Бенджамин Бикман

Почему мы болеем? Какая скрытая причина лежит в основе большинства хронических заболеваний и как с ней бороться

Посвящается Шерил, Самаре, Элизабет и Эшер

Чтение статей о состоянии здоровья населения развитых стран вызывает гнетущее впечатление. Болезни сердца, диабет, нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Паркинсона и Альцгеймера… наступают со всех сторон. Мы знаем о них больше, чем когда-либо прежде, но все равно остаемся практически беззащитными и бессильными перед ними. А что, если пусковым механизмом всех этих разнородных недугов является одно физиологическое состояние – повышенные уровни инсулина? В книге «Почему мы болеем?» Бенджамин Бикман раскрывает первопричину заболеваний, поражающих современное общество, и предлагает четкую дорожную карту, которая поможет вам восстановить или сохранить здоровье.

Робб Вулф, автор бестселлеров о здоровом питании

Пришло время сделать термин «инсулинорезистентность» частью общеупотребительной лексики. К сожалению, очень многие люди до сих пор ничего не знают об этом широко распространенном болезненном состоянии, вызывающем тяжелые последствия, и книга «Почему мы болеем?» поможет решить эту давно назревшую проблему.

Доктор Асим Малхотра, кардиолог, профессор доказательной медицины

Тщательно подготовленная и содержащая документальные доказательства книга «Почему мы болеем?» является всеобъемлющим и незаменимым учебником по инсулинорезистентности и ее влиянию практически на каждую систему организма. Если вы хотите понять, что лежит в основе большинства болезней, поражающих индустриальный мир прямо сейчас, и как их лечить, эта книга для вас. Очень рекомендую!

Майкл Идз, доктор медицины, соавтор бестселлера «Могучая сила белков» (Protein Power)

Инсулинорезистентность лежит в основе почти всех хронических заболеваний, с которыми мы сегодня боремся, и в конечном итоге обходится нам в несметные миллиарды долларов расходов на здравоохранение, не говоря о неописуемом количестве человеческих страданий. Профессор Бен Бикман убедительно объясняет, какую роль играет инсулинорезистентность в развитии заболеваний, как она воздействует на наш организм и, самое главное, как от нее избавиться. Каждое его утверждение подкрепляется ссылками на данные научных исследований, и, несмотря на изобилие медицинских терминов, эта книга доступна самому широкому кругу читателей и чрезвычайно увлекательна.

Шон Бейкер, доктор медицины, автор книги «Карнивор-диета» (The Carnivore diet) и CEO компании MeatRx.com

Доходчиво излагая суть науки о человеческом метаболизме, профессор Бикман предоставляет неоспоримые доказательства того, что сегодня инсулинорезистентность стала главным врагом нашего здоровья. Его всестороннее исследование не оставляет неперевернутым ни одного камня и содержит ценную информацию для всех, кто стремится сбросить лишний вес, оптимизировать работу мозга, предотвратить заболевания сердечно-сосудистой системы, снизить риск рака или исцелиться от бесплодия. Лишь очень немногие авторы обладают опытом и способностью сопоставлять факты настолько убедительно, чтобы вызвать доверие у медицинских работников, ученых и научно подкованной общественности. Эта книга, снабженная кропотливо подобранными ссылками, будет служить всем нам чрезвычайно ценным ресурсом на протяжении многих лет.

Джорджия Эде, доктор медицины, специалист в области пищевой психиатрии

Предисловие

За последнее столетие медицинская наука значительно продвинулась вперед. В 1900 году в первую тройку болезней-убийц входили легочные инфекции (пневмония или грипп), туберкулез и желудочно-кишечные инфекции. Так что если бы в 1900 году вы спросили: «Почему мы болеем?» – в подавляющем большинстве случаев виновниками оказались бы инфекционные заболевания. Но теперь ситуация изменилась. Благодаря улучшению санитарных условий, соблюдению личной гигиены и применению чудодейственных лекарств, таких как антибиотики и противовирусные препараты, инфекции убивают уже не так много американцев.

Поэтому сегодня ответ на вопрос «Почему мы болеем?» будет совсем другим. Пять из семи первых мест в списке причин смерти занимают болезни, связанные с хроническими нарушениями метаболизма (сердечно-сосудистые заболевания, рак, расстройства мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера и диабет)1. В последние несколько десятилетий распространенность всех этих грозных недугов неуклонно растет. Но почему? Вы скоро узнаете, что у многих из них есть одна общая первопричина: инсулинорезистентность и гиперинсулинемия (то есть переизбыток инсулина в крови). Но погодите, разве это не две причины? Нет, это одно и то же, как две стороны одной монеты. Разница лишь в том, как вы на них смотрите.

Как практикующий нефролог, я знаю, что самой распространенной причиной болезней почек является диабет 2-го типа. Всего за 30 лет количество людей с диагностированным диабетом выросло в четыре раза, и мне приходится быть свидетелем его разрушительного воздействия. Оно отражается не только на состоянии почек. У больных диабетом 2-го типа резко повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, рака, слепоты, повреждений нервной системы, необратимых поражений конечностей и хронических инфекций.

Все хронические заболевания обусловлены сочетанием разных причин, но мы знаем, что одним из главных условий развития диабета 2-го типа становится так называемое прототипическое состояние гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. И наша неспособность понять коренные причины диабета означает, что нынешний подход к его диагностике и лечению совершенно неверен. У пациентов диагностируют диабет 2-го типа лишь тогда, когда уровень глюкозы в крови выходит из-под контроля. Но причины этой болезни – избыточный вес тела и повышенная резистентность к инсулину – появляются задолго до постановки диагноза. В книге «Почему мы болеем?» доктор Бенджамин Бикман предлагает обратить особое внимание на инсулин, поскольку резистентность к этому гормону является одним из предвестников диабета и способствует развитию многих других болезненных состояний. Автор демонстрирует связи между инсулинорезистентностью и множеством проблем с головой, сердцем, кровеносными сосудами и внутренними органами, объясняет причины неуклонного роста хронических заболеваний и показывает, как можно с этим справиться. Именно здесь опыт Бена как профессора, ученого и автора проявляется в полном блеске.

Впервые мы познакомились с доктором Беном Бикманом на международной конференции по питанию. Я предоставил информацию о клинических эффектах интервального голодания при лечении ожирения и диабета 2-го типа как болезней, вызванных гиперинсулинемией. Бен рассказал о молекулярных процессах, лежащих в основе синтеза инсулина, и о его влиянии на здоровье и болезни. То, что я наблюдал в клинических условиях, Бен изучал в своей научной лаборатории, и его объяснения многих метаболических улучшений, которые я наблюдал у своих пациентов, произвели на меня сильнейшее впечатление. Он наделен редким сочетанием компетентности и красноречия. Досконально разбирается во всем, что связано с инсулином, и способен в простой и доступной форме передавать свои знания широкой аудитории. С тех пор я прослушал еще несколько лекций Бена и всегда уходил воодушевленным, узнав много нового для себя. Бен обладает быстрым, как лазер, умом, способным проникнуть прямо в суть проблемы, не запутавшись в хитросплетении отвлекающих факторов. И в блестящей книге «Почему мы болеем?» он передает свои знания обычным людям.

В своих книгах «Код ожирения» и «Код диабета» я рассказывал, что заставляет нас набирать вес и как это связано с диабетом 2-го типа, уделяя особое внимание роли инсулина и того, что происходит, когда у нас его слишком много. В книге «Почему мы болеем?» Бен рассматривает аналогичный вопрос, но в более широком контексте, показывая, что инсулин становится причиной развития хронических заболеваний. Масштаб его проекта огромен, но, как ни странно, значительная часть его сводится к тому, что он называет «скромным гормоном поджелудочной железы». Бен собрал материалы невероятного количества исследований, чтобы нарисовать четкую картину деятельности этого гормона и ее далеко идущих последствий во всех частях нашего организма – когда мы находимся в добром здравии и когда болеем.

К сожалению, инсулин играет ключевую роль в развитии поразительно широкого спектра недугов, от мигрени до жировой болезни печени, повышенного кровяного давления и деменции. Бен приводит результаты научных исследований, которые связывают эти, казалось бы, разнородные проблемы со здоровьем и, в частности, с состоянием инсулинорезистентности. Как показывает недавнее исследование, это состояние получило слишком широкое распространение. Резистентностью к инсулину страдают до 85 % взрослых американцев, а во многих других странах ситуация может быть и хуже^2.

Книга «Почему мы болеем?» не ограничивается тем, что просто бьет тревогу по поводу этого опасного состояния, которому уделяется слишком мало внимания. Хотя последствия инсулинорезистентности, если ее не лечить, могут оказаться ужасными, она вовсе необязательно должна становиться пожизненным приговором. Существуют научно обоснованные подходы, позволяющие обратить это состояние вспять или предотвратить его появление. И ни один из этих подходов не требует приема дополнительных лекарств или проведения хирургических операций. Вместо этого оптимальным решением может стать сочетание правильного питания и здорового образа жизни.

В отличие от массы авторов, призывающих уменьшить калорийность рациона и начать бегать трусцой, Бен уводит нас далеко за пределы не оправдавшего надежд подхода «меньше ешьте, больше двигайтесь», основанного на сжигании калорий, к более тонкой концепции, основанной на физиологической роли инсулина. Его новаторская стратегия направлена на восстановление здоровых уровней инсулина путем проведения простых, но действенных изменений в питании и образе жизни. Хотя некоторые из приводимых Беном данных согласуются с традиционной медицинской практикой, он доказывает, что резистентность к инсулину в значительной степени является результатом решений, которые мы принимаем каждый день. Вот почему наши повседневные привычки, которые обычно становятся причинами проблемы, можно с помощью нескольких полезных и нетрадиционных приемов превратить в эффективное средство ее решения.

Да, инсулинорезистентность можно назвать «эпидемией, о которой вы, возможно, никогда не слышали». Но если мы хотим обуздать растущие темпы распространения ожирения, диабета, болезни Альцгеймера, заболеваний сердца и многих других недугов, сейчас самое время уделить надлежащее внимание инсулину… и признать, что ключ к хорошему здоровью уже находится в ваших руках.

Доктор Джейсон Фанг

Введение

Мы болеем. Во всем мире мы боремся с заболеваниями, которые когда-то были очень редкими, и во многих случаях проигрываем эту борьбу. Каждый год примерно 10 миллионов человек на планете умирают от рака, почти 20 миллионов – от болезней сердца. Еще 50 миллионов страдают болезнью Альцгеймера, и почти полмиллиарда из нас больны диабетом.

Помимо неуклонного распространения этих смертоносных заболеваний, наблюдается тенденция к росту менее опасных болезненных состояний. Как показывает статистика, примерно у 40 % взрослых в мире имеется избыточный вес или ожирение. Кроме того, почти у половины мужчин старше 45 лет содержание тестостерона значительно ниже оптимальных уровней, а примерно 10 % женщин сталкиваются с нарушениями менструального цикла или страдают бесплодием.

Несмотря на отсутствие очевидной связи, у всех этих и многих других расстройств есть общая черта: одной из причин появления проблемы в той или иной степени является наличие инсулинорезистентности. Весьма вероятно, что она есть и у вас. Согласно недавним оценкам, ее распространенность среди взрослых граждан США может достигать 85 %1. В Мексике, Китае и Индии она, возможно, уже поразила половину взрослого населения, а в Европе и Канаде – более одной трети. Предположительно в такой же степени эта проблема присутствует на островах Тихого океана, в Северной Африке и на Ближнем Востоке.

Как видите, инсулинорезистентность является самым распространенным нарушением здоровья во всем мире и с каждым годом поражает все больше людей, как взрослых, так и детей. Тем не менее большинство из нас не знакомы с термином «инсулинорезистентность», а если и слышали о нем, то не понимают его значения. Кстати, будучи специалистом в области биомедицины и профессором, я сам практически ничего не знал об этом состоянии, пока не занялся его изучением.

Как я стал экспертом по болезни, о которой никогда не слышал

Если у вас возник вопрос, почему вам мало что известно об этом состоянии, несмотря на столь широкую степень его распространенности, вы не одиноки. Мне тоже почти ничего не было известно о нем, до тех пор пока профессиональные академические интересы не подтолкнули меня в этом направлении. Поначалу я не собирался посвящать себя изучению инсулинорезистентности, но мои интересы быстро начали смещаться.

В начале 2000-х, так же как и сегодня, очень много внимания уделялось проблеме ожирения. Прочитав одну научную статью о том, как жировая ткань секретирует гормоны, которые попадают затем в систему кровообращения и воздействуют на все остальные части тела, я заинтересовался этим явлением и решил узнать о нем побольше. В то время темой моих исследований были способы адаптации мышц к физическим нагрузкам, но эта публикация заставила меня задуматься над тем, может ли наш организм адаптироваться к ожирению. А почему бы и нет? Способности человеческого тела поразительны, и оно может функционировать даже в таких нездоровых условиях, как ожирение. (К сожалению, как вы вскоре узнаете, не всякая адаптация полезна.) В других опубликованных материалах я стал находить множество убедительных свидетельств того, что по мере набора лишнего жира организм приобретает резистентность к инсулину и начинает все слабее реагировать на воздействие этого гормона.

Когда в ходе последипломных исследований я дошел до выяснения причин возникновения инсулинорезистентности, мне было совершенно непонятно, каким образом это состояние вызывает другие заболевания. Прозрение наступило лишь после того, как я стал профессором университета.

Первой дисциплиной, которую мне поручили преподавать, был курс патофизиологии, призванный объяснить старшекурсникам, как работают системы нашего организма, когда мы болеем или травмированы. Темой моих научных исследований было изучение причин инсулинорезистентности. Однако я не предполагал, что это состояние может быть связано с хроническими заболеваниями, за исключением тех случаев, когда оно становится предвестником диабета 2-го типа или косвенно способствует развитию болезней сердца.

Занимаясь разработкой лекций для курса, я использовал свои сильные стороны, стараясь в каждом подходящем случае акцентировать внимание на резистентности к инсулину. И тогда у меня открылись глаза. В частности, я помню, как готовил лекцию о сердечно-сосудистых заболеваниях – ведущей причине смертности в мире – и был ошеломлен, когда обнаружил несметное количество научных публикаций, описывающих множество разных способов, посредством которых инсулинорезистентность вызывает повышение кровяного давления и уровней холестерина, формирование артериальных бляшек и много чего еще. Связь была совершенно прямой, а не косвенной!

Я принялся отыскивать любые свидетельства причастности инсулинорезистентности к другим болезням и обнаружил, что она участвует в развитии почти каждого хронического заболевания. (Как вы увидите далее, особенно явно ее воздействие проявляется в хронических состояниях, вызванных диетой с высоким содержанием переработанных и искусственных продуктов.)

Это означало, что инсулинорезистентность способна вызывать множество недугов, помимо диабета. До сих пор я даже не подозревал об этом, тем не менее меня считали экспертом по инсулинорезистентности!

Обескураженный скудностью своих познаний, я был в равной степени поражен такой же неосведомленностью большинства других ученых и врачей. И если специалисты в области биомедицины не предполагали, что инсулинорезистентность является одной из причин многих наиболее распространенных хронических заболеваний, то обычные люди вообще почти ничего об этом не знали. Я долго задавался вопросом, почему резистентность к инсулину так редко упоминается в дискуссиях на тему здоровья. Но со временем понял, что для осознания всей грандиозности этой проблемы нужно проштудировать тысячи научных журналов и публикаций, разобраться в запутанной терминологии и суметь сопоставить все факты. Еще труднее было бы применить это знание на практике. Неудивительно, что опасность инсулинорезистентности смогли признать лишь очень немногие специалисты.

В последнее время, когда проблема обозначилась более явно, я стал получать приглашения обсудить результаты моих исследований. И с тех пор активно использую любые возможности распространять информацию о них по всему миру, выступая с публичными лекциями, участвуя в дискуссиях на YouTube и в беседах на подкастах. Однако никаких объемов устных выступлений не хватает, чтобы высказать все, что я хочу сообщить по этой теме. Вот почему и появилась эта книга.

Моя главная цель – поднять завесу тайны, окружающую науку об инсулинорезистентности, чтобы каждый мог понять, что это такое и чем это опасно. Я хочу вооружить вас полученной из надежных авторитетных источников информацией о том, как инсулинорезистентность можно предотвратить и даже обратить вспять. И намерен рассказать вам, как предотвратить ее с помощью простых изменений образа жизни, не прибегая к рецептурным медпрепаратам.

Данные исследований, на которые я опираюсь в этой книге, были получены и опубликованы сотнями различных лабораторий и больниц по всему миру, которые изучали этот вопрос на протяжении столетия. Этот массив доказательств обеспечивает мне достаточную свободу действий как автору и ученому: все, что написано в этой книге, не основано на моем мнении, а опирается на опубликованные, рецензируемые научные данные. (Так что если вы сочтете какие-либо из этих выводов недостоверными, то, боюсь, вам придется самостоятельно заняться сбором первичных данных.)

Откуда мне знать, есть ли она у меня?

Как я уже упоминал, многие медицинские работники не знают, насколько широко распространена инсулинорезистентность, какие проблемы она может вызывать и, что самое главное, как ее выявить. Даже если ваш врач никогда не заводил с вами разговоров о ней, это не означает, что вы вне опасности.

Чтобы получить общее представление о степени риска, которому вы себя подвергаете, предлагаю вам ответить на приведенные ниже вопросы составленного мною теста на инсулинорезистентность.

• У вас вокруг талии больше жира, чем хотелось бы?

• Ваше кровяное давление повышено?

• У вас в роду были случаи сердечных заболеваний?

• У вас высокий уровень триглицеридов в крови?

• Ваш организм удерживает лишнюю воду?

• У вас есть пятна темного цвета на коже или небольшие бугорки (папилломы) на шее, в подмышках или в других местах?

• Имеются ли у вас родственники с инсулинорезистентностью или диабетом 2-го типа?

• Страдаете ли вы синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) (касается женщин) или эректильной дисфункцией (касается мужчин)?

Все эти вопросы помогают выявить наличие той или иной степени инсулинорезистентности. Если вы ответили «да» на один из них, это означает, что она может у вас быть. Если вы ответили «да» на любые два вопроса (или больше), значит, вы определенно страдаете ею. В обоих случаях эта книга для вас. Прочтите ее – и вы получите полное представление о самом распространенном расстройстве здоровья в мире, узнаете, в чем его причины, почему вам следует обратить на него особое внимание и как можно с ним справиться. Пришло время взглянуть на ваше здоровье с другой стороны, оценить риск заболевания и решить потенциальные проблемы, сосредоточившись на инсулине.

Как читать эту книгу

Чтобы в полной мере оценить достоинства этой книги, вам нужно вспомнить три причины, по которым я ее написал:

1. помочь людям познакомиться с инсулинорезистентностью – самым распространенным расстройством здоровья в мире;

2. предоставить информацию о связи инсулинорезистентности с хроническими заболеваниями;

3. объяснить, как с ней справиться.

В соответствии с этими целями книга разделена на три части. Часть I «Проблема: что такое инсулинорезистентность и почему она так важна?» содержит описания инсулинорезистентности и многих болезней, которые она может вызвать. Если вы уже достаточно много знаете о связи инсулинорезистентности с многочисленными хроническими заболеваниями и вас интересуют причины ее возникновения, перейдите к части II «Причины: что делает нас резистентными к инсулину?». А если вы уже хорошо знакомы с причинами и последствиями инсулинорезистентности и горите желанием изучить и понять научные обоснования самой лучшей диетологической стратегии решения этой проблемы, начните читать с части III «Решение: как нам бороться с инсулинорезистентностью?».

Конечно, большинству читателей, даже тем, кто думает, что знает, в чем суть инсулинорезистентности и почему она так важна, я бы рекомендовал начать с самого начала. Обещаю, что многое из того, чего вы не знаете об инсулинорезистентности, вас удивит.

Учитывая количество болезней, ассоциирующихся с инсулинорезистентностью, я посвятил значительную часть этой книги объяснению того, как это состояние может сделать нас очень больными. Многие из болезней, которые мы рассмотрим, а именно диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Альцгеймера и некоторые виды рака, не поддаются лечению средствами современной медицины. Поэтому иногда у вас будет возникать ощущение, что вы читаете книгу ужасов. Но не отчаивайтесь. Несмотря на способность инсулинорезистентности вызывать множество серьезных хронических заболеваний, это состояние можно предотвратить и даже обратить вспять, и мы подробно рассмотрим, как это сделать. Конечно, многое из того, что вы здесь прочтете, может вас напугать, но все же у этой книги счастливый конец: мы дадим этой напасти достойный отпор. Возьмем на вооружение научно обоснованные решения – и победа будет за нами.

Часть I

Проблема: что такое инсулинорезистентность и почему она так важна?

Глава 1

Что такое инсулинорезистентность?

Инсулинорезистентность – это эпидемия, о которой вы, возможно, никогда не слышали.

Многие из нас ничего не знают об инсулинорезистентности, и степень нашего неведения обратно пропорциональна масштабам ее распространения: научно установлено, что она есть у половины взрослых американцев и примерно у каждого третьего жителя США^1. По некоторым оценкам, среди людей старшего возраста эта цифра подскакивает до 88 %2.

Особенно сильное беспокойство вызывает тенденция ее роста в будущем, и не думайте, что эта проблема ограничена географическими рамками. Общемировая картина выглядит еще более мрачной: 80 % людей с инсулинорезистентностью живут в развивающихся странах, а в Китае и Индии она присутствует у половины всех взрослых. Тем не менее эта тенденция отнюдь не нова. По данным Международной диабетической федерации, за последние тридцать лет число случаев инсулинорезистентности в мире удвоилось. По всей видимости, менее чем за два последующих десятилетия эта цифра вырастет еще в два раза.

В прежние времена инсулинорезистентность считалась уделом имеющих высокий достаток (поэтому мне нравится называть ее «чумой преуспевания») или состоянием, которое возникало преимущественно у зажиточных пожилых людей. Однако в последнее время все изменилось: согласно официальным сообщениям, случаи резистентности к инсулину выявляются у четырехлетних малышей (в Северной Америке количество таких детей достигает 10 %3). А по общему количеству людей с этим состоянием страны с низкими уровнями доходов уже обогнали страны с высокими доходами^4.

В довершение ко всему подавляющее большинство имеющих инсулинорезистентность не знают, что она у них есть, и никогда о ней не слышали. Поэтому, когда дело доходит до борьбы с ростом глобальных темпов распространения этой болезни, у нас возникает дополнительный вопрос: как донести до людей важность и серьезность проблемы?

Текущее и прогнозируемое число случаев диабета по регионам (в миллионах)

Источник данных: Международная диабетическая федерация^5

Топ-10 стран по количеству взрослых с диабетом в 2019 году

Источник данных: Международная диабетическая федерация^6

Познакомьтесь: инсулин

Прежде чем мы обратимся к теме резистентности к инсулину, дадим определение инсулину. В представлении многих людей инсулин – лишь одно из лекарств для больных диабетом. На самом деле это гормон, который естественным образом производит наш организм (если мы не страдаем диабетом 1-го типа, о чем будет рассказано позже).

Как и большинство гормонов, инсулин – это белок, который вырабатывается в одной части тела, разносится по кровеносным сосудам и воздействует на другие области организма. Инсулин производится в поджелудочной железе, и одной из его главных функций является регуляция уровней глюкозы в крови. С поступлением в пищеварительный тракт пищи повышается содержание глюкозы, тогда поджелудочная железа высвобождает инсулин, который «открывает двери» для доставки глюкозы из кровеносной системы в различные части тела, такие как мозг, сердце, мышцы и жировая ткань. Однако инсулин не ограничивается выполнением этой задачи и оказывает воздействие на все клетки всех тканей организма. Это неслыханно широкая сфера контроля для гормонов, которые обычно влияют на работу только одного или нескольких органов. В отличие от них, тяжелая рука инсулина дотягивается до каждой клетки.

Многочисленные функции инсулина

Конкретная форма влияния инсулина зависит от типа клетки. Например, когда этот гормон прикрепляется к клетке печени, такая клетка производит жир (среди прочего); когда инсулин связывается с мышечной клеткой, эта клетка вырабатывает новые белки (помимо прочего). Инсулин отвечает за то, как каждая клетка в теле, от мозга до пальцев ног, использует энергию и изменяет свои размеры, а также влияет на выработку других гормонов и даже определяет, должны клетки жить или умереть. Общей формой воздействия инсулина на все виды клеток является стимулирование процесса создания больших молекул из маленьких. Этот процесс называется биосинтезом или анаболизмом. Инсулин – анаболический гормон.

Как видите, инсулин чрезвычайно важен (если он работает). Проблема, которой посвящена эта книга, заключается в том, что, когда этот гормон не работает надлежащим образом, у человека возникает состояние инсулинорезистентности.

Определение резистентности к инсулину

Проще говоря, резистентность к инсулину – это пониженная восприимчивость клеток к данному гормону. Когда клетка перестает реагировать на инсулин, что может быть вызвано различными состояниями (рассмотрим их позже), она становится инсулинорезистентной. В конечном счете, когда резистентность к инсулину начинает проявлять большинство клеток тела, инсулинорезистентным становится весь организм.

В этом состоянии некоторым клеткам для проявления такой же реакции, как прежде, требуется большее количество инсулина. Вот почему ключевой характеристикой инсулинорезистентности является то, что, невзирая на повышенное содержание инсулина в крови, этот гормон зачастую работает не так хорошо, как раньше.

Как уже упоминалось, одной из главных функций инсулина является регуляция глюкозы в крови. Поскольку постоянно повышенные уровни глюкозы опасны и даже потенциально смертельны, организму требуется инсулин, чтобы выводить глюкозу из крови, снижая ее уровень до нормального. Но когда наступает состояние инсулинорезистентности, то эффективность этого процесса резко падает, что может привести к повышению концентрации глюкозы в крови, так называемой гипергликемии, являющейся основным признаком диабета. Однако мы забегаем вперед; инсулинорезистентность может возникнуть задолго до того, как у человека разовьется диабет 2-го типа. (Описание различий между диабетом 1-го и 2-го типов см. в следующем разделе.)

«ГЛЮКОЗА КРОВИ» ИЛИ «САХАР КРОВИ»?

Термин «сахар крови» слишком расплывчат, но технически точен, поскольку сахарами можно назвать все простые углеводы. Чаще всего так называют сахарозу (то есть столовый сахар или кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы), сложное вещество, состоящее из молекул глюкозы и фруктозы. Но это не тот сахар, который мы имеем в виду, когда говорим о «сахаре крови». Более точным термином является глюкоза – неизменяемая конечная форма углеводов, которую мы усваиваем после того, как они перевариваются.

Инсулин почти всегда рассматривается в контексте глюкозы, что не совсем справедливо, если учесть сотни (тысячи?) задач, которые этот гормон выполняет в организме. Когда в здоровом теле содержание глюкозы крови в пределах нормы, инсулин, как правило, тоже соответствует норме. Однако при развитии инсулинорезистентности уровни инсулина по отношению к глюкозе оказываются выше ожидаемых. В общепринятой «истории» о связи инсулинорезистентности с диабетом главным героем считается глюкоза, но на самом деле она лишь один из персонажей второго плана. Другими словами, глюкоза – это показатель состава крови, который мы обычно используем для диагностики и мониторинга диабета, хотя вместо этого нам следует уделить первоочередное внимание уровням инсулина.

Чем объяснить такую ошибку в определении приоритета? Главным виновником, наверное, следует считать устаревшую глюкозоцентричную парадигму, которая до сих пор определяет отношение ученых к инсулинорезистентности и диабету 2-го типа.

Почему слишком много внимания уделяется глюкозе, а не инсулину

Исторически сложилось так, что инсулинорезистентность является одной из причин диабета 2-го типа, поэтому ее причислили к семейству заболеваний под общим латинским названием diabetes mellitus, или сахарный диабет.

Первым письменным свидетельством существования этого семейства считается дошедший до нас древнеегипетский медицинский папирус, в котором более 3 тысяч лет назад была описана болезнь, при которой у людей «выделялось слишком много мочи». Некоторое время спустя индийские врачи заметили, что моча некоторых больных привлекала насекомых, словно мед. (Собственно говоря, именно этот симптом отражен в слове mellitus – медово-сладкий.)

Греческое слово diabetes, означающее «проходить насквозь», было использовано в названии болезни, чтобы подчеркнуть чрезмерное количество мочи, образующейся у пациентов. Во всех случаях врачи отмечали один общий момент: избыточное выделение мочи сопровождалось потерей веса. Сейчас это может показаться забавным, но в те времена врачи объясняли данный факт расплавлением человеческой плоти, превращавшейся в мочу.

Эти врачи древности, так же как и те, кто пришел им на смену, описывали сахарный диабет 1-го типа. Только в пятом веке н. э. индийские врачи выявили две разновидности этой болезни, одна из которых ассоциируется с молодым возрастом и потерей веса (современные доктора называют ее диабетом 1-го типа), а другая – с более зрелым возрастом и избыточной массой тела (диабет 2-го типа). Тем не менее оба типа идентифицируются по избыточному количеству глюкозы в моче. Более точные методы диагностики отсутствовали, поэтому определяли болезнь по глюкозе, которая вызывала основной наблюдаемый симптом – полиурию, или выделение слишком большого количества мочи.

Однако при этом врачи игнорировали другую, более актуальную часть проблемы – инсулин. И хотя у диабета 1-го и 2-го типов есть общий симптом – избыток глюкозы, когда дело доходит до инсулина, их сходство заканчивается. В то время как причиной диабета 1-го типа является слишком малое количество (или полное отсутствие) инсулина, развитие диабета 2-го типа становится результатом его переизбытка.

MODY: ВЫГЛЯДИТ КАК 1-й ТИП, ОЩУЩАЕТСЯ КАК 1-й ТИП, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1-м ТИПОМ

Есть ли у вас диабет 1-го типа? А у ваших братьев или сестер? У родителей? У тети или дяди? У бабушек и дедушек? Даже если диабетом 1-го типа страдают ваши родственники, у вас его может и не быть. Генетически унаследованный диабет 1-го типа встречается редко. Попросите врача взять у вас анализ крови на антитела к островковым клеткам поджелудочной железы (GADA, IA-2A, ICA и т. д.), который является основным методом диагностики сахарного диабета 1-го типа. Если результат окажется отрицательным, это может означать, что у вас есть MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), или сахарный диабет зрелого типа у молодых (ужасное название).

В отличие от диабета 1-го типа, диабет типа MODY – это группа наследственных заболеваний, обусловленных мутациями генов, отвечающих за производство инсулина. Важно отметить, что, в отличие от истинного диабета 1-го типа, MODY не приводит к потере продуцирующих инсулин бета-клеток (β-клеток) поджелудочной железы. У пациентов с MODY все β-клетки на месте, но не работают должным образом.

Из-за недостатка инсулина у пациента проявляются выраженные симптомы диабета 1-го типа, такие как гипергликемия, потеря веса, полиурия и чувство слабости, жажды и голода. Важно отметить, что если больных диабетом 1-го типа нужно лечить инсулином, то пациентам с MODY, в зависимости от конкретного мутировавшего гена, можно назначать пероральные препараты, а в некоторых случаях достаточно простого изменения образа жизни.

Короче говоря, история диабета 1-го типа в вашей семье может оказаться вовсе не связанной с диабетом 1-го типа.

Этот переизбыток инсулина есть не что иное, как результат инсулинорезистентности, но из-за тесной связи с диабетом 2-го типа он тоже оказался «завернутым» в оболочку глюкозоцентричной парадигмы.

В давние времена врачи не имели доступа к современным технологиям и методам скрининга, и поэтому им приходилось фокусироваться на том, что они могли наблюдать. Но зачем же продолжать сосредотачиваться на глюкозе в наши дни?

С научной точки зрения глюкозу легче измерить, чем инсулин. Требуется лишь ватная палочка или простейший глюкометр, и эта технология существует уже около 100 лет. Что касается измерения инсулина, то его молекулярная структура и особенности метаболизма значительно затрудняют процесс. Метод точной оценки его содержания был разработан лишь в конце 1950-х и требовал использования радиоактивных материалов. (Это открытие сочли революционным, и доктор Розалин Ялоу получила за него Нобелевскую премию.) Сегодня процедура стала проще, но все же остается не очень простой и не очень дешевой.

Короче говоря, несмотря на то что теперь у нас есть способы измерения инсулина, они появились слишком поздно. Мы уже привыкли связывать диабет с глюкозой и разработали для этой болезни диагностические показатели, основанные исключительно на глюкозе. Если вы загуглите «глюкоза при диабете», поисковик выдаст множество сообщений о том, что показатели концентрации глюкозы в крови, необходимые для диагностики диабета 1-го и 2-го типов, одинаковы (глюкоза крови натощак ≥ 126 мг/дл). Это должно показаться странным, если учесть, настолько различны эти заболевания. По сути, кроме избытка глюкозы, у диабета 1-го и 2-го типов нет ничего общего. Это совершенно разные заболевания, и симптомы тоже разные. Попробуйте загуглить «инсулин при диабете», и вы найдете массу информации о лечебном применении инсулина, но почти ничего о концентрации инсулина в крови при диабете. Даже мне, профессиональному ученому, который специализируется на изучении этого состояния, трудно найти консенсус в вопросе уровней инсулина при разных типах диабета.

Все это интересно, но не объясняет, почему у такого огромного количества людей не диагностируется инсулинорезистентность. В конце концов, если мы можем выявить диабет 2-го типа на основании уровней глюкозы, то почему не определяем резистентность к инсулину (которую часто называют преддиабетом)? Прежде всего причина в том, что инсулинорезистентность не обязательно сопровождается состоянием гипергликемии. Другими словами, кто-то может быть резистентным к инсулину, но иметь совершенно нормальные уровни глюкозы в крови. Но какой показатель не будет нормальным при инсулинорезистентности? Вы уже догадались: содержание инсулина. Если вы страдаете инсулинорезистентностью, ваши уровни инсулина будут превышать норму. Конечно, проблема заключается не только в отсутствии консенсуса в отношении «слишком большого» содержания инсулина в крови, но и в том, как измерить концентрацию инсулина. К сожалению, этот показатель не определяется в ходе стандартных анализов, которые заказывают большинство врачей.

Вот почему возможен сценарий, при котором резистентность к инсулину неуклонно повышается, но инсулин все еще работает достаточно хорошо, чтобы удерживать уровни глюкозы в пределах нормы. Такая ситуация может тянуться даже десятилетиями. Поскольку мы приучены считать проблемой глюкозу, у нас не будет оснований насторожиться до тех пор, пока резистентность к инсулину не повысится настолько, что, независимо от количества производимого человеком инсулина, его будет недостаточно, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови. И лишь после этого (возможно, спустя годы с момента появления проблемы) мы заметим, что больны.

К сожалению, развитие науки привело нас к нынешней плачевной ситуации. Больше всего меня удручает тот факт, что из-за нашего неправильного подхода к инсулинорезистентности это состояние слишком часто остается невыявленным. Возможно, если бы инсулин легче поддавался измерению, мы не стали бы объединять такие разные болезни, как диабет 1-го и 2-го типов, и смогли бы создать систему их более ранней диагностики. Остается надеяться, что данные множества исследований наконец заставят нас осознать, что инсулин является гораздо лучшим предиктором диабета 2-го типа, чем глюкоза, и может предсказать возникновение этой проблемы на 20 лет раньше^7.

Прежде чем двигаться дальше, следует уточнить несколько моментов.

Во-первых, как уже упоминалось, инсулинорезистентность повышает риск развития диабета 2-го типа. Это верно, но данная формулировка требует пояснения. Диабет 2-го типа и инсулинорезистентность – это одно и то же. То есть диабет 2-го типа – это резистентность к инсулину, которая достигла такой степени, что тело потеряло способность удерживать уровень глюкозы в крови ниже клинически значимого показателя 126 мг/дл. Мы знаем об этом уже почти 100 лет. Впервые эту идею высказал австрийский эндокринолог Вильгельм Фальта в 1931 году^8. Когда вы слышите, как кто-то говорит об опасностях диабета, можно заменить слово «диабет» на «инсулинорезистентность», высказывание сразу станет более точным. Например, в семейном анамнезе вашей соседки нет диабета, но зато у нее есть долгая семейная история инсулинорезистентности.

Во-вторых, инсулинорезистентность тождественна состоянию гиперинсулинемиии. Другими словами, у человека с инсулинорезистентностью концентрация инсулина в крови превышает норму. (Этот момент станет особенно релевантным, когда мы перейдем к обсуждению печальных последствий длительного пребывания в таком состоянии.)

Напомню, что сама по себе инсулинорезистентность не убивает; она лишь становится надежным транспортным средством, способным ускорить ваше приближение к смерти, вызывая другие опасные для жизни состояния. Это означает, что многие проблемы со здоровьем, которые на первый взгляд кажутся разнородными, можно решить путем устранения их общей первопричины.

Дело в том, что инсулинорезистентность причастна к развитию поразительного количества чрезвычайно тяжелых хронических заболеваний, включая проблемы с головой, сердцем, кровеносными сосудами и репродуктивными органами. Когда это состояние не лечат, оно становится чем-то гораздо более серьезным, чем простое неудобство. Большинство людей с инсулинорезистентностью в конечном итоге умирают от болезней сердца или остальных сердечно-сосудистых нарушений; многие другие становятся жертвами болезни Альцгеймера, рака молочной или предстательной железы либо каких-нибудь иных смертельных заболеваний.

Без понимания того, как инсулинорезистентность вызывает эти расстройства, невозможно в полной мере осознать, насколько инсулин важен для нашего здоровья. Вот почему мы посвятим следующие главы рассмотрению функций инсулина в организме и того, как инсулинорезистентность приводит к развитию смертоносных недугов. Пристегнитесь – дорога будет ухабистой.

Глава 2

Здоровье сердца

Болезни сердца являются ведущей причиной смертности в мире, и на их долю приходится более 30 % случаев летального исхода, обусловленных заболеваниями. Вполне естественно, что смертоносность заболеваний сердца вызывает множество дискуссий об их причинах. В список виновников обычно включаются курение, алкоголь, пищевой холестерин, сидячий образ жизни и ожирение. Гораздо меньше внимания уделяется инсулинорезистентности. Некоторые специалисты считают ее одним из слагаемых первопричины, достаточно печальным. Это и есть первопричина: инсулинорезистентность и сердечно-сосудистые заболевания практически неразделимы.

Выдающийся врач и ученый Джозеф Крафт, посвятивший свою плодотворную карьеру изучению инсулинорезистентности, говорил: «Если у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями не выявлен диабет [то есть инсулинорезистентность], значит, они просто не прошли надлежащую диагностику»1. Там, где вы находите одно, обязательно присутствует другое^2. Эта связь настолько сильна, что данной теме полностью посвящены несколько ежемесячных биомедицинских журналов.

Когда сегодня мы говорим «болезни сердца», то не имеем в виду конкретные заболевания. Болезни сердца и сердечно-сосудистые заболевания – это обобщающие термины для различных состояний, оказывающих пагубное воздействие на наше сердце и кровеносные сосуды. Следовательно, в семейство болезней сердца могут входить повышенное кровяное давление, утолщение сердечной мышцы, бляшки в кровеносных сосудах и другие состояния. Некоторые из них мы рассмотрим в этой главе.

Гипертензия

Чрезмерно высокое кровяное давление резко увеличивает вероятность развития болезней сердца. Когда давление в кровеносных сосудах повышается, сердцу приходится прикладывать больше усилий, чтобы обеспечить надлежащее снабжение кровью всего организма. Сердце не может выдерживать такое напряжение слишком долго. Если это состояние игнорировать, оно в конечном итоге приведет к сердечной недостаточности.

Связь между инсулинорезистентностью и повышенным кровяным давлением не вызывает сомнений. Ее существование однозначно подтверждается тем, что почти у всех страдающих гипертензией понижена чувствительность к инсулину^3. Для медицинских работников в этом нет ничего нового. Но надо знать, что эти состояния не просто связаны; мы начинаем понимать, что резистентность к инсулину и высокие уровни инсулина становятся непосредственной причиной повышенного кровяного давления.

Это чрезвычайно важно, потому что подавляющее большинство людей, у которых развивается резистентность к инсулину, не подозревают об этом. Вот почему диагноз «гипертензия» может стать для человека первым свидетельством наличия у него инсулинорезистентности.

Тем не менее, если вам поставили диагноз «повышенное кровяное давление», в этом есть положительный момент. Да, связь между инсулинорезистентностью и гипертензией сильна, но это также означает, что снижение резистентности к инсулину обычно сопровождается быстрыми улучшениями кровяного давления у пациентов.

Как инсулинорезистентность повышает кровяное давление

С годами мы пришли к пониманию того, что инсулинорезистентность и сопутствующая ей гиперинсулинемия совместными усилиями вызывают хроническое повышение кровяного давления. Давайте посмотрим поближе^4.

Удержание соли и воды

Одним из способов, которыми инсулин повышает кровяное давление, является его воздействие на гормон альдостерон. Этот довольно редко обсуждаемый гормон играет важную роль в состоянии здоровья сердца. Альдостерон вырабатывается надпочечниками и помогает регулировать баланс соли и воды в организме. Входящие в состав соли натрий и хлор являются сильными электролитами, которые обеспечивают надлежащее функционирование всех клеток тела. Альдостерон подает почкам команду удерживать натрий и реабсорбировать его в кровь, чтобы он не выводился с мочой. Следовательно, если надпочечники будут вбрасывать в кровь больше альдостерона, организм станет удерживать в крови больше натрия, а туда, где содержится натрий, направляется вода. Увеличение количества воды приведет к значительному увеличению объема крови, а значит, и к повышению кровяного давления.

Инсулин естественным образом повышает уровень альдостерона в организме. Поэтому если ваше тело будет производить слишком много инсулина, что обычно происходит в состоянии инсулинорезистентности, то и показатель альдостерона повысится, а следовательно, увеличится объем крови, что ведет к опасному повышению кровяного давления. Возможно, это самое лучшее описание поразительно тесной связи между инсулинорезистентностью и гипертензией. (Это также объясняет, почему углеводы не только увеличивают выработку инсулина сильнее, чем другие питательные вещества, но и существенно повышают кровяное давление^5, тогда как пищевые жиры не вызывают никакого эффекта^6. Подробнее о пищевых факторах мы расскажем в части II.)

ВЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ К СОЛИ?

У одних людей чрезмерное потребление соли может стать причиной развития гипертензии, но другие могут солить все подряд без подобных последствий. Гипертензия, которая возникает из-за злоупотребления солью, называется солечувствительной гипертензией.

Когда пищевая соль поступает в здоровый организм, он чувствует, что содержание соли повышается, и «выключает альдостерон», чтобы почки могли выводить соль и воду. Это обеспечивает нормальное кровяное давление. Однако у человека в состоянии инсулинорезистентности уровни альдостерона искусственно повышены. Когда он потребляет соль, почки удерживают ее, а не выводят вместе с водой. Со временем это приводит к накоплению воды, которая увеличивает объем крови и повышает кровяное давление^7.

Утолщение стенок кровеносных сосудов

Чрезмерное количество инсулина вызывает утолщение стенок кровеносных сосудов, что тоже приводит к повышению кровяного давления.

Стенки кровеносных сосудов состоят из нескольких слоев. Внутренний слой выстлан эндотелиальными клетками, или эндотелием. Поскольку инсулин – анаболический гормон, он стимулирует рост всех клеток, включая эндотелиальные. Это здоровая и естественная реакция. Однако, если в крови слишком много инсулина, степень воздействия инсулина возрастает: клетки стенок сосудов растут ускоренными темпами, эндотелий становится толще, а просвет сосудов сужается.

Представьте садовый шланг, по которому течет вода: если стенки шланга начнут утолщаться, напор внутри шланга повысится. Именно это и происходит в кровеносных сосудах, поскольку избыток инсулина чрезмерно стимулирует рост эндотелия.

Кровеносные сосуды теряют способность расширяться

Вернемся к примеру со шлангом. Если увеличить его диаметр, то вода, вместо того чтобы вырываться стремительной струей, будет течь медленнее, с меньшим напором. Просвет кровеносных сосудов расширяется под воздействием мощного сосудорасширяющего средства, оксида азота (NO). Это вещество, которое вырабатывают клетки эндотелия, помогает мышечному слою стенки сосуда расслабиться. Точно так же, как в случае со шлангом, по мере увеличения диаметра сосуда давление внутри него резко снижается. Кровяное давление падает настолько быстро и значительно, что мы уже давно используем оксид азота в виде таблетированного препарата нитроглицерина, чтобы предотвратить или устранить боль в груди посредством быстрого расширения кровеносных сосудов в сердце и усиления кровотока. Оксид азота настолько важен для здоровья сердечно-сосудистой системы, что ученые, которые выяснили его роль в регуляции сосудистого тонуса, были удостоены Нобелевской премии.

Инсулин активирует производство оксида азота в эндотелиальных клетках. Когда инсулин проходит по сети кровеносных сосудов, пронизывающих определенную часть тела, он подает клеткам эндотелия команду вырабатывать оксид азота, который заставляет сосуды расширяться, усиливая приток крови к этим областям^8. Возможно, таким способом инсулин регулирует поступление питательных веществ в различные ткани. Например, увеличивая приток крови к мышцам, этот гормон помогает им получать больше питательных веществ и кислорода.

В отличие от рассмотренных выше сердечно-сосудистых проблем, связанных с тем, что резистентность к инсулину вызывает гиперинсулинемию и резко активизирует производство альдостерона и рост эндотелия, в случае с оксидом азота проблема заключается в том, что повышенная концентрация инсулина не может так же резко стимулировать выработку оксида азота в эндотелиальных клетках, поскольку в условиях постоянного переизбытка инсулина клетки эндотелия постепенно становятся менее восприимчивыми к его способности повышать производство оксида азота. Вот почему воздействие инсулина, который раньше достаточно эффективно увеличивал диаметр кровеносных сосудов и снижал кровяное давление, неуклонно слабеет, и кровяное давление остается повышенным.

Кровеносные сосуды сужаются

Симпатическая нервная система регулирует бессознательные действия нашего тела, включая частоту и силу сердечных сокращений, дыхание, работу кровеносных сосудов, потовых желез и многое другое. Кроме того, она отвечает за подготовку организма к активным действиям, которую принято называть реакцией «сражайся или беги», а именно производит «заливку насоса перед пуском», чтобы мы смогли в полной мере использовать свой физический потенциал. Частью этой реакции является повышение кровяного давления. Нас приучили считать, что повышенное кровяное давление вредит здоровью, но в тех случаях, когда возможность выжить зависит от способности человека сражаться или убегать, оно может оказаться чрезвычайно полезным, поскольку усиливает приток крови (со всеми содержащимися в ней питательными веществами и кислородом) к различным тканям тела, особенно к мышцам.

Интересно отметить, что инсулин может запускать этот процесс даже при отсутствии ощутимой угрозы, хотя и едва заметно. Однако, когда резистентность к инсулину приводит к чрезмерному повышению его концентрации, мы становимся гиперактивными: организм активирует реакцию «сражайся или беги» до такой степени, что кровяное давление повышается и остается высоким до тех пор, пока инсулин не вернется к норме.

Нарушение липидного состава крови

Липиды – это жиры или жироподобные вещества, присутствующие в нашей крови и тканях. Тело запасает жиры в качестве источника энергии, а затем – при необходимости – расщепляет их на жирные кислоты и сжигает так же, как глюкозу. Дислипидемия – это состояние, при котором в крови содержится аномальное количество липидов. Обычно это означает, что их в крови слишком много, но также может служить сигналом того, что уровни различных липидов не соответствуют норме.

Основными видами липидов считаются триглицериды (ТГ) и два вида носителей холестерина: липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Чаще всего врачи фокусируют внимание на холестерине и руководствуются догматической убежденностью в том, что холестерин ЛПВП является «хорошим», а холестерин ЛПНП – «плохим». Невзирая на наличие данных, подтверждающих этот вывод^9, результаты очень многих исследований свидетельствуют об обратном^10. Во всяком случае наукой собрано слишком мало неоспоримых доказательств того, что холестерин ЛПНП настолько смертоносен, как считалось раньше. Возможной причиной этого несоответствия может быть методика его измерения.

Вопреки обобщающему понятию низкой плотности, размеры и плотность холестерина ЛПНП могут быть разными. Измерять их становится все проще. Нам известно, что для прогнозирования сердечных заболеваний лучше всего подходит классификация ЛПНП по паттернам размера и плотности. Ученые выделяют два паттерна (А и В), которые представляют противоположные концы спектра: к паттерну А относят молекулы ЛПНП большего размера и меньшей плотности, а к паттерну В – молекулы ЛПНП меньшего размера и большей плотности. Чтобы холестерин смог вызвать болезнь, его носитель должен перейти из крови в стенку кровеносного сосуда. Разумеется, мелкому и более плотному липопротеину сделать это легче, чем крупному.

Если вам трудно это понять, давайте воспользуемся аналогией. Представьте, что вы стоите на мосту над рекой. В левой руке держите пляжный мяч (ЛПНП А), в правой – мячик для гольфа (ЛПНП В). Что произойдет, если бросить оба мяча в воду? Менее плотный пляжный мяч поплывет по поверхности воды, в то время как плотный мяч для гольфа опустится на глубину и под воздействием течения будет двигаться вперед, отскакивая от дна (это хорошо известно любому игроку в гольф). Аналогичным образом ведут себя в кровеносных сосудах ЛПНП А и В, причем ЛПНП А соприкасаются со стенками сосудов реже, чем ЛПНП В. Тут следует отметить, что ЛПНП могут сбрасывать переносимые ими жиры и холестерин лишь тогда, когда они сталкиваются со стенкой кровеносного сосуда. Поэтому неудивительно, что ЛПНП паттерна В значительно чаще вызывают сердечно-сосудистые осложнения, чем ЛПНП паттерна А^11.

На данный момент измерение размеров ЛПНП все еще не производится в ходе стандартного анализа крови. Если вы недавно сдавали анализ на холестерин, то, возможно, помните, что в липидном профиле были указаны только три основных вида липидов: ТГ, ЛПНП и ЛПВП. Однако мы можем использовать два из этих трех показателей для точного определения размеров ЛПНП (если хотите, можете назвать это методом бедняков). Разделив уровень триглицеридов в мг/дл на уровень ЛПВП в мг/дл (ТГ/ЛПВП), мы получим соотношение, которое удивительно точно предсказывает размер ЛПНП. Если оно окажется низким (например, ~<2,0), значит, в крови преобладают крупные, плавучие частицы ЛПНП (ЛПНП А). А если соотношение получится высоким (~>2,0), значит, в крови преобладают мелкие, плотные частицы ЛПНП В^12. Поскольку показатели ТГ и ЛПВП определяются практически в каждом анализе крови, это означает, что мы можем легко получить представление о преобладающем паттерне наших ЛПНП, не прибегая к специальному анализу.

Но при чем тут инсулинорезистентность? Инсулин заставляет печень (где производится почти весь холестерин) вырабатывать больше ЛПНП паттерна В. Поскольку усиление резистентности к инсулину приводит к неуклонному повышению уровней этого гормона, печень начинает производить все больше ЛПНП паттерна В^13. Говоря простым языком, связь дислипидемии с высоким кровяным давлением обусловлена накоплением липидов в стенках кровеносных сосудов и последующим формированием атеросклеротических бляшек, уменьшающих диаметр сосудов. (На самом деле процесс немного сложнее, как мы увидим в следующем разделе.)

СТАТИНЫ

Статины являются одним из наиболее часто применяемых лекарств. Они используются для снижения уровней холестерина, а следовательно, для снижения риска развития болезней сердца. У людей с известными генетическими дефектами, которые повышают содержание холестерина до очень высоких уровней (такими, к примеру, как семейная гиперхолестеринемия), этот эффект действительно имеет место^14. Однако статины приносят мало пользы тем людям, которые не страдают такими заболеваниями и никогда не испытывали сердечных приступов, но входят в группу высокого риска по показателям обычных липидных маркеров крови, таких как уровни ЛПНП^15. Возможно, дело в том, что воздействие статинов на холестерин ЛПНП повышает соотношение паттерна В к паттерну А^16.

Независимо от их воздействия на холестерин, статины вызывают побочные эффекты, связанные с резистентностью к инсулину: у женщин, принимающих статины в период постменопаузы, риск развития диабета 2-го типа может возрасти до 50 %17. Мы получаем все более ясное представление о том, как статины вызывают резистентность к инсулину. Статины могут провоцировать повреждения мышечной ткани^18, кроме того, они блокируют реакцию клеток на инсулин и способствуют высвобождению гормонов, которые повышают уровни глюкозы в крови (заставляя тело вырабатывать больше инсулина, чтобы уменьшить содержание глюкозы)19.

Атеросклероз

Атеросклероз является самым важным процессом в развитии сердечно-сосудистых заболеваний^20. Наш страх перед холестерином основан на убежденности в том, что он приводит к атеросклерозу, процессу, в ходе которого кровеносные сосуды затвердевают и сужаются (как упоминалось выше)21. Но давайте поговорим об этом подробнее.

Как отмечалось в предыдущем разделе, чтобы холестерин стал патогенным фактором, он должен попасть в стенку кровеносного сосуда. Однако сами по себе отложения холестерина в эндотелии не становятся причиной болезни. Когда холестерин и жиры проникают в эндотелий, они не представляют опасности и не вызывают никаких негативных реакций. Дело в том, что клетки, которые выстилают кровеносные сосуды, так же как и все другие клетки тела, нуждаются в холестерине и жирах, чтобы исправно функционировать. Тем не менее липиды не могут оставаться доброкачественными слишком долго. В определенных условиях холестерин и жиры становятся вредными для здоровья.

Это происходит, когда жиры и/или холестерин подвергаются окислению в результате сильного оксидативного стресса. В ходе этой реакции белые кровяные клетки иммунной системы, называемые макрофагами, поглощают окисленные липиды, чтобы они не смогли окислить другие части клеток. (Macrophage в переводе с греческого означает «большой пожиратель», и это название точно характеризует деятельность этих клеток: они проглатывают и переваривают патогены, чужеродные вещества и клеточный мусор.) Со временем макрофаги переполняются окисленными жирами или холестерином. Перенасыщенные липидами клетки называют пенистыми, потому что под микроскопом они похожи на комочки пены. Затем эти пенистые клетки начинают подавать сигналы бедствия, высвобождая белки, которые притягивают к месту схватки свежие силы клеток-пожирателей (этот процесс называется воспалительной реакцией или ответом). Со временем новоприбывшие макрофаги тоже становятся пенистыми клетками, усугубляя проблему. В конце концов скопление пенистых клеток и липидов формирует ядро атеросклеротической бляшки.

Рискуя усложнить проблему (поскольку раньше все внимание фокусировалось на холестерине), мы считаем обоснованной (и справедливой) идею возложить часть вины на нехолестериновые жиры и в первую очередь на линолевую кислоту (полиненасыщенный жир, который входит в состав многих растительных масел, таких как соевое). Этот жир легче всего подвергается окислению (гораздо легче, чем холестерин) и, судя по всему, является главным виновником проблемы^22. Дело в том, что причиной окисления холестерина часто становится его тесная связь с линолевой кислотой^23. Иначе говоря, нейтральный холестерин окисляется потому, что ему приходится возить на себе окисленную линолевую кислоту, словно проказливого ребенка. Тем не менее даже тут проявляется влияние инсулинорезистентности.

Резистентность к инсулину является одним из важных факторов риска атеросклероза^24. Вероятно, это связано с тем, что она стимулирует две основные переменные, которые участвуют в развитии этого заболевания. Мы уже обсуждали одну из них: роль инсулина в повышении уровней ЛПНП паттерна В, способных переносить проблемные жиры типа линолевой кислоты. Другой переменной является оксидативный (окислительный) стресс^25. Далее мы увидим, что процесс идет в обоих направлениях и что оксидативный стресс, в свою очередь, усиливает резистентность к инсулину.

Воспаление

Различные индикаторы воспаления, особенно С-реактивный белок, предсказывают сердечно-сосудистые нарушения с большей точностью, чем уровни холестерина^26. Следует отметить, что в организме чувствительных к инсулину людей (с нормальными уровнями инсулина) этот гормон оказывает противовоспалительное действие^27, а у инсулинорезистентных, наоборот, активирует воспалительные процессы^28.

Это очень важно. Раскрытие значения инсулинорезистентности в возникновении воспалительных процессов позволяет включить ее в список первопричин сердечных заболеваний, ведь она ведет войну с кровеносными сосудами, делая все, чтобы способствовать развитию атеросклероза. Сначала инсулинорезистентность способствует повышению кровяного давления, вследствие чего увеличивается вероятность повреждения кровеносных сосудов. Затем она стимулирует отложение липидов в стенках кровеносных сосудов. И в конечном итоге усиливает воспаление, способствуя заполнению кровеносных сосудов макрофагами, которые со временем перенасыщаются окисленными липидами и превращаются в пенистые клетки. В совокупности эти события, каждое из которых стимулируется инсулинорезистентностью, приводят к формированию атеросклеротических бляшек. Вот почему неудивительно, что инсулин может напрямую приводить к образованию пенистых клеток в кровеносных сосудах^29.

Кардиомиопатия

Отдельная категория сердечно-сосудистых расстройств связана с поражениями сердечной мышцы, или миокарда. При кардиомиопатии мышцы сердца теряют способность генерировать достаточно силы, чтобы прокачивать кровь по бесчисленным сосудам. Существует несколько видов кардиомиопатии, но все они обычно классифицируются по таким структурным изменениям в сердце, как:

• дилатационная кардиомиопатия, при которой сердце «раздувается»;

• гипертрофическая кардиомиопатия, при которой сердечная мышца становится слишком толстой и препятствует адекватному наполнению сердца кровью;

• рестриктивная кардиомиопатия, при которой сердечная мышца покрывается рубцами и становится жесткой.

В совокупности эти кардиомиопатии иногда называют сердечной недостаточностью неишемической этиологии, подчеркивая тот факт, что причиной нарушения работы сердца не является затруднение кровотока (как при атеросклерозе или инфаркте).

Из этих трех основных видов инсулинорезистентность заметнее всего ассоциируется с дилатационной кардиомиопатией, или ДКМП^30. Основным видом топлива для клеток сердечной мышцы служит глюкоза. При ДКМП сердечная мышца (миокард) растягивается и истончается, постепенно утрачивая способность нормально сокращаться и полноценно перекачивать кровь. Со временем работоспособность миокарда начинает все сильнее зависеть от глюкозы. Однако инсулинорезистентность ослабляет способность сердца усваивать и использовать глюкозу, и это нарушение метаболизма становится причиной того, что сердце начинает страдать от относительной нехватки энергии и питательных веществ^31.

Несмотря на отсутствие такого же количества доказательств, как в случае с ДКМП, некоторые исследования показывают, что инсулинорезистентность может играть определенную роль в развитии гипертрофической кардиомиопатии^32. (Тут тоже нет ничего особенно удивительного, правда?) Весьма вероятно, что хроническое повышение уровней инсулина стимулирует рост миокарда, делая его слишком толстым, чтобы позволять камерам желудочков сердца полностью наполняться кровью.

Надеюсь, вы уже поняли, к чему я веду: в то время как мы обвиняем другие факторы, у болезней сердца нет ни одной более значимой переменной, чем резистентность к инсулину. Любые успешные усилия по снижению повышенного риска развития заболеваний сердца должны быть направлены на борьбу именно с этой проблемой. Когда мы признаем ведущую роль инсулинорезистентности, у нас появится возможность приступить к устранению первопричин, а не симптомов сердечно-сосудистых заболеваний (на что нацелены все современные медицинские препараты). Как бы ни старались медики всего мира остановить распространение этих болезней, чем дольше мы будем оставлять инсулинорезистентность без внимания, тем сильнее будет усугубляться проблема.

Глава 3

Мозг и неврологические нарушения

Всего 20 лет назад учебники медицины называли мозг органом, который не реагирует на инсулин. Как меняются времена! С тех пор было проведено множество прорывных исследований в этой области. Теперь мы точно знаем, что инсулин регулирует многие процессы в мозгу, и совершаем все больше и больше открытий, которые показывают, как инсулинорезистентность угрожает здоровью мозга.

Так же как у всех клеток тела, у клеток мозга есть инсулиновые рецепторы. Клетки чувствуют инсулин и реагируют на него, что помогает им функционировать. Инсулин побуждает мозг усваивать глюкозу в качестве топлива^1 и помогает клеткам мозга расти и выживать^2. Кроме того, этот гормон играет определенную роль в регулировании нашего аппетита и в том, как мы используем энергию: когда мозг ощущает повышение уровней инсулина в организме (это всегда происходит после приема пищи), аппетит слабеет. В число дополнительных функций инсулина в мозгу также входит воздействие на работу репродуктивных гормонов (об этом мы поговорим позже)3.

Помимо прочего, инсулин играет важную роль в обучении и формировании памяти^4. В ходе одного замечательного исследования на крысах была изучена экспериментальная модель диабета 1-го типа, при которой эти животные не вырабатывали инсулин. Крысы с диабетом 1-го типа не могли выучить лабиринт так же быстро, как крысы контрольной группы, способные производить нормальное количество инсулина. Однако после получения инсулина у животных с диабетом значительно улучшились показатели обучаемости и памяти^5.

Все это указывает на важную роль инсулина в нормальном функционировании мозга. Проблемы возникают, когда у вас слишком много инсулина или когда мозг не реагирует на инсулин^6, то есть обретает резистентность к инсулину^7. Было бы очень приятно думать, что резистентными к инсулину могут становиться лишь некоторые ткани, такие как мышцы или печень. Однако исследователи все больше убеждаются в том, что мозг становится инсулинорезистентным одновременно со всеми остальными тканями. Кроме того, нормальная чувствительность к инсулину необходима мозгу для сохранения его здоровой структуры. Длительная резистентность к инсулину изменяет физическое состояние мозга. Недавнее исследование показало, что после каждых 10 лет, проведенных в состоянии инсулинорезистентности, мозг человека выглядит на два года старше, чем мозг такого же человека, сохранившего чувствительность к инсулину^8. Нарушается и нормальное функционирование мозга. Ослабление реакции на инсулин может привести нас к перееданию и набору избыточного веса. Кроме того, оно может негативно сказаться на скорости обучения и повредить долговременной памяти^9. Эта связь между инсулином и мозгом имеет важное значение для нашего здоровья и умения вести самостоятельную жизнь.

Помимо прочего, инсулинорезистентность может причинять серьезный вред физиологии мозга, повышая риск развития тяжелых мозговых нарушений. В этой главе мы рассмотрим связь между инсулином и заболеваниями головного мозга и центральной нервной системы, начиная с самого распространенного – болезни Альцгеймера.

Новое понимание болезни Альцгеймера

Нам уже известно, какую важную роль инсулинорезистентность играет в тяжелых заболеваниях мозга, но еще предстоит многое узнать о деменции. Термин «деменция» означает слабоумие и характеризует потерю памяти и умственных способностей, что значительно ухудшает качество повседневной жизни. В числе различных расстройств, сопровождающихся деменцией, самым распространенным является болезнь Альцгеймера.

Мы все еще не полностью понимаем причины и природу болезни Альцгеймера, и наша неспособность предотвращать или вылечивать ее привела к тому, что она быстро стала самым распространенным неврологическим расстройством, на долю которого приходится до 80 % всех случаев деменции и от которого страдают примерно 30 миллионов человек во всем мире^10. Если нынешние тенденции сохранятся, это число будет удваиваться каждые 20 лет^11. Несмотря на распространенность этой болезни, мы все еще слабо представляем, как ее диагностировать, лечить и предотвращать. Наше понимание настолько расплывчато, что поставить точный диагноз позволяет лишь препарирование мозга после смерти пациента. Однако значительный вклад, который инсулинорезистентность вносит в болезнь Альцгеймера, становится все более очевидным: он настолько релевантен, что теперь у этой болезни появилось новое название: диабет 3-го типа^12.

Следует отметить, что о связи болезни Альцгеймера с инсулинорезистентностью врачи и ученые знают уже несколько десятилетий, хотя поначалу пытались объяснить ее тем, что пациенты с болезнью Альцгеймера ведут относительно малоподвижный образ жизни. Другими словами, специалисты в области биомедицины считали, что у людей, страдающих болезнью Альцгеймера, инсулинорезистентность развивается потому, что они не могут выходить на улицу и заниматься физическими упражнениями. Однако дополнительные исследования пациентов на ранней стадии болезни Альцгеймера показали, что у них уровень физической активности и стиль жизни были такими же, как у здоровых людей, но при этом они были более резистентными к инсулину. По мере накопления доказательств игнорировать эту связь становится все труднее.

Болезнь Альцгеймера – это сложное нейродегенеративное заболевание, вызываемое механизмами, о которых мы еще ничего не знаем. Однако исследователи ранних стадий этого недуга пришли к консенсусу по поводу того, что его главными признаками являются скопления бляшек и нейрофибриллярных клубков в мозгу.

Согласно предложенной ими теории, при болезни Альцгеймера в мозговой ткани формируются бляшки, состоящие из бета-амилоидного пептида (Aβ). Амилоиды – это частицы белка, которые производит нормально функционирующий организм. Слипаясь в кластеры, именуемые бляшками, они могут нарушать нормальную работу мозга, ухудшая память, двигательные функции и способность к обучению.

