистентность к медикаментозной терапии и градиент давления в выносящем тракте более 50 мм рт. ст. являются показаниями к хирургическому лечению. Нуждаются в хирургическом лечении около 5 % всех больных ГКМП. Смертность при оперативном лечении составляет примерно 3 %, К сожалению, у 10 % больных после операции диастолическая дисфункция и ишемия миокарда уменьшаются незначительно и сохраняются клинические симптомы. Применяются следующие виды оперативного лечения: миотомия, миоэктомия, иногда — в сочетании с протезированием митрального клапана (при его структурных изменениях, вызывающих значимую регургитацию).

В последнее время больным ГКМП с обструкцией рекомендуют имплантацию электрокардиостимулятора. Показано, что применение двухкамерной электрокардиостимуляции уменьшает обструкцию выносящего тракта левого желудочка, понижает градиент давления, ослабляет патологическое движение митрального клапана и вызывает постепенное уменьшение гипертрофии межжелудочковой перегородки. Больным с желудочковыми нарушениями ритма показана имплантация кардиовектера-дефибриллятора.

Для уменьшения степени гипертрофии межжелудочковой перегородки предложено также введение алкоголя в септальную артерию с последующим развитием в ней инфаркта. Предварительные результаты показали, что это приводит к значительному снижению градиента давления и улучшению клинического течения заболевания. Осложнением данного инвазивного метода лечения является развитие полной поперечной блокады сердца, что создает необходимость в имплантации постоянного ЭКС.

14. В чем состоит профилактика гипертрофической кардиомиопатии?

Первичная профилактика при ГКМП заключается в комплексном обследовании близких родственников больных ГКМП, включая генетические исследования, с целью раннего выявления заболевания на доклинической стадии. Лица с выявленными мутациями генов, характерными для ГКМП (даже при отсутствии клинических проявлений), требуют динамического наблюдения кардиолога. Необходимо выявление больных ГКМП, относящихся к группе риска внезапной смерти, и назначение им с целью вторичной профилактики аритмий β-адреноблокаторов или кордарона. Всем больным ГКМП, даже при отсутствии клинических проявлений, рекомендуется ограничение физических нагрузок. При угрозе возникновения инфекционного эндокардита проводится его профилактика.

Рестриктивная кардиомиопатия

1. Как определить понятие «рестриктивная кардиомиопатия»?

Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) — это самая редкая форма среди всех кардиомиопатии, характеризующаяся нарушением диастолической функции миокарда при нормальной или мало измененной систолической функции желудочков и отсутствии их дилатации и гипертрофии. Стенки миокарда желудочков чрезмерно ригидны, вследствие чего нарушается диастолическое наполнение желудочков, что сопровождается повышением системного и легочного венозного давления и давления заполнения желудочков. Нарушения гемодинамики при РКМП имеют сходство с гемодинамическими сдвигами при констриктивном перикардите, что требует дифференциации этих двух заболеваний. Ригидность и нарушение податливости миокарда обусловлены развитием инфильтрации и/или фиброза миокарда, рубцовыми изменениями эндокарда.

2. Какие формы рестриктивной кардиомиопатии известны?

Различают идиопатическую РКМП, этиология которой неизвестна, и вторичные (специфические) РКМП. К специфическим формам РКМП относятся: эндомиокардиальная болезнь и другие заболевания миокарда, сопровождающиеся инфильтрацией сердечной мышцы — такие, как амилоидоз сердца, саркоидоз, гемохроматоз, поражения миокарда при лейкозах, при семейных болезнях накопления (например, болезнь Помпе — гликогеноз II типа), при карциноидном синдроме.

3. Ч ем характеризуются нарушения гемодинамики при рестриктивной кардиомиопатии?

Как уже указывалось, для РКМП характерно нарушение диастолической функции сердца, различной степени выраженности атриовентрикулярная регургитация и снижение насосной функции желудочков на поздних стадиях заболевания. При левожелудочковой форме РКМП отмечается повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке и митральная регургитация, которые приводят к легочной гипертензии; развиваются симптомы венозного застоя в легких. При поражении преимущественно правого желудочка повышается системное венозное давление (вследствие увеличения конечно-диастолического давления в нем) и развивается картина венозного застоя в большом круге кровообращения. Увеличение градиента давления между правым желудочком и легочной артерией нередко приводит к развитию диастолической регургитации через клапаны легочной артерии, что в свою очередь способствует прогрессированию правожелудочковой недостаточности. При поражении обоих желудочков возникают нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения, но преобладают признаки поражения правого желудочка.

4. Что известно об этиологии эндомиокардиальной болезни?

Эндомиокардиальная болезнь включает в себя два варианта заболевания, которые ранее описывались самостоятельно: эндомиокардиальный фиброз, или болезнь Девиса, встречающаяся в тропических и субтропических странах Африки (особенно часто в Уганде и Нигерии), и эндокардит Леффлера (Luffter endocarditis parietalis fibropiastica, or hypereosinophilic syndrome), распространенный больше в странах с умеренным климатом. В настоящее время эти два заболевания рассматриваются как разные фазы одной болезни, в основе которой лежит повреждение сердца эозинофилами. При дегрануляции эозинофилов высвобождается целый ряд ферментов (пируватдегидрогеназа, 2-оксиглютаратдегидрогеназа), которые обладают токсическим действием на клеточные мембраны и митохондрии. Причины гиперэозинофилии у большинства больных остаются неясными. Существует точка зрения, что гиперэозинофилия носит вторичный характер и может быть связана с недостаточным и неполноценным питанием (в частности, повышенным потреблением бананов, которые содержат серотонин), паразитарными или вирусными инфекциями, неопластическими процессами, иммунологическими нарушениями.

5. Какие патоморфологические изменения наблюдаются при эндомиокардиальной болезни?

При эндомиокардиальной болезни может поражаться либо один желудочек, либо оба желудочка сердца. Поражение правого желудочка встречается в 11–30 % случаев, левого желудочка — у 10–38 % больных, оба желудочка поражаются у 50–70 % больных.

При макроскопическом исследовании обнаруживается умеренное увеличение сердца. Эндокард утолщен, плотный на ощупь за счет прорастания фиброзной тканью, его толщина может достигать 1 см. Наиболее часто фиброз локализуется в области верхушки сердца, путей притока и частично путей оттока из левого желудочка. Фиброз распространяется на папиллярные мышцы и хорды, часто на заднюю створку митрального клапана, что может привести к формированию порока сердца. На более ранних стадиях заболевания эндокард выглядит покрытым мягким губчатым слоем, на поздних стадиях это — плотный фиброзный слой. Фиброзная ткань прорастает миокард, иногда достигает перикарда. Возможен небольшой выпот в полости перикарда. По мере прогрессирования заболевания верхушка сердца подтягивается к атриовентрикулярному клапану, приводя к облитерации полости желудочка. Характерно образование тромбов в полостях предсердий и желудочков.

При гистологическом исследовании обнаруживается утолщение эндокарда, слой коллагеновой ткани под тромбом или отложениями фибрина, участки грануляционной ткани с инфильтрацией воспалительными клетками, среди которых встречаются и эозинофилы. Часто обнаруживаются участки кальцификации эндокарда. В миокарде выявляются признаки гипертрофии мышечных волокон, участки клеточной инфильтрации, в том числе эозинофильной, в разной степени выражены процессы дегенерации миоцитов.

В течении эндомиокардиальной болезни выделяют три морфологические стадии. Первая стадия — некротическая, продолжается несколько месяцев; характеризуется наличием миокардита, обилием эозинофилов в миокарде. Вторая стадия — тромботическая, характеризуется некоторым утолщением эндокарда, выраженным тромбозом, обратным развитием воспалительной инфильтрации миокарда, некрозами кардиомиоцитов и тромбозами мелких интрамуральных сосудов. В дальнейшем (примерно через 2 года) наступает стадия фиброза.

6. Каковы клинические проявления эндомиокардиальной болезни?

Клиническая картина эндомиокардиальной болезни характеризуется проявлениями лево- и правожелудочковой недостаточности. При поражении левого желудочка в клинической картине преобладают симптомы застоя в легких. При перкуссии отмечается расширение сердца вверх вследствие увеличения левого предсердия, часто выявляются тахикардия и мерцательная аритмия. Выслушивается ослабление I тона над верхушкой сердца, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум митральной регургитации. При правожелудочковой форме заболевания, наряду с выраженной одышкой, наблюдаются набухание и пульсация яремных вен, отеки нижних конечностей, гепатомегалия, асцит. Также часто имеют место тахикардия и мерцательная аритмия. Границы сердца существенно не изменены.

При поражении обоих желудочков наблюдается сочетание симптомов лево- и правожелудочковой недостаточности. В связи с наличием тромбов в полостях сердца часто наблюдается клиническая картина тромбоэмболий в сосуды большого и малого круга кровообращения.

В зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют несколько вариантов заболевания. Аритмический вариант характеризуется предсердными нарушениями ритма (которые могут привести к синкопальным состояниям и внезапной смерти больных), резким увеличением правого предсердия. Перикардиальный вариант проявляется хроническим или рецидивирующим перикардиальным выпотом, нередко значительной степени. Псевдоцирротическии вариант характеризуется развитием цирроза печени, резко выраженным асцитом. Для калицинозного варианта характерна линейная кальцификация верхушки сердца или пути оттока из правого желудочка.

Европейская форма заболевания встречается преимущественно у лиц старшего возраста. В патологический процесс могут вовлекаться печень, селезенка и почки. Часто наблюдается эозинофилия. Появление клинических признаков поражения других органов является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о скорой смерти больных.

7. Каковы данные методов исследования при эндомиокардиальной болезни?

В клиническом анализе крови может наблюдаться эозинофилия. При рентгенографии грудной клетки нередко обнаруживается кардиомегалия за счет увеличения предсердий, чаще — правого; участки кальцификации в стенках правого, реже левого желудочка; признаки венозного застоя в легких, инфильтрация легочной ткани.

При электрокардиографии обычно наблюдается уменьшение вольтажа QRS (возможно за счет наличия выпота в полости перикарда), снижение сегмента ST и инверсия зубца Т, признаки увеличения правого предсердия при правостороннем поражении и левого предсердия при левостороннем поражении, часто — фибрилляция предсердий, блокада левой ножки пучка Гиса.

С помощью эхокардиографии выявляется утолщение стенок желудочков, облитерация верхушки сердца, нередко — наличие тромбов в области верхушки, повышение интенсивности эхосигналов от эндокарда, увеличение предсердий, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки при трикуспидальной регургитации. При допплерографии обнаруживается митральная или трикуспидальная регургитация. Выявляется также нарушение диастолической функции при мало измененной систолической функции. Иногда определяется выпот в перикарде.

При катетеризации сердца отмечается повышение давления наполнения желудочков. Для РКМП является характерным, что диастолическое давление в левом желудочке превышает давление в правом желудочке на 5 мм рт. ст. и более. В то же время при констриктивном перикардите диастолическое давление в правом и левом желудочках практически одинаково. Определяется также легочная гипертензия, систолическое давление в легочной артерии обычно составляет более 50 мм рт. ст.

Вентрикулография подтверждает сохраненную систолическую функцию желудочков, наличие регургитации, увеличение предсердий и нарушение наполнения желудочков, облитерацию верхушки желудочков. При коронарографии, как правило, не выявляется гемодинамически значимых стенозов. Полезным методом диагностики РКМП является эндомиокардиальная биопсия.

8. Какие особенности поражения сердца при амилоидозе?

Амилоидоз сердца является самой частой формой среди всех инфильтративных заболеваний сердца, которые по характеру нарушений гемодинамики и клиническим проявлениям относятся к РКМП. Сердце при амилоидозе всегда вовлекается в патологический процесс, но клинические проявления наблюдаются только у трети больных. Амилоидоз сердца редко встречается в возрасте до 30 лет. Даже при семейных формах амилоидоза клинические проявления поражения сердца обычно наблюдаются у пожилых людей.

При патологоанатомическом исследовании определяется умеренное увеличение предсердий без дилатации желудочков. Стенки желудочков обычно плотные, ригидные, утолщенные, Амилоид находится между волокнами миокарда и в папиллярных мышцах. Часто поражается эндокард предсердий. Клапаны сердца утолщены, в них обнаруживаются депозиты амилоида, но нарушения функции клапанов не наблюдается. Депозиты амилоида выявляются часто в интрамуральных артериях и венах, что приводит к изменению их просвета.

Различают четыре формы поражения сердца при амилоидозе.

Самая частая форма амилоидоза сердца — это развитие рестриктивной кардиомиопатии с преимущественным поражением правого желудочка. В клинической картине характерно развитие периферических отеков при отсутствии одышки и ортопноэ.

Вторая форма заболевания характеризуется застойной сердечной недостаточностью вследствие преобладающего нарушения систолической функции сердца. Течение данной формы обычно прогрессирующее, плохо поддается лечению. Часто наблюдаются ангинозные приступы, при этом коронарные артерии при коронарографии — нормальные.

В 10 % случаев амилоидоза сердца встречается ортостатическая гипотензия, как основное клиническое проявление заболевания. Вероятнее всего гипотензия обусловлена амилоидной инфильтрацией структурных элементов вегетативной нервной системы, однако полагают, что этому может способствовать также поражение сердца и надпочечников.

Четвертая форма заболевания характеризуется нарушениями ритма и проводимости, которые могут служить причиной внезапной смерти.

При физикальном обследовании больных выявляются симптомы застойной сердечной недостаточности, особенно при правостороннем поражении, протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца, уменьшение пульсового давления. Артериальное давление нормальное, при прогрессировании заболевания — понижается.

Диагноз амилоидоза сердца подтверждается данными биопсии слизистой оболочки прямой кишки, десны, других органов — наряду с эндомиокардиальной биопсией правого или левого желудочка. Самым чувствительным и безопасным методом диагностики амилоидоза считается исследование аспирата жира.

9. В чем состоят принципы лечения рестриктивной кардиомиопатии?

Лечение больных РКМП сводится к купированию симптомов сердечной недостаточности, с этой целью используются сердечные гликозиды, диуретики и вазодилататоры. Однако лечение данных больных часто трудное и недостаточно эффективное. При лечении сердечными гликозидами необходимо помнить о повышенной чувствительности больных РКМП к этим средствам и возможности развития гликозидной интоксикации. Большие дозы диуретиков могут способствовать развитию тяжелой гипотензии, а антагонисты кальция — ухудшить инотропную функцию сердца. При фибрилляции предсердий в связи с высоким риском возникновения тромбоэмболий рекомендуется назначать антикоагулянты.

В острой стадии эндомиокардиальной болезни при наличии миокардита эффективным является лечение глюкокортикоидами. Смертность среди больных в стадии фиброза составляет от 35 до 50 % в течение 2 лет. Продлить жизнь данным больным может хирургическое лечение, которое заключается в иссечении плотной фиброзной ткани и протезировании клапанов. Описаны случаи успешной трансплантации сердца.

Прогноз при большинстве форм РКМП неблагоприятный, заболевание имеет прогрессирующий характер и высокую летальность.

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия

1. Как определить понятие «аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия»?

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (АПКМП) характеризуется прогрессирующим замещением миокарда правого желудочка на фиброзную и жировую ткань, его дилатацией и снижением сократительной функции. Патологический процесс локализуется в области верхушки сердца (выходном тракте правого желудочка), свободной стенке правого желудочка в области кольца трикуспидального клапана и пульмонального гребешка (входном тракте правого желудочка); реже поражаются межжелудочковая перегородка и левый желудочек.

АПКМП встречается в любом возрасте, в том числе в пожилом и старческом. Клиническими проявлениями заболевания являются аритмии и внезапная смерть, особенно в молодом возрасте.

2. Что известно об этиологии заболевания?

АПКМП относится к семейным заболеваниям с аутосомно-доминантным типом наследования, но встречаются и спорадические случаи заболевания. При АПКМП выявлены мутации генов, ответственных за синтез некоторых структурных белков кардиомиоцитов (β-спектрина, α-актина). Существует также точка зрения, что замещение миокарда правого желудочка на жировую и фиброзную ткань происходит вследствие изолированного апоптоза кардиомиоцитов, пусковым механизмом которого может быть вирусное повреждение мышечных волокон. Это подтверждается выявлением при гистологическом исследовании лимфоцитарной инфильтрации миокарда наряду с его жировым и фиброзным перерождением. Вследствие скопления жировой и фиброзной ткани между эндокардом и эпикардом у половины больных развиваются аневризмы правого желудочка, которые являются характерным морфологическим признаком АПКМП.

3. Каковы клинические проявления и данные инструментального исследования при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии?

Основными клиническими проявлениями АПКМП являются рецидивирующие желудочковые тахикардии, синкопальные состояния и внезапная смерть.

Тяжелые желудочковые тахикардии наблюдаются у большинства больных (в 80 % случаев), чаще всего они возникают во время физических нагрузок. Ежегодно 1 % больных умирает внезапно. В межприступном периоде больные жалуются на одышку, сердцебиение и перебои в работе сердца, боли в прекардиальной области по типу кардиалгии. У многих больных выявляются признаки застойной сердечной недостаточности. Частыми осложнениями у данных больных являются также тромбоэмболии преимущественно в сосуды малого круга кровообращения, поэтому нередко АПКМП приходится дифференцировать с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии с явлениями легочного сердца.

В течении АПКМП выделяют бессимптомный период, манифестную фазу заболевания и период декомпенсации.

При электрокардиографии обнаруживаются инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (V_1-V_3), нарушения внутрижелудочковой проводимости (часто — полная блокада правой ножки пучка Гиса) и реже — атриовентрикулярной проводимости, частая желудочковая эктрасистолия и эпизоды мономорфной желудочковой тахикардии с комплексом QRS по типу полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ).

При эхокардиографии определяется дилатация правого желудочка, снижение его ФВ; характерным признаком АПКМП является наличие аневризмы правого желудочка.

Подтверждается диагноз данными эндомиокардиальной биопсии. В последние годы для верификации диагноза используется магнитно-резонансная томография, которая позволяет выявить увеличение жировой ткани в миокарде правого желудочка.

Диагноз АПКМП представляет значительные трудности и при жизни ставится не более чем у 13 % больных. В диагностике заболевания важное значение имеет тщательно собранный анамнез, выявление случаев внезапной смерти в молодом возрасте у близких родственников больных, наличие эпизодов желудочковой тахикардии с формой комплекса QRS по типу ПБПНПГ, нарушение функции правого желудочка и, особенно, наличие его аневризмы.

При АПКМП применяется комплексная терапия, направленная на купирование нарушений ритма, лечение сердечной недостаточности и профилактику тромбоэмболий.

Перикардиты

1. Как клинически определить понятие «перикардит»?

Перикардит — воспаление висцерального и/или париетального листков перикарда инфекционной либо неинфекционной природы.

Обычно перикардит является синдромом основного патологического процесса и гораздо реже он представляет самостоятельное заболевание. Клинически сухой перикардит проявляется сильными болями в области грудной клетки (напоминающими боли при инфаркте миокарда) и шумом трения перикарда, а экссудативный — одышкой и перкуторным увеличением тупости сердца, причем относительная и абсолютная тупость почти сливаются.

Исход перикардита во многом определяется течением основного заболевания. Наряду с благоприятными исходами, при некоторых формах перикардитов наблюдается формирование грубой соединительной ткани, что делает перикард ригидным, препятствует наполнению сердца кровью и приводит к картине хронического венозного застоя во внутренних органах (сдавливающий перикардит).

2. Какова классификация перикардитов?

Классификация перикардитов

А. Клиническая

По течению:

• острый;

• подострый;

• хронический.

По наличию выпота:

• фибринозный (сухой):

• выпотной.

По характеру экссудата:

• серозный;

• гнойный;

• геморрагический.

По исходам:

• с полным выздоровлением;

• с образованием спаек;

• констриктивный.

Б. Этиологическая

Инфекционные:

• вирусные;

• бактериальные;

• туберкулезный;

• грибковый;

• редко другие инфекции;

• перикардиты при СПИДе.

Неинфекционной природы:

• острый инфаркт миокарда (pericarditis epistenocardica, постинфарктный синдром Дресслера);

• опухоли (метастатические поражения, реже первичные опухоли);

• перикардиты при уремии;

• лучевые;

• при саркоидозе;

• при введении лекарств (новокаинамид, гидралазин, изониазид и др.);

• при микседеме.

При ревматизме и системных поражениях соединительной ткани. Связанные с повреждениями сердца (миокарда или перикарда):

• травмы сердца;

• рассечения перикарда во время операций.

Примечание. Появление жидкости (крови) в перикарде наблюдается также при ранениях перикарда (гемоперикард), при сердечной недостаточности (гидроперикард).

3. Каковы наиболее важные в клиническом отношении формы перикардитов?

Острый доброкачественный (неспецифический); инфекционный перикардит (серозный или гнойный) при заболеваниях легких и плевры (пневмония, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры и др.); перикардиты при туберкулезе, ревматизме и системных заболеваниях соединительной ткани; при опухолях; при сепсисе; уремии.

Адгезивный (слипчивый) и констриктивный (сдавливающий) перикардиты представляют собой скорее исход различных форм воспаления перикарда.

4. В чем заключаются патоформологические изменения при перикардитах?

При сухом перикардите наблюдается отложение нитей фибрина на листках перикарда, что создает картину «волосатого сердца».

Нередко сухой перикардит представляет начальную стадию воспалительного процесса с последующим накоплением экссудата в полости перикарда. При экссудативном перикардите выпот часто бывает серозным; в отличие от транссудата при гидроперикарде, он содержит большое количество белка и имеет высокую относительную плотность. Геморрагический экссудат наблюдается при туберкулезном, опухолевом, травматическом перикардитах, а также иногда при pericarditis epistenocardica и синдроме Дресслера (особенно на фоне применения антикоагулянтов при трансмуральном инфаркте миокарда). Гнойный выпот содержит большое количество нейтрофилов, фибрина и всегда мутный. Серозный экссудат может полностью рассосаться — с выздоровлением больного. Однако в ряде случаев, особенно при затяжном течении, при наличии геморрагического или гнойного экссудата, наблюдается формирование фиброзной ткани в перикарде, что приводит к сращениям листков перикарда между собой и к появлению спаек между перикардом и соседними органами (плевра, диафрагма, печень, передняя грудная стенка и др.). Спаечный процесс может распространяться на устья полых и печеночных вен, что вызывает венозный застой и картину, имитирующую хроническую сердечную недостаточность по правожелудочковому типу (однако часто отличающуюся появлением отеков не только на нижней, но и на верхней половине туловища). В некоторых случаях спаечный процесс и развитие грубой рубцовой ткани (иногда с отложением солей кальция) приводят к формированию плотной оболочки, препятствующей наполнению желудочков кровью — «панцирное сердце», и клинической картине констриктивного (сдавливающего) перикардита.

5. Каковы клинико-ЭКУ проявления сухого (фибринозного) перикардита?

Боли в области сердца, чаще в левой половине грудной клетки, нередко носят характер плевритических, т. е. связаны с глубоким дыханием, кашлем, переменой положения тела, иногда глотанием; боли могут иррадиировать в шею, спину, руки, эпигастрий. Иногда боли локализуются преимущественно за грудиной, сдавливающего характера, что вызывает предположение об инфаркте миокарда.

Характерно, однако, что боли усиливаются в положении на спине и уменьшаются в положении сидя при наклоне туловища вперед.

Шум трения перикарда. Выслушивается над областью сердца и является результатом трения измененных (фибринозные наложения) листков перикарда во время движения сердца. Шум лучше всего выслушивается в области абсолютной тупости сердца, у основания сердца, в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины, производит впечатление поверхностного. Интенсивность шума различна — от нежного до очень грубого (царапающего, скребущего), в последнем случае трение перикарда может ощущаться и при пальпации. Шум связан с фазами сердечной деятельности, но не всегда точно — с систолы может переходить на диастолу и наоборот; обычно сильнее выражен во время систолы. Шум изменчив по локализации и по времени, почти не обладает проводимостью, иногда имеет четыре компонента в течение одного сердечного цикла — «шум паровоза». При наклоне туловища больного вперед и при надавливании стетоскопом шум обычно усиливается. При накоплении жидкости в полости перикарда шум трения ослабевает или исчезает.

Изменения ЭКГ при сухом перикардите обусловлены повреждением поверхностных слоев миокарда. В острой стадии наблюдается подъем сегмента ST в большинстве отведений (стандартные, грудные V_1-V_6), при этом дискордантное снижение сегмента ST отмечается только в aVR и V_1 отведениях. При стихании острых явлений сегмент ST возвращается к изолинии, а затем наблюдается формирование отрицательных зубцов Т. Изменения ЭКГ при остром перикардите напоминают изменения в начальной стадии острого инфаркта миокарда (ОИМ). Однако, в отличие от ОИМ, при сухом перикардите не наблюдается патологического зубца 0, а сегменты ST в стандартных и грудных отведениях смещаются вверх конкордантно, в то время как при ОИМ наблюдается выраженная их дискордантность.

6. Что представляют собой клинико-инструментальные признаки выпотного (экссудативного) перикардита?

Жалобы на одышку (при большом скоплении жидкости в перикарде положение вынужденное — больной сидит, склонившись вперед на подушку, лежащую на коленях), на тяжесть в груди, реже — на боли в области сердца, которые могут быть интенсивными и ослабевать в положении сидя при наклоне туловища вперед. Больных может беспокоить кашель, охриплость голоса, затруднение при глотании, иногда боли, обусловленные сдавливанием окружающих тканей или нервных стволов.

При осмотре наблюдаются одышка, тахикардия, при больших выпотах — цианоз, отеки верхней и нижней половины туловища, увеличение печени. Верхушечный толчок не прощупывается, сердечная тупость при перкуссии увеличена, тоны сердца резко ослаблены или не прослушиваются. Рентгенологически пульсация сердца ослаблена или отсутствует, тень сердца расширена, дуги сердца сглажены. На ЭКГ наблюдается снижение амплитуды зубцов комплекса QRS и зубцов Т. Наличие жидкости в полости перикарда может быть подтверждено с помощью ЭхоКГ.

7. Что понимают под угрожающей тампонадой сердца при экссудативном перикардите?

Под тампонадой сердца понимают скопление жидкости в полости перикарда, препятствующее наполнению кровью желудочков сердца. Количество экссудата, вызывающего тампонаду, может колебаться от 250 до 1000 мл и более, что зависит от скорости его накопления. Клинические проявления обусловлены падением сердечного выброса и застоем крови в венозной системе.

Острая тампонада сердца (например, при разрыве стенки миокарда вследствие инфаркта или при проникающих ранениях сердца) приводит к остановке кровообращения.

Постепенно нарастающее сдавление сердца экссудатом вызывает одышку, тахикардию, цианоз, увеличивающиеся отеки верхней и нижней половины туловища. АД снижается, венозное давление значительно повышено. Появляется парадоксальный пульс — даже при спокойном дыхании наблюдается уменьшение наполнения пульса на вдохе, что обусловлено снижением систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. На ЭКГ может регистрироваться электрическая альтернация зубцов Р, Т и комплексов QRS.

Нарастающая тампонада сердца требует пункции перикарда с удалением экссудата.

8. Каковы особенности этиологии и клинических проявлений острого доброкачественного (неспецифического) перикардита, отличающие его от других форм перикардита?

Острый доброкачественный перикардит встречается нередко, в этиологии его играют роль вирусные инфекции: вирусы Коксаки, ЕСНО- и аденовирусы, вирус гриппа, реже — herpes simplex, вирусы эпидемического паротита, ветряной оспы и др. Развитию заболевания может предшествовать острое респираторное заболевание, переохлаждение. У ряда больных удается обнаружить нарастание титра сывороточных антител по отношению к указанным вирусам в динамике заболевания (парные сыворотки). Однако в некоторых случаях явные признаки предшествующей инфекции отсутствуют, и серологические исследования дают отрицательный результат. Заболевание встречается чаще у лиц до 50 лет, преимущественно мужчин.

Появляется лихорадка (нередко до 40 °C), боли, обычно наблюдающиеся при сухом перикардите, конкордантный подъем сегментов ST на ЭКГ. В полости перикарда клинически, рентгенологически и ЭхоКГ может обнаруживаться жидкость, однако выпот редко бывает значительным. В крови лейкоцитоз и нейтрофиллез, сменяющийся лимфоцитозом. СОЭ обычно ускорена. Лечение состоит в назначении аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств. При отсутствии эффекта целесообразно использовать небольшие дозы глюкокортикоидов (до 30 мг преднизолона в сутки).

Прогноз, как правило, благоприятный, хотя у отдельных больных могут наблюдаться рецидивы на протяжении нескольких месяцев или даже лет.

9. Каковы представления об адгезивном (слипчивом) перикардите?

Переход экссудативной стадии воспаления в продуктивную в некоторых случаях сопровождается образованием сращений между листками перикарда, а также появлением спаек между париетальным листком перикарда и соседними тканями: плеврой, диафрагмой, грудиной, капсулой печени и др. В большинстве случаев эти сращения не ограничивают подвижность перикарда и не создают затруднений для работы сердца. При осмотре больного и при пальпации обычно не находят каких-либо особенностей. В редких случаях при наличии сращений между перикардом и грудиной наблюдается систолическое втягивание грудной клетки ближе к верхушке сердца. При аускультации часто выслушивается резкий и короткий систолический тон во время систолы, который может располагаться на фонокардиограмме как в начале систолы, так и в мезосистоле. Реже у таких больных регистрируются дополнительные диастолические тоны (щелчки). Все эти дополнительные аускультативные феномены связаны с перикардиальными и плеврокардиальными сращениями и являются, следовательно, экстракардиальными.

Наличие перикардиальных спаек и спаек между перикардом и соседними органами может быть подтверждено с помощью рентгенологического и рентгенокимографического методов исследования.

Таким образом, термин «адгезивный» (слипчивый) перикардит является условным. Под ним понимают исход перикардитов разной природы с остаточными явлениями в виде спаек как между листками перикарда, так и наружного листка перикарда с соседними органами, не затрудняющих обычно деятельность сердца.

10. Каков характер основных патоморфологических и патофизиологических процессов при сдавливающем (констриктивном) перикардите?

Сдавливающий перикардит — хроническое заболевание, связанное с образованием твердой рубцовой ткани в перикарде (часто с включениями извести), что приводит к облитерации полости перикарда и сморщиванию сердечной сумки, т. е. формированию ригидной оболочки, которая препятствует наполнению желудочков сердца.

Полагают, что наиболее частой причиной сдавливающего перикардита является туберкулез перикарда, хотя этот патологический процесс может быть исходом также вирусного, гнойного, травматического, лучевого и некоторых других форм перикардитов, а также гемоперикарда.

Недостаточное наполнение кровью желудочков сердца приводит к снижению ударного объема и увеличению давления в предсердиях, а также в легочных венах и венах большого круга кровообращения.

При этом функциональная способность миокарда (если перикардит развился у лиц без предшествующего поражения сердца) может быть нормальной. Всегда следует иметь в виду, что рубцовое перерождение может наблюдаться только на ограниченном участке перикарда, в частности, в области устьев полых и/или печеночных вен, что нередко сопровождается их сдавлением. При этом у больных развивается картина тяжелого венозного застоя при нормальных клинико-рентгенологических и инструментальных данных со стороны сердца. Такие случаи очень трудны для диагностики. В то же время, если причина венозного застоя обнаружена, оперативное лечение подобных пациентов дает хорошие результаты.

11. Что представляют собой основные клинико-инструментальные признаки сдавливающего перикардита?

Жалобы на постепенно развивающуюся слабость, утомляемость, потерю массы тела. При осмотре наблюдается акроцианоз, одутловатость лица (исчезающая во второй половине дня). Вены шеи набухшие, при вдохе расширенные яремные вены не опорожняются, как это бывает в норме, а наоборот, еще более наполняются (признак Куссмауля). Одышка в покое отсутствует или слабо выражена, но появляется при напряжении; в далеко зашедших случаях выражено ортопноэ. Приступы сердечной астмы и отек легких не характерны. У части больных определяется парадоксальный пульс. Иногда расширены вены на груди, верхних и нижних конечностях. Увеличена печень, нередко и селезенка, отмечаются асцит и гидроторакс. Асцит при сдавливающем перикардите появляется рано, часто требует повторных парацентезов и долго может преобладать над отеками.

Верхушечный толчок резко ослаблен либо не определяется. Сердце нормальных размеров или увеличено незначительно. Отмечается тахикардия, но ритм сердца обыкновенно правильный. В более поздней стадии болезни у части пациентов возникает фибрилляция предсердий. Систолическое давление крови нормальное или понижено, диастолическое обычно не изменено. Венозное давление значительно повышено и может достигать 300 мм вод. ст.

При аускультации сердца определяется экстратон в диастолу (ранний диастолический тон) различной интенсивности, иногда он более громкий, чем I и II тон, и особенной силы достигает при панцирном сердце (pericardsits calcarea) — так называемый «пушечный выстрел». Этот тон лучше всего выслушивается у верхушки сердца и в четвертом — пятом межреберьях слева от грудины. На фонокардиограмме он следует через 0,09-0,13 с от начала II тона. Полагают, что этот тон обусловлен гидравлическим ударом, который возникает вследствие внезапного прекращения наполнения желудочков, вызванного ригидностью перикарда.

На ЭКГ часто определяют уплощение или инверсию зубцов Т в большинстве отведений, в части случаев — фибрилляцию предсердий.

Поскольку обычные признаки заболевания сердца (шумы, расширение границ) могут отсутствовать (а у пациентов с ограниченным фиброзом в области устьев полых и/или печеночных вен картина со стороны сердца вообще может быть нормальной), у таких больных нередко ошибочно диагностируют цирроз печени. Существенно, что при циррозе печени венозное давление не повышено, а понижено. Больных с клинической картиной цирроза печени, но с набухшими венами шеи, необходимо тщательно исследовать рентгенологически и эхографически для выявления утолщений перикарда и его обызвествлений. Эти признаки позволяют заподозрить констриктивный перикардит. Катетеризация сердца с измерением давления в его полостях также помогает в диагностике. Точный диагноз очень важен, так как в ряде случаев операция (резекция участков перикарда, сдавливающих сердца) дает хорошие результаты.

12. Каковы основные принципы лечения перикардитов?

Поскольку значительное число перикардитов являются вторичными, исход поражения перикарда во многом определяется лечением и течением основного заболевания. При вирусных перикардитах применяют нестероидные противовоспалительные препараты, реже — глюкокортикоиды. В некоторых случаях требуется местное лечение — дренирование перикарда при гнойном экссудате, введение цитостатиков в полость перикарда при опухолевом его поражении, аспирация крови и введение фибринолитиков в полость перикарда при гемоперикарде, пункция перикарда и удаление выпота при нарастающей тампонаде сердца. Количество жидкости в перикарде при гипотиреозе начинает уменьшаться после заместительной гормональной терапии, однако процесс обратного развития перикардита может быть очень медленным.

При констриктивном перикардите с картиной хронического венозного застоя производят резекцию участков перикарда, сдавливающих сердце. В связи с тем, что туберкулез, как причина этого заболевания, стоит на первом месте, до операции целесообразно начать лечение противотуберкулезными препаратами. Лечение туберкулостатиками необходимо продолжить и после операции, если гистологическое и микробиологическое исследования подтвердили туберкулезную природу болезни, а также в тех случаях, когда туберкулез, как причина сдавливающего перикардита у больного, несмотря на отсутствие прямых подтверждений, все же не может быть исключен.

Артериальные гипертензии

Гипертоническая болезнь

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

ГБ — гипертоническая болезнь

ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

1. Как определить понятие «гипертоническая болезнь»? Какова роль этого заболевания в патологии человека?

Гипертоническая болезнь (синонимы: первичная артериальная гипертензия, эссенциальная гипертензия) представляет собой самостоятельную нозологическую форму, выделенную Г. Ф. Лангом. Основным клиническим проявлением этого заболевания является повышение артериального давления. В отличие от вторичных артериальных гипертензий, при ГБ увеличенное артериальное давление не является следствием поражения почек, заболеваний эндокринных желез или результатом других патологических процессов, при которых повышенное АД представляет собою лишь один из симптомов основного заболевания.

Существенное значение в развитии ГБ имеет наследственное предрасположение, т. е. совокупность генетических влияний, с которыми связана характерная для этого заболевания недостаточность дилатационного резерва резистивных сосудов, проявляющаяся в неспособности к адекватному расширению концевых артерий и артериол в ответ на увеличение сердечного выброса (минутного объема крови). Средовые, неврогенные и гуморальные влияния, приводящие к увеличению объема выбрасываемой сердцем крови и/или повышающие реактивность сосудов по отношению к прессорным воздействиям (избыточное введение натрия, повышенная активность симпатической нервной системы, курение и ряд других), рассматриваются как факторы, способствующие развитию ГБ. Наслаиваясь на генетические влияния, они способствуют выявлению скрытого дефекта в том участке сосудистого русла, который определяет большую часть периферического сосудистого сопротивления, и ускоряют появление клинических признаков заболевания.

ГБ составляет 90–95 % всех случаев артериальной гипертензии у человека, в то время как на долю вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий приходится лишь 5-10 %. ГБ широко распространена во многих популяциях, преимущественно в промышленно развитых странах. Около 30 % подростков Санкт-Петербурга имеют цифры АД, превышающие нормальные величины. Наряду с атеросклерозом, ГБ является важнейшей причиной инвалидизации и преждевременной смертности населения.

2. Какова классификация артериальных, гипертензий?

Классификация артериальных гипертензий (по материалам Всемирной организации здравоохранения, 1996)

А. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)

Разделение по стадиям

I стадия. Объективные проявления поражения органов-мишеней отсутствуют.

II стадия. Присутствует как минимум один из нижеприведенных признаков поражения органов-мишеней:

• гипертрофия левого желудочка (по данным рентгенологического исследования, ЭКГ или эхокардиографии);

• генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки;

• микроальбуминурия[7], белок в моче[8] и/или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови (1,2–2,0 мг/дл, или 105–176 мкмоль/л);

• атеросклеротические изменения (бляшки) по данным УЗИ или ангиографии (в сонных артериях, аорте, подвздошных и бедренных артериях).

III стадия. Кроме перечисленных признаков поражения органов-мишеней, имеются следующие клинические проявления:

• сердце: стенокардия; инфаркт миокарда; сердечная недостаточность;

• мозг: инсульт; транзиторные нарушения мозгового кровообращения; гипертензивная энцефалопатия; сосудистые деменции;

• сетчатка: кровоизлияния или экссудаты с отеком (или без отека) зрительного нерва — эти признаки характерны для злокачественной или быстро прогрессирующей артериальной гипертензии;

• почки: креатинин плазмы более 2 мг/дл; почечная недостаточность;

• сосуды: расслаивающая аневризма аорты; окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями.

Классификация но уровню артериального давления

Категория ∙ Систолическое АД (мм рт. ст.) ∙ Диастолическое АД (мм рт. ст.)

Оптимальное ∙ <120 ∙ <80

Нормальное ∙ <130 ∙ <85

Повышенное нормальное ∙ 130–139 ∙ 85-89

Гипертония

— 1 степень (мягкая) ∙ 140–159 ∙ 90–99

пограничная ∙ 140–149 ∙ 90-94

— 2 степень (умеренная) ∙ 160–179 ∙ 100–109

— 3 степень (тяжелая) ∙ >=180 ∙ >=110

Изолированная систолическая гипертония ∙ >=140 ∙ <90

Примечание. Если уровень систолического и диастолического АД попадают и различные классификационные категории, то необходимо выбрать более высокую категорию.

Предложена также следующая классификация артериальной гипертензии по уровню АД (JNC — 7, 2003)[9].

Характеристика группы no уровню АД ∙ САД, мм рт. ст. ∙ ДАД, мм рт. ст.

Нормальное ∙ <120 ∙ <80

Предгипертензия ∙ 120–139 ∙ (и/или) 80~89

Гипертепзия

Степень 1 ∙ 140–159 ∙ (и/или) 90-99

Степень 2 ∙ >= 160 ∙ (и/или) >=100

Варианты течения гипертонической болезни:

• доброкачественное;

• быстропрогрессирующее;

• злокачественное;

• без кризов;

• с гипертоническими кризами.

Б. Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии

Нефрогенные, реноваскулярные, эндокринные, при приеме лекарств, гипертензия во время беременности и др. (см. соответствующие разделы).

3. Что имеют в виду под термином «пограничная артериальная гипертензия»

К этой группе относили тип с лабильным повышением АД в зоне 140–160/90-95 мм рт. ст. с возможностью спонтанной (без лечения) его нормализации, при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка и изменений со стороны сосудов глазного дна. Помимо этого, заключение о ПАГ было обосновано, когда исключена возможность вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.

Приведенные границы АД характеризовали ПАГ у взрослых людей, для детей и подростков были разработаны возрастные критерии ПАГ, которые приводятся в специальных работах.

Наблюдения за молодыми людьми, имеющими ПАГ, показали, что примерно у трети из них АД в последующем нормализуется; у другой трети АД длительно колеблется в пределах ПАГ, у остальных (по разным данным — от 10 до 30 %) развивается ГБ.

В дальнейшем значения АД, относимые к ПАГ, были сужены. В настоящее время термин «ПАГ» используется редко.

На практике врач нередко сталкивается с больными — обычно это липа молодого возраста, которым на предыдущих этапах был сформулирован диагноз «нейроциркуляторная дистония по гипертензионному типу». В настоящее время можно считать установленным, что ГБ, которая представляет собой заболевание с отчетливо выраженной наследственной обусловленностью, может проявляться уже у подростков и молодых людей, а ранний диагноз — этого заболевания чрезвычайно важен, так как нераспознанная и неуправляемая АГ связана с высоким риском смерти от ИБС и ишемической болезни мозга. Поэтому пациенты, у которых в генезе колебаний АД предполагается вегетативная дисфункция, должны быть тщательно обследованы — соматически и неврологически, с проведением ряда тестов, позволяющих судить о вегетативном дисбалансе (см. «Обморочные (синкопальные) состояния»). Это необходимо для того, чтобы решить вопрос о характере наблюдаемых у них изменений АД: имеет ли место только артериальная дистония, как одно из проявлений нарушенной вегетативной регуляции (на фоне наследственно-конституциональных факторов, органических заболеваний — соматических либо нервной системы, неврозов и пр.), или наблюдается сочетание двух патологических состояний — гипертонической болезни и вегетативной дистонии.

Помимо комплекса генеалогических, клинических, инструментальных и лабораторных данных, для диагностики существенную роль играют результаты суточного мониторирования АД (СМАД). При интегральной оценке СМАД пациент должен быть отнесен к одной из следующих групп: нормотензия: лабильная артериальная гипертензия: стабильная артериальная гипертензия.

Диагноз формулируют в соответствии с имеющимися у больного клиническими проявлениями. Например:

1. Хронический тонзиллит, артралгии, синдром вегетативной дисфункции с преимущественными проявлениями в виде кардиалгий и артериальной дистонии (критерии АГ при СМАД отсутствуют),

2. Гипертоническая болезнь I стадии, лабильная АГ (по данным СМАД); сопутствующий диагноз: синдром вегетативной дисфункции с паническими атаками.

4. Что известно об этиологии гипертонической болезни?

ГБ является заболеванием, в основе которого лежит наследственное предрасположение. Частота ГБ среди членов семьи больного достоверно повышена, причем особо весомый вклад в развитие заболевания вносят наследственное отягощение по линии матери или по линии обоих родителей. В последние годы наследственное предрасположение к ГБ изучается с помощью методов молекулярной генетики.

Широкое внедрение молекулярно-генетических методов в практику стало возможным в результате разработки цепной реакции синтеза. С ее помощью можно выделить любой короткий участок ДНК с известной первичной структурой, затем путем амплификации получить высокую концентрацию интересующего фрагмента и оцепить различными методами его структурные особенности. Нередко конкретный вариант оказывается сцепленным с определенным генным дефектом, который влияет на развитие заболевания или связан с факторами, предрасполагающими к его возникновению. Выявленные структурные особенности ДНК сопоставляются с уровнем АД, клиническими и лабораторными показателями и другими интересующими сведениями.

Перечисленные методы дают возможность выявлять монотонные патологические состояния, которые сопровождаются АГ, по встречаются очень редко. С практической точки зрения гораздо больший интерес представляет возможность изучения с помощью методов молекулярной генетики таких вариантов строения ДНК, которые широко распространены в различных популяциях и представляют собой нормальную генетическую изменчивость (полиморфизм) на уровне ДНК. Выяснилось, что группы населения, обладающие некоторыми из структурных вариантов ДНК, могут быть предрасположены к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Следовательно, цель подобных исследований заключается в установлении связей между одним из аллельных вариантов исследуемого гена и клиническими, гемодинамическими и лабораторными показателями. При наличии такой связи полиморфный аллель относят к маркерам заболевания. Сцепленность его с заболеванием может быть случайной и не отражать патогенетической связи между ними. Однако в ряде случаев полиморфизм связан с различиями в функциональной активности гена, и в таких ситуациях клинико-генетические исследования позволяют приблизиться к пониманию механизмов наследственного предрасположения к ГБ и другим заболеваниям сердечно-сосудистой системы и открывают новые перспективы профилактики этих заболеваний.

В качестве примера полиморфизма, связанного с вариациями в функциональной активности гена, может служить полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента, обусловленный наличием или отсутствием Alu-повтора — вставки длиной в 287 пар нуклеотидов, локализованной в 16-м интропе. Лица, имеющие этот повтор, обозначаются как носители инсерции (I-аллель); при отсутствии этого повтора — как имеющие делецию (D-аллель). В большинстве популяций (включая и жителей Санкт-Петербурга), гомозиготы по I-аллелю (11-генотип) составляют около 25 %; гетерозиготы (ID-генотип) — приблизительно 50 %; оставшиеся 25 % населения представлены гомозиготами по D-аллелю (DD-генотип). Обнаружено, что активность ангиотензии-превращающего фермента (АПФ) у носителей II-генотипа — наименьшая, у носителей DD-генотипа — в среднем в 2 раза выше, а гетерозиготы (ID-генотип) имеют промежуточную активность этого фермента. Следовательно, поскольку АПФ представляет собой ключевое звено в ренин-ангиотензиновой системе (РАС), во многих популяциях примерно 1/4 населения (имеющая генотип DD) обладает более высокой активностью этой системы по сравнению с остальной частью населения, являющейся носителями других генотипов (ID и II). Учитывая важную роль РАС в регуляции сосудистого тонуса, приведенные данные способствовали появлению значительного числа исследований, направленных на выяснение роли I/D полиморфизма в патогенезе артериальной гипертензии.

Так, предполагается, что лица с генотипом DD имеют более высокий уровень ангиотензина II, который обладает мощным прессорным действием и может повышать синтез белка в миокарде. Обнаружено, что у обладателей генотипа DD уровень АД действительно несколько выше, чем у лиц с другими генотипами АПФ. Показано, что носительство генотипа DD является одним из факторов, способствующих развитию гипертрофии левого желудочка сердца уже на ранней стадии развития АГ.

Аналогичная картина обнаружена в отношении гена ангиотезиногена: во многих популяциях, включая жителей Санкт-Петербурга, он является полиморфным (М235Т полиморфизм), и лица с генотипом ТТ имеют более высокий уровень ангиотензиногена в крови, что коррелирует и с более высоким уровнем у них АД (по сравнению с носителями других генотипов этого полиморфизма).

Полиморфизм генов ренин-ангиотензинового каскада можно рассматривать в качестве примеров полигенных влияний на уровень АД у человека. Возможно также, что носительство генотипа DD и/или ТТ представляет собой один из факторов риска, способствующих более раннему выявлению клинической картины ГБ у лиц, предрасположенных к этому заболеванию.

Весьма распространенным в настоящее время является представление о развитии ГБ в результате генерализованного дефекта клеточных мембран, проявляющегося в нарушениях их структуры и катионтранспортных функций. Молекулярная база этих нарушений до конца не изучена, но в этом направлении ведутся интенсивные поиски. У больных ГБ и у их близких родственников (как с нормальным, так и с повышенным АД) определяется повышенная скорость Na+/Li+ противотока через клеточные мембраны. В эритроцитах, лейкоцитах и других тканях пациентов с ГБ увеличена активность Na+/H+ трансмембранного обмена. Как следствие мембранных нарушений, при ГБ возникает функциональная недостаточность АТФ-зависимой системы транспорта кальция. В конечном счете это приводит к увеличенной концентрации свободного кальция в цитоплазме, что, в частности, способствует повышению тонуса гладкомышечных клеток сосудов и увеличению периферического сосудистого сопротивления. Не исключено, что следствием мембранного дефекта является также нарушение механизмов синаптической передачи, что приводит к усилению адренергических влияний на гладкие мышцы сосудов.

У части больных ГБ (так же, как и у части здоровых людей) уровень АД отчетливо возрастает при введении избыточных количеств поваренной соли (соль-чувствительные лица). Полагают, что у этих пациентов имеется генетически обусловленная функциональная недостаточность почек в отношении экскреции воды и натрия, становящаяся особенно заметной по мере старения организма. Такая гипергидратационная (объем-, №+-зависимая) форма ГБ чаще наблюдается у лиц старше 40–50 лет. Накопление натрия в сосудистой стенке повышает реактивность сосудов по отношению к прессорным веществам. Повышение АД у этих больных обеспечивает выведение адекватных количеств натрия и воды из организма.

Имеются наблюдения, которые свидетельствуют о возможности единого генеза сосудистого и почечного звеньев в развитии ГБ. Изучен генетический полиморфизм одного из компонентов цитоскелета клетки — аддуцина. Этот белок регулирует полимеризацию актина, а мутантный его вариант ускоряет этот процесс и связан с увеличенной активностью Na, К-АТФазы, в частности, в эпителии почечных канальцев, что сопровождается повышенной реабсорбцией натрия. Среди больных ГБ чаще встречались лица с этим вариантом: у них наблюдалась пониженная активность ренина и уменьшенная экскреция натрия. Возможно, что влияние этого и других генетических полиморфизмов на мембранную проницаемость может вызывать как повышенную наклонность резистивных сосудов к спазму, так и недостаточность функции почек в отношении выведения натрия.

5. Что означает понятие «факторы риска» гипертонической болезни?

Клинические наблюдения показывают, что некоторые средовые воздействия и метаболические состояния повышают риск развития ГБ. Они могут способствовать возрастанию сердечного выброса и/или повышают тонус резистивных сосудов (прямо или путем увеличения чувствительности гладкомышечных клеток к прессорным воздействиям), что ускоряет появление клинической картины ГБ у предрасположенных к этому заболеванию людей. У здоровых лиц увеличение сердечного выброса сопровождается адекватным снижением периферического сосудистого сопротивления. У людей с наследственной отягощенностью по ГБ — даже имеющих нормальные цифры АД, наблюдается скрытая недостаточность дилатационного резерва концевых артерий и артериол, и воздействие факторов риска способствует развитию у них артериальной гипертензии.

Не во всех случаях механизмы, посредством которых различные воздействия на сердце и сосуды способствуют развитию ГБ, достаточно изучены. Поэтому с практической точки зрения эти средовые, гуморальные и другие воздействия объединены в понятие «факторы риска».

К ним относятся: наследственное предрасположение, нервно-психическое перенапряжение, избыточное потребление поваренной соли, избыточная масса тела, гипокинезия, курение, нарушение толерантности к углеводам, злоупотребление алкоголем. Имеются также наблюдения, что атерогенные нарушения липидного спектра крови могут способствовать повышению чувствительности гладкомышечных клеток сосудов к прессорным влияниям.

Можно заметить, что многие из перечисленных факторов риска ГБ идентичны ряду факторов, способствующих развитию атеросклероза и ИБС. В условиях современной, особенно городской жизни, население ведет достаточно стандартный образ жизни и подвергается более или менее однотипным патогенным воздействиям среды (повышенный шум, частые стрессорные ситуации, несбалансированное питание, гипокинезия и пр.). Полагают, что в зависимости от характера наследственной отягощенности этот комплекс факторов риска может способствовать выявлению различных патологических процессов — таких, как атеросклероз или ГБ, а иногда, при наличии соответствующих наследственных задатков — и того, и другого заболевания у одного пациента. Поскольку артериальная гипертензия способствует ускоренному развитию атеросклероза, у больных ГБ при многолетнем ее течении часто наблюдаются выраженные атеросклеротические сосудистые поражения с клиническими проявлениями в первую очередь в виде ИБС и/или ишемической болезни мозга.

Показано, что в некоторых случаях развитию ГБ способствует недостаток кальция в питьевой воде, что приводит к повышенному содержанию ионов кальция внутри клетки и повышает реактивность сосудистой стенки.

У лиц с недостаточным введением калия также может наблюдаться более высокий уровень АД.

Существуют наблюдения, свидетельствующие о том, что нестероидные противовоспалительные препараты вызывают умеренное, но достоверное повышение уровня АД, и следует по возможности избегать их применения у лиц с АГ.

6. Каковы основные представления о патогенезе гипертонической болезни?

Возникновение АГ вызывает в организме ряд приспособительных реакций. При повышении АД возрастает импульсация от барорецепторов, находящихся в аорте и сонных артериях. Это сопровождается торможением сосудодвигательного центра и уменьшением общего периферического сопротивления, что обычно у здоровых людей приводит к нормализации АД. Однако указанный механизм не вызывает снижения АД у больных ГБ, что объясняется присущей им неспособностью к адекватному расширению резистивных сосудов. Более того, при персистировании АГ барорецепторы уже через несколько дней адаптируются к повышенному давлению и поддерживают его на установившемся уровне.

Перфузия почек при повышении АД возрастает, и активность ренин-ангиотензиновой системы, которая в значительной степени регулируется величиной почечного кровотока, может понижаться. В результате уменьшается образование ангиотензина II, обладающего выраженным прессорным действием. Однако у части пациентов с начальной стадией ГБ отмечают повышенное содержание ренина в плазме, что может быть отражением увеличенной у этих лиц активности симпатической нервной системы.

Известно, что даже незначительное увеличение АД должно увеличивать диурез многократно. Поэтому при развитии артериальной гипертензии в организме, по механизму обратной связи, активируются реакции, направленные на предупреждение потерь жидкости и солей, в частности, натрия. Полагают, что при ГБ увеличивается секреция антидиуретического гормона (вазопрессина), что приводит к повышению реабсорбции воды в дистальных канальцах почек и предупреждает обезвоживание. У больных ГБ повышена секреция альдостерона — это позволяет избежать выведения избыточных количеств натрия. В то же время и вазопрессин, и альдостерон повышают возбудимость гладких мышц сосудов и увеличивают сосудистый тонус, что само по себе способствует поддержанию повышенного АД. Развитие АГ и увеличение перфузионного давления в почках приводят к включению также других компенсаторных механизмов, регулирующих натриевый и водный обмен.

Со временем у больных ГБ возникает гипертрофия гладких мышц резистивных сосудов, в связи с чем лабильная АГ становится стабильной. В результате многолетнего течения заболевания возникают явления артериолосклероза и ускоренным темпом развиваются атеросклеротические сосудистые поражения.

Все это может привести к уменьшению кровоснабжения почек и активации ренин-ангиотензиновой системы. Таким образом, в заключительной стадии заболевания АГ в значительной степени может поддерживаться почечными механизмами.

7. Чем характеризуются патоморфологические изменения при гипертонической болезни?

В начальной стадии заболевания отмечаются морфологические признаки только спазма артериол, в последующем возникает картина гипертрофии мышечного слоя и эластических структур артериол и мелких артерий, а также начальные признаки гипертрофии левого желудочка.

В период стойкого повышения АД наблюдается плазматическое пропитывание артериол с исходом в гиалиноз, артериолосклероз. Эти изменения чаще всего выражены в артериолах и мелких артериях почек, головного мозга, сетчатки глаза, поджелудочной железы, кишечника, капсулы надпочечников.

При тяжелом, злокачественном течении ГБ и тяжелых гипертензивных кризах стенки артериол подвергаются некрозу, пропитываются белками, т. е. обнаруживаются признаки фибриноидного набухания (некроза).

Изменения сосудов глаз характеризуются спазмом артериол, а затем появлением кровоизлияний, экссудатов и даже отека диска зрительного нерва. Исходом этих сосудистых изменений является артериолосклероз сосудов сетчатки.

В мозге изменения артериол и мелких артерий, обусловленные гипертензией, могут приводить к возникновению мелких (диапедезных) кровоизлияний. Кроме того, в этих сосудах нередко наблюдается деструкция эластической мембраны с образованием микроаневризм, разрыв которых приводит к образованию гематомы. Результатом этих процессов являются различные виды нарушения мозгового кровообращения, включая наиболее тяжелое из них — геморрагический инсульт.

При многолетнем течении заболевания значительно увеличивается масса миокарда (до 800-1000 г) и толщина стенки левого желудочка (до 2–3 см).

Изменения в почках характеризуются гиалинозом артериол, артериолосклерозом, иногда наблюдаются инфаркты почек. При злокачественной гипертензии отмечаются явления артериолонекроза, при этом фибриноидный некроз развивается также и в капиллярных петлях клубочков. Исходом всех этих процессов является артериолосклеротический нефросклероз (первично-сморщенные почки). Размеры почек при этом симметрично уменьшены, поверхность их мелкозернистая, паренхима атрофична, особенно корковое вещество. Клинически артериолосклеротический нефросклероз проявляется в виде хронической почечной недостаточности.

В более крупных артериях — эластического и мышечно-эластического типов с течением времени развивается эластофиброз и атеросклероз, особенно заметные в артериях сердца, ирецеребральных и мозговых артериях, артериях почек. Атеросклеротический процесс при ГБ отличается значительной распространенностью, выражен и в артериях мышечного типа, что редко наблюдается при отсутствии гипертензии. Фиброзные бляшки при ГБ часто располагаются не только сегментарно, но и циркулярно, и это приводит к более резкому стенозированию сосуда. У больных ГБ нередко возникают клинические проявления ишемической болезни сердца, мозга и нижних конечностей.

8. Каковы диагностические критерии гипертонической болезни?

Для диагностики ГБ особое значение имеют следующие моменты.

1. Стадийность заболевания. В большинстве случаев больные ГБ проходят I, II и реже III стадию гипертензии (см. классификацию). АГ может возникать уже у детей, подростков и молодых людей, и у части из них она имеет прогрессирующее течение. Стадийность заболевания, однако, может быть прослежена только при оценке многолетней динамики заболевания. Иногда ГБ имеет быстропрогрессирующее течение (злокачественная форма), при этом стадии заболевания проследить трудно или невозможно. Злокачественная форма ГБ встречается значительно реже, чем форма с доброкачественным течением.

2. Диагноз ГБ может считаться обоснованным только при условии исключения вторичных (симптоматических) гипертензий (см. соответствующий раздел).

3. Диагноз ГБ в значительной степени подкрепляется сведениями из семейного анамнеза, т. е. наличием наследственной отягощенности по этому заболеванию. Данные об артериальной гипертензии у одного и особенно у нескольких членов семьи (в первую очередь у родственников 1-й степени родства), с повышением АД у них уже в молодом или зрелом возрасте, являются серьезным доводом в пользу диагноза ГБ. Следует, конечно, иметь в виду, что иногда и вторичные артериальные гипертензии, например, у больных с врожденным стенозом почечной артерии или феохромоцитомой, могут прослеживаться у нескольких членов семьи, однако это встречается редко, и диагноз в этих случаях проясняет комплекс обследований, используемых для исключения симптоматических гипертензий.

9. Каковы клинические проявления гипертонической болезни со стороны сердца и крупных сосудов?

При ГБ особой ранимостью отличаются сердце, головной мозг, сетчатка глаза и почки. Их называют «органами-мишенями».

У больных ГБ могут наблюдаться боли в области сердца, которые нередко носят характер стенокардии (на фоне сопутствующей ИБС), но иногда не связаны с коронарным атеросклерозом и обусловлены другими причинами, т. е. возникают в результате невротических состояний, нарушений электролитного баланса при лечении диуретиками, вследствие резких повышений АД, нарушений ритма сердца и других факторов.

При ГБ возможны различные нарушения ритма сердца, в частности, фибрилляция предсердий, наджелудочковые тахикардии, предсердные и желудочковые экстрасистолии, АВ-блокады 1-й или 2-й степени и другие. Эти нарушения связывают с гипертрофией миокарда, коронарным атеросклерозом, дилатацией левого предсердия, применением диуретиков (дизэлектролитемия) или препаратов, вызывающих брадикардию. Последнее, в особенности у пожилых людей, может вызывать паузы, что провоцирует пароксизмы тахиаритмии.

Помимо стенокардии, у больных ГБ могут наблюдаться инфаркт миокарда и другие проявления ИБС.

Поражение миокарда как вследствие самой ГБ, так и сопутствующей ИБС, служит причиной развития у значительной части больных ГБ хронической сердечной недостаточности.

ГБ является главной причиной расслаивающей аневризмы (гематомы) аорты. Разрыв аорты обычно локализуется над клапанами, и большинство больных с этим осложнением умирают в течение нескольких суток. Реже наблюдается подострое или хроническое течение расслаивающей аневризмы аорты.

10. Чем клинически проявляются поражения мозга, сетчатки глаза и почек при гипертонической болезни?

Поражения мозга проявляются в начальной стадии головными болями, головокружениями, шумом в голове и ушах, снижением умственной работоспособности, иногда расстройствами памяти. В поздних стадиях у пациентов отмечаются транзиторные нарушения мозгового кровообращения или более тяжелые нарушения — в виде субарахноидального кровоизлияния, геморрагического инсульта либо инфаркта мозга (ишемический инсульт).

Изменения глазного дна характеризуются явлениями гипертензивной ангиоретинопатии. По классификации Кейса, Вегенера и Баркера выделяют 4 степени поражения сосудов, при этом оцениваются изменения, обусловленные собственно гипертензией, и изменения, обусловленные выраженностью артериолосклероза. Изменения сосудов в связи с гипертензией представлены нарастающим спазмом артерий и артериол; при 3-й и 4-й степенях к ним присоединяются кровоизлияния и экссудаты на глазном дне. Отек диска зрительного нерва наблюдается только при 4-й степени и характерен в основном для злокачественной формы ГБ. Описанные повреждения сосудов сетчатки могут приводить к появлению скотом, понижению зрения и даже к слепоте.

Определяемые при офтальмоскопии явления артериолосклероза сосудов сетчатки с утолщением их стенки и уменьшением просвета хорошо коррелируют с изменениями сосудов во внутренних органах. По мере нарастания тяжести артериолосклероза изменяется как световой рефлекс (перестает определяться столб крови в сосудах), так и соотношение хода артерий и вен — артерии вследствие уплотнения и утолщения сосудистой стенки становятся извитыми и все более сдавливают вены, находящиеся с ними в одном фасциальном ложе.

Изменения со стороны почек связаны с артериолосклерозом афферентных и эфферентных артерий, поражением капиллярной системы клубочков, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации и дисфункции канальцев. У больных ГБ нередко отмечают умеренную протеинурию и микрогематурию. При тяжелой (злокачественной) форме ГБ может развиваться хроническая почечная недостаточность. Однако в настоящее время смерть при ГБ в большинстве случаев наступает вследствие инфаркта миокарда или застойной сердечной недостаточности.

11. Какие виды гипертензивных кризов выделяют, их клиническая характеристика?

По классификации М. С. Кушаковского выделяют три основных клинических разновидности (формы) гипертензивных кризов:

• нейровегетативный;

• отечный;

• судорожный.

При нейровегетативном кризе больные возбуждены, беспокойны, выглядят испуганными, у них отмечается тремор рук, кожа увлажнена, может повыситься температура тела до субфебрильных цифр. Возрастает преимущественно систолическое давление, наблюдается тахикардия. В конце криза иногда наблюдается учащенное мочеиспускание с выделением большого количества светлой мочи. Все перечисленные симптомы связаны с гиперадренергическими влияниями.

При отечном варианте больные заторможены, сонливы, отмечается снижение диуреза, отечность лица, рук, мышечная слабость. Повышается как систолическое, так и диастолическое давление. Этот вариант криза чаще возникает у женщин после употребления большого количества соленой пищи и жидкости.

Судорожный вариант встречается реже, чем предыдущие. Он проявляется потерей сознания, судорогами тонического и клонического характера. В основе указанных явлений лежит гипертензивная энцефалопатия с присоединением отека мозга. Этот вариант возникает при тяжелом и даже злокачественном течении ГБ. По окончании приступа может наблюдаться дезориентация больного, амнезия. Возможны осложнения в виде субарахноидального или мозгового кровоизлияния.

12. В чем заключаются нефармакологические методы лечения гипертонической болезни?

При уровне АД выше 140/90 мм рт. ст. больному рекомендуют изменить образ жизни. Это включает снижение массы тела (при ее избытке), ограничение алкогольных напитков (до 30 г в сутки в пересчете на этанол), регулярные физические нагрузки динамического характера (дозированные, предпочтительно на свежем воздухе), снижение потребления поваренной соли до 6 г в сутки, отказ от курения, достаточное потребление калия, кальция и магния. Необходима нормализация сна и отдыха, желательно сведение к минимуму (если это возможно) факторов, вызывающих нервно-психическое перенапряжение на работе и дома.

Если АД через несколько месяцев не снижается, то при сохранении всех перечисленных мер больному назначают медикаментозное лечение.

13. Какие группы антигипертензивных препаратов в настоящее время известны?

Эти препараты подразделяются на антиадренергические средства, блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция), мочегонные, ингибиторы ангиотензин-превращаюшего фермента (АПФ) и вазодилататоры.

Антиадренергические препараты бывают: центрального действия (клофелин, гуанабенз, метилдофа); ганглиоблокаторы (пентамин): действующие на периферические нервные окончания (резерпин, гуанетидин); α-адреноблокаторы селективные (α_1-адреноблокаторы) — празозин, и неселективные (α_1-и α_2-адреноблокаторы) — фентоламин[10]; β-адреноблокаторы, также подразделяющиеся на селективные (β_1-адреноблокаторы) — атенолол, метопролол, и неселективные (β_1- и β_2-адреноблокаторы) — пропранолол, тимолол, пиндолол.

К группе антагонистов кальция относятся нифедипин, верапамил, дилтиазем[11]. Группа мочегонных включает тиазидные диуретики (гидрохлортиазид), петлевые (фуросемид) и калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен, амилорид). К фуппе ингибиторов АПФ относят каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др. Вазодилататоры прямого действия представлены гидралазином и миноксидилом.

Среди новых антиадренергических препаратов центрального действия следует отметить моксонидин (цинт). В отличие от клофелина, цинт обладает низким сродством к центральным а_2-рецепторам, но является агонистом имидазолиновых рецепторов в стволе мозга. Связываясь с I_1 имидазолиновыми рецепторами, он тормозит активность симпатической нервной системы и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление.

К новым антигипертензивным препаратам, которые блокируют действие ангиотензина II, относятся лозартан (козаар) и валзартан (диован). Эти лекарства являются антагонистами рецепторов ангиотензина II, при этом они связываются с АТ_1 подтипом рецепторов, которые как раз и опосредуют ряд эффектов ангиотензина II на сердце и сосуды.

14. Каковы принципы лечения больных, с гипертонической болезнью?

1. Антигипертензивная терапия должна сочетаться с коррекцией основных факторов риска атеросклероза и ИБС (курение, диабет, дислипидемия, избыточная масса тела и др.). Только при этом условии поддержание АД на оптимальном уровне может привести к достоверному снижению общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

2. Комбинированная терапия с применением двух, а иногда и трех препаратов имеет значительные преимущества перед монотерапией.

• Возможность воздействия на различные патогенетические механизмы развития АГ у пациента.

• Предупреждение нежелательных эффектов компенсаторных реакций (например, уменьшение проявлений с помощью диуретиков вторичного гиперальдостеронизма, который наблюдается при монотерапии практически любым антигипертензивным препаратом).

• Возможность применения каждого из лекарств в сниженных дозировках, что уменьшает количество дозозависимых побочных эффектов. Это особенно важно, когда речь идет о непрерывном лечении на протяжении многих лет.

3. К основным относятся следующие группы препаратов:

• бета-адреноблокаторы;

• диуретики;

• ингибиторы АПФ;

• блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция);

• альфа-адреноблокаторы;

• антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа.

4. Рациональными считаются комбинации лекарств следующих групп:

• бета-адреноблокаторы + диуретики;

• ингибиторы АПФ + диуретики;

• антагонисты кальция (нифедипин) + бета-адреноблокаторы;

• антагонисты кальция + ингибиторы АПФ;

• бета-адреноблокаторы + альфа-адреноблокаторы;

• ингибиторы АПФ + диуретики + бета-адреноблокаторы.

5. Необходимо начинать лечение с применения умеренных доз антигипертензивных препаратов с постепенным (при необходимости) их увеличением до оптимальных, позволяющих достичь «целевого» уровня АД, т. е. уровня, который врач считает приемлемым в конкретной клинической ситуации.

15. Как влияют препараты различных групп на факторы риска атеросклероза и на толерантность к физической нагрузке?

Наибольшее число отрицательных эффектов имеют тиазидные диуретики. Они способствуют увеличению уровня холестерина и триглицеридов, снижают толерантность к глюкозе, уменьшают толерантность к физической нагрузке: β-адреноблокаторы повышают уровень триглицеридов и снижают содержание ХС ЛПВП, а на толерантность к глюкозе и физическую работоспособность действуют в том же направлении, что и диуретики. Наибольшим числом положительных эффектов обладают ингибиторы АПФ, α-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Они не вызывают атерогенных нарушений липидного спектра крови, улучшают толерантность к глюкозе (и уменьшают явления инсулинорезистентности), повышают толерантность к физической нагрузке и способствуют регрессу гипертрофии левого желудочка сердца (последним свойством обладают и (β-адреноблокаторы). Имеются наблюдения, что при лечении α-адреноблокаторами может наблюдаться даже снижение уровня общего холестерина и повышение содержания ХС ЛПВП.

16. Что еще известно об особенностях действия антигипертензивных препаратов различных групп?

Неселективные β-адреноблокаторы могут провоцировать бронхоспазм и ухудшать периферический артериальный кровоток. Это в значительно меньшей степени свойственно кардиоселективным β-адреноблокаторам, однако с увеличением дозы последних β_1 — селективность может исчезать.

Альфа-адреноблокаторы в начале лечения могут вызывать коллапс, поэтому первая доза празозина не должна превышать 1 мг (с приемом на ночь). В последующем дозу постепенно увеличивают.

При необходимости прекратить лечение клонидином или гуанабензом следует делать это постепенно, чтобы избежать синдрома отмены в виде гипертензивного криза. Что касается β-адреноблокаторов, то их резкая отмена приводит к ухудшению коронарного кровообращения и может вызвать усиление стенокардии или даже развитие инфаркта миокарда.

Бета-адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием и могут способствовать развитию сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокады[12].

На фоне терапии метилдофа или гидралазином нередко обнаруживаются антинуклеарные антитела в крови, а у части пациентов — положительная прямая проба Кумбса. Клинически это может проявляться волчаночноподобным синдромом и гемолитической анемией, что требует отмены препаратов, а иногда и назначения глюкокортикоидов.

При лечении ингибиторами АПФ происходит некоторая задержка ионов калия в организме, что у больных с нарушенной функцией почек может привести к гиперкалиемии. Эта особенность оказывается даже полезной при одновременном назначении (на фоне лечения ингибиторами АПФ) диуретиков, так как в этом случае уменьшается возможность развития гипокалиемии. Однако, исходя из сказанного, следует избегать одновременного назначения больным ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков.

Некоторые антигипертензивные препараты могут вызвать угнетение половой функции в виде нарушения эякуляции и даже развития импотенции, что наблюдается у части пациентов при лечении β-адреноблокаторами (особенно в больших дозах), ганглиоблокаторами, резерпином, гуанетидином.

17. Какие aакторы влияют на выбор антигипертензивного препарата при гипертонической болезни?

Этот выбор определяется возрастом пациента с ГБ и наличием у него сопутствующих заболеваний и синдромов.

1. Возраст больного. В молодом возрасте следует предпочесть препараты, которые не снижают толерантность к физической нагрузке и не нарушают половых функций. Это — ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, реже — диуретики. В пожилом возрасте снижена чувствительность барорецепторов, и поэтому не следует назначать средства, способные вызывать ортостатическую гипотонию (празозин, гуанетидин). Учитывая наклонность пожилых людей к брадикардии и нередко имеющуюся у них сердечную недостаточность, β-адреноблокаторы применяют с осторожностью. Наиболее подходящими являются диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Первоначальные дозы всех препаратов в пожилом возрасте должны быть уменьшены по сравнению с обычными, а увеличение дозы, если это необходимо, проводят очень постепенно.

2. Наличие стенокардии. Назначают антагонисты кальция, β_2-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ в сочетании с нитратами. Нежелательно применение антагонистов кальция (повышающих потребление миокардом кислорода) без β-адреноблокаторов. При планировании терапии учитывается влияние антигипертензивных препаратов на факторы риска атеросклероза.

3. Наличие сердечной недостаточности. Обычно рекомендуют ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов АТ_1, диуретики. Сочетанное применение ингибиторов АПФ или гидрадазина с нитратами уменьшает число осложнений и летальность при сердечной недостаточности. У больных ГБ в сочетании с дилатационной кардиомиопатией отмечено положительное действие β-адреноблокаторов.

4. Наличие гипертрофии левого желудочка. Применяют ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, α- и β-адреноблокаторы. Все они (особенно ингибиторы АПФ) при длительном применении способствуют снижению массы левого желудочка и уменьшают толщину его стенки.

5. Нарушения ритма сердца. Учитывают, что β-адреноблокаторы, клонидин, метилдофа, дилтиазем и верапамил угнетают синусовый узел. Прямые вазодилататоры (нифедипин, гидралазин) вызывают тахикардию; β-адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем ухудшают АВ-проводимость.

6. Сахарный диабет. Используют ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов АТ_1, антагонисты кальция и α-адреноблокаторы. Полагают, что применение ингибиторов АПФ на фоне комплексного лечения сахарного диабета замедляет прогрессирование диабетической нефропатии.

7. При наличии ожирения чаще всего используют диуретики. В то же время при подагре рекомендуют любые антигипертензивные препараты, кроме диуретиков.

8. Наличие бронхоспазма. Применяют антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Не назначают β-адреноблокаторы, поскольку они усиливают бронхиальную обструкцию. Ингибиторы АПФ могут вызвать кашель примерно у 10 % принимающих их людей; ухудшение в клинической картине хронических обструктивных заболеваний легких на фоне лечения этими препаратами свидетельствует о необходимости их отмены или, возможно, об использовании других представителей этой группы лекарств. У больных с тяжелой бронхообструкцией и цианозом антагонисты кальция могут устранять гипоксемическую вазоконстрикцию легочных сосудов и ухудшать газообмен и оксигенацию крови.

9. При облитерирующих заболеваниях периферических артерий (перемежающаяся хромота) можно использовать вазодилататоры, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, а-адреноблокаторы. Нежелательно назначать β-адреноблокаторы, так как они ухудшают периферический артериальный кровоток.

Приведенные сопутствующие состояния и синдромы могут встречаться у больных ГБ как изолированно, так и в различных сочетаниях. Кроме того, на выбор антигипертензивного препарата и его дозу влияют функциональное состояние печени и почек, индивидуальная переносимость лекарства, наличие клапанных пороков сердца, обструкции мочевых путей и другие обстоятельства.

Следует подчеркнуть, что результат лечения определяется не только клинической картиной заболевания и перечисленными особенностями действия лекарств, но и отношением больного к процессу подбора и в последующем — длительного приема препаратов, а это отношение в значительной степени зависит от умения врача разъяснить значение систематической антигипертензивной терапии для сохранения здоровья и работоспособности пациента. Большую роль играет также предшествующий опыт врача по применению того или иного препарата у больных АГ — такой опыт позволяет избежать трудностей и ошибок, неизбежных при назначении тех лекарств, с которыми врач еще не сталкивался в своей работе.

Таким образом, для выбора оптимальной терапии при ГБ в каждом случае необходима максимально полная оценка всех клинических, инструментальных и лабораторных данных, на основе которой проводится выработка индивидуального плана лечения.

О лечении гипертензивных кризов — см. «Неотложная помощь в терапии».

18. В чем заключается профилактика гипертонической болезни?

Следует брать на диспансерный учет детей и подростков, имеющих цифры АД в пределах высокой нормы или АГ (в соответствии с возрастными критериями). Очень серьезным отягощающим обстоятельством является наследственная предрасположенность к ГБ, т. е. наличие этого заболевания среди родственников 1-й степени родства. Необходимо выявлять у таких детей и подростков факторы риска развития ГБ и проводить их коррекцию, что позволит отсрочить или смягчить клинические проявления заболевания, а у части лиц, возможно, даже предупредить развитие ГБ.

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии

1. Что имеют в виду под термином «вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия» (CАГ)?

Артериальная гипертензия (АГ) наблюдается не только у пациентов, страдающих гипертонической болезнью (ГБ), т. е. первичной, эссенциальной гипертензией, но может развиваться также при заболеваниях почек, эндокринных желез, сосудов или в результате приема некоторых лекарств. Среди лиц с повышенным АД примерно 95 % составляют больные с ГБ, остальные страдают САГ. Обычно САГ является лишь одним из проявлений основного заболевания, однако в ряде случаев такая гипертензия может стать преобладающей в клинической картине, что иногда приводит к ошибочному диагнозу ГБ. Несмотря на то, что общее число лиц, страдающих САГ, во много раз меньше числа больных ГБ, выявление САГ имеет практическое значение. Существенно, что лечение таких больных должно заключаться не только в коррекции повышенного АД, но и в комплексном лечении основного заболевания, приводящего к развитию гипертензии. В ряде случаев (например, при феохромоцитоме, стенозе почечной артерии и др.) возможно устранение источника САГ и полное выздоровление больного.

2. На какие группы подразделяются симптоматические артериальные гипертензии?

Классификация симптоматических артериальных гипертензий

I. Систолические гипертензии с увеличением пульсового давления

• При атеросклерозе аорты, аортальной недостаточности, брадикардиях.

• На почве гиперкинетического циркуляторного синдрома (нейроциркуляторная дистония, гипертиреоз и др.).

II. Систоло-диастолические гипертензии

Ренальные:

• реноваскулярные;

• паренхиматозные.

Эндокринные:

• первичный гиперальдостеронизм;

• феохромоцитома;

• синдром Кушинга.

При заболеваниях ЦНС:

• сосудистые, воспалительные заболевания мозга, опухоли, сотрясения мозга и др.;

• диэнцефальный синдром.

При введении лекарств:

• препараты глюкокортикоидов;

• противозачаточные пероральные препараты.

При других заболеваниях:

• коарктация аорты;

• истинная полицитемия (эритремия).

Эндокринные формы симптоматических артериальных гипертензий

1. Как определить понятие «феохромоцитома»?

Феохромоцитома — это хромаффинная опухоль, которая продуцирует, накапливает и выделяет катехоламины — адреналин и норадреналин. Чаще всего феохромоцитома исходит из мозгового слоя надпочечников, но источником ее могут быть хромаффинные клетки, расположенные в области симпатических ганглиев в различных участках тела (первичные феохромоцитомы, расположенные вне надпочечников, обозначают как параганглиомы). Освобождение катехоламинов из опухоли приводит к вегетативным катехоламиновым пароксизмам и АГ, нередко в форме тяжелых гипертензивных кризов. Иногда феохромоцитома приобретает черты злокачественного роста и может давать метастазы, что более характерно для вненадпочечниковой локализации этой опухоли. Чаще всего феохромоцитома обнаруживается у лиц молодого или среднего возраста, но может встречаться и у детей. Примерно в 10 % случаев феохромоцитома проявляется у нескольких членов семьи и наследуется аутосомно-доминантно.

При характеристике феохромоцитом иногда приводится ориентировочное «правило 10-ти». Около 10 % больных с фсохромоцитомой не имеют АГ; в 10 % случаен феохромоцитома расположена вне надпочечников, но в пределах брюшной полости (при этом опухоль развивается в области симпатических ганглиев, расположенных по ходу чревной и мезентериальных артерий); 10 % вненадпочечниковых феохромоцитом локализуются и вне брюшной полости (в мочевом пузыре, в грудной клетке, в области шейных симпатических ганглиев по ходу IX и X пар черепно-мозговых нервов). Среди больных — около 10 % детей; в 10–15 % случаев феохромоцитому обнаруживают у нескольких членов семьи. В 10 % случаев феохромоцитому находят в обоих надпочечниках, причем такое билатеральное расположение чаще наблюдается при наследственных формах заболевания. Приблизительно у 10 % больных в момент обнаружения опухоли уже имеются метастазы.

2. Каковы основные клинические проявления феохромоцитомы?

Ведущим признаком болезни является повышение АД. Наиболее характерны кризы с внезапным возрастанием АД до 280–300/180-200 мм рт. ст. Появляется головная боль, чувство страха, профузный пот, тахикардия, резкое побледнение или покраснение кожи. Нередко возникают ангинозные боли, боли в животе, тошнота, рвота. Отмечаются различные нарушения ритма сердца, среди них такие тяжелые, как желудочковая тахикардия и даже фибрилляция желудочков сердца.

В период криза обнаруживают гипергликемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение температуры тела.

Иногда феохромоцитома проявляется постоянной АГ с возникновением на ее фоне кризов, которые могут быть не столь резко выраженными, как при первом варианте течения.

Катехоламиново-гипертензивный криз может закончиться летально при картине шока, напоминающей острую надпочечниковую недостаточность. Стойкая АГ нередко приводит к смерти от мозгового инсульта или инфаркта миокарда.

3. На чем основана диагностика феохромоцитомы?

Для распознавания феохромоцитомы имеет значение следующее:

• оценка клинических данных, позволяющих заподозрить феохромоцитому;

• определение катехоламинов или их метаболитов в суточном количестве мочи (в период, когда имеются отчетливые симптомы заболевания);

• результаты компьютерной томографии надпочечников.

Для выявления вненадпочечниковой локализации феохромоцитомы используют компьютерную томографию, аортографию. В случаях, когда опухоль с помощью перечисленных методов обнаружить не удается, применяют введение 131I метайодобензилгуанидина (131I MIBG), который захватывается опухолью, что позволяет визуализировать ее сцинтиграфически.

4. Как оказать неотложную помощь больному с гипертензивным кризом при феохромоцитоме?

Быстрое внутривенное введение 5 мг α-адреноблокатора фентоламина (5 мг сухого фентоламина в ампуле разводят в 1 мл воды). Инъекции повторяют каждые 5 мин до снижения АД. После стабилизации АД на умеренном уровне повторяют инъекции каждые 2–4 ч в дозе 2,5–5 мг.

Вместо фентоламина можно применять α-адреноблокатор тропафен.

Тахикардия, свойственная феохромоцитоме, в период снижения АД под влиянием α-адреноблокаторов может даже усиливаться, в связи с чем на этом этапе больному можно назначить β-адреноблокатор (пропранолол), устраняющий в этом случае тахикардию.

Нельзя начинать купирование гипертензивного криза при феохромоцитоме с β-адреноблокаторов, так как блокируя стимулирующее действие адреналина на сердце, они устраняют также его сосудорасширяющее действие, что приводит к еще большему росту АД.

Лечение — оперативное. В период предоперационной подготовки больному назначают длительно действующий α-адреноблокатор феноксибензамин.

При невозможности операции (тяжелое общее состояние больного или наличие метастазов) с целью подавления синтеза катехоламинов и снижения АД назначают метирозин — ингибитор тирозингидроксилазы[13]. Метастазирующие феохромоцитомы лечат с помощью комбинированной химиотерапии (например, циклофосфан, винкристин и декарбазин) или путем введения высоких доз 131I MIBG.

5. Что понимают под термином «синдром Кушинга»?

Синдром Кушинга — группа заболеваний, общим для которых является повышенная продукция кортизола корой надпочечников. Обычно в основе лежит двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников, возникающая в результате увеличенной выработки АКТГ на фоне аденомы гипофиза или гипофизарно-гипоталамической дисфункции. Иногда гиперпродукция кортизола обусловлена опухолями коры надпочечников (аденома, карцинома) или наблюдается при узловой гиперплазии коры надпочечников, что чаще имеет место у детей. В отдельных случаях АКТГ продуцируется клетками злокачественных опухолей, например, при раке легких. Все перечисленные варианты относятся к эндогенному синдрому Кушинга. Однако этот синдром нередко бывает ятрогенным, т. е. связан с длительной терапией глюкокортикоидами или АКТГ — экзогенный синдром Кушинга.

6. Каковы причины артериальной гипертензии при синдроме Кушинга?

Считается, что повышенное содержание глюкокортикоидов в крови и тканях приводит к задержке натрия, что способствует возникновению АГ. У некоторых больных с синдромом Кушинга повышен уровень и минералокортикоидов. Возможно, что глюкокортикоиды стимулируют также ренин-ангиотензиновую систему и увеличивают реактивность сосудистой стенки по отношению к прессорным воздействиям.

7. Чем клинически проявляется синдром Кушинга?

Большинство больных имеет типичный вид — избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища, лунообразное лицо, кожа сухая, истонченная, на лице и в области груди багрово-цианотичного цвета. Стрии на коже живота, бедер, внутренней поверхности плечей. Гипертрихоз на коже лица, спины. Отмечаются легкое появление синяков на коже, остеопороз, полицитемия, гипергликемия, гипокалиемия, психические нарушения (депрессия или эйфория). Выражена мышечная слабость, работоспособность понижена.

АГ выражена у большинства больных и может достигать очень высокого уровня. Исход заболевания нередко определяется поражением сердечно-сосудистой системы на фоне АГ.

8. Что лежит в основе распознавания синдрома Кушинга? Как лечат артериальную гипертензию при этом синдроме?

Диагноз основан на характерных клинических проявлениях. Экзогенная природа заболевания выясняется при сборе анамнеза, когда имеются сведения о длительном применении глюкокортикоидов, например, при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, бронхиальной астме, нефротическом синдроме и других заболеваниях.

При подозрении на эндогенный синдром Кушинга определяют кортизол в суточной моче (содержание более 250 мкг подтверждает диагноз). После выявления гиперкортизолемии проводят дифференциальную диагностику вариантов синдрома, а на заключительном этапе — устанавливают локализацию патологического процесса.

Более детально диагностика и лечение синдрома Кушинга изложены в специальных руководствах.

Лечение АГ при синдроме Кушинга не отличается от лечения других форм гипертензии (за исключением феохромоцитомы).

9. Как определить понятие «первичный гиперальдостеронизм» (ПГА)?

Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома, или синдром Конна) связан с гиперпродукцией основного секретируемого надпочечниками минералокортикоида — альдостерона. В основе заболевания чаще всего лежит аденома коры надпочечника, реже — двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников или карцинома. Термин «первичный гиперальдостеронизм» подразумевает, что стимул к повышенной продукции альдостерона исходит из самих надпочечников. При вторичном гиперальдостеронизме повышенная продукция альдостерона осуществляется под влиянием вненадпочечниковых стимулов, что наблюдается при сердечной недостаточности, циррозах печени, нефротическом синдроме, ренальных гипертензиях.

10. Kaковы основные представления о патогенезе первичного гиперальдостеронизма?

Гиперпродукция альдостерона приводит к повышенному обмену натрия на калий и ион водорода в канальцах почек, что вызывает гипокалиемию и внеклеточный алкалоз. Вследствие повышенной реабсорбции натрия и увеличения объема внеклеточной жидкости развивается АГ. Гипокалиемия и внеклеточный алкалоз обусловливают и другие клинические проявления ПГА.

11. Каковы основные клинические признаки первичного гиперальдостеронизма?

Артериальная гипертензия чаще имеет умеренный характер, но иногда регистрируются высокие цифры АД (порядка 240/120 мм рт. ст.). При тяжело и длительно протекающей АГ возможно развитие инсульта, инфаркта миокарда.

Гипокалиемия и внеклеточный алкалоз приводят к перемежающейся мышечной слабости, преходящим параличам мышц ног, спазмам и контрактурам конечностей. Наблюдаются парестезии, полидипсия, полиурия, психастенические состояния.

12. Каковы основные диагностические критерии первичного гиперальдостеронизма?

1. Выражена преимущественно диастолическая гипертензия без отеков и с явлениями полиурии, полидипсии, мышечной слабости.

2. Лабораторно определяется гипокалиемия, гипернатриемия, метаболический алкалоз. Содержание альдостерона в плазме и моче значительно увеличено, при этом введении избыточных количеств натрия или назначение дезоксикортикостерона ацетата не подавляет повышенного уровня альдостерона.

3. Содержание ренина в плазме понижено, а дефицит натрия (например, при недостаточном его введении или при использовании мочегонных) не приводит к повышению уровня ренина.

4. При наличии перечисленных признаков для визуализации опухоли используют компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию. Эти же исследования позволяют дифференцировать аденому и двустороннюю гиперплазию коры надпочечников.

13. Каковы принципы лечения первичного гиперальдостеронизма? Как лечат артериальную гипертензию при этом заболевании?

При альдостероме (синдром Конна) производят удаление пораженного надпочечника. После операции АД обычно нормализуется, исчезают и другие клинические проявления заболевания.

При наличии противопоказаний к операции назначают спиронолактон (конкурентный блокатор рецепторов минералкортикоидов) или амилорид (калийсберегающий диуретик, действующий на клетки почечных канальцев независимо от альдостерона). Последний обладает меньшим числом побочных эффектов. Повышение АД нередко удается снизить также с помощью нифедипина, который прерывает поступление кальция в клетки и таким образом блокирует стимулирующее действие ангиотензина II на синтез альдостерона.

Ренальные гипертензии

1. Как определить понятие «ренальные гипертензии»? Каково их клиническое значение?

Ренальные гипертензии являются следствием поражения почечной артерии или ее ветвей (реноваскулярная гипертензия) либо развиваются в результате поражения паренхимы почек при нефропатиях различной природы (почечно-паренхиматозные гипертензии).

В основе повышения АД при почечных гипертензиях лежит нарушение водно-солевого обмена с увеличением объема циркулирующей плазмы, а также увеличение секреции почкой вазоактивных веществ.

Реноваскулярные гипертензии нередко протекают злокачественно и плохо поддаются коррекции. С другой стороны, почечно-паренхиматозные гипертензии не всегда вовремя распознаются, особенно, если в клинической картине нефропатии преобладающим симптомом является повышение АД. В особенности это относится к больным с гипертензивной формой хронического нефрита, которые иногда длительно наблюдаются и лечатся с диагнозом ГБ. Существенно, что лечение больного с почечной гипертензией не ограничивается применением антигипертеизнвных препаратов, но заключается также в комплексной терапии нефропатии, а при реноваскулярных гипертензиях — и в использовании эндоваскулярных и хирургических методов лечения.

2. Какая патология сосудов лежит в основе реноваскулярной гипертензии?

Атеросклероз. Наиболее частой причиной реноваскулярной гипертензии является атеросклероз почечной артерии, приводящий к стенозу сосуда. Атеросклеротические бляшки при этом располагаются в устье почечной артерии и не всегда распространяются на ее главный ствол.

Нередко, однако, почечная артерия поражается атеросклерозом не изолированно, а на фоне тяжелого атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей. Могут наблюдаться также атеросклеротические аневризмы брюшной аорты с сужением отходящих от нее почечных артерий.

Обычно тяжелая окклюзия наблюдается с одной стороны, реже возникают двусторонние гемодинамически значимые стенозы почечных артерий.

Атеросклеротические формы реноваскулярных гипертензий более свойственны людям пожилого и старческого возраста, обычно с симптомами и других локализаций атеросклероза — коронарных, церебральных артерий, сосудов нижних конечностей. Однако атеросклероз почечных артерий с явлениями реноваскулярной гипертензии может встречаться и у лиц молодого, зрелого или среднего возраста.

Фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий. Характеризуется фиброзным или фиброзно-мышечным утолщением внутренней и средней оболочки сосуда. Это заболевание наблюдается преимущественно у женщин, в 1/4 случаев носит двусторонний характер и регистрируется обычно в молодом или зрелом возрасте.

Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу). Предполагают, что в основе его лежит аутоиммунный процесс. Заболевание чаще возникает у молодых женщин и характеризуется лихорадкой, артралгиями, увеличенной СОЭ, признаками поражения аорты и ее основных ветвей. При вовлечении почечных артерий в большинстве случаев развивается реноваскулярная гипертензия.

Эмболии и тромбозы почечных артерий. Источником таких эмболий являются, как правило, внутрисердечные тромбы при ревматических пороках сердца или кардиосклерозе с мерцательной аритмией.

Причиной тромбоза почечных артерий чаще всего является атеросклероз, реже — артерииты почечных артерий.

Острая тромбоэмболическая окклюзия почечной артерии имеет яркую клиническую картину, проявляясь приступом резчайших болей в поясничной области и в животе, нередко с анурией, резким повышением АД и последующим мочевым синдромом в виде гематурии — в результате развивающегося инфаркта почки. Однако тромбоэмболии разветвлений почечных артерий и вызванные ими инфаркты почек могут протекать и бессимптомно. Если у таких больных развивается хроническая гипертензия, то она может иметь смешанный характер, т. е. обусловлена как сужением сосуда, так и поражением паренхимы в результате формирования очагов нефросклероза на месте инфарктов почек.

Другие причины. В качестве редких причин реноваскулярной гипертензии описываются аневризмы почечных артерий, врожденные их стенозы, гипоплазия сосудов почек, перегибы в результате нефроптоза и др.

3. При каких заболеваниях встречается паренхиматозная ренальная гипертензия?

Причиной паренхиматозной ренальной гипертензии могут быть следующие заболевания:

• острый и хронический гломерулонефрит;

• пиелонефрит;

• диабетический гломерулосклероз;

• диффузные заболевания соединительной ткани с васкулитами и поражением паренхимы почек: узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия;

• амилоидоз почек, поликистоз, туберкулез, гидронефроз, опухоли почек, нефропатия беременных;

• нефросклероз как исход многих из перечисленных заболеваний.

4. Каков патогенез ренальных гипертензий?

При вазоренальной гипертензии стеноз основного ствола почечной артерии приводит к понижению перфузии почечной ткани, что активирует ренин-ангиотензиновую систему. Образуется избыточное количество ангиотензина II, который обладает мощным прессорным действием, стимулирует секрецию альдостерона с последующей задержкой натрия, усиливает адренергические нервные влияния. Предполагают, что этот механизм может иметь место и при паренхиматозных гипертензиях — в результате поражения множества средних и мелких артерий, однако преобладающим в генезе гипертензий у больных с поражением паренхимы почек является задержка ионов натрия в организме с последующей задержкой жидкости.

5. Какие клинические и инструментальные признаки позволяют заподозрить реноваскулярную или паренхиматозную гипертензию?

Реноваскулярпая гипертензия. Молодой или, наоборот, пожилой возраст больного: наличие артериальной гипертензии, плохо поддающейся медикаментозной терапии; выявление систолического шума в мезогастрии справа или слева от пупка.

При внутривенной урографии обнаруживается уменьшение размеров почки на стороне пораженного сосуда, задержка появления рентгеноконтрастного вещества в почке уменьшенного размера. При изотопной ренографии наблюдается задержка попадания изотопа в пораженную почку и снижение скорости выделения из нее. Используется УЗИ, позволяющее обнаружить асимметрию в размерах почек, и допплерография, дающая информацию о снижении кровотока по одной из почечных артерий.

При наличии перечисленных признаков проводится артериография, так как только это исследование позволяет окончательно выявить стеноз почечной артерии.

Диагностика паренхиматозной гипертензии основана на максимально полном обследовании пациента, направленном на распознавание поражения почечной ткани и на установление природы заболевания.

6. Каковы особенности лечения больных с ренальными гипертензиями?

Реноваскулярные гипертензии. При атеросклерозе почечных артерий применяется баллонная ангиопластика со стентированием сосуда (в случае ограниченного поражения на коротком участке) или хирургическая коррекция — когда поражение распространяется от брюшной аорты на устье почечной артерии.

При фиброзно-мышечной дисплазии хорошие результаты дает баллонная ангиопластика и другие эндоваскулярные методы лечения.

При противопоказании к перечисленным вмешательствам или при их неэффективности с целью коррекции АГ проводят медикаментозную терапию с помощью антагонистов кальция, α-адреноблокаторов, диуретиков.

При одностороннем стенозе почечной артерии с успехом могут применяться также ингибиторы АПФ, однако они противопоказаны больным с двусторонним стенозом или со стенозом артерии единственной почки, так как в этих случаях они могут вызвать острую почечную недостаточность.

При паренхиматозных заболеваниях почек в качестве антигипертензивных могут применяться все препараты основных групп (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, α- и β-адреноблокаторы, петлевые диуретики). В терминальной стадии почечной недостаточности для снижения АД могут потребоваться гемодиализ и/или трансплантация почки.

Обморочные (синкопальные) состояния

1. Как охарактеризовать понятие «обморок» (синкопальное состояние)?

Обморок (синоним «синкопе», греч. synkope) — потеря сознания в результате внезапного уменьшения мозгового кровообращения ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга кислородом и глюкозой. Обморок может проявляться внезапной потерей сознания, но в ряде случаев ему предшествует предобморочное (пресинкопальное) состояние, обозначающееся как липотимия (лат. lypothimiu). Это состояние характеризуется внезапным легким затуманиванием сознания, ощущением «дурноты», общей слабости. У больных может отмечаться головокружение, шум в ушах и голове, зевота, похолодание рук и ног, тошнота, неприятные ощущения в эпигастрии. Наблюдается бледность кожных покровов, нередко — повышенное потоотделение, малый пульс, снижение артериального давления, гиперпноэ, тахипноэ. Продолжительность липотимии несколько секунд, вслед за этим происходит потеря сознания. При наличии предобморочного состояния больной падает медленно («оседает»). При внезапной утрате сознания падение происходит быстро и может причинить ушибы и травмы. Во время обморока у пациентов наблюдается слабый пульс, дыхание поверхностное, артериальное давление резко снижено, отмечается расширение зрачков, отведение глазных яблок кверху, диффузная мышечная гипотония. Сухожильные и кожные рефлексы не вызываются.

Обычно обморок длится 8-10 с, реже он продолжается несколько десятков секунд, и в этом случае у больного могут появляться судороги, иногда наблюдается непроизвольное мочеиспускание. После обморока некоторое время сохраняется общая слабость, тошнота, дискомфорт в брюшной полости.

В большинстве случаев обмороки являются следствием выраженной транзиторной артериальной гипотензии, которая может возникать или на фоне рефлекторных влияний, вызывающих расширение сосудов (рефлекторные обмороки), либо развивается в результате резкого уменьшения выброса крови желудочками сердца (кардиогенные обмороки). Однако в некоторых случаях даже небольшое понижение АД может приводить к обмороку, что бывает у больных с резким уменьшением кровоснабжения мозга в результате степозирующих поражений прецеребральных артерий.

В развитии обморока нередко участвуют несколько патогенетических механизмов. Например, при рефлекторных обмороках, кроме расширения сосудов, может наблюдаться выраженная брадикардия и периоды асистолии.

Прогноз при обмороках в большинстве случаев благоприятный, но иногда они могут быть и непосредственной причиной гибели больных — в тех случаях, когда наблюдается продолжительная ишемия мозга. В целом прогноз менее благоприятен у пожилых больных и у пациентов с внезапно наступающей потерей сознания (что чаще наблюдается при кардиогенных обмороках).

С больными, страдающими обмороками, врачу приходится сталкиваться довольно часто. Полагают, что обмороки возникают почти у 3 % лиц старше 30 лет, но они нередко наблюдаются также у подростков и молодых людей.

2. Как классифицируют обмороки?

Классификация обмороков

I. Рефлекторные обмороки

Вазовагальные:

• обыкновенный обморок (у молодых людей);

• злокачественный вазовагальный синдром (обычно у пожилых).

Ситуационные (ваговагальные или висцеральные рефлекторные):

• при кашле;

• при глотании;

• после приема пищи (постпрандиальные);

• при мочеиспускании и дефекации.

Синдром каротидного синуса.

Ортостатическая гипотензия:

а) первичная (идиопатическая) вегетативная недостаточность;

б) вторичная ортостатическая гипотензия:

• при вегетативной полинейропатии (сахарный диабет, алкоголизм, амилоидоз);

• медикаментозная (антигипертензивные препараты, сосудорасширяющие, нитраты, транквилизаторы и пр.);

• вследствие гиповолемии (кровотечение, рвота, дегидратация и др.);

• при длительном постельном режиме.

II. Кардиогенные обмороки

Обструктивные (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома левого предсердия, легочная гипертензия и др.).

Аритмогенные:

а) поражение проводящей системы (синдром слабости синусового узла, АВ-блокада);

б) пароксизмальная тахикардия (наджелудочковая, желудочковая);

в) синдром удлинения интервала Q-T;

г) фибрилляция желудочков;

д) проаритмогенные препараты;

е) нарушение работы кардиостимулятора.

III. Обмороки при стенозирующих поражениях прецеребральных артерий

Двусторонняя окклюзия прецеребральных артерий.

Болезнь Такаясу.

Синдром подключичного обкрадывания.

3. Что характеризует рефлекторные обмороки в целом и группу вазовагальных обмороков?

При рефлекторных вегетативных реакциях, вызывающих расширение сосудов, понижается общее периферическое сосудистое сопротивление, падает приток крови к правым отделам сердца и уменьшается сердечный выброс. Обморок обычно возникает в вертикальном положении, реже — в положении сидя.

Вазовагальные обмороки (нейрокардиогенные). Полагают, что в патогенезе их имеет значение снижение тонуса симпатической нервной системы с падением общего сосудистого периферического сопротивления, а также вторичная гиперреактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Вазовагальные обмороки имеют два клинических варианта. Один из них — обыкновенный обморок, является самым распространенным видом обмороков у молодых людей и нередко провоцируется стрессом, страхом или болью. Предрасполагают к обмороку усталость, голод, лихорадка, неприятная окружающая обстановка. Систолическое АД во время обморока падает ниже 50 мм рт. ст., возникает брадикардия. Обмороку почти всегда предшествует предобморочное состояние. Обычно подобные обмороки возникают лишь эпизодически, но у некоторых лиц они наблюдаются часто и иногда носят семейный характер.

В положении лежа, в котором пациент оказывается в результате обморока, венозный возврат восстанавливается, симпатическая иннервация начинает преобладать над парасимпатической (увеличиваются число и сила сердечных сокращений, нарастает вазоконстрикция) и обморок прекращается. Однако при быстром переходе в вертикальное положение обморок может повториться.

Второй вариант — так называемый злокачественный вазовагальный синдром; наблюдается обычно у пожилых людей и развивается без видимых провоцирующих моментов или при незначительных раздражителях, чаще эмоционального характера. Сознание утрачивается внезапно (без предшествующего предобморочного состояния), что нередко приводит к травмам при падениях.

Для развития вазовагальных обмороков необходимо достаточно длительное пребывание в ортостазе в сочетании с индивидуальными особенностями регуляции сосудистого тонуса. Существенную роль играют индивидуальные колебания венозного давления в сосудах нижних конечностей, что создает различия в количестве крови, притекающей к правому предсердию. Однако перечисленных факторов для развития данного вида обмороков недостаточно. При уменьшенном венозном возврате наблюдается сниженное наполнение и усиление сокращений желудочков сердца, что приводит к стимуляции заложенных в стенках желудочков мехаиорецепторов. Упомянутые механорецепторы посылают импульсы по С-волокнам блуждающего нерва — в результате усиливается парасимпатический тонус и развивается брадикардия и вазодилатация. Страх и другие стрессорные ситуации играют при этом роль провоцирующих факторов.

При злокачественном вазовагальном синдроме, помимо перечисленных факторов, могут иметь значение и другие моменты, например, атеросклероз прецеребральных артерий с уменьшением резерва кровоснабжения мозга, возрастное понижение чувствительности барорецепторов дуги аорты и синокаротидной зоны и пр. Таким образом, тяжесть вазовагальных обмороков у пожилых людей обусловлена тем, что во многих случаях они развиваются на фоне и других, предрасполагающих к обморокам, состояний.

4. Что представляют собой вазовагальные (ситуационные) обмороки?

Ситуационные обмороки (ваговагальные или висцерально-рефлекторные) могут возникать при кашле и глотании, при мочеиспускании и дефекации. В патогенезе их имеет значение увеличенная вагусная активность, обусловленная рефлексами, возникающими при раздражении слизистой оболочки глотки, гортани, бронхов, пищевода, при изменении положения или при растяжении внутренних органов, а также рефлексами со стороны плевры и брюшины. В ряде случаев при подобных обмороках имеет значение уменьшение венозного возврата к сердцу вследствие натуживания при кашле, мочеиспускании и т. д. (тот же механизм, что и при пробе Вальсальвы).

У пожилых людей обмороки могут возникать после приема пищи — постпрандиальная гипотензия. Полагают, что в патогенезе ее может иметь значение гипотензивное действие гормонов, участвующих в пищеварении. С возрастом также падает чувствительность барорецепторов, при этом функционально нарушенные барорецепторы не компенсируют повышенного чревного кровотока после еды.

Разновидностью ваговагальных обмороков являются обмороки при невралгии языкоглоточного нерва (IX пара). Это нечасто встречающееся заболевание проявляется болями в области зева, миндалин, боковой поверхности языка с иррадиацией в шею и ухо на той же стороне. Языкоглоточный нерв несет афферентные волокна к задней стенке глотки и к каротидному синусу. Обмороки у таких больных могут быть обусловлены как вазодилатацией, так и брадикардией — с периодами асистолии. Обмороки возникают спонтанно либо на фоне болей, а также могут появляться при жевании, глотании, чихании, кашле, зевоте, разговоре. Обморочные состояния могут быть спровоцированы приемом соленой, острой, кислой или другой раздражающей пищи.

5. Каковы представления о синдроме каротидного синуса?

Синдром каротидного синуса возникает при гиперчувствительности рецепторов каротидного синуса, причем обморочные состояния провоцируются незначительными раздражениями — например, поворотами головы, бритьем, ношением тесного воротника или галстука. В патогенезе обмороков имеют значение возникающие на фоне повышенной вагусной активности вазодилатация и резкая брадикардия. Этот синдром чаще проявляется у лиц с предшествующей брадикардией, обусловленной поражением проводящей системы сердца (нарушениями в области синусового или АВ-узла) или связанной с приемом лекарств (сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.).

Синдром каротидного синуса может наблюдаться при опухолях каротидного тельца, при образованиях в области шеи, раздражающих рецепторы каротидного синуса (опухоли в области шеи, увеличенные лимфоузлы и т. д.).

6. Что известно о механизмах регуляции артериального давления при переходе в ортостаз?

Ортостатическая гипотензия наблюдается вследствие недостаточности механизмов, обеспечивающих поддержание артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Переход в ортостаз сопровождается перераспределением крови — в одних только емкостных сосудах ног временно накапливается от 500 до 800 мл крови. В результате венозный возврат, ударный объем и систолическое артериальное давление временно понижаются.

При переходе из горизонтального в вертикальное положение падает гидростатическое давление в области барорецепторов, расположенных в дуге аорты и в каротидном синусе (импульсация от них уменьшается), а также снижается приток крови ко внутренним органам, включая головной мозг. В результате этого запускается ряд приспособительных реакций:

а) суживаются резистивные и емкостные сосуды;

б) увеличивается число сердечных сокращений;

в) повышается секреция катехоламинов мозговым веществом надпочечников;

г) активируется ренин-ангиотензиновая система;

д) уменьшается выработка вазопрессина и альдостерона.

В результате возрастания тонуса резистивных и емкостных сосудов артериальное давление практически достигает исходного уровня.

Уменьшение кровоснабжения головного мозга при переходе в ортостаз компенсируется также ауторегуляторным сужением (под влиянием миогенных и метаболических факторов) сосудов, питающих мозг.

Однако у некоторых людей, АД у которых часто (но не обязательно) бывает пониженным, все перечисленные компенсаторные механизмы оказываются недостаточными — при переходе в вертикальное положение давление у них значительно падает и кровоснабжение головного мозга нарушается. Субъективно это проявляется симптомами предобморочного состояния (ортостатическая гипотензия); возможна и потеря сознания (ортостатический обморок).

Полагают, что при длительной ишемии мозга происходит возбуждение циркуляторных центров продолговатого мозга, что преимущественно выражается в сужении сосудов и повышении артериального давления. Этот компенсаторный механизм может наблюдаться при затянувшихся обмороках — так же, как и при любых заболеваниях, сопровождающихся недостаточным кровоснабжением головного мозга.

7. Что представляют собой отдельные формы ортостатической гипотензии?

Ортостатическая гипотензия чаще всего обусловлена недостаточностью рефлекторных симпатических механизмов, которые обеспечивают поддержание артериального давления при переходе в вертикальное положение. Эта недостаточность может быть первичной — при идиопатической ортостатической гипотензии (этиология ее, как показывает название, неизвестна), а также при некоторых редких неврологических синдромах (Шая-Дрейджера и др.).

Гораздо чаще встречается вторичная вегетативная недостаточность с ортостатической гипотензией, наблюдающаяся в следующих случаях:

а) вегетативная дисфункция, в основе которой может лежать возрастная недостаточность вегетативной регуляции (ортостатическая гипотензия пожилых);

б) вегетативная полинейропатия: при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность), при других патологических процессах (алкоголизм, амилоидоз, склеродермия), при токсических влияниях (свинец, мышьяк, химиотерапия опухолей, в частности — винкристином), а также в результате поражения периферической вегетативной системы при инфекциях (СПИД, герпес, сифилис, лепра и др.).

Помимо падения АД в ортостазе, для пациентов с вегетативной недостаточностью характерна тахикардия в покое при сниженной вариабельности ритма сердца — «фиксированный ритм». При физических нагрузках у них не происходит адекватного изменения частоты сердечных сокращений. Степень понижения АД в ортостазе у больных с вегетативной полинейропатией обычно весьма значительна, а сами обмороки нередко бывают затяжными. Обморочные состояния возникают не только при переходе из горизонтального положения в вертикальное (при вставании с кровати ночью, утром, после дневного сна), но иногда и при вставании со стула или после даже непродолжительного пребывания в ортостазе. Следует особо подчеркнуть, что у больных с ортостатической гипотензией на почве вегетативной недостаточности в положении лежа может наблюдаться парадоксальное явление — артериальная гипертензия. При длительном лежании днем или во время ночного сна АД поднимается до высоких цифр — 200/100 мм рт. ст. и выше. Это явление объясняют гиперчувствительностью адренорецепторов гладких мышц сосудов, характерной для хронических денервационных процессов. Подобные колебания АД, создают большие трудности в подборе терапии,

Причиной ортостатической гипотензии может быть также избыточное депонирование крови в нижних конечностях у лиц с венозной недостаточностью — при варикозном расширении вен нижних конечностей, у пациентов с посттромботическим синдромом, развившимся в результате повторных эпизодов тромбофлебита или венотромбоза.

Ортостатическая гипотензия нередко может развиваться на фоне приема лекарств, а именно — препаратов, которые уменьшают объем циркулирующей крови, препятствуют вазоконстрикции, уменьшают частоту сердечных сокращений, способствуют избыточному накоплению крови в венах. Среди них надо отметить некоторые антигипертензивные препараты (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция), ганглиоблокаторы, мочегонные, нитраты, антидепрессанты.

Ортостатическая гипотензия наблюдается и при таких сопровождающихся гиповолемией состояниях, как нефротический синдром, кровопотеря, повторная рвота, диарея, а также при длительном постельном режиме, детренирующем сердечно-сосудистую систему.

8. Каковы клинические формы и механизмы развития кардиогенных обмороков? Что представляют собой обструктивные кардиогенные обмороки?

При кардиогенных обмороках, в отличие от рефлекторных, потеря сознания часто происходит внезапно, без предшествующих симптомов, характерных для предобморочного состояния. У больных с кардиогенными обмороками отмечается высокая частота внезапной смерти.

Принято выделять два клинико-патогенетических варианта кардиогенных обмороков: обструктивный и аритмический.

Препятствия сердечному выбросу, способные вызвать синкопальные состояния, подразделяются на преимущественно лево- и преимущественно правосторонние. Среди первых — аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома левого предсердия, нарушение функции клапанного протеза. Обмороки иногда наблюдаются и при митральном стенозе — вследствие образования в левом предсердии тромба, который может обтурировать левое венозное устье. Во всех этих случаях обмороки прямо связаны с резким уменьшением сердечного выброса, что приводит к внезапной ишемии мозга. Обструкция часто провоцируется физической нагрузкой (синкопальные состояния физического усилия).

Преимущественно правосторонние препятствия сердечному выбросу наблюдаются при синдроме Эйзенменгера, тетраде Фалло. Обморочные состояния нередко возникают и у больных с эмболией ветвей легочной артерии, а повторение обмороков может свидетельствовать о рецидивирующей тромбоэмболии. Обмороки при перечисленных состояниях возникают в результате неадекватного сердечного выброса, недостаточного насыщения артериальной крови кислородом, нарушений ритма сердца.

Следует подчеркнуть, что во всех случаях обструктивных обмороков в патогенезе их существенную роль играют также и рефлекторные вазодепрессорные реакции.

9. Чем характеризуется аритмогенный вариант обморока?

Обмороки, вызванные нарушениями ритма сердца, могут наблюдаться практически при всех заболеваниях сердца в случаях, если у больного возникает выраженная брад и- или тахикардия. Обморок развивается в результате как гемодинамических нарушений (уменьшение сердечного выброса), так и возникающих на их фоне рефлекторных влияний, приводящих к падению сосудистого тонуса. Наиболее часто причинами обморока являются желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, полная АВ-блокада или преходящая асистолия, иногда — синдром слабости синусового узла. При АВ-блокаде с редким замещающим ритмом наблюдается синдром Морганьи-Адамса-Стокса. На фоне резкой брадикардии у больного падает артериальное давление (рефлекс Бецольда-Яриша), пациент внезапно бледнеет и теряет сознание. Приступы редко продолжаются более 1–2 мин и обычно не сопровождаются неврологическими нарушениями.

Обмороки при удлинении интервала Q-Т обусловлены пароксизмами желудочковой тахикардии, которые могут перейти в фибрилляцию желудочков сердца. Синдром удлиненного Q-T врожденного характера встречается редко и обычно сочетается с глухотой. Гораздо чаще этот синдром обусловлен приемом антиаритмических препаратов (сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция и др.) и электролитными нарушениями (гипокалиемией, гипокальциемией, гипомагниемией).

Обмороки могут наблюдаться также у больных с кардиостимулятором в случае нарушения его работы.

10. Какие поражения прецеребральных артерий предрасполагают к обморокам?

Обмороки наблюдаются при двухсторонней атеросклеротической окклюзии прецеребральных артерий, когда это вызывает недостаточность кровообращения в вертебробазилярном и/или каротидном бассейнах. Нарушения сознания могут возникать при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное, при лечении сосудорасширяющими препаратами и при наличии других, способствующих возникновению обмороков, факторов.

Обмороки нередко наблюдаются при болезни Такаясу (см. «Болезни аорты и периферических артерий»), иногда при синдроме подключичного обкрадывания. Последний синдром возникает в случае окклюзии подключичной артерии проксимальнее места отхождения вертебральной артерии. У больных наблюдается асимметрия в наполнении пульса и в уровне АД на руках (уменьшение этих показателей на стороне поражения). Возможны транзиторные ишемические атаки и обмороки, которые нередко развиваются во время работы верхней конечностью.

Следует отметить, что для стенозирующих поражений церебральных (т. е. внутричерепных) артерий обмороки не характерны.

11. Что является основой для распознавания причины обморока?

Основой для распознавания причины обморока является тщательное выяснение всех анамнестических сведений о больном, а также детальное описание приступа (или приступов) со слов больного, и если это возможно — со слов родственников или окружающих. Проводится детальное физическое обследование пациента, которое должно включать пальпацию и аускультацию всех доступных сосудистых областей. Необходимо измерение артериального давления на двух руках в положении больного сидя, а затем измерение его на одной руке (обычно на стороне с более высоким артериальным давлением) лежа и через 2 мин после пребывания в вертикальном положении (ноги на ширине плеч). Производится регистрация ЭКГ. В большинстве случаев этого достаточно для ориентировочного суждения о причине обморока. У части больных указанное обследование позволяет отнести обморок к одной из возможных групп — кардиогенный или некардиогенный.

Значительную помощь в распознавании природы обмороков оказывает суточное мониторирование АД, которое позволяет судить о давлении крови в момент наступления предобморочного состояния или обморока, а также дает возможность регистрации АД во время ночного сна и позволяет распознать артериальную гипотензию при вставании с постели ночью или по утрам. В норме средний уровень АД ночью на 10–20 % ниже по сравнению со средними дневными значениями, но у некоторых лиц может наблюдаться более значительное понижение АД по ночам. У лиц, получающих антигипертензивные препараты, мониторирование позволяет выявить периоды максимального действия лекарств, влияние на уровень АД пребывания в ортостазе, физических нагрузок, нервно-психического перенапряжения и других моментов, способных повлиять на сосудистый тонус.

12. Какие методы позволяют судить о дисбалансе вегетативных влияний на сердце и сосуды?

К ним относятся холодовая проба, тилт-тест, проба Вальсальвы, определение чувствительности барорецепторов, оценка вариабельности сердечного ритма, спектральный анализ вариабельности интервалов R-R.

При Холодовой пробе регистрируется ЭКГ и АД в процессе местного воздействия холода, обычно в области кисти. Результаты пробы вариабельны, а оценка ее результатов плохо поддается стандартизации.

Проба Вальсальвы позволяет судить о симпатических и парасимпатических влияниях на сосуды и сердце. Во время пробы проводится непрерывная регистрация ЭКГ и АД. В положении сидя после неглубокого вдоха пациент поддерживает давление и 40 мм рт. ст. в мундштук, соединенный трубкой с манометром, в течение 15 с. В продолжение первых секунд происходит нарастание АД со снижением частоты сердечных сокращений; затем — падение АД с нарастанием частоты сердечных сокращений. После прекращения натуживания АД в течение нескольких секунд продолжает падать, а пульс все ускоряется; в дальнейшем АД повышается, наступает брадикардия.

Вычисляется коэффициент Вальсальвы, представляющий собой отношение самого длинного интервала R-R в первые 20 с после пробы к самому короткому интервалу R-R во время пробы. Величина коэффициента 1,21 и выше является нормой; 1,1 или ниже — свидетельствует о нарушении вегетативного обеспечения деятельности сердца.

В основе теста на определение чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса лежит оценка степени уменьшения ЧСС на введение вазоактивных веществ, обычно — фенилэфрина. Этот препарат является агонистом а-адренергических рецепторов и вызывает преходящее повышение АД. После введения 50-150 мкг фенилэфрина АД возрастает на 20–30 мм рт. ст., при этом происходит уменьшение ЧСС, что, как полагают, связано с усилением парасимпатических влияний на синусовый узел. Чем больше степень удлинения интервала R-R в расчете на 1 мм нарастания АД, тем чувствительнее барорецепторы.

Считается, что анализ вариабельности сердечного ритма и в особенности спектральный анализ вариабельности интервалов R — R позволяет судить о преобладающем влиянии на сердце у данного пациента симпатического или парасимпатического тонуса. Методика этих исследований приводится в специальных руководствах.

13. Как обследуются пациенты с предположением об ортостатической гипотензии?

Для распознавания ортостатической гипотензии используют пробу с активным ортостазом. После 5-минутного покоя в положении лежа измеряют АД и частоту сердечных сокращений; затем такие измерения проводят в вертикальном положении на 1-й, 3-й, 5-й и 7-й минутах (пациент стоит, раздвинув ноги на ширину плеч). Максимальная реакция АД и пульса при ортостатической пробе наступает через 2–3 мин. Снижение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. свидетельствует об ортостатической гипотензии. Диастолическое давление снижается более чем на 10 мм рт. ст. или не изменяется, а частота сердечных сокращений увеличивается (более чем на 30 ударов в минуту — симпатикотоническая реакция) или существенно не изменяется. Возникновение предобморочного состояния или обморока (независимо от степени снижения АД) свидетельствует об ортостатической гипотензии.

В вертикальном положении у пациента может возникнуть чувство потемнения в глазах, дискомфорта в области головы и/или шеи, слабости в ногах. Вегетативные проявления при этом выражены в значительно меньшей степени, чем при вазовагальных обмороках.

При вегетативной «денервации» сердца, т. е. при нарушении как симпатических, так и парасимпатических влияний (что бывает при сахарном диабете, алкоголизме и других патологических состояниях), через 1–2 мин пребывания в ортостазе наступает тяжелая гипотензия — и систолическое, и диастолическое АД может понижаться более чем на 50 мм рт. ст. Следует еще раз заметить, что при этом у некоторых больных в ночные часы может наблюдаться тяжелая артериальная гипертензия. Для оценки суточного профиля АД и подбора препаратов у таких пациентов необходимо проводить суточное мониторирование АД.

14. Что подтверждает предположение о вазовагальном обмороке?

При отрицательных результатах пробы с активным ортостазом проводят пробу с пассивным ортостазом — тилт-тест (от английского tilt — наклон). Проба проводится на поворотном столе, к которому больной фиксируется специальными ремнями. После 30-минутного отдыха в горизонтальном положении лежа на спине стол поворачивают под углом 60° к горизонтальной плоскости «головой вверх». Измерения АД проводятся с помощью монитора или сфигмоманометра. Желательно параллельное мониторирование ЭКГ, что позволяет оценить колебания интервалов R-R и зарегистрировать нарушения ритма сердца во время пробы. Продолжительность пробы — 45 мин, однако, если зарегистрировано диагностически значимое снижение АД (критерии такие же, как и при пробе с активным ортостазом) или возникает предобморочное состояние либо обморок, проба прекращается.

Тилт-тест позволяет диагностировать и ортостатическую гипотензию — так же, как и проба с активным ортостазом. В отличие от ортостатической гипотензии, для возникновения вазовагальных обмороков необходима большая длительность пребывания в ортостазе.

У лиц с наклонностью к вазовагальным обморокам в среднем на 15-й минуте тилт-теста выявляется снижение АД — это происходит на фоне перехода начальной синусовой тахикардии в брадикардию и сопровождается возникновением предобморочного состояния или обморока.

При злокачественном вазовагальном синдроме во время тилт-теста может наблюдаться два типа реакций: кардиоингибиторный или вазодепрессорный. При первом ЧСС падает вначале ниже 60, затем — ниже 30 уд./мин, может наблюдаться остановка синусового узла, АВ-блокада, асистолия. При втором типе ЧСС уменьшается незначительно, но резко снижается АД.

15. Как подтвердить предположение о гиперчувствительности каротидного синуса?

С целью подтверждения роли в генезе обмороков гиперчуветвительности каротидного синуса проводят массаж каротидного синуса с постоянной регистрацией ЭКГ и контролем АД. Массаж проводится в положении больного лежа на спине, очень осторожно — в течение 3–5 с. При этом может возникнуть пауза в ритме сердца продолжительностью 3 с и более (за счет остановки синусового узла или возникновения СА-, АВ-блокады) либо понижение АД на 30 мм и более с развитием предобморочного состояния или обморока. У некоторых больных раздражение синокаротидной зоны вызывает как резкую брадикардию, так и выраженный депрессорпый эффект.

16. Как обследуют пациентов с предположением о кардиогенном обмороке?

При оценке ЭКГ необходимо рассчитать корригированный интервал Q-T с поправкой на ЧСС.

Q — Tкорр. = Q — T√(R-R).

У подростков и взрослых этот показатель не должен превышать 0,425 с.

Когда обычная ЭКГ и регистрация ЭКГ в II отведении на длинную пленку не выявляют нарушений, проводится суточное мониторирование ЭКГ. При отрицательных его результатах, но сохраняющемся подозрении на «сердечную» природу обмороков, предпринимают электрофизиологическое исследование. В ходе его имеется возможность спровоцировать развитие наджелудочковых или желудочковых тахикардий, оценить степень гемодинамических нарушений при аритмиях и эффективность противоаритмических препаратов, а также уточнить показания к постановке кардиостимулятора.

Для исключения гипертрофической кардиомиопатии проводят эхокардиографическое обследование.

17. В чем заключается этапность в обследовании больного с обмороками? Что надо иметь в виду при оценке результатов обследования?

Исследования, направленные на выявление природы синкопальных состояний, по большей части являются неинвазивными и могут быть проведены в амбулаторных условиях. В то же время такие процедуры, как тилт-тест, проба Вальсальвы, диагностический массаж каротидного синуса, должны проводиться в специально оборудованных кабинетах поликлиник или стационаров.

При оценке результатов обследования больных с обмороками следует иметь в виду, что у ряда больных в развитии обмороков принимает участие не один, а несколько патогенетических факторов. Например, у пациентов с наклонностью к ортостатической гипотензии могут возникать вазовагальные обмороки; кардиогенные обмороки могут запускаться механизмами, характерными для рефлекторных обмороков (например, асистолия на фоне раздражения синокаротидной зоны). У лиц с пролапсом митрального клапана, склонных, как известно, к обморокам, в патогенезе обморочных состояний могут иметь значение присущие этим больным нарушения ритма сердца, а в ряде случаев — и недостаточный объем циркулирующей крови, что способствует ортостатической гипотензии. У таких пациентов наблюдаются также вазовагальные (нейрокардиогенные) обмороки.

18. С чем следует дифференцировать обмороки?

Обычно дифференциальный диагноз представляет собой процесс последовательного исключения заболеваний и синдромов, с которыми могут быть связаны обмороки — рефлекторных, кардиогенных, сосудистой природы (см. классификацию обмороков). При дифференциальной диагностике необходимо также иметь в виду эпилепсию и другие состояния.

При затянувшихся обмороках возникает продолжительная ишемия мозга, что может привести к судорогам. Полагают, что судорожный синдром во время обмороков чаще возникает у лиц, страдающих эпилепсией. Однако судороги во время обмороков могут наблюдаться и у пациентов, не имеющих эпилепсии.

В отличие от эпилепсии, при обмороках наблюдается выраженная артериальная гипотензия. Наличие во время судорожного припадка выраженной брадикардии или тахиаритмии свидетельствует в пользу кардиогенного обморока.

