Анита Касс

Загадка иммунитета

Механизм развития аутоиммунных заболеваний и доступные способы остановить этот процесс

Посвящается Дее, Майе и Ингрид Мари

Jørgen Jelstad & Anita Kåss

Mamma er en gåte: Når kroppen angriper seg selv

Copyright © CAPPELEN DAMM AS 2019

Published in the Russian language by agreement with Banke, Goumen & Smirnova Literary Agency, Sweden

Photo cred: Pål Laukli/tinagent.no

© Ляшенко О.А., перевод на русский язык, 2021

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2022

Предисловие

Я уставилась на линию на полу.

– Стойте здесь и выходите, когда назовут ваше имя, – сказал мне мужчина, ободряюще улыбнулся и прислушался к сообщению в огромных наушниках.

В телестудии смех зрителей сменился аплодисментами. Скоро моя очередь.

Я оказалась вне зоны комфорта, а предпочла бы сидеть в офисе, заполненном книгами и научными статьями, или изучать образцы под микроскопом в больнице. Однако мне нужно было выступить на крупнейшем ток-шоу в Скандинавии, представ перед двумя миллионами телезрителей. Как я вообще там оказалась?

Прошедшая неделя была безумной. Мне постоянно звонили журналисты, в итоге мужу пришлось взять на себя роль секретаря и записывать их вопросы. Мне не хватало сил ответить всем: я не привыкла делиться личной и профессиональной информацией в такой форме. А ведь ради всего этого я трудилась так много лет. Я знала, что на шоу мне в очередной раз зададут все те же вопросы о лекарстве, деньгах, маме.

Аплодисменты затихли. На круглой сцене в нескольких метрах от меня ведущая шоу улыбнулась прямо в камеру, вздохнула и сказала:

– В одной из маленьких норвежских больниц ученый разработала лекарство для лечения ревматоидного артрита и, возможно, псориаза, рассеянного склероза и других заболеваний. На прошлой неделе стало известно, что права на препарат были проданы за 800 миллионов крон. Встречайте, Анита Касс, исследователь!

Ни разу в жизни я так не нервничала.

* * *

Выходя на сцену, я боялась споткнуться и упасть. Внутри меня бушевала гормональная буря. В ситуациях сильного стресса все мы сталкиваемся с наиболее неудобными аспектами обладания телом. Можем потеть или дрожать, испытывать легкую тошноту или покалывание в конечностях. Все это не поддается контролю и сказывается на том, как мы себя чувствуем и что делаем. Этот дискомфорт связан с гормонами – посыльными организма, работающими в бешеном темпе. Они влияют на клетки всего тела; среди них есть миллиарды верных солдат – армия, благодаря которой мы живы.

Каждый день наши солдаты идут на войну: маршируют и сражаются, выигрывают битвы и погибают, остаются бесстрашными и верными до последнего вздоха. Изучать их под микроскопом – значит рассматривать вселенную супергероев, где у каждого свои суперсилы и классный костюм. Иммунная система – самая сложная в мире машина для убийства.

Организм состоит из множества систем. Пищеварительная – изо рта, пищевода, желудка и кишечника, это вполне понятно. Сердечно-сосудистая система, образованная сердцем и сетью кровеносных сосудов, или нервная, состоящая из мозга и разветвляющихся нервных волокон, тоже понятны. Вы можете указать на каждую из них и сказать: вот она. Но где же находится иммунная система, армия организма?

Ответ: везде. Чтобы защищать нас от внешних захватчиков, внутренняя армия должна иметь доступ ко всем укромным уголкам королевства – нашего тела. Внутри него есть все необходимое для жизни: производство энергии, утилизация отходов, инфраструктура, транспорт, коммуникации и родильные дома для клеток. Чтобы человек спокойно переносил события повседневной жизни, нужны огромные усилия миллиардов жителей внутреннего королевства. Тело – это мирная земля, окруженная опасностями. Все чужеродные вещества – потенциальные враги, поэтому у тела есть военная академия, где солдаты проходят жесткую подготовку, и только лучшие из лучших справляются с финальным испытанием. Они патрулируют границы, следя за теми, кто хочет их пересечь, и обращаются ко всеобъемлющему реестру, чтобы узнать, что за чужеземец перед ними и безопасно ли его впускать.

Эти солдаты – лейкоциты, клетки иммунной системы; большая часть их армии размещается в некоторых органах. Хотя они патрулируют все тело, есть определенные области и органы, в которых размещаются бо́льшие части их армии. Тренировочные лагеря расположены в костном мозге и вилочковой железе – небольшом органе, находящемся чуть выше сердца. Сотни сторожевых застав рассредоточены по всему телу и соединены лимфатическими сосудами. Если кровеносные сосуды – это дороги королевства, то лимфатические – тротуары.

Несмотря на бдительность защитников королевства, чужеземцам иногда удается прошмыгнуть мимо пограничных патрулей и застав. Они могут поджечь автобусную остановку или подорвать гидротехническое сооружение. Опасные террористы могут оказаться в районах, где проживают мирные граждане.

ВО ВРЕМЯ СИЛЬНОГО СТРЕССА МЫ МОЖЕМ ПОТЕТЬ, ДРОЖАТЬ, ИСПЫТЫВАТЬ ЛЕГКУЮ ТОШНОТУ ИЛИ ПОКАЛЫВАНИЯ В КОНЕЧНОСТЯХ. ЭТО НЕ ПОДДАЕТСЯ КОНТРОЛЮ И СКАЗЫВАЕТСЯ НА НАШЕМ САМОЧУВСТВИИ.

Наше тело – это мирная земля, а чужеродные вещества – потенциальные враги, поэтому у нас есть армия из лучших солдат, которые нас защищают.

Когда это происходит, местные солдаты быстро проводят контратаку, чтобы остановить злоумышленников. Раздаются оглушительные сигналы тревоги, и спецназ штурмует место происшествия, чтобы нанести последний удар. Когда все заканчивается, жители расчищают и восстанавливают поле сражения. После этого все обычно возвращаются к прежней жизни. Но не всегда.

* * *

В этой книге рассказывается о том, как работает наша удивительная иммунная система и что происходит, когда что-то идет не так. Защитные силы организма способны превратить нашу жизнь в непрекращающийся кошмар. В крайних случаях они могут уничтожить нас, то есть убить то самое тело, которое призваны оберегать.

Заболевания, при которых тело атакует само себя, называются аутоиммунными. «Ауто-» значит «сам». Иммунная система атакует собственный организм. Примеры аутоиммунных заболеваний: ревматоидный артрит, псориаз, рассеянный склероз, диабет первого типа, синдром Шегрена[1], целиакия[2], воспалительные заболевания кишечника и анкилозирующий спондилит[3]. Их список очень длинный. Более ста из них вызваны тем, что внутренняя армия организма совершает страшные ошибки.

Аутоиммунные заболевания поражают огромное количество людей. Статистика неумолима: если вы пригласите на ужин десять друзей, у одного из них будет аутоиммунное заболевание. Если придете на свадьбу с сотней гостей, у одного из них будет ревматоидный артрит. Если у вас тысяча друзей в социальной сети, велика вероятность, что у двух из них рассеянный склероз. Если у вас аутоиммунное заболевание, скорее всего, вы такой не один среди родственников и друзей. Если же у вас такой проблемы нет, вы точно знаете кого-нибудь, у кого она есть. Десятки миллионов людей во всем мире год за годом живут с последствиями ошибки в их иммунной системе. Аутоиммунные заболевания – одна из наиболее распространенных причин смерти среди людей моложе 70 лет, особенно женщин.

ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТЕЛО АТАКУЕТ САМО СЕБЯ.

Лечение этих заболеваний – одна из основных статей расходов системы здравоохранения. Некоторым пациентам приходится расплачиваться разрушенной жизнью. Почему тело атакует само себя – одна из величайших загадок медицины. Это и загадка моей матери, которую мне хотелось разгадать с самого детства.

Это желание подвигло меня к тому, что, я надеюсь, улучшит жизнь людей, страдающих так же, как моя мама.

1

Начало

Я люблю прошлое. Некоторые события из прошлого я, конечно, ненавижу.

Пол Маккартни, родился в 1942 году в ливерпульской больнице Уолтон

Мама посмотрела в окно на октябрьский дождь и положила руку на живот. Неужели все произойдет сегодня ночью? Она взглянула на мужа и улыбнулась. Этих двух врачей из Ливерпуля ждала новая жизнь. Им предстояло стать родителями.

Через некоторое время они вошли в больницу Уолтон, построенную из красного кирпича. Мой папа, работавший психиатром, не сталкивался с родами в повседневной жизни, и в его легкой улыбке, так хорошо знакомой пациентам, теперь читалось волнение.

Неловкость, тревога, боль, улыбки, слезы – некоторые моменты нашей жизни содержат все и сразу. К сожалению, в теле моей мамы зарождалась неожиданная буря.

Я родилась в 1979 году в понедельник. Тогда мои родители не догадывались, что это начало многих лет страданий.

Они поженились в Индии всего год назад. Семья отца увидела в газете объявление, и папа вместе с одним из братьев проехал сотни километров до промышленного города Канпур, чтобы больше узнать о женщине из объявления, которая получила медицинское образование. Она была ослепительно красива в разноцветном сари. Это была моя мама. Всего после одной встречи они поженились в Чандигархе, родном городе отца.

В том же году они собрали вещи и переехали в Ливерпуль, Англия. Это обычное направление для образованных индийцев, жаждущих лучшего будущего. Они нашли домик в пригороде Рейнхилл, совсем рядом с больницей Уистон, где начал работать папа. Мама устроилась патологоанатомом в Королевскую больницу Ливерпульского университета, где большую часть времени изучала образцы тканей на предмет рака и периодически проводила вскрытия. Вскоре она забеременела.

Когда две клетки сливаются воедино и будущий ребенок начинает развиваться, материнское тело должно держать под контролем иммунную систему: ее патрульные клетки быстро замечают чужеземцев на своей территории, и развивающийся эмбрион может быть воспринят как потенциально опасный захватчик.

ИММУННАЯ СИСТЕМА НЕСОВМЕСТИМА С ВЫНАШИВАНИЕМ ДЕТЕЙ, НО ЧТО-ТО ПОДСКАЗЫВАЕТ ЕЙ, ЧТО ЭМБРИОН НУЖНО ОСТАВИТЬ В ПОКОЕ.

За миллионы лет защитные силы организма научились атаковать все, что может представлять опасность, однако наше выживание как вида зависит от способности матери вынашивать детей, генетически отличных от нее. Это иммунологический парадокс беременности. Иммунная система технически несовместима с вынашиванием детей, но что-то подсказывает ей, что эмбрион нужно оставить в покое. Без этого искусно настроенного механизма никто из нас не родился бы. Более пятидесяти лет исследователи пытались понять, что именно происходит в течение этих девяти месяцев, но до сих пор не получено полного представления о том, как женский организм контролирует клетки иммунной системы во время беременности.

Может ли этот парадокс помочь понять, как возникают аутоиммунные заболевания? Иммунная система моей мамы вышла из равновесия как раз после беременности и родов. Что именно служит причиной боли, страданий, а иногда и смерти?

* * *

Через шесть недель после моего рождения мама уже не могла держать меня на руках, настолько сильной стала боль в пальцах. После девяти месяцев в режиме торможения ее иммунная система начала возвращаться к обычному состоянию. Клетки, способные убивать, ожили, и завывающий ветер гормонов стал дуть в новых направлениях.

Когда мамина иммунная система смогла снова нормально работать, произошла ошибка, вызвав разрушительную цепную реакцию, которая год за годом стала распространяться по всему телу. Ее пальцы на руках и ногах деформировались до неузнаваемости. Из-за полного истощения она оказалась прикована к постели: прогрессировал ревматоидный артрит, и тело постепенно разрушалось.

Клетки маминой иммунной системы сошли с ума и решили, что абсолютно здоровые части тела – это чужеземные враги. В защитных силах ее организма появились мятежники.

К Рождеству маме пришлось просить других людей укачивать меня. «Это пройдет», – сказал папа, но в воздухе висела неопределенность.

Мама была врачом и, возможно, подозревала, что у нее серьезные проблемы. Она чувствовала, что из-за мрачной болезни мы поменяемся местами, и не она обо мне будет заботиться, а я о ней.

У меня не было ни братьев, ни сестер. Я была маленькой, а мама угасала у меня на глазах.

Прикосновения

Я держала маму за руку осторожно, чтобы не причинить боли ее странно опухшим пальцам, как будто держала в руке птенца. Иногда мы отправлялись на короткие прогулки по окрестностям, но мама отличалась от других матерей. Она не прыгала, не бегала и не играла со мной, а двигалась словно в замедленной съемке. Это мои самые ранние воспоминания.

В 1980-х годах Ливерпуль, город на северо-западе Англии, сильно пострадал от краха рынка труда промышленных и портовых рабочих. Это было тяжелое для экономики время, но спортивных фанатов радовал хотя бы тот факт, что футбольный клуб «Ливерпуль» процветал. Каждый шестой трудоспособный житель города был безработным, и для многих людей деньги были постоянным поводом для беспокойства. Будни же нашей семьи омрачали вовсе не финансовые проблемы. Больше всего из детства мне запомнилась болезнь мамы.

Когда мне было лет восемь, мы переехали из пригорода Вултон в Блунделсандс. Теперь мы жили на другом конце города в гораздо более просторном доме. Все говорили, что маме нужно больше пространства. В новом доме мама сидела в кресле у большого окна гостиной, словно находясь на дежурстве. Она либо сидела там, либо лежала в постели, и я практически никогда не видела ее в других местах. Хотя мама была измучена болезнью, она всегда относилась ко мне с теплом. Она мало говорила, но рядом с ней я чувствовала себя окруженной любовью. Мое детство было сосредоточено на двух вещах: я шла в школу и была прилежной ученицей, а потом возвращалась домой и была послушной дочерью.

Утром я входила в темную мамину спальню, держа в руках тарелку хлопьев, залитых холодным молоком. Если мама не спала, я шептала «доброе утро» и аккуратно ставила тарелку на прикроватную тумбочку. В хорошие дни она слегка мне улыбалась. Ее кожа была блестящей, словно воздушный шар, который вот-вот лопнет. На ее ногах были похожие на сороконожек шрамы, оставшиеся после замены обоих коленных суставов. Пальцы ее ног неестественно разошлись в форме буквы V. Когда мама изредка сидела в гостиной, я всегда приглядывала за ней, зная, что пальцы ее ног – обостренная зона. Если они с чем-то соприкасались, она корчилась от боли.

Вернувшись из школы, я сразу шла проведать маму. К тому моменту хрустящие кукурузные хлопья успевали размякнуть в кашу. Из-за язв во рту любая пища казалась ей наждачной бумагой, поэтому зачастую она не могла есть. Я несла размякшую массу обратно в кухню. Ежедневное поражение.

Мама не могла спать одна, поэтому в те ночи, когда отцу нужно было отдохнуть, я лежала в постели рядом с ней. Мы с папой переворачивали ее несколько раз за ночь, осторожно перемещая ее хрупкое истощенное тело. Одно неловкое движение, и она стонала от боли. Мамины тонкие руки были вытянуты вдоль тела. Ее пальцы с красными опухшими суставами были постоянно согнуты, словно лебединая шея.

* * *

Мой отец был строгим и с раннего детства внушал мне, как важно хорошо учиться. Помощь с учебой была его способом проявить заботу обо мне. Папа научил меня читать, когда мне было три года, и в школе я стала одной из лучших учениц. Мне казалось, что это единственный способ порадовать его. Когда я приходила из школы, иногда удавалось несколько минут посмотреть детские телепередачи, но, услышав, что папина машина подъехала к дому, я выключала телевизор и сразу садилась за уроки. Маме не было дела до моих отметок – она просто хотела, чтобы я была счастлива. Наверное, когда ты живешь с болезнью, хорошие отметки и успешная карьера кажутся не такими уж важными.

Со временем обстановка в доме изменилась. Стали помогать родственники: тети и их дети подолгу жили с нами, чтобы облегчить жизнь нам с папой. Я не могла пригласить домой друзей: не хотелось, чтобы одноклассники приходили в подобие больницы.

Я смирилась с этим. Дети, сталкивающиеся в раннем возрасте с подобными трудностями, часто берут на себя бо́льшую ответственность. Я присматривала за другими детьми в начальной школе и заботилась о них. Учителям я казалась идеальной ученицей, будучи в их глазах зрелой и сознательной малышкой.

ДЕТИ, КОТОРЫЕ СТАЛКИВАЮТСЯ С БОЛЕЗНЯМИ СВОИХ РОДИТЕЛЕЙ, ЧАСТО БЕРУТ НА СЕБЯ БÓЛЬШУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ.

* * *

Ситуация в семье изменила моего отца. С годами он становился все более отстраненным от происходящего дома. Мне казалось, что он сдался и на меня взвалили еще больший груз.

Мама еще глубже погрузилась в темноту, которая окружает любую тяжелую болезнь. Казалось, она была в депрессии, лишившись былой социальной жизни: родственники и друзья в основном заходили к ней, чтобы проверить, все ли в порядке, а не обсудить события прошедшей недели. Мама стыдилась собственной беспомощности. Немногочисленные гости, приходившие к нам, были вынуждены зайти в ее темную спальню, чтобы поздороваться, и в итоге мама стала всеми силами избегать этого. Дни, полные боли и меланхолии, перестали отличаться друг от друга.

Будучи врачом, мама прекрасно понимала, насколько плохо ее положение. Она страдала серьезным прогрессирующим заболеванием, поэтому довольно рано перестала с ним бороться. В начале 1980-х годов методов лечения ревматоидного артрита было мало, и надежды на лучшее будущее практически не было. Родители никогда не говорили со мной об этих вещах. Мы вообще редко разговаривали. В основном внимание было сосредоточено на том, чтобы мама пережила еще один день.

К счастью, память – это сортировочная машина, которая работает нам на благо, поэтому мои самые яркие воспоминания о маме радостные. Особенно мне запомнилось наше последнее совместное путешествие: поездка в Лондон на встречу с самой известной женщиной в мире.

Последняя улыбка

«Какая же она высокая!» – подумала я, идя по сцене в ее сторону. Принцесса Диана протянула мне руку. Я пожала ее своей мокрой от пота рукой. «Поздравляю», – сказала она. Наверное, будучи членом королевской семьи, она произносила это слово бесчисленное количество раз.

Она была элегантна, как всегда: синяя юбка и красный жакет, застегнутый на все пуговицы; в ушах – крупные серьги, сияющие золотые сферы. Однако даже я, тринадцатилетняя девочка, поняла, что принцесса Диана думала о чем-то другом. 10 февраля 1993 года – ровно два месяца назад они с принцем Чарльзом объявили о расставании и теперь находились в процессе самого обсуждаемого в мире развода.

Наряду со 150 другими британскими детьми я получила награду «Успешный ребенок» на церемонии в Центре королевы Елизаветы II в Вестминстере. Эта награда присуждалась детям, отличившимся в разных областях, и даже разлад в королевской семье не мог ослабить радость и волнение тех, кто присутствовал на церемонии.

Мою жизнь, где я жонглировала хорошей учебой и послушанием дома, наконец оценили.

В зале было полно детей, родителей, знаменитостей и других гостей. Среди них была моя мама в коляске. Тринадцатилетняя борьба с болезнью отражалась на ее лице. Его характерное «лунное» выражение – хорошо известный побочный эффект длительного приема высоких доз кортизона. Ее тело было очень худым, просто кожа и кости. Она была так горда в тот день. Ее лицо озарила осторожная, но искренняя улыбка, которую я не видела несколько лет.

Поездка в Лондон была похожа на праздник, ведь мы очень редко выезжали за пределы Ливерпуля. Было так здорово находиться в отеле всем вместе. Даже папа был в хорошем настроении. Мне казалось чудом видеть двух счастливых родителей. Они увидели, что признание иногда приходит к людям, которым в жизни пришлось нелегко. Возможно, у мамы появилась надежда, что из всего этого вышло что-то хорошее. Что-то, что наполняло смыслом бессмысленную боль.

Через пять недель мамино состояние ухудшилось, и ее отвезли в больницу. Мы привыкли к этому: ее часто госпитализировали с осложнениями. Однако на этот раз она не вернулась домой.

– Она цеплялась за жизнь, чтобы увидеть церемонию награждения, – сказал друг семьи.

Возможно, это так, я не знаю. Быть может, даже болезненный опыт способен вызывать у людей драйв. Драйв, позволяющий наполнить смыслом историю их жизни.

Облегчение

– Анита, поехали, твоя мама очень больна.

Я посмотрела на дверь класса, в проеме которой стоял друг нашей семьи и делал мне знак рукой. Сердце ушло в пятки.

Несмотря на то что мама множество раз оказывалась в больнице, меня никогда не забирали из школы. Еще вчера, сидя на больничной кровати, она была в хорошем настроении, бодра и даже весела. Позже я много раз слышала то же самое о больных раком: говорят, перед смертью их состояние немного улучшается.

Кафель на больничном полу напоминал формой бриллианты. Дети часто смотрят в пол, когда обеспокоены или напуганы. У маминой палаты стояли несколько знакомых мне людей – они пришли попрощаться. Некоторые из них склонили головы, другие смотрели на меня заплаканными глазами. Никто ничего не говорил, но их взгляды были весьма красноречивы, на лицах было написано: «Нам очень жаль».

Я сделала глубокий вдох и вошла в палату. Там было тихо. Рядом с кроватью стояла медсестра и мазала маме рот ватным тампоном, пропитанным глюкозой, чтобы полость рта не пересыхала. Мама выглядела так, словно уже умерла.

Я села на стул рядом с кроватью. Приоткрыв рот, мама тяжело дышала. Каждый вдох давался ей с трудом. Теперь как врач я понимаю, что у нее развилась эмболия легких, из-за которой было тяжело дышать. Возможно, врачи решили позволить природе сделать свое дело, потому что спасти маму было уже невозможно, и сосредоточились на том, чтобы она испытывала как можно меньше боли.

Она захрипела: «Пани… пани…» Это значило «вода» на ее родном языке. Она хотела пить? Ее слова было сложно интерпретировать. Возможно, сознание просто ускользало от нее.

Вдруг я заметила своего дорогого друга Сунита в дверях палаты. Это был чудесный соседский мальчик с карамельно-карими глазами, который всегда был аккуратен и хорошо одет. Я пригладила волосы и застенчиво улыбнулась. Что он там делал?

– Привет, Анита, – неуверенно сказал он, придвинул стул, сел и положил руку мне на плечо.

– Привет, – ответила я.

Мне больше нечего было сказать. Мы были детьми, а смерть казалась такой взрослой.

Я никогда не думала, что она может умереть от своей болезни. Мне казалось, что мы будем вместе всегда и останемся семьей. Я воображала сценарии будущего и проигрывала их в уме, представляя проблемы, которые придется решать. Вдруг разразится еще одна мировая война? Как мама спасется, если она не может ходить? Я даже не думала о смерти до того момента, пока мы с папой не сели в машину и не поехали из больницы домой.

– Как думаешь, мама умрет? – спросила я.

– Да, – ответил папа.

Он не плакал, по крайней мере, при мне. Позже двоюродная сестра сказала, что в тот день видела его слезы.

СМЕРТЬ РОДИТЕЛЯ НАВСЕГДА ЗАПЕЧАТЛЕВАЕТСЯ В ПАМЯТИ. В ТОТ ДЕНЬ В БОЛЬНИЦЕ ВСЕ ЗНАЛИ, ЧТО ЭТО КОНЕЦ, НО НИКТО НЕ СКАЗАЛ ТРИНАДЦАТИЛЕТНЕЙ МНЕ, ЧТО МАМА УЙДЕТ НАВСЕГДА.

Мы вошли в дом. «Мама уже никогда сюда не вернется», – подумала я.

Я никогда не чувствовала себя дома счастливой. Любой, кто когда-либо жил с человеком, страдающим тяжелой продолжительной болезнью, знает, что вокруг него создается особая атмосфера: аура горя окружает всех. Я замечала, насколько более расслабленной становлюсь в гостях у друзей. У них дома все было так, как должно быть. Наш дом, казалось, всегда находился в тени. Иногда у меня возникало ощущение, что я вхожу в чужой дом. Теперь тени не было – мама умирала. Я испытала облегчение.

– Я куплю нам поесть, – сказал отец.

Это была наша традиция: всегда, когда мама была в больнице, мы покупали рыбу с картошкой в киоске. Для меня это символизировало отдых от болезни и дом без тени.

* * *

В 09:00 на следующий день зазвонил телефон.

Она умерла.

Я шла по больничному коридору рядом с папой. Он приходил туда на работу каждый день, но то утро отличалось от остальных. «Наверное, у него странные ощущения», – подумала я. Он всегда был таким сдержанным.

Мы не бежали по коридору, драмы не было. Можно было подумать, что это совершенно обычный день. Я никогда раньше не видела мертвое тело и немного боялась. Папино молчание не придавало мне уверенности.

В субботу утром в больнице всегда тихо. Медсестра, проходя мимо нас, сочувственно кивнула. Мы подошли к двери в палату, где царила смерть. Папа медленно открыл ее и вошел.

Я сначала заглянула внутрь и только потом неуверенно последовала за ним.

Мамины глаза были закрыты, а рот широко открыт, словно она все еще пыталась дышать. Она не выглядела мертвой. Может, врачи ошиблись? Я услышала звуки внутри ее тела.

– Да, она умерла, – сказал папа. – Звуки – это нормальное явление.

Мамы больше не было…

– Посмотри, какими мягкими стали ее руки, – сказал папа, гладя и сжимая ее пальцы.

Он был прав, а я подумала, что это приятное замечание: боль ушла. Папа склонился и прикоснулся к ее щеке. «Я позабочусь об Аните», – сказал он.

Я задумалась о том, что будет дальше. У нас никогда не было нормальной жизни. Мы всегда отличались от других семей тем, что наши повседневные дела были сосредоточены вокруг мамы. Я вспомнила, как часто мне приходилось спать возле нее. Теперь все закончилось…

* * *

Через несколько дней в нашей освещенной солнцем гостиной стоял открытый гроб. На маме было красивое розовое сари, одно из ее любимых. Из-за румян и помады она выглядела странно, но симпатично. Я посмотрела на свои новые черные туфли на небольших каблуках. Впервые в жизни я почувствовала себя взрослой.

В доме было много наших индийских друзей и несколько коллег отца. Было приятно чувствовать тепло людей и их поддержку. Комната была наполнена тихими голосами и состраданием. Это незнакомая атмосфера для семьи, изолированной болезнью. Я не могла скорбеть, потому что горевала все последние годы. Вместо этого я испытывала чувство огромного облегчения, понимая, что ни мама, ни мы больше не будем страдать. Я не могла найти себе места, стараясь оставаться на заднем плане. Стоять в большой группе скорбящих людей для меня было неестественно, поскольку я уже смотрела вперед и готовилась начать новую главу своей жизни, свободную от болезней.

ПОСЛЕ СМЕРТИ МАМЫ Я РЕШИЛА, ЧТО РАЗГАДАЮ ТАЙНУ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Я СТАНУ ИССЛЕДОВАТЕЛЕМ.

Когда выдалась тихая минута, я подошла к книжному шкафу в коридоре. В полном одиночестве (возможно, только мама наблюдала за мной) я взяла том «Британской энциклопедии» на букву «Р», его коричневая обложка пахла кожей. Я села, открыла книгу и листала страницы, пока не нашла статью «ревматоидный артрит». А потом начала читать.

Пока мои глаза бегали по словам, меня посетило чувство осмысленности. Суставы, боль, гены, воспаление, Т-лимфоциты – все это существовало внутри мамы: целый неизвестный мне мир. Почему это произошло? Вопросы, на которые я не знала ответов, породили новые мысли, и они, как ни странно, сделали меня ближе к маме. Я слышала приглушенные голоса, но не вслушивалась в них. Я была в своем мире.

Я впервые ощутила вкус открытия. Я часто мысленно возвращаюсь к тому моменту, поскольку он положил начало моему путешествию к разгадкам тайн иммунной системы. Тогда я решила, что стану исследователем. На все вопросы должны быть ответы, просто нужно искать в нужном месте.

* * *

Первые годы после маминой смерти были хаотической смесью подростковых бунтов и беспорядков. Я выплескивала все свои чувства. Это была сверхкомпенсация за детство в изоляции. Я превратилась из отличницы в бунтарку, которая училась на тройки и двойки, но в какой-то момент поводы для бунтов закончились. Я ушла из дома в семнадцать, вернулась к учебе и в итоге оказалась в газетах как одна из лучших учениц Великобритании.

Я поставила перед собой цель поступить в медицинскую школу, где стала одержима иммунной системой, защитой организма. Меня интересовали те самые клетки, которые украли жизнь моей матери.

2

Хозяин и ключ

Неспособность тела узнавать себя и его способность относиться к себе как к врагу кажутся одновременно зловещими и причудливыми.

Уорик Андерсон и Йен Р. Маккей, «Нетолерантные тела», 2014

– Ты еще от нас не устала? – засмеялся Роджер Бакнелл при виде меня.

Опытного врача больше не удивляло, что я постоянно прихожу в ревматологическое отделение Королевской больницы Ливерпульского университета. В коридоре врачи торопливо проходили мимо меня, спеша к пациентам с распухшими пальцами, негнущимися спинами и гримасами боли на лице. Звуковые сигналы пейджеров сопровождали скрип обуви о линолеум. В этой больнице моя мама работала 23 года назад.

– Устала от вас? Нет! Здесь мое место.

Большинство студентов хотели набраться опыта в максимальном количестве областей: неврология, кардиология, гастроэнтерология и т. д. Меня же интересовала только одна область. В энциклопедии, которую я читала в день маминых похорон, было сказано, что ревматоидный артрит – это ревматологическое заболевание. Именно поэтому я предпочла для изучения ревматологию, причем не единожды, а всякий раз, когда была возможность выбора.

Ревматолог работает с заболеваниями, которые поражают мышцы, суставы и сухожилия, вызывая их воспаление и разрушение. Многие пациенты с аутоиммунными заболеваниями в итоге оказываются в ревматологическом отделении. Доктор Бакнелл работал там уже много лет и видел все, что только можно увидеть. Этот хорошо одетый человек поддерживал зрительный контакт при разговоре и, хоть и не относился к людям, которые постоянно улыбаются, имел очень хорошее (и очень британское) чувство юмора.

Каждый день он приходил на работу к 08:00 и вел прием пациентов в быстром темпе. Книги, научные статьи и различные документы лежали в его кабинете стопками высотой с небоскребы. Это был настоящий Манхэттен из бумаги. Доктор Бакнелл любил ревматологию, и его, вероятно, заинтересовала целеустремленная студентка, которая все время возвращалась, чтобы поработать с ним. У нас сложились тесные рабочие отношения, и со временем они переросли в дружбу.

Я быстро поняла, что могу спросить доктора Бакнелла о чем угодно. Если он не знал ответа на мой вопрос, всегда пытался найти человека, который мог помочь. К сожалению, ему это не всегда удавалось. Поскольку я неоднократно спрашивала, что происходит с иммунной системой при ревматоидном артрите, Бакнелл позвонил одному из своих коллег, профессору иммунологии. Он описал меня как талантливую студентку, и я была удостоена чести прийти в кабинет к уважаемому профессору и задать ему несколько вопросов. Это было начало моего обучения, нам еще не успели прочитать ни одной лекции по иммунологии.

Профессор пригласил меня в свой кабинет. Я села на стул перед его столом. Он посмотрел на меня, ясно давая понять, что именно я должна начать разговор.

– Не могли бы вы рассказать мне о тета-клетках? – спросила я, сжимая в руке ручку, чтобы делать записи. На его лице появилась гримаса боли, которую я никогда не забуду. Дело в том, что в иммунной системе нет тета-клеток. Я неправильно поняла статью, которую прочитала, и задала глупый вопрос.

– Вы имеете в виду Т-клетки? – со вздохом спросил профессор. Поерзав на стуле, я неуверенно кивнула. Вскоре он нашел предлог, чтобы выпроводить меня из кабинета. У него не было желания тратить свое драгоценное время на бездарных студентов.

Это был неприятный для меня опыт. Во многом это было связано с тем, что доктор Бакнелл организовал встречу и так высоко отозвался обо мне. В британском медицинском мире к профессорам относятся с величайшим уважением. Студентов видят, но редко слышат. Возможность встретиться с профессором ради частного урока была уникальной, поэтому мне было вдвойне стыдно допустить столь глупую ошибку.

* * *

Студенты часто сопровождали профессоров во время обходов. Они окружали постель каждого пациента и наблюдали, как работает профессор. В Англии врачи всегда хорошо одеты: мужчины носят рубашку и галстук, а женщины – красивые брюки и туфли на каблуках. Некоторые профессора были известны своей строгостью. Среди студентов ходила история о парне, который не успел побриться утром. Во время обхода, когда студенты собрались вокруг постели пациента, профессор в ужасе посмотрел на неопрятного студента, достал монету из кармана и кинул ее бедолаге со словами: «Купите себе бритвенный станок!»

Однако Роджер Бакнелл был другим. Он с интересом слушал все вопросы, которые задавала ему я, молодая и наивная студентка. Если у него был интересный пациент, он разыскивал меня и говорил, что мне нужно кое с кем познакомиться. Когда я начала с энтузиазмом погружаться в мир аутоиммунных заболеваний, он стал моим наставником.

Так много болезней и так мало ответов. Я видела пятнадцатилетнего мальчика, настолько истощенного, что засомневалась, выживет ли он. Вместо того чтобы играть в футбол и бегать за девочками, он был прикован к постели из-за ювенильного идиопатического артрита. Еще я видела женщин с красной сыпью в форме бабочки, охватывавшей переносицу и щеки. Это типичный симптом волчанки – заболевания, которое очень тяжело диагностировать. Боли в суставах, язвы во рту, чувствительность к свету, повышенная утомляемость, боли в груди и иногда даже психоз… Ни один орган тела не застрахован от волчанки – зверя, который то впадает в спячку, то начинает свирепствовать.

Я видела пациентов с белесыми чешуйчатыми струпьями, характерными для псориаза – этим заболеванием страдают около 2 % людей. У кого-то из пациентов эта зудящая сыпь распространяется по большим участкам спины, а у кого-то сосредотачивается на небольших участках вокруг глаз. Псориаз – это раздражающий сигнал стресса, который то включается, то выключается, но с ним можно жить. К сожалению, того же нельзя сказать о маленьких язвах, похожих на выбоины, появляющихся на кончиках пальцев женщин среднего возраста. Кожа пальцев становится толстой и блестящей, натягивается, как рыболовная сеть, из-за чего пользоваться руками делается сложнее. У этих женщин системный склероз (ранее называемый «системной склеродермией»), характеризующийся утолщением соединительной ткани кожи и повреждениями мелких кровеносных сосудов. Он может прогрессировать и поражать внутренние органы, и тогда врачи пытаются притормозить иммунную систему. В тяжелых случаях у пациенток отказывают сердце, легкие или почки, что обычно приводит к смерти.

Встречаясь с пациентами, я лучше понимала свою маму. Это было полезно. Каждый день я возвращалась из больницы с ощущением, что все делаю правильно. В то же время я видела, как страдают пациенты и как мало у них надежды.

«А затем она распространяется по всему телу…»

Аутоиммунная реакция может возникнуть в любой момент: ни один орган или система организма не защищены от возможной атаки. Она приводит к широкому спектру заболеваний с очень разными симптомами. Вероятно, существует более ста болезней, в которых аутоиммунная реакция играет главную роль, и это число продолжает расти, по мере того как ученые делают новые открытия.

Больше всего меня интересовала болезнь мамы. Приблизительно у одного из ста человек развивается ревматоидный артрит – одно из самых распространенных аутоиммунных заболеваний. У некоторых пациентов суставы полностью разрушаются и деформируются, приобретая характерный для этой болезни вид.

ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО У ОДНОГО ИЗ СТА ЧЕЛОВЕК РАЗВИВАЕТСЯ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. ЭТО ОДНО ИЗ САМЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Описания и изображения деформированных суставов можно обнаружить в литературе и искусстве. Когда голландский художник Рубенс в 1635 году писал «Три грации», он вряд ли сделал ошибку, в результате чего пальцы одной из женщин, изображенных на картине, изогнулись под неестественным углом. Здоровая рука не приняла бы такое положение. На нескольких картинах Рубенса изображены руки с классическими симптомами ревматоидного артрита, и медицинские историки предполагают, что художник сам страдал этим заболеванием. Эти разговоры положили начало спорам о том, когда появился ревматоидный артрит: в современную эпоху или давным-давно.

Одним из тех, кто описал симптомы этого заболевания более двух тысяч лет назад, был Гиппократ, отец клинической медицины. Греческий философ полагал, что симптомы возникали в возрасте примерно 35 лет. В то же время подобные описания были зафиксированы в стране моих предков. Чарака, индийский Гиппократ, писал о пациентах, которые имели болезненность, скованность и уменьшение подвижности в суставах. «Сначала болезнь поражает руки и стопы, а затем распространяется на все тело», – писал он, упоминая также о характерных для ревматоидного артрита отеках, которые выглядят как подкожные бугорки размером с горошину. Чарака называл их «карманами, заполненными воздухом, из-за которых сгибание и растягивание конечностей причиняют боль».

Историки считают, что французский хирург Огюстен Якоб Ландре-Бове стал первым, кто достоверно описал ревматоидный артрит в своей докторской диссертации в 1800 году. В больнице Сальпетриер в Париже он наблюдал за девятью пациентами с классическими симптомами этого заболевания. Большинство ревматических болезней в то время обобщенно называли ревматизмом, но Ландре-Бове считал, что девять пациентов, за которыми он наблюдал, были особенными. Он описал хроническое заболевание, которое поражало некоторые суставы, вело к ухудшению общего состояния и возникало в основном у женщин. Более чем через 50 лет это заболевание получило название ревматоидный артрит, которое используется в медицине по сей день.

* * *

За последние десятилетия были разработаны очень эффективные препараты для облегчения симптомов ревматоидного артрита, но они не лечат его. Каждый десятый случай ревматоидного артрита настолько тяжел, что пациент становится физически недееспособным. Многие определяют серьезность заболевания по риску умереть от него: мы боимся рака и заболеваний сердца, потому что они ассоциируются со смертью. Многие пациенты, однако, излечиваются от этих заболеваний и ведут полноценную жизнь еще много лет. Легко подумать, что ревматоидный артрит не настолько серьезен, поскольку от него якобы не умирают.

Проблема в том, что он способен поражать внутренние органы. Пациенты с этим заболеванием обычно живут на несколько лет меньше здоровых людей. Некоторые из них умирают от заболеваний сердца, развившихся на фоне ревматоидного артрита, который изнашивал организм на протяжении многих лет. То же самое касается ряда других аутоиммунных заболеваний. Они служат одной из ведущих причин смерти женщин молодого и среднего возраста. Моей матери был всего 51 год, когда она стала частью этой печальной статистики.

Теперь я встречала пациентов в больнице, где работала мама, когда забеременела мной. Она наверняка думала там о своем будущем и семейной жизни в стране, к которой постепенно привыкала, но это так и осталось мечтами.

Гормональные истории

Одна из моих лучших подруг из Ливерпуля родилась со мной в один день и в одной больнице. Более того, у ее мамы был ревматоидный артрит. Как и моя мама, она заболела сразу после родов. Я не верила, что это было простое совпадение, и как студентка медицинской школы решила найти ответы на свои вопросы. Я подробно расспрашивала каждую пациентку в ревматологическом отделении. Когда симптомы появились впервые? Была ли она беременна? Как чувствовала себя во время беременности? Что произошло после родов?

Еще учась в медицинской школе, я знала, что стану исследователем. Я хотела не только обследовать и лечить пациентов, но и понять, чем вызвано заболевание. Я всегда была такой. В детстве я часами делала домашнюю работу, пытаясь найти гениальное решение. Теперь я поняла, что моя мечта может стать реальностью.

Может ли беременность рассказать нам что-то важное о причинах ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний? Если да, это наверняка связано с изменениями, происходящими в женском организме во время беременности. Конечно, тело меняется: взгляните хотя бы на гормональный фон, на который беременность оказывает огромное влияние. Гормоны передают сообщения разным частям тела и управляют всем, начиная со стресса и преобразования энергии и заканчивая ростом и размножением. Услышав истории, в которых болезнь была связана с гормональными изменениями, я насторожилась. Пациентки точно помнили, когда их жизнь изменилась, и я слушала их с возрастающим интересом:

– У меня появились первые симптомы через несколько недель после родов.

– Все началось после менопаузы.

– Я заметила изменения, когда начала принимать гормоноподавляющие препараты, влияющие на выработку гормонов.

Я спросила себя, как могут быть связаны гормональные изменения и развитие заболевания. Позднее я провела опрос 83 женщин с ревматоидным артритом. Более чем у половины опрошенных симптомы появились сразу после беременности или в период менопаузы, то есть во время значительных изменений в выработке половых гормонов. Возможно ли, что во всем виноваты половые гормоны?

МНОЖЕСТВО ЖЕНЩИН ЗАБОЛЕВАЮТ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПОСЛЕ РОДОВ ИЛИ В ПЕРИОД МЕНОПАУЗЫ.

Были проведены исследования связи гормонов и ревматоидного артрита, но их было крайне мало. Я погрузилась в чтение доступных статей, и вскоре мои догадки подтвердились. Многие женщины заболели сразу после родов. Изменения в теле, происходящие в связи с рождением ребенка, могли провоцировать развитие болезни. Интересно, что в большинстве случаев состояние женщин, уже страдающих ревматоидным артритом, значительно улучшалось во время беременности. Что-то подавляло болезнь на девять месяцев, но после родов симптомы значительно усугублялись. Некий неизвестный фактор играл важную роль, и я хотела его идентифицировать.

В это время произошло то, что в дальнейшем оказало огромное влияние на мою жизнь и карьеру. Однажды утром я встретила Робина.

Наши пути с норвежцем пересеклись

– Привет, я тебя искал, – сказал парень, стоявший передо мной.

Его акцент указывал на то, что он не британец. «Искал, правда? – подумала я. – Что ж, я тебя не искала». Прежде чем я успела что-нибудь ответить, он продолжил:

– Я твой наставник.

«Так это Робин», – подумала я. В первый день в медицинской школе я обнаружила его имя рядом с моим на доске объявлений. Робин был на год старше меня и должен был действовать как приветственный комитет в одном лице. Тогда я решила, что мне не нужен наставник и не потрудилась прийти в указанное место, где наставники должны были встретиться с подопечными. Теперь же он сам меня нашел. Я подумала, не отделаться ли от него, сказав, что мне это неинтересно. Но что-то в этом парне меня зацепило. Он был странным и забавным, и мне это понравилось. Я вежливо представилась.

– Было бы здорово поболтать. Давай же, я настаиваю, – сказал он с улыбкой, увидев, что я сомневаюсь.

Он казался серьезным человеком, и, чтобы разговориться, нам нужно было немного расслабиться. Было начало семестра. Регулярные студенческие вечеринки и мероприятия длились с вечера до раннего утра. Я решила, что один раз позволю себе отдохнуть и больше никогда не буду на них ходить.

– Ладно, пошли в паб, – сказала я, стараясь выглядеть круто.

Я притворилась, будто меня нисколько не смущает тот факт, что сейчас раннее утро. Робин удовлетворенно кивнул и повел меня в ближайший паб. Там он бросил куртку на спинку стула и взглянул на бар.

– Что ты будешь? – спросил он.

– Водку с колой, – дерзко ответила я, садясь на стул перед ним.

Он почти незаметно приподнял брови – наверное, подумал: «С кем, черт возьми, меня поставили в пару?» Он принес напитки и рассказал, что родом из норвежского города Порсгрунн.

Мы стали проводить все больше времени вместе. Он готовил норвежского лосося на ужин, а в выходные мы путешествовали по Великобритании. Вместо того чтобы сводить меня на романтический «Ноттинг-Хилл», мы пошли на «Ведьму из Блэр», фильм ужасов.

Через несколько месяцев Робин пригласил меня отпраздновать Рождество и Новый год с ним в Норвегии. Я с радостью согласилась и приехала в декабре на высоких каблуках. Мне даже в голову не пришло, что на земле может лежать снег. Однако замерзшие ноги не помешали мне по уши влюбиться в очаровательную страну с ее разноцветными домиками. Стойкие норвежцы не унывали из-за низкой температуры и обледенелых дорог. Я привыкла проводить каникулы в шумной, зловонной, жаркой и влажной Индии. В Норвегии царила удивительно спокойная атмосфера. Мне она показалась такой же экзотической, как Индия норвежцам. Несмотря на высокие каблуки и лед под ногами, в этой стране я чувствовала себя в безопасности.

Через несколько месяцев мы с Робином тайно обручились. Я почувствовала, что это правильное решение, и вскоре мы поженились на Шпицбергене. Отец не очень хорошо принял эту новость: факт, что я вышла замуж тайно и без семейного благословения, казался ему унизительным. После маминой смерти он очень изменился, и мы отдалились друг от друга. После моего замужества мы полностью прекратили общение.

* * *

Во время практики в больнице я услышала множество историй женщин, которые заболели ревматоидным артритом сразу после родов. С ними произошло то же, что с моей мамой. А потом я забеременела. Стоило ли мне беспокоиться, что эта же болезнь спит внутри меня? Вдруг она пряталась в моем теле и ждала возможности показать себя?

3

Гены или окружающая среда?

Аутоиммунные заболевания кажутся результатом плохого сочетания генов и окружающей среды.

Дэвид Хэфлер, заведующий кафедрой неврологии в Йельской школе медицины, цитата из Washington Post, 2016

Канпур – это город на севере Индии, где проживает несколько миллионов человек. Он известен производством высококачественной кожи, и эта отрасль промышленности выводит город на первые места списка самых загрязненных мест страны. Каждое утро лучи солнца с трудом проникают через густой смог. В этом городе выросла моя мама.

Когда я была маленькой, мы ездили в Канпур каждое лето, чтобы навестить родственников. Мне нравилось путешествовать. Крошечные контейнеры с самолетной едой, внимательные бортпроводники, готовые позаботиться о не по годам развитой девочке, – все это доставляло мне удовольствие. С годами я стала прекрасно ориентироваться в аэропорту Хитроу в Лондоне. Я везла маму в инвалидной коляске через зал ожидания вылета к выходу на посадку.

Во время последних поездок в Индию мама в основном оставалась в доме и лежала в темной комнате, потому что ей было очень тяжело. Но ей все равно нравилось ездить в Канпур: так она могла освободить меня от заботы о ней. Там были сестры, братья, кузены, кузины и ее мать, которые могли ухаживать за ней. В течение нескольких идиллических недель я могла просто быть ребенком.

Мы жили в похожем на гараж доме, где вместо дверей были дыры в стенах. На заднем дворе росла гуава, и обезьяны с удовольствием поедали красные и желтые плоды. В углу стояла пластиковая бочка с водой, на поверхности которой плавал кувшин. Это был душ. Там хихикающие дети могли встретить свою бабушку, которая, будучи не слишком стеснительной, мылась, прикрывшись лишь полосочкой ткани, обернутой вокруг талии. По утрам мы с любопытством наблюдали за молочником: он сидел у входа в дом и доил корову, которую привел с собой. Это служило гарантией того, что молоко не было разбавлено водой.

В Индии мне казалось, что мы вошли в шкаф и оказались в совершенно другом мире. Все было другим. Вместо унитазов были дыры в земле с отпечатками ног с двух сторон. Однажды, когда я пришла в местную школу, из импровизированного унитаза выползла змея, и я с энтузиазмом сообщила об этом учительнице. Вскоре в туалет вошел человек с полным снаряжением охотника за привидениями, чтобы избавиться от змеи. Не хотела бы я провести последние секунды своей жизни в туалете!

Разумеется, я унаследовала гены от своих индийских родителей. В процессе эволюции эти гены менялись в соответствии с окружающей средой. По описанию моих каникул в Индии понятно, что индийские и британские дети живут совершенно в разных условиях.

Мама выросла в Индии, а я в Англии. Из-за этого риск развития ревматоидного артрита у меня еще выше, чем был у мамы. Но почему?

Код заболевания

Каждая клетка нашего тела содержит генетический материал – ДНК, компактно скрученную в крошечные хромосомы. Гены – это участки ДНК, которые служат инструкцией к самому сложному в мире конструктору – человеческому телу. Если бы ДНК из нескольких тысяч миллиардов клеток тела разложили в ряд, длина получившейся линии предположительно была бы в два раза больше диаметра Солнечной системы.

В 2000 году исследователи со всего мира, трудившиеся над проектом «Геном человека», представили результаты десятилетней работы, стоившей три миллиарда долларов США. Ученым впервые удалось увидеть всю ДНК-клетки, то есть геном человека. «Рецепт» человека перестал быть секретом: миллиарды кодов были распределены по своим местам. Некоторые люди были разочарованы, узнав, что человек, венец творения, состоит не более чем из 20 тысяч функциональных генов. Это примерно столько же, сколько у аскариды, длина тела которой составляет всего миллиметр. Функциональные гены составляют менее 2 % человеческого генома. Остальное – это геномная темная материя, о которой нам еще очень мало известно.

Гены определяют нашу склонность к развитию болезней. Хорошо известно, что большинство заболеваний в той или иной степени наследственные. Итак, насколько наследственны аутоиммунные заболевания? Природа предоставила нам идеальный эксперимент для изучения наследственности: это однояйцевые близнецы, имеющие идентичную ДНК. Если бы аутоиммунные заболевания были на 100 % наследственными, они развивались бы у обоих близнецов. Однако это далеко не так: вероятность, что у второго близнеца разовьется такая же болезнь, составляет около 30 %. Генетический риск варьируется в зависимости от аутоиммунного заболевания.

Поскольку у мамы был ревматоидный артрит, мой риск развития этого заболевания в три раза выше, чем у других людей. Кажется, что это очень много, но, поскольку риск изначально очень низок, это означает, что мои шансы заболеть все равно невелики. Если ревматоидный артрит развивается у одного человека из ста, то в три раза больший риск означает, что заболеют три человека из ста. Другими словами, вероятность не заболеть гораздо выше.

У МНОГИХ ЛЮДЕЙ ЕСТЬ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К РЕВМАТОИДНОМУ АРТРИТУ, НО ТОЛЬКО У НЕКОТОРЫХ ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО РАЗВИВАЕТСЯ.

Получается, моя мама не была обречена на болезнь. Многие люди живут с генетической предрасположенностью к ревматоидному артриту, но только у некоторых это заболевание действительно развивается. Что-то должно подтолкнуть к этому, и здесь в игру вступает окружающая среда. Унаследовав гены от своих индийских родителей, я выросла в Англии, в среде, которая делает меня более уязвимой для большинства аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит.

Определяющее детство

Аутоиммунные заболевания начали исследовать не так давно. Только в 1950-х годах ученые обнаружили, что организм способен атаковать себя, и в последующие десятилетия выяснили, что это весьма распространенный феномен. Однако потребовалось много времени для того, чтобы кто-то начал вести статистику пациентов. До 1990-х годов мы очень мало знали о том, сколько людей страдает аутоиммунными заболеваниями, кто они и где живут. Когда ученые занялись такими эпидемиологическими исследованиями, стало очевидно, что место жительства – это определяющий фактор. Например, сегодня известно, что в Западной Европе около шести женщин из тысячи страдают ревматоидным артритом, а в районах, где жили мои родители, – только две-три. Люди, которые родились и выросли в некоторых частях Азии и Африки, реже страдают аутоиммунными заболеваниями, чем жители стран Запада. Легко подумать, что за все отвечают гены, но все не так просто.

В последние десятилетия у людей появилось гораздо больше возможностей пересекать границы и перемещаться из одной части света в другую. Значительный рост эмиграции и иммиграции позволил изучить, как окружающая среда, в которой мы растем, влияет на риск развития различных заболеваний. Результаты подобных исследований поражают.

Давайте посмотрим на аутоиммунное заболевание под названием «рассеянный склероз» (РС). Это заболевание, при котором клетки иммунной системы атакуют оболочку, окружающую нервные волокна. Представьте, что кто-то посылает стаю крыс в нервную систему, чтобы они перегрызли все провода, которые им удастся найти. Норвегия – одна из стран, чье население подвержено особенно высокому риску развития РС.

В 1970-х годах большая группа пакистанцев приехала в Норвегию. Иммигранты поселились там, устроились на работу, стали растить детей и влились в норвежское общество. Обычно у пакистанцев риск развития РС ниже, чем у норвежцев. Но что случилось после их переезда в новую страну?

Оказалось, что у детей пакистанских иммигрантов риск развития РС в три раза выше, чем у их родителей, переехавших в Норвегию во взрослом возрасте.

Выходит, что на риск развития заболевания влияют не только гены. «Резкий рост распространенности РС среди иммигрантов во втором поколении показывает, что факторы окружающей среды влияют на риск развития РС в Норвегии», – пришли к выводу исследователи. Что-то в окружающей среде Норвегии или образе жизни норвежцев приводит к тому, что у людей, живущих в этой стране, повышается риск развития РС во взрослом возрасте. Та же тенденция прослеживается и для ряда других аутоиммунных заболеваний.

У КУРЯЩИХ ЛЮДЕЙ РИСК РАЗВИТИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ГОРАЗДО ВЫШЕ, НО ТОЛЬКО ЕСЛИ У НИХ ЕСТЬ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ЭТОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ.

