Алан Гордон, Алон Зив

Хроническая боль

Эффективная терапия, которая поможет отключить болевые ощущения

Alan Gordon and Alon Ziv

THE WAY OUT

Copyright © 2021 by Alon Ziv and Alan Gordon

All rights reserved including the right of reproduction in whole or in part in any form. This edition published by arrangement with Avery, an imprint of Penguin Publishing Group, a division of Penguin Random House LLC.

© Чорный Иван, перевод на русский язык, 2022

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

* * *

Посвящается Кристи.

Спасибо за твою дружбу, сотрудничество

и бесчисленные фотографии твоей собаки,

спящей в ботинке.

А. Г.

Посвящается Кристал.

Пока мы вместе, жизнь всегда

будет прекрасной.

А. З.

Предисловие

Поначалу я не верил. Подобно многим людям, я не был уверен, насколько сильное влияние психосоматическое вмешательство может оказать на течение хронической боли и кому оно может помочь. По своей природе я скептик. Но я также хочу разобраться, так что инстинктивно начинаю собирать научные данные.

Бóльшую часть карьеры я посвятил изучению того, можно ли, воздействуя на свое сознание, повлиять на мозг и тело.

И если это возможно, то каких именно изменений таким путем можно добиться, а каких – нельзя? Какие условия необходимы для этих изменений? Если наши мысли действительно влияют на наше тело, насколько значимым и долгосрочным может быть это влияние?

Когда я впервые встретил Алана Гордона, он как раз и произвел на меня впечатление человека, который действительно верит. Будучи человеком, излечившимся от мучившей его хронической боли, он убежден, что от изнурительной боли можно избавиться без лекарств и хирургического вмешательства. Он демонстрирует на деле эту веру с заразительным энтузиазмом и стремлением помочь каждому человеку, с которым работает. За последние два года мои убеждения тоже пережили трансформацию.

Я пришел к выводу, что правильное представление о хронической боли, реализованное на практике с помощью психосоматической терапии, может принести значительную пользу многим или даже большинству людей – даже после реальных травм, которые вызывают реальную боль.

Нас с Аланом свел случай. Я несколько раз встречался с коллегой Алана, доктором Говардом Шубинером, на научных собраниях. Я невролог и с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) изучаю механизмы возникновения боли. Помню, как Говард сказал мне: «У нас есть метод лечения, который действительно работает. Мы годами помогаем людям избавляться от хронических болей – вам нужно изучить это!» Я не понял, что он имеет в виду. Меня интригуют психосоматические вмешательства, однако мы тогда изучали простейшие нейронные контуры мозга, не имея ни финансирования, ни инфраструктуры для проведения исследований на пациентах.

Мы с моим аспирантом Йони Ашар подбирали тему для его кандидатской диссертации. Йони несколько лет страдал от хронической боли в спине, а потому был лично заинтересован в проведении исследований в этой области. Тут-то в дело и вмешался счастливый случай. Говард снова связался со мной, чтобы поделиться со мной результатами фМРТ пациента, продемонстрировавшего значительные улучшения после лечения у Алана. Результаты были заманчивыми. Снимки показали изменения в медиальной префронтальной коре и передней островковой доле. Эти участки мозга связаны между собой и являются частью сети, которая интерпретирует поступающие от тела сигналы. Именно эти области часто дают о себе знать в исследованиях хронических болей.

Похоже, проблема многих людей, страдающих от хронических болей, отчасти заключается в том, какое значение мозг придает боли и ее возможным причинам.

Мы решили заняться этим вопросом и изучить, как именно лечение по методу Алана воздействует на людей с хроническими болями.

Поначалу мы поставили перед собой довольно скромные цели. Мы планировали сделать фМРТ всего нескольким пациентам, проходящим лечение. Но как-то на выходных Йони прошел учебный курс Алана и Говарда и увидел методику в действии. Тем временем Алан начал краудфандинговую кампанию[1], которая принесла деньги на исследование и, что еще важнее, вызвала воодушевление у людей, которые действительно хотели, чтобы оно было проведено. Я выбил дополнительные гранты, и мы еще больше расширили наше исследование.

В конечном счете мы провели одно из самых масштабных на сегодняшний день исследований боли в спине с применением фМРТ. Мы потратили примерно четверть суммы, которая обычно уходит на такие исследования, потому что каждый: Йони, Алан, Говард, наши невероятные ассистенты Лори Полиски, Зак Андерсон и другие – поверил в важность этого проекта и вложил в него душу.

Именно результаты нашего исследования заставили меня поверить.

Большинство пациентов, страдавших от хронической боли в среднем 11 лет, избавились или почти избавились от нее уже через месяц после начала лечения, и, судя по всему, боль не вернулась к ним по сей день.

Позвольте мне уточнить, что нам еще предстоит получить ответы на многие вопросы. При каких видах боли и у каких людей подобные результаты возможны? Что представляют собой «активные ингредиенты» и насколько эффективность лечения зависит от того, кто именно его проводит? Насколько сильно результат зависит от готовности пациента к «исцелению»?

Хронические боли имеют множество причин, связанных как с мозгом, так и с телом.

Мы еще не до конца их понимаем, и мы попросту не умеем проводить достаточно подробную диагностику, чтобы подбирать оптимальное лечение для каждого отдельного пациента. Тем не менее мы приложили все усилия, чтобы наше исследование помогло дать максимально объективную оценку эффективности метода Алана, – и полученные нами данные однозначно показали, что людям действительно становится лучше.

Еще любопытнее то, что это и другие исследования говорят нам о хронической боли.

Сейчас потрясающее время для нейробиологии боли: одно за другим исследования демонстрируют, что физическое повреждение вызывает изменения в нервной системе на разных уровнях – в теле, в спинном и головном мозге.

Центры мозга более высокого уровня, отвечающие за настроение, память и долгосрочное планирование, могут блокировать боль или усиливать ее, способствовать избавлению от боли или сделать ее хронической. У людей эти центры мозга отвечают за личность, эмоции и восприятие себя и своего места в мире. Таким образом, хроническая боль в самом настоящем смысле связана с нашим пониманием того, что эта боль значит для нас и наших перспектив на будущее. Это вовсе не означает, что эта боль не является «реальной». Боль, у которой есть реальные причины в теле, спинном или головном мозге, тоже поддается лечению психосоматическими методами, потому что все эти уровни нервной системы связаны между собой.

Нейробиология боли продемонстрировала, что причины хронической боли могут отличаться от причин острой боли после травмы и что во многих случаях они кроются в головном мозге.

Психосоматическое лечение может помочь нам понять, какие именно движения и действия мы можем выполнять даже при наличии боли, что, в свою очередь, помогает «отучить» мозг от хронической боли.

Примечательнее всего в методе Алана то, что значительную его часть составляет информация. Новая информация способна менять наши убеждения насчет причин боли и наши установки насчет нее. Эти изменения часто требуют работы и практики, однако они могут произойти и внезапно, словно вспышка озарения. Мне лично доводилось такое видеть.

У одного из сотрудников моей лаборатории несколько лет болело плечо, и, судя по всему, он избавился от боли, когда узнал об этой методике. Другая подруга и коллега, пообщавшись с Йони на тему наших исследований, также изменила представление о своей хронической боли. Она невероятным образом исцелилась, и, по ее словам, эта трансформация спасла ей жизнь.

В книге «Как познать Бога» Свами Прабхавананда и Кристофер Ишервуд проводят различие между разными типами убеждений. Один тип убеждений – это такая вера, когда мы продолжаем верить вопреки тому, что говорят нам органы чувств. Второй тип – это временная вера. Когда человек учится медитировать, отмечают они, ему нужно верить в пользу медитации ровно настолько, чтобы ее попробовать. Именно к этому второму типу веры я вас и призываю. Вам не нужно свято верить в то, что хроническую боль можно излечить, – я прошу вас просто допустить, что идеи, представленные в этой книге, действительно работают, и отнестись к ним без предвзятости. Просто попробуйте, а дальше будет видно.

Тор Вагер,

заслуженный профессор неврологии Дартмутского колледжа

Глава первая

Мозг этого парня может изменить мир

– Ему ужасно больно. Его родители в отчаянии. Думаете, сможете ему помочь?

Это был декабрь 2016 года, и мне только что позвонил продюсер передачи «Врачи» – медицинского ток-шоу, которое выходит на канале CBS уже многие годы[2]. В этом конкретном выпуске они пытались помочь Кейси, 16-летнему подростку с хроническими болями в животе, настолько сильными, что из-за них он постоянно терял сознание. Врачи не понимали, что с Кейси происходит.

Будучи директором Центра психологии боли в Лос-Анджелесе, я специализируюсь на лечении хронических болей и других физических симптомов. Позвонивший мне продюсер хотел узнать, сможем ли мы с коллегами помочь бедному Кейси справиться с болью.

Всего за два года до этого Кейси был ничем не примечательным девятиклассником в средней школе Джона Берроуза в Бербанке, штат Калифорния. Он любил бейсбол и «Звездные войны», ненавидел алгебру и химию. Учебный год не предвещал ничего необычного – пока где-то через три месяца после его начала у Кейси резко не закололо в животе.

Решив, что это может быть аппендицит, родители спешно отвели мальчика в больницу, однако врачам не удалось обнаружить никаких проблем. Шли месяцы, а боль не утихала. Какие только методы диагностики не пробовали – МРТ, КТ, диагностические операции, – однако все результаты были отрицательными.

Кейси тем временем приходилось все тяжелее. Он ушел из бейсбольной команды и был вынужден бросить школу. Долгий мучительный путь наконец привел Кейси на передачу «Врачи», продюсеры которой связались со мной.

– Нам нужно ознакомиться с его медкартой, – сказал я, – но, думаю, велика вероятность, что мы сможем помочь.

– Отлично, – сказал продюсер. – И еще один момент: как мы могли бы показать на экране эффект избавления от боли?

Хороший вопрос. Они собирались показывать это по телевидению. Требовалось что-то наглядное для зрителей, которые будут смотреть передачу у себя дома[3]. Как мы могли показать им боль Кейси, его внутренние ощущения?

Подумав немного, я ответил:

– Почему бы не сделать фМРТ его мозга до и после лечения?

Функциональная магнитно-резонансная томография, или фМРТ, – это томография, которая показывает активность головного мозга[4]. Я подумал, что было бы интересно посмотреть, как изменится мозг Кейси, когда он избавится от боли. Тогда я еще не знал, что это случайное предложение приведет к одному из самых революционных исследований в истории боли.

Однако, чтобы полностью рассказать вам историю боли Кейси, мне нужно сначала поделиться с вами своей собственной.

Я, мой стул и моя мама

В 25 моя жизнь была хороша. Я учился в аспирантуре на кафедре психотерапии в Университете Южной Калифорнии. Я был общительным и активным. Я проводил время с друзьями, ходил на игры «Доджерс», играл в кикбольной лиге (моя команда даже вышла на национальное первенство!). На второй год аспирантуры, однако, все изменилось. У меня начались сильнейшие боли в пояснице, которые совершенно выбили меня из колеи.

Даже такие простые задачи, как просидеть двухчасовой сеанс в кино, превратились для меня в пытку. О матчах «Доджерс» не могло быть и речи. Я был не в состоянии наблюдать за спортивными соревнованиями, не говоря уже о том, чтобы самому в них участвовать. Жесткие сиденья в университетских аудиториях причиняли мне такую боль, что пришлось купить мягкий стул с откидной спинкой и перекатывать его между аудиториями. Чтобы вы понимали: когда повсюду таскаешь за собой огромный стул, это не особенно хорошо сказывается на твоей социальной жизни.

Я показался трем ведущим специалистам по спине в Лос-Анджелесе. Один из них сказал, что моя боль вызвана грыжей межпозвоночного диска. Другой заявил, что причина моих симптомов – дегенерация межпозвоночного диска. Наконец, третий сказал, что у меня болит спина, потому что я слишком высокий.

Ниже я сделаться не мог, но я перепробовал все возможные методы лечения: физиотерапию, биологическую обратную связь, акупунктуру, акупрессуру. Ничего не помогало. Я сделал столько МРТ позвоночника! Друзья шутили, что мой позвоночник превратился в магнит.

Примерно через шесть месяцев мне сделали эпидуральную инъекцию. Это не вылечило меня, но боль снизилась вдвое. Жизнь снова стала сносной… примерно на восемь дней. Пока однажды утром я внезапно не почувствовал, как в моей голове словно разорвалась граната. Это была самая невыносимая головная боль в моей жизни.

И она никуда не делась.

Хроническая ежедневная головная боль, сказал мне интернет, не имеет ни известной причины, ни известного лечения.

Посетив еще больше врачей, я нашел специалиста по головной боли, который поставил мне диагноз «повышенное давление спинномозговой жидкости» (СМЖ). Он прописал мне несколько лекарств, но они не помогли.

Вот один факт о головной боли из-за высокого давления СМЖ: боль усиливается, когда ложишься. Таким образом, я не мог ни сидеть, потому что болела спина, ни лежать, потому что болела голова.

Мой отец, человек невероятно практичный, предложил мне поискать способ жить под углом 45 градусов. Спасибо, папа.

В течение следующих нескольких лет у меня появились дополнительные симптомы:

• боль в верхней части спины;

• боль в шее;

• боль в плече;

• боль в колене;

• боль в пятке;

• боль в языке (такое вообще бывает?);

• глазная боль;

• зубная боль;

• боль в пальцах ног (в трех разных пальцах!);

• боль в бедре;

• боль в животе;

• боль в запястье;

• боль в стопе;

• боль в ноге;

• синдром височно-нижнечелюстного сустава;

• изжога;

• головокружение;

• шум в ушах;

• зуд;

• усталость.

Откровенно говоря, я был в полном раздрае. Врачи боялись меня. У меня было множество диагнозов, поставленных на основе этих симптомов: протрузия межпозвоночных дисков, частичный разрыв вращательной манжеты плечевого сустава, травма от повторяющихся нагрузок и так далее. Вот только ни одно медицинское вмешательство мне не помогало.

Боль завладела моей жизнью. Мне было слишком трудно притворяться счастливым перед друзьями, поэтому я замкнулся в себе. Я не мог работать. Я полностью заморозил свою жизнь, чтобы попытаться справиться с болью. Я даже переехал обратно домой к родителям.

Однажды мама дала мне книгу о психосоматическом подходе к лечению боли. Она сказала, что сын ее подруги прочитал эту книгу и смог избавиться от боли в спине. Моя любящая мама искренне пыталась помочь мне. Поэтому я поступил так, как поступил бы любой здравомыслящий человек, страдающий от хронической боли. Я швырнул книгу через всю комнату.

– Книга мне не поможет, мама. Боль не в моей голове. Врачи поставили мне кучу диагнозов.

Она пожала плечами и вышла из комнаты. Не стоит спорить с человеком, страдающим от хронической боли.

Год спустя я все же прочитал книгу и поговорил с сыном маминой подруги. Та книга не избавила меня от боли, но помогла моему разуму допустить, что я могу ее победить. Это был важный первый шаг.

Я решил узнать о боли все, что можно.

Я стал изучать нейробиологию боли. Я узнал, что боль затрагивает как тело, так и мозг. В норме мозг получает сигналы от всего тела и обрабатывает их. Если тело получает повреждение, мозг создает ощущение боли.

Проблема в том, что иногда эта система дает сбой. Иногда «переключатель боли» в нашем мозге может застрять во включенном положении, вызывая хроническую боль.

Мы называем это нейропатической болью. Обычная боль вызвана каким-то повреждением организма, в то время как боль, которая сохраняется после заживления повреждения, или боль, не имеющая четкой физической причины, обычно является нейропатической. Во второй главе я объясню, почему развивается нейропатическая боль и как определить, есть ли она у вас.

Я понял, что страдаю от нейропатической боли. Я сосредоточился на лечении тела, но, чтобы избавиться от боли, мне нужно было заняться мозгом. Психосоматический подход к хронической боли был относительно новым, и методы лечения на его основе только начинали разрабатывать, так что я создал новые методики, чтобы перепрограммировать свой мозг и восстановить естественный порядок вещей.

У меня до сих пор имеется протрузия межпозвоночных дисков. У меня по-прежнему повышенное давление спинномозговой жидкости. Возможно, у меня все еще частично разорвана вращательная манжета. Но у меня ничего не болит. Я устранил все 22 своих симптома.

Попутно я понял, что не одинок.

Мы в самом разгаре эпидемии хронической боли. Только в США более 50 миллионов взрослых[5] страдают от хронической боли. По всему миру их число оценивается в 1,2 миллиарда![6]

Лечение хронической боли стало делом моей жизни. Я основал Центр психологии боли и начал помогать другим страдальцам. По моему опыту, большинство хронических болей – это нейропатические боли. За годы работы мы усовершенствовали наши методики, создали эффективную систему – терапию переработки боли – и помогли людям преодолеть все формы боли, которые только можно себе представить.

И каждый пациент, которого мы с моей командой лечим, независимо от того, что у него болит и как долго он терпит эту боль, задает один и тот же вопрос.

Разговор

Пациент. Хотите сказать, моя боль ненастоящая?

Я. Ну а вы ее чувствуете?

Пациент. Да.

Я. И вам больно?

Пациент. Да.

Я. Тогда она настоящая.

Мне всегда казалось странным, что одни виды боли считаются настоящими, а другие – нет. Когда я учился в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, мое братство однажды пригласило гипнотизера на церемонию посвящения новых членов. Мой приятель Джейми вызвался добровольцем. Этот явно безнравственный гипнотизер ввел Джейми в транс и сказал ему, что у него горит рука. Джейми судорожно забегал вокруг и опустил руку в контейнер со льдом. Зрелище было уморительное.

После этого я спросил у Джейми, было ли ему больно. «Мне никогда в жизни не было так больно», – ответил он (ругательства я опустил). Как такое возможно?

В Питтсбургском университете проводилось исследование гипноза и боли[7]. Ученые помещали испытуемых в аппарат фМРТ и вызывали у них боль с помощью горячего зонда. Болевые центры мозга участников ярко вспыхивали на экране. Затем исследователи загипнотизировали тех же испытуемых и вызвали у них боль с помощью внушения. На фМРТ засветились те же самые участки мозга. Независимо от того, была ли боль вызвана физически или посредством гипноза, мозг воспринимал ее одинаково.

Боль есть боль, и она всегда настоящая. А так как любая боль обрабатывается в мозге, наш мозг способен оказывать невероятное влияние на то, где, когда и насколько сильную боль мы испытываем.

Наши больные спины

Боль в спине – наиболее распространенная форма хронической боли[8] и основная причина недееспособности во всем мире. Если вы страдаете от хронической боли в спине, то, возможно, вам приходилось участвовать в разговоре, похожем на этот.

Вы. У меня болит спина уже три месяца. Она болит, когда я сижу, болит, когда я стою, и болит, когда я хожу.

Врач-ортопед. Хм, МРТ вашего позвоночника показала, что у вас четырехмиллиметровая грыжа диска L2–L3 с частичной компрессией нервного корешка.

Вы. («Крик» Мунка.)

Этот диагноз звучит так, будто в вашем бедном, дефектном позвоночнике есть огромный диск, который выпирает и сдавливает один из ваших нервов. Картина ужасающая, но в то же время в чем-то привлекательная: у вас болит спина, и врач нашел там проблему. Все, что нужно сделать, – это устранить проблему в спине, и боль уйдет, верно?

К сожалению, нет. Исследования показали, что многие из наиболее распространенных операций на позвоночнике просто неэффективны[9]. И мало того, после операции боль настолько часто не проходит, что для этого даже придумали специальное название – синдром неудачной операции на позвоночнике[10].

На самом деле у большинства из нас есть протрузия или грыжа межпозвоночного диска. У большинства из нас можно найти дегенеративные изменения диска и признаки артрита. Знаете, у кого абсолютно безупречный позвоночник? У новорожденных детей. У них чудо какие кругленькие межпозвоночные диски, а в их очаровательных маленьких суставах нет и намека на воспаление. С течением жизни наш организм изнашивается, и состояние нашего тела ухудшается – это неизбежно и совершенно естественно. В ходе исследования, опубликованного в «Медицинском журнале Новой Англии», было обнаружено, что у 64 процентов людей, не испытывающих боли в спине, наблюдаются протрузии, грыжи и дегенерация межпозвоночных дисков[11]. Вообще-то эти структурные изменения являются нормой, и обычно они не связаны с болью.

Даже если на МРТ обнаруживаются какие-либо изменения, они обычно не коррелируют с физическими симптомами. В ходе одного швейцарского исследования ученые искали дегенерацию и протрузию межпозвоночных дисков у людей, страдающих от хронической боли в спине. Никакой связи между структурными нарушениями и симптомами испытуемых обнаружить не удалось[12].

Итак, если структурные повреждения не являются причиной большинства случаев хронической боли в спине, что же тогда ее вызывает?

Объединив передовую нейробиологию и толику Нострадамуса, группа ученых из Северо-Западного университета взяла курс на новый рубеж – предсказание боли[13]. Они отслеживали пациентов после первого эпизода боли в спине и пытались предсказать, у кого в дальнейшем разовьется хроническая боль. Удивительно, но прогнозы оказывались точными в 85 процентах случаев.

Ученые не проводили никаких обследований спины. Они не смотрели на рентгеновские или МРТ-снимки позвоночника. Они вообще не смотрели на спину пациентов – они смотрели только на их мозг. Проведя сканирование мозга и изучив уровень связи между двумя ключевыми областями, исследователи смогли с высокой точностью определить, у кого боль сохранится, а у кого пройдет.

Большинство случаев хронической боли в спине не вызваны структурными повреждениями позвоночника. Боль на 100 процентов настоящая, но это нейропатическая боль. Чтобы избавиться от нее, нужно воздействовать на мозг, а не на тело.

Настоящие хлыстовые травмы и фальшивые автоаварии

Представьте, что вы за рулем. Вы останавливаетесь на красном сигнале светофора, как вдруг раздается визг тормозов. Вы смотрите в зеркало заднего вида и видите водителя позади вас – с мобильным телефоном руке и с ужасом в глазах. Вы понимаете, что удара не избежать, и, когда он происходит, ваша голова резко дергается назад, а затем вперед. Ай. Это называют хлыстовой травмой шеи, и она часто приводит к головным болям или боли в области шеи. Хлыстовая травма – это разновидность растяжения шейных мышц и связок, и, как и при других растяжениях, обычно достаточно нескольких дней отдыха, чтобы она прошла.

Между тем иногда боль от хлыстовой травмы так и не проходит. Когда такое случается, диагностируют синдром хронической хлыстовой травмы. Во многих странах этот синдром приобрел характер эпидемии, и до 10 процентов потерпевших в аварии становятся инвалидами на всю жизнь.

Самое странное здесь то, что, как показали исследования, у синдрома хронической хлыстовой травмы нет никакой структурной основы[14]. Другими словами, тело выздоравливает, а боль по какой-то причине остается.

Группа исследователей решила, что ответ на эту медицинскую загадку можно найти в далекой Северной Европе. Литва – небольшая страна на берегу Балтийского моря, известная красивыми пейзажами и отличными баскетбольными командами (баскетбол там национальный вид спорта). Но вот чего вы не найдете в Литве, так это хронических хлыстовых травм. Там есть дороги, есть машины, которые регулярно врезаются сзади друг в друга, однако от хронической боли в шее никто не страдает.

Ученые обследовали сотни жертв аварий с наездом сзади и проследили за процессом их выздоровления. У многих пациентов сразу после аварии болела шея, однако год спустя их состояние ничем не отличалось от среднего по популяции.

Хронической хлыстовой травмы в Литве попросту не существует[15].

Но если автомобильные аварии не вызывают хронические боли в шее, в чем же тогда кроется их причина?

Исследователи из Германии провели блестящий и немного безумный эксперимент, чтобы выяснить это[16]. Они набрали добровольцев для исследования автомобильных аварий. Участников сажали на водительское сиденье автомобиля, а сзади в него врезался другой автомобиль. Вот только на самом деле это было не так. Все было понарошку. Сами ученые называют это «плацебо-аварией».

Как можно инсценировать автомобильную аварию? Ученые разбивали бутылку, чтобы сымитировать звук удара при столкновении, а с помощью сложной системы шкивов и рампы автомобиль, в котором находились испытуемые, слегка дергался вперед. Фактического контакта с другой машиной не происходило, однако участники эксперимента были полностью убеждены, что в них врезались сзади.

Через три дня после инсценировки столкновения у 20 процентов участников появились боли в шее. Через четыре недели у 10 процентов из них симптомы сохранились. Боль была настоящей, но структурных повреждений в их теле не было. Им попросту неоткуда было взяться, ведь в их машину никто не врезался.

Источником боли была не шея, а кое-что в мозге участников эксперимента – их вера. Они верили, что попали в аварию, и верили, что хроническая хлыстовая травма является возможным побочным эффектом.

Литовцы этой веры не разделяли. Поскольку в их стране хроническая хлыстовая травма не была распространена, жертвам автоаварий в Литве даже в голову не приходило, что боль может сохраниться на столь долгое время. Вот она и проходила.

Каким же образом вера в возможность хронической хлыстовой травмы может привести к реальной хронической боли? Ответ на этот вопрос вы найдете в третьей главе, а пока скажу лишь, что наш мозг, очевидно, достаточно мощен и сложен, чтобы генерировать и поддерживать болевые ощущения. Это звучит парадоксально, поскольку кажется, что боль исходит от нашего тела, однако в действительности она является нейропатической и исходит от нашего мозга. И это отличная новость: если мозг способен вызывать у нас боль, то он способен и избавить нас от нее.

Больная спина и хроническая хлыстовая травма – это лишь два примера хронических заболеваний, зачастую вызываемых нейропатической болью. У меня в запасе есть истории и исследования о многих других видах боли, включая головную, боль в животе, в области таза, суставах, невралгию, синдром раздраженного кишечника, а также травмы от повторяющихся нагрузок. Я не стану вдаваться в детали о каждой из них, замечу лишь, что мы с моими сотрудниками успешно лечили их все с помощью терапии переработки боли.

В каждом случае пациенты испытывали физические симптомы, однако физическое лечение не помогало. Когда мы взялись не за тело, а за мозг, пациенты наконец смогли избавиться от своей боли. Это возвращает нас к Кейси – моему пациенту с болью в животе, ставшему героем передачи «Врачи».

Исцеление Кейси

Кейси и его семья сидели в моем кабинете, стараясь не обращать внимания на двух операторов в паре метров от них. Мама Кейси, сдерживая слезы, рассказала мне его историю. Она сказала:

– Мы перепробовали все. Лекарства, процедуры, операции… Ничего не помогло.

Я объяснил Кейси, в чем суть нейропатической боли: наш мозг создает очень реальные болевые ощущения даже при отсутствии травмы, – и добавил, что от этой боли можно избавиться. Кейси почувствовал проблеск надежды, и по его лицу потекли слезы.

– Мы все исправим, дружок, – сказала его мама, изо всех сил стараясь поверить в собственные слова.

Мы с Кейси встречались раз в неделю. Мы обсуждали, как развивается его боль и почему она не проходит. Я научил его элементам терапии переработки боли, и мы вместе тренировались их выполнять.

Четыре недели спустя он без боли размахивал бейсбольной битой в моем кабинете. Через шесть недель он уже бегал на полной скорости по коридору (к большому удивлению моих коллег).

Через три месяца ему удалось полностью избавиться от боли.

Вскоре после этого он вернулся в школу, где ему было самое место. А еще его взяли центральным принимающим в школьную команду по бейсболу!

По просьбе продюсеров передачи «Врачи» мы сделали фМРТ мозга Кейси до начала лечения и по его окончании[17]. В медицинской литературе полно фМРТ-снимков людей, испытывающих боль разной интенсивности, однако никому в голову не пришло изучить, как выглядит мозг после излечения от хронической боли. Будут ли в мозге Кейси заметные изменения?

Мозговая активность Кейси до начала лечения (слева) и после его окончания (справа)

Несколько дней спустя мне позвонил радиолог, который проводил фМРТ Кейси.

– Это невероятно, – сказал он. – Разница между двумя снимками просто ошеломляющая.

Он сразу же мне их отправил.

По прихоти ток-шоу мы провели первое в мире фМРТ-исследование в области лечения хронической боли. Я смотрел на невероятные различия в снимках Кейси до и после лечения и думал: «Мозг этого парня может изменить мир».

Новое понимание боли

Снимки мозга Кейси поражали воображение. Они демонстрировали явные изменения в медиальной префронтальное коре (cortex praefrontalis), прилежащем ядре (nucleus accumbens) и передней островковой доле (anterior insula). У этих участков мозга две общие черты: все они звучат на латыни как заклинания из Гарри Поттера[18], и все они участвуют в обработке болевых ощущений[19].

Результаты Кейси выглядели заманчиво, но это был лишь единичный случай. Случайны ли эти изменения или терапия переработки боли действительно перестроила мозг Кейси? Мы знали, что с этим вопросом нам сможет помочь только один человек – всемирно известный нейробиолог Тор Вагер. За последние 10 лет произошла революция в нашем понимании боли, и Тор Вагер был в первых ее рядах.

На протяжении веков ученые рассматривали мозг как некий «черный ящик». Мы знали только основные принципы его работы: он получает сигналы от тела, он генерирует мысли и чувства, а иногда он «замерзает», если слишком быстро есть мороженое. Мы даже примерно представляли себе функции отдельных участков мозга. Тем не менее в основном мы знали лишь то, что это очень важный розовато-серый комочек у нас в голове.

Все изменилось с появлением технологии фМРТ. Благодаря снимкам фМРТ вроде тех, что были сделаны в случае Кейси, мы можем в точности увидеть, какие именно участки мозга задействуются в различных ситуациях. Впервые в истории мы смогли заглянуть вглубь этой сложной системы, что дало нам совершенно новое понимание боли. За последнее десятилетие были проведены тысячи фМРТ-исследований по различным аспектам боли. Нам еще предстоит очень многое узнать, однако мы уже сделали два важных открытия.

Во-первых, стало ясно, что хроническая боль кардинально отличается от кратковременной. Она иначе действует, иначе реагирует на лечение и даже затрагивает другие участки мозга[20]. Я расскажу об этом подробнее во второй главе.

Во-вторых, боль гораздо сложнее, чем мы думали изначально. В мозге не существует единого «центра боли». Исследования с применением фМРТ показали, что с болевыми ощущениями связано множество областей мозга. И когда я говорю «множество», я имею в виду множество.

Это возвращает нас к Тору Вагеру, который показал, насколько сложная у боли природа. Доктор Вагер проанализировал тысячи снимков мозга с помощью нейросети. Ему удалось обнаружить уникальные паттерны мозговой активности, возникающие, когда люди испытывают боль[21]. Эта «сигнатура боли» включает в себя 44 области мозга. Сорок четыре! Половина этих областей мозга участвует в усилении боли, а другая половина – в ее уменьшении.

Очевидно, мозг выполняет сложнейшую обработку информации, чтобы сгенерировать болевые ощущения, и никто не разбирается в этом лучше Тора Вагера. Мы сразу же отправили ему снимки мозга Кейси. В ответ он предложил нам невероятную возможность.

Боулдерское исследование боли в спине

По счастливой случайности доктор Вагер собирался начать новое исследование хронической боли в спине, и все участники должны были пройти фМРТ мозга до и после лечения. Доктор Вагер, впечатленный результатами Кейси, предложил добавить к исследованию еще одну группу, которая будет проходить лечение по нашей методике. Для нас это было отличным шансом, потому что рандомизированное контролируемое исследование с участием всемирно известного нейробиолога могло придать нашей терапии переработки боли серьезную научную достоверность. Проблема была лишь в том, что лаборатория доктора Вагера находилась в Колорадском университете в Боулдере, в тысяче миль от Лос-Анджелеса[22]. Мы ухватились за эту возможность.

Следующий год моей жизни прошел в водовороте путешествий. Я помогал проводить исследование боли в спине в Боулдере, одновременно продолжая лечить пациентов в Лос-Анджелесе и преподавать в Университете Южной Калифорнии. Я совершал четыре перелета в неделю. Каждую неделю. Бонусных миль, которые у меня накопились в процессе, хватило бы, чтобы преодолеть половину расстояния до Луны.

Исследовательская группа была как на подбор. Помимо самого доктора Вагера, были еще Зак, Лори и Джудит, которые делали снимки мозга участников. Доктор Говард Шубинер проводил медицинские консультации. А еще был человек, который правил бал, – Йони, 32-летний вундеркинд с умом Аристотеля и непринужденным хладнокровием Джеймса Дина. У нас с Йони сложились прекрасные рабочие отношения. Он был человеком практичным. Я был более… идеалистом.

Йони. Нам нужно определить цели нашего исследования, прежде чем мы начнем, чтобы оно было полностью объективным.

Я. Отлично.

Йони. Каждую неделю участники будут заполнять опросник КОБ (краткая оценка боли – стандартная форма для описания уровня боли по шкале от 0 до 10). Затем мы будем сравнивать их оценки в начале и в конце лечения, чтобы определить, удалось ли снизить уровень боли.

Я. Я хочу не просто снизить уровень их боли. Я хочу вообще избавить их от нее.

Йони. Ну, исследования хронической боли не дают статистики по «избавлению», потому что пациентов редко удается избавить от боли. Стандартный подход – это просто попытаться снизить уровень боль.

Я. Мы их излечим.

Йони. Хорошо…

Йони был настроен скептически (Йони всегда настроен скептически), но он согласился. Если к концу исследования средний балл боли у пациента снизится до 0 или 1 (это называется «без боли / почти без боли»), мы сможем считать, что он излечился.

Кристи, один из моих лучших терапевтов, отправилась вместе со мной в Боулдер для проведения лечения. Следующие 12 месяцев мы работали с пациентами, страдающими от хронических болей в спине. Они были из разных слоев общества, их возраст варьировался от 21 года до 70 лет. Но всех их объединяло одно – хроническая боль в спине, которая не поддавалась никаким медицинским вмешательствам. Пятьдесят пациентов были случайным образом распределены в нашу лечебную группу[23], и каждый из них проходил сеанс терапии переработки боли дважды в неделю в течение четырех недель.

Мне нравилось подбадривать Кристи.

Я. Нам просто нужно сделать то же самое, что мы сделали для Кейси. Только пятьдесят раз подряд. Всего за восемь сеансов. И в другом штате.

Кристи. (Сглатывает.)

Исследование было изнурительным, но в то же время приносило огромное удовлетворение. Мы познакомились с нашими пациентами в Боулдере и взялись за их лечение. Мы наблюдали, как они усваивают уроки терапии переработки боли и начинают вырываться из замкнутого круга хронической боли. Но будет ли этого достаточно?

Я знал, что терапия переработки боли действительно помогает. Я видел, как она помогала моим пациентам в Лос-Анджелесе. Я видел, как она помогла Кейси. Я видел, что нашим пациентам в Боулдере становится лучше. Но будет ли это улучшение достаточным, чтобы можно было констатировать излечение? Выдержит ли терапия переработки боли строгие научные протоколы?

Когда исследование подошло к концу, я был весь на иголках. Наконец Йони представил мне итоговые результаты. Они превзошли наши самые смелые ожидания: у 98 процентов пациентов состояние улучшилось, а у 66 процентов больше не было боли / почти не было боли[24]. Две трети наших пациентов попали в категорию излечившихся, что Йони даже не считал возможным (справедливости ради, Йони был в восторге от результата).

Сама процедура проведения фМРТ оказалась не менее захватывающей. Доктор Вагер и его команда не просто помещали пациентов в аппарат фМРТ. Они помещали пациентов в аппарат фМРТ и старались причинить им боль. Ученые хотели увидеть, как мозг реагирует на боль, поэтому использовали «устройство для вызывания боли в спине». Звучит довольно пугающе, но на деле это была просто надувная подушка.

Пациент ложился на плоскую подушку внутри аппарата фМРТ. Затем ученые надували подушку, чтобы оказать давление на спину пациента и попытаться вызвать боль. Это позволяло делать снимки мозга в тот момент, когда пациенту было больно. Каждого участника сканировали таким образом в начале исследования и еще раз в конце, после прохождения лечения.

Когда все снимки были готовы, Йони несколько месяцев обрабатывал данные фМРТ. Он проанализировал миллионы входных данных, сделав поправку на небольшие движения головы, и сравнил снимки каждого пациента до и после лечения. Постепенно начала вырисовываться закономерность: успешный результат Кейси не был случайностью.

Как и в случае Кейси, мозг пациентов изменился после прохождения терапии переработки боли. И, в точности как у Кейси, эти изменения были сосредоточены вокруг передней островковой доли – одного из 44 отвечающих за боль участков мозга, выделенных доктором Вагером. В начале исследования из-за давления, создаваемого надутой подушкой, передняя островковая доля пациентов вспыхивала, словно новогодняя елка, и они испытывали сильную боль. После лечения их передняя островковая доля стала гораздо менее активной, и подушка больше не причиняла им такого дискомфорта. В обоих случаях подушка давила на спину с одинаковой силой, однако после восьми сеансов терапии переработки боли реакция мозга на это давление изменилась.