Дифференциацию между эпилептическим припадком и обмороком вазовагальной природы могут облегчить сведения, представленные в таблице.

Клинические особенности, отличающие эпилептический припадок от вазовагального обморока

Клинические признаки ∙ Эпилептический припадок ∙ Вазовагальный обморок

Провоцирующие факторы ∙ Не характерны ∙ Часто эмоции, стресс, боль

Обстановка ∙ Любая ∙ Обычно в вертикальном положении — в душных помещениях, при скученности, в неприятной обстановке

Начало ∙ Обычно внезапное. Может быть короткая аура ∙ Часто постепенное, с ощущением дурноты, затуманиванием сознания, подташнивания, похолодания конечностей: появление пота

Судорожный синдром ∙ Топические или топико-клонические судороги. Клонические судороги с характерной высокой амплитудой и частотой ∙ Обычно тонус мышц понижен, судорог нет. Редко — короткий тонический спазм, отдельные клонические подергивания — короткие и малой амплитуды

Цвет кожи ∙ Бледная или розовая ∙ Бледная

Дыхание ∙ Тяжелое, храпящее, с выделением пены изо рта ∙ Поверхностное, слабое

Артериальное давление ∙ Не изменено, может быть повышено ∙ Значительно понижено

Недержание мочи ∙ Характерно, наблюдается практически всегда ∙ Бывает редко

Прикусывание языка ∙ Характерно, практически всегда ∙ Бывает редко

Травмы во время приступа ∙ Характерны, бывают часто ∙ Редко

Послеприступный период ∙ Часто оглушенность, спутанность, сон ∙ Умеренная слабость с быстрым возвращением к обычному самочувствию

Приведенные данные помогают в разграничении приступов эпилепсии и обыкновенных вазовагальных обмороков, но в меньшей степени могут быть использованы при дифференциальной диагностике эпилепсии и злокачественного вазовагального синдрома. Следует еще раз подчеркнуть, что высказаться о природе обморока и наметить индивидуальный план обследования больного позволяют в первую очередь хорошо собранный анамнез, детальное описание обморока и подробный осмотр пациента. Лица, у которых обмороки сопровождались судорогами, должны быть обследованы совместно с невропатологом, поскольку в этих случаях очень важны данные неврологического статуса и специальных обследований (электроэнцефалография).

Тщательный дифференциальный диагноз позволяет избежать ошибок и в лечении, так как при отсутствии эпилепсии противосудорожная терапия больным, страдающим обмороками с судорожным синдромом, не назначается. Более того, такое часто применяемое при эпилепсии средство, как фенитоин, противопоказано при обмороках, обусловленных полной АВ-блокадой.

19. Какие факторы, помимо перечисленных, ранее, следует иметь в виду при дифференциальной диагностике обмороков?

Обмороки могут возникать у больных с острой кровопотерей. При тяжелой анемии развитие обморока возможно даже в результате незначительного понижения АД, что объясняется недостаточным насыщением крови кислородом. Внезапная утрата сознания при гипогликемии вообще не связана с артериальной гипотензией и является следствием недостаточного снабжения мозга глюкозой.

Синдром гипервентиляции улиц с тревожными состояниями и при истерии может приводить к падению РСО2 с развитием алкалоза, что иногда сопровождается карпопедальными спазмами; вследствие ухудшения мозгового кровообращения у таких больных могут наблюдаться кратковременные обмороки.

Обмороки при перегревании бывают у лиц, работающих в помещениях с повышенной температурой воздуха, при пользовании сауной, «парилкой» в банях. Обмороку способствуют пребывание в вертикальном положении, прием алкоголя. Обморочное состояние возникает на фоне расширения кожных сосудов и потери жидкости в результате повышенного потоотделения. При этом в ортостазе наблюдается недостаточный венозный возврат и сниженное наполнение желудочков сердца с развитием рефлекторной брадикардии и гипотензии, т. е. обморок носит характер вазовагального.

У хорошо тренированных спортсменов изредка могут возникать обмороки во время высоких физических нагрузок. Высказывается предположение, что при систематических занятиях спортом происходит повышение парасимпатического тонуса (отражением этого является присущая спортсменам брадикардия), что и способствует, вероятно, возникновению обморочных состояний. Следует также заметить, что у лиц с высокими спортивными результатами иногда наблюдается дистрофия миокарда с нарушениями ритма сердца и возможно появление обмороков кардиогенной природы.

20. В чем заключается помощь больному во время и обмороков?

Среди рефлекторных обмороков чаще всего встречаются обыкновенные вазовагальные обмороки. При их возникновении достаточно освободить шею и грудь пациента от стесняющей одежды, можно использовать наружное раздражение кожи, например, орошение шеи и лица прохладной водой. Полезным может оказаться возвышенное положение нижних конечностей. Не следует попытаться усадить больного, так как это препятствует восстановлению адекватного кровоснабжения мозга. После возвращения сознания пациент в течение 10–15 мин должен находиться в горизонтальном положении, иначе при быстром вставании обморок может повториться. Следует также в течение нескольких минут после вставания понаблюдать за больным и убедиться, что он хорошо переносит ортостаз. При затянувшемся обмороке можно ввести внутривенно вазопрессоры (мезатон); при выраженной брадикардии — атропин.

Злокачественный вазовагальный синдром нередко бывает затяжным. Больным с вазодепрессорным типом реакции следует ввести внутривенно сосудосуживающие препараты — мезатон, при его неэффективности — допамин внутривенно капельно (обычно после внутривенного введения жидкости с целью увеличения объема циркулирующей крови). При кардиоингибиторном типе реакции внутривенно вводится атропин, необходимо зарегистрировать ЭКГ, так как при возникновении СА-, АВ-блокад или асистолии может потребоваться кардиостимуляция.

Больному с кардиогенным обмороком должна быть оказана неотложная кардиологическая помощь, характер которой зависит от основного заболевания и патогенетического варианта обморока (аритмогенный, обструктивный). При остановке кровообращения проводится комплекс реанимационных мероприятий (см. «Неотложная помощь в терапии»). При тахиаритмиях может потребоваться дефибрилляция, у больных с нарушениями проводимости — электростимуляция.

В случаях внезапной утраты сознания при падении могут возникать ушибы, переломы. При падении головой возможны ушибы головы, сотрясения и ушибы мозга, переломы костей черепа и другие тяжелые повреждения. У таких пациентов может наблюдаться медленное восстановление сознания после обморока, заторможенность, амнезия и другие признаки, свидетельствующие о повреждении головного мозга. Такие больные должны быть осмотрены невропатологом, а при необходимости — и нейрохирургом.

Различные травмы во время обмороков чаще наблюдаются у пожилых людей.

21. Каковы принципы и методы профилактики обмороков?

При кардиогенных обмороках проводится лечение нарушений ритма и проводимости сердца, медикаментозная и хирургическая коррекция состояний, препятствующих сердечному выбросу, отменяются препараты, обладающие проаритмогенным действием, устраняются нарушения в работе кардиостимулятора. Больным ИБС назначается комплексная терапия, направленная на улучшение кровоснабжения миокарда.

Молодым людям с вазовагальными обмороками, возникающими на фоне голода, усталости, в душных помещениях, иногда достаточно совета избегать подобных ситуаций. Однако такие факторы, как нервно-психическое перенапряжение, эмоциональное возбуждение или раздражающая обстановка, предупредить трудно. Улучшение может принести прием небольших доз β-адреноблокаторов (препятствующих периферической вазодилатации). То же можно использовать при злокачественном вазовагальном синдроме — при его вазодепрессорном типе. У больных с кардиоингибиторным типом этого синдрома рекомендуется установка кардиостимулятора, осуществляющего последовательную стимуляцию предсердий и желудочков (только желудочковая стимуляция может усугубить гипотензию).

Пациентам с вазовагальными обмороками, с ортостатической гипотензией рекомендуется пользоваться эластическими чулками, что уменьшает чрезмерное депонирование крови в сосудах нижних конечностей, и избегать длительного пребывания в ортостазе. Разработана лечебная одежда, которая вызывает компрессию не только нижних конечностей, по и нижней половины туловища, что препятствует депонированию крови в венах таза. Если лица, склонные к таким обморокам, получают препараты, расширяющие периферические сосуды (например, коринфар, дилтиазем), то следует по возможности заменить их лекарствами, не способствующими накоплению крови в сосудах нижних конечностей.

Для увеличения объема циркулирующей крови при ортостатической гипотензии можно рекомендовать повышенное потребление поваренной соли; с этой же целью в упорных случаях назначают препараты с минералкортикоидной активностью, например, флудрокортизон в дозе 0,5–0,1 мг в день (все это, разумеется, при отсутствии противопоказаний).

Пациентам, у которых отмечается нарастание гипотензии после еды, рекомендуют днем употреблять небольшие количества пищи, а вечером есть больше. Кофе по утрам уменьшает гипотензивное действие завтрака, однако в течение дня пациенты не должны употреблять кофеин во избежание развития к нему толерантности.

Простагландины вызывают вазодилатацию и диурез, и препараты, блокирующие синтез простагландинон, в частности индометацин, могут вызвать прессорный эффект. У некоторых больных с ортостатической гипотензией индометацин вызывает повышение АД на 20“30 мм рт. ст., и в таких случаях лечение продолжают, назначая 25–50 мг препарата 3 раза в сутки. Сходным действием может обладать ибупрофен, преимуществом которого является меньшая токсичность по сравнению с индометацином.

У ряда больных с ортостатической гипотензией эффективно применение α-адреномиметиков — эфедрина, мидодрина (гутрона), метилфенидата (риталина) и др. Данные препараты применяют с большой осторожностью, учитывая возможность артериальной гипертензии в положении лежа; поэтому перечисленные лекарства не назначают в вечерние часы. Способностью повышать АД обладает также амезиниум метилсульфат.

Данные о применении при ортостатической гипотензии алкалоидов спорыньи, клонидина и иохимбина противоречивы.

Существует мнение, что среди всего многообразия препаратов, которые предлагаются для лечения ортостатической гипотензии, в первую очередь следует иметь в виду флудрокортизон, индометацин, а кофеин — в виде чая и кофе.

Больным с ортостатической гипотензией в результате вегетативной недостаточности рекомендуется спать с приподнятым головным концом (на 5-20°), что уменьшает натриурез и диурез и снижает опасность гиповолемии.

У пациентов с гипертонической болезнью, получающих антигипертензивное лечение, на фоне которого появляются ортостатические обмороки, необходимо уменьшить дозу сосудорасширяющих лекарств или упорядочить ритм их введения (на основе результатов суточного мониторирования АД).

При синокаротидных обмороках больному советуют носить одежду, не стесняющую шею, избегать резких поворотов головы. Если это возможно, необходимо устранить образования в области шеи (рубцы, лимфоузлы и пр.), сдавливающие или раздражающие синокаротидную зону. В тяжелых случаях возможна хирургическая денервация или облучение области каротидного синуса либо (при кардиоингибиторном типе реакции) — установка кардиостимулятора.

Больным с невралгией языкоглоточного нерва можно рекомендовать физиотерапию на область иррадиации болей — в виде ионофореза с новокаином, иодистым калием; новокаиновые блокады разветвлений нерва. Иногда улучшение наступает после назначения противосудорожных препаратов (фенитоин, карбамазепин). При продолжении обмороков может потребоваться нейрохирургическое вмешательство — перерезка ветвей нерва, или установка кардиостимулятора.

Лицам с атеросклеротическим поражением прецеребральных сосудов назначают длительно аспирин в дозе 0,1 г в сутки; при тяжелых стенозирующих поражениях проводится хирургическая эндартериэктомия.

В ряде случаев даже при тщательном обследовании установить причину обмороков не удается. У других больных (чаще это пожилые люди) адекватное лечение в силу противопоказаний не может быть назначено, так что обмороки будут продолжаться. Таким пациентам следует дать советы по оборудованию помещений, в которых они находятся (мягкое покрытие пола), и рекомендовать сопровождение при выходе на улицу.

Атеросклероз

ГМГ-КоА редуктаза — редуктаза гидроксиметилглютарового кофермента А

ГМК — гладкомышечные клетки

ДЛП — дислипопротеидемия

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности

ТГ — триглицериды

ХС — холестерин

ХС ЛПВП — α-холестерин

1. Характеристика понятия «атеросклероз». Каково значение этого заболевания в патологии человека?

Атеросклероз (от греч. athere — кашица и scleros — твердый) — хроническое заболевание, поражающее артерии эластического и мышечно-эластического типа и характеризующееся изменениями внутренней оболочки сосудов — интимы, с очаговыми накоплениями в ней липидов, мукополисахаридов, других компонентов крови, пролиферацией клеточных элементов, развитием фиброза и часто кальцификации. Морфологическим проявлением атеросклероза является атеросклеротическая бляшка, суживающая просвет сосуда.

Атеросклеротическая бляшка состоит из покрывающего слоя, в котором под эндотелием располагаются пролиферирующие гладкомышечные клетки и фиброзная ткань, а также ядра, содержащего макрофаги, перегруженные липидами, и свободный холестерин.

Атеросклероз является самым распространенным заболеванием человека в промышленно развитых странах. Атеросклеротические поражения аорты и отходящих от нее ветвей — в первую очередь коронарных, прецеребральных (а также интракраниальных) и периферических артерий, приводят к развитию ишемической болезни соответственно сердца, мозга и нижних конечностей, что служит главной причиной смертности и потери трудоспособности населения в индустриальном обществе.

2. Какова классификация атеросклероза по А.Л. Мясникову?

Классификация атеросклероза по А. Л. Мясникову (в сокращении)

1. По происхождению — клинико-патогенетические формы:

• гемолниамические (при артериальных гипертензиях и других сосудистых нарушениях);

• метаболические (при наследственно-конституциональных нарушениях липидного обмена, алиментарных нарушениях, при эндокринных заболеваниях — сахарном диабете, гипотиреозе, при заболеваниях почек и печени);

• смешанные.

II. По локализации: основные клинические проявления

Атеросклероз аорты ∙ Систолическая гипертензия, аневризма аорты, тромбоэмболии большого круга кровообращения

Атеросклероз прецеребральных и церебральных артерий ∙ Хроническая недостаточность церебрального кровообращения, инфаркт мозга (ишемический инсульт)

Атеросклероз коронарных артерий ∙ ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, внезапная смерть)

Атеросклероз почечных артерий ∙ Синдром брюшной жабы, инфаркты кишечника

Атеросклероз мезентериальных артерий ∙ Вазоренальная артериальная гипертензия, нефросклероз

Атеросклероз сосудов нижних конечностей ∙ Перемежающаяся хромота, гангрена пальцев и стоп

III. Периоды и стадии заболевания:

1) начальный период (доклинический);

2) период клинических проявлений:

• ишемическая стадия;

• некротическая (тромбонекротическая) стадия;

• фиброзная (склеротическая) стадия.

IV. Фазы заболевания:

• прогрессирования атеросклероза;

• стабилизации процесса;

• регрессирования атеросклероза.

При описании морфогенеза атеросклероза А. Л. Мясников приводит такую последовательность изменений:

• гиперплазии эластической оболочки сосуда;

• липоидной инфильтрации сосудистой стенки;

• реактивных пролиферативных изменений;

• вторичного фиброза и кальциноза.

3. Каковы основные представления о патогенезе атеросклероза?

Наиболее обоснованной в настоящее время является теория атеросклероза, рассматривающая это заболевание как реакцию на повреждение сосудистой стенки. В результате действия повреждающих факторов нарушается целостность и функциональная способность эндотелиального покрова, а подлежащие слои становятся доступными для клеток крови и содержащихся в плазме веществ. Как раздраженные эндотелиальные клетки, так и осевшие в местах повреждения тромбоциты выделяют факторы роста и хемоаттрактанты, которые, наряду с некоторыми компонентами плазмы (липопротеиды, инсулин и др.), стимулируют миграцию гладкомышечных клеток (ГМК) из средней оболочки сосудов и пролиферацию их в местах повреждения.

Параллельно этому на местах повреждения происходит фиксация (прилипание) лейкоцитов, среди которых особая роль при атеросклерозе принадлежит моноцитам. Эти клетки мигрируют субэндотелиально, превращаясь в макрофаги, и начинают аккумулировать липиды. Последний процесс особенно интенсивен при наличии атерогенных дислипопротеидемий, и в первую очередь — при повышенном содержании в плазме крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). «Емкость» клеточных рецепторов для ЛПНП в условиях гиперлипидемии становится недостаточной, и макрофаги начинают осуществлять нерегулируемый захват липопротеидов. Появление в плазме крови так называемых модифицированных липопротеидов (окисленных, гликозилированных и др.) также сопровождается повышенной скоростью захвата их макрофагами. В итоге макрофаги превращаются в перегруженные жиром (пенистые) клетки, нередко распадаются, в результате чего в бляшке появляется свободный холестерин. Следует отметить, что часть нагруженных липидами макрофагов возвращается обратно в кровоток, что может в начальной стадии заболевания приводить к регрессу возникающих изменений.

ГМК, скопившиеся в местах повреждений, продуцируют соединительнотканные элементы, в результате чего развивается фиброз.

Предполагают, что при отдельных и непродолжительных повреждениях сосудистой стенки атеросклеротический процесс обратим. Однако при длительном, хроническом воздействии повреждающих факторов в стенке сосуда формируются фиброзные бляшки, а затем и осложненные изменения в виде некроза, тромбозов, изъязвлений и кальцификации бляшек.

В последнее время появились данные, уточняющие отдельные звенья в патогенезе атеросклероза. В частности, установлено, что в местах повреждения эндотелия усиливается экспрессия фактора, стимулирующего образование в эндотелии рецепторов, ответственных за адгезию лейкоцитов — VCAM-I (vascular cell adhcsoin molecule-1). Этот процесс происходит с участием цитокинов — белковых медиаторов воспаления и иммунных процессов. В атероме найдены такие из них, как опухолево-некротический фактор альфа (TNF-α) и интерлейкин-Iβ (IL–Iβ). Действие, подобное интерлейкинам, могут оказывать и некоторые структуры модифицированных липопротеидов, например, лизофосфатидилхолии.

В местах атеросклеротических поражений обнаружен также белок, способствующий миграции моноцитов в субэндотелиальное пространство — МСР-1 (monocyte chemoattractant protein-1). В развивающейся бляшке обнаруживают скопления лимфоцитов (преимущественно Т-клеток), находящихся в активном состоянии. Обнаружено, что источником факторов роста, в частности, PDGF (platelet-derived growth factor) могут быть не только тромбоциты, но и моноциты, а также поврежденная сосудистая стенка. Эти факторы стимулируют миграцию, пролиферацию ГМК и образование ими внеклеточного матрикса, что связано с нарастанием фиброзных процессов в бляшке.

Формирование бляшки в ответ на повреждение сосудистой стенки и происходящие в ней клеточные реакции с последующим развитием фиброза рассматриваются некоторыми исследователями как процесс, имеющий черты хронического воспаления.

4. Какова роль наследственных факторов в развитии атеросклероза?

Атеросклероз относится к группе заболеваний, в генезе которых значительную роль играет наследственное предрасположение. Доказано, что у близких родственников больных коронарным или церебральным атеросклерозом частота инфаркта миокарда, инсульта и других клинических проявлений атеросклероза достоверно повышена. Предрасположенность к атеросклерозу создается группой генов, среди которых принято различать эффект главных генов и полигенные влияния. Последние вносят по отдельности небольшой, но в сумме значительный вклад в формирование предрасположенности к атеросклерозу, например, в результате генетического полиморфизма аполипопротеиновых генов.

Вопрос о характере «главных генов», определяющих готовность сосудистой стенки к повреждению и последующему развитию атеросклероза, требует изучения.

При обследовании семей больных инфарктом миокарда были выделены генетические формы гиперлипидемий, которые включают семейную гиперхолестеринемию, семейную гипертриглицеридемию и семейную комбинированную гиперлипидемию (при ней наблюдается одновременное повышение в плазме уровня как общего холестерина, так и триглицеридов). Первая форма связана с генетическими дефектами в структуре рецептора для липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и наследуется кодоминантно. Две другие формы имеют доминантный тип наследования.

Семейная гиперхолестеринемия характеризуется высоким содержанием ЛПНП в плазме уже у детей и молодых людей, отложением холестерина внутри- и внеклеточно, что клинически проявляется образованием сухожильных ксантом, чаще наблюдающихся в области ахилловых сухожилий и сухожилий разгибателей пальцев. Могут появляться также туберозные ксантомы в виде мелких безболезненных узлов на локтях и ягодицах, а также ксантеллазмы — ярко-желтые, возвышающиеся над кожей образования в области верхних и нижних век. У таких лиц наблюдается преждевременное развитие атеросклероза с поражением коронарных артерий и других сосудистых областей.

Патогенез семейной гиперхолестеринемии был расшифрован благодаря работам американских ученых Brown и Goldstein, отмеченных в 1985 г. Нобелевской премией. Они показали, что процесс переноса холестерина в составе ЛПНП в клетку осуществляется путем связывания этих липопротеидов со специфическими рецепторами и последующим транспортом внутрь клетки, где происходит диссоциации комплекса ЛПНП-рецептор с возвращением освободившихся рецепторов в клеточную мембрану. В настоящее время известно более 300 вариантов мутаций в гене рецептора ЛПНП, каждая из которых приводит к недостаточности рецепторного взаимодействия и накоплению ЛПНП в плазме. Это — наиболее атерогенный класс липопротеидов, и у гомозиготных носителей данного генетического дефекта инфаркт миокарда и другие тяжелые проявления атеросклероза могут возникать уже в раннем детстве. К счастью, гомозиготность встречается очень редко; гетерозиготность же наблюдается с частотой приблизительно 1:500, и для таких лиц характерны проявления атеросклероза я молодом возрасте.

Следует подчеркнуть, что ксантомы — не обязательный признак семейной гиперхолестеринемии. Предположение об этом заболевании возникает, когда у пациента наблюдается высокий уровень холестерина в сыворотке крови — 7-14 ммоль/л и даже выше. Подкрепляет предположение наличие гиперхолестеринемии у близких родственников, особенно у детей больного, а также указание на преждевременное развитие атеросклероза (инфаркт миокарда, инсульт в возрасте до 50 лет) у родителей, братьев или сестер пациента. Окончательный диагноз возможен при молекулярно-генетическом обследовании, которое позволяет обнаружить нарушения в структуре ДНК рецептора ЛПНП.

Таким образом, клиническое значение моногенных форм гиперлипидемий состоит в том, что хотя в популяции они встречаются не часто (от 0,1 до 0,5 %), но инфаркт миокарда и другие проявления атеросклероза при них встречаются чаше, чем среди населения в целом.

Выяснилось также, что пониженный уровень антиатерогенных липопротеидов, проявляющийся в уменьшенном содержании «-холестерина в плазме, в ряде случаев может иметь генетическую природу.

5. Что известно о факторах, вызывающих повреждение сосудистой стенки?

Эти факторы многообразны и многие из них находятся в стадии изучения. Среди них — АГ, курение, гипоксия, воздействие веществ химической природы, включая содержащиеся в плазме белки и низкомолекулярные соединения. Липопротеиды, особенно модифицированные, могут также нарушать функцию эндотелия и служить пусковым моментом в развитии атеросклероза. Обсуждается роль формирования иммунных комплексов с участием липопротеидов, а также значение вирусных и бактериальных инфекций (вирус герпеса, цитомегаловирус, хламидии).

Полагают, что повреждающие сосудистую стенку факторы вызывают развитие атеросклероза преимущественно у лиц с наследственным предрасположением к этому заболеванию, а также имеющих атерогенные ДЛП.

6. Что понимают под термином «факторы риска»?

С практической точки зрения основные моменты, способствующие развитию атеросклероза, объединены в понятие «факторы риска» и включают средовые, метаболические и генетические влияния. Атерогенное воздействие средовых и метаболических факторов риска особенно значительно у лиц с наследственным предрасположением к атеросклерозу.

Факторы риска атеросклероза и ИБС

Не поддающиеся изменению:

• возрастной фактор (старение организма);

• влияние пола (преобладание ИБС в молодом и среднем возрасте у мужчин);

• наследственное предрасположение.

Корригируемые:

• артериальная гипертензия;

• курение;

• несбалансированное питание (потребление высококалорийной пищи, богатой насыщенными жирами и холестерином);

• избыточная масса тела;

• недостаточная физическая активность.

Потенциально или частично корригируемые:

• гиперлипидемия (гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия);

• высокий уровень липопротеида (а)[14];

• недостаточный уровень липопротеидов высокой плотности;

• период в постменопаузе;

• сахарный диабет и другие нарушения толерантности к глюкозе;

• гиперфибриногенемия;

• гипергомоцистеинемия[15];

• психоэмоциональное перенапряжение (с отрицательными эмоциями) и/или тип поведения А.

В последнее время появились сообщения о том, что устойчивое повышение в сыворотке крови одного из маркеров воспаления — С-реактивного белка, может быть связано с повышенным риском развития ИБС. Значение этих находок остается неясным, т. к. уровень С-реактивного белка нарастает при множестве патологических процессов воспалительной природы (или сопровождающихся воспалением).

7. Что известно о возрастных аспектах атеросклероза?

Патологоанатомические исследования показали, что у значительной части детей в возрасте до 1 года в аорте и коронарных артериях обнаруживаются жировые пятна (полоски), которые, в отличие от бляшек, не возвышаются над поверхностью интимы. С возрастом большая часть этих изменений исчезает, однако полагают, что в ряде случаев атеросклеротические бляшки развиваются именно на месте липидных пятен.

В аорте и коронарных артериях у детей раннего возраста во многих случаях находят очаговые изменения в виде гиперплазии интимы, разрывов внутренней эластической пластинки и пролиферации ГМК, причем эти изменения часто предшествуют накоплению липидов.

Обнаружено, что почти у 1/5 практически здоровых детей и подростков мужского пола в возрасте от 10 до 19 лет (погибших от случайных причин) в коронарных артериях были найдены фиброзные бляшки. У девочек и девушек соответствующего возраста бляшки обнаруживались в два раза реже.

Наблюдения последних лет показали, что почти четверть детей и подростков Санкт-Петербурга имеют дислипидемии в виде гиперхолестеринемии или гипертриглицеридемии, комбинированной гиперлипидемии, а также гипо-α-холестеринемии, причем в генезе этих нарушений липидного обмена значительную роль играют генетические факторы, в частности, обусловленные полиморфизмом аполипопротеиновых генов (АРОЕ и АРОСЗ).

Следовательно, атеросклероз представляет собою также и педиатрическую проблему, и в генезе его может иметь значение не только совокупность известных факторов риска, которые широко распространены уже у детей и подростков, но и особенности внутриутробного развития, патология внутриутробного периода, а также особенности созревания детского организма и перенесенные заболевания. Взаимосвязь между атеросклеротическими поражениями у взрослых и факторами, влияющими на состояние сосудистой стенки у детей, была осознана сравнительно недавно и интенсивно изучается.

Из перечисленного следует, что профилактику атеросклероза необходимо проводить начиная с детского возраста. В настоящее время реально выделять группы детей высокого риска (т. е. имеющих сочетание генетических и средовых факторов риска) и осуществлять среди них индивидуальные профилактические мероприятия, включающие коррекцию факторов риска, а при необходимости — и превентивное лечение.

8. Понятие о доклинической стадии атеросклероза, выделенной в классификации А. Л. Мясникова. Каковы возможности распознавания атеросклероза в этой стадии?

Под этим термином А. Л. Мясников имел в виду «…латентно протекающий атеросклероз, когда уже имеется атеросклероз соответствующих артерий, но он не приводит к заметным нарушениям структуры и функции питаемых данными артериями органов». При этом отсутствуют клинические проявления атеросклероза (например, стенокардия, перемежающаяся хромота и др.), однако при специальном обследовании у пациентов можно обнаружить различную степень атеросклеротического поражения сосудов.

Методы распознавания атеросклероза в доклинической стадии

При коронарном атеросклерозе

Депрессия сегмента ST «ишемического» характера на ЭКГ покоя или при ЭКГ-пробе с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил) либо выявляемая при суточном мониторировании ЭКГ во многих случаях является серьезным указанием на возможность коронарного атеросклероза. Эти методы могут применяться при массовых профилактических обследованиях населения с целью распознавания ИБС в доклинической стадии.

При атеросклерозе прецеребральных и периферических артерий

• Отсутствие, снижение и/или асимметрия пульса на артериях стоп, а также при пальпации наружных сонных артерий.

• Наличие систолического шума при аускультации сонных, подключичных артерий, в местах проекции ветвей брюшной аорты (мезентериальные, почечные, подвздошные артерии), над бедренными артериями.

• Результаты исследования прецеребральных и периферических артерий с помощью допплерографии, свидетельствующие о стенозировании этих сосудов.

Наиболее информативным методом верификации атеросклероза различных локализаций является ангиография, применение которой, однако, требует специальных показаний.

9. Что известно об основных, классах липопротеидов в плазме человека и их атерогенных свойствах?

Хиломикроны. Транспортируют триглицериды из кишечника в кровяное русло. Неатерогениы.

Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), или пре-β-липопротеиды. Служат преимущественно для переноса эндогенных триглицеридов. Атерогенны.

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), или (β-липопротеиды. Это — главный класс липопротеидов плазмы, переносящих холестерин. Высокоатерогенны.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), или α-липопротеиды. Играют ведущую роль в процессах удаления тканевого холестерина и, следовательно, являются антиатерогенным фактором.

10. Какие показатели позволяют на практике судить о состоянии липидного обмена у человека? Их оптимальные нормативы.

Определяют липидные показатели, т. е. содержание общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС ЛПВП (а-холестерина) в плазме (сыворотке) крови. Рассчитывают коэффициент атерогенности (КА);

КА = (Общий ХС — ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП (отн. ед.).

Оптимальные величины перечисленных показателей, при которых вероятность развития ИБС и других проявлений атеросклероза невелика;

• общий холестерин ниже 5,2 ммоль/л (ниже 200 мг/дл);

• триглицериды ниже 1,6 ммоль/л (ниже 140 мг/дл);

• ХС ЛПВП (а-холестерин) выше 1,2 ммоль/л (выше 45 мг/дл);

• КА ниже 3,5–3,0 отн. ед.

11. Как определить понятия: гиперлипидемия, гиперлипопротеидемия, дислипопротеидемия? Классификация атерогенных дислипопротеидемий.

При оценке липидных показателей имеет значение не только величина каждого из них, но и соотношение между ними. При увеличенном содержании общего ХС и/или ТГ говорят о гиперлипидемии (соответственно, гиперхолестеринемии и/или гипертриглицеридемии); если же уровень общего ХС и ТГ нормален, но понижено содержание ХС ЛПВП (α-холестерина) — говорят о гипо-α-холестеринемии.

Реально липиды в плазме крови находятся в составе липопротеидов. На основании определения липидных показателей (т. е. общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП) с помощью специальных расчетов можно получить представление о содержании и соотношении различных классов липопротеидов в плазме крови. Это позволяет определить тип нарушений липидного обмена, наблюдающийся у пациента. При этом возможно повышение уровня атерогенных липопротеидов (ЛПНП и/или ЛПОНП), что обозначается как гиперлипопротеидемия или, при нормальном их уровне — сниженное содержание антиатерогенных липопротеидов (т. е. ЛПВП). Поскольку к сосудистым поражениям предрасполагает не только гиперлипопротендемия, но и пониженное содержание ЛПВП.

Для обозначения нарушений липидного обмена предложен более общий термин — дислипопротеидемия (ДЛП).

В настоящее время известно около 10 разновидностей ДЛП. Практическое значение имеют следующие часто встречающиеся нарушения липидного обмена, предрасполагающие к атеросклерозу и ИБС (см. таблицу).

12. Чем характеризуются основные типы атерогенных дислипопротеидемий?

Тип 2а ДЛП встречается часто и сопровождается высоким риском развития атеросклероза. У пациентов может наблюдаться липоидная дуга роговицы (arcus senilis), бугорчатые и сухожильные ксантомы. Диета и гиполипидемические препараты позволяют снизить уровень холестерина.

Тип 26 также весьма распространен и связан с высоким риском развития атеросклероза. При осмотре больных можно обнаружить липоидную дугу роговицы и ксантеллазмы. Нередко встречаются нарушения толерантности к глюкозе и гиперурикемия. Под влиянием диеты и гиполипидемических препаратов содержание холестерина и триглицеридов снижается.

Тип 4 наблюдается часто. У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов обычно понижено содержание ХС ЛПВП, и они имеют повышенный риск развития атеросклероза. Гипертриглицеридемия часто сочетается с ожирением, артериальной гипертензией, пониженной толерантностью к глюкозе, гипериисулинемией, гиперурикемией. Сухожильные и кожные ксантомы наблюдаются редко. Очень высокое содержание триглицеридов в кропи может способствовать развитию панкреатита. Использование диеты и гиполипидемических препаратов позволяет снизить уровень триглицеридов, что нередко сопровождается увеличением содержания α-холеетерина.

Гипо-α-холестеринемия (ниже 40–35 мг/дл, т. е. ниже приблизительно 1,0–0,9 ммоль/л) является распространенным видом ДЛП и связана с высоким риском развития атеросклероза. Лицам с пониженным содержанием ХС ЛПВП рекомендуют мероприятия по снижению массы тела (если она увеличена), расширение физической активности, прекращение курения, хотя эффективность этих мер для нормализации уровня а-холестерина полностью не доказана.

13. Как охарактеризовать понятия: «первичные дислипопротеидемии» и «вторичные дислипопротеидемии»?

Гиперлипидемии (гиперлипопротеидемии), также как и гипо-α-холестеринемия, широко распространены среди населения. В происхождении их основную роль играют генетические факторы, при этом средовые влияния (например, несбалансированное питание) способствуют возникновению более ранних и выраженных форм нарушений липидного обмена. Такие формы нарушения липидного обмена обозначают как первичные ДЛП.

Однако ДЛП может быть и вторичной, т. е. возникать в результате некоторых заболеваний, гормональных нарушений или приема лекарств. К примеру, ДЛП наблюдаются у больных с гипотиреозом, сахарным диабетом, нефротическим синдромом, подагрой, ожирением, при заболеваниях, вызывающих холестаз, а также при неумеренном употреблении алкоголя. Нарушения липидного обмена отмечены при использовании противозачаточных таблеток, длительном применении тиазидовых диуретиков, β-адреноблокаторов, кортикостероидов и других лекарств.

Существует обоснованное мнение, что перечисленные причины вызывают заметные нарушения липидного обмена в первую очередь у лиц с генетической предрасположенностью к ДЛП.

Как первичные, так и вторичные ДЛП, сопровождающиеся атерогенными изменениями в спектре липопротеидов, являются факторами риска развития атеросклероза и ИБС.

14. Что представляет собой, синдром, инсулинорезистентности (метаболический синдром)? Какова его роль в патогенезе атеросклероза?

Представление о синдроме инсулинорезистентности (который обозначается также как синдром X или метаболический синдром) сформировалось за последние годы. В его происхождении предполагается участие генетических факторов, которые обусловливают возникновение первичной инсулинорезистентности с последующим высоким риском развития диабета и атеросклеротических сосудистых поражений.

Клинические и лабораторные проявления метаболического синдрома включают следующее.

Гиперинсулинемия натощак и после нагрузки глюкозой. Гиперинсулинемия представляет собой компенсаторную реакцию на инсулинорезистентность.

Нарушение толерантности к глюкозе. У части лиц с метаболическим синдромом уровень глюкозы нормальный (за счет гиперинсулинемии), но у многих имеется повышенное содержание сахара крови натощак и после нагрузки глюкозой.

Ожирение абдоминального типа. При синдроме инсулинорезистентности масса тела не обязательно увеличена, но жир откладывается преимущественно в области живота.

Повышенный уровень АД — систолического и диастолического.

Нарушения в липидном спектре крови. Повышен уровень ТГ плазмы, снижено содержание ХС ЛПВП и нередко увеличено содержание ХС ЛПНП. Характерно наличие малых и более плотных частиц ЛПНП с низким содержанием эфиров холестерина, что даже при нормальном содержании этих липопротеидов способствует развитию атеросклероза.

Нарушения в системе гемокоагуляции. Наблюдается усиление протромбогенных свойств крови и угнетение фибринолиза.

Лица с метаболическим синдромом имеют высокий риск развития сосудистых поражений — ИБС, ишемической болезни мозга и других локализаций атеросклероза.

Проблема первичной инсулинорезистентности находится в стадии изучения. Следует отметить, что инсулинорезистентность может представлять собой вторичное явление и часто наблюдается при таких широко распространенных заболеваниях, как атеросктероз, диабет, гипертоническая болезнь и ожирение.

15. На чем основаны принципы лечения атеросклероза?

Лечение атеросклероза представляет трудную задачу, поскольку причины этого заболевания до конца не выяснены. Однако показано, что устранение факторов риска может замедлить прогрессирование заболевания и, возможно, даже приводить к частичному регрессу атеросклеротических поражений. Отказ от курения, лечение артериальной гипертензии, нормализация массы тела, разумное увеличение физической активности, сбалансированное питание, нормализация гликемии при сахарном диабете, урегулирование режима труда и отдыха играют важную роль даже при уже возникших сосудистых поражениях. Большое значение придается уменьшению степени выраженности ДЛП, и с этой целью назначают диетотерапию и гиполипидемические препараты.

16. В чем заключаются особенности диеты при атеросклерозе?

Диетические мероприятия направлены на уменьшение степени выраженности атерогенных нарушений липидного обмена. Начинают диетотерапию при уровне холестерина выше 240 мг/дл, т. е. 6,2 ммоль/л (и содержании ХС ЛПНП 160 мг/дл, т. е. 4,2 ммоль/л), а при наличии ИБС или других факторов риска — при промежуточных значениях холестеринемии (200–239 мг/дл, т. е. 5,2–6,1 ммоль/л) и цифрах ХС ЛПНП 130–159 мг/дл, т. е. 3,4–4,1 ммоль/л. С целью снижения уровня холестерина ограничивают общее потребление жиров, их доля не должна превышать 30 % суточной калорийности, из них насыщенных жиров — до 10 %. Потребление холестерина ограничивается до 300 мг в сутки.

Полиненасыщенные жиры, содержащиеся в растительных маслах и маргарине, должны составлять 10 % общей калорийности. Избыток их приводит к понижению содержания не только ХС ЛПНП, но и ХС ЛПВП. Оставшаяся часть «жировых» калорий должна приходиться на долю мононенасыщенных жиров. Углеводы, в частности, сложные, должны составлять 55–60 % общей калорийности.

Исходя из сказанного, практически исключают все жирные сорта мяса, а общее потребление мясных блюд не должно превышать 150 г в сутки. Исключают сливочное масло, жирные сорта сыров, цельномолочные продукты (их заменяют обезжиренными), ограничивают употребление яиц. Увеличивают потребление растительных масел, рыбы, морских продуктов, клетчатки, сложных углеводов (овощи, фрукты, крупы). Исключают субпродукты (печень, почки, мозг и пр.).

При тяжелой ДЛП содержание насыщенных жиров в диете снижают до 7 %, а потребление холестерина — до 200 мг.

При гипертриглицеридемии (250 мг/дл, т. е. 2,8 ммоль/л и выше) ограничивают потребление жиров, а также простых сахаров и алкоголя.

Если в течение 6 мес содержание холестерина и/или триглицеридов не снижается, то на фоне диетотерапии начинают медикаментозное лечение. Этот срок может сокращаться, если у пациента имеется тяжелая ДЛП, множественные другие факторы риска и/или ИБС.

17. Какие группы гиполипидемических препаратов существуют?

Их подразделяют на несколько групп.

1. Ингибиторы редуктазы гидроксиметилглютарового кофермента А (ГМГ-КоА-редуктазы) — фермента, участвующего в биосинтезе холестерина. В эту группу входят симвастатин, ловастатин, правастатин, флувастатин (в порядке убывания их гипохолестеринемического эффекта).

2. Фибраты (производные фиброевой кислоты). Механизм их действия до конца не выяснен, но известно, что они угнетают активность липопротеинлипазы и снижают синтез триглицеридов. Представлены гемфиброзилом, безафибратом, ципрофибратом.

3. Анионообменные смолы — холестирамин и колестинол. Связывают в кишечнике желчные кислоты, экскретируемые печенью, что предупреждает обратное их всасывание. В результате повышается активность рецепторов ЛПНП и уменьшается содержание этих липопротеидов в плазме.

4. Никотиновая кислота. Уменьшает уровень апо-В-содержащих липопротеидов, что приводит к снижению содержания холестерина и триглицеридов, а также повышает уровень ХС ЛПВП (особенно у лиц с гипертриглицеридемией).

5. Пробукол. Увеличивает экскрецию желчных кислот и понижает биосинтез холестерина. Обладает антиоксидантным действием.

18. Каковы дозы и особенности действия отдельных гиполипидемических препаратов?

1. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Симвастатин и ловастатин назначают в дозе 20 мг внутрь во время ужина; доза может быть увеличена при необходимости до 20 мг 2 раза в сутки.

Эти препараты снижают запасы внутриклеточного холестерина и повышают число рецепторов к ЛПНП. Наряду со снижением уровня сывороточных ЛПНП они несколько повышают содержание ХС ЛПВП; реже уменьшается содержание триглицеридов. При лечении могут возникать диспепсические явления, мышечная слабость, возможно ухудшение функции печени. Нежелательно сочетать эти лекарства с гемфиброзилом или никотиновой кислотой.

2. Фибраты эффективны в основном при гипертриглицеридемиях и наряду со снижением уровня триглицеридов также повышают содержание ХС ЛПВП. Действие их на ХС ЛПНП менее отчетливо. Безафибрат назначают в дозе 600 мг в сутки. Среди побочных эффектов — диспепсические явления; эти препараты могут ухудшать функцию печени, а также способствуют холестазу и камнеобразованию.

3. Анионообменные смолы можно назначать при умеренной гиперхолестеринемии любого происхождения. Начальная доза холестирамина — 4 г 2 раза в сутки (во время еды). В дальнейшем дозу увеличивают до 8-16 г 2 раза в сутки. Эти препараты вызывают диспепсические явления, которые со временем, однако, могут уменьшаться. При длительном их применении, в связи с уменьшением уровня желчных кислот, синтез холестерина в печени увеличивается, что снижает эффективность этих лекарств. Холестеринамин и холестипол увеличивают синтез триглицеридов, в связи с этим они противопоказаны при гипертриглицеридемиях.

4. Никотиновая кислота применяется при большинстве атерогенных ДЛП, дозы препарата большие — до 2–4 г в сутки (в три приема). Такие дозы часто вызывают гиперемию кожи, иногда зуд, появление сыпей; наблюдаются диспепсические явления, реже артериальная гипотензия. Многие из побочных явлений можно свести к минимуму, если дозу препарата увеличивать постепенно. В процессе лечения иногда ухудшается функция печени, возрастает содержание глюкозы и мочевой кислоты в крови. Никотиновая кислота противопоказана при острых и хронических заболеваниях печени и с осторожностью должна назначаться при язвенной болезни, сахарном диабете, подагре.

5. Пробукол назначают в дозе 500 мг 2 раза в сутки во время еды. Он используется при гиперхолестеринемии в случае непереносимости других препаратов или как дополнение к холестирамину. Это лекарство не применяют при тяжелых поражениях миокарда и при удлинении интервала Q-T.

19. Каковы принципы профилактики атеросклероза?

Первичная профилактика атеросклероза основана на следующих предпосылках.

1. Атеросклеротические бляшки были обнаружены в коронарных артериях приблизительно у 1/5 детей и подростков (преимущественно мужского пола), погибших от случайных причин. Следовательно, уже в этом возрасте формируется патоморфологическая основа для возникновения в последующем симптомов ИБС и других клинических проявлений атеросклероза.

2. Подтверждена существенная роль наследственного предрасположения к наиболее важным в клиническом плане локализациям атеросклероза — коронарных, прецеребральных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей.

3. Атерогенные ДЛП генетического и смешанного характера нередко обнаруживаются у маленьких детей, а также среди младших и старших школьников.

4. Распространенность других факторов риска атеросклероза у детей и подростков высокая.

5. Средовые и метаболические факторы риска оказывают повреждающее воздействие на сосудистую стенку в первую очередь у лиц с наследственной отягощенностью по атеросклерозу.

Следовательно, широкие мероприятия по выявлению средовых, метаболических и генетических факторов риска среди детей и подростков актуальны. На основе этих данных должны формироваться группы высокого риска развития атеросклеротических поражений, в которых необходимо осуществлять профилактические мероприятия, включающие коррекцию факторов риска, а при необходимости — и превентивное лечение (при наличии атерогенных ДЛП, ожирении, нарушенной толерантности к глюкозе, артериальной гипертензии и др.).

Важным направлением первичной профилактики атеросклероза и ИБС также является выявление факторов риска и их коррекция у лиц молодого, зрелого или среднего возраста, не имеющих клинических признаков сосудистых поражений. Существенную роль играет просвещение населения, направленное на пропаганду здорового образа жизни.

Мероприятия по коррекции факторов риска у людей с уже развившимися клиническими проявлениями атеросклероза относятся ко вторичной профилактике этого заболевания.

Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия

1. Как определить понятие «ишемическая болезнь сердца» (ИБС)?

ИБС определяется как острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в результате патологических изменений в системе коронарных артерий. В основе патогенеза этого заболевания лежит несоответствие между возможностями снабжения миокарда кислородом и потребностями в нем.

Морфологической основой ИБС обычно является атеросклероз, вызывающий стенозирование одного или нескольких коронарных сосудов, что приводит к недостаточной перфузии и возникновению ишемии в соответствующих участках миокарда. Существенную роль в патогенезе ишемии играет вазоспазм и наклонность к образованию тромбов.

Клинические проявления ИБС включают стенокардию, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, сердечную недостаточность. Это заболевание является также причиной значительного числа случаев внезапной смерти.

Ишемия миокарда может быть обусловлена и следующими сравнительно редкими причинами. Она наблюдается при аномальном развитии коронарных артерий, у больных воспалительными поражениями сосудов (болезнь Такаясу, болезнь Кавасаки, системные васкулиты, в частности, узелковый периартериит); при инфекционных процессах (сифилитический мезаортит с коропаритом); при эмболиях коронарных артерий (у больных инфекционным эндокардитом, пролапсом митрального клапана) и др.

Риск коронарного тромбоза повышен у пациентов с эритремией и при тромбоцитозах. При всех перечисленных заболеваниях может возникать обструктивное поражение коронарных сосудов с клиническими проявлениями в виде стенокардии и даже инфаркта миокарда. Однако в диагнозе у таких больных обычно не фигурирует ИБС, а указывается заболевание, которое привело к ишемии миокарда (например: «Узелковый периартериит. Инфаркт миокарда»), т. к. на практике понятие ИБС подразумевает в качестве морфологической основы заболевания наличие коронарного атеросклероза.

Установлено, что атеросклеротические бляшки, представляющие собой патоморфологический субстрат ИБС, могут быть обнаружены уже у детей и подростков, но клинические проявления этого заболевания чаще всего возникают в возрасте старше 30 лет — у лиц зрелого, среднего и пожилого возраста, причем у мужчин в среднем на 10 лет раньше, чем у женщин.

Несмотря на серьезные успехи, достигнутые за последние три десятилетия в профилактике, диагностике и лечении ИБС, это заболевание и в настоящее время является главной причиной преждевременной смертности и инвалидизации населения в большинстве промышленно развитых стран.

2. Как составлена клиническая классификация ИБС?

Клиническая классификация ИБС (ВОЗ, 1979) с дополнениями

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия

2.1. Стенокардия напряжения

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения

(с указанием функционального класса от 1 до IV)

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия

3. Инфаркт миокарда

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный)

3.2. Мелкоочаговый

4. Постинфарктный кардиосклероз[16]

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

6. Сердечная недостаточность

7. Безболевая («немая») ишемия миокарда

8. Синдром X

3. Каковы представления об этиологии и патогенезе ИБС? Какие факторы приводят к уменьшению коронарного кровотока и как это отражается на метаболизме миокарда?

Ишемия миокарда может быть связана с окклюзией сосуда атеросклеротической бляшкой, процессом тромбообразования или со спазмом сосудов. Окклюзия коронарных артерий бывает полной и неполной (с частичным сохранением просвета сосуда). Хроническая недостаточность кровоснабжения миокарда, клинически обычно проявляющаяся как стабильная стенокардия напряжения, чаще связана с постепенной, годами нарастающей окклюзией сосуда атеросклеротической бляшкой, в то время как острая — со спазмом и/или тромбообразованием. При этом спазм коронарных сосудов играет в патогенезе ИБС не меньшую роль, чем закупорка сосуда атеросклеротическими и тромботическими массами. Как только степень стенозирования коронарных артерий достигает 70 % и более, в ответ на ишемию расширяются дистально расположенные мелкие резистивные сосуды, что способствует поддержанию коронарного кровотока. В то же время этот кровоток становится зависимым от тонуса малых сосудов, на который влияет множество факторов — катехоламины, гистамин, серотонин, тромбоксан, лейкотриены и другие, увеличивающие чувствительность гладкомышечных клеток к прессорным влияниям. Ишемия миокарда вызывает нарушение механической, биохимической и электрической функции миокарда. В норме миокард метаболизирует жирные кислоты и глюкозу в углекислый газ и воду. При дефиците кислорода метаболизм жирных кислот замедляется, а глюкоза превращается в лактат, что приводит к понижению pH внутри клетки, Запасы высокоэнергетических фосфатов в миокарде уменьшаются (падает содержание аденозинтрифосфата, креатинфосфата), снижается содержание калия в клетках.

Спазм коронарных сосудов может быть проявлением дисфункции эндотелия, который регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток в сосудистую стенку и сосудистый тонус. Сосудодвигательная функция эндотелия обусловлена равновесием между эндотелиальными факторами дилатации и констрикции. К эндотелиальным факторам дилатации относятся: эндотелиальный фактор релаксации или оксид азота (NО), простациклин, эндотелиальный фактор гиперполяризации, иатрийуретический пептид С-типа и др. К эндотелиальным факторам констрикции относятся: эндотелиальные пептиды, среди которых наиболее изученным является эндотелии I, активирующий рецепторы гладкомышечных клеток сосудов, а также ангиотензин II, влияющий на содержание внутриклеточного кальция и активность аденилатциклазы гладкомышечных клеток. Многие вещества воздействуют на тонус сосудов, влияя на функцию эндотелия. К числу вазодилататоров, действующих через эндотелий, относят: аиетилхолин, брадикинин, аденозин, субстанцию «Р». Физическая нагрузка вызывает расширение сосудов только при неповрежденном эндотелии.

Функциональные изменения эндотелия отмечены при коронарном атеросклерозе, вазоспастической стенокардии, синдроме X. Проявления дисфункции эндотелия наблюдаются уже на самых ранних стадиях атеросклеротического процесса, которые еще не определяются при коронарной ангиографии. Также обнаружена связь нарушений вазодилатации с факторами риска атеросклероза: возрастом, полом, дислипидемией, курением, нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом.

В настоящее время считается, что дисфункция эндотелия наблюдается уже в начальной стадии атеросклероза. У пациентов с доказанным коронарным атеросклерозом эндотелиальная дисфункция проявляется особенно отчетливо: нарушения эндотелийзависимой релаксации выявлены при увеличении скорости кровотока в процессе физической нагрузки, при пробе с ацетилхолином, при эмоциональном стрессе.

Снижение способности к физиологической дилатации коронарных артерий и большая наклонность к вазоконстрикции обнаружены также у больных артериальной гипертензией. Указанные изменения особенно отчетливы при наличии сопутствующей гиперхолестеринемии или начальных признаках атеросклероза. Показано, что длительная гиполипидемическая терапия способствует восстановлению сосудодвигательной функции эндотелия. Сходным действием обладают и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Очевидно, что неспособность к адекватной дилатации у больных артериальной гипертензией при повышении потребности в кислороде, например, при физической нагрузке, может играть роль в развитии ишемии миокарда даже в отсутствие значительных стенозов в крупных артериях. При этом наиболее значимо дисфункция эндотелия проявляет себя в патогенезе острых коронарных синдромов. Так, у больных с прогрессирующей и спонтанной стенокардией обнаружена наклонность к вазоконстрикции или уменьшение вазодилатации в ответ на различные внешние стимулы.

Таким образом, ишемия миокарда связана с уменьшением диаметра сосуда, вызванного как развитием атеросклеротической бляшки, так и изменением сосудистого тонуса в результате нарушения его регуляции. Следствием ишемии является нарушение метаболизма, электрических функций и сократительной способности миокарда.

4. Какие факторы, помимо перечисленных, имеют значение в патогенезе ИБС? Какова роль коллатерального кровообращения при этом заболевании?

Хотя нарушение работы сердца при ИБС обусловлено недостаточным кровоснабжением миокарда, прямого соответствия между степенью стенозирования коронарных артерий и выраженностью клинических проявлений заболевания нет. Это объясняется тем, что на развитие патологического процесса влияют такие факторы, как локализация поражения, темп развития ишемии, функциональное состояние миокарда (определяемое, в частности, предшествующими заболеваниями сердца), наличие гипертрофии миокарда (увеличивающей потребление кислорода миоцитами), индивидуальная толерантность к гипоксии, способность к образованию коллатералей, особенности систем гемокоагуляции и гемореологии, состояние липидного обмена.

Многие из перечисленных факторов находятся под генетическим контролем. Примером участия наследственных влияний в патогенезе ИБС может служить влияние генетического полиморфизма ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) на развитие инфаркта миокарда у лиц молодого и зрелого возраста. Полиморфизм этого гена связан с различиями в уровне АПФ у носителей различных генотипов (подробнее см. стр. 246, 247). Поскольку АПФ является ключевым звеном в ренин-ангиотензиновой системе, полагают, что носители генотипа DD, обладающие более высокой активностью АПФ (по сравнению с носителями других генотипов — ID и II), способны к повышенному образованию ангиотензина II, который значительно увеличивает сосудистый тонус. Выяснилось, что лица молодого или зрелого возраста с генотипом DD (часто даже без общепризнанных факторов риска атеросклероза и ИБС — артериальной гипертензии, дислипидемии и др.), имеют повышенный риск развития вазоспастической формы инфаркта миокарда.

Тип кровоснабжения миокарда, время, в течение которого развивается ишемия, а также способность к образованию коллатералей имеют существенное влияние на течение ИБС. Имеются основания полагать, что развитие коллатерального кровообращения стимулируется ангиогенными факторами, которые освобождаются при ишемии миокарда. Кроме того, непродолжительные (в течение 2-10 мин) эпизоды ишемии предупреждают повреждающее действие последующих приступов ишемии — предположительно за счет стимуляции синтеза защитных метаболитов, например, аденозина, активирующего протеинкиназу С. Продолжительность защитного механизма — от нескольких часов до нескольких дней. Приведенные факты могут объяснять улучшение физической работоспособности у больных ИБС после короткого приступа стенокардии, возникшего во время начальной нагрузки, а также наблюдения, свидетельствующие о том, что инфаркт миокарда, развившийся у больного без предшествующих приступов стенокардии, обычно протекает тяжело.

Во время приступов стенокардии в результате развития ишемии миокарда может нарушаться локальная сократительная способность миокарда и повышаться конечное диастолическое давление в левом желудочке сердца.

5. Как клинически проявляется стенокардия?

Стенокардия — это приступ внезапно появляющихся и обычно быстро проходящих болей в грудной клетке. Боли чаще всего локализуются за грудиной или по левому ее краю, иногда распространяются на левую половину грудной клетки, почти никогда не возникают в правой половине грудной клетки. По характеру боли чаще всего бывают тупыми, давящими, сжимающими, иногда жгучими, сверлящими, чрезвычайно интенсивными. Боли могут распространяться на левое плечо, предплечье, чаще по внутренней поверхности руки, достигая IV–V пальцев кисти. Реже отмечается иррадиация в спину под левую лопатку, в нижнюю челюсть, шею, подложечную область. Крайне редко боль ощущается только в зонах иррадиации или начинается отсюда, распространяясь на грудную клетку. Иногда, чаще у женщин, боли могут иметь атипичную локализацию и возникают в верхней части левой половины грудной клетки или в области верхушки сердца.

Длительность болевого приступа составляет от нескольких секунд до 10–15 мин. Чаще всего боль появляется во время физического напряжения, например, при ходьбе, но может возникать при умственной работе, после эмоциональных перегрузок, при охлаждении, после обильной еды, а также в покое.

Если боли связаны с физическим или умственным напряжением, то при прекращении усилия, вызвавшего появление приступа, боль быстро затихает.

Приступу грудной жабы (стенокардии) присуща эмоциональная окраска. Это чувство внутренней тревоги, тоски, подавленности вплоть до ощущения опасности, страха смерти. Невозможность продолжать физическое движение и страх определяют поведение больного во время приступа: он как бы застывает, боясь совершить физическое или эмоциональное усилие.

Типичным для стенокардии является быстрый эффект от приема нитроглицерина, который снимает боль в течение нескольких минут.

При объективном обследовании больного во время приступа могут улавливаться вегетативные проявления: бледность, потливость, тошнота. Пульс обычно не меняется. Тоны сердца обычно не меняются. Артериальное давление может несколько повышаться. В зонах иррадиации иногда отмечается гипералгезия. Между приступами как в самочувствии больного, так и при осмотре чаще всего не находят никаких отклонений от нормы. Ведущую роль в распознавании стенокардии играет расспрос больного. Если из беседы с пациентом выявляется картина типичной стенокардии, то и дальнейшее обследование больного подтверждает наличие у него коронарной недостаточности.

6. Какие существуют клинические формы стенокардии?

В настоящее время в зависимости от особенностей клинической картины выделяют следующие формы стенокардии.

1. Стабильная стенокардия.

2. Нестабильная стенокардия,

В зависимости от ситуации, в которой возникает приступ, стенокардию подразделяют на стенокардию напряжения и покоя.

7. Как охарактеризовать синдром стабильной стенокардии?

Клинически понятие стабильности определяется в основном двумя факторами:

• стереотипностью условий возникновения приступа;

• наличием эффекта от прекращения физического усилия или от приема нитроглицерина.

Существует распространенное мнение, что стенокардию можно считать стабильной, если частота возникновения, длительность приступов, провоцирующие их факторы и возможности купирования остаются неизменными на протяжении 60 дней.

Стенокардия напряжения подразделяется ни четыре функциональных класса.

I функциональный класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии наступают только при нагрузке высокой интенсивности.

II функциональный класс. Небольшие ограничения обычной физической нагрузки. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III функциональный класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100–500 м, при подъеме на один этаж.

IV функциональный класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое (увеличение венозного притока крови к сердцу в горизонтальном положении больного). Во всех случаях прекращение нагрузки или прием нитроглицерина купирует приступ.

Чаще всего стабильная стенокардия связана с медленно прогрессирующим течением атеросклероза и соответственно этому сама прогрессирует медленно, т. е. приступы вызываются стереотипными условиями достаточно давно, на протяжении недель, месяцев и даже лет.

8. Что понимают под термином «стенокардия покоя»?

Болевой синдром при стенокардии покоя аналогичен таковому при стенокардии напряжения: боль располагается за грудиной, имеет давящий, сжимающий характер, сходную иррадиацию. В подавляющем большинстве случаев у этих больных уже имеется стабильная стенокардия напряжения, связанная с физическими нагрузками.

В отличие от стенокардии напряжения, стенокардия покоя возникает в лежачем положении больного в момент засыпания или ночные боли уменьшаются в положении сидя или после приема нитроглицерина. Приступ, как правило, длится менее 15 мин. Роль нагрузки выполняет усиление венозного притока (преднагрузки) в положении лежа. Таким образом, стереотипность условий возникновения, быстрый эффект от изменения положения или приема нитроглицерина, также кратковременность приступа позволяют отнести этот вид стенокардии к стабильной стенокардии напряжения очень малых нагрузок т. е. к IV функциональному классу.

Стенокардия покоя может сопровождаться и другими проявления ми, связанными с ишемией сердечной мышцы. Со стороны сердца не редко наблюдаются тахикардия, одышка, которая может принять характер сердечной астмы; часто повышается артериальное давление

9. Что включает в себя понятие «нестабильная стенокардия»?

Термин «нестабильная стенокардия» сборный. Нестабильная стенокардия обозначает период в течении ИБС, соответствующий утяжелению коронарной недостаточности с возможным развитием инфаркта миокарда (переходная, промежуточная форма). Дестабилизация связана с увеличением размера бляшки, кровоизлиянием в нее, коронароспазмом или нарастающим тромбозом сосуда и может завершиться инфарктом миокарда или стабилизацией процесса. К нестабильным формам стенокардии напряжения относят такие, которые указывают на быстро развивающиеся и довольно значительные нарушения коронарного кровообращения, как-то: появление впервые в жизни стенокардии напряжения, которая провоцируется незначительным физическим усилием или возникает более трех раз в сутки; значительное учащение имевшихся ранее приступов стенокардии напряжения или удлинение и утяжеление приступов. Приступы продолжают сниматься приемом нитроглицерина, однако число приемов препарата значительно возрастает (нередко до 20 и более в сутки).

Оба эти примера относятся к нестабильной стенокардии: в первом случае говорят о впервые возникшей стенокардии напряжения, во втором — о прогрессирующей стенокардии напряжения.

Временные характеристики для отграничения стабильной и нестабильной стенокардии не являются общепринятыми. Все же, для выделения «впервые возникшей стенокардии напряжения» рекомендуют ориентироваться на срок до 4–8 нед. Попытка установить такие сроки необходима для дифференциального диагноза стабильных и нестабильных форм. Как уже отмечалось, при расспросе больного представление о стабильности процесса подтверждается длительным и достаточно однообразным течением заболевания.

Нестабильная стенокардия включает 5 основных форм стенокардии:

• впервые возникшая стенокардия напряжения, в основном, на средние и малые нагрузки или частая впервые возникшая стенокардия;

• прогрессирующая стенокардия (усиление, удлинение, учащение приступов уже имевшейся стабильной стенокардии напряжения);

• вариантная стенокардия Принцметала;

• стенокардия покоя с приступами более 15 мин или участившаяся стенокардия покоя;

• постинфарктная стенокардия покоя или малых усилий.

В классификации ВОЗ (1979) две последние формы не упоминаются, они были добавлены позже. Поскольку стенокардия покоя относится к стабильным формам, ее прогрессирование может рассматриваться в рамках 2-го пункта: усугубление, утяжеление, учащение и удлинение приступов.

При нестабильных формах часто развиваются и другие симптомы, связанные с нарастанием ишемии миокарда — тахикардия, одышка, нарушения ритма, снижение артериального давления, вегетативные проявления. Между степенью ишемии и клиническими проявлениями при нестабильной стенокардии полного соответствия нет, о чем свидетельствуют результаты лечения: в одних случаях успех приносит обычная антиангинальная терапия, в других — эффект отсутствует даже при использовании максимальных доз различных препаратов, включая и внутривенное введение нитратов.

На ЭКГ регистрируются смещение вниз сегмента ST, отрицательный зубец Т. Подъема ферментов крови, указывающих на некроз миоцитов, не наблюдается; температура тела не повышается.

10. Какие особенности позволяют диагностировать вариантную стенокардию (синонимы: спонтанная, вазоспастическая)?

Описана в 1959 г. Принцметалом. Чаще страдают мужчины, приступ обычно возникает во время сна, в предутренние часы в одно и то же время. Больные просыпаются от болей. Локализация и иррадиация болей типична, однако приступ более длителен и плохо купируется нитроглицерином. К характерным чертам относятся также изменения ЭКГ во время приступа, симулирующие острейшую стадию инфаркта миокарда — в виде резкого дугообразного смешения вверх сегмента ST, что отражает субэпикардиальную или трансмуральную ишемию.

В настоящее время чаще используется термин «вазоспастическая стенокардия», который включает в себя «классические» приступы стенокардии Принцметала, а также более легкие формы с развитием приступов и в дневные часы, без какой-либо провокации, сопровождающиеся изменениями ЭКГ.

Установлено, что этот вид стенокардии обусловлен спазмом сосудов, и в межприступном периоде больные могут выполнять обычную физическую нагрузку. Диагноз верифицируется при суточном мониторировании или при проведении провокационной пробы с эргоновином. Эргоновин относится к алкалоидам, который стимулирует альфа-адренергические и серотонинергические рецепторы и, следовательно, прямо стимулирует сократимость гладкомышечных клеток сосудов. При велоэргометрии результаты вариабельны: приблизительно равное число больных дает повышение сегмента 5Т, снижение сегмента ST или отсутствие изменений ЭКГ после физической нагрузки. Поскольку в отдельных случаях приступ вариантной стенокардии может закончиться развитием инфаркта миокарда (некроз миокарда развивается примерно у 1/5 больных), данный вид стенокардии относят к нестабильным формам.

11. Что такое безболевая ишемия?

Широкое внедрение суточного мониторирования ЭКГ позволило сформулировать понятие о так называемой безболевой (молчаливой, silent) ишемии миокарда, когда эпизоды отчетливом депрессии сегмента ST не сопровождаются возникновением приступов стенокардии. В отдельных случаях приступы стенокардии у таких больных вообще отсутствуют, в то время как на ЭКГ выявляются изменения, характерные для преходящей ишемии миокарда. Диагноз безболевой ишемии может быть подтвержден при пробе с физической нагрузкой. В ряде случаев эти эпизоды сопровождаются учащением ритма или совпадают с ним. Безболевая ишемия чаще возникает по утрам и наблюдается у пожилых больных и особенно при сопутствующем сахарном диабете. При лечении безболевой ишемии используют нитраты в сочетании с бета-блокаторами или антагонистами кальция под контролем суточного мониторирования ЭКГ. Возникновение безболевой ишемии на фоне лечения или после инфаркта миокарда является неблагоприятным прогностическим признаком и требует применения срочной коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией миокарда — БКА или АКШ.

12. Что имеют в виду под термином синдром X?

О синдроме X говорят, когда у больного имеется стенокардия при неизмененных (по данным ангиографии) коронарных артериях. В отличие от больных со стенокардией на почве коронарного атеросклероза, среди пациентов с синдромом X преобладают женщины. Боли в ряде случаев носят атипичный характер, имеют большую продолжительность, чем при типичной стенокардии, четкий эффект нитроглицерина нередко отсутствует.

Во время пробы с физической нагрузкой у большей части пациентов наблюдается депрессия сегмента ST и продукция миокардом лактата, а с помощью позитронно-эмиссионной томографии обнаруживается пониженная перфузия миокарда и/или локальное нарушение подвижности стенки левого желудочка в процессе нагрузки. В отличие от пациентов с вариантной стенокардией, у больных с синдромом X отсутствуют признаки вазоспазма даже при пробе с эргоновином. При биопсии миокарда иногда находят дистрофические изменения, например, картину липодистрофии.

Подобные больные встречаются нередко; они могут составлять 10–20 % лиц, которым производится коронарная ангиография по поводу стенокардии или болей, напоминающих стенокардию.

Полагают, что в основе синдрома X лежит дисфункция эндотелия, приводящая к недостаточности дилатационного резерва мелких сосудов миокарда. В частности, резистивные сосуды (артериолы) у таких больных обнаруживают слабую дилатацию в ответ на введение дипиридамола. Поэтому синдром X обозначают также термином «микроваскулярная стенокардия» (microvascular angina). Предполагают, что подобные же нарушения со стороны мелких сосудов наблюдаются и в других сосудистых областях. Лечение включает применение нитратов, антагонистов кальция. Однако, несмотря на их использование, у ряда пациентов боли продолжаются — в связи с этим подчеркивается значение психотерапии. У некоторых больных эффективен аминофиллин (эуфиллин), вызывающий блокаду аденозиновых рецепторов и снижающий тонус гладкой мускулатуры сосудов, в частности, сосудов сердца. Прогноз обычно благоприятный.

13. Как можно сравнительно представить клинико-инструментальные показатели при стабильной стенокардии, при вазоспастической (вариантной) стенокардии и при синдроме Х?

Клинико-инструментальные показатели при стабильной стенокардии, при вазоспастической стенокардии и синдроме X

Клинические и инструментальные показатели ∙ Стабильная стенокардия ∙ Вазоспастическая (вариантная) стенокардия ∙ Сидром Х (микроваскулярная стенокардия)

Характер болей ∙ Стенокардические ∙ Стенокардические ∙ Стенокардические; нередко атипичные

Время выявления болей ∙ Обычно при физической нагрузке, реже и покое ∙ Обычно в покое — ночью или в утренние часы; иногда при незначительной физической нагрузке ∙ При нагрузке и в покое — в любое время

Характер патологического процесса ∙ Атеросклероз крупных (эпикардиальных) артерий ∙ Спазм крупных (эпикардиальных) артерий: у 2/3 больных спазм на фоне коронарного атеросклероза ∙ Недостаточность дилатационного резерва мелких (резистивных) сосудов

Коронарная ангиография ∙ Стенозирующий атеросклероз одной или нескольких коронарных артерий ∙ У 1/3 больных неизмененные коронарные артерии; у 2/3 — выраженный коронарный атеросклероз ∙ Крупные коронарные артерии не изменены

Изменения ЭКГ ∙ Депрессия сегмента ST при физической нагрузке ∙ Подъем сегмента ST во время болевого приступа; проба с нагрузкой вариабельна ∙ Депрессия сегмента ST при пробе с физической нагрузкой

Тест с эргоновином ∙ Не показан (отрицательный) ∙ Положительный ∙ Отрицательный

Тест с гипервентиляцией ∙ Не показан ∙ Провоцирует боли и подъем сегмента ST ∙ Данные отсутствуют

Купирование приступов ∙ Нитроглицерин ∙ Нитроглицерин, нифедипин ∙ Нитроглицерин — часто с замедленным эффектом или без эффекта

Предупреждение приступов ∙ Пролонгированные нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция ∙ Пролонгированные нитраты, антагонисты кальция ∙ Пролонгированные нитраты, антагонисты кальция — с непостоянным эффектом; иногда — аминофиллии (эуфиллии)

Применение аспирина ∙ При отсутствии противопоказаний — 0,1 в сутки постоянно ∙ Не применяется (увеличивает частоту и тяжесть приступов) ∙ Данные отсутствуют

Реваскуляризация миокарда (БКА, АКШ) ∙ Показана ∙ Показана больным, имеющим коронарный атеросклероз с гемодинамически значимыми стенозами ∙ Не показана

Прогноз ∙ При отсутствии реваскуляризации обычно плохой ∙ При «чистых» коронарных артериях относительно благоприятный. У пациентов со стенозирующим атеросклерозом при отсутствии реваскуляризации — плохой ∙ Благоприятный

14. Как проводится первичная инструментальная диагностика стенокардии?

1. На ЭКГ в 12 общепринятых отведениях во время приступа или сразу после него отмечают снижение сегмента ST, инверсию зубца Т, реже регистрируются подъемы сегмента ST или изолированные изменения зубца Т.

Кроме того, при длительном течении ИБС можно обнаружить изменения ритма (экстрасистолию, мерцательную аритмию, нарушения проводимости), рубцовые изменения миокарда, что скорее относится к признакам развившегося кардиосклероза.

2. При отсутствии изменений ЭКГ в покое прибегают к велоэргометрии. Велоэргометрия проводится в ступенчато-возрастающем режиме до достижения определенной частоты сердечных сокращений или появления болевых ощущений. На постоянно регистрируемой ЭКГ обнаруживают смещение сегмента ST книзу от изолинии более чем на 1 мм.

3. Суточное мониторирование также позволяет найти эпизоды смешения ST ниже изолинии, причем эти смещения не обязательно совпадают с болевыми ощущениями, т. е. могут быть бессимптомными («безболевая ишемия»).

4. Радиоизотопная сцинтиграфия с таллием, который накапливается в ишемизированной зоне слабее, чем в нормальном миокарде. Можно также использовать нагрузочные пробы в сочетании со сцинтиграфией или ультразвуковым исследованием (стресс-эхоКГ).

5. Коронарная ангиография — рентгенологическое исследование венечных артерий сердца после заполнения их контрастным веществом. Метод позволяет определить характер поражения коронарных артерий, локализацию и протяженность патологического процесса и состояние компенсаторного коллатерального кровотока. Возможна также ультразвуковая визуализация контрастированных артерий при условии наличия ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью.

15. Что имеют в виду под понятиями «оглушенный миокард» и «уснувший миокард»?

При эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда у больных ИБС нередко обнаруживают локальные нарушения сократимости, которые могут свидетельствовать о рубцовых изменениях мышцы сердца в результате перенесенного ранее инфаркта миокарда. В настоящее время выяснилось, что такую картину может давать не только рубцовая ткань, но и сохранившие жизнеспособность участки миокарда, которые временно утратили сократимость в результате кратковременного действия тяжелой ишемии или вследствие выраженной хронической ишемии. Принципиально важным является обстоятельство, что сократимость этих участков может быть восстановлена при реваскуляризации миокарда.

На основе изучения данной проблемы возникло представление о состояниях, которые обозначаются как «оглушенный миокард» и «уснувший миокард». Возможность разграничивать участки миокарда с временной дисфункцией и участки с рубцовыми изменениями в результате перенесенного инфаркта миокарда, сократительная функция которых не восстанавливается, имеет большое практическое значение.

Термином «оглушенный миокард» (stunned miocardium) обозначается механическая дисфункция левого желудочка после эпизодов острой ишемии, не вызвавших, однако, некроза миокарда. Подобного рода преходящая ишемия наблюдается при коронароспазме, при нестабильной стенокардии с условием последующего улучшения коронарного кровообращения, при успешном тромболизисе, в процессе ангиопластики или коронарного шунтирования. После реваскуляризации миокард некоторое время (часы, дни) находится в состоянии «механической оглушенности», но он жизнеспособен и обладает резервом сократимости.

Об уснувшем (гибернирующем) миокарде (hybernating miocardium) говорят в случаях продолжительной дисфункции левого желудочка (месяцы, иногда годы), когда перфузия миокарда постоянно снижена, но еще достаточна для поддержания жизнеспособности кардиомиоцитов. Такой миокард также обладает резервом сократимости. Если во время коронарной ангиографии выясняется, что участок миокарда с нарушенной сократимостью кровоснабжается стенозированной коронарной артерией или коллатеральной артерией, следует определить, обладает ли этот участок резервом сократимости. В случае улучшения функции левого желудочка после инотропной стимуляции (добутамин) имеется высокая вероятность того, что реваскуляризация с помощью ангиопластики или коронарного шунтирования приведет к стойкому улучшению функции миокарда. В таблице приводятся дополнительные сведения, характеризующие эти состояния.

Понятие об «оглушенном» и «уснувшем» миокарде

Критерии ∙ «Оглушенный» миокард (Stunned myocardium) ∙ «Уснувший» (гибернирующий) миокард (Hybernating myocardium)

Причина нарушения локальной сократимости ∙ После короткого эпизода тяжелой ишемии: при ИМ (участки примыкающие к зоне некроза); при коронароспазме; при нестабильной стенокардии; после тромболизиса у больных с развивающимся ИМ; временное нарушение перфузии в процессе БКА или АКШ ∙ Следствие тяжелой хронической ишемии

Метаболизм кардиомиоцитов (по данным позитронно-эмиссионниой томографии) ∙ Нормальный ∙ Нормальный

Клинические и ЭКГ признаки ишемии ∙ Имеются ∙ Отсутствуют (выявляются при пробе с нагрузкой)

Перфузия ∙ Нормальная ∙ Снижена

Резерв сократимости ∙ Имеется ∙ Имеется

Реакция на катехоламины ∙ Положительная (сократимость стимулируется добутамином) ∙ Положительная (сократимость стимулируется добутамином)

Восстановление сократимости ∙ Происходит в течение часов (дней) после прекращения действия острой ишемии ∙ Происходит после реваскуляризации миокарда

Диагностика ∙ Ретроспективная: имеются доказательства того, что в течение некоторого времени после устранения ишемии сократимость была снижена, а затем восстановилась ∙ Ретроспективная: после того, как в результате восстановления перфузии восстановилась и сократимость

Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда; БКА — баллонная коронарная ангиопластика; АКШ — аорто-коронарное шунтирование.

16. С чем необходимо дифференцировать стенокардию?

Синдром стенокардии наиболее часто возникает у больных на почве коронарного атеросклероза, гораздо реже он наблюдается при других заболеваниях коронарных сосудов (см. п. 1). Типичная стенокардия может наблюдаться и у лиц с неизмененными коронарными артериями, например, при стенозе устья аорты и/или аортальной недостаточности.

С другой стороны, боли при ИБС могут носить атипичный характер и напоминать болевые ощущения в грудной клетке, возникающие при других заболеваниях миокарда, т. е. приходится проводить дифференциальную диагностику между стенокардией с атипичным болевым синдромом и так называемыми кардиалгиями. Последним термином обозначаются боли в области сердца, которые могут возникать не только при заболеваниях миокарда (миокардит, дистрофия миокарда, перикардит), но и при заболеваниях легких, плевры, позвоночника, органов брюшной полости, нервной системы и т. д. При многих из этих заболеваний боли отличаются от типичных стенокардитических болей своим более продолжительным характером, локализацией, отсутствием связи с физической нагрузкой, отсутствием эффекта от приема нитроглицерина. При дифференциальной диагностике используются пробы с нитроглицерином, хлоридом калия, обзиданом и другими препаратами, а также специальные методы исследования для выявления поражения коронарных сосудов.

Кардиалгии, наблюдаемые у больных с неврозами, обычно локализуются в левой половине грудной клетки, в области верхушки сердца, связаны не с физической нагрузкой, а скорее с эмоциональным перенапряжением и наличием конфликтных ситуаций, не снимаются нитроглицерином, однако нередко поддаются действию психотерапии и седативных препаратов. У этих больных, как правило, имеются и другие проявления невроза, как-то: сердцебиения, вегетативная дистония с выраженными колебаниями артериального давления, мраморность кожи, холодные влажные конечности, измененный дермографизм и пр.

Для исключения заболеваний, при которых могут наблюдаться боли в области сердца рефлекторной природы, пациенты должны быть тщательно обследованы: им проводятся рентгенографическое исследование грудной клетки, позвоночника, УЗИ сердца и органов брюшной полости, биохимическое исследование для исключения заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, гастродуоденоскопия, консультации специалистов (невропатолога) и т. д.

17. Что подразумевают под понятием «острый коронарный синдром»?

Термин «острый коронарный синдром» был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности, тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза — развития крупноочагового инфаркта миокарда. Различают острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, когда на фоне болей или дискомфорта в грудной клетке появляется стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ, что позволяет предполагать наличие острой полной окклюзии коронарной артерии и требует срочной реваскуляризации миокарда, и острый коронарный синдром без повышения сегмента SТ, когда на фоне болей в грудной клетке отмечаются различные изменения сегмента ST и зубца Т, в виде стойкой или преходящей депрессии сегмента ST, инверсии или сглаженности зубца Т, в дальнейшем у этих больных может развиться инфаркт миокарда без зубцов Q или сохранится нестабильная стенокардия. Эта группа больных нуждается в интенсивной терапии и мониторинге уровня биомаркеров некроза миокарда (тропонины, миоглобин, MB-фракция креатинфосфокиназы), при повышении которых устанавливается диагноз инфаркта миокарда без зубца Q.

18. Как купировать приступ стенокардии?

Нитраты являются наиболее сильными антиангинальнымн средствами. По механизму действия нитраты являются вазодилататорами. в большей степени они расширяют венозные сосуды, в меньшей — артерии и артериолы. Следствием венозной дилатации, вызываемой питратами, является уменьшение давления в левом желудочке, напряжения его стенок и ударного объема, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде и восстановлению соответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доступностью. Определенное значение имеет и прямое действие нитратов на коронарные артерии. Считается, что нитраты, взаимодействуя с нитратными рецепторами, образуют оксид азота, который соответствует физиологическому эндотелиальному расслабляющему фактору. Нитроглицерин способствует расширению эпикардиальных артерий, перераспределению кровотока в сторону ишемизированных участков, а снижение внутрижелудочкового давления способствует восстановлению кровотока в субэндокардиальных отделах миокарда.

Нитроглицерин (таблетки 0,5 мг), принимаемый под язык, остается основным средством для купирования приступов стенокардии, его эффект развивается через 2–3 мин. При купировании приступа можно использовать не одну, а две или три таблетки, принимаемые с интервалом в 5 мин, но не более 2–3 таблеток на протяжении 15 мин. С этой же целью, помимо таблетированных препаратов, можно применять нитроглицерин в виде спиртового 1 % раствора по три-четыре капли (что соответствует одной таблетке 0,5 мг) на кусочке сахара, а также в виде масляного раствора в желатиновых капсулах. Кроме таблеток и раствора, можно купировать приступы стенокардии с помощью аэрозолей, содержащих нитроглицерин или изосорбид динитрат; аэрозоль впрыскивается в полость рта от одного до трех раз с интервалом в 30 с, дыхание во время аппликации задерживается, чтобы не ингалировать препарат. Эффект наступает быстрее, чем от применения таблеток и длится около 20 мин. Для купирования приступов сублингвально применяются и таблетки изосорбида динитрата непролонгированного действия; его эффект более длительный.

При применении нитроглицерина могут развиться побочные эффекты в виде головной боли, покраснения лица, тахикардии, артериальной гипотензии. Противопоказаниями к назначению нитроглицерина являются нарушения мозгового кровообращения, повышенное внутричерепное давление, выраженная артериальная гипотензия, гиповолемия, закрытоугольная форма глаукомы.

19. Какие группы препаратов используются для предупреждения приступов стенокардии?

К ним относятся нитраты длительного действия, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

К настоящему времени разработаны препараты нитроглицерина длительного действия, используемые для предупреждения приступов стенокардии: среди них имеются формы для аппликации на слизистую оболочку, например, тринитролонг, помещаемый на десну; мазь, диски и пластыри для накожного применения, а также препараты для приема внутрь (сустак, нигронг, изосорбида динитрат и мононитрат).

Сустак-форте и нитронг-форте содержат нитроглицерин в микрокапсулах. Для достижения терапевтической концентрации нитроглицерина при использовании этих препаратов требуется по 1–2 таблетки каждые 4–6 ч.

Изосорбида динитрат — препарат, действие которого развивается быстро, в течение нескольких минут, и продолжается до 6 ч и более. В организме изосорбиддинитрат превращается в два активных метаболита: изосорбид-2-мононитрат и изосорбид-5-мононитрат, который собственно и определяет антиангинальный эффект. Отечественный препарат иитросорбид содержит 10 мг изосорбида динитрата; обычно назначают по 4 раза в день (в зависимости от тяжести стенокардии доза может быть повышена до 80-120 мг в сутки). Зарубежные препараты изосорбида динитрата — изокет, кардикет, изодинит содержат по 20 мг препарата в одной таблетке. Кроме изосорбида динитрата обычного действия выпускают также таблетки и капсулы пролонгированного действия — с продолжительностью действия 7–8 ч, которые содержат 40–60 мг препарата и назначаются 2–3 раза в сутки. Капсулы, содержащие по 120 мг изосорбида динитрата, назначаются 1 раз в сутки, т. к. их действие продолжается 15–18 ч.

Изосорбид-5-мононитрат обладает преимуществом по сравнению с динитратом — большая длительность действия, создание более высокой концентрации в крови. Применяется в виде препаратов обычного действия (таблетки по 20 мг принимают 3–4 раза в день) и замедленного действия (таблетки и капсулы по 40 мг принимают 1–2 раза в день).

При лечении нитроглицерином и его препаратами довольно часто развивается толерантность, что проявляется снижением лечебного эффекта. Во избежание возникновения толерантности применяют минимальные эффективные дозы, используют более редкий прием препарата, например, три раза вместо четырех, дают прерывистые курсы, а также одновременно назначают донаторы сульфгидрильных групп, например, ацетилцистеин.

Противопоказанием к назначению нитратов являются повышенная чувствительность к препарату, артериальная гипотензия, левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в левом желудочке, констриктивный перикардит, инсульт, гипертрофическая кардиомиопатия, выраженные аортальный и митральный стенозы, повышение внутричерепного давления, закрытоугольная глаукома.

При наличии противопоказаний к применению нитратов возможно использование препаратов из группы сиднониминов (молсидомин, корватон), метаболиты которых выделяют оксид азота, обладающий сосудорасширяющим действием. Препарат не повышает внутриглазное давление и может быть использован у больных глаукомой. Для профилактики приступов используется в виде таблеток по 2 мг 3–4 раза в день, по 4 мг (форма удлиненного действия) два раза в день, таблетки по 8 мг — 1–2 раза в день. Побочное действие весьма умеренное и может проявляться в виде головной боли, сердцебиения, некоторого снижения артериального давления.

Вторая группа препаратов, используемых для предупреждения приступов, включает бета-адреноблокаторы, терапевтическая эффективность которых обусловлена способностью блокировать влияние симпатической нервной системы, что приводит к уменьшению работы сердца и понижению потребления кислорода миокардом. Кроме того, бета-адреноблокаторы способствуют перераспределению кровотока в пользу ишемизированных слоев миокарда за счет ослабления вазоконстрикции в зоне ишемии. Удлинение времени диастолы способствует лучшему кровенаполнению коронарных артерий.

Применяют как селективные (атенолол, метопролол, талинолол, бисопролол, карведилол), так и неселективные (пропранолол, целипролол) β-адреноблокаторы. Чаще всего применяют препараты короткого действия (пропранолол, талинолол), период полувыведения которых от двух до четырех часов, их назначают от 2 до 6 раз в сутки. Препараты более длительного действия (атенолол, надолол, соталол) могут назначаться 1–2 раза в день. Доза подбирается индивидуально с учетом числа сердечных сокращений (частота пульса не должна быть меньше 60 в 1 мин), уровня артериального давления и клинического эффекта.

Учитывая, что большинство бета-адреноблокаторов способствуют уменьшению ЧСС и артериального давления их целесообразно назначать больным со стенокардией, у которых наблюдается наклонность к тахикардии и повышению артериального давления. Увеличение спазма периферических сосудов при использовании бета-адреноблокаторов ограничивает их применение у больных с перемежающейся хромотой, синдромом Рейно и другими заболеваниями периферических сосудов, в этих случаях могут использоваться бета-блокаторы, которые обладают сосудорасширяющим действием (карведилол, целипролол). В практике часто используется сочетание бета-адреноблокаторов с нитропрепаратами, так как положительный эффект потенцируется, а тахикардия, вызываемая нитратами, устраняется. Противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов являются бронхиальная астма, обструктивная болезнь легких, брадикардия менее 50 ударов в одну минуту, артериальная гипотензия, синдром слабости синусового узла, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, атриовентрикулярная блокада, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инсулинзависимый сахарный диабет.

Блокаторы кальциевых каналов препятствуют току кальция внутрь клеток, расширяют коронарные сосуды, увеличивают коронарный кровоток, уменьшают агрегантные свойства тромбоцитов. Системная артериальная дилатации, вызванная блокаторами кальциевых каналов, приводит к снижению артериального давления и уменьшению периферического сопротивления, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде. Блокаторы кальциевых каналов разделяются на три основные группы в зависимости от химической структуры и механизма действия. Производные дифенилалкиламиа (верапамил) и бензодиазепина (дилтиазем) обладают влиянием как на сосуды, так и на сердце: они угнетают автоматизм синусового узла, уменьшают частоту сердечных сокращений, удлиняют атриовентрикулярную проводимость, снижают сократимость миокарда, несколько снижают периферическое сосудистое сопротивление, расширяют коронарные сосуды. Производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, никардипин и др.) прежде всего расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, оказывают гипотензивное действие, повышают частоту сердечных сокращений, не влияют на автоматизм синусового и атриовентрикулярного узлов.

Верапамил, нифедипин и дилтиазем относятся к антагонистам кальция первого поколения, которые не обладают селективной тканевой специфичностью и отличаются короткой продолжительностью действия. Нифедипин применяется при стенокардии напряжения, кроме того, он является препаратом выбора при вазоспастических формах стенокардии. Терапия нифедипином особенно показала при сочетании стабильной стенокардии напряжения с выраженной синусовой брадикардией, синдромом слабости синусового узла, артериальной гипертонией, атриовентрикулярной блокадой I степени. Нифедипин применяется внутрь в виде таблеток, быстрорастворимых капсул, а также в капсулах с замедленным высвобождением (SR, адалат-ретард, коринфа-ретард, кордафлекс-ретард). Назначают в дозе 10–20 мг три-четыре раза в день. При приеме внутрь быстрорастворимых форм действие начинается через 30–60 мин и продолжается около 6 ч. В настоящее время предпочтение отдается препаратам замедленного действия в связи с меньшей частотой побочного гипотензивного эффекта. Периферическая вазодилатация, вызываемая кальциевыми блокаторами дигидропиридинового ряда, приводит к активации симпатоадреналовой системы и повышению числа сердечных сокращений, что в свою очередь может привести к повышению потребности миокарда в кислороде. Поэтому при стенокардии напряжении следует отдавать предпочтение препаратам с замедленным высвобождением.

Верапамил применяется при стенокардии напряжения, вазоспастических формах, в основном, при сочетании стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма, так как этот препарат существенно угнетает атриовентрикулярную проводимость и автоматизм синусового узла. Внутрь назначают в дозе 80-120 мг 3–4 раза в день, действие его после однократного приема продолжается до шести часов. Применяются также препараты верапамила с замедленным освобождением (SR) в дозе 240–360 мг в сутки, однократно или в два приема.

Дилтиазем применяют при стенокардии напряжения, стенокардии Принцметала, при артериальной гипертензии. Лечение дилземом (дилтиаземом) подбирается индивидуально, обычная доза составляет 180–360 мг/сут в три приема. Действие дилтиазема развивается постепенно и приводит к снижению потребности в нитроглицерине. Дилтиазем мало влияет на нормальное артериальное давление, однако при артериальной гипертензии снижает как систолическое, так и диастолическое давление.

Препараты антагонистов кальция второго поколения отличаются высокоспецифичным воздействием на отдельные сосудистые русла (мозговые или коронарные сосуды), более длительным действием и меньшим по сравнению с нифедипином числом побочных эффектов. К этой группе относятся никардипин, нитрендипин, фелодипин, амлодипин.

Блокаторы кальциевых каналов обладают некоторыми общими побочными эффектами, среди них наиболее важные: артериальная гипотония, гиперемия кожи лица и шеи, головная боль, отеки голеностопных суставов и голеней, не связанные с сердечной недостаточностью, нарушения проводимости и брадикардия (верапамил, дилтиазем), сердечная недостаточность, тошнота, запоры или диарея (нифедипин).

Блокаторы кальциевых каналов усиливают действие сердечных гликозидов, поэтому при совместном их использовании суточная доза гликозидов должна быть уменьшена вдвое; также их нужно с осторожностью применять у лиц пожилого и старческого возраста, при циррозах печени в связи с замедлением выведения из организма.

Еще одна группа препаратов, предназначенных для предупреждения приступов стенокардии, включает антиагрегантные препараты, среди них аспирин (ацетилсалициловая кислота) в дозе 60—160 мг в сутки (в среднем около 100 мг в сутки)

20. Какие еще группы препаратов могут использоваться для предупреждения приступов стенокардии?

В последнее время получили распространение так называемые цитопротекторы, которые благоприятно воздействуют на обмен ишемизированных миоцитов, способствуя сохранению энергетического потенциала клетки, уменьшению внутриклеточного ацидоза, торможению внутриклеточного накопления кальция и натрия, уменьшению перекисного окисления и утечки калия, Триметазидин (предуктал) применяется в случаях острой и хронической ишемии миокарда, сердечной недостаточности в качестве основного или дополнительного средства. Применение триметазидина способствует уменьшению частоты стенокардитических приступов, уменьшению приема нитроглицерина, улучшению электрокардиографических показателей. Предуктал назначается внутрь по 20 мг 3–4 раза в день в течение длительного времени.

21. Какова тактика лечения больных со стабильной стенокардией?

Выбор лекарственных препаратов или их комбинации определяется течением и клиникой стенокардии напряжения, т. е. функциональным классом.

Так, у больных I–II функциональных классов обычно применяется монотерапия одним из препаратов (нитратов, блокаторов кальциевых каналов или β-адреноблокаторов).

При стенокардии более высоких функциональных классов сочетают применение препаратов с различным механизмом действия. Наиболее часто применяемые сочетания:

• нитраты и β-адреноблокаторы;

• нитраты и антагонисты кальциевых каналов;

• β-адреноблокаторы и антагонисты кальциевых каналов сосудорасширяющего действия (нифедипин-ретард).

Оценка эффекта чаще всего проводится клинически: учитывается уменьшение частоты приступов и повышение толерантности к бытовым нагрузкам — ходьбе, подъему по лестнице.

Для объективизации полученного эффекта используют велоэргометрию (регистрируется повышение толерантности к физической нагрузке), а также суточное мониторирование, где учитывается уменьшение числа ишемических эпизодов.

При назначении препаратов необходимо учитывать исходные гемодинамическме показатели, величину артериального давления, число сердечных сокращений. Так, при исходной брадикардии возможна комбинация нитратов и нифедипина, при тахикардии — нитратов и β-адреноблокаторов или верапамила и т. д.

При невысоких классах стабильной стенокардии лечение может проводиться эпизодически в виде курсов, а при тяжелой стенокардии — практически постоянно. Кроме вышеуказанных препаратов, применяют антиагрегантные средства: аспирин в дозе 60—160 мг в сутки, при наличии противопоказаний к назначению аспирина — тиклопидин (тиклид), плавике (клопидогрель).

При неэффективности медикаментозной терапии, высоком риске осложнений, в том числе и при бессимптомном течении ИБС показана коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или аорто-коронарным шунтированием.

22. Каковы принципы ведения и лечения больных, с нестабильной стенокардией?

Больных с нестабильной стенокардией госпитализируют в палату интенсивной терапии. Лечение нестабильной стенокардии и острого коронарного синдрома включает четыре основных группы препаратов: антиагреганты (аспирин), прямые антикоагулянты (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины), бета-адреноблокаторы и нитраты.

Аспирин начинают с приема 250 мг, причем первую таблетку рекомендуют разжевать, затем по 80-160 мг в сутки для постоянного приема. При непереносимости аспирина можно использовать другие антитромбоцитарные агенты: антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату — тиенопиридины (клопидогрель) или блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (эптифибатид, тирофибан).

Гепарин вводят внутривенно инфузионно из расчета 1000 ЕД/ч или дробно внутривенно по 2000 ЕД каждые 2 ч или подкожно по 5000 ЕД каждые 4 ч под контролем свертывания крови, тромбинового времени и активированного частичного громбопластинового времени, поддерживая АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше исходного. Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, клексан),

преимуществом которых является простота практического применения, т. к. эти препараты можно вводить по массе тела больного без постоянного лабораторного наблюдения.

Показано также назначение β-блокаторов для уменьшения потребности миокарда в кислороде или блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил), в тех случаях, когда имеются противопоказания к назначению бета-блокаторов.

Затем приступают к внутривенному введению нитроглицерина (или других нитратов): при наличии готового ампульного раствора нитроглицерина, содержащего 5 мг в 5 мл. его вводят со скоростью 25–50 мкг/мин, для чего 1–2 ампулы (5-10 мг) разводят в 200,0 мл физиологического раствора и вводят по 10–20 капель в минуту под контролем частоты пульса и артериального давления (систолическое давление не должно снижаться больше чем на 20 % от исходного). Противопоказаниями к введению нитроглицерина являются аллергические реакции на нитраты, гипотензия с систолическим артериальным давлением меньше 100 мм рт. ст., левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в левом желудочке, повышенное внутричерепное давление и нарушения церебральной перфузии, тяжелый аортальный и митральный стенозы, глаукома. Кроме нитроглицерина для внутривенного введения используются также ампулированные препараты изосорбида динитрата (изокет, изодинит).

Состояние считается стабилизированным, если в течение 48–72 ч нет приступов стенокардии, после чего можно уменьшать дозу гепарина с последующей его отменой. В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения показана срочная коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием.

23. Какие методы эндоваскулярного и хирургического лечения применяются при стенокардии?

Ишемия миокарда, обусловленная поражением коронарных артерий, может быть устранена путем реваскуляризации миокарда. При этом имеются две возможности: а) эндоваскулярный подход — баллонная коронарная ангиопластика и ее модификации; б) хирургический подход — аорто-коронарное шунтирование,

При однососудистом поражении применяется баллонная коронарная ангиопластика, в то время как у больных с поражением нескольких сосудов или ствола левой коронарной артерии — аорто-коронарное шунтирование. Однако на практике вопрос о показаниях к тому или иному методу реваскуляризации требует учета множества факторов.

Успешно проведенная реваскуляризация позволяет восстановить кровоснабжение миокарда, доставку кислорода кардиомиоцитам, приводит к исчезновению (или уменьшению числа и длительности) приступов стенокардии и улучшению сократительной способности миокарда.

В последние годы перечисленные методы стали применяться не только при хронической ИБС (стабильной стенокардии), но и при нестабильном стенокардии, а также у больных с развивающимся инфарктом миокарда. Это дает возможность предупредить возникновение некроза миокарда и формирование рубцовых зон, наличие которых обусловливает понижение сократимости сердечной мышцы, развитие сердечной недостаточности и появление электрической нестабильности миокарда, часто проявляющейся в виде угрожающих жизни аритмий.

24. Что лежит в основе профилактики стенокардии?

Ослабление влияния факторов риска ИБС является необходимым условием вторичной профилактики стенокардии.

Вторичная профилактика стенокардии включает активное воздействие на факторы риска атеросклероза и ИБС и комплексное лечение, направленное на улучшение снабжения миокарда кислородом, уменьшение нагрузки на сердце и повышение толерантности миокарда к гипоксии. Больные должны придерживаться здорового образа жизни, избегать стрессирующих воздействий, прекратить курить, соблюдать диету с ограничением животных жиров и продуктов, богатых холестерином. Рекомендуются регулярные физические тренировки с индивидуальным подбором по интенсивности и длительности. В случае, если уровень холестерина липопротеинов низкой плотности превышает 3,4 мМ/л, рекомендуется прием гиполипидемических препаратов. Артериальная гипертензия корригируется соответствующей гипотензивной терапией с целевым артериальным давлением не выше 130/85 мм рт. ст. Необходима нормализация массы тела, причем индекс массы тела не должен превышать 24,9 кг/м^2. В случае сахарного диабета гликолизированный гемоглобин должен быть ниже 7 %.

Инфаркт миокарда

1. Как определить понятие «инфаркт миокарда» (ИМ)?

ИМ — это одна из клинических форм ишемической болезни сердца, сопровождающаяся развитием ишемического некроза миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.

2. Каковы основные причины развития инфаркта миокарда?

В основе развития ИМ лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий крупного или среднего калибра.

Чаще всего непосредственной причиной развития ИМ является тромбоз атеросклеротически измененной коронарной артерии с развитием ее тромботической окклюзии. Тромбоз возникает в месте разрыва атеросклеротической бляшки.

В патогенезе ИМ имеет значение и спазм коронарных артерий, который может предшествовать тромбозу.

3. В чем состоят морфологические изменения в сердечной мышце при инфаркте миокарда?

В миокарде развивается асептический ишемический некроз, претерпевающий в своем развитии несколько стадий:

• ишемический (острейший) период — первые несколько часов после острой окклюзии коронарного сосуда до формирования некроза миокарда;

• острый период — первые 3–5 (до 10) дней заболевания, когда в миокарде преобладают процессы некробиоза с перифокальной воспалительной реакцией;

• подострый период — в среднем длится до 5—6-й недели заболевания; в это время в зоне некроза откладывается коллаген и образуется рыхлая соединительная ткань;

• период рубцевания — заканчивается через 5–6 мес от начала заболевания, когда на месте некроза формируется полноценный соединительнотканный рубец.

4. На чем основана классификация инфаркта миокарда?

Классификация ИМ в основном базируется на ЭКГ-признаках, отражающих глубину поражения миокарда.

Различают:

• крупноочаговый, или проникающий, ИМ (с патологическим зубцом Q на ЭКГ); внутри этой группы выделяют трансмуральный ИМ (с желудочковым комплексом типа QS);

• мелкоочаговый, или непроникающий, ИМ (без изменения желудочкового комплекса; изменения на ЭКГ ограничиваются только динамикой конечной части электрокардиографического комплекса — сегмента ST, зубца Т).

Часто можно встретить подразделение на ИМ с патологическим зубцом Q и без такового.

Иногда — через некоторое время от начала заболевания, происходит расширение зоны некроза. Это часто сопровождается повторными ангинозными приступами. В случаях, если расширение зоны некроза происходит в первые четыре недели заболевания, то говорят о прогрессирующем течении ИМ; если в более поздние сроки — о рецидивирующем ИМ. Если ИМ развивается у больного с постинфарктным кардиосклерозом, его называют повторным.

5. Каковы клинические варианты начала инфаркта миокарда?

Клинические варианты ИМ различаются в зависимости от клинической картины, которой характеризуется дебют заболевания.

• Ангинозная форма. ИМ начинается с ангинозного статуса — приступа болей, локализующихся за грудиной или в области сердца, чаще давящего, сжимающего, раздирающего или жгучего характера, интенсивных, нередко нестерпимых, иррадиирующих в левую руку, левую лопатку, левую половину шеи, нижнюю челюсть, длящихся часами, не купирующихся нитроглицерином. Боль нередко сопровождается страхом смерти, появлением холодного пота.

• Астматическая форма. ИМ начинается с приступа сердечной астмы.

• Аритмическая форма. ИМ начинается с пароксизма нарушения сердечного ритма.

• Коллаптоидная форма. ИМ начинается с развития коллапса.

• Церебральная форма. ИМ начинается с появления очаговой неврологической симптоматики в связи с развитием кардио-церебрального синдрома.

• Абдоминальная форма. ИМ начинается с появления болей в эпигастрии, диспептических явлений.

• Бессимптомная форма. Латентное начало ИМ.

6. Что включают дополнительные (в т. ч. лабораторные) признаки инфаркта миокарда?

• В конце первых — начале вторых суток заболевания у больных повышается температура тела, чаще до субфебрильных цифр, но может быть и выше 38 °C. Лихорадка может держаться в течение 3–5 сут.

• В конце первых — начале вторых суток заболевания развивается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с некоторым сдвигом формулы влево. Лейкоцитоз достигает максимума в среднем на третьи сутки и затем постепенно снижается до нормы. При этом, когда начинается снижение уровня лейкоцитов, увеличивается СОЭ. Таким образом, в течение острого периода наблюдается перекрест кривых лейкоцитоза и СОЭ.

• В первые несколько суток ИМ в крови повышается активность некоторых тканевых ферментов. Активность аспартатаминогрансферазы (АсАТ) начинает возрастать через 6—12 ч от момента появления клинических признаков ИМ, наивысших значений достигает на вторые сутки и нормализуется к 4—7-му дню заболевания. Активность креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-изофермента (МВ-КФК — высокоспецифичный маркер повреждения миокарда) увеличивается через 4 ч, достигает максимума к 16–18 ч и приходит к норме через двое суток. Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее специфичного изофермента ЛДГ_1 начинает повышаться через сутки, достигает максимальных значений на третьи-четвертые сутки и нормализуется к 10—14-му дню.

• Выявление в крови миокардиальных белков тропонина Т и I (качественный иммунологический тест) считается наиболее специфичным маркером инфаркта миокарда. Отмечают два пика повышения концентрации этих белков в крови. Первый через 2–3 ч с максимумом через 8-10 ч, второй начинается через трое суток. Нормализация содержания тропонинов в крови наступает через 10–14 сут.

7. Какие электрокардиографические признаки позволяют диагностировать инфаркт миокарда?

Для крупноочагового ИМ характерно формирование в отведениях, отражающих пораженную область миокарда, электрокардиографического комплекса с патологическим зубцом Q, сниженным вольтажом зубца R, подъемом сегмента ST выше изоэлектрической линии и инверсией зубца Т. В отведениях, отражающих области миокарда противоположные пораженным, сегмент ST снижается относительно изоэлектрической линии, т. е. наблюдается его дискордантность. При трансмуральном ИМ зубец R исчезает вовсе, и желудочковый комплекс приобретает форму QS. В дальнейшем, в течение подострого периода, сегмент ST постепенно возвращается к изоэлектрической линии.

Сформировавшийся в миокарде рубец отражается на ЭКГ наличием патологического зубца Q и сниженной амплитудой зубца R при изоэлектрическом положении сегмента ST. Конфигурация зубца Т может быть различной. Важно, что при повторных регистрациях ЭКГ описанные патологические изменения остаются без динамики.

Следует помнить, что в 20–25 % случаев ИМ своевременные и убедительные изменения на ЭКГ отсутствуют.

8. Как с помощью ЭКГ определить локализацию инфаркта миокарда?

• ИМ перегородочной области: патологические зубцы Q в отведениях V_1, V_2.

• ИМ передне-перегородочной области: патологические зубцы Q в отведениях V_1-V_4.

• ИМ передней локализации: патологические зубцы Q в отведениях V_3, V_4.

• ИМ всей передней стенки левого желудочка: патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V_1-V_6.

• ИМ передне-боковой области: патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V_3-V_6,

• ИМ боковой локализации: патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V_5-V_6.

• ИМ верхне-боковой области: патологические зубцы Q в отведениях I, aVL.

• ИМ нижне-боковой области: патологические зубцы Q в отведениях II, III, aVF, V_4-V_6.

• ИМ нижней локализации: патологические зубцы Q в отведениях И, Ш, aVF.

• ИМ задней локализации: высокие зубцы R в отведениях V_1,V_2.

• ИМ правого желудочка: подъем ST > 1 мм в отведениях V_3R, V_4R.

9. Каковы ЭхoKГ изменения при инфаркте миокарда?

Эхокардиография позволяет выявить зоны гипо- и акинезии тех участков миокарда, которые подверглись очаговым изменениям.

10. В чем заключаются особенности течения непроникающего (мелкоочагового) инфаркта миокарда?

При непроникающем ИМ клинические проявления и показатели дополнительных (лабораторных) методов исследования менее выражены и быстрее нормализуются. На ЭКГ не формируется патологический зубец Q, а появляется только смешение сегмента ST относительно изоэлектрической линии (картина «повреждения» миокарда).

11. Каковы осложнении острого периода инфаркта миокарда?

ИМ нередко приобретает осложненное течение, что обусловливает довольно высокую летальность при этом заболевании.

В остром периоде ИМ возможно развитие следующих осложнений:

• нарушения ритма и проводимости;

• острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких);

• кардиогенный шок;

• аневризма сердца;

• разрыв миокарда с тампонадой сердца;

• перикардит;

• тромбоэмболические осложнения;

• острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта.

12. Каковы осложнения подострого периода инфаркта миокарда?

• Хроническая сердечная недостаточность.

• Нарушения ритма и проводимости.

• Хроническая аневризма сердца.

• Тромбоэмболические осложнения.

• Постинфарктный синдром (синдром Дресслера).

13. В чем сущность патогенетических: механизмов развития и клинических проявлений острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких) при инфаркте миокарда?

Падение сократительной способности миокарда вследствие очагового некроза приводит к развитию острого застоя крови в малом круге кровообращения, переходящего в отек легких.

В патогенезе отека легких играют роль следующие факторы:

• уменьшение сократительной способности левого желудочка;

• повышение гидростатического давления в легочных капиллярах;

• повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны;

• альвеолярная гипоксия;

• уменьшение онкотического давления крови;

• нарушение водно-электролитного баланса;

• нарушение кислотно-основного равновесия.

Клинически сердечная астма проявляется мучительным ощущением нехватки воздуха — удушьем, сопровождающимся нередко страхом смерти. Больной возбужден, ловит воздух ртом, кожа покрыта каплями пота, цианотична. Больной занимает вынужденное положение: сидит, опустив ноги. Дыхание учащенное, до 30–40 в минуту, из-за одышки (инспираторной) больной с трудом разговаривает.

Физикальные методы исследования во время приступа выявляют тахикардию, обычно значительную (при нарушении АВ проводимости может определяться брадикардия), глухие тоны сердца, часто — ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией. Дыхание ослабленное или жесткое, выслушиваются влажные хрипы в задне-нижних отделах легких, наряду с ними могут быть и рассеянные сухие хрипы.

Приступ сердечной астмы может протекать с выраженным нарушенном бронхиальной проходимости вследствие отека слизистой оболочки мелких бронхов и вторичного бронхоспазма. При этом одышка приобретает смешанный характер (инспираторно-экспираторный), а при аускультации могут выслушиваться влажные и разнотональные сухие хрипы.

При альвеолярном отеке легких одышка достигает 40–60 дыханий в минуту, дыхание клокочущее, с выделением пенистой розовой мокроты. Характерна бледность кожных покровов с цианозом губ и акроцианозом. Над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

14. Каковы патогенез и клиническая картина кардиогенного шока (коллапса)?

В зависимости от ведущих патогенетических механизмов выделяют рефлекторный (болевой) коллапс, аритмический коллапс и истинный кардиогенный шок.

Рефлекторный коллапс развивается на фоне ангинозного статуса. В его патогенезе ведущую роль играют рефлекторные гемодинамические реакции в ответ на боль.

При аритмическом коллапсе ведущую роль играет ухудшение гемодинамики, обусловленное возникновением пароксизма тахиаритмии или нарушением проводимости с выраженной брадикардией.

При истинном кардиогенном шоке ведущим патогенетическим механизмом является падение сократительной способности миокарда. По мере прогрессирования шока развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Нарушается микроциркуляция. В микроциркуляторном русле образуются микротромбы. Необратимость шока бывает обусловлена резким снижением сократимости миокарда и далеко зашедшими нарушениями микроциркуляции.

Характерными клиническими признаками кардиогенного шока являются бледная, иногда с мраморным рисунком, холодная влажная кожа, заторможенность, адинамия, низкое артериальное давление (систолическое — ниже 90 мм рт. ст.), олигурия (диурез менее 20–30 мл/ч).

15. Каковы диагностические признаки развития аневризмы сердца?

Клинически развитие аневризмы сердца проявляется возникновением симптомов левожелудочковой недостаточности: тахикардия, цианоз, одышка, застойные явления в легких. Особенно заметными они становятся при расширении больными режима (увеличение физической нагрузки). Кроме того, иногда (при развитии аневризмы передней стенки левого желудочка) объективное обследование позволяет выявить патологическую пульсацию в области третьего-четвертого межреберий слева от грудины.

Для электрокардиографической картины характерно отсутствие или резкое замедление обратной динамики сегмента ST («застывшая» ЭКГ). Сегмент ST не возвращается к изоэлектрическому уровню и остается в большей или меньшей степени смещенным выше изолинии.

При рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании выявляется «парадоксальная пульсация» миокарда в зоне развития аневризмы сердца.

16. Как распознается перикардит при остром инфаркте миокарда?

Перикардит (pericarditis epistenocardica) обычно сопутствует трансмуральному ИМ. Основным физикальным его признаком является шум трения перикарда. Он может выслушиваться уже через несколько часов после начала ангинозного приступа, но чаще на вторые — третьи сутки заболевания. Шум часто непостоянный и кратковременный. Максимальная интенсивность шума отмечается чуть медиальнее верхушечного толчка или вдоль левого края грудины. Может возникать боль в грудной клетке, связанная с дыханием, которая ослабевает в положении сидя. Как правило, боль непродолжительна.

17. Каковы клинические проявления при постинфарктном синдроме (Дресслера)?

Развитие постинфарктного синдрома обычно связывают с аутоиммунными процессами, развивающимися в подостром периоде ИМ. В клинике он проявляется возникновением асептического воспаления серозных оболочек (плеврит, перикардит, артрит) или легочной ткани (пневмония). Изредка синдром Дресслера приобретает хроническое возвратное течение и длится месяцы и годы.

18. С какими заболеваниями следует дифференцировать инфаркт миокарда?

В связи с тем, что самым распространенным вариантом начала ИМ является ангинозный статус, чаще всего это заболевание следует дифференцировать с состояниями, сопровождающимися внезапным появлением сильных болей в грудной клетке:

• тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;

• расслаивающая аневризма аорты;

• спонтанный пневмоторакс;

• острый перикардит;

• корешковый синдром при поражении шейного и/или грудного отделов позвоночника; реже — другие заболевания.

19. Каковы основные принципы лечения инфаркта миокарда?

При подозрении на развитие ИМ необходима срочная госпитализация в специализированное инфарктное отделение.

Принципы лечения ИМ включают:

• купирование болевого приступа (нейролептаналгезию);

• попытку экстренной реваскуляризации миокарда (тромболизис или коронаропластика);

• антикоагулянтную и дезагрегантную терапию;

• антиангинальную терапию;

• терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ);

• симптоматическую терапию (лечение осложнений).

Кроме медикаментозной терапии, у больных ИМ проводится физическая и психологическая реабилитация, направленная на повышение толерантности к физическим и психоэмоциональным нагрузкам.

20. Каковы общие принципы экстренной реваскуляризации миокарда?

Экстренная реваскуляризацня миокарда преследует цель как можно более быстрого восстановления кровотока по артерии, окклюзия которой вызвала развитие ИМ. Чем быстрее и полноценнее удается восстановить кровоток, тем больше шансов сохранить функциональную способность левого желудочка и снизить летальность.

Экстренная реваскуляризация эффективна в первые 4–6 ч от начала клинических проявлений ИМ, но не позднее первых 12 ч. Она показана больным с появившейся на ЭКГ элевацией сегмента ST или блокадой левой ножки пучка Гиса.

Реваскуляризация миокарда достигается при помощи тромболизиса или баллонной коронарной ангиопластики (БКА).

21. Каковы принципы тромболитической терапии?

Возможно использование различных тромболитиков: стрептокиназа, антистреплаза, урокпназа, тканевой активатор плазминогена (алтеплаза, ТАП).

Тромболитическая терапия имеет целый ряд противопоказаний. Их можно систематизировать следующим образом (G. Jackson, 1997).

Абсолютные:

• подозрение на расслоение аорты:

• кровотечение (активное);

• предшествующее субарахноидальное кровоизлияние или геморрагический инсульт.

Существенные:

• крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы в течение двух предыдущих недель;

• травмы головы или нарушение мозгового кровообращения в течение предыдущих двух месяцев;

• желудочно-кишечное кровотечение в пределах двух предыдущих недель;

• маточное кровотечение.

Менее существенные:

• нарушение мозгового кровообращения с остаточными явлениями (< 3 мес);

• возможная беременность;

• лечение антикоагулянтами, геморрагический диатез;

• возможные аллергические реакции на используемые препараты,

• неконтролируемое систолическое давление > 180 мм рт. ст.;

• геморрагическая диабетическая ретинопатия;

• язвенная болезнь в стадии обострения;

• продолжительные реанимационные мероприятия (> 10 мин);

• острый панкреатит;

• варикозное расширение вен пищевода;

• тяжелое поражение печени.

Кроме того, тромболитическая терапия не показана, если элевация сегмента ST отсутствует и изменения ЭКГ представлены только депрессией ST или отсутствуют вообще.

Наиболее эффективным является введение ТАП вместе с гепарином внутривенно в первые 4 ч заболевания. Другие тромболитики используются с аспирином и введения гепарина не требуют.

Основные преимущества ТАП выявляются:

• у больных молодого и среднего возраста (меньше инсультов, чем у пожилых);

• при больших передних ИМ (более быстрая реканализация);

• при использовании в первые 4 ч заболевания (более быстрая реканализация);

• у ранее получавших стрептокиназу (сенсибилизация);

• при систолическом давлении < 140 мм рт. ст. (меньше инсультов).

Стрептокиназа предпочтительней:

• у пожилых (меньше инсультов, чем при применении ТАП);

• при артериальной гипертензии (меньше инсультов, чем при применении ТАП);

• при применении позднее 4 ч от начала заболевания (преимущества ТАП в скорости реканализации менее очевидны);

• небольшие нижние инфаркты (невысокий общий риск).

22. Каковы подходы к применению коронарной ангиопластики?

Коронарная ангиопластика — эффективный альтернативный метод восстановления коронарного кровотока. Кроме воздействия на сам тромб, она позволяет влиять и на лежащий в его основе коронарный стеноз, обусловленный наличием атеросклеротической бляшки.

Этот метод лишен большинства противопоказаний, имеющихся у тромболитической терапии, вызывает меньше осложнений. Эффект воздействия более управляем и нагляден. Применение коронаропластики характеризуется более благоприятными показателями выживаемости.

Коронарная ангиопластика менее выигрышна у больных с повторными ИМ, у длительно страдающих стенокардией, у ранее перенесших аорто-коронарное шунтирование и у больных преклонного возраста. В этих случаях более вероятно, что состояние коронарных сосудов окажется неподходящим для проведения коронарной ангиопластики (например, вследствие диффузного поражения коронарных артерий) и полной реваскуляризации миокарда. Однако и при этих обстоятельствах необходимо обсуждать вопрос о возможности ангиопластики инфаркт-зависимой коронарной артерии с целью ограничения зоны поражения миокарда.

23. Каковы основные принципы антикоагулянтной и дезагрегантной терапии при инфаркте миокарда?

Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия начинается во время или сразу после проведения тромболизиса (или независимо от его применения с самого начала лечения).

С этой целью используется аспирин и гепарин.

Аспирин способствует уменьшению тромбообразования и удлиняет время кровотечения. Максимальный эффект на функцию тромбоцитов развивается очень быстро после первоначальной дозы 300 мг и стабильно поддерживается ежедневным приемом 75 мг.

Аспирин противопоказан при язвенной болезни в периоде обострения, в случаях бронхиальной астмы, провоцируемой этим препаратом, а также при его непереносимости. Диспепсия не является противопоказанием, но требует в течение первой недели назначения омепразола или ранитидина. Прием аспирина рекомендуется в поддерживающей дозе на неопределенно продолжительное время.

Гепарин вводят внутривенно струйно 10–15 тыс ЕД с переходом на постоянную инфузию в течение 24–72 ч. Скорость введения корригируют каждые 6 ч таким образом, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) поддерживать на уровне в 1,5–2 раза выше исходного (средняя доза 1000 ЕД/ч). При невозможности определения АЧТВ ориентируются на время свертывания крови по Бюркеру, которое должно увеличиться до 10—1 мин.

В случае применения тромболизиса гепарин вводится в течение 48 ч после ТАП (но не после стрептокиназы).

24. Каковы основные принципы антиангинальной терапии?

Антиангинальная терапия направлена на борьбу с несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и перфузией коронарных артерий. Это приводит к ограничению размеров ИМ и улучшению процессов рубцевания.

Достижению этой цели во многом способствует своевременная и адекватная реваскуляризация миокарда и антикоагулянтная терапия.

Всем больным ИМ должна проводиться ингаляция кислорода с возможно более ранних сроков заболевания.

В наибольшей степени изучена и доказана эффективность применения при ИМ β-адреноблокаторов и нитропрепаратов.

Если нет противопоказаний (бронхоспазм, нарушения проводимости), β-адреноблокаторы назначают в такой дозе, чтобы поддерживать частоту сердечных сокращений на уровне 50–60 уд/мин и систолическое артериальное давление ниже 120 мм рт. ст. (если оно хорошо переносится).

Применение нитропрепаратов в первые двое — трое суток заболевания возможно в виде внутривенных медленных (или постоянных) инфузий раствора нитроглицерина под контролем артериального давления (систолическое давление не должно быть ниже 100 мм рт. ст.). В дальнейшем переходят на пероральный прием нитропрепаратов.

25. Каковы основные принципы терапии ингибиторами АПФ?

Применение ингибиторов АПФ основано на их корригирующем влиянии на нейрогуморальные системы, значительно активизированные с первых дней инфаркта миокарда. С этим связано их благоприятное воздействие, препятствующее развитию сердечной недостаточности, гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Ингибиторы АПФ назначают с третьих суток заболевания с малых доз (например, капоген 6,25 мг 2–3 раза в день; эналаприл, рамиприл 2,5 мг 2 раза в день) и далее под контролем АД подбирают максимальную переносимую дозу. Подобранная доза препарата предназначена для длительного приема.

Роль эндоваскулярных методов в диагностике и лечении ишемической болезни сердца (интервенционная кардиология)

1. Как охарактеризовать основные направления в лечении ишемической болезни сердца?

Лечение ИБС направлено на восстановление баланса между потребностью миокарда в кислороде и способностью коронарного русла обеспечить его доставку.

В современной кардиологии используются три основных способа лечения ИБС: консервативная терапия, кардиохирургическое лечение и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда.

Консервативная медикаментозная терапия способствует увеличению объема коронарного русла, уменьшению его периферического сопротивления и снижению потребности миокарда в кислороде. Наряду с этим прилагаются усилия, направленные на профилактику прогрессирования атеросклеротического процесса. Тем самым медикаментозная терапия меняет условия циркуляции и воздействует на часть патофизиологических механизмов ишемизации миокарда. При этом существенно не затрагивается основная причина ишемии миокарда — препятствие коронарному кровотоку.

Кардиохирургические методы формируют новое коронарное русло за счет создания обходных путей, минующих места обструкции (аорто-коронарное шунтирование), или соединения коронарной артерии с близлежащей, чаще внутренней грудной, артерией (маммаро-корбнарный анастомоз). Эти операции почти всегда выполняются на неработающем сердце в условиях искусственного кровообращения. Положительный эффект достигается высокой ценой, которая включает и обширную операционную травму, затрудняющую повторные хирургические вмешательства на сердце. В последние несколько лет появились способы наложения шунтов на работающем сердце, но они имеют ограниченные показания.

Третий способ лечения ИБС заключается в ликвидации препятствия и восстановлении нормального кровотока по измененной коронарной артерии. Он реализуется путем чрескожной доставки специальных инструментов к месту сужения или окклюзии артерии с последующим восстановлением с их помощью должного просвета коронарного русла. Это так называемая чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика (percutaneous transluminal coronary angioplasty — РТСА).

2. Что представляет собой коронаровентрикулография?

Коронаровентрикулография (КВГ) — инвазивный метод исследования коронарных артерий и функции левого желудочка. С его помощью получают доступную анализу рентгеноконтрастную картину циркуляции крови в коронарных артериях и левом желудочке. Для этого производят катетеризацию и селективное введение в коронарное русло контрастного вещества. КВГ сегодня является «золотым стандартом» исследования. Без нее невозможно реально сопоставить конкретную клиническую картину ИБС с характером анатомических изменений коронарного русла и состоянием левого желудочка.

Коронарная артериография дает анатомическую карту артерий сердца, включая локализацию, тяжесть и форму стенотических поражений. Она также характеризует дистальное русло, его разветвленность, наличие в нем признаков и распространенности атеросклероза, долю участия каждой артерии и ее ветвей в кровоснабжении миокарда, разницу коронарного тока в отдельных участках миокарда, наличие коллатерального кровотока и его функциональное значение. При контрастировании коронарных артерий можно распознать наличие тромбов в просвете, рассчитать количественное значение стеноза, выявить и дать функциональную оценку спазма артерии, выполнить фармакологические пробы, определяющие резерв коронарного кровотока.

Катетеризация и контрастирование левого желудочка позволяют зарегистрировать динамику давления, вычислить объемные показатели конечных состояний желудочка и интегральный показатель его функции — фракцию выброса. Анализ кинетики стенки левого желудочка дает возможность оценить распространенность ишемизации миокарда в областях, кровоснабжаемых пораженными артериями, и прогнозировать вероятность изменений региональной функции этих областей миокарда в случае реваскуляризации.

Таким образом, КВГ является незаменимым по объему анатомической и функциональной информации методом исследования, отражающим выраженность ИБС.

3. Каковы показания к коронаровентрикулографии?

Определение показаний к КВГ базируется на оценке тяжести клинических проявлений ИБС, реакции заболевания на медикаментозную терапию, а также на результатах неинвазивного тестирования функционального состояния коронарного кровотока (пробы с физической нагрузкой). При этом важно оценить риск развития острой коронарной недостаточности.

Следует отметить, что в отечественной медицине не определены общепринятые показания для КВГ. В мире они давно существуют и периодически уточняются в сторону расширения этих показаний для конкретных клинических ситуаций.

Можно отметить две генеральные стратегии в использовании КВГ:

1. КВГ практически ничем не ограниченная рутинная процедура, которая используется у больных с подозрением на ИБС. При этом на основании полученной ангиографической картины уточняется диагноз и выбирается тактика лечения: консервативная терапия, эндоваскулярная реваскуляризация миокарда или хирургическое лечение.

2. Ограниченные показания для КВГ. Она выполняется у больных с высоким риском неблагоприятного исхода (развитие острой коронарной недостаточности). Риск определяется на основании оценки клинической картины заболевания и результатов нагрузочных тестов. Наряду с этим показанием к проведению КВГ считается существенное ухудшение качества жизни (лимитирующая стенокардия) на фоне адекватной лекарственной терапии. Целью проведения КВГ в этом случае является выбор тактики реваскуляризации миокарда: эндоваскулярная реваскуляризация или АКШ.

4. Что такое коронарная ангиопластика?

Коронарная ангиопластика (КА) — инвазивный способ лечения ИБС, направленный на восстановление суженного просвета коронарной артерии различными механическими устройствами, доставляемыми путем чрескожной пункции и катетеризации артериального русла.

Во многих странах основным методом лечения клинически выраженной ИБС является чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика. Это название было введено швейцарским кардиологом Andreas Gruentzig, который предложил принципиально новый способ устранения препятствия коронарному кровотоку. В 1977 г. он впервые расширил просвет суженной коронарной артерии с помощью баллонного катетера, проведенного к месту сужения чрескожно по сосудистому руслу.

В настоящее время имеется широкий спектр устройств и инструментов для КА:

• баллонные катетеры для проведения баллонной ангиопластики;

• атерэктомические катетеры;

• ротаблаторы для проведения мелкодисперсной ротационной абляции;

• лазер-баллоны для лазерной абляции;

• стенты для эндопротезирования коронарных артерий.

Основным методом КА является баллонная ангиопластика. Остальные методы имеют ограниченное применение по специальным показаниям.

При баллонной ангиопластике баллонный катетер проводится по артериальной системе к коронарным сосудам. Баллон устанавливается в место сужения коронарной артерии и раздувается под давлением, восстанавливая просвет сосуда.

5. Каковы принципы отбора больных, для коронарной ангиопластики?