Эти амилоидные бляшки весьма вредны, и у здорового тела есть встроенные механизмы, которые помогают предотвращать их формирование. Наиболее известным профилактическим средством является аполипопротеин Е (ApoE), выполняющий в организме множество функций. В мозгу он занимается доставкой необходимого нейронам холестерина и способствует разрушению амилоидных бляшек… когда работает надлежащим образом. Существуют три формы аполипопротеина Е, которые кодируются тремя основными вариантами (аллелями) гена ApoE, и примерно у 15 % всех людей этим занимается аллель ApoE4, неспособный решать задачу разрушения бляшек с надлежащей эффективностью. Когда возраст носителей ApoE4 достигает середины восьмого десятка лет, их предрасположенность к развитию болезни Альцгеймера возрастает примерно в 10–30 раз^13. Вот почему исследователи факторов риска болезни Альцгеймера обычно считают наличие ApoE4 наиболее значимой переменной. Например, группа финских ученых провела исследование факторов риска болезни Альцгеймера среди широких слоев населения^14. Неудивительно, что наиболее значимой переменной у людей с болезнью Альцгеймера оказалось наличие аллеля ApoE4 (для тех читателей, которые придают особое значение силе статистики, отмечу, что уровень значимости этого фактора составил р = 0,0001). В число других значимых переменных вошли возраст (р = 0,005) и уровень образования (р = 0,002; это вторичное преимущество посещения школы, хотя вполне может быть результатом привычки поддерживать разум в активном состоянии и часто подвергать его испытаниям)15. А что дальше? Следующей наиболее статистически значимой переменной оказалась не гипертензия (р = 0,31), не инсульт в анамнезе (р = 0,59) и не курение (р = 0,47). Это был показатель инсулина натощак (р = 0,0005). Оказывается, эта величина имеет более сильную статистическую значимость, чем ваш возраст! Следует особо отметить, что в данном исследовании статистическая значимость каждого маркера инсулинорезистентности в развитии болезни Альцгеймера была подтверждена результатами других анализов, включая измерение уровней глюкозы и инсулина в крови.

Инсулин может вносить непосредственный вклад в агрегацию амилоидных бляшек. В ходе одного исследования ученые вводили инсулин здоровым взрослым людям. И обнаружили, что искусственно вызванное резкое повышение уровней инсулина увеличивает количество амилоидных бляшек в спинномозговой жидкости, особенно это касается людей старшего возраста^16. Но одного лишь формирования амилоидных бляшек может оказаться недостаточно, чтобы повысить риск болезни Альцгеймера. Важное значение имеет место их расположения. При болезни Альцгеймера бляшки Aβ накапливаются в промежутках между нервами, а не в самих нервах головного мозга. Ученые установили, что инсулин действительно стимулирует высвобождение Aβ из мозговых нервов^17, чем способствует их агрегации вокруг клеток мозга и между ними.

Еще одним ключевым фактором развития болезни Альцгеймера считается формирование нейрофибриллярных клубков, состоящих из специального тау-белка, который отвечает за сохранение нормальной структуры нервов. При первых же признаках болезни Альцгеймера тау-белок становится гиперактивным и буйным, словно неугомонный ребенок. Вместо того чтобы исправно выполнять свою работу и содержать структуру нервов в полном порядке, тау-белок начинает скручивать нервы в нейрофибриллярные клубки.

Даже здесь дело не обходится без инсулина. Когда инсулиновая сигнализация в мозгу работает в нормальном режиме, она подавляет чрезмерную активность тау-белка^18. А когда она нарушается (что происходит в состоянии инсулинорезистентности), тау-белок становится гиперактивным и начинает создавать нейрофибриллярные клубки^19.

Перед лицом таких доказательств, подтверждающих роль амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков, трудно поверить, что может существовать альтернативная теория, объясняющая происхождение болезни. Но в ходе недавнего исследования были обнаружены бляшки и клубки в мозгу пожилых людей, у которых не было никаких признаков деменции^20, и это означает, что происходит что-то еще, в связи с чем необходимо взглянуть на проблему с другой стороны.

Альтернативная теория существует, и она сфокусирована на изменениях мозгового метаболизма. (Как вы уже наверняка догадались, инсулин и тут играет немаловажную роль.)

Мозг нуждается в огромном количестве энергии. Когда тело находится в состоянии покоя, ткани мозга сохраняют высокий уровень метаболической активности (в несколько раз выше, чем в мышцах), и поэтому мозг очень чувствителен к любым перебоям в энергоснабжении. Его можно сравнить с мощным двигателем, который начинает глохнуть, когда нарушается подача топлива. Человек, который плотно поел, пребывает в состоянии сытости, и его мозг получает 100 % энергии из глюкозы, но когда человек голоден, то мозгу достается из этого источника менее половины необходимой энергии (остальную поставляют так называемые кетоны, о которых мы поговорим позже)21. В типичной западной диете частота приемов пищи (через каждые несколько часов) и выбираемые нами продукты питания (зачастую это продукты глубокой переработки) создают постоянное ощущение сытости. Наш организм привыкает полностью полагаться на глюкозу, и это становится причиной серьезной проблемы. Неспособность мозга получать достаточное количество глюкозы является одной из характерных черт болезни Альцгеймера. Так же как и в случае с мышцами, инсулин облегчает поступление глюкозы в мозг. Однако по мере того, как мозг становится все более резистентным к инсулину, его способность получать достаточное количество глюкозы для удовлетворения своих энергетических потребностей неуклонно слабеет^22. Подобно машине, у которой кончается бензин, мозг начинает работать с перебоями. Этот феномен известен как гипометаболизм глюкозы, и чем сильнее он развивается у человека, тем быстрее возникают клинические проявления болезни Альцгеймера. Начинается дегенеративный процесс: снижение чувствительности мозга к инсулину →→ уменьшение количества поглощаемой мозгом глюкозы → уменьшение энергоснабжения мозга → нарушение функций мозга.

Пугающие темпы распространения болезни Альцгеймера заставляют нас уделять ей все больше внимания. В то время как старая теория, возлагающая вину на бляшки и нейрофибриллярные клубки, вызывает все больше сомнений, новые открытия в области метаболической природы данной болезни, включая ключевую роль инсулина, позволяют находить более эффективные подходы к ее выявлению и лечению. Однако на этом рассмотрение воздействия инсулинорезистентности на мозг и нервную систему не заканчивается. Она принимает активное участие в развитии других форм деменции.

Сосудистая деменция

Сосудистая форма деменции является второй по распространенности после болезни Альцгеймера. Их симптомы очень похожи, но причиной сосудистой деменции является недостаточное кровоснабжение мозга. Эти два расстройства взаимосвязаны: скопления амилоидных бляшек в мозгу могут повреждать кровеносные сосуды. Если теория бляшек и нейрофибриллярных клубков верна, значит, болезнь Альцгеймера может способствовать развитию сосудистой деменции^23.

Вспомните, что мы говорили ранее о сердечно-сосудистых нарушениях. Поскольку инсулинорезистентность оказывает сильное воздействие на функцию кровеносных сосудов, между инсулинорезистентностью и сосудистой деменцией может существовать такая же тесная связь. Например, результаты известного исследования старения «Гонолулу – Азия», в ходе которого более 20 лет велось наблюдение за почти 10 тысячами мужчин старшего возраста, показали, что у участников, страдающих инсулинорезистентностью, риск развития сосудистой деменции оказался примерно в два раза выше, чем у испытуемых с нормальной чувствительностью к инсулину^24. Вероятно, причиной этого стало сочетание факторов, которые мы обсуждали в главе 2 в связи с повышенным кровяным давлением (изменение выработки оксида азота, утолщение стенок кровеносных сосудов и т. д.). Каким бы ни был реальный механизм, полученные данные доказывают, что сердечно-сосудистые осложнения, связанные с резистентностью к инсулину, не только создают проблемы с сердцем, но и могут привести к сосудистой деменции.

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона – это хроническое дегенеративное заболевание нервной системы, которое наиболее очевидно проявляется в изменении способности пациентов контролировать движения тела. Помимо моторных симптомов, таких как замедленные движения, онемение конечностей и тремор, оно может приводить к другим проблемам, таким как депрессия, нарушения сна, усталость и когнитивные изменения. Хотя ежегодно болезнь Паркинсона диагностируется примерно у 60 тысяч человек, мы плохо понимаем ее причины, соответственно у нас нет никаких способов ее предотвратить или вылечить.

По мере прогрессирования болезни Паркинсона у большинства пациентов развивается деменция. Характерной чертой этой формы деменции является агрегация в мозгу белков, именуемых тельцами Леви. Однако еще более критичной является гибель нейронов, производящих дофамин. Болезнь Паркинсона развивается в той части мозга, которая называется черной субстанцией, структурой среднего мозга, которая контролирует моторные функции и так называемую систему вознаграждения. Ее клетки производят дофамин, а когда они начинают умирать, потеря дофамина вызывает проблемы с движениями.

Известно, что инсулин стимулирует выработку дофамина в мозгу^25, и это указывает на прямую причинно-следственную связь между инсулином и болезнью Паркинсона. Кроме того, одно исследование показало, что при снижении уровней инсулина у крыс количество дофаминовых рецепторов в их мозгу увеличилось на 35 %26, а в ходе исследования на людях было установлено, что у участников с самой высокой резистентностью к инсулину объемы производимого в мозгу дофамина оказались самыми низкими^27.

Вопреки общепринятому мнению о том, что инсулинорезистентность вызывает проблему с дофамином, в последнее время появляются свидетельства обратного^28. Иначе говоря, некоторые исследования свидетельствуют, что не резистентность к инсулину приводит к изменению количества дофаминовых рецепторов, а изменение концентрации дофамина становится причиной изменения чувствительности к инсулину.

Эксперименты на грызунах и людях показывают, что улучшение работы дофаминовой сигнальной системы способствует улучшению метаболической функции, тогда как ослабление дофаминовой регуляции ухудшает метаболизм и даже может стать причиной резистентности к инсулину. Особый интерес вызывают данные исследований на людях. У пациентов, которых лечили антипсихотическими препаратами, блокирующими дофаминовые рецепторы, развивалась инсулинорезистентность и появлялся избыточный вес. По некоторым оценкам, до 40 % пациентов, получающих антипсихотики на протяжении пяти лет, могут заболеть диабетом 2-го типа^29. После прекращения приема этих препаратов резистентность к инсулину исчезает в течение нескольких недель^30.

Между инсулином и болезнью Паркинсона существует очевидная связь. До 30 % пациентов с болезнью Паркинсона страдают диабетом 2-го типа, а до 80 % могут иметь инсулинорезистентность (или преддиабет)31.

БОЛЕЗНЬ ХАНТИНГТОНА

Существует очень мало достоверных данных, свидетельствующих о причинной взаимосвязи между резистентностью к инсулину и болезнью Хантингтона. Тем не менее я считаю, что это заболевание заслуживает упоминания, поскольку у пациентов с болезнью Хантингтона вероятность наличия резистентности к инсулину гораздо выше, чем у здоровых людей, несмотря на сходство многих других показателей (возраст, состав тканей тела и т. д.)32. В ходе одного тщательно контролируемого исследования было установлено, что у пациентов с болезнью Хантингтона симптомы инсулинорезистентности встречаются почти в 10 раз чаще, чем в контрольной группе^33.

Болезнь Хантингтона развивается вследствие мутации гена хантингтина, который со временем приводит к разрушительному повреждению мышц и разума. Исследования болезни Хантингтона проводятся на грызунах с искусственно измененной ДНК, в состав которой вводится человеческий ген хантингтин. Любопытно отметить, что через нескольких недель у этих мышей, наряду с развитием болезни Хантингтона, появляется резистентность к инсулину^34.

Мигреневые головные боли

Мигрень входит в число наиболее распространенных неврологических расстройств и поражает примерно 18 % взрослых американцев. Исследование, проведенное с участием женщин среднего возраста, показало, что те из них, у кого была выявлена резистентность к инсулину, испытывали регулярные приступы мигрени в два раза чаще^35. Исследование мужчин и женщин продемонстрировало, что у тех, кто страдал мигренью, уровень инсулина был значительно выше, чем у тех, кто не был ей подвержен^36. В то же время при лечении инсулин-сенсибилизирующим препаратом более чем у половины группы из 32 человек, страдавших мигренями, наблюдалось значительное снижение частоты приступов^37.

Так же как и в случае с болезнью Альцгеймера, проблема мигрени отчасти может быть связана со сценарием «пустого бензобака», при котором мозг не получает достаточного количества топлива^38. Когда инсулин не работает, глюкоза не может попасть в мозг.

Нейропатия

Теперь, когда мы получили представление о воздействии инсулинорезистентности на функционирование мозга, важно запомнить, что мозг – это пучок нервов, которые поддерживают связь с нервами, пронизывающими все тело. Нервы, расположенные за пределами мозга, подвержены инсулинорезистентности точно так же, как нервы в мозгу. Признаки повреждения нервов при диабете, такие как ощущение жжения и покалывания в конечностях, особенно в ногах, настолько часто ассоциируются с диабетом 2-го типа, что считаются одними из его основных симптомов. Это состояние диабетической нейропатии долгое время считалось следствием гипергликемии – главного критерия для постановки диагноза диабета 2-го типа. Однако недавние открытия ставят эту теорию под сомнение. Несмотря на очевидную связь гипергликемии с нейропатией, проблема, похоже, возникает раньше, чем начинают изменяться уровни глюкозы в крови, и поэтому ее виновником является не глюкоза, а что-то иное. Как вы уже догадались, это все та же резистентность к инсулину. Подобно любым другим клеткам тела, нервы реагируют на инсулин, который определяет, как они должны получать и использовать энергию. Когда нервы становятся резистентными к инсулину, они теряют способность нормально функционировать, что приводит к нейропатии^39.

Теперь мы знаем, что инсулин имеет непосредственное отношение к большинству хронических заболеваний мозга. Поскольку этому органу требуется много энергии, он нуждается в качественном топливе. Когда мозг становится резистентным к инсулину, его доступ к этому топливу ограничивается. Проблема возникает задолго до наступления болезни. Мы только начинаем разбираться в широком спектре ролей, которые инсулин играет в работе мозга и центральной нервной системы. Нам уже известно, что он влияет на аппетит, помогает с памятью, регулирует дофамин и выполняет множество других функций. Как бы то ни было, одно можно сказать точно: здоровому мозгу требуется нормальная чувствительность к инсулину.

Расстройства мозга и нервной системы входят в число самых серьезных проблем со здоровьем. Потеря способности управлять своим телом – это ужасающая перспектива. Однако признание роли, которую инсулинорезистентность играет в развитии этих недугов, предоставляет нам возможность разработать совершенно новый подход к выявлению данных расстройств и найти способы, которые позволят замедлять их прогрессирование или даже предотвращать появление.

Глава 4

Репродуктивное здоровье

Надеюсь, в отличие от моего ребенка-подростка, вы позволите мне свободно обсуждать секс и его восхитительные нюансы. Конечно, ради сохранения вида люди, как и все другие организмы, размножаются. У некоторых из нас это получается весьма неплохо (спросите моих родителей – у меня 12 братьев и сестер), в то время как другие могут испытывать душевные страдания, которые обычно вызывает бесплодие. В число важнейших компонентов репродуктивного здоровья входят половые гормоны, которые производятся половыми железами (семенниками у мужчин, яичниками у женщин) при известном участии головного мозга. Мозг взаимодействует с половыми железами, так называемыми гонадами, чтобы правильно организовать многочисленные события, которые должны произойти в жизни мужчин и женщин, дабы процесс размножения оказался успешным. Однако вы можете удивиться, узнав, какую важную роль в этом процессе играет скромный гормон поджелудочной железы.

Связь между инсулинорезистентностью и нарушениями репродуктивной функции может оказаться самой неожиданной из всех, что мы рассматриваем. Большинству людей трудно представить, что в процессе размножения инсулин играет какую-либо роль, которая к тому же может быть довольно существенной. Тем не менее этот гормон абсолютно необходим для нормального воспроизводства себе подобных, и об этом свидетельствует простая, но тесная связь между метаболическими и репродуктивными функциями. В конце концов, размножение весьма рискованный бизнес! Например, крайне неразумно производить на свет потомство в такое опасное время, как период голода. Инсулин выступает в роли сигнальной системы, которая сообщает мозгу, является ли окружающая среда безопасной с точки зрения метаболизма. Нормальный уровень инсулина говорит, что потенциальные будущие родители здоровы и достаточно хорошо питаются, чтобы вырастить зародыш и выкормить новорожденного.

Совершенно ясно, что инсулин необходим для здорового размножения. Эксперименты на грызунах показывают, что недостаток инсулина негативно сказывается на функциях мозга и гонад, препятствуя репродуктивным процессам^1. Но избыток инсулина ничуть не лучше его нехватки. (Как вы помните, инсулинорезистентность почти всегда сопровождается состоянием гиперинсулинемии: пытаясь усилить действие инсулина, поджелудочная железа резко увеличивает объемы производимого инсулина.) Инсулинорезистентные мужчины^2 и женщины^3 предрасположены к бесплодию намного сильнее, чем их чувствительные к инсулину сверстники. Кроме того, резистентные к инсулину дети больше подвержены аномальным изменениям в период полового созревания^4.

Изучение конкретных причин этого явления крайне интересно и позволяет понять тонкие механизмы регуляции фертильности и воздействия метаболических процессов на репродуктивные функции. В данной главе мы рассмотрим множество сексуальных и репродуктивных осложнений, которые могут проявиться, когда у мужчин, женщин и детей возникают проблемы с инсулином.

Инсулин и репродуктивное здоровье женщин

Репродуктивные процессы у женщин довольно сложны. На протяжении всего менструального цикла в организме происходит ряд гормональных изменений, которые приводят к развитию и окончательному высвобождению яйцеклетки. Этот процесс называется овуляцией и обычно происходит каждый месяц. Если женщина беременеет, в объем ее репродуктивных функций включаются развитие и поддержание жизнеспособности растущего плода. И даже после рождения ребенка в организме продолжают происходить изменения, включая производство грудного молока и другие сдвиги, воздействующие на репродуктивную функцию.

У женщин процесс размножения включает значительные изменения и рост, что требует много энергии. Возможно, по этим причинам фертильность и репродуктивное здоровье у женщин намного теснее связаны с инсулином и инсулинорезистентностью, чем у мужчин.

Прежде чем мы перейдем к патологическим аспектам действия инсулина и репродуктивным расстройствам у женщин, я должен обратить ваше внимание на интересную – и совершенно нормальную – связь между инсулином и беременностью. Инсулин посылает сигнал роста, запуская анаболические процессы, чтобы увеличить размер наших клеток, а иногда даже их количество. Телу беременной нужно расти, и инсулин оказывает ему в этом необходимое содействие. Способствует росту плаценты^5, помогает тканям молочных желез развиваться в процессе подготовки к лактации^6 и даже прилагает усилия к тому, чтобы обеспечить будущую мать достаточным количеством энергии на весь период беременности, стимулируя склонность ее тела к накоплению жира. Чтобы облегчить эту задачу, в начале беременности увеличивается количество рецепторов инсулина в жировых тканях (после рождения ребенка оно возвращается к норме)7. Благодаря такому повышению чувствительности жировой ткани к инсулину во время беременности организм матери наращивает запасы жира быстрее, чем в другие периоды жизни.

Беременность относится к числу тех редких случаев, когда инсулинорезистентность кажется нормальным и даже полезным состоянием. Да, беременность вызывает естественное повышение резистентности к инсулину. В конце беременности у среднестатистической здоровой женщины чувствительность к инсулину становится примерно вдвое меньше, чем в ее начале^8. В данной ситуации инсулинорезистентность полезна! Для нее даже придуман специальный термин «физиологическая инсулинорезистентность», означающий, что у снижения чувствительности к инсулину есть позитивная цель. По мере того как тело беременной женщины становится резистентным к инсулину, уровни этого гормона повышаются и стимулируют рост тканей, включая плаценту (хотя столь же вероятно, что организм будущей матери становится инсулинорезистентным в результате повышения уровней инсулина, о которых будет рассказано далее).

Повышенные уровни инсулина во время беременности полезны не только для беременной. Еще важнее то, что инсулин помогает стимулировать рост и развитие плода^9. Другими словами, повышенный инсулин подготавливает тело будущей матери к оптимальному вынашиванию беременности и одновременно посылает плоду жизненно важный сигнал роста.

Итак, мы выяснили, что инсулинорезистентность является естественным явлением во время беременности. Но следует отметить, что она может вызывать и негативные последствия для репродуктивного здоровья женщин, включая проблемы с фертильностью, синдром поликистозных яичников, гестационный диабет, преэклампсию и многое другое.

Гестационный диабет

Наиболее очевидным репродуктивным расстройством у женщин, связанным с инсулинорезистентностью, является гестационный сахарный диабет. Он возникает, когда во время беременности резистентность женщины к инсулину становится настолько высокой, что имеющегося у нее инсулина не хватает для поддержания нормальных уровней глюкозы в крови. В этот момент физиологическая инсулинорезистентность становится патологической. Тонкая грань между этими двумя состояниями определяется способностью контролировать глюкозу.

Гестационный диабет может возникнуть у любой беременной женщины, хотя наиболее релевантными факторами риска считаются обычные факторы инсулинорезистентности. Подробным рассмотрением факторов риска мы займемся в части II, но в случае с гестационным диабетом в их число входят вес тела до беременности, возраст, семейная история диабета и этническая принадлежность (самому высокому риску подвергаются женщины азиатского, латиноамериканского и ближневосточного происхождения; у представительниц всех этих этнических групп наблюдается повышенный риск инсулинорезистентности)10.

К сожалению, даже если у женщин до беременности не было признаков инсулинорезистентности или диабета 2-го типа, развитие гестационного диабета повышает вероятность возникновения у них диабета 2-го типа в более позднем возрасте. В среднем у таких женщин риск диабета 2-го типа в семь раз выше по сравнению теми, у кого во время беременности не было гестационного диабета^11.

Преэклампсия

Особенно сильная инсулинорезистентность во время беременности, которая обычно проявляется в форме гестационного диабета, повышает риск развития преэклампсии, одного из самых летальных осложнений беременности. Это опасное нарушение функций почек. Женщины, у которых на ранних сроках беременности появляется резко выраженная инсулинорезистентность, во второй половине беременности подвергаются особенно высокому риску возникновения преэклампсии^12.

Связь между преэклампсией и резистентностью к инсулину не вполне понятна, но весьма вероятно, что определенную роль тут играют некоторые проблемы с кровяным давлением, включая активацию симпатической нервной системы и снижение производства оксида азота^13 (которые мы обсуждали в главе 2).

Как бы то ни было, негативное воздействие инсулинорезистентности на кровяное давление существенно ослабляет приток крови к тканям организма матери, включая плаценту^14. Когда последняя не получает достаточного количества крови, она производит сигнальный белок, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), необходимый ей самой и всему остальному телу. VEGF стимулирует формирование кровеносных сосудов, и, высвобождая его, плацента пытается увеличить количество крови, которую она получает^15. При здоровой беременности все так и происходит: плацента нуждается в большем количестве крови, и VEGF помогает ее доставлять. Но в состоянии преэклампсии плацента по неизвестной причине увеличивает производство другого белка, растворимого рецептора VEGF, который связывает VEGF и не дает ему работать. Таким образом, даже если плацента производит VEGF, его действие полностью блокируется.

Этот сценарий вредит не только плаценте (не позволяя ей создавать новые кровеносные сосуды), но и крайне негативно сказывается на работе почек, которым тоже требуется произведенный плацентой VEGF. Этот белок помогает им успешно справляться со своей главной и исключительно важной для здоровья задачей фильтрации крови. Когда почки не получают достаточного количества VEGF, их фильтрационная функция нарушается, соответственно в крови начинают накапливаться токсины и избыточная вода. Увеличение объема крови вследствие избытка воды является основной причиной повышения кровяного давления (как мы видели в главе 2). Но еще более опасным оказывается непосредственное воздействие токсинов на мозг, потенциально способное привести к судорогам и смерти. Помимо этого, дефицит VEGF становится причиной проницаемости почек, позволяющей белкам из крови попадать в мочу. Вот почему у женщин, страдающих преэклампсией, мы производим мониторинг не только кровяного давления, но и количества белка в моче (как показателя здоровья почек).

Если преэклампсию не выявить на ранней стадии и не лечить, она может привести к развитию у матери печеночной или почечной недостаточности и будущих проблем с сердцем. Для плода сокращение притока крови к плаценте означает, что он будет получать меньше пищи и кислорода, в результате чего вес ребенка при рождении может оказаться меньше нормального. Единственным действенным методом лечения преэклампсии считается извлечение плаценты вместе с плодом, как только он будет достаточно развит, чтобы выжить после появления на свет. Это означает, что для защиты здоровья матери приходится искусственно вызывать преждевременные роды или проводить кесарево сечение.

Младенцы с очень низким и чересчур высоким весом

Рождение ребенка с чрезмерным или недостаточным весом может быть чревато серьезными последствиями в последующей жизни, а наличие у матери гиперинсулинемии и резистентности к инсулину оказывает поразительно сильное воздействие на вес новорожденного.

Прежде чем мы продолжим, следует уточнить, что, говоря о весе новорожденных, я не имею в виду естественные различия, обусловленные семейной наследственностью. Речь идет о ситуации, когда с учетом всех обстоятельств вес младенца оказывается меньше или больше ожидаемого.

Метаболическое здоровье матери тесно связано с состоянием здоровья младенца. Некоторые из самых убедительных доказательств этой связи можно найти в материалах ретроспективного исследования здоровья детей, выношенных во время голода зимой 1944 года в Нидерландах^16. Ученые смогли оценить воздействие голода на этих детей в зависимости от того, в какой период беременности их матери голодали. В частности, у детей, чьи матери страдали от голода в начале беременности, предрасположенность к ожирению в последующей жизни оказалась намного выше обычной. Важно отметить, что полученные результаты не были связаны с весом малышей в момент рождения. (Как мы увидим в последующих главах, ожирение и инсулинорезистентность взаимосвязаны очень тесно.)

Для беременных с резко выраженной инсулинорезистентностью (как при гестационном диабете и/или синдроме поликистозных яичников, подробнее о котором мы поговорим позже) самым распространенным результатом является рождение ребенка с весом, превышающим норму. Когда плод находится в среде, насыщенной инсулином и, возможно, глюкозой, он развивается лучше, чем в обычных условиях. Это может показаться благом, но в долгосрочной перспективе чревато негативными последствиями. У таких детей примерно на 40 % выше вероятность развития ожирения и появления метаболических осложнений в подростковом и более позднем возрасте^17.

На другом конце спектра находятся младенцы, чей вес при рождении ниже нормального или ожидаемого (что часто происходит, когда у матери развивается преэклампсия^18). Было бы заманчиво предположить, что любой ребенок, родившийся с очень высоким весом, предрасположен к ожирению и инсулинорезистентности гораздо сильнее, чем ребенок с нормальным весом, не говоря уже о детях с низким весом при рождении (НВР). Но все не так просто.

Хотя у младенцев, родившихся с высоким весом, в более позднем детстве действительно возникает повышенная предрасположенность к ожирению и инсулинорезистентности^19, на самом деле этот риск выше у детей с НВР. Как ни парадоксально, но в дальнейшей жизни и у тех, и у других ожирение и нарушения метаболизма наблюдаются чаще, чем у детей с нормальным весом при рождении. Метаболические осложнения НВР особенно хорошо задокументированы в Великобритании, где исследователи постоянно отмечают, что дети, появившиеся на свет худыми, не остаются такими надолго^20. Да, это правда, что у младенцев, чей вес при рождении недотягивает до нормы, выявлена самая высокая вероятность развития ожирения и инсулинорезистентности^21. Эта тенденция нередко начинает проявляться уже в четыре года, когда ребенок часто догоняет и начинает перегонять сверстников с нормальным весом, хотя это может произойти и позже, в подростковом возрасте, и продлиться до старости^22. Отчасти этот эффект может быть связан с физическим стрессом при появлении на свет детей с НВР и неоднозначными событиями, сопровождающими процесс родоразрешения^23 (связь стресса с инсулинорезистентностью мы обсудим на с. 131–132).

А КАК ЖЕ ПАПА?

В подавляющем большинстве исследований, посвященных неонатальным метаболическим осложнениям, акцент делается на уровнях инсулина у матери и ее метаболическом здоровье. Немногочисленные научные работы, посвященные уровням инсулина у отца и его метаболическому здоровью, дают противоречивые результаты^24. Однако ученые, которые отслеживают и анализируют не только вес при рождении, но и другие метаболические параметры потомства, включая резистентность к инсулину, поддерживают идею о том, что резистентность отца к инсулину тоже имеет значение. Ее наличие вполне может стать еще одной чертой, которую унаследует ребенок^25.

Нехватка грудного молока

Независимо от какого-либо влияния на развитие ребенка и здоровье матери, материнская инсулинорезистентность может оказывать воздействие на способность женщины кормить грудью. Исследование, проведенное в 2000 году среди матерей, страдающих гестационным диабетом, показало, что у участниц с наиболее высокой резистентностью к инсулину количество вырабатываемого молока самое низкое^26.

Любопытный факт: проблемы с кормлением грудью указывают на то, что организм матери не может применить встроенный механизм снижения инсулинорезистентности. Грудное вскармливание является эффективным методом повышения постнатальной чувствительности матери к инсулину^27. Следовательно, наличие резистентности к инсулину может затруднить использование естественного способа обращения вспять физиологической инсулинорезистентности, возникшей во время беременности.

Синдром поликистозных яичников

СПКЯ – самая распространенная причина женского бесплодия. По данным Всемирной организации здравоохранения, от него страдает 116 миллионов женщин во всем мире. Как следует из названия, в яичниках формируется множество мелких кист, в результате чего яичники становятся очень болезненными и увеличиваются в несколько раз по сравнению с нормальным размером. Первопричиной СПКЯ становится переизбыток инсулина, который является неотъемлемым фактором этой болезни.

Репродуктивную систему женщин можно сравнить с гормональным симфоническим оркестром. В первой фазе менструального цикла, когда уровни эстрогенов в организме женщины минимальны, специальный отдел головного мозга, гипоталамус, посылает в мозговой придаток, гипофиз, сигнал на высвобождение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который подает нескольким фолликулам в яичниках команду сформировать зрелые яйцеклетки. Один из фолликулов становится доминантным. В фазе созревания фолликулов резко увеличивается количество выделяемых яичниками эстрогенов, сообщающих гипоталамусу и гипофизу, что одна из яйцеклеток готова к высвобождению. Гипофиз секретирует лютеотропный гормон (ЛГ), массовый выброс которого вызывает разрыв фолликула и выход зрелой яйцеклетки из яичника. Эта фаза называется овуляцией. После овуляции остальные развивающиеся яйцеклетки получают гормональный сигнал, который вызывает их деградацию, а затем они исчезают из яичников.

Вы все поняли? Я предупреждал, что этот процесс, позволяющий одной яйцеклетке стать доминантной и овулировать, управляется колебаниями уровней специфических гормонов, а потому он довольно сложный. Если согласованность гормональных волн нарушается, возникают проблемы.

Но при чем тут инсулин? Дело в том, что яичники реагируют на инсулин так же, как любые другие ткани. Возможно, одной из самых неожиданных реакций становится сокращение производства эстрогенов. Все эстрогены когда-то были андрогенами, но в процессе их производства фермент ароматаза превращает андрогены (мужские гормоны), такие как тестостерон, в эстрогены (женские гормоны). (Между прочим, этот процесс происходит и у мужчин, и у женщин.) Но слишком большое количество инсулина подавляет ароматазу. Когда воздействие этого фермента слабеет, превращение андрогенов в эстрогены затрудняется, объемы выработки эстрогенов снижаются, уровни андрогенов подскакивают выше нормы.

Эстрогены выполняют в теле человека бесчисленное множество функций. Одной из их главных ролей в женском организме является участие в менструальном цикле. Как мы только что видели, производство эстрогенов резко возрастает в середине цикла. Пиковые уровни эстрогенов подают мозгу сигнал увеличить выработку ЛГ, что приводит к овуляции и последующей деградации других развивающихся яйцеклеток. Когда резистентность к инсулину препятствует скачку эстрогенов в середине цикла, овуляция не происходит, яйцеклетки в яичниках сохраняются и накапливаются.

Помимо воздействия на эстрогены, инсулин может напрямую влиять на мозг, блокируя нормальное производство ЛГ. Выработка ЛГ обычно происходит волнообразно: периоды увеличения и уменьшения производства чередуются. По-видимому, инсулин нарушает этот режим и тем самым оказывает негативное воздействие на способность к зачатию.

Взаимодействие инсулина с половыми гормонами выходит за рамки проблем с фертильностью. У пациенток с СПКЯ снижаются объемы преобразования андрогенов в эстрогены, что приводит к повышению уровней андрогенов. Высокие концентрации андрогенов могут стимулировать рост грубых волос на лице и теле женщин или привести к облысению по мужскому типу. И наконец, высокое содержание инсулина само по себе, независимо от половых гормонов, часто вызывает так называемый черный акантоз (появление темных пятен на коже, см. в главе 6), который является одним из характерных симптомов СПКЯ.

Проблемы с лечением бесплодия

Как вы могли догадаться, учитывая разнообразие репродуктивных нарушений, вызываемых резистентностью к инсулину, многие инсулинорезистентные женщины в конечном итоге обращаются за лечением бесплодия.

Прежде чем мы поговорим о лечении, следует отметить, что чувствительность к инсулину оказывает прямое положительное влияние на фертильность женщин. Снижение уровней инсулина и повышение чувствительности к нему, достигнутое в результате избавления от лишнего веса или применения инсулин-сенсибилизирующих препаратов, способствует естественной овуляции, без использования каких-либо препаратов, стимулирующих фертильность^28.

Одним из наиболее распространенных средств восстановления женской фертильности является лечение кломифеном, который индуцирует овуляцию. Однако резистентные к инсулину женщины с СПКЯ слабо реагируют на этот препарат, так что врачам приходится увеличивать его дозировку, а это может привести к негативным побочным эффектам^29. Вот почему для женщин с СПКЯ самым надежным прогнозным показателем реакции на кломифен является измерение уровня инсулина в крови. Чем он ниже, тем сильнее реакция.

Если репродуктивная система женщины – это симфонический оркестр гормонов, то его дирижером является инсулин. Именно он указывает гормонам фертильности, таким как эстрогены, ФСГ и ЛГ, в каких фазах менструального цикла им следует совершать переход от аномального крещендо к декрещендо. Когда женщины научатся держать под контролем свои уровни инсулина, они сумеют наладить согласованную работу гормонов фертильности, тогда и самые распространенные формы бесплодия просто исчезнут, словно плохие песни.

Инсулин и репродуктивное здоровье мужчин

В отличие от сложных проблем с женской фертильностью, тема репродуктивного здоровья мужчин выглядит (относительно) простой. Основные причины мужского бесплодия – малое количество сперматозоидов или плохое качество спермы. В число вторичных проблем, встречающихся гораздо реже, входят анатомические проблемы и генетические дефекты. В этом разделе мы сосредоточимся лишь на двух больших проблемах – производстве спермы и эректильной дисфункции, потому что обе они связаны с инсулинорезистентностью. Но сначала давайте рассмотрим, как резистентность к инсулину связана с тестостероном.

Нашей культуре свойственна одержимость тестостероном. Очень часто можно услышать, как мужчины обсуждают диагноз «низкий тестостерон» и обвиняют его в других нарушениях здоровья, включая недостаток энергии и неспособность похудеть. Многие считают низкие уровни тестостерона причиной увеличения веса, и отчасти они правы^30. Однако значительное увеличение количества диагностированных случаев низкого тестостерона наводит на мысль о том, что здесь кроется что-то еще (если только вы не поддерживаете идею о том, что мужчины спонтанно стали «менее мужественными»). Поэтому, прежде чем заявлять, что в течение одного поколения у мужчин самопроизвольно упали уровни тестостерона, сделав их тучными и бесплодными, стоит исследовать процесс в обратном направлении и понять, что на самом деле причиной снижения производства выработки тестостерона является плохое метаболическое здоровье.

У мужчин с повышенным содержанием жира в теле обычно меньше тестостерона^31, а его уровни возрастают пропорционально избавлению от избыточного веса^32. В этих изменениях инсулин играет очень важную роль, хотя порой трудно отличить результаты прямого воздействия этого гормона от потенциально независимых последствий наличия слишком большого количества адипозной (жировой) ткани. Данные ряда исследований^33 подтверждают, что инсулин, независимо от жировых отложений, напрямую ингибирует производство тестостерона и что повышение уровней инсулина приводит к снижению тестостерона.

ЯИЧНИК В ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Яичники у женщин, в отличие от семенников у мужчин, производят относительно небольшое количество андрогенов. Вместо этого яичники оснащены большим количеством ароматазы. Как я упоминал на с. 65, это чрезвычайно активный фермент, который превращает мужские гормоны (андрогены) в женские (эстрогены). (То же самое происходит в семенниках, хотя и не в столь больших объемах.)

Любопытно отметить, что ароматаза присутствует во всех жировых тканях^34. Да, мужчины: ваш жир занимается тем же, что делают женские яичники. Выражаясь точнее, избыток жировой ткани способствует увеличению циркуляции эстрогенов как у мужчин, так и у женщин. (Если ваш врач говорит, что у вас «низкий тестостерон», не вините свои яички в том, что натворил ваш жир!)

Производство спермы

Пусть и не такой сложный, как овуляция, процесс производства спермы все же требует участия ряда гормонов, включая несколько гормонов из мозга, а также тестостерона и даже эстрогенов из семенников. Нарушения в нормальном производстве этих гормонов могут привести к неспособности вырабатывать достаточное количество спермы или здоровую сперму. Когда уровни тестостерона падают ниже нормы, организм теряет способность производить сперму^35.

Эректильная дисфункция

У мужчин с резистентностью к инсулину повышается риск эректильной дисфункции^36, и по мере усиления инсулинорезистентности данная ситуация ухудшается^37. Эта связь настолько сильна, что эректильную дисфункцию можно рассматривать как один из самых ранних признаков инсулинорезистентности. Авторы одной научной статьи пришли к выводу, что «инсулинорезистентность может быть основным патогенезом эректильной дисфункции неизвестной этиологии у молодых пациентов»38. Чтобы в полной мере оценить эту связь, нужно вернуться к мощному воздействию инсулина на кровеносные сосуды.

Первопричиной эректильной дисфункции обычно становятся проблемы с регуляцией кровеносных сосудов. Дело в том, что для достижения и удержания эрекции кровеносные сосуды должны значительно расшириться. Этот процесс требует производства большого количества оксида азота (NO)39. В главе 2 мы уже говорили, что, когда эндотелиальные клетки (которые выстилают стенки кровеносных сосудов) становятся инсулинорезистентными, они производят меньше оксида азота, в результате чего кровеносные сосуды не получают сильного сигнала к расширению.

Если у женщин репродуктивная система подобна симфоническому оркестру, то у мужчин она больше похожа на парикмахерский квартет[1] – меньше участников, но каждый исключительно важен. Основная сложность проблем с мужской фертильностью заключается в том, что тут задействованы физический (эрекция) и гормональный (производство спермы) процессы. И в каждом из них инсулин солирует и задает тональность остальным голосам.

Инсулин и половое созревание

Переход от детства к взрослой жизни – это период интенсивных изменений, в первую очередь гормональных. Обычно все начинается с того, что головной мозг производит гонадотропин-высвобождающий гормон (ГнРГ), который затем посылает яичникам и семенникам подростков сигнал повышать уровни эстрогенов и андрогенов, что, в свою очередь, приводит к развитию вторичных половых признаков – росту волос на лице и ломке голоса у мальчиков, селективному отложению жира и расширению бедер у девочек, а также к значительному увеличению роста у тех и других.

Этот период быстрого роста требует огромной энергии. И поскольку вопросами использования энергии ведают гормоны, половое созревание тесно связано не только с очевидными физическими изменениями тела, но и с изменениями метаболических функций.

Чтобы получить полное представление о связи метаболизма с половым созреванием, нам нужно понять роль еще одного гормона, лептина. Это метаболический гормон, который секретируется клетками жировой ткани. Чем больше у вас жира, тем больше лептина циркулирует в вашей крови. Возможно, вы слышали, что лептин посылает мозгу сигнал сытости, означающий, что пора прекратить прием пищи. В число других функций лептина входит информирование мозга о том, что в организме достаточно жира для полового развития. Выражаясь точнее, лептин увеличивает производство ГнРГ в мозгу и тем самым стимулирует половое созревание. Этот эффект настолько силен, что одних только инъекций лептина достаточно, чтобы вызвать половое созревание у мышей^40.

На первый взгляд, половое созревание зависит от других гормонов в гораздо большей степени, чем от инсулина. Однако инсулин и лептин тесно связаны и влияют друг на друга. Повышение уровней инсулина заставляет жировые клетки увеличивать производство лептина, который стимулирует выработку половых гормонов в мозгу, а затем в гонадах. Поскольку определенную роль тут играет инсулин, это означает, что метаболическое здоровье и питание оказывают сильное влияние на начало полового созревания.

Переедание и раннее половое созревание

Начало полового созревания определяется разными факторами. Одни из них, такие как семейная история^41, ожидаемы, в то время как другие выглядят неожиданными. Например, вас может удивить, что у девочек, чьи родители разводятся, половое созревание начинается раньше, чем у их сверстниц, отец и мать которых сохраняют прочную семью^42. Одними из самых сильных факторов, определяющих начало полового созревания, являются питание человека и жировая масса тела^43. (Возможно, из-за того, что в процессе продолжения рода женщины несут на себе основную метаболическую нагрузку, вынашивая развивающийся плод и выкармливая новорожденного младенца, процесс полового созревания у девочек более чувствителен к метаболическому и пищевому статусу, чем у мальчиков.)

В последние годы произошел глобальный сдвиг в сфере питания. Если в прежние времена мы были обеспокоены тем, что многим людям на планете не хватало еды, в наши дни на первое место вышли проблемы тех, кто потребляет слишком много пищи. Важно отметить, что значительную часть избыточных пищевых продуктов составляют повышающие инсулин рафинированные углеводы, такие как сахар^44. Параллельно с этим сдвигом в питании и образе жизни происходит столь же резкое повышение уровней инсулина в крови^45.

Как подчеркивалось ранее, инсулин стимулирует рост жировых отложений: повышение уровней инсулина способствует развитию и росту жировых клеток и затрудняет расщепление жира, хранящегося в этих клетках. Увеличивающиеся жировые клетки производят и секретируют в кровь больше лептина. Взаимосвязанные действия лептина и инсулина приобретают особое значение в контексте пубертации, поскольку способствуют преждевременному половому созреванию. Другими словами, продолжающийся десятки лет глобальный кризис переедания серьезно повлиял на наступление полового созревания.

Согласно современным стандартам, нормой считается начало полового созревания в возрасте от восьми до двенадцати лет у девочек и от девяти до четырнадцати лет у мальчиков. Возможно, такой ранней пубертация не была никогда за всю историю человечества. Для сравнения: в середине 1800-х средний показатель начала полового созревания у девочек составлял около 16 лет. В начале 1900-х годов он снизился примерно до 14 лет, а в середине и конце 1900-х годов – до 13 и 12 лет соответственно. Сейчас он составляет менее 10 лет, выходит, разница в начале пубертации достигла почти семи лет!

Связь между ожирением и преждевременным половым созреванием достаточно сильна для проведения количественной оценки; увеличение индекса массы тела (ИМТ – показатель для приблизительной оценки содержания жира в теле) на каждую единицу в возрасте от двух до восьми лет ассоциируется с наступлением полового созревания примерно на месяц раньше^46. Иначе говоря, если в этом возрастном диапазоне ИМТ девочки поднимется на пять единиц выше среднего (весьма возможное изменение), ее половое созревание может начаться на полгода раньше нормального для нее срока.

Ученые выдвигают разные предположения о причинах этих изменений. Многие теории фокусируются на подверженности девочек воздействию эстрогеноподобных веществ, содержащихся в моющих средствах и пластмассах. Обоснованность данной точки зрения никоим образом не опровергает роли инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Избыток инсулина стимулирует избыточное производство лептина, что приводит к ранней пубертации. Медикаментозное вмешательство (подробно рассмотренное ниже), направленное на повышение чувствительности к инсулину с последующим снижением уровней инсулина и лептина, повышает возраст начала пубертации и замедляет темп ее прогрессирования до нормального^47.

НЕДОСТАТОЧНОЕ ПИТАНИЕ И ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ

Хотя такое встречается гораздо реже, нам все же стоит обратить внимание на связь между недостаточным питанием и пубертацией. Влияние недоедания на половое созревание зависит от того, когда ребенок не получает достаточного количества пищи.

Если ребенок рождается с недостаточным весом, он обычно догоняет своих сверстников в первые несколько лет жизни и в течение нескольких следующих лет превосходит их по темпам накопления жира. По этой причине у детей, у которых отмечен недостаточный вес при рождении, половое созревание обычно происходит в то же время, что и у сверстников, хотя вполне может начаться раньше^48. Чаще всего это бывает у девочек. Как вы помните, дети, чей вес при рождении недотягивает до нормы, подвержены повышенному риску развития инсулинорезистентности^49. Другими словами, у детей, которые в период внутриутробного развития не получали достаточного питания, количество жира в организме вскоре достигает нормы, а затем превосходит ее. Соответственно, в начале жизни у них довольно низкие уровни инсулина, но в последующие годы они значительно повышаются и приводят к развитию инсулинорезистентности. Кроме того, они стимулируют повышение уровней лептина, а также вероятности раннего начала полового созревания.

События развиваются иначе, если ребенок имел нормальный вес при рождении, но недоедает в препубертатном возрасте. Пищевой рацион или стиль жизни этого ребенка удерживают инсулин на очень низком уровне, обеспечивая весьма небольшое содержание жира в теле. В свою очередь, это приводит к недостаточной выработке лептина^50 и к задержке полового созревания. Ярким примером такой ситуации может служить юная гимнастка, которая соблюдает строгий режим тренировок и питания, чтобы максимизировать свои результаты, уменьшая жировые отложения и увеличивая мышечную массу. Вот почему задержка полового созревания широко распространена среди элитных гимнасток^51. Вторым примером задержки полового созревания в условиях недостаточного питания может служить человек, страдающий нервной анорексией, которая выражается в чрезмерно упорном стремлении похудеть. Это состояние обычно задерживает начало пубертации и в некоторых случаях может привести к перманентному отставанию физического полового развития, даже если впоследствии питание становится достаточным (например, к недостаточному развитию молочных желез)52.

Размножение – сложный процесс, и прежде чем беспокоиться о следующем поколении, телу нужно убедиться, что все в нем работает правильно, включая метаболические функции. Инсулин, король всех метаболических гормонов, является одним из надежных показателей метаболического статуса организма, так что его повышение становится тревожным звонком. Воздействие инсулина на все участвующие в репродуктивном процессе части тела, от мозга до яичников и семенников, либо помогает производству потомства, либо препятствует ему. Нормальные уровни инсулина свидетельствуют о хорошем состоянии метаболического здоровья и способствуют нормальной фертильности.

Даже самые серьезные проблемы с фертильностью редко входят в категорию пугающих, к которой относится заболевание, рассматриваемое в следующей главе. У фертильности и рака есть одна общая черта: в той или иной степени они связаны с влиянием инсулина.

Глава 5

Рак

Рак занимает второе место в списке ведущих причин смертности в Соединенных Штатах и всячески старается отнять у болезней сердца титул убийцы номер один^1. Рак многообразен и способен поразить любой орган. Самыми распространенными видами рака у женщин и у мужчин являются соответственно рак молочной железы и простаты, а самым смертоносным – рак легких. Несмотря на то что каждый год США тратят на лечение рака более 160 миллиардов долларов, а весь мир – примерно 1,2 триллиона долларов, от рака умирает все больше людей. Очевидно, что эти инвестиции не окупаются.

Причины рака могут быть разными. В то время как традиционная наука считает рак результатом генетических мутаций или повреждения генов, неуклонно растет количество свидетельств, опровергающих эту точку зрения. Возможно, рак обусловлен не столько генетическими, сколько метаболическими факторами. Несмотря на спорность метаболической парадигмы, она подтверждается множеством достоверных данных, часть которых была получена еще сто лет назад (подробнее см. ниже)2.

Независимо от конкретной причины, рак всегда становится следствием бесконтрольного роста и размножения определенных видов клеток. Обязательным участником этого процесса является инсулинорезистентность, потому что она ускоряет рост атипичных клеток и создает им идеальные условия для процветания.

Во-первых, раковые клетки испытывают тягу к сладкому и очень любят глюкозу^3. Проблема в том, что клетки тела постоянно омываются питательными веществами, способствующими их росту. Чтобы не допустить безудержного размножения всех клеток, организм использует естественные системы контроля: здоровые клетки не абсорбируют питательные вещества до тех пор, пока не получат соответствующую команду от так называемых факторов роста. Получив этот сигнал, нормальные клетки начинают поглощать питательные вещества и сжигают их с помощью ферментов, чтобы таким образом высвободить энергию, которая становится топливом для тела. Процесс производства клеточной энергии осуществляется внутри митохондрий. Однако раковые клетки перестраивают свой метаболизм, чтобы получать энергию другим способом. Почти 100 лет назад немецкий врач и ученый Отто Генрих Варбург обнаружил, что раковые клетки почти полностью полагаются на глюкозу как на основной вид метаболического топлива. Кроме того, Варбург установил, что для расщепления глюкозы они не используют митохондрии, а расщепляют ее вне митохондрий, не испытывая потребности в кислороде. Теперь мы называем это анаэробным гликолизом или эффектом Варбурга. Такое радикальное отклонение от нормы позволяет раковым клеткам быстро расти в любых частях организма, включая места, которые недостаточно хорошо снабжаются кровью (а следовательно, и кислородом).

Во-вторых, как вы уже знаете, резистентность к инсулину повышает уровни инсулина в крови. Если принять во внимание, что одна из главных функций инсулина заключается в том, чтобы заставлять клетки расти, становится понятно, насколько серьезна эта ситуация. Кроме того, стимулировать рост раковых клеток может анаболическое воздействие инсулина, особенно если раковые клетки становятся более чувствительными к этому гормону, чем нормальные клетки. То есть высокое содержание инсулина в крови влечет усиление роста жировых клеток, но в то же время любые раковые клетки-мутанты, обладающие повышенной чувствительностью к инсулину, растут гораздо быстрее, чем обычно.

Чтобы подчеркнуть роль инсулина в развитии рака, следует отметить, что одним из лучше всего изученных аспектов этого недуга является так называемый инсулиноподобный фактор роста 1. Этот белок, так же как инсулин, способствует общему росту клеток и тканей. В большинстве случаев такой рост считается полезным, но в то же время это общая черта многих видов рака^4.

Совместное воздействие этих двух факторов, глюкозы и инсулина, убедительно объясняет, почему у людей с гиперинсулинемией (как худых, так и полных) примерно вдвое выше вероятность умереть от рака^5. Еще хуже то, что инсулинорезистентность играет особенно важную роль в развитии рака молочной железы, рака простаты и колоректального рака.

Рак молочной железы

Возможно, особенно выраженную связь с инсулинорезистентностью демонстрирует рак молочной железы, который является наиболее часто встречающимся видом рака у американских женщин (очень редко – менее чем в 1 % случаев – рак груди может развиться у мужчин). Тот факт, что этот вид рака не является самым распространенным в мире, подчеркивает роль окружающей среды в развитии очень многих заболеваний, включая онкологические. Кстати, окружающая среда очень тесно связана с инсулинорезистентностью (подробнее об этом см. в части II).

У женщин с самыми высокими показателями инсулина натощак (то есть с инсулинорезистентностью) рак молочной железы чреват самым худшим исходом^6. Как вы помните, инсулин стимулирует рост всех клеток, включая раковые. Но сам по себе факт наличия повышенного инсулина лишь частично объясняет связь между инсулином и раком молочной железы. Установлено, что в ткани злокачественной опухоли молочной железы в шесть с лишним раз больше рецепторов инсулина, чем в здоровой ткани молочной железы^7. В шесть раз! Это означает, что восприимчивость к инсулину и его сигналам роста в шесть раз выше.

Связь между инсулинорезистентностью и раком молочной железы наблюдалась на протяжении многих лет настолько часто, что, когда начались эксперименты по лечению этого вида рака инсулин-сенсибилизирующими препаратами, улучшение состояния пациентов не вызвало особого удивления^8. По сути, исследователи обнаружили, что контроль резистентности к инсулину помогает контролировать рак молочной железы.

Немаловажную роль в этом процессе играет жировая ткань. Исследованию сложной взаимосвязи между инсулинорезистентностью и ожирением будут посвящены две главы этой книги, и ранее мы уже рассказали, как избыток жира в организме увеличивает циркуляцию эстрогенов (см. врезку «Яичник в жировой ткани» на с. 68). Ткань молочной железы чувствительна к эстрогенам – эти гормоны посылают ей сигнал роста. Когда эстрогенов становится слишком много, как в случае с ожирением, повышается вероятность чрезмерного роста ткани молочной железы и, следовательно, риск развития рака молочной железы^9.

Рак простаты

Рак предстательной железы является наиболее часто встречающимся видом рака у мужчин в Соединенных Штатах и становится все более распространенным среди мужчин старшего возраста. И он тоже очень тесно связан с инсулинорезистентностью.

Так же как молочная железа, простата состоит из ткани, чрезвычайно чувствительной к гормонам. Она растет или уменьшается в зависимости от гормональных сигналов, самый сильный из которых посылает тестостерон, но инсулин тоже играет немаловажную роль. Прежде чем встает вопрос о раке предстательной железы, человек беспокоится о том, что его простата значительно увеличивается в размерах. Это так называемая доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Она очень широко распространена среди мужчин старшего возраста и обычно вызывает трудности с мочеиспусканием (увеличенная/растущая простата блокирует выход мочи из мочевого пузыря). У пациента с инсулинорезистентностью вероятность увеличения простаты примерно в два-три раза выше, чем у чувствительного к инсулину^10. Другими словами, чем выше инсулин, тем слабее струя.

У мужчин с высокой степенью инсулинорезистентности вероятность развития рака предстательной железы может быть на 250 % выше, чем у чувствительных к инсулину мужчин того же возраста, расы и веса^11. Собственно говоря, рак предстательной железы и резистентность к инсулину идут рука об руку настолько часто, что некоторые ученые задаются вопросом, может ли рак предстательной железы быть дополнительным конечным симптомом резистентности к инсулину^12. Обследование 500 мужчин показало, что инсулин (а не глюкоза) определенно связан с риском развития рака простаты^13.

Но связь между инсулином и предстательной железой не ограничивается повышением уровней инсулина в крови. Так же как и в случае с раком молочной железы, характерной чертой опухолей простаты (как злокачественных, так и доброкачественных) является наличие избыточных рецепторов инсулина^14.

Значит, и тут избыток инсулина в крови и увеличенное количество инсулиновых рецепторов в простате объединяются, чтобы создать мощный сигнал роста, заставляющий предстательную железу увеличиваться.

Колоректальный рак

Резистентность к инсулину ассоциируется с повышенным риском развития рака в нижней части пищеварительного тракта, включая толстую кишку и прямую, и повышает летальность колоректального рака^15. По статистике, пациенты с раком толстой кишки, у которых есть инсулинорезистентность, умирают примерно в три раза чаще, чем те, у которых нет инсулинорезистентности. Данные ряда исследований показывают, что основным фактором развития рака толстой кишки, возможно, является состояние гиперинсулинемии, которое практически всегда сопровождает (или вызывает) резистентность к инсулину^16.

Установлено, что избыток инсулина увеличивает количество клеток внутреннего (слизистого) слоя кишечника^17. На первый взгляд, в этом нет ничего плохого, но с учетом того, что рак становится результатом чрезмерного роста и размножения клеток, такое воздействие уже не кажется безобидным.

Рак вызывает у всех нас ужас, что отчасти объясняется кажущейся непредсказуемостью его возникновения. Здоровые люди, которые «все делают правильно», могут заболеть раком, в то время как некоторые закоренелые курильщики порой избегают этой участи. Конечно, в этом уравнении есть независящие от нас переменные, такие, например, как возраст и генетика. Вот почему наиболее рациональной стратегией снижения риска возникновения рака и улучшения его исхода, если он нас настигнет, является особое внимание к контролируемым факторам, таким как окружающая среда и пища, которую мы едим. Какого-то одного, самого релевантного фактора риска рака не существует, но инсулинорезистентность, несомненно, играет тут одну из ведущих ролей. К счастью, как мы увидим, с ней можно кое-что сделать.

Теперь, когда мы обсудили тяжелую тему рака, пришло время рассмотреть «начинку» нашего тела, то есть все его части, которые обеспечивают нашу способность двигаться и трудиться. Даже они, как вы увидите, восприимчивы к изменениям уровня инсулина.

Глава 6

Старение, кожа, мышцы и кости

В среднем возрасте я осознал, что уже не тот, каким был раньше. Конечно, я стал мудрее, но мое тело уже не двигается и не выглядит так, как прежде. Подозреваю, что к такому же выводу приходят многие из вас. С течением времени наш организм претерпевает серьезные изменения: кожа теряет упругость и становится сухой, мышцы слабеют, кости могут стать пористыми и хрупкими. Мы не до конца понимаем, почему и как годы берут свое, но ведь от этого никто не застрахован, так что нам очень хочется это узнать.

Выражаясь самым простым языком, старение – это процесс, в ходе которого клетки теряют способность обновляться, что отражается на состоянии органов, и со временем все тело перестает работать так, как в молодости. Авторы всесторонних исследований старения предлагают множество теорий, объясняющих, почему мы стареем. Одни пытаются доказать существование врожденных генетических ограничений предельного количества циклов репликации клеток. Другие утверждают, что повреждение клеток происходит под воздействием вредных факторов окружающей среды, вызывающих оксидативные стрессы и воспаления. Но в последнее время появляется все больше убедительных свидетельств того, что одной из главных причин старения является резистентность к инсулину.

Эксперименты на нескольких организмах, включая дрожжи, червей, мух и мышей, предоставляют неоспоримые доказательства связи между инсулинорезистентностью и долголетием. Ослабление воздействия инсулина – либо путем снижения его уровней, либо посредством избирательного блокирования его функций – приводит к тому, что насекомое или животное живет на 50 % дольше, чем обычно^1. Важно отметить, что это касается не только организмов с генетически измененной системой инсулиновой сигнализации, но даже тех, кто просто получает диету, которая удерживает инсулин на низких уровнях^2. Однако полученные данные могут не распространяться на людей.

СТАРЕНИЕ И СПОРНОСТЬ ИДЕИ ОГРАНИЧЕНИЯ КАЛОРИЙ

Десятки лет назад сторонники теории старения в результате накопления повреждений предположили, что жизнь человека можно продлить с помощью ограничения калорийности питания. Наиболее убедительные исследования на эту тему проводились на обезьянах, которые входят в число ближайших родственников человека. Взрыв энтузиазма по поводу этой теории произошел в 2009 году, когда ученые установили, что ограничение калорий действительно приводит к продлению средней продолжительности жизни^3. Однако впоследствии выяснилось, что в материалы исследования не включались данные о животных, умерших от причин, «не связанных со старением», таких как инфекции. После включения сведений об этих обезьянах все различия, касающиеся средней продолжительности жизни, исчезли. Еще один сокрушительный удар эта теория получила в 2012 году, когда аналогичное исследование на обезьянах не выявило никаких положительных изменений продолжительности жизни^4.

Было бы глупо пытаться приписать инсулинорезистентности все проблемы старения или назвать ее единственной первопричиной. Тем не менее ключевой факт, поддерживающий эту теорию, заключается в том, что у самых долгоживущих из нас выявлена наиболее высокая чувствительность к инсулину, причем даже с учетом поправок на очевидные переменные факторы, включая массу тела и пол^5. Кроме того, люди, у которых обнаружена особая вариация связанных с инсулином генов, в среднем живут дольше тех, у кого эта вариация отсутствует^6. Данные недавних исследований подтверждают предположение о способности инсулин-сенсибилизирующих препаратов замедлять старение.

В то время как процесс старения в целом определяется сочетанием множества факторов, почти каждый симптом старения, включая изменения кожи, уменьшение объема мышц, потерю костной массы и многое другое, является следствием резистентности к инсулину.

Инсулинорезистентность и кожа

Кожа состоит из множества типов клеток, каждый из которых выполняет определенную функцию. Кроме того, кожа обладает удивительно высокой чувствительностью к инсулину. Возможно, вы слышали, что у больных диабетом кожа обычно становится чрезвычайно сухой и зудящей. Они подвержены частым кожным инфекциям и могут испытывать проблемы с заживлением ран. Чаще всего причиной этих нарушений становится повышенное содержание глюкозы в крови и/или плохое кровообращение, но некоторые кожные патологии напрямую связаны с изменениями чувствительности к инсулину. Многие из них могут развиться задолго до наступления зрелого возраста.

Черный акантоз

Черный акантоз, или акантокератодермия, может оказаться первым признаком наличия резистентности к инсулину. Его развитие связано с чрезмерной активностью меланоцитов. Эти клетки кожи производят меланин – пигмент, который придает коже цвет. Темная кожа содержит больше меланина, а светлая меньше.

Как и все клетки организма, меланоциты чувствительны к инсулину; высокое содержание инсулина в крови делает меланоциты гиперактивными, и они увеличивают производство меланина до такой степени, что кожа приобретает аномально темный цвет^7. Однако у этого состояния нет ничего общего с искусственным загаром! Потемнение чаще всего происходит там, где участки кожи трутся друг о друга, например на шее, в подмышках и в паху, но может проявляться в виде больших пятен в любом месте туловища, рук, ног или лица. Такие изменения пигментации обычно заметны на коже любого цвета, хотя могут быть особенно заметны у людей с более светлой кожей. (Важно отметить, что темные пятна во рту являются потенциальным признаком меланомы – злокачественной опухоли, развивающейся из меланоцитов.)

Предрасположенность к изменениям кожи, вызываемым черным акантозом, может проявиться у любого человека с инсулинорезистентностью, включая людей с ожирением или диабетом 2-го типа. Еще хуже то, что это заболевание может развиться в любом возрасте, даже у резистентных к инсулину детей.

Папилломы

Вы когда-нибудь задумывались о маленьких наростах на коже, которые появляются у вас или у других людей? Известные как акрохордоны или папилломы, эти маленькие бугорки часто наблюдаются при черном акантозе и поэтому обычно встречаются в тех же местах (шея, подмышки, пах). У людей с инсулинорезистентностью вероятность возникновения папиллом гораздо выше, чем у тех, кто чувствителен к инсулину^8. Связь между инсулинорезистентностью и папилломами, вероятно, является результатом гиперинсулинемии, стимулирующей рост и деление кератиноцитов – клеток, которые обеспечивают структурную целостность кожи.

Псориаз

Псориаз – это хроническое воспалительное заболевание кожи, обычно проявляющееся в форме вульгарного псориаза, или четко очерченных участков красноватой или розоватой кожи, покрытой белыми или серебристыми чешуйками. Он может появиться на любой части тела, но чаще всего локализуется на локтях, коленях и волосистой части головы. Псориаз может развиться в любом возрасте, хотя чаще всего это случается в период между половым созреванием и 35 годами.

Мы не знаем точно, что вызывает псориаз, хотя похоже, что в этом участвуют иммунная система и генетика. Связь с инсулином тоже прослеживается. У больных псориазом очень часто наблюдаются метаболические осложнения, такие как инсулинорезистентность^9. О силе этой связи свидетельствует тот факт, что резистентность к инсулину наблюдается у пациентов с псориазом почти в три раза чаще, чем у здоровых людей^10.

Угревая сыпь

Хотя угревая сыпь, или акне, чаще всего появляется в подростковом возрасте, она может возникать на протяжении всей взрослой жизни. Эта болезнь характеризуется чрезмерным количеством комедонов (черных или белых угрей) на лице, шее, спине или в других местах. Установлено, что у пациентов с угревой сыпью, как худых, так и страдающих ожирением, показатели инсулина натощак выше, чем у людей без угревой сыпи. В ходе одного исследования ученые изучали связь между инсулинорезистентностью и акне, предлагая молодым мужчинам пить раствор глюкозы. Оказалось, что в тех случаях, когда акне сочеталось с избыточным весом, уровни инсулина подскакивали в четыре с лишним раза, а когда акне не сопровождалось ожирением, инсулин повышался лишь в два с лишним раза^11.

Очень многое из того, что мы обсуждаем, посвящено выявлению серьезных и потенциально опасных для жизни последствий инсулинорезистентности. Многие из них заслуживают внимания, но их трудно увидеть, ведь вы не можете наблюдать, как в мозгу формируются бляшки или как поднимается кровяное давление, но изменения кожи может заметить каждый из нас.

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ПОТЕРЯ СЛУХА

Ухудшение слуха и приступы головокружения часто считаются прискорбными, но неизбежными спутниками старения. Возможно, они обусловлены нарушениями метаболизма, которых с течением жизни становится все больше.

Почти у всех людей старшего возраста наблюдается ослабление слуха, известное как пресбиакузис, или старческая тугоухость. Связанное со старением нарушение слуха распространено настолько широко, что занимает первое место в списке возрастных расстройств коммуникативных функций. Установлено, что наличие резистентности к инсулину существенно ухудшает функционирование внутреннего уха, даже с учетом поправок на вес и возраст^12. В частности, чем выше инсулинорезистентность, тем труднее слышать более низкие тона.

Другим распространенным расстройством слуха является болезнь Меньера. Ее причиной считается накопление жидкости во внутреннем ухе, и она может вызывать головокружение, шум (или звон) в ушах и снижение слуха. Связь болезни Меньера с инсулинорезистентностью достаточно очевидна; результаты одного исследования показали, что 76 % пациентов с этим заболеванием были резистентными к инсулину^13. Согласно другим данным, до 92 % людей, жалующихся на шум/звон в ушах, подвержены гиперинсулинемии^14. Выдающийся оториноларинголог, доктор Уильям Апдеграфф, который первым исследовал эту связь более 40 лет назад, был прав, когда заявил: «Наиболее распространенной – и самой игнорируемой – причиной системного головокружения является нарушение метаболизма глюкозы»15.

Инсулин и мышечная функция

У среднестатистического человека среднего возраста мышцы составляют примерно 25–30 % массы тела. Мышечная ткань очень чувствительна к инсулину, который стимулирует ее рост, обеспечивает питание и регулирует белковый обмен. Состояние мышц имеет большое значение в контексте инсулинорезистентности – количество мышц и степень их чувствительности к инсулину являются факторами, определяющими, насколько восприимчив к инсулину весь наш организм. Дело в том, что при повышении инсулина мышцы начинают активно поглощать глюкозу из крови, а когда глюкоза падает, инсулин возвращается к исходному уровню. Увеличение или уменьшение количества мышц приводит к соответствующему изменению чувствительности к инсулину^16. Другими словами, когда у нас больше мышц, в нашем теле становится больше «места» для хранения глюкозы и выведения ее из крови, что помогает удерживать инсулин на низком уровне и повышать степень чувствительности к нему.