Означает ли это, что передняя островковая доля является источником хронической боли? К сожалению, в мозге не все так просто. В конце концов, существует еще 43 области мозга, отвечающие за болевые ощущения. Тем не менее, согласно последним исследованиям, передняя островковая доля играет важнейшую роль в принятии решения о том, нужно ли мозгу генерировать болевые ощущения[25]. А нашим пациентам удивительным образом удалось научить свою переднюю островковую долю принимать более грамотные решения.

Исследование боли в спине в Боулдере дало нам все, на что мы только могли надеяться.

Исследование подтвердило, что терапия переработки боли не просто эффективный метод лечения, а самый эффективный на данный момент метод лечения хронической боли.

Используя наши психосоматические методики, участники исследования перепрограммировали свой мозг и отключили свою боль. Вы тоже можете это сделать.

Эта книга научит вас всему, что нужно знать, чтобы лечить себя с помощью терапии переработки боли. Сначала я объясню, что представляет собой нейропатическая боль и как она развивается. Затем я научу вас конкретным методикам, позволяющим разорвать замкнутый круг боли и преодолеть симптомы. Попутно я поделюсь множеством примеров, аналогий и историй пациентов.

Чтобы вылечить свою боль, ее необходимо сначала понять. Поэтому в следующей главе мы попробуем ответить на фундаментальный вопрос: что же такое боль?

Глава вторая

Боль – это сигнал опасности

Самое ужасное в хронической боли – это, разумеется, боль. Следом за ней идут советы, которые дают окружающие.

«Попробуй приложить лед».

«Попробуй приложить тепло».

«Попробуй сделать растяжку».

«Попробуй кору ивы».

«Попробуй поспать на огромном магните».

Но больше всего выводит из себя следующий совет: «Просто не обращай на нее внимания».

Некоторые вещи попросту невозможно игнорировать. Я усвоил это на первом курсе колледжа.

Я допоздна готовился к экзамену и теперь сладко спал в своей комнате в общежитии. Мне снилось, как я блестяще сдаю экономику, как вдруг я проснулся от самого ужасного звука на свете. Кто-то включил пожарную сигнализацию. Мне доводилось слышать разные сигналы тревоги: сработавшие дымовые датчики, автомобильную сигнализацию, вой серен. Но я никогда в жизни не слышал ничего подобного. Звук был такой, словно кто-то скрестил пожарную машину с вулканом и у них родился ребенок. Причем очень озлобленный ребенок, который кричал прямо мне в ухо в четыре утра.

Я был на 100 процентов уверен, что кто-то просто решил подшутить в ночь перед экзаменами и никакого пожара не было. Мне хотелось проигнорировать этот ужасный звук и остаться в своей теплой постели. Только вот невозможно было не обращать на него внимания. Он был слишком громким. Я встал с кровати, спустился вниз и присоединился ко всем остальным студентам, собравшимся снаружи общежития. Пожарная сигнализация создана для того, чтобы предупреждать людей об опасности[26]. И, если бы ее можно было игнорировать, она бы плохо справлялась со своей задачей.

Вот почему совет «не обращай внимания на боль» такой бесполезный. Подобно пожарной сигнализации, боль – это предупреждение об опасности. И, в точности как с сигнализацией, боль создана такой, чтобы ее было невозможно игнорировать. Ее единственная функция – дать вам понять, что есть проблема. А когда тело говорит вам, что есть проблема, оно сделает все, чтобы быть услышанным.

Растяжение + мозг = боль!

Представьте, что вы вышли на пробежку. На улице замечательный день. Наслаждаясь приятным ветерком и солнечным теплом на своем лице, вы бежите со скоростью и грацией газели. В наушниках звучат лучшие хиты Брюса Спрингстина. Жизнь прекрасна. Пока вы не споткнетесь о торчащий из-под земли корень дерева и не упадете на левую ногу. Резкая боль в лодыжке. У вас растяжение.

Какой бы ужасной эта боль ни была, она призвана вам помочь. С ее помощью мозг как бы говорит вам: «Ты рискуешь еще сильнее повредить лодыжку, так что будь добр, не нагружай ее, пока она не заживет». Не чувствуй вы боли, вы бы понятия не имели, что растянули лодыжку, и продолжили бежать, тем самым усугубляя полученную травму.

В боли мало приятного, однако она играет для нас очень важную роль. Когда она работает так, как задумано, она помогает защитить наше тело. И, как я уже упоминал в первой главе, несмотря на то что механизмы боли кажутся простыми, на самом деле они весьма сложные[27]. Давайте рассмотрим подробнее, что произошло во время вашей утренней пробежки.

Дует ветерок, светит солнце, Спрингстин в ушах и так далее и тому подобное… Бах – вы спотыкаетесь.

Как только ваша нога ударяется о землю, рецепторы в лодыжке чувствуют этот удар и посылают соответствующий сигнал в спинной мозг. Боли пока нет.

Сорок четыре области мозга, составляющие «сигнатуру боли», действуя сообща, обрабатывают сигнал и создают болевые ощущения.

Вот теперь вам больно!

Вы тут же останавливаетесь и, хромая, плететесь к парковой скамейке. Вы осматриваете лодыжку, в то время как Брюс иронично поет Born to Run[28].

Как видите, боль – это реакция вашего мозга на сигналы об опасности, посылаемые вашей лодыжкой. Боль – это что-то вроде разговора между телом и мозгом. Проблема в том, что, как и с любым разговором, порой случается недопонимание.

Провокация, прогремевшая на весь мир

В 1956 году холодная война была в самом разгаре, отношения между Соединенными Штатами и Советским Союзом были напряженными, а после приема в польском посольстве в Москве обстановка накалилась еще больше. На этом приеме советский генсек Никита Хрущев выступил с речью перед западными дипломатами. Он закончил свое выступление столь громким заявлением, что представители 13 стран тут же покинули зал. Последняя фраза, произнесенная Хрущевым, состояла всего из трех слов, но уже на следующий день она попала на передовицы газет по всему миру. Что же это была за фраза, которая так всех взбаламутила?

«Мы вас закопаем!»

Американцы пришли в ужас от того, что лидер ядерной сверхдержавы хочет их уничтожить. Напряжение между двумя странами достигло небывалых высот. «Мы вас закопаем!» – это была прямая угроза, и Америка отчетливо ее услышала. Была только одна проблема: Хрущев никогда этого не говорил. Как полагают современные переводчики, фраза Хрущева была неправильно истолкована и на самом деле означала «Мы вас переживем!»[29].

Разница, согласитесь, огромная. Вместо угрозы ядерного уничтожения это звучит скорее как выражение уверенности. Первый вариант внушает ужас. Второй – лишь небольшая дерзость. Вот так легкая неточность в переводе превратила невинное хвастовство в сигнал об опасности ядерного масштаба.

Подобно переводчику Хрущева, наш мозг несовершенен и порой неправильно понимает сигналы, поступающие от тела. Нейропатическая боль рождается в результате такого недопонимания. Она возникает, когда мозг неверно интерпретирует нормальные сигналы от тела, принимая их за предупреждения об опасности. Само тело в полном порядке, однако мозг все равно генерирует болевые ощущения. Другими словами, нейропатическая боль – это ложная тревога.

Ошибки мозга и внезапные боли

В 1995 году «Британский медицинский журнал» сообщил о случае, когда строитель спрыгнул на 15-сантиметровый гвоздь. Ужас! Гвоздь прошел через весь ботинок и вышел с другой стороны. Пострадавший был в агонии.

Коллеги срочно доставили его в больницу, где врачи осторожно извлекли гвоздь. Когда они сняли ботинок, чтобы оценить повреждения, то были ошеломлены, не обнаружив ни крови, ни прокола, ни даже царапины. Каким-то чудом гвоздь прошел прямо между пальцами ног!

Почему же ему тогда было так больно? Он увидел, как гвоздь проходит через ботинок, и решил, что получил травму. Из-за этого его мозг стал иначе обрабатывать сигналы от его тела. Нога посылала самые обычные сигналы: о текстуре носка, о давлении со стороны ботинка, о незнакомом ощущении гвоздя между пальцами. Это были безобидные ощущения, однако мозг ожидал получить сигналы опасности, вот и обработал их как болевые[30].

То, что произошло со строителем, было нелепой случайностью, однако ученые придумали, как воспроизвести этот опыт. Исследователи из медицинской школы в Техасе набрали людей для эксперимента. Они хотели выяснить, можно ли обманом заставить мозг чувствовать боль. К голове испытуемых крепились электроды, подключенные к специальному аппарату. Ученые говорили участникам, что аппарат будет посылать электрический ток через голову, вызывая временную головную боль. Но это была лишь уловка. В действительности аппарат совершенно ничего не делал. Чтобы участники поверили, на аппарат повесили большую табличку с надписью «Генератор тока» (техасцы не славятся изобретательностью).

Ученые включали аппарат. Расположенный рядом динамик начинал гудеть, чтобы казалось, будто аппарат и впрямь работает. Испытуемые думали, что через их голову проходит ток. И знаете что? Им было больно[31]. Как и в случае со строителем, их мозг допустил ошибку. Тело посылало нормальные сигналы, не связанные с опасностью, однако мозг интерпретировал их как боль. Почему же мозг неправильно истолковывает подобные сигналы? Я отвечу на этот вопрос в третьей главе.

Пока же нам будет достаточно знать, что области мозга, отвечающие за обработку болевых ощущений, несовершенны. Иногда они допускают ошибки. Разумеется, нет ничего страшного в том, чтобы время от времени ошибаться. Сложности начинаются тогда, когда мозг совершает ошибку и она остается неисправленной.

Наш изменчивый мозг

Голубой гну – это крупная антилопа с изогнутыми рогами, которая обитает в Африке. Окраска гну не совсем голубая, скорее голубовато-серая. Взрослые особи ведут себя вполне обычно: они пасутся, мигрируют, стараются, чтобы их не съели хищники. А вот детеныши голубых гну просто удивительны.

Детеныши гну рождаются в центре стада, чтобы обеспечить их безопасность, но эта защита нужна им лишь ненадолго[32]. Детеныши способны самостоятельно встать на ноги в среднем через шесть минут после рождения. Через полчаса после рождения они уже умеют ходить. А через сутки после рождения могут обогнать гиену! Гиены достигают скорости 50–55 километров в час, так что это вам не шутка[33]. Для сравнения: максимальная зафиксированная скорость Усэйна Болта, обладателя восьми золотых олимпийских медалей по спринту, составляла 44 километра в час[34]. Это означает, что детеныш гну, которому только день от роду, бегает быстрее самого быстрого человека на земле.

Человеческие дети, с другой стороны, впечатляют гораздо меньше. Они, конечно, милые и пухленькие, однако при рождении младенец почти ни на что не способен. Спустя сутки новорожденный может… по-прежнему ничего. Не поймите меня неправильно. Среди моих лучших друзей есть люди, но давайте начистоту: мы рождаемся без каких-либо навыков.

Впрочем, это нормально, ведь при рождении у нас есть кое-что получше: большой прелестный мозг, который прекрасно справляется с изучением новых способностей[35]. На это уходят месяцы, а не минуты, но со временем мы все-таки встаем на ноги. Через полчаса после появления на свет мы на это еще не способны, но в конце концов мы учимся ходить и даже бегать. Возможно, мы никогда не сможем бегать быстрее голубых гну, но мы превосходим их во многом другом. Мы учимся читать и писать, водить машину, а также переводить стрелки часов на зимнее время. Ничего из этого у нас не получается с первого раза, но мы осваиваем все эти навыки за счет практики.

Человеческий мозг поражает своей способностью обучаться, меняться и развиваться. Звучит как некое волшебство, но это лишь основы биологии.

Мозг – это совокупность нейронов (нервных клеток), которые общаются между собой.

Как именно общаются нейроны? С помощью коротких электрических разрядов. И чем больше они разговаривают друг с другом, тем лучше у них это получается.

Представьте себе маленького ребенка, который пытается сделать первый шаг. Юный мозг понятия не имеет, что делать. Нейроны его мозга посылают сигналы и активируют другие нейроны, но, так как это происходит впервые, делают это невпопад. Ребенок падает. Между тем он настроен решительно и пробует снова. На этот раз связи между его нейрончиками уже немного сильнее. Он держится на ногах чуточку лучше. Чем больше он тренируется, тем лучше нейроны работают сообща. В конечном счете мозг понимает, что нужно сделать: оттолкнуться, слегка наклониться вперед, удержать равновесие, сделать шаг, повторить. Если повторить так достаточное количество раз, то этот навык станет автоматическим и ребенку больше не нужно будет об этом думать.

Как любят говорить ученые: «Нейроны, которые активируются вместе, связываются вместе»[36]. После того как связь установлена и образованы так называемые нейронные контуры, мы выполняем сложные задачи без труда: завязываем шнурки, играем на гитаре, снимаем хорошие селфи, которые выглядят так, будто мы не особо и старались.

Обучение боли

Наш мозг отлично справляется с обучением полезным навыкам, однако обратная сторона этого заключается в том, что он также отлично справляется и с обучением вредным привычкам. Например, боли. Когда мозг испытывает боль снова и снова, эти нейроны «связываются между собой» и начинают работать все более синхронно. К сожалению, это приводит к тому, что мозг все лучше и лучше чувствует боль. Если мозг чувствует боль слишком хорошо, это состояние может перерасти в хроническое. По сути, мозг может непреднамеренно научиться испытывать боль.

Отсюда, собственно, и происходит термин «нейропатическая боль». «Нейро» относится к мозгу и другим частям нервной системы; «патическая» означает боль, появляющуюся в результате патологического возбуждения периферической или центральной нервной системы, а не стимуляции болевых рецепторов.

При нейропатической боли изменение мозга приводит к усилению хронической боли[37].

В ходе одного из самых значимых исследований боли за последние годы удалось запечатлеть этот процесс в действии. Ученые наблюдали за людьми, недавно повредившими спину. Сначала боль проявлялась активностью в типичных болевых областях мозга. Когда же она приобрела хронический характер, активность перенеслась в участки мозга, связанные с обучением и памятью[38].

Нейропатическая боль – принципиально иной вид боли. Эта боль не проходит, потому что мозг слишком хорошо научился ее испытывать. К счастью, он способен не только научиться, но и разучиться испытывать боль. В ходе терапии переработки боли мозг переучивается правильно интерпретировать сигналы, поступающие от тела. Со временем мозг перепрограммируется, и боль проходит.

Боль в теле или боль в мозге?

Теперь, когда вы знаете разницу между обычной и нейропатической болью, возникает вопрос: если вам больно, как понять, какую именно боль вы испытываете? Я провел множество консультаций с пациентами, жалующимися на боль, и первым делом я всегда пытаюсь понять, носят ли их симптомы нейропатический характер или же вызваны структурными проблемами в организме.

Вот некоторые из вопросов, которые я им задаю.

• Вам проводили медицинские процедуры, которые оказывались неэффективны или приносили лишь временное облегчение?

• Подвергались ли вы сильному стрессу в тот период, когда у вас появилась боль?

• Наблюдаются ли у вас (или были) симптомы сразу в нескольких частях тела?

• Ваша боль носит постоянный характер или же возникает в разных местах, в разное время и с разной степенью интенсивности?

• Вы часто думаете о боли? Переживаете ли вы о ней в течение дня?

Хотелось бы мне, чтобы это было как с тестом из журнала, где вы получаете по пять баллов за каждый утвердительный ответ. К сожалению, не все так просто. Хотя утвердительные ответы и коррелируют с нейропатической болью, каждый случай мы рассматриваем в индивидуальном порядке.

Как я уже отметил в первой главе, нейропатическая хроническая боль встречается чаще, чем боли, вызванные структурными нарушениями в организме.

Насколько чаще?

В исследовании боли в Боулдере в группе, которая проходила лечение по нашей методике, было 50 участников. Доктор Говард Шубинер, специалист по боли, провел медицинскую консультацию с каждым из них, а я провел более общее обследование пациентов. Ни при первоначальном осмотре, ни при анализе данных, полученных в ходе лечения, мы не обнаружили ни единого случая хронической боли в спине, у которой, по нашему мнению, могла бы быть какая-то структурная причина. Ни единого!

Вы можете подумать: «Ну конечно, вы считали, что у всех была нейропатическая боль. Вы же специализируетесь на нейропатической боли. Когда у тебя из инструментов только молоток, везде мерещатся незабитые гвозди». Что ж, мой гипотетический скептически настроенный друг, это совершенно не так. В начале исследования мы рассчитывали, что хотя бы у некоторых пациентов будет боль, вызванная структурными проблемами в теле. К нашему удивлению, однако, мы не нашли ее признаков ни у одного из участников.

Даже у пациентов, чьи рентгеновские и фМРТ-снимки демонстрировали значительные дефекты, боль в итоге оказалась нейропатической.

А знаем мы это по той простой причине, что с помощью терапии переработки боли они полностью от своей боли избавились.

У одной из пациенток был сколиоз с углом искривления 73 градуса. По сути, ее позвоночник напоминал букву S. Тем не менее к концу исследования она преодолела все свои симптомы.

Другой пациент играл в колледже в американский футбол. Он был полузащитником и годами врезался на полной скорости в нападающих из других команд. Как результат, у него образовались две большие грыжи межпозвоночного диска с частичной компрессией нервных корешков. Тридцать лет ему было больно сидеть, стоять и ходить. Несмотря на все эти физические проблемы, к концу лечения он избавился от боли.

Проведенное в Боулдере исследование было посвящено боли в спине, однако оно отражает мой опыт лечения людей со всеми другими разновидностями боли. В большинстве случаев боль, вызванная какой-то физической проблемой, не перерастает в хроническую. Она проходит, либо с ней помогает справиться медицинское вмешательство. Хроническая боль в подавляющем большинстве случаев является нейропатической болью[39].

Тем не менее я ни в коем случае не обобщаю. Некоторые пациенты действительно страдают от хронической боли, вызванной структурными изменениями в теле. Пока не будут получены убедительные доказательства, нельзя торопиться с выводом, что ваша боль является нейропатической. Очень важно провести тщательное обследование.

В конце книги вы найдете приложение – это руководство, которое поможет вам определить, носит ли ваша боль нейропатический характер или же вызвана какой-то физической проблемой в вашем организме.

Подведем итог: боль – это хорошо, нейропатическая боль – это плохо

Обычно боль приносит нам пользу. Ощущение не самое приятное, однако это очень важный сигнал, который предупреждает нас об опасности и призван защитить наш организм. Нейропатическая боль, с другой стороны, является сбоем. Она возникает, когда мозг неправильно интерпретирует самые обычные сигналы от тела, принимая их за сигналы опасности. Как результат, мы чувствуем боль, даже если в организме нет никаких повреждений.

Поскольку наш мозг очень хорошо умеет обучаться, нейропатическая боль может не проходить годами. Болевые ощущения приводят к усилению связи между нейронами, что, в свою очередь, еще больше усиливает боль.

Чтобы избавиться от нейропатической боли, нам нужно разобраться, почему мозг стал неправильно интерпретировать получаемые от тела нормальные сигналы. Как только мы поймем, почему мозг допустил эту чудовищную ошибку, мы сможем сосредоточиться на ее исправлении. Затем мы сможем использовать невероятную гибкость мозга, чтобы создать новые нейронные контуры. С помощью терапии переработки боли мы сможем перепрограммировать мозг и «забыть» болезненные симптомы.

Так в чем же заключается первопричина нейропатической боли?

Почему наш мозг допускает эту ошибку?

Что подпитывает нашу боль, не давая ей пройти?

Страх.

Глава третья

Нечего бояться, кроме самого страха

– Что, если я единственный, кто не может излечиться?

Я сидел в своем кабинете с Джо, новым пациентом с хронической болью в шее. Я видел, что он волнуется[40].

– Уверен, что вы можете выздороветь, – сказал я. – У вас отличные шансы на выздоровление.

– Что, если мне станет лучше, а потом боль снова вернется? – взволнованно спросил он.

В голове Джо одна пугающая мысль сменялась другой.

– Если это произойдет, то потом вам снова станет лучше, – заверил его я. – У вас отличная мотивация.

Его глаза внезапно округлились.

– А что, если у меня слишком большая мотивация?

Джо испытывал страх.

На протяжении всей человеческой истории великие мыслители рассуждали о природе страха.

Ганди говорил, что страх – это наш враг[41]. Мандела считал, что страх – это трудность, которую нужно преодолеть[42]. Йода говорил, что страх – это «путь на темную сторону»[43].

Но суть страха довольна проста. Это то, что мы чувствуем, когда нам кажется, будто мы в опасности. Страх универсален, и все мы испытываем его ежедневно.

Вам знакомо то чувство, когда видишь полицейскую машину в зеркале заднего вида? Это страх.

Или когда случайно лайкаешь пост бывшего в соцсетях? Тоже страх.

Или когда телефон выскальзывает у вас из рук и летит прямиком в унитаз? Опять-таки страх (а еще небольшое облегчение, потому что вы слишком много времени проводите в соцсетях и, возможно, оно только к лучшему).

Страх усиливает нашу тревожность. С его помощью мозг как бы предупреждает: «Опасность! Опасность! Опасность!»

Львы, зебры и страхи

Представьте себе двух зебр: Пугливого Ника и Бесстрашного Фрэнка. Как можно догадаться по имени, Пугливый Ник постоянно всего боится. Он всегда начеку, без остановки оглядывается по сторонам в поисках угрозы. Его девиз: «Ребята, вы это слышали?»

Бесстрашный Фрэнк, с другой стороны, рыскает вокруг, как будто он хозяин саванны. Он совершенно расслаблен. Он беззаботно щиплет траву. Позже он, наверное, вздремнет.

На первый взгляд кажется, что у Бесстрашного Фрэнка все схвачено. Он как тот крутой парень в школе, который никогда ни о чем не переживал. Вот только этот крутой парень не попал в львиную засаду и не был съеден по дороге к своему шкафчику. А именно это случилось с Фрэнком. Лишенный страха, который мог бы его защитить, Фрэнк не замечал львов, пока не было уже слишком поздно.

А что насчет Пугливого Ника? Пять минут назад его внимание привлек легкий шорох в кустах, и он тут же бросился наутек. Он был начеку и поэтому пережил этот день.

Страх сделал Ника более восприимчивым к опасности, благодаря чему он заметил едва уловимую угрозу. Такова функция страха. Причем для людей это так же справедливо, как и для зебр. Страх помогает нам распознать опасность – он усиливает потенциальные угрозы, чтобы нас защитить. Когда нам страшно, звуки кажутся громче[44], а еще у нас обостряется обоняние[45].

Проблема в том, что страх усиливает не только наши чувства, но и сигналы опасности, такие как боль.

Группа исследователей доказала это с помощью страшных картинок и горячего зонда[46]. Веселуха! Тепловые импульсы случайным образом воздействовали на кожу участников эксперимента, пока они рассматривали серию фотографий. Одни фотографии были страшными, другие – нейтральными. Хотя тепловые импульсы всегда были одинаковыми, испытуемым было гораздо больнее, когда зонд нагревался в момент просмотра пугающей фотографии.

Что самое любопытное, иногда участники чувствовали боль, даже когда зонд не нагревался[47], причем это происходило только в момент просмотра страшных фотографий – с нейтральными такого не было. Вызванное снимками чувство страха приводило мозг испытуемых в тревожное состояние, и они ощущали боль даже при выключенном зонде.

Это исследование – ключ к пониманию нейропатической боли. Когда мы находимся в тревожном состоянии, мозг начинает по-другому воспринимать сигналы от нашего тела. Как результат, чувство страха способно породить болевые ощущения.

В этой главе я расскажу о происхождении страха и о том, почему у некоторых из нас есть склонность пребывать в тревожном состоянии. Затем я приведу три примера, показывающих, как страх может превратиться в боль. Наконец, я объясню, как страх приводит к тому, что нейропатическая боль зацикливается, и расскажу, что с этим можно делать.

Корень проблемы

Постоянно находиться в тревожном состоянии – отличная стратегия, если пытаешься не угодить в лапы львам в Серенгети. Однако для многих из нас, жителей современного мира, чрезмерный страх – это бремя, которое делает нашу жизнь тяжелее, а нашу боль – сильнее. Откуда же берется весь этот страх?

Существует множество факторов, которые могут повысить нашу тревожность.

Некоторые из пациентов, с которыми я работал, находились в очень стрессовой ситуации, когда впервые почувствовали боль[48]. Кто-то устроился на новую нервную работу, кто-то недавно пережил тяжелое расставание.

Даже радостные события способны усилить нашу тревожность. У меня были пациенты, которых боль начала беспокоить за несколько недель до свадьбы, в то время как у других хронические боли появились после повышения на работе.

Большие перемены в жизни, как положительные, так и отрицательные, могут вызывать стресс и привести мозг в тревожное состояние.

У других пациентов дело не столько в текущих стрессовых факторах, сколько в их прошлом. Некоторые люди переживают в детстве события, из-за которых становятся предрасположенными к страху, например, частые агрессивные ссоры в семье, трудности в школе или издевательства со стороны сверстников. Такие детские невзгоды могут породить общее чувство незащищенности, которое сохраняется даже во взрослом возрасте. Исследования показали, что люди, столкнувшиеся со стрессом в раннем детстве, более восприимчивы к страху[49].

Наконец, определенные типы поведения могут усиливать тревожность, причем без нашего ведома. Есть три привычки, которые я раз за разом наблюдаю у своих пациентов и которые провоцируют страх и усиливают нейропатическую боль: беспокойство, повышенная требовательность к себе и самокритика[50]. Вот как каждая из них может повысить вашу тревожность.

Беспокойство

– Предположим, Пух, что дерево вдруг упадет, когда мы будем как раз под ним? – спросил Пятачок.

– Давай лучше предположим, что не упадет[51], – ответил Пух[52].

Подобно Пятачку, многие из нас переживают о вещах, которые могли бы случиться, которые могут случиться или которые уже случились.

«Мой начальник злится на меня?»

«Высплюсь ли я?»

«А у меня укроп в зубах не застрял?»

Неважно, связаны ли эти беспокойства с вашей работой, вашим режимом или вашей гигиеной полости рта, – они способны усилить чувство опасности и привести ваш мозг в тревожное состояние[53].

Повышенная требовательность к себе

Когда я говорю пациентам, что они слишком требовательны к себе, то часто слышу в ответ: «Вы правы. Мне следует сейчас же прекратить это делать!» Как вы могли догадаться, требовать от себя перестать быть требовательным к себе не самая лучшая стратегия.

Мы живем в культуре, поощряющей перфекционизм, поэтому неудивительно, что многие из нас слишком требовательны к себе.

«Мне нужно получить пятерку на экзамене!»

«Мне необходимо до свадьбы сбросить пять кило!»

«Я должен медитировать по двадцать минут в день!»

Эти мысли могут показаться безобидными, однако такая требовательность активирует области мозга, связанные со страхом и бдительностью. Требовательность к себе провоцирует у нас тревожное состояние и поддерживает в нас страх[54].

Самокритика

Клод Моне – один из самых известных художников всех времен[55].

Он был отцом импрессионизма, и его картины продавались за огромные суммы. Однако, несмотря на свой талант и успех, Моне был очень самокритичен.

Вот несколько его высказываний о себе:

«Я не великий художник»[56].

«Я совершаю глупые ошибки».

«То, что я делаю, просто ужасно».

«Моя жизнь – сплошной провал, и мне остается лишь уничтожить все свои картины, прежде чем я сгину».

Жестко!

Неудивительно, что французский премьер-министр назвал Моне «королем ворчунов». (По-французски звучит еще лучше: le roi des grincheux[57].)

Подобно Моне, многие пациенты, страдающие от хронической боли, слишком строги к себе. Они закрывают глаза на свои достижения и корят себя за незначительные ошибки. Проблема в том, что самокритичность не просто делает вас grincheux – она также приводит ваш мозг в тревожное состояние[58]. Нейробиологи продемонстрировали, что самокритика активирует систему угроз в мозге, а значит, является еще одним триггером страха.

Вход

Повышенный уровень страха создает благодатную почву для нейропатической боли. Между тем сама боль может начинаться по-разному.

Нейропатическая боль может начаться после травмы или появиться из ниоткуда. Она может начаться внезапно или развиваться постепенно. Боль может появиться в период повышенного стресса или в отсутствие каких-либо особенно тяжелых событий в жизни.

Чтобы продемонстрировать это, рассмотрим трех пациентов, у каждого из которых боль появилась по-своему.

Постепенное развитие

Мелани выросла с боязливой мамой и тревожным папой. Как результат, она постоянно о чем-то беспокоилась.

После неудачного первого свидания она думала: «А что, если я никогда никого не встречу и останусь одна?»

После удачного первого свидания она думала: «Что, если я влюблюсь в него, а он мне изменит?»

Прожив 27 лет в состоянии постоянного страха, Мелани начала испытывать головные боли напряжения. Поначалу они случались лишь пару раз за неделю, однако уже через несколько месяцев стали хроническими.

Мелани перестала встречаться с друзьями. Ей приходилось тратить слишком много сил, чтобы делать вид, будто с ней все в порядке.

Десять месяцев она сидела дома, подавленная из-за того, что жизнь проходит мимо нее, и переживала, что боль никогда не пройдет.

Стрессовая ситуация

Лия была невероятно одаренной скрипачкой. В 16 лет ее приняли в один из лучших музыкальных колледжей страны. Она стала жить вдали от дома, в общежитии с другими студентами. Все ее соседи были на несколько лет старше нее, и там ей было не по себе. К концу первого месяца у нее начались такие сильные боли в предплечье и запястье, что она едва могла поднять смычок. Стресс, связанный с непривычной обстановкой и огромной ответственностью, повысил тревожность и активировал нейропатическую боль.

Опасаясь усугубления симптомов, Лия семь лет не брала скрипку в руки.

Первичная травма

У Джеймса была очень ответственная работа с постоянными переработками и бесконечными обязанностями. Новые электронные письма приходили быстрее, чем он успевал их прочитать. По выходным Джеймс играл в баскетбол, чтобы выпустить пар, пока однажды на площадке не потянул сильно спину. Ему было больно ходить, сидеть – по сути, не больно было только стоять.

Через одну-две недели растянутые мышцы восстановились, однако боль никуда не делась.

Джеймс зациклился на боли в спине. Он начал пользоваться на работе грелками и подушками для спины, то и дело проверяя, уменьшилась боль или увеличилась. В конечном счете ему пришлось купить себе стол для работы стоя – это был единственный способ продержаться до конца дня.

Бояться или не бояться?

Чтобы вас успокоить, скажу, что все эти истории закончились хорошо. Все три пациента избавились от боли. Мелани снова встречается друзьями. Лия преподает музыку. А Джеймс вернулся за свой старый стол (хотя отвечать на электронные письма он по-прежнему не успевает).

У Мелани, Лии и Джеймса боль развивалась по-разному, однако у всех троих есть две важные общие черты. Во-первых, их боль возникла в атмосфере страха. А во-вторых, как только боль появилась, они все отреагировали на нее одинаково: они стали бояться самой боли. Мелани переживала, что боль не пройдет. Лия беспокоилась, что боль усилится. Джеймс был озабочен состоянием своей спины. Это все разные формы страха. И именно страх перед самой болью питает нейропатическую боль.

Как я уже объяснял во второй главе, нейропатическая боль – это сбой в работе мозга. Он начинает неправильно интерпретировать безобидные сигналы, поступающие от тела, принимая их за сигналы опасности. Это ложная тревога. И то, как вы реагируете на эту ложную тревогу, имеет огромное значение. Если ваша реакция – страх, то боль усиливается. В этом смысле боль похожа на впечатлительного ребенка.

Защищенность против опасности

Моя двухлетняя племянница – ужасная непоседа. Едва сделав первый шаг, она сразу же научилась бегать и с тех пор бегает повсюду.

Проблема в том, что ее амбиции опережают ее координацию и она часто падает. Сразу после падения наступает момент, когда она смотрит на взрослого рядом и ждет его реакции, прежде чем решить, что она чувствует. Если подбежать к ней с обеспокоенным, перепуганным видом, она расплачется, решив, что, должно быть, сильно ударилась. Если же спокойно сказать: «Эй, похоже, ты немного оступилась», то она встанет на ноги и побежит прежде, чем вы договорите.

Реакция взрослого усиливает либо чувство опасности, либо чувство защищенности. Точно так же и с нейропатической болью.

Боль – это сигнал опасности. И в случае с нейропатической болью от нашей реакции зависит, останется ли этот сигнал включенным или выключится. Когда мы реагируем на боль страхом, это усиливает ощущение опасности, и боль остается.

Страх – это топливо для боли[59].

Исследование, проведенное в Нидерландах, продемонстрировало это явление в действии[60]. Ученые набрали людей с болью в пояснице и измерили, насколько сильный страх, связанный с болью, они испытывают. Когда через шесть месяцев они провели повторное обследование, оказалось, что у людей с высоким уровнем страха боль сохранялась гораздо чаще. Эта закономерность наблюдалась независимо от того, насколько сильной боль была изначально и как долго она беспокоила человека.

Голландские ученые сосредоточились на боли в спине, но десятки других исследований, посвященных самым разным видам боли – от головной до боли в коленях и при фибромиалгии, – показали схожую картину[61]. Чем сильнее человек боялся своей боли, тем чаще она сохранялась.

А это может завести нас в порочный круг.

В петле обратной связи

Нет ничего лучше, чем потрясающее первое свидание. Ты сидишь напротив человека, с которым только что познакомился, однако такое чувство, словно вы знаете друг друга многие годы. Вы заканчиваете друг за другом предложения и не можете оторвать друг от друга глаз. Когда приносят десерт, вы уже выбираете имя для первенца.

Мой друг Крис недавно ходил на свидание с девушкой по имени Молли, и… оно было полной противоположностью тому, что я только что описал. Крис и Молли познакомились в интернете и пару недель переписывались. В их переписке все складывалось замечательно: шутки, подтрунивания, смайлики.

Когда они наконец встретились на первом свидании, у Криса были очень большие ожидания. Он очень хотел произвести хорошее впечатление, но ужасно нервничал. И вскоре развился порочный круг.

Все начиналось весьма безобидно. Крис пошутил, однако Молли не засмеялась. Из-за этого ему стало еще тревожнее. Тогда он рассказал историю, которая оказалась слишком затянутой. Молли начала ерзать на месте и поглядывать на часы. Паника затуманила рассудок Криса, и он совершил самый страшный грех первого свидания: принялся рассказывать эпическую историю о своем последнем расставании. Вскоре Молли уже оглядывалась по сторонам, словно пассажир «Титаника» в поисках свободной спасательной шлюпки.

Чем сильнее Крис нервничал, тем неприятней становилось Молли, чем неприятней становилось Молли, тем сильнее Крис нервничал. Этот цикл продолжался до тех пор, пока официант не сжалился и не принес счет.

Это так называемая петля обратной связи, когда какое-то действие и реакция на него создают бесконечный цикл.

Боль и страх также могут образовать похожую петлю обратной связи, в результате чего нейропатическая боль становится хронической. Вот как это происходит.

1. Боль вызывает чувство страха.

2. Страх приводит мозг в тревожное состояние, тем самым усиливая боль.

3. Что приводит к еще большему страху.

4. Что приводит к еще большей боли.

Чем сильнее боишься боли, тем вероятнее, что боль не пройдет и еще долго не будет проходить. Это порочный круг, который мы называем циклом боли и страха[62].

Я и мое колено (и страх в придачу)

Я увяз в цикле боли и страха задолго до того, как узнал о его существовании. Что у меня только не болело! Но больше всего меня мучила боль в левом колене. Поначалу она была слабой, однако, уже столкнувшись с хронической болью в спине, я ужасно боялся. Мной сразу же овладели пугающие мысли: «А что, если боль не пройдет? Что, если колено заболит еще сильнее? Что, если я больше не смогу танцевать?» (Я ненавижу танцевать, но страх заставляет мыслить крайне нерационально.)

Я стал относиться к своему колену так, словно оно стеклянное. Я приподнимал ногу, когда садился. Я старался не нагружать колено слишком сильно. Я постоянно думал о колене, я зациклился на нем, пытаясь уловить малейшие намеки на боль.

Чем больше я думал о своем колене, тем сильнее становился мой страх. А чем сильнее становился мой страх, тем больше я думал о своем колене. Кто бы мог подумать – колено продолжало болеть.

Моя боязнь хронической боли сделала мою боль хронической.

Страх под другим именем

Многие мои пациенты сразу же соглашаются, что находятся в плену страха. Они боятся своей боли, и им хочется в этом разобраться. Но были у меня и пациенты, которые не отождествляли себя со словом «страх». Не потому, что не испытывали его, – просто они называли его иначе.

Одна пациентка сказала, что испытывает не страх, а недовольство. Другой пациент сказал, что чувствует главным образом отчаяние. Может показаться, будто эти чувства отличны от страха, однако суть у них одинаковая.

Обсуждая эмоции с пациентами, я задаю им простой вопрос: «Обостряется ли из-за этого чувства ощущение опасности в вашем мозге?» Если ответ утвердительный, то это та или иная форма страха. Таким образом, говоря о страхе боли, я подразумеваю также недовольство, отчаяние, стресс, страдание, тревогу, раздражение, досаду и все остальное, что усиливает вашу тревожность.