Жители Англии имеют повышенный риск развития таких заболеваний, как рассеянный склероз и ревматоидный артрит. Этот риск выше, чем у индийцев. Когда мама и папа переехали в Англию и родили меня, с нашей семьей произошло то же, что с пакистанскими иммигрантами: мои шансы заболеть ревматоидным артритом повысились. Наши гены ответственны приблизительно за половину риска развития ревматоидного артрита, а факторы окружающей среды – за вторую половину. Мы заболеваем в том случае, если предрасположенные гены сталкиваются с нужными триггерами.

Факторы окружающей среды включают питание, инфекции, солнечный свет, химикаты, лекарства, гормоноподобные вещества, загрязнение и многое другое. Короче говоря, на наше тело влияют все аспекты окружающей среды и культуры, в которой мы живем. Спекуляции на тему конкретных факторов окружающей среды, провоцирующих развитие аутоиммунных заболеваний, не прекращаются, но правда в том, что нам очень мало об этом известно. Один из вреднейших факторов окружающей среды – курение. У курящих людей риск развития ревматоидного артрита гораздо выше, но только в том случае, если у них есть генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Взаимодействие между генетикой и факторами окружающей среды определяет, заболеете вы или нет.

* * *

Я не испугалась ревматоидного артрита, когда забеременела во время учебы в медицинской школе, потому что знала: вероятность заболеть невелика. Я рассматривала свою беременность как идеальную возможность погрузиться в последствия этого «телесного переворота» для своих пациенток. Меня всегда это очень интересовало.

Все больше пациенток приходило в ревматологическое отделение и рассказывало мне о том, как беременность изменила их жизнь. Больше всего меня впечатлили женщины, которые забеременели, уже страдая ревматоидным артритом. Многие из них с энтузиазмом рассказывали о том, насколько улучшилось их состояние во время беременности. «Ничего себе!» – подумала я. Казалось, что вынашивание ребенка – это эффективное лекарство от ревматоидного артрита: совершенно естественное и не имеющее побочных эффектов.

Однако меня не покидали сомнения: слишком очевидной была связь между улучшением состояния и беременностью. Почему так мало исследователей интересовалось этим вопросом? Наверняка другие люди замечали то же самое! Тогда я услышала историю о медицинском чуде.

4

С инвалидного кресла на танцы

Мне в голову пришла мысль: вместо того чтобы быть неумолимо прогрессирующим, ревматоидный артрит может оказаться обратимым в большей степени, чем мы думали.

Филип Ш. Хенч, нобелевская лекция, 1950 год

Филип Хенч работал в клинике Майо в США в 1920-х годах. Там молодой врач принимал пациенток с ревматоидным артритом – они рассказывали ему те же истории, которые я слушала каждый день. Пациентки Хенча говорили, что их состояние улучшалось во время беременности, но после родов наступал серьезный рецидив. Хенч отметил аналогичное улучшение состояния у пациентов, которые болели желтухой или голодали. Он задался вопросом: может ли организм при определенных обстоятельствах производить вещество, облегчающее ревматоидный артрит? И если да, можно ли найти лекарство от этой страшной болезни? Это стало началом долгих поисков того, что Хенч называл «вещество Х».

В то время методов лечения ревматоидного артрита не существовало. Пациентам просто рекомендовали принимать горячие ванны. Деформированные тела страдали от боли на больничных койках, как сегодняшние пациенты с неизлечимым раком. Хенч сталкивался с этой безнадежностью каждый день, и это его очень мотивировало. Казалось, что о лекарстве и мечтать не стоит. «Было бы отрадно повторить чудо природы», – писал Хенч о поисках «вещества Х». Он давал своим пациентам бычью желчь и желчные соли, переливал им кровь больных желтухой в попытке добиться лечебного эффекта. Это был бесконечный цикл проб и ошибок. Поскольку состояние пациентов улучшали такие разные вещи, как желтуха и беременность, Хенч считал, что «вещество Х» должно вырабатываться в организме по разным причинам. Он подумал, что это может быть гормон, и довольно быстро обратил внимание на надпочечники.

Гормоны, вырабатываемые надпочечниками, еще не были открыты, но ученые догадывались об их существовании. Их изучение должно было стать гонкой к революционным открытиям, во время которой нужно было сохранить честь и уважение к коллегам. Во время Второй мировой войны ходили слухи о немецких летчиках, которые якобы могли взлетать на высоту 12 километров, потому что им вводили вещество, извлеченное из надпочечников. Это была своего рода суперсыворотка. Американские шпионы сообщили, что немцы отправляли в Аргентину подводные лодки для закупки огромного количества надпочечников крупного рогатого скота, необходимого для массового производства таинственного вещества. Эти слухи вряд ли были правдивыми, но привели к активным попыткам узнать больше об этих легендарных гормонах.

История исследований полна счастливых совпадений, и Хенчу повезло работать в одной больнице с химиком Эдуардом Кендаллом. Он был выдающимся исследователем, изучавшим надпочечники, и они с Хенчем объединили усилия. В начале 1940-х годов, после долгих лет приготовления всевозможных смесей в лаборатории, пара решила, что ответ на вопрос найден. Производство достаточного количества «вещества Х» было трудоемкой задачей, требовавшей огромного количества надпочечников животных. Быть исследователем в разгар Второй мировой войны было непросто, поэтому Хенчу пришлось подождать, прежде чем довести до конца эксперимент, над которым он работал более десяти лет. Финальным этапом было испытание «вещества Х» на пациентах.

Фармацевтическая компания Merck произвела вещество, но процесс был очень сложным. Производитель начал терять терпение: треклятый гормон стоил огромных денег и практически не приносил прибыли. Слухи о немецких суперпилотах оказались абсолютной чепухой. Возможно, производство гормона следовало прекратить. В 1948 году волшебного «вещества Х» осталось всего лишь девять граммов. В последней попытке найти применение гормону Merck отдала его избранной группе исследователей. Хенчу досталось пять граммов.

* * *

Могу представить его взволнованную улыбку. Он шел к этому моменту всю свою карьеру, и теперь у него в руках оказались пять бесценных граммов. Возможность неудачи не рассматривалась, потому что Merck не собиралась продолжать производство. Хенчу требовались неоспоримые доказательства того, что «вещество Х» заслуживает дальнейшего изучения. В качестве испытуемой Хенч выбрал миссис Гарднер, 29-летнюю женщину с тяжелым ревматоидным артритом. Она ездила по больничным коридорам в инвалидном кресле, категорически отказываясь уехать до тех пор, пока ей не предложат вариант лечения. Хенч решил, что ей можно ввести дозу «вещества Х», но она не должна быть слишком низкой.

В течение четырех дней Хенч ежедневно вводил миссис Гарднер по 100 миллиграммов гормона, известного сегодня как кортизон, обычная доза которого составляет 7,5 миллиграммов. На четвертый день миссис Гарднер поднялась с инвалидного кресла, вышла из больницы и отправилась по магазинам. Последующие испытания кортизона, проведенные Хенчем, были не менее впечатляющими: пациенты, которые раньше лежали неподвижно из-за деформированных конечностей, теперь танцевали вокруг кроватей.

Прошло 20 лет с тех пор, как Хенчу в голову впервые пришла мысль о «веществе Х», когда он впервые представил результаты испытаний в апреле 1949 года. Он был блестящим оратором и описал последний этап переполненному залу. На экране за его спиной воспроизводилась видеозапись, на которой пациент на цыпочках отходил от кресла-коляски всего через четыре дня лечения кортизоном. New York Times назвала это современным чудом. Вскоре пациенты стали стучать в двери врачей по всей стране, надеясь получить хотя бы несколько миллиграммов волшебного лекарства.

Внимательный врач

Что открыл Хенч после многих лет проб и ошибок? Он открыл гормональную систему, которая активизируется, когда организм находится в стрессе – например, во время физической активности, психологического потрясения или заболевания в острой фазе. Эти гормоны также частично задействованы в реакции «бей или беги»: они готовят тело к тому, чтобы противостоять опасности в случае, если вы, например, наступите на гадюку или сломаете руку. Гормоны регулируют жизненно важные функции, такие как производство энергии и защита организма, чтобы дать телу наилучшие шансы на выживание.

Хенч и Кендалл открыли один из важнейших гормонов в этой системе – кортизол. Во время острого стресса этот гормон подавляет работу энергозатратной иммунной системы, чтобы энергия могла расходоваться в других целях. Большие дозы кортизона обладают мощным противовоспалительным действием. Кортизон – это просто химическая версия гормона кортизола.

Однако врачи быстро поняли, что кортизон – не чудо-лекарство, способное потушить огонь навсегда, он лишь временно уменьшал пламя. Пациент не мог постоянно получать большие дозы кортизона из-за серьезных побочных эффектов, которые появлялись довольно быстро: повышенный риск опасных инфекций, диабет, гипертония, хрупкость костей, психические изменения и характерное «лунное» лицо (оно отекает и становится круглым из-за перераспределения жировых отложений). В последующие годы дозировка кортизона была пересмотрена.

Тем не менее это было начало новой эры в лечении серьезных воспалительных и аутоиммунных заболеваний.

Во время практики в отделении ревматологии одной из ливерпульских больниц я увидела, как пациенты в тяжелейшем состоянии гораздо лучше чувствуют себя после краткосрочного лечения высокими дозами кортизона; другие же продолжительно получали низкие дозы кортизона, чтобы иметь возможность функционировать.

Сегодня кортизон – один из важнейших препаратов. Каждый день все больше людей могут поблагодарить Филипа Хенча за то, что они еще живы.

Хенч был удостоен Нобелевской премии по медицине в 1950 году. В своей речи он выразил оптимизм в отношении будущего, надеясь, что полученные данные о воздействии беременности на ревматоидный артрит приведут к появлению новых методов лечения. Однако за 70 лет, прошедших с открытия кортизона, исследователи узнали не так много о гормонах и ревматоидном артрите.

Сегодня нам известно, что во время беременности производство кортизола в организме постепенно увеличивается. Ближе к родам уровень кортизола становится в два-три раза выше, чем до беременности. После родов его уровень снова снижается. Колебания в выработке кортизола и служат одной из причин, по которым женщины с ревматоидным артритом лучше себя чувствуют во время беременности, но не объясняют, почему болезнь может развиться сразу после родов.

Я восхищаюсь Хенчем – врачом, очень серьезно относившимся к своим пациентам. Их истории в конечном итоге привели к революционному открытию. Страдания, с которыми Хенч сталкивался каждый день, стали движущей силой, мотивировавшей его более 20 лет. Конечно, не было никакой гарантии, что он добьется успеха: его исследования были похожи на поиск жемчужины в устрицах. Даже после многолетних поисков находили ее лишь немногие.

Я была уверена, что Хенч на правильном пути. Гормоны – это часть ключа к пониманию ревматоидного артрита. Меня, как и Хенча, мотивировало желание улучшить состояние пациентов и подарить им облегчение, которого оказалась лишена моя мама. Я поняла, с чего следует начать поиск. Возможно, мне требовалось переключиться с гормонов стресса, производимых надпочечниками, на систему, благодаря которой человечество не вымирает. Возможно ли, что ответ кроется в половых гормонах?

Олимпиада

Если половые гормоны играют главную роль в развитии ревматоидного артрита, какой же из них самый важный? Когда я каждый день ходила по коридорам ревматологического отделения, этот вопрос беспокоил меня, словно раздражающий зуд. В свободное время я сидела в библиотеке и читала научные статьи, а затем возвращалась в больницу и просила доктора Бакнелла ответить на мои вопросы.

Войдя однажды утром в здание университета, я остановилась перед доской объявлений в холле. Обычно на ней не было ничего интересного, но теперь внимание привлекал яркий плакат с рекламой студенческой исследовательской олимпиады по ревматологии.

Вернувшись в больницу, я сразу разыскала доктора Бакнелла и спросила, можно ли мне принять участие в олимпиаде. Он, как всегда, с энтузиазмом кивнул.

Весь последний год я посвящала большую часть свободного времени исследованию гормонов и ревматоидного артрита. Я видела только один способ приблизиться к ответам на свои вопросы: изучить все половые гормоны и определить их влияние на иммунную систему.

В глубине души меня терзали сомнения. Могу ли я придумывать оригинальные идеи и конкурировать с другими молодыми учеными? Есть ли у меня навыки, необходимые, чтобы стать исследователем? Мне было всего 22, и я еще училась. Я хотела принять участие в олимпиаде, чтобы убедиться, что у меня есть все необходимое для успеха.

* * *

Самый важный мужской половой гормон – это тестостерон, а женский – эстроген. У мужчин тестостерон вырабатывается в яичках, а у женщин эстроген – в яичниках[4]. Эти два гормона определяют, в каком направлении будет развиваться организм: мужском или женском. Если женщине регулярно давать тестостерон, у нее увеличится мышечная масса и начнут активно расти волосы на теле.

В первую очередь мое внимание привлек эстроген. Его выработка увеличивается во время беременности, то есть как раз в то время, когда пациентки чувствуют себя лучше. После родов уровень эстрогена снижается, как и после менопаузы. Именно в эти периоды у женщин часто развивается ревматоидный артрит. Несколько пациенток сказали мне, что заболели после того, как начали принимать препараты, подавляющие выработку эстрогена, – обычно их назначают женщинам, больным раком груди.

В то же время я заинтересовалась одним из наиболее распространенных генетических заболеваний – синдромом Шерешевского – Тёрнера[5]. Это врожденное заболевание, поражающее одну из 2500 девочек, которым не хватает одной из половых хромосом, содержащих генетический материал. В норме у нас есть две половые хромосомы: у женщин это хромосомы ХХ, а у мужчин ХY. Именно Y-хромосома делает мужчин мужчинами.

ПОСЛЕ РОДОВ И МЕНОПАУЗЫ УРОВЕНЬ ЭСТРОГЕНА СНИЖАЕТСЯ И ИМЕННО ТОГДА У ЖЕНЩИН РАЗВИВАЕТСЯ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.

Девочкам с синдромом Шерешевского – Тёрнера не хватает одной из двух Х-хромосом, что, помимо прочего, приводит к недостатку эстрогена[6]. Несколько исследований показали, что по мере взросления у таких девочек повышается вероятность развития аутоиммунных заболеваний. Это был еще один ключ к разгадке тайны о связи эстрогена и аутоиммунных заболеваний. В тот момент я подумала, что эстроген может оказаться важнейшим гормоном. Многие гормоны взаимодействуют с иммунной системой, поэтому пришлось смотреть на них в контексте. Я изучила научные статьи, желая узнать, что исследователям уже известно. В течение нескольких следующих недель я систематизировала влияние ряда гормонов на иммунную систему. Поразительно, но до меня этого никто не делал.

Наконец настал день, когда я представила результаты своей работы жюри олимпиады. Я стояла в лекционном зале перед множеством именитых профессоров, которые пристально смотрели на меня. К своему большому удивлению, я стала победительницей. Конечно, призовые 250 фунтов стерлингов пригодились бедной студентке, но самое важное – победа в конкурсе подарила мне уверенность.

Возможно, у меня действительно было все необходимое для того, чтобы стать исследователем.

Решение

Моя колыбельная превратилась в приглушенное мычание. Наша годовалая дочь засыпала в своей кроватке. Я выглянула из окна – на улице смеркалось. С момента победы в олимпиаде у меня в голове постоянно роились мысли. Мне хотелось большего. Через прутья кроватки я увидела, что дочка заснула. Я встала, погладила ее по голове и вышла в гостиную. Мы с Робином снимали чудесную квартиру в Вэппинг Док в эксклюзивном кирпичном здании рядом с ливерпульским портом, правда, ее обстановка не соответствовала красивому фасаду дома: вокруг обеденного стола стояли садовые стулья, а мусорное ведро было заполнено коробочками из-под готовой еды. Я считала, что у нас самая красивая квартира среди наших знакомых студентов, несмотря на то что ее интерьер был не таким, как в журналах. Мне было все равно, что подумают другие люди.

Робин лежал в постели. Я вошла в спальню и легла рядом.

– О чем ты думаешь? – спросил он меня. По моему виду было понятно, что у меня в голове роятся мысли.

– Мне нужно продолжить этим заниматься, – сказала я. – Со времени олимпиады я думала о том, чтобы исследовать, как различные гормоны влияют на иммунную систему при ревматоидном артрите. Наверное, есть способ выяснить наверняка, играют ли какие-то гормоны особенно важную роль.

Робин сел в постели и оживленно стал подкидывать идеи. Его энтузиазм был заразителен. Он серьезно отнесся к моим размышлениям.

– Это гениальная идея, – сказал он, а потом пошутил, что, если я добьюсь успеха, он будет всем рассказывать, что изначально это было его предложение.

Конечно, были и камни преткновения. Уже тогда я подозревала, что такой проект может уничтожить мою карьеру. Исследование гормонов и ревматоидного артрита не принесло бы мне высокого статуса в медицинском мире. За исключением бунтарского периода в подростковом возрасте я всегда была отличницей. Я представляла будущее, наполненное успехом, и блестящую карьеру. Могла ли я позволить себе заниматься этим? Я понимала, что это будет похоже на поиск иголки в стоге сена: шансы на успех были ничтожно малы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРМОНОВ И РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА НЕ ПРИНЕСЛО БЫ МНЕ ВЫСОКОГО СТАТУСА В МЕДИЦИНСКОМ МИРЕ.

– Если это твоя мечта, ты должна следовать ей, – сказал Робин. – Я знаю, ты справишься.

Мне казалось безумием начинать работу над серьезным исследовательским проектом на середине обучения, но зияющая дыра в знаниях о связи гормонов и клеток иммунной системы очень беспокоила. Я не могла перестать думать об этом. Поддержка Робина стала последним толчком, в котором я нуждалась.

– Тогда мне придется защитить кандидатскую диссертацию, – сказала я с застенчивой улыбкой, желая уменьшить серьезность того, что только что сказала, и в то же время понимая, что без этого не обойтись.

«Вот так все начинается», – подумала я. Кто-то должен сократить разрыв в знаниях или хотя бы попытаться это сделать. Мне было важно узнать, существовала ли прямая связь между моим рождением и болезнью мамы. Но решится ли кто-нибудь дать шанс мне и моим идеям?

5

Одинокий исследователь

Если вы не готовы ошибаться, никогда не придумаете ничего оригинального.

Сэр Кен Робинсон, «Призвание», 2009

Я переключила передачу на старом Volkswagen Golf, унаследованном нами от бабушки Робина. Мы навсегда покинули нашу квартиру у порта. Вода сверкала на солнце, пока автомобиль разгонялся по широкой трехполосной дороге, идущей по центру Ливерпуля. «Вау! – подумала я. – Этот город красивее, чем мы привыкли думать». На вершине двух башен Королевского здания Ливерпуля знаменитые статуи птиц наблюдали за городом и морем. Легенда гласит, что, если эти две птицы улетят, город прекратит свое существование. Мне казалось, что это я улетаю в этот нехарактерный для Великобритании погожий день. Однако Ливерпуль вряд ли перестал бы существовать без меня.

Сзади в детском кресле сидела моя дочь, которой было уже почти два года. Я была беременна вторым ребенком. Вскоре я выехала на автомагистраль, ведущую на север в Ньюкасл. Там нас ждал паром в Норвегию.

– Давай переедем, – сказала я Робину. Мне хотелось, чтобы наши дети росли в Норвегии. В Ливерпуле меня больше ничего не держало. Наши отношения с отцом становились только хуже, и в итоге мы полностью их разорвали. Он даже не пришел на мой выпускной в медицинской школе. За несколько месяцев до того как отправиться в Ньюкасл на своем старом красном автомобиле, я сообщила ему, что мы переезжаем. Мы не увиделись и даже не попрощались.

В машине было три чемодана, один из которых набит книгами. В другом лежали мамины сари, украшения и фотоальбомы, наполненные воспоминаниями из моего детства. На пароме нас ждал контейнер с белым диваном (наша семья купила его, когда мне было девять), двухъярусной кроватью, которой было уже лет двадцать, и фортепиано. Я никогда не была привязана к вещам. Гораздо большее значение для меня имела наша растущая семья и документ на моем ноутбуке. Это была заявка на исследование – позднее оно заняло у меня несколько лет.

* * *

В Ньюкасле мы встретились со свекровью и все вместе сели на паром. С палубы мы увидели бесконечное море. Соленый воздух прочистил мне голову.

– Тебе грустно уезжать? – спросила меня свекровь.

Я не знала, что ответить, потому что наконец почувствовала себя взрослой. Я была замужем и воспитывала ребенка, но ощутила это только уезжая из родного Ливерпуля. На другой стороне Северного моря меня ждало приключение, на которое я сама решилась. «Это и есть свобода», – подумала я.

Я была измотана беременностью, выпускными экзаменами и подготовкой к переезду. Но теперь, когда с нами была свекровь, наконец могла расслабиться в каюте. Пока я лежала и отдыхала, могла с нетерпением ждать будущего, а не оглядываться на прошлое. Я еще не окончила обязательную резидентуру, это предстояло сделать в Норвегии. Мне хотелось сразу начать работать над кандидатской диссертацией, поэтому я уже изучила доступные возможности. Как молодая и наивная студентка, я считала, что просто нужно будет найти лучших исследователей Норвегии и убедить их, что мой проект стоит риска.

За три месяца до переезда я позвонила главе ревматологических исследований в Университетской больнице Осло, представившись с самым шикарным британским акцентом, который только смогла сымитировать. Я спросила, могу ли работать над кандидатской диссертацией по ревматоидному артриту в Университетской больнице Осло. К счастью, именитый профессор, похоже, заинтересовался перспективой пополнить ряды своих аспирантов студенткой с нездоровым энтузиазмом. Мы договорились встретиться, как только я приеду в Норвегию.

«Разве вам не важен успех?»

Глава ревматологических исследований в Университетской больнице Осло был внушительной фигурой. Когда профессор опустился на стул перед одним из самых аккуратных столов из всех, что я когда-либо видела, наши глаза оказались на одном уровне, хотя я стояла. Это была наша первая встреча, и я волновалась.

– Итак, – сказал он, глядя на меня, – почему бы вам не рассказать, чем, по вашему мнению, мы можем быть вам полезны?

Я тщательно подготовилась и стала рассказывать обо всем, что хотела делать. Достав из сумки большой лист бумаги с перечисленными гормонами и их связью с иммунной системой, которую мне удалось проследить, я сказала:

– Есть так много связей, заслуживающих более подробного изучения.

Через некоторое время я остановила свой словесный поток, давая профессору возможность ответить.

– Значит, вы переехали в Шиен? – спросил он.

– Да, мой муж здесь вырос, – ответила я, смутившись внезапной сменой темы разговора.

– А как зовут известного писателя из Шиена? – продолжил профессор.

Разговор становился все более странным.

– Генрик Ибсен, – ответила я.

Профессор засмеялся, удовлетворившись моими знаниями. Он продолжил расспрашивать меня о том, как я переехала в Норвегию, откуда мои родители и так далее. Я смутилась. Я пришла не для того, чтобы говорить об этом, и попыталась вернуть разговор к моему исследованию.

– Анита, не забывайте, что у вас теперь есть семья, – внезапно сказал профессор.

Он намекал на то, что мне не удастся совмещать воспитание двух маленьких детей с работой над диссертацией. Я оскорбилась. Он наверняка не хотел меня обидеть, но я считала, что его опасения совершенно безосновательны. Я прекрасно могла оценить, на что способна, а на что нет.

– Я уверена, что справлюсь, – ответила я.

И хоть изначально наш разговор не заладился, я чувствовала его заинтересованность во мне. Он пообещал подумать о том, чтобы дать мне возможность писать диссертацию о связи гормонов и ревматоидного артрита. Я покинула Университетскую больницу Осло с большими надеждами. Может, у меня все получится?

Прошло несколько месяцев, а вопрос о моем прикреплении к кафедре в качестве соискателя так и не решался. Потеряв терпение, я назначила еще одну встречу с профессором. Я должна была узнать, примут ли меня как соискателя и дадут ли возможность завершить проект.

Величавый профессор сидел за своим письменным столом. Свет ясного осеннего дня лился в кабинет через маленькое окно. Я понимала, что мне удастся найти пациентов для исследования в местной больнице, но нуждалась в научном руководителе.

– Как вы считаете, смогу ли я взяться за этот проект? – спросила я.

Он посмотрел на меня из-за стола и осторожно улыбнулся.

– Я хотел бы, чтобы вы окончили аспирантуру по одной из существующих исследовательских программ. Вам предоставят офис и стипендию. Уже после этого вы сможете заняться тем, что вас интересует, – сказал он.

Он произнес это голосом человека, привыкшего, что с ним всегда соглашаются, и в этом не было ничего удивительного. В конце концов, он был одним из лучших исследователей в Норвегии, к тому же широко известным за границей. Молодые исследователи вроде меня обычно готовы на все, чтобы попасть на это место.

– Нет, я не могу, – ответила я кротко.

Исследователи в Университетской больнице Осло в основном были сосредоточены на аутоиммунном заболевании под названием «системная красная волчанка». Но моя мама не болела волчанкой. Я хотела – должна была – заниматься ревматоидным артритом.

– Вы также сможете изучить роль гормонов в развитии волчанки, – сказал он в последней попытке пойти мне навстречу.

Ответ «нет» означал бы отказ от гарантированной карьеры. Я уже говорила с Робином о том, что буду делать, если окажусь в такой ситуации, движимая личными мотивами. Если любой ценой не завершу исследование, которое так долго планировала, я так и не узнаю того, что произошло с мамой. Вероятно, у меня на лице все было написано. Я не собиралась отказываться от своей мечты.

– Неужели дело только в науке? Разве вам не важен успех? – выпалил он.

Я не ответила.

Разумеется, я знала, что исследователям часто приходится делать стратегический выбор, чтобы добиться успеха в конкурентной борьбе за исследования и финансирование. Однако мне не нравился этот аспект академической жизни.

Начав погружаться в вопросы о ревматоидном артрите, на которые ответов еще не найдено, я снова почувствовала себя ребенком. Не было ни предубеждений, ни мнения, которое требовалось отстаивать, ни исследовательских грантов, которые нужно было получить, соревнуясь с другими. Если тобой движут только успех и деньги, забываешь о творчестве. Если боишься неудачи, делаешь то же, что все остальные, и оказываешься в смирительной рубашке. Мне нравилась моя детская свобода, когда можно просто следовать любопытству.

МАЛЕНЬКИЕ ДЕТИ НЕ БОЯТСЯ ОПОЗОРИТЬСЯ. ТОЛЬКО С ВОЗРАСТОМ МЫ НАЧИНАЕМ СТЫДИТЬСЯ СВОИХ ОШИБОК.

Профессора, вероятно, огорчило мое упорство. С наилучшими намерениями он попытался отговорить меня от сольного проекта, который, по его мнению, я не могла завершить. Предприняв неудачную попытку спасения, профессор все же не отказался от меня. Ему было бы проще пожелать мне удачи и выставить из кабинета, но вместо этого он проявил великодушие и пообещал поддержку. Это был мой билет в мир профессиональных исследований. Теперь дело было за мной.

Я вышла на улицу и пересекла площадь, окруженную светлыми кирпичными зданиями больницы. Шум машин заглушал приглушенные разговоры тех, кто вышел подышать свежим воздухом. Я неуверенно пошла по вымощенной дороге на высоких каблуках.

Я не ждала успеха. Вероятность того, что ничего не добьюсь, была очень велика. Выйдя из кабинета профессора, я поняла, что это может быть самое дорогостоящее «нет» в моей жизни. Я взглянула на голубей, которые, испугавшись машины, взлетели с площади.

Теперь моей единственной надеждой была маленькая больница в Шиене, расположенная поблизости от нашего нового дома. Возможно, там примут молодого исследователя с бесстыдством любопытного ребенка?

Второй дом

Я привезла дочь в детский сад и спросила воспитательницу, где находится больница Бетаниен, искренне надеясь, что руководство больницы даст мне возможность завершить свой исследовательский проект.

– Когда доедете до церкви, поверните налево, – с улыбкой сказала воспитательница. – Вы увидите указатель.

«Что ж, это совсем не похоже на Ливерпуль», – подумала я. Я привыкла ездить по трехполосным дорогам с односторонним движением. Четырехэтажное здание больницы из белого кирпича возвышалось над частными домиками. Человеку, привыкшему ориентироваться в большом британском городе и бегать по длиннющим больничным коридорам, больница Бетаниен действительно кажется другим миром. Над коричневой входной дверью была непримечательная табличка, которая дала понять, что я приехала в нужное место. В этой маленькой больнице работало меньше 150 человек, и новые соискатели не были там повседневным явлением.

Сначала я встретилась с заведующим ревматологическим отделением, и мы обсудили мой проект.

– Идемте, я представлю вас руководителю госпиталя, – неожиданно сказал он и стал спускаться по лестнице. Его кабинет был прямо у входа в больницу.

– Добро пожаловать, – сказал глава госпиталя, оторвавшись от документов, разложенных на столе. Он поправил очки и встал. – Выходит, вы наш новый исследователь? – сказал он с улыбкой и с любопытством посмотрел на меня.

– Да, я на это надеюсь, – сказала я, смущаясь от повышенного внимания.

– Что ж, мы предоставим все необходимое, а затем вы сразу можете приступить к работе, – сказал он.

Мне дали полную свободу, что устроило меня как нельзя лучше. На следующие несколько лет больница стала моим вторым домом.

Я с головой погрузилась в работу в новом городе, время от времени теряясь из-за культурных различий. Предпочтительный способ привлечь внимание незнакомца в Норвегии – обращение «Эй, вы!». Хотя в норвежском языке есть слово «пожалуйста», я практически никогда его не слышала. Меня, как британку, это смущало, и я скучала по саркастическому юмору и изысканной вежливости. Но, привыкнув к прямой манере общения норвежцев, я полюбила ее и забыла о снобизме. Когда я забирала дочь из детского сада, другие дети забрасывали меня личными вопросами. На это способны лишь любопытные малыши. В Великобритании взрослые обычно пресекают подобные «невежливые» вопросы, но в Норвегии они никого не смущали. Вскоре я научилась ценить то, что здесь детям позволяют не сдерживать свое любопытство.

В АНГЛИИ Я БЫЛА АМБИЦИОЗНОЙ, В НОРВЕГИИ ЖЕ КОЛЛЕГИ СЧИТАЛИ, ЧТО БОЛЬШЕГО, ЧЕМ РАБОТА В ПЕРИФЕРИЙНОЙ БОЛЬНИЦЕ, Я БЫЛА НЕ ДОСТОЙНА.

Будучи британкой, я умела пространно говорить о погоде, но заметила, что во время обеденного перерыва коллеги любят болтать о хижинах, домах, машинах и лодках. Мне было сложно поддержать разговор из-за отсутствия опыта, и я не представляла, что значит владеть хижиной. Зачем кому-то жить без электричества, водопровода и нормального туалета несколько дней подряд? Проведя несколько летних отпусков в хижине, я поняла, как важно умиротворение, которое ты обретаешь, отказавшись от атрибутов современной жизни. Однако в начале моей жизни в Норвегии я не могла влиться в среду из-за всех этих культурных различий. У меня даже возникли проблемы с дресс-кодом: потребовалось несколько лет, чтобы научиться комфортно чувствовать себя в джинсах и свитерах на работе. Я поняла, что мне придется преодолеть множество препятствий.

Я всю жизнь была аутсайдером, но здесь социальные нормы были другими. В Англии я была амбициозной, что никогда не удивляло коллег. Амбиции приветствовались. Познакомившись с исследователями из Осло, я заметила, что некоторые из них, мягко говоря, приуменьшали значимость моего проекта. Мои столичные коллеги считали, что я оказалась в периферийной неуниверситетской больнице, потому что большего была не достойна.

Я была молодой и неизвестной, поэтому следовало ожидать, что некоторые люди будут пожимать плечами или закатывать глаза при виде меня, и все же это задевало. Не облегчал задачу и тот факт, что мне пришлось совершить долгий подъем в гору, прежде чем полноценно приступить к исследованию.

* * *

Мне требовались средства на проведение исследования, и я подавала заявку за заявкой. Я получила десять тысяч крон (около тысячи долларов США) от одного фонда и еще десять тысяч от другого, но этого было слишком мало, чтобы покрыть затраты. Медицинские исследования требуют колоссальных средств, а аутоиммунные заболевания, к сожалению, не были в приоритете у фондов. В США более 20 миллионов людей живут с аутоиммунными заболеваниями (для сравнения, 15 миллионов человек имеют диагноз «рак»). Тем не менее на исследования рака выделили в десять раз больше государственных средств, чем на изучение аутоиммунных заболеваний. Та же картина наблюдается во многих других странах.

Отхватить кусок пирога финансирования сложно даже заслуженным ученым. Для молодого же и неизвестного получить деньги – все равно что в первый день учебы ворваться в операционную и потребовать скальпель.

Я понимала, что моя мечта может быть разбита вдребезги еще до того, как получится приступить к ее осуществлению, и знала, что без финансирования ничего не смогу сделать. Мне приходил отказ за отказом. Я даже связалась с фармацевтическими компаниями, продававшими гормональные препараты, но все они ответили отрицательно. У меня снова появились сомнения. Казалось, кто-то пытается сказать, что у меня ничего не получится и нужно забыть об этом.

Неужели моя мечта была лишь большим заблуждением? Кто захочет дать денег вчерашней выпускнице с бредовыми идеями, в которые больше никто не верит? Может, стоило сдаться и сосредоточиться на том, как устроиться в новой стране? Я знала, что придется так сделать, если не найду средств.

ОТХВАТИТЬ КУСОК ПИРОГА ФИНАНСИРОВАНИЯ СЛОЖНО ДАЖЕ ЗАСЛУЖЕННЫМ УЧЕНЫМ. ДЛЯ МОЛОДОГО ЖЕ И НЕИЗВЕСТНОГО ПОЛУЧИТЬ ДЕНЬГИ – ВСЕ РАВНО ЧТО В ПЕРВЫЙ ДЕНЬ УЧЕБЫ ВОРВАТЬСЯ В ОПЕРАЦИОННУЮ И ПОТРЕБОВАТЬ СКАЛЬПЕЛЬ.

Исследователям часто приходится спонсировать самих себя, поэтому первые несколько месяцев я работала бесплатно. Меня содержал Робин. Руководитель госпиталя понимал, что я в трудном положении, и однажды пригласил меня к себе в кабинет.

– Сколько вам нужно? – спросил он.

Я посмотрела на него, не понимая, что он имеет в виду.

– Вам нужно на что-то жить, поэтому мы назначим стартовую зарплату.

Я не знала, что ответить, но была бесконечно благодарна больнице Бетаниен за поддержку, которую она оказала мне на трудном начальном этапе. Дело не в деньгах, а в том, что ее руководство поверило в меня. Благодаря этому мне было проще продолжать подавать всевозможные заявки.

* * *

Одним холодным ноябрьским днем я была на семинаре по иммунологии. Во время перерыва мы с коллегами вышли на улицу. Когда мы разговаривали у входа в больницу, у всех изо рта валил пар, словно мы курильщики без сигарет. Вдруг у меня в кармане зазвонил телефон.

– Привет! – сказал Робин. – Тебе пришло письмо.

По его голосу я поняла, что он улыбается. Письмо было от крупного института, который финансирует исследования в Норвегии. У меня по телу побежали мурашки. Я затаила дыхание.

– Тебе дают полмиллиона крон, – сказал Робин.

Это больше 50 тысяч долларов США.

Я упала на колени, как футболист, забивший решающий гол. Робин что-то говорил, но я его уже не слышала. Я испытывала огромную радость и, конечно, облегчение. У меня замерзли колени. В нескольких метрах стояли коллеги с озадаченными лицами. Я поднялась на ноги, мои щеки покраснели.

– Мне дали деньги, – сказала я, отряхивая брюки. – Деньги на мое исследование.

Педанты и вредители

Я планировала взять образцы крови у 20 пациентов с ревматоидным артритом и у такого же числа здоровых людей для сравнения, собираясь измерить уровень различных гормонов в крови, а также число определенных молекул в иммунной системе[7]. После я хотела посмотреть, есть ли связь между какими-либо гормонами и опасной иммунной реакцией, наблюдаемой при ревматоидном артрите.

В то время для меня все было новым. Я узнавала, какие методы могу использовать, на какие подводные камни стоит обратить внимание, какими этическими соображениями руководствоваться – другими словами, дни и ночи напролет читала о правилах ведения исследования. В исследовательском мире ухабы есть на каждой дороге – вы не можете добраться домой по короткому пути.

Я должна была делать забор крови определенным способом в нужное время, поскольку только в этом случае результатам можно было доверять. Если пациент не мог приехать в больницу, я сама ехала к нему домой. Однажды, чтобы взять кровь, я проехала 200 километров до Квитесэйда. Я не могла позволить себе допустить ошибку. Если кто-то из пациентов звонил мне и говорил, что опоздает на час, я вскакивала и бежала к машине. Через некоторое время я переминалась с ноги на ногу у них на пороге, держа под мышкой шприц и пробирку.

В лаборатории я была одновременно и педантом, и вредителем. Персоналу лаборатории приходилось предельно осторожно обращаться с образцами крови – в противном случае их нельзя было хранить и анализировать. Сотрудники больницы Бетаниен не привыкли проводить с образцами крови процедуры, отличные от тех, что назначает врач. Я взволнованно бродила по лаборатории, не отрывая глаз от ценных пробирок, будто землетрясение было неминуемо. «Образцы крови необходимо центрифугировать в течение следующих двух минут», – говорила я, если кому-то следовало поторопиться. Еще через минуту я смотрела через плечо лаборанта. Это не способствовало улучшению рабочей атмосферы, но мне было все равно. Очень многое могло пойти не так, а я не хотела, чтобы бездействие испортило результаты моего исследования.

Признаться, я тоже не была застрахована от ошибок. Первой пациенткой, принявшей участие в исследовании, была Линда. Когда я впервые взяла у нее кровь на анализ, она, вероятно, задалась вопросом, во что ввязалась. Я вообще не была знакома с оборудованием: оно не было похоже на то, к которому привыкла, и никогда раньше я с таким не работала. К своему стыду, мне пришлось попросить лаборанта сделать забор крови за меня. Однако Линда не испугалась и продолжила участие в исследовании.

За годы исследования у нас с несколькими пациентами завязались близкие отношения. Очень важно помнить, кто главные персонажи вашей работы. В центре медицинских исследований стоит не успех или признание ученого, а пациенты. А их в первую очередь волнует одно: как почувствовать себя лучше.

В 2005 году, когда я вела свое исследование, меня попросили подготовить презентацию о гормонах и иммунной системе для сотрудников больницы. В помещении, похожем на кафетерий, я рассказала медсестрам и врачам о том, что надеялась выяснить. На последнем слайде моей презентации было написано: «Гормоны, регулирующие иммунную систему: за ними будущее?»

– Возможно ли, что через несколько лет мы научимся лечить аутоиммунные заболевания путем влияния на гормоны? – задала я риторический вопрос.

Я надеялась, что однажды мое исследование окажет положительное влияние на повседневную жизнь пациентов. Прежде всего врачи хотят иметь больше вариантов лечения, и это подтверждали обращенные ко мне заинтересованные лица.

– Вероятно, это произойдет лет через 10–15, – сказала я слушателям в белых халатах и медицинских костюмах и, улыбнувшись, добавила: – Эту часть исследования буду проводить уже не я, а фармацевтическая индустрия.

Хоть мне и нравилось мечтать по-крупному, я всегда оставалась реалисткой. Были пределы того, что я могла достичь самостоятельно.

Срыв

«Это было самое прекрасное время, это было самое злосчастное время», – так Чарльз Диккенс начинает свою знаменитую «Повесть о двух городах». То же самое можно сказать о первых месяцах моего исследования. Энтузиазм и одиночество. Я находилась в новой стране, учила новый язык и работала в новой больнице над новым исследованием. Несмотря на некоторую поддержку со стороны Университетской больницы Осло, мне приходилось практически все узнавать самостоятельно. Исследование влияния гормонов на ревматоидный артрит было не особенно модным, и ни у кого в моем окружении не было профессионального опыта в этой области. Иногда возникало ощущение, что я нахожусь в горах и кричу от отчаяния и единственное, что слышу в ответ, – это свое эхо.

Давление, стресс и необходимость самой строить свою судьбу сказались на моем самочувствии. Я родила второго ребенка – большинство родителей маленьких детей понимают, насколько беспокойным может быть это время. Мой рабочий день состоял из анализов крови и постоянного хождения по лаборатории. Вечерами я читала книги о методах исследования, занималась ремонтом дома и уделяла время семье. Посреди всего этого ко мне вдруг приехал гость. Роджер Бакнелл, мой наставник из Ливерпуля, прибыл в Порсгрунн с женой.

Я была измучена стрессом и чувствовала себя белкой в колесе. Как обычно, добрый доктор Бакнелл проявил большой интерес к моей работе. Я хотела показать ему, что чего-то добилась, но боялась, что он ждал гораздо большего от своей многообещающей студентки. Бакнелл стал для меня напоминанием о рисках, на которые я пошла, и возможностях, упущенных из-за упрямства.

За ужином в тот вечер у меня в голове роились мысли, и я изо всех сил пыталась сосредоточиться, чтобы не потерять нить разговора. Робин очень старался быть гостеприимным. «Как же неловко», – подумала я.

– Ты в порядке, Анита? – спросил Робин, когда мы легли в постель.

Он выглядел обеспокоенным. Я улыбнулась и постаралась разрядить обстановку:

– Конечно, я в порядке. Просто у меня сейчас очень много дел, вот и все, – сказала я, опуская голову на подушку.

В ту ночь я не смогла уснуть. Спустя время я встала и пошла в гостевую комнату. Мне казалось, что внутри что-то сломалось. Я села на край кровати, словно находясь в трансе. Голос в голове повторял: «Что я делаю?» Никогда не была склонна к панике, но теперь мне было тяжело дышать, мысли путались в голове. Я вдруг осознала, что моя работа может ни к чему не привести. У меня даже не было страховки на этот случай.

Судный день близился: результаты анализов крови должны были показать, напрасны ли мои усилия. Когда они пришли, я очень удивилась. Они все изменили.

Но чтобы правильно интерпретировать результаты, мне сначала нужно было понять иммунную систему. Как функционирует армия внутри нас и почему иногда предает?

6

Организм на войне

Иммунная система обладает огромной силой, которая защищает нас от губительного воздействия инфекций благодаря своей способности убивать болезнетворные микробы или выводить их из организма. Однако сила иммунной системы – это обоюдоострый меч. Ее способность уничтожать инфекционные агенты, направленная не в то русло, может оказать губительное влияние на организм.

Уильям Э. Пол, «Иммунитет», 2015

Иммунная система состоит из множества клеток с различными функциями. Родильное отделение, где появляются на свет эти клетки, находится в костном мозге внутри костей. Здесь рождаются эритроциты и лейкоциты, и все в этом родильном отделении постоянно заняты. Каждую секунду костный мозг производит более двух миллионов эритроцитов, которые переносят кислород по телу. Внутри каждого из нас есть миллиарды лейкоцитов, и они постоянно заменяются новыми. Лейкоциты – это клетки иммунной системы.

Они – солдаты тела, защищающие его от нападения врагов. Классические враги – это бактерии. Чаще всего нас поражают стрептококки группы А, вызывающие различные заболевания, например инфекции горла и импетиго. Бактерии имеют форму ниток бус и проникают в организм через телесные жидкости или при контакте с кожей. Иммунная система пытается остановить врагов у ворот, но, если кто-то из злоумышленников все же проникнет внутрь, она постарается помешать им распространиться. Чтобы совершить успешное нападение, стрептококкам нужно преодолеть ряд сложных препятствий и победить в ожесточенных схватках.

Организм – это страна, границы которой защищают вооруженные силы. Первое препятствие, возникающее перед бактериями, – это защитные укрепления, физические структуры, которые защищают нас от окружающей среды. Часто можно услышать, что кожа – это самый важный барьер, однако это лишь небольшая часть внутренних и внешних поверхностей тела, обеспечивающих защиту. Самой большой защитной поверхностью служат слизистые оболочки, покрывающие пищеварительную и дыхательную системы и гениталии. Если расстелить кожу на плоской поверхности, она покроет приблизительно два квадратных метра, площадь двуспального матраса, но если расстелить слизистые оболочки, они займут почти 400 квадратных метров, площадь баскетбольной площадки.

ЛЕЙКОЦИТЫ – ЭТО КЛЕТКИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. ОНИ – СОЛДАТЫ ТЕЛА, ЗАЩИЩАЮЩИЕ ЕГО ОТ НАПАДЕНИЯ ВРАГОВ, А ВРАГИ – ЭТО БАКТЕРИИ.

Слизь, слюна и слезы помогают смывать нежданных гостей. Если стрептококки проберутся через первую линию защиты, с другой стороны их будет ждать пограничный патруль.

Отряды местной обороны

Пограничный патруль тела должен уметь отличать опасных врагов от дружественных веществ, которые можно впустить. Питательные вещества из еды и напитков тоже чужеродны, но яблоко или гамбургер не должны провоцировать масштабную войну. По этой причине важно иметь умную охрану на границе.

Самые известные пограничники тела – это макрофаги. «Макро-» означает «большой», а «фаг» происходит от греческого «есть». Другими словами, макрофаг – это «большой едок».

Для любого стрептококка, которому удалось проникнуть через оборонительные сооружения организма, макрофаг представляется устрашающим зрелищем: он протягивает щупальца и жадно поглощает его.

Внутри макрофага ядовитый коктейль проникает в бактерию и убивает ее[8]. Есть и другие клетки, выполняющие функцию пограничников и помогающие макрофагам. Важной частью первой линии защиты выступает армада смертоносных белков, известная как система комплемента.

Если пограничники не справляются самостоятельно, они зовут на помощь, посылая сигналы тревоги через кровь, где дежурят многочисленные пехотинцы под названием «нейтрофилы». Каждый день организм производит около ста миллиардов этих пехотинцев.

Как только нейтрофилы получают сигнал тревоги, они оказываются на поле боя. Как и макрофаги, они поедают врагов, но еще эффективнее, и даже могут производить вещества, похожие на паутину, которые захватывают и убивают бактерии. Если эти пехотинцы будут свирепствовать в организме слишком долго, могут возникнуть опасные для жизни последствия, поэтому их жизнь коротка – они умирают через несколько дней после рождения.

Есть несколько видов пограничников и пехотинцев, и все они выполняют разные функции, но у всех одна цель: убедиться, что организм может быстро реагировать, используя широкий спектр защит. Эти солдаты быстрого реагирования составляют врожденный иммунитет, который во многом сформирован уже на момент рождения. Это отряды местной обороны, которые быстро мобилизуются, но не имеют богатого вооружения. Все растения и животные имеют этот древний тип защиты. Скорее всего, подобные механизмы уже существовали у первых многоклеточных организмов.

В книге «Как работает иммунная система» я нашла яркий пример того, как важно, чтобы первая линия защиты организма работала молниеносно. Каждая бактерия способна делиться, поэтому их число все время удваивается. Это похоже на историю о зернах на шахматной доске, в которой хозяин предлагает создателю шахмат награду за его чудесное творение. Изобретатель говорит, что хочет, чтобы на первую клетку шахматной доски положили одно рисовое зернышко, два – на вторую, четыре – на третью, восемь – на четвертую, шестнадцать – на пятую и так далее. С каждой новой клеткой число зерен удваивалось. На шахматной доске 64 клетки, поэтому изобретатель получил в награду гору риса, которая оказалась больше Эвереста. Эта история иллюстрирует масштабность роста, основанного на удвоении.

Таким же образом размножаются бактерии.

ЕСЛИ В ОРГАНИЗМ ПОПАДАЕТ БАКТЕРИЯ, КОТОРАЯ УДВАИВАЕТСЯ КАЖДЫЕ ПОЛЧАСА, К КОНЦУ ДНЯ В НЕМ БУДЕТ УЖЕ СОТНИ МИЛЛИАРДОВ БАКТЕРИЙ. БЕЗ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА МЫ НЕ ПРОЖИЛИ БЫ ДОЛГО.

Вооруженные отряды местной обороны прекращают многие вражеские атаки, после чего иммунная реакция завершается. Но что будет, если стрептококк, бактериальный нарушитель спокойствия, проникнет через первую линию защиты? К счастью, его уже ждут формирования специального назначения.

Формирования специального назначения

Эволюция разработала специализированную линию защиту, известную как адаптивный, или приобретенный, иммунитет. Это формирования специального назначения. Наш организм не имеет их при рождении, но тренирует в детстве и юности.

Если стрептококкам удастся прорваться через пограничников, некоторые клетки иммунной системы начинают бить тревогу, срывая маску с ближайшего стрептококка и мчась к спецназу с криками: «Вот как выглядит враг!» Чужеродный злоумышленник, вызывающий иммунный ответ, называется антигеном. В нашем случае антигеном является «лицо» стрептококка.

Формирования специального назначения в основном делятся на две группы: Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Эти бойцы атакуют только тех врагов, которых они обучены распознавать. В природе существует огромное количество антигенов, например бактерии, вирусы, паразиты и другие микроорганизмы, и организм тренирует по формированию спецназа на каждого из них. Для него это единственный способ защититься от всевозможных угроз.

Проще говоря, для всех потенциальных врагов, существующих на Земле – или Марсе, если мы когда-нибудь туда отправимся, – в организме есть В-лимфоциты и Т-лимфоциты. За всю жизнь человека только крошечный процент этих врагов сможет проникнуть в организм, поэтому большинство формирований специального назначения никогда не встречают антигены и остаются неактивными на протяжении всей своей жизни. Они похожи на Супермена, который летает в боевой готовности, но так и не встречает своего заклятого врага Лекса Лютора.

В организме всегда находится около 300 миллиардов Т-лимфоцитов и трех миллиардов В-лимфоцитов, но лишь немногие из них обучены распознавать стрептококки. Эти малочисленные формирования специального назначения не могут победить врага в одиночку, поэтому у них в рукаве есть козырь. Когда сигнал тревоги достигает нужных Т– и В-лимфоцитов, происходит нечто впечатляющее. Убийцы стрептококка начинают массово производить копии самих себя, и вскоре мобилизуется целая армия клонов, каждый из которых способен распознавать стрептококки и уничтожать их. Тысячи клонов производятся менее чем за неделю и идут на войну.

* * *

Т-лимфоциты и В-лимфоциты действуют по-разному. Когда враг – бактерия, например при стрептококковой инфекции, атака В-лимфоцитов имеет главное значение. В-лимфоциты производят оружие, известное как антитела. Они работают как гончие собаки: вынюхивают жертву, которую обучены атаковать. Когда одна из таких гончих собак обнаруживает стрептококк, она прицепляется к нему и зовет другие клетки, которые либо убивают бактерию, либо обезвреживают ее.

Что касается Т-лимфоцитов, они бывают нескольких типов. Первая группа – это отряды смерти, которые атакуют инфицированные клетки и уничтожают их. Вирусы нападают на клетки не так, как бактерии: они захватывают одну из клеток организма и заставляют ее производить копии вируса. Отряд смерти видит клетку, захваченную вирусом, и уничтожает ее. Таким образом, эти Т-клетки необходимы для предотвращения распространения вируса.

В организме также есть клетки под названием «Т-хелперы» – они действуют как командиры и отдают приказы другим клеткам иммунной системы, чтобы координировать их атаку. Если Т-хелперы неактивны, ситуация может быстро усугубиться. В качестве примера можно привести СПИД, когда вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) уничтожает Т-хелперы. Без лечения пациент умирает, потому что иммунная система разрушается.

Последнюю группу составляют регуляторные Т-лимфоциты, которые следят, чтобы вооруженные силы не переусердствовали с атакой. Словно миротворцы, они врываются и объявляют всем, что опасность прошла и сражение пора прекратить. Без миротворцев войны могут выйти из-под контроля, поэтому эта группа клеток играет главную роль в предотвращении аутоиммунных заболеваний.

Редкий IPEX-синдром показывает, насколько все может быть плохо, когда регуляторные Т-лимфоциты не функционируют нормально. Этот синдром бывает только у мальчиков и представляет результат мутации гена, ответственного за нормальное развитие регуляторных Т-лимфоцитов. У людей с IPEX-синдромом эти клетки не функционируют должным образом, что приводит к множественным аутоиммунным атакам. Дети, не получающие лечения, обычно умирают в течение двух лет. Страшные последствия неправильной работы миротворцев показывают, как они важны для предотвращения аутоиммунных реакций. По этой причине спецназ организма должен побывать в тренировочном лагере и сдать выпускной экзамен. Те, кто этого не делает, быстро погибают.

Тренировочные лагеря

Спецназ может выйти из-под контроля и ошибочно атаковать организм – это цена, которую мы платим за то, что Т– и В-лимфоциты могут распознавать всех потенциальных врагов. Наличие огромного количества вариантов означает, что некоторые клетки могут быть неправильно запрограммированы на атаку собственного тела, и, чтобы предотвратить ошибочное нападение, им нужно пройти тщательное обучение. Тренировочные лагеря расположены в вилочковой железе (тимусе) и костном мозге.

Спецназ сдает выпускной экзамен на стрельбище. Возможно, вы видели учения спецназа по телевизору: бойцы бегают из комнаты в комнату, где неожиданно появляются картонные фигуры террористов, партизан, пожилых женщин и маленьких детей. Они должны за мгновение определить, нужно стрелять или нет. Выпускной экзамен, который сдают иммунные клетки, имеет аналогичный формат, только вместо картонных фигур бабушек и маленьких детей перед ними возникают клетки и молекулы тела.

Экзамен сдают только умелые стрелки, поражающие исключительно врагов: опасные бактерии, вирусы и других подозрительных чужеземцев. Клетки, стреляющие прямо между глаз картонной фигуры стрептококка, становятся солдатами и отправляются на войну, когда тот вторгается в организм.

