Габриэль Перлемутер

Помогите своей печени. Как сохранить здоровье важнейшего органа надолго

Gabriel Perlemuter

Les pouvoirs caches du foie. Gagnez des annees de vie en bonne sante!

© Gabriel Perlemuter, 2018

© Flammarion/Versilio, 2018

© Иванкевич Е., перевод на русский язык, 2020

© Издание на русском языке, оформление. ООО «Издательская Группа «Азбука-Аттикус», 2020

КоЛибри®

* * *

В память о моем отце, чей путь я пытаюсь продолжать, моей маме, которая совершенно уникальна, моим дочерям Ориан и Еве, которые делают меня счастливее с каждым днем, моему брату Жерому, который всегда рядом

Печень и ее связь с другими органами. Упрощенная анатомическая схема

Часть 1. Очень скромный герой

1. Орган-феникс

Мне 21 год, я студент четвертого курса медицинского факультета. В тот день в больнице мы сопровождали заведующего отделением во время утреннего обхода пациентов. Мы относились к нему с огромным уважением: он всегда умел приободрить пациентов и знал назубок все тонкости лекарственной терапии и дозировки препаратов.

Мы находились у постели мужчины, который был госпитализирован накануне вечером по поводу выявленного при анализе крови настораживающего повышения уровня холестерина. Ему было назначено интенсивное медикаментозное лечение, необходимое в таких случаях. Мы уже собирались выходить из палаты, но доктор продолжал с ним беседовать.

Обсудив лекарства, он принялся за меню своего пациента: что он ел, соблюдал ли режим питания, какие продукты предпочитал и как ему следует питаться теперь. В университете нас этому не учили. К тому же эти мелочи казались нам не слишком достойными того дела, которым мы собирались заниматься. Не успели мы выйти за дверь, как я задал вопрос, который вертелся у всех на языке: «Эффективность лекарственных препаратов доказана, и они непременно снизят уровень холестерина, зачем же требовать от больного еще и соблюдения диеты?»

В дальнейшем, во время учебы, я часто задавал этот вопрос, и ни один врач не смог на него четко ответить. Ни разу. Один коллега, такой же студент медицинского факультета, как и я, предложил ответ, с которым, похоже, все были согласны: «Лечиться лекарствами слишком просто». Это в каком-то смысле напоминает идею первородного греха: ты болен и должен заплатить страданием за свое исцеление.

Я все меньше и меньше придерживаюсь этого мнения.

В то время меня интересовали все аспекты медицины. Я уже знал, что буду заниматься научными исследованиями — ради этого я и учился, — но никак не мог выбрать специализацию, которая позволила бы мне не ограничиваться каким-то одним органом, а охватить как можно большую часть организма.

Мне повезло: мой отец был врачом. С его подачи я задумался о направлениях, связанных со сферой внутренних болезней[1], и в итоге обратился к гастроэнтерологии, изучающей печень и желудочно-кишечный тракт. Признаюсь, пищеварительный тракт казался мне в тысячу раз перспективнее печени, о которой было известно не так уж и много. Но печень входила в мою специализацию.

Какова роль случая в нашей жизни? Окончив университет и по-прежнему стремясь заниматься исследованиями, я присоединился к одной из лабораторий INSERM (Французский национальный институт здравоохранения и медицинских исследований) для подготовки диссертации. Я собирался провести там год, но остался на целых три. Темой, которую мне дал мой научный руководитель, профессор Брешо, была… печень. А точнее, взаимодействие между только что открытым вирусом гепатита С и метаболизмом липидов, то есть причины, по которым наличие в организме вируса гепатита С приводит к накоплению жира в печени. Сначала я был удивлен. Затем, по мере продвижения в исследованиях, росло мое восхищение: передо мной открывалась целая вселенная. Получая ученую степень, я уже знал, что однажды создам собственную исследовательскую группу, которая будет заниматься изучением этой потрясающей тайны — печени.

Она и впрямь необыкновенна.

Это самый большой и тяжелый орган в нашем организме, весом 1,5 кг. Но при этом она так скрыта, что даже студентам-медикам бывает трудно ее пропальпировать[2]. Чтобы получить примерное представление о форме и консистенции собственной печени, взгляните на телячью печень в мясной лавке. Она чрезвычайно мягкая, поэтому нащупать ее под кожей не так-то просто.

Печень расположена в правой части брюшной полости и скрыта за ребрами, из-под которых выступает лишь небольшая часть, поэтому обнаружить ее нелегко. Попробуйте пощупать свой живот справа, под ребрами. Ничего не чувствуете? Неудивительно: у печени нет нервов, поэтому она не реагирует на пальпацию. Кстати, когда говорят, что утиную или гусиную печень «денервируют» для изготовления фуа-гра, это совершенно неверно: на самом деле из нее удаляют протоки, выводящие желчь, участвующую в процессе пищеварения. А желчь горькая, поэтому некачественно «обезжелченная» фуа-гра откровенно плоха на вкус.

Таким образом, печень не только незаметна, но и безболезненна, или почти безболезненна. В результате ей уделяют мало внимания. Но так было не всегда! На протяжении тысячелетий этот орган повсеместно привлекал людей, которые видели в нем загадочный источник силы. Кроме того, их поражала ее уникальная способность к быстрой регенерации, как у супергероя, который, даже будучи раненым, не погибает, а вновь обретает силу, тем самым приближая нас к бессмертию. Из всех наших органов только печень обладает магической способностью к самовосстановлению, как Росомаха — тот супергерой, что моментально оправляется от ран благодаря невероятно быстрой регенерации тканей!

В китайской народной медицине печень называют «главнокомандующим войсками» и считают источником храбрости, а медвежью желчь, вырабатываемую печенью, — средством достижения долголетия. В Японии самурай выпивал стакан этого напитка перед боем, чтобы стать непобедимым. Греки сделали печень важным элементом мифа о Прометее — благодетеле, который вопреки воле Зевса дал человечеству огонь. Разгневанный Зевс придумал для Прометея наказание более изощренное, чем смерть. Зная об исключительных способностях печени к восстановлению, он велел приковать узника к одной из вершин Кавказских гор. Каждый день туда прилетал орел и клевал его печень. И каждую ночь печень отрастала заново, делая эту пытку вечной.

Евреи тоже не остались в стороне. На иврите печень называют «кавед», что буквально означает «тяжесть», но в то же время и «честь». В еврейском алфавите каждая буква соответствует определенному числу, и сочетание букв в слове «кавед» дает значение 26. Но это также и числовое значение тетраграммы YHWH, которой передается имя Бога в Библии, а слова с одинаковым числовым значением должны обладать схожими качествами. Что это — простое совпадение или отражение истинной силы печени?

В Средневековье тот факт, что печень красная, а значит, наполнена кровью, считался свидетельством того, что она эту кровь и производит (кстати, это отчасти верно в эмбриональном периоде). Кроме того, ее воспринимали как место, где обитают любовь и страсть. Так что печень — это жизнь! Может быть, поэтому в английском языке слова live (жить) и liver (печень) так похожи?

Неизвестно, задавались ли этим вопросом древние египтяне, но они обнаружили другое ценное свойство печени — гастрономическое. Речь идет о печени гусей, которые при длительной миграции с севера на юг, в теплые края, едят как можно больше пищи перед перелетом. Такой естественный откорм приводит к накоплению жира — а значит, и энергии — в печени[3], превращая ее в знаменитый деликатес фуа-гра. Во время перелетов птицы расходуют этот жир, чтобы не приходилось спускаться на землю и добывать пищу. История не помнит имен тех, кто придумал принудительный откорм, но именно египтяне, примерно в то же время, что и греки, начали искусственно откармливать гусей, а затем и специально выведенных уток.

Кстати, само слово «фуа» (foie), обозначающее печень во французском языке, напрямую связано с принудительным кормлением гусей, так как происходит от латинского ficatum (буквально «набитый фигами»). Дело в том, что египтяне откармливали своих гусей и уток инжиром[4]: они уже тогда поняли, что для получения крупной жирной печени требуются углеводы, а не жиры; в наши дни для этой цели точно так же используется сладкий продукт — кукуруза.

Угадайте, что произойдет с печенью гуся, если вы прекратите его откорм? Через несколько недель она вернется к своим первоначальным размерам и снова станет «нормальной». Как будто ничего и не было…

2. Фабрика в нашем организме

Печень не относится к полым органам, как, например, сердце, кишечник или желудок, ее объем целиком составляет множество разных клеток, которые взаимодействуют друг с другом. Эти взаимодействия настолько сложны, что в данный момент невозможно создать искусственную печень, как мы это делаем или вскоре будем делать с сердцем, почками или даже кровью.

Ее расположение в нашем теле, ровно посередине между желудочно-кишечным трактом и сердцем, не случайно. Чтобы понять, как функционирует печень, мы должны рассматривать ее как фабрику внутри нашего организма: предприятие, которое выполняет множество задач, имеющих первостепенное значение для поддержания жизни. А при строительстве фабрики мы в первую очередь решаем стратегический вопрос — выбираем такое место, где у нее будет доступ к сырью и возможность легко распространять готовую продукцию.

Сырьем для этого производства служит наша еда. Она не поступает в печень напрямую, а проходит через желудочно-кишечный тракт, в котором расщепляется на три типа питательных веществ: углеводы, жиры (липиды) и белки. Рабочие фабрики «Печень», то есть ее клетки и ферменты (белки, которые вырабатываются этими клетками и позволяют им выполнять свои функции), отвечают за дальнейшее преобразование питательных веществ в новые соединения. А эти соединения, в свою очередь, питают наш организм и, следовательно, поддерживают в нем жизнь.

Вы когда-нибудь занимались организацией производства? При этом обязательно возникают сопутствующие проблемы с логистикой.

Все начинается с сырья, которое не всегда соответствует нормативам. То есть печень получает ненатуральные, переработанные вещества, из которых состоит питание в западных странах. Предыдущие поколения людей не приучили ее к такому сырью, в ней не заложена технология его переработки, однако она вынуждена работать именно с ним.

Также существует вопрос управления потоками. Что делать при недостатке сырья, то есть в тех случаях, когда мы едим мало или совсем не едим? Или, наоборот, как распорядиться сырьем, которое поступает в избытке, если мы едим слишком много или наше питание несбалансированное? В этом случае необходимо будет найти место и способ его хранения.

А еще печень, как и любая крупная фабрика, загрязняет окружающую среду: ни один производственный процесс не обходится без образования отходов. Но экологически чистое предприятие должно позаботиться об их утилизации.

И наконец, транспортная сеть, роль которой играют кровеносные сосуды, соединяющие печень непосредственно с сердцем, позволяет доставлять производимые ею вещества, необходимые для поддержания жизни, во все части организма.

А теперь давайте сядем за стол и рассмотрим подробнее, как все это происходит.

Приключение картофеля фри

Передо мной тарелка картофеля фри. Я не могу удержаться от искушения и съедаю ломтик.

Этот кусочек картошки состоит из крахмала, который по сути своей не что иное, как полисахарид — цепочка остатков глюкозы. Пока я его жую, слюна начинает переваривать крахмал. Кстати, если пожевать его пару минут, можно будет почувствовать сладкий вкус, немного похожий на вкус сахара, который мы кладем в чай.

Я глотаю. За несколько секунд кусочек картошки опускается по пищеводу и попадает в желудок, где размягчается и превращается в кашицу. После этого он будет готов пройти через тонкий кишечник — трубку, внутренняя поверхность которой не гладкая, а представляет собой множество мелких складок, увеличивающих ее площадь. В развернутом состоянии она может покрыть целый теннисный корт! Здесь из кусочка картофеля «готовятся» питательные вещества: его крахмал расщепляется на углеводы.

Теперь в действие вступает печень. Она распахивает свои ворота, чтобы получить те углеводы, в которые превратился жареный картофель. На самом деле она открывает единственные ворота, которые так и называются — воротная вена[5]. Ее роль — доставить печени продукты пищеварения. Это особенность печени: во все другие органы кровь поступает только одним путем — через артерии, а выходит из них по венам. И только печень обладает двойным кровоснабжением: не только через артерию в классическом понимании, но и через более крупную воротную вену. Также у нее есть и обычная, «классическая», вена, которая обеспечивает отток крови к сердцу.

Я доел порцию картофеля, закусил кусочком хлеба (также состоящего из крахмала, то есть углеводов) и выпил банку газировки (сладкой). Таким образом, моя печень столкнулась с нашествием углеводов, и у нее нет выбора — надо как-то с ними разобраться. На помощь ей приходит друг — поджелудочная железа: она постоянно контролирует количество углеводов, поступающего в воротную вену, и при их обнаружении производит инсулин, который «стучит в ворота печени», чтобы они открылись и углеводы смогли попасть внутрь. Теперь работники нашей фабрики, то есть клетки печени, принимаются за дело.

Однако картофель фри состоит не только из углеводов. Он также пропитан маслом и обеспечивает поступление в печень дополнительных питательных веществ: жиров. А это уже другая история. Чтобы в ней разобраться, представьте себе уксусную заправку для салата. Если оставить ее на некоторое время, уксус опустится на дно миски, а масло окажется наверху. С жирами, которые вы едите, происходит примерно то же самое: они нерастворимы и не могут всасываться в таком виде.

Проведем эксперимент: добавьте в вашу салатную заправку средство для мытья посуды. Разумеется, вы уже не сможете ее съесть, но жиры превратятся в эмульсию и станут «растворимыми» (масло и уксус начнут смешиваться). Печень выходит из положения аналогичным образом: она непрерывно производит нечто вроде средства для мытья посуды или мыла: желчь. Как и мыло, она образует пузырьки, которые можно наблюдать во время гастроскопии!

Эта желчь хранится в мешочке, носящем ее имя, — желчном пузыре. Когда картошка фри попадает в пищеварительный тракт, желчный пузырь сокращается и высвобождает желчь, которая именно с этой целью непрерывно вырабатывается и запасается между приемами пищи. Особые магистрали, желчные протоки, доставляют ее в кишечник. Эмульгированные желчью жиры проходят через воротную вену и достигают печени, где, как и углеводы, попадают в ее клетки для дальнейшей переработки.

У некоторых людей в желчном пузыре образуются камни. Если они причиняют боль, желчный пузырь следует удалить. Такой мощный орган, как печень, компенсирует этот недостаток: вырабатываемой желчи будет достаточно для переваривания нормального количества еды. Однако при обильном приеме пищи ввиду отсутствия интенсивного выброса желчи из желчного пузыря жиры, или липиды, могут перевариваться недостаточно хорошо, вызывая либо тяжесть, либо диарею, которая часто проходит со временем (ее вызывает постоянно выбрасываемая печенью желчь, которую негде хранить, поскольку желчный пузырь удален). В этом случае можно назначить препарат на основе ионнообменной смолы, который абсорбирует излишки желчи, вырабатываемой вне приема пищи, и все вернется в норму.

Я еще не закончил с едой: на очереди стейк. Его жиры следуют по тому же пути, что и масло из картофеля фри. Однако он несет еще один вид питательных веществ для моей фабрики-печени — белки. Моя поджелудочная железа снова приходит на помощь: она производит соединения, которые расщепляют белки в кишечнике на очень мелкие кусочки, называемые аминокислотами. Эти аминокислоты и поступают в воротную вену, чтобы добраться до печени и попасть в ее клетки.

Теперь можно запускать линию по производству всего, что будет питать наш организм и позволит нам продолжать заниматься своими делами.

Универсальная фабрика

Клетки печени, как и все клетки живого организма, работают благодаря химическим реакциям. И работы у них предостаточно!

Одна из ключевых функций печени — поддержание постоянного уровня глюкозы в крови и тканях. Глюкоза — наше топливо, немного похожее на то, которое мы заливаем в бак автомобиля, чтобы на нем ездить. Концентрация глюкозы в крови называется гликемией крови. Чтобы все было в порядке, этот показатель должен составлять от 0,80 г/л до 1,20 г/л (или 4,4–6,7 ммоль/л) в любое время дня и ночи[6]. Нехватка глюкозы — гипогликемия, при которой мы чувствуем общее недомогание. Повышенное содержание глюкозы — гипергликемия, от которой повреждается двигатель нашего автомобиля.

Поскольку мы не едим непрерывно, то, чтобы поддерживать стабильный уровень этого показателя, печень хранит усваиваемые нами углеводы так же, как мы храним запас продуктов в своих кухонных шкафах. Постепенно, по мере необходимости, она высвобождает их вне приема пищи. Мышцы также запасают углеводы, но они чересчур эгоистичны и не перераспределяют их, а сохраняют для собственных нужд: когда мы крутим педали велосипеда, мышцы в наших ногах сначала потребляют свои углеводы, а затем уже зовут на помощь печень.

Печень же большой альтруист, она способна хранить от 70 до 100 граммов углеводов, то есть примерно 14–20 кусочков сахара. Она соединяет их в длинную цепочку, звенья которой (глюкоза) берутся за руки, образуя гликоген. Этот углевод высвобождается «по требованию»: около половины кусочка сахара в час в периоды физического бездействия, например когда мы сидим за компьютером и думаем. Потому что даже в периоды высокой концентрации внимания мозг потребляет в 10 раз меньше глюкозы, чем активная мышца! Если же мы займемся бегом, то в среднем это будет 3,5 кусочка в час — и до шести во время заплыва в бассейне. Отсюда и чувство голода после пробежки. Поэтому движение очень полезно для печени, которая таким образом может избавиться от избыточных углеводов… при условии, что мы тут же не поедим (несбалансированно) снова.

Печень выполняет и другие функции, не менее важные, и делает это успешно благодаря другим видам сырья, поступающего в нее.

Мы уже видели, что помимо углеводов (глюкозы) она получает жиры (липиды). Они делятся на два больших семейства, которые требуют различного подхода.

Первое семейство — это холестерин, который сам по себе представляет отдельную категорию. Он имеет очень плохую репутацию и действительно причастен к возникновению сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов и различных нарушений мозгового кровообращения. Но для нас он важен по нескольким причинам: как основной компонент клеточных мембран организма, а также в качестве основы многих гормонов, в том числе половых (тестостерон и эстрогены). Удивительно, но лишь небольшая часть необходимого нам холестерина поступает из пищи. Остальное, до 75–80 %, производится самой печенью! Весь холестерин распределяется по нашему организму одинаковым способом: печень упаковывает его в небольшие пакеты, каждый из которых имеет подобие штрихкода, который позволяет им достичь цели, то есть тканей и органов, испытывающих потребность в них. Эти пакеты доставляют «грузовики»: специфические белки, вырабатываемые клетками печени.

Приключения холестерина на этом не заканчиваются. После того как пакеты доставили по назначению свое «хорошее» содержание, они не пусты: в них остаются токсичные отходы, плохой холестерин под названием ЛПНП — липопротеины низкой плотности. ЛПНП и становятся причиной сердечно-сосудистых заболеваний, если их уровень превышает определенный порог. К счастью, наша печень на страже! Она производит антидот, который трансформируется в крови в хороший холестерин, ЛПВП, или липопротеины высокой плотности. Он работает как грабли: захватывает плохой холестерин и возвращает его обратно в печень, где он может быть разрушен. Таким образом организм очищается. Поэтому очень полезно иметь высокий уровень ЛПВП!

Исходя из этого, понятно, что высокий уровень холестерина в крови связан не только с питанием. Если ваша печень вырабатывает слишком много холестерина или недостаточно очищается, защитите себя с помощью лекарств. Однако в случае избыточной массы тела режим питания играет важную роль, поскольку только общее сокращение потребления калорий может снизить лишний вес, вредный не только для печени, но и для всего организма.

Второе, более многочисленное семейство липидов — это триглицериды. «Три» — потому что эти жирные кислоты, насыщенные и ненасыщенные жиры, такие как омега-3, омега-6 или омега-9, не любят оставаться одни и часто циркулируют в крови группами по трое. «Омега» указывает на определенную структуру[7] жирной кислоты, а цифра — на положение конкретной структуры в цепи. Эти жирные кислоты обладают разными свойствами. Например, кислоты омега-3, встречающиеся в жирных видах рыб, таких как лосось, сардины или сельдь, рапсовом масле, семенах чиа и льна, полезны и защищают сердце и печень. Имейте в виду, что они при этом очень капризны и не переносят температуры выше 180 °C и длительного замораживания. Омега-6, которые содержатся в подсолнечном или соевом масле, также полезны, но их мы потребляем слишком много по сравнению с омега-3, что способствует ожирению и связанным с ним осложнениям (мы употребляем 20 омега-6 на 1 омега-3, а соотношение должно составлять не более 5 омега-6 на 1 омега-3). Омега-9 в основном содержится в оливковом масле и миндале и, следовательно, в средиземноморской диете, которая связана с увеличением ожидаемой продолжительности жизни.

Когда триглицериды всасываются в желудочно-кишечном тракте, часть из них не проходит через печень, а попадает непосредственно в лимфу — желтоватую жидкость, циркулирующую в лимфатических сосудах, идущих более или менее параллельно кровеносным сосудам, в которой содержатся клетки иммунной системы и некоторые поступающие с пищей триглицериды. Очень небольшое количество триглицеридов попадает в печень через воротную вену и вместе с триглицеридами, которые она производит из углеводов, поступает в кровь. Эти два пути позволяют распространять триглицериды по всему организму. Избыток триглицеридов, не использованных клетками наших органов, хранится вне печени: преимущественно в области живота у мужчин и в виде галифе в области бедер у женщин. Из этого следует, что при слишком высоком содержании триглицеридов в анализах крови следует сокращать потребление не жиров, а углеводов!

Третий тип питательных веществ, поступающих в печень, — белки. Перед ними печень широко распахивает свои двери: это отличное сырье, которое она сможет переработать так, что оно идеально подойдет нашему организму! Из этих белков она производит другие, рабочие белки. Первое семейство, структурные белки, служит для обеспечения наших клеток стройматериалами, подобно тем, из которых мы возводим стены: столбы, бетон, штукатурка, и все это взаимосвязано. А если чего-то не хватает, то всему зданию грозит обрушение. Точно так же недостаток какого-либо одного белка может обернуться катастрофой.

Второе семейство представлено неструктурными белками с невероятно широкими функциями. Некоторые из них обеспечивают свертываемость крови: при травмах и кровотечениях за несколько минут образуется тромб. Если бы не наша печень, мы бы умирали от потери крови! Гемофилия, заболевание, при котором кровь не свертывается, вызвана генетическим дефектом, не позволяющим клеткам печени вырабатывать один из факторов свертывания крови. Не хватает одного-единственного белка, а в результате возрастает риск кровотечений. Но если больному гемофилией сделать пересадку печени, то клетки новой печени будут вырабатывать недостающий белок и гемофилия исчезнет.

Альбумин — еще один неструктурный белок, аналогичный яичному белку, — производится печенью в больших количествах: в литре крови содержится около 40 граммов альбумина! Одна из его функций — транспортировка с кровью жирных кислот, гормонов, а также лекарств, которые мы принимаем, в те органы, для которых они предназначены. Он играет роль в механизмах удержания воды в кровяном русле. При его нехватке вода проникает из крови в ткани, и возникают отеки.

А еще есть неструктурные белки, чья функция состоит в том, чтобы обеспечивать в клетках химические реакции, необходимые для жизнедеятельности (и производства других белков). Они относятся к подсемейству ферментов, и их легко отличить по названиям, заканчивающимся на «аза». Аббревиатуры двух таких белков, трансаминаз, нам хорошо знакомы — они встречаются в результатах некоторых анализов крови: АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза).

Они располагаются внутри клеток печени, и это помогает нам оценить, насколько она здорова. Дело в том, что изо дня в день клетки печени умирают и их заменяют новые, более молодые и энергичные. А при гибели клетки содержащиеся в ней АЛТ и АСТ высвобождаются и попадают в кровоток. Если печень больна, множество ее клеток умирает одновременно, и в крови возрастает уровень этих ферментов, что и выявляется в ходе анализов. Это наиболее распространенный тест для определения состояния печени.

Высокотехнологичная станция очистки

Печень — замечательное предприятие, которое отвечает самым высоким стандартам качества! Поэтому, несмотря на непрерывный производственный цикл, она прекрасно решает проблему утилизации образующихся отходов.

Прежде всего это аммиак — тот же, что и в наших бытовых отходах. Большая его часть связана с переработкой печенью белков, содержащихся в нашей пище. Он крайне токсичен (как заводские сточные воды), и его попадание в кровоток в слишком большом количестве может быть опасно. Поэтому печень придумала хитрость: она превращает аммиак в мочевину, тоже токсичную, но обладающую преимуществом — она быстро перерабатывается почками и выводится из организма с мочой. Если же печень поражена до такой степени, что больше не может перерабатывать аммиак, его уровень в крови повышается, и это может привести к коме.

Кроме того, при осуществлении всех химических реакций клетки печени используют кислород. А кислород, хотя и незаменим, все же не нейтрален: «работая» с ним, клетки производят его активные формы — окислители, называемые свободными радикалами. Они так же токсичны, как, например, перекись водорода, которую мы используем для удаления стойких пятен с одежды! Если их не нейтрализовать, они уничтожают все на своем пути, включая клеточные мембраны и даже ДНК. К счастью, печень обладает широким спектром природных антиоксидантов для обезвреживания свободных радикалов. Представляете, какой урон может нанести отсутствие этих антиоксидантов, как бывает, в частности, когда в печени накапливается слишком много жира! Добавьте овощей к стейку с жареной картошкой — и вы поможете печени справиться с этими отходами: овощи усиливают чувство сытости, благодаря им мы съедаем меньше крахмалосодержащей пищи; к тому же они способствуют росту участвующих в переваривании пищи бактерий, которые, как мы увидим позже, усиливают барьерную функцию кишечника, а она, в свою очередь, поддерживает функцию печени. Кроме того, некоторые из них могут оказывать на печень прямое воздействие.

В том, что касается очистных работ, печень идет еще дальше. Она, как всегда, альтруистична и помогает своим друзьям — другим органам — справляться с их собственными отходами, причем не только с аммиаком, но и с гемоглобином.

Гемоглобин — это своего рода маленький мешочек, который несут с собой красные кровяные тельца (эритроциты) для доставки кислорода воздуха в различные органы. Время жизни эритроцитов составляет 4 месяца, и, умирая, они выкидывают свои мешочки… как мы обычно поступали с пакетами из супермаркета, когда их выдавали на кассе. Проблема заключается в количестве эритроцитов, а следовательно, выброшенных пакетов: в одном микролитре крови их содержится от 4 до 5 миллионов. Печень способна обеспечить расщепление гемоглобина, превращая его в билирубин — тот самый, который придает желчи желтый цвет. В крови его переносит альбумин, затем в пищеварительном тракте он подвергается переработке бактериями и, наконец, оканчивает свой путь в виде производного — стеркобилина — в каловых массах, которые именно ему обязаны своим характерным коричневым цветом и неприятным запахом.

Кроме того, наша печень, эта усердная труженица, служит фильтром, мощнейшим барьером для микроорганизмов и других вредных веществ, с которыми мы можем столкнуться. Мы живем в полном симбиозе с большинством микробов до тех пор, пока они остаются в желудочно-кишечном тракте. Но иногда, например при несбалансированном питании или употреблении алкоголя, стенки кишечника становятся хрупкими, теряют свою непроницаемость, и в результате токсины и микробы могут попадать в кровь. Эти несчастные не знают, что их ждет! Им не избежать прохождения по воротной вене, а она приведет их прямо к нашему супергерою, который встретит их в полной боеготовности. Печень активирует клетки, называемые макрофагами (от др. — греч. μακρός — «большой» и φάγος — «пожиратель»), — настоящих монстров, которые уничтожат вторгшихся злоумышленников и защитят нас от инфекций.

И наконец, именно печень обеспечивает правильную переработку в нашем организме лекарств или натуральных пищевых добавок, которые мы принимаем. Предполагается, что они будут лечить нас, но, как ни парадоксально, их активные вещества могут быть вредны. Печень знает, как наладить процессы по их удалению. И в большинстве случаев ей это удается.

Понять, как работает печень, значит осознать ее решающую роль в сохранении здоровья и достижении долголетия. А еще необходимо отдавать себе отчет в том, что печени для выполнения ее многочисленных задач требуется наша забота и бережное отношение, ведь через нее так или иначе проходит все, что мы потребляем. Эта забота включает в себя не только умение распознать опасность, связанную с нарушениями в питании и образе жизни, но и поиск наиболее эффективных способов обеспечить благополучие нашей печени. Относитесь к ней с пониманием, и тогда вы всегда сможете на нее положиться!

Печень — хорошая девочка, которая только и хочет нам помочь. Но мы очень несправедливы к ней. Как бывает в семье, мы заботимся о тех ее братьях и сестрах, которые доставляют больше беспокойства, — сердце, мозге или простате. А примерная ученица ведет себя тише воды ниже травы, пока не…

3. Я голоден? Ритм работы печени

Я часто слышу от пациентов да и просто от окружающих жалобы на усталость или небольшое недомогание где-то через два часа после завтрака, в 10–11 часов. Они убеждены, что дело в гипогликемии, что они упадут в обморок и единственный способ вернуться в нормальное состояние — это съесть что-то сладкое. Наступает тот самый момент, когда из ящиков офисных столов достают плитки шоколада или упаковки с печеньем для перекуса, без которого, по общему мнению, невозможно «продержаться» до обеда.

Это связано с печенью? Несомненно! Так и должно быть? Мне часто задают этот вопрос. Да, иначе и быть не может, если учитывать один фактор: погрешности наших режимов питания.

На протяжении тысяч поколений наш рацион был относительно стабильным. А в течение одного-двух последних поколений он значительно изменился, обогатившись жирами и углеводами, причем потребляемых во все более и более раннем возрасте.

Однако любая еда, пройдя через кишечник, попадает в печень, которая не привыкла к этим изменениям. Представьте себе, что на фабрике вдруг поменяют тип сырья и систему поставок. В работе неминуемо произойдет сбой: непонятно, где все это хранить и как использовать. В печени, этой фабрике нашего организма, происходит нечто подобное.

Непреодолимое желание перекусить, не дожидаясь обеда, объясняется одним: в наших завтраках слишком много углеводов, в том числе и тех, что считаются полезными, так как содержат много витаминов. На нашем столе: свежевыжатый апельсиновый сок — в среднем 3 апельсина, то есть около 30 граммов углеводов, неплохой задел, учитывая, что печень способна хранить в среднем от 70 до 100 граммов. Добавим свежий хлеб с медом или джемом, которые также состоят только из углеводов. Иногда это может быть тарелка с хлопьями и фруктовый йогурт — те же углеводы, во всех их формах.

Поджелудочная железа при виде такого потока углеводов, поступающего через воротную вену, чтобы обеспечить их метаболизм в печени, вырабатывает огромное количество инсулина. Инсулин используется для поступления глюкозы в клетки. Печень (хорошая девочка, как мы уже выяснили) приступает к работе, выделяя глюкозу в кровь, стараясь при этом не превышать нормы 1,20 г/л (6,7 ммоль/л). В результате, желая сделать как лучше, она откладывает большую часть углеводов на хранение. После завтрака печень закрывает свои ворота, и поджелудочная железа перестает выделять инсулин. Они расслабляются и идут отдыхать.

Явления отдачи наступают примерно через два часа после этого обильного завтрака. Печень полностью остановила выделение глюкозы в кровь, ее уровень постепенно снижается и в итоге падает ниже нормы (0,70 г/л, или 3,9 ммоль/л). Это и в самом деле небольшая гипогликемия, но наша печень очень быстро на нее реагирует и немедленно начинает высвобождать глюкозу, которую ранее запасла с избытком. Не пройдет и 30 минут, как уровень глюкозы в крови придет в норму без всяких плиток шоколада, самочувствие восстановится, а недомогание и ощущение голода исчезнут сами по себе. Так что торопиться с перекусом, который еще больше нагрузит печень и непременно отложится на бедрах, ягодицах и талии, большая ошибка.

Обсуждение завтраков Жан-Пьера, одного из моих пациентов, страдающего гепатитом (воспалительным заболеванием печени), заняло несколько консультаций. Ему нужно было сбросить вес, и, поддавшись рекламе, он заменил хлеб на пшеничные сухарики. 5–6 сухариков, которые, с разными добавками, даже если это было всего лишь «чуть-чуть» джема, обеспечивали ему гипогликемию в середине утра. Я посоветовал ему питаться лучше, а он понял это как «меньше есть».

Думаю, он выполнил мои рекомендации относительно завтрака, только чтобы доказать, что я неправ: кусок цельнозернового хлеба вместо белого хлеба в разных вариациях, с его быстрыми углеводами; фрукт вместо сока; ложечка джема и — почему бы нет? — несладкий натуральный йогурт. Дело пошло на лад. Внеся другие изменения в свой рацион — в состав меню и особенно режим питания, — Жан-Пьер похудел, его печень «обезжирилась», и он выздоровел.

Мы воюем с нашей печенью! Мы едим не только плохо и много, но еще и постоянно. Даже если речь идет о небольших количествах (эти перекусы, перед которыми невозможно устоять…), мы создаем какофонию. Ведь печень, как и весь наш организм, подчинена ритмам, которые важно соблюдать. На протяжении долгого времени медицина пренебрегала этим ключевым моментом. Исследования в этой крайне сложной области только начинаются и включают изучение множества параметров, в том числе и те, что нам еще неизвестны, в частности связанные с генетикой.

Мы знаем о сезонных циклах, которые меняются на протяжении года. Сопротивление зимнему холоду и битва с летним зноем воздействуют на наш организм по-разному. А раз потребности нашего тела в разные сезоны отличаются, то и питание не может быть все время одинаковым.

К недельному ритму мы уже не так внимательны, хотя рабочие и выходные дни мы проводим по-разному, а значит, и наши потребности отличаются. Это очевидный факт, продиктованный здравым смыслом, но мы все равно о нем забываем!