Глазами пациента

Боль началась на мой 40-й день рождения. Это была знаменательная дата, однако я не добилась в своей жизни того, на что рассчитывала. Я была разведена и повторно замуж не вышла. Мои дети выросли, и во мне жил страх, что я останусь одна до конца жизни.

Конечно, тогда я не отдавала себе отчета, что все дело в том, что мне стукнуло 40. Я думала, что спина разболелась, потому что днем ранее я слишком много возилась в саду. За следующие несколько лет я перепробовала все. Я ходила к мануальному терапевту. Я ходила к физиотерапевту. Я занималась йогой. Потом я занялась другим видом йоги в надежде, что она лучше поможет моим мышцам. Затем я вроде как сдалась и сказала: «Теперь это просто часть меня».

Боль удручала. Я стала по-другому мыслить. До появления боли я была позитивным, оптимистичным, общительным человеком, любила повеселиться. Теперь же мне даже улыбнуться порой было тяжело. Все было как в тумане.

У меня довольно высокий болевой порог. Меня мало что может напугать. Не сказала бы, что я боялась боли. Скорее я чувствовала себя разбитой. Я пробовала все подряд, но каждый раз заходила в тупик, раз за разом. Я просто чувствовала себя побежденной.

Когда я узнала, что такое нейропатическая боль, я начала воспринимать боль по-новому. Сперва я не верила, что у меня что-то получится. Тем не менее со временем, когда я научилась всему необходимому, я поняла, что контролирую ситуацию и что все можно исправить. Если до этого я чувствовала, что нахожусь во власти боли, то теперь почувствовала, что власть снова в моих руках.

Линдси

Как разорвать цикл боли и страха

Как вы помните, при нейропатической боли страх, связанный с этой болью, усиливает ощущение, что она представляет опасность, и в результате боль не проходит. Что еще больше усиливает страх. Который, в свою очередь, еще больше усиливает боль. Так цикл начинается заново.

Неважно, мучает ли вас боль несколько месяцев, лет или десятилетий, – существует простой способ прервать этот цикл. Нужно избавиться от страха[63]. Нужно научить свой мозг тому, что боль не представляет опасности. Это первая цель терапии переработки боли. «Переработать» – значит изменить то, как мозг интерпретирует боль.

Разумеется, проще сказать, чем сделать. Избавиться от страха перед болью сложно. Боль по своей природе пугает. Трудно не бояться того, что причиняет боль! Но если вы научитесь реагировать на боль без страха, то сможете успокоить свой мозг, дать ему понять, что тревога ложная, и отключить боль.

В главах с четвертой по шестую я научу вас проверенным методикам, которые помогут отключить сигналы опасности и разорвать цикл боли и страха. Но это только начало. Вам нужно не просто изменить свои отношения со страхом, связанным с болью. Вам нужно изменить отношения со страхом в целом. С любым страхом.

Картофель, тыквенный пирог и боль

Каждый День благодарения я могу рассчитывать на три вещи: огромную индейку, обилие футбола и полдюжины звонков от моих пациентов, у которых случился рецидив боли. Проводить время с семьей, конечно, здорово, однако это также может вызвать сильный стресс. Кузены перебрали с выпивкой, брат с сестрой спорят о политике, мама просит показать ей, как распечатать документ, присланный по электронной почте. Снова.

Справиться со всем этим бывает нелегко, и это может повысить вашу тревожность, из-за чего сигналы опасности усиливаются, а боль обостряется. Мы займемся не только страхом, который связан у вас с болью, но и более общими видами страха и стресса. В этом заключается вторая цель терапии переработки боли – выработать общее чувство защищенности. «Убавив громкость» опасности, мы можем нейтрализовать нейропатическую боль на корню. В главах с седьмой по девятую я научу вас конкретным методикам, которые помогут вам перевести мозг в более спокойное состояние. Даже на День благодарения.

Что дальше?

Если вы это читаете, то, скорее всего, вас мучают боли. И вы пришли к выводу, что старыми методами вам не помочь. Я собираюсь предложить вам кое-что новое. Я уже рассказал, как возникает боль в мозге. Я описал, как она становится хронической. Я пояснил, что страх – это топливо для нейропатической боли. Пришло время что-то с этим сделать.

Теперь у вас есть вся необходимая справочная информация. Оставшаяся часть книги посвящена вашему исцелению от боли. Я дам вам все необходимое, чтобы разорвать цикл боли и страха. Я научу вас эффективным методикам и расскажу, как и когда их применять.

Я и сам раньше страдал от хронической боли, поэтому знаком с ней не понаслышке. Я знаю, что вы наверняка через многое прошли, прежде чем вам в руки попала эта книга. Но я хочу, чтобы вы не теряли надежды. Я знаю, на что способна терапия переработки боли. Ее эффективность подтверждена тщательными научными исследованиями. Она помогает моим пациентам. Она помогла мне. А если вы страдаете от нейропатической боли, то она поможет и вам.

Что ж, приступим.

Глава четвертая

Новый взгляд

Было девять вечера по калифорнийскому времени, а это значит, что в Мичигане была полночь. Я взглянул на телефон. Я думал о том, чтобы подождать до утра, но я был в отчаянии. Я не мог ждать. Так что я начал набирать номер.

К декабрю 2008 года я уже несколько лет жил без боли. Жизнь снова стала прекрасной… пока я не попал тем вечером в аварию. День выдался отличный: я пообедал с другом, позанимался в спортзале и сходил в кино на «Загадочную историю Бенджамина Баттона», фильм, в котором Брэд Питт взрослеет в обратную сторону (спойлер: он умирает от старости, когда становится младенцем)[64].

Я сидел за рулем, собираясь выехать с парковки кинотеатра, как вдруг увидел, что кто-то едет прямо на меня. Я посигналил, но было уже поздно. Машина врезалась в мою пассажирскую дверь.

Водитель очень извинялся и заверил меня, что его страховая компания отремонтирует мне машину. Была лишь одна небольшая проблема: моя спина жутко разболелась.

Когда я добрался до дома, я был близок к панике.

«Неужели в аварии я повредил позвоночник?»

«Или это просто моя нейропатическая боль снова дает о себе знать?»

Была поздняя ночь, мне было больно, и я был в ужасе. Поэтому я сделал то, что сделал бы любой разумный человек. Я позвонил одному из ведущих мировых экспертов по диагностике боли.

Возможно, вы помните доктора Говарда Шубинера из предыдущей части книги[65]. Он обследовал пациентов во время исследования боли в спине в Боулдере, чтобы определить, является ли их боль нейропатической или вызвана структурными нарушениями. Доктор Шубинер – сертифицированный терапевт и основатель программы «Психосоматическая медицина» в больнице Провиденс в Мичигане. Он блестящий, проницательный человек, но лучшая его черта заключается в том, что перед сном он не переводит телефон в беззвучный режим.

Доктор Шубинер (заторможенно). Алло?

Я. Говард, мне нужна ваша помощь! В мою пассажирскую дверь врезалась машина, и теперь у меня болит спина. Я не пойму, это нейропатическая боль или же она вызвана структурными нарушениями.

Доктор Шубинер (встревоженно). А с какой скоростью ехала другая машина?

Я. Десять километров в час.

(Доктор Шубинер смеется.)

Я. Думаете, недостаточно быстро, чтобы повредить мне спину?

Доктор Шубинер. Алан, я не думаю, что этой скорости хватило бы, чтобы сдвинуть с места молекулы воды в вашем теле.

По сей день я понятия не имею, при чем тут вообще молекулы воды, но он меня успокоил. Мой мозг успокоился, и за следующие пару часов от боли в спине не осталось и следа.

Мораль истории

Какой урок мы можем извлечь из моей автомобильной аварии, помимо того факта, что Говард Шубинер – очень славный парень? После аварии у меня появилась боль… которая вызвала страх, который лишь усилил боль. Я снова угодил в цикл боли и страха.

Между тем я не просто боялся боли. У меня был очень конкретный страх: я боялся, что боль вызвана какими-то физическими проблемами в спине. Я боялся боли, так как думал, будто она означает, что в моем теле что-то сломалось, или порвалось, или как-то еще повредилось.

А именно такой страх подпитывает нейропатическую боль[66]. Когда мы испытываем боль, мы естественным образом делаем вывод, что у нее есть какая-то физическая причина.

Мы можем решить, что дело в воспалении, рубцах или артрите. Мы можем подумать, что всему виной проблема с межпозвоночным диском либо нервом или же искривление позвоночника. Мы можем подозревать, что причина кроется в плохой осанке, мышечной слабости или дефиците витаминов. Каждый находит свои причины, но всех пациентов с хронической болью объединяет один и тот же страх: «Должно быть, с моим телом происходит что-то, что вызывает эту боль».

Тут-то мозг и приходит к выводу, что организм поврежден, и реагирует на это болевыми ощущениями.

Если же вы измените свои убеждения и осознаете, что боль вызвана сбоем в работе мозга, а с вашим телом в действительности все в порядке, то страх исчезнет. А вскоре после этого исчезнет и боль[67].

Вернемся к моей автомобильной аварии. Как только доктор Шубинер объяснил, что столкновение не могло причинить физический ущерб моей спине, страх отступил. Мне еще какое-то время было больно, но я смог посмотреть на эту боль под новым углом. Я понял, что это ложная тревога.

Преодолев страх, я лишил боль того, что ее подпитывало. Уже через несколько часов мой мозг перестал интерпретировать боль как опасность, и она исчезла.

Чтобы избавиться от нейропатической боли, нам необходимо принять, что в нашем теле нет никакой физической проблемы. Это выполнимо. Мне удалось это сделать, и я не раз помогал добиться этого своим пациентам. Но это нелегко. У вас на пути будет три главных барьера, которые предстоит преодолеть.

Первый барьер: биология

Многим пациентам трудно поверить, что их боль вызвана их собственным мозгом. Даже если разум и видит в этом логику, интуиция продолжает им подсказывать, что с их телом должно быть что-то не так.

На то есть простая причина – биология. На протяжении миллионов лет эволюции мы были запрограммированы связывать физическую боль с физической травмой, чтобы себя защитить.

Что случилось бы, не будь у нас этого биологического инстинкта? Что ж, просто спросите об этом у Пита Райзера.

Пит Райзер был одним из лучших бейсболистов всех времен, но есть причина, по которой вы никогда о нем не слышали. Его карьера закончилась, не успев начаться. У Пита было все, что можно пожелать бейсболисту: сила, скорость, очень крутое прозвище (Пистолет Пит)… Ему не хватало только одного – здравого смысла.

Всякий раз, получив травму, Пит просто продолжал играть. Он сломал руку и после этого еще несколько недель подавал мяч. Он получил перелом лодыжки и уже на следующий день вышел на поле. Какой бы тяжелой ни была травма, Пит не давал своему телу исцелиться, и его спортивная карьера быстро оборвалась[68].

Мы запрограммированы связывать боль с физической травмой, чтобы предотвратить именно эту проблему. Получив травму, мы понимаем, что нужно дать организму время на восстановление, и вскоре после этого мы опять как новенькие.

Однако в случае с нейропатической болью этот биологический инстинкт препятствует нашему выздоровлению. Мозг говорит нам: «С твоим телом что-то не так!» Даже если с ним все в полном порядке.

Чтобы преодолеть этот барьер, нужно принять контринтуитивную позицию: «Из-за боли мне кажется, что я получил физическую травму, но в данном случае это лишь ложная тревога».

Второй барьер: условные рефлексы

В конце 1960-х годов комик Стив Мартин был на вершине успеха. Его карьера шла в гору, он зарабатывал хорошие деньги, а от девушек не было отбоя. Но однажды ночью все пошло под откос. Он гулял с друзьями, когда ни с того ни с сего у него началась паническая атака[69].

«Мое сердце начало бешено колотиться, пульс перевалил за двести ударов в минуту, – рассказывал он. – Во рту так пересохло, что я не чувствовал языка». На следующий день ему стало лучше, но к вечеру паническая атака вернулась.

Его мозг установил неудачную ассоциацию: он связал ночное время с тревогой. И эта ассоциация сохранялась на протяжении месяцев. Днем Стив Мартин был в полном порядке, но с заходом солнца появлялось беспокойство. Это называется условным рефлексом: мозг связывает физический симптом с нейтральным триггером.

С точки зрения эволюции условные рефлексы чрезвычайно полезны. Если вы съедите ядовитую ягоду и вам станет плохо, ваш мозг создаст ассоциацию. Он запомнит эту опасность, и в следующий раз вас начнет тошнить уже от одного только запаха этой ягоды. Условные рефлексы защищают нас от повторения опасного поведения.

Но что, если ягода не была ядовитой? Что, если вам стало плохо из-за чего-то другого? Мозг, не желая рисковать, все равно устанавливает ассоциацию и навешивает ярлык «опасность» на еду, которая на самом деле безопасна.

Условные рефлексы такого типа часто наблюдаются у людей с нейропатической болью. Так происходит, когда боль связывается с каким-то физическим положением или действием. Причем это положение или действие не вызывает боль[70]. Скорее, мозг ассоциирует ее с ними. И из-за этой ассоциации мы начинаем думать, будто с нашим телом что-то случилось.

В дни, когда я страдал от хронической боли, у меня развился ряд условных рефлексов. Когда у меня болело колено, триггером становилась ходьба. Когда у меня болели плечи, мне было больно, даже если я просто надевал пиджак. Когда у меня болела шея, я не мог повернуть голову влево (из-за чего перестраиваться на трассе на другую полосу было особенно непросто).

Но самый ужасный условный рефлекс был связан с сидячим положением. Стоило мне сесть, как уже через несколько минут начинала болеть спина. Чем дольше я сидел, тем хуже мне становилось. То, на чем я сидел, также имело значение. Жесткие стулья причиняли мне больше боли, чем мягкие. Стулья с низкой спинкой причиняли больше боли, чем с высокой. Про скамейки я вообще молчу.

Я стал специалистом по стульям. Я знал, в каких кинотеатрах самые удобные сиденья. Я знал, в каких ресторанах самые удобные стулья (если вам интересно, то в Makai Lounge… такие высокие, такие удобные).

На самом же деле спина у меня болела не из-за стульев, хотя я был абсолютно уверен в обратном. Мой мозг просто установил определенные ассоциации (сидеть = опасно). Стулья провоцировали боль, но не из-за того, что давили на спину, а потому, что мой мозг связывал сидячее положение с болью. В темном времени суток не было ничего такого, что могло бы вызывать беспокойство у Стива Мартина. И в стульях не было ничего такого, что могло бы вызывать у меня боль. Просто у нас обоих выработались очень сильные условные рефлексы.

Почему я решил, что мою боль вызывал условный рефлекс, а не стулья? Да потому, что теперь я могу подолгу сидеть на любом стуле, не испытывая при этом никакой боли. Моя спина осталась прежней. Стулья остались прежними. Единственное, что изменилось, – это то, что я отучился от своего условного рефлекса.

Условные рефлексы могут помешать поверить в то, что ваша боль вызвана мозгом. Если каждый раз, когда вы садитесь, у вас начинает болеть спина, то вполне логично предположить, что именно сидячее положение эту боль и вызывает. В конце концов, все, что вы усвоили о причинно-следственной связи, указывает на это.

Но если у вас нейропатическая боль, то ее причина не в том, что вы сидите, стоите или ходите[71]. Это условный рефлекс. Ваш мозг связал какое-то положение или действие с появлением боли. К счастью, подобные ассоциации можно подавить.

Третий барьер: медицинские диагнозы

Современная медицина базируется на так называемой биомедицинской модели, в рамках которой лечение любой проблемы сводится к поиску одной-единственной структурной причины с последующим ее устранением.

Когда вы получаете травму, эта биомедицинская модель может оказаться очень полезной. Например, представьте, что вы повредили запястье, пытаясь сделать слэм-данк[72] на детском баскетбольном кольце (не смейтесь – такое может случиться с каждым). Сначала врач назначит рентген, чтобы убедиться в отсутствии перелома. Затем он осмотрит вас, чтобы определить тяжесть вывиха. Наконец, вам наложат шину, чтобы на несколько недель обездвижить ваше запястье и дать ему зажить. Очко в пользу современной медицины.

В случае же с хронической болью биомедицинская модель зачастую приносит больше вреда, чем пользы. Врачей учат искать структурные нарушения[73]. А когда ищешь структурное нарушение, скорее всего, что-нибудь да найдешь, даже если на самом деле проблема вовсе не в нем.

Многим пациентам, страдающим от хронической боли[74], врачи ставят различные диагнозы: остеохондроз, травма повторяющегося напряжения, фибромиалгия – список можно продолжать бесконечно.

Иногда эти диагнозы действительно успокаивают.

Когда у тебя что-то болит и ты не знаешь почему, это ужасно. Неопределенность изматывает не на шутку. Когда же твоим симптомам дают объяснение, это может принести огромное облегчение.

Только у этих медицинских диагнозов есть и обратная сторона[75]. Они укрепляют идею о том, что с твоим телом что-то не так, даже если оно в полном порядке.

Я уже упоминал об этом во второй главе, но повторить лишним не будет: в абсолютном большинстве случаев хроническая боль является нейропатической. Наш организм, может, и изнашивается, мы, может, и получаем различные травмы, но наше тело довольно крепкое и выносливое.

Глазами пациента

У меня были самые разные боли. У меня болели колени, ступни, грудная клетка и плечо. Но больше всего беспокойства мне доставляла боль в запястьях, из-за которой я не мог спать по ночам. Я бегал по врачам, пытаясь выяснить, что с моими запястьями не так. Большинство говорили мне, что это тендинит.

Интернет был моим злейшим врагом. Я заходил на сайты, посвященные тендиниту, и везде писали, что нужно прикладывать к запястьям лед на ДВА ЧАСА в день и, если продолжать их нагружать, сухожилия могут повредиться еще сильнее. Я очень переживал, что проблема будет только усугубляться.

Я не мог думать ни о чем другом. Как следствие, я не мог ни о чем другом говорить. Я больше не мог общаться с друзьями. Я оказался в полном одиночестве. Моя жизнь просто остановилась. Все свое внимание и силы я направлял на то, чтобы выздороветь. Я словно медленно увязал в зыбучих песках.

Узнав, что причиной боли может быть мой мозг, я подумал: «Это очень логично, я в предвкушении». Однако в глубине душе я думал: «НО ЧТО, ЕСЛИ ЭТО НЕ ТАК И МНЕ СТАНЕТ ТОЛЬКО ХУЖЕ?»

Было очень тяжело отделаться от этих мыслей, потому что я гонял их последние три-четыре года. Лишь после нескольких месяцев постоянных сомнений и неуверенности я смог принять, что с моим телом все в полном порядке.

Когда эта вера закрепилась, я испытал невероятное освобождение. Еще до того, как боль полностью отступила, я почувствовал себя свободным и сильным. Я вернулся в школу, снова сел за руль, снова ходил на занятия… помню, как однажды сидел в столовой и думал: «Я вышел на люди. Это потрясающе. Я снова стал человеком. Я снова стал полноценным человеком».

Эммет

Преодоление барьеров

Все эти барьеры могут помешать нам принять тот факт, что наша боль является нейропатической. Они укрепляют веру в то, что источник хронической боли – наше тело, и не дают нам вырваться из цикла боли и страха.

К счастью, существует одно решение, которое поможет преодолеть эти барьеры, – доказательства. Чем больше у вас доказательств того, что с вашим телом все в полном порядке, тем проще вам будет поверить, что во всем виноват мозг.

А самым убедительным доказательством служит внезапное изменение характера болевых ощущений. Ко мне оно пришло в весьма неожиданном месте.

Поиск исключений

Я страдал от хронической боли в спине два долгих года. За это время я успел обратиться к целой куче врачей, физиотерапевтов, мануальных терапевтов и иглотерапевтов. Никто из них не смог мне помочь так, как помогла команда «Лос-Анджелес Лейкерс».

В апреле 2006 года я пошел на баскетбольный матч. Сидеть мне всегда было больно, но я не собирался пропускать игру моей родной команды «Лейкерс» с «Финикс Санз» в плей-офф. И что это была за игра! В четвертой четверти «Лейкерс» чудом отыгрались и на последней секунде забили бросок, который перевел игру в овертайм. Толпа сходила с ума. Овертайм прошел еще более захватывающе, и они забросили еще один мяч на последней секунде, тем самым одержав победу. Стадион неистовствовал!

Но никто на всем стадионе не радовался больше, чем я, потому что впервые за два года я сидел, не чувствуя боли.

Иногда, когда мы наслаждаемся моментом, мы лишаем боль ее главного топлива – страха. Я был настолько поглощен игрой, что отключил сигналы опасности в своем мозге, даже не осознавая этого. Другими словами, «Лейкерс» отвлекли меня от цикла боли и страха!

Так я получил первое доказательство того, что моя боль не связана с сидячим положением. Как такое было возможно? Я просидел три часа, и спина меня совершенно не беспокоила.

Это называется исключением – ситуация, когда боль ведет себя не так, как если бы она действительно была вызвана какой-то физической проблемой. Исключения помогают поверить, что источником боли является мозг, а не тело.

Если у вас уже есть на уме какие-то исключения, отлично! Если нет, это тоже нормально. С помощью методик терапии переработки боли вы начнете находить свои собственные исключения.

Сбор доказательств

Помимо исключений, существуют и другие виды доказательств того, что ваша боль вызвана не физическими причинами.

Не кажется ли вам, что уровень боли колеблется в зависимости от вашего уровня стресса?

Когда впервые появились симптомы, они возникли на ровном месте?

Продолжается ли боль дольше, чем это обычно происходит в процессе выздоровления?

Эти признаки (полный список вы найдете в приложении) помогут вам собрать убедительные доказательства того, что ваша боль является нейропатической. Я призываю вас напрячь память и попытаться вспомнить случаи, указывающие на нейропатический характер боли.

Чтобы показать, как может выглядеть процесс сбора доказательств, я приведу случаи двух своих пациентов, Ребекки и Барри.

Ребекка

Ребекка училась на старшем курсе колледжа и серьезно относилась к учебе. Ее ждало большое будущее, и она была просто помешана на своей собаке.

За несколько месяцев до окончания колледжа у Ребекки начали болеть запястья. Боль беспокоила ее ежедневно, и вскоре у нее выработался условный рефлекс, связанный с печатанием на клавиатуре. Чем дольше она печатала, тем сильнее становилась боль (не самая лучшая ситуация для студентки). Она купила эргономичный стол и клавиатуру, однако они не помогли.

Когда пришла пора выпускных экзаменов, Ребекка с головой увязла в цикле боли и страха. Следующие пару лет она панически боялась печатать на клавиатуре и подыскивала себе работу, не связанную с компьютером.

Когда я познакомился с Ребеккой, мы принялись выискивать доказательства того, что ее боль является нейропатической. К сожалению, исключений у нее не было (печатание на клавиатуре всегда причиняло боль), так что мы продолжали искать.

И вот что нам удалось найти.

Во-первых, перед тем как появилась боль, Ребекка не получала никакой травмы. Симптомы просто возникли в один прекрасный день словно из ниоткуда. Это крайне типично для нейропатической боли.

Во-вторых, боль появилась в довольно стрессовый период жизни. Ребекка заканчивала учебу и понятия не имела, чего хочет в жизни (помимо того, чтобы выкладывать фотографии своей собаки в соцсети).

В-третьих, в прошлом ее уже беспокоили боли в шее и боли в колене. В обоих случаях боль продолжалась в течение нескольких месяцев. Множественные несвязанные симптомы, как правило, указывают на нейропатическую боль.

В-четвертых, оба запястья начали болеть одновременно. Это очень важно! Когда при отсутствии травмы или болезни боль развивается симметрично в обеих половинах тела (в обеих руках, ногах и т. д.), это верный знак.

Эти четыре доказательства позволили нам заключить, что ее боль была нейропатической.

Барри

У Барри боль появилась после довольно странной травмы. Пока он ждал такси у бара, его ударил пьяный прохожий.

И сломал ему два зуба.

Несмотря на то что виновника арестовали и заставили оплатить услуги стоматолога, Барри пришлось нелегко. У него возникла боль во рту, которая не проходила следующие шесть лет.

Барри был решительно настроен выяснить, что причиняет ему боль. Он обращался к стоматологам, челюстно-лицевым хирургам и неврологам. Как результат, ему диагностировали миофасциальный болевой синдром, невралгию тройничного нерва и синдром жжения полости рта (жесть!).

К тому времени, как Барри попал ко мне, он перепробовал все возможные виды лечения – от наложения зубных шин до пломбирования корневых каналов. Разумеется, ему сложно было поверить, что его боль является нейропатической: все поставленные ему диагнозы и пройденные лечебные процедуры подтверждали, что у боли имелись физические причины.

Тогда мы начали искать доказательства.

И вот что нам удалось обнаружить.

Во-первых, несмотря на многочисленные диагнозы, ротовая полость зажила. За эти годы Барри сделали рентген, МРТ и КТ, и каждый снимок демонстрировал одно и то же – отсутствие видимых признаков повреждения.

Во-вторых, по утрам боль беспокоила Барри гораздо меньше. Когда симптомы меняются в зависимости от времени суток, это указывает на нейропатическую боль.

В-третьих, имел место случай с Тони Роббинсом.

Пожалуй, это мое самое любимое доказательство.

Пару лет назад Тони Роббинс, известный мотивационный оратор, выступал на выездном корпоративном мероприятии, проводимом компанией, где работал Барри. Его речь была настолько вдохновляющей, настолько полной надежды, что боль Барри полностью отступила! Целых две недели у него ничего не болело.

Хотя симптомы и вернулись, это было очень убедительное доказательство. Подобно моему собственному случаю на игре «Лейкерс», история с Тони Роббинсом была исключением. И она позволила нам заключить, что у Барри нет никаких физических проблем с ротовой полостью.

Подкрепление доказательств

И у Ребекки, и у Барри было достаточно доказательств, чтобы прийти к выводу о нейропатическом характере их боли. К сожалению, иногда наличия убедительных доказательств недостаточно.

Я помню, как после того волшебного матча «Лейкерс» подумал: «Теперь я знаю, что моя боль нейропатическая. Я свободен!»

На следующий вечер я пошел в ресторан, и, как только я сел за стол, у меня заболела спина. И толку было от моего озарения?

Сколько бы у нас ни было доказательств, сложно им верить, когда нам больно. Поэтому нужно не просто собирать доказательства – нужно их подкреплять. Некоторые мои пациенты любят составлять список всех фактов, доказывающих, что их боль является нейропатической по своей природе. Чтобы вы поняли, как он может выглядеть, приведу списки, составленные Ребеккой и Барри.

Ребекка

1. Боль появилась на ровном месте.

2. Боль возникла, когда я была подвержена сильнейшему стрессу.

3. Симптомы возникли сразу в нескольких частях моего тела.

4. Боль началась в обоих запястьях одновременно (неплохая попытка, мозг!).

Барри

1. КТ показала, что моя ротовая полость полностью зажила.

2. Боль уменьшается утром.

3. После выступления Тони Роббинса у меня две недели ничего не болело.

Если думаете, что вам это поможет, составьте собственный список доказательств и перечитывайте его каждый раз, когда вам кажется, что ваша боль не является нейропатической. Чем больше вы будете повторять, что ваша боль не представляет опасности, тем легче будет в это поверить. А чем больше вы верите, тем проще вырваться из цикла боли и страха.

В следующей главе я научу вас практике наблюдения за симптомом – самой эффективной методике терапии переработки боли. Этот простой, но эффективный навык изменит отношение вашего мозга к боли.

Глава пятая

Практика наблюдения за симптомом

Когда я первый раз посмотрел «Волшебника страны Оз», я был очарован[76]. В фильме каким-то образом сочетались торнадо, ведьмы и летающие обезьяны.

В фильме Дороти и ее разношерстная компания отправляются в Изумрудный город, где встречают волшебника. Он называет себя Великим и Могущественным Озом, и он действительно кажется великим и могущественным. Он представляет собой огромную плавающую голову с раскатистым голосом, окруженную огненными вспышками. Наши герои боятся его до ужаса, пока очаровательный пес Дороти, Тото, не отдергивает занавес и не показывает, что волшебник – всего лишь старик, использующий спецэффекты, чтобы казаться большим и страшным.

Таков сюжет «Волшебника страны Оз», но это также и сюжет терапии переработки боли. Нейропатическая боль кажется великой и могучей. Болит действительно так, словно она великая и могучая. Она пугает, словно вызвана чем-то опасным в вашем теле. Но она вовсе не опасна. Стоит нам осознать, что это лишь сбой в работе мозга, как она теряет свою силу. Чтобы отдернуть занавеску и показать, что на самом деле представляет собой нейропатическая боль, нам нужно действовать как Тото.

Нам нужно бесстрашно изучить нашу боль. А делается это с помощью так называемой практики наблюдения за симптомом[77].

Практика наблюдения за симптомом в действии

Проще всего будет объяснить, что такое практика наблюдения за симптомом, на примере. Я расскажу вам, как провел сеанс наблюдения за симптомом с пациенткой по имени Джанет. По ходу я буду прерываться, чтобы пояснять, что именно и зачем мы сделали.

Джанет страдала от хронической боли в спине, которая не поддавалась никакому медицинскому лечению. Она пробовала физиотерапию, мануальную терапию, уколы стероидов, но ничего не помогало. На нашем первом совместном сеансе я объяснил ей, как мозг неправильно интерпретирует получаемые от тела сигналы, принимая их за предупреждения об опасности. Изучив доказательства, мы пришли к выводу, что Джанет страдала от нейропатической боли. Как только Джанет поняла источник своей боли, она была готова к наблюдению за симптомом.

Я. Я знаю, что у вас болит поясница. Вам больно прямо сейчас?

Джанет. Да.

Я. Это даже хорошо, потому что нам нужно исследовать вашу боль. Итак, я хочу, чтобы вы устроились поудобнее, закрыли глаза… и сосредоточились на своей спине. Вам не нужно избавляться от боли, вам не нужно ее менять – просто нужно за ней наблюдать. Как бы вы описали свои ощущения? Сдавленность? Покалывания? Жжение?

Джанет. Да, я чувствую сдавленность… и еще пульсацию, что ли.

Первый компонент практики наблюдения за симптомом – это осознанность. У многих людей осознанность ассоциируется с медитацией или восточной философией, но все гораздо проще. Джон Кабат-Зинн, который помог популяризировать идею осознанности на Западе, определяет ее как «целенаправленное внимание к тому, что происходит в данный момент, без осуждений»[78]. А именно это сейчас и делает Джанет. Она внимательно изучает свою боль, без предвзятости и без осуждения.

Это несложно, но очень эффективно. Когда вы переводите свое осознанное внимание на свою боль, вы без страха наблюдаете за ней. Нейробиологи доказали, что осознанность усиливает чувство защищенности, деактивируя контуры страха в нашем мозге[79]. Это разрывает цикл боли и страха и помогает мозгу правильно интерпретировать получаемые от тела сигналы[80].

Я. Изучая это чувство сдавленности и пульсации в спине, помните, что вам нечего бояться. Нейропатическая боль никак не связана с опасностью – просто ваш мозг слишком бурно реагирует на нейтральные, безопасные сигналы от вашего тела.

Джанет. Понятно.

Наша цель – внимательно и без страха изучать боль. Между тем это может оказаться непросто, если мы так долго боялись боли. Второй компонент практики наблюдения за симптомом заключается в том, чтобы отправлять в мозг сигналы об отсутствии опасности. Ученые показали, что эта методика, известная как переоценка безопасности, способствует значительному снижению страха[81].

В этот момент я напоминаю Джанет, что боль не представляет для нее опасности. Ей нечего бояться. Это просто недопонимание между мозгом и телом. Убедив себя в том, что это ощущение безопасно, она может прояснить это недоразумение.

Помните о доказательствах, которые вы начали собирать в предыдущей главе? Они помогут вам в наблюдении за симптомом. Чем больше доказательств у вас наберется, тем убедительнее и эффективнее будут ваши сигналы об отсутствии опасности.

Я. Что происходит с ощущениями в вашей спине, когда вы фокусируете на них внимание? Они усиливаются или ослабевают? Распространяются или отступают? Перемещаются ли они или остаются без изменений? Меняются ли вообще эти ощущения?

Джанет. Я все еще чувствую пульсацию, но она распространилась. Она стала более рассеянной.

Я. Это замечательно. Помните: все, что происходит с вашими ощущениями, – это нормально. Потому что это безопасно. Так что позвольте им развиваться. Все, что от вас требуется, – это наблюдать. Представьте, что вы плаваете с маской или аквалангом под водой и вдруг мимо проплывает красивая рыба. Вы не пытаетесь ее поймать. Вы просто спокойно за ней наблюдаете. Ваша спина – это океан, а ваши ощущения – та самая рыба. Все, что вам нужно, – это наблюдать. Я же лишь дружелюбная морская черепаха, проплывающая поблизости. Дружелюбная говорящая морская черепаха. Ладно, может, я слишком увлекся с этой аналогией.

Это третий компонент практики наблюдения за симптомом. Йони, проводивший исследования боли в спине в Боулдере и большой любитель причудливых научных терминов, называет это «индукцией позитивного аффекта». Я называю это «шутить». Просить, чтобы меня представили в виде говорящей черепахи, несколько глупо, но в этом и суть. Все дело в настроении. Необходимо наблюдать за своими физическими ощущениями с легкостью и любопытством.

Легкость внимания – важный компонент практики наблюдения за симптомом.

Исследователи изучают положительный эффект, оказываемый на испытуемых при просмотре приятных глазу картинок, забавных видеороликов или прослушивании веселой музыки[82]. Подобные эксперименты показывают, что в приподнятом настроении человек лучше справляется со страхом, связанным с болью[83].

Я использовал юмор, чтобы Джанет расслабилась и отвлеклась, но я не прошу вас рассказывать самому себе анекдоты. Задача не в том, чтобы вызвать смех, – от вас требуется определенным образом взглянуть на свои внутренние ощущения. Мы еще поговорим о том, как вырабатывать такое позитивное, пытливое отношение, позже в этой главе.

Я. Продолжайте наблюдать за своей спиной. Вы просто наблюдатель. Эти ощущения совершенно безопасны. Ваш мозг может иногда ошибочно интерпретировать их как боль, но они не представляют опасности. Что теперь происходит с вашей спиной?

Джанет. Пульсация прекратилась. Ощущения стали более стабильными. И они более рассеянные. Болит теперь меньше, чем раньше.

Я. Это замечательно, но вы должны помнить, что наша цель не в этом. Неважно, что происходит с болью. Мы просто наблюдаем, с легкостью и любопытством. Это дает вашему мозгу понять, что эти ощущения безопасны. Напоследок еще несколько секунд понаблюдайте за своими ощущениями в спине и… открывайте глаза.

Во время этого сеанса Джанет удалось по-новому взглянуть на свою боль. Прежде она реагировала на нее со страхом, из-за чего не могла выбраться из цикла боли и страха. Выполнив практику наблюдения за симптомом, Джанет смогла взглянуть на свою боль через призму безопасности. Это первый шаг на пути к тому, чтобы перепрограммировать мозг, научив его правильно интерпретировать сигналы, поступающие от спины.

«Безопасность» – наше главное слово. Я хочу, чтобы вы всегда чувствовали себя в безопасности, когда будете заниматься наблюдением за симптомом. Каждый компонент практики наблюдения за симптомом призван снизить чувство опасности и закрепить ощущение безопасности, защищенности. Осознанность помогает взглянуть на свою боль без страха или осуждения. Переоценка безопасности напоминает мозгу, что эти ощущения не опасны. А игривое настроение позволяет вам с уверенностью и любопытством анализировать свои ощущения.

Теперь ваша очередь

Теперь, когда вы увидели, как работает практика наблюдения за симптомом, и поняли его главные компоненты, вы можете проделать все сами. Позже мы подробнее поговорим о том, когда и как проводить наблюдение за симптомом, но я хочу, чтобы вы сами это испытали.

Прежде чем мы начнем, одно небольшое замечание: цель практики наблюдения за симптомом – изменить отношение вашего мозга к боли, поэтому будет полезно, если во время выполнения этого упражнения вы будете испытывать слабую боль. (Да, это тот единственный случай, когда вам действительно нужно чувствовать боль.) Таким образом, если вам больно сидеть, выполняйте наблюдение за симптомом сидя. Если вам больно стоять, делайте это стоя. Если вам больно ходить, попробуйте выполнить наблюдение за симптомом на ходу.

Чтобы было проще сосредоточиться на внутренних ощущениях, проводите наблюдение за симптомом с закрытыми глазами. Но если вы делаете это на ходу, оставьте глаза открытыми. Вы не сможете научить свой мозг, что это безопасно, если стукнетесь голенью о журнальный столик.

Я бы хотел, чтобы вы на несколько мгновений сосредоточились на своих болевых ощущениях, в какой бы части тела вы их ни испытывали.

Исследуя свою боль, первым делом определите, что именно вы ощущаете. Сдавленность? Жжение? Покалывание? Сосредоточьтесь на ней на несколько мгновений, чтобы разобраться в этом.

Как только вы определите тип испытываемых ощущений, попробуйте их немного изучить. Они рассеянные или локализованные? Эти ощущения везде одинаковые или в некоторых местах они сильнее, чем в других?