НЕКОТОРЫЕ НАШИ КЛЕТКИ МОГУТ БЫТЬ НЕПРАВИЛЬНО ЗАПРОГРАММИРОВАНЫ НА АТАКУ ТЕЛА, ПОЭТОМУ ОНИ ПРОХОДЯТ ТЩАТЕЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ В ТРЕНИРОВОЧНОМ ЛАГЕРЕ, РАСПОЛАГАЮЩЕМСЯ В ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЕ И КОСТНОМ МОЗГЕ.

Т– и В-лимфоциты, стреляющие по клеткам или молекулам тела, проваливают экзамен. Цена неудачи – их собственная гибель. В конце концов, это тренировочные лагеря с самыми жесткими условиями, и организм избавляется от клеток иммунной системы, которые могут атаковать его. Этот процесс известен как отрицательный отбор, он имеет первостепенное значение в предотвращении аутоиммунных реакций.

Несмотря на строгий режим, некомпетентным солдатам иногда удается сбежать из тренировочного лагеря. По этой причине в организме есть несколько механизмов, предотвращающих аутоиммунную реакцию, в том числе контроль со стороны регуляторных Т-лимфоцитов. Эти контрольные функции существуют для того, чтобы солдаты при встрече с мирными жителями не нападали на них. На медицинском языке это называется иммунологической толерантностью.

Однако системы контроля могут выйти из строя, что нанесет ущерб коммуникации внутри армии: солдаты будут получать приказы, которых им не отдавали.

Посредники

Т– и В-лимфоциты – первоклассные солдаты, но, чтобы выполнять работу надлежащим образом, им нужны четкие приказы. У иммунной системы есть арсенал посредников, которые передают сообщения вперед и назад на поле боя, прямо в разгар битвы. Этими посредниками выступают цитокины, или сигнальные молекулы[9]. Во время своего исследования я измеряла уровень не только гормонов, но и цитокинов. И те и другие служат курьерами, доставляющими сообщения из одной области организма в другую. Подобно тому как мир погрузился бы в хаос, если бы мы внезапно утратили средства коммуникации друг с другом, благополучие тела зависит от работы посредников.

Гормоны вырабатываются железами и часто преодолевают большие расстояния до нужного места, например органа или совсем другой области тела, однако работа цитокинов более локальна. Если я сижу на работе и хочу что-то передать коллеге в соседнем кабинете, я не буду писать электронное письмо, а пойду и передам сообщение лично. Но если мне нужно связаться с коллегой из Нью-Йорка, я вряд ли решу полететь к нему. Проще говоря, цитокины ходят из кабинета в кабинет в офисе, а гормоны – это электронные письма, которые мы отправляем людям, находящимся далеко.

Когда иммунная система борется с врагом, развивается воспаление. Очень важно, чтобы клетки на поле боя эффективно взаимодействовали, поэтому они производят цитокины, чтобы передавать сообщения клеткам, находящимся поблизости. В воспаленном участке организма кипит коммуникация: разные клетки передают приказы и координируют все происходящее.

Иммунная клетка общается с помощью рецепторов на своей поверхности. Эти рецепторы похожи на замочные скважины, ключи от которых есть у посредников. Последние могут передавать сообщения только тем клеткам, от которых у них есть ключи, что гарантирует доставку письма нужному адресату.

Цитокины и гормоны – это движущие силы всего, что происходит в организме, поэтому во время болезни они имеют особое значение.

В последние 30 лет исследователи аутоиммунных заболеваний стали уделять все больше внимания цитокинам. Есть сотни видов цитокинов, инициирующих различные реакции в организме. В моем исследовании важную роль играл цитокин под названием «фактор некроза опухоли» (ФНО).

ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ – ЭТО ПОСРЕДНИК ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ, КОТОРЫЙ УПРАВЛЯЕТ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ РЕАКЦИЯМИ.

ФНО – это важнейший посредник при ревматоидном артрите. Он занимает главенствующее положение среди цитокинов и управляет важными аспектами воспалительной реакции. При ревматоидном артрите посредники становятся хулиганами, которые приводят иммунную систему в ярость и заставляют ее работать активнее. Эти подстрекатели вызывают воспаление там, где в нем нет необходимости, в результате чего у ранее здорового человека начинают болеть и опухать суставы. ФНО побуждает клетки иммунной системы атаковать все больше суставов тела, и ревматоидный артрит прогрессирует.

Но эти посредники-хулиганы действуют по приказу своих главарей. Кто именно выступает главой аутоиммунной мафии, крестным отцом, дергающим за веревочки? Мы пока не знаем. Его обнаружение, вероятно, сыграет решающую роль в определении причины ревматоидного артрита.

* * *

Таким образом, у нас есть иммунитет, с которым мы рождаемся. Это отряды местной обороны, молниеносно реагирующие в случае атаки на организм. Когда врожденный иммунитет не может победить врагов в одиночку, в дело вступает спецназ с более мощным оружием: Т– и В-лимфоцитами. Они проходят обучение в нашем детстве и юности, благодаря чему иммунная система с годами становится сильнее[10].

Поскольку Т– и В-лимфоциты имеют очень узкую специализацию, всегда есть риск ошибок. Организм может начать атаковать себя. Иммунная система имеет ряд механизмов контроля, которые предотвращают аутоиммунную реакцию. Их можно сравнить с чек-листом, который пилоты используют перед взлетом. Мама заболела ревматоидным артритом из-за ошибки в этой системе. Подобно тому как самолет может упасть, несмотря на чек-листы и меры безопасности, ошибки в иммунной системе могут привести к катастрофе.

7

Аутоиммунная атака

Исследователи сходятся во мнении, что распространенность аутоиммунных заболеваний растет в весьма быстром темпе. Однако есть множество разных предположений, почему это происходит.

Профессор Ноэл Роуз для журнала BioSupply Trends Quarterly, 2014

«Я умру?» – этим вопросом задаются многие пациенты, страдающие аутоиммунными заболеваниями. Женщина 50 с небольшим лет, сидевшая в тот день передо мной в кабинете, элегантная дама со светлыми волосами средней длины, была в их числе. Я знала, что внутри ее тела свирепствует заболевание, которое исказит красивые черты ее лица. Оно отнимет у нее все, включая жизнь.

Сохранять надежду в безнадежной ситуации – практически невыполнимая задача. Как врач я должна найти баланс между надеждой и жестокой реальностью. Честность и надежду не всегда можно примирить. Если пациент задает вопрос, я отвечаю на него честно. Кто-то хочет знать все, а кто-то предпочитает не знать ничего. Это определяет для себя каждый пациент.

Женщина показала мне язвы, появившиеся на ее руках и ногах, – они стали только больше. Пальцы ее ног почернели, и омертвение тканей распространилось внутрь от кончиков.

– Мне страшно, – сказала она, когда черные пятна снова немного увеличились в размере.

Ей стало трудно открывать рот, потому что ткани лица стягивались все сильнее. Каждый прием пищи превращался в испытание. Дыша, она пыхтела как паровоз, и ей было тяжело спать. Ее движения замедлились, и в итоге она оказалась в инвалидном кресле. Депрессия лишила ее мотивации и радостей жизни. Несмотря на это, она надеялась на чудо. У нее был системный склероз. В конце концов она скончалась из-за заражения крови.

Тяжелобольные пациенты живут с осознанием того, что у них всегда могут возникнуть смертельно опасные осложнения, и это бросает тень на их жизнь. Кто-то входит в эту тень с широко открытыми глазами, а кто-то предпочитает отводить взгляд.

Я помню пациентку с редкой гангренозной пиодермией, которая иногда развивается на фоне аутоиммунных заболеваний. Ее голени выглядели так, будто на нее напал монстр: они были покрыты открытыми ранами, из которых виднелись сухожилия и кости. Одну из медсестер вырвало после перевязки этих ран, сама же пациентка практически не обращала на них внимания. Они были частью ее повседневной жизни, и она понимала, что эти раны останутся с ней до самой смерти.

Смерть от аутоиммунных заболеваний часто наступает неожиданно. Питер страдал ревматоидным артритом много лет. Он был прикован к инвалидному креслу, и в 40 лет ему пришлось переехать к матери, потому что он больше не мог себя обслуживать. Он был упрямым человеком, и у него не было времени на таблетки и инъекции, на которых настаивали врачи. К счастью, я ему понравилась, и мы с ним хорошо общались. Я прониклась симпатией к Питеру, как и к большинству своих пациентов. Однажды я сидела за компьютером и открыла его медицинскую карту, чтобы внести туда кое-какие данные. Под его именем было изображение креста и слово mors, которое переводится с латыни как «смерть». У него развилась инфекция в локтевом суставе, и он умер от заражения крови.

Каждый раз, открывая карту пациента, с которым мы давно не виделись, я немного волнуюсь. Смерть никогда не перестанет внушать страх. В такие моменты у меня возникает ощущение, что я надела холодный сырой свитер. По дороге на работу я проезжаю мимо дома пациента, умершего после длительной болезни. Я думаю о том, что теперь в этом доме царит горе, смешанное с облегчением. Такая же атмосфера была в нашем доме после смерти мамы. Облегчение связано с тем, что страданиям пришел конец.

КАЖДЫЙ РАЗ, ОТКРЫВАЯ КАРТУ ПАЦИЕНТА, С КОТОРЫМ МЫ ДАВНО НЕ ВИДЕЛИСЬ, Я НЕМНОГО ВОЛНУЮСЬ. СМЕРТЬ НИКОГДА НЕ ПЕРЕСТАНЕТ ВНУШАТЬ СТРАХ.

Эти истории характеризуют иммунную систему: когда работает исправно, она незаметна и великолепна, но, выйдя из строя, превращается в монстра. Система, которая поддерживает в нас жизнь, может и убить. Исследования, проведенные в США и Великобритании, показывают, что аутоиммунные заболевания входят в первую десятку причин смерти женщин в возрасте до 65 лет. Большинство пациентов с такими заболеваниями живут долго, и многие – счастливо. Тем не менее смерть остается постоянным напоминанием о жестокости аутоиммунитета.

* * *

На заре современной медицины считалось, что аутоиммунные реакции невозможны. Некоторое время их называли horror autotoxicus. Большинство медицинских экспертов полагали, что после миллионов лет эволюции клетки иммунной системы не могут быть способны на такой идиотизм. В начале 1900-х годов считалось, что аутоиммунных заболеваний не существует. Все быстро изменилось в 1950–1960-е годы, когда несколько групп исследователей обнаружили доказательства существования ряда аутоиммунных заболеваний. Они разделили эти заболевания на две группы. Те, что поражали конкретную область, стали называться органоспецифичными аутоиммунными заболеваниями. В качестве примера можно привести диабет первого типа, когда иммунная система атакует определенные клетки поджелудочной железы. Вторую группу составляют аутоиммунные заболевания, которые распространяются по всему телу. Они называются системными аутоиммунными заболеваниями. Ревматоидный артрит – пример заболевания из этой группы.

Это открытие навсегда изменило наше представление об иммунной системе и опровергло утверждение об идеальной иммунной армии. Организм обладает невероятной способностью создавать особые силы, которые борются со всевозможными врагами, однако некоторые солдаты могут атаковать нас. Приблизительно через 50 лет после открытия аутоиммунных реакций исследователям пришлось смириться с тревожным фактом: число людей, страдающих аутоиммунными заболеваниями, постоянно растет.

Эпидемия аутоиммунных заболеваний

Когда я изучала аутоиммунитет, результаты исследований, проведенных за последние 20 лет, иллюстрировали четкую тенденцию: распространенность нескольких аутоиммунных заболеваний резко возросла. Сахарный диабет первого типа – самый яркий пример. Это заболевание, при котором иммунная система уничтожает клетки, производящие гормон инсулин, часто развивается в детстве. Инсулин хранит ключи к топливным бакам внутри клеток. Без ключей баки опустошаются, и человек может быстро умереть.

Более ста лет назад в медицинской литературе было множество описаний детей, которые страдали необъяснимой жаждой, стремительно теряли вес, бредили, впадали в кому и умирали через несколько дней или недель. Так это заболевание проходило до тех пор, пока в 1920-х годах врачи не обнаружили, что регулярное введение инсулина поддерживает жизнь и работоспособность пациентов.

Исследование, опубликованное в журнале Lancet в 2009 году, показало, что число людей, страдающих сахарным диабетом первого типа, увеличивается с каждым годом. Ученых особенно беспокоит эта тенденция среди маленьких детей. По их оценкам, число новых случаев сахарного диабета первого типа среди европейских детей младше пяти лет должно было удвоиться к 2020 году. Финляндия – страна, где зарегистрировано наибольшее число пациентов с этим заболеванием. В 2005 году сахарным диабетом первого типа заболело в два раза больше финских детей, чем 25 лет назад.

Общая картина несколько двусмысленна. Ревматоидный артрит стал менее распространенным, чем раньше, и исследователи пока не знают почему. Несмотря на снижение распространенности некоторых аутоиммунных заболеваний, общая тенденция выражается в росте числа случаев аутоиммунных заболеваний в мире.

Можно ли это объяснить улучшением возможностей диагностики? Отчасти да. Кроме того, продолжительность жизни увеличилась, а это значит, что больше людей доживает до старости, когда развиваются многие аутоиммунные заболевания. Если вы заболеете, доступные методы лечения сегодня настолько эффективны, что вы еще долго сможете жить с этой болезнью. Каждый год аутоиммунные заболевания диагностируются у все большего числа людей. Если те, кто уже знает о своем заболевании, живут дольше, то общая сумма людей, страдающих аутоиммунными заболеваниями, будет продолжать расти. Хотя это частично объясняет рост числа случаев, есть и другие, пока неизвестные факторы, которые следует принять во внимание.

Почему организм атакует сам себя? Почему аутоиммунные заболевания теперь поражают больше людей, чем раньше? Разумеется, эти вопросы взаимосвязаны. Аутоиммунные заболевания вызваны сочетанием генов и факторов окружающей среды, поэтому изменения в окружающей среде, вероятно, играют важную роль. У исследователей есть ряд различных теорий относительно причин аутоиммунной реакции.

Злобный близнец

Стрептококк – это хорошо известный пример того, как может возникнуть аутоиммунная реакция. Сегодня врачи часто лечат инфекции горла антибиотиками, помогающими иммунной системе убить стрептококк. Без лечения инфекция может привести к опасным последствиям у некоторых людей.

Пока клетки иммунной системы борются со стрептококком, в ней может произойти ошибка. В-лимфоциты производят антитела, специально предназначенные для для борьбы со стрептококком, но в некоторых случаях они начинают атаковать клетки сердечной мышцы и суставов. Здоровые клетки внезапно воспринимаются как чужеродные и требующие уничтожения.

Пациент быстро замечает, что что-то не так. Через несколько недель у него поднимается температура и возникает боль, переходящая от одного сустава к другому. У некоторых людей появляется зудящая сыпь. У кого-то возникают непроизвольные мышечные сокращения. Все это – симптомы ревматической лихорадки. Если клетки иммунной системы атакуют сердце, у человека может произойти необратимое повреждение сердечных клапанов, ведущее к смерти.

Благодаря высокому уровню жизни и антибиотикам многие жители развитых стран никогда не слышали об этом заболевании. Однако во всем мире более 300 тысяч человек каждый год умирает от ревматической лихорадки и последующей ревматической болезни сердца. Клетки иммунной системы, которые так старались защитить организм от болезнетворных бактерий, в итоге стали причиной смерти этих людей.

ВО ВСЕМ МИРЕ БОЛЕЕ 300 ТЫСЯЧ ЧЕЛОВЕК КАЖДЫЙ ГОД УМИРАЕТ ОТ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ И ПОСЛЕДУЮЩЕЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

При ревматической лихорадке клетки иммунной системы путают клетки суставов и сердца со стрептококком. Это происходит, потому что маркеры на этих клетках практически идентичны тем, по которым иммунная система распознает стрептококк. Он становится злобным близнецом, занимающимся вандализмом и позволяющим полиции арестовать своего законопослушного брата. Ревматическая лихорадка – не единственное аутоиммунное заболевание, в развитии которого подозревается эта бактерия. Есть несколько заболеваний, к развитию которых, вероятно, приводит стрептококк.

Реакция, когда иммунная система ошибочно атакует здоровые ткани из-за их схожести с чем-то опасным, называется перекрестной. Клетки иммунной системы атакуют две разные вещи, потому что они очень похожи. Исследователи подозревают несколько бактерий и вирусов в том, что они вызывают перекрестные реакции.

Однако есть и другие теории о том, почему происходят аутоиммунные реакции, и некоторые из них касаются самого начала человеческой жизни.

Чужеродные клетки плода

У беременных женщин плацента работает как транспортный канал между плодом и матерью – так эмбрион получает питательные вещества и избавляется от отходов. К тому же она ограждает плод от иммунной системы матери, защищая его от атак.

В конце 1970-х годов группа исследователей обнаружила нечто странное. Они нашли мужские клетки в телах беременных женщин. Как такое было возможно? Оказалось, что эти женщины вынашивали сыновей. Исследователи обнаружили, что через защитный барьер внутри плаценты проходят не только питательные вещества и отходы, но и некоторые клетки плода, затем попадающие в кровоток матери. Поскольку гены ребенка отличаются от материнских, ее организм воспринимает их как чужеродные.

Некоторые клетки плода остаются в теле матери еще много лет. Они не только плавают в крови, но и могут осесть в каком-нибудь органе. Если они осядут в легких, например, превратятся в их функционирующую ткань. Утечка происходит в обе стороны, поэтому клетки матери через плаценту попадают в тело плода.

Исследователям пока мало известно об этом процессе. На данный момент они обнаружили положительные и отрицательные последствия обмена клетками для здоровья, но до сих пор неизвестно, могут ли эти чужеродные клетки провоцировать развитие аутоиммунных заболеваний. Это интересная теория, способная прояснить, почему эти заболевания больше распространены среди женщин, чем среди мужчин. Тем не менее есть и другие аспекты аутоиммунитета, которые эта теория не объясняет, – например, связь с инфекциями, гормонами, факторами окружающей среды (курение, прием препаратов и т. д.) и географическим положением. Возможно, внутри нас есть что-то еще, что может раскрыть эту тайну?

За последние два десятилетия исследователи поняли, насколько огромно число микроорганизмов, живущих внутри нас. Это целая вселенная, которая в основном состоит из бактерий, имеющих большое значение для нашего здоровья. Самые обсуждаемые теории о росте распространенности аутоиммунных заболеваний связаны с влиянием внутренней бактериальной флоры на иммунную систему.

Полезные бактерии

Жители западных стран имеют более высокий риск развития аутоиммунных заболеваний, аллергии и астмы, которые возникают, когда иммунная система слишком активно реагирует на то, что безвредно. Следовательно, между аллергией, астмой и аутоиммунными заболеваниями есть сходство.

Развитие иммунной системы особенно интенсивно идет в первые годы жизни. Во время естественных родов ребенок, продвигаясь через родовые пути, сталкивается с огромным количеством бактерий. Оказавшись во внешнем мире, он встречается с постоянным потоком новых микроорганизмов.

Когда годовалый ребенок запихивает в рот горсть грязи, это не так глупо, как может показаться. Малыш знакомит свой организм со множеством чужеродных бактерий и учит иммунную систему распознавать, что опасно, а что нет. То же самое происходит, когда кошка приносит в гостиную мышь, а потом подходит к ребенку, чтобы слизать крошки с его пальцев. Или когда малыш ползает по грязному полу коровника и трогает мокрые носы коров. Без такого обучения солдаты иммунной системы могут открыть ненужный огонь в более позднем возрасте.

В бедных странах значительная часть населения живет в тесном контакте с домашними животными и в условиях плохой гигиены. Значит ли это, что клетки иммунной системы таких людей проходят лучшую подготовку в раннем возрасте? Была бы я здоровее, если бы росла в Индии, где по заднему двору прыгают обезьяны и душем служит бочка с водой сомнительного качества?

Споры об этом разгорелись в 1989 году, когда была выдвинута гипотеза о роли гигиены в развитии аутоиммунных заболеваний. Чрезмерная чистота в западных странах привела к тому, что дети стали подхватывать слишком мало инфекций. Чтобы научиться отличать опасных врагов от безобидных мирных жителей, нашей иммунной системе нужно знать врага в лицо. Действительно ли отсутствие инфекций в детстве может привести к аутоиммунным заболеваниям в дальнейшем?

Польза гигиены для здоровья перевешивает любые преимущества взросления в среде с избытком бактерий. Плохая гигиена приводит к опасным инфекциям и росту детской смертности. Гигиеническая гипотеза – это неправильное название, потому что проблема не в том, что мы слишком чистые. Позднее эта теория претерпела изменения: в ее основу легла важность не столько инфекций, сколько внутренней бактериальной флоры.

* * *

Исследователи подсчитали, что тело человека состоит из нескольких тысяч миллиардов клеток. Число бактерий, содержащихся в организме, не менее велико. Практически все они живут в желудочно-кишечном тракте. Узнав, что в нас обитают огромные колонии бактерий, ученые поняли, что не все они вредны. Полезные бактерии, находящиеся внутри нас, необходимы для жизни. Взаимодействие между этими бактериями и иммунной системой определяет, насколько хорошо функционирует наша защита.

Внутренняя бактериальная флора меняется на протяжении всей нашей жизни и зависит от того, что мы едим, где живем, какие лекарства принимаем, какой образ жизни ведем и в каких условиях окружающей среды находимся. Последние во многом определяют, разовьется ли у человека аутоиммунное заболевание. Исследователи пытаются понять, могут ли бактерии, обитающие внутри нас, быть важным фактором в развитии аутоиммунных заболеваний.

Состав микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте ребенка, растущего в деревне в окружении животных, будет не таким, как у городского. Несколько исследований показали, что у ребенка, живущего в одном доме с собакой, вероятность развития астмы ниже. Похоже, что микроорганизмы собаки благоприятно воздействуют на членов семьи.

Эти исследования, основанные на гипотезе старых друзей, широко обсуждаются. Люди жили в тесном контакте с домашними животными на протяжении многих тысяч лет, но в последние десятилетия многие из нас переехали в города, где нет такой близости к природе. В западных странах дети проводят большую часть времени в помещении. Возникает вопрос: действительно ли эволюция и домашние животные сделали нашу внутреннюю бактериальную среду, а следовательно, и иммунную систему зависимыми от них в вопросе достижения баланса в первые годы жизни? Эта теория объясняет, почему у жителей Запада вероятность развития аллергии, астмы и аутоиммунных заболеваний выше.

Исследования показывают, что у людей, живущих в развитых странах, менее разнообразная бактериальная флора, чем у жителей бедных стран. Вероятно, отчасти это связано с особенностями питания и чрезмерным приемом антибиотиков. Бактериальная флора может как повышать, так и снижать риск развития аутоиммунных заболеваний, а также влиять на тяжесть их течения. Дисбаланс в ней может привести к таковому в иммунной системе.

ВНУТРЕННЯЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ФЛОРА МЕНЯЕТСЯ НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕЙ НАШЕЙ ЖИЗНИ И ЗАВИСИТ ОТ ТОГО, ЧТО МЫ ЕДИМ, ГДЕ ЖИВЕМ, КАКИЕ ЛЕКАРСТВА ПРИНИМАЕМ, КАКОЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ ВЕДЕМ И В КАКИХ УСЛОВИЯХ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НАХОДИМСЯ.

Можно ли использовать эти знания для профилактики и лечения аутоиммунных заболеваний в будущем? Несколько исследований изучали возможность лечения аутоиммунных заболеваний путем трансплантации фекальной микробиоты здоровых людей, при которой происходит перенос бактериальной флоры от здорового человека к больному. Звучит омерзительно, но результаты свидетельствуют о потенциальной эффективности этого метода. Недавние исследования показали, что четверть пациентов с язвенным колитом стала чувствовать себя лучше после такого лечения. Ученые протестировали этот метод и на самках мышей, которых сделали подверженными сахарному диабету первого типа. Трансплантация кала защитила их от заболевания.

Пройдет немало времени, прежде чем исследователи в полной мере поймут, какую роль внутренняя бактериальная флора играет в здоровье и болезнях. Я поняла, что то же самое можно сказать обо всех других теориях аутоиммунных заболеваний: в настоящее время есть лишь догадки без веских доказательств. Вероятно, существует взаимосвязь нескольких факторов, вызывающих аутоиммунные заболевания. В большинстве случаев мы понятия не имеем, почему иммунная система сходит с ума, например при ревматоидном артрите.

Террор в суставах

В организме человека, больного ревматоидным артритом, бушует продолжительная война, во время которой клетки иммунной системы превращают суставы в разбомбленное место сражения. Именно это произошло с моей мамой. В норме хрящи играют роль защитной подушки, покрывающей поверхность суставов, однако ревматоидный артрит пожирает их. Жадные клетки прогрызают хрящи до самых костей, в результате чего гладкие и хорошо смазанные поверхности суставов становятся шероховатыми.

Чем же это вызвано? Цитокины, посредники иммунной системы, передают неверные сообщения иммунным клеткам, которые начинают разрушать хрящи и кости. Нарушенная коммуникация – один из главных факторов ревматоидного артрита. Но что побуждает посредников вести себя таким разрушительным образом?

В-клетки вырабатывают антитела, гончих собак, которые идут по следу врага, а затем хватают его. При ревматоидном артрите организм атакуют определенные антитела – их называют аутоантителами. Многие из них выполняют полезные функции, но в своем исследовании я сосредоточилась на тех, что в итоге приводят к проблемам.

Аутоантитела – это как террористическая группировка, члены которой родились и выросли в вашей стране. В случае ревматоидного артрита они могут присутствовать в организме годами, прежде чем у человека появятся симптомы. Они прячутся, ожидая возможности совершить атаку. Чтобы перейти в наступление, аутоантителам нужно столкнуться с триггером, фактором окружающей среды. Мы точно не знаем, что это за триггер – инфекция, курение или ряд других факторов, но вполне вероятно, что сочетание нескольких из них побуждает террористов выйти из засады. В первую очередь они атакуют синовиальную оболочку, которая смазывает поверхности сустава, обеспечивая плавное движение поверхностей сустава. После атаки сустав становится красным, опухшим и болезненным – иначе говоря, воспаляется. Вскоре террористы становятся неуправляемыми и полностью разрушают сустав.

ПОСРЕДНИКИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПЕРЕДАЮТ НЕВЕРНЫЕ СООБЩЕНИЯ ИММУННЫМ КЛЕТКАМ, И ОНИ НАЧИНАЮТ РАЗРУШАТЬ ХРЯЩИ И КОСТИ. ЭТО ОДИН ИЗ ГЛАВНЫХ ФАКТОРОВ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.

Клетки иммунной системы могут атаковать кровеносные сосуды, легкие, печень и скелет. Воспаление может перекинуться на мозг, что приводит к повышенной утомляемости и когнитивным нарушениям. Весь организм оказывается под угрозой атаки, и никто не может предсказать, куда придется следующий удар клеток иммунной системы.

Это общее описание того, что происходит при ревматоидном артрите. Нам многое известно о том, что нарушается в иммунной системе, но мы не знаем, что запускает такую реакцию. Насколько важны аутоантитела? Вы можете страдать ревматоидным артритом, но врачи не обнаружат и следа опасных аутоантител. В то же время эти антитела могут находиться в вашем организме всю жизнь, но вы будете совершенно здоровы. Где же кроется источник болезни? Очевидно, к развитию ревматоидного артрита ведет цепная реакция различных событий, но какая именно клетка или молекула имеет решающее значение? Какие триггеры приводят к тому, что человек с генетической предрасположенностью к ревматоидному артриту заболевает?

* * *

Считается, что инфекции способны вызывать ряд аутоиммунных заболеваний. Вирус, вызывающий мононуклеоз (железистая лихорадка, «болезнь поцелуев»), занимает одно из первых мест в списке подозреваемых в развитии рассеянного склероза, системной красной волчанки, синдрома Шегрена и ревматоидного артрита. Железистая лихорадка вызвана вирусом Эпштейна – Барр[11], он присутствует в организме у 95 % населения мира. Большинство из нас заражается им в детстве и не испытывает никаких симптомов.

Вирус Эпштейна – Барр хитер, он прячется внутри определенных клеток иммунной системы. У большинства инфицированных вирус всю жизнь находится в спячке, но может доставлять неприятности из своего укрытия. Несколько исследований показали, что риск развития рассеянного склероза повышается, если иммунная система возмущается присутствием в организме вируса Эпштейна – Барр. Если вы входите в 5 % неинфицированных людей, риск заболеть РС чрезвычайно низок. При ревматоидном артрите, однако, связь не настолько явная.

Есть один штамм бактерий, который, кажется, связан с развитием ревматоидного артрита. Он происходит из одного неочевидного места.

Более ста лет назад врачи считали, что инфекции десен – это одна из причин ревматоидного артрита, поэтому они вырывали пациентам зубы. Неудивительно, что это был не самый популярный и эффективный метод лечения. Теория о том, что бактерии в деснах вызывают ревматоидный артрит, канула в Лету в начале 1900-х годов (к счастью для пациентов!).

БОЛЕЕ СТА ЛЕТ НАЗАД ВРАЧИ СЧИТАЛИ ИНФЕКЦИЮ ДЕСЕН ОДНОЙ ИЗ ПРИЧИН РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА, ПОЭТОМУ ВЫРЫВАЛИ ПАЦИЕНТАМ ЗУБЫ.

Удивительно, но в последние годы она возродилась. Методы поиска бактерий значительно улучшились, и оказалось, что есть поразительная связь между ревматоидным артритом и бактериями, вызывающими воспаление десен и челюсти. Такое воспаление называется периодонтитом[12], и пациенты с ревматоидным артритом страдают им чаще даже в молодом возрасте. Действительно, чем хуже у пациента периодонтит, тем сильнее симптомы ревматоидного артрита. Кроме того, есть мнение, что симптомы ревматоидного артрита ослабевают, как только воспаление в полости рта удается устранить.

Похоже, эти бактерии могут перемещаться из полости рта в суставы. Возможно ли, что бактерии, как чужеродные вещества, вызывают чрезмерную иммунную реакцию в суставах? В то же время не исключено, что воспаление во рту – это результат ревматоидного артрита. Опять же, возникает вопрос о том, что служит причиной, а что – следствием.

Пример с бактериями во рту показывает, что иногда исследования дают неожиданные результаты, поэтому так важно мыслить нестандартно. Я была уверена, что важность биологического пола в развитии аутоиммунных заболеваний недооценена. Тайна моей мамы все еще не была раскрыта, но ключом к лучшему пониманию того, что мне пришлось пережить в детстве, могли оказаться половые гормоны.

Еще два гормона

В любом исследовании не последнее значение имеют интуиция, удача и случай. Так, в 1928 году Александр Флеминг вернулся в лабораторию после отпуска и увидел, что грибок убил все бактерии в грязных чашках Петри. Он открыл пенициллин и навсегда изменил мировую историю. Приведем еще один пример. В 1933 году американский фермер увидел, что его коровы по неизвестным причинам истекают кровью. Он обратился за советом к биохимику, и тот обнаружил, что растение, которое ели коровы, содержало вещество, разжижающее кровь. Сначала это вещество продавалось как крысиный яд, но потом ему нашлось более полезное применение. Сегодня оно известно как варфарин – один из важнейших кроверазжижающих препаратов.

Другими словами, удача имеет большое значение, это относится и ко мне. Разговор с персоналом лаборатории Университетской больницы Осло, где измеряли уровень гормонов во взятых мной образцах крови, был мне очень полезен.

Выработка половых гормонов, таких как эстроген и тестостерон, происходит в результате цепной реакции в организме. В центре этой реакции находятся два важных гормона: лютеинизирующий и фолликулостимулирующий. О самой реакции поговорим позднее, а пока я лишь скажу, что в рамках своего исследования не планировала измерять уровень ЛГ и ФСГ. Меня больше интересовали другие гормоны, особенно эстроген.

Однако во время телефонного разговора с сотрудниками лаборатории я задалась вопросом: не нужно ли также измерить уровень ЛГ и ФСГ? Лучше произвести больше измерений, чем меньше, поэтому мы с коллегами решили, что это хорошая идея.

Сегодня я счастлива, что мы приняли это решение.

8

Судный день

Случай благоволит только подготовленному уму.

Луи Пастер, лекция в Университете Лилля, 1854

Однажды поздней осенью 2006 года я вошла в больницу Бетаниен. Я поднялась по лестнице и прошла мимо статуи ангела, смотрящего в небо. Миновав пост охраны, я поприветствовала коллег и пациентов, которые шли по белому коридору. Для них это был совершенно обычный день, но не для меня: в кабинете ждали результаты.

Большинство исследователей помнят день получения результатов. Годы напряженной работы наконец завершаются цифрами на экране компьютера. Они имеют огромное значение: вы либо получаете результаты своей мечты, либо ничего. В последнем случае гипотеза, над которой вы размышляли и на чем долгое время были сосредоточены, окажется на научном кладбище. Для меня это был судный день.

Мой кабинет находился в конце коридора второго этажа, прямо перед операционной. Он был крошечным, но зато с балконом, откуда открывался вид на жилой квартал, расположенный по другую сторону улицы. Это был мой оазис покоя, он мне очень нравился. В кабинете лежали стопки научных журналов, книг и методичек. На работе у меня не было ничего личного: там моей личностью были книги и журналы.

Я взялась за ручку двери, но на мгновение замешкалась: моя рука дрожала. Считается, что исследователь должен не поддаваться влиянию эмоций и всегда оставаться уравновешенным. «Чепуха», – подумала я. Будучи знакомой со многими исследователями, я прекрасно знала, что это обычные люди.

Я пыталась понизить ожидания и убедить себя, что будет достаточно увидеть в результатах хотя бы маленькую подсказку, которая укажет мне правильное направление. Этим направлением мог быть эстроген или, например, кортизол. Мне требовалось то, что я могла бы исследовать дальше. Я была готова разочароваться и пыталась убедить себя, что даже незначительные результаты ценны. Отсутствие конкретного результата – это тоже результат.

Но кого я пыталась обмануть? Я поставила все на одну карту, отказавшись от гарантированной карьеры в Осло ради работы в низкостатусной сфере. Мне было что терять.

* * *

Меня ждало электронное письмо. Я открыла файл с результатами и почувствовала, что тревожность отступает, сменяясь любопытством. На секунду я увидела себя тринадцатилетней девочкой, читающей энциклопедию в день маминых похорон; студенткой, с энтузиазмом задающей вопросы доктору Бакнеллу; молодой женщиной, которая однажды улыбнулась в своей спальне в Ливерпуле и сказала: «Тогда мне придется защитить кандидатскую диссертацию». Это было то, ради чего я усердно трудилась. Влияет ли какой-нибудь гормон на иммунную систему?

Компьютерная программа стала выдавать результаты. Прошло несколько минут, и на экране появилось больше данных и несколько графиков. Связи с нарастающей четкостью материализовались на моих глазах.

– Черт, это выглядит хорошо, – прошептала я.

Мое внимание привлекли ЛГ и ФСГ, уровень которых было решено измерить в последний момент. Когда их уровень повышался, вместе с ним возрастал и уровень цитокинов, вызывающих воспаление при ревматоидном артрите. Это касалось и «хулиганского» фактора некроза опухоли (ФНО) – цитокина, ответственного за большую часть воспалительной реакции. Дело в том, что результаты, связанные с этими гормонами, стали для меня полной неожиданностью, ведь изначально я вообще не собиралась измерять их уровень. Но что же это значило? Я таращилась на свой стол, вспоминая все, что прочла и узнала. Потребовалось всего мгновение, чтобы пазл сложился.

Когда организм производит половые гормоны, мозг посылает сигналы через ЛГ и ФСГ. Именно эти два гормона сообщают яичникам и яичкам, что нужно вырабатывать эстроген и тестостерон. Уже несколько лет известно, что колебания в уровне половых гормонов влияют на ревматоидный артрит, но все исследователи рассматривали лишь конечный продукт цепной реакции, уделяя основное внимание эстрогену. Что, если главные виновники находятся выше по цепи?

КОЛЕБАНИЯ В УРОВНЕ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ ВЛИЯЮТ НА РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.

Истории моих пациенток в точности соответствовали графикам на экране. Их состояние улучшалось во время беременности и ухудшалось после родов. У многих из них ревматоидный артрит развился в период менопаузы или после рождения ребенка. Уровень ЛГ и ФСГ падает во время беременности, но возрастает после родов и во время менопаузы. Это было логично. Почему никто не заметил этого ранее?

Я встала и подошла к окну. Глядя, как дождь капает на крыши больших белых домов, я пыталась осознать то, что сейчас произошло. Я надеялась, что никто не постучит в дверь и не позвонит. Радостью лучше наслаждаться в одиночестве.

* * *

Я поставила все на идею, которая больше никого не интересовала. Моя цель состояла в том, чтобы пойти новыми путями и в итоге помочь своим пациентам, но риск неудачи был велик. Вплоть до того дня в своем кабинете я боялась, что могу зайти в тупик. Несколько месяцев я старательно отгоняла от себя эти мысли, чтобы нормально работать. Теперь прошлые переживания отступили. Возможно, я сделала важное наблюдение. По крайней мере, это было что-то новое. О таком открытии я даже мечтать не осмеливалась.

Выраженное воспаление – это основная проблема ревматоидного артрита. Если бы эти гормоны оказались важным фактором развития воспаления, можно было бы разработать совершенно новый метод лечения.

Я думала о маме. Мне вдруг показалось, что все невзгоды, которые мне пришлось пережить в детстве, служили большой цели. Теплая слеза скатилась по моей щеке.

В хорошей компании

Я написала электронные письма нескольким исследователям из Университетской больницы Осло, с которыми общалась. Что они думали о моей находке? Опьяненного счастьем начинающего исследователя их реакция разочаровала. Они поздравили меня с полученными результатами и сказали, что они интересные, но больше никаких комментариев не последовало. Никто из этих людей особенно не интересовался гормонами и аутоиммунными заболеваниями.

Я снова почувствовала себя одинокой. Если результаты верны, ответственность за их дальнейшую интерпретацию ляжет только на меня.

Через несколько дней за обедом заведующий ревматологическим отделением больницы Бетаниен спросил, удалось ли мне понять, что происходит с теми гормонами. Несмотря на ответ Университетской больницы Осло, я все равно испытывала что-то вроде эйфории и не хотела портить момент долгими объяснениями, которые проткнули бы мой пузырь спонтанной радости.

– Хм, вообще да, – ответила я с улыбкой, но воздержалась от дальнейших пояснений.

– В таком случае тебе следует представить свои результаты на конференции, – сказал он, понимая, что мое молчание – это знак того, что я обнаружила нечто интересное.

До ежегодной конференции Американского колледжа ревматологии, самой престижной в мире конференции для ревматологов, оставалось всего несколько недель. Тысячи исследователей и врачей принимают в ней участие, чтобы услышать о последних открытиях. Заведующий отделением предложил мне подать заявку, несмотря на то что сроки уже вышли. Обычно исключение делают только для новых захватывающих открытий, совершенных заслуженными исследователями. Я была никому не известным любителем, поэтому рассмеялась в ответ на предложение своего начальника.

– Просто сделай это, – сказал он, лукаво подмигивая.

Я последовала его совету и, к моему большому удивлению, меня приняли. Из нескольких сотен заявок, поданных после дедлайна, только пятнадцать были одобрены. Хотя в моем окружении не было практически никого, кто заинтересовался бы моей находкой, по другую сторону Атлантики были люди, которые посчитали меня достойной выступления на конференции. «Наконец-то!» – подумала я. В мире был как минимум еще один человек, который верил в мою работу.

Я была в восторге, но никому не стала об этом рассказывать. По привычке я медленно смаковала свой успех, наслаждаясь им, словно карамелью. Даже мои руководители не знали, что мне позволили принять участие в престижной конференции, пока я не сообщила им об этом позднее.

Избавиться от зонтов, чтобы дожди прекратились

Мое исследование было маленьким и первым в своем роде. Результаты нужно было интерпретировать с осторожностью. Основное правило исследований гласит, что корреляция не равна причинно-следственной связи. Другими словами, тот факт, что два события происходят одновременно, не означает, что одно вызывает второе.

Представим, что исследователь смотрит на два норвежских города: Берген (известный своими частыми дождями) и Осло. Он изучает два аспекта: количество зонтов на душу населения в каждом городе и число дождливых дней в году. Обнаруживает, что количество зонтов на одного жителя Бергена превышает количество зонтов на одного жителя Осло, и это совпадает с большим количеством дождливых дней в первом городе. Поэтому исследователь предлагает сократить количество зонтов в Бергене, ведь они, похоже, вызывают плохую погоду.

Мы понимаем, что это абсурдно, но представьте, что мы не знаем, что такое дождь и зонты. Что, если бы на результаты этого исследования взглянул ученый с другой планеты, где нет ни дождей, ни зонтов? Исследователи часто оказываются в ситуациях, когда им приходится изучать неизвестные вещи. В таких случаях легко прийти к нелогичным и неправильным выводам о причине и следствии и поверить, что именно зонты вызывают дождь.

Я увидела, что уровень двух гормонов в крови колеблется в соответствии с уровнем цитокинов, вызывающих воспаление. Означало ли это, что повышение уровня гормонов усиливает воспаление? Я еще не знала об этом. Одного исследования недостаточно, чтобы дать однозначный ответ.

Возможно, иммунная система влияет на гормоны, то есть причинно-следственная связь работает в обратном направлении. Однако часто оказывается, что основная причина кроется не в измеренных нами факторах, а в чем-то другом.

В качестве примера можно привести женщин, принимающих эстроген в виде препаратов для облегчения симптомов менопаузы. Крупные популяционные исследования, проведенные несколько лет назад, показали, что такие женщины реже страдали заболеваниями сердца. Логично было предположить, что эстрогеновые препараты защищают женщин от заболеваний сердца. Однако более подробные исследования показали, что такие препараты не снижают, а повышают риск заболеваний сердца. Как такое возможно?

Корреляция между приемом эстрогенных препаратов и снижением риска заболеваний сердца могла быть случайным побочным продуктом чего-то другого. Большинство женщин, принимавших такие препараты, имели высокий социально-экономический статус. Они чаще обращались за медицинской помощью – например, чтобы облегчить неприятные симптомы менопаузы. Таким образом, женщины из этого социального слоя чаще принимали эстрогенные препараты. Кроме того, обеспеченные люди обычно больше занимаются спортом и лучше питаются, благодаря чему реже страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Такой результат не имел никакого отношения к эстрогенным препаратам: эти женщины реже страдали заболеваниями сердца, потому что вели более здоровый образ жизни.

Дальнейшие исследования показали, что связь между эстрогенными препаратами и заболеваниями сердца очень сложна. Риск зависит от ряда факторов, таких как возраст и длительность приема этих препаратов. Как бы то ни было, этот пример показывает, что логичные связи могут оказаться гораздо сложнее, чем кажется на первый взгляд.

Мы, исследователи, проводим анализ, позволяющий исключить связи, которые возникают в результате чистой случайности, но полностью защититься от ошибочных выводов невозможно. Я не могла быть уверена наверняка, что замеченная мной связь между двумя гормонами и цитокинами действительно имеет значение при ревматоидном артрите. Но если гормоны действительно влияли на воспаление, это было поразительное открытие. Оно могло помочь раскрыть одну из главных тайн в этой области медицины: почему женщины составляют подавляющее большинство пациентов с ревматоидным артритом.

9

Женские болезни

Половые различия при аутоиммунных заболеваниях давно известны и, вероятно, частично связаны с тем, что женской иммунной системе приходится иметь дело с серьезными изменениями во время менструального цикла, беременности и родов – событий, связанных с повреждением слизистых оболочек, защищающих нас от факторов окружающей среды.

Элени Тиниакоу и др., «Клиническая иммунология», 2013

Наши тела не поддерживают равенство полов, особенно когда дело касается аутоиммунных заболеваний. Приблизительно 80 % пациентов, страдающих аутоиммунными заболеваниями, – женщины. На самом деле это не так уж и странно, потому что различия между иммунной системой женщин и мужчин весьма значительны. Женская иммунная система состоит из тех же клеток и молекул, но может реагировать по-другому. Причина в том, что женщины вынашивают и рожают детей. Кто главные игроки в организме? Гормоны, конечно.

Эстроген – это глава женского организма. Этот гормон влияет на клетки и ткани всего тела и чрезвычайно важен для женского здоровья. Он воздействует на сердечно-сосудистую систему, делает кости крепкими и поддерживает здоровье нервной системы.

Эстроген влияет и на иммунную армию, которая каждый месяц претерпевает реструктуризацию, чтобы адаптироваться к менструальному циклу. Обычно у женщин иммунная система более агрессивная, чем у мужчин, что обеспечивает им лучшую защиту от инфекций. Однако во время беременности клетки иммунной системы становятся менее агрессивными. Это необходимо для того, чтобы они не атаковали плод. Половые гормоны служат проводниками этих изменений, поэтому практически полное их исчезновение сказывается на иммунитете.

В определенном возрасте у женщин внезапно падает уровень эстрогена – они входят в менопаузу. Всего за несколько лет тело становится совсем другим. Мышцы и кожа провисают, сердечно-сосудистая система ослабевает, мозг начинает хуже функционировать, а кости становятся хрупкими. Сердечно-сосудистые заболевания крайне редки до наступления менопаузы, и половина потери костной массы приходится на первые пять лет после нее. Менопауза также влияет на иммунную систему, и я постоянно встречаю пациенток, которых в это время мучают неприятные ощущения. Во многих случаях четкого диагноза нет: симптомы появляются на некоторое время, а потом исчезают. Женщины часто долго страдают от них, не имея доступа к помощи, которую получили бы, имея конкретный диагноз. Я считаю, что эти симптомы связаны с изменениями в иммунной системе, происходящими в этот период жизни женщины. Они абсолютно реальны, и медицинские работники должны знать о них больше.

Именно в период менопаузы у многих женщин развиваются аутоиммунные заболевания. Считается, что поздняя менопауза защищает от ревматоидного артрита. Шведское исследование показало, что женщины имеют повышенный риск развития ревматоидного артрита, если у них наступает менопауза в возрасте до 45 лет, намекая на то, что снижение уровня эстрогена, например во время менопаузы или сразу после родов, повышает риск развития этого заболевания.

Связь между эстрогеном и аутоиммунитетом установить далеко не просто. На самом деле есть аутоиммунные заболевания, где эстроген влияет на болезнь противоположным образом. Одно из заболеваний, которыми страдает гораздо больше женщин, чем мужчин, – системная красная волчанка. На каждого мужчину с этим диагнозом приходится девять женщин с таким же заболеванием. Болезнь вызывает воспаление соединительной ткани и может атаковать все тело. У женщин, страдающих волчанкой, состояние ухудшается во время беременности, когда уровень эстрогена повышается, но довольно редко развивается в постменопаузе. Таким образом, снижение уровня эстрогена, похоже, защищает женщин от болезни.

СЧИТАЕТСЯ, ЧТО ПОЗДНЯЯ МЕНОПАУЗА ЗАЩИЩАЕТ ОТ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.

Долгое время ученые считали, что введение эстрогена пациенткам, страдающим ревматоидным артритом, может облегчить симптомы, но исследования показали лишь незначительное улучшение состояния или полное отсутствие эффекта. Была надежда, что от ревматоидного артрита женщин смогут защитить оральные контрацептивы, но и здесь результаты исследований были неоднозначными. Вероятно, эстроген играет важную роль в развитии аутоиммунитета, но полного ответа на вопрос это не дает.

В мужском организме эстроген тоже вырабатывается, но в гораздо меньшем количестве, чем в женском. Кроме того, мужчины не испытывают менопаузальных симптомов. Однако каждый пятый пациент, страдающий аутоиммунным заболеванием, – это мужчина. Некоторые из этих заболеваний чаще поражают мужчин, чем женщин. Есть ли сходства между мужчинами и женщинами в плане системы, производящей половые гормоны? Да, есть, но, чтобы их найти, нужно подняться вверх по цепной реакции.

Мы можем рассматривать систему, производящую половые гормоны, как фабрику. Женские яичники и мужские яички – производственные цеха. Там фабричные рабочие производят половые гормоны и рассылают их по организму. Однако фабрике нужны менеджеры, чтобы контролировать производственный процесс. Старший менеджер на гормональной фабрике одинаковый для мужчин и женщин.

КАЖДЫЙ ПЯТЫЙ ПАЦИЕНТ, СТРАДАЮЩИЙ АУТОИММУННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, – ЭТО МУЖЧИНА.

Гормональная фабрика

Производство половых гормонов – это цепь событий, которая начинается в области головного мозга, называемой гипоталамусом. Вы когда-нибудь задумывались, откуда исходят чувства голода и жажды, холода и жара? Почему сегодня ночью хочется прижаться к партнеру в постели, а завтра – сослаться на головную боль для оправдания отсутствия интереса? Чтобы ответить на эти вопросы, нужно рассмотреть эту область в основании мозга.

Гипоталамус составляет менее 1 % мозга, но отвечает за ряд жизненно важных функций. Он играет роль коммутатора между мозгом и эндокринной системой. Примером мощи, таящейся в гипоталамусе, служит синдром Прадера – Вилли[13]. Это генетическое расстройство приводит к сбою в работе гипоталамуса, что ведет к задержке полового созревания, недоразвитию половых органов, замедленному росту, сонливости, проблемам с речью, колебаниям температуры и множеству других проблем. Со временем у ребенка развивается необычайно сильный аппетит, что приводит к ожирению. Другими словами, ошибки в коммутаторе влекут за собой серьезные последствия.

У гипоталамуса есть собственная служба разведки, которая прослушивает тело, чтобы узнать, нормальный ли в нем уровень гормонов. Если она узнает, что уровень половых гормонов низкий, сотрудникам фабрики приказывают работать усерднее. Кабинет директора фабрики находится в гипоталамусе. Этим директором служит гонадолиберин. Когда гонадолиберину нужно дать команду увеличить производство, он спускается на лифте в соседний офис.

Соседний офис находится прямо под гипоталамусом, и это гипофиз. Босс гонадолиберин врывается в офис менеджеров среднего звена и кричит: «Нам нужно больше половых гормонов!» Менеджерами выступают ЛГ и ФСГ, о которых мы говорили ранее. Затем менеджеры среднего звена ныряют в кровь и несутся к производственным цехам: яичникам или яичкам. Оказавшись на месте, они передают фабричным рабочим сообщение о том, что им пора оторвать задницы от стульев и встать за станки. После этого половые гормоны начинают непрерывно поступать в тело.

Это одна из нескольких гормональных цепных реакций, происходящих в организме. Все они, как и выработка гормонов, управляющих стрессовой реакцией, регулируются гипоталамусом и гипофизом. Именно в этой системе Филип Хенч обнаружил противовоспалительный гормон кортизол. Гипоталамус, помимо прочего, управляет метаболизмом посредством гормонов, что имеет решающее значение для выработки энергии. Здесь же зарождаются гормоны роста, которые не позволяют нам навеки остаться в детском теле. Гипофиз и гипоталамус регулируют баланс жидкости в организме и в целом отвечают за поддержание равновесия внутри. Они следят за поддержанием нормальной температуры, производством достаточного количества энергии, обеспеченностью пищей и жидкостью, способностью к размножению и сном.

Что, если бы один из этих гормонов был так же важен для поддержания баланса внутри иммунной системы? Если я действительно хотела узнать, влияют ли половые гормоны на воспаление при ревматоидном артрите, нужно было провести новый эксперимент. Я должна была пройти весь путь до вершины системы, то есть начальника отдела репродукции.

Новая идея

В ноябре 2006 года я отправилась в Вашингтон на ежегодную конференцию Американского колледжа ревматологии, чтобы выступить с докладом. Начальник, убедивший меня отправить заявку на участие в конференции, поехал со мной. Во время пересадки в Копенгагене мы сидели в одном из многочисленных кафе аэропорта. Солнце светило через огромные окна, из которых были видны самолеты, шумно разгонявшиеся по взлетно-посадочной полосе.

Я была полностью поглощена своей работой, и начальник в шутку поддразнивал меня из-за интереса к гормонам и иммунной системе. У меня было хорошее настроение: я испытала облегчение, получив результаты, с которыми могла работать дальше. К счастью, все не закончилось, словно выстрел в темноте.

– Нужно провести клиническое исследование! – эти слова соскочили у меня с языка. Я думала об этом с тех пор, как увидела результаты на экране компьютера. Клиническое исследование подразумевает тестирование лекарства на пациентах. – Нужно снизить уровень ЛГ и ФСГ и проверить, приведет ли это к сокращению воспаления, – продолжила я, поставив локти на белый стол. Мне было интересно, как отреагирует начальник.

– И как ты это сделаешь? – спросил он. Его лицо стало серьезным, но в глазах читалось любопытство.

Я сделала глубокий вдох и решила рискнуть.

– Нам придется дать пациентам ингибитор[14] гонадолиберина, – сказала я.

Впервые за несколько недель я озвучила мысли, которые роились у меня в голове. Мне казалось невероятным предлагать нечто настолько безумное. Теперь это уже не кажется сумасшедшей идеей, но тогда это было совершенно новое решение. Гонадолиберин контролирует все, что происходит на фабрике половых гормонов, и его ингибиторы, известные также как антагонисты, блокируют этот гормон. Другими словами, я хотела отправить начальника фабрики в отпуск на несколько дней. Без босса фабрика закроется. Подобные препараты еще никогда не тестировались как средство лечения аутоиммунных заболеваний. Это было все равно что сказать: «Итак, у нас есть маленькое исследование с интересными результатами, так что давайте устраним важнейший гормон мозга».