Для определения показаний к КА должны учитываться тяжесть клинических проявлений ИБС, выраженность функциональных тестов степени ишемии миокарда, состояние сократительной функции левого желудочка и анатомическая характеристика поражения коронарного русла, полученная при КВГ.

Клинически показанием для реваскуляризации миокарда являются все формы ИБС: стабильная и нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (ОИМ).

При стабильной стенокардии показанием для реваскуляризации служат:

• состояние, при котором медикаментозное лечение не позволяет добиться стойкого избавления от болей;

• положительный ишемический тест при нагрузочной пробе на фоне адекватной медикаментозной терапии;

• выявление зоны гипокинезии миокарда в бассейне пораженной коронарной артерии при отсутствии ОИМ в анамнезе.

Выбор метода реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная операция или АКШ) основывается на морфологических особенностях поражения коронарных артерий, выявленных при КВГ.

Анатомическим субстратом ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий с сужением просвета до такой степени, когда ограничение кровоснабжения миокарда не может быть компенсировано механизмами регуляции коронарного кровотока. Обычно при этом сужение достигает 70 % площади сечения просвета сосуда (гемодинамически значимый стеноз).

Принципиально эндоваскулярному вмешательству подлежат коронарные артерии достаточно большого диаметра — более 2 мм. Как правило, это эпикардиальные артерии, кровоснабжающие большие по объему участки миокарда.

Локализация, характер и распространенность поражения предопределяют успех и риск предполагаемой КА. В зависимости от анатомических особенностей поражения коронарных артерий, выявленных при КВГ, различают три типа стенозов:

Тип А. Включает в себя единичные, протяженностью менее 10 мм, концентрические стенозы, которые расположены в доступных не извитых участках артерии. Пораженная часть артерии имеет гладкие контуры, в стенке ее почти не определяется кальций, а в просвете нет признаков тромбоза. Такие сужения расположены на расстоянии от устья, и в этой зоне нет крупных боковых ветвей.

При таких поражениях КА эффективна у 85 % больных и более. Вероятность осложнений низка.

Тип В. Этот вариант поражения характеризуется следующими особенностями: протяженность 10–20 мм, эксцентричность, нерегулярный контур, кальциноз стенки, признаки пристеночного тромбоза. Локализация стеноза близка к устью, в извитом участке сосуда (угол изгиба 45–90°), в сужение вовлечена крупная боковая ветвь, требующая мер защиты во время дилатации, полная окклюзия просвета, развившаяся в течение последних 3 мес.

У таких больных КА эффективна в 60–85 % случаев. Проведение КА у них, хотя и связано с повышенным риском осложнений, все же имеет большие шансы на успех.

Тип С. Характеризуется диффузным поражением (протяженность более 20 мм), чрезмерной извитостью проксимального сегмента, локализацией в крайне изогнутом участке сосуда (угол изгиба более 90°), полной окклюзией длительностью более 3 мес, невозможностью защитить большую боковую ветвь, дегенерацией венозного шунта с наличием в его просвете рыхлого содержимого. КА у таких больных эффективна менее чем в 60 % случаев и риск осложнений высокий.

Поражения типа А характеризуются всеми перечисленными признаками, для типа В достаточно двух, для типа С — одного признака.

Абсолютным противопоказанием для КА являются:

• локализация стеноза в главном стволе левой коронарной артерии;

• наличие стеноза в коронарной артерии, снабжающей весь оставшийся живой миокард;

• отказ больного от лечения.

Относительные противопоказания:

• тяжелая дисфункция левого желудочка;

• многососудистое окклюзирующее поражение со сложным коллатеральным снабжением миокарда, сопоставимое со стволовым стенозом;

• сложное, с точки зрения морфологии, поражение коронарной артерии, снабжающей значительный объем миокарда;

• невозможность достичь полной или почти полной реваскуляризации;

• нестабильное или неконтролируемое системное или метаболическое нарушение (например, почечная недостаточность, недавний инсульт, желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка вследствие инфекции, неконтролируемая гипертензия, тяжелые электролитные нарушения, анафилаксия).

Следует отметить, что показания к проведению КА постоянно расширяются. Основной стратегический принцип — как можно дальше отсрочить необходимость проведения АКШ.

Поскольку КА может осложниться возникновением ситуаций, требующих срочного проведения хирургической операции, то если больной отказывается от АКШ, даже если выявленные сужения дилатируемы, КА не проводится.

6. Каково место коронарной ангиопластики в лечении больных с острыми формами ишемической болезни сердца?

Одним из основных направлений в лечении острых форм ИБС (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) является экстренная реваскуляризация миокарда. При этом восстановление кровотока по синдром-зависимой коронарной артерии возможно используя системный тромболизис, баллонную ангиопластику и АКШ.

Необходимым условием для реализации этих технологий является ранняя госпитализация больных и наличие материально-технических возможностей их проведения.

Экстренная реваскуляризация миокарда при ОИМ эффективна в первые 6 ч от начала заболевания, но не позднее первых 12 ч. Она показана при появлении на ЭКГ стойкой элевации сегмента ST как минимум в двух отведениях или блокады левой ножки пучка Гиса. Время от поступления больного в приемное отделение до принятия решения об экстренной реваскуляризации не должно превышать 30 мин, а от первичного осмотра больного до восстановления кровотока по инфаркт-зависимой артерии — 60 мин.

Проведение системного тромболизиса у больных ОИМ возможно при отсутствии признаков прогрессирования сердечной недостаточности и противопоказаний для выполнения тромболизиса.

Если после проведения тромболитической терапии у больного прогрессирует сердечная недостаточность или рецидивирует болевой синдром, тромболизис следует считать неэффективным. Причиной недостаточного восстановления коронарного кровотока после тромболизиса является гемодинамически значимое сужение просвета коронарной артерии атеросклеротической бляшкой или (и) остаточный тромбоз. Подобная ситуация возникает у 15–30 % больных. Они составляют группу повышенного риска ранней летальности.

В этом случае показана КВГ для принятия решения о проведении КА или АКШ. Предпочтение следует отдавать проведению КА. АКШ проводится только при наличии прямых противопоказания для КА.

Коронарную ангиопластику, выполняемую сразу после системного тромболизиса, называют немедленной, а через 1–7 сут — поздней. Проведение немедленной КА сопряжено с высоким риском осложнений. Поэтому, если это возможно, предпочтительно ее выполнение после 4—7-дневной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Целью поздней КА является устранение остаточного стеноза, профилактика реокклюзии, ускорение восстановления функции левого желудочка. При этом существенно снижается риск формирования аневризмы сердца и летальности больных ОИМ.

Широкое внедрение системного тромболизиеа в практику лечения больных ОИМ позволило существенно уменьшить летальность при этой патологии. Однако тромболитическая терапия имеет целый ряд недостатков:

• только у трети больных с ОИМ нет противопоказаний к тромболизису;

• проходимость обтюрированной бляшкой и тромбом артерии восстанавливается только в 80 % случаев и только у 55 % больных кровоток в дистальных отделах артерии не остается редуцированным;

• после проведения системного тромболизиса кровоток в дистальных отделах коронарной артерии восстанавливается в среднем через 45 мин;

• перед началом тромболизиса невозможно прогнозировать эффективность терапии, т. к. отсутствует информация о характере поражения коронарной артерии, о соотношении размеров атеросклеротической бляшки и тромбоза в месте окклюзии;

• у 15–30 % больных в течение нескольких часов после тромболизиса вновь возникает ишемия в бассейне инфаркт-зависимой артерии, а у 0,5–1,5 % больных тромболизис осложняется геморрагическим инсультом.

В связи с этим многие считают рациональным проведение у больных ОИМ первичной КА без предварительной тромболитической терапии. Целью ее является восстановление кровотока в инфаркт-зависимой коронарной артерии, что достигается в 95–99 % случаев. При этом использование современных медикаментозных средств профилактики тромбоза позволяет предотвратить повторную окклюзию артерии у 95 % больных во время их пребывания в стационаре и в 87–91 % случаев в течение шести месяцев после КА.

При поступлении больного с нестабильной стенокардией проводится интенсивная комплексная антиангинальная терапия (гепарин, аспирин, бета-адреноблокаторы, нитраты). Морфологическим субстратом этого состояния является нестабильная атеросклеротическая бляшка с элементами локального тромбоза. Состояние многих больных удается стабилизировать при помощи консервативной терапии.

Если в течение четырех часов не удается добиться стабилизации, то угроза развития ОИМ считается высокой и больным показано проведение КВГ для решения вопроса о первичной реваскуляризации миокарда.

Если консервативная терапия оказывается эффективной и угроза развития ОИМ отступает, решение вопроса о проведении КВГ принимается в более поздние сроки на основании результатов оценки функционального состояния коронарного кровотока при проведении нагрузочных тестов.

7. Каковы непосредственные результаты коронарной ангиопластики?

Приемлемый результат:

• диаметр остаточного сужения менее 40 %, оцененный визуально в двух проекциях;

• отсутствие вызванных ангиопластикой признаков диссекции стенки сосуда (разрыв интимы).

Неудовлетворительный результат:

• остаточное сужение более 40 % в двух проекциях;

• пассаж контрастного вещества в трещину, появление туманности в области сужения;

• диссекция сосудистой стенки:

• нестабильная ЭКГ.

Чем лучше ангиографический результат КА, чем меньше остаточный стеноз артерии, тем дольше сохраняется клинический эффект вмешательства.

8. Каковы осложнения коронарной ангиопластики?

Осложнениями КА, возникающими сразу после ее проведения, являются:

• Спазм коронарных артерий. Различной степени выраженности он возникает почти в половине случаев ангиопластики. Чаще всего спазм купируется селективным введением нитратов или антагонистов кальция.

• Отсутствие возобновления кровотока. Это выявляемое ангиографически стойкое падение кровотока в бассейне венечной артерии и ее ветвей, возникающее сразу после успешного восстановления просвета сосуда. При этом не обнаруживается диссекции, тромба, спазма или большого остаточного стеноза. Частота этого осложнения варьирует по разным данным в пределах 0,6-12,2 % случаев. Причиной его считают микроэмболизацию или стойкий спазм периферического сосудистого русла. Чаще всего отсутствие возобновления кровотока осложняет пластику сосудов, содержащих в своем просвете тромб, в том числе у больных после неэффективного тромболизиса.

• Диссекция и острая окклюзия венечной артерии. Острая окклюзия венечной артерии возникает в связи с развитием тромбоза, чаще всего вследствие диссекции стенки сосуда. Развивается это осложнение в 4—11 % случаев.

• Перфорация стенки коронарной артерии. Чаще всего происходит при проведении ангиопластики в области изгибов венечных артерий, бифуркации, а также при их извилистости. Это осложнение развивается приблизительно в 0,1 % случаев.

Подавляющее большинство осложнений КА удается успешно лечить эндоваскулярными катетерными способами. Значительно реже (1–3 %) приходится прибегать к неотложному АКШ.

9. В чем заключается проблема рестеноза?

В течение 3–6 мес после баллонной КА у 30–40 % больных развивается сужение коронарной артерии в месте воздействия баллона на стенку сосуда (рестеноз). Клинически это проявляется возобновлением стенокардитического синдрома.

В основе этого явления лежит избыточная пролиферативная реакция фибробластов с миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток в травмированном участке сосуда. Кроме того, происходит организация внутристеночных тромбов с последующим фиброзным утолщением внутренней оболочки артерии и вторичным сужением сосудистого просвета.

Рестеноз развивается тем чаше, чем травматичнее оказалась процедура ангиопластики. Чем выраженней исходный стеноз, чем ригиднее атеросклеротическая бляшка, чем сложнее морфология стеноза, тем вероятнее развитие рестеноза. При одномоментной ангиопластике многососудистого поражения частота рестеноза выше, чем при локальном стенозе одного сосуда.

Профилактика рестеноза заключается в выборе наиболее щадящей тактики проведения ангиопластики. При баллонной ангиопластике с имплантацией стента частота рестенозов уменьшается приблизительно до 20 %. Применение разработанных в последнее время стентов с лекарственным покрытием, в частности обработанных иммуносупрессантом сиролимусом, значительно уменьшается вероятность развития рестеноза. При травматичной КА, при выявлении участков диссекции стентирование сосуда наиболее показано.

При развитии рестеноза чаще всего прибегают к повторной КА.

Принципы ведения больных после кардиохирургических операций

АКШ — аорто-коронарное шунтирование

ИК — искусственное кровообращение

ИКС — искусственный клапан сердца

ИЭ — инфекционный эндокардит

МКШ — маммаро-коронарпне шунтирование

МНО — международное нормализованное отношение

1. Какие существуют методы хирургической коррекции пороков клапанов сердца?

Все методы хирургической коррекции пороков клапанов сердца можно разделить на две группы:

• клапаносберегающие операции;

• протезирование клапанов.

К клапаносберегающим операциям относятся.

• Закрытая комиссуротомия. В большинстве кардиохирургических клиник в последние годы не выполняется. Ее недостатками являются то, что при вмешательстве, выполняемом без визуального контроля, невозможно произвести полноценную коррекцию порока, высок риск развития тромбоэмболий и кальциевых эмболий.

• Чрескожная баллонная вальвулопластика. Может быть выполнена у пациентов с относительно сохранной анатомией митрального клапана. При наличии выраженного подклапанного стеноза, кальциноза створок, снижении их подвижности, эффективность методики снижается. Значимая регургитация и наличие тромба в левом предсердии являются противопоказаниями к баллонной вальвулопластике митрального клапана.

У пациентов с критическим, декомпенсированным стенозом аортального клапана и крайней степенью риска хирургического лечения это вмешательство позволяет уменьшить нагрузку на левый желудочек и подготовить их к радикальной коррекции порока.

• Открытая вальвулопластика, включающая в себя различные технические приемы клапаносберегающих реконструкций, выполняется в условиях искусственного кровообращения. При дилатации фиброзного кольца митрального клапана обычно производится симметричная аннулопластика с использованием опорного кольца (типа Carpentier, Duran, Cosgrove).

Реконструктивные клапаносберегающие операции являются более физиологичными, позволяют избежать специфических осложнений, развивающихся у пациентов с протезами клапанов сердца, однако может возникнуть необходимость повторной коррекции.

При выраженных морфологических изменениях (грубом фиброзе и кальцинозе) клапана и невозможности выполнить реконструктивную клапаносберегающую операцию производится протезирование клапана.

2. Какие существуют искусственные клапаны сердца (ИКС)?

Механические протезы клапанов сердца:

• шариковые («Starr-Edvards», МКЧ, АКЧ);

• дисковые («Bjork-Shiley», «Medtronic-Hall», «Hall-Kaster», «Lillehei-Kaster», «ЭМИКС», «ЛИКС», «МИКС»);

• двустворчатые («St. Jude» «CarboMedics», «Orbis» «Duramedics», «Sorin», «МедИнж», «Карбоникс»),

Биологические протезы клапанов сердца:

• трансплантаты (необработанные);

• биопротезы (химически обработанные).

3. Каковы преимущества и недостатки клапанных трансплантатов (гомографтов)?

В отличие от биологических протезов, ткани которых обрабатываются глутаровым альдегидом, что способствует денатурации коллагена, в трансплантатах коллаген сохраняет свою структуру и вследствие этого не замещается грубой соединительной тканью.

В настоящее время используются следующие типы трансплантатов (гомографтов):

• криосохраненный клапанный гомографт;

• гомографт, обработанный антибиотиками;

• свежий клапанный гомографт.

В качестве гомографта может быть использована аорта или легочная артерия.

Преимуществами клапанных гомографтов являются:

• оптимальные гемодинамические показатели (низкие трансклапанные градиенты);

• отсутствие необходимости приема антикоагулянтов;

• повышенная резистентность к инфекции.

Комбинация этих свойств делает гомографты клапаном выбора для многих категорий пациентов, позволяя использовать их при реконструктивных операциях на выходном тракте правого желудочка, для замены аортального клапана при инфекционном эндокардите естественного или искусственного клапана.

Как и биологические протезы, гомографты подвержены дегенеративным изменениям.

Срок нормального функционирования гомографта в аортальной позиции в среднем 10–15 лет, а при имплантации его в выходной отдел правого желудочка (при коррекции сложных врожденных пороков сердца) в 2–3 раза дольше. Существует операция Росса, при которой для протезирования аортального клапана используется собственный клапан легочной артерии, на место которого имплантируется гомографт.

4. Каковы преимущества и недостатки у биологических протезов клапанов сердца? Каковы показания к их имплантации?

Биологические протезы — это заменители клапанов сердца биологического происхождения (аортальный клапан свиньи, бычий перикард), обработанные химическим путем для придания биологической инертности и повышения устойчивости к воздействию коллагеназы. Модели биопротезов серийного выпуска: «Carpentier-Edvards», «Hancock», «Angell-Shiley», «Sorin», «S. Jude Bioimplant», «Medtronic intact», «Ionescu-Shiley».

По сравнению с механическими ИКС биопротезы обладают меньшей тромбогенностью.

При отсутствии факторов повышенного риска тромбоэмболий (тромб левого предсердия, обнаруженный во время операции, тромбоэмболии в бассейны большого или малого кругов кровообращения в анамнезе, большие размеры левого предсердия, фибрилляция предсердий, выраженная недостаточность кровообращения, активность ревматизма, тромбофлебит вен конечностей) пациенты принимают оральные антикоагулянты в течение первых трех месяцев после операции (пока происходит эндотелизация поверхности клапана), а затем переводятся на терапию аспирином в дозе 325 мг в сутки.

Гемодинамические характеристики биологических протезов сходны с таковыми у дисковых и двустворчатых механических ИКС.

Основным недостатком биологических протезов является их недолговечность. Материал, из которого они сделаны, подвергается дегенеративным изменениям, что приводит к нарушению функции. Причины первичной тканевой недостаточности (спонтанной дегенерации коллагена) и кальцификации до конца не известны. Начиная с седьмого года работы биопротеза повышается вероятность возникновения его дисфункции.

На продолжительность периода удовлетворительной функции биопротеза влияют:

1) возраст (у пациентов моложе 35 лет дегенеративные изменения в биопротезе развиваются быстрее);

2) позиция, в которую имплантирован протез (в митральной позиции дисфункция клапана развивается раньше, чем в аортальной);

3) инфекционный эндокардит;

4) беременность;

5) хроническая почечная недостаточность и гиперкальциемия при гиперпаратиреозе.

Показаниями к имплантации биологических протезов являются:

• наличие противопоказаний к постоянному приему оральных антикоагулянтов (повышенная тенденция к геморрагиям различного генеза, злокачественная артериальная гипертензия, нежелание или неспособность пациента принимать эти препараты и осуществлять контроль за их приемом);

• протезирование трикуспидального клапана (имеется высокий риск тромбоза механического протеза в этой позиции);

• возраст больного старше 65–70 лет.

Одним из показаний к имплантации биологического клапана считается планируемая беременность, однако это спорно, так как во время беременности дегенеративные процессы в протезе происходят гораздо быстрее. Это может вызвать нарушение функции ИКС.

5. Какие специфические осложнения встречаются у пациентов с искусственными клапанами сердца (ИКС)?

• Тромбоэмболические осложнения.

• Осложнения антикоагулянтной терапии.

• Инфекционный эндокардит искусственного клапана.

• Дисфункция или обструкция протеза, вызванная тромбом, разрастанием соединительной ткани или вегетациями, механическая дисфункция (поломка протеза).

• Регургитация (клапанная или параклапанная).

• Высокий чресклапанный градиент при малом размере нормально функционирующего протеза.

• Внутрисосудистый гемолиз (современные модели ИКС практически не вызывают травмы эритроцитов).

6. Какие препараты используются для антитромботической терапии у больных, с искусственным и клапанами сердца?

Для профилактики тромбоэмболических осложнений и тромбозов клапанов у больных с ИКС применяются оральные антикоагулянты (антикоагулянты непрямого действия, антагонисты витамина К): производные кумарина (варфарин, аценокумарол, синкумар) и индандиона (фенилин).

Оральные антикоагулянты блокируют гамма-карбоксилирование глутаминовых остатков протромбина, факторов VII, IX и X путем ингибирования эпоксидредуктазы витамина К. В результате этого витамин К — зависимые факторы утрачивают способность соединяться с кальцием и участвовать в процессе свертывания крови. Однако они иммунологически определяются в крови в нормальном количестве в виде биологически неактивных факторов свертывания, которые в литературе обозначаются аббревиатурой PIVKA (Proteins Induced in Vitamin К Absence) — белки образованные в отсутствие витамина К. При назначении оральных антикоагулянтов следует отдавать предпочтение производным кумарина, эффект которых более длителен и предсказуем. Варфарин является «золотым стандартом» непрямых антикоагулянтов и с ним проводились все многоцентровые исследования.

При терапии оральными антикоагулянтам и необходимо помнить, что оптимальная доза этих препаратов индивидуальна и зависит от возраста, диеты (употребление в пищу продуктов богатых витамином К: зеленолиственные овощи, особенно корнеплоды, цветная капуста, листья зеленого салата), одновременно принимаемых препаратов, приема алкоголя, сопутствующей патологии.

На фоне длительного приема антагонистов витамина К у больных необходимо исследовать мочу для определения количества эритроцитов. Появление микрогематурии (более 10–15 эритроцитов в поле зрения) служит ранним признаком превышения дозы препарата. Возможно развитие геморрагических осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, слизистой оболочки носа, внутричерепных кровотечений.

При высоком риске тромбоэмболических осложнений рекомендуется добавление к терапии оральными антикоагулянтами аспирина в дозе 100 мг, что значительно снижает частоту тромбоэмболических осложнений и связанную с ними летальность. Комбинированная терапия несколько увеличивает частоту кровотечений, но ее преимущества превышают этот риск.

Перед планируемым хирургическим вмешательством у пациента с ИКС, получающего антагонисты витамина К, производится их отмена за 4 дня перед операцией и последующий контроль МНО (один раз в двое суток). За сутки перед операцией или ранее (при значительном снижении МНО) назначается гепарин подкожно или в/в под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Терапию гепарином и оральным антикоагулянтом в послеоперационном периоде возобновляют, как только снижается риск кровотечения (обычно через 1–2 сут после операции). При достижении терапевтического уровня МНО гепарин отменяют.

7. Как осуществляется контроль за приемом оральных антикоагулянтов?

Для контроля терапии оральными антикоагулянтами используется протромбиновый тест (ПТ). Его методика, предложенная в 1835 г. Армандом Квиком, состоит в воспроизведении in vitro работы внешнего пути свертывания крови путем добавления в исследуемую плазму, содержащую цитрат, тромбопластина и кальция. Тромбопластин (тканевой фактор) активирует фактор VII, который в свою очередь активирует факторы X, V и II (протромбин), что приводит к образованию тромбина. Под влиянием тромбина фибриноген трансформируется в фибрин.

Нормальный диапазон протромбинового времени составляет 11–14 с. Этот показатель увеличивается вследствие депрессии трех из четырех витамин К — зависимых факторов свертывания (протромбина, факторов VII и X). В начале антикоагулянтной терапии протромбиновое время увеличивается за счет снижения концентрации фактора VII, имеющего наименьший период полужизни (2–6 ч), а при поддерживающей терапии — фактора X (период полужизни 20–40 ч).

В соответствии с требованиями ВОЗ, результаты протромбинового теста представляются как International Normalized Ratio (INR) — Международное нормализованное отношение (MHO).

INR (MHO) = (ПВ больного в с / ПВ стандартной плазмы здоровых людей в с)МИЧ

где МИЧ (ISI) — Международный индекс чувствительности (Internationa! Sensitivity Index), который соотносит активность данного используемого тромбопластина со стандартом тромбопластина (контрольный тромбопластин ВОЗ имеет величину МИЧ = 1).

МИЧ (ISI) указан на маркировке тромбопластина фирмой-производителем. В норме значение МНО < 1,3.

Всем пациентам с имплантированными механическими клапанами сердца рекомендуется постоянный прием оральных антикоагулянтов, поддержание МНО = 2.5–3.5.

В группу высокого риска выделяются пациенты с тромбом левого предсердия, тромбоэмболиями в анамнезе, тяжелой дисфункцией левого желудочка. У них при терапии оральными антикоагулянтами рекомендуется поддержание МНО = 4,0–4,5.

Пациентам с имплантированными биологическими протезами клапанов сердца рекомендуется прием оральных антикоагулянтов в течение 3 мес, поддержание МНО = 2,0–3,0, а затем переход на терапию аспирином в дозе 325 мг в день (исключение составляют пациенты из группы высокого риска тромбоэмболических осложнений).

МНО определяется до назначения оральных антикоагулянтов, в первую неделю их приема определяется через день, во вторую — 2 раза в неделю, при стабилизации лабораторных показателей — 1 раз в неделю.

8. Каковы особенности эндокардита искусственных клапанов?

Инфекционный эндокардит возникает у 0,7–3,8 % больных с протезами клапанов сердца. Он может возникать у пациентов после коррекции неинфицированных пороков сердца и как рецидив инфекционного эндокардита, развившийся после операции.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) искусственных клапанов подразделяется по срокам возникновения после операции на ранний (в течение 2 мес) и поздний (> 2 мес после операции).

Возбудители раннего эндокардита ИКС: коагулазаотрицательные стафилококки, S. aureus, S. epidermidis, энтеробактерии, грамотрицательные палочки, дифтероиды, Candida spp., Aspergillus spp.

Возбудители позднего эндокардита ИКС: зеленящий стрептококк, Enterococcus spp., S. aureus, S. epidermidis, стафилококки.

При инфекционном эндокардите ИКС на манжете механических протезов, на створках биопротезов могут образовываться вегетации, возможно формирование парапротезных фистул и частичный отрыв протеза. При инфекции биопротеза, кроме кольца, поражаются и створки с возможной их перфорацией и развитием недостаточности клапана.

При наличии вегетаций могут возникнуть следующие осложнения:

• эмболия сосудов большого круга кровообращения — при локализации вегетаций на митральном или аортальном клапане, и эмболии легочной артерии — при локализации их на трикуспидальном клапане;

• вегетации могут препятствовать нормальному движению запирательного элемента: вследствие чего развивается клапанная регургитация;

• при наличии массивных вегетаций возможна обструкция протеза (это осложнение встречается достаточно редко).

При инфекционном эндокардите инфекция может распространяться на околоклапанные структуры, что приводит к образованию абсцессов клапанного кольца с возможным развитием в дальнейшем абсцессов корня аорты и миокарда, АВ-блокады. Абсцессы сердца при инфекционном эндокардите могут образовываться вследствие эмболии мелких ветвей коронарных артерий бактериальными тромбами.

Диагностика инфекционного эндокардита ИКС основывается на данных анамнеза, клинических данных, лабораторных показателях, ЭхоКГ (в том числе чреспищеводная ЭхоКГ), результатах посевов крови; в последние годы применяется метод молекулярной диагностики, направленный на выявление в крови ДНК возбудителя инфекции — полимеразная цепная реакция.

Инфекционный эндокардит ИКС плохо поддается антибактериальной терапии — вследствие внедрения инфекции в ткань манжеты клапана и шовный материал и труднодоступности ее для непосредственного воздействия антибиотиков.

Необходима ранняя массивная и длительная (не менее 4–6 нед) антибиотикотерапия с учетом индивидуальной чувствительности выделенного возбудителя. Показано применение антибиотиков, оказывающих бактерицидное действие.

На необходимость хирургического лечения эндокардита ИКС указывают отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, наличие паравальвулярных фистул с выраженными нарушениями гемодинамики и развитием сердечной недостаточности, выявление при ЭхоКГ вегетаций значительного размера с риском развития эмболий; формирование абсцессов сердца.

9. Как осуществляется профилактика инфекционного эндокардита у пациентов с искусственными клапанами сердца?

Пациенты с ИКС относятся к группе повышенного риска развития инфекционного эндокардита.

Рекомендации Американской ассоциации кардиологов:

Профилактика инфекционного эндокардита у пациентов с искусственными клапанами сердца показана при следующих вмешательствах:

• экстракции зубов;

• имплантации или реимплантации зубов;

• всех вмешательствах на периодонте;

• профилактической очистке зубов или имплантатов, если ожидается кровотечение;

• тонзилл- или аденоидэктомии;

• операциях с повреждением слизистой оболочки дыхательных путей;

• бронхоскопии жестким бронхоскопом;

• склеротерапии по поводу варикозного расширения вен пищевода;

• дилатации стриктур пищевода;

• эндоскопической ретроградной холангиографии;

• операциях на желчевыводящих путях и слизистой оболочке кишечника;

• вмешательствах на предстательной железе;

• цистоскопии и дилатации уретры.

Профилактика ИЭ не требуется при:

• эндотрахеальной интубации;

• эндоскопии гибким фибробронхоскопом;

• внутри пищеводной ЭхоКГ;

• эзофагофиброгастродуоденоскопии;

• чрезвлагалищной гистерэктомии;

• кесаревом сечении;

• катетеризации сердца, включая баллонную ангиопластику;

• имплантации постоянного ЭКС, дефибриллятора, стентов;

• биопсии кожи;

• обрезании.

10. Допустимы, ли беременность и роды у женщин с имплантированными искусственными клапанами сердца?

Беременность и роды допустимы у женщин, перенесших одноклапанное протезирование, и при удовлетворительной функции ИКС, синусовом ритме, отсутствии сопутствующих некорригированных пороков сердца, кардиомегалии, легочной гипертензии, активности ревматизма, сердечной недостаточности.

Рекомендуется наблюдение кардиолога и акушера-гинеколога в течение всего периода беременности и родоразрешение в специализированном кардиоакушерском стационаре.

Существует специфика в проведении антикоагулянтной терапии у беременных с механическими ИКС. Прием оральных антикоагулянтов противопоказан в течение I триместра беременности, так как они обладают тератогенным действием. В этот период беременные получают гепарин (подкожно) с АЧТВ в 1,5 раза выше нормы. Во II триместре и первой половине III применение оральных антикоагулянтов допустимо. На 35—37-й неделе беременности снова производится переход на гепарин, который применяется до наступления родов.

Для беременности характерно состояние физиологической гиперкоагуляции, которая при наличии протеза клапана может перейти в патологическую с развитием тромбоза протеза и тромбоэмболических осложнений — даже на фоне антикоагулянтной терапии. Поэтому для оценки состояния системы гемостаза во время беременности показано использование развернутой коагулограммы.

11. Каковы особенности аускультативной картины у пациентов с искусственными клапанами сердца?

У пациентов с ИКС при аускультации сердца выслушивается «мелодия работы искусственного клапана». При наличии дискового или двустворчатого ИКС выслушивается громкий тон закрытия, тон открытия обычно слабый или не выслушивается. При работе биопротеза в митральной позиции может выслушиваться тон открытия, а тон закрытия этого ИКС в митральной и аортальной позициях подобен тону закрытия естественных клапанов.

Исчезновение или уменьшение громкости «мелодии работы искусственного клапана» может быть признаком его тромбоза.

Шумы относительных стенозов, вызываемых нормально функционирующими ИКС: систолический (на аортальном) и диастолический (на митральном), могут выслушиваться на протезах клапанов в соответствующих позициях.

Возникновение систолического шума на протезе в митральной позиции или диастолического шума на протезе и аортальной позиции свидетельствует о наличии клапанной (дисфункция протеза) или параклапанной (парапротезная фистула) регургитации.

12. Как осуществляется наблюдение за пациентами с искусственными клапанами сердца?

Главными показателями эффективности хирургического лечения пациентов с пороками клапанов сердца являются выживаемость, отсутствие тромбоэмболических осложнений и удовлетворительное качество жизни.

Наличие протеза клапана сердца должно рассматриваться как патологическое состояние, поэтому даже при удовлетворительных результатах операции и нормальной функции протеза пациентам показано контрольное обследование у кардиолога 1 раз в полгода.

Пациенту с ИКС один раз в год нужно выполнять эхокардиографическое исследование в одномерном и двухмерном режимах для оценки функции протеза, градиента на нем, состояния других клапанов, сократительной способности миокарда, исключения наличия тромбов и вегетаций на протезе, парапротезных фистул, тромбов в левом предсердии.

Пациенты, которым протезирование клапана выполнялось по поводу ревматического порока сердца, должны наблюдаться у ревматолога. Важен контроль клинических анализов крови, ЭКГ, иммунологических и биохимических тестов активности ревматизма. При наличии показаний должны проводиться лечение и вторичная профилактика ревматизма. При наличии активности ревматического процесса возрастает риск тромбоэмболических осложнений, могут сформироваться пороки других клапанов; развитие миокардитического кардиосклероза способствует снижению сократительной способности миокарда, возникают нарушения ритма сердца. Наличие фибрилляции предсердий ухудшает результаты хирургического лечения пациентов с пороками клапанов сердца. Фибрилляция предсердий приводит к формированию тромбов в левом предсердии, развитию системных тромбоэмболий, снижению сердечного выброса, способствует развитию недостаточности кровообращения. В последние годы все больше уделяется внимание сочетанным операциям: на митральном клапане и одномоментном или отсроченном устранении фибрилляции предсердий.

13. Какие существуют методы реваскуляризации миокарда?

I. Прямая хирургическая реваскуляризации миокарда

1. Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) и маммаро-коронарное шунтирование (MKLLI) в условиях искусственного кровообращения (ИК).

2. Миниинвазивное коронарное шунтирование:

• коронарное шунтирование без ИК на работающем сердце с использованием систем стабилизации миокарда;

• минимально-инвазивное прямое коронарное шунтирование (minimally invasive direct coronary artery (MID — CAB), выполняемое из министернотомии (миниторакотомии), с выделением внутренней грудной артерии при помощи торакоскопа или без него, ИК не применяется;

• коронарное шунтирование с оконным доступом (Port-Access) выполняется через небольшие разрезы с подключением ИК через бедренные сосуды и кардиоплегической остановкой сердца.

Методы минимально-инвазивной коронарной хирургии позволяют сделать операцию менее травматичной за счет доступа через небольшие разрезы и отказа от использования искусственного кровообращения.

II. Эндоваскулярная (рентгенохирургическая) реваскуляризация миокарда

1. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика.

2. Стентирование.

3. Лазерная коронарная ангиопластика.

4. Ротаблация.

5. Транслюминальная экстракционная атерэктомия.

III. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация микарда

Перечисленные методы реваскуляризации миокарда имеют свои индивидуальные показания и противопоказания, ограничения и недостатки и часто дополняют друг друга.

Для аорто-коронарного шунтирования используются аутовенозные (v. saphena magna) и аутоартериальные шунты (a. thoracica interna, а. гаdialis, a. gastroepiploica dextra, a. epigastrica inferior).

14. Какие факторы влияют на отдаленные результаты операции аорто-коронарного шунтирования?

Операция АКШ является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. Она улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни больных ИБС, снижает риск развития инфаркта миокарда. Однако эта операция является паллиативной, так как не влияет на дальнейшее прогрессирование атеросклеротического процесса.

Эффективность операции определяется адекватностью реваскуляризации, сроком функционирования шунтов и исходным состоянием сократительной способности левого желудочка.

По данным клинических исследований — в течение 10 лет прекращают функционировать 40–50 % венозных шунтов. Приблизительно 20–30 % шунтов окклюзируются в течение первого года, а 10–15 % — в течение первого месяца после операции. Раннюю окклюзию (в течение первого месяца) связывают с тромбозом — тромбоциты адгезируются на стенке шунта уже во время операции. При объемном кровотоке по шунту менее 40 мл/мин высока вероятность его тромбоза.

Причинами более поздней окклюзии венозных шунтов (происходящей в течение года после операции) являются гиперплазия интимы, тромбообразование, связанное с повреждением эндотелия, усиление пролиферации клеток гладкой мускулатуры сосудов, а также прорастание гладкомышечными клетками организованного тромба. Пролиферацию гладкомышечных клеток стимулирует PDGF (фактор роста, выделенный из тромбоцитов).

Поздняя окклюзия (по прошествии более года после операции) происходит также вследствие атеросклероза — как коронарных артерий ниже места анастомоза, так и стенок самих венозных шунтов.

Непосредственные и отдаленные результаты использования внутренней грудной и лучевой артерий в качестве шунтов лучше, чем при аутовенозном шунтировании. Так, пятилетняя проходимость маммарных шунтов 90 %, а шунтов из лучевой артерии — 84 %.

Лучевая артерия является артерией мышечного типа и имеет склонность к спазму. Для профилактики этого осложнения применяются антагонисты кальция (дилтиазем, нифедипин, амлодипин). После операции пациентам назначается пероральный прием антагонистов кальция на срок от 6 мес до 1 года.

15. Как осуществляется профилактика окклюзий аорто-коронарных шунтов?

Ведущую роль в профилактике тромбоза аорто-коронарных шунтов играют антитромбоцитарные препараты. Среди них аспирин (ацетилсалициловая кислота — АСК) признан самым дешевым и надежным. Антитромботический эффект аспирина обусловлен необратимым ацетилированием циклооксигеназы тромбоцитов. По данным многочисленных рандомизированных контролированных исследований, назначение АСК приблизительно на 40 % снижает частоту тромбоза аорто-коронарных шунтов. Аспирин должен назначаться не позднее 24 ч после окончания операции. Средние дозы аспирина (100–325 мг/сут) по своей эффективности не уступают большим дозам (по 325 мг 3 раза в сутки), и комбинации аспирина с дипиридамолом соответственно по 325 мг и 75 мг 3 раза в сутки. Суточная доза АСК, достаточная для достижения антитромбоцитарного эффекта, составляет приблизительно 1 мг на 1 кг массы тела. Для длительного приема после операции АКШ оптимальной считается доза 100–160 мг/сут.

Подтверждена эффективность применения тиклопедина (тиклида) и клопидогреля (плавикса) для профилактики тромбозов аорто-коронарных шунтов. У клопидогреля (плавикса) меньше побочных эффектов, чем у тиклопидина; кроме того, он в 6 раз эффективнее его и может использоваться в качестве альтернативы аспирину — особенно при наличии противопоказаний к приему последнего. Плавике селективно подавляет связывание аденозиндифосфата (АДФ) с его рецепторами на тромбоците и активацию комплекса GPIIb/IIIa под воздействием АДФ, ингибируя таким образом агрегацию тромбоцитов. Плавике принимается 1 раз в сутки в дозе 75 мг. Клопидогрель потенцирует действие аспирина на агрегацию тромбоцитов. У больных с повышенным риском тромбоза шунтов возможно сочетанное применение аспирина и плавикса. При этом, однако, отмечается повышение риска желудочно-кишечных кровотечений, особенно на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (развитие НПВП — гастропатии). Так же, как и у аспирина, влияние клопидогреля на агрегационные свойства тромбоцитов является необратимым. Восстановление функции тромбоцитов происходит только по мере их обновления (через 7-10 дней).

Учитывая роль прогрессирования атеросклероза в ухудшении результатов хирургического лечения ИБС, важными являются меры, направленные на его вторичную профилактику (соответствующая диета, лечение дислипидемии, артериальной гипертензии, отказ от курения, коррекция нарушений углеводного обмена и др.).

16. Какие виды нарушения сократительной функции левого желудочка встречаются у больных ИБС? Какова ее возможная динамика после операции реваскуляризации миокарда?

Существуют функциональные (обратимые) и органические (необратимые) причины снижения сократительной функции ЛЖ. К первым относится оглушение и гибернация миокарда.

«Оглушение» миокарда (mioeardial stunning) — это пролонгированная дисфункция миокарда с последующим полным восстановлением нормальной сократительной функции. Оглушение миокарда развивается после его кратковременной ишемии и реперфузии.

Гибернация миокарда (myocardial hibernation) — это обратимая компенсаторная реакция в ответ на хронический дефицит коронарного кровотока, проявляющаяся нарушением локальной сократимости миокарда в состоянии покоя, без явных клинических и электрокардиографических признаков ишемии. Дословно «гибернация» переводится как «зимняя спячка». «Спящий» или «гибернирующий» миокард существует за счет резидуального кровотока, который способен предупредить гибель кардиомиоцитов, но в то же время недостаточен для поддержания сократительной функции.

Для оценки жизнеспособности миокарда, находящегося в состоянии гибернации, применяются следующие методы.

1. Позитронная эмиссионная томография, являющаяся «золотым стандартом» диагностики гибернировапного миокарда.

2. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 или 99 mТс технетрилом.

3. Добутаминовая стресс-эхокардиография — позволяет прогнозировать восстановление сократительной функции гибернированного миокарда после восстановления адекватного кровотока.

После адекватной реваскуляризации функция гибернированных сегментов миокарда восстанавливается.

Необратимыми являются рубцовые постинфарктные изменения. У пациентов с обширным постинфарктным кардиосклерозом — даже после реваскуляризации миокарда в полном объеме, не наступает значимого улучшения его сократительной функции. Особое место занимают больные с постинфарктной аневризмой левого желудочка. Резекция постинфарктной аневризмы — при сохраненной функции сокращающейся части ЛЖ, приводит к повышению фракции изгнания в послеоперационном периоде.

17. Что такое трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда?

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация — это метод непрямой реваскуляризации миокарда. Он показан пациентам с тяжелой, рефрактерной к медикаментозному лечению стенокардией и диффузным поражением коронарных артерий, особенно в их дистальных отделах, при невозможности выполнения операций прямой реваскуляризации миокарда. В зонах с низким кровоснабжением производится воздействие лазером, вследствие чего образуется множество мелких каналов, через которые кровь поступает в ишемизированный миокард.

Эта операция может выполняться как изолированно, так и в сочетании с АКШ и МКШ.

Механизмы, обеспечивающие клиническую эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда, продолжают изучаться.

Болезни аорты и периферических артерий

Болезни аорты

1. Что представляют собой патологические состояния, объединяемые в понятие «болезни аорты»?

Аорта — самый крупный сосуд в организме человека, и он испытывает наибольшее напряжение по сравнению с другими сосудистыми областями. Стенки аорты первыми подвергаются действию «гемодинамического удара», а уровень давления в ней самый высокий. Эти факторы способствуют особой ранимости аорты, что отчетливо выступает на примере таких широко распространенных заболеваний, как гипертоническая болезнь и атеросклероз. При артериальной гипертензии в средней оболочке развиваются дистрофические изменения, увеличивающие жесткость аорты, что ухудшает условия гемодинамики. При атеросклерозе, который сопровождается гибелью эластических структур сосуда, может наблюдаться образование аневризмы аорты; кроме того, потеря эластичности аорты при атеросклерозе нередко приводит к появлению синдрома изолированной систолической артериальной гипертензии.

Заболевания аорты могут иметь наследственную природу и проявляются или в виде анатомических нарушений (коарктация, аномалии расположения дуги аорты и ее ветвей и др.), либо выражаются в структурных особенностях сосудистой стенки, например, в виде кистозной дегенерации медии с явлениями медианекроза. Эти структурные нарушения иногда наблюдаются на всем протяжении стенки аорты (и других сосудов), что бывает при наследственных болезнях соединительной ткани в виде синдромов Марфана, Элерса-Данло, но могут проявляться и в виде изолированного дефекта в отдельных участках аорты — чаще в области ее кольца, что приводит к аортоаннулярной эктазии и аортальной недостаточности.

Поражения аорты наблюдаются при иммуноаллергических процессах (болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит, ревматизм, ревматоидный полиартрит и др.), а также при инфекционных заболеваниях — сифилисе, сепсисе.

Полагают, что существует множество наследственно обусловленных нарушений в структуре коллагена, эластина и других компонентов сосудистой стенки, которые сами по себе клинически ничем не проявляются, но могут служить фоном, благодаря которому такие патологические процессы, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, иммуно- воспалительные и инфекционные поражения сосудов, приводят к особенно тяжелым последствиям — образованию аневризм, расслоению стенки, разрывам аорты.

2. Какова классификация заболеваний аорты?

Классификация заболеваний аорты

А. По этиологии

• Атеросклероз

• Артериальная гипертензия

• Наследственные заболевания соединительной ткани с явлениями медианекроза

• Иммуноаллергические и инфекционные процессы

• Тромбозы и тромбоэмболии

• Травмы

Б. По клиническим проявлениям (с указанием этиологических факторов)

• Поражение корня аорты с явлениями аортоаннулярной эктазии и аортальной недостаточности: артериальная гипертензия, медианекроз, сифилис.

• Аневризмы аорты: атеросклероз, медианекроз, сифилис, туберкулез, микотические аневризмы[17] (стафилококк, стрептококк, сальмонеллы и др.); аортиты различной природы; травмы.

• Расслоение аорты: артериальная гипертензия, медианекроз, атеросклероз, сочетание этих патологических процессов.

• Аортит (аорто-артериит): сифилис, ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит.

• Окклюзии аорты: атеросклероз, расслоение аорты, тромбоз, тромбоэмболия.

3. Какие виды и локализации аневризм аорты различают? Какие факторы лежат в основе развития аневризм аорты?

Под аневризмами аорты имеют в виду необратимое расширение одного из ее участков, в два раза превышающее нормальный диаметр сосуда. В норме у взрослых диаметр аорты в восходящем отделе составляет около 3 см, в нисходящей грудной части — 2,5 см и в брюшной части — 2 см. Различают истинные аневризмы аорты, при которых происходит выпячивание всех трех слоев сосудистой стенки, и ложные (псевдоаневризмы); в последнем случае происходит выпячивание только наружного слоя, что бывает при разрыве интимы и среднего слоя. Аневризмы могут образоваться не только в аорте, но и в ее ветвях и в периферических артериях, и они также подразделяются на истинные и ложные.

Истинные аневризмы аорты бывают веретенообразные, когда происходит расширение сегмента аорты по всему периметру сосуда, и мешотчатые — они образуются при выпячивании только части сегмента сосуда.

Различают аневризмы грудного и брюшного отделов аорты. В грудном отделе аневризмы могут располагаться в восходящей части, дуге и нисходящей части; в брюшном отделе аорты аневризмы чаще всего располагаются инфраренально. Возможно наличие множественных аневризм аорты: чаще всего встречается сочетание аневризм нисходящего грудного отдела аорты и инфраренальных аневризм. Аневризмы брюшного отдела аорты являются преобладающими: их частота около 85 %, а оставшаяся часть приходится на аневризмы грудного отдела.

Ведущую роль в развитии аневризм аорты играет атеросклероз. Заметное место занимают и дистрофические процессы в средней оболочке на фоне наследственных нарушений в структуре соединительной ткани — синдромы Марфана, Элерса-Данло, синдром Эрдхайма (аортоаннулярная эктазия), наследственный дефицит эластина (pseudoxanthoma elasticum), неполные формы перечисленных заболеваний, а также нозологически менее четко очерченные варианты, для которых предложено название «соединительнотканные дисплазии».

О роли наследственных факторов свидетельствуют наблюдения, показавшие, что около 20 % больных с аневризмами аорты имеют близких родственников, страдающих той же патологией. Мутации в гене проколлагена III типа могут приводить к развитию аневризм аорты у нескольких членов семьи.

Аневризмы аорты бывают и при иммуновоспалительных и инфекционных поражениях аорты, однако их роль в развитии аневризм менее значительна, а причины весьма многообразны (см. п. 2).

Патогенез заболевания связывают с повышенной активностью протеиназ, что приводит к деструкции эластического каркаса аорты. В более широком плане играет роль нарушение баланса между активностью тканевых протеиназ, особенно металлопротеиназ, и их ингибиторов. Имеет значение и изменение структуры коллагена, связанное с наследственными факторами.

Наблюдаются различия в этиологии аневризм грудного и брюшного отделов аорты. Аневризмы грудного отдела чаще бывают при наследственных соединительнотканных нарушениях, врожденной извитости дуги аорты, при коарктации аорты. Однако атеросклероз, сифилис, аортиты и травмы также могут быть причинами развития аневризм грудного отдела.

В этиологии аневризм брюшного отдела преобладает атеросклероз, сохраняет свое значение и травма; значительно реже образование аневризм этой локализации наблюдается в результате аортитов или наследственно обусловленных изменений в структуре соединительной ткани.

4. Каковы клинические проявления аневризмы брюшного отдела аорты?

Как было уже упомянуто, аневризмы брюшного отдела аорты встречаются значительно чаще, чем аневризмы грудного отдела.

Об аневризме брюшного отдела аорты говорят, когда диаметр расширенной части равен или превышает 4 см. Чаще всего аневризмы этой локализации обнаруживаются у мужчин старше 50 лет. В большинстве случаев аневризмы располагаются ниже отхождения почечной артерии, и если расширение достаточно протяженное, то оно может распространяться и на подвздошные артерии.

Клинические проявления чаще всего отсутствуют, и обычно аневризмы обнаруживают случайно — при физическом и/или инструментальном обследовании больного по другому поводу. Иногда больные предъявляют жалобы на пульсацию в животе или слабые боли в спине — последние чаще бывают при аневризмах воспалительного происхождения (при аортитах). При аускультации над аневризмой нередко выслушивается систолический шум, возникающий вследствие турбулентности в ней тока крови.

Поскольку аневризмы брюшного отдела аорты обычно развиваются на фоне атеросклероза, то объяснимо, что приблизительно у 1/4 таких больных наблюдается перемежающаяся хромота, а при аортографии у части пациентов обнаруживают атеросклеротическое поражение почечных артерий. Замечено, что у больных с аневризмой брюшной аорты нередко находят и аневризму подколенной артерии. Даже небольшая аневризма аорты может стать источником тромбоэмболий — это вызывает различную степень недостаточности кровоснабжения нижних конечностей. Иногда аневризма дает «течь» — кровь проникает в сосудистую стенку, периваскулярное пространство, что сопровождается болями, болезненностью при пальпации и обычно предвещает разрыв аневризмы. Однако во многих случаях разрыв аневризмы происходит внезапно, без предшествующих симптомов.

5. Что характеризует клиническую картину аневризм грудного отдела аорты?

Во многих случаях аневризмы грудного отдела аорты являются бессимптомными и распознаются при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях, производимых по другим поводам. Однако у некоторых пациентов, преимущественно с большими аневризмами, могут наблюдаться боли за грудиной, в спине и в области шеи, которые носят упорный характер и не уступают действию нитроглицерина («аорталгии»). Полагают, что эти боли связаны не только с расширением самой аорты, но и вызываются давлением аневризмы на окружающие ткани и нервные образования.

Сдавление аневризмой трахеи вызывает одышку, кашель, стридорозное дыхание; пищевода — дисфагию: левого возвратного нерва — охриплость голоса; верхней полой вены — отечность лица, шеи, набухание вен шеи. Реже наблюдается пульсация грудины, а при рентгенографии в таких случаях могут обнаруживаться эрозии грудины вследствие давления аневризмы.

При аневризмах восходящей части может расширяться аортальное кольцо и возникает аортальная регургитация с характерным протодиастолическим шумом. Вследствие турбулентности в аневризме тока крови при аускультации нередко отмечают систолический шум, локализация которого зависит от расположения аневризмы и от характера проведения шума.

В редких случаях — если кровь пропотевает в стенку аневризмы и периваскулярно, может возникать сообщение стенки аневризмы с бронхом и появляется кровохарканье. При аневризме нисходящей части грудного отдела иногда наблюдаются плевральные боли, а также боли в плече, обусловленные раздражением диафрагмального нерва.

В аневризмах нередко образуются тромбы, что может привести к тромбоэмболиям по большому кругу кровообращения.

6. Как клинически проявляется разрыв аневризмы аорты?

При разрыве аневризмы аорты наблюдаются сильнейшие боли в груди, животе, артериальная гипотензия с картиной шока, и большинство пациентов умирают в первые минуты, реже — первые часы после разрыва.

Риск разрыва аневризмы зависит от ее размера: в течение 5 лет он составляет для аневризм размером менее 5 см — 1–2 %, а для аневризм с диаметром более 5 см — 20–40 %.

7. Какие инструментальные методы применяют для распознавания аневризм?

Аневризма аорты может быть распознана с помощью УЗ-исследования, при этом в аневризмах брюшной аорты часто обнаруживают признаки кальциноза. Для прояснения диагноза может быть использована также компьютерная или магнитно-резонансная томография. Аортография проводится в случаях, когда планируется оперативное вмешательство.

8. Каковы принципы лечения больных, с аневризмами аорты?

При аневризмах с диаметром менее 5 см применяют выжидательную тактику; у больных с АГ при этом проводят коррекцию артериального давления с помощью β-адреноблокаторов. Больным с микотическими аневризмами или с сифилитическим мезаортитом назначают антибактериальное лечение.

У пациентов с быстро растущими аневризмами, у лиц имеющих клинические проявления (боли, симптомы сдавления и др.), при наличии аневризм с диаметром более 5 см в брюшном отделе и более 6 см — в грудном отделе, проводят хирургическое или эндоваскулярное лечение. Осуществляется резекция аневризмы и пластика аорты синтетическим или гомотрансплантатом. При операциях на грудном отделе в случаях выраженной аортальной недостаточности проводят также и протезирование аортального клапана. У больных с аневризмой брюшной аорты чаще применяют эндоваскулярное протезирование с установкой стента; этот метод в последнее время внедряется и при лечении аневризм грудной аорты, а также при аневризмах других крупных сосудов.

9. Что означает понятие «расслоение аорты»? Каковы причины этого состояния?

Расслоение аорты происходит в результате разрыва интимы с проникновением крови подинтимально и формированием ложного просвета. Обычно кровь отслаивает интиму от средней оболочки, реже наблюдается отслоение средней оболочки от адвентиции. Диаметр ложного просвета (канала) при большом количестве излившейся в стенку аорты крови может приближаться к диаметру аорты, вызывая иногда полную окклюзию истинного просвета аорты. Прорыв ложного канала в просвет основного может происходить в любом месте, чаще — в одной из подвздошных артерий. При длительном (хроническом) течении заболевания ложный канал может покрываться эпителием.

В большинстве случаев (почти 95 %) расслоение происходит в восходящем участке аорты (проксимальное расслоение, или тит А), при этом надрыв интимы происходит обычно на расстоянии около 2,5 см от кольца аорты. Гораздо реже наблюдается расслоение в нисходящем отделе аорты (дистальное расслоение, или тип Б), а надрыв интимы обычно наблюдается ниже места отхождения подключичной артерии. Раз возникнув, расслоение обычно распространяется дистально и часто достигает подвздошных артерий, причем в процесс расслоения может быть вовлечена любая из ветвей аорты. Реже расслоение ограничивается только восходящей частью аорты — обычно это бывает при отсутствии гипертензии или при своевременном назначении антигипертензивной терапии.

Факторами, которые предрасполагают к расслоению аорты, являются АГ (сопутствует расслоению почти в 70 % случаев), наследственно обусловленные нарушения структуры соединительной ткани (медианекроз), врожденные пороки сердца (двустворчатость аортального клапана) и сосудов (коарктация аорты). Расслоение аорты является основной причиной смерти больных с синдромом Марфана, может встречаться также при атеросклерозе, аортитах. Сообщается о случаях расслоения аорты у больных после катетеризации аорты, после операции протезирования аортального клапана.

Проксимальное расслоение чаще происходит на фоне АГ, синдрома Марфана, двустворчатости аортального клапана; дистальное — при АГ, атеросклерозе, коарктации аорты.

Расслоение аорты может происходить у беременных женщин на поздних сроках беременности.

10. Чем характеризуется клиническая картина расслоения аорты?

Расслоение аорты чаще всего наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, преимущественно у мужчин, однако в некоторых случаях (синдром Марфана, аортиты, беременность) это патологическое состояние может возникать и в молодом или зрелом возрасте.

Принято разделять расслоение на острое — до двух недель от начала симптомов (в течение этого срока при отсутствии лечения умирает 3/4 больных), и хроническое, продолжительность которого бывает до нескольких месяцев и даже лет. Обычно если пациент переживает острый период, заболевание приобретает хроническое течение. Однако возможно и латентное развитие заболевания, так как некоторые больные с доказанной картиной расслоения аорты не могут указать на время возникновения заболевания.

При проксимальном расслоении (тип А) возникают сильнейшие боли в груди, напоминающие болевой приступ при инфаркте миокарда; боли иррадиируют по ходу аорты. Кровь, поступившая субинтимально, часто отслаивает интиму не только аорты, но и ее ветвей, что приводит к ишемии верхних конечностей, головного и спинного мозга.

При дистальном расслоении (тип Б) возникают резкие боли в эпигастрии, спине с иррадиацией в шею, конечности; могут наблюдаться боли и в грудной клетке. Распространение расслоения дистально приводит к ишемии органов брюшной полости, почек и нижних конечностей.

Состояние больных в начальной стадии заболевания всегда очень тяжелое, наблюдается картина, напоминающая шок, хотя артериальное давление во многих случаях повышено. При расслоении ветвей дуги аорты возможны синкопальные состояния, нарушение зрения, гемиплегия; при ишемии спинного мозга — паралич нижних конечностей. Пульсация периферических артерий может быть понижена или отсутствует. При проксимальном расслоении нередко возникает аортальная регургитация, часто с картиной острой левожелудочковой недостаточности. Кроме того, при локализации в восходящей аорте расслоение может распространяться не только дистально, но и проксимально, что приводит к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, окклюзии коронарных артерий.

Смерть больных наступает в результате разрыва аорты с кровоизлияниями в перикард, плевральную полость, или вследствие острой сердечной недостаточности (гемоперикард, острая аортальная недостаточность). При расслоении нисходящей аорты смерть может быть обусловлена острой ишемией органов брюшной полости или почек.

Хроническое расслоение аорты часто протекает бессимптомно или проявляется признаками, которые бывают при аневризме аорты. У больных с хроническим течением может произойти острое расслоение или разрыв аорты.

11. Что лежит в основе диагностики расслоения аорты?

До сих пор острое расслоение аорты на практике распознается не часто. Внезапно возникающие резкие боли в груди с иррадиацией в руки, спину должны вызывать подозрение не только на острый инфаркт миокарда, тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии или острый перикардит, но и на расслоение аорты. Нередко на ЭКГ обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка сердца — результат АГ, которая почти всегда предшествует расслоению аорты. Признаки острой ишемии на ЭКГ отсутствуют, и это позволяет исключить острый инфаркт миокарда. Лишь в редких случаях, когда расслоение распространяется на коронарные артерии (обычно правую), на ЭКГ наблюдают признаки острой ишемии нижней стенки левого желудочка. Решающее значение в диагностике острого расслоения аорты имеет чреспищеводная ЭхоКГ.

Хроническое расслоение аорты нередко распознается при обследовании по другому поводу или при целенаправленном поиске причины болей или других симптомов (сдавление, ишемия органов) с помощью ЭхоКГ, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

12. Каковы принципы лечения больных с расслоением аорты?

У больных с АГ необходимы срочные меры по снижению АД: систолическое давление должно быть снижено до 100 мм рт. ст. или чуть ниже. Это достигается с помощью внутривенного введения нитропрус — сида натрия, которому, для предупреждения нежелательных эффектов нитропруссида (увеличение ЧСС, повышение силы сокращений левого желудочка), должно предшествовать внутривенное введение в течение 5 мин пропранолола до достижения ЧСС около 60 в одну минуту.

При снижении артериального давления до планируемого уровня продолжают лечение (β-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах.

При расслоении восходящей аорты осуществляется срочное хирургическое вмешательство с протезированием части аорты, а при необходимости — и ее ветвей. В случаях расслоения нисходящей аорты возможна выжидательная тактика. Показанием к операции в этих случаях являются непрекращающиеся боли, нарастание расслоения, признаки ишемии органов брюшной полости, почек, нижних конечностей или разрыв аневризмы.

При хроническом расслоении аорты больным назначают антигипертензивные препараты (желательно — при отсутствии противопоказаний, β-адреноблокаторы) с поддержанием уровня систолического артериального давления не выше 100 мм рт. ст.; лицам с нормальным артериальным давлением также назначают β-адреноблокаторы с ориентиром на тот же уровень систолического артериального давления.

При хроническом расслоении восходящей аорты в ближайшее время должен быть решен вопрос об операции; при хроническом расслоении нисходящей аорты возможна выжидательная тактика, особенно у лиц пожилого возраста.

13. Каковы представления о патогенезе и патомлормологии болезни Такаясу[18]?

Среди наиболее часто встречающихся названий этого заболевания — «неспецифический аортоартериит» и «болезнь отсутствия пульса».

Заболевание представляет собой воспалительный процесс аорты и ее ветвей, но возможно только частичное поражение — например, только дуги аорты и ее ветвей или нисходящей аорты с отходящими от нее крупными сосудами. Могут наблюдаться аневризмы аорты, иногда множественные. Возможно также поражение (в редких случаях — изолированное) легочной артерии или ее ветвей.

Этиология заболевания не установлена. Полагают, что воспалительное поражение аорты и крупных сосудов происходит при участии аутоиммунных механизмов, об этом же свидетельствует положительное влияние на острые проявления заболевания кортикостероидов и цитостатиков. В сыворотке крови обнаруживаются антитела по отношению к стенке аорты, эндотелию и кардиолипину. В некоторых популяциях больных отмечена связь заболевания с носительством определенных антигенов системы HLA: DR2 и МВ1 (в Японии), DR4 и МВЗ (в Северной Америке). Патоморфологически наблюдается панаортит с поражением всех слоев сосудистой стенки и главным образом — средней оболочки, где имеется картина продуктивного воспаления; клеточные скопления располагаются преимущественно в наружной трети медии. Гладкомышечные клетки подвергаются деструкции, отмечается гибель эластической ткани, наружный слой нередко утолщен и спаян с окружающими тканями; наблюдается выраженная гиперплазия интимы. В хроническую стадию преобладает склероз сосудистой стенки с гиалинозом, нередко — кальциноз аорты. Имеется точка зрения, что наличие кальциноза аорты у молодых людей требует исключения аортоартериита.

14. Как клинически проявляется болезнь Такаясу?

Болезнь Такаясу наблюдается у лиц молодого возраста, причем могут поражаться также дети и подростки. Среди больных преобладают лица женского пола.

Первыми проявлениями являются недомогание, потливость, артралгии, миалгии, повышение температуры, наблюдается похудание. Воспалительную природу заболевания подтверждает субфебрилитет, наличие у больных лейкоцитоза, увеличенное содержание С-реактивного белка, повышенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Возможны полисерозиты (плеврит, перикардит, полиартрит), миокардит, гломерулонефрит.

Клиническая картина собственно аортита определяется преимущественной локализацией патологического процесса.

При подозрении на поражение аорты (любой этиологии) необходимо проводить пальпацию всех доступных сосудистых областей — артерий конечностей, сонных, височных, и аускультацию сонных, подключичных, позвоночных, почечных, подвздошных, бедренных артерий, а также аорты на всем ее протяжении (см. рис.).

При сужении аорты или артерии более чем на 60 % над ней возникает систолический шум; такой же шум может наблюдаться при аневризме сосуда.

Точки аускультации сосудов (по А. В. Покровскому. 1979):

1 — сонная артерия; 2 — позвоночная артерия; 3 — подключичная артерия: 4 — аорта; 5 — аортальный клапан; 6 — торакоабдоминальная аорта и чревная артерия; 7, 8 — почечные артерии; 9 — брюшная аорта: 10 — подвздошная артерия; 11 — бедренная артерия

При наиболее частом варианте болезни Такаясу — поражении дуги аорты и ее ветвей (синдром дуги аорты) у больных наблюдаются головные боли, головокружения, нарушения зрения (иногда стойкие и тяжелые), вплоть до полной потери зрения; может появиться очаговая неврологическая симптоматика. Часто происходит симметричное поражение артерий, например, двух подключичных и/или двух сонных. Весьма характерны синкопальные состояния, которые обусловлены как ишемией мозга вследствие окклюзии прецеребральных артерий, так и вазодепрессорными рефлексами в результате поражения синокаротидной зоны. У большинства пациентов отмечается отсутствие или ослабление пульса на одной из рук (чаще всего слева), иногда отсутствует пульсация сонной, поверхностной височной артерии. Наблюдается асимметрия артериального давления на руках; при отсутствии пульса на руке артериальное давление на ней может не определяться. Выслушивается систолический шум над сонными, подключичными артериями, над брюшной аортой. При поражении подключичной артерии может наблюдаться «перемежающаяся хромота» верхних конечностей, синдром Рейно.

При поражении нисходящей аорты в грудном отделе нередко происходит ее стенозирование — обычно ниже левой подключичной артерии и вплоть до уровня диафрагмы. Возникает коарктационный синдром — АГ в верхней половине туловища. Артериальное давление на руках повышается, на нижних конечностях — понижено. Пациентов беспокоят головные боли, головокружения и другие проявления АГ, в то же время они отмечают зябкость и быструю утомляемость нижних конечностей, а пульсация на артериях стоп ослаблена. При одновременном поражении нисходящей аорты и ветвей дуги аорты может наблюдаться резко выраженная асимметрия артериального давления на руках: артериальная гипертензия — с одной стороны и пониженное артериальное давление (или даже отсутствие тонов Короткова) — с другой.

При окклюзии почечных артерий (возможны одно- и двухсторонние поражения) возникает синдром АГ, в патогенезе которого основное значение придают активации ренин-ангиотензиновой системы (вазоренальная гипертензия).

При поражении брыжеечных и чревной артерий наблюдается синдром абдоминальной ишемии, который проявляется болями в животе (обычно на высоте пищеварения), дисфункцией кишечника, похуданием больного. При поражении бифуркации аорты наблюдается синдром высокой перемежающейся хромоты — при ходьбе возникают боли в ягодицах и мышцах бедра.

При поражении легочной артерии возникают боли в груди, кашель, кровохарканье, одышка, т. е. проявления, напоминающие ТЭЛА. Однако причиной наблюдающихся симптомов, как полагают, скорее всего являются местные тромбозы в системе легочной артерии.

При болезни Такаясу следует также выделить синдром поражения сердца, который характеризуется воспалительными изменениями коронарных артерий с развитием стенокардии, а в некоторых случаях — инфаркта миокарда. При поражении корня аорты возникает расширение аортального кольца, что приводит к аортальной регургитации; возможен миокардит с последующим фиброзом миокарда; очаговые (рубцовые) изменения в миокарде связывают с перенесенным ранее на фоне коронарного васкулита инфарктом миокарда.

У пациентов с болезнью Такаясу нередко обнаруживают гипертрофию и дилатацию миокарда — результат процесса ремоделирования миокарда на фоне АГ, коронарной недостаточности, аортальной регургитации и воспалительных изменений в сердечной мышце. Как следствие всех этих процессов у больных развивается сердечная недостаточность.

15. На чем основан диагноз и дифференциальный диагноз болезни Такаясу?

Диагноз основан на появлении клинических признаков окклюзии артерий, отходящих от дуги аорты, в частности, таких, как ослабление или отсутствие пульса на одной из рук у лиц молодого возраста, имеющих признаки воспалительного синдрома (повышение температуры, ускорение СОЭ и др.). Важное значение имеет обнаружение шумов при аускультации сосудов. При диагностике приходится иметь в виду многообразие клинических проявлений этого заболевания, так как симптоматика определяется преимущественным поражением той или иной ветви аорты. Патологические изменения аорты и ее ветвей подтверждаются с помощью УЗИ, допплерографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Перед операцией обычно выполняется аортография.

Дифференцировать аортит необходимо с атеросклерозом аорты и ее ветвей, что часто представляет непростую задачу, так как атеросклероз, так же как и аортит, характеризуется поражением аорты с окклюзией ее крупных ветвей. Следует принимать во внимание обычно молодой возраст больных при аортите и преобладание среди них женщин, наличие у пациентов воспалительного синдрома, рано возникающих изменений глазного дна. При атеросклерозе окклюзии ветвей аорты появляются позже — в зрелом или среднем возрасте, преобладают мужчины, у больных нередко наблюдают нарушения липидного обмена. Обычно в основе дифференциальной диагностики лежит оценка всего комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных.

16. Каково течение болезни Такаясу? В чем заключаются принципы лечения пациентов с этим заболеванием?

Течение заболевания характеризуется постепенным стиханием воспалительных проявлений (хотя они могут и возобновляться — волнообразное течение) и переходом в хроническую фазу с картиной нарастающей окклюзии ветвей аорты. Продолжительность этой фазы у значительного числа больных составляет 10 и более лет; она заметно меньше у пациентов, имеющих ретинопатию, аортальную регургитацию или аневризму аорты, а также у больных со стойким воспалительным синдромом, в частности, ускоренной СОЭ. Причиной смерти могут быть инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболии, сердечная или почечная недостаточность, разрыв аневризмы.

Лечение в острую фазу и в период стихания воспалительных явлений заключается в назначении глюкокортикоидов и цитостатиков (циклофосфан, метотрексат). В хроническую фазу заболевания при необходимости проводят оперативное лечение, направленное на восстановление кровоснабжения органов — протезирование или шунтирование сосудов; в некоторых случаях для восстановления кровотока применяется баллонная ангиопластика со стентированием сосудов. Имеются наблюдения, показывающие, что длительное лечение антикоагулянтами может предупредить тромбозы и полную окклюзию артерий у таких больных.

Болезни периферических артерий

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

1. Каково значение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) в практике врача?

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (или ишемическая болезнь нижних конечностей) представляет собой важную клиническую форму атеросклероза (третью по частоте после ИБС и ишемической болезни мозга) и является ведущей причиной окклюзии артерий нижних конечностей у лиц старше 40 лет.

Несмотря на то, что атеросклероз — общее заболевание, и у ряда больных характеризуется поражением многих сосудистых областей (вероятность этого увеличивается у пожилых людей), во многих случаях, особенно у лиц молодого и зрелого возраста, имеются клинические проявления одной преимущественной локализации атеросклероза — коронарных, церебральных или периферических сосудов. Наблюдения показывают, что приблизительно у половины больных ОААНК не обнаруживают клинико-инструментальных признаков ИБС; в то же время у больных ИБС во многих случаях отсутствуют признаки ишемии нижних конечностей.

Имеются свидетельства того, что развитие атеросклероза той или иной преимущественной локализации может быть связано с наследственными факторами: в частности, при ОААНК это — наличие у больного определенного сочетания антигенов системы HLA (В16 и В27).

Известное свойство атеросклероза поражать крупные артериальные стволы приводит к окклюзии подвздошных артерий или проксимальных сегментов бедренных артерий — в результате ишемии возникает перемежающаяся хромота, нарушение трофики, а в тяжелых случаях развивается гангрена, что требует обычно высокой ампутации конечности. Однако усовершенствование в последнее время методов диагностики и лечения ОААНК позволило значительно уменьшить число больных с тяжелыми проявлениями этого заболевания.

Больные ОААНК встречаются во врачебной практике не так редко и их обычно направляют к хирургам. Однако значение этого заболевания состоит не только в том, что оно может приводить к инвалидизации пациента вследствие потери нижней конечности, но определяется также возможным сочетанием с коронарным атеросклерозом: непосредственной причиной смерти этих больных нередко является ИБС. Поэтому ведение пациентов с ОААНК должно осуществляться совместно сосудистым хирургом и терапевтом (или кардиологом).

2. Что предрасполагает к атеросклеротическому поражению артерий ног?

В первую очередь — это общепринятые факторы риска развития атеросклероза (см. соответствующий раздел). Гораздо большее значение, чем при коронарном и церебральном атеросклерозе, имеет пол больного — ОААНК развивается главным образом у мужчин. В патогенезе атеросклероза сосудов нижних конечностей особое значение придают гипертриглицеридемии, хотя у таких больных нередко наблюдается сочетание ее с гиперхолестеринемией.

Неизвестно, почему при атеросклерозе наблюдаются тяжелые сосудистые поражения нижних конечностей, в то время как верхние конечности страдают в значительно меньшей степени. Роль курения при ОААНК особенно заметна. Практически все пациенты с перемежающейся хромотой на фоне атеросклероза являются курильщиками. Абсолютное преобладание мужчин среди больных с ОААНК некоторые связывают с большей распространенностью среди мужчин курения. Хотя не все находят это объяснение убедительным, но имеются наблюдения, свидетельствующие, что среди курящих женщин ОААНК не является особой редкостью.

Практически все согласны с тем, что прекращение курения значительно улучшает шансы больных на сохранение нижних конечностей.

3. Каковы клинические проявления облитерирующего атеросклероза артерий нижних, конечностей?

Ишемия нижних конечностей чаще всего связана с атеросклеротическим поражением поверхностной ветви бедренной артерии; со временем может произойти окклюзия и подколенной артерии. Реже заболевание развивается на фоне сужения дистального отдела аорты, окклюзии в области бифуркации аорты или подвздошных артерий.

Наиболее ярким признаком ишемии нижних конечностей является перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens), характеризующаяся появлением боли, чувством онемения и сжатия в мышцах ноги при нагрузке — обычно при ходьбе; это ощущение заставляет больного остановиться, после чего боль и сжатие постепенно проходят; однако при возобновлении нагрузки симптомы появляются вновь, причем расстояние, которое больной может преодолеть без дискомфорта в ноге, обратно пропорционально степени окклюзии сосуда. В тяжелых случаях пациент не может пройти без остановки и 10 метров. Поначалу явления перемежающейся хромоты возникают в одной конечности и часто ею и ограничиваются; у ряда больных может наблюдаться двухсторонняя перемежающаяся хромота, но степень выраженности ее различна в каждой из конечностей.

Различают высокую перемежающуюся хромоту, когда боль и сжатие при нагрузке появляются в ягодицах и мышцах бедра; это бывает при поражении бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша); низкая перемежающаяся хромота (боль и дискомфорт в икрах ног при ходьбе) характерна для поражения бедренно-подколенного сегмента.

В тяжелых случаях наблюдаются боли в стопе и пальцах ног в покое, часто усиливающиеся по ночам; при опускании ноги с кровати боль уменьшается.

Наиболее важными объективными находками являются отсутствие пульса (или выраженное ослабление пульсации) на стопах и в области подколенной артерии, наличие систолического шума над подвздошной артерией (выслушивается на линии, соединяющей середину пупартовой связки с пупком) и над бедренной артерией (пальпация и аускультация последней проводится на середине пупартовой связки или паховой складки).

Пораженная нога обычно бледнее противоположной, холодная на ощупь, с явлениями мышечной атрофии; в тяжелых случаях возникают трофические нарушения, цианоз пальцев стоп, возможна гангрена. Даже небольшие повреждения (царапины, ушибы, потертости) заживают плохо и могут вызвать образование язв. Чувство онемения и боли в покое нередко обусловлены также ишемией нервных стволов (ишемический неврит). У некоторых больных может развиться отек стопы и голени — в тех случаях, когда пациенты большую часть времени держат ногу в свешенном с кровати состоянии (с целью уменьшения интенсивности боли).

4. Какие методы применяют для подтверждения диагноза облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей?

Оценка тяжести ишемии на практике проводится с помощью простых клинических проб и доступных инструментальных исследований.

В положении больного лежа поднимают ногу под углом 60° и следят за окраской кожи: если она бледнеет в течение одной минуты, это свидетельствует о значимом артериальной окклюзии.

После опускания ноги следят за временем восстановлении нормальной окраски кожи (в норме — до 10 с) и временем заполнения поверхностных вен (в норме — до 15 с).

Определение колено-локтевого индекса, т. е. соотношения систолического артериального давления на подколенной и плечевой артериях; артериальное давление измеряют в положении лежа с помощью обычного тонометра или допплеровского датчика. В норме соотношение голень/плечо > 1. При окклюзии сосудов, питающих нижнюю конечность — < 1; соотношение < 0,5 свидетельствует о тяжелой ишемии. После нагрузки (ходьба в индивидуально подобранном режиме или стандартная нагрузка на тредмиле) величина индекса у больных еще более понижается.

Дуплексное сканирование — УЗИ в В-режиме и допплерография, позволяют определить локализацию и степень стенозирования артерии.

Перед планируемым оперативным вмешательством выполняется ангиография.

5. В чем заключаются принципы лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей? Каковы прогноз и профилактика этого заболевания?

План лечения больных с ОААНК включает следующее.

Воздействие на факторы риска атеросклероза

Коррекция АГ, дислипидемии, гипергликемии у больных сахарным диабетом и пр. Следует подчеркнуть безусловную необходимость прекращения курения.

У больных с ишемией нижних конечностей нежелательно применять p-адреноблокаторы, так как они ухудшают периферическое кровоснабжение.

При наличии у больных с перемежающейся хромотой АГ артериальное давление надо снижать постепенно (чтобы не вызвать ухудшения перфузии нижних конечностей) и стараться поддерживать его на уровне, который не вызывает нарастания ишемии, т. е. появления болей и понижения толерантности к физической нагрузке.

Первостепенное значение придается физической активности. Больные с перемежающейся хромотой должны ежедневно ходить в продолжение 30–45 мин — это способствует развитию коллатералей, приводит к нарастанию мышечной силы и увеличению пройденного без боли расстояния. При появлении боли и сжатия в мышцах ноги пациент должен остановиться, а после исчезновения этих ощущений — продолжить ходьбу. Нередко езда на велосипеде или плавание переносятся значительно лучше, чем ходьба (однако не заменяют ее).

Улучшение микроциркуляции и гемореологии

С этой целью назначают пентоксифиллин по 300 мг 3 раза в день и аспирин по 0,1 г/сут на длительное время.

Реваскуляризация нижних конечностей

Реваскуляризация нижних конечностей может осуществляться с помощью эндоваскулярных методов (баллонная ангиопластика со стентированием сосудов, эндартерэктомия, лазерная ангиопластика) и хирургическим путем — аорто-бедренное, бедренно-подколенное и другие виды шунтирования. Вопрос о реваскуляризации встает, когда перемежающаяся хромота нарастает и препятствует повседневной физической активности и/или выполнению работы.

Выбор того или иного метода реваскуляризации проводится специалистом по эндоваскулярным методам лечения совместно с сосудистым хирургом. Эндоваскулярные методы получили достаточно большое распространение и весьма эффективны. Однако поражение сосуда на большом протяжении обычно требует шунтирования. При наличии болей в покое, трофических язв, сахарном диабете, когда велик риск потери ноги, также проводится хирургическое лечение.

Поясничная симпатэктомия

Она выполняется как дополнение к операции шунтирования или для ускорения заживления язв, когда другие виды вмешательств невозможны.

Прогноз при ОААНК определяется не только степенью окклюзии сосудов конечностей, но и наличием других клинических проявлений атеросклероза — ИБС и/или церебрального атеросклероза. У больных с сахарным диабетом прогноз значительно хуже.

Профилактика ОААНК — см. методы первичной и вторичной профилактики атеросклероза.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

1. Каковы основные представления о природе облитерирующего тромбангиита (болезни Бюргера)?

Облитерирущий тромбангиит, или болезнь Бюргера[19], представляет собой воспалительное поражение артерий и вен среднего и мелкого калибра в области нижних и верхних конечностей. Заболевание может клинически проявляться поражением сосудов только рук или только ног. В редких случаях в патологический процесс вовлекаются церебральные, коронарные и висцеральные артерии.

Традиционно считалось, что болезнь Бюргера наблюдается у мужчин молодого возраста, как правило, курящих. Однако в последние годы наблюдаются случаи этого заболевания у женщин, что некоторые связывают с распространением курения среди женщин.

Этиология заболевания не выяснена, имеются указания на роль наследственных факторов, в частности, носительства антигенов HLA — А9 и В5. Сообщается о появлении у больных антител, направленных против коллагена I, III и IV типов, а также против эластина и ламинина.

Патоморфологически наблюдается воспаление мелких и средних артерий и вен конечностей, выражена сегментарность процесса, в сосудах могут образоваться тромбы. Поздняя стадия характеризуется периваскулярным фиброзом, облитерацией просвета сосудов, хотя одновременно возможна и реканализация части пораженных артерий. Воспалительный процесс протекает волнообразно — в течение месяцев, лет и приводит к окклюзии артерий.

2. Каковы клинические проявления облитерирующего тромбангиита?

Заболевание развивается в основном у молодых мужчин (редко у женщин) в возрасте до сорока лет, хотя может встречаться и в более позднем возрасте, а также у подростков. Всегда наблюдается поражение двух нижних и/или двух верхних конечностей — начиная с дистальных отделов с распространением проксимально. Весьма характерна триада: перемежающаяся хромота, синдром Рейно и мигрирующий поверхностный тромбофлебит в дистальных частях конечностей. Перемежающаяся хромота проявляется болями при ходьбе в подъеме стопы и нижней части икроножных мышц; в случае поражения верхних конечностей при работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья («перемежающаяся хромота» верхних конечностей).

Наблюдается повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду, резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении; пальцы могут быть цианотичными, появляются болезненные узелки и кровоизлияния на подушечках пальцев. Не все пальцы поражаются в одинаковой степени, что связано с неравномерностью поражения артериального русла. Могут быть бледными и холодными не только пальцы, но и стопы и кисти. При тяжелой ишемии появляются боли в дистальных отделах конечностей в покое, трофические поражения ногтей, болезненные изъязвления и даже гангрена кончиков пальцев; возможна самопроизвольная ампутация некротизированных участков. Тяжелые поражения пальцев могут провоцироваться травмой.

Часто определяется отсутствие пульса (или значительное снижение пульсация) на артериях ног — a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior и на артериях рук — a. radialis, a. ulnaris, при этом пульс на плечевых и подколенных артериях нормальный.

У больных нередко наблюдаются вторичные инфекции кожи и подкожной клетчатки в дистальных отделах конечностей.

Болезнь довольно быстро прогрессирует и характеризуется частыми обострениями, которые нередко провоцируются воздействием холода или интенсивным курением. Боли в покое, язвы и гангрена могут появляться в срок от нескольких месяцев до нескольких лет — считая от первых проявлений заболевания.

3. Что подтверждает клиническое предположение о болезни Бюргера? Каковы принципы лечения больных с этим заболеванием и прогноз?

Диагноз основывается на типичной клинической картине. Проводится дифференциальная диагностика с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, для которого не характерно поражение мелких артерий, наличие тромбофлебита, тяжелое поражение пальцев рук. В случаях, когда типичная триада симптомов выражена не полностью, проводится дифференциальная диагностика с другими аутоиммунными васкулитами, а также с эмболиями и микроэмболиями в сосуды нижних конечностей.

УЗИ и допплерография позволяют подтвердить окклюзию мелких артерий конечностей.

При ангиографии наблюдаются множественные двухсторонние участки сегментарных стенозов мелких артерий конечности, при этом проксимальные артерии интактны.

Лечение в первую очередь состоит в отказе от курения. Так же, как и при атеросклерозе артерий нижних конечностей, рекомендуют дозированную ходьбу с целью развития коллатералей, прием трентала по 300 мг 3 раза в день, аспирина по 0,1 г/сут. Имеются сообщения о благоприятном эффекте антагонистов кальция.

Симпатэктомия в ряде случаев позволяет уменьшить боли и другие проявления вазоспазма. Реваскуляризация неприменима, так как имеется множественное поражение мелких сосудов.

Сообщается также о положительном действии плазмафереза и гипербарической оксигенации, но эти методы не являются общепринятыми.

При появлении некрозов проводится ампутация пораженных пальцев рук (при правильном ведении больных это, к счастью, требуется не часто); при гангрене пальцев стопы или самой стопы проводится экономная (низкая) ампутация — обычно по границе некротизированных тканей. У больных с проявлением вторичной инфекции назначаются антибиотики.

Прогноз у пациентов, прекративших курение и не имеющих частых обострений, достаточно благоприятный. У больных, продолжающих курить, с частыми обострениями заболевания — прогноз в отношении сохранения стопы значительно хуже.

Гигантоклеточный артериит

1. Каковы представления о происхождении гигантоклеточного артериита (ГКА)?

Гигантоклеточный артериит обозначают также как височный или краниальный артериит. Он представляет собой гранулематозный артериит отдельных сегментов аорты и магистральных артерий — чаще всего отходящих от дуги аорты. Хотя у больных могут наблюдаться и распространенные сосудистые поражения, все же в процесс обычно вовлекаются преимущественно артерии среднего калибра в области головы и шеи, а клинически часто выражено поражение височных артерий (ветвей сонной артерии), откуда и произошло одно из названий заболевания — височный артериит. ГКА обычно встречается у лиц старше 50 лет и чаще у женщин, чем у мужчин; около половины больных с этим заболеванием имеют клинические проявления ревматической полимиалгии (см. ниже).

В развитии ГКА большую роль играют наследственные факторы, в частности, отмечена повышенная частота ГКА у родственников больных с этим заболеванием. Сообщается о связи ГКА с носительством антигенов системы HLA-DR4 и DRB1.

Патоморфологически заболевание представляет собой панартериит с инфильтрацией сосудистой стенки мононуклеарами и с частым образованием гигантских клеток. Имеется пролиферация интимы и деструкция внутренней эластической пластинки. Эти изменения чаще всего наблюдаются в поверхностной височной артерии, в позвоночных артериях, a. oftalmica и ее задней цилиарной ветви. Подобные же изменения могут обнаруживаться и в других сосудистых областях, но преимущественно — в аорте и ее ветвях, отходящих от дуги.

В патогенезе ГКА установлена роль цитокинов; так, в большинстве моноцитов наблюдается экспрессия IL-6 и IL-1β. Прогрессирование заболевания связывают с продукцией лимфоцитами у-интерферона, IL-2 и TNFγ в области сосудистой стенки.

В стенке пораженных артерий обнаружены отложения иммуноглобулинов и комплемента, которые, как полагают, представляют собой антитела по отношению к структурным элементам сосудистой стенки, а также фиксированные иммунные комплексы. В сыворотке крови больных повышен уровень циркулирующих иммунных комплексов.

2. Какова клиническая картина гигантоклеточного артериита?

У больных ГКА наблюдаются головные боли пульсирующего характера в височной области, иногда в затылке, слабость, нередко — субфебрилитет. У части пациентов может наблюдаться лихорадка с высокими цифрами температуры, но лейкоцитоза обычно не бывает. Больные жалуются на боли при жевании — «перемежающаяся хромота» жевательных мышц, затруднения при глотании, боли в области шеи. Пораженные височные артерии и артерии шеи выглядят узловатыми, расширенными; болезненны при пальпации; пульсация их может отсутствовать. Иногда перечисленные сосуды внешне не изменены.

Часто наблюдаются диплопия, птоз, преходящая или стойкая потеря зрения (она может быть частичной или полной). При отсутствии лечения почти у половины больных наблюдается необратимая потеря зрения. Офтальмоскопически отмечаются отечные бледные диски зрительных нервов, кровоизлияния, «хлопья ваты» на глазном дне; позднее происходит атрофия зрительных нервов.

При поражении аорты (что встречается у 15 % больных) наблюдается синдром дуги аорты: выраженная асимметрия пульса, появление систолического шума в области сонных, подключичных артерий, «перемежающаяся хромота» верхних конечностей, синдром Рейно; может выслушиваться шум аортальной регургитации. Весьма велик риск развития аневризмы грудного отдела аорты, расслоения аорты. Эти осложнения чаще наблюдаются в поздние сроки — через 5–7 лет от начала заболевания.

СОЭ значительно ускорена, возникает нормохромная или гипохромная анемия. Уровень IgG и комплемента может быть повышен.

Почти у половины пациентов с ГКА наблюдается ревматическая полимиалгия.

Ревматическая полимиалгия проявляется болями и скованностью в области мышц плечевого пояса, поясницы и таза, нередко наблюдается субфебрильная температура, похудание. Больные испытывают затруднение при расчесывании волос, одевании, вставании со стула и т. д. Могут быть боли в мышцах по ночам. Наблюдается симптом «утренней скованности», связанный однако со скованностью в проксимальной группе мышц конечностей, а не с изменением суставов. Тем не менее у некоторых больных может быть выражен и суставной синдром — чаще в виде припухлости и болезненности в области коленных, лучезапястных и грудинно-ключичных суставов. В отличие от полимиозита, истинная мышечная слабость отсутствует, мышечная сила не снижена. Характерны умеренная анемия и значительно ускоренная СОЭ.

Все факторы, с которыми связывают возникновение ГКА (генотип HLA, иммунные нарушения) имеют отношение и к развитию ревматической полимиалгии. Несмотря на явную патогенетическую общность между этими двумя патологическими состояниями, они существенно отличаются не только по клиническим проявлениям, но и по частоте: ревматическая полимиалгия (без ГКА) встречается значительно чаще, чем ГКА в «чистом виде»; в то же время почти у половины больных ГКА наблюдается ревматическая полимиалгия. Диагноз ревматической полимиалгии основан на клинической картине заболевания и требует исключения ряда заболеваний, сопровождающихся болями в области плечевого пояса, поясницы, таза и резко ускоренной СОЭ. Это в первую очередь — миеломная болезнь и другие злокачественные заболевания, инфекционный эндокардит, анкилозкрующий спондилит, реже — ревматоидный артрит.

3. На чем основан диагноз гигантоклеточного артериита? Каковы принципы лечения пациентов с этим заболеванием?

Диагноз ГКА основан на следующих основных признаках заболевания: пульсирующие головные боли, болезненность волосистой части головы, наличие расширенной узловатой, болезненной височной артерии, а иногда — и других артерий головы (однако внешние изменения сосудов бывают выражены не всегда); отсутствие пульса на пораженных артериях, «перемежающаяся хромота» жевательных мышц, нарушения зрения, часто тяжелые; лихорадка, значительно ускоренная СОЭ; возможна асимметрия пульса или его отсутствие на одной из рук. Кроме перечисленного, у каждого второго больного ГКА наблюдаются клинические проявления ревматической полимиалгии.

Диагноз может быть подтвержден с помощью биопсии височной артерии. При наличии типичной клинической картины биопсия обычно не проводится, однако она необходима, когда пораженные артерии внешне не изменены. Помощь в диагностике оказывает ангиография.

Лечение заключается в назначении преднизолона в дозе 1–2 мг/кг в сутки в течение 1–2 мес (до наступления ремиссии) с последующим постепенным снижением дозы. При неэффективности кортикостероидов применяют цитостатики (метотрексат). Глюкокортикоиды следует назначать как можно раньше, что позволяет предотвратить потерю зрения. Если активность заболевания держится и наблюдаются рецидивы болезни, лечение преднизолоном продолжают в течение многих месяцев и даже лет. Среди поздних осложнений чаще всего наблюдается аневризма грудного отдела аорты, возможно расслоение аорты.

У больных ревматической полимиалгией (без ГКА) применяют небольшие дозы преднизолона (10–20 мг/сут) — обычно положительный эффект наступает в течение нескольких дней, однако лечение продолжают в индивидуально подобранных поддерживающих дозах длительно — от полугода до двух лет и более, так как при отмене преднизолона обычно наступает рецидив заболевания.

Острая артериальная окклюзия конечностей

1. Каковы основные причины острой артериальной окклюзии конечностей?

Острая артериальная окклюзия является результатом внезапного прекращения кровотока в конечности. Клинические проявления зависят от уровня, на котором возникает окклюзия, протяженности поражения и возможности коллатерального кровотока (наличие предшествующих коллатералей). Причиной острой артериальной окклюзии обычно является тромбоэмболия или местное тромбообразование.

Источником тромбоэмболий артериального русла служит сердце, аорта и крупные сосуды, а наблюдаются такие тромбоэмболии при фибрилляции предсердий (пароксизмальная и постоянная формы), остром инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка сердца, кардиомиопатиях, при инфекционном и других формах эндокардита, у больных с протезированными клапанами сердца, с миксомой левого предсердия. Источниками тромбоэмболов могут быть атеросклеротически измененная аорта и крупные сосуды, а также аневризмы аорты или крупных сосудов. Гораздо реже эмболы попадают в артериальное русло из венозного, т. е. из глубоких вен нижних конечностей, вен таза или из правых камер сердца — так называемые парадоксальные эмболии. Это наблюдается у больных, имеющих открытое овальное отверстие или другие дефекты межпредсердной либо межжелудочковой перегородки.

Обычно эмболы заклиниваются в местах разветвления артерий и в дистальных их отделах, где просвет сосуда уменьшается. В отношении нижних конечностей замечено, что фиксация эмболов чаще всего происходит в бедренных артериях, затем с уменьшающейся частотой идут эмболии подвздошных артерий, аорты, подколенных артерий и артерий голени.

Острый тромбоз in situ обычно возникает в атеросклеротически измененных артериях — в местах их стенозирования или аневризм, либо в виде тромбоза шунтов. Тромбы могут образовываться также в местах травм, пункций или при катетеризации артерий. Острые артериальные тромбозы могут наблюдаться при состояниях, характеризующихся гиперкоагуляцией (см. «Тромбоэмболия легочной артерии»), при эритремии, гипергомоцистеинемии.

2. Как клинически проявляется острая артериальная окклюзия конечностей?

В целом при эмболии клиническая картина обычно гораздо более острая (нередко развивается в течение нескольких минут), чем при тромбозе, когда проявления могут нарастать в течение часов, а то — и дней. Характерно появление резких болей в конечности, побледнение ее (иногда возникновение «пятнистого» цианоза), конечность холодная. Отмечается ее гиперестезия или анестезия, наблюдается спазм мышц или паралич конечности. Пульс дистальнее места окклюзии отсутствует, поверхностные вены спавшиеся. Если кровоток не восстановлен, появляется некроз кожи, затем — гангрена конечности.

Вопрос о том, чем вызвана острая артериальная окклюзия у больного — эмболией или тромбозом, является практически важным в связи с различиями в тактике лечения. Существенную роль играет анамнез и результаты предшествующих исследований. Например, наличие у больного клапанных поражений сердца, аневризмы сердца, фибрилляции предсердий и других состояний, перечисленных в п. I и предрасполагающих к тромбоэмболиям, может склонить врача в пользу предположения об эмболической природе острой артериальной окклюзии. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет распознать вегетации на клапанах, тромбоз левого предсердия. Наличие же в анамнезе перемежающейся хромоты нижних конечностей, окклюзируюших поражений верхних конечностей, состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией, заставляет предполагать тромботическую окклюзию. В дифференциальной диагностике эмболической и тромботической природы острой артериальной окклюзии также оказывает помощь ангиография.

3. Каковы принципы лечения больных с острой артериальной окклюзией конечностей? Что определяет прогноз?

Подходы к лечению больных с острой артериальной окклюзией конечностей могут различаться в зависимости от того, является ли окклюзия эмболической или тромботической, В любом случае пораженная конечность должна находиться в горизонтальном положении на уровне туловища больного, лежащего в постели — или чуть ниже. Конечность должна быть прикрыта только простыней, на постели не должно быть складок. Конечность нельзя ни согревать, ни охлаждать. Во всех случаях сразу начинают внутривенное введение гепарина (см. «Инфаркт миокарда»), что позволяет уменьшить степень спазма артерии и дает шанс предупредить дистальный тромбоз.

При эмболии не позднее 4–6 ч от появления клинических симптомов должна быть произведена эмболэктомия — она осуществляется после артериотомии с помощью катетера Фогарди. Возможно также оперативное восстановление кровотока путем шунтирования или протезирования сосуда.

При тромботической окклюзии иногда производится тромбэктомия, однако протяженность затромбированного участка обычно достаточно велика, что препятствует извлечению тромба. Весьма эффективным может оказаться тромболизис, особенно при местном использовании тромболитиков. Возможно также восстановление кровотока с помощью хирургических или эндоваскулярных методов.

Прогноз определяется местом поражения (чем проксимальнее окклюзия, тем серьезнее прогноз), степенью развития коллатералей, своевременностью восстановления кровотока, наличием фоновых заболеваний, в первую очередь — ИБС, сахарного диабета. Если реваскуляризация не произведена (или она запоздала), существует высокий риск развития гангрены и потери конечности.

Заболевания сосудов легких

Тромбоэмболия легочной артерии

1. Как определить понятие «тромбоэмболия легочной артерии»?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это клинический симптомокомплекс, возникающий вследствие попадания с током крови эмболов или их фрагментов в систему легочной артерии, что приводит к закупорке основного ствола легочной артерии или (что бывает чаще) ее ветвей. В результате нарушаются газообмен, гемодинамика и развивается легочная гипертензия. Клинически это проявляется одышкой, тахикардией, снижением системного артериального давления. Источником тромбоэмболов чаще всего бывают глубокие вены нижних конечностей, реже — камеры правого сердца. Иногда ТЭЛА осложняется инфарктом легких.

ТЭЛА часто встречается у терапевтических, хирургических и других больных, имеющих высокий риск развития флеботромбоза, и нередко служит непосредственной причиной смертельных исходов.

2. Какова клиническая классификация тромбоэмболии легочной артерии?

Классификация ТЭЛА

1. Клиническая форма (с учетом выраженности нарушений дыхания, газообмена, гемодинамики)

• легкая;

• средней тяжести;

• тяжелая.

2. По уровню поражения:

• тромбоэмболия мелких и/или средних ветвей;

• тромбоэмболия крупных ветвей.

3. По течению:

• острейшая (молниеносная);

• острая;

• рецидивирующая.

4. По степени нарушений системной гемодинамики:

• с нормальным АД;

• с артериальной гипотензией;

• с явлениями коллапса.

5. По длительности и степени выраженности легочной гипертензии:

• транзиторная (при эпизоде ТЭЛА, возможно развитие острого легочного сердца);

• стабильная (при рецидивирующей ТЭЛА, часто с развитием хронического легочного сердца).

6. Клинические симптомокомплексы:

• респираторные нарушения;

• нарушения гемодинамики;

• легочно-плевральный синдром (инфаркт легкого с реактивным плевритом);

• ухудшение коронарного кровообращения.

3. Что служит источником тромбоэмболов при тромбоэмболии легочной артерии?

Самая частая причина ТЭЛА — тромбоз глубоких бедренных, подвздошных вей и венозных сплетений таза. Реже ТЭЛА наблюдается при тромбозе глубоких вен голеней и еще реже — при тромбозе глубоких вен на руках или при поверхностном тромбофлебите. Частота легочных тромбоэмболий вследствие образования пристеночных тромбов в камерах правого сердца относительно невелика, однако среди пациентов с заболеваниями сердца, особенно сопровождающимися мерцательной аритмией, этот источник тромбоэмболий в легочную артерию весьма существенен.

Возможны и нетромботические эмболии в систему легочной артерии, включающие воздушную, жировую, септическую эмболию, а также эмболию амниотической жидкостью и опухолевыми клетками.

Местный (in situ) тромбоз ветвей легочной артерии встречается реже — в результате васкулитов, например, при системных заболеваниях, при наркомании (после внутривенного введения наркотиков).

4. Какие заболевания и состояния чаще всего предрасполагают к тромбоэмболии легочной артерии?

Как правило, это заболевания, которые сопровождаются высоким риском гиперкоагуляции и развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и вен таза, а также заболевания сердца, приводящие к расширению его полостей и к нарушениям ритма сердца (фибрилляция предсердий). Риск возникновения ТЭЛА особенно велик у лиц с выраженной сердечной недостаточностью, при остром инфаркте миокарда, при массивной терапии мочегонными, у больных с переломами и травмами нижних конечностей и/или костей таза, после операций на органах грудной клетки, брюшной полости и малого таза, а также у лиц, длительно находящихся на постельном режиме, улиц с ожирением, у пациентов со злокачественными опухолями и у людей, получающих эстрогены.

В последние годы с целью инфузии лекарственных препаратов все тире применяют введение катетеров в центральные вены, иногда — на продолжительное время, что может способствовать тромбозу этих вен и приводить к развитию ТЭЛА.

Среди состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией и риском развития ТЭЛА, следует также отметить беременность, гиперлипидемии, нефротический синдром, сахарный диабет, васкулиты, антифосфолипидный синдром, повышенный уровень фибриногена и VII фактора свертывания крови.

Более редкими причинами гиперкоагуляции могут быть наследственно обусловленные нарушения в системе гемостаза, включающие дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S, аномалии фибринолиза, гипоплазминогенемию, дисфибриногенемию и др. У таких лиц тромбозы, преимущественно венозные, наблюдаются в молодом возрасте, возникают без видимых причин, иногда у нескольких членов семьи. Впрочем, в ряде случаев они проявляются только при наличии других факторов риска (беременность, применение оральных контрацептивов, иммобилизация и т. д.).

5. Какова последовательность сосудистых, поражений при тромбоэмболии легочной артерии?

Тромбоз глубоких вен обычно локализуется в области венозных клапанов и начинается с образования тромбоцитарных агрегатов, затем происходит осаждение нитей фибрина и эритроцитов. При наличии предрасполагающих заболеваний и состояний (см. п. 4) этот процесс развивается очень быстро — в течение часов или даже минут. Практически сразу, в результате активации фибринолиза, начинается разрушение тромба, при этом он может фрагментироваться. Фрагменты тромба, не подвергшиеся разрушению или организации, могут стать источником эмболии (особенно в первые десять дней после образования тромба). Фибринолиз бывает полным (с восстановлением проходимости сосуда) или частичным. В последнем случае организованные тромбы и поврежденные клапаны являются основой для развития хронической венозной недостаточности.

Эмболы, попавшие в сосудистое русло легких, в большинстве случаев лизируются. Этот процесс начинается с первых часов болезни и продолжается в течение 10–14 дней. Однако и в этом случае лизис может быть неполным, например, при дефектах фибринолиза, при рецидивирующей эмболии, при поздно начатом лечении, что приводит к организации тромбоэмболов и вызывает обструкцию сосудов малого круга с развитием легочной гипертензии.

6. Каков патогенез легочной гипертензии при тромбоэмболии легочной артерии?

Эмболизация ветви (или ветвей) легочной артерии приводит к прекращению перфузии соответствующих участков легочной ткани. Вентиляция этих участков сохранена, но газообмен в них отсутствует.

Через несколько часов уменьшается выработка сурфактанта, обеспечивающего стабильное состояние альвеол. В результате уже на вторые сутки развивается ателектаз легочной ткани в зоне пораженного сосуда. Возникает артериальная гипоксемия, степень которой зависит от объема выключенной из газообмена легочной ткани и выраженности как предшествующей (у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями), так и возникшей на фоне ТЭЛА сердечной недостаточности. Вследствие снижения парциального давления кислорода возникает спазм сосудов малого круга. Таким образом, гипертензия малого круга при ТЭЛА определяется не только массивностью эмболии, но и рефлекторными влияниями, а также гуморальными факторами, в частности, выделением вазоконстрикторных веществ при распаде тромбоцитов, покрывающих эмболы.

Полагают, что вазоконстрикция особенно характерна для окклюзии мелких сосудов легких. Возникшая легочная гипертензия часто сопровождается тахикардией, уменьшением сердечного выброса и падением артериального давления. Резкое увеличение сосудистого сопротивления в легких может привести к развитию острого легочного сердца (острой правожелудочковой недостаточности).

7. Чем характеризуется клиническая картина тромбоэмболии основного ствола и главных ветвей легочной артерии?

При эмболии ствола и/или главных ветвей легочной артерии объем малого круга кровообращения резко уменьшается наполовину и более, и это сопровождается яркими клиническими проявлениями. Внезапно появляется тяжелая одышка, быстро переходящая в удушье. Выражен диффузный цианоз, тахикардия, АД падает, возможно развитие шока.

Пациенты могут испытывать сильные боли в груди (нередко с локализацией за грудиной), которые обусловлены как массивной эмболией, так и ухудшением коронарного кровообращения на фоне ТЭЛА. У лиц с тяжелым коронарным атеросклерозом возможно развитие острого инфаркта миокарда. Довольно часто наблюдаются нарушения ритма сердца — наджелудочковые тахикардии, экстрасистолия, фибрилляция предсердий и др. Иногда появляются общемозговые и даже очаговые неврологические нарушения. У больных обнаруживаются признаки, свидетельствующие о перенапряжении правого желудочка сердца (синдром острого легочного сердца) — сердечный толчок, акцент II тона и его расщепление (ритм галопа) над легочной артерией, здесь же могут выслушиваться систолический и диастолический шумы. При массивной эмболии смерть может наступить мгновенно или в течение ближайших часов, реже — суток. Своевременная диагностика и комплексное лечение позволяют, однако, улучшить прогноз у части больных с этой тяжелой формой ТЭЛА.

8. Какова клиническая картина тромбоэмболии средних и/или мелких ветвей легочной артерии?

Клиническая картина тромбоэмболии долевых, сегментарных или мелких ветвей легочной артерии не столь тяжелая, как при поражении основного ствола или главных ветвей. Важный признак — внезапность появления симптомов. Основными из них являются одышка и тахикардия. Может наблюдаться цианотичность губ или более распространенный цианоз. Нередко в момент развития ТЭЛА возникает артериальная гипотензия, у некоторых больных это сопровождается головокружением или потерей сознания. В связи с возросшей нагрузкой на правый желудочек возможно набухание шейных вен, увеличение печени. При предшествующей сердечной недостаточности явления застоя в большом круге кровообращения выражены в еще большей степени.

Тромбоэмболия средних и мелких ветвей легочной артерии нередко имеет весьма скудные клинические проявления. Следует еще раз подчеркнуть, что существенным симптомом является внезапно возникающая «беспричинная» одышка, сопровождающаяся тахикардией. Приступ одышки может продолжаться всего несколько часов, артериальная гипотензия чаще бывает кратковременной, а наступающее вслед за ними видимое благополучие затрудняет диагностику, в то время как тромбоэмболия в ближайшее время может рецидивировать — и с более тяжелыми клиническими проявлениями. Если одышка держится длительное время (дни, недели), то это чаще всего свидетельствует о рецидивирующей тромбоэмболии. При выраженной легочной гипертензии возможно появление сообщения между предсердиями через овальное отверстие, что может быть подтверждено допплерографически. У таких больных возникает риск парадоксальной эмболии — по большому кругу кровообращения.

Для подтверждения диагноза ТЭЛА огромное значение имеет обнаружение признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза, но их отсутствие не исключает этого диагноза. Венозный тромбоз часто протекает бессимптомно и не всегда обнаруживается даже при тщательном инструментальном обследовании.

9. Как клинически проявляется инфаркт легкого?

Инфаркт легкого развивается при окклюзии преимущественно долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Это осложнение ТЭЛА наблюдается не у всех больных. Ткань легких снабжается кислородом не только через систему легочных артерий, но и через бронхиальные артерии, а также через воздухоносные пути. При развитии ТЭЛА усиливается кровоток в системе бронхиальных артерий, что поддерживает регионарную перфузию. Именно поэтому ТЭЛА чаще приводит к развитию инфаркта легких у лиц с нарушениями кровотока в бронхиальных артериях и/или с нарушенной бронхиальной проходимостью. Это относится к пациентам, которые имеют левожелудочковую сердечную недостаточность, митральный стеноз или хронические обструктивные заболевания легких.

Инфаркт легкого обычно развивается через 2–3 сут после эпизода эмболии. Клинически он проявляется болями в грудной клетке, связанными с дыханием; кашлем, кровохарканьем. У больных наблюдается одышка, тахикардия, выслушивается шум трения плевры, крепитация и влажные хрипы над пораженным участком легкого. Может повышаться температура тела, обычно до 38 °C.

По патогенезу инфаркт легкого является геморрагическим, так как при окклюзии ветви легочной артерии в область некроза поступает кровь из бронхиальных сосудов. Распад эритроцитов в области инфаркта может приводит к повышению уровня свободного билирубина в крови, что объясняет появление у части больных желтушности склер, реже — желтушности кожи. Вокруг инфаркта нередко развивается воспаление легочной ткани — периинфарктная пневмония, температурная реакция при этом становится более выраженной.

Инфаркт легкого часто имеет форму конуса, основание которого обращено к плевре, и в области инфаркта на плевре появляются отложения фибрина — реактивный плеврит. Приблизительно у половины больных появляется выпот в полости плевры, причем экссудат может быть как серозно-фиброзным, так и геморрагическим. Иногда омертвевшая ткань легкого распадается и образуется каверна. При гнойном тромбофлебите с септической легочной эмболией возможно гнойное расплавление инфаркта с картиной абсцесса легких. При обратном развитии инфаркта образуется очаг фиброза в легком, но иногда на месте распада остается полость.

10. Что наблюдают при рентгенологическом обследовании больных, с тромбоэмболией легочной артерии?

При ТЭЛА наблюдается триада рентгенологических изменений: признаки острого легочного сердца; признаки нарушения кровообращения в системе легочной артерии; признаки инфаркта легких.

Размеры камер правой половины сердца на рентгенограммах увеличиваются сразу после эмболизации, и в случае положительной динамики заболевания возвращаются к исходным в течение 2-й недели.

Признаки нарушенного кровообращения в системе легочной артерии проявляются на рентгенограммах в виде обеднения легочного рисунка (олигемия) и повышения прозрачности легочной ткани в бассейне пораженной артерии. Эти симптомы возникают практически сразу после эпизода ТЭЛА и исчезают (в результате развития коллатералей) через несколько суток. На стороне поражения отмечается высокое стояние купола диафрагмы. При окклюзии крупных ветвей могут наблюдаться признаки расширения соответствующей ветви легочной артерии до места эмболизации.

В целом рентгенологические признаки ТЭЛА характеризуются быстрым появлением и динамичностью, и для повышения информативности этого метода надо обследовать больного в ранние сроки заболевания и повторно.

При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии рентгенологическая картина обычно скудная. В зоне поражения может наблюдаться изменение характера легочного рисунка, обусловленное венозным полнокровием и уменьшением числа артериальных веточек. У некоторых больных отмечаются дисковидные ателектазы, а также расширение корня легкого и более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне.

Инфаркт легкого характеризуется появлением на рентгенограмме через несколько суток после окклюзии субплеврально расположенной тени. Типична клиновидная тень (обращенная основанием к плевре), однако инфаркт легкого может иметь округлую, ромбовидную и другие формы. Возможно образование множественных инфарктов легких. При распаде некротизированной ткани в центре инфаркта появляется просветление. Во многих случаях на стороне инфаркта имеется плевральный выпот. Обратное развитие инфаркта легкого начинается через 2–4 нед после его возникновения и может продолжаться несколько месяцев. На месте инфаркта обычно формируется участок пневмофиброза. Исходом плеврального выпота может стать образование плевральных сращений.

Вероятность обнаружить перечисленные изменения значительно возрастает при использовании томографического обследования и особенно — компьютерной томографии легких. Сообщается также о большой диагностической ценности таких современных методов, как спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

11. Что можно обнаружить при ЭКГ и ЭхоКГ-обследовании больных с тромбоэмболией легочной артерии?

При тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии регистрируют признаки перегрузки правого желудочка сердца — отклонение электрической оси сердца вправо, появление P-pulmonale, изменение желудочкового комплекса по типу остро возникшую неполную или полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Зубцы Т в отведениях III, aVF, V_1 и V_2 (иногда и в V_3 и V_4) становятся отрицательными.

Весь спектр перечисленных изменений наблюдается не всегда, они чаще обнаруживаются сразу после возникновения клинических признаков ТЭЛА и при оценке динамики ЭКГ. На фоне улучшения в состоянии больного эти изменения регрессируют. Если они оказываются более стойкими (держатся дни, недели), то это может свидетельствовать о массивной ТЭЛА или о повторных эпизодах тромбоэмболии.

При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии наблюдается только изменение процессов реполяризации в виде депрессии сегментов ST и уплощения и сглаженности зубцов Т в большинстве отведений ЭКГ.

Следует особо подчеркнуть, что изменения ЭКГ при ТЭЛА часто являются кратковременными и быстро исчезают, поэтому регистрировать ЭКГ при этом заболевании надо буквально с первых минут появления одышки и других симптомов, что существенно повышает частоту положительных находок.

У пациентов с ТЭЛА могут регистрироваться ЭКГ-признаки нарушений ритма и проводимости сердца — так, помимо синусовой тахикардии, которая наблюдается практически всегда, возможно появление экстрасистол, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, нарушений атриовентрикулярной проводимости.

У пациентов с ТЭЛА (особенно массивный или субмассивной) возможно появление ЭКГ-изменений, свидетельствующих об ухудшении коронарного кровообращения.

ЭхоКГ-обследование позволяет обнаружить увеличение диаметра правого желудочка сердца, дискинезию межжелудочковой перегородки, реже — гипокинезию стенок правого желудочка; при допплерографии — трикуспидальную регургитацию. Современные аппараты или чреспищеводная ЭхоКГ дает возможность визуализировать тромбы в полостях правой половины сердца или ветвях легочной артерии. Важной находкой является сообщение между предсердиями через овальное отверстие (см. п. 8).

При понижении давления в малом круге (при благоприятном течении заболевания) размеры камер правой половины сердца уменьшаются. Однако в случае развития хронической легочной гипертензии они остаются стойко увеличенными, что свидетельствует о формировании хронического легочного сердца.

12. Какие специальные методы используют для распознавания тромбоэмболии легочной артерии?

К этим методам относятся перфузионное и вентиляционное сканирование легких и ангиопульмонография.

Перфузионное сканирование отражает распределение в сосудистом русле легких вводимого внутривенно радиоактивного препарата. Сопоставление результатов перфузионной и вентиляционной сканограмм может дать следующие ориентиры.

Интактная перфузионная сканограмма практически исключает диагноз ТЭЛА.

При наличии патологической перфузионной (участки олигемии) и нормальной вентиляционной сканограммы заключение о ТЭЛА становится весьма вероятным.

Если же в участках с нарушенной перфузией имеются и вентиляционные нарушения, то для прояснения диагноза необходима ангиопуль-монография.

Для диагностики ТЭЛА имеет значение также сопоставление рентгенологической картины и результатов перфузионного сканирования. Очаги затемнения на рентгенограмме, в которых при сканировании наблюдаются нарушения перфузии, могут выявляться у больных ТЭЛА, но такие находки обнаруживаются и при других поражениях легких (пневмонии, ателектаз, опухоли, туберкулез и др.). В этих случаях уточнить картину позволяет вентиляционное сканирование — при нормальной вентиляционной и патологической перфузионной сканограммах диагноз ТЭЛА, как было уже сказано, становится весьма вероятным. С другой стороны, если рентгенологическое исследование не выявляет изменений, а на сканограмме имеются дефекты перфузии, то это также свидетельствует о ТЭЛА.

Ангиопульмонография проводится путем инъекции контраста через катетер, введенный вначале в полость правого желудочка, а затем в легочную артерию. Это исследование позволяет обнаружить дефект заполнения участка, снабжаемого пораженной (эмболизированной) ветвью легочной артерии, а в случае полной окклюзии — симптом обрыва («ампутации») сосуда. На ангиограммах, в зависимости от степени окклюзии сосуда, отмечают или олигемические участки, в которых уменьшено число артериальных веточек, или полное исчезновение сосудистого рисунка в бассейне пораженной артерии.

Ангиопульмонография показана в случаях, когда другие методы диагностики не позволяют убедительно высказаться в пользу ТЭЛА, в то время как клинические данные свидетельствуют о вероятности этого заболевания. Это исследование также выполняют, если планируется тромболизис или эмболэктомия из легочной артерии.

13. Какие методы используют для распознавания тромбоза глубоких вен?

Наиболее распространены неинвазивные методы. Дуплексное сканирование включает ультразвуковое изображение вен и допплеровское исследование кровотока в них. Это исследование позволяет распознать тромбоз глубоких проксимальных вен — бедренной и подколенной. При невозможности провести ультразвуковое исследование применяют импедансную плетизмографию. Однако для диагностики тромбоза глубоких вен голени информативность перечисленных методов относительно невелика.

Венография дает возможность обнаружить тромбы в основных венозных сегментах — венах голени, подколенной, бедренной и подвздошной венах. В широкой практике эта инвазивная процедура используется нечасто.

14. На чем основана клиническая диагностика тромбоэмболии легочной артерии?

Несмотря на обилие методов, предложенных для прояснения диагноза ТЭЛА, их использование в клинической практике ограничено, особенно на первом, самом ответственном этапе диагностики (см. п. 16), когда решается вопрос о применении антикоагулянтов и тромболитиков. Для диагноза ТЭЛА в первую очередь имеют значение такие моменты, как внезапное появление одышки (которая не может быть объяснена другими причинами), цианоза и тахикардии в сочетании с пониженным АД или коллапсом. Важным является опрос о состояниях, которые предрасполагают к тромбозу глубоких вен голеней или образованию внутрисердечных тромбов, а также о признаках флебита или флеботромбоза незадолго до появления симптомов ТЭЛА. Осмотр больного, оперативно проведенная ЭКГ и рентгеновское обследование нередко позволяют заподозрить ТЭЛА. На этом этапе должен быть сформулирован рабочий диагноз и принято решение о терапии антикоагулянтами, а при необходимости — и тромболитиками (с учетом показаний и противопоказаний у каждого больного). В последующем для верификации диагноза используются методы, перечисленные ранее.

15. В чем заключаются принципы лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии?

Основные направления в лечении состоят в следующем:

• улучшение газообмена в легких;

• коррекция гемодинамических нарушений;

• реканализация сосудов легких, подвергшихся окклюзии;

• ограничение роста тромба в месте его образования;

• предупреждение рецидивов ТЭЛА.

16. Что входит в план лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии?

Пациенту с подозрением на ТЭЛА должен быть предписан строгий постельный режим в кровати с возвышенным головным концом, ингаляции кислорода через нос, бинтование ног с помощью эластического бинта. Диагностические процедуры должны быть ограничены (особенно инвазивные), за исключением самых необходимых.

Мероприятия, проводимые при артериальной гипотензии и коллапсе — см. «Неотложная помощь в терапии».

Тромболитическая терапия проводится у больных с массивной или субмассивной ТЭЛА, сопровождающейся гипотензией. Внутривенно применяют стрептокиназу, урокиназу или алтеплазу (тканевый активатор плазминогена). В отличие от инфаркта миокарда при ТЭЛА гепарин вместе с тромболитиками не вводят.

Терапию гепарином начинают сразу же после формулировки рабочего диагноза ТЭЛА (если у больного нет противопоказаний для применения антикоагулянтов) и продолжают в течение 10 дней. (Методику лечения гепарином и тромболитиками см. в разделе «Инфаркт миокарда»).

Антикоагулянты непрямого действия (фенилин, варфарин и др.) назначают за 4–5 дней до отмены гепарина. При использовании фенилина дают в первые сутки дозу 0,12 (в 4 приема), за вторые сутки — 0,09 (в 3 приема), затем по 0,03—0,06 (1–2 таблетки) в день, поддерживая протромбиновый индекс на уровне 50–40 % (или международное нормированное отношение — МНО, на уровне 2,5–3,5). В зависимости от возраста, функционального состояния печени (например, застойная печень при сердечной недостаточности) и других факторов доза непрямых антикоагулянтов как в первые дни, так и в последующем может у разных больных существенно варьировать.

Прием антикоагулянтов непрямого действия продолжают в течение 3–6 мес после возникновения ТЭЛА.

В последнее время имеются сообщения об эффективности применения при ТЭЛА низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, фрагмин и др.). Преимуществом их является более выраженная антитромботическая активность и меньший риск побочного действия в виде кровоточивости.

При противопоказаниях к антикоагулянтам и тромболитикам применяют установку фильтра в нижней полой вене (кава-фильтр); то же делают у пациентов с рецидивирующей, несмотря на терапию антикоагулянтами, ТЭЛА. В последнее время используют съемные фильтры — их убирают после прекращения тромбообразования в венах нижних конечностей.

Больным, которых не удается вывести из состояния шока даже при комплексной терапии, выполняют эмболэктомию из легочной артерии. Эта операция, однако, сопряжена с высокой летальностью.

17. Каковы методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии?

У пациентов с высоким риском ТЭЛА (см. п. 4) перед операцией назначают малые дозы гепарина п/к (по 5 тыс. ME) каждые 12 ч; первое введение — за 2 ч до операции, затем в течение 7-10 дней.

Особенно перспективно применение низкомолекулярных гепаринов, что резко уменьшает риск кровотечения. Например, фраксипарин вводят в дозе 0,3 п/к за 2 ч до начала операции и затем 1 раз в сутки в течение 7-10 дней (или более длительно — до полного восстановления двигательной активности пациента).

… отсутствуют страницы 394–395…

…ле пищевые и лекарственные средства), дисбаланс в продукции и метаболизме некоторых вазоактивных метаболитов, изменения в системе гемокоагуляции.

Повреждение и дисфункция эндотелия легочных сосудов потенцируют два параллельно протекающих процесса — вазоконстрикцию и прокоагуляцию, вследствие чего возникают значительные морфологические изменения в мелких легочных артериях и венах. Происходит заметное уменьшение суммарного поперечного сечения сосудов малого круга кровообращения, многократное возрастание общего легочного сосудистого сопротивления и повышение давления в системе легочной артерии.

Это приводит к гипертрофии, а затем и дилатации правых камер сердца (формированию cor pulmonale); также происходит ухудшение работы левых камер вследствие сдавления увеличенными правыми. Прогрессивно снижается сердечный выброс, ухудшается центральная гемодинамика и нарушается кровоснабжение жизненно важных органов. Развивается хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, при этом отмечается некоторое снижение степени легочной гипертензии, что является плохим прогностическим признаком.

5. Как первичная легочная гипертензия проявляется клинически?

Первые клинические проявления ПЛГ чаще всего определяются, когда в большинстве легочных сосудов имеются уже необратимые морфологические изменения. Болезнь возникает исподволь и постепенно прогрессирует.

Больные предъявляют жалобы на одышку инспираторного характера, возникающую при физических нагрузках, а на поздних стадиях заболевания — и в покое; боли в грудной клетке неопределенного характера: давящие, ноющие, колющие, сжимающие; головокружения и обмороки, перебои в работе сердца, сердцебиение, при этом на ЭКГ определяются периоды синусовой тахикардии. Кашель наблюдается сравнительно редко и связан с застойными явлениями и присоединением воспалительных изменений в легких и бронхах. У ряда пациентов возникает кровохарканье, связанное как с тромбоэмболиями, так и с разрывом мелких легочных сосудов в связи с высокой легочной гипертензией. У трети пациентов развиваются легочные гипертонические кризы — на фоне резкого увеличения давления в легочной артерии (обычно при физических нагрузках) усиливаются одышка, цианоз, тахикардия; при этом может происходить снижение системного артериального давления.

Смерть больных ПЛГ наступает либо внезапно — на фоне гипертонического криза по малому кругу кровообращения, либо вследствие прогрессирования сердечной недостаточности.

6. Какие данные выявляются при объективном обследовании больного?

При объективном обследовании выявляются цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек; признаки, свидетельствующие о перегрузке правых камер сердца: усиленная эпигастральная пульсация, нередко — усиленная пульсация во втором — третьем межреберье слева (над легочной артерией), расширение границ сердца вправо, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум относительной недостаточности трикуспидального клапана, диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стилла). Со стороны органов дыхания существенных изменений практически нет. На фоне длительного течения заболевания развиваются изменения фаланг пальцев, которые приобретают вид «барабанных палочек», а также ногтей по типу «часовых стекол». В терминальной стадии болезни возникают симптомы, указывающие на переход болезни в более тяжелую стадию, — выявляются признаки декомпенсации по большому кругу кровообращения: увеличение печени, отеки голеней и стоп, возможно появление асцита, гидроторакса и других признаков застойной сердечной недостаточности.

7. Какие варианты течения первичной легочной гипертензии выделяют?

В настоящее время условно выделяют три основных варианта течения ПЛГ: злокачественное, быстро и медленно прогрессирующее.

При злокачественном течении развитие болезни происходит бурно, в течение нескольких месяцев наблюдается значительное нарастание одышки, отмечаются головокружения, обмороки. Смерть наступает через 6-12 мес от начала первых симптомов.

При быстро прогрессирующем течении заболевание развивается медленнее, нарастание симптомов происходит постепенно. Продолжительность жизни в таких случаях не превышает 5–6 лет.

Медленно прогрессирующее течение ПЛГ характеризуется скудностью клинических проявлений. Эти больные хорошо отвечают на терапию и при отсутствии провоцирующих факторов могут длительно находиться в относительно удовлетворительном состоянии. Продолжительность жизни этих пациентов от момента появления первых симптомов превышает 6-10 лет.

8. Какие инструментальные методы диагностики позволяют заподозрить первичную легочную гипертензию?

Одной из основных методик в диагностике ПЛГ является рентгенография органов грудной клетки. Выявляется повышение прозрачности легочных полей на периферии за счет обеднения сосудистого рисунка, резкое расширение корней легких, расширение ствола легочной артерии и просвета нисходящей ветви правой легочной артерии.

При электрокардиографии находят признаки перегрузки и гипертрофии правых камер сердца, регистрируется синусовая тахикардия, иногда желудочковая экстрасистолия (из правого желудочка), блокада правой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография позволяет диагностировать легочную гипертензию и оценить ее выраженность, оценить степень гипертрофии правых камер сердца, а также исключить наличие врожденных и приобретенных пороков сердца, оценить наличие вторичных изменений вследствие легочной гипертензии — относительной трикуспидальной недостаточности и недостаточности клапана легочной артерии.

Для дифференциальной диагностики ПЛГ с тромбоэмболией легочной артерии выполняют перфузионную сцинтиграфию легких, компьютерную и магнитно-резонансную томографию с использованием рентгеноконтрастных веществ. Пациентам с нарушениями перфузии показано проведение ангиопульмонографии.

При изучении функции внешнего дыхания выявляется некоторое увеличение остаточного объема, снижение диффузионной способности и насыщения артериальной крови кислородом. Показатели механики дыхания и неэластического сопротивления не изменены.

Со стороны кислотно-щелочного равновесия отмечаются признаки компенсированного дыхательного алкалоза в связи с гипервентиляцией.

Для окончательного установления диагноза ПЛГ необходимо проведение катетеризации правых отделов сердца. Для уточнения морфологического типа ПЛГ проводится трансторакальная биопсия легкого.

9. Каковы основные принципы лечения первичной легочной гипертензии?

Вследствие того, что этиология этого заболевания не установлена, лечение является симптоматическим и направлено на снижение давления в системе легочной артерии и лечение проявлений сердечной недостаточности.

К общим рекомендациям для больных ПЛГ относятся: ограничение физических нагрузок; необходимо избегать простудных заболеваний; избегать беременности; при выборе метода контрацепции не использовать оральные контрацептивы; следует исключить пребывание в условиях высокогорья.

Наиболее распространенной группой лекарственных препаратов, используемых при ПЛГ, являются антагонисты кальциевых каналов (АКК). Основной механизм действия — расслабление гладких мышц вследствие уменьшения внутриклеточного движения ионов кальция во время сокращения. Доза препарата титруется до максимально переносимой.