Наконец, не менее важно соблюдать наш суточный ритм, который длится около 24 часов и называется также циркадным ритмом. Чередование дня и ночи — главный регулятор нашего организма. Ключевую роль в поддержании этого ритма играет мозг. Он своего рода дирижер, отдающий команды, без которых могут сбиться внутренние часы всех органов, а также частота сердечных сокращений, выработка гормонов, температура тела, давление и даже свойства нейронов. Работа печени также зависит от этого ритма (биоритма): при его сбое нарушаются некоторые функции, такие как высвобождение глюкозы или переработка жиров.

К счастью, у нас есть своего рода внутренние часы, которые поддерживают биологические ритмы, необходимые для нашего выживания: они связаны с регенерацией клеток, метаболизмом, циклами сна и бодрствования и даже перепадами настроения. Эти часы не совсем точны (суточный цикл у разных людей колеблется между 23.30 и 24.30), но с помощью внешних регуляторов, начиная с обычных часов, их можно настроить на 24 часа. Такие отличия во многом обусловлены определенными генами, причем значительно в большей степени, чем предполагалось до сих пор. Исследования в этом пока еще только зарождающемся направлении принесли трем американцам — Джеффри Холлу, Майклу Росбашу и Майклу Янгу — Нобелевскую премию 2017 года в области медицины.

Утром наш мозг подает в печень сигнал о том, что наступил новый день. Соответственно, печень готова к работе по переработке продуктов нашего завтрака. Пропуск этого приема пищи — плохая идея: гены, связанные с биоритмами, реагируют на смену освещения и настроены на то, чтобы именно сейчас запустить новый цикл. Препятствование их работе в некоторых случаях может спровоцировать нарушение работы печени, связанное с избыточным весом.

И наоборот, в конце дня сигналы мозга сообщают печени, что пора переходить в спящий режим. Похоже на завод, который открывает свои двери рано утром, работает с максимальной нагрузкой в течение дня, а к вечеру его деятельность затихает, и на ночь остается только дежурная смена на случай чрезвычайных ситуаций. Точно так же сдвиг приема пищи на ночное время, обильные ужины или перекусы перед телевизором вредны для печени, поскольку нарушают переработку жиров и углеводов. Они способствуют развитию стеатоза (жировой дистрофии печени, то есть того самого фуа-гра) и воспаления — наиболее распространенного заболевания печени в наших краях, о котором я более подробно расскажу ниже.

Итак, после ужина, по возможности легкого и как минимум за два часа до сна, никаких перекусов! Никакой еды по ночам! Дайте вашей печени отдохнуть, позвольте ей жить в собственном ритме. Разумеется, возможны исключения — праздничный вечер или ужин с друзьями. Но, когда исключение становится правилом, начинаются проблемы.

Я помню пациента, которого направил ко мне наблюдающий его врач-терапевт. У него был лишний вес, а обследования показали серьезное поражение печени. Опрашивая его, я выяснил, что его суточный цикл, управляющий периодами сна и бодрствования, был полностью перевернут: ночью он почти не спал, так как страдал синдромом апноэ во сне[8], препятствовавшим поступлению кислорода, а весь день дремал, компенсируя нехватку ночного сна.

Ему прописали снотворные препараты. Но из-за ухудшения функции печени они не могли нормально выводиться и поэтому накапливались в его организме — в придачу к внушительным количествам аммиака, с которым его истощенная печень больше не могла справиться. Сочетание этих двух факторов делало его еще более сонным в течение дня.

В причинах болезни не было ничего загадочного: годы неправильного питания и злоупотребление алкоголем вызвали нарушение работы печени. Сбой биоритмов усугубил ситуацию, которая теперь была в шаге от катастрофы: дальнейшие обследования выявили печеночную энцефалопатию, то есть повреждение мозга, непосредственно связанное с поражением печени. Пациент умирал.

Важнейшей частью его лечения был переход к сбалансированному питанию с прекращением употребления алкоголя и снотворного. Лекарств для «лечения» печени очень мало; я прописал ему пребиотик, который способствует росту полезных бактерий в пищеварительном тракте и может помочь предотвратить накопление аммиака. Второй задачей было постепенное налаживание его цикла сна и бодрствования: оно было необходимо для восстановления его печени, хоть я и не мог этого доказать. На то, чтобы достичь цели, ушли годы, поскольку все зашло слишком далеко. Однако, научившись снова есть и спать, этот пациент сохранил свою жизнь: его печень восстановилась.

Опасности, связанные с нарушением биоритма, грозят пожилым людям и тем, кто работает по скользящему графику. Я советую им, а также всем, кто много путешествует или чей образ жизни способствует активности в ночное время, адаптировать свой режим питания. Самый обильный прием пищи им следует приурочить к началу небольшой фазы активности в течение дня, чтобы максимально соответствовать циклу дня и ночи, по которому живет печень. С другой стороны, нужно постараться ограничить потребление сахара и калорий в ночное время, если невозможно полностью их исключить.

В отношении единичных путешествий со сменой часовых поясов никаких специальных мер предосторожности не требуется. Организм и печень быстро приспосабливаются к новому времени, адаптация происходит со скоростью около одного часа в день. Например, если разница во времени составила 5 часов, организму потребуется примерно 5 дней, чтобы полностью перейти на новое время.

Применение лекарств, вероятно, также должно быть привязано к циркадному ритму и, следовательно, к ритму печени. Это огромное поле деятельности, открытое для медицинских исследований! Лекарства — это ксенобиотики, то есть вещества, которые не вырабатываются организмом и не поступают с обычной пищей. Загрязняющие вещества, или пестициды, также относятся к ксенобиотикам, с той лишь разницей, что они не приносят никакой пользы. Согласно общему правилу, печень лучше усваивает ксенобиотики утром и устраняет их из организма в течение дня. Соответственно, токсичные вещества, попадающие в организм ночью, потенциально более опасны, поскольку печени будет сложнее их переработать.

А как насчет ритма печени (и всего организма!) в таких странах, как Швеция, где зимние дни и летние ночи сокращаются до 3–4 часов? Могут ли наши биологические часы компенсировать отсутствие воздействия внешних факторов? Этого мы пока не знаем. Кстати, какое влияние оказывают светодиодные лампы, экраны телефонов, планшетов или компьютеров, которыми мы пользуемся вплоть до того, как ложимся спать? Их голубой свет эквивалентен дневному, и период его действия может не соответствовать биоритмам. Надо признать, что если вредное воздействие этих приборов на глаза уже известно, то о последствиях для печени мы пока ничего не знаем, однако вряд ли они окажутся полезными!

4. Печень не бастует, но…

На первом приеме пациенты часто объясняют, что привело их ко мне: «У меня что-то печень стала пошаливать». Но печень не может шалить! Даже после обильной, калорийной и жирной пищи или хорошей выпечки она приступает к делу, преобразовывая жиры и углеводы и обеспечивая их распределение в организме.

Она не виновата в тошноте и рвоте, которые служат для защиты нашего организма от переедания или испорченных продуктов. Ответственность за это несет прежде всего наш желудочно-кишечный тракт: при переполнении он посылает сигнал бедствия в мозг. В ответ на это мозг просит его усилить сокращения, чтобы ускорить переработку пищи. А иногда, если желудочно-кишечный тракт переполнен, мозг приказывает ему работать в обратном направлении и вызвать рвоту, чтобы уменьшить нагрузку. Поскольку печень и желчный пузырь выполняют свою работу в обычном режиме, желчь, которую они уже доставили в пищеварительный тракт, выводится при рвоте вместе с тем, что мы съели. Вот почему у нашей рвоты привкус желчи…

Естественно, печень иногда задыхается под тяжестью углеводов, которые мы ей навязываем слишком обильным питанием, превышая норму в 70–100 граммов в день, которые она способна отложить. А происходит это очень часто, ведь наш западный рацион состоит из сплошных углеводов: корнеплоды и злаки, хлеб, газировка, соки, пирожные и т. д.

Я и сам так делал лет до 35. Я был большим любителем газировки, поглощал ее литрами и закусывал арахисом, картошкой фри и прочим тому подобным. Это было не так уж давно. Вспомните, ведь до недавнего времени питание было далеко не основным предметом исследований, и данных о его воздействии на печень (и на организм в целом), которыми мы располагаем сейчас, не существовало. Мы просто-напросто понятия не имели, что еда может быть вредной.

Я не знаю, в каком состоянии находилась тогда моя печень и не страдала ли она от моего неправильного питания: печень должна быть очень больна, чтобы вы это почувствовали! Я взял себя в руки после рождения моей старшей дочери, Ориан, — тогда я осознал, что позволяю себе много лишнего, и понял, как важно питание для нашего здоровья. Я сбросил 10 килограммов, начав соблюдать то, что назвал правилами здравого смысла.

А вот нынешнее состояние моей печени мне известно: она здорова. Надо сказать, что это исключительно выносливый орган, и, как бы мало внимания мы ему ни уделяли, он все равно готов к работе. Печень принимает мои погрешности в питании без возмущений: время от времени я позволяю себе фастфуд, иногда бокал вина. Надо просто установить разумные границы и не переходить их — и вреда не будет.

Что же моя печень делала с излишками, которыми я ее нагружал? Она их запасала. Печень похожа на мешок, который мы наполняем. Чем больше в него складывать, тем больше он становится и в итоге начинает трещать по швам. Печень тоже увеличивается, если мы вовремя не прекращаем есть и пить. Она, как и в случае гусей с утками, которых откармливают для получения фуа-гра, запасает избыточные углеводы, преобразуя их в жиры (в отличие от углеводов они откладываются легко и практически в неограниченном количестве). Это вполне естественное решение, единственное, которое ей доступно для регулирования поступления питательных веществ в кровь — их не должно туда попадать слишком много одновременно.

Такое накопление (жировая дистрофия печени) называется стеатозом. И это опасный процесс, потому что печень человека, в отличие от печени уток и гусей, не приспособлена для хранения запаса жиров или, по крайней мере, потеряла эту способность. Потому что когда-то, в голодные времена, жирная печень была нам полезна: зимой у нас было меньше еды, и организм использовал запасы, так же как у гусей и уток, чья печень, если их не кормить насильно, становится жирной лишь временно, на период перелета. Однако люди не подвержены сезонной миграции, и подавляющему большинству из них больше не приходится сталкиваться с периодами голода, которые позволили бы им сжигать накопленные жиры. А значит, мы их запасаем снова и снова, и наша печень становится больше и тяжелее, как и все тело, между прочим, и именно по этой причине я обращаю внимание на лишний вес — главный показатель того состояния, в котором находится наша печень.

Поначалу мы ничего не чувствуем, так как из-за отсутствия нервов печень никогда не болит. А потом, в один прекрасный день, возникают последствия: воспаление, фиброз, цирроз, рак, потеря способности к регенерации. Ну а если начало болеть, это почти всегда означает, что время упущено: печень так увеличилась, что стала давить на окружающую ее капсулу, которая пронизана нервами и действительно может быть болезненной — эту боль я бы охарактеризовал как тупую, давящую, больше похожую на чувство тяжести. Такие умеренные проявления нездоровья печени объясняют удивление многих моих пациентов, когда я говорю им, что у них проблемы!

С другой стороны, в случае недостаточного питания печень приспосабливается, чтобы мы не пострадали от этого. Если мы голодаем или соблюдаем безуглеводную диету, печень все равно находит способ поддерживать постоянный уровень сахара в крови. Она и в самом деле не может позволить себе забастовку, которая спровоцирует гипогликемию! Когда у нашего супергероя заканчиваются собственные запасы, примерно через 24 часа (в зависимости от уровня нашей активности) он приступает к производству источников энергии и самой энергии без использования углеводов. Каким же образом? На основе жиров, сначала своих собственных, а затем и других жиров нашего организма печень создает кетоновые тела, которые могут использоваться в качестве источника энергии вместо углеводов. И что в итоге? Мы больше не голодны, так как уровень гликемии поддерживается на нужном уровне, а кетоновые тела подавляют аппетит. Так что именно благодаря печени те, кто объявляют голодовку… не испытывают чувства голода. Отличная работа!

Конечно, и у печени есть пределы прочности. Если с ней плохо обращаться на протяжении долгого времени, годами, в конце концов она может сдаться. Если в организме больше нет жира, человек умирает от голода. И наоборот, при переедании печень становится больше, тяжелее, теряет способность к регенерации, ее клетки погибают, не заменяясь на новые. Возникает цирроз, и в конце концов печень, которая была слишком большой, начинает сморщиваться. Болезнь достигает терминальной стадии.

С другой стороны, при грубом воздействии, например, алкоголя, во время принятых у молодежи попоек, когда в очень короткий промежуток употребляется большое количество спиртного (50 граммов этанола или пять порций крепких напитков), которое всасывается менее чем за час, печень может временно выйти из строя: наша станция очистки не выдерживает этой новой манеры потребления алкоголя, без сомнения повышающей настроение, но очень вредной для здоровья. Она начинает забастовку, то есть перестает вырабатывать углеводы и поставлять их в кровь, а через нее и в остальной организм. Наступает сильнейшая гипогликемия, в некоторых случаях со смертельным исходом. Особенно это касается девушек-подростков, среди которых возникла мода на алкорексию: чтобы не набрать вес из-за употребления спиртного, они отказываются от еды. Подобное поведение подвергает их еще большей опасности, поскольку это может привести к печеночной недостаточности и печени будет еще сложнее должным образом обезвредить поступающий алкоголь.

Впервые Пьер пришел ко мне на прием несколько лет назад. Я только что возглавил отделение гастроэнтерологии и гепатологии в больнице Антуана Беклера, одновременно продолжая занятия в университете и работу по изучению печени в INSERM.

Пьер был очень полным, а его анализы крови выявили чрезвычайно высокий уровень печеночных ферментов. Помнится, я сразу же предупредил его, что он должен серьезно следить за своим питанием и забыть о двух-трех бокалах вина каждый день: избыточный вес увеличивает опасность алкоголя. Он в ответ говорил о физической активности, которая, по его убеждению, оправдывала эти излишества: пешие прогулки примерно по 8000 шагов в день и немного плавания.

Он попросил меня выписать ему лекарства, но я не мог этого сделать — таблеток для восстановления баланса печеночных ферментов не существует, и я не думаю, что они появятся в ближайшие несколько лет, несмотря на продолжающиеся исследования. Лучшим лекарством для печени все еще остается то, что мы едим и пьем. Он отреагировал так же, как и другие пациенты, которые выходили от меня без рецепта в руках, — большинство из них это приводило в замешательство. Конечно же я ему объяснял: природа и человеческий организм устроены наилучшим образом, и особенно это касается печени, — ни один препарат не будет столь эффективным, как изменение образа жизни, а значит, следует быть внимательным к себе. Несмотря на то что мы все это знаем, есть вещи сильнее нас, сильнее нашего интеллекта, как то непреодолимое желание, которое заставляет нас прикурить сигарету, хоть мы и в курсе всех научных данных о вреде табака.

Именно поэтому я взял за правило никогда ничего не запрещать, даже картошку фри и газировку, но всегда советовать. Возможно, это неправильно и надо быть строже, но я исхожу из того, что передо мной взрослые люди, которые должны делать свой собственный осознанный выбор.

С Пьером, как и со всеми пациентами, которых я принимал в то время, я допустил ошибку: я дал ему устный совет, уверенный, что моих рациональных объяснений достаточно, чтобы он вернулся на правильный путь. Я встречался с ним регулярно, каждые полгода, однако он, несмотря на то что бросил пить, продолжал обращаться со своей печенью не лучшим образом. Я предупреждал его об опасности развития рака, но он прятал голову в песок, как страус. Мы все ведем себя как страусы, убежденные, что «со мной такого не случится».

И Пьер довел себя до рака. Его вовремя обнаружили, он был операбельным, и все же я был обеспокоен. После операции Пьер пришел ко мне на прием, на этот раз вместе с женой. Дело было слишком серьезно, и я не просто дал ему рекомендации по питанию, а занялся его диетой вплотную, лично составив подробный список рекомендованных и не рекомендованных продуктов, с указанием допустимого количества каждого из них.

Я тоже повзрослел. Письменные рекомендации по питанию с тех пор стали частью моих консультаций. Пьер следовал инструкциям. По его словам, он только тогда понял, до какой степени вредил своей печени, навязывая ей неприемлемый режим питания: он не отдавал себе отчета, что 10 пшеничных хлебцев на завтрак вместо двух, а в придачу к ним джем — это слишком много, ведь он после этого гулял, тратил силы. А еще сэндвичи и газировка, чтобы их запить. Готовые блюда промышленного производства, от которых еще больше хочется есть. Перекусы до поздней ночи.

Он стал следовать рекомендациям. Спустя полгода, к нашей следующей встрече, его уровень ферментов, который на протяжении нескольких лет серьезно превышал все допустимые границы, наконец начал приходить в норму. Он был честен со мной: «Я вам не поверил. Я ожидал лечения и представить не мог, что для выздоровления достаточно привести в порядок мое питание».

Сейчас Пьер выздоровел. Его печень не просто вернулась к нормальному размеру, но и восстановилась. Мы по-прежнему регулярно встречаемся. Он продолжает питаться правильно, то есть вовремя и без излишеств, и вовсе не страдает от этого, напротив — чувствует себя в прекрасной форме, наконец избавившись от преследовавшего его ощущения усталости.

К счастью, его печень, несмотря на все злоупотребления, не устроила забастовку. Она лишь выразила небольшой протест…

Часть 2. Как сохранить печень здоровой

5. Изысканное меню для печени

20 лет назад вопрос, что и как ели пациенты, был, мягко говоря, не самой главной заботой врачей: больных лечили прежде всего лекарствами.

Однако, если не считать аутоиммунных или некоторых вирусных заболеваний, к которым я вернусь позже, для печени не существует по-настоящему эффективного лечения, кроме правильного питания. Это тем более верно, что в настоящее время причина подавляющего большинства заболеваний заключается в нездоровой пище. Я не могу не подчеркнуть лишний раз то разрушительное воздействие, которое она оказывает на нашу печень — и на весь организм!

Сегодня три четверти пациентов уходят от меня без рецепта, но с длинным списком диетических «рекомендаций». Я ничего не запрещаю: с одной стороны, я искренне считаю, что запреты неэффективны. С другой стороны, следует признать, что, хоть фастфуд и вреден, поскольку приводит к кратковременному скачку уровня ферментов в крови, он тем не менее не способен победить печень, если позволять себе его лишь время от времени: наш супергерой слишком устойчив. Достаточно проверить уровень ферментов спустя несколько часов, чтобы убедиться, что их активность в крови снова в норме.

Иногда я и сам поддаюсь соблазну съесть гамбургер и ничуть об этом не жалею. Но все же стараюсь не запивать его газировкой — вот это действительно вредно! Однажды, в Соединенных Штатах, мне из-за этого пришлось отправиться на поиски бутылки воды, поскольку в ресторане быстрого питания, где я решил перекусить, ее не нашлось. Моя настойчивость показалась официанту нелепой, а когда я отказался и от газировки «лайт», он посмотрел на меня как на чудака, пожав плечами в ответ на мои подробные разъяснения, какой вред оказывают подсластители на обмен веществ, микрофлору пищеварительного тракта и печень…

А вот излишества я, напротив, запрещаю. Ежедневный (и даже еженедельный) фастфуд имеет все шансы заклинить механизм: именно систематичность способствует возникновению заболеваний. Однако в наших странах правильно питаться непросто, так как западный рацион способствует чрезмерному потреблению углеводов и жиров, пищевых добавок и эмульгаторов. Придется устроить настоящую охоту, если вы хотите защитить от них свою печень! Эта защита не может ограничиваться одним приемом пищи или одним днем. Чтобы добиться результата, придется проявлять выдержку в течение нескольких недель, месяцев и даже на протяжении всей жизни. Хорошая новость заключается в том, что никогда не поздно начать: даже измученная, ожирелая печень начинает восстанавливаться после нескольких дней внимания и устранения мелких повседневных излишеств.

Диета, нужная печени, вовсе не тяжкое бремя, а вкусное сбалансированное питание, в котором есть место даже вредным продуктам (таким, как мой гамбургер). Она нужна жителям наших стран, где склонны к перееданию. Очевидно, что она неприемлема ни для лиц с тяжелой недостаточностью питания, ни для многих регионов мира, которые все еще страдают от серьезной нехватки продовольствия.

В принципе мне не очень нравятся слова «диета» или «режим питания», я предпочитаю говорить о гигиене. Гигиена внутри тела так же важна и даже важнее, чем гигиена внешняя, которую мы поддерживаем, когда моемся. Это одновременно очень легко и, признаюсь, очень сложно. В противном случае эпидемия ожирения не распространялась бы нынешними бешеными темпами.

Так чем же нам питаться? Чем угодно, не беспокойтесь. Белками, жирами и углеводами, но в разумных пределах… и в допустимых соотношениях.

Белки

В целом я рекомендую употреблять от 15 до 20 % белков (животных или растительных) во время одного или двух приемов пищи.

Это составляет от 150 до 200 граммов рыбы или птицы в день или 50 граммов красного мяса. Употребление красного мяса желательно сократить до двух раз в неделю, и его количество не должно превышать 300 граммов в течение этого периода. Яйца считаются белками, но тем, у кого повышен холестерин, следует учесть, что в желтках его очень много, и ограничиться 2 яйцами в неделю. Если уровень холестерина в норме, в частности это относится к вегетарианцам, в неделю допустимо съедать до 6 яиц. Обратите внимание, что 7 и более яиц в неделю могут повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний! Тофу или соя содержат все незаменимые аминокислоты, структурные элементы белков, но при этом концентрация белка в них меньше, чем в мясе (отличается примерно на 40–50 % по сравнению с говядиной). Бобовые — отличный источник белка, к тому же они богаты клетчаткой и микроэлементами, поэтому могут заменить продукты животного происхождения для вегетарианцев и веганов. Оптимальное потребление при этом составляет 150 граммов в сутки.

Жиры

Жиры я не запрещаю, даже наоборот! В идеале они должны составлять от 30 до 35 % дневного рациона, обеспечивая при этом разнообразие жирных кислот. Дурная репутация жиров в основном обусловлена их высокой калорийностью: 9 калорий на грамм. Но некоторые из них полезны для нашего здоровья, например омега-3 или омега-9 жирные кислоты, высокое потребление которых связано с увеличением ожидаемой продолжительности жизни. А вот другие — гидрогенизированные жирные кислоты, или трансжиры, используемые преимущественно в пищевой промышленности для обеспечения сохранности и консистенции продуктов, — токсичны. Хлеб для сэндвичей длительного хранения, который вы покупаете в супермаркете, наносит больше вреда здоровью, чем такое же количество свежего хлеба из булочной.

Если говорить конкретно, то 10–20 граммов жиров на один прием пищи легко усваиваются организмом — это равносильно небольшому кубику сливочного масла или столовой ложке растительного масла или сметаны. Любители хорошо покушать могут, если у них нет лишнего веса, увеличить порцию сливочного масла за завтраком (до 30 граммов). Из растительных масел предпочтение лучше отдать рапсовому или оливковому.

Для создания салатных заправок я привык использовать свое воображение, жонглируя уксусом, зеленью, лимоном, перцем и чесноком. При необходимости можно добавить немного масла, разбавленного водой, но, честно говоря, я без особых усилий научился обходиться без него, зарезервировав свою «дозу» жира для основного блюда. И получается вкусно!

Лишать себя сыра мы тоже не будем… однако ставить перед собой целое блюдо каждый день тоже не стоит. Здоровая порция — это 30–40 граммов, или 1/8 часть, камамбера… раз в два дня или около того. А небольшой кусочек сыра вместо джема по утрам поможет избежать чувства голода, связанного со слишком сладким завтраком. Кстати, чрезмерное избегание жиров может привести к увеличению потребления углеводов, а этого я не рекомендую.

Углеводы

Скрытые сахара/углеводы присутствуют практически во всей нашей пище. И конечно же речь не идет о том, чтобы от них отказаться! В интересах нашей печени они могут даже составлять до 50 % ежедневного потребления, включая углеводы в виде риса, хлеба и других зерновых и крахмалосодержащих продуктов, избегая при этом, исходя из здравого смысла, смешивания их друг с другом, например хлеба с картофелем.

Мне часто задают вопрос о макаронных изделиях, и мой ответ очень прост: макароны — это медленный сахар, поэтому они полезны для здоровья… до тех пор, пока их порция не превышает 150 граммов, причем сваренных на итальянский манер, то есть аль денте. А вот если их переварить, как часто происходит в столовых и недорогих ресторанах, то медленные углеводы превратятся в быстрые, не имеющие никакой питательной ценности.

Рис — это крахмалосодержащий продукт, как и макароны, поэтому порция отварного риса тоже не должна превышать 150 граммов. Будьте осторожны с суши, которые подаются в японских ресторанах, процветающих на Западе: в основном они состоят из риса с тонким ломтиком рыбы и имеют мало общего с суши в Японии, в которых риса с горошину и которые действительно полезны для здоровья. Мои пациенты часто вспоминают о китайской еде, которая в основном состоит из риса и при этом не приводит к лишнему весу. Но это справедливо лишь для традиционной китайской кухни, в которой рис не сопровождается другими сахарами; а вот в городах Китая, перенявших западный образ жизни, сочетание риса с хлебом и макаронами, а также употребление обработанных продуктов привело к эпидемии ожирения!

В отличие от пшеницы (углевод), рис, киноа, гречка и другие зерновые (также углеводы) практически не вызывают брожения в пищеварительном тракте и поэтому рекомендуются тем, кто склонен к метеоризму. В целом было бы идеальным планировать один из приемов пищи в день, содержащий небольшое количество крахмала или вообще без него, то есть без круп, картофеля, риса и прочих злаков.

Вы испытываете чувство вины за то, что ели картофель фри, и считаете, что проявили сознательность, выбрав картофельное пюре? Расслабьтесь! Любое блюдо из картофеля — это быстрые углеводы. Единственный способ сделать их «менее быстрыми» — сварить (а еще лучше приготовить на пару) картофель в мундире. Конечно, жареная картошка жирнее, чем пюре. Но вы же ее хотите? Так съешьте! Просто не забудьте ограничить потребление других жиров в течение дня и наслаждайтесь… не превышая, однако, порции в 100 граммов. И само собой разумеется, не во время каждого приема пищи, не каждый день. Ну и конечно, не заедайте макароны, рис или картошку хлебом!

Неудивительно, что на десерт я предпочитаю фрукты, любые — они все богаты витаминами. Две порции в день (400 граммов) оказывают благотворное влияние на здоровье. А что насчет сладких десертов? Пожалуйста! Но, как и в случае с картошкой фри, не каждый день и не в каждый прием пищи. Жаль, что рестораны почти никогда не предлагают в своих десертных меню хорошие свежие фрукты!

Что касается овощей, то они могут присутствовать в меню каждый день и без ограничений.

Безусловно, следует отдавать предпочтение простой воде и избегать алкогольных и подслащенных напитков — кроме исключительных случаев, разумеется.

И наконец, я всегда советую пациентам есть не спеша, кладя столовые приборы на стол между каждым куском, положенным в рот. Так удовольствие длится дольше… и успевает наступить ощущение сытости, когда желудок посылает сигнал в мозг, а уровень сахара в крови повышается благодаря работе печени. Кроме того, при медленном приеме пищи вы заглатываете меньше воздуха, тем самым снижая риск рефлюкса[9].

Конечно, первое время взвешивать все будет сложно, но очень быстро вы запомните нужные количества и весы можно будет убрать в шкаф. Будет ли это диетой? Разумеется, нет! Я уже говорил и повторяю снова — речь идет лишь о гигиене питания.

Осторожно: эффект йо-йо

Когда вы начинаете заботиться о своей печени, то автоматически теряете вес. Но если расслабиться, зачастую трудно вновь не набрать сброшенные килограммы.

Это явление связано с нашими бактериями, участвующими в переваривании пищи. Они не понимают изменений в питании, которые происходят при сбалансированном рационе. И они голодны! Если мы откажемся от усилий, прежде чем они успеют разобраться в новой ситуации, то они снова набросятся на нездоровую пищу. Как будто у них осталась память о лишнем весе. В результате мы будем поправляться ускоренными темпами и даже превысим свой первоначальный вес… из-за наших бактерий. Это и есть известный эффект йо-йо.

Звучит как приговор. Что же предпринять? На самом деле, когда мы меняем питание и достигаем нашей цели по весу, следует учитывать вероятный промежуток времени, по истечении которого можно очень мягко расширить наш рацион, непременно отдавая предпочтение овощам. Однако нам неизвестна длительность этого промежутка времени, в течение которого наши участвующие в пищеварении бактерии будут меняться и перестраиваться.

Возможно, употребление некоторых продуктов, богатых биофлавоноидами (кофе, чай, соя, яблоки, грейпфруты, ягоды, шпинат, брокколи, артишоки…), уменьшает эффект йо-йо, то есть препятствует быстрому набору веса после прекращения соблюдения диетического режима питания.

Об этом свидетельствует исследование, проведенное на мышах группой Эрана Элинава из Научно-исследовательского института Вейцмана в Израиле. На первом этапе всех мышей перекармливали, чтобы они растолстели. Потом половину из них «посадили на диету» и заставили похудеть. Их масса тела действительно уменьшилась. Затем их снова перевели в режим избыточного кормления, соответствующий нашему нездоровому питанию. Большинству из них не потребовалось много времени, чтобы догнать по весу тех мышей, которые не были на диете, а продолжали переедать все это время.

Анализ кала мышей, которые снова набрали вес, выявил наличие специфических бактерий, разрушающих флавоноиды, поступающие с пищей. Молекулы биофлавоноидов, помимо того что обладают антиоксидантными свойствами, увеличивают расход энергии. Станут ли они чудодейственным лекарством от лишнего веса? В настоящее время проводятся исследования, чтобы выяснить, будут ли пищевые добавки с флавоноидами облегчать процесс похудения.

6. Веганство, кето- и всяческие «без-»: когда печень на диете

Мы все проходим через это, когда организуем домашний ужин с семьей или друзьями: стремление угодить всем превращается в настоящую головоломку! Единое меню скоро останется лишь в воспоминаниях. Теперь за нашим столом любитель мяса сидит бок о бок с вегетарианцем (который при этом куда менее требователен, чем веган), а напротив них — гость «мне без глютена» в компании того, кто не употребляет молочных продуктов. Не говоря уже о «палео» и «кето», сторонниках средиземноморской диеты… а также индивидуальных вкусах, которые становятся все более и более своеобразными в нынешнюю эпоху «глобализации» меню.

Все больше и больше пациентов приходят ко мне с очень специфическими вопросами о той или иной конкретной диете. Это было совершенно невообразимо всего лишь 10–15 лет назад, когда мы все питались более или менее одинаково, за исключением тех, кто страдал настоящей непереносимостью (глютена, лактозы, арахиса и т. д.), и тех, кого было принято называть эксцентричными, считая чудачеством их пристрастие к какой-либо диете при отсутствии непереносимости каких-либо продуктов.

Мои пациенты теперь информированы… но лишь наполовину. Информацию они черпают сегодня из СМИ и, с еще большим энтузиазмом, из интернета. Там можно найти множество статей с данными, часто взятыми из научной литературы, что было бы неплохо, будь эта информация полной. Однако это не всегда так. Каждый проповедует свое учение и, каким бы оно ни было, в своих статьях и на сайтах опускает контраргументы, содержащиеся в большинстве таких исследований. Они говорят о положительных или отрицательных эффектах (в зависимости от точки зрения, которую защищают) и «забывают» привести длинный перечень всяких «но». Это то, что называют ложью через умолчание — и она может причинить много вреда!

А что же наша печень? Очевидно, она не может не реагировать на наши пищевые привычки, так как именно благодаря им получает питательные вещества и обеспечивает топливом весь наш организм.

Поэтому я считаю важным дать разъяснения по тем вопросам, которые мне задают чаще всего.

Вредно ли мясо для нашей печени?

Надо отметить, что среди моих пациентов очень мало вегетарианцев, причем те из них, кто обращаются ко мне, чаще страдают от вируса или аутоиммунного заболевания, чем от поражения печени, связанного с употреблением нездоровой пищи и избыточным весом.

Следует ли из этого вывод, что мясо — враг печени? Такое заявление слишком поспешно. Оно не учитывает ряд противоречивых факторов, начиная с образа жизни вегетарианцев, которые на Западе, как правило, принадлежат к городскому населению с высоким социально-интеллектуальным уровнем, следят за собой и в среднем имеют лишний вес реже, чем представители менее благополучных слоев общества.

Однако известно, что мясо может запросто навредить артериям — так бывает, когда у некоторых людей (вероятно, под влиянием их микробиоты) бактерии в желудочно-кишечном тракте преобразуют избыток холина (содержащегося в красном мясе и яйцах) в триметиламин. Но это происходит не у всех! Если в печень поступает триметиламин, она превращает его в триметиламин N-оксид, а он вреден для сосудов — способствует развитию атеросклероза, инфарктов или инсультов, независимо от уровня холестерина. Некоторые пищевые добавки, содержащие такие соединения, как карнитин и/или лецитин, проходят тот же метаболический путь, что и мясо, и также могут быть потенциально опасны. Так что да, для этих людей красное мясо может оказаться вредным. На самом деле его избыток не полезен никому: в западных странах он напрямую связан с развитием определенных видов рака и сердечно-сосудистых заболеваний.