Большинство ученых сначала завершили бы дальнейшие исследования гормонов и цитокинов, чтобы найти подтверждение выдвинутой теории на клеточном уровне. Желание работать в этом направлении вполне естественно, но это еще и более осторожный путь. Моей ролевой моделью был Хенч, который ежедневно встречался со страдающими пациентами и пытался найти решение, как им помочь. Лучший способ узнать, насколько важен гонадолиберин, состоял в том, чтобы прекратить его выработку и посмотреть, сократится ли воспаление. Возможно, моим пациентам стало бы от этого лучше. Я сажала зернышко в надежде увидеть, как оно прорастет.

Начальник поразительно спокойно посмотрел на меня и лишь хмыкнул в ответ. По залу вылета неторопливо ходили туристы, командированные торопились на следующий рейс. Я посмотрела на свой пустой стакан из-под кофе.

– Хорошо, – наконец сказал он с дразнящей ухмылкой. – Кто знает, чем это может закончиться: полным фиаско или Нобелевской премией.

Высоко над нами раздался монотонный голос, обращенный к незаинтересованной аудитории, – на рейс в Вашингтон объявили посадку.

Индустрия блокбастеров

Ежегодная конференция Американского колледжа ревматологии – это как музыкальный фестиваль для зубрил: более 20 тысяч участников и сотни докладов за несколько дней. Залы и сцены достаточно большие, чтобы их почтили своим присутствием рок-звезды. Это как Гластонберийский фестиваль[15], но для ревматологов. Программа была похожа на полки, уставленные вкуснейшими сладостями, из которых я могла выбрать любимые. Я обвела все мероприятия, которые хотела посетить, а затем утащила программу своего начальника и обвела их же. Он снисходительно улыбнулся.

Мне нравится растворяться в особой атмосфере таких конференций. На подобных мероприятиях вы будто слышите чужие мысли. Однако на этот раз на мне лежала особая ответственность, ведь предстояло сообщить всем о своих результатах. Я не собиралась выступать с речью, но подготовила презентацию, которую должны были показать на большом экране в зоне для открытий. Туда приходили исследователи в перерывах между выступлениями, чтобы узнать последние новости и поговорить с теми, кто недавно сделал интересные наблюдения.

Я тщательно подготовилась и рано легла спать накануне презентации. Утром я надела до мелочей продуманный наряд. Спускаясь в лифте, услышала, как какой-то парень сказал, что я «хотя бы выгляжу как звезда». Это типично для исследовательской среды, где доминируют мужчины. Я приехала туда, чтобы обсудить свое исследование. Какое им дело до моей внешности? Мне было 27 лет, и я чувствовала себя маленькой и одинокой среди профессоров и академических суперзвезд. Однако я оказалась среди них!

Когда я на рассвете вошла в огромный зал, там практически никого не было. Я внесла несколько финальных правок в свою презентацию и стала ждать зрителей. Ко мне подошло несколько норвежских исследователей, и многие одобрительно похлопали меня по плечу. Наверное, им показалось очаровательным, что я так серьезно ко всему относилась.

* * *

На той конференции я впервые поняла, что такое неполезные связи. Везде, где собираются тысячи врачей и поставщиков медицинских услуг со всего мира, присутствуют представители фармацевтических компаний. Они организовывают ужины в изысканных ресторанах и устраивают лучшие вечеринки. Многие врачи не умеют веселиться, но представители фармкомпаний знают, как создать нужную атмосферу. Разумеется, на это есть причина. К счастью, в последние годы правила совместного времяпровождения врачей и представителей фармкомпаний ужесточились, но эта практика далеко не искоренена.

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ПРОМЫШЛЕННОСТЬ ЯВЛЯЕТСЯ ОДНОЙ ИЗ САМЫХ ПРИБЫЛЬНЫХ В МИРЕ.

Представители фармкомпаний регулярно приезжали в норвежские больницы, чтобы представить результаты исследований своих препаратов. Конечно, они надеялись убедить врачей, что их лекарства лучшие. Больница Бетаниен не была исключением, и представители различных компаний приезжали туда практически каждый вторник. К сожалению, им редко задавали критические вопросы, и у меня то и дело возникало ощущение, что они умалчивают обо всем, что может представить их препараты в невыгодном свете.

Фармацевтическая промышленность – одна из самых прибыльных в мире. Она приносит деньги, о которых другие отрасли могут только мечтать. Ежегодно журнал Forbes составляет список крупнейших мировых компаний, и в первую сотню всегда входит несколько фармацевтических компаний. Согласно списку 2017 года, один лишь фармацевтический гигант Pfizer имел годовой оборот 53 миллиарда долларов и прибыль около 7 миллиардов долларов, заработав больше, чем компания Уолта Диснея.

Я с некоторым восхищением наблюдала за представителями фармкомпаний, уверенно расхаживавшими по залам в Вашингтоне. Они охотились за следующим «блокбастером» – препаратом, который принесет миллиарды долларов, как лучшие голливудские фильмы. Тогда я даже не догадывалась, что через несколько лет тоже пройду боевое крещение в богатой и скрытной фармацевтической промышленности.

* * *

В последние десятилетия жизнь миллионов пациентов стала лучше благодаря открытию новых препаратов. Несколько «блокбастеров» было разработано для лечения аутоиммунных заболеваний. Поиск улучшенных методов лечения ревматоидного артрита и других заболеваний сводится к удаче, находчивости и готовности рисковать. Одной из моих пациенток, чья жизнь улучшилась благодаря новым достижениям фармацевтической индустрии, стала Марит. Ее жизнь с ревматоидным артритом иллюстрирует не только то, как революция в методах лечения облегчила жизнь пациентов, но и то, как много нам еще предстоит достичь.

10

Золото, горчичный газ и самое ценное в мире лекарство

Люди считали нас сумасшедшими.

Равиндер Майни, презентация «От исследования до пациента», 2011

Что делать с иммунной системой, вышедшей из-под контроля? История лечения аутоиммунных заболеваний весьма печальна. Пока никто не изобрел препарат, который побудил бы иммунную систему снова начать нормально функционировать. Мы можем сделать только одно: уменьшить пламя, то есть подавить воспаление, как это сделал Филип Хенч с помощью кортизона.

За последние 20 лет на рынке появилось множество улучшенных типов иммунодепрессантов, но с ними связаны две большие проблемы. Во-первых, они имеют значительные побочные эффекты, усложняющие жизнь многих пациентов. Во-вторых, помогают не всем. Некоторым пациентам они приносят большую пользу, но кому-то не помогают.

Я впервые встретила Марит в коридоре больницы Бетаниен. В то время я искала пациентов для своего исследования, поэтому спросила ее, не хочет ли она принять в нем участие. Я сразу поняла, что она в депрессии и не очень хорошо справляется. Марит не хотела рисковать, понимая, что может оказаться в группе плацебо (группа пациентов, не получающих лечения).

Услышав обо всех взлетах и падениях, пережитых Марит, я поняла, почему она настроена скептически.

* * *

В период с 1984 по 1989 год Марит родила троих детей. Через несколько месяцев после рождения первого ребенка у нее появилась боль в пятках, и ей стало трудно ходить. Марит особо не беспокоилась по этому поводу, но все же решила проконсультироваться с врачом. Когда врач сказал, что это начало ревматоидного артрита, она испугалась.

– Никто в моей семье не страдал ревматоидным артритом, поэтому я ничего не знала об этой болезни, – призналась Марит.

Вскоре Марит родила еще двоих детей, и после рождения третьего ребенка у нее появились новые ощущения в руках: боли и скованность в суставах. Болезнь начала развиваться после первой беременности, а после третьих родов симптомы обострились. Марит быстро направили в ревматологическое отделение больницы Бетаниен. Прежде чем поставить окончательный диагноз, врачи хотели посмотреть на изменения в ее анализах крови и рентгеновских снимках. Ей пришлось прождать четыре года, до того как боли в руках и стопах наконец обрели название.

Припарковывая свой красный Mitsubishi у больницы Бетаниен в 1993 году, она знала, что ее ожидает: окончательный диагноз. В кабинете врача ей сообщили новость, которую она давно хотела услышать. Анализы подтвердили, что у нее ревматоидный артрит.

– Я была рада, – сказала Марит.

Она годами не могла найти объяснения своим симптомам и сильнейшей усталости, охватывавшей ее, когда они усугублялись. Проблема была в том, что люди ее не понимали. Они думали, что время от времени все устают. Все годы, пока у нее не было четкого диагноза, понятного всем, Марит испытывала чувство стыда. Словосочетание «ревматоидный артрит» означало, что другие наконец-то поймут, почему она так плохо себя чувствует.

– Мне казалось, будто с моих плеч упал огромный груз, – сказала Марит. – Все, что я чувствовала, было реальным и имело название. Другим может показаться странным, что я радовалась такому диагнозу, но я действительно была счастлива. Когда так долго живешь в неопределенности, радуешься, что объяснение наконец найдено.

В начале 1990-х годов вариантов лечения ревматоидного артрита было мало, и большинство пациентов, находящихся в особенно тяжелом состоянии, попадали в больницы. Некоторые из них становились калеками из-за деформированных суставов. Они страдали от ужасной боли и испытывали непреодолимую усталость, которая никогда их не покидала. То, что Марит увидела в больничных коридорах, поразило ее до глубины души. Она была учительницей музыки, окончившей престижный Музыкальный институт Баратта Дуэ, и понимала, что скоро не сможет играть на фортепиано или гитаре. Медленно, но верно болезнь забирала у нее музыку. Когда ревматоидный артрит поразил гортань, она лишилась и своего певческого голоса.

«РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ МНОГОЕ ОТНЯЛ У МЕНЯ, НО Я НИКОГДА НЕ ПОЗВОЛЯЛА ЕМУ ВЗЯТЬ НАДО МНОЙ ВЕРХ».

Пройдя профессиональную переподготовку, Марит стала учительницей для детей с особыми потребностями. Ей удалось проработать довольно долго. Ее семье из пяти человек нравилось гулять, кататься на велосипеде или лыжах и ходить в походы в горы. Они были типичными норвежскими викингами. Когда Марит чувствовала себя достаточно хорошо, она старалась проводить время на свежем воздухе.

– Однако я не знала, когда мне станет хуже, – сказала она мне. – Пришлось отказаться от долгих походов в горы, во время которых мы жили то в одной хижине, то в другой. Ревматоидный артрит многое отнял у меня, но я никогда не позволяла ему взять надо мной верх.

Марит продолжала жить во многом благодаря постепенной революции, происходившей в методах лечения.

Здоровый палец

Еще в 1990 году врачи были практически уверены, что у Марит ревматоидный артрит, поэтому в первую очередь сделали ей инъекцию золота. Да, золота. Я лично видела, что у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, воспаление меньше на пальце, на котором они носят обручальное кольцо. Некоторые пациенты приходили ко мне на прием с золотыми кольцами на каждом пальце, потому что так им было легче.

В 1990-х годах 62-летняя британка приняла участие в эксперименте. Она страдала ревматоидным артритом 47 лет, и исследователи заметили, что палец, на котором она носила обручальное кольцо, в значительно лучшем состоянии. Они сделали рентгеновские снимки пальцев 30 пациентов, носивших золотые кольца, и 25 пациентов, не носивших их.

Поскольку люди носят обручальное кольцо только на одной руке, ученые решили проверить, есть ли разница между безымянными пальцами левой и правой рук пациента. Разница обнаружилась. Сустав безымянного пальца, на котором было золотое кольцо, был менее поврежден, чем на другой руке. У людей, не носивших колец, такой разницы исследователи не заметили.

Для опытных врачей это открытие не стало неожиданностью: золото использовалось для лечения ревматоидного артрита более ста лет. В начале 1900-х годов исследователи считали, что причина этого заболевания кроется в микобактерии туберкулеза, и думали, что золото убивает бактерии. Оказалось, что это не так, но объясняло, почему они ревматоидный артрит пытались лечить золотом. Выяснилось, что оно эффективно.

В 1932 году исследование с участием 48 пациентов с ревматоидным артритом показало, что их состояние улучшалось после инъекций золота. Несколько исследований, проведенных в последующие десятилетия, подтвердили теорию о том, что оно облегчает симптомы заболевания. Его стали часто использовать, считая одним из немногих эффективных методов лечения. Однако требовалось несколько месяцев, прежде чем пациенты замечали улучшение состояния, к тому же инъекции имели множество побочных эффектов. Некоторые пациенты по-прежнему уверены, что золото приносит облегчение, хотя сейчас этот метод применяется редко.

У исследователей все еще нет удовлетворительного объяснения эффективности золота, но, очевидно, оно оказывает противовоспалительное действие.

Организм Марит плохо реагировал на золото.

– Меня тошнило, появилась сыпь на теле, поэтому пришлось незамедлительно от него отказаться, – сказала она.

Следующей попыткой был сульфасалазин – еще один метод лечения, который проходил испытания в межвоенный период из-за убеждения о том, что ревматоидный артрит вызван туберкулезом. В 1980-х годах несколько исследований подтвердили эффективность препарата, однако ученые опять не смогли это объяснить. Известно, что он сокращает воспаление и может применяться при лечении ревматоидного артрита и воспалительных заболеваний кишечника. Однако сульфасалазин Марит не помог: она не заметила никакого эффекта.

В день, когда ей наконец поставили диагноз, врач Марит обсудил с ней несколько новых вариантов лечения. Один из них она запомнила особенно хорошо.

– Он заговорил о химиотерапии, хотя я думала, что она применяется только для больных раком, – сказала она.

Лечение рака – не единственное применение химиотерапии. Ее история, как и основы лечения ревматоидного артрита, начинается с ужасов Первой и Второй мировых войн.

Смертельный газ, ставший лекарством

В 1860 году британский химик Фредерик Гатри создал в лаборатории смесь, которая оказалась горчичным газом. В маленьких дозах он вызывал легкие симптомы, такие как раздражение кожи и глаз, но в больших разрушал легкие. Этот яд атакует ДНК внутри клеток, то есть сам механизм жизни.

К сожалению, открытия ядовитых химических соединений часто приводили к их использованию в качестве оружия, и во время Первой мировой войны горчичный газ убил более 90 тысяч человек и искалечил более миллиона человек. Желто-коричневое облако висело над местами сражений, словно предзнаменование боли, которую оно причинит солдатам. Уже через несколько часов их кожа покрывалась красными пятнами, и со временем они превращались в желтые пузыри. Когда дискомфорт перерастал в хрипы и жесткий кашель, солдаты по-настоящему пугались. Это значило, что газ поразил легкие и мог стать причиной смерти.

Сразу после Первой мировой войны ученые исследовали воздействие, которое газ оказал на выживших. Они обнаружили, что костный мозг солдат – место, где образуются клетки крови, – почти полностью разрушен. Пациенты нуждались в регулярных переливаниях крови и страдали повторяющимися инфекциями. Это открытие оставалось за полями медицинских исследований два десятилетия, вплоть до начала Второй мировой войны.

Говорят, что бомбардировка итальянского города Бари в 1943 году[16] стала инцидентом, благодаря которому в медицине появился новый спасительный метод лечения – химиотерапия. Немецкие самолеты бомбили стоявшие в гавани американские корабли, один из которых был загружен 70 тоннами горчичного газа. После бомбардировки облако токсичного газа накрыло город, вследствие чего в следующие месяцы погибла почти тысяча человек.

Выжившие стали объектами изучения американских исследователей, которые обнаружили удивительные последствия беспорядка, наведенного газом в организме. Ученые быстро заметили, что у выживших практически отсутствовали лейкоциты, клетки иммунной системы. Горчичный газ выводил ее из строя.

Это открытие навело ученых на размышления. Было ли в опасном газе то, что могло бы бороться с видами рака, поражающими иммунную систему, а именно с лимфомой и лейкемией? Они провели ряд испытаний и разработали одни из важнейших препаратов от рака, доступных в настоящее время. Среди них был метотрексат – средство для химиотерапии. Так рак превратился из смертного приговора в заболевание, поддающееся лечению.

В послевоенный период внимание исследователей привлек аутоиммунитет: они выявляли все больше заболеваний, вызванных чрезмерной активностью иммунной системы. Некоторые светлые умы подумали: если эти препараты от рака «отключают» иммунную систему, значит, они могут быть полезны пациентам с аутоиммунными заболеваниями. Результаты исследований, проведенных в 1960–1970-х годах, намекали, что при лечении ревматоидного артрита метотрексат эффективен в гораздо более низких дозах, чем применяются для лечения рака.

Проблема была в том, что врачи крайне скептически относились к применению лекарства от рака для лечения заболевания, которое считали неопасным. Пациенты не умирали от ревматоидного артрита так, как от рака. Немногие ученые, продвигавшие этот метод лечения, столкнулись со значительным сопротивлением. Один из них даже сказал, что не стал публиковать результаты многообещающего исследования, потому что у него больше не было сил противостоять постоянному сопротивлению коллег.

Вследствие этого метод лечения ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний, таких как анкилозирующий спондилит, псориаз и болезнь Крона, стал применяться только в 1980-х годах. Низкие дозы метотрексата частично сдерживали иммунную систему и уменьшали воспаление. При прекращении приема лекарства у пациентов начинались новые свирепые приступы. Непрерывный прием низких доз метотрексата, препарата для химиотерапии, остается краеугольным камнем лечения ревматоидного артрита.

В 1980-Х ГОДАХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА НАЧАЛИ ПРИМЕНЯТЬ СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ ИСПОЛЬЗОВАЛИСЬ В ХИМИОТЕРАПИИ.

Марит начала принимать метотрексат в середине 1990-х годов. В то время других эффективных методов лечения не существовало. К счастью, благодаря двум британским исследователям это внезапно изменилось. Они открыли ингибиторы ФНО, и это стало важнейшим прорывом со времен кортизона и метотрексата.

Революция

В 1980-е годы в Лондоне, приблизительно в то же время, когда заболела Марит, Равиндер Майни[17] (я считаю его одним из своих главных вдохновителей) и Марк Фельдман[18] совершили революцию в лечении широкого спектра аутоиммунных заболеваний, открыв так называемые биологические препараты. Они производятся из живых клеток или тканей и отличаются от традиционных лекарств. Это большие молекулы, похожие на собственные белки организма. Биопрепараты сокращают проявления аутоиммунных заболеваний, воздействуя на определенные части цепной реакции, приводящей к воспалению.

Майни и Фельдман не остановились на достигнутом, как делают многие исследователи после завершения успешного проекта, а стали сотрудничать с фармацевтической промышленностью, чтобы вывести на рынок препарат, оказавшийся полезным миллионам пациентов. Взяв ответственность за свое открытие, они завершили начатое.

Мне довелось присутствовать на выступлениях Майни. Многие исследователи излагают свои выводы трудным для понимания языком и углубляются в мельчайшие подробности, желая убедить коллег в сложности своей работы. Майни не такой. Он рассказывает о своих открытиях так, чтобы все могли его понять. На YouTube есть его презентация «От исследования до пациента: исследование и развитие ингибиторов ФНО», где он рассказывает о своем пути.

Он начинает рассказ с видео, на котором запечатлена одна из первых пациенток, которым предоставили возможность опробовать новый препарат. Видео было снято в 1992 году, когда никто не знал об эффекте ингибиторов ФНО. На черном экране сначала появляется заголовок «До лечения», затем серый лестничный марш. Слева мы видим женщину в белой блузе и черной юбке, которая с трудом поднимается по ступеням. Она осторожно ступает, хватаясь за белые перила. Поднявшись на самый верх, она покачивается, явно испытывая сильную боль, и готовится спуститься. Ей приходится делать это боком, держась за перила обеими руками.

Затем экран снова темнеет, после чего появляется заголовок «Четыре недели спустя». Мы видим ту же пациентку на той же лестнице. Или нет? В этом невозможно не усомниться, настолько разительны перемены. Женщина вприпрыжку спускается по лестнице, словно ребенок, бегущий из школы на детскую площадку. Спустившись, она останавливается, улыбается и широко раскидывает руки.

– Эта двадцатилетняя пациентка была двенадцатой в серии из двадцати пациенток, получивших ранее неизвестное лечение, – говорит Майни в своей презентации. Стоя за кафедрой в темном костюме и белой рубашке, он объясняет свою точку зрения, просто показывая видео.

– Я показываю вам это, потому что в медицине всегда есть проблема оценки эффективности препарата. Когда происходит нечто подобное, вы понимаете, что перед вами что-то действительно необычное, – говорит он.

* * *

Равиндер Майни и Марк Фельдман начали исследовать ревматоидный артрит в 1985 году, когда впервые встретились в Институте Кеннеди Имперского колледжа Лондона. Медицинскому миру было известно, что иммунная система – это главная роль при ревматоидном артрите, однако именно открытие первых цитокинов, посредников иммунной системы, побудило двух исследователей пойти по выбранному ими пути. Сегодня мы знаем о нескольких сотнях цитокинов, однако в 1980-х годах о них было практически ничего не известно. Тогда ученые открыли три важных цитокина[19].

– Для нас это было настоящим чудом, поскольку оказалось, что они играют интересную и важную роль в ревматоидном артрите, – говорит Майни в презентации.

Проведя тщательные лабораторные исследования, Майни и Фельдман обнаружили в воспаленных суставах аномально высокий уровень всех трех цитокинов, при этом один из них, по-видимому, контролировал другие. Это был ФНО. Они заметили, что ингибирование ФНО в чашках Петри останавливает цепную реакцию, приводящую к воспалению.

Однако проблема была в том, что все это произошло в чашке Петри. Человеческое тело – это нечто совсем другое. Оно представляет собой целую вселенную клеток, молекул и жидкостей. По этой причине Майни и Фельдман провели исследования на мышах с искусственно вызванным артритом. Лечение мышей ингибиторами ФНО, вероятно, защитило суставы от повреждений.

ИССЛЕДОВАТЕЛИ ПРОВОДИЛИ ЭКСПЕРИМЕНТ НА МЫШАХ С ИСКУССТВЕННО ВЫЗВАННЫМ АРТРИТОМ. ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЙ ИНГИБИТОРАМИ ФНО, ВЕРОЯТНО, ЗАЩИТИЛО СУСТАВЫ ОТ ПОВРЕЖДЕНИЙ.

– Это нас очень воодушевило, – говорит Майни.

Оставалось лишь протестировать препарат на людях, но здесь Майни и Фельдман зашли в тупик. Фармацевтические компании не поверили в их гипотезу, а другие ученые подумали, что они сумасшедшие. Никто не понимал, как одна молекула может иметь настолько большое значение в серьезном заболевании.

– Нам указали на дверь, – говорит Майни. – Целый год мы боролись.

* * *

По чистой случайности в это же время американские исследователи обнаружили, что ФНО играет важную роль в септическом шоке. Это осложнение заражения крови, которое приводит к отказу внутренних органов и часто смертельно. Результаты исследований ингибиторов ФНО на животных казались многообещающими, но на людях еще не проводились. Компания Centocor, находившаяся на грани банкротства, решила доработать эти препараты, чтобы применять для лечения септического шока. Глава исследовательского отдела был бывшим коллегой Фельдмана и решил дать ингибиторам ФНО шанс использоваться для лечения ревматоидного артрита. Компании было нечего терять. Майни и Фельдману предоставили препарат в достаточном количестве, чтобы провести одно исследование.

– Если что-то пойдет не так, это ваша проблема. Если все пойдет как надо, это наша проблема, – сказал исследователям директор компании Centocor.

Такова предыстория исследования с участием двадцати пациентов, проведенного Майни и Фельдманом в 1992 году. Пациенты быстро заметили разницу: суставы стали не такими опухшими, боль отступила, и движения стали даваться гораздо легче. Анализы крови также показали значительное сокращение воспаления.

Увидев в этих результатах шанс на спасение, Centocor решила вложить деньги в дальнейшие исследования. Ингибиторы ФНО были протестированы на пациентах с ревматоидным артритом и болезнью Крона (аутоиммунное заболевание, приводящее к воспалению желудочно-кишечного тракта). Более крупные и подробные исследования подтвердили эффективность ингибиторов ФНО. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США решило провести открытое собрание, чтобы обсудить возможность одобрения этих препаратов для лечения болезни Крона. На собрание пригласили нескольких пациентов, что было крайне необычно. Пациенты сказали, что ингибиторы ФНО изменили их жизнь и умоляли экспертов не отнимать их у них. В 1998–1999 годах власти одобрили ингибиторы ФНО для лечения ревматоидного артрита и болезни Крона. Ученые открыли новый чудо-препарат.

«Открытие того, что ингибирование всего одной молекулы может настолько изменить жизнь людей, страдающих этим ужасным заболеванием, было поистине замечательным», – сказал Майни в одном из более поздних интервью. Вскоре ингибиторы ФНО доказали свою эффективность в борьбе с целым рядом аутоиммунных заболеваний, таких как анкилозирующий спондилит, псориаз, ювенильный идиопатический артрит и воспалительные заболевания кишечника. Однако этот революционный способ лечения принес пользу не только пациентам. Фармацевтическая промышленность разработала несколько ингибиторов ФНО, самыми известными из которых стали «Ремикейд», «Энбрел» и «Хумира». Все три вошли в топ-5 списка самых продаваемых фармацевтических препаратов 2016 года. Они принесли фармацевтической промышленности более 32 миллиардов долларов в год, что сопоставимо с годовой прибылью Nike. «Хумира» стала самым продаваемым ингибитором ФНО и оказалась вверху списка. Еще ни один препарат не продавался в таких объемах. Исследование Майни и Фельдмана подарило миллионам пациентов лучшую жизнь и привело к созданию самого прибыльного фармацевтического препарата в истории.

Сегодня мы гораздо увереннее используем ингибиторы ФНО для лечения ревматоидного артрита и других заболеваний, но помогают они только 60–70 % пациентов, и Майни заостряет на этом внимание. Практически 40 % пациентов ощущают либо минимальный эффект, либо не чувствуют его вообще. Это связано с «неизвестными нам причинами», как говорит Майни в презентации.

Развешивать одежду зубами

В 2000 году у Марит появилась возможность испробовать на себе новый роскошный препарат в норвежской больнице Бетаниен. Лечение пациентов ингибиторами ФНО стоило целое состояние, и врачи много спорили, разрешать ли ей попробовать этот препарат.

– Они не могли решить, достаточно ли тяжело я больна, – сказала мне Марит.

Когда ей сообщили, что она сможет попробовать «Ремикейд», Марит готовилась отпраздновать свое пятидесятилетие.

– Я была так счастлива, – сказала она. – Этот препарат совершил настоящую революцию, и я слышала о нем много хорошего. В то время лишь немногие норвежцы могли получить его.

Через несколько недель после начала лечения Марит заметила, что ее самочувствие улучшилось:

– Не все симптомы исчезли, и кое-где сохранилось небольшое воспаление, но некоторое время препарат был очень эффективным.

Затем, однако, ей стало хуже. Со временем эффективность препарата имеет тенденцию снижаться. Причина этому – жестокая шутка со стороны организма.

Иммунная система воспринимает эти биопрепараты как чужеземных врагов, поэтому армия тела начинает атаковать само лекарство. Со временем она усиливает защиту от вводимого препарата, поэтому эффективность лечения снижается.

ИММУННАЯ СИСТЕМА НЕ ТОЛЬКО ВЫЗЫВАЕТ АУТОИММУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, НО И ДЕЛАЕТ ТАК, ЧТОБЫ ПРЕПАРАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СО ВРЕМЕНЕМ ПЕРЕСТАЛИ ДЕЙСТВОВАТЬ.

В случае Марит «Ремикейд» действовал три-четыре года, прежде чем его эффект практически сошел на нет. После этого врачи прервали лечение. Марит пришлось некоторое время жить без лечения, прежде чем у нее появилась возможность попробовать что-то новое. Шли годы. Новые препараты ненадолго улучшали ее состояние, но спустя время симптомы снова возвращались.

– Каждый раз, когда приходилось прекращать прием очередного препарата, я чувствовала, что проиграла, – сказала мне Марит. – Когда что-то оказывалось эффективным, я всегда приходила в восторг.

Она попробовала весь спектр препаратов, доступных для лечения ревматоидного артрита. Из-за разрушения суставов ей пришлось перенести более двадцати операций, и иногда ее состояние ухудшалось настолько, что приходилось съезжать по лестнице на ягодицах. В такие периоды ей нужна была помощь, чтобы встать с постели и одеться. Каждое утро по несколько часов ее тело было совершенно несговорчивым и охваченным болью. Марит казалось, будто за ночь она превратилась в столетнюю старушку, которой требуется постоянный уход.

– Помню, как приходилось развешивать одежду после стирки зубами, потому что одна моя рука перестала функционировать, – сказала она. – Я всегда носила сумку на спине, чтобы не приходилось таскать вещи в руках. Человек ко всему приспосабливается.

Когда состояние становилось невыносимым, Марит ложилась в больницу, где ей вводили большие дозы кортизона. Впервые испытывая кортизон, Филип Хенч вводил пациентам 100 миллиграммов препарата в день, после чего они поднимались с инвалидных колясок и танцевали. Эта доза более чем в десять раз превышает ту, что сегодня назначают при долгосрочном лечении кортизоном. Однако сегодняшнее краткосрочное лечение высокими дозами – это нечто совсем другое: пациенту трижды вводят дозу 1000 миллиграммов за три дня. Марит проходила такое краткосрочное лечение несколько раз.

– Вечером ты, как обычно, испытываешь сильную боль и не можешь подняться с постели, но утром просыпаешься, поднимаешься и абсолютно нормально передвигаешься. Это что-то невероятное, – говорит она, описывая это чувство как чистую эйфорию.

Настолько высокие дозы кортизона – это неотложная помощь, благодаря которой человек некоторое время может нормально функционировать. К сожалению, эффект сохраняется только несколько месяцев, и побочные эффекты могут быть неприятными.

– Это как конфеты: вы едите их и хотите еще, – говорит Марит. – После ужасного самочувствия приятно вернуться домой и иметь возможность работать. Сложно представить себе американские горки, на которых мы, пациенты, постоянно катаемся. Мы никогда не знаем, насколько эффективным окажется лекарство и как долго продлится его действие.

* * *

История Марит – одна из многих. За время работы врачом я услышала бесчисленное количество подобных рассказов. Я понимала, что без улучшенных способов лечения нам не обойтись. Особенно в них нуждались пациенты, у которых не было других вариантов. Эти люди перепробовали все доступные лекарства.

Равиндер Майни говорит, что удача – это, возможно, самое важное для исследователя, разрабатывающего новый способ лечения. Когда мы в последний момент решили измерить уровень нескольких гормонов и в итоге сделали интересные наблюдения, удача была на моей стороне. Однако открытия – это в первую очередь результат упорной работы. Это как марафон, где лишь немногие достигнут финиша. Нужно продолжать бежать, несмотря на боль.

11

Плыть против течения

В школе у меня всегда были проблемы с успеваемостью, потому что я постоянно возился со второстепенными вещами, которые зачастую казались мне более интересными.

Барри Маршалл, отрывок из биографии на сайте Нобелевской премии, 2005

– Почему больше никто не проводит исследования в этой области, Анита?

Я выступала на конференции ревматологов в Шиене. Среди присутствующих была одна из ведущих норвежских исследователей. Ее вопрос был явно с подтекстом: она не верила, что новичок вроде меня способен открыть то, о чем никто раньше не задумывался.

– Наверное, потому что это больше никому не интересно, – ответила я честно.

– Все исследования, на которые вы ссылаетесь, очень старые, – продолжила она.

Я чувствовала, что она пытается поиздеваться надо мной, но не хотела с ней спорить.

– Да, – ответила я. – Вероятно, это связано с тем, что долгое время этой темой никто не интересовался.

Женщина откинулась на спинку стула, явно довольная собой.

Для меня ее реакция была признаком того, что я вовсе не гонюсь за недостижимым. Аутоиммунные заболевания поражают в основном женщин, в то время как медицинский мир в большинстве своем состоит из мужчин. Исследование этих заболеваний считается непрестижным. В мире медицинских исследований, где конкуренция очень велика, трудно добиться признания, если вы исследуете связи между менопаузой, беременностью и ревматоидным артритом. Тот факт, что в мире науки доминируют мужчины, отчасти объясняет недостаток интереса к этой теме. Благодаря исследованию гормонов можно было получить важнейшие новые знания об аутоиммунных заболеваниях, но исследователи-мужчины не выстраивались в очередь, чтобы больше узнать о проблемах, которые затрагивали в основном женщин.

В МИРЕ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТРУДНО ДОБИТЬСЯ ПРИЗНАНИЯ, ЕСЛИ ВЫ ИССЛЕДУЕТЕ СВЯЗИ МЕЖДУ МЕНОПАУЗОЙ, БЕРЕМЕННОСТЬЮ И РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

Я столкнулась с такого рода скептицизмом, когда пыталась опубликовать результаты своего исследования. Я надеялась, что научные журналы заинтересуются моими наблюдениями, но вместо этого ко мне отнеслись с недоверием. Первый журнал, в который я обратилась, отправил мою статью обратно, даже не рассмотрев возможность ее публикации. Второй направил статью на экспертную оценку. Один из экспертов посчитал, что результаты не могут быть верны и что я допустила ошибку. У меня возникло ощущение, будто меня обвинили в обмане, поэтому написала ответ на десять страниц, где подробно описала процесс работы и результаты. Несмотря на это, я получила письмо с извинениями от редактора, в котором сообщалось, что моя статья опубликована не будет.

Вероятно, мое исследование не вписывалось в имеющиеся рамки. Неужели я ничего не добьюсь без долгой карьеры за плечами? Прошло целых четыре года, прежде чем мне удалось наконец опубликовать статью в научном журнале. Факт, что вчерашняя выпускница университета попала в яблочко с первой попытки, казался настолько невероятным, что журналы посчитали правильным не публиковать полученные ею результаты.

Упорство

Я мало уважаю экспертов, предпочитающих смотреть на мир с высоты своих башен из слоновой кости. Многие из них всего лишь выбрали правильную исследовательскую область, сделав этот выбор стратегически, чтобы гарантированно занять место среди ведущих исследователей. Однако ценность нас и нашей работы определяет история, поэтому я гораздо больше уважаю Филипа Хенча, получившего Нобелевскую премию по медицине более 70 лет назад, чем многих современных исследователей из престижных университетов.

На конференции я познакомилась со шведским профессором, который знал Хенча. Я сказала ему, как восхищаюсь Хенчем и его работой, и он кивнул в знак согласия.

– Он был потрясающим человеком, но впал в сильную депрессию, поняв, что кортизон не исцеляет, – сказал профессор.

Конечно, мне было грустно это слышать, но в этих словах было что-то обнадеживающее. Вместо того чтобы радоваться Нобелевской премии и наслаждаться оставшейся жизнью в качестве медицинской легенды, Хенч расстраивался из-за того, что сделал недостаточно. По-моему, забота о здоровье своих пациентов – это правильная мотивация.

Другим человеком, которым я восхищалась, был австралийский исследователь Барри Маршалл. В 1980-х годах Маршалл и его коллега Робин Уоррен обнаружили, что бактерия Helicobacter pylori вызывает язву желудка. В то время было принято считать, что язва желудка – это результат стресса, поэтому ученые столкнулись со значительным скептицизмом и сопротивлением. На сайте Нобелевской премии Маршалл объясняет, почему ему так важно было доказать свою правоту: «Если бы я доказал, что прав, в лечении язвы желудка произошла бы революция. Лечение было бы простым, дешевым и эффективным. Мне казалось, что ради благополучия пациентов исследование нужно провести как можно быстрее».

Маршалл рассказывает, как неприятно ему было получать так много негативных отзывов. Многие коллеги не поверили ему и смеялись над ним. Чтобы доказать, что бактерия вызывает язвенную болезнь, требовался «подопытный кролик». Ему пришлось выпить культуру бактерии, чтобы посмотреть, что произойдет. Уже через несколько дней у него возникло воспаление в желудке, и ему стало очень плохо. «Я успешно инфицировался и доказал свою правоту», – пишет Маршалл.

Только в 1990-х годах его открытие наконец получило поддержку, и язву желудка стали эффективно лечить антибиотиками. В 2005 году упорные исследователи были удостоены Нобелевской премии по медицине. Выдвижение новых идей – это сложная задача, особенно если они бросают вызов укоренившимся взглядам тех, кто имеет власть в этой области. Поразительно, что некоторых людей постоянно закидывают грязью просто потому, что они верят в свою работу. Их выносливость заслуживает большого уважения.

Эти истории воодушевили меня стоять на своем, когда я сталкивалась с сопротивлением. Я абсолютно не имела ничего против критических вопросов, потому что так устроена наука, но стремление тех, кто имеет власть, смотреть на новичков свысока и доминировать над ними – уже совсем другое дело.

Я вовсе не считала, что совершила огромное и важное открытие. Наоборот, сомневалась в себе и колебалась. Мне было прекрасно понятно, что делать выводы еще рано и нужно провести дополнительные исследования. Именно поэтому я так нуждалась в заинтересованности и ободряющих словах опытных профессоров, а не в скептицизме и снисходительности.

Исследователю необходимо дать возможность протестировать его оригинальную идею, даже если выяснится, что он был неправ, потому что время от времени ученые все же оказываются правы.

Кучи бумаги

Энтузиазм и желание совершить открытие подстегивали меня. Если бы я решила организовать клиническое исследование препарата, мне опять пришлось бы делать всю работу самостоятельно. В некотором смысле мне было комфортно работать одной: лучше, когда на исследовательской кухне не слишком много поваров. Проблема была в том, что у меня не было никакого опыта проведения подобных исследований.

Мне предстояло начать с нуля. Какие понадобятся разрешения? Какие заявки нужно будет подать? Какие методы выбрать? Я читала, систематизировала и структурировала. На это уходили дни и недели, и я быстро поняла, что придется поставить на паузу все, что не касается семьи и работы. Я отказалась от социальной жизни, перестала выполнять домашние дела, которые могли подождать, и стала работать ночами. На полу моего кабинета были огромные кучи бумаг. Иногда я даже спала на них, словно была карикатурой на перетрудившуюся канцелярскую крысу.

В перерывах между чтением статей и ведением записей я шла на балкон покурить, это помогало мне взбодриться. Обычно я не курила, но было какое-то медитативное спокойствие в том, чтобы стоять в темноте со светящейся красным сигаретой.

Эксперимент, который я собиралась провести, действительно был экспериментом. Я хотела заблокировать важный гормон и, чтобы сделать это, должна была дать своим пациентам ингибитор гонадолиберина. Значительная часть коммуникации внутри организма происходит благодаря рецепторам. Рецепторы гонадолиберина расположены на поверхности клеток тела и работают как замочные скважины. Гонадолиберину нужен подходящий ключ, чтобы общаться с гормонами гипофиза ЛГ и ФСГ. Его ингибитор действует как ключ, который ломается в замочной скважине и блокирует ее, из-за чего гонадолиберин не может войти в нее и передать сообщение. Так препарат останавливает всю цепную реакцию, приводящую к выработке половых гормонов.

Ингибиторы (антагонисты) гонадолиберина в основном используются для лечения рака предстательной железы, при котором половой гормон тестостерон действует как пища для раковых клеток[20]. Эти препараты останавливают выработку тестостерона у мужчин и эстрогена у женщин, а также используются для контроля над овуляцией при вспомогательных репродуктивных процедурах.

Они были доступны, но никто еще не тестировал их для лечения ревматоидного артрита. Я боялась не получить разрешения совета по этике и других органов, которые должны были рассмотреть мою заявку, и испытала огромное облегчение, когда они быстро их дали. Только подумайте, они позволили 27-летней девчонке протестировать ее странную идею!

НАШИ РЕЦЕПТОРЫ ВЫСТРАИВАЮТ ЗНАЧИТЕЛЬНУЮ ЧАСТЬ КОММУНИКАЦИИ ВНУТРИ ОРГАНИЗМА.

Огорчало лишь то, что все вокруг казались слишком расслабленными. Я надеялась, что мы находимся на пороге открытия нового способа лечения ревматоидного артрита, который стал бы настоящим прорывом. Почему же все остальные не чувствовали того же, что и я? Мои ожидания не соответствовали реальности.

Меня опять накрыл знакомый страх неудачи. Вдруг я заблуждалась, считая это чем-то важным? Кто-то должен был сказать мне, что игра стоит свеч и мои наблюдения действительно интересные. Люди, которые просто пожимали плечами, начали меня утомлять.

В отчаянной попытке найти человека, который бы меня понял, я набрала в поисковой строке «гонадолиберин» и начала читать. Ученого, открывшего этот гормон в 1977 году, звали Эндрю Шелли. В «Википедии» было указано, что он родился в 1926 году. «Хм-м-м, даты смерти нет», – подумала я. Он еще был жив. Я нашла как минимум одного человека, которого действительно интересовал гонадолиберин, и решила попробовать позвонить ему.

12

Лауреат Нобелевской премии снимает трубку

Здесь нет товарищей, это гонка.

Эндрю Шелли, цитата из книги Николаса Уэйда «Нобелевская дуэль», 1981

Я сидела с телефонной трубкой в руке и не могла решиться на звонок. Я не осмелилась даже представиться своему кумиру Равиндеру Майни, когда мы стояли рядом на научной конференции. Неужели я смогу позвонить лауреату Нобелевской премии? На моем столе лежал подробный план того, что я скажу, если мне ответят.

Вероятность, что со мной не станут разговаривать, была велика, и я даже представить себе не могла, что Эндрю Шелли уделит мне хотя бы несколько секунд.

Я прочитала невероятную историю о том, как исследователи соревновались 20 лет за право совершить революционное открытие и получить статус живой легенды. Когда я прочла о Шелли, слово «упорный» приобрело для меня совершенно иное значение. Его жизнь – это история о польском беженце, заклятом враге, миллионе свиных мозгов и тяжелейшем труде.

Гормоны в мозге

В 1940-х годах британский исследователь Джеффри Харрис выдвинул радикальную теорию: он считал, что гипоталамус контролирует гипофиз с помощью гормонов. По его мнению, гипоталамус действовал как вырабатывающая гормоны железа. Эта идея не была принята исследователями мозга, считавшими, что эта важная часть мозга не может быть настолько примитивной. Чтобы доказать свою правоту, Харрису нужно было найти гормоны в гипоталамусе, исследовать их и показать, что они действительно работали как гормоны.

Ради идеи Харриса два исследователя поставили на кон свою карьеру, и это стало началом длительного поиска гормонов, которых, возможно, даже не существовало. Это была гонка между Роже Гийменом, изысканным французом, переехавшим в США, и Эндрю Шелли. Острая конкуренция между этими двумя людьми описана в книге журналиста Николаса Уэйда «Нобелевская дуэль». Если Гиймен оттачивал свою риторику так, что оскорбления и высокомерие превращались в вид искусства, Шелли был жестоко прямолинеен с коллегами и другими людьми и редко старался подбирать слова.

Когда Шелли был ребенком, они с родителями были вынуждены бежать из Польши, когда туда вошли нацистские войска. Со временем они осели в Соединенных Штатах. В начале своей исследовательской карьеры Шелли работал под руководством Гиймена в Хьюстоне. По словам Шелли, между учеными уже тогда возникла взаимная неприязнь.

«Я не мог терпеть его, а он – меня», – говорит Шелли в книге Уэйда. В 1962 году, пять лет спустя, Шелли перестал работать с Гийменом и возглавил исследовательский отдел в Новом Орлеане.

Однако у них было нечто общее: оба были трудолюбивыми и упрямыми. Идея о том, что центральная нервная система и гормоны могут находиться в тесном взаимодействии, была революционной. И Шелли, и Гиймен знали, что это так и что первый, кто обнаружит эти гормоны, гарантированно займет свое место в учебниках истории.

Теория Джеффри Харриса заключалась в том, что с помощью гормональной цепной реакции гипоталамус контролирует ряд важных функций в организме. Эти гормоны назвали рилизинг-гормонами. Согласно теории Харриса, цепная реакция начиналась с высвобождения гормонов в гипофизе, но их поиск был похож на поиск иголки в стоге сена. Разумеется, о поисках гормонов в мозге человека не могло быть и речи, поэтому исследователям пришлось довольствоваться мозгами животных. Гиймен выбрал мозг овец, а Шелли – свиней.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ГОРМОНЫ МОГУТ НАХОДИТЬСЯ В ТЕСНОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ.

«Только цивилизация мясоедов могла решить проблемы рилизинг-факторов гипоталамуса», – писал Николас Уэйд в «Нобелевской дуэли». Никогда ранее ученым не было так важно заключить сделку с бойней, потому что гормоны, которые они искали, были хорошо спрятаны. В гипоталамусе присутствует лишь крошечное количество гормонов, и исследователям нужно было извлечь определенный объем веществ, чтобы изучить их структуру и доказать, что это действительно гормоны. Шелли сообщил, что ему удалось извлечь только 2,8 миллиграмма одного из гормонов из 100 тысяч свиных мозгов. Во время последующих лабораторных тестов ценного вещества оставалось все меньше и меньше. Когда оно закончилось, оставалось сделать лишь одно: вернуться к извлечению вещества из десятков тысяч новых свиных мозгов. Компания по производству мяса Oscar Mayer убивала около 10 тысяч свиней ежедневно и поставила Шелли более миллиона свиных мозгов для исследования.

Несколько лет Гиймен и Шелли скрупулезно препарировали мозги свиней и овец в поисках гормона. Оба ученых не тратили время ни на что, кроме работы и сна.

В 1969 году обоим исследователям практически одновременно удалось изолировать один особенно упрямый гормон, контролирующий метаболизм через щитовидную железу. Шелли и Гиймен опубликовали свои результаты с разницей всего в шесть дней, но Шелли оказался первым. После четырнадцати лет напряженной работы он выиграл гонку, обогнав соперника. Через несколько лет он снова оказался первым, обнаружив в гипоталамусе еще один гормон, который впоследствии был назван «гонадолиберин». Это открытие Шелли считает своим величайшим триумфом – не в последнюю очередь из-за победы над заклятым врагом. Он объявил об открытии гонадолиберина на конференции, зная, что Гиймен находится в зале.

– Это был один из самых радостных моментов в моей жизни, – сказал Шелли.

В 1977 году Шелли и Гиймен разделили Нобелевскую премию по медицине за открытие рилизинг-гормонов. Их работа изменила наше понимание мозга и важности гормонов.

Скрытая опасность?

Чем больше я читала о главном регулирующем гормоне гонадолиберине, тем больше меня захватывала эта тема. Гонадолиберин – это самая удивительная молекула организма. Значительная часть человеческого тела состоит из белка, так называемых строительных блоков. Белок – это цепочка аминокислот[21]. Число и порядок аминокислот определяют, как белок функционирует. Крупные белки состоят из десятков тысяч аминокислот, в то время как гонадолиберин – всего лишь из десяти. Поскольку в нем так мало аминокислот, он называется не белком, а пептидом. Несмотря на свой скромный размер, гонадолиберин регулирует размножение, составляя основу нашего существования.

Гонадолиберин производится нервными клетками гипоталамуса, которые тесно взаимодействуют с лимбической системой – эмоциональным центром мозга. Он высвобождается в результате регулярных выбросов – это означает, что непрерывного потока гормонов от гипоталамуса к гипофизу нет.

Я обратила особое внимание на одну вещь: эта система расположена в собственном маленьком пузыре. Чтобы транспортировать гонадолиберин, организм создал отдельный набор мелких кровеносных сосудов между гипоталамусом и гипофизом. Эта система микроциркуляции изолирована от остального тела, словно тюрьма строгого режима, где содержатся самые опасные преступники.

Гонадолиберин – это древний гормон, обнаруженный у множества существ, включая миног. Это бесчелюстные рыбы, похожие на угрей, они существуют уже более 300 миллионов лет, и за это время очень мало изменились. Вид не может существовать так долго без эффективного размножения. Способ, которым миноги передают свои гены, драматичен: после того как рыба откладывает тысячи яиц, ее иммунная система разрушается, и она умирает. Это как менопауза на турбоскорости, которая заканчивается смертью.

Миноги заинтересовали меня тем, что у них гонадолиберин не заключен в закрытую систему, как у людей, а свободно циркулирует по телу рыбы. Это указывает на то, что эволюция по-разному повлияла на гонадолиберин, и у нас, людей, он оказался внутри специально построенных стен. В природе редко что-то происходит беспричинно, поэтому ограничение гонадолиберина должно было принести пользу. В 1980 году историк Ричард М. Шарп указал на этот феномен в статье в журнале Nature.

Действие гонадолиберина выходит за пределы закрытой системы внутри мозга. Очевидно, очень важно предотвратить постоянный поток этого гормона из мозга в тело. Почему организм так боится, что гонадолиберин вырвется из клетки?

Существуют препараты, стимулирующие его выработку, и с ними связано кое-что интересное: они повышают риск развития аутоиммунных заболеваний. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий врачи стимулируют выработку гонадолиберина, и исследования показывают, что у пациенток с рассеянным склерозом при этом повышается риск рецидива. Может ли ингибитор гонадолиберина оказать противоположное действие? Во время исследования, проведенного на мышах с искусственно вызванной волчанкой, ученые заметили, что сильнодействующие препараты, повышающие выработку гонадолиберина, усугубляли течение болезни, в то время как ингибиторы гонадолиберина защищали мышей. Более того, они предотвращали развитие у них сахарного диабета первого типа.

У БЕСЧЕЛЮСТНЫХ РЫБ МИНОГ ПОСЛЕ ОТКЛАДЫВАНИЯ ЯИЦ ИММУННАЯ СИСТЕМА РАЗРУШАЕТСЯ, И ОНИ УМИРАЮТ. ЭТО КАК МЕНОПАУЗА НА ТУРБОСКОРОСТИ, КОТОРАЯ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ СМЕРТЬЮ.

Другие исследования показывают, что гонадолиберин влияет на риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Замечено, что у пациентов с раком простаты, которым вводят ингибиторы гонадолиберина, сердечно-сосудистые заболевания развиваются реже, чем у тех, кому дают препараты, стимулирующие выработку этого гормона.

«Вероятно, здесь прячутся открытия, которые просто ждут, когда их сделают», – подумала я. Секреты гонадолиберина могли подвести меня ближе к разгадке тайны болезни мамы.

* * *

Изучая литературу о гонадолиберине, я подумала о пациентке, которую встретила в студенческие годы в ревматологическом отделении ливерпульской больницы. Она вошла в кабинет очень медленно, как будто несла на себе большой груз. Эта темноволосая женщина лет сорока села на стул и начала болтать с характерным для местного населения акцентом.

– Произошло ли что-нибудь особенное, когда у вас появились первые симптомы ревматоидного артрита? – как обычно спросила я.

– Да! Они появились после тех уколов! – ответила она незамедлительно.

Пациентке вводили препарат, который, по ее мнению, спровоцировал развитие ревматоидного артрита. Его назначают женщинам с эндометриозом – болезненным состоянием, при котором ткань матки разрастается за ее пределы. В то время я не придала большого значения ее словам, но теперь понимала, что уже тогда она, возможно, дала мне ответ, который я так долго искала.

Той женщине назначили препарат, стимулирующий выработку гонадолиберина. Вполне возможно, ее предположение о том, что инъекции спровоцировали развитие ревматоидного артрита, было верным.

«Это Эндрю»

Я знала, что хочу продолжать свое исследование, но нуждалась в поддержке. Наверняка Эндрю Шелли заинтересуется экспериментом по блокированию гонадолиберина у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Это была совершенно новая идея, связанная с открытым им гормоном. При обычных обстоятельствах я сначала отправила бы электронное письмо с вопросом, могу ли позвонить, но я была слишком нетерпелива.

Я схватила телефонную трубку. Вдруг он решит, что моя идея нелепа? В тот момент он был моей единственной надеждой на поддержку. Я отчаянно нуждалась в положительном отзыве, который подстегнул бы меня продолжать работу. Мне нужно было воспользоваться шансом.

Я набрала номер и вздохнула. Мой указательный палец остался на последней цифре. По ту сторону Атлантики в одном из кабинетов Университета Майами зазвонил телефон. Мне казалось, что на кону мое будущее. Затем кто-то снял трубку.

– Это Эндрю.

Я чуть не упала со стула, поскольку никак не ожидала, что ответит сам Шелли. «Соберись, Анита, это твой шанс», – подумала я и приготовилась сымитировать самый изысканный британский акцент.

– Добрый день! Меня зовут Анита Касс, я исследователь из Норвегии, – ответила я.

У меня было лишь несколько секунд, чтобы привлечь его внимание. Конечно, ему было все равно, кто я, но я подумала, что, если моя идея действительно стоящая, мне удастся заинтересовать этого творчески мыслящего человека.

– Считаете ли вы, что можно подавить воспаление при аутоиммунных заболеваниях с помощью ингибиторов гонадолиберина? – спросила я.

– Да, – незамедлительно ответил Шелли.

Иногда даже по телефону можно понять, что у кого-то в голове вращаются шестеренки. Он сказал, что заметил нечто похожее при лечении рака и исследовал это в течение многих лет.

– Это звучит как захватывающая возможность и хорошая идея, – сказал он.

Моя улыбка стала шире. Он поверил в меня! Я почувствовала себя четырнадцатилетней девочкой, которая попыталась позвонить Джастину Биберу[22], чтобы обсудить свой школьный проект о нем. К ее удивлению, Джастин снял трубку и согласился ответить на несколько вопросов. «Пришлите мне протокол исследования, я посмотрю его», – сказал Шелли.

Просто невероятно, что он собирался найти время ознакомиться с протоколом исследования неизвестного ученого из города, о котором он никогда не слышал. Много читая о несдержанном поведении Шелли по отношению к коллегам и другим людям, я ожидала, что он поведет себя высокомерно. Вместо этого он проявил любопытство к научной проблеме.

Шелли дал мне зеленый свет. Он сказал, что запланированное мной исследование интересное. Именно это мне хотелось услышать. Я заручилась поддержкой ученого, который лучше всех понимал, что я делаю. Теперь у меня было все необходимое, чтобы начать работу.