В последние годы, параллельно с применением АКК, используются простагландины (простагландин Е1, простациклин), обладающие вазодилатируюшим эффектом. В связи с тем, что эти препараты не вызывают заметной системной гипотензии, они могут использоваться у пациентов с гипотензивными реакциями на АКК. Кроме того, они обладают антиагрегантным действием, что делает их еще более перспективными. Эти препараты принимают в течение многих лет. Для инфузии препарата используют специальную портативную помпу, соединенную с катетером, находящимся в югулярной или подключичной вене. Ограничивает применение простагландинов их дороговизна.

Следует отметить, что около половины пациентов не отвечают на терапию АКК и простагландинами, вероятно, в связи с развитием необратимых морфологических изменений в сосудах легких.

С учетом нарушений в системе гемостаза в терапии ПЛГ используют антикоагулянты. Хороший эффект гепаринотерапии, вероятно, связан с выявленной способностью гепарина уменьшать степень гипертрофии средней оболочки легочных артерий. В последние годы эффективно используются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, сулодексид).

Лечение сердечной недостаточности у больных ПЛГ имеет ряд особенностей. Применение сердечных гликозидов ограничено в связи с их малым действием на тахикардию при ПЛГ и вероятность быстрого наступления передозировки. Они могут использоваться кратковременными курсами в небольших дозах. При отсутствии артериальной гипотензии возможно назначение мочегонных препаратов.

В последние годы для лечения ПЛГ применяются хирургические методы: предсердная септостомия (создание сообщения между предсердиями), улучшающая клинический статус пациентов с обморочными состояниями и признаками правожелудочковой недостаточности; пересадка комплекса «сердце — легкие», ограниченная в связи с частым развитием осложнений в послеоперационном периоде и большим объемом необходимого донорского материала; пересадка обоих или одного легкого, являющаяся операцией выбора при отсутствии необратимого поражения функции правого желудочка.

10. Каков прогноз для пациента с первичной легочной гипертензией?

Больные с ПЛГ имеют неблагоприятный прогноз. Выживаемость пациентов с ПЛГ, не подвергшихся хирургическому лечению в течение первых 5 лет болезни, составляет 22–38 %.

Высокий уровень легочного сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии и правом предсердии, снижение сердечного выброса сочетаются с худшим прогнозом — так же, как и отсутствие ответа на терапию вазодилататорами.

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

Ревматоидный артрит

1. Как определить понятие «ревматоидный артрит» (PА)?

Ревматоидный артрит — системное прогрессирующее заболевание с преимущественным поражением суставов в виде воспаления синовиальной оболочки с последующим разрушением хряща и эрозиями (ульцерацией) суставных поверхностей костей. Характерно симметричное поражение периферических суставов.

Поражение суставов приводит к их деформации и анкилозам с нарушением функции опорно-двигательного аппарата, и инвалидности. При РА также поражаются сосуды и внутренние органы (сердце, почки, легкие и т. д.). Тяжелым осложнением РА является амилоидоз с вовлечением почек и развитием уремии.

2. Как составлена классификация ревматоидного артрита?

3. Что можно сказать об этиологии ревматоидного артрита?

Этиология РА до настоящего времени остается неясной. Многочисленные попытки связать РА с очаговой инфекцией в носоглотке, а также доказать этиологическую роль в его развитии различных видов стрептококка и стафилококка привели к отрицательным результатам.

В отличие от ревматизма, РА не связан с ангинами и хроническим тонзиллитом. Отдельные наблюдения о возникновении РА на фоне носоглоточной инфекции или являются случайными совпадениями, или свидетельствуют лишь о провоцирующей, предрасполагающей роли инфекции.

В настоящее время можно утверждать, что ни один из микроорганизмов бактериальной природы не является возбудителем РА.

Историческое значение имеют также работы, утверждающие этиологическую роль микоплазмы при РА.

В настоящее время привлекают внимание исследования, посвященные изучению возможной этиологической роли вирусов при РА.

Предрасполагают к заболеванию эндокринные и наследственные факторы. Генетический аспект РА связывается с антигенами HLA, в частности, с носительством HLA-DR4.

У женщин РА наблюдается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, и особенно часто начало его относится к климактерическому периоду.

РА наблюдается в 2 раза чаще у тех больных, у которых имелись родственники, больные РА.

На возникновение РА и его обострения оказывают влияние психологические факторы и жизненные стрессы, в частности: потеря супруга или близкого члена семьи в результате их смерти или по другой причине; супружеские разногласия; трудности на работе; перемена в социальном статусе и тревога о финансовом состоянии; беременность, аборты, роды, климакс; соматические заболевания.

Указанные факторы и стрессы нередко определяют быстрое прогрессирование болезни и ухудшают результаты лечения.

4. Какие представления о патогенезе ревматоидного артрита известны?

По общим клинико-патогенетическим проявлениям и течению РА является воспалительным заболеванием.

В основе воспаления лежит иммунопатологический процесс.

Об иммуновоспалительной природе РА свидетельствуют лихорадка, воспалительные изменения в суставах (синовит), ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, появление С-реактивного белка (СРВ), диспротеинемия, увеличение лимфоузлов, селезенки, обнаружение в крови больных антител и иммунных комплексов.

Известны многочисленные эксперименты, воспроизводившие острые и хронические артриты посредством инфекционной и неинфекционной сенсибилизации. В патологии человека источником чужеродного белка и основной причиной сенсибилизации организма чаще всего бывает инфекция: при ревматизме, бронхиальной астме, нефритах и т. п.; возможно, не являются исключением в этом отношении и РА. Однако, как уже было упомянуто, до сих пор не удалось достоверно связать возникновение РА с каким-либо инфекционным фактором.

5. Каковы причины преимущественного поражения суставов при ревматоидном, артрите?

С одной стороны, это гипотетически можно было бы объяснить свойствами самого возбудителя, обладающего особой тропностью (сродством) к синовиальной оболочке суставов. С другой стороны, и, по-видимому, более вероятно, следует искать неспецифические причины, объясняющие вовлечение в патологический процесс суставов при самых разнообразных инфекционных и аллергических заболеваниях: гриппе, сывороточной болезни, гонорее, бруцеллезе, ревматизме и т. п.

Как оказалось, синовиальная оболочка суставов имеет морфологическое и функциональное сходство с ретикуло-эндотелиальной системой организма. Она обильно снабжена сетью капилляров и богата лимфоцитами и фагоцитами, поэтому реакция синовиальной оболочки на инфекцию и аллергию сходна с реакцией РЭС и лимфоидной системы — в ней фиксируются микробные антигены и вырабатываются антитела. Иными словами, в обстановке иммунопатологического процесса синовиальная оболочка «ведет себя» как своеобразный лимфатический узел и при РА становится «местом приложения инфекции и аллергии», ареной и источником иммунопатологического процесса.

6. В чем заключается роль иммунных факторов в патогенезе ревматоидного артрита?

По современным представлениям, в результате фиксации «ревматоидных антигенов» в синовиальной оболочке суставов развивается сложная патологическая иммунная реакция, которая схематически может быть представлена следующим образом.

В ответ на антигенное раздражение активизируется функция В-лимфоцитов и плазматических клеток.

Формируются антитела в виде вновь синтезированных белковых молекул иммуноглобулинов.

Образуются сложные комплексы иммуноглобулинов с фиксацией на них антигенов и комплемента. Большинство иммунных комплексов обладает повреждающим действием на ткани и сосудистую стенку с первичным повреждением синовиальной оболочки, васкулитами и нарушением лимфоциркуляции.

Иммунные комплексы приобретают новые антигенные свойства в собственном организме и становятся источником цепной иммунопатологической реакции.

Иммунные комплексы с фиксированным на них комплементом являются стимулом для хемотаксиса лейкоцитов и фагоцитарной реакции. Нейтрофилы и макрофаги, в изобилии скапливающиеся в синовиальной жидкости, поглощают иммунные комплексы.

В результате усиленного фагоцитоза происходит распад нейтрофилов с освобождением лизосомальных (протеолитических) ферментов, повреждающих хрящ и синовиальную оболочку.

При этом в синовиальной оболочке и в синовиальной жидкости обнаруживается большое количество лизосомальных ферментов, активность которых соответствует степени местной клинической активности РА.

Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнений иммунный (аутоиммунный) патогенез РА. При этом основным патогенетическим звеном являются образующиеся в избытке иммунные комплексы.

Фагоцитоз гигантских иммунных комплексов вызывает и усиливает воспаление в синовиальной оболочке и в суставе. Ревматоидное воспаление принимает перманентный характер в связи с продолжающимся синтезом иммунных комплексов.

Среди всех иммунных комплексов при РА большое значение, как теоретическое, так и практическое, имеет так называемый «ревматоидный фактор» (РФ).

7. Что можно сказать о патоморфологии ревматоидного артрита?

Артрит начинается с синовита. Синовит при РА (в отличие от других аллергических заболеваний — ревматизма, сывороточной болезни и др.) приобретает прогрессирующий и необратимый характер. В результате воспаления происходит пролиферация синовиальной оболочки, которая превращается в бесформенную грануляционную ткань — паннус. Паннус распространяется («наползает») на суставный хрящ и разрушает его.

Таким образом, на первой стадии РА проявляется воспалением синовиальной оболочки.

Во второй стадии происходит разрастание обширных грануляций, разрушающих хрящ. Суставы деформируются, образуются вывихи, суставная щель уменьшается, происходит дегенерация суставных поверхностей костей с развитием мелких костных дефектов (узур).

Третья стадия суставных изменений заключается в развитии рубцевания с исходом в фиброзно-костные анкилозы.

Характерным патоморфологическим проявлением РА являются ревматоидные узлы в области суставов и в соединительной ткани других органов. Размеры и количество узлов разные. Наряду с крупными и плотными узлами размером с небольшой орех и крупнее, встречаются узелки, различимые лишь под микроскопом. Гистологически сформированные ревматоидные узлы состоят из центральной части — фибриноидно-некротического ядра, и наружной — в виде клеточного слоя радиарно расположенных фибробластов.

Рубцовая ткань на месте гранулем всегда может подвергаться рецидиву фибриноидного некроза, при этом процесс приобретает хроническое течение.

Иногда ревматоидные узлы, прилегая плотно друг к другу, образуют конгломераты гранулем. От ревматических узелков ревматоидные отличаются преобладанием некробиотических процессов.

8. В чем заключаются основные диагностические критерии ревматоидного артрита?

Диагностические критерии ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологов (1987) (Arnett F. С. et al, 1988)

Принципы диагностики

Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии четырех и более критериев из семи перечисленных.

Наличие других заболеваний, протекающих с поражением суставов, не исключает диагноза ревматоидного артрита.

Критерии[20]

1. Утренняя скованность: тугоподвижиость суставов и чувство скованности в околосуставных мышцах, сохраняющиеся >= 1 ч.

2. Артрит с поражением не менее трех групп суставов: отек околосуставных тканей и выпот в полость сустава (наличие только костных разрастаний нехарактерно). Поражение может захватывать проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, колейные, голеностопные и плюснефаланговые суставы.

3. Артрит с поражением лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов.

4. Симметричный артрит: двустороннее поражение суставов одной группы.

5. Ревматоидные узелки: подкожные узлы над костными выступами, на разгибательной поверхности конечностей или в непосредственной близости от суставов.

6. Наличие ревматоидного фактора в сыворотке: для выявления ревматоидного фактора используют методы, дающие положительные результаты менее чем у 5 % здоровых лиц.

7. Типичная рентгенологическая картина: костные эрозии и остеопения, выявляемые при рентгенографии суставов кисти и лучезапястных суставов в прямой проекции.

9. Какие изменения в области суставов наблюдаются при ревматоидном артрите?

В суставах отмечаются местные воспалительные симптомы: припухлость, жар, боль. Характерны деформации суставов (с подвывихами и анкилозами). В области суставов развивается атрофия кожи и мышц; наблюдаются мышечные контрактуры.

10. Какие висцеральные поражения наиболее характерны для ревматоидного артрита?

Несмотря на преимущественное поражение суставов, РА является болезнью всего организма. При этом наибольшее значение в практическом отношении имеет поражение сердца, легких, нервной системы, почек.

Изменения внутренних органов развиваются в связи с системным поражением соединительной ткани и сосудов. В основе этих поражений находятся неспецифические процессы в виде отека, инфильтрации, дистрофии, а также образование характерных ревматоидных гранулем (узлов).

Поражение сердца. Поражение сердца при РА встречается почти постоянно. Подобно синдрому «ревматического кардита» следует выделять синдром «ревматоидного кардита». Однако «ревматоидный кардит» клинически обычно выражен слабо. Могут быть ревматоидные миокардиты, перикардиты и эндокардиты. В отличие от ревматизма, эндокард поражается реже. Пороки сердца — как митральные, так и аортальные, могут встречаться, но не характерны для РА. Стеноза левого атриовентрикулярного отверстия при РА практически не бывает.

Поражение легких. В основе поражения легких при РА лежат изменения межуточной ткани, сосудов и плевры. Это проявляется поражением межуточной (интерстициальной) ткани с исходом в пневмосклероз, сухим и выпотным плевритом с образованием спаек в плевральных полостях.

Поражение нервной системы. Может быть поражение как периферической, так и центральной нервной системы. Характерны полиневриты различной локализации. В основе полиневритов лежит ишемия нервных стволов на почве васкулита периневральной ткани. Полиневриты проявляются сильнейшими болями в конечностях, двигательными и чувствительными расстройствами, атрофией мышц и кожи.

Васкулиты сосудов головного мозга проявляются различными церебральными симптомами — от функциональных расстройств (головных болей, головокружений, нарушений терморегуляции, потоотделения, трофических изменений) до органических нарушений мозгового кровообращения (с параличами и парезами).

Поражение почек. Ревматоидное поражение почек характеризуется прежде всего развитием гломерулонефрита и амилоидоза. Кроме того, в результате нефротоксического действия лекарств (НПВП, препаратов золота) может наблюдаться интерстициальный нефрит и папиллярный некроз.

Наиболее ранним проявлением амилоидоза почек является протеинурия при малоизмененном осадке мочи. Постепенно, иногда через несколько лет, присоединяется нарушение концентрационной и азотовыделительной функции почек, анемия, умеренная гипертензия. Амилоидоз почек может проявляться нефротическим синдромом с массивной протеинурией (более 6–8 г/л), гипопротеинемией, массивными отеками, нарастающим снижением функции почек.

Для подтверждения диагноза амилоидоза почек можно использовать биопсию десны и подслизистой оболочки прямой кишки.

Ревматоидный гломерулонефрит практически всегда бывает при высокой активности процесса. Для гломерулонефрита характерна небольшая протеинурия, микрогематурия. Нарушения функции почек при этом практически не наблюдается.

11. Что такое ревматоидный фактор (PФ) и каково его значение в диагностике ревматоидного артрита?

РФ — это сложное белковое образование, иммунный комплекс, со свойствами противоглобулинового антитела (антиантитела).

РФ определяется в крови больных с помощью реакции Волера-Роуза или ее модификаций (латекс-теста, карботеста и т. п.).

Обнаружение РФ характерно для РА. При других заболеваниях РФ встречается значительно реже и в меньших титрах.

РА с тяжелым и прогрессирующим течением сопровождается наиболее высокими титрами РФ, что имеет значение не только в диагностике РА, но и в оценке его тяжести и в постановке прогноза. Титры РФ с показателями остроты воспалительного процесса (лихорадкой, СОЭ и т. п.) не коррелируют.

12. С какими заболеваниями следует дифференцировать ревматоидный артрит?

На ранних стадиях диагностика РА может быть существенно затруднена и нередко приходится прибегать к правилу: «Жди и наблюдай».

Прежде всего приходится дифференцировать от ревматического артрита, реактивного артрита, подагры, остеоартроза, болезни Бехтерева.

В отличие от ревматизма, РА чаще начинается постепенно. При ревматизме поражаются крупные суставы, полиартрит имеет острый и «летучий» характер. При РА полиартрит склонен к затяжному прогрессирующему течению на протяжении 2–3 мес, тогда как при ревматизме полиартрит редко продолжается свыше этого срока и хорошо поддается адекватным дозам аспирина и других НПВС.

Ревматизм связан со стрептококковой инфекцией, с самого начала сопровождается кардитом и не дает положительной реакции на ревматоидный фактор.

Подагра протекает в виде острых атак, которые начинаются внезапно и сопровождаются «пылающим» воспалением, особенно плюснефалангового сустава I пальца.

В области суставов и по краям ушных раковин при подагре образуются плотноватые узелки — тофусы, из которых при распаде выделяются кристаллы мочевой кислоты. Уровень мочевой кислоты в крови при подагре повышен.

Рентгенологически при подагре отмечается не столько сужение суставной щели, сколько очаговая деструкция эпифизов костей в пораженных суставах.

Остеоартроз отличается от РА отсутствием или слабо выраженной воспалительной реакцией при нормальных СОЭ и протеинограмме. Для остеоартроза характерны геберденовские узлы в области дистальных межфаланговых суставов кистей.

При анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева) на первый план в клинической картине выступает поражение позвоночника с обызвествлением его продольных связок с характерным нарушением функции в виде «позы просителя» и формированием картины «бамбуковой палки», обнаруживаемой рентгенологически.

Ревматоидный фактор редко встречается при болезни Бехтерева, но зато в этих случаях чаще, чем в популяции, встречается HLA-B27 (в 80–90 % случаев).

При псориатическом артрите более характерно асимметричное поражение суставов и наличие специфических псориатических высыпаний на коже.

Кроме перечисленного выше, РА иногда приходится дифференцировать от саркоидоза, хондрокальциноза, туберкулеза, синдрома Шегрена, диффузных болезней соединительной ткани[21].

13. В чем заключается план обследования больных ревматоидным артритом?

Помимо общего обследования стационарных больных, при РА рекомендуется следующее:

• исследование крови на ревматоидный фактор (реакция Волера-Роуза или ее модификации);

• кровь на С-реактивный белок;

• определение белковых фракций крови;

• рентгенография суставов;

• электрокардиография;

• УЗИ сердца и почек,

14. На каких принципах, строится терапия ревматоидного артрита?

Принципы терапии включают обезболивание, уменьшение активности воспалительного процесса, торможение иммунных реакций, приводящих к необратимым изменениям в суставах и внутренних органах.

Большинство больных РА испытывают постоянные боли; активность воспалительного процесса у них выражена в той или иной степени практически всегда. Поэтому при РА широко используются НПВП, которые ингибируют циклооксигеназу, снижают синтез простагландинов, оказывают противовоспалительное и аналгезирующее действие — ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак натрия и др.

Больные вынуждены применять эти препараты многие годы, и врачу необходимо иметь в виду их побочные эффекты — в первую очередь эрозивно-язвенные поражения ЖКТ с возможностью кровотечений. Однако в настоящее время созданы лекарства, которые ингибируют только один из двух вариантов циклооксигеназы — тот, который индуцируется цитокинами и экспрессируется в воспаленных тканях — СОХ-2. Имеются наблюдения, что эти медикаменты в меньшей степени повреждают слизистую оболочку желудка и кишечника и меньше подавляют агрегацию тромбоцитов, чем большинство используемых до сих пор НПВП, подавляющих оба варианта циклооксигеназы. К таким избирательно действующим препаратам относится целкоксиб (целебрекс).

Сами по себе НПВП не влияют на течение РА, поэтому по установлении диагноза назначают так называемую базисную терапию, включающую лекарства, которые модифицируют течение патологического процесса и способствуют наступлению ремиссии. К ним относят, в частности, метотрексат, который применяют в дозе 7,5 мг в неделю (при необходимости доза может быть увеличена до 20 мг в неделю). В последнее время возлагают надежды на ингибиторы провоспалительных цитокинов, а именно — фактора некроза опухолей (TNFα). Они представлены этанерцитом и инфликсимабом. Применение цитостатиков и ингибиторов TNFα требует опыта и учета иногда серьезных побочных эффектов этих лекарств.

У пациентов с невысокой активностью заболевания рекомендуют использование противомалярийных препаратов — хлорохин (0,25 г в сутки) или плаквенил (0,2 г в сутки) в течение длительного времени. При этом каждые 6-12 мес больной должен осматриваться офтальмологом, т. к. эти лекарства могут вызывать пигментный ретинит.

Кортикостероиды, по последним наблюдениям, также могут тормозить костно-деструктивные процессы при РА. Однако, несмотря на их мощное противовоспалительное действие, они обладают большим числом побочных эффектов. В настоящее время преднизолон применяют только при высокой степени активности болезни и обычно наблюдающихся при этом висцеральных поражениях — короткими курсами и в небольших дозах (желательно не больше 10 мг в сутки).

К препаратам, которые могут модифицировать течение РА, относят сульфасалазин, препараты золота и пеницилламин. Два последних, ввиду их значительной токсичности, в настоящее время используют редко.

Иногда эффективной оказывается комбинированная терапия, например, сочетание метотрексата, сульфасалазина и гидроксихлорохина (плаквенила).

Обязательно при лечении РА проводится ЛФК и массаж. Кроме того, при РА используется внутрисуставное введение кортикостероидов — гидрокортизона, кеналога и др.

Физиотерапевтические методы лечения РА: фонофорез гидрокортизона, тепловые процедуры, грязе- и бальнеолечение.

Хирургическое лечение: синовиэктомия (иссечение патологически измененной синовиальной оболочки), артродез; протезирование суставов.

Показано лечение на курортах: Пятигорск, Евпатория, Саки, Сочи, Старая Русса, Хилово, Серноводск, Одесса и др.

Никогда не следует забывать классическое правило: «Покой — смерть для суставов».

Реактивный артрит

Реактивный артрит относят к группе спопдилоартропатий, которая включает также анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, песпецифический язвенный колит) и недифференцированные спондилоартропатии.

Перечисленные заболевания чаще развиваются улиц в возрасте до 40 лет. В клиническом плане они объединяются возможностью поражения, помимо периферических суставов (олигоартрит), крестцово-подвздошного сочленения и суставов позвоночника. Спондилит и сакроилеит — основные клинические проявления анкилозирующего спондилита; с меньшим постоянством они наблюдаются при других спондилоартропатиях.

Для этой группы больных также характерны энтезопатии — поражение мест прикрепления связок и сухожилий к костям; воспалительный процесс такой локализации — энтезит, приводит к фиброзу, кальцификации или оссификации связок и сухожилий и образованию шипов в указанных областях. При анкилозируюшем спондилоартрите поражаются места прикрепления сухожилий и связок к позвонкам и костям таза; при реактивном артрите эптезопатии локализуются в области прикрепления ахилловых сухожилий к пяточной кости, а также в области суставов стопы и в местах прикрепления сухожилий к трубчатым костям (бедро, больше- и малоберцовые кости и др.).

Из внесуставных проявлений у больных этой группы с достаточным постоянством встречается передний увеит (иридоциклит).

Следует подчеркнуть, что у пациентов, относящихся к группе спондилоартропатии, отсутствуют внесуставные проявления, характерные для ревматоидного артрита (подкожные узлы, перикардит, плеврит, васкулит).

В отличие от ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний, протекающих с суставным синдромом (диффузные заболевания соединительной ткани, васкулиты), у больных спондилоартропатиями в сыворотке крови не обнаруживаются аутоиммунные антитела — такие, например, как ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела по отношению к клеткам крови и др., в связи с чем эту группу заболеваний иногда обозначают как серонегативные спондилоартропатии.

Общим для больных спондилоартропатиями является носительство HLA-B27, что обнаруживают у большинства больных анкилозирующим спондилоартритом (75–80 %), реактивным артритом (50–80 %). При псориатическом артрите и артрите, связанном с хроническими заболеваниями кишечника, HLA-B27 находят приблизительно у половины больных, имеющих сакроилеит и/или спондилит.

В семьях пациентов с этими заболеваниями наблюдается достоверное увеличение частоты спондилоартропатий («семейное накопление»), что, очевидно, связано с носительством иммуногенетического маркера HLA-B27.

Меньшая часть больных с клинической картиной спондилоартропатий не обладает HLA-B27, что свидетельствует о клинико-генетической гетерогенности группы больных со спондилоартропатиями.

1. Как определить понятие «реактивный артрит»?

Под термином «реактивный артрит» (РеА) понимают синдром, который характеризуется асептическим воспалением суставов, возникающим у лиц — носителей HLA-B27 после мочеполовых или кишечных инфекций. Поражение суставов может сопровождаться конъюнктивитом (реже — иридоциклитом) и поражением кожи (бленорейная кератодермия). Наблюдается также воспалительный процесс в области прикрепления сухожилий и связок к костям — энтезопатии. На поздних стадиях заболевания может возникать сакроилеит и спондилит, в связи с этим РеА относят к группе спондилоартропатий.

Сочетание артрита, уретрита и конъюнктивита ранее нередко обозначалось как синдром Рейтера (по имени немецкого врача Г. Рейтера, описавшего во время Первой мировой войны больного с подобными симптомами, появившимися через несколько дней после дизентерии)[22].

Однако в настоящее время получены более полные данные — как о характере возбудителей, так и о генетическом фоне, на котором развивается этот синдром. Поэтому понятию «реактивный артрит», пришедшему на смену термину «синдром Рейтера», в последние годы отдается предпочтение — как более современному.

Заболевание чаще наблюдается у лиц в возрасте от 18 до 40 лет. Соотношение мужчин и женщин при артрите, развившемся после кишечных инфекций, составляет 1:1; при артрите, развившемся после инфекций, передающихся половым путем — 9:1. В связи с широким распространением инфекций, передающихся половым путем, а также кишечных инфекций, проблема распознавания, лечения и профилактики РеА имеет практическое значение.

2. Каковы этиологические факторы при реактивном артрите?

В большинстве случаев РеА развивается у лиц с уретритом или кишечной инфекцией в сроки от нескольких дней до нескольких недель (чаще от 1 до 3 нед) от начала уретрита или колита. При уретрите основное значение придается Chlamidia trachomatis; предполагаемая роль Ureaplasma urealythica в развитии РеА окончательно не установлена. Среди возбудителей кишечных инфекций имеют значение Shigella flexneri, Salmonella tiphymurium, Yersinia enteroco/itica, Yersinia pseudotuberculosis.

3. Как рассматривается патогенез реактивного артрита?

Между первыми клиническими проявлениями уретрита или кишечных инфекций и первыми признаками поражения суставов проходит от нескольких дней до нескольких недель (чаще 1–3 нед), что свидетельствует о роли иммунологических факторов в развитии заболевания. Почти 80 % заболевших являются носителями HLA-B27. Установлено, что в синовиальной ткани и жидкости пораженных суставов обнаруживаются антигены возбудителей, которые связаны с развитием РеА — Chlamidia spp., Yersinia spp., Shigella spp., Salmonella spp., однако выделить живого возбудителя из суставов до сих пор не удавалось. В синовии больных с РеА, вызванном Chlamidia trachomatis, обнаружены ДНК и РНК этого возбудителя.

Механизмы взаимодействия инфекции и HLA-B27 в патогенезе РеА изучены недостаточно. Существует предположение, что носительство HLA-B27 приводит к более продолжительной персистенции возбудителя в клетках (важно подчеркнуть, что возбудители РеА проникают в клетки и паразитируют в них). Это может способствовать попаданию инфицированных лейкоцитов в отдаленные от первичного очага участки, в частности, в суставы. В синовиальной жидкости больных обнаружены Т-лимфоциты, сенсибилизированные по отношению к антигенам возбудителей тех инфекций, с которыми связано развитие РеА (но в крови этих лимфоцитов не находят).

Следует отметить, что во время эпидемии дизентерии, вызванной Shigella flexneri, РеА развивался в среднем лишь у 20 % заболевших дизентерией носителей HLA-B27, что свидетельствует не только о совместной роли в развитии заболевания инфекционного начала и HLA-B27, но, возможно, и других факторов.

4. Каков дебют реактивного артрита? Чем характеризуется суставной синдром при этом заболевании?

В типичных случаях в сроки от 1 до 3 нед от начала уретрита или диареи у больного отмечается недомогание, а также лихорадка (обычно невысокая). Реже бывает сильная слабость, высокая температура, похудание. Уретрит может наблюдаться и у пациентов с диареей — в пределах 1–2 нед от ее начала, и обычно при отрицательных результатах посева мочи. В таких случаях не всегда легко решить вопрос, с чем связан РеА — с инфекцией мочевых путей или с кишечной инфекцией.

На фоне начальных проявлений заболевания возникают артралгии, миалгии, боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы и бедра. Обычно поражается несколько суставов (олигоартрит), при этом для РеА характерно поражение главным образом суставов нижних конечностей — коленных, голеностопных, предплюсневых, плюснефаланговых и межфаланговых. Реже поражаются лучезапястный сустав и суставы кисти. При поражении проксимальных и дистальных межфаланговых суставов один или несколько пораженных пальцев стопы становятся похожими на сосиску (дактилит). Артрит обычно асимметричный, а вовлечение суставов в патологический процесс происходит постепенно — на протяжении дней или недель. Воспалительный процесс в пораженных суставах выражен умеренно, в них преобладает болезненность и ограничение подвижности, однако в коленном суставе может наблюдаться массивный выпот. Боли в спине могут быть связаны с острым сакроилеитом и, возможно, с артритом межпозвоночных суставов.

При РеА выражены энтезопатии, т. е. поражение мест прикрепления сухожилий и связок к костям. Эти соединения даже в большей степени, чем синовит, являются плацдармом воспалительного процесса. Наблюдается воспаление ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза в месте их соединения с пяточной костью, что сопровождается болями в области пятки и резкой болезненностью при ходьбе. На поздних стадиях заболевания возможна оссификация сухожилий в местах соединения с костями, образование пяточных шпор. Иногда наблюдается воспаление сухожилий межреберных мышц, что приводит к появлению болей, напоминающих плевритические.

Редко может возникать поражение плечевых, локтевых, бедренных суставов и лобкового симфиза.

Клинические признаки сакроилеита наблюдаются у 20–30 % больных, и обычно они возникают позже, чем другие проявления болезни, при этом рентгенологические признаки сакроилеита находят приблизительно у 70 % пациентов с хроническим РеА. Характерен односторонний сакроилеит, но на поздних стадиях болезни он становится двусторонним.

Рентгенологически для РеА, в отличие от ревматоидного артрита, не характерен остеопороз. Могут наблюдаться эрозии суставных поверхностей мелких суставов стопы (реже — кисти), коленных суставов, крестцово-подвздошного сочленения. Наблюдаются явления линейного периостита в области плюснефаланговых и фаланговых суставов, периостальная реакция с формированием шипов в области энтезопатии. Иногда обнаруживается кальцификация и оссификация сухожилий. Анкилозы пораженных суставов наблюдаются редко.

5. Какие клинические проявления, помимо суставного синдрома, наблюдаются при реактивном артрите?

У мужчин, кроме уретрита, часто наблюдается простатит. У женщин нередко развивается цервицит и сальпингит, которые могут иметь хламидийную природу, но могут быть и асептическими; отмечается также вульвовагинит и пиурия с отрицательными посевами мочи.

Поражение глаз наблюдается часто — типичен конъюнктивит; может возникать иридоциклит. Эти патологические процессы обычно разрешаются в течение недель (реже — месяцев), но при иридоциклите возможен и неблагоприятный исход со значительным снижением остроты зрения.

Поражение слизистых оболочек и кожи. Бывают эрозии на слизистой оболочке рта — обычно поверхностные и быстро заживающие.

Balantidis circinata — небольшие округлые безболезненные язвы на головке полового члена; возможно наслоение вторичной инфекции. У некоторых женщин с РеА развивается язвенный вульвит.

Бленорейная кератодермия наблюдается у 10–15 % больных и характеризуется появлением везикул (на фоне эритематозных пятен) и папул, которые подвергаются ороговению и покрываются коркой. Обычная локализация — подошвы, но описанные поражения могут появляться на пальцах ног, на мошонке и пенисе, на ладонях, на туловище, на волосистой части головы. Во многих случаях эти изменения невозможно отличить от пустулезного псориаза. Бленорейная кератодермия может быть особенно распространенной улиц с иммунодефицитом.

Ногти у многих больных с РеА утолщаются, становятся жесткими, возникает подногтевой гиперкератоз; в результате ногти приподнимаются над ногтевым ложем, выражены явления онихолиза.

Поражения сердца наблюдаются приблизительно у 10 % больных с затяжным течением РеА. Они заключаются в нарушении АВ-проводимости различной степени (вплоть до полной АВ-блокады), что связывают с развитием миокардита. В результате аортита возникает фиброз и утолщение стенок аортального клапана; это может вызвать аортальную регургитацию. Клинические проявления аортальной недостаточности обнаруживаются у больных с хроническим течением РеА через много лет после начала заболевания.

Как было отмечено, большая часть больных РеА обладает HLA-B27, однако примерно у 20–30 % больных этот маркер не обнаруживается. Имеются наблюдения, что поражение суставов позвоночника, развитие кардита и иридоциклита наблюдаются преимущественно у тех больных РеА, которые являются носителями HLA-B27.

6. Каковы диагностические критерии реактивного артрита?

Диагностические критерии РеА включают следующее.

Основные

1. Клинические:

• развитие артрита через 1–3 нед после начальных проявлений уретрита, цервицита или диареи; конъюнктивит и/или иридоциклит;

• асимметричный олигоартрит, преимущественно нижних конечностей;

• дактилит — пальцы на руках (реже на ногах) в форме сосисок;

• боли в области пятки или другие проявления энтезопатии;

• изъязвления в области гениталий.

2. Инструментально-лабораторные:

• рентгенологические признаки сакроилеита;

• носительство HLA-B27.

Дополнительные:

• боли в области спины, связанные со спондилитом;

• боли в области ягодиц;

• семейный анамнез (наличие РеА у других членов семьи).

7. Какова роль лабораторных, исследований при реактивном артрите?

Для выявления хламидиоза исследуют мазки из уретры и шейки матки; применяется ДНК-диагностика хламидиоза (моча на ПЦР). Проводится обследование для выявления возбудителей кишечных инфекций (Shigella spp., Salmonella spp. и др.).

У больных РеА наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, нарастание уровня СРВ.

При исследовании синовиальной жидкости обнаруживаются признаки неспецифического воспаления и нередко — макрофаги с вакуолями, которые могут содержать фрагменты ядерного вещества и даже фагоцитированные лимфоциты. Подобные клетки, однако, могут обнаруживаться и при других заболеваниях суставов.

При типичной клинической картине в исследовании HLA-B27 нет необходимости. В то же время при затянувшемся течении заболевания и его рецидивах информация о наличии у больного этого маркера может иметь прогностическое значение в плане развития спондилита, иридоциклита, кардита.

При нетипичной клинической картине отсутствие HLA-B27 дает основание усомниться в диагнозе РеА.

У пациентов с РеА, которым предполагается применять преднизолон, метотрексат или азатиоприн, необходимо исключить ВИЧ-инфекцию, так как перечисленные препараты подавляют иммунный ответ, что может способствовать переходу ВИЧ-инфекции в развернутую стадию.

8. Каковы течение и исходы реактивного артрита?

РеА — заболевание, которое нередко приобретает хроническое течение. У большинства пациентов после начала болезни лихорадка и проявления артрита держатся от нескольких недель до нескольких месяцев; в последнем случае прогноз определяется возрастом и полом больного, характером вызвавшей артрит инфекции, носительством HLA-B27. В целом прогноз хуже при инфекциях мочевыводящих путей, чем при кишечных инфекциях, а также при наличии HLA-B27.

У мужчин сакроилеит протекает более тяжело, чем у женщин. Полагают, что у пациентов среднего и пожилого возраста чаще наблюдаются неблагоприятные исходы.

Ранняя и энергичная антиинфекционная терапия может способствовать улучшению прогноза РеА при хламидиозе; при РеА, вызванном кишечными инфекциями, результаты такой терапии были менее обнадеживающими.

В целом почти у половины больных РеА наблюдают рецидивы заболевания, у трети пациентов развивается хронический артрит или сакроилеит (реже — спондилит с ограничением подвижности позвоночника), часто инвалидизирующие пациентов. Следует подчеркнуть, что инвалидизация может быть результатом не только собственно артрита, но и энтезопатий, приводящих к фиброзу, обызвествлению связок и сухожилий, образованию шпор; особенно часто больные жалуются на упорные боли в области ахиллова сухожилия и боли при нагрузке на пятку, ограничивающие способность к передвижению.

9. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать реактивный, артрит? Как проводится дифференциальная диагностика реактивного артрита с ревматизмом, гонококковым и псориатическим артритом?

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду поражения суставов, возникающие у больных ревматизмом, гонореей, псориазом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, а также ревматоидным артритом. В местностях, в которых распространены клещи вида Ixodes (значительные территории России, включая Ленинградскую область), следует иметь в виду артрит при болезни Лайма — клещевой лайм-боррелиоз.

РеА может наблюдаться у детей и подростков, т. е. в том возрасте, когда чаще всего встречается ревматизм. При ревматизме имеет место предшествующий фарингит, повышение титра антистрептококковых антител, поражаются крупные суставы как верхних, так и нижних конечностей, отсутствуют энтезопатии, наблюдается отчетливая положительная динамика при назначении НПВС с полным восстановлением функции суставов.

Гонококковый артрит обычно встречается в возрасте до 40 лет, чаще у женщин, чем у мужчин; у больных наблюдается гнойный уретрит. При диссеминации гонококковой инфекции появляется лихорадка, ознобы, возникает необильная сыпь на туловище и разгибательных отделах конечностей в виде папул, быстро превращающихся в пустулы с геморрагическим содержимым. Наблюдаются мигрирующие полиартралгии, явления тендосиповита в области коленных, голеностопных суставов, суставов кисти и стоп или явления мигрирующего артрита в этих суставах. Реже возникает гнойный моноартрит — обычно коленных суставов (но возможен также моноартрит тазобедренного, голеностопного или лучезапястного сустава).

При условии адекватной антибактериальной терапии больные, как правило, полностью выздоравливают.

Дифференциальная диагностика РеА и гонококкового артрита может быть затруднена, так как 20–50 % лиц с уретритом имеют положительные лабораторные тесты и на гонорею, и на хламидиоз. Быстрое выздоровление после антибактериальной терапии свидетельствует в пользу гонококковой природы артрита.

При псориазе артрит развивается у 15–20 % больных и поражению суставов обычно предшествует псориатическое поражение кожи. Псориатический артрит развивается постепенно, обычно асимметричный, поражаются преимущественно суставы верхних конечностей. Реже может наблюдаться поражение коленных, тазобедренных и голеностопных суставов. Вследствие дактилита пальцы могут приобретать форму сосисок. Отмечаются выраженные изменения ногтей (онихолиз, точечные вдавления), возможно развитие конъюнктивита, иридоциклита.

У больных псориазом может наблюдаться тяжелый мутилирующий артрит с вовлечением всех пальцев кисти, а также симметричный полиартрит, не отличающийся по клинической картине от ревматоидного.

Примерно у трети больных с псориазом развивается сакроилеит и спондилит, однако, в отличие от больных с анкилозирующим спондилитом, у пациентов с псориазом преобладающим является все же синдром поражения суставов. У таких больных наблюдаются энтезопатии — по клиническим проявлениям они напоминают энтезопатии у больных с РеА. Примерно 50 % этих пациентов являются носителями HLA-B27.

В некоторых случаях артрит предшествует псориазу, что затрудняет диагностику. Полагают, что у таких больных псориаз ранее мог быть не распознан ввиду малозаметности проявлений (волосистая часть головы, область пупка, гениталий).

10. Как проводится дифференциальная диагностика между реактивным артритом, ревматоидным артритом, артритом при хронических заболеваниях кишечника и артритом при болезни Лайма?

Артрит при хронических заболеваниях кишечника может напоминать РеА. У ряда таких больных наблюдается асимметричный олигоартрнт, причем имеется параллелизм между обострениями болезни Крона и неспецифического язвенного колита и развитием или рецидивами артрита.

Выделяют группу больных с сакроилеитом; около половины из них являются обладателями HLA-B27.

В некоторых случаях разграничение между РеА, возникшим в результате кишечной инфекции, и артритом при хронических заболеваниях кишечника представляет значительные трудности, так как у больных РеА (даже если он развивается на фоне уретрита) нередко обнаруживают эндоскопические и гистологические признаки колита. Выделение у больных Shigella spp., Salmonella spp. и других возбудителей кишечных инфекций, предшествующих возникновению РеА, может оказать помощь в дифференциальной диагностике.

Ревматоидный артрит начинается чаще в возрасте 20–40 лет (хотя может наблюдаться в любом возрасте), среди заболевших преобладают женщины. Заболевание развивается постепенно, появляется недомогание, лихорадка, похудание, утренняя скованность; артрит симметричный, с поражением мелких суставов (пястно-фаланговых, плюснефаланговых, проксимальных межфаланговых), со временем вовлекаются и крупные суставы. Сухожилия и связки обычно не поражаются, сакроилеит и спондилит не встречаются, периоститы не характерны, выражен околосуставной остеопороз. Возможны внесуставные проявления, которые включают ревматоидные узлы, плеврит, перикардит, васкулит. У 3/4 больных определяется ревматоидный фактор в сыворотке крови. Обнаружена связь заболевания с носительством HLA-DR4 (HLA-Dw4 и HLA-Dwl4).

Артрит при болезни Лайма представляет собой позднее проявление заболевания — от нескольких месяцев до нескольких лет после начала болезни (3-я стадия болезни), и по клинической картине и течению похож на РеА. Возбудитель болезни Лайма — Borrelia burgdorferi, переносится клещами рода Ixodes. Характерны артралгии, миалгии, периферические энтезопатии, на фоне которых возникает олигоартрит с поражением крупных суставов, протекающий волнообразно — на протяжении месяцев и лет, с постепенным затуханием. Может развиться хронический артрит, приводящий к стойкому нарушению функции суставов — у этих пациентов повышена частота HLA-DR4. Тесты на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела отрицательны. Диагноз основан на анамнезе — указания на пребывание в лесу (иногда в лесопарке в черте города) с апреля по октябрь, на укус клеща и на предшествующие признаки заболевания — мигрирующая эритема, поражение сердца, нервной системы. В крови обнаруживаются специфические антитела по отношению к возбудителю.

Артрит при болезни Лайма во многих случаях хорошо поддается антибактериальной терапии, но у ряда больных она неэффективна (это также связано с носительством HLA-DR4); таким пациентам назначаются НПВП, возможно внутрисуставное введение кортикостероидов и синовиэктомия.

11. Каковы принципы лечения больных, с реактивным артритом?

Лечение больных с РеА осуществляется по следующим направлениям.

Режим

Больным с РеА следует избегать длительного постельного режима, что позволяет предупредить развитие тугоподвижности суставов.

Этиотропная терапия

Должна проводиться всем пациентам, у которых выделены возбудители уретрита или кишечной инфекции, связанные с развитием РеА.

При хламидиозе назначают полусинтетическое производное тетрациклина — доксициклин 0,1 г 2 раза вдень в течение 3 мес. Возможно использование тетрациклина — 0,25 г 4 раза в день. В случае острого хламидиоза это лечение может сократить время выздоровления от артрита; при хроническом хламидиозе результат такого лечения менее определенный. Тетрациклин обладает коллагенолитическим действием и подавляет активность металлопротеиназ, что также может способствовать его лечебному эффекту при РеА.

При кишечных инфекциях рекомендуют бисептол или хинолоны на протяжении 2 нед, но эта терапия на течение артрита заметно не влияет.

Другие методы

Включают прежде всего применение НПВП. Используют индометацин 25–50 мг 4 раза в день и другие НПВП. Прежде чем судить об эффекте этих препаратов, необходимо применять их в терапевтической дозе в течение месяца; отмену их производят путем постепенного снижения дозы.

При упорном болевом синдроме можно попробовать фенилбутазон (бутадион), однако он обладает большим числом побочных эффектов по сравнению с другими НПВП.

При энтезопатиях, например, болях в области ахиллова сухожилия и при нагрузке на пятку, можно использовать местные инъекции кортикостероидов.

У больных с затяжным течением артрита и при отсутствии эффекта от вышеперечисленного добавляют сульфасалазин в дозе 1 г 2 раза в сутки; улучшение обычно наступает в срок от 2 до 6 мес.

Пациентам с упорно не стихающим артритом может быть назначен преднизолон в дозе 20–40 мг/сут, однако при этом редко отмечается значительное улучшение. Таким больным предпочтительнее терапия метотрексатом в дозе 20–50 мг 1 раз в неделю; при достижении ремиссии поддерживающая доза составляет 5-15 мг/нед. Эффективен также азатиоприн в суточной дозе 1–2 мг/кг массы тела. При планировании лечения цитостатиками и иммуносупрессорами следует убедиться, что у больного нет ВИЧ-инфекции, при которой эти лекарства противопоказаны.

Имеются указания на то, что у больных с рефрактерным РеА могут вызвать улучшение препараты, подавляющие активность фактора некроза опухолей, в частности, этанерцет и инфликсимаб.

Препараты золота, пеницилламин и противомалярийные препараты при РеА неэффективны.

Бленорейную кератодермию лечат с помощью применяемых местно кортикостероидов и кератолитических средств. Более упорные проявления обычно уступают действию метотрексата.

Конъюнктивит часто разрешается самопроизвольно, но если он вызван хламидиями, требуется местное применение антибиотиков.

Иридоциклит лечат с применением кортикостероидов местно.

У больных РеА, имеющих ВИЧ-инфекцию, можно применять НПВП, фенилбутазон и сульфасалазин. У них часто наблюдается тяжелое поражение кожи; имеется указание на положительный эффект в таких случаях антиретровирусного препарата зидовудина.

12. Р> чем заключается профилактика реактивного артрита?

Считают, что раннее лечение хламидийного уретрита с помощью тетрациклинов может предупреждать развитие РеА. Профилактическая роль антибактериального лечения в отношении РеА, который развился на фоне кишечных инфекций, не доказана.

Остеоартроз

1. Как определить сущность остеоартроза (ОА)?

Остеоартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов без системных проявлений.

Начинается ОА с дегенерации хряща вплоть до полного его разрушения с последующим склерозированием субхондральных участков костей и разрастанием остеофитов по краям эпифизов.

Вторично могут появляться воспалительные изменения в суставах, которые, однако, бывают выражены слабо.

Остеоартроз — самое частое заболевание суставов, составляющее 70–80 % всей суставной патологии.

2. Какие факторы считаются этиологическими при остеоартрозе?

Этиология ОА неизвестна. По-видимому, причины ОА многообразны и неспецифичны. К ОА приводят все факторы, вызывающие тканевую дистрофию и старение организма. С возрастом развитие ОА неизбежно. Подобно известному выражению, что возраст человека равен возрасту его сосудов, можно сказать, что человек имеет возраст своих суставных хрящей. Разумеется, при этом биологический возраст может не совпадать с паспортным.

В происхождении ОА имеют значение внутренние и внешние факторы.

Внутренние факторы связаны прежде всего с наследственностью: в семьях больных ОА заболевание встречается в два раза чаще, чем в популяции.

Нередко ОА развивается у женщин с дисфункцией яичников и в период климакса.

Сосудистые процессы с ранним развитием атеросклероза и нарушением васкуляризации суставов способствуют развитию ОА.

Неблагоприятные влияния на суставы оказывает также ожирение.

Основными внешними факторами являются функциональные перегрузки суставов с постоянными микротравмами и неблагоприятные профессиональные условия, переохлаждение, сырость, воздействие лучевой энергии, вибрации и пр.

ОА может вторично развиваться при различных заболеваниях — ревматоидном артрите, внутрисуставных переломах, врожденном вывихе бедра, глюкокортикоидной терапии, акромегалии, синдроме Марфапа, гиперпаратиреозе, микседеме, алкоголизме.

3. В чем заключаются патоморфология и патогенез остеоартроза?

Суставной хрящ состоит из клеток — хондроцитов, коллагеновых волокон и основного «склеивающего» вещества соединительной ткани. Хондроциты продуцируют коллагеновые волокна, а последние синтезируют основное вещество соединительной ткани.

В переводе «коллаген» означает «производящий клей». Основное вещество соединительной ткани включает мукополисахариды, обладающие гидрофильными свойствами притягивать воду. Благодаря мукополисахаридам хрящ приобретает упругость и выполняет функции амортизатора.

При дистрофии число хондроцитов и коллагеновых волокон уменьшается. В результате происходит снижение содержания мукополисахаридов, хрящ теряет воду, начинает рассыхаться, в нем появляются трещины, а затем развивается полная атрофия с разрушением хряща и обнажением суставной поверхности кости. Разрушению хряща способствует повышение содержания лизосомальных ферментов, выделяемых при распаде хондроцитов. В результате разрушения хряща происходит сужение суставной щели. Лишенные хряща поверхности костей начинают соприкасаться друг с другом, отшлифовываются и уплотняются. Это приводит к остеосклерозу субхондральных отделов костей. Одновременно по краям эпифизов происходит разрастание костной ткани в виде шипов или «клюва птицы» — остеофитов.

Остеофиты имеют и компенсаторное значение, так как, увеличивая площадь соприкосновения костей, они способствуют уменьшению давления на единицу поверхности. Наряду со склерозированием костной ткани, наблюдается ее дистрофия с образованием кист и бороздок. Синовиальная оболочка и капсула сустава уплотняются, внутрисуставные связки атрофируются и разрушаются. Происходят деформации, подвывихи и вывихи суставов.

У больных ОА при обострении возникает реактивный (вторичный) синовит.

4. Какие стадии развития выделяют при остеоартрозе?

Можно выделить следующие стадии в естественном развитии остеоартроза:

• уменьшение гидрофильности хряща, его высыхание, истончение;

• появление в хряще трещин и дефектов;

• полное разрушение хряща и сужение суставной щели;

• обнажение костной поверхности эпифизов;

• компенсаторное уплотнение (остеосклероз) субхондральных поверхностей костей и разрастание остеофитов;

• деформации, вывихи, нарушение функции суставов.

5. Каковы основные клинические проявления остеоартроза?

Основным проявлением ОА является боль в пораженном суставе. Боль усиливается после нагрузки, в тяжелых случаях беспокоит даже по ночам. Поскольку хрящи и кости малочувствительны к болевым раздражениям, боли зависят от растяжения и перегрузки связочного аппарата сустава, а также от спазма связанных с суставом мышц.

В связи с отсутствием системных проявлений болезни генерализованного поражения суставов не бывает, поражаются лишь отдельные суставы и не обязательно симметрично. Чаще всего процесс локализуется в тазобедренных, коленных, голеностопных и в межфаланговых суставах кистей.

При разрушении хряща характерен симптом болевой «блокады» сустава, когда при ходьбе внезапно появляется сильнейшая боль, заставляющая останавливаться. Этот симптом зависит от нахождения в полости суставов кусочков некротизированного хряща или обломков остеофитов (суставные «мыши»),

В области дистальных межфаланговых суставов кистей появляются твердые образования (утолщения) — «узелки Гебердена»; подобные образования могут возникать и в области проксимальных межфаланговых суставов — «узелки Бушара».

Деформация суставов и атрофия мышц обычно выражены умеренно. Анкилозов не наблюдается.

В суставах при движении ощущается хруст (крепитация) из-за разрушения хряща и неровностей суставных поверхностей.

Сгибательные контрактуры в коленном и тазобедренном суставах могут приводить к функциональному укорочению конечностей.

Спондилоартроз проявляется следующей симптоматикой.

Преимущественное поражение шейного отдела позвоночника проявляется болями в шее, в межлопаточном пространстве, в затылке и в плече.

Симптомы со стороны грудного отдела позвоночника выражены в меньшей степени.

Поражение поясничного отдела позвоночника проявляется корешковыми болями с иррадиацией в ягодицы и нижние конечности. В пожилом и старческом возрасте могут быть симптомы компрессии спинного мозга. Это происходит обычно в результате разрастания заднепозвоночных остеофитов и особенно часто бывает у людей с врожденным сужением спинномозгового канала.

Спинальные симптомы развиваются постепенно и проявляются двусторонними парестезиями и слабостью в нижних конечностях.

6. Какие рентгенологические изменения наблюдаются при остеоартрозе?

При рентгенологическом исследовании отмечаются следующие характерные признаки ОА:

• сужение суставной щели за счет разрушения хряща;

• остеосклероз суставной поверхности эпифизов;

• остеофиты по краям эпифизов;

• кистовидные перерождения костей в области суставов;

• подвывихи;

• остеопороз.

Следует иметь в виду, что перечисленные признаки не являются специфичными для ОА и могут наблюдаться при ревматоидном артрите.

7. Как отличить остеоартроз от других, заболеваний суставов?

Чаще всего дифференцировать ОА приходится от ревматоидного артрита. Диагностические ошибки случаются в ту и другую сторону. Оба заболевания проявляются хроническим поражением суставов с болевым синдромом, подвывихами и ограничением функции. Несмотря на различие этиологии ревматоидного артрита и ОА, в обоих случаях на определенном этапе заболеваний закономерно появляется сходная патогенетическая черта — разрушение хряща, сужение суставной щели, обнажение суставных поверхностей эпифизов. Разрушение хряща при ревматоидном артрите даже приводит к симптомам, свойственным ОА — дистрофическим изменениям костей, разрастанию остеофитов и т. п. Таким образом, при ревматоидном артрите развивается вторичный ОА.

В подобных случаях говорят о сочетании ревматоидного артрита и ОА. Однако, фактически, речь идет об осложнении ревматоидного артрита остеоартрозом.

Первичный ОА, в отличие от ревматоидного артрита, не является системным заболеванием, для него не свойственно генерализованное поражение суставов. При ОА, как правило, отсутствует воспалительный синдром (или бывает выражен слабо), температура тела остается нормальной, СОЭ не увеличивается, в крови не появляется ревматоидный фактор.

Несмотря на деформации суставов, анкилозы при ОА не развиваются, атрофии мышц выражены умеренно.

Дифференциация от подагры обычно не представляет затруднений. Подагра протекает в виде обострений с характерным молниеносным началом. Справедливо выражение: кто видел приступ подагры один раз, тот не может ошибиться во второй.

При этом бывает резко выраженный воспалительный синдром с высокой лихорадкой (до 30–40 °C) и местными изменениями в области суставов, напоминающими флегмону. Неизменно поражается плюснефаланговый сустав большого пальца.

В области суставов отмечаются узелки — тофусы, содержащие кристаллы уратов.

Рентгенологически подагра проявляется очагами деструкции костей в области эпифизов в результате отложения там солей мочевой кислоты, в меньшей степени поражается хрящ.

Большинство других артритов принципиально отличаются от ОА наличием признаков воспаления и связью с инфекционными процессами. Непременным условием успешной диагностики остается правило — иметь в виду не только местное поражение суставов, но и клиническую картину болезни в целом.

При коллагенозах — учитывать клинику склеродермии, системной красной волчанки. При анкилозирующем спондилоартрите — характерное поражение позвоночника, при болезни Рейтера — конъюнктивит, уретрит, при синдроме Шегрена — поражение слезных и слюнных желез с сухостью слизистых оболочек.

8. В чем заключаются принципы лечения остеоартроза?

Принципы лечения ОА следующие.

Прежде всего необходимо уменьшить нагрузку на суставы и снизить массу тела.

С целью улучшения общего и местного метаболизма применяются биологические стимуляторы: алоэ, стекловидное тело, гумизоль. Они вводятся в/м по 1–2 мл ежедневно, на курс — 25 инъекций.

Показаны хондропротекторы — структурные аналоги протеогликанов и гликозоаминогликанов. Они способствуют восстановлению клеток и межклеточного вещества хряща, стимулируют обменные процессы, ингибируют ферменты деградации. В этом отношении основное место отводится румалону по 1 мл в/м через день, на курс 25 инъекций. Кроме того, применяются артепарон и мукатрин.

При упорном рецидивирующем синовите для воздействия на местные иммунные реакции длительно (до 1 года) применяют хинолиновые препараты (делагил, плаквенил). Хорошо купирует воспалительный процесс рентгенотерапия.

Для улучшения местного кровообращения и снятия мышечных спазмов неоценимое значение имеют массаж, физиотерапия, ЛФК, тепловые процедуры.

При выраженных болях в суставах назначают нестероидные противовоспалительные препараты: аспирин 1,0 г 4 раза в день (при отсутствии противопоказаний со стороны желудка) или индометацин (25 мг 2–3 раза в день), бруфен (800-1200 мг в день), диклофенак натрия (25 мг 3 раза в день).

При выраженном синовите показаны в/суставные инъекции гидрокортизона (50–75 мг в коленные суставы). Однако от частых инъекций стероидов следует воздерживаться.

Санаторно-курортное лечение: Сочи-Мацеста, Старая Русса, Евпатория, Саки, Пятигорск.

В тяжелых случаях — эндопротезирование сустава.

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Системная красная волчанка

1. Как определить понятие «системная красная волчанка» (СКВ)?

В соответствии с современными представлениями, СКВ определяют как полисиндромное заболевание, которое развивается на фоне генетических дефектов иммунорегуляторных процессов и характеризуется неконтролируемой продукцией организмом антител к собственным клеткам и их компонентам, с возникающим вследствие этих процессов хроническим воспалением аутоиммунной и иммунокомплексной природы. СКВ чаще всего встречается у женщин молодого возраста.

По международной классификации СКВ относится к подклассу «Диффузных болезней соединительной ткани». Этот термин используется вместо ранее употреблявшегося названия «коллагеновые болезни».

2. Как понимается термин «диффузные болезни соединительной ткани»?

Диффузные болезни соединительной ткани включают в себя группу нозологических форм (болезней), которая характеризуется системностью, т. е. поражением различных органов и тканей, вызванным неадекватными аутоиммунными или иммунокомплексными реакциями, а также избыточным фиброзообразованием. К этой группе болезней, кроме СКВ, относят системную склеродермию, дерматомиозит, полимиозит, ревматическую палимиалгию и рецидивирующий панникулит; о так называемом смешанном заболевании соединительной ткани говорят, когда у больного сочетаются признаки СКВ, полимиозита, системной склеродермии и дерматомиозита.

Основанием для выделения этой группы заболеваний послужило наличие у них сходных клинических признаков, таких как артрит, лихорадка, похудание, поражение кожи, полисерозит, присутствие общих лабораторных и иммунологических маркеров (увеличенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия), и, наконец, общие принципы лечения с применением противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов. Для этой группы болезней характерна системность патологического процесса, обусловленная тем, что антитела к ДНК или другим ядерным компонентам, к клеточной мембране, к рецепторам клетки реагируют с клетками различных органов и тканей.

3. В чем состоят основные нарушения иммуногенеза при диффузных болезнях соединительной ткани?

Среди наиболее важных механизмов развития аутоиммунных нарушений называют изменения в системе взаимодействия иммунокомпетентных клеток, что приводит к активации В-лимфоцитов и гиперпродукции аутоантител (поликлональных и/или аутоантигеноспецифических). Чрезмерная активация В-лимфоцитов может возникать при повышении активности Т-хелперов, при дефиците Т-супрессоров, нарушениях антиидиотипической регуляции (системы подавления активности антителообразования), и, наконец, нарушениях в усиливающих системах, например, в системе комплемента. В случае аутоиммунных болезней В- и Т-лимфоциты становятся аутоагрессивными, чрезмерно реагирующими на любой, даже неспецифический стимул, а также приобретают свойство реагировать с аутоантигенами (при СКВ это нативная ДНК).

4. Каковы основные типы патологических иммунных реакций при аутоиммунных заболеваниях?

При аутоиммунных заболеваниях встречаются в основном цитотоксические реакции (II тип), иммунокомплексные реакции (III тип) и реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV тип).

При II типе реакций происходит взаимодействие циркулирующих антител с антигенами, фиксированными на поверхности клетки или ткани, и с рецепторами клеточной мембраны. При данном типе реакции происходит фиксация комплемента и развивается клеточно-опосредованная антителозависимая цитотоксичность.

При реакциях III типа образуются циркулирующие иммунные комплексы, отложение которых в тканях является причиной васкулитов, нефрита. Дня всех аутоиммунных системных болезней характерен неконтролируемый иммунокомплексный процесс, тесно связанный с гиперпродукцией аутоантител и гиперактивацией В-клеточного звена. Важную роль играет замедленная эвакуация иммунных комплексов из сосудистого русла, удлинение их циркуляции, связанное с несостоятельностью макрофагов. Удлинение циркуляции может быть обусловлено генетически — так, при СКВ обнаружен генетический дефицит в системе комплемента, или связано с гормональным дисбалансом, в частности, с гиперэстрогенией.

5. Каковы представления об этиологических факторах системной красной волчанки?

В качестве этиологического фактора упоминают хроническую вирусную инфекцию (РНК-содержащие вирусы, латентные или медленные ретровирусы), однако доказательства наличия вирусной инфекции при системной красной волчанке имеют косвенный характер. Считается, что хронизация вирусной инфекции может быть связана с определенными генетическими особенностями организма. Об этом свидетельствуют семейная агрегация, конкордантность по болезни у монозиготных близнецов, связь с иммуногенетическими маркерами (антигенами системы HLA). Семейная распространенность системной красной волчанки во много раз больше популяционной, а конкордантность у монозиготных близнецов составляет 50 %. Хотя этиология СКВ остается пока не совсем ясной, вероятно, при этом заболевании имеет место сочетание хронической вирусной инфекции с мультифакторной предрасположенностью, связанной с полом, возрастом и генетически обусловленным нарушением иммунного ответа.

6. В чем заключаются основные моменты патогенеза системной красной волчанки?

В основе поражения различных органов лежит образование антинуклеарных антител и развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядра и цитоплазмы. Характерно образование антител к нативной двуспиральной ДНК. У больных системной красной волчанкой выделены антитела к ДНК, нуклеопротеиду, гистону, цитоплазматическим антигенам. Пусковым моментом для выработки антител может быть хроническая вирусная инфекция, лекарственные препараты, инсоляция.

Основную роль в патогенезе играют иммунокомплексные процессы, в частности, циркуляция и отложение иммунных комплексов вызывает характерное для СКВ воспаление. Комплексы антиген — антитело обнаруживаются в клубочках почки, сосудах, базальной мембране кожи, в хориоидальном сплетении мозга и других тканях. Уровень комплемента при системной красной волчанке снижен, причем имеется взаимосвязь между гипокомплементемией, уровнем циркулирующих иммунных комплексов и активностью болезни.

7. Чем характеризуются патоморфологические изменения при системной красной волчанке?

Наблюдается системная дезорганизация соединительной ткани и генерализованное поражение сосудистого русла. Особенностью СКВ является поражение ядер — их деформация, обеднение хроматином, кариопикноз и хроматолизис, преимущественно в клетках мезенхимы. Внеклеточные изменения характеризуются примесью хроматинового вещества к фибриноиду, что придает ему базофильный оттенок при окраске гематоксилином, отмечается скопление хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, образование гематоксилиновых телец[23] и формирование волчаночных клеток (LE-клеток)[24].

Поражение почек наиболее характерно для СКВ и проявляется в виде иммунокомплексного нефрита. Морфология волчаночного нефрита отличается большим полиморфизмом. С одной стороны, встречаются изменения, свойственные гломерулонефриту вообще: пролиферация мезангиальных и эпителиальных клеток, расширение мезангиума, изменения базальных мембран, т. е. наблюдаются мембранозные и мембранозно-пролиферативные формы нефрита. С другой, встречаются изменения, характерные именно для СКВ: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикноз и кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы[25], «проволочные петли»[26].

Поражение кожи гистологически проявляется атрофией эпидермиса, явлениями гиперкератоза, атрофией волос и их выпадением. В дерме находят фибриноидное набухание коллагеновых пучков, отек, формирование гемагоксилиновых телец, клеточные инфильтраты. Характерно отложение иммуноглобулина G и М в пораженной и непораженной коже. В синовиальной оболочке выявляется острый, подострый или хронический синовит. Кроющие клетки слущиваются на большом протяжении, под ними обнажаются фибриноидно-измененные ворсины, в подлежащих слоях — лимфогистиоцитарные инфильтраты, продуктивные васкулиты. Отмечается пролиферация фибробластов, иногда развитие скудной грануляционной ткани. Со стороны суставного хряща выявляются дистрофические изменения и гибель хондроцитов.

Поражение сердца может проявляться поражением всех трех оболочек. Эндокардит Либмана — Сакса характеризуется воспалением и наложением тромботических масс по всему клапану с переходом на пристеночный эндокард. Морфологически эндокардит характеризуется дистрофией и гибелью клеток, их слущиванием, либо наложением тромботических масс. Характерно отсутствие клеточной реакции. Миокардит обычно очаговый, в инфильтратах гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки. Перикардит может быть фибринозным, экссудативным, слипчивым.

Поражение легких наблюдается практически всегда. В основе его — диффузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильтрации лимфоцитами, пролиферации септальных клеток. На внутренней поверхности альвеол и альвеолярных ходов определяются гиалиновые мембраны, дающие положительную реакцию на фибрин. Указанные изменения определяют развитие альвеол о капиллярного блока и дыхательной недостаточности.

В центральной нервной системе процесс протекает по типу альтеративно-экссудативного менингоэнцефаломиелита, встречаются невриты, радикулит. В сосудах — продуктивные васкулиты с возникновением очагов размягчения мозга ишемического или геморрагического характера. Характерны очажки микронекрозов, демиелинизация нервных волокон.

Наблюдается генерализованная лимфаденопатия. Увеличиваются печень и селезенка. В селезенке отмечается атрофия лимфоидных фолликулов, плазматическое пропитывание, концентрические периваскулярные склерозы (симптом луковичной шелухи»), В печени выражена инфильтрация стромы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами.

8. Как охарактеризовать общую клиническую картину при системной красной волчанке?

Клиническая картина характеризуется полисиндромностью, тенденцией к прогрессированию, нередко — смертельным исходом в связи с тяжелым поражением и недостаточностью того или иного органа. Клинические синдромы можно условно разделить на две группы:

• синдромы общего характера, встречающиеся при СКВ и других диффузных заболеваниях соединительной ткани;

• синдромы, более характерные для СКВ.

К первой группе относятся лихорадка, похудание, лимфаденопатия, васкулиты, полисерозит, энцефалопатия, кардит, гипергаммаглобулинемия.

Во вторую группу входят полиморфные кожные высыпания, в том числе образование характерной эритематозной бабочки на лице; артрит с поражением мелких суставов, напоминающий ревматоидный (однако выраженные деформации наблюдаются не часто); нефрит с формированием нефротического синдрома и артериальной гипертензии; полисерозит с преимущественным поражением плевры и перикарда; волчаночные клетки в крови; антитела к нативной ДНК.

9. Каков характер поражения кожи и ее придатков, слизистых оболочек при системной красной волчанке?

Поражение кожи имеет первостепенное значение в диагностике, так как весьма характерно и наблюдается у большинства больных. Наиболее частые кожные поражения при СКВ — изолированные или сливные эритематозные пятна различной величины, отечные, резко отграниченные от окружающей кожи, которые наблюдаются обычно на лице, шее, груди, в области крупных суставов. Типично поражение кожи лица в виде диффузной отечной эритемы с синюшным оттенком, с резкими границами, напоминающее рожистое воспаление, на месте которой в дальнейшем остается легкая атрофия кожи. Патогномоничным для системной красной волчанки является распространение этих

пятен на нос и щеки с формированием фигуры бабочки. Различают сосудистую (васкулитную) бабочку — нестойкое разлитое покраснение кожи в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (холод, инсоляция, волнение и др.), и бабочку типа центробежной эритемы. Очаг центробежной эритемы представляет собой четко ограниченную, несколько отечную эритему розово-красного цвета на носу и щеках в виде бабочки или только на щеках с легким шелушением, после разрешения которой остается небольшая пигментация или незначительная атрофия. Высыпания появляются не только на открытых частях тела (шее, верхней части груди, конечностях), но и на слизистой оболочке полости рта и коже волосистой части головы. Кроме того, нужно отметить часто встречающийся хейлит, энантему (участки покраснения с эрозированием на слизистой оболочке полости рта), капилляриты на пальцах, ладонях, подошвах. Алопеция — диффузная или гнездная — встречается почти у половины больных при остром и подостром течении заболевания, причем выпадают не только волосы головы, но и бровей, ресниц и др. Волосы могут ломаться и оставшаяся их часть образует столбики. Волосы обычно снова отрастают, за исключением участков, где имеются высыпания, типичные для дискоидной красной волчанки[27]. Фотосенсибилизация — частый и важный признак. Телеангиэктазии встречаются при всех диффузных болезнях соединительной ткани, в том числе и при СКВ.

В отдельных случаях эритематозные пятна и узелки появляются на кончиках пальцев, ладонях и подошвах. Отдельные элементы высыпаний при СКВ могут напоминать многоформную экссудативную эритему или крапивницу. Описаны также случаи, когда заболевание протекало без кожных высыпаний.

10. В чем особенности поражения костно-суставной системы при системной красной волчанке?

Артрит встречается почти так же часто, как и поражение кожи. Поражаются в основном мелкие суставы, реже крупные, может развиться деформация мелких суставов. Наблюдаются миалгии, миозиты, иногда атрофия мышц кисти. Утренняя скованность и нарушения функции суставов выражены в период обострения. Поражается и связочный аппарат — наблюдаются тендиниты, тендовагиниты. При рентгенологическом исследовании обнаруживается остеопороз суставов кистей и лучезапястных суставов, при хроническом течении — мелкие узуры костей, сужение суставной щели.

Отмечается появление асептических некрозов костей, особенно часто поражается головка бедренной кости, но могут быть некрозы костной ткани и другой локализации, в том числе и множественные.

11. Как поражаются при системной красной волчанке серозные оболочки и легкие?

Поражение серозных оболочек наблюдается почти у 90 % больных. Наиболее часто выявляют поражения плевры, перикарда, реже — брюшины. Полисерозит может быть сухим или выпотным. Клинически наблюдаются боли, шум трения плевры, перикарда, над областью селезенки или печени — шум трения брюшины. Ретроспективная рентгенологическая диагностика основана на обнаружении плевроперикардиальных спаек, утолщения плевры. Полная облитерация полостей встречается редко.

Поражение легких — люпус-пневмонит, развивается обычно в период обострения болезни на фоне поражения других органов и систем. В основе люпус-пневмонита лежит интерстициальный фиброзирующий процесс, приводящий к развитию дыхательной недостаточности. Клиническая картина характеризуется выраженной одышкой, сухим кашлем, болями в грудной клетке при дыхании, затруднением и невозможностью глубокого вдоха. Аускультативно находят ослабление дыхания, незвучные влажные хрипы. Рентгенологически выявляется диффузное усиление легочного рисунка, высокое стояние диафрагмы, что обусловлено плевродиафрагмальными сращениями и уменьшением подвижности легких.

12. Что характерно для поражения сердца и сосудов при системной красной волчанке?

Наиболее часто наблюдается сухой перикардит, в редких случаях бывает выпот, иногда значительный, вплоть до развития тампонады сердца. Перикардит диагностируют на основании жалоб на боль в области сердца, связанную с дыханием, приглушенности тонов сердца, шума трения перикарда; используют ЭКГ, рентгенографию, где обнаруживают признаки, характерные для сухого или выпотного перикардита. Выпот также легко обнаруживается при эхокардиографическом исследовании сердца.

Миокардиты при СКВ отмечаются при высокой степени активности болезни и протекают с обычной для этой патологии клинической картиной.

Поражение эндокарда, как правило, появляется на фоне других поражений сердца (миокардита, перикардита). При эндомиокардите выслушивается грубый систолический шум над проекцией митрального клапана и/или в других аускультативных точках. Определяется ослабление [тона на верхушке, иногда диастолический шум. Порок сердца формируется редко, чаще — недостаточность митрального клапана.

При СКВ поражаются в основном артерии среднего и мелкого калибра — сосуды сердца, легких, мозга и других внутренних органов. Вовлечение в процесс периферических сосудов может проявляться синдромом Рейно, некрозами кончиков пальцев.

13. Каковы особенности поражения почек при системной красной волчанке?

Клиническая картина поражения почек разнообразна — от минимальных проявлений в виде незначительной протеинурии, мало влияющей на состояние и прогноз, до тяжелого быстро!дрессирующего нефрита с отеками, анасаркой, массивными потерями белка и артериальной гипертонией с быстрым развитием почечной недостаточности. Выделяют быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом и нефрит с минимальным мочевым синдромом, или субклиническая протеинурия. Особенности волчаночного нефротического синдрома: резко выраженная протеинурия встречается не часто, однако она нередко сочетается с гипертонией и гематурией; диспротеинемия и гиперлипидемия могут быть умеренными. Среди клинико-лабораторных критериев активности нефрита выделяют прогеинурию (1 г за 24 ч и более), эритроцитурию (10 000 в 1 мл мочи), цилиндры гиалиновые и зернистые (250 и более в 1 мл мочи), повышение уровня креатинина и снижение клубочковой фильтрации. Биопсия почки проводится при постоянно высокой активности нефрита, так как в этом случае ее результаты могут повлиять на тактику лечения (применение цитостатиков).

14. Как проявляется поражение нервной системы при системной красной волчанке?

Поражение нервной системы встречается практически у всех больных, иногда оно предшествует развернутой картине болезни. Поражение центральной нервной системы — прогностически неблагоприятный признак болезни. По данным Американской ревматологической ассоциации выделяют следующие синдромы поражения ЦНС.

А. Большие критерии

Неврологические:

• судорожные приступы;

• очаговые двигательные или чувствительные нарушения (гемипарез, параличи черепно-мозговых нервов, нарушения походки, поперечный миелит, нейропатия);

• генерализованные расстройства: нарушения сознания, энцефалит и др.

Психические:

• психозы (эндогенная депрессия, шизофреноподобные нарушения);

• органические симптомы поражения головного мозга.

Б. Малые критерии

Неврологические:

• парестезии,

• головная боль,

• псевдоотек диска зрительного нерва,

• внутричерепная гипертензия.

Психические:

• реактивная депрессия.

• перепады настроения,

• нарушения умственных способностей,

• беспокойство,

• нарушения поведения.

15. Как поражается желудочно-кишечный тракт при системной красной волчанке?

Поражение пищеварительной системы наблюдается почти в половине случаев. В острый период болезни характерны жалобы на отсутствие аппетита, отвращение к пище, тошноту, рвоту, изжогу, боли в различных отделах живота. Отмечается язвенное поражение пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. На фоне высокой активности заболевания могут наблюдаться абдоминальные кризы, протекающие по типу острого живота. Причинами кризов могут быть серозит (перитонит), язвенное поражение желудка и кишечника (с возможной перфорацией), сосудистые расстройства, ишемия кишечника — кишечная непроходимость, некроз кишки с ее перфорацией, панкреатит.

Поражение печени может колебаться от незначительного увеличения без нарушения ее функций до тяжелого прогрессирующего гепатита, напоминающего по течению хронический активный гепатит. Кроме того, могут выявляться и сосудистые поражения печени, сопровождающиеся ее инфарктами.

16. Какие лабораторные показатели характерны для системной красной волчанки?

Оценка воспалительного процесса

Анализ крови: характерна лейкопения, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево вплоть до промиелоцитов, лимфопения, тромбоцптопения, анемия, увеличенная СОЭ. Иногда гемолитическая анемия. Кроме того, увеличивается содержание фибриногена, α_2-глобулинов и γ-глобулинов.

Иммунологические тесты

Волчаночные клетки (LE-клетки) представляют собой зрелые нейтрофилы, фагоцитировавшие клетки с поврежденными ядрами; в результате в цитоплазме таких нейтрофилов имеются крупные овальные включения в виде глыбок, представляющие собою остатки ядерного вещества. Диагностическое значение имеет обнаружение 5 и более LE-клеток на 1000 лейкоцитов. В последнее время наибольшее значение придают определению антител к нативной ДНК (средние и высокие титры). Абсолютное диагностическое значение имеет обнаружение антител к ядерному антигену. Для скрининг-диагностики используют определение антител к цельному ядру клетки — антинуклеарный фактор. Имеют значение лишь высокие титры (1:100), а также периферическое и гомогенное свечение. У большинства больных обнаруживают криопреципитины, циркулирующие иммунные комплексы, увеличение иммуноглобулинов G и М. Исследуют также фиксированные иммунные комплексы на дермо-эпидермальной границе в биоптатах кожи предплечья.

Для СКВ характерно появление у ряда больных антител по отношению к фосфолипидам. Такие антитела in vitro действуют как антикоагулянт (волчаночный антикоагулянт). Однако in vivo появление таких антител сопровождается венозными и артериальными тромбозами, что в целом обозначается как антифосфолипидный синдром.

17. Какие существуют диагностические критерии для постановки диагноза системной красной волчанки?

Для постановки диагноза часто используют диагностические критерии, предложенные Американской ревматологической ассоциацией (1982 г.).

Критерии диагностики СКВ (АРА, 1982)

Критерии ∙ Определение

1. Высыпания в скуловой области ∙ Фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией распространения на носогубные складки

2. Дискоидные высыпания ∙ Эритематозные бляшки с плотными чешуйками и фолликулярными пробками. Атрофические рубчики на месте старых высыпаний

3. Фотосенсибилизация ∙ Кожные высыпания в ответ на облучение (по анамнезу или зафиксированные врачом)

4. Язвы полости рта ∙ Язвы во рту или носоглоточной области, безболезненные, наблюдаемые врачом

5. Артрит ∙ Неэрозивный артрит двух или более суставов, характеризуется болезненностью, выпотом

6. Серозит ∙ Плеврит (шум трепня плевры), перикардит (шум трения, признаки выпота в перикарде)

7. Поражение почек ∙ Персистирующая протеинурия (суточная потеря белка 500 мг и более)

8. Неврологические нарушения ∙ Судороги, психозы, не связанные с приемом лекарств, уремией, электролитным дисбалансом

9. Гематологические нарушения ∙ Гемолитическая анемия, лейкопения (меньше 4∙10^9/л), лимфопения (меньше 1,5∙10^9/л), тромбоиптопения (100∙10^9/л и менее)

10. Иммунные нарушения и антинуклеарные антитела ∙ Волчаночные клетки, антитела к ДНК и нативной ДНК обнаруживаются в достаточном титре

18. В чем заключаются основные принципы лечения системной красной волчанки?

Применяется в основном патогенетическая терапия, направленная на уменьшение активности иммунокомпетентных клеток и образования антител.

При невысокой активности заболевания в ряде случаев бывает достаточно назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. На кожные и суставные проявления болезни нередко положительно действуют делагил или плаквенил.

Обычно при наличии поражения внутренних органов (наряду с кожными и суставными проявлениями) назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела и применяют эту дозу до достижения полной или возможно наиболее полной ремиссии. В дальнейшем дозу снижают крайне медленно, примерно на 10 мг в месяц, доводят до поддерживающей (5-10 мг), которую принимают длительно, годами.

В случае, если применение преднизолона недостаточно эффективно или невозможно из-за осложнений, возникших в ходе лечения, например, стероидной язвы желудка, нарушений толерантности, остеопороза, ожирения, психоза, можно попытаться присоединить цитостатики, уменьшив дозу преднизолона до 30–40 мг в сутки. Показаниями к назначению цитостатиков являются:

• высокая активность процесса и прогрессирующее течение;

• активные нефритические и нефротические синдромы;

• невозможность достижения ремиссии при монотерапии глюкокортико идам и.

Назначают циклофосфан, азатиоприн из расчета по 1,5–2,0 мг/кг массы тела в сутки, хлорбутин по 5-10 мг в сутки. Особенность применения этих препаратов состоит в том, что антиметаболиты (азатиоприн) рекомендуют давать дробно и ежедневно, а алкилирующие средства (циклофосфан, циклофосфамид, хлорбутин) — прерывисто, например, циклофосфан 400 мг внутривенно два раза в неделю. По другим рекомендациям азатиоприн или циклофосфамид назначают ежедневно в дозе 100–200 мг в сутки. Курс лечения проводят до достижения ремиссии, затем дозу препарата снижают до поддерживающей: 50-100 мг в сутки и продолжают лечение до 6 мес и более.

При развитии осложнений в результате иммунодепрессивной терапии (бактериальной инфекции и/или выраженной цитопении с содержанием лейкоцитов менее 2∙10^9/мл) требуется отмена цитостатических препаратов с увеличением дозы преднизолона. При проведении лечения следует иметь в виду, что выраженное снижение активности процесса отмечается не ранее чем через 2–2,5 мес от начала терапии, и тогда возможен переход на поддерживающие дозы препарата.

При стихании активности системной красной волчанки назначают делагил в дозе 0,5 г в сутки на 10–14 дней, затем по 0,25 г 1 раз в сутки длительно, чаще в комбинации с поддерживающими дозами глюкокортикоидов.

В последнее время при лечении почечных поражений используют также гепарин по 5000 ЕД 4–6 раз в сутки под контролем свертывания крови. Используется также плазмаферез с целью удаления циркулирующих иммунных комплексов.

19. Каковы течение и прогноз при системной красной волчанке?

Течение СКВ может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение характеризуется быстрым развитием полисиндромности, вовлечением в процесс почек с развитием люпус-нефрита, центральной нервной системы. Со временем развиваются тяжелые общедистрофические поражения или чаще преимущественное поражение внутренних органов с их декомпенсацией. Продолжительность заболевания без лечения не более 1–2 лет. Наиболее часто наблюдается подострое течение. Болезнь начинается с общих симптомов, артралгий, артритов, поражения кожи. Полисиндромность с поражением внутренних органов развивается постепенно в течение двух-трех лет, в процесс вовлекаются почки и центральная нервная система. При хроническом течении довольно долго заболевание проявляется поражением отдельных органов и систем: полиартритом, полисерозитом, поражением кожи, синдромом Рейно, тромбоцитопенией и др. Полисиндромность развивается на 5-10-м году заболевания с вовлечением почек, легких.

Прогноз определяется особенностями прогрессирования, течения болезни, а также степенью поражения внутренних органов, в особенности почек, сердца, центральной нервной системы, легких. Прогноз остается весьма неблагоприятным при остром и подостром течении болезни. При этом смерть развивается при остро нарастающей недостаточности сердца, почек, легких или от сосудистых осложнений на почве васкулитов. При хроническом течении прогноз более благоприятный, возможно развитие длительной ремиссии.

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Сахарный диабет

1. Как определяется понятие «сахарный диабет»?

Сахарный диабет — полиэтиологическое заболевание, которое развивается в результате сочетанного воздействия генетических, иммунологических и средовых факторов и проявляется хронической гипергликемией, нарушениями жирового и белкового обмена, что связано с дефектами в секреции инсулина и/или с его недостаточным действием. Инсулиновая недостаточность при сахарном диабете может быть абсолютной — в основе ее лежит полная деструкция бета-клеток островков поджелудочной железы, и относительной — зависящей от резистентности инсулинзависимых тканей к действию инсулина при сохраненной или нарушенной секреции инсулина.

Сахарный диабет проявляется характерными симптомами — жаждой, полиурией, потерей массы тела; при длительном течении сопровождается повреждением, развитием дисфункции и недостаточности различных органов.

Выделяют два основных типа течения болезни.

1. У лиц более молодого возраста, сопровождающееся выраженным дефицитом инсулина, высокой гипергликемией, наклонностью к кетозу, требующее обязательной заместительной терапии инсулином; при отсутствии адекватного лечения может развиться кетоацидоз, ступор, кома и смерть.

2. Преимущественно в пожилом возрасте — при большем или меньшем сохранении секреции инсулина и нарушении его действия на ткани; гипергликемия выражена умеренно, наклонность к кетозу отсутствует. Клинические проявления выражены нерезко или отсутствуют. Длительно персистирующая нераспознанная гипергликемия способствует развитию характерных для сахарного диабета осложнении; диагноз устанавливается поздно, иногда уже при наличии осложнении.

Длительное течение сахарного диабета вызывает прогрессирующее повреждение сетчатки глаза с исходом в слепоту, почек — с развитием почечной недостаточности, нервной системы — с развитием сенсомоторной и вегетативной нейропатии, остеоартропатии, ульцерации стопы, вегетативной дисфункции. Больные с сахарным диабетом имеют повышенный риск развития атеросклероза коронарных, мозговых и периферических сосудов.

2. Как классифицируется сахарный диабет?

В настоящее время предложена классификация, использующая этиологический принцип.

Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

I. Сахарный диабет I-го типа (деструкция бета-клеток, абсолютная инсулиновая недостаточность)

А. Аутоиммунный

Б. Идиопатический

II. Сахарный диабет 2-го типа (претерпевает развитие от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественно секреторного дефекта инсулина в сочетании с периферической инсулинорезистентностью)

III. Другие специфические типы сахарного диабета

A. Генетические дефекты бета-клеточной функции со следующими мутациями

1. Гепатоцитарный ядерный фактор транскрипции (HNF)[28] 4α, хромосома 20 (MODY 1[29])

2. Глюкокиназа, хромосома 7 (MODY 2)

3. HNF 1α, хромосома 12 (MODY 3)

4. Промоторный инсулиновый фактор (IPF I[30]) (MODY 4)

5. Мутация митохондриальной ДНК в положении 3243

B. Генетические дефекты в действии инсулина

1. Резистентность к инсулину типа А

2. Лепречаунизм

3. Синдром Рабсона-Менденхолла

4. Липоатрофический диабет

C. Болезни экзокринной части поджелудочной железы

1. Панкреатит

2. Травма, панкреатэктомия

3. Неоплазии

4. Кистозный фиброз

5. Гемохроматоз

6. Фиброкалькулезная панкреатопатия

D. Эндокринопатии

1. Акромегалия

2. Синдром Кушинга

3. Феохромоцитома

4. Тиреотоксикоз

5. Соматостатинома

6. Глюкагонома

7. Другие

E. Сахарный диабет, индуцированный химикатами и лекарствами (никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, диазоксид, агонисты α-адренорецепторов, тиазиды, дилантин, α-интерферон, вакор, пентамидин и др.)

F. Инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус, вирусы Коксаки)

G. Необычные формы иммуноопосредованного диабета

I. Аутоантитела к рецептору инсулина

H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом (синдром Дауна, синдром Кляйнфельтера, синдром Тернера, синдром Вольфрама, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, синдром Лоренса-Муна-Бидля, порфирия, миотоническая дистрофия и др.).

IV. Диабет беременных

Как видно из приведенной классификации, сахарный диабет подразделяется в зависимости от этиологии на 4 основных группы: сахарный диабет 1-го и 2-го типов, другие специфические типы сахарного диабета, диабет беременных. На практике врач обычно сталкивается с больными, страдающими сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, другие типы диабета встречаются значительно реже.

Перечисленные типы различаются по этиологии, характеру течения и особенностям клинической картины заболевания.

При СД 1-го типа гипергликемия развивается в результате деструкции бета-клеток, причем в 90 % случаев этот процесс связан с аутоиммунными реакциями, наследственная природа которых подтверждается носительством определенных генетических маркеров. У остальных 10 % больных деструкция и гибель бета-клеток вызывается неизвестными причинами, не связанными с аутоиммунными воздействиями (идиопатический сахарный диабет 1-го типа); этот тип течения прослеживается только в ограниченных популяциях лиц африканского или азиатского происхождения. Сахарный диабет 1-го типа проявляется, когда погибает более 80 % бета-клеток и инсулиновая недостаточность близка к абсолютной. Больные сахарным диабетом 1-го типа составляют около 10 % от общего числа больных диабетом.

Сахарный диабет 2-го типа — это гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является инсулинорезистентность тканей, связанная, скорее всего, с пострецепторным дефектом действия инсулина. Природа этого нарушения до настоящего времени точно не установлена. Периферическая инсулинорезистентность приводит к повышенной секреции инсулина, однако характер секреции может быть также нарушен вследствие понижения чувствительности самих бета-клеток к стимулирующему действию глюкозы. При длительном течении заболевания секреция инсулина постепенно снижается. Ожирение, которое часто сочетается с сахарным диабетом 2-го типа, является провоцирующим фактором, поскольку само по себе приводит к инсулинорезистентности. Этот тип сахарного диабета встречается наиболее часто: более чем в 90 % случаев от общего числа больных диабетом.

Другие специфические типы сахарного диабета, объединенные в группу III, отличаются от вышеперечисленных групп более точно установленной природой инсулиновой недостаточности: она может быть связана с генетическим дефектом в секреции или действии инсулина (подгруппы А, В), с заболеваниями поджелудочной железы, оказывающими повреждающее действие на островковый аппарат (подгруппа С), метаболическими заболеваниями и синдромами, сопровождающимися увеличенной продукцией контринсулярных гормонов (подгруппа D), воздействием химических и лекарственных веществ, оказывающих прямое токсическое или контринсулярное действие (подгруппа Е).

Подгруппы F, G, Н объединяют редкие формы заболевания, связанные с врожденной инфекцией (краснуха, цитомегаловирус, вирус Коксаки), с редкими иммунологическими нарушениями (аутоантитела к рецептору инсулина) или известными генетическими синдромами, которые в части случаев сочетаются с сахарным диабетом.

Подгруппа А включает «MODY — maturity onset diabetes of the young» — инсулинонезависимый сахарный диабет. Этот диабет с аутосомно-доминантным наследованием характеризуется умеренной дисфункцией бета-клеток, началом в молодом возрасте (до 25 лет), отсутствием кетонемии и инеулинорезистентности. На долю этого типа диабета приходится около 15–20 % всех случаев инсулинонезависимого сахарного диабета.

Причиной пяти разновидностей инсулинонезависимого сахарного диабета у молодых являются мутации генов, кодирующих факторы транскрипции островковых клеток (HNF), или глюкокиназы, или инсулинпромоторного фактора. Продукты генов HNF регулируют экспрессию других генов, контролирующих транспорт и обмен глюкозы и секрецию инсулина в бета-клетках. Мутации генов HNF приводят к нарушениям морфогенеза островкового аппарата и дефектам в секреции инсулина. У лиц с такими мутациями снижено число бета-клеток и значительно снижена реакция бета-клеток на глюкозу и аминокислоты. Вариант 1 обычно проявляется между 15 и 25 годами, а вариант 3 — между 10 и 20 годами. Характерными чертами MODY 1 и 3 являются следующие: наличие сахарного диабета в семейном анамнезе, нет ожирения, кетонемии, инеулинорезистентности, секреция инсулина в ответ на нагрузку глюкозой снижена. Со временем у этих больных могут развиваться микроангиопатии, а также возникает потребность в введении инсулина. MODY 2 обусловлен мутациями гена глюкокиназы, характеризуется повышением сахара крови натощак и после нагрузки глюкозой, отличается относительно легким течением; большинство больных не требует медикаментозного лечения, микроангиопатии, артериальная гипертензия и атеросклероз развиваются редко.

Сахарный диабет с митохондриальным наследованием вызывается точечными мутациями в митохондриальной ДНК, может протекать как сахарный диабет 1-го или 2-го типов. Известна мутация, обусловленная заменой аденина на гуанин в положении 3243, которая приводит к снижению активности цитохром-С-оксидазы в бета-клетках и нарушению секреторной реакции бета-клеток на глюкозу, часто сочетается с другими наследственными дефектами. Известны и другие мутации, например, замена тимина на цитозин в положении 16189 или 3264, которые приводят к нарушениям секреции инсулина и к снижению чувствительности тканей к действию инсулина.

Подгруппа В — «генетические дефекты в действии инсулина», включает больных с генетическим дефектом в рецепторе инсулина, что вызывает периферическую инсулинорезистентность с высоким уровнем инсулина. При типе А инсулинорезистентиости имеется сочетание сахарного диабета с acantosis nigricans и вирилизацией; при лепречаунизме — сочетание сахарного диабета с внутриутробной и постнатальной задержкой развития, низкорослостью, гротескным лицом, преждевременным половым развитием, черным акантозом, гипертрофической кардиомиопатией, ранней смертью; при синдроме Рабсона — Менденхалла — наблюдается сочетание сахарного диабета с черным акантозом, дисплазией зубов, гиперплазией шишковидной железы, дистрофией ногтей и другими изменениями; при липоатрофическом диабете — сочетание сахарного диабета с черным акантозом, генерализованной атрофией жировой клетчатки по всему телу, спланхномегалией, гипертрофической кардиомиопатией, гипертриглицеридемией.

Подгруппа С включает заболевания поджелудочной железы. Любой процесс, который приводит к диффузному поражению ткани поджелудочной железы может стать причиной развития сахарного диабета.

Подгруппа D включает заболевания, которые сопровождаются гиперпродукцией гормонов, обладающих контринсулярным действием: гормона роста, кортизола, глюкагона, адреналина и др. Акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, сопровождающиеся избыточной секрецией соответствующих контринсулярных гормонов, которые могут способствовать развитию сахарного диабета. Соматостатинома и альдостерома, сопровождающиеся гипокалиемией, могут спровоцировать развитие сахарного диабета вследствие торможения секреции инсулина. Гипергликемия обычно уменьшается после успешного лечения опухоли.

Подгруппа Е включает сахарный диабет, вызванный химическими или лекарственными веществами. Многие из них нарушают секрецию или препятствуют действию инсулина. Такие токсические вещества, как вакор (крысиный яд) или препарат пентамидин[31], могут разрушать бета-клетки. Среди лекарственных препаратов, которые могут нарушать действие инсулина, известны никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, альфа-адренергические агонисты, бета-адренергические агонисты, тиазидные диуретики, альфа-интерферон, дилантин и др.

Подгруппа F включает больных с вирусным поражением бета-клеток, приводящим к их деструкции.

Подгруппа Н включает необычные формы иммуноопосредованного диабета, которые сопровождают другие иммунологические заболевания. Например, при системной красной волчанке находят антитела к инсулиновому рецептору, причем, связываясь с инсулиновым рецептором, эти антитела препятствуют действию инсулина на ткань и провоцируют развитие диабета; с другой стороны, антитела при связывании с рецептором могут оказывать инсулиноподобное действие и провоцировать гипогликемию.

Наконец, IV группа включает сахарный диабет в периоде беременности, связанный с повышением резистентности к инсулину и гиперинсулинемией; обычно данные нарушения ликвидируются после родов. Однако эти женщины входят в группу риска, т. к. у части из них в последующем развивается сахарный диабет.

3. Что можно сказать об этиологии и патогенезе сахарного диабета 1-го типа?

Сахарный диабет 1-го типа относят к заболеваниям многофакторной природы с полигенным типом наследования: для выявления заболевания необходимо сочетание генетических влияний с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды. О генетической предрасположенности к сахарному диабету 1-го типа свидетельствуют данные семейных и близнецовых исследований: конкордантность по СД у монозиготных близнецов гораздо выше, чем у дизиготных. Если один из монозиготных близнецов болен СД 1-го типа, то риск развития болезни для другого составляет от 30 до 50 %. У родных братьев и сестер больных СД 1-го типа риск заболевания составляет примерно 5 %, в то время как в популяции не превышает 0,2–0,4 %. Риск для детей, оба родителя которых больны СД 1-го типа, равен 23 %, т. е. значительно повышен.

Генетическая предрасположенность к СД 1-го типа связана с носительством определенных антигенов системы HLA. Установлено, что у лиц белой расы, больных СД 1-го типа, часто — почти в 95 % случаев, обнаруживаются антигены DR3 или DR4 или генотип DR3/DR4.

Генотип DR3/DR4 находят у этих больных почти в 40 % случаев, а в популяции — не более 3 %. Напротив, представительство антигенов DR2 и DR5 встречается редко, что возможно свидетельствует об их протекторном действии. За последние годы обнаружено, что и другие гены, участвующие в формировании иммунного ответа и расположенные на разных хромосомах, могут обусловливать предрасположенность к СД 1-го типа: это гены, контролирующие процессинг антигенов в антигенпредставляюццих клетках (хромосома 6), гены факторов некроза опухолей аир, гены белка, активирующего цитотоксические Т-лимфоциты (хромосома 2), ген, ответственный за синтез тяжелой цепи иммуноглобулина (хромосома 14), ген, кодирующий синтез Т-клеточного рецептора (хромосома 7).

Предполагается, что при сахарном диабете 1-го типа аутоиммунная реакция против бета-клеток может быть спонтанной или индуцированной — при этом имеет место или потеря иммунологической толерантности к поверхностным антигенам бета-клеток, или активация иммунного ответа на экспрессию бета-клетками под влиянием повреждающих факторов ранее скрытых или атипичных антигенов. В аутоиммунной реакции против бета-клеток участвует как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета.

В начале заболевания обнаруживается инфильтрация островков активированными лимфоцитами, главным образом Т-супрессорами и цитотоксическими Т-лимфоцитами (инсулит). Обнаруживаются также В-лимфоциты, макрофаги, NK-лимфоциты. Эти клетки продуцируют цитокины: у-интерферон, фактор некроза опухолей р и интерлейкин-1, которые оказывают прямое повреждающее действие на бета-клетки или опосредуют клеточные реакции против бета-клеток. Кроме того, под влиянием интерлейкина-1 повышается активность индуцированной NO-синтетазы и в бета-клетках возрастает продукция оксида азота, обладающего цитотоксическим действием, что приводит к дальнейшему повреждению бета-клеток. Показано, что при инсулите на бета-клетках появляются несвойственные им антигены HLA-DR; экспрессии аберрантных антигенов на поверхности бета-клеток способствуют фактор некроза опухоли и у-интерферон в присутствии высокой концентрации интерлейкина-1. Бета-клетка с аберрантными антигенами на поверхности сама становится аутоантигеном. Участие бета-клеток в аутоиммунном процессе подтверждается и тем фактом, что инсулит обнаруживается в конце доклинического периода или в начале явных клинических проявлений; после гибели всех бета-клеток островка клеточная инфильтрация уменьшается и инсулит стихает. При патоморфологическом исследовании у больных, погибших в начальном периоде заболевания от диабетической комы, обнаруживаются островки с нормальными клетками, островки с клеточной инфильтрацией и островки, в которых отсутствуют как бета-клетки, так и лимфоидная инфильтрация, однако сохраняются клетки, продуцирующие глюкагон и соматостатин.

В пользу иммунологической природы заболевания свидетельствует также обнаружение циркулирующих антител к инсулину и различным компонентам бета-клеток, причем они могут быть выявлены в крови за несколько (от 5 до 12) лет до начала заболевания. В крови у больных СД представлены антитела к цитоплазматическим антигенам бета-клеток, комплементфиксирующие антитела к цитоплазматическим антигенам бета-клеток, антитела к поверхностным антигенам, инсулину и проинсулину, глутаматдекарбоксилазе бета-клеток и ее изоформам, фосфотирозинфосфатазе секреторных гранул, к белку (фогрину) секреторных гранул и др. Более того, у части родственников больных сахарным диабетом также обнаруживаются различные типы антител, причем секреция инсулина у них прогрессивно снижается. Антитела к компонентам бета-клеток являются важнейшими маркерами скрыто протекающей аутоиммунной реакции, однако, считается, что они появляются в ответ на разрушение бета-клеток и, как полагают, не являются этиологическим фактором в развитии сахарного диабета. Тем не менее существование комплементфиксирующих антител к поверхностным антигенам бета-клеток и результаты исследований in vitro указывают на их возможную роль и в развитии заболевания. Таким образом, показано, что при сахарном диабете 1-го типа, с одной стороны, бета-клетки могут приобретать антигенные свойства, экспрессируя на поверхности аномальные антигены, а с другой — у таких больных обнаружены признаки аутоиммунной реакции с участием клеточного и гуморального звена.

4. Какие факторы способствуют развитию сахарного диабета 1-го типа?

Среди внешних факторов, способствующих развитию сахарного диабета 1-го типа называют вирусную инфекцию, химические и лекарственные вещества.

Среди этих факторов на первом месте фигурирует вирусная инфекция, причем вирусы могут непосредственно поражать бета-клетки и приводить к быстрому развитию сахарного диабета или персистировать в клетках и провоцировать аутоиммунные нарушения. Имеется ряд вирусов, способных непосредственно поражать бета-клетки — так называемые бета-цитотропные вирусы. К ним относятся вирусы группы Коксаки В, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, кори, цитомегаловирус. Цитотропный вирус может запускать аутоиммунные реакции различными путями:

1) изменять антигенные детерминанты на поверхности инфицированных клеток;

2) вызывать лизис инфицированных клеток и освобождать внутриклеточные белки, в норме не воздействующие на иммунную систему;

3) обладать антигенным сходством с антигенными детерминантами неповрежденных бета-клеток (молекулярная мимикрия). В повреждении бета-клеток островкового аппарата и изменении их антигенной структуры имеют значение и различные медиаторы, выделяющиеся в ходе воспалительной реакции, в частности, интерлейкин-1, гамма-интерферон и фактор некроза опухолей (ФНО). Роль вирусной инфекции подтверждается сезонностью, связью с перенесенной инфекцией, повышением титра противовирусных антител в крови больных, обнаружением вирусного антигена в островках, выделением вируса (Коксаки В) из поджелудочной железы умерших, воспроизведением вирусной модели СД у экспериментальных животных. Вирусные инфекции у матери во время беременности относят к факторам риска СД 1-го типа.

Возможно также, что роль первоначального пускового фактора играют токсические или лекарственные вещества. Соединения нитрозомочевины, нитро- и аминосодержащие вещества, цианиды, цитостатики, диазоксид и другие могут избирательно повреждать бета-клетки.

Таким образом, полагают, что иммуноопосредованный диабет развивается на фоне инфекции или действия токсических веществ у лиц, генетически предрасположенных к формированию иммунного ответа против измененных антигенов бета-клеток или против молекул бета-клеток, напоминающих компоненты вирусов (молекулярная мимикрия). К развитию подобных аутоиммунных реакций предрасполагает носительство определенных антигенов HLA.

Причины развития и механизм повреждения бета-клеток при идиопатическом диабете остаются неизвестными.

5. Что известно об этиологии и патогенезе сахарного диабета 2-го типа?

Генетические исследования указывают на наследственную природу СД 2-го типа. Существуют следующие доказательства генетической природы СД 2-го типа.

• Имеется семейное «накопление» заболевания. Так, риск заболеть СД 2-го типа для ближайших родственников больных составляет около 40 %, в то время как при СД 1-го типа не превышает 10 %.

• Имеется почти 90 % конкордантность в заболеваемости СД 2-го типа у монозиготных близнецов.

• Найдены изолированные популяции, среди которых заболеваемость СД 2-го типа чрезвычайно высока (более 50 %), что указывает на значительную роль генетических влияний.

Несмотря на то, что генетический характер заболевания представляется вполне вероятным, до настоящего времени природа генетических изменений и пути наследственной передачи остаются неизвестными.

При СД 2-го типа установлен ряд патофизиологических нарушений, которые в конечном итоге приводят к гипергликемии — среди них основными являются периферическая инсулинорезистентность, нарушенная продукция глюкозы печенью и нарушенная секреция инсулина. На ранней стадии развития заболевания толерантность к глюкозе остается нормальной, т. к. характерная для этого типа диабета инсулинорезистентность преодолевается за счет повышения секреции инсулина. Однако при нарастании инеулинорезистентности компенсация уменьшается вследствие невозможности дальнейшего увеличения продукции инсулина бета-клеткам и, что сопровождается возникновением гипергликемии после еды (углеводной нагрузки). На более поздних стадиях развития заболевания секреция инсулина снижается и гипергликемия возникает не только после еды, но и натощак.

Инсулинорезистентность может прослеживаться на пререцепторном, рецепторном и пострецепторном уровнях. Пререцепторная инсулинорезистентность может быть обусловлена нарушениями превращения проинсулина в инсулин и С-пептид и/или нарушением ранней фазы секреции инсулина. Рецепторная инсулинорезистентность, как полагают, связана с уменьшением числа рецепторов на поверхности клетки и структурными их изменениями. Пострецепторные дефекты включают изменения активности трансдукторов, участвующих в передаче инсулинового сигнала внутри клетки, принимающих участие в синтезе белка, митогенезе, синтезе гликогена и в транспорте глюкозы.

Среди пострецепторных нарушений большое значение придается генетическому полиморфизму различных трансдукторов, ответственных за передачу инсулинового сигнала внутри клетки, в частности, субстратных белков IRS-1 и фермента фосфоинозитол-3-киназы, передающей сигнал и вызывающей перемещение белка — носителя глюкозы GLUT-4 к клеточной мембране. В мышечной ткани обнаружены изменения активности инсулинзависимой гликогенсинтетазы и полиморфизм гена гликогенсинтетазы (хромосома 19).

Инсулинорезистентность развивается не только в скелетных мышцах, но и в других тканях, в частности, в печени. У здоровых людей печень поддерживает определенный уровень гликемии за счет гликогенолиза и глюконеогенеза из аминокислот, лактата, глицерина, жирных кислот. Инсулин способствует образованию гликогена и подавляет глюконеогенез. При СД 2-го типа инсулинорезистентность печеночных клеток проявляется недостаточным подавлением глюконеогенеза инсулином, вследствие чего возникает повышение уровня сахара крови натощак, а также нарушением синтеза гликогена и повышением уровня глюкозы после еды.

Нарушения секреции инсулина при СД 2-го типа на ранних стадиях заболевания могут быть обусловлены понижением чувствительности бета-клеток к стимулирующему действию глюкозы. Секреция инсулина в ответ на углеводную нагрузку при этом заболевании развивается позже и уровень инсулина не соответствует уровню гликемии, так что усвоение глюкозы уменьшено по сравнению со здоровыми людьми на 30–60 %.

На более поздних стадиях СД 2-го типа продукция инсулина прогрессивно уменьшается. Причина подобного уменьшения точно не установлена. Считается, что хроническая гипергликемия и избыточное содержание свободных жирных кислот могут оказывать повреждающее действие на бета-клетки. Таким образом, инсулинорезистентность тканей, принимающих участие в распределении и усвоении глюкозы, а также нарушения чувствительности бета-клеток к стимулирующему действию глюкозы с соответствующими нарушениями секреции инсулина приводят к развитию гипергликемии при СД 2-го типа. Персистирующая гипергликемия сама по себе способна приводить к дистрофии и гибели бета-клеток, при этом секреция эндогенного инсулина снижается, что вызывает дальнейшее ухудшение утилизации глюкозы тканями и увеличение гипергликемии. Несмотря на достаточно большое количество выявленных дефектов действия инсулина на периферии, к настоящему времени невозможно назвать, какие именно гены непосредственно связаны с развитием сахарного диабета 2-го типа; можно говорить только о полигенном характере наследования заболевания. По-видимому, существует два типа генетических дефектов, во-первых, вызывающих развитие инсулинорезистентности, а во-вторых, приводящих к пониженной секреторной активности бета-клеток или понижению их чувствительности к гипергликемии.

6. Какие факторы могут способствовать развитию сахарного диабета 2-го типа?

Среди факторов внешней среды, способствующих появлению сахарного диабета, называют пожилой возраст, ожирение, переедание, малоподвижный образ жизни, стресс, обычно сопровождающийся выбросом контринсулярных гормонов (катехоламины, глюкокортикоиды). Указывают и на значение внутриутробной задержки развития и голодания в раннем детском возрасте, которые могут привести к нарушениям формирования островкового аппарата и СД 2-го типа во взрослом состоянии.

Среди перечисленных факторов наибольшее значение придается ожирению, т. к. оно само по себе способствует развитию инсулинорезистентности. Считается, что инсулинорезистентность при ожирении может быть связана с продукцией жировой тканью ряда активных метаболитов, в том числе лептина, фактора некроза опухоли ос, свободных жирных кислот, которые могут модулировать секрецию инсулина и повышать периферическую инсулинорезистентность. Периферическая инсулинорезистентность и ожирение входят в метаболический синдром X (см. раздел «Атеросклероз»),

7. Каков патогенез метаболических, нарушений при инсулиновой недостаточности?

Нарушаются все виды обмена в связи с изменениями синтеза и активации ряда ферментов. Прежде всего нарушается проникновение глюкозы в клетку в инсулинчувствительных тканях и усвоение ее в клетке. При инсулиновой недостаточности снижается активность ключевых ферментов гликолиза, пентозного цикла, цикла Кребса, образование энергетически богатых соединений, гликогена, усиливается синтез глюкозы из аминокислот в связи с растормаживанием ферментов глюконеогенеза, а также превращение глюкозо-6-фосфата в глюкозу, что еще более усиливает гипергликемию. Высокая гипергликемия сопровождается глюкозурией, потерей воды, что определяет основные симптомы сахарного диабета: жажду, полиурию и похудание.

У больных сахарным диабетом активируются другие пути обмена глюкозы, не зависящие от инсулина: сорбитоловый, глюкуронатный и гликопротеиновый, в результате чего в клетке накапливаются избыточные количества сорбитола, глюкуроновой кислоты, гликозаминогликанов и гликопротеинов, участвующих в патогенезе различных осложнений сахарного диабета — нейропатии, катаракты, микроангиопатий.

Важным нарушением обмена веществ при инсулиновой недостаточности является усиление липолиза и липомобилизации в форме свободных жирных кислот, которые избыточно окисляются вместо глюкозы. Причиной усиления липолиза и увеличения мобилизации жирных кислот являются недостаток инсулина — в сочетании с характерным для сахарного диабета увеличением уровня катехоламинов и соматотропного гормона.

Избыточное окисление свободных жирных кислот в условиях инсулиновой недостаточности приводит к образованию большого количества ацетилкоэнзима-А, и как следствие этого — к избыточному образованию ацетоуксусной кислоты, бета-оксимасляной кислоты и других продуктов обмена, что вызывает метаболический ацидоз, кетонемию. Развитие диабетического кетоацидоза и кетонемической комы наблюдается при тяжелой инсулиновой недостаточности, близкой к абсолютной, и при избыточном содержании контринсулярных гормонов, в частности, глюкагона. Уменьшение секреции инсулина и относительное увеличение секреции глюкагона приводят к нарастанию продукции глюкозы печенью за счет глюконеогенеза и усиления гликолиза, избыточной мобилизации свободных жирных кислот и их окислению с формированием в печени кетоновых тел и ацетона.

При сахарном диабете с относительной инсулиновой недостаточностью отмечается увеличение содержания липопрогеидов очень низкой плотности — как за счет нарушения их элиминации из кровяного русла, так и увеличения синтеза в условиях гипергликемии и частично сохраненной секреции инсулина. При относительной инсулиновой недостаточности, умеренной гипергликемии и избыточном окислении свободных жирных кислот создаются условия для избыточного синтеза холестерина и триглицеридов печенью и избыточного образования атерогенных линопротеидов. При абсолютной инсулиновой недостаточности уменьшается активность липопротеиновой липазы, что приводит к увеличению уровня хиломикронов и липопротеидов низкой плотности и удлинению их циркуляции в сосудистом русле.

Лишение организма инсулина и нарушение утилизации глюкозы приводят к снижению синтеза белка и преобладанию его распада (катаболический эффект), в связи с чем развивается похудание, уменьшение мышечной массы, мышечная слабость.

Большое значение имеет также возникающее в условиях гипергликемии избыточное гликозилирование белков, которое может приводить к изменению их свойств. В частности, наиболее изучено гликозилирование гемоглобина, которое происходит неферментативным путем. В норме гликозилированный гемоглобин присутствует в крови в количестве 4~6 % от общего содержания гемоглобина крови. Особенностью гликозилированного гемоглобина является его более высокое сродство к кислороду, поэтому при повышении его содержания в крови у больных сахарным диабетом создаются условия для развития кислородного голодания тканей. При постоянной гипергликемии возрастает процесс связывания глюкозы не только с гемоглобином, но и другими белками организма, в частности, с белками мембран эритроцитов, свертывающей системы крови, мембраны эндотелия сосудов, хрусталика, базальной мембраны клубочков почки, коллагена и миелина, что может играть значительную роль в нарушении их функции и приводить к свойственным сахарному диабету осложнениям.

Дефицит инсулина вызывает значительные изменения электролитного обмена. Прогрессирующая потеря воды приводит к клеточной дегидратации, выходу электролитов (калия) из клетки во внеклеточную жидкость с последующей его потерей.

В генезе нарушения клеточных функций в инсулиннезависимых тканях может играть роль постоянная гипергликемия. Избыточное поступление глюкозы в клетку в инсулиннезависимых тканях стимулирует полиоловый путь метаболизма глюкозы с избыточным образованием сорбита, что способствует клеточному отеку и нарушению функции клетки. Гликозилированне белков и полиоловый путь окисления глюкозы считаются наиболее важными в нарушении функции нервной ткани, способствуют уменьшению нервной проводимости, аксонального транспорта и структурным изменениям нервной ткани.

8. Что относят к основным клиническим проявлениям сахарного диабета и каковы особенности течения в зависимости от типа сахарного диабета?

Основными клиническими симптомами, патогномоничными для сахарного диабета, являются полиурия, жажда, похудание. Полиурия обусловлена осмотическим диурезом в связи с персистирующей гипергликемией, одновременно происходит потеря электролитов и воды. Жажда является следствием гиперосмолярного состояния; употребление воды может достигать нескольких литров в сутки. Потеря жировой и мышечной массы может быть выраженной — вплоть до значительного истощения, при этом аппетит у больных остается нормальным или даже повышенным. В связи с потерей электролитов возникает мышечная слабость. Уменьшение внутрисосудистого объема вызывает наклонность к ортостатической гипотензии. Из других жалоб можно отметить кожный зуд, наклонность к гнойничковым заболеваниям кожи, плохую репарацию ран.

У больных сахарным диабетом 1-го типа при резко выраженной жажде, полиурии, гипергликемии и отсутствии лечения заболевание осложняется развитием диабетического кетоацидоза, который сопровождается ухудшением общего состояния больных, снижением аппетита, появлением тошноты и рвоты, что способствует быстрому нарастанию обезвоживания и повышению осмолярности крови. Обезвоживание, метаболический ацидоз и повышение осмолярности крови способствуют развитию нарушений со стороны центральной нервной системы и развитию диабетической комы. Иногда заболевание дебютирует развитием диабетической комы, и в таких случаях именно она обычно является причиной срочной госпитализации. После адекватной инсулинотерапии может наступить улучшение и даже нестойкая ремиссия, но затем заболевание неуклонно прогрессирует. Через 10–20 лет появляются клинические признаки диабетических осложнений со стороны органов зрения, центральной нервной системы, почек. Смерть чаще всего наступает от почечной недостаточности.

При сахарном диабете 2-го типа симптоматика выражена нерезко и проявляется сухостью во рту, незначительной жаждой, умеренной полиурией. СД 2-го типа часто сочетается с ожирением; потеря массы тела при нем выражена нерезко или отсутствует. Считается, что ожирение с центрипетальным расположением жира, т. е. с преимущественным его отложением в области живота, груди, лица с изменением соотношения окружности талии к окружности бедер в сторону увеличения, повышает риск развития сахарного диабета. Начало СД постепенное, часто проходит незаметно для больного. Причиной обращения к врачу могут быть уже развившиеся осложнения сахарного диабета со стороны органов зрения, центральной и периферической нервной системы, почек. Генерализованный кожный или влагалищный зуд у женщин, рецидивирующие гнойничковые или грибковые поражения кожи также могут быть причиной обращения к врачу. Иногда больные вообще не предъявляют никаких жалоб, и диагноз устанавливается случайно. Течение диабета 2-го типа медленное, без наклонности к кетозу, однако у 10–20 % больных через 5—15 лет развивается абсолютный дефицит инсулина и потребность в инсулинотерапии. Считается, что причиной такой трансформации может быть скрыто протекающий аутоиммунный процесс, вызывающий разрушение бета-клеток, а также неадекватное лечение, т. к. длительная гипергликемия или передозировка пероральных сульфаниламидных препаратов, стимулирующих секрецию инсулина, могут вызывать истощение бета-клеток и их гибель. Нефропатия при этом типе сахарного диабета развивается реже, однако у больных часто наблюдается выраженный атеросклероз.

9. Какие величины сахара крови служат критериями сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе?

У здоровых людей уровень глюкозы крови натощак в капиллярной крови не превышает 5,5 мМ/л, а через два часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы) должен быть не выше 7,8 мМ/л. Для плазмы венозной крови соответствующие цифры 6,1 и 7,8 мМ/л.

В случаях, когда сахар в крови натощак (капиллярная кровь) при повторном определении превышает 6,1 ммоль/л, можно заподозрить сахарный диабет. Если через два часа после приема 75 г глюкозы концентрация глюкозы крови равна или выше 11,1 ммоль/л, можно считать, что данный больной страдает сахарным диабетом. Если сахар в случайно взятой пробе капиллярной крови выше 11,1 ммоль/л, диагноз сахарного диабета также можно считать установленным. Когда для лабораторной диагностики используется плазма венозной крови, то о сахарном диабете говорят, если натощак уровень сахара равен или превышает 7,0 ммоль/л, а после приема глюкозы равен или превышает 11,1 ммоль/л.

Если же сахар крови натощак (капиллярная кровь) не превышает 6.1 ммоль/л, а после нагрузки глюкозой (75 г) через два часа колеблется в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л, то можно говорить о нарушенной толерантности к глюкозе. При определении в плазме венозной крови нарушенная толерантность к глюкозе диагностируется, если сахар крови натощак меньше 7,0 ммоль/л, а через два часа колеблется от 7,8 до 11,1 ммоль/л. Для диагностики нарушенной толерантности к глюкозе можно использовать и упрошенный тест, когда исследуется только уровень сахара крови через два часа после нагрузки глюкозой (критерии оценки те же).

В отдельных случаях сахар крови натощак находится в пределах от 5,6 до 6,1 для капиллярной крови и от 6,1 до 7,0 для плазмы венозной крови, однако после нагрузки глюкозой не превышает нормальных пределов, т. е. оказывается ниже 7,8 мМ/л для капиллярной крови и плазмы венозной крови — тогда говорят о нарушенной гликемии натощак. Считается, что нарушенная гликемия натощак, как и нарушенная толерантность к глюкозе, является фактором риска развития сахарного диабета.

10. В чем заключаются основные проявления диабетических микроангиопатии при сахарном диабете?

Микроангиопатия — характерное осложнение длительно текущего и плохо компенсированного сахарного диабета. Микроангиопатия представляет собою генерализованное дегенеративное повреждение мелких сосудов, в основном капилляров, а также артериол и венул. Наиболее интенсивно поражаются капилляры почечных клубочков (нефропатия), сетчатки глаза (ретинопатия), нервов (полинейропатия).

11. Какие патологические изменения наблюдаются при микроангиопатии?

Общим для этого тина изменений сосудов являются утолщение базальной мембраны капилляров (за счет избыточного синтеза коллагена IV типа, протеогликанов, фибронектина, ламинина), отложение в стенку сосуда PAS-положительных веществ (гликопротеинов, гликозоаминогликанов), гиалиноз стенок артериол, тромбообразование в микроциркуляторном русле (в связи с повышенной агрегацией тромбоцитов), появление аневризм капилляров, пролиферация эндотелия и перителия, а также расширение и тромбозы венул. Коллаген, фибронектин и ламинин являются важнейшими компонентами базальной мембраны капилляров, которые отвечают за ее структуру, заряд и селективную проницаемость: протеогликаны участвуют в барьерной функции и задерживают фильтрацию плазменных белков. Изменения структурных свойств базальной мембраны, заряда и проницаемости обусловливают нарушения ее функций при сахарном диабете.

Причинами микроангиопатии являются нарушения всех видов обмена, изложенные ранее, среди которых особое значение придают следующим:

1) гликозилированмю белков, гипоксии тканей в связи с избытком гликозилированного гемоглобина;

2) усилению сорбитолового пути окисления глюкозы;

3) дисфункции эндотелия со снижением продукции оксида азота, простациклина, антитромбина 3 и повышением уровня тромбоксана и эндотелина, что вызывает спазмирование сосудов и повышение агрегации тромбоцитов;

4) активации ренин-ангиотензиновой системы;

5) снижению синтеза белка;

6) активизации перекисного окисления липидов.

С гиперпродукцией эндотелием факторов роста связывают избыточный синтез коллагена, гликопротеинов и утолщение базальной мембраны капилляров.

В условиях гипергликемии активируется сорбитоловый путь окисления глюкозы — в первую очередь в нейронах и в эндотелиальных клетках. Увеличенное содержание сорбитола в нейронах приводит к подавлению синтеза важнейшего компонента миелина — миоинозитола и снижает активность Nа+К+-АТФазы, что приводит к нарушениям в проведении нервного импульса. Накопление сорбитола в эндотелии также ведет к его дисфункции.

Неферментативное гликозилирование белков в условиях гипергликемии приводит к образованию гликозилированных форм гемоглобина, альбумина, липопротеидов, коллагена, белков хрусталика глаза с нарушением их функции и утилизации. Гликозилированные липопротеиды не распознаются соответствующими рецепторами, что приводит к удлинению времени их циркуляции в сосудистом русле. Гликозилированный коллаген менее растворим и более устойчив к действию коллагеназы, что приводит к его избыточному накоплению в базальной мембране капилляров и в коже больных. Связывание гликозилированных белков с рецепторами на макрофагах и эндотелиальных клетках стимулирует секрецию цитокинов, факторов свертывания, что ведет к избыточному тромбообразованию, спазму сосудов, нарушениям кислородного снабжения тканей. Активация глюкуронатного пути окисления глюкозы приводит к усиленному образованию гликозаминов с последующим их отложением в стенку сосудов.

12. Как клинически проявляется диабетическая нефропатия?

Диабетическая нефропатия или интеркапиллярный гломерулосклероз (синдром Киммельстил-Вильсона) является тяжелым осложнением сахарного диабета и чаще развивается у больных с сахарным диабетом 1-го типа. Скорость развития этого осложнения зависит от длительности заболевания, степени компенсации сахарного диабета, а также от наличия способствующих факторов — артериальной гипертензии, инфекции мочевыводящих путей, использования нефротоксичных лекарственных средств. Морфологической основой развития гломерулосклероза является поражение капилляров клубочка, утолщение базальной мембраны, формирование микроаневризм, отложение PAS-положительных веществ в межкапиллярных пространствах, утолщение стенок артериол.

По клинической симптоматике различают три стадии:

• пренефротическая,

• нефротическая,

• нефросклеротическая.

В пренефротической стадии клинические проявления заболевания отсутствуют. Наиболее ранним лабораторным признаком начинающейся нефропатии является микроальбуминурия, когда выделяется от 30 до 300 мг белка в сутки — подобная микроальбуминурия выявляется только специальными методами. Увеличение проницаемости базальной мембраны для белка связывают с изменениями зарядоселективных свойств мембраны, обусловленных нарушением ее структуры, уменьшением содержания протеогликанов, гепаринсульфата, иммунологическими нарушениями. Вторым ранним проявлением начинающейся нефропатии является повышение скорости клубочковой фильтрации, повышение почечного кровотока и внутриклубочковая гипертензия, патогенез которых точно не установлен. Повышение скорости клубочковой фильтрации является одним из наиболее ранних проявлений влияния гипергликемии на функцию почек.

Внутри клубочковую гипертензию связывают с расширением приносящей и сужением выносящей артериолы клубочка, а в отдельных случаях с развитием системной артериальной гипертензии.

В нефротической стадии имеются типичные черты нефротического синдрома — протеинурия, гипопротеинемия, отеки, гиперхолестеринемия, присоединяется артериальная гипертензия. В этой стадии клубочковая фильтрация прогрессивно снижается, отмечается также повышение почечного порога проходимости для глюкозы, нарастающая протеинурия. Типичный нефротический синдром развивается примерно у 30 % больных диабетической нефропатией.

В нефросклеротической стадии имеется стойкая артериальная гипертония и синдром хронической почечной недостаточности. Потребность в инсулине в этот период времени уменьшается в связи с нарушением активности инсулиназы почек.

13. Какие стадии диабетической ретинопатии различают?

При диабетической ретинопатии различают три стадии:

• непролиферативная ретинопатия,

• препролиферативная ретинопатия,

• пролиферативная ретинопатия.

Для непролиферативной ретинопатии характерно появление на глазном дне аневризматических расширений капилляров и неравномерности венул, возможно появление микрокровоизлияний в виде точек или пятен округлой формы, а также единичных экссудатов в связи с увеличением проницаемости капилляров. В стадии препролиферативной ретинопатии к указанной выше картине глазного дна присоединяются изменения вен сетчатки, увеличивается число очагов кровоизлияний и экссудации в ткань сетчатки, что вызывает снижение остроты зрения. В этой стадии уже возможно рубцевание и угроза отслойки сетчатки, для профилактики которой применяют лазерную коагуляцию. В последующем, в стадии пролиферативной ретинопатии, отмечаются новообразование сосудов и пролиферация в ткани сетчатки, развитие более массивных очагов кровоизлияний, рубцевание, отслойка сетчатки. Диабетическая ретинопатия — одна из основных причин слепоты у больных сахарным диабетом.

14. Чем характеризуется диабетическая нейропатия?

Диабетическая нейропатия включает:

• мононейропатию;

• полинейропатию;

• радикулопатию;

• вегетативную нейропатию.

Мононейропатия — поражение одного из периферических нервов, в том числе и черепно-мозговых. Характерны спонтанные боли, нарушения чувствительности, парезы, снижение и выпадение рефлексов. Из черепно-мозговых нервов могут поражаться III, V, VI–VIII пары. III, IV и VI пары относятся к группе глазодвигательных нервов. Их поражение проявляется парезами глазодвигательных мышц, болями в глазнице и височной области, расстройствами зрачковых реакций.

Наиболее частая форма — полинейропатия, которая характеризуется дистальными, преимущественно чувствительными нарушениями («носки» и «перчатки») и чаще начинается с ног. Вначале страдает вибрационная чувствительность, затем болевая, тактильная и температурная, отмечается снижение и выпадение коленных и ахилловых рефлексов. Наблюдаются интенсивные боли, особенно в ночное время, парестезии, онемение, ощущение слабости в нижних конечностях. Двигательные нарушения проявляются снижением мышечной силы, гипотрофией мышц.

Довольно часто на фоне неврологических нарушений развиваются трофические нарушения кожи, ее истончение, выпадение волос, легкая ранимость, замедленное заживление ран, наклонность к образованию трофических язв. Проявления диабетической периферической нейропатии также включают в себя язвенное поражение стоп, остеоартропатню, деформацию стопы. При нейропатии наблюдается нарушение равновесия между сгибательными и разгибательными группами мышц, что приводит к выбуханию головок плюсневых костей в сторону подошвы и образованию участков, испытывающих избыточное нагрузочное давление. Избыточное давление не ощущается больным вследствие снижения болевой чувствительности. Одновременно развивается диабетическая остеоартропатия — при ней наблюдаются остеопороз, гиперостозы, остеолиз, патологические переломы и спонтанные вывихи. Постоянное сдавление мягких тканей, вызванное деформацией стопы, трофические нарушения кожи способствуют формированию язвы стопы даже без поражения магистральных сосудов в нижних конечностях. Одним из вариантов диабетической остеоартропатии является диабетическая хейропатия, которая развивается у 15–30 % больных с СД 1-го типа. Клиническим проявлением диабетической хейропатии является утолщение кожи на кистях рук и нарушения разгибания пальцев — вначале мизинцев, а затем и других пальцев кистей рук. Характерна так называемая «рука праведника»: если попросить больного сложить ладони вместе, удерживая предплечья параллельно полу, то можно отметить, что ладонные поверхности кистей и пораженные пальцы не смыкаются.