Последние научные открытия принесли несколько сюрпризов, касающихся мяса: доказательство того, что в биологии нет ничего полностью черного или белого! Мы уже видели, что печень, перерабатывая мясной белок, производит побочный продукт — аммиак, который затем превращается в мочевину и выводится из организма почками. При тяжелом циррозе, когда у печени не остается сил, она оказывается не в состоянии переработать весь аммиак, что вызывает состояние сонливости. Соответственно, до недавнего времени медицина совершенно логично ограничивала количество мяса в меню тех, у кого имелось серьезное поражение печени. Однако выяснилось, что в той же самой ситуации, когда печень работает так плохо, что организм не получает достаточного питания, мясо может стать другом: содержащиеся в нем аминокислоты с разветвленной цепью оказывают большую помощь в увеличении мышечной массы и обеспечении организма питательными веществами! С другой стороны, те же самые аминокислоты, которые спортсмены употребляют в качестве допинга, связаны с инсулинрезистентностью и, следовательно, в больших количествах могут способствовать развитию сахарного диабета. Это противоречие я предпочитаю разрешать так: в некоторых серьезных случаях устранение проблем с поступлением питательных веществ имеет приоритет над другими соображениями.

Поэтому употребление в пищу мяса (если оно не жирное), за отдельными исключениями, не представляет непосредственной угрозы для печени. С другой стороны, потребление мяса ежедневно и в больших количествах вредно для всего организма и, соответственно, для печени.

Может ли вегетарианская диета защитить печень?

Вегетарианцы исключают потребление плоти животных (мяса, иногда рыбы и морепродуктов), но пользуются продуктами животноводства, такими как яйца или молоко.

Веганы исключают как мясо животных, так и все продукты животного происхождения.

Эти два режима питания не создают никаких проблем для печени — они для нее, кстати, предпочтительнее, чем те, что содержат слишком много мяса. При условии, конечно, что воздержание от мяса не компенсируется оргиями из сладких десертов!

Тем не менее важно проводить ежегодное обследование и выявлять возможный дефицит витаминов и микроэлементов, в частности витамина В12 и железа.

Витамин B 12 участвует в производстве эритроцитов для транспортировки кислорода, которым мы дышим, лейкоцитов, которые помогают иммунной системе, а также тромбоцитов, которые позволяют крови своевременно свертываться. Он также необходим для поддержания нормального функционирования нервной системы. В основном он содержится в молоке, рыбе и яйцах.

Железо, с другой стороны, защищает от анемии, то есть от снижения уровня эритроцитов. Его недостаток вызывает повышенную утомляемость. К счастью, его можно найти далеко не только в мясе — им богаты листовые овощи (щавель, капуста, шпинат), салаты, бобовые, петрушка, семечки кунжута и тыквы.

Можно ли похудеть с помощью кетогенной диеты?

Это модная диета, о которой меня часто спрашивают как во время публичных выступлений, так и на приеме пациентов. И эту диету я не рекомендую. С одной стороны, она очень строгая и слишком сложная — малейшее нарушение сводит на нет все ваши усилия. С другой стороны, по этому вопросу было проведено очень мало серьезных исследований, а значит, уровень доказательной базы, имеющей научное значение, крайне низок.

Кетогенная диета заключается в создании дефицита углеводов (не более 1 % от суточного потребления, включая фрукты) и его компенсации за счет очень высокого потребления жиров (81 %) в сочетании с небольшим количеством белка (18 %).

Мы уже убедились, что печень нас не подведет. В течение первых суток она использует собственные запасы для поддержания уровня сахара в крови в пределах от 0,80 до 1,20 г/л (4,4–6,7 ммоль/л). Потом перейдет к производству эквивалентов глюкозы из собственного жира. Затем, продолжая адаптироваться, она привлечет другие источники жира в организме (например, жировые складки) для выработки кетоновых тел, в том числе ацетона, которые служат альтернативным источником энергии. С их помощью тело и мозг будут продолжать нормально функционировать. Чувство голода пройдет (кетоновые тела подавляют аппетит), уменьшится частота сердечных сокращений, также могут появиться боли в животе и запах ацетона изо рта, поскольку кетоновые тела частично выводятся из организма легкими.

В нормальных условиях в крови содержится от 0,1 до 0,25 мг/л кетоновых тел. Но при этой диете, как и при полном голодании, их концентрация может достигать уровня в 10 раз выше, порядка 1–2,5 мг/л. Однако, в зависимости от конкретного человека, соблюдение им правил диеты, ее продолжительности и других параметров, которые еще не до конца изучены, выработка и выведение из организма кетоновых тел может сильно разниться.

Из всего этого очевидно, что кетогенная диета не допускает никаких отклонений: без полного дефицита углеводов печень не вырабатывает кетоновые тела. Достаточно одного яблока, чтобы печень вернулась к нормальной работе — почти нормальной, поскольку она сразу же обнаружит, что тонет в навязанных ей жирах. При такой диете рекомендуется наблюдение врача, она предполагает ежедневное измерение уровня ацетона в утренней моче. Ее строгость ограничивает социальную жизнь человека… и при этом даже нет полной уверенности в том, что она будет полезна. Во всяком случае, сложно оценить это в долгосрочной перспективе.

Исследования на мышах показывают кратковременное улучшение течения сахарного диабета, снижение выраженности окислительного стресса и уменьшение количества свободных радикалов — благоприятные факторы, которые связаны с увеличением ожидаемой продолжительности жизни. Эта диета может иметь противовоспалительный эффект, а также существует вероятность, что она снижает риск развития рака, улучшает состояние при некоторых видах опухолей и даже уменьшает риск возникновения эпилепсии у детей, однако исследований, подтверждающих это, пока проведено недостаточно.

Между тем мы, с одной стороны, не мыши. С другой стороны, нам мало что известно о последствиях этой диеты в среднесрочной перспективе. Она совершенно не сбалансирована, а почти полный запрет фруктов, на мой взгляд, абсурден, ведь это — один из немногих продуктов питания, который, как доказано, увеличивает продолжительность жизни благодаря высокому содержанию антиоксидантов.

В отдельных работах говорится, что она может быть вредной и увеличивать количество жира в печени. Возможны и другие нежелательные эффекты: боли в животе, запоры, снижение уровня магния, приступы подагры и в некоторых случаях, как ни парадоксально, усугубление сахарного диабета.

Мне часто задают вопрос: способствует ли эта диета похудению? В краткосрочной и среднесрочной перспективе — без сомнения, ведь жир становится нашим единственным топливом. Но как поведет себя наша печень и организм в целом позднее, через полгода или год, когда мы вернемся к нормальному питанию, с употреблением углеводов? Неизвестно.

Остается еще один вопрос, который пока не изучен: лекарственные препараты на основе кетоновых тел, которые не производятся самим организмом, а поступают извне, в форме инъекций или таблеток. Но сначала нужно убедиться, что они действительно полезны…

Очищается ли печень при голодании?

А что, если совсем отказаться от еды? Один из моих пациентов, страдавший гепатитом с высокими уровнями ферментов печени, обратился ко мне за консультацией в надежде на назначение лекарств, и я, естественно, рассказал ему о гигиене питания и здоровом образе жизни. Его сопровождала жена, которая поняла, что во избежание быстрого развития цирроза нужно срочно принимать меры. Он вернулся через полгода, сбросив 15 кг, а состояние его печени значительно улучшилось. Для него изменение образа жизни было радикальным: две недели голодания в клинике. В результате он снова стал получать удовольствие от хорошей еды, деликатесов, приятных на вкус и не вредящих печени, которые хочется смаковать, а не заглатывать.

Его голодание дало тот же эффект, что и кратковременная кетогенная диета. Организм стал расходовать собственный жир, чтобы функционировать. Медицинское наблюдение и ограниченная продолжительность голодания позволили избежать серьезного дефицита питательных веществ, который возникает при длительном голодании без восполнения недостающих элементов: из-за недостаточного поступления белковой пищи в организме плохо синтезируются белки, не восполняются витамины, а регуляция оксидативного стресса становится менее эффективной. Помимо этого, бактерии, живущие в нашем желудочно-кишечном тракте, тоже будут голодать, а они этого очень не любят. На самом деле они обожают волокна, которые содержатся в еде, и их отсутствие может со временем отразиться на проницаемости кишечника для токсинов. В этой связи печень, наша основная станция фильтрации и детоксикации, будет вынуждена работать гораздо усерднее.

К этой же категории относится модное сегодня интервальное голодание, от 12 до 16 часов в сутки, с целью «очищения» организма. Чтобы оценить его действие на печень, были проведены исследования в странах, где соблюдается Рамадан — мусульманский строгий пост. Полученные данные показывают, что, как правило, ничего особенного не происходит, ни хорошего, ни плохого: результаты анализов зависят прежде всего от состояния здоровья человека до Рамадана и от того, как он питается после окончания поста.

Я не знаю, что такое «детоксикация печени», которую нам регулярно навязывают, особенно после новогодних праздников. Если мы отказываемся от еды, наши бактерии не «очищаются», а страдают от голода, как и мы. Разумеется, они остаются внутри нас, но в настоящее время никто не знает, не могут ли эти регулярные голодания быть для каких-то видов бактерий в большей степени истощающими, чем для других, вызывать их смерть и, таким образом, ухудшать состав нашей микрофлоры.

Печень естественным образом производит детоксикацию всего, что мы потребляем, перерабатывает поступающие в организм вещества, очищает и устраняет их из организма. У нас на Западе, где едят пищу, в которой слишком много жиров и углеводов, множество готовых блюд промышленного производства, используют излишнее количество пестицидов, я знаю только один способ облегчить нагрузку на печень: отдавать предпочтение фруктам, свежим овощам, органической и здоровой пище. Печени станет лучше, но не вследствие «детоксикации», а просто из-за того, что у нее будет меньше работы.

Вредно ли молоко для печени?

Печени оно не вредит и не помогает. Так как оно богато жирами, для уменьшения потребления калорий я рекомендую не цельное молоко, а молоко низкой жирности (1,5–1,8 %). Правда, есть люди с непереносимостью лактозы, и их организм не может переваривать молоко, но это уже другая история.

Антиоксиданты в коробочке — чудо-средство или медиатрюк?

В рекламе часто расхваливают какое-нибудь средство, еду или растение за их антиоксидантный эффект, приписывая им чуть ли не магическую силу. Но что такое антиоксиданты и стоит ли их принимать?

Благодаря ферментам, часть из которых вырабатывается печенью, наш организм постоянно осуществляет тысячи химических, точнее биохимических, реакций для получения соединений, необходимых для нормального функционирования. Естественно, на нашей «фабрике» образуются отходы. Среди них есть действительно опасные: это окислители, которые в каком-то смысле напоминают вредные выбросы.

У нас есть внутренняя система детоксикации, предназначенная для поддержания «нормального» уровня окислителей: в нашем организме образуются собственные, то есть эндогенные, антиоксиданты, которые защищают нас. Но если химические реакции ускоряются под влиянием слишком вредной пищи, насыщенной углеводами (в таких случаях говорят об «окислительном стрессе»), то этой системы уже недостаточно: активные окислители накапливаются и наносят вред нашему здоровью. Они разрушают белки, изменяют наши клетки и, повреждая ДНК, могут уничтожить их, что в конечном итоге предрасполагает к развитию рака.

Было бы неплохо обеспечить наш организм дополнительными антиоксидантами, например теми, что в изобилии присутствуют на полках аптек, магазинов биопродуктов и супермаркетов. Однако между рекламным ажиотажем и реальностью есть еще одна ступень, которую необходимо преодолеть. Дело в том, что принятый нами антиоксидант должен пройти через барьер в виде пищеварения, то есть проследовать от кишечника к печени по воротной вене, а сама печень должна открыть ему двери и не разрушить его слишком быстро. Однако, несмотря на то что представленные на рынке средства продемонстрировали реальный антиоксидантный эффект в искусственно созданных условиях — в культурах клеток или у лабораторных животных, — их эффективность у человека все еще не доказана.

Я знаю, что многие из моих пациентов принимают антиоксиданты. Не думаю, что это может им навредить, но все-таки лучше использовать природные антиоксиданты, которые встречаются в растительном мире и о которых я позже расскажу подробнее (см. главу 18).

Откуда у меня проблемы с пищеварением?

Печень в этом не виновата. Причиной замедленного пищеварения и болезненных ощущений может быть употребление в пищу продуктов, которые ограничивают скорость опорожнения желудка: жирные блюда, алкоголь, плохо пережеванная и слишком быстро съеденная пища. Печень в порядке. Это пищеварительный тракт пытается обратить на себя внимание. Единственное решение — дать ему отдохнуть и ускорить пищеварение, на сутки перейдя на более легкую пищу: рис, макароны, легкоусвояемое мясо, чай (или отвары трав). Пейте минеральную гидрокарбонатную воду с высоким pH, такую как Vichy Célestins или Vichy Saint-Yorre, это тоже может помочь. И наоборот, избегайте молочного, кофе, фруктов, сырых овощей и кислых продуктов.

Имейте в виду, что такое популярное средство, как алкогольный дижестив, вам не поможет! Крепкие спиртные напитки, которые подаются в конце приема пищи якобы для улучшения пищеварения, снимают тревожность и вызывают чувство эйфории. Раньше их выдавали военным: считалось, что они дезинфицируют пищу и снижают риск распространения холеры, а заодно поддерживают боевой дух армии. Однако это «средство, способствующее перевариванию пищи», на самом деле имеет противоположный эффект: оно тормозит процесс пищеварения, замедляя поступление содержимого желудка в кишечник. Более того, оно стимулирует заброс съеденной пищи из желудка обратно в пищевод, провоцируя рвотные позывы. Так что в случае несварения желудка прадедушкиному коньяку лучше предпочесть прабабушкин травяной чай!

Можно ли прожить дольше, если меньше есть?

Опыты, проведенные на мышах, не оставляют сомнений: при уменьшении суточного потребления калорий (на 20 %) продолжительность их жизни увеличивается. Применимы ли эти результаты к людям? Нет никаких исследований, которые могли бы их подтвердить или опровергнуть. С другой стороны, очевидно, что в тот день, когда человек с избыточным весом, страдающий заболеванием печени, принимает решение есть меньше и перейти на более здоровую пищу, он увеличивает и ожидаемую продолжительность своей жизни, и ее качество. Ведь если он не изменит своих привычек, то в среднесрочной перспективе рискует умереть от сердечного приступа или острого нарушения кровообращения, а также, разумеется, от печеночной недостаточности.

А соль?

Мы едим слишком много соли, часто в два-три раза превышая рекомендуемые 6–8 (а в отдельных случаях — 5) граммов в день. Соль повышает артериальное давление (и тем самым повреждает артерии), перегружает почки, но напрямую здоровой печени она не вредит. Она вредна для организма в целом. Как мы уже говорили, здоровое питание, которое защищает печень, благотворно влияет и на весь организм: сердце, сосуды, мозг, желудочно-кишечный тракт… И наоборот, соль может стать очень вредным веществом при циррозе, поскольку печень в этом случае мешает почкам выводить соль с мочой.

Нужно ли соблюдать безглютеновую диету?

При истинной непереносимости глютена, например целиакии, которая сопровождается повышенной проницаемостью стенок кишечника, токсины из желудочно-кишечного тракта через воротную вену поступают в печень. Поэтому у тех, кто страдает этим заболеванием, могут быть нарушения в работе печени, которые можно обнаружить по высокому уровню ферментов. Для этих людей обязательна безглютеновая диета, которая защитит печень: кишечная проницаемость будет снижаться, поступление токсинов в печень уменьшится, и печень придет в норму.

Существуют также случаи непереносимости глютена, не связанные с целиакией, и тогда проблема заключается не в печени, а в желудочно-кишечном тракте. Это проявляется болью в животе, но при этом не происходит аномального поступления токсинов в печень. Для таких людей рекомендуется не только безглютеновая, но и FODMAP-диета — более сложный режим питания, не содержащий ферментированных продуктов, которые плохо усваиваются кишечником: моносахариды (или простые углеводы, такие как глюкоза или фруктоза), дисахариды (такие углеводы, как лактоза или сахароза), подсластители, название которых заканчивается на «-ол», такие как сорбитол или мальтитол (содержится в шоколаде с пониженным количеством сахара, алкоголе… и глютене).

7. Охота на вредные продукты

Враг номер один для печени — это «слишком»! Теоретически мы это знаем. Но реализовать эту идею на практике бывает нелегко еще и потому, что это «слишком» умеет хорошо прятаться… в том числе и в продуктах, которые везде преподносятся нам как друзья. Остерегайтесь таких ловушек: это не так уж трудно, если знать, как их обнаружить.

Фруктоза

У нее отличная репутация, поскольку мы получаем ее из фруктов, которые действительно полны витаминов и хороши для здоровья, и поэтому наше воображение приписывает ей полезные свойства.

Однако фруктоза — это углевод. И печень прекрасно умеет ее перерабатывать, как и любые углеводы, если они поступают в умеренных количествах. Но, если ее употреблять слишком много — а она содержится отнюдь не только во фруктах, но и во многих других продуктах питания, — печень перестает справляться. В результате излишек фруктозы превращается в жиры, которые, накапливаясь в печени, вызывают вредный оксидативный стресс, а он, не будучи полностью контролируемым, приводит к постепенному разрушению клеток.

Чрезмерное употребление фруктозы опасно. Как и все, что мы едим, она сначала переваривается бактериями в желудочно-кишечном тракте. Но, если ее слишком много, наши бактерии, которые уже насытились, становятся не способны продолжать эту работу. В результате фруктоза проходит через воротную вену в печень без каких-либо изменений. И она попадает туда не одна, а в сопровождении токсинов, для которых кишечник становится аномально проницаемым.

Фруктоза еще более вредна, чем обычный столовый сахар (сахароза), который получают из сахарной свеклы или сахарного тростника и который включает не только фруктозу, но и глюкозу, в равных долях. Это происходит потому, что фруктоза, когда она достигает печени, перерабатывается в первую очередь, что нарушает обмен веществ. А сахароза откладывается, то есть автоматически превращается в жиры, триглицериды, которые накапливаются и приводят к жировой дистрофии печени, как у гусей с утками. Кстати, именно так — благодаря кукурузе, богатой фруктозой, — получается фуа-гра отменного качества.

Так что ешьте фрукты, но:

— Избегайте соков, как свежевыжатых, так и приготовленных промышленным способом, даже без добавления сахара: в них тем не менее содержится столько же сахара, сколько и в газировке, около 120 г/л, или от 4 до 5 кусочков сахара на стакан. Апельсиновый сок домашнего приготовления — это 3 апельсина. Яблочный или грушевый сок — это килограммы фруктов, которые вы кладете в соковыжималку, как это сейчас модно. Однако один целый плод апельсина или яблока не только содержит меньше сахара, но и даст вам гораздо больше, чем стакан сока, благодаря волокнам, которых сок лишается при отжиме. Сахар из сока быстрее усваивается, и вскоре вы снова проголодаетесь. Лучше используйте соковыжималку, чтобы приготовить овощные соки — вкусные и с низким содержанием углеводов.

— Тщательно выбирайте фрукты! Вы полагаете, что утоляете жажду с пользой, когда летом съедаете большую дыню, истекающую сладким соком. Но дыня — один из самых богатых фруктозой плодов. Лакомитесь ею, но умеренно. А лучше съесть хороший банан, который состоит из относительно медленного углевода, особенно если он не слишком спелый. Таково общее правило: спелые плоды содержат более быстрые углеводы, чем недозрелые.

— В любом случае употребляйте фрукты умеренно: до 4 сырых фруктов среднего размера в день, 2 фрукта, если у вас избыточный вес. Большее количество уже не принесет пользы вашему здоровью. А овощи, напротив, можно и нужно есть столько, сколько хочется, но без добавления масла. Всего в день можно с легкостью съедать 5 фруктов И овощей. Обратите внимание, это не то же самое, что 5 фруктов ИЛИ овощей!

— Не пейте много газировки… и обращайте внимание, где она произведена. В разных странах используется различный вид сахара. В Соединенных Штатах в пищевой промышленности по экономическим причинам используется кукурузный сироп, состоящий исключительно из фруктозы. Во Франции предпочитают столовый сахар, то есть тростниковый или из сахарной свеклы. Поэтому для печени стакан американской газировки будет вреднее французской. Слишком большое количество фруктозы перегрузит печень и может стать причиной заболевания.

— Остерегайтесь джемов с низким содержанием сахара! Низкий уровень сахара (сахарозы) в них часто компенсируется за счет искусственного обогащения фруктозой, которую воспринимают как натуральный сахар из фруктов, однако в слишком больших количествах она плохо переносится печенью. Так что давайте возьмем настоящий джем и побалуем себя, но в небольших количествах. Мед тоже очень сладкий, и не стоит злоупотреблять им. Модный сироп агавы также содержит слишком много фруктозы.

— Избегайте молочных продуктов с фруктовыми наполнителями, даже без добавления сахара, и сливочных десертов из супермаркета. Предпочтение лучше отдать простокваше, творогу (в том числе мягкому) и молоку низкой жирности.

«Скрытые» углеводы

Мы уже отмечали, что крахмал — это тоже углевод. Особой беды нет: печень привыкла к умеренному количеству сахара. Так что… соблюдайте меру.

— Выбирайте медленные углеводы: не переваривайте макароны, замените хлеб и сухарики из пшеничной муки высшего и первого сорта на цельнозерновые изделия[10].

— Старайтесь не покупать мучных продуктов промышленного производства, которые в считаные дни могут повысить уровень ферментов печени: лазанью, пиццу, гамбургеры, овощные пироги…

— Разумеется, воздерживайтесь от выпечки. Только подумайте: круассан содержит от 400 до 500 калорий, из них 45 г углеводов (что эквивалентно 9 кусочкам сахара)! Для сравнения: 30 г хлопьев для завтрака = 4–6 кубиков сахара; 100 г отваренных макарон = 5 кубиков сахара; 1 фруктовый йогурт без добавления сахара = 3 кубика сахара. Так что съесть пирожное можно только изредка.

— Что касается очевидных кубиков сахара, которые вы кладете в кофе, — почему бы и нет? Просто имейте в виду, что для печени не имеет никакого значения, какой сахар вы употребляете: красный или белый, рафинированный или нет: это в любом случае быстрые углеводы с высоким гликемическим индексом. И этот кусочек сахара ничуть не вреднее тех кусочков, которые содержатся в тортах, мороженом и других кондитерских изделиях!

Подсластители

Производителям показалось, что они нашли ответ: раз мы должны бороться с избытком сахара вообще и фруктозы в частности, давайте откажемся от них и будем добавлять в продукты подсластители. Нулевое содержание углеводов, нулевая или почти нулевая калорийность — это похоже на воду, а значит, не может быть вредно для нашего здоровья и печени.

Легко забыть о наших пищеварительных бактериях, нашей микробиоте, которая за всю историю человечества никогда не сталкивалась с подсластителями и не была к ним готова. Подсластители уничтожают некоторые бактерии, а оставшиеся микроорганизмы предрасполагают к возникновению сахарного диабета и могут быть потенциально вредны для печени, способствуя накоплению жира. Употребить подсластитель, даже если он не содержит сахара или калорий, ни в коем случае не то же самое, что попить воды!

Стевия, новейший подсластитель, выпущенный на рынок в качестве альтернативы аспартаму, пока не изучена на предмет ее влияния на наши бактерии, участвующие в процессе пищеварения. Ее природное происхождение еще не означает, что она полезнее других подсластителей при слишком большом употреблении. Если вам иногда хочется газировки, обычной или light, — выпейте стаканчик. Ваша печень справится без проблем. Тем не менее берегите печень и не употребляйте газировку регулярно.

Жиры

Долгое время жиры подвергали гонениям за высокую калорийность (9 кал/грамм), однако, как мы теперь знаем, они бывают хорошими и плохими. А еще избыточными. Как в этом разобраться?

— Отдавайте предпочтение постным сортам красного мяса, превосходящим жирные сорта по содержанию белка, и не употребляйте его в пищу каждый день: выбирайте говядину с 5 %-ным содержанием жира, вырезку или филейную часть, телятину (бедро/огузок, эскалоп или кострец), постную свинину, например вырезку, и мясо птицы. Среди мясных деликатесов допустимы окорок или ветчина; колбасы и паштеты слишком жирные.

— С точки зрения приготовления пищи стоит ограничить жарку и запекание, в том числе и рыбы, которую лучше покупать свежей или быстрозамороженной.

— Некоторые продукты особенно богаты омега-3 жирными кислотами, обладающими защитным и антиоксидантным действием, — это такие виды рыб, как тунец, скумбрия, сардины, сельдь или лосось. Старайтесь не покупать их в виде консервов в масле, чтобы ограничить потребление жира. А слишком длительное замораживание приводит к разрушению омега-3. Миндаль, как и оливковое масло, богат омега-9, так что время от времени можно съесть небольшую горсточку.

— Не будем забывать, что круассаны, кексы и другие сладости, в которых много сахара, производятся с добавлением и слишком большого количества жира! Так что ими тоже можно лакомиться лишь время от времени и чем реже, тем лучше.

Грейпфруты

Грейпфрут содержит фурокумарины — химические соединения, подавляющие способность печени устранять из организма ряд лекарств. Из-за грейпфрута, съеденного за завтраком, таблетка, которую вы пьете утром, возможно, не выводится из организма так быстро, как следовало бы; в полдень вы принимаете вторую, вечером — третью, продолжаете на следующий день и далее… и в результате вы как будто пьете 9 таблеток сразу, а не одну! Возникает риск передозировки и более серьезные побочные эффекты.

Строго говоря, мы не можем сказать точно, какие именно дозы лекарств накапливаются: все зависит от того, сколько вы съели грейпфрута или выпили грейпфрутового сока, какими темпами он всасывается, как много лекарств вы принимаете и т. д. Также на это влияет индивидуальная восприимчивость. Однако есть подозрение, что уровень некоторых лекарств в крови может увеличиваться в 5 раз из-за употребления грейпфрутового сока! Речь идет как минимум о 50 препаратах. Чаще всего среди них встречаются средства, снижающие уровень холестерина (статины), защищающие сердце или для лечения гипертонии… а также многие противозачаточные таблетки.

Известна реальная история о женщине, которая решила похудеть с помощью диеты, включающей большое количество грейпфрутов. Она принимала противозачаточные таблетки. Кроме того, у нее была генетическая аномалия, которая увеличивала риск тромбоза, то есть закупорки кровеносных сосудов тромбом. Через три дня случилась катастрофа: под действием накопившегося из таблеток эстрогена во многих венах образовались крупные тромбы. Разумеется, это редчайший случай. Тем не менее стоит предостеречь женщин, принимающих оральные контрацептивы, от чрезмерного потребления грейпфрутов.

Лекарства на основе зверобоя

Зверобой, который свободно продается в аптеках, магазинах товаров для здоровья и даже в супермаркетах, часто используется без назначения врача для лечения легких депрессивных или тревожных расстройств. Однако при этом он вмешивается в работу печени, причем действует совершенно противоположно грейпфруту: активизирует ее и тем самым ускоряет выведение некоторых лекарств. Поэтому одновременное использование препаратов зверобоя и противозачаточных таблеток чревато реальным риском беременности, так как действие контрацептивов заканчивается очень быстро. В любом случае, если вы применяете зверобой для самолечения, расскажите об этом вашему врачу или фармацевту, поскольку существует вероятность его взаимодействия с другими лекарствами.

Алкоголь, заклятый враг печени

Когда я говорю пациентам, что у них алкогольный цирроз или гепатит, вызванные чрезмерным употреблением спиртных напитков, большинство из них как минимум удивляются. В первую очередь они говорят мне, что они не алкоголики, и это, разумеется, правда, поскольку в общепринятом понимании алкоголик — это тот, кто постоянно напивается. А с большинством из них этого действительно никогда не происходит: они пьют в умеренных количествах, но при этом регулярно, включая скрытый алкоголь в так называемых «безалкогольных» напитках, например в некоторых видах пива, в которых его тем не менее около 0,5°. Очень низкая, но все же не нулевая концентрация, которая не вызовет опьянения, однако этого может быть достаточно, чтобы серьезно усугубить состояние и без того уже больной печени.

Опьянение — это острая, исключительная ситуация, с которой печень быстро справляется благодаря своим способностям к регенерации. При условии, конечно, что оно не будет повторяться часто, поскольку самое неприятное для печени — это отсутствие времени на отдых и восстановление.

Именно это часто и происходит с моими пациентами. Их профессиональная деятельность, все эти деловые обеды заставляют забыть о печени, тем более что ежедневный объем потребления алкоголя им не кажется чрезмерным. К тому же в нашей культуре спиртные напитки часто связаны с праздниками, и на тех, кто не пьет, смотрят косо. Поэтому многие продолжают как ни в чем не бывало поднимать бокалы, не решаясь рассказать о проблемах с печенью и необходимости отказаться от спиртного.

Один-два бокала вина за обедом, аперитив и еще пара порций во время ужина — это в пересчете 30–50 граммов спирта: бокал вина содержит 10 граммов спирта, как и рюмочка ликера, поэтому содержимое посуды не так важно. Вместе с тем 50 граммов — это количество алкоголя, при употреблении которого заметно повышается риск развития заболеваний печени. В сочетании с другими факторами, такими как избыточный вес или вирусный гепатит, алкоголь становится вредным для мужчины среднего роста начиная с трех порций (30 граммов) в день.

Для тех, кто одержим точностью: чтобы рассчитать количество выпитого в единицах алкоголя, нужно умножить объем употребленного напитка в литрах на крепость напитка (в процентах) и на плотность спирта, которая равна 0,8. Умножив получившийся результат на 10, вы получите количество употребленного алкоголя в граммах.

Таким образом, для бутылки вина объемом 750 мл и крепостью 12° расчет будет таким: 0,75 × 12 × 0,8 = 7,2 единицы алкоголя. Иными словами, бутылка вина содержит 72 грамма чистого спирта. В такой бутылке примерно 7 бокалов, то есть 10 граммов спирта на бокал. Полпинты пива во Франции (25 мл при крепости 5°) содержит те же 10 граммов (0,25 × 0,8 × 5 = 1 единица), то же самое содержание и в порции виски (30 мл крепостью 40°): 0,03 × 0,8 × 40 = 0,96, то есть почти 1 единица.

В то время, пока печень приступает к процессу очищения, алкоголь накапливается в крови, и наступает состояние опьянения. Максимальная концентрация достигается примерно через 45 минут после употребления спиртных напитков натощак, что типично для аперитива, и чуть более чем через час при употреблении после приема пищи, так как еда замедляет всасывание алкоголя. Уровень алкоголя в крови, безусловно, колеблется в зависимости от веса тела и мышечной массы. Но в среднем 10 граммов принятого алкоголя превращается в 0,2 г/л алкоголя в крови; за час содержание алкоголя в организме уменьшается примерно на 0,1–0,15 г/л.

Это лишь ориентировочные значения: на самом деле у кого-то алкоголь выводится из организма быстрее, у кого-то — медленнее, в зависимости от способности желудочно-кишечного тракта к всасыванию и эффективности работы печени. Однако у женщин, как правило, выведение алкоголя происходит дольше, чем у мужчин, и, следовательно, при эквивалентном количестве выпитого спиртного уровень алкоголя в их крови нарастает более выраженно. Я рекомендую моим пациентам выпивать не более двух бокалов вина в день и не более 10 бокалов в неделю. И обязательно необходим как минимум один день полного исключения спиртного!

Далее: в дополнение к аперитивам есть еще и скрытый алкоголь, тот, что производится в нашем организме, когда бактерии сбраживают избыточное количество сахара, который мы им поставляем. Такое явление наблюдается в основном у людей с избыточным весом, и оно далеко не безобидно!

Чтобы понять, как алкоголь разрушает печень, поставьте себя на место бокала вина и включите воображение. Вас проглатывают, и вы быстро всасываетесь, затем с кровью через воротную вену попадаете в печень. Клетки печени собираются вас обезвредить, так же как и любое постороннее вещество, которое до них добирается. Но если вы явились в слишком большом количестве, то у вас получится сбить их с толку! Они не смогут заняться вами сразу и сбросят вас в кровоток на время, необходимое им, чтобы закончить с остальным количеством алкоголя, над которым они уже работают. Показатель уровня алкоголя в крови станет положительным, а часть его будет выделяться легкими при дыхании.

Когда клетки печени и их ферменты начинают работать над алкоголем, он подвергается двум последовательным реакциям, чтобы его можно было удалить в безопасной для организма форме. Первый фермент превращает его в еще более вредное вещество — альдегид. К счастью, в дело немедленно вступает второй фермент, который преобразует его в нетоксичное производное — уксусную кислоту. А это уже не более чем обычный уксус, который легко будет расщеплен печенью. При одном условии: количество принятого алкоголя должно быть умеренным.

Если же это не так, происходит перенасыщение системы, альдегид накапливается и повреждает клетки печени, которые начинают функционировать менее эффективно. Кроме того, алкоголь содержит большое количество калорий (7 калорий на один грамм, таким образом, бутылка вина — это около 500 калорий), поэтому в печени накапливается жир. Если потребление алкоголя продолжается, возникает воспаление, то есть алкогольный гепатит. На ранней стадии, если прекратить употребление спиртных напитков, все возвращается к прежнему состоянию в течение нескольких недель или даже меньше. В противном случае происходит рубцевание, и, как с любым шрамом, замещение рубцовой тканью необратимо. Этот процесс может занять от 10 до 20 лет, но в долгосрочной перспективе есть риск развития фиброза и даже цирроза печени. У тех, кто начинает употреблять алкоголь в раннем возрасте, цирроз может возникнуть по достижении 40–50 лет.

Повторюсь, в биологии ничего не бывает полностью черным или белым, и похоже, что у некоторых людей небольшой бокал вина в день может оказывать благотворное воздействие на печень и сердце. Но эту дозу ни в коем случае нельзя превышать! Медицина пока не установила, ограничивается ли этот эффект красным вином или распространяется также на другие алкогольные напитки.

Если время от времени вы наслаждаетесь небольшим количеством алкоголя, а ваш ежегодный профилактический осмотр показывает, что все в порядке, можно ничего не менять! Но, если вы не употребляете спиртных напитков, не стоит начинать, чтобы воспользоваться этими небольшими преимуществами: все-таки алкоголь — не лекарство.

8. Какого пола печень?