Когда освоитесь, просто понаблюдайте за своими ощущениями. Вам не нужно от них избавляться, вам не нужно их менять: все, что от вас требуется, – это наблюдать за ними, изучать их с легкостью и любопытством. Вот вам немного легкости в помощь[84].

Сосредоточившись на ощущениях в своем теле, что вы заметили? Усилились они или уменьшились? Изменился ли их тип? Переместились ли они в другое место? Что бы с ними ни произошло, это нормально. Помните, что все эти ощущения безопасны. Это просто ваш мозг неправильно интерпретирует обычные, неопасные сигналы, исходящие от вашего тела. Так что просто расслабьтесь и наблюдайте за происходящим.

Напоследок еще несколько секунд понаблюдайте за этими физическими ощущениями без осуждения и предвзятости. И… закончили.

Поздравляю! Вы только что осуществили практику наблюдения за симптомом. В какой-то момент ваш мозг ошибочно усвоил, что определенные ощущения в вашем теле представляют опасность. Практика наблюдения за симптомом помогает мозгу переработать эти сигналы и связать их с безопасностью.

Когда начнете проводить наблюдение за симптомом самостоятельно, очень важен правильный настрой.

Вот два правила, которые помогут вам настроиться на успех: убавьте напряжение и не думайте о результате.

Убавьте напряжение

Отслеживать болезненные ощущения в своем теле с легкостью и любопытством бывает непросто. В боли приятного мало, и у людей, страдающих от хронической боли, за долгое время, проведенное вместе, сложились с ней весьма эмоциональные отношения. Это может привести к тому, что я называю «режимом ястреба».

Едва я начал проводить с пациентами сеансы наблюдения за симптомом, как заметил одну закономерность. Когда они направляли внимание на свою боль, многие из них делали это с огромным напряжением и сосредоточенностью. Они наблюдали за ней, подобно ястребу, выслеживающему добычу[85]. А горящие глаза ястреба вряд ли могут дать почувствовать себя в безопасности.

Наблюдать можно и по-другому. Менее интенсивно. Подобно тому, как вы наслаждаетесь красочным закатом или, лежа в поле, следите за проплывающими над головой облаками. Вы все так же наблюдаете, но делаете это безмятежно, с любопытством. Именно такая легкость нам и нужна во время наблюдения за симптомом. Многие пациенты говорили мне, что наблюдение за симптомом начало приносить им настоящую пользу только после того, как они стали наблюдать за своей болью с искренним любопытством.

Вспомните кульминационную сцену из «Волшебника страны Оз»: Дороти, Страшила, Железный Дровосек и Трусливый Лев напряженно следят за волшебником. Иногда они боятся его, иногда злятся, но они всегда напряжены. Между тем Тото совершенно спокоен. Он просто любопытный щенок, обнюхивающий все вокруг. «О-о-о, что это? Занавеска? Я люблю занавески! Я забегу туда! Эй, здесь человек! Я люблю людей! Я потяну за эту занавеску и посмотрю, что будет. Нет ничего лучше, чем за что-то тянуть!»

Все остальные были слишком напряжены, чтобы что-то сделать, они чувствовали себя в опасности.

Легкость и любопытство Тото позволили ему исследовать местность и показать, что опасность – всего лишь иллюзия, что на самом деле они в безопасности.

Таким образом, если вы поймаете себя на том, что слишком напряжены во время наблюдения за симптомом, постарайтесь отпустить своего внутреннего ястреба и обратиться к своему внутреннему Тото.

Не думайте о результате

С 1958 по 1960 год мой папа состоял в сборной Мичиганского государственного университета по гимнастике. Он был одним из лучших в стране гимнастов, специализирующихся на перекладине, но у него имелся соперник, который был так же хорош, – Эби Гросфельд.

Эби и мой отец всегда подталкивали друг друга к новым высотам. Отец поражал всех двойным сальто, а Эби в ответ выдавал большой оборот назад. Они были как Билл Гейтс и Стив Джобс в мире студенческой гимнастики.

Однажды на соревнованиях по гимнастике в Чикаго мой отец решил попробовать один из самых опасных трюков, который только можно себе представить, – прыжок орла.

Этот трюк заключается в том, чтобы отпустить штангу, находясь в перевернутом положении в воздухе, и поймать ее секундой позже другим хватом.

В лучшем случае можно войти в историю. В худшем – самому стать историей.

Под одобрительные возгласы тысяч болельщиков мой отец вышел на маты. В середине своей программы он оказался вверх ногами в воздухе и рискнул.

Он отпустил перекладину.

Секунду спустя он снова к ней потянулся, но… ее там не было. Мой отец промахнулся. Он рухнул на землю, а толпа громко охнула.

Когда мой отец, ковыляя, вернулся к скамейке, он был немного расстроен. Но он испытывал и другое, более сильное чувство – гордость. Он гордился своей смелостью. У него, может, и не получилось выполнить прыжок, но он попытался.

Стэн Гордон, 1959

Это и означает не думать о результате – когда можно быть довольным, независимо от результата.

Сам процесс важнее результата.

К практике наблюдения за симптомом нужно подходить точно так же – процесс важнее результата.

Когда я впервые осуществил практику наблюдения за симптомом со своей собственной болью, мне случайно удалось не думать о результате. Помню, как почувствовал тупое жжение в пояснице и начал за ним наблюдать. Хотя ощущение было неприятное, я напомнил себе, что оно не представляет опасности и что с моим телом все в полном порядке.

Я продолжал наблюдать за болью, и она начала меняться. Сперва она усилилась, потом немного утихла, а затем жжение сменилось колющей болью. Потом ощущение снова поменялось, и я почувствовал покалывание.

Что со мной происходило?

Я начал удивляться возможностям моего мозга. Я что, джедай? Как я это делаю? Я продолжил изучать свои ощущения. Я не стремился к какому-то определенному результату. Мне просто было любопытно, что произойдет дальше. На самом деле происходящее даже приносило мне удовольствие.

А затем произошло нечто удивительное. Боль прошла! У меня все еще было какое-то ощущение в спине, но оно больше не было неприятным. Оно было просто нейтральным. Наконец-то я нашел способ избавиться от боли – ну или так мне казалось.

Когда у меня в следующий раз разболелась спина, я снова попробовал провести наблюдение за симптомом. Только на этот раз все было иначе. У меня была четкая цель: я хотел, чтобы боль прошла. Я больше не изучал свои ощущения с искренним любопытством. Я больше не получал удовольствие от процесса. Я был раздражен, нетерпелив и уж точно не чувствовал себя джедаем. И боль не отступила.

Когда я первый раз выполнял наблюдение за симптомом, я не думал о результате. Я не переживал о том, к чему это приведет, я просто с любопытством наблюдал, напоминая себе о том, что я в безопасности. Во второй же раз я использовал наблюдение за симптомом как средство для достижения конкретной цели. Мне хотелось избавиться от боли.

А чем сильнее мы пытаемся избавиться от боли, тем больше убеждаем себя в ее опасности.

Значит ли это, что вы не должны хотеть, чтобы ваша боль прошла? Ну конечно же должны! Я написал эту книгу, чтобы помочь вам добиться именно этого. Тем не менее существует разница между краткосрочной и долгосрочной целью.

Так, когда мой отец не смог ухватиться за перекладину в тот роковой день в Чикаго, он гордился собой, что все-таки попытался. Но он по-прежнему хотел выиграть в будущем чемпионате Национальной студенческой спортивной ассоциации (NCAA). Не думая о результате на небольших соревнованиях, он мог спокойно отрабатывать упражнения. Как результат, у него стало лучше получаться. И в итоге он выиграл в двух национальных чемпионатах подряд[86]. (О чем не стесняется рассказывать тем, кто готов слушать. Более того, на его именном автомобильном знаке написано: IINCAA. Как тонко, папа.)

Такой же подход работает при осуществления наблюдения за симптомом. Не думая о результате, вы убеждаете свой мозг в том, что боль не представляет опасности. В конечном счете мозг усваивает этот урок, и боль отступает.

Если не думать о результате в краткосрочной перспективе, это помогает добиться долгосрочной цели, а именно избавления от боли.

Я заметил, что, когда мои пациенты только начинают практиковать наблюдение за симптомом, не думать о результате может оказаться непросто. У вас тоже могут поначалу возникнуть с этим проблемы. И это нормально. Продолжайте пытаться, и со временем станет легче.

Глазами пациента

Когда я только начала проводить наблюдение за симптомом, у меня ничего не получалось. Каждый раз, когда я пыталась сосредоточиться на боли в пояснице, мне хотелось эту проблему решить. Я думала: «Какую растяжку мне сделать, чтобы избавиться от этого спазма?» или «Может, приложить лед?» Все мое внимание было направлено на то, как избавиться от боли. Мне пришлось очень постараться, чтобы просто сидеть и наблюдать за тем, что происходит с моей спиной.

Мне помогла смена терминологии. Когда я думала о том, что чувствую, как о боли, мне сразу же хотелось от этого избавиться. Затем я начала думать о боли просто как об ощущениях, и тогда у меня не возникало желания положить им конец.

Еще мне помог мысленный подбор слов, с помощью которых можно было бы описать ощущения, возникающие у меня в спине. Что именно я ощущаю: жар, холод, покалывание, давление? Я отвлекалась на это, и мне было легче погрузиться в процесс наблюдения.

Все чаще и чаще мне удавалось проводить наблюдение за симптомом с искренней любознательностью. После этого я перестала видеть в своих ощущениях угрозу, и боль постепенно отступила.

Я даже стала меньше зацикливаться на решении проблем в остальных областях жизни. Раньше всю свою энергию я направляла на то, чтобы исправить какие-то крошечные проблемы в отношениях или на работе… Теперь же я говорю: «Знаете что, давайте просто с этим смиримся. Пусть будет как есть». Это принесло мне настоящее облегчение.

Вообще говоря, я сейчас даже благодарна за то, что у меня появилась боль. Не думаю, что без нее мне выпала бы возможность взять паузу и проанализировать свой подход к жизни. Хотя, конечно, повторять такое в ближайшем будущем мне не очень бы хотелось!

Иоланда

Нужно знать, когда отслеживать

Я не особый поклонник музыки в стиле кантри, но есть одна песня, которую я всегда любил, – The Gambler[87], наиболее известная в исполнении Кенни Роджерса[88]. В ней рассказывается история о встрече с любителем азартных игр «в поезде, едущем в никуда». В обмен на остатки виски и сигарету (в конце концов, это же песня в стиле кантри) игрок дает совет:

Нужно знать, когда оставить,

знать, когда сбросить,

знать, когда лучше уйти,

а когда убежать.

Не считай свои деньги,

пока сидишь за столом, —

у тебя еще будет время их посчитать,

когда закончится игра.

Игрок говорил про покер (ну или в более общем смысле про жизнь), но Кенни Роджерс мог точно так же петь и про практику наблюдения за симптомом.

Практика наблюдения за симптомом – эффективный инструмент для избавления от боли. Тем не менее просто уметь его проводить недостаточно.

Нужно знать, когда его проводить, а когда лучше подождать. В шестой главе я научу вас практике наблюдения за симптомом, разработанной для того, чтобы максимально повысить его эффективность и свести к минимуму неудачные попытки. Давайте погрузимся в Процесс.

Глава шестая

Процесс

У команды «Филадельфия Севенти Сиксерс» богатая история. Одни из величайших баскетболистов всех времен носили ее форму: Уилт Чемберлен, Джулиус Ирвинг, Чарльз Баркли. Но в последнее время история – это единственное, что есть у болельщиков. Команда не выигрывала в чемпионате НБА с 1983 года.

Несколько лет назад «Филадельфия» наняла аналитика по имени Сэм Хинки в качестве нового генерального менеджера. У Хинки была противоречивая стратегия построения чемпионской команды. Он знал, что для победы нужны самые лучшие игроки. А чтобы заполучить лучших игроков, нужно получить право первыми выбирать новых игроков в ежегодном драфте НБА[89]. Как же этого добиться?

Нужно проигрывать.

Команды с худшими результатами получают самые выгодные условия в драфте. Таким образом, смелый план Сэма Хинки заключался в том, чтобы проигрывать. Много проигрывать. Несколько лет подряд. Некоторые сомневались, что стратегия Хинки сработает. Один спортивный журналист назвал Хинки «мошенником», «тупицей» и «идиотом» – и все это в одной и той же статье![90] Но Хинки был непреклонен. Он попросил болельщиков команды набраться терпения. Это был долгий процесс, требовавший доверия.

Итак, он продал всех лучших игроков «Филадельфии». А затем продал всех средних игроков. Так команда стала очень плохой. В 2014 году она побила рекорд НБА по количеству поражений подряд. А в 2015 году она побила и этот рекорд.

Фанаты сказали себе: «Доверься процессу»[91].

Прошло время, и план Хинки начал давать плоды. «Филадельфия» набрала несколько отличных новых баскетболистов, однако один из лучших игроков драфта сломал ногу и выбыл на год. А потом еще один из лучших игроков тоже сломал ногу и выбыл на два года!

Но фанаты сказали: «Доверься процессу».

Наконец в 2017 году все стало складываться. Команда набрала много новых талантливых игроков, ее звезды наконец вернулись в строй, и они начали выигрывать. Они одержали пять побед подряд. Потом десять подряд. А затем пятнадцать!

Годами преданные болельщики «Филадельфии» утешали себя, с надеждой бормоча: «Доверься процессу». Теперь же они больше не бормотали. Когда «Филадельфия» начала свою победную серию, стадионы гудели от оглушительного рева 20 тысяч фанатов, скандирующих в унисон: «ДОВЕРЬСЯ ПРОЦЕССУ!»

«Филадельфия» закончила сезон с бо́льшим количеством побед, чем за предыдущие 17 лет[92]. Но игроки ни за что не добились бы этого, если бы не продолжали верить, когда дела шли хуже всего.

Далее в этой главе я научу вас процессу преодоления нейропатической боли. Он представляет собой набор стратегий, которые могут варьироваться в зависимости от вашего уровня боли. Во время Процесса вас ждут взлеты и падения. Иногда вам будет казаться, что вы на верном пути, а иногда у вас будут появляться сомнения. Главное – не сворачивать с пути, как это делали стойкие болельщики команды «Филадельфия Севенти Сиксерс». Когда дела идут хуже всего, доверьтесь Процессу.

Разумеется, прежде чем вы сможете довериться Процессу, вам нужно понять, почему он работает.

Преодоление страха

Как мы уже говорили ранее, нейропатическая боль – сбой в работе мозга, из-за которого он начинает неправильно интерпретировать обычные сигналы от тела, принимая их за предупреждение об опасности. А ваш страх боли усиливает эти сигналы опасности. Вот почему необходимо справиться с этим страхом.

Чтобы преодолеть любой страх, нужно подвергнуть себя тому, чего боишься[93]. Так, если вы хотите преодолеть боязнь публичных выступлений, вам нужно выступать с речами. Если вы боитесь высоты, вам нужно забраться на крышу высокого здания. Если вы боитесь конфликтов, приходите домой к моим родителям на День благодарения.

Чтобы преодолеть страх перед нейропатической болью, вам нужно подвергнуть себя этой боли. Разумеется, если вы страдаете от хронической боли, ее и без того в вашей жизни предостаточно, однако вам нужно подвергнуть себя ей определенным, особым образом. Тут-то в дело и вступает практика наблюдения за симптомом. Сосредоточившись на боли безопасным для себя способом, вы создадите условия, необходимые для того, чтобы преодолеть страх и перепрограммировать свой мозг.

Между тем, когда подвергаешь себя объекту своего страха, это может как уменьшить его, так и усилить. Для начала давайте рассмотрим случай, когда все складывается хорошо.

Коррективный опыт

Несколько лет назад мой друг Фил взял из приюта собаку по кличке Рокки. Рокки был очень милым, но первые несколько лет жизни с ним плохо обращались, поэтому он стал очень нервным. Всякий раз, когда раздавался стук в дверь, Рокки убегал и прятался за диваном. Из-за плохого обращения он усвоил: люди = опасность. Бедный песик.

Все друзья Фила знали о страхе Рокки. Поэтому каждый раз, когда мы приходили к нему в гости, мы старались обращаться с Рокки как можно ласковее. Мы говорили тихо и спокойно, избегали резких движений, а когда Рокки был готов, постоянно чесали его за ухом и гладили ему живот.

Каждый раз, когда при взаимодействии с незнакомым человеком Рокки чувствовал себя в безопасности, его страх уменьшался. Это называется коррективным опытом. После множества повторений коррективного опыта Рокки отучился от страха и заменил его новой ассоциацией: люди = безопасность. В итоге, вместо того чтобы прятаться за диваном, услышав стук в дверь, Рокки теперь бросается к двери, радостно приветствуя гостей.

Если вы чувствуете себя в безопасности во время контакта с источником вашего страха, это коррективный опыт[94]. И это путь к преодолению нейропатической боли. При достаточном количестве повторений коррективного опыта ваш мозг усвоит, что сигналы, поступающие от вашего тела, на самом деле не представляют опасности.

Если же вы чувствуете опасность, сталкиваясь с тем, чего боитесь, то это может только усилить ваш страх.

Регресс

Когда нам выпала возможность провести исследование боли в спине в Боулдере, я понимал, что не смогу лечить всех пациентов в одиночку. Мне требовалась помощь, и идеальным кандидатом на эту роль была Кристи. Мы проработали вместе несколько лет, она была специалистом по терапии переработки боли, а пациенты ее обожали. Имелась лишь одна проблема: Кристи боится летать на самолете.

Кристи мужественно согласилась встретиться лицом к лицу со своим страхом, и я подбодрил ее.

Я. Постоянные перелеты между Лос-Анджелесом и Колорадо пойдут тебе на пользу. У тебя будет столько возможностей для коррективного опыта!

Кристи. Замечательно…

И первые несколько перелетов подтверждали мою правоту. Пока не случился тот роковой обратный рейс в Лос-Анджелес.

Кристи села на борт с оптимистичным настроем. До сих пор перелеты проходили гладко. Опустившись в кресло в среднем ряду, Кристи поздоровалась с сидевшей рядом женщиной. Они не представились друг другу, так что я просто буду называть ее Донной Судного дня – скоро вы поймете почему.

Донна Судного дня. Знаете, они только что сняли с эксплуатации эту модель самолетов. Возможно, это последний полет для этого самолета. Надеюсь, он доберется до Лос-Анджелеса.

Кристи. Что?!

Оказалось, что Донна Судного дня боится летать на самолете больше, чем Кристи. И Донна Судного дня не стеснялась делиться своими страхами со всеми, кто ее слушал. Действительно ли эту модель снимали с эксплуатации? Кто знает? У Кристи не было времени проверить эту информацию. Самолет взлетал в небо, и тревога Кристи следовала за ним.

Остаток полета Кристи выполняла упражнения для релаксации, убеждала себя, что она в безопасности, и избегала зрительного контакта с Донной Судного дня. Но, когда они заходили на посадку в аэропорту Лос-Анджелеса, послышался необычный скрежещущий звук, доносящийся из нижней части самолета.

Донна Судного дня. Кажется, проблема с шасси.

Кристи. Нет, я уверена, что все в поря…

Донна Судного дня. Думаю, шасси застряли внутри самолета. Мы будем приземляться без шасси!

Кристи. (Сглатывает.)

Постфактум совершенно очевидно, что Донна Судного дня не понимала, о чем говорит. Только вот к этому моменту Кристи так паниковала, что ей было не до логических рассуждений. Она была слишком занята, представляя экстренную посадку на воде и проклиная себя за то, что не изучила памятку по технике безопасности, лежавшую в кармане на спинке сиденья перед ней.

По мере того как самолет стремительно несся к земле, ногти Кристи все глубже и глубже впивались в подлокотники. В тот момент, когда Кристи (и подлокотники) больше не могла это выносить, самолет коснулся земли. На полностью исправных шасси. Полет завершился, но моральный ущерб был нанесен. Кристи была в раздрае. Сорок пять минут она не могла выдавить из себя ни слова.

Стоит ли говорить, что это был не коррективный опыт. Кристи определенно столкнулась с источником своего страха, однако, к сожалению, совершенно не чувствовала себя при этом в безопасности. Когда чувствуешь, что ты в безопасности, получаешь коррективный опыт. Когда же столкновение со страхом вызывает чувство опасности, страх только усиливается[95]. Поскольку такой результат противоположен тому, что нам нужно, мы называем это регрессом. И это совершенно нормальное временное явление. После регресса Кристи продолжила работать над своим страхом полетов. Набравшись терпения, она раз за разом получала коррективный опыт и перестала разговаривать с пассажирами, сидящими рядом.

Работая над Процессом, вы будете иногда сталкиваться с откатом. Так бывает со всеми людьми, страдающими от хронической боли.

У одного из моих пациентов регресс наступил, когда он пошел с друзьями поесть гамбургеров. Перед этим он немного переживал, что ему будет больно, но он очень хотел посидеть с приятелями. К сожалению, боль не давала ему покоя в течение всего обеда, и время он провел просто ужасно. Расстроенный, он подумал: «Я даже не могу делать то, что мне нравится, эта боль вечно все портит!»

Другая пациентка хорошо себя чувствовала несколько дней подряд, пока у нее не состоялся довольно напряженный разговор с сыном. Боль резко усилилась и следующие два дня не ослабевала. Женщина была подавлена. Она думала: «Если даже малейший стресс вызывает у меня столько боли, как я смогу излечиться от нее?»

У третьей пациентки приступ боли возник словно из ниоткуда. Казалось, ему не может быть никаких объяснений. Она сильно испугалась, так как подумала, что никогда не сможет остановить боль, если не выяснит ее причину.

Обстоятельства у всех были разные, но в каждом случае страх пациента перед болью усиливался. Это регресс. Тем не менее я рад сообщить, что во всех трех случаях он был лишь временным. Все три пациента доверились Процессу и продолжили работать над выздоровлением.

Регресс подобен кочкам на дороге, ведущей к жизни без боли. Они могут вас замедлить, но, если вы не собьетесь с пути, им вас не остановить.

Идеальный опыт

Независимо от силы вашего страха, если вы достаточно много раз повторите коррективный опыт, ваш мозг сможет выработать новое понимание. Чтобы вырваться из цикла боли и страха, вам нужно попросту ощутить свою боль по-новому. Практика наблюдения за симптомом с этим поможет.

Как я уже упоминал ранее, практика наблюдения за симптомом позволяет взглянуть на боль через призму безопасности. Другими словами, методика наблюдения за симптомом была тщательно разработана для создания коррективного опыта.

Практика наблюдения за симптомом является основой терапии переработки боли. Между тем вам надо освоить еще один инструмент, который поможет с прохождением Процесса, – избегающее поведение.

Избегающее поведение

Когда вместо того чтобы столкнуться со своим страхом, вы стремитесь всеми силами его избежать, такое поведение называется избегающим. Когда Рокки, спасенный из приюта пес, прятался за диваном, он демонстрировал избегающее поведение. Если бы Кристи отказалась лететь обратно в Колорадо и вместо этого предпочла ехать 22 часа на автобусе (как она грозилась сделать), это тоже было бы примером избегающего поведения. Причем совершенно адекватного.

Иногда людям стыдно, когда они демонстрируют избегающее поведение. Слово «избегающее» ассоциируется с бегством от своих проблем. Между тем, если избегающее поведение применять стратегически, оно становится эффективным инструментом преодоления страха[96].

Избегающее поведение очень распространено среди пациентов с хроническими болями[97]. Все, что человек делает с целью уменьшить боль (или избежать ее появления), относится к избегающему поведению. У каждого человека оно свое. Чтобы понять, каким бывает избегающее поведение, давайте вспомним пациентов, о которых я рассказывал в третьей и четвертой главах.

• У Мелани хронические головные боли развились после того, как она всю жизнь провела в беспокойстве. Чтобы уменьшить боль, она использовала несколько видов избегающего поведения. Так, для временного облегчения она массировала виски. Когда же голова начинала раскалываться, она ложилась в темноте или принимала горячую ванну.

• Джеймс повредил спину во время игры в баскетбол (это тот парень, что не успевал разгребать свою электронную почту). У него начинала болеть спина, когда он садился, поэтому его избегающим поведением было стоять. Если ему приходилось подолгу сидеть, он использовал подушки для спины и грелки.

• У Ребекки, студентки колледжа, от печатания на клавиатуре начали болеть запястья. Ее главным избегающим поведением было печатать с перерывами. Кроме того, она испытывала небольшое облечение, когда хрустела запястьями и разминала их.

• У Барри развилась хроническая боль полости рта. У него был один эффективный вариант избегающего поведения: он жевал мятные конфеты – чем ядренее, тем лучше. Фокусируя внимание на мятном вкусе, он обращал меньше внимания на боль.

Когда страдаешь от хронической боли, избегающее поведение становится образом жизни. Методом проб и ошибок мы учимся предотвращать боль и управлять ею, насколько это возможно. Я бы хотел, чтобы вы подумали о своем собственном избегающем поведении[98]. Что вы делаете, чтобы облегчить боль, когда она обостряется? В следующих нескольких разделах я научу вас, как использовать избегающее поведение в рамках Процесса.

Общая картина

Иногда я играю в настольные игры со своими племянницами. Их любимая игра – «Горки и лестницы»[99]. Наверное, вы тоже играли в нее в детстве. Она очень простая. Игрок передвигается по игровому полю, стремясь добраться до финиша. Если он попадает на клетку с лестницей, то переходит на несколько клеток вперед, тем самым оказываясь ближе к победе. Когда мои племянницы попадают на клетку с лестницей, они радуются, словно выиграли в лотерею. Это умилительно. Когда игрок попадает на клетку с горкой, он скатывается по ней на несколько клеток назад. Это уже не так умилительно, потому что иногда заканчивается слезами и переворачиванием игрового поля.

Терапия переработки боли работает точно так же. Финишная черта – это жизнь без боли. Коррективный опыт подобен лестнице: мозг понимает, что боль не представляет опасности, и вы приближаетесь к финишу. Регресс сродни горке[100]. Ассоциация между болью и опасностью подкрепляется, и вы скатываетесь дальше от своей цели.

Чтобы «выиграть» в терапии переработки боли, нужно как можно больше раз получить коррективный опыт и свести регресс к минимуму. Помогут вам в этом два эффективных инструмента: наблюдение за симптомом и избегающее поведение. Процесс описывает, как именно пользоваться этими инструментами, чтобы достичь финишной черты. Но прежде чем перейти к подробному описанию Процесса, я дам вам два общих совета.

Во-первых, Процесс даст вам понять, что и когда делать. Вместе с тем я не хочу, чтобы это превратилось для вас в работу или чтобы вы зациклились на этом. Не принуждайте себя следовать этим рекомендациям. Помните, что любое давление переводит мозг в тревожное состояние. Процесс надо практиковать терпеливо и с чувством защищенности. Я хочу, чтобы вы получали от жизни максимальное удовольствие, зная, что, если вы будете следовать предложенным шагам, ваша боль в конечном счете непременно отступит. Доверьтесь Процессу!

Во-вторых, помните, что регресс – это нормально. В нем нет ничего страшного, и я не хочу, чтобы вы его боялись. Обратите внимание: я сказал, что наша цель – «свести регресс к минимуму». Я не сказал «не допустить регресса», потому что это невозможно. Пожалуйста, не переживайте и не корите себя, если у вас случится регресс. Это может отрицательно сказаться на вашем настрое и перевести ваш мозг в тревожное состояние. Я дам вам тот же совет, который даю племянницам: «Испытывать разочарование, когда попадаешь на горку, совершенно естественно. Я это понимаю. Мне тоже не хочется угодить на горку. Но горки – часть игры, и они не должны мешать нам получать от нее удовольствие. Впереди тебя ждет еще куча лестниц! И перестань, пожалуйста, лупить сестру».

Без долгих разговоров давайте приступим. Процесс определяется интенсивностью вашей боли. В зависимости от ее уровня вы будете использовать разные стратегии, которые помогут получать коррективный опыт и при этом максимально избегать регресса.

Когда боль сильная

Если уровень боли высокий, мозг ощущает бо́льшую опасность. Как следствие, получить коррективный опыт практически невозможно. Поэтому даже не стоит пытаться проводить наблюдение за симптомом. Ничего страшного – у нас будут возможности для получения коррективного опыта позже. Тем временем необходимо свести к минимуму регресс. Таким образом, пока боль сильная, следует применять избегающее поведение.

Если вам нужно каждые 10 минут вставать или садиться, делайте это! Если вам нужно использовать подушку или грелку либо массировать больные части тела, делайте это!

Когда боль сильная, делайте все необходимое, чтобы ее облегчить. Единственное, чего не следует делать, – это терпеть боль.

Я усвоил этот урок на собственном горьком опыте.

Как-то раз, задолго до того, как я разработал Процесс, у меня сильно разболелась спина. Я невероятно расстроился. Я собрал достаточно доказательств, чтобы уяснить, что моя боль нейропатическая, но еще не знал, как от нее избавиться. Я подумал: «Я дам боли отпор. Я докажу своему мозгу, что могу сидеть столько, сколько захочу!» Поэтому я сел в машину, заправил полный бак, закупился необходимыми продуктами вроде чипсов Doritos и поехал без остановок в Сан-Франциско.

Из Лос-Анджелеса до Сан-Франциско пять часов езды. Через три часа боль в спине достигла 9 баллов из 10. Я вытерпел.

Через четыре часа боль была уже 10 баллов из 10. Я снова вытерпел.

Через пять часов до меня дошло: «Ох, так это все-таки было не десять из десяти. Вот теперь – десять из десяти!»

Наконец я добрался до Сан-Франциско. Я едва соображал от боли. Я понятия не имел, где нахожусь. У меня остались смутные воспоминания о какой-то пристани. Я припарковался, открыл дверь машины и рухнул на землю. И я просто лежал, корчась от боли. Меня переполняло сожаление. И Doritos.

Мне хотелось преподать мозгу урок, что я и сделал. К сожалению, я научил мозг тому, что моя боль еще опаснее, чем я считал раньше. Это был регресс невероятных масштабов.

Иногда мы думаем, что, когда боль сильная, нужно ее терпеть и это придаст нам силы. На деле же все с точностью до наоборот. Если терпеть боль, это приведет к регрессу. Пытаясь преодолеть боль, вы тем самым лишь переводите свой мозг в тревожное состояние и подкрепляете идею о том, что боль представляет опасность.

Когда боль сильная, возможно, вы уже вовсю используете разные виды избегающего поведения. Если это так, замечательно. Если нет, пришла пора начать это делать. Как бы то ни было, у этой части Процесса есть еще одна составляющая.

Когда у вас сильная боль, мозг переполнен чувством опасности. Из-за этого часто появляются пугающие мысли[101].

«Я никогда не избавлюсь от боли».

«Этот Процесс мне не поможет».

«Я обречен».

Когда боль становилась невыносимой, у меня возникало столько мыслей, внушающих страх и безнадежность, что я мог бы заполнить ими толстую тетрадь. Очень сложно не поддаваться подобного рода мыслям в моменты сильных физических страданий. Между тем правда в том, что эти мысли еще больше погружают нас в состояние страха.

Представьте себе ребенка во время первой в его жизни грозы. Он напуган вспышками молний и громом. А теперь представьте, что вы говорите ребенку: «Ох, похоже, пришел конец света!»

Детский страх тут же сменится ужасом. Что нужно ребенку прежде всего, так это утешение. Спокойный, уверенный голос, который скажет ему, что он в безопасности, что гроза пройдет и с ним ничего не случится.

Именно это вам и нужно, когда у вас сильная боль. Таким образом, помимо применения избегающего поведения, вы должны посылать своему мозгу сигналы о безопасности. Это может быть что угодно – все, от чего вы чувствуете себя в безопасности. Задача в том, чтобы успокоить взвинченный мозг. Вот примеры сигналов, которые помогали моим пациентам.

• «Это временно. Со мной все будет в порядке».

• «Я в безопасности, и мое тело в норме».

• «Мой мозг думает, что я в опасности, но это лишь ложная тревога».

• Ну и конечно: «Доверься Процессу».

Сами слова не так важны, как их посыл. Ваш мозг чувствует опасность, и вы его успокаиваете[102]. Это очень важная составляющая выхода из цикла боли и страха.

У вас не всегда будет возможность применять избегающее поведение. Вы не всегда сможете посылать своему мозгу сигналы о безопасности. Тем не менее используйте эти два инструмента как можно чаще, чтобы легче перенести сложные периоды и свести регресс к минимуму.

Когда боль слабая или умеренная

Когда у вас низкий или средний уровень боли, вы тоже можете применять избегающее поведение. Нет ничего зазорного в том, чтобы облегчить свои страдания. Вместе с тем теперь, когда боль терпимая, у вас появилась возможность получить коррективный опыт с помощью наблюдения за симптомом.

Помните: не нужно на этом зацикливаться. Не торопите себя. Процесс должен протекать легко и непринужденно. Вы можете подумать: «Отлично, у меня боль всего на два балла из десяти. Прекрасная возможность попробовать практику наблюдения за симптомом».

Если боль изменится, переместится или уменьшится в процессе ее отслеживания, это нормально. Между тем для получения успешного коррективного опыта боль вовсе не обязательно должна пройти. Конечно, в этом заключается долгосрочная цель, но пока что нужно просто донести до мозга мысль, что боль не представляет для нас опасности. А чтобы этого добиться, мы отслеживаем ее, не пытаясь ничего изменить и не напрягаясь. Цель – почувствовать себя хорошо. «Я только что немного понаблюдал за своей болью, и мне хорошо!»

Все мои пациенты задают по поводу этой части Процесса два одинаковых вопроса.

1. Сколько должен продолжаться каждый сеанс наблюдения за симптомом?

Вспомните, как вы впервые сели на велосипед. Это новый вид деятельности, и нужно время, чтобы его освоить. Сначала вы можете продержаться в вертикальном положении всего пару секунд, прежде чем спрыгнуть на землю. Если же набраться терпения, то вы сможете ехать на нем все дольше и дольше.

Я рекомендую такой же подход и с практикой наблюдения за симптомом. Начните с малого. Постепенно увеличивайте продолжительность сеансов. Если вы почувствуете, что начали напрягаться либо боль слишком обострилась, остановитесь.

У меня была пациентка, которая поначалу выполняла наблюдение за симптомом всего одну секунду! Мы пробовали растянуть сеанс на две секунды, но ей становилось нестерпимо больно. Ничего страшного. Она продолжала выполнять упражнение по одной секунде за раз, пока ей не стало комфортно делать это дольше.

Прислушивайтесь к своему телу. Если вы исследуете свою боль с легкостью и любопытством, не останавливайтесь. Если же вам это в тягость либо вы чувствуете, что напряжены, пора остановиться. Вы поймете, что правильно выполняете наблюдение за симптомом, когда почувствуете, что оно расслабляет, полностью безопасно и приносит приятные ощущения.

Когда наберетесь опыта с проведением практики наблюдения за симптомом, вы сможете понять, что вам подходит больше всего. Разумеется, вы не обязаны увеличивать продолжительность сеанса только потому, что можете. Одним моим пациентам нравится заниматься по пять минут, другим хватает и по пять секунд несколько раз в день, чтобы удостовериться, что все в порядке.

2. Как часто мне следует проводить наблюдение за симптомом?

На этот вопрос не существует универсального ответа. Некоторые из моих пациентов хотят, чтобы я предоставил им строгие правила и режим сеансов. Я объясняю им, что качество важнее количества. Цель – максимально наслаждаться жизнью, время от времени стараясь получать коррективный опыт.

Когда я только начал практиковать наблюдение за симптомом, я делал его строго по регламенту: несколько раз в день по пять минут за сеанс. Такой вариант мне не подошел. Это было похоже на работу, на какую-то мою обязанность, и я испытывал чувство вины, если недостаточно этим занимался. Тогда я решил все поменять. Я начал применять практику наблюдения за симптомом, занимаясь повседневными делами. Например, по дороге в продуктовый. Если боль была терпимой, я немного за ней наблюдал, а затем возвращался к своим делам. Иногда я делал так по пять раз в день, а иногда вообще ни разу за весь день.

Как только я перестал быть требовательным к себе, мне даже понравилось проводить наблюдение за симптомом. Я занимался этим, когда хотел, и столько, сколько считал нужным.

То, как часто вы будете проводить практику наблюдения за симптомом, не так важно, как ваш настрой. Никто не знает вас лучше, чем вы сами. Если вы из тех людей, которые склонны перегибать палку, если вы начнете зацикливаться на выполнении наблюдения за симптомом, то просто сбавьте обороты. Если же вам по-настоящему нравится проводить наблюдение за симптомом, то продолжайте столько, сколько захочется.

Когда боли нет

Когда у вас нет никаких симптомов, вы не подвергаетесь воздействию боли. Таким образом, вы не можете получить коррективный опыт и не рискуете столкнуться с регрессом. Но можете ли вы в такой ситуации сделать хоть что-то, чтобы помочь себе преодолеть свою проблему? Конечно. Вы можете принять определенные меры, чтобы понизить свой общий уровень страха. Но об этом мы поговорим в седьмой и восьмой главах.