Подарок судьбы

Коротко говоря, я планировала сделать следующее. Мне нужно было найти сто пациентов с ревматоидным артритом, чтобы провести рандомизированное контролируемое исследование. Одной половине пациентов вводили бы ингибитор гонадолиберина, а второй половине – плацебо. Чтобы препарат признали действенным, он должен произвести больший эффект, чем плацебо, иначе пациентам можно просто давать сахарные пилюли – результат будет таким же.

Слово «рандомизированное» означает, что пациентов распределят по двум группам случайным образом. Жеребьевка определяет, что получит пациент: препарат или плацебо. Исследование также будет слепым: ни пациенты, ни исследователи не будут знать, что получил каждый пациент. Информация будет раскрыта только после завершения исследования. Если пациенты будут знать, что получили, это приведет к большему эффекту плацебо среди тех, кому дали настоящий препарат. Поэтому очень важно, чтобы исследование было слепым. Такие рандомизированные контролируемые исследования составляют золотой стандарт изучения медицинских препаратов.

Фармацевтические компании неохотно предоставляют их бесплатно даже ученым, поскольку в большинстве клинических исследований дороже всего обходится именно препарат. Иногда стоимость может быть настолько велика, что исследование в конечном итоге приходится отложить. Мне требовалась партия лекарства стоимостью миллионы норвежских крон (сотни тысяч долларов США), и у меня не было финансирования. Что же было делать?

Я продолжала общаться с Шелли и сказала ему, какой препарат планировала использовать. Его продавала компания Aeterna Zentaris, и у Шелли были с ней связи. Он пообещал побеседовать с ее представителями.

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ КОМПАНИИ РЕДКО ПРЕДОСТАВЛЯЮТ БЕСПЛАТНО УЧЕНЫМ СВОИ ПРЕПАРАТЫ, ПОСКОЛЬКУ В БОЛЬШИНСТВЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ОНИ ОБХОДЯТСЯ ДОРОЖЕ ВСЕГО.

Вечером того же дня мы с семьей пошли в пиццерию в Осло. Вдруг у меня зазвонил телефон. Мой собеседник представился как доктор Юрген Энгель, один из топ-менеджеров компании Aeterna Zentaris.

– Сколько вам нужно? – спросил Энгель.

Он явно был занятым человеком, не привыкшим много говорить. У меня возникло ощущение, будто это всего лишь очередное дело из его длинного списка. Я была ошарашена, но сказала, сколько доз мне нужно для проведения исследования.

– Хорошо, Анита, мы отправим их вам. До свидания! – сказал он.

Я сидела перед тарелкой с недоеденной пиццей и таращилась на свой телефон. С таким же успехом мне могли бы позвонить с Марса. Только что совершенно незнакомый человек предоставил мне партию препаратов стоимостью несколько миллионов крон. Он даже не задал мне вопросов. Шелли явно верил в мой проект, поскольку убедил Энгеля прислать этот невероятно дорогой препарат в неизвестный норвежский городок.

Когда я получила препарат, передо мной исчезла одна из самых высоких преград. Теперь нужно было найти сто пациентов, что тоже было непростой задачей. Я начала работать с первым пациентом осенью 2008 года, и мне потребовалось несколько лет, чтобы завершить исследование. В то же время у нас дома произошли кардинальные изменения.

Одинокая мать

Это случилось в четверг, 2 октября 2008 года. Робин пришел домой и сказал, что у него есть новости. Он был главой местного отделения Лейбористской партии и привлек внимание вышестоящего партийного руководства. Лейбористская партия в то время была у власти, и Робина назначили министром нефти и энергетики. Работа предполагала долгий рабочий день и постоянное присутствие Робина в Осло, расположенного в двух часах езды от нашего дома в Порсгрунне.

– Я начинаю с понедельника и буду приезжать только на выходные, – сказал он.

У нас было двое детей, и я не знала, как смогу совместить уход за ними с огромным исследовательским проектом, находившимся в то время в зачаточном состоянии. При этом я жила в стране, которая до сих пор была для меня чужой. Когда выдалась свободная минута, я расплакалась. Я нечасто плачу, поэтому помню каждый раз, когда это случилось. Моя жизнь с детства была полна потрясений. Я научилась приспосабливаться и добиваться своего, несмотря на сложные обстоятельства. Решение проблем всегда заключалось в строгой расстановке приоритетов и структурировании задач. Разрываясь между работой, поездками в больницу, приготовлением пищи, играми и воспитанием детей, я научилась расчищать снег с ребенком на спине и строить домики в саду. Ночами я была занята работой. Робин часто ездил в командировки. Однажды он вернулся из двухнедельной заграничной поездки и торопливо вошел в дом, прижимая к уху телефон. Я бросила на него сердитый взгляд из гостиной. Мне казалось неприемлемым, что после двухнедельного отсутствия болтовня по телефону была для него важнее встречи с семьей. Он поставил чемодан, небрежно махнул мне рукой, поднялся по лестнице в свой кабинет и закрыл дверь.

«Какое неуважение!» – подумала я, последовав за ним.

– С кем ты говоришь?! – крикнула я с лестницы. – С проклятым премьер-министром?

Дверь в кабинет медленно приоткрылась.

– Да, – прошептал он и закрыл дверь.

Я спустилась по лестнице, чувствуя, как пылают щеки.

* * *

К осени 2009 года мне удалось набрать всего половину пациентов для исследования. В то же время я приступила к обязательной резидентуре в другой больнице и… снова забеременела. Пока мой живот рос неделя за неделей, я вела большое исследование и полный день работала в отделении неотложной помощи в больнице Телемарка.

Так шли дни: жизнь была беспокойной, и вскоре мы стали семьей из пяти человек. Я работала до самых родов, и через пять дней после появления на свет дочери вернулась в свой домашний кабинет. Я принесла туда пеленальный столик и кормила дочь грудью во время перерывов. Малышка радостно чирикала, лежа у меня на груди, пока я работала. Я не особенно этим горжусь, но в этом была необходимость. Исследование и так затянулось, а мне хотелось двигаться вперед и искать ответы на свои вопросы.

Мысль о том, что я не справлюсь, даже не приходила мне в голову. Резидентура длилась ограниченное время, исследование тоже должно было завершиться в какой-то момент. Кроме того, вести исследование мне нравилось – я словно была в своем маленьком пузыре. Что бы ни происходило, исследование всегда было со мной. Часто я укладывала детей спать и сразу ехала на работу, где оставалась, пока не приходила пора будить детей и кормить их завтраком. Робин начал беспокоиться о моем здоровье.

Я РАБОТАЛА ДО САМЫХ РОДОВ, И ЧЕРЕЗ ПЯТЬ ДНЕЙ ПОСЛЕ ПОЯВЛЕНИЯ НА СВЕТ ДОЧЕРИ ВЕРНУЛАСЬ В СВОЙ ДОМАШНИЙ КАБИНЕТ.

– Люди умирают от недостатка сна, – сказал он однажды.

Его ворчание меня раздражало. В конце концов, я была не единственной в нашей семье, кто засиживался на работе. Тем же вечером я вернулась в свой кабинет и опять работала до утра. Когда я разбудила дочку утром, она с грустью посмотрела на меня.

– Ты всю ночь работала? – спросила она.

Я попыталась улыбнуться и успокоить ее, пока доставала одежду.

– Ты можешь от этого умереть? – внезапно спросила она.

Она явно слышала наш вчерашний разговор с Робином и испугалась. От этого у меня заболело сердце.

– Нет, это не опасно, – сказала я, сажая ее на колени. – Я сейчас много работаю, потому что нужно закончить важный проект, но в этом нет ничего опасного.

Мы сидели с ней вместе, и я гладила ее по голове.

13

Копание в мусоре

Никогда не сдавайтесь! Никогда не уступайте! Никогда-никогда-никогда – ни в чем: ни в великом, ни в ничтожном, ни в большом, ни в малом – если только честь и здравый смысл не велят вам поступить иначе.

Уинстон Черчилль, речь в школе Хэрроу, 1941

Со стоном я вытащила два огромных мусорных мешка из бака за зданием больницы. Я тихо проклинала минусовую температуру на улице, из-за которой мои пальцы превратились в сосульки. «Какой чудесный февральский денек!» – подумала я, ставя мешки друг на друга. Я забралась на них, склонилась над баком и стала копаться в его великолепном содержимом. Единственное тепло исходило от моего дыхания, когда я, пыхтя, развязывала один мусорный мешок за другим.

Препарат для исследования привезли сегодня утром, и содержимое этого свертка стоило миллионы крон. Сотрудники больницы не привыкли получать посылки для исследовательских целей, поэтому не знали, как важно сохранять подробную информацию обо всем, в том числе и о том, что препарат был транспортирован надлежащим образом. В таких посылках есть специальное устройство, фиксирующее температуру, при которой препарат находился во время перевозки, и ведущее журнал. Если препарат подвергнется воздействию слишком высоких или низких температур, он может испортиться. Когда мне сообщили, что препарат доставили, я в первую очередь стала искать температурный регистратор.

– Где температурный регистратор? – спросила я.

Сотрудники больницы растерянно посмотрели на меня.

– Не было никакого регистратора, – ответил кто-то.

Я отказывалась верить, что фармацевтическая компания отправит почтой настолько ценный груз, не вложив температурный регистратор.

– Где упаковка? – спросила я.

Мне указали на гигантский мусорный бак на заднем дворе больницы.

Больничный мусор не для слабонервных: в баке немало биологических отходов. Не такую жизнь я себе представляла, мечтая стать исследователем. В тот момент я пожалела, что не составляю часть большой исследовательской среды с отработанными процедурами и опытным персоналом. Тогда мне не пришлось бы копаться в мусоре, как сорока в поисках еды. Я чувствовала, как коллеги сверлят меня взглядами через окно.

Перерыв содержимое трех мешков с мусором, я наконец нашла его. Я чувствовала себя золотоискателем из комиксов о Дональде Даке, который неожиданно нашел золото, и внутренне ликовала: еще один кризис предотвращен.

Ощутимое доказательство

Мне наконец удалось найти сто пациенток для своего исследования. Я давала им ингибитор гонадолиберина всего пять дней: первую дозу они получили в понедельник, а последнюю – в пятницу. Я практически ежедневно брала у них кровь на анализ, чтобы следить за изменением уровня гормонов и цитокинов.

Ингибиторы гонадолиберина тщательно протестированы и считаются безопасными – у них мало побочных эффектов. Однако прекращение функционирования всей системы половых гормонов не могло обойтись без последствий: на время пациентки стали бесплодными. Последствия длительного применения ингибиторов гонадолиберина еще не были подробно изучены, поэтому я действовала осторожно и использовала препарат только в течение пяти дней.

Я не знала, улучшится ли самочувствие пациенток, и не была уверена, что пяти дней окажется достаточно, чтобы заметить разницу. Возможно, это слишком короткий срок, чтобы препарат оказал заметное действие. В подобных исследованиях улучшение самочувствия пациентов – главная цель, поэтому это самый важный фактор из измеряемых исследователями. Еще важнее для меня был другой вопрос: влияет ли блокирование гонадолиберина на иммунную систему?

Когда Филип Хенч обнаружил волшебное действие кортизола, он заметил, как сильно этот гормон влиял на иммунную систему и сокращал воспаление. Мне хотелось понять, окажет ли блокирование гонадолиберина такой же эффект. Если да, ученые смогут найти новый способ лечения ревматоидного артрита.

Конечно, безопасность пациенток во время проведения исследования стояла на первом месте. Применение нового препарата всегда сопряжено с риском. Хотя серьезные побочные эффекты редки, все же это самый большой страх любого исследователя. Ингибиторы гонадолиберина относительно безопасны, но я не могла полностью исключить возможность нежелательных последствий.

ПРИМЕНЕНИЕ НОВОГО ПРЕПАРАТА ВСЕГДА СОПРЯЖЕНО С РИСКОМ. ХОТЯ СЕРЬЕЗНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ РЕДКИ, ВСЕ ЖЕ ЭТО САМЫЙ БОЛЬШОЙ СТРАХ ЛЮБОГО ИССЛЕДОВАТЕЛЯ.

Одной из моих пациенток была Ева, высокая привлекательная женщина, страдавшая ревматоидным артритом много лет. Это заболевание развилось у нее в тридцать с небольшим лет сразу после родов. Я помню блестящую натянутую кожу на ее пальцах, из-за которой было трудно справляться даже с простыми повседневными делами. Ее жизнь состояла из боли, скованности, усталости и постоянных операций. Однако Ева бросала вызов своим симптомам: вязала варежки и пекла торты для нескольких сотрудников больницы. Я всем сердцем хотела, чтобы в состоянии Евы появился хотя бы крошечный намек на улучшение.

После пяти дней лечения Ева пришла в лабораторию, чтобы в последний раз сдать кровь на анализ. Я сразу заметила, что в ее глазах появился свет.

– Анита, я сегодня была в торговом центре, – сказала она с явной гордостью в голосе.

То, что ей удалось выбраться из дома за покупками, было необычным. Она вытянула руки с широчайшей в мире улыбкой.

– Потрогайте их! – сказала она, сунув свои руки в мои.

До лечения ее кожа напоминала воздушный шар, который вот-вот лопнет, но теперь я видела морщинки на тыльной стороне ее рук. Впервые за много лет кожа на них расслабилась. «Здорово», – подумала я. Это было изменение, которое я могла потрогать и почувствовать.

Мне не верилось, что такое улучшение может объясняться эффектом плацебо или чистой случайностью. Только у нескольких пациенток состояние улучшилось, но у всех изменения были разительными. Я начала верить, что препарат может оказаться эффективным, и в то же время понятия не имела, кто из пациентов получал ингибитор гонадолиберина, а кто – плацебо. Оставалось лишь ждать, когда все они пройдут курс лечения. Только тогда я смогла бы точно узнать, работает ли препарат.

Второй судный день

В сентябре 2011 года я получила электронное письмо от старшей медсестры, участвовавшей в проведении исследования. Она написала коротко и по делу: «Пришли результаты от норвежского жюри». Я посмеялась над отсылкой к «Евровидению», но почувствовала, как внутри запорхали бабочки. В письме содержался код, с помощью которого я могла узнать, кому из пациентов вводили препарат, а кому – плацебо. Это были результаты трех лет изнурительной работы. Все или ничего. Несколько часов я загружала, анализировала и оценивала данные.

Основная цель заключалась в том, чтобы выяснить, стало ли состояние пациентов, которым делали инъекции препарата в течение пяти дней, лучше, чем у тех, кому вводили плацебо. При лечении ревматоидного артрита часто требуется много времени, чтобы препарат начал действовать. Организовав настолько короткое исследование, я рисковала, но действовать нужно было осторожно. Однако я все равно надеялась, что пяти дней окажется достаточно, чтобы увидеть изменения в интенсивности воспаления. В таком случае я могла бы организовать еще одно исследование, когда пациенты будут проходить лечение в течение более долгого времени. Это был первый шаг к пониманию того, стоит ли дальше исследовать этот препарат.

Что касается главной цели исследования, я не увидела разницы между двумя группами. Я была к этому готова. Однако, измерив много других показателей, заметила, что они явно лучше у тех, кто получал лекарство. Я выяснила, что среди пациентов, принимавших ингибитор гонадолиберина, было в два раза больше тех, чье состояние улучшилось. Кроме того, шесть из 48 пациентов, которым вводили препарат, вошли в ремиссию. У них исчезли симптомы, и анализы крови показали, что болезнь неактивна. Теперь они могли жить так, словно совершенно здоровы. Никто из пациентов, которым делали инъекции плацебо, не вошел в ремиссию.

Больше всего я хотела ответить на вопрос о том, приводит ли блокирование гормональной цепной реакции к сокращению воспаления. В таком случае исследование проложило бы путь в совершенно новую исследовательскую область.

Увидев результаты, я улыбнулась. Передо мной был ответ, о котором я мечтала. У пациентов, которым вводили ингибитор гонадолиберина, уровень цитокинов, вызывающих воспаление, был ниже. То же самое касалось ФНО, проводника воспаления при ревматоидном артрите. ФНО практически отсутствовал у пациентов, у которых наступила ремиссия.

Неужели я нашла препарат, который действительно работал, причем лучше всех существующих альтернатив? Лекарство мечты – это то, что работает быстро и эффективно, не вызывая опасных побочных эффектов. Его пока не существовало для лечения аутоиммунных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.

ЛЕКАРСТВО МЕЧТЫ – ЭТО ТО, ЧТО РАБОТАЕТ БЫСТРО И ЭФФЕКТИВНО, НЕ ВЫЗЫВАЯ ОПАСНЫХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ. ЕГО ПОКА НЕ СУЩЕСТВОВАЛО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.

Я сразу мысленно перешла к следующему этапу. Конечно, мне придется провести более крупное исследование, в котором пациентам будут делать инъекции препарата дольше пяти дней. Я была счастлива увидеть такие результаты, но в то же время ощутила груз ответственности: теперь я была обязана продолжать. Нужно было сделать так, чтобы результаты моего исследования заметил тот, кто готов вложить миллионы крон в более масштабное исследование.

Карманы, достаточно глубокие для этого, были только у крупных фармацевтических компаний.

Вы исследуете наш препарат

В огромном помещении, похожем на авиационный ангар, тысячи ученых бродили вдоль практически бесконечных рядов экранов, на которых отображались результаты исследований. Они смотрели на графики и таблицы, задумчиво почесывали подбородки и обсуждали результаты с коллегами. На сером бетонном полу был расстелен темно-красный ковер. Исследователи собирались маленькими шумными группами, словно на гигантской коктейльной вечеринке.

Это была ежегодная конференция Американского колледжа ревматологии в Сан-Диего в 2013 году. Мне снова дали возможность принять в ней участие в последний момент. Вокруг было множество исследователей, которые считались суперзвездами в своих областях, и я чувствовала себя белой вороной. Прямо у меня за спиной стоял один из лучших в мире исследователей, устрашающий парень с пронзительным взглядом. Я нервничала, даже просто находясь рядом с ним.

Я заметила, что рядом с экраном, на котором отображались результаты моего исследования, уже давно крутился мужчина. Он будто пытался прочитать, что написано на экране, не подходя слишком близко. Вдруг он поднял брови и подошел ближе. С интересом изучив данные через свои прямоугольные очки, он махнул коллеге и сказал:

– Посмотри, это наш препарат!

Они тихо о чем-то поговорили, а затем посмотрели на меня.

– Здравствуйте! Мы из компании Merck Serono, – сказал мужчина, пожимая мне руку и широко улыбаясь. – Вы исследуете наш препарат.

Merck Serono недавно выкупила права на препарат у компании, предоставившей его мне для исследования. Я выпрямила спину и попыталась сохранять нейтральное выражение лица. Этот человек был ведущим исследователем компании. После обмена любезностями он пригласил меня на ужин.

– Мы хотели бы больше узнать о результатах вашего исследования, – сказал он.

Ужин был в роскошном ресторане рядом с конференц-центром. За столом сидели шесть представителей компании. Они забрасывали меня вопросами – естественно, пытаясь выудить информацию. Я вела себя осторожно. Мне нужно было рассказать им достаточно, чтобы заинтересовать, но не выдать слишком много информации, чтобы они могли украсть мои идеи и начать самостоятельное исследование. Ведущий исследователь был знаком с Эндрю Шелли, но не так впечатлен лауреатом Нобелевской премии, как я.

– Подумать только, Шелли хотел использовать его как противозачаточное средство! – сказал он и расхохотался.

Наверное, множество людей сделали то же самое за моей спиной, когда я предложила применять этот препарат для лечения ревматоидного артрита, поэтому я просто вежливо улыбнулась.

Я оказалась в новой области, о которой мне было известно слишком мало. Как реагировать на предложения, которые может сделать фармацевтическая компания? Я была решительно настроена не очаровываться роскошными ужинами и неформальными беседами за столом. Для меня это был шанс открыть новый способ лечения аутоиммунных заболеваний, а такие возможности выпадают не часто. Крупное исследование будет стоить более 20 миллионов крон (два миллиона долларов США), которых, само собой, у меня не было. Мне требовалась помощь того, кто разбирается в деловой стороне медицинских исследований. К своему удивлению, я получила ее после выпуска теленовостей.

«Я видел вас по телевизору»

В конце 2013 года норвежская телекомпания NRK выпустила новостной сюжет под названием «Новое лекарство от ревматоидного артрита», в котором журналист берет интервью у одной из моих пациенток. Она выразила надежду на то, что препарат скоро станет общедоступным. «Он сможет полностью изменить мою жизнь и жизнь многих других людей», – сказала она. Я думала, что этот сегмент будет транслироваться только локально, но NRK передавала его по всей стране в рамках вечерних новостей.

На следующий день я получила электронное письмо, в котором говорилось: «Я видел вас вчера в девятичасовых новостях. Это был отличный сюжет, мои поздравления!»

Письмо было от одного из менеджеров Inven2 – крупнейшей норвежской компании, занимающейся коммерциализацией исследований. Ранее я уже связывалась с ее представителями, чтобы спросить совета, но они ясно дали понять, что помощи от них ждать не следует. В шутку они сказали, что мне «пока не следует покупать себе Porsche», а теперь сами решили связаться со мной. Появление на телевидении явно помогает продвинуться.

Inven2 привлекла к делу двух новых людей: Андерса и Йорунда. Я наконец заручилась необходимой поддержкой, чтобы привлечь внимание фармацевтической промышленности. Ранее я предполагала, что мне понадобится год на проведение более крупного исследования, которое покажет, эффективны ли ингибиторы гонадолиберина. Но потом мы приняли очень важное решение о том, каким должен быть следующий шаг.

Все началось с простого вопроса в электронном письме от Андерса: возможно ли тестировать ингибитор гонадолиберина на маленькой группе пациентов в течение более длительного времени? Это подсказало бы нам, будет ли длительный курс лечения эффективнее пятидневного. Руководство больницы Бетаниен было готово поддерживать экспериментальное исследование до тех пор, пока у избранных пациентов не появились бы другие варианты лечения. Фармацевтический комитет больницы также дал согласие.

Мы были готовы к нашему первому пациенту.

14

Эксперимент

Некоторые аутоиммунные заболевания опасны для жизни. Практически все они изнуряют и требуют пожизненной медицинской помощи. Несмотря на существование методов лечения многих аутоиммунных заболеваний, у нас пока нет методов исцеления от них.

Из «Прогресса в исследовании аутоиммунных заболеваний», отчет Национальных институтов здоровья для Конгресса США, 2005

«Это ее обрадует», – подумала я. В моем кабинете сидела пациентка по имени Сандра, принимавшая участие в первом исследовании. Ее состояние улучшилось уже после пяти дней лечения. С тех пор она несколько раз спрашивала, может ли снова испробовать на себе ингибитор гонадолиберина. Ее лицо светилось: она явно знала, о чем пойдет речь.

– Мы решили испытать препарат в течение более длительного времени на небольшой группе пациентов, – сказала я.

Сандра широко улыбнулась, и я понимала почему. У нее был тяжелый ревматоидный артрит, она перепробовала все существующие лекарства, но ни одно из них не оказалось эффективным. У врачей закончились варианты, и это был ее последний шанс. «Будет относительно безопасно начать с нее», – подумала я и подробно рассказала о возможных рисках, предупредив, что это экспериментальное лечение. Я не дала ей никаких обещаний.

– Что вы думаете? – спросила я.

– Я молилась, чтобы мне снова стали вводить этот препарат, – ответила она. – Конечно, я хочу попробовать.

* * *

Сандра получила первую дозу препарата в марте 2014 года. Ей было дано кодовое имя «Пациентка 1». На этот раз мы выбрали другой тип ингибитора гонадолиберина: он действовал точно так же, но эффект от каждой дозы длился дольше. Большие дозы этого препарата обычно назначают мужчинам с раком предстательной железы. Я внимательно рассчитала дозировку и тщательно обследовала Сандру, желая удостовериться, что в остальном ее организм здоров.

Через несколько дней мы взяли у нее кровь на анализ. Перед нами стояли прежние вопросы: отреагирует ли иммунная система на блокировку гонадолиберина, и покажут ли анализы крови уменьшение воспаления. Мы оценили воспаление, измерив уровень С-реактивного белка (СРБ). Чем активнее воспаление, тем его уровень выше. До первой дозы препарата уровень СРБ был 55, то есть очень высокий. Норма для человека, не страдающего воспалением, не превышает пяти. Однажды, когда я тяжело заболела гриппом и не могла работать, я измерила свой уровень СРБ, который на тот момент был 25. Это многое говорит о том, насколько сильное воспаление происходит в организме пациентов с ревматоидным артритом.

У «ПАЦИЕНТКИ 1» ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОМ УМЕНЬШИЛАСЬ СКОВАННОСТЬ И ОПУХЛОСТЬ СУСТАВОВ СОКРАТИЛАСЬ.

«Этого не может быть», – прошептала я, увидев результаты. Уровень СРБ, который раньше был выше 50, спустя всего несколько дней с начала лечения упал до 20 с небольшим. Я все перепроверила. Да, результат был верным. Странно, что число на экране – это одна из немногих вещей, способных заставить меня плакать, однако так я снимала напряжение, которое накапливалось в такие моменты. Настолько сильное снижение уровня СРБ не могло быть чистой случайностью.

– Боль почти прошла, – сказала Сандра, придя ко мне на прием.

По ее словам, утренняя скованность, столь типичная для пациентов с ревматоидным артритом, значительно уменьшилась. Теперь ей не нужно было часами заставлять свои суставы работать. У меня на глазах опухлость ее суставов сократилась. Вскоре она смогла больше работать, и энергия снова наполнила ее тело, словно водопад, оттаявший весной.

В апреле я написала электронное письмо Андерсу из Inven2. «Отличные новости! – начала я. – Первая пациентка, которой три недели назад ввели ингибитор гонадолиберина, поразительно хорошо отреагировала». В тот день мы снова измерили уровень СРБ в крови Сандры и получили результат 18. Это был минимальный показатель за последние три года.

Через некоторое время приема лекарства Сандра прислала мне результаты анализов крови, взятые по направлению ее терапевта. На внешней стороне папки был желтый стикер, на котором врач написала, что результаты анализов хорошие. «Лечение работает!» – заключила она.

Результаты первой пациентки превзошли все ожидания. Я с трудом могла поверить своим глазам. Мне нужно было удостовериться, что это не просто случайность. Существовала вероятность, что у пациентки внезапно наступил период улучшения, который был никак не связан с препаратом. Окажется ли лечение таким же эффективным для других пациенток?

Из постели на велосипед

На очередном утреннем собрании в больнице Бетаниен я с интересом слушала, как врачи обсуждают пациентку, плохо реагирующую на лечение. Эта женщина перепробовала все доступные методы, но ни один из них не привел к стабильному улучшению состояния. Таких, как она, в отделении было много. Теперь она лежала в больнице, где ей делали внутривенные вливания больших доз кортизона. Мы делаем это, когда состояние пациента тяжелое и нужно хотя бы ненадолго вернуть его к нормальной жизни. Эта женщина была классической пациенткой, устойчивой к лечению ревматоидного артрита: множество препаратов приносили только временное облегчение, после чего состояние снова ухудшалось.

– Можем ли мы испробовать на ней ингибитор гонадолиберина? – спросила я.

Один из врачей недоуменно посмотрел на меня.

– Если вы хотите доказать, что препарат работает, не стоит тестировать его на ней. Этой пациентке ничего не помогает, – сказал он.

– Чтобы исследование ингибиторов гонадолиберина было оправданным, они должны предложить нам что-то новое. Возможно, они даже окажутся эффективными для пациентов, у которых не осталось других вариантов, – ответила я.

Эти пациенты особенно нуждаются в новых альтернативах, поэтому мне хотелось воспользоваться возможностью.

– Что ж, пожалуйста, – сказал он мне. – Удачи!

Так я снова встретилась с Марит.

Больница была переполнена, поэтому она лежала в коридоре. Теперь ее состояние было хуже, чем когда мы виделись последний раз. Тогда она отклонила мое предложение принять участие в исследовании. Я объяснила, что теперь мы будем тестировать препарат в течение долгого времени на небольшой группе пациентов. На этот раз она точно не получит плацебо. Я спросила Марит, хочет ли она попробовать. Она незамедлительно ответила утвердительно.

– Я нисколько не сомневалась в том, что хочу его попробовать, – сказала Марит позднее. – Я устала болеть.

Марит начали делать инъекции препарата в мае. Она стала «Пациенткой 2».

* * *

На момент получения первой дозы препарата Марит была в очень плохом состоянии. Она не могла встать с постели раньше полудня, больше не водила автомобиль и постоянно испытывала сильную боль. Я ничего ей не обещала и честно сказала, что пока мы тестируем долгосрочное лечение всего на одной пациентке, кроме самой Марит. Далее я расскажу, как разворачивались события в следующие несколько недель. Марит заметила первые изменения приблизительно через неделю.

– Мне показалось, что мои руки расслабились, – сказала она.

Еще через некоторое время она смогла спускаться по лестнице нормально, а не по одной ступеньке за раз. Она снова самостоятельно завязывала шнурки и резала хлеб.

– Именно по таким вещам вы замечаете улучшение, – сказала Марит. – Я не вскочила с постели и не начала прыгать по комнате, но с каждым днем чувствовала себя немного лучше.

Через две недели после первой инъекции я написала электронное письмо Андерсу из Inven2. Я сказала, что получила результаты анализов крови Пациентки 2, которая находилась в очень тяжелом состоянии и безуспешно попробовала все доступные способы лечения. «Изначально я не решалась включить ее в исследование в качестве второй пациентки из-за деструктивного заболевания», – писала я. Результаты анализов крови Марит были такими же убедительными, как у первой пациентки. Уровень СРБ в ее крови упал с 44 до 21. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), еще один показатель воспаления, была как у здорового человека. На этом прогресс Марит не закончился.

Результаты, которые я наблюдала у первых двух пациенток, были гораздо более впечатляющими, чем те, что я получила после первого исследования.

Марит была частью компании из восьми друзей, планировавших велосипедное путешествие весной того же года. Всего несколько недель назад никто и подумать не мог, что она сможет к ним присоединиться, но теперь ее состояние с каждым днем становилось лучше. В пятницу, на которую был запланирован выезд, Марит вместе со всеми стояла на вокзале Тёнсберга. Погода была прекрасная, и они направились в сторону Хьёме. Друзья Марит были настроены скептически, но она чувствовала себя замечательно.

– Я вовсе не отставала от остальных, – сказала Марит и рассмеялась. – Это не в моем стиле!

Никогда не забуду текст сообщения, которое она прислала мне по возвращении домой в Ларвик. Она проехала несколько сотен километров всего за несколько дней.

– Думаю, я была в лучшей форме, чем остальные, – сказала Марит. – В конце они спрашивали, где получить хоть немного того, что я принимаю! Они поверить не могли, что это правда.

Тогда прошло чуть больше месяца с первой инъекции ингибитора гонадолиберина. Эта пациентка перепробовала все, но безуспешно. Ее состояние то улучшалось, то ухудшалось в течение многих лет, но теперь она каталась на велосипеде быстрее своих здоровых друзей.

– Это было невероятно, – сказала она.

Ее анализы крови показали, что воспаление почти исчезло.

* * *

Я наблюдала за удивительным прогрессом двух своих пациенток уже несколько месяцев. Мы с Йорундом и Андерсом обсудили, как дальше поступить с результатами.

– А что насчет этих гормонов у мужчин? Как они должны работать в мужском организме? – спросил Йорунд.

– Ну у вас же есть яички, можно проверить, – пошутила я.

В конце концов, половые гормоны есть не только у женщин. Честно говоря, он задал важный вопрос. Будет ли этот препарат работать на мужчинах? Окажется ли он столь же эффективным для лечения других аутоиммунных заболеваний?

Нам требовался пациент мужского пола, и я нашла Яна. В 1941 го– ду, когда Ян родился, термина «аутоиммунитет» еще не существовало.

Прошло более сорока лет, прежде чем Яну наконец сказали, почему он так плохо чувствовал себя с самого детства. Его история – пример того, насколько тяжела жизнь многих пациентов, страдающих аутоиммунными заболеваниями.

Ревматизм бывает только у пожилых

Впервые я встретила Яна в коридоре больницы Бетаниен. Он был измучен затяжной болезнью, поэтому мне не составило труда спросить, не хочет ли он попробовать экспериментальный препарат. Ян ответил, что согласился бы отрубить себе руку, если бы ему сказали, что от этого станет лучше. В то время ему требовался час, чтобы подняться с постели, а лестница, ведущая к его квартире на втором этаже, казалась Эверестом.

– Представьте, что вам отрубили ноги и вы ходите на культях – так я себя чувствую, – сказал он мне.

ПРАКТИЧЕСКИ ПОЛОВИНА ПАЦИЕНТОВ С АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОБРЕЛА РЕПУТАЦИЮ НЫТИКОВ ИЗ-ЗА ЧАСТЫХ ОБРАЩЕНИЙ В ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ.

После того как Ян с помощью жены поднимался с кровати и с трудом добирался до кресла на веранде, он с грустью смотрел на чашку кофе – ему не хватало сил ее поднять.

На протяжении десятилетий Ян регулярно ложился в больницу: ходил на процедуры, глотал таблетки и сидел в коридоре с капельницей. Он был пациентом больницы Бетаниен с тех пор, как единственным средством лечения были горячие хвойные ванны.

– Мы лежали в кипящей воде, от которой наши тела краснели, и, как только вода немного остывала, две женщины добавляли в ванну кипяток, – рассказал он.

Прожив со своим заболеванием 70 лет, Ян регулярно сталкивался с недостатками системы здравоохранения. Пациенты, страдающие заболеваниями, о которых врачам известно мало, часто злятся на нее. Обычно на постановку диагноза уходит много времени, и многие пациенты говорят о недоверии со стороны врачей, которые, казалось бы, должны помогать им пережить кризисные времена. По результатам опроса, проведенного в США, практически половина пациентов с аутоиммунными заболеваниями обрела репутацию нытиков из-за частых обращений в лечебные учреждения. Не находя четкого ответа после стандартного обследования, врачи нередко перекладывают ответственность на самих пациентов. Диагностика заболевания – это обычно долгий процесс, во время которого пациент живет в неопределенности. Так чем же был болен Ян?

* * *

Когда Ян был маленьким, его родители поняли, что с ним что-то не так. Пятилетний мальчик пытался бегать по улице со сверстниками, но постоянно спотыкался и падал. У него были проблемы с ногами.

После медицинского осмотра во втором классе врач прислал родителям Яна письмо, где говорилось: «С Яном что-то не так. Его позвоночник сильно искривлен по неизвестной причине». Врачи местной больницы подтвердили проблему, но тоже не знали, чем она вызвана. Маленький мальчик на кушетке явно страдал от боли. Он едва мог коснуться поясницы и области вокруг одного бедра. Это было похоже на форму ревматизма, но врачей не удовлетворило это объяснение.

– Только пожилые люди болеют ревматизмом, поэтому они не верили, что он может быть у меня, – сказал Ян.

Все детство Ян хромал и испытывал сильную боль. Только когда ему было десять лет, наконец сделали рентген. Врачи рассматривали на снимке темные пятна, которые должны были быть белыми. Неужели это были снимки мальчика, а не какого-нибудь пациента из гериатрического отделения? Левое бедро Яна было полностью разрушено, а ведь ему было всего десять лет. У его родителей было два варианта: либо их сын год пролежит в больнице с ногой на вытяжке, что будет представлять собой ежедневную пытку, либо подвергнется хирургическому вмешательству.

– Полная замена тазобедренного сустава практически никогда детям не проводилась, но, к счастью, мои родители решили рискнуть, – сказал Ян.

После Второй мировой войны тысячи молодых американцев вернулись домой из окровавленной Европы. Многие лишились рук и ног на поле боя, что стало толчком к развитию новой области: протезирования. Не будь войны, Ян никогда не получил бы функциональный протез. Хирургам местной больницы прислали новые протезы из США. Материалы, которые раньше использовались для производства оружия, теперь применялись для изготовления тазобедренных суставов и бедренных костей. Когда Ян пришел в себя после операции, у него в бедре была американская ракета.

Протез оказался полезен, но не излечил Яна. Боль и скованность то усиливались, то ослабевали, но никогда полностью не проходили. Превозмогая себя, он занимался физически тяжелой работой на местном судостроительном заводе, пока его врачи еще тридцать лет недоуменно чесали головы.

– Как вам следует поступить, когда врачи в больнице смотрят на тебя так, будто ты им лжешь? Когда ты едва можешь встать с постели утром, но никто тебе не верит? – сказал он.

* * *

В 1984 году Яна направили к ревматологу в больнице Бетаниен. Врач выслушал его историю, а затем стал сгибать, растягивать и сжимать его тело. После этого он изучил рентгеновские снимки его спины и бедра и произнес волшебные слова: «Я знаю, что с вами».

У Яна был анкилозирующий спондилит – выраженное воспаление, которое обычно возникает в суставах позвоночника, но когда болезнь развивается в детстве, часто атакует другие большие суставы, например тазобедренные и коленные. Многие пациенты способны функционировать относительно нормально, но некоторые серьезно страдают от заболевания. Хотя точная причина анкилозирующего спондилита неизвестна, специалисты считают, что он связан с аутоиммунной реакцией. Это одно из самых распространенных заболеваний в Норвегии: им страдает чуть менее 1 % населения, около 40 тысяч человек. Это одно из немногих аутоиммунных заболеваний, которое чаще поражает мужчин.

Анкилозирующий спондилит предпочитает северян. Если вы родились на севере Норвегии, риск развития этого заболевания в два раза выше, чем у тех, кто родился на юге страны. Саамы, коренные жители Северной Европы, подвержены еще большему риску. Это объясняется генетикой: практически все пациенты, страдающие анкилозирующим спондилитом, имеют ген HLA-B27. Он гораздо чаще встречается у северян, чем у южан, и наиболее распространен среди саамов. Среди жителей многих африканских стран он практически отсутствует.

Но означает ли это, что болезнь передается по наследству? Что ж, все не так просто. Ген HLA-B27 есть у 10 % из нас, но заболевание развивается у гораздо меньшего числа людей. У большинства носителей этого гена клеткам иммунной системы нет никакого дела до суставов позвоночника. Это еще один пример сложных отношений между природой и окружающей средой: именно ее факторы определяют, заболеет человек, склонный к анкилозирующему спондилиту, или нет.

ИМЕННО ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ОПРЕДЕЛЯЮТ, ЗАБОЛЕЕТ ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ СКЛОНЕН К АНКИЛОЗИРУЮЩЕМУ СПОНДИЛИТУ, ИЛИ НЕТ.

Услышав наконец ответ на главный вопрос своей жизни, Ян испытал облегчение, хотя на тот момент ему было уже за сорок. Проблема в том, что вариантов лечения было очень мало. Физическая активность – важнейший фактор поддержания здоровья, но Ян всю жизнь занимался тяжелым физическим трудом, который явно не помог. До нашей встречи Ян принимал различные препараты, но ни один из них не оказался эффективным. У него больше не было вариантов.

* * *

Первую дозу ингибитора гонадолиберина я ввела Яну осенью 2014 года. Как и пациентки, страдающие ревматоидным артритом, он довольно быстро заметил изменения.

– Я чувствовал себя лучше, но не осмеливался доверять этому препарату, – сказал Ян. – Я боялся снова разочароваться.

Наконец он сказал мне, что внутри него что-то меняется. Боль отступила, и диапазон движений расширился. У Яна ко всему прочему был язвенный колит – хроническое воспалительное заболевание кишечника. Его состояние также улучшилось, и анализы показали значительное сокращение воспаления.

– Еще ничто не приносило такого облегчения, – сказал он мне.

Вскоре он снова смог спускаться по лестнице на первый этаж, чтобы забрать газету, и без проблем ездил на автомобиле в город. Сидя теплыми утрами на веранде, он с улыбкой подносил к губам чашку кофе.

Означало ли это, что ингибиторы гонадолиберина улучшали состояние не только при ревматоидном артрите? Выходит, они действовали и на мужчин?

Расширение эксперимента

Мы протестировали препарат на большом количестве пациентов. У большинства из них был ревматоидный артрит, но мы позволили принять участие в эксперименте и пациентам с анкилозирующим спондилитом, системным склерозом и волчанкой. У некоторых из них был вторичный диагноз, связанный с воспалением, например псориаз или воспалительные заболевания кишечника, поэтому была возможность проверить, уменьшатся ли их симптомы тоже. Мы также объединились с неврологами, чтобы протестировать препарат на пациентах с рассеянным склерозом. Лечение было предложено только тем из них, у которых не было альтернатив.

Особенно меня впечатлил мужчина с системной красной волчанкой. Это воспалительное заболевание может поражать все тело и вызывать симптомы во многих органах и областях. Как правило, страдают кожа, суставы, почки, кровь и нервная система. Волчанка получила свое название несколько столетий назад из-за классической сыпи на лице пациентов, напоминающей волчий укус.

Девять из десяти больных волчанкой – женщины, но мужчины, у которых развивается это заболевание, очень сильно страдают. Пациент, принявший участие в эксперименте, регулярно обращался в больницу для облегчения боли: из-за воспаления кровеносных сосудов стоп ему было тяжело ходить.

Когда идет речь о вариантах лечения, пациенты с волчанкой не избалованы выбором. Одно из наиболее эффективных средств – препараты от малярии. Это еще один пример медицинского открытия, случайно сделанного наблюдательными исследователями. Во время Второй мировой войны многие сражения проходили в Тихоокеанском регионе, и малярия стала большой проблемой для союзных войск. По этой причине миллионы солдат получили лекарство от малярии. У некоторых из них были ревматические заболевания, например волчанка, и солдаты сообщили, что препарат от малярии облегчил симптомы. После войны исследователи доказали, что солдаты были правы. Препараты от малярии действительно облегчали симптомы волчанки и до сих пор активно применяются для лечения этого заболевания. Исследователи точно не знают, с чем связана их эффективность, но, похоже, они подавляют иммунную систему с помощью различных механизмов.

ПРЕПАРАТЫ ОТ МАЛЯРИИ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВОЛЧАНКИ.

Многие пациенты с волчанкой живут долго и счастливо, однако это заболевание остается потенциально опасным для жизни. Мужчина, принявший участие в эксперименте, был тяжело болен. Поскольку других вариантов лечения у него не осталось, мы сочли этически оправданным предложить ему ингибитор гонадолиберина.

Уже через несколько месяцев этот мужчина купил себе путевку в Польшу и снова смог нормально ходить. Препараты, используемые для лечения волчанки, улучшают состояние пациентов в среднем на 60 % после года приема. Благодаря ингибитору гонадолиберина состояние пациента значительно улучшилось всего через четыре недели. У нашего пациента, как и у многих больных волчанкой, были проблемы с почками, но за время лечения результаты его анализов мочи пришли в норму. У него было несколько болезненных язв, вызванных заболеванием, и постепенно они тоже уменьшились. Пациент почувствовал себя лучше, и анализы показали сокращение воспаления.

* * *

Состояние других пациентов в той или иной степени тоже улучшилось, это подтверждали анализы крови. Эти пациенты не реагировали на традиционные препараты – известно, что таких людей особенно трудно лечить. Вероятность того, что им поможет хоть что-то, невелика. Исследования показали, что в эквивалентной группе пациентов с ревматоидным артритом, получавших ингибиторы ФНО, только у четырех из десяти человек наблюдались улучшения.

Я сделала фотографии своей первой пациентки Сандры до и после лечения. Ее лодыжки были опухшими и воспаленными, но вскоре после начала курса ингибиторов гонадолиберина опухлость и воспаление практически исчезли. Я начала снимать на видео своих пациентов, как это делал Равиндер Майни, когда впервые тестировал ингибиторы ФНО. Майни должен был доказать врачам, что эффект от лечения реален, и нет ничего убедительнее видеоматериалов. Я снимала, как мои пациенты спускаются по лестнице до и после лечения. Очевидно, что на втором видео многим из них значительно лучше.

Мы проводили экспериментальное лечение, это не было полноценным исследованием, поэтому интерпретировать результаты должны были предельно осторожно. Пациенты показали нам: что-то точно работает, и нужно было понять, что именно.

* * *

Однако мы до сих пор не добились прогресса в общении с фармацевтическими компаниями. Inven2 обсудила мои выводы с некоторыми из них, но по различным причинам ни одна не была готова к сотрудничеству. Я знала, что сотрудники Inven2 усердно работали, но была разочарована тем, что все зашло в тупик. Наверное, я их раздражала, потому что постоянно звонила по вечерам и выходным и задавала всевозможные вопросы. Позвонив им в очередной раз, я услышала:

– Мы пытались, Анита. Ни одна из крупных фармацевтических компаний не заинтересовалась, поэтому ваше исследование не может оставаться в приоритете.

– Ладно, – ответила я, потому что мне больше нечего было сказать.

Я вышла на балкон своего кабинета. Шел дождь. В голове крутились образы всех моих пациентов. На секунду я перенеслась в мамину спальню в Ливерпуле и услышала, как она ритмично дышит во сне. Это значило, что она хотя бы несколько часов не будет испытывать боль.

Я еще не была готова сдаться.

15

Приход компаний-миллиардеров

Многие специалисты считают, что мы находимся на заре золотого века, который принесет пациентам большую пользу в форме новых методов лечения.

«60 лет иммунологии», Британское общество иммунологии, 2016

Что мы упускали? Мы видели, как пациенты отбрасывали костыли всего через несколько недель с начала лечения, а кто-то преодолевал большие расстояния на велосипеде, хотя раньше с трудом мог подняться с постели. Анализы крови показывали, что воспаление практически исчезло. Потенциальный рынок для нового противовоспалительного препарата огромен: миллионы пациентов ежедневно используют кортизон, ингибиторы ФНО и другие. Фармацевтическим компаниям стоило бы вложить немного денег, чтобы узнать, работают ли ингибиторы гонадолиберина. Почему ни одна из них не заинтересовалась?

Inven2 поддерживала связь с интересующими нас компаниями, и мы обсудили, достаточно ли краткого резюме выводов, чтобы убедить их.

– Мы не можем изложить на двух страницах, что препарат способен излечить целый спектр аутоиммунных заболеваний, – сказала я Йорунду и Андерсу.

Я понимала, что в общении с бизнес-миром нужно быть кратким и запоминающимся, но мне казалось непрофессиональным посылать короткую записку о том, что мы теперь можем лечить ревматоидный артрит, рассеянный склероз, псориаз и множество других заболеваний. Кто нам поверит?

Я снова обратилась за советом к Эндрю Шелли, отправив электронное письмо ему и его помощнику Норману Блоку в лабораторию в Майами. Я приложила краткое описание эксперимента и видеозаписи с пациентами.

«Надеюсь, вы согласитесь, что потенциал есть, – написала я. – Я действительно считаю, что многим пациентам можно помочь». И спросила, могут ли они подсказать, к кому из представителей фармацевтических компаний можно обратиться. Была пятница, приближались выходные, поэтому я отправила письмо и забыла о нем.

Однако в понедельник утром произошло нечто неожиданное. Блок переслал письмо своему знакомому, одному из ведущих менеджеров в Ferring Pharmaceuticals. Эта компания владела правами на один из препаратов, которые мы использовали.

«Посмотрите видео – очень впечатляет», – написал Блок своему знакомому.

МНЕ КАЗАЛОСЬ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ПОСЫЛАТЬ КОРОТКУЮ ЗАПИСКУ О ТОМ, ЧТО МЫ ТЕПЕРЬ МОЖЕМ ЛЕЧИТЬ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ, ПСОРИАЗ И МНОЖЕСТВО ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. КТО НАМ ПОВЕРИТ?

Менеджер ответил уже через несколько часов. «Меня заинтриговало исследование доктора Касс, – написал он и объяснил, что никогда ранее они не рассматривали такую возможность. – Очевидно, мне нужно научиться мыслить шире!» Он вежливо попросил разрешения переслать электронное письмо Блока коллеге.

Через несколько дней все внезапно сдвинулось с мертвой точки. Ferring Pharmaceuticals явно заинтересовалась исследованием, и нас пригласили на встречу, которая должна была состояться в головном офисе компании в Копенгагене.

* * *

Я вынесла для себя важный урок: нужно всегда связываться с лицами, которые принимают решения внутри организации. Видеоматериалы имели очень большое значение: они позволяли людям своими глазами увидеть, насколько улучшилось состояние пациентов.

Я искала в интернете адреса электронной почты ведущих менеджеров крупных фармацевтических компаний. Многие из них были очень хорошо спрятаны: я могла потратить целый день, чтобы найти один адрес электронной почты. Я написала 16-страничное резюме своего исследования и по-новому сформулировала текст письма. Люди, которым я писала, были специалистами, и им требовалось подробное изложение моих выводов, а не отписка на одну-две страницы. Я вставила ссылки на видеозаписи с прогрессом пациентов и начала рассылать электронные письма.

Фармацевтический гигант Pfizer стал первой компанией, с которой я связалась. Это было все равно что написать письмо генеральному директору Coca-Cola и ждать ответа. Я сделала глубокий вдох и нажала «Отправить». «Вот и все», – сказала я себе и вернулась к повседневным делам, думая, что пройдет как минимум две недели, прежде чем я получу ответ – если, конечно, мне вообще ответят.

Как оказалось, это заняло 25 минут. Компания запрашивала больше информации.

Следующие несколько недель я продвигалась вниз по списку, рассылая электронные письма руководству AbbVie, AstraZeneca и MSD. В ассортименте всех этих компаний были похожие препараты. «Надеюсь, вы согласитесь, что ингибиторы гонадолиберина обладают значительным нераскрытым потенциалом», – такими словами завершала я каждое письмо.

Все компании, с которыми я связалась, ответили, причем не пустыми вежливыми фразами. Несколько из них проявили искренний интерес. Теперь я верила, что у нас может все получиться.

«Юху-у-у!» – написала я Йорунду и Андерсу, когда одна из крупнейших фармацевтических компаний предложила встретиться. К нам вернулся былой энтузиазм, и дело сдвинулось с мертвой точки. Мы снова поверили в успех.

Светило солнце. Я пришла в парк, расположенный за больницей, и легла на спину рядом со статуей местного полярного исследователя. Из-за белого халата я была похожа на снежного ангела на траве. Я лежала так несколько минут и наслаждалась.

Облегчение

Теперь я вела множество переписок с фармацевтическими гигантами, и этот процесс напоминал американские горки. Одна компания, Ferring, выделялась. Она была основана в Швеции немецким исследователем, который спасался в этой стране от нацистов между двумя войнами. Сегодня ею владеют члены той же семьи. Основатель компании умер несколько лет назад, но на сайте компании я прочла его совет молодым исследователям: «Лучше работать над исследованиями, не думая о деньгах. Исследования, ориентированные на достижение материальной цели, удивительно непродуктивны». У нас с этой компанией были схожие ценности. Мы с Йорундом и Андерсом направились в ее головной офис в Копенгагене.

Высотные офисные здания Ferring расположены в нескольких минутах езды на такси от аэропорта Копенгагена. Огромные синие буквы наверху здания внушают уважение к компании. Мы молча ждали в приемной. Йорунд полностью отключился, будто внезапно осознал всю серьезность положения. Он взял мобильный телефон и стал играть на нем в шахматы. Возможно, так он готовился к возможным возражениям и критическим вопросам. Я старалась казаться равнодушной к тому, что мы с моим исследованием оказались в таком положении.

«ЛУЧШЕ РАБОТАТЬ НАД ИССЛЕДОВАНИЯМИ, НЕ ДУМАЯ О ДЕНЬГАХ. ИССЛЕДОВАНИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ДОСТИЖЕНИЕ МАТЕРИАЛЬНОЙ ЦЕЛИ, УДИВИТЕЛЬНО НЕПРОДУКТИВНЫ».

Конференц-зал находился на верхнем этаже, и компания назначила нам переговоры с одним из самых высокопоставленных сотрудников. Он был очаровательным снобом, похожим на Джеймса Бонда. Йорунд предупредил, чтобы я не поддавалась его очарованию.

– Он знает, что вас интересует только масштабное исследование, а не деньги, – сказал он.

Мы сели за стол переговоров. Пришло время убедить компанию, что нам есть что предложить. В ходе разговора я заметила, что тон голоса собеседника сменился со скептического на заинтересованный. «Пока все идет хорошо», – подумала я.

– Мы готовы провести исследование, – сказал представитель Ferring.

Я изо всех сил постаралась сохранить нейтральное выражение лица. Мы подошли близко. Очень близко.

Когда мы вышли из здания, я заметила, что Йорунд и Андерс в восторге. Я понятия не имела, что считается нормальным на таких встречах, но знала, что произошло что-то хорошее, и позволила себе разделить со спутниками их радость. Я оглянулась на темный фасад здания.

– Наверное, нам не стоит так активно радоваться у них перед носом, – сказала я.

– Верно, – сказал Йорунд, и мы все сели в такси.

В аэропорту мы подняли бокалы за успешную встречу, поскольку все испытывали облегчение и воодушевление.

– Улыбнитесь! – сказал Йорунд. Он был уверен, что сделка у нас в кармане. – Анита, вы разбогатеете! – пошутил он и широко улыбнулся. Я не могла не рассмеяться.

* * *

Переговоры занимают много времени, а я всегда была нетерпеливой. Весной 2015 года я еще раз просмотрела список актуальных фармацевтических компаний и остановилась на Astellas Pharma. Эта компания разрабатывала ингибитор гонадолиберина в форме таблеток. Мне стоило с ней связаться. Я написала очередное письмо привычного для себя типа. «Надеюсь, вы согласитесь, что ингибиторы гонадолиберина обладают значительным нераскрытым потенциалом», – завершила я письмо и отправила его.