Печень — хорошая девочка… и в то же время хороший мальчик. Дело в том, что у мужчин и у женщин она ведет себя не совсем одинаково.

Разумеется, внешне мужская печень ничем не отличается от женской. Но фактически это не одно и то же: печень женщины вынуждена жить в ритме гормональных циклов, как и ее хозяйка. В большинстве случаев они ее защищают, часто повышают выносливость, но иногда могут и создавать проблемы — опять же, в биологии нет черного и белого… Поэтому от женщин забота о печени иногда требует особой бдительности: подводные камни не совсем такие, как у мужчин… и нужны особые меры предосторожности.

Главный женский половой гормон — эстроген. Он защищает печень своей хозяйки до наступления менопаузы (когда прекращается его выработка). После этого в том, что касается печени, устанавливается равенство полов.

Основное преимущество эстрогенов — их антиоксидантное действие. Как мы убедились, фабрика-печень производит отходы, в частности свободные радикалы. Эти реактивные ракеты, могучие убийцы, уничтожают все, что попадается на их пути — например, ДНК и клеточные мембраны. Эстрогены, с другой стороны, действуют как противоракетная оборона, способствуя процессам удаления из организма печенью свободных радикалов, и тем самым препятствуют старению клеток. Другое их достоинство заключается в том, что они стимулируют иммунную систему, защищая женщин от вирусных инфекций или, в случае их наличия, облегчают течение болезни. Помимо этого эстрогены обеспечивают печени способ избавиться от нездоровой пищи, предлагая ягодицы и бедра в качестве места хранения жиров. Стеатоз (жировая дистрофия печени) в этом случае менее вреден, так как жиры различаются по своей природе: они в основном нейтральны, в виде триглицеридов, которые не вызывают воспаления. Это не всегда эстетично, зато гораздо лучше для здоровья, а вот после менопаузы это различие исчезает, и стеатоз у женщин сопровождается воспалением, как и у мужчин, поэтому может развиться гепатит, а следом и цирроз печени.

Наконец, в случае поражения печени эстрогены способствуют ее регенерации — и, таким образом, снижают риск цирроза. В результате у женщин рак печени развивается в три раза реже, чем у мужчин. Более того, если у женщин все же диагностируют этот тип рака, ожидаемая продолжительность жизни остается выше, чем у мужчин… однако только до 65 лет. Начиная с этого возраста различия исчезают.

Однако у эстрогенов есть и темная сторона. В слишком больших количествах они способствуют росту некоторых опухолей печени, повышают риск образования тромбов, которые закупоривают кровеносные сосуды (венозный тромбоз), и могут нарушать работу иммунной системы: 90 % больных аутоиммунными заболеваниями — женщины.

Есть и еще один негативный фактор: женская печень более чувствительна к алкоголю, чем мужская (хотя и лучше защищена от пагубного воздействия нездорового питания). Конечно, мы не мыши, но в исследовательских лабораториях при изучении влияния алкоголя на печень используются только самки мышей (на самцах, наоборот, предпочитают анализировать повреждения печени, связанные с избыточным весом): при одинаковом количестве потребленного алкоголя патологии у них развиваются быстрее и в более тяжелой форме, чем у самцов. Кроме того, известно, что женская печень не только быстрее разрушается под действием алкоголя, но при этом хуже восстанавливается, в ней быстрее образуются рубцово-фиброзные изменения и развивается цирроз.

Рекомендации Агентства общественного здравоохранения Франции и Национального института рака, касающиеся допустимых количеств потребляемого алкоголя, были недавно пересмотрены в сторону уменьшения пороговых значений. Ранее было установлено, что женщины не должны превышать норму 2 бокала вина в день, в то время как мужчины могут выпить до 3 бокалов. Отныне и мужчинам, и женщинам не стоит выпивать более 10 бокалов вина в неделю и 2 бокалов в день, а в некоторые дни недели им следует полностью отказаться от употребления спиртных напитков. К сожалению, эти новые рекомендации перестали учитывать важнейшие различия между полами.

Кроме того, женская печень особенно восприимчива к изменениям в организме и образе жизни: фазы менструального цикла, возраст (наступление менопаузы), применение противозачаточных средств, беременность и т. д.

У одной из моих пациенток, Беатрис (23 года, склонная к полноте), обнаружили при анализе крови повышение уровня одного из ферментов печени, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ). Чтобы разобраться с этим небольшим отклонением, было проведено УЗИ печени, при котором выявлен очень маленький узелок размером 1 сантиметр — аденома, то есть доброкачественная опухоль. Лечащий врач попросил ее прекратить прием противозачаточных таблеток, так как эстроген способствует росту аденом. Она обратилась ко мне за консультацией.

Оральные контрацептивы действительно вызывают немало вопросов, которые многим бы хотелось прояснить. Противозачаточные таблетки существуют с 1960-х годов. В то время содержание в них гормонов было в 10 раз выше, чем сейчас: в состав каждой таблетки входило 150 микрограммов эстрогенов (этинилэстрадиола); современные же таблетки содержат лишь 15–20 микрограммов, в чем вы можете убедиться, проверив вашу упаковку.

В связи с этим первые поколения таблеток, с высокими дозами эстрогена, в 10 раз увеличивали риск развития доброкачественных опухолей, способных трансформироваться в рак печени: 3 случая на 100 000 женщин вместо 3 случаев на миллион. Этот риск возрастал с увеличением продолжительности приема эстрогенов, их количества в таблетке и с возрастом женщины. Кроме того, эти первые таблетки могли нарушать производство желчи в печени, что приводило к желтухе.

Здравый смысл подсказывает, что в связи со снижением содержания эстрогенов в противозачаточных таблетках их воздействие на печень сейчас и в 1960–1970-е годы различно. Однако до сих пор регулярно происходит смешение прежних рисков — редких, но реальных — и нынешних, гораздо менее вероятных. Другими словами, степень риска невысока, но тем не менее ей очень трудно дать точную оценку.

Нужно ли было стремиться к нулевому риску и запретить Беатрис эти таблетки, учитывая, что она не хотела использовать другие виды контрацепции? Иными словами, следовало ли мне рассуждать так же, как 40 или 50 лет назад? Мне это показалось абсурдным! Ее аденома была маленькой. Я вполне резонно разрешил ей не менять способ контрацепции, который был для нее весьма полезен и очень практичен. Чтобы не рисковать, я предложил ей принимать таблетки, не содержащие эстроген (требующие определенных ограничений, потому что их нужно принимать в строго определенное время, и ведущие к относительному повышению уровня собственных эстрогенов), а также регулярно, раз в полгода, делать УЗИ печени. Прошло несколько лет. Аденома у нее не увеличилась — в противном случае я, конечно, попросил бы ее отказаться от таблеток.

Менее известный побочный эффект противозачаточных таблеток, особенно 3-го и 4-го поколения (к таблеткам 2-го поколения это относится в меньшей степени), — это закупорка кровеносных сосудов. Обычно мы при этом думаем о сосудах в ногах, но и сосуды в печени тоже страдают. К счастью, этот риск довольно низок (1 случай на 100 000 женщин), и такое случается у тех, кто имеет предрасположенность к тромбозу. Если при приеме оральных контрацептивов возникают боли в животе, сопровождающиеся повышением температуры, необходимо реагировать незамедлительно: при закупорке сосудов печени, особенно воротной вены, ее клетки погибают от недостатка кислорода, что ведет к печеночной недостаточности.

Еще один деликатный момент для печени — это беременность, когда тело будущей матери дает приют эмбриону, несущему гены, 50 % которых идентичны ее собственным, зато другие 50 % получены от отца, а значит, это в определенной степени чужеродный для нее организм. Женщина автоматически переходит в режим толерантности к постороннему объекту: чтобы не отторгнуть своего будущего ребенка, она снижает свою иммунную защиту, становясь более уязвимой. Эти серьезные изменения иногда могут иметь значительные последствия — благоприятные (во время беременности печень не подвергается иммунологическим атакам) или губительные (поскольку после родов организму больше не нужно проявлять толерантность к «чужаку», то есть к плоду, развиваются аутоиммунные реакции, которые врачи называют «феномен отдачи», и печень может подвергнуться еще более интенсивным атакам).

Помимо этого всем прекрасно известно о тошноте и рвоте, появляющихся на ранних сроках беременности. Однако о том, что печень плохо переносит их в случае чрезмерной интенсивности, знают куда меньше. Когда Кейт Миддлтон, жена будущего короля Великобритании, принца Уильяма, была госпитализирована во время беременности из-за чрезмерной рвоты, таблоид People поместил эту новость на первую полосу. Шарлотта Бронте умерла в результате этого нарушения в возрасте 38 лет. Чрезмерная (тяжелая) рвота беременных, или hyperemesis gravidarum (от греч. приставки hyper, обозначающей превышение нормы, emesis — «рвота» и лат. gravidas — «беременность»), встречается у 1 % беременных женщин, сопровождается потерями натрия, калия, витаминов и обезвоживанием, что приводит к серьезным нарушениям баланса в организме и вызывает поражение печени.

Одна пациентка по имени Лена в первом триместре беременности была госпитализирована из-за подобных проблем, которые изначально связали с нарушением пищеварения. Для восстановления энергетического баланса ей вводили раствор глюкозы, но без добавления витамина В1 (тиамин). Это была ошибка! Когда она попала в мое отделение, активность ферментов печени у нее в крови была еще выше, что указывало на развившийся острый гепатит, ее речь стала бессвязной: она не знала, какой сегодня день и где она находится. Классическая картина прогрессирующего течения чрезмерной рвоты беременных, из-за которой, однако, страдающие этим расстройством женщины долгое время воспринимались как истерички с психологическими проблемами! Несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы, в настоящее время предполагают, что эта патология связана с гормональными изменениями, воспалительными процессами в плаценте, нарушениями моторики желудка и выработки желчи печенью. Об этом всегда следует помнить в случае сочетания рвоты в первом триместре беременности с отклонениями от нормы показателей функции печени.

Я заподозрил у Лены нехватку витамина В1 (тиамина). Дефицит витамина В1 классически встречается у людей, страдающих алкоголизмом (что не было ее случаем), но также может наблюдаться на фоне регидратации у человека, который долгое время голодал… или которого много рвало. Такой дефицит В1 вызывает нарушение деятельности головного мозга — отсюда бессвязная речь. Восполнить его необходимо в экстренном порядке, в противном случае повреждения мозга могут стать необратимыми. Лене оказали помощь своевременно. Жаль, но ее семья так и не поверила моим объяснениям, что ее бред был связан «всего лишь» с дефицитом витамина B 1. Им показалось, что это слишком просто…

Во втором триместре беременности печень пребывает в относительном покое. Однако в связи с гормональными перестройками, изменяющими состав желчи, и менее интенсивными сокращениями желчного пузыря в нем могут формироваться камни. После беременности они часто исчезают сами по себе. Если они не вызывают у пациентки болезненных ощущений, обычно оперативного вмешательства не требуется.

А вот в третьем триместре, в основном в самом конце беременности, печень снова может дать о себе знать. Это довольно редкое и поэтому малоизвестное, но в то же время относительно серьезное явление. Причины его не до конца ясны: вероятно, дело в глубоких гормональных изменениях, которые позволяют проявиться скрытым генетическим аномалиям.

Первый симптом — потребность почесаться. Сначала зуд возникает в ладонях и ступнях, затем во всем теле. Его вызывают не обычное раздражение или аллергия, а скопление под кожей желчных кислот из застоявшейся желчи, которая перестает нормально выделяться в пищеварительный тракт. Без своевременного вмешательства может развиться желтуха, но для будущей матери все вернется в норму после родов. С другой стороны, существует реальный риск для ребенка. Риск преждевременных родов. Риск, что эти нарушения вызовут выделение первого стула, мекония, в околоплодные воды, и тогда, проглотив эту жидкость, ребенок может умереть в утробе или сразу после рождения.

Диагноз поставить просто: достаточно взять анализ крови, который выявит аномально высокий уровень желчных кислот. В данном случае рекомендуется лечение препаратом, производным медвежьей желчи — китайцы использовали его еще в VII веке. Это урсодезоксихолевая кислота, которую человеческий организм вырабатывает в очень малых количествах. К счастью, теперь она производится фармацевтической промышленностью и поэтому больше нет необходимости причинять ужасные страдания медведям… В ожидании, когда лекарство начнет действовать, для облегчения состояния можно воспользоваться старыми средствами: принять теплую ванну или приложить лед к зудящей коже.

Кроме того, во время некоторых беременностей (1 на 10 000) возникает очень странное явление: острая жировая дистрофия печени беременных. Печень в каком-то смысле задыхается, кислород, который мы вдыхаем, до нее больше не доходит, и ее клетки также задыхаются. Питательные вещества перестают перерабатываться, клетки печени заполняются тысячами капелек жира, которые невозможно вывести. Будущая мать должна находиться под постоянным наблюдением, так как ухудшение ее состояния неизбежно. Если вовремя не будут вызваны роды, печень выйдет из строя, что поставит под угрозу жизнь и матери, и ребенка. При последующих беременностях высока вероятность рецидива.

И наконец, у печени наступает менопауза. На этом этапе жизни может немного уменьшиться кровоток через нее, а также ее размеры. Ее чудесные регенеративные способности ослабевают. Те преимущества, которые имели женщины по сравнению с мужчинами, исчезают. Женская печень становится такой же, как и мужская. И она уже не будет так легко прощать погрешности в питании!

9. Как она поживает?

Один из пациентов, Марк, недавно обратился ко мне за консультацией по поводу небольших отклонений в результатах анализа крови, связанных с нарушением работы печени. Он был удивлен и встревожен, потому что не ожидал этого. Он не чувствовал ни боли, ни дискомфорта, не имел проблем со здоровьем и в целом находился в хорошей физической форме. Печень, как мы видели, любит держаться в тени и не высовываться, даже в трудные времена.

Мы долго разговаривали, и вскоре я понял, что он не заботится о своей печени. Он закормил ее сладким. Он не хотел этого признавать, прячась за ответом, который я слышу очень часто: «Я пью кофе без сахара». И добавил, словно пытаясь убедить меня в своем здоровом питании, что практически не ест шоколада.

Однако, как мы уже убедились, углеводы скрываются почти во всей нашей пище: хлеб, макароны, рис, картофель, фруктовый йогурт (даже без добавления сахара), компоты, фруктовые соки, не говоря уже о выпечке и других десертах, где они не прячутся и которые поэтому менее коварны. И все это Марк потреблял в большом количестве.

От меня он вышел с уже традиционным списком продуктов, соответствующих его образу жизни и предназначенных для того, чтобы порадовать его печень. Я его не убедил — скорее даже разочаровал — тем, что не выписал рецепта ни на одно лекарство. Тем не менее на всякий случай он решил попробовать этот новый образ жизни. Спустя четыре месяца он пришел на очередной прием, сбросив 6 килограммов. Он стал гораздо меньше уставать — притом что и на первой консультации не производил впечатления человека не в форме. Но самое главное — исчезли те отклонения со стороны печени, которые были обнаружены при анализе крови, и его ждали несколько дополнительных лет здоровой жизни.

Как и он, большинство пациентов, направленных ко мне коллегами, обнаружили нарушения в работе своей печени случайно, во время профилактической проверки организма, а до этого они и понятия не имели, что с их печенью что-то не так. Кроме того, у них не было ни вирусов, ни каких-либо специфических патологий, на которые можно было бы списать ухудшение состояния здоровья этого органа. Единственный виновник их проблем (и таких пациентов все больше и больше) — это наш западный образ жизни, настоящая бомба замедленного действия.

Как узнать, в порядке ли наша печень? Прежде всего давайте будем остерегаться предрассудков: когда речь идет о печени, равенства не существует. Некоторые люди толстеют и страдают заболеваниями печени, даже если едят мало. А другие едят много, но при этом не набирают лишнего веса и прекрасно себя чувствуют.

Кроме того, не всякий лишний вес отражается на печени. И не всякий жир на животе или даже в печени вреден: значение имеет не только количество, но и качество накопленного жира. Мы до сих пор не знаем точно, почему у некоторых людей жир инертен и откладывается в виде не вступающих в реакции триглицеридов и почему даже при выраженной жировой дистрофии печени уровень ферментов может оставаться нормальным, то есть почему эти жиры, несмотря на их избыток, будут успешно защищать сами себя. Ультразвук показывает не все, полностью разобраться в такой жировой дистрофии можно только с помощью пункционной биопсии.

Такое же поразительное неравенство существует и в отношении алкоголя. Ваш сосед может пить каждый день и дожить до 90 лет в полном здравии, а другого уже к 40 годам ждут проблемы.

Кроме того, ваша печень успешно справляется с газировкой с нулевым содержанием сахара и калорий, если пить ее время от времени. Стоит ли беспокоиться, если употреблять ее в таком режиме регулярно длительное время? Этого мы пока не знаем. Сколькими бы исследованиями я занялся, если бы не проблемы с наличием времени и финансирования! Впрочем, эти проблемы для Франции не новость. Еще в начале XX века на то же самое жаловалась Мария Кюри, а ведь она уже была лауреатом Нобелевской премии… Часто о состоянии печени можно узнать лишь из медицинских анализов, но тем не менее есть несколько признаков, которые могут нас насторожить. Их стоит принять во внимание.

Первый из них — это утомляемость: печень оказывает такое большое влияние на весь организм, что, когда она теряет силы, мы теряем их вместе с ней. Это не простая усталость, как та, что вызвана недостатком сна. Это скорее апатия, ощущение вялости, неспособность выполнять привычные действия или ненормально сильная усталость после обычных, не слишком интенсивных усилий.

Многие борются с этой усталостью, вызывающей скорее досаду, чем серьезное беспокойство, даже не отдавая себе в этом отчета. Как та пациентка, что обратилась ко мне несколько месяцев назад. Раньше она была очень активна, а теперь не могла обойтись без ежедневного послеобеденного сна, чтобы хоть немного восстановиться. Все вокруг насмехались над ее ленью, а она говорила себе, что в организме произошли серьезные изменения, ведь ей скоро 50. Обследование показало наличие гепатита С, который вполне мог привести к циррозу. Лечение было очень простым, и через два месяца, как только она излечилась от гепатита, вся ее усталость прошла. Оглядываясь назад, она призналась мне, что годами испытывала переутомление, но не хотела прислушиваться к себе. Она также сказала, что никогда не чувствовала себя так хорошо, как после выздоровления. Из-за медленного прогрессирования болезни слабость возникла незаметно и постепенно нарастала. И она привыкла к этой хронической усталости, не осознавая этого.

Несмотря на то что печень не подает нам сигналов напрямую, как это делает сердце или желудок, она играет настолько важную роль, что нарушение ее работы может отразиться на всем организме. В некоторых случаях слабость сопровождается тошнотой, отсутствием аппетита, потерей веса. Эти проявления нельзя назвать специфическими симптомами болезней печени, но они должны заставить нас задуматься.

С другой стороны, хоть печень обычно незаметна и редко причиняет сильную боль, стоит вспомнить о ней, когда мы испытываем ноющие ощущения или тяжесть в верхней части живота, за ребрами или сразу под ними. Возможно, это печень, которая немного увеличена и слишком сильно давит на свою капсулу.

Значительные нарушения могут даже отразиться на коже, вызывая ощущение зуда, который, кажется, исходит изнутри и продолжается слишком долго. Это может быть связано с тем, что печень стала хуже удалять желчные кислоты, или с каким-то видом аллергии, сопровождающимся нарушением функции печени.

Также подумайте о ней в случае кровотечений из носа или кровоточивости десен! На их слизистую постоянно воздействует пережевывание пищи или мелкие загрязняющие частицы, попадающие через нос при дыхании. Конечно, эти слизистые оболочки довольно прочные, и печень помогает им, вырабатывая белки, которые предотвращают кровотечение. Но, если она плохо работает, этих белков может не хватать. Снижается свертываемость крови, и достаточно просто почистить зубы или сильно высморкаться, чтобы вызвать кровотечение. Конечно, причина не всегда заключается в печени, но важно помнить, что это возможно…

Опытный и хорошо знающий печень доктор может стать практически предсказателем судьбы! Слушая жалобы пациентов, я осматриваю их руки. Именно на них можно обнаружить признаки цирроза, если он достиг поздней стадии. Тогда ладони становятся красными, а ногти — белыми, так как лунки ногтей увеличиваются в размерах и иногда даже занимают всю поверхность ногтя. Ногти могут стать выпуклыми, как стекло старых часов.

Кожа тоже меняется. На спине и верхней части туловища появляются довольно неприглядные мелкие прыщи с темно-красной точкой посередине. При нажатии прыщ теряет цвет, а затем постепенно окрашивается вновь, от центра к периферии. Кроме того, из-за разжижения крови небольшие, обычно безобидные травмы могут вызывать появление настоящих гематом — внушительных «синяков».

Поскольку печень не любит, чтобы о ней говорили, все признаки, которые я только что перечислил, не очень специфичны или проявляются слишком поздно. О самочувствии вашей печени лучше всего расскажет анализ крови с исследованием ее ферментов, АЛТ и АСТ, с которыми мы уже сталкивались ранее. Но будьте осторожны, вы рискуете угодить в ловушку! Эти ферменты присутствуют как в клетках печени, так и в мышцах. Один из моих пациентов каждые выходные проезжал 50 километров на велосипеде, а в понедельник утром, перед выходом на работу, сдавал кровь. На приеме он никогда не упоминал о таких интенсивных занятиях спортом — не считал, что это имеет какое-то значение. И я был сбит с толку его необычайно высоким уровнем АСТ, что противоречило другим результатам анализов, указывающим на здоровую печень. Этот «понедельничный показатель» в конечном итоге оказался результатом напряженной работы мышц и высвобождения из них ферментов. Мы оба вздохнули с облегчением, когда эта загадка разрешилась!

Другой фермент печени, гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), хорошо известен дорожной полиции: при употреблении алкоголя его уровень растет, и, когда он превышает определенный порог, пьяный водитель лишается водительских прав. Однако уровень ГГТ может также повышаться при избыточном весе, после слишком сладкой или жирной пищи, даже под действием некоторых лекарств или если сердце немного устало. Так что с точки зрения заболевания печени ГГТ не следует рассматривать изолированно, не изучив другие показатели, в частности присутствие повышения уровня триглицеридов.

Наконец, оценивается уровень щелочных фосфатаз — ферментов, которые также присутствуют в костной ткани и методы исследования которых чувствительны к ее повреждению, независимо от причины. В том числе и при росте костей, поэтому у детей уровень этих ферментов более высок. В сочетании с повышением ГГТ эти ферменты указывают на затруднение оттока желчи в кишечник — например из-за камня или воспаления в желчных протоках.

Я не устаю поражаться контрасту между исключительными возможностями печени и медицинским прогрессом, с одной стороны, и ростом заболеваний печени, в том числе онкологических, — с другой. Подавляющее большинство этих заболеваний возникают в результате тех агрессивных воздействий, которым мы ее подвергаем. Следовательно, можно предотвратить практически все, кроме вирусных и аутоиммунных заболеваний. Не будем забывать, что, хотя мы и научились делать пересадку печени, создать искусственный орган нам пока не удается — его слишком сложно воспроизвести; поэтому нарушения работы печени вызывают у нас страх перед возможными последствиями.

Иными словами, нездоровая печень — это, как правило, печень, которой не уделялось должного внимания. Впрочем, в следующих главах мы увидим, что она легко поддается лечению. Но тем не менее поддерживать ее здоровой еще легче!

Часть 3. Когда дела у печени плохи

10. Гепатит, или настоящая проблема для печени

Настоящая проблема печени — гепатит. На самом деле гепатит — это не болезнь, а состояние. Паршивое состояние… Этимология слова позволит мне объяснить его лучше: «гепа-» — медицинский термин, который используется для всего, что связано с печенью; «-ит» в медицине обозначает воспаление. Таким образом, гепатит — это воспаление печени.

Но, собственно, что такое воспаление? Если мы поранимся, то эта область покраснеет, станет немного теплой и в той или иной степени болезненной. Формируется то, что называют отеком, припухлостью. Выраженный отек пальца может помешать надеть или снять кольцо; ступни — обуть ботинки: отекшее место увеличивается в размерах и болит. Воспаление или отек горла ощущаются как боль и трудности при глотании.

Воспаление печени боли не вызывает. Поскольку в этом органе нет нервов, он не может подать сигнал, однако это не мешает ему отекать, как пальцу или ноге. Только когда отек станет настолько значительным, что печень начнет давить на окружающую ее капсулу, пронизанную нервными волокнами, мы почувствуем небольшой дискомфорт или тяжесть с правой стороны. В некоторых случаях может подняться температура.

Вернемся к поврежденному пальцу. К месту раны устремляются лейкоциты. Их задача — справиться с возможным проникновением микробов, создавая антитела, которые обеспечивают иммунную защиту, а также устранить поврежденные ткани и восстановить те, что остались целыми. Чтобы облегчить их доставку к области поражения, даже могут прорастать маленькие кровеносные сосуды. На восстановление тканей уйдет несколько дней, после чего останется рубец, даже если рана совсем мала и его не будет видно невооруженным глазом.

«Рана» печени — это поврежденные или мертвые клетки; организм лечит ее точно так же, как и палец, через приток лейкоцитов и отек. И справляется без каких-либо последствий, если это — исключительная ситуация, возникшая после обильной трапезы, но если она часто повторяется, то воспаление сохраняется длительное время. Это и есть гепатит.

Палец мы можем поранить лезвием или ножом. Клетки нашей печени повреждаются излишествами. Например, чрезмерным употреблением спиртного: такой гепатит называют алкогольным. Или вирусом, например, гепатита В или С — это вирусный гепатит. Или медикаментами, в том числе самыми распространенными, на которые человек может плохо отреагировать. Такие случаи лекарственного гепатита часто невозможно предугадать. У одного из моих пациентов после обычной анестезии развился гепатит; установление его причины вылилось в целое расследование! Бастьен, пациент, которого я консультировал в течение нескольких лет, в конце концов случайно обнаружил, почему его печень работает так плохо, приводя к повышению уровня ГГТ более чем в 10 раз, а трансаминаз — в 4 раза: когда лечащий врач сменил антикоагулянт, гепатит тут же прошел. Признаюсь, этот препарат не вызывал у меня никаких подозрений, поскольку он часто применяется, а его побочные эффекты малочисленны.

Однако основная причина гепатита в западных странах — не вирус, не алкоголь и не лекарства, а обмен веществ: это воспаление печени, связанное с нездоровой пищей, избыточным весом, чрезмерным количеством жиров и углеводов в рационе. При этом лейкоциты направляются в печень, чтобы помочь ей защититься от этих излишеств, точно так же как они помогают ей защититься от вируса или других источников заболевания.

После борьбы с воспалением — гепатитом, необязательно вирусным, но и алкогольным, лекарственным или связанным с нездоровым питанием — печень заживает. И это тоже происходит, как с ранкой на коже: она заживает, но новая кожа будет чуть менее красивой, чуть менее эластичной, возникает шрам. В печени тоже появляются участки рубцевания, состоящие из фиброзной ткани.

В случае острого гепатита, к которому относятся большинство вызванных вирусами поражений, этих следов заболевания практически не остается. А вот при хроническом гепатите, то есть каждодневном, без перерывов, повреждении печени, связанным, например, с употреблением алкоголя, постоянным потреблением вредной пищи, а также при хроническом вирусном гепатите она реагирует иначе. Рубцы множатся, не оставляя времени для процессов полноценной регенерации. В конце концов печень становится вся испещрена фиброзной тканью, и гепатит превращается в цирроз.

Потому что цирроз — это не что иное, как долгий процесс постоянного рубцевания печени, которая была слишком сильно ослаблена и повреждена, о которой мы просто-напросто забывали заботиться. Этот процесс может длиться годами — 10, 20, 30 лет. Постепенно печень теряет мягкость и становится твердой из-за рубцов. Мы замечаем это при нажатии на правую половину живота: теперь печень легче прощупать.

В этом случае болезнь уже очень запущена. А ведь опасность цирроза в том, что, какова бы ни была его причина, процесс рубцевания может спровоцировать рак. Простое, безболезненное ультразвуковое исследование печени позволяет выявить его на ранней стадии и назначить необходимое лечение. Так что ни в коем случае не стоит недооценивать гепатит, относиться к нему легкомысленно. Вы можете не почувствовать это сразу, но печень уже не сможет полноценно выполнять всю ту работу, которой она незаметно для нас занималась раньше. Она уже не так эффективна: ее производительность падает, результаты ухудшаются. Больная печень не может не вызывать тревогу, ведь она выполняет так много важнейших функций, и нарушение ее работы ставит под угрозу функционирование всего организма.

В конечном счете мой клинический опыт в области патологии печени привел меня к статистическому заключению, которое установил мой отец, Леон Перлемутер, тоже профессор медицины. Такой вывод, сделанный врачом, может удивить, но он и в самом деле касается любых заболеваний. В 80 % случаев врач бесполезен: природа хорошо устроена, и исцеление происходит само по себе. В 10 % случаев врач также бесполезен: к сожалению, уже слишком поздно. Остаются 10 %, с которыми имеет смысл работать. Эти цифры выглядят провокационно, но они реалистичны и отлично иллюстрируют важность профилактики. Ибо, повторюсь, природа хорошо устроена, человеческий организм, несмотря ни на что, крепок и способен к самоизлечению. Помню, как в детстве при недомоганиях отец говорил мне: «Ничего, пройдет». Нужно было очень сильно заболеть, чтобы он назначил лекарство… Теперь и я говорю то же самое своим дочерям!

Печени, на мой взгляд, в XXI веке суждено стать одним из ключевых органов — настолько дурно мы с ней обращаемся. Хотя, возможно, мы только начинаем сталкиваться с сюрпризами, которые преподнесет нам эволюция.

И действительно, теории, выдвинутые в последнее время, говорят о том, что состав питательных веществ, поступающих в печень, влияет на ее морфологию и, как следствие, на анатомию всего тела. Так, грудная клетка неандертальца имела колоколообразную форму, ее нижняя часть была сильно развита, намного больше, чем у нас, Homo sapiens. Последние исследования показывают, что такая форма была связана с более крупной, по сравнению с нашей, печенью.

Дело в том, что основную часть калорий неандерталец получал из белков, добытых на охоте, то есть из мяса. Жиров и тем более углеводов в его рационе было крайне мало. Однако извлечение калорий из белков — процесс довольно сложный. Печени пришлось к нему приспосабливаться, тем более что потом ей еще нужно было перерабатывать отходы, образующиеся в результате этого режима питания. Такая печень не содержала жировой ткани, но была большой. Очень большой. До такой степени, что заставила расшириться нижнюю часть грудной клетки.

У Homo sapiens эта гипертрофия регрессировала. Однако наше чрезмерно обильное западное питание, при котором печень все чаще становится жертвой гепатитов, а значит, и дегенеративных воспалений, возможно, сделает жировую дистрофию печени столь распространенной, что это отразится на анатомии будущих поколений. На данный момент ничего нельзя сказать наверняка, но эта гипотеза представляется весьма вероятной.

11. Неправильное питание — болезнь века

В современных французских СМИ это заболевание часто называют «болезнью газировки», намекая на излишне сладкие газированные напитки, которые мы поглощаем литрами. Это и в прямом смысле болезнь сахара — и в целом нездоровой пищи. Она связана с избыточным весом и ожирением, которые сейчас носят характер серьезной эпидемии в западных странах, а также там, где принят западный тип питания, и распространяется подобно лесному пожару. Я могу подтвердить, что из года в год вижу все больше пациентов, страдающих от этого заболевания.

Это легко объяснимо: потребление сахара на душу населения в год в этих странах растет в геометрической прогрессии. Например, в 1822 году американец потреблял количество сахара, содержащееся в баночке газировки, за 5 дней; в 2012 году — уже за 7 часов. Во Франции за тот же период потребление сахара увеличилось в 10–15 раз (в зависимости от региона оно составляет от 25 до 35 кг в год на одного жителя). Это непереносимо для печени, которая не привыкла к таким перегрузкам, тем более что эти цифры не включают в себя потоки других поступающих в нее углеводов (хлеб, макаронные изделия и т. д.).

По оценкам, во Франции 46 % населения имеет лишний вес. Он измеряется индексом массы тела, который легко рассчитать: вес (в килограммах) делится на рост (в метрах) в квадрате. То есть на калькуляторе вводим: вес/рост/рост или вес/(рост × рост). Полученный результат прост и понятен: норма составляет от 18 до 25. От 25 до 30 — избыточная масса тела. А выше 30 — ожирение. Еще более опасным фактором считается абдоминальное ожирение, распространенность которого растет в геометрической прогрессии, а это напрямую связано с качеством того, что мы едим и пьем.

Хорошо известны обычные осложнения при лишнем весе: сахарный диабет, повышение артериального давления и холестерина, проблемы с сердцем, острые нарушения мозгового кровообращения. Теперь в их список включают и эту новую болезнь, уже ставшую основной причиной нарушения функции печени, которая проявляется прежде всего в виде жировой дистрофии. Она опасна тем, что может развиться в цирроз или рак даже без единой капли алкоголя. А если добавить алкоголь, то риск возрастет еще больше.

Пациенты, которым я сообщаю этот диагноз, часто реагируют с удивлением: «Жировая дистрофия печени? Но я же не ем жирного, я слежу за этим!» Я спрашиваю, знакомы ли они с таким деликатесом, как фуа-гра, пробовали ли его, — и ответ всегда «да». Тогда я перехожу к курсу по выращиванию птиц. Чтобы получить фуа-гра высокого качества, птицу принудительно кормят кукурузой, которая совсем не жирная, а сладкая. Возражения мне известны заранее: «я пью кофе без сахара», «я не ем сладкого». Объясняю, что печень становится жирной не от 2 граммов сахара в кофе, а от всего остального: излишнего хлеба, макаронных изделий, риса, картофеля или даже фруктового сока. Вот тут-то их глаза расширяются и пробуждается сознательность (иногда).