Глазами пациента

Навсегда – самое страшное слово. Его я боялась больше всего. Мысль о том, что мне придется до конца жизни мучиться с болью, была невыносимой. И это определенно отразилось на моем выздоровлении.

Когда я только приступила к лечению, я довольно быстро увидела результаты. Боль уменьшилась, и мне удавалось делать все больше и больше. Спустя какое-то время, однако, боль вернулась, и я пришла в ужас. У меня было все так хорошо – почему она вернулась?!

Казалось, я потеряла всяческий контроль. Я подумала, что если приложу больше усилий и буду чаще выполнять практику наблюдения за симптомом, то это может помочь. Я стала выполнять наблюдение за симптомом утром, днем и вечером.

Я из тех людей, которые будут продолжать пытаться, пока у них не получится. Именно так я и поступила. Но это было слишком. Я перестаралась. Сама того не осознавая, я зациклилась.

Потом я поняла, что слишком уж сильно стараюсь избавиться от боли, но это только добавляло мне стресса. Нужно было поменять подход.

Я стала реже проводить наблюдение за симптомом. Самым же важным было то, что я стала делать его иначе. Я больше не воспринимала его как обязанность – теперь я относилась к этому как к уходу за собой, помогающему мне почувствовать себя более защищенной.

Когда я стала меньше бояться боли, она пошла на спад. Ко мне вернулась надежда. Я знала, что будут взлеты и падения, хорошие дни и плохие, но я научилась со всем справляться.

Сейчас мне иногда бывает больно, но боль меня больше не пугает. Иногда после тяжелого дня на работе я чувствую зажатость в шее и плечах, но я знаю, что не нужно поддаваться панике. Теперь я знаю, как с этим справляться. И я знаю, что это не навсегда.

Грейс

Прохождение Процесса

Теперь у вас есть все необходимые стратегии преодоления симптомов в зависимости от уровня боли. Между тем вы должны понимать, что Процесс протекает нелинейно. У вас может быть сильная боль с утра, днем она может вообще проходить, а ночью снова усиливаться. И это нормально. Характер изменения боли не так важен, как ваша на нее реакция.

Какой бы ни была ваша боль – сильной, слабой или средней, – у вас есть набор рекомендаций, которые помогут с ней справиться. И вы обучайте свой мозг чувствовать себя в безопасности тем способом, который наиболее подходит в каждый конкретный момент.

Не неприятность, а возможность

Мы склонны радоваться, когда боль проходит, и расстраиваться, когда она возвращается. Это совершенно логично. Боль – ужасное ощущение, поэтому, когда она усиливается, приятного мало. Тем не менее, какой бы естественной ни была эта реакция, она возвращает нас в цикл боли и страха.

Вам будет полезно изменить свое отношение к появлению боли. Вы можете рассматривать ее как возможность. Как вы знаете, единственный способ получить коррективный опыт – это испытать боль. С каждым разом коррективный опыт учит ваш мозг, что эти ощущения на самом деле не представляют опасности. Таким образом, каждый раз, когда у вас начинает что-то болеть, вы можете относиться к этому как к возможности перепрограммировать свой мозг.

Некоторые мои пациенты настолько хорошо справляются с получением коррективного опыта, что начинают с нетерпением ждать появления боли. Они словно бросают ей вызов: «Ну же, давай, покажись!» Знаю, знаю. Звучит безумно. Когда мучаешься от хронической боли, большую часть жизни всячески пытаешься ее избежать, и поэтому сложно представить, как кто-то может ее приветствовать. Но это действительно так.

Одна из моих любимых вдохновляющих историй произошла с пациенткой по имени Дейзи. Перед тем как приступить к лечению, она шесть лет мучилась с болью в пояснице. Чаще всего боль начиналась после того, как Дейзи наклонялась. Это было особенно неприятно, потому что она работала инструктором по йоге!

Дейзи с большим энтузиазмом погрузилась в Процесс. Шли недели, и ей все чаще удавалось получить коррективный опыт. Боль беспокоила ее все меньше, и она становилась все увереннее. Страх явно отступал. Проблема была в том, что, когда боль уменьшилась, реже выпадала и возможность получить коррективный опыт. Поэтому Дейзи очень радовалась, когда что-то чувствовала в спине, так как у нее появлялась возможность провести наблюдение за симптомом.

Однажды Дейзи написала мне: «Сегодня я три часа провозилась в саду, и мне всего дважды выпала возможность выполнить наблюдение за симптомом». Она была расстроена тем, что за весь день у нее всего два раза заболела спина. Вот это по-настоящему вдохновляет!

Конечно, такой подход подойдет не каждому. Если он не в вашем стиле, не нужно себе его навязывать. Это должно получаться естественно. Многим моим пациентам удалось избавиться от боли, не прибегая к этому подходу.

Если же вам этот подход кажется интересным, возможно, вам даже стоит поискать возможности для проведения наблюдения за симптомом. Так, если боль появляется у вас при ходьбе, вы можете прогуляться у себя в районе. Главное, не торопитесь: каким бы отличным ни был данный подход, на марафон пока записываться рановато.

Всплеск угасания

Многих пациентов с хронической болью, как только страх уменьшается, как только симптомы начинают ослабевать, как только удается добиться реального прогресса – бац! – застает врасплох сильнейшая боль. Это, разумеется, приводит их в ужас, и они снова погружаются в цикл боли и страха.

Чтобы понять суть этого явления, вернемся примерно на 80 лет назад к гарвардскому психологу по имени Б. Ф. Скиннер[103]. Он исследовал, как усваиваются модели поведения, для чего проводил всевозможные увлекательные эксперименты, а однажды даже научил двух голубей играть в пинг-понг[104].

Самый известный его опыт заключался в том, что крысу помещали в закрытую камеру[105]. Когда крыса нажимала на рычаг, ей выдавался кусочек сухого корма. Естественно, крыса научилась нажимать на рычаг каждый раз, когда испытывала голод. Но в один прекрасный день произошел неожиданный поворот: устройство, выдававшее корм, сломалось[106]. Крыса нажала на рычаг, и дозатор заклинило. Вместо еды крыса не получила ничего. В конце концов она перестала нажимать на рычаг. Никакое поведение не будет продолжаться, если оно не получает подкрепления. Это называется угасанием[107].

Прежде чем крыса сдалась, произошло нечто любопытное: она принялась нажимать на рычаг, как сумасшедшая. Она нажимала на него снова и снова, надеясь, что если проявит настойчивость, то получит вкусный крысиный корм.

Это называется всплеском угасания[108][109]. Выученное поведение не сдается без боя.

Изменив свои отношения со страхом, вы начнете выбираться из цикла боли и страха, и ваши симптомы станут проходить. Но если страх был частью вашей жизни в течение долгого времени, мозг мог к нему привыкнуть, и тогда отделаться от него окажется не так-то просто.

У многих моих пациентов всплеск угасания проявляется в виде обострения беспокоившей их прежде боли. Меньшее число пациентов переживают его в виде какого-то нового типа боли. В исследовании боли в спине в Боулдере у нескольких человек боль мигрировала в стопу, колено или бедро.

Неважно, дала ли о себе знать старая боль или появилась новая, решение одно – придерживаться выбранного курса. Не попадайте в ловушку страха – просто продолжайте делать то, что вы делаете. Продолжайте применять методики Процесса и обучать мозг тому, что это безопасно. Всплеск пройдет.

Всплеск угасания может не на шутку напугать, если не быть к нему готовым. Но если вы понимаете его причину, то знаете, что бояться нечего. В конце концов, всплеск угасания происходит лишь в процессе угасания. Таким образом, если вы с ним столкнетесь, скажите себе: «Я на верном пути. Это признак того, что моя боль уходит!»

Процесс в действии

В последних двух главах я рассказал о практике наблюдения за симптомом, Процессе, коррективном опыте, регрессе, избегающем поведении, а также о всплеске угасания. Я знаю, что это много новой информации. Думаю, вам будет полезно понять, как все эти элементы складываются в общую картину. Для этого я расскажу вам о пациентке по имени Ханна и о том, как она проходила терапию переработки боли.

Ханна была одной из участниц исследования боли в спине в Боулдере. Она страдала от боли в области крестца (где позвоночник соединяется с тазом) более 10 лет. Уровень ее боли варьировался от 2 до 10 баллов из 10. За прошедшие годы она обращалась к разным медицинским специалистам и получала от них разные диагнозы. Ханне сказали, что у нее слабость связок, что ее бедренные суставы слишком подвижны, что у нее одна нога короче другой, а еще что у нее сколиоз. Неплохой списочек! Ханна – здоровая, активная женщина, однако из-за всех этих диагнозов она чувствовала себя разбитой грудой слабых связок и перекрученных костей.

Одним из главных триггеров боли для Ханны была ходьба. На основании всех полученных диагнозов она составила сценарий того, что, по ее мнению, происходило в ее теле: «Когда я хожу, я слишком сильно двигаю бедрами, в результате чего мой крестец выскакивает и оказывается пережат». Неудивительно, что ей было так больно ходить. Когда она представляла, что ее кости двигаются и пережимаются, ее переполнял страх.

У Ханны было еще два других триггера боли, помимо ходьбы. Во-первых, ей было больно сидеть на поверхностях, расположенных ниже уровня колен (например, за рулем ее машины). Она даже стала называть себя «девушка с подушкой», потому что всегда носила с собой подушку, чтобы на ней сидеть. Во-вторых, боль в спине усиливалась, когда она стояла. Это было весьма неудобно, потому что Ханна работает учительницей и ей по несколько часов в день приходится стоять перед классом.

Боль нередко приводила Ханну в отчаяние, что вполне логично. Иногда Ханна злилась на боль. Иногда она даже злилась на мебель (как-то она сказала мне: «У меня дома есть стул, слишком низкий для меня. Он меня просто бесит»). Но больше всего Ханна злилась на саму себя. Она винила себя за боль, которую испытывала. Она призналась мне: «Так продолжается десять лет. Я уже должна была с этим разобраться». В дополнение к своему страху Ханна явно была слишком требовательна к себе, что усиливало ее тревожность.

На первом сеансе я объяснил ей, как устроена нейропатическая боль и как мы застреваем в цикле боли и страха.

Ханна слишком долго верила, что ее боль вызвана структурными проблемами, но согласилась отнестись непредвзято.

Я научил Ханну проводить наблюдение за симптомом. Я объяснил ей правила Процесса. Я посоветовал ей при сильной боли применять как можно больше видов избегающего поведения. Ей следовало свести к минимуму ходьбу и преподавать, сидя на высоком стуле или табурете, а также использовать столько подушек, сколько ее душе будет угодно. Когда же боль будет утихать, я призвал ее применять практику наблюдения за симптомом для получения коррективного опыта.

Когда Ханна пришла на следующий сеанс, ей было больно и она выглядела еще более расстроенной, чем прежде. «Алан, я неправильно выполняю наблюдение за симптомом!» (Я же говорил, что она слишком к себе строга.) Мы обсудили, что она делала, и стало очевидно, что она проводила наблюдение за симптомом с чрезмерным напряжением. Поскольку она была очень расстроена, ей было сложно наблюдать за своей болью с легкостью и любопытством. По ее словам, ей казалось, будто она «сражается с болью». Ханна пыталась использовать практику наблюдения за симптомом как оружие, а не как инструмент. Она не наблюдала за болью, как ястреб, – она хотела разорвать ее в клочья, как ястреб. Борясь с болью, Ханна, сама того не ведая, только усиливала ее воспринимаемую мозгом опасность.

Ханне нужно было начать все с чистого листа. Мы решили выбраться из кабинета на улицу. В Колорадо выдался чудесный день. Мы прогулялись по парковке, радуясь лучам солнца, греющим наши лица. Ханна быстренько провела наблюдение за симптомом, и ей наконец удалось снять напряжение. Она больше не боролась с болью – по крайней мере, какое-то время. Это позволило ей выполнить наблюдение за симптомом с необходимой легкостью, непринужденностью. Она сказала мне: «Впервые я наблюдала, а не пыталась исправить».

После достигнутого успеха я призвал ее и дальше проводить наблюдение за симптомом с новообретенной легкостью. Прежде она пыталась выполнять соматическое отслеживание по пять минут за раз. Теперь же она сократила продолжительность сеанса до пяти секунд. Иногда ей удавалось получить коррективный опыт. Иногда – нет. Как бы то ни было, она продолжала пытаться, и со временем у нее начало лучше получаться. Практики наблюдения за симптомом стали менее напряженными. Затем они стали более продолжительными. Мозг Ханны начал вырабатывать новое понимание ощущений, поступающих от тела. Уровень боли стал самым низким за последние 10 лет.

А затем случилась прогулка.

Ближе к концу исследования Ханна, набравшись уверенности, отправилась на долгую пешую прогулку (13,5 километра, если быть точным). Когда она вернулась домой, ее спина изнывала от боли, сила которой достигла 9 баллов из 10. Это был ужасный всплеск угасания.

Ханна была опустошена. Она разочаровалась во мне и в моем методе лечения. Она сказала, что «готова все забросить к чертовой матери». Когда боль вернулась, вместе с ней вернулось и все остальное: страх, напряжение, повышенная требовательность к себе. Ханне казалось, что она провалилась.

Несколько часов спустя Ханна решила, что пока не готова сдаться. Она сделала осознанный выбор и доверилась Процессу. Она сказала себе: «Это временно. Я знаю, что я в безопасности». Уже через два дня ее спина вернулась в норму.

Ханна продолжила использовать Процесс и по возможности получать коррективный опыт. Кроме того, она сосредоточилась на том, чтобы просто жить своей жизнью. В конечном счете боль полностью прошла. Ханна ездит все на той же машине с тем же водительским сиденьем, но теперь сидит на нем без подушки, и у нее ничего не болит. Она больше не злится на низкий стул у себя дома, потому что без проблем может на нем сидеть. Она совершает прогулки на большие расстояния, и ее спина в полном порядке.

Вот что сообщила Ханна через полгода после окончания исследования.

Это лечение изменило мою жизнь. Во время исследования Алан однажды спросил меня: «Готовы ли вы принять мысль, что можете жить без боли?» И я ответила: «Нет!» Я просто не могла себе такого представить, так долго я мучилась от боли.

Теперь у меня такое чувство, будто я стала другим человеком. Я перестала отождествлять себя с болью. И со всеми страхами и стыдом, что ее сопровождали. Как только я перестала так усиленно стараться избавиться от боли, она освободила меня, чтобы я могла наслаждаться жизнью.

Теперь ваша очередь

Я рад сообщить, что вы готовы приступить к лечению вашей собственной боли. Вы узнали о боли, о страхе и о невероятной силе вашего мозга. Вы испробовали практику наблюдения за симптомом и теперь сможете использовать его, соблюдая правила Процесса.

Как и у Ханны, у вас будут взлеты и падения. Некоторые методики интуитивно понятны. Другие потребуют от вас больше практики. Я говорил это раньше и повторю снова: доверьтесь Процессу. Но не забывайте и себе доверять. Никто не знает вас лучше, чем вы. Я постарался объяснить не только методики терапии переработки боли, но и их суть. Когда вы поймете, какая перед вами стоит цель, вы сможете проложить к ней собственный путь. Если что-то помогает вам чувствовать себя спокойно и в безопасности, непременно продолжайте это делать. Если что-то вызывает у вас страх или боль, устройте перерыв. От вас не требуется строго следовать правилам или заставлять себя делать все идеально. Вам нужно постепенно, ненавязчиво обучать свой мозг новому взгляду на вещи.

Надеюсь, это не прозвучало как прощальная речь, потому что мне еще есть чем с вами поделиться. До сих пор мы говорили о том, как использовать чувство защищенности для прямого воздействия на боль. Только вот боль возникает не в вакууме. В следующей главе я расскажу, как повысить общее чувство защищенности, чтобы снять боль и сделать жизнь лучше.

Глава седьмая

Как отучиться от тревожного состояния

Рейчел ворвалась ко мне в кабинет, словно вихрь. «Мне так жаль, что я опоздала!» – воскликнула она, плюхнувшись на стул. Рейчел, руководитель высшего звена, годами мучилась с головной болью. Она была нашей пациенткой всего несколько недель, но я уже успел привыкнуть к такому ее появлению. Мы немного поговорили, и она рассказала о симптомах, беспокоивших ее в последнюю неделю.

Я. В последний раз мы говорили о важной роли страха. Я сказал вам, что он переводит мозг в тревожное состояние и это может вызвать боль.

Рейчел. Да, я думала об этом, но мне не кажется, что испытываю страх.

Я. Хорошо, позвольте спросить вот о чем: как вы себя сегодня чувствовали, когда ехали сюда?

Рейчел. Хм, я спешила, потому что не хотела опоздать. Я пообещала себе, что на этой неделе буду приходить вовремя, но прямо перед отъездом получила важное письмо, на которое нужно было сразу ответить.

Я. Понимаю. И сколько раз вы сегодня проверяли почту?

Рейчел. Ну, пришлось решить много срочных вопросов… Может, раз пятьдесят?

Я. Понял. Последний вопрос: когда вы ехали сюда в спешке, так как опаздывали, вы проверяли почту в машине?

Рейчел. Ну… да, но только на светофоре, так что я не создавала никакой угрозы!

Я. Итак, подведем итог. Сегодня весь день вы решали срочные вопросы и торопились, чтобы не опоздать. Еще нет и полудня, а вы уже более пятидесяти раз проверили свою электронную почту, в том числе в машине по дороге сюда. И вы не думаете, что ваш мозг находится в тревожном состоянии?

Рейчел. Это не тревожное состояние. Это просто… нормальное состояние.

Правда в том, что мы оба были правы. Образ жизни Рейчел приводил ее мозг в тревожное состояние. Причем для многих из нас повышенная тревожность стала нормой. По данным одного недавнего исследования, 35 процентов людей во всем мире заявили, что испытывают стресс «бо́льшую часть дня»[110]. Это глобальная проблема, но Соединенные Штаты особенно в этом преуспели. В том же исследовании 55 процентов американцев заявили, что испытывают сильный стресс. Это четвертый по величине показатель среди 143 стран. Почему же мы так подвержены стрессу?

Зебра 2.0

В третьей главе мы познакомились с двумя зебрами: Пугливым Ником, который вечно чего-то боится, и Бесстрашным Фрэнком, который вообще не знает страха. На самом же деле все зебры (и люди) способны на обе крайности. В ходе эволюции у нас выработалась способность испытывать страх в определенных ситуациях и при этом сохранять спокойствие в других. Чтобы проиллюстрировать это на примере, давайте рассмотрим третью зебру, Нормального Нила.

Когда Нормальный Нил видит льва, он мгновенно переходит в тревожное состояние. Его мозг активирует выработку гормонов стресса[111], таких как адреналин и кортизол, от которых сердце начинает быстро биться, кровь приливает к мышцам и он чувствует прилив сил. Это так называемая реакция «бей или беги». Нил не любитель драться, так что всегда выбирает бежать, а благодаря этим гормонам он пулей уносится прочь.

Реакция «бей или беги» помогает Нилу обогнать львов, но он не находится в тревожном состоянии постоянно. Бо́льшую часть времени Нил безмятежен, он любит отдыхать с приятелями, пастись и нежиться под африканским солнцем[112]. За исключением редких случаев, когда Нил вынужден спасаться бегством, его жизнь в саванне в основном спокойная.

Но что, если мы немного прокачаем Нормального Нила?

Первым делом давайте подарим Нилу телевизор. Теперь он может смотреть информационный канал для зебр, по которому 24 часа в сутки показывают новости о зебрах со всего мира, причем большей частью посвященные львам. Нил смотрит репортажи о недавних нападениях львов, о будущих нападениях львов, а также пугающую передачу под названием «Становятся ли львы быстрее?» Несмотря на отсутствие поблизости живых львов, Нил теперь начеку. Его мозг перешел в тревожное состояние.

Теперь давайте подарим Нилу телефон. Африканские равнины довольно просторные, поэтому Нил использует соцсети, чтобы не отставать от своих далеко живущих собратьев. Только вот по какой-то причине все его друзья-зебры выглядят на фото так, будто у них дела идут куда лучше, чем у Нила. У них идеально ухоженные полоски, красивые самки, а трава, которую они едят, буквально выглядит зеленее, чем у Нила. С каждым уведомлением о новом посте у Нила происходит небольшой гормональный всплеск, поддерживающий его в тревожном состоянии.

Наконец, давайте устроим Нила на работу, чтобы он мог оплачивать счета за кабельное и телефон. К сожалению, поблизости вакансий не оказалось, так что он вынужден каждый день добираться по 45 минут в офис в Антилопа-Сити. Уже через несколько часов после начала рабочего дня его телефон разрывается от звонков, ежедневник заполнен запланированными деловыми встречами, а от Excel-таблицы, над которой он работает, постоянно зависает компьютер. Это его первый рабочий день, а Нилу уже нужен отпуск.

Внеся всего парочку простых изменений, мы превратили беззаботную зебру в паникующий, неуверенный в себе комок стресса.

Убавьте бдительности, чтобы убавить боль

Не поймите меня неправильно, я обожаю современный мир. Он подарил нам революционные открытия в медицине, международные путешествия и 72 вкуса печенья Oreo[113]. Но также он подарил нам неслыханный в мире дикой природе уровень внешней стимуляции.

Мы запрограммированы стремиться к тому, что нас стимулирует[114]. В дикой природе это обычно редкие и важные для выживания вещи, такие как питательная еда и привлекательные половые партнеры. В нашем же современном мире стимулы не являются редкостью – нас постоянно окружают электронные письма, сообщения, деловые встречи, статьи, реклама, видеоролики и так далее. И все это определенно не важно для нашего выживания.

Поскольку наш мозг был создан для прежнего мира, мы запросто можем получить чрезмерную стимуляцию. Подобно Рейчел, с которой вы познакомились в начале этой главы, многие из нас ведут себя так, что наш мозг постоянно находится в тревожном состоянии, причем мы этого даже не осознаем.

Как я уже объяснил в третьей главе, когда мозг находится в тревожном состоянии – неважно, назовете ли вы это страхом, стрессом или чрезмерной стимуляцией, – он более чувствителен к боли. Это может показаться плохой новостью, поскольку мы живем в мире, который, кажется, намерен поддерживать в нас тревожность. Но на самом деле это хорошая новость: как только вы осознаете, что непреднамеренно приводите свой мозг в тревожное состояние, вы сможете это изменить. Внеся простые корректировки в некоторые из повседневных действий, вы сможете поддерживать свой мозг в более спокойном состоянии и уменьшить боль.

Когда боль уменьшается, это всегда хорошо, а еще это поможет вам с Процессом. Более низкий уровень боли снижает вероятность регресса и способствует получению коррективного опыта.

Однако, как и со всем остальным в книге, не нужно стремиться дойти в этом до идеала. Никто не требует, чтобы вы выбросили телефон в окно. Или уволились с работы. Или отправились медитировать на вершину горы. Все, что от вас требуется, – это осознать, какие типы поведения без надобности переводят ваш мозг в тревожное состояние, и реже к ним прибегать. Вот и все! Со временем это поможет успокоить ваш мозг и уменьшить боль. Между тем повышенная требовательность к себе и перфекционизм приводят к обратному эффекту. Так что не будьте строги к себе. Чтобы изменить старые привычки, нужно время.

Игровой автомат в вашем кармане

В начальной школе со мной учился мальчик по имени Бретт. Славный паренек. Отлично играл в вышибалы. Я 30 лет не разговаривал с Бреттом. И все же я знаю, что он ел вчера на завтрак. Откуда, спросите вы? Что ж, Бретт сфотографировал свой завтрак и опубликовал фотографию вместе с подписью «ням-ням» в социальной сети. За сотни миль от него мой телефон завибрировал, чтобы сообщить, что один из моих друзей написал новый пост. Я нажал на полученное уведомление, и теперь я знаю. Это был французский тост (к слову, он действительно выглядел «ням-ням»).

Я знаю, что Бретт съел на завтрак французский тост, потому что нажал на уведомление. Но то, почему я нажал на уведомление, уже совсем другой вопрос. И ответ на него связан с крысами и игровыми автоматами.

В шестой главе я рассказал вам о Б. Ф. Скиннере и его экспериментах с крысами. Каждый раз, когда крыса нажимала на рычаг, она получала кусочек сухого корма. Так как крысам нравится сухой корм, это поведение получало подкрепление и становилось привычкой. Такой тип подкрепления называется непрерывным, потому что с каждым нажатием на рычаг появлялся корм. Непрерывное подкрепление приводит к формированию очень сильной привычки. Затем, однако, Скиннер открыл способ формирования еще более сильных привычек – прерывистое подкрепление[115]. В этом случае при нажатии на рычаг крыса иногда получала вкусняшку, а иногда не получала ничего. Прерывистое подкрепление приводит к развитию привычек, от которых очень трудно избавиться.

Скиннер, по сути, создал игровой автомат для крыс[116]. Крысы напоминали отчаянных азартных игроков в Лас-Вегасе, продолжающих дергать за рычаг в надежде, что уж на этот раз они сорвут джекпот (только в данном случае без сигаретного дыма и выпивки). Когда крысы или азартные игроки «выигрывали», их нейроны выделяли вещество под названием дофамин, являющееся частью системы вознаграждения нашего мозга[117]. Дофамин вырабатывается, когда мы едим и занимаемся сексом, – по сути, он способствует тому, чтобы мы продолжали этим заниматься. Другими словами, дофамин формирует привычки. Кроме того, он может приводить к формированию зависимости – так, главное действие кокаина заключается в повышении уровня дофамина в мозге[118].

Из-за дофамина люди, страдающие от игровой зависимости, продолжают играть в азартные игры, однако это не все, что происходит в их мозге. У таких людей повышен уровень и другого гормона стресса, упомянутого мной ранее, – кортизола[119]. Что вполне логично, так как азартные игры вызывают стресс! Выигрывать, конечно, приятно, но проигрывать никому не нравится, и в обоих случаях у вас повышается тревожность. К слову, если у вас хронические боли, то азартные игры не самое лучшее для вас занятие.

Проблема в том, что из-за смартфонов наш мозг тоже вырабатывает дофамин с кортизолом[120]. В каком-то смысле они мало чем отличаются от азартных игр. Каждый раз, когда вы слышите уведомление или чувствуете у себя в кармане вибрацию, это сродни броску кубика. Что же там пришло? Приятное сообщение от друга? Или надоедливое письмо с работы? Может, вас отметила ваша вторая половинка в приложении для знакомств? Или же ваш вуз просит вас сделать пожертвование?

Ученые выяснили, что уровень кортизола повышается каждый раз, когда мы слышим свой телефон или нам даже просто кажется, что мы его услышали[121]. (В одном исследовании 89 процентов людей испытывали «фантомные вибрации»: им казалось, что телефон вибрирует, хотя это было не так. Это говорит о явном тревожном состоянии[122].) Когда телефон завибрировал, чтобы уведомить меня о завтраке Бретта, мой мозг получил мощную смесь дофамина и кортизола. Это подстегнуло меня, повысив мою тревожность. А все, что я в результате получил, – фотография французского тоста, который я даже не мог отведать. Стоило ли это того?

Из-за дофамина мы снова и снова тянемся за телефоном, а кортизол поддерживает в нас тревожность. Одно исследование, проведенное в Великобритании, показало, что человек в среднем проверяет свой смартфон 221 раз за день[123].

Причем это касается не только телефонов. Если вы как одержимый проверяете электронную почту, днями напролет смотрите новости или часто вступаете в споры в интернете, вы переводите свой мозг в тревожное состояние, и это неминуемо отражается на вашей боли.

Я не прошу вас отказываться от современных технологий. Я лишь предлагаю вам обратить внимание на то, как вы эти технологии используете. Довольны ли вы тем, как часто ими пользуетесь? Хорошо ли вам от этого бо́льшую часть времени? Или плохо? Каково было бы пользоваться ими меньше? Удалите какие-то приложения, ну или хотя бы отключите в них уведомления. Возможно, это даст вашему мозгу и телу немного отдыха. Завтрак Бретта может подождать.

Перед лицом неопределенности

В книге Bossypants[124] Тина Фей рассказывает, как сложно ей было принять жизненно важное решение, когда приближалось ее 40-летие. Заводить ли второго ребенка или продолжать заниматься карьерой? Она чувствовала, что нужно выбрать один из двух вариантов, потому что, как она выразилась, «наука показывает, что после сорока женщинам сложнее забеременеть и получить роль в кино».

После нескольких месяцев нерешительных переживаний она оказалась в кабинете врача на ежегодном обследовании. Когда врач вошел, Тина разразилась слезами.

Врач выслушал, как она взволнованно взвешивает все «за» и «против» каждого варианта, а затем спокойно сказал: «В любом случае все будет хорошо». Это все, что ей было нужно. Беспокойство Тины как рукой сняло.

С чувством неопределенности бывает очень тяжело справиться. Зачастую мы начинаем давить на себя, когда не знаем, что выбрать.

«Поступать ли мне в Калифорнийский университет или в Университет Южной Каролины?»

«Устроиться ли мне на работу или попробовать поступить?»

«Заказать ли мне пиццу или салат?»

Порой мы так напрягаемся, пытаясь принять решение, что нам кажется, будто один вариант будет отличным, а другой – провальным. Когда мы мыслим такими крайностями, мозг неизбежно получает сигналы опасности. Я наблюдал это у многих пациентов. Они мучились над выбором. Они убедили себя, что от их решения слишком многое зависит, из-за чего их мозг пребывал в тревожном состоянии, а их боль усиливалась.

В такие моменты лучшее, что вы можете сказать, чтобы себя успокоить, – это: «В любом случае все будет хорошо». Означает ли это, что ни один исход не предпочтительнее другого? Конечно, нет. Часто бывает так, что один вариант предпочтительнее.

Одно дело – говорить себе: «Один вариант отличный, а другой ужасный», а другое: «Оба варианта хороши, но один может быть лучше». Первая фраза приводит в ужас, в то время как вторая обнадеживает.

Помните о переоценке безопасности? Это часть практики наблюдения за симптомом, в рамках которой вы посылаете себе сигналы о безопасности. «В любом случае все будет хорошо» – такая переоценка безопасности может быть по-настоящему эффективна, когда вы столкнетесь с неопределенностью[125]. Эта фраза успокаивает мозг на фундаментальном уровне, давая ему знать, что вам ничего не угрожает.

Разумеется, в одном проценте ситуаций все будет хорошо не в любом случае. Например, если вам сказали, что у вас опухоль, и вы только через три дня узнаете, злокачественная она или доброкачественная, один из исходов никак не может быть хорошим. В таких ситуациях все, что вы можете делать, – это использовать любые доступные вам механизмы преодоления, чтобы справиться с ожиданием, надеясь, что все будет хорошо.

Однако в 99 процентах случаев все действительно будет хорошо при любом исходе. И, если вы поймаете себя на том, что переживаете о каком-то конкретном исходе или мучаетесь над принятием решения, этот сигнал, эта фраза поможет уменьшить беспокойство и почувствовать себя в безопасности.

К слову, Тина Фей в итоге родила второго ребенка и продолжила сниматься в кино после 40. А это демонстрирует, что в большинстве случаев то, о чем вы беспокоитесь, на самом деле никогда не произойдет, причем, если успокоиться, жизнь зачастую развивается так, как вы и представить себе не могли.

Глазами пациента

Раньше я ненавидел переписываться. Это звучит безумно дико, но я никогда не знал, что ответить. Если друг приглашал меня потусить, я переживал, что, если просто напишу: «Да, давай», он может подумать, что на самом деле мне не особо и хочется. С другой стороны, если я отвечу: «Да-да, конечно», может показаться, будто я только и ждал, чтобы меня куда-нибудь позвали.

Так было со всем. Я придавал слишком большое значение мелочам. Когда я писал электронное письмо, я не знал, как его закончить: «Спасибо» или «Спасибо Вам»? Когда я ходил покупать одежду, я никак не мог выбрать рубашку. А хуже всего было, когда я пытался уснуть ночью. Я лежал и переживал: «Если я не засну через десять минут, то завтра буду весь день измотанным. А когда я уставший, боль обостряется».

Теперь-то я понимаю: моя боль обострялась из-за того, что принятие любого решения превращалось для меня в вопрос жизни и смерти. Я всегда представлял себе самый худший сценарий. Это было невыносимо.

Когда я перестал так сильно заморачиваться, стало намного легче. Если я начинал переживать по поводу какой-то мелочи, я делал несколько глубоких вдохов и говорил себе: «Все будет хорошо». Если я куплю рубашку, а потом пойму, что она мне не нравится, ничего страшного. Я не обязан ее носить. Если я не высплюсь, ничего страшного. Я просто буду немного уставшим на следующий день.

Иногда в подобных ситуациях я все равно напрягаюсь: такая вот у меня автоматическая реакция. Но через несколько секунд я думаю: «Что я делаю?» И я успокаиваю себя. Раньше я бы переживал несколько часов – теперь я ограничиваюсь двумя секундами.

Это забавно, потому что моя девушка очень похожа на меня прежнего. Чуть что, она начинает нервничать. Так как теперь я стал специалистом в этой области, мне очевидно, что она беспокоится по пустякам. Между тем я усвоил, что, когда я указываю ей на это, лучше не становится!

Мэтью

В западне

Осенью 2006 года я полетел в Нью-Йорк, чтобы принять участие в конференции. Я с нетерпением ждал этой поездки. Помню, как радовался, устроившись в кресле у окна со стопкой журналов. Я добился больших успехов в борьбе с болью в спине и был готов к полету. Во всяком случае, так мне казалось.

Через 15 минут после того, как я сел в кресло, у меня разболелась спина. Я немного поерзал, но боль усиливалась. Я знал, что есть лишь один способ получить хоть какое-то облегчение: нужно встать и размять спину. Повернув голову, я, к своему ужасу, обнаружил, что парень в кресле посередине спит. Предполетную демонстрацию техники безопасности только-только закончили – как он мог так быстро уснуть? Я оказался в западне.

Спина уже болела, а так как я чувствовал себя в ловушке, мозг сразу же переключился в тревожное состояние, из-за чего боль усилилась. Я пробовал сменить позу. Я пробовал сидеть на своей куртке. Я пробовал подложить журналы под поясницу. Ничего не помогало. Весь полет я промучился.

Большинство людей, страдающих от хронической боли, знают, как неприятно чувствовать себя в ловушке своих симптомов. Я часто наблюдаю у пациентов, как это способствует общему тревожному состоянию, от которого боль усиливается.

Когда я описывал Процесс, я рекомендовал использовать избегающее поведение при сильной боли. Соответственно, следует избегать ситуаций, в которых вы не сможете этого сделать. Они негативно влияют на Процесс, усиливая чувство опасности в вашем мозге[126].

Я продержался до конца полета. Не стану врать, было очень тяжело. Парень, что сидел рядом, проснулся незадолго до посадки. Он выглядел довольным и отдохнувшим. Какая-то часть меня хотела засунуть его в багажную полку, но я не стал этого делать. Между тем я усвоил один очень важный урок.

После приземления первым делом я поменял свое место на обратном рейсе, чтобы сидеть в проходе. Разница была колоссальная! Я мог в любой момент встать, размяться или пройти в туалет. В итоге мне пришлось встать лишь пару раз, но осознание того, что я могу это сделать, когда захочу, помогало мне чувствовать себя спокойно и в безопасности.

Как-то у меня был пациент, страдающий от хронической сухости во рту. Всякий раз, когда он оказывался в ситуации, в которой ему негде было попить, он чувствовал себя в западне. Его тревога зашкаливала, и симптомы обострялись. Он начал всюду носить с собой бутылку воды. Иногда это доставляло неудобство, но благодаря ей он чувствовал, что он в безопасности и контролирует ситуацию.

У другого пациента были больные суставы, и ему становилось не по себе, когда приходилось подолгу стоять. Они с женой всегда любили коктейльные вечеринки с друзьями, но теперь он начал их бояться. Ему было сложно сосредоточиться на разговоре с друзьями, потому что в душе его разрывала паника. «Сколько мы еще тут останемся? Насколько еще усилится моя боль?» Вместе мы разработали план, призванный помочь ему не чувствовать себя в ловушке. Они с женой стали приезжать к друзьям на разных машинах, чтобы он в случае чего мог уехать домой пораньше, не переживая, что испортил ей вечер. А еще он стал говорить друзьям: «Слушайте, у нас такой интересный разговор. Вы не против, если мы присядем? У меня ужасно болят колени». Они с удовольствием соглашались, и теперь он мог наслаждаться вечеринками, ни о чем не переживая.

Я призываю вас подумать о ситуациях, в которых вы чувствуете себя в плену боли. Есть ли способ полностью их избежать? Может, есть способ хотя бы свести их к минимуму? Чем чаще вы будете успешно справляться, тем меньше у вас будет страха. Ваш мозг скажет вам спасибо.

Разумеется, возникнут ситуации, в которых вы будете чувствовать себя в западне и ничего не сможете с этим сделать. Если на свадьбе вы сидите в первом ряду, то не можете просто встать посреди церемонии. Как бы сильно ни болела ваша спина. Сколько бы ни длилась церемония. Ваше сердце может наполняться страхом, а ваш мозг может перейти в тревожное состояние, пока очередной родственник произносит очередную речь о том, какую важную роль в жизни играет любовь. Будем честны: вам никуда не деться.