Радикулопатия встречается редко, протекает с клиникой полирадикулоневрита.

Вегетативная нейропатия при СД сопровождается изменениями функции сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов. Диабетическая нейрокардиопатия характеризуется тахикардией, фиксированным ритмом сердца, дисфункцией левого желудочка в покое и при нагрузке, изменением чувствительности к катехоламинам, гипотонией, наклонностью к ортостатическим коллапсам. Нарушения болевой чувствительности сердца обусловливают атипичное безболевое течение инфаркта миокарда.

Вегетативная нейропатия проявляется также артериальной гипотензией в положении стоя (ортостатическая гипотензия), которая появляется при перемене положения тела и проявляется слабостью, потемнением в глазах, потливостью, обморочным состоянием. Считается, что артериальная гипотензия связана с изменением тонуса симпатической нервной системы, изменением чувствительности барорецепторов, изменением активности ренин-ангиотензиновой системы. Вегетативная нейропатия приводит к нарушению потоотделения, вследствие чего кожа становится сухой и легко травмируется. Сосудистая или вазомоторная нейропатия способствует перераспределению кровотока, образованию артериовенозных шунтов и обеднению капиллярного кровотока в нижних конечностях. На наличие вегетативной нейропатии указывают сухость кожи, повышение температуры стоп, наклонность к гипотензии, ортостатическому коллапсу.

Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается как замедление перистальтики, так и ее ускорение, снижение тонуса сфинктеров. Диабетическая энтеропатия проявляется диареей (частота дефекаций 20–30 в сутки), преимущественно в ночное время.

Поражение мочевыделительной системы проявляется нарушением перистальтики мочеточников, возникновением рефлюксов, атонией мочевого пузыря, нарушением его опорожнения, что может способствовать его инфицированию с развитием восходящей инфекции и пиелонефрита.

15. Какие синдромы включает в себя диабетическая макроангиопатия?

Под диабетической макроангиопатией понимают атеросклеротическое поражение аорты и крупных артериальных стволов. При сахарном диабете у лиц среднего и пожилого возраста атеросклероз часто развивается ускоренным темпом. Наблюдается поражение коронарных сосудов (стенокардия, инфаркт миокарда), мозговых сосудов (ишемические инсульты), периферических сосудов с развитием так называемой диабетической гангрены.

Кроме того, при атеросклеротическом поражении почечных артерий может развиваться вторичная (реноваскулярпая) артериальная гипертензия.

16. Какие основные инфекционные осложнения сахарного диабета известны?

Наиболее частыми являются поражения кожи в виде рецидивирующих пиодермий, фурункулеза, карбункулов, микробной экземы, грибковых заболеваний.

При сахарном диабете часто наблюдается пиелонефрит, у многих больных он протекает латентно. Туберкулез легких, обычное в прошлом осложнение сахарного диабета, в настоящее время встречается относительно редко.

17. Как распознать диабетическую кому?

Развитие диабетической комы обусловлено резким обезвоживанием, накоплением кислых продуктов метаболизма, а также кетоновых тел — ацетоуксусной, бета-оксимасляной кислот и ацетона, т. е. нарастанием кетоацидоза.

Кома при сахарном диабете развивается постепенно, проходит несколько стадий, и ей часто предшествуют интеркуррентные заболевания, включая инфекции, сосудистые катастрофы, а также нарушения диеты, неадекватное лечение, отмена инсулина и другие состояния, способствующие усугублению инсулиновой недостаточности.

При развитии диабетического кетоацидоза самочувствие больного ухудшается: резко обостряются все симптомы сахарного диабета, в частности, жажда, полиурия; наряду с этим, нарастает слабость, утрачивается работоспособность, появляются сонливость, головные боли. Аппетит, до этого зачастую повышенный, снижается — вплоть до полной утраты, возникают тошнота и рвота, которые указывают уже на выраженную интоксикацию. Жажда и сухость во рту достигают такой степени, что больной говорит с трудом, невнятно. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона. В прекоматозном состоянии указанные симптомы прогрессируют, но определяющим является поражение центральной нервной системы: сознание больного все более затуманивается, он погружается в сон (разбудить больного удается только с помощью сильных раздражителей). В этот период при осмотре заметны признаки эксикоза, тонус глазных яблок понижен, дыхание шумное и глубокое (по типу Куссмауля), пульс частый, артериальное давление снижается, количество выделяемой мочи уменьшается вплоть до анурии, изо рта резкий запах ацетона, в крови отмечается высокий лейкоцитоз за счет нейтрофилов.

При развившейся диабетической коме сознание полностью утрачивается, рефлексы отсутствуют, возможны различные нарушения ритма сердца, артериальное давление падает (коллапс), наблюдается анурия, азотемия. При отсутствии адекватной терапии это состояние всегда заканчивается смертью.

18. Может ли развиваться диабетическая кома у больных с сахарным, диабетом. 2-го типа?

Сахарным диабетом 2-го типа болеют лица пожилого возраста, клинические симптомы у них выражены нерезко, кетоацидоз развивается сравнительно редко — из-за частичного сохранения секреции инсулина. Обычно, сахарный диабет 2-го типа компенсируется диетой или диетой в сочетании с пероральиыми сахароснижающими препаратами, однако, при длительном течении, особенно при плохой компенсации, развивается резистентность к действию этих препаратов, что требует назначения инсулина. При нарушениях мозгового и коронарного кровообращения, интеркуррентных заболеваниях и других состояниях, повышающих потребность в инсулине, у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом декомпенсация может нарастать вплоть до развития диабетической кетоацидотической комы.

У пожилых людей, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, может развиваться особая форма комы — гиперосмолярная кома, обусловленная высокой гипергликемией и клеточной дегидратацией. Она возникает при высокой гликемии (26 ммоль/л и более) на фоне полиурии и невозможности достаточного введения жидкости (плохой уход, инсульт и т. п.). Факторами, способствующими развитию гиперосмолярной комы, могут также быть инфекционные заболевания: пневмония, инфекции мочевых путей, уросепсис. Почти у 90 % больных с гиперосмолярной комой наблюдается почечная недостаточность. По своему течению гиперосмолярная кома напоминает кетоаиидотическую, но при ней отсутствует кетоацидоз, метаболический ацидоз, дыхание Куссмауля. pH крови не меняется, уровень сахара крови повышается до 26 ммоль/л и более.

19. Каковы принципы терапии сахарного диабета?

В настоящее время стремятся к максимальной коррекции нарушений всех видов обмена веществ, при этом в отношении углеводного обмена ориентируются на уровень гликемии натощак и в течение дня, а также на уровень гликозилированного гемоглобина (в норме 4–6 %). При коррекции гликемии стремятся к тому, чтобы сахар крови натощак не превышал 5,5 ммоль/л, после еды 7,8 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин был не более 7 %; моча не должна содержать глюкозы.

Принципы диетического лечения заключаются в следующем.

• Исключение простых сахаров и легкоусвояемых углеводов, чтобы избежать резких колебаний гликемии.

• Увеличение количества приемов пищи до 5–6 раз в день — как при лечении только диетой, так и при ее сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами, так как в этих случаях углеводы должны поступать малыми порциями равномерно в течение дня.

При использовании инсулина прием пищи проводится в часы, обусловленные особенностями действия того или иного типа препарата. Желательно также доводить кратность приемов пиши до 4–6 раз в день.

При сахарном диабете 1-го типа требуется обязательная заместительная терапия инсулином.

В случаях сахарного диабета 2-го типа основными методами терапии являются диета и пероральные сахароснижающие препараты; при недостаточной эффективности пероральных препаратов возможно применение инсулина как в комбинации с таблетированными препаратами, так и в качестве самостоятельного метода лечения.

При сочетанном лечении пероральными противодиабетическими препаратами и инсулином введение инсулина начинают с минимальных доз, затем доза постепенно повышается под контролем гликемического профиля, т. е. колебаний сахара крови в течение дня.

20. Из каких продуктов должна состоять диета больного сахарным диабетом?

Основными продуктами для больного сахарным диабетом являются мясо, рыба, творог, кефир и другие кисломолочные продукты, овощи (кроме картофеля и бобовых), фрукты (кроме винограда и бананов, которые содержат глюкозу), сыр, масло растительное, животное (количество этих продуктов ограничивают при наклонности к кетозу); крупы, кроме рисовой и манной. Диета больного сахарным диабетом должна быть полноценной и содержать белки, жиры и углеводы в физиологических пропорциях. Калорийность диеты определяется характером выполняемой работы из расчета 30–65 ккал/кг идеальной массы тела. Углеводы дозируются в виде хлеба (или эквивалентного количества крупы или картофеля). Вместо сахара используют ксилит, сорбит, фруктозу или другие заменители сахара, которые не требуют для своего усвоения инсулина. Доза калоригенных заменителей сахара не должна превышать 30 г в сутки. Сейчас вместо сахара используют также заменители сахара — сластилин, сладекс (аспартам, нутрасвит) и другие, которые обладают сладким вкусом и практически не обладают калорийностью. При наличии сопутствующего ожирения калорийность пищи должна быть уменьшена с целью снижения массы тела.

21. В чем заключаются особенности действия пероральных сахароснижающих препаратов?

Эти препараты по химическому составу и механизму действия на организм делятся на две группы:

1) средства, увеличивающие секрецию инсулина — к этой группе относятся производные сульфанилмочевины (трех поколений) и фенилаланина;

2) средства, уменьшающие периферическую инсулинорезистентность — к этой группе относятся бигуаниды и производные тиазолидиндионов.

Механизм сахаропонижающего действия производных сульфанилмочевины связан со стимуляцией секреции эндогенного инсулина: они связываются с АТФ-зависимыми калиевыми каналами в мембранах бета-клеток, блокируют эти каналы и стимулируют секрецию инсулина. Кроме того, сульфаниламидные препараты подавляют продукцию глюкозы и расщепление инсулина в печени и несколько повышают чувствительность тканей к инсулину. В настоящее время используются сульфаниламидные препараты второго и третьего поколений.

Сульфаниламидные препараты второго поколения

Глипизид (минидиаб) — таблетки по 5 мг. Начинает действие через 1–2 ч, продолжительность действия до 24 ч, выводится почками на 97 %. Дозировка — I—2 таблетки 2 раза вдень. Максимально — 6 таблеток в день.

Глибенкламид (манинил, бетаназ, эуглюкон), начало действия через

2-6 ч, длительность действия до 24 ч, выводится преимущественно почками: 59 % в первый день, 95 % через 5 дней. Выпускают в таблетках по 1,75; 3,5 и 5 мг, принимают в 2 приема. Максимальная суточная доза 20 мг.

Гликвидон (глюренорм). Действие развивается через 2–3 ч, продолжительность действия — 8 ч. Почками выводится всего 5 % препарата, поэтому он может использоваться при заболеваниях почек и почечной недостаточности. Принимают 2–3 раза в день, начиная с 1/2 таблетки; максимально — до 4 таблеток в день (1 таблетка глюренорма 30 мг приравнивается к 1000 мг толбутамида).

Гликлазид (предиан, диамикрон). Начало действия через 5 ч. период полувыведения — 6—14 ч, длительность действия до 24 ч. выводится почками на 60–70 % (полное выведение через 48 ч). Таблетки по 80 мг. Дозировка по 1 таблетке 2 раза в день. Максимально — до 4 таблеток в день.

Часто используемым препаратом из этой группы является гликлазид (предиан, диабетон, глидиаб), который помимо сахароснижаюшего оказывает ангиопротекторное действие, и поэтому показан больным с ангиопатиями. Заслуживает упоминания также глюренорм, который выводится почками в незначительных количествах и поэтому может использоваться у больных с почечными осложнениями. Наиболее сильным сахароснижающим действием из этой группы препаратов обладает глибенкламид (манинил).

Сульфаниламидные препараты третьего поколения

Глимепирид (амарил). После приема 4 мг амарила начальное действие развивается примерно через 2,5 ч, период полувыведения составляет 5~8 ч, причем примерно 60 % принятого препарата выводится с мочой и 40 % с калом. Прием пищи на всасывание препарата действия не оказывает. Производится в таблетках по 1, 2, 3, 4 мг. Начинают с малых доз, затем дозу повышают по мере необходимости. Средние дозы составляют от 1 до 4 мг, максимальная доза — 8 мг в сутки.

Производные фенилаланина

Репаглинид (новонорм) отличается быстрым началом действия, поэтому принимается за 30 мин или непосредственно перед приемом пищи. Особенностью действия этого препарата является восстановление ранней фазы секреции инсулина, в связи с чем он используется для уменьшения постпрандиальной гипергликемии. Производится в дозировке 0,5, 1,0 и 2 мг. Доза подбирается индивидуально, повышается с интервалом в 1–2 нед. Метаболизируется в печени, выделяется преимущественно с желчью.

Группа бигуанидов

Эти препараты снижают сахар крови за счет уменьшения всасывания глюкозы в кишечнике, уменьшения глюконеогенеза из лактата, повышения чувствительности тканей к действию инсулина за счет воздействия на инсулиновый рецептор и улучшения транспорта глюкозы белками-переносчиками. Из группы бигуанидов в настоящее время рекомендуется только один препарат (представитель диметилбигуанидов) — метформин.

Применение метформина не сопровождается увеличением массы тела и гипогликемиями, как это может наблюдаться при использовании препаратов сульфанилмочевины или инсулина.

Метформин является препаратом выбора при сочетании сахарного диабета 2-го типа с ожирением, т. к. при его применении наблюдается снижение массы тела, однако он противопоказан больным с тяжелыми поражениями сердца, легких, почек, печени, при злоупотреблении алкоголем, в старческом возрасте, при беременности, малокровии, тяжелых инфекциях, операциях и травмах из-за опасности развития молочнокислого ацидоза. Особенности действия препаратов метформина приведены ниже.

Метформин (глиформин, сиофор, глюкофаг). Максимальное действие через 2–3 ч после приема, период полувыведения — 4,5 ч. Таблетки по 250, 500, 850 мг. Дозировка 250–500 мг 1–3 раза в сутки. Максимально — до 3 г в сутки.

Глибомет — комбинированный препарат, содержащий глибенкламид в дозе 2,5 мг и метформина 400 мг; сочетает стимулирующее воздействие на бета-клетки островкового аппарата с уменьшением периферической инеулинорезистентности.

В настоящее время у больных с сахарным диабетом 2-го типа начато применение (стадия клинических испытаний) нового класса противодиабстичееких препаратов из группы тиазолидиндионов (ротаглинид, розиглитазон). Особенностью действия этих препаратор; является преодоление инсулиновой резистентности за счет усиления передачи сигнала от инсулинового рецептора.

22. Каковы абсолютные показании к назначению инсулина?

Они сводятся к следующему:

• сахарный диабет 1-го типа;

• кетоацидоз, диабетическая кома;

• диабетическая нефропатия с нарушением функции почек;

• тяжелые поражения печени;

• беременность и роды;

• резистентность к пероральным препаратам, отсутствие эффекта;

• инфекционные поражения кожи: фурункулез, карбункулы, трофические язвы;

• истощение;

• хирургические вмешательства;

• воспалительные процессы любой локализации.

23. Каковы современные принципы лечения сахарного диабета 1-го типа?

Цель лечения — нормализация обмена веществ и прежде всего — нормализация уровня глюкозы крови. Основными способами лечения сахарного диабета остаются диетотерапия и введение инсулина. Главное условие — максимальное соответствие доз вводимого инсулина и физиологического уровня инсулина крови. Для этой цели используют различные препараты инсулина и различные схемы введения, в частности, режим многократных инъекций, сочетание препаратов различной продолжительности действия, введение инсулина с помощью носимого дозатора, шприцев-ручек, а также новые ингаляционные формы введения инсулина. В настоящее время наиболее оптимальной считается интенсивная инсулинотерапия, при которой сочетается введение инсулина длительного действия — для нормализации базальной гипергликемии и введение инсулина короткого действия перед приемом пищи — для нормализации постпрандиальной гипергликемии. Необходимо определить желаемые уровни гликемии, максимально приближенные к нормальным физиологическим колебаниям (3,9–7,2 мМ/л в течение дня).

24. Какие основные группы препаратов инсулина используются?

Препараты сверхкороткого действия (лизпро-инсулин): начало действия 5—10 мин, пик действия 0,5–2,5 ч, длительность действия 3–4 ч. Этот инсулин можно вводить непосредственно перед едой или даже во время еды.

Препараты короткого действия, человеческий инсулин короткого действия (растворимый инсулин, простой инсулин) — начало действия 30 мин, пик — 1–4 ч, длительность — 5–8 ч. При интенсивной терапии вводится за 30 мин до еды. При двухразовом режиме вводится утром (2/3 суточной дозы) и вечером (1/3), часто в комбинации с инсулином длительного действия.

Препараты средней длительности действия: человеческий инсулин NPH, человеческий инсулин семиленте, человеческий инсулин ленте. Особенностью действия этих препаратов является замедленное начало действия (1–3 ч), отсроченный пик действия (6-12 ч), длительность действия от 18 до 24 ч.

Препараты длительного действия (человеческий инсулин ультраленте) — начало действия — 4–8 ч, пик действия — 14–20 ч, продолжительность действия — 20–36 ч.

Комбинированные препараты, состоящие из смеси инсулина короткого действия и инсулина средней длительности действия в различных соотношениях. Их отличает быстрое начало действия (примерно через 30 мин) и различная, в зависимости от содержания инсулина длительного действия, продолжительность действия.

25. Как рассчитать суточную дозу инсулина?

Доза инсулина значительно варьирует в зависимости от индивидуальной чувствительности к инсулину, уровня гликемии и степени компенсации сахарного диабета: можно начинать с 0,3–0,5 ЕД/кг идеальной массы тела больного в сутки.

Если используется инсулин короткого действия, то 2/3 суточной дозы вводится утром, 1/3 — вечером. В период максимального действия инсулина — примерно через 3 ч от момента введения, больной должен получать углеводы: хлеб, картофель или кашу. 100 г хлеба по количеству углеводов примерно приравнивается к 200 г картофеля или к 30 г крупы. Сахар крови исследуется натощак и в течение дня. При сохранении гипергликемии доза инсулина постепенно повышается на 4–8 ЕД ежедневно до достижения нормогликемии.

При использовании инсулинов средней длительности действия их вводят однократно утром в суточной дозе. Прием основного количества углеводов нужно приурочить к периоду максимального действия; обязателен прием пищи на ночь, т. к. действие этих инсулинов продолжается и ночью, и возможно возникновение гипогликемии. К недостаткам этих видов инсулина относится позднее начало действия, что часто требует дополнительного введения инсулинов короткого действия. Как самостоятельный метод лечения в настоящее время практически не используется.

Сейчас получили распространение комбинированные инсулины промежуточного действия, которые в большинстве состоят из смеси растворимого инсулина и инсулина средней длительности действия. При такой комбинации действие начинается раньше и продолжается меньше, что позволяет избежать ночных гипогликемий. Предлагают также вводить эти виды инсулина дважды: 2/3 дозы утром и 1/3 перед ужином. При подборе доз в этом случае начинают с 50 % от расчетной дозы: 0,70 ЕД/кг идеальной массы тела. При отсутствии эффекта дозу постепенно увеличивают под контролем гликемии.

В настоящее время чаще применяют интенсивную терапию: утром или вечером вводят 30 % от суточной дозы в виде инсулина длительного действия с целью коррекции сахара крови натощак; остальной инсулин вводится перед приемом пищи за 30 мин в виде растворимого инсулина по 6-8-10 ЕД (максимально 12 ЕД) в зависимости от углеводного содержания еды. Для усвоения 10–12 г углеводов (1 хлебная единица) необходимы 1,5 ЕД инсулина (1 хлебная единица содержится в 25 г хлеба, 50 г картофеля, 100 г яблок и т. д.). Предпочтение отдается быстродействующим аналогам инсулина, которые отличаются и меньшей общей продолжительностью действия, например, лизпро-инсулину, т. к. при его применении лучше воспроизводятся физиологические колебания постпрандиальной инсулинемии. К настоящему времени успешно проходят клинические испытания ингаляционные формы введения инсулина. Эти препараты обычно используют при интенсивной терапии для введения перед едой. Показана их эффективность у больных различного возраста.

26. Каковы осложнения инсулинотерапии? Как они распознаются?

Наиболее частым и опасным осложнением является гипогликемия. Причинами гипогликемии являются:

• пропущенный или несвоевременный прием пищи;

• увеличение дозы инсулина;

• физическая нагрузка;

• употребление алкоголя;

• спонтанное выделение или ускоренное всасывание инсулина;

• передозировка пероральных сахароснижающих средств, в особенности, у пожилых людей.

Симптомы гипогликемии, чувство голода, потливость, дрожание рук, слабость, сердцебиение, невнятная речь, парестезии в области рта, головокружение, головная боль, чувство тревоги, страх, эйфория, тошнота, затруднения в концентрации внимания, двоение в глазах. Возможны расстройства сознания с появлением нарушений ориентации в месте и времени, возбуждением, неадекватным поведением. При дальнейшем углублении гипогликемии возможно появление судорог и полная утрата сознания. При осмотре больного обращают внимание на влажность кожи, тахикардию, отсутствие признаков обезвоживания, повышение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, судороги. По мере прогрессирования гипогликемии и вовлечения в процесс продолговатого мозга наблюдается исчезновение потливости, снижение сухожильных рефлексов вплоть до развития арефлексии, артериальное давление снижается, появляются расстройства дыхания и его остановка.

27. Какой уровень сахара крови позволяет говорить о гипогликемии? Есть ли соответствия между степенью гипогликемии и ее клиническими проявлениями? 3 чем заключается лечебная тактика при гипогликемии?

Лабораторным доказательством гипогликемии является уровень сахара крови менее 3,5 ммоль/л. Тяжесть гипогликемии определяется уровнем сахара крови. При сахаре крови:

• менее 3,5 ммоль/л появляются симптомы гормональной контррегуляции: потливость, тахикардия, чувство жара, голода;

• менее 2,8 ммоль/л — расстройства интеллектуальной и поведенческой функций;

• менее 2,0 ммоль/л — вялость, апатичность, сонливость;

• менее 1,7 ммоль/л — кома, изменения электроэнцефалограммы, судороги;

• менее 1 ммоль/л — необратимые нарушения, смерть.

Помощь больному с гипогликемией заключается в следующем.

Если сознание не утрачено, больному дают легкоусвояемые углеводы — сладкий чай, хлеб.

Если сознание утрачено — вводят 40 % раствор глюкозы внутривенно в количестве до 100 мл; 1 мг глюкагона внутримышечно. В дальнейшем, если сознание не восстанавливается, введение глюкозы повторяют для поддержания сахара крови в пределах умеренной гипергликемии (6.1–7,8 мМ/л), проводят мероприятия, направленные на предупреждение отека мозга. При выходе больного из гипогликемической комы у него может отмечаться преходящая неврологическая симптоматика, расстройства памяти. При частых рецидивах гипогликемических состояний возможно развитие энцефалопатии со снижением интеллекта.

28. Каковы основные принципы лечения диабетической комы?

В основе лечения диабетического кетоацидоза, а также диабетической комы лежат следующие основные принципы.

• Регидратация, для чего больному вводится изотонический раствор в количестве 5–6 л за первые сутки лечения.

• Коррекция метаболического ацидоза, для чего вводится раствор бикарбоната натрия только под контролем кислотно-щелочного равновесия крови. Введение бикарбоната натрия при нормальном pH крови не рекомендуется из-за опасности развития отека головного мозга.

• Устранение инсулиновой недостаточности с помощью внутривенного введения простого, растворимого инсулина (не пролонгированного действия!). Вводить инсулин нужно внутривенно капельно. Обычно введение инсулина начинают примерно с 12 ЕД в час. Эта доза может быть увеличена при отсутствии эффекта, т. е. при сохранении высокой гликемии.

• Коррекция гипокалиемии, которая, как правило, имеется при диабетическом кетоацидозе, путем внутривенного введения раствора хлорида калия под контролем уровня калия крови и ЭКГ.

Если причиной развития диабетической комы явилось инфекционное заболевание или сосудистая катастрофа, назначают соответствующую терапию (см. раздел «Неотложная помощь в терапии»).

29. В чем заключается профилактика сахарного диабета?

Лицам, имеющим достоверно более высокий риск развития сахарного диабета — при наличии наследственной отягощенности по сахарному диабету, особенно, если сахарным диабетом страдают оба родителя, при ожирении, при тяжелых сосудистых заболеваниях, а также, если в прошлом регистрировались нарушения толерантности к глюкозе, можно рекомендовать диету с ограничением легкоусвояемых углеводов, коррекцию массы тела, умеренные физические нагрузки, контрольные исследования сахара крови. Лекарственная профилактика сахарного диабета разработана недостаточно. Программы первичной профилактики сахарного диабета 1-го типа проводятся в настоящее время в ряде стран Европы и в США. Цель всех современных программ заключается в выявлении и лечении лиц на поздней стадии доклинического периода болезни.

Диффузный токсический зоб

1. Что такое диффузный токсический зоб?

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, или болезнь Грейвса) — заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузной (не узловой) тканью щитовидной железы. Гиперфункция щитовидной железы обусловлена воздействием на нее особых антител, обладающих тиреостимулирующим действием.

2. Каковы современные представления об этиологии и патогенезе диффузного токсического зоба?

В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривается как генетически обусловленное, аутоиммунное заболевание, вызванное образованием специфических антитиреоидных антител. Наследственный характер заболевания подтверждается семейным «накоплением» зоба, ассоциацией с некоторыми антигенами системы HLA (В8, DR3, DW3), обнаружением антител к щитовидной железе у родственников больных.

Нарушения иммуногенеза связаны с наследственным дефицитом функции Т-супрессоров, что ведет к образованию запрещенных клонов Т-хелперов, способствующих синтезу антитиреоидных антител. Их популяция гетерогенна. При этом наибольшее патогенетическое значение имеют две группы.

• LATS-фактор (long act thyroid stimulator) — антитела, являющиеся агонистами рецепторов к тиреотропному гормону гипофиза (ТТГ), т. е. усиливающие функцию щитовидной железы.

• РСИ (рост стимулирующие иммуноглобулины) — антитела являющиеся агонистами к рецепторам инсулиноподобного фактора роста I типа и/или соматомедина С, локализованным в щитовидной железе.

Другие классы антител, в частности, обладающие блокирующим и/или антагонистическим воздействием на рецепторы к ТТГ, антитела к пероксидазе щитовидной железы, тиреоглобулину, микросомальной фракции, иуклеарному компоненту, обнаруживаются при диффузном токсическом зобе реже и, как правило, в меньшем титре.

Поскольку при диффузном токсическом зобе тиреотропиновые рецепторы находятся под постоянным стимулирующим воздействием LATS-фактора, утрачивается регуляторное влияние ТГГ на щитовидную железу и происходит бесконтрольная выработка избыточного количества ее гормонов. Развивается тиреотоксикоз, как правило, сопровождающийся ростом щитовидной железы. По принципу отрицательной обратной связи тиреоидные гормоны подавляют выработку ТТГ в гипофизе и его уровень в крови снижается.

Гормоны щитовидной железы повышают чувствительность рецепторов симпатической нервной системы к воздействию катехоламинов, что сказывается, главным образом, на функционировании сердечно-сосудистой (тахикардия, повышение артериального давления) и центральной нервной системы (тревога, раздражительность, нарушение сна, мелкий тремор).

Катаболический эффект тиреоидных гормонов проявляется потерей массы тела, мышечной слабостью, чувством жара и другими симптомами.

В 18~20 % случаев при диффузном токсическом зобе возникает офтальмопатия, которая представляет собой самостоятельный аутоиммунный воспалительный процесс в глазодвигательных мышцах и тканях орбиты. При этом развитие диффузного токсического зоба и офтальмопатии не обязательно происходит параллельно. Офтальмопатия может наблюдаться как на фоне повышенной, так и нормальной или сниженной функции щитовидной железы.

3. Какие факторы способствуют развитию диффузного токсического зоба?

Болезнь встречается как у молодых, так и у пожилых людей, однако чаще заболевают женщины в возрасте 20–50 лет. Развитие клинической картины может быть спровоцировано поездкой в местность с жарким климатом, сильным психоэмоциональным стрессом (развод, смерть родственника), родами, оперативным лечением, тяжелой инфекцией, черепно-мозговой травмой.

4. Какие жалобы характерны для пациентов с диффузным токсическим зобом.?

Наиболее часто отмечаются жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. Сердцебиение беспокоит больных, как правило, в ночное время, а в случае возникновения мерцательной аритмии появляется ощущение замирания и перебоев в работе сердца. Следует отметить, что иногда при объективном наличии нарушений ритма больные субъективно их не ощущают.

Довольно часто больные обращают внимание на снижение массы тела, причем аппетит может быть сохранен или даже усилен.

В некоторых случаях ведущей жалобой становится мышечная слабость (пациенты не могут выполнять или выполняют с трудом обычную для них физическую нагрузку: уход за ребенком, уборка квартиры, приготовление пищи и т. п.). Характерно, но не обязательно появление слабости вначале в ногах (трудно войти в трамвай, подняться по лестнице) с дальнейшим развитием общей слабости.

Типичным считается появление чувства внутренней дрожи (симптом «телеграфного столба»), дрожания рук, которое препятствует выполнению мелкой и точной работы или ведет к изменению почерка. Изредка в тяжелых случаях может появляться крупный, размашистый тремор.

Часто больных беспокоит чувство жара, потливости, хотя температура тела не повышается. Из-за постоянного чувства жара больные с диффузным токсическим зобом носят очень легкую одежду даже в холодное время года, легко укрываются во время сна, плохо переносят теплую и жаркую погоду.

Отмечаются жалобы со стороны центральной нервной системы: тревога, раздражительность, плаксивость, нарушения сна, снижение умственной работоспособности.

При значительном увеличении щитовидной железы больные или окружающие могут обратить внимание на изменение формы шеи, появление зоба.

Стул у больных тиреотоксикозом учащается до 3–4 раз в сутки, становится кашицеобразным.

Особо следует обращать внимание на жалобы, характерные для офтальмопатии. Возможны жалобы на ощущение распирания за глазами, слезотечение, «чувство песка» в глазах, экзофтальм, в тяжелых случаях — двоение в глазах, снижение остроты зрения.

5. Какие симптомы встречаются при осмотре больного с диффузным токсическим зобом?

При осмотре выявляется гладкая, теплая, бархатистая, влажная кожа, мелкий тремор пальцев рук, хорошо заметный при вытягивании рук с растопыренными пальцами (симптом Мари), особенно, если врач фиксирует предплечье вытянутой руки пациента. Окраска кожи розовая, иногда отмечается пигментация кожи век.

Изредка встречается специфическое поражение кожи, обусловленное отложением в ней большого количества кислых мукополисахаридов вследствие иммунного воспаления — так называемая претибиальная микседема. Обычно поражается кожа передней поверхности голеней, стоп. Она становится отечной, утолщенной, напоминает кожуру апельсина, но пурпурно- или коричнево-красного цвета. Волосы на пораженном участке огрубевают. Возможно появление зуда.

Для диффузного токсического зоба характерна постоянная тахикардия свыше 90 уд/мин, отсутствие урежения пульса на вдохе, в покое и во время сна. Артериальное давление, как правило, повышено, преимущественно за счет систолического давления, в то время как диастолическое может быть снижено.

В начальных стадиях заболевания границы относительно!! сердечной тупости остаются нормальными, при развитии тиреотоксической миокардиодистрофии умеренно расширяются как за счет предсердий, так ц желудочков. Тоны сердца длительное время остаются звучными. I тон на верхушке может быть даже усилен, в дальнейшем возможно появление систолического шума. Появление мерцательной аритмии свидетельствует о наличии значительных дистрофических изменений миокарда и часто сопровождается сердечной недостаточностью.

Щитовидная железа у пациентов равномерно увеличена, эластичная, чаще без узлов. Важным симптомом является сосудистый шум, выслушиваемый над щитовидной железой.

Со стороны глаз выявляются симптомы, связанные непосредственно с повышением уровня тиреоидных гормонов — тиреотоксикозом, и обусловленные аутоиммунной офтальмопатией.

Так, имеющееся на фоне тиреотоксикоза повышение симпатического тонуса приводит к тому, что тонус мышцы Мюллера, поднимающей верхнее веко и иннервируемой симпатическим нервом, также повышается. По этой причине возникают следующие симптомы: появление белой полоски склеры между краем верхнего века и краем роговицы при движении глазного яблока вверх (симптом Кохера); то же — при движении глазного яблока вниз (симптом Грефе); широкое раскрытие глазной щели (симптом Дельримпля); блеск глаз (симптом Краузе) и некоторые другие. Диагностическое значение указанных симптомов относительно невелико, так как зачастую они могут встречаться у больных с вегетативными неврозами и даже иногда у здоровых людей.

Более важным является симптом Мёбиуса — нарушение конвергенции глазных яблок вследствие слабости глазных мышц (как частного проявления общей мышечной слабости). Данный симптом часто встречается при тиреотоксикозе и гораздо реже при других заболеваниях, например, высокой степени миопии.

Аутоиммунная офтальмопатия протекает с увеличением в объеме ретробульбарной клетчатки и поражением глазных мышц, что ведет к прогрессирующему экзофтальму за счет протрузии глазных яблок вперед, а также к нарушению движений глазных яблок (парез взора кверху, нарушение верхнебоковых движений). При осмотре отмечается экзофтальм, обычно несколько асимметричный, но двусторонний, инъекция сосудов склер в сочетании с отеком и инфильтрацией век, конъюнктивит. Отек ретробульбарной клетчатки может вызывать сдавление зрительного нерва и сосудистого пучка. При значительном экзофтальме веки полностью не смыкаются, что может привести к высыханию роговой оболочки с последующим изъязвлением и инфицированием.

6. Каковы особенности клинической картины у мужчин и лиц пожилого возраста?

В целом для мужчин характерно более тяжелое быстропрогрессирующее течение заболевания, часто рефрактерное к консервативной терапии. У них чаще наблюдается выраженная офтальмопатия. Хотя у больных диффузным токсическим зобом мужчин нередко полностью отсутствуют жалобы на сердцебиение и меньше выражена тахикардия, тяжелая миокардиодистрофия встречается чаше.

В пожилом возрасте часто отсутствует существенное увеличение щитовидной железы, редко возникает экзофтальм. Единственным проявлением болезни может быть поражение сердечно-сосудистой системы — мерцательная аритмия и прогрессирующая сердечная недостаточность.

7. Как классифицируют тиреотоксикоз по степени тяжести?

Выделяют три степени тяжести тиреотоксикоза: легкая (I), средняя (II) и тяжелая (III). Для легкой степени тяжести характерна сомнительная клиническая картина (симптомы выражены нечетко); анализ крови на Т_3, Т_4 и тиреотропный гормон гипофиза необходим для решения вопроса о наличии тиреотоксикоза. Для средней степени тяжести характерна выраженная клиническая картина. В этом случае определение уровня гормонов является лишь документирующим клинический диагноз исследованием. Для тяжелого тиреотоксикоза характерно наличие осложнений, таких как: тиреотоксическая миокардиодистрофия, тиреотоксический криз, надпочечниковая недостаточность и др.

8. Как оценить степень увеличения щитовидной железы?

По классификации О. И. Николаева выделяют пять степеней увеличения щитовидной железы:

I ст. — щитовидная железа не видна, пальпаторно увеличена,

II ст. — щитовидная железа видна при глотании,

III ст. — щитовидная железа видна без глотания (симптом толстой шеи),

IV ст. — щитовидная железа деформирует шею,

V ст. — щитовидная железа нарушает функцию органов шеи.

По классификации ВОЗ выделяют три степени увеличения щитовидной железы, соответствующие III, IV и V степени увеличения по О. И. Николаеву; I и II степень увеличения считаются нормой.

9. Как оценивается степень офтальмопатии?

Офтальмопатпя распознается на основании клинических проявлений и по степени протрузии глазного яблока, которая оценивается окулистом с помощью экзофтальмометра. За динамикой офтальмопатин лучше следить используя один и тот же экзофтальмометр (консультировать больного у одного и того же окулиста).

Различают четыре степени офтальмопатии. При первой жалобы обычно отсутствуют, характерен только умеренный экзофтальм и припухлость век.

Во второй пациента беспокоят ощущения распирания, давления за глазами, слезотечение. Клинически имеют место умеренный экзофтальм, отек и инфильтрация век, нетяжелые нарушения функции глазодвигательных мышц, незначительные изменения в конъюнктиве в виде инъекции сосудов склер.

Для третьей степени характерны жалобы на боли и ощущение песка в глазах, возможны нарушения зрения. При осмотре определяется выраженный экзофтальм с тяжелым поражением конъюнктивы и выраженными нарушениями функции глазодвигательных мышц. Вследствие того что глазное яблоко не закрывается сомкнутыми веками полностью, в процесс вовлекается роговица, она высыхает и изъязвляется. Нарастает отек ретробульбарной клетчатки со сдавлением сосудистого пучка, провоцирующий атрофию зрительного нерва.

При четвертой степени офтальмопатии отек ретробульбарной клетчатки приводит к тяжелым нарушениям трофики зрительного нерва и всех тканей глаза. Резко снижается зрение, на роговице формируется бельмо, атрофируются глазные мышцы, описаны случаи выпадения глазного яблока.

Независимо от стадии офтальмопатии, возможны инфекционные осложнения со стороны глаз.

10. Как сформулировать диагноз диффузного токсического зоба?

В диагнозе необходимо отразить нозологическую форму, имеющиеся синдромы, степень их тяжести и наличие осложнений. Например: диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз III ст., офтальмопатия I ст.; осложнения: тиреотоксическая миокардиодистрофия, постоянная форма мерцательной аритмии, сердечная недостаточность III функционального класса, IIА стадии.

11. К каким осложнениям приводит диффузный токсический зоб?

• Осложнения тиреотоксикоза, важнейшими из которых являются тиреотоксическая миокардиодистрофия и тиреотоксический криз.

• Осложнения офтальмопатии: помутнение роговицы, атрофия глазных мышц, сдавление зрительного нерва и сосудистого пучка с тромбозом вен сетчатки и прогрессирующей потерей зрения, выпадение глазного яблока.

• Сдавление органов шеи увеличенной щитовидной железой с нарушением речи, глотания, иногда наблюдается рост зоба в грудную клетку со сдавлением органов средостения.

12. Что такое тиреотоксический криз?

Тирсотоксический криз — это достаточно редкое осложнение, которое может развиться во время операции на фоне недостаточно компенсированного тиреотоксикоза. Иногда к тиреотоксическому кризу приводят различные стрессовые ситуации: резкое физическое перенапряжение, инфекционные болезни и т. п. Патогенез криза обусловлен внезапным повышенным поступлением гормонов щитовидной железы в кровь. Гормоны щитовидной железы, как сильный стрессогенный фактор, приводят к массивному выбросу в кровь катехоламинов и гормонов коры надпочечников, что впоследствии влечет за собой развитие недостаточности коры надпочечников. С другой стороны, гормоны щитовидной железы усиливают чувствительность периферических тканей к воздействию катехоламинов.

Клинически у пациента появляется беспокойство, повышается артериальное давление, усиливается тахикардия, синусовый ритм может сменяться мерцанием предсердий, дыхание поверхностное, нарастает тремор, мышечная слабость, может наблюдаться повышение температуры тела, диарея, рвота, боли в животе, помутнение сознания. При отсутствии своевременной и адекватной терапии возможно развитие острого гепатонекроза с желтухой, острой почечной и острой сердечной недостаточности, наступление коматозного состояния и смерти.

13. Какие инструментально-лабораторные методы применяются для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба?

Обследование включает два этапа: оценка функции щитовидной железы (подтверждение тиреотоксикоза) и дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба и иных заболеваний щитовидной железы, приводящих к тиреотоксикозу.

На первом этапе необходимо до назначения специфической терапии определить содержание в сыворотке крови тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и свободных фракций трийодтиронина (Т,), тетрайодтиронина (Т_4)[32].

Повышение уровня Т_3 и/или Т_4 подтверждает наличие тиреотоксикоза. Одновременное снижение уровня ТТГ исключает центральную природу тиреотоксикоза (ТТГ-продуцирующую аденому гипофиза), для последней характерно повышение уровня тиреотропина.

Таким образом, при тиреотоксикозе у больного с диффузным токсическим зобом будет определяться повышенный уровень Т, и/или Т_4 и пониженный уровень ТТГ.

Более сложным представляется случай обнаружения нормального (обычно на верхней границе нормы) уровня Т, и Т_4 и пониженного уровня ТТГ. При наличии клинической картины подобная ситуация может трактоваться как субклинический тиреотоксикоз.

Реже встречается повышение уровня Т_4 (Т_3) и нормальный уровень ТТГ. Таким больным может быть рекомендовано проведение пробы с левотироксином. Для больных с диффузным токсическим зобом характерно снижение уровня ТТГ в течение 6 ч после приема левотироксина.

На втором этапе основным исследованием, подтверждающим диагноз диффузного токсического зоба, является обнаружение в высоком титре LATS-фактора, в меньшей степени РСИ. Появление других антител к различным антигенам щитовидной железы не является специфичным для диффузного токсического зоба.

14. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба?

Дифференциальный диагноз надо проводить с патологией, ведущим синдромом которой может являться тиреотоксикоз, в частности, с тиреотоксической аденомой щитовидной железы (болезнь Плюммера), подострым тиреоидитом (болезнь де Кервена), опухолями различных локализаций, а также вегето-сосудистой дистонией, аутоиммунной офтальмопатией, аутоиммунным тиреоидитом и другими болезнями.

Всем больным показано проведение ультразвукового исследования щитовидной железы (УЗИ). Если пальпаторно или на УЗИ в щитовидной железе выявляется узел или узлы, пациенту необходимо сделать сканирование, по результатам которого выделяют два принципиально различных варианта:

1. Щитовидная железа поглощает радиоактивный йод. Ткань узла может поглощать его больше, меньше или так же, как остальная ткань щитовидной железы (рис. I.) В этом случае диагноз формулируется так: Диффузный токсический зоб с узлами (узлом), тиреотоксикоз… ст.

Рис. 1

2. Щитовидная железа, за исключением ткани узла, не поглощает радиоактивный йод (рис. 2). Это дает основание утверждать, что тиреотоксикоз вызван не диффузным токсическим зобом, и диагноз будет выглядеть так: Токсическая аденома щитовидной железы (синоним: узловой токсический зоб), тиреотоксикоз… ст.

Рис. 2

Примечание: контуры узлов на сканограммах рисует лечащим врач, ориентируясь на пальпаторные данные и УЗИ, если нельзя определить факт наличия узлов по сканограмме.

Для подострого тиреоидита, в отличие от диффузного токсического зоба, характерно начало «на хвосте» вирусной инфекции. Появляются боли в щитовидной железе, иногда весьма интенсивные, боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть, в ухо, возможна дисфагия. Повышается температура, ускоряется СОЭ. При пальпации — щитовидная железа уплотнена болезненна. На фоне такой клинической картины наблюдаются симптомы легкого тиреотоксикоза. Через 1–2 мес наступает спонтанное выздоровление, хотя в дальнейшем возможно развитие рецидивов.

При начале диффузного токсического зоба со слабости, похудания следует помнить о возможности новообразований различных локализаций. Исследование Т_3, Т_4, ТТГ в сыворотке крови является решающим в постановке диагноза. Однако некоторые опухоли (рак легкого) выделяют биологически активные вещества, стимулирующие функцию щитовидной железы или сами вырабатывающие тиреоидные гормоны. В этом случае развивается типичный тиреотоксикоз с повышением Т_3, Т_4 и снижением тиреотропина в сыворотке крови, при низком титре LATS-фактора и РСИ. В такой ситуации обычно лишь дополнительные методы исследования (рентгенография и томография грудной клетки, бронхоскопия и др.) помогают установить правильный диагноз, например: Рак легкого III стадия, тиреотоксикоз II ст.

Диффузный токсический зоб с незначительным увеличением щитовидной железы и легким тиреотоксикозом необходимо дифференцировать с вегето-сосудистой дистонией (неврозом, имеющим соматический компонент). Пациентов с вегето-сосудистой дистонией часто беспокоят колющие боли в области верхушки сердца, сердцебиение, чувство комка в горле, чувство нехватки воздуха, по частота дыхания при этом остается нормальной. У них холодные, влажные ладони, отмечается лабильность пульса. Симптоматика обычно нарастает при волнении. В сомнительных случаях необходим анализ крови на Т_3, Т_4, и ТТГ.

Когда первым симптомом болезни является офтальмопатия, следует помнить, что тиреотоксикоз может и не развиться вообще, тогда устанавливается диагноз: аутоиммунная офтальмопатия. Если через несколько месяцев или лет развивается тиреотоксикоз, диагноз изменяется на диффузный токсический зоб.

До настоящего времени имеются серьезные затруднения в дифференциальном диагнозе между диффузным токсическим зобом и гипертиреоидной фазой аутоиммунного тиреоидита (зоба Хашимото). Происхождение тиреотоксикоза при зобе Хашимото, так называемый Хашитоксикоз, зависит как от деструкции тиреоцитов, так и от наличия антител, обладающих стимулирующим или блокирующим действием на щитовидную железу. В этом случае дифференциальную диагностику можно проводить на основании наблюдения за больным в динамике, а также с помощью некоторых специальных исследований. При зобе Хашимото в начальной стадии превалируют симптомы тиреотоксикоза, однако эта фаза достаточно кратковременна и сменяется даже без лечения эутиреоидной и затем — гипотиреоидной фазами.

Обращают внимание также на консистенцию щитовидной железы. В начальной стадии диффузного токсического зоба она отличается мягко-эластической консистенцией, в то время как при аутоиммунном тиреоидите — значительно более плотная.

При ультразвуковом исследовании при диффузном токсическом зобе эхоплотность щитовидной железы достаточно равномерна, однако обнаружение узлов в щитовидной железе, а также незначительной неоднородности в структуре не противоречит диагнозу диффузного токсического зоба. При аутоиммунном тиреоидите ультразвуковое изображение выглядит «пестрым», за счет участков с большей и меньшей эхоплотностью.

В неясных случаях следует использовать данные пункционной биопсии щитовидной железы, где в случаях зоба Хашимото определяется выраженная лимфоидная инфильтрация.

Диагностическое значение для аутоиммунного тиреоидита имеет также высокий титр антител к йодпероксидазе щитовидной железы. При этом следует помнить, что в невысоких титрах эти антитела, равно как и антитела-антагонисты ТТГ-рецепторов, антитела к тиреоглобулину, микросомальной фракции, нуклеарному компоненту, могут встречаться при обоих заболеваниях.

15. Каковы методы лечения диффузного токсического зоба?

Радикальным методом лечения является операция — субтотальиая резекция щитовидной железы. Показаниями к хирургическому лечению являются большие размеры щитовидной железы (III ст. и более по О. Н. Николаеву), тяжелый тиреотоксикоз, диффузный токсический зоб с узлами, молодой возраст больного, рецидив тиреотоксикоза во время или после попытки консервативного лечения.

В связи с высокой (до 50 %) частотой рецидивов зоба после операции вследствие повторного разрастания оставленных участков ткани щитовидной железы, ряд специалистов рекомендуют в качестве операции выбора тотальную струмэктомию с последующим пожизненным назначением заместительной терапии левотироксином.

Проведение операции возможно только на фоне эутиреоза (отсутствие тиреотоксикоза), который достигается медикаментозными средствами. Для этого применяются препараты из группы тиреостатиков — мерказолил или тиамозол, блокирующие синтез Т_3 и Т_4. Их назначают в дозе 20–30 мг в сутки (в таблетке — 5 мг). При наличии противопоказаний к их применению лучше использовать перхлорат калия — препарат, блокирующий захват йода щитовидной железой (по 0,2 г 3–5 раз в день). Клинический эффект от антитиреоидных препаратов развивается приблизительно через 2 нед — после того, как израсходуется запас гормонов, находящихся в щитовидной железе. Для подготовки к операции используют йод и йодиды (раствор Люголя:

Jodi puri — 0,1

Kalii iodidi — 1,0

Aq. des. — 10,0 no 10–20 капель 3 раза в день).

Препараты йода способствуют снижению симптомов тиреотоксикоза, уменьшают кровенаполнение щитовидной железы. Одновременно в случае наличия жалоб на сердцебиение можно назначить β-адреноблокаторы (анаприлин) в обычных терапевтических дозировках. После снятия тиреотоксикоза проводится хирургическое лечение.

Альтернативой операции у пожилых больных является лечение радиоактивным йодом. Йод захватывается щитовидной железой и под воздействием излучения ее ткань разрушается. Основным недостатком метода является невозможность заранее предсказать минимальную эффективную дозу радиоактивного йода и, следовательно, нередкое возникновение гипотиреоза. Сведения о повышенном риске развития рака щитовидной железы не нашли своего подтверждения у больных старше 40 лет. В более молодом возрасте безопасность применения этого метода еще обсуждается.

В случае отказа пациента от операции и лечения радиоактивным йодом или невозможности их проведения из-за сопутствующей патологии или беременности возможна консервативная терапия мерказолилом или перхлоратом калия в течение 1,5–2 лет. Начальные дозы препаратов такие же, как и при подготовке к операции. После снятия тиреотоксикоза у пациента дозу тиреостатиков постепенно уменьшают до поддерживающей, которая составляет примерно 50 % от начальной.

У беременных стараются поддерживать уровень Т_3 и Т_4 на верхней границе нормы или чуть повышенным, так как легкий тиреотоксикоз более безопасен для плода в сравнении с гипотиреозом.

Бета-адреноблокаторы используют до момента исчезновения тахикардии, а затем отменяют; йод и йодиды не применяют, поскольку на фоне длительного применения они вызывают рецидивы тиреотоксикоза, так называемый синдром «йод-базедов». Через 12–18 мес, обычно зимой, проводят постепенную отмену препарата. У половины больных в последующие годы наблюдается рецидив. В этом случае пациента надо оперировать или лечить радиоактивным подом.

16. Какие осложнения бывают при лечении диффузного токсического зоба?

Осложнения хирургического лечения: повреждение близлежащих органов, в частности, возвратного нерва; удаление паращитовидных желез с развитием гипопаратиреоза; развитие гипотиреоза.

Осложнения терапии тиреостатиками: агранулоцитоз, различные формы индивидуальной непереносимости: кожный зуд, сыпь, головные боли. В связи с тем, что применяются небольшие дозы цитостатиков, такие осложнения, как панцитопения, токсический гепатит, выпадение волос, мышечные боли — практически не встречаются.

17. Какие обследования необходимо проводить пациенту с диффузным токсическим зобом, находящемуся на консервативном лечении?

• Ежемесячный клинический анализ крови — в случае терапии цитостатиками.

• Осмотр окулистом не реже чем раз в полгода — в случае наличия офтальмопатии.

• Электрокардиограмма не реже чем раз в полгода — при наличии тиреотоксической миокардиодистрофии.

• Регулярные контрольные явки по назначению эндокринолога.

18. Что можно сказать о методах лечения оффтальмопатии?

Используется рентгенотерапия, магнитотерапия на ретроорбитальную область, глкжокортикоиды, в тяжелых случаях — плазмаферез. Вышеперечисленные методы купируют проявления иммунного воспаления, уменьшают выраженность экзофтальма, однако полного его исчезновения обычно не наблюдается.

19. Какие средства используются для купирования тиреотоксического криза?

Используется внутривенное введение йодида натрия, большие дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон) и минералкортикондов (дезоксикортикостерона ацетат). Возможно применение плазмафереза. Для уменьшения явлений повышенной симпатоадреналовой активности используют β-адреноблокаторы для снятия симптомов нервного возбуждения показаны седативные препараты.

Гипотиреоз

1. Что такое гипотиреоз?

Гипотиреозом называют синдром, обусловленный снижением выработки гормонов щитовидной железой и/или уменьшением их воздействия на ткани-мишени. Тиреоидные гормоны влияют на многочисленные внутриклеточные процессы, рост и развитие организма, поэтому их недостаток приводит к различным системным нарушениям.

2. Какова классификация гипотиреоза?

В зависимости от причин различают первичный, вторичный и периферический гипотиреоз. Первичный гипотиреоз связывают с нарушениями структуры и функции клеток самой щитовидной железы. При вторичном — имеет место снижение секреции тиреотропного гормона гипофиза вследствие гипофизарных или гипоталамических нарушений. Периферический — обусловлен нарушениями в периферическом обмене тиреоидных гормонов или возникновением резистентности тканей-мишеней к их воздействию.

3. Какие заболевания чаще всего приводят к развитию гипотиреоза у взрослых?

Наиболее часто среди взрослого населения встречается первичный гипотиреоз. К нему приводят идиопатическая атрофия щитовидной железы, которая обычно развивается у женщин в постменопаузальном периоде, аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото), сопровождающийся постепенной деструкцией ткани железы, уменьшение массы ткани щитовидной железы вследствие хирургического вмешательства, лучевая терапия области шеи, лечение антитиреоидными средствами (мерказолил, тиамазол) и лечение радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза, использование йодсодержащих лекарственных препаратов (амиодарон, рентгеноконтрастные вещества, йодсодержащие кишечные антисептики), а также других лекарственных препаратов, влияющих на превращения йода в щитовидной железе (карбонат лития). К числу редких причин относят врожденные аплазию и гипоплазию щитовидной железы, врожденные нарушения синтеза тиреоидных гормонов, генетические аномалии со снижением чувствительности рецепторов тиреоидных клеток к стимулирующему воздействию тиреотропина (локализация на хромосомах: 1р22, 14q31, 22q11-q13).

Значительно реже возникает вторичный гипотиреоз, обусловленный снижением секреции тиреотропного гормона на фоне гипопитуитаризма, вызванного заболеваниями аденогипофиза или нарушениями его гипоталамической регуляции. Среди заболеваний гипофиза, сопровождающихся развитием гипопитуитаризма, называют инфаркт гипофиза (синдром Шихана), инфекции (токсоплазмоз), гранулематозы (саркоидоз), новообразования гипофиза, гемохроматоз, аутоиммунные и сосудистые заболевания, последствия лучевой терапии, черепно-мозговые травмы. Нарушения выделения тиролиберина гипоталамусом отмечаются при опухолях, гранулематозах, травмах, облучении или по другим причинам.

Наиболее редок периферический вариант гипотиреоза, связанный с нарушениями периферического превращения тиреоидных гормонов, в частности, дейодирования тироксина (Т_4) и превращения его втрийодтиронин (Т_3), инактивацией гормонов щитовидной железы циркулирующими аутоантителами к Т_4 и к Т_3 или генетическими дефектами рецепторов тиреоидных гормонов (Зр22-р21.33).

4. Какова встречаемость гипотиреоза?

Гипотиреоз встречается во всех возрастных группах, постепенно нарастая с возрастом, чаще у женщин. При этом у пожилых пациентов наблюдается существенное преобладание субклинических форм над явно очерченными вариантами течения заболевания. Частота субклинического гипотиреоза у женщин старше 50 лет составляет 5-10 %, а частота явного гипотиреоза 1,5–2,0 %. У мужчин старше 60 лет эти значения составляют 1,25 % против 0,1–0,2 % соответственно.

5. Какие метаболические нарушения встречаются при гипотиреозе?

При гипотиреозе отмечаются нарушения основного обмена — уменьшение потребления кислорода и гипотермия; нарушения белкового обмена — уменьшение мышечной массы, повышение уровня креатин-фосфокиназы, анемия; липидного обмена — повышение уровня липопротеидов и холестерина, нарушения обмена мукополисахаридов, являющихся основным компонентом межуточного вещества тканей — накопление в тканях гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата.

Увеличение содержания в тканях гиалуроновой кислоты, которая в водном растворе имеет гелеобразную консистенцию, создает условия для формирования слизистого отека (микседемы) и является причиной ряда симптомов, наблюдающихся при гипотиреозе. Слизистый отек образуется в коже, подкожной клетчатке, в голосовых связках, в слизистых оболочках носа и уха, что вызывает появление охриплости голоса и снижение слуха. Накопление мукополисахаридов в поперечно-полосатых мышцах приводит к нарушению их сократительной способности: в сердечной мышце — к снижению сердечного выброса, в языке — к замедлению и нечеткости речи, в мускулатуре желудочно-кишечного тракта — к замедлению перистальтики и атонии кишечника.

6. Какие жалобы характерны для пациентов с гипотиреозом?

В большинстве случаев заболевание развивается исподволь, жалобы неспецифичны. Пациенты отмечают физическую и психическую утомляемость, снижение работоспособности, слабость, нарушения памяти, резко выраженную сонливость, головные боли.

Нередки жалобы на зябкость, появление одутловатости лица, ломкость и выпадение волос на голове и на теле, сухость и шелушение кожи, снижение слуха, изменение голоса в сторону более низкого тембра. Аппетит, как правило, не меняется, однако возможна прибавка в весе.

Возможны обращения к врачу по поводу запоров, нарушений менструального цикла, половых дисфункций, изредка пациентов могут беспокоить артралгии, мышечные боли и спазмы. При наличии значительного увеличения щитовидной железы больные обращают внимание на изменение формы шеи.

7. Какие симптомы встречаются при осмотре больного с гипотиреозом?

При явном гипотиреозе больные заторможены, апатичны, речь и жесты медленные, голос низкий, память и интеллект нередко снижены.

Кожа сухая, холодная, чаще бледная, иногда желтоватая, может шелушиться, что особенно заметно на локтях. Желтоватый или морковный оттенок кожи у больных связывается с накоплением каротина, обмен которого нарушается при гипотиреозе. Из-за наличия плотного отека кожа не собирается в складки, над- и подключичные впадины, паховые складки выглядят сглаженными. Лицо одутловато с грубыми чертами, веки отечные, нос, губы, язык утолщены. Волосы тусклые, оволосение на теле скудное, часто отмечается выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога), возможно частичное облысение. Ногти сухие и ломкие.

Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется брадикардия, расширение границ и глухость тонов сердца. Иногда отмечается накопление жидкости в полости перикарда, экссудат богат альбумином и мукополисахаридами. В связи с нарушением сократительной способности миокарда и перикардитом возможно развитие сердечной недостаточности. Артериальное давление вариабельно, характерно снижение систолического при нормальном или повышенном диастолическом давлении. Гипотиреоз предрасполагает к развитию атеросклероза коронарных сосудов, однако стенокардия и инфаркты миокарда наблюдаются нечасто. Обычно боли стенокардитического характера появляются с начатом заместительной терапии, что затрудняет подбор адекватной дозы и требует осторожности от врача.

Может встречаться накопление экссудата в полости плевры, чаще двухстороннее, асцит.

Замедляется пассаж по желудочно-кишечному тракту, характерны запоры. Описаны случаи полной атонии кишечника с появлением симптомов тол сто кишечной непроходимости. В отдельных случаях имеется сочетание с аутоиммунным гастритом, что сопровождается развитием атрофии слизистой оболочки желудка и ахлоргидрией.

Со стороны центральной нервной системы отмечается замедление когнитивных функций, потеря инициативы, нарушения памяти, сонливость и медленная речь. Возможны синкопальные состояния. В ряде случаев возникает ночная слепота, связанная с нарушениями обмена каротина, и атаксия, как правило, мозжечкового происхождения.

Сухожильные рефлексы замедлены, особенно в фазе расслабления. Нарушения чувствительности и парестезии в пальцах рук связаны с туннельным синдромом, который возникает из-за сдавления срединного нерва слизистым отеком в карпальном канале. Изредка развивается воспалительное поражение мышц по типу полимиозита, проявляющееся их напряжением, уплотнением, болезненностью.

Щитовидная железа не пальпируется в случае ее уменьшения, атрофии, фиброзных изменений, при аутоиммунном тиреоидите она может выглядеть увеличенной и уплотненной.

8. Какие изменения обнаруживаются при рутинном лабораторном обследовании больного с гипотиреозом?

Обычно наблюдается снижение температуры тела. В клиническом анализе крови выявляется умеренная нормохромная анемия, при наличии аутоиммунного гастрита — макроцитарная, В_12-дефицитная.

Наблюдается гиперлипопротеидемия с повышением уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов. Характерна гипонатриемия, связанная с увеличением объема внесосудистой жидкости. Увеличен уровень креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, что связывают с поражением мышц, в том числе и сердечной. Если гипотиреоз сочетается с аутоиммунным воспалением мышц — полимиозитом, уровень указанных ферментов еще более возрастает.

Электрокардиография обнаруживает значительное снижение вольтажа зубцов во всех отведениях (маловольтажная ЭКГ), уплощение и исчезновение зубцов Т.

Рентгенография и эхокардиография выявляют наличие иногда значительного перикардиального, реже плеврального выпота, асцита, выпота в полости крупных суставов.

9. Какие специальные инструментально-лабораторные методы используются в диагностике гипотиреоза?

Наиболее важным является определение в сыворотке крови уровня тиреоидных гормонов: тироксина (Т_4), трийодтиронина (Т-) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Для больных с первичным гипотиреозом характерно понижение уровня Т_4 и повышение уровня ТТГ. При вторичном гипотиреозе уровень и ТТГ, и Т_4 понижается.

Нередко обнаруживается повышение уровня ТТГ при нормальном (на нижней границе нормы) уровне Т_4. Такое состояние может трактоваться как скрытый гипотиреоз, особенно если у больного имеются клинические проявления заболевания или тяжелая гиперлипидемия.

При нормальной концентрации ТТГ или незначительном повышении его уровня у больных с низким уровнем Т_4 показано проведение пробы с тиреолиберином. После стимуляции тиреолиберином у больных первичным гипотиреозом, как и у здоровых людей, в течение первых 30 мин происходит нарастание концентрации тиреотропина не менее чем на 5 мЕ/л (у мужчин старше 40 не менее чем на 2 мЕ/л). Максимальные концентрации тиреотропина могут достигать 20 мЕ/л у мужчин и 30 мЕ/л у женщин. При вторичном гипотиреозе, обусловленном заболеванием гипофиза, повышение концентрации тиреотропина замедлено, возникает на 60-й минуте и позже, выражено незначительно или отсутствует вовсе.

После подтверждения наличия гипотиреоза обследование направлено на выяснение его причин. Всем больным проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы. При подозрении на аутоиммунный тиреоидит производят определение титра антител к йодпероксидазе, тиреоглобулину, микросомальной фракции, при необходимости выполняется биопсия щитовидной железы. При вторичном гипотиреозе проводится компьютерная томография гипоталамической области, турецкого седла. В диагностике редких форм гипотиреоза используются генетические исследования.

10. Что может затруднить диагностику гипотиреоза?

Симптоматика гипотиреоза, как правило, развивается постепенно, незаметно для больного и его окружения, щитовидная железа может не увеличиваться. Нередко, а у пожилых больных в большинстве случаев, клинически очерченная картина заболевания вообще отсутствует, имеется преобладание одного или нескольких симптомов — это субклинический (скрытый) гипотиреоз.

Среди таких симптомов перечисляют астению, усталость, трудности в запоминании, незначительную зябкость, необъяснимую прибавку в весе, запоры, умеренное выпадение волос, припухлость век, сухость кожи, гиперхолестеринемию.

Иногда наблюдают сердечную недостаточность, стенокардию, наличие изолированного выпота в перикарде, апатию, депрессию, атонию и растяжение толстой кишки, анемию, нарушения менструального цикла.

Названные изменения могут быть связаны как с гипотиреозом, так и с другими заболеваниями, поэтому при субклиническом течении больные зачастую трактуются как пациенты с перикардитом, ИБС, сердечной недостаточностью, анемией, депрессией, сенильной леменцией и иными патологическими состояниями.

Затрудняет диагностику и тот факт, что индивидуально низкий уровень Т_4 у таких больных может оставаться в пределах популяционных норм или изменяться незначительно. При нормальном уровне Т_4, только повышение уровня ТТГ в три и более раз позволяет с уверенностью поставить диагноз субклинического гипотиреоза. Меньший уровень ТТГ не является диагностически значимым.

Используемое некоторыми врачами пробное лечение тиреоидными гормонами также помогает не всегда, поскольку порой бывает трудно отличить их эффект (улучшение самочувствия, повышение жизненного тонуса, нормализация стула, снижение массы тела) от эффекта плацебо. В такой ситуации нередки случаи гипердиагностики гипотиреоза.

Следует также помнить, что кратковременное незначительное снижение уровня тиреоидных гормонов, в том числе и свободных фракций, при нормальном или незначительно повышенном уровне тиреотропина может наблюдаться при тяжелых инфекциях, ожогах, голодании, хирургическом вмешательстве, инфаркте миокарда, при почечной и печеночной недостаточности и других патологических состояниях. В этом случае показано динамическое наблюдение за уровнем тиреоидных гормонов, который должен нормализоваться по мере улучшения состояния больного.

11. Что такое гипотиреоидная кома?

Гипотиреоидная кома — конечная стадия нелеченного или неправильно леченного гипотиреоза, возникает чаще у пожилых женщин, сопровождается высокой летальностью. Состояние обычно провоцируется интеркуррентными заболеваниями, такими как: инфекции, инсульт, инфаркт миокарда, переохлаждение, травма, кровопотеря.

Клиническая картина включает нарастание гипотермии, артериальной гипотензии, брадикардии. Факторами, способствующими развитию угнетения центральной нервной системы, могут быть нарушения альвеолярной вентиляции из-за слабости дыхательных мышц с нарастанием гиперкапнии и гипоксемии, электролитные нарушения. Возникает спутанность сознания, ступор, далее кома. Наблюдаются динамическая кишечная непроходимость и задержка мочи.

12. Какими методами лечится гипотиреоз?

Основным методом лечения является заместительная терапия левотироксином в дозе 2,0–2,5 мкг/(кг-сут) у молодых больных, 1.5–2,0 мкг/(кг-суг) у больных среднего возраста и пожилых.

Дозу у пожилых и больных среднего возраста следует наращивать постепенно, начиная с 12,5-25 мкг/сут, поскольку быстрое восстановление эутиреоза может спровоцировать дестабилизацию течения ИБС, вызвать фибрилляцию предсердий. Увеличение дозы проводят с интервалом в 2–3 нед, до поддерживающей дозу наращивают в течение 1–2 мес, ориентируются по частоте пульса, артериальному давлению, ЭКГ и уровню холестерина. Адекватность дозы подтверждается исследованием уровня ТТГ. Средние поддерживающие дозы составляют 100–150 мкг в день.

Субклинический гипотиреоз требует обязательного назначения левотироксина в дозе 1,5–2,0 мкг(кг∙сут) при повышении уровня ТТГ в три и более раз, в иных случаях вопрос решается индивидуально. В частности, такое назначение рекомендовано беременным, больным с тяжелой дислипидемией, при обнаружении диагностического титра антитиреоидных антител, наличии в анамнезе гипотиреоза или наследственной отягощенности по этому заболеванию.

В случае возникновения гипотиреоидной комы левотироксин вводят внутривенно однократно в дозе 500 мкг/ч, в дальнейшем по 100 мкг/сут. При подозрении на вторичный гипотиреоз для предотвращения надпочечниковой недостаточности лечение начинают с внутривенного введения гидрокортизона гемисукцината в дозе 50—100 мг, с последующим внутримышечным введением по 100 мг каждые четыре — шесть часов. Проводят симптоматические мероприятия, постепенное согревание.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Хронический гастрит

1. Как определить понятие «хронический гастрит»?

Хронический гастрит — это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся нарушением процессов регенерации с постепенным развитием атрофии железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функции желудка.

2. Какова клиническая классификация хронического гастрита?

Классификация хронического гастрита по Ю. И. Фишзону-Рыссу.

Основные формы:

I. По происхождению

Первичный:

• экзогенный;

• ацидопептический.

Вторичный (эндогенный).

II. По локализации

Распространенный (пангастрит).

Ограниченный:

• антральный (пилородуоденальный);

• фундальный.

III. По характеру желудочного сокоотделения

С сохраненной или повышенной секрецией.

С секреторной недостаточностью.

IV. На основании гистологического исследования слизистой оболочки

Воспаление с эрозиями и кровоизлияниями.

Атрофия.

Нарушение клеточного обновления — метаплазия эпителия.

Особые формы:

Ригидный.

Болезнь Менетрие.

Полипозный.

Эрозивный.

Фазы течения:

Обострение.

Затухающее обострение.

Ремиссия.

3. Какие этиопатогенетические типы хронического гастрита выделяют?

Хронический гастрит — полиэтиологическое заболевание.

Выделяют три основных (А, В, С), смешанные (АВ, АС) и дополнительные (алкогольный, лекарственный, лимфоцитарный, Кона) типы хронического гастрита.

4. Чем характеризуется хронический гастрит типа А?

Хронический гастрит типа А (фундальный гастрит) имеет преимущественно аутоиммунную природу. Часто встречается у ближайших родственников.

Для него характерны:

• ранняя прогрессирующая атрофия слизистой оболочки желудка;

• образование антипариетальных антител;

• преимущественное поражение фундального отдела желудка (так как там сосредоточена основная масса париетальных клеток);

• выработка аутоантител к внутреннему фактору и, как следствие, развитие В_12-дефицитной анемии;

• ахлоргидрия;

• гипергастринемия.

5. Какова характеристика хронического гастрита типа В?

Хронический гастрит типа В (антральный гастрит) во многом связан с обсеменением слизистой оболочки желудка бактериями типа Helicobacter pylori, которые находятся под слоем слизи в щелочной среде в антральном отделе желудка.

Развитию хронического гастрита этого типа способствуют: употребление в пищу механически грубой, острой, соленой, пряной пищи; недостаток в пище витаминов и белков; злоупотребление алкоголем, крепким чаем, кофе, курением; переедание на ночь: нарушение щадящей диеты после перенесенного острого гастрита, инфекционного гастроэнтерита, пищевого отравления.

Helicobacter вырабатывают большое количество протеаз, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку желудка. Это приводит к развитию местного воспаления (отек, уплощение эпителия, нейтрофильная инфильтрация), снижению защитной функции слизистой оболочки желудка и нарушению процессов регенерации.

6. Какова характеристика хронического гастрита типа АВ?

Для этого типа гастрита характерно сочетанное поражение слизистой оболочки желудка иммунного и неиммунного характера. Он сочетает особенности гастрита типа А и типа В.

7. Что характеризует хронический гастрит типа С?

Хронический гастрит типа С (рефлюкс-гастрит) развивается вследствие заброса желчи в желудок при дуоденально-гастральном рефлюксе. Желчь является мощным стимулятором выработки гастрина, а желчные кислоты являются сильным детергентом, резко увеличивают проницаемость слизистой оболочки желудка и оказывают на нее повреждающее действие.

8. Какие клинические синдромы наблюдаются при хроническом гастрите?

При хроническом гастрите можно выделить:

• болевой синдром;

• синдром желудочной диспепсии;

• изменения со стороны общего состояния и других органов.

9. Чем характеризуется болевой синдром при разных типах хронического гастрита?

Боли обычно локализуются в эпигастрии, умеренной интенсивности, связаны с приемом пищи.

У больных хроническим гастритом с повышенной или сохранной желудочной секрецией (антральный гастрит) боли носят поздний, голодный характер, наступают через 1,5–3 ч после приема пищи и купируются ее приемом. Локализуются чаще в правой половине надчревья. Возникновение болей обусловлено раздражением пилоро-дуоденальной зоны кислым желудочным содержимым, следствием чего является усиленное спастическое сокращение мускулатуры желудка. Болевой синдром купируется приемом спазмолитиков и щелочных, нейтрализующих соляную кислоту, растворов.

При гастрите со сниженной секрецией (диффузный фундальный атрофический гастрит) характерно появление болей сразу или в ближайшее время после приема пищи. Боли связаны с растяжением измененной слизистой оболочки желудка. Характерна повышенная чувствительность к грубой, пряной, острой пище. Боли локализуются в эпигастрии и, в отличие от антрального гастрита, носят более разлитой характер.

10. Что понимают под желудочной диспепсией? Каковы ее особенности при разных, типах хронического гастрита?

Симптомокомплекс желудочной диспепсии включает в себя тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку, желудочный дискомфорт. Степень выраженности синдрома зависит от фазы заболевания, пола (чаще у женщин), сопутствующего невроза.

Хронический гастрит с секреторной недостаточностью проявляется:

• некоторым снижением аппетита;

• тошнотой после приема пищи;

• эпизодами рвоты, приносящей облегчение, возникающей обычно после пищевых погрешностей;

• отрыжкой горьким, кислым или съеденной пищей;

• желудочным дискомфортом: ощущение тяжести, распирания, давления в верхней части живота после приема пищи.

Хронический гастрит с гиперсекрецией проявляется «кислой» диспепсией:

• стойкая мучительная изжога, которая является результатом регургитации кислого желудочного содержимого в пищевод, вызывающего раздражение и воспаление его слизистой. Иногда изжога является эквивалентом болей и появляется через 1,5–3 ч после приема пищи;

• кислая отрыжка.

11. Какие изменения общего состояния и со стороны других внутренних органов наблюдаются при хроническом гастрите?

Больные отмечают снижение аппетита, некоторое похудание, развитие астенического синдрома, раздражительности, слабости.

Со стороны других органов и систем отмечается:

• развитие В_12-дефицитной анемии (хронический гастрит типа А);

• гиповитаминоз С;

• кишечная диспепсия: ощущение кишечного дискомфорта, урчание, метеоризм, неустойчивость стула, поносы присущи хроническому гастриту с секреторной недостаточностью; запоры или склонность к ним характерны для хронического гастрита с гиперсекрецией.

12. Каковы объективные симптомы хронического гастрита?

Обычно при внешнем осмотре признаки заболевания не выражены. Однако при диффузном атрофическом гастрите со значительным нарушением всасывания можно отметить похудание, бледность кожных покровов, гипергидроз конечностей, заеды в углах рта, ломкость ногтей. Язык обложен беловатым или грязно-белым налетом.

При развитии В_12-дефицитной анемии поверхность языка ярко красная, со сглаженным сосочковым слоем.

При пальпации живота определяется разлитая болезненность в эпигастральной области, умеренное вздутие живота вследствие метеоризма у больных с секреторной недостаточностью. При гастрите с повышенной секрецией живот мягкий, с локальной болезненностью в правой половине надчревья в проекции пилородуоденальной зоны.

13. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования используются при диагностике хронического гастрита?

Исследование желудочной секреции со стимуляцией гастрином в дозе 0,005—0,024 мг/кг или лентагастрином в дозе 6 мг/кг.

Внутрижелудочная рН-метрия после стимуляции гастрином. При рентгенографии желудка, контрастированного барием, выявляется неравномерное утолщение складок слизистой оболочки желудка, косое их расположение, ригидность стенки желудка с повышением ее тонуса и снижением перистальтики.

При фиброгастродуоденоскопии визуальная картина изменчива и для постановки диагноза требуется гистологическое исследование. ФГДС со ступенчатой биопсией позволяет определить степень, глубину и распространенность атрофии, выраженность отека и гиперемии, наличие эрозий, повышенную ранимость слизистой, состояние и функцию кардии и привратника.

14. Каковы основные патоморфологические признаки хронического гастрита?

Воспаление — характеризуется выраженностью лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки.

Активность — определяется инфильтрацией полиморфно-ядерными нейтрофилами слизистой оболочки.

Атрофия — прогрессивное уменьшение специфических желез.

Метаплазия эпителия (пилорическая или кишечная) — нарушение интенсивности пролиферации и степени дифференцировки слизистой оболочки с замещением главных и обкладочных желез эпителием, характерным для пилорического отдела желудка, тонкой или толстой кишки.

15. Что входит в понятие «эрозия слизистой оболочки желудка» и «эрозивный гастрит»?

Эрозия — это дефект слизистой оболочки желудка, не выходящий за пределы tunica muscularis mucosa.

Эрозии бывают:

• плоские (неполные) — диаметром несколько миллиметров, не возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки, имеют вид мелких геморрагий, визуально слизистая оболочка вокруг них не изменена;

• приподнятые (полные) — имеют приподнятые края, внутри зону не — кроза, слизистая оболочка вокруг инфильтрирована лимфоцитами.

Отдельные эрозии могут встречаться при любой форме гастрита. Множественные полные (приподнятые) эрозии расценивают как эрозивный гастрит.

Причины развития эрозий бывают экзогенные (вирусы, бактерии, алкоголь, лекарственные воздействия) и эндогенные (снижение защитных свойств слизистой оболочки желудка как первичное — с теми же механизмами образования, что и при пептических язвах, так и при заболеваниях других внутренних органов — при циррозах печени, хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности и пр.).

16. Каковы основные принципы терапии хронического гастрита?

1. Воздействие на воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка с учетом морфологических ее изменений.

2. Купирование болевого синдрома.

3. Нормализация секреторной и моторной функции желудка,

4. Ликвидация диспепсических явлений и изменений со стороны общего состояния и внутренних органов.

Терапия хронического гастрита должна быть комплексной. Диета должна быть механически и химически щадящей, особенно в период обострения. Из рациона исключают маринады, пряности, кислые, соленые блюда, жирное, жареное. При хроническом гастрите с повышенной секрецией исключают сокогонные напитки (пиво, газированные напитки, кофе, какао, крепкий чай), экстрактивные вещества (крепкие бульоны). Прием пищи должен быть 4-разовый. По мере стихания обострения диета может быть расширена.

Вяжущие средства: висмут 0,5 г 3–4 раза в день перед едой.

Фитотерапия: ромашка, облепиха, шиповник и пр.

Холинолитики с преимущественно периферическим действием. Они угнетают повышенную секреторную и моторную деятельность желудка. Наиболее эффективным из средств этой группы является гастроцепин.

Неселективные холинолитики. Обладают выраженной спазмолитической активностью. Могут применяться как при повышенной, так и при пониженной секреторной активности. Представителями препаратов этой группы являются экстракт красавки, метацин, платифиллин.

В качестве спазмолитиков при любых формах гастритов с явлениями гиперкинезии можно применять папаверин, но-шпу, галидор, тифен.

При хроническом гастрите с повышенной секреторной активностью используют антаицды, обладающие кислотопоглощающими и кислотонейтрализующими свойствами: альмагель, солюгастрил, перигастрил, смесь Бурже.

При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью используют заместительную терапию: соляная или лимонная кислота, пепсидил, ацидин-пепсин, желудочный сок.

Учитывая представление о роли Helicobacter pylori в патогенезе хронического гастрита типа В, в комплексной терапии используют активные в отношении этого возбудителя препараты: коллоидный висмут (де-нол), тетрациклины, трихопол, амоксициллин и др.

В период ремиссии используют дието- и фитотерапию.

17. Какие особенности терапии эрозивного гастрита?

В случае эрозивного гастрита с явлениями гиперсекреции назначают сочетание антацидов с антисекреторными препаратами (ранитидин, гастроцепин), а также обладающий цитопротективным действием сукральфат. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии прибегают к электрокоагуляции эрозий или к селективной проксимальной ваготомии.

Язвенная болезнь

1. Как определить понятие «язвенной болезни»?

Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание, основным морфологическим субстратом которого является периодически рецидивирующий язвенный дефект гастродуоденальной зоны.

2. Какова распространенность язвенной болезни?

Распространенность заболевания в развитых странах составляет от 7 до 15 % населения. Около 10 % имеет предрасположенность к заболеванию. Дуоденальная локализация преобладает над желудочной — 4:1.

3. Какова классификация язвенной болезни?

1. По локализации

Язва желудка:

- кардиального отдела;

- субкардиального отдела;

- тела желудка;

- антрального отдела;

- пилорического отдела.

Язва двенадцатиперстной кишки:

- бульбарного отдела;

- постбульбарного отдела;

- сочетанные.

2. По числу язвенных поражений:

- одиночные;

- множественные.

3. По стадии:

- обострения;

- рубцевания;

- ремиссии.

4. По течению:

- острое;

- хроническое.

5. Осложнения:

- рубцовая деформация;

- кровотечение;

- перфорация;

- пенетрация;

- малигнизация.

4. Каковы основные этиологические факторы язвенной болезни?

Язвенная болезнь является гетерогенным заболеванием. В основе ее возникновения лежит сочетание генетической предрасположенности и экзогенных воздействий. Тип наследования в настоящее время неясен, и, по-видимому, неодинаков при язвах различной локализации. К генетическим нарушениям, способствующим язвообразованию, относят:

• гиперпепсиногенемию;

• гиперфункцию G-клеток;

• группу крови 0(1);

• α-антитрипсиновую недостаточность;

• α-макроглобулиновую недостаточность;

• недостаточность фукомукопротеидов;

• наличие HLA-антигенов В5, В15, В35.

Среди экзогенных воздействий важная роль принадлежит Helikobakter pilori, а также имеет значение курение, алкоголь, грубые нарушения в питании и длительный прием ульцерогенных препаратов (стероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и т. д.).

5. Каков патогенез язвенной болезни?

В основе патогенеза образования язвы лежит нарушение равновесия между агрессивными и защитными факторами. Корреляция этих процессов осуществляется нейрогуморальными механизмами, регулируемыми через кору головного мозга, ядра блуждающего нерва, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, обкладочные клетки желудка. Гуморальным компонентом этой системы являются биологически активные вещества, пептиды, гормоны и факторы роста.

6. Что относится к факторам агрессии?

К факторам агрессии относятся:

• соляная кислота;

• пепсин;

• желчные кислоты;

• нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Какие нейрогуморальные факторы повышают желудочную секрецию?

Гастрин. Вырабатывается G-клетками антрального отдела желудка. Стимулирует высвобождение пепсина, соляной кислоты. Выработку гастрина усиливает вагусная холинергическая стимуляция, растяжение антрального отдела желудка, наличие частично переваренных белков, ощелачивание антрального отдела, желчь, катехоламины, малые дозы алкоголя.

Тормозят выработку гастрина: снижение pH антрального отдела, холинергическая блокада, секретин, соматостатин, простагландины, вазоактивный интерстициальный пептид.

Блуждающий нерв. Повышает секрецию соляной кислоты, непосредственно воздействуя на М-холинорецепторы париетапьных клеток, а также путем стимуляции выделения гастрина.

Гистамин. Содержится в тучных клетках lamina propria антрального отдела желудка (соотношение тучных и париетальных клеток 2:1).

АКТГ. Стимулирует желудочную секрецию и снижает количество слизи в желудке.

Традиционно считается, что усиление желудочной секреции проходит три фазы:

1. Мозговую — от вида, запаха, вкуса и приема пищи.

2. Желудочную — от присутствия пищи в желудке.

3. Кишечную — от поступления пищи в кишечник.

Мозговая фаза опосредуется через блуждающий нерв. Желудочная и кишечная фазы осуществляются за счет стимуляции химических, механических рецепторов и при участии блуждающего нерва.

8. Какие факторы снижают желудочную секрецию?

Секретин. Вырабатывается S-клетками двенадцатиперстной кишки и в проксимальной части тощей кишки. Увеличивает слизеобразование, тормозит продукцию гастрина и соляной кислоты, способствует сокращению гладкой мускулатуры.

Соматостатин. Вырабатывается D-клетками антрального отдела желудка и пожелудочной железы. Тормозит выделение гастрина.

Вазоактивный интерстициальный пептид. Вырабатывается клетками тощей кишки. Тормозит образование гастрина.

Избыток жиров и углеводов также тормозит выделение гастрина.

9. Что относится к факторам защиты?

Факторами защиты являются:

• резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов;

• слизеобразование;

• продукция бикарбонатов;

• активная регенерация поверхностного эпителия;

• достаточное кровоснабжение слизистой оболочки:

• нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки;

• иммунная защита.

10. Какие факторы способствуют снижению защитных свойств слизистой оболочки желудка?

Желчные кислоты. При дуоденогастральном рефлюксе в полость желудка попадает желчь. Желчные кислоты, входящие в состав, являются сильным детергентом и повышают проницаемость слизистой оболочки желудка для ионов водорода, что способствует повышению кислотности желудочного сока.

Helicobacter pylori. Обнаруживается у 70 % больных с язвой желудка и у 90 % — с язвой двенадцатиперстной кишки. Helicobacter pylori располагается на поверхности эпителиальных клеток в подслизистом слое, между ворсинками и в межклеточном пространстве. Вырабатывая ряд ферментов (уреазу, протеазу, NO-синтетазу и др.), микроорганизм оказывает прямое цитотоксическое действие, стимулирует главные клетки желудка, способствуя гиперсекреции соляной кислоты и увеличение продукции пепсиногена-1, поддерживает постоянное местное воспаление, ингибирует фактор роста клеток слизистой оболочки, препятствует движению ионов водорода в просвет желудка, приводит к снижение толщины защитного слизистого барьера.

Гастродуоденальная микроциркуляция. Спазм артериол, расширение венул, спазм капилляров приводят к местной тканевой гипоксии, снижению метаболических процессов, повышению проницаемости клеток и снижению процессов регенерации.

Адреналин и норадреналин являются активаторами аденилатциклазы и вызывают повышение уровня цАМФ в ткани желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует дестабилизации лизосом слизистое оболочки желудка.

11. Что можно сказать о гуморальных факторах, усиливающих защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки?

Простагландин типа Е. Оказывает стимулирующее влияние на секрецию бикарбонатов, обладает цитопротективным действием, улучшает гастродуоденальную микроциркуляцию. Прием нестероидных противовоспалительных средств снижает уровень простагландинов.

Эндогенные опиаты. Действуют через опиатные рецепторы. Обладают выраженным спазмолитическим эффектом, снижают уровень гастрина и повышают уровень соматостатина.

12. Каковы особенности патогенеза язвы двенадцатиперстной кишки?

В патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки ведущую роль в настоящее время приписывают повышению факторов агрессии:

• гипергастринемия;

• гиперпродукция соляной кислоты и пепсина;

• усиление вагусных влияний;

• гастродуоденальная дискинезия по гипермоторному типу, что приводит к быстрой эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, сопровождающуюся «кислотным ударом» по ее слизистой оболочке.

При язве двенадцатиперстной кишки базальная секреция гастрина остается нормальной, но значительно повышается стимулированная секреции. Наблюдается гиперфункция G-клеток желудка, а затем их гиперплазия. Количество D-клеток остается нормальным или уменьшается.

При язве желудка количество G-клеток остается нормальным при повышении количества D-клеток.

13. Какие основные клинические проявления язвенной болезни?

Клиническая картина обострения язвенной болезни зависит от локализации язвы, ее глубины и сопутствующих явлений хронического гастрита или гастродуоденита. Для течения язвенной болезни характерна цикличность, чередование периодов обострения и ремиссии. Обострение болезни чаще бывает сезонным, продолжительностью несколько недель. Проявляется болевым, диспептическим синдромами и ухудшением общего самочувствия.

14. Чем характеризуется клиническая картина язвы желудка?

При язве желудка боли локализуются в эпигастральной области. Возникают часто сразу после приема пищи (язвы субкардиального и кардиального отделов желудка) либо спустя 30 мин — 1 ч после приема пищи (язвы средней и нижней трети желудка), плохо купируются антацидами и приемом пищи.

На высоте болей часто появляются тошнота и рвота, приносящие облегчение. При сопутствующих недостаточности кардии, рефлюкс-эзофагите наблюдается отрыжка кислым и изжога. Стул — со склонностью к запорам.

При объективном обследовании можно выявить обложенность языка беловатым налетом. При пальпации живота — разлитую болезненность в эпигастральной области. Примерно у половины больных отмечается снижение массы тела. У четверти больных можно выявить признаки скрытого или явного кровотечения.

15. Каковы клинические особенности язвы двенадцатиперстной кишки?

Характерным для язвы двенадцатиперстной кишки являются возникновение поздних «голодных» эпигастральных болей через 1,5–2 ч после приема пищи и регулярных ночных болей. Болевой синдром легко купируется приемом пищи или антацидов.

Диспептические явления возникают при наличии дуоденогастрального рефлюкса и проявляются отрыжкой горечью. Рвота встречается реже, чем при язве желудка. Обычно появляется при развитии рубцовой деформации привратника с явлениями стеноза (съеденной накануне пищей).

При объективном обследовании определяется локальная болезненность в пилородуоденальной зоне и локальное защитное напряжение мышц, положительный симптом Менделя (появление боли в подложечной области при слабом поколачивании по передней брюшной стенке).

16. Какие бывают осложнения язвенной болезни?

Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, рубцово-язвенная деформация привратника с развитием стеноза.

17. Какие клинические и лабораторные признаки скрытого кровотечения?

Умеренная бледность кожных покровов, гипохромная анемия при клиническом анализе крови, положительная реакция Грегерсона.

18. Чем характеризуются признаки массивного кровотечения?

Общие проявления: обморочное состояние, нарастающая бледности кожных покровов, сухость во рту, снижение артериального давления, тахикардия (иногда — брадикардия при раздражении блуждающего нерва)

Местные проявления: рвота «кофейной гущей», а затем неизмененной кровью со сгустками; при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки появляется жидкий дегтеобразный стул, а при забросе крови через привратник может появиться рвота «кофейной гущей».

19. Каковы клинические признаки перфорации язвы?

Появление «кинжальных» болей в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины, при перкуссии — исчезновение легочно-печеночной тупости. Рентгенологически — свободный воздух е брюшной полости. При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки возможно появление подкожной эмфиземы в поясничной области.

20. Что характерно для развития стеноза привратника?

Возникновение эпигастральных болей после приема пищи, сопровождающихся рвотой съеденной накануне пищей. Отрыжка с запахом тухлых яиц.

21. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования используются в диагностике язвенной болезни?

• Клинический анализ крови.

• Копрограмма.

• Анализ кала на скрытую кровь.

• Исследование желудочной секреции.

• Рентгенологическое исследование желудка.

• Фиброгастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки.

Клинический анализ крови и реакция Грегерсона позволяют выявить скрытое кровотечение.

При рентгенологическом исследовании желудка с барием в большинстве случаев выявляется ограниченное затекание бариевой взвеси за контур слизистой оболочки — язвенная ниша.

Максимально достоверным и информативным методом является фиброгастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки. Это исследование позволяет выявить язву, определить ее характер, фазу заболевания, наличие сопутствующих хронического гастрита, гастродуоденита, рефлюкс-эзофагита, подтвердить диагноз гистологически.

22. Какие методы используют для выявления Helicobacter pylori?

1. Гистологический метод позволяет выявить Helicobacter pylori в биоптате слизистой оболочки желудка при использовании специальных окрасок.

2. Бактериологический метод — выращивание Helicobacter pylori на специальных средах. В клинической практике используется редко, в основном для выявления устойчивых к антибиотикам штаммов.

3. Биохимический метод — основан на высокой уреазной активности микроба. Наиболее распространены:

• стандартный CLO-тест, «Кампи-тест»;

• уреазный дыхательный тест (с применением меченной С мочевины);

• уреазный тест (с определением в моче меченной N мочевины).

4. Иммунологический метод — определение в сыворотке крови и биоптатах микробных антигенов и антител к Helicobacter pylori.

• непрямой иммунофлюоресцентный метод;

• иммуноферментный метод;

• реакция агглютинации;

• реакция связывания комплемента.

Серологические методики не используются для контроля антигеликобактерной терапии, так как титр антител остается высоким в течение 6 мес после эрадикации Helicobacter pylori.

5. Полимеразная цепная реакция — определение ДНК Helicobacter pylori в биоптате слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

23. Каковы основные принципы терапии язвенной болезни?

Терапия язвенной болезни направлена на устранение болевого синдрома, ускорение заживления язвы, противорецидивное лечение.

Это достигается снижением кислотно-пепсиновой агрессии, усилением факторов защиты и нормализацией моторной функции желудка.

Лечение язвенной болезни имеет два основных направления:

• нефармакологические методы;

• фармакологические методы.

24. Что понимают под нефармакологическим лечением?

Диетотерапия. Рекомендуется механически и химически щадящая пища. Строгое соблюдение интервалов между приемом пищи, кратность приема 3–4 раза в сутки. Отказ от приема пищи в ночное время, чтобы не стимулировать ночную секрецию, из рациона исключают кофе, алкоголь, копчености, консервы, в период обострения — свежие хлебобулочные изделия. С целью усиления буферных свойств пищи, повышения калорийности и активации процессов регенерации увеличивают объем мясных и рыбных продуктов. Диета должна быть богата жирами, которые стимулируют высвобождение секретина в двенадцатиперстной кишке и замедляют эвакуацию кислого химуса из желудка.

По возможности исключение ульцерогенных препаратов (нестероидные противовоспалительные, кортикостероиды, резерпин, неселективные β-адреноблокаторы и пр.) и информирование больного о них.

Отказ от курения или резкое его ограничение.

Индивидуальная психотерапия.

25. Каковы основные принципы фармакотерапии язвенной болезни?

Противоязвенные средства можно разделить на три основные группы.

Препараты 1-й группы используют при благоприятном течении язвенной болезни (редкие непродолжительные обострения, отсутствие осложнений).

К ним относятся:

• антациды;

• блокаторы М, — мускариновых рецепторов (гастроцегшн).

Препараты 2-й группы используют при более тяжелом течении язвенной болезни (длительный анамнез заболевания, частые длительные обострения, наличие осложнений, значимая гиперсекреция соляной кислоты). Во вторую группу входят блокаторы Н_2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.) и блокаторы транспорта водородных ионов (омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.).

Препараты 3-й группы используют по специальным показаниям:

• средства, обладающие антигеликобактерной активностью — в терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobakter pylori (амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин, метронидазол и др.);

• средства, обладающие цитопротективным (гастропротективным) действием (синтетические простагландины — мизопростол, цитостат; сукральфат, препараты коллоидного висмута).

К вспомогательным средствам относятся спазмолитики, неселективные холинолитики, анаболики, биостимуляторы и др. Эти препараты используются в качестве симптоматической терапии, гак как не обладают способностью ускорять заживление язв.

26. Какова характеристика основных антисекреторных средств?

1. Блокаторы Н_2-гистаминовыхрецепторов. Эти препараты подавляют базальную, ночную, стимулированную секрецию, угнетают продукцию пепсина, повышают образование простагландина Е_2, тем самым оказывая опосредованный цитопротективный эффект. Н_2-блокаторы не влияют на моторную функцию желудка, секрецию слизи и бикарбоната.

Средняя лечебная доза ранитидина 150–300 мг в сутки, фамотидина 20~40 мг в сутки.

2. Блокаторы транспорта водородных ионов. Ингибируя активность Н+/К+-АТФазы в париетальных клетках, эти препараты тем самым блокируют заключительную стадию секреции соляной кислоты. Курсовой прием препаратов этой группы подавляет базальную, ночную и стимулированную секрецию. Омепразол, эзомепразол, рабепразол принимается в дозе 20–40 мг в сутки, лансопразол 30–60 мг в сутки.

3. Блокаторы М_1-мускариновых рецепторов. Блокируют М_1-холинорецепторы, расположенные в нервных сплетениях желудка. Значительно снижают базальную секрецию и максимальную кислотопродукцию, инактивируют действие гастрина. Гастроцепин принимают по 50 мг 2 раза в сутки.

27. Какова характеристика основных гастропротективных препаратов?

Механизмы гастропротекции включают в себя:

• цитопротекцию;

• усиление секреции слизи;

• усиление секреции бикарбонатов;

• вазопротекцию.

Сукральфат (вентер). Образует защитный слой над поверхностью язв. Препятствует повреждающему действию соляной кислоты и пепсина. Усиливает синтез простагландина Е. Обладает вяжущим действием. Суточная доза 4 г в 4 приема.

Коллоидный висмут (де-нол). Образует белково-висмутовые комплексы, обволакивающие язвенную поверхность. Ингибирует обратную диффузию ионов водорода. Обладает бактерицидным действием на Helicobacter pylori. Суточная доза 15–30 мг в три приема.

Синтетические простагландины (мизопростол). Обладают выраженным цитопротективным и мягким антисекреторным действием. Их прием не сопровождается гипергастринемией.

Карбексоналон. Увеличивает продолжительность жизни клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Стимулирует выработку слизи. Уменьшает обратную диффузию ионов водорода.

Даларгин. Синтетический аналог энкефаринов. В отличие от опиоидных пептидов, не проникает через гематоэнцефалический барьер, не вызывает зависимости. Оказывает протективное действие на ткани пищеварительного тракта. Стимулирует активность регенеративных процессов.

28. Какие препараты входят в гриппу антацидов и каков принцип их действия?

К антацидным средствам относят лекарственные вещества, снижающие концентрацию ионов водорода в желудочном содержимом за счет нейтрализации или буферного действия, не влияя на секреторную активность.

Снижение кислотности достигается двумя путями:

• кислотонейтрализующее действие (окись магния, карбонат кальция, гидрокарбонат натрия);

• кислотопоглощающее действие (препараты алюминия, гидроокиси магния).

В настоящее время все большее распространение получают препараты, обладающие обоими механизмами действия: тригастрил, альмагат, солюгастрил. Эти препараты, содержащие гидроокись алюминия, повышают образование простагландина Е, тем самым оказывая протективное действие и усиливая слизеобразование.

29. Какие препараты обладают антимикробной активностью в отношении Helicobacter pylori?

Коллоидный висмут (де-нол) — обладает бактерицидным действием, разрушает клеточную стенку, препятствуя адгезии микроорганизма к эпителию желудка.

Амоксициллин — ингибирует синтез гликопротеидов клеточной стенки бактерии, обладая бактерицидным действием.

Тетрациклин — обладает бактериостатическим действием при низкой pH желудка.

Кларитромицин — обладает бактериостатическим эффектом, угнетает синтез белка в рибосомах.

Метронидазол или трихопол — повреждает ДНК микроба, препятствуя его репликации.

В настоящее время при лечении язвенной болезни используют трехкомпонентные схемы антигеликобактерной терапии, сочетая препараты с разными механизмами действия.

30. Каковы основные принципы терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori?

В терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, используют сочетание антисекреторных и антимикробных препаратов в течение 7-10 дней. Эффективность терапии контролируют двумя методами, исключая серологический. При сохранении Helicobacter pylori в слизистой оболочке назначается повторный курс антигеликобактерной терапии с обязательной заменой использованных антимикробных препаратов на другие и повторным контролем эрадикации. При эффективности терапии частота рецидивов язвенной болезни снижается с 80–90 % до 1–3 % в год.

Вариант 7-дневной эрадикационной терапии Helicobacter pylori

Омепразол (лосек, ромесек*) или ∙ 20 мг 2 раза в день (утро, вечер) ∙ Не менее 7 дней

Лансопразол (ланзап, лансофел), или ∙ 30 мг 2 раза в лень (утро, вечер) ∙ Не менее 7 дней

Рабепразол (париет), или ∙ 20 мг 2 раза в день (утро, вечер) ∙ Не менее 7 дней

Ранитидин (зантак, гистак), или ∙ 300 мг 2 раза в день (утро, вечер) ∙ Не менее 7 дней

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) ∙ 40 мг 2 раза в день (утро, вечер) ∙ Не менее 7 дней

плюс

Кларитромицин (клацид, клабакс*) ∙ 500 мг 2 раза в день (утро, вечер) ∙ Не менее 7 дней

плюс

Тинидазол*, метропндазол, или ∙ 500 мг 2 раза в день ∙ Не менее 7 дней

Амоксициллин (хиконцил, флемоксин солютаб), или ∙ 500 мг 4 раза в день Не менее 7 дней

Фуразолидон ∙ 100 мг 4 раза в день или 200 мг 2 раза в день ∙ Не менее 7 диен

* Входят в состав комбинированного препарата «Пилобакт» (омепразол, кларптромицин, тинидазол).

Резервный вариант (10-дневная эрадикационная терапия)

Омепразол (лосек, ромесек), или ∙ 20 мг 2 раза в день (утро, вечер) ∙ 10 дней

Лансопразол (ланзап, лансофед), или ∙ 30 мг 2 раза в день (утро, вечер) ∙ 10 дней

Рабепразол (париет), или ∙ 20 мг 2 раза в день (утро, вечер) ∙ 10 дней

Ранитидин (зантак, гистак), или ∙ 300 мг 2 раза r день (утро, вечер) ∙ 10 дней

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) ∙ 40 мг 2 раза в день (утро, вечер) ∙ 10 дней

плюс

Калиевая соль двухзамещенного нитрата висмута, или ∙ 108 мг (табл., капс.) 5 раз в день с едой ∙ 10 дней

Де-пол. или вентрисол ∙ 120 мг (табл.) 4 раза в день с едой ∙ 10 дней

плюс

Тетрациклина гидрохлорид ∙ 250 мг (табл.) э раз в день, или 500 мг 4 раза в день ∙ 10 дней

плюс

Метронидазол ∙ 500 мг 3 раза в день или 200 мг 5 раза в день ∙ 10 дней

Заболевания желчевыводящих путей

Дискинезия желчных путей

1. Что такое дискинезия желчных, путей?

Дискинезия желчных путей — это нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных путей, без анатомических и воспалительных изменений в них, возникающие под влиянием функциональных факторов.

В зарубежной литературе для обозначения этого нарушения используется термин «дисфункция желчного пузыря».

2. Каким образом происходит эвакуация желчи из желчного пузыря?

Эвакуация желчи происходит в процессе сокращения желчного пузыря при одновременном гармоничном расслаблении сфинктера Одди, расположенного в устье общего желчного протока, в стенке двенадцатиперстной кишки. Холецистокинин (панкреозимин), вырабатываемый 1-клетками двенадцатиперстной кишки, вызывает сокращение желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера Одди. Соматостатин вызывает расслабление пузыря и спазм сфинктера Одди.

3. Какие типы дискинезии желчных путей выделяют и каковы их причины?

Гипертонический тип дискинезии

Заключается в повышении тонуса сфинктера Одди с наклонностью к его спазму асинхронно с сокращением желчного пузыря. Причиной этой дискинезии могут быть:

• висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почек, гениталий (в частности, при язвенной болезни, колите, мочекаменной болезни, хроническом аппендиците и аднексите);

• неврозы, нервные стрессы;

• гормональные расстройства при климаксе, тиреотоксикозе.

Гипотонический тип дискинезии

Проявляется вялым сокращением желчного пузыря при нормальной функции сфинктера Одди.

Причиной этой дискинезии могут быть астенические состояния, неврозы, гормональные расстройства, например, гипотиреоз; беременность.

4. Каковы клинические проявления дискинезии желчных, путей?

Главным симптомом гипертонической дискинезии являются боли в правом подреберье и эпигастральной области различного характера (чаще схваткообразные) и интенсивности (вплоть до коликообразных приступов).

При гипотонической дискинезии длительные боли в правом подреберье менее интенсивные (распирающие, ноющие), колики отсутствуют; но может быть тошнота, связанная с приемом пищи, и другие проявления диспепсии.

5. Какие обследования необходимы для подтверждения диагноза дискинезии желчных путей?

УЗИ — для констатации отсутствия камней в желчном пузыре.

Холецистография. При этом может быть выявлено плохое сокращение желчного пузыря, растянутый желчный пузырь и т. п.

Дуоденальное зондирование. При этом выявляется отсутствие признаков воспаления в желчи, нарушение рефлекса на сернокислую магнезию с отсутствием или запоздалым появлением желчи «В».

Лапароскопия (при дифференциально-диагностических затруднениях). Она позволяет обнаружить атонический желчный пузырь или выявить расширение желчных путей при спазме сфинктера Одди.

6. Каково лечение дискинезии желчных путей?

1. Прежде всего необходимы обшие воздействия на организм — лечение неврозов, психотерапия, устранение гормональных расстройств, конфликтных ситуаций, отдых, правильный режим питания.

2. Устранение заболеваний органов брюшной полости, которые могут являться источником патологических висцеро-висцеральных рефлексов.

При гипертонической форме дискинезии желчных путей рекомендуется диета с ограничением механических и химических пищевых раздражителей, жиров, частое и дробное питание, число приемов пищи должно быть не менее 4–5 раз в день.

Для коррекции вегетативных нарушений применяются нейротропные препараты преимущественно седативного действия (валериана, настой травы пустырника, беллоид, беллатаминал, корвалол). Довольно хороший эффект могут оказать транквилизаторы (реланиум, феназепам и др.) за счет миорелаксирующего эффекта, однако их применение ограничено побочными действиями — рассеиванием внимания, сонливостью и т. д.

Наиболее широкое распространение получили препараты миорелаксирующего действия — дротаверин (но-шпа) по 0,04 три раза в сутки в течение 7-10 дней. Курс лечения может продолжаться достаточно долго, до 1 мес и более — в зависимости от эффекта. У больных ИБС с целью расслабления сфинктера Одди кроме указанных препаратов можно использовать препараты нитроглицерина (эринит, нитросорбид), а также нифедипин в дозе 10–20 мг три раза в день. Заслуживают внимания новые препараты — мебеварин (дюспаталин — 0,2 г 2 раза в день) и гинекромон (одестон — 0,2 г 3 раза в день), сочетающие спазмолитические и желчегонные свойства. В качестве спазмолитика можно также использовать новокаин по 50-100 мл 0,25 % раствора внутрь.

При гипертонической дискинезии используется также метоклопрамид (церукал) по 10 мг три раза в день за 1 ч до еды, который оказывает регулирующее влияние на перистальтику, ускоряет пассаж пищи в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, или другие прокинетики.

Дуоденальное зондирование и тюбажи[33] при гиперкинетической дискинезии желчных путей нужно проводить с осторожностью, так как эта лечебная процедура может спровоцировать приступ болей в правом подреберье. Для предупреждения нежелательных последствий перед зондированием необходимо использовать дротаверин (но-шпа) внутримышечно или перорально.

При гипотонической форме дискинезии желчных путей питание также должно быть дробным, не менее 5 раз в сутки, однако в состав диеты входят продукты, оказывающие желчегонное действие: растительное масло, сметана, сливки, яйца. В меню должно входить достаточное количество клетчатки, пищевых волокон в виде фруктов, овощей, ржаного хлеба, так как регулярное опорожнение кишечника действует тонизирующим образом на желчевыводящие пути.

Тюбажи и лечебные дуоденальные зондирования при обострении заболевания проводят примерно один раз в неделю.

Как правило, назначают также препараты, обладающие свойством усиливать выделение желчи из желчного пузыря в кишечник, например, фламин (сухой концентрат цветков бессмертника) по 0,05 г 3 раза в день, берберина бисульфат по 0,005-0,01 г 3 раза в день, холосас по одной чайной ложке три раза в день за полчаса до еды. Возможно применение и других желчегонных препаратов — аллохола, холензима, хологона, никодина и пр. Желчегонные препараты растительного происхождения назначают в виде желчегонных сборов.

Рекомендуется прием прокинетиков — метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум) — все по 10 мг три раза в день за 30 мин до еды.

Рекомендуется использование минеральных вод (Ессентуки № 17), которые применяют 2–3 раза в день перед едой по 0,5–1 стакану в теплом виде.

Прогноз при дискинезиях благоприятный, оперативное лечение не показано и является ошибкой.

Желчнокаменная болезнь

Желчь — это водный раствор органических (желчные кислоты, фосфолипиды, холестерин, желчные пигменты, протеины и т. д.) и неорганических веществ.

Желчь вырабатывается гепатоцитами и выделяется в просвет межклеточных желчных канальцев. Последние, сливаясь на периферии дольки, образуют перилобулярные протоки — холангиолы или терминальные дуктулы, имеющие базальную мембрану. Перилобулярные протоки в перипорталыюй зоне впадают в междольковые желчные протоки (дукты), выстланные кубическим эпителием. Последние сливаются в септальпые желчные протоки, выстланные высоким призматическим эпителием. На нижней поверхности печени, в области поперечной борозды правый и левый желчные протоки объединяются в печеночный проток. Печеночный проток, сливаясь с пузырным, образует холедох (общий желчный проток).

Сокращение желчного пузыря стимулируется холецистокипином, выработка которого увеличивается после приема пищи. Одновременно с сокращением желчного пузыря расслабляется сфинктер Одди.

Желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая) необходимы для эмульгации жиров с последующим их расщеплением под влиянием липазы на триглицериды и жирные кислоты. Желчные кислоты образуются в печени из холестерина.

1. Как можно определить понятие «желчнокаменная болезнь»?

Желчнокаменная болезнь — заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и нередко — в желчных протоках.

Камни в желчном пузыре обозначаются как холецистолитназ, в общем желчном протоке — холедохолитиаз, в печеночных протоках — впутрипеченочный холелитиаз.

2. Какие виды желчных камней существуют?

Выделяют два вида камней — холестериновые и пигментные.

Холестериновые камни состоят из холестерина — по весу более чем на 50 %, а также из солей кальция и гликопротеинов. Они не контрастируются на рентгеновских снимках, а определяются при ультразвуковой диагностике.

Пигментные камни состоят из билирубина и кальция, образуя нерастворимые преципитаты (билирубинат кальция), а также из карбонатов и фосфатов; бедны холестерином. Пигментные камни контрастируются на рентгеновских снимках.

Пигментные камни бывают черные, коричневые или смешанные.

Черные камни — мелкие, плотные пигментные камни составляют около 70 % всех пигментных камней. Они локализуются преимущественно в желчном пузыре.

Коричневые камни — более мягкие, встречаются редко, имеют включения из бактериальных структур, локализуются преимущественно в печеночных протоках.

Смешанные камни — состоят из холестерина и билирубина.

3. Какие факторы способствуют возникновению камней?

Факторы, предрасполагающие к развитию холестериновых камней:

1) женский пол;

2) ожирение;

3) возраст старше 60 лет;

4) диета, содержащая мало клетчатки;

5) болезни (цирроз печени, болезнь Крона, резекция подвздошной кишки, сахарный диабет, целиакия и др.);

6) лекарственные препараты (контрацептивы, клофибрат и т. д.);

7) голодание, быстрое снижение массы тела.

Факторы, предрасполагающие к развитию пигментных камней.

Образованию черных камней способствуют хронический гемолиз (в частности серповидноклеточная анемия), цирроз печени, порфирии.

Коричневые камни часто наблюдаются при наличии инфекции билиарного тракта (Е. Coli, Clostridium spp.), при билиарных инвазиях (описторхоз, лямблиоз), у больных склерозирующим холангитом.

4. Что можно сказать о патогенезе образования желчных камней?

Выделяют несколько основных звеньев патогенеза.

1. Секреция литогенной желчи. Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышенной секреции холестерина или в результате уменьшения секреции желчных кислот (нарушение синтеза или нарушение энтерогепатической циркуляции). В норме в желчи холестерин содержится в мицеллах и везикулах, наружный слой которых состоит из желчных кислот; внутри содержится холестерин и фосфолипиды. Фосфолипиды препятствуют кристаллизации холестерина. Везикулы и мицеллы различаются между собой по содержанию в них холестерина, фосфолипидов, воды. Когда желчь не насыщена холестерином, то везикулы трансформируются в мицеллы. При избытке холестерина мицеллы трансформируются в везикулы. Можно отметить, что если отношение холестерина к фосфолипидам более 1, то желчь богата везикулами; если это отношение менее 1 — то мицеллами. При насыщении желчи холестерином или недостатке жирных кислот или фосфолипидов моноламеллярные везикулы могут слипаться и агломерировать, образуя крупные мультиламеллярные везикулы или липосомы. Они становятся ядрами кристаллизации холестерина.

2. Формирование ядер первичной кристаллизации. Муцин и некоторые другие гликопротеины, секретируемые печенью, облегчают кристаллообразование, стимулируя выделение кристаллов холестерина из липосом. Аполипопротеины А1 и А2 предотвращают образование кристаллов холестерина из везикул, задерживая выделение кристаллов холестерина.

Кристаллы холестерина являются основой формирования желчных камней.

3. Застой желчи в желчном пузыре. Во время сокращения желчного пузыря удаляются липосомы, кристаллы холестерина и скопления слизи. Снижение моторики желчного пузыря приводит к накоплению кристаллов холестерина и тем самым способствует образованию желчных камней.

5. Каковы стадии желчнокаменной болезни? Какие исследования помогают в диагностике?

1. Физико-химическая стадия. На этой стадии характерных клинических симптомов нет. Диагностируется по исследованию желчи (порция В), в ней обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы холестерина и их преципитаты. Желчь перенасыщена холестерином, уменьшено содержание фосфолипидов и желчных кислот (литогенная желчь). Длительность этой стадии значительная. При УЗИ может выявляться «замазкообразная» желчь.

2. Латентное бессимптомное камненосительство. Клинических симптомов нет. Желчные камни часто являются случайной диагностической находкой. Выявляются камни при помощи УЗИ, рентгенографии, КТ. При дуоденальном зондировании определяется желчь богатая холестерином и бедная фосфолипидами. На этой стадии повреждается слизистая оболочка желчного пузыря, возможно ее воспаление, повышается проницаемость для желчных кислот. Большинство камней располагаются на дне желчного пузыря.

3. Стадия клинических проявлений. Острый калькулезный холецистит, хронический холецистит. Камень может обтурировать шейку желчного пузыря, вызывая желчную (печеночную) колику. Возможно самопроизвольное возвращение камня в пузырь или — при диаметре менее 0,5 см, он может продвигаться и обтурировать общий желчный проток, вызывая механическую желтуху и нередко холангит.

В подавляющем большинстве случаев наличие камней в желчных протоках является результатом миграции их из желчного пузыря и обычно наблюдается на фоне хронического холецистита.

Признаками механической желтухи «каменного» происхождения являются: пожелтение слизистых оболочек (склер, мягкого и твердого неба), а затем и кожи, наступающее вскоре после приступа желчной колики. Часто желтухе предшествует и сопровождает ее кожный зуд. Он развивается вследствие перехода в кровь желчных кислот — раздражителей нервных рецепторов кожи. При частичной закупорке желчных протоков желтухи может и не быть, но кожный зуд обычно бывает (это так называемая «диссоциированная» желтуха).

При полной обтурации общего желчного протока, наряду с выраженной желтухой кожи и склер (в крови нарастает содержание конъюгированного билирубина), наблюдается обесцвечивание кала (ахоличный стул) и отсутствие уробилина в моче при наличии в ней билирубина. Эти характерные нарушения пигментного обмена связаны с тем, что уробилин образуется в кишечнике из билирубина (уробилин всегда имеет кишечное происхождение). Поэтому при прекращении поступления билирубина в кишечник прекращается образование и уробилина. Не образуется также и конечный продукт обмена билирубина в кишечнике — стеркобилин. В моче же при этом определяется большое количество билирубина, попадающего туда из крови.

Если механическая желтуха сопровождается длительным повышением температуры до 38–40 °C, ознобом, рвотой, нарастающим лейкоцитозом в крови и увеличенной СОЭ, следует думать о развитии гнойного воспалительного процесса в желчном пузыре или печеночных протоках (холангите).

6. Каковы основные моменты в лечении желчнокаменной болезни?

Лечение на первой стадии заключается в дозировании физических нагрузок, соблюдении диеты (дробное питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи), борьбе с ожирением. Необходимо лечение заболеваний, предрасполагающих к камнеобразованию.

При латентном камненосительстве, кроме перечисленных мероприятий, применяют стимуляцию синтеза и секреции желчи (холеретики), а также терапевтическое растворение камней (см. ниже). Оперативное лечение не показано, т. к. риск появления клинических симптомов низок (1–3 % в год, через 5 лет риск уменьшается). При наличии клинических проявлений проводят лечение, описанное в разделе холецистит.

Холецистит

1. Как определить понятие холецистит? Какова частота холецистита?

Холецистит — воспаление желчного пузыря инфекционной природы (бактериальной, вирусной, паразитарной).

Выделяют острый и хронический холецистит. Каждый из них подразделяют на две формы — калькулезный и некалькулезный холецистит.

Холецистит часто встречается в практике терапевта и занимает одно из ведущих мест в патологии печени и желчных путей (около 40 %).

Частота калькулезных холециститов заметно увеличивается с возрастом.

2. Какие факторы предрасполагают к холециститу?

Прежде всего, к воспалению пузыря и желчных протоков предрасполагает застой желчи в желчном пузыре. В связи с этим инфицированию пузыря и протоков способствуют следующие моменты:

• камни в желчных путях;

• перегибы протоков, беременность;

• панкреатит, спайки со сдавлением желчных протоков;

• тесная одежда и тугие пояса;

• сидячий образ жизни;

• дискинезия желчных путей.

Предрасполагающим фактором является также патология желудочно-кишечного тракта, прежде всего гипосекреция желудка и ахлоргидрия.

Отсутствие соляной кислоты в желудке способствует проникновению микробов в кишечник и желчные пути. Известно, что в норме желудочный сок обладает бактерицидным свойством и является барьером на пути распространения микробов.

Расстройства функции поджелудочной железы, диспепсия, дискинезия, энтероколиты, дисбактериоз способствуют распространению инфекции.

Еще одним фактором, благоприятствующим развитию холецистита, является снижение резистентности организма к инфекции и нарушение функции печени. Последнее подтверждается значительной частотой холециститов и холангитов после гепатитов.

3. Что относят к возбудителям холецистита и каковы пути проникновения инфекции в желчь?

Возбудителями холецистита обычно являются кишечная палочка или энтерококки. Иногда встречаются стрепто- или стафилококки, палочки тифа и паратифа. Реже холециститы вызываются анаэробной микробной флорой. Причиной холециститов могут быть лямблии. Существует, однако, точка зрения, что они являются непатогенными кишечными паразитами. Возбудители холецистита обычно находятся в слизистой оболочке желчного пузыря, а не в самой желчи, поэтому посев дуоденального содержимого и желчи в порции «В» не всегда позволяет выявить возбудителя.

Бактериальная инфекция проникает в желчь тремя путями: восходящим (из кишечника), гематогенным и лимфогенным.

4. Чем характеризуется патомормология холецистита?

В легких случаях катарального воспаления слизистая оболочка пузыря отечна, гиперемирована, эпителий ее местами слущен. Однако чаще всего воспалительные изменения не ограничиваются поверхностным катаром слизистой оболочки.

Анатомические особенности пузыря таковы, что его слизистая оболочка, кроме глубоких складок, входит в толщу стенки в виде глубоких заворотов (ходов Люшка), и воспаление по этим ходам проникает вглубь стенки до мышечного слоя. При этом стенка пузыря глубоко инфильтрируется вплоть до брюшины. На брюшине образуются фибринозные налеты, в дальнейшем являющиеся основой спаечного процесса.

Катаральный процесс может трансформироваться в гнойный (флегмонозный), с образованием язв и даже некроза пузыря. При внедрении в пузырь гнилостных микробов возникает гангренозная форма холецистита, стенка пузыря некротизируется, возникает ее перфорация.

Острый холецистит

1. Каковы причины острого холецистита?

Острый холецистит часто возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к застою желчи, ее инфицированию, отеку стенки пузыря, кровоизлияниям в стенке слизистой оболочки пузыря и ее изъязвлению. Значительно реже острый холецистит возникает при отсутствии камней, тогда его причиной может быть бактериальная инфекция (сепсис), сальмонеллез; травмы.

2. Каковы ключевые симптомы острого холецистита?

Ключевыми симптомами острого холецистита являются:

• сильные коликообразные боли в правом подреберье или эпигастральной области;

• лихорадка и лейкоцитоз;

• желтуха;

• тошнота и рвота;

• положительный симптом Мерфи.

3. Каковы клинические проявления острого холецистита?

Острый приступ холецистита провоцируется погрешностями в диете (обильной, острой, жирной пищей). Через 1–2 ч после еды, иногда ночью, внезапно появляется тяжелейшая мучительная боль в подреберье и эпигастральной области. Больные мечутся от боли, не находя покоя. В неосложненных случаях боль постепенно затихает в течение 12–18 ч, иногда раньше.

Рвота встречается в большинстве случаев и не всегда приносит облегчение. Обычно появляется лихорадка, нередко до 38–39 °C. Лихорадка появляется позднее боли, и после ее появления боли могут становиться постоянными. В правом верхнем квадранте живота при пальпации отмечается напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины.

В 15 % случаев прощупывается увеличенный желчный пузырь. В 1/4 случаев появляется желтуха.

В неосложненных случаях лихорадка и желтуха проходят вскоре после исчезновения болей.

4. Что отмечают со стороны лабораторных, показателей при остром холецистите?

Обычно при остром холецистите в клиническом анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 12-15х10^9/л.

Общий билирубин сыворотки крови может повышаться даже при отсутствии обструкции желчного протока. Иногда, несмотря на отсутствие видимой желтухи, в моче могут появляться желчные пигменты (билирубин, уробилин).

Обычно в сыворотке крови повышается активность сывороточной аланиновой аминотрансферазы (АлАТ) и щелочной фосфатазы, особенно при вовлечении в процесс внутрипеченочных желчных ходов и печеночной паренхимы.

УЗИ может обнаружить камни в желчных протоках.

Изотопное сканирование с радиофармпрепаратом «Хида» (HIDA), позволяющее оценить функцию желчного пузыря, свидетельствует о выключении его из циркуляции желчи. Обзорная рентгенограмма брюшной полости выявляет кальцифицированные камни, наличие газа в билиарном тракте — при наличии газообразующих бактерий (Е. Coli и др.).

5. Какие осложнения наблюдаются при остром холецистите?

Часто (примерно в 10 % случаев) возникает холангит. При закупорке пузырного протока и в присутствии патогенной флоры нарастающее давление в полости пузыря приводит к ишемии стенки пузыря с развитием гангрены и последующей перфорацией. Перфорация желчного пузыря может приводить к разлитому перитониту или, чаще, заканчиваться осумкованным абсцессом в области желчного пузыря. Летальность от желчного перитонита составляет около 50 %.

Около 50 % случаев острого холецистита переходят в хронический.

6. С какими заболеваниями следует дифференцировать острый холецистит?

Острый холецистит следует дифференцировать с обострением язвенной болезни, острым панкреатитом, острым аппендицитом (особенно при высоком расположении червеобразного отростка), острым гепатитом и правосторонней пневмонией с раздражением диафрагмального нерва.

7. Что является основным в лечении острого холецистита?

В острый период болезни в течение 2–3 дней показана голодная диета.

Обязательным является назначение анальгетиков (анальгин, баралгин) парентерально и спазмолитиков (дротаверин, мебеварин).

Во всех случаях показано применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины 2—3-го поколения в комбинации с аминогликозидами; фторхинолоны).

Оперативное лечение показано всем больным с острым холециститом, за исключением больных, имеющих высокий хирургический риск.

Хронический холецистит

1. Каковы патоморфологические изменения при хроническом холецистите?

При хроническом холецистите желчный пузырь обычно окружен спайками, стенка его склерозирована, утолщена, иногда доходит до 1 см.

Содержимое пузыря может быть серозным, иногда и гнойным.

Исходом хронического холецистита является склероз пузыря, который сморщивается, превращаясь в комочек рубцовой ткани, полость пузыря исчезает. В таком рубцовом пузыре обычно обнаруживаются камни, массы кальция и пласты холестерина (холестероз).

Иногда пузырь, содержащий камни, похож на разрезанный плод граната.

Других (кроме наличия камней) патологоанатомических отличий между холециститом с камнями и без камней нет.

2. Что можно сказать об этиологии и факторах риска холецистита?

Инфекция может проникать гематогенно, лимфогенно или из кишечника. Основную роль в развитии заболевания играют такие микроорганизмы, как Е. Coli, стрептококки, стафилококки, протей и др., реже шигеллы, тифо-паратифозные палочки, грибы.

Необходимо исключить паразитарную инфекцию (описторхоз, клонорхоз, лямблиоз, фасциолез).

Способствуют развитию заболевания:

• застой желчи;

• изменение физико-химических свойств;

• инфицирование желчи;

• дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.

К факторам риска бескаменного холецистита относят травмы

брюшной полости, оперативные вмешательства (при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишки), сепсис.

3. Что относят к ключевым симптомам хронического холецистита?

• Тупые, ноющие боли в области правого подреберья.

• Диспепсические явления.

4. Как проявляется хронический холецистит клинически?

Можно выделить следующие синдромы: болевой, диспепсический, холестатический, интоксикационный, астеновегетативный.

Ноющие боли в области правого подреберья чаще возникают через 1–3 ч после приема пищи, особенно жирной. Боли усиливаются при движении. Боли могут иррадиировать в правую лопатку. Часто сочетаются со снижением аппетита, с отрыжкой горечью, изжогой, тошнотой, метеоризмом. Иногда, при наличии камней, боли могут приобретать резкий приступообразный характер — «желчная колика». Стул характеризуется чередованием запоров и диареи, отмечается метеоризм, флатуленция.

Приступы болей при обострении хронического холецистита сопровождаются рвотой, не дающей заметного облегчения (в отличие от язвенной болезни), лейкоцитозом и повышением температуры.

Наблюдаются безболевые периоды продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев.

При бескаменном холецистите болевой синдром обычно умеренно выражен. В большинстве случаев это длительные тупые, тянущие, ноющие боли, значительно реже — коликообразные. В целом клиническая картина незначительно отличается от клинической картины калькулезного холецистита.

5. Какие симптомы могут выявляться у больных хроническим холециститом?

Симптом ∙ Клинические проявления

Кера ∙ Болезненность при пальпации в правом подреберье, наиболее выраженная в области проекции желчного пузыря (на пересечении наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой)

Ортнера ∙ Болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге

Мюсси (френикус-симптом) ∙ Локальная болезненность при надавливании пальцем в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Этот симптом часто наблюдается при перихолециститах — в результате раздражения диафрагмального нерва

Мерфи ∙ Болезненность на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря (больной прерывает вдох)

Боаса ∙ Болезненность при пальцевом давлении в области поперечных отростков VIII–X грудных позвонков справа в результате висцерокожных рефлексов (в зоне Захарьина-Геда). Является почти постоянным признаком хронического холецистита

Лепене ∙ Отрывистые удары кончиками пальцев ниже реберной дуги справа вызывают болезненность

Точка Маккензи ∙ Пересечение края прямой мышцы живота и правой реберной дуги

Данные лабораторных исследований при хроническом холецистите вне обострения не выявляют характерных изменений. Желтухи, как правило, не бывает.