Поражение печени, возникающее в результате неправильного питания, настолько похоже на последствия хронического злоупотребления алкоголем, что его называют метаболическим, или неалкогольным, стеатогепатитом (НАСГ). Более общее медицинское название — неалкогольная жировая болезнь печени. Его также можно было бы окрестить «гепатитом обжор», но медицина слишком серьезная наука для подобных терминов. Итак, мы говорим о неалкогольном стеатогепатите, или неалкогольной жировой болезни печени. В общем, «болезнь газировки».

Утопающая в углеводах печень, как мы знаем, вынуждена изыскивать способы их хранения. Поскольку возможности хранения углеводов ограниченны, она преобразует их в жиры. Постепенно она желтеет, становится рыхлой, одновременно увеличиваясь в размерах даже при отсутствии воспаления. Чтобы ожирение печени было выявлено с помощью ультразвука, около 30 % ее клеток должны быть заполнены жиром. Но к этому времени ей уже будет нанесен серьезный ущерб.

Клетки и их ферменты сталкиваются с дополнительной нагрузкой и вынуждены осуществлять больше химических реакций, чтобы справиться с ней. Уровень окислителей, образующихся в результате этой работы, повышается, а природные системы антиоксидантов перегружаются. Оксидативный стресс становится неуправляемым, что приводит к повреждению: разрушению ДНК значительного количества клеток печени и их отмиранию. Печень теряет силы, обычно отсутствующие лейкоциты прибывают, чтобы выяснить, в чем дело. Это и есть гепатит, связанный с избыточным весом, — вторая стадия заболевания (практически всегда сопутствующая первой, которая заключается в накоплении жира в печени).

Если не изменить режим питания, болезнь может прогрессировать по тому же пути, что и в случае злоупотребления алкоголем. В начале, то есть в течение нескольких лет, печень восстанавливается, компенсируя смерть своих клеток. Но через 10 или 20 лет накопление жира приводит к снижению интенсивности процессов регенерации. Мертвые клетки заменяются фиброзной тканью, неактивной и вредной. Могут образоваться рубцы, возникнуть фиброз, цирроз, а следом и рак печени.

Коринна, 55 лет, была на поздней стадии «болезни газировки», когда пришла ко мне проверить состояние печени в связи с отклонениями, обнаруженными в анализе крови. У нее уже начался цирроз. Поставленный диагноз вызвал ее возражения: это невозможно, ведь она вообще не пьет спиртного. Путешествовала она мало, не страдала вирусными гепатитами ни сейчас, ни в прошлом. Ее анамнез включал сахарный диабет, который она корректировала таблетками, а также проблемы с холестерином и триглицеридами. У нее был небольшой избыточный вес: 77 кг при росте 1,65 метра, что давало индекс массы тела 28 (как мы помним, лишний вес начинается после 25).

Коринна начала набирать вес после второй беременности. С наступлением менопаузы он стал расти еще быстрее. И у нее была вредная привычка заедать свои переживания, особенно по вечерам, около 18.00, когда она возвращалась домой с работы. Она не придавала должного значения тревожным сигналам в виде «небольшого» диабета и проблем с холестерином и триглицеридами. По сути, она не предполагала, что ее могут коснуться проблемы с печенью, поскольку не прикасалась к алкоголю. Тем не менее в течение многих лет ее печень страдала, пусть и умеренно, но ежедневно. И, когда она поняла это, было уже очень поздно.

Однако распознать поражение печени, связанное с употреблением нездоровой пищи, не так уж сложно. Первые признаки можно легко заметить, сделав анализ крови. Если уровень ферментов печени и триглицеридов высокий, если вот-вот начнется (или уже начался) сахарный диабет, необходимо исключить фиброз. Для этого измеряется эластичность печени — безболезненное исследование, которое занимает всего несколько минут[11]. Чем эластичнее печень, чем она более гибкая, тем лучше у нее дела.

У печени Коринны дела были плохи. Поэтому я не оставил ей выбора, кроме очень строгой диеты — на кону была ее жизнь. Улучшение ее состояния потребовало времени, и я продолжаю регулярно ее консультировать. Она еще не выздоровела, но ее печень уже стала гораздо более эластичной и находится, как я говорю ей на каждом приеме, на пути к возрождению. Без этого через несколько лет, а то и месяцев ее единственным выходом стала бы трансплантация — если бы удалось найти донора. Так что, позаботившись о своей печени, Коринна, как и другие пациенты, которым я не устаю это повторять, приобрела много лет здоровой жизни.

Нездоровое питание — это не нечто неизбежное, даже если вы живете на Западе и у вас обычно есть лишь полчаса, чтобы быстро перекусить в обеденный перерыв. Отлов углеводов — не такое уж сложное дело.

Не позволяйте ввести себя в заблуждение словами «без добавления сахара» на фруктовых соках, йогуртах, фруктовых пюре и всех других продуктах промышленного производства, которые от природы уже являются сладкими.

Воспользуемся весами и скорректируем наши порции: разрешенные 150 граммов готовых макарон — это не то же самое, что 150 граммов сырых макарон, для их приготовления нужно лишь около 50 граммов. Если этого недостаточно для вашей привычной порции, «разбавьте» макароны зеленой фасолью, кабачками или любыми другими зелеными овощами. Используйте хитрость: начните с овощей, ешьте их медленно, и вы увидите — 150 граммов макарон более чем достаточно, чтобы утолить ваш голод.

Старайтесь не употреблять крахмалосодержащие продукты во время каждого приема пищи.

Употребляйте жиры умеренно, в том числе рапсовое или оливковое масло — хоть это и антиоксиданты, их калорийность не меньше, чем у других масел (9 калорий на 1 грамм).

Если у вас избыточный вес, избегайте спиртных напитков: их токсичность по отношению к печени в таком случае значительно возрастает, и ее состояние ухудшается уже после 2 бокалов в день.

Я также советую при подтвержденной «болезни газировки» ограничить употребление красного мяса, которое может быть вредным для здоровья из-за содержащегося в нем холина. Холин — это питательное вещество, которое предотвращает накопление жира в печени жвачных животных. Однако у человека при избыточном потреблении (слишком много красного мяса) оно может захватываться кишечными бактериями и превращаться в триметиламин (ТМА), который печень перерабатывает в токсичный триметиламин N-оксид (ТМАО). Мы ведь не коровы, и у нас с ними разные кишечные бактерии.

С другой стороны, при поражении печени, связанном с избыточным весом, может быть полезно потребление натуральных антиоксидантов. Но в любом случае, если вы их принимаете, следует следить за их действием, делая анализ крови. Как бы то ни было, никакие добавки, никакие антиоксиданты не могут заменить благотворного эффекта хорошей гигиены питания.

Наконец, чтобы помочь печени избежать перегрузок, а сердцу — лучше сопротивляться, настоятельно рекомендуется физическая активность. Нарушение работы печени вызывает усталость, но это не мешает ходьбе. Вы можете развлечься, взяв с собой на прогулку смартфон с приложением для здоровья, которое автоматически подсчитывает ваши шаги. Изо дня в день старайтесь проходить больше, и с каждым днем вам будет все легче и легче. Попробуйте порадовать свой телефон, сделав 10 000 шагов в день, чтобы он мог поздравить вас с успехом! И непременно проверьте сердце, чтобы убедиться, что с ним все в порядке.

Должен признать, что перед лицом вредной пищи и естественных последствий ее потребления, «болезни газировки», мы не равны. Жизнь несправедлива, как известно. Некоторые едят мало, толстеют и страдают от болезней печени. Другие же едят много, но сохраняют нормальный вес и прекрасное самочувствие. Причина в трех центрах управления.

Первый центр управления у нас в голове, это хорошо известно. При стрессе он голодает и подталкивает нас к тому, чтобы что-нибудь съесть. У нас есть возможность сказать «нет» или удовлетворить его желание, перекусив продуктами, которые не вредят здоровью. Устремиться к коробке печенья — лишь один вариант из многих.

Второй центр управления — это желудочно-кишечный тракт, со всеми бактериями, которые нас контролируют, а состав микробиоты у каждого свой, то есть состоит из разных бактерий. Некоторые из них могут производить соединения, которые усиливают защиту печени. Другие, напротив, вредны: они способствуют накоплению жира и воспалению.

Третий центр управления — фабрика-печень. Когда наша печень понимает, что мы наелись сладкого, и замечает увеличение глюкозы в крови, она вырабатывает особый белок, который с током крови поступает в мозг. Там этот белок нажимает на кнопку, чтобы просигналить: «Ты съел много углеводов, хватит, остановись!» Возможно, печень некоторых людей не производит достаточного количества этого белка или сам белок работает не очень эффективно. Такому человеку будет сложнее побороть тягу к сладкому. Работа этого белка уже хорошо изучена на мышах, но в меньшей степени у человека. В настоящее время ведутся исследования. Если они увенчаются успехом, можно будет разработать лечение, при котором те, кому не хватает такого белка, смогут получать его в виде лекарства.

12. Когда печень начинает ржаветь

Эрик, один из моих первых пациентов в те времена, когда меня только что назначили главой клиники, пришел на прием с женой. Он был очень слаб, но больше всего меня поразил его цвет: он был желтым, по-настоящему желтым. При пальпации его печени я сразу же заметил, что она увеличена и, что важнее всего, очень твердая, как камень, а не мягкая и эластичная. Что-то было не так. Такая твердая печень сразу же заставляет задуматься о раке. К сожалению, обследования подтвердили диагноз: его желтуха была связана с раком в терминальной стадии. Было слишком поздно.

Долгие годы этот человек страдал от избытка ферритина, то есть железа, и перегрузки им печени. И это не было вовремя обнаружено. А ведь анализ на уровень ферритина в крови должен быть частью рутинного медицинского осмотра. Как и в подавляющем большинстве случаев при проблемах с печенью, его заболевание можно было предотвратить, поскольку оно легко диагностируется.

Мы прекрасно знаем, что под действием кислорода, находящегося в воздухе, железо ржавеет. Это медленная и постепенная реакция. Со временем ржавчина делает его хрупким и непригодным для использования. С печенью происходит практически то же самое.

В нашем организме содержится железо, примерно 5 граммов, которое в основном используется для производства компонентов эритроцитов. В то же время мы дышим кислородом. При контакте с железом кислород приводит к образованию ржавчины, то есть к окислительному стрессу. Это вредный отход, для устранения которого наш организм, в том числе и печень, имеет все необходимые средства, если только его не образуется слишком много.

Железо мы получаем из пищи. В норме всасывается только от 5 до 10 % от его количества, потребляемого в сутки (в среднем 20 мг). Остальное выводится с калом.

Но если организм функционирует неправильно, если он не выводит железо или повышено его всасывание, данный микроэлемент медленно накапливается в различных органах: поджелудочной железе, сердце, суставах и конечно же печени. Его запасы могут быть увеличены до чудовищных размеров и достигать 10, 20 или даже 40 граммов вместо 5. Процесс такого накопления может занять около 30 лет: долго — и в то же время быстро!

За это время в печени растет количество свободных радикалов, каждый из которых представляет собой маленькую бомбу, и они приступают к подрывной деятельности, постепенно разрушая клетки. Продолжение нам уже известно: печень может увеличиться в размерах, а капсула вокруг нее станет чувствительной. Ткань печени замещается фиброзной, затем развивается цирроз. Из-за накопления железа кожа приобретает коричневый цвет, из-за его отложений в суставах они начинают болеть. Позднее, когда оно скапливается и в поджелудочной железе, возникает сахарный диабет. Может пострадать и сердечно-сосудистая система — развиться сердечная недостаточность.

У Эрика болезнь текла еще более тяжело: в какой-то момент одна обессиленная, измученная клетка перегорела и слегка сошла с ума. Ее ДНК была слишком сильно повреждена и препятствовала ее нормальному делению. В результате из этой слишком больной клетки развился рак… и все из-за патологического накопления железа в печени, которое можно было легко обнаружить.

Первый признак этого заболевания — повышенная утомляемость, оно легко подтверждается результатами исследования уровня ферритина в крови. Обычно железо ассоциируется с силой и стойкостью, но в нашем теле оно олицетворяет силу только тогда, когда его запасы в норме. Если же их слишком много или слишком мало, то сила уступает место изнуряющей слабости. В некоторых случаях количество железа в печени измеряется с помощью МРТ — просто и безболезненно.

Накоплению железа могут способствовать внешние вредные воздействия. Классическая причина — чрезмерное употребление алкоголя. К другим распространенным факторам можно отнести питание, слишком богатое жирами и углеводами, избыточный вес, ожирение.

А еще есть болезнь, которая заставляет печень ржаветь: гемохроматоз. Она известна с доисторических времен, и ее причиной является генетическая мутация. Заболевание распространено относительно широко: во Франции от него страдает один человек из 300, или в общей сложности около 200 000 человек в стране, примерно такие же показатели наблюдаются в Соединенных Штатах Америки, где с этой патологией живут 2 000 000 человек.

Гемохроматоз — это аномалия… которая когда-то способствовала выживанию. Вспомните, что происходило 10 тысяч лет назад, в доисторические времена. Вы были охотником-собирателем, питались в основном красным мясом. Потом открыли для себя земледелие, став человеком эпохи неолита. В вашем рационе появилось зерно, а мяса стало меньше. Ваши запасы железа уменьшались, возник риск развития дефицита, то есть анемии, которая вызывает слабость и утомляемость. А в обстановке того времени, которая была гораздо менее комфортной и требовала куда больше физических усилий, чем сейчас, повышенная утомляемость существенно снижала шансы на выживание.

Природа устроена разумно, и, чтобы выжить, ваша ДНК адаптировалась. Возникла мутация, спонтанное изменение, которое позволило вам усваивать в 10 раз больше железа без соответствующего увеличения количества съеденной пищи. У вас появился дополнительный шанс выжить и оставить потомство. Так возник гемохроматоз.

Эта мутация, скорее всего, случилась в Центральной Европе и распространилась вместе с миграцией населения в Западную и Северную Европу. Больше всего она затронула племена кельтского происхождения, но, вероятно, это коснулось и викингов. В Средние века с великим переселением народов эта мутация распространилась на Бретань, Нормандию, страны Придунайского и Средиземноморского регионов. Должно быть, она хорошо послужила викингам во время долгих морских походов, во время которых они не ели мяса, а значит, не получали железа!

Сегодня это заболевание наиболее распространено в Ирландии, на севере Великобритании, в Скандинавии, Бретани и Нормандии. Мой пациент с неизлечимым раком был бретонского происхождения. Конечно, это не причина для паранойи, по примеру одной из пациенток, носительницы этой мутации, которая заявила мне, что запретит своим детям вступать в брак с уроженцами Бретани или Нормандии! Тем более что, как и в случае с другими определенными генетическими аномалиями, заболеть можно, только если оба родителя окажутся носителями мутантного гена. То есть можно передать предрасположенность к заболеванию своим детям, не будучи при этом больным.

Кстати, никакого сексизма: среди носителей мутации женщин примерно столько же, сколько и среди мужчин. Однако они относительно защищены до наступления менопаузы, так как менструальные циклы позволяют частично устранять излишек железа. Поэтому болезнь часто появляется у них только через несколько лет после прекращения менструаций. Напротив, у женщин с обильными месячными железа может не хватать, что приводит к анемии и слабости. Беременные женщины, с другой стороны, имеют повышенные потребности: 6 мг железа в день, в сравнении с 2 мг для мужчины и 2–4 мг для женщины до менопаузы (позже их потребности становятся такими же, как и у мужчин).

У мужчин (и женщин после менопаузы) заржавевшую печень можно излечить и восстановить по старинке, методом, который так высмеивал Мольер. Речь о кровопусканиях, которые врачи его эпохи практиковали направо и налево, рассматривая их как способ лечения всех болезней. Они считали, что удаляют лишнюю или нездоровую кровь. Теперь это кажется нам нелепостью, но в том, что касается железа, это отличная идея! У женщин есть их естественные кровотечения, менструации. А мужчинам нужно пускать кровь по-настоящему!

Но не паникуйте: кровопускание отнюдь не захватывающее зрелище, скорее оно похоже на сдачу донорской крови. Каждая процедура позволяет вывести от 200 до 250 мг железа. В среднем при обнаружении гемохроматоза мужчинам (и женщинам после менопаузы) рекомендуются кровопускания в объеме около 400 мл в неделю в течение одного-двух лет. Это позволяет устранить патологический избыток железа. Для предотвращения рецидива проводят поддерживающие кровопускания три-четыре раза в год. При таком лечении ожидаемая продолжительность жизни соответствует норме. Для женщин до менопаузы предлагается менее интенсивный курс лечения.

В случае избытка железа в печени, не связанного с гемохроматозом, ситуация менее ясна. Один из моих пациентов, 25-летний молодой человек, обнаружил эту проблему благодаря начавшей беспокоить его боли в суставах. Причина перегрузки была явно связана с нездоровой пищей. Вместе мы приняли решение о кровопускании. Такое решение — прекрасная тема для обсуждения долгими зимними вечерами, так как не все врачи и эксперты тут сходятся во мнении. Тем не менее запасы железа у пациента нормализовались, боль в суставах исчезла… и он был очень рад этому.

А вот для другого пациента, 72-летнего, с избыточным весом, связанным с несбалансированным питанием, приправленным потреблением алкоголя, я, напротив, исключил вариант с кровопусканием из-за проблем с сердцем из-за лишнего веса. Его потенциальная польза была меньше, чем риск для сердца. Единственным вариантом для этого больного была строгая диета.

В любом случае, столкнувшись с избытком железа, нелогично пичкать себя продуктами… богатыми железом. К ним относится не только печень животных, но и кровяная колбаса, красное мясо, устрицы, чечевица, соя, тофу, белая фасоль, какао — а значит, и шоколад. Кроме того, алкоголь влияет на метаболизм железа и увеличивает его количество в печени, усугубляя тем самым гемохроматоз. Потребление жиров и сахаров, которые способствуют развитию «болезни газировки», также следует ограничить, поскольку при избытке железа эта патология может иметь более тяжелую форму и быстрее довести печень до цирроза. Наконец, не рекомендуется принимать витамин С, который способствует всасыванию железа из пищеварительного тракта. С другой стороны, можно пить больше чая и кофе, так как они, наоборот, замедляют его.

Вместе с тем эффективность диетических ограничений по сравнению с кровопусканием будет незначительной: при соблюдении особой диеты уменьшение содержания железа будет всего порядка 15–20 мг в неделю по сравнению с 200–250 мг, которые выводятся при кровопускании. Так что не ограничивайте себя слишком сильно.

А как же моряк Попай, герой мультфильмов, который ел шпинат, чтобы стать сильным? Действительно ли содержащееся в этом овоще железо помогало ему быть всегда в форме? Да, если он страдал от повышенной утомляемости, вялости, одышки и анемии, связанными с дефицитом железа. Но… вполне вероятно, что его история совершенно несостоятельна. С одной стороны, анемия очень редко поражает мужчин, так как у них нет менструаций и, следовательно, нет причин для недостатка железа. С другой стороны, его меню не вполне понятно: железо из растений, включая шпинат, сою или чечевицу, плохо усваивается организмом. Лучше бы кто-то посоветовал Попаю красное мясо — в нем железо содержится в виде сохранившихся красных кровяных телец, которые наш организм способен очень хорошо усваивать.

Очевидно, что при дефиците железа печень ржаветь не будет. Тем не менее важно установить его причину: обильные менструальные кровотечения у женщин, диета с низким содержанием железа у вегетарианцев и веганов, или микрокровотечения в желудочно-кишечном тракте, которые в конечном итоге могут привести к анемии. Известно, что железо плохо всасывается у людей с непереносимостью глютена и целиакией. В некоторых случаях имеет смысл принимать препараты железа — разумеется, в ограниченном количестве и под контролем регулярных анализов крови.

13. Вирус, влюбленный в печень

Представьте, что вы вирус. Крошечный, размером от 10 до 400 миллионных долей миллиметра, что примерно в 100 раз меньше бактерии. Вы состоите из генетического материала, ДНК или РНК в зависимости от типа вируса, но, в отличие от бактерии, не имеете никаких клеточных фабрик и поэтому не способны к автономному существованию.

Вы не дышите, не едите — ученые до сих пор не могут решить, можно ли вас считать живым организмом. Вы не можете размножаться в одиночку и плодить маленьких вирусят — вирионов. Для этого вам нужна клетка, чужая, но дышащая и полная жизни. Клетка — это минимальная живая единица, способная к самовоспроизведению. Такие существа, как бактерии, состоят из одной клетки. Мы с вами тоже возникли из единственной клетки, которая многократно делилась и, используя свой генетический материал — ДНК, — создала все органы нашего организма, в том числе и печень.

А у вас как у вируса есть сокращенный, но оптимизированный генетический материал, чтобы инфицировать клетку. Проникая в нее, вы меняете ее функции в свою пользу. Вы перепрограммируете ее так, чтобы получить возможность воспроизвести себя. С помощью одной зараженной клетки вы создадите тысячи совершенно идентичных вам вирионов, которые, в свою очередь, смогут заразить миллионы других клеток.

Когда речь заходит о том, какие клетки инфицировать, у каждого вируса есть свои предпочтения. Некоторые выбирают дыхательные пути — это вирусы простуды или гриппа. Для других лучше всего подходят лейкоциты, которые контролируют нашу иммунную систему, — ВИЧ. Вирусы гепатита нацелены на печень.

Но печень — это очень далеко, ведь вы живете снаружи! Чтобы до нее добраться, нужно сначала попасть в организм. Возможностей для этого не так уж много. Вы можете пробраться в рот, чтобы вас съели. Или поступить как вампир и проникнуть прямо в кровь через ранку на коже, например при нанесении татуировки или инъекции. А вот еще другая возможность, которую вы просто обожаете, — попасть внутрь хозяина половым путем. Кроме того, вы можете быть злодеем и оказаться в организме ребенка с самого рождения, заразив его через кровь инфицированной матери.

И вот вы уже внутри тела, но ваше путешествие еще не окончено. Чтобы найти печень, вы попадаете в кровоток и гуляете по всему организму. Ваш любимый момент? Встреча с клеткой печени, которой вы дарите страстный поцелуй. Фактически вы цепляетесь за нее изо всех сил. Вы агрессивны, и она не может сама за себя постоять. Проникнув внутрь этой клетки, вы наконец-то счастливы: вы размножаетесь. Инфицированная клетка «родит» вам много здоровых вирионов и со временем умрет. Вирионы же могут либо напрямую заразить другие клетки печени, не повторяя ваш путь, либо отправиться в путешествие с кровью, спермой или калом, чтобы заразить других людей и таким образом продолжить свое распространение.

А теперь поставьте себя на место клеток печени, которые видят, как приближается ужасный вирус. Им надо защищаться, звать на помощь. И они посылают в кровь сигналы, которые для организма звучат как настоящие SOS. Некоторые из них поднимают по тревоге весь организм, который в ответ активирует иммунную систему. Другие предназначены для белых кровяных телец — лимфоцитов, точнее, для тех из них, кто специализируется на печени. Инфицированные клетки наносят на свою поверхность своего рода клей, который позволяет белым кровяным тельцам обнаружить их среди всех остальных клеток печени. А те, в свою очередь, производят ловушки-антитела, которые прилипают непосредственно к зараженным клеткам, чтобы уничтожить вирус.

Битва не обходится без рисков и потерь. При атаке на вирус у антител нет иного выбора, кроме как запустить уничтожение зараженной клетки, ставшей в некотором роде клеткой-камикадзе. Оставшиеся здоровые клетки будут размножаться, восстанавливая здоровую печень ad integrum (до первоначального состояния), — именно так печень выздоравливает и регенерирует. Похожим образом действуют и пчелы: одна из них жалит того, кто напал, и умирает, чтобы спасти целый улей, который продолжает процветать.

Проблемы начинаются тогда, когда заражено слишком много клеток печени либо ответ иммунной системы оказался слишком сильным: одновременно умирает слишком большое количество клеток. А печень, пока не «отрастет» заново, не может как следует выполнять свои функции по очистке. Среди токсичных соединений, которые начинают скапливаться, можно обнаружить билирубин — вещество желтого цвета, помогающее пищеварению. Его уровень в крови растет, он начинает оседать в белочной оболочке глаз (склере) и под кожей, вызывая иногда сильный зуд[12]. Человек желтеет — это состояние называют желтухой.

Если разрушено более 50 % клеток печени, желтуха начинает серьезно беспокоить врачей: функции печени могут внезапно серьезно нарушиться и жизнь человека окажется под угрозой. А разрушение большинства клеток печени под действием слишком мощной реакции иммунной системы из-за того, что они заражены вирусом (то есть в случае, когда она оказалась слишком хороша), приводит к тому, что клеток, оставшихся в живых, не хватает для того, чтобы обеспечить быструю регенерацию. Врачи называют это фульминантным гепатитом, который несет серьезную опасность для жизни. Порой единственным выходом в этом случае является экстренная пересадка печени.

Разные вирусы гепатита похожи только в одном отношении: все они любят печень. На практике существует пять различных вирусов: A, B, C, D (или дельта) и E. Они попадают в организм разными путями, добираются до печени с разной скоростью, и некоторые из них поддаются лечению сложнее, чем другие.

Последствия для печени могут оказаться очень серьезными. Один неосторожный поступок способен привести к заражению вирусом, за который, возможно, придется расплачиваться всю жизнь. При этом достаточно простых мер предосторожности, чтобы без особых усилий избежать подобных злоключений.

Экзотический вирус А

Этот вирус обожает жить в воде, которую мы пьем, и в пище, которую мы едим, особенно в мидиях и устрицах (в них он накапливается). К счастью, санитарный контроль за моллюсками и качеством питьевой воды, действующий во Франции, значительно снижает этот риск, хотя и не устраняет его полностью.

Инфицировав клетки нашей печени, он продолжает гулять по организму и выводится из него вместе с калом. Носитель идет в туалет, берется за ручку кабинки, перед тем как вымыть руки, и оставляет на ней вирус. Следующий посетитель касается той же дверной ручки, и вирус оказывается у него на руке, которой он прикасается ко рту, — и все, он заразился. Шансов избежать опасности мало: в 1 грамме зараженного кала содержится от 100 миллионов до 10 миллиардов частиц вируса гепатита А. Теперь его печень под угрозой, и то же самое может случиться с теми, кто его окружает, — тем же путем. Остерегайтесь также заражения через анально-оральные сексуальные контакты, при которых вирус попадает непосредственно из кишечника в ротовую полость.

В западных странах гепатит А встречается редко. Во Франции, по оценкам, каждый год им заражаются 700–800 человек, часто после поездок в страны с дефицитом питьевой воды, проблемами с очисткой сточных вод и их использованием для полива фруктов и овощей. Съесть такие овощи или фрукты сырыми — значит заболеть. Но иногда для этого и путешествовать не нужно! В 2010 году около 50 человек, не покидая Франции, заразились, употребив в пищу вяленые помидоры из Турции. Что стало причиной: вода, которой их поливали, или грязные руки тех, кто их собирал и упаковывал для транспортировки? Это так и осталось неизвестным, однако налицо факт глобализации вируса.

Кроме того, эпидемия гепатита А возможна там, где люди находятся скученно, например в яслях, в которых используются подгузники. Причем, поскольку речь идет о совсем маленьких детях, их иммунная защита (которая должна разрушать клетки, содержащие вирус) еще слаба, и самочувствие ребенка может не нарушаться, несмотря на наличие вируса, — это противоречие между пока еще незрелым иммунитетом и легкостью, с которой дети выздоравливают, остается загадкой для медицины. Поэтому работники по уходу за детьми не знают, что ребенок является носителем. Так и начинается эпидемия, но, к счастью, все или почти все излечиваются.

Против гепатита А существует вакцина, но нет никакого специфического лечения. В 95 % случаев болезнь, достигнув пика, регрессирует сама по себе, без последствий, но иногда, очень редко, может привести к фульминантному гепатиту, который очень серьезен. Поскольку вирус гепатита А не сохраняется в нашем организме, хронического поражения печени, связанного с ним, не встречается.

В прошлом из-за проблем с гигиеной эпидемии были гораздо более разрушительными. Так, в ноябре 1942 года, во время кампании в Эль-Аламейне, 3602 солдата были госпитализированы с ранениями… и 1861 — с гепатитом A. Этот же вирус сеял хаос и в Соединенных Штатах во время Войны за независимость (1775–1783 гг.) и Гражданской войны (1861–1865 гг.).

Вирус гепатита В, самый зловредный

Этот вирус очень опасен, потому что он чрезвычайно хитер — в 50–100 раз заразнее ВИЧ. И очень широко распространен: с ним уже столкнулись 2 миллиарда человек, то есть примерно каждый четвертый в мире.

В основном он встречается в Африке и Юго-Восточной Азии, где передается главным образом через кровь (одна капелька содержит миллиарды вирусных частиц), и значительно реже — в западных странах. Во Франции ежегодно заражается тысяча человек, то есть в среднем по три человека в день. Инкубационный период (время между проникновением вируса в организм и началом заболевания) достаточно длительный, от шести недель до шести месяцев. Так что часто приходится возвращаться довольно далеко в прошлое, чтобы определить момент инфицирования!

Встреча с вирусом гепатита В может произойти при рождении, в случае матери-носительницы, и в этом нет ничего хорошего: последствия будут преследовать ребенка до конца его жизни. Младенец имеет еще несформированный иммунитет и не способен защитить себя, и вирус гепатита B может спокойно развлекаться.

Чтобы не быть изгнанным из печени и продолжать свое комфортное существование, он использует два очень коварных метода. Один из них — разорвать цепь ДНК в клетке, встроиться внутрь и снова ее замкнуть. Второй — сформировать еще одну цепь, рядом с ДНК, и запустить ее считывание параллельно ДНК. В обоих случаях такая изобретательность влечет за собой высокий риск развития серьезных заболеваний печени, таких как цирроз или рак, в течение 20–25 лет. Таким образом, с теми, кто был заражен при рождении, это может произойти уже к 20 или 25 годам. В большинстве западных стран беременные женщины проходят скрининг, и при необходимости дети вакцинируются сразу после рождения. Однако в Африке такой подход не слишком распространен, поэтому риск развития рака печени из-за гепатита В выше, чем в других регионах мира[13].

Встреча с вирусом гепатита B во взрослой жизни тоже не проходит бесследно. Может, у нас и развиты иммунные реакции, чтобы избавиться от вируса, но он все равно слишком хитер. Лечение зависит от стадии заболевания. Острый гепатит при адекватном иммунном ответе (при котором разрушается менее 50 % клеток печени) лечится простым соблюдением покоя в течение нескольких дней или недель. Хронический же гепатит необходимо держать под пристальным контролем — делать анализ крови каждые полгода, если вирус неактивен, а если он проснется — принимать противовирусные препараты, которые очень эффективны и хорошо переносятся. Однако эти таблетки лишь препятствуют размножению вируса, но не устраняют его.

Самое лучшее — это защищать себя, особенно до и во время путешествий. Наиболее эффективны старые добрые методы: избегайте контакта с кровью, не пользуйтесь чужими зубными щетками, ножницами, кусачками для ногтей и бритвами. Шприцы и иглы для пирсинга, татуировок и инъекций должны быть, разумеется, одноразовыми. Защищенный секс предотвращает заражение и в то же время защищает от других инфекций, передающихся половым путем. Вакцина очень эффективна и остается наиболее подходящим решением.

Вирус гепатита С и его увлекательная история

Я начал учиться на врача в 1986 году и проходил первую практику в больнице в 1988 году. Гепатита С тогда не существовало. Встречалось лишь упоминание о таинственном гепатите «ни А, ни В». Большинство болезней и так внушают беспокойство. А уж болезнь без четкого названия тем более!

Вирус гепатита С открыли в 1989 году, и тогда наконец этому медленному, но смертельному заболеванию было дано название. Появились первые скрининг-тесты, но радости от этого не прибавилось: 1 % французов, как выяснилось, были им заражены. Болезнь может оставаться в стабильном состоянии в течение многих лет, но примерно в 20 % случаев она приводит к медленному прогрессирующему разрушению печени.

Всем, кто работал в медицине, было страшно, и я помню, как боялся уколоться, ухаживая за пациентом. Помню, как был потрясен, когда в 1993 году, проведя лечение отца и сына, больных гепатитом А, я обнаружил гепатит С у сына, 18-летнего подростка. Это было ужасно, и я с большим трудом смог сказать ему о диагнозе. Что с ним произошло дальше, я не знаю. Перед моими глазами встают лица пациентов, которые умерли от этого вируса после того, как он вызвал у них цирроз и рак. Мы были беспомощны.

В 1992 году появилось первое средство, интерферон, с чудовищными побочными эффектами и эффективностью 5 %. В последующие годы разрабатывали другие лекарства, которые помогали в 20 %, потом в 30 % случаев, но всегда ценой все более серьезных побочных эффектов.

Чудо случилось в 2013 году с появлением новых противовирусных препаратов: 70 % пациентов стали выздоравливать. Эти соединения продолжали совершенствоваться, в частности благодаря стартапам, и сегодня почти 100 % пациентов с гепатитом С излечиваются в течение 8–12 недель с настолько небольшим количеством побочных эффектов, что фактически можно говорить об их отсутствии. Лечить гепатит С стало легче, чем простуду! Есть надежда, что к 2025 году он будет окончательно побежден во Франции. Правда, у меня сложилось впечатление, что информация дошла не до всех медицинских учреждений: в конце 2017 года один из моих пациентов-носителей этого вируса, который нуждался в медицинской помощи, столкнулся с ужасом бригады врачей — они должны были провести ему небольшую операцию, связанную с поражением кожи, и боялись, что могут от него заразиться.