В подобных ситуациях остается только полагаться на нашего старого друга – переоценку безопасности. Если мы не можем избежать боли, то можем хотя бы посылать себе сигналы об отсутствии опасности: «У меня болит спина. Я чувствую себя в западне. Но все будет хорошо. Это лишь временно. Скоро церемония подойдет к концу. Жених поцелует невесту, а я распрощаюсь с этим стулом и больше никогда на него не сяду. Я буду свободен. После того как церемония закончится, я смогу вставать, когда захочу. На фуршете… За столиками, когда подадут горячее… Когда принесут торт… Особенно торт. Я съем весь торт, и я буду делать это стоя».

Меняем привычки

Я начал эту главу с рассказа о Рейчел, моей пациентке, которая все время пребывала в тревожном состоянии, не отдавая себе в этом отчета. И она не одна такая. Я наблюдал подобное у пациентов, у друзей, да даже у себя самого. Это настолько распространенная проблема, что такое состояние запросто может войти в привычку. Мы привыкаем вести себя так, что мозг постоянно напрягается, а мы даже не осознаем, что конкретно делаем. В этой главе я рассказал о самых распространенных проблемных типах поведения, с которыми я сталкиваюсь (злоупотребление современными технологиями, переживания из-за неопределенности, чувство, что попал в западню). Надеюсь, вы задумались о том, какую роль они играют в вашей жизни и как сказываются на вашей боли. Между тем я призываю вас не ограничиваться только этим. Подумайте о том, как вы себя чувствуете, занимаясь повседневными делами. Что-нибудь вызывает у вас стресс или страх или как-нибудь еще повышает вашу тревожность? Что вы можете сделать, чтобы свести к минимуму этот триггер? Можете ли вы хотя бы иногда его избегать? Можете ли вы сделать хоть что-то, чтобы снизить его влияние на себя? Придумав, как снизить уровень тревожности, вы облегчите свою боль и свою жизнь.

Именно это и сделала Рейчел. Как только я убедил ее, что то, как она чувствовала себя весь день, каждый день, ненормально (ну или, по крайней мере, не должно считаться нормальным), она была готова к переменам. Прежде всего она проанализировала свои привычки, способствующие тревожному состоянию, чтобы понять, можно ли их изменить. Вот что она выяснила.

Рейчел просыпалась и сразу же проверяла телефон. Как правило, ее дожидались непрочитанные сообщения и электронные письма по работе. Она еще не почистила зубы и не успела глотнуть кофе, а уже в тревожном состоянии. Вообще, утро у Рейчел проходило в суматохе. Она вечно опаздывала и торопилась, чтобы успеть на работу вовремя. Не самое спокойное и безопасное начало дня.

Рабочий график у Рейчел был напряженный. Одну за другой она назначала деловые встречи без перерыва между ними. У нее не было времени на отдых.

Наконец, на работе Рейчел часто чувствовала себя в западне. Не только из-за самой работы, но и из-за обычных разговоров. Когда голова раскалывалась, разговоры еще больше усиливали боль. А люди часто заглядывали к ней в кабинет поболтать. Вести беседу, когда голова пульсирует от боли, было невыносимо, но Рейчел не хотела показаться грубой, так что пыталась вести себя как ни в чем не бывало, несмотря на боль.

Когда мы выявили типы поведения, которые способствуют тревожному состоянию Рейчел, мы составили план, чтобы избавиться от этих привычек. Мы старались, чтобы план был как можно проще. От устоявшихся привычек трудно избавиться, так что лучше не усложнять. Рейчел согласилась внести следующие изменения:

• не проверять телефон утром, пока не доберется до работы;

• ставить будильник немного пораньше, чтобы она могла спокойно собраться и без спешки доехать до работы;

• по возможности планировать перерывы между деловыми встречами;

• вежливо давать понять, что она не может сейчас говорить, когда от этого у нее болит голова.

Все это не такие уж кардинальные изменения, но мы решили, что их будет достаточно, чтобы Рейчел лучше себя чувствовала в течение дня. Получилось у нее не сразу. Первое изменение далось Рейчел тяжелее всего. Одной силы воли было мало, ведь всегда можно ненароком глянуть на телефон. В итоге она решила переводить телефон на ночь в авиарежим и включать обычный режим уже на работе.

Рейчел поверить не могла, насколько тише и спокойнее стало ее утро. Теперь в начале каждого дня ее мозг пребывал в безопасном, спокойном состоянии. Рейчел продолжила много работать, и у нее по-прежнему было много деловых встреч, только теперь она их лучше планировала, оставляя между ними перерывы. Благодаря этому она могла немного расслабиться после напряженной встречи. Иногда тревожное состояние возвращалось, но далеко не всегда, и это кардинально изменило ее жизнь.

Рейчел также начала защищаться, когда чувствовала себя в западне во время разговора. Когда боль усиливалась, она научилась вежливо объяснять, что не может больше говорить, и коллеги отнеслись с пониманием.

До этих изменений Рейчел никак не поддавался Процесс. Голова болела так часто и так сильно, что ей редко выпадала возможность провести наблюдение за симптомом. Они использовала избегающее поведение и посылала себе сигналы безопасности, но прогресса не было. Она чувствовала себя в тупике.

Преодолев губительные привычки, Рейчел смогла снизить свой общий уровень стресса. Это потребовало времени и терпения, но в итоге головные боли стали более редкими и слабыми. У нее появилась возможность чаще проводить наблюдение за симптомом для получения коррективного опыта. Наконец-то Процесс пошел.

Возможно, ваши способствующие тревожности привычки похожи на те, что были у Рейчел, или они совершенно другие. Так или иначе, я надеюсь, что ее история вдохновит вас на небольшие, но значимые изменения в жизни, которые помогут вам чувствовать себя безопаснее и спокойнее в течение дня.

В восьмой главе мы копнем еще глубже и рассмотрим, как мысли и чувства могут влиять на хроническую боль. Мы обсудим стратегии уменьшения страха и возвращения к позитивному настрою как в разуме, так и в теле.

Глава восьмая

Учимся наслаждаться жизнью

Есть замечательная притча под названием «Сказка о двух волках»[127]. В ней пересказывается разговор, состоявшийся между мудрым старцем и его любознательной внучкой. Девочка с интересом слушает дедушку:

– Внутри меня идет борьба. Страшная борьба между двумя волками. Один из них – это зло. Страх, зависть, сожаление, жадность, вина, несовершенство, стыд, обида и ложь – это все он. Другой – это добро. Радость, мир, любовь, надежда, безмятежность, доброта, благородство, сострадание и истина – это он. Такая же борьба идет и внутри тебя. Эта битва происходит внутри каждого человека.

Старик замолкает, а у девочки округляются глаза. Наконец она спрашивает:

– Но, дедушка, какой волк победит?

– Тот, которого ты будешь кормить, – отвечает он.

Я обожаю эту притчу! Каждый раз от нее у меня мурашки по коже. Подобно мудрому дедушке, я убежден, что внутри каждого из нас есть хорошая и плохая сторона.

Мы все иногда поддаемся страху, сомнению и отчаянию. Мы все иногда наслаждаемся радостью, умиротворенностью и надеждой.

Вместе с тем я считаю, что соблюдение баланса между двумя этими сторонами особенно важно для людей, страдающих от хронической боли. А так как эта книга о нейробиологии боли, я буду говорить не о загадочных волках, а об активности нейронов в мозге. (Хотя «Сказка о двух нейронных контурах» звучит уже не так хорошо.)

Как вы знаете, страх наполняет мозг чувством опасности. Он повышает тревожность. Из-за него мозг чаще ошибочно воспринимает безопасные сигналы, идущие от тела, как опасные. Страх усиливает боль.

Положительные эмоции обладают противоположным эффектом. Благодаря им мы чувствуем себя счастливыми и в безопасности. Они успокаивают мозг и снижают тревожность. Положительные эмоции снимают боль[128].

В предыдущей главе я говорил о поведении, из-за которого мозг чувствует себя в большей опасности, а боль усиливается. Эта глава посвящена мыслям и чувствам, которые оказывают противоположный эффект. Я научу вас сопротивляться страху и настраиваться на позитив, чтобы склонить чашу весов в сторону безопасной и счастливой жизни.

Тренируйте свой мозг

Во второй главе я рассказал вам о старом научном правиле: «Нейроны, которые активируются вместе, связываются вместе». Различные нейронные контуры управляют нашими мыслями, чувствами и поведением. Когда мы снова и снова повторяем определенные мысли или поведение, эти нейроны «связываются». Связи между ними становятся сильнее, и им все легче активироваться одновременно. Эти мысли и поведение закрепляются. С другой стороны, если какое-то время не использовать определенные модели поведения, связи между этими нейронами ослабевают. Эти модели поведения «забываются», и эти мысли и чувства улетучиваются.

Суть терапии переработки боли заключается в том, чтобы взять эту систему под контроль. Она разработана, чтобы ослабить ассоциации, которые приводят к боли: страх, чувство опасности, тревога. Одновременно она укрепляет желательные для нас связи: безопасность, спокойствие, свобода.

С помощью тренировок и повторения мозг может обучаться не только новым навыкам, но и определенным эмоциональным состояниям. Усиливая связи между нейронами, вы можете научиться переключаться от страха на то, что вызывает приятные ощущения.

Если в течение дня у вас возникают негативные мысли, вы усиливаете эти ассоциации в своем мозге. Вы тренируете его испытывать страх. Когда вы перестаете идти на поводу у подобных мыслей, эти нейронные контуры ослабевают. Со временем страх проходит, и негативные мысли появляются реже.

Аналогично, когда вы отрезаете себя от приятных физических ощущений, соответствующие контуры вашего мозга слабеют. Вам становится все сложнее испытать эти чувства, потому что вы теряете хватку. Если же вы будете стремиться к приятным ощущениям, то тем самым снова укрепите эти связи. Вы будете тренировать свой мозг, чтобы ему легче было чувствовать себя хорошо.

Не переживайте, я не собираюсь говорить: «Во всем ищите плюсы» или «Настраивайтесь на позитив». Все это красивые слова, но толку от них мало. Я научу вас конкретным методикам, которые помогут ослабить негативное мышление и открыться положительным чувствам. Но сначала давайте немного поговорим о мотивации, стоящей за всеми этими методиками.

Начните с сострадания к себе

Представьте, что ваш пятилетний сын впервые идет в детский сад. Вы собираете ему обед, застегиваете его рюкзак и с гордостью смотрите на него, когда он заходит внутрь.

Забирая сына вечером, вы видите у него на глазах слезы: какой-то ребенок из старшей группы задирал его на детской площадке! Вы тут же начинаете действовать. Вы утешаете сына крепкими объятьями и обещаете ему, что все будет хорошо. Вы обдумываете, как поговорите с воспитателем, чтобы положить конец издевательствам. А когда слезы высыхают, вы вместе с сыном идете поесть мороженого. Вы оба смеетесь, споря, какое мороженое вкуснее – мятное или шоколадное.

Почему вы делаете это все для своего сына?

Явно не потому, что так велит делать какая-то книга по воспитанию детей.

Не потому, что вы хотите, чтобы ваш сын вырос приспособленным к жизни, зарабатывал много денег и поддерживал вас в старости.

Вы делаете это потому, что искренне любите своего сына и вам не все равно, как к нему относятся.

Эта глава книги больше всех остальных посвящена тому, как изменить отношение к самому себе. Не нужно вносить эти изменения только потому, что я сказал вам так сделать. И не вносите их, только чтобы избавиться от боли. Да, это может быть частью вашей мотивации, но я хочу, чтобы вы пошли дальше. Внесите эти изменения, потому что вы заслуживаете доброго и уважительного отношения к себе. Пожалуйста, подходите к методам, изложенным в этой главе, с терпением и состраданием к себе. Это пожелание касается всей терапии переработки боли в целом, однако для данной главы оно особенно актуально.

Глазами пациента

Когда я была маленькой, мои родители жили в очень несчастливом браке. Они оставались вместе «ради детей». Я вечно была в семье миротворцем. Всегда старалась быть такой, какой меня хотели видеть все остальные. Всю жизнь я не обращала на себя внимания, потому что была слишком сосредоточена на всех остальных. Я всегда думала, что это хорошо, но теперь понимаю, что это не так. Когда я оглядываюсь назад, мне очень грустно от того, как я собой пренебрегала.

Идею сострадания к себе я головой понимала, но не была уверена, как мне этого добиться. Я принимала пенные ванны. Я ела шоколадные батончики. Я прочитала тысячи книг о любви к себе. Я делала все это и все равно чувствовала себя паршиво.

Лишь после того как Алан попросил меня представить себя ребенком, я смогла по-настоящему понять, как могу заботиться о себе. Это был недостающий кусочек пазла. Я представила себя в возрасте восьми лет, в коричневых вельветовых штанах. И когда я, взрослая, смотрела на эту девочку, я почувствовала всю ее печаль, потому что поняла, как тяжело ей приходится. Я смотрела на нее и чувствовала желание утешить ее, дать ей знать, что с ней все в порядке. Я не знала, как по-настоящему себя любить, но это открыло мне дверь. Потому что она – это я.

После того как я почувствовала это сострадание, мне стало гораздо легче быть доброй к себе. И это кардинально изменило не только мою боль, но и всю мою жизнь.

Дженни

Ловля страхов

В третьей главе я рассказал вам о трех типах мыслей, которые вызывают страх: это беспокойство, требовательность и критика. Я называю их «Большой тройкой», потому что раз за разом наблюдаю их у своих пациентов. Они переводят мозг в тревожное состояние и усиливают боль. Возможно, вы имеете склонность к какому-то одному типу мыслей, а может, и ко всем трем.

Эти негативные мысли являются автоматическими. Мы не выбираем их, и мы не можем остановить их, даже если бы захотели. Но это нормально. Мы все еще можем сделать сознательный выбор не поддаваться им, тем самым лишив их власти над нами. Эта методика называется «ловлей страхов», и она состоит из трех простых шагов[129].

1. Обратите внимание на пугающую мысль. Звучит легко, но может потребоваться немного практики. Эти мысли возникают автоматически, и если вы жили с ними долгое время, то можете даже не осознавать их негативную природу. Проследите за активностью своего разума, чтобы понять, не тяготеете ли вы к страху. Когда заметите у себя какую-то пугающую мысль…

2. Не идите у нее на поводу. Когда у нас появляются негативные мысли, мы склонны в них погружаться, обдумывать их, представлять себе весь негативный сценарий. Постарайтесь противостоять этому желанию. Вместо того чтобы держаться за негативную мысль, просто ее отпустите.

3. Пошлите себе сигнал безопасности. Пугающую мысль нужно заменить дозой позитива.

Каждый раз, когда вы замечаете негативную мысль, отвергаете ее и посылаете себе сигналы безопасности, тем самым вы снижаете уровень воспринимаемой мозгом опасности. Чем меньше опасности, тем меньше боли. Исследования показали: когда пациенты, страдающие от боли, ловят свои страхи, их боль уменьшается[130].

Думаю, когда вы начнете отслеживать свои мысли, то удивитесь, как часто страхи пытаются закрасться к вам в голову. Помните, что от вас не требуется поймать их все. Если вы будете корить себя за то, что не можете отследить все случаи самокритики, это тоже самокритика.

Вот три примера ловли страхов.

Беспокойство

Мой пациент Дэйв был склонен к беспокойству. Он беспокоился о работе. Он беспокоился об отношениях. Он даже переживал, что я перестану его принимать, потому что он слишком много переживает.

Неудивительно, что, когда я начал объяснять ему методики терапии переработки боли, его мозг отреагировал привычным образом.

«Достаточно ли у меня доказательств?»

«А что, если я не смогу придумать избегающее поведение?»

«Правильно ли я практикую наблюдение за симптомом?»

У Дэйва вошло в привычку постоянно обо всем переживать. И каждый раз, когда у него появлялась подобная мысль, он шел у нее на поводу, зацикливался на ней, представлял возможные последствия.

Я помог Дэйву понять, что делает его разум: что у него наготове бесконечный запас тревожных мыслей для любой ситуации.

– Что, если я не смогу их уловить? – спросил он.

– Вот еще одна прямо сейчас, – сказал я. – Видите, какие они изворотливые?

Он начал понимать, что склонность обо всем беспокоиться была лишь дурной привычкой. С тех пор, когда он улавливает очередную такую мысль, он просто смеется и думает: «Опять ты за свое, мозг». Дэйв дает себе знать, что он в безопасности, и он гордится тем, что хорошо к себе относится.

Требовательность

Далия была моей новой пациенткой: она хотела избавиться от боли в колене. На первом сеансе она сказала мне, что скоро выходит замуж.

Далия. Мне нужно полностью избавиться от боли через полтора месяца. Я хочу, чтобы у меня была идеальная свадьба.

Я. «Идеальная» – опасное слово, потому что подразумевает огромную требовательность. Судя по тому, что вы мне рассказали, вы и ваш жених по уши влюблены друг в друга.

Далия. Да, это так, мы друг от друга без ума.

Я. И ваши друзья и родные приедут со всей страны.

Далия. Все, кого я люблю, соберутся в одном месте, и это будет просто замечательно!

Я. Звучит и правда здорово. Как думаете, вместо того чтобы быть требовательной к себе, не могли бы вы сосредоточиться на том, чтобы получить удовольствие от этого дня?

Далия. Да, звучит логично… Но мне кажется, что я получу от этого дня больше всего удовольствия, если он пройдет идеально.

В конечном счете мне удалось убедить Далию, что ее перфекционизм не шел на пользу ее боли (и, скорее всего, ее свадьбе). По сути, она думала: «Мне нужно сделать так, а не то…» «А не то…» – это как раз то, что наполняет мозг чувством опасности. Эту мысль следует заменить сигналом безопасности, который дает понять, что все будет хорошо.

Далия начала улавливать эти свои мысли и говорить себе: «Что бы ни случилось, моя свадьба пройдет замечательно». И она правда прошла замечательно.

Она не прошла идеально. Парикмахер на час опоздал. Одна из подружек невесты надела платье не того цвета (кто мог знать, что существуют разные оттенки бордового?). А прямо перед церемонией у Далии немного разболелась шея. Но Далия отнеслась ко всему спокойно. Отказавшись от перфекционизма, она смогла насладиться свадьбой, какой бы неидеальной та ни была.

Самокритика

Моя пациентка Мэгги – актриса, которая очень строго к себе относится. После прослушивания ее разум вечно наводняют негативные мысли: «Я показала недостаточно эмоций», «Мне следовало лучше подготовиться», «Зачем я стала говорить с этим дурацким акцентом?»

В один прекрасный день произошло то, о чем мечтает каждый актер, – прослушивание, на котором у Мэгги все получилось. Она полностью вошла в роль. Все ее творческие решения были к месту. Люди, проводившие кастинг, были в восторге.

Мэгги сделала все безупречно. Ей попросту не за что было себя критиковать. Но по дороге домой ей в голову пришла одна мысль: «Почему я так странно попрощалась перед уходом?» Это показывает, насколько настойчивыми могут быть критические мысли.

Вся самокритика по сути сводится к одной и той же идее: «Со мной что-то не так». Таким образом, бороться с самокритикой следует сигналами безопасности, которые означают: «Со мной все в порядке. Мне ничего не нужно менять».

Мэгги стала работать над улавливанием своих страхов. Со временем она научилась замечать критические мысли, не идти у них на поводу и говорить себе: «Как бы ни прошло мое выступление, я знаю, что я хорошая актриса. Мне не нужно ничего менять».

Постепенно Мэгги начала меньше критиковать себя. Когда количество самокритики поубавилось, страх уменьшился, боль утихла, а поездки домой после прослушиваний стали куда приятнее (с каким бы акцентом она ни говорила).

Приучаемся верить

Пациенты часто спрашивают меня: «А что, если я не буду верить своим сигналам безопасности?» Это совершенно нормально. Тот факт, что у вас возникают негативные мысли, говорит о наличии страха. А значит, иногда вам будет сложно поверить, что все будет хорошо. Это нормально. Иногда вера приходит по ходу дела[131]. Этот урок мне преподали насекомые.

Когда мне было 20, я прочитал книгу о сострадании. Автор, казалось, обладал неограниченным запасом сочувствия ко всем живым существам. Он рассказал, что даже не убивает насекомых, когда находит их у себя дома. Вместо этого он осторожно ловит их и выпускает на улицу.

Автор был очень убедительным. Потратив 30 секунд, можно спасти жизнь, говорил он. Я решил попробовать. Вместо того чтобы бить мух, я осторожно прогонял их в окно. Вместо того чтобы давить пауков, я помещал их с помощью листа бумаги в чашку и переносил на куст, растущий перед входной дверью.

Я относился к этим насекомым с добротой и милосердием, но, если честно, мне было на них абсолютно наплевать. Я делал это просто из-за книги. В действительности они меня даже раздражали, потому что нужно изрядно потрудиться, чтобы гуманно поймать паука, не повредив ни одну из его восьми лапок.

Но спустя несколько недель произошло нечто удивительное. Ко мне в гости пришел друг. В какой-то момент он заметил в углу паука-сенокосца и собрался на него наступить. Это было похоже на сцену из фильма. Время словно замедлилось, и я с криком «Не-е-е-ет!» бросился к другу. Я едва успел его остановить. Когда я выпустил милого паучка на улицу, до меня дошло, что я на самом деле стал заботиться о насекомых.

Помните: «Нейроны, которые активируются вместе, связываются вместе». Вы, может, и не верите до конца в посылаемые вами самому себе сигналы безопасности, но чем чаще вы будете произносить эти слова, тем лучше ваш мозг их усвоит. В конце концов, если я смог научиться испытывать сострадание к комарам, вы точно сможете научиться состраданию к самому себе.

От разума к телу

Ловля страхов – отличный способ сместить баланс в мозге от опасности к безопасности. Каждый раз, отказываясь идти на поводу у пугающих мыслей, вы убираете немного негатива. И каждый раз, посылая себе сигналы безопасности, вы добавляете немножко позитива. Со временем ваши автоматические пугающие мысли становятся менее автоматическими. А ваш мозг постепенно учится склоняться к позитивным мыслям. Конечный результат – более спокойный и менее тревожный мозг.

То же самое нужно делать и с физическими ощущениями. Если вы страдаете от хронической боли, у вашего мозга хорошо получается испытывать негативные ощущения в вашем теле[132]. Слишком хорошо. Вам нужно помочь своему мозгу отучиться от этих болезненных ощущений. Вы уже идете к этому с помощью практики наблюдения за симптомом.

Между тем, как и с ловлей страхов, этим ограничиваться не стоит. Полезно будет тренировать свой мозг стремиться к тому, от чего ему становится приятно. Нужно укреплять нейронные контуры, связанные с положительными чувствами. Один из лучших способов этого добиться – достучаться до приятных ощущений в вашем теле.

Проблема в том, что при хронической боли это может оказаться особенно непросто, так как страх мешает нам изучать позитивные телесные ощущения. У моей подруги Джейн была похожая проблема, связанная со страхом другого типа.

Выискивание угроз

Джейн до смерти боится собак. Она не любит в этом признаваться, потому что люди всегда реагируют одинаково: «Что? Но ведь собаки такие милые!» (Я не был исключением.) Джейн не знает, что на это ответить, ведь для нее собаки никакие не милые – они внушают ей ужас.

У Джейн есть веские основания бояться собак. Как и многие люди с кинофобией, в детстве она пережила травмирующий опыт. Когда Джейн с родителями была в гостях у подруги, хозяйский кокер-спаниель взбесился, погнался за Джейн по двору и укусил ее за ногу.

С тех пор Джейн ужасно боится собак. Каждый раз, когда рядом оказывается собака, она испытывает чудовищное беспокойство. Большие собаки страшнее маленьких, однако страх у нее вызывает почти любая порода. Даже этот малыш[133].

«Я никогда не обижу тебя, Джейн»

Когда поблизости есть собака, Джейн на взводе. Она напряжена и ни на секунду не теряет бдительности: «Она не прыгнет на меня?», «Она за мной не погонится?», «Она меня не укусит?»

Я прекрасно понимаю страх Джейн, но мне грустно за нее. Из-за того неприятного случая в детстве она столько всего упускает: она не может поиграть с собакой в мяч, не может вывести ее на прогулку, не может почесать ей животик. Собаки – это самое настоящее счастье в обличии животного, однако тревога Джейн не дает ей этим насладиться. Очень жаль, но многие люди, страдающие от хронической боли, испытывают нечто похожее в отношении собственного тела. Подобно тому как Джейн получила травму из-за кокер-спаниеля, источником нашей психологической травмы стала наша боль. Подобно тому как Джейн боится всех собак, мы можем начать воспринимать свое тело исключительно в качестве источника боли и страха.

Когда Джейн находится рядом с собакой, она постоянно выискивает потенциальную угрозу. Когда человек страдает от хронической боли, угрозы не пыхтят в нескольких метрах от вас – они находятся внутри вас. Вот почему многие люди, страдающие от хронической боли, постоянно выискивают в своем теле проблемы[134].

Малейшее покалывание или любое другое ощущение в теле может вызвать паранойю: «Со мной что-то не так?», «Это боль?», «Это предвестник боли?»

В таком состоянии человек непрерывно изучает свое тело на предмет негативных ощущений, не замечая при этом ощущений позитивных. Между тем приятные ощущения отлично дают мозгу понять, что вы в безопасности, помогая вам начать выстраивать новые, более здоровые отношения со своим телом.

Откройтесь позитивным ощущениям

Когда мои симптомы только появились, я существовал в одном из двух состояний: либо мне было больно, либо я ждал, когда боль начнется. Любое ощущение воспринималось мной как потенциальная угроза. Если я ничего не чувствовал, я мысленно готовился к первому покалыванию. Едва появлялся хотя бы намек на боль, я фокусировал на нем внимание и ждал, когда станет еще хуже. Мое тело словно стало мне врагом.

По мере того как я начал использовать практику наблюдения за симптомом, ловить свои страхи и посылать себе сигналы безопасности, боль постепенно стала проходить. Я чувствовал себя намного лучше, но все равно не доверял своему телу. Я видел в нем источник опасности.

Мне хотелось это изменить. Я хотел не просто чувствовать себя не так паршиво. Мне хотелось чувствовать себя хорошо.

Помню, как прогуливался вокруг квартала и открылся приятным ощущениям: солнечному теплу на коже, дуновению ветра на лице, даже тому, как поднимается и опускается моя грудь с каждым вдохом и выдохом. Мне не верилось, насколько это может быть легко! Я тысячи раз гулял раньше, где же были все эти ощущения? Даже другие мои органы чувств активизировались. Запах скошенной травы, щебетание птиц на заднем плане, все казалось… приятным.

Я решил взять это в привычку. В течение дня я обращал внимание на все приятные ощущения. Иногда я их находил, а иногда они отсутствовали. Я понял, что не могу чувствовать себя хорошо щелчку пальцев – могу только открыться этому. Но чем больше я практиковался, тем чаще автоматически обращал внимание на эти приятные ощущения. Спустя многие годы, на протяжении которых я относился к своему телу как к врагу, я наконец-то начал видеть в нем союзника.

Когда мы открываемся приятным ощущениям, это помогает нашему мозгу чувствовать себя в безопасности[135]. А их столько вокруг! Прилагая усилия, чтобы испытать эти чувства, мы можем научиться снова доверять своему телу.

Занимаясь своими делами в течение дня, попробуйте открыться приятным ощущениям. Не нужно ничего придумывать – просто воспользуйтесь ощущениями, которые уже присутствуют. Если вы принимаете горячий душ, сосредоточьтесь на том, как вода приятно бьет по коже. Если вы выполняете утреннюю разминку, постарайтесь ощутить приятное напряжение в мышцах. Если вам нравится, как воздух входит в ваше тело и покидает его, уделите несколько минут, чтобы по-настоящему насладиться этим ощущением.

Как часто нужно открываться позитивным ощущениям? Как можно чаще! Это легко, и это приятно. Чем чаще вы будете практиковаться, тем легче вам это будет даваться. А со временем вы снова начнете воспринимать свое тело как союзника.

История Рекса

Я подумал, что будет полезно поделиться историей выздоровления с использованием методик, которые мы рассмотрели в этой главе. Итак, вот случай пациента по имени Рекс, который справился с газонокосилкой, забегом на 13 километров и десятилетиями давления, чтобы излечиться от боли.

Однажды летом 2000 года Рекс косил газон, как вдруг почувствовал ломоту в спине. К следующему утру он испытывал такую боль, что не мог встать с постели. Он отдыхал, прикладывал лед, но лучше не становилось. В течение следующих 18 лет, несмотря на бесконечную череду приемов у врачей, физиотерапевтических процедур и сеансов иглоукалывания, боль не утихала. Рекс без конца проклинал ту газонокосилку.

Когда я впервые встретился с Рексом, он скептически отнесся к идее о том, что его боль нейропатическая. Он был убежден, что из-за газонокосилки его позвоночник получил какое-то структурное повреждение. При каждом приступе боли он говорил себе: «Наверное, я поднимал что-то тяжелое» или «Я перетрудился». Он всегда постфактум находил какую-то физическую причину.

Когда мы с Рексом начали собирать доказательства и обращать внимание на исключения, он заметил, что физические объяснения не всегда подходили. Он признал, что его боль нейропатическая, и наконец перестал винить во всем газонокосилку. Вскоре, однако, мы столкнулись с еще одним барьером: у Рекса оказались проблемы с состраданием к самому себе.

Когда Рексу было 10 лет, он лежал в кровати и представлял, как однажды откроет свой магазин. А затем он думал: «Что, если у меня не будет покупателей?» Он еще начальную школу не окончил, а уже представлял себя банкротом.

Рекс вырос и стал успешным бизнесменом. Только вот его преследует все тот же «всепоглощающий страх неудачи», что и в детстве. Из-за этого он всегда очень требователен к себе.

«Я должен преуспеть».

«Я не могу подвести инвесторов».

«Я должен позаботиться о своей семье».

Неудивительно, что на наших сеансах эта повышенная требовательность к себе тоже отразилась. Рекс не хотел потерпеть неудачу с лечением. Он не хотел подвести меня. Он старался изо всех сил, чтобы одолеть боль.

На одном из первых сеансов у нас состоялся разговор, который наглядно продемонстрировал эту проблему.

Рекс. Вчера я устроил пробежку и почти сразу почувствовал, будто надорвал всю спину. Ее скрутило в спазмах, а боль была просто невыносимой.

Я. Мне так жаль это слышать! И что вы сделали?

Рекс. Я продолжил пробежку.

Он был так строг к себе, что даже не мог позволить себе прервать обычную пробежку.

Я начал обучать Рекса состраданию к себе. Мы поговорили о том 10-летнем парнишке, который лежал в кровати и приходил в ужас от мыслей о будущем. Рексу было грустно от того, что испытывал тот мальчик, и это помогло ему понять, что он до сих пор продолжает так же к себе относиться.

Рекс начал ловить свои страхи. Когда мозг начинал что-то требовать или беспокоиться, он вмешивался. Он больше не хотел так с собой поступать.

Понадобилось какое-то время, но в итоге Рекс начал меняться. Ему все еще было важно добиться успеха, но теперь забота о себе стала для него важнее. Я научил его практике наблюдения за симптомом, правилам Процесса, а также стремлению к приятным ощущениям. Он использовал все эти методы, при этом стараясь быть не таким строгим и требовательным к себе.

В конечном счете Рекс преодолел свои симптомы, но больше всего он гордится собой за то, что наслаждаться жизнью для него стало важнее, чем быть идеальным.

Возможно, как и у Рекса, у вас есть склонность плохо к себе относиться. Возможно, вы поступаете так, даже не осознавая этого. Между тем то, как вы к себе относитесь, очень важно. Воспитывайте сострадание к себе, ловите свои страхи и открывайтесь приятным ощущениям – тем самым вы будете помогать своему мозгу чувствовать себя в безопасности.

В девятой главе мы обсудим рецидивы, стойкость и принятие ответственности за свое выздоровление. Я расскажу вам, что ждать в случае рецидива, как оправиться после него, а также, что самое важное, как изначально его предотвратить.

Глава девятая

Рецидивы, стойкость и восстановление

В первой главе я рассказывал вам о Кейси – игравшем в бейсбол старшекласснике, которого я лечил в рамках передачи «Врачи». С помощью терапии переработки боли Кейси избавился от мучительных болей в животе. С тех пор как мы виделись в последний раз, он окончил среднюю школу и поступил в местный муниципальный колледж. Он также работал неполный день и играл во взрослой лиге по софтболу вместе с отцом (ну разве не здорово?). Боль не беспокоила его уже два года, и Кейси жилось как никогда хорошо.

До тех пор, пока я не получил неожиданное сообщение от его мамы:

– Привет, Алан, это Диана. Кейси везут в больницу на скорой – у него опять болит в том же месте, что и раньше.

Боль вернулась, и она была достаточно сильной, чтобы вызвать скорую.

Я позвонил маме Кейси и договорился как можно скорее с ним встретиться. Кейси был в шоке. Он думал, что навсегда распрощался с болью. Первым делом я успокоил Кейси, объяснив, что рецидивы случаются. Он уже однажды победил боль и сможет сделать это снова.

Мы обсудили, почему боль могла вернуться. По моему опыту, рецидивы происходят по разным причинам. Иногда какое-то стрессовое событие переводит мозг в тревожное состояние и вызывает боль. Иногда пациент возвращается к старым привычкам вроде провоцирующего тревогу поведения или негативного мышления. Или же пациент получает травму либо думает, что получил.

Если человек начинает зацикливаться на травме, его снова затягивает в цикл боли и страха.

Кейси думал, что, возможно, потянул мышцу, когда они с отцом кидали мяч за пару недель до того (я обожаю эту семью). Мне кажется любопытным, что первым делом Кейси подумал именно о физической травме. И это несмотря на то что прошло две недели, прежде чем случился рецидив. Несмотря на то что в эфире национального телевидения он избавился от боли с помощью психосоматического подхода. Несмотря на то что боль возникла в том же самом месте, где прежде была нейропатическая боль. Несмотря на все это, мозг Кейси сразу же пришел к выводу, что у его боли есть какая-то структурная причина.

Я не виню Кейси. Я сам поступаю точно так же. Я думаю и говорю о нейропатической боли днями напролет. И тем не менее каждый раз, когда у меня появляются новые симптомы, моя первая инстинктивная мысль: «Может, я что-то повредил?» Это показывает, насколько велик соблазн поверить, что боль исходит от тела. Список доказательств, о котором я говорил в четвертой главе, помогает справиться и с рецидивами.

Я сказал Кейси, что не думаю, будто дело в том, что он кидал мяч с отцом, но если бы даже он и потянул мышцу, она бы зажила и боль бы прошла. У меня была другая теория насчет возвращения боли. Кейси сообщил, что недавно его повысили на работе и теперь у него было куда больше обязанностей и, как следствие, стресса. Я подумал, что этот новый стресс и привел к рецидиву.

В чем бы ни заключалась истинная причина, требовалось вернуть Кейси жизнь без боли. В конце концов, ему с отцом нужно одерживать победы в матчах по софтболу!

Три стадии

Я заметил, что, когда у моих пациентов случается рецидив, они всегда проходят через одни и те же три стадии.

Первая стадия: паника

Когда удается избавиться от хронической боли, испытываешь невероятное облегчение. Такое чувство, что тебе удалось наконец вырваться на свободу. Рецидив же приносит противоположные чувства: кажется, что ты вернулся к тому, с чего начал. Невозможно поверить, что кошмар, который, казалось, остался в прошлом, снова вернулся. Это ужасно деморализует.

Когда Кейси впервые за два года зашел ко мне в кабинет, на его лице отчетливо читалась паника. Первая стадия. Он даже не думал, что рецидив возможен. Он оставил все это в прошлом. Поэтому, когда боль вернулась, он был потрясен. Бедный парень был просто в ужасе.

Он решил провести наблюдение за симптомом. Он закрыл глаза и сосредоточил внимание на боли в животе. Он попытался наблюдать за ней с легкостью и любопытством.

У него ничего не вышло. Не было никакой легкости. Не было никакого любопытства.

Было очевидно, что Кейси слишком напуган. В этом состоянии он не мог с легкостью и любопытством наблюдать даже за бабочкой, не говоря уже об источнике его страха. Он никак не мог получить коррективный опыт. Но это нормально. Как мы знаем из Процесса, очень важно правильно подобрать время. Я сказал Кейси, что позже мы попробуем снова и что ему пока следует сосредоточиться на передаче сигналов безопасности своему мозгу.

Во время первых двух сеансов Кейси был на первой стадии. Но он сосредоточился на передаче сигналов безопасности: «Все будет хорошо. Сейчас я просто в шоке. Но я уже однажды это преодолел, и я преодолею это снова. Я в безопасности». Через одну-две недели его мозг усвоил эти сигналы, и уровень тревожности снизился. Когда Кейси пришел ко мне на третий сеанс, он уже достиг второй стадии.