6. Каковы осложнения хронического холецистита?

Возможны следующие осложнения хронического холецистита:

• холангит;

• холедохолитиаз;

• обтурационная желтуха (механическая);

• эмпиема желчного пузыря;

• водянка желчного пузыря;

• перфорация желчного пузыря;

• гангрена желчного пузыря;

• перитонит.

7. Что является условием возникновения холангита? Каковы его клинические проявления?

Основным условием возникновения холангита является нарушение оттока желчи и распространение инфекции по внутрипеченочным желчным протокам. Обычно холангит возникает на фоне хронического холецистита, являющегося основным источником инфекции. Хронический холецистит осложняется холангитом почти у 20 % больных.

Острый холангит или обострение хронического холангита начинаются обычно внезапно с потрясающего озноба и повышения температуры тела до 30–40 °C и выше. Температурная кривая приобретает гектический характер с ознобом при подъеме температуры и проливным потом при ее снижении.

Отмечаются постоянные боли в правом подреберье. Если развитию холангита предшествует желчная колика, то боли приобретают характер затяжной колики.

Желтуха является постоянным спутником холангита, но бывает выражена в разной степени — иногда лишь в виде иктеричности склер.

Печень всегда увеличена, край ее закруглен. Определяются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом влево и токсической зернистостью нейтрофилов.

Диагностика холангита в выраженных случаях — при наличии озноба, болей в правом подреберье, желтухи и увеличенной печени, не представляет затруднений, особенно, если в анамнезе есть указания на печеночную колику или на другие заболевания желчных путей.

8. Какие лабораторные и инструментальные данные характерны для хронического холецистита?

В период ремиссии показатели клинического и биохимического анализов крови остаются в пределах нормальных значений.

При обострении в клиническом анализе крови наблюдается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом к юным формам, ускорение СОЭ. При наличии желтухи в анализе мочи может обнаруживаться билирубин.

В биохимическом анализе крови отмечается повышение содержания билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, аминотрансфераз. Возможно увеличение уровня С-реактивного белка, γ-глобулинов, холестерина.

При УЗИ выявляются камни различных размеров. Необходимо проведение рентгенодиагностики — для выявления рентгенонегативных камней. По показаниям проводят ретроградную холангиопанкреатографию, компьютерную томографию.

При бескаменном холецистите при УЗИ выявляют деформацию, утолщение стенки пузыря без наличия камней. При проведении фракционного дуоденального зондирования отмечается уменьшение количества пузырной желчи, изменение биохимического состава желчи: наличие в ней сиаловых кислот, С-реактивного белка. Посев желчи часто положительный.

9. Каковы, принципы, лечения больных в период обострения хронического холецистита и холангита?

1. В первые дни больным показан голод. В дальнейшем — при стихании обострения, назначается диета, соответствующая столу № 5. Рекомендуется молочно-растительная пища с ограничением животного жира. Питание должно быть дробным, т. е. частым и необильным. Этот принцип лечения обоснован желчегонным действием пищи. Прием пищи является лучшим желчегонным средством, препятствующим застою желчи. Разжижение желчи обеспечивается обильным приемом жидкости, не менее 1,5 л в сутки.

2. При болевом синдроме необходимо применение холинолитиков и миотропных спазмолитиков: атропина, дротаверина (но-шпы), мебеверина (дюспаталин). Атропин и платифиллин противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы и могут быть заменены эуфиллином. Также используют ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгии).

3. До получения результатов посевов желчи следует назначать антибиотики широкого спектра действия (амикацин, левомицетин, ампициллин, цефоперазон) или ципрофлоксацин. Хорошее действие оказывают бисептол в дозе 960 мг 2 раза в день, метронидозол по 500 мг 3 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день. Например: цефтриаксон 2 г внутривенно в сочетании с амикацином 0.5 г 3 раза в сутки и метронидазолом по 0,5 г 3 раза в сутки.

4. Возможно, применение ферментных препаратов, содержащих желчь (фестал, дигестал).

Больным бескаменным холециститом, кроме этого, показаны желчегонные препараты — холеретики (аллохол, холепзим, фламин, холагол) по 1–2 таблетки в день, в течение 10–20 дней. Используют гимекромон (одестон) 200–400 мг 3 раза в сутки, который оказывает расслабляющее влияние на сфинктер Одди. Реже холе кинетики (сорбит, ксилит).

Возможно применение фитотерапии (кукурузные рыльца, мята перечная и т. д.).

10. Какие известны методы, растворения желчных камней?

1. Терапевтическое растворение камней. Показания к этому методу следующие: холестериновые камни, не превышающие в длиннике 2 см, сохраненная функция желчного пузыря. Используют следующие препараты. Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан): 8-12 мг/кг массы тела однократно в течение суток, в течение 4 мес. Растворение камней наблюдается примерно в 50 % случаев. Далее — поддерживающая терапия 4–6 мг/кг массы тела в сутки в течение 2 лет. Побочные явления — диарея. Хенодезоксихолевая кислота (хеносан): 750 мг/сут. Рецидивы после лечения составляют более 10 %. Препараты применяют только при рентгенонегативных камнях.

2. Ударно-волновая литотрипсия (дробление камней). Применяется при размере холестериновых камней до 3 см и при нормальной функции пузыря. Среди побочных эффектов у 35 % больных возникает транзиторная печеночная колика, у 2 % — панкреатит. После ударно-волновой литотрипсии назначают урсодезоксихолевую кислоту в поддерживающей дозе.

Хронический панкреатит

1. Как определить понятие «хронический панкреатит»?

Хронический панкреатит (ХП) — медленно прогрессирующее воспаление поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, сопровождающееся нарушениями ее экзокринной и эндокринной функций, протекающее с периодами обострения и ремиссии. Условно о ХП говорят, когда воспалительный процесс в поджелудочной железе продолжается более 6 мес.

Примерно у 5 % людей главной проток открывается в двенадцатиперстную кишку отдельно от желчного протока. Еще у 5 % имеется удлиненная ампула, при которой сфинктер Одди закрывает лишь ее терминальную часть. В результате этих анатомических особенностей содержимое двенадцатиперстной кишки (в первом случае) и желчь (во втором) могут забрасываться в панкреатический проток, что создает предпосылки для развития панкреатита.

2. Каковы основные представления о регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы?

Стимуляция секреции поджелудочного сока осуществляется под воздействием нервных и гуморальных влияний.

Нервные импульсы воздействуют на железу по блуждающему нерву — путем стимуляции выработки гастрина, а также вазоактивного интестинального пептида — агониста секретина, и, возможно, за счет прямого воздействия ацетилхолина на ацинарные клетки.

Гуморальная регуляция осуществляется гормоном антрального отдела желудка — гастрином, который усиливает секрецию за счет синтеза ферментов. Наибольшее влияние на этот процесс оказывают секретин и холецистокинин (панкреозимин).

3. Что можно сказать об этиологии и факторах риска развития хронического панкреатита?

Основные этиологические факторы ХП — это алкоголь и заболевания желчного пузыря. Достаточно часто встречаются панкреатиты при патологии большого дуоденального сосочка (стеноз, стриктуры, воспаление, опухоли). ХП может возникать при травме поджелудочной железы, при метаболических нарушениях (азотемия, гиперлипидемия и др.); наследственных заболеваниях (муковисцидоз, гемохроматоз и др.); применении некоторых лекарств (азатиоприн, тиазиды и др.); токсических воздействиях (отравления свинцом, ртутью и др.). Способствуют возникновению ХП метаболический ацидоз, ишемия железы, гормональные расстройства. ХП может развиться при инфекционном паротите и других вирусных инфекциях (Коксаки и др.). Развитию ХП могут способствовать паразитарные инвазии, особенно описторхоз.

В случае развития гнойных осложнений ХП (абсцессы поджелудочной железы) чаще всего выделяют энтерококк, золотистый стафилококк, кишечную палочку.

3. Каковы представления о патогенезе хронического панкреатита?

В основе патогенеза панкреатита, вне зависимости от этиологических факторов, лежит преждевременная активация в поджелудочной железе трипсиногена с превращением его в трипсин. Активация трипсиногена происходит как внутриклеточно, так и в протоках, в результате чего под воздействием трипсина происходит аутолиз ткани ПЖ. В зависимости от причины заболевания наблюдаются и особенности в патогенезе ХП.

Патогенез ХП, связанного с нарушением оттока желчи (билиарный панкреатит)

Трипсиноген активируется в результате заброса желчи в панкреатические протоки. Рефлюкс желчи и дуоденального содержимого в панкреатический проток возникает из-за повышения давления в билиарной системе, дуоденального стаза, изменений в зоне большого дуоденального сосочка и сфинктера Одди. Развиваются участки фиброза ПЖ (обычно без образования кальцификатов и камней), и как результат — сокращение площади тех участков железы, которые осуществляют экзокринную секрецию.

Патогенез алкогольного панкреатита

Алкоголь стимулирует секрецию панкреатического сока, богатого белком, но с низким содержанием бикарбонатов. В результате этого происходит образование белковых гранул в мелких, а затем — и в более крупных протоках, и создаются условия для выпадения белковых преципитатов в осадок в виде пробок, которые в дальнейшем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки. Обструкция протоков ведет к повышению в них давления и активации ферментов, что вызывает аутолиз тканей железы. Как исход — возможно образование ретенционных кист и псевдокист.

ХП нередко протекает с образованием кальцификатов в тканях ПЖ, особенно часто при алкогольном генезе ХП. Кальцификации способствует недостаток стабилизатора кальция — так называемого белка панкреатических камней (литостатин — PSP), что вызывает дестабилизацию панкреатического сока, который в норме насыщен карбонатом кальция. Указанный дефицит приводит к денатурации белка и выпадению бикарбоната кальция в осадок.

При врожденном, или семейном, панкреатите нарушается механизм внутриклеточной нейтрализации процесса активирования трипсиногена в трипсин. Считается, что в основе этого нарушения лежит точечная мутация: в положении 132 молекулы трипсиногена происходит замена лейцина на валин, и это изменяет механизм инактивации трипсина в ацинусах.

5. В чем состоят патоморфологические изменения при хроническом панкреатите?

Морфологические изменения выражаются в отеке железы, мелких кровоизлияниях, некрозе и разрастании соединительной ткани с постепенной атрофией ацинарных клеток. Наблюдаются участки репарации ПЖ с образованием аденом. В начальный период болезни поджелудочная железа несколько увеличена, в дальнейшем возникают рубцовые изменения, обызвествления, нарушения проходимости протоков, она приобретает плотную, хрящевую консистенцию, размеры ПЖ уменьшаются. При образовании кист и псевдокист размеры железы могут быть значительно увеличены.

6. Какие симптомокомплексы наблюдаются при хроническом панкреатите?

Болевой синдром

При ХП боли часто локализуются в левом подреберье — с иррадиацией в левую половину грудной клетки или лопатку; боли могут также локализоваться в правом подреберье, а иногда носить опоясывающий характер. Считается, что при поражении головки ПЖ боли локализуются в правой верхней половине живота; при преимущественном поражении тела ПЖ — в эпигастральной области; при поражении хвоста ПЖ — в левом подреберье; при диффузном поражении ПЖ наблюдаются опоясывающие боли. Обычно боли сопровождаются сухостью во рту, тошнотой, отрыжкой, рвотой, не приносящей облегчения, иногда — поносами.

Возникновение болей провоцируется приемом обильной пиши, особенно жирной и острой, большого количества сырых овощей и цитрусовых, а также приемом алкоголя, психоэмоциональным стрессом, тяжелой физической работой, переохлаждением. Обычно боли усиливаются в конце приема пищи или через 30–60 мин после еды, поэтому больные с целью предупредить боль иногда уменьшают количество пищи или даже голодают. Боли могут продолжаться много часов, часто усиливаются во вторую половину дня, а также ночью.

С течением времени выраженность болей уменьшается, а гипосекреторные проявления нарастают.

Признаки панкреатической экзокринной недостаточности

Через 5-10 лет на фоне болевого синдрома развивается экзогенная недостаточность ПЖ, проявляющаяся в виде полифекалии (до 1 и более кг в сутки), склонность к неустойчивому стулу (2–5 и более раз в сутки). Стул обильный кашицеобразный, «жирного» характера (плохо смывается водой), что связано с недостаточностью липазы, выражена стеаторея. У больных наблюдается тошнота, похудание.

В первую очередь возникает недостаточность липазы, что приводит к нарушению всасывания жиров, жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К), что иногда сопровождается поражением костей и нарушением свертывания крови. Стеаторея возникает при снижении панкреатической секреции на 10 % и более.

Признаки панкреатической эндокринной недостаточности

В далеко зашедших случаях у больных могут проявиться симптомы эндокринной недостаточности: нарушение толерантности к углеводам и даже развитие сахарного диабета. Сахарный диабет у больных ХП характеризуется высокой чувствительностью к препаратам инсулина (склонностью к гипогликемии), соответственно — потребностью в малых дозах инсулина, редким развитием кетоацидоза и сосудистых осложнений.

7. Какие симптомы определяются при пальпации поджелудочной железы?

Симптом ∙ Клинические проявления

Менделя ∙ Определяемая при перкуссии болезненность в левом верхнем квадранте (признак свидетельствует об осложнениях панкреатита, например динамическая кишечная непроходимость, по также встречается при язве желудка, мезентериальном тромбозе)

Керте ∙ Болезненность и напряжение мыши передней брюшной стенки при пальпации в области проекции ПЖ

Точка Дежардена ∙ Располагается на расстоянии 5–7 см от пупка по линии, соединяющей пупок и правую подмышечную впадину. Выявляется болезненность в проекции на переднюю брюшную стенку панкреатического протока при поражении головки поджелудочной железы

Зона Шоффара ∙ Располагается между линией, соединяющей пупок и правую подмышечную впадину, срединной линией тела, и перпендикуляром, опушенным на нее из точки Дежардена. Выявляется болезненность при поражении головки поджелудочной железы

Воскресенского ∙ Исчезновение пульсации брюшного отдела аорты

Мейо-Робсона ∙ Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу при поражении хвоста ПЖ

Левосторонний симптом Мюсси (френикус-симптом) ∙ Болезненность при надавливании между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы. Симптом положителен при поражении хвоста железы

Точка Губергрица ∙ Находится в 5 см от пупка по линии, соединяющей пупок с левой подмышечной впадиной; в пей определяется болезненность при поражении хвоста железы

8. Какова классификация хронического панкреатита?

Марсельско-римская классификация (1988 г.) включает три основных типа ХП.

I. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая причина — алкоголь, а также гиперпаратиреоз, квашиокор.

II. Хронический обструктивный панкреатит. Наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо Фатерова соска. Причины развития — желчекаменная болезнь, травма, опухоль, врожденные аномалии.

III. Хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный) панкреатит.

В нашей стране получила распространение клиническая классификация ХП, предложенная В. Т. Ивашкиным (1990).

9. Как можно охарактеризовать отдельные клинико-патогенетические варианты хронического панкреатита?

Интерстициально-отечный (подострый) ХП

Наблюдается приблизительно у трети больных. Анамнез заболевания относительно короткий. Обострения бывают редко, а по выраженности клинических проявлений они приближаются к острому панкреатиту. Появляются интенсивные боли в верхней половине живота, обычно отмечается тошнота и нередко — рвота. У большинства пациентов определяется болезненность в проекции ПЖ. О тяжести течения этого варианта ХП свидетельствует высокая частота осложнений (30–40 %).

В период ремиссии больные жалоб не предъявляют.

Паренхиматозный (рецидивирующий) ХП

Встречается приблизительно у трети больных. Характерен продолжительный анамнез болезни, обычно более 5 лет. Обострения возникают часто — иногда несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков ПЖ, а с повторением алкогольных эксцессов и пищевых погрешностей (провоцирующих прохождение мелких желчных камней). Клинические проявления менее яркие, чем при интерстициальном ХП. Этот клинический вариант сравнительно редко (у 10–12 %) приводит к развитию осложнений.

Фиброзно-склеротический (индуративный) вариант ХП

Встречается примерно у 15–20 % больных. Анамнез заболевания очень длительный, нередко в течение десятилетий. У большей части пациентов болевой синдром умеренно выражен, но практически у всех отмечаются признаки внешнесекреторной недостаточности, а при обострениях — непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и в моче; последнее не соответствует выраженности клинических проявлений. Клинические проявления выражены постоянно — в течении болезни трудно разграничить периоды обострения и ремиссии. Часто развиваются осложнения.

Гиперпластический (псевдоопухолевый) вариант ХП

Анамнез заболевания достаточно длительный, обычно — более 10 лет. Боли носят выраженный характер, локализуются в верхней половине живота. Иногда выявляются симптомы внешнесекреторной недостаточности. При пальпации в области головки поджелудочной железы у большинства больных отмечается умеренная болезненность, а в отдельных случаях удается пропальпировать увеличенную плотную головку ПЖ. Нередко наблюдается механическая желтуха, которая появляется вследствие сдавления желчных путей увеличенной и уплотненной головкой ПЖ. Поданным УЗИ и КТ обнаруживают увеличение головки железы (с участками различной эхоплотности), часто определяют расширение протоков и изменения в парапанкреатической клетчатке.

10. Какие периоды выделяют в течении хронического панкреатита?

Выделяют следующие периоды развития заболевания.

Первый период — продолжительностью около 5 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Синдромы мальабсорбции и экзокринной недостаточности наблюдаются редко. В этот период образуются начальные признаки структурно-морфологических изменений ПЖ, которые выявляются при УЗИ и КТ — кисты, кальцификаты. При специальных исследованиях можно установить снижение синтеза ферментов и бикарбонатов.

Второй период — это стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Уменьшается частота болей, они менее выражены и менее продолжительны. У большинства больных выявляются структурные изменения ПЖ (кальцификаты, кисты и т. д.). Продолжительность этого периода — 5–7 лет.

Третий период — воспалительные изменения в ткани железы практически отсутствуют, так как развивается выраженный склероз паренхимы. Боли прекращаются (за исключением больных с тяжелыми осложнениями). Определяется выраженная экзо- и эндогенная недостаточность ПЖ.

11. В чем проявляются признаки обострения хронического панкреатита?

При обострении ХП пациента беспокоят тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, выраженные боли в животе. Боли часто локализуются в левом подреберье с иррадиацией в левую половину грудной клетки или лопатку; боли могут также локализоваться в правом подреберье, а иногда носить опоясывающий характер. Кожные покровы бледные, влажные. Язык может быть сухой. Напряжение мышц передней брюшной стенки незначительно и не соответствует тяжести проявлений. В крови определяется выраженное повышение концентрации амилазы, лейкоцитоз. Обычно у больных наблюдается артериальная гипотензия — вследствие интоксикации, болевого синдрома, а также за счет повышенной проницаемости сосудов (выделение в кровь кининов и калликреина). Возможно развитие шока, полиорганной недостаточности.

12. Каковы, осложнения хронического панкреатита?

Осложнения ХП можно подразделить на местные и общие (системные).

Местные: инфицированный некроз, псевдокисты, инфекционные осложнения (воспалительный инфильтрат, гнойный холангит, перитонит), поражение селезенки.

Системные осложнения. Шок. Могут развиваться плевральный выпот, ателектазы в легких, медиастинальный абсцесс. У больных может наблюдаться выраженная артериальная гипотензия, поражение миокарда, ДВС синдром, В|2-дефицитная анемия, инфаркт поперечно-ободочной кишки, нарастающая желтуха, жировая дистрофия печени, панкреатический асцит, внутриполостное кровотечение. Нередки осложнения со стороны мочевыделительной системы — такие, как олигурия, азотемия; тромбоз почечных артерий.

13. Какие лабораторные методы исследования подтверждают диагноз хронического панкреатита?

Исследование периферической крови.

В период обострения отмечается лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Лейкоцитоз более 11 х 10^9/л и СОЭ более 30 мм/ч присущи ХП с тяжелым течением. У больного ХП может наблюдаться анемия.

Исследование активности ферментов.

Амилазный тест. Повышение активности а-амилазы имеет важное значение в распознавании обострений хронического панкреатита.

Реже используют определение активности других ферментов: липазы сыворотки, трипсина сыворотки, эластазу сыворотки крови и фосфолипазу А2.

Панкреатическая эластаза-1 образуется только в ацинарных клетках, поэтому изменение ее является высокоспецифичным показателем поражения ПЖ.

14. Какие инструментальные методы помогают в диагностике хронического панкреатита?

Обзорная рентгенография органов брюшной полости — позволяет выявить кальциноз железы с характерной локализацией вблизи II поясничного позвонка.

УЗИ поджелудочной железы — может обнаружить увеличение акустической плотности железы, появление неровности контуров и изменение размеров, наличие кист, псевдокист, кальцинатов и деформаций протоков железы. Эндоскопическое УЗИ позволяет избежать помех, создаваемых газом в кишечнике и жировой тканью.

Также для уточнения диагноза используется компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, фиброгастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, лапараскопия.

15. Какие методы помогают в оценке внешнесекреторной функции поджелудочной железы?

Исследование кала. Стеаторея (нейтральный жир в кале) наблюдается у 30–35 % больных ХП средней тяжести и у 65–75 % больных тяжелыми формами ХП. Явные признаки недостаточности продукции липазы свидетельствуют о поражении 70–90 % паренхиматозных элементов ПЖ. Стеаторея вследствие недостаточности липазы является наиболее ранним признаком внешнесекреторной недостаточности ПЖ, позже может наблюдаться креаторея (мышечные волокна в кале), крахмал, перевариваемая клетчатка.

Установлению правильного диагноза оказывают помощь секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда, РАВА-(ПАБК-)тест, описание которых приводится в специальных руководствах.

16. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать хронический панкреатит?

Гастродуоденальные язвы. Для дифференциальной диагностики имеют значение такие моменты, как наличие язвенной болезни в анамнезе, особенности связи между приемом пищи и возникновением болей при том и другом заболевании. При язвенной болезни иногда определяется скрытая кровь в кале. Для язвенной болезни характерна сезонность обострений. В распознавании язвенной болезни помогает проведение ФГДС, рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

Калькулезный холецистит. Хронический холецистит характеризуется болью в правом подреберье с иррадиацией вверх, что редко наблюдается при ХП. При холецистите определяется пальпаторная болезненность печени, желчного пузыря. Выявляются симптомы Ортнера, Кера, Мерфи. Для диагностики желчекаменной болезни необходимо проведение УЗИ, рентгенографии брюшной полости. Следует, однако, подчеркнуть, что у больных желчекаменной болезнью нередко наблюдается ХП.

Заболевания тонкой кишки. Больные с заболеваниями тонкой кишки, протекающими с синдромом мальабсорбции (целиакия, хронический энтерит и др.), жалуются на похудание, тошноту, рвоту, вздутие живота, расстройство стула. Урчание живота при пальпации свидетельствует в пользу энтерита. После отхождения газов и дефекации боли стихают, что не характерно для ХП. В пользу ХП свидетельствуют сравнительно легкая коррекция поносов ферментными препаратами, положительный амилазный тест в начале обострения заболевания. изменение структуры железы по данным УЗИ, отрицательные данные Д-ксилозного теста (последний положителен у больных целиакией).

Механическая кишечная непроходимость. Пациенты жалуются на боли в животе, частую повторную рвоту, метеоризм. Помогают диагностике данные анамнеза — нередки указания на операции на органах брюшной полости. Боли при непроходимости носят схваткообразный характер, рвота — застойным содержимым желудка и кишечника. Помогает постановке диагноза обзорная рентгенограмма, на которой определяются чаши Клойбера; показатели активности амилазы, липазы не изменены.

Поражение нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Пациенты жалуются на боли опоясывающего характера в эпигастральной области, связанные с ущемлением корешков спинномозговых нервов. Боли не провоцируются едой, отсутствует комплекс диспепсических явлений, характерных для ХП. Необходимо рентгенологическое исследование позвоночника и консультация невролога.

Висцеральный ишемический синдром. Больные с окклюзией мезентериальных артерий жалуются на боли в животе, нарушение переваривания пищи, расстройство моторики кишечника, похудание, что напоминает ХП. При аускультации можно выслушать систолический шум в эпигастральной области. Необходимо проведение аортографии, которая позволяет выявить сужение чревного ствола. Вместе с тем, следует иметь в виду, что ишемия ПЖ сама может вызывать нарушение ее функций — как экзокринной, так и эндокринной.

ХП необходимо дифференцировать с опухолью желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно-ободочной кишки.

17. Каковы методы ведения больных, с обострением хронического панкреатита?

Диета. При тяжелых обострениях ХП, обычно протекающих с болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1–3 сут, корригируя водно-элекролитный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы или других растворов. После уменьшения выраженности болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию. Обычно начинают с диеты № 16 или 1бп, а далее переходят на диету № 5 или 5п.

В период обострения уменьшают прием продуктов, стимулирующих выработку ферментов ПЖ: жиры, жареное, соленое, перченое, белковые продукты, продукты, богатые солями кальция (сыр, творог), содержащие кислоты (лимоны, яблоки и др.). Необходим полный отказ от алкоголя.

Уменьшение кислотности желудочного сока. Блокаторы Н_2-рецепторов гистамина (ранитидин в дозе 150–300 мг/сут, фамотидин — 40 мг/сут и др.). Блокаторы протонной помпы (омепразол в дозе 20–40 мг утром и др.). Реже используют антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель и др.) за 30 мин до — и 30 мин после еды. Принимают их до прекращения стеатореи.

Снижение синтеза ферментов, продуцируемых ПЖ. Соматостатин ингибирует продукцию секретина, холецистокинина и таким образом тормозит секрецию панкреатических ферментов. Его применяют и при болевом синдроме. Назначают в виде препарата октреотид (сандостатин) в дозе 100–250 мкг/ч в/в в течение 1–3 дней.

Заместительная терапия ферментами. Для большинства больных достаточно 10 000-20 000 ЕД липазы на прием пиши, т. е. по 1–2 капсуле Креона 10 000 во время или сразу после еды с каждым приемом пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу препарата увеличивают до 50 000-60 000 ЕД на прием пищи (1–2 капсулы Креона 25 000). Также используют панцитрат, котазим, панкреатин. Можно применять мезим форте, фестал-Н, однако их эффект ниже.

Восстановление моторики двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря. С целью улучшения перистальтики желудочно-кишечного тракта и уменьшения давления в двенадцатиперстной кишке применяют прокинетики — домперидон (мотилиум), цизаприд (координакс) или метоклопрамид (церукал). Все эти препараты назначаются в дозе по 10 мг 3 раза в сутки.

Антибактериальная терапия. Нередко обострения ХП сопровождаются развитием перипанкреатита и холангита. Используют полусинтетические пенициллины — ампициллин по 0,5–1,5 г 4 раза в сутки в/м; цефалоспорины — цефоперазон (цефобид) по 1–2 г 2 раза в сутки или цефуроксим (аксетин, зинацеф) по 1 г 3 раза в сутки в/м либо в/в; аминогликозиды — амикацин по 250 мг 3 раза в сутки в/м. В среднем препараты применяют в течение 7-10 дней. В амбулаторной практике применяют тетрациклины — доксициклин по 0,1 г 1–2 раза в сутки на протяжении 6–8 дней или пероральные цефалоспорины — цефиксим (цефспан) по 0,05—0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7—10 дней.

Антиферментная терапия. Препараты этой группы вводят в больших дозах капельно в/в: апротинин (контрикал, гордокс) 1–2 раза в сутки по 100 000 ЕД/сут в 200–500 мл изотонического раствора натрия хлорида (7~ 10 дней).

Купирование болевого синдрома. При упорном болевом синдроме назначают анальгин, баралгин. На высоте обострения вводят 2–5 мл 50 % раствора анальгина внутримышечно 1–3 раза в сутки с 2 мл 2 % раствора папаверина или вводят 2–3 мл баралгина в сочетании с антигистаминными препаратами. Для снятия спазма сфинктера Одди применяют дротаверин (но-шпа) 40 мг 3 раза в сутки или мебеверин (дюспаталин) 200 мг 2 раза в сутки до еды.

При особо тяжелом болевом синдроме используют трамадол (трамал, синтрадон) по 1–2 ампулы (по 50 мг) внутримышечно либо внутривенно (медленно) или по 1–2 капсулы (по 50 мг) внутрь 1–3 раза в сутки. С этой же целью применяют наркотические анальгетики, на пример пентазоцин (фортрал) в дозе 30 мг внутримышечно, иногда к нему добавляют нейролептики — 2,5–5 мг дроперидола.

Противоотечная терапия. Для уменьшения отека ПЖ применяют фуросемид по 40 мг/сут, гидрохлортиазид (гипотиазид) по 25 мг 3–4 раза в сутки. Положительный диурез должен составлять 500–700 мл. Продолжительность терапии — 5–7 дней.

18. Каковы методы ведения больных, с хроническим панкреатитом в период ремиссии?

Для уменьшения частоты рецидивов больные ХП в период ремиссии должны придерживаться следующих рекомендаций.

Полностью отказаться от приема алкоголя, разделить суточный объем пищи на 4–5 приемов, уменьшить потребление продуктов, провоцирующих обострение ХП (жирного, копченого, жареного).

При наличии стеатореи необходим прием ферментных препаратов (креон, панцитрат и т. д.), возможен прием препаратов, которые также содержат и желчь (фестал, дигестал). Дозировка препаратов корригируется в зависимости от выраженности стеатореи. Продолжительность ферментной терапии длительная, возможно, пожизненная.

При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К), а также группы В.

При наличии у больного нарушений моторики желудочно-кишечного тракта (например, дуоденостаз) показаны прокинетики (домперидон, цизаприд).

19. Каков прогноз хронического панкреатита?

Летальность при обострении ХП зависит от клинической формы — от 1 % при паренхиматозных (рецидивирующих) формах до 15 % при кистозном и почти до 30 % при гиперпластическом (псевдотуморозном) ХП.

Прогноз ХП без лечения, особенно при продолжающемся злоупотреблении алкоголем, неблагоприятный.

Хронический панкреатит является фактором риска развития рака поджелудочной железы.

Заболевания печени

Хронический гепатит

ХГ — хронический гепатит

ХВГ — хронический вирусный гепатит

ХВГ-В — хронический вирусный гепатит В

ХВГ-С — хронический вирусный гепатит С

ХВГ-D — хронический вирусный гепатит D

HBV — вирус гепатита В

HCV — вирус гепатита С

HDV — вирус гепатита D

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфсраза

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ГГТП — гаммаглутамилтранспептидаэа

1. Как определить понятие «хронический гепатит»?

Хронический гепатит — воспалительное заболевание печени различной этиологии, продолжающееся более 6 мес.

По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохранении дольковой структуры печени.

2. Какова классификация хронического гепатита?

На Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии (Лос-Анджелес, 1994 г.) была принята новая классификация хронических диффузных заболеваний печени, которые подразделяются следующим образом.

По этиологии:

• хронический вирусный гепатит В, С, D и др.;

• хронический не определенный вирусный гепатит;

• хронический криптогенный гепатит;

• хронический аутоиммунный гепатит;

• хронический лекарственный гепатит;

• первичный билиарный цирроз печени;

• первичный склерозирующий холангит;

• болезнь Вильсона-Коновалова;

• недостаточность α_1-антитрипсина.

По степени активности:

• неактивный;

• активный (слабо выраженная, умеренно выраженная, выраженная степень активности).

По стадиям процесса:

0 — без фиброза;

1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;

2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;

3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;

4 — цирроз печени.

При вирусных гепатитах выделяются также две фазы.

А — фаза репликации;

Б — фаза интеграции.

В данную классификацию не вошла алкогольная этиология поражения печени, так как в настоящее время отдельно выделяется алкогольная болезнь печени, в которую входят:

• алкогольная жировая дистрофия печени;

• алкогольный гепатит (острый и хронический);

• алкогольный цирроз печени.

3. Как определить понятия: «хронический персистирующий», «хронический активный» и «хронический лобулярный» гепатиты?

Из классификации диффузных заболеваний печени, принятой в Лос-Анджелесе, исключены такие понятия, как хронический активный, персистирующий и лобулярный гепатиты. Под этими терминами традиционно понимали определенные морфологические признаки заболевания. Для хронического персистирующего гепатита (ХПГ) характерно преимущественное поражение портальных трактов без вовлечения в воспалительный процесс гепатоцитов. Хронический лобулярный гепатит — морфологическая форма гепатита, характеризующаяся воспалительной инфильтрацией отдельных долек. Хронический активный гепатит (ХАГ) отличается прогрессирующим течением и трансформацией в цирроз печени. Морфологически характеризуется воспалительной инфильтрацией портальных трактов и долек печени, ступенчатыми и мостовидными некрозами с нарушением целостности пограничной пластинки.

При сопоставлении морфологических признаков ХПГ и ХАГ со стадиями хронического гепатита в классификации, принятой в Лос-Анджелесе, можно установить следующие соотношения: ХПГ соответствует ХГ с перипортальным фиброзом, ХАГ — хроническому гепатиту с портоцентральным фиброзом. Стадия цирроза по существу представляет собой ХАГ с исходом в цирроз печени (активный воспалительный процесс на фоне структурных изменений печени вследствие диффузного фиброза).

4. Каковы представления об этиологии хронического гепатита?

Наиболее часто хронический гепатит вызывается гепатотропными вирусами В, С, D и другими (классификация вирусов).

Заражение вирусом гепатита В происходит преимущественно парентеральным, реже половым путем. Хронический гепатит при остром вирусном гепатите В развивается у 8-10 % больных.

Для гепатита С с парентеральным путем заражения свойственна высокая частота перехода в хроническую форму (в 30–70 %).

Вирус гепатита D является вирусом-спутником, его репликация происходит только в присутствии вируса гепатита В. Наличие вируса гепатита D утяжеляет течение гепатита В и часто приводит к развитию хронического гепатита. Заражение вирусом гепатита D может произойти одновременно с заражением гепатитом В, но возможна и суперинфекция.

Другими этиологическими факторами хронического гепатита являются алкоголь, гепатотоксические яды (четыреххлористый углерод, фосфор, хлороформ, бензол, свинец, ртуть, мышьяк и др.), лекарства (метилдофа, сульфаниламиды, тетрациклин, метотрексат, изониазид и др.), яд бледной поганки. Однако возможность развития хронического воспалительного процесса в печени при воздействии токсических веществ признается не всеми.

Наиболее часто хронический гепатит вызывается сочетанием двух причин в виде инфицирования вирусами гепатита В, С или D и злоупотребления алкоголем. При микст-гепатите (В + С, В + D и другие сочетания вирусов), как правило, имеет место суперинфекция, реже — коинфекция с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов.

Немаловажную роль в возникновении хронического гепатита играет генетическая и редрасположенность.

5. Что известно о патогенезе хронического гепатита?

Можно представить единую схему патогенеза хронического гепатита: повреждение печеночной ткани различными этиологическими факторами (вирусы, алкоголь, лекарства), затем иммунный ответ — клеточный и гуморальный, включение механизмов аутоиммуноагрессии, которые поддерживают и способствуют прогрессированию хронического воспаления в печеночной ткани, формируя хронический активный гепатит с трансформацией в цирроз печени.

Однако имеются особенности патогенеза в зависимости от этиологии.

В патогенезе хронического вирусного гепатита В имеет значение биологический цикл развития HBV (его персистирование, репликация и интеграция в ДНК гепатоцита) и иммунный ответ макроорганизма.

Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими на вирусные антигены и аутоантигены. При заражении HBV в гепатоцитах происходит репликация ДНК HBV, синтез HBsAg, HBeAg, HBcorAg (см. вопрос 13, маркеры вирусов гепатита). Репликация вируса возможна и вне печени. HBsAg и HBcorAg выявлены в макрофагах, клетках половых, слюнных желез, щитовидной железы, поджелудочной железы, костном мозге. Прогрессирование хронического гепатита связано с репликацией вируса, поддерживающей иммуновоспалительный процесс.

Основными мишенями иммунной агрессии являются HBcorAg, HBeAg, а также печеночные аутоантигены. Ведущее значение имеет Т-клеточный и антителозависимый клеточный цитолиз. В фазу репликации происходит усиление иммунного ответа на циркулирующие и тканевые антигены HBV, что приводит к массивному повреждению паренхимы печени.

При переходе вируса в фазу интеграции активность воспалительного процесса в паренхиме печени уменьшается, а в ряде случаев формируется «вирусоносительство», когда в ткани печени не обнаруживается клеточная воспалительная инфильтрация и некрозы.

Вирус гепатита С оказывает непосредственное цитотоксическое действие на гепатоциты, в связи с чем его персистирование и репликация ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в ткани печени. Цитотоксическим действием обладает также вирус гепатита D. ХВГ-D является исходом острого, протекающего на фоне хронического вирусного гепатита В. Репликация HDV поддерживает активность и прогрессирование воспалительного процесса в печени, при этом подавляется репликация HBV.

Алкогольное повреждение печени связывается с прямым токсическим действием алкоголя и его метаболита ацетальдегида на гепатоциты.

Метаболическим эффектом этанола объясняют стимуляцию липогенеза с избыточным образованием триглицеридов, что ведет к гиперлипидемии и стеатозу печени. В патогенезе алкогольного повреждения печени имеют значение дополнительные факторы: наследственная предрасположенность, недостаточное питание, факторы внешней среды.

Характерным для алкогольного поражения печени является образование телец Маллори — алкогольного гиалина, который накапливается в цитоплазме печеночных клеток и внеклеточно. Алкогольный гиалин обладает антигенными свойствами, что влечет активацию иммунных механизмов воспаления.

Гепатотоксические яды оказывают либо прямое повреждающее действие на клетки печени (четыреххлористый углерод, фосфор), либо опосредованное действие, изменяя метаболические процессы в печени или нарушая экскрецию желчи (тетрациклин, 6-меркаптопурин, анаболические стероиды, пероральные контрацептивы, яд бледной поганки).

Лекарства также могут вызывать поражения печени за счет реакции гиперчувствительности (сульфаниламиды, нитрофураны, галотан) или за счет токсических метаболитов, образующихся в процессе биотрансформации в печени (метаболическая идиосинкразия). К лекарствам, чаще других вызывающим хронический гепатит и цирроз печени, относятся амиодарон, ацетоминофен, галотан, изониазид, метилдофа, пропилтиоурацил, сульфаниламиды, хлорпромазин и ряд других.

В развитии лекарственного гепатита, кроме характера препарата, имеет значение сочетанное применение лекарств, длительность их введения, а также предшествующее повреждение печени.

6. Какие клинические синдромы имеют место при хроническом гепатите?

Астеновегетативный синдром характеризуется выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, раздражительностью, подавленным настроением, головными болями, что обусловлено нарушением всех видов обмена веществ, печеночноклеточной недостаточностью.

Диспепсический синдром проявляется снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастральной области, отрыжкой, горьким вкусом во рту, вздутием живота, непереносимостью жирной пищи, неустойчивым стулом.

Боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий характер, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в питании. У части больных хроническим гепатитом боли отсутствуют или их беспокоит тяжесть в эпигастральной области без связи с приемом пищи.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита.

При объективном исследовании выявляются следующие синдромы.

Пальмарная эритема — покраснение тенара и гипотенара.

Телеангиоктазии (сосудистые звездочки) расположены на шее, лице, плечах, верхней половине туловища.

Гепатомегалия. Реже в период обострения ХГ определяется умеренная спленомегалия.

Геморрагический синдром проявляется образованием петехий, кровоподтеков на коже, чаще нижних конечностей; носовые кровотечения, маточные кровотечения у женщин.

Синдром желтухи.

7. Каковы методы дифференциального диагноза желтух?

Желтуха — один из важнейших синдромов при болезнях печени, обусловлена нарушением обмена билирубина.

При увеличении билирубина в сыворотке крови в 1,5–2 раза наблюдается желтушность слизистых оболочек, склер, затем кожи.

По патогенезу различают надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи (таблица).

8. Какие встречаются лабораторные синдромы при хроническом гепатите?

К лабораторным синдромам при хроническом гепатите относятся синдромы цитолиза, печеночноклеточной недостаточности, иммуновоспалительный синдром и синдром холестаза.

Синдром цитолиза — основной показатель активности воспалительного процесса в печени, маркерами которого являются повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гаммаглутамилтранспептидазы, глугаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов ЛДГ_4 и ЛДГ_5.

Синдром печеночноклеточной недостаточности характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени.

Нарушение синтетической функции печени отражается снижением содержания альбуминов, протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.

В связи с диспротеинемией нарушается устойчивость коллоидной системы крови, на оценке которой основаны осадочные или флоккуляционные пробы. В нашей стране получили распространение тимоловая и сулемовая пробы.

Резкое снижение протромбина и проконвертина (на 40 % и более) свидетельствует о выраженной печеночноклеточной недостаточности, угрозе печеночной прекомы и комы.

Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также определения аммиака и фенолов в сыворотке крови. При поражениях печени наблюдается задержка бромсульфалеина в плазме, снижение клиренса антипирина, повышение концентрации аммиака и фенолов, что свидетельствует о нарушении детоксикационной функции печени.

Иммуновоспалительный синдром характеризуется прежде всего изменениями лабораторных данных: гипергаммаглобулинемия, изменение осадочных проб, повышение содержания иммуноглобулинов, появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям, нарушения клеточного иммунитета.

Синдром холестаза характеризуется кожным зудом, потемнением мочи, ахоличным стулом, повышением концентрации в крови компонентов желчи — холестерина, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов — маркеров холестаза: щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, γ-глутамилтранспептидазы.

9. Каковы клинико-лабораторные особенности хронического вирусного гепатита В и С?

Различают репликативный и интегративный типы хронического вирусного гепатита В.

Интегративный тип ХВГ-В (HBeAg-) имеет доброкачественное течение, чаще всего протекает латентно или со скрытой клинической картиной. Только у небольшой части больных могут наблюдаться тупые боли в правом подреберье, диспепсический и астеновегетативный синдромы.

Печень увеличена умеренно; спленомегалия и пальмарная эритема обнаруживаются редко. Лабораторные показатели в пределах нормы. При морфологическом исследовании печени определяется лимфоидно-макрофагальная инфильтрация портальных трактов, преимущественно перипортальный фиброз с отсутствием некрозов гепатоцитов. При этом типе гепатита в сыворотке крови определяются HBsAg, анти-НВсоr IgG, HBeAg, НВУ-ДНК и aнти-HBcorIgM в сыворотке крови отсутствуют.

Репликативный тип ХВГ-В (HBeAg+) характеризуется астеновегетативным и диспепсическим синдромами, похуданием, желтухой, болями в правом подреберье, повышенной кровоточивостью. Выраженность симптомов определяется степенью активности воспалительного процесса.

При объективном исследовании выявляются телеангиэктазии, пальмарная эритема, гепатомегалия, умеренная спленомегалия. Увеличение количества телеангиэктазий, спленомегалия, появление кожного зуда и транзиторного асцита свидетельствуют в пользу трансформации в цирроз печени. При морфологическом исследовании печени обнаруживаются ступенчатые и мостовидные некрозы паренхимы печени, лимфоидномакрофагальная инфильтрация долек и портальных фактов, разной степени выраженности фиброз с портопортальными и портоцентральпыми септами.

При функциональном исследовании печени определяются гипербилирубинемия, повышение АлАТ в 2-5-10 раз, признаки печеночноклеточной недостаточноности, увеличение уровня гаммаглобулинов и показателей тимоловой пробы.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, реже — анемия.

Маркерами фазы репликации HBV являются определение в сыворотке крови HBeAg, НВV-ДНК и анти-НВcorIgG и IgM (табл.).

Клиническая картина ХВГ-С полиморфна. У большинства больных наблюдаются умеренно выраженный астенический и диспепсический синдромы, гепатомегалия. При обострении заболевания появляются геморрагический синдром, умеренная желтуха, похудание, боли в правом подреберье. Внепеченочные проявления встречаются редко. В ряде случаев при репликативной фазе ХВГ-С имеет место бессимптомное течение.

Морфологическая картина при данном гепатите соответствует картине ХАГ.

При лабораторном исследовании выявляется умеренная гипербилирубинемия, увеличение активности АлАТ, отсутствуют маркеры аутоиммунного поражения. Критериями репликативной фазы ХВГ-С является обнаружение в крови IgM анти-НС и HCV-PHK, которая определяется методом ПЦР.

10. Какими клиническими и лабораторными признаками характеризуется хронический аутоиммунный гепатит?

Хронический аутоиммунный гепатит характеризуется значительными иммунными нарушениями и внепеченочными клиническими проявлениями. Синонимами являются люпоидный гепатит, подострый гепатит, заболевание печени у молодых женщин с гипергаммаглобулинемией.

К клиническим особенностям хронического аутоиммунного гепатита относят следующие: заболевание чаще встречается у женщин (в 80 %) в возрасте 10–30 лет (в 50 %), реже в менопаузе, начало нередко острое с развитием выраженной желтухи после периода анорексии и сильной слабости. Характерно наличие внепеченочных системных проявлений — геморрагические высыпания, артралгии, миалгии, лихорадка, плеврит, миокардит, перикардит, язвенный колит, синдром Шегрена, гломерулонефрит и др.

Течение аутоиммунного гепатита непрерывно-рецидивирующее, наблюдается высокая частота перехода в цирроз печени.

Из лабораторных данных в период обострения хронического аутоиммунного гепатита отмечаются выраженная гипербилирубинемия, гипергаммаглобулинемия (от 35 до 48 %), гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз в 7-10 раз, увеличение показателей тимоловой пробы. Панцитопения часто возникает на поздних стадиях, когда развивается гиперспленизм. СОЭ значительно увеличена.

Маркерами аутоиммунного гепатита являются:

АМА — антимитохондриальные антитела;

ANA — антинуклеарные антитела;

ALKM — антитела к печеночно-почечным микросомам;

SLA — антитела к расстворимому печеночному антигену;

ALP — антитела к печеночно-панкреатическому антигену.

В 50 % случаев обнаруживаются LE-клетки и антинуклеарный фактор, в 20–50 % — ревматоидный фактор. Маркеры вирусов гепатита В и С в сыворотке крови отсутствуют.

11. Чем характеризуется хронический гепатит с холестатическим синдромом?

Холестатический синдром может встречаться при высокоактивной форме ХВГ, алкогольном и лекарственном гепатите. У больных наблюдается волнообразная желтуха, часто кожный зуд, потемнение мочи и посветление кала. Характерные лабораторные признаки холестаза: гипербилирубинемия за счет конъюгированного (прямого) билирубина, повышение щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, уровня холестерина, β-липопротеидов и активности ГГТП.

12. Какие лабораторные и инструментальные методы обследования необходимы для диагностики хронического гепатита?

Биохимическое исследование крови: АлАТ, АсАТ, ГГТП, холестерин, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок и протеинограмма, протромбин и другие факторы свертывания крови, тимоловая и сулемовая пробы.

Биохимическое исследование мочи: билирубин, уробилин.

Вирусологическое исследование.

Иммунологическое исследование: иммуноглобулины, LE-клетки, клеточный иммунитет, антитела к митохондриям и др.

Морфологическое исследование печени.

УЗИ печени и селезенки.

Сканирование или сцинтиграфия печени.

Компьютерная томография печени.

Пункционная биопсия печени.

13. Каковы маркеры вирусов гепатита?

1. Гепатит A (HAV. Hepatitis A virus)

НА Ag ∙ Определяется в кале, моче, дуоденальном содержимом, редко в крови больных в конце инкубационного периода, остром преджелтушном, раннем желтушном периодах в течение 3–4 нед.

анти-HAV (IgM и IgG) ∙ Антитела к вирусу гепатита А класса IgM появляются в остром периоде через 2 нед заболевания и постепенно их титр снижается к 7—8-й неделе. Одновременно появляются антитела класса IgG.

2. Гепатит В (HBV. Hepatitis В virus)

HBsAg ∙ Поверхностный антиген гепатита В. Появляется в сыворотке крови через 2–8 нед после заражения и исчезает в среднем через 4 мес после начала острой инфекции. Наличие HBsAg при хроническом гепатите и циррозе печени свидетельствует об инфицированности HBV.

анти-HBs ∙Антитела к поверхностному антигену гепатита В. Появляются к концу острого гепатита В, чаще через 3 мес от начала инфекции. Сохраняются в среднем около 10 лет. Анти-НВs свидетельствуют о приобретенном иммунитете.

HBcorAg ∙ Ядерный антиген гепатита В. В момент инфекции появляется в ткани печени, в свободной форме в сыворотке крови не определяется. Является маркером репликации HBV в гепатоцитах.

анти-HBcor ∙ Антитела к ядерному антигену. Самый чувствительный маркер острого вирусного гепатита В (ОВГ) и ХВГ. Анти-НВсог класса IgM характерны для ОВГ, сохраняются в течение года. Анти-НВсог класса IgG могут определяться в течение нескольких лет после острой инфекции. Исчезновение анти-НВсог класса IgM при ОВГ и ХВГ является маркером освобождения организма от вируса гепатита В. Наличие в крови анти-НВсогIgM при ХВГ является маркером репликации HBV.

HBeAg ∙ Антиген е гепатита В. Обнаруживается в сыворотке крови больных ОВГ и ХВГ, свидетельствует о репликации вируса, инфицированное™ больного. Наличие этого маркера является показанием к назначению противовирусных препаратов (интерферона-α).

анти-HBe ∙ Антитела к антигену е гепатита В указывают на выведение вируса из организма, инфицирование больного незначительное.

НИМ-ДНК ∙ ДНК вируса гепатита В. Прямое выявление HBV.

DNA-p ∙ ДНК-полимераза указывает на репликацию вируса.

HDV ∙ Вирус гепатита D (дельта-вирус) обычно сопутствует гепатиту В (вирус-спутник), способствует переходу заболевания в хроническую форму, определяется в крови через 3 нед после заражения.

анти-HDV ∙ Антитела к вирусу гепатита D свидетельствуют о дельта-инфекции, являются более надежным маркером инфекции. Анти-HDV класса IgM обнаруживаются в острой стадии дельта-инфекции или периоде реконвалесценции.

3. Гепатит С (HCV, Hepatitis С virus)

НС Ag ∙ Антиген гепатита С невозможно определить в сыворотке крови из-за низкой концентрации.

анти-HCV (total) ∙ Антитела к различным белкам вируса гепатита С. Свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции.

HCV-РНК ∙ вируса гепатита С — указывает на репликацию. Прямое РНК выявление HCV.

анти-HCVlgM ∙ Указывают на текущую инфекцию.

Примечание. Сокращения (кроме приведенных в тексте):

s — surface — поверхностный;

с — core — ядро;

е — ental — внутренний.

Таким образом, маркерами репликации HBV являются HBeAg, НВУ-ДНК и IgM анти-НВсоr. Выявление HBcAg, НВУ-ДНК и IgM анти-НВсог у хронических «носителей HBsAg» позволяет верифицировать хронический гепатит В. При ХВГ-В интегративного типа имеет место постоянная НВ, — антигенемия в сочетании с IgG анти-НВcor. HBeAg, НВУ-ДНК и анти-НВсогIgM в сыворотке крови отсутствуют.

Наличие в сыворотке крови суммарных (total) анти-HCV не позволяет дифференцировать острый и хронический вирусный гепатит С. Обнаружение в крови IgM анти-HCV и HCV-PHK свидетельствует о репликации HCV.

14. Каковы принципы лечения, хронического гепатита?

Больные с хроническим гепатитом не должны употреблять алкоголя, а также гепатотоксических лекарств.

В период обострения ХГ назначается диета № 5 —с ограничением экстрактивных веществ и богатых холестерином продуктов (жирные сорта мяса и рыбы). Исключаются острые закуски, приправа, жареные, соленые и копченые продукты. При явлениях печеночной недостаточности ограничивают белок, особенно животного происхождения.

Рекомендуется резко снизить физические нагрузки. При обострении обязательна госпитализация.

К базисным средствам лечения ХГ относятся гепатопротекторы — эссенциале внутрь или парентерально, силимарин (легалон, карсил), катер ген (цеаниданол), калия оротат, поливитамины внутрь. Продолжительность приема 2–3 мес.

Средства, нормализующие процессы пищеварения и всасывания, препятствующие накоплению кишечных эндотоксинов и дисбактериозу — ферменты (панкреатин, фестал и др.), биологические препараты (лактобактерин, бактисубтил, бификол и др.), антибиотики (левомицетина стеарат, канамицина моносульфат и др.), лактулоза, нормазе.

К базисным средствам лечения относятся также дезинтоксикационная терапия — внутривенное капельное введение гемодеза по 400 мл в течение 2–3 дней, 5 % раствора глюкозы 500 мл с 5 % раствором аскорбиновой кислоты по 2–4 мл, назначение энтеросорбентов (полифепан, микроцеллюлоза, энтеродез и др.). Наличие маркеров репликации вируса гепатита В, D, С в сочетании с гиперферментемией и гипергаммаглобулинемией является показанием к назначению противовирусной терапии.

Наилучший эффект наблюдается при лечении α-интерфероном от 1 до 5 млн ЕД п/к или в/м 3 раза в неделю в течение 6 мес. У 50 % больных наблюдается элиминация вируса гепатита В из сыворотки крови, нормализация аминотрансфераз и гистологической картины печени. Терапевтический эффект более стабильный при выраженной активности воспалительного процесса и невысокой концентрации НВУ-ДНК в сыворотке крови.

Хороший терапевтический эффект имеется и при лечении α-интерфероном ХГ, вызванного вирусом гепатита С.

Назначение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов при ХВГ нецелесообразно, т. к. они способствуют репликации вируса.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита проводится комбинацией преднизолона и азатиоприна. Выбор дозы препаратов зависит от степени активности воспалительного процесса. В настоящее время рекомендуют малые и средние дозы преднизолона (10–20 мг) и азатиоприна (50— 100 мг) длительно в течение многих месяцев.

Контролем эффективности служат клинические данные, активность аминотрансфераз и, при необходимости, морфологическое исследование печени (биопсия). Необходимо помнить о побочных эффектах данных препаратов.

На иммуногенез влияют также хинолиновые производные — делагил или плаквенил, которые применяются чаще в сочетании с преднизолоном.

Цирроз печени

1. Как определить понятие «цирроз печени» (ЦП)?

Цирроз печени — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием структурно-аномальных регенераторных узлов, клинически проявляющееся разной степенью печеночной недостаточности и портальной гипертензией.

2. Нa чем основана классификация циррозов печени?

Основой международной классификации ЦП (ВОЗ, 1978) послужили морфологические и этиологические принципы, предложенные в г. Акапулько (Мексика, 1974).

По морфологии:

• мелкоузловая (микронодулярная) форма — диаметр узлов регенерации менее 3 мм;

• крупноузловая (макронодулярная) форма — диаметр узлов регенерации более 3 мм;

• смешанная форма.

По этиологии:

• вирусный гепатит;

• алкоголизм;

• аутоиммунный гепатит;

• нарушения обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность α_1-антитрипсина);

• болезни желчных путей внутри- и внепеченочные (первичный и вторичный билиарный цирроз);

• токсины и лекарственные средства;

• закупорка оттока венозной крови (болезнь и синдром Бадда-Киари);

• криптогенный (неясной этиологии).

В настоящее время отвергнуты как самостоятельные такие этиологические факторы, как приобретенный сифилис, малярия, шистосоматоз и другие инфекции; они могут только способствовать развитию болезни.

Среди клиницистов до сих пор остается популярной Гаванская классификация (1956 г.), в которой выделяли три клиникоморфологические формы ЦП: постнекротический, портальный, билиарный (с обтурацией внепеченочных желчных путей и без нее) и смешанный. Также ЦП подразделяется по стадиям на активный и неактивный (по клинико-лабораторным данным), компенсированный и декомпенсированный (по состоянию нарушения функции печени), с портальной гипертензией и без нее (по состоянию портального кровообращения).

3. Каковы представления о патогенезе цирроза печени?

Формирование ЦП происходит в течение многих месяцев и лет. Развитие ЦП вирусной этиологии связано с активностью инфекции, прогрессирование заболевания коррелирует с персистированием и репликацией вируса.

Развитию алкогольного ЦП способствуют продолжающееся употребление алкоголя и повторные атаки острого алкогольного гепатита.

Некрозы паренхимы печени любой этиологии с дальнейшим развитием соединительной ткани стимулируют патологические регенераторные процессы гепатоцитов с образованием узлов-регенераторов. Нарушается архитектоника печени. Развитие рубцовой ткани и регенераторных узлов приводит к сдавлению сосудов печени, ишемии печеночной ткани с возникновением дистрофии и некрозов. Создается порочный круг.

Кроме того, увеличивается число анастомозов между воротной веной, печеночной артерией и печеночной веной, что также способствует ишемии паренхимы печени и некрозам.

Прогрессированию заболевания способствуют иммуновоспалительные процессы в печени. Антигенами являются вирусы, алкогольный гиалин, железо- и медь-белковые комплексы (при гемохроматозе и болезни Вильсона-Коновалова), а также измененный генотип самих гепатоцитов. Имеет значение и наследственная предрасположенность к развитию ЦП.

4. Какие морфологические формы цирроза печени выделяют?

При мелкоузловой (микронодулярной) форме ЦП определяются узлы диаметром менее 3 мм, которые не содержат портальных трактов и центральных вен; структура их аномальна. Размер печени при мелкоузловой форме ЦП нормальный или увеличенный. Эта форма ЦП часто ассоциируется с алкоголизмом, обструкцией желчных протоков, закупоркой оттока венозной крови, гемохроматозом.

При крупноузловой (макронодулярной) форме ЦП диаметр узлов более 3 мм, иногда — до 5 см. Они могут содержать портальные тракты и вены, но их расположение относительно друг друга аномально. Между узлами располагаются широкие или узкие фиброзные перегородки. Эта форма чаще наблюдается при ЦП вирусной этиологии.

Размеры печени при крупноузловой форме ЦП могут быть нормальными, резко увеличенными или уменьшенными, особенно при грубых рубцах.

Выделяют также смешанную форму, когда количество мелких и крупных узлов примерно одинаково.

5. Каковы основные клинические синдромы при циррозе печени?

Выраженность клинических проявлений зависит от стадии заболевания (начальная стадия, развернутой клинической картины, терминальная стадия), а также активности патологического процесса.

Характерными для ЦП яаляются астеновегетативный, диспепсический синдромы, тупые боли в правом подреберье или по всему животу, похудание, лихорадка, синдромы желтухи, гепатоспленомегалии, гиперспленизма, портальной гипертензии, геморрагический.

Спленомегалия является частым признаком ЦП. Размеры печени и селезенки могут варьировать от небольших до выраженного увеличения.

Гиперспленизм — повышение и извращение функции увеличенной селезенки, характеризуется появлением анемии, лейкопении и тромбоцитопении.

При осмотре в большинстве случаев выявляются внепеченочные признаки: телеангиэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, гипогонадизм и феминизация у мужчин, эндокринные расстройства у женщин (дисменорея, аменорея, бесплодие).

6. Чем характеризуется портальная гипертензия? Каков патогенез портальной гипертензии и асцита?

Синдром портальной гипертензии — повышение давления в системе портальной вены, проявляющееся следующими клиническими признаками: развитие портокавальных анастомозов (варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение геморроидальных вен, кровотечения из этих вен, расширение вен брюшной стенки, в частности, появление caput medusae), увеличение селезенки, асцит.

Различают надпеченочную, внутрипеченочную и подпеченочную формы портальной гипертензии. Надпеченочная форма портальной гипертензии обусловлена флебитом и тромбозом печеночных вен (синдром или болезнь Бадда-Клари), тромбозом или сдавлением нижней полой вены. Подпеченочная форма портальной гипертензии связана с тромбозом воротной вены или ее основных ветвей. При ХГ и ЦП развивается внутрипеченочная форма портальной гипертензии, связанная с блокадой венозного русла в печени, преимущественно в области синусоидов.

Асцит наиболее часто встречается при ЦП. В патогенезе его имеет значение портальная гипертензия, снижение синтеза альбуминов (снижение онкотического давления), а также развитие вторичного гиперальдостеронизма в связи с уменьшением инактивации альдостерона в гепатоцитах. В формировании асцита играют роль также повышение лимфообразования, активация ренин-ангиотензиновой системы, нарушения минерального обмена.

7. Каковы клинические особенности цирроза печени вирусной этиологии?

По течению вирусный ЦП может быть быстро прогрессирующим и медленно прогрессирующим, а также фульминантным (молниеносная форма) с развитием тяжелой желтухи и печеночной недостаточности. Чаще всего он является исходом острого вирусного гепатита.

По морфологии вирусный ЦП наиболее часто бывает макронодулярным.

В период обострения клиническая картина сходна с острой фазой вирусного гепатита: стойкая желтуха, астеновегетативный и диспепсический синдромы, лихорадка. Рано выявляются признаки функциональной недостаточности печени. Выраженная спленомегалия с гиперспленизмом. Из признаков портальной гипертензии также часто выявляются варикозно расширенные вены пищевода; асцит появляется в терминальной стадии и реже, чем при алкогольном ЦП.

Причиной смерти у большинства больных является печеночная кома, реже — осложнения портальной гипертензии.

8. Что характерно для патоморфлогической картины алкогольного цирроза печени?

Морфологически алкогольный ЦП — микронодулнрный. Вследствие центролобулярной локализации некрозов гепатоцитов рано формируется портальная гипертензия, быстро развивается асцит, который носит упорный характер.

Выражен диспепсический синдром в связи с сопутствующим алкогольным гастритом и панкреатитом. Печень достигает нередко огромных размеров, селезенка у большинства больных не увеличена или увеличена незначительно и в поздних стадиях. Осложнением алкогольного ЦП является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, после которого часто развивается печеночная кома, гепаторенальный синдром.

Диагноз алкогольного ЦП основывается также на выявлении клинических признаков алкоголизма: одутловатость лица, расширение капилляров области носа, щек, инъекция сосудов глазного яблока и конъюнктивы, телеангиэктазии на лице, тремор рук, языка, гипергидроз кожи, особенно ладоней, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия и др. Характерна полиорганность поражения: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, алкогольная дистрофия миокарда, полиневрит, артериальная гипертензия, поражение эндокринной системы (гинекомастия, атрофия яичек, феминизация, импотенция).

9. Как определить билиарный цирроз печени и какова его клиническая характеристика?

Следует различать первичный и вторичный билиарный ЦП. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) представляет собой на ранних этапах хронический негнойный деструктивный холангит с явлениями холестаза, фиброза и развитием на поздних этапах цирроза. Заболевание чаще возникает у женщин 40–60 лет. Вначале появляется зуд кожи, затем желтуха, умеренная гепатоспленомегалия. Выявляются ксантомы кожи, сухожилий, в области век, камни в желчном пузыре, остеопороз, явления портальной гипертензии. Как правило, повышается уровень щелочной фосфатазы, холестерин, наблюдается гипербилирубинемия с преобладанием прямого билирубина.

У большинства больных обнаруживают антимитохондриальные антитела и циркулирующие иммунные комплексы, которые фиксируются на уровне мелких желчных протоков, вызывая их повреждение.

Вторичный билиарный цирроз развивается улиц с обструкцией желчных путей на почве камней, опухолей, стриктур или аномалий развития.

10. Какие лабораторные синдромы имеют место при циррозе печени?

Показателями активности патологического процесса в печени при ЦП являются повышение аминотрансфераз в сыворотке крови, причем при высокоактивной форме в 2–5 раз, при малой степени активности — в 1,5–3 раза. Повышаются и другие ферменты — индикаторы цитолиза. Важно отметить, что для алкогольного ЦП характерно повышение в большей степени аспарагиновой аминотрансферазы и глутамилтранспептидазы. Кроме того, имеет место гипербилирубинемия, преимущественно неконъюгированная (с увеличением билирубина в 2–5 раз по сравнению с нормой), гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, снижение сулемового титра.

В терминальной стадии уровень аминотрансфераз может быть в пределах нормы или изменяется незначительно.

Дополнительными критериями активности ЦП являются повышение иммуноглобулинов, выявление антител к компонентам печеночной клетки, нарушения клеточного иммунитета.

Лабораторным признаком декомпенсированного ЦП служит синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, альбуминов, холестерина, нарушение обезвреживающей функции печени (бромсульфалеиновая и антипириновая пробы).

При ПБЦ выявляются признаки холестаза: повышение уровня щелочной фосфатазы (в 3–5 раз), γ-глутамилтранспептидазы, холестерина, желчных кислот, меди.

Гипербилирубинемия наблюдается позже, повышение билирубина медленное, превышает норму в 1,5–3,5 раза. Для ЦП вирусной этиологии характерно наличие в крови маркеров вирусов гепатита В и С.

11. Какие дополнительные методы исследования используются для диагностики цирроза печени?

С целью диагностики ЦП, наряду с лабораторными показателями, необходимо провести УЗИ печени и селезенки, позволяющее выявить изменения сосудов портальной системы; радионуклидную сцинтиграфию (с характерными изменениями для ЦП в виде неравномерности распределения радионуклида и накапливание его в селезенке); эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью выявления варикозных вен; морфологическое исследование печени (более информативна прицельная биопсия печени); ангиографическое исследование, компьютерную томографию с целью проведения дифференциального диагноза с карциномой печени.

12. Какие известны осложнения цирроза печени?

Самыми частыми осложнениями ЦП являются печеночная кома и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Реже причинами кровотечения могут быть язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит.

Инфекционные осложнения особенно часты при гиперспленизме — пневмония, сепсис, спонтанный бактериальный перитонит. В последние годы стали частыми случаи развития карциномы печени на фоне ЦП.

13. Каковы принципы лечения цирроза печени?

При лечении ЦП соблюдаются сходные принципы с лечением ХГ. Лечение зависит от этиологии, стадии цирроза, степени его компенсации и осложнений.

Прежде всего, всем больным ЦП необходимы:

• соблюдение режима — ограничение физической активности, постельный режим при обострении заболевания;

• диета № 5 с полноценным содержанием витаминов и белков; содержание белка в диете ограничивают при развитии печеночной энцефалопатии; ограничение поваренной соли при развитии асцита;

• отказ от употребления алкоголя;

• исключение гепатотоксических медикаментов.

Этиологическое лечение при большинстве форм ЦП отсутствует. Противовирусная терапия при вирусном ЦП себя пока не оправдала из-за малой эффективности и значительных побочных действий.

При алкогольном ЦП отказ от употребления этанола может оказать благоприятный эффект.

Из медикаментов при лечении ЦП используют гепатопротекторы (см. раздел «Лечение ХГ»), глюкокортикоиды при выраженном иммуновоспалительном синдроме (см. «Лечение хронического аутоиммунного гепатита») и симптоматические средства.

Назначение преднизолона противопоказано при выраженном асците, геморрагическом синдроме, декомпенсированном ЦП, язвенной болезни, инфекционных осложнениях.

При ПБЦ, в связи с упорным зудом, назначается холестирамин, связывающий желчные кислоты в кишечнике.

Симптоматическое лечение включает лечение асцита, портальной гипертензии, гиперспленизма, печеночной недостаточности.

Печеночная недостаточность

1 Как определить понятие «печеночная недостаточность»?

Печеночная недостаточность — это недостаточность метаболической функции печени с поражением головного мозга и клиническими проявлениями в виде печеночной энцефалопатии и печеночной комы.

2. Каковы представления об этиологии печеночной недостаточности?

По течению выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность. Острая печеночная недостаточность развивается в связи с массивными некрозами паренхимы печени различной этиологии, проявляется внезапным тяжелым нарушением функции печени. Наиболее часто острая печеночная недостаточность возникает при остром вирусном гепатите, реже — лекарственном, алкогольном и других токсических поражениях печени.

Причинами хронической печеночной недостаточности являются некрозы печени при хроническом гепатите и циррозе печени, обширный фиброз печени, а также наличие анастомозов между портальной и полой венами.

3. Что известно о патогенезе печеночной недостаточности?

Ведущее значение в патогенезе печеночной недостаточности имеет нарушение обезвреживающей функции печени и токсическое поражение головного мозга продуктами обмена азотистых веществ (аммиак, фенолы, у-аминомасляная кислота и другие аминокислоты, меркаптан и жирные кислоты).

По патогенезу различают эндогенную, экзогенную и смешанную формы печеночной недостаточности.

Эндогенная печеночная недостаточность обусловлена гибелью более 80 % паренхимы печени (при остром вирусном гепатите, токсических поражениях печени), собственно печеночноклеточной недостаточностью с нарушением дезинтоксикационной функции печени.

Экзогенная печеночная недостаточность связана с поступлением токсических веществ из кишечника в кровь по портокавальным анастомозам, минуя печень, что наблюдается при циррозе печени и операциях шунтирования по поводу портальной гипертензии.

Смешанная форма печеночной недостаточности возникает при сочетании некрозов паренхимы печени и портокавальных анастомозов при циррозе печени.

Патогенез печеночной недостаточности не может быть сведен только к гипераммониемии. Имеют важное значение метаболический ацидоз, электролитные нарушения, в частности, гипокалиемия, способствующие нарушению метаболизма аммиака в почках.

Провоцирующими факторами развития портокавальной печеночной недостаточности являются: повышение содержания белка в пище, желудочное кровотечение (большое поступление белка в кишечник), применение седативных средств и алкоголя. У больных с отечно-асцитическим синдромом развитию комы способствуют тяжелые электролитные нарушения, обусловленные применением больших доз диуретиков, парацентезом, а также рвотой и поносом.

4. Какие клинические и лабораторные синдромы имеют место при печеночной недостаточности?

В клинической картине печеночной недостаточности следует выделять синдромы печеночноклеточной недостаточности и печеночной энцефалопатии.

Печеночноклеточная недостаточность характеризуется нарастанием синдромов желтухи, геморрагического, отечно-асцитического, диспепсического, болей в животе, возможны лихорадка, уменьшение размеров печени, похудание. Появляется печеночный запах изо рта, обусловленный выделением метилмеркаптана в связи с нарушением процессов деметилирования в печени.

Лабораторными признаками печеночноклеточной недостаточности являются прогрессирующее снижение белково-синтетической функции печени, нарастание концентрации билирубина, фенолов и аммиака в сыворотке крови. Наблюдается снижение ранее повышенной активности аминотрансфераз в динамике, уменьшение холестерина и холинэстеразы.

Печеночная энцефалопатия характеризуется нарушением психики (эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, апатия, возможны делириозные состояния, сопровождающиеся возбуждением, агрессией; нарушение ориентировки, сна и др.) и нервно-мышечными расстройствами (нарушения речи, «хлопающий» тремор пальцев рук, нарушение письма, повышение рефлексов, атаксия).

5. Каковы признаки печеночной комы?

В развитии печеночной комы выделяют две фазы — прекому и кому.

Прекома характеризуется резким нарушением сознания, ступором. Наблюдаются длительный сон, вялость, сменяющиеся кратковременным пробуждением, иногда возбуждением; фибриллярные подергивания мышц и судороги, выраженный тремор, ригидность скелетных мышц, патологические рефлексы, непроизвольное мочеиспускание.

При коме сознание отсутствует, лицо маскообразно, исчезает реакция на болевые раздражители. Постепенно повышенные рефлексы начинают угасать, исчезает реакция зрачков на свет, зрачки расширяются. АД снижается, дыхание сначала учащается, затем появляется дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса. В данном состоянии больные, как правило, погибают.

6. Каковы принципы лечения печеночной энцефалопатии и комы?

В зависимости от тяжести печеночной недостаточности регулируется содержание белка в пище: при печеночной энцефалопатии количество белка сокращается до 35–50 г в сутки; при прекоме и коме белок полностью исключается, питание обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5—20 % раствора глюкозы.

Медикаментозное лечение направлено на устранение аммиачной интоксикации и азотемии.

С этой целью назначают высокие очистительные клизмы и препараты, подавляющие гнилостные процессы в кишечнике, а также уменьшающие всасывание аммиака.

Наибольшее применение нашли сульфат неомицина (2–6 г в сутки внутрь), подавляющий кишечную микрофлору, и лактулоза (порталак), которая снижает pH кишечного содержимого, тормозит образование аммиака бактериями в толстой кишке, уменьшает всасывание его и других токсических продуктов. Лактулозу принимают по 30–40 г каждые 4 ч до легкого послабляющего эффекта. При коме лактулоза вводится через назогастральный зонд или ректально.

Для обезвреживания уже всосавшегося аммиака в кровь применяют глутаминовую кислоту, орницетол, которому отдается предпочтение. Орницетол (α-кетогюконат орнитина) связывает аммиак, назначается до 15–20 г/сут внутривенно в 5 % растворе глюкозы.

С дезинтоксикационной целью вводят внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы с витаминами и растворами электролитов. За сутки вводится до 2,5–3 л жидкости под контролем диуреза.

Проводится коррекция гипокалиемии. Глюкокортикоиды при печеночной энцефалопатии на фоне цирроза печени противопоказаны в связи с высоким риском осложнений и побочных эффектов (нарастание азотемии, развитие желудочно-кишечных язв с кровотечениями).

В специализированных стационарах проводят гемодиализ, перфузию крови через печень человека, свиньи, трансплантацию печени.

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Гломерулонефрит

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

ГН — гломерулонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

1. Как определить понятие «гломерулонефрит» и каковы его основные клинические формы?

Гломерулонефрит (ГН) — это двустороннее диффузное поражение почек, в основе которого лежит иммунное воспаление клубочков. Клиническими признаками ГН являются АГ, отеки, олигурия; при исследовании мочи находят протеинурию и гематурию разной степени выраженности, цилиндрурию; в сыворотке крови обнаруживается диспротеинемия, иногда — гиперлипидемия и часто — гиперазотемия. В клинической практике ГН подразделяют на острый, подострый и хронический. Острый ГН в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, но у части больных он может переходить в хронический. Хронический ГН представляет собой медленно, но неуклонно (в течение лет, десятилетий) прогрессирующее заболевание с развитием ХПН, а в финале заболевания — уремии при морфологической картине вторичного (нефритического) сморщивания почек. Подострый ГН характеризуется особо быстрым прогрессированием (злокачественное течение) с развитием почечной недостаточности уже через несколько месяцев от момента первых клинических проявлений заболевания. В настоящее время тяжелые, необратимые изменения органов и тканей в терминальную стадию заболевания могут быть предупреждены своевременным применением гемодиализа и/или трансплантации почки, что изменило традиционные представления о безнадежном прогнозе при хроническом ГН и позволяет значительно продлить жизнь больных с подострым ГН.

2. Что можно сказать о причинах развития гломерулонефрита?

Гломерулонефрит может быть самостоятельным заболеванием (постинфекционный или в результате неинфекционных иммунных воздействий) либо же он является одним из проявлений системных заболеваний. Реже наблюдаются врожденные (наследственные) формы ГН.

Причины, вызывающие развитие гломерулонефрита

I. Инфекционные болезни

1. Постстрептококковый ГН.

2. В результате других инфекционных процессов:

• бактериальный (инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, вторичный сифилис, менингококкемия);

• вирусный (гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, вирусы Коксаки и ECHO);

• паразитарный (малярия, токсоплазмоз).

II. ГН, не связанный с инфекцией (в результате воздействия антигенов экзо- или эндогенной природы).

III. При системных заболеваниях (системная красная волчанка, узелковый периартериит, болезнь Шенлейна-Геноха, синдром Гудпасчера, другие васкулиты).

IV. Врожденные (наследственные) синдромы: Альпорта, Фабри и др.

Дополнительным фактором, способствующим возникновению нефрита, является охлаждение организма. Это особенно демонстративно в происхождении «нефрита военного времени» или «окопного нефрита». Возможно, что в ряде случаев охлаждение способствует активации очаговой стрептококковой инфекции в организме, а в условиях военного времени — повышенной восприимчивости к стрептококковым и вирусным заболеваниям.

3. Какие иммунологические механизмы повреждения почек при гломерулонефрите известны?

В развитии ГН имеют значение следующие иммунологические механизмы.

1. Образование (в ответ на антигенные воздействия) антител с формированием комплексов антиген — антитело, т. е. циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Эти макромолекулярные комплексы выводятся из кровотока фагоцитарной системой, но при ослаблении этой системы и/или персистировании антигена в организме часть их может оставаться в крови и поглощается сосудистой стенкой. Таким путем происходит отложение ЦИК внутри клубочка: под эпителиальными клетками, внутри базальной мембраны, под эндотелием и в матриксе мезангия. Иммунное воспаление связано с целым рядом гуморальных и клеточных повреждающих факторов и в конечном счете приводит к функциональным и структурным нарушениям в клубочках. Образование ЦИК — самый частый механизм развития ГН.

2. Образование антител к базальной мембране клубочков (аутоантител). Такой механизм развития ГН наблюдается реже, чем предыдущий, в частности, он имеет место при синдроме Гудпасчера и у некоторых больных с подострым ГН.

3. Дефекты синтеза или активации комплемента могут быть связаны с развитием некоторых форм ГН у детей, например, мезангиокапиллярного нефрита, проявляющегося преимущественно в виде нефротического синдрома.

4. Роль клеточного иммунитета в развитии ГН в настоящее время изучается.

4. Какие патоморфогические изменения наблюдаются при остром гломерулонефрите?

Острый нефрит характеризуют как пролиферативный эндокапиллярный. В первые дни вслед за гиперемией клубочков возникает инфильтрация мезангия и капиллярных петель нейтрофилами. Следующая фаза — пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток. Эти изменения обычно полностью обратимы, однако в некоторых случаях они сохраняются в течение года и более, что дает основание говорить о переходе острого ГН в хронический. Макроскопически почки при остром ГН несколько увеличены, бледные или полнокровные. Пирамиды темно-красные, кора серовато-коричневого цвета с красными или сероватыми точками на поверхности или разрезе — «пестрая почка».

5. Каковы патоморфлогические изменения при подостром гломерулонефрите?

Подострый (быстропрогрессирующий) ГН является экстракапиллярным пролиферативным. Для него характерна пролиферация эпителия капсулы и подоцитов, в результате в полости капсулы появляются полулунные образования («полулуния»), которые сдавливают клубочек. Одновременно наблюдаются и внутрикапиллярные изменения с формированием фибриновых тромбов. Сочетание экстра- и интракапиллярных изменений приводит к тяжелым нарушениям функции клубочков и быстро развивающейся почечной недостаточности. Подобная картина наиболее характерна для ГН, связанного с образованием антител по отношению к базальной мембране клубочка (аутоантител), однако она может наблюдаться и при иммунокомплексном нефрите, и в таких случаях заболевание обычно имеет характер быстропрогрессирующего. Макроскопически почки при подостром ГН увеличены, дряблые, корковый слой широкий, желто-серый, с красными точками — «большая пестрая почка». Иногда корковый слой красный и сливается с полнокровными пирамидами — «большая красная почка».

6. Чем характеризуются патомрфологические изменения при хроническом гломерулонефрите?

Хронический нефрит имеет три основных патоморфологических типа.

Мембранозный ГН характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров в клубочках при отсутствии или умеренной пролиферации клеток клубочков (мезангиоцитов).

Мезангиальный нефрит характеризуется пролиферацией клеток мезангия. В части случаев при этом не наблюдается существенных изменений в капиллярах клубочков, это — мезангиально-пролиферативный ГН, имеющий относительно доброкачественное клиническое течение. Однако пролиферация мезангиоцитов может сочетаться с повреждением мембран капилляров — их утолщением и расщеплением, что обозначают как мезангиокапиллярный или мембранозно-пролиферативный ГН, который отличается быстрым развитием ХПН.

Фибропластический (склерозирующий) ГН рассматривается как исход различных морфологических вариантов нефрита. При нем наблюдается склероз и гиалиноз капиллярных петель и образование спаек в полости капсулы. Выражены дистрофические и атрофические изменения канальцев, склероз стромы.

7. Каковы взаимоотношения между морфологическими изменениями и клиническими проявлениями при гломерулонефрите?

Прямого соответствия между клинической картиной и гистологическими изменениями при ГН не существует. Это объясняется тем, что клинические проявления заболевания обусловлены не только патоморфологическими изменениями, но и множеством других факторов. При сходных клинических проявлениях гистологическая картина ГН может существенно различаться, и наоборот. Тем не менее возможны следующие ориентировочные клинико-морфологические сопоставления. Мембранозный ГН проявляется главным образам в виде нефротического синдрома у взрослых. Мезангиальный ГН протекает с гематурией, протеинурией, в части случаев с артериальной гипертензией. При нем может наблюдаться также и нефротический синдром. Фибропластический (склерозирующий) ГН является выражением длительно текущего ГН и встречается в далеко зашедшей стадии болезни.

Для терминального нефрита макроскопически характерно вторичное (нефритическое) сморщивание почек. При этом почки симметрично уменьшены в размерах, плотные, поверхность их мелкозернистая. На разрезе почечная ткань, особенно корковое вещество, резко истончена. У таких больных наблюдается терминальная почечная недостаточность с клиническими проявлениями в виде уремии.

8. Что можно сказать о роли стрептококковой инфекции в развитии острого гломерулонефрита?

Наиболее изучен в отношении этиологии и патогенеза постстрептококковый ГН. Он развивается в результате инфицирования глотки (фарингит, тонзиллит) гемолитическим стрептококком группы А. К «нефритогенным» штаммам относятся М-серотипы 1, 2, 4, 12, 18, 25 и некоторые другие. Чаще всего это заболевание наблюдается у детей 6-10 лет, иногда в виде вспышек в результате распространения стрептококковой инфекции в детских коллективах, но может встречаться также у подростков и взрослых людей. Заболевает незначительная часть перенесших стрептококковую инфекцию, что свидетельствует о роли предрасположенности к развитию ГН, характер которой, однако, остается не выясненным. В странах с жарким климатом развитию острого ГН часто предшествуют стрептодермии — пиодермия, импетиго, рожа (гораздо реже это наблюдается в северных регионах), и у этих больных выделяют пиогенные стрептококки, среди которых к числу нефритогенных относят типы М2 и М49. Важным диагностическим признаком является наличие латентного периода между начальными проявлениями инфекции и возникновением симптомов нефрита. Продолжительность этого периода составляет 6-10 сут (при стрептодермии — около двух недель). Если же признаки поражения почек появляются одновременно с началом инфекционного процесса или сразу после него, это скорее свидетельствует об обострении хронического нефрита. До начала антимикробной терапии в очагах инфицирования (глотка, кожа) можно выделить β-гемолитический стрептококк группы А, содержащий нефритогенный М-протеин. В крови в случае ангины и фарингита повышены уровни антистрептолизина-О, анти-ДНК-азы и антигиалуронидазы, при стрептодермии повышается уровень только двух последних.

9. Каковы основные клинические проявления острого гломерулонефрита?

Вне зависимости от причины, вызвавшей развитие заболевания, клиническая картина характеризуется возникновением «острого нефритогенного синдрома». Появляются отеки лица, конечностей, туловища (иногда асцит, плевральный выпот), АГ, брадикардия. При исследовании мочи находят протеинурию, гематурию, цилиндрурию (гиалиновые, зернистые цилиндры, реже эритроцитарные), выражена олигурия. У некоторых больных (15–20 %) может отмечаться макрогематурия — моча в виде «мясных помоев». Иногда наблюдается лихорадка, головные боли, боли в пояснице. Протеинурия обычно умеренная (0,2–0,3 г белка в сутки), но у некоторых больных она может иметь и более выраженный характер. В основе развития отеков и АГ лежит задержка в организме воды и натрия с увеличением объема циркулирующей крови. Скорость клубочковой фильтрации снижается и возможно преходящее повышение уровня мочевины и креатинина в крови. Осмотическая плотность мочи нормальная или даже повышенная (вследствие олигурии), в процессе схождения отеков она понижается. На фоне ограничения жидкости и соли внепочечные проявления заболевания (отеки, АГ) исчезают в течение 7-10 дней. Для нормализации состава мочи обычно требуется более длительное время — иногда несколько месяцев. Острый ГН обычно заканчивается выздоровлением, но у части больных он может приобретать затяжное течение, и в этих случаях повышается вероятность перехода заболевания в хроническую форму. Следует подчеркнуть, что в значительной части случаев внепочечные проявления при остром ГН могут отсутствовать, и заболевание проявляется только мочевым синдромом различной степени выраженности.

10. Какие осложнения дает острый гломерулонефрита?

В тяжелых случаях могут наблюдаться следующие осложнения.

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

Гипертензивная энцефалопатия (почечная эклампсия): сильные головные боли, сонливость, рвота, судороги, отек соска зрительного нерва, геморрагии в сетчатку глаза с резким понижением зрения.

Острая почечная недостаточность: выраженная олигурия (или анурия) с нарастанием азотемии, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия), метаболический ацидоз.

11. Каков прогноз острого гломерулонефрита?

При эндемической форме постстрептококкового ГН у детей прогноз благоприятный, переход в хроническую форму, как полагают, наблюдается редко. При спорадической форме, особенно у взрослых, прогноз менее благоприятен — у значительного числа заболевших может происходить постепенное ухудшение функции почек с исходом в ХПН. Реже заболевание у этих пациентов может приобрести черты злокачественного (подострого) ГН. Прогноз острого ГН, обусловленного другими причинами (см. п. 2), обусловлен множеством факторов: особенностями этиологических моментов (когда они известны или предполагаются), фоном, на котором развилось поражение почек (сепсис, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты и пр.), характером иммунных механизмов (иммунокомплексный, аутоиммунный процесс), тяжестью поражения клубочков и другими моментами.

12. Чем характеризуется гломерулонефрит, связанный с отложением в клубочках, иммуноглобулина А (IgA нефропатия, или болезнь Берже)?

Это заболевание описано в 1968 г. и является самой частой причиной рецидивирующей гематурии, обусловленной поражением клубочков. В основе заболевания лежит отложение иммунных комплексов, содержащих IgA, в мезангии. Природа и источник антигена до сих пор не выяснены. Чаще болеют люди молодого возраста, преимущественно мужчины. Болезнь проявляется рецидивирующей гематурией (у половины больных — макрогематурия) и умеренной протеинурией, причем рецидивы гематурии могут провоцироваться респираторными заболеваниями или физической нагрузкой. АД обычно нормальное. В крови повышено содержание IgA. Это заболевание медленно прогрессирует, и у половины больных через 20–30 лет возникает картина терминальной почечной недостаточности. Диагноз основан на клинической картине и результатах биопсии почек. При иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов находят диффузные отложении IgA в мезангии. Такие же отложения обнаруживают в капиллярах кожи.

13. Какова клиническая характеристика злокачественного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита?

Среди причин, вызывающих развитие быстропрогрессирующего ГН, выделяют постстрептококковый ГН, сепсис (включая инфекционный эндокардит), ГН при системных заболеваниях соединительной ткани, синдром Гудпасчера. Эта форма ГН характеризуется быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации, наличием упорных отеков, артериальной гипертензии, выраженной протеинурии и гематурии. Быстро нарастает азотемия, развивается анемия. Часто наблюдается олигурия с низкими величинами относительной плотности мочи. Уже через несколько месяцев от начала заболевания больному может потребоваться гемодиализ. В некоторых случаях главным проявлением заболевания является быстро нарастающая почечная недостаточность при отсутствии отеков и артериальной гипертензии. При синдроме Гудпасчера наблюдается сочетание злокачественного ГН (обусловленного выработкой антител к антигенам базальной мембраны) и легочного кровотечения (кровохарканья). Это — редкое заболевание, в генезе которого, как полагают, имеют значение наследственные факторы.

14. Как определить понятие «хронический гломерулонефрит» и какова его связь с острым гломерулонефритом?

Хронический ГН характеризуется клиническими проявлениями в виде АГ и/или отеков, стойкими изменениями состава мочи (протеинурия и/или гематурия, цилиндрурия), медленно нарастающим ухудшением функции почек на фоне симметричного их сморщивания и развитием терминальной почечной недостаточности (уремии) через 10–20 или более лет от момента первого обнаружения изменений в моче. Исход в хронический ГН может дать любая форма нефропатии, обусловленная воспалением клубочков. О хроническом ГН можно говорить, когда после острого ГН клинические признаки и/или изменения в моче не исчезают на протяжении одного и особенно двух лет. Острый ГН обычно заканчивается выздоровлением, однако он может также представлять собою фазу в течении нефропатии, которая завершается развитием ХПН.

При этом возможны следующие варианты.

1. Острый ГН не завершается выздоровлением. Клинические проявления и/или изменения в моче персистируют в течение 1–2 лет и более, постепенно развивается ХПН.

2. Клинические проявления острого ГН исчезают, но держатся изменения в моче, иногда трудно улавливаемые — с помощью проб по Аддису, Нечипоренко, необходимо также определение суточной потери белка. Пациент практически здоров (латентное течение ГН), но через много лет у него обнаруживается картина ХПН, иногда уже в терминальной стадии.

3. Хронический ГН обнаруживается при случайном выявлении изменений в моче или при обследовании больного, страдающего АГ. Нефропатия, проявляющаяся клинической картиной острого ГН, может на самом деле оказаться обострением хронического ГН, спровоцированного вирусной или бактериальной инфекцией. Во всех этих случаях в анамнезе отсутствует острый ГН, что дает основание думать о протекавшем субклинически (и поэтому не диагностированном) остром ГН в прошлом. Существует также точка зрения о возможности первично-хронического ГН.

15. Каковы клинические варианты хронического гломерулонефрита и их краткая характеристика?

Выделяют следующие клинические варианты течения хронического ГН:

• гипертонический;

• отечный;

• смешанный (т. е. сочетающий АГ и отеки);

• латентный ГН;

• терминальный ГН.

Гипертонический вариант проявляется АГ (систоло-диастолической). Заболевание длительное время может расцениваться как гипертоническая болезнь — если у больного не исследуется моча или находкам при исследовании мочи не придается значения. Иногда хронический ГН протекает со злокачественной АГ, что требует дифференциации от других вторичных АГ или от злокачественной формы ГБ.

Отечный (нефротический) вариант характеризуется отеками, иногда весьма значительными, выраженной протеинурией, гипопротеинемией и гиперлипидемией.

Смешанный вариант сочетает в себе клинические признаки двух предыдущих.

Латентный ГН характеризуется клиническим благополучием больного при наличии изменений в составе мочи, которые могут появляться лишь периодически. В большинстве случаев наблюдается вторично-латентное течение, которое можно расценивать как полную или частичную ремиссию ГН. Однако у некоторых пациентов, не имеющих анамнестических указаний на острый ГН и считающих себя здоровыми, случайно обнаруживают поражение почек, которое по совокупности клинико-лабораторных и морфологических данных (биопсия) оказывается хроническим ГН. Иногда поводом для обследования служит появление внепочечных симптомов заболевания. Такие случаи могли бы свидетельствовать о возможности первично-латентного течения заболевания. Однако всегда трудно исключить наличие у этих больных в прошлом острого ГН, протекавшего субклинически и поэтому не распознанного. См. также п. 14, где обсуждается аналогичная ситуация в отношении термина «первично-хронический ГН».

Терминальный ГН — это конечная стадия ГН любого типа, завершающаяся уремией.

16. Для чего проводится биопсия почки?

В основе распознавания ГН и других заболеваний почек лежит оценка совокупности клинико-лабораторных сведений о больном, что в большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз. Однако у некоторых пациентов даже при детальном клиническом обследовании характер поражения почек остается неясным, и в этих случаях может оказаться полезным исследование биоптата почечной ткани — морфологическое, иммунофлюоресцентное и электронно-микроскопическое. Биопсия почки обычно проводится с целью уточнения диагноза, она имеет значение и для подбора терапии. Диагностические проблемы часто возникают у больных с так называемым изолированным мочевым синдромом, т. е. имеющих протеинурию и/или гематурию при отсутствии внепочечных проявлений заболевания. Среди больных этой группы биопсия почки особенно оправдана у лиц с протеинурией, превышающей 2 г в сутки, так как изучение биоптата позволяет не только ориентироваться в диагнозе у таких больных, но и может помочь в определении лечебной тактики. У пациентов с хроническим ГН биопсия почки может иметь прогностическое значение, поскольку характер и степень патоморфологических изменений в почках нередко определяют темпы прогрессирования ХПН.

17. Каковы принципы лечения острого гломерулонефрита и его осложнений?

В случаях острого нефрита, развившегося на фоне бактериальных или паразитарных инфекций, проводится этиотропная терапия. При постстрептококковом ГН назначают 10-дневный курс лечения пенициллином или эритромицином, при других инфекциях — соответствующие антиинфекционные препараты, исключая нефротоксические лекарства. Лечение острого нсфритогенного синдрома, вне зависимости от его причины, включает следующее.

Диета: малосолевая (0,5–2 г хлористого натрия в день в зависимости от выраженности АГ и отеков), ограничение жидкости — количество вводимой жидкости должно превышать диурез за предыдущий день на 400–500 мл. Общая калорийность пищи должна быть нормальной и удовлетворяться в основном за счет углеводов и жиров. Белок в течение 3–4 нед ограничивается до 0,5 г/кг в сутки.

Постельный режим: при развернутой картине заболевания минимум на 3–4 нед до нормализации АД, азотемии и заметного улучшения мочевого осадка. При неблагоприятном течении постельный режим может быть продлен до 6—10 нед.

При выраженных отеках применяют петлевые диуретики — лазикс, этакриновая кислота.

Лечение осложнений

При гипертензивной энцефалопатии следует назначать быстро действующие антигипертензивные препараты — нитропруссид, гидралазин, лабетолол или нифедипин. Для воздействия на судорожный синдром можно использовать фенобарбитал или дифенин. Сердечную недостаточность, проявляющуюся обычно в виде сердечной астмы на фоне АГ, лечат методами, приведенными в разделе «Неотложная помощь в терапии». При картине острой почечной недостаточности необходимо применение гемодиализа.

18. Каковы принципы лечения злокачественного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита?

Лечение этой формы ГН представляет трудную задачу. В дополнение к изложенному в предыдущем пункте предложена пульс-терапия глюкокортикоидами, например, метилпреднизолон в дозе 1 г в/в ежедневно в течение 3 дней, затем преднизолон в дозе 2 мг/кг внутрь через день в течение 2 мес с постепенной отменой препарата в течение 4 мес. Рекомендуется сочетать это лечение с интенсивным обменом плазмы (плазмаферез) и применением антиагрегантов (курантил и др.) и гепарина. При наличии внепочечных проявлений в виде васкулита или некротизирующего васкулита почечных клубочков (по данным биопсии) назначают цитостатики (циклофосфан). Если, несмотря на проводимую терапию, почечная недостаточность прогрессирует, необходимо использовать гемодиализ и/или трансплантацию почки.

19. Каковы принципы лечения больных с хроническим гломерулонефритом?

Для лечения больных хроническим ГН было предложено применять глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты и антиагреганты. Однако эффективность этих средств полностью не доказана. Кроме того, НПВП могут вызывать поражение интерстиции почек. О применении пиококортикоидов у больных нефротическим синдромом см. соответствующий раздел. При хроническом нефрите необходимо активно лечить интеркуррентные инфекции, избегая назначения нефротоксических средств. Следует контролировать АГ немедикаментозным путем и с помощью лекарств; при наличии отеков подключаются диуретики — в небольших дозах они могут использоваться и как дополнение к антигипертензивной терапии. Количество вводимого натрия и жидкости определяются уровнем АД и выраженностью отечного синдрома. Количество вводимого белка составляет 0,8–1 г/кг в сутки до тех пор, пока уровень мочевины и креатинина поддерживается на нормальном уровне. Больным не следует выполнять тяжелую физическую работу, но умеренные физические нагрузки даже желательны. При нарастании ХПН необходимо своевременно решить вопрос о проведении гемодиализа и/или трансплантации почки. Больных с обострением хронического ГН ведут так же, как и пациентов с острым ГН.

20. Как предупредить развитие гломерулонефрита?

Профилактика постстрептококкового ГН заключается в назначении пенициллина лицам с острым стрептококковым фарингитом (ангиной), а также больным со стрептококковыми поражениями кожи. Продолжительность лечения — 10–12 дней. Суточная доза пенициллина составляет 1,5 млн ЕД. При аллергии к пенициллину может быть использован эритромицин. Профилактика ГН при других инфекционных процессах (см. п. 2 — причины развития ГН) совпадает с профилактикой соответствующих инфекционных заболеваний. Во многих других случаях, ввиду недостаточной изученности этиологических факторов, профилактика ГН остается пока не разработанной.

Нефротический синдром

1. Как определить понятие «нефротический синдром» (НС)?

Нефротический синдром — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, превышающая величину 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидурия (жировые цилиндры, овальные жировые тельца в мочевом осадке), повышение свертываемости крови. Изменения стенок клубочковых капилляров, обусловливающие чрезмерную фильтрацию белков плазмы, возникают в результате самых разнообразных процессов, включающих иммунные нарушения, токсические воздействия, нарушения метаболизма, дистрофические процессы и утрату заряда базальной мембраной. Следовательно, НС можно рассматривать как результат ряда патологических состояний, приводящих к повышенной проницаемости стенки клубочковых капилляров. В развитии НС ведущую роль играют иммунологические механизмы, однако в ряде случаев иммунный генез его остается не доказанным.

2. Каковы причины развития нефротического синдрома?

Причины развития нефротического синдрома

Первичный НС

Липоидный нефроз (идиопатический НС у детей, нефропатия с минимальными изменениями).

Мембранозный ГН (идиопатический НС взрослых).

Другие причины: мезангиальный пролиферативный ГН, мембранозно-пролиферативный ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз. Встречаются реже, чем предыдущие, могут наблюдаться и у взрослых, и у детей.

Вторичный НС

Инфекционные болезни: постстрептококковый ГН, инфекционный эндокардит, вторичный сифилис, лепра, гепатит В, малярия, шистосоматоз, филяриоз и др.

Системные заболевания соединительной ткани, другие заболевания иммунной природы, семейно-наследственные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Шенлейна-Геноха, другие васкулиты, амилоидоз, саркоидоз, сахарный диабет, серповидноклеточная анемия и др.

Лекарственные и токсические воздействия: тяжелые металлы (препараты золота, отравление соединениями ртути), пеницилламин, каптоприл, нестероидные противовоспалительные препараты, рентгеноконтрастные средства, антитоксины и др.

Опухоли: лимфогрануломатоз, лимфома, лейкоз, карцинома, меланома (паранеопластический НС).

Следует отметить, что нефропатия с минимальными изменениями, характерная для детского возраста, может встречаться и у взрослых, причем соотношение детей и взрослых составляет примерно 4:1.

3. Чем характеризуются патоморфологические изменения при первичном нефротическом синдроме в детском возрасте и у взрослых?

Липоидый нефроз (идиопатический НС детей)

Это — наиболее распространенная форма первичного НС у детей: более 80 % случаев этого заболевания приходится на долю детей до 8 лет, остальные 15–20 % наблюдаются у взрослых. При световой микроскопии в биоптате не выявляют изменим или они незначительны (отсюда название — болезнь минимальных изменений). При электронной микроскопии обнаруживают диффузное сглаживание (слияние) малых отростков эпителиальных клеток клубочков — подоцитов, отсюда еще одно название этой формы — болезнь малых отростков. При иммунофлюоресцентной микроскопии не находят отложений иммуноглобулинов и компонентов комплемента или обнаруживают нерегулярные их отложения в мезангиальной области. Макроскопически почки увеличены (если смерть наступила до развития почечной недостаточности, например, от присоединившейся инфекции), бледные, поверхность их гладкая, ткань на разрезе набухшая, отечная. В случаях смерти от почечной недостаточности почки немного увеличены в размерах, серого цвета, плотные, поверхность их гладкая, на разрезе выявляется желтая пятнистость.

Мембранозный ГН (идиопатический НС взрослых)

На долю этого заболевания приходится около половины первичного НС взрослых. Уже при световой микроскопии находят диффузное утолщение базальной мембраны капилляров, обусловленное отложением на ее эпителиальной стороне гранулярных иммунных комплексов. Таким образом, это — первичная мембранозная нефропатия иммунного генеза, при которой отсутствуют воспалительные изменения в клубочках. Однако аналогичная картина изменений капиллярной мембраны может наблюдаться и при ГН (см. раздел «Гломерулонефрир>). Мембранозная трансформация может развиться также при наличии у больного системной красной волчанки, при хронических инфекциях (малярия, гепатит В), при солидных опухолях (рак легкого, толстой кишки, меланома и др.), в результате воздействия на организм тяжелых металлов (золото, ртуть) и таких препаратов, как пеницилламин, каптоприл и пр. Мембранозная трансформация нередко завершается гиалинозом и склерозом клубочков и может повести к сморщиванию почки и развитию ХПН.

4. Каковы патоморфологические особенности нефротического синдрома при гломерулонефрите, а также вторичного нефротического синдрома?

Почти каждая из разновидностей ГН может проявляться НС, при этом патоморфологические изменения в почках соответствуют картине той или иной формы гломерулонефропатии. Вторичный НС развивается при различных заболеваниях, среди которых его причиной чаще всего являются сахарный диабет, системная красная волчанка, амилоидоз, лекарства и неоплазмы. Каждая из перечисленных нозологических форм имеет свои патоморфологические особенности. При НС, обусловленном воздействием препаратов золота, других лекарств или соединений ртути, нередко наблюдается мембранозный ГН.

5. Что общего в патоморфологической картине каждой из форм нефротического синдрома?

Вне зависимости от причины, НС имеет общие морфологические проявления, обусловленные массивной протеинурией, развитием реабсорбционной недостаточности канальцев в отношении белка и отражающие структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата. В подоцитах наблюдается вакуолизация, отек цитоплазмы, исчезновение внутриклеточных структур и десквамация клеток с оголением базальной мембраны. В канальцах же находят гиалиновокапельную дистрофию эпителия с его некробиозом, десквамацией, атрофией и кистозным расширением канальцев. Гиалиноз, склероз клубочков и развитие соединительной ткани в интерстиции нередко приводят к картине вторичного сморщивания почек.

6. Каков патогенез протеинурии, гипоальбуминемии и отеков при нефротическом синдроме?

Механизмы протеинурии до сих пор полностью не выяснены. Основным барьером при фильтрации белков являются мембраны клубочковых капилляров и щелевидные диафрагмы, соединяющие отростки подоцитов на мочевой стороне стенки этих капилляров. Фильтрация белков, особенно альбуминов, также зависит от электростатических факторов. Полагают, что отложение иммунных комплексов в базальной мембране клубочков приводит к повреждению подоцитов и нарушению отрицательного заряда мембран, что обусловливает избыточную фильтрацию белков плазмы, превосходящую возможности канальцевой реабсорбции. Метаболизм белка в проксимальных канальцах резко повышен. Однако множественность этиологии НС свидетельствует о том, что в основе нарушенной проницаемости гломерулярного фильтра могут лежать и другие факторы (дистрофические, токсические, метаболические и пр.). Существует прямая зависимость между распространенностью поражения подоцитов и степенью протеинурии. У детей при НС с мочой выделяется главным образом альбумин; у взрослых могут выделяться белки с различной молекулярной массой. Таким образом, белки, выделяемые при НС с мочой, имеют плазменное происхождение, а выраженная протеинурии является наиболее важным фактором, вызывающим появление гипоальбуминемии. Содержание белка в моче составляет за сутки 4-10 г и более и может достигать 20–50 г. Уровень альбумина в плазме крови обычно ниже 30 г/л. Происходящее вследствие этого понижение онкотического давления плазмы приводит к переходу внутрисосудистой жидкости в интерстициальную ткань и появлению отеков — вначале в местах с низким тканевым давлением (лицо, поясница и др.). В результате снижения объема плазмы активируется ренин-ангиотензиновая система, повышается секреция антидиуретического гормона, снижается продукция предсердного натрийуретического фактора, наблюдается стимуляция симпатической нервной системы. Все эти механизмы в своей основе имеют приспособительное значение, так как направлены на увеличение пониженного эффективного объема плазмы путем повышения реабсорбции натрия и воды в дистальных отделах нефрона. Однако в условиях сохраняющейся гипоальбуминемии это лишь способствует нарастанию отеков.

7. Что известно о гиперлипидемии и изменениях других, (помимо альбуминов) белков плазмы при нефротическом синдроме?

Гиперлипидемию при НС предположительно связывают с повышенным синтезом липопротеидов (ЛП) в печени, при этом в плазме увеличивается концентрация в первую очередь ЛП низкой плотности и холестерина, хотя может повышаться содержание и ЛП очень низкой плотности и триглицеридов, а плазма соответственно приобретает мутный вид (липемия). Гиперлипидемия иногда резко выражена, так что уровень холестерина может превышать норму в 10 и более раз! В моче наблюдается появление жировых цилиндров и овальных жировых телец, что свидетельствует о прохождении через капиллярную мембрану почечных клубочков не только белков, но и липопротеидов. Имеются наблюдения об ускоренном развитии атеросклероза у таких больных, даже в детском возрасте. Снижение концентрации альбумина сопровождается у больных НС нарастанием уровня глобулиновых фракций, в частности, α_2- и β-глобулинов. Наряду с альбуминами, происходит потеря с мочой ряда транспортных белков — носителей холекальциферола, железа, цинка, что может способствовать развитию гипокальциемии, анемии. Потеря антитромбина III (кофактора гепарина) может приводить к повышенной свертываемости крови и тромбозам. При НС также изменяется соотношение в крови основных классов иммуноглобулинов: значительно уменьшается содержание IgG и повышается уровень IgM.

8. Какова характеристика основных клинических проявлений нефротического синдрома?

Основным клиническим проявлением НС являются отеки, которые могут развиваться как постепенно, так и — у некоторых больных — очень быстро. Вначале они заметны в области век, лица, поясничной области и половых органов, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку, нередко достигая степени анасарки. На коже могут образовываться striae distensae. Появляются транссудаты в серозные полости: гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками. Несмотря на выраженную бледность больных, анемия обычно лишь умеренная или отсутствует. Если у пациента развивается ХПН, анемия становится отчетливой. При асците появляются диспепсические жалобы; у больных с гидротораксом и гидроперикардом наблюдается выраженная одышка. Со стороны сердца может отмечаться приглушенность тонов, появление систолического шума над верхушкой сердца, изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, экстрасистолия, реже — другие нарушения ритма, что при отсутствии других заболеваний сердца можно трактовать как нефротическую дистрофию миокарда, обусловленную гипопротеинемией, электролитными и другими метаболическими нарушениями. СОЭ обычно увеличена, нередко до 50–60 мм за 1 ч. Относительная плотность мочи при недавно развившемся НС повышена, максимальные ее величины достигают 1030–1060. Клубочковая фильтрация обычно нормальная или даже увеличена. Осадок мочи скуден, наблюдается небольшое количество гиалиновых, реже жировых цилиндров, иногда жировые тельца, в ряде случаев имеется микрогематурия. Выраженная гематурия может возникать при НС, развившемся у больных геморрагическим васкулитом, на фоне волчаночной нефропатии или гломерулонефрита.

9. Какие осложнения дает нефротический синдром?

К осложнениям НС относятся следующие: бактериальная, вирусная, грибковая инфекция различной локализации — пневмонии, плевриты, перитониты, инфекционные поражения кожи и пр., что обусловлено снижением иммунитета. В доантибиотическую эру инфекционные осложнения были основной причиной гибели больных НС, однако в настоящее время они наблюдаются значительно реже. НС может осложняться тромбозами: тромбозом почечных вен, нижних конечностей, тромбозами и эмболиями ветвей легочной артерии. Тромбоз почечных вен можно заподозрить, когда у больного появляются боли в боку или пояснице, выраженная гематурия, левостороннее варикоцеле, признаки эмболии легочных сосудов. При этом осложнении часто появляется ассиметрия в размерах почек. Ортостатическая гипотензия наблюдается у больных НС с тяжелой гипоальбуминемией, нередко она усугубляется массивной диуретической терапией. Существуют наблюдения о значительной частоте у пациентов с НС ишемической болезни сердца.

10. Каковы принципы ведения больных, нефротическим синдромом?

Больным НС рекомендуется разумная физическая активность, так как гипокинезия может способствовать развитию тромбозов. Диета назначается бессолевая — поваренная соль ограничивается до 3 г в сутки. Максимально ограничиваются все пищевые продукты, содержащие натрий. Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез лишь на 20–30 мл. Белок вводится в количестве 1,0 г на 1 кг массы тела в сутки при нормальной общей калорийности рациона. Белок должен обладать высокой биологической ценностью. Введение повышенных количеств белка нецелесообразно, так как это обычно лишь усиливает протеинурию. Пиша должна быть богатой калием и витаминами. При появлении почечной недостаточности отеки обычно уменьшаются, тогда больному увеличивают прием соли — чтобы предупредить ее дефицит, и разрешают введение большего количества жидкости (в соответствии с диурезом). Пациентам с азотемией количество белка снижается до 0,6 г/кг массы тела в сутки. Внутривенное введение альбумина с целью повысить содержание белка в плазме дает не большой эффект, так как практически весь введенный белок выводится через 1–2 сут с мочой. Однако такое введение оказывается полезным при резистентности к мочегонным, поскольку может способствовать диурезу. Лечение альбумином применяется также у больных с тяжелой ортостатической (гипопротеинемической) гипотензией. При выраженных отеках назначаются диуретики — тиазидовые, петлевые и калийсберегающие. Наиболее эффективны фуросемид и этакриновая кислота, которые можно сочетать с верошпироном или триамтереном. Иногда диуретический эффект наступает только при значительном увеличении дозы (например, фуросемид до 1 г), однако при этом также увеличивается опасность ортостатического коллапса и тромбозов. Предложено применять при НС гепарин и антиагреганты, что особенно целесообразно у больных со склонностью к гиперкоагуляции. Патогенетическое лечение заключается во введении глюкокортикоидов и цитостатиков.

11. Каковы принципы применения глюкокортикоидов и цитостатиков при нефротическом синдроме?

Введение глюкокортикоидов наиболее эффективно при липоидном нефрозе у детей или при минимальных изменениях у взрослых, а также мезангиопролиферативном нефрите. Преднизолон назначают в дозе 1–2 мг/кг массы тела. При наступлении ремиссии терапию продолжают в течение 6–8 нед с последующим медленным снижением дозы и введением поддерживающей дозы в продолжение 1–1,5 лет. Терапия цитостатиками назначается при неэффективности преднизолона, а также тем больным, которым не удается снизить высокие дозы глюкокортикоидов, или при наличии противопоказаний к стероидным гормонам. В таких случаях применяют циклофосфан или хлорамбуцил. Однако в клинической практике часто используют сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками, что позволяет снизить дозы каждого препарата и уменьшить риск осложнений при их применении. При мембранозном ГН глюкокортикоиды значительно менее эффективны, однако сочетание высоких доз преднизолона с цитостатиками позволяет и у части этих больных достигнуть ремиссии и снижает скорость прогрессирования ХПН. Стероидные гормоны более эффективны у больных без АГ и без выраженной гематурии. Глюкокортикоиды не оказывают влияния на НС, развившийся на фоне фибропластпческого ГН, фокально-сегментарного гломерулосклероза и противопоказаны при амилоидозе, диабетической нефропатии и паранеопластическом НС. Все перечисленное показывает, что уточнение нозологической формы и характера нефропатии важно для решения вопроса о назначении кортикостероидов (а иногда и цитостатиков). Поэтому такому лечению должно предшествовать подробное клиническое обследование больного, включающее при необходимости биопсию почки.

12. Каковы течение и прогноз нефротического синдрома?

Течение и прогноз НС определяются многими факторами: возрастом больных, причиной развития НС, клиническими особенностями нефропатии (прогноз хуже при сочетании НС с АГ, выраженной гематурией), морфологическими особенностями нефропатии, адекватностью проводимой терапии, наличием осложнений. Липоидный нефроз имеет наиболее благоприятный прогноз (особенно у детей) вследствие наклонности к самопроизвольным ремиссиям и обычно хорошей реакции на кортикостероиды. ХПН у таких больных развивается редко. Прогноз при первичном мембранозном ПН существенно хуже: в пределах 10 лет примерно у трети взрослых пациентов развивается терминальная стадия ХПН или наблюдается смерть от интеркуррентного заболевания. Прогноз первичного НС, развившегося на фоне других нефропатий (см. п. 2), еще менее благоприятен: у значительной части больных в пределах 5-10 лет развивается АГ и прогрессирующая ХПН, требующая гемодиализа и/или трансплантации почки. Течение и прогноз вторичного НС определяются не только собственно нефропатией, но и характером и течением основного заболевания.

Интерстициальный нефрит

ИН — интерстициальный нефрит

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОПН — острая почечная недостаточность

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ХПН — хроническая почечная недостаточность

1. Как определить понятие «интерстициальный нефрит»?

Интерстициальный нефрит (ИН) — это патологический процесс, который характеризуется острым или хроническим воспалительным поражением интерстициальной ткани и канальцев почек, что может происходить в результате применения лекарств, на фоне инфекций, при обструкции мочевыводящих путей, при нарушениях метаболизма, при токсических воздействиях, а также при злокачественных новообразованиях. В связи с тем, что в клинической картине заболевания преобладают нарушения функции канальцев, используются и другие названия этого заболевания — тубулоинтерстициальный нефрит, тубулоинтерстициальная нефропатия.

При остром ИН в интерстициальной ткани почек преобладают воспалительные изменения, которые в тяжелых случаях могут привести к развитию ОПН. Тем не менее прогноз при остром ИН в большинстве случаев благоприятный.

При хроническом ИН развивается фиброз интерстициальной ткани, атрофия канальцев и поражение на поздней стадии заболевания клубочков. Исходом хронического ИН является нефросклероз — сморщивание почек с развитием ХПН.

2. Каковы этиологические факторы интерстициального нефрита?

В этиологии острого ИН имеют значение следующие факторы.

• Лекарства: бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны, сульфаниламиды, НПВП, диуретики и др.

Среди множества препаратов, применение которых может привести к развитию острого ИН, в первую очередь выделяют следующие: ампициллин, пенициллин, клоксациллип, цефалотин, рифампицин, гентамицин, ванкоминин, сульфометоксазол (входит в состав бактрима), ибупрофен, напроксен, фенитоин (дифении), фенаидион (фенилин), тиазидовые диуретики, иммунодепрессанты (азатиоприп, циклофосфан), аллопуринол, каптоприл.

Метод введения препаратов и доза не являются ведущими факторами развития острого ИН.

• Инфекции: бактериальные (стрептококковые инфекции, дифтерия, лептоспироз, легионеллез), вирусные (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, арбовирусы[34]), гистоплазмоз и др.

• Иммунные заболевания: системная красная волчанка, синдром Шегрена, криоглобулинемия, синдром отторжения трансплантированной почки.

• Миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания.

Среди этиологических факторов хронического ИН выделяют следующие.

• Обструкция мочевыводящих путей (гиперплазия или опухоль простаты, карцинома шейки матки, опухоли мочевого пузыря, толстой кишки, камни обоих мочеточников и др.).

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

• Продолжительный прием анальгетиков (фенацетин, парацетамол), НПВС.

• Длительное воздействие тяжелых металлов (свинец, кадмий и др.).

• Нарушение метаболизма уратов, оксалатов кальция, цистина.

• Заболевания иммунной природы: системная красная волчанка, синдром Шегрена, амилоидоз.

• Гранулематозные заболевания: саркоидоз, туберкулез, гранулематоз Вегенера.

• Миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания, серповидноклеточная анемия.

Следует отметить, что ИН может развиваться под влиянием перечисленных факторов и у больных с гломерулонефропатиями — чаще при мембранозном, мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите и при гломерулонефрите у больных системной красной волчанкой.

При невозможности установить причину ИН используют термин «идиопатический ИН».

3. Что лежит в основе патогенеза интерстициального нефрита?

Центральную роль в развитии и прогрессировании ИН играет повреждение эпителиальных клеток канальцев на фоне иммуновоспалительного поражения интерстициальной ткани почек. Антиген, в ответ на который происходит формирование каскада иммунных реакций, может представлять собой как собственно этиологический фактор (лекарства, инфекции, токсины и др.), так и продукт повреждения клеток. Реакция на повреждение в виде секреции цитокинов способствует миграции Т-лимфоцитов в участки повреждения; одновременно происходит активация лимфоцитов антигеном и миграция (под влиянием лимфокинов) макрофагов в область повреждения.

При остром ИН цитокины, обладающие вазоактивным действием, вызывают отек интерстиция, спазм сосудов, нарушение функции канальцев. В тяжелых случаях снижается скорость клубочковой фильтрациии, развивается ОПН.

При хроническом ИН в результате продолжающегося действия повреждающего фактора и/или персистенции антигена происходит активация интерстициальных фибробластов с индукцией в них рецепторов для фиброгенных цитокинов и трансформацией этих клеток в миофибробласты. В итоге наблюдается ускоренное образование экстрацеллюлярного матрикса (коллаген I, III, IV типов, фибронектин, ламинин), что приводит к фиброзу, атрофии канальцев, прогрессированию канальцевой дисфункции; в конечном счете необратимо снижается СКФ и развивается ХПН.

4. Каковы патоморфологические изменения при интерстициальном нефрите?

При всем многообразии этиологических факторов ИН, в основе патоморфологии этого заболевания лежат изменения, обусловленные острым или хроническим иммунным воспалением.

При остром ИН наблюдается отек интерстиция, очаговая инфильтрация, располагающаяся периваскулярно и перитубулярно — преимущественно на границе коркового и мозгового слоя. Инфильтраты состоят в основном из мононуклеаров — лимфоцитов и макрофагов, но могут встречаться также эозинофилы и плазматические клетки. Реже наблюдается диффузная инфильтрация интерстиция, образование эпителиоидно-клеточных гранулем, нейтрофильная инфильтрация — в таких случаях чаще развивается ОПН. В области инфильтратов наблюдаются очаговые поражения базальной мембраны и примыкающих к ней эпителиальных клеток канальцев; в тяжелых случаях возможны очаговые некрозы этих клеток. Атрофия канальцев отсутствует.

При хроническом ИН инфильтраты также состоят в основном из лимфоцитов и макрофагов, но при этом — хотя процесс сохраняет очаговый характер, может поражаться практически весь интерстиций почки. Отмечается активация интерстициальных фибробластов, развивается фиброз интерстиция, наблюдается утолщение базальной мембраны и расширение просвета канальцев, происходит их атрофия; при этом клубочки на срезах могут иметь нормальный вид (атубулярные гломерулы). В канальцах на срезах видны гиалиновые массы, что напоминает по виду фолликулы щитовидной железы и получило название тиреодизации почки.

На поздних стадиях болезни наблюдаются функциональные и структурные изменения клубочков, обусловленные процессами перигломерулярной инфильтрации и фиброза, а также связанные с нарушением работы нефрона как единого целого. Развивается гломерулосклероз, снижается СКФ и развивается ХПН.

Нарастающий фиброз и рубцы в интерстиции ведут к сморщиванию почек, и морфологически часто трудно бывает отличить хронический ИИ от других нефропатий в терминальной стадии.

5. Как нарушается функция почек при интерстициальном нефрите?

Патологический процесс при ИН имеет очаговый характер, при этом поражается интерстиций как коркового, так и мозгового слоев и соответственно располагающиеся в них сегменты почечных канальцев. Функциональные нарушения при поражении канальцевых сегментов, расположенных в корковом веществе, сводятся к следующему.

Проксимальные канальцы. Возникает протеинурия за счет низкомолекулярных белков (преимущественно β2-микроглобулин) вследствие нарушения их реабсорбции. Падает реабсорбция натрия и мочевой кислоты. Значительно реже встречается синдром Фанкони — одновременное нарушение реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбоната.

Дистальные канальцы. Наблюдается понижение секреции калия и ионов водорода, нарушение реабсорбции натрия.

Поражение канальцевых сегментов, расположенных в мозговом веществе, и почечных сосочков приводит к нарушению способности концентрировать мочу — возникает никтурия и полиурия. Иногда полиурия настолько выражена, что ее обозначают как почечный несахарный диабет.

На практике приведенные варианты канальцевой дисфункции обычно сочетаются, но степень выраженности их у каждого больного может значительно различаться.

Нарушение функции канальцев при ИН

Умеренная протеинурия (от 200 мг до 2 г в день)*

Ацидоз (снижение аммониогенсза, падение секреции ионов водорода и бикарбоната)**

Гиперкалиемия

Потеря натрия (падение реабсорбции)

Нарушение концентрационной способности почек (полиурия)

Синдром Фанкони

* У больных с далеко зашедшим ИН наблюдается развитие гломерулосклероза, что может сопровождаться массивной протеинурией.

** Ацидоз носит гиперхлорсмически» характер.

Приблизительно у трети больных острым ИН наблюдается олигурия (диурез менее 400 мл за сутки) с низкой относительной плотностью мочи и может развиваться ОПН; в основе ее лежит падение СКФ на фоне тяжелых воспалительных изменений в интерстиции (отек, воспалительная инфильтрация, спазм сосудов, очаговые поражения и даже некрозы канальцев).

У больных хроническим ИН нарушения функции канальцев имеют стойкий характер. При многолетнем течении заболевания в результате гломерулосклероза нарушается также функция клубочков, что выражается в падении СКФ и развитии ХПН.

6. Каковы клинические проявления острого интерстициального нефрита?

Чаще всего причинами развития острого ИН являются лекарства и инфекции; другие факторы, перечисленные в пункте 2, встречаются реже.

Клинические проявления включают триаду — лихорадка, кожная сыпь и эозинофилия. Лихорадка наблюдается почти у всех больных ИН. Она появляется в виде второй волны после снижения температуры, обусловленной самим инфекционным процессом, или продолжается, несмотря на явные признаки завершения инфекционного заболевания. На практике бывает сложно оценить роль инфекции как этиологического фактора острого ИН, так как возможной причиной тубулоинтерстициального поражения могут быть сами антибактериальные препараты и другие лекарства, применяемые для купирования инфекционного процесса.

Кожная сыпь наблюдается примерно у половины больных ИН; она возникает на туловище и проксимальных отделах конечностей в виде эритсматозных макулопапулезных элементов, нередко сопровождается зудом и обычно быстро исчезает.

У некоторых пациентов с ИН отмечаются аргралгии.

Эозинофилия чаще всего преходящая, и если кровь не исследуется в динамике, может быть просмотрена. Замечено, что при остром ИН, вызванном НПВП, кожная сыпь и эозинофилия встречаются редко.

В большинстве случаев при тщательном опросе больных можно выявить жалобы на боли в пояснице; примерно у трети больных — указания на эпизоды макрогематурии.

При исследовании мочи находят умеренную протеинурию — обычно менее 1 г в сутки, лейкоцитурию, микрогематурию; протеинурия обычно канальцевого происхождения (β_2-микроглобулинурия). Реже бывает массивная протеинурия клубочкового происхождения, что встречается при ИН, вызванном НПВП.

При остром ИН часто наблюдается эозинофилурия, причем характерно, что число эозинофилов превышает 5 % от общего количества лейкоцитов в моче (при пиелонефрите и инфекции мочевыводящих путей также может наблюдаться эозинофилурия, но менее выраженная). Для выявления эозинофилов в моче необходима специальная окраска по Wright или Hansel.

При УЗИ почек обнаруживают их увеличение без признаков повышения эхогенности.

У половины больных в сыворотке крови повышено содержание IgE (принимающего участие в анафилактических реакциях), а при биопсии почек в интерстициальных инфильтратах были обнаружены плазматические клетки, содержащие этот иммуноглобулин. При иммунофлюоресцентном исследовании и электронной микроскопии лишь в редких случаях обнаруживаются отложения иммуноглобулинов и комплемента вдоль базальной мембраны канальцев; обычно же они отсутствуют.

У большинства больных с острым ИН наблюдается полиурия, однако примерно у трети пациентов возникает олигурия, что свидетельствует о снижении СКФ и является признаком тяжелого поражения почек. Быстрое нарастание уровня креатинина сыворотки на фоне олигоанурии указывает на развитие ОПН.

При системной красной волчанке и иммунном поражении трансплантированной почки (синдром отторжения трансплантата) может наблюдаться картина, характеризующаяся поражением как тубулоинтерстиция, так и клубочков почек.

Непростую задачу представляет дифференциация субклинически протекающего острого гломерулопефрита и острого ИН у больных со стрептококковой инфекцией. При этом могут помочь сроки появления нефропатии со времени первых признаков инфекции: 1–3 нед при остром гломерулонефрите и несколько дней (максимум до 10–12 дней) — при остром ИН. Для острого гломерулопефрита характерна высокая относительная плотность мочи, в то время как при остром ИН наблюдается отчетливое снижение цифр плотности. Однако для дифференциальной диагностики необходимо использовать весь комплекс клинических и лабораторных данных.

7. Каковы принципы лечения, острого интерстициального нефрита?

Основой является возможно раннее распознавание поражения почек и отмена лекарств, которые могут вызвать развитие острого ИН. При назначении курсов лечения антибиотиками, НПВП и другими медикаментами необходимо повторно исследовать содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови, определять суточный диурез (полиурия), чаще делать анализы мочи (появление протеинурии, глюкозурии, низкой относительной плотности мочи). Важное значение имеет выявление эозинофилурии — этот метод должен шире внедряться в клиническую практику.

При повышении уровня креатинина и/или мочевины следует отменить препарат, который может быть причиной развития острого ИН. Необходимо также по возможности уменьшить количество других принимаемых лекарств. Если возможно, необходимо заменить нефротоксичные агенты на нетоксичные.

Важно обеспечить адекватную гидратацию больного (увеличение объема жидкости при полиурии и ограничение — при олигурии), уменьшить дозы и кратность введения других препаратов в соответствии со степенью снижения функции почек, не назначать лекарства, нарушающие функцию почек, в частности, НПВП и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

При нарастании почечной недостаточности назначают преднизолон в дозе 60 мг в сутки на срок 10–14 дней с постепенным уменьшением дозы к концу месяца от начала лечения.

У больных с тяжелым нарушением функции почек может быть применена пульс-терапия метилпреднизолоном — 1 г в/в ежедневно в течение 3 дней.

Замечено, что при остром ИН, вызванном НПВП, стероидная терапия недостаточно эффективна: выздоровление у ряда больных может продолжаться в течение месяцев, а полное восстановление функции почек происходит не всегда.

Пациентам с олигоанурией и быстрым нарастанием уровня креатинина необходим гемодиализ: он может потребоваться почти у трети больных острым ИН и продолжается в течение всего периода олигурии. Исход диализной терапии у большинства больных благоприятный — происходит восстановление функции почек; при замедленном восстановлении может быть проведен короткий курс терапии глюкокортикоидами (преднизолон), что укорачивает продолжительность восстановительного периода.