При развитии инсулинорезистентности чувствительность мышц к инсулину падает примерно вдвое^17, что ставит под угрозу их здоровое функционирование, поскольку приводит к потере мышечной массы, снижению силы и работоспособности мышц.

Потеря мышечной массы

Термином «саркопения» обозначается потеря мышечной массы, которая сопровождает процесс старения. Каждый год после наступления среднего возраста мы теряем примерно 1 % мышц^18.

Конечно, потеря мышечной массы – это вполне естественное следствие старения, вызванное изменениями, касающимися некоторых гормонов, включая гормон роста и андрогены. Когда мышцы становятся резистентными к анаболическому воздействию инсулина, мощность получаемого ими сигнала роста постепенно снижается.

Чтобы поддерживать или наращивать массу, мышцы должны производить достаточно много клеточных белков, дабы компенсировать любую их потерю. Этот обмен белков может быть отрицательным (мышца теряет больше белков, чем создает), нейтральным (количество потерянных белков соответствует количеству созданных) или положительным (мышца создает больше белков, чем теряет). Инсулин стимулирует выработку мышечных белков, предотвращая дегенеративную потерю мускулатуры, помогая поддерживать если не положительный уровень белкового обмена, то хотя бы нейтральный. Все это, конечно, зависит от чувствительности мышц и их реакции на инсулин. Люди с инсулинорезистентностью теряют значительно больше мышечных белков, чем их чувствительные к инсулину ровесники^19. Другими словами, если вы резистентны к инсулину, вам труднее стимулировать рост мышц или даже сохранять мышечную массу.

ИНСУЛИН И БОДИБИЛДЕРЫ: ИСТОРИЯ ЛЮБВИ

Так же как и любые атлеты, профессиональные (и полупрофессиональные) бодибилдеры стремятся всеми средствами получить преимущество над соперниками. Некоторые из них используют запрещенные вещества, такие как анаболические стероиды и гормон роста человека. Другие принимают гормоны, которые считаются безвредными, например инсулин. Этот гормон действительно способен стимулировать рост скелетной мускулатуры, но хроническое повышение инсулина никак нельзя назвать доброкачественным. Здравомыслящий атлет должен принять во внимание возможные негативные последствия использования инсулина для роста мышц, включая развитие резистентности к инсулину, повышение уровней холестерина в крови, повышенное кровяное давление, деменцию и т. д. Но зато вы будете обладателем великолепной мускулатуры… по крайней мере до тех пор, пока прогрессирующая инсулинорезистентность не сделает задачу ее сохранения неимоверно трудной.

Фибромиалгия

Фибромиалгия – одно из наиболее распространенных внесуставных заболеваний, характеризуется оно генерализованными болями. В ответ на вопрос о самочувствии человек, страдающий фибромиалгией, обычно отвечает: «У меня все болит». Мышечная боль во всем теле часто сопровождается ощущением усталости, ухудшением памяти и приступами дурного настроения. У многих пациентов с фибромиалгией причины этих мучительных болей остаются неизвестными. Некоторые начинают впервые испытывать их после операции, инфекции или физической травмы, но в других случаях очевидные триггеры отсутствуют. Однако полученные в последнее время данные показывают, что одной из причин может быть резистентность к инсулину. В статье «Является ли инсулинорезистентность причиной фибромиалгии: предварительный отчет» исследователи отметили, что у большинства пациентов с фибромиалгией были выявлены выраженные признаки наличия резистентности к инсулину и глюкозе^20.

Поскольку инсулин играет важную роль в поддержании здоровья и силы мышц, резистентность к нему может причинить им серьезный ущерб. Однако наши мышцы были бы бесполезны без жесткой скелетной структуры, обеспечивающей способность тела двигаться.

Воздействие инсулина на кости и суставы

Наши кости не только формируют структуру, которая позволяет нам стоять и двигаться. Они защищают наши органы, служат хранилищем минералов и производят красные и белые кровяные тельца. Так же как и большинство тканей, костная ткань регулярно меняется. Подобно мышцам, которым требуется непрерывный оборот белков, здоровое состояние костей требует обновления костного матрикса: в костных тканях постоянно происходят процессы деградации и восстановления их содержимого, в ходе которых кальций и другие минералы удаляются из костей и доставляются в них снова. Эти процессы определяются действиями двух преобладающих видов клеток: остеобластов, которые укрепляют и создают новую костную ткань, чтобы заменить старую, и остеокластов, разрушающих старую ткань. Сотрудничество этих двух типов клеток обеспечивает нам достаточное количество здоровой костной массы.

Вопросу инсулиновой сигнализации костей уделяется намного меньше внимания, чем инсулиновой сигнализации мышц, и поэтому о резистентности костных тканей к инсулину известно не очень много. Однако получаемые новые данные показывают, что инсулин помогает поддерживать объем костной массы. Успешное сотрудничество остеобластов и остеокластов, по крайней мере отчасти, обеспечивается тем, что инсулин воздействует на них по-разному. С одной стороны, он стимулирует активность остеобластов^21, способствуя росту костей, а с другой – ингибирует действие остеокластов^22, замедляя деградацию костей. В целом этот гормон способствует укреплению костей, поддерживая рост костной ткани и предотвращая ее потерю.

МОГУТ ЛИ КОСТИ ОПРЕДЕЛЯТЬ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ИНСУЛИНУ?

Помимо своей основной функции производителей костной ткани, остеобласты секретируют гормон остеокальцин. Эксперименты на мышах показали, что инъекции остеокальцина снижают резистентность к инсулину и предотвращают диабет 2-го типа^23. Интересно отметить, что аналогичная связь наблюдается и у людей: низкие уровни остеокальцина чаще всего выявляются у тех, кто страдает инсулинорезистентностью, и наоборот^24. Возможной причиной этого может быть витамин D, который требуется остеобластам для производства остеокальцина^25. Данное открытие помогает понять, почему витамин D так часто связан с улучшением чувствительности к инсулину. Проведенное в 2019 году исследование с участием мальчиков выявило тесную связь резистентности к инсулину с нарушениями роста костей в подростковом возрасте^26.

Снижение костной массы

Многие слышали об остеопорозе – заболевании, при котором кости становятся тонкими и хрупкими. Его родственным состоянием является остеопения, когда кости тоньше и слабее, чем обычно, однако изменения еще не настолько выражены, чтобы считать их остеопорозом.

Исследователи, изучающие влияние инсулинорезистентности на здоровье костей, сталкиваются с фактором веса тела. С одной стороны, чем крупнее организм, тем крупнее кости. При этом не важно, чем обусловлен большой вес тела – массой жира или мышц. С другой стороны, резистентность к инсулину обычно ассоциируется с повышенным количеством жировых отложений^27. Согласно многочисленным данным, объем костной массы у людей с инсулинорезистентностью может быть нормальным или даже превышать норму вследствие необходимости приводить в движение более тяжелое тело. Однако прочность костей у таких людей, как правило, снижена, и у них гораздо чаще случаются переломы^28. Тем не менее среди исследователей нет единого мнения по поводу того, что происходит со здоровьем костей в процессе развития резистентности к инсулину. Полученные выводы часто оказываются противоречивыми^29. Многие из этих несоответствий можно объяснить действием различных медпрепаратов, которые принимают люди, страдающие инсулинорезистентностью^30.

Костная масса не только обеспечивает двигательную функцию, но и имеет большое значение для тех, кто сталкивается с опасными для жизни заболеваниями, требующими радикальных процедур, изменяющих всю нашу жизнь. В частности, людям, страдающим лейкемией (рак крови), пересаживают костный мозг, то есть внедряют в их кости популяцию чужих клеток. Группа ученых попыталась понять, в чем разница между пациентами, у которых эта процедура вызывает потерю костной массы, и теми, у кого таких последствий не наблюдается. Они обнаружили, что у резистентных к инсулину пациентов снижение костной массы происходит гораздо чаще, чем у чувствительных к инсулину. Более того, инсулинорезистентность оказалась единственной переменной, которая разделяла эти две группы^31.

Остеоартрит

Конечно, хорошее здоровье костей необходимо для высокого качества жизни, однако их полезность в значительной степени определяется наличием здоровых суставов, обеспечивающих подвижность скелета. Прогрессирующую потерю суставных хрящей, или остеоартрит, раньше называли болезнью чрезмерного износа суставов. Поскольку это состояние часто сопутствует ожирению, многие врачи видели его причину в том, что суставам слишком долго приходится обеспечивать перемещение большого веса. Однако в последнее время остеопороз все чаще причисляют к категории метаболических заболеваний. Так же как и многие другие ткани, наши суставы чувствительны к метаболическим сигналам, включая те, что индуцирует инсулин. Обследование широкого круга людей с избыточным весом показало, что самые высокие уровни инсулина были у пациентов с остеоартритом^32.

Одним из важнейших компонентов сустава является хрящ – гладкая, гибкая соединительная ткань, покрывающая суставные поверхности сочленяющихся костей. Основными клетками хрящевой ткани являются хондроциты, которые весьма чувствительны к инсулину. Они отвечают за формирование и поддержание так называемой хрящевой матрицы, состоящей в основном из коллагена и других веществ, для создания которых хондроцитам требуется глюкоза. Чтобы абсорбировать эту глюкозу, хондроцитам нужен инсулин^33. Резистентные к инсулину хондроциты теряют способность укреплять матрицу, и в конечном итоге это приводит к ослаблению хряща.

Еще одним важным компонентом сустава, помимо хрящевой выстилки, является суставная смазка – синовиальная жидкость. Она состоит из специализированных клеток, синовиоцитов, которые так же, как хондроциты, играют важную роль в хорошей работе сустава. Когда синовиоциты подвергаются воздействию высоких уровней инсулина, они привлекают большое количество иммунных клеток, усиливающих воспаление в суставе и уменьшающих производство синовиальной жидкости^34. Без этой смазки суставные хрящи перемалываются и разрушаются.

Остеоартрит не следует путать с ревматоидным артритом, который является хроническим воспалительным заболеванием суставов. Возможно, постоянные воспалительные процессы, которые вызывает ревматоидный артрит, повышают вероятность развития инсулинорезистентности (роль воспаления в развитии инсулинорезистентности мы обсудим в части II). Это заболевание может периодически обостряться и ослабевать, соответственно повышая и снижая степень инсулинорезистентности^35.

УСТРАНЯЕМ ОДНУ ПРОБЛЕМУ, НО ВЫЗЫВАЕМ ДРУГУЮ

Многие люди, страдающие болями в суставах, принимают те или иные препараты с глюкозамином, который якобы улучшает здоровье суставов и ослабляет боли, хотя доказательства его эффективности довольно сомнительны^36. Даже если глюкозамин действительно улучшит состояние ваших суставов, попутно он сделает вас более резистентными к инсулину. Эксперименты на людях и грызунах однозначно показывают, что глюкозамин значительно снижает чувствительность организма к инсулину.

Подагра

Подагра – это хроническое воспалительное заболевание суставов, при котором в них накапливаются кристаллы солей мочевой кислоты, вызывающие периодические приступы острой боли. Чаще всего поражению подвергаются суставы конечностей, включая ступни (особенно большой палец ноги), лодыжки, пальцы рук и запястья.

Мочевая кислота обычно выводится из организма почками вместе с мочой. Однако инсулинорезистентность изменяет ход этого процесса, заставляя почки накапливать мочевую кислоту. Затем мочевая кислота накапливается в крови и откладывается в суставах, инициируя локальную воспалительную реакцию, которая вызывает характерные для подагры покраснения и отеки.

У наших мышц, костей и кожи есть общее предназначение: они позволяют телу двигаться. Для надлежащего выполнения своих функций этим объемным (мышцы и кости) и эластичным (кожа) соединительным тканям требуется инсулин. А теперь, когда мы рассмотрели ткани, которые служат нам надежной оболочкой и обеспечивают двигательную функцию, давайте заглянем внутрь организма, чтобы увидеть, как резистентность к инсулину воздействует на другие его ткани, участвующие в процессах питания и очищения.

Глава 7

Здоровье желудочно-кишечного тракта и почек

Наш кишечник и почки выполняют крайне важные функции, отвечая за внутреннюю чистоту тела. Их задача в том, чтобы защитить главные системы жизнеобеспечения от воздействия вредоносных веществ и как можно быстрее вывести их организма. К сожалению, и кишечник, и почки крайне восприимчивы к неблагоприятным последствиям резистентности к инсулину. Это подтверждается тем шокирующим фактом, что примерно 63 % людей с инсулинорезистентностью (диабетом 2-го типа) испытывают проблемы с пищеварением. Кроме того, инсулинорезистентность является основной причиной почечной недостаточности. Поскольку наша реакция на инсулин тесно связана со здоровьем желудочно-кишечного тракта и почек, нам необходимо держать этот гормон под контролем (если мы хотим, чтобы эти органы полноценно работали).

Инсулин и пищеварение

Пищеварительная система состоит из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и вспомогательных органов, таких как печень, желчный пузырь и поджелудочная железа. Все ее части функционируют согласованно, чтобы переваривать продукты питания и участвовать в процессе всасывания питательных веществ из кишечника в кровь. Этот механизм включает в себя множество отдельных этапов: мы пережевываем и глотаем пищу (в то время как ферменты в нашей слюне начинают пищеварительный процесс), пища продвигается по ЖКТ, специальные железы секретируют в него пищеварительные ферменты, эти вещества расщепляют пищу на более мелкие молекулы, а затем эти мелкие молекулы абсорбируются клетками кишечника и направляются в кровь. Каждый следующий этап требует надлежащего выполнения предыдущих. И резистентность к инсулину может создать проблемы на всех этих стадиях.

Рефлюкс-эзофагит

Для переваривания пищевых продуктов желудок вырабатывает желудочный сок, в котором содержится кислота. Желудок способен справляться с ней, потому что стенки этого органа покрыты густой защитной слизью, но пищевод не может выдержать ее воздействия и поэтому отделен от желудка кольцом мышц, называемых нижним пищеводным сфинктером. Однако иногда содержимое желудка все же «прорывается» (так называемый рефлюкс) в пищевод. Поскольку стенки пищевода не защищены от этой кислой смеси, в его нижней части могут возникнуть язвы.

Почти половина (около 40 %) всех взрослых американцев испытывают частые приступы изжоги – характерный симптом рефлюкса^1. С учетом того что более половины взрослых американцев резистентны к инсулину, нет причин удивляться существованию тесной связи между метаболическим синдромом и рефлюкс-эзофагитом, а также его хронической родственницей – гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью^2. В частности, важную роль тут играют два ключевых симптома метаболического синдрома: висцеральное ожирение и инсулинорезистентность. Особенно очевидна связь с висцеральным ожирением: большое количество жира в центральной области туловища может вызывать сжатие органов брюшной полости, включая желудок. Это повышает давление в желудке и расслабляет нижний пищеводный сфинктер. Как я уже неоднократно упоминал, инсулинорезистентность может привести к висцеральному ожирению (подробнее об этом см. в следующей главе). Хотя висцеральное ожирение может быть очевидным виновником рефлюкса, оно действует не в одиночку. Изучая многочисленные переменные факторы стилей жизни, тайваньские врачи обнаружили, что инсулинорезистентность, не зависящая от висцерального ожирения, кровяного давления или других переменных, повышает риск возникновения рефлюкса примерно на 15 %. Проще говоря, рефлюкс у участников усиливался по мере развития у них резистентности к инсулину^3.

Со временем нижний отдел пищевода начинает защищаться от кислотного рефлюкса, превращая внутренний слой своих стенок в более прочную выстилку, напоминающую слизистую кишечника. Эта патология называется пищеводом Барретта и часто сопутствует состоянию инсулинорезистентности^4. Но сам по себе пищевод Барретта не является серьезным или опасным для жизни состоянием, хотя может стать причиной затрудненного и/или болезненного глотания. Однако, когда клетки пищевода начинают изменяться, этот процесс потенциально способен стать злокачественным. Другими словами, главная проблема с пищеводом Барретта заключается в том, что он может трансформироваться в рак пищевода^5.

Гастропарез

Давайте продолжим наше путешествие по ЖКТ. Чтобы протолкнуть съеденную пищу через кишечник и вывести ее остатки из организма, кишечник постоянно производит непроизвольные волнообразные сокращения и расслабления, именуемые перистальтикой. Гастропарез – это потенциально серьезное осложнение, при котором кишечник и, как правило, желудок парализованы и не могут проталкивать вперед пищевые массы. В результате движение пищи замедляется, она может спрессоваться в твердые конкременты, которые называются безоарами и способны блокировать узкие проходы в процессе своего медленного и болезненного продвижения по кишечнику.

Одной из основных причин гастропареза является диабет. Считается, что у страдающих диабетом гастропарез становится следствием повреждения определенных нервов, именуемого нейропатией^6. В частности, повреждается блуждающий нерв, который контролирует желудок и отвечает за его сокращения и перистальтику. Возможно, это связано с типичным для диабета переизбытком глюкозы в крови, но такое же воздействие способен оказать инсулин. Когда в ходе одного исследования участникам проводили инфузии инсулина, чтобы искусственно вызвать состояние гиперинсулинемии, сходное с тем, что сопровождает инсулинорезистентность, продвижение пищи через их кишечник замедлялось почти на 40 %7.

ОБРАТНАЯ СТОРОНА СНИЖЕНИЯ УРОВНЕЙ ГЛЮКОЗЫ

Интересно отметить, что когда дело доходит до контроля глюкозы, влияющей на уровни инсулина, то «местами атаки» обычно становятся кишечник и почки. С учетом прямой взаимосвязи между содержанием инсулина и глюкозы в крови (то есть при повышении глюкозы повышается инсулин) для контроля глюкозы и инсулина обычно используются два класса медпрепаратов. Одни из них (например, ингибиторы альфа-глюкозидазы) воздействуют на кишечник, отключая механизм переваривания глюкозы и тем самым предотвращая ее попадание в кровь. К сожалению, непереваренная глюкоза вызывает так называемую осмотическую диарею^8, малоприятное состояние, соответствующее его названию. Препараты второй группы выталкивают глюкозу из крови и заставляют почки сбрасывать ее в мочу. Однако такое искусственное повышение уровней глюкозы в моче стимулирует процветание бактерий, постоянно присутствующих в мочевыводящих путях, провоцируя развитие мочевой инфекции^9. Короче говоря, независимо от того, остается глюкоза в организме или выводится из него, пищеварительный тракт и мочевыводящие пути имеют непосредственное отношение к контролю глюкозы и инсулина.

Конечно, кишечник не может исправно выполнять свою функцию без посторонней помощи. В сущности, кишечный тракт представляет собой трубку, по которой проходит пища, постепенно превращаясь в отходы. И поэтому он может только транспортировать пищевые массы и абсорбировать питательные вещества и воду. Для того чтобы процессы переваривания и усвоения пищи протекали правильно, кишечник использует вспомогательные органы, к рассмотрению которых мы сейчас перейдем.

Инсулин и печень

Если бы мы оценивали органы тела по количеству физиологических процессов, которые они осуществляют, первое место заняла бы печень. Печень отвечает за выведение токсинов из крови, переработку старых клеток крови, хранение витаминов, метаболизм питательных веществ (например, переработку жиров, белков и углеводов) и многое другое. Вовлеченность в такое множество жизненно важных процессов отчасти может быть причиной того, что печень оказалась в центре внимания медицины и даже мировых культур. Например, в персидской культуре распространенной формой обращения к особенно близкому человеку является jigar tala, или «золотая печень».

Печень является одним из первых органов, в которых развивается резистентность к инсулину^10. Когда здоровая печень ощущает избыток инсулина в крови, она интенсивно абсорбирует глюкозу – не для того, чтобы сразу ее использовать, а чтобы создать запас резервной энергии. Одну часть глюкозы она превращает в гликоген – вещество, состоящее из нескольких связанных вместе молекул глюкозы, а другую в жир. Это снижает количество глюкозы в крови и помогает снизить содержание инсулина. Но когда печень становится резистентной к инсулину, то она начинает создавать уникальную патогенную ситуацию, повышая уровни глюкозы и жиров в крови и изменяя размер частиц холестерина ЛПНП (что, как мы уже говорили, может повысить риск затвердения и сужения кровеносных сосудов, см. с. 38–41)11.

Здоровое тело хранит гликоген в печени и мышцах как источник резервной энергии. Когда у него возникает потребность в энергии, чтобы отреагировать на низкий уровень глюкозы в крови, снять стресс или помочь пищеварению, гликоген конвертируется в глюкозу и высвобождается в кровоток. Но, когда тело становится резистентным к инсулину, этот гормон теряет способность заставлять печень абсорбировать и хранить глюкозу в виде гликогена. Не получая этого сигнала (даже при высоком уровне глюкозы и инсулина в крови), печень начинает расщеплять гликоген, чтобы высвободить глюкозу в кровь и еще выше поднять уровни глюкозы и инсулина.

С жирами дело обстоит иначе. Как вы помните, когда инсулин посылает сигнал здоровой печени, она с готовностью абсорбирует избыток глюкозы и превращает ее в жир. Часть этого жира будет храниться в печени, а часть попадет в кровь^12. В состоянии типичной гиперинсулинемии, сопровождающей инсулинорезистентность, этот процесс происходит чаще, чем обычно. Другими словами, избыток инсулина подает печени сигнал сформировать избыточный запас жира. Такой сценарий вызывает две потенциально опасные проблемы: гиперлипидемию и жировую болезнь печени.

Гиперлипидемия

Ранее мы обсуждали роль инсулинорезистентности в возникновении дислипидемии (см. с. 38), когда инсулин вызывает неблагоприятные изменения уровней холестерина в крови. В то же время гиперлипидемия означает, что в крови слишком велико общее содержание жиров, переносчиками которых часто становятся липопротеины (холестерин ЛПНП и его предшественник холестерин ЛПОНП).

Когда печень производит жир из любого источника, результатом обычно становится насыщенный жир, известный как пальмитиновая кислота. Это довольно опасно, поскольку повышенное содержание насыщенных жиров в крови усиливает воспаление, вызывает сердечно-сосудистые осложнения и усиливает резистентность к инсулину. Важно отметить, что это может произойти даже тогда, когда человек не употребляет абсолютно никаких жиров. (Насыщенные жиры в крови воздействуют на здоровье совсем не так, как насыщенные жиры, содержащиеся в пище, к которым мы еще вернемся.)

Неалкогольная жировая болезнь печени

Вместо того чтобы секретировать жир в кровь, печень может его накапливать. Если его становится слишком много, печень начинает терять функциональность, что может привести к развитию более серьезных осложнений. Для печени «слишком много жира» означает от 5 до 10 % от ее общего веса.

Исторически развитие жировой болезни печени наблюдалось почти исключительно при избыточном потреблении алкоголя. Никакая другая ткань не может метаболизировать алкоголь, и со временем чрезмерное употребление спиртного приводит к накоплению жира в клетках печени, известному как алкогольная жировая болезнь печени. Однако заработать жировую болезнь печени могут даже непьющие. И в последние десятилетия это случается все чаще: неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) страдает примерно каждый третий житель Соединенных Штатов^13. Год от года число выявленных случаев растет, и поскольку на ранних стадиях болезнь протекает бессимптомно, то реальные показатели заболеваемости могут значительно превышать официальные цифры. Остается лишь удивляться тому, как недуг, о котором 30 лет назад почти никто не слышал, смог сегодня стать самым распространенным заболеванием печени в западных странах^14. Во многом это связано с инсулинорезистентностью.

ФРУКТОЗА: ТОШНОТВОРНО СЛАДКАЯ ДЛЯ ПЕЧЕНИ

У фруктозы много общего с алкоголем, разве что она не вызывает похмелья. Оба продукта объединяет то, что их метаболизацией занимается печень. К сожалению, у печени очень мало вариантов переработки фруктозы и алкоголя. Основная часть того, что не используется для производства энергии, конвертируется в жир. Вот почему точно так же, как алкоголь становится причиной алкогольной жировой болезни печени, чрезмерное потребление фруктозы вносит значительный вклад в развитие НАЖБП^15. Фруктоза делает это настолько успешно, что всего одной недели употребления продуктов с высоким содержанием фруктозы достаточно, чтобы вызвать заметное ожирение печени.

В 2009 году были опубликованы поразительные данные о воздействии фруктозы и глюкозы на висцеральный жир^16. Участники исследования получали напитки, содержащие либо фруктозу, либо глюкозу. Вполне естественно, что у всех увеличился объем жира в теле. Разница заключалась в том, где скапливался жир. В то время как у потребителей глюкозы возросло количество подкожного жира, у потребителей фруктозы накапливался в основном висцеральный жир. Как известно, наше поколение потребляет в несколько раз больше фруктозы, чем предыдущее^17. Помимо сахара (который наполовину состоит из фруктозы), значительная доля вины возлагается на нашу любовь к фруктовым сокам. Нас приучили считать их полезными, однако нужно знать, что все они являются обильными источниками чистой фруктозы. (К сожалению, непонимание этого является одной из главных причин роста НАЖБП не только у взрослых, но и у детей^18.) Надеюсь, это побудит вас дважды подумать, прежде чем выпить чашку яблочного сока, не говоря уже о том, чтобы предложить ее вашему ребенку^19. Однако это не повод избегать фруктов. Благодаря содержанию клетчатки и относительно низкой концентрации фруктозы, цельные фрукты сильно отличаются от фруктовых соков. Установлено, что людям, подверженным риску диабета, лучше есть цельные фрукты, чем пить соки из тех же фруктов.

МИКРОПИВОВАРНЯ В ВАШЕМ ЖИВОТЕ

Попробуйте представить, что вы совсем не употребляете спиртного, но у вас развивается настоящая алкогольная жировая болезнь печени. Именно это произошло с одним мужчиной в Китае, где ученые с удивлением обнаружили, что этот убежденный трезвенник оказался не совсем трезв; у него был хронически повышен уровень алкоголя в крови, несмотря на то что он не прикасался к спиртному^20. В конечном итоге у этого мужчины обнаружили повышенный уровень содержания кишечной бактерии Klebsiella pneumoniae, которая ферментирует глюкозу, превращая ее в этанол (то есть в спирт), что способствовало развитию у него жировой болезни печени. И он не одинок – авторы исследования выявили эти бактерии у 60 % обследованных пациентов с жировой болезнью печени.

Инсулинорезистентность является самым точным из всех известных предикторов развития НАЖБП, увеличивая риск ее возникновения в 15 раз по сравнению с людьми, чувствительными к инсулину. Крайне важно отметить, что НАЖБП, симптомы которой присутствуют почти у всех страдающих ожирением, может развиваться даже у худых людей, если они резистентны к инсулину^21. Другими словами, если у худощавого человека диагностируют НАЖБП, это позволяет почти с полной уверенностью предположить, что у него есть инсулинорезистентность и, скорее всего, разовьется диабет 2-го типа.

Раньше «жирная» печень считалась всего лишь безвредным побочным эффектом других болезней, но недавние исследования опровергают эту идею. НАЖБП открывает ворота для более серьезных и потенциально опасных для жизни заболеваний печени, каждое из которых ассоциируется с инсулинорезистентностью^22. Развитие НАЖБП может вызвать в печени воспалительные процессы, а если они станут хроническими, это способно привести к появлению рубцов на пораженных участках. Такое состояние называется фиброзом печени и возникает у половины людей с НАЖБП^23. Впоследствии у одной пятой из них разовьется цирроз печени, а затем и потенциально опасная для жизни печеночная недостаточность, требующая пересадки печени. В некоторых случаях они могут избежать печеночной недостаточности, но заработать рак печени^24, а это вряд ли можно считать хорошей альтернативой.

ГЕПАТИТ C

Рассмотренные выше заболевания печени развиваются постепенно, являясь результатом инсулинорезистентности. Однако существует ряд инфекционных поражений печени, таких как вирусный гепатит, которые не имеют ней ничего общего. Хотя инсулинорезистентность не считается причиной возникновения этой болезни, некоторые данные указывают на то, что она может усугубить воздействие инфекции. Например, установлено, что ее наличие у больных гепатитом С ассоциируется с самыми тяжелыми формами фиброза печени^25. Кроме того, резистентность к инсулину может ослаблять действие противовирусных препаратов^26.

Инсулин и желчный пузырь

Желчный пузырь располагается прямо под печенью и помогает ей обеспечивать правильное переваривание жиров, которые мы получаем с пищей. Как явствует из названия, желчный пузырь служит хранилищем для вырабатываемой печенью желчи. Основными компонентами желчи являются вода, соли, билирубин (вещество, состоящее из старых красных кровяных телец) и жиры. Совместными усилиями эти вещества превращают жиры в эмульсию, чтобы они могли абсорбироваться из кишечника. Используя запас желчи, тело может приступать к перевариванию жиров, не дожидаясь, пока печень произведет необходимое количество этой жидкости.

Самое распространенное заболевание желчного пузыря возникает, когда водянистая консистенция желчи становится слишком густой, что приводит к формированию камней.

Камни в желчном пузыре

Формирование желчных камней может начаться по двум причинам: либо когда печень производит слишком много холестерина, либо если желчный пузырь сокращается недостаточно сильно, чтобы протолкнуть желчь в кишечник. В обоих случаях важную роль играет инсулинорезистентность.

Сначала давайте рассмотрим ситуацию с избытком холестерина. Желчные камни могут сформироваться, когда в желчи слишком сильно повышается концентрация билирубина или холестерина. Печень отвечает за удаление из организма старых красных кровяных телец, а билирубин образуется при их распаде, причем, насколько мне известно, резистентность к инсулину не имеет к этому никакого отношения. Однако инсулин значительно ускоряет производство холестерина в печени. Избыточный холестерин может либо попасть в кровь, либо войти в состав желчи и храниться в желчном пузыре. Когда организм становится резистентным к инсулину и его уровни повышаются, печень начинает вырабатывать больше холестерина, чем обычно, что может привести к перенасыщению желчи холестерином.

Многочисленные исследования на людях показывают, что инсулинорезистентность входит в число значимых факторов риска образования желчных камней^27, самым распространенным типом которых являются холестериновые камни. Еще более убедительные свидетельства непосредственной причастности инсулина и инсулинорезистентности к формированию желчных камней предоставляют эксперименты на животных. Авторы одного исследования на хомяках установили, что ежедневных инъекций инсулина в течение недели достаточно, чтобы повысить скорость формирования у животных холестериновых желчных камней^28. В ходе другого эксперимента ученые создали генетически модифицированных мышей, у которых резистентной к инсулину была только печень. Они кормили всех подопытных грызунов пищей с повышенным содержанием холестерина. В отличие от нормальных мышей, у животных с инсулинорезистентной печенью образовались массивные холестериновые камни^29.

Здоровый желчный пузырь снижает вероятность появления камней тем, что активно сокращается и перекачивает желчь в кишечник. В результате у компонентов желчи, таких как холестерин, остается меньше времени для кристаллизации и формирования камней.

КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ: ПРИ ЧЕМ ТУТ ЖИР?

Важную роль в образовании желчных камней играют пищевые жиры. После того как в желчном пузыре образуются камни, человек очень часто испытывает острые боли, когда желчный пузырь пытается проталкивать желчь в кишечник через заблокированный камнями проток.

Однако употребление пищевых жиров является одним из лучших способов предотвратить формирование желчных камней. Когда человек ест жирную пищу, желчный пузырь полностью опорожняется. Повышенное содержание жира в пище стимулирует двигательную активность желчного пузыря (частоту его сокращений), и это помогает предотвратить образование камней.

Все это объясняет, почему у людей, которые стремятся сбросить лишний вес с помощью низкожировой, низкокалорийной диеты (довольно распространенной), повышается риск формирования желчных камней. В конечном итоге это может привести к необходимости хирургического удаления желчного пузыря^30.

Инсулин замедляет двигательную активность желчного пузыря. Чем выше показатели инсулинорезистентности, тем слабее сокращается желчный пузырь. И это происходит даже в тех случаях, когда у людей не диагностирована резистентность к инсулину^31. Исследования показывают, что даже четырехчасовая инфузия инсулина, вызывающая искусственное состояние гиперинсулинемии, приводит к нарушению сократительной функции желчного пузыря^32.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ

Беременность увеличивает риск формирования камней в желчном пузыре или образования густого осадка, так называемого желчного сладжа, и служит ранним признаком появления камней^33. Интересно отметить, что после родов сладж растворяется до нормальной консистенции. Вспомните главу 4. Что еще ухудшается во время беременности и улучшается после рождения ребенка? Да, инсулинорезистентность. Собственно говоря, резистентность к инсулину является самым надежным прогностическим фактором развития желчного сладжа и может быть основной причиной образования желчных камней во время беременности^34.

Печень осуществляет регуляцию многочисленных процессов, связанных с питанием, таких как контроль уровня глюкозы в крови, и удаляет токсины из крови. Однако очисткой крови печень занимается не в одиночку – значительную часть работы выполняют почки. Для того чтобы эти «фильтры» могли исправно функционировать, они должны нормально реагировать на инсулин.

Здоровье почек

Хотя почки не являются частью ЖКТ, они, так же как и печень, располагаются в брюшной полости и выполняют аналогичную функцию, занимаясь удалением токсинов и метаболитов из крови и выведением их с мочой. Почки выступают в роли фильтров, но они еще и участвуют во множестве других процессов, помогая регулировать объем крови, поддерживать здоровье костей, оптимизировать кислотно-щелочной баланс и т. д. Короче говоря, когда почки дают сбой, плохо работает весь организм.

Камни в почках

Почкам предоставлена сомнительная честь быть вовлеченными в процесс выхода почечных камней, который многие считают самым болезненным опытом, какой только может получить человек. (Держу пари, любая женщина скажет, что рожать было легче.)

Прежде чем камень совершит свое нестерпимо мучительное путешествие из почки в унитаз, он должен сформироваться в почке. Этот процесс известен как уролитиаз, или мочекаменная болезнь. Одним из факторов, провоцирующих ее развитие, становится инсулинорезистентность, потому что именно она приводит к двум едва заметным физиологическим изменениям, которые создают идеальные условия для образования почечных камней.

Во-первых, повышенный инсулин увеличивает количество кальция в крови. Переизбыток кальция может вызвать различные проблемы, включая осложнения на сердце. Кроме того, из кальция формируется самый распространенный тип почечных камней. Поскольку высокое содержание кальция в крови является патогенным фактором, почки постоянно отфильтровывают часть этого минерала и небольшими порциями выводят его избыток с мочой. Естественно, что когда уровни кальция в крови повышаются, то количество отфильтрованного почками кальция растет. В конечном итоге моча перенасыщается кальцием, который начинает образовывать в почках кристаллы. Они растут и становятся камнями.

Интересно узнать, как избыток инсулина приводит к избытку кальция. Инсулин повышает уровни паратиреоидного гормона^35 (который, в свою очередь, может стать причиной инсулинорезистентности^36). Одной из основных функций этого гормона является повышение кальция в крови за счет его усиленной абсорбции из пищи и резорбции из костной ткани.

Во-вторых, инсулинорезистентность воздействует на показатель кислотно-щелочного баланса (рН) мочи. Результатом участия почек в поддержании нормального рН в организме становится повышенная кислотность мочи по сравнению с остальными частями тела. У нас есть лишь смутное представление о том, как именно резистентность к инсулину связана с изменениями рН мочи. Возможно, дело в том, что резистентность к инсулину ослабляет способность почек вырабатывать молекулы, которые нейтрализуют кислоту в моче. По мере того как рН мочи изменяется, моча растворяет все меньше и меньше различных молекул (кальция, мочевой кислоты и т. д.). И в почках начинают формироваться камни.

Почечная недостаточность

Почечной недостаточностью называется потенциально летальная потеря большинства функций почек, включая фильтрационную. Наиболее распространенной причиной этого состояния становится диабет 2-го типа. Если мы вспомним, что диабет 2-го типа синонимичен инсулинорезистентности, можно лишь слегка удивляться тому, что резистентность к инсулину повышает риск почечной недостаточности на 50 %37.Чем выше степень резистентности, тем больше возрастает риск. У пациентов с самой высокой инсулинорезистентностью риск развития почечной недостаточности в четыре раза выше, чем у людей с умеренной инсулинорезистентностью^38. Важно отметить, что это происходит даже тогда, когда уровни глюкозы все еще остаются нормальными!

Каким образом инсулинорезистентность приводит к почечной недостаточности? Некоторые данные указывают, что роль здесь могут играть связанные с инсулинорезистентностью осложнения, такие как гипертензия и гиперлипидемия. Или она просто становится результатом слишком большого количества инсулина. Этот гормон может увеличивать размеры и толщину почечных фильтров^39, все сильнее затрудняя переход отфильтрованных веществ из крови в мочу.

Важность этой связи невозможно переоценить. У людей с почечной недостаточностью вероятность умереть в три раза выше, чем у обладателей здоровых почек, и поэтому нам нужно как можно раньше диагностировать любые факторы риска, включая инсулинорезистентность. Если оценивать риск, полагаясь лишь на стандартные анализы (то есть использовать для официальной диагностики диабета 2-го типа только уровень глюкозы), тогда принимать действенные меры будет слишком поздно. Вот почему необходимо измерять уровни инсулина, которые могут способствовать выявлению развития инсулинорезистентности на много лет раньше, чем начнут повышаться уровни глюкозы.

Пищеварительный тракт и мочевые пути участвуют в фундаментальных процессах, обеспечивающих выживание: отвечают за поступление в организм питательных веществ, за их использование и выведение отходов их переваривания и метаболизма. Когда инсулинорезистентность начинает изменять функции систем пищеварения и выведения мочи, это негативно сказывается на качестве переваривания пищи и усвоения питательных элементов, а также на том, как почки отфильтровывают отходы и регулируют рН организма. Конечно, после того как переваренная пища попадет в кровь, она станет материалом для использования или хранения. И тогда то, что мы съели, сможет вызвать весьма значимые метаболические последствия.

Глава 8

Метаболический синдром и ожирение

Метаболический синдром, который долгое время входил в группу малоизученных расстройств неизвестной этиологии, наконец стал объектом повышенного внимания. Он все чаще обсуждается в медицинской литературе, и его существование признают даже непрофессиональные средства массовой информации. Считается, что он есть у каждого третьего взрослого жителя США, и как минимум один из его симптомов присутствует почти у 90 % всех взрослых людей в мире. Следует отметить, что этот термин был введен относительно недавно для обозначения целого «созвездия» расстройств. Всемирная организация здравоохранения определяет метаболический синдром по двум основным критериям: во-первых, у пациента должно быть два из таких признаков, как повышенное кровяное давление, дислипидемия, центральное ожирение или низкие уровни белка в моче, а во-вторых, пациент должен быть резистентным к инсулину.

Это можно выразить в виде формулы: инсулинорезистентность + + любые две другие проблемы = метаболический синдром. (Между прочим, инсулинорезистентность является настолько важным компонентом метаболического синдрома, что раньше его называли синдромом инсулинорезистентности.)

Фактор ожирения все считают негативным (даже если иногда это несправедливо). Проблема получила настолько широкое распространение, что сегодня люди, страдающие ожирением, встречаются гораздо чаще, чем голодающие^1. В некотором смысле ожирение, или избыток жира в организме, может служить идеальным примером метаболических последствий инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Как известно, инсулин является мощным стимулятором роста жировых клеток. Он запрещает этим клеткам отдавать жир на нужды тела и заставляет их расти. Несмотря на то что ожирение и инсулинорезистентность часто идут рука об руку, далее мы увидим, насколько сложны их взаимоотношения.

«НЕДОСТАТОК ИНСУЛИНА»

Диабет 2-го типа часто описывают как «недостаток инсулина у пациентов». На мой взгляд, в этой формулировке выражено полное непонимание сути проблемы. У некоторых людей с диабетом 2-го типа действительно может произойти опасное падение уровней инсулина по причине дисфункции бета-клеток в поджелудочной железе, но у подавляющего большинства из них бета-клетки функционируют совершенно нормально и просто не могут производить достаточно инсулина, чтобы преодолеть значительную общесистемную инсулинорезистентность. Тем не менее общепринятая парадигма «недостаточности» побуждает врачей лечить диабет 2-го типа инсулином, который, как вы узнаете далее, делает пациентов все более тучными, болезненными и резистентными к инсулину.

Давать дополнительный инсулин пациенту с преддиабетом и гиперинсулинемией или с диабетом 2-го типа – это все равно что назначать пациенту с гипертиреозом (болезнью, вызванной переизбытком тиреоидных гормонов) еще больше тиреоидных гормонов. Другими словами, полный нонсенс. Вместо того чтобы заявлять о «недостатке инсулина», следует использовать более точное определение, побуждающее использовать вместо инсулинотерапии более действенный подход, суть которого можно сформулировать так: «Инсулин не дает нужного эффекта – давайте поищем другие методы лечения».

Ожирение и инсулинорезистентность: это сложно

Как и все захватывающие взаимоотношения, связь между инсулинорезистентностью и ожирением довольно сложна, примерно так же, как пресловутый вопрос о том, что первично: курица или яйцо.

Ожирение и инсулинорезистентность чаще всего появляются вместе, и об этом стало известно около ста лет назад. Наличие связи между ними не вызывает никаких сомнений. Резистентность к инсулину присутствует у большинства людей с избыточным весом/ожирением (~70 %), и, поскольку она так часто ассоциируется с переизбытком жира, многие ученые пытаются выяснить, в чем тут дело. Но рассматривать эту связь как причинно-следственную мы начали лишь лет 30 назад или около того. Многие исследователи пришли к выводу, что ожирение вызывает развитие инсулинорезистентности. О преобладании этой точки зрения свидетельствует часто встречающийся в этой области исследований термин «индуцированная ожирением инсулинорезистентность». Поиск этого термина в интернете дает тысячи ссылок на биомедицинские исследования. Авторы многих из них сообщают, что избавление от лишнего веса повышает чувствительность к инсулину.

Но все не так просто. Анализ данных тех же исследований позволяет с такой же уверенностью решить, что причиной снижения веса становится повышение чувствительности к инсулину, а не наоборот. И действительно, некоторые ученые признают возможность того, что резистентность к инсулину может появляться раньше, чем участники начинают набирать вес (или повышение чувствительности к инсулину может предшествовать снижению веса)2. В одном случае исследователи измерили несколько переменных в группе детей, а затем провели повторное обследование почти 10 лет спустя. Даже среди тех участников, чьи начальные показатели веса и роста были одинаковыми, больше веса набрали те, у кого отмечались самые высокие уровни инсулина. Аналогичное исследование показало, что, несмотря на одинаковый начальный вес тела, у детей с самыми высокими уровнями инсулина вероятность ожирения во взрослом возрасте оказалась в 36 раз выше, чем в контрольной группе^3.

Ситуация со взрослыми людьми не столь однозначна, но результаты одного интересного исследования позволяют в некоторой степени ее прояснить. Наблюдая за взрослыми на протяжении нескольких лет, ученые из Бостона обнаружили, что, когда инсулин был ниже, увеличение веса тела происходило медленнее, а когда инсулин повышался, увеличение веса тела шло быстрее^4. Однако по мере того, как взрослые набирают все больше веса и увеличение веса достигает определенного предела, инсулиновый показатель теряет свою прогностическую точность^5. Этот предел набора веса известен как «индивидуальный жировой порог» и указывает на начало своего рода холодной войны между жировой тканью и инсулинорезистентностью (мы вернемся к этой теме и рассмотрим ее подробнее в главе 11).

Невзирая на достоверность свидетельств того, что повышение уровней инсулина в крови предшествует ожирению и поэтому может быть его причиной, эта точка зрения вызывает горячие дебаты. Чтобы узнать о ней больше, рекомендую прочесть книги Гэри Таубса «Хорошие калории, плохие калории» (Good Calories, Bad Calories), доктора Джейсона Фанга «Код ожирения», доктора Дэвида Людвига «Всегда голодны?» (Always Hungry?) или доктора Стефана Гийанэя «Голодный мозг». К сожалению, гораздо большей популярностью у профессиональных медиков и широкой публики пользуется другая теория, за которую мы упорно цепляемся на протяжении нескольких десятилетий.

Почему мы толстеем?

История изучения и лечения ожирения столь же увлекательна, сколь и печальна. В начале прошлого века оно считалось отчасти гормональной проблемой. В 1923 году известный австрийский эндокринолог, доктор Вильгельм Фальта, отметил, что «для ожирения… необходимо [иметь] неповрежденную поджелудочную железу»6. (На самом деле речь шла о «гормонах из поджелудочной железы».) Однако в середине 1900-х произошел резкий сдвиг в мышлении, положивший начало господству нынешней догмы: «калории входят, калории выходят». В рамках этой теории причиной ожирения является поглощение большего количества калорий, чем мы можем израсходовать. Другими словами, мы набираем жир, съедая больше калорий, чем сжигая, и сбросить жир можно только в том случае, если потреблять меньше, чем сжигать.

В этом есть доля здравого смысла, особенно если считать жир биологическим резервуаром калорий – местом их хранения для последующего использования. Такой подход основан на нашем представлении об использовании и хранении энергии. Если бросить в костер меньше дров (топлива), у огня будет меньше пищи. К сожалению, эта теория игнорирует сложные процессы, с помощью которых организм регулирует использование топлива; тело немного сложнее, чем костер.

Топливо, которое мы получаем с пищей и храним, может использоваться в разных целях: чтобы нарастить мышцы, увеличить размеры костей, отложить больше жира, согреться и т. д. Выбор конкретных вариантов определяют гормоны. Науке известны тысячи гормонов, и ученые постоянно обнаруживают новые. Большинство из них не имеют никакого отношения к тому, как мы распоряжаемся калориями, но многие ведают этими вопросами, и ни один сигнал не стимулирует рост жировых клеток так сильно, как это делает инсулин.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ЛЕПТИНУ

Гормон лептин (от греческого leptos – худой, тонкий) одно время считался оптимальным средством борьбы с эпидемией ожирения. Для очень немногих людей, неспособных вырабатывать лептин, это действительно так. Однако для подавляющего большинства вынужденных сражаться с лишним весом он бесполезен.

Дело в том, что у большей части людей, страдающих ожирением, уровни лептина повышены, а не понижены, а потому этот гормон не может эффективно регулировать их аппетит и метаболизм. Одной из ключевых функций лептина является ингибирование инсулина. Считается, что лептин подавляет секрецию инсулина, помогая людям оставаться худыми^7. Но если слишком высокие уровни лептина сохраняются очень долго, то тело становится резистентным к лептину, в результате этот гормон постепенно теряет способность препятствовать секреции инсулина^8, что приводит к набору жира.

К сожалению, это замкнутый порочный круг. Если причиной резистентности к лептину являются его хронически повышенные уровни, тогда что вызывает их повышение? Разумеется, это инсулин. Он стимулирует производство лептина в жировой ткани, и поэтому избыток инсулина приводит к избытку лептина.

Самыми яркими примерами того, как инсулин управляет жировыми отложениями, являются два типа сахарного диабета. (Как вы помните, 1-й тип – это болезнь, вызываемая нехваткой инсулина, а 2-й тип – его переизбытком.)

При диабете 1-го типа, если пациент не будет делать инъекции инсулина, он не сможет поправиться. В некоторых случаях этот факт вводит людей с диабетом 1-го типа в ужасное заблуждение, и те из них, кому хочется сохранить стройность, намеренно занижают дозировку инсулина, чтобы избежать набора жира, независимо от количества или типа пищи, которую они потребляют^9. Такое расстройство пищевого поведения называется диабулимией. Диабет 1-го типа часто манифестируется в подростковом возрасте, когда человек придает особенно много значения своей фигуре. К сожалению, юноши и девушки, желающие стать стройными, доводят себя до состояния острой гипергликемии: уровни глюкозы у них могут в 10 раз превышать норму. Конечно, в этой книге мы в основном рассматриваем негативные последствия переизбытка инсулина, но следует признать, что переизбыток глюкозы тоже чреват серьезными проблемами. Для многих людей хроническая диабулимия заканчивается почечной недостаточностью, слепотой или даже ампутацией конечностей. Кроме того, независимо от уровней глюкозы, острая нехватка или полное отсутствие инсулина приводят к опасным изменениям рН крови, вызывая потенциально летальный ацидоз.

В отличие от пациентов с диабетом 1-го типа, которые без инсулина не могут набирать жир, у больных диабетом 2-го типа, которым инсулин назначается для контроля уровня глюкозы в крови, количество жира растет^10. Этим людям нужно подобрать такую дозировку инсулина, которая приводит к наименьшему набору жира. Когда больные сахарным диабетом 2-го типа начинают замечать увеличение веса, некоторые из них пытаются решить эту проблему, уменьшая потребление пищи. Однако поскольку инъекции инсулина неуклонно повышают их инсулинорезистентность, то им требуется все больше инсулина, чтобы контролировать уровни глюкозы в крови, и поэтому никакие ограничения рациона питания не помогают им предотвратить накопление жира, вызываемое инсулином^11.

Подведем итог. Гормон инсулин является ключевым фактором накопления жира: если инсулин повышен, жировые отложения растут, а если понижен – уменьшаются. Инсулин настолько сильно стимулирует отложение жира, что увеличение доз инсулина приводит к росту объемов жира, даже когда количество потребляемых калорий остается неизменным^12. Давайте поясним это на примере. Если суточный рацион человека А составляет 2500 калорий и удерживает инсулин на низком уровне, он будет более худым, чем человек В, чья диета тоже составляет 2500 калорий, но поддерживает высокий уровень инсулина. (Мы рассмотрим эту диету более подробно в части II.) Проще говоря, инсулин заставляет тело использовать питательные вещества для создания запасов жира.

Конечно, как мы увидим далее, ожирение действительно приводит к инсулинорезистентности. Но нам важно понять, что процесс идет в обоих направлениях. Это не просто семантическое различие. Новая альтернативная парадигма стала результатом радикального сдвига в нашем восприятии взаимосвязи между ожирением и инсулинорезистентностью. Ее принятие изменит наше представление о происхождении инсулинорезистентности и даст возможность понять, как лучше всего с ней бороться.

Собственно говоря, мы уже достигли этой точки. Пора перестать считать инсулинорезистентность злодейкой и заняться изучением истории ее происхождения. Как получилось, что такой полезный и естественный процесс, как инсулиновая сигнализация, свернул с правильного пути?

Часть II

Причины: что делает нас резистентными к инсулину?

Глава 9

Как возраст и генетика влияют на инсулин

К данному моменту мы убедились, что инсулинорезистентность лежит в основе многих хронических заболеваний, которые, к сожалению, становятся слишком распространенными. Поэтому возникают вопросы: как мы до этого дошли; что именно делает тело резистентным к инсулину; можно ли это остановить?

Учитывая, насколько распространенной становится инсулинорезистентность, исследователи стараются понять, как она развивается. Что касается сделанных ими открытий, то одни оказались неожиданными (например, тот факт, что роль генетики здесь не столь важна, как вы думаете), в то время как другие стали неким повторением уроков из прошлого (например, степень важности здорового образа жизни). Кроме того, ученым удалось выяснить, что какие-то из этих причин неизбежны, зато есть и такие, которые, к счастью, мы можем держать под контролем. И все они заслуживают дальнейшего изучения.

Давайте обсудим то, с чем мы ничего не можем поделать. Все мы стареем, и, к лучшему или худшему, все унаследовали гены своих родителей. Цель этой главы не в том, чтобы привести вас в отчаяние. Я всего лишь хочу дать вам представление о независящих от вас факторах, чтобы вы смогли с большей решительностью произвести изменения в действительно важных аспектах своей жизни, которые можете контролировать.

Генетика

Ох уж эта генетика! Еще одна причина обидеться на наших родителей.

Нет никаких сомнений в том, что если у ваших отца и матери есть резистентность к инсулину, тогда вам, скорее всего, тоже придется с ней бороться. Авторами одного исследования инсулинорезистентности у детей раннего подросткового возраста было установлено, что резистентность к инсулину была выше у тех участников, чьи родители (хотя бы один) были резистентными к инсулину, причем уровень инсулина натощак оказался у них примерно на 20 % выше, чем у детей, родители которых не были инсулинорезистентными^1. Другие ученые изучали роль семейной генетики довольно убедительным способом – наблюдая за однояйцевыми близнецами. Как и следовало ожидать, у людей с одинаковой генетикой, даже если они воспитывались в разных семьях, очень высока вероятность развития схожих проблем со здоровьем, включая инсулинорезистентность^2.

Важно отметить, что генетические мутации, вызывающие инсулинорезистентность, встречаются очень редко: на их долю приходится примерно 5 % всех случаев диабета 2-го типа (и еще меньше случаев преддиабета/инсулинорезистентности)3. Для тех из нас, у кого выявлена инсулинорезистентность «обычного типа» (а таких людей подавляющее большинство), важны не столько гены, сколько то, что мы с ними делаем. Это хороший пример извечной битвы между генетикой и окружающей средой, между природой и воспитанием. Другими словами, одно дело иметь гены, которые могут повысить вероятность развития инсулинорезистентности, и совсем другое – поместить эти гены в неправильные условия жизни. Как мы увидим далее, наши повседневные решения имеют не меньшее значение, чем генетические особенности.

Этническая принадлежность

У представителей некоторых этнических групп, характеризующихся множеством специфических генетических черт, выявлена повышенная предрасположенность к развитию инсулинорезистентности. В ходе одного интересного исследования было проведено сравнение чувствительности к инсулину (помимо прочего) четырех основных этнических групп в Соединенных Штатах – испанской, азиатской, африканской и «кавказской» (более точным названием которой было бы «североевропейская»)4. Несмотря на примерно одинаковые показатели веса тела и соотношения окружностей талии и бедер во всех группах, наиболее резистентными к инсулину оказались испаноязычные американцы. Следующими по инсулинорезистентности стали американцы азиатского происхождения, что весьма примечательно, поскольку они составляли группу с самыми низкими (хотя и статистически незначительными) показателями веса тела и индекса талия/бедра. Третье место в списке заняли афроамериканцы, а группой с наименьшей инсулинорезистентностью стала кавказская. Как и ожидалось, в большинстве групп показатели ожирения и соотношения талии и бедер очень сильно коррелировались с инсулинорезистентностью. Однако похоже, что в азиатской группе эти правила не действуют. У этой группы индекс талия/бедра и индекс массы тела (ИМТ) были самыми низкими, а предрасположенность к инсулинорезистентности поразительно высокой. (Дополнительная информация об индексе талия/бедра размещена в главе 11; см. вставку на с. 139.)

Но в это исследование не были включены другие этнические группы, которые заслуживают упоминания, а именно индейцы пима – коренные американцы, проживающие преимущественно в южной Аризоне. У представителей этого племени предрасположенность к инсулинорезистентности выше, чем в любой другой этнической группе Америки. Проблема инсулинорезистентности стоит там настолько остро, что диабет 2-го типа диагностируется даже у четырехлетних детей^5.

Удивительное сходство данных о наличии инсулинорезистентности у индейцев пима и других коренных американцев привело к возникновению в 1962 году широко известной теории «бережливого генотипа»6. Научный термин «генотип» означает «гены, которые у нас есть». Данная теория была призвана объяснить, почему у некоторых народов, таких как коренные американцы, так сильно выражен коллективный риск инсулинорезистентности и диабета 2-го типа. Теория строится на концепции циклов «пира и голода», согласно которой в палеолитические времена длительные периоды скудного питания прерывались краткими моментами изобилия пищи. В этих условиях у людей сформировалась способность запасать пищевую энергию в виде жира. Накопленные ресурсы помогали им выживать, когда продуктов питания было недостаточно. А высокие уровни инсулина, которые сопутствуют инсулинорезистентности, напоминали организму о необходимости создавать запасы энергии.

Однако эта теория не была подкреплена достоверными доказательствами и до сих пор подвергается жесткой критике. В качестве одного из контраргументов используются высокие показатели инсулинорезистентности у некоторых популяций, проживающих в таких местах, где сезонные циклы пира и голода отсутствуют. Прекрасным примером этого являются самые высокие в мире показатели инсулинорезистентности у жителей некоторых тропических островов Тихого океана, где климатические условия обеспечивают круглогодичное изобилие съедобной растительности и рыбы^7. Этот феномен заставил ученых предположить, что причиной резистентности определенных популяций к инсулину могут быть не столько их бережливые гены, стимулирующие накопление жира, сколько их приспособленность к специфической диете.

Эта альтернативная теория основана на бесспорных данных о стремительном распространении инсулинорезистентности в популяциях, которые лишь недавно подверглись воздействию западной диеты. У европейских народов резистентность к инсулину несколько ниже, хотя она тоже постепенно растет. То есть у европейцев было больше времени, чтобы адаптироваться к продуктам питания, которые могут повышать уровень инсулина и приводить к диабету. Вот почему у популяций, которые стали употреблять такие продукты относительно недавно (в последние 100 лет или около того), последствия оказываются драматичнее. Сравнение различных этнических групп показывает, что среди эмигрантов, перешедших на западную диету, показатели резистентности к инсулину неизменно выше, чем у их земляков, которые проживают на родине и придерживаются более традиционного образа жизни и диеты.

В отличие от сложных и запутанных связей между генетикой и инсулинорезистентностью, влияние возраста на резистентность к инсулину кажется более понятным, хотя и таким же удручающим. Несмотря на бесполезность попыток остаться молодыми, четкое представление о том, как старение связано с инсулинорезистентностью, может дать нам определенное преимущество в борьбе с резистентностью к инсулину в более зрелом возрасте.

Возраст

Тема старости не предназначена для слабых духом. Как мы видели в главе 6, старение – это очень сложный процесс бесчисленных малозаметных и весьма ощутимых физических и ментальных изменений, включая истончение или поседение волос, увядание кожи и склонность забывать, куда мы положили ключи…

В число этих неприятных нюансов входит ряд метаболических трансформаций, таких как снижение чувствительности к инсулину, которое, как мы уже видели, может даже вызвать некоторые симптомы старения. Так же как в случае с набором веса, процесс идет в обоих направлениях. Как правило, чем старше мы становимся, тем выше наша резистентность к инсулину^8. Развитию инсулинорезистентности могут способствовать некоторые процессы старения и распространенные болезни, включая возрастную потерю мышечной массы (саркопению) и возрастные гормональные изменения. Однако, в отличие от многих других изменений, резистентность к инсулину не обязательно должна быть частью старения – это процесс, с которым мы можем бороться.

Гормональные изменения у стареющих женщин: как менопауза повышает резистентность к инсулину

Менопауза – это неизбежная совокупность изменений, которая знаменует собой окончание репродуктивного возраста женщины. Кроме того, менопауза служит захватывающим примером чрезвычайно тесной связи метаболических и репродуктивных процессов: за изменениями одних обычно следуют изменения других.

Некоторые физические изменения сопровождают снижение производства гормонов в яичниках, которое в первую очередь выражается в потере эстрогенов. Эстрогены – это небольшое семейство гормонов, которые не только помогают женскому организму поддерживать нормальную работу различных систем, включая репродуктивную, но и оказывают мощное воздействие на метаболическую функцию.

ПРИЛИВЫ: КАК БУДТО ПОТЛИВОСТИ БЫЛО НЕДОСТАТОЧНО

Результаты исследования с участием более 3 тысяч женщин среднего возраста показали, что резистентность к инсулину значительно чаще наблюдалась у тех, которые испытывали приливы^9. Важно отметить, что связь между приливами и инсулинорезистентностью сохранялась независимо от уровней эстрогенов и массы тела.

Как мужчинам, так и женщинам эстрогены помогают поддерживать чувствительность к инсулину. Убедительным доказательством этого служат люди, чей организм неспособен производить эстрогены из-за дефицита ароматазы (фермента, который превращает андрогены в эстрогены). Неспособность вырабатывать эстрогены в сочетании с другими нарушениями становится причиной развития инсулинорезистентности^10.

Изменения эстрогенов в период менопаузы не столь драматичны. Тем не менее этого достаточно, чтобы сделать женщину более резистентной к инсулину, чем она была бы в противном случае^11, и искусственное поддержание высоких уровней эстрогенов с помощью гормональной терапии частично помогает поддерживать чувствительность к инсулину во время менопаузы^12 (хотя, как мы увидим, это не единственный метод).

Гормональные изменения у стареющих мужчин: как тестостерон изменяет инсулинорезистентность

Некоторые ученые считают, что снижение тестостерона, которое происходит у стареющих мужчин, является одним из видов мужской «менопаузы». Подобно телу женщины, претерпевающему изменения в результате потери эстрогенов, тело мужчины меняется вследствие потери тестостерона. В число этих изменений входит повышение инсулинорезистентности^13. Тестостероновая терапия помогает мужчинам ослабить эти негативные эффекты и повысить чувствительность к инсулину^14.

Однако в последнее время все больше мужчин получают диагноз «низкий тестостерон». Данная тенденция становится весьма распространенной и охватывает все более молодых представителей мужского пола (на мой взгляд, пятый десяток лет – это далеко не старость). Важно отметить, что в значительной степени это обусловлено изменениями нашего питания и образа жизни. (Позже мы рассмотрим связь между образом жизни и состоянием «низкого тестостерона», которое имеет гораздо меньше общего со старением и гораздо сильнее связано со старением мужчин.)

Бороться с нашей генетикой или возрастом так же бессмысленно, как с погодой, хотя это не значит, что мы не можем подготовить план эффективных действий (о нем чуть дальше). Вы уже знаете, что воздействие старения на инсулинорезистентность отчасти осуществляется посредством изменений в половых гормонах. Как бы ни были сильны возрастные изменения в этих гормонах, их важным дополнением являются сложные отношения инсулина с несколькими другими гормонами.

Глава 10

Как гормоны вызывают резистентность к инсулину

Вот один из основных принципов физиологии: гормоны влияют на гормоны. Конечно, существуют негормональные факторы, такие как стресс или недосыпание, но изменение уровня одного гормона в организме неизбежно влияет на другие гормоны. Поскольку инсулин играет центральную роль в регуляции метаболических функций, неудивительно, что он невероятно популярен в гормональной среде.

Переизбыток инсулина вызывает инсулинорезистентность

Из всех разнообразных факторов, способных вызвать резистентность к инсулину, самым релевантным является сам инсулин. Возможно, теперь это вас уже не удивит, но позвольте констатировать очевидное: переизбыток инсулина становится причиной инсулинорезистентности. Если быть точным, то каждое повышение инсулина в крови натощак на 1 микроединицу (мкЕд) (довольно небольшое изменение) может вызвать у человека повышение инсулинорезистентности примерно на 20 %1. Столь непропорциональная причинно-следственная связь, возможно, покажется странной, но в этом заключается одна из фундаментальных особенностей работы организма: когда процесс чрезмерно активирован, тело часто ослабляет свою реакцию на избыточный стимул, чтобы уменьшить степень активации. (Это похоже на то, как бактерии становятся устойчивыми к антибиотикам или как со временем кофеиновый наркоман будет нуждаться в большем количестве кофеина, чем раньше.) Если, например, клетка мышцы или печени переполнена инсулином, она неспособна напрямую сократить производство этого гормона поджелудочной железой. Но она может изменить себя, чтобы ослабить эффект воздействия инсулина, то есть стать резистентной к инсулину. Когда это происходит в бесчисленном множестве клеток организма, резистентным к инсулину становится все тело в целом.

Одним из наиболее убедительных примеров этого может служить ситуация, когда кто-то страдает от инсулин-продуцирующей опухоли поджелудочной железы, известной как инсулинома. В этом случае бета-клетки постоянно накачивают кровь инсулином и игнорируют сигналы (такие как снижение уровня глюкозы в крови), которые обычно сокращают производство инсулина. Пациенты, у которых инсулинома вырабатывает больше всего инсулина, становятся чрезвычайно резистентными к этому гормону, тогда как у пациентов с более низкими уровнями инсулина резистентность достигает умеренной степени. Но в конечном итоге инсулинорезистентность развивается у всех^2.

Возможно, самым редким примером того, как инсулин стимулирует развитие инсулинорезистентности, является гипоталамическое ожирение, ужасное состояние, вызываемое повреждением участка мозга, известного как вентромедиальный гипоталамус (ВМГ). Этот участок напрямую контролирует поджелудочную железу через блуждающий нерв. В частности, при повреждении ВМГ, будь то опухоль, операция на головном мозгу или травма, ВМГ теряет контроль над блуждающим нервом, который начинает стимулировать постоянную секрецию инсулина. Такое искусственное повышение инсулина приводит не только к значительному набору веса, но и к очень высокой инсулинорезистентности^3.

В ходе лабораторного эксперимента ученые индуцировали гиперинсулинемию посредством инфузии инсулина здоровым, чувствительным к инсулину людям в течение длительного периода^4. Несмотря на то что доза вводимого инсулина не превышала обычную суточную норму, участники, получавшие инфузию этого гормона с постоянной скоростью, становились инсулинорезистентными всего через несколько часов. На первый взгляд, этот сценарий выглядит не особенно реалистичным, поскольку вряд ли можно считать нормальной ситуацию, когда кто-то сидит в кресле, а ему вводят инсулин через капельницу. Но эта созданная в лаборатории обстановка может показаться знакомой в другом контексте: человек сидит в кресле и постоянно жует продукты, повышающие инсулин.

Как мы уже видели, распространенным (но ошибочным) методом лечения диабета 2-го типа являются инъекции инсулина. Введение инсулина приводит к его искусственному повышению (какого никогда не смогла бы добиться поджелудочная железа), и этого оказывается достаточно, чтобы взять под контроль глюкозу крови… на некоторое время. Поскольку инъекции инсулина повышают инсулинорезистентность пациента, постепенно дозы инсулина приходится увеличивать, в результате чего возникает порочный круг^5. Интересно отметить, что это может произойти даже при сахарном диабете 1-го типа, который необходимо лечить инсулином. Когда эти пациенты употребляют продукты питания, которые заставляют их вводить большие дозы инсулина, чтобы контролировать уровни глюкозы, они становятся инсулинорезистентными, у них развивается состояние, которое иногда называют «двойным диабетом»6.

ВАШИ БЕТА-КЛЕТКИ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ИСЧЕЗЛИ?

Многие люди с сахарным диабетом 2-го типа считают, что причиной повышения уровней глюкозы до критической точки является неспособность поджелудочной железы производить достаточно инсулина. Это верно, но лишь отчасти. На самом деле большинство случаев диабета 2-го типа и, конечно, преддиабета (то есть инсулинорезистентности) характеризуются повышенными уровнями инсулина^7. Следовательно, проблема не в том, что бета-клетки умирают, а в том, что они просто не могут вырабатывать достаточно инсулина, чтобы держать под контролем уровни глюкозы в крови.