Таким образом, проблема лечения заключается не в его эффективности и переносимости пациентами, а в стоимости, пусть она и постоянно снижается. Первоначально лечение с использованием этих новых препаратов стоило 60 000 евро на человека, или почти 700 евро за таблетку. Теперь оно обходится менее чем в 30 000 евро, которые полностью оплачиваются Фондом социального страхования, то есть бюджетными средствами. Это лечение, которое первоначально предназначалось для пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания, в настоящее время доступно для всех 75 000 инфицированных во Франции, которые все еще в нем нуждаются. Однако его цена непомерно высока для небогатых стран, которые не оплачивают медицинские расходы своих граждан. Это касается всех новых методов лечения, особенно против рака, а также всех новых высокоэффективных препаратов, цена которых часто неоправданно высока.

Вот так мне повезло менее чем за 30 лет пережить грандиозную эпопею, наглядную иллюстрацию революции в медицине, которая будет продолжаться и в ближайшие годы: открытие болезни, совершенствование методов лечения и излечение почти всех пациентов.

Я прочувствовал это на собственном опыте с одним из пациентов, который с самого рождения болел гепатитом С. Ритм его жизни определялся сдачей анализов крови, консультациями, состояние печени ухудшалось, и меня беспокоил его прогноз для жизни в среднесрочной перспективе. А потом случилось чудо. Ему было 37 лет, когда я вылечил его. Спустя полгода он пришел ко мне на плановый прием. Я ожидал увидеть его в хорошем настроении, но он был мрачен. Его объяснение заставило меня расхохотаться: «Теперь, когда гепатита С больше нет, мне скучно. Надо бы сменить жену или работу». Это было потрясающе!

Однако я не устаю напоминать о необходимости скрининга, поскольку от него при этом заболевании зависит многое, а проводится он путем простого анализа крови: ведь пока гепатит С не перешел в активную стадию, невозможно иначе понять, что вы им заражены. Потом возникает легкое недомогание, которое часто не вызывает беспокойства. Масштаб бедствия станет понятен лишь тогда, когда печень серьезно пострадает.

Скрининг необходим после переливания крови, а также тем, кто принимал наркотики, делал татуировки или пирсинг. Потому что риск возникает при каждом случае возможного контакта с кровью. Интимные отношения, особенно гомосексуальные, также являются фактором заражения, поскольку слизистая оболочка анального отверстия хрупка, легко травмируется и уязвима для вирусов. В гетеросексуальных отношениях риск передачи вируса очень низок или даже равен нулю (за исключением периода менструации), поскольку вагинальные контакты менее травматичны, чем анальные. Влюбленные могут целоваться сколько угодно. Однако лучше избегать совместного использования бритв и зубных щеток.

Гепатит D (дельта-гепатит), дружок гепатита В

Представьте себе рыбу-лоцмана, которая не может жить без своего приятеля кашалота. Там, где нет кашалота, вы не встретите и рыбы-лоцмана. То же самое относится и к вирусу гепатита D: он может жить только в присутствии вируса гепатита B. Одни и те же люди заражаются ими одинаковым путем (в одних и тех же странах) либо одновременно, либо сначала гепатитом B, а затем D.

Вирус гепатита D может быть крайне зловредным, как и его приятель, гепатит В. Он агрессивно разрушает клетки печени, вызывает цирроз и рак. К сожалению, оружия против него у нас мало: он прячется, так же как вирус гепатита В, и избавиться от него очень сложно.

Но, каким бы хитрым и опасным ни был вирус D, мы знаем, как защититься от него, используя его же особенности: вакцинируясь от гепатита B, вы автоматически получаете прививку и от гепатита D.

У вирусов B, C и D практически одинаковые способы заражения: контакт с биологическими жидкостями других людей, в первую очередь с кровью, а для вирусов B и D (в меньшей степени для С) — также спермой и вагинальными выделениями. Однако можно не бояться заразиться при питании из одной и той же посуды, посещении общего туалета, рукопожатиях, поцелуях или укусах насекомых. С другой стороны, достаточно лишь одного незащищенного сексуального контакта или использования зараженной иглы — и у вас есть шанс порадовать эти вирусы.

Вирус гепатита Е

Спустя три-четыре недели после отличного отдыха на Корсике один из моих друзей слег с выраженным поражением печени и сильной желтухой. Когда я спросил, понравились ли ему фигателли, которые там подавали к аперитиву, он был потрясен. Именно они и оказались причиной болезни.

Фигателли — это блюдо корсиканской кухни, сыровяленые или копченые колбаски из свиной печени, в идеале из диких свиней или кабанов, живущих на острове. Однако вирус гепатита Е чувствует себя как дома именно в печени свиней и дичи, например оленей, а также коров, коз и даже цыплят. Единственный способ избавиться от него — качественная термическая обработка мяса. В противном случае вирус охотно проникнет в наше тело и доберется до печени. Продукты, прошедшие тепловую обработку, такие как ветчина, печеночный паштет (приготовленный с использованием нагревания), пастеризованные продукты и те, которые прогревались более двух часов, совершенно безопасны.

Вирус гепатита Е относится к зоонозам, то есть передается от животных к человеку, причем необязательно напрямую: в Великобритании он был обнаружен более чем в трети мидий, собранных возле свинофермы. Кроме того, можно заразиться, употребляя в пищу ягоды, такие как малина, на которой оставили свой помет дикие животные — носители вируса. При этом он не столь уж экзотичен: на Корсике и на юге Франции именно этот вирус — основная причина острого гепатита. Ежегодно во Франции диагностируется почти 2000 случаев заболевания.

Моего друга встревожила желтуха; гораздо чаще заражение вирусом Е вызывает только слабость без каких-либо конкретных симптомов, а потом человек поправляется, так и не узнав о том, что был инфицирован. Однако есть исключение: некоторые формы гепатита Е, которые встречаются, например, в Индии, могут быстро привести к летальному исходу у беременных женщин.

От этого вируса не существует медикаментозного лечения. Что рекомендуется? Покой, воздержание от алкоголя… и немного терпения. Это заболевание, при котором, как правило, не возникает никаких последствий: активируются наши защитные механизмы, которые избавляют нас от вируса, выводя его из организма с калом.

В странах, где гигиенические нормы соблюдаются не слишком строго, не пейте неочищенную воду, например из колодца или реки, и ешьте только пищу, прошедшую полноценную тепловую обработку. Помните об основных мерах предосторожности: тщательно мойте руки после посещения туалета, после смены подгузника малышу, перед приготовлением пищи и перед едой. В случае выявления заболевания гепатитом необходимо протирать унитазы, раковины, краны и дверные ручки водой с добавлением хлорсодержащего средства. Мойте посуду в горячей воде и стирайте одежду при температуре 60°.

Болезнь первых поцелуев

Помимо описанных выше вирусов есть и другие, не настолько агрессивные, но способные поражать печень. Это касается инфекционного мононуклеоза, который еще называют «болезнью поцелуев» и жертвами которого часто бывают подростки. Его виновник — вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ). Этот вирус предпочитает лимфатические узлы, но может добраться и до печени. Такой гепатит не очень опасен. Он может вызывать слабость в течение нескольких дней или недель, но всегда проходит без последствий.

Еще один вирус, который может поражать печень — цитомегаловирус (ЦМВ). Вызванный им гепатит также никогда не бывает серьезным и излечивается без последствий.

Осторожность в послеродовом периоде!

Наш организм не любит ничего чужеродного: он видит в нем врагов, от которых должен защищать себя. Чтобы уберечь ребенка, беременная женщина оказывается в состоянии иммунологической толерантности к чужеродному объекту: ее иммунная система в целом становится менее активной, защитные механизмы ослабевают. Иными словами, лейкоциты не разрушают клетки, в том числе и клетки печени, зараженные вирусом.

Парадоксально, но в этом случае при гепатите клетки печени умирают меньше, поэтому она сама может на какое-то время восстанавливаться. Но будьте внимательны: это происходит только во время беременности. Ведь вирус, радуясь тому, что его больше не уничтожают, размножается с максимальной скоростью. И после родов может наступить катастрофа, как для матери, так и для ребенка. Иммунная система снова начинает действовать, на 100 % или даже больше, чтобы компенсировать дефицит защиты во время беременности. Она массированно уничтожает вирусы, а вместе с ними и клетки, в которых они обитают.

Однако, если одновременно уничтожается слишком много клеток печени, возникает риск тяжелого гепатита, так как печень не успевает регенерировать. Поэтому женщина, страдающая гепатитом, должна находиться под пристальным наблюдением как во время беременности, так и после родов.

Дети, рожденные инфицированными женщинами, подвергаются большому риску заражения с первых же мгновений жизни, особенно гепатитом В. Поэтому крайне важно, чтобы ребенок прошел вакцинацию в течение первых 12 часов жизни. Что касается вируса С, также существует риск передачи от матери к новорожденному, но… нет вакцины. Этот вид гепатита следует диагностировать и лечить до беременности.

14. Всплеск аутоиммунных заболеваний

Как и многие мои коллеги, я отмечаю тревожный рост аутоиммунных заболеваний, по крайней мере в западных странах, с заболеваемостью сахарным диабетом первого типа у детей (Ева, это про тебя), или рассеянным склерозом, больных которым становится все больше. А каких-то регионов мира (я имею в виду, в частности, Африку) почему-то не коснулось это явление.

Аутоиммунное заболевание — это атака организма на самого себя. Иммунологическая защита, которая обычно помогает нам защититься от внешних воздействий, сходит с ума или глупеет, перестает отличать своих от чужих и по ошибке нападает на наш собственный организм. То есть на своего союзника.

Причины этого не до конца ясны, но иногда — к счастью, не так уж часто — такое происходит и с печенью. Это своего рода случайная ошибка, и ее сценарий довольно типичен. Особо хитрый внешний агрессор, например вирус, маскируется, чтобы ему было легче атаковать нас. Он наряжается в компоненты клетки. Наши лейкоциты понимают, что он «замаскировался», вычисляют его и уничтожают. До этого момента все идет гладко. А потом по неизвестной причине лейкоциты начинают путать клетки собственной печени с «замаскированным» врагом, который был похож на них и от которого они уже избавились. И тогда они будут считать нормальные клетки печени агрессорами и разрушать их.

Почему же события все чаще и чаще разворачиваются именно таким образом? На данный момент выдвинуто несколько гипотез.

Одна из них, известная как гигиеническая, основана на том, что наш организм все меньше подвергается внешним воздействиям в связи с прогрессом медицины и гигиены: мы моем руки, дезинфицируем малейшие болячки, храним пищу при правильной температуре, стерилизуем то, что едим, выбрасываем то, что испорчено, и лечимся, когда болеем. В результате мы все меньше и меньше контактируем с микробами — нам даже не приходится больше иметь дело с крупными эпидемиями. Соответственно, утрачивается бактериальное разнообразие внутри нас, а это приводит к изменениям в нашей иммунной системе. Не сталкиваясь с внешними угрозами (и не зная, чем себя занять), она может напасть на нас. В качестве доказательства этой теории приводится тот факт, что аутоиммунные заболевания практически отсутствуют в бедных или развивающихся странах.

Другие гипотезы говорят о нарушении нашей иммунной системы под воздействием факторов окружающей среды, таких как пестициды и другие токсичные соединения, которые наш образ жизни заставляет нас потреблять или вдыхать помимо нашей воли.

Какова бы ни была причина, разрушение наших клеток, особенно в печени, происходит постепенно и без лишнего шума, иногда годами. Случаи внезапного и быстрого развития заболевания, с настоящей желтухой и обширным поражением печени, встречаются реже.

В 70–90 % случаев такой тип ошибки иммунной системы затрагивает женщин. Он может вызвать различные виды повреждений. Если прямой атаке подвергаются клетки печени, это называется аутоиммунным гепатитом. Если поражаются клетки, обеспечивающие прохождение желчи, которая вырабатывается печенью, — это первичный билиарный холангит.

Много лет назад ко мне обратилась Селин, женщина, которая уделяла большое внимание своему здоровью. Она ела очень мало мяса, почти не употребляла спиртного, не имела лишнего веса, но страдала от довольно сильной необъяснимой слабости. Анализ крови показал определенные отклонения, связанные с печенью, в том числе избыток антител, не слишком большой, но мне этого было достаточно, чтобы насторожиться: нетрудно было сделать вывод, что ее печень может через какое-то время оказаться под угрозой. Биопсия показала, что печень здорова или почти здорова. Или, если еще точнее, пока здорова… Исключив другие причины (вес, режим питания, алкоголь и т. д.), я поставил единственный диагноз, который мог бы объяснить ее состояние: аутоиммунное заболевание на ранней стадии.

Лечение одновременно простое и сложное. Простое — потому что достаточно выписать либо лекарство, снижающее иммунологические реакции, либо препарат, непосредственно защищающий печень, например урсодезоксихолевую кислоту, получаемую из медвежьей желчи. Сложность заключается в том, что препараты приходится принимать в течение длительного времени, и это накладывает определенные ограничения: если лечение прервать, то иммунная система может снова активизироваться, и болезнь обострится. Долгосрочное лечение часто воспринимается как ограничивающее, с риском нежелательных явлений. Но иногда просто нет выбора. Селин своевременно начала борьбу со своим заболеванием, и сейчас у нее все в порядке. Она продолжает терапию, и мы с ней вместе стареем, так как по-прежнему встречаемся раз в полгода.

Другой случай, на этот раз с пациентом-мужчиной, оказался для меня настоящей головоломкой. В 62 года у него появились симптомы поражения печени: необычная утомляемость, потеря аппетита, тошнота, дискомфорт в животе, боли в суставах и зуд. Кроме того, уровень печеночных ферментов был очень высоким. Он принимал несколько пищевых добавок каждый день, и они сразу же вызвали у меня подозрения. Я попросил его прекратить их прием; его анализы ухудшились. Меня это встревожило, и я выписал ему преднизолон[14] в высоких дозах. Его анализы улучшались до того момента, когда я начал снижать дозу гормона и добавил новый препарат, угнетающий иммунную систему. Спустя две недели мы снова встретились — он был желтый как лимон: новое лечение вызвало у него лекарственный гепатит вдобавок к имеющемуся у него гепатиту явно аутоиммунного характера, несмотря на отсутствие антител в его анализах.

Я никоим образом не хотел выступать в роли психоаналитика, но из длительных бесед с ним мне стало ясно, что он находился в состоянии сильного стресса с тех пор, как вышел на пенсию. Он жил в постоянной тревоге. Мне удалось скорректировать лечение, и состояние его печени улучшилось. Но этот пациент проиллюстрировал еще одну гипотезу относительно возникновения аутоиммунных заболеваний. Это психологическая гипотеза, непосредственно связанная со стрессом, который присущ нашему слишком быстрому образу жизни.

Очевидно, что стресс меняет наш иммунитет, воздействуя на нейромедиаторы[15] в головном мозге за счет высвобождения глюкокортикоидов и катехоламинов, таких как адреналин. Факторов много, и научно подтвердить их лабораторными исследованиями непросто! Стресс также изменяет функции наших лейкоцитов. Мы знаем и о его влиянии на примере экземы.

Самый весомый аргумент, который у нас есть, это хронология событий. Я глубоко убежден, что стресс может спровоцировать аутоиммунное заболевание. В любом случае при ведении таких пациентов я, помимо обычного лечения этих стремительно развивающихся болезней, учитываю и такую деталь.

Еще одна правдивая история связана с одной из моих пациенток, у которой были проблемы с печенью и которая к тому же никак не могла забеременеть. Что касается печени, я подозревал аутоиммунное заболевание. Я чувствовал, можно сказать, инстинктивно, что ей сначала нужно «переварить» эту болезнь, которую она воспринимала как жестокую несправедливость, и тогда у нее появится ребенок. Ей был настоятельно необходим больничный: она действительно неважно себя чувствовала. Придя в себя, она смогла оценить ситуацию объективно и понять, что ее болезнь не так уж и серьезна. Явилась ли наступившая в итоге беременность результатом обретенного спокойствия? Такова моя интерпретация, хоть я и признаю, что она не вполне научна…

15. Цирроз — плацдарм для развития рака

Цирроз — это аномальное рубцевание печени, своего рода логическое продолжение нелеченого фиброза. Старая иудео-христианская мораль заставляет нас смотреть на эту болезнь с подозрением, поскольку наше сознание тут же связывает ее с чрезмерным пристрастием к спиртным напиткам. Во время работы с пациентами я заметил, что употребление алкоголя до сих пор считается постыдным, в гораздо большей степени, чем курение, и его обязательно нужно как-то обосновывать: семейные торжества, разные общественные мероприятия и т. д. Общепринятое мнение — что неоправданное употребление алкоголя свидетельствует о потере самоконтроля, что ведет к медленному разрушению, в котором виновен сам пьющий. Цирроз, таким образом, в нашей культуре по-прежнему считается наказанием за грех.

Подобное отношение укоренилось и в умах многих врачей. В течение очень долгого времени пациенты с тяжелым циррозом печени, требующим трансплантации, должны были полностью воздерживаться от употребления спиртного не менее полугода, чтобы их включили в лист ожидания. Однако для многих установление такого срока было смертным приговором: их ожидаемая продолжительность жизни составляла менее шести месяцев, и все об этом знали. В 2009 году в Англии разразился скандал, когда алкоголичке, которой было всего 22 года, отказали в пересадке печени. В результате она умерла.

Однако мы уже выяснили, что цирроз может иметь и другое происхождение, не связанное с алкоголем: нездоровое питание, лишний вес, гемохроматоз, запущенный гепатит. Кроме того, эпидемия ожирения и распространение нездоровой пищи неизбежно приведут к росту числа случаев цирроза (а вместе с ним и рака печени) во всем мире.

Это серьезная болезнь. В некоторых случаях, когда она еще не достигла продвинутой стадии, больной может не замечать никаких симптомов: в печени пока достаточно клеток, чтобы она могла выполнять свою работу по производству и очистке. Но с годами, особенно если присутствуют дополнительные вредные факторы — токсические воздействия, злоупотребление алкоголем или применение какого-либо лекарства, — оставшиеся клетки разрушаются, цирроз усугубляется (в медицине это называется «декомпенсируется»), и человек очень тяжело заболевает.

Переполненная жиром, пронизанная фиброзными рубцами, печень больше не может выполнять свои функции, начиная с фильтрации и очистки. В этот момент появляется желтуха, классический признак неспособности печени должным образом вырабатывать и выводить из организма желчь. Моча темнеет, стул становится неестественно светлым. На данной стадии работа печени уже нарушена и может возникнуть опасность для жизни. Поэтому лучше осознать, что печень слабеет, задолго до этого момента!

Процесс продолжается. Накапливается аммиак, крайне вредный для наших нейронов: он вызывает сонливость днем и, как это ни парадоксально, лишает сна ночью. Такая инверсия суточного ритма сама по себе чревата вредными последствиями для нашего организма. Иногда плохо выводится соль, и появляются выраженные отеки, — чтобы избежать их, потребление соли следует ограничить. Поддержание нормального уровня сахара в крови также затруднено: печень не в состоянии хранить достаточное количество углеводов, запасы быстро истощаются, и может развиться очень тяжелая, даже смертельная гипогликемия.

В университете нас учили тому, что считалось незыблемой истиной: цирроз необратим. Но в последующие годы эта истина серьезно пошатнулась. Я наблюдал за пациентами, у которых это заболевание развилось вследствие гепатита С — а он теперь излечим. И с ними я стал свидетелем этого явления, похожего на чудо: самопроизвольного запуска процесса фибринолиза, в результате которого происходит уменьшение объема фиброзной ткани, появляются здоровые клетки и печень исцеляется от цирроза.

Однако реальная проблема возникает, когда циррозом страдает беременная женщина. К счастью, подобные случаи встречаются нечасто: цирроз развивается довольно долго и редко достигает опасной стадии у еще молодой беременной женщины. Если это все-таки происходит, то осложнения обычно связаны с давлением фиброзной ткани на сосуды печени. Это похоже на перекрученный поливальный шланг, в который поступает вода: в месте перегиба возрастает давление, шланг разбухает и — в худшем случае — лопается. В печени фиброзная ткань будет блокировать кровь, и это повысит давление в венах.

Ребенок, находящийся в утробе матери, уже создает повышенное давление в венах. Во время родов, при схватках, это давление существенно возрастает. В результате нагрузка на вены становится настолько высока, что возникает риск разрыва. Если одна из них лопнет, внутреннее кровотечение гарантировано. Вот почему в случае цирроза необходимо тщательно продумать вопрос возможности беременности. Женщина подвергает риску жизнь будущего ребенка и свою собственную. Такая беременность требует тщательного наблюдения и родоразрешения с помощью кесарева сечения, часто проводимого раньше срока.

Среди моих пациентов была 38-летняя женщина. У нее развился цирроз печени, а уплотненная печень сдавила вены, заблокировав ток крови по ним, что вызвало у нее варикозное расширение вен пищевода, сопровождающееся риском возникновения внутреннего кровотечения. Она во что бы то ни стало хотела завести ребенка, забеременела и, несмотря на мои рекомендации, решила рожать в срок, естественным путем. Ребенок умер в утробе, вне всяких сомнений, из-за недостатка кислорода. На следующий год она снова забеременела. На этот раз ей было сделано кесарево сечение, чуть раньше срока. И она, и ребенок были спасены.

Скрининговое обследование для раннего выявления цирроза не предлагается так широко, как скрининг сахарного диабета или рака молочной железы, потому что неизвестно, является ли это экономически выгодным. Однако оно достаточно точно, просто в выполнении и неинвазивно. Его осуществляют с помощью анализа крови и эластометрии. Помещенный на кожу датчик посылает в печень небольшой импульс — своего рода легкий, совершенно безболезненный толчок. Прибор измеряет скорость импульса: чем тверже печень, тем быстрее он распространяется. Это также позволяет оценить количество жира в печени. Как и все исследования, он не на 100 % точен, но может дать очень ценную информацию. При необходимости эластометрию можно дополнить ультразвуковым исследованием, также безболезненным, которое позволяет наглядно рассмотреть печень, измерить ее размер, проверить форму и оценить примерное количество содержащегося в ней жира.

Лично я рекомендую этот тест всем из группы риска: пациентам старше 50 лет, тем, кто выпивает более двух-трех порций спиртных напитков в день, имеет избыточный вес, высокий уровень триглицеридов и ГГТ, страдает сахарным диабетом или мог быть подвержен заражению вирусами, опасными для печени, такими как вирусы гепатита В и С. Довольно длинный список! И при этом отнюдь не полный…

На данный момент все надежды в отношении цирроза возложены на стоящую во главе угла необходимость выявления и устранения факторов, вызывающих заболевание. Увеличение числа больных циррозом заставляет фармацевтическую промышленность проявлять к нему пристальный интерес. В настоящее время ведутся испытания новых препаратов, способных запускать процесс фибринолиза и таким образом приводить к уменьшению выраженности цирроза. На момент написания этой книги уже проводятся исследования этих соединений на мышах. Если их результаты окажутся убедительными, следующим шагом будут исследования у человека. Но они могут занять несколько лет.

Однако, если печень продолжает испытывать негативное воздействие, если пациенты предпочитают закрывать глаза и ничего не замечать, цирроз может стать причиной первичного рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы. К счастью, не каждый цирроз перерастает в рак, особенно если пациент находится под регулярным наблюдением: этот риск составляет около 3 % в год (так что в 97 % случаев ничего не произойдет). Тем не менее за последние несколько лет число случаев рака печени увеличилось в пять раз…

Давайте разберем причины этого типа рака и способы его профилактики. Алкоголь: не превышаем рекомендованные максимальные дозы. Плохое питание: воздерживаемся от чрезмерного употребления сахара, фруктозы и жира, едим здоровую пищу. Гепатит В: защищаемся, делаем прививки себе и детям. Гепатит С: делаем простой скрининг и, если тест положительный, проходим курс лечения, которое тоже стало простым. Проверяемся на возможный избыток железа. А в случае цирроза печени необходимо каждые полгода проводить ультразвуковое исследование, чтобы выявить возможный рак на самых ранних стадиях. Позаботившись о своей печени, вы можете предотвратить 90 % ее злокачественных опухолей.

Тем не менее остается еще 10 % случаев рака, с которыми мы ничего не можем поделать. Они связаны с факторами окружающей среды, воздействием токсичных растворителей и простым невезением. Также причина может быть в афлатоксине, который вырабатывается плесенью в жарких и влажных условиях, например в странах Африки или Юго-Восточной Азии. Для образования этого токсина необходимы жиры, поэтому он находится в таких пищевых продуктах, как арахис, семена подсолнечника, грецкие орехи, фисташки или миндаль. Для этих продуктов Европейская комиссия, к счастью, установила очень низкий разрешенный объем закупок. А вот для людей, работающих в этих отраслях в странах-производителях, проблема существует. Они также подвержены опасности заражения вирусом гепатита В, и их печень подвергается реальному риску.

В число этих 10 % непременно входят жители стран Юго-Восточной Азии, таких как Таиланд, которые любят традиционное блюдо из сырой рыбы — кой пла. Не стоит его пробовать: используемая рыба может быть заражена паразитами, которые провоцируют развитие рака печени. Для здравоохранения этих стран данная проблема стоит настолько остро, что населению предлагается систематический ультразвуковой скрининг.

Тем не менее, даже если дошло до стадии рака, не стоит терять надежды, ведь печень — это орган, обладающий потрясающей способностью к регенерации. После операции по удалению опухоли, то есть иссечению части печени, пораженной раком, оставшаяся здоровая часть органа берет на себя ее функции, и в результате печень восстанавливается.

В исключительных случаях, таких как агрессивное течение рака, тяжелый острый гепатит или запущенный цирроз, когда печень в конечном счете атрофируется из-за недостаточного количества клеток, остается единственная возможность в виде пересадки печени, в том числе от родственного донора. Ведь благодаря способности этого органа к регенерации донор, который отдает часть своей печени, через некоторое время полностью восстановит всю печень целиком. А реципиент получит шанс на новую печень в отличном состоянии. Отторжение происходит гораздо реже, чем при трансплантации других органов.

Печень очень толерантна и привычна к постороннему, ведь она ежедневно перерабатывает и перераспределяет питательные вещества, поступающие в нее извне.

В настоящее время ведутся исследования по созданию искусственной печени, которая может быть использована, пока пораженная печень регенерирует или пациент стоит в очереди на трансплантацию.

Другой вид исследований касается возможности пересадки человеку печени животного происхождения. В настоящее время это невозможно, потому что печень животного сразу же отторгается нашим организмом. Тем не менее можно предположить, что, модифицируя гены животного, мы добьемся совместимости его печени.

Когда дело касается печени, всякая надежда оправданна.

16. Мы все не равны

Многие из моих пациентов довольно регулярно употребляют спиртное, некоторые даже доходят до алкоголизма, но заболевания печени развиваются отнюдь не у всех из них. Вовсе не обязательно тот, кто больше выпивает, больше болеет. Вообще-то я знаю многих людей с алкогольным циррозом, которые утверждают, что пьют не больше, чем их сосед, у которого все в порядке со здоровьем. И я им вполне верю.

То же самое и с едой: при одинаковом питании мы толстеем по-разному и также по-разному теряем вес при соблюдении диеты, иными словами, наш метаболизм, то есть способ извлечения энергии из пищи, не одинаков. И не все мы становимся жертвами «болезни газировки», даже если едим такую же вредную пищу, как сосед.

Почему мы не похожи?

Взаимодействие факторов

Первая причина — различные воздействия, которым мы подвергаемся. Например, избыточный вес приводит к неравенству по отношению к алкоголю: при одинаковом потреблении алкоголя, по 2 бокала в день в течение короткого промежутка времени, полный человек, скорее всего, гораздо быстрее ощутит, что состояние его печени ухудшилось. Но бывают и исключения: есть любители спиртного с лишним весом, у которых все отлично.

Стрессом, как мы видели, тоже не стоит пренебрегать. В нашем обществе, которое живет все быстрее и поощряет культ успешности, стресс — это фактор, влияние которого постоянно растет. Стресс в сочетании с нездоровой пищей и алкоголем, объединив усилия, имеют все шансы прикончить несчастную печень, какой бы героической она ни была.

Следует также учитывать действие лекарств. Даже самых безобидных! Однажды ко мне пришел на прием пациент с гепатитом неизвестного происхождения: анализы показали, что он не вирусный. Ферменты его печени были очень высокими, около 1000 при нормальном уровне 40. Он был госпитализирован, и через несколько дней его заболевание прошло — так же внезапно, как и началось. Я был заинтригован и долго его расспрашивал. Он был не из тех, кто регулярно употребляет спиртное, но недавно устроил вечеринку и расслабился от души — пил два дня без перерыва. После чего очнулся с головной болью и, чтобы избавиться от нее, принимал долипран (парацетамол) — стандартную дозу в течение нескольких дней.

Парацетамол продается без рецепта и широко используется для снижения температуры или облегчения незначительной боли, в том числе у детей. Однако он, как и все остальное, что мы проглатываем, проходит через печень. При применении обычных доз это, как правило, не создает никаких проблем. Однако печень использует для обезвреживания алкоголя и парацетамола один и тот же пептид — глутатион. С их одновременным избытком печень моего пациента справиться не смогла: глутатион закончился, и у пациента развился лекарственный гепатит. В больнице мы до сих пор называем это «злоключением с парацетамолом»…

Некоторые, как и я, думают, что парацетамол может стать ядом, убивающим клетки, особенно вредным для печени с поражением, связанным с избыточным весом, так как в этом случае в организме наблюдается недостаток глутатиона.

Генетический фактор

Наше неравенство в плане здоровья обычно связывают с генетическим фактором. Но что касается чувствительности к алкоголю и нездоровой пище, то, как мы теперь знаем, гены здесь практически ни при чем.

Конечно, есть исключения, в частности врожденная непереносимость алкоголя, которая встречается у некоторых японцев и передается из поколения в поколение. У них отсутствует фермент, позволяющий превращать ацетальдегид — токсичный продукт переработки алкоголя — в уксусную кислоту.

Следовательно, ядовитый ацетальдегид быстро и в больших количествах накапливается в организме. Как только такой человек употребляет алкоголь, он краснеет, потеет, у него учащается сердцебиение и начинает болеть голова. Людям с этой аномалией в каком-то смысле повезло: им становится настолько плохо после пары бокалов, что вряд ли они смогут употреблять спиртное регулярно и тем более в больших количествах!

Удивительное исследование было также проведено командой профессора Карен Караян Райан в Цинциннати, США, на мышах, которым проводили гастрэктомию — такую же операцию по уменьшению желудка, которую делают людям, страдающим ожирением, чтобы вызвать снижение веса. Одна группа мышей была генетически модифицирована — они лишились гена, кодирующего фарнезоидный X-рецептор (FXR), который участвует в метаболизме (обратном всасывании) желчных кислот, вырабатываемых печенью. В отличие от мышей из второй группы, которые имели этот ген и похудели после гастрэктомии, мыши из первой группы продолжали набирать вес, несмотря на операцию.

Микробиота

Микробиота кишечника, также называемая кишечной микрофлорой, — это совокупность микроорганизмов, бактерий, часто называемых микробами, которые обитают в нашей пищеварительной системе. Эти состоящие из единственной клетки крошечные живые существа настолько многочисленны (порядка ста тысяч миллиардов), что составляют 1,5 кг нашего веса, то есть весят столько же, сколько и печень. Они живут с нами в полном симбиозе, взаимодействуют с нашими печенью, мозгом и всем организмом, даже влияют на наше поведение. Они поддерживают наше здоровье, помогают переваривать пищу и укрепляют иммунитет.

Также они способны преобразовывать определенные токсичные продукты, которые мы поглощаем, делая их безвредными. А еще они производят множество соединений, которые позволяют им взаимодействовать с нашим мозгом. Именно из-за кишечной флоры мы часто говорим, что наш живот — это наш второй мозг!

В INSERM мне посчастливилось возглавить исследовательскую группу, которая занимается долгосрочными исследованиями. Некоторые из них касаются именно взаимодействий печени и микробиоты.

В середине 2000-х годов мы провели первое французское исследование взаимоотношений микробиоты с алкоголем. Одновременно я вел клиническую работу в больнице, что вносило в мою деятельность некую оригинальность. Никогда не забуду, как наматывал километры между моим отделением и исследовательской группой на улице Карне в Кламаре с пакетиками, заполненными калом пациентов, которые злоупотребляли алкоголем. Все были заинтригованы моими перемещениями, но высокая конкуренция и секретность, в которых проводились исследования, не позволяли мне никому объяснить то, что со стороны казалось странной причудой. Однако я знал, что нахожусь на верном пути, и стремился довести исследование до конца, хотя оно было долгим и часто вызывало досаду, ведь, прежде чем получить научное доказательство, приходится ждать результатов, подтверждать их, анализировать их снова и снова.

Мы разделили образцы кала на три группы: те, что принадлежали алкоголикам с печенью в хорошем состоянии, те, чьи «хозяева» имели легкое поражение печени, и, наконец, принадлежащие пациентам, чья печень была сильно повреждена алкоголем.

На первой стадии исследования стала очевидна связь между поражением печени и наличием определенных бактерий в желудочно-кишечном тракте. Но было неясно, как работала эта связь: заболевание печени влияло на бактерии, или конкретные бактерии вызывали поражение печени, или и то и другое одновременно?

На второй стадии исследования мы взяли бактерии, которые, как предполагалось, играли роль в возникновении поражения печени, и пересадили их мышам, выращенным в стерильных условиях, то есть никогда ранее не имевшим контакта с бактериями. Этот процесс у нас получил название «гуманизация мышей»[16]. Одной группе мышей ввели бактерии от пациентов с очень сильно поврежденной печенью, а другой группе — бактерии от тех, чья печень была в полном порядке. И тех и других животных мы заставили пить раствор спирта, и результаты оказались невероятными: мыши, которым были введены бактерии алкоголиков, страдающих заболеванием печени, заболели. Те, кто получил бактерии алкоголиков со здоровой печенью, остались здоровыми. Иными словами, чувствительность печени к алкоголю была передана мышам не генетически, а определенными бактериями, присутствующими в пищеварительной системе.