Больной должен быть предупрежден о недопустимости использования в будущем того лекарства, которое вызвало развитие острого ИН. Имеются наблюдения, что повторное введение такого препарата может вызвать развитие катастрофической почечной недостаточности.

При отсутствии эффекта от преднизолона могут быть использованы цитостатики — циклофосфан в дозе 2 мг/кг в течение 4–6 нед, но опыт их применения у больных с острым ИН невелик.

При остром ИН, который развился у больных с системной красной волчанкой, со злокачественными заболеваниями (миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания) и при синдроме отторжения трансплантированной почки, принципы лечения собственно нефропатии соответствуют перечисленным выше. Проводится также комплексное лечение основного патологического процесса.

8. Каков прогноз при остром, интерстициальном нефрите?

В случаях своевременного распознавания и устранения провоцирующих факторов прогноз может быть благоприятным — наступает выздоровление через несколько недель, реже — месяцев. У пациентов с ОПН прогноз прямо зависит от продолжительности периода анурии. Если этот период продолжается более недели, шанс на выздоровление падает почти наполовину. В случаях тяжелого поражения интерстиция и канальцев и медленного восстановления функций почек возможен исход в хронический ИН.

9. Как клинически проявляется хронический интерстициальный нефрит?

Перечисленные в п. 2 этиологические факторы и патологические состояния, которые способны привести к развитию хронического ИН, весьма многообразны, однако в результате все они вызывают хронический воспалительный процесс в интерстиции почек с преобладанием фиброза и развитием атрофии канальцев. Эти изменения развиваются при длительном воздействии вызывающих заболевание причин, среди которых основную роль играет обструкция мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, длительный прием анальгетиков и НПВС, токсическое воздействие тяжелых металлов, а также нарушение метаболизма уратов, оксалатов и кальция. Допускается возможность исхода острого ИН в хронический.

Клиническая картина хронического ИН включает ряд общих проявлений, которые наблюдаются у большинства больных, и специальных симптомов, которые определяются факторами, вызвавшими заболевание, и поэтому встречаются только у части пациентов.

Среди общих проявлений заболевания отмечают слабость, повышенную утомляемость, иногда боли в пояснице, сухость во рту, жажду, полиурию, никтурию. В отдельных случаях полиурия может быть столь выраженной, что говорят о развитии нефрогениого несахарного диабета, что бывает при тяжелом склерозе медуллярного интерстиция (где создается осмотический градиент). У ряда больных развивается артериальная гипертензия, по поводу которой они поначалу и обращаются к врачу. При исследовании крови обнаруживается анемия, причинами которой могут быть эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и кишечника при использовании анальгетиков и НПВП, а также нарастающая ХПН.

У больных с многолетним течением болезни, когда развивается гломерулосклероз, могут появляться клинические признаки клубочковой недостаточности — сочетание отеков, артериальной гипертензии и выраженной протеинурии, обычно отсутствующие на предшествующих стадиях болезни.

При исследовании мочи обнаруживают низкую относительную плотность (гипостенурию), протеинурию — обычно умеренную, микрогематурию. Выражены признаки канальцевой дисфункции — повышенная потеря натрия и аммония, гиперкалиемия, гиперхлоремический ацидоз. При длительном течении заболевания увеличивается содержание креатинииа и мочевины в сыворотке крови.

10. Каковы, особенности патогенеза и клинических проявлений хронического интерстициального нефрита при обструкции мочевыводящих путей?

Обструкция мочевыводящих путей и выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс при достаточно длительном течении приводят к развитию хронического ИН с его типичными патоморфологическими изменениями. Эти патологические процессы вызывают повышение давления в мочевыводящих путях (в первом случае — постоянное, во втором — периодическое) с инфильтрацией мочи в интерстициальную ткань. При этом наблюдается ишемия и повреждение канальцев, возникает иммуноопосредованное воспаление в интерстиции с последующим развитием фиброза и рубцовых изменений в почках.

В качестве антигенов, вызывающих клеточный иммунный ответ, могут выступать нормальные компоненты мочи, среди которых особое значение придают белку Тамма — Хорсфолла.

Белок Тамма-Хорсфолла — крупный гликопротеид, который синтезируется клетками восходящей петли Генле и выделяется в мочу в количестве около 40 мг за сутки. Это составляет половину белка, выделяющегося за сутки с мочой у здорового человека (оставшаяся половина приходится на долю белков плазмы — альбуминов, иммуноглобулинов, энзимов и белков, происходящих из мочевыделительных путей). Этот мукопротеин составляет главный матриксный материал для гиалиновых цилиндров.

Белок Тамма-Хорсфолла был обнаружен в инфильтратах интерстиция у многих больных с ИН, который развился на фоне обструкции мочевыводящих путей, а также у больных идиопатическим ИН. Полагают, что этот белок может появляться в интерстиции не только в результате заброса мочи в почечную ткань, по и вследствие повреждения канальцев. Возможно, что попадание его в интерстициальную ткань, не содержащую этого белка в нормальных условиях, способствует проявлению его антигенных свойств. В некоторых случаях у больных с хроническим ИН были обнаружены иммунные комплексы с участием этого белка в области базальной мембраны канальцев.

Следует отметить, что при обструкции мочевыводяших путей источником антигенов, вызывающих иммунное воспаление тубулоинтерстиция, может быть нередко развивающаяся у таких больных инфекция мочевыводящих путей.

В основе длительной обструкции мочевыводящих путей лежат заболевания простаты (гиперплазия, опухоли), опухоли шейки матки, мочевого пузыря и толстой кишки; двусторонние камни мочеточников; опухоли или фиброз забрюшинного пространства. Проявлением тубулоинтерстициальной нефропатии у таких больных является артериальная гипертензия, полиурия (при длительном течении — олигурия), нарушение функции канальцев, в дальнейшем происходит нарастание уровня креатинина сыворотки. Устранение обструкции может приводить к значительному улучшению функции почек.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает в результате несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента и/или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Эта патология наблюдается обычно у детей, чаще в возрасте до 5 лет. Повышение внутрилоханочного давления в момент рефлюкса сопровождается ретроградным током мочи из полостной системы в паренхиму почек. Развивающаяся рефлюкс-нефропатия характеризуется воспалительным процессом в интерстиции, поражением канальцев, явлениями интерстициального фиброза. Происходит расширение полостной системы почек, развивается артериальная гипертензия, появляются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Исходом заболевания может быть сморщивание почек с картиной ХПН в молодом возрасте.

11. Чем характеризуется хронический интерстициальный нефрит при приеме анальгетиков?

Фенацетин и парацетамол в изолированном виде или в сочетании с амидопирином или аспирином, а также с кофеином входят в состав обезболивающих таблеток и порошков, находящих большой спрос у населения.

Прием фенацетина или парацетамола (который представляет собой основной метаболит фенацетина) в дозе 1 г в день через 2–3 года приводит к поражению почек с развитием хронического ИН и нередко — некроза почечных сосочков. Известно, что концентрация этих препаратов во внутреннем интерстиции и в сосочках почти в 10 раз выше, чем в корковом слое.

Показано, что длительный прием НПВП (без сочетания их с анальгетиками) также может привести к развитию папиллярного некроза. Это связывают со способностью НПВП снижать кровоток в сосочках почек, так как эти препараты тормозят синтез вазодилатирующих простагландинов.

У больных с хроническим ИН, вызванным приемом анальгетиков, наблюдается полиурия, протеинурия (чаще умеренная), гематурия, лейкоцитурпя (с отрицательными посевами мочи). Нередко развивается гипохромная анемия, связанная с потерей крови из эрозий желудка и кишечника. При продолжающемся введении анальгетиков развивается ХПН на фоне сморщивания почек.

Папиллярный некроз во многих случаях протекает бессимптомно. Однако у ряда больных наблюдаются тяжелые проявления в виде почечной колики, макрогематурии, лихорадки, озноба. Возможна олигурия, анурия, развитие ОПН. Иногда наблюдается отхождение некротизированной ткани с мочой. Возможно также развитие септического состояния вследствие присоединения инфекции мочевыводящих путей. При внутривенной урографии обнаруживают кольцевидную тень в почечной чашечке (контраст по периферии отторгнутого сосочка). Участки почечной ткани в месте отторжения сосочков могут подвергаться кальцификации (при УЗИ — «венец» из обызвествленных сосочков вокруг почечной пазухи). Лечение заключается в отмене анальгетиков или НПВП, проведении адекватной гидратации, контроле артериальной гипертензии; при наличии инфекции мочевыводящих путей и признаках септического состояния назначают антибактериальные средства. Папиллярный некроз может стать причиной смерти больного. Хотя у большинства больных острые проявления купируются, папиллярный некроз свидетельствует о тяжелом поражении почек и обычно ускоряет развитие терминальной стадии ХПН.

12. Каковы особенности хронического интерстициального нефрита при воздействии тяжелых металлов и при метаболических нарушениях?

Свинец, кадмий и другие тяжелые металлы могут стать причиной развития хронического ИН. Воздействие свинца возможно на производстве (краски, аккумуляторы), в быту (самогонные аппараты из автомобильных радиаторов), при нарушении экологии в промышленных районах.

При хроническом ИН, вызванном воздействием свинца, наблюдается полиурия, нарушение функции канальцев (ацидоз, гиперкалиемия, гиперурикемия), при этом осадок мочи нормальный, а протеинурия незначительная или отсутствует. На фоне гиперурикемии, вызванной снижением канальцевой экскреции уратов, может развиться острый подагрический артрит («свинцовая подагра»). Нередко наблюдается артериальная гипертензия. Признаки острой интоксикации свинцом (кишечная колика, анемия, нейропатия и др.) обычно отсутствуют. У больных, не получающих лечения, направленного на выделение свинца из организма, развивается ХПН на фоне сморщивания почек.

Повышенное содержание свинца в организме доказывается с помощью пробы с комплексоном — CaNa_2 ЭДТА. После введения 1 г этого вещества в вену количество свинца в моче за сутки, превышающее 600 мг, считается патологическим.

Длительное воздействие кадмия вызывает хронический ИН и остеомаляцию. У больных наблюдается гиперкальциурия с явлениями нефролитиаза.

Хроническая гиперурикемия приводит к отложению кристаллов мочевой кислоты в интерстиции, дистальных канальцах и собирательных трубочках почек, что вызывает хронический воспалительный процесс с участием лимфоцитов и гигантских клеток и последующим исходом в фиброз.

Острая мочекислая нефропатия связана с кристаллизацией мочевой кислоты в почечных канальцах и собирательных трубочках, что приводит к нарушению уродинамики и ОПН. Это состояние может наблюдаться у больных с гемобластозами — при лечении цитостатиками, а также в случаях возникновения бластного криза.

При оксалурии интерстиций и канальцы поражаются в результате отложения оксалата кальция с развитием хронического ИН.

При гиперкальциемии различного происхождения поражение тубулоинтерстиция связано с отложением нерастворимых солей кальция.

При цистинозе (редком наследственном заболевании) наблюдается отложение кристаллов цистина в тканях, включая почечную ткань.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит может наблюдаться также у больных с миеломной болезнью и лимфопролиферативными заболеваниями.

13. Каковы принципы лечения хронического интерстициального нефрита?

В основе лечения хронического ИН лежит устранение факторов, вызвавших поражение тубулоинтерстиция. Предпринимаются меры по устранению обструкции мочевыводящих путей, прекращению приема анальгетиков, по выведению свинца и других тяжелых металлов из организма с помощью комплексонов. Проводится коррекция нарушений метаболизма уратов, оксалатов и др.; осуществляется комплексное лечение злокачественных новообразований.

Принимаются меры по коррекции наблюдающихся у больного нарушений водного и электролитного обмена.

При развитии ХПН назначается терапия, методы которой изложены в соответствующем разделе.

14. Какова роль биопсии почки при интерстициальном нефрите?

Диагноз как острого, так и хронического ИН должен основываться на выявлении этиологических факторов (лекарства, обструкция мочевыводящих путей, нарушения метаболизма и др.) и наличии клинических и характерных лабораторных (нарушение функции канальцев) признаков заболевания.

При отсутствии причинных моментов, с которыми обычно связывают развитие ИН, при атипичном течении заболевания, трудностях в проведении дифференциальной диагностики с гломерулонефропатиями (гломерулонефрит и др.) помощь может оказать биопсия почки, в ряде случаев позволяющая обнаружить типичную патоморфологическую картину ИН либо позволяющая отвергнуть это заболевание. Однако при длительном течении ИН биопсия может быть малоинформативной — выявляется картина нефросклероза, который бывает исходом различных патологических процессов в почках.

15. Каков прогноз при хроническом, интерстициальном нефрите?

Прогноз при хроническом ИН определяется длительностью воздействия этиологических факторов, возможностями их устранения, степенью снижения функции почек, наличием инфекции мочевыводящих путей, поражением почечных сосочков (папиллярный некроз), тщательностью коррекции водно-электролитных нарушений. При развитии ХПН прогноз прямо связан со скоростью снижения клубочковой фильтрации, и соответственно, темпом нарастания уровня креатинина сыворотки крови.

16. Возможна ли профилактика интерстициального нефрита?

Поражение тубулоинтерстиция при воздействии этиологических факторов наблюдается лишь у небольшой части подвергающихся их воздействию людей. Видимо, наблюдаются индивидуальные особенности, обусловливающие чувствительность почечной ткани к повреждающим воздействиям и способность к их обезвреживанию или элиминации. Имеются наблюдения, что такие различия (например, при воздействии свинца) могут быть обусловлены генетически. Проблема эта еще мало изучена, и разработка методов первичной профилактики ИН — дело будущего.

Вторичная профилактика основана на своевременном выявлении нарушения функций почек при введении лекарств и при воздействии других факторов, имеющих отношение к развитию ИН, и устранении таких факторов.

Пиелонефрит

1. Как определить понятие «пиелонефрит»?

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание верхних мочевых путей (чашечно-лоханочной системы) и тубулоинтерстициальной ткани почек.

2. Какова распространенность пиелонефрита?

Пиелонефрит относится к наиболее распространенным заболеваниям почек и мочевыводящих путей. Он встречается во всех возрастных группах. Среди детей и подростков его распространенность составляет, по разным источникам, от 1 до 3 %. У девочек — за счет анатомических особенностей, пиелонефрит встречается чаще, чем у мальчиков; у последних он обусловлен обычно аномалиями мочевыводящей системы.

В период замужества и деторождения это соотношение между полами сохраняется и даже увеличивается, чему способствуют половая жизнь и роды. В пожилом возрасте (после 50 лет) отмечается увеличение частоты пиелонефрита у мужчин за счет нарушения уродинамики на фоне гипертрофии предстательной железы и (или) мочекаменной болезни. У мужчин и женщин старческого возраста распространенность пиелонефрита примерно одинакова.

3. Что можно сказать о классификации пиелонефрита?

До настоящего времени нет общепринятой классификации пиелонефрита. В России наиболее распространены две классификации.

Классификация пиелонефрита по А. Я. Пытелю и С. Д. Голигорскому (1977)

По течению:

• острый;

• хронический;

• рецидивирующий.

По путям проникновения инфекции:

• гематогенный;

• восходящий (урогенный).

По особенностям течения:

• пиелонефрит новорожденных;

• пиелонефрит пожилых;

• пиелонефрит беременных;

• пиелонефрит больных сахарным диабетом.

Классификация пиелонефрита по Н. А. Лопаткину (1992)

1. Односторонний и двусторонний

2. Первичный и вторичный

3. Острый и хронический.

Острый пиелонефрит:

• серозный;

• гнойный;

• некротический папиллит.

При хроническом пиелонефрите выделяют фазы:

• активного воспаления;

• латентного воспаления;

• ремиссии.

Отдельно выделены апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, пионефроз.

4. Какова этиология пиелонефрита?

Среди возбудителей пиелонефрита несомненно лидирует Escherichia coli, она высевается в 80–89 % при остром пиелонефрите и в 30–60 % при хроническом.

Надо заметить, что не все представители кишечной палочки обладают достаточной вирулентностью, чтобы вызвать инфекционный процесс. Наиболее вирулентными являются штаммы О-, Н- и К-серогрупп, которые продуцируют гемолизин и другие факторы, обеспечивающие устойчивость к бактерицидному действию человеческой сыворотки. Кроме того, почти все штаммы Escherichia coli, вызывающие пиелонефрит, имеют Р-фимбрии, позволяющие им прикрепляться к рецепторам эпителиальных клеток.

Другие представители грамотрицательной флоры — такие, как Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., встречаются реже; они имеют значение преимущественно при рецидивирующем и вторичном пиелонефрите. Поскольку Proteus spp. и Klebsiella spp, сами способствуют образованию камней (за счет продуцирования уреазы и образования слизи), они часто высеваются при пиелонефрите на фоне мочекаменной болезни.

Меньшее значение в этиологии пиелонефрита имеют грамположительные возбудители: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.

Пиелонефрит может вызываться микробными ассоциациями (посев обнаруживает двух и более возбудителей). Этиологическим фактором латентно протекающего пиелонефрита также могут быть L-формы (протопласты) бактерий, обнаружение которых в моче представляет большие трудности.

5. Что можно сказать о патогенезе пиелонефрита?

В основе развития пиелонефрита лежит нарушение баланса между вирулентностью и количеством бактерий и защитными механизмами макроорганизма.

Инфекция проникает в почки двумя основными путями: восходящим и гематогенным. Восходящий путь является основным — возбудитель, попадая в мочевой пузырь, размножается там и распространяется выше. Этому способствуют нарушение оттока мочи, недостаточная фагоцитарная функция нейтрофилов, находящихся в стенке мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Гематогенный путь встречается реже, он характерен для ослабленных больных. Первичный очаг инфекции в данном случае может находиться в кариозных зубах, миндалинах, коже. При бактериемии возбудитель попадает в интерлобарные артерии, откуда проникает в интерстиций и уротелий форникального аппарата, вызывая острый пиелонефрит. Надо заметить, что и при гематогенном заражении большую роль в развитии пиелонефрита играет нарушение уродинамики.

К факторам риска пиелонефрита относят:

• обструкцию мочевых путей (аномалии развития, опухоли, стриктуры, камни, аденома предстательной железы);

• рефлюксы (пузырно-мочеточниковый, пиелоренальный);

• беременность (за счет ослабления перистальтики мочеточников и преходящего рефлюкса);

• сахарный диабет.

Вирулентность и адгезивность возбудителей имеют значение в развитии главным образом первичного острого пиелонефрита. Вторичный пиелонефрит может вызываться маловирулентными возбудителями, так как в его развитии основная роль принадлежит нарушению уродинамики.

Фактор предрасположенности также имеет значение в развитии пиелонефрита, поскольку число и тип рецепторов эпителиальных клеток мочевых путей, к которым прикрепляются бактерии, в значительной степени определяются генетически.

6. Какие морфологические изменения характерны для пиелонефрита?

При остром пиелонефрите почки увеличены в размерах за счет отека и полнокровия. Почечная лоханка расширена, слизистая оболочка ее отечна, гиперемирована, могут быть видны кровоизлияния, наложения фибрина. При гнойных формах можно видеть множественные милиарные абсцессы (апостематозный пиелонефрит), единичные или сливающиеся (при карбункуле) крупные абсцессы, скопление гноя в чашечках и лоханке, некротические изменения в сосочках мозгового слоя (некротический папиллит). При пионефрозе имеет место сообщение гнойной полости с почечной лоханкой; при перинефрите — распространение гнойного процесса на фиброзную капсулу, при паранефрите — на околопочечную клетчатку. Гистологическое исследование обнаруживает лейкоцитарную инфильтрацию мозгового слоя, наличие очаговых интерстициальных инфильтратов, расширение канальцев и дегенеративные изменения их клеток в зоне воспаления.

При хроническом пиелонефрите изменения характеризуются очаговостью и пестротой изменений (сочетанием воспалительного и склеротического процессов). Размеры почек при хроническом пиелонефрите могут быть нормальными или уменьшенными, при этом уменьшение размеров может быть неодинаковым, так как зависит от степени поражения почки. Чашечки расширены, сосочки уплощены, в мозговом слое видны рубцовые изменения. Гистологически обнаруживаются склеротические изменения чашечек и лоханок, лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки, метаплазия переходного эпителия в многослойный плоский. В ткани почек наибольшие изменения локализуются в интерстиции и канальцах. Характерно наличие очаговых (а позднее — диффузных) инфильтратов, включающих лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы; расширение и заполнение канальцев коллоидными массами («щитовидная почка»). Поражение канальцев при пиелонефрите выражено в меньшей степени и присоединяется обычно на поздних стадиях заболевания.

Исходом хронического пиелонефрита является пиелонефритически сморщенная почка, имеющая неравномерно бугристую поверхность, на которой видны отдельные рубцы. Сморщивание почек при пиелонефрите обычно асимметрично и даже может быть односторонним.

7. Какова клиническая картина острого пиелонефрита?

Для острого пиелонефрита характерна следующая триада:

• лихорадка и интоксикация;

• болевой синдром;

• расстройства мочеиспускания.

Клиническая картина заболевания развивается в течение суток, иногда за несколько часов. Начало острое — с озноба, подъема температуры до 39,0 °C и выше. Лихорадка сопровождается выраженной слабостью, адинамией, часто тошнотой и рвотой. При тяжелых формах может развиться картина бактериемического шока.

Боли при пиелонефрите локализуются в поясничной области или верхней части живота. Боль может быть односторонней или двусторонней, обычно она ноющая, постоянная, сохраняется при любом положении тела, усиливается при пальпации живота или глубоком вдохе.

Расстройства мочеиспускания обычно представлены полиурией, никтурией. Могут быть частые, болезненные мочеиспускания. Иногда у женщин дизурия является первым признаком заболевания.

Объективно всегда отмечается болезненность при глубокой пальпации живота и поколачивании по пояснице. При абсцессах, локализованных на передней поверхности почек, могут выявляться положительные симптомы раздражения брюшины.

8. Какова клиническая картина хронического пиелонефрита?

Хронический пиелонефрит может иметь латентное или рецидивирующее течение. В стадии обострения он клинически схож с острым пиелонефритом. Не исключаются, однако, обострения с незначительными клиническими проявлениями; иногда они могут ограничиваться только мочевым синдромом. Вне обострения хронический пиелонефрит может протекать латентно либо проявляться малой симптоматикой в виде общей слабости, утомляемости, познабливаний, длительного субфебрилитета после простудных заболеваний. Все эти симптомы малоспецифичны, так как характерны для любой хронической интоксикации. Более значимыми симптомами являются боли в поясничной области ноющего характера, полиурия или никтурия, иногда больные указывают на эпизоды макрогематурии (при воспалении форникальных отделов чашечек и повреждении близлежащих вен). Боли в животе различной степени выраженности могут наводить на мысль о пиелонефрите, если исключена другая абдоминальная патология. Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите встречается довольно часто, степень ее зависит от активности процесса и стадии заболевания; обычно она не носит злокачественного характера и хорошо поддается обычной антигипертензивной терапии. При развитии хронической почечной недостаточное™ на поздних стадиях заболевания артериальная гипертензия приобретает устойчивый характер; могут появляться отеки. Снижение клубочковой фильтрации при пиелонефрите происходит медленнее, чем при гломерулонефрите, поэтому повышение мочевины и креатинина в крови обнаруживается только в далеко зашедших стадиях.

9. Каковы диагностические критерии пиелонефрита?

Диагноз пиелонефрита основывается на клинико-лабораторных данных.

1. Характерная клиническая картина.

2. Изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, снижение относительной плотности, сохраняющиеся при повторных исследованиях.

3. Бактериурия более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

Обнаружение при бактериоскопии окрашенной по Граму нецентрифугированной мочи 1 бактерии в поле зрения при сильном увеличении предполагает количество их — не менее 100 000 в 1 мл.

4. Положительный экспресс-тест на лейкоцитарную эстеразу в моче (при помощи тест-полосок) — при исключенной гинекологической патологии у женщин и патологии предстательной железы у мужчин.

Рентгенологическое и ультразвуковое исследования являются дополнительными, они позволяют выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы, аномалии развития. На более поздних стадиях можно обнаружить огрубление контура чашечек, деформацию контура почки, уменьшение толщины паренхимы (изменение ренально-кортикального индекса).

10. Каковы принципы лечения пиелонефрита?

Лечение острого пиелонефрита, как правило, проводится в стационаре. Из немедикаментозных методов большое значение имеют постельный режим и обильное питье. Диета рекомендуется высококалорийная, но с ограничением экстрактивных веществ. Ограничение соли должно быть умеренным, до 10–12 г в сутки, что почти соответствует потребностям здорового человека. Обильное питье (2–2,5 л в сутки), употребление клюквы и брусники (в любом виде) способствуют разведению и закислению мочи, т. е. создает неблагоприятные условия для бактериальной флоры и способствует выведению ее из организма.

Острый пиелонефрит требует незамедлительного назначения антибактериальных препаратов. При наличии обструкции первостепенной задачей является также восстановление пассажа мочи.

Антибактериальная терапия должна назначаться индивидуально, с учетом чувствительности выделенного возбудителя и проводиться в течение 10–14 дней. Если возбудитель неизвестен, терапию подбирают эмпирически и оценивают ее результаты через 48 ч (при отсутствии положительного эффекта требуется смена препаратов или пересмотр диагноза). При высокой лихорадке показано назначение жаропонижающих средств и дезинтоксикационных растворов. Для улучшения оттока мочи и снятия боли применяют спазмолитики.

Лечение хронического пиелонефрита зависит от стадии заболевания. При обострении тактика не отличается от лечения острого пиелонефрита; при ремиссии лечение в основном направлено на профилактику рецидивов. Противорецидивное лечение включает фитотерапию и повторные курсы антибатериальных препаратов 10-дневными курсами ежемесячно в течение 6 мес со сменой преператов. Характер и продолжительность терапии зависят от частоты и тяжести обострений, наличия лейкоцитурии в контрольных анализах, результатов посевов мочи, наличия обструкции.

Важнейшим условием эффективности лечения является устранение, когда это возможно, факторов, вызывающих обструкцию мочевыводящих путей.

11. Какие антибактериальные препараты используются при лечении пиелонефрита?

В настоящее время спектр применяемых при пиелонефрите антибактериальных препаратов довольно широк и включает антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I, II, III поколения, аминогликозиды), сульфаниламиды, нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидиновой кислот, хинолоны, фторхинолоны, растительные антисептики.

При неосложненном впервые выявленном пиелонефрите назначают обычно полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин); цефалоспорины I поколения (цефалексин) или II поколения (цефаклор, цефуроксим); сульфаниламиды (котримоксазол).

При тяжелом, осложненном течении и при подозрении на госпитальную флору — в качестве возбудителя, предпочтительными являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим); карбопенициллины, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин); карбопенемы (имипенем); фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин).

При пиелонефрите беременных наиболее безопасным считается применение амоксициллина, ампициллина, цефалоспоринов I поколения.

Для противорецидивной терапии могут использоваться нитрофураны (фурадонин, фурагин); производные налидиксовой кислоты (невиграмон, налидикс); производные оксихинолииа (нитроксолин, 5-НОК).

12. В чем заключается профилактика пиелонефрита?

Профилактика пиелонефрита включает следующее:

• санацию очагов инфекции;

• предотвращение инфицирования мочевых путей;

• ликвидацию причин, вызывающих нарушение уродинамики;

• при развившемся пиелонефрите — профилактику обострений.

Хроническая почечная недостаточность

1. Как определить понятие «хроническая почечная недостаточность» (ХПН)?

Хроническая почечная недостаточность представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в результате поражения почечной ткани и гибели большей части нефронов. Проявления ХПН становятся очевидными при сокращении числа функционирующих нефронов до 30 % и снижении скорости клубочковой фильтрации до 40–30 мл/мин. При этом в крови повышается содержание мочевины и креатинина, развивается анемия, появляется или нарастает по тяжести АГ. При далеко зашедшей ХПН почки теряют способность поддерживать водно-солевой обмен, щелочно-кислотное равновесие, выделять продукты азотистого обмена и участвовать в осуществлении ряда других метаболических и эндокринных функций организма. Прогрессирующее уменьшение массы нефронов с падением скорости клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин означает наступление терминальной стадии ХПН, наиболее ярким клиническим проявлением которой является уремия. Морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз (сморщенные почки).

2. Что приводит к развитию хронической почечной недостаточности?

Основные причины развития ХПН

1) Гломерулонефрит (подострый, хронический) — как первичное заболевание почек или как проявление системных заболеваний соединительной ткани, протекающих с поражением почек (системная красная волчанка, узелковый периартериит, геморрагический васкулит и др.).

2) Хронический интерстициальный нефрит (пиелонефрит); обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы).

3) Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, аномалии развития обеих почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.

4) Болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз и др.

5) Артериальные гипертензии (особенно со злокачественным течением): гипертоническая болезнь, вторичные артериальные гипертензии.

6) Заболевания сосудов почек: врожденный стеноз почечных артерий, фиброзно-мышечная дисплазия, атеросклеротическая окклюзия.

Наиболее частыми причинами развития ХПН являются ГН, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, поликистоз и другие врожденные и наследственные заболевания почек.

3. Как охарактеризовать стадии развития хронической почечной недостаточности и ее типы?

В развитии ХПН выделяют три стадии (по С. Д. Рейзельману).

I стадия — скрытая недостаточность. Выявляется только специальными методами исследования: определением СКФ, проведением пробы с сухоедением и пробы с водной нагрузкой.

II стадия — компенсированная недостаточность. Падает концентрационная способность почек, способность их к быстрому выведению жидкости. Появляется никтурия, полиурия с монотонной низкой относительной плотностью мочи. Азотемия отсутствует или выражена слабо.

III стадия — декомпенсированная недостаточность. Появляется олигурия. Резко нарушены процессы фильтрации в клубочках и реабсорбции в канальцах, наблюдается изогипостенурия. Развиваются выраженная азотемия, ацидоз, уремия.

Основные типы почечной недостаточности:

• преимущественно клубочково-фильтрационная (острый, подострый ГН, компенсированная стадия в развитии ряда заболеваний почек — хронический ГН, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек и др.);

• преимущественно канальцевая (при тубулоинтерстициальных поражениях почек, включая пиелонефрит, при обструктивных нефропатиях и др.);

• смешанная или тотальная клубочково-канальцевая недостаточность (заключительная стадия практически всех заболеваний почек, приводящих к развитию нефросклероза).

4. Какова классификация хронической почечной недостаточности по С. И Рябову?

5. Чем характеризуется компенсированная хроническая почечная недостаточность?

Вследствие уменьшения числа работающих нефронов оставшиеся функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки, т. е. должны выводить в минуту больше растворимых веществ, чем нефроны нормальной почки. Это осуществляется путем увеличения объема мочи — развивается полиурия. Нарушается нормальный ритм выведения мочи — появляется никтурия. Относительная плотность мочи понижается — она становится равной относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы (1010–1012) — изостенурия. Может наблюдаться гипостенурия, когда относительная плотность мочи не превышает 1008. Вслед за нарушением концентрационной функции наблюдается потеря способности почек к разведению. Азотемия умеренная или не превышает нормальных величин. Клинически в этой стадии больные предъявляют жалобы на жажду, увеличение количества мочи, повышенную утомляемость. Иногда наблюдается одышка, связанная с развивающейся анемией, ацидозом. Нередки жалобы на понижение аппетита, тошноту. Вследствие развития или нарастания тяжести АГ больные могут жаловаться на головные боли и ухудшение зрения. По мере прогрессирования почечной недостаточности диурез понижается до 800–600 мл, что обычно сопровождается значительным нарастанием азотемии и свидетельствует о наступлении терминальной стадии ХПН. Без применения гемодиализа у таких больных развивается картина хронической уремии.

6. Какова клиническая картина терминальной стадии хронической почечной недостаточности (уремии)?

Больные имеют одутловатое, желто-серого цвета лицо, кожа бледная, сухая, со следами расчесов (вследствие кожного зуда), иногда с геморрагиями («синяки»). Ощущается «уремический запах» — запах аммиака изо рта. Отмечается эмоциональная неустойчивость — вялость, сонливость; заторможенность нередко сменяются возбуждением, неадекватностью поведения. Нарушается ритм сна.

Наблюдается мышечная слабость, мышечные подергивания, связанные с электролитными нарушениями, в первую очередь с гипокальциемией. Возможны судороги. Нередки проявления кровоточивости в виде носовых, желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений. Наблюдаются периферические невропатии с парестезиями, нарушениями чувствительности, а затем и двигательными нарушениями. Часто возникают диспепсические нарушения, которые проявляются в виде тошноты, рвоты, икоты, анорексии, поносов. В основе диспепсических явлений лежит уремическое поражение практически всех отделов желудочно-кишечного тракта — хейлит, глоссит, стоматит, эзофагит, гастроэнтерит. У большинства больных наблюдается выраженная АГ, иногда злокачественная, отмечается ретинопатия. Тяжелая АГ, будучи связана с явлениями артериолонефросклероза, еще более усугубляет явления ХПН. Анемия развивается закономерно и имеет характер нормохромной нормоцитарной. В генезе ее имеют значение токсические влияния на органы кроветворения, снижение биосинтеза эритропоэтинов, а также гемолитический компонент. Может наблюдаться дефицит железа, связанный с повышенной кровоточивостью. При уремии наблюдаются тяжелые изменения со стороны сердца, обусловленные АГ, анемией, электролитными нарушениями и токсическим поражением миокарда. У ряда больных с предшествующей АГ и гиперлипидемией наблюдаются выраженный коронарный атеросклероз и симптомы ИБС. Нередки нарушения ритма сердца, проявления сердечной недостаточности. Может выслушиваться шум трения перикарда, обусловленный фибринозным перикардитом. В результате понижения иммунитета часто возникают инфекционные осложнения, особенно пневмонии. В заключительной стадии развивается уремическая кома с большим шумным дыханием, обусловленным ацидозом (дыхание Куссмауля).

7. Каковы представления о сущности токсических влияний при хронической почечной недостаточности (уремии)?

Точная идентификация веществ, вызывающих уремический токсикоз, еще не произведена. Предполагается, что токсическое воздействие на органы и ткани могут оказывать следующие группы соединений.

Побочные продукты обмена белков и аминокислот: мочевина, гуанидиновые соединения, ураты, ряд пептидов, производные ароматических аминокислот — триптофана, тирозина, фенилаланина, а также метаболиты креатинина.

Азотсодержащие вещества, обладающие большей молекулярной массой, чем вышеперечисленные — так называемые «средние молекулы» (с молекулярной массой от 500 до 12 000). Они относятся к полипептидам, и содержание их в плазме у больных уремией повышено. Предполагают, что «средние молекулы» (многие из них относятся к цитокинам и факторам роста) накапливаются в плазме крови не только в результате сниженной их экскреции, но и вследствие неспособности почек их метаболизировать. Гипотеза о роли «средних молекул» в патогенезе уремии разрабатывается.

При ХПН в плазме крови возрастает содержание многих полипептидных гормонов (паратгормон, инсулин, глюкагон, гормон роста, лютеинизирующий гормон, пролактин), что вызывает в организме ряд метаболических и функциональных нарушений.

8. В чем сущность метаболических нарушений при хронической почечной недостаточности?

При далеко зашедшей почечной недостаточности почки утрачивают способность к концентрации и разведению мочи. В результате этого у пациентов с ХПН легко возникает как дегидратация при недостаточном введении жидкости, так и гипергидратация при избыточном ее поступлении в организм. Суммарное количество натрия в организме при ХПН умеренно увеличено, и избыток соли быстро приводит к нарастанию отеков и утяжелению АГ. При условии ограничения соли способность почек поддерживать равновесие между введенным и выделенным с мочой натрием сохраняется при ХПН довольно долго. У большинства больных суточное потребление жидкости в объеме, равном диурезу с добавлением около 500 мл, обеспечивает сохранение уровня натрия в плазме на нормальном уровне. По мере прогрессирования почечной недостаточности почка может потерять способность к сохранению натрия, что приводит к солевому истощению (сольтеряющая почка).

Способность к поддержанию баланса калия у больных ХПН также сохраняется довольно долго, и лишь в терминальной стадии на фоне олигурии реально возникновение гиперкалиемии, опасной в связи с развитием резкой брадикардии и риском остановки сердца. Гиперкалиемия у таких больных может быть спровоцирована и применением калийсберегающих мочегонных (спиронолактон, триамтерен). Гипокалиемия чаще всего является ятрогенной, т. е. вызванной применением диуретиков или недостаточным введением калия. Гипокалиемия в связи с неспособностью почек сохранять калий встречается при ХПН нечасто и главным образом в полиурической стадии. При ХПН понижена фильтрация и экскреция фосфатов, сульфатов и органических кислот, действие которых нейтрализуется главным образом бикарбонатом. Почка сохраняет ион бикарбоната путем его реабсорбции и регенерации. В качестве дополнительного буфера клетки почечных канальцев производят аммиак. Как накопление кислых валентностей, так и снижение буферообразования приводят при ХПН к метаболическому ацидозу. Умеренный ацидоз клинически обычно не проявляется, при тяжелом ацидозе появляется дыхание Куссмауля. ХПН сопровождается выраженными нарушениями метаболизма фосфора и кальция. При уменьшении СКФ до 25 % от нормы и ниже нарастает содержание фосфора в сыворотке крови, что способствует поступлению кальция в кость, приводит к гипокальциемии и повышению уровня паратгормона в плазме (вторичный гиперпаратиреоз). Почка также утрачивает способность к синтезу активного метаболита витамина D — 1,25-гидроксихолекальциферола, в результате нарушается реабсорбция кальция в кишечнике. Все это вызывает картину почечной остеодистрофии, включающей остеомаляцию, кистозо-фиброзный остит и задержку роста у детей. Может также наблюдаться кальцификация мягких тканей и кровеносных сосудов.

9. Что можно сказать о диете, дозировании хлорида натрия, водном режиме и коррекции ацидоза при хронической почечной недостаточности?

При СКФ ниже 30 мл/мин необходимо уменьшить количество белка в диете до 0,7–0,6 г/кг, что сдерживает нарастание азотемии, ацидоза и гиперкалиемии. Содержащие белок пищевые продукты должны обладать высокой биологической ценностью. Общая калорийность пищи должна быть нормальной, с достаточным количеством витаминов и добавкой 1 мг фолиевой кислоты ежедневно. Количество вводимой жидкости и натрия ограничивается, степень этих ограничений сугубо индивидуальна. В большинстве случаев диета без добавления соли (что соответствует примерно 8 г хлорида натрия в сутки) достаточна при ХПН в течение довольно длительного времени. При необходимости более строгого ограничения соли (отеки, АГ) следует ориентироваться на способность почек выделять натрий с мочой. Жидкость при нормоволемии вводят в объеме, соответствующем суточному выделению мочи с добавлением для восполнения скрытых потерь 500 мл. При наличии отеков и АГ жидкость может ограничиваться и в большей степени. У некоторых больных с ХПН могут потребоваться добавки хлорида натрия к диете в связи с неспособностью почек удерживать натрий. В этих случаях больным, находящимся на диете без соли, добавляют смесь хлорида натрия и бикарбоната натрия в равных количествах по 1–2 г, 2–3 раза в день с едой. На необходимость добавочного введения натрия при ХПН могут указывать снижение массы тела и уменьшение диуреза у больного, который до того был относительно компенсирован. Если содержание бикарбоната в сыворотке падает ниже 16 мэкв/л, проводят коррекцию ацидоза с помощью бикарбоната натрия в дозе 300–600 мг внутрь 3 раза в сутки. При этом часто возникает избыток натрия, который может быть скорригирован путем уменьшенного его введения или с помощью мочегонных.

10. Каковы методы воздействия на гомеостаз фосфора, кальция и калия при хронической почечной недостаточности?

При ХПН наблюдается увеличенное содержание фосфатов в крови, а уровень кальция снижается. Если СКФ ниже 50 мл в мин, следует уменьшить содержание фосфора в пищевом рационе до I г в сутки. При дальнейшем снижении СКФ этого недостаточно и приходится назначать препараты, связывающие фосфаты в кишечнике — антациды, содержащие гидроокись алюминия (типа альмагеля) и/или карбонат кальция (1–2 г внутрь во время еды). С целью усилить абсорбцию кальция в кишечнике назначают витамин D или его метаболиты. К сожалению, применение гидроокиси алюминия приводит при ХПН к накоплению ионов алюминия в организме. Алюминий может поступать в кровь и ткани также из диализной жидкости. Повышенное содержание алюминия в организме вызывает остеомаляцию и энцефалопатию.

Этого можно избежать, если применять только карбонат кальция в больших дозах, однако применение таких доз может вызвать гиперкальциемию и эктопическую кальцификацию. Поэтому использование веществ, связывающих фосфаты, препаратов кальция и витамина D следует начинать в ранней стадии ХПН при тщательном контроле содержания фосфора и кальция сыворотки крови, что, с одной стороны, позволяет предотвратить развитие гиперпаратиреоза и поражения костей, а с другой — дает возможность своевременно выявить гиперкальциемию, опасную с точки зрения кальцификации мягких тканей. Если есть основание Думать об алюминиевой интоксикации, отменяют препараты, содержащие гидроокись алюминия. Алюминиевая остеодистрофия может быть распознана только при биопсии кости, и если она доказана, назначается дефероксамин в/в, связывающий алюминий; образующийся комплекс алюминия с препаратом выводится с мочой. ХПН может сопровождаться как гипо-, так и гиперкалиемией, и для терапевтической тактики важно определение калия в сыворотке крови.

При значительном снижении СКФ (ниже 20 мл/мин) количество калия в пищевом рационе не должно превышать 40 мэкв (т. е. около 1,5 г) в сутки.

11. Какие методы коррекции анемии, артериальной гипертензии, гиперлипидемии? Каковы особенности применении лекарств при хронической почечной недостаточности?

При анемии, связанной с дефицитом железа, назначают его препараты. Переливания крови оказывают угнетающее действие на эритропоэз при ХПН, однако при выраженной анемии их приходится проводить, иногда неоднократно. Имеются указания на то, что повторные гемотрансфузии повышают шансы на приживление почечного трансплантата, особенно у больных, находящихся на гемодиализе. Если больному предстоит или уже проводится гемодиализ, для лечения анемии целесообразно применять рекомбинантный человеческий эритропоэтин.

Лечение АГ, которая сама по себе ускоряет прогрессирование ХПН, проводится по обычным принципам, т. е. применяются β- и α-адреноблокаторы, нифедипин, мочегонные, реже другие препараты. В последнее время для лечения АГ у больных ХПН стали назначать также блокаторы ангиотензин-превращающего фермента. Петлевые диуретики (фуросемид) сохраняют свою эффективность даже у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

Риск развития атеросклероза и ИБС у больных ХПН в несколько раз выше, чем в популяции. Этому способствуют АГ, инсулинорезистентность, развивающаяся у таких больных, и особенно атерогенные изменения липидов крови. Уже на ранних стадиях ХПН повышается уровень триглицеридов и снижается содержание липопротеидов высокой плотности в плазме крови. Гиперхолестеринемия при отсутствии нефротического синдрома (НС) встречается редко, однако она может наблюдаться у пациентов с ХПН и без НС, если в основе ее лежат генетические факторы. Лечение гиперлипидемии осуществляется по общепринятым методам, т. е. применяется сочетание диеты с гиполипидемическими препаратами. При введении диетических ограничений следует сохранять нормальную общую калорийность пищи. Гиполипидемические препараты применяются у больных ХПН в пониженных дозах.

При ХПН применение нефрогоксичных препаратов, например аминогликозидов, может не только ухудшить функцию почек, но и увеличить степень их побочных эффектов, поэтому применять их при ХПН без крайней необходимости не следует. Нестероидные противовоспалительные средства могут ухудшать перфузию почек и таким образом усугублять ХПН. Дозы большинства антибиотиков при ХПН должны быть уменьшены, поскольку скорость их выведения из организма понижена. В зависимости от степени ХПН дозы антибиотиков уменьшаются до 1/2—1/4 обычных и ниже. Более подробную информацию о дозировках лекарственных препаратов при ХПН можно получить в специальных руководствах.

12. Каковы показания и методы подготовки к гемодиализу и трансплантации почки?

Прогрессирование ХПН, несмотря на консервативное лечение, приводит к необходимости применения гемодиализа или трансплантации почки. Прежде чем у больного возникнут тяжелые дистрофические изменения со стороны внутренних органов, начинают соответствующую подготовку. Для проведения гемодиализа необходимо создать артериовенозный шунт или фистулу. Место наложения шунта перед диализом должно зажить, поэтому шунтирование выполняют, пока клиренс креатинина еще не упал ниже 15–20 мл/мин. Помимо гемодиализа, может выполняться перитонеальный диализ, технически более простой, чем гемодиализ, но сопряженный с большим риском инфекции. В странах с высоким уровнем жизни и медицины и тот, и другой виды диализа могут проводиться в домашних условиях, и большинство пациентов при этом сохраняют достаточное качество жизни и многие — трудоспособность. Трансплантация почки также должна выполняться до того, как состояние больного перейдет в критическую фазу.

Результаты пересадки почки родственника-донора или трупной почки, при условии правильного подбора и подготовки больных, следующие. Десятилетняя выживаемость трансплантата донора-родственника при условии полной совместимости по HLA — 75 %, при несовместимости по трем антигенам HLA — 55 %. Этот же показатель выживаемости трупной почки (в целом) — 40 %.

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Анемии: определение, классификация, основные гематологические показатели

1. Как определить понятие «анемия»?

Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей. Принято считать анемией снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4х10^12/л у мужчин и соответственно ниже 120 г/л и 3,5х10^12/л у женщин.

2. Какова классификация анемий?

Патогенетическая классификация

I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

а) острая постгеморрагическая анемия;

б) хроническая постгеморрагическая анемия.

II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина:

а) железодефицитная анемия;

б) мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК;

в) гипопластическая (апластическая) анемия.

III. Анемия вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические):

1. Наследственные:

а) связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия Минковского-Шаффара, овалоцитоз, акантоцитоз);

б) связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах;

в) связанные с нарушением синтеза гемоглобина (серновидноклеточная анемия, гемоглобинозы, талассемия).

2. Приобретенные.

3. Аутоиммунные.

IV. Анемии смешанного генеза.

Морфологическая классификация анемий

I. Макроцитарная анемия (MCV > 100 мкм (фл); диаметр эритроцитов > 8 мкм) (дефицит витамина В_12 и фолиевой кислоты, болезни печени, предлейкоз).

II. Микроцитарная анемия (MCV < 80 мкм (фл), диаметр эритроцитов < 6,5 мкм) (дефицит железа, нарушения синтеза глобина, нарушение синтеза порфирина и гемма).

III. Нормоцитарная анемия (MCV 81–99 мкм (фл), диаметр эритроцитов 7,2–7,5 мкм) (недавняя кровопотеря, гемолиз эритроцитов, гипо- и апластическая анемия, миелофиброз).

Классификация анемий по цветовому показателю

I. Анемия гипохромная, цветовой показатель < 0,8 (железодефицитная анемия, сидероахрестическая анемия, талассемии).

II. Анемия нормохромная, цветовой показатель 0,85—1,05 (анемия при хронической почечной недостаточности, апластическая анемия, анемия при заболеваниях печени, острая гюстгеморрагическая анемия).

III. Анемия гиперхромная, цветовой показатель > 1,05 (В_12-дефицитная анемия, ахрестическая анемия, фолиеводефицитная анемия).

Классификация анемий в зависимости от способности костного мозга к регенерации

I. Регенераторная форма анемии (с достаточной функцией костного мозга) — ретикулоцитов больше 1 % (при гемолитических анемиях, ретикулоцитарном кризе при лечении витамином В_12 пернициозной анемии, после кровопотерь).

II. Гииорегенераторная форма анемий (с пониженной регенераторной функцией костного мозга) — ретикулоцитов меньше 1 % (при железодефицитных анемиях, хронических кровопотерях).

III. Гипопластическая или апластическая форма анемии (с резким угнетением процессов эритропоэза) — ретикулоцитов менее 0,2 % (при гипопластических анемиях, панмиелофтизе).

Об эритропоэтической функции костного мозга судят по содержанию в периферической крови ретикулоцитов. Нормальное содержание ретикулоцитов 0,2–1 %.

3. Какие основные гематологические показатели используются для диагностики анемий?

Цветовой показатель — расчетная величина, отражающая содержание гемоглобина в эритроците. Цветовой показатель рассчитывается по следующей формуле:

Цветовой показатель = содержание НЬ (г%) х 0,3/число эритроцитов (млн/мм^3).

Пример расчета:

Содержание НЬ 80 г/л = 8 г%

Количество эритроцитов 2,8 х 10^12/л = 2,8 млн в 1 мм^3

Цветовой показатель = 8 x 0,3/2,8 = 0,85.

Диаметр эритроцита. Эритроцитометрия дает возможность не только определить диаметр эритроцита, но и представить количество эритроцитов с данным диаметром в процентах. Результаты представляют в виде эритроцитометрической кривой (кривая Прайс-Джонса). При этом на оси абсцисс отражают диаметр эритроцита в микронах, а на оси ординат — проценты эритроцитов соответствующего диаметра. Диаметр нормального эритроцита 7,2–7,5 мкм (нормоцит), эритроцит с диаметром менее 6,5 мкм называется микроцитом, а более 8 мкм — макроцитом. Однако существует мнение, что диаметр эритроцита не отражает в полной мере его размер, особенно при изменении его формы.

В связи с этим для морфологической характеристики анемий рекомендовано применение индексов эритроцитов.

1. Средний объем эритроцита (MCV — mean corpuscular volume). Нормоцитами следует считать эритроциты, имеющие объем 80-100 мкм^3 (фл), макроцитами — больше 100 мкм^3 (фл), микроцитами — меньше 80 мкм^3 (фл). Формула расчета:

MCV = гематокрит (%) х 10/эритроциты (х10^12/л), 1 фемтолитр = 10-15 л.

2. Широта распределения эритроцитов по объему (RDW — red cell distribution width). Этот показатель определяется графически в виде гистограммы. На гистограммах оси абсцисс откладывается объем эритроцитов в фемтолитрах, а по оси ординат — количество или частота встречаемости эритроцитов различного объема. Нормальная величина стандартного отклонения объема эритроцитов составляет 11,5—14,5 %. По величине показателя RDW оценивают степень анизоцптоза.

3. Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (МСН — mean corpuscular hemoglobin). Нормохромными являются эритроциты, имеющие содержание гемоглобина 26–34 пг, гипохромными — ниже 26 пг, гиперхромными — выше 34 пг. Формула расчета:

МСН = гемоглобин (г/дл) х 10/эритроциты (х10|2/л), 1 пикограмм = 10-12 г

или

МСН = цветовой показатель х 33.3.

4. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС — mean corpuscular hemoglobin conccntracion). Показатель отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Нормохромными являются эритроциты, имеющие среднюю концентрацию гемоглобина 31–37 %, гипохромными — ниже 31 %, гиперхромными — выше 37 %. Формула расчета:

МСНС = гемоглобин (г/дл) х 100/гематокрит (%) г % = г/100 мл крови.

Железодефицитная анемия

1. Как определить понятие «железодефицитная анемия»?

Железодефицитная анемия представляет собой клинико-гематологический симптомокомплекс, который развивается при недостаточном снабжении костного мозга железом. Вне зависимости от причины, дефицит железа приводит как к снижению продукции эритроцитов, так и к пониженному содержанию в них гемоглобина. Поскольку железо необходимо не только для синтеза гема, но и входит в состав целого ряда ферментов, недостаток его в организме, помимо анемии, сопровождается признаками поражения кожи и слизистых оболочек. Дефицит железа является наиболее частой причиной анемии у детей и взрослых, причем у женщин железодефицитные анемии встречаются чаще, чем у мужчин.

2. Каковы представления о роли железа в организме и процессах его всасывания?

Железо — наиболее распространенный биологический микроэлемент. В организме здорового человека содержится примерно 4–5 г железа. Большая часть его входит в состав гемоглобина, миоглобина, ферментов — цитохромов, каталазы, пероксидазы. Другая, меньшая его часть, представлена дыхательными ферментами типа железофлавопротеидов, соединениями с трансферрином, ферритином, аскорбиновой кислотой. Железо, входящее в состав гемоглобина, составляет примерно 2,7 г.

Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, печень, почки), которые содержат железо в наиболее легкоусвояемой форме.

Обмен железа в организме включает следующие процессы:

• всасывание в кишечнике;

• транспорт к тканям;

• утилизацию и депонирование;

• экскрецию и потери.

Всасывание железа происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тонкой. В кишечнике взрослого человека всасывается примерно 1 мг железа в сутки, что соответствует потребности в железе у мужчин и неменструирующих женщин.

Механизмы всасывания различны для двух типов железа, присутствующего в пище: негемового и гемового.

Негемовое, или ионизированное, железо представлено его солями, комплексами с белками и с органическими кислотами. Необходимыми условиями для его всасывания является перевод в растворимую форму и восстановление до двухвалентного состояния. Фитиновая кислота и фосфаты, образуя с железом нерастворимые соли, препятствуют его всасыванию. В связи с этим железо растительной пиши, содержащей злаки, богатые фитиновой кислотой и фосфором, малодоступно для усвоения организмом. Аскорбиновая кислота, аминокислоты, фруктоза ускоряют всасывание негемовых форм железа.

Всасывание гемовых форм железа мало подвержено влиянию различных пищевых и секреторных факторов. Гемовый комплекс всасывается клетками слизистой оболочки кишечника целиком в виде интактного металлопорфирина, без предварительного освобождения связанного с ним железа.

Более легкая всасываемость гемового железа является причиной лучшей утилизации железа из продуктов животного происхождения по сравнению с растительными.

Количество железа в пище при полноценном и разнообразном питании составляет примерно 10“15 мг в сутки, из которых только 10–15 % усваивается организмом. Недостаток железа в суточном рационе, особенно в его гемовой форме, может вести к его дефициту в организме и развитию железодефицитной анемии.

3. Как осуществляется обмен железа в организме?

Транспорт железа, всосавшегося в кишечнике и поступившего из других источников в кровь, осуществляется с помощью особого белка сидерофиллина (трансферрина), вырабатываемого клетками печени и относящегося к классу (β-глобулинов. В норме концентрация трансферрина в плазме составляет около 250 мг/дл, что позволяет плазме связывать 250–400 мкг железа на 100 мл плазмы. Эта так называемая общая железосвязывающая способность сыворотки может существенно возрастать при повышении потребности организма в железе, например, у женщин во время беременности, а также при железодефицитной анемии. В норме трансферрин насыщен железом не полностью, а примерно лишь на 20–25 %.

Большая часть железа, утилизируемого организмом, потребляется костным мозгом, где используется для биосинтеза гемоглобина вновь образуемых эритроцитов. Ежесуточно в организме обновляется 0,8 % эритроцитарной массы, на что расходуется 15–30 мг железа. Это значительно превосходит количество железа, поступающего с пищей. Основная часть железа, используемого для синтеза гемоглобина вновь образуемых эритроцитов, происходит из тканевых депо и железа, входившего в состав гемоглобина погибших эритроцитов. Железо, не использованное для синтеза гемоглобина, миоглобина и ферментов, запасается в виде ферритина или нерастворимого в воде гемосидерина в макрофагах печени, селезенки и костного мозга, а также паренхиматозных клетках печени. В норме запасы функционально активного железа составляют около 1000 мг, из них 300 мг сосредоточено в костном мозге. При возникновении дефицита железа наблюдается исчезновение железосодержащих гранул из макрофагов костного мозга.

Железо из организма выводится в ограниченном количестве, которое в норме соответствует его всасыванию в кишечнике. Потери железа связаны со слущиванием клеток эпителия кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а также обусловлены выделением железа с желчью, мочой и потом. Женщины теряют больше железа, что связано с кровопотерями во время менструаций и родов и выделением железа с молоком в период лактации. Выделение железа у мужчин составляет в среднем 0,6–1 мг в сутки, у женщин — в два раза больше. Потери железа в период менструации составляют 16–32 мг, ежедневная дополнительная потеря в период лактации — 0,5 мг в сутки.

4. Какие причины приводят к развитию дефицита железа у человека?

Многочисленные причины возникновения дефицита железа можно разделить на следующие основные группы.

1. Увеличение потребности организма в железе:

• рост и развитие организма;

• беременность, грудное вскармливание.

2. Недостаточное поступление железа с пищей:

• в грудном возрасте;

• потребление пищи, бедной железом (диетическое питание, однообразное питание).

3. Пониженное всасывание железа:

• состояния после резекции желудка;

• ахлоргидрия;

• заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся синдромом нарушенного всасывания.

4. Повышенные потери железа:

• внутренние кровотечения из желудочно-кишечного тракта (язвенные процессы, геморроидальные узлы, кишечные паразиты, диафрагмальная грыжа, злокачественные опухоли и др.), из органов мочевыделительной системы (воспалительные заболевания, мочекаменная болезнь, опухоли) и т. д.;

• меноррагии, метроррагии;

• постоянное донорство;

• занятия спортом, тяжелым физическим трудом, работа в горячих цехах.

Увеличенная потребность в железе возникает в период роста у детей и подростков, а также у женщин в период беременности. У детей пик дефицита железа приходится на возраст от 1 до 2 лет, что может частично объясняться питанием, содержащим много молока и круп и мало мяса и овощей. Появлению симптомов дефицита железа могут способствовать недоношенность, искусственное вскармливание, а также рождение от матерей с дефицитом железа. Возникновение дефицита железа в подростковом возрасте, особенно частое у лиц женского пола, связывают с интенсивным ростом, пищевыми привычками, а также появлением менструации.

Во время беременности плод забирает примерно 500 мг железа — вне зависимости от запасов железа у матери. Ежедневная потребность в железе во время беременности почти в три раза выше, чем у здорового взрослого человека. Среди беременных, которым не проводится соответствующая профилактика, дефицит железа развивается почти в 50 % случаев.

Неадекватное поступление железа с пищей наблюдается при однообразном и ограниченном питании, недостаточном поступлении продуктов животного происхождения, соблюдении диеты, длительных постов, голодании. У лиц пожилого возраста недостаточное потребление мяса может быть связано с плохим состоянием жевательного аппарата. Недостаток мяса и овощей в питании может быть обусловлен экономическими причинами или особенностями питания вообще, например, в тропических странах.

Уменьшение всасывания железа наблюдается после резекции желудка и при ахлоргидрии в связи с ускоренным пассажем пищевых масс через начальную часть тощей кишки, которая является основным местом всасывания железа. Недостаточное всасывание железа часто встречается при различных энтеропатиях, поражениях двенадцатиперстной кишки и начальной части тощей кишки с атрофическими изменениями их слизистой оболочки.

Железодефицитные состояния могут возникать вследствие хронических кровопотерь, чаще всего из желудочно-кишечного тракта, при язвенной болезни, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулезе, опухолях, глистных инвазиях. Среди женщин репродуктивного возраста менструальные кровопотери являются одной из наиболее частых причин развития дефицита железа.

5. Какие стадии различают в развитии железодефицитных состояний?

1. Стадия скрытого дефицита железа:

• снижение уровня железа сыворотки крови;

• повышение железосвязывающей способности сыворотки;

• отсутствие гемосидерина в макрофагах костного мозга;

• тканевые проявления;

2. Стадия манифестных проявлений дефицита железа:

• развитие железодефицитной анемии.

6. Какие признаки тканевых проявлений дефицита железа известны?

Дефициту железа свойственны так называемые сидеропенические симптомы: выраженные изменения кожи, ногтей, волос, мышечная слабость, не соответствующая глубине анемии, извращение вкуса и др.

Кожа на руках и ногах сухая, с наклонностью к образованию трещин, часто наблюдается образование трещин и в углах рта, так называемый ангулярный стоматит или хейлоз. Изменяются и придатки кожи: волосы выпадают, секутся, рано седеют, ногти становятся ломкими, крошатся, принимают вогнутую форму (койлонихия). Со стороны пищеварительной системы наблюдается снижение аппетита и извращение вкуса (pica chlorotica): у больных появляется склонность к острой, кислой пище, желание есть глину, мел, известь и т. п. Кроме того, иногда появляется пристрастие к необычным запахам. Нередко отмечается затруднение при прохождении пищи по пищеводу — «сидеропеническая дисфагия» (синдром Пламмеβ-Винсона).

При осмотре наблюдается атрофия сосочков языка, трофические изменения слизистой оболочки глотки. Дефицит железа приводит к атрофическим процессам в слизистой оболочке желудка, способствует развитию ахлоргидрии, гастрита.

7. В чем заключаются проявления анемического синдрома при железодефицитной анемии?

Больные жалуются на нарастающую слабость, утомляемость, шум в ушах, потемнение перед глазами при перемене положения тела, сонливость днем и плохое засыпание ночью, обморочные состояния, одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке. Иногда отмечаются тяжесть в эпигастральной области, ухудшение аппетита, диспептические симптомы, тошнота, метеоризм, нерегулярный стул. Вследствие плохого кровоснабжения кожи больные гиперчувствительны к холоду, зябки.

При объективном обследовании больного обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. При осмотре волос, ногтей можно заметить признаки дефицита железа, о которых упоминалось выше.

8. Чем характеризуются изменения сердечно-сосудистой системы при железодефицитной анемии?

Пульс обычно частый, артериальное давление нормальное или пониженное, пульсовое давление несколько увеличено.

Границы относительной сердечной тупости не расширены или расширены незначительно.

Тоны сердца достаточно звучные, иногда I тон на верхушке несколько усилен, при выраженной анемии возможно появление дополнительных тонов в диастолу. Систолический шум отмечается у большинства больных с анемией, он выслушивается обычно на верхушке, в точке Боткина и во втором межреберье слева. Несмотря на появление систолического шума, звучность I тона почти не меняется. Очень часто над югулярными венами выслушивается непрерывный шум, так называемый «шум волчка».

Явления сердечной недостаточности, как правило, выражены умеренно и не превышают II стадии. Существует представление о том, что анемия сама по себе редко приводит к тяжелой сердечной недостаточности, а скорее усугубляет течение скрыто протекавших заболеваний, например, ИБС у лиц пожилого возраста.

Тахикардия, закономерно наблюдающаяся у больных анемией, не всегда связана с сердечной недостаточностью, а является признаком компенсаторно-приспособительных реакций организма, направленных на увеличение минутного выброса сердца и улучшение снабжения тканей кислородом. При длительном существовании анемии возможно истощение резервов миокарда — развитие дистрофии миокарда с признаками застойной сердечной недостаточности.

При электрокардиографическом исследовании обычно отмечают признаки диффузных изменений миокарда — снижение вольтажа зубцов Р и Т, инверсию зубца Т, реже смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии, которое носит распространенный характер. Типичным изменением ЭКГ считается удлинение электрической систолы сердца (QТ).

На фонокардиограмме у большинства больных отмечается изменение продолжительности механической систолы сердца, появление III и IV тонов, систолический шум. Перечисленные выше изменения ЭКГ и ФКГ исчезают по мере повышения гемоглобина крови. Сохранение систолического шума (шума регургитации), стойкость симптомов сердечной недостаточности, изменений ЭКГ при нормализации гемоглобина крови свидетельствуют о выраженной дистрофии миокарда.

9. Какие изменения наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы?

При исследовании желудочно-кишечного тракта больного с анемией обращают внимание на сглаженность сосочков языка, явления глоссита, атрофию слизистой оболочки глотки. Синдром нарушенного всасывания проявляется вздутием живота, частым стулом, изменениями копрограммы. При фиброгастродуоденоскопии находят атрофические изменения слизистой оболочки желудка.

Изменения со стороны пищеварительной системы у больных железодефицитной анемией обусловлены не только дефицитом железа, но и ухудшением кровоснабжения органов желудочно-кишечного тракта в условиях анемии.

Длительное и тяжелое течение анемии может сопровождаться функциональной недостаточностью печени. На фоне анемической гипоксии возникают гипоальбуминемия, гипонротромбинемия, гипогликемия. Из других симптомов следует упомянуть изменения со стороны половой системы. У женщин развиваются нарушения менструального цикла, причем встречаются как меноррагии, так и олигоменорея. У мужчин нередко бывает ослабление либидо и потенции.

10. Какова картина периферической крови при железодефицитных анемиях?

Наиболее характерный лабораторный признак заболевания — гипохромная микроцитарная анемия. Содержание гемоглобина может колебаться от 20–30 до 110 г/л в зависимости от степени дефицита железа. Содержание эритроцитов и гематокрит могут быть сниженными или нормальными. Снижается цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средний диаметр эритроцита. В связи с уменьшением количества эритроцитов и их диаметра уменьшается и общий объем клеточной массы.

Эритроциты в мазках бледно окрашены, нередко имеют вид колец, выражен анизоцитоз с преобладанием микроцитоза, пойкилоцитоз, полихроматофилия. Содержание ретикулоцитов нормальное или снижено.

При постгеморрагических анемиях количество эритроцитов снижается более отчетливо, наблюдается умеренно выраженный ретикулоцитоз.

Число тромбоцитов обычно нормальное, при кровопотерях может быть повышено. Количество лейкоцитов меняется мало, но при гипорегенераторных формах имеется наклонность к лейкопении и тромбоцитопении.

11. Каковы особенности костномзгового кроветворения при железодефицитных анемиях?

Костный мозг при железодефицитных анемиях активный, гиперпластичный, с преобладанием красного ростка.

Увеличено количество базофильных и полихроматофильных эритронормобластов за счет уменьшения оксифильных форм.

Характерной особенностью костного мозга при железодефицитных анемиях является снижение количества сидеробластов — эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа (в норме — 20–40 %).

12. Какие биохимические методы применяют при диагностике железодефицитных анемий?

1. Определение сывороточного железа.

Нормальное содержание железа сыворотки крови 70-170 мкг/дл или 12,5-30,4 мкмоль/л. При выраженной железодефицитной анемии содержание железа сыворотки может снизиться до 1,8–5,4 мкмоль/л, при менее тяжелых формах — в меньшей степени.

2. Определение общей железосвязывающей способности сыворотки. В норме 3–4 мг/л, или 54–72 мкмоль/л. При железодефицитной анемии — увеличивается.

3. Оценка резервов железа в организме, проба с десфералом, тетацином кальция. Введение этих комплексонов увеличивает выделение железа с мочой. Отсутствие увеличения выделения железа с мочой после введения указанных препаратов свидетельствует о низких резервах железа. В норме после внутримышечного введения 500 мг десферала за сутки с мочой выделяется 40—140 мкг железа, при железодефицитной анемии значительно меньше.

4. Определение ферритина крови. Снижение уровня ферритина крови указывает на наличие дефицита железа с большой степенью достоверности и свидетельствует об истощении тканевых запасов железа. В норме в сыворотке крови содержится у мужчин 30-300 мкг/л, у женщин 12-125 мкг/л ферритина. Диагностическим для железодефицитной анемии считают уровень ферритина при определении радиоиммунным методом ниже 12 мкг/л.

13. С какими заболеваниями следует дифференцировать железодефицитную анемию?

При обнаружении гипохромной микроцитарной анемии врач сталкивается с необходимостью дифференцировать железодефицитную анемию с анемией при хроническом воспалении, талассемии, сидероахрестической анемией, анемией при пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Анемия при хроническом воспалении может быть микроцитарной, но чаще нормоцитарная. При исследовании пунктатов костного мозга при хроническом воспалении патологии обычно не выявляется, при специальном окрашивании устанавливается нормальное содержание железосодержащих макрофагов.

Общая железосвязывающая способность сыворотки при воспалении снижена (менее 2,5 мг/л) — в отличие от железодефицитной анемии, где она — повышена (более 4 мг/л).

В случаях, когда определение железосвязывающей способности сыворотки не информативно, следует определять уровень ферритина крови (увеличен — более 100 мкг/л). Можно использовать десфераловую пробу, с помощью которой в случаях хронического воспаления выявляется повышенная экскреция железа с мочой на фоне гипохромии и гипосидеринемии — в отличие от железодефицитной анемии, где отмечается снижение выделения железа с мочой после введения десферала. Что касается уровня сывороточного железа, то этот показатель снижен как при железодефицитной анемии, так и при хроническом воспалении. Отграничение анемии при хронических заболеваниях от железодефицитной анемии важно, так как позволяет избежать необоснованного назначения железа при хронических заболеваниях.

При сидероахрестической (сидеродластной) анемии гипохромия эритроцитов сопровождается высоким содержанием железа и ферритина в сыворотке крови, в костном мозге выявляется большое количество сидеробластов, богатых гранулами железа. В основе этой формы анемии лежит нарушение синтеза протопорфирина и включения железа в протопорфирин-9. Существует связь между сидероахрестической анемией, нарушениями метаболизма пиридоксина и начальными стадиями синтеза протопорфирина. Больные с сидероахрестической анемией рефрактерны к лечению препаратами железа, но некоторые из них реагируют на лечение пиридоксином. Бывают наследственные и приобретенные формы. Наследственные формы чаще встречаются у мужчин молодого возраста. У этих больных развивается темная окраска кожи, появляется гепатоспленомегалия, сахарный диабет в связи с избыточным отложением гемосидерина в коже и внутренних органах. При исследовании костного мозга у них обнаруживается эритроидная гиперплазия и кольцевидные сидеробласты. При идиопатических формах заболевание начинается чаще в старшем возрасте, также может наблюдаться гепатолиенальный синдром. Вторичные формы сидеробластных анемий могут быть связаны с приемом лекарственных веществ, алкоголем, интоксикацией свинцом.

При гемоглобинопатиях, особенно при талассемии, так же как и при железодефицитной анемии, обнаруживается микроцитоз и гипохромия эритроцитов. Однако для β-талассемии характерны типичные анамнестические сведения (гемолитические кризы). При обследовании отмечаются желтушность кожных покровов, отставание в росте, монголоидные черты лица, изменения строения костей при рентгенологическом обследовании — «щеточный череп», увеличение печени, селезенки. В крови определяются эритроциты мишеневидной формы с повышенной осмотической резистентностью, качественные и количественные изменения гемоглобина (увеличение содержания гемоглобинов А и F), а также высокое содержание сывороточного железа. Не следует забывать, что при гемолитических анемиях содержание ретикулоцитов крови значительно повышено.

Особую трудность представляет дифференциальный диагноз между железодефицитной анемией и гетерозиготной формой а-талассемии, которая отличается стертым течением и проявляется беспричинной гипохромной анемией, снижением содержания железа сыворотки крови и отсутствием эффекта от лечения препаратами железа. От железодефицитной анемии такая анемия отличается наличием мишеневидных эритроцитов, повышенной осмотической стойкостью эритроцитов, наличием базофильной пунктации в эритроцитах. Особое диагностическое значение в диагностике а-талассемии имеет обнаружение включений в эритроциты — телец Гейнца. Эти тельца представляют собой выпавшие в осадок денатурированные цепи глобина аномального строения. Кроме того, при этих формах талассемии микроцитоз бывает более выражен, чем гипохромия, и средняя концентрация гемоглобина в эритроците обычно нормальная.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия протекает с постоянным внутрисосудистым гемолизом, выделением гемоглобина с мочой, что приводит к сидеропении и гипохромии. По клинической картине пароксизмальная ночная гемоглобинурия отличается от железодефицитной анемии наличием гемолитических кризов, желтушности склер и кожных покровов, увеличением печени и селезенки, наклонности к тромбозам. Постоянное выделение соединений железа с мочой приводит к развитию гемосидероза почек с вторичной артериальной гипертонией. В крови у таких больных определяется гипохромная анемия, чаще в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией, ретикулоцитозом. В крови повышено содержание свободного гемоглобина (в норме гемохромогены плазмы составляют 0,03-0,05 г/л), в моче повышено содержание гемосидерина (моча темного цвета).

В тактике обследования больных с железодефицитной анемией особое внимание должно быть уделено поиску оккультных кровотечений из желудочно-кишечного тракта, необходимо тщательное инструментальное исследование и многократное исследование кала на скрытую кровь. При неустраненном источнике кровопотери всякая патогенетическая терапия останется бесперспективной.

14. Каковы, принципы лечения железодефицитных анемий?

Основной принцип лечения — возмещение дефицита железа. В диете больных должны присутствовать продукты, содержащие железо в его наиболее легко усвояемой форме. Наиболее богаты железом печень, мясо, колбасы с добавлением крови, зернобобовые, гречневая крупа, пшено, овсяные хлопья «Геркулес», толокно, хлеб белково-отрубной и белково-пшеничный. Из овощей наиболее высокое содержание железа отмечается в моркови, свекле, петрушке, томатах. Из фруктов — в абрикосах, алыче, грушах, персиках. Рекомендуется употребление меда как продукта, ускоряющего всасывание железа и богатого микроэлементами. Диета больного железодефицитной анемией должна содержать не менее 130 г белка, быть богатой витаминами.

Патогенетическая терапия железодефицитной анемии включает препараты железа.

15. Какие препараты железа известны? Какова методика их применения?

Наиболее удобен пероральный способ введения препаратов железа.

Пероральные препараты

Сульфат железа, выпускается в таблетках по 0,2 г (содержит 60 мг элементарного железа). Назначают по 1 таблетке 3 раза в день.

Ферроплекс — сульфат железа (0,05), аскорбиновая кислота (0,03); назначают по 1–2 драже 3 раза в день.

Актиферрин — комплексный препарат, содержит 113,85 мг сульфата железа (34,5 мг двухвалентного железа) и 129 мг аминокислоты серина, которая ускоряет всасывание железа в кишечнике. Принимают по 1 капсуле 2–3 раза в день во время еды.

Актиферрин композитум — содержит сульфат железа и серин в тех же дозировках, что и в актиферрине, кроме того, фолиевую кислоту 0,5 мг и цианокобаламин 300 мкг в каждой капсуле. Принимают по 1 капсуле (максимально 2–3 капсулы) в сутки.

Тардиферон — препарат с замедленным высвобождением, содержит 256,3 мг сульфата железа, мукопротеазы 80 мг и аскорбиновую кислоту 30 мг. Назначают по 1–2 таблетки в сутки после еды.

Фенюльс — содержит 150 мг сернокислого железа (45 мг элементарного железа) с комплексом витаминов (аскорбиновая кислота, рибофлавин, тиамин, никотинамид, пиридоксин, пантотеновая кислота). Принимают по 1 капсуле 2 раза в сутки.

Сорбифер дурулес — содержит 320 мг сульфата железа (100 мг двухвалентного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты). Принимают по 1 таблетке 1–2 раза в день за 30 мин до еды.

Ферлатум — содержит 800 мг (40 мг трехвалентного железа) протеин-сукцинилата железа в 1 флаконе. Принимают по 1 флакону 2 раза в день перед едой.

Ферретаб композитум — капсулы с замедленным высвобождением препарата, 1 капсула содержит 154 мг (35 мг элементарного железа) фумарата железа и 0,5 мг фолиевой кислоты. Принимают внутрь натощак по 1 капсуле в день, обильно запивая водой.

Хеферол — в 1 капсуле содержит 350 мг (115 мг элементарного железа) фумарата железа. Принимают по 1 капсуле за 30 мин до еды, запивая большим количеством жидкости, 1–2 раза в сутки.

Гемофер — раствор хлорида железа для приема внутрь; 1 мл раствора содержит 157 мг хлорида железа (44 мг элементарного железа). Принимают по 2 мл 1–2 раза в сутки во время или сразу после еды.

Феррум-лек (синоним: мальтофер) — гидроксидполимальтозный комплекс трехвалентного железа. Одна жевательная таблетка содержит 100 мг железополимальтозного комплекса. Применяют по 1 таблетке 2–3 раза в день во время или сразу после еды.

При их использовании примерно в 5 % случаев могут отмечаться явления непереносимости — диспепсические расстройства (потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в области желудка, диарея). В этой ситуации можно использовать препараты для парентерального введения.

Феррум-лек для внутримышечного введения, ампулы по 2 мл содержат 100 мг гидроксидполимальтозного комплекса железа, вводится по 1 ампуле в день. Для внутривенного введения ампулы по 1 мл, содержат в 1 мл 100 мг полимальтозного комплекса железа. Внутривенно вводят медленно, содержимое 1 ампулы разводят в 10 мл физиологического раствора.

Сорбитол железа (жектофер, ектофер): в 2 мл содержит 100 мг железа. Вводится внутримышечно из расчета 1,5 мг железа на 1 кг массы тела больного.

Венофер — гидроксидсахарозный комплекс трехвалентного железа. Одна ампула (5 мл) содержит 100 мг гидроксидсахарозного комплекса железа. Для в/в инфузии 2 мл раствора разводят в 20 мл физиологического раствора, вводят медленно внутривенно.

Однако при их применении также возможны побочные реакции: головная боль, тошнота, головокружение, металлический вкус во рту. Большие дозы железа могут оказывать токсическое действие, может развиться коллапс, повреждения мозга и печени. В целом, основным методом заместительной терапии является прием железа внутрь.

Эффект от перорального приема железа развивается постепенно: через 8-10 дней отмечается повышение количества ретикулоцитов, затем каждые две недели уровень гемоглобина повышается на 10 r/л. Терапия препаратами железа должна продолжаться до полного восстановления гемоглобина. После нормализации уровня гемоглобина терапия препаратами железа продолжается еще шесть месяцев для восстановления запасов железа под контролем уровня железа сыворотки крови, доза препарата уменьшается в 2–3 раза.

Лечение парентеральными препаратами проводят только в случаях индивидуальной непереносимости пероральных препаратов, синдроме нарушенного всасывания, обострении язвенной болезни. Следует подчеркнуть, что парентеральное введение железа не ускоряет нарастания гемоглобина по сравнению с приемом железа внутрь. Общую дозу парентерального железа определяют на основании степени снижения уровня гемоглобина:

D = 2,5∙М х (16,5–1,3∙НЬ),

где D — количество железа в миллиграммах на курс; М — масса тела больного в кг; НЬ — содержание гемоглобина в граммах в 100 миллилитрах крови.

Избыточное парентеральное введение железа может привести к гемосидерозу, при лечении пероральными препаратами это осложнение практически не встречается. При перегрузке железом можно использовать десферал по 500 мг в сутки внутримышечно.

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера)

1. Как определить понятие «пернициозная анемия»

Пернициозная анемия — это анемия, обусловленная недостатком витамина В_12 вследствие дефицита внутреннего фактора Кастла, возникающего на фоне атрофии слизистой оболочки желудка. ПА характеризуется появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, снижением числа эритроцитов, и в меньшей степени — содержания гемоглобина (гиперхромия эритроцитов), тромбоцитопенией, лейкопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

2. Каковы современные представления о метаболизме витамина В_12?

Витамин В_12 в достаточном количестве находится в пище, особенно много его содержится в мясе, яйцах, молоке, сыре, печени, почках, но он почти не всасывается без взаимодействия с «внутренним фактором». Незначительная часть витамина В12 (около 1 %) может всасываться без связи с внутренним фактором, особенно при большом содержании его в пище.

Витамин В_12 в пище связан с белком, освобождается как при кулинарной обработке, так и под воздействием протеолитических ферментов в желудке. Освободившийся витамин В_12 вначале связывается с протеином R (от rapid — быстрый; белок с высокой электрофоретической подвижностью). В двенадцатиперстной кишке витамин В_12 освобождается вновь при участии панкреатического трипсина, после чего связывается с внутренним фактором Кастла, который представляет собой термолабильный щелочеустойчивый гликопротеин с молекулярной массой 50 000-60 000, секретируется париетальными (обкладочными) клетками в фундальной части и в области тела желудка. Молекула витамина В_12 (кобаламина) состоит из центрального атома кобальта, связанного с четырьмя пиррольными кольцами и нуклеотидом. В присутствии витамина В_12 две молекулы внутреннего фактора объединяются и образуют димер с молекулярной массой 115 000 (1 мг внутреннего фактора связывает 25 мг витамина В_12). Благодаря наличию специфических рецепторов к внутреннему фактору в средней и нижней частях подвздошной кишки происходит всасывание комплекса витамин В_12-внутренний фактор в тонкой кишке. Витамин В_12 после всасывания связывается с транспортными белками плазмы — транскобаламинами, передающими витамин В_12 клеткам костного мозга.

Содержание витамина В_12 в организме взрослого человека составляет 2–5 мг. Печень — основной орган, в котором он содержится. Запасы его в организме так велики, что требуется 3–6 лет для развития дефицита витамина В,2 при нарушении его всасывания. Потери витамина В_12 с мочой и калом составляют у взрослого человека 2–5 мкг/суг. Взрослый человек в сутки должен получать с пищей — 7 мкг витамина В_12.

3. Какую роль витамин В_12 играет в кроветворении?

Ферментная реакция, для которой необходим метилкобаламин (кофермент витамина В_12, обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. В ее ходе из уридинмонофосфата образуется тимидинмонофосфат, включаемый в ДНК. Для синтеза тимидинмонофосфата необходима активная коферментная форма фолиевой кислоты — 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота. При этом из нее образуется 5-метилтетрагидрофолиевая кислота, затем тетрагидрофолиевая кислота. Из тетрагидрофолиевой кислоты может вновь образоваться 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота, пригодная для синтеза тимидинмонофосфата, после чего цикл повторяется. Коферментная форма витамина В_12 — метилкобаламин, необходима для образования тетрагидрофолиевой кислоты. В ходе этой реакции также синтезируется метионин из гомоцистеима. Без витамина В_12 прерывается эта циклическая реакция, в результате чего нарушается синтез тимидинмонофосфата, а следовательно, и ДНК. При нарушении синтеза ДНК в первую очередь страдает костный мозг, в котором очень активны процессы деления клеток. В результате нарушения клеточного деления эритробласты увеличиваются в размере, а кроветворение трансформируется в мегалобластичское.

4. Каково значение витамина В_12 в обмене жирных кислот?

Вторая реакция, в которой участвует витамин В_12, не имеет отношения к фолиевой кислоте и не влияет на кроветворение. Эта реакция необходима для нормального обмена жирных кислот. Жирные кислоты с длинной цепью, содержащей нечетное число атомов углерода, окисляются в той же последовательности реакций, что и кислоты с четным числом атомов — путем отщепления двухуглеродных фрагментов с карбоксильного конца. Однако в последнем цикле окисления субстратом служит ацил-СоА с пятью атомами углерода в ацильной группе. Его окисление и конечное расщепление дает ацетил-СоА и пропионил-СоА. Ацетил-СоА окисляется через цикл лимонной кислоты. Пропионил-СоА сначала карбоксилируется с образованием D-стереоизомера метилмалонил-СоА под действием биотинсодержащего фермента — пропионил-СоА-карбоксилазы. Затем D-метилмалонил-СоА эпимеризуется под действием метилмалонилэпимеразы с образованием L-метилмалонил-СоА; последний в результате совершенно необычной внутримолекулярной перестройки превращается в сукцинил-СоА. Эта внутримолекулярная перестройка катализируется метилмалонил-СоА-мутазой, которой в качестве кофермента требуется 5-дезоксиаденозилкобаламин (кофермент витамина В_12) — Сукцинил-СоА через цикл лимонной кислоты в конечном счете превращается в оксалоацетат.

Метилмалонил-СоА является промежуточным продуктом не только в процессе окисления жирных кислот с нечетным числом атомов углерода, но также и в процессе окислительного расщепления трех аминокислот — метионина, валина и изолейцина.

Следовательно, при дефиците витамина В_12 в организме накапливается токсичная метилмалоновая кислота, нарушается синтез жирных кислот.

По всей вероятности, изменения в нервной системе имеют отношение к нарушению не синтеза ДНК, а обмена жирных кислот. Как пропионовая, так и метилмалоновая кислота, которые накапливаются при дефиците витамина В_12, токсичны для нервной клетки. Кроме того, в нервной ткани больного витамин В_12-дефицитной анемией синтезируются жирные кислоты, отличные от нормальных. Различие в структуре жирных кислот может приводить к нарушению образования миелина, а затем и к повреждению аксона.

Недостаток метионина приводит к нарушению синтеза холина и содержащих холин фосфолипидов — лецитина и сфингомиелина, что также способствует поражению нервной системы при ПА.

5. В чем сущность этиологии и патогенеза, пернициозной анемии?

Дефицит витамина В_12 в организме при пернициозной анемии возникает в результате снижения его всасывания в связи с нарушением секреции внутреннего фактора.

Имеются наблюдения, что пернициозная анемия часто сочетается (в 40 из 100 случаев) с особой формой хронического атрофического гастрита с поражением фундального отдела и тела желудка — хронический гастрит типа А (аутоиммунный). Обнаружено, что в крови и желудочном соке больных, страдающих атрофическим гастритом тела и дна желудка и мегалобластической анемией, имеются два типа аутоантител: антитела к внутреннему фактору, блокирующему его связывание с витамином В_12, и антитела к липопротеиду микроворсинок секреторных канальцев париетальной клетки. В тех случаях, когда имеются антипариетальные антитела, а антитела к внутреннему фактору не обнаруживаются, наблюдается атрофический гастрит без мегалобластической анемии. Нередко ПА и атрофический гастрит тела и дна желудка, как заболевания, в основе которых лежат аутоиммунные процессы, сочетаются с другими заболеваниями, имеющими аутоиммунную природу: тиреоидитом Хасимото, сахарным диабетом I типа, гипогаммаглобулинемией, витилиго и др.

Дефицит витамина В_12 может иметь различные причины. Так, например, резекция желудка или тонкой кишки, терминальный илеит, тяжелый дисбактериоз кишечника, дефект рецепторов к витамину В_12, а также врожденный дефицит транскобаламина могут сопровождаться мегалобластической анемией. Снижению секреции внутреннего фактора может способствовать токсическое воздействие на слизистую оболочку желудка, например, алкоголя.

После резекции 2/3 желудка количество внутреннего фактора обычно оказывается вполне достаточным для связывания витамина В_12 и обеспечения его всасывания. Однако после гастрэктомии развивается В_12-дефицитная анемия.

6. Какие изменения картины крови характерны при пернициозной анемии?

Характерен мегалобластный тип кроветворения. Анемия чаще гиперхромная, реже нормохромная. Эритроциты большие, часто слегка овальной формы, во многих обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота, пылинки Вейденрейха): типичны макроцптоз, анизоцитоз эритроцитов, базофильная пунктация. Нередко в периферической крови обнаруживаются мегалоциты. Количество ретикулоцитов у большинства больных снижено или нормальное, количество лейкоцитов снижено за счет уменьшения количества нейтрофилов, обусловленного задержкой их деления, вследствие чего нейтрофилы приобретают характерный для данной анемии вид — гиперсегментацию (число сегментов достигает 5–6 и более); часто снижено, иногда значительно, количество тромбоцитов; функция тромбоцитов при этом, как правило, не нарушена и кровоточивость бывает редко. В костном мозге обнаруживается мегалобластный тип кроветворения и признаки раздражения красного ростка (соотношение между клетками миелоидного и эритроидного рядов становится обратным — 1:3 вместо 3:1). Характерной чертой мегалобластов являются их большие размеры и тонкий, сетеподобный ядерный хроматин, отличающийся от плотного ядерного хроматина нормобластов. В ортохромных мегалобластах широкая цитоплазма имеет признаки зрелости, а ядро сохраняет черты незрелости (ядерно-цитоплазматическая диссоциация). Изменения в клетках миелоидного ряда в костном мозге также значительные. Клетки увеличены в размерах, встречаются очень большие метамиелоциты, содержащие увеличенные ядра. Отмечаются глубокая лейкопения, гигантские сегментоядерные нейтрофилы, ядра которых имеют 8-10 сегментов. Количество мегакариоцитов обычно нормальное, однако в тяжелых случаях наблюдаются уменьшение количества мегакариоцитов и изменения в их ядрах, напоминающие изменения в мегалобластах.

В целом гемопоэз при пернициозной анемии неэффективен. Наблюдается распад клеток эритроидного ростка в костном мозге.

7. Каковы основные клинические проявления пернициозной анемии?

При ПА происходит поражение кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Постепенно у больного появляются утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, одутловатость лица. Многие больные в течение ряда лет жалуются на диспепсические расстройства. При медленном прогрессировании анемии и хорошей адаптации к ней общие признаки анемии (слабость, головокружение и т. п.) иногда отсутствуют. Ни при какой другой анемии не бывает такого поражающего несоответствия между очень низким количеством эритроцитов и способностью больных еще выполнять какую-то работу.

ПА чаще бывает у пожилых людей, но возможна и у молодых; мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой. Внешне — это резко бледные больные, однако вследствие выраженного внутрикостномозгового гемолиза у таких пациентов нередко наблюдается истеричность слизистых оболочек и кожных покровов, обусловленная повышением фракции свободного билирубина в сыворотке крови; может наблюдаться умеренное увеличение печени и селезенки, иногда определяется субфебрильная температура.

Содержание сывороточного железа у больных ПА нормальное или даже повышенное (если у них нет сопутствующего дефицита железа).

Нередко при надавливании и поколачивании по плоским и некоторым трубчатым костям (особенно большой берцовой) наблюдается болезненность.

У пожилых людей при развитии В_12-дефицитной анемии возможно обострение симптоматики церебрального атеросклероза, ИБС, перемежающейся хромоты.

У многих больных выраженная анемия сочетается с полнотой. Отмечаются также и случаи значительного похудания, что порождает мысль об опухоли, не подтверждаемой при обследовании.

8. Чем характеризуются клинические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта при пернициозной анемии?

Некоторые больные жалуются на боли в языке, при этом на языке обнаруживаются участки воспаления, афты, атрофия сосочков. Лишь у 1/4 больных с дефицитом витамина В_12 имеются субъективные или объективные признаки глоссита. Так называемый лакированный язык Гунтера встречается лишь у 1/10 больных. Глоссит — не патогномоничный признак, так как встречается и при железодефицитной анемии. В некоторых случаях наблюдаются воспалительно-атрофические изменения глотки и пищевода с симптоматикой дисфагии (картина схожа с синдромом Пламмера-Винсона при железодефицитной анемии). Отмечена большая наклонность зубов к кариозному разрушению.

Диспепсический синдром проявляется в виде потери аппетита вплоть до анорексии, чувства тяжести и болей в подложечной области, отрыжки, тошноты, поносов, чередующихся с запорами. У отдельных больных наблюдаются анорексия, отвращение к мясу, похудание, что порождает мысли о раке, однако обследование этих больных не выявляет опухоли, а лечение витамином В_12 эти симптомы купирует.

Необходимо отметить, что атрофический гастрит при В_12 дефицитной анемии может усугубляться в результате самой анемии, так как регенерация клеток желудочно-кишечного тракта при нарушении синтеза ДНК также существенно страдает. Кроме того, ахилия провоцирует дисбактериоз кишечника, что косвенно усугубляет дефицит витамина В_12. При рентгеноскопии желудка нередко обнаруживают нарушения эвакуаторной функции, уплощенные складки. При фиброгастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой оболочки тела и дна желудка. У таких больных отмечается повышенный риск развития рака желудка.

9. Какие изменения со стороны нервной системы наблюдаются при пернициозной анемии?

Одним из характерных признаков ПА является поражение нервной системы с развитием фуникулярного миелоза, при котором наблюдаются дистрофические изменения в задних и боковых столбах спинного мозга, выражающиеся в очаговом набухании с последующим распадом миелиновых нервных волокон, а также церебральные нарушения и дегенерация периферических нервов.

Наиболее ранние признаки — парестезии и нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемения в конечностях. Реже бывают опоясывающие боли, напоминающие табетические. Больные встречают затруднения, застегивая пуговицы (следует предложить им этот тест). Возможна атаксия (шаткая походка).

Нередко бывает выраженная мышечная слабость, возможны мышечные атрофии. К явлениям полиневрита присоединяется поражение спинного мозга. В первую очередь поражаются нижние конечности, чаще симметрично. При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. Поражение может распространяться на живот и даже выше. Руки поражаются реже и меньше, чем ноги. В тяжелых случаях нарушается вибрационная и глубокая чувствительность. У некоторых больных теряется обоняние, слух, нарушается вкус.

Могут наблюдаться тяжелые трофические расстройства, нарушения функции тазовых органов.

Иногда у больных появляются психические нарушения, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, описаны эпилептические приступы. В самых тяжелых случаях наблюдаются кахексия, арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей.

Дифференцировать фуникулярный миелоз следует с В_12-дефицитной полинейропатией, которая отмечается примерно у 40 % больных ПА и также характеризуется дистальными парестезиями, сенситивной атаксией и арефлексией. Дифференциально-диагностическим признаком, свидетельствующим в пользу фуникулярного миелоза, является поражение пирамидной системы, и прежде всего наличие патологического рефлекса Бабинского или других стопных патологических рефлексов.

10. Что такое пернициозная кома?

В_12-дефицитная анемия, будучи нераспознанной и быстро прогрессируя, может привести к анемической коме — тяжелому осложнению, возникающему вследствие глубокой анемизации и приводящему к гипоксии и ишемии головного мозга (в частности, области III желудочка). Это осложнение чаще возникает у пожилых людей. При этом наблюдается потеря сознания, арефлексия, падение температуры тела и АД, одышка, рвота, непроизвольное мочеиспускание.

11. Какие результаты лабораторных исследований характерны для пернициозной анемии?

Клинический анализ крови выявляет в типичных случаях следующие изменения:

1. Выраженная анемия — снижение содержания гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов (количество эритроцитов может быть ниже I млн в I мкл) в периферической крови, снижение гематокрита.

2. Гиперхромия: цветной показатель превышает 1,1, доходит до 1,5–1,8. Однако это далеко не обязательный признак: нередко цветной показатель нормален и даже ниже 1,0. Это связывают с возможным дефицитом железа у некоторых пациентов. Важно подчеркнуть, что цветной показатель, равный 1,0, не исключает диагноза ПА.

3. Макроцитоз (диаметр эритроцитов 8–9 мкм при норме в среднем 7,5 мкм, встречается также при гемолизе, болезнях печени, алкоголизме, гипотиреоидизме, апластической анемии) и мегалоцитоз (диаметр клеток от 10 до 12 мкм и даже 15 мкм, более характерен для ПА). Количество мегалоцитов иногда значительное. Среди них много грушевидных, овоидных клеток.

4. Перенасыщенность эритроцитов гемоглобином: мазки крови имеют более интенсивное окрашивание, при этом у мегалоцитов отсутствует центральное просветление; средний объем эритроцита превышает 120 мкм^3, а среднее содержание в нем гемоглобина — более 34 пикограмм (пг).

5. Резко выраженные анизо-, пойкило- и шизоцитоз.

6. Уровень ретикулоцитов до начала терапии понижен.

7. Довольно редким признаком считается обнаружение в мегалоцитах остатков ядра — в виде вишневого цвета телец Жолли (они обнаруживаются в норме у новорожденных, а также — после спленэктомии), колец Кебота (остатков митотического веретена), ядерных пылинок Вейденрейха. Все эти признаки отражают нарушение процесса «обезъядривания» при В_12-дефицитной анемии. Изредка в периферической крови попадаются и эритроидные клетки с ядрами.

Дефицит витамина В_12 сказывается и на двух других ростках кроветворения. Характерна лейкопения (с относительным лимфоиитозом). При этом наблюдается так называемый «веерообразный сдвиг лейкоцитарной формулы»: вправо до зрелых форм (увеличение числа полисегментированных, «старых» нейтрофилов) и одновременно влево (до молодых клеток: мета- и миелоцитов). В норме лишь 3–5 % нейтрофилов имеют более 5 сегментов в ядре; при В_12-дефицитной анемии их доля может превышать 60 %, некоторые из них содержат до 10–12 сегментов.

Типична также тромбоцитопения, которая редко доходит до уровня, создающего опасность геморрагии (т. е. до 40–50х10^9л). Среди тромбоцитов попадаются отдельные гигантские пластинки (мегатромбоциты). У алкоголиков, страдающих ПА, возможно развитие геморрагического синдрома, так как этанол нарушает адгезию и агрегацию тромбоцитов.

12. Какие результаты дополнительных, исследований подтверждают диагноз В_12-дефицитной анемии?

1. Некоторое увеличение непрямого билирубина как следствие внутрикостномозгового гемолиза.

2. Небольшое повышение уровня сывороточного железа.

3. Повышение активности ЛДГ (преимущественно за счет фракций ЛДГ, и ЛДГ_2) — за счет разрушения эритрокариоцитов.

4. Снижение уровня витамина В_12 в сыворотке крови до 10-100 пг/мл (норма при определении радиоиммунным методом — 200-1000 пг/мл).

5. Повышение уровня метилмалоновой кислоты в моче.

13. Какова цель исследования костного мозга при пернициозной анемии?

Стернальная пункция делается всем больным: как в сомнительных случаях, так и тогда, когда диагноз не вызывает сомнений. Обязательное условие достоверности исследования — ни одной инъекции витамина В_12 до установления точного диагноза, так как после введения витамина В_12 уже через несколько часов мегалобласты превращаются в нормальные эритрокариоциты. Мегалобласты могут временно исчезать и при назначении фолиевой кислоты. Поэтому при неясных анемиях нельзя назначать как фолиевую кислоту, так и «безобидные» поливитаминные комплексы (ундевит, декамевит и др.), в состав которых она входит.

14. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз пернициозной анемии?

Болезнь Аддисона-Бирмера следует заподозрить у пожилых больных с гиперхромной анемией, сочетающейся с гистаминустойчивой ахлоргидрией. Дополнительными диагностическими критериями служат клинические (глоссит, фуникулярный миелоз) и гематологические признаки (лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов, ретикулоцитопения, тромбоцитопения).

Диагноз подтверждается исследованием пунктата костного мозга, в котором обнаруживается мегалобластическое кроветворение.

Дифференциальная диагностика ПА проводится с пернициозноподобными анемиями, т. е. связанными с дефицитом витамина В_12.

Пернициозноподобные анемии возникают вследствие:

• нарушения всасывания витамина В_12 при таких состояниях, как рак желудка; заболевания кишечника (спру, целиакия, терминальный илеит, дивертикулез, кишечные свищи, опухоли); операции на желудке и кишечнике (гастрэктомия, резекция тощей кишки); снижение секреции трипсина; синдром Имерслунд-Гресбека (встречается у детей обоего пола, дополнительный признак — протеинурия без каких-либо других изменений в моче);

• повышенного расхода витамина В_12 — дифиллоботриоз, дисбактериоз кишечника, хронический гепатит, цирроз печени; синдром слепой петли;

• нарушения утилизации витамина В_12 в костном мозге — острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз.

Кроме того, имеются описания ряда случаев дефицита транскобаламина II, в результате чего нарушена передача витамина В_12 тканям — несмотря на его нормальное всасывание и содержание в организме.

ПА необходимо дифференцировать от фолиеводефицитной анемии, которая приводит к аналогичным морфологическим изменениям в костном мозге и в крови. Фолиеводефицитная анемия встречается значительно реже, всасывание фолиевой кислоты не требует никаких дополнительных факторов, происходит быстро, в основном в верхнем отделе тонкой кишки. Всасывание значительно превосходит потребность в фолиевой кислоте, однако, в отличие от витамина В_12, запасы которого могут истощиться при нарушении его поступления в организм лишь за несколько лет, запасы фолиевой кислоты исчерпываются в среднем за 4 мес. Нарушение всасывания фолиевой кислоты происходит редко, обычно при синдроме мальабсорбции, возникающем при обширных резекциях кишки, тропической спру, хронических энтеритах, синдроме слепой петли.

Дефицит фолиевой кислоты возникает при приеме метотрексата, противосудорожных лекарственных препаратов (таких, как дифенин, фенобарбитал), противозачаточных и противотуберкулезных средств, при алкоголизме. К дефициту фолиевой кислоты может привести повышенная потребность в ней. Это встречается у больных, страдающих гемолитической анемией, а также у беременных. Необходимо отметить, что комбинированный дефицит витамина В_12 и и фолиевой кислоты наблюдается редко.

Основные клинические отличия фолиеводефицитной анемии от пернициозной заключаются в отсутствии фуникулярного миелоза. При дефиците фолиевой кислоты желудочная секреция может быть снижена, однако гистаминустойчивая ахлоргидрия с атрофией слизистой оболочки желудка не характерна. В трудных случаях необходимо исследование содержания фолиевой кислоты и витамина В_12 в сыворотке, изучение всасывания витамина В_12. В норме содержание фолиевой кислоты в сыворотке колеблется от 3 до 25 нг/мл.

При дефиците фолиевой кислоты ее прием приводит к повышению содержания ретикулоцитов, а прием витамина В_12 оказывается неэффективным. Следует отметить, что при дефиците витамина В_12 прием фолиевой кислоты также повышает уровень ретикулоцитов.

Иногда, для дифференциальной диагностики фолиеводефицитной анемии с В_12-дефицитной анемией, исследуется содержание метилмалоновой кислоты в моче. Ее количество повышено при дефиците витамина В_12 (метилмалоновая ацидурия) и не меняется при дефиците фолиевой кислоты.

15. Какие лабораторные методы применяются для выявления дефицита витамина В_12?

Для выявления дефицита витамина В_12 используют микробиологические методы определения содержания витамина В_12 в сыворотке и радиоиммунологические. Нормальное содержание витамина В_12 в сыворотке 200-1000 пг/мл, при его дефиците снижается до 10-150 пг/мл.

Применяется проба Шиллинга, которая заключается в том, что больному ПА вводится внутрь радиоактивный витамин В_12 и одновременно парентерально нерадиоактивный витамин В_12 в дозе 1000 мкг. Затем в моче, собранной в течение последующих 24 ч, определяется уровень радиоактивности. Радиоактивность, определяемая в моче лишь в минимальных количествах, указывает на сниженную абсорбцию витамина В_12 вследствие либо нарушения секреции внутреннего фактора Кастла, либо нарушения кишечного всасывания витамина В_12. На втором этапе больному вводится внутрь радиоактивный витамин В_12, связанный с внутренним фактором Кастла. Всасывание витамина В_12 будет приближаться к нормальному, если у больного имеется ПА или другой тип дефицита внутреннего фактора Кастла. Всасывание витамина В_12 будет сниженным, если у больного имеется нарушение кишечного всасывания витамина В_12.

Таким образом, лабораторные доказательства ПА следующие.

• в сыворотке крови выявляются аутоантитела к внутреннему фактору Кастла, к париетальным клеткам;

• в желудочном соке не определяется внутреннего фактора Кастла;

• повышено выделение с калом «невостребованного» витамина В_12 (>2,5 мкг в сутки);

• положительная проба Шиллинга.

16. Каковы принципы и этапы лечения пернициозной анемии?

Нельзя начинать лечение витамином В_12 до установления точного диагноза. Наилучшие результаты лечения ПА дает введение витамина В_12. Существует 3 разновидности препаратов витамина В_12.

1. Цианокобаламин (ампулы с раствором красного цвета, по 100, 200 или 500 мкг в 1 мл) — применяется чаще всего; в начале терапии вводится ежедневно. Он может повышать свертываемость крови, поэтому у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями желательно контролировать свертывание крови.

2. Оксикобаламин: более активный препарат, дольше сохраняется в организме, так как прочнее связан с белками крови. Поэтому препарат вводится через день. Он меньше влияет на свертываемость крови. Описаны случаи, когда при В_12-дефицитной анемии цианокобаламин был неэффективен, а замена его на оксикобаламин давала положительный результат.

3. Аденозилкобаламин (препарат «кобамамид» в ампулах по 100, 500 и 1000 мкг) наиболее активно влияет на проявление фуникулярного миелоза, имеет выраженный анаболический эффект (улучшение аппетита, повышение массы тела). Однако он не влияет на эритропоэз и поэтому до наступления гематологической ремиссии его следует сочетать с цианокобаламином или оксикобаламином.

Этапы лечения

I. Этап насыщения — продолжительность обычно 4–6 нед.

При глубокой анемии (эритроциты менее 1 млн в 1 мм^3, гемоглобин менее 25 г/л) с выраженными клиническими проявлениями (прогрессирование гипоксии или развитие анемической комы) как средство гематологической реанимации перед началом инъекций витамина В_12 должно быть применено переливание эритроиитной массы (250–500 мл). До начала повышения уровня гемоглобина такие переливания нередко необходимо повторять. Показаны трансфузии полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей.

В нетяжелых случаях — и если у больного нет выраженных проявлений фуникулярного миелоза, витамин В_12 вводится в/м или п/к по 200–400 мкг ежедневно. Показателем перехода мегалобластического кроветворения в нормобластическое является ретикулоцитарный криз, развивающийся на 4—6-й день. После криза препарат вводит в тех же дозах через день до развития гематологической ремиссии, критерием которой является нормализация состава периферической крови, костномозгового кроветворения, уровня витамина В_12 в сыворотке крови и моче. Курсовая доза витамина В_12 составляет 1500–3000 мкг.

При фуникулярном миелозе насыщающая доза должна быть больше: 500—1000 мкг в сутки в сочетании с витамином В[. При недостаточном эффекте можно использовать комбинацию цианокобаламипа с кобамамидом (по 500 мкг в/м ежедневно). Эти дозы вводятся до исчезновения неврологических проявлений. Избыток витамина B_12 выводится с мочой, и проявлений гипервитаминоза опасаться не следует. Добавлять к витамину В_12 фолиевую кислоту не нужно, так как это может усилить симптомы фуникулярного миелоза. Длительность курса лечения составляет 2 мес, Суммарная курсовая доза препарата колеблется от 10 000 до 25 000 мкг.

В реакции организма больного на терапию можно выделить следующие этапы:

1. Ликвидация мегалобластического кроветворения происходит через 2–3 дня.

2. Ретикулопитарный криз развивается на 4—6-й день. Уровень ретикулоцитов повышается до 6—30 %. Это сигнал перехода эритропоэза на «нормобластические рельсы». Отсутствие ретикулоцитарного криза ставит диагноз В|2-дефицитной анемии под сомнение.

3. Эритроседиментационный криз по времени совпадает с ретикулоцитарным или отстает от него на 2–3 дня. Криз выражается в резком скачкообразном снижении СОЭ и наблюдается у 3/4 больных. Причина этого явления состоит в том, что ретикулоциты — в отличие от зрелых эритроцитов — имеют более высокий электрокинетический потенциал: стабильность эритроцитарной взвеси повышается, а СОЭ замедляется.

4. Далее следует повышение уровня эритроцитов и гемоглобина, причем прирост числа эритроцитов происходит быстрее. Поэтому цветной показатель снижается и всегда бывает меньше I. В этот период к лечению рекомендуют подключить препараты железа. Нормализация уровней эритроцитов и гемоглобина в среднем происходит через 4–6 нед.

5. Нередко позднее всего исчезают неврологические проявления болезни.

Важно учитывать, что у части больных во время лечения витамином В_12 может повышаться температура тела: это связывают с резкой активацией эритропоэза. Иногда возможно повышение артериального давления у больных гипертонической болезнью. У больных ИБС при быстром росте числа эритроцитов и тромбоцитов целесообразно подключить дезагреганты.

В случаях неэффективности витаминотерапии и наличия аутоантител к париетальным клеткам желудка к лечению добавляют кортикостероидные гормоны (преднизолон 20–30 мг/сут). Кроме того, при неэффективности лечения витамином В_12 может возникнуть предположение о дефиците фолиевой кислоты, и тогда целесообразно ее назначение. Отсутствие эффекта от лечения витамином В_12 наблюдается при наличии сопутствующего заболевания (почечной недостаточности, гипотиреоза, инфекции и др.).

II. Этап закрепляющей терапии заключается во внутримышечном введении витамина В_12 по 500 мкг 1 раз в неделю в течение полугода. Полностью восстанавливаются запасы витамина В[2 в организме. Больные находятся на диспансерном учете у гематолога.

III. Поддерживающая терапия проводится пожизненно: это надо убедительно разъяснить больному. При отсутствии поддерживающей терапии рецидив наступает в срок от 2 до 5 лет.

Больному на выбор могут быть предложены различные варианты.

1. Делать 1 инъекцию в 500 мкг каждый месяц.

2. По 500 мкг 2 раза в месяц с 2-месячным перерывом в течение года.

3. Введение 2 раза в год в течение 2 нед по 500 мкг в/м ежедневно.

Для лечения В_12-дефицитной анемии не требуется применения препаратов железа, также фолиевой кислоты. Использование фолиевой кислоты при В_12-дефицитной анемии может вызвать или усилить проявления фуникулярного миелоза.

Прогноз благоприятный, но необходимы контрольные фиброгастродуоденоскопии в связи с повышенным риском развития у таких больных злокачественных новообразований желудка.

Лейкозы

Острый лейкоз

1. Как определить и охарактеризовать понятие «острый лейкоз»?

Острый лейкоз (острая лейкемия) — группа опухолевых заболеваний системы крови, морфологическим субстратом которых являются клетки-предшественницы гемопоэза.

При остром лейкозе первично мутировавшая гемопоэтическая клетка практически не способна к дифференцировке, а может лишь бесконтрольно воспроизводить саму себя, что, в конечном итоге, приводит к накоплению огромного количества незрелых бластных клеток и угнетению нормального гемопоэза.

2. Как построена классификация острых лейкозов?

В основе общепринятой франко-американо-британской классификации (FAB) 1976 г. лежит разделение острых лейкозов по морфологическим и цитохимическим признакам лейкозных клеток. Различают лимфобластные острые лейкозы (L-тип), которые в свою очередь делятся на три морфоцитохимических варианта (L_1, L_2, L_3-подтипы) и нелимфобластные острые лейкозы (М-тип), среди которых выделяют Mo-подтип с отсутствием дифференцировки бластных клеток (недифференцированный острый лейкоз), М_1, М_2, M_3 подтипы с преимущественно гранулоцитарной дифференцировкой клеток, различающиеся по степени цитоплазматической зрелости, М^4, М_5 — с моноцитарной, М_6 — острый эритробластный лейкоз, М_7 — острый мегакариоцитобластный лейкоз. В случае если в костном мозге присутствуют два патологических клона (лимфо- и миелобластные опухолевые клетки), говорят о билинейном лейкозе. Иногда дифференцировка одной стволовой клетки идет одновременно по двум путям: лимфоидному и миелоидному, такие лейкозы носят название бифенотипических.

В течение острого лейкоза можно выделить:

• первичную активную фазу (первую атаку), подразделяющуюся на начальную и развернутую стадии;

• ремиссию;

• рецидив (повторную атаку), подразделяющийся на костномозговой, экстрамедуллярный и комбинированный варианты;

• терминальную стадию.

В диагнозе отражается не только морфоцитохимический вариант, но и стадия заболевания.

3. Какова этиология острого лейкоза?

Развитие острого лейкоза у человека, по-видимому, носит мультифакторный характер. Экспериментальные модели лейкемогенеза предполагают, что для развития лейкоза необходимо, как минимум, два мутагенных фактора. Значительное число острых лейкозов инициируются еще внутриутробно, однако для реализации опухолевого процесса необходимо воздействие постнатальных факторов.

При генетических заболеваниях (болезни Дауна, анемии Фанкони, синдроме Клейнфельтера, нейрофиброматозе и др.), а также при определенных хромосомных аномалиях (транслокациях 1, 2, 4, 8, 9, 11, 14, 16, 22 нар, в частности, при t 9; 22 — филадельфийской хромосоме, инверсии и делеции 16-й пары, гипердиплоидии и др.) риск развития острого лейкоза повышен в десятки и даже сотни раз. Обнаружено, что и отдельные точечные мутации, в том числе делеция р15 или р16, связаны с развитием этого заболевания. Моносомия 7-й пары специфична для семейной формы болезни, при которой дети заболевают острым нелимфобластным лейкозом в возрасте до 20 лет. Суммарно генные и хромосомные аномалии обнаруживаются более чем у 50 % больных с острым лейкозом. По мере прогрессирования заболевания их число нарастает за счет вторичных, вновь образующихся поломок.

Доказанным считается провоцирующее значение ионизирующего излучения, химических канцерогенов (пестициды, растворители), некоторых медикаментов (хлорамфеникол). Активно дискутируется роль вирусной инфекции, употребления алкоголя, курения и других факторов, однако у значительной части больных выявить влияние какого-либо фактора не представляется возможным.

4. Каков патогенез острого лейкоза?

В костном мозге появляется одна или несколько стволовых лейкозных клеток, являющихся предшественниками всей лейкозной популяции. Наряду с этим, в костном мозге сохраняются нормальные кроветворные элементы, что позволяет в течение некоторого времени поддерживать гемопоэз. Однако лейкозный клон в силу ускоренной пролиферации обладает преимуществом в темпе роста, что позволяет ему достаточно быстро вытеснить нормальное кроветворение.

В патологическом клоне резко нарушаются процессы созревания и пролиферации: значительно уменьшается количество «дремлющих», т. е. находящихся в состоянии покоя, клеток за счет увеличения доли активно пролиферирующих, при этом дифференциация лейкозных клеток тормозится или прерывается совсем.

Продукты метаболизма и ускоренного распада опухолевых клеток вызывают лихорадку и интоксикацию, а дальнейшее возрастание их концентрации приводит к угнетению нормального гемопоэза с развитием анемии, кровотечений, нейтропении, иммунодефицита, ДВС-синдрома.

С другой стороны, имеет место гиперпластический синдром. Во внутренних органах, в суставах, поднадкостнично, в сосудах, в нервной системе, в коже, в глазницах, в яичках, в яичниках, в матке появляются лейкозные инфильтраты, по сути, метастазы опухоли, обусловливающие возникновение местных гемодинамических расстройств, дистрофических нарушений и некрозов.

5. Чем, характеризуются клинические проявления начальной стадии острого лейкоза?

В начальную стадию острого лейкоза симптоматика разнообразна, но неспецифична. Пациенты предъявляют жалобы на беспричинную лихорадку, чаще носящую неправильный характер, быструю утомляемость, общую слабость, снижение аппетита, боли в костях, головные боли, боли в животе, рвоту. Присоединение вторичной инфекции часто маскирует истинные причины выявляемых симптомов. В таком случае врача должно настораживать появление цитопении в клиническом анализе крови. При объективном обследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов, дистрофические изменения слизистых оболочек. Часто выявляются «заеды», кровоточивость и гипертрофия десен, кровоизлияния и некротические изменения во pry, стоматиты.

6. Как проявляется острый лейкоз в развернутой стадии?

В развернутую стадию болезни описанные симптомы усиливаются. В первую очередь, присоединяются геморрагический синдром и лимфаденопатия. Кровотечения — чаще носовые, но бывают желудочно-кишечные или почечные, носят упорный, рецидивирующий характер, трудно купируются и приводят к анемии. Геморрагии на коже и слизистых оболочках характеризуются множественностью и полихромностью, часто носят распространенный характер.

Типичным является увеличение лимфатических узлов, как правило, передне- и заднешейных, реже подмышечных и паховых. Узлы могут достигать 6–8 см в диаметре, они плотные, не спаянные между собой, безболезненные. При некоторых формах острого лейкоза встречается увеличение лимфатических узлов в виде конгломератов. При рентгенологическом обследовании иногда выявляется увеличение лимфоузлов средостения.

Наряду с увеличением лимфатических узлов, часто наблюдается выраженная гепатоспленомегалия. Обычно увеличение печени и селезенки развивается одновременно. Клинически это сопровождается увеличением размеров живота, появлением диспептических явлений.

Реже переход в развернутую стадию болезни проявляется резким усилением или появлением болей в костях и/или суставах. Чаще боли возникают в длинных трубчатых костях ног, реже рук, в ребрах и позвоночнике. Пораженные суставы несколько увеличиваются в объеме, болезненны, однако кожа над ними обычной окраски, местной гипертермии не определяется. Возможно поражение любого сустава. Иногда вследствие интенсивности и распространенности болей происходит полное обездвиживание больного.

В некоторых случаях выявляется специфическое поражение кожи — лейкемиды, представляющие собой плотные образования размером около 1,0 см, темно-желтого или бурого цвета, располагающиеся в области грудной клетки, таза, на волосистой части головы. В связи с пролиферацией лейкозных клеток в ретробульбарной клетчатке эпизодически развивается экзофтальм, как правило, асимметричный.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы по большей части вызываются вторичной анемией и в меньшей степени — лейкемической инфильтрацией миокарда. Обнаруживается расширение границ сердца, тахикардия, появляется систолический шум на верхушке.

Вовлечение в патологический процесс легких и почек обычно проявляется после присоединения вторичной инфекции и клинически протекает в виде множественной очаговой пневмонии, выпотного плеврита или пиелонефрита, хотя при гистологическом исследовании и в этих органах обнаруживаются лейкемические пролифераты. Вследствие вторичного иммунодефицита инфекция имеет тенденцию к генерализации, возникновению септицемии, септикопиемических очагов.

Встречается лейкемическая инфильтация яичек и слюнных желез.

7. В чем заключаются клинические проявления нейролейкоза?

Нейролейкоз — поражение нервной системы, занимает особое место в клинической картине заболевания. Возможно бессимптомное течение, однако чаще других на первое место выходят менингеальные симптомы. Характерно постепенное — в течение 1–2 нед, нарастание головных болей с последующим присоединением тошноты, рвоты, головных болей, светобоязни.

В дальнейшем нередко появляются признаки энцефалита — очаговая симптоматика, мозжечковые нарушения, парезы мимической мускулатуры и языка. Возможно развитие судорог тонико-клонического характера, гемипарезов, моторной афазии.

Иногда нейролейкоз протекает с диэнцефальной симптоматикой, что проявляется нарушениями терморегуляции, ожирением или кахексией, голодом, жаждой, полиурией, сонливостью, исчезновением дермографизма.

Значительно реже клиническая картина обусловлена проявлениями полирадикулоневрита, плексита, мезэнцефальными симптомами (парез взора вверх, птоз век, разновысокое стояние глазных яблок и др.).

8. Каковы особенности клинической картины в периоды ремиссии, рецидивов и в терминальную стадию?

В период полной ремиссии клинических проявлений болезни нет, в том числе отсутствуют опухолевые клетки в периферической крови и экстрамедуллярные очаги поражения. В неполную ремиссию явные клинические признаки также отсутствуют. Возможно появление небольшого числа бластных клеток в крови; отдельные внекостномозговые пролифераты без признаков роста.

В зависимости от локализации выделяют костномозговой, экстрамедуллярный и комбинированный типы рецидива. Клиника костномозгового аналогична первичной фазе болезни: возникают интоксикация, костные боли, геморрагический и гиперпластический синдромы, характерные изменения в периферической крови. Экстрамедуллярный дебютирует, как правило, клиникой нейролейкоза, реже начинается с поражения яичек.

Терминальная стадия наступает, когда возможности контроля опухолевого роста исчерпаны и происходит необратимое угнетение кроветворения. Развиваются тяжелые гнойно-септические осложнения, токсический гепатит, усиливается геморрагический синдром.

9. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести при подозрении на острый лейкоз?

Выполняются клинический анализ крови, пункция костного мозга, трепанобиопсия костного мозга. В клиническом анализе крови выявляется нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения или лейкоцитоз. Для лейкоцитарной формулы характерно наличие значительного количества бластов и отсутствие переходных форм гранулоцитов при уменьшенном или нормальном количестве зрелых форм — так называемое лейкемическое зияние. В костном мозге оценивается количество и морфологическая структура бластных клеток. Диагностически значимым является наличие не менее 25–30 % бластов и их видимая деформация — анаплазия. Сразу после обнаружения бластных клеток проводится их цитохимическое, иммунохимическое и цитогенетическое исследование для установления типа лейкоза.

В период полной ремиссии количество бластов в костном мозге не превышает 5 %, соотношение ростков приближается к норме. При неполной — в костном мозге сохраняется до 20 % опухолевых клеток, которые в последующем могут обусловить возникновение рецидива. При повторном увеличении количества бластов свыше 25 % диагностируется рецидив.

Всем больным острым лейкозом обязательно проводится рентгенопогическое исследование грудной клетки для обнаружения вовлечения пимфоузлов средостения и тканей легких; ультразвуковое исследование брюшной полости для определения степени поражения паренхиматозных органов: селезенки, печени, почек; остеосцинтиграфия для выявления специфического поражения костей. Показаны диагностическая пюмбальная пункция, консультация невролога и ЛОР-осмотр.

В случае необходимости проводятся дополнительные исследования: эхокардиография, компьютерная томография головного мозга, ядерно-магнитный резонанс, биопсия яичек и др.

10. В чем заключаются принципы патогенетической терапии острого лейкоза?

Больные лейкозом в обязательном порядке должны госпитализироваться в специализированные гематологические отделения.

Лечение острого лейкоза направлено на подавление и полное уничтожение всех клеток лейкозного клона. Ведущей является химиотерапия цитостатиками. Расчет доз идет на квадратный метр поверхности кожи. Используются препараты, блокирующие деление клеток (винкристин), антифолиевые препараты (метотрексат), ингибиторы синтеза пуринов (6-меркаптопурин), пиримидинов (фторурацил, цитарабин), ДНК (рубомицин, доксирубицин), алкилируюшие агенты (циклофосфан, хлорамбуцил) и др. Большое значение имеют также глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон), блокирующие синтез ДНК и РНК.

Цитостатический эффект прямо пропорционален дозе вводимого препарата, поэтому терапия проводится максимально допустимыми дозами с учетом возможности их проникновения через гематоэнцефалический барьер. В случае необходимости для профилактики и лечения нейролейкоза применяется эндолюмбальное введение цитостатиков.

Сочетание различных по механизму действия препаратов усиливает эффект, в связи с чем применяется полихимиотерапия. Не менее важным является учет кинетики лейкозных клеток, что достигается циклическим введением препаратов.

Выбор препаратов и схем их введения осуществляется в зависимости от варианта лейкоза по существующим протоколам лечения.

Программа лечения включает следующие этапы: индукцию ремиссии (кондиционирование), закрепление ремиссии (консолидацию), профилактику нейролейкоза, поддерживающую терапию и противорецидивное лечение.

Принципиально иным вариантом лечения является назначение препаратов ретиноидной группы (транс-ретиноевая кислота), которые обладают способностью стимулировать дифференцировку бластных клеток, что приводит к индукции ремиссии, однако при монотерапии высок риск развития рецидива, рефрактерного к подобному лечению.

Ясно, что ретиноиды могут использоваться либо как препараты, дополняющие основную терапию цитостатиками, например, в сочетании с рубомицином и цитарабином при промиелоцитарном лейкозе (М_3), либо при невозможности провести полный курс химиотерапии, например, в связи с сопутствующей патологией у пожилых пациентов.

Некоторые иммуномодуляторы (интерферон-α_2β) также обладают способностью тормозить пролиферацию бластов и, по всей видимости, несколько ускорять их созревание. В ряде случаев препараты данной группы используются как дополнительные в противорецидивной и поддерживающей терапии у больных острым лейкозом. Исследуется возможность их использования в комбинации с цитостатиками в активную фазу заболевания.

При наличии внекостномозговых лейкемических пролифератов используется у-лучевая терапия.

Существенно улучшает прогноз использование пересадки аллогенного или аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток крови, поскольку в условиях терапии максимальными дозами цитостатиков происходит значительное угнетение и нормальных кроветворных элементов. Полезной в данном случае является и развитие особой реакции тканевой несовместимости типа «трансплантат против лейкоза».

11. Что включает симптоматическая терапия острого лейкоза?

Для предотвращения инфекционных осложнений пациентов помещают в асептические боксы. Проводится стерилизация кишечника неабсорбируемыми антибиотиками, в том числе и противогрибковыми. При появлении признаков инфекции назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия, противовирусные средства.

Широко используется инфузионная терапия физиологическим раствором, 5 % раствором глюкозы, хлоридом калия, бикарбонатом натрия. Общее количество жидкости должно составлять 2,5 л/м^2 в сутки. При необходимости, например, в случае мочекислой нефропатии, применяется умеренно форсированный диурез, иногда назначается аллопуринол.

В случае тяжелого стоматита, энтеропатии, гипопротеинемии используется парентеральное питание с введением концентрировннных растворов глюкозы, аминокислотных препаратов, жировых эмульсий.

В целях борьбы с анемией, геморрагическими осложнениями используется переливание эритроцитарной и тромбоцитарной масс, свежезамороженной донорской плазмы, внутривенные инфузии хлорида кальция, аскорбиновой кислоты и других препаратов.

При наличии ДВС-синдрома и/или лейкоцитоза более 50х10^9/л внутривенно назначается гепарин.

12. Какие побочные эффекты вызывает терапия цитостатиками?

Для всех цитостатиков в той или иной степени характерно возникновение панцитопении, тошноты, рвоты, облысения, токсического поражения печени, почек, иногда возможно возникновение вторичной подагры. Некоторые из препаратов имеют специфические побочные эффекты, в частности, циклофосфан вызывает развитие геморрагического цистита, опухолей, цитарабин — постинъекционных флебитов, а рубомицин — миокардиодистрофии, проявляющейся расширением камер сердца, появлением систолического шума на верхушке, пролапса митрального клапана, изменений ЭКГ, снижением сократительной способности миокарда. В связи с этим необходимо назначение специальной корригирующей терапии: витамина Е, панангина, а иногда сердечных гликозидов и мочегонных. Тем не менее рубомициновая миокардиодистрофия может приводить к внезапной смерти от нарушений ритма даже в период ремиссии.

13. Каков прогноз пациента с острым лейкозом?

Плохой прогноз заболевания наблюдается в случаях высокого (более 25x10^9/л) начального лейкоцитоза, наличия цитогенетических аномалий, особенно (t 4; II) и (t 9; 22), резистентности к проводимой терапии, вовлечения лимфоузлов средостения, развития нейролейкоза или очень ранних (до 18 мес от начала лечения) рецидивов, особенно костномозгового типа.

В целом при остром лимфобластном лейкозе случаи индукции полной ремиссии у лиц до 30 лет составляют 80–90 %, в старшем возрасте несколько меньше. Безрецидивные более 5 лет ремиссии составляют 30–40 % случаев. В случае рецидива эффективность лечения составляет примерно 50 %.

Иная картина наблюдается при остром нелимфобластном лейкозе. Наилучшие результаты достигнуты у больных от 30 до 60 лет. Случаи полной ремиссии, как правило, не превышают 50 %, при лечении ретиноидами М_3-миелолейкоза — до 70 %. Безрецидивные более 5 лет ремиссии составляют 15–20 %, также невысока и эффективность лечения рецидивов.