Экстрагированные из поджелудочной железы бета-клетки, которые выращиваются в изолированных лабораторных условиях, могут служить интересной моделью, помогающей понять, что происходит с ними при развитии инсулинорезистентности. Когда бета-клетки подвергаются воздействию высоких уровней глюкозы в течение длительного времени, они начинают отключаться. Как заставить их возобновить работу? Нужно просто снизить содержание глюкозы^8.

Конечно, наш организм намного сложнее, чем бета-клетки. Однако в поведении людей происходит то же самое. Проведенное в Великобритании исследование показало, что пациенты с сахарным диабетом 2-го типа и пониженной функцией бета-клеток добивались «нормализации… функции бета-клеток», когда просто ограничивали потребление углеводов (а следовательно, и глюкозы) в течение восьми недель^9. Авторы другого исследования даже выявили специфические белки, которые позволяют бета-клеткам инсулинорезистентного человека (то есть человека с диабетом 2-го типа) восстанавливать их функциональность^10.

Однако способность бета-клеток восстанавливаться, возможно, не является универсальной. В ходе еще одного исследования пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, получавших безуглеводную диету, примерно у половины участников функциональность бета-клеток восстановилась, в то время как другой половине лекарства по-прежнему требовались, хотя и меньше, чем раньше^11.

Общим для всех этих улучшений является то, что бета-клетки поджелудочной железы получают отдых. Ограничение углеводов позволяет бета-клеткам насладиться пониженным содержанием глюкозы, при котором им не нужно работать на износ^12.

Если у вас диабет 2-го типа и вы используете инсулин, это может означать, что ваши бета-клетки ушли навсегда (что маловероятно) или они просто желают получить заслуженный отдых, прежде чем вернуться на работу. Вы этого не узнаете, пока не попробуете.

Короче говоря, независимо от того, где начинается повышение инсулина, результатом всегда становится резистентность к нему. Очевидно, что сначала избыток инсулина вызывает инсулинорезистентность в нескольких частях тела, включая мышечные и жировые ткани, о которых мы поговорим подробнее в главе 11.

Важно отметить, что чаще всего причиной повышения инсулина становятся не проблемы со здоровьем, а образ жизни. К сожалению, как мы увидим в последующих главах, наш нынешний образ жизни создает все условия для возникновения «идеального шторма» гиперинсулинемии.

Забегая вперед, следует сказать, что инсулинорезистентность могут вызывать другие гормоны. Помните, что инсулин не танцует в одиночку; все другие гормоны выстроились в очередь, чтобы станцевать с королем гормонального бала. Давайте посмотрим, под какую мелодию они кружатся в танце.

Гормоны стресса: адреналин и кортизол

Реакция на стресс включает в себя интересное сочетание событий в нервной и эндокринной (гормональной) системах. В частности, мы рассмотрим два из них: производство адреналина и кортизола в надпочечниках.

На самых ранних стадиях стресса адреналин увеличивает частоту сердечных сокращений и кровяное давление. Но воздействие слишком большого количества адреналина в течение чересчур долгого времени может вызвать инсулинорезистентность. В ходе одного исследования ученые из Йельского университета измерили чувствительность к инсулину у здоровых мужчин, которые получали и не получали инфузию адреналина. Всего через два часа после начала инфузии адреналина чувствительность к инсулину снизилась более чем на 40 %13.

В то время как стресс вызывает выброс в кровь целого ряда гормонов, главным гормоном стресса считается кортизол, и многие последствия длительного стресса являются результатом его воздействия на организм. Кортизол помогает нам вырабатывать достаточно энергии, необходимой для успешного преодоления стрессовых ситуаций. Чтобы мы смогли получить эту энергию, кортизол должен повысить содержание глюкозы в крови, и поэтому он приказывает печени производить глюкозу из всего, что она сможет получить, включая аминокислоты (из мышечных белков) и глицерин (из жиров).

В отличие от кортизола, повышающего уровень глюкозы в крови, инсулин ее снижает. Эти два гормона действуют друг против друга и поэтому называются контррегуляторными. Но победу в этой борьбе одерживает кортизол, поскольку он существенно повышает резистентность организма к инсулину, что со временем приводит к устойчивому переизбытку инсулина в крови^14. Одним из наиболее ярких примеров этого сценария является синдром Кушинга – семейство расстройств, возникающих в результате того, что надпочечники вырабатывают слишком много кортизола. Независимо от того, чем вызван этот синдром – гормональными проблемами или другими патологиями, повышение уровней кортизола неизбежно приводит к тому, что у людей с идеальной чувствительностью к инсулину развивается высокая инсулинорезистентность^15.

КОРТИЗОЛ И ПЛОХОЙ ЖИР

Обычно мы храним жир в двух областях тела: под кожей (подкожный жир) и вокруг внутренних органов (висцеральный жир). Кортизол напрямую вызывает инсулинорезистентность, а кроме того, заставляет висцеральный жир расти быстрее и тем самым способствует ухудшению метаболического здоровья^16.

В том, что два основных гормона стресса провоцируют резистентность к инсулину, есть определенный смысл. Представьте, что в опасной ситуации вам нужно спасаться бегством. Совместное действие кортизола и адреналина резко повысит уровни глюкозы и жиров в крови и обеспечит ваши мышцы легким в использовании топливом, чтобы вы смогли убежать. Если бы в этой обстановке уровни инсулина были повышенными, то глюкоза была бы направлена в ткани, которые в ней не нуждаются (например, в жировую ткань). Но гормоны стресса повышают резистентность тела к инсулину и тем самым гарантируют, что топливо будет доставлено тем тканям, которым оно необходимо (в частности, мышцы получают его в момент сокращения с помощью независимых от инсулина механизмов). К сожалению, кортизол действует одинаково, какой бы ни была стрессовая ситуация – чрезвычайной (вроде спасения от хищника) или относительно безобидной (вроде спора с любимым человеком или даже сидения допоздна за учебниками). И если в действительно опасных обстоятельствах реакция на стресс обеспечивает тело топливом, необходимым для активных действий, то в большинстве ситуаций, которые мы воспринимаем как стрессовые, метаболические последствия этой реакции лишь ухудшают состояние тела: всем этим объемам доступных жиров и глюкозы некуда деваться.

Но гормоны не обязательно должны быть связаны со стрессом, чтобы бороться с воздействием инсулина. На самом деле иногда гормоны помогают инсулину работать лучше, и это те гормоны, с которыми инсулину действительно хочется танцевать.

Тиреоидные гормоны

Тиреоидные гормоны, или гормоны щитовидной железы, выполняют множество функций, и на них реагируют практически все клетки тела. Тиреоидные гормоны влияют на работу сердечно-сосудистой и нервной систем и необходимы для здорового размножения. Но большинство людей думают о них только в контексте метаболической функции, как о причине набора веса. Это правда, что тиреоидные гормоны действуют как своего рода метаболическая дроссельная заслонка – они могут увеличивать или уменьшать скорость метаболизма, изменяя скорость, с которой работают клетки. Но весьма маловероятно, что они оказывают значимое воздействие на современную эпидемию ожирения, поскольку у людей, страдающих ожирением, уровни тиреоидных гормонов часто остаются нормальными. Менее известны эффекты влияния гормонов щитовидной железы на чувствительность организма к инсулину.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ТИРЕОИДНЫМ ГОРМОНАМ

Как правило, чем больше у вас жира, тем выше активность щитовидной железы^17. Это связано со снижением чувствительности тела к регулятивному воздействию гормонов щитовидной железы и называется синдромом резистентности к тиреоидным гормонам. Интересно отметить, что снижение веса обычно сопровождается падением уровней тиреоидных гормонов, а это явный признак повышения чувствительности тела к этим гормонам и эффективности их действия^18.

Недостаток тиреоидных гормонов (гипотиреоз) ассоциируется со снижением чувствительности к инсулину^19. Снижение производства тиреоидных гормонов сопровождается уменьшением количества инсулиновых рецепторов на поверхности клеток и соответствующим ослаблением эффектов воздействия инсулина. Чтобы обеспечить желаемую эффективность его функций, таких как регуляция глюкозы в крови, поджелудочной железе приходится вырабатывать больше инсулина. Конечно, при недостатке рецепторов повышенное содержание инсулина не решит проблему – у инсулина будет слишком мало мест, к которым он сможет прикрепиться. Это очень важная особенность гипотиреоза. Как мы видели в части I, инсулинорезистентность связана со многими хроническими и потенциально смертельными заболеваниями. Поскольку гипотиреоз является одной из причин инсулинорезистентности, ясное понимание связи между ними поможет смягчить некоторые из осложнений, которые обычно ассоциируются с гипотиреозом.

Важно упомянуть о том, как гипотиреоз изменяет реакцию жировых клеток на инсулин. При гипотиреозе инсулин не может так же сильно стимулировать поглощение глюкозы жировыми клетками, но все еще способен блокировать расщепление жира в жировых клетках, предотвращая их сморщивание. Поэтому вызываемое гипотиреозом повышение уровней инсулина в крови очень эффективно предотвращает потерю жира.

В то же время переизбыток тиреоидных гормонов, или гипертиреоз, приводит к увеличению количества инсулиновых рецепторов в жировых клетках примерно на 70 %20. Это означает, что каждая жировая клетка может быть на 70 % более восприимчива к инсулиновым сигналам роста, что потенциально улучшает чувствительность к инсулину (как мы обсудим позже, наличие жировых клеток, способных продолжать накапливать жир, способствует снижению инсулинорезистентности). Связь между инсулином и ожирением не является ключевой темой этой книги, хотя ее понимание необходимо для выявления истинных причин ожирения, в число которых входит не только сбалансированное потребление калорий.

Картина взаимодействия гормонов в организме сложна и полна тонких нюансов. Одни гормоны сотрудничают с инсулином, а другие противодействуют ему. Например, гормоны стресса обычно препятствуют воздействию инсулина и стимулируют инсулинорезистентность, в то время как у тиреоидных гормонов сложились более благоприятные, хотя и сложные взаимоотношения с инсулином. На протяжении всей этой главы мы лишь вскользь упоминали жировые клетки и то, как гормоны регулируют их функцию. Что ж, пришла пора перестать ходить вокруг да около жировых клеток и нырнуть в них с головой. Задержите дыхание!

Глава 11

Ожирение и инсулинорезистентность, возвращение к теме

Готов спорить, я знаю, что сейчас вы думаете: «Разве мы уже не обсудили тему ожирения? Как ожирение может быть причиной инсулинорезистентности, если оно является ее следствием?»

Мой ответ остается прежним: это сложно! Резистентность к инсулину и ожирение связаны очень тесно, но вопрос о том, что первично, остается предметом споров. Есть свидетельства, подтверждающие обе точки зрения. В главе 9 мы выяснили, как высокие уровни инсулина приводят к накоплению жира. Настала пора рассмотреть аргументы другой (более распространенной) теории: как ожирение вызывает инсулинорезистентность.

Место расположения имеет значение

Так же как и для недвижимости, самое главное для жировых отложений – это место. Мы лучше, чем когда-либо прежде, понимаем, что лишний жир становится проблемой лишь тогда, когда он хранится в неправильном месте. Области, где мы храним наш жир, в основном определяются половой принадлежностью, частично генетикой (спасибо маме с папой) и отчасти диетой.

Как правило, мы рассматриваем два преобладающих паттерна накопления жира, хотя всегда есть исключения (и у некоторых несчастных могут присутствовать оба). Ключевое различие между этими двумя паттернами заключается в специфическом размещении жировых отложений.

Гинекоидный жировой паттерн является результатом накопления жира под кожей. Этот тип жира называется подкожным и накапливается преимущественно в тазовой области, на бедрах и в меньшей степени в верхней части тела и туловище. Примером может служить грушевидная фигура, обычно формирующаяся у женщин в результате воздействия эстрогенов.

Андроидный паттерн характеризуется наличием как подкожного, так и висцерального жира, то есть жира в брюшной полости, окружающего висцеральные органы (печень, почки, кишечник и сердце). Этот типично мужской паттерн накопления жира формирует яблоковидную фигуру. У некоторых ее обладателей основная часть жира откладывается вокруг середины тела – и в просторечии именуется «запасным колесом».

ЕСЛИ ОН КОЛЫШЕТСЯ, ЭТО ХОРОШО

Чтобы определить ваш преобладающий тип жира, попробуйте его ущипнуть. Да. Ущипните. (Только сами себя, пожалуйста!)

Если вы сможете ухватить пальцами немного жира и встряхнуть его, значит, это подкожный жир (это лучше). Если у вас большой, но очень твердый живот, который трудно ущипнуть, это означает, что вас преобладает висцеральный жир (это хуже).

Так что не спешите проклинать дрожащие жировые складки на теле. Нам может не нравиться, как они выглядят или выпирают, но это лучше, чем альтернативный вариант.

Давно известно, что у женщин больше шансов прожить долгую и здоровую жизнь, чем у мужчин. Отчасти это объясняется разницей в том, как женские и мужские жировые отложения воздействуют на инсулинорезистентность и как они вызывают различные хронические заболевания. Самым важным отличием этих двух паттернов друг от друга является накопление избыточного висцерального жира. Многочисленные исследования неизменно подтверждают опасность отложения жира в туловище, и теперь мы знаем, как ведет себя жир, когда он скапливается вокруг внутренних органов. И поскольку у мужчин вероятность отложения жира в этих местах намного выше, возможно, именно по этой причине мужчины страдают от большего количества болезней, связанных с избытком жира, чем женщины. Доказательства этого были получены в ходе серии экспериментов на грызунах. Когда здоровым животным пересаживали висцеральный жир, взятый у животных с ожирением, реципиенты сразу становились инсулинорезистентными^1. Между тем после пересадки подкожного жира у здоровых животных сохранялась чувствительность к инсулину^2.

Любопытно отметить, что эти же правила применимы к людям, которые выглядят стройными. Дело в том, что даже худощавый человек может быть резистентным к инсулину, когда у него слишком много висцерального жира. Но погодите: у худых людей с инсулинорезистентностью жира должно быть больше, чем у таких же худых, но чувствительных к инсулину. Так оно и есть, просто этот жир не виден. И это подчеркивает значимость самого важного аспекта ожирения и инсулинорезистентности, а именно места расположения жира.

ИНДЕКС ТАЛИЯ/БЕДРА

Хотите узнать ваши показатели? Еще одним простым способом определения паттерна накопления жира является сравнение обхвата самой большой части живота (измеряется на уровне пупка и называется объемом талии) с обхватом самой большой части бедер/ягодиц (объем бедер). Разделите объем талии на объем бедер. Например, если мой объем талии – 75 см, а бедер – 100 см, тогда мой индекс талия/бедра составляет 0,75.

Для мужчин этот показатель в идеале должен быть меньше 0,9. Для женщин – меньше 0,8.

Но и это еще не все. Одного лишь знания того, что избыток жира повышает риск развития инсулинорезистентности, недостаточно. Нам нужно выяснить, как жир приводит к инсулинорезистентности. Лишний жир, особенно висцеральный, усугубляет два патологических состояния: усиливает воспаление и вызывает оксидативный стресс (о нем речь пойдет в следующих двух главах).

Размер жировых клеток имеет значение

Знаете ли вы, что жировые клетки могут удерживать лишь определенное количество жира? Когда они «переполнены», избыток жира начинает перетекать из них в кровь, словно переливаться через край чашки, и это может привести к его накоплению в других тканях. Детали данного процесса активно изучаются, но самые непротиворечивые результаты показывают, что это происходит в основном потому, что жировые клетки становятся резистентными к инсулину.

Инсулин посылает жировым клеткам мощный сигнал накапливать жир, то есть не только абсорбировать жир из крови, но и производить новый жир из глюкозы. Но вместе с тем инсулин захлопывает «выходные» двери, чтобы предотвратить высвобождение жира из клеток и подавить процесс расщепления жира, известный как липолиз.

Существует удивительная и даже очевидная (если у вас есть микроскоп!) разница между теми жировыми клетками, которые чувствительны к инсулину и продолжают накапливать жир, и теми, которые резистентны к инсулину и теряют жир. Она выражается в их размере. Когда мы набираем жир, наша жировая ткань может расти двумя способами: либо за счет увеличения количества жировых клеток (но сами жировые клетки остаются маленькими; это так называемая гиперплазия), либо за счет увеличения размера клеток (но количество жировых клеток не увеличивается; это называется гипертрофией). На крупных жировых клетках меньше рецепторов инсулина, чем на мелких^3. Поэтому первые получают недостаточно сильную инсулиновую стимуляцию, и часть содержащегося в них жира подвергается расщеплению, невзирая на присутствие инсулина, пытающегося блокировать этот процесс.

Эти события свидетельствуют о достижении индивидуального жирового порога – предельного размера жировых клеток (а соответственно, и жировой массы)4. Когда жировая клетка в результате гипертрофии достигает максимального размера (который в несколько раз больше нормального), она пытается ограничить свой дальнейший рост. Отличный способ сделать это – стать резистентной к инсулиновому сигналу роста. Однако если жировые клетки размножаются посредством гиперплазии, они никогда не достигают этого предела и сохраняют чувствительность.

Давайте исследуем эту идею более подробно. Представьте двух человек: одного с гипертрофией жировых клеток, а другого с гиперплазией. Первый из них, чей жир растет путем гипертрофии, перестанет набирать вес, поскольку увеличенные жировые клетки станут инсулинорезистентными и откажутся расти дальше. Этот человек может набрать лишь умеренное количество избыточного веса (по общепринятым стандартам), но иметь очень высокую инсулинорезистентность. Другой человек, у которого увеличивается количество жировых клеток, продолжит набирать вес. Он потенциально способен очень сильно поправиться, но при этом, вероятно, сохранит высокую чувствительность к инсулину.

Возможности современной медицины позволяют направить в другую сторону этот процесс влияния размера жировых клеток на чувствительность к инсулину и метаболическое здоровье. В качестве увлекательного примера можно привести иногда назначаемые инсулинорезистентным пациентам препараты (тиазолидиндионы; подробнее обсуждаются в главе 16), которые фактически принуждают жировые клетки к гиперплазии.

Далее следует интересный сценарий: пациенты начинают набирать вес, но становятся более чувствительными к инсулину^5. Эти препараты помогают жировым клеткам продолжать размножаться и накапливать жир, что дает возможность взять под контроль инсулин, но, к сожалению, препятствует контролю веса.

Важно отметить, что инсулинорезистентные жировые клетки, размеры которых превышают предельную величину, сбрасывают в кровь не только жир, но и провоспалительные белки, потому что слишком большой размер делает их предрасположенными к воспалению^6. Эта токсичная смесь жира и воспалительных агентов разносится по всему телу и стимулирует развитие инсулинорезистентности.

«ФОРМУЛА ЖИРА»

Оценить инсулинорезистентность вашей жировой ткани можно по показателям анализа крови. В следующий раз, когда будете сдавать кровь, попросите вашего врача измерить уровни инсулина (в микроединицах на миллилитр, или мкЕд/мл) и свободных жирных кислот (в миллимолях на литр, или ммоль/л). В здоровом теле инсулин не позволяет жировым клеткам сбрасывать жир в виде свободных жирных кислот. Конечно, если жировые клетки становятся инсулинорезистентными, показатель инсулина может быть высоким, и поскольку инсулин работает недостаточно эффективно, то показатель свободных жирных кислот тоже будет высоким. Согласно одной из недавних публикаций, оценка «формулы жира» (инсулин × свободные жирные кислоты) в 9,3 балла является оптимальной^7. То есть если ваш балл ниже 9,3, значит, с вашими жировыми клетками все отлично.

Но почему жировые клетки увеличиваются в размерах, а не в количестве? Что заставляет их становиться «плохими»? Нам известны несколько возможных причин. Например, есть два совершенно разных вида молекул жира, которые лишают жировые клетки способности откладывать здоровый жир, заставляя их прекратить количественный рост (гиперплазию) и начать расти за счет увеличения размера (гипертрофии).

Прежде чем взглянуть на то, чем занимаются молекулы этих видов жира, будет полезно провести краткий урок биохимии. Технический термин «жирная кислота» обозначает отдельную молекулу жира. Каждая молекула состоит из цепочки атомов углерода и связанных с ними атомов водорода. Количество атомов водорода в разных молекулах может быть разным. От этого зависит, является жирная кислота насыщенной (с максимальным количеством атомов водорода) или ненасыщенной (у которой атомов водорода меньше максимума).

Возможно, самой вредоносной молекулой жира, вызывающей гипертрофию жировых клеток, можно считать 4-гидроксиноненал (4-HNE)8. Это крошечное чудовище становится детищем нечестивого союза между полиненасыщенными жирными кислотами (такими как омега-6) и реактивными молекулами кислорода (вызывающими оксидативный стресс). В силу своей уникальной структуры, то есть количества и расположения ненасыщенных связей, жирные кислоты омега-6 очень легко окисляются^9. К их семейству относится линолевая кислота, одна из самых распространенных в стандартной западной диете. Она содержится практически во всех переработанных и расфасованных продуктах питания. Неудивительно, что на ее долю приходится значительная часть (примерно четверть) от общего количества жирных кислот, которые мы храним в наших жировых клетках^10. За последние 50 лет уровень ее содержания в жировых тканях вырос почти на 150 %. Учитывая этот факт, легко увидеть всю последовательность процесса: активные молекулы кислорода сталкиваются с широко распространенной линолевой кислотой и образуют молекулы 4-HNE, которые накапливаются и ослабляют способность жировых клеток к размножению, заставляя их расти в размерах, а не в количестве.

Второй молекулой жира, вызывающей гипертрофию, является церамид-1-фосфат (С1Р). В отличие от 4-HNE, который образуется в результате оксидативного стресса, C1P, скорее всего, становится следствием воспалительного процесса. Пройдя через ряд его этапов, клетки создают C1P из других невинных жиров, но начало процесса инициируется воспалительными сигналами. Как бы то ни было, после того как содержание C1P достигает определенного уровня, он приводит в действие те же механизмы, что и 4-HNE, ограничивая способность жировых клеток размножаться и усиливая их резистентность к инсулину^11.

Но на этом история не заканчивается. Как упоминалось ранее, с точки зрения метаболизма лучше иметь большее количество мелких жировых клеток, чем меньшее количество крупных^12. По причинам, включающим слабую реакцию на инсулин и плохой кровоток^13, крупные и мелкие жировые клетки начинают сбрасывать в кровь не только жир, но и белки, которые усиливают воспаление (они называются цитокинами и будут рассмотрены в следующей главе). Поскольку жировые клетки продолжают изрыгать в кровоток это токсичное содержимое, его жертвами становятся жировые клетки и ткани, расположенные «ниже по течению», включая печень и мышцы. Иными словами, согласно этой теории борьба начинается в жировых клетках, но вскоре переносится в печень и мышцы (и во многие другие места).

Эктопическое отложение жира

Жир должен храниться в жировых клетках, поскольку так устроен наш организм. Конечно, у нас есть ограниченные емкости для хранения жира в других местах, но в идеале его количество должно быть минимальным. Когда в безжировых тканях накапливается слишком много жира (так называемого эктопического), возникают проблемы, включая инсулинорезистентность. Особенно важную роль в этом процессе играют ткани печени, поджелудочной железы и мышц. Они первыми становятся резистентными к инсулину, а затем и все остальное тело.

Во всех этих тканях происходит то же самое, что и в больных жировых клетках: они накапливают вредные виды жира. Пока в них откладываются триглицериды, ситуация кажется безобидной. Серьезные проблемы начинаются тогда, когда жир превращается в церамиды. Эти вредоносные молекулы лишают инсулин возможности нормально выполнять его функции в клетках всех органов, будь то печень, поджелудочная железа или мышцы^14.

Ожирение печени

Теперь вы уже знаете, что жир может откладываться в печени под воздействием разных факторов, таких как употребление чрезмерного количества фруктозы и алкоголя или слишком высокие уровни инсулина, заставляющие печень синтезировать жиры из углеводов. Когда в печени накапливается слишком много жира, она становится инсулинорезистентной и начинает высвобождать глюкозу. В принципе повышение инсулина должно побуждать печень абсорбировать и хранить глюкозу в виде гликогена и предотвращать расщепление гликогена обратно в глюкозу крови. Инсулинорезистентная печень позволяет гликогену разрушаться даже тогда, когда этого не должно происходить, вследствие чего уровни глюкозы в крови постоянно остаются повышенными. Разгорается борьба между инсулином, который продолжает попытки вывести глюкозу из крови (в том числе в печень), и печенью, которая по-прежнему сбрасывает глюкозу в кровь. Результатом этой борьбы становится хронически повышенное содержание инсулина и развитие резистентности к инсулину во всем организме.

Ожирение поджелудочной железы

Поджелудочная железа отвечает за выработку инсулина, и поэтому неудивительно, что она попала в список хранилищ эктопического жира. Однако, в отличие от печени, свидетельства релевантности фактора ожирения поджелудочной железы скорее спекулятивны, чем убедительны^15. Вполне возможно, что отложение жира в поджелудочной железе является лишь еще одним симптомом инсулинорезистентности и переизбытка жира в теле, но и он тоже может иметь значение. Например, одно исследование в Китае показало, что у людей с ожирением поджелудочной железы почти на 60 % чаще диагностировалась инсулинорезистентность. Исследование пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, наблюдение за которыми велось два с лишним года, свидетельствует о том, что функции бета-клеток поджелудочной железы нормализовались примерно в то же время, когда существенно уменьшилось содержание жира в поджелудочной железе. Ничто из этого не является неоспоримым, но может натолкнуть нас на какие-то ценные идеи^16.

Ожирение мышц

Если инсулинорезистентными станут мышцы, очистить кровь от глюкозы будет почти невозможно. У большинства из нас мышечная ткань составляет самую большую часть массы тела. Поэтому она является главным потребителем глюкозы и в значительной степени зависит от инсулина, который транспортирует глюкозу из кровеносной системы в клетки мышц. Вы уже знаете, что когда мышцы накапливают безобидные триглицериды, то достаточно чутко реагируют на инсулин^17. Опять же, все зависит от типа жира, который в них хранится. Если этот жир превращается в церамиды, они начинают эффективно подавлять систему инсулиновой сигнализации, нападая на белки, которые обеспечивают нормальную реакцию мышц на инсулин.

Один из очень важных аспектов инсулинорезистентности заключается в том, что мышцы могут становиться резистентными к инсулину сами по себе, поскольку для инициации этого процесса им не нужны жировые клетки. Данный факт подтверждается рядом исследований, включая проведенные в моей собственной и других лабораториях: когда уровни инсулина остаются высокими в течение длительного времени, клетки мышц перестают реагировать на него^18.

ЛИПОДИСТРОФИЯ – СЛИШКОМ МАЛО ХОРОШЕГО

Наша культура презирает жировые отложения и призывает нас бороться с ними всеми возможными способами. Вот почему большинство людей завидуют тем, кого генетическая мутация лишает способности производить жировую ткань. Это состояние называется липодистрофией. Однако видимое отсутствие жировой ткани не означает, что тело не накапливает жир. Человек с липодистрофией может вызывать восхищение стройностью фигуры (в результате потери подкожной жировой ткани), но его организм испытывает такую острую потребность в жире, что хранит его в других тканях, включая мышцы и печень. Когда эти ткани перегружаются эктопическим жиром, о котором только что шла речь, они становятся резистентными к инсулину, в результате развивается тяжелая форма инсулинорезистентности во всем теле^19.

Короче говоря, вместо того чтобы проклинать наш жир, нам нужно радоваться тому, что он у нас есть. И пусть он выглядит не очень привлекательно, но это намного полезнее для здоровья, чем альтернативный вариант.

Разделить проблемы инсулинорезистентности и ожирения крайне трудно – их соединяет множество разнообразных связей. Несмотря на противоречивость сведений о том, что первично, рост жировых клеток действительно способствует развитию и распространению резистентности к инсулину во всем теле. Однако это не означает, что избыточный рост жировых клеток должен быть очевидным. Иногда он незначителен или малозаметен. Или происходит в местах, не предназначенных для хранения жира.

На протяжении всей этой главы я подчеркивал, что не все жиры плохо влияют на инсулиновую сигнализацию. Полезность или вредность жиров зависит от процесса их преобразования: хорошие жиры становятся плохими под воздействием тех или иных биохимических обстоятельств. Давайте их рассмотрим.

Глава 12

Воспаление и оксидативный стресс

Наше поверхностное представление о воспалении и оксидативном стрессе стало главной причиной дурной репутации этих двух процессов. На самом деле оба они являются двумя важнейшими компонентами иммунной системы – помогают телу защищаться от инфекций, исцеляться от болезней и восстанавливаться после повреждений и травм. И по мере необходимости могут участвовать в первичных иммунных реакциях, чтобы защитить организм от захватчиков (таких как бактерии) и помочь тканям восстановиться.

Безусловно, эти процессы необходимы и даже полезны, но в определенных обстоятельствах могут вызвать каскад событий, ведущих к развитию инсулинорезистентности. Давайте посмотрим.

Воспаление

Исследователи впервые включили воспаление в число причин инсулинорезистентности, когда изучали проблемы, сопутствующие инфекциям. Они обнаружили, что у людей, страдающих длительными инфекционными процессами (которые, естественно, сопровождаются усилением иммуновоспалительных заболеваний), развивается инсулинорезистентность^1. Самым наглядным примером этого могут служить такие болезни, как инфекционный мононуклеоз^2. Другой очевидной причиной резистентности к инсулину могут становиться такие воспалительные заболевания, как периодонтит^3. Кроме того, тесная связь между воспалением и инсулинорезистентностью проявляется в случаях аутоиммунных заболеваний, когда собственная иммунная система атакует своего хозяина. Например, ревматоидный артрит (воспалительное заболевание, при котором организм человека разрушает свои собственные суставы) связан с инсулинорезистентностью до такой степени, что у пациентов с наиболее сильным воспалением развивается самая тяжелая форма резистентности к инсулину^4. Тот же эффект наблюдается и при других воспалительных аутоиммунных заболеваниях, таких как волчанка и болезнь Крона^5. Установлено, что инсулинорезистентность вызывают даже самые токсичные и смертельные формы воспаления, такие как сепсис^6.

Ожирение (возвращение к теме)

В число воспалительных нарушений, намного менее серьезных, чем сепсис, зато распространенных гораздо шире, входит ожирение. Когда жировые клетки человека становятся слишком большими, уровень иммунных белков в крови повышается до такой степени, что во многих случаях ожирение рассматривается как состояние хронического воспаления^7. Конечно, проявления в этом случае не столь очевидны, как, например, при ревматоидном артрите, но все же в итоге может развиться инсулинорезистентность. В начале 1990-х был опубликован ряд статей, в которых подробно описывалось, как жировая ткань сама по себе способствует воспалению и в конце концов вызывает резистентность к инсулину^8.

Жировая ткань способна вырабатывать воспалительные белки, именуемые цитокинами^9 (как вы помните, о них говорилось в предыдущей главе). Попадая в кровь (обычно это происходит, если жировые клетки слишком крупные, а не тогда, когда их очень много), цитокины включают воспалительные процессы в клетках по всему телу, особенно в печени и мышцах. После активации воспалительных механизмов безвредные жиры становятся опасными церамидами, которые активно подавляют инсулиновую сигнализацию^10. Ткани, в которых накапливаются церамиды, становятся инсулинорезистентными^11.

Как уже отмечалось, висцеральный жир более вреден, чем подкожный. Вполне понятно, почему слишком большое количество жира вокруг внутренних органов становится проблемой, ведь со временем он начинает препятствовать нормальному функционированию этих органов. Кроме того, висцеральный жир является более сильным воспалительным агентом, чем подкожный^12. Возможно, дело в том, что в попытках вывести жир из своих клеток и уменьшить его объем висцеральная жировая ткань заселяется макрофагами, основной задачей которых является уборка клеточного мусора. К сожалению, если человек продолжает наращивать объемы висцерального жира (благодаря диете или генетике), макрофаги проигрывают эту битву и переполняются жиром, превращаясь в пенистые клетки (см. с. 43). Последние высвобождают воспалительные белки, чтобы призвать на помощь еще больше макрофагов, но со временем те тоже станут пенистыми клетками, в результате проблема будет нарастать.

АСТМА

Далее (в главе 13) мы увидим, какую роль в развитии инсулинорезистентности играют токсины, присутствующие в окружающей среде. Одной из важных причин резистентности к инсулину становится воспаление, возникающее, когда люди вдыхают токсины, такие как табачный дым^13. Вследствие активного и пассивного курения усиливаются воспалительные процессы во всем организме, причем даже у здоровых людей^14, но некоторые из них более чувствительны к этому, чем остальные, и у них могут развиться воспалительные заболевания дыхательных путей, такие как астма. Установлено, что эта повышенная чувствительность сопровождается усилением предрасположенности к инсулинорезистентности. Как у детей^15, так и у взрослых^16 астма тесно связана с резистентностью к инсулину, которая, скорее всего, возникает в результате хронической воспалительной реакции на регулярное воздействие вдыхаемых токсинов^17.

Пытаясь исполнить свое предназначение, воспаление непреднамеренно вызывает резистентность к инсулину. Конечно, определенную роль тут играют и другие факторы, в особенности диета, или уже существующие проблемы, такие как аутоиммунные расстройства. Воспаление провоцирует развитие инсулинорезистентности с помощью посредников, в число которых входят церамиды: воспаление выступает в роли главаря банды, а молекулы типа церамидов являются его подручными. Предводителем другой (не столь многочисленной) банды является оксидативный стресс.

Оксидативный стресс

Термином «оксидативный стресс» обозначаются повреждения клеток вредоносными молекулами. Эти опасные молекулы обычно синтезируются в митохондриях, которые используют кислород для расщепления глюкозы и жиров в ходе непрерывного процесса производства энергии. Одним из этапов этого процесса является превращение кислорода в воду (известна как метаболическая вода, потому что она становится продуктом метаболических реакций в клетке; вот почему верблюду не нужно очень часто пить воду). Суть этого сложного превращения в том, что добавление к молекуле кислорода атома водорода и электрона приводит к образованию воды. Проблема возникает, когда кислород получает только электрон, без водорода. В этом случае запускается механизм производства вредоносных молекул, именуемых реактивными формами кислорода (РФК).

Оксидативный стресс изменяет способ работы некоторых клеточных белков, включая те, которые необходимы инсулину для выполнения его функций. В соответствии с общепринятой теорией в результате этого воздействия различные белки, участвующие в нормальной реакции клетки на инсулин, перестают функционировать надлежащим образом, ослабляя способность клетки реагировать на него^18.

В уравнении оксидативного стресса участвуют две стороны: факторы, которые производят вредные реактивные молекулы, и факторы, которые их удаляют. Хорошим примером стрессового события могут служить физические упражнения, поскольку они ускоряют производство РФК в митохондриях работающих мышц. Вместе с тем они усиливают нашу способность удалять РФК. Важно отметить, что эффект усиления защиты от РФК длится дольше, чем вызванное физическими упражнениями резкое повышение продукции РФК. Именно поэтому совокупным эффектом физических упражнений становится ослабление оксидативного стресса.

Свидетельства того, что оксидативный стресс вызывает резистентность к инсулину, на удивление неоднозначны. У людей с инсулинорезистентностью, как правило, больше маркеров оксидативного стресса по сравнению с теми, у кого сохраняется чувствительность к инсулину^19. Это неудивительно, если учесть, что повышенное содержание глюкозы и свободных жирных кислот (характерный признак резистентности к инсулину) усиливает оксидативный стресс^20. Однако в то время, как одни исследования показывают, что антиоксидантная терапия повышает чувствительность к инсулину^21, другие не выявляют почти или вообще никакой пользы^22. Возможно, проблема в том, что оксидативный стресс не вызывает резистентность к инсулину (хотя способен), а просто сопровождает ее.

Хвала небесам за воспаление и оксидативный стресс – наша иммунная система была бы беспомощной без этих двух мощных средств борьбы с инфекциями и другими недугами. К сожалению, наш образ жизни и многочисленные вредные привычки слишком часто заставляют ее обращать это оружие против собственного организма, и это приводит к хроническим нарушениям метаболизма, которые в конечном итоге стимулируют развитие резистентности к инсулину. Пора взглянуть на различные факторы образа жизни (основные и второстепенные), чтобы узнать, как они влияют на инсулинорезистентность.

Глава 13

Факторы образа жизни

Полагаю, всем уже ясно, что резистентность к инсулину и ее воздействие на здоровье во многом зависят от окружающей среды и нашего взаимодействия с ней (правильного или неправильного). Я уже упоминал, что продукты питания, физическая активность, медицинские препараты и токсины могут вызывать гормональные изменения, воспаление, ожирение и многое другое. Теперь пришло время рассмотреть эти факторы подробнее. Хотя они охватывают очень широкий круг тем, я думаю, будет вполне уместно объединить их в категорию «факторы образа жизни» и сфокусироваться на том, что мы вкладываем в наш организм и что с ним делаем.

Вещества, которыми мы дышим

Человек совершает 20 тысяч вдохов в день. По этой причине вещества, которыми мы дышим, могут оказывать серьезное воздействие на здоровье. Если воздух чист, наше самочувствие улучшается, а если он загрязнен, мы страдаем. В результате индустриализации на протяжении последних 150 лет мы вдыхали невиданные ранее вещества, которые способствуют росту темпов распространения инсулинорезистентности.

Загрязнение воздуха

Видимая невооруженным глазом дымка, которая нависает над городами или даже целыми регионами, представляет собой коктейль из нескольких биологически активных загрязняющих веществ – молекул, причиняющих вред здоровью. Основной причиной ее образования являются продукты сжигания топлива, выделяемые не только такими мощными и опасными источниками, как автомобили и электростанции, но и такими слабыми, казалось бы, невинными источниками, как кухонные плиты и водонагреватели в наших домах.

Мы уже много лет знаем, что загрязнение воздуха связано с инсулинорезистентностью и диабетом 2-го типа, и это неизменно подтверждается данными эпидемиологических и интервенционных исследований^1. Но лишь в последнее время ученые стали изучать конкретные компоненты загрязнения воздуха, способствующие развитию болезней.

На данный момент лучше всего изучены мелкодисперсные частицы размером до 2,5 микрон (PM 2.5). Они считаются одними из самых смертоносных загрязнителей воздуха, потому что проникают глубоко в легкие и даже в кровь^2. Поскольку PM 2.5 представляют такую большую опасность для дыхания, практически в каждом мегаполисе есть онлайн-службы ежедневного (если не ежечасного) мониторинга уровней этих частиц. Достоверно установлено, что воздействовать на весь организм, активизируя воспалительные процессы, способны не только PM 2.5, но и их более крупные аналоги (такие как PM 10), которые не могут попасть в кровь.

Когда эти токсичные молекулы оказываются в легких, иммунные клетки (например, макрофаги) обнаруживают их и направляют на борьбу с ними провоспалительные белки, цитокины. Как мы знаем, цитокины проникают в систему кровообращения, взаимодействуя со всеми органами и тканями, включая печень и мышцы. Одним из результатов этого воздействия становится развитие инсулинорезистентности.

Табачный дым

Воздействие табачного дыма повреждает многие системы и органы, повышая риск развития ряда истощающих хронических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых и респираторных. Хотя количество курильщиков в США неуклонно снижается, табачный дым остается самой распространенной причиной предотвратимой смертности. Кроме того, он входит в число относительно широко распространенных вдыхаемых токсинов; его воздействию регулярно подвергается почти половина населения США^3; примерно 20 % маленьких детей живут в семьях, где есть курящие^4. Глобальная картина еще печальнее: около миллиарда людей курят, а бесчисленное множество других подвергаются воздействию табачного дыма. За последние 20 лет число курильщиков за пределами США выросло примерно на 200 миллионов. Как видите, табачный дым представляет чрезвычайно серьезную угрозу здоровью всего человечества.

В то время как внимание большинства ученых было обоснованно сфокусировано на очевидных эффектах воздействия табачного дыма на сердце и легкие, некоторые исследователи установили, что он существенно снижает чувствительность всего организма к инсулину. Доктор Джеральд Ривен был первым, кто 20 с лишним лет назад выявил связь между курением и инсулинорезистентностью^5, и с тех пор многочисленные научные работы неизменно подтверждают его выводы^6.

Одна из них заслуживает особого упоминания. Все интервенционные исследования, посвященные связи табачного дыма с инсулинорезистентностью, проводятся на животных. С участием людей осуществляются либо проспективные исследования (когда наблюдаются будущие результаты в текущей выборке участников), либо ретроспективные (когда изучаются конкретные тенденции в прошлой популяции). Конечно, все знают, что нельзя взять группу некурящих людей и заставить их курить в интересах эксперимента, это было бы крайне неэтично. Тем не менее без такого исследования мы не можем определенно утверждать, что курение является причиной инсулинорезистентности у людей. Невзирая на этические вопросы, которые могли вызвать их действия, группа ученых в Болгарии сумела это доказать. Они пригласили семь здоровых некурящих людей и предложили им выкуривать по четыре сигареты в час в течение трех дней^7. Как и следовало ожидать, признаки инсулинорезистентности проявились у участников сразу же после первого воздействия табачного дыма. (Остается только надеяться, что они не усвоили эту вредную привычку.)

Важно отметить, что инсулинорезистентность развивается не только у активных курильщиков, но и у тех, кто пассивно вдыхает табачный дым. Данные, полученные в моей лаборатории, показали, что даже пассивного курения достаточно для увеличения производства церамидов – тех самых «плохих» жиров, которые, вероятно, являются одним из основных факторов инсулинорезистентности, индуцированной курением^8.

Индия и Китай имеют сомнительную честь возглавлять список стран, где здоровье населения подвергается самой большой угрозе, вызванной высокими уровнями загрязнителей воздуха, включая PM 2.5 и табачный дым. Данные исследований постоянно показывают, что там самый грязный воздух в мире. Высоким темпам экономического и промышленного роста в этих странах можно было бы позавидовать, если бы не почти полное отсутствие у них законов о контроле загрязнения окружающей среды. Любопытно отметить и тот факт, что Китай и Индия входят в число стран с самыми высокими показателями развития у людей инсулинорезистентности и диабета 2-го типа.

ТРЕТИЧНОЕ КУРЕНИЕ

Вы уже знаете, что такое активное курение (когда человек курит сам) и пассивное курение (когда он находится рядом с курильщиком). В обоих случаях речь идет о вдыхании дыма тлеющего табака. Дым рассеивается, но химикаты, которые он содержит, не исчезают. Они оседают на стенах, одежде, обивке мебели и даже волосах (к счастью, нас, лысых парней, это не касается). Эти стойкие химикаты называются третичным дымом, и, что примечательно, они сохраняют свою способность вызывать метаболические повреждения^9. Затяжной характер воздействия табачного дыма чрезвычайно опасен для маленьких детей, которые ползают по коврам и играют со взрослыми, хватая их за волосы и одежду.

Из всех ядовитых химикатов, которые человек вдыхает с табачным дымом, главным веществом, вызывающим привыкание, является никотин. Ранее мы обсуждали роль «больных жировых клеток»; когда жировые клетки становятся инсулинорезистентными, все остальные части тела вскоре следуют их примеру. Установлено, что жировые клетки особенно сильно подвержены воздействию никотина и в результате становятся резистентными к инсулину^10, и есть сведения, что он способен вызывать ту же реакцию в тканях мышц^11.

В наши дни существует несколько способов введения в организм никотина, включая употребление никотиновой жвачки и курение электронных сигарет (вейпинг), и все они повышают резистентность к инсулину. Когда в ходе одного исследования людям, бросившим курить, предложили воспользоваться никотиновой жвачкой, у тех, кто переключился на ее употребление, степень инсулинорезистентности возросла, в то время как в контрольной группе, которая не использовала жвачку, было отмечено улучшение общего состояния^12. Аналогичные проблемы может вызывать вейпинг, правда, доказательств этого пока еще очень мало^13.

Решение проблемы намеренного или непреднамеренного вдыхания табачного дыма является очевидным, хотя и не для всех легким. Просто не дышите им. Все или ничего. Правда, когда речь идет об употребляемых в пищу продуктах, ситуация усложняется: мы можем не курить, но нам нужно питаться.

Продукты, которые мы едим

Другим распространенным путем попадания вредных веществ в организм является их поступление через рот. Даже те люди, которые тщательно заботятся о своем здоровье, потребляют вредные молекулы, часть которых известна способностью вызывать резистентность к инсулину.

Более подробно мы обсудим роль диеты в главе 15, однако прежде следует упомянуть некоторые конкретные ингредиенты продуктов питания, которые особенно тесно связаны с инсулинорезистентностью.

Глутамат натрия

Глутамат натрия (MSG) улучшает вкусовые качества продуктов питания и поэтому широко используется, невзирая на собранные учеными данные о вреде, который он причиняет здоровью. Радует, что в последнее время все чаще встречаются рестораны и предприятия пищевой промышленности, которые указывают в рекламе своей продукции «без MSG». Любопытно отметить, что MSG был одним из веществ, которые использовались в самых первых экспериментах по индукции ожирения у лабораторных животных^14. Излишне говорить, что MSG повышает секрецию инсулина; прием людьми пероральной нагрузки (большого количества за короткое время) этого вещества усиливает инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой^15, а увеличение дозы MSG на 1 грамм (суточная норма в большинстве стран Азии) коррелирует с повышением риска развития инсулинорезистентности на 14 %16. (В натуральных продуктах, таких как некоторые фрукты и овощи, присутствуют лишь следовые, то есть крайне незначительные, количества MSG.)

Нефтехимические продукты

Продуктами нефтехимии называются вещества, которые производятся из нефти. Ассортимент нефтепродуктов огромен и охватывает тысячи широко используемых предметов. Практически каждый человек использует их ежедневно. Эти вещества содержатся в одежде, которую мы носим, в лосьонах, которыми пользуемся, и даже в пищевых продуктах, которые мы едим или пьем. Большинство из них считаются инертными, но некоторые оказывают негативное воздействие на наше здоровье и, по некоторым данным, влияют на чувствительность к инсулину^17.

В качестве вероятной причины инсулинорезистентности основное внимание ученых стал привлекать бисфенол А (BPA). Этот нефтехимический продукт есть везде: в пластиковых бутылках и емкостях для воды, в бутылочках для детского питания, в пластиковых игрушках и во внутреннем покрытии консервных банок. По некоторым оценкам, в США измеримые уровни BPA в крови присутствуют примерно у 95 % населения^18. У животных воздействие BPA напрямую повышает резистентность к инсулину и уровни инсулина в крови. У людей эта корреляция последовательна и прямо пропорциональна: чем выше уровни BPA в крови и моче, тем больше вероятность наличия инсулинорезистентности.

Как именно бисфенол A может вызывать резистентность к инсулину, пока не совсем ясно. Возможно, это связано с его способностью имитировать воздействие эстрогенов^19, хронически повышенные уровни которых могут индуцировать инсулинорезистентность^20.

Пестициды

Таково собирательное название химических веществ, используемых для отпугивания или уничтожения насекомых. Масштабы применения пестицидов и их воздействия на людей поистине чудовищны. Каждый год в мире используются миллионы тонн этих ядов (в США меньше, чем в большинстве стран). Так же как и нефтехимикаты, пестициды присутствуют повсюду. В прежние времена особенно широко применялись хлорорганические пестициды (ХОП), такие как ДДТ. Несмотря на то что в последние десятилетия многие из них были запрещены, последствия этой практики проявляются до сих пор. Установлено, что воздействие ХОП является высокоточным предиктором риска инсулинорезистентности. Наблюдение за участниками одного исследования, проводившегося с середины 1980-х до середины нулевых, показало, что у людей с самыми высокими уровнями ХОП в крови был особенно велик риск развития инсулинорезистентности^21. Все последующие более краткосрочные исследования неизменно подтверждают этот вывод^22.

Механизмы накопления BPA и ХОП в организме очень похожи. Наше тело обладает поразительной способностью удерживать эти токсины… словно подарки на долгую память. Чаще всего эти вредные чужеродные молекулы хранятся в жировой ткани. Следовательно, чем больше у людей жира, тем больше места для хранения этих токсинов. Особенно удобным «складом» служит висцеральный жир, поскольку в нем может накапливаться в 10 раз больше токсинов, чем в подкожном жире^23.

Сахар и искусственные подсластители

Вы уже знаете, как сахар влияет на инсулин. Поэтому неудивительно, что растущее потребление подслащенных продуктов – с добавлением натуральных сахаров или кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы – совпало с ростом темпов распространения резистентности к инсулину.

Особую тревогу вызывают масштабы применения фруктозы. Она содержится в огромном количестве переработанных и фасованных пищевых продуктов (~70 %), обычно в виде чистой фруктозы, сахарозы (смеси глюкозы с фруктозой) или высокофруктозного кукурузного сиропа. Все чаще чистая фруктоза используется даже в продуктах для здорового питания, от спортивных напитков до сухих протеиновых смесей. Многие считают ее натуральным ингредиентом, более полезным для здоровья, чем сахар и другие подсластители. Можно лишь удивляться тому, насколько широко мы продолжаем использовать фруктозу (во всех формах), почти не задумываясь о последствиях.

Фруктоза повышает резистентность к инсулину, будь она в чистом виде (кристаллизованная фруктоза) или в сочетании с другими подсластителями (сахароза)24. Механизм этого воздействия пока неясен; возможно, все дело в ее влиянии на накопление жира в теле (мы упоминали об этом, когда обсуждали здоровье печени, см. с. 99) или в способности усиливать воспаление^25.

Ранее мы говорили об оксидативном стрессе. Эффективным средством усиления этого стресса является сахароза, которая наполовину состоит из глюкозы и наполовину из фруктозы^26. Разумеется, такое сочетание простых углеводов повышает уровни глюкозы и инсулина в крови: чем выше они становятся, тем сильнее оксидативный стресс^27.

Искусственные подсластители – это большая группа непитательных веществ, которые по вкусу напоминают сахар, но содержат мало калорий или не представляют вообще никакой пищевой ценности. Данных о связи конкретных подсластителей с инсулинорезистентностью довольно мало, но все же достаточно, чтобы о ней упомянуть.

Результаты корреляционных исследований показывают, что искусственные подсластители повышают риск инсулинорезистентности. В частности, у людей, которые ежедневно пьют газировку с искусственными подсластителями (диетическую содовую), на 36 % больше шансов развития метаболического синдрома и на 67 % выше риск развития диабета 2-го типа^28. К сожалению, корреляционный анализ не позволяет сделать какие-либо конкретные выводы о подсластителях и резистентности к инсулину. Однако сильная корреляция указывает на наличие причинно-следственной связи. Есть теория, согласно которой искусственные подсластители усиливают тягу к «настоящей» пище^29 и обманывают нас, заставляя думать, что мы можем съесть больше: «Раз в этой содовой нет калорий, я могу съесть порцию картофеля фри»30. Я считаю, что подсластители могут вызывать небольшой всплеск инсулина^31, даже если не содержат значимого количества калорий.

Давайте рассмотрим мою точку зрения немного подробнее. Этот процесс называется цефалической фазой инсулинового ответа (cephalic phase insulin response, CPIR) и является естественной реакцией на сладкие продукты питания, которая помогает подготовить организм к углеводной нагрузке. Это безусловный рефлекс. Дело в том, что в природе сладкий вкус означает наличие углеводов. Механизм CPIR производит «заливку насоса перед пуском», высвобождая немного инсулина в предвкушении углеводной нагрузки, которая немного позже спровоцирует вброс гораздо большего количества инсулина. В ходе одного интересного исследования изучалось влияние различных подсластителей на изменение секреции инсулина во время приема пищи. Каждый испытуемый запивал еду одним из различных подслащенных напитков^32. Самое сильное воздействие на высвобождение инсулина оказывал напиток с сахарозой (сахаром). Интересно, что употребление аспартама во время еды вызывало почти такой же эффект, как сахар (хотя некоторые данные этого не подтверждают^33). В отличие от него, стевия, эритритол и экстракт плодов архата не производили никакого действия.

Прошу особо отметить, что эти данные касаются приема подсластителей во время еды; их употребление, не связанное с приемом пищи, по-видимому, не вызывает никаких реакций^34.

НЕПИТАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ НАС, НО ПИТАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ НАШИХ БАКТЕРИЙ?

Есть данные, подтверждающие идею о том, что подсластители оказывают влияние на кишечные бактерии (не обязательно в плохом смысле)35, и это возможное изменение может объяснить, почему некоторые подсластители воздействуют на уровни глюкозы и инсулина у одних людей, но не влияют на других^36. Опять же, это только теории, но, если гипотеза о кишечных бактериях верна, это может означать, что действие подсластителей зависит от индивидуальных особенностей человека.

Липополисахариды

Прежде чем завершить этот раздел, я хочу включить в него последнего участника конкурса на самый вредный токсин. Липополисахариды (ЛПС) – это молекулы, которые являются частью определенного вида бактерий и, как известно, запускают весьма специфические иммунные процессы в организме.

Примечательной особенностью ЛПС является то, что они присутствуют повсюду: в пище, которую мы едим, в воде, которую пьем, и даже порой в воздухе, которым мы дышим^37. Следовательно, ЛПС подходят под определение как вдыхаемых, так и пищевых токсинов. Изучение ЛПС тесно связано с растущим объемом проводимых в последние 10 лет исследований роли кишечных бактерий в развитии метаболических нарушений, таких как инсулинорезистентность.

Подобно токсинам, о которых мы говорили выше, ЛПС активируют механизмы воспалительного ответа, в том числе циркуляцию провоспалительных белков по всей кровеносной системе (как известно, воспаление связано с инсулинорезистентностью). Сами ЛПС тоже присутствуют в крови, причем их особенно много у людей с избыточным весом и инсулинорезистентностью^38. Однако мы не знаем, как и почему ЛПС способны проникать из кишечника или легких в кровь. Некоторые данные указывают на то, что ЛПС абсорбируются из кишечника, когда мы употребляем определенные пищевые продукты, такие как жиры^39 или фруктоза^40. К сожалению, эти выводы неоднозначны, поскольку большинство исследований в этой области проводятся на грызунах, которые реагируют на пищу и ЛПС не совсем так, как люди.

ХОЛЕСТЕРИН ЛПНП: НАША ЗАЩИТА ОТ ЛПС

Холестерин и его носители, липопротеины (ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП), слишком часто рассматриваются в негативном контексте, словно их следует опасаться. Однако липопротеины, особенно ЛПНП, играют важную роль в «нейтрализации» липополисахаридов. В частности, они являются носителями так называемого «ЛПС-связывающего белка». Как вы можете догадаться, этот белок физически связывает ЛПС и сопровождает их в печень, откуда они попадают в кишечник и затем выводятся из организма^41. Возможно, именно поэтому люди с низкими уровнями холестерина ЛПНП чаще страдают от серьезных инфекций^42.

Слишком мало соли

Возможно, вас удивит тот факт, что в результате потребления слишком малого количества соли могут возникнуть проблемы с метаболизмом. Опасаясь, что соль может повысить кровяное давление (хотя это зависит от человека; см. с. 35), медики на протяжении десятилетий советуют нам есть меньше соли. Идея в том, что лучше получать очень мало соли, чем подвергать себя рискам, связанным с ее чрезмерным потреблением. К сожалению, это неправда.

В ходе одного исследования ученые собрали 27 мужчин с нормальным или повышенным кровяным давлением и в течение недели предложили им придерживаться бессолевой диеты^43. Первая плохая новость: их кровяное давление не упало. Вторая еще хуже: они стали резистентными к инсулину. Неудивительно, что авторы отметили «потенциально неблагоприятные последствия исключения пищевой соли». Дополнительное исследование подтвердило предположение о том, что слишком малое потребление соли вызывает инсулинорезистентность: группе из 152 здоровых мужчин и женщин поочередно предлагались недельные меню с низким и высоким содержанием соли, и в конце каждой недели у них измеряли уровни инсулина и степень инсулинорезистентности^44. Так же как в предыдущем исследовании, резистентность к инсулину значительно повышалась, когда участники ели меньше соли.

Такая реакция на соль объясняется действием гормонов. Когда потребление соли падает, почки инициируют процесс реабсорбции как можно большего количества соли из мочи обратно в кровь. Как мы уже говорили, это происходит под воздействием альдостерона (см. с. 35). Однако альдостерон не только помогает возвращать соль из мочи, но и противодействует инсулину, способствуя развитию инсулинорезистентности^45.

Истощающее голодание

Принцип «ешьте меньше» лежит в основе традиционного подхода к контролю над глюкозой и инсулином, который врачи рекомендуют людям с избыточным весом и диабетом 2-го типа.

К сожалению, этот весьма неконкретный совет, который отчасти базируется на достоверных данных, может быть применен неправильно или даже во вред здоровью. Между оздоровительным и истощающим голоданием существует большая разница. Потребление слишком малого количества пищи в течение очень долгого времени может привести к расстройствам пищевого поведения, таким как нервная анорексия или нервная булимия. Кроме того, как мы уже видели, хроническая нехватка продовольствия во время беременности чревата неожиданными тяжелыми последствиями для детей, рожденных в этих условиях (см. с. 62–64).

Важным отличием оздоровительного, даже многодневного, голодания от истощающего является состояние мышечной ткани. Если голодание сопровождается измеримой потерей мышечной массы, значит, красная линия пересечена. Когда у нас останется слишком мало мышц, чтобы обеспечивать подвижность тела, мы уже почти ни на что не будем годны. Организм защищает мышцы до тех пор, пока у нас не закончится жир, а поскольку у всех разные запасы жира, точно определить, через сколько дней мы пересечем черту, довольно трудно.

Тем не менее, если все делается правильно, голодание может быть эффективной стратегией для управления уровнями инсулина. В главе 15 мы обсудим лечебное применение интервального голодания.

То, что мы делаем

Помимо пищи, которую мы едим, и воздуха, которым дышим, огромное значение для метаболического здоровья и чувствительности к инсулину имеет наша повседневная деятельность. Конечно, наши занятия разнообразны, ведь у каждого своя жизнь и свои ежедневные задачи, но у всех есть несколько общих показателей, которые очень важны для поддержания здорового функционирования инсулина.

Сон

Когда мы спим, наша чувствительность к окружающей среде снижается, позволяя телу восстановиться. Всем известно, что достаточное количество сна необходимо для хорошего здоровья. (Хочу сразу предупредить молодых родителей: возможно, вам не понравится это читать…) Но как определить меру «достаточности», когда речь идет о сне?

Согласно классической теории, всем нам требуется около восьми часов полноценного сна в сутки, но это не обязательно так. Недавние открытия ученых позволяют обоснованно предположить, что представители многих древних культур рано вставали… или поздно ложились спать. Похоже, что в среднем длительность ночного сна у наших предков составляла от пяти до семи часов, то есть меньше, чем рекомендованные сегодня восемь часов. Также возможно, что одним из нас просто требуется меньше сна, чем другим. У некоторых людей выявлена мутация в гене DEC2, которая позволяет им успешно обходиться гораздо меньшим количеством сна^46.

Хотя можно сколько угодно спорить об идеальной продолжительности ночного сна, в настоящее время сложился однозначный, научно обоснованный консенсус в отношении того, что неполучение достаточного количества сна, какой бы ни была эта потребность у конкретного человека, вредно для здоровья. Одним из множества негативных последствий накопления дефицита сна становятся выраженные изменения в эндокринной системе: изменяются наши гормоны. В частности, всего неделя недосыпания может примерно на 30 % повысить резистентность организма к инсулину по сравнению с неделей нормального сна^47. Согласно последним данным, этот эффект может быть еще более мощным; всего двух суток искусственного укорочения сна (~50 % от нормы) оказалось достаточно, чтобы сделать здоровых мужчин резистентными кинсулину^48.

СВЕТ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ ВРЕДИТ ЗДОРОВЬЮ

Возможно, негативные последствия бессонницы связаны не столько с тем, что ночью человек больше бодрствует, сколько с тем, чем он занимается, когда не может заснуть. В частности, яркий свет, такой как свечение небольшого электронного экрана, может быть определяющим фактором развития инсулинорезистентности в условиях недостатка сна. Воздействие света в ночное время снижает уровни мелатонина и, что особенно важно, кортизола. Поскольку этот эффект выражен не так сильно, когда бодрствующий человек не подвергается воздействию света, можно предположить, что пребывание в темноте препятствует усилению состояния инсулинорезистентности^49.

Теперь мы знаем, почему недосыпание может привести к инсулинорезистентности, но кто бы мог подумать, что слишком долгий сон днем тоже может стать причиной этой проблемы? Так же как и в случае с ночным сном, тут многое зависит от длительности. Принято считать, что оптимальная продолжительность дневного сна составляет около 30 минут. По сравнению с людьми, которые вообще не спят днем, у тех, кто спит больше часа, вероятность развития инсулинорезистентности повышена, в то время как у тех, кто спит до 30 минут в день, эта вероятность понижена^50.

Сидячий образ жизни

Принцип «используй или потеряешь» прекрасно определяет суть связи между чувствительностью к инсулину и физической активностью: чем меньше мы заставляем тело двигаться, тем выше его предрасположенность к инсулинорезистентности. Эта ассоциация настолько сильна, что многие считают гиподинамию одной из основных причин тенденции к усилению резистентности к инсулину в старшем возрасте^51. Несколько дней, проведенных без движения, вызывают измеримое повышение инсулинорезистентности даже у здоровых людей^52, а у пожилых эта проблема только усугубляется^53. Всего одна неделя сидячего образа жизни может увеличить резистентность к инсулину в семь раз!54 Несколько недель неподвижности способны спровоцировать длительную резистентность к инсулину, а после того, как человек снова начинает двигаться, его степень инсулинорезистентности на протяжении многих недель остается примерно вдвое выше, чем у тех, кто поддерживал физическую активность.

Инсулинорезистентность, связанная с малоподвижностью, развивается преимущественно в мышцах: не получая нагрузки, они начинают слабее реагировать на инсулин. Интересно отметить, что резистентность к инсулину возникает именно в тех мышцах, которые не используются. Например, если одна нога находится в гипсе, то всего за несколько дней ее чувствительность к инсулину снижается вдвое по сравнению с подвижной ногой^55. Молекулярные механизмы, объясняющие развитие инсулинорезистентности в неподвижной мышце, весьма интересны. По сути, неподвижность «захватывает» воспалительные пути. Мы уже знаем, как воспаление может вызвать резистентность к инсулину (см. главу 12), и те же самые события происходят в условиях неподвижности: в неиспользуемой мышце усиливается активность воспалительных событий, которые усиливают степень инсулинорезистентности^56.

С повышением инсулинорезистентности ассоциируется даже такая, казалось бы, безобидная привычка, как слишком часто и долго сидеть^57. Одно интересное исследование показало, что у людей, которые сидели в течение двух часов перед приемом пищи, реакция глюкозы крови на еду была примерно на 45 % выше по сравнению с теми, кто время от времени вставал^58. Чтобы нивелировать негативное воздействие сидения на инсулинорезистентность, нужно просто прерывать его через каждые 20 минут всего на две минуты. Например, можно периодически напрягать мышцы. Тридцати сокращений мышц за несколько секунд будет вполне достаточно, чтобы уменьшить риск^59.

Я знаю, что вы сейчас думаете: в жизни и так много того, о чем нужно беспокоиться, а теперь нам еще придется думать о воздухе, которым мы дышим, о химических веществах, которые глотаем, и о многом другом. Несмотря на то что никто не может делать все это на 100 % правильно, нам все же следует заставить себя тщательно изучить наши привычки и окружающие условия, чтобы определить переменные, которые мы можем контролировать. Например, если вы живете в городе с ужасным качеством воздуха и не в силах этого изменить, тогда, возможно, вам следует купить респиратор, способный отфильтровывать частицы PM 2.5. Даже такой трудноуправляемый процесс, как сон, можно улучшить, вырабатывая полезные привычки. Попробуйте хотя бы выключать мониторы электронных устройств задолго до наступления времени отхода ко сну.

Надеюсь, вы выделили некоторые аспекты вашего окружения и поведения, на которых можно сфокусироваться в первую очередь. Целое всегда есть нечто большее, чем простая сумма его частей. Совокупный эффект небольших и, казалось бы, незначительных усилий (типа привычки откладывать телефон на час раньше в конце дня или чаще менять фильтр домашнего очистителя воздуха) в конечном итоге весьма позитивно скажется на том, как ваше тело воспринимает инсулин и реагирует на него. В следующей части данной книги мы обсудим, что еще может помочь вам предотвратить инсулинорезистентность или обратить ее вспять. Когда вы это узнаете, вам обязательно захочется сделать гораздо больше для достижения этой цели.

Часть III

Решение: как нам бороться с инсулинорезистентностью

Глава 14

Двигайтесь: значимость физической активности

Надеюсь, вы получили достаточно полное представление о причинах инсулинорезистентности, а также о многих болезнях и расстройствах здоровья, которые она вызывает, и теперь можно перейти к счастливому концу истории. Существует множество способов предотвратить резистентность к инсулину и даже обратить ее вспять. Цель этой части книги в том, чтобы объективно осветить научно обоснованные способы борьбы с инсулинорезистентностью, акцентируя внимание на их преимуществах и недостатках.

Я твердо верю, что изменение образа жизни может существенно снизить риск развития инсулинорезистентности или устранить ее после того, как она у нас появилась. Знаю, что такая парадигма может одновременно обескуражить и вдохновить. Взять на себя обязательство изменить режим физических упражнений или диету не так легко, как принять таблетку, и результаты будут достигнуты не так быстро, как после бариатрической операции. Однако изменение образа жизни позволит нам повлиять на первопричины инсулинорезистентности, вместо того чтобы лечить ее симптомы с помощью лекарств или подвергать себя радикальным, часто необратимым хирургическим вмешательствам (о которых будет рассказано в главе 16).

Теперь мы знаем, что наш образ жизни может быть как виновником инсулинорезистентности, так и лекарством от нее. Конечно, существуют различные факторы, такие как генетика и загрязнение окружающей среды, которые почти или совсем не поддаются нашему контролю. Но подавляющее большинство людей, включая практически каждого, кто читает эти строки, могут взять под контроль свою жизнь. И даже если другие факторы инсулинорезистентности (такие как гены) не в нашу пользу, изменение образа жизни – это самое мощное оружие, которое мы можем применить.