ЯПОНЦЫ ХОТЕЛИ ЗНАТЬ МЕЛЬЧАЙШИЕ ПОДРОБНОСТИ ПРОВЕДЕННЫХ МНОЙ ИССЛЕДОВАНИЙ. ТЕПЕРЬ ЭТО БЫЛ ПРОСТО ВОПРОС ТОГО, КАКАЯ КОМПАНИЯ ПЕРВОЙ ЗАКЛЮЧИТ С НАМИ СДЕЛКУ.

Головной офис Astellas находится в Токио, Япония. Эта компания не так известна, как Pfizer, Merck и Bayer, но оценивается более чем в 20 миллиардов долларов. Она разрабатывала препарат ASP1707 для лечения рака предстательной железы, и я предложила ей испробовать его для лечения ревматоидного артрита.

Уже через несколько дней после отправки письма я получила вежливый ответ, в котором у меня запрашивали дополнительную информацию. Еще через несколько дней японцы сообщили, что готовы действовать. Один из менеджеров компании лично написал мне на электронную почту с надеждой «продуктивно обсудить возможное сотрудничество». Йорунд радовался перспективе еще одного предложения.

– Мы поедем в Японию! – сказал он. – Обязательно приготовьте красиво упакованный подарок.

Так мы внезапно начали вести переговоры сразу с двумя компаниями.

Японцы были серьезны и ничего не пускали на самотек. Они хотели знать мельчайшие подробности проведенных мной исследований. В воздухе определенно что-то витало. Теперь это был просто вопрос того, какая компания первой заключит с нами сделку.

Проблемы с деньгами

Переговоры с фармацевтическими компаниями затянулись. Шли месяцы. Я понимала, что финансирование на исходе и шансы на проведение дальнейших исследований уменьшаются. Если в ближайшее время ничего не изменится, мне придется вернуться к работе врачом. Медицинский директор больницы Бетаниен был в курсе, что деньги стали для меня проблемой.

– Что вы будете делать, если не получите дополнительного финансирования? – однажды спросил он.

Мне было несложно ответить на этот вопрос.

– Буду продолжать стучать во все двери. Снова, и снова, и снова, – сказала я.

Я волновалась: исследование рисковало так и остаться незавершенным. Возможно, мы могли бы найти финансирование за пределами традиционных каналов? Мы связались с фондом Telemark Development, который поддерживал местные проекты.

– Я понимаю, в чем проблема. Посмотрим, что можно сделать, – сказал менеджер фонда.

Он действовал оперативно и организовал встречу с потенциальными местными инвесторами.

* * *

Я опаздывала на встречу, поэтому спешила к сине-серому бетонному зданию в центре Шиена. Шел проливной дождь, и я шлепала по лужам на высоких каблуках, проходя мимо заводской дымовой трубы.

Другие участники встречи уже сидели за большим столом для переговоров.

– Здравствуйте, Анита! – сказал Йорунд, поднимаясь со стула. У него было лицо бизнесмена, привыкшего оставаться расслабленным под давлением. – Расслабьтесь и выпейте кофе, – сказал он, подавая мне чашку.

Мне было неловко за опоздание, ведь обычно я прихожу на полчаса раньше. На кону стояло многое. Возможно, это был наш последний шанс получить финансирование для исследования.

Я открыла ноутбук и посмотрела на свои пальцы. Красный лак для ногтей показался мне неуместным, поэтому я заехала в супермаркет за жидкостью для снятия лака. Я стерла его в машине, и теперь от меня сильно пахло едкими химикатами. Может ли быть еще хуже? Я посмотрела на присутствующих и улыбнулась. Шикарный британский акцент мне вряд ли помог бы.

– Спасибо вам, что пришли, – сказала я и получила несколько кивков в ответ.

Представившись, я описала свой проект и объяснила, почему дальнейшие исследования важны.

– Мы стремимся заключить сделку с международной фармацевтической компанией, – сказала я в заключение.

Это было большое заявление для неизвестного исследователя из маленькой шиенской больницы, но мы старались продать себя как можно лучше.

Мы с Йорундом ушли со встречи вместе, долго обсуждая, что нужно для дальнейшего продвижения исследования. Проблема ингибиторов гонадолиберина заключалась в том, что они действуют как форма химической кастрации, что крайне нежелательно для молодых пациентов. Долгосрочное применение препаратов всегда связано с неопределенностью, и до сих пор исследователи следили за применением ингибиторов гонадолиберина в течение максимум пяти лет. По этой причине мы понятия не имели, приведет ли еще более длительное лечение к неизвестным побочным эффектам. С новыми знаниями приходят новые идеи, и я начала размышлять над вопросами, которые интриговали меня все больше и больше. Можно ли создать препарат, который был бы столь же эффективным, но при этом не влиял бы на фертильность?

Гонадолиберин действует не только в мозге, но и может напрямую связываться с некоторыми иммунными клетками тела. Часть клеток иммунной системы даже способны самостоятельно производить и извлекать гонадолиберин. Таким образом, гормон находится за пределами закрытой системы внутри мозга, и для меня это означало одно: роль гонадолиберина значительно шире, чем участие в цепной реакции, приводящей к выработке половых гормонов. Он воздействует непосредственно на иммунные клетки. Неужели именно поэтому он влияет на воспалительную реакцию? Возможно, нам следовало не блокировать половые гормоны, а предотвращать связывание гонадолиберина с клетками иммунной системы? Нужно было создать препарат, блокирующий гормон за пределами мозга, чтобы половые гормоны оставались свободными.

Прежде чем мы разошлись в разные стороны под дождем, Йорунд положил руку мне на плечо.

– Проведите лабораторные тесты, необходимые для перехода на следующий шаг, – сказал он.

– А кто это должен сделать? – спросила я, недоуменно глядя на него.

– Вы сами, – ответил Йорунд.

– Но как? Я даже не знаю, где кнопка включения у половины лабораторного оборудования! – сказала я, смеясь.

– Вы разберетесь, – ответил он.

Через несколько часов нам сообщили о решении по итогам встречи: нам были готовы предоставить два миллиона крон (это 200 тысяч долларов). Через некоторое время мы также получили финансирование от Норвежского исследовательского совета. Теперь я могла вздохнуть с облегчением.

Мне нужно было лишь найти лабораторию.

Лаборатория в кладовке

Мне нужно было место, где я могла бы работать в одиночестве днем и ночью. Я должна была освоить сложное лабораторное оборудование, поэтому смотрела на YouTube обучающие видео. Конечно, я понимала, что в первые несколько раз ничего не получится, поэтому мне хотелось попрактиковаться в работе с оборудованием, не выглядя шутом перед другими исследователями. Я узнала, можно ли создать временную лабораторию в больнице Бетаниен. Необходимое оборудование стоило целое состояние, поэтому купить все сразу было невозможно, но я нашла лазейку: компании предоставляли его на испытательный период, чтобы люди могли протестировать и принять решение о покупке. Всего нескольких телефонных разговоров оказалось достаточно, чтобы получить все необходимое оборудование. Все, что мне нужно было сделать, – это отправить его обратно, когда пробный период подойдет к концу.

«Здорово», – подумала я. Теперь нужно было найти комнату, где я могла бы все это разместить. На втором этаже больницы была старая кладовая без окон, которая мне подходила. Удостоверившись в стерильности условий, я постаралась устроить все как можно лучше. Теперь, когда практическая сторона дела была улажена, я поняла, что мне не хватает одного: достаточных знаний по химии.

Ингибитор гонадолиберина – это его искусственная форма. Препарат связывается с рецепторами на клетках, словно ключ, который входит в замочную скважину. Несмотря на то, что ключ в нее входит, он не поворачивается, поэтому дверь остается закрытой, и гонадолиберин не работает. Чтобы создать ингибитор гонадолиберина, нужно было заменить маленькие части гормона чем-то другим, и для этого требовалось знать химическую структуру гормона. Я не была химиком, но могла об этом почитать. Я купила пять учебников по медицинской химии и начала узнавать, как лучше подойти к своей задаче.

К счастью, гонадолиберин – это относительно простой гормон, поэтому я могла понять, какие структуры имели потенциал. Я стала упорно работать в очередной области, о которой ранее мало что знала, часто действуя методом проб и ошибок. В конце концов я получила помощь врача из Индии и биоинженера из Шри-Ланки. Оба получали стипендию и нуждались в обучении на рабочем месте, а мне как раз требовалась помощь.

ПРЕПАРАТ ИНГИБИТОР ГОНАДОЛИБЕРИНА СВЯЗЫВАЕТСЯ С РЕЦЕПТОРАМИ НА КЛЕТКАХ, СЛОВНО КЛЮЧ, КОТОРЫЙ ВХОДИТ В ЗАМОЧНУЮ СКВАЖИНУ.

Мы проводили в кладовой дни и ночи. Огромная дыра в стене была заделана серыми шлакоблоками, а на полках стояли картонные коробки, заполненные оборудованием. На стенах мы развесили памятки о том, как следует работать. После нескольких месяцев попыток мы наконец обнаружили, как можем проверить различные вещества, которые могут оказаться подходящими. Мы приобрели клетки иммунной системы пациентов с ревматоидным артритом и изучили воздействие на них различных веществ.

Это был тяжелый ручной труд, но когда мы поняли, как все нужно делать, у нас стало получаться.

Другим ученым предлагают место в лаборатории, новейшее оборудование и ассистентов, и я, признаться, завидовала им, стоя ночами в душной кладовой без окон, но в то же время испытывала особое чувство, делая все с нуля. Я качалась на волнах открытий.

* * *

В канун Рождества 2015 года я получила СМС от Йорунда: «С Рождеством, Анита! Обязательно проверь почту до Нового года:)».

В письме говорилось, что одна из компаний приняла решение. Она была готова заключить с нами сделку.

Сделка

В апреле я получила еще одно СМС. Йорунд и Андерс хотели сообщить мне и директору госпиталя о результатах переговоров. Я знала, что новости хорошие. Мы с главой клиники сели перед экраном компьютера в его кабинете и созвонились с Йорундом и Андерсом по Skype.

– Мы заключаем сделку с Astellas, – сказал Йорунд.

Я посмотрела на директора: ему было сложно сохранять профессиональное выражение лица. Я потянулась к нему и чмокнула в щеку, после чего мы оба расслабились и расхохотались. Летом мы подписали контракт и заключили сделку.

Деньги, связанные с такого рода сделками, часто имеют гипертрофированное значение, так было и в нашем случае. Однако все зависело от того, покажет ли препарат свою эффективность в ходе дальнейших исследований. При подписании контракта мы получили небольшую сумму. Далее средства стали бы поступать только при условии, что компания предпримет новые шаги к одобрению препарата. Чтобы начать продавать препарат от ревматоидного артрита, Astellas должна была провести несколько исследований для проверки его эффективности.

Если препарат признают эффективным, он будет приносить десятки миллионов долларов. Наша сделка стала самым крупным лицензионным соглашением между больницей и фармацевтической компанией за всю историю Норвегии.

* * *

После заключения сделки я испытала облегчение, но и ощущала дискомфорт. Мне было важно участвовать в следующих этапах исследования и чтобы они были проведены надлежащим образом. В конце концов, я была единственным человеком в мире, у которого был опыт использования ингибиторов гонадолиберина для лечения аутоиммунных заболеваний. Однако японцы хотели делать следующие шаги самостоятельно, и за столом переговоров мое дальнейшее участие было принесено в жертву.

Исследования и бизнес – две разные планеты. В последние годы мне иногда казалось, что мое исследование – это просто товар, а забота о пациентах оказалась на заднем плане. Главная задача – сделать все, чтобы дальнейшие исследования оказались успешными, но из этих важных переговоров меня исключили. Ранее я вела исследование практически в одиночку, теперь же, похоже, больше ни за что не отвечала.

Я уверена, что многие исследователи испытывали дискомфорт от потери контроля над своей работой, когда их наблюдения внезапно становились собственностью бизнеса. Я боялась, что другие люди не смогут хорошо позаботиться об исследовательском детище, которое я родила и воспитывала несколько лет.

Однако работа была в самом разгаре. Электронные письма от пациентов, желающих попробовать ингибитор гонадолиберина, накапливались в моем почтовом ящике. Они перепробовали все, но теперь у них снова появилась надежда.

«Пожалуйста, рассмотрите меня в качестве волонтера», – написал один из них. «Это крик в темноте», – написал другой, умоляя о совете, который мог бы помочь его жене. Женщина лет пятидесяти написала, что она жила с ревматоидным артритом с шести лет. «С раннего детства я надеялась и верила, что в один прекрасный день появится лекарство, которое изменит мою жизнь к лучшему. Я все еще не утратила надежду», – написала она.

Эти пациенты заслуживали более крупного исследования, которое точно установило бы, работают ли ингибиторы гонадолиберина. Первостепенное значение, безусловно, имели жизни людей. Все, что было связано с деньгами и патентами, не должно было лишать пациентов возможностей и надежды. Разумеется, я понимала, что компаниям нужно зарабатывать и заключать эксклюзивные сделки, чтобы защититься от конкуренции. Так работает система. Но поможет ли это сотням пациентов, которые присылают мне полные отчаяния письма?

В начале 2017 года СМИ сообщили о сделке с Astellas, и моя жизнь снова в одночасье изменилась.

16

Ничто не бывает черно-белым

Мы должны адаптироваться к меняющимся временам, но при этом придерживаться неизменных принципов.

Бывший президент США Джимми Картер цитирует свою школьную учительницу Джулию Коулман в инаугурационной речи

Меня разбудило СМС от друга: «Ты на первой странице Finansavisen!» Я села в постели и после быстрого поиска в интернете увидела свое лицо на первой странице главной деловой газеты Норвегии. Под заголовком «Самое крупное лицензионное соглашение нашего времени» были слова: «Анита Касс нашла лекарство от ревматоидного артрита». История быстро распространилась по норвежским СМИ. «Ее лекарство дарит пациентам новую жизнь», – заявила телекомпания NRK. Заголовок крупнейшей в стране газеты VG гласил: «Доктор Анита Касс разработала новое лекарство». «Это самое крупное лицензионное соглашение, которое когда-либо было заключено норвежскими больницами», – говорил генеральный директор Inven2 по всем каналам.

Давление со стороны журналистов и других лиц, желавших со мной поговорить, было больше, чем я могла себе представить. Меня атаковали телефонными звонками, и я не могла ответить на все. Робин взял на себя роль моего секретаря и отделял срочное от того, что могло подождать.

В больнице мне сказали, что со мной пытался связаться кто-то из Skavlan и просил перезвонить. Я решила, что это какая-то местная газета или маленький журнал. Через несколько дней я вспомнила, что нужно перезвонить, и только тогда поняла, что это вовсе не малоизвестный журнал.

– Эм… Вы имеете в виду телешоу Skavlan? – наконец спросила я.

Среди всего этого хаоса я не сообразила, что со мной пыталось связаться самое большое ток-шоу в Скандинавии. На другом конце провода наступило короткое молчание. Могу себе представить, как журналист взглянул на коллег и беззвучно рассмеялся, указывая на телефон и закатывая глаза.

– Да, это телешоу Skavlan, – ответил он.

* * *

Так я через некоторое время оказалась в Стокгольме. Я стояла за кулисами и ждала выхода на сцену. На экране я видела, как ведущий разговаривает с директором Шведской академии – учреждения, присуждающего Нобелевскую премию по литературе. Всего несколько месяцев назад Шведская академия объявила, что в 2016 году лауреатом Нобелевской премии по литературе стал Боб Дилан[23]. Когда я наконец села в кресло напротив ведущего ток-шоу, заметила, как у меня дрожит голос.

– Поздравляю! – сказал он с улыбкой. – Почему исследование ревматоидного артрита имеет для вас настолько большое значение?

Я осторожно кивнула.

– Моя мать болела ревматоидным артритом, – сказала я. – К сожалению, она умерла от него, когда мне было тринадцать.

В одно мгновение моя личная история стала достоянием общественности.

Отголоски этих нескольких минут на телешоу раздаются по сей день. Меня сразу завалили электронными письмами. Рукописные письма начали накапливаться в моем кабинете. Сотни пациентов отчаянно нуждались в помощи. Меня терзало чувство вины за то, что я не могла ответить им всем – это была невыполнимая задача. Даже сегодня я практически каждый день получаю письма от пациентов.

СОТНИ ПАЦИЕНТОВ ОТЧАЯННО НУЖДАЛИСЬ В ПОМОЩИ. МЕНЯ ТЕРЗАЛО ЧУВСТВО ВИНЫ ЗА ТО, ЧТО Я НЕ МОГЛА ОТВЕТИТЬ ИМ ВСЕМ.

После появления на телевидении огромное количество незнакомцев прониклось ко мне доверием. СМИ обладают огромной силой, способной как превознести вас, так и сбить с ног. К счастью, со мной произошло первое.

Что, если я ошиблась?

Что, если дальнейшие исследования покажут, что ингибиторы гонадолиберина неэффективны? Я готова к такому результату. У науки своя эволюция, и каждое исследование – это перемены. То, что считается верным сегодня, может быть признано ошибочным завтра. История научных исследований полна многообещающих выводов, которые позднее оказались не соответствующими действительности; то же самое может произойти и в моем случае. Я надеюсь, что мои наблюдения стоящие и могут подарить пациентам лучшую жизнь, но в то же время понимаю, что могла ошибиться. В интервью NRK я сказала: «Нет никаких гарантий. Если бы мы заранее знали, какими будут результаты, потребности в исследованиях не было бы».

Препарат, который в настоящий момент тестирует Astellas, находится в разработке. Это ингибитор гонадолиберина, но не такой, как мы использовали в эксперименте. Небольшие различия в препаратах могут привести к совершенно разным результатам. Если препарат Astellas не сработает, история на этом не закончится. Это значит лишь то, что нужно будет вести дальнейшие исследования и копать глубже.

Если и дальнейшие исследования покажут, что препарат не работает, это станет для меня большим разочарованием. Если я не добьюсь успеха, вполне естественно, что это будет много для меня значить.

Я надеюсь, что этот препарат окажется эффективным для лечения сильного воспаления. Возможно, он будет работать лучше имеющихся на рынке лекарств и вызывать меньше побочных эффектов. В таком случае это станет прорывом в лечении многих заболеваний, основная проблема которых – воспаление. Даже если этот препарат не станет средством исцеления, он сможет уменьшить воспаление до такой степени, чтобы пациенты могли вести нормальную жизнь.

Я видела, как пациенты с деформированными телами с трудом входили в мой кабинет, а уже через несколько недель отбрасывали костыли или проезжали на велосипеде сотни километров. Видела, как исчезают язвы, а анализы крови перестают показывать воспаление. Я слышала, как Марит говорит о «совершенно новом мире», а Ян сравнивает эффект от препарата со «входом в Царствие небесное».

То, что я наблюдаю у своих пациентов, и то, что они мне говорят, имеет для меня первостепенное значение. Если что-то дает положительный эффект, мы должны понять, почему это происходит. Возможно, у нас получится сделать жизнь людей лучше. Для некоторых пациентов новое лекарство может стать их единственным шансом на жизнь.

* * *

Время от времени мне снилась мама. Эти сны всегда были черно-белые, и мама была в них очень больна. А однажды я увидела цветной сон, в котором маме стало лучше, хоть она все еще не могла ходить. До этого мне никогда не снилось ничего подобного.

Думаю, это значит, что я все делаю правильно. Мама гордится мной.

Эпилог. Гонка за долголетием

После нашего рождения жизнь движется только в одном направлении: к смерти. Тело постепенно стареет. Кожа меняется, провисает и складывается в морщины. Кости становятся более пористыми. При падении мы рискуем сломать запястье или бедро, чего никогда не произошло бы в молодости. Кровеносные сосуды тоже меняются: теряют эластичность, ослабевают и на некоторых участках покрываются жиром. У нас может случиться инсульт или инфаркт. Волосы седеют и редеют. Все это легко заметить, но что же происходит с иммунной системой? Как она меняется с возрастом?

Сложно сказать, что линия на ее графике постоянно стремится вниз. Наоборот, в подростковом возрасте, когда иммунная система укрепляется, она стремительно идет вверх, а потом достигает пика. После этого в течение многих лет линия остается ровной: тело прекрасно живет с иммунной армией, сформированной за первые двадцать лет. Со временем она начинает идти вниз. У женщин это происходит во время менопаузы, когда иммунная система резко ослабевает. С завершением менопаузы процесс старения идет уже более размеренно.

Наш иммунитет делится на врожденный и приобретенный (адаптивный). Клетки врожденного иммунитета присутствуют в нашем организме уже на момент рождения, однако, пока плод находится в матке, они стоят на паузе, чтобы избежать вредоносных атак[24]. Когда ребенок рождается, кто-то словно нажимает на кнопку пуска. Через относительно короткое время наш врожденный иммунитет – отряды местной обороны – начинает работать в полную силу.

Приобретенному иммунитету, играющему роль спецназа организма, требуется время для подготовки, поэтому в первые годы жизни мы особенно подвержены инфекциям. Детская смертность неслучайно высока в странах, где дети неполноценно питаются, растут в условиях плохой гигиены и не проходят вакцинацию. Формирования специального назначения запрограммированы бороться со всеми опасными чужеземцами, которые проникают в организм, но им необходим опыт ведения боевых действий.

Когда спецназ видит врага и вступает с ним в схватку, он применяет идеальное оружие. Если бойцы ранее сражались с этим врагом, они запомнят его навсегда. Если бактерия или вирус совершит новое нападение, хорошо обученный спецназ уничтожит злоумышленника, прежде чем он успеет ступить за порог. По этой причине мы не болеем ветряной оспой дважды[25]. В случае повторного заражения спецназ беспощадно уничтожает вирус, прежде чем он успеет причинить вред.

Память спецназа организма легла в основу того, что стало одним из важнейших медицинских открытий – вакцинации. В детстве нас прививают от кори, свинки и краснухи. Нам вводят ослабленную версию каждого из этих вирусов, что не причиняет вреда, но позволяет формированиям спецназа пройти необходимое обучение. Если какой-либо из этих вирусов позднее совершит нападение, эффективная иммунная система не позволит нам заболеть.

Детство и юность представляют собой длительный период подготовки иммунной системы. Поскольку все мы в жизни сталкиваемся с разными инфекциями и проблемами, иммунная система каждого из нас уникальна. Даже у однояйцевых близнецов вооруженные силы организма разные.

Сформированная защита долгое время отлично функционирует, но в какой-то момент наши вооруженные силы устают. Солдаты стареют, и некоторые из них переносят это хуже, чем другие. Воспаление усиливается, из-за чего повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний. Бактерии и вирусы сталкиваются с меньшим сопротивлением, и когда мы заболеваем, требуется больше времени, чтобы выздороветь. Каждый год множество пожилых людей умирают от гриппа, который в молодости был для них совершенно безвредным. Повышенный риск рака идет рука об руку с ослабленной иммунной системой. Ее клетки начинают путаться, из-за чего повышается риск развития аутоиммунных заболеваний. Вся система становится все более аутоиммунной. Вооруженные силы внутри нас будто говорят, что с них достаточно и им пора на пенсию.

* * *

Старение иммунной системы – это обратный отсчет, причина, по которой мы умираем. Кто-то считает, что слабость иммунной системы – это цена, которую мы платим за более долгую жизнь. В последние века продолжительность жизни людей значительно увеличилась, но тело пока не может к этому приспособиться. С точки зрения эволюции, мы ценны, пока можем иметь детей. Иммунная система поддерживает наше здоровье в молодом возрасте, чтобы мы могли передать свои гены следующему поколению.

Самый яркий пример старения можно наблюдать в крошечном органе под названием «вилочковая железа», или «тимус». Там расположена военная академия Т-лимфоцитов. Этот орган имеет для них жизненно важное значение. Вилочковая железа похожа на бабочку и расположена прямо за грудиной между легкими. Она растет до достижения половой зрелости и к этому моменту достигает размера большого пальца. Затем происходит нечто необычное: медленно, но верно вилочковая железа начинает уменьшаться. Это одна из основных причин, по которым иммунная система с годами становится менее эффективной, однако ученые точно не знают, почему это происходит.

НАША ИММУННАЯ СИСТЕМА ПОДДЕРЖИВАЕТ ЗДОРОВЬЕ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ, ЧТОБЫ МЫ ПЕРЕДАЛИ СВОИ ГЕНЫ СЛЕДУЮЩЕМУ ПОКОЛЕНИЮ.

Согласно одной из главных теорий, это связано с энергией. Содержание военной академии в вилочковой железе – непростая задача. Возможно, после нескольких десятилетий подготовки спецназа и наращивания защитных укреплений организм решает, что с него достаточно. Ему необходимо задействовать энергию в других местах: для функционирования стареющего тела и избавления от его отходов требуется гораздо больше энергии.

Интересно, что вилочковая железа временно уменьшается в период беременности или голода. Организму приходится направлять ограниченные энергетические ресурсы на более важные вещи.

Похоже, что гормон гонадолиберин играет здесь важную роль. Исследователи стимулировали его выработку у крыс и заметили, что у них увеличилась вилочковая железа. Возможно ли, что этот гормон влияет на старение иммунной системы?

* * *

Как и все наше тело, иммунная система рождается, растет, набирается сил, а потом постепенно увядает. Если старение иммунной системы – это причина, по которой мы болеем и умираем, неужели мы сможем найти фонтан молодости? Если и есть одна вещь, к которой стремится каждый из нас, в том числе медицинские исследователи, – это долгая и здоровая жизнь. Мы хотим преодолеть границы, установленные природой. Если мы будем поддерживать молодость иммунной системы, получится ли замедлить процесс старения?

Одно из самых заметных изменений, происходящих с возрастом, заключается в том, что организм переходит в состояние легкого воспаления. Если нам удастся безопасно это предотвратить, возможно, мы будем дольше оставаться молодыми. У препаратов, доступных в настоящее время, слишком много побочных эффектов, и они приносят больше вреда, чем пользы. Но что, если мы разработаем что-то еще?

Способность вынашивать детей тесно связана с иммунной системой. Половые гормоны контролируют репродуктивную функцию, а гонадолиберин – это главный гормон, защищающий человечество от вымирания. Может ли секрет долголетия крыться в гормоне, создающем новую жизнь? Конечно, это лишь предположения, зато какие красивые!

Пора возвращаться в лабораторию.

Благодарности

Автор выражает благодарность всем из Cappelen Damm за их работу над книгой. Особая благодарность редактору Мари Бьоркенг, которая всегда предоставляла обратную связь и сопровождала на протяжении всего процесса. Хочется также поблагодарить фонд «Фритт орд» и Норвежскую ассоциацию писателей и переводчиков научно-популярной литературы за финансовую поддержку и веру в проект. Не в последнюю очередь выражаю благодарность всем пациентам, которые разрешили использовать свои истории, особенно Марит и Яну.

Я благодарю Робина и его семью: Астрид, Хильду и Питера. Вы оказали огромную поддержку мне и моей работе. Благодаря Робину мне хватило смелости приступить к своему исследованию.

В тот год, когда я работала над книгой, Гейр Арнфинн оказал мне неоценимую поддержку. То же самое могу сказать о нескольких близких друзьях, которые все время напоминают мне, что жизнь – это больше, чем просто работа. Спасибо, что вы были рядом со мной.

Эта книга подарила мне возможность рассказать свою историю. Это честный рассказ о событиях последних лет, однако история, взятая из жизни, не имеет одной правильной версии – она сплетена из разных впечатлений многих людей. Некоторые люди, описанные в книге, могут воспринимать что-то не так, как я.

Я очень ценю помощь, которую получила от всех, кто имел отношение к моему исследованию. Я благодарю коллег, руководство больницы Бетаниен, а также Йорунда и Андерса из Inven2. Без вас у меня ничего не получилось бы. Также я хотела бы выразить сердечную благодарность всем пациентам, которые приняли участие в моем исследовании и поддерживали меня.

Особенно для меня важны мои дочери Дея, Майя и Ингрид Мари. Их безусловная любовь всегда давала мне силы.

Йорген Йелстад благодарит журнал Utdanning и особенно редактора Кнута Ховланда за гибкий график, давший возможность Йоргену принять участие в написании книги. Огромное спасибо моему близкому другу Эрику Абильду, который нашел время, чтобы предоставить обратную связь на важном этапе работы над книгой. Это значило для меня гораздо больше, чем ты думаешь. Я хочу выразить особую благодарность Линдис и Равн. Благодаря вам мир становится лучшим местом для жизни, игр, учебы и смеха.

Обзор аутоиммунных заболеваний

Это попытка сделать обзор основных заболеваний, в развитии которых аутоиммунитет играет главную роль. Считается ли конкретное заболевание аутоиммунным – это вопрос определения, и есть несколько заболеваний, главная причина которых точно кроется в аутоиммунитете. Многие из них называются иммунологическими, воспалительными заболеваниями и другими общими терминами.

Как был подготовлен этот список

Было сделано всего несколько попыток сделать обзор аутоиммунных заболеваний. Наш основан на информации из следующих источников:

• «Обновленная оценка распространенности, спектра и определения аутоиммунных заболеваний», С. М. Хейтер и др. Autoimmunity Reviews, 2012. В этой статье перечислен 81 диагноз.

• Американская ассоциация аутоиммунных заболеваний – это некоммерческая организация, которая предоставляет информацию и продвигает исследования. У них есть список из 152 диагнозов.

• Реестр аутоиммунных заболеваний – это некоммерческая организация, собирающая статистику и информацию в базу данных для пациентов. Предлагает список из 155 диагнозов.

• В «Википедии» есть «Список аутоиммунных заболеваний». По состоянию на июнь 2018 года он включает 145 диагнозов.

Мы рассмотрели все диагнозы и обратились к надежным источникам, прежде чем субъективно оценить, какие заболевания следует включить в книгу. Под некоторыми заголовками скрывается группа из нескольких заболеваний.

* * *

Мы использовали следующие источники:

• Норвежский онлайн-справочник по медицине / Норвежская информатика здравоохранения (база данных) (nhi.no).

• BMJ Best Practice.

• Medscape.

• Uptodate.com.

• Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям / Национальные институты здравоохранения.

• Американский колледж ревматологии.

В случаях, когда мы использовали дополнительные источники, они указаны под соответствующим диагнозом.

Анкилозирующий спондилит[26]

Что это? Иммунная система атакует суставы, что приводит к воспалению, особенно в тех местах, где сухожилия прикрепляются к кости. Это заболевание обычно поражает спину, таз и грудь. В некоторых случаях страдают плечи, бедра и колени. Более 90 % пациентов имеют тип антигена гистосовместимости (поверхностный белок на клетках организма, связанный с функционированием иммунной системы). Если один из родителей болен анкилозирующим спондилитом, вероятность развития этого заболевания у ребенка составляет 15–20 %. Большинство сохраняют трудоспособность; у некоторых симптомы практически отсутствуют, у других же состояние ухудшается настолько, что они становятся инвалидами. Анкилозирующий спондилит – это одно из самых распространенных аутоиммунных заболеваний, оно поражает 0,1–1 % населения (распространенность заболевания в разных частях мира отличается).

Знаете ли вы? Несколько известных людей рассказывали, каково жить с анкилозирующим спондилитом. Среди них вокалист группы Imagine Dragons Дэн Рейнольдс и генеральный секретарь НАТО Йенс Столтенберг.

Антисинтетазный синдром

Что это? Иммунная система атакует определенные ферменты, что приводит к воспалению в легких, мышцах и суставах. Симптомы варьируются в зависимости от ткани, подвергшейся атаке. Прогноз неоднозначен, но многие пациенты неожиданно выздоравливают. К сожалению, рецидивы – обычное явление. Прогноз во многом зависит от того, поражены ли легкие, и если да, то в какой степени. Некоторые пациенты умирают от легочной недостаточности.

Знаете ли вы? Самые распространенные при этом заболевании антитела получили свое название в честь пациента, у которого они были впервые обнаружены в 1980 году. Пациента звали Джон, поэтому они стали называться антителами к Jo-1.

Дополнительный источник:

«Антисинтетазный синдром», Дж. Т. Гран, Journal of the Norwegian Medical Association, 2002.

Антифосфолипидный синдром

Что это? Иммунная система атакует клетки крови, из-за чего нарушается ее свертываемость и усиливается образование тромбов. Это может привести к повышенной склонности к тромбозу и/или повторяющимся выкидышам. У 1–5 % населения есть антитела, вызывающие заболевание, однако крайне малое число людей сталкивается с осложнениями. Пациенты с антифосфолипидным синдромом часто страдают другими аутоиммунными заболеваниями, например системной красной волчанкой. Лечение заключается в профилактике тромбообразования и борьбе с уже имеющимися тромбами препаратами, разжижающими кровь.

Знаете ли вы? Менее 1 % людей с этим заболеванием сталкиваются с так называемым катастрофическим антифосфолипидным синдромом, при котором за короткое время образуется множество тромбов и происходит отказ нескольких органов. Около половины пациентов с этим тяжелым синдромом умирают.

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит

Что это? NMDA – это N-метил-D-аспартат, вещество, которое имеет свой собственный рецептор на клетках головного мозга. Иммунная система атакует рецепторы, что приводит к воспалению мозга (энцефалиту). Более чем в половине случаев причиной заболевания служит опухоль с тканью, похожей на рецепторы NMDA. Симптомы разнятся от гриппоподобных до психиатрических, таких как бред, галлюцинации и припадки. Заболевание может привести к проблемам с дыханием и коме. Большинству пациентов резко становится лучше, многие полностью выздоравливают. Некоторые сталкиваются с серьезными последствиями, но мало кто умирает.

Знаете ли вы? Это заболевание унесло жизнь всемирно известного белого медведя Кнута. В 2011 году у него случился сильный припадок, и он утонул в бассейне Берлинского зоопарка на глазах у сотен потрясенных посетителей. Это был первый зафиксированный случай этого заболевания у животных.

Дополнительные источники:

1. «Анти-MNDA-рецепторный энцефалит», К. Энген и др. Journal of the Norwegian Medical Association, 2016.

2. «Тайна смерти белого медведя Кнута раскрыта», Джонатан Амос, Новости BBC, 27 августа 2015.

Апластическая анемия

Что это? Недостаточная выработка клеток крови, приводящая к анемии. Исследования показывают, что причиной апластической анемии служит аутоиммунный процесс. Поскольку поражаются стволовые клетки, в организме снижается выработка всех клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Это приводит к таким симптомам, как повышенная утомляемость, затрудненное дыхание и учащенное сердцебиение. У пациентов с апластической анемией повышен риск кровотечений и инфекции. Молодым пациентам рекомендуют трансплантацию костного мозга, после которой 60–70 % людей выздоравливают. Без лечения это заболевание смертельно.

Знаете ли вы? Это крайне редкое заболевание, чаще всего – результат осложнения интенсивного лечения рака[27].

Аутоиммунная болезнь внутреннего уха (АБВУ)

Что это? Иммунная система атакует клетки внутреннего уха, что приводит к двусторонней потере слуха. Тугоухость сенсоневральная, то есть связана с заболеванием или поражением улитки уха, слухового нерва или центральной нервной системы. Аутоиммунная болезнь внутреннего уха быстро развивается в течение нескольких недель или месяцев. Состояние более чем 50 % пациентов улучшается после лечения кортикостероидами.

Знаете ли вы? Это заболевание было обнаружено в 1979 году, это единственная форма сенсоневральной тугоухости, которая может лечиться медикаментозно.

Аутоиммунная вегетативная ганглиопатия

Что это? Иммунная система атакует части вегетативной нервной системы – отдел нервной системы, контролирующий основные функции организма, такие как температура, артериальное давление, дыхание и пищеварение. Приблизительно трети пациентов становится лучше без лечения.

Знаете ли вы? Примерно в 60 % случаев аутоиммунная вегетативная ганглиопатия развивается после инфекции или другого заболевания.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Что это? Иммунная система атакует эритроциты, что приводит к анемии. Аутоиммунная реакция выступает причиной анемии в 30 % случаев. Аутоиммунная гемолитическая анемия часто сопровождает другие аутоиммунные заболевания и некоторые виды опухолей. Ее симптомы включают учащенное сердцебиение, головные боли, затрудненное дыхание, повышенную утомляемость, головокружение, желтуху, кровь в моче и увеличенную селезенку (в некоторых случаях рекомендуется ее удаление). У детей это заболевание часто проходит самостоятельно, но рецидивирует во взрослом возрасте.

Знаете ли вы? В тяжелых случаях продолжительность жизни эритроцитов сокращается с обычных 100–120 дней до всего лишь нескольких.

Аутоиммунная нейтропения

Что это? Иммунная система начинает атаковать нейтрофилы, клетки иммунной системы, что приводит к сокращению их числа в организме. Это заболевание наиболее распространено среди детей младше двух лет, и практически все пациенты полностью выздоравливают до пятилетнего возраста. Однако аутоиммунная нейтропения способна поражать пациентов любого возраста и нередко встречается у пациентов, страдающих другими аутоиммунными заболеваниями.

Знаете ли вы? Аутоиммунная нейтропения возникает, когда антитела передаются от матери к плоду во время беременности. Распространенность этого заболевания составляет один случай на две тысячи родов. Заболевание проходит в течение нескольких месяцев.

Дополнительный источник:

«Хроническая нейтропения: классификация и лечение», Х. Ф. Амундсен и др., Journal of the Norwegian Medical Association, 2003.

Аутоиммунная ретинопатия

Что это? Спектр заболеваний, при которых иммунная система атакует белки в сетчатке. Некоторые из них связаны с опухолью (паранеопластический синдром). У пациентов происходит быстрое и безболезненное ухудшение зрения обоих глаз, что в самых тяжелых случаях может привести к слепоте. Как правило, лучшее, на что можно надеяться, – это стабилизация состояния.

Знаете ли вы? В случаях, когда заболевание связано с опухолью, нарушения зрения и антитела, атакующие сетчатку, могут появиться задолго до обнаружения ее. В одном известном случае рак был диагностирован только через одиннадцать лет.

Дополнительный источник:

«Аутоиммунная ретинопатия: обзор», А. М. Канамари-младший и др. International Journal of Retina and Vitreous, 2018.

Аутоиммунная энтеропатия

Что это? Иммунная система атакует клетки, выстилающие пищеварительный тракт, что приводит к неконтролируемой диарее и проблемам со всасыванием питательных веществ. Наиболее распространена среди младенцев младше шести месяцев, но может встречаться и у взрослых. Это опасное для жизни состояние, которое необходимо лечить иммунодепрессантами и введением питательных веществ.

Знаете ли вы? Предполагается, что аутоиммунная энтеропатия служит причиной неконтролируемой диареи у младенцев в трети случаев.

Дополнительные источники:

1. «Аутоиммунная энтеропатия: обзор нововведений в клинической практике», Н. М. Джентиле и др. Current Gastroenterology Reports, 2014.

2. «Детская аутоиммунная энтеропатия: частая ассоциация с иммунодефицитными расстройствами», А. Д. Сингхи и др., Modern Pathology, 2013.

Аутоиммунное воспаление яичников / яичек

Что это? Воспаление яичников или яичек не редкость. Обычно вызвано инфекцией, но в редких случаях связано с аутоиммунной атакой. Часто возникает на фоне другого аутоиммунного заболевания. У женщин симптомы схожи с ранней менопаузой, что объясняется прекращением нормального функционирования яичников. У мужчин яички набухают и становятся болезненными. Заболевание связано с антителами, атакующими сперматозоиды, поэтому они рискуют остаться бесплодными.

Знаете ли вы? Исследователи обнаружили антиспермальные антитела у 5–12 % бесплодных мужчин.

Дополнительный источник:

«Диагностика и классификация аутоиммунного орхита», С. А. Силве и др., Autoimmunity Reviews, 2014.

Аутоиммунный атрофический гастрит / пернициозная анемия

Что это? Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка, известное также как катар. В большинстве случаев хронический гастрит вызван бактерией Helicobacter pylori, но может быть и следствием аутоиммунной атаки на париетальные клетки желудка. Эти клетки производят белок, важный для усвоения витамина В_12. Дефицит В_12 может привести к пернициозной анемии – снижению количества клеток крови, – заканчивающейся смертью в отсутствие лечения, а также к поражению нервных волокон. Пациентам назначают пожизненное лечение витамином В_12 и железом. Пернициозная анемия поражает приблизительно одного человека из тысячи, но гораздо более распространена среди пожилых людей.

Знаете ли вы? Пернициозная анемия была смертным приговором до 1920-х годов, пока врачи не стали назначать своим пациентам диету из сырой печени, которая приводила к поразительным улучшениям. Врачи были удостоены Нобелевской премии по медицине в 1934 году, но в 1948 году был обнаружен витамин В_12, что упростило лечение.

Дополнительные источники:

1. «Гастрит», Л. Аабаккен, «Большая норвежская энциклопедия» (онлайн).

2. «Аутоиммунный атрофический гастрит: современный взгляд», А. Миналян и др. Clinical and Experimental Gastroenterology, 2017.

3. «Диагностика, лечение и понимание пернициозной анемии», Л. Синклер, Journal of The Royal Society of Medicine, 2008.

Аутоиммунный гепатит

Что это? Иммунная система атакует печень, что приводит к воспалению. Аутоиммунный гепатит делится на два типа.

Первый наблюдается приблизительно у 80 % пациентов.

Второй протекает более тяжело, обычно поражает детей и молодых взрослых. Проявления заболевания варьируются от нескольких незначительных симптомов до печеночной недостаточности. У пациентов наблюдаются плохое общее самочувствие, усталость, тошнота, боль в животе, зуд, боль в суставах и желтуха.

У восьми из десяти пациентов болезнь обычно проходит в течение трех лет, но многим людям требуется поддерживающая терапия, а кто-то нуждается в пересадке печени.

Знаете ли вы? Без лечения большинство пациентов умирает в течение десяти лет. При лечении показатель смертности составляет менее 10 %.

Аутоиммунный гипопаратиреоз

Что это? Паратиреоидный гормон регулирует уровень кальция в организме. Железы, вырабатывающие этот гормон, расположены прямо за щитовидной железой на передней поверхности шеи[28]. При гипопаратиреозе уровень паратиреоидного гормона аномально низок. Это может привести к мышечным подергиваниям и судорогам, а также множеству других симптомов, например выпадению волос и ломкости ногтей.

Причина этого заболевания обычно в удалении щитовидной железы, например в связи с раком. В очень редких случаях гипопаратиреоз вызван аутоиммунной реакцией. Это заболевание лечится нормализацией уровня кальция в крови, и при лечении прогноз хороший.

Знаете ли вы? Гипопаратиреоз может привести к изменениям личности, депрессии и потере памяти. У детей вызывает нарушения роста и замедление умственного развития.

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром

Что это? Организм теряет способность регулировать количество лимфоцитов, группы клеток иммунной системы. Чрезмерная выработка лимфоцитов приводит к их накоплению в лимфатических узлах, печени и селезенке, что часто провоцирует аутоиммунные реакции и болезни, чаще всего синдром поражает клетки крови. Это генетическое заболевание, которое, как правило, впервые проявляется в детстве и развивается на протяжении жизни пациента. У людей с аутоиммунным лимфопролиферативным синдромом повышен риск развития опухолей иммунной системы.

Знаете ли вы? Большинство пациентов с этим заболеванием унаследовали мутацию гена FAS, который кодирует один из нескольких белков, важных для апоптоза – нормального процесса клеточной гибели. Однако исследователи считают, что эта мутация также может произойти в течение жизни человека.

Дополнительный источник:

«Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром», Дж. Блисинг и др., GenReviews, 2017.

Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит

Что это? Клетки иммунной системы проникают в гипофиз, который затем увеличивается и начинает хуже функционировать. Это может привести к головным болям, нарушениям зрения, повышенной утомляемости, головокружению и тошноте. Исследователи предполагают, что это связано с аутоиммунной реакцией. Некоторым пациентам становится лучше без лечения, но в определенных случаях требуется хирургическое вмешательство. Большинство пациентов нуждается в пожизненной заместительной гормональной терапии.

Знаете ли вы? Раньше считалось, что это заболевание возникает только у женщин в послеродовой период, но недавно было обнаружено, что оно может встречаться у людей обоих полов и всех возрастов.

Дополнительный источник:

«Лимфоцитарный и гранулоцитарный гипофизит: опыт единого центра», Н. Бакстон и др., British Journal of Neurosurgery, 2001.

Аутоиммунный полигландулярный синдром

Что это? «Полигландулярный» означает «затрагивающий множество желез». У пациентов присутствует сразу несколько аутоиммунных заболеваний, поражающих эндокринную систему, такие как болезнь Аддисона, сахарный диабет первого типа и тиреоидит. Лечение такое же, как и в случаях, когда эти заболевания встречаются отдельно. Прогноз обычно хороший[29].

Знаете ли вы? Довольно часто у пациентов развивается сразу несколько аутоиммунных заболеваний. Так, у больных ревматоидным артритом повышен риск развития сахарного диабета первого типа или тиреоидита.

Дополнительный источник:

«Последние новости об эпидемиологии аутоиммунных заболеваний: улучшенная оценка распространенности и более глубокое понимание кластеризации заболеваний», С. Г. Купер и др., Journal of Autoimmunity, ноябрь 2009.

Аутоиммунный прогестероновый дерматит

Что это? Рецидивирующая сыпь, интенсивность которой зависит от фазы менструального цикла. Причина аутоиммунного прогестеронового дерматита неизвестна, но исследователи считают, что повышение уровня гормона прогестерона провоцирует аутоиммунную реакцию в коже. В некоторых случаях рекомендовано удаление яичников.

Знаете ли вы? Для уточнения диагноза врач может ввести под кожу небольшую дозу прогестерона, чтобы проверить, вызовет ли это аутоиммунную реакцию.

Аутоиммунный синдром мышечной скованности

Что это? Иммунная система атакует головной и спинной мозг, что влияет на нейромедиаторы, имеющие первостепенное значение для функции мышц. Мышцы постепенно становятся более скованными, и у пациента появляются спазмы. Сильные эмоции и резкие движения провоцируют атаку, поэтому пациентам приходится двигаться медленно. Кто-то продолжает нормально функционировать, а у кого-то происходит значительное ухудшение физических способностей.

Знаете ли вы? Этот синдром иногда встречается у младенцев, но проявляется менее выраженно и часто проходит со временем. Аутоиммунная атака происходит, когда ребенок испытывает стресс или напуган.

Аутоиммунный увеит

Что это? Воспаление пигментированной сосудистой оболочки глаза, включающей в том числе воспаление радужной оболочки. Увеит может быть вызван инфекцией, но часто служит результатом аутоиммунной реакции. Его симптомы включают нарушения зрения, боль, чувствительность к свету и чрезмерное слезотечение. Он может возникать в одиночку или вместе с другими аутоиммунными заболеваниями. В острых случаях пациенту становится лучше после лечения. При хроническом увеите осложнения более распространены.

Знаете ли вы? Зачастую передний увеит – это первый признак анкилозирующего спондилита. Приблизительно у каждого третьего пациента с анкилозирующим спондилитом в какой-то момент развивается передний увеит.

Дополнительные источники:

1. «Увеит», К. Сандвиг, «Большая норвежская энциклопедия» (онлайн).

2. «Аутоиммунитет: от исследования до пациента», Хуан-Мануэль Анайя и др., El Rosario University Press, 2013.

Аутоиммунный энцефалит

Что это? Воспаление мозга часто вызвано инфекциями, но в некоторых случаях его причиной может быть аутоиммунная реакция. Такие реакции могут происходить сами по себе или на фоне рака (см. «Паранеопластический синдром»). Один из наиболее известных – анти-NDMA-рецепторный энцефалит.

Болезнь Аддисона

Что это? Снижение выработки гормонов коры надпочечников, в том числе кортизола. У большинства пациентов эта болезнь вызвана аутоиммунной атакой в коре надпочечников[30]. Это опасное для жизни заболевание, но при заместительной гормональной терапии прогноз обычно хороший. Заболевание может начаться с острой надпочечниковой недостаточности (аддисонического криза). Это приводит к шоку, характеризующемуся снижением артериального давления, обезвоживанием и недостатком кислорода, потерей сознания. Состояние требует незамедлительной медицинской помощи.

Знаете ли вы? Британский врач Томас Аддисон впервые описал это заболевание в 1855 году. До эры антибиотиков туберкулез был самым важным фактором в развитии надпочечниковой недостаточности.

Дополнительный источник: «Причины, диагностика и лечение первичной надпочечниковой недостаточности», К. Лёвас и др. Journal of the Norwegian Medical Association, 2005.

Болезнь Грейвса

Что это? Иммунная система вырабатывает антитела, схожие с тиреотропным гормоном (ТТГ), в результате чего щитовидная железа усиливает метаболизм. Болезнь Грейвса – наиболее частая причина гиперактивности щитовидной железы (гипертиреоза). Поражает приблизительно 0,5 % мужчин и 3 % женщин в какой-то момент их жизни. Симптомы болезни Грейвса включают учащенное сердцебиение, потерю веса, потливость, повышенную утомляемость, диарею, дрожь, проблемы со сном и раздражительность. Это заболевание часто лечится препаратами, замедляющими выработку гормонов щитовидной железы, но в некоторых случаях требуется лучевая терапия или хирургическое вмешательство. После лечения у одних пациентов полностью исчезают симптомы, а у других развиваются серьезные осложнения. Лучевая терапия и хирургическое вмешательство разрушают щитовидную железу, в связи с чем пациенту требуется пожизненная заместительная гормональная терапия.

Знаете ли вы? Более чем у одного из десяти пациентов развивается офтальмопатия Грейвса, из-за которой глаза становятся выпученными.

Дополнительный источник:

«Лечение болезни Грейвса», Х. Б. Берч и др., JAMA, 2015.

Болезнь Крона

Что это? Хроническое воспаление пищеварительного тракта. Болезнь Крона и язвенный колит называют общим термином «воспалительные заболевания кишечника». У пациентов бывают периоды ослабевания симптомов и обострения болезни. При лечении прогноз часто хороший. У детей болезнь Крона может привести к задержке роста и развития. Осложнения, такие как сужение просвета кишечника, служат показанием к операции. Это заболевание чаще встречается в северных регионах, реже – в Азии и Южной Америке.

Знаете ли вы? Болезнь Крона может поразить любую часть пищеварительной системы: ото рта до ануса. Чаще всего страдает область перехода тонкой кишки в толстую.

Болезнь Меньера

Что это? Поражает внутреннее ухо и вызывает головокружение, потерю слуха, звон в ушах и давление в ухе. Обычно начинается с одного уха, но позднее может распространиться на второе. Причина болезни Меньера неизвестна, однако во внутреннем ухе наблюдается скопление жидкости. Некоторые исследователи считают, что в ряде случаев болезнь вызвана аутоиммунной реакцией. Состояние большинства пациентов улучшается или стабилизируется через несколько лет. У многих возникают долгосрочные проблемы с равновесием и слухом.

Знаете ли вы? Проспер Меньер описал эту болезнь в 1861 году. В то время это заболевание называлось «глаукома уха». Глаукома – это заболевание глаз, при котором повышено внутриглазное давление.

Дополнительные источники:

1. «Может ли болезнь Меньера быть аутоиммунным заболеванием?», А. Греко и др., Autoimmunity Reviews, 2012.

2. «Аутоиммунитет как кандидат в этиопатогенез болезни Меньера», С. Г. Ким и др., PLoS One, 2014.

Болезнь Фогта – Коянаги – Харада

Что это? Воспалительное заболевание, поражающее пигментированную часть глаза. Также может поражать центральную нервную систему, среднее ухо и кожу. Болезнь Фогта – Коянаги – Харада наиболее распространена в Азии и Южной Америке. Ее точная причина неизвестна, но ученые подозревают аутоиммунную реакцию. Эта болезнь может прогрессировать по-разному, но в тяжелых случаях приводит к необратимой слепоте. Раннее лечение кортикостероидами очень важно.

Знаете ли вы? Сложное название болезни объясняется тем, что изначально ее определяли как три разных заболевания, описанные Фогтом в 1906 году, Коянага в 1929 году и Харада в 1926 году. Позднее их объединили.

Дополнительный источник: «Болезнь Фогта – Коянаги – Харада», Journal of the Norwegian Medical Association, 2005.

Васкулит

Что это? Иммунная система атакует кровеносные сосуды, что приводит к воспалению и нарушению кровообращения в пораженной области. Васкулит может поражать любые кровеносные сосуды и делится на множество подвидов, например синдром Кавасаки, синдром Чёрджа – Стросса[31], гранулематоз Вегенера и болезнь Бехчета. Одни типы встречаются только у детей, другие – только у пожилых людей. Васкулит может быть кратковременным или пожизненным. Большинству пациентов помогает лечение, но заболевание может быть опасным для жизни.

Знаете ли вы? Различные типы васкулита могут поражать как артерии, так и вены, и классифицируется согласно размеру пораженных сосудов. Аорта, главная артерия, тоже может пострадать.

Височный гигантоклеточный артериит

Что это? Воспаление кровеносных сосудов, которое поражает височную артерию и другие кровеносные сосуды головы и шеи. Эта болезнь часто возникает наряду с ревматической полимиалгией, и ученые до сих пор спорят, можно ли считать их вариантами одного заболевания. Височный гигантоклеточный артериит практически никогда не встречается среди людей моложе 50 лет и наиболее распространен среди тех, кому за 70. Нарушения зрения, головные боли и боль в челюсти – типичные симптомы. У большинства пациентов они проходят после лечения кортикостероидами, у некоторых наблюдается необратимая потеря зрения.

Знаете ли вы? Без лечения прогноз неутешителен. Болезнь может привести к слепоте, а в худших случаях – к смертельному сердечному приступу или инсульту.