При отсутствии адекватной терапии или резистентности к лечению смерть наступает в период от нескольких недель до нескольких месяцев.

Хронический миелолейкоз

1. Как определить понятие «хронический миелолейкоз»?

Хронический миелолейкоз — опухолевое заболевание системы крови, морфологическим субстратом которого являются активно пролиферирующие дифференцирующиеся и зрелые клетки преимущественно гранулоцитарного ряда. Тем не менее, свое начало опухоль берет из полипотентной стволовой клетки. По этому признаку хронический миелолейкоз входит в группу миелопролиферативных заболеваний, наряду с истинной полицитемией, эссенциальной тромбоцитемией, идиопатическим миелофиброзом.

2. Каковы представления об этиологии и патогенезе хронического миелолейкоза?

Развитие хронического миелолейкоза связано с возникновением химерного гена (abl-bcr), состоящего из генетического материала двух хромосом. В 90–95 % случаев его формирование связано с реципрокной транслокацией (t 9; 11) (q34; q11) — филадельфийской хромосомой[35]. Примерно в 5 % случаев химерный abl-bcr ген формируется за счет иных перемещений генетического материала. Названный ген программирует синтез аномального белка, обладающего повышенной тирозинкиназной активностью. Этот белок играет ключевую роль в регуляции роста, метаболизма и дифференцировки опухолевых клеток, а также увеличивает способность трансформированных стволовых клеток противостоять апоптозу — «программированной клеточной смерти».

В дальнейшем происходит неконтролируемое нарастание миелоидных клеток-предшественников с подавлением нормального кроветворения. Общая схема патогенеза хронического миелолейкоза подобна патогенезу острого лейкоза и лишь несколько отсрочена по времени.

3. Какова клиническая картина хронического миелолейкоза?

Хроническим миелолейкозом страдают преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет, случаи заболевания в возрасте до 25 лет редки.

Хронический миелолейкоз характеризуется прогрессирующим течением, в соответствии с которым выделяют три стадии заболевания:

• хроническая,

• акселерация (прогрессирование),

• бластный криз.

Хроническая стадия заболевания не имеет ярких клинических проявлений. Пациента беспокоят общее недомогание, слабость, потливость, снижение аппетита, реже потеря массы тела и субфебрилитет. Возможны жалобы на боли в левом подреберье вследствие увеличения селезенки. Выражена бледность. Длительность хронической стадии от двух до пяти лет, крайне редко до 8-10 лет.

В стадию акселерации имеющиеся симптомы усиливаются. Возникает персистирующая лихорадка, боли в костях, характерны тупые боли в левом подреберье. Отмечается увеличение печени разной степени выраженности и резкое увеличение селезенки.

Бластный криз характеризуется лавинообразным нарастанием симптоматики. Пациенты высоко лихорадят, усиливаются суставные боли и боли в костях, а также боли в левом подреберье, что обусловлено не только прогрессирующим увеличением, но и рецидивирующими инфарктами селезенки. Прогрессирует гепатомегалия. Часто возникают очаги экстрамедуллярного роста, чаще всего в лимфатических узлах. Развивается геморрагический синдром. Средняя суммарная продолжительность стадии акселерации и бластного криза составляет 3–6 мес.

4. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести при подозрении на хронический миелолейкоз?

Как и в случае острого лейкоза, необходимо выполнить клинический анализ крови, пункционную и трепанобиопсию костного мозга с проведением цитохимических и цитогенетических исследований.

В хроническую стадию в крови выявляется лейкоцитоз от 20 х 10^9/л до 100 х 10^9/л со сдвигом влево, иногда — единичные бласты (до 10 %). Возможно увеличение числа базофилов и, в меньшей степени, эозинофилов — эозинофильно-базофильная ассоциация. Цитохимическое исследование выявляет снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов. При цитогенетическом и молекулярном исследовании диагностическое значение имеют только филадельфийская хромосома и/или abl-bcr ген. В их отсутствие диагноз хронического миелолейкоза не ставится.

В стадию акселерации лейкоцитоз в периферической крови составляет от 100 х 10^9/л до 200 х 10^9/л со сдвигом до промиелоцитов, определяется умеренная анемия и тромбоците», реже тромбоцитопения. Количество бластов — 10 % и более, суммарное количество бластов и промиелоцитов — 30 % и более. Выявляется эозинофильно-базофильная ассоциация, возможно нарастание количества базофилов до 20 % и выше.

В костном мозге количество бластов 12 % и выше, соотношение лейкоцитарных и эритроидных элементов повышается до 10–20 к одному. При цитогенетическом исследовании выявляются дополнительные хромосомные поломки, часто затрагивающие онкоген р53.

В период бластного криза количество бластов в периферической крови превышает 20 %, исчезают созревающие формы — формируется лейкемическое зияние, характерное для острого миелолейкоза. Выражена анемия и тромбоцитопения. В костном мозге количество бластов 30 % и более.

В ряде случаев бластный криз при хроническом миелолейкозе протекает не по миелоидному, а по лимфоидному типу, и тогда в крови наблюдается картина, характерная для острого лимфолейкоза. При цитохимическом исследовании определяется повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

* В таблице отмечено абсолютное количество клеток в единице объема.

5. Что такое лейкемоидная реакция?

Лейкемоидная реакция — напоминающая лейкоз картина клинического анализа крови. Часто наблюдается при различных инфекционных процессах, туберкулезе, интоксикациях (отравление ртутью), ожогах, остром кровотечении и гемолизе, некоторых опухолях, особенно с метастазами в костный мозг.

Наиболее частой является нейтрофильная лейкемоидная реакция (см. таблицу). Реже встречается лимфоцитарная реакция, как правило, при вирусных инфекциях — инфекционном мононуклеозе, гепатите, ветряной оспе, но также и при туберкулезе. При амебиазе, раке легкого, меланоме отмечен ее эозинофильный вариант. Кроме того, при туберкулезе описана картина крови, напоминающая моноцитарную лейкемию, что иногда для проведения дифференциального диагноза требует исследования костного мозга.

6. Каковы принципы лечения хронического миелолейкоза?

Вне зависимости от возраста и стадии заболевания желательно проведение радикальной терапии, направленной на уничтожение лейкозного клона. Лучшие результаты достигаются у лиц молодого возраста при начале терапии в хронической стадии, в первые полгода-год после диагностики заболевания. Введение максимальных доз цитостатиков (режим кондиционирования) нередко сочетается с облучением костного мозга. Обязательным считается проведение аллогенной трансплантации костного мозга. Исследуется возможность ее сочетания с введением интерферонов.

В отсутствие донора или у больных старше 55 лет в хронической стадии при наличии сопутствующей патологии, проводится поддерживающее лечение гидроксимочевиной и миелосаном (бусульфаном) или малыми дозами цитозин-арабинозида, преследующее цель сдерживания прогрессирования лейкозного роста. Обязательным считается их совместное применение с интерферонами (интерферон-α_2β).

В стадии акселерации стандартная терапия малоэффективна, обычно заболевание прогрессирует. Несколько лучшие результаты достигаются при лечении малыми дозами цитозин-арабинозида, однако даже в случае индукции второй хронической фазы ее продолжительность, как правило, невелика.

В период бластного криза особое значение приобретает симптоматическая терапия, проводимая согласно принципам лечения больного с острым лейкозом (см. соответствующий раздел), на фоне которой решается вопрос о возможности радикальной терапии. Выбор препаратов для химиотерапии определяется так же, как для больного острым лейкозом — с учетом типа бластного криза, однако частота рефрактерное™ к проводимой терапии при бластном кризе значительно выше.

Новым в лечении является ингибитор тирозинкиназы — иматиниб (гливек). Препарат в настоящее время проходит клинические испытания. Доказана его эффективность в хроническую стадию в сочетании с гидроксимочевиной и миелосаном, а также в стадию акселерации и бластного криза при резистентности к общепринятым методам лечения. Исследуется возможность его совместного применения с интерферонами и с пересадкой костного мозга. В перспективе представляется вероятным, что ингибиторы тирозинкиназы в ряде случаев станут средством выбора в лечении хронического миелолейкоза.

7. Каков прогноз пациента с хроническим миелолейкозом?

Поддерживающая терапия гидроксимочевиной и миелосаном в хроническую стадию без применения интерферонов существенно не увеличивает сроков наступления бластного криза, средняя продолжительность жизни больного в этом случае составляет 4 года, 10-летняя выживаемость — 5 %.

Значительно лучшие результаты достигнуты при применении интерферона-α_2β особенно в его сочетании с цитозин-арабинозидом. В этом случае полной ремиссии (исчезновения филадельфийской хромосомы) удается достигнуть в 15–30 % случаев, а значительного гематологического улучшения в 60–70 % случаев. Пятилетняя выживаемость составляет 55–70 %.

При успешном раннем проведении радикального лечения пятилетняя выживаемость составляет 50–60 %, у детей до 90 %, однако даже у молодых больных отмечается высокая, около 10 %, смертность, связанная с лечением, которая нарастает до 20–30 % у пожилых.

Переход заболевания в стадию акселерации и бластного криза при стандартных методах лечения сопровождается крайне низкими показателями выживаемости, не превышающими, как правило, 1 года.

Обнадеживающе выглядят предварительные результаты применения ингибитора тирозиназы — иматиниба. Препарат обладает меньшим количеством побочных эффектов в сравнении с большими дозами цитостатиков. Ответ на лечение зафиксирован более чем у 90 % больных в хроническую стадию, у 60–70 % в стадию акселерации и у 20–30 % в стадию бластного криза, при этом у 30–40 % больных в хроническую стадию и у 5—25 % в стадию акселерации и бластного криза зафиксирована полная цитогенетическая ремиссия. Однако в 40 % случаев от общего числа ремиссий, последняя была краткосрочной, не превысила 1 года. Отдаленные результаты лечения пока отсутствуют.

Хронический лимфолейкоз

1. Как определить понятие «хронический лимфолейкоз»?

Хронический лимфолейкоз — группа опухолевых заболеваний системы крови, морфологическим субстратом которых являются зрелые лимфоциты. По этому признаку хронический лимфолейкоз относят к лимфопролиферативным заболеваниям, наряду с другими опухолями лимфоидной природы (лимфомами)[36].

При хроническом лимфолейкозе субстратом опухоли в подавляющем большинстве случаев являются зрелые В-лимфоциты, значительно реже это Т-лимфоциты или пролимфоциты различной степени дифференцировки.

2. Какова классификация хронического лимфолейкоза?

Согласно классификации К. R. Rai с соавт. (1975) выделяют пять стадий заболевания.

0. Лимфоцитоз в периферической крови или костном мозге свыше 15 х 10^9/л.

1. Лимфоцитоз и увеличение лимфоузлов.

2. Лимфоцитоз и увеличение размеров печени или селезенки (лимфаденопатия может отсутствовать).

3. Лимфоцитоз и снижение гемоглобина менее 100 г/л (иные признаки могут отсутствовать).

4. Лимфоцитоз и снижение количества пластинок менее 100 х 10^9/л (иные признаки могут отсутствовать).

Согласно классификации J.-L. Binet с соавт. (1977) выделяется три стадии.

A. Вовлечение лимфатических узлов не более чем в трех областях.

B. Вовлечение лимфатических узлов трех и более областей.

C. Присоединение анемии с уровнем гемоглобина менее 100 г/л и/или тромбоцитопении менее 100 х 10^9/л.

3. Каковы представления об этиологии хронического лимфолейкоза?

В возникновении хронического лимфолейкоза имеют значение те же факторы, что и в случае острого лейкоза. Количество хромосомных аберраций (филадельфийская хромосома и др.) у больных хроническим лимфолейкозом превышает 80 %. Описаны семейные случаи хронического лимфолейкоза. Большое значение придается наличию отдельных точечных мутаций, оказывающих существенное влияние на прогноз и эффективность лечения (делении 11q, 13q, 15р, 16р, 17р и др.).

Установлена роль вирусных онкогенов, лейковирусов HTLV–I и HTLV–II. Последний провоцирует особую форму хронического лимфолейкоза — волосатоклеточный лейкоз. Известно о влиянии ионизирующего излучения, контакта с химическими агентами (производными нефти).

4. Каков патогенез хронического лимфолейкоза?

Способность патологического клона В-лимфоцитов к опухолевому росту варьирует достаточно широко — от минимальных значений, когда число опухолевых клеток стабилизируется без лечения на определенном уровне, до быстропрогрессирующих форм со временем удвоения лимфоцитов, составляющим несколько недель.

С другой стороны, патологические В-лимфоциты обладают определенной иммунной функцией, направленной преимущественно против нормальных форменных элементов.

Таким образом, течение болезни определяется как интенсивностью увеличения опухолевой массы, так и активностью иммунных процессов, способствующих нарастанию анемии, тромбоцитопении и реже гранулоцитопении. Активность иммунных процессов существенно снижает наличие в патологическом клоне соматических мутаций V(H) гена, ответственного за синтез тяжелой цепи иммуноглобулина G.

5. Чем характеризуется клиническая картина хронического лимфoлейкоза?

Хроническим лимфолейкозом страдают в основном пожилые люди, на возраст от 40 до 55 лет приходится лишь 10–15 % заболеваний. У более молодых описаны лишь единичные случаи.

Клинически можно выделить два варианта течения: стабильное (40 % пациентов) и прогрессирующее (60 %). Стабильное характеризуется лишь лимфоцитозом, неизменным на протяжении многих лет (0 стадия по Rai).

При прогрессирующем характере заболевания уже в течение первых нескольких месяцев наблюдается умеренное увеличение одной или двух групп лимфатических узлов, передне-, заднешейных, подмышечных, реже паховых. Лимфоузлы безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Возможно начало болезни с увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Это требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, приводящими к их увеличению: лимфогранулематозом, лимфоцитарной (неходжкинской) лимфомой, метастазами рака, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, саркоидозом, инфекционной лимфаденопатией и др.

В дальнейшем вовлекаются все новые группы лимфоузлов. Возможно появление гепатоспленомегалии. В крови нарастает лейкоцитоз до 100 х 10^9/л и выше, лимфоциты — до 90 %, встречаются тени Гумпрехта (разрушенные при приготовлении мазка старые лимфоциты и их ядра), что сочетается с аутоиммунной анемией и тромбоцитопенией.

Утяжеляется течение инфекционных заболеваний, часты пиодермии, опоясывающий лишай, бывает немотивированная лихорадка, возможно сдавление увеличенными лимфатическими узлами органов средостения и брюшной полости с появлением соответствующей клинической картины, развитие других онкологических заболеваний — рака, саркомы. Смерть наступает в результате опухолевой прогрессии, общей костномозговой недостаточности, инфекционных и геморрагических осложнений.

6. Каковы критерии прогрессирующей формы течения заболевания?

Ранних критериев не разработано. Отчетливых морфологических, цитохимических и генетических предикторов прогрессирования не установлено. Ухудшает прогноз наличие на поверхности опухолевых клеток антигенов CD5, CD6, CD43, трисомия по 12 паре, точечные мутации 11q, 17р и некоторых других; улучшает — мутация 13q и соматические мутации V(H) гена.

К более поздним критериям относятся быстрое увеличение числа лимфоцитов со временем их удвоения менее 12 мес, вовлечение в процесс лимфатических узлов, селезенки.

Следует заметить, что если в течение года после постановки диагноза заболевание не проявило тенденции к прогрессированию, в дальнейшем оно практически никогда не переходит в прогрессирующую форму.

7. Каковы особенности течения редких форм хронического лимфолейкоза?

Пролимфоцитарные формы и Т-лимфолейкоз отличаются более злокачественным прогрессирующим течением и большей резистентностью к терапии.

Волосатоклеточный лейкоз, который может иметь и Т-, и В-лимфоцитарное происхождение, отличается наличием особых выростов на цитоплазме лимфоцитов, характеризуется прогрессирующим течением с преимущественным вовлечением печени и селезенки.

8. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести при подозрении на хронический лимфолейкоз?

Как и в случае острого лейкоза, необходимо выполнить клинический анализ крови, пункционную и трепанобиопсию костного мозга, с проведением цитохимических и цитогенетических исследований.

Обязательным является рентгенологическое исследование грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости для определения вовлечения внутригрудных лимфатических узлов, печени и селезенки. В плане дифференциальной диагностики лимфаденопатий при хроническом лимфолейкозе проводится биопсия лимфоузла.

9. Каковы принципы лечения при хроническом лимфолейкозе?

При выборе терапии ориентируются на характер течения заболевания и на возраст больного. Стабильное течение не требует назначения медикаментозных средств. Особенно важно внимательно наблюдать за таким больным в течение первого года, чтобы не пропустить признаков прогрессирования. Наблюдение включает ежемесячные осмотры и анализы крови.

Прогрессирующее течение у больных старше 55 лет и при наличии сопутствующей патологии предполагает, как правило, поддерживающую терапию хлорбутином и циклофосфаном при регулярном гематологическом контроле. В случае наличия аутоиммунных цитопений назначается преднизолон, возможно проведение спленэктомии.

У больных до 55 лет имеются показания для радикальной химиотерапии, проводимой по принципам лечения острого лейкоза. Базисным препаратом является флударабин, а при волосатоклеточном лейкозе 2-деоксиформицин или 2-хлордеоксиаденозин.

Улучшает прогноз использование пересадки аллогенного или аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток крови, иногда с предварительной лучевой абляцией костного мозга пациента. Вспомогательное значение имеют интерфероны.

Новым является использование для радикального лечения комбинации цитостатиков и моноклональных химерных[37] антител к антигенам CD20 (ритуксимаб) и CD52 (Campath-1Н), фиксированным на поверхности лейкозных клеток. Проводятся исследования по изолированному применению названных препаратов у больных различных возрастных групп.

10. Какой прогноз у пациента с хроническим, лимфолейкозом?

Средняя продолжительность жизни пациентов со стабильным течением практически не отличается от популяционной. Смерть таких больных наступает от причин, не связанных с лимфолейкозом. Срок жизни при поддерживающей терапии у больных с прогрессирующим течением, как правило, не превышает двух лет.

Радикальная терапия, с одной стороны, в 20–45 % случаев индуцирует полную ремиссию с высокой 5-летней выживаемостью в данной группе больных. С другой, жесткий режим введения цитостатиков обусловливает достаточно высокую (10 %) смертность, связанную непосредственно с лечением. Последнее заставляет идти в ряде случаев на ослабление лечебного режима (уменьшение доз препаратов, отмена лучевой абляции костного мозга), что приводит к значительному проценту неполных ремиссий с высоким риском развития рецидива в ближайшие несколько лет.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ТЕРАПИИ

1. Каковы принципы неотложной помощи при ангинозном статусе при инфаркте миокарда?

1. Нейролелтаналгезия:

Sol. Phentanyli 0,005 % — 2,0; Sol. Droperidoli 0,25 % — 2,0 мл внутривенно струйно.

Дроперидол — препарат из группы нейролептиков. Усиливает анальгетическое действие фентанила и других анальгетиков. Обладает противошоковым и противорвотным действием.

Лицам старше 60 лет или массой менее 50 кг, или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности дозу фентанила рекомендуется уменьшить до 1 мл.

Доза дроперидола зависит от исходного артериального давления.

При систолическом давлении до 100 мм рт. ст. — 1 мл;

— от 100 до 120 мм рт. ст. — 2 мл;

— от 120 до 160 мм рт, ст. — 3 мл;

— выше 160 мм рт. ст. — 4 мл.

Фентанил с дроперидолом вводятся внутривенно медленно в физиологическом растворе в течение 3–4 мин.

При отсутствии фентанила (или плохой его переносимости) с дроперидолом можно сочетать один из следующих препаратов:

• 0,5–1 мл 1 % раствора морфина;

• 1–2 мл 2 % раствора промедола;

• 1–2 мл 0,75 % раствора дипидолора.

Действие нейролептаналгезии (однократного введения средних доз препаратов) начинается сразу после инъекции, достигает максимума через 3–5 мин и длится приблизительно 30 мин.

Нейролелтаналгезия устраняет боли не у всех больных (около 60 %), что заставляет назначать препараты повторно. Повторное введение тех же препаратов возможно через 20 мин в меньших дозах. Наркотические аналгетики могут угнетать дыхательный центр, что проявляется развитием периодического дыхания. В таких случаях следует вводить дыхательные аналептики.

2. Назначение гепарина внутривенно струйно в дозе 10–15 тыс. ЕД. Далее гепарин вводится внутривенно капельно со скоростью приблизительно 1000 ЕД в час. Введение гепарина проводится под контролем активного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или времени свертывания крови по Бюркеру. АЧТВ следует поддерживать на уровне, в 1,5–2 раза превышающем исходный; время свертывания крови должно увеличиться до 10–11 мин.

3. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий дается наркоз закисью азота с кислородом: ингаляция чистого кислорода в течение 3 мин, потом — вдыхание закисно-кислородной смеси (80 % азота + 20 % кислорода); после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию (50 % закиси азота + 50 % кислорода).

2. Как проявляются клинические признаки внезапной остановки кровообращения?

Они заключаются в следующем:

• отсутствие сознания;

• отсутствие пульса на сонных артериях;

• прекращение дыхания или дыхание агонального типа;

• расширение зрачков.

3. В чем состоят основные мероприятия и их последовательность при внезапной остановке кровообращения?

Положить больного на жесткую поверхность.

Начать непрямой массаж сердца: основание ладони правой руки положить на область нижней трети грудины; ладонь левой — на тыльную поверхность правой кисти; производить толчкообразные надавливания на грудину, вдавливая ее на 3,5–5 см с частотой 60–80 в минуту. Критерием эффективности непрямого массажа сердца является появление пульсовой волны на a. carotis.

Очистить полость рта и носа электроотсосом или тампоном. Удалить зубные протезы. Максимально запрокинуть голову больного и выдвинуть нижнюю челюсть вперед.

При отсутствии эффективного самостоятельного дыхания проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) методом «рот ко рту», используя воздуховод, или с помощью аппарата для ИВЛ.

Вдувание производить с частотой 10–12 в минуту. Объем вдуваемого воздуха должен быть таким, чтобы приподнималась грудная клетка и было слышно, как выходит воздух при пассивном выдохе. При использовании аппарата для ИВЛ — как можно быстрее начать ингаляцию кислорода.

Непрямой массаж сердца и ИВЛ можно прерывать только на короткое время (несколько секунд) для дефибрилляции, оценки сердечного ритма или интубации (если она необходима).

Отношение частоты надавливаний на грудину к темпу ИВЛ должно составлять 5:1.

Дефибрилляция должна быть произведена как можно быстрее от момента внезапной остановки кровообращения. Электроды должны быть смазаны пастами или гелями, или под них подкладывают влажные марлевые салфетки. Электроды располагают таким образом, чтобы ток в наибольшей степени проходил через сердце: один электрод устанавливают на область сердца, а второй — под спину; или один электрод — в области передней подмышечной линии слева на уровне сердца, а второй — в правую подключичную область. Электроды плотно прижимают к поверхности грудной клетки. Энергия первого разряда 200 Дж. При его неэффективности, если продолжается фибрилляция желудочков (по ЭКГ), проводят еще два — энергией 300 и 360 Дж, оценивая ритм по ЭКГ после каждого разряда. Если после трех разрядов фибрилляция желудочков сохраняется или рецидивирует, продолжая массаж сердца и ИВЛ, интубируют трахею и налаживают венозный доступ. Вводят внутривенно струйно 1 мл 0,1 % (1 мг) раствора адреналина с последующей дефибрилляцией через 30–60 с после введения.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, осуществляют повторные введения адреналина (можно в возрастающих дозах: 1–3—5 мл) через каждые 3–5 мин с последующей дефибрилляцией и контролем ЭКГ после каждого введения. В перерывах между дефибрилляциями продолжают массаж сердца и ИВЛ. Реанимационные мероприятия продолжаются до восстановления ритма или до появления признаков биологической смерти.

Если при первом ЭКГ-контроле выявляется асистолия, то, продолжая массаж сердца и ИВЛ, налаживают венозный доступ и вводят повторно внутривенно адреналин (1 мг каждые 3–5 мин) и атропин (1 мг каждые 3–5 мин до общей дозы 0,4 мг/кг). Одновременно с введением лекарств налаживают электрокардиостимуляцию (лучше наружную).

При правильно проводимых реанимационных мероприятиях введение бикарбоната натрия без специальных показаний не требуется. Бикарбонат натрия (1 ммоль/кг в/в) вводится по следующим показаниям:

• при гиперкалиемии;

• при предшествующем остановке кровообращения ацидозе;

• при длительной реанимации и после перерыва в проведении массажа сердца и ИВЛ (например, при затянувшейся интубации трахеи);

• при гипоксическом лактат-ацидозе.

4. Какова неотложная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких)?

Доврачебная помощь

• Придать больному полусидящее положение.

• Наложить жгуты на нижние конечности (при этом не должен нарушаться артериальный кровоток).

• При систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. — нитроглицерин в таблетках под язык повторять каждые 3 мин (всего 3–4 таблетки при условии переносимости нитратов).

• Опустить ноги в горячую воду.

Врачебная помощь на догоспитальном этапе и в стационаре

• Нейролелтаналгезия (дозы см. в вопросе № I). В качестве наркотического анальгетика лучше вводить морфий.

• Ингаляция кислорода через носовой катетер. При интенсивном пенообразовании — кислород, увлажненный парами спирта или специальных пеногасителей. Длительность вдыхания паров спирта — 30–40 мин, затем 10“ 15 мин — кислород и вновь — кислород-спиртовая смесь.

• Введение мочегонных: Sol. Lasicis 1 % — 4–8 мл внутривенно струйно.

Далее, если АД нормальное или повышенное:

• Введение Sol. Nitroglycerini 1 % — 1 мл в 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно со скоростью 20–25 капель в минуту, снижая исходное АД на 20 % (действие начинается через 2–3 мин, прекращается через 3 ч).

• Если артериальная гипертензия значительна и не поддается коррекции с помощью нитроглицерина, показано введение гипотензивных препаратов, в частности нитропруссида натрия. Нитропруссид натрия вводится внутривенно капельно с начальной скоростью 0,5 мкг/(кгх мин). Затем темп инфузии постепенно увеличивают до снижения систолического давления на 20 % от исходного, но не ниже 90 мм рт. ст. систолического и 60 мм рт. ст. диастолического. Раствор защищают от действия света (иначе возможно разложение препарата с образованием цианидов). Введение препарата должно быть по-возможности непродолжительным.

Если АД низкое:

• Введение дофамина внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/(кгх мин). 200 мг дофамина разводят в 400 мл реополиглюкина или 5 % раствора глюкозы, что соответствует 500 мкг/мл. Далее скорость инфузии увеличивают до достижения эффекта. Если систолическое АД остается ниже 80 мм рт. ст., добавляют введение норадреналина (0.5 мкг/мин и выше). Систолическое давление не следует поднимать выше 90–95 мм рт. ст. При достижении систолического АД выше 80 мм рт. ст. дозу вводимого дофамина следует снизить до 2 мкг/(кгх мин), а норадреналин (если он использовался) отменить.

• Если АД удается регулировать, а застойные явления остаются выраженными, следует параллельно присоединить внутривенную инфузию нитроглицерина.

Другие препараты:

• Всем больным с острой сердечной недостаточностью показано внутривенное введение гепарина. Обычно вводят по 5000 ЕД подкожно каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови.

• Введение сердечных гликозидов при острой сердечной недостаточности чаще всего не показано. При острых состояниях их положительное инотропное действие не может реализоваться в полной мере, а токсические эффекты проявляются рано, даже при минимальных дозах. Сердечные гликозиды целесообразно вводить лишь при наличии тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий.

• Эуфиллин вводят при наличии признаков бронхоспазма или выраженной брадикардии. При острой коронарной недостаточности и электрической нестабильности миокарда применять его не следует (или с большой осторожностью).

Необходимо учитывать, что нитроглицерин и другие периферические вазодилатагоры относительно противопоказаны больным с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией и экссудативным перикардитом с признаками тампонады сердца.

5. Каковы принципы неотложной помощи при кардиогенном шоке в зависимости от ведущих патогенетических механизмов?

При рефлекторном шоке — адекватная нейролептаналгезия (см. вопрос № 1). Кроме того, можно ввести 1 мл мезатона внутривенно или подкожно.

При аритмическом шоке — экстренное купирование нарушений ритма сердца, приведших к этому состоянию.

При истинном кардиогенном шоке — наряду с применением при необходимости нейролептаналгезии и антиаритмической терапии проводятся следующие мероприятия:

• Оксигенотерапия.

• Внутривенное струйное введение 10–15 тыс. ЕД гепарина с последующей инфузией со скоростью 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ.

• Инфузионная терапия должна проводиться с большой осторожностью. Лучше всего решение вопроса о ее применении и контроль за ее адекватностью основывать на показателях центрального венозного давления (ЦВД) и давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА). Необходимость инфузионной терапии достаточно высока при исходном ЦВД ниже 5 см вод. ст. или ДЗЛА ниже 15 мм рт. ст. При исходном ЦВД более 20 см вод. ст. или ДЗЛА выше 18 мм рт. ст. (или при выраженном застое в легких) инфузионная терапия противопоказана. В остальных случаях инфузионная терапия проводится с осторожностью под контролем этих показателей.

При невозможности контроля ЦВД и ДЗЛА, следует ориентироваться на клинические проявления сердечной недостаточности. Нужно помнить, что часто при истинном кардиогенном шоке инфузионная терапия не показана и может легко вызвать отек легких.

Для проведения инфузионной терапии чаще используют реополиглюкин (низкомолекулярный декстран). Вводят внутривенно капельно не более 20 мл/кг в сутки (во избежание нарушений гемостаза). Можно применять растворы глюкозы (5-10 %) в составе поляризующей смеси с калием, магнием и инсулином. Существуют различные варианты поляризующей смеси. При кардиогенном шоке рекомендуют следующую пропись: 500 мл 10 % раствора глюкозы, 40 мл 4 % раствора хлорида калия, 5-10 мл 25 % раствора сульфата магния, 10 ЕД инсулина. Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 40 капель в минуту. Контролируют ЦВД, АД, частоту дыхания, аускультативную картину в легких. Можно вводить физиологический раствор со скоростью до 500 мл в час под контролем тех же показателей.

Если систолическое АД не превышает 60 мм рт. ст., вводят дофамин 10 мкг/(кг∙мин) или (и) норадреналин 0,5 мкг/мин, увеличивая скорость введения до достижения эффекта. При повышении давления до 70–90 мм рт. ст. вводят дофамин в дозе 2–4 мкг/(кг∙мин), норадреналин отменяют, добавляют добутамин 5—20 мкг(кг∙мин). Систолическое АД не должно повышаться более 90-100 мм рт. ст.

При отсутствии эффекта прибегают к внутриаортальной баллонной контрпульсации. Суть метода заключается в том, что в нисходящий отдел аорты вводят баллон, который раздувают в диастолу. При этом увеличивается диастолическое давление и коронарный кровоток. В систолу баллон резко опорожняют, что снижает постнагрузку и увеличивает сердечный выброс.

Развитие истинного кардиогенного шока при инфаркте миокарда является прямым показанием (при наличии технических возможностей) к проведению экстренной коронарографии и чрескожной баллонной коронарной ангиопластики.

6. Какие формы гипертензивных кризов различают?

Клинико-патогенетическая классификация основана на выделении трех форм гипертензивных кризов (М. С. Кушаковский).

• Нейровегетативная форма (с преобладанием в клинической картине нейровегетативного синдрома).

• Отечная форма (с преобладанием водно-солевого синдрома).

• Судорожная форма (с далеко зашедшей гипертензивной энцефалопатией).

7. Каковы принципы купирования гипертензивных кризов?

Скорость снижения артериального давления (АД) должна соответствовать тяжести гипертензивного криза и возрасту больного. Экстренного снижения АД (в течение 15–30 мин) добиваются при самом тяжелом течении криза, когда существует угроза сосудистой катастрофы или развития злокачественного гипертензивного синдрома. В большинстве же случаев, особенно у пожилых людей, у больных с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, у перенесших инсульт, у лиц с хроническими заболеваниями почек прибегают к более постепенному снижению АД (в течение 1–2 ч).

Задачей лечения гипертензивного криза обычно является не нормализация АД, а выход из опасной зоны, т. е. снижение степени артериальной гипертензии до уровня 150–170/95-100 мм рт. ст. Нормализация АД (до уровня 120–135/70—85) показана лишь беременным женщинам с поздним токсикозом, детям и юношам, заболевшим острым гломерулонефритом, больным артериальной гипертензией с начинающимся расслаиванием стенок аорты. У остальных больных резкое снижение АД может привести к существенному снижению мозгового, коронарного, почечного кровотока.

Базовыми препаратами в комплексном лечении гипертензивного криза являются нитропруссид натрия (ниприд) и нифедипин.

Внутривенное введение нитропруссида натрия производится под тщательным контролем АД (мониторирование или частые его измерения). Начальная доза составляет 0,5 мкг/(кгх мин), она постепенно повышается до достижения нужного уровня АД. Не рекомендуется превышать дозу 10 мкг/(кг х мин), а также длительное (в течение 24–48 ч) введение препарата.

Однократный прием нифедипина в дозе 10 мг обычно ведет к снижению систолического и диастолического давления на 25 %. Эффект проявляется через 5—15 мин при сублингвальном приеме и через 15–30 мин при приеме внутрь. Самый низкий уровень АД достигается еще через 10–20 мин. Снижение АД сохраняется от 2 до 6 ч. Очень пожилым больным, а также имеющим сосудистые повреждения головного мозга, дозу нифедипина снижают до 5 мг. Если прием нифедипина провоцирует выраженную тахикардию, дают сублингвально 20–40 мг анаприлина.

При нейровегетативной форме гипертензивного криза с самого начала или после нифедипина внутривенно вводят клофелин в дозе 0,5–1 мл 0,01 % раствора в 10–20 мл физиологического раствора. Указанный объем вводят очень медленно (в течение 5—10 мин), чтобы избежать начальной прессорной реакции. Отчетливое понижение АД отмечается уже через 3–5 мин после введения. Почти такой же результат можно получить при приеме клофелина внутрь: сначала 0,15 мг, а затем по 0,075 мг каждый час до общей дозы 0,8 мг. Если больной не отреагировал на прием клофелина или его сочетание с нифедипином, вводят внутривенно лазикс в дозе 40–80 мг.

При отечной форме гипертензивного криза прибегают к мочегонным препаратам (на фоне нифедипина). В менее тяжелых случаях — 40–80 мг фуросемида или 50-100 мг урегита внутрь. При более тяжелых кризах — внутривенно струйно 40–80 мг лазикса. Если выделение мочи под действием лазикса окажется чрезмерным, показано введение 20 мл 4 % раствора калия хлорида в 150 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы в/в капельно.

При гипертензивном кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких), возможно применение пентамина (ганглиоблокатор). 1 мл 5 % раствора пентамина разводят в 10 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно медленно под постоянным контролем АД. Введение прекращается при достижении необходимого эффекта. При отсутствии эффекта от введения пентамина прибегают к внутривенной инфузии нитроглицерина и лазикса.

При судорожной форме гипертонического криза (гипертензивная энцефалопатия) лучшим препаратом для начальной терапии является нитропруссид натрия. Контролируемым введением этого препарата достигается снижение диастолического давления до 100–110 мм рт. ст. в первые 60 мин.

Если это сопровождается ухудшением мозговой симптоматики, то инфузию прекращают. Альтернативным препаратом может быть лазикс, который вводят внутривенно в дозе 80 мг, а также магния сульфат (20 мл 25 % раствора — внутривенно медленно).

Клофелин в этих случаях не показан.

Широко применяемые препараты — дибазол, папаверина гидрохлорид или но-шпа должны рассматриваться как вспомогательные средства, способствующие главным образом уменьшению регионарных сосудистых спазмов.

8. Какие стадии астматического статуса различают?

В развитии астматического статуса выделяют три стадии.

I — относительной компенсации;

II — декомпенсации (тотальной легочной обструкции);

III — гипоксемическая кома.

9. Каковы принципы лечения астматического статуса?

Лечение больных с I стадией астматического статуса.

• Необходимо отменить симпатомиметики, если больной использовал их для купирования удушья (алупент, астмопент, беротек и др.).

• Гормонотерапия. Астматический статус является абсолютным показанием к назначению глюкокортикоидов. Можно ввести внутривенно 60 мг преднизолона и при отсутствии улучшения состояния через 2 ч ввести еще 90 мг преднизолона. Далее, при необходимости, через 3 ч можно вводить по 30–60 мг преднизолона, удлиняя интервалы между введениями до 6 ч. В упорных случаях через 8 ч после начала лечения можно добавить к проводимой терапии 125 мг гидрокортизона. Сразу после улучшения состояния введенная суточная доза уменьшается каждые 24 ч на 1/5 и доводится до индивидуальной поддерживающей. Дальнейшая тактика гормонотерапии зависит от течения бронхиальной астмы.

• Применение эуфиллина. Эуфиллин — эффективный бронходилатирующий препарат. Кроме того, он благоприятно действует на кровообращение в малом круге и на почечный и церебральный кровоток. При астматическом статусе целесообразно внутривенное капельное введение 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия через каждые 6 ч. Суточная доза может доводиться до 80 мл. При таком способе введения токсические эффекты эуфиллина, как правило, не наблюдаются.

• Инфузионная терапия. Во время астматического статуса развивается состояние дегидратации, снижается объем циркулирующей крови (ОЦК), повышается вязкость крови, нарушается микроциркуляция, увеличивается вязкость мокроты. Проведение инфузионной терапии восполняет дефицит ОЦК, устраняет гемоконцентрацию, способствует разжижению мокроты и ее отделению. Общий объем вводимой жидкости может в первые сутки достигать 4 л. Для внутривенного капельного введения используют 5 % раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера-Локка, изотонический раствор хлорида натрия. При инфузионной терапии необходимо контролировать центральное венозное давление (оно не должно превышать 120 мм вод. ст.) и диурез (должен доходить до 2 л).

• Борьба с ацидозом. Во время астматического статуса развивается метаболический ацидоз, который способствует усилению блокады β-адренореактивных структур бронхов, снижает терапевтический эффект гормонотерапии, провоцирует развитие нарушений ритма сердца. Вводят внутривенно капельно 200–300 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Дальнейшее введение раствора желательно под контролем кислотно-основного равновесия.

• Отхаркивающие средства. Большинство авторов не рекомендуют при астматическом статусе введение препаратов, разжижающих мокроту, так как велика вероятность усиления бронхоспазма. Рекомендуется проведение перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки в сочетании с оксигенотерапией (ингаляция увлажненного кислорода).

• Сердечные гликозиды. При астматическом статусе применение сердечных гликозидов требует осторожности и тщательного анализа. При строгих показаниях (развитие легочного сердца) внутривенно капельно вводят 0,3 мл 0,05 % раствора строфантина 1–2 раза в сутки.

• Диуретическая терапия. Введение диуретиков не является обязательным. Оно показано при развитии острой правожелудочковой недостаточности и повышении центрального венозного давления более 150 мм вод. ст., при отеке легких или мозга, при заметном уменьшении диуреза. В этих случаях внутривенно струйно вводят 20–40 мг раствора лазикса.

• Ганглиоблокаторы. Для улучшения легочного кровотока и борьбы с гипертензией внутривенно медленно (шприцем) можно вводить 0,25 мл 5 % раствора пентамина, разведенного 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (под контролем артериального давления).

• Антикоагулянты. Для профилактики тромбоэмболических осложнений и улучшения реологических свойств крови вводят раствор гепарина из расчета 2,5 тыс. ЕД на каждые 0,5 л вводимой жидкости.

• Нейролептики. При астматическом статусе целесообразно внутривенное введение 2 мл дроперидола. Дроперидол снимает токсический эффект симпатомиметиков и снижает психоэмоциональное возбуждение.

Лечение больных со II стадией астматического статуса.

Во II стадии астматического статуса следует использовать все принципы лечения, описанные в лечении больных с I стадией.

Однако гормонотерапия должна быть более интенсивной: дозы вводимых глюкокортикоидов могут быть увеличены в 2–3 раза и вводят их через каждые 2 ч. В особо тяжелых случаях гормоны вводят непрерывно внутривенно капельно.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 1,5–2 ч и сохранении картины «немого» легкого нужно решать вопрос о лечебной бронхоскопии и искусственной вентиляции легких.

Лечение больных с III стадией астматического статуса.

Развитие у больного гипоксической комы требует проведения искусственной вентиляции легких (аппаратное дыхание). Параллельно с этим проводится интенсивная медикаментозная терапия, как при II стадии. Дозы гормонов могут быть увеличены еще больше.

При астматическом статусе противопоказаны:

• наркотики — маскируют тяжесть бронхиальной обструкции;

• дыхательные аналептики (цититон, лобелии, камфара, кордиамин) — приводят к истощению дыхательного центра, усиливают тахикардию;

• атропин и атропиноподобные препараты — ухудшают отделение мокроты;

• антигистаминные препараты — ухудшают отделение мокроты.

10. Каковы основные принципы лечении диабетической комы?

Они включают следующее.

• Регидратация

• Устранение дефицита инсулина

• Коррекция электролитных нарушений

• Коррекция метаболического ацидоза

• Симптоматическая терапия

11. Как проводится лечение диабетической комы?

При подозрении на диабетическую кому проводятся следующие исследования: глюкоза крови, кетоновые тела, электролиты, pH крови, РО_2, РСО_2, гематокрит, клинические анализы крови и мочи; кроме того, необходимые исследования для уточнения причины комы.

После установления диагноза диабетической комы лечение проводится по часам.

В течение 1-го часа:

• Внутривенно капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия суммарно в объеме 1500 мл. В этом же растворе вводят и другие препараты, предназначенные для внутривенного введения.

• Инсулин короткого действия (растворимый, простой) — 12 ЕД растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в/в капельно в течение часа.

• Хлористый калий в течение первого часа не вводится. Обычно уровень калия крови в этот период не снижен за счет избыточного поступления из клеток и сгущения крови. После введения инсулина уровень калия крови начинает снижаться, поэтому его введение начинают со второго часа.

• Бикарбонат натрия вводится, если pH крови меньше 7,0. Обычно вводят из расчета 100 ммоль/ч. 1 г бикарбоната натрия соответствует 11,9 ммоль.

У лиц пожилого возраста объем вводимой жидкости зависит от состояния сердечно-сосудистой системы: общее количество вводимой за сутки жидкости у них не должно превышать 2–3 л, т. е. уменьшается примерно вдвое. Введение жидкости при осуществлении регидратации лучше проводить под контролем центрального венозного давления.

Общее количество вводимой жидкости за первый час не должно превышать 1,5 л.

В течение 2-го часа:

• Продолжается в/в введение изотонического раствора хлорида натрия.

• Инсулин — 12 ЕД в 500 мл физиологического раствора внутривенно в течение часа.

• Раствор хлористого калия (10 % — 15,0) в физиологическом растворе.

В этой дозировке хлористый калий вводится ежечасно в течение 4–5 ч. Затем переходят на 0,5 г в час.

Если в течение первого часа вводился бикарбонат натрия, то в течение второго часа в дополнение к указанной дозировке вводится 1–1,5 г хлористого калия (10–15 мл 10 % раствора).

Приблизительно дозу хлористого калия можно определять, ориентируясь на уровень калия крови. Если калий крови ниже 3 ммоль/л, ежечасная доза хлористого калия должна составлять 3 г. При уровне калия крови от 3 до 4 ммоль/л — 2 г/ч. При уровне калия от 4 до 5 ммоль/л — 1 г/ч. При повышении калия крови более 5 ммоль/л введение калия нужно временно прекратить.

• Раствор бикарбоната натрия вводится только при уровне pH крови ниже 7,0.

• Общее количество жидкости за второй час — 1 л.

В течение 3-го и 4-го часов:

• Инсулин 12–16 ЕД/ч и более (в зависимости от уровня сахара крови) в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если за 2 ч терапии сахар крови не снизился, доза инсулина может быть удвоена по сравнению с первоначальной.

• Хлористый калий из расчета 1,5 г/ч.

• Натрий бикарбонат при снижении pH ниже 7.0 в количестве 100 ммоль/ч.

• Общее количество жидкости (физиологический раствор) 500 мл/ч.

Начиная с 5-го часа:

• Изотонический раствор хлорида натрия вводится по 250 мл/ч. При снижении сахара крови до 14 ммоль/л физиологический раствор заменяют 5 % раствором глюкозы — 250 мл/ч.

Общее количество вводимой за сутки жидкости не должно превышать 4–6 л.

• Инсулин в подобранной дозировке вводят до снижения сахара крови. Если сахар крови снижается до 14 ммоль/л, дозу инсулина уменьшают вдвое, и она составляет в среднем 6-8-12 ЕД/ч внутривенно или 12 ЕД каждые 4 ч подкожно.

Хлористый калий вводится из расчета 0,5 г/ч.

За весь период лечения доза хлористого калия не должна превышать 15 г.

Указанная терапия проводится под контролем биохимических показателей (глюкоза крови не более 11–12 ммоль/л) до того момента, когда больной будет в состоянии самостоятельно принимать пищу.

Одновременно проводится контроль диуреза, по показаниям — симптоматическая терапия. При стойкой анурии показано применение гемодиализа.

12. Как оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке?

• Прекратить поступление аллергена: отменить препараты, удалить жало насекомого. Для замедления всасывания аллергена место инъекции или укуса обкалывают адреналином (0,1 % раствор — 0,2–0,3 мм), накладывают жгут проксимальнее места инъекции или укуса.

• При необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи или трахеостомия.

• Введение адреналина: при гипотонии — 0,1 % раствор 1 мл внутривенно. Иногда для поддержания артериального давления — внутривенная инфузия со скоростью 1–4 мкг/мин. При отеке слизистой оболочки дыхательных путей в отсутствие артериальной гипертензии вводят 0,3–0,5 мл раствора подкожно каждые 10–20 мин.

• Инфузионная терапия: для восстановления объема циркулирующей крови — быстрое введение растворов (раствор хлорида натрия, глюкоза) до 1 л за 10–15 мин.

• При тяжелой и стойкой артериальной гипотонии — введение вазопрессорных средств. Раствор дофамина 5—25 мкг/(кг∙мин) или норадреналин 0,5—30 мкг/мин.

• Введение кортикостероидов. Гидрокортизон внутривенно 100–200 мг каждые 4–6 ч в течение суток. Можно вводить преднизолон 90-180 мг.

• Антигистаминные средства: пипольфен (2,5 % раствор — 2 мл) или димедрол (1 % раствор — 2–3 мл) либо супрастин (2 % раствор — 1 мл) и Н2-блокаторы (например, циметидин 300 мг) каждые 6–8 ч.

• При бронхоспазме — ингаляции бронхолитиков (сальбутамол, беротек, алупент), раствор эуфиллина внутривенно 2,4 % — 10 мл.

НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ В СИСТЕМЕ СИ

Международные сокращения для исследуемой системы (в медицине):

В — кровь

Р — плазма

S — сыворотка

dU — суточная моча (за 24 ч)

Sp — спинномозговая жидкость

Азот остаточный (S) ∙ 14,3 — 28,6 ммоль/л

Белок общий (S) ∙ 60–80 г/л

Белковые фракции

Альбумины ∙ 52–62%

Глобулины ∙ 40–48%

α1 ∙ 3,5–6,0%

2α ∙ 6-10%

β ∙ 8-15%

γ ∙ 12-20

Бикарбонат крови (S) ∙ 18,8-24 ммоль/л

Билирубин общий (S) ∙ 6,8-17,0 ммоль/л

Свободный билирубин ∙ 75 % от общего

Гемоглобин:

мужчины ∙ 130–160 г/л (эритр. 4, 5–5,5∙10^12/л)

женщины ∙ 120–140 г/л (эритр. 3, 0–4,1∙10^12/л)

Осмотическая стойкость эритроцитов:

минимальный гемолиз ∙ 0,48-0,46 % NaCl

максимальный гемолиз ∙ 0,34-0,32 % NaCI

Глюкоза крови натощак ∙ 3,3–5,5 ммоль/л (в Sp — на 20 % ниже)

Оценка ТТГ (тест на толерантность к глюкозе) через 2 ч после нагрузки:

норма ∙ до 7,8 ммоль/л

нарушенная толерантность ∙ 7,8-11,1 ммоль/л

сахарный диабет более ∙ 11,1 ммоль/л

Т3, общий (S) ∙ 1,2–3,5 ммоль/л

Т4 общий (S) ∙ 51-154 ммоль/л

Т4 свободный (S) ∙ 7,7-25,7 ммоль/л

ТТГ ∙ 0,5–5,4 МЕ/л

Железо (S, Р) ∙ 12,5-30,4 мкмоль/л

Калий (S, Р) ∙ 3,6–5,1 ммоль/л

Кальций (S) ∙ 2,6–3,0 ммоль/л

17-кетостероиды (dU):

мужчины ∙ 23–62,4 мкмоль

женщины ∙ 22,2-81 мкмоль

Клиренс эндогенного креатинина ∙ 1,25-2,10 мл/с

Реабсорбция ∙ 98,2-98,8%

Креатинин (Р, S) ∙ 44-177 мкмоль/л

Магний (Р, S) ∙ 0,7–1 ммоль/л

Мочевая кислота (Р, S) ∙ 120–240 мкмоль/л

Мочевина (Р, S) ∙ 3,3–8,6 ммоль/л

Азот мочевины (Р, S) ∙ 1,6–3,2 ммоль/л

Натрий (Р, S) ∙ 130–156 ммоль/л

Фосфор (Р, S) ∙ 0,65-1,30 ммоль/л

Фибриноген (Р) ∙ 2–4 г/л

Холестерин ∙ < 5,2 ммоль/л

Триглицериды ∙ < 1,8 ммоль/л

Формулы для пересчета из мг% (мг/дл) в ммоль/л и обратно

Холестерин: ∙ (мг/дл) 0,02586 = (ммоль/л); (ммоль/л) 38,67 = (мг/дл)

Триглицериды: ∙ (мг/дл) 0,01143 = (ммоль/л); (ммоль/л) 87,5 = (мг/дл)

Ферменты:

АлАТ (ГПТ) ∙ 0,1–0,68 ммоль(ч∙л)

АсАТ (ГЩТ) ∙ 0,1–0,45 ммоль(ч∙л)

Амилаза крови ∙ 60-180 МЕ/л [12–32 г/(ч — л)]

Амилаза мочи ∙ 20–95 г/(ч∙л)

Щелочная фосфатаза ∙ 1–3 ммоль(ч∙л)

Тимоловая проба ∙ 0–6 усл. ед.

Сулемовый титр ∙ 1,6–2,2 мл

Коагулограмма:

Время свертывания крови (по Бюркеру):

начало ∙ 30 с — 2 мин

конец ∙ 3–5 мин

Время свертывания крови в стеклянных пробирках (мин):

начало ∙ 5

конец ∙ 10

Время кровотечения по Дуке 2 мин (не более 4 мин)

Протромбиновый индекс ∙ 90-105%

Время рекальцификации ∙ 60-120 с

Толерантность плазмы к гепарину ∙ 3–7 мин

Потребление протромбина ∙ 80-105%

Фибринолитическая активность плазмы ∙ 11–19%

Тромботест ∙ IV–V степень

Иммунологические исследования:

антистрептолизин ∙ 0-250 ед.

антигиалуропидаза ∙ до 300 ед.

Примечание. Микроцитарная анемия: MCV < 80 fl (фемтолитр); макроцитарная анемия: MCV > 100 fl (фемтолитр); при пернициозной анемии — макроцитоз обычно значительно повышен, между 100 и 140 fl; анемия определяется по гематокриту: <0,37 у женщин, <0,41 у мужчин.

* Цветовой показатель раньше определялся как: гемоглобин/эритроциты∙3 = ЦП (первые две цифры).

Перечень вопросов по разделам

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПНЕВМОНИЯ

1. Что такое пневмония?

2. На чем основана классификация пневмоний?

3. Какова этиология пневмоний?

4. Каковы факторы риска развития пневмоний?

5. Что можно сказать о патогенезе пневмоний?

6. Какие патоморфологические изменения наблюдаются при крупозной пневмонии?

7. Каковы основные клинические проявления пневмоний?

8. Каков характер лихорадки при классическом течении крупозной пневмонии и при бронхопневмонии (очаговой)? Каковы особенности лихорадки при крупозной пневмонии в последние годы?

9. Что характерно для синдрома очагового уплотнения легких?

10. Какие признаки долевого уплотнения легких в зависимости от стадии крупозной пневмонии?

11. Каковы особенности отдельных пневмоний в зависимости от этиологии?

12. Каковы методы верификации возбудителей пневмоний?

13. Что входит в план обследования больного пневмонией?

14. В чем заключаются принципы лечения пневмоний?

15. Как определяют критерии тяжести пневмонии?

16. Какие показания к госпитализации больных пневмонией?

17. Каков выбор антибактериальных препаратов при внебольничных пневмониях?

18. Какие антибактериальные препараты применяют при внутрибольничных пневмониях?

19. Что входит в комплексное лечение пневмоний наряду с антибактериальной терапией?

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

(ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ)

1. Как определить понятие «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ)?

2. Какова этиология хронической обструктивной болезни легких?

3. Каковы патогенетические механизмы хронической обструктивной болезни легких?

4. Какие патоморфологические изменения происходят при хронической обструктивной болезни легких?

5. Какова клиническая картина хронической обструктивной болезни легких?

6. Какие признаки обострения хронической обструктивной болезни легких могут наблюдаться?

7. С какими заболеваниями при выявлении обострения заболевания следует проводить дифференциальный диагноз?

8. Как охарактеризовать функциональные нарушения при хронической обструктивной болезни легких?

9. Что входит в понятие «легочное сердце»?

10. Каково течение хронической обструктивной болезни легких?

11. Какими принципами следует руководствоваться при лечении хронической обструктивной болезни легких?

12. Как проводится лечение хронической обструктивной болезни легких?

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

1. Что входит в определение понятия «бронхиальная астма»?

2. Какова классификация бронхиальной астмы?

3. Что можно сказать об этиологии бронхиальной астмы?

4. В чем заключается патогенез бронхиальной астмы?

5. В чем заключается роль инфекции при бронхиальной астме?

6. В чем состоит роль изменений нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы?

7. Каковы морфологические изменения в дыхательных путях при бронхиальной астме?

8. Что наблюдается в клинической картине бронхиальной астмы?

9. Что известно об «аспириновой астме»?

10. На чем основана диагностика бронхиальной астмы?

11. Что понимают под термином «астматический статус» и какие стадии различают в его развитии?

12. Каковы принципы лечения бронхиальной астмы?

ПЛЕВРИТЫ

1. Как определить понятие «плеврит»?

2. Какова классификация плевритов?

3. В чем состоит патогенез плевритов различной этиологии? Какие патофизиологические процессы ведут к накоплению экссудата в плевральной полости?

4. Каковы клинические проявления сухого (фибринозного) плеврита?

5. Каковы клинические признаки плеврального выпота?

6. Какие «треугольники» при плевральном выпоте образуются?

7. Каковы рентгенологические признаки плеврального выпота?

8. Какие исследования следует провести при обнаружении плеврального выпота?

9. Каковы принципы лечения плевритов?

10. Каковы течение и исходы плевритов?

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

1. Что входит в понятие «легочное сердце»?

2. Что можно сказать о классификации легочного сердца?

3. Каковы основные причины развития легочного сердца?

4. Каковы основные патогенетические механизмы развития легочного сердца?

5. Какие этапы можно выделить в патогенезе хронического легочного сердца?

6. Что подразумевается под понятием «легочная гипертензия»?

7. Что такое первичная и вторичная легочная гипертензия?

8. Какие патоморфологические признаки встречаются при стабильной легочной гипертензии?

9. Что входит в диагностические признаки стабильной легочной гипертензии?

10. Каковы признаки гипертрофии правого желудочка?

11. Каковы отличительные клинические признаки правожелудочковой недостаточности?

12. Что входит в диагностические критерии (синдромы) легочного сердца?

13. Каковы особенности клинической картины острого и подострого легочного сердца?

14. В чем заключаются клинические признаки хронического компенсированного легочного сердца?

15. Как охарактеризовать клинические проявления хронического декомпенсированного легочного сердца?

16. Какие патоморфологические признаки встречаются при декомпенсации хронического легочного сердца?

17. Какова лечебная тактика при остром и подостром легочном сердце?

18. Каковы принципы лечения хронического легочного сердца?

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. Как определить понятие «сердечная недостаточность»?

2. Какова этиология сердечной недостаточности?

3. Какие факторы способствуют ухудшению в течении сердечной недостаточности и ее прогрессированию?

4. Каковы основные показатели гемодинамики в норме?

5. Какие существуют механизмы компенсации при развитии сердечной недостаточности?

6. Каковы современные представления о патогенезе сердечной недостаточности?

7. Какие выделяют патогенетические гемодинамические варианты сердечной недостаточности?

8. Каковы патогенез и симптомы левожелудочковой недостаточности?

9. Какова симптоматика острой левожелудочковой недостаточности?

10. Каковы патогенез и клинические проявления правожелудочковой сердечной недостаточности?

11. Как классифицируют сердечную недостаточность по клиническим признакам?

12. Какова классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца?

13. Каковы инструментальные методы диагностики сердечной недостаточности?

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. Какие факторы должен учитывать врач при лечении больных с сердечной недостаточностью?

2. Каковы принципы лечения сердечной недостаточности?

3. Что известно о физических тренировках при сердечной недостаточности?

4. В чем заключаются принципы диеты для больных с хронической сердечной недостаточностью?

5. Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении сердечной недостаточности?

6. Каковы принципы лечения сердечной недостаточности диуретиками?

7. Как действуют сердечные гликозиды на сердце?

8. Какие показания существуют к назначению сердечных гликозидов?

9. Какие состояния способствуют возникновению гликозидной интоксикации?

10. Каковы признаки гликозидной интоксикации?

11. В чем заключаются принципы лечения гликозидной интоксикации?

12. Каковы эффекты ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента при лечении хронической сердечной недостаточности?

13. Каковы предпосылки и принципы лечения сердечной недостаточности β-адреноблокаторами?

14. Что известно о применении блокаторов рецепторов ангиотензина II при сердечной недостаточности?

15. Какие негликозидные инотропные средства известны?

16. Каковы показания к применению периферических вазодилататоров при сердечной недостаточности?

17. Каковы особенности медикаментозной терапии диастолического варианта сердечной недостаточности?

18. Что известно о хирургических методах лечения больных с сердечной недостаточностью?

19. Что известно о других методах лечения хронической сердечной недостаточности?

20. В чем заключается профилактика сердечной недостаточности?

РЕВМАТИЗМ

1. В чем состоит определение понятия «ревматизм»?

2. Какая принята классификация ревматизма?

3. Что является этиологическим фактором ревматизма?

4. Какие основные клеточные и внеклеточные компоненты стрептококка известны?

5. Как представить основные патогенетические механизмы возникновения ревматизма?

6. В чем сущность патоморфологии ревматизма?

7. Что рассматривается в качестве диагностических критериев ревматизма?

8. Какие клинические особенности ревматического полиартрита выделяют?

9. Чем характеризуется ревмокардит?

10. Каковы особенности формирования ревматических пороков сердца?

11. Что приводит к прогрессированию порока сердца при ревматизме?

12. В чем заключаются внесердечные и внесуставные проявления ревматизма?

13. Какие наиболее частые осложнения ревматизма известны?

14. Как определяется активность ревматизма?

15. Какие синдромы наиболее характерны для ревматизма?

16. Что входит в принципиальную схему лечения ревматизма?

17. Как осуществляется первичная профилактика ревматизма?

18. В чем заключается вторичная профилактика ревматизма?

ПОРОКИ СЕРДЦА

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

1. Как определяется понятие «приобретенные пороки сердца»?

Аортальный стеноз

1. Каковы причины аортального стеноза?

2. Какие признаки позволяют заподозрить наличие врожденной двустворчатости аортального клапана у больного с аортальным пороком?

3. Какова клиническая картина аортального стеноза?

4, Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны для выявления аортального стеноза?

5. В чем заключается врачебная тактика при аортальном стенозе?

6, Какой прогноз у больного с аортальным стенозом?

Аортальная недостаточность

1. Каковы причины аортальной недостаточности?

2. Что можно сказать о клинической картине аортальной недостаточности?

3. Какие дополнительные методы исследования применяются для диагностики аортальной недостаточности?

4. В чем заключается врачебная тактика при аортальной недостаточности?

5. Какой прогноз у больного с аортальной недостаточностью?

Митральный стеноз

1. Каковы причины митрального стеноза?

2. Какова клиническая картина митрального стеноза?

3. Какие дополнительные методы исследования применяются для диагностики митрального стеноза?

4. В чем состоят принципы лечения больного с митральным стенозом?

5. Какой прогноз у больного с митральным стенозом?

Митральная недостаточность

1. Каковы причины митральной недостаточности?

2. Чем характеризуется клиническая картина митральной недостаточности?

3. Какие симптомы выявляются при использовании дополнительных методов исследования у пациентов с митральной недостаточностью?

4. Какова тактика ведения больного с митральной недостаточностью?

5. Какой прогноз у больного с митральной недостаточностью?

6. Как определяется понятие пролапса?

7. Каковы причины пролапса митрального клапана?

8. Чем характеризуется клиническая картина пролапса митрального клапана?

9. Какова тактика врача при выявлении пролапса митрального клапана?

Пороки трехстворчатого клапана

1. Каковы причины трикуспидальной недостаточности и трикуспидального стеноза?

2. Какова клиническая картина трикуспидальной недостаточности?

3. Какие симптомы можно наблюдать при трикуспидальном стенозе?

4. Какие симптомы выявляются при инструментальном исследовании больного с трикуспидальпым пороком?

5. Каковы принципы ведения пациента с трикуспидальпым пороком?

Пороки клапана легочной артерии

1. Каковы причины пороков клапана легочной артерии?

2. Чем характеризуются пороки клапана легочной артерии?

3. Какие изменения выявляются при инструментальном обследовании больных с пороком клапана легочной артерии?

4. Каковы принципы ведения больных с пороком клапана легочной артерии?

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ

1. Какие врожденные пороки имеют наибольшее клиническое значение у взрослых?

2. Что известно об этиологии врожденных пороков сердца?

Дефект межпредсердной перегородки

1. Какой смысл вкладывается в понятие «дефект межпредсердиой перегородки»?

2. Как изменяется гемодинамика у больных с дефектом межпредсердной перегородки?

3. Какова клиническая картина дефекта межпредсердной перегородки у взрослых?

4. Какие дополнительные методы исследования используются для подтверждения диагноза дефекта межпредсердной перегородки?

5. Как часто дефект межпредсердной перегородки сочетается с иными врожденными пороками сердца?

6. В чем состоят принципы ведения больных с дефектом межпредсердной перегородки?

7. Какой прогноз у больного с дефектом межпредсердной перегородки?

Дефект межжелудочковой перегородки

1. Какой смысл вкладывается в понятие «дефект межжелудочковой перегородки»?

2. Как изменяется гемодинамика у больных е дефектом межжелудочковон перегородки?

3. Какова клиническая картина дефекта межжелудочковой перегородки у взрослых?

4. Какие дополнительные методы исследования используются для подтверждения диагноза дефекта межжелудочковой перегородки?

5. Как часто дефект межжелудочковой перегородки сочетается с иными врожденными пороками сердца?

6. В чем заключаются принципы лечения больных с дефектом межжелудочковой перегородки?

7. Какой прогноз у больного с дефектом межжелудочковой перегородки?

Открытый артериальный проток

1. Каково физиологическое значение артериального (боталлова) протока?

2. Как изменяется гемодинамика у больных с открытым артериальным протоком?

3. Какова клиническая картина при открытом артериальном протоке?

4. Какие дополнительные методы исследования используются для подтверждения диагноза открытого артериального протока сердца?

5. Как часто открытый артериальный проток сочетается с другими врожденными пороками?

6. Каковы принципы ведения больных с открытым артериальным протоком?

7. Какой прогноз у больного с открытым артериальным протоком?

Коарктация аорты

1. Какой смысл вкладывается в понятие «коарктация аорты»?

2. Как изменяется гемодинамика у больных с коарктацией аорты?

3. Какова клиническая картина коарктации аорты у взрослых?

4. Какие дополнительные методы исследования используются

для подтверждения диагноза коарктации аорты?

5. Как часто коарктация аорты сочетается с другими врожденными пороками?

6. В чем состоят принципы ведения больных с коарктацией аорты?

7. Какой прогноз у больного с коарктацией аорты?

ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЙ КАЛЬЦИНОЗ

1. Что такое внутрисердечный кальциноз?

2. Что такое первичный и вторичный внутрисердечный кальциноз?

3. Какова частота первичного кальциноза клапанов сердца?

4. Какова патоморфологическая картина первичного кальциноза клапанов сердца?

5. Каков патогенез первичного кальциноза?

6. Может ли первичный кальциноз приводить к пороку сердца?

7. Какова клиническая картина и диагностические критерии первичного кальциноза клапанов сердца?

8. Каковы лечение, профилактика и прогноз при первичном кальцинозе?

9. Что можно сказать о происхождении вторичного кальциноза?

10. Какова частота вторичного кальциноза?

11. Каковы морфологические особенности вторичного кальциноза?

12. Что можно сказать о патогенезе вторичного кальциноза?

13. Как вторичный кальциноз может изменять картину митрального порока сердца?

14. Какие особенности рентгенологического исследования надо учитывать при выявлении внутрисердечного кальциноза?

15. Каково значение УЗИ в диагностике внутрисердечного кальциноза?

16. Как провести дифференциальный диагноз между первичным и вторичным кальцинозом клапанов сердца?

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

1. Как определить понятие «инфекционный эндокардит» (ИЭ)?

2. Какова классификация инфекционного эндокардита?

3. Какие врожденные и приобретенные изменения сердца и сосудов чаще всего предрасполагают к развитию инфекционного эндокардита?

4. Что может быть причиной бактериемии?

5. Какова роль иммунологических нарушений при инфекционном эндокардите?

6. Каков патогенез поражения клапанов при инфекционном эндокардите?

7. Чем характеризуются клинические проявления эмболий при инфекционном эндокардите?

8. Что характеризует развитие заболевания, жалобы больного, данные об источниках инфекции при подостром инфекционном эндокардите?

9. Каковы объективные находки при исследовании больного с подострым инфекционным эндокардитом?

10. В чем заключаются особенности течения острого инфекционного эндокардита по сравнению с подострым?

11. Каковы особенности инфекционного эндокардита правой половины сердца?

12. Чем характеризуются этиологические факторы и клинические особенности эндокардита протезированных клапанов?

13. Какие изменения лабораторных показателей происходят при инфекционном эндокардите?

14. Какова методика посевов крови для выявления возбудителя при инфекционном эндокардите?

15. Какие инструментальные исследования используются в диагностике инфекционного эндокардита?

16. Что подразумевают под диагностическими критериями инфекционного эндокардита?

17. В чем заключаются принципы лечения больных с инфекционным эндокардитом?

18. Каковы показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита?

19. Какие лица подлежат профилактическому лечению (группы риска инфекционного эндокардита)?

20. Каковы принципы и методы профилактики инфекционного эндокардита?

21. Каков прогноз при инфекционном эндокардите?

ДИСТРОФИИ МИОКАРДА, МИОКАРДИТЫ, КАРДИОМИОПАТИИ

ДИСТРОФИИ МИОКАРДА

1. В чем состоит понятие «дистрофия миокарда»?

2. Какова классификация дистрофий миокарда?

3. Каков патогенез дистрофий миокарда?

4. Какие морфологические изменения наблюдаются при дистрофии миокарда?

5. Чем характеризуются клинические проявления дистрофии миокарда?

6. Каковы особенности клинической картины дистрофии миокарда при отдельных заболеваниях?

7. Какие методы используются для диагностики дистрофии миокарда?

8. Каковы принципы лечения дистрофии миокарда?

МИОКАРДИТЫ

1. Как определить понятие «миокардит»?

2. Какова классификация миокардитов?

3. Каковы современные представления об этиологии и патогенезе миокардитов?

4. В чем состоят патоморфологические изменения при миокардитах?

5. Чем характеризуются клинические проявления миокардитов?

6. Каковы данные фпзикального обследования у больных миокардитом?

7. В чем заключается диагностика миокардита?

8. Как определить диагностические критерии миокардита?

9. Какова дифференциальная диагностика миокардита?

10. Каково течение миокардита и его прогноз?

11. В чем состоит лечение миокардита?

12. Каковы особенности миокардита, вызванного энтеровирусами Коксаки?

13. Чем характеризуется миокардит при дифтерии?

14. Каковы особенности миокардита при болезни Лайма?

15. Чем характеризуется гигантоклеточный миокардит?

КАРДИОМИОПАТИИ

Дилатационная кардиомиопатия

1. Как определить понятие «дилатационная кардиомиопатия»?

2. Что известно об этиологии дилатационной кардиомиопатии?

3. В чем заключается патогенез дилатационной кардиомиопатии?

4. Каковы патоморфологические изменения при дилатационной кардиомиопатии?

5. Чем характеризуются клинические проявления дилатационной кардиомиопатии?

6. Какие данные физикального обследования у больных дилатационной кардиомиопатией?

7. Какие методы диагностики применяют при дилатационной кардиомиопатии и их результаты?

8. Какова дифференциальная диагностика дилатационной кардиомиопатии?

9. Каково течение дилатационной кардиомиопатии и ее прогноз?

10. В чем заключаются принципы лечения больных с дилатационной кардиомиопатией?

11. В чем состоит профилактика дилатационной кардиомиопатии?

Гипертрофическая кардиомиопатия

1. Как определить понятие «гипертрофическая кардиомиопатия»?

2. Какова этиология гипертрофической кардиомиопатии?

3. Какие морфологические изменения наблюдаются при гипертрофической кардиомиопатии?

4. Какие варианты асимметричной гипертрофической кардиомиопатии встречаются?

5. В чем состоят нарушения гемодинамики при гипертрофической кардиомиопатии?

6. Каковы жалобы больных гипертрофической кардиомиопатией?

7. Каковы данные физикального обследования у больных гипертрофической кардиомиопатией?

8. Какие методы исследования применяются для диагностики гипертрофической кардиомиопатии и их результаты?

9. Как классифицируют обструктивную форму гипертрофической кардиомиопатии?

10. В чем заключаются особенности апикальной гипертрофической кардиомиопатии?

11. Какова дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии?

12. Каково течение гипертрофической кардиомиопатии и ее прогноз?

13. В чем заключается лечение гипертрофической кардиомиопатии?

14. В чем состоит профилактика гипертрофической кардиомиопатии?

Рестриктивная кардиомиопатии

1. Как определить понятие «рестриктивная кардиомиопатия»?

2. Какие формы рестриктивной кардиомиопатии известны?

3. Чем характеризуются нарушения гемодинамики при рестриктивной кардиомиопатии?

4. Что известно об этиологии эндомиокардиальной болезни?

5. Какие патоморфологические изменения наблюдаются при эндомиокардиальной болезни?

6. Каковы клинические проявления эндомиокардиальной болезни?

7. Каковы данные методов исследования при эндомиокардиальной болезни?

8. Какие особенности поражения сердца при амилоидозе?

9. В чем состоят принципы лечения рестриктивной кардиомиопатии?

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия

1. Как определить понятие «аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия»?

2. Что известно об этиологии заболевания?

3. Каковы клинические проявления и данные инструментального исследования при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии?

ПЕРИКАРДИТЫ

1. Как клинически определить понятие «перикардит»?

2. Какова классификация перикардитов?

3. Каковы наиболее важные в клиническом отношении формы перикардитов?

4. В чем заключаются патоморфологические изменения при перикардитах?

5. Каковы клинико-ЭКГ проявления сухого (фибринозного) перикардита?

6. Что представляют собой клинико-инструментальные признаки выпотного (экссудативного) перикардита?

7. Что понимают под угрожающей тампонадой сердца при экссудативном перикардите?

8. Каковы особенности этиологии и клинических проявлений острого доброкачественного (неспецифического) перикардита, отличающие его от других форм перикардита?

9. Каковы представлении об адгезивном (слипчивом) перикардите?

10. Каков характер основных патоморфологических и патофизиологических процессов при сдавливающем (констриктивном) перикардите?

11. Что представляют собой основные клинико-инструментальные признаки сдавливающего перикардита?

12. Каковы основные принципы лечения перикардитов?

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

1. Как определить понятие «гипертоническая болезнь»? Какова роль этого заболевания в патологии человека?

2. Какова классификация артериальных гипертензий?

3. Что имеют в виду под термином «пограничная артериальная гипертензия» (ПАГ)?

4. Что известно об этиологии гипертонической болезни?

5. Что означает понятие «факторы риска» гипертонической болезни?

6. Каковы основные представления о патогенезе гипертонической болезни?

7. Чем характеризуются патоморфологические изменения при гипертонической болезни?

8. Каковы диагностические критерии гипертонической болезни?

9. Каковы клинические проявления гипертонической болезни со стороны сердца и крупных сосудов?

10. Чем клинически проявляются поражения мозга, сетчатки глаза и почек при гипертонической болезни?

11. Какие виды гипертензивных кризов выделяют, их клиническая характеристика?

12. В чем заключаются нефармакологические методы лечения гипертонической болезни?

13. Какие группы антигипертензивных препаратов в настоящее время известны?

14. Каковы принципы лечения больных с гипертонической болезнью?

15. Как влияют препараты различных групп на факторы риска атеросклероза и на толерантность к физической нагрузке?

16. Что еще известно об особенностях действия антигипертензивных препаратов различных групп?

17. Какие факторы влияют на выбор антнгипертензивного препарата при гипертонической болезни?

18. В чем заключается профилактика гипертонической болезни?

ВТОРИЧНЫЕ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ) АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

1. Что имеют в виду под термином «вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия» (САГ)?

2. На какие группы подразделяются симптоматические артериальные гипертензии?

Эндокринные формы симптоматических артериальных гипертензий

1. Как определить понятие «феохромоцитома»?

2. Каковы основные клинические проявления феохромоцитомы?

3. На чем основана диагностика феохромоцитомы?

4. Как оказать неотложную помощь больному с гипертензивным кризом при феохромоцитоме?

5. Что понимают под термином «синдром Кушинга»?

6. Каковы причины артериальной гипертензии при синдроме Кушинга?

7. Чем клинически проявляется синдром Кушинга?

8. Что лежит в основе распознавания синдрома Кушинга? Как лечат артериальную гипертензию при этом синдроме?

9. Как определить понятие «первичный гиперальдостеронизм» (ПГА)?

10. Каковы основные представления о патогенезе первичного гиперальдостеронизма?

11. Каковы основные клинические признаки первичного гиперальдостеронизма?

12. Каковы основные диагностические критерии первичного гиперальдостеронизма?

13. Каковы принципы лечения первичного гиперальдостеронизма? Как лечат артериальную гипертензию при этом заболевании?

Ренальные гипертензии

1. Как определить понятие «ренальные гипертензии»? Каково их клиническое значение?

2. Какая патология сосудов лежит в основе реноваскулярной гипертензии?

3. При каких заболеваниях встречается паренхиматозная ренальная гипертензия?

4. Каков патогенез ренальных гипертензий?

5. Какие клинические и инструментальные признаки позволяют заподозрить реноваскулярную или паренхиматозную гипертензию?

6. Каковы особенности лечения больных с ренальными гипертензиями?

ОБМОРОЧНЫЕ (СИНКОПАЛЬНЫЕ) СОСТОЯНИЯ

1. Как охарактеризовать понятие «обморок» (синкопальное состояние)?

2. Как классифицируют обмороки?

3. Что характеризует рефлекторные обмороки в целом и группу вазовагальных обмороков?

4. Что представляют собой ваговагальные (ситуационные) обмороки?

5. Каковы представления о синдроме каротидного синуса?

6. Что известно о механизмах регуляции артериального давления при переходе в ортостаз?

7. Что представляют собой отдельные формы ортостатической гипотензии?

8. Каковы клинические формы и механизмы развития кард и — огенных обмороков? Что представляют собой обструктивные кардиогенные обмороки?

9. Чем характеризуется аритмогенный вариант обморока?

10. Какие поражения прецеребральных артерий предрасполагают к обморокам?

11. Что является основой для распознавания причины обморока?

12. Какие методы позволяют судить о дисбалансе вегетативных влияний на сердце и сосуды?

13. Как обследуются пациенты с предположением об ортостатической гипотензии?

14. Что подтверждает предположение о вазовагальном обмороке?

15. Как подтвердить предположение о гиперчувствительности каротидного синуса?

16. Как обследуют пациентов с предположением о кардиогенном обмороке?

17. В чем заключается этапность в обследовании больного с обмороками? Что надо иметь в виду при оценке результатов обследования?

18. С чем следует дифференцировать обмороки?

19. Какие факторы, помимо перечисленных ранее, следует иметь в виду при дифференциальной диагностике обмороков?

20. В чем заключается помощь больному во время обмороков?

21. Каковы принципы и методы профилактики обмороков?

АТЕРОСКЛЕРОЗ

1. Характеристика понятия «атеросклероз». Каково значение этого заболевания в патологии человека?

2. Какова классификация атеросклероза по А. Л. Мясникову?

3. Каковы основные представления о патогенезе атеросклероза?

4. Какова роль наследственных факторов в развитии атеросклероза?

5. Что известно о факторах, вызывающих повреждение сосудистой стенки?

6. Что понимают под термином «факторы риска»?

7. Что известно о возрастных аспектах атеросклероза?

8. Понятие о доклинической стадии атеросклероза, выделенной в классификации A. Л. Мясникова. Каковы возможности распознавания атеросклероза в этой стадии?

9. Что известно об основных классах липопротеидов в плазме человека и их атерогенных свойствах?

10. Какие показатели позволяют на практике судить о состоянии липидного обмена у человека? Их оптимальные нормативы.

11. Как определить понятия: гиперлипидемия, гиперлипопротеидемия, дислипопротеидемия? Классификация атерогенных дислипопротеидемий.

12. Чем характеризуются основные типы атерогенных дислипопротепдемий?

13. Как охарактеризовать понятия: «первичные дислипопротеидемии» и «вторичные дислипопротеидемии»?

14. Что представляет собой синдром инсулинорезистентности (метаболический синдром)? Какова его роль в патогенезе атеросклероза?

15. На чем основаны принципы лечения атеросклероза?

16. В чем заключаются особенности диеты при атеросклерозе?

17. Какие группы гиполипидемических препаратов существуют?

18. Каковы дозы и особенности действия отдельных гиполипидемических препаратов?

19. Каковы принципы профилактики атеросклероза?

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

СТЕНОКАРДИЯ

1. Как определить понятие «ишемическая болезнь сердца» (ИБС)?

2. Как составлена клиническая классификация ИБС?

3. Каковы представления об этиологии и патогенезе ИБС? Какие факторы приводят к уменьшению коронарного кровотока и как это отражается на метаболизме миокарда?

4. Какие факторы, помимо перечисленных, имеют значение

в патогенезе ИБС? Какова роль коллатерального кровообращения при этом заболевании?

5. Как клинически проявляется стенокардия?

6. Какие существуют клинические формы стенокардии?

7. Как охарактеризовать синдром стабильной стенокардии?

8. Что понимают под термином «стенокардия покоя»?

9. Что включает в себя понятие «нестабильная стенокардия»?

10. Какие особенности позволяют диагностировать вариантную стенокардию (синонимы: спонтанная, вазоспастическая)?

11. Что такое безболевая ишемия?

12 Что имеют в виду под термином синдром X?

13. Как можно сравнительно представить клинико-инструментальные показатели при стабильной стенокардии, при вазоспастической (вариантной) стенокардии и при синдроме X?

14. Как проводится первичная инструментальная диагностика стенокардии?

15. Что имеют в виду под понятиями «оглушенный миокард» и «уснувший миокард»?

16. С чем необходимо дифференцировать стенокардию?

17. Что подразумевают под понятием «острый коронарный синдром»?

18. Как купировать приступ стенокардии?

19. Какие группы препаратов используются для предупреждения приступов стенокардии?

20. Какие еще группы препаратов могут использоваться для предупреждения приступов стенокардии?

21. Какова тактика лечения больных со стабильной стенокардией?

22. Каковы принципы ведения и лечения больных с нестабильной стенокардией?

23. Какие методы эндоваскулярного и хирургического лечения применяются при стенокардии?

24. Что лежит в основе профилактики стенокардии?

ИНФАРКТ МИОКАРДА

1. Как определить понятие «инфаркт миокарда» (ИМ)?

2. Каковы основные причины развития инфаркта миокарда?

3. В чем состоят морфологические изменения в сердечной мышце при инфаркте миокарда?

4. На чем основана классификация инфаркта миокарда?

5. Каковы клинические варианты начала инфаркта миокарда?

6. Что включают дополнительные (в т. ч. лабораторные) признаки инфаркта миокарда?

7. Какие электрокардиографические признаки позволяют диагностировать инфаркт миокарда?

8. Как с помощью ЭКГ определить локализацию инфаркта миокарда?

9. Каковы ЭхоКГ изменения при инфаркте миокарда?

10. В чем заключаются особенности течения непроникающего (мелкоочагового) инфаркта миокарда?

11. Каковы осложнения острого периода инфаркта миокарда?

12. Каковы осложнения подострого периода инфаркта миокарда?

13. В чем сущность патогенетических механизмов развития и клинических проявлений острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких) при инфаркте миокарда?

14. Каковы патогенез и клиническая картина кардиогенного шока (коллапса)?

15. Каковы диагностические признаки развития аневризмы сердца?

16. Как распознается перикардит при остром инфаркте миокарда?

17. Каковы клинические проявления при постинфарктном синдроме (Дресслера)?

18. С какими заболеваниями следует дифференцировать инфаркт миокарда?

19. Каковы основные принципы лечения инфаркта миокарда?

20. Каковы общие принципы экстренной реваскуляризации миокарда?

21. Каковы принципы тромболитической терапии?

22. Каковы подходы к применению коронарной ангиопластики?

23. Каковы основные принципы антикоагулянтной и дезагрегантной терапии при инфаркте миокарда?

24. Каковы основные принципы антиангинальной терапии?

25. Каковы основные принципы терапии ингибиторами АПФ?

РОЛЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ)

1. Как охарактеризовать основные направления в лечении ишемической болезни сердца?

2. Что представляет собой коронаровентрикулография?

3. Каковы показания к коронаровентрикулографии?

4. Что такое коронарная ангиопластика?

5. Каковы принципы отбора больных для коронарной ангиопластики?

6. Каково место коронарной ангиопластики в лечении больных с острыми формами ишемической болезни сердца?

7. Каковы непосредственные результаты коронарной ангиопластики?

8. Каковы осложнения коронарной ангиопластики?

9. В чем заключается проблема рестеноза?

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

1. Какие существуют методы хирургической коррекции пороков клапанов сердца?

2. Какие существуют искусственные клапаны сердца (ИКС)?

3. Каковы преимущества и недостатки клапанных трансплантатов (гомографтов)?

4. Каковы преимущества и недостатки у биологических протезов клапанов сердца? Каковы показания к их имплантации?

5. Какие специфические осложнения встречаются у пациентов с искусственными клапанами сердца (ИКС)?

6. Какие препараты используются для антитромботической терапии у больных с искусственными клапанами сердца?

7. Как осуществляется контроль за приемом оральных антикоагулянтов?

8. Каковы особенности эндокардита искусственных клапанов?

9. Как осуществляется профилактика инфекционного эндокардита у пациентов с искусственными клапанами сердца?

10. Допустимы ли беременность и роды у женщин с имплантированными искусственными клапанами сердца?

11. Каковы особенности аускультативной картины у пациентов с искусственными клапанами сердца?

12. Как осуществляется наблюдение за пациентами с искусственными клапанами сердца?

13. Какие существуют методы реваскуляризации миокарда?

14. Какие факторы влияют на отдаленные результаты операции аорто-коронарного шунтирования?

15. Как осуществляется профилактика окклюзий аорто-коронарных шунтов?

16. Какие виды нарушения сократительной функции левого желудочка встречаются у больных ИБС? Какова ее возможная динамика после операции реваскуляризации миокарда?

17. Что такое трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда?

БОЛЕЗНИ АОРТЫ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

БОЛЕЗНИ АОРТЫ

1. Что представляют собой патологические состояния, объединяемые в понятие «болезни аорты»?

2. Какова классификация заболеваний аорты?

3. Какие виды и локализации аневризм аорты различают? Какие факторы лежат в основе развития аневризм аорты?

4. Каковы клинические проявления аневризмы брюшного отдела аорты?

5. Что характеризует клиническую картину аневризм грудного отдела аорты?

6. Как клинически проявляется разрыв аневризмы аорты?

7. Какие инструментальные методы применяют для распознавания аневризм?

8. Каковы принципы лечения больных с аневризмами аорты?

9. Что означает понятие «расслоение аорты»? Каковы причины этого состояния?

10. Чем характеризуется клиническая картина расслоения аорты?

11. Что лежит в основе диагностики расслоения аорты?

12. Каковы принципы лечения больных с расслоением аорты?

13. Каковы представления о патогенезе и патоморфологии болезни Такаясу?

14. Как клинически проявляется болезнь Такаясу?

15. На чем основан диагноз и дифференциальный диагноз болезни Такаясу?

16. Каково течение болезни Такаясу? В чем заключаются принципы лечения пациентов с этим заболеванием?

БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

1. Каково значение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) в практике врача?

2. Что предрасполагает к атеросклеротическому поражению артерий ног?

3. Каковы клинические проявления облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей?

4. Какие методы применяют для подтверждения диагноза облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей?

5. В чем заключаются принципы лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей? Каковы прогноз и профилактика этого заболевания?

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

1. Каковы основные представления о природе облитерирующего тромбангиита (болезни Бюргера)?

2. Каковы клинические проявления облитерирующего тромбангиита?

3. Что подтверждает клиническое предположение о болезни Бюргера? Каковы принципы лечения больных с этим заболеванием и прогноз?

Гигантоклеточный артериит

1. Каковы представления о происхождении гигантоклеточного артериита (ГКА)?

2. Какова клиническая картина гигантоклеточного артериита?

3. Ни чем основан диагноз гигантоклеточного артериита? Каковы принципы лечения пациентов с этим заболеванием?

Острая артериальная окклюзия конечностей

1. Каковы основные причины острой артериальной окклюзии конечностей?

2. Как клинически проявляется острая артериальная окклюзия конечностей?

3. Каковы принципы лечения больных с острой артериальной окклюзией конечностей? Что определяет прогноз?

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ ЛЕГКИХ

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1. Как определить понятие «тромбоэмболия легочной артерии»?

2. Какова клиническая классификация тромбоэмболии легочной артерии?

3. Что служит источником тромбоэмболов при тромбоэмболии легочной артерии?

4. Какие заболевания и состояния чаще всего предрасполагают к тромбоэмболии легочной артерии?

5. Какова последовательность сосудистых поражений при тромбоэмболии легочной артерии?

6. Каков патогенез легочной гипертензии при тромбоэмболии легочной артерии?

7. Чем характеризуется клиническая картина тромбоэмболии основного ствола и главных ветвей легочной артерии?

8. Какова клиническая картина тромбоэмболии средних и/или мелких ветвей легочной артерии?

9. Как клинически проявляется инфаркт легкого?

10. Что наблюдают при рентгенологическом обследовании больных с тромбоэмболией легочной артерии?

11. Что можно обнаружить при ЭКГ и ЭхоКГ-обследовапии больных с тромбоэмболией легочной артерии?

12. Какие специальные методы используют для распознавания тромбоэмболии легочной артерии?

13. Какие методы используют для распознавания тромбоза глубоких вен?

14. На чем основана клиническая диагностика тромбоэмболии легочной артерии?

15. В чем заключаются принципы лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии?

16. Что входит в план лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии?

17. Каковы методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии?

ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

1. Как определить понятие «первичная легочная гипертензия»?

2. Что известно об эпидемиологии первичной легочной гипертензии?

3. Какова классификация первичной легочной гипертензии?

4. Каковы основные представления о патогенезе первичной легочной гипертензии?

5. Как первичная легочная гипертензия проявляется клинически?

6. Какие данные выявляются при объективном обследовании больного?

7. Какие варианты течения первичной легочной гипертензии выделяют?

8. Какие инструментальные методы диагностики позволяют заподозрить первичную легочную гипертензию?

9. Каковы основные принципы лечения первичной легочной гипертензии?

10. Каков прогноз для пациента с первичной легочной гипертензией?

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

1. Как определить понятие «ревматоидный артрит» (РА)?

2. Как составлена классификация ревматоидного артрита?

3. Что можно сказать об этиологии ревматоидного артрита?

4. Какие представления о патогенезе ревматоидного артрита известны?

5. Каковы причины преимущественного поражения суставов при ревматоидном артрите?

6. В чем заключается роль иммунных факторов в патогенезе ревматоидного артрита?

7. Что можно сказать о патоморфологии ревматоидного артрита?

8. В чем заключаются основные диагностические критерии ревматоидного артрита?

9. Какие изменения в области суставов наблюдаются при ревматоидном артрите?

10. Какие висцеральные поражения наиболее характерны для ревматоидного артрита?

11. Что такое ревматоидный фактор (РФ) и какою его значение в диагностике ревматоидного артрита?

12. С какими заболеваниями следует дифференцировать ревматоидный артрит?

13. В чем заключается план обследования больных ревматоидным артритом?

14. На каких принципах строится терапия ревматоидного артрита?

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ

1. Как определить понятие «реактивный артрит»?

2. Каковы этиологические факторы при реактивном артрите?

3. Как рассматривается патогенез реактивного артрита?

4. Каков дебют реактивного артрита? Чем характеризуется суставной синдром при этом заболевании?

5. Какие клинические проявления, помимо суставного синдрома, наблюдаются при реактивном артрите?

6. Каковы диагностические критерии реактивного артрита?

7. Какова роль лабораторных исследований при реактивном артрите?

8. Каковы течение и исходы реактивного артрита?

9. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать реактивный артрит? Как проводится дифференциальная диагностика реактивного артрита с ревматизмом, гонококковым и псориатическим артритом?

10. Как проводится дифференциальная диагностика между реактивным артритом, ревматоидным артритом, артритом при хронических заболеваниях кишечника и артритом при болезни Лайма?

11. Каковы принципы лечения больных с реактивным артритом?

12. В чем заключается профилактика реактивного артрита?

ОCTEОAPTPО3

1. Как определить сущность остеоартроза (ОА)?

2. Какие факторы считаются этиологическими при остеоартрозе?

3. В чем заключаются патоморфология и патогенез остеоартроза?

4. Какие стадии развития выделяют при остеоартрозе?

5. Каковы основные клинические проявления остеоартроза?

6. Какие рентгенологические изменения наблюдаются при остеоартрозе?

7. Как отличить остеоартроз от других заболеваний суставов?

8. В чем заключаются принципы лечения остеоартроза?

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

1. Как определить понятие «системная красная волчанка» (СКВ)?

2. Как понимается термин «диффузные болезни соединительной ткани>>?

3. В чем состоят основные нарушения иммуногенеза при диффузных болезнях соединительной ткани?

4. Каковы основные типы патологических иммунных реакций при аутоиммунных заболеваниях?

5. Каковы представления об этиологических факторах системной красной волчанки?

6. В чем заключаются основные моменты патогенеза системной красной волчанки?

7. Чем характеризуются патоморфологические изменения при системной красной волчанке?

8. Как охарактеризовать общую клиническую картину при системной красной волчанке?

9. Каков характер поражения кожи и ее придатков, слизистых оболочек при системной красной волчанке?

10. В чем особенности поражения костно-суставной системы при системной красной волчанке?

11. Как поражаются при системной красной волчанке серозные оболочки и легкие?

12. Что характерно для поражения сердца и сосудов при системной красной волчанке?

13. Каковы особенности поражения почек при системной красной волчанке?

14. Как проявляется поражение нервной системы при системной красной волчанке?

15. Как поражается желудочно-кишечный тракт при системной красной волчанке?

16. Какие лабораторные показатели характерны для системной красной волчанки?

17. Какие существуют диагностические критерии для постановки диагноза системной красной волчанки?

18. В чем заключаются основные принципы лечения системной красной волчанки?

19. Каковы течение и прогноз при системной красной волчанке?

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

1. Как определяется понятие «сахарный диабет»?

2. Как классифицируется сахарный диабет?

3. Что можно сказать об этиологии и патогенезе сахарного диабета 1-го типа?

4. Какие факторы способствуют развитию сахарного диабета 1-го типа?

5. Что известно об этиологии и патогенезе сахарного диабета 2-го типа?

6. Какие факторы могут способствовать развитию сахарного диабета 2-го типа?

7. Каков патогенез метаболических нарушений при инсулиновой недостаточности?

8. Что относят к основным клиническим проявлениям сахарного диабета и каковы особенности течения в зависимости от типа сахарного диабета?

9. Какие величины сахара крови служат критериями сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе?

10. В чем заключаются основные проявления диабетических микроангиопатий при сахарном диабете?

11. Какие патологические изменения наблюдаются при микроангиопатии?

12. Как клинически проявляется диабетическая нефропатия?

13. Какие стадии диабетической ретинопатии различают?

14. Чем характеризуется диабетическая нейропатия?

15. Какие синдромы включает в себя диабетическая макроангиопатия?

16. Какие основные инфекционные осложнения сахарного диабета известны?

17. Как распознать диабетическую кому?

18. Может ли развиваться диабетическая кома у больных с сахарным диабетом 2-го типа?

19. Каковы принципы терапии сахарного диабета?

20. Из каких продуктов должна состоять диета больного сахарным диабетом?

21. В чем заключаются особенности действия пероральных сахароснижающих препаратов?

22. Каковы абсолютные показания к назначению инсулина?

23. Каковы современные принципы лечения сахарного диабета 1-го типа?

24. Какие основные группы препаратов инсулина используются?

25. Как рассчитать суточную дозу инсулина?

26. Каковы осложнения инсулинотерапии? Как они распознаются?

27. Какой уровень сахара крови позволяет говорить о гипогликемии? Есть ли соответствия между степенью гипогликемии и ее клиническими проявлениями? В чем заключается лечебная тактика при гипогликемии?

28. Каковы основные принципы лечения диабетическом комы?

29. В чем заключается профилактика сахарного диабета?

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

1. Что такое диффузный токсический зоб?

2. Каковы современные представления об этиологии и патогенезе диффузного токсического зоба?

3. Какие факторы способствуют развитию диффузного токсического зоба?

4. Какие жалобы характерны для пациентов с диффузным токсическим зобом?

5. Какие симптомы встречаются при осмотре больного с диффузным токсическим зобом?

6. Каковы особенности клинической картины у мужчин и лиц пожилого возраста?

7. Как классифицируют тиреотоксикоз по степени тяжести?

8. Как оценить степень увеличения щитовидной железы?

9. Как оценивается степень офтальмопатии?

10. Как сформулировать диагноз диффузного токсического зоба?

11. К каким осложнениям приводит диффузный токсический зоб?

12. Что такое тиреотоксический криз?

13. Какие инструментально-лабораторные методы применяются для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба?

14. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба?

15. Каковы методы лечения диффузного токсического зоба?

16. Какие осложнения бывают при лечении диффузного токсического зоба?

17. Какие обследования необходимо проводить пациенту с диффузным токсическим зобом, находящемуся на консервативном лечении?

18. Что можно сказать о методах лечения офтальмопатии?

19. Какие средства используются для купирования гипертонического криза?

ГИПОТИРЕОЗ

1. Что такое гипотиреоз?

2. Какова классификация гипотиреоза?

3. Какие заболевания чаще всего приводят к развитию гипотиреоза у взрослых?

4. Какова встречаемость гипотиреоза?

5. Какие метаболические нарушения встречаются при гипотиреозе?

6. Какие жалобы характерны для пациентов с гипотиреозом?

7. Какие симптомы встречаются при осмотре больного с гипотиреозом?

8. Какие изменения обнаруживаются при рутинном лабораторном обследовании больного с гипотиреозом?

9. Какие специальные инструментально-лабораторные методы используются в диагностике гипотиреоза?

10. Что может затруднить диагностику гипотиреоза?

11. Что такое гипотиреоидная кома?

12. Какими методами лечится гипотиреоз?

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

1. Как определить понятие «хронический гастрит»?

2. Какова клиническая классификация хронического гастрита?

3. Какие этиопатогенетические типы хронического гастрита выделяют?

4. Чем характеризуется хронический гастрит типа А?

5. Какова характеристика хронического гастрита типа В?

6. Какова характеристика хронического гастрита типа АВ?

7. Что характеризует хронический гастрит типа С?

8. Какие клинические синдромы наблюдаются при хроническом гастрите?

9. Чем характеризуется болевой синдром при разных типах хронического гастрита?

10. Что понимают под желудочной диспепсией? Каковы ее особенности при разных типах хронического гастрита?

11. Какие изменения общего состояния и со стороны других внутренних органов наблюдаются при хроническом гастрите?

12. Каковы объективные симптомы хронического гастрита?

13. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования используются при диагностике хронического гастрита?

14. Каковы основные патоморфологические признаки хронического гастрита?

15. Что входит в понятие «эрозия слизистой оболочки желудка» и «эрозивный гастрит»?

16. Каковы основные принципы терапии хронического гастрита?

17. Какие особенности терапии эрозивного гастрита?

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

1. Как определить понятие «язвенной болезни»?

2. Какова распространенность язвенной болезни?

3. Какова классификация язвенной болезни?

4. Каковы основные этиологические факторы язвенной болезни?

5. Каков патогенез язвенной болезни?

6. Что относится к факторам агрессии?

7. Какие нейрогуморальные факторы повышают желудочную секрецию?

8. Какие факторы снижают желудочную секрецию?

9. Что относится к факторам зашиты?

10. Какие факторы способствуют снижению защитных свойств слизистой оболочки желудка?

11. Что можно сказать о гуморальных факторах, усиливающих защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки?

12. Каковы особенности патогенеза язвы двенадцатиперстной кишки?

13. Какие основные клинические проявления язвенной болезни?

14. Чем характеризуется клиническая картина язвы желудка?

15. Каковы клинические особенности язвы двенадцатиперстной кишки?

16. Какие бывают осложнения язвенной болезни?

17. Какие клинические и лабораторные признаки скрытого кровотечения?

18. Чем характеризуются признаки массивного кровотечения?

19. Каковы клинические признаки перфорации язвы?

20. Что характерно для развития стеноза привратника?

21. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования используются в диагностике язвенной болезни?

22. Какие методы используют для выявления Helicobacter pylorP.

23. Каковы основные принципы терапии язвенной болезни?

24. Что понимают под нефармакологическим лечением?

25. Каковы основные принципы фармакотерапии язвенной болезни?

26. Какова характеристика основных антисекреторных средств?

27. Какова характеристика основных гастропротективных препаратов?

28. Какие препараты входят в группу антацидов и каков принцип их действия?

29. Какие препараты обладают антимикробной активностью в отношении Helicobacter pylori?

30. Каковы основные принципы терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori?

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1. Что такое дискинезия желчных путей?

2. Каким образом происходит эвакуация желчи из желчного пузыря?

3. Какие типы дискинезии желчных путей выделяют и каковы их причины?

4. Каковы клинические проявления дискинезии желчных путей?

5. Какие обследования необходимы для подтверждения диагноза дискинезии желчных путей?

6. Каково лечение дискинезии желчных путей?

Желчнокаменная болезнь

1. Как можно определить понятие «желчнокаменная болезнь»?

2. Какие виды желчных камней существуют?

3. Какие факторы способствуют возникновению камней?

4. Что можно сказать о патогенезе образования желчных камней?

5. Каковы стадии желчнокаменной болезни? Какие исследования помогают в диагностике?

6. Каковы основные моменты в лечении желчнокаменной болезни?

Холецистит

1. Как определить понятие холецистит? Какова частота холецистита?

2. Какие факторы предрасполагают к холециститу?

3. Что относят к возбудителям холецистита и каковы пути проникновения инфекции в желчь?

4. Чем характеризуется патоморфология холецистита?

Острый холецистит

1. Каковы причины острого холецистита?

2. Каковы ключевые симптомы острого холецистита?

3. Каковы клинические проявления острого холецистита?

4. Что отмечают со стороны лабораторных показателей при остром холецистите?

5. Какие осложнения наблюдаются при остром холецистите?

6. С какими заболеваниями следует дифференцировать острый холецистит?

7. Что является основным в лечении острого холецистита?

Хронический холецистит

1. Каковы патоморфологические изменения при хроническом холецистите?

2. Что можно сказать об этиологии и факторах риска холецистита?

3. Что относят к ключевым симптомам хронического холецистита?

4. Как проявляется хронический холецистит клинически?

5. Какие симптомы могут выявляться у больных хроническим холециститом?

6. Каковы осложнения хронического холецистита?

7. Что является условием возникновения холангита? Каковы его клинические проявления?

8. Какие лабораторные и инструментальные данные характерны для хронического холецистита?

9. Каковы принципы лечения больных в период обострения хронического холецистита и холангита?

10. Какие известны методы растворения желчных камней?

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

1. Как определить понятие «хронический панкреатит»?

2. Каковы основные представления о регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы?

3. Что можно сказать об этиологии и факторах риска развития хронического панкреатита?

4. Каковы представления о патогенезе хронического панкреатита?

5. В чем состоят патоморфологические изменения при хроническом панкреатите?

6. Какие симптомокомплексы наблюдаются при хроническом панкреатите?

7. Какие симптомы определяются при пальпации поджелудочной железы?

8. Какова классификация хронического панкреатита?

9. Как можно охарактеризовать отдельные клинико-патогенетические варианты хронического панкреатита?

10. Какие периоды выделяют в течении хронического панкреатита?

11. В чем проявляются признаки обострения хронического панкреатита?

12. Каковы осложнения хронического панкреатита?

13. Какие лабораторные методы исследования подтверждают диагноз хронического панкреатита?

14. Какие инструментальные методы помогают в диагностике хронического панкреатита?

15. Какие методы помогают в оценке внешнесекреторной функции поджелудочной железы?

16. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать хронический панкреатит?

17. Каковы методы ведения больных с обострением хронического панкреатита?

18. Каковы методы ведения больных с хроническим панкреатитом в период ремиссии?

19. Каков прогноз хронического панкреатита?

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

1. Как определить понятие «хронический гепатит»?

2. Какова классификация хронического гепатита?

3. Как определить понятия: «хронический персистирующий», «хронический активный» и «хронический лобулярный» гепатиты?

4. Каковы представления об этиологии хронического гепатита?

5. Что известно о патогенезе хронического гепатита?

6. Какие клинические синдромы имеют место при хроническом гепатите?

7. Каковы методы дифференциального диагноза желтух?

8. Какие встречаются лабораторные синдромы при хроническом гепатите?

9. Каковы клинико-лабораторные особенности хронического вирусного гепатита В и С?

10. Какими клиническими и лабораторными признаками характеризуется хронический аутоиммунный гепатит?

11. Чем характеризуется хронический гепатит с холестатическим синдромом?

12. Какие лабораторные и инструментальные методы обследования необходимы для диагностики хронического гепатита?

13. Каковы маркеры вирусов гепатита?

14. Каковы принципы лечения хронического гепатита?

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

1. Как определить понятие «цирроз печени» (ЦП)?

2. На чем основана классификация циррозов печени?

3. Каковы представления о патогенезе цирроза печени?

4. Какие морфологические формы цирроза печени выделяют?

5. Каковы основные клинические синдромы при циррозе печени?

6. Чем характеризуется портальная гипертензия? Каков патогенез

портальной гипертензии и асцита?

7. Каковы клинические особенности цирроза печени вирусной этиологии?

8. Что характерно для патоморфологической картины алкогольного цирроза печени?

9. Как определить билиарный цирроз печени и какова его клиническая характеристика?

10. Какие лабораторные синдромы имеют место при циррозе печени?

11. Какие дополнительные методы исследования используются для диагностики цирроза печени?

12. Какие известны осложнения цирроза печени?

13. Каковы принципы лечения цирроза печени?

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Как определить понятие «печеночная недостаточность»?

2. Каковы представления об этиологии печеночной недостаточности?

3. Что известно о патогенезе печеночной недостаточности?

4. Какие клинические и лабораторные синдромы имеют место при печеночной недостаточности?

5. Каковы признаки печеночной комы?

6. Каковы принципы лечения печеночной энцефалопатии и комы?

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

1. Как определить понятие «гломерулонефрит» и каковы его основные клинические формы?

2. Что можно сказать о причинах развития гломерулонефрита?

3. Какие иммунологические механизмы повреждения почек при гломерулонефрите известны?

4. Какие патоморфологические изменения наблюдаются при остром гломерулонефрите?

5. Каковы патоморфологические изменения при под остром гломерулонефрите?

6. Чем характеризуются патоморфологические изменения при хроническом гломерулонефрите?

7. Каковы взаимоотношения между морфологическими изменениями и клиническими проявлениями при гломерулонефрите?

8. Что можно сказать о роли стрептококковой инфекции в развитии острого гломерулонефрита?

9. Каковы основные клинические проявления острого гломерулонефрита?

10. Какие осложнения дает острый гломерулонефрит?

11. Каков прогноз острого гломерулонефрита?

12. Чем характеризуется гломерулонефрит, связанный с отложением в клубочках иммуноглобулина A (IgA нефропатия, или болезнь Берже)?

13. Какова клиническая характеристика злокачественного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита?

14. Как определить понятие «хронический гломерулонефрит» и какова его связь с острым гломерулонефритом?

15. Каковы клинические варианты хронического гломерулонефрита и их краткая характеристика?

16. Для чего проводится биопсия почки?

17. Каковы принципы лечения острого гломерулонефрита и его осложнений?

18. Каковы принципы лечения злокачественного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита?

19. Каковы принципы лечения больных с хроническим гломерулонефритом?

20. Как предупредить развитие гломерулонефрита?

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

1. Как определить понятие «нефротический синдром» (НС)?

2. Каковы причины развития нефротического синдрома?

3. Чем характеризуются патоморфологические изменения при первичном нефротическом синдроме в детском возрасте и у взрослых?

4. Каковы патоморфологические особенности нефротического синдрома при гломерулонефрите, а также вторичного нефротического синдрома?

5. Что общего в патоморфологической картине каждой из форм нефротического синдрома?

6. Каков патогенез протеинурии, гипоальбуминемии и отеков при нефротическом синдроме?

7. Что известно о гиперлипидемии и изменениях других (помимо альбуминов) белков плазмы при нефротическом синдроме?

8. Какова характеристика основных клинических проявлений нефротического синдрома?

9. Какие осложнения дает нефротический синдром?

10. Каковы принципы ведения больных нефротическим синдромом?

11. Каковы принципы применения глюкокортикоидов и цитостатиков при нефротическом синдроме?

12. Каковы течение и прогноз нефротического синдрома?

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

1. Как определить понятие «интерстициальный нефрит»?

2. Каковы этиологические факторы интерстициального нефрита?

3. Что лежит в основе патогенеза интерстициального нефрита?

4. Каковы патоморфологические изменения при интерстициальном нефрите?

5. Как нарушается функция почек при интерстициальном нефрите?

6. Каковы клинические проявления острого интерстициального нефрита?

7. Каковы принципы лечения острого интерстициального нефрита?

8. Каков прогноз при остром интерстициальном нефрите?

9. Как клинически проявляется хронический интерстициальный нефрит?

10. Каковы особенности патогенеза и клинических проявлений хронического интерстициального нефрита при обструкции мочевыводящих путей?

11. Чем характеризуется хронический интерстициальный нефрит при приеме анальгетиков?

12. Каковы особенности хронического интерстициального нефрита при воздействии тяжелых металлов и при метаболических нарушениях?

13. Каковы принципы лечения хронического интерстициального нефрита?

14. Какова роль биопсии почки при интерстициальном нефрите?

15. Каков прогноз при хроническом интерстициальном нефрите?

16. Возможна ли профилактика интерстициального нефрита?

ПИЕЛОНЕФРИТ

1. Как определить понятие «пиелонефрит»?

2. Какова распространенность пиелонефрита?

3. Что можно сказать о классификации пиелонефрита?

4. Какова этиология пиелонефрита?

5. Что можно сказать о патогенезе пиелонефрита?

6. Какие морфологические изменения характерны для пиелонефрита?

7. Какова клиническая картина острого пиелонефрита?

8. Какова клиническая картина хронического пиелонефрита?

9. Каковы диагностические критерии пиелонефрита?

10. Каковы принципы лечения пиелонефрита?

11. Какие антибактериальные препараты используются при лечении пиелонефрита?

12. В чем заключается профилактика пиелонефрита?

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Как определить понятие «хроническая почечная недостаточность» (ХПН)?

2. Что приводит к развитию хронической почечной недостаточности?

3. Как охарактеризовать стадии развития хронической почечной недостаточности и ее типы?

4. Какова классификация хронической почечной недостаточности по С. И. Рябову?

5. Чем характеризуется компенсированная хроническая почечная недостаточность?

6. Какова клиническая картина терминальной стадии хронической почечной недостаточности (уремии)?

7. Каковы представления о сущности токсических влияний при хронической почечной недостаточности (уремии)?

8. В чем сущность метаболических нарушений при хронической почечной недостаточности?

9. Что можно сказать о диете, дозировании хлорида натрия, водном режиме и коррекции ацидоза при хронической почечной недостаточности?

10. Каковы методы воздействия на гомеостаз фосфора, кальция и калия при хронической почечной недостаточности?

11. Какие методы коррекции анемии, артериальной гипертензии, гиперлипидемии? Каковы особенности применения лекарств при хронической почечной недостаточности?

12. Каковы показания и методы подготовки к гемодиализу и трансплантации почки?

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

АНЕМИИ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

1. Как определить понятие «анемия»?

2. Какова классификация анемий?

3. Какие основные гематологические показатели используются для диагностики анемий?

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

1. Как определить понятие «железодефицитная анемия»?

2. Каковы представления о роли железа в организме и процессах его всасывания?

3. Как осуществляется обмен железа в организме?

4. Какие причины приводят к развитию дефицита железа у человека?

5. Какие стадии различают в развитии железодефицитных состояний?

6. Какие признаки тканевых проявлений дефицита железа известны?

7. В чем заключаются проявления анемического синдрома при железодефицитной анемии?

8. Чем характеризуются изменения сердечно-сосудистой системы при железодефицитной анемии?

9. Какие изменения наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы?

10. Какова картина периферической крови при железодефицитных анемиях?

11. Каковы особенности костномозгового кроветворения при железодефицитных анемиях?

12. Какие биохимические методы применяют при диагностике железодефицитных анемий?

13. С какими заболеваниями следует дифференцировать железодефицитную анемию?

14. Каковы принципы лечения железодефицитных анемий?

15. Какие препараты железа известны? Какова методика их применения?

ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ (БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА-БИРМЕРА)

1. Как определить понятие «пернициозная анемия» (ПА)?

2. Каковы современные представления о метаболизме витамина В12?

3. Какую роль витамин В12 играет в кроветворении?

4. Каково знамение витамина В12 в обмене жирных кислот?

5. В чем сущность этиологии и патогенеза пернициозной анемии?

6. Какие изменения картины крови характерны при пернициозной анемии?

7. Каковы основные клинические проявления пернициозной анемии?

8. Чем характеризуются клинические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта при пернициозной анемии?

9. Какие изменения со стороны нервной системы наблюдаются при пернициозной анемии?

10. Что такое пернициозная кома?

11. Какие результаты лабораторных исследований характерны для пернициозной анемии?

12. Какие результаты дополнительных исследований подтверждают диагноз В|2-дефицитной анемии?

13. Какова цель исследования костного мозга при пернициозной анемии?

14. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз пернициозной анемии?

15. Какие лабораторные методы применяются для выявления дефицита витамина В12?

16. Каковы принципы и этапы лечения пернициозной анемии?

ЛЕЙКОЗЫ

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ

1. Как определить и охарактеризовать понятие «острый лейкоз»?

2. Как построена классификация острых лейкозов?

3. Какова этиология острого лейкоза?

4. Каков патогенез острого лейкоза?

5. Чем характеризуются клинические проявления начальной стадии острого лейкоза?

6. Как проявляется острый лейкоз в развернутой стадии?

7. В чем заключаются клинические проявления нейролейкоза?

8. Каковы особенности клинической картины в периоды ремиссии, рецидивов и в терминальную стадию?

9. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести при подозрении на острый лейкоз?

10. В чем заключаются принципы патогенетической терапии острого лейкоза?

11. Что включает симптоматическая терапия острого лейкоза?

12. Какие побочные эффекты вызывает терапия цитостатиками?

13. Каков прогноз пациента с острым лейкозом?

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКО3

1. Как определить понятие «хронический миелолейкоз»?

2. Каковы представления об этиологии и патогенезе хронического миелолейкоза?

3. Какова клиническая картина хронического миелолейкоза?

4. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести при подозрении на хронический миелолейкоз?

5. Что такое лейкемоидная реакция?

6. Каковы принципы лечения хронического миелолейкоза?

7. Каков прогноз пациента с хроническим миелолейкозом?

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКО3

1. Как определить понятие «хронический лимфолейкоз»?

2. Какова классификация хронического лимфолейкоза?

3. Каковы представления об этиологии хронического лимфолейкоза?

4. Каков патогенез хронического лимфолейкоза?

5. Чем характеризуется клиническая картина хронического лимфолейкоза?

6. Каковы критерии прогрессирующей формы течения заболевания?

7. Каковы особенности течения редких форм хронического лимфолейкоза?

8. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести при подозрении на хронический лимфолейкоз?

9. Каковы принципы лечения при хроническом лимфолейкозе?

10. Какой прогноз у пациента с хроническим лимфолейкозом?

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ТЕРАПИИ

1. Каковы принципы неотложной помощи при ангинозном статусе при инфаркте миокарда?

2. Как проявляются клинические признаки внезапной остановки кровообращения?

3. В чем состоят основные мероприятия и их последовательность при внезапной остановке кровообращения?

4. Какова неотложная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких)?

5. Каковы принципы неотложной помощи при кардиогенном шоке в зависимости от ведущих патогенетических механизмов?

6. Какие формы гипертензивных кризов различают?

7. Каковы принципы купирования гипертензивных кризов?

8. Какие стадии астматического статуса различают?

9. Каковы принципы лечения астматического статуса?

10. Каковы основные принципы лечения диабетической комы?

11. Как проводится лечение диабетической комы?

12. Как оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке?

Примечания

1

КОЕ/мл — колониеобразующих единиц в 1 мл.

2

Азот мочевины = мочевина (ммоль/л): 2,14.

3

Клавулановая кислота ингибирует большинство клинически значимых (β-лактамаз (типы 2, 3, 4, 5), продуцируемых кишечной палочкой, стафилококками, гемофильной палочкой, протеем.

4

Атопия — генетически детерминированная предрасположенность к патологическим иммунным реакциям в ответ на действие аллергенов; относится к гиперчувствительности немедленного типа. Ответственными за развитие атопии являются антитела (атопепы, реагины), относящиеся к IgE.

5

Апоптоз — регулируемый физиологический процесс программированной смерти клетки. Однако при различных стрессорных воздействиях он может усиливаться (например, при гипоксии, ишемии), что приводит к возникновению или прогрессированию заболевания.

6

См. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

7

Термин «микроальбуминурия» применяют, когда наблюдается выделение альбумина с мочой (30-300 мг) при отсутствии белка в клиническом анализе мочи. Для выявления микроальбуминурин используют высокочувствительные радиоиммунологические методы.

8

О протеннурии говорят, когда выделение белка с мочой превышает 300 мг за сутки

9

The seventh report of the joint national committee tin prevention, detection and treatment of high blood pressure.

10

Используется только для купирования гипертензивных кризов при феохромоцитоме.

11

Антагонисты кальция включают верапамил, дилтиазем и дигидропирпдины; последние представлены нифедипином, амлодипином, фелодипином и др. Верапамил значительно замедляет ритм сердца, дилтиазем — в меньшем степени; среди дигидропиридинов нифедипин и никардипин могут вызывать рефлекторную тахикардию, а перадипин, фелодипин и амлодипин практически не влияют на частоту сокращений сердца.

12

Однако имеются наблюдения о благоприятном влиянии β-адреноблокаторов на больных с сердечной недостаточностью (см. соотв. раздел).

13

Этот фермент превращает тирозин и дофу. Недостаточность дофы приводит к недостаточности дофамина, а также норадреналина и адреналина, синтезирующихся из этого предшественника. После приема метирозина (α-метилтирозина) через рот в течение 3 дней синтез катехоламинов снижается до 80 %.

14

Lp (a), т. е. липопротеид (а), относится к апо-В-содержащим липопротеидам; в состав его входит уникальный апопротсин — апо (а), представляющий собой высокогликозилированный полипептид. Lp (а) по многим параметрам близок к плазминогену и полагают, что участие его в атсрогенезе объясняется конкуренцией с плазминогеном за места связывания на фибрине, что приводит к угнетению фибринолиза. Повышенное содержание Lp (а) в плазме обусловлено в основном генетическими факторами.

15

Гомоцистеин — аминокислота, которая является промежуточным продуктом в обмене метионина (незаменимой аминокислоты). Превращения гомоцистеина связаны с метаболизмом витаминов В_6, В_12 и фолиевой кислоты. Причиной повышенного содержания гомоцистеина в крови может быть недостаточность перечисленных витаминов, а также нарушения в метаболизме гомоцистеина, обусловленные генетическим дефицитом ферментов — цистатионин-β-синтетазы, метионинсинтетазы и 5-метилентетрафолатредуктазы. Полагают, что гипергомоцистеинемия приводит к повреждению эндотелия, повышению агрегации тромбоцитов и оказывает протромботическое действие. Введение с профилактической целью витамина В_6 и фолиевой кислоты достоверно снижало риск развития ИБС в популяции. При гипергомонинстениемии рекомендуют введение повышенных доз фолиевой кислоты, что приводит к нормализации уровня гомоцистеина.

16

В случаях, когда главными проявлениями являются сердечная недостаточность и/или нарушения ритма, но отсутствует крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз, в России используется термин «мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз»; в зарубежной литературе эта форма обозначается как «ишемическая кардиомиопатия» (Н, Braunwald. 1988).

17

В 1885 г. Osier впервые описал у больных инфекционным эндокардитом в аневризматически измененной сосудистой стенке образования грибовидной формы, что и дало повод к названию «микотическая аневризма». Подобные аневризмы возникают в результате заноса септических эмболов в просвет сосуда, что часто сочетается с септическими микроэмболиями vasa vasorum, В этиологии микотических аневризм имеют значение бактериальные инфекции и лишь очень редко — грибы. Обычно отмечается высокий риск разрыва микотических аневризм. Полагают, что микотические аневризмы могут возникать и у лиц без инфекционного эндокардита — в случае, когда у больных с измененной сосудистой стенкой (например, при тяжелом атеросклерозе аорты, коарктации аорты) наблюдается бактериемия.

18

М. Takayasu — японский офтальмолог, который в 1908 г. описал у больного 21 года изменения глазного дна и виде артерновенозных анастомозов и микроаневризм; в последующих сообщениях отмечено, что у пациентов с подобными изменениями глазного дна часто не прощупывается пульс.

19

Ранее встречавшийся в применении к заболеваниям артерий нижних конечностей термин «облитерирующий эндартериит» в настоящее время практически не используется. Воспалительные изменения крупных артерии, в частности, подвздошных и бедренных, рассматривают обычно в рамках болезни Такаясу или других аортитов, а дистальных сегментов артерии нижних конечностей — как проявление облитерирующего тромбангиита (болезни Бюргера).

20

Симптомы, перечисленные в п. 1–4, должны сохраняться >= 6 нед: симптомы, перечисленные в п. 2–5, выявляются при физикальном исследовании.

21

См. также разделы «Остеоартроз» и «Реактивный артрит».

22

Развитие артрита после заболеваний уретры и кишечника известно начиная с XVI века.

23

Гематоксилиновые тельца, описанные в 1932 г. Л. Гроссом, представляют собой набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином.

24

LE-клетки, или клетки красной волчанки — это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита. Собственное ядро при этом оттеснено к периферии.

25

Гиалиновые тромбы расположены в просвете клубочковых капилляров и по тинкториальным свойствам отчитаются как внутрисосудистый фибриноид.

26

Проволочными петлями называют утолщенные, пропитанные плазменными белками и оголенные вследствие слущивания эндотелия базальные мембраны гломерулярных капилляров, которые рассматриваются как предстадия фибриноидных изменении. Их описал Бэр и соавт. в 1035 г.

27

Хроническая дискоидная красная волчанка — кожное заболевание, характеризующееся появлением эритематозных высыпаний (часто круглой или овальной формы) с инфильтрацией, шелушением, фолликулярным гиперкератозом, телеангиэктазиями, рубцовой атрофией. Они персистируют в течение длительного времени или излечиваются, оставляя после себя рубцы или пигментацию. Антитела к ДНК обычно не выявляются. У некоторых лиц с этим заболеванием развиваются системные проявления, по это бывает нечасто. В то же время у больных СКВ примерно в четверги случаен наблюдаются поражения кожи, типичные для дискоидной красной волчанки.

28

HNb — hepatic nuclear transcriptional factor — гепатоцитарный ядерный фактор транскрипции.

29

MODY — Maturity onset diabetes of the young — сахарный диабет 2-го типа (инсулинонезависимым) у молодых. Характеризуется умеренной дисфункцией бета-клеток, началом и молодом возрасте (до 25 лет), отсутствием кетопемии и инсулинорезистентности. На долю этого типа диабета приходится около 15–20 % всех случаев инсулинонезависимого сахарного диабета.

30

IPF — Insulin promotor factor — инсулиновый промоторный фактор.

31

Применяется для лечения пневмонистной пневмонии у больных СПИДом.

32

В настоящее время не все лаборатории обладают возможностью определения свободных фракций тироксина или трийодтиронина. Значительно чаще встречается определение совместно свободной и связанной с глобулинами фракций общего тироксина и трийодтиронина иммуноферментным методом. Концентрацию свободной фракции оценивают по косвенному показателю — расчетному свободному тироксину (трийодтиронину), представляющему собой произведение общей фракции на индекс связывания тиреоидных гормонов в исследуемой сыворотке. Общий и расчетный свободный тироксин (трийодтиронин) не всегда точно отражают функциональное состояние щитовидной железы, так как на них влияют состояния, приводящие к изменению концентрации белков, связывающих тиреоидные гормоны (беременность, прием эстрогенов и др.).

33

Тюбаж (tubage) — метод опорожнения желчного пузыря путем перорального введения холекинетнков с одновременным прогреванием области печени. Используется в качестве лечебного мероприятия (например, при холестазе), в диагностических целях.

34

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

35

Филадельфийская хромосома достаточно часто (около 10 %) выявляется и при других лейкозах. В этих случаях ее встречаемость существенно не отличается от частоты прочих хромосомных и генетических аномалий. Молекулярные исследования филадельфийской хромосомы обнаружили различный уровень поломки Ьсr гена у больных хроническим миелолейкозом и острым лимфобластным лейкозом. В конечном итоге при этих заболеваниях синтезируются аномальные белки с неодинаковой молекулярной массой, хотя цитогенетически мутации неразличимы.

36

Существовавшая ранее точка зрения о том, что лимфолейкозы берут свое начало исключительно из костного мозга, а лимфомы имеют локальное внекостномозговое происхождение, в настоящее время подвергается пересмотру. По современным представлениям граница между лимфомами и лимфолейкозами в известной степени условна. Так, у больных лимфолейкозом встречается особый неблагоприятный вариант течения с выраженной лимфадеиопатией по типу шпрококлеточной лимфомы (синдром Рихтера). С другой стороны, если 25 % ткани костного мозга замещено опухолевыми клетками, пациенты с лимфомой расцениваются как больные лейкозом.

37

Химерные антитела — искусственные, полученные рекомбинантным путем антитела, в которых константная часть мышиных антител (С-область) замешена соответствующей константной частью иммуноглобулина человека. Человеческая константная часть обеспечивает адекватное эффекторное функционирование молекулы с иммунной системой человека (взаимодействие с Fc-рецепторами, комплементом и пр.). Мышиная V-область обусловливает сохранение специфичности и сродства к антигену мышиных моноклональных антител, в нашем случае к CD20 или CD52.

Content

Ю.Р. Ковалев
«ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ»
Учебное пособие для медицинских вузов

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Пневмония

Хроническая обструктивная болезнь легких (хронический бронхит и эмфизема легких)

Бронхиальная астма

Плевриты

Легочное сердце

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Сердечная недостаточность

Этиология, патогенез и клинические проявления сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности

Ревматизм

Пороки сердца

Приобретенные пороки сердца

Врожденные пороки сердца у взрослых

Внутрисердечный кальциноз

Инфекционный эндокардит

Дистрофии миокарда, миокардиты, кардиомиопатии

Дистрофии миокарда

Миокардиты

Кардиомиопатии

Перикардиты

Артериальные гипертензии

Гипертоническая болезнь

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии

Обморочные (синкопальные) состояния

Атеросклероз

Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия

Инфаркт миокарда

Роль эндоваскулярных методов в диагностике и лечении ишемической болезни сердца (интервенционная кардиология)

Принципы ведения больных после кардиохирургических операций

Болезни аорты и периферических артерий

Болезни аорты

Болезни периферических артерий

Заболевания сосудов легких

Тромбоэмболия легочной артерии

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

Ревматоидный артрит

Реактивный артрит

Остеоартроз

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Системная красная волчанка

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Сахарный диабет

Диффузный токсический зоб

Гипотиреоз

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Хронический гастрит

Язвенная болезнь

Заболевания желчевыводящих путей

Хронический панкреатит

Заболевания печени

Хронический гепатит

Цирроз печени

Печеночная недостаточность

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Гломерулонефрит

Нефротический синдром

Интерстициальный нефрит

Пиелонефрит

Хроническая почечная недостаточность

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Анемии: определение, классификация, основные гематологические показатели

Железодефицитная анемия

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера)

Лейкозы

Острый лейкоз

Хронический миелолейкоз

Хронический лимфолейкоз

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ТЕРАПИИ

НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ В СИСТЕМЕ СИ

Перечень вопросов по разделам

Примечания