Также почти точно известно, что бактерии пищеварительного тракта вырабатывают различные вещества — как обладающие защитными свойствами, так и вредные, — которые попадают напрямую в печень. При равном количестве употребленного алкоголя, то есть одинаковом числе бокалов одного и того же типа напитка, один человек сохранит прекрасное здоровье, в то время как у другого может развиться серьезное, даже смертельное, заболевание печени. Так что дело не только в количестве, но и в том, каким образом печень и бактерии с ним справляются, — и это тоже один из факторов неравенства.

Влияние микробиоты касается не только алкоголя. В 2014 году израильская группа из Института Вейцмана провела замечательное исследование, посвященное воздействию подсластителей на сахарный диабет… опосредованное той самой микробиотой. В течение пяти недель мышам давали высокие дозы заменителей сахара, которые существенно изменили их пищеварительные бактерии. У них развился сахарный диабет. Экскременты этих мышей, содержащие измененную микробиоту, были собраны и пересажены другим мышам, не получавшим подсластители, — и у них тоже возник сахарный диабет. Параллельно проводилось исследование на людях: пятеро мужчин и двое женщин получали высокие дозы сахарина в течение одной недели. Семи дней хватило, чтобы у четырех из них развилась инсулинорезистентность — к счастью, временная.

Можно предположить, что и лишний вес тоже связан с тем, что присутствующая в пищеварительном тракте микробиота недостаточно разнообразна. Как правило, пищеварение работает лучше, когда бактерий много и они хорошо проводят время!

Микробиота также влияет на наше поведение: она толкает нас к выпивке! Зависимость — это непреодолимое и постоянное желание употреблять какой-то продукт, от которого невозможно избавиться, несмотря на все усилия. Здесь мы говорим об алкогольной зависимости, но она также может быть связана и с табаком, и с героином, и даже с азартными играми и т. д. Мы знаем, что отказаться от зависимости всегда сложно. Отсутствие силы воли? На самом деле последние исследования показали, что в наше аддиктивное поведение вносят вклад кишечные бактерии. Некоторые из них могли бы облегчить выход из зависимости, производя соединения, которые изменяют пути передачи нервных импульсов: в этом случае наш желудочно-кишечный тракт снова оправдывает свое название «второй мозг»…

Я считаю нужным привести здесь данные исследования бельгийской группы Изабель Леклерк и Патриса Д. Кани. Люди, имевшие пристрастие к спиртному, были разделены на две группы в соответствии с оценкой в баллах их степени зависимости (желание подойти к бутылке с алкогольным напитком, тревога, связанная со спиртным…). Так называемые баллы, характеризующие тяжесть алкоголизма, коррелировали с кишечной проницаемостью: чем больше степень патологической проницаемости кишечника для определенных токсинов и бактерий, тем менее избирателен он в отношении того, что будет проходить через воротную вену к печени. Захваченная врасплох печень оказывается не в состоянии отфильтровать все вредные вещества, которые попадают в нее. Эти баллы также оказались связаны с присутствием определенных бактерий в кишечнике.

Возможно, направив усилия на проницаемость кишечного барьера и на наши кишечные бактерии, мы сможем снизить риск рецидива алкоголизма у людей, которые прекратили пить. Можно предположить, что и другие виды зависимости — алкоголь, сахар, секс, табак — имеют более или менее сходные физиологические механизмы.

Печень подобно «третьему мозгу» вовлечена в этот феномен, связанный с зависимостью. Поскольку она посылает в головной мозг белки, чтобы сообщить, что у нее достаточно углеводов или, наоборот, что ей нужно еще, возможно, она играет определенную роль и в других видах зависимости. Здесь научные знания, которыми мы располагаем в настоящее время, заканчиваются, но я практически уверен, что однажды эта роль будет изучена глубже и что у нас появятся способы ее доказать. Мы уже выяснили, что аминокислоты некоторых белков печени играют роль нейромедиаторов, которые влияют на наше настроение. А значит, и на наши пристрастия. Именно над этими темами сейчас работает моя группа.

Таким образом, перед нами открываются огромные терапевтические перспективы. Они, несомненно, будут реализованы через несколько лет, но пока исследования находятся на начальном этапе. В настоящее время они проводятся на мышах, но их результаты, разумеется, предстоит спроецировать на людей. Ведь, как я часто говорю, мы очень большие мыши и пока не знаем, как будет реагировать на такие вмешательства наш гораздо более сложный организм.

Часть 4. Как помочь своей печени?

17. Медицина и ее альтернативы

К какой медицине лучше прибегнуть, чтобы защитить свою печень: стандартной академической или альтернативной?

Как я уже говорил, большинство пациентов, страдающих заболеваниями печени, выходят с моей консультации без лекарств, но с диетическими рекомендациями, которые уже продемонстрировали свой положительный эффект на состояние печени. Можно ли сказать, что в данном случае, отдавая предпочтение здоровому образу жизни, а не лекарствам, я занимаюсь альтернативной медициной?

Я причисляю себя к приверженцам так называемой академической медицины, которую преподают в университете. Когда я был моложе, я не отступал от научных методов, которым меня обучали. У меня не было причин отказываться от той медицины, которая за последнее столетие или около того добилась огромных успехов во всех областях, в том числе и в гепатологии. Открытие инсулина позволило лечить детей с сахарным диабетом, у которых прежде не было шансов выжить. Антибиотики, антивирусные препараты, лекарства для сердца и средства, снижающие повышенный холестерин, спасли миллионы жизней. У всех нас, в семье или среди знакомых, есть люди, которые живы и здоровы благодаря этой медицине. Я рад использовать все, что могут предложить ее достижения и новые разработки. Я помню, что без ее лекарств мои пациенты все еще умирали бы от гепатита С. И я остаюсь приверженцем академической медицины.

Однако в моей специальности я наткнулся на несколько подводных камней. Прежде всего, как я уже говорил, это отсутствие препаратов для лечения ряда заболеваний печени.

Теоретически любое средство, любой продукт, который зарегистрирован на рынке в качестве лекарства, должен официально продемонстрировать свою эффективность в рамках очень длительной (это может занять годы) и очень дорогостоящей процедуры, основанной на неоднократных исследованиях самого высокого уровня, результаты которых публикуются в научных журналах, причем сначала они должны пройти проверку экспертов — других исследовательских групп. Мы говорим о доказательной медицине. Отсутствие серьезных побочных эффектов также должно быть доказано.

Что касается печени, то такой подход в какой-то момент предполагает формирование двух групп людей, подверженных риску развития серьезного заболевания — например цирроза, — на развитие которого может уйти до 20 лет. Первая группа должна принимать новый препарат, который защищает печень от цирроза, а вторая — плацебо, неактивную таблетку. В этом случае их пришлось бы наблюдать в течение многих лет, отслеживать все возможные проблемы: прекращение приема лекарства, потому что оно надоело, переезд, смерть от других причин и т. д. Потеря из виду большого числа участников сделает исследование не поддающимся интерпретации. Кроме того, в течение таких длительных периодов времени могут меняться и другие параметры, такие как режим питания. Все эти факторы могут помешать оценке эффективности лечения. Таковы трудности, с которыми сталкивается доказательная медицина при лечении печени: довольно сложно, учитывая время, в течение которого развивается болезнь, получить убедительные доказательства того, что новое лекарство эффективно.

Иногда возникает возможность исследовать то, что легче поддается контролю. Так происходит в случаях с вирусами — за ходом их уничтожения можно наблюдать, как было, например, при открытии нового препарата против гепатита С. Можно со всеми основаниями полагать, что уничтожение вируса предотвратит прогрессирование цирроза печени. Однако это так и не было доказано с соблюдением всех научных требований!

Сначала я терялся, когда пациенты спрашивали меня, не стоит ли в дополнение к рекомендуемой диете употреблять артишоки, черную редьку или еще что-то натуральное, по их мнению обладающее целебными свойствами. Я не знал, согласен я с этим или нет, в университете такому не учили. И тогда я понял ценность опыта…

Я был озадачен, и до сих пор у меня нет полной уверенности. По крайней мере, такой, как при назначении общепризнанных препаратов. Ведь, в отличие от академической медицины, так называемые «альтернативные», или «природные», способы лечения не основаны на доказательствах. Обратите внимание, это не означает, что они неэффективны или бесполезны, — это говорит лишь о том, что их эффективность не доказана с научной точки зрения.

Эти альтернативные направления медицины предлагают не лекарства, а «пищевые добавки» природного происхождения — витамины, минералы, растительные препараты, химические вещества или традиционные продукты, разрешенные к употреблению человеком. Некоторые из них действительно обладают интересными свойствами — антиоксидантными или противовоспалительными. Иногда эти их качества подтверждаются исследованиями, проведенными с использованием клеточных культур или лабораторных мышей. Далее делается вывод о том, что доказанная таким образом эффективность логически распространяется и на людей, в отношении которых испытания проводятся реже, в первую очередь из-за высоких затрат, трудностей с финансированием и, как мы уже видели, сложностей с оценкой их реальной эффективности.

Существующие исследования в основном проводятся в Китае или Индии, они не всегда следуют западному протоколу, не публикуются в медицинских журналах, где каждый текст подвергается детальному анализу. Я допускаю, что в каком-то смысле азиатским исследователям гораздо проще, чем нам, проводить исследования растений, которые составляют часть их собственной традиционной медицины, китайской или аюрведической. Кроме того, они реже сталкиваются с законодательными барьерами, чем их коллеги на Западе, особенно в Европе. А теперь в их распоряжении есть самые современные технологии. Поэтому вполне возможно, что в ближайшие годы новые научные знания будут появляться именно в азиатских лабораториях.

Кстати, начиная с 1978 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает роль и значение лекарственных растений и выражает желание содействовать их «надлежащему использованию». Для этого был создан перечень наиболее эффективных растений с указанием механизма их действия и дозировок. ВОЗ также стремится обеспечить качество препаратов на основе лекарственных трав, используя признанные гигиенические стандарты.

Зачастую естественное происхождение продукта связывают с обязательным благотворным воздействием на организм, что в корне неверно. Многие из этих средств содержат активные ингредиенты, некоторые из них применяются и в официальной медицине. По определению к любому активному веществу следует относиться с осторожностью. Какие-то из них обладают очевидным положительным эффектом, но встречаются и очень токсичные, особенно для печени. Более того, среди полезных препаратов есть те, которые становятся вредными при использовании в слишком больших количествах, и злоупотребление ими может быть крайне опасно.

Примеров масса. Метформин, получаемый из козлятника лекарственного (Galega officinalis), широко используется при сахарном диабете в случаях избыточного веса, однако он слишком токсичен и недостаточно эффективен, поэтому, чтобы достичь успеха известного нам препарата, исходная молекула была искусственно изменена. Дигиталин[17], извлекаемый из цветков растущей в горах наперстянки, позволяет решить многие проблемы с сердцем, но в его применении есть определенные трудности: лечебные дозы близки к токсичным и даже смертельным. Таксол, известный противоопухолевый препарат из коры тихоокеанского тиса, при превышении рекомендованной дозы может вызвать серьезные побочные эффекты со стороны клеток крови или желудочно-кишечного тракта.

То же самое относится и к растениям в их естественном состоянии: они оказывают определенное действие (некоторые — положительное, а некоторые — отрицательное), даже если количества, которые должны быть потреблены, намного превышают их обычную дозу. Например, известно, что лучше избегать совместного приема противозачаточных таблеток и некоторых растений в форме отваров (рододендрон) или корня гарпагофитума (Harpagophytum), также известного как «дьявольский коготь», помогающего при заболеваниях суставов. Кроме того, функции печени по устранению из организма действующего вещества таких таблеток могут быть подавлены употреблением горца многоцветкового (Fallopia multiflora), используемого в традиционной китайской медицине для борьбы со старением; пижмы девичьей (Tanacetum parthenium), применяемой при мигренях, боли в кишечнике или тревожности; корня кава-кавы, или перца опьяняющего (Piper methysticum), снимающего тревогу; эфирных масел мяты перечной и эвкалипта шаровидного. Подобные эффекты может иметь и клевер луговой, но он используется для устранения дискомфорта при менопаузе, так как содержит эстроген и поэтому не связан с контрацепцией.

Продажа безрецептурных пищевых добавок регулируется специальными законами: они не должны оказывать на здоровье такого же воздействия, как лекарственные препараты. Тем не менее они представлены в виде капсул, таблеток или в жидкой форме, как и лекарства. Теоретически они не обладают терапевтическим действием и не предназначены для лечения или даже, строго говоря, профилактики заболеваний. Их роль заключается в том, чтобы дополнить «обычное» питание, став источником дополнительных элементов, обладающих питательным или физиологическим эффектом.

Однако некоторые из них допускают воздействие на здоровье, иногда обоснованное научными исследованиями и прошедшее оценку Европейского агентства по безопасности продуктов питания. Возникает вопрос: можно ли экстраполировать эффекты, наблюдаемые у клеточных культур или лабораторных животных, на печень человека? Если да, то при каких обстоятельствах стоит их использовать? И как долго?

Кроме того, учитывая сложность человеческого организма, пищевая добавка, если она действительно эффективна, может вызвать и нежелательные явления, о которых также важно знать.

Поэтому я уже много лет посещаю сайт Национальной медицинской библиотеки США, где можно найти все опубликованные научные и медицинские исследования по самым разным направлениям. Составив собственный библиографический список, я понял, что должен выйти за границы своей принципиальности и шаблонов и открыть себя чему-то новому.

Бинарная логика, которой придерживаются сторонники той или иной формы медицины, а именно «это работает» или «это не работает», показала свою ограниченность.

Приведу пример: куркума. Существует реальное научное доказательство, что «это работает» на уровне клеточных культур: больные клетки, посыпанные куркумой, и в самом деле будут умирать реже. Однако мы не банка с клеточной культурой. Сложность нашего организма, когда мы едим куркуму, требует ответа на множество вопросов: в какой дозе куркума будет всасываться в желудочно-кишечном тракте? Какое количество считать допустимым? Как отреагирует печень? Это целая история, но, если меня попросят ее рассказать, я буду отвечать честно: «Я не знаю, но думаю, что…» или «Я не уверен, но мне кажется, что…».

Именно это я и говорю своим пациентам — подтверждаю, что результаты были получены на клеточных культурах и лабораторных мышах, но на людях испытаний пока не проводилось, и не стыжусь признаться, что, поскольку мне больше нечего им предложить, «почему бы и нет». Недавно одна из моих пациенток, которая принимала экстракты редьки и артишока, а также сбросила три килограмма, показала мне свои анализы крови. Уровень ее ферментов нормализовался. Что стало причиной: пищевые добавки, потерянные килограммы, гигиена жизни, уровень которой в результате автоматически повысился, или все три фактора в совокупности? Не могу сказать. Помню еще одну пациентку, принимавшую капсулы с куркумой. Состояние ее печени тоже улучшилось. Но сделала ли это только куркума? Или она стала лишь дополнительным «маленьким подспорьем»? Или вообще сыграла роль плацебо, заставив ее заняться собой как следует?

Признаюсь, мне до сих пор трудно рекомендовать эти альтернативные методы лечения: я ученый, а уровень доказательности их эффекта у людей все еще низок или вообще отсутствует. И у нас до сих пор нет научных данных о том, как они работают, в какой дозе, как ведут себя в сочетании с другими препаратами. Тем не менее этим двум пациенткам я посоветовал продолжать прием пищевых добавок, которые, по крайней мере, не продемонстрировали каких-либо негативных эффектов.

18. Природные антиоксиданты — надежда для печени

Мои сегодняшние пациенты не такие, как те, с которыми я сталкивался в начале своей карьеры. Благодаря интернету они не то чтобы лучше осведомлены, но все же владеют информацией о своем заболевании, его прогнозе и возможных методах лечения, особенно альтернативных.

Самые отважные спрашивают меня, можно ли принимать пищевые добавки для лечения печени… Полагаю, что многие просто принимают их, не осмеливаясь задать мне этот вопрос. Очевидно, думают, что он вызовет мое возмущение. Однако я не против этих добавок, если их прием не выходит за границы разумного, учитывая, как мало в моей специализации стандартных терапевтических средств.

Антиоксиданты могут представлять интерес во многих случаях воспаления в печени, особенно когда оно связано с избыточным весом с риском окислительного стресса или при небольшом злоупотреблении алкоголем. Они могут оказывать защитное действие при условии, что их принимают на ранней стадии заболевания, когда оно еще не начало активно прогрессировать, курсом длительностью в несколько недель или месяцев. Однако ни при каких обстоятельствах они не должны приниматься вместо препаратов, доказавших свою эффективность: они, как следует из их названия, всего лишь добавки.

С другой стороны, иногда я категорически против их применения, особенно при слишком сильном поражении печени и при онкологических заболеваниях — в этом случае они парадоксальным образом становятся вредными и могут усугубить болезнь, в частности ослабляя действие принимаемых противоопухолевых препаратов.

Действительно, антиоксидант может замедлить старение клеток, однако они запрограммированы на то, чтобы в итоге умереть. Поставьте себя на место клетки печени. Вы в отличной форме, успешно трудитесь. В определенный момент своей жизни начинаете слабеть, стареете и теряете работоспособность. При этом вы живете в сообществе со всеми остальными клетками печени. Снижение вашей производительности мешает деятельности других, потому что в дополнение к их собственной работе они вынуждены делать ту, с которой вы не справляетесь. То, что естественным образом происходит в нашей печени, нельзя назвать очень этичным: постаревшие клетки совершают самоубийство и разрушаются, чтобы обеспечить работу органа в целом. Антиоксиданты же способны искусственно продлевать жизнь этим обессиленным клеткам. Но, когда печень серьезно больна, таких слабых клеток становится слишком много и они мешают работе более молодых. Лучше дать им умереть. С другой стороны, клетка, в которой искусственно поддерживается жизнь, рискует превратиться в бессмертную… но раковую.

Во всех остальных случаях я не могу отдать предпочтение тому или иному антиоксиданту, поскольку нет никаких научных данных, которые позволили бы сравнить их. Известно, что их потребление незначительно снижает интенсивность воспаления в печени (о чем свидетельствуют результаты анализов уровня ферментов в крови), но механизм их действия пока не раскрыт.

Самые известные антиоксиданты — это полифенолы, широко распространенные в растительном мире, ароматические соединения, которые придают продуктам питания вкус, цвет и запах. В их семейство входят танины — дубильные вещества, содержащиеся в чае и вине, особенно в красном; флавоноиды, которые присутствуют в кофе, чае, сое, яблоках, грейпфруте или ягодах, обязанных им своим цветом. Также полифенолы можно найти в шпинате, брокколи, артишоках, редьке, чесноке и луке. Они обладают антиооксидантными и противовоспалительными свойствами.

Другая категория антиоксидантов — фитостерины, которые присутствуют во всех растениях. Это в некотором роде холестерин растительного мира, ими особенно богаты растительные масла, орехи, миндаль, и ими представлен куркумин, активное вещество куркумы. В чем заключается их специфика? Они создают конкуренцию холестерину, снижают уровень плохого холестерина и сдерживают последствия его пагубного влияния.

Продукты питания, которые считаются полезными для печени, обязаны этим именно содержащимся в них антиоксидантам. Я отобрал некоторые из них, которые нахожу особенно интересными. Однако вовсе не обязательно собирать их в полях! Поскольку невозможно ежедневно съедать несколько килограммов редьки или артишоков, воспользуйтесь препаратами, которые предлагаются в магазинах здоровой пищи, супермаркетах и магазинах органических продуктов. Они могут сочетать в себе несколько компонентов, а активные вещества в них содержатся в более высоких дозах.

Тем не менее я призываю вас с осторожностью относиться к происхождению и чистоте пищевых добавок, которые продаются в интернете.

Куркума

Куркума — это растение, которое широко распространено в Индии. Добываемый из него пигмент, куркумин, очень давно используется в индийской и китайской медицине, а в Европе он применяется с XV века. Очищенный качественный куркумин обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Он способен предотвратить фиброзное заживление печени и помешать ее клеткам накапливать чрезмерное количество жира, а также может понизить уровень триглицеридов и холестерина в крови, что защищает печень. Поэтому он будет полезен в случаях поражения печени, связанного с избыточным весом или употреблением алкоголя.

По крайней мере, такие процессы происходили у лабораторных мышей в исследовании, которое длилось более 10 лет. Их разделили на две группы и держали на одинаково несбалансированной диете, чтобы вызвать ожирение печени. В рацион мышей первой группы добавляли куркумин, и их печень пострадала меньше, чем у мышей из второй группы. Направление очень интересное, но у него есть и минусы. Во-первых, это исследование никогда не повторялось, как обычно делается в программе научной разработки. Во-вторых, ему не хватало точности: например, оно не включало в себя измерение уровня куркумина в крови мышей. Жаль, что международные исследования не затрагивают эту тему, считая ее незначительной по вполне материальной причине: я не знаю ни одной лаборатории, которая вложила бы средства в изучение куркумина, не имея перспектив окупить затраты!

Другая проблема с куркумином — его плохая усвояемость: только 1 % от принятой дозы попадает в организм. Однако этот показатель увеличивается при его сочетании с пиперином, содержащимся в черном перце, который препятствует разрушению куркумина в печени, тем самым усиливая его эффект.

Как обычно, есть и обратная сторона медали: чтобы куркумин обнаруживался в крови, его нужно принимать в больших дозах. Однако при таких дозах этот продукт, который никогда не бывает на 100 % чистым, может содержать вредные для печени примеси.

Редька

Этот корнеплод издавна использовался для улучшения пищеварения, в качестве слабительного, а также средства, облегчающего боль в желудке. Редька, особенно черная, богата флавоноидами, антиоксидантами и, по данным некоторых исследований, обладает противовоспалительным, противомикробным и противоопухолевым действием. Она защищает клеточные мембраны при потреблении слишком жирной пищи.

Исследование, проведенное в 2015 году китайской группой в Пекине, заключалось в том, что крысам, которых кормили так, как принято в западных странах (нездоровой пищей с высоким содержанием жира), давали особый экстракт дайкона. По данным исследования, этот экстракт уменьшал количество жира в печени, улучшал (немного) уровень печеночных ферментов и сокращал (тоже немного) последствия окислительного стресса.

Как в натуральном виде, так и в форме пищевых добавок редька обеспечивает хорошую защиту от токсинов, которые попадают в наш организм.

Артишок и расторопша

Артишок — это одомашненный, окультуренный чертополох, которому древние греки и римляне приписывали большую ценность. Молочный чертополох, или расторопша, растет на сухих, залитых солнцем средиземноморских почвах. Его, как и артишок, древние греки использовали для лечения болезней печени. Плиний Старший рекомендовал пить сок растения, смешанный с медом, чтобы «избавиться от лишней желчи».

Расторопша (и в меньшей степени артишок) содержит любопытные вещества, защищающие печень, такие как флавоноиды, в том числе силимарин (состоящий из трех флавоноидов с ярко выраженными антиоксидантными свойствами). Теоретически силимарин может оказывать благотворное влияние при поражении печени, вызванном алкоголем и избыточным весом, а также, возможно, в случае вирусной инфекции, но его эффективность тем не менее ограниченна: после попадания в организм он по большей части остается в пищеварительном тракте, не имея возможности преодолеть кишечный барьер и должным образом усвоиться.

Работа с клеточными культурами (и в меньшей степени с подопытными животными) продемонстрировала противоопухолевые и противофиброзные свойства этих двух видов чертополоха, а также их способность сдерживать оксидативный стресс, тем самым защищая клетки печени. В частности, я имею в виду исследование, проведенное китайскими учеными в городе Сямынь, в ходе которого мышей 10 дней поили алкоголем с вытяжкой из листьев артишока. В исследовании действительно отмечено снижение определенных маркеров оксидативного стресса на 20–75 % по сравнению с контрольной группой (в зависимости от маркеров), а также снижение уровня печеночных ферментов на 25 %. И в этом случае тоже, несмотря на интересные предварительные данные, в отношении исследования могут быть высказаны критические замечания по нескольким пунктам. Прежде всего оно не повторялось, хотя по определению этого требует научный подход (воспроизводимость). Не проводилось тестирование с другими дозами алкоголя, и это тем обиднее, что само направление исследований выглядит многообещающим и позволяет предположить интересные перспективы в поиске новых лекарств.

Женьшень

Самым полезным для печени видом, похоже, является женьшень обыкновенный (Panax ginseng), растущий в Азии, поскольку он обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами, которые помогают защитить печень. Он также может помочь при заболеваниях печени, связанных с употреблением алкоголя или избыточным весом.

Берберин

Это вещество получают из барбариса, который иногда считают сорняком, потому что он способствует росту вредных для пшеницы грибков. Берберин широко используется в китайской и аюрведической медицине для лечения диареи и расстройств пищеварения.

Исследование, проведенное в 2017 году специалистами Левенского университета в Бельгии, показало, что инъекции данного вещества улучшают состояние печени мышей, страдающих гепатитом, связанным с избыточным весом, за счет увеличения концентрации в печени белка, влияющего на степень пристрастия к сахару.

Берберин обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами, усиливает действие инсулина и способствует сокращению количества жира в печени. Кроме того, считается, что он укрепляет кишечный барьер, делая его менее проницаемым для токсинов, вредящих печени. Он может быть полезен людям с избыточным весом.

Спирулина

Очень модная добавка, которую долгое время относили к водорослям (из-за пигментов), но в итоге классифицировали как род цианобактерий. Богата антиоксидантами; по данным исследования, проведенного в 2017 году в Брюсселе, оказывала благотворное влияние на печень мышей, воздействуя на микробиоту кишечника, и благодаря этому уменьшала воспаление, которое развилось естественным путем от старости. Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что спирулина могла бы, возможно, повысить иммунитет людей пожилого возраста.

Розмарин

Розмарин — это кустарник, широко распространенный на Средиземноморском побережье. Используется в кулинарии и парфюмерии, а также в фитотерапии. Содержащиеся в нем флавоноиды и танины обладают антиоксидантными свойствами и способствуют защите печени, если она подвергается негативным воздействиям. Он содержится в различных пищевых добавках.

Десмодиум (Desmodium adscendens)

Это тропическое растение также богато флавоноидами. Народная медицина разных стран использует его отвар для лечения боли, высокой температуры или бронхиальной астмы. В основном употребляется в регионах, где растет, а на Западе с ним знакомы меньше, поэтому здесь он реже предлагается в качестве пищевой добавки.

Кофе

Чем больше вы пьете кофе, тем надежнее защищаете свою печень! В самом деле, несколько достаточно убедительных исследований продемонстрировали, что один из самых потребляемых напитков в мире — это еще и настоящий друг и защитник нашей печени. Более того, эти исследования проводились не только на культивируемых клетках или лабораторных животных, но и на людях, в реальной жизни.

Кофе связывают не только со снижением интенсивности оксидативного стресса, но и печеночных ферментов в крови, что позволяет предположить, что он может замедлить гибель клеток. Его потребление снижает риск цирроза и рака печени, причем полезное действие наступает с первой же выпитой чашкой, особенно в плане защиты от алкогольной интоксикации. Две или три чашки в день позволили бы сократить риск заболевания раком печени на 38 %. Предполагается, что этот эффект обусловлен не только кофеином, но и другими компонентами кофе, которые могут активировать специфические ферменты в печени, вероятно связанные с выведением токсинов. Поэтому положительное воздействие кофе необязательно распространяется на другие напитки, содержащие кофеин.

Кофе защищает от всего… но именно из-за высокого содержания активных компонентов его чрезмерное потребление оказывает нежелательное воздействие, особенно на сердце и желудочно-кишечный тракт. Это относится ко всем активным продуктам — у их эффективности есть и обратная сторона, которая оказывает негативное влияние на других уровнях.

Чай

Все чаи богаты танинами, обладающими антиоксидантными свойствами, и витамином С. Зеленый чай также содержит специфические флавоноиды, которые усиливают его действие в качестве антиоксиданта.

В целом чай помогает предотвратить сердечные заболевания, некоторые виды рака, особенно рак легких, и снижает уровень стресса. Согласно недавнему исследованию Национального института здравоохранения США, есть вероятность, что употребление от двух чашек чая в день помогает тем, кто находится в группе риска, предотвратить рак печени, а также заболевания печени, связанные с алкоголем, табаком, избыточным весом и повышенным содержанием железа. Тем не менее его положительный эффект менее очевиден, чем у кофе.

Но, несмотря на эти свойства чая, врачи обнаружили и десятки случаев гепатита, связанных с его употреблением. Возможно, они были вызваны наличием примесей, появившихся во время обработки продукта. Эти опасные примеси содержат крайне вредные для печени прооксиданты, образующие в ней свободные радикалы, что приводит к разрушению ДНК и клеточных мембран. Подобные прооксиданты были обнаружены и в других растительных продуктах, но и в этом случае они могли попасть туда в процессе изготовления. Однако эти инциденты все же остаются исключением, учитывая невероятно большое количество людей, которые пьют чай.

Витамин Е

Это мощный антиоксидант встречается в растениях, а также в оливковом, подсолнечном или соевом масле, сливочном масле, маргарине, жирной рыбе, лесных орехах и миндале. Он предотвращает разрушение полезных омега-3 жирных кислот, содержащихся в жирных сортах рыб и рапсовом или льняном масле, а также благодаря своим свойствам может использоваться в качестве консерванта, предотвращающего прогоркание пищевых продуктов (добавки E 306-E 309).

Дефицит витамина Е встречается крайне редко. Пищевые добавки с его содержанием предлагаются пациентам, у которых из-за избыточного веса накапливается жир в печени, но, так как здоровому человеку обычно хватает собственных запасов витамина Е, я не рекомендую принимать его тем, у кого нет проблем с печенью. Это может даже привести к нежелательным последствиям, таким как повышенный риск инсульта или рака предстательной железы.

Бетаин, холин и карнитин: антиоксиданты, полезные для печени, но вредные для сердца

Бетаин — это соединение, которое участвует во многих функциях организма. Печень вырабатывает его, но иногда этого количества бывает недостаточно. Он содержится в пшеничных отрубях, свекле, киноа и некоторых видах мяса, таких как индейка или телятина. В лабораторных условиях бетаин продемонстрировал благоприятное воздействие на клеточное дыхание, особенно в отношении клеток печени, что означает более эффективное использование кислорода. Кроме того, он предотвращает накопление жира в клетках печени. Однако, к сожалению, применительно к человеческому организму его защитные свойства скорее разочаровывают. Вероятно, это связано с тем, что пероральный прием не обеспечивает достаточных концентраций препарата в печени.

Холин — вещество, которое наш организм использует для получения… бетаина. Есть данные, подтверждающие его защитные свойства в отношении печени жвачных животных: он устраняет излишки жира и широко используется в фермерских хозяйствах. Из этого можно сделать вывод, что он будет полезен и для людей. Холин содержится в яйцах, печени животных, мясе, рыбе, бобовых и орехах, а также продается в качестве пищевой добавки. Однако в человеческой печени он синтезируется не очень хорошо.

Карнитин очень похож на холин и присутствует в больших количествах в красном мясе. Он также является антиоксидантом.

К сожалению, отдельные пищеварительные бактерии в кишечнике некоторых из нас производят из холина, бетаина и карнитина триметиламин, который печень превращает в триметиламин N-оксид — вещество, крайне опасное для сердца и сосудов. И мы не можем предугадать, произойдет ли выработка триметиламин N-оксида в организме конкретного человека. Поэтому, желая защитить печень, мы можем увеличить риск инфаркта или сосудистой патологии. Исходя из этого, я обычно не рекомендую принимать пищевые добавки с высоким содержанием холина, бетаина или карнитина. Уровень триметиламин N-оксида в крови можно измерить, но пока неизвестно, в каком именно объеме он становится опасным. Я также предлагаю ограничить потребление красного мяса (два раза в неделю), потому что оно содержит холин и может послужить источником триметиламин N-оксида.

19. Темная сторона растений

Мы сомневаемся — и не без оснований — в продуктах промышленного производства, которые едим, пьем или вдыхаем. Здоровая пища, которую мы готовим сами, из качественных ингредиентов, всегда намного лучше, чем готовое блюдо промышленного производства, содержащее эмульгаторы, консерванты, добавки, а также избыток соли и сахара, крайне вредные для нашей печени.

Однако постарайтесь не впадать в другую крайность: натуральное происхождение продукта не гарантирует его исключительную полезность для здоровья, в частности для здоровья печени. Многие растения оказывают благотворное влияние на наш организм, но у некоторых есть и темная сторона.

Дело не только в том, что не стоит употреблять в пищу все подряд, но и в том, что для нашего организма никогда не бывает ничего абсолютно хорошего или абсолютно плохого. Однако, когда мы ищем конкретную информацию о пользе чего-либо для печени, у нас в голове все перемешивается. Мы что-то читаем в интернете, потом там же находим противоположное мнение и в конце концов не знаем, что делать. Эта неразбериха в одних случаях связана с недостатком знаний, в других — с более или менее осознанным желанием осветить только полезные свойства продукта, который выставлен на продажу. А все остальное игнорируется.

Когда речь идет о лекарствах, врач обязан проинформировать пациента даже о самых редких побочных эффектах. Для пищевых добавок такого закона нет.