Витилиго

Что это? Кожное заболевание, при котором на коже появляются белые пятна. Клетки, вырабатывающие кожный пигмент, исчезают, и исследователи считают, что к этому причастен аутоиммунитет.

Поражает 1–2 % населения мира. Часто возникает вместе с другими аутоиммунными болезнями, например сахарным диабетом первого типа и заболеваниями щитовидной железы. Влечет за собой в основном косметические проблемы, но в некоторых случаях может быть весьма серьезным.

Знаете ли вы? Существует крайне агрессивный вариант витилиго, при котором кожа теряет 80 % пигмента за год.

Гангренозная пиодермия

Что это? Гангренозная пиодермия вызывает язвы на коже и может повреждать внутренние органы. Часто проявляется в виде глубоких язв фиолетового или синего цвета. Повреждения кожи могут выглядеть как укусы мошек или прыщи, которые со временем сливаются в большую язву. У половины пациентов с гангренозной пиодермией есть другое аутоиммунное заболевание, например ревматоидный артрит или воспалительное заболевание кишечника. Точная причина гангренозной пиодермии неизвестна, но есть подозрение, что заболевание вызвано аутоиммунной реакцией. При своевременном начале лечения прогноз хороший, однако у многих пациентов возникают рецидивы. Кроме того, на коже часто остаются рубцы.

Знаете ли вы? Исследования показывают, что это заболевание связано с нейтрофилами – клетками иммунной системы. Какая-то ошибка в системе, вероятно, заманивает эти клетки на место повреждения (двигательная реакция клеток в ответ на стимул называется «хемотаксис»).

Герпетиформный дерматит

Что это? Иммунная система атакует кожу, что приводит к возникновению зудящей пятнистой сыпи с пузырьками, наполненными водянистой жидкостью. Герпетиформный дерматит тесно связан с целиакией: он развивается у 15–20 % людей с этим заболеванием. При соблюдении безглютеновой диеты у пациентов, как правило, не возникает особых проблем.

Знаете ли вы? У пациентов часто отсутствуют симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта, но гастроскопия показывает, что у большинства из нас есть аномальные изменения в тонкой кишке.

Гломерулонефрит (воспаление почек)

Что это? Общий термин для нескольких воспалительных заболеваний, поражающих клубочки почек, выполняющие функцию маленьких фильтров. Считается, что некоторые из этих заболеваний вызваны аутоиммунной реакцией, спровоцированной стрептококками группы А. Часто у пациентов практически отсутствуют симптомы, поэтому гломерулонефрит обнаруживается случайно по результатам анализа мочи. Иногда у пациентов быстро развиваются такие симптомы, как отек лица, повышенная утомляемость, кровь в моче, головная боль и тошнота. У кого-то повышается давление, снижается выработка мочи и развивается почечная недостаточность. Многие пациенты полностью выздоравливают, но некоторые болеют очень тяжело и не могут обойтись без диализа.

Гломерулонефрит служит причиной приблизительно 25 % случаев почечной недостаточности. Некоторым пациентам требуется пересадка почки.

Знаете ли вы? В западных странах значительно сократилось число случаев воспаления почек, вызванного стрептококками. Скорее всего, это связано с приемом антибиотиков. В развивающихся странах гломерулонефрит остается весьма распространенным.

Связанное заболевание: синдром Гудпасчера, при котором особый тип аутоантител (анти-БМК) атакует сразу почки и легкие. Это приводит к гломерулонефриту и легочному кровотечению. Без лечения синдром Гудпасчера приводит к летальному исходу. При агрессивном лечении более 80 % пациентов живут с этим заболеванием дольше пяти лет.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

Что это? Иммунная система атакует тромбоциты в крови. ИТП – самая распространенная причина низкого количества тромбоцитов. Она приводит к внутрикожным кровоизлияниям, похожим на синяки. Это заболевание обычно носит временный характер у детей (в 80 % случаев) и хронический у взрослых. В большинстве случаев не опасно, но сильное кровотечение, особенно в голове, может представлять угрозу жизни. Около 1 % больных детей и 5 % взрослых умирают от кровотечения.

Знаете ли вы? При ИТП может потребоваться удаление селезенки, поскольку это подавляет иммунную систему. При этом пациенты должны пройти дополнительную вакцинацию и лечиться агрессивными антибиотиками в случае инфекций.

Интерстициальный цистит

Что это? Интерстициальный цистит известен также как синдром болезненного мочевого пузыря. Его симптомы включают боль в области таза, частое мочеиспускание и постоянные позывы к нему. Симптомы то усиливаются, то ослабевают. Точная причина интерстициального цистита неизвестна, и этот диагноз активно обсуждается. Исследования показали, что у 2–6 % американок есть симптомы этого заболевания, однако диагноз был поставлен менее чем 10 % из них. Аутоиммунная реакция – это лишь одна из многих теорий, но у пациентов были обнаружены аутоантитела, и интерстициальный цистит связан с несколькими аутоиммунными заболеваниями.

Знаете ли вы? У многих пациентов с этим синдромом в детстве был цистит, гинекологические операции или проблемы с мочевым пузырем.

Дополнительный источник: «Опасный внутрипузырный липополисахарид вызывает воспаление и появление симптомов при трансгенной аутоиммунной модели цистита: исследование на животных сети MAPP», П. Коган и др., Scientific Reports, 2018.

Комплексный региональный болевой синдром (КРБС)

Что это? Боль, которая поражает ограниченную область, чаще всего руку или ногу. Раньше это состояние называлось «рефлекторная симпатическая дистрофия». КРБС часто вызван травмой, например переломом или операцией. Симптомы включают сильную жгучую боль, отек, изменение цвета кожи и ее гиперчувствительность. Причина КРБС неизвестна, и аутоиммунитет – это всего лишь одна из множества теорий. Исследователи обнаружили аутоантитела против частей симпатической нервной системы. Состояние большинства пациентов улучшается в течение одного-двух лет.

Знаете ли вы? Одно из крупнейший исследований КРБС показало, что состояние чаще поражает руки, чем ноги, и перелом кости – это наиболее распространенный триггер (в 44 % случаев).

Дополнительный источник:

«Клинические особенности и патофизиология комплексного регионального болевого синдрома: современное положение дел», Дж. Маринус и др., Lancet Neurology, 2011.

Красный плоский лишай

Что это? Иммунная система атакует клетки кожи и слизистых оболочек, что приводит к воспалению и зудящей сыпи. Красный плоский лишай может поражать кожу, волосы, ногти и слизистые оболочки рта или гениталий. Вероятно, он связан с гепатитом С и несколькими другими аутоиммунными заболеваниями. Часто проходит сам по себе в течение от одного года до двух лет.

Знаете ли вы? Ряд лекарств, например для лечения малярии или гипертонии, провоцирует появление лишая у некоторых людей.

Летаргический энцефалит (сонная болезнь)

Что это? В 1917 году мир охватила загадочная эпидемия, продлившаяся более десяти лет. У пациентов развивалось воспаление мозга, и многие больные оказывались не в состоянии двигаться или говорить. Более миллиона человек умерло. Причина летаргического энцефалита остается загадкой, и с момента окончания эпидемии фиксировались лишь единичные случаи этого заболевания. В 2004 году исследователи обнаружили аутоантитела к базальным ганглиям в головном мозге и предположили, что причиной летаргического энцефалита может быть аутоиммунная реакция. Кто-то считает, что всему виной вирус, повреждающий мозг, потому что эпидемия летаргического энцефалита совпала с пандемией гриппа 1918 года.

Знаете ли вы? В 1960-х годах был открыт препарат «Леводопа», который применяется для лечения болезни Паркинсона. На тот момент некоторые пациенты с летаргическим энцефалитом провели в апатическом состоянии 40 лет. Когда им дали «Леводопу», многие из них чудом вернулись к жизни, но, когда действие препарата закончилось, часть из них снова впала в беспомощное состояние. Эта история описана в книге доктора Оливера Сакса «Пробуждения».

Дополнительные источники:

1. «Синдром летаргического энцефалита: 20 новых случаев и доказательство аутоиммунитета к базальным ганглиям», Р. С. Дейл и др., Brain, 2004.

2. «Информационная страница о летаргическом энцефалите», Национальный институт неврологических заболеваний и инсульта, ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Encephalitis-Lethargica-Information-Page.

Миастенический синдром Ламберта – Итона

Что это? Иммунная система атакует кальциевые каналы в переходных точках между нервами и мышцами в вегетативной нервной системе. Это приводит к ингибированию ацетилхолина, важного нейромедиатора в нервной системе. У пациентов появляется мышечная слабость и вегетативные симптомы, такие как сухость во рту и импотенция. Приблизительно у половины пациентов присутствует какая-либо форма рака.

Знаете ли вы? Мелкоклеточный рак легких чаще всего ассоциируется с миастеническим синдромом Ламберта – Итона. У пациентов с этим синдромом прогноз лучше – вероятно, это связано с тем, что он позволяет выявить рак на более ранней стадии.

Миастения гравис

Что это? Иммунная система атакует область, где нервная система передает сигналы мышцам. Главный симптом миастении гравис – это мышечная слабость, которая усиливается при физической активности и отступает во время отдыха. Обычно в первую очередь страдают глаза: у человека начинает двоиться изображение, развивается опущение век. Заболевание распространяется, и в некоторых случаях поражает все мышцы, которые сокращаются произвольно.

Лечение позволяет большинству пациентов вести нормальную жизнь.

У молодых пациентов возможно удаление вилочковой железы, что иногда приводит к выздоровлению, однако такая операция сопряжена с определенными рисками.

Знаете ли вы? Раньше 30–40 % пациентов умирали. Благодаря современным методам лечения уровень смертности снизился до 3–4 %.

Миозит

Что это? Иммунная система атакует компоненты мышц, а именно кровеносные сосуды, соединительную ткань и мышечные клетки.

Миозит бывает трех типов: полимиозит, дерматомиозит и миозит с включениями. Его симптомы включают боль и слабость в мышцах, особенно в области плеч и бедер. Большинству пациентов с полимиозитом и дерматомиозитом становится лучше, и один из трех пациентов полностью выздоравливает. При миозите с включениями лечение менее эффективно. Без лечения миозит приводит к значительным физическим проблемам и может быть опасен для жизни.

Знаете ли вы? Исследования показывают, что воздействие сильного УФ-излучения повышает риск развития миозита.

Миокардит

Что это? Воспаление сердечной мышцы. Может быть вызван инфекцией или отравлением ядовитыми веществами, но наиболее распространенная его причина – это аутоиммунная реакция. У некоторых пациентов симптомы незначительные или вообще отсутствуют, но у кого-то развивается острая сердечная недостаточность, что может привести к смерти. Обычно миокардит проходит; у некоторых пациентов развивается хроническая форма этого заболевания, что позднее приводит к сердечной недостаточности. Часто в лечении нет необходимости, но пациенты должны находиться под наблюдением. В отдельных случаях рекомендуется установка кардиостимулятора или пересадка сердца.

Знаете ли вы? Миокардит – это одна из наиболее распространенных причин внезапной смерти у молодых людей, которые в остальном здоровы.

Недифференцированное заболевание соединительной ткани (НЗСТ)

Что это? Пациент имеет проявления аутоиммунного заболевания соединительной ткани, но его состояние не соответствует критериям одного из известных заболеваний, например системной красной волчанке или склеродермии. Симптомы обычно не такие тяжелые, как при других заболеваниях соединительной ткани, однако НЗСТ может вызывать опасные для жизни осложнения.

Знаете ли вы? Для 20–40 % пациентов это временный диагноз. Позднее у них выявляют конкретное заболевание.

Оптикомиелит

Что это? Иммунная система атакует миелиновую оболочку нервов спинного мозга и глаз. К симптомам относят паралич, боль, онемение и покалывание в позвоночнике, руках и ногах, потерю зрения и проблемы с мочеиспусканием. В прошлом оптикомиелит считался формой рассеянного склероза (РС), но в 2004 году исследователи обнаружили аутоантитела к белку, связанному с гематоэнцефалическим барьером. В течение пяти лет у пациентов часто развиваются стойкая мышечная недостаточность, паралич и слепота. В 25–50 % случаев это заболевание приводит к смерти.

Знаете ли вы? Ранее оптикомиелит назывался «болезнь Дэвика» в честь Юджина Дэвика, описавшего шестнадцать пациентов с этим заболеванием в 1894 году. Уже тогда некоторые врачи считали, что это отдельное от РС заболевание, но прошло более 100 лет, прежде чем это было доказано.

Дополнительный источник: «Оптикомиелит», С. Квистад и др., Journal of the Norwegian Medical Association, 2013.

Оптический неврит (воспаление зрительного нерва)

Что это? Иммунная система атакует оболочку зрительного нерва, который передает информацию от сетчатки к мозгу. Оптический неврит часто развивается на фоне РС или оптикомиелита, но может возникнуть и самостоятельно. Потеря зрения происходит в течение нескольких часов или дней, и глаза становятся болезненными и чувствительными, причем зачастую только с одной стороны. Состояние пациента часто улучшается без лечения. Зрение восстанавливается более чем у девяти пациентов из десяти.

Знаете ли вы? Воспаление зрительного нерва может быть первым признаком РС. У 75 % женщин и 35 % мужчин с оптическим невритом позднее диагностируют РС.

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)

Что это? Иммунная система атакует оболочку, окружающую нервные пути в головном и спинном мозге, что приводит к воспалению[32]. То же самое происходит при рассеянном склерозе, однако последний – это хроническое заболевание, а ОРЭМ почти всегда проходит после короткого эпизода. Заболевание возникает сразу после инфекции либо вакцинации. Восемь из десяти пациентов – дети младше десяти лет. Симптомы усугубляются в течение первых нескольких дней и могут привести к параличу и коме. Большинство пациентов выздоравливает даже после тяжелых случаев заболевания. Эта болезнь смертельна менее чем для 2 % пациентов.

Знаете ли вы? У детей, перенесших ОРЭМ, риск развития рассеянного склероза во взрослом возрасте немного выше.

Очаговая алопеция

Что это? Иммунная система атакует волосяные фолликулы, в результате чего волосы выпадают клочьями. Алопеция часто начинается с головы, и у мужчин часто страдает лицо. У некоторых пациентов выпадают брови, а также волосы на руках и ногах. Это весьма распространенная патология, которой подвержено около 2 % населения. Более чем у половины пациентов волосяной покров восстанавливается в течение года. Менее чем у 10 % бывает тяжелая хроническая форма.

Знаете ли вы? Приблизительно у 1 % пациентов развивается полная алопеция, при которой выпадают все волосы на теле.

Палиндромный ревматизм

Что это? Периодическое воспаление одного или нескольких суставов, которое продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Чаще всего поражаются пальцы, запястья и колени. Между приступами симптомы отсутствуют, и от одного приступа до другого может пройти несколько месяцев.

Точная причина палиндромного ревматизма неизвестна, но есть мнение, что в его возникновении виновата аутоиммунная реакция, тем более что это заболевание тесно связано с ревматоидным артритом. Приблизительно у трети пациентов с палиндромным ревматизмом позднее развивается ревматоидный артрит.

Знаете ли вы? Палиндром – это слово, которое одинаково читается слева направо и справа налево, например «топот». Заболевание получило такое название, потому что приступ постепенно усиливается, достигает пика, а затем ослабевает и в итоге проходит.

Дополнительный источник: «Палиндромный ревматизм», Arthritis Research UK, versusarthritis.org/media/1338/palindromic-rheumatism-informationbooklet.pdf.

Паранеопластический синдром

Что это? Группа состояний, затрагивающих менее 1 % пациентов, больных раком. Иммунная система атакует нервную, что может привести к ряду симптомов[33]. Несколько паранеопластических синдромов связаны с тем, что клетки иммунной системы путают нервную ткань с опухолевыми клетками, которые они пытаются уничтожить.

У большинства пациентов появляются неврологические симптомы еще до того, как у них обнаружат рак. Прогноз варьируется от полного выздоровления до смерти.

Знаете ли вы? Некоторые аутоиммунные заболевания могут быть паранеопластическим синдромом в одних случаях, но не в других. Это означает, что у одного пациента может возникнуть заболевание в связи со злокачественной опухолью, а у другого то же заболевание может развиться при ее отсутствии.

Дополнительный источник: «Паранеопластические неврологические синдромы», А. Сторстайн и др., Journal of the Norwegian Medical Association, 2009.

Педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями (PANDAS)

Что это? Есть гипотеза, что обсессивно-компульсивное расстройство или тики возникают у детей после стрептококковой инфекции. Поражают детей в возрасте 3–12 лет. Приступы тревожности, проблемы со сном, симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности, боль в суставах и перепады настроения могут длиться несколько недель или месяцев. Точная причина этих расстройств неизвестна, но некоторые исследователи полагают, что иммунная система атакует области мозга, потому что они похожи на стрептококки. Этот диагноз был утвержден в 1998 году, но он спорный, поскольку связь со стрептококком не доказана.

Знаете ли вы? Американские исследователи считают, что они вызвали у мышей похожие расстройства, перенеся особый тип антител от мышей с PANDAS к здоровым мышам, что привело к изменениям в поведении здоровых грызунов.

Дополнительный источник: «Пассивный перенос индуцированных стрептококками антител приводит к появлению у мышей поведенческих нарушений, характерных для PANDAS», К. Ядданапуди и др., Molecular Psychiatry, 2010.

Пемфигоид

Что это? Иммунная система атакует структуры кожи, что приводит к появлению заполненных жидкостью волдырей и зуда. Поражает кожу сильнее, чем пемфигус (см. ниже). Часто возникает на участках кожи, которые сильно растягиваются, например на локтях и коленях. Приблизительно у трети пациентов поражаются слизистые оболочки рта, гениталий и ануса. Это продолжительная болезнь, но часто отступает через несколько лет.

Знаете ли вы? По результатам нескольких исследований, пемфигоид может быть вызван укусами насекомых, таких как москиты и клопы.

Пемфигус

Что это? Иммунная система атакует клетки кожи и слизистых оболочек, воздействуя на белки, которые удерживают клетки вместе. Вызывает появление крупных волдырей. Пемфигус бывает двух основных типов: вульгарный (самый распространенный) и листовидный. При листовидном пемфигусе поражается только кожа, а при вульгарном волдыри часто появляются во рту. Агрессивное лечение очень важно, и более чем у половины пациентов симптомы исчезают в течение пяти лет. Без лечения эта болезнь смертельна.

Знаете ли вы? Исследование, проведенное в изолированном регионе Бразилии, показало, что целых 2,6 % коренного населения страдало листовидным пемфигусом.

Первичный билиарный холангит (первичный билиарный цирроз)

Что это? Иммунная система атакует маленькие желчные протоки печени и разрушает их. Организм теряет способность транспортировать желчь в кишечник, вследствие чего она накапливается. Заболевание обычно начинается с повышенной утомляемости и зуда, за которыми следуют жидкий стул, кровавая рвота и желтуха. С годами состояние пациента постепенно ухудшается. В прошлом пациентам требовалась пересадка печени, но сегодня существует терапия, позволяющая большинству пациентов обойтись без операции. Болезнь может протекать по-разному, но при своевременном начале лечения большинство людей продолжают вести нормальную жизнь. Тем не менее у пациентов с первичным билиарным холангитом повышен риск преждевременной смерти.

Знаете ли вы? У людей, чей родитель, брат или сестра больны первичным билиарным холангитом, риск развития этого заболевания в тысячу раз выше, но, поскольку это очень редкое заболевание, риск все равно невелик. Исследователи пытаются понять, с чем связан повышенный риск: с наследственностью или плохо функционирующей иммунной системой.

Первичный склерозирующий холангит

Что это? Воспаление в желчных протоках, по которым желчь попадает из печени в кишечник. Протоки со временем блокируются. Практически 90 % пациентов с этим диагнозом также страдают язвенным колитом. Точная причина первичного склерозирующего холангита неизвестна, но считается, что это заболевание вызвано аутоиммунитетом. Вначале симптомы немногочисленны. Для ранней стадии характерны повышенная утомляемость, зуд, боль в верхней части живота и желтуха. Поскольку эффективных вариантов лечения мало, у пациента со временем развивается печеночная недостаточность. Пациентам моложе 65 лет рекомендована пересадка печени. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 12 лет.

Знаете ли вы? Есть данные, что у курильщиков риск развития этого заболевания ниже.

Поперечный миелит

Что это? Воспаление спинного мозга. Часто начинается с внезапной слабости в мышцах ног и иногда рук, проблем с мочеиспусканием, боли в спине и сенсорных нарушений. Может развиться на фоне других аутоиммунного происхождения заболеваний или самостоятельно, часто после инфекции. Точная причина поперечного миелита неизвестна, но ученые подозревают, что в его развитии виноват аутоиммунитет. Кроме того, были обнаружены аутоантитела против белков в нервной системе. Треть пациентов выздоравливает, треть испытывает незначительные последствия, еще треть сталкивается с серьезными последствиями, такими как постоянная мышечная слабость и спастичность.

Дополнительный источник: «Факты о поперечном миелите», Национальный институт неврологических нарушений и инсульта, ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Transverse-Myelitis-Fact-Sheet.

Посткардиотомный синдром

Что это? Воспаление перикарда – оболочки, окружающей сердце. Как правило, синдром вызван повреждением сердца, например хирургическим вмешательством. По всей вероятности, вырабатываются вещества, побуждающие иммунную систему атаковать сердечную ткань. В большинстве случаев посткардиотомный синдром проходит в течение нескольких дней и редко длится дольше полугода.

Знаете ли вы? Тампонада сердца – это крайне редкое, но серьезное осложнение. Перикард наполняется жидкостью, что нарушает работу сердца и может привести к сердечному приступу.

Приобретенная гемофилия

Что это? Гемофилия – это заболевание, при котором кровь сворачивается очень плохо. Может передаваться по наследству, но приобретенный вариант – это аутоиммунная атака на важные части системы свертывания крови. У пациента часты кровотечения в коже, мышцах и слизистых оболочках. Уровень смертности составляет 8–22 %, но важно учитывать, что большинство пациентов – пожилые люди.

Знаете ли вы? В ряде случаев (2–11 %) это заболевание, похоже, спровоцировано беременностью.

Приобретенный ангионевротический отек (ПАО)

Что это? Воспаление мелких кровеносных сосудов дермы и слизистых оболочек, которое приводит к эпизодическим отекам лица или тела. Отек дыхательных путей опасен для жизни. Ангионевротический отек бывает двух типов: первый связан с лимфопролиферативными или аутоиммунными заболеваниями, а второй – это аутоиммунная реакция против белка в крови[34]. В случае серьезных проблем с дыханием может понадобиться интубация.

Знаете ли вы? Ангионевротический отек – это распространенное состояние, вызываемое крапивницей, однако аутоиммунный вариант встречается крайне редко. Как правило, ангионевротический отек возникает в результате аллергической реакции, например на лекарства[35].

Приобретенный буллезный эпидермолиз

Что это? Иммунная система атакует кожу и слизистые оболочки, что приводит к появлению волдырей. Часто возникает после незначительных травм открытых участков, таких как руки, стопы, колени, локти и ягодицы. По всей видимости, это заболевание вызвано антителами, атакующими белок в соединительной ткани. Болезнь характеризуется периодами ухудшений и улучшений. Большинство пациентов продолжает вести нормальную жизнь.

Знаете ли вы? Пациентам рекомендуется избегать занятий теми видами спорта, которые подразумевают телесные контакты.

Псориаз

Что это? Иммунная система поражает кожу, что приводит к хроническому воспалению и красной чешуйчатой сыпи, которая может зудеть. Псориазом страдает 2–3 % населения планеты. Как правило, поражаются локти, колени и спина, но сыпь может появиться на любом участке тела. Степень поражения может значительно отличаться у разных людей, и болезнь может обостряться в течение жизни. Стресс, инфекции, алкоголь и лекарственные препараты могут провоцировать обострения. При наличии псориаза у обоих родителей вероятность развития этого заболевания у ребенка составляет около 60 %.

Знаете ли вы? В исследовании, в котором приняли участие 26 тысяч представителей коренных народов Южной Америки, ученые не обнаружили ни одного случая псориаза.

Псориатический артрит

Что это? Это форма артрита, поражающая 5–30 % людей, больных псориазом. При псориатическом артрите обычно страдают руки и стопы, однако у трети пациентов болезнь поражает также спину и таз. Обычно это заболевание протекает в легкой форме с немногочисленными симптомами. У некоторых пациентов развивается более агрессивный вариант псориатического артрита, приводящий к инвалидности. Это заболевание лечится иммунодепрессантами или хирургическим путем.

Знаете ли вы? Псориатический артрит встречается не только у взрослых, но и у детей. У девочек ювенильный псориатрический артрит обычно возникает в возрасте около пяти лет, а у мальчиков – на несколько лет позднее.

Рассеянный склероз (РС)

Что это? Иммунная система атакует миелиновую оболочку нервов, что приводит к воспалению в центральной нервной системе. Заболеваемость РС возрастает по мере удаления от экватора. В Европе и Северной Америке РС встречается у одного-двух человек из тысячи. Симптомы РС включают нарушения зрения, паралич, повышенную утомляемость, плохой контроль над телом, трудности с мочеиспусканием и многие другие проблемы. У пациентов возникают эпизодические приступы. У некоторых людей развивается прогрессивная форма болезни, и их состояние постепенно ухудшается. Цель лечения – предотвращение новых атак.

Знаете ли вы? РС может поражать детей в возрасте от двух лет, но это бывает крайне редко.

Реактивный артрит

Что это? Иммунная система атакует суставы и сухожилия. Это заболевание провоцируют различные бактериальные инфекции, в том числе кишечные, вызванные сальмонеллой и шигеллой, и передающиеся половым путем, например хламидиоз и гонорею. Приблизительно у 80 % пациентов есть ген HLA-B27. У большинства людей это заболевание проходит в течение нескольких месяцев, примерно у 15 % появляются хронические симптомы.

Знаете ли вы? Ганс Рейтер первым описал эту болезнь в 1916 году, поэтому ее называли синдромом Рейтера. Позднее Рейтера осудили за совершение военных преступлений, поскольку он проводил эксперименты над узниками концентрационного лагеря Бухенвальд. По этой причине термин «синдром Рейтера» не получил широкого распространения.

Ревматическая лихорадка

Что это? Воспалительное заболевание, которое может поражать суставы, сердце, кровеносные сосуды, центральную нервную систему и кожу. Возникает после стрептококковой инфекции, когда иммунная система путает здоровую ткань со стрептококком.

При лечении обычно проходит в течение двух недель. Часто поражает сердечные клапаны, в результате чего развивается опасная для жизни ревматическая болезнь сердца.

Ревматическая лихорадка крайне редко встречается в развитых странах, где люди живут в условиях хорошей гигиены и принимают антибиотики, однако в развивающихся странах уносит приблизительно 300 тысяч жизней в год.

Знаете ли вы? Во всем мире диагностируется около 470 тысяч случаев этого заболевания в год. Приблизительно у 60 % пациентов развивается ревматическая болезнь сердца. Около 15 миллионов человек живет с такими проблемами с сердцем.

Ревматическая полимиалгия (РПМ)

Что это? Воспалительное заболевание, которое встречается в основном у пожилых людей. Наиболее распространенные симптомы РПМ включают боль в мышцах и суставах плеч и бедер, утреннюю скованность, лихорадку, повышенную утомляемость и головную боль.

Точная причина РПМ неизвестна, но считается, что она может иметь аутоиммунный характер. Кортикостероиды часто значительно улучшают состояние пациента в течение нескольких часов, и прогноз обычно отличный. Приблизительно у каждого четвертого пациента случается рецидив.

Знаете ли вы? Это заболевание гораздо более распространено в Северной Европе, чем на юге. Скандинавия входит в число регионов мира с самой высокой заболеваемостью.

Ревматоидный артрит

Что это? Иммунная система атакует суставы, что приводит к воспалению. Со временем воспаление может распространиться на внутренние органы. Ревматоидный артрит – одно из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний, он поражает 0,5–1 % населения. Обычно начинается в мелких суставах рук и стоп и поражает обе стороны тела. В 10–15 % случаев заболевание начинается внезапно, и симптомы возникают сразу в нескольких суставах. Состояние пациентов периодически улучшается и ухудшается. Кому-то удается вести относительно нормальную жизнь, а кто-то сталкивается с серьезными функциональными проблемами. Американское исследование показало, что практически 40 % пациентов становятся инвалидами в течение десяти лет после постановки диагноза.

Знаете ли вы? Приблизительно у 70 % пациентов в крови присутствуют аутоантитела под названием «ревматоидный фактор». Норвежец Эрик Ваалер случайно обнаружил ревматоидный фактор в 1937 году, когда делал тест на сифилис пациенту с ревматоидным артритом.

Рецидивирующий полихондрит

Что это? Хондрит – это воспаление хряща. Часто поражает уши, нос и дыхательные пути; встречается боль в суставах. Точная причина рецидивирующего полихондрита неизвестна, но есть предположения, что он вызван аутоиммунной реакцией. У каждого третьего пациента есть какое-либо другое аутоиммунное заболевание. Рецидивирующий полихондрит проявляется периодическими приступами и обычно усугубляется со временем. Он может привести к потере зрения и слуха, проблемам с равновесием и сердечно-сосудистым заболеваниям. Может быть опасным для жизни, но двое из трех пациентов остаются живы через пять лет после постановки диагноза.

Знаете ли вы? До половины смертей, связанных с этим заболеванием, наступили в результате осложнений, связанных с дыхательными путями.

Саркоидоз

Что это? Воспалительное заболевание, при котором появляются бугорки, называемые гранулемами. Чаще всего поражает легкие, но могут пострадать нервная система и сердце. Точная причина саркоидоза неизвестна, но считается, что определенную роль в его возникновении играют аутоиммунные реакции. В большинстве случаев при плохом сценарии болезнь проходит сама по себе, но в худших случаях может оказаться смертельной. Скандинавия – это регион с наибольшим числом новых случаев заболевания на душу населения.

Знаете ли вы? У многих из тех, кто разбирал завалы на месте Всемирного торгового центра после терактов 11 сентября 2001 года, стремительно развился саркоидоз. Исследователи давно подозревали, что риск развития этого заболевания повышен у определенных профессионалов, например строителей, шахтеров и фермеров.

Сахарный диабет первого типа

Что это? Иммунная система атакует клетки поджелудочной железы, производящие инсулин, что приводит к его недостаточной выработке. Инсулин необходим для всасывания сахара и преобразования энергии. Пациенты переживают период, характеризующийся усиленной жаждой, частым мочеиспусканием, общим плохим состоянием здоровья и потерей веса, за которым следует острый приступ с повышением уровня сахара в крови. Без лечения человек впадет в кому и умрет. Лечение инсулином и эффективный контроль уровня этого гормона позволяет пациентам вести нормальную жизнь. Заболевание часто возникает в детстве и раннем взрослом возрасте: приблизительно половина всех новых случаев приходится на людей моложе 20 лет. Число больных значительно отличается в разных частях света. Так, у финского ребенка риск заболеть сахарным диабетом первого типа в 40 раз выше, чем у японского.

Знаете ли вы? Сахарный диабет второго типа наблюдается более чем у 90 % людей, больных диабетом. Диабет второго типа – это не аутоиммунное заболевание, он связан с факторами образа жизни и ожирением. Во всем мире живет более 400 миллионов человек с сахарным диабетом первого или второго типа, и около 12 % мирового бюджета на здравоохранение тратится на лечение этого заболевания.

Синдром Гийена – Барре

Что это? Иммунная система разрушает миелиновую оболочку, окружающую нервы периферической нервной системы. По всей видимости, синдром Гийена – Барре вызван инфекцией, обычно в дыхательных путях или кишечнике[36]. Сначала у человека возникают покалывания, жгучие боли и слабость мышц в нижней части тела, потом симптомы распространяются вверх. При синдроме Гийена – Барре могут поражаться дыхательные мышцы, поэтому одному из трех пациентов требуется аппарат ИВЛ. В большинстве случаев распространение болезни останавливается через месяц. Около 8 % пациентов полностью выздоравливают, на что могут уйти месяцы. У некоторых возникают долгосрочные неврологические нарушения, и у небольшого числа пациентов происходит значительное ухудшение физических способностей.

Знаете ли вы? Синдром Гийена – Барре чаще всего провоцирует инфекция, вызванная бактерией Campylobacter – распространенной причиной пищевых отравлений.

Подтипы: вышеприведенное описание относится к самой распространенной форме заболевания – острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии. Согласно «Норвежскому медицинскому онлайн-справочнику», существует 11 других типов.

Синдром Исаакса

Что это? Нервно-мышечное заболевание, которое приводит к гиперактивности периферических нервов. Оно может вызывать подергивания и спазмы в мышцах, прогрессирующую мышечную скованность и повышенное потоотделение.

Причина синдрома Исаакса неизвестна, но исследователи считают, что в ряде случаев решающую роль сыграл именно аутоиммунитет. Прогноз варьируется в зависимости от других диагнозов пациента.

Знаете ли вы? Синдромы, такие как мышечные сокращения и подергивания, а также усиленное потоотделение, сохраняются даже во сне или под общим наркозом.

Синдром Когана

Что это? Поражает глаза и внутреннее ухо. Симптомы включают боль в глазах и их покраснение, ухудшение зрения или слуха, чувствительность к свету, головокружение, тошноту и звон в ушах. У пациентов также часто встречается васкулит – воспаление кровеносных сосудов. Точная причина синдрома Когана неизвестна, но исследователи считают, что он вызван аутоиммунной реакцией. Синдром Когана может привести к нарушениям слуха или зрения.

Знаете ли вы? Исследователи подозревают, что аутоантитела атакуют что-то в глазах и внутреннем ухе. В исследовании, проведенном в 2002 году, ученые перенесли этот тип аутоантител мышам, в результате чего у грызунов развились симптомы синдрома Когана.

Дополнительные источники:

1. «Аутоантитела к внутреннему уху и клеткам сосудистого эндотелия при синдроме Когана», К. Лунарди и др., Lancet, 2002.

2. «Синдром Когана: аутоиммунная болезнь внутреннего уха», А. Греко и др. Autoimmunity Reviews, 2013.

Синдром Морвана

Что это? Иммунная система атакует как периферическую, так и центральную нервную систему. У большинства пациентов есть антитела к белку, важному для коммуникации разных частей нервной системы. Она становится гиперактивной, что может привести к судорогам и подергиваниям мышц, колебаниям артериального давления, бессоннице, галлюцинациям, затуманенности сознания, боли и потере веса.

Лечение эффективно, но у многих пациентов случаются рецидивы.

Знаете ли вы? У пациентов часто происходят подергивания мышц, которые выглядят, словно под кожей находится гнездо гадюк.

Дополнительный источник:

1. «Синдром Морвана – это просто синдром!» Э. Р. Сомервилль и др., Lancet, 2017.

2. «От VGKC к LGI1 и Caspr2: эволюция энцефалита со временем», А. ван Зондерен и др., Autoimmunity Reviews, 2016.

Синдром Парри – Ромберга

Что это? Поражает кожу и мягкие ткани лица, обычно только с левой стороны. Ткани постепенно атрофируются, из-за чего лицо искажается. Может затрагивать руки и ноги. Проявляется, как правило, в детстве, приблизительно в 10 лет. Многие исследователи считают, что синдром Парри – Ромберга – это форма системного склероза (склеродермии), вызванная аутоиммунной атакой. Состояние большинства пациентов постепенно ухудшается в течение 2–20 лет, а затем стабилизируется.

Знаете ли вы? В тяжелых случаях синдром Парри – Ромберга приводит к сильнейшей деформации лица, из-за чего появляется необходимость в пластической операции.

Синдром Персонейджа – Тёрнера

Что это? Синдром Персонейджа – Тёрнера также известен как невралгическая амиотрофия и идиопатическая плечевая плексопатия. Характерные симптомы – острая сильная боль в плече и груди с одной стороны тела. В течение нескольких дней развивается паралич. Исследователи считают, что причина этого синдрома кроется в аутоиммунном воспалении. Около 90 % пациентов восстанавливаются в течение трех лет.

Знаете ли вы? У одного из четырех пациентов с этим диагнозом неоднократно возникают рецидивы.

Синдром Сусака

Что это? Поражает мелкие кровеносные сосуды в мозгу, глазах и внутреннем ухе. Точная причина синдрома Сусака неизвестна, но ученые подозревают аутоиммунную реакцию. Распространенные симптомы включают потерю зрения и слуха, головную боль, проблемы с передвижением, потерю памяти и спутанность сознания.

Большинству пациентов становится лучше во время лечения, но некоторые люди сталкиваются с неврологическими повреждениями, а также постоянной потерей зрения или слуха.

Знаете ли вы? У 5 % пациентов синдром Сусакса развивается во время беременности или сразу после родов.

Дополнительный источник: «Характеристики синдрома Сусакса: обзор всех зарегистрированных случаев», Дж. Дорр и др., Nature Reviews Neurology, 2013.

Синдром Толоса – Ханта

Что это? Заболевание, вызывающее сильную боль за одним из глаз и способное привести к параличу глазных мышц. Его точная причина неизвестна. Пораженная область воспаляется и начинает сдавливать нервы, контролирующие глазные мышцы. Некоторые исследователи считают, что синдром Толоса – Ханта вызван аутоиммунной реакцией. Приступ часто проходит самостоятельно в течение нескольких недель. При лечении кортикостероидами симптомы обычно исчезают за два-три дня. Приблизительно у половины пациентов случаются рецидивы.

Знаете ли вы? Этот синдром был впервые описан в 1954 году. Уже через несколько лет врачи заметили, какое волшебное действие оказывает на пациентов кортизон. Эффективность кортизона указывает на то, что диагноз был поставлен верно.

Синдром Фелти

Что это? Поражает пациентов с ревматоидным артритом, у которых увеличена селезенка и понижен уровень нейтрофилов (нейтропения). Точная причина синдрома Фелти неизвестна, но считается, что он вызван аутоиммунной реакцией. Некоторые пациенты подхватывают опасные для жизни инфекции из-за ослабленного иммунитета, и в некоторых случаях не обойтись без удаления селезенки.

Знаете ли вы? Синдром Фелти развивается у 1–3 % пациентов с ревматоидным артритом.

Синдром Шегрена

Что это? Иммунная система атакует железы организма, особенно слезные и слюнные, из-за чего они воспаляются. Поражает 0,5–1,5 % населения, и девять из десяти пациентов женщины. У пациентов возникают такие симптомы, как сухость в глазах и во рту. Сухость во рту часто приводит к стоматологическим проблемам, поэтому стоматологи, как правило, первыми распознают это заболевание. Большинство пациентов переносят болезнь в легкой форме.

Знаете ли вы? Синдром Шегрена тесно связан с несколькими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит и системная красная волчанка.

Системная красная волчанка

Что это? Иммунная система атакует соединительную и другие ткани, что приводит к воспалению. Может поражать все тело, но чаще всего ей подвергаются кожа, суставы, почки, кровь и нервная система. Заболеваемость варьируется в разных странах, в некоторых из них этим заболеванием страдает один человек из тысячи. К классическим симптомам системной красной волчанки относится сыпь на лице в форме бабочки, боль в суставах и лихорадка. Симптомы периодически усугубляются и ослабевают. На фоне лечения многие пациенты ведут нормальную жизнь, однако это заболевание очень серьезное и опасное для жизни.

Другие типы волчанки: системная красная волчанка наиболее распространена, но существует несколько других типов. Среди них лекарственно-индуцированная красная волчанка, которая проходит, когда пациент перестает принимать определенные препараты. Еще один тип – это дискоидная красная волчанка, в основном поражающая кожу.

Системный склероз (склеродермия)

Что это? Иммунная система атакует соединительную ткань, что приводит к разрастанию ее в коже, кровеносных сосудах и внутренних органах. Кожа стягивается. Из-за закупорки кровеносных сосудов у пациентов может начаться недостаточность жизненно важных органов. Прогноз варьируется: симптомы могут оставаться незначительными и относительно стабильными несколько лет или стремительно усугубиться и забрать жизнь пациента. В тяжелых случаях прибегают к пересадке стволовых клеток. Результаты этой процедуры многообещающие, но сопряжены с большим риском.

Знаете ли вы? Слово «склеродермия» переводится с греческого как «твердая кожа».

Другие типы склеродермии: CREST-синдром – это более мягкий вариант системного склероза. Локализованная склеродермия поражает только кожу.

Склерит

Что это? Склера – это белая внешняя оболочка глаза. Склерит – это аутоиммунное нападение на склеру, приводящее к воспалению. Может поражать один или оба глаза. Часто возникает в связи с другим аутоиммунным заболеванием, например ревматоидным артритом или васкулитом. Симптомы склерита – это покраснение и болезненность глаз. Прогноз варьируется от выздоровления до слепоты.

Знаете ли вы? Две трети пациентов нуждаются в лечении большими дозами кортикостероидов.

Связанное заболевание: эписклерит, или воспаление эписклеры – прозрачного наружного слоя склеры. Он гораздо более распространен, чем склерит, и обычно проходит сам по себе за две недели. Причина эписклерита неизвестна, но считается, что это заболевание тоже вызвано аутоиммунной реакцией.

Склеротический лишай

Что это? Воспалительное заболевание, которое в основном поражает гениталии и область вокруг ануса у женщин, но бывает и у мужчин. Исследования показали, что склеротический лишай встречается у одной из тысячи девочек, не достигших половой зрелости, и у 3 % пожилых женщин в домах престарелых. Он вызывает зуд и боль. Кожа на пораженной области становится тонкой, белой и морщинистой, словно папиросная бумага. Точная причина склеротического лишая неизвестна; ученые предполагают, в некоторых случаях он имеет аутоиммунное происхождение. Часто проходит без лечения.

Знаете ли вы? Чаще всего это заболевание развивается у женщин в постменопаузе и девочек, не достигших половой зрелости. Прием оральных контрацептивов непосредственно перед менопаузой повышает риск этого заболевания, что указывает на важную роль гормонов.

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ)

Что это? Воспалительное заболевание соединительной ткани, вызванное, по всей вероятности, аутоиммунной реакцией. У пациентов развивается фиброз, ткани становятся твердыми и жесткими. Наиболее распространенные симптомы этого заболевания включают боль в суставах, повышенную утомляемость, отечность рук, феномен Рейно [37]и проблемы с легкими. Большинство пациентов нормально живут с этим заболеванием, но у некоторых развиваются серьезные осложнения, затрагивающие сердце и легкие.

Знаете ли вы? Постановка правильного диагноза может занять много времени, потому что проявления болезни со временем меняются. Одно норвежское исследование показало, что проходит в среднем 3,6 года между появлением первых симптомов и постановкой диагноза.

Тиреоидит Хашимото

Что это? Иммунная система атакует щитовидную железу. У пациентов сначала ускоряется, а затем замедляется обмен веществ. Симптомы тиреоидита Хашимото включают повышенную утомляемость, запор, набор веса, повышенную чувствительность к холоду, боль в мышцах и суставах, сниженное потоотделение, депрессию, повышенное артериальное давление и выпадение волос. Щитовидная железа часто увеличивается, что приводит к образованию зоба. Заместительная гормональная терапия позволяет большинству пациентов вести нормальную жизнь.

Знаете ли вы? Тиреоидит Хашимото – это самое распространенное заболевание, вызывающее замедленный обмен веществ, но главная причина замедленного метаболизма – дефицит йода.

Феномен Рейно

Что это? Кровеносные сосуды сужаются, из-за чего нарушается кровоснабжение пальцев рук и ног. Это чрезвычайно распространенное заболевание, которым страдает до 5 % населения планеты. Приступы могут быть спровоцированы стрессом или переохлаждением. Цвет кожи часто меняется с бледного (недостаток кровоснабжения) на синий (слишком мало кислорода) и затем красный (кровоснабжение восстанавливается). Феномен Рейно может возникать на фоне других аутоиммунных заболеваний, но чаще появляется сам по себе, то есть первичен. Его точная причина неизвестна, но исследователи подозревают аутоиммунные факторы.

Знаете ли вы? У пациентов с феноменом Рейно риск мигрени в четыре раза выше, чем у людей, не страдающих этим заболеванием.

Дополнительные источники:

1. «Распространенность, факторы риска и связи первичного феномена Рейно: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований», Р. Гарнер и др., BMJ Open, 2015.

2. «Аутоиммунная основа феномена Рейно: мышиная модель и болезнь человека», Д. П. Ашерман и др., Arthritis & Rheumatology, 2018.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП)

Что это? Иммунная система атакует миелиновую оболочку периферических нервов, что приводит к слабости, параличу, онемению и боли. Некоторым пациентам становится стабильно хуже с течением времени, а у кого-то симптомы то ослабевают, то усугубляются. Состояние приблизительно половины пациентов настолько улучается в течение года, что необходимость в лечении отпадает. Через несколько лет практически у девяти из десяти пациентов снижение функциональности либо не наблюдается вовсе, либо наблюдается в небольшой степени.

Знаете ли вы? ХВДП – это хроническая форма синдрома Гийена – Барре[38].

Хроническая крапивница

Что это? Крапивница – это зудящая сыпь, состоящая из бугорков разного размера. Тучные клетки вырабатывают гистамин, вызывающий сыпь[39]. Крапивница обычно спровоцирована аллергической реакцией или инфекцией[40]. Если она не проходит в течение шести недель, ее называют хронической, и, по мнению исследователей, это обусловлено аутоиммунной атакой на тучные клетки. В большинстве случаев крапивница проходит через два года. В Норвегии крапивница развивается у одного из пяти людей в течение жизни, но хронический вариант встречается гораздо реже.

Знаете ли вы? В Норвегии крапивницу называют elveblest – «навеянная эльфами», потому что в прошлом считалось, что на людей эту болезнь насылают эльфы.

Дополнительный источник:

«Крапивница», Д. С. Холсен и Т. Лангеланд, «Большая норвежская энциклопедия» (онлайн).

Целиакия

Что это? Иммунная система аномально реагирует на глютен [41]и атакует ворсинки, которые выстилают тонкую кишку и имеют первостепенное значение для усвоения питательных веществ. Целиакия – одно из самых распространенных аутоиммунных заболеваний, им страдает около 1 % населения Запада. Типичные симптомы целиакии: боль в животе, жидкий стул, потеря веса и повышенная утомляемость.

Заболевание в большей степени имеет генетическое происхождение, чем многие другие аутоиммунные заболевания. Приблизительно у 10 % людей, у которых один из родителей страдает целиакией, тоже развивается это заболевание. Состояние практически всех пациентов нормализуется при соблюдении безглютеновой диеты.

Знаете ли вы? В Финляндии и Ирландии самый высокий уровень заболеваемости целиакией в мире. У жителей Юго-Восточной Азии и Африки к югу от Сахары это заболевание встречается редко.

Эозинофильный фасциит

Что это? Чрезвычайно редкое заболевание, известное также как болезнь Шульмана. При эозинофильном фасциите кожа воспаляется, утолщается и стягивается, что приводит к отекам, боли в мышцах и суставах. В пораженных областях накапливаются эозинофилы, особые клетки иммунной системы. Причина эозинофильного фасциита неизвестна, но некоторые специалисты считают его разновидностью системного склероза (склеродермии). Большинству пациентов становится лучше на фоне лечения.

Знаете ли вы? Считается, что в некоторых случаях эту болезнь может спровоцировать чрезмерная физическая активность.

Ювенильный идиопатический артрит

Что это? Иммунная система атакует суставы ребенка, что приводит к воспалению, отеку, боли и скованности суставов. Симптомы то появляются, то исчезают и зависят от типа ювенильного артрита. Системная форма может поражать внутренние органы, что приводит к плохому общему состоянию здоровья и повышению температуры, но на нее приходится менее 5 % случаев. Многие дети полностью выздоравливают, но иногда люди сталкиваются с последствиями болезни уже во взрослом возрасте. Это самое распространенное ревматическое заболевание среди детей.

Знаете ли вы? Исследование показало, что у детей, прошедших лечение антибиотиками, повышен риск развития ювенильного идиопатического артрита. Ученые предполагали, что это может быть связано с изменением внутренней бактериальной флоры, но дополнительные исследования этого не подтвердили.

Болезнь Стилла: ювенильный идиопатический артрит ранее назывался болезнью Стилла. У взрослых может развиться заболевание, похожее на ювенильный идиопатический артрит, оно называется болезнью Стилла у взрослых.

Язвенный колит

Что это? Воспалительное заболевание толстой кишки. Как и болезнь Крона, он попадает под общий термин «воспалительные заболевания кишечника». В западных странах язвенный колит поражает одного человека из тысячи. У пациентов бывают периоды улучшений и ухудшений. Боль в животе и кровавая диарея – это распространенные симптомы, однако приблизительно у половины пациентов проявления не настолько серьезны. В тяжелых случаях показано удаление толстой кишки. Приблизительно один из четырех пациентов испытывает симптомы, не связанные с кишечником, например боль в суставах, воспаление глаз, сыпь и болезни печени.

Знаете ли вы? У пациентов с язвенным колитом повышен риск рака кишечника.

IgG4-связанные заболевания

Что это? Ряд заболеваний, которые могут поражать практически любой орган тела. Они приводят к воспалению и фиброзу (рубцеванию). Пораженные органы увеличиваются в размерах, напоминая опухоль. У пациентов повышен уровень группы антител под названием IgG4. Ранее эти заболевания рассматривались отдельно друг от друга, но недавно они были объединены общим термином «IgG4-связанные заболевания». Большинству пациентов становится лучше, но рецидивы часты.

Знаете ли вы? Типичный пример IgG4-связанных заболеваний – аутоиммунный панкреатит, поражающий поджелудочную железу и другие органы. Именно у пациентов с этим диагнозом в 2001 году исследователи впервые обнаружили повышенный уровень IgG4.

Дополнительные источники:

1. «IgG4-связанные заболевания», Дж. Виксе и др., Journal of the Norwegian Medical Association, 2017.

2. «Высокое содержание IgG4 в сыворотке крови пациентов с аутоиммунным панкреатитом», New England Journal of Medicine, 2001.

IPEX-синдром

Что это? IPEX расшифровывается как Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии и энтеропатии. Он бывает только у мальчиков и появляется в возрасте до шести месяцев. Вызван мутацией в гене FOXP3, нарушающем функцию регулирующих Т-лимфоцитов. В результате этой мутации происходит множество аутоиммунных атак. Наиболее распространенные симптомы IPEX-синдрома – сильная диарея, диабет, сыпь и тиреоидит. Без лечения большинство пациентов умирает в течение двух лет.

Знаете ли вы? Согласно статье, вышедшей в 2011 году, в медицинской литературе описано менее 150 случаев заболевания IPEX-синдромом.

Дополнительный источник: «IPEX-синдром», М. К. Ганнибал и др., Gene Reviews, 2011.

Что нам известно о факторах окружающей среды?

Генетическая предрасположенность + триггер в виде фактора окружающей среды = аутоиммунное заболевание. Например, у человека с генетической предрасположенностью к целиакии симптомы впервые возникнут, когда он будет есть пищу, содержащую глютен. Доказано, что несколько факторов окружающей среды служат непосредственной причиной развития некоторых заболеваний, однако обычно их влияние шире и один фактор повышает риск развития сразу нескольких болезней. Это сложно исследовать, поэтому в большинстве случаев известно слишком мало, чтобы что-то утверждать.

Глютен. Это классический пример фактора окружающей среды, который выступает причиной [42]аутоиммунного заболевания, в приведенном случае – целиакии. Иммунная система аномально реагирует на глютен и начинает атаковать ворсинки тонкой кишки.

Фармацевтические препараты. В некоторых случаях фармацевтические препараты могут провоцировать развитие аутоиммунных заболеваний. Известный пример – лекарственно-индуцированная красная волчанка (ЛИКВ), развитие которой часто провоцируют препараты для лечения заболеваний сердца и нормализации артериального давления. Болезнь проходит, когда пациент прекращает прием препаратов.

Курение. Повышает риск развития ревматоидного артрита, особенно у пациентов с генетической предрасположенностью к этому заболеванию. Возможно, курение также повышает риск рассеянного склероза, системной красной волчанки, тиреоидита, болезни Грейвса и болезни Крона.

Инфекции. Несколько десятилетий считалось, что вирусы, бактерии и паразиты – это главный триггер развития аутоиммунных заболеваний, однако связь между ними до сих пор остается неясной. Стрептококки группы А вызывают ревматическую лихорадку и, возможно, некоторые другие аутоиммунные заболевания. Вирус Эпштейна – Барр, вызывающий железистую лихорадку, также ассоциируется с несколькими заболеваниями.

Химические вещества. Каждый день мы подвергаемся воздействию множества химических веществ, содержащихся в пище, косметике, чистящих средствах, пластике и т. д. Исследований на эту тему мало, поэтому многое остается неясным. Считается, что кварц, асбест и промышленные растворители повышают риск некоторых аутоиммунных заболеваний. Исследователи изучили отдельные компоненты красок для волос и лаков для ногтей, но не пришли к однозначным выводам.

Ионизирующее излучение. Используется для лечения опухолей и рентгенографии. Считается, что радиотерапия повышает риск развития у пациента аутоиммунного тиреоидита. Шведское исследование показало, что у людей, которые подвергаются воздействию ионизирующего излучения на работе, риск развития рассеянного склероза в четыре раза выше. Многое остается неясным.

Ультрафиолетовое излучение. Исходит от солнца. Чем дальше вы живете от экватора, тем выше риск развития рассеянного склероза. Несколько исследований показали, что солнечный свет защищает от этого заболевания, причем наибольшее значение имеет количество ультрафиолетового излучения, полученное до наступления половой зрелости. Другие исследования установили связь между ультрафиолетовым излучением и диабетом первого типа, ревматоидным артритом и васкулитом. Солнечный свет – это важный источник витамина D, и он, вероятно, влияет на возникновение некоторых аутоиммунных заболеваний, особенно рассеянного склероза.