Риск развития инсулинорезистентности во многом зависит от того, как мы двигаемся и чем питаемся, то есть от физической активности и диеты.

Прежде чем банальность этого утверждения вызовет у вас стон, а страх перед необходимостью соблюдать дисциплину и проявлять терпение заставит схватиться за голову, скажу, что изменение физической активности и рациона питания не обязательно должно стать таким же мучительным опытом, который вам, возможно, уже довелось испытать. В контексте инсулинорезистентности (и множества заболеваний, которые она вызывает) ваше прежнее представление о диете и физических упражнениях могло быть неправильным… а то, что вы попробовали раньше, вероятно, было не так полезно, как вам казалось. Так что больше никаких тренировок для марафонской дистанции, которую вам, скорее всего, никогда не придется пробежать (или пройти), и никаких обезжиренных продуктов.

Движение имеет значение

Физические упражнения очень полезны для снижения резистентности к инсулину. Собственно говоря, бороться с инсулинорезистентностью помогает любая физическая активность, потому что она удаляет глюкозу из крови без участия инсулина.

Вернемся немного назад. Еще в главе 1 я говорил, что инсулин «„открывает двери“ для доставки глюкозы из кровеносной системы в различные части тела, такие как мозг, сердце, мышцы и жировая ткань». Инсулин сопровождает глюкозу из крови в эти ткани и тем самым нормализует ее уровни. Этот процесс очищения крови чрезвычайно важен для жизни и особенно для наших мышц, главных потребителей глюкозы.

Чтобы выполнять любые телодвижения, нам нужно сокращать (то есть напрягать) мышцы. Как уже упоминалось, сокращающиеся мышцы способны абсорбировать глюкозу из крови без помощи инсулина. (Кстати, мнение о том, что для получения энергии мышцы используют только глюкозу, ошибочно. На самом деле они могут переходить на другие источники топлива, такие как жир или кетоны, и через несколько страниц вы поймете, почему я упоминаю об этом.) Другими словами, даже если мышца резистентна к инсулину, она все равно может вытягивать глюкозу из кровотока в момент своего сокращения. Поскольку этот независимый от инсулина процесс связан с выполнением движений, уровни инсулина в крови снижаются естественным образом, когда мы проявляем физическую активность, и остаются низкими в течение некоторого времени после этого^1. Вот почему любые движения полезны тем, что тело становится более чувствительным к инсулину даже при отсутствии каких-либо изменений веса^2.

Сокращения мышц позволяют им обходиться без помощи инсулина, а физические упражнения повышают чувствительность к нему, устраняя многие причины инсулинорезистентности, такие как центральное ожирение, оксидативный стресс, воспаление и т. д. В ходе одного исследования люди с инсулинорезистентностью в течение трех месяцев занимались ходьбой умеренной интенсивности^3. Даже за время проведения этого относительно короткого исследования участники сбросили в среднем 2 % жировой массы, в основном за счет висцерального жира. Изменение на 2 % – это не так уж много, но и этого хватило, чтобы повысить чувствительность испытуемых к инсулину. Другое исследование показало, что трехмесячная физическая нагрузка снизила уровни маркеров воспаления и оксидативного стресса даже без снижения веса^4. В дополнение к этому регулярные и даже легкие физические упражнения могут улучшить сон и уменьшить концентрацию маркеров стресса^5.

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ И ПОХУДЕНИЕ

Учитывая количество разговоров об использовании физических упражнений для похудения, можно подумать, что почти все научные данные подтверждают способность упражнений приводить к значительному снижению веса.

Однако собранные за десятки лет сведения однозначно доказывают: физические упражнения сами по себе не являются эффективным средством снижения веса^6. Конечно, это не может служить причиной не заниматься спортом. Даже если упражнения не всегда помогают сбросить лишний вес, у них есть масса других достоинств, включая укрепление костно-мышечной системы и улучшение функций сердца и легких.

Еще один интересный аспект физических упражнений как средства борьбы с инсулинорезистентностью заключается в том, что они работают во всех возрастных и половых группах^7. В ходе одного исследования здоровые мужчины в возрасте от 50 до 65 лет регулярно проводили силовые тренировки на протяжении 16 недель. В результате у них почти на 50 % возросла мышечная сила и более чем на 20 % повысилась чувствительность к инсулину. Это произошло без каких-либо изменений в диете – они просто начали заниматься физкультурой.

Аэробика или упражнения с сопротивлением

Бегать (крутить педали, плавать) или тягать железо – вот в чем вопрос.

Если у вас достаточно времени, то можете сочетать занятия аэробными и силовыми упражнениями. Это позволит добиться более значительных улучшений, чем если бы вы практиковали одни только кардиотренировки или вейтлифтинг. Правда, большинству из нас приходится посвящать свое весьма ограниченное свободное время только тем видам физической активности, которые приносят больше всего пользы.

В ходе подавляющего большинства исследований влияние физической активности на инсулинорезистентность изучается лишь в контексте аэробных упражнений. В то же время, по некоторым оценкам, выполнять упражнения с сопротивлением всего два раза в неделю вполне достаточно, чтобы повысить чувствительность к инсулину^8. Интересно отметить, что все ученые особо подчеркивают значимость фактора регулярности занятий физкультурой в борьбе с инсулинорезистентностью.

Сравнение инсулин-сенсибилизирующего эффекта аэробных и силовых упражнений с сопротивлением показывает, что при равной длительности тренировки с сопротивлением позволяют добиваться более значительного повышения чувствительности к инсулину^9. Авторы одного исследования, наблюдавшие примерно 32 тысячи человек на протяжении почти 20 лет, установили, что при длительности 2,5 часа в неделю аэробные упражнения и упражнения с отягощением давали аналогичные результаты, но эффективность силовых тренировок была выше, когда участники тратили на занятия меньше времени^10 (если вы можете выкроить для тренировок только час в неделю, тогда упражнения с сопротивлением принесут вам более высокую отдачу от инвестиций). Скорее всего, дело в том, какие изменения в мышечной массе вызывают эти виды упражнений^11. В отличие от занятий аэробикой, тренировки с сопротивлением увеличивают мышечную массу^12. Как вы помните, у среднестатистического человека мышцы являются самым вместительным хранилищем глюкозы, поступающей из крови под воздействием инсулина. Чем больше у нас мышц, тем больше места, куда можно направлять глюкозу, а это ведет к снижению уровня инсулина в крови.

ВЕС ТЕЛА – ЭТО ЕЩЕ НЕ ВСЯ ИСТОРИЯ

Некоторые исследования показывают, что аэробные упражнения приводят к более существенному улучшению веса тела, чем силовые. Конечно, многое зависит от предлагаемой участникам продолжительности тренировок, которая в разных исследованиях значительно варьируется. Кроме того, вес тела не может служить показателем состава организма. Мышцы тяжелее жира, и поскольку упражнения с сопротивлением увеличивают мышечную массу больше, чем аэробные, это, естественно, влияет на вес тела.

Подведем итог: самыми лучшими упражнениями станут те, которые вы будете выполнять регулярно. Безусловно, есть смысл попытаться освоить новые виды упражнений, которые вам незнакомы (или даже вызывают дискомфорт). Но если какой-то вид не понравится вам так сильно, что из-за него захочется вообще бросить тренировки, тогда вернитесь к привычным упражнениям. Просто увеличьте объем нагрузок.

Интенсивность

После регулярности тренировок следующей по значимости переменной в формуле использования физических упражнений для борьбы с инсулинорезистентностью является интенсивность. Многие люди относятся к упражнениям небрежно, просто делая вид, что выполняют движения. Любые упражнения должны оказывать достаточно большую нагрузку на мышцы. Конечно, не всем нравится напрягаться, но могу вас заверить, что полученная отдача оправдает затраченные усилия. У тех, кто способен энергично тренироваться, наблюдается более значительное повышение чувствительности к инсулину (и много других улучшений)13. Однако если такая интенсивность кажется вам слишком пугающей, то помните, что лучше всего начинать с регулярного выполнения упражнений любой интенсивности.

ПОДУМАЙТЕ, ПРЕЖДЕ ЧЕМ ПИТЬ

Если ваша цель в том, чтобы улучшить метаболизм за счет повышения чувствительности к инсулину, откажитесь от употребления спортивных напитков после тренировки – они ухудшают ваше состояние. Физические упражнения – хороший способ улучшить чувствительность к инсулину. Однако дополнительная нагрузка глюкозой после физической нагрузки значительно ослабляет инсулин-сенсибилизирующий эффект проявленной активности^14. Вот почему после тренировки следует как можно дольше избегать сладких напитков и еды.

В случае с аэробными упражнениями можно начать с тренировок низкой интенсивности, особенно если вы находитесь на ранних стадиях изменения рациона питания. Если вы начали употреблять больше жиров и меньше углеводов (подробнее об этом в следующих главах), тогда выполнение легких упражнений даст вашему организму время адаптироваться к этому альтернативному источнику топлива. Низкоинтенсивные нагрузки позволяют телу сжигать больше жира для производства энергии^15. Важно отметить, что по мере улучшения физической формы организм будет развивать способность использовать вместо глюкозы жир, причем даже во время тренировок повышенной интенсивности.

После того как вы приучите тело использовать жир для производства энергии при выполнении упражнений, последовательное повышение интенсивности может происходить в форме перехода на более быструю, чем обычно, ходьбу, на быструю ходьбу с периодическими пробежками, на энергичную пробежку или пробежку с периодическими ускорениями. Тот же принцип применим и к любым другим аэробным упражнениям, таким как сайклинг или плавание. Тем, кто испытывает дефицит времени, следует знать, что простое повышение интенсивности в течение относительно короткого времени (~20 минут) улучшает инсулинорезистентность почти так же успешно, как более длительные низкоинтенсивные тренировки^16. Этот стиль выполнения упражнений стали называть высокоинтенсивными интервальными тренировками (ВИИТ). Благодаря своей эффективности он стал настолько популярным, что кто-нибудь из ваших знакомых или вы сами, наверное, уже успели его освоить.

Применительно к упражнениям с сопротивлением высокоинтенсивный воркаут означает приближение в каждом подходе к предельной нагрузке, или мышечному отказу, посредством увеличения веса отягощения или количества повторов. Этот стиль требует не только времени, чтобы приспособиться к высоким нагрузкам, но и несгибаемой решимости, ведь упражнение необходимо продолжать до тех пор, пока вы не сможете выполнить еще один повтор, а это изнуряет как физически, так и ментально. Кроме того, эти упражнения нельзя практиковать без тщательной подготовки. Во избежание травм нужно постепенно увеличивать количество повторов до тех пор, пока где-то между пятым и пятнадцатым повторами у вас не останется сил, чтобы выполнить еще один. Кстати, количество повторов не так важно, как достижение отказа.

После прочтения этой главы можете решить, что я призываю «заниматься чаще и с полной отдачей». На самом деле я предлагаю просто сделать это. Начните оттуда, где находитесь, делая то, что можете. Если вы будете регулярно и честно оценивать свои успехи (или попросите делать это кого-то, кто честен с вами), вам будет легче постепенно увеличивать частоту или интенсивность упражнений, чтобы максимизировать инсулин-сенсибилизирующий эффект ваших усилий. Независимо от вида и эффективности физических упражнений в борьбе с инсулинорезистентностью, они лучше всего сочетаются с изменениями в том, что и когда мы едим.

ОХЛАЖДАЙТЕСЬ

Может ли наша комфортная термонейтральная среда быть одной из причин метаболического спада? Подвергать себя частому воздействию холода – это, пожалуй, самый неожиданный (и неприятный) опыт, который вы можете воспроизвести, чтобы улучшить и держать под контролем уровни инсулина.

Прежде чем углубиться в доказательства того, что воздействие холода повышает чувствительность к инсулину, я должен познакомить вас с типом жира, о котором вы, возможно, никогда не слышали. Это так называемый бурый жир. Основную часть жира в нашем теле составляет белый жир. Его довольно белый цвет отчасти объясняется небольшим содержанием митохондрий в жировых клетках (митохондрии имеют красно-бурую окраску). Однако в организме есть небольшие жировые карманы, где жировые клетки намного меньше по размеру и имеют бурый цвет из-за насыщенности митохондриями. Последние являются важными «энергетическими центрами», которые производят клеточное топливо, расщепляя глюкозу и жиры. Но митохондрии бурого жира ведут себя немного необычно. Большинство митохондрий сжигают только питательные вещества (то есть углеводы или жиры), это зависит от энергетических потребностей клеток. Следовательно, определяющим фактором выработки клеточной энергии служат энергетические потребности клеток. Вроде бы все логично. Но митохондрии бурого жира насыщены разобщающими белками, которые позволяют митохондриям сжигать питательные вещества не для того, чтобы обеспечивать клетки энергией, а просто для выделения тепла. Другими словами, белый жир хочет сохранять жировые отложения, а бурый жир жаждет их сжигать. Установлено, что скорость метаболизма активного бурого жира сравнима с мышечным и что его клетки используют столько же глюкозы, сколько клетки мышц^17.

Вот тут на сцену выходит холод. Бурый жир активизируется, когда наша кожа охлаждается.

«Волшебная температура» кожи, по-видимому, составляет около 18 °C. При таких условиях бурый жир становится активным у мужчин и женщин и начинает сжигать глюкозу в попытке согреть тело^18. Эта температура уникальна тем, что она заставляет организм большинства людей работать немного активнее, чтобы сохранять тепло, но делать это не слишком усердно. Мышцы не будут непроизвольно сокращаться, потому что активированный бурый жир способен генерировать достаточное количество тепла. (Кстати, именно этот процесс объясняет, почему младенцы не дрожат. Дело в том, что у них много бурого жира, который защищает их от переохлаждения.) Когда температура падает ниже критической точки, начинается дрожь – эффектный (и эффективный) способ получения тепла (так называемый сократительный термогенез) для поддержания внутренней температуры тела.

Основным топливом для этих двух процессов (сократительного и несократительного термогенеза) является глюкоза. В обоих процессах глюкоза потребляется быстрее, чем обычно. Конечно, положительная сторона заключается в падении уровней инсулина по мере снижения концентрации глюкозы. Отчасти из-за повышенного потребления глюкозы дрожащими мышцами и активированным бурым жиром секреция инсулина быстрее всего уменьшается на холоде^19.

Под воздействием холода в жировой ткани происходит очень интересное дополнительное изменение, которое влияет на чувствительность к инсулину. Жировая ткань способна вырабатывать адипокины – гормоны, которые влияют на мириады метаболических процессов. Одним из полезных гормонов, повышающих чувствительность к инсулину, является адипонектин, секретируемый белым жиром. Интересно отметить, что уровни адипонектина повышаются при длительном (двухчасовом) воздействии холода^20.

Глава 15

Питайтесь правильно: сведения о том, что мы едим

Наконец мы добрались до самой важной части формулы борьбы с инсулинорезистентностью – пищи, которую едим. Изменить этот важный компонент очень трудно. За последние десятилетия об этом написано так много, что изучение позитивного влияния изменений диеты на чувствительность к инсулину потребовало от меня тщательного и вдумчивого анализа колоссального объема опубликованных исследований. И результаты подтолкнули к неизбежному выводу: когда дело доходит до диеты, мы поступаем неправильно.

Эпидемии ожирения и инсулинорезистентности отчасти являются результатом попыток приспособить науку к политике. Гэри Таубс в книге «Хорошие калории, плохие калории» (Good Calories, Bad Calories) и Нина Тейхольц в книге «Большой жирный сюрприз» (The Big Fat Surprise) подробно рассказали, как в 1950-х и 1960-х годах был достигнут политизированный консенсус на основе ограниченных (и весьма спорных) свидетельств того, что пищевые жиры, особенно насыщенные жиры, коррелируют с сердечными заболеваниями. Поразительно быстро эта корреляция приобрела статус причинно-следственной связи, а созданная на ее основе пробная теория стала диетологической догмой. Вскоре СМИ дружно принялись всячески поносить пищевые жиры как главную причину сердечных заболеваний, избыточного веса и диабета, хотя в то время широкое научное сообщество резко критиковало эту точку зрения.

По сути, битва между политическим и научным подходами была сведена к тому, что следует признать главным фактором в формуле идеального здорового питания, а именно к количеству калорий или типам калорий. Те, кто считают приоритетным количество калорий, утверждают, что все дело в математике: если человек потребляет меньше калорий, чем расходует, он будет худым и чувствительным к инсулину, а если он потребляет больше калорий, чем сжигает, у него появятся избыточный вес и резистентность к инсулину. С другой стороны, многие полагают, что тип калорий более важен, чем их количество: попавшие в организм питательные вещества воздействуют на гормоны, особенно на инсулин, и последствиями этого влияния становятся инсулинорезистентность, накопление жира, а в конечном итоге и развитие заболеваний.

Короче говоря, участники дискуссии предлагают решать проблему инсулинорезистентности либо путем ограничения калорий, что почти всегда означает низкожировую диету, либо посредством ограничения определенных видов углеводов и удержания инсулина на низком уровне. Но человеческое тело немного сложнее кухонной плиты, а формула здорового питания не ограничивается подсчетом потребляемых и сжигаемых калорий. Давайте посмотрим, что говорят об этих двух подходах материалы научных исследований.

Ограничение калорий

Самым распространенным в нашем обществе средством диетотерапии, призванным предотвратить увеличение веса или помочь похудению, является ограничение калорий, и этот же инструмент используется в попытках нормализовать инсулинорезистентность. Однако, в отличие от бесспорной способности данного метода приводить к снижению веса хотя бы в краткосрочной перспективе, результаты его воздействия на инсулинорезистентность не столь убедительны.

Эти парадоксы можно объяснить типом ткани, за счет которой осуществляется снижение веса. Одна из проблем с ограничением калорий заключается в невозможности контролировать, в каких частях тела происходит это снижение. Разумеется, мы хотим в первую очередь уменьшить жировые отложения. Но в состоянии умеренного (следует надеяться) голодания, дипломатично именуемого ограничением калорий, тело заодно сокращает объем массы нежировых тканей, включая мышцы и кости^1. Возникает очевидная проблема: чем меньше безжировая масса тела, особенно мышечная, тем меньше в распоряжении человека чувствительных к инсулину тканей, способных помочь вывести глюкозу из крови и привести в норму уровни инсулина. Да, ограничение калорий может стать причиной инсулинорезистентности.

АНОРЕКСИЯ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Нервная анорексия – это расстройство, при котором человек стремится достичь болезненно низкого содержания жира в теле путем строгого ограничения калорий. В рамках теории «избыточный жир = инсулинорезистентность» человек с нервной анорексией должен быть очень чувствителен к инсулину. К сожалению, это не так. У пациентов с нервной анорексией регулярно наблюдается пониженная толерантность к глюкозе и повышенная резистентность к инсулину по сравнению со здоровыми худощавыми людьми^2. В этом сценарии умеренное голодание превращается в истощающее голодание.

В ходе одного замечательного исследования изучались метаболические последствия строгого и чрезмерного ограничения калорий у людей с ожирением, не имевших ранее признаков инсулинорезистентности^3. Участники самостоятельно ограничивали свой суточный рацион примерно до 800 калорий, что привело к сбросу от 8 до 35 килограммов веса. (Нет, 800 калорий – это совсем немного!) Вопреки теории о прямо пропорциональной связи веса тела с инсулинорезистентностью, этот способ похудения привел к тому, что более чем у половины участников развилась резистентность к инсулину, достигающая уровня, достаточного для возникновения диабета 2-го типа. Согласно некоторым данным, при чрезмерном ограничении калорий выраженная резистентность к инсулину может появиться всего за несколько дней.

Диеты с очень низким содержанием калорий вызывают в теле стресс, проявляющийся в заметных изменениях уровней гормонов, причем самым сильным изменением становится резкое повышение кортизола, важнейшего гормона стресса^4. Как вы помните, одна из основных гормональных функций кортизола (например, в ходе вызываемой совместно с адреналином реакции «сражайся или беги») – противодействие инсулину и повышение глюкозы в крови. Но антагонистические отношения кортизола с инсулином выходят за рамки попыток повысить уровни глюкозы. По сути, кортизол делает мышцы (и другие ткани) резистентными к инсулину. Кроме того, он вызывает резкое падение уровней тиреоидных гормонов, что замедляет скорость метаболизма, усугубляя проблему. Поскольку тиреоидные гормоны обеспечивают нормальную инсулиновую сигнализацию, их снижение становится дополнительным стимулом для перехода тела в состояние инсулинорезистентности^5.

Несмотря на эти пугающие результаты чрезмерного и длительного ограничения калорий, точно установлено, что умеренное ограничение калорий, включая низкожировые диеты, может повысить чувствительность к инсулину^6. Однако иногда результаты выглядят не слишком впечатляющими. Например, анализ воздействия 14-недельной низкожировой растительной диеты на женщин среднего возраста, страдающих избыточным весом, показал, что их чувствительность к инсулину не отличалась от чувствительности участниц контрольной группы^7.

УГЛЕВОДЫ – В ПОСЛЕДНЮЮ ОЧЕРЕДЬ

Если вы питаете неудержимое пристрастие к определенным углеводам, таким как рис или паста, и буквально не можете без них жить, хорошая новость в том, что для ослабления их воздействия на инсулин можно использовать простой трюк: ешьте их в конце приема пищи. Согласно данным одного исследования, употребление блюд, содержащих крахмал, после белковых и овощных оказывает значительно меньшее воздействие на уровни глюкозы и инсулина в крови^8.

Клетчатка

Низкожировая, низкокалорийная диета почти всегда содержит большое количество пищевых волокон, или клетчатки (конечно, если она составлена правильно, из натуральных продуктов, а не из переработанных диетических блюд). Клетчатка занимает почетное место в священных залах пищевого пантеона. Она признана жизненно необходимым компонентом современного здорового питания. Несмотря на многочисленные сообщения о полезных свойствах клетчатки, ее влияние на чувствительность к инсулину изучено недостаточно тщательно (весьма широкий спектр толкований). Выявлены лишь общие признаки того, что клетчатка ее улучшает. Многочисленные эпидемиологические исследования (в которых ученые получают сведения из анкет) обнаруживают корреляцию между потреблением клетчатки и улучшением чувствительности к инсулину^9. Результаты клинических исследований неоднозначны и требуют тщательного анализа в контексте инсулинорезистентности. Поскольку установить реальную причинно-следственную связь позволяют клинические исследования, а не анкетирование, мы сфокусируемся только на них.

Некоторые исследования показывают, что у испытуемых, которые потребляют пищу с высоким содержанием клетчатки, уровни глюкозы и инсулина ниже, чем у тех, чья диета содержит мало клетчатки. Но данные варьируются в зависимости от исследуемой популяции субъектов. Например, у мужчин с более высокими уровнями инсулина натощак (то есть с инсулинорезистентностью) наблюдался более низкий всплеск инсулина после приема пищи с высоким содержанием клетчатки, чем после приема пищи с низким содержанием клетчатки, однако у мужчин с нормальным уровнем инсулина натощак (то есть чувствительных к инсулину) никакой разницы в уровнях инсулина отмечено не было. Данные долгосрочных исследований выглядят еще более запутанными. В то время как в группе людей с диабетом без ожирения повышенное потребление клетчатки в течение нескольких недель улучшило чувствительность к инсулину^10, оно никак не повлияло на инсулинорезистентность в группе участников с ожирением и диабетом^11. Эти исследования показывают, что клетчатка вызывает инсулин-сенсибилизирующий эффект у инсулинорезистентных субъектов, но не у тех, кто чувствителен к инсулину, что можно считать свидетельством ее ограниченной полезности.

Важным недостатком этих исследований является тип клетчатки. Практически в каждом из них используется гуаровая камедь – клетчатка, которая отсутствует в большинстве углеводов. Хотя гуаровая камедь продается в магазинах здорового питания, она не является частью обычного рациона. Это означает, что результаты изучения диеты с высоким содержанием гуаровой камеди не следует экстраполировать на предположение о том, что другие источники клетчатки, такие как овощи и бобовые, дадут такие же результаты^12. Тем не менее, когда инсулинорезистентных пациентов перевели на диету с высоким содержанием клетчатки (50 граммов в сутки), основными источниками которой были фрукты, овощи, бобовые и некоторые злаки, то через шесть недель у них значительно повысилась чувствительность к инсулину^13.

Еще одним недостатком почти всех исследований влияния клетчатки на инсулинорезистентность является то, что количество клетчатки повышается за счет снижения жира (ученые используют диеты с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жира). Как мы вскоре увидим, пищевой жир не оказывает никакого влияния на инсулин в крови, поэтому из-за относительного отсутствия жира в диетах с высоким содержанием клетчатки остается без ответа вопрос о том, является ли диета с высоким содержанием жира и клетчатки более эффективной, чем диета с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жира. Альтернативная точка зрения заключается в том, что влияние клетчатки усиливается, когда в диете повышается содержание углеводов, особенно переработанных. Этот конфликт упоминается в двух опубликованных сообщениях, хотя фактически они не затрагивают тему инсулинорезистентности и фокусируются только на реакции глюкозы. В ходе одного эксперимента участникам давали три разных вида хлеба: с низким содержанием клетчатки и жира, с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жира, а также с высоким содержанием клетчатки и жира^14. Хлеб с низким содержанием клетчатки и жира вызывал гораздо большее повышение уровней глюкозы в крови, чем два других, и был наименее насыщающим (то есть для утоления голода людям требовалось съесть больше). В то время как оба хлеба с высоким содержанием клетчатки – независимо от содержания жира – провоцировали одинаковую реакцию глюкозы в крови, хлеб с высоким содержанием клетчатки и жира оказался более насыщающим. К сожалению, в исследовании не оценивался уровень инсулина, что не позволяет сделать какие-либо выводы, непосредственно касающиеся инсулинорезистентности. В ходе второго исследования испытуемых кормили четырьмя видами макаронных изделий: обычной пастой, пастой с псиллиумом[2] (клетчаткой), пастой с жиром (растительным маслом) и пастой с псиллиумом и жиром^15. Один лишь псиллиум не ослаблял реакцию инсулина или глюкозы на насыщенную углеводами пасту. Добавление жира несколько ослабляло эти реакции, а добавление псиллиума и жира ослабляло их сильнее всего и приводило к наибольшему насыщению.

Короче говоря, весьма вероятно, что клетчатка повышает чувствительность к инсулину у большинства людей просто потому, что заменяет сахар и крахмал, которые вызывают инсулиновую реакцию. Важно отметить, что при покупке клетчатки следует тщательно изучить ее состав. Как ни странно, одним из основных ингредиентов большинства пищевых добавок с клетчаткой является сахар.

По степени растворимости в воде всю клетчатку можно разделить на 2 группы: растворимую (хорошо смешивается с водой) и нерастворимую (плохо смешивается с водой). Кроме того, клетчатку можно рассматривать с позиции ее способности помогать контролировать глюкозу и инсулин. Здесь побеждает растворимая клетчатка. В то время как нерастворимая клетчатка, получаемая главным образом из злаков и отрубей, обеспечивает основную массу стула, растворимая клетчатка, которая содержится преимущественно в мякоти фруктов и овощей (включая псиллиум в экспериментах с пастой, о которых я только что упоминал) или в специальных добавках, обеспечивает позитивное воздействие на глюкозу и инсулин^16.

Интервальное голодание или ограниченное во времени питание

Время приемов пищи – актуальная тема, поскольку сейчас люди едят чаще, чем прежде. Лет 30 назад у большинства взрослых и детей перерывы между приемами пищи составляли почти пять часов, а в наши дни эта цифра сократилась примерно до трех с половиной часов, не считая мелких перекусов, которые в 1980-х не были повсеместной привычкой^17.

В число важных пунктов многих планов питания входят рекомендации насчет того, когда и как часто следует принимать пищу. Больше всего меня поражает разнообразие этих советов. С одной стороны, желающих правильно питаться убеждают сократить количество приемов пищи до двух или трех в день и делать между ними существенные перерывы, а с другой – призывают нормально питаться в течение нескольких дней, после чего устраивать разгрузочный день, полностью отказываясь от еды. Некоторые предлагают попробовать так называемую грейзинг-диету, шесть-восемь небольших приемов пищи в течение дня. Она представляет собой полную противоположность питанию, ограниченному во времени.

Как вы теперь знаете, во время приема пищи (и особенно некоторых продуктов, к которым мы перейдем позже) содержание инсулина в крови повышается, что позволяет организму контролировать уровни глюкозы. Если вспомнить, что повышенный инсулин является одним из главных факторов развития инсулинорезистентности, то вполне логичным кажется совет питаться в те часы дня, когда уровни инсулина в организме понижены. Вот почему, как вы, вероятно, уже догадались, частые приемы пищи не помогают эффективно контролировать инсулин.

Выбирая время для еды, необходимо учитывать, как человек питается в течение суток и на протяжении месяца. Долговременные исследования показывают, что пациенты, которые голодают (в течение 24 часов) примерно раз в месяц, почти наполовину меньше подвержены инсулинорезистентности по сравнению с теми, кто этого не делает^18. В свою очередь, суточные данные свидетельствуют, что меньшее количество плотных приемов пищи приносит больше пользы, чем частое дробное питание^19. Весьма вероятно, что улучшения инсулиновых показателей при сокращении количества приемов пищи являются следствием более длительных перерывов между приемами пищи, когда глюкоза и инсулин в норме. При более частых приемах пищи уровни инсулина будут подскакивать каждые два часа, независимо от количества еды. Но если три плотных приема пищи в день лучше, чем шесть дробных, значит, предпочтительно есть меньше трех раз в день? Возможно.

Техника голодания не связана с подсчетом калорий, поскольку основана на чередовании периодов нормального питания и стратегически значимых периодов воздержания от пищи. Существуют доказательства способности голодания эффективно улучшать чувствительность к инсулину, хотя многое зависит от того, как оно проводится. В ходе двух исследований интервального голодания участники в течение дня питались нормально, после чего весь следующий день голодали. За две недели было проведено семь таких циклов. Выводы ученых оказались противоположными: одни сообщили о повышении чувствительности к инсулину^20, в то время как другие не обнаружили никаких позитивных изменений^21. В свою очередь, одно недавнее исследование результатов интервального голодания у людей с диабетом 2-го типа, получавших инсулин, показало, что частые (несколько раз в неделю) 24-часовые голодания настолько эффективно повысили чувствительность к инсулину, что участники смогли прекратить использование инсулина – он был «снят с рецепта»22. У одного из пациентов этот результат был достигнут всего за пять дней! Альтернативная стратегия заключается в ограничении всех ежедневных приемов пищи пределами определенного временного окна питания, в результате чего люди могут съедать только завтрак и обед^23 или только обед и ужин^24. Авторы этих исследований ограниченного во времени питания констатировали значительное улучшение чувствительности испытуемых к инсулину.

Это может показаться странным, но многие позитивные результаты голодания вызваны изменениями гормонов. Конечно, во время голодания быстро падает инсулин, но зато повышается глюкагон, «антагонист» инсулина. Чтобы в полной мере оценить действие голодания, необходимо понять роль глюкагона. Там, где инсулин пытается сберечь энергию, глюкагон стремится ее израсходовать, и это все происходит в рамках метаболизма. Глюкагон побуждает тело высвобождать накопленную энергию, заставляя жировые клетки делиться своим жиром, а печень – глюкозой. Поскольку инсулин и глюкагон работают друг против друга, активируя и ингибируя метаболические процессы (см. иллюстрацию ниже), соотношение этих двух гормонов определяет, какие процессы действительно происходят. Вот почему весьма полезно рассматривать голодание и питание через призму инсулин-глюкагонового индекса (I: G).

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ У НАС ГОЛОД?

Мы считаем голод реакцией на пустоту в желудке. Эта идея стимулирует желание потреблять «объемные» питательные вещества типа клетчатки, которые наполняют желудок, но не увеличивают общее количество калорий. Однако механизм голода запускается не только пустотой в животе. Одним из его триггеров служит поступление энергии (калорий) в клетки: если клетки тела ощущают нехватку энергии, это может активировать центр голода в мозгу, который заставляет нас почувствовать голод в желудке. Если бы это было не так, тогда людям, получающим внутривенное питание, казалось бы, что они умирают от голода. Как известно, такого не бывает.

Группа исследователей, изучавших роль энергии и объемных питательных веществ в формировании чувства голода, обнаружила, что при внутривенной инфузии одной лишь глюкозы испытуемые чувствуют голод. Однако если в состав парентерального питания входило немного жира, голод исчезал^25. Когда клетки ощущают достаточное количество энергии, особенно в виде жира, тело не испытывает потребности в пище и человек ощущает себя сытым, даже если его желудок пуст^26. Ученые пришли к выводу, что чувство сытости больше зависит от энергии, которая содержится в питательных веществах, чем от их объема: если ваши клетки накормлены, им все равно, наполнен или пуст ваш желудок.

Замечательным примером того, как далеко это может зайти, является история болезни одного страдающего ожирением шотландца. Этот человек начал экспериментировать с голоданием, и его состояние стало улучшаться так быстро, что он решил не останавливаться. Продолжил голодать под наблюдением врачей, которые следили за правильной гидратацией организма и потреблением минеральных веществ, и в конечном итоге это успешное лечебное голодание продлилось 382 дня!27

Очевидно, что голодание – мощный инструмент, поэтому, как и любыми мощными инструментами, им нужно пользоваться аккуратно и осторожно. Прежде всего необходимо провести четкое различие между умеренным и чрезмерным голоданием. Определенной временной черты, после которой голодание становится вредным, не существует, но если зайти слишком далеко, то оно может привести к нежелательным последствиям. Очень многое зависит от конституции голодающего, от того, как он проводит голодание (что пьет, какие добавки принимает) и как обеспечивает тело необходимыми минералами. Кроме того, очень важно, как человек завершает голодание. Первые исследования в области многодневного голодания показали, что после окончания голодания может развиться потенциально смертельное осложнение, так называемый синдром возобновленного кормления^28. Он возникает, когда содержание в крови электролитов и минералов, таких как фосфор и калий, становится слишком низким. Интересно отметить, что причиной этого опасного сдвига становится неожиданный, слишком высокий и резкий скачок инсулина. За время голодания тело отвыкает от использования глюкозы, и поэтому после завершения голодания нельзя употреблять слишком много переработанных углеводов, которые резко повышают уровни глюкозы и инсулина.

А теперь давайте обсудим, какое мощное воздействие на контроль инсулина оказывают калорийность пищи и время ее приема.

Циркадные ритмы и феномен «утренней зари»

В наше тело заложены внутренние суточные, или циркадные, ритмы, которыми оно руководствуется, выбирая время для выполнения множества функций, помимо сна и бодрствования. Например, в соответствии с этими ритмами в течение суток происходят изменения уровней таких мощных гормонов, как кортизол и гормон роста. Вполне естественно, что инсулин тоже следует одному из этих ритмов. Около 5:30 утра, даже если мы ничего не едим, уровни инсулина начинают повышаться, а примерно два часа спустя они постепенно снижаются^29. Такое повышение инсулина указывает на состояние умеренной инсулинорезистентности и происходит не только тогда, когда мы недосыпаем, а каждый день, даже при получении достаточного количества ночного сна. Эта утренняя инсулинорезистентность известна как феномен «утренней зари».

В ходе одного контролируемого исследования измерение уровней инсулина у людей, которые три раза в день (утром, днем и вечером) выпивали одинаковое количество глюкозы, самая высокая инсулиновая реакция наблюдалась утром, а самая низкая – вечером^30. Причиной повышения потребности тела в инсулине по утрам являются гормоны, противодействующие инсулину. Я уже упоминал, что одна из основных функций инсулина состоит в том, чтобы понижать уровни глюкозы, направляя ее из крови в мышцы и жир. Когда перед пробуждением от ночного сна увеличивается выработка противодействующих гормонов, таких как катехоламины, гормон роста и особенно кортизол, уровни глюкозы в крови повышаются, заставляя инсулин усерднее выполнять утреннюю часть своей работы и тем самым создавать инсулинорезистентность.

Применительно к потреблению пищи это означает, что после тоста, съеденного утром, нам требуется больше инсулина, чтобы удержать под контролем глюкозу крови, чем после такого же тоста, съеденного вечером^31. Иначе говоря, продукты, которые мы съедаем после утреннего пробуждения, воздействуют на инсулин сильнее, чем все, что мы едим в любое другое время дня. Ни один прием пищи не привлекает такого внимания, как завтрак, но обычно нам говорят, что его нельзя пропускать. Учитывая утреннее повышение резистентности к инсулину, можно предположить, что в интересах борьбы с ней лучше отказаться от завтрака. Но что говорят исследователи?

В ходе трехмесячного исследования 52 женщины с ожирением были случайным образом разделены на две группы, одна из которых должна была обязательно завтракать, а другая – пропускать завтраки^32. Важно отметить, что оба плана питания были низкокалорийными и идентичными по общему количеству калорий (то есть участницы, которые ели только два раза в день, получали такое же количество калорий, как и те, кто завтракал). Неудивительно, что все немного похудели, но женщины, которые не были лишены завтрака, сбросили немного больше веса. Однако авторы аналогичного исследования, которые отслеживали различия почти у 300 мужчин и женщин с избыточным весом и ожирением на протяжении четырех месяцев, не обнаружили никакой разницы в потере веса у тех, кто завтракал, и тех, кто не завтракал^33. Как видите, результаты этих похожих исследований больше вызывают вопросов, чем дают ответов, поэтому не позволяют точно установить, способствуют завтраки отложению жира или нет. Для меня вывод совершенно ясен: все зависит от того, что вы едите на завтрак.

Сомневаюсь, что существует какой-то еще прием пищи, в меню которого мы традиционно включаем некоторые из самых вредных для здоровья продуктов. Завтрак большинства людей в мире часто состоит в основном из сахара и крахмала (например, сок, хлопья, рогалики, рис или тосты). Как мы увидим на следующих страницах, если таким является меню вашего стандартного завтрака, тогда вы вполне можете вместо него ввести себе приличную дозу инсулина.

ЧАСЫ В НАШЕМ ЖИРЕ

Когда дело доходит до чувствительности к инсулину, наша жировая ткань марширует в такт своему собственному барабану. В отличие от всего тела в целом, чья резистентность к инсулину повышается по утрам, жировая ткань более чувствительна к инсулину утром и менее чувствительна вечером^34. Поскольку инсулин ингибирует сжигание жира^35 и стимулирует рост жировых клеток^36, завтрак, составленный из продуктов, повышающих инсулин, может привести к отложению большего количества жира по сравнению с их употреблением вечером.

Ограничение углеводов

Теперь, когда мы убедились, что переизбыток инсулина является одним из главных стимуляторов инсулинорезистентности, цепочка событий, могущих стать решением проблемы, становится совершенно очевидной: сокращение потребления углеводов = снижение глюкозы в крови = снижение инсулина в крови = повышение чувствительности к инсулину^37. С понижением инсулина происходит восстановление чувствительности (ресенсибилизация) организма к инсулину.

Чтобы в полной мере оценить значимость пищи, которую мы едим, нам нужно определить силу воздействия каждого макронутриента на инсулин крови. Как вы можете видеть на диаграмме, пищевые белки вызывают умеренный инсулиновый ответ (примерно в два раза выше уровней натощак, хотя это зависит от уровней глюкозы в крови). Углеводы могут спровоцировать резкий скачок инсулина: более чем в 10 раз выше нормы, причем высота и длительность пика существенно варьируются в зависимости от типа углеводов и чувствительности человека к инсулину. Пищевые жиры вообще не вызывают инсулинового ответа^38. Следовательно, диета с ограниченным содержанием продуктов, провоцирующих скачок инсулина (углеводов, особенно рафинированных), и высоким содержанием продуктов, которые почти или совсем не влияют на инсулин (белки и жиры, особенно нерафинированные), должна повышать чувствительность к инсулину. И это действительно происходит.

Взято из статьи Нутолл Ф. К. и Гэннон С. М. «Реакция глюкозы в плазме и инсулиновый ответ на макронутриенты у субъектов без диабета и с инсулиннезависимым сахарным диабетом» (Nutall F. Q. and Gannon M. C. Plasma glucose and insulin response to macronutrients in nondiabetic and NIDDM subjects. Diabetes Care, 1991)

Далее мы обсудим ряд актуальных вопросов, связанных с низкоуглеводной диетой, включая результаты ее воздействия на инсулинорезистентность, роль кетонов, контроль над весом и кое-что еще.

НАСКОЛЬКО СИЛЬНО БЕЛКИ ПОВЫШАЮТ ИНСУЛИН?ЭТО ЗАВИСИТ…

По общему признанию, пищевые белки вызывают существенный всплеск инсулина. Однако это во многом зависит от потребности в глюконеогенезе (ГНГ). ГНГ – это процесс, в ходе которого печень сама синтезирует глюкозу, когда ее недостаточно поступает с пищей. Благодаря ГНГ потребление углеводов не является необходимым^39, хотя они, конечно, могут оставаться приятным ингредиентом продуктов питания. Когда человек, привыкший к высокоуглеводной диете, употребляет белки, у него резко повышается инсулин. Но у тех, кто потребляет относительно немного углеводов, инсулиновая реакция на белки практически отсутствует^40. По-видимому, эта разница в инсулиновых ответах связана с нуждой тела в глюконеогенезе. Когда в пище недостаточно глюкозы, ГНГ восполняет дефицит, поддерживая нормальные уровни глюкозы в крови. Вот почему всплеск инсулина после употребления белков мог бы стать опасным для потребителя низкоуглеводной диеты: поскольку инсулин является мощным ингибитором ГНГ, наш организм не смог бы использовать этот механизм самостоятельного производства глюкозы.

Потребление углеводов и резистентность к инсулину

Ограничение углеводов было, пожалуй, первым успешным средством борьбы с диабетом и ожирением, признанным во всей Западной Европе в начале и середине 1800-х. Трудно сказать, почему эта парадигма вышла из моды и была заменена нынешними рекомендациями, согласно которым людям с инсулинорезистентностью и диабетом 2-го типа следует избегать жиров и потреблять крахмалы, но последствия этого сдвига оказались чрезвычайно драматичными. После того как на протяжении десятилетий (с начала до середины 1900-х) диабетикам советовали отказываться от хлеба, злаков, сахара и т. д., разрешая употреблять все виды мяса, яйца, сыр и т. п., Американская кардиологическая ассоциация и Американская диабетическая ассоциация изменили свою позицию на прямо противоположную – стали рекомендовать хлеб и злаки и призывать к отказу от мяса, яиц и т. д. И народ к ним прислушался, так что сейчас мы едим значительно меньше жира, чем 50 лет назад^41. Предполагалось, что это изменение укрепит наше здоровье, но взрыв инсулинорезистентности в этот период показывает, что такой сдвиг от жиров в пользу углеводов не дал ожидаемых результатов.

Клинические исследования, проводимые с 1990-х, предоставляют убедительные свидетельства того, что ограничение углеводов снижает или предотвращает резистентность к инсулину. В отличие от анкетных исследований, основанных на ответах участников на вопросы об их диетах, данные интервенционных или клинических исследований, в ходе которых реально изменяются диеты участников, в подавляющем большинстве случаев подтверждают полезность ограничения углеводов. Результаты интервенционных исследований представляют наибольшую ценность, потому что позволяют однозначно ответить на вопросы типа: «Какая диета лучше всего снижает инсулинорезистентность?» В одном исследовании, посвященном этому вопросу, участвовали сотни мужчин и женщин среднего возраста с избыточным весом. В течение двух лет им назначалась одна из трех диет: низкокалорийная низкожировая, низкожировая без ограничения калорий и низкокалорийная с умеренным содержанием жира. Низкожировая диета без ограничения калорий приводила не только к самому значительному снижению веса, но и к наиболее заметному падению уровней инсулина и степени резистентности к инсулину^42.

Аналогичная стратегия использовалась в ходе другого исследования. Мужчин и женщин с избыточным весом разделили на группы, которым в течение трех месяцев предлагалась либо низкожировая диета, либо низкоуглеводная, причем ни в одной из групп не ограничивалось количество калорий. В группе с низкожировой диетой уровни инсулина снизились примерно на 15 %, а в группе с низкоуглеводной диетой – на 50 %43. В дополнение к этому низкоуглеводная диета привела к снижению другого индикатора инсулинорезистентности (индекса HOMA, о котором будет рассказано подробнее в главе 17). Он упал в три с лишним раза по сравнению с показателями в группе с низкожировой диетой.

Авторы еще одного исследования почти четыре года наблюдали за участниками, которые придерживались низкоуглеводной диеты^44. Целью исследования была оценка метаболических улучшений, включая чувствительность к инсулину, по сравнению с двумя другими диетами, содержавшими либо 50 %, либо 20 % углеводов. Низкоуглеводная диета продемонстрировала значительное превосходство в плане улучшения здоровья, а кроме того, в конечном итоге она привела к тому, что почти половина пациентов перестала принимать инсулин (и почти полностью отказалась от любых других лекарств), а у остальных существенно снизилась суточная потребность в инсулине. Отдельного упоминания заслуживает исследование, в ходе которого участники с инсулинорезистентностью три недели придерживались относительно нормальной диеты (~60 % углеводов) либо диеты с умеренным ограничением углеводов (~30 %), а затем на следующие три недели менялись диетами. Тут тоже было установлено, что чувствительность к инсулину повышается в период соблюдения диеты с меньшим содержанием углеводов^45.

Я мог бы еще долго перечислять исследования, которые дают похожие результаты. Многочисленные метаанализы (статистические анализы, обобщающие результаты большого количества исследований), охватывающие тысячи пациентов, единогласно подтверждают, что низкоуглеводные диеты без ограничения калорий снижают уровни инсулина так же или даже больше, чем диеты с низким содержанием жиров и калорий^46. Сумма этих доказательств оказалась настолько убедительной, что в 2019 году Американская диабетическая ассоциация обновила свои «Стандарты медицинской помощи при диабете», включив в них использование низкоуглеводных диет для борьбы с диабетом 2-го типа^47.

Прежде чем мы двинемся дальше, важно признать, что коллективные доказательства, подтверждающие полезность ограничения углеводов, должны рассматриваться в контексте инсулина, следовательно, их нельзя воспринимать как призыв избегать всех углеводов. Не все углеводы созданы равными. Их включение в группу «хороших» должно зависеть от того, в какой степени эти продукты повышают инсулин.

Количество и качество углеводов

Предлагаю оценивать углеводы как вещества, занимающие определенное место на шкале влияния на глюкозу и инсулин. Не всегда важно, сколько граммов углеводов вы съедаете, если выбранные вами продукты являются «хорошими» углеводами. Полезным инструментом для определения принадлежности конкретного углевода к «хорошим» или «плохим» является определение его гликемической нагрузки (ГН) – числа, показывающего, насколько конкретный углеводный продукт повысит уровень глюкозы в крови после того, как вы его съедите. И не забывайте, что повышение глюкозы в крови вызовет скачок инсулина.

Гликемическую нагрузку (ГН) легко спутать с гликемическим индексом (ГИ). ГИ – это просто показатель того, как быстро углеводы расщепляются на глюкозу. В отличие от него, ГН показывает количество содержащегося в продукте углевода, который может превратиться в глюкозу. Возьмем, к примеру, арбуз. У него высокий ГИ, но удивительно низкая ГН, и это означает, что содержащиеся в арбузе углеводы могут очень быстро превратиться в глюкозу, но их количества недостаточно, чтобы не вызвать значительного повышения уровней глюкозы в крови. Проблема с ГИ заключается в том, что, в отличие от ГН, он не показывает, сколько потенциальной глюкозы содержится в пище. Если у углеводных продуктов низкая ГН, то даже при употреблении большого количества таких продуктов можно снижать или предотвращать резистентность к инсулину. Конечно, следует запомнить, что для правильного использования показателя гликемической нагрузки необходимо иметь четкое представление о механизме воздействия пищи на инсулин.

Гликемическая нагрузка 20 и выше обычно считается высокой, от 11 до 19 – умеренной, а 10 и ниже – низкой. Эта градация достаточно условна, и поэтому просто запомните, что чем ниже, тем лучше. Если кому-то трудно самостоятельно вычислить ГН продуктов, которые вы едите, это легко можно сделать с помощью онлайн-ресурсов и специальных приложений для смартфонов4^8. В число продуктов с высокой ГН входят сладкие напитки и конфеты, паста и хлеб из белой муки, картофель фри и печеный картофель. Паста из цельнозерновой пшеницы, коричневый рис, сладкий картофель и фруктовые соки без добавления сахара обычно попадают в группу с умеренной ГН. В список продуктов с низкой ГН включены красная фасоль, турецкий горох, черные бобы, чечевица, некоторые виды цельнозернового хлеба, а также орехи кешью и арахис.

Богатые клетчаткой овощи и фрукты являются хорошими примерами углеводов с низкой ГН, а диета с высоким содержанием клетчатки улучшает чувствительность к инсулину^49. Важно отметить, что пища с низкой ГН гораздо эффективнее улучшает здоровье людей с инсулинорезистентностью, чем простая низкожировая диета^50.

Показатель ГН продуктов питания приобретает особое значение, если ваша диета основана преимущественно на растениях и растительных продуктах (поэтому, господа вегетарианцы и веганы, читайте особенно внимательно). Как правило, большинство растительных продуктов содержат меньше белков и жиров и состоят в основном из углеводов (очевидные исключения – «масличные фрукты», такие как авокадо, оливки и кокосы). Тем не менее некоторые растительные продукты являются отличными источниками клетчатки, которая помогает контролировать их гликемический эффект.

Многие из нас слышали, что растительная пища по самой своей природе более полезна для здоровья и эффективна в предотвращении болезней, хотя это и небесспорно. Во всяком случае растительная диета не всегда лучше с точки зрения резистентности к инсулину. Простота низкоуглеводных продуктов отбивает у человека желание употреблять фасованные снеки и картофельные чипсы, провоцирующие скачок инсулина. Однако такие продукты очень хорошо подходят для вегетарианской/веганской диеты, поскольку не содержат никаких продуктов животного происхождения.

ГН может служить полезным общим ориентиром (подробнее об этом немного позже), хотя и тут есть определенные нюансы. Дело усложняется тем, что не все люди одинаково реагируют на углеводную пищу. Показатель ГН имеет оценочное значение, но ваш индивидуальный гликемический ответ может значительно варьироваться.

Непереносимость глюкозы

Всем известно, что организм некоторых людей плохо реагирует на определенные продукты. У каждого из нас есть знакомые, страдающие непереносимостью лактозы или глютена, а потому вынужденные избегать молочных или мучных продуктов, которые ухудшают их самочувствие или крайне негативно сказываются на состоянии здоровья. Учитывая это, разве трудно представить, что у кого-то из нас может наблюдаться негативная реакция на пищевую глюкозу?

Нарушение толерантности к глюкозе подтверждается довольно простым экспериментом: люди выпивают раствор глюкозы, а мы измеряем ее воздействие на уровни глюкозы и инсулина в крови. Даже если показатели глюкозы натощак у всех будут примерно одинаковыми, разброс конечных результатов может оказаться весьма значительным: у одних участников уровни глюкозы в крови могут подняться в два с лишним раза выше, чем у других. Важно отметить, что у этих же испытуемых могут так же высоко подскочить уровни инсулина. Короче говоря, непереносимость глюкозы – это нарушение, при котором телу приходится прикладывать больше усилий, чтобы транспортировать глюкозу из крови в клетки тканей.

Вероятно, вы уже подозреваете, что инсулин играет ключевую роль в том, что некоторые люди реагируют на глюкозу сильнее, и вы правы. Ученые установили, что непереносимость глюкозы возникает вскоре после того, как жировые клетки становятся резистентными к инсулину (обычно с ними это происходит раньше, чем с другими, см. главу 11)51.

Если человек страдает непереносимостью глюкозы, логично ожидать, что он будет лучше реагировать на диету с низким содержанием пищевой глюкозы. И это подтверждается научными данными. В 2007 году были опубликованы материалы исследования A to Z study («Исследование от А до Я»), в ходе которого проводилось тщательное сравнение метаболической эффективности четырех популярных диет – Аткинса (~30 % углеводов), Орниша (~60 %), LEARN[3] (~50 %) и зональной диеты (~40 %). В 2013 году эти же ученые изучали степень влияния чувствительности к инсулину на эффективность диет с наименьшим (диета Аткинса) и наибольшим (диета Орниша) содержанием углеводов. Интересно отметить, что на диете с самым низким содержанием углеводов похудели все участники обоих исследований, независимо от их чувствительности к инсулину. Однако на диете с самым высоким содержанием углеводов похудели только те, кто был чувствителен инсулину (то есть наиболее толерантные к глюкозе), но не те, у кого отмечалась резистентность к инсулину (то есть наименее толерантные к глюкозе)52.

НАСЕЛЕНИЕ КИШЕЧНИКА

Причиной того, что одни люди способны без труда использовать углеводы, а другие нет, могут быть различия в микробиоте кишечника. Миллиарды и миллиарды бактерий, обитающих в вашем кишечнике и помогающих вам переваривать пищу, возможно, являются самым сильным отличительным фактором, который определяет, насколько интенсивно глюкоза и инсулин реагируют на пищу, богатую углеводами. Ученые из Института Вейцмана обнаружили, что показатель гликемической нагрузки в значительной степени зависит от состава кишечных бактерий, поэтому некоторые люди демонстрируют довольно незначительную реакцию на такие лакомства, как мороженое, в то время как у других даже такие обычные продукты, как пшеничный хлеб, вызывают чрезмерные гликемические реакции^53.

Насыщенные и полиненасыщенные жиры

Низкоуглеводные диеты часто (но не всегда!) характеризуются высоким содержанием жиров и белков животного происхождения. Многие люди избегают животных жиров из страха перед насыщенными жирами. «Насыщенные жиры засорят ваши клетки и заблокируют работу инсулина!» – слышно со всех сторон. Это мнение опровергается рядом установленных наукой фактов.

Во-первых, животные жиры никогда не состоят только из насыщенных жиров – это всегда смесь насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жиров. Во-вторых, мышцы чувствительных к инсулину спортсменов «наполнены жиром» точно так же, как и мышцы инсулинорезистентных людей, страдающих ожирением^54.

Однако жир имеет значение, но не такое, как вы думаете. Самый большой вред организму причиняют церамиды^55, однако жиры этого вида не содержатся в пище, а производятся в клетках тела. Как обсуждалось ранее (см. с. 150), триггером синтеза церамидов служит воспаление. Когда запускается этот процесс, клетки превращают безобидные насыщенные жиры в церамиды, которые в свою очередь делают клетки менее чувствительными к инсулину. Особенно важно отметить, что уровни церамидов не повышаются в тканях людей, которые придерживаются низкоуглеводных диет с неограниченным содержанием жиров^56. Не менее важно и то, что насыщенные жиры в крови НЕ повышаются у использующих высокожировые диеты. В ходе одного исследования группа с низкоуглеводной диетой потребляла в три раза больше насыщенных жиров, чем группа с низкожировой диетой, но у ее участников все же намного сильнее упали показатели инсулина натощак и было отмечено вдвое-втрое большее снижение уровней насыщенных жиров в крови^57. Установлено, что добавление в пищу насыщенных жиров (таких как лярд) снижает содержание жиров в крови до более низких уровней по сравнению с ненасыщенными жирами (такими как оливковое масло)58.

Одно из опасных последствий отказа от насыщенных жиров связано с тем, чем мы их заменяем. Коллективный страх перед насыщенными жирами привел к злоупотреблению полиненасыщенными жирами, получаемыми из семян промышленным способом. Проблема в том, что замена насыщенных жиров (лярд, сливочное масло, топленый говяжий и бараний жиры и т. д.) полиненасыщенными (соевое масло, кукурузное, рапсовое, сафлоровое и т. д.) может принести больше вреда, чем пользы^59. Однако этого нельзя сказать обо всех семенах – полиненасыщенный жир (альфа-линоленовая кислота), получаемый из семян льна, снижает резистентность к инсулину^60.

С другими механизмами развития инсулинорезистентности, такими как оксидативный стресс и воспаление, можно успешно бороться с помощью низкоуглеводных диет^61. Как известно, ограничение потребления углеводов помогает справиться с несколькими наиболее важными причинами резистентности к инсулину. Кроме того, отказ от углеводов, провоцирующих скачки инсулина, вызывает ряд других эффектов, способствующих повышению чувствительности к инсулину.

Оксидативный стресс и воспаление

В главе 12 я рассказал, как оксидативный стресс и воспаление могут стать причинами инсулинорезистентности. Сейчас хочу отметить, что даже на них влияют те самые изменения питания, которые эффективно снижают уровень инсулина, а именно диета с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров. Отчасти такая защита от оксидативного стресса и воспаления может быть результатом простого уклонения от воздействия бесчисленных химикатов, скрывающихся в казалось бы безвредных продуктах, но главными защитниками, возможно, являются специфические вещества в составе крови – кетоновые тела, или кетоны (подробнее о них чуть позже). Многочисленные исследования показывают, что кетоны обладают мощными антиоксидантными^62 и противовоспалительными^63 свойствами.

Убедившись в способности диет с контролируемым содержанием углеводов эффективно бороться с инсулинорезистентностью, мы увидели лишь вершину горы доказательств полезности такого питания для здоровья. Причастность инсулинорезистентности к развитию множества хронических заболеваний побуждает ученых в последние десятилетия проводить бесчисленные исследования возможностей использования низкоуглеводных диет в терапевтических целях.

Кетогенные диеты

Диеты с особенно низким содержанием углеводов часто называют кетогенными из-за их эффективного воздействия на метаболизм питательных веществ в организме. В частности, эти диеты усиливают кетогенез – процесс синтеза кетоновых тел из молекул, которые образуются при расщеплении жиров в печени (это состояние называется кетозом и будет подробно рассмотрено в следующем разделе). Кетоны есть у всех; мы производим их всякий раз, когда испытываем нехватку инсулина (или когда он вообще отсутствует, как при диабете 1-го типа). При низком уровне инсулина организм переключается на альтернативный источник энергии и начинает сжигать жир вместо глюкозы. Это может произойти после голодания (например, в течение 18–24 часов) или в результате ограничения углеводов. Побочным продуктом сжигания жира в печени становятся кетоны, которые, по сути, служат вспомогательным топливом для различных частей тела, особенно мозга.

Раньше кетоны считались «метаболическим мусором», потому что ученые ничего не знали об их свойствах. Но времена изменились. Теперь кетоновые тела признаны не только ценным источником топлива почти для каждой клетки, включая мозг и мышцы, но и важными сигнальными молекулами, выполняющими множество функций. В число известных полезных свойств кетонов входят способности увеличивать количество митохондрий в клетках (где расщепляются жиры)64, ослаблять оксидативный стресс и контролировать воспаление^65. Некоторым животным, включая червей и мышей, кетоновые тела даже увеличивают продолжительность жизни, хотя никаких свидетельств такого воздействия на людей пока не получено^66. Исследования, проведенные в моей собственной лаборатории, показали, что кетоны способствуют здоровому функционированию бета-клеток и митохондрий мышечных клеток^67.

Кетоновые тела обеспечивают интересный вариант распоряжения энергией (калориями). Состояние кетоза позволяет телу просто выбрасывать энергию, не накапливая и не используя ее. Кетоны используются для получения энергии и удаляются из организма с мочой и дыханием. Это их уникальное свойство открывает телу новый «обходной путь» избавления от лишних калорий. Мы выводим энергетические частицы (то есть питательные вещества) из организма в виде кетонов. Каждая кетоновая молекула содержит примерно четыре калории^68.

Крайне важно отметить, что инсулин является мощным ингибитором кетогенеза: при высоких уровнях инсулина кетогенез прекращается, а когда инсулин падает – возобновляется. Вот почему любая диета, которая постоянно удерживает инсулин на низком уровне, заслуживает того, чтобы называться кетогенной.

Я считаю необходимым различать высокожировые и кетогенные диеты. Высокожировая диета, в зависимости от исследования, может просто увеличивать содержание жиров в теле, не снижая потребления углеводов. Следовательно, у человека, который придерживается такой диеты, уровни инсулина будут подскакивать так же резко, как при потреблении обычного количества углеводов. Кроме того, вследствие высокого содержания жира тело будет нагружено дополнительными калориями. Это однозначно вредно для здоровья. Что касается кетогенной диеты, то она заменяет углеводы пищевыми жирами. Поскольку пищевые жиры практически не влияют на инсулин, его уровни остаются низкими, обеспечивая повышенное содержание кетонов.

Кетоз и кетоацидоз

Стандартная диета поддерживает у типичного американца содержание кетонов в крови ниже уровней, определяемых большинством обычных средств измерения. Когда человек садится на низкоуглеводную диету, количество кетонов увеличивается примерно в 10 раз (уровни кетонов в крови достигают примерно 1–2 ммоль/л). Это состояние, при котором уровни кетонов превышают «норму», но не оказывают никакого воздействия на рН крови, называется кетозом. Но когда этот показатель оказывается в 10 раз выше, чем при кетозе (примерно 10–20 ммоль/л), кетоны вызывают снижение рН, кровь становится кислотной.

Это 10-кратное изменение определяет границу между кетозом и кетоацидозом. Негативное отношение большинства людей к кетозу и кетогенным диетам основано на неправильном представлении о кетонах и диабете 1-го типа. У пациента с сахарным диабетом 1-го типа, занижающего дозы инсулина, неизбежно разовьется кетоацидоз, который может представлять угрозу жизни (и не только из-за очень высокого содержания кетонов). Однако человек с нормально функционирующей поджелудочной железой будет производить достаточно инсулина, чтобы предотвратить кетоацидоз, даже во время голодания.

Кетоновые добавки

Растущее признание полезности кетонов привело к появлению совершенно новых продуктов – кетоновых добавок. Изучение возможностей применения экзогенных кетонов для регуляции инсулина пока еще на начальном этапе, но первые данные выглядят многообещающими. В ходе одного исследования группе здоровых мужчин и женщин предлагали напиток, содержащий кетоны, а вскоре после этого проводили пероральный глюкозотолерантный тест (то есть давали выпить раствор глюкозы)69. Измеряя уровни глюкозы и инсулина в крови, ученые установили, что употребление кетонового напитка помогало участникам быстрее выводить глюкозу из крови. Поскольку это происходило без последующего повышения инсулина, исследователи предположили, что кетоны обладают инсулин-сенсибилизирующими свойствами. Уровни инсулина во всех группах испытуемых были одинаковыми, просто кетоны повышали эффективность его работы.

Если вы заинтересовались кетоновыми добавками, имейте в виду, что их употребление вряд ли поможет справиться с резистентностью к инсулину, которая заботит нас прежде всего. В контексте инсулинорезистентности кетоны могут быть полезны в основном как один из обратных индикаторов уровней инсулина: они просто показывают, насколько успешно мы контролируем этот гормон. Для улучшения инсулинорезистентности и всего, что с ней связано, нам требуются не столько высокие уровни кетонов, сколько низкие уровни инсулина.

Лишь немногие рассматривают пищу, которую едят, через призму инсулинорезистентности. Поэтому человек редко задается вопросом о том, как это скажется на его инсулине. В подавляющем большинстве люди спрашивают себя: «Как это отразится на моем весе?» Конечно, количество и тип пищи имеют значение. Но тип калорий не менее важен, чем их количество, потому что именно тип калорий, содержащихся в жирах, белках или углеводах, приводит в действие гормоны, которые подсказывают организму, как распорядиться этими калориями.

Контроль веса

Некоторые метаболические преимущества контроля над инсулином являются результатом измеримых изменений в скорости метаболизма. Это открытие сделано не вчера. Способность инсулина снижать скорость метаболизма обнаружили выдающиеся ученые прошлого века Эллиот Джослин и Фрэнсис Бенедикт, каждый из которых теперь известен своими работами в области эндокринологии и метаболизма. В 1912 году они отметили, что у людей с нелеченым инсулинодефицитным диабетом скорость метаболизма примерно на 15 % выше, чем у людей с таким же весом тела и нормальным инсулином^70. То же самое можно наблюдать у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, получающих инсулин: он замедляет их метаболизм^71.

Чтобы понять, как инсулин воздействует на скорость метаболизма, давайте еще раз посмотрим на бурый жир. В предыдущей главе мы говорили о том, как он помогает нам сжигать жировые отложения. Метаболические преимущества низкоуглеводной диеты не ограничиваются контролем над инсулином. В то время как инсулин ингибирует бурый жир, кетоны активируют его^72. В результате сочетания этих действий низкоуглеводная диета, контролирующая инсулин, открывает метаболизму больше «пространства для маневра» в процессе достижения калорийного баланса, чем традиционная диета. Возможно, именно поэтому люди, придерживающиеся неограниченной по калориям низкоуглеводной диеты, могут сбросить больше жира, чем те, кто соблюдает классическую низкокалорийную диету^73, даже если они потребляют значительно больше калорий^74.

Лучшим примером этого может служить исследование, в ходе которого участникам с ожирением и избыточным весом по очереди назначались четыре диеты, отличавшиеся по содержанию жиров и углеводов, но идентичные по калорийности. Скорость метаболизма (измеряемая расходом энергии в состоянии покоя) была самой низкой при диете с наименьшим содержанием жиров и неуклонно возрастала по мере увеличения содержания жиров и снижения содержания углеводов в других диетах. На завершающем этапе, после перехода на низкоуглеводную и высокожировую диету, скорость метаболизма оказалась примерно на 80 калорий в день выше, чем в тот период, когда эти же участники сидели на низкожировой и высокоуглеводной диете^75. Недавние тщательно контролируемые исследования, проведенные в Национальных институтах здоровья и в Гарвардском университете, показали то же самое: при кетозе скорость метаболизма увеличивается примерно на 100–300 калорий в день^76. В Гарвардском исследовании участникам предлагали три диеты: высокоуглеводную (60 % углеводов, 20 % жиров), умеренно углеводную (40 % углеводов, 40 % жиров) и низкоуглеводную (20 % углеводов, 60 % жиров). Кроме того, в нем использовалась очень сложная методика измерения скорости метаболизма. Позвольте пояснить: традиционно при измерении скорости метаболизма мы либо заставляем человека лежать под устройством, похожим на космический шлем (непрямая калориметрия), либо он проводит время в маленькой, вызывающей клаустрофобию комнате (прямая калориметрия). У обоих методов есть очевидные недостатки, поскольку в реальной жизни люди не ограничивают свои движения такими способами. В Гарвардском исследовании, которым руководил доктор Дэвид Людвиг, использовался метод «двойной метки воды», относительно новый и довольно дорогой способ измерения скорости метаболизма, который позволяет испытуемым жить обычной жизнью, выпивая воду, «меченую» уникальным изотопом. Исследователи измеряют скорость, с которой организм использует воду (которая в свою очередь определяется скоростью метаболизма). Было установлено, что скорость метаболизма изменялась обратно пропорционально потреблению углеводов. В группе с высокоуглеводной диетой скорость метаболизма была самой низкой, а в группе с низкоуглеводной диетой – самой высокой. Кроме того, когда участники, у которых в начале исследования были наиболее высокие уровни инсулина натощак, употребляли меньше всего углеводов, у них наблюдалось наибольшее увеличение скорости метаболизма, а также самое значительное снижение триглицеридов в крови и самое большое повышение холестерина ЛПВП.

ДРУГИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА КОНТРОЛЯ НАД УГЛЕВОДАМИ

Ранее мы исследовали многочисленные заболевания и расстройства, связанные с резистентностью к инсулину. Если контроль над инсулином является эффективной стратегией снижения инсулинорезистентности, значит, понижающая инсулин низкоуглеводная диета должна быть действенным средством борьбы со многими из этих болезней, не так ли? Исследователи изучают этот вопрос. Давайте посмотрим, что они говорят.

Болезни сердца

Холестерин в крови. Как вы помните, ЛПНП паттерна А (крупные и плавучие частицы) вызывают меньше проблем и патологий, чем ЛПНП паттерна В (мелкие и плотные частицы). Парадоксально, но употребление большего количества жиров приводит к увеличению доли паттерна А в общем объеме холестерина ЛПНП. В ходе одного исследования 20 мужчин в течение шести недель сидели либо на традиционной высокоуглеводной диете, либо на низкоуглеводной^77. Помимо значительного снижения инсулина, в группе с низкоуглеводной диетой было выявлено увеличение среднего размера частиц ЛПНП. Важно отметить, что в результате этого увеличения ЛПНП паттерна А стали превалировать даже у тех участников, которые раньше демонстрировали преобладание паттерна В. Эти результаты были подтверждены в ходе почти идентичного интервенционного исследования, которое проводилось в течение шести месяцев с участием более 100 человек^78.

Итак, если употребление жиров и холестерина (основных ингредиентов низкоуглеводной диеты) не делает ЛПНП более плотными, тогда в результате чего они становятся такими? Об этом редко говорится прямо, но данные всех этих исследований указывают на то, что диета, удерживающая инсулин на низком уровне, вызывает благоприятные изменения в липидах крови, не позволяя инсулину стимулировать производство мелких и плотных частиц ЛПНП паттерна В. В среднем у людей с самой высокой инсулинорезистентностью количество мелких и плотных ЛПНП в два с лишним раза больше, чем у чувствительных к инсулину людей такого же возраста и веса^79. Короче говоря, высокожировая диета создает парадоксальную ситуацию: употребление большего количества жиров вызывает благоприятные изменения в липидах крови.

Кровяное давление. Некоторые традиционалисты утверждают, что высокожировая диета способствует повышению кровяного давления, но факты свидетельствуют об обратном. В ходе одного исследования участников разделили на четыре группы и назначили им диеты с разным содержанием жиров и углеводов. Помимо наибольшего снижения триглицеридов и наибольшего увеличения ЛПВП («хорошего» холестерина), в группе, употреблявшей самое большое количество жиров, наблюдалось самое значительное падение кровяного давления – в четыре раза больше, чем в группе, сидевшей на диете с самым низким содержанием жиров^80.

Репродуктивное здоровье

Синдром поликистозных яичников. Изучая роль диеты в лечении СПКЯ, ученые оценивали состояние пяти женщин с СПКЯ и умеренным избыточным весом, которые на протяжении 24 недель соблюдали низкоуглеводную диету^81. Количество свободного тестостерона у испытуемых уменьшилось почти на 25 %, что, скорее всего, является результатом двукратного падения инсулина (как вы помните, инсулин стимулирует синтез тестостерона в яичниках). Все женщины сообщили об улучшениях в каждой категории самооценки своего здоровья, включая эмоциональное благополучие, нежелательное оволосение, вес тела, бесплодие и менструальный цикл. Отдельного упоминания заслуживает то, что во время исследования двум из пяти участниц, ранее безуспешно пытавшимся излечиться от бесплодия, удалось забеременеть.

Низкий тестостерон. Для нормализации репродуктивного здоровья мужчинам требуются более высокие уровни тестостерона, чем женщинам. К сожалению, основная диета для похудения, которой мы следуем на протяжении десятилетий, вредит этому аспекту здоровья, поскольку соблюдение мужчинами низкожировой диеты значительно снижает производство тестостерона^82. По мнению авторов исследования, решение может оказаться простым: позволить мужчинам употреблять больше жира.

Неврологическое здоровье

Болезнь Альцгеймера. Как мы видели в главе 4, исследования на крысах показали, что диета с высоким содержанием сахара ухудшает работу мозга^83. В ходе одного исследования на людях пожилого возраста было установлено, что у тех, кто потреблял больше всего углеводов, чаще развивались симптомы тяжелых неврологических расстройств, включая когнитивную дисфункцию, нарушения памяти, двигательные проблемы и отстраненность^84.

У людей с болезнью Альцгеймера или легкими когнитивными нарушениями, которые соблюдают низкоуглеводную высокожировую диету, наблюдается улучшение когнитивных функций^85. Однако самое интересное в том, что мозг практически не использует жир. Когда мы употребляем жир в качестве основного макронутриента, печень метаболизирует больше жира, чем ей требуется, и лишний жир превращается в кетоны. В только что упомянутом исследовании самые значительные улучшения демонстрировали те участники, у которых сильнее всего повышались уровни кетонов.

В ходе другого исследования изучалось воздействие аналогичной диеты на 10 участников с разной степенью снижения когнитивных способностей, связанного с болезнью Альцгеймера. (Некоторые из них либо уволились с работы, либо жаловались на профессиональную дезадаптацию.) Они соблюдали низкоуглеводную высокожировую диету, голодали по 12 часов каждую ночь (чтобы усилить кетогенез) и принимали кокосовое масло (которое стимулирует производство кетонов сильнее, чем другие жиры). У всех участников улучшились когнитивные функции, и они смогли вернуться к работе или повысить эффективность своей профессиональной деятельности. При последующем обследовании, проведенном почти три года спустя, оказалось, что эти улучшения сохранились^86.

Было установлено, что мозг начинает переходить на использование кетонов по мере того, как они становятся доступными. Это позволяет предположить, что для мозга кетоны являются более предпочтительным топливом, чем глюкоза. Отчасти это может быть следствием того, что, в отличие от глюкозы, поступление кетонов в мозг не зависит от инсулина. То есть наличие у человека резистентности к инсулину может означать, что его мозг стал инсулинорезистентным и абсорбирует меньше глюкозы^87.

Болезнь Паркинсона. Исследования воздействия высокожировой низкоуглеводной диеты на болезнь Паркинсона очень редко проводятся на людях. Участники одного из таких экспериментов соблюдали кетогенную диету в течение месяца, после чего все сообщили об «умеренном» или даже «весьма существенном» улучшении симптомов заболевания^88. Исследование болезни Паркинсона на крысах показало, что кетоны обеспечивают высокую степень защиты необходимых нейронов (например, нейронов, продуцирующих дофамин), поскольку усиливают защиту от оксидативного стресса^89.

Мигреневые головные боли. Немногочисленные данные, подтверждающие роль кетогенных диет в лечении мигрени, рассматриваются многими исследователями как второстепенные. Однако об этом известно давно: ряд научных публикаций 1928 года^90 и материалы другого, более крупного исследования 1930 года^91 содержат сообщения об улучшении симптомов мигрени при помощи низкоуглеводных и высокожировых диет.

Например, в одной публикации сообщается о двух сестрах-близнецах, которые попытались использовать низкоуглеводную и высокожировую диету для похудения^92. Обе сестры часто страдали от сильных приступов мигрени. Пока они придерживались диеты, мигрень их не беспокоила, но возобновилась сразу после возвращения к обычному питанию. В другой публикации сообщалось, что у людей с инсулинорезистентностью, которые страдали мигреневыми головными болями (и не забывайте, что они могли не знать о своей резистентности к инсулину), на 75 % снизились частота и тяжесть приступов после того, как они просто сократили потребление сахара^93.

Изжога

Одним из чаще всего упоминаемых благотворных эффектов низкоуглеводной и высокожировой диеты является почти немедленное прекращение изжоги, наиболее распространенного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (см. главу 7). По словам участников одного исследования, после перехода на такую диету изжога стала возникать у них в два раза реже^94. В материалах другого исследования подробно описаны пять случаев, когда у всех пациентов, которым назначали эту диету, наблюдалось исчезновение изжоги^95. На мой взгляд, эта публикация слишком скучна и предсказуема из-за частоты повторения одной фразы: «Симптомы исчезли в течение дня после перехода на низкоуглеводную диету». Но тем, кто часто мучается изжогой, эта история может показаться захватывающей!

Кожа

Лишь очень немногие исследователи пытались определить полезность низкоуглеводной диеты для лечения кожных заболеваний, но в некоторых публикациях сообщается о положительных результатах ее применения при черном акантозе^96, акне^97 и, возможно, при воспалительных заболеваниях кожи, таких как псориаз^98.

Старение

В 2004 году авторитетные авторы одного научного манускрипта пришли к выводу, что «воздействие на эндокринную систему может замедлить старение»99. Это означает, что исследователям стоит заняться тщательным изучением продуктов питания, которые удерживают инсулин на низком уровне. Данные по насекомым и грызунам однозначны: ограничение потребления углеводов при одновременном увеличении жира продлевает продолжительность жизни, эффективно замедляя процесс старения^100 и поддерживая «молодость» некоторых аспектов жизнедеятельности тела, в том числе сохранение мышечной массы при одновременном снижении жира, улучшение липидного состава крови, снижение уровней инсулина и лептина и улучшение функций мозга^101. В конечном счете это может быть одной из причин того, что большинству долгожителей свойственна самая высокая чувствительность к инсулину.

Когда дело доходит до инсулинорезистентности, пища, которую мы едим, может иметь большее значение, чем что-либо другое. Физическая активность и паттерны питания могут быть как причиной, так и средством лечения инсулинорезистентности. Конечно, чтобы использовать эти мощные факторы в полной мере, нам приходится тратить массу усилий на проведение изменений в образе жизни. Возможно, именно поэтому мы не уделяем им должного внимания и предпочитаем более простые, хотя и менее эффективные решения.

Глава 16

Традиционные вмешательства: терапевтические и хирургические

Уверен, что теперь вы хотите спросить: «А нельзя ли просто принять таблетку?» Конечно, можно. Учитывая распространенность инсулинорезистентности и ее осложнений, вряд ли следует удивляться появлению несметного множества терапевтических и хирургических способов решения проблемы. Наиболее известным подходом к лечению инсулинорезистентности является назначение пациентам медицинских препаратов. Такие вмешательства могут улучшить симптомы. Но они не в состоянии устранить коренные причины резистентности к инсулину.

Достойно сожаления, хотя и вполне понятно, почему большинство врачей предпочитают рекомендовать пациентам лекарственные препараты. Медики тратят долгие годы на изучение фармакологии и механизмов действия лекарств, а теме здорового образа жизни посвящают лишь ничтожное количество часов. Кроме того, многие пациенты предпочитают принимать лекарства для облегчения симптомов болезней, вместо того чтобы тратить силы и время на изменение привычного режима питания и физической активности. Однако в большинстве случаев долговременное решение проблемы может потребовать проведения радикальных изменений в образе жизни.

Тем не менее стоит ознакомиться с доступными вариантами медикаментозного лечения. В следующей таблице охарактеризованы основные медицинские препараты, их действие и сопутствующие риски. Кроме того, я поставил каждому из них оценку, основанную на том, насколько хорошо он работает (с учетом его побочных эффектов). Если диета и физические упражнения вам не помогают, вы можете обсудить с вашим врачом возможности применения этих лекарств.

Бариатрические операции

Бариатрические операции проводятся с 1950-х и включают в себя несколько хирургических вмешательств, которые приводят к существенному сбросу веса и улучшению почти всех метаболических параметров, включая чувствительность к инсулину. Однако они назначаются только тем, кто как минимум страдает выраженным ожирением, особенно при таких осложнениях, как резистентность к инсулину. Все эти операции уменьшают размер желудка (и потому называются ограничительными), но некоторые включают в себя иссечение частей тонкого кишечника (мальабсорбционные процедуры).

Прежде чем переходить к описанию, прошу запомнить, что все бариатрические операции часто вызывают побочные эффекты, от легких до потенциально серьезных, которые проявляются почти у половины всех пациентов в первые полгода после их проведения. Помимо физических побочных эффектов, таких как тяжелая диарея, инфекции, грыжа, дефицит витаминов и т. д., у людей могут развиться психологические осложнения, такие как членовредительство и депрессия^1. Эти хирургические вмешательства, связанные с удалением совершенно здоровых органов, являются показательным признаком нашего отчаянного стремления взять под контроль метаболическую функцию.

Бариатрические операции помогают добиваться замечательных улучшений показателей веса тела и инсулинорезистентности. К сожалению, многие из них необратимы, хотя вес и резистентность к инсулину могут вернуться. Около 25 % всех пациентов восстанавливают вес, потерянный после операции, и по мере возвращения веса то же самое происходит с инсулинорезистентностью и другими нарушениями. Некоторые индивидуальные характеристики, такие как склонность к депрессивному или аддиктивному поведению, указывают на повышенную вероятность восстановления веса^2.

В таблице представлены три наиболее распространенных типа бариатрических операций, их результативность и сопутствующие риски. Если вы страдаете ожирением и считаете, что какая-то из них может принести вам пользу, обсудите с вашим врачом, есть ли у вас показания для ее проведения.

Глава 17

План: претворение результатов исследований в жизнь

В этой книге я надеялся пролить свет на серьезные хронические расстройства, причиной которых может стать инсулинорезистентность, а также вооружить вас знаниями о методах, способных эффективно улучшать состояние. Однако эти знания будут мало чего стоить без плана их применения на практике.

Как вы теперь понимаете, самые важные изменения, которые вы можете внести, связаны с образом жизни. Одни из них очевидны; например, если вы регулярно подвергаетесь воздействию табачного дыма, приложите больше усилий, чтобы бросить курить или не находиться в местах, где курят. Другие несколько сложнее; план повышения чувствительности к инсулину и снижения риска многочисленных заболеваний, вызываемых инсулинорезистентностью, должен основываться на физической активности и особенно на пище, которую вы едите. В этой главе я перевел результаты всех приведенных здесь исследований по вопросам питания и физических упражнений в рекомендации, которым вы можете следовать, чтобы добиться значительного повышения чувствительности к инсулину. (Разумеется, всегда обсуждайте ваши планы с опытным врачом, особенно если у вас есть проблемы со здоровьем.)

Во-первых, выясните, где вы находитесь

Прежде чем отправиться в путешествие, определите свой изначальный статус. Если вы планируете внести некоторые изменения в образ жизни, чтобы предотвратить резистентность к инсулину или обратить ее вспять, сначала узнайте, насколько вы устойчивы к инсулину. Надеюсь, вы прошли тест на инсулинорезистентность в начале книги (см. с. 16–17). Если нет, вернитесь и сделайте это сейчас. Так вы получите общее представление о вашем уровне риска.

Если вы ответили «да» на любые два или несколько вопросов, значит, у вас, скорее всего, есть резистентность к инсулину. Но не фокусируйтесь на этих симптомах слишком долго. Тест позволяет лишь приблизительно оценить общую чувствительность вашего тела к инсулину. Для точной оценки нужно измерить его уровни.

Честно говоря, сделать это самостоятельно невозможно; прибора для анализа крови из пальца на инсулин в домашних условиях пока не существует. Вам придется сдать лабораторный анализ крови. И это должен быть особый анализ; в ходе стандартных анализов крови натощак измеряются уровни глюкозы, но почти никогда не определяется показатель концентрации инсулина. К счастью, у вас есть несколько вариантов. (Эти варианты сильно зависят от того, где вы живете. В некоторых странах сделать это легче, чем в других.)

Проще всего обратиться за советом к вашему врачу. Часто стоимость исследования крови на инсулин покрывается медицинской страховкой (и поэтому некоторые врачи делают это неохотно). Если такая услуга не входит в страховку, врач сообщит, сколько будет стоить анализ. В Соединенных Штатах на момент написания этой книги стоимость данного исследования составляет менее 100 долларов.

Если ваша страховка не покрывает эту услугу или вы не хотите терять время на визит в клинику, анализ можно сдать самостоятельно. Появилось множество компаний, предлагающих потребителям заказывать инсулиновые (и другие) исследования через интернет. В качестве примера могу назвать walkin-lab.com и labtestsonline.org. (Уверяю, что я не связан ни с одной из них.) Эти компании сотрудничают с местными службами исследований крови и могут заказывать у них анализы напрямую. Вы придете в свою местную лабораторию, сдадите кровь, и компания пришлет вам результаты. Цена вопроса от 30 до 60 долларов.

К сожалению, из-за того, что в течение стольких лет основное внимание уделяется глюкозе, широкого консенсуса относительно оценки уровней инсулина не существует. В идеале уровни инсулина в крови должны быть меньше ~6 микроединиц на миллилитр крови (мкЕд/мл). По статистике, средним показателем для мужчин и женщин является ~8–9 мкЕд/мл, но в данном случае «быть средним» не очень хорошо. У человека с показателем 8 мкЕд/мл риск развития диабета 2-го типа в два раза выше, чем у человека с 5 мкЕд/мл^1.

Если вы можете получить только показатель инсулина натощак, постарайтесь одновременно измерить глюкозу в крови. Плюсом такого варианта является возможность вычислить оценку гомеостатической модели (HOMA). Это простая формула весьма полезна, поскольку учитывает как глюкозу натощак, так и инсулин натощак. Она охватывает «обе стороны медали» и поэтому более информативна, чем один только показатель инсулина. Математически эта величина определяется следующим образом: [глюкоза (мг/дл) × инсулин (мкЕд/мл)] / 405 (для США) или [глюкоза (ммоль/л) × инсулин (мкЕд/мл)] / 22,5 (для большинства других стран). Хотя единого мнения пока нет, результат выше 1,5 указывает на инсулинорезистентность, а выше 3 обычно означает, что вы находитесь на грани диабета 2-го типа.

К сожалению, даже показатель инсулина натощак не является абсолютно точным. У некоторых людей инсулин натощак может быть нормальным, а инсулиновая реакция на пищевую глюкозу при этом не соответствует норме. Измерение этой реакции производится медицинским работником или в исследовательской лаборатории следующим образом: вы выпиваете небольшую чашку (75 граммов) чистой глюкозы, после чего сдаете кровь сразу и через каждые 30 минут в течение двух часов. Существует несколько методов оценки инсулина^2, но самый простой из них таков: 1) если ваш инсулин достигает максимума через 30 минут и потом неуклонно падает, значит, вы, скорее всего, чувствительны к инсулину («хорошо»); 2) если ваш инсулин достигает максимума через 60 минут, а не через 30, это говорит о возможном развитии резистентности к инсулину, а значит, вероятность впоследствии заболеть диабетом 2-го типа у вас в пять раз выше, чем обычно («осторожно»); 3) если, наконец, ваш инсулин постепенно повышается и достигает пика через 120 минут, это верный признак резистентности к инсулину, означающий, что ваша предрасположенность к диабету 2-го типа почти в 15 раз выше обычной («беда»)3.

Еще одно замечание по этому поводу: если уже выявлен диабет 2-го типа и назначен инсулин, тогда вы можете отслеживать свою ежедневную дозу инсулина как один из признаков изменений. В идеале нужно проверять уровень глюкозы в крови достаточно часто. Если после некоторых изменений образа жизни ваша обычная доза инсулина станет приводить к более значительному снижению уровней глюкозы в крови, это будет означать, что доза становится слишком большой, потому что у вас повышается чувствительность к инсулину. Имейте в виду: после того как вы начнете корректировать диету, ситуация может измениться очень быстро. В ходе одного исследования низкоуглеводной диеты пациентам с сахарным диабетом 2-го типа, получавшим инсулин, пришлось в первый же день уменьшить дозировку инсулина наполовину^4.

Если у вас нет возможности регулярно измерять инсулин, существует пара альтернатив. Например, можно следить за кровяным давлением. Если вы сумеете понизить уровни инсулина, через несколько дней должно будет снизиться кровяное давление. Второй альтернативой может стать измерение кетонов. Купив кетометр, вы сможете косвенно оценивать, насколько успешно вам удается контролировать инсулин. Когда инсулин начнет падать, кетоны станут расти. Тенденция к росту тоже проявится через несколько дней. Как вы помните, диета, которая удерживает инсулин на низком уровне, стимулирует синтез кетонов в печени. Этот процесс кетогенеза является нормальным, даже здоровым состоянием, при котором тело использует жир с такой высокой скоростью, что часть жира превращается в кетоны. Основная часть кетонов будет востребована органами, особенно мозгом, для производства энергии, а небольшая часть будет выводиться из организма с дыханием и мочой. Вы можете измерять кетоны несколькими способами. Наиболее точным – и дорогостоящим – является использование тест-полосок измерения кетонов в крови, которые стоят около доллара за полоску. Самый дешевый метод – применение тест-полосок для измерения кетонов в моче, их стоимость составляет несколько центов за штуку. И наконец, можно воспользоваться дыхательным анализатором кетонов, цена которого располагается где-то между расходами на те и другие полоски. У всех методов есть свои плюсы и минусы, и их следует учитывать, принимая решение о покупке.

Многие люди считают измерение кетонов очень удобным способом определения того, насколько хорошо они снижают инсулин с помощью изменений в питании. Концентрация кетонов в крови во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, но если она составляет около 1 ммоль/л, то уровни инсулина не достигают 10 мкЕд/мл, что является отличным начальным показателем. К сожалению, использование кетонов в качестве маркера изменений инсулина со временем становится менее полезным: после определенного предела снижение уровней инсулина в крови может прекратиться, но при дальнейших изменениях в питании содержание кетонов может еще немного вырасти. Пока не появится доступный метод измерения инсулина в домашних условиях, измерение кетонов останется самым простым (хотя и обратным) способом получить представление о вашем инсулине.

Куда вы идете? Это зависит от того, откуда вы отправляетесь в путь

Если вы сумеете измерить уровни инсулина, у вас появится представление о том, где вы сейчас находитесь, и тогда вам станет ясно, что делать дальше. Но об этом мы расскажем чуть позже.

Если ваш уровень инсулина не выходит за пределы нормы (<~6 мкЕд/мл, или 41 пмоль/л), можно уверенно предположить, что у вас все хорошо, ваша чувствительность к инсулину достаточно высока. Вы либо уже ведете здоровый образ жизни, либо достаточно молоды, чтобы вас не настигли последствия вредных привычек (пока).

Если ваши уровни инсулина умеренно повышены (7–17 мкЕд/мл, или 48–118 пмоль/л), значит, вам необходимо начать вносить изменения, особенно в состав продуктов, которыми вы питаетесь, и в частоту приемов пищи.

Если у вас высокие уровни инсулина (>18 мкЕд/мл, или 125 пмоль/л), тогда вам нужно начинать что-то менять уже сегодня. Вскоре мы обсудим эти изменения, чтобы вы смогли произвести некоторые из них, начиная со следующего приема пищи.

Физические упражнения для повышения чувствительности к инсулину

Как мы видели в главе 14, использование мышц имеет решающее значение в борьбе с инсулинорезистентностью. Если вы еще не занимаетесь физическими упражнениями, вам может быть трудно понять, какие виды тренировок вам подходят и как включить их в ваше расписание. Пусть предстоящие нагрузки вас не пугают. Чуть позже мы рассмотрим несколько легких и полезных способов сдвинуться с мертвой точки.

Какими видами упражнений мне следует заниматься?

Пользу приносят любые виды упражнений, хотя упражнения с сопротивлением могут обеспечить более быстрое повышение чувствительности к инсулину, чем аэробные. Тем не менее, прежде чем продолжить, я считаю необходимым еще раз повторить очевидное: самыми лучшими упражнениями для улучшения чувствительности к инсулину (или для достижения любого другого полезного для здоровья результата) станут те, которые вы действительно будете выполнять.

Подумайте вот о чем. Если вы убеждены, что для снижения инсулинорезистентности вам следует поднимать тяжести три раза в неделю, но ближайший тренажерный зал находится в 50 километрах от вашего дома, тогда у вас будет прекрасный повод отвертеться от тренировок… и в конечном итоге вы можете ничего не сделать. Однако если вы решите прогуляться или пробежаться трусцой по своему району, невзирая на то, что это может быть не так «полезно», как силовая тренировка, то у вас будет гораздо меньше поводов отказаться от этого намерения. Вот почему при выборе вида и режима упражнений вам нужно определить, что действительно мешает вашему замыслу (я не имею в виду отговорки), и принять самое лучшее решение.

Как аэробные упражнения, так и упражнения с сопротивлением являются эффективными средствами повышения чувствительности к инсулину. В оптимальную программу упражнений должны входить и те и другие.

Аэробными упражнениями называются любые виды физических нагрузок, призванные тренировать сердечно-сосудистую и дыхательную системы путем увеличения частоты сердечных сокращений и дыхания. Для этого используются разные виды активности, чаще всего бег, сайклинг/спиннинг или плавание.

Упражнения с сопротивлением заставляют мышцы многократно сокращаться или удерживать неподвижное положение, преодолевая внешнее сопротивление. Они предназначены для развития силы мышц и крепости костей. Для новичков некоторые из описанных ниже упражнений могут оказаться незнакомыми, и поэтому очень важно научиться выполнять их правильно. Я настоятельно рекомендую использовать для этого онлайновые ресурсы или, если вам это по карману, нанять тренера, который поможет вам осваивать новые упражнения и будет контролировать правильность движений.

Самым практичным и полезным методом тренировок с сопротивлением является комплексный. В идеале такая тренировка должна состоять из комплексных упражнений, включающих в работу вспомогательные группы мышц (которые поддерживают целевые группы мышц и тоже получают нагрузку) для выполнения реалистичных движений. Одним из преимуществ этого метода является возможность тренировать мышцы для совершения действий, используемых в повседневной жизни, а не искусственных движений. Примером искусственного движения является знаменитый подъем на бицепс, когда человек поднимает и опускает гантель, сгибая руку в локте. Это движение редко применяется в реальной обстановке, так что единственная цель данного упражнения состоит в том, чтобы рукав футболки плотнее обтягивал верхнюю часть руки.

Во-первых, чтобы в результате тренировок с сопротивлением тело становилось более сильным и дееспособным и улучшалась инсулинорезистентность, разделите упражнения с отягощением на две ключевые категории: жимовые и тяговые. Эта обманчиво простая схема позволяет использовать на занятиях естественные движения и способствует надлежащему развитию вспомогательных мышц. Все просто: мышцы, которые вместе работают, становятся сильнее. Например, сильные бицепсы бесполезны, если у вас слабые мышцы спины, потому что в каждом реальном движении, выполняемом с помощью бицепсов (то есть каждый раз, когда руки сгибаются в локтях), участвует спина.

Во-вторых, если у вас нет доступа в тренажерный зал, обойдитесь тем, что есть у вас дома. Вы вполне сможете доводить ваши мышцы до утомления с помощью «домашних» упражнений, таких как отжимания и приседания на стул, или подъемы наполненных водой пластиковых емкостей, или ситапы[4]. Если обстоятельства позволяют, советую обзавестись гимнастической скамьей и набором гантелей, соответствующих вашей силе (со временем вы расширите арсенал снаряжения).

В-третьих, тренировки с сопротивлением подходят не всем. Некоторые женщины избегают таких упражнений из боязни чрезмерно накачать мышцы, хотя большинству представительниц слабого пола это не грозит. Выполняя упражнения с сопротивлением до утомления в каждом подходе, мужчина становится сильнее, объем его мышц растет (зачастую очень значительно). Когда это делает женщина, она тоже становится сильнее, но ее мышцы увеличиваются не так интенсивно, лишь приобретают четко очерченные формы. Чем объясняется разница в росте мышц у мужчин и женщин при относительно одинаковой интенсивности нагрузок? Все дело в гормонах. В крови у представителей разных полов есть определенные гормональные коктейли, которые определяют анаболический эффект (рост мышц) тренировок с сопротивлением. Тем не менее, независимо от степени увеличения размера и силы мышц, 60 минут упражнений с сопротивлением в неделю снижают резистентность к инсулину намного больше, чем час аэробных упражнений^5.

БРАТАН! ТУТ ЧТО, НЕ КАЧАЮТ РУКИ?

Мало у кого есть возможность посвящать много времени упражнениям на прокачку одних только бицепсов или трицепсов, и это хорошо. Позвольте этим мышцам работать так же, как в естественных условиях, выполняя жимовые (с участием трицепсов) и тяговые (с участием бицепсов) движения. В конце концов, что толку в накачанных трицепсах, если у вас слабые плечи и грудь? Это не поможет вам легче подниматься со стула или с земли.

Чаще всего люди фокусируются на упражнениях для рук либо потому, что не знают ничего лучшего (это простительно), либо потому, что хотят покрасоваться (это непростительно, но руками легче хвастаться, чем ногами). Если у вас хватает времени, чтобы накачивать довольно бесполезные (в изоляции от остальных) мышцы рук, постарайтесь выделить больше времени на проработку мышц ног и корпуса.

Помните, что друзья не позволяют друзьям пропускать дни прокачки ног.

Есть много ресурсов, призванных помочь вам сделать первые шаги на пути к физически активному образу жизни и тренировать ваше тело так, чтобы сделать его более чувствительным к инсулину. В качестве весьма полезного руководства могу порекомендовать книгу могучих (и покрытых татуировками) братьев Эла и Дэнни Кавадло «Стань сильным» (Get Strong) или канал Джерри Тейшейры на YouTube. Чтобы помочь вам начать работу немедленно, я включил один простой план упражнений в приложение А.

Как часто, как долго и в какое время дня мне следует тренироваться?

Если позволяет ваше физическое состояние, занимайтесь шесть дней в неделю, оставляя один день для полного отдыха, чтобы дать телу время восстановиться. Недельный план тренировок должен быть разнообразным, позволяющим предотвратить травматическое перенапряжение и обеспечить полноценное восстановление конкретных групп мышц.

Я считаю, что 20-минутной тренировки вполне достаточно, чтобы принести заметную пользу. Если же времени у вас меньше 20 минут, следует повысить интенсивность нагрузок. Но знайте, что тренировка длительностью от 30 до 40 минут сможет гарантировать выполнение дневного объема физической нагрузки. Я всегда нацеливаюсь на 40 минут, поэтому, когда тренировка затягивается, мне начинает казаться, что я поступаюсь своими приоритетами (такими как необходимость проводить время с семьей и т. д.).

Выбор времени дня для тренировки менее важен, чем сам факт ее проведения. Нет никаких убедительных данных о том, что упражняться утром полезнее, чем днем или вечером. Однако реальный опыт показывает, что в 6 часов утра у нас обычно меньше причин уклониться от тренировки, чем в 6 часов вечера, и поэтому больше шансов, что мы ее действительно проведем.

Насколько интенсивными должны быть мои воркауты?

Интенсивность упражнений может иметь большее значение для повышения чувствительности к инсулину, чем любая другая переменная, включая продолжительность занятий^6. Важное предостережение: не пытайтесь делать больше, чем вы способны. Высокоинтенсивную тренировку необходимо начинать в легком темпе, чтобы дать телу возможность адаптироваться, и затем постепенно повышать интенсивность до максимума.

Высокая интенсивность аэробных тренировок достигается посредством более энергичного выполнения упражнений. Лучше всего для этого подходит формат интервальной тренировки, когда человек всего минуту выполняет упражнение с меньшей интенсивностью, после чего следует минута максимальной интенсивности, и такой цикл повторяется в течение всей тренировки. Например, если вы решили заниматься бегом, тогда вам нельзя будет просто установить таймер на 35 минут и безмятежно бежать трусцой. Придется следить за часами, чтобы чередовать интервалы легкого и быстрого бега.

Высокая интенсивность упражнений с сопротивлением достигается путем выполнения каждого подхода до отказа. Другими словами, в каждом подходе нужно повторять упражнение до тех пор, пока вы не сможете его продолжить. Так же как высокоинтенсивные аэробные тренировки, это заставит вас полностью выложиться, но достижение крайнего утомления необходимо, чтобы оказать максимально позитивное воздействие на инсулин. Как показывают исследования, всего нескольких упражнений, выполненных по одному разу с максимальной нагрузкой, может оказаться достаточно для ослабления резистентности к инсулину^7.

Ключевое преимущество высокоинтенсивных тренировок заключается в том, что они сближают результаты аэробных упражнений и упражнений с сопротивлением. С одной стороны, интервальные аэробные тренировки позволяют добиться более полного истощения и укрепления используемых мышц. С другой стороны, высокоинтенсивные упражнения с сопротивлением, особенно с более короткими перерывами между подходами, обеспечивают высокую нагрузку на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Как питаться, чтобы удерживать инсулин на низком уровне

Теперь мы подошли, возможно, к самому важному изменению образа жизни, какое вы только можете произвести. С научной точки зрения лучшей диетой для повышения инсулинорезистентности может считаться та, которая удерживает инсулин на низком уровне. Каждый аспект вашей диеты (что вы едите и когда) является важным средством достижения этой цели. Пока вы обдумываете, какие изменения в питании помогут вам повысить чувствительность к инсулину и взять под контроль свое здоровье, позвольте познакомить вас с четырьмя краеугольными камнями, которые следует заложить в фундамент грамотного плана питания:

1. контролируйте углеводы;

2. отдавайте предпочтение белкам;

3. употребляйте больше жиров;

4. питайтесь по расписанию.

В качестве доказательства действенности этих, казалось бы, элементарных рекомендаций расскажу о результатах эксперимента, недавно проведенного в моей лаборатории. Вместе с сотрудниками местной клиники мы наблюдали 11 женщин с сахарным диабетом 2-го типа, которые следовали этим инструкциям в течение 90 дней. Без каких-либо изменений в физической активности, без подсчета калорий и, что самое удивительное, без использования каких-либо лекарств… диабет 2-го типа исчез^8.

Контролируйте углеводы

Это первый и самый фундаментальный принцип быстрой и эффективной регуляции инсулина.

Индивидуальные метаболические различия не позволяют создать универсальную, единую для всех стратегию. У каждого человека свой идеальный состав макронутриентов (то есть процентное содержание калорий, получаемых из жиров, белков и углеводов), но независимо от того, какое соотношение оптимально подходит вам, углеводы будут составлять в нем гораздо меньшую часть, чем в традиционной и повсеместно распространенной «западной диете» (в которой содержание углеводов обычно составляет ~50–60 %). И это хорошая новость, потому что мы хотим обратить вспять тенденции, вызванные этой диетой.

Если вы ответили «да» на два или несколько вопросов из теста на инсулинорезистентность в начале книги (см. с. 16–17), значит, у вас понижена толерантность к углеводам, следовательно, нужно быть особенно осторожными с типом и количеством углеводных продуктов в вашем рационе. Если вы ответили «да» только на один вопрос или положительных ответов вовсе не оказалось, значит, вам можно употреблять больше углеводов. Определяющим фактором столь разного отношения к углеводам является вероятность того, что для очищения крови от глюкозы после их употребления вашему телу придется производить больше инсулина и дольше поддерживать его высокие уровни. Как вы помните, углеводы вызывают резкий скачок уровней инсулина (хотя величина скачка может значительно различаться: например, брокколи повышает уровни далеко не так сильно, как картофельные чипсы). В свою очередь, белки вызывают довольно слабый эффект, а пищевые жиры вообще никакого. А теперь давайте посмотрим, какие примерные соотношения макронутриентов (калорий, получаемых из жиров, белков и углеводов) вам следует соблюдать с учетом результатов теста. Эти данные могут вам пригодиться при составлении нового плана питания для предотвращения или ослабления инсулинорезистентности.

• Если вы ответили «да» на два или несколько вопросов: ~70 % калорий из жиров, 25 % из белков, 5 % из углеводов.

• В среднем менее 50 граммов углеводов в день.

• Если вы ответили «да» на один вопрос: ~65 %–25 %–10 %.

• В среднем менее 75 граммов углеводов в день.

• Если вы не ответили «да» ни на один вопрос (и не хотите, чтобы ситуация изменилась), тогда у вас больше свободы: 55 %–25 %–20 % или 55 %–30 %–15 %.

• В среднем менее 100 граммов углеводов в день (или больше, в зависимости от состояния здоровья и физической активности).

Прошу иметь в виду, что рекомендуемые соотношения могут потребовать некоторой индивидуальной корректировки, поэтому не воспринимайте эти цифры как догму. И запомните, что у большинства людей употребление менее 50 граммов углеводов в день, скорее всего, будет активировать кетогенез. Если такая диета вызывает у вас дискомфорт, вы чувствуете, что вам нужно больше углеводов, постарайтесь отдавать предпочтение овощам и фруктам с низкой гликемической нагрузкой. Единственное универсальное правило заключается в том, что вам не нужно постоянно находиться в состоянии кетоза, чтобы наслаждаться инсулин-сенсибилизирующими преимуществами низкоуглеводного питания.

Выбирая фрукты и овощи, старайтесь сбалансировать углеводы и другие питательные вещества, отдавая предпочтение продуктам с низким содержанием углеводов. Особенно избегайте чрезмерного потребления овощей с высоким содержанием крахмала (кабачки и картофель) и фруктов с высоким содержанием сахара (бананы, ананасы и яблоки). Вот несколько хороших фруктов и овощей (средний размер порции 100 г; таблица составлена на основе материалов сайта www.ruled.me):

Позвольте порекомендовать два ресурса, которые помогут вам приступить к внесению благоприятных с точки зрения инсулина изменений в диету. Прежде всего обратите внимание на приложение В к данной книге, которое содержит подробный список продуктов (см. с. 267–270). Далее следует онлайновая база данных продуктов с указанием их гликемических нагрузок, которую вы сможете найти по адресу: https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/glycemic-index-and-glycemic-load-for-100-foods. И запомните приведенные ниже общие рекомендации по использованию гликемической нагрузки.

Наряду с этой общей идеей регуляции углеводов, предлагаю несколько дополнительных советов.

1. Не злоупотребляйте сладостями. В инсулин-сенсибилизирующем плане питания будет очень мало сахара. В основном это объясняется тем, что у сахара много форм, он присутствует повсюду, будь то «тростниковый сахар», «выпаренный тростниковый сок», «кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы», «сироп из коричневого риса» или что-то еще. Все это один и тот же мусор. Отыскать не содержащие сахара версии самых распространенных продуктов вы сможете прямо у себя дома, если обратите особое внимание на соусы, заправки, кетчуп, арахисовое масло и т. п. Кому вообще нужен сахар в этих продуктах, разве не так? Вы даже не почувствуете разницы во вкусе. Что касается желания насладиться десертом, то призываю вас ограничиться одной порцией в неделю или найти возможность готовить или покупать лакомства с меньшим количеством углеводов.

2. Остерегайтесь искусственного крахмала. Углеводы невероятно разнообразны, и чем они натуральнее, тем лучше. Общее правило, помогающее избежать самых вредоносных углеводов, заключается в том, что если они продаются в пакете или коробке со штрихкодом, тогда их, скорее всего, следует избегать.

3. Не употребляйте углеводы в жидком виде. Существует большая разница в инсулиновой реакции на фрукты, которые мы едим и употребляем в виде соков. Удаляя или изменяя содержащуюся во фруктах клетчатку, мы получаем чистую фруктозу, а не фруктозу с соответствующим количеством клетчатки. Присутствие натуральных пищевых волокон резко снижает инсулиновую реакцию на фрукты^9.

4. По возможности старайтесь включать в ежедневный рацион больше ферментированных углеводов, таких как квашеная капуста или кимчи (подробнее о ферментированных продуктах см. ниже). Для тех, кто почти не употребляет ферментированные продукты и не планирует вводить их в свое меню, есть одна простая стратегия – каждый день пить яблочный уксус. Выберите прием пищи, насыщенный самым большим количеством углеводов, и выпейте перед едой 1–2 столовые ложки органического нефильтрованного яблочного уксуса (по рецепту Поля Брэгга).

ИСКУССТВЕННЫЕ ПОДСЛАСТИТЕЛИ

Благодаря несметному количеству подсластителей, не содержащих питательных веществ, можно наслаждаться сладкими блюдами, не вызывая скачков глюкозы и инсулина. Будьте особенно осторожны с подсластителями, если планируете использовать их для выпечки или готовки. Общее правило таково: если подсластитель продается в виде порошка, он может содержать насыщенные глюкозой наполнители, такие как мальтодекстрин, которые сводят на нет способность подсластителя предотвращать скачки инсулина. Вот список подсластителей и оценок их воздействия на инсулин.

ПОЛЕЗНОСТЬ ФЕРМЕНТИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ

Современные удобства – это благословение почти во всех отношениях, но, как ни странно, хранение продуктов в холодильнике может привести к нежелательным последствиям в плане переваривания и метаболизации пищи, которую мы едим. Прежде чем мы стали хранить продукты при температуре 4 °C, чтобы они не испортились, многие продукты и напитки, намеренно или нет, подвергались ферментации.

Суть ферментации в том, что бактерии переваривают сахара (фруктозу, лактозу, глюкозу и т. д.) и производят кислоты (придающие слегка терпкий вкус), углекислый газ (создающий в напитках пузырьки, а в пище воздушные карманы) и, возможно, алкоголь (в диапазоне от следовых количеств до высоких, в зависимости от характера и продолжительности ферментации). Эти химические изменения интересны, но с точки зрения инсулин-сенсибилизирующих свойств продуктов особенно важным является то, что теряется, а не приобретается в процессе ферментации.

Когда бактерии ферментируют какой-нибудь продукт, например зерно, они не трогают небольшие количества жиров или белков, предпочитая превращать крахмал в глюкозу, которой они питаются. Тем самым микроорганизмы снижают количество потребляемых нами сахаров и ослабляют воздействие пищи на уровни глюкозы и инсулина в крови. Другими словами, у ферментированной пищи есть два выраженных преимущества, связанных с повышением чувствительности к инсулину: она содержит меньше крахмала и является источником полезных бактерий, способных выполнять в нашем кишечнике функцию пробиотиков.

Сырой яблочный уксус – это удивительно эффективный ферментированный продукт. Как показывают данные ряда исследований, прием примерно одной столовой ложки яблочного уксуса перед употреблением крахмалистых продуктов помогает людям с инсулинорезистентностью ослабить реакцию глюкозы и инсулина на эти продукты^10 и улучшает общую картину регуляции глюкозы при диабете 2-го типа^11. Кроме того, две столовые ложки сырого яблочного уксуса по вечерам помогают удерживать под контролем повышение уровней глюкозы в утренние часы^12. (Вот почему я рекомендую утром и вечером выпивать полный стакан воды с двумя столовыми ложками яблочного уксуса.)

Натуральная закваска, которая содержит бактерии, заставляющие хлебное тесто медленно подниматься без участия вездесущих «быстродействующих» дрожжей, является одним из немногих не полностью исчезнувших на Западе ферментированных продуктов. Люди с инсулинорезистентностью, которые заменяют обычный хлеб заквасочным, наслаждаются значительным снижением уровней глюкозы и инсулина в крови^13. Хлеб на закваске вызывает значительно меньшие скачки глюкозы в крови по сравнению с дрожжевым хлебом, даже если они оба выпечены из одинаковой муки^14.

Покупая хлеб на закваске, будьте внимательны и опасайтесь подделок. Большинство видов «заквасочного» хлеба в вашем супермаркете на самом деле приготовлены на обычных дрожжах с добавлением уксуса с целью имитировать терпкий вкус натуральной закваски. Настоящий бездрожжевой хлеб редко появляется в супермаркетах, и в списке его ингредиентов обязательно присутствует закваска. Обычно его продают в специализированных магазинах или магазинах здорового питания. И он полностью оправдывает свою высокую цену.

Как это ни печально, но сегодня в нашей диете почти полностью отсутствует такой компонент, как ферментированное, или «кислое», молоко (заметьте: это совсем не то, что прокисшее молоко!). В число немногочисленных исключений входят йогурт и начинающий возвращаться на рынок кефир. Так же как в случае с хлебной закваской, йогуртовые бактерии избирательно пожирают лактозу (молочный сахар), оставляя нам молочные жиры и белки. Ученые обнаружили, что такие продукты защищают нас от инсулинорезистентности: при употреблении во время еды они не только снижают гликемическую нагрузку зерновых и других продуктов^15, но и способствуют улучшению долгосрочной регуляции глюкозы^16.

В отличие от Запада, восточная кухня продолжает высоко ценить полезность ферментированных продуктов. Наиболее примечательным примером, пожалуй, может служить кимчи, смесь ферментированных овощей. Данные исследований однозначно подтверждают, что употребление кимчи помогает снизить уровень глюкозы и инсулина у людей с инсулинорезистентностью^17. Кроме того, сравнение эффективности употребления свежеприготовленной и 10-дневной кимчи показало, что важны не овощи, а то, что происходит с ними во время ферментации. Аналогичные данные были получены при исследовании (на мышах и крысах) полезности ферментированных соевых бобов и женьшеня^18.

Но употребление ферментированных продуктов – это не единственный способ использования преимуществ полезных бактерий. Такого же результата можно добиться с помощью пробиотиков – бактерий, которые улучшают ваше здоровье и обычно продаются в виде капсул или порошков (если не входят в состав ферментированных продуктов). Инсулин-сенсибилизирующий эффект пробиотиков подтверждается многочисленными научными доказательствами. Согласно результатам метаанализа 17 рандомизированных контролируемых исследований, пробиотики эффективно снижают уровни глюкозы и инсулина натощак^19.

Отдавайте предпочтение белкам

Избегайте соблазна употреблять слишком мало белков. Одна из проблем перехода на низкоуглеводную и высокожировую диету заключается в том, что люди слишком усердно избегают белковых продуктов (таких как мясо или яйца). Действительно, некоторые аминокислоты (составные части пищевых белков, которые попадают в кровь) усиливают секрецию инсулина, но степень их воздействия во многом зависит от того, потребляет ли человек белки вместе с углеводами, а также насколько у него повышена концентрация глюкозы в крови. Пока количество потребляемых углеводов и содержание глюкозы в крови остаются низкими, инсулиновая реакция на белки будет незначительной или вообще отсутствовать. Но по мере роста потребления углеводов и развития гипергликемии инсулиновая реакция резко усиливается. Чтобы обеспечить оптимальный рост мышц и костей и быстрое восстановление после физических нагрузок, суточное потребление белков должно составлять от 1 до 1,5 грамма на килограмм веса тела^20. Само собой, людям постарше необходимо находиться в верхней части этого диапазона, так как с возрастом у нас неуклонно снижается способность превращать пищевые белки в мышечные^21.

Как было сказано ранее, существует много способов регуляции инсулина с помощью видов питания, включая «всеядное», вегетарианское и даже веганское. Однако употребление продуктов животного происхождения значительно облегчает контроль над инсулином просто потому, что в них содержится меньше всего крахмалов и сахаров, вызывающих скачки инсулина^22.

Если вы вегетарианец, у вас все равно есть возможность следовать разумному плану питания, повышающему чувствительность к инсулину. Вам просто нужно будет потратить больше усилий на поиск продуктов, содержащих меньше крахмалов и больше жиров. Такие всегда можно найти на рынке. Избегайте соблазна употреблять слишком много растительных масел – отдавайте предпочтение жирам, полученным из фруктов (например, из оливок, авокадо и кокосовых орехов), и, если это разрешает ваша философия питания, животным жирам, полученным не из мяса (например, из молочных продуктов и яиц).

Если вы мясоед, старайтесь получать все мясомолочные продукты и яйца из источников, расположенных как можно ближе к вашему дому. По возможности выбирайте мясо тех животных, которые содержались на свободном выгуле и питались естественным для них кормом (например, коров, выкормленных травой, а не зерном). Несмотря на ограниченное количество данных, подтверждающих предположение о том, что органическое мясо или яйца полезнее для здоровья, этот подход, безусловно, является более этичным и экологически обоснованным. Подозреваю, что если вы потратите некоторое время на поиск таких продуктов в вашем регионе, то вас удивит широта их ассортимента на рынке. То же самое можно сказать и о приверженцах растительной диеты; покупая продукты местного производства и избегая продукции монокультурных ферм, вы сможете обеспечить себя продуктами органического земледелия. Подробный список дружелюбных к инсулину продуктов питания представлен в приложении В (см. с. 267–270).

Будьте осторожны с продуктами мясной гастрономии, включая колбасы и особенно вяленое мясо; они очень часто содержат значительное количество сахара. И не шарахайтесь от жирного мяса и рыбы, включая баранину и лососину.

Ниже приведен список идеальных белковых продуктов с указанием содержания в них питательных веществ (в расчете на обычный размер порции, или 115 г).

Некоторые молочные продукты могут быть удивительно богаты молочными сахарами (например, лактозой). Прекрасным примером может служить молоко – в нем много макронутриентов (белков, жиров и углеводов), что делает его идеальной пищей для грудных младенцев (именно поэтому млекопитающие вырабатывают молоко). Выбирая молочные продукты, которые не вызывают резких скачков инсулина, обратите внимание на степень их ферментации. Так же как и во всех других ферментированных продуктах, содержащиеся в них бактерии выполняют часть важной для нас работы – пожирают глюкозу, предоставляя нам возможность наслаждаться жирами и белками. Отличными примерами таких продуктов служат сыры и йогурты. Конечно, есть и другие идеальные молочные продукты, такие как сливки и майонез, из которых полностью удалены белки и углеводы. Ниже приведен список хороших вариантов выбора молочных продуктов (средний размер порции 100 г, или ½ чашки).

КУПИЛИ МОЛОКО? НЕ ВЫБРАСЫВАЙТЕ СНЯТЫЕ СЛИВКИ…

Многие считают самым важным компонентом молока кальций. А может, это жир? Если вы хотите сбросить вес, не избегайте молочного жира. Некоторые исследования, включая 12-летнее наблюдение за мужчинами, а также проспективное исследование детей, показали, что потребление цельного молока ассоциируется с меньшим риском развития ожирения по сравнению с потреблением молока с пониженным содержанием жира^23. Согласно материалам одного совсем недавнего исследования, необезжиренные молочные продукты эффективнее снижают риск диабета по сравнению с обезжиренными^24.

Употребляйте больше жиров

Старайтесь в полной мере использовать инсулин-сенсибилизирующие свойства натуральных продуктов со всеми их великолепными жирами. Помните, что жиры, которые мы едим, не повышают инсулин, а потому полезны тем, что питают ваше тело, не подкармливая при этом «зверя» (то есть инсулинорезистентность). На самом деле вам следует проявлять осторожность по отношению к еде, которая не содержит жира. Поскольку она не вызывает сытости, инсулиновая реакция на нее, скорее всего, будет более сильной.

Наше тело испытывает физиологическую потребность в пищевых жирах – они крайне необходимы для жизнедеятельности. Это не значит, что все жиры хороши. Общее правило в том, что полезны только «натуральные» жиры, в отличие от жиров в переработанных продуктах. Общепринятая теория, согласно которой «здоровыми» могут быть только ненасыщенные жиры, устарела. На самом деле ненасыщенные жиры очень быстро становятся вредными, поскольку легче всего подвергаются окислению (см. с. 42). Вот почему идеальными являются насыщенные и мононенасыщенные жиры из животных и растительных источников (например, кокосов, оливок или авокадо), а полиненасыщенных жиров (таких как соевое масло) следует избегать. Вот как я оцениваю пищевые жиры:

• насыщенные жиры (хорошие): к ним относятся животные жиры (содержащиеся в мясе и сливочном/топленом масле) и кокосовое масло;

• мононенасыщенные жиры (хорошие): в основном это жиры из фруктов (оливковое масло, масло авокадо) и некоторых орехов (например, масло макадамии);

• полиненасыщенные жиры (требуют осторожности): полиненасыщенные жиры из натуральных источников, таких как мясо и орехи, хороши в основном лишь потому, что их очень мало. В число хороших также входят масло семян чиа и льняное масло, которые богаты одним из трех жиров омега-3 (а именно альфа-линоленовой кислотой). Переработанные масла из семян (такие как соевое, кукурузное и т. д.) и переработанные продукты, в состав которых они входят, содержат в сотни, а то и в тысячи раз больше полиненасыщенных жиров омега-6, поэтому их лучше избегать.

Еще один важный момент, касающийся животных жиров и растительных масел, заключается в том, как их следует применять в контексте тепловой обработки пищи. Насыщенные жиры могут выдерживать сильный нагрев, а моно- и полиненасыщенные менее устойчивы к нагреванию. Следовательно, для приготовления горячих блюд используйте животные жиры, такие как лярд и сливочное или кокосовое масло. Для применения в качестве салатных заправок идеально подходят мононенасыщенные жиры (так как при комнатной температуре они находятся в жидком состоянии), включая оливковое масло и масло авокадо.

Пару слов об орехах. Так же как и молочные продукты, они служат хорошими источниками всех трех макронутриентов, хотя в них, как правило, намного больше жиров. Кроме того, следует отметить, что орехи можно разделить на три группы по уровню содержания углеводов:

1. Меньше всего углеводов: орехи макадамия, пекан.

2. Умеренное количество углеводов: в эту группу входит большинство орехов, включая арахис, миндаль и грецкие орехи.

3. Больше всего углеводов: фисташки, кешью.

Обратите внимание на приведенный ниже список особенно полезных (в расчете на средний размер порции 60 г).

МИКРОНУТРИЕНТЫ И ВИТАМИНЫ

До сих пор наше исследование связи питания с инсулинорезистентностью фокусировалось на макронутриентах – жирах, белках и углеводах. Кроме них, в состав пищи входит несметное множество микронутриентов – минералов, витаминов и других пищевых веществ, которые содержатся в очень малых количествах. Данные о роли этих веществ далеко не однозначны. Большинство из них никак не влияют на чувствительность к инсулину, но некоторые все же оказывают на нее позитивное воздействие и поэтому заслуживают упоминания. Если вы чувствуете, что они пойдут вам на пользу, подумайте о приеме добавок с этими веществами, но знайте, что они никогда не смогут компенсировать вред, причиняемый неправильным питанием. Макронутриенты имеют большее значение, чем микронутриенты.

Магний. Этот минерал, поступающий в организм преимущественно из листовой зелени, орехов и семян, в целом положительно влияет на чувствительность к инсулину. Многочисленные исследования показывают, что у людей с инсулинорезистентностью уровни содержания магния, как правило, понижены^25. Результаты одного тщательно контролируемого исследования показали, что участники, которые получали 4,5 г магния в день на протяжении четырех недель, оказались более чувствительными к инсулину по сравнению с контрольной группой^26. Авторы аналогичного исследования наблюдали за пациентами с диабетом 2-го типа^27 в течение 16 недель и тоже отметили повышение чувствительности к инсулину. Дополнительным свидетельством общей полезности магния могут служить данные о том, что он помогает снизить уровни инсулина даже у людей, не страдающих диабетом^28.

Хром. Редко упоминаемый минерал, основными пищевыми источниками которого являются стручковая фасоль, брокколи, орехи и яичные желтки. За шесть недель перорального приема пиколината хрома (400 мкг/сут) у группы пациентов с сахарным диабетом 2-го типа значительно снизилась резистентность к инсулину, и это улучшение сохранялось в течение оставшихся шести недель исследования^29. Через несколько недель после прекращения приема пищевой добавки с хромом повышенная чувствительность к инсулину исчезла.

Цистеин. Эта заменимая аминокислота может производиться в организме при наличии достаточных уровней других аминокислот (например, метионина). Основными пищевыми источниками цистеина являются мясо, яйца, перец, чеснок, брокколи и некоторые другие продукты.

За неимением данных о воздействии на людей, приведем результаты исследования на крысах. Этих животных в течение шести недель держали на диете с высоким содержанием сахарозы, к которой добавлялась низкая (5,8 г) или высокая (20 г) доза цистеина. Как и ожидалось, диета с высоким содержанием сахарозы вызвала инсулинорезистентность и оксидативный стресс. Тем не менее высокой дозы цистеина оказалось достаточно, чтобы предотвратить повышение инсулина^30.

Кальций. Когда речь заходит о минералах, у многих возникает искушение объявить кальций победителем соревнования по усилению чувствительности к инсулину. Однако реальные результаты недостаточно убедительны. Большинство сообщений о полезности кальция публикуют ученые, которые заставляют участников увеличить потребление молочных продуктов, в то время как исследования, посвященные влиянию пищевых добавок с кальцием, не выявляют никакого повышения чувствительности к инсулину^31. Возможно, позитивные результаты обеспечивают молочные продукты и содержащиеся в них жиры, белки и углеводы, а их воздействие случайно или преднамеренно приписывают кальцию.

В группе пациентов с ожирением рост потребления кальция (до 1200 мг/сут), достигнутый путем увеличения количества молочных продуктов, повлек снижение уровня инсулина на 18 %32. Однако когда участники придерживались диеты с высоким содержанием молочных продуктов с добавками кальция или без них, то в группе, получавшей только молочные продукты, уровни инсулина упали на 44 %, а в группе с кальцием никаких улучшений не произошло^33. Результаты долговременного исследования, в ходе которого наблюдение за людьми с избыточным весом велось в течение 10 лет, показали, что у тех участников, которые потребляли больше всего молочных продуктов, риски развития инсулинорезистентности и диабета 2-го типа самые низкие^34.

Витамин D. Мы обычно вспоминаем о витамине D в контексте здоровья костей, но это более сложное и полезное вещество, чем принято считать. У людей с дефицитом витамина D в дополнение к другим расстройствам часто развивается инсулинорезистентность. Согласно данным одного исследования, риск возникновения резистентности к инсулину может оказаться примерно на 30 % выше нормы^35. Решение этой проблемы простое: добавления 100 мкг (4000 МЕ) витамина D3 в сутки на протяжении всего нескольких месяцев вполне достаточно, чтобы чувствительность к инсулину вернулась к норме^36. Помимо пищевых добавок, в число отличных природных источников витамина D входят жирная рыба (например, тунец и лосось), яичные желтки и сыр.

Цинк. Источники цинка – это красное мясо и (в меньшей степени) птица. Исследование на пациентах с инсулинорезистентностью показало, что у тех, кто ежедневно принимал 30 мг цинка в течение шести месяцев, значительно повысилась чувствительность к глюкозе и инсулину по сравнению с группой плацебо^37. Однако другие аналогичные исследования не выявили никакого эффекта^38.

Питайтесь по расписанию!

Самая важная и простая часть концепции правильного питания основана на том, что в сутках есть несколько длительных периодов, когда концентрация глюкозы и инсулина снижается. Чтобы извлечь максимальную пользу из этой особенности организма, я рекомендую воспользоваться той или иной формой базовой стратегии выбора оптимального времени для приемов пищи. Позвольте предложить один очень простой и эффективный метод ее осуществления.

Воздерживайтесь от еды (но не от воды!) в течение 12 часов с вечера до утра. Это можно сделать, если поужинать примерно в 17:00–19:00, после чего ничего не есть до 5:00–7:00. Два или три раза в неделю продлевайте этот период голодания до 18 часов (например, поужинайте в 18:00 и на следующий день проведите первый прием пищи в 12:00). Если при этом вы будете включать в меню больше жиров и меньше рафинированных углеводов, то вам останется лишь удивляться тому, как легко ваше тело приспособится к этому режиму и начнет использовать в качестве топлива пищевые жиры, включая собственные жировые отложения, и как быстро это улучшит регуляцию инсулина. Со временем вы сможете без труда через каждые две-четыре недели устраивать полностью разгрузочные дни и воздерживаться от еды в течение 24 часов.

Другие советы

На первом этапе внесения в вашу диету изменений, призванных повысить чувствительность к инсулину и обратить вспять развитие инсулинорезистентности, вам могут оказаться весьма полезными книги «Искусство и наука низкоуглеводной жизни» (The Art and Science of Low-Carbohydrate Living), «Ешьте сытно, живите долго» (Eat Rich, Live Long) и «Могучая сила белков» (Protein Power), а также многочисленные онлайн-ресурсы типа www.ruled.me. Приверженцам вегетарианского образа жизни могу порекомендовать «Полную поваренную книгу вегетарианской кето-диеты» (The Complete Vegetarian Keto Diet Cookbook) и «Кетотарианство» (Ketotarian).

Возьмите за правило вести себя осторожно с популярными коктейлями, заменяющими твердую пищу. Это не значит, что их нельзя употреблять, просто знайте, что предлагаемые рынком напитки для лечения диабета и похудения входят в число самых худших продуктов питания в силу неимоверно высокого содержания рафинированных углеводов и совершенно необоснованного всеобщего страха перед жирной пищей. Помимо прочего, большинство этих напитков насыщены жирами, произведенными из семян, такими как соевое масло. Хорошая новость в том, что в последнее время появилось много действительно полезных коктейлей (правда, пока они занимают не самые заметные места на полках магазинов). Поэтому выбирайте только те коктейли, в которых очень мало или совсем нет сахара или фруктозы и нет растительных масел.

Возможно, самым тяжелым испытанием при переходе на низкоуглеводную диету становится неодолимая тяга к углеводам и сахару. Несмотря на жаркие дебаты по поводу способности этих продуктов вызывать привыкание^39, я использую приведенные ниже простые критерии определения пищевой зависимости.

1. Испытываете ли вы тягу к конкретным продуктам?

2. Трудно ли вам контролировать количество съеденного?

3. Чувствуете ли вы себя виноватыми, когда едите слишком много?

Разумеется, людям, которые субботними вечерами смотрят телесериалы, хочется чипсов и мороженого, а не яичницы. Когда вас тянет на сладкое или соленое, попробуйте утолять эту тягу сыром, орехами или семенами.

И не забудьте ознакомиться с подробным списком продуктов питания в приложении В.

ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ ДРУЗЕЙ

Не сомневаюсь, что вы считаете своих приятелей замечательными и заботливыми людьми, но имейте в виду: когда вы возьмете на себя обязательство есть сладости только раз в неделю, они могут внезапно начать строить вам всяческие козни. Мне часто приходится наблюдать, как люди, которые пытаются уменьшить потребление сахара, чтобы сделать свое питание более здоровым, натыкаются на яростное сопротивление друзей, желающих высмеять или сознательно саботировать усилия тех, кто решается проявить заботу о своем здоровье. Возможно, в этом виновата человеческая природа – нам не нравится видеть, как кто-то производит изменения, которые необходимо осуществить нам самим, и всегда легче игнорировать проблему, которая присутствует у всех нас.

Идеи для каждого приема пищи

ЗАВТРАК

В силу рассмотренных ранее причин многие считают завтрак самым важным приемом пищи, который требует изменений (вспомните феномен «утренней зари», с. 193–194). Если вы хотите использовать метод ограниченного во времени питания для повышения чувствительности к инсулину, попробуйте воздерживаться от завтрака^40. На этом основана моя собственная стратегия повышения чувствительности к инсулину, и могу вас заверить, что пропуск этого приема пищи вызывает меньше всего трудностей и неудобств.

Изменить завтрак не слишком трудно, потому что его меню, как правило, полностью зависит от вас. То, что вы съедите, ни на кого не повлияет, в отличие от ланча и ужина, которые часто приходится разделять с коллегами или членами семьи (и это может ограничить ваш выбор блюд). То же самое можно сказать и о завтраке в кругу семьи. А теперь обратите внимание на некоторые идеи утренних блюд в те дни, когда вы не голодаете.

1. Яичница с беконом (на топленом животном жире).

2. Омлеты с различными овощами (я люблю добавлять сырую квашеную капусту).

3. Яичные маффины (взбитые яйца со сливками и сыром, запеченные в формочках для кексов).

4. Йогурт с цельными злаками или творог с ягодами.

5. Смузи из миндального молока с ягодами.

ЛАНЧ

Если вы едите вне дома, выберите в меню блюда, которые содержат в основном жиры и белки, и проследите, чтобы в состав углеводов не входил рафинированный крахмал (хлеб, макароны, картофель и т. д.). Это не так сложно, как кажется, просто в следующий раз закажите «белковый гамбургер» или попросите завернуть его в салат-латук. Если вы берете на работу ссобойку, предлагаю несколько вариантов.

1. Салат из авокадо и тунца.

2. Салат «Кобб» (с большим количеством сваренных вкрутую яиц и мяса).

3. Белковый гамбургер/завернутый в салат-латук (только будьте осторожны с приправами – в них обычно много сахара).

4. Любое мясо с овощами.

5. Салат с козьим сыром.

Я часто использую для ланча наборы продуктов, которые могут показаться немного эклектичными (зато они такие простые!), например два или три крутых яйца с солью и перцем, полстакана оливок, небольшой пакетик смешанной зелени с растительным маслом и уксусом и одну или две сырные палочки стандартной жирности.

УЖИН

С ужином могут возникнуть сложности. В зависимости от вашей ситуации и семейного положения, вам может быть трудно привести его меню в соответствие с требованиями инсулин-сенсибилизирующей диеты. Самым серьезным препятствием могут стать люди, с которыми вы обычно ужинаете. Члены семьи (соседи по комнате, близкие люди), возможно, не желают питаться так же, как вы, но вы хотите (и должны) наслаждаться этим совместным времяпрепровождением. Одним из решений может стать более тщательный выбор компонентов блюд, которые вы обычно едите за ужином. Предполагая, что в меню будет больше углеводов, советую насладиться перед едой полным стаканом воды с 2 столовыми ложками сырого яблочного уксуса. Вот некоторые идеи.

1. Салат тако (не ешьте тарталетку).

2. Лосось на гриле с овощами.

3. Фрикадельки с овощной пастой.

4. Жареное куриное филе в беконе с овощами.

5. Запеканка из цветной капусты с макаронами и сыром.

6. Зудлс, или лапша из цукини.