Вторая стадия: усердие

В фильме «День сурка» Билл Мюррей застревает во временной петле, раз за разом проживая один и тот же день[136]. В середине фильма у него происходит удивительное свидание с Энди Макдауэлл, очень искреннее и неожиданное. В какой-то момент они даже начинают кидаться снежками. Они смеются, и между ними проскакивает искра.

На следующий день (который, вообще-то, все тот же самый день) Билл Мюррей пытается воссоздать это свидание. Только на сей раз в нем нет ничего искреннего или неожиданного. Герой говорит все те же романтические слова, что и днем ранее. Он бросает все те же снежки. Но делает он это лишь для того, чтобы добиться поставленной цели. Энди Макдауэлл чувствует, что что-то не так. Это совсем не похоже на первое свидание; волшебство исчезло.

Вторая стадия рецидива в точности как это второе свидание. Пациенты уже справились с паникой первой стадии. Они делают все правильно, но только с неправильным настроем. Они практикуют наблюдение за симптомом и посылают себе сигналы безопасности, но вместо легкости и сострадания к себе они отчаянно озабочены результатом. Естественно, у них ничего не выходит.

Когда Кейси пришел на третий сеанс, он был с головой погружен во вторую стадию. Он был раздосадован: «В этот раз ничего не получается! Я забыл, как это делается». Я рассказал ему про «День сурка». Я сказал, что он усердно пытается повторить то, что в первый раз получилось само собой.

Он применил рекомендации по наблюдению за симптомом, изложенные в пятой главе: убавил напряжение и перестал думать о результате. А больше всего мы с ним говорили о том, как важно, чтобы мозг чувствовал себя в безопасности. Кейси сделал глубокий вдох и пообещал попробовать. В конце я ему сказал: «Радуйся, тебе осталось преодолеть только один этап!»

Третья стадия: «Так вот как это работает!»

После ужаса первой стадии и досады второй стадии на третьей стадии все встает на свои места. Пациенты теперь делают все правильно и с правильным настроем. И у них начинает получаться! Рецидив проходит, и со вселенной все снова становится в порядке.

Я так и не увидел Кейси на третьей стадии. Он пообещал убавить напряжение и подойти к своему выздоровлению со спокойным и позитивным настроем. И он сдержал слово. За день до назначенного четвертого сеанса я получил от Кейси сообщение: «Не думаю, что мне есть смысл завтра приходить, потому что у меня все очень хорошо». Как только он настроился на нужную волну, он смог использовать практику наблюдения за симптомом, чтобы напомнить своему мозгу, как правильно обрабатывать поступающие от тела сигналы. И боль прошла.

Это и есть ключ к третьей стадии. После рецидива необходимо победить боль так же, как вы это уже делали прежде. Потому что существует только один способ избавиться от нейропатической боли. Нужно дать своему мозгу понять, что эта боль является ложной тревогой – что он неправильно интерпретирует ощущения, которые в действительности безопасны.

С довольной улыбкой на лице я ответил Кейси: «Без проблем!»

Когда у кого-то из пациентов случается рецидив, я рассказываю об этих трех стадиях. А затем у нас происходит следующий разговор.

Пациент. Теперь, когда я знаю про все три стадии, могу ли я сразу перейти к третьей?

Я. Нет.

Хотелось бы мне, чтобы пациенты могли пропустить первые две стадии, но пройти через них придется каждому. Даже если я говорю, что именно должно произойти, это все равно произойдет. Слишком уж большим шоком для человека становится возвращение боли. Он просто не может не паниковать на первой стадии. Он не может не испытывать отчаяния на второй стадии. Чтобы преодолеть этот шок, требуется время. У Кейси на это ушло несколько недель. Некоторые пациенты справляются за пару дней, а избранные счастливчики – всего за пару часов.

Надеюсь, что вам удастся избежать рецидива, но, если он все же случится, вам будет полезно знать, как именно это будет происходить. А особенно полезно знать, что все закончится хорошо. Как бы ужасно все ни выглядело в данный момент, вы с этим справитесь. Этот урок я усвоил задолго до того, как столкнулся с хронической болью.

Поездка, отказ и стойкость

На последнем курсе колледжа при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе моим профильным предметом была экономика, и я проходил собеседования в разных консалтинговых фирмах. Была только одна проблема: я ненавидел экономику и не хотел заниматься консалтингом.

Моей настоящей мечтой было попасть на передачу «Субботним вечером в прямом эфире». Во время учебы в колледже я писал и исполнял комедийные песни. Это мне нравилось больше всего на свете.

Однажды после особенно скучной лекции по экономике я решил, что с меня хватит. Я бросил учебу, прыгнул в машину и поехал в Нью-Йорк. Всю дорогу я репетировал, что скажу продюсеру «Субботнего вечера в прямом эфире» Лорну Майклзу: «Мистер Майклз, дайте мне три минуты на сцене, и я сорву такие аплодисменты, каких вы в жизни не слышали». (Уровень моей самоуверенности был обратно пропорционален моему осознанию реальности.)

Добравшись по нужному адресу, я схватил гитару и направился внутрь на встречу с судьбой. У лифта стоял охранник.

Охранник. На какой вы этаж?

Я. Этаж, где снимают «Субботним вечером в прямом эфире»!

Охранник. Покажите пропуск, пожалуйста.

Я. Пропуск?

Дальше лифта я не попал. Как оказалось, нельзя просто прийти с улицы и поговорить с Лорном Майклзом.

Я вернулся в машину раздавленный. Моя мечта рассыпалась в прах.

Обратная дорога в Лос-Анджелес выдалась очень долгой, но где-то между Огайо и Оклахомой на меня снизошло озарение: я, может, и не попал на «Субботним вечером в прямом эфире»[137], но это не значит, что я должен работать в консалтинге. Я обожал комедию, и я найду способ зарабатывать ею на жизнь. Другими словами, я снова воспрянул духом.

После того как я восстановился в колледже и получил диплом, я всерьез занялся комедией. Я был в восторге от того, что следую своей мечте, но мои уроки стойкости только начинались. Я стал выступать на «открытых микрофонах». Иногда зрители были в восторге от моих выступлений. Иногда они просто меня терпели. Как-то раз в зале сидели три человека, и только один из них смеялся. И то из жалости. Но я продолжал выступать.

Каждый раз, когда я приходил в себя после неудачи, это укрепляло мою веру в мою собственную стойкость. Я писал новые песни и проверял их на разных зрителях. Когда реакции не было, я их переписывал. Со временем мои песни становились все смешнее, и я набивал руку в выступлениях.

«Открытые микрофоны» сменились клубами, а потом фестивалями. Я начал устраивать концерты в колледжах и вскоре уже гастролировал по всей стране с такими песнями, как «Сосед из ада», «Три экзамена в один день» и «Женское братство». У меня получилось. Я зарабатывал на жизнь комедией, и все благодаря тому, что я не сдавался, когда у меня ничего не складывалось.

В конечном счете я решил последовать за другой мечтой, но стойкость, которая развилась у меня, когда я занимался комедией, сослужила мне хорошую службу во всем, чем я с тех пор занимался. Особенно полезной она оказалась в борьбе с болью.

Чем больше стойкости, тем меньше страха

Стойкость полезна на всех этапах процесса избавления от боли: при рецидивах, всплесках угасания и особенно при регрессе. В шестой главе я призывал вас свести регресс в рамках Процесса к минимуму. Тем не менее полностью избежать этого вряд ли удастся. Как бы неприятно вам ни было в случае регресса, он предоставляет вам возможность для развития стойкости, которая, в свою очередь, способствует снижению страха. Так, после первых провалов на сцене я был раздавлен. Но я продолжал себя подбадривать.

«В следующий раз я справлюсь лучше».

«Мне просто нужно набить руку».

«Даже Джей Лено был ужасен, когда начинал»[138].

Эти сигналы безопасности помогали мне воспрянуть духом. После нескольких месяцев выступлений на сцене я уже не так боялся провала, потому что много раз после него оправлялся.

То же самое относится и к боли. Когда у вас случается регресс, запросто можно поддаться чувству безнадежности и отчаянию. Если же вы будете посылать себе сигналы безопасности, они помогут вам защититься от этих чувств. Вы воспрянете духом. И чем больше вы восстановитесь, тем больше будете верить в свою способность к восстановлению.

Не переживайте, если не считаете себя стойким человеком. Стойкости можно научиться. Если вы склонны поддаваться чувству безнадежности, то это не потому, что вы безнадежны, – просто ваш мозг уже много раз делал это прежде.

Если ваш мозг естественным образом впадает в отчаяние, то не потому, что ситуация безвыходная, – просто у вас развились сильные нейронные контуры, запрограммированные на отчаяние.

Наука показала, что путем тренировок можно стать более стойким[139]. Методики, представленные в этой книге: сострадание к себе, ловля страхов, сигналы безопасности – помогут вам развить в себе способность справляться с любыми неудачами.

Глазами пациента

Я активный человек. Я считаю себя спортсменом. В этом была самая большая проблема, когда у меня заболело бедро. Я не мог заниматься той физической активностью, которая мне нравилась. Я больше не мог быть собой.

В хорошие дни у меня появлялась надежда. Когда же боль обострялась, я был опустошен. Я думал: «Я никогда не смогу снова кататься на лыжах. Я никогда не смогу заниматься в спортзале. Я не смогу бегать со своими детьми, как раньше». Я без конца переживал, перебирая в голове всевозможные ужасные варианты дальнейшего развития событий.

Я знал, что боль не проходит из-за того, что я реагирую на нее отчаянием и страхом. Мне нужно было избавиться от этой привычки, но она была слишком сильной. Было очень-очень сложно удержаться от того, чтобы пойти по этому пути. Чего я только не перепробовал. Если вы спросите, что мне помогло, то это были мысли о стихотворении Роберта Фроста, в котором он выбрал «неизбранную дорогу» с «нетоптаной травою»[140].

Когда я чувствовал появление боли, я думал: «Ладно, выбирай нетоптаную дорогу, не реагируй так, как это делаешь обычно. Это лишь твой мозг ошибочно интерпретирует сигналы от тела. Ты знаешь, что уже через это проходил. Это не навсегда».

Я полностью изменил свое отношение. Раньше я постоянно зацикливался на боли и переживал, что бедро снова начнет болеть. Теперь же это было не так важно. Важно было то, как я реагировал, когда боль все-таки возвращалась.

Иногда чувство отчаяния было слишком сильным, и я попросту не мог от него избавиться. Но все чаще и чаще мне удавалось выбрать нетоптаную дорогу. Боль утратила власть надо мной и в конце концов прошла.

Теперь мне гораздо легче жить, потому что я перестал постоянно переживать о том, что могут появиться неприятные ощущения. Вот даже сегодня в спортзале я почувствовал что-то в бедре. Поначалу мне стало страшно, но затем я просто посмеялся над этим и продолжил заниматься своими делами.

Кайл

Великий мотиватор

Если у вас случится рецидив, стойкость поможет пройти через три стадии и снова избавиться от боли. Между тем будет еще лучше, если вам вообще удастся избежать рецидива. Чтобы боль не вернулась, делайте то же самое, что делали, когда хотели от нее избавиться: дайте мозгу понять, что вам ничего не угрожает. Все, о чем мы говорили в книге, направлено именно на это:

• списки доказательств;

• практика наблюдения за симптомом;

• избегающее поведение;

• сигналы безопасности;

• снижение уровня внешней стимуляции;

• преодоление чувства, что попал в ловушку;

• умение мириться с неопределенностью;

• ловля страхов;

• принятие позитивных ощущений.

Эти методы очень разные, однако все они преследуют одну и ту же цель. Они помогают мозгу чувствовать себя в безопасности, помогают вам успокоиться и выйти из тревожного состояния, а также отключают нейропатическую боль.

Эти методы не только избавляют от боли – они помогают вам от нее защититься. Самое сложное – это не забывать их применять.

Боль – великий мотиватор. Она постоянно напоминает о наличии проблемы, которую нужно исправить. Причем напоминает очень громко и настойчиво, что и делает ее такой эффективной. Когда меня одолевала хроническая боль, я был готов на все, чтобы она прекратилась. Я без конца ходил по врачам, соглашался на болезненные диагностические процедуры, перепробовал все возможные виды лечения. Если бы мне сказали, что я смогу излечиться от боли, начиная каждое утро с чистки зубного канала, я бы в семь утра сидел в кресле у стоматолога. Настолько сильной была моя мотивация.

Избавившись от боли, мы лишаемся этих постоянных напоминаний и запросто можно скатиться к старым привычкам. Запросто можно начать снова зацикливаться на мысли о возможной травме. Снова себя критиковать. Снова просыпаться и ложиться спать с телефоном в обнимку.

Таким образом, даже когда боль отступит, продолжайте о себе заботиться. Регулярно используйте методики, изложенные в этой книге, чтобы ваш мозг продолжал чувствовать себя в безопасности. Только не перестарайтесь. Вам не нужно себя перегружать. Все мы давали себе амбициозные новогодние обещания – каждый день заниматься спортом, перейти на здоровое питание и меньше смотреть телевизор. А потом четвертого января мы лежим на диване, обложившись чипсами, и смотрим одну за другой серию «Друзей».

Если ставить перед собой выполнимые цели, вы с большей вероятностью их добьетесь. Выберите один или два метода, которые больше всего вам нравятся, и сделайте их частью своей повседневной жизни.

Если вам не дают покоя негативные мысли, продолжайте ловить свои страхи. Если телефон удерживает вас в тревожном состоянии, продолжайте ограничивать его использование. Самое главное – это постоянно о себе заботиться.

Я связался с несколькими бывшими пациентами, чтобы узнать, как они поддерживают достигнутый благодаря лечению результат. Вот что они рассказали.

Амир сообщил:

Главное для меня – прислушиваться к своему телу. Поначалу я постоянно об этом забывал, так что выработал для себя правило делать это каждый раз, когда мне кто-то звонит (а я получаю в день тридцать-сорок звонков). Такая «проверка» происходит очень быстро – достаточно сделать один-два глубоких вдоха, – и я могу проводить ее, не теряя связи с окружающим миром и не отрываясь от работы.

Представьте себе ведро, которое непрерывно наполняется водой. Если выливать воду каждый раз, когда она поднимется на пару сантиметров, ведро никогда не переполнится. По сути, в этом и заключается стратегия Амира по профилактике рецидивов. Когда он прислушивается к позитивным ощущениям в своем теле (прежде всего к дыханию), это всегда его успокаивает. Делая это много раз в течение дня, он постоянно понижает свою тревожность, тем самым защищая себя от боли.

Разумеется, когда ничего не болит, можно запросто забыть принимать меры по успокоению своего мозга. Амир придумал блестящую систему: он прислушивается к своему телу каждый раз, когда ему звонят по работе. А Амиру часто звонят! Используя эти звонки в качестве напоминаний, он успешно контролирует свой уровень стресса.

Карла поделилась:

Каждое утро я провожу пять минут в кровати, настраиваясь на предстоящий день. Это помогает начать его в правильном ключе. Я даже сделала запись со словами сострадания к самой себе, хотя и не слушаю ее каждый день.

По правде говоря, время от времени у меня до сих пор случаются небольшие боли. Я больше не считаю себя человеком, страдающим от хронической боли, но иногда у меня случаются обострения. Какое-то время я расстраивалась, что боль не прошла бесследно (перфекционист? кто, я?), но я даже начала видеть в этом плюсы. Когда я ношусь как угорелая или слишком много от себя требую, мое тело во всеуслышание об этом заявляет. Таким образом, вместо того чтобы сердиться, я стараюсь прислушиваться к нему и давать себе все необходимое.

Мне нравится, с каким состраданием относится к себе Карла. Она заботится о себе каждое утро. Хотя у нее и есть небольшая остаточная боль, она не слишком переживает по этому поводу. Благодаря такому терпению и принятию себя ее мозг остается в спокойном состоянии. Многие из моих пациентов, которым стало на 90 процентов лучше, корили себя за то, что не смогли поправиться на 100 процентов. Не нужно быть идеальным, чтобы чувствовать себя в порядке.

Карлу лишь изредка беспокоит небольшая боль, благодаря чему она может в полной мере наслаждаться жизнью. И вместо того чтобы расстраиваться, что боль прошла не полностью, она видит в ней помощника, который, подобно маяку в ночи, освещает то, чего она иначе могла бы и не увидеть. Я не могу придумать лучшего примера сигналов безопасности.

Проложите собственный путь

Шелли Берман был комедийным актером в 1950-х и 1960-х годах. Он рассказывал шутку о том, как его дед иммигрировал в Америку[141]. Дедушка Шелли слышал, что Америка – это страна возможностей, что улицы там вымощены золотом. Но, приехав наконец в Америку, он узнал три вещи.

1. Улицы здесь не были вымощены золотом.

2. Улицы не были вымощены.

3. Мостить их будет он.

Часто, когда мы ждем спасения извне, мы ищем его не там, потому что в нас самих есть сила, способная создать ту жизнь, которую мы все время желали.

Когда я страдал от хронической боли, я отчаянно пытался найти того, кто сможет меня вылечить. Каждый новый врач придавал мне новую надежду, а каждое неудачное лечение приносило сокрушительное разочарование.

Когда я узнал о нейропатической боли, это изменило мое отношение. Я понял, что это мой мозг совершает ошибку и только мой мозг способен ее исправить. Эта мысль немного пугала. В конце концов, я так долго надеялся, что кто-то другой сможет избавить меня от боли. Но она также придала мне силы: я в состоянии исцелить себя сам!

Каждый способен вылечить свою собственную боль. За прошедшие годы у меня было множество пациентов, которым удалось справиться со своими симптомами. Только вот правда в том, что я не вылечил ни одного из них. Я просто рассказал им, как они могут исцелить себя сами. И теперь я поделился этим и с вами.

Прочитав эту книгу, вы узнали, как мозг генерирует боль на основе получаемых от тела сигналов. Вы выяснили, что эта система не идеальна: мозг может совершать ошибки, запуская ложную тревогу. Вы увидели, как страх подпитывает эти ошибки и приводит к порочному кругу, называемому циклом боли и страха. Вы узнали, как ваш страх подпитывается верой в то, что ваше тело повреждено, из-за чего боль не проходит.

Вы узнали о составляющих практики наблюдения за симптомом и о том, как с их помощью отключить ложную тревогу. Вы изучили правила Процесса, чтобы понять, как и когда применять практику наблюдения за симптомом для достижения максимального эффекта. Вы ознакомились с методами, позволяющими успокоить ваш мозг, уловить ваши страхи и принять позитивные чувства.

Вы прочитали о том, как применять каждый из этих инструментов, о стратегии их использования и о стоящих за этим научных данных. Теперь пришла пора проложить собственный путь.

Основы терапии переработки боли универсальны: страх – это топливо, питающее боль. Безопасность – это ключ к выходу из цикла боли и страха. Однако детали могут быть разными. Вам предстоит самостоятельно выяснить, что подходит вам больше всего, и вылечить себя. Я дал вам инструменты, но только вы сами сможете ими воспользоваться, чтобы избавить себя от боли.

Я назвал эту книгу «Выход есть: революционный, научно доказанный подход к лечению хронической боли», потому что я знаю, каково чувствовать себя в ловушке хронической боли. Она вопит, она изматывает, она лишает радости жизни, она преследует в мыслях, и больше всего на свете хочется найти выход.

А когда мучаешься от боли долгие месяцы или годы, хочется как можно скорее обрести свободу. Пожалуйста, наберитесь терпения. На то, чтобы выработать новые привычки, нужно время. Чтобы сформировались новые нейронные контуры, нужно время. С каждым днем вы будете понемногу менять свой мозг. Каждый случай регресса – возможность проявить стойкость. Каждое покалывание – возможность получить коррективный опыт. Каждый страх – возможность послать сигнал безопасности.

Мы, может, и добрались до конца книги, но для вас все только начинается. Ваш путь к избавлению от боли начинается прямо сейчас.

Эпилог

Состояние системы здравоохранения и опиоидный кризис

Осенью 2012 года я начал работать с Брайаном, которого терзали ужасные боли в спине. В течение следующих нескольких месяцев он изучал и применял принципы терапии переработки боли и в конце концов преодолел свои симптомы. Только это история не о выздоровлении Брайана. Эта история о том, через что он прошел за предыдущие 20 лет.

История Брайана, часть первая: надежда и разочарование

Все началось с приступа резкой боли.

Однажды утром в 1992 году Брайан вышел на пробежку. Ему нравилось бегать очень рано, когда все еще спали и на улице было спокойно. Только вот тем утром в пробежке не было ничего спокойного. Пробежав где-то две мили, он почувствовал резкую боль в пояснице. Тогда он не придал этому значения, но та небольшая боль привела к десятилетиям хождений по врачам, медицинских процедур, серьезных операций и в конечном счете к опиоидной зависимости.

Когда у Брайана заболела спина, он решил выяснить, в чем дело. По профессии он бухгалтер, и если чему-то его карьера и научила, то это следующему: там, где есть проблема, есть и решение. Он сделал МРТ, которая показала протрузию межпозвоночного диска. Три ортопеда рекомендовали ему физиотерапию. И он последовал совету с невиданным энтузиазмом: в течение двух лет он три раза в неделю ходил на сеансы. Затем, 312 сеансов физиотерапии спустя, он вернулся к врачам. «Мне по-прежнему больно, – сказал он. – Что еще я могу попробовать?»

Врачи порекомендовали ему эпидуральную инъекцию. Ее провели с использованием рентгена, чтобы можно было ввести кортизон прямо в межпозвоночный диск. Но укол не помог, так что Брайану сделали еще один. А потом еще один. И все без толку.

Брайан был в отчаянии. Единственное, что оставалось попробовать, – это операция по сращиванию позвонков (спондилодез), но врачи колебались. Это серьезное хирургическое вмешательство с необратимыми последствиями. Врачи обратили внимание, что главными триггерами боли у Брайана были физическая активность и сидячее положение. Они спросили: «А вы не можете просто этого избегать?» Только вот Брайан работал бухгалтером и любил спорт – всю свою жизнь он сидел и занимался физической активностью!

Так как все другие варианты были исчерпаны, врачи согласились провести операцию. Они удалили диск, который, по их мнению, был причиной проблемы, и установили имплантат для сращивания позвонков. Операция прошла гладко, и Брайан быстро шел на поправку. После двух месяцев физиотерапии он с энтузиазмом вернулся к работе. К сожалению, вернулась и боль. Сидя у себя в кабинете, Брайан почувствовал знакомую мучительную боль в спине. Он был раздавлен. «Это было самое худшее, что только могло случиться, – сказал он. – Надежда, а затем разочарование». Операция не дала ожидаемого результата.

Мне было очень жаль Брайана: он напрасно перенес серьезную операцию. Однако в этом нет ничего удивительного. Исследования сравнили эффективность спондилодеза с другими нехирургическими методами лечения боли в спине. Они обнаружили, что исход для пациентов практически не зависел от того, проводилась ли им операция[142]. При этом у тех, кому ее делали, был гораздо выше риск осложнений, таких как инфекция и даже паралич[143].

Прелесть науки в том, что она постоянно расширяет наши знания, позволяя принимать более удачные решения. Как только было установлено, что эта операция неэффективна, от нее тут же следовало отказаться. На деле же после публикации результатов этих исследований количество ежегодно проводимых операций по сращиванию позвонков в США увеличилось[144]! Как такое возможно? Тому есть несколько объяснений, среди которых отсутствие более эффективных методов лечения и рост числа случаев хронической боли. Но прежде всего это связано вот с чем: мы настолько привыкли к мысли, будто боль всегда исходит от тела, что упорно продолжаем пытаться исправить тело. Даже если тем самым игнорируем научные данные.

История Брайана, часть вторая: цена боли

После операции Брайан вернулся к работе, а к нему вернулась боль. Он попробовал сделать еще одну эпидуральную инъекцию, которая не помогла. Он еще год проходил физиотерапию, которая тоже не помогла. Он даже перенес еще одну операцию, только вот от нее, казалось, стало лишь хуже.

Тем временем медицинские счета Брайана росли. К счастью, у него была медицинская страховка, однако расходы все равно были большими.

Ему приходилось оплачивать из своего кармана все дополнительные платежи и непокрываемый минимум. Ему приходилось брать отгулы, чтобы ходить по врачам. Он покупал специальные стулья и столы для работы стоя, а также различные медицинские приспособления.

Так сколько же Брайан потратил?

Поскольку он щепетильный бухгалтер, нам не придется гадать.

За 20 лет боль обошлась Брайану в 83 417 долларов. И у него остались чеки, которые это доказывают.

Да, боль дорого обходится!

Суммарные расходы на хроническую боль в США составляют более 600 миллиардов ежегодно[145]. На эти деньги каждый из пациентов с хронической болью в стране мог бы купить новые часы Rolex[146].

И это вызывает самую большую досаду. Как ни считай – в тысячах долларов на человека или в миллиардах на всю нацию, – хроническая боль обходится слишком дорого, потому что мы тратим деньги на лечение, которое попросту не помогает. Вот почему Брайану, как и многим другим пациентам с хронической болью, в конечном счете сказали: «У вас всегда будет боль. Все, что вы можете, – это пытаться ее контролировать».

История Брайана, часть третья: опиоиды

Следующие 15 лет боль сопровождала Брайана каждый день. «Боль управляла всей моей жизнью, – сказал он. – Ей не было конца и края».

Врачи исчерпали все возможности для лечения, поэтому назначили Брайану обезболивающее, а именно опиоид. Ему дали опиоидный обезболивающий препарат под названием «Ультрам» (также известный как трамадол), велев принимать его дважды в день. Боль была практически постоянной, и «Ультрам» немного помогал. Брайан сказал мне: «Я постоянно смотрел на часы в ожидании, когда можно будет принять следующую таблетку. Иногда после обеда я понимал, что сейчас только два часа дня и мне нужно ждать до трех. Люди, которые работали со мной и знали меня, – они видели боль в моих глазах. Им было меня жаль».

За 20 лет страданий от боли Брайан в разные периоды принимал «Ультрам», кодеин, метадон и «Оксиконтин». Все это опиоиды, и все они вызывают зависимость. Когда боль проходила, Брайан работал со специалистом по наркологии, чтобы избавиться от возникшей наркотической зависимости. Он говорил: «Было очень тяжело слезть с опиоидов. Было почти невозможно отказаться от них, когда мне было больно».

Что подводит нас к опиоидному кризису. А это действительно кризис. В 2017 году более чем 56 миллионам американцев были выписаны те или иные опиоидные обезболивающие[147]. Конечно, эти препараты могут служить законной цели – кратковременному уменьшению боли. Но в долгосрочной перспективе у пациентов вырабатывается толерантность к опиоидам, которые становятся менее эффективными. Не говоря уже о том, что они вызывают привыкание и очень опасны. Передозировка опиоидов сегодня является основной причиной случайной смерти в США, унося больше жизней, чем огнестрельное оружие или автомобильные аварии[148]. Смерть от опиоидов настолько распространена, что средняя продолжительность жизни американцев фактически сократилась за последние три года[149]. В предыдущий раз такое было, когда мы одновременно вели Первую мировую войну и боролись с глобальной эпидемией гриппа.

В ответ на опиоидный кризис Центры по контролю заболеваний разработали новые рекомендации по сокращению количества выписываемых рецептов на болеутоляющие[150]. Но это породило новые опасения: что пациенты с хронической болью, такие как Брайан, не смогут получать опиоиды, которые помогают им пережить очередной день[151].

Когда речь идет о хронической боли, опиоиды в лучшем случае временное решение. Они могут принести некоторое облегчение, но никак не воздействуют на главную причину боли. Между тем, если усложнить процесс доступа к опиоидам, это тоже не решит проблему. Даже если мы и справимся с опиоидным кризисом, на что я искренне надеюсь, это не поможет разрешить кризис хронической боли. Что нам на самом деле нужно, так это новый подход к лечению хронической боли.

Новый подход

Более двух десятилетий Брайан страдал от боли, подвергая себя ненужным операциям, неэффективным инъекциям и принимая вызывающие зависимость обезболивающие. Но я хочу подчеркнуть, что врачи Брайана не являются в этой истории злодеями. На протяжении своей 20-летней одиссеи Брайан имел дело с десятками медиков, и по большей части они были заботливыми и осторожными. Они делали все возможное, чтобы избавить Брайана от боли с помощью тех средств, которые были в их распоряжении. Проблема в том, что они использовали не те средства.

Чтобы стать врачом, студенты должны проучиться от четырех до шести лет в медицинской школе (в зависимости от страны). Студенты-медики проходят тысячи часов обучения всем аспектам медицины, от анатомии до генетики. Так сколько же часов в учебном плане медицинской школе выделено на изучение боли? В США – 11 часов. Не 11 часов в семестр. И даже не 11 часов в год. Одиннадцать часов на боль за все четыре года обучения[152]. В остальном мире дела обстоят ненамного лучше. В Европе – 12 часов. В Великобритании – 13. Канада, Австралия и Новая Зеландия идут впереди всех с 20 часами, которые отводятся в учебной программе на боль.

Одиннадцать часов? Двадцать часов?! Из всех историй, исследований и статистики, приведенных мной в этой книге, этот факт самый немыслимый. В школе я потратил как минимум 30 часов на изучение таблицы Менделеева. Я использовал эти знания ровно ноль раз. А будущие врачи тратят меньше времени на изучение того, от чего страдает более миллиарда людей во всем мире!

Подобная нехватка образования в области боли является следствием устаревшего представления, согласно которому боль – это всего лишь симптом. Считается, что боль всегда вызвана какой-то физической травмой, повреждением или болезнью. Только вот это идея XX века. Благодаря исследованиям с применением передовой технологии фМРТ мы теперь знаем, что нейропатическая боль сама по себе является болезнью. Нейропатическая боль – это фундаментально другой вид боли. Она управляется мозгом, и лечить ее нужно в мозге.

В последние 20 лет научное понимание хронической боли развивалось стремительными темпами, и все же мы с коллегами ежедневно сталкиваемся с пациентами, которым до сих пор назначают те же неэффективные методы лечения, которые испробовал Брайан. Естественно, они продолжают страдать от боли. То, через что прошел Брайан, может показаться примером крайности, но удручающая правда заключается в том, что его случай совершенно типичный. Пациенты, принявшие участие в исследовании боли в Боулдере, страдали от боли в среднем 11 лет. И у большинства из них собственная длинная история неудачного медицинского лечения.

Мы способны на лучшее. Мы должны добиться лучшего. Я говорю не о небольших, постепенных улучшениях. Нам нужна революция в понимании и лечении хронической боли. За последние годы мы узнали о боли очень много нового, и пришла пора системе здравоохранения воспользоваться этими знаниями.

Современная медицина должна принять новые научные данные по нейробиологии боли.

Врачам следует заменить устаревшие, неэффективные виды лечения на новые методы терапии с доказанной эффективностью. Необходимо сделать упор на обучение науке о боли, чтобы будущие врачи знали, что боль – это гораздо больше, что просто реакция в организме.

Мы уже сделали самое сложное. Ученые по всему миру внесли свой вклад в совершенно новое понимание того, что представляет собой хроническая боль и как она устроена. Осталось воспользоваться этим знанием, чтобы помочь миллионам Брайанов, которые до сих пор продолжают страдать. На протяжении всей истории человечества мы применяли логику и науку для решения, казалось бы, неразрешимых проблем. Чтобы помочь себе жить лучше и дольше. Мы победили болезни, от которых когда-то умирали миллионы: цингу, полиомиелит, оспу. Пришла пора добавить в этот список и хроническую боль.

Приложение

Как определить, страдаете ли вы от нейропатической боли

Есть один вопрос, который мне задают чаще остальных. Люди, страдающие от боли, описывают свои симптомы, а затем спрашивают: «Это нейропатическая боль?» Я всегда даю один и тот же ответ: «Возможно».

Мозг способен генерировать любые физические ощущения в любой части тела: боль в спине, шее, глазах, зубах; мышечную боль, невралгию, острую боль, тупую боль; скованность, покалывание, жжение, онемение. Если вы испытываете неприятные ощущения в любой части тела, вполне возможно, что это нейропатическая боль.

Но как понять, так ли это на самом деле?

Как я уже упоминал во второй главе, в большинстве случаев хроническая боль является нейропатической. Между тем хроническая боль может быть вызвана и физическими проблемами, такими как опухоли, инфекции, переломы и аутоиммунные расстройства.

Поскольку любая боль ощущается исходящей от тела, бывает трудно отличить боль, вызванную физическими причинами, от нейропатической. К счастью, существуют определенные признаки, указывающие на нейропатический характер боли. Ниже приведены характерные особенности нейропатической боли.

Боль появилась в период повышенного стресса

Примерно у половины моих пациентов боль впервые появилась в период, когда они испытывали повышенный стресс. У кого-то были проблемы на работе, а у кого-то просто родился ребенок. Одни переживали из-за денег, другие потеряли близкого человека. Как я объяснял в третьей главе, стресс переводит мозг в тревожное состояние, что может спровоцировать боль.

Таким образом, если ваши симптомы появились в период повышенного стресса, это указывает на нейропатическую боль.

Боль возникла без травмы

Если появлению боли не предшествовала травма, это признак того, что боль нейропатическая.

Но что, если травма все-таки была? У нескольких моих пациентов нейропатическая боль началась с травмы. Один потянул подколенное сухожилие, играя в футбол. Другой повредил шею в аварии. Третий поскользнулся на льду и вывихнул запястье.

Поначалу боль была отражением реального повреждения тканей тела, однако не прошла после заживления травмы. Она стала нейропатической. Таким образом, если ваша боль началась с травмы, но сохранилась намного дольше, чем обычно требуется для заживления тканей, то, скорее всего, она является нейропатической.

Симптомы непостоянны

Зачастую у пациентов с нейропатической болью симптомы носят непостоянный характер. У меня был пациент, который любил прогуливаться вокруг квартала. Иногда у него появлялась боль во время прогулки, а иногда нет. Другой пациентке всегда было больно, когда она сидела за рулем, только иногда боль была на 2 балла из 10, а иногда – на 7 из 10. У третьего пациента наблюдалась сильная боль с понедельника по пятницу, однако в выходные она была едва заметной.

Подобное непостоянство крайне типично для нейропатической боли. У боли, вызванной структурными повреждениями, как правило, не бывает столь сильной изменчивости.

Большое количество симптомов

У некоторых людей с нейропатической болью наблюдаются симптомы в разных частях тела. Если у вас нет никакого системного заболевания вроде рассеянного склероза, муковисцидоза или волчанки, это указывает на нейропатическую боль. Наличие трех-четырех не связанных между собой болезней крайне маловероятно. Одна общая причина – нейропатическая боль – куда более правдоподобное объяснение.

Симптомы распространяются или перемещаются

У меня были пациенты, у которых боль начиналась в нижней правой части спины, а со временем распространялась на левую часть. А затем и на среднюю. Вскоре у них уже болела вся спина. Когда симптомы со временем распространяются по телу, это указывает на нейропатическую боль.

Аналогично, иногда нейропатическая боль перескакивает из одной области в другую. Например, сегодня может болеть левая нога, а завтра – правая. Или же с утра может болеть поясница, а вечером – грудной отдел позвоночника. Боль, вызванная структурными нарушениями, так себя не ведет.

Симптомы усиливаются при стрессе

Усиливается ли боль, когда вы опаздываете на встречу? Или когда ругаетесь с супругом? Или когда отправляете язвительное письмо о Тиме из бухгалтерии, а потом понимаете, что случайно нажали «Ответить всем»?

Если ваша боль появляется или обостряется под воздействием стресса, это указывает на ее нейропатический характер.

С другой стороны, когда вы занимаетесь тем, что приносит вам удовольствие, боль может уменьшаться. Как и в моей истории про игру «Лейкерс» из четвертой главы, это может стать важным доказательством того, что у вас нейропатическая боль.

Триггеры, которые не имеют отношения к вашему телу

В четвертой главе я рассказал об условных рефлексах – случаях, когда боль оказывается связана с нейтральным триггером. Зачастую триггерами являются определенные положения тела или виды деятельности, однако иногда симптомы могут быть связаны и с другими триггерами. У меня были пациенты, чей уровень боли менялся в зависимости от погоды, окружающих звуков, запахов или даже времени суток (например, боль усиливается утром или появляется только поздно вечером). У одной пациентки боль появлялась каждый раз, когда она смотрела передачу «Холостяк»! Все это лишь условные рефлексы.

Если вашу боль провоцирует что-то, не имеющее отношения к вашему телу, это явный признак ее нейропатической природы.

Симметричные симптомы

У меня было много пациентов, у которых возникали боли в одной и той же части тела с обеих сторон. У них болели оба запястья, обе лодыжки, большие пальцы на обеих руках. Редко бывает, чтобы какая-то физическая проблема развилась одновременно слева и справа. Это указывает на нейропатическую боль.

Боль с отсрочкой

Иногда пациенты с нейропатической болью испытывают симптомы только после того, как закончат что-то делать. Одна моя пациентка страдала от хронических болей в пояснице, и главным их триггером были продолжительные прогулки. При этом во время самих прогулок у нее никогда ничего не болело. Боль всегда появлялась где-то через час после окончания прогулки. С болью, вызванной структурными повреждениями тела, такого обычно не бывает.