Питание. Аутоиммунные заболевания более распространены в богатых западных странах. Возможно, что питание – это фактор риска. Результаты исследований отличаются, и многое остается неясным. Давно известно, что голодание, воздержание от еды в течение определенного времени, способно улучшать состояние пациентов с ревматоидным артритом.

Ожирение. Вероятно, повышает риск развития многих заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку, псориаз и рассеянный склероз.

Эндокринные дизрапторы. Химические вещества, которые воздействуют на гормоны, особенно эстроген. Содержатся в пластике, чистящих средствах, продуктах питания и красках. В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) говорится, что эти вещества могут играть роль в развитии иммунологических заболеваний.

Стресс. Многочисленные исследования показали, что психологический стресс повышает риск развития сердечно-сосудистых и психических заболеваний. Он также отрицательно воздействует на иммунную систему, и хронический стресс может привести к проблемам с контролем над воспалением. Стресс способен ухудшать течение аутоиммунных заболеваний. Одно исследование показало, что у американских солдат, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством после службы в Афганистане и Ираке, повышен риск возникновения аутоиммунных заболеваний.

Травмы. Масштабное американское исследование показало, что у людей, переживших детскую травму, повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени, депрессии и развития аутоиммунных заболеваний во взрослом возрасте. В результате другого исследования ученые выяснили, что у людей, перенесших детские травмы, наблюдается больше воспаления в организме во взрослом возрасте.

Источники

В 2010 году экспертная комиссия сделала обзор исследований о роли факторов окружающей среды в развитии аутоиммунных заболеваний. Самый важный источник информации – это «Эпидемиология факторов окружающей среды и аутоиммунных заболеваний человека: выводы экспертного совета Национального института здравоохранения в аспекте окружающей среды», Ф. В. Миллер и др., Journal of Autoimmunity, 2012.

Другие источники перечислены ниже.

«Специфичное для пола влияние окружающей среды на развитие аутоиммунных заболеваний», Э. Тиниаку и др., Clinical Immunology, 2013.

«Аутоиммунные заболевания человека: полное обновление данных», Л. Ван и др., Journal of Internal Medicine, 2015.

«Роль инфекций в аутоиммунных заболеваниях», А. М. Эрколини и др., Clinical & Experimental Immunology, 2009.

«Роль западного рациона в развитии воспалительных аутоиммунных заболеваний», А. Манцел и др., Current Allergy and Asthma Reports, 2015.

«Ожирение при аутоиммунных заболеваниях: пассивный наблюдатель», М. Версини и др., Autoimmunity Reviews, 2014.

«Что известно науке об эндокринных дизрапторах», А. Бергман и др., доклад ВОЗ, 2012.

«Роль экологических эстрогенов в аутоиммунитете», К. Чигизола и др. Autoimmunity Reviews, 2012.

«Кумулятивный детский стресс и аутоиммунные заболевания у взрослых», С. Р. Дьюб и др., Psychosomatic Medicine, 2009.

«Жестокое обращение в детстве ведет к воспалению во взрослом возрасте», А. Даниз и др., Proceedings of the National Academies of Science, 2007.

«Хронический стресс, резистентность глюкокортикоидных рецепторов, воспаление и риск заболеваний», С. Коэн и др., Proceedings of the National Academies of Science, 2012.

«Психологический стресс и развитие заболеваний», С. Коэн и др., JAMA, 2007.

«Повышенный риск аутоиммунных заболеваний у ветеранов войн в Ираке и Афганистане, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством», А. О’Донован и др., Biological Psychiatry, 2015.

Иммунодепрессанты

Глюкокортикоиды. Синтетически произведенные гормоны, идентичные гормону кортизолу. Могут применяться в гораздо больших дозах, чем организм способен выработать самостоятельно. В повседневной жизни их часто называют кортизоном. Доступны в различных формах, в том числе в форме таблеток, кремов, растворов для ингаляций и инъекций.

Метотрексат. То, как этот химиотерапевтический агент борется с аутоиммунными заболеваниями, остается неясным. Он ингибирует Т-лимфоциты и сокращает выработку многих цитокинов. При лечении аутоиммунных заболеваний пациенты получают небольшие дозы в течение длительного времени. Часто используется в больших дозах для лечения рака.

Другие химиотерапевтические агенты. В качестве примеров можно привести циклофосфамид, азатиоприн и микофенолат. Они используются гораздо реже, чем метотрексат.

Ингибиторы ФНО. Ингибируют цитокин ФНО-альфа, главную сигнальную молекулу в воспалительной реакции. Часто применяются в сочетании с метотрексатом.

Ингибиторы интерлейкинов. Интерлейкины – это сигнальные молекулы иммунной системы. Эти препараты ингибируют различные интерлейкины, например интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-12, интерлейкин-17 и интерлейкин-23. Часто назначаются пациентам, для которых ингибиторы ФНО и метотрексат оказались малоэффективными.

«Оренсия». Влияет на работу Т-лимфоцитов. Часто назначается пациентам, для которых ингибиторы ФНО и метотрексат оказались малоэффективными.

Анти-В-клеточная терапия. Сокращает число В-лимфоцитов, вырабатывающих антитела, в иммунной системе. Самый распространенный препарат – это «Ритуксимаб».

Ингибиторы янус-киназ. Ингибируют ферменты янус-киназы, блокируя сигнальные пути иммунной системы. Это относительно новый метод, который применяется для лечения ревматоидного артрита и других заболеваний.

Сульфасалазин. Сокращает воспаление и, похоже, ингибирует бактерии. Это старый препарат, который сейчас применяется не так часто, как раньше.

Лефлуномид. Ингибирует фермент дегидрооротат дегидрогеназу, что приводит к сокращению выработки определенных иммунных клеток (лимфоцитов) и подавлению иммунной реакции.

Антималярийные препараты. Подавляют иммунную систему. Применяются для лечения некоторых аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка и ревматоидный артрит.

Циклоспорин. Ингибирует выработку интерлейкина-2 и рост Т-лимфоцитов. Также используется для предотвращения отторжения пересаженных органов.

Золото. Ранее активно применялось для лечения ревматоидного артрита. Используется с этой целью и сегодня, но гораздо реже. Механизм его работы до сих пор неизвестен.

Другие методы лечения, оказывающие воздействие на иммунную систему

Внутривенное введение иммуноглобулинов. Иммуноглобулины – это антитела. Пациенты получают антитела из крови здоровых доноров, что помогает бороться с некоторыми аутоиммунными заболеваниями.

Плазмаферез. Процедура по очищению крови, проводится в больнице. Клетки крови отделяют от плазмы (жидкости), и плазма заменяется. Это позволяет устранить из крови опасные антитела.

Трансплантация стволовых клеток. Существует два типа этой процедуры. Первый тип подразумевает разрушение стволовых клеток в костном мозге и трансплантацию новых донорских стволовых клеток. Второй тип – это извлечение стволовых клеток пациента и возвращение их в организм после удаления неправильно функционирующих иммунных клеток (аутологичная трансплантация).

Источники

О пациентах, упомянутых в книге. В историях о Марит и Яне я сохранила их настоящие имена, таково было их желание. В историях о Линде, Питере, Еве и Сандре я использовала вымышленные имена.

Предисловие

«Более ста заболеваний вызваны тем, что внутренняя армия организма совершает страшные ошибки». Это вопрос определения, поскольку четких ограничений относительно того, что можно классифицировать как аутоиммунное заболевание, нет. Ранее исследователи часто говорили, что существует более 80 аутоиммунных заболеваний, но в последние годы их список пополнился, и теперь их гораздо больше ста. Список Американской ассоциации аутоиммунных заболеваний включает более 140 диагнозов: aarda.org/diseaselist/.

В статье, опубликованной в 2012 году, исследователи характеризуют 81 заболевание как аутоиммунное: «Обновленная оценка распространенности, спектра и определения аутоиммунных заболеваний», С. М. Хейтер и др., Autoimmunity Reviews, август 2012.

Глава 1. Начало

«Это иммунологический парадокс беременности»: «Иммунология успешной беременности», А. Л. Винстра ван Ньювенховен, Human Reproduction Update, 2003.

«Это было тяжелое для экономики время…»: информация об экономической ситуации в Ливерпуле в 1980-х годах взята из статьи в «Википедии», посвященной этому городу.

Глава 2. Хозяин и ключ

«Приблизительно у одного из ста человек развивается ревматоидный артрит…»: Согласно Medscape и BMJ Best Practice, ревматоидный артрит поражает приблизительно 1 % населения, но распространенность этого заболевания зависит от страны и этнической принадлежности.

«Когда голландский художник Рубенс писал „Три грации“ в 1635 году…»: «Исторические перспективы этиологии ревматоидного артрита», Б. С. Пойя Энтзами и др., Hand Clinics, февраль 2011.

«Чарака, индийский Гиппократ, писал о пациентах с болезненными, грубыми и уменьшенными в размерах суставами»: «Свидетельства ревматоидного артрита в Древней Индии», Р. Д. Штуррок и др., Arthritis and Rheumatism, январь 1977.

«Историки считают, что французский хирург Огюстен Якоб Ландре-Бове…» (весь абзац):

1. Пойя Энтзами и др. «Исторические перспективы этиологии ревматоидного артрита».

2. «Нетолерантные тела: краткая история аутоиммунитета», Варвик Андерсон и Йен Р. Маккей, Johns Hopkins University Press, 2014.

«Каждый десятый случай ревматоидного артрита настолько тяжел, что пациент становится физически недееспособным»: Норвежская информатика здравоохранения (база данных), nhi.no/sykdommer/muskel-skjelett/giktsykdommer/leddgikt-oversikt/?page=6.

«Они служат одной из ведущих причин смерти женщин молодого и среднего возраста»:

1. «Аутоиммунные заболевания: основная причина смерти женщин молодого и среднего возраста в Соединенных Штатах», С. Дж. Уолш и др., American Journal of Public Health, сентябрь 2000.

2. «Смертность, ассоциируемая с аутоиммунными заболеваниями у женщин в Соединенном Королевстве», С. Л. Томас и др., American Journal of Public Health, ноябрь 2010.

«…опрос 83 женщин с ревматоидным артритом»: «Вариации в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе, ассоциируемые с началом ревматоидного артрита», А. С. Касс, Европейская антиревматическая лига, Барселона, 2007.

«Я погрузилась в чтение доступных статей, и мои догадки вскоре подтвердились»: Источники из моей диссертации «Антагонизм гонадолиберина: возможное направление противовоспалительного лечения ревматоидного артрита», А. Касс, медицинский факультет Университета Осло, 2014. Некоторые примеры:

1. «Несовместимость матери и плода в HLA-аллоантигенах II класса и вызванное беременностью улучшение ревматоидного артрита», Дж. Л. Нельсон и др., New England Journal of Medicine, август 1993.

2. «Влияние беременности и гормональных изменений на активность ревматоидного артрита», М. Остенсен и др., Scandinavian Journal of Rheumatology, 1983.

3. «Роль беременности в протекании и этиологии ревматоидного артрита», Дж. А. да Силва, Clinical Rheumatology, 1992.

4. «Связь появления симптомов ревматоидного артрита с возрастом, полом и менопаузой», С. Гумаре и др., Journal of Rheumatology, 1990.

Глава 3. Гены или окружающая среда

«…длина получившейся линии предположительно была бы в два раза больше диаметра Солнечной системы»: Такие данные приведены в нескольких источниках, в том числе «Какова длина вашей ДНК?», Ханна Эшворт, Science Focus (BBC), sciencefocus.com/qa/how-long-your-dna.

«В 2000 году исследователи со всего мира, трудившиеся над проектом „Геном человека“, представили результаты…»: Пресс-релиз, сделанный Белым домом в июне 2000 года. Приблизительный набросок человеческого генома был представлен до того, как исследователи представили его полную версию в 2003 году, web.ornl.gov/sci/techresources/Human_Genome/project/clinton1.shtml.

«…не более чем из 20 тысяч функциональных генов»: Функциональные гены – это гены, кодирующие белки. Споры об их количестве продолжаются. Источники включают следующие статьи:

1. «Человеческий геном – это гораздо большее, чем просто гены», Э. Пенниси, Science Magazine, сентябрь 2012.

2. «Темная сторона человеческого генома», К. Р. Чи, Nature, 17 августа 2016.

3. «Сложность генома эукариот», Л. Прей, Nature Education, 2008.

«Это примерно столько же, сколько у аскариды, длина тела которой составляет всего миллиметр»:

1. «Путешествие в геном: что там?», Г. Ги, Nature, февраль 2001.

2. Статьи из «Википедии» о нематоде C. elegans.

3. Статья о генах из «Большой норвежской энциклопедии» (онлайн).

«…вероятность, что у второго близнеца разовьется такая же болезнь, составляет около 30 %»: Из отчета Национальных институтов здравоохранения 2005 года «Прогресс в исследовании аутоиммунных заболеваний».

«…мой риск развития этого заболевания в три раза выше, чем у других людей»: «Семейный риск и наследование ревматоидного артрита: роль ревматоидного фактора/ статуса антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду, числа и типа больных родственников, а также пола и возраста», Т. Фритселл и др. Arthritis & Rheumatology, ноябрь 2013.

«…место жительства – это определяющий фактор»: Данные для этого абзаца были взяты из «Глобальное бремя ревматоидного артрита: статистика, взятая из исследования 2010 года „Глобальное бремя болезней“», М. Кросс и др., Annals of the Rheumatic Diseases, февраль 2014.

«…риск развития РС был в три раза выше, чем у их родителей, переехавших в Норвегию во взрослом возрасте»: «Распространенность рассеянного склероза среди иммигрантов в Норвегии», П. Берг-Хансен и др., Multiple Sclerosis, май 2015.

«Та же тенденция прослеживается для ряда других аутоиммунных заболеваний»:

1. «Влияние факторов окружающей среды на риск развития сахарного диабета первого типа», М. Рюэрс и др., Lancet, июнь 2016.

2. «Влияние факторов окружающей среды на развитие воспалительных заболеваний кишечника: обзор литературы», А. Т. Абегунде и др., World Journal of Gastroenterology, июль 2016.

«…мои шансы заболеть ревматоидным артритом повысились»: Шведское исследование показало, что у детей некоторых иммигрантов риск развития ревматоидного артрита выше, чем у их родителей, переехавших в Швецию во взрослом возрасте. «Риск ревматических заболеваний у первого и второго поколений иммигрантов в Швеции: общенациональное исследование с последующим наблюдением», С. Ли и др., Arthritis & Rheumatology, июнь 2009.

«Наши гены ответственны приблизительно за половину риска развития ревматоидного артрита, а факторы окружающей среды – за вторую половину»: «Характеристика количественного генетического вклада в развитие ревматоидного артрита на основе данных о близнецах», А. Дж. Макгрегор и др., Arthritis and Rheumatism, январь 2000.

«У курящих людей риск развития ревматоидного артрита гораздо выше, но только в том случае, если у них есть генетическая предрасположенность к этому заболеванию»:

1. «Курение как фактор риска развития ревматоидного артрита: метаанализ обсервационных исследований», Д. Сугияма и др., Annals of the Rheumatic Diseases, 2010.

2. «Взаимодействие генов и окружающей среды на примере роли HLA-DRB1 и курения в риске развития ревматоидного артрита, характеризующегося наличием антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду: все аллели важны», Э. Лундстрем и др., Arthritis and Rheumatism, 2009.

Глава 4. С инвалидного кресла на танцы

Информация о Филипе Хенче взята из следующих источников:

1. Его Нобелевская лекция 1950 года «Обратимость некоторых ревматических и неревматических заболеваний при использовании кортизона или гипофизарного адренокортикотропного гормона».

2. Некролог, посвященный Филипу Хенчу, из Rheumatology 5, 2002, М. Ллойд.

3. «Кортизон, 1949: год политической жизни препарата», Г. М. Маркс, Bulletin of the History of Medicine, 1992.

4. «Открытие кортизона: личные воспоминания», Дж. Г. Глин, British Medical Journal, сентябрь 1998.

5. «Открытие и раннее применение кортизона», Дж. Глин, Journal of The Royal Society of Medicine, декабрь 1997.

6. «Бриллианты – это навсегда: наследие кортизола», С. Г. Хилье, Journal of Endocrinology, 2007.

7. «Взлет и падение современной медицины», Джеймс ле Фану, Abacus, 2011.

«„Было бы отрадно повторить чудо природы“, – писал Хенч»: Цитата взята из второго и седьмого источников из вышеприведенного списка.

«Во время Второй мировой войны ходили слухи о немецких летчиках…»: Информация о немецких летчиках и аргентинском скоте взята из второго, пятого, шестого и седьмого источников из вышеприведенного списка.

«Хенчу досталось пять граммов»: Источник 2 из вышеприведенного списка.

«В качестве испытуемой Хенч выбрал миссис Гарднер…»: Источники 2 и 7 из вышеприведенного списка.

«Когда Хенч впервые представил результаты испытаний в апреле 1949 года…»: Источники 2 и 3 из вышеприведенного списка.

«Он открыл гормональную систему…»: «Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось и иммуномодулирующее действие глюкокортикоидов в мозге», М. А. Беллаванс и др., Frontiers in Immunology, март 2014.

«Ближе к родам уровень кортизола становится в два-три раза выше, чем до беременности»: «Лонгитюдное исследование содержания кортизола в плазме и моче во время беременности и в послеродовой период», К. Юнг и др., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, май 2011.

«В первую очередь мое внимание привлек эстроген»: Источники из моей диссертации: Касс, «Антагонизм гонадолиберина». Некоторые примеры:

1. «Эстрогены и артрит», М. Кутоло и др., Rheumatic Diseases Clinics of North America, февраль 2005.

2. «Эндокринные конечные точки при ревматоидном артрите», Л. Кастаньетта и др., Annals of the New York Academy of Sciences, июнь 1999.

3. «Эстроген причастен к появлению проблем с суставами?» А. Л. Тан и др., Lancet Oncology, сентябрь 2008.

«…синдромом Шерешевского – Тёрнера»:

1. Некоторые факты взяты из «Норвежской информатики здравоохранения» (база данных): nhi.no/sykdommer/barn/arvelige-og-medfodte-tilstander/turners-syndrom/.

2. «Аутоиммунные заболевания у женщин с синдромом Тёрнера», К. Т. Йоргенсен и др., Arthritis and Rheumatism, март 2010.

Глава 5. Одинокий исследователь

«В США более 20 миллионов людей живут с аутоиммунными заболеваниями (для сравнения, 15 миллионов человек имеют диагноз «рак»):

1. Отчет Национальных институтов здравоохранения 2005 года «Прогресс в исследовании аутоиммунных заболеваний».

2. Число пациентов с онкологическими заболеваниями: cancer.gov/about-cancer/understanding/statistics.

«Тем не менее на исследования рака выделили в десять раз больше государственных средств, чем на изучение аутоиммунных заболеваний»: Статистика Американской ассоциации аутоиммунных заболеваний, aarda.org/news-information/statistics/. Статистика 2003 года: на исследование аутоиммунных заболеваний выделили 591 млн долларов, а на исследование рака – 6,1 млрд долларов.

Глава 6. Организм на войне

Основные источники информации, использованные для написания этой главы:

1. «Как работает иммунная система», Лорен М. Сомпайрак, Wiley-Blackwell, 2015.

2. «Иммунитет», Уильям Э. Пол, Johns Hopkins University Press, 2015.

3. Статьи об иммунной системе и типах иммунных клеток из «Британской энциклопедии».

4. Материалы нескольких исследований и статей об иммунной системе.

«Каждую секунду костный мозг производит более двух миллионов эритроцитов»: Источник 1 из вышеприведенного списка.

«Если расстелить кожу на плоской поверхности, она покроет приблизительно два квадратных метра, площадь двуспального матраса, но если расстелить слизистые оболочки, они займут почти 400 квадратных метров…»: Источник 1 из вышеприведенного списка.

«Каждый день организм производит около ста миллиардов этих пехотинцев»: «Нейтрофилы», «Британская энциклопедия».

«Они даже могут производить вещества, похожие на паутину…»: «Нейтрофильные внеклеточные ловушки и их значение для иммунитета и заболеваний», В. Папайяннопулос, Nature Reviews Immunology, февраль 2018.

«Скорее всего, подобные механизмы уже существовали у первых многоклеточных организмов»: «О происхождении иммунной системы», Дж. Тревис, Science, май 2009.

«Это похоже на историю о зернах на шахматной доске…»: У этой легенды, иллюстрирующей экспоненциальный рост, есть множество версий. О сравнении с Эверестом говорится в нескольких источниках, включая книгу «Вторая эра машин» Эрика Бринолфссона и Эндрю Макафи, psmag.com/economics/theeconomic-geography-of-the-second-machine-age.

«В организме всегда находится около 300 миллиардов Т-лимфоцитов и трех миллиардов В-лимфоцитов…»: Сомпайрак, «Как работает иммунная система».

«…вскоре мобилизуется целая армия клонов…»: Пол, «Иммунитет».

«Редкий IPEX-синдром…»: «Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии и энтеропатии (IPEX)», Т. Бэнкс, Medscape, 2016.

«…В-лимфоциты могут распознавать…»: В-лимфоциты были впервые обнаружены в органе под названием «фабрициева сумка», имеющемся у птиц, поэтому буква В в их названии происходит от bursa fabricii. «Ранняя история В-лимфоцитов», М. Д. Купер, Nature Reviews Immunology, 2015.

«ФНО… занимает главенствующее положение среди цитокинов и управляет важными аспектами воспалительной реакции»:

1. «ФНО-обусловленные воспалительные заболевания», Дж. Р. Брэдли, Journal of Pathology, декабрь 2007.

2. «Патогенетические выводы, сделанные в ходе лечения ревматоидного артрита», И. Б. Макиннес и др., Lancet, июнь 2017.

Глава 7. Аутоиммунная атака

«Исследования, проведенные в США и Великобритании, показывают, что аутоиммунные заболевания входят в первую десятку причин смерти женщин в возрасте до 65 лет»:

1. Уолш и др., «Аутоиммунные заболевания: основная причина смерти женщин молодого и среднего возраста в Соединенных Штатах».

2. Томас и др., «Бремя смертности, ассоциируемое с аутоиммунными заболеваниями среди женщин в Великобритании».

Источники информации об истории аутоиммунных заболеваний:

1. «История иммунологии», Артур М. Сильверстайн, Academic Press, 1989.

2. Андерсон и Маккей, «Нетолерантные тела».

3. «Взлет и падение аутоиммунных заболеваний и „запрещенных клонов“», Дж. Чарльз-Дженнет и др., Kidney International, сентябрь 2010.

«Более ста лет назад в медицинской литературе было множество описаний…»: Андерсон и Маккей, «Нетолерантные тела».

«Исследование, опубликованное в журнале Lancet в 2009 году…»: «Тенденции заболеваемости детским сахарным диабетом первого типа в 1989–2003 гг. и прогноз новых случаев на 2005–2020 гг.: проспективное мультицентрическое исследование», К. К. Паттерсон и др., Lancet, июнь 2009.

«В 2005 году сахарным диабетом первого типа заболело в два раза больше финских детей…»: «Временные тенденции в заболеваемости сахарным диабетом первого типа среди финских детей: когортное исследование», В. Харьютсало и др., Lancet, май 2008.

«Ревматоидный артрит стал менее распространенным, чем раньше, и исследователи пока не знают почему»: «Меняющееся лицо ревматоидного артрита: чем объясняется снижение заболеваемости», А. Дж. Силман, Arthritis & Rheumatism, март 2002. Вопрос о снижении заболеваемости ревматоидным артритом спорный, поскольку несколько исследований показали, что заболеваемость осталась на том же уровне, что и в предыдущие годы. Кросс и др. «Глобальное бремя ревматоидного артрита: статистика, взятая из исследования 2010 года „Глобальное бремя болезней“».

«Несмотря на снижение распространенности некоторых аутоиммунных заболеваний, общая тенденция – это рост числа случаев аутоиммунных заболеваний в мире»: Отчет Национальных институтов здравоохранения 2005 года «Прогресс в исследовании аутоиммунных заболеваний».

Информация о ревматической лихорадке взята из «Норвежской информатики здравоохранения» (база данных) и «Википедии»: nhi.no/sykdommer/hjertekar/ulike-sykdommer/gikt-feber/; en.wikipedia.org/wiki/Rheumatic_fever.

«Однако во всем мире более 300 тысяч человек каждый год умирает от ревматической лихорадки…»: «Глобальное, региональное и национальное бремя ревматической болезни сердца в 1990–2015 гг.», Д. А. Уоткинс и др., New England Journal of Medicine, август 2017.

«В конце 1970-х годов группа исследователей обнаружила…»: «Клетки плода в крови беременных женщин. Обнаружение и обогащение с помощью проточной цитометрии», Л. А. Герценберг и др., Proceedings of the National Academy of Sciences, март 1979.

«Некоторые клетки плода остаются в теле матери еще много лет»:

1. «Беременность и риск аутоиммунных заболеваний», А. С. Хашан и др., PLoS One, 2011.

2. «После родов: клетки ребенка могут приносить матери пользу или вред в течение долгого времени после родов», Н. Шут, Scientific American, 30 апреля 2010.

3. «Сувенир со времен беременности: клетки, которые вам не принадлежат», Карл Циммер, New York Times, 10 сентября 2005.

4. «Гендерные различия аутоиммунных заболеваний», С. Т. Нго и др., Frontiers in Neuroendocrinology, май 2014.

При написании секции о полезных бактериях были использованы следующие источники:

1. «Микробиом: щенячья сила», С. Гупта, Nature, 29 марта 2017.

2. «Вычищаем гигиеническую гипотезу», М. Скуделлари, Proceedings of the National Academy of Sciences, 14 февраля 2017.

3. «Вопросы остаются: факторы окружающей среды и аутоиммунные заболевания», К. В. Шмидт, Environmental Health Perspectives, июнь 2011.

4. «Аллергия: горячая тема», Сборник статей Британского иммунологического общества, октябрь 2016.

5. «Обзор гигиенической гипотезы о гельминтах и аутоиммунитете: происхождение, патофизиология и клиническое применение», М. Версини и др., BMC Medicine, 2015.

6. «Человеческий микробиом», «Британская энциклопедия».

7. «Роль микробиоты в иммунитете и воспалении», И. Белкэйд и др., Cell, март 2014.

8. «Микробиота: скрытые сообщества друзей и врагов», сборник статей Британского иммунологического общества, октябрь 2016.

9. «Играет ли микробиота роль в патогенезе аутоиммунных заболеваний?», М. Г. Маклин и др., Gut, ноябрь 2014.

«Споры об этом разгорелись в 1989 году, когда была выдвинута гипотеза о роли гигиены в развитии аутоиммунных заболеваний»: «Сенная лихорадка, гигиена и размер дома», Д. П. Страчан, British Medical Journal, ноябрь 1989.

«…тело человека состоит из нескольких тысяч миллиардов клеток. Число бактерий, содержащихся в организме, не менее велико»: Было проведено множество оценок числа клеток и микроорганизмов в теле, и все они неточны. В исследовании 2016 го– да ученые подсчитали, что в организме человека ростом 170 см и весом 70 кг содержится около 30 миллиардов клеток и 39 миллиардов бактерий. Однако исследователи подчеркнули, что это число может значительно отличаться у разных людей. См. «Исследователи развенчивают миф о том, что в теле больше бактерий, чем человеческих клеток», А. Эбботт, Science, январь 2016.

«…основанные на гипотезе старых друзей…»: «Микобактерии и другие микроорганизмы, действующие как иммуномодуляторы при нарушениях иммунорегуляции», Г. А. Рук и др., Springer Seminars in Immunopathology, февраль 2004.

«Исследования показывают, что люди, живущие в развитых странах, имеют менее разнообразную бактериальную флору, чем жители бедных стран»:

1. «Разнообразие и состав микробиома дистального отдела кишечника у здоровых детей из Бангладеш и США», А. Лин и др., PLoS One, январь 2013.

2. «Кишечный микробиом человека с точки зрения возраста и места жительства», Т. Яцуненко и др., Nature, май 2012.

«Исследования, проведенные на людях и животных, показывают, что бактериальная флора может как повышать, так и снижать риск развития аутоиммунных заболеваний…»:

1. «Кишечная микробиота при воспалительных аутоиммунных заболеваниях», Дж. Д. Форбс, Frontiers in Microbiology, июль 2016.

2. «Рассеянный склероз: как он связан с кишечником?», А. Бертон, Lancet Neurology, декабрь 2017.

«Недавние исследования показали, что четверть пациентов с язвенным колитом…»:

1. «Трансплантация фекальной микробиоты приводит к ремиссии у пациентов с активным язвенным колитом, участвующих в рандомизированном контролируемом исследовании», П. Моайеди и др., Gastroenterology, июль 2015.

2. «Мультидонорная интенсивная трансплантация фекальной микробиоты при активном язвенном колите: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование», С. Парамзоти и др., Lancet, март 2017.

«Исследователи также протестировали этот метод на самках мышей, которых сделали подверженными сахарному диабету первого типа»: «Половые различия в кишечном микробиоме определяют гормонозависимую регуляцию аутоиммунитета», Дж. Г. М. Маркл и др., Science, март 2013.

Раздел «Террор в суставах» основан на моей диссертации и источниках, использованных мной для ее написания: Касс, «Антагонизм гонадолиберина». Следующий источник информации о механизме заболевания ревматоидным артритом также имеет большое значение: «Патогенез ревматоидного артрита», И. Б. Макиннес и др., New England Journal of Medicine, декабрь 2011.

«Железистая лихорадка вызвана вирусом Эпштейна – Барр…»: «Вирус Эпштейна – Барр в системных аутоиммунных заболеваниях», А. Г. Драборг и др., Clinical and Developmental Immunology, 2013.

«Однако есть один штамм бактерий, который, кажется, связан с развитием ревматоидного артрита»:

1. «Ротовые и другие бактерии могут провоцировать развитие РА», Фонд борьбы с артритом.

2. «Периодонтит и ревматоидный артрит: свидетельства сложной патобиологической интеракции», К. О. Бингэм и др., Current Opinion in Rheumatology, май 2013.

3. «Гиперцитруллинация, вызванная Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, связывает периодонтит с аутоиммунной реакцией, происходящей при ревматоидном артрите», М. Ф. Кониг и др., Science Translational Medicine, 2016.

«Так, в 1928 году Александр Флеминг…»: «Александр Флеминг», «Википедия», en.wikipedia.org/wiki/Alexander_Fleming.

«Приведем еще один пример. В 1933 году американский фермер…»: «Карл Пол Линк. Биографические мемуары», Роберг Г. Беррис, Национальная академия наук, 1994.

Глава 8. Судный день

«Мое исследование было маленьким и первым в своем роде»: См. «Связь лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона с цитокинами и маркерами активности ревматоидного артрита: контролируемое исследование», А. С. Касс и др., Scandinavian Journal of Rheumatology, март 2010.

Пример об эстрогеновых препаратах и заболеваниях сердца взят из следующих источников:

1. «Загадочная связь заместительной гормональной терапии и ишемической болезни сердца: неужели это конец наблюдательной эпидемиологии?», Д. А. Лолор и др., International Journal of Epidemiology, июнь 2004.

2. «Заместительная гормональная терапия и ваше сердце», клиника Мейо, 2015.

3. «Менопаузальная гормональная терапия и заболевания сердца», Национальный институт сердца, легких и крови, 2012.

4. «Уроки, усвоенные в ходе испытания менопаузальной гормональной терапии в рамках исследования „Инициатива по защите женского здоровья“», Дж. Э. Россоув и др., Obstetrics and Gynecology, январь 2013.

5. «Простая эпидемиология: введение в традиционную и современную эпидемиологию», Б. Берт Герстман, Wiley-Blackwell, 2013.

6. «Постменопаузальная заместительная гормональная терапия и первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний», Л. Л. Хампфри и др., Annals of Internal Medicine, август 2002.

Влияние заместительной гормональной терапии на здоровье сердца продолжает активно обсуждаться, и некоторые исследования показывают, что время начала приема этих препаратов служит критическим фактором, влияющим на риск развития заболеваний сердца. Есть данные, что на более молодых женщин заместительная гормональная терапия оказывает положительное влияние. См. «Где мы оказались через 10 лет после „Инициативы по защите женского здоровья“?», Т. А. Лобо, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, май 2013.

Глава 9. Женские болезни

Многие источники, использованные для написания этой главы, были взяты из моей диссертации. Некоторые из них перечислены ниже, но ссылки на дополнительные исследования можно найти в списке литературы. Касс, «Антагонизм гонадолиберина». Эта статья также стала важным источником информации: «Влияние менопаузы на аутоиммунные заболевания», М. А. Фарадж и др., Expert Reviews of Obstetrics & Gynecology, 2012.

«Наши тела не поддерживают равенство полов, особенно когда дело касается аутоиммунных заболеваний»: «Специфичное для пола влияние окружающей среды на развитие аутоиммунных заболеваний», Э. Тиниаку и др., Clinical Immunology, ноябрь 2013.

«Приблизительно 80 % пациентов, страдающих аутоиммунными заболеваниями, – это женщины»: «Половые различия аутоиммунных заболеваний с патологической точки зрения», Л. Д. Фэавэзер и др. American Journal of Pathology, сентябрь 2008.

«Шведское исследование показало, что женщины имеют повышенный риск развития ревматоидного артрита, если у них наступает менопауза в возрасте до 45 лет»: «Ранняя менопауза – это независимый предвестник ревматоидного артрита», М. Пиквер и др., Annals of Rheumatic Diseases, март 2012.

«У женщин, страдающих волчанкой, состояние ухудшается во время беременности»: Фарадж, «Влияние менопаузы на аутоиммунные заболевания».

«…введение эстрогена пациенткам, страдающим ревматоидным артритом, может облегчить симптомы»: «Влияние лечения эстрогеном на клинические и лабораторные проявления ревматоидного артрита», Дж. В. Биджлсма и др., Annals of the Rheumatic Diseases, 1987.

«…незначительное улучшение состояния или полное отсутствие эффекта»: «Влияние постменопаузальной гормональной терапии на ревматоидный артрит: рандомизированные контролируемые исследования „Инициатива по защите женского здоровья“», Б. Валитт и др., Arthritis and Rheumatism, 2008.

«У ученых была надежда, что оральные контрацептивы смогут защитить женщин от ревматоидного артрита…»:

1. «Снижение заболеваемости ревматоидным артритом, ассоциируемое с оральными контрацептивами», С. Дж. Вингрейв и др., Lancet, 1978.

2. «Снижение заболеваемости тяжелым ревматоидным артритом, ассоциируемое с применением оральных контрацептивов», Д. ван Зебен и др., Arthritis and Rheumatism, 1990.

О гипоталамусе, гипофизе и гонадолиберине:

1. Источники из моей диссертации: Касс, «Антагонизм гонадолиберина».

2. «Гипоталамус», «Большая норвежская энциклопедия» (онлайн).

3. «Гипоталамус», «Британская энциклопедия».

«…синдром Прадера – Вилли»: Информация из «Норвежской информатики здравоохранения» (база данных): nhi.no/sykdommer/barn/arvelige-og-medfodte-tilstander/prader-willisyndrom/.

«Ежегодно журнал Forbes составляет список крупнейших мировых компаний»: «Global 2000: крупнейшие в мире публичные компании», Forbes. Pfizer, Novartis, Roche, Sanofi и Merck – все это крупнейшие фармацевтические компании, вошедшие в список Forbes 2017 года. Самая крупная компания – это Johnson & Johnson, но она не только фармацевтическая.

Глава 10. Золото, горчичный газ и самое ценное в мире лекарство

«…62-летняя британка приняла участие в эксперименте»: «Защищают ли золотые кольца от разрушения суставов при ревматоидном артрите?», Д. М. Мулерин и др., Annals of the Rheumatic Diseases, август 1997.

Об использовании золота и сульфасалазина:

1. «Лечение ревматоидного артрита: историческая перспектива», Д. Аггарвал и др., JSM Arthritis, июль 2016.

2. «Применение золота в медицине: прошлое, настоящее и будущее», С. П. Прикер, Gold Bulletin, 1996.

Об открытии метотрексата:

1. «Использование метотрексата при лечении ревматоидного артрита: развитие в течение четверти века», М. Э. Вайнблат, Transactions of the American Clinical and Climatological Association, 2013.

2. «Рождение лечения рака: случайности и исследования», Н. Годой, Панамериканская организация здравоохранения / ВОЗ.

3. «Агенты горчичного газа», Организация по запрещению химического оружия.

4. «Царь всех болезней», Сиддхартха Мукерджи, Simon & Schuster, 2010.

5. Андерсон и Маккей, «Нетолерантные тела».

Об открытии ингибиторов ФНО:

1. «От исследования до пациента: исследование и развитие лечения ингибиторами ФНО» (видео), Равиндер Майни, 31 января 2011, youtube.com/watch?v=ZAEiP_9Ltkc.

2. «Лечение ревматоидного артрита химерными моноклональными антителами к ФНО-альфа», М. Дж. Эллиот и др., Arthritis and Rheumatism, декабрь 1993.

3. «Рандомизированное двойное слепое сравнение химерных моноклональных антител к ФНО-альфа с плацебо при ревматоидном артрите», М. Дж. Эллиот и др., Lancet, октябрь 1994.

4. «Любовь и наука. Мемуары», Ян Вилчек, Seven Stories Press, 2016.

«…списка самых продаваемых фармацевтических препаратов 2016 года»: «Топ-15 самых продаваемых препаратов 2016 года», Genetic Engineering & Bio-technology News, 6 марта 2017.

«…сопоставимо с годовой прибылью Nike»: «Крупнейшие в мире публичные компании», Forbes Global 2000, 2017.

Глава 11. Плыть против течения

История о Барри Маршалле основана на его биографии, приведенной на сайте Нобелевской премии: nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2005/marshallbio.html.

Глава 12. Лауреат Нобелевской премии снимает трубку

История об открытии гонадолиберина основана на следующих источниках:

1. «Нобелевская дуэль», Николас Уэйд, Anchor Press/Doubleday, 1981.

2. Биографии и нобелевские лекции исследователей на nobelprize.org.

3. «Контроль гипоталамуса над функцией передней доли гипофиза: история», Г. Чарлтон, Journal of Neuroendocrinology, 2008.

О гонадолиберине:

1. Источники из моей диссертации: Касс, «Антагонизм гонадолиберина».

2. «Гонадолиберин», «Британская энциклопедия».

3. «Молекулярная биология ГнРГ-I и ГнРг-II и их рецепторов у людей», Ч. К. Ченг и др. Endocrine Reviews, апрель 2005.

О миногах:

1. «Познакомьтесь с миногами, вашими предками», ВВС, ноябрь 2015.

2. «Минога из девонского периода в Южной Африке», Р. В. Джесс и др., Nature, октябрь 2006.

3. «Взаимосвязь эстрогенового рецептора и гонадолиберина у миноги, базального позвоночного». С. А. Соуэр и др., Frontiers in Endocrinology, октябрь 2011.

4. «Происхождение гипоталамо-гипофизарно-гонадной и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной эндокринных систем: новые результаты изучения миног», С. А. Соуэр и др., General and Comparative Endocrinology, март 2009.

«В 1980 году Ричард М. Шарп указал на этот феномен в статье в журнале Nature»: «Экстрагипофизарное действие лютеинизирующего гормона и его агонистов», Р. М. Шарп, Nature, июль 1980.

«…что у пациенток с рассеянным склерозом при этом повышается риск рецидива»:

1. «Повышение активности рассеянного склероза после применения вспомогательных репродуктивных технологий», Дж. Корреаль и др., Annals of Neurology, 2012.

2. «Повышенный риск рецидива РС после применения вспомогательных репродуктивных технологий», К. Хеллвиг и др., Journal of Neurology, 2008.

3. «Увеличение случаев рецидива рассеянного склероза после экстракорпорального оплодотворения», Д. А. Лапалуд и др., Neurology, 2006.

«Во время исследования, проведенного на мышах с искусственно вызванной волчанкой…»: «Модуляция экспрессии волчанки у мышей с помощью аналогов гонадолиберина», Дж. Д. Якобсон и др., Endocrinology, июнь 1994.

«…они предотвращали развитие у мышей сахарного диабета первого типа»: «Модуляция диабета с помощью антагонистов гонадолиберина на примере мышиной модели аутоиммунного диабета», А. Мансур и др., Endocrinology, январь 2004.

«Замечено, что у пациентов с раком простаты, которым вводят ингибиторы гонадолиберина, сердечно-сосудистые заболевания развиваются реже…»: «Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и смерти у мужчин, получающих антагонист гонадолиберина „Дегареликс“, по сравнению с мужчинами, получающими агонисты лютеинизирующего гормона», Б. Томбал и др., статья, представленная на 28-м Ежегодном конгрессе Европейской урологической ассоциации, Милан, Италия, 2013.

Глава 14. Эксперимент

«По результатам опроса, проведенного в США…»: Опрос был проведен Американской ассоциацией аутоиммунных заболеваний. Более 45 % опрошенных признались, что их считали хроническими ипохондриками, прежде чем им поставили конкретный диагноз: aarda.org/who-we-help/patients/women-and-autoimmunity/.

Информация об анкилозирующем спондилите и HLA-B27 была взята с сайта helsenorge.no: helsenorge.no/sykdom/muskel-og-skjelett/bekhterevs-sykdom.

О волчанке и антималярийных препаратах:

1. «Роль антималярийных агентов в лечении системной красной волчанки и волчаночного нефрита», С. Дж. Ли и др., Nature Reviews Nephrology, декабрь 2011.

2. «„Плаквенил“: от лечения малярии до управления волчанкой», The Rheumatologist, 15 мая 2015.

3. «История волчанки», Американский фонд борьбы с волчанкой.

«…только у четырех из десяти человек наблюдались улучшения»: «Применение голимумаба пациентами с активным ревматоидным артритом после лечения ингибиторами ФНО-альфа: мультицентрическое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, фаза III», Дж. С. Смолен и др., Lancet, июль 2009.

Глава 15. Приход компаний-миллиардеров

О Ferring Pharmaceuticals: Раздел «О нас» на сайте: ferring.com/en/about-ferring/our-history/.

Эпилог. Гонка за долголетием

Для написания эпилога были использованы следующие источники:

1. «Эволюция иммунной системы у людей с детства до пожилого возраста», А. К. Саймон и др., Proceedings: Biological Sciences, 2015.

2. «Иммуносенесценция: новые проблемы стареющего населения», Д. Ав и др., Immunology, апрель 2007.

«Исследователи стимулировали выработку гонадолиберина у крыс и заметили, что у них увеличилась вилочковая железа»:

1. «Влияние агонистов гонадолиберина на вилочковую железу самок крыс», К. М. Атайя и др., Acta Endocrinologia, декабрь 1989.

2. «Модуляция диабета с помощью антагонистов гонадолиберина на примере мышиной модели аутоиммунного диабета», А. Мансур и др.

Примечания

1

Аутоиммунное системное поражение соединительной ткани, в которую вовлечены железы внешней секреции (преимущественно слезные и слюнные). Развитие заболевания проявляется в выраженной сухости кожи, носоглотки, глаз, рта, трахеи и влагалища, сокращении выработки пищеварительных ферментов.

2

Генетически предрасположенная непереносимость глютена.

3

Иначе болезнь Бехтерева – форма артрита, главным образом затрагивающая суставы позвоночника. Воспаление возникает в местах прикрепления связок и сухожилий к кости. Обычно поражаются небольшие суставы между позвонками, уменьшается их подвижность и образуются анкилозы (сращения костей друг с другом). Одновременно окостеневают связки, укрепляющие позвоночник, в результате чего он может полностью утрачивать гибкость.

4

Половые гормоны вырабатываются не только половыми железами. Кроме того, в низких количествах эстроген синтезируется в мужском организме, а тестостерон – в женском. – Прим. науч. ред.

5

Заболевание, характеризующееся либо полным отсутствием одной хромосомы, либо наличием дефекта в одной из Х-хромосом. Сопровождается аномалиями физического развития, низкорослостью и половым инфантилизмом.

6

Здесь речь идет о наиболее частом варианте синдрома. В других случаях вторая Х-хромосома может, например, иметь структурную аномалию. – Прим. науч. ред.

7

Мы измерили уровень 24 цитокинов и ряда гормонов, включая кортизол, тестостерон, эстрадиол, пролактин, лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Мы также измерили С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и некоторые аутоантитела (ревматоидный фактор (РФ) и антициклический цитруллинированный пептид (анти-ЦЦП)). – Прим. авт.

8

Речь не только и не столько о ядах, сколько еще и о веществах, физически разрушающих бактерии. – Прим. науч. ред.

9

Понятие «сигнальные молекулы» несколько шире, чем «цитокины» и может включать в себя, например, гормоны или нейромедиаторы. В то же время наиболее важными сигнальными молекулами для иммунной системы действительно являются цитокины и ростовые факторы. – Прим. науч. ред.

10

Иммунная система очень сложна, и в этой главе я прибегаю к значительному упрощению. Она содержит множество других клеток и молекул, выполняющих гораздо больше функций, чем я могла бы здесь описать. Коммуникация между ними тоже чрезвычайно сложна. Исследователи все еще пытаются понять запутанные взаимодействия, происходящие внутри иммунной системы. – Прим. авт.

11

Вирус герпеса человека четвертого типа.

12

Строго говоря, периодонтит – это воспаление соединительной ткани, фиксирующей зуб в костной лунке, а не десны или челюсти вообще. – Прим. науч. ред.

13

Врожденное генетическое заболевание, причины которого связаны с отсутствием или недостаточным функционированием участков генов на 15-й отцовской хромосоме.

14

Ингибиторы – общее название веществ, подавляющих или задерживающих течение физиологических и физико-химических процессов.

15

Музыкальный фестиваль, проводящийся с 1970 года неподалеку от города Гластонбери в Великобритании. С первых лет существования получило репутацию британского Вудстока, традиционно считается одним из главных музыкальных событий.

16

Одна из самых успешных операций немецкой авиации за всю Вторую мировую войну. Всего за 20 минут люфтваффе сумели потопить 17 грузовых судов союзников и повредить еще шесть. Погибли около 1000 моряков и работников порта. Кроме того, в результате повреждения американского судна «Джон Харви» произошел выброс ядовитого газа иприта, которым отравились свыше 628 человек, 83 из которых умерли. За свою внезапность и результативность налет на Бари был прозван европейским Пёрл-Харбором, поскольку за всю Вторую мировую войну ни разу не было потоплено так много кораблей одним ударом.

17

Британский ревматолог индийского происхождения, академик, почетный профессор Имперского колледжа Лондона.

18

Британский и австралийский ученый-медик, иммунолог, специалист по аутоиммунным заболеваниям, особенно по ревматоидному артриту.

19

Фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и интерлейкин-6 (ИЛ-6). – Прим. авт.

20

Сравнение с пищей здесь не совсем верно, скорее как стимулирующий фактор. – Прим. науч. ред.

21

Это значительное упрощение. Последовательность аминокислот определяет только первичную структуру белка, в дальнейшем эта цепочка должна быть свернута и модифицирована определенным образом (иногда со включением дополнительных компонентов), чтобы стать функциональным белком. – Прим. науч. ред.

22

Канадский поп-R&B-певец, автор песен, музыкант, актер.

23

Американский автор-исполнитель, художник, писатель и киноактер, одна из самых влиятельных фигур в поп-музыке на протяжении последних шестидесяти лет.

24

Отметим, что некоторые клетки адаптивного иммунитета тоже физически находятся в теле на момент рождения, но требуется их дополнительная «подготовка». – Прим. науч. ред.

25

Описаны редкие случаи повторных эпизодов ветряной оспы у тех, кто болел ей ранее. Кроме того, в силу того, что вирус сохраняется в организме человека, он может реактивироваться в ряде случаев и проявляться в виде эпизодов опоясывающего герпеса. – Прим. науч. ред.

26

В русскоязычной литературе известен как болезнь Бехтерева, анкилозирующий спондилоартрит. – Прим. науч. ред.

27

Нередко развитие АА становится результатом воздействия токсических агентов на костный мозг, использования некоторых лекарственных препаратов, вирусных инфекций или беременности. Описаны также случаи идиопатической АА, при которых причинный фактор не выявлен. – Прим. науч. ред.

28

Паращитовидные железы могут находиться и в ткани щитовидной железы. Их расположение таково, что они могут быть удалены при удалении щитовидной железы. – Прим. науч. ред.

29

Индивидуальный прогноз определяется тем, какие органы и в какой степени поражены, поэтому он может весьма различаться для разных пациентов. – Прим. науч. ред.

30

Другие причины могут быть связаны с травмой, токсическим повреждением надпочечников, туберкулезным процессом. – Прим. науч. ред.

31

Группа патологий, при которых ишемия (снижение кровоснабжения) и некроз (омертвение) тканей возникают из-за воспаления кровеносных сосудов.

32

Также существует предположение, что развитие ОРЭМ связано с повышением проницаемости сосудов нервной системы и проникновением в ЦНС циркулирующих иммунных комплексов, появившихся после инфекции или вакцинации. – Прим. науч. ред.

33

Паранеопластические синдромы могут быть также результатом секреции опухолевыми клетками ряда биологически активных веществ, поэтому проявления таких синдромов могут быть связаны и с другими частями организма – эндокринной системой, кожей и слизистыми оболочками и т. д. – Прим. науч. ред.

34

Речь идет о белке C1-INH, ингибиторе эстеразы С1, дефицит или функциональный дефект которого может быть связан и с наследственными формами ангионевротического отека. – Прим. науч. ред.

35

Согласно классификации, предлагаемой Федеральными клиническими рекомендациям по диагностике и лечению больных с ангиоотеком, ангиоотеки (АО) могут быть связаны с системой комплемента (часть иммунной системы), либо нет. Связанные с системой комплемента формы как раз и включают описанные наследственные и приобретенные ангиоотеки. Появление симптомов (отеков) может быть связано с травмами, вирусными заболеваниями, приемом определенных лекарств или гормональными изменениями (например, беременностью). Варианты АО, не связанные с системой комплемента, нередко сочетаются с крапивницей и в целом с аллергической патологией. – Прим. науч. ред.

36

Также синдром может быть спровоцирован вакцинацией или хирургическим вмешательством, приемом некоторых препаратов. – Прим. науч. ред.

37

Приступообразное патологическое состояние мелких кровеносных сосудов. Проявляется спазмом сосудов и нарушением артериального кровоснабжения конечностей, носа, подбородка, ушей. Возникает на фоне продолжительного стресса, под действием низких температур и других факторов. Спазм мелких сосудов может спровоцировать боль, онемение, чувство пульсации и покалывания, изменение цвета кожи.

38

Острое аутоиммунное заболевание. Входит в группу острых нарушений периферической нервной системы. Характеризуется мышечной слабостью, болью и ощущением ползания мурашек в начале болезни из-за поражения чувствительных волокон.

39

Формированию зудящей сыпи способствует целый ряд выбрасываемых веществ. – Прим. науч. ред.

40

Также описаны виды крапивницы, провоцируемые воздействием физических факторов – холод, вибрация, контакт с водой и т. д. – Прим. науч. ред.

41

Глютен – это общее название группы белков, содержащихся в некоторых злаковых растениях (пшеница, ячмень, рожь). – Прим. науч. ред.

42

В этой ситуации все-таки причиной является не сам глютен, а его генетически детерминированная непереносимость. – Прим. науч. ред.

Content

Анита Касс
Загадка иммунитета
Механизм развития аутоиммунных заболеваний и доступные способы остановить этот процесс

Предисловие

1 Начало

Прикосновения

Последняя улыбка

Облегчение

2 Хозяин и ключ

«А затем она распространяется по всему телу…»

Гормональные истории

Наши пути с норвежцем пересеклись

3 Гены или окружающая среда?

Код заболевания

Определяющее детство

4 С инвалидного кресла на танцы

Внимательный врач

Олимпиада

Решение

5 Одинокий исследователь

«Разве вам не важен успех?»

Второй дом

Педанты и вредители

Срыв

6 Организм на войне

Отряды местной обороны

Формирования специального назначения

Тренировочные лагеря

Посредники

7 Аутоиммунная атака

Эпидемия аутоиммунных заболеваний

Злобный близнец

Чужеродные клетки плода

Полезные бактерии

Террор в суставах

Еще два гормона

8 Судный день

В хорошей компании

Избавиться от зонтов, чтобы дожди прекратились

9 Женские болезни

Гормональная фабрика

Новая идея

Индустрия блокбастеров

10 Золото, горчичный газ и самое ценное в мире лекарство

Здоровый палец

Смертельный газ, ставший лекарством

Революция

Развешивать одежду зубами

11 Плыть против течения

Упорство

Кучи бумаги

12 Лауреат Нобелевской премии снимает трубку

Гормоны в мозге

Скрытая опасность?

«Это Эндрю»

Подарок судьбы

Одинокая мать

13 Копание в мусоре

Ощутимое доказательство

Второй судный день

Вы исследуете наш препарат

«Я видел вас по телевизору»

14 Эксперимент

Из постели на велосипед

Ревматизм бывает только у пожилых

Расширение эксперимента

15 Приход компаний-миллиардеров

Облегчение

Проблемы с деньгами

Лаборатория в кладовке

Сделка

16 Ничто не бывает черно-белым

Что, если я ошиблась?

Эпилог. Гонка за долголетием

Благодарности

Обзор аутоиммунных заболеваний

Как был подготовлен этот список

Что нам известно о факторах окружающей среды?

Источники

Иммунодепрессанты

Другие методы лечения, оказывающие воздействие на иммунную систему

Источники

Примечания