ДЕСЕРТ

Десерт? Да! С подсластителями, которые не влияют на инсулин и глюкозу (например, стевия, плоды архата, эритрит и т. д.), и вы можете лакомиться сладостями, не опасаясь скачков инсулина. Тем не менее ситуация легко может выйти из-под контроля, поэтому десерты следует употреблять изредка (то есть раз в неделю), а не постоянно.

1. Низкоуглеводное мороженое, замороженный йогурт или шербет (сегодня на рынке очень много коммерческих видов низкоуглеводного мороженого, таких как Rebel, а кроме того, можно приобрести домашнюю мороженицу и готовить это лакомство самостоятельно).

2. Низкоуглеводное печенье и маффины (например, с мороженым). В последнее время повсюду появились пекарни, которые специализируются на производстве продукции такого рода (включая печенье Keto Cookie, торты Keto Cakes, крекеры Fat Snax и многое другое).

Теперь вы уже достаточно много узнали о способах борьбы с инсулинорезистентностью, чтобы составить план питания и применить его на практике. Не полагайтесь на старые подходы. Сегодня нет необходимости постоянно мучить себя голодом или переживать из-за каждой калории. Тщательный анализ того, что и когда вы едите и как тренируетесь, чтобы снизить уровни инсулина, поможет предотвращать или даже обращать вспять инсулинорезистентность и успешно решать бесчисленные проблемы со здоровьем, которые она вызывает.

Жизнь в постоянных заботах об инсулине может показаться вам не очень приятной, а ваши родные и друзья могут счесть некоторые из ваших действий странными, но знайте, что десятилетия научных достижений на вашей стороне. Не забывайте, что речь идет о вашем здоровье. Если вы хотите прожить долгую и здоровую жизнь, значит, настала пора позволить достоверным данным, а не устаревшим догмам определять ваши решения.

Пришло время действовать

Как говорит статистика, если у кого-то из ваших близких уже есть резистентность к инсулину, а у вас пока еще нет, то вскоре может появиться. Это самое распространенное метаболическое нарушение у взрослых (а может, даже у детей) в большинстве стран мира. Если вы не знаете этого наверняка, но подозреваете, что инсулинорезистентность у вас есть, или боитесь, что она может развиться, не затягивайте с изменениями. Не ждите, пока возникнут проблемы с лишним весом или повышенным кровяным давлением либо у вас диагностируют болезнь Альцгеймера, СПКЯ, эректильную дисфункцию, диабет, остеопороз или что-то еще. Если вас беспокоит наличие любых из этих хронических заболеваний в семейном анамнезе, вы хотя бы будете уверены, что делаете все возможное, чтобы предотвратить их развитие, стараясь вести такой образ жизни, который удерживает инсулин на низком уровне и сохраняет высокую чувствительность вашего тела к этому гормону. То, что вы читаете мою книгу и понимаете, для чего она была написана, весьма похвально, но вам обязательно нужно применить полученные знания на практике.

Что вы можете сделать прямо сейчас?

1. Улучшите питание! Измените ваш привычный завтрак, начиная прямо с завтрашнего дня (и во все последующие дни). Либо воздержитесь от еды в утреннее время, либо исключите из меню сахар и рафинированные крахмалы, заменив их жирами и белками из натуральных продуктов. По возможности внесите изменения в другие приемы пищи.

2. Измерьте инсулин. Анализ крови на инсулин можно сдать в большинстве клиник, а запрос на проведение такого анализа сделать через интернет. Если ваш показатель инсулина натощак превышает 6 мкЕд/мл, в качестве следующего шага обсудите с врачом-клиницистом необходимость проведения дополнительного измерения инсулина в ходе стандартного перорального глюкозотолерантного теста (см. с. 184).

3. Обратитесь за помощью. Расскажите вашему врачу о некоторых важных исследованиях, упомянутых в этой книге (он может знать о них так же мало, как и вы раньше). Сделайте следующий шаг и поделитесь с родственниками и друзьями информацией о том, насколько серьезными могут быть последствия инсулинорезистентности, как она развивается и как с ней можно бороться. Сообщите о высокой статистической вероятности того, что у них уже есть (или вскоре может появиться) резистентность к инсулину.

4. Будьте в курсе новостей. Меня как ученого интересует любая новая информация об инсулинорезистентности, полученная в ходе моих собственных экспериментов или опубликованная авторами других исследований. Вы легко сможете узнавать о самых последних публикациях в этой области на моих страничках в Twitter (@BenBikmanPhD), Facebook (@BenjaminBikman) и Instagram (@benbikmanphd).

Надеюсь, осознание того факта, что инсулинорезистентность является одной из общих причин многих хронических расстройств, вызовет у вас желание произвести в своем образе жизни ряд простых изменений, которые помогут снизить риск всех этих недугов. Ваше здоровье в ваших руках, и до нынешнего состояния вас довели слабости и привычки, гены и обстоятельства. Но если вы сделаете все правильно и возьмете их под контроль, то сможете добиться желаемых улучшений. Вступите в сражение с резистентностью!

Выражение признательности

Я писал эту книгу несколько лет, почти всегда с 4 до 6 часов утра. Такой режим работы, вызванный невозможностью спать более пяти часов в сутки, стал прямым результатом появления на свет троих моих восхитительных детей (которые наконец перестали просыпаться по ночам).

Моя жена Шерил всячески поддерживала меня в процессе изучения тяжелых последствий инсулинорезистентности и делилась этой информацией со своими знакомыми. Когда я рассказывал ей о том, что узнал, она либо удивленно поднимала брови, либо одобрительно кивала, а когда начинала прислушиваться к моим словам, мне становилось ясно, что я наткнулся на нечто действительно ценное.

Самыми авторитетными людьми в моей жизни всегда были и остаются мама и особенно папа. Я перенял от них несколько своеобразное чувство юмора, любовь к учебе и понимание того, что хорошее здоровье порой требует решительных действий.

Выбрать путь в науке мне помогли доктор Лайнис Доум и доктор Скотт Саммерс, академические наставники. Они познакомили меня с патогенными свойствами инсулина, научили критически мыслить и доходчиво излагать мои соображения на бумаге.

Фэй Этчисон, литературный агент, в полной мере оценила значимость моих знаний об инсулинорезистентности и помогла мне получить возможность изложить эту информацию в книге. Гленн Йеффет согласился ее опубликовать, а Эдриен Лэнг, Алисия Кания, Дженнифер Канцонери, Сара Эйвинджер, Джеймс Фрэйли и Джессика Рик, сотрудники издательства BenBella Books, помогли выпустить книгу в свет и поделиться ею с миром. Особо хочу отметить Клэр Шульц, которая сумела сделать мою манеру письма легкой для понимания. Она единственная, кто прочел эту книгу больше раз, чем я.

Приложение А

Мой примерный план ежедневных тренировок

Предлагаю план воркаутов для начинающих, который можно будет корректировать по мере того, как вы станете лучше разбираться в тренировках с сопротивлением и в широком спектре упражнений. В каждом упражнении следует делать от двух до четырех подходов, выполняя в каждом подходе от восьми до 20 повторов, до мышечного отказа (или почти до отказа). Если названия некоторых упражнений вам незнакомы, правильную технику движений легко найти в интернете. Кроме того, простоты ради я включил в план кое-что из калистеники – системы упражнений, которые можно выполнять, используя в качестве отягощения только вес вашего тела.

Понедельник: день тяговых упражнений для ног

Цель – укрепить, помимо всего прочего, заднюю сторону вашего тела, включая нижнюю часть спины, ягодицы и подколенные сухожилия.

Завершив проработку крупных тяговых мышц, на завершающем этапе тренировки сфокусируйтесь на икрах.

Вторник: день жимовых упражнений для верхней части тела

Основное внимание уделяется мышцам груди и плечевого пояса. Всегда начинайте с груди, затем переходите к плечам. Все упражнения для груди требуют вовлечения мышц плечевого пояса, а если вы начнете с плеч, то грудные мышцы станут вашим слабым местом, тогда грудь останется «непрокачанной».

Среда: день аэробных упражнений и прокачки пресса

Этот день посвящается общему восстановлению и по возможности совмещается с 20-минутной интервальной аэробной тренировкой (бег или сайклинг), которая завершается комплексом упражнений на пресс. Примечание: избегайте соблазна выполнить упражнения на пресс в быстром темпе. Вместо этого двигайтесь медленно, с силой сокращая мышцы живота на протяжении всего движения. Ни в коем случае не расслабляйте живот – это помогает никогда не допускать отрыва нижней части спины от скамейки/пола. Кроме того, в момент максимального напряжения производите мощный выдох. Как обычно, выполняйте каждый подход до отказа, даже если для этого потребуется ~20 повторов.

Еще раз напоминаю: выполняйте упражнения на пресс медленно. Правильность движений важнее, чем общее количество повторов.

Четверг: день жимовых упражнений для ног

Это важный день, укрепляющий мышцы, которые позволяют вам передвигаться, в том числе бегать и даже просто вставать с земли или сидеть.

Пятница: день тяговых упражнений для верхней части тела

Целью этих упражнений является проработка мышц спины, которая производится двумя способами, такими как тяга руками, расположенными над головой, чтобы они двигались к плечам, и тяга руками, расположенными перед туловищем, чтобы они двигались к телу.

Суббота: день аэробных упражнений и прокачки пресса (повторение среды).

Приложение В

Расширенные списки продуктов

Вот более полный список полезных продуктов, помогающих контролировать инсулин (при разделении по категориям использовались ресурс www.ruled.me и программа Insulin IQ).

Дружелюбные к инсулину продукты: ешьте, пока не насытитесь[5]

Дружелюбные к инсулину продукты (продолжение)

Можно 2 порции в день (лучше меньше)

По возможности избегайте или ешьте не каждый день

Ресурсы

В тексте книги я упоминал различные книги и онлайн-ресурсы, с которыми вы, возможно, захотите познакомиться, чтобы получить дополнительную информации по рассмотренным нами вопросам.

Книги

The Art and Science of Low Carbohydrate Living by Jeff Volek and Stephen Phinney

Good Calories, Bad Calories by Gary Taubes

The Big Fat Surprise by Nina Teicholz

«Код диабета» и «Код ожирения», д-р Джейсон Фанг

The Alzheimer’s Antidote by Amy Berger

Protein Power by Michael and Mary Dan Eades

Always Hungry? by Dr. David Ludwig

The Diabetes Solution by Dr. Richard Bernstein

Eat Rich, Live Long by Ivor Cummins and Dr. Jeff Gerber

«Голодный мозг. Как перехитрить инстинкты, которые заставляют нас переедать», Стефан Дж. Гийанэй 2019 (The Hungry Brain by Stephan Guyenet)

Get Strong by Al Kavadlo and Danny Kavadlo

Онлайн-ресурсы

www.ruled.me: советы и рецепты для кето-диет

www.dietdoctor.com: советы и рецепты для низкоуглеводных и кето-диет

YouTube-канал Джерри Тейшейры Body Weight Strength: бесплатный онлайн-курс обучения технике калистенических упражнений

Ссылки на научные публикации

Предисловие

1 Jones, D.S., et al., The burden of disease and the changing task of medicine. NEJM, 2012.366: p. 2333–8.

2 Araujo, J., J. Cai, and J. Stevens, Prevalence of optimal metabolic health in American adults: National Health and Nutrition Examination Survey 2009–2016. Metab Syndr Relat Disord, 2019. 17(1): p. 46–52.

Введение

1 Araujo, J., J. Cai, and J. Stevens, Prevalence of optimal metabolic health in American adults: National Health and Nutrition Examination Survey 2009–2016. Metab Syndr Relat Disord, 2019. 17(1): p. 46–52.

Глава 1

1 Menke, A., et al., Prevalence of and trends in diabetes among adults in the United States,1988–2012. JAMA, 2015. 314(10): p. 1021–9; McClain, A.D., et al., Adherence to a low-fat vs. low-carbohydrate diet differs by insulin resistance status. Diabetes Obes Metab,2013. 15(1): p. 87–90.

2 Araujo, J., J. Cai, and J. Stevens, Prevalence of Optimal Metabolic Health in AmericanAdults: National Health and Nutrition Examination Survey 2009–2016. Metab Syndr Relat Disord, 2019. 17(1): p. 46–52.

3 Chiarelli, F. and M.L. Marcovecchio, Insulin resistance and obesity in childhood. Eur JEndocrinol, 2008. 159 Suppl 1: p. S67-74.

4 Roglic, G., C. Varghese, and T. Thamarangsi, Diabetes in South-East Asia: burden, gaps,challenges and ways forward. WHO South East Asia J Public Health, 2016. 5(1): p. 1–4.

5 International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 9th ed. https://www.diabete-satlas.org/en/sections/demographic-and-geographic-outline.html. Published 2019.Accessed December 23, 2019.

6 International Diabetes Federation. 4: Diabetes by region. In: IDF Diabetes Atlas. 9th ed https://www.diabetesatlas.org/upload/resources/2019/IDF_Atlas_9th_Edition_2019. pdf#page=68&zoom=auto. Published 2019. Accessed December 23, 2019.

7 Martin, B.C., et al., Role of glucose and insulin resistance in development of type 2 diabetes mellitus: results of a 25-year follow-up study. Lancet, 1992. 340(8825): p. 925–9; Pories, W.J. and G.L. Dohm, Diabetes: have we got it all wrong? Hyperinsulinism as the culprit: surgery provides the evidence. Diabetes Care, 2012. 35(12): p. 2438–42; Weyer, C., et al. A high fasting plasma insulin concentration predicts type 2 diabetes independent of insulin resistance: evidence for a pathogenic role of relative hyperinsulinemia. Diabetes, 2000.49(12): p. 2094–101 Kraft; Kekalainen, P., et al., Hyperinsulinemia cluster predicts the development of type 2 diabetes independently of family history of diabetes. Diabetes Care, 1999. 22(1): p. 86–92; Crofts, C.A.P., K. Brookler, and G. Henderson, Can insulin response patterns predict metabolic disease risk in individuals with normal glucose tolerance? Diabetologia, 2018. 61(5): p. 1233; DiNicolantonio, J.J., et al., Postprandial insulin assay as the earliest biomarker for diagnosing pre-diabetes, type 2 diabetes and increased cardiovascular risk. Open Heart, 2017. 4(2): p. e000656.

8 Falta, W. and R. Boller [title not available]. Wien Klin Wochenschr, 1949. 61(14): p. 221; Falta, W., Insulärer und Insulinresistenter Diabetes. Klin Wochenschr, 1931. 10(10): p. 438–443.

Глава 2

1 Д-р Джозеф Крафт «Эпидемия диабета и вы: стоит ли всем сдать анализы?» Kraft, Joseph R. Diabetes Epidemic & You. Bloomington, IN: Trafford Publishing, 2008.

2 Haffner, S.M., et al., Cardiovascular risk factors in confirmed prediabetic individuals.Does the clock for coronary heart disease start ticking before the onset of clinical diabetes? JAMA, 1990. 263(21): p. 2893–8; Despres, J.P., et al., Risk factors for ischaemic heart disease: is it time to measure insulin? Eur Heart J, 1996. 17(10): p. 1453–4; Reaven, G.M., Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia: role in hypertension, dyslipidemia, and coronary heart disease. Am Heart J, 1991. 121(4 Pt 2): p. 1283–8; Pyorala, M., et al., Hyperinsulinemia predicts coronary heart disease risk in healthy middle-aged men: the 22-year follow-up results of the Helsinki Policemen Study. Circulation, 1998. 98(5): p. 398–404; Despres, J.P., et al., Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease. N Engl J Med, 1996. 334(15): p. 952–7.

3 Goff, D.C., Jr., et al., Insulin sensitivity and the risk of incident hypertension: insights from the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes Care, 2003. 26(3): p. 805–9.

4 DeFronzo, R.A. and E. Ferrannini, Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care, 1991. 14(3): p. 173–94.

5 DiNicolantonio, J.J., J.H. O’Keefe, and S.C. Lucan, An unsavory truth: sugar, more than salt, predisposes to hypertension and chronic disease. Am J Cardiol, 2014. 114(7): p. 1126–8; Stamler, J., A.W. Caggiula, and G.A. Grandits, Relation of body mass and alcohol, nutrient, fiber, and caffeine intakes to blood pressure in the special intervention and usual care groups in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Clin Nutr, 1997. 65(1 Suppl): p. 338S-365S.

6 Chiu, S., et al., Comparison of the DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet and a higher-fat DASH diet on blood pressure and lipids and lipoproteins: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr, 2016. 103(2): p. 341–7.

7 Goodfriend, T.L., B.M. Egan, and D.E. Kelley, Plasma aldosterone, plasma lipoproteins, obesity and insulin resistance in humans. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, 1999. 60(5–6): p. 401–5.

8 Steinberg, H.O., et al., Insulin-mediated skeletal muscle vasodilation is nitric oxide dependent. A novel action of insulin to increase nitric oxide release. J Clin Invest, 1994. 94(3): p. 1172–9.

9 Wilson, P.W., et al., Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation, 1998. 97(18): p. 1837–47.

10 Barter, P., et al., HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N Engl J Med, 2007. 357(13): p. 1301–10; Schatz, I.J., et al., Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study. Lancet, 2001. 358(9279): p. 351–5.

11 Lamarche, B., et al., Small, dense low-density lipoprotein particles as a predictor of the risk of ischemic heart disease in men. Prospective results from the Quebec Cardiovascular Study. Circulation, 1997. 95(1): p. 69–75.

12 Fan, X., et al., Triglyceride/high-density lipoprotein cholesterol ratio: a surrogate to predict insulin resistance and low-density lipoprotein cholesterol particle size in nondiabetic patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry, 2011. 72(6): p. 806–12.

13 Selby, J.V., et al., LDL subclass phenotypes and the insulin resistance syndrome in women. Circulation, 1993. 88(2): p. 381–7; Reaven, G.M., et al., Insulin resistance and hyperinsulinemia in individuals with small, dense low density lipoprotein particles. J Clin Invest, 1993. 92(1): p. 141–6.

14 Luirink, I.K., et al., 20-year follow-up of statins in children with familial hypercholesterolemia. NEJM, 2019. 381(16): p. 1547–56.

15 Ray, K.K., et al., Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med, 2010. 170(12): p. 1024–31.

16 Choi, C.U., et al., Statins do not decrease small, dense low-density lipoprotein. Tex Heart Inst J, 2010. 37(4): p. 421–8.

17 Culver, A.L., et al., Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women’s Health Initiative. Arch Intern Med, 2012. 172(2): p. 144–52.

18 Graham, D.J., et al., Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid-lowering drugs. JAMA, 2004. 292(21): p. 2585–90; Volek, J.S., et al., Body composition and hormonal responses to a carbohydrate-restricted diet. Metabolism, 2002. 51(7): p. 864–70.

19 Urbano, F., et al., Impaired glucagon suppression and reduced insulin sensitivity in subjects with prediabetes undergoing atorvastatin therapy. Eur J Endocrinol, 2019. 181(6): p. 181–6.

20 Faxon, D.P., et al., Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Executive summary: Atherosclerotic Vascular Disease Conference proceeding for healthcare professionals from a special writing group of the American Heart Association. Circulation, 2004. 109(21): p. 2595–604.

21 Steinberg, D. and J.L. Witztum, Oxidized low-density lipoprotein and atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010. 30(12): p. 2311–6.

22 Jira, W. and G. Spiteller, Dramatic increase of linoleic acid peroxidation products by aging, atherosclerosis, and rheumatoid arthritis. Adv Exp Med Biol, 1999. 469: p. 479–83.

23 Spiteller, G., Linoleic acid peroxidation – the dominant lipid peroxidation process in low-density lipoprotein – and its relationship to chronic diseases. Chem Phys Lipids, 1998. 95(2): p. 105–62.

24 Haffner, S.M., et al., Insulin-resistant prediabetic subjects have more atherogenic risk factors than insulin-sensitive prediabetic subjects: implications for preventing coronary heart disease during the prediabetic state. Circulation, 2000. 101(9): p. 975–80; Festa, A., et al., Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation, 2000. 102(1): p. 42–7.

25 Kawashima, S. and M. Yokoyama, Dysfunction of endothelial nitric oxide synthase and atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004. 24(6): p. 998–1005.

26 Ridker, P.M., et al., Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med, 2002. 347(20): p. 1557–65; Janoskuti, L., et al., High levels of C-reactive protein with low total cholesterol concentrations additively predict all-cause mortality in patients with coronary artery disease. Eur J Clin Invest, 2005. 35(2): p. 104–11.

27 Krogh-Madsen, R., et al., Effect of hyperglycemia and hyperinsulinemia on the response of IL-6, TNF-alpha, and FFAs to low-dose endotoxemia in humans. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2004. 286(5): p. E766-72.

28 Fishel, M.A., et al., Hyperinsulinemia provokes synchronous increases in central inflammation and beta-amyloid in normal adults. Arch Neurol, 2005. 62(10): p. 1539–44.

29 Park, Y.M., et al., Insulin promotes macrophage foam cell formation: potential implications in diabetes-related atherosclerosis. Lab Invest, 2012. 92(8): p. 1171–80.

30 Sakai, Y., et al., Patients with dilated cardiomyopathy possess insulin resistance independently of cardiac dysfunction or serum tumor necrosis factor-alpha. Int Heart J, 2006. 47(6): p. 877–87.

31 Shah, A. and R.P. Shannon, Insulin resistance in dilated cardiomyopathy. Rev Cardiovasc Med, 2003. 4 Suppl 6: p. S50-7; Ouwens, D.M. and M. Diamant, Myocardial insulin action and the contribution of insulin resistance to the pathogenesis of diabetic cardiomyopathy. Arch Physiol Biochem, 2007. 113(2): p. 76–86.

32 Murakami, K., et al., Insulin resistance in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circ J, 2004. 68(7): p. 650–5; Geffner, M.E., T.V. Santulli, Jr., and S.A. Kaplan, Hypertrophic cardiomyopathy in total lipodystrophy: insulin action in the face of insulin resistance? J Pediatr, 1987. 110(1): p. 161.

Глава 3

1 Bingham, E.M., et al., The role of insulin in human brain glucose metabolism: an 18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography study. Diabetes, 2002. 51(12): p. 3384–90.

2 Swanson, R.A. and D.W. Choi, Glial glycogen stores affect neuronal survival during glucose deprivation in vitro. J Cereb Blood Flow Metab, 1993. 13(1): p. 162–9.

3 Porte, D., Jr., D.G. Baskin, and M.W. Schwartz, Insulin signaling in the central nervous system: a critical role in metabolic homeostasis and disease from C. elegans to humans. Diabetes, 2005. 54(5): p. 1264–76.

4 Zhao, W.Q. and D.L. Alkon, Role of insulin and insulin receptor in learning and memory. Mol Cell Endocrinol, 2001. 177(1–2): p. 125–34.

5 Biessels, G.J., et al., Water maze learning and hippocampal synaptic plasticity in streptozotocin-diabetic rats: effects of insulin treatment. Brain Res, 1998. 800(1): p. 125–35.

6 Bourdel-Marchasson, I., et al., Insulin resistance, diabetes and cognitive function: consequences for preventative strategies. Diabetes Metab, 2010. 36(3): p. 173–81.

7 Anthony, K., et al., Attenuation of insulin-evoked responses in brain networks controlling appetite and reward in insulin resistance: the cerebral basis for impaired control of food intake in metabolic syndrome? Diabetes, 2006. 55(11): p. 2986–92.

8 Whitlow, C.T., et al., Effects of type 2 diabetes on brain structure and cognitive function: African American-Diabetes Heart Study MIND. Am J Neuroradiol, 2015. 36(9): p. 1648–53.

9 Kamal, A., et al., Hyperinsulinemia in rats causes impairment of spatial memory and learning with defects in hippocampal synaptic plasticity by involvement of postsynaptic mechanisms. Exp Brain Res, 2013. 226(1): p. 45–51.

10 Querfurth, H.W. and F.M. LaFerla, Alzheimer’s disease. N Engl J Med, 2010. 362(4): p. 329–44.

11 Qiu, C., D. De Ronchi, and L. Fratiglioni, The epidemiology of the dementias: an update. Curr Opin Psychiatry, 2007. 20(4): p. 380–5.

12 Accardi, G., et al., Can Alzheimer disease be a form of type 3 diabetes? Rejuvenation Res, 2012. 15(2): p. 217–21.

13 Sadigh-Eteghad, S., M. Talebi, and M. Farhoudi, Association of apolipoprotein E epsilon 4 allele with sporadic late onset Alzheimer`s disease. A meta-analysis. Neurosciences (Riyadh), 2012. 17(4): p. 321–6.

14 Kuusisto, J., et al., Association between features of the insulin resistance syndrome and Alzheimer’s disease independently of apolipoprotein E4 phenotype: cross sectional population based study. BMJ, 1997. 315(7115): p. 1045–9.

15 Owen, A.M., et al., Putting brain training to the test. Nature, 2010. 465(7299): p. 775–8.

16 Watson, G.S., et al., Insulin increases CSF Abeta42 levels in normal older adults. Neurology, 2003. 60(12): p. 1899–903.

17 Gasparini, L., et al., Stimulation of beta-amyloid precursor protein trafficking by insulin reduces intraneuronal beta-amyloid and requires mitogen-activated protein kinase signaling. J Neurosci, 2001. 21(8): p. 2561–70.

18 Hong, M. and V.M. Lee, Insulin and insulin-like growth factor-1 regulate tau phosphorylation in cultured human neurons. J Biol Chem, 1997. 272(31): p. 19547-53.

19 Schubert, M., et al., Insulin receptor substrate-2 deficiency impairs brain growth and promotes tau phosphorylation. J Neurosci, 2003. 23(18): p. 7084–92.

20 Zolochevska, O., et al., Postsynaptic proteome of non-demented individuals with Alzheimer’s disease neuropathology. J Alzheimers Dis, 2018. 65(2): p. 659–82.

21 Owen, O.E., et al., Brain metabolism during fasting. J Clin Invest, 1967. 46(10): p. 1589–95.

22 Contreras, C.M. and A.G. Gutierrez-Garcia, Cognitive impairment in diabetes and poor glucose utilization in the intracellular neural milieu. Med Hypotheses, 2017. 104: p. 160–165; Mosconi, L., et al., FDG-PET changes in brain glucose metabolism from normal cognition to pathologically verified Alzheimer’s disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2009. 36(5): p. 811–22; Berger, A., Insulin resistance and reduced brain glucose metabolism in the aetiology of Alzheimer’s disease. J Insulin Resistance, 2016. 1(1).

23 Kivipelto, M., et al., Midlife vascular risk factors and Alzheimer’s disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ, 2001. 322(7300): p. 1447–51.

24 Peila, R., et al., Type 2 diabetes, APOE gene, and the risk for dementia and related pathologies: The Honolulu-Asia Aging Study. Diabetes, 2002. 51(4): p. 1256–62.

25 Figlewicz, D.P., et al., Diabetes causes differential changes in CNS noradrenergic and dopaminergic neurons in the rat: a molecular study. Brain Res, 1996. 736(1–2): p. 54–60.

26 Lozovsky, D., C.F. Saller, and I.J. Kopin, Dopamine receptor binding is increased in diabetic rats. Science, 1981. 214(4524): p. 1031–3.

27 Caravaggio, F., et al., Reduced insulin sensitivity is related to less endogenous dopamine at D2/3 receptors in the ventral striatum of healthy nonobese humans. Int J Neuropsychopharmacol, 2015. 18(7): p. pyv014.

28 Pijl, H., Reduced dopaminergic tone in hypothalamic neural circuits: expression of a “thrifty” genotype underlying the metabolic syndrome? Eur J Pharmacol, 2003. 480(1–3): p. 125–31.

29 Henderson, D.C., et al., Clozapine, diabetes mellitus, weight gain, and lipid abnormalities: A five-year naturalistic study. Am J Psychiatry, 2000. 157(6): p. 975–81.

30 Ober, S.K., R. Hudak, and A. Rusterholtz, Hyperglycemia and olanzapine. Am J Psychiatry, 1999. 156(6): p. 970; Sharma, A.M., U. Schorr, and A. Distler, Insulin resistance in young salt-sensitive normotensive subjects. Hypertension, 1993. 21(3): p. 273–9.

31 Aviles-Olmos, I., et al., Parkinson’s disease, insulin resistance and novel agents of neuroprotection. Brain, 2013. 136(Pt 2): p. 374–84.

32 Podolsky, S. and N.A. Leopold, Abnormal glucose tolerance and arginine tolerance tests in Huntington’s disease. Gerontology, 1977. 23(1): p. 55–63.

33 Schubotz, R., et al., [Fatty acid patterns and glucose tolerance in Huntington’s chorea (author’s transl)]. Res Exp Med (Berl), 1976. 167(3): p. 203–15.

34 Hurlbert, M.S., et al., Mice transgenic for an expanded CAG repeat in the Huntington’s disease gene develop diabetes. Diabetes, 1999. 48(3): p. 649–51.

35 Fava, A., et al., Chronic migraine in women is associated with insulin resistance: a cross-sectional study. Eur J Neurol, 2014. 21(2): p. 267–72.

36 Cavestro, C., et al., Insulin metabolism is altered in migraineurs: a new pathogenic mechanism for migraine? Headache, 2007. 47(10): p. 1436–42.

37 Cavestro, C., et al., Alpha-lipoic acid shows promise to improve migraine in patients with insulin resistance: a 6-month exploratory study. J Med Food, 2018. 21(3): p. 269–73.

38 Kim, J.H., et al., Interictal metabolic changes in episodic migraine: a voxel-based FDG-PET study. Cephalalgia, 2010. 30(1): p. 53–61.

39 Grote, C.W. and D.E. Wright, A Role for insulin in diabetic neuropathy. Front Neurosci, 2016. 10: p. 581.

Глава 4

1 Seethalakshmi, L., M. Menon, and D. Diamond, The effect of streptozotocin-induced diabetes on the neuroendocrine-male reproductive tract axis of the adult rat. J Urol, 1987. 138(1): p. 190–4; Tesone, M., et al., Ovarian dysfunction in streptozotocin-induced diabetic rats. Proc Soc Exp Biol Med, 1983. 174(1): p. 123–30.

2 Pitteloud, N., et al., Increasing insulin resistance is associated with a decrease in Leydig cell testosterone secretion in men. J Clin Endocrinol Metab, 2005. 90(5): p. 2636–41.

3 Dunaif, A., Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev, 1997. 18(6): p. 774–800.

4 Dimartino-Nardi, J., Premature adrenarche: findings in prepubertal African-Americanand Caribbean-Hispanic girls. Acta Paediatr Suppl, 1999. 88(433): p. 67–72.

5 Hiden, U., et al., Insulin and the IGF system in the human placenta of normal and diabetic pregnancies. J Anat, 2009. 215(1): p. 60–8.

6 Berlato, C. and W. Doppler, Selective response to insulin versus insulin-like growth factor-I and – II and up-regulation of insulin receptor splice variant B in the differentiated mouse mammary epithelium. Endocrinology, 2009. 150(6): p. 2924–33.

7 Hadden, D.R. and C. McLaughlin, Normal and abnormal maternal metabolism during pregnancy. Semin Fetal Neonatal Med, 2009. 14(2): p. 66–71.

8 Catalano, P.M., et al., Longitudinal changes in insulin release and insulin resistance in nonobese pregnant women. Am J Obstet Gynecol, 1991. 165(6 Pt 1): p. 1667–72.

9 Milner, R.D. and D.J. Hill, Fetal growth control: the role of insulin and related peptides. Clin Endocrinol (Oxf), 1984. 21(4): p. 415–33.

10 Berkowitz, G.S., et al., Race/ethnicity and other risk factors for gestational diabetes. Am J Epidemiol, 1992. 135(9): p. 965–73.

11 Bellamy, L., et al., Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2009. 373(9677): p. 1773–9.

12 Wolf, M., et al., First trimester insulin resistance and subsequent preeclampsia: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab, 2002. 87(4): p. 1563–8.

13 Kaaja, R., Insulin resistance syndrome in preeclampsia. Semin Reprod Endocrinol, 1998. 16(1): p. 41–6.

14 Anim-Nyame, N., et al., Relationship between insulin resistance and tissue blood flow in preeclampsia. J Hypertens, 2015. 33(5): p. 1057–63.

15 Koga, K., et al., Elevated serum soluble vascular endothelial growth factor receptor 1 (sVEGFR-1) levels in women with preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab, 2003. 88(5): p. 2348–51.

16 Ravelli, A.C., et al., Obesity at the age of 50 in men and women exposed to famine prenatally. Am J Clin Nutr, 1999. 70(5): p. 811–6.

17 Gillman, M.W., et al., Maternal gestational diabetes, birth weight, and adolescent obesity. Pediatrics, 2003. 111(3): p. e221-6.

18 Xiong, X., et al., Impact of preeclampsia and gestational hypertension on birth weight by gestational age. Am J Epidemiol, 2002. 155(3): p. 203–9.

19 Ayyavoo, A., et al., Pre-pubertal children born post-term have reduced insulin sensitivity and other markers of the metabolic syndrome. PLoS One, 2013. 8(7): p. e67966.

20 Phillips, D.I., et al., Thinness at birth and insulin resistance in adult life. Diabetologia, 1994. 37(2): p. 150–4; Byberg, L., et al., Birth weight and the insulin resistance syndrome: association of low birth weight with truncal obesity and raised plasminogen activator inhibitor-1 but not with abdominal obesity or plasma lipid disturbances. Diabetologia, 2000. 43(1): p. 54–60.

21 Friedrichsen, M., et al., Muscle inflammatory signaling in response to 9 days of physical inactivity in young men with low compared with normal birth weight. Eur J Endocrinol, 2012. 167(6): p. 829–38.

22 Li, C., M.S. Johnson, and M.I. Goran, Effects of low birth weight on insulin resistance syndrome in Caucasian and African-American children. Diabetes Care, 2001. 24(12): p. 2035–42.

23 Phillips, D.I., et al., Elevated plasma cortisol concentrations: a link between low birth weight and the insulin resistance syndrome? J Clin Endocrinol Metab, 1998. 83(3): p. 757–60.

24 Yajnik, C.S., et al., Paternal insulin resistance and fetal growth: problem for the “fetal insulin” and the “fetal origins” hypotheses. Diabetologia, 2001. 44(9): p. 1197–8; Knight, B., et al., Offspring birthweight is not associated with paternal insulin resistance. Diabetologia, 2006. 49(11): p. 2675–8.

25 Wannamethee, S.G., et al., Birthweight of offspring and paternal insulin resistance and paternal diabetes in late adulthood: cross sectional survey. Diabetologia, 2004. 47(1): p. 12–8.

26 Marasco, L., C. Marmet, and E. Shell, Polycystic ovary syndrome: a connection to insufficient milk supply? J Hum Lact, 2000. 16(2): p. 143–8.

27 Gunderson, E.P., et al., Lactation intensity and postpartum maternal glucose tolerance and insulin resistance in women with recent GDM: the SWIFT cohort. Diabetes Care, 2012. 35(1): p. 50–6.

28 Velazquez, E.M., et al., Metformin therapy in polycystic ovary syndrome reduces hyperinsulinemia, insulin resistance, hyperandrogenemia, and systolic blood pressure, while facilitating normal menses and pregnancy. Metabolism, 1994. 43(5): p. 647–54.

29 Murakawa, H., et al., Polycystic ovary syndrome. Insulin resistance and ovulatory responses to clomiphene citrate. J Reprod Med, 1999. 44(1): p. 23–7.

30 Mauras, N., et al., Testosterone deficiency in young men: marked alterations in whole body protein kinetics, strength, and adiposity. J Clin Endocrinol Metab, 1998. 83(6): p. 1886–92.

31 Wang, C., et al., Low testosterone associated with obesity and the metabolic syndrome contributes to sexual dysfunction and cardiovascular disease risk in men with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2011. 34(7): p. 1669–75.

32 Niskanen, L., et al., Changes in sex hormone-binding globulin and testosterone during weight loss and weight maintenance in abdominally obese men with the metabolic syndrome. Diabetes Obes Metab, 2004. 6(3): p. 208–15.

33 Simon, D., et al., Interrelation between plasma testosterone and plasma insulin in healthy adult men: the Telecom Study. Diabetologia, 1992. 35(2): p. 173–7; Pitteloud, N., et al., Increasing insulin resistance is associated with a decrease in Leydig cell testosterone secretion in men. J Clin Endocrinol Metab, 2005. 90(5): p. 2636–41.

34 Ackerman, G.E., et al., Aromatization of androstenedione by human adipose tissue stromal cells in monolayer culture. J Clin Endocrinol Metab, 1981. 53(2): p. 412–7.

35 Walker, W.H., Testosterone signaling and the regulation of spermatogenesis. Spermatogenesis, 2011. 1(2): p. 116–120.

36 Braun, M., et al., Epidemiology of erectile dysfunction: results of the “Cologne Male Survey.”Int J Impot Res, 2000. 12(6): p. 305–11.

37 De Berardis, G., et al., Identifying patients with type 2 diabetes with a higher likelihood of erectile dysfunction: the role of the interaction between clinical and psychological factors. J Urol, 2003. 169(4): p. 1422–8.

38 Yao, F., et al., Erectile dysfunction may be the first clinical sign of insulin resistance and endothelial dysfunction in young men. Clin Res Cardiol, 2013. 102(9): p. 645–51.

39 Sullivan, M.E., et al., Nitric oxide and penile erection: is erectile dysfunction another manifestation of vascular disease? Cardiovasc Res, 1999. 43(3): p. 658–65.

40 Ahima, R.S., et al., Leptin accelerates the onset of puberty in normal female mice. J Clin Invest, 1997. 99(3): p. 391–5.

41 Wehkalampi, K., et al., Patterns of inheritance of constitutional delay of growth and puberty in families of adolescent girls and boys referred to specialist pediatric care. J Clin Endocrinol Metab, 2008. 93(3): p. 723–8.

42 Ellis, B.J., et al., Quality of early family relationships and individual differences in the timing of pubertal maturation in girls: a longitudinal test of an evolutionary model. J Pers Soc Psychol, 1999. 77(2): p. 387–401.

43 Dunger, D.B., M.L. Ahmed, and K.K. Ong, Effects of obesity on growth and puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2005. 19(3): p. 375–90.

44 Ismail, A.I., J.M. Tanzer, and J.L. Dingle, Current trends of sugar consumption in developing societies. Community Dent Oral Epidemiol, 1997. 25(6): p. 438–43.

45 Seidell, J.C., Obesity, insulin resistance and diabetes – a worldwide epidemic. Br J Nutr, 2000. 83 Suppl 1: p. S5-8.

46 Lee, J.M., et al., Weight status in young girls and the onset of puberty. Pediatrics, 2007. 119(3): p. e624-30.

47 Soliman, A., V. De Sanctis, and R. Elalaily, Nutrition and pubertal development. Indian J Endocrinol Metab, 2014. 18(Suppl 1): p. S39-47; Ibanez, L., et al., Metformin treatment to prevent early puberty in girls with precocious pubarche. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(8): p. 2888–91.

48 Preece, M.A., Puberty in children with intrauterine growth retardation. Horm Res, 1997. 48 Suppl 1: p. 30–2; Ibanez, L., et al., Precocious pubarche, hyperinsulinism, and ovarian hyperandrogenism in girls: relation to reduced fetal growth. J Clin Endocrinol Metab, 1998. 83(10): p. 3558–62.

49 Cianfarani, S., D. Germani, and F. Branca, Low birthweight and adult insulin resistance: the “catch-up growth” hypothesis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1999. 81(1): p. F71-3.

50 Grinspoon, S., et al., Serum leptin levels in women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab, 1996. 81(11): p. 3861–3.

51 Weimann, E., et al., [Effect of high performance sports on puberty development of female and male gymnasts]. Wien Med Wochenschr, 1998. 148(10): p. 231–4.

52 Russell, G.F., Premenarchal anorexia nervosa and its sequelae. J Psychiatr Res, 1985. 19(2–3): p. 363–9.

Глава 5

1 Xu, J., et al., Deaths: final data for 2007. Natl Vital Stat Rep, 2010. 58(19): p. 1–19.

2 Seyfried, T.N., Cancer as a mitochondrial metabolic disease. Front Cell Dev Biol, 2015.3: p. 43.

3 Kim, J.W. and C.V. Dang, Cancer’s molecular sweet tooth and the Warburg effect. CancerRes, 2006. 66(18): p. 8927–30.

4 Baserga, R., F. Peruzzi, and K. Reiss, The IGF-1 receptor in cancer biology. Int J Cancer, 2003. 107(6): p. 873–7; Peyrat, J.P., et al., Plasma insulin-like growth factor-1 (IGF-1) concentrations in human breast cancer. Eur J Cancer, 1993. 29A(4): p. 492–7; Cohen, P., D.M. Peehl, and R. Rosenfeld, Insulin-like growth factor 1 in relation to prostate cancerand benign prostatic hyperplasia. Br J Cancer, 1998. 78(4): p. 554–6.

5 Tsujimoto, T., H. Kajio, and T. Sugiyama, Association between hyperinsulinemia and increased risk of cancer death in nonobese and obese people: A population-based observational study. Int J Cancer, 2017. 141(1): p. 102–111.

6 Goodwin, P.J., et al., Fasting insulin and outcome in early-stage breast cancer: results of a prospective cohort study. J Clin Oncol, 2002. 20(1): p. 42–51.

7 Papa, V., et al., Elevated insulin receptor content in human breast cancer. J Clin Invest, 1990. 86(5): p. 1503–10.

8 Bodmer, M., et al., Long-term metformin use is associated with decreased risk of breast cancer. Diabetes Care, 2010. 33(6): p. 1304–8.

9 Cleary, M.P. and M.E. Grossmann, Minireview: Obesity and breast cancer: the estrogen connection. Endocrinology, 2009. 150(6): p. 2537–42.

10 Dahle, S.E., et al., Body size and serum levels of insulin and leptin in relation to the risk of benign prostatic hyperplasia. J Urol, 2002. 168(2): p. 599–604.

11 Hsing, A.W., et al., Insulin resistance and prostate cancer risk. J Natl Cancer Inst, 2003. 95(1): p. 67–71.

12 Barnard, R.J., et al., Prostate cancer: another aspect of the insulin-resistance syndrome? Obes Rev, 2002. 3(4): p. 303–8.

13 Albanes, D., et al., Serum insulin, glucose, indices of insulin resistance, and risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst, 2009. 101(18): p. 1272–9.

14 Cox, M.E., et al., Insulin receptor expression by human prostate cancers. Prostate, 2009. 69(1): p. 33–40.

15 Trevisan, M., et al., Markers of insulin resistance and colorectal cancer mortality. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2001. 10(9): p. 937–41; Kang, H.W., et al., Visceral obesity and insulin resistance as risk factors for colorectal adenoma: a cross-sectional, case-control study. Am J Gastroenterol, 2010. 105(1): p. 178–87; Colangelo, L.A., et al., Colorectal cancer mortality and factors related to the insulin resistance syndrome. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2002. 11(4): p. 385–91.

16 Komninou, D., et al., Insulin resistance and its contribution to colon carcinogenesis. Exp Biol Med (Maywood), 2003. 228(4): p. 396–405; Tran, T.T., et al., Hyperinsulinemia, but not other factors associated with insulin resistance, acutely enhances colorectal epithelial proliferation in vivo. Endocrinology, 2006. 147(4): p. 1830–7.

17 Sukhotnik, I., et al., Oral insulin enhances intestinal regrowth following massive small bowel resection in rat. Dig Dis Sci, 2005. 50(12): p. 2379–85.

Глава 6

1 Colman, R.J., et al., Caloric restriction delays disease onset and mortality in rhesus monkeys. Science, 2009. 325(5937): p. 201–4.

2 Mattison, J.A., et al., Impact of caloric restriction on health and survival in rhesus monkeys from the NIA study. Nature, 2012. 489(7415): p. 318–21.

3 Wijsman, C.A., et al., Familial longevity is marked by enhanced insulin sensitivity. Aging Cell, 2011. 10(1): p. 114–21.

4 Bonafe, M., et al., Polymorphic variants of insulin-like growth factor I (IGF-I) receptor and phosphoinositide 3-kinase genes affect IGF-I plasma levels and human longevity: cues for an evolutionarily conserved mechanism of life span control. J Clin Endocrinol Metab, 2003. 88(7): p. 3299–304.

5 Flier, J.S., Metabolic importance of acanthosis nigricans. Arch Dermatol, 1985. 121(2): p. 193–4.

6 Kahana, M., et al., Skin tags: a cutaneous marker for diabetes mellitus. Acta Derm Venereol, 1987. 67(2): p. 175–7.

7 Davidovici, B.B., et al., Psoriasis and systemic inflammatory diseases: potential mechanistic links between skin disease and co-morbid conditions. J Invest Dermatol, 2010. 130(7): p. 1785–96.

8 Pereira, R.R., S.T. Amladi, and P.K. Varthakavi, A study of the prevalence of diabetes, insulin resistance, lipid abnormalities, and cardiovascular risk factors in patients with chronic plaque psoriasis. Indian J Dermatol, 2011. 56(5): p. 520–6; Boehncke, S., et al., Psoriasis patients show signs of insulin resistance. Br J Dermatol, 2007. 157(6): p. 1249–51.

9 Del Prete, M., et al., Insulin resistance and acne: a new risk factor for men? Endocrine, 2012. 42(3): p. 555–60.

10 Frisina, S.T., et al., Characterization of hearing loss in aged type II diabetics. Hear Res, 2006. 211(1–2): p. 103–13.

11 Proctor, B. and C. Proctor, Metabolic management in Meniere’s disease. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1981. 90(6 Pt 1): p. 615–8.

12 Lavinsky, L., et al., Hyperinsulinemia and tinnitus: a historical cohort. Int Tinnitus J, 2004. 10(1): p. 24–30.

13 Updegraff, W.R., Impaired carbohydrate metabolism and idiopathic Meniere’s disease. Ear Nose Throat J, 1977. 56(4): p. 160–3.

14 Srikanthan, p. and A.S. Karlamangla, Relative muscle mass is inversely associated with insulin resistance and prediabetes. Findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(9): p. 2898–903.

15 DeFronzo, R.A., Lilly lecture 1987. The triumvirate: beta-cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM. Diabetes, 1988. 37(6): p. 667–87.

16 Goodpaster, B.H., et al., The loss of skeletal muscle strength, mass, and quality in older adults: the Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2006. 61(10): p. 1059–64.

17 Siew, E.D., et al., Insulin resistance is associated with skeletal muscle protein breakdown in non-diabetic chronic hemodialysis patients. Kidney Int, 2007. 71(2): p. 146–52; Park, S.W., et al., Excessive loss of skeletal muscle mass in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2009. 32(11): p. 1993–7; Guillet, C. and Y. Boirie, Insulin resistance: a contributing factor to age-related muscle mass loss? Diabetes Metab, 2005. 31 Spec № 2: p. 5S20-5S26.

18 Pappolla, M.A., et al., Is insulin resistance the cause of fibromyalgia? A preliminary report. PLoS One, 2019. 14(5): p. e0216079.

19 Verhaeghe, J., et al., The effects of systemic insulin, insulin-like growth factor-I and growth hormone on bone growth and turnover in spontaneously diabetic BB rats. J Endocrinol, 1992. 134(3): p. 485–92.

20 Thomas, D.M., et al., Insulin receptor expression in primary and cultured osteoclast-like cells. Bone, 1998. 23(3): p. 181–6.

21 Ferron, M., et al., Intermittent injections of osteocalcin improve glucose metabolism and prevent type 2 diabetes in mice. Bone, 2012. 50(2): p. 568–75.

22 Saleem, U., T.H. Mosley, Jr., and I.J. Kullo, Serum osteocalcin is associated with measures of insulin resistance, adipokine levels, and the presence of metabolic syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010. 30(7): p. 1474–8.

23 Skjodt, H., et al., Vitamin D metabolites regulate osteocalcin synthesis and proliferation of human bone cells in vitro. J Endocrinol, 1985. 105(3): p. 391–6.

24 Ronne, M.S., et al., Bone mass development is sensitive to insulin resistance in adolescent boys. Bone, 2019. 122: p. 1–7.

25 Haffner, S.M. and R.L. Bauer, The association of obesity and glucose and insulin concentrations with bone density in premenopausal and postmenopausal women. Metabolism, 1993. 42(6): p. 735–8.

26 Kelsey, J.L., et al., Risk factors for fractures of the distal forearm and proximal humerus. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Am J Epidemiol, 1992. 135(5): p. 477–89.

27 Erbagci, A.B., et al., Serum prolidase activity as a marker of osteoporosis in type 2 diabetes mellitus. Clin Biochem, 2002. 35(4): p. 263–8; Krakauer, J.C., et al., Bone loss and bone turnover in diabetes. Diabetes, 1995. 44(7): p. 775–82; Isaia, G.C., et al., Bone metabolism in type 2 diabetes mellitus. Acta Diabetol, 1999. 36(1–2): p. 35–8.

28 Thrailkill, K.M., et al., Is insulin an anabolic agent in bone? Dissecting the diabetic bone for clues. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2005. 289(5): p. E735-45.

29 Faulhaber, G.A., et al., Low bone mineral density is associated with insulin resistance in bone marrow transplant subjects. Bone Marrow Transplant, 2009. 43(12): p. 953–7.

30 Silveri, F., et al., Serum levels of insulin in overweight patients with osteoarthritis of the knee. J Rheumatol, 1994. 21(10): p. 1899–902.

31 Mobasheri, A., et al., Glucose transport and metabolism in chondrocytes: a key to understanding chondrogenesis, skeletal development and cartilage degradation in osteoarthritis. Histol Histopathol, 2002. 17(4): p. 1239–67.

32 Qiao, L., Li, Y., Sun, S., Insulin exacerbates inflammation in fibroblast-like synoviocytes. Inflammation, 2020. doi: 10.1007/s10753-020-01178-0.

33 Svenson, K.L., et al., Impaired glucose handling in active rheumatoid arthritis: relationship to peripheral insulin resistance. Metabolism, 1988. 37(2): p. 125–30.

34 Clegg, D.O., et al., Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med, 2006. 354(8): p. 795–808.

35 Pham, T., et al., Oral glucosamine in doses used to treat osteoarthritis worsens insulin resistance. Am J Med Sci, 2007. 333(6): p. 333–9.

36 Vuorinen-Markkola, H. and H. Yki-Jarvinen, Hyperuricemia and insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab, 1994. 78(1): p. 25–9.

Глава 7

1 Locke, G.R., 3rd, et al., Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology, 1997. 112(5): p. 1448–56.

2 Chung, S.J., et al., Metabolic syndrome and visceral obesity as risk factors for reflux oesophagitis: a cross-sectional case-control study of 7078 Koreans undergoing health check-ups. Gut, 2008. 57(10): p. 1360–5.

3 Hsu, C.S., et al., Increasing insulin resistance is associated with increased severity and prevalence of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34(8): p. 994–1004.

4 Duggan, C., et al., Association between markers of obesity and progression from Barrett’s esophagus to esophageal adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013. 11(8): p. 934–43.

5 Cameron, A.J., et al., Adenocarcinoma of the esophagogastric junction and Barrett’s esophagus. Gastroenterology, 1995. 109(5): p. 1541–6.

6 Guy, R.J., et al., Diabetic gastroparesis from autonomic neuropathy: surgical considerations and changes in vagus nerve morphology. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1984. 47(7): p. 686–91; Annese, V., et al., Gastrointestinal motor dysfunction, symptoms, and neuropathy in noninsulin-dependent (type 2) diabetes mellitus. J Clin Gastroenterol, 1999. 29(2): p. 171–7.

7 Eliasson, B., et al., Hyperinsulinaemia impairs gastrointestinal motility and slows carbohydrate absorption. Diabetologia, 1995. 38(1): p. 79–85.

8 Playford, R.J., et al., Use of the alpha glucosidase inhibitor acarbose in patients with ‘Middleton syndrome’: normal gastric anatomy but with accelerated gastric emptying causing postprandial reactive hypoglycemia and diarrhea. Can J Gastroenterol, 2013. 27(7): p. 403–4.

9 Johnsson, K.M., et al., Urinary tract infections in patients with diabetes treated with dapagliflozin. J Diabetes Complications, 2013. 27(5): p. 473–8.

10 Kraegen, E.W., et al., Development of muscle insulin resistance after liver insulin resistance in high-fat-fed rats. Diabetes, 1991. 40(11): p. 1397–403.

11 Li, S., M.S. Brown, and J.L. Goldstein, Bifurcation of insulin signaling pathway in rat liver: mTORC1 required for stimulation of lipogenesis, but not inhibition of gluconeogenesis. Proc Natl Acad Sci U S A, 2010. 107(8): p. 3441–6.

12 Choi, S.H. and H.N. Ginsberg, Increased very low density lipoprotein (VLDL) secretion, hepatic steatosis, and insulin resistance. Trends Endocrinol Metab, 2011. 22(9): p. 353–63.

13 Ruhl, C.E. and J.E. Everhart, Fatty liver indices in the multiethnic United States National Health and Nutrition Examination Survey. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 41(1): p. 65–76.

14 Paschos, p. and K. Paletas, Non alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome. Hippokratia, 2009. 13(1): p. 9–19.

15 Le, K.A., et al., Fructose overconsumption causes dyslipidemia and ectopic lipid deposition in healthy subjects with and without a family history of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr, 2009. 89(6): p. 1760–5.

16 Stanhope, K.L., et al., Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. J Clin Invest, 2009. 119(5): p. 1322–34.

17 Vos, M.B., et al., Dietary fructose consumption among US children and adults: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Medscape J Med, 2008. 10(7): p. 160.

18 Wojcicki, J.M. and M.B. Heyman, Reducing childhood obesity by eliminating 100 % fruit juice. Am J Public Health, 2012. 102(9): p. 1630–3.

19 Bray, G.A., S.J. Nielsen, and B.M. Popkin, Consumption of high-fructose corn syrup in beverages may play a role in the epidemic of obesity. Am J Clin Nutr, 2004. 79(4): p. 537–43.

20 Yuan, J., et al., Fatty Liver Disease Caused by High-Alcohol-Producing Klebsiella pneumoniae. Cell Metab, 2019. 30(4): p. 675–88 e7.

21 Marchesini, G., et al., Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med, 1999. 107(5): p. 450–5.

22 Fabbrini, E. and F. Magkos, Hepatic steatosis as a marker of metabolic dysfunction. Nutrients, 2015. 7(6): p. 4995–5019.

23 Sheth, S.G., F.D. Gordon, and S. Chopra, Nonalcoholic steatohepatitis. Ann Intern Med, 1997. 126(2): p. 137–45.

24 El-Serag, H.B., Hepatocellular carcinoma: recent trends in the United States. Gastroenterology, 2004. 127(5 Suppl 1): p. S27-34.

25 Fartoux, L., et al., Insulin resistance is a cause of steatosis and fibrosis progression in chronic hepatitis C. Gut, 2005. 54(7): p. 1003–8.

26 D’Souza, R., C.A. Sabin, and G.R. Foster, Insulin resistance plays a significant role in liver fibrosis in chronic hepatitis C and in the response to antiviral therapy. Am J Gastroenterol, 2005. 100(7): p. 1509–15.

27 Tsai, C.J., et al., Macronutrients and insulin resistance in cholesterol gallstone disease. Am J Gastroenterol, 2008. 103(11): p. 2932–9; Mendez-Sanchez, N., et al., Metabolic syndrome as a risk factor for gallstone disease. World J Gastroenterol, 2005. 11(11): p. 1653–7.

28 Dubrac, S., et al., Insulin injections enhance cholesterol gallstone incidence by changing the biliary cholesterol saturation index and apo A-I concentration in hamsters fed a lithogenic diet. J Hepatol, 2001. 35(5): p. 550–7.

29 Biddinger, S.B., et al., Hepatic insulin resistance directly promotes formation of cholesterol gallstones. Nat Med, 2008. 14(7): p. 778–82.

30 Festi, D., et al., Gallbladder motility and gallstone formation in obese patients following very low calorie diets. Use it (fat) to lose it (well). Int J Obes Relat Metab Disord, 1998. 22(6): p. 592–600.

31 Nakeeb, A., et al., Insulin resistance causes human gallbladder dysmotility. J Gastrointest Surg, 2006. 10(7): p. 940–8; discussion 948-9.

32 Gielkens, H.A., et al., Effect of insulin on basal and cholecystokinin-stimulated gallbladder motility in humans. J Hepatol, 1998. 28(4): p. 595–602.

33 Maringhini, A., et al., Biliary sludge and gallstones in pregnancy: incidence, risk factors, and natural history. Ann Intern Med, 1993. 119(2): p. 116–20.

34 Maringhini, A., et al., Biliary sludge and gallstones in pregnancy: incidence, risk factors, and natural history. Ann Intern Med, 1993. 119(2): p. 116–20.

35 Chiu, K.C., et al., Insulin sensitivity is inversely correlated with plasma intact parathyroid hormone level. Metabolism, 2000. 49(11): p. 1501–5.

36 Saxe, A.W., et al., Parathyroid hormone decreases in vivo insulin effect on glucose utilization. Calcif Tissue Int, 1995. 57(2): p. 127–32.

37 Kurella, M., J.C. Lo, and G.M. Chertow, Metabolic syndrome and the risk for chronic kidney disease among nondiabetic adults. J Am Soc Nephrol, 2005. 16(7): p. 2134–40.

38 Chen, J., et al., Insulin resistance and risk of chronic kidney disease in nondiabetic US adults. J Am Soc Nephrol, 2003. 14(2): p. 469–77.

39 Cusumano, A.M., et al., Glomerular hypertrophy is associated with hyperinsulinemia and precedes overt diabetes in aging rhesus monkeys. Am J Kidney Dis, 2002. 40(5): p. 1075–85.

Глава 8

1 GBD 2017 Diet Collaborators, Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet, 2019. 393(10184): 1958-72.

2 Carlsson, S., et al., Weight history, glucose intolerance, and insulin levels in middle-aged Swedish men. Am J Epidemiol, 1998. 148(6): p. 539–45.

3 Bao, W., S.R. Srinivasan, and G.S. Berenson, Persistent elevation of plasma insulin levels is associated with increased cardiovascular risk in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. Circulation, 1996. 93(1): p. 54–9.

4 Lazarus, R., Sparrow, D., et al., Temporal relations between obesity and insulin: longitudinal data from the Normative Aging Study. Am J Epidemiol, 1998; 147: p. 173–179.

5 Hivert, M.F., et al., The entero-insular axis and adipose tissue-related factors in the prediction of weight gain in humans. Int J Obesity, 2007; 31: p. 731–742.

6 Falta, W., Endocrine Diseases, Including Their Diagnosis and Treatment. Philadelphia, PA: p. Blakiston’s Son & Co., 1923.

7 Zhao, A.Z., K.E. Bornfeldt, and J.A. Beavo, Leptin inhibits insulin secretion by activation of phosphodiesterase 3B. J Clin Invest, 1998. 102(5): p. 869–73.

8 Martin, S.S., A. Qasim, and M.P. Reilly, Leptin resistance: a possible interface of inflammation and metabolism in obesity-related cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol, 2008. 52(15): p. 1201–10; Feinstein, A.R., The treatment of obesity: an analysis of methods, results, and factors which influence success. J Chronic Dis, 1960. 11: p. 349–93.

9 Larranaga, A., M.F. Docet, and R.V. Garcia-Mayor, Disordered eating behaviors in type 1 diabetic patients. World J Diabetes, 2011. 2(11): p. 189–95.

10 ADVANCE Collaborative Group, et al., Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008. 358(24): p. 2560–72.

11 Henry, R.R., et al., Intensive conventional insulin therapy for type II diabetes. Metabolic effects during a 6-mo outpatient trial. Diabetes Care, 1993. 16(1): p. 21–31.

12 Torbay, N., et al., Insulin increases body fat despite control of food intake and physical activity. Am J Physiol, 1985. 248(1 Pt 2): p. R120-4.

Глава 9

1 Pankow, J.S., et al., Insulin resistance and cardiovascular disease risk factors in children of parents with the insulin resistance (metabolic) syndrome. Diabetes Care, 2004. 27(3): p. 775–80.

2 Vaag, A., et al., Insulin secretion, insulin action, and hepatic glucose production in identical twins discordant for non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Invest, 1995. 95(2): p. 690–8; Edwards, K.L., et al., Heritability of factors of the insulin resistance syndrome in women twins. Genet Epidemiol, 1997. 14(3): p. 241–53; Mayer, E.J., et al., Genetic and environmental influences on insulin levels and the insulin resistance syndrome: an analysis of women twins. Am J Epidemiol, 1996. 143(4): p. 323–32.

3 Gerich, J.E., The genetic basis of type 2 diabetes mellitus: impaired insulin secretion versus impaired insulin sensitivity. Endocr Rev, 1998. 19(4): p. 491–503.

4 Chiu, K.C., et al., Insulin sensitivity differs among ethnic groups with a compensatory response in beta-cell function. Diabetes Care, 2000. 23(9): p. 1353–8.

5 Fagot-Campagna, A., Emergence of type 2 diabetes mellitus in children: epidemiological evidence. J Pediatr Endocrinol Metab, 2000. 13 Suppl 6: p. 1395–402.

6 Neel, J.V., Diabetes mellitus: a “thrifty” genotype rendered detrimental by “progress”? Am J Hum Genet, 1962. 14: p. 353–62.

7 Baschetti, R., Diabetes epidemic in newly Westernized populations: is it due to thrifty genes or to genetically unknown foods? J R Soc Med, 1998. 91(12): p. 622–5.

8 Fink, R.I., et al., Mechanisms of insulin resistance in aging. J Clin Invest, 1983. 71(6): p. 1523–35.

9 Thurston, R.C., et al., Vasomotor symptoms and insulin resistance in the study of women’s health across the nation. J Clin Endocrinol Metab, 2012. 97(10): p. 3487–94.

10 Verma, N., et al., Growth and hormonal profile from birth to adolescence of a girl with aromatase deficiency. J Pediatr Endocrinol Metab, 2012. 25(11–12): p. 1185–90; Rochira, V., et al., Oestradiol replacement treatment and glucose homeostasis in two men with congenital aromatase deficiency: evidence for a role of oestradiol and sex steroids imbalance on insulin sensitivity in men. Diabet Med, 2007. 24(12): p. 1491–5.

11 Carr, M.C., The emergence of the metabolic syndrome with menopause. J Clin Endocrinol Metab, 2003. 88(6): p. 2404–11.

12 Salpeter, S.R., et al., Meta-analysis: effect of hormone-replacement therapy on components of the metabolic syndrome in postmenopausal women. Diabetes Obes Metab, 2006. 8(5): p. 538–54.

13 Muller, M., et al., Endogenous sex hormones and metabolic syndrome in aging men. J Clin Endocrinol Metab, 2005. 90(5): p. 2618–23.

14 Kapoor, D., et al., Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol, 2006. 154(6): p. 899–906.

Глава 10

1 Marchesini, G., et al., Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med, 1999. 107(5): p. 450–5.

2 Pontiroli, A.E., M. Alberetto, and G. Pozza, Patients with insulinoma show insulin resistance in the absence of arterial hypertension. Diabetologia, 1992. 35(3): p. 294–5; Pontiroli, A.E., et al., The glucose clamp technique for the study of patients with hypoglycemia: insulin resistance as a feature of insulinoma. J Endocrinol Invest, 1990. 13(3): p. 241–5.

3 Penicaud, L., et al., Development of VMH obesity: in vivo insulin secretion and tissue insulin sensitivity. Am J Physiol, 1989. 257(2 Pt 1): p. E255-60.

4 Del Prato, S., et al., Effect of sustained physiologic hyperinsulinaemia and hyperglycaemia on insulin secretion and insulin sensitivity in man. Diabetologia, 1994. 37(10): p. 1025–35.

5 Henry, R.R., et al., Intensive conventional insulin therapy for type II diabetes. Metabolic effects during a 6-mo outpatient trial. Diabetes Care, 1993. 16(1): p. 21–31.

6 Fourlanos, S., et al., Insulin resistance is a risk factor for progression to type 1 diabetes. Diabetologia, 2004. 47(10): p. 1661–7.

7 Kasper, J.S. and E. Giovannucci, A meta-analysis of diabetes mellitus and the risk of prostate cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2006. 15(11): p. 2056–62; Shanik, M.H., et al., Insulin resistance and hyperinsulinemia: is hyperinsulinemia the cart or the horse? Diabetes Care, 2008. 31 Suppl 2: p. S262-8.

8 Gleason, C.E., et al., Determinants of glucose toxicity and its reversibility in the pancreatic islet beta-cell line, HIT-T15. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2000. 279(5): p. E997-1002.

9 Lim, E.L., et al., Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia, 2011. 54(10): p. 2506–14.

10 Fiaschi-Taesch, N., et al., Survey of the human pancreatic beta-cell G1/S proteome reveals a potential therapeutic role for cdk-6 and cyclin D1 in enhancing human beta-cell replication and function in vivo. Diabetes, 2009. 58(4): p. 882–93.

11 McFarlane, S.I., et al., Near-normoglycaemic remission in African-Americans with type 2 diabetes mellitus is associated with recovery of beta cell function. Diabet Med, 2001. 18(1): p. 10–6.

12 Meier, J.J., Beta cell mass in diabetes: a realistic therapeutic target? Diabetologia, 2008. 51(5): p. 703–13.

13 Deibert, D.C. and R.A. DeFronzo, Epinephrine-induced insulin resistance in man. J Clin Invest, 1980. 65(3): p. 717–21.

14 Holland, W.L., et al., Inhibition of ceramide synthesis ameliorates glucocorticoid-saturated-fat-, and obesity-induced insulin resistance. Cell Metab, 2007. 5(3): p. 167–79.

15 Fukuta, H., et al., Characterization and comparison of insulin resistance induced by Cushing syndrome or diestrus against healthy control dogs as determined by euglycemic-hyperinsulinemic glucose clamp profile glucose infusion rate using an artificial pancreas apparatus. J Vet Med Sci, 2012. 74(11): p. 1527–30.

16 Galitzky, J. and A. Bouloumie, Human visceral-fat-specific glucocorticoid tuning of dipogenesis. Cell Metab, 2013. 18(1): p. 3–5.