Помню пациентку, которая обратилась ко мне за консультацией по поводу гепатита, выявленного на основании повышенного уровня печеночных ферментов. Ее направил ко мне лечащий врач, зайдя в тупик: он не мог найти причину ее болезни. Я поинтересовался, использовала ли она какие-то альтернативные способы лечения, и она рассказала, что для укрепления волос принимает (перорально) препарат на основе масла огуречной травы. Это масло, получаемое из цветков огуречной травы, богато омега-3, омега-6 и омега-9 полиненасыщенными жирными кислотами, антиоксидантами и подается как полезное, так как обладает противовоспалительным, антиоксидантным действием и замедляет процесс старения. То есть его положительные свойства перечислены в рекламе точно. Однако в ней не сказано, что в нем также содержатся вещества со сложным названием пирролизидиновые алкалоиды, которые очень вредны для печени. Никто не гарантирует, что огуречная трава, если ее принимать достаточно долго, не спровоцирует развитие гепатита или даже рака печени: в странах, где она часто используется, были зарегистрированы летальные исходы, а в Бельгии продажа содержащих это растение средств вовсе запрещена. Конечно, подобная токсичность проявляется очень редко, но она непредсказуема, и лучше не попадать в число этих «редких случаев». Я указал этой пациентке на связь ее гепатита с маслом огуречной травы, хотя и не мог утверждать, что оно стало единственной причиной. Однако, когда она перестала его принимать, ее состояние значительно улучшилось. Так что этот продукт я категорически не рекомендую.

Аналогичный случай произошел и с другой пациенткой, которая регулярно принимала перорально алоэ вера — антиоксидант, который, как известно, полезен для здоровья, но у некоторых людей может вызывать гепатит. И действительно, когда она перестала принимать алоэ вера, ее печень пришла в норму. В этом случае у меня тоже не было доказательств, я просто увидел связь. Доказательства можно было бы получить, если бы она возобновила прием алоэ вера и у нее снова появились проблемы с печенью.

Мы также знаем, что не все грибы съедобны, но не всегда знаем почему. Наверное, самый ядовитый гриб — это бледная поганка. Возможно, она стала причиной смерти Папы Климента VII в 1534 году и императора Священной Римской империи Карла VI в 1740 году, хотя проверить это затруднительно. Будучи похожей на съедобные виды грибов, она и сегодня становится причиной гибели людей в западных странах. В бледной поганке содержатся специфические вещества — аманитотоксины. Даже в очень малых дозах они выводят из строя клетки печени, которые после этого умирают в считаные часы. Сначала возникает тошнота и рвота, затем наступает кома. Если повезет, то сохранится достаточно клеток, чтобы печень смогла регенерировать. Если нет — придется в срочном порядке искать донорскую печень. А тот, для кого не найдется донора, уже не проснется.

Дубровник обыкновенный — это еще один пример потенциально опасного растения. Он мог бы быть полезен для здоровья, так как содержит флавоноиды и танины, обладающие антиокислительными свойствами. Древние греки использовали его для лечения кашля и бронхиальной астмы, а в 1986 году он вновь вошел в моду, особенно во Франции, в качестве средства для похудения. В последующие годы его употребление вызвало случаи гепатита в тяжелой форме. Некоторые из них потребовали срочной пересадки печени, а какие-то даже привели к летальному исходу. С тех пор продажа дубровника запрещена.

Табак — это тоже растение. Известно, что он вреден для легких, сосудов, сердца, горла. Печень — не главная его цель, но и ей он не нравится. Эксперименты на животных показали, что никотин может вызвать воспаление или спровоцировать фиброз, особенно в сочетании с другими токсинами. Можно предположить, что курение, хоть это и не очевидно, способствует развитию рака печени, особенно при наличии второго фактора риска, такого как вирусная инфекция. Лучше избегать этого!

Другое растение, о котором много говорят, в том числе превознося его лечебные свойства, — это конопля. И это прекрасная иллюстрация двойственной природы растений! При употреблении препаратов из конопли действующее вещество попадает в кровь и устремляется к печени, где пытается проникнуть внутрь клеток. В этот момент перед ним возникает выбор между двумя разными «воротами», то есть рецепторами различного типа.

Взаимодействие с первым рецептором приводит к токсичности: если действующее вещество воспользуется им, то оно будет способствовать развитию заболеваний печени, в частности образованию фиброзной ткани, ведущему к циррозу. Но если то же самое действующее вещество выберет второй рецептор, то оно может затормозить процесс фиброза и защитить печень. Именно это часто происходит при одновременном приеме алкоголя: риск стеатоза и алкогольного цирроза сокращается в два раза.

В то же время употребление конопли усугубляет гепатит С: у таких пациентов быстрее развивается цирроз. Кроме того, она способствует накоплению жира в печени и усугубляет ущерб, причиняемый несбалансированным питанием. Таким образом, у конопли тоже есть светлая и темная стороны! А значит, лучше воздержаться от ее использования, чтобы не навредить вашей печени! С другой стороны, если мы сможем создать производные конопли, которые будут выбирать только второй рецептор — тот, который защищает печень, — появится надежда на создание новых лекарственных средств.

Иногда пациенты задают мне вопросы о кокаине, который получают из листьев коки, лекарственного растения из Южной Америки. И тут я категоричен: печень не любит подобных веществ. То же самое относится к экстази и амфетаминам — она с трудом с ними справляется, и они вызывают острый оксидативный стресс, от которого клетки печени болеют и даже умирают. А, как мы знаем, если одновременно умирает слишком много клеток, может развиться тяжелая печеночная недостаточность, при которой единственным решением станет экстренная пересадка печени.

Берегите себя! И в любом случае рассказывайте вашему врачу о своих действиях. Тогда за вашей печенью, этой скромной подругой, можно будет просто наблюдать, время от времени делая анализ крови.

20. Пребиотики и пробиотики — еда, которая лечит?

В медицине и науке есть еще немало тайн. Например, таких, что окружают нашу кишечную флору — микробиоту.

Микробиота состоит из тысяч миллиардов бактерий — около 100 000 миллиардов. Они принадлежат к различным видам и семействам, каждое из которых призвано выполнять определенные функции. На сегодняшний день научных и медицинских знаний пока недостаточно, чтобы разобраться в точном распределении ролей между ними, но предполагается, что они работают согласованно. Эти бактерии, несомненно, помогают нам переваривать пищу, производить витамины и полезные жирные кислоты, развивать иммунитет и защищать нас от таких проблем, как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, аллергии, стресс и даже психические расстройства. Известно, что дисбиоз, то есть дисбаланс микробиоты, может вызывать у кого-то ожирение, у кого-то аутизм, стресс, аллергию, а у кого-то даже депрессию. Но мы до сих пор не знаем точно, почему это происходит, и поле для исследований в этом направлении остается поистине бескрайним.

Несколько лет назад наша исследовательская группа в INSERM обнаружила одно из воздействий определенного семейства бактерий на печень. В то время мы изучали влияние алкоголя на этот орган и, как принято в большинстве исследований, работали с самками лабораторных мышей, которые более чувствительны к токсическому воздействию алкоголя, чем самцы, — всё как и у людей.

В нашей лаборатории в Кламаре мы научили мышей пьянству, что было непросто: мыши не любят спиртного. И его метаболизм у них немного отличается, так что они вообще менее восприимчивы к алкоголю. Поэтому нам пришлось подмешивать к их пище довольно много алкоголя, где-то цистерну по человеческим меркам.

Но, несмотря на все наши усилия, печени наших мышей работали прекрасно. Признаюсь, я начал даже сомневаться в своих сотрудниках: соблюдали ли они правила проведения эксперимента? Я разделил исследование (с той же командой) и продублировал его в одном из филиалов нашей лаборатории, расположенном в нескольких километрах, на фармакологическом факультете в Шаттне-Малабри. И там печень грызунов (точнее, грызуний), как и было запланировано, начала быстро сдавать под действием алкоголя.

Помню, как мы провели несколько месяцев среди экскрементов мышей из Кламара и Шаттне-Малабри — изучали их, сравнивали, анализировали. И в итоге пришли к неожиданному открытию: у мышей из Шаттне-Малабри отсутствовала одна из бактерий, относящаяся к бактероидам, которая явно присутствовала в нашей лаборатории в Кламаре и исказила эксперимент, защитив живущих там мышей.

Продолжение исследования напрашивалось само собой. Мы пересадили бактерии из экскрементов мышей Кламара мышам из Шаттне-Малабри. И что же? У них, в свою очередь, начала развиваться устойчивость к воздействию алкоголя, и вскоре их печень начала регенерировать до полного выздоровления — благодаря обогащенной микробиоте.

Я хотел бы сразу отметить очевидный факт, который мы склонны игнорировать. Нам теперь известно, что развитию многих болезней может способствовать дисбиоз. Но при этом мы также знаем, что эти болезни многофакторны. Они могут возникнуть по самым разным причинам: наследственность, вирусы, окружающая среда. Точно так же различны и факторы, приводящие к их прогрессированию и обострениям. Дисбиоз лишь один из этих факторов, повышающих риск развития тех или иных заболеваний, и он безусловно важен — но не исключителен.

Лично я считаю, что воздействие на микробиоту по праву занимает свое место в лечении заболеваний печени и ожирения. Однако те меры, о которых я собираюсь рассказать, ни в коем случае нельзя рассматривать как замену лекарственным препаратам: они не могут их заменить ни в каком смысле. Также возможно, что для некоторых людей эти методы не сработают. Нельзя забывать, что в отношении знаний о природе бактерий и о том, как наилучшим образом восстановить нарушенную микрофлору, мы находимся лишь в начале пути: исследования в этой области только начинаются. Так что давайте будем очень осторожны.

Однако, несмотря на неопределенность, в которой пока находится наука, совершенно очевидно, что мы крайне заинтересованы в том, чтобы популяции кишечных бактерий, с которыми мы сосуществуем, были как можно более богатыми и разнообразными. Некоторые из нас лишены этого разнообразия: те, кто родился с помощью кесарева сечения, кого не кормили грудью, кто принимал слишком много антибиотиков, и прочие. Их микробиота беднее, чем у среднего человека.

К счастью, выход есть. Действительно, одна из особенностей такого органа, как микробиота (который в этом отношении отличается от прочих органов), состоит в том, что он поддается корректировке. Каждый из нас имеет возможность управлять популяциями кишечных бактерий самым простым способом: с помощью еды.

Есть два способа, которые можно реализовывать параллельно, — в этом случае мы говорим о симбиозе, а те пищевые добавки, которые при этом используются, называются симбиотиками.

Первый способ заключается в употреблении вместе с едой и напитками живых микробов, бактерий, грибков, которые полезны для нас и которые называются пробиотиками. Еврокомиссия призывает оперировать этим термином с осторожностью, его употребление запрещено применительно к продуктам промышленного производства, так как их положительное влияние на здоровье не доказано. За пределами Европы термин «пробиотики» продолжает появляться на упаковке ряда промышленных пищевых продуктов, в частности йогуртов, которые продаются и во Франции, но здесь этого слова не используют. В общем, слово «пробиотик» может вызывать раздражение, но я продолжаю использовать его для обозначения тех живых существ, которые присутствуют в некоторых продуктах питания.

Второй способ состоит в том, чтобы подкармливать собственные кишечные бактерии продуктами, которые им нравятся, так называемыми пребиотиками.

Комбинация пребиотиков и пробиотиков увеличивает разнообразие микробиоты, а также позволяет уменьшить проницаемость кишечного барьера и слизистых оболочек, выстилающих внутреннюю поверхность кишечника. Это затрудняет проникновение токсинов, помогает избегать перегрузок печени и, таким образом, благоприятно сказывается на здоровье в целом. Во всяком случае, такой результат показали опыты на мышах. Однако эти данные пока носят экспериментальный характер, и их экстраполяция на людей еще не выполнена.

Несмотря на то что в этой области еще остается довольно много вопросов, в своей клинической практике я выбрал прагматичный подход: я советую добавлять в питание пробиотики и пребиотики всем — и больным, и здоровым — в качестве профилактики. Такие рекомендации могут принести дополнительную пользу при многих заболеваниях.

Вместе с тем при нынешнем состоянии знаний довольно сложно «прописать» артишоки или спаржу как средство для устранения такого-то дефицита или для поддержки такого-то лечения. Разумеется, употреблять артишоки или спаржу, богатые пребиотиками, — отличная идея. Но, если закусывать их тарелкой картофеля фри, запивать газировкой, а потом еще добавлять десерт, польза от этих пребиотиков будет низкой, а то и нулевой.

С другой стороны, и решение о правильном (то есть нормальном) питании, ради которого вы держите себя в руках пару недель или месяцев, а затем возвращаетесь к старым привычкам, тоже не лучшая мысль. Благоприятные изменения, которые происходят в нашей микробиоте, обратимы, если они не закрепляются в течение достаточно долгого времени. Точного периода определить пока не удается, но он должен исчисляться скорее годами, чем месяцами.

Поэтому я даю здесь те советы, которым легко следовать, которые можно соблюдать достаточно долго и улучшить с их помощью состояние своей микробиоты — а значит, и печени, и здоровья в целом.

Пробиотики

Это живые микроорганизмы, бактерии, дрожжи или плесень, чье потребление оказывает, хотя это, строго говоря, не подтверждено научными данными, явно благотворное влияние на здоровье. Эти эффекты были продемонстрированы на животных, однако нет гарантии, что они применимы и к человеку, поэтому их называют «предполагаемыми положительными эффектами».

Важно подчеркнуть, что такие «привнесенные» микроорганизмы не приспособлены для того, чтобы заселить нашу пищеварительную систему: они только проходят через нее и выводятся с калом, поэтому и важно употреблять их на регулярной основе. У нас нет никакой возможности создавать их запасы в организме.

Наиболее известными пробиотиками являются молочнокислые бактерии — лактобациллы и бифидобактерии, которые содержатся в сыре и ферментированных молочных продуктах (йогурте, кефире и т. д.). Другие виды пробиотиков встречаются в пивных дрожжах, соевом соусе, супе мисо и квашеной капусте, а также в сырокопченой колбасе, которая, впрочем, слишком жирная, чтобы употреблять ее в больших количествах. Имейте в виду: тепловая обработка уничтожает этих доброжелательных «микробов». Их также можно приобрести в виде пищевых добавок — в капсулах, пакетиках или таблетках. Такие «коктейли» из бактерий продаются в аптеках, магазинах органической продукции или в интернете.

Один из наиболее богатых пробиотиками продуктов — это, безусловно, йогурт. Их количество в нем просто феноменально: 100 миллионов бактерий на грамм, или 10 миллиардов бактерий на 100-граммовую порцию. Это много… но не все из них достигают цели. Ведь путь пробиотиков через нашу пищеварительную систему небезопасен для них: они должны успешно преодолеть кислоту в желудке, остаться в живых после столкновения с желчью и, наконец, добраться до кишечника полными сил и в достаточном количестве, чтобы сыграть свою роль среди множества присутствующих там бактерий.

В частности, пробиотики улучшают обмен веществ, способствуя выработке полезных короткоцепочечных жирных кислот, которые действуют на различных уровнях: помимо укрепления кишечного барьера они также непосредственно влияют на метаболизм жиров в печени, что ограничивает их накопление и тем самым снижает риск воспаления, а также способствует правильному действию инсулина.

Однако не будем торопиться с выводами. Было проведено исследование среди пациентов, страдающих гиперхолестеринемией: в течение восьми недель им выдавали йогурты, обогащенные специфическим пробиотиком — Lactobacillus reuteri. В итоге уровень плохого холестерина в их крови к концу этого периода снизился на 8,9 % по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Общий уровень холестерина снизился на 4 %. Так что результат есть, хоть его и нельзя назвать сенсационным. Но мы также можем предположить, учитывая сложность биологии, что этот благотворный эффект возник благодаря совместному действию нескольких бактерий.

Пребиотики

Это неперевариваемые углеводы, которыми питаются наши собственные пищеварительные бактерии: как и нам, им это необходимо, чтобы жить и размножаться.

Большое их количество содержится в грудном молоке в виде галакто-олигосахаридов (ГОС). Мы также умеем изготавливать их искусственно в форме лактулозы — препарата, который прописывают, часто не зная, что это пребиотик, людям с тяжелыми заболеваниями печени или запорами (запоры приводят к застою токсинов, крайне вредных для печени).

Но в основном пребиотики содержатся в некоторых пищевых волокнах в форме инулина и фрукто-олигосахаридов (ФОС). Мы знаем, какие продукты ими особенно богаты: чеснок, артишоки, цикорий и — в меньшей степени — спаржа, лук, пастернак, лук-порей, цельное зерно пшеницы, ячмень, рожь и топинамбур. Кроме того, они присутствуют в белокочанной капусте и брокколи, чечевице, ананасах, бананах, а также в миндале и красной фасоли.

В то же время другие фрукты и овощи богаты волокнами, такими как пектин, целлюлоза и лигнин, которые регулируют транзит по кишечнику. Наше исследование в Кламаре показало, что пектин еще и способствует росту полезных бактерий, защищавших печень мышей от вредного воздействия алкоголя.

Если ваше питание разнообразно, вы так или иначе употребляете пребиотики, если не ежедневно, то как минимум раз в два-три дня: спаржа, чеснок, лук, горстка миндаля — все это может принести пользу.

Но если, окинув взглядом ваше недельное меню, вы обнаружите, что это не так, не спешите резко менять свой рацион с завтрашнего дня, а вводите пребиотики постепенно — в противном случае вы можете столкнуться с болью в животе в течение нескольких дней, пока ваш организм приспосабливается к новой пище.

Тем не менее будьте осторожны в случае функциональных расстройств кишечника: эти «умные» волокна также содержат наибольшее количество ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов, а при их ферментации происходит газообразование, вызывающее вздутие и болезненные ощущения. Отход газов может быть очень сильным и неприятным! Не следует подгонять наши бактерии, лучше проявить к ним внимание…

Постбиотики

Это очень старое и в то же время совершенно новое направление, открывающееся перед исследователями. Постбиотики — это вещества, созданные нашими кишечными бактериями для выполнения своей работы. Таким образом, они позволяют достичь оптимальных результатов, не прибегая к одному из двух шагов, которые мы только что рассмотрели: «съесть» дополнительное количество бактерий или «покормить» те бактерии, которые уже населяют наш пищеварительный тракт.

Самый известный пример постбиотика — медвежья желчь. Сегодня эта желчь искусственно синтезируется в лаборатории, и ее эффективность была доказана. Однако на данный момент она остается единственным постбиотиком, который мы реально используем для лечения.

В настоящее время над этой темой работают несколько лабораторий. Впрочем, в ближайшие годы результатов ждать не стоит: протоколы исследований требуют определенного времени на проверку препарата, прежде чем он будет допущен к продаже. Тем не менее перспективы поистине безграничны…

Среди прочего в ходе исследования на мышах, которое я описал в начале этой главы, наша группа в INSERM установила, что восприимчивость печени к алкоголю в той или иной мере зависит от состава бактерий в нашем кишечнике. К сожалению, мы пока не можем точно определить, какие именно бактерии задействованы в развитии этой восприимчивости и какие способны ее снизить.

Мы также знаем, что бактерии влияют на наше поведение: они могут заставить нас пить! Зависимость — это непреодолимое и повторяющееся стремление к потреблению чего-либо: алкоголя, табака, наркотиков или даже игр. Выход из любой зависимости сложен и часто обречен на неудачу. Отсутствие силы воли? Не только! Исследования недавно показали, что наши кишечные бактерии вовлечены в аддиктивное поведение. Некоторые из них могли бы помочь с выходом из зависимости, производя вещества, способные модифицировать цепи передачи нервного импульса, но мы пока не знаем, что это за бактерии. Однако, возможно, наступит день, когда для избавления от всех пагубных пристрастий будет достаточно обогащенного йогурта!

Заключение. Когда остается лишь верить в печень

В ходе своей практической деятельности некоторым врачам (и их пациентам) выпадает шанс столкнуться с «чудесами».

Мое «чудо» произошло в 1999 году, в начале моей работы руководителем клиники. В то время я был молодым врачом, и однажды ко мне поступил 70-летний пациент с желудочно-кишечным кровотечением: его рвало кровью. Причиной этого расстройства стали противовоспалительные препараты, которые вызвали язву желудка.

Я провел лечение, и на этом все могло закончиться. Но вышло иначе. Во время осмотра я пальпировал его печень: она была твердой. Анализы крови были не очень хорошими. Мы долго беседовали, между нами установились доверительные отношения, и тогда он рассказал, что уже довольно долгое время пьет по несколько бокалов спиртного в день. Как и большинство пациентов, он объяснил мне, что никогда не напивался допьяна и понятия не имел, что алкоголь может навредить его печени.

Первоначальное обследование выявило цирроз. А компьютерная томография показала громадный узел размером 7 сантиметров. Крупное новообразование напоминало теннисный мяч, лежащий глубоко в печени, который не давил на капсулу печени и, следовательно, не причинял боли. Взятая биопсия не оставила сомнений в диагнозе: объемная злокачественная опухоль, осложненная циррозом из-за злоупотребления алкоголем. Слишком большая и неудачно расположенная, чтобы ее можно было прооперировать, а химиотерапия не будет эффективна. Лечения не существовало.

Я вспомнил научные публикации, в которых высказывалось предположение, что для таких случаев может быть эффективной антигормональная терапия, подобная той, что применяется при раке молочной железы. Правда, дальнейшие исследования однозначно опровергли эту возможность, но нам с пациентом было уже нечего терять. Руководитель дал мне зеленый свет (кстати, любопытно, что в среде, которая считается мужской, моими двумя главными начальниками были женщины — профессор Бюффе и профессор Наво). Поскольку никакой надежды на излечение не было, я решил не делать ему регулярные УЗИ и МРТ, не видя смысла в постоянном наблюдении за неизбежным прогрессированием рака.

Однако каждый раз, когда этот пациент приходил ко мне на прием (2–3 раза в год), он выглядел все лучше и лучше. После трех лет наблюдения, не совсем понимая, что происходит, я попросил его сделать УЗИ. Сюрприз: опухоль уменьшилась до 5 сантиметров. Спустя еще два года он по-прежнему был в отличной форме, а опухоль уменьшилась уже до 2,7 сантиметра, став размером с мячик для пинг-понга.

Так что я продолжил это лечение, и пациент прожил еще около 10 лет. К концу жизни раковая опухоль в его печени стала почти невидимой… благодаря лечению, которое считалось неэффективным. Вам, наверное, интересно узнать всю историю до конца? Он умер от рака пищевода, также связанного с употреблением чрезмерного количества алкоголя.

Я никогда не узнаю, спасло ли пациента мое лечение или произошла спонтанная регрессия опухоли. Да и какая разница? Эта история наглядно показывает, что, когда речь заходит о печени, даже в самых тяжелых случаях есть надежда.

Потому что жизнь — это чудо. Чем больше проводится исследований, чем активней развивается медицина, тем четче мы осознаем сложность механизмов, задействованных в этом необыкновенном феномене. И печень — прекрасная тому иллюстрация: могущественная и сложно устроенная, но при этом скромная, активная и влияющая на весь организм. Именно благодаря этому потрясающему органу у нас все хорошо. И он не требует от нас многого: просто немного заботы, чтобы это чудо — жизнь — могло продолжаться. Мы заслуживаем того, чтобы оставаться здоровыми.

Приложение. Мой список продуктов

Мой список продуктов составлен не как череда предписаний для периодических диет, а как рекомендации, которые стоит изучить и найти им применение на протяжении долгого времени.

Он позволяет подобрать необходимое нам трехразовое питание, в том числе и полноценный завтрак. Я не включил в него те шалости, которые можно себе позволить время от времени, при условии, что будут соблюдены разнообразие и сбалансированность нашего дневного и недельного меню: газировка, бокал вина или десерт не разрушат здоровую печень… если их не будет на столе каждый день.

При этом никакие продукты питания, кроме овощей, не должны употребляться в слишком больших количествах, даже фрукты.

Очень важно не заглатывать еду — ее надо скорее вкушать: медленное и тщательное пережевывание пищи облегчает работу желудочно-кишечного тракта и дает ощущение сытости во время приема пищи. В этом случае не заставляйте себя доедать содержимое тарелки до конца!

И наконец, для благополучия нашей печени следует избегать перекусов и поддерживать регулярную физическую активность.

Молочные продукты

— Молоко низкой жирности

— Творог или простокваша

— Натуральный йогурт (без вкусовых добавок)

— Сыры с жирностью менее 45 % (3 порции в неделю для людей с избыточным весом, для остальных — 1 порция в день)

Мясо

— Постная говядина (кострец, филейная часть, вырезка, лопатка, толстый край и т. д.)

— Телятина

— Постная свинина (филейная часть, вырезка)

— Конина

— Кролик

— Птица (курица, идейка, цесарка, страус)

— Субпродукты (печень, сердце, рубец, почки)

(Старайтесь не употреблять мясо каждый день.)

Мясные деликатесы

— Окорок (сырокопченый, варено-копченый), постный

— Карбонад, балык

Рыба и морепродукты

— Любая: свежая, свежемороженая, копченая или консервы в собственном соку

Яйца

— 2–3 яйца в неделю

Хлеб

— Ржаной

— Цельнозерновой

— С отрубями

(Не более 50 граммов на один прием пищи или 150 граммов в день, при условии, что одновременно не употребляются крахмалосодержащие продукты. Запомните, что батон весит 400–450 граммов.)

Крахмалосодержащие продукты

— Овсяные хлопья

— Картофель (не более 100 граммов в день)

— Рис, макаронные изделия, тапиока, полба (не более 150 граммов в день в готовом виде, лучше цельнозерновые)

— Зеленый горошек, кукуруза, полента (не более 150 граммов)

(Старайтесь не смешивать разные продукты из этого списка во время одного приема пищи.)

Бобовые

— Чечевица

— Красная и белая фасоль

— Нут

— Горох

— Бобы

(150 граммов в день в готовом виде.)

Овощи

— Любые и сколько угодно — свежие, замороженные или консервированные

— Сырая морковь также в любом количестве (в сыром виде она содержит медленные углеводы, при тепловой обработке они превращаются в быстрые углеводы)

Свежие фрукты

— 2–4 в день, сырые или приготовленные без сахара

— 1 горстка миндаля (время от времени)

В сухофруктах из-за потери воды в сравнении со свежими фруктами содержание сахара увеличивается в 5–6 раз на единицу веса. Из-за этого их следует избегать тем, у кого есть проблемы с печенью.

Жиры

— Сливочное масло

— Маргарин на основе кукурузного, подсолнечного или оливкового масла

— Оливковое или рапсовое масло

— Сметана с жирностью до 15 %

(Старайтесь использовать эти продукты, желательно без тепловой обработки, но ограничивайте потребление жирной пищи, насколько это возможно.)

Сахар и сахарозаменители

— Белый сахар (как можно меньше)

— Подсластители на основе сукралозы или стевии в ограниченном количестве: они вредят микробиоте и способствуют развитию сахарного диабета

Шоколад

— Черный шоколад (иногда)

— Какао без сахара

Напитки

— Вода с газом или без газа

— Кофе

— Чай

— Травяные чаи

Благодарности

Быть врачом и исследователем в университетском больничном центре — значит быть частью сплоченной команды, без этого прогресс невозможен. Успех достигается не в результате работы в одиночку, а благодаря усилиям всей группы. Я хотел бы поблагодарить врачей и медицинских работников отделения гастроэнтерологии и питания, которое я возглавляю в больнице Антуана Беклера в Кламаре. Спасибо и всем членам моей группы по изучению кишечной микробиоты, макрофагов и воспалительных процессов печени на базе INSERM. Особую признательность хочу выразить Анн-Мари Кассар, заместителю руководителя этой группы, которая разделяет со мной все успехи и неудачи наших исследований.

Благодарю своих редакторов, Сюзанну Леа, Леонара Антони и Гийома Робера, за их помощь и поддержку в написании этой книги. Мои самые теплые слова благодарности Дженан Каре Тажер, с которой я познакомился во время написания этой книги и которая постоянно помогала мне наилучшим образом представить читателям науку и медицину. Я хотел бы сказать спасибо Эммануэль Риб, которая с момента нашего знакомства неустанно пробуждала во мне уверенность в своих силах и ценности того, чем я занимаюсь. Сюзанна, Леонар, Гийом, Дженан и Эммануэль за время работы над этой книгой стали моими настоящими друзьями — и это бесценно.

Все время, пока я писал, я вспоминал о своих пациентах, которым я очень признателен за оказанное мне доверие. Думаю, что в нашей жизни — чудесной, но такой хрупкой — нет ничего более несправедливого, чем проблемы со здоровьем.

Научные исследования

Работа моей исследовательской группы в INSERM позволила нам опубликовать много научных статей в авторитетных международных журналах, в большинстве своем на английском языке. Все они доступны на сайте Национальной медицинской библиотеки США. Здесь я привожу несколько самых свежих публикаций, которые представляются мне наиболее яркими.

Transplantation of human microbiota into conventional mice durably reshapes the gut microbiota, Sci Rep., 05.2018.

Circulating bugs in blood in alcoholic liver disease, Hepatology, 04.2018.

Fecal microbiota manipulation prevents dysbiosis and alcohol-induced liver injury in mice, J Hepatol, 04.2017.

Recovery of ethanol-induced Akkermansia muciniphila depletion ameliorates alcoholic liver disease, Gut, 05.2017.

Transient elastography alone and in combination with FibroTest® for the diagnosis of hepatic fibrosis in alcoholic liver disease, Liver Int, 2017.

Liver function test abnormalities in depressed patients treated with Antidepressants: A Real-World Systematic Observational Study in Psychiatric Settings, PLoS One, 05.2016.

Intestinal microbiota contributes to individual susceptibility to alcoholic liver disease, Gut, 2016.

Activation of Kupffer Cells is associated with a specific dysbiosis induced by fructose or high fat diet in mice, PLoS One, 01.2016.

Decreased expression of the glucocorticoid receptor-GILZ pathway in Kupffer cells promotes liver inflammation in obese mice, J Hepatol, 04.2016.

CXCR 4 dysfunction in non-alcoholic steatohepatitis in mice and patients, Clin Sci, 2015.

Alcohol withdrawal alleviates adipose tissue inflammation in patients with alcoholic liver disease, Liver Int, 2015.

Antidepressant-induced liver injury: a review for clinicians, Am J Psychiatry, 2014.

Body Fat Distribution and Risk Factors for Fibrosis in Patients with Alcoholic Liver Disease, Alcohol Clin Exp Res, 2013.

Gut microbiota transplantation demonstrates its causal role in the development of type 2 diabetes and fatty liver, Gut, 2013.

Toxic lipids stored by Kupffer cells correlates with their pro-inflammatory phenotype at an early stage of steatohepatitis, J Hepatol, 2012.

Примечания

1

Внутренние болезни (терапия) — область медицины, занимающаяся вопросами этиологии, патогенеза и клинических проявлений заболеваний внутренних органов, их диагностики, консервативного лечения, профилактики и реабилитации. (Здесь и далее примечания принадлежат научному редактору.)

2

Пальпация (лат. palpatio — «ощупывание») — это физический метод диагностики, подразумевающий ощупывание.

3

Углеводы (главный источник энергии) могут запасаться в виде гликогена (в печени и мышцах, и его объемы весьма ограниченны) или превращаться в жиры и откладываться практически в любых тканях и органах, в том числе и в печени. У перелетных птиц особенности метаболизма приводят к тому, что запасы энергии откладываются именно в виде жира, а не гликогена, так как это более выгодно для организма в условиях длительных перелетов.

4

Плодами фигового дерева (Ficus carica).

5

Название воротной вены на латинском — vena portae (дословно «вена ворот»), а на языке автора книги — veine porte (франц. porte — «ворота, дверь»). Эта игра слов обыгрывается автором.

6

Верхняя граница нормальных значений глюкозы крови натощак (показатель гликемии, который чаще всего исследуется в России), рекомендованная ВОЗ и большинством научных эндокринологических обществ, — 5,5 ммоль/л.

7

Двойную связь.

8

Синдром, при котором наблюдаются остановки дыхания во время сна. Как правило, такие пациенты храпят, и эти остановки дыхания слышны окружающим людям.

9

Гастроэзофагеальный рефлюкс — обратный заброс пищи из желудка в пищевод.

10

Изделия из обойной муки — сорта муки, в котором после обработки остается самое большое количество клетчатки и полезных веществ.

11

Эластометрия.

12

Зуд вызывает не билирубин, а желчные кислоты. Но на самом деле это только одна из теорий, объясняющих появление кожного зуда у больных желтухой.

13

В России вакцинация новорожденных против гепатита B проводится в первые сутки жизни.

14

Синтетический аналог гормона надпочечников кортизола, который обладает сильным неспецифическим противовоспалительным действием и применяется для снижения иммунологических реакций в случаях, когда они чрезмерны (например, при аутоиммунных заболеваниях).

15

Нейромедиаторы (нейротрансмиттеры) — биологически активные соединения, посредством которых происходит передача нервных импульсов между нейронами либо от нейрона к другим видам клеток.

16

То есть в кишечнике мышей были воссозданы условия, максимально приближенные к условиям в организме человека.

17

Препарат, относящийся к группе сердечных гликозидов. Наиболее известный в России представитель данного класса — дигоксин.

Content

Габриэль Перлемутер
Помогите своей печени. Как сохранить здоровье важнейшего органа надолго

Часть 1. Очень скромный герой

1. Орган-феникс

2. Фабрика в нашем организме

3. Я голоден? Ритм работы печени

4. Печень не бастует, но…

Часть 2. Как сохранить печень здоровой

5. Изысканное меню для печени

6. Веганство, кето- и всяческие «без-»: когда печень на диете

7. Охота на вредные продукты

8. Какого пола печень?

9. Как она поживает?

Часть 3. Когда дела у печени плохи

10. Гепатит, или настоящая проблема для печени

11. Неправильное питание — болезнь века

12. Когда печень начинает ржаветь

13. Вирус, влюбленный в печень

14. Всплеск аутоиммунных заболеваний

15. Цирроз — плацдарм для развития рака

16. Мы все не равны

Часть 4. Как помочь своей печени?

17. Медицина и ее альтернативы

18. Природные антиоксиданты — надежда для печени

19. Темная сторона растений

20. Пребиотики и пробиотики — еда, которая лечит?

Заключение. Когда остается лишь верить в печень

Приложение. Мой список продуктов

Благодарности

Научные исследования

Примечания