17 Bastemir, M., et al., Obesity is associated with increased serum TSH level, independent of thyroid function. Swiss Med Wkly, 2007. 137(29–30): p. 431–4.

18 Reinehr, T. and W. Andler, Thyroid hormones before and after weight loss in obesity. Arch Dis Child, 2002. 87(4): p. 320–3.

19 Dimitriadis, G., et al., The effects of insulin on transport and metabolism of glucose in skeletal muscle from hyperthyroid and hypothyroid rats. Eur J Clin Invest, 1997. 27(6): p. 475–83; Dimitriadis, G., et al., Insulin action in adipose tissue and muscle in hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(12): p. 4930–7.

20 Arner, P., et al., Influence of thyroid hormone level on insulin action in human adipose tissue. Diabetes, 1984. 33(4): p. 369–75.

Глава 11

1 Item, F. and D. Konrad, Visceral fat and metabolic inflammation: the portal theory revisited. Obes Rev, 2012. 13 Suppl 2: p. 30–9.

2 Tran, T.T., et al., Beneficial effects of subcutaneous fat transplantation on metabolism. Cell Metab, 2008. 7(5): p. 410–20.

3 Amatruda, J.M., J.N. Livingston, and D.H. Lockwood, Insulin receptor: role in the resistance of human obesity to insulin. Science, 1975. 188(4185): p. 264–6.

4 Taylor, R. and R.R. Holman, Normal weight individuals who develop Type 2 diabetes: the personal fat threshold. Clin Sci, 2015. 128: p. 405–410.

5 Tang, W., et al., Thiazolidinediones regulate adipose lineage dynamics. Cell Metab, 2011. 14(1): p. 116–22.

6 Tandon, P., R. Wafer, and J.E.N. Minchin, Adipose morphology and metabolic disease. J Exp Biol, 2018. 221(Pt Suppl 1).

7 Kim, J.Y., et al., Adipose tissue insulin resistance in youth on the spectrum from normal weight to obese and from normal glucose tolerance to impaired glucose tolerance to type 2 diabetes. Diabetes Care, 2019. 42(2): p. 265–72.

8 Elrayess, M.A., et al., 4-hydroxynonenal causes impairment of human subcutaneous adipogenesis and induction of adipocyte insulin resistance. Free Radic Biol Med, 2017. 104: p. 129–37.

9 Prabhu, H.R., Lipid peroxidation in culinary oils subjected to thermal stress. Indian J Clin Biochem, 2000. 15(1): p. 1–5; Schneider, C., et al., Two distinct pathways of formation of 4-hydroxynonenal. Mechanisms of nonenzymatic transformation of the 9- and 13-hydroperoxides of linoleic acid to 4-hydroxyalkenals. J Biol Chem, 2001. 276(24): p. 20831-8; Schneider, C., N.A. Porter, and A.R. Brash, Routes to 4-hydroxynonenal: fundamental issues in the mechanisms of lipid peroxidation. J Biol Chem, 2008. 283(23): p. 15539-43.

10 Guyenet, S.J. and S.E. Carlson, Increase in adipose tissue linoleic acid of US adults in the last half century. Adv Nutr, 2015. 6(6): p. 660–4.

11 Ordonez, M., et al., Regulation of adipogenesis by ceramide 1-phosphate. Exp Cell Res, 2018. 372(2): p. 150–7; Long, S.D. and P.H. Pekala, Lipid mediators of insulin resistance: ceramide signalling down-regulates GLUT4 gene transcription in 3T3-L1 adipocytes. Biochem J, 1996. 319 (Pt 1): p. 179–84.

12 Weyer, C., et al., Enlarged subcutaneous abdominal adipocyte size, but not obesity itself, predicts type II diabetes independent of insulin resistance. Diabetologia, 2000. 43(12): p. 1498–506.

13 Gustafson, B., et al., Insulin resistance and impaired adipogenesis. Trends Endocrinol Metab, 2015. 26(4): p. 193–200.

14 Chavez, J.A. and S.A. Summers, Lipid oversupply, selective insulin resistance, and lipotoxicity: molecular mechanisms. Biochim Biophys Acta, 2010. 1801(3): p. 252–65.

15 Catanzaro, R., et al., Exploring the metabolic syndrome: Nonalcoholic fatty pancreas disease. World J Gastroenterol, 2016. 22(34): p. 7660–75.

16 Wang, C.Y., et al., Enigmatic ectopic fat: prevalence of nonalcoholic fatty pancreas disease and its associated factors in a Chinese population. J Am Heart Assoc, 2014. 3(1): p. e000297; Lim, E.L., et al., Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia, 2011. 54(10): p. 2506–14.

17 Dube, J.J., et al., Exercise-induced alterations in intramyocellular lipids and insulin resistance: the athlete’s paradox revisited. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2008. 294(5): p. E882-8.

18 Turner, M.C., Martin, N.R.W., Player, D.J., et al., Characterising hyperinsulinaemia induced insulin resistance in human skeletal muscle cells. J Mol Endocrinol, 2020. doi: 10.1530/JME-19-0169.; Hansen, M.E., Tippetts, T.S., et al., Insulin increases ceramide synthesis in skeletal muscle. J Diabetes Res, 2014. 765784.

19 Bindlish, S., L.S. Presswala, and F. Schwartz, Lipodystrophy: Syndrome of severe insulin resistance. Postgrad Med, 2015. 127(5): p. 511–6.

Глава 12

1 Sherrill, J.W. and R. Lawrence, Jr., Insulin resistance. The mechanisms involved and the influence of infection and refrigeration. U S Armed Forces Med J, 1950. 1(12): p. 1399–1409.

2 Drobny, E.C., E.C. Abramson, and G. Baumann, Insulin receptors in acute infection: a study of factors conferring insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab, 1984. 58(4): p. 710–6.

3 Chee, B., B. Park, and P.M. Bartold, Periodontitis and type II diabetes: a two-way relationship. Int J Evid Based Healthc, 2013. 11(4): p. 317–29; Taylor, G.W., et al., Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol, 1996. 67(10 Suppl): p. 1085–93; Preshaw, P.M., et al., Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia, 2012. 55(1): p. 21–31.

4 Liefmann, R., Endocrine imbalance in rheumatoid arthritis and rheumatoid spondylitis;hyperglycemia unresponsiveness, insulin resistance, increased gluconeogenesis and mesenchymal tissue degeneration; preliminary report. Acta Med Scand, 1949. 136(3): p. 226–32; Chung, C.P., et al., Inflammation-associated insulin resistance: differential effects in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus define potential mechanisms. Arthritis Rheum, 2008. 58(7): p. 2105–12.

5 Bregenzer, N., et al., Increased insulin resistance and beta cell activity in patients with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis, 2006. 12(1): p. 53–6.

6 Wolfe, R.R., Substrate utilization/insulin resistance in sepsis/trauma. Baillieres Clin Endocrinol Metab, 1997. 11(4): p. 645–57.

7 Visser, M., et al., Elevated C-reactive protein levels in overweight and obese adults. JAMA, 1999. 282(22): p. 2131–5.

8 Hotamisligil, G.S., et al., IRS-1-mediated inhibition of insulin receptor tyrosine kinase activity in TNF-alpha- and obesity-induced insulin resistance. Science, 1996. 271(5249): p. 665–8.

9 Hotamisligil, G.S., N.S. Shargill, and B.M. Spiegelman, Adipose expression of tumor necrosis factor-alpha: direct role in obesity-linked insulin resistance. Science, 1993. 259(5091): p. 87–91.

10 Holland, W.L., et al., Lipid-induced insulin resistance mediated by the proinflammatory receptor TLR4 requires saturated fatty acid-induced ceramide biosynthesis in mice. J Clin Invest, 2011. 121(5): p. 1858–70; Hansen, M.E., et al., Lipopolysaccharide Disrupts Mitochondrial Physiology in Skeletal Muscle via Disparate Effects on Sphingolipid Metabolism. Shock, 2015. 44(6): p. 585–92.

11 Bikman, B.T., A role for sphingolipids in the pathophysiology of obesity-induced inflammation. Cell Mol Life Sci, 2012. 69(13): p. 2135–46.

12 Ibrahim, M.M., Subcutaneous and visceral adipose tissue: structural and functional differences. Obes Rev, 2010. 11(1): p. 11–8.

13 Robinson, A.B., et al., RAGE signaling by alveolar macrophages influences tobacco smoke-nduced inflammation. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2012. 302(11): p. L1192-9; Reynolds, P.R., K.M. Wasley, and C.H. Allison, Diesel particulate matter induces receptor for advanced glycation end-products (RAGE) expression in pulmonary epithelial cells, and RAGE signaling influences NF-kappaB-mediated inflammation. Environ Health Perspect, 2011. 119(3): p. 332–6.

14 Chuang, K.J., et al., The effect of urban air pollution on inflammation, oxidative stress, coagulation, and autonomic dysfunction in young adults. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 176(4): p. 370–6.

15 Al-Shawwa, B.A., et al., Asthma and insulin resistance in morbidly obese children and adolescents. J Asthma, 2007. 44(6): p. 469–73.

16 Thuesen, B.H., et al., Insulin resistance as a predictor of incident asthma-like symptoms in adults. Clin Exp Allergy, 2009. 39(5): p. 700–7.

17 Shoelson, S.E., L. Herrero, and A. Naaz, Obesity, inflammation, and insulin resistance. Gastroenterology, 2007. 132(6): p. 2169–80.

18 Fisher-Wellman, K.H. and P.D. Neufer, Linking mitochondrial bioenergetics to insulin resistance via redox biology. Trends Endocrinol Metab, 2012. 23(3): p. 142–53.

19 Furukawa, S., et al., Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome. J Clin Invest, 2004. 114(12): p. 1752–61; De Mattia, G., et al., Influence of reduced glutathione infusion on glucose metabolism in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Metabolism, 1998. 47(8): p. 993–7.

20 Evans, J.L., et al., Are oxidative stress-activated signaling pathways mediators of insulin resistance and beta-cell dysfunction? Diabetes, 2003. 52(1): p. 1–8.

21 Asemi, Z., et al., Vitamin D supplementation affects serum high-sensitivity C-reactive protein, insulin resistance, and biomarkers of oxidative stress in pregnant women. J Nutr, 2013. 143(9): p. 1432–8; Fang, F., Z. Kang, and C. Wong, Vitamin E tocotrienols improve insulin sensitivity through activating peroxisome proliferator-activated receptors. Mol Nutr Food Res, 2010. 54(3): p. 345–52.

22 de Oliveira, A.M., et al., The effects of lipoic acid and alpha-tocopherol supplementation on the lipid profile and insulin sensitivity of patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Res Clin Pract, 2011. 92(2): p. 253–60; Hsu, C.H., et al., Does supplementation with green tea extract improve insulin resistance in obese type 2 diabetics? A randomized, double-blind, and placebo-controlled clinical trial. Altern Med Rev, 2011. 16(2): p. 157–63.

Глава 13

1 Coogan, P.F., et al., Air pollution and incidence of hypertension and diabetes mellitus in black women living in Los Angeles. Circulation, 2012. 125(6): p. 767–72; Brook, R.D., et al., Reduced metabolic insulin sensitivity following sub-acute exposures to low levels of ambient fine particulate matter air pollution. Sci Total Environ, 2013. 448: p. 66–71.

2 Nemmar, A., et al., Passage of inhaled particles into the blood circulation in humans. Circulation, 2002. 105(4): p. 411–4.

3 Pirkle, J.L., et al., Exposure of the US population to environmental tobacco smoke: the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988 to 1991. JAMA, 1996. 275(16): p. 1233–40; Pirkle, J.L., et al., Trends in the exposure of nonsmokers in the U.S. population to secondhand smoke: 1988–2002. Environ Health Perspect, 2006. 114(6): p. 853–8.

4 Vital signs: nonsmokers’ exposure to secondhand smoke – United States, 1999–2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2010. 59(35): p. 1141–6.

5 Facchini, F.S., et al., Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet, 1992. 339(8802): p. 1128–30.

6 Ebersbach-Silva, P., et al., Cigarette smoke exposure severely reduces peripheral insulin sensitivity without changing GLUT4 expression in oxidative muscle of Wistar rats. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2013. 57(1): p. 19–26; Thatcher, M.O., et al., Ceramides mediate cigarette smoke-induced metabolic disruption in mice. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2014. 307(10): p. E919-27; Borissova, A.M., et al., The effect of smoking on peripheral insulin sensitivity and plasma endothelin level. Diabetes Metab, 2004. 30(2): p. 147–52; Attvall, S., et al., Smoking induces insulin resistance – a potential link with the insulin resistance syndrome. J Intern Med, 1993. 233(4): p. 327–32.

7 Borissova, A.M., et al., The effect of smoking on peripheral insulin sensitivity and plasma endothelin level. Diabetes Metab, 2004. 30(2): p. 147–52; Vital signs: nonsmokers’ exposure to secondhand smoke – United States, 1999–2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2010. 59(35): p. 1141–6.

8 Attvall, S., et al., Smoking induces insulin resistance – a potential link with the insulin resistance syndrome. J Intern Med, 1993. 233(4): p. 327–32; Thatcher, M.O., et al., Ceramides mediate cigarette smoke-induced metabolic disruption in mice. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2014. 307(10): p. E919-27.

9 Adhami, N., et al., A Health Threat to Bystanders Living in the Homes of Smokers: How Smoke Toxins Deposited on Surfaces Can Cause Insulin Resistance. PLoS One, 2016. 11(3): p. e0149510.

10 Wu, Y., et al., Activation of AMPKα2 in adipocytes is essential for nicotine-induced insulin resistance in vivo. Nat Med, 2015. 21(4): p. 373–82.

11 Bergman, B.C., et al., Novel and reversible mechanisms of smoking-induced insulin resistance in humans. Diabetes, 2012. 61(12): p. 3156–66.

12 Assali, A.R., et al., Weight gain and insulin resistance during nicotine replacement therapy. Clin Cardiol, 1999. 22(5): p. 357–60.

13 van Zyl-Smit, R.N., Electronic cigarettes: the potential risks outweigh the benefits. S Afr Med J, 2013. 103(11): p. 833.

14 Olney, J.W., Brain lesions, obesity, and other disturbances in mice treated with monosodium glutamate. Science, 1969. 164(3880): p. 719–21.

15 Chevassus, H., et al., Effects of oral monosodium (L)-glutamate on insulin secretion and glucose tolerance in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol, 2002. 53(6): p. 641–3.

16 Insawang, T., et al., Monosodium glutamate (MSG) intake is associated with the prevalence of metabolic syndrome in a rural Thai population. Nutr Metab (Lond), 2012. 9(1): p. 50.

17 Cotrim, H.P., et al., Nonalcoholic fatty liver and insulin resistance among petrochemical workers. JAMA, 2005. 294(13): p. 1618–20.

18 Lin, Y., et al., Exposure to bisphenol A induces dysfunction of insulin secretion and apoptosis through the damage of mitochondria in rat insulinoma (INS-1) cells. Cell Death Dis, 2013. 4: p. e460; Magliano, D.J. and J.G. Lyons, Bisphenol A and diabetes, insulin resistance, cardiovascular disease and obesity: controversy in a (plastic) cup? J Clin Endocrinol Metab, 2013. 98(2): p. 502–4.

19 Alonso-Magdalena, P., et al., Pancreatic insulin content regulation by the estrogen receptor ER alpha. PLoS One, 2008. 3(4): p. e2069.

20 Alonso-Magdalena, P., et al., The estrogenic effect of bisphenol A disrupts pancreatic beta-cell function in vivo and induces insulin resistance. Environ Health Perspect, 2006. 114(1): p. 106–12.

21 Lee, D.H., et al., Low dose organochlorine pesticides and polychlorinated biphenyls predict obesity, dyslipidemia, and insulin resistance among people free of diabetes. PLoS One, 2011. 6(1): p. e15977.

22 Kim, K.S., et al., Associations of organochlorine pesticides and polychlorinated biphenyls in visceral vs. subcutaneous adipose tissue with type 2 diabetes and insulin resistance. Chemosphere, 2014. 94: p. 151–7; Lee, D.H., et al., Association between serum concentrations of persistent organic pollutants and insulin resistance among nondiabetic adults: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2002. Diabetes Care, 2007. 30(3): p. 622–8.

23 Kim, K.S., et al., Associations of organochlorine pesticides and polychlorinated biphenyls in visceral vs. subcutaneous adipose tissue with type 2 diabetes and insulin resistance. Chemosphere, 2014. 94: p. 151–7.

24 Melanson, K.J., et al., Effects of high-fructose corn syrup and sucrose consumption on circulating glucose, insulin, leptin, and ghrelin and on appetite in normal-weight women. Nutrition, 2007. 23(2): p. 103–12; Basciano, H., L. Federico, and K. Adeli, Fructose, insulin resistance, and metabolic dyslipidemia. Nutr Metab (Lond), 2005. 2(1): p. 5.

25 Vos, M.B. and C.J. McClain, Fructose takes a toll. Hepatology, 2009. 50(4): p. 1004–6.

26 Diniz, Y.S., et al., Effects of N-acetylcysteine on sucrose-rich diet-induced hyperglycaemia, dyslipidemia and oxidative stress in rats. Eur J Pharmacol, 2006. 543(1–3): p. 151–7; Blouet, C., et al., Dietary cysteine alleviates sucrose-induced oxidative stress and insulin resistance. Free Radic Biol Med, 2007. 42(7): p. 1089–97; Feillet-Coudray, C., et al., Oxidative stress in rats fed a high-fat high-sucrose diet and preventive effect of polyphenols: Involvement of mitochondrial and NAD(P)H oxidase systems. Free Radic Biol Med, 2009. 46(5): p. 624–32.

27 Hu, Y., et al., Relations of glycemic index and glycemic load with plasma oxidative stress markers. Am J Clin Nutr, 2006. 84(1): p. 70–6; quiz 266-7.

28 Nettleton, J.A., et al., Diet soda intake and risk of incident metabolic syndrome and type 2 diabetes in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Diabetes Care, 2009. 32(4): p. 688–94.

29 Blundell, J.E. and A.J. Hill, Paradoxical effects of an intense sweetener (aspartame) on appetite. Lancet, 1986. 1(8489): p. 1092–3.

30 Swithers, S.E. and T.L. Davidson, A role for sweet taste: calorie predictive relations in energy regulation by rats. Behav Neurosci, 2008. 122(1): p. 161–73.

31 Tonosaki, K., et al., Relationships between insulin release and taste. Biomed Res, 2007. 28(2): p. 79–83.

32 Anton, S.D., et al., Effects of stevia, aspartame, and sucrose on food intake, satiety, and postprandial glucose and insulin levels. Appetite, 2010. 55(1): p. 37–43.

33 Wolf-Novak, L.C., et al., Aspartame ingestion with and without carbohydrate in phenyl-ketonuric and normal subjects: effect on plasma concentrations of amino acids, glucose, and insulin. Metabolism, 1990. 39(4): p. 391–6.

34 Spiers, P.A., et al., Aspartame: neuropsychologic and neurophysiologic evaluation of acute and chronic effects. Am J Clin Nutr, 1998. 68(3): p. 531–7.

35 Beards, E., K. Tuohy, and G. Gibson, A human volunteer study to assess the impact of confectionery sweeteners on the gut microbiota composition. Br J Nutr, 2010. 104(5): p. 701–8.

36 Suez, J., et al., Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota. Nature, 2014. 514(7521): p. 181–6.

37 Fageras Bottcher, M., et al., A TLR4 polymorphism is associated with asthma and reduced lipopolysaccharide-induced interleukin-12(p70) responses in Swedish children. J Allergy Clin Immunol, 2004. 114(3): p. 561–7.

38 Ruiz, A.G., et al., Lipopolysaccharide-binding protein plasma levels and liver TNF-alpha gene expression in obese patients: evidence for the potential role of endotoxin in the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis. Obes Surg, 2007. 17(10): p. 1374–80.

39 Cani, P.D., et al., Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance. Diabetes, 2007. 56(7): p. 1761–2.

40 Dekker, M.J., et al., Fructose: a highly lipogenic nutrient implicated in insulin resistance, hepatic steatosis, and the metabolic syndrome. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2010. 299(5): p. E685-94.

41 Wurfel, M.M., et al., Lipopolysaccharide (LPS)-binding protein is carried on lipoproteins and acts as a cofactor in the neutralization of LPS. J Exp Med, 1994. 180(3): p. 1025–35; Sprong, T., et al., Human lipoproteins have divergent neutralizing effects on E. coli LPS, N. meningitidis LPS, and complete Gram-negative bacteria. J Lipid Res, 2004. 45(4): p. 742–9; Vreugdenhil, A.C., et al., LPS-binding protein circulates in association with apoB-containing lipoproteins and enhances endotoxin-LDL/VLDL interaction. J Clin Invest, 2001. 107(2): p. 225–34; Munford, R.S., J.M. Andersen, and J.M. Dietschy, Sites of tissue binding and uptake in vivo of bacterial lipopolysaccharide-high density lipoprotein complexes: studies in the rat and squirrel monkey. J Clin Invest, 1981. 68(6): p. 1503–13.

42 Shor, R., et al., Low serum LDL cholesterol levels and the risk of fever, sepsis, and malignancy. Ann Clin Lab Sci, 2007. 37(4): p. 343–8; Kaysen, G.A., et al., Lipid levels are inversely associated with infectious and all-cause mortality: international MONDO study results. J Lipid Res, 2018. 59(8): p. 1519–1528.

43 Weder, A.B. and B.M. Egan, Potential deleterious impact of dietary salt restriction on cardiovascular risk factors. Klin Wochenschr, 1991. 69 Suppl 25: p. 45–50.

44 Garg, R., et al., Low-salt diet increases insulin resistance in healthy subjects. Metabolism, 2011. 60(7): p. 965–8.

45 Luther, J.M., Effects of aldosterone on insulin sensitivity and secretion. Steroids, 2014. 91: p. 54–60.

46 He, Y., et al., The transcriptional repressor DEC2 regulates sleep length in mammals. Science, 2009. 325(5942): p. 866–70.

47 Spiegel, K., R. Leproult, and E. Van Cauter, Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet, 1999. 354(9188): p. 1435–9.

48 Sweeney, E.L., et al., Skeletal muscle insulin signaling and whole-body glucose metabolism following acute sleep restriction in healthy males. Physiol Rep, 2017. 5(23).

49 Gil-Lozano, M., et al., Short-term sleep deprivation with nocturnal light exposure alters time-dependent glucagon-like peptide-1 and insulin secretion in male volunteers. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2016. 310(1): p. E41-50.

50 Baoying, H., et al., Association of napping and night-time sleep with impaired glucose regulation, insulin resistance and glycated haemoglobin in Chinese middle-aged adults with no diabetes: a cross-sectional study. BMJ Open, 2014. 4(7): p. e004419.

51 Amati, F., et al., Physical inactivity and obesity underlie the insulin resistance of aging. Diabetes Care, 2009. 32(8): p. 1547–9.

52 Hamburg, N.M., et al., Physical inactivity rapidly induces insulin resistance and microvascular dysfunction in healthy volunteers. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2007. 27(12):p. 2650-6; Liatis, S., et al., Vinegar reduces postprandial hyperglycaemia in patients with type II diabetes when added to a high, but not to a low, glycaemic index meal. Eur J Clin Nutr, 2010. 64(7): p. 727–32.

53 Pereira, A.F., et al., Muscle tissue changes with aging. Acta Med Port, 2013. 26(1): p. 51–5.

54 Myllynen, P., V.A. Koivisto, and E.A. Nikkila, Glucose intolerance and insulin resistance accompany immobilization. Acta Med Scand, 1987. 222(1): p. 75–81.

55 Crossland, H., et al., The impact of immobilisation and inflammation on the regulation of muscle mass and insulin resistance: different routes to similar end-points. J Physiol, 2019. 597(5): p. 1259–70.

56 Kwon, O.S., et al., MyD88 regulates physical inactivity-induced skeletal muscle inflammation, ceramide biosynthesis signaling, and glucose intolerance. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2015. 309(1): p. E11-21.

57 Yates, T., et al., Self-reported sitting time and markers of inflammation, insulin resistance, and adiposity. Am J Prev Med, 2012. 42(1): p. 1–7.

58 Dunstan, D.W., et al., Breaking up prolonged sitting reduces postprandial glucose and insulin responses. Diabetes Care, 2012. 35(5): p. 976–83.

59 Tabata, I., et al., Resistance training affects GLUT-4 content in skeletal muscle of humans after 19 days of head-down bed rest. J Appl Physiol (1985), 1999. 86(3): p. 909–14.

Глава 14

1 Bergman, B.C., et al., Muscle sphingolipids during rest and exercise: a C18:0 signature for insulin resistance in humans. Diabetologia, 2016. 59(4): p. 785–98.

2 Hughes, V.A., et al., Exercise increases muscle GLUT-4 levels and insulin action in subjects with impaired glucose tolerance. Am J Physiol, 1993. 264(6 Pt 1): p. E855-62.

3 Lehmann, R., et al., Loss of abdominal fat and improvement of the cardiovascular risk profile by regular moderate exercise training in patients with NIDDM. Diabetologia, 1995. 38(11): p. 1313–9.

4 Oh, S., et al., Exercise reduces inflammation and oxidative stress in obesity-related liver diseases. Med Sci Sports Exerc, 2013. 45(12): p. 2214–22.

5 Kubitz, K.A., et al., The effects of acute and chronic exercise on sleep. A meta-analytic review. Sports Med, 1996. 21(4): p. 277–91; de Geus, E.J., L.J. van Doornen, and J.F. Orlebeke, Regular exercise and aerobic fitness in relation to psychological make-up and physiological stress reactivity. Psychosom Med, 1993. 55(4): p. 347–63; Gerber, M., et al., Fitness and exercise as correlates of sleep complaints: is it all in our minds? Med Sci Sports Exerc, 2010. 42(5): p. 893–901.

6 Miller, W.C., D.M. Koceja, and E.J. Hamilton, A meta-analysis of the past 25 years of weight loss research using diet, exercise or diet plus exercise intervention. Int J Obes Relat Metab Disord, 1997. 21(10): p. 941–7; Kratz, M., T. Baars, and S. Guyenet, The relationship between high-fat dairy consumption and obesity, cardiovascular, and metabolic disease. Eur J Nutr, 2013. 52(1): p. 1–24.

7 Ferguson, M.A., et al., Effects of exercise training and its cessation on components of the insulin resistance syndrome in obese children. Int J Obes Relat Metab Disord, 1999. 23(8): p. 889–95; Poehlman, E.T., et al., Effects of resistance training and endurance training on insulin sensitivity in nonobese, young women: a controlled randomized trial. J Clin Endocrinol Metab, 2000. 85(7): p. 2463–8; Miller, J.P., et al., Strength training increases insulin action in healthy 50- to 65-yr-old men. J Appl Physiol (1985), 1994. 77(3): p. 1122–7.

8 Ishii, T., et al., Resistance training improves insulin sensitivity in NIDDM subjects without altering maximal oxygen uptake. Diabetes Care, 1998. 21(8): p. 1353–5; Ibanez, J., et al., Twice-weekly progressive resistance training decreases abdominal fat and improves insulin sensitivity in older men with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2005. 28(3): p. 662–7.

9 Eriksson, J., et al., Aerobic endurance exercise or circuit-type resistance training for individuals with impaired glucose tolerance? Horm Metab Res, 1998. 30(1): p. 37–41.

10 Grontved, A., et al., A prospective study of weight training and risk of type 2 diabetes mellitus in men. Arch Intern Med, 2012. 172(17): p. 1306–12.

11 Lee, S., et al., Effects of aerobic versus resistance exercise without caloric restriction on abdominal fat, intrahepatic lipid, and insulin sensitivity in obese adolescent boys: a randomized, controlled trial. Diabetes, 2012. 61(11): p. 2787–95.

12 Yardley, J.E., et al., Resistance versus aerobic exercise: acute effects on glycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2013. 36(3): p. 537–42.

13 Kavookjian, J., B.M. Elswick, and T. Whetsel, Interventions for being active among individuals with diabetes: a systematic review of the literature. Diabetes Educ, 2007. 33(6): p. 962–88; discussion 989-90.

14 Taylor, H.L., et al., Post-exercise carbohydrate-energy replacement attenuates insulin sensitivity and glucose tolerance the following morning in healthy adults. Nutrients, 2018. 10(2).

15 Achten, J., M. Gleeson, and A.E. Jeukendrup, Determination of the exercise intensity that elicits maximal fat oxidation. Med Sci Sports Exerc, 2002. 34(1): p. 92–7.

16 Babraj, J.A., et al., Extremely short duration high intensity interval training substantially improves insulin action in young healthy males. BMC Endocr Disord, 2009. 9: p. 3.

17 Orava, J., et al., Different metabolic responses of human brown adipose tissue to activation by cold and insulin. Cell Metab, 2011. 14(2): p. 272–9.

18 Iwen, K.A., et al., Cold-induced brown adipose tissue activity alters plasma fatty acids and improves glucose metabolism in men. J Clin Endocrinol Metab, 2017. 102(11): p. 4226–34; Saito, M., et al., High incidence of metabolically active brown adipose tissue in healthy adult humans: effects of cold exposure and adiposity. Diabetes, 2009. 58(7): p. 1526–31.

19 Sasaki, Y. and H. Takahashi, Insulin secretion in sheep exposed to cold. J Physiol, 1980. 306: p. 323–35; Harada, E., Y. Habara, and T. Kanno, Cold acclimation in insulin secretion of isolated perfused pancreas of the rat. Am J Physiol, 1982. 242(6): p. E360-7.

20 Imbeault, P., I. Depault, and F. Haman, Cold exposure increases adiponectin levels in men. Metabolism, 2009. 58(4): p. 552–9.

Глава 15

1 Donnelly, J.E., et al., Effects of a very-low-calorie diet and physical-training regimens on body composition and resting metabolic rate in obese females. Am J Clin Nutr, 1991. 54(1): p. 56–61; Duska, F., et al., Effects of acute starvation on insulin resistance in obese patients with and without type 2 diabetes mellitus. Clin Nutr, 2005. 24(6): p. 1056–64; Bacon, L., et al., Low bone mass in premenopausal chronic dieting obese women. Eur J Clin Nutr, 2004. 58(6): p. 966–71.

2 Kanis, J.A., et al., Anorexia nervosa: a clinical, psychiatric, and laboratory study. I. Clinical and laboratory investigation. Q J Med, 1974. 43(170): p. 321–38.

3 Koffler, M. and E.S. Kisch, Starvation diet and very-low-calorie diets may induce insulin resistance and overt diabetes mellitus. J Diabetes Complications, 1996. 10(2): p. 109–12.

4 Douyon, L. and D.E. Schteingart, Effect of obesity and starvation on thyroid hormone, growth hormone, and cortisol secretion. Endocrinol Metab Clin North Am, 2002. 31(1): p. 173–89.

5 Maratou, E., et al., Studies of insulin resistance in patients with clinical and subclinical hypothyroidism. Eur J Endocrinol, 2009. 160(5): p. 785–90.

6 Kahleova, H., et al., Vegetarian diet improves insulin resistance and oxidative stress markers more than conventional diet in subjects with type 2 diabetes. Diabet Med, 2011. 28(5): p. 549–59.

7 Barnard, N.D., et al., The effects of a low-fat, plant-based dietary intervention on body weight, metabolism, and insulin sensitivity. Am J Med, 2005. 118(9): p. 991–7.

8 Shukla, A.P., et al., The impact of food order on postprandial glycaemic excursions in prediabetes. Diabetes Obes Metab, 2019. 21(2): p. 377–81.

9 Marshall, J.A., D.H. Bessesen, and R.F. Hamman, High saturated fat and low starch and fibre are associated with hyperinsulinaemia in a non-diabetic population: the San Luis Valley Diabetes Study. Diabetologia, 1997. 40(4): p. 430–8.

10 Tagliaferro, V., et al., Moderate guar-gum addition to usual diet improves peripheral sensitivity to insulin and lipaemic profile in NIDDM. Diabete Metab, 1985. 11(6): p. 380–5.

11 Cavallo-Perin, P., et al., Dietary guar gum supplementation does not modify insulin resistance in gross obesity. Acta Diabetol Lat, 1985. 22(2): p. 139–42.

12 McKeown, N.M., et al., Carbohydrate nutrition, insulin resistance, and the prevalence of the metabolic syndrome in the Framingham Offspring Cohort. Diabetes Care, 2004. 27(2): p. 538–46.

13 Chandalia, M., et al., Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med, 2000. 342(19): p. 1392–8.

14 Lunde, M.S., et al., Variations in postprandial blood glucose responses and satiety after intake of three types of bread. J Nutr Metab, 2011. 2011: p. 437587.

15 Frost, G.S., et al., The effects of fiber enrichment of pasta and fat content on gastric emptying, GLP-1, glucose, and insulin responses to a meal. Eur J Clin Nutr, 2003. 57(2): p. 293–8.

16 Weickert, M.O. and A.F. Pfeiffer, Metabolic effects of dietary fiber consumption and prevention of diabetes. J Nutr, 2008. 138(3): p. 439–42.

17 Popkin, B.M. and K.J. Duffey, Does hunger and satiety drive eating anymore? Increasing eating occasions and decreasing time between eating occasions in the United States. Am J Clin Nutr, 2010. 91(5): p. 1342–7.

18 Horne, B.D., et al., Relation of routine, periodic fasting to risk of diabetes mellitus, and coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol, 2012. 109(11): p. 1558–62.

19 Hutchison, A.T. and L.K. Heilbronn, Metabolic impacts of altering meal frequency and timing – Does when we eat matter? Biochimie, 2016. 124: p. 187–97; Kahleova, H., et al., Eating two larger meals a day (breakfast and lunch) is more effective than six smaller meals in a reduced-energy regimen for patients with type 2 diabetes: a randomised crossover study. Diabetologia, 2014. 57(8): p. 1552–60.

20 Halberg, N., et al., Effect of intermittent fasting and refeeding on insulin action in healthy men. J Appl Physiol (1985), 2005. 99(6): p. 2128–36.

21 Soeters, M.R., et al., Intermittent fasting does not affect whole-body glucose, lipid, or protein metabolism. Am J Clin Nutr, 2009. 90(5): p. 1244–51.

22 Furmli, S., et al., Therapeutic use of intermittent fasting for people with type 2 diabetes as an alternative to insulin. BMJ Case Rep, 2018. 2018.

23 Zakaria, A., Ramadan-like fasting reduces carbonyl stress and improves glycemic control in insulin treated type 2 diabetes mellitus patients. Life Sci J, 2013. 10(2): p. 384–90.

24 Harvie, M.N., et al., The effects of intermittent or continuous energy restriction on weight loss and metabolic disease risk markers: a randomized trial in young overweight women. Int J Obes (Lond), 2011. 35(5): p. 714–27.

25 McCutcheon, N.B. and A.M. Tennissen, Hunger and appetitive factors during total parenteral nutrition. Appetite, 1989. 13(2): p. 129–41.

26 de Graaf, C., et al., Short-term effects of different amounts of protein, fats, and carbohydrates on satiety. Am J Clin Nutr, 1992. 55(1): p. 33–8.

27 Stewart, W.K. and L.W. Fleming, Features of a successful therapeutic fast of 382 days’ duration. Postgrad Med J, 1973. 49(569): p. 203–9.

28 Mehanna, H.M., J. Moledina, and J. Travis, Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ, 2008. 336(7659): p. 1495–8.

29 Bolli, G.B., et al., Demonstration of a dawn phenomenon in normal human volunteers. Diabetes, 1984. 33(12): p. 1150–3.

30 Jarrett, R.J., et al., Diurnal variation in oral glucose tolerance: blood sugar and plasma insulin levels morning, afternoon, and evening. Br Med J, 1972. 1(5794): p. 199–201.

31 Schmidt, M.I., et al., The dawn phenomenon, an early morning glucose rise: implications for diabetic intraday blood glucose variation. Diabetes Care, 1981. 4(6): p. 579–85.

32 Schlundt, D.G., et al., The role of breakfast in the treatment of obesity: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr, 1992. 55(3): p. 645–51.

33 Dhurandhar, E.J., et al., The effectiveness of breakfast recommendations on weight loss: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr, 2014. 100(2): p. 507–13.

34 Carrasco-Benso, M.P., et al., Human adipose tissue expresses intrinsic circadian rhythm in insulin sensitivity. FASEB J, 2016. 30(9): p. 3117–23.

35 Chakrabarti, P., et al., Insulin inhibits lipolysis in adipocytes via the evolutionarily conserved mTORC1-Egr1-ATGL-mediated pathway. Mol Cell Biol, 2013. 33(18): p. 3659–66.

36 Stahl, A., et al., Insulin causes fatty acid transport protein translocation and enhanced fatty acid uptake in adipocytes. Dev Cell, 2002. 2(4): p. 477–88.

37 Unger, R.H., Glucagon and the insulin: glucagon ratio in diabetes and other catabolic illnesses. Diabetes, 1971. 20(12): p. 834–8; Muller, W.A., G.R. Faloona, and R.H. Unger, The effect of alanine on glucagon secretion. J Clin Invest, 1971. 50(10): p. 2215–8.

38 Hans-Rudolf Berthoud, R.J.S., Neural and metabolic control of macronutrient intake. 1999: CRC Press. 528.

39 Goodman, B.E., Insights into digestion and absorption of major nutrients in humans. Adv Physiol Educ, 2010. 34(2): p. 44–53.

40 Unger, R.H., Insulin-glucagon ratio. Isr J Med Sci, 1972. 8(3): p. 252–7.

41 US Centers for Disease Control and Prevention, Trends in intake of energy and macronutrients – United States, 1971–2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2004. 53(4): p. 80–2.

42 Shai, I., et al., Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med, 2008. 359(3): p. 229–41.

43 Volek, J.S., et al., Dietary carbohydrate restriction induces a unique metabolic state positively affecting atherogenic dyslipidemia, fatty acid partitioning, and metabolic syndrome. Prog Lipid Res, 2008. 47(5): p. 307–18.

44 Nielsen, J.V. and E.A. Joensson, Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes: stable improvement of bodyweight and glycemic control during 44 months follow-up. Nutr Metab Lond), 2008. 5: p. 14.

45 Garg, A., S.M. Grundy, and R.H. Unger, Comparison of effects of high and low carbohydrate diets on plasma lipoproteins and insulin sensitivity in patients with mild NIDDM. Diabetes, 1992. 41(10): p. 1278–85.

46 Hu, T., et al., Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol, 2012. 176 Suppl 7: p. S44-54; Santos, F.L., et al., Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes Rev, 2012. 13(11): p. 1048–66.

47 Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care, 2019. 42(s1): p. S46-S60.

48 Foster-Powell, K., S.H. Holt, and J.C. Brand-Miller, International table of glycemic index and glycemic load values: 2002. Am J Clin Nutr, 2002. 76(1): p. 5–56.

49 Fukagawa, N.K., et al., High-carbohydrate, high-fiber diets increase peripheral insulin sensitivity in healthy young and old adults. Am J Clin Nutr, 1990. 52(3): p. 524–8; SiriTarino, P.W., et al., Saturated fat, carbohydrate, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr, 2010. 91(3): p. 502–9.

50 Ebbeling, C.B., et al., Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults: a randomized trial. JAMA, 2007. 297(19): p. 2092–102.

51 Smith, U., Impaired (‘diabetic’) insulin signaling and action occur in fat cells long before glucose intolerance – is insulin resistance initiated in the adipose tissue? Int J Obes Relat Metab Disord, 2002. 26(7): p. 897–904.

52 Gardner, C.D., et al., Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial. JAMA, 2007. 297(9): p. 969–77; McClain, A.D., et al., Adherence to a low-fat vs. low-carbohydrate diet differs by insulin resistance status. Diabetes Obes Metab, 2013. 15(1): p. 87–90.

53 Zeevi, D., et al., Personalized nutrition by prediction of glycemic responses. Cell, 2015. 163(5): p. 1079–94.

54 Goodpaster, B.H., et al., Skeletal muscle lipid content and insulin resistance: evidence for a paradox in endurance-trained athletes. J Clin Endocrinol Metab, 2001. 86(12): p. 5755–61.

55 Bikman, B.T. and S.A. Summers, Ceramides as modulators of cellular and whole-body metabolism. J Clin Invest, 2011. 121(11): p. 4222–30.

56 Helge, J.W., et al., Muscle ceramide content is similar after 3 weeks’ consumption of fat or carbohydrate diet in a crossover design in patients with type 2 diabetes. Eur J Appl Physiol, 2012. 112(3): p. 911–8.

57 Volek, J.S., et al., Carbohydrate restriction has a more favorable impact on the metabolic syndrome than a low fat diet. Lipids, 2009. 44(4): p. 297–309.

58 Teng, K.T., et al., Palm olein and olive oil cause a higher increase in postprandial lipemia compared with lard but had no effect on plasma glucose, insulin and adipocytokines. Lipids, 2011. 46(4): p. 381–8.

59 Ramsden, C.E., et al., Use of dietary linoleic acid for secondary prevention of coronary heart disease and death: evaluation of recovered data from the Sydney Diet Heart Study and updated meta-analysis. BMJ, 2013. 346: p. e8707; Gillman, M.W., et al., Margarine intake and subsequent coronary heart disease in men. Epidemiology, 1997. 8(2): p. 144–9; Ramsden, C.E., et al., Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis of recovered data from Minnesota Coronary Experiment (1968-73). BMJ, 2016. 353: p. i1246.

60 Rhee, Y. and A. Brundt, Flaxseed supplementation improved insulin resistance in obese glucose intolerant people: a randomized crossover design. Nutr J, 2011. 10(44): p. 1–7.

61 Milder, J. and M. Patel, Modulation of oxidative stress and mitochondrial function by the ketogenic diet. Epilepsy Res, 2012. 100(3): p. 295–303; Forsythe, C.E., et al., Comparison of low fat and low carbohydrate diets on circulating fatty acid composition and markers of inflammation. Lipids, 2008. 43(1): p. 65–77.

62 Nazarewicz, R.R., et al., Effect of short-term ketogenic diet on redox status of human blood. Rejuvenation Res, 2007. 10(4): p. 435–40; Shimazu, T., et al., Suppression of oxidative stress by beta-hydroxybutyrate, an endogenous histone deacetylase inhibitor. Science, 2013. 339(6116): p. 211–4; Maalouf, M., et al., Ketones inhibit mitochondrial production of reactive oxygen species production following glutamate excitotoxicity by increasing NADH oxidation. Neuroscience, 2007. 145(1): p. 256–64; Kim, D.Y., et al., Ketone bodies are protective against oxidative stress in neocortical neurons. J Neurochem, 2007. 101(5): p. 1316–26; Facchini, F.S., et al., Hyperinsulinemia: the missing link among oxidative stress and age-related diseases? Free Radic Biol Med, 2000. 29(12): p. 1302–6; Krieger-Brauer, H.I. and H. Kather, Human fat cells possess a plasma membrane-bound H2O2-generating system that is activated by insulin via a mechanism bypassing the receptor kinase. J Clin Invest, 1992. 89(3): p. 1006–13; Evans, J.L., B.A. Maddux, and I.D. Goldfine, The molecular basis for oxidative stress-induced insulin resistance. Antioxid Redox Signal, 2005. 7(7–8): p. 1040–52.

63 Youm, Y.H., et al., The ketone metabolite beta-hydroxybutyrate blocks NLRP3 inflamma-some-mediated inflammatory disease. Nat Med, 2015. 21(3): p. 263–9.

64 Bough, K.J., et al., Mitochondrial biogenesis in the anticonvulsant mechanism of the ketogenic diet. Ann Neurol, 2006. 60(2): p. 223–35.

65 Kim, D.Y., et al., Ketone bodies are protective against oxidative stress in neocortical neurons. J Neurochem, 2007. 101(5): p. 1316–26; Youm, Y.H., et al., The ketone metabolite beta-hydroxybutyrate blocks NLRP3 inflammasome-mediated inflammatory disease. Nat Med, 2015. 21(3): p. 263–9.

66 Edwards, C., N. Copes, and P.C. Bradshaw, D-ss-hydroxybutyrate: an anti-aging ketone body. Oncotarget, 2015. 6(6): p. 3477–8; Roberts, M.N., et al., A Ketogenic Diet Extends Longevity and Healthspan in Adult Mice. Cell Metab, 2018. 27(5): p. 1156.

67 Parker, B., et al., Beta-hydroxybutyrate favorably alters muscle cell survival and mitochondrial bioenergetics. FASEB J, 2017. 31.

68 Cahill, G.F., Jr., Fuel metabolism in starvation. Annu Rev Nutr, 2006. 26: p. 1–22.

69 Myette-Cote, E., et al., Prior ingestion of exogenous ketone monoester attenuates the glycaemic response to an oral glucose tolerance test in healthy young individuals. J Physiol, 2018. 596(8): p. 1385–95.

70 Benedict F.G. and E.P. Joslin, A Study of Metabolism in Severe Diabetes. Washington DC: Carnegie Institution of Washington, 1912.

71 Franssila-Kallunki, A. and L. Groop, Factors associated with basal metabolic rate in patients with type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia, 1992. 35(10): p. 962–6; Weight gain associated with intensive therapy in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Diabetes Care, 1988. 11(7): p. 567–73; Nathan, D.M., et al., Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, 2009. 32(1): p. 193–203.

72 Srivastava, S., et al., A ketogenic diet increases brown adipose tissue mitochondrial proteins and UCP1 levels in mice. IUBMB Life, 2013. 65(1): p. 58–66; Srivastava, S., et al., Mitochondrial biogenesis and increased uncoupling protein 1 in brown adipose tissue of mice fed a ketone ester diet. FASEB J, 2012. 26(6): p. 2351–62.

73 Brehm, B.J., et al., A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab, 2003. 88(4): p. 1617–23.

74 Sharman, M.J., et al., A ketogenic diet favorably affects serum biomarkers for cardiovascular disease in normal-weight men. J Nutr, 2002. 132(7): p. 1879–85.

75 Ebbeling, C.B., et al., Effects of dietary composition on energy expenditure during weight-loss maintenance. JAMA, 2012. 307(24): p. 2627–34.

76 Ebbeling, C.B., et al., Effects of a low carbohydrate diet on energy expenditure during weight loss maintenance: randomized trial. BMJ, 2018. 363: p. k4583; Hall, K.D., et al., Energy expenditure and body composition changes after an isocaloric ketogenic diet in overweight and obese men. Am J Clin Nutr, 2016. 104(2): p. 324–33.

77 Sharman, M.J., et al., A ketogenic diet favorably affects serum biomarkers for cardiovascular disease in normal-weight men. J Nutr, 2002. 132(7): p. 1879–85.

78 Westman, E.C., et al., Effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet program compared to a low-fat diet on fasting lipoprotein subclasses. Int J Cardiol, 2006. 110(2): p. 212–6.

79 Garvey, W.T., et al., Effects of insulin resistance and type 2 diabetes on lipoprotein subclass particle size and concentration determined by nuclear magnetic resonance. Diabetes, 2003. 52(2): p. 453–62.

80 Gardner, C.D., et al., Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial. JAMA, 2007. 297(9): p. 969–77.

81 Mavropoulos, J.C., et al., The effects of a low-carbohydrate, ketogenic diet on the polycystic ovary syndrome: a pilot study. Nutr Metab (Lond), 2005. 2: p. 35.

82 Hamalainen, E.K., et al., Decrease of serum total and free testosterone during a low-fat high-fibre diet. J Steroid Biochem, 1983. 18(3): p. 369–70.

83 Molteni, R., et al., A high-fat, refined sugar diet reduces hippocampal brain-derived neurotrophic factor, neuronal plasticity, and learning. Neuroscience, 2002. 112(4): p. 803–14; Jurdak, N. and R.B. Kanarek, Sucrose-induced obesity impairs novel object recognition learning in young rats. Physiol Behav, 2009. 96(1): p. 1–5.

84 Young, K.W., et al., A randomized, crossover trial of high-carbohydrate foods in nursing home residents with Alzheimer’s disease: associations among intervention response, body mass index, and behavioral and cognitive function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005. 60(8): p. 1039–45.

85 Reger, M.A., et al., Effects of beta-hydroxybutyrate on cognition in memory-impaired adults. Neurobiol Aging, 2004. 25(3): p. 311–4.

86 Bredesen, D.E., Reversal of cognitive decline: a novel therapeutic program. Aging (Albany NY), 2014. 6(9): p. 707–17.

87 Berger, A., Insulin resistance and reduced brain glucose metabolism in the aetiology of Alzheimer’s disease. J Insulin Resistance, 2016. 1(1).

88 Vanitallie, T.B., et al., Treatment of Parkinson disease with diet-induced hyperketonemia: a feasibility study. Neurology, 2005. 64(4): p. 728–30.

89 Cheng, B., et al., Ketogenic diet protects dopaminergic neurons against 6-OHDA neurotoxicity via up-regulating glutathione in a rat model of Parkinson’s disease. Brain Res, 2009. 1286: p. 25–31.

90 Schnabel, T.G., An experience with a ketogenic dietary in migraine. Ann Intern Med, 1928. 2(4): p. 341–7.

91 Barborka, C.J., Migraine: results of treatments by ketogenic diet in fifty cases. JAMA, 1930. 95(24): p. 1825–8.

92 Di Lorenzo, C., et al., Diet transiently improves migraine in two twin sisters: possible role of ketogenesis? Funct Neurol, 2013. 28(4): p. 305–8.

93 Dexter, J.D., J. Roberts, and J.A. Byer, The five hour glucose tolerance test and effect of low sucrose diet in migraine. Headache, 1978. 18(2): p. 91–4.

94 Austin, G.L., et al., A very low-carbohydrate diet improves gastroesophageal reflux and its symptoms. Dig Dis Sci, 2006. 51(8): p. 1307–12.

95 Yancy, W.S., Jr., D. Provenzale, and E.C. Westman, Improvement of gastroesophageal reflux disease after initiation of a low-carbohydrate diet: five brief case reports. Altern Ther Health Med, 2001. 7(6): p. 120, 116-9.

96 Hermanns-Le, T., A. Scheen, and G.E. Pierard, Acanthosis nigricans associated with insulin resistance: pathophysiology and management. Am J Clin Dermatol, 2004. 5(3): p. 199–203.

97 Paoli, A., et al., Nutrition and acne: therapeutic potential of ketogenic diets. Skin Pharmacol Physiol, 2012. 25(3): p. 111–7.

98 Fomin, D.A., B. McDaniel, and J. Crane, The promising potential role of ketones in inflammatory dermatologic disease: a new frontier in treatment research. J Dermatolog Treat, 2017: p. 1–16.

99 Tatar, M., A. Bartke, and A. Antebi, The endocrine regulation of aging by insulin-like signals. Science, 2003. 299(5611): p. 1346–51.

100 Li, Y., L. Liu, and T.O. Tollefsbol, Glucose restriction can extend normal cell lifespan and impair precancerous cell growth through epigenetic control of hTERT and p16 expression. FASEB J, 2010. 24(5): p. 1442–53; Mair, W. and A. Dillin, Aging and survival: the genetics of life span extension by dietary restriction. Annu Rev Biochem, 2008. 77: p. 727–54; Anderson, R.M., et al., Yeast life-span extension by calorie restriction is independent of NAD fluctuation. Science, 2003. 302(5653): p. 2124–6.

101 Yancy, W.S., Jr., et al., A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med, 2004. 140(10): p. 769–77; Gasior, M., M.A. Rogawski, and A.L. Hartman, Neuroprotective and disease-modifying effects of the ketogenic diet. Behav Pharmacol, 2006. 17(5–6): p. 431–9; Wijsman, C.A., et al., Familial longevity is marked by enhanced insulin sensitivity. Aging Cell, 2011. 10(1): p. 114–21.

Глава 16

1 Bhatti, J.A., et al., Self-harm emergencies after bariatric surgery: a population-based cohort study. JAMA Surg, 2015: p. 1–7.

2 Odom, J., et al., Behavioral predictors of weight regain after bariatric surgery. Obes Surg, 2010. 20(3): p. 349–56.

3 Wickremesekera, K., et al., Loss of insulin resistance after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a time course study. Obes Surg, 2005. 15(4): p. 474–81.

4 Zhu, Y., et al., Evaluation of insulin resistance improvement after laparoscopic sleeve gastrectomy or gastric bypass surgery with HOMA-IR. Biosci Trends, 2017. 11(6): p. 675–81.

5 Stefater, M.A., et al., All bariatric surgeries are not created equal: insights from mechanistic comparisons. Endocr Rev, 2012. 33(4): p. 595–622.

6 Saliba, C., et al., Weight regain after sleeve gastrectomy: a look at the benefits of re-sleeve. Cureus, 2018. 10(10): p. e3450.

Глава 17

1 Johnson, J.L., et al., Identifying prediabetes using fasting insulin levels. Endocr Pract, 2010. 16(1): p. 47–52.

2 Crofts, C., et al., Identifying hyperinsulinaemia in the absence of impaired glucose tolerance: An examination of the Kraft database. Diabetes Res Clin Pract, 2016. 118: p. 50–7.

3 Hayashi, T., Boyko, E.J., Sato, K.K., et al., Patterns of insulin concentration during the OGTT predict the risk of type 2 diabetes in Japanese Americans. Diabetes Care, 2013. 36: p. 1229–1235.

4 Westman, E.C. and M.C. Vernon, Has carbohydrate-restriction been forgotten as a treatment for diabetes mellitus? A perspective on the ACCORD study design. Nutr Metab (Lond), 2008. 5: p. 10.

5 Grontved, A., et al., A prospective study of weight training and risk of type 2 diabetes mellitus in men. Arch Intern Med, 2012. 172(17): p. 1306–12.

6 Segerstrom, A.B., et al., Impact of exercise intensity and duration on insulin sensitivity in women with T2D. Eur J Intern Med, 2010. 21(5): p. 404–8.

7 Ismail, A.D., et al., The effect of short duration resistance training on insulin sensitivity and muscle adaptations in overweight men. Exp Physiol, 2019.

8 Walton, C.M., et al., Improvement in glycemic and lipid profiles in type 2 diabetics with a 90-day ketogenic diet. J Diabetes Res, 2019. 2019: p. 8681959.

9 Bolton, R.P., et al., The role of dietary fiber in satiety, glucose, and insulin: studies with fruit and fruit juice. Am J Clin Nutr, 1981 34(2): 211-7.

10 Liatis, S., et al., Vinegar reduces postprandial hyperglycaemia in patients with type II diabetes when added to a high, but not to a low, glycaemic index meal. Eur J Clin Nutr, 2010. 64(7): p. 727–32; Johnston, C.S., C.M. Kim, and A.J. Buller, Vinegar improves insulin sensitivity to a high-carbohydrate meal in subjects with insulin resistance or type 2 diabetes. Diabetes Care, 2004. 27(1): p. 281–2.

11 Johnston, C.S., A.M. White, and S.M. Kent, Preliminary evidence that regular vinegar ingestion favorably influences hemoglobin A1c values in individuals with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract, 2009. 84(2): p. e15-7.

12 White, A.M. and C.S. Johnston, Vinegar ingestion at bedtime moderates waking glucose concentrations in adults with well-controlled type 2 diabetes. Diabetes Care, 2007. 30(11): p. 2814–5.

13 Maioli, M., et al., Sourdough-leavened bread improves postprandial glucose and insulin plasma levels in subjects with impaired glucose tolerance. Acta Diabetol, 2008. 45(2): p. 91–6.

14 Lappi, J.S., et al., Sourdough fermentation of wholemeal wheat bread increases solubility of arabinoxylan and protein and decreases postprandial glucose and insulin responses. J Cereal Sci, 2010. 51(1): p. 152–8.

15 Ostman, E.M., H.G. Liljeberg Elmstahl, and I.M. Bjorck, Inconsistency between glycemic and insulinemic responses to regular and fermented milk products. Am J Clin Nutr, 2001. 74(1): p. 96–100.

16 Ostadrahimi, A., et al., Effect of probiotic fermented milk (kefir) on glycemic control and lipid profile in type 2 diabetic patients: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Iran J Public Health, 2015. 44(2): p. 228–37.

17 An, S.Y., et al., Beneficial effects of fresh and fermented kimchi in prediabetic individuals. Ann Nutr Metab, 2013. 63(1–2): p. 111–9.

18 Cheon, J.M., D.I. Kim, and K.S. Kim, Insulin sensitivity improvement of fermented Korean Red Ginseng (Panax ginseng) mediated by insulin resistance hallmarks in old-aged ob/ob mice. J Ginseng Res, 2015. 39(4): p. 331–7; Kwon, D.Y., et al., Long-term consumption of fermented soybean-derived Chungkookjang attenuates hepatic insulin resistance in 90 % pancreatectomized diabetic rats. Horm Metab Res, 2007. 39(10): p. 752–7.

19 Ruan, Y., et al., Effect of probiotics on glycemic control: a systematic review and metaanalysis of randomized, controlled trials. PLoS One, 2015. 10(7): p. e0132121.

20 Morton, R.W., et al., A systematic review, meta-analysis and meta-regression of the effect of protein supplementation on resistance training-induced gains in muscle mass and strength in healthy adults. Br J Sports Med, 2018. 52(6): p. 376–84; Muller, W.A., G.R. Faloona, and R.H. Unger, The effect of alanine on glucagon secretion. J Clin Invest, 1971. 50(10): p. 2215–8; Unger, R.H., Insulin-glucagon ratio. Isr J Med Sci, 1972. 8(3): p. 252–7. 21.

21 Traylor, D.A., S.H.M. Gorissen, and S.M. Phillips, Perspective: protein requirements and optimal intakes in aging: are we ready to recommend more than the recommended daily allowance? Adv Nutr, 2018. 9(3): p. 171–82.

22 Hoffman, J.R. and M.J. Falvo, Protein – which is best? J Sports Sci Med, 2004. 3(3): p. 118–30.

23 Holmberg, S. and A. Thelin, High dairy fat intake related to less central obesity: a male cohort study with 12 years’ follow-up. Scand J Prim Health Care, 2013. 31(2): p. 89–94.

24 Yakoob, M.Y., et al., Circulating biomarkers of dairy fat and risk of incident diabetes mellitus among us men and women in two large prospective cohorts. Circulation, 2016. 133(17): p. 1645–54.

25 Humphries, S., H. Kushner, and B. Falkner, Low dietary magnesium is associated with insulin resistance in a sample of young, nondiabetic Black Americans. Am J Hypertens, 1999. 12(8 Pt 1): p. 747–56; Paolisso, G. and E. Ravussin, Intracellular magnesium and insulin resistance: results in Pima Indians and Caucasians. J Clin Endocrinol Metab, 1995. 80(4): p. 1382–5.

26 Paolisso, G., et al., Daily magnesium supplements improve glucose handling in elderly subjects. Am J Clin Nutr, 1992. 55(6): p. 1161–7.

27 Rodriguez-Moran, M. and F. Guerrero-Romero, Oral magnesium supplementation improves insulin sensitivity and metabolic control in type 2 diabetic subjects: a randomized double-blind controlled trial. Diabetes Care, 2003. 26(4): p. 1147–52

28 Guerrero-Romero, F., et al., Oral magnesium supplementation improves insulin sensitivity in non-diabetic subjects with insulin resistance. A double-blind placebo-controlled randomized trial. Diabetes Metab, 2004. 30(3): p. 253–8.

29 Morris, B.W., et al., Chromium supplementation improves insulin resistance in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med, 2000. 17(9): p. 684–5.

30 Blouet, C., et al., Dietary cysteine alleviates sucrose-induced oxidative stress and insulin resistance. Free Radic Biol Med, 2007. 42(7): p. 1089–97.

31 Shalileh, M., et al., The influence of calcium supplement on body composition, weight loss and insulin resistance in obese adults receiving low calorie diet. J Res Med Sci, 2010. 15(4): p. 191–201.

32 Zemel, M.B., et al., Effects of calcium and dairy on body composition and weight loss in African-American adults. Obes Res, 2005. 13(7): p. 1218–25.

33 Zemel, M.B., et al., Calcium and dairy acceleration of weight and fat loss during energy restriction in obese adults. Obes Res, 2004. 12(4): p. 582–90.

34 Pereira, M.A., et al., Dairy consumption, obesity, and the insulin resistance syndrome in young adults: the CARDIA Study. JAMA, 2002. 287(16): p. 2081–9.

35 Chiu, K.C., et al., Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and beta cell dysfunction. Am J Clin Nutr, 2004. 79(5): p. 820–5.

36 von Hurst, P.R., W. Stonehouse, and J. Coad, Vitamin D supplementation reduces insulin resistance in South Asian women living in New Zealand who are insulin resistant and vitamin D deficient – a randomised, placebo-controlled trial. Br J Nutr, 2010. 103(4): p. 549–55.

37 Islam, M.R., Zinc supplementation for improving glucose handling in pre-diabetes: A double blind randomized placebo controlled pilot study. Diabetes Res Clin Prac, 2016. 115: p. 39–46.

38 Roshanravan, N., et al., Effect of zinc supplementation on insulin resistance, energy and macronutrients intakes in pregnant women with impaired glucose tolerance. Iran J Public Health, 2015. 44(2): p. 211–7.

39 Avena, N.M., p. Rada, and B.G. Hoebel, Evidence for sugar addiction: behavioral and neurochemical effects of intermittent, excessive sugar intake. Neurosci Biobehav Rev, 2008. 32(1): p. 20–39.

40 Hutchison, A.T. and L.K. Heilbronn, Metabolic impacts of altering meal frequency and timing – Does when we eat matter? Biochimie, 2016. 124: p. 187–97.

Об авторе

Бенджамин Бикман получил ученую степень доктора биоэнергетики в Университете Восточной Каролины по специальности адаптация организма к метаболической хирургии при ожирении. В качестве постдокторанта Медицинской школы Национального университета Сингапура имени Дьюка он занимался изучением метаболических нарушений, уделяя особое внимание инсулинорезистентности. Став профессором Университета Бригама Янга и директором его исследовательской лаборатории по диабету, доктор Бикман продолжает изучать инсулин, в том числе его роль в регуляции метаболизма человека и в развитии хронических заболеваний. Помимо исследовательской и преподавательской деятельности, доктор Бикман является научным руководителем многих студентов и аспирантов. Он и его ученики регулярно публикуют материалы своих исследований и проводят презентации сделанных открытий.

Живет со своей семьей в г. Прово, штат Юта.

Примечания

1

Парикмахерский квартет – стиль вокальной популярной музыки, возникший в начале 1900-х в США. Представляет собой ансамбль из четырех не сопровождаемых инструментами мужских голосов, таких как тенор, бас, баритон и солист. – Прим. перев.

2

Псиллиум – шелуха семян подорожника блошного. – Прим. перев.

3

Диета LEARN – акроним из английских слов Lifestyle, Exercise, Attitudes, Relationships, Nutrition (стиль жизни, упражнения, настрой, отношения и питание). – Прим. перев.

4

Ситап – подъем корпуса из положения лежа, упражнение на пресс. – Прим. перев.

5

Триглицеридное масло с цепочками средней длины. – Прим. перев.

Content

Бенджамин Бикман
Почему мы болеем? Какая скрытая причина лежит в основе большинства хронических заболеваний и как с ней бороться

Предисловие

Введение

Как я стал экспертом по болезни, о которой никогда не слышал

Откуда мне знать, есть ли она у меня?

Как читать эту книгу

Часть I Проблема: что такое инсулинорезистентность и почему она так важна?

Глава 1 Что такое инсулинорезистентность?

Познакомьтесь: инсулин

Определение резистентности к инсулину

Почему слишком много внимания уделяется глюкозе, а не инсулину

Глава 2 Здоровье сердца

Гипертензия

Атеросклероз

Кардиомиопатия

Глава 3 Мозг и неврологические нарушения

Новое понимание болезни Альцгеймера

Сосудистая деменция

Болезнь Паркинсона

Мигреневые головные боли

Нейропатия

Глава 4 Репродуктивное здоровье

Инсулин и репродуктивное здоровье женщин

Инсулин и репродуктивное здоровье мужчин

Инсулин и половое созревание

Глава 5 Рак

Рак молочной железы

Рак простаты

Колоректальный рак

Глава 6 Старение, кожа, мышцы и кости

Инсулинорезистентность и кожа

Угревая сыпь

Инсулин и мышечная функция

Воздействие инсулина на кости и суставы

Глава 7 Здоровье желудочно-кишечного тракта и почек

Инсулин и пищеварение

Инсулин и печень

Инсулин и желчный пузырь

Здоровье почек

Глава 8 Метаболический синдром и ожирение

Ожирение и инсулинорезистентность: это сложно

Почему мы толстеем?

Часть II Причины: что делает нас резистентными к инсулину?

Глава 9 Как возраст и генетика влияют на инсулин

Генетика

Возраст

Глава 10 Как гормоны вызывают резистентность к инсулину

Переизбыток инсулина вызывает инсулинорезистентность

Гормоны стресса: адреналин и кортизол

Тиреоидные гормоны

Глава 11 Ожирение и инсулинорезистентность, возвращение к теме

Место расположения имеет значение

Размер жировых клеток имеет значение

Эктопическое отложение жира

Глава 12 Воспаление и оксидативный стресс

Воспаление

Оксидативный стресс

Глава 13 Факторы образа жизни

Вещества, которыми мы дышим

Продукты, которые мы едим

Слишком мало соли

То, что мы делаем

Часть III Решение: как нам бороться с инсулинорезистентностью

Глава 14 Двигайтесь: значимость физической активности

Движение имеет значение

Аэробика или упражнения с сопротивлением

Интенсивность

Глава 15 Питайтесь правильно: сведения о том, что мы едим

Ограничение калорий

Интервальное голодание или ограниченное во времени питание

Ограничение углеводов

Кетогенные диеты

Контроль веса

Глава 16 Традиционные вмешательства: терапевтические и хирургические

Бариатрические операции

Глава 17 План: претворение результатов исследований в жизнь

Во-первых, выясните, где вы находитесь

Куда вы идете? Это зависит от того, откуда вы отправляетесь в путь

Как питаться, чтобы удерживать инсулин на низком уровне

Пришло время действовать

Выражение признательности

Приложение А Мой примерный план ежедневных тренировок

Приложение В Расширенные списки продуктов

Ресурсы

Об авторе

Примечания