Детские травмы

У людей, переживших в детстве травму, например жестокое обращение или насилие, чаще развивается хроническая боль, когда они вырастают. Между тем к нейропатической боли может привести не только тяжелая детская травма. Все, из-за чего вы в детстве чувствовали себя неуверенно, может способствовать развитию нейропатической боли.

Может, вы росли с тревожным отцом, который всегда ожидал худшего.

Может, мать постоянно вас критиковала, из-за чего вам казалось, что вы недостаточно стараетесь.

Может, ваш отец был алкоголиком, и вы никогда не знали, в каком он настроении.

Может, ваша мать страдала от депрессии, и вы постоянно пытались ее подбодрить.

Может, все внимание доставалось вашей старшей сестре, и вы чувствовали себя обделенным.

Или же у вас дома было все относительно спокойно, но в седьмом классе вас задирали в школе, в старших классах были слишком требовательные учителя, или вы были изгоем.

Когда подобные вещи случаются в детстве, это может привести к тому, что человек будет всюду видеть опасность, из-за чего станет более предрасположенным к нейропатической боли.

Распространенные черты характера

Определенные черты характера распространены среди людей с нейропатической болью. Как я уже отмечал в третьей и восьмой главах, многие страдающие от боли люди подвержены самокритике, повышенной требовательности к себе и постоянному беспокойству по пустякам. Вот еще несколько черт характера, распространенных среди пациентов с нейропатической болью. Для каждой приведен краткий пример.

• Перфекционизм – Боб тратит 20 минут, чтобы написать электронное письмо из трех предложений, потому что хочет подобрать подходящий тон.

• Обостренное чувство ответственности – завтра Эмили с одноклассниками должны сдать групповой проект. Она всю ночь доделывает работу других ребят, чтобы они получили пять.

• Стремление угождать другим – Дженнифер просит Лиама отвезти ее в аэропорт. Несмотря на то что сейчас час пик, а у него куча дел, он соглашается, потому что не хочет ее подводить.

• Тревожность – Дэниел не хочет опаздывать, поэтому всегда приходит на встречи с друзьями на 10 минут раньше. Первым, однако, он приходить тоже не хочет, поэтому ждет в машине, пока не увидит кого-нибудь еще.

Неудивительно, что все эти черты характера коррелируют с нейропатической болью. Каждая из них способствует повышенной тревожности мозга, пускай и по-разному.

Отсутствие медицинского диагноза

Если врачи не могут найти конкретную причину вашей боли, это довольно надежный показатель того, что она нейропатическая. Но если вам поставили диагноз, не отчаивайтесь. Большинству пациентов, с которыми я работал, в какой-то момент был поставлен медицинский диагноз (а многим и не один). Как я уже упоминал в четвертой главе, врачи обучены искать структурные причины. Как результат, иногда они находят структурную проблему, даже если она не является причиной боли.

Если же вам посчастливилось услышать от врача слова «Мы не можем найти никакой проблемы», это явный признак того, что ваша боль нейропатическая.

Дальнейшие действия

Возможно, вы узнали себя в некоторых из перечисленных пунктах, а то и во всех. Это надежное доказательство того, что у вас нейропатическая боль. С другой стороны, может быть и так, что вы не нашли у себя ни одного из перечисленных признаков. Возможно, вы сейчас думаете: «У меня нет боли в разных частях тела, и она не перемещается. Болит всегда только в одном месте, и стресс никак на это не влияет».

Даже если у вас нет этих признаков, у вас все равно может быть нейропатическая боль. Она очень хорошо умеет имитировать боль, вызванную физической причиной. Когда будете применять описанные в книге методы, помните об этих признаках. Пациенты нередко впервые замечают доказательства нейропатической природы своей боли, когда начинают применять на практике уроки терапии переработки боли.

Наконец, чтобы установить источник вашей боли, вы всегда можете обратиться к врачу, специализирующемуся на диагностике нейропатической боли. На сайте PainReprocessingTherapy.com вы найдете составленный мной перечень таких специалистов.

Благодарности

Прежде всего я хотел бы поблагодарить Алона Зива, моего соавтора и друга. Ты помог сделать эту книгу безмерно лучше, и было очень весело вместе ее писать (разве что за исключением инцидента в третьей главе).

Спасибо Ричарду Абате за то, что нашел идеального редактора для книги, и Люсии Уотсон за то, что она стала этим редактором. Благодаря вашему позитивному настрою и гибкости все, казалось, шло гладко, даже когда это было не так.

Сотрудникам Центра психологии боли за вашу тяжелую работу, удивительный талант и мягкое снисхождение к моим многочисленным спортивным аналогиям.

Тору Вагеру, Йони Ашару и остальным членам исследовательской группы – Боулдер всегда будет с нами.

Говарду Шубинеру за мудрость, дружбу и постоянные отсылки к Коломбо.

Джону Сарно и Дэвиду Шехтеру за то, что рассказали мне о связи между разумом и телом.

Дэйву Кларку за поддержку, отзывчивость и несметное количество бесплатных медицинских советов.

Робу Мангеру, человеку, стоящему за этим движением.

Лори Полиски, лучшему нейробиологу/кинорежиссеру, которого я знаю.

И наконец, Кристи Уипи – ты Уотсон для моего Крика, Пиппен для моего Джордана и Джоуи для моего Чендлера. Ничего бы из этого не было, если бы не ты.

Отзыв специалиста

И в своей жизни, и в психологической работе с клиентами я очень люблю разбираться, как что-то устроено. В любой проблеме я стараюсь понять причинно-следственные связи чтобы найти решение. И если вас мучают хронические боли, то в книге «Хроническая боль. Эффективная терапия, которая поможет отключить болевые ощущения» вы найдете все, что нужно для излечения. Тут описаны нейробиологические механизмы, как боль образуется, как она устроена и что можно сделать, чтобы эту боль уменьшить. Причем все практические инструменты, описанные в книге, также «разложены по полочкам», есть объяснение, как именно и почему они сработают и почему вам это обязательно поможет. Кроме простых и понятных научных данных, книга наполнена примерами, кейсами и историями пациентов, практикующих авторскую методику. Если вас мучают боли – просто читайте и делайте. Заранее предвкушаю множество счастливых глаз и облегченных выдохов: «А что, так можно было?» Можно и нужно! Я горжусь, что приложила руку к российскому изданию «Хроническая боль». Эта удивительная книга принесет вам облегчение и покажет мир современной научной психосоматики.

Казачкова Мария,

психолог, эксперт по психосоматике, автор блога @kazachkova.mary

Примечания

1

Краудфандинг – привлечение небольших сумм, вносимых большим количеством людей. – Прим. ред.

2

…медицинского ток-шоу, которое выходит на канале CBS уже многие годы. – «Врачи» – удостоенное премии «Эмми» ток-шоу, в котором освещается широкий спектр вопросов медицины и здоровья. Транслируется в США и за границей компанией CBS Television Distribution и является спин-оффом передачи «Доктор Филл», которая, в свою очередь, спин-офф передачи «Шоу Опры Уинфри».

3

Требовалось что-то наглядное для зрителей… – Мы с Кейси появились в 74-м эпизоде девятого сезона передачи «Врачи», который вышел в эфир в январе 2017 года.

4

…томография, которая показывает активность головного мозга. – Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) регистрирует изменения кровотока в мозге. Когда какая-то часть мозга напряженно работает, к этой области приливает больше крови, и фМРТ показывает, какие участки мозга активны. Мы надеялись, что увидим другую картину активности в мозге Кейси, когда он избавится от хронической боли.

5

Только в США более 50 миллионов взрослых страдают от хронической боли. – Это число получено от Центров по контролю и профилактике заболеваний, которые проанализировали данные Национального анкетирования по вопросам здоровья за 2016 год и установили, что от хронической боли страдают чуть более 50 миллионов взрослых американцев, или 20,4 процента населения. Центры по контролю и профилактике заболеваний определяют хроническую боль как «боль, которая наблюдается большую часть дней или каждый день в течение последних шести месяцев».

Dahlhamer, James, Jacqueline Lucas, Carla Zelaya, Richard Nahin, Sean Mackey, Lynn DeBar, Robert Kerns, Michael Von Korff, Linda Porter, and Charles Helmick. “Prevalence of chronic pain and highimpact chronic pain among adults – United States, 2016.” Morbidity and Mortality Weekly Report 67, no. 36 (2018): 1001.

6

По всему миру их число оценивается в 1,2 миллиарда! – Мировые оценки хронической боли сильно разнятся. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провела опрос пациентов в 15 регионах Азии, Африки, Европы и Америки. Обнаружилось, что в среднем 22 процента взрослых пациентов страдали от так называемой постоянной боли, то есть боли, которая «присутствовала большую часть времени в течение шести месяцев или более за предыдущий год». В результаты включали значительную боль только в том случае, если пациент обращался за медицинской помощью, принимал лекарства более одного раза или «сообщал, что боль сильно мешала жить или вести какую-либо деятельность».

Gureje, Oye, Michael Von Korff, Gregory E. Simon, and Richard Gater. “Persistent pain and wellbeing: A World Health Organization study in primary care.” JAMA 280, no. 2 (1998): 147–151.

На момент написания этой книги население мира оценивается в 7,7 миллиарда человек, из которых примерно 5,5 миллиарда – взрослые; 22 процента взрослого населения дают нам 1,2 миллиарда хронически страдающих от боли людей во всем мире.

7

В Питтсбургском университете проводилось исследование гипноза и боли. – В этом исследовании использовали горячий зонд (48 градусов по Цельсию), чтобы вызвать боль у добровольцев. Функциональная магнитно-резонансная томография показала активность в таламусе, передней поясной коре, передней островковой доле, теменной и префронтальной коре. Считается, что эти области мозга являются частью сети, отвечающей за ощущение боли. Когда участники испытывали гипнотически вызванную боль (без горячего зонда), фМРТ показывала аналогичную картину активности мозга.

Derbyshire, Stuart W. G., Matthew G. Whalley, V. Andrew Stenger, and David A. Oakley. “Cerebral activation during hypnotically induced and imagined pain.” Neuroimage 23, no. 1 (2004): 392–401.

8

Боль в спине – наиболее распространенная форма хронической боли… – Национальный центр статистики здравоохранения в ходе Национального анкетирования по вопросам здоровья в 2017 году получил следующие результаты:

⏷  боль в пояснице – 28 процентов;

⏷  мигрени или сильные головные боли – 15,5 процента;

⏷  боль в шее – 14,9 процента;

⏷  боль в лице или челюсти – 4,4 процента.

National Health Interview Survey, 2017. Hyattsville, Maryland, 2018. Hoy, Damian, Lyn March, Peter Brooks, Fiona Blyth, Anthony Woolf, Christopher Bain, Gail Williams, et al.

“The global burden of low back pain: Estimates from the Global Burden of Disease 2010 study.” Annals of the Rheumatic Diseases 73, no. 6 (2014): 968–974.

9

…многие из наиболее распространенных операций на позвоночнике просто неэффективны. – Это исследование показало, что у пациентов, перенесших дискэктомию, результаты не лучше, чем у тех, кому операцию не делали:

Thomas, Kenneth C., Charles G. Fisher, Michael Boyd, Paul Bishop, Peter Wing, and Marcel F. Dvorak. “Outcome evaluation of surgical and nonsurgical management of lumbar disc protrusion causing radiculopathy.” Spine 32, no. 13 (2007): 1414–1422.

Этот обзор четырех исследований показал, что операция по сращиванию поясничных позвонков не более эффективна, чем лечение нехирургическими методами:

Mirza, Sohail K., and Richard A. Deyo. “Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain.” Spine 32, no. 7 (2007): 816–823.

Этот обзор четырех популярных ортопедических операций показал, что ни одна из них не эффективнее плацебо в виде «фиктивных» операций в снижении боли и ограниченности движений:

Louw, Adriaan, Ina Diener, César Fernández-de-las-Peñas, and Emilio J. Puentedura. “Sham surgery in orthopedics: A systematic review of the literature.” Pain Medicine 18, no. 4 (2017): 736–750.

10

…после операции боль настолько часто не проходит, что для этого даже придумали специальное название… – Синдром неудачной операции на позвоночнике – очень распространенный исход спинальной хирургии. Точная степень распространенности зависит от типа операции и от того, кого вы спрашиваете (пациента или хирурга).

В одном исследовании, посвященном операции по сращиванию поясничных позвонков, было установлено, что 46 процентов пациентов испытывают после операции такую же или более сильную боль. Другие исследования показали, что доля неудачных операций составляет от 19 до 36 процентов.

В данном обзоре приводится информация о синдроме неудачной операции на позвоночнике и обсуждаются показатели неудач при различных операциях:

Chan, Chinwern, and Philip Peng. «Failed back surgery syndrome». Pain Medicine 12, no. 4 (2011): 577–606.

11

…у 64 процентов людей, не испытывающих боли в спине, наблюдаются протрузии, грыжи и дегенерация межпозвоночных дисков. – Исследование показало, что у 64 процентов испытуемых без болей в спине был по крайней мере один диск с отклонениями, а у 38 процентов – более одного!

Jensen, Maureen C., Michael N. Brant-Zawadzki, Nancy Obuchowski, Michael T. Modic, Dennis Malkasian, and Jeffrey S. Ross. “Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain.” New England Journal of Medicine 331, no. 2 (1994): 69–73.

12

Никакой связи между структурными нарушениями и симптомами испытуемых обнаружить не удалось. – Kleinstück, Frank, Jiri Dvorak, and Anne F. Mannion. “Are ‘structural abnormalities’ on magnetic resonance imaging a contraindication to the successful conservative treatment of chronic nonspecific low back pain?” Spine 31, no. 19 (2006): 2250–2257.

13

…группа ученых из Северо-Западного университета взяла курс на новый рубеж – предсказание боли. – Baliki, Marwan N., Bogdan Petre, Souraya Torbey, Kristina M. Herrmann, Lejian Huang, Thomas J. Schnitzer, Howard L. Fields, and A. Vania Apkarian. “Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain.” Nature Neuroscience 15, no. 8 (2012): 1117–1119.

14

…у синдрома хронической хлыстовой травмы нет никакой структурной основы. – В этой статье обсуждается отсутствие структурных повреждений при хронической хлыстовой травме и уровни ее распространенности в разных странах: Ferrari, Robert, and Anthony S. Russell. “Epidemiology of whiplash: An international dilemma.” Annals of the Rheumatic Diseases 58, no. 1 (1999): 1–5.

15

Хронической хлыстовой травмы в Литве попросту не существует. – В исследовании, проведенном в Литве, почти половина участников сразу после аварии испытывала ту или иную боль: 10 процентов жаловались на боль в шее, 19 процентов – на головную боль, а еще 18 процентов – на боль в шее и головную боль. Однако через год процент участников, сообщавших о боли, снизился до того же уровня, что и среди литовцев, никогда не попадавших в аварию.

Obelieniene, Diana, Harald Schrader, Gunnar Bovim, Irena Misevičiene, and Trond Sand. “Pain after whiplash: A prospective controlled inception cohort study.” Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 66, no. 3 (1999): 279–283.

16

Исследователи из Германии провели блестящий и немного безумный эксперимент… – Castro, W. H. M., S. J. Meyer, M. E. R. Becke, C. G. Nentwig, M. F. Hein, B. I. Ercan, S. Thomann, U. Wessels, and A. E. Du Chesne. “No stress – no whiplash?” International Journal of Legal Medicine 114, no. 6 (2001): 316–322.

17

…мы сделали фМРТ мозга Кейси до начала лечения и по его окончании. – Через несколько месяцев после нашего первого появления мы с Кейси снова попали в передачу «Врачи» для повторного выступления (сезон 9, эпизод 162). В этом выпуске Кейси рассказывает о своем выздоровлении и мы сравниваем результаты его фМРТ до и после лечения.

18

…все они звучат на латыни как заклинания из Гарри Поттера… – Неудивительно, потому что заклинания из Гарри Поттера тоже основаны на латыни. Так, anterior insula означает «передняя часть острова» на латыни, и мне нравится представлять, что если бы Гарри Поттер произнес это заклинание, то оно отправило бы меня на гавайский пляж.

19

…все они участвуют в обработке болевых ощущений. – Bastuji, Hélène, Maud Frot, Caroline Perchet, Koichi Hagiwara, and Luis Garcia-Larrea. “Convergence of sensory and limbic noxious input into the anterior insula and the emergence of pain from nociception.” Scientific Reports 8, no. 1 (2018): 1–9; Harris, Haley N., and Yuan B. Peng. “Evidence and explanation for the involvement of the nucleus accumbens in pain processing.” Neural Regeneration Research 15, no. 4 (2020): 597.

20

…даже затрагивает другие участки мозга. – Apkarian, A. Vania, Javeria A. Hashmi, and Marwan N. Baliki. “Pain and the brain: Specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain.” Pain 152, no. 3 suppl. (2011): S49.

21

…уникальные паттерны мозговой активности, возникающие, когда люди испытывают боль. – Woo, Choong-Wan, Liane Schmidt, Anjali Krishnan, Marieke Jepma, Mathieu Roy, Martin A. Lindquist, Lauren Y. Atlas, and Tor D. Wager. “Quantifying cerebral contributions to pain beyond nociception.” Nature Communications 8, no. 1 (2017): 1–14.

22

…в тысяче миль от Лос-Анджелеса. – На тот момент доктор Вагер и его лаборатория находились в Колорадском университете в Боулдере. С тех пор как мы завершили исследование, они переехали в Дартмут, который находится примерно в трех тысячах миль от Лос-Анджелеса. Так что, думаю, могло быть и хуже.

23

Пятьдесят пациентов были случайным образом распределены в нашу лечебную группу… – Однако пять из этих 50 пациентов выбыли из исследования до получения медицинской оценки доктора Шубинера. В итоге мы с Кристи вылечили 45 пациентов с помощью терапии переработки боли.

24

…у 66 процентов больше не было боли / почти не было боли. – Ashar, Yoni K., Alan Gordon, Howard Schubiner, Christie Uipi, Karen Knight, Zachary Anderson, Judith Carlisle, Laurie Polisky, Stephan Geuter, Thomas F. Flood, Phillip A. Kragel, Sona Dimidjian, Mark A. Lumley, and Tor D. Wager. “Pain Reprocessing Therapy for Chronic Back Pain: A Randomized Controlled Trial with Functional Neuroimaging.” Рукопись предоставлена для публикации (2021).

25

…передняя островковая доля играет важнейшую роль в принятии решения о том, нужно ли мозгу генерировать болевые ощущения. – Wiech, Katja, Chia-shu Lin, Kay H. Brodersen, Ulrike Bingel, Markus Ploner, and Irene Tracey. “Anterior insula integrates information about salience into perceptual decisions about pain.” Journal of Neuroscience 30, no. 48 (2010): 16324–16331.

26

Пожарная сигнализация создана для того, чтобы предупреждать людей об опасности. – Согласно Национальному кодексу пожарной сигнализации и оповещения (разработан Национальной ассоциацией противопожарной защиты), громкость сигналов тревоги в спальных помещениях должна быть не менее 75 децибел «для обеспечения четкой слышимости звуковых публичных сигналов». Задание выполнено. Этот сигнал тревоги был определенно хорошо слышен, и он был намного громче 75 децибел, что примерно так же громко, как пылесос.

Как и пожарная сигнализация в моем общежитии, ваш мозг заботится о том, чтобы его сигналы об опасности были четко слышны.

27

…несмотря на то что механизмы боли кажутся простыми, на самом деле они весьма сложные. – Подробное объяснение современного понимания боли вы можете найти в следующей статье:

Moseley, G. Lorimer. “Reconceptualising pain according to modern pain science.” Physical Therapy Reviews 12, no. 3 (2007): 169–178.

Как говорит автор, «боль никогда не бывает простой, даже когда кажется, что это так». В статье много специализированных терминов, но наиболее важным для нас является то, что боль генерируется мозгом в попытке защитить тело.

28

«Рожденный бегать» (англ.).

29

…фраза Хрущева была неправильно истолкована… – В этой потрясающей статье обсуждается фраза «Мы вас закопаем!» и ряд других неправильных переводов, которые могли изменить ход истории: Polizzotti, Mark. “Why mistranslation matters.” New York Times, July 29, 2018, SR10.

30

Это были безобидные ощущения, однако мозг ожидал получить сигналы опасности, вот и обработал их как болевые. – Когда строителя доставили в больницу, ему было так больно, что пришлось ввести ему успокоительное, прежде чем снять сапог. Его боль была абсолютно реальной, но она была вызвана не ногой, а мозгом. Fisher J. P., D. T. Hassan, N. O’Connor, “Minerva.” British Medical Journal 310 (January 7, 1995): 70.

31

Им было больно. – Пятьдесят процентов испытуемых, подключенных к фальшивому генератору тока, ощущали боль в голове. В качестве дополнительной меры ученые установили на передней панели аппарата большую ручку. Чем сильнее была повернута ручка, тем больше боли испытывали участники. Хотя на самом деле ручка, как и генератор тока, ничего не делала.

Bayer, Timothy L., Paul E. Baer, and Charles Early. “Situational and psychophysiological factors in psychologically induced pain.” Pain 44, no. 1 (1991): 45–50.

32

…эта защита нужна им лишь ненадолго. – Животных, которые рождаются относительно взрослыми, называют «зрелорождающимися». Некоторые животные, например голубой гну, при рождении становятся настолько зрелыми, что их относят к категории «сверхзрелорождающиеся».

Некоторые биологи предполагают, что именно поэтому голубые гну так распространены. Несмотря на то что степные бубалы и голубые гну очень похожи, первые рождаются не такими зрелыми. Молодой степной бубал не может идти в ногу со взрослыми в стаде, пока ему не исполнится больше недели. Это может объяснить, почему в Серенгети голубых гну в сто раз больше, чем бубалов.

Hopcraft, J. Grant C., R. M. Holdo, E. Mwangomo, S. A. R. Mduma, S. J. Thirgood, M. Borner, J. M. Fryxell, H. Olff, and A. R. E. Sinclair. “Why are wildebeest the most abundant herbivore in the Serengeti ecosystem.” In: Sinclair, R. E., et al. (eds.) Serengeti IV: Sustaining biodiversity in a coupled humannatural system. Chicago: University of Chicago Press, 2015, p. 125

33

Гиены достигают скорости 50–55 километров в час… – Ученые наблюдали, как пятнистая гиена преследовала добычу со скоростью до 60 километров в час.

Mills, Gus, and Heribert Hofer. Hyaenas: Status survey and conservation action plan. No. 333.959 H992. IUCN, Gland (Suiza). SSC Hyaena Specialist Group, 1998.

34

Для сравнения: максимальная зафиксированная скорость Усэйна Болта… – В 2009 году Усэйн Болт побил мировой рекорд в беге на 100 метров, пробежав дистанцию за 9,58 секунды на чемпионате мира в Берлине. (Предыдущий мировой рекорд составлял 9,69 секунды.) Международная ассоциация легкоатлетических федераций определила его максимальную скорость во время забега как 44,16 километра в час.

“Farewell to a legend: Usain Bolt’s incredible career in numbers.” The Times (London), August 1, 2017.

35

…большой, прелестный мозг, который прекрасно справляется с изучением новых способностей. – В отличие от зрелорождающихся животных, незрелорождающиеся животные при рождении отстают в развитии и часто нуждаются в серьезной помощи со стороны родителей. У людей это особенно выражено, но у нас действительно большой и прелестный мозг. Наш мозг не самый большой в животном мире (мозг слонов и китов больше), но он в пять-семь раз больше, чем можно было бы ожидать при нашем размере тела. К тому же, когда речь заходит о таких вещах, как общее количество нейронов, размер коры (части мозга, которая занимается мышлением) и количество нейронов в коре, люди неизменно находятся вверху списка.

Herculano-Houzel, Suzana. “The human brain in numbers: A linearly scaledup primate brain.” Frontiers in Human Neuroscience 3 (2009): 31.

Но давайте не будем слишком зазнаваться. У обыкновенной гринды, известной также как круглоголовый кит (при этом она, как ни странно, является одним из видов дельфинов), мозг больше, чем у нас, и по размеру, и по количеству нейронов!

Mortensen, Heidi S., Bente Pakkenberg, Maria Dam, Rune Dietz, Christian Sonne, Bjarni Mikkelsen, and Nina Eriksen. “Quantitative relationships in delphinid neocortex.” Frontiers in Neuroanatomy 8 (2014): 132.

36

…«Нейроны, которые активируются вместе, связываются вместе». – Чем больше нейроны работают сообща, тем лучше у них это получается. Это фундаментальный постулат современной нейронауки. Он известен как теория Хебба, поскольку впервые был предложен Дональдом Хеббом, «отцом нейропсихологии».

Hebb, Donald O. The Organization of Behavior. Hoboken, NJ: Wiley and Sons, 1949.

Спустя десятилетия Карла Шатц кратко сформулировала суть теории: «Нейроны, которые активируются вместе, связываются вместе».

Shatz, Carla J. “The developing brain.” Scientific American 267, no. 3 (1992): 60–67.

37

При нейропатической боли изменение мозга приводит к усилению хронической боли. – Под «нейропластичностью» подразумевается способность мозга обучаться и изменяться. Люди в этом особенно хороши. Когда же мозг обучается и изменяется в ответ на боль, она может превратиться в хроническую. Это и есть нейропатическая боль.

Melzack, Ronald, Terence J. Coderre, Joel Katz, and Anthony L. Vaccarino. “Central neuroplasticity and pathological pain.” Annals of the New York Academy of Sciences 933, no. 1 (2001): 157–174.

38

…активность перенеслась в участки мозга, связанные с обучением и памятью. – Hashmi, Javeria A., Marwan N. Baliki, Lejian Huang, Alex T. Baria, Souraya Torbey, Kristina M. Hermann, Thomas J. Schnitzer, and A. Vania Apkarian. “Shape shifting pain: Chronification of back pain shifts brain representation from nociceptive to emotional circuits.” Brain 136, no. 9 (2013): 2751–2768.

39

Хроническая боль в подавляющем большинстве случаев является нейропатической болью. – Эта статья длинная и изобилует специализированными терминами, но в ней хорошо рассказывается о нейропатической боли в разных частях тела (Примечание: вместо термина «нейропатическая боль» автор использует термин «центральная сенсибилизация», но это одно и то же явление. Термин «центральная сенсибилизация» подразумевает идею о том, что центральная нервная система научилась быть слишком чувствительной к боли.)

Woolf, Clifford J. “Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain.” Pain 152, no. 3 (2011): S2–S15.

Я знаю: даже после всего, что вы только что прочитали, вам может быть трудно принять тот факт, что у вас нейропатическая боль. Трудно отказаться от мысли, что ваша боль вызвана физической проблемой в вашем теле. Четвертая глава поможет вам принять этот новый взгляд (именно поэтому она называется «Новый взгляд»).

40

Все пациенты, о которых рассказывается в книге, дали на это разрешение. Из соображений конфиденциальности я изменил их имена. – Прим. авт.

41

Ганди говорил, что страх – это наш враг. – «Наш враг – это страх. Мы думаем, что это ненависть, но на самом деле это страх» (Махатма Ганди): Richardson, Holly. “The blessings of Ramadan.” Salt Lake Tribune, May 9, 2018.

42

Мандела считал, что страх – это трудность, которую нужно преодолеть. – «Я узнал, что мужество – это не отсутствие страха, а победа над ним. Смелый человек – это не тот, кто не испытывает страха, а тот, кто побеждает этот страх» (Нельсон Мандела): “Mandela in his own words.” CNN, June 26, 2008.

43

Йода говорил, что страх – это «путь на темную сторону». – «Страх – это путь на темную сторону. Страх ведет к гневу. Гнев ведет к ненависти. Ненависть приводит к страданиям» (Йода): «Звездные войны»: Эпизод 1 «Скрытая угроза». Режиссер Джордж Лукас. США, Lucasfilm, 1999.

44

Когда нам страшно, звуки кажутся громче… – Siegel, Erika H., and Jeanine K. Stefanucci. “A little bit louder now: Negative affect increases perceived loudness.” Emotion 11, no. 4 (2011): 1006.

45

…а еще у нас обостряется обоняние. – Krusemark, Elizabeth A., and Wen Li. “Enhanced olfactory sensory perception of threat in anxiety: An event-related fMRI study.” Chemosensory Perception 5, no. 1 (2012): 37–45.

46

…с помощью страшных картинок и горячего зонда. – Kirwilliam, S. S., and S. W. G. Derbyshire. “Increased bias to report heat or pain following emotional priming of pain-related fear.” Pain 137, no. 1 (2008): 60–65.

47

…иногда участники чувствовали боль, даже когда зонд не нагревался… – В первом эксперименте испытуемые 15 раз сообщали о «ложной боли» (боль при отсутствии горячего импульса), когда смотрели на страшные фотографии. Когда они смотрели на нейтральные фотографии, то ни разу не сообщали о «ложной боли».

48

…находились в очень стрессовой ситуации, когда впервые почувствовали боль. – Я подробнее поговорю о том, как современный мир переводит нас в тревожное состояние (и что с этим делать), в седьмой главе.

49

…люди, столкнувшиеся со стрессом в раннем детстве, более восприимчивы к страху. – Williams, Leanne M., Justine M. Gatt, Peter R. Schofield, Gloria Olivieri, Anthony Peduto, and Evian Gordon. “ ‘Negativity bias’ in risk for depression and anxiety: Brain – body fear circuitry correlates, 5-HTT-LPR and early life stress.” Neuroimage 47, no. 3 (2009): 804–814.

50

…беспокойство, повышенная требовательность к себе и самокритика. – В восьмой главе я подробнее рассмотрю эти три привычки и покажу, как постепенно от них отучиться.

51

«Давай лучше предположим, что не упадет», – ответил Пух. – Пятачок и Винни-Пух ведут этот разговор во время грозы. После разговора сцена продолжается: «Пятачок утешился этим, и через некоторое время они очень весело стучали и звонили в дверь Совы».

Мы все сталкиваемся с эмоциональными бурями в жизни и запросто можем поддаться страху. Я говорю пациентам (и себе), что нужно помнить спокойную мудрость Винни-Пуха.

Milne, A. A. The House at Pooh Corner. London: Methuen, 1928.

52

Цитата из книги «Винни-Пух и все-все-все» в переводе Б. Заходера.

53

…беспокойства… способны усилить чувство опасности и привести ваш мозг в тревожное состояние. – Engert, Veronika, Jonathan Smallwood, and Tania Singer. “Mind your thoughts: Associations between self-generated thoughts and stress-induced and baseline levels of cortisol and alpha-amylase.” Biological Psychology 103 (2014): 283–291.

54

Требовательность к себе провоцирует у нас тревожное состояние… – Wang, Jiongjiong, Marc Korczykowski, Hengyi Rao, Yong Fan, John Pluta, Ruben C. Gur, Bruce S. McEwen, and John A. Detre. “Gender difference in neural response to psychological stress.” Social Cognitive and Affective Neuroscience 2, no. 3 (2007): 227–239.

55

Клод Моне – один из самых известных художников всех времен. – Водяные лилии Клода Моне такие же культовые, как подсолнухи Винсента Ван Гога и часы Сальвадора Дали. Моне был одним из нескольких художников, которые изобрели импрессионистский стиль, но именно его часто называют «отцом импрессионизма». В конце концов, движение было названо в честь одной из его картин: Impression, Sunrise. Richman Abdou, Kelly. “How this one painting sparked the Impressionist movement.” My Modern Met, July 7, 2019. URL: https://mymodernmet.com/claude-monet-impression-sunrise.

56

«Я не великий художник». – Самокритичные цитаты Моне взяты отсюда: Kendall, Richard. Monet by Himself: Paintings, Drawings, Pastels, Letters. New York: Time Warner, 2004; McNearney, Allison. “When Claude Monet slashed and destroyed his own paintings.” Daily Beast, October 29, 2017. URL: https://www.thedailybeast.com/when-claude-monet-slashed-and-destroyed-his-own-paintings.

57

…французский премьер-министр назвал Моне «королем ворчунов». – King, Ross. Mad Enchantment: Claude Monet and the Painting of the Water Lilies. New York: Bloomsbury, 2016.

58

…самокритичность… приводит ваш мозг в тревожное состояние. – Gruen, Rand J., Raul Silva, Joshua Ehrlich, Jack W. Schweitzer, and Arnold J. Friedhoff. “Vulnerability to stress: Self-criticism and stress-induced changes in biochemistry.” Journal of Personality 65, no. 1 (1997): 33–47.

59

Страх – это топливо для боли. – Вызванный болью страх и его связь с хронической болью изучались достаточно широко. Страх, связанный с болью, имеет разные названия: страх боли, катастрофизация боли (крайне негативные мысли о боли), кинезиофобия (страх движения, связанного с болью) и установки, обусловленные страхом (страх перед деятельностью и работой). Существуют очень убедительные доказательства того, что страх, связанный с болью, увеличивает интенсивность боли и повышает вероятность того, что боль станет хронической.

60

Исследование, проведенное в Нидерландах, продемонстрировало это явление в действии. – Picavet, H. Susan J., Johan W. S. Vlaeyen, and Jan S. A. G. Schouten. “Pain catastrophizing and kinesiophobia: Predictors of chronic low back pain.” American Journal of Epidemiology 156, no. 11 (2002): 1028–1034.

61

…десятки других исследований, посвященных самым разным видам боли – от головной до боли в коленях и при фибромиалгии, – показали схожую картину. – Головная боль: Saadah, H. A. “Headache fear.” Journal of the Oklahoma State Medical Association 90, no. 5 (1997): 179–184.

Боль в колене: Kendell, Katherine, Brian Saxby, Malcolm Farrow, and Carolyn Naisby. “Psychological factors associated with short-term recovery from total knee replacement.” British Journal of Health Psychology 6, no. 1 (2001): 41–52.

Фибромиалгия: Gupta, A., A. J. Silman, D. Ray, R. Morriss, C. Dickens, G. J. MacFarlane, Y. H. Chiu, B. Nicholl, and J. McBeth. “The role of psychosocial factors in predicting the onset of chronic widespread pain: Results from a prospective population-based study.” Rheumatology 46, no. 4 (2007): 666–671.

Боль в спине: Swinkels-Meewisse, Ilse E. J., Jeffrey Roelofs, Erik G. W. Schouten, André L. M. Verbeek, Rob A. B. Oostendorp, and Johan W. S. Vlaeyen. “Fear of movement (re)injury predicting chronic disabling low back pain: A prospective inception cohort study.” Spine 31, no. 6 (2006): 658–664.

Боль в шее: Nederhand, Marc J., Maarten J. Ijzerman, Hermie J. Hermens, Dennis C. Turk, and Gerrit Zilvold. “Predictive value of fear avoidance in developing chronic neck pain disability: Consequences for clinical decision making.” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 85, no. 3 (2004): 496–501.

Боль в спине и/или в шее: Boersma, Katja, and Steven J. Linton. “Expectancy, fear and pain in the prediction of chronic pain and disability: A prospective analysis.” European Journal of Pain 10, no. 6 (2006): 551–557.

Боль в плече: Parr, Jeffrey J., Paul A. Borsa, Roger B. Fillingim, Mark D. Tillman, Todd M. Manini, Chris M. Gregory, and Steven Z. George. “Pain-related fear and catastrophizing predict pain intensity and disability independently using an induced muscle injury model.” Journal of Pain 13, no. 4 (2012): 370–378.

Боль в области таза: Glowacka, Maria, Natalie Rosen, Jill Chorney, Erna Snelgrove, and Ronald B. George. “Prevalence and predictors of genito-pelvic pain in pregnancy and postpartum: The prospective impact of fear avoidance.” Journal of Sexual Medicine 11, no. 12 (2014): 3021–3034.

Различные виды хронической боли, включая боли в спине, ногах, шее и плечах, руках, тазовой области, во всем теле, в голове и лице, животе и груди: Samwel, Han J. A., Floris W. Kraaimaat, Andrea W. M. Evers, and Ben J. P. Crul. “The role of fear-avoidance and helplessness in explaining functional disability in chronic pain: A prospective study.” International Journal of Behavioral Medicine 14, no. 4 (2007): 237–241.

62

Это порочный круг, который мы называем циклом боли и страха. – Свидание Криса и Молли и цикл боли и страха – примеры положительной обратной связи. Знаете, как иногда микрофон ужасно фонит, издавая режущий уши звук? Это и есть цикл положительной обратной связи.

Он начинается как тихий звук, который улавливается микрофоном. Тихий звук усиливается и воспроизводится из динамиков. Теперь это звук средней громкости, и его снова улавливает микрофон. И он снова усиливается. И снова воспроизводится из динамиков. Но теперь это уже громкий звук. Который в итоге превращается в ужасный, душераздирающий вопль.

Мой любимый пример положительной обратной связи – это паническое бегство скота.

Мы воспринимаем коров как спокойных животных, которые просто стоят и целый день напролет жуют траву, но не стоит их недооценивать. Как и многие животные, являющиеся добычей хищников, коровы в ходе эволюции научились обгонять хищников и могут разгоняться до 40 километров в час. Коровы – пугливые создания. Известны случаи, когда они сходили с ума от такой мелочи, как звук зажженной спички. И как только одна корова пугается и начинает бежать, паника может распространиться, и вскоре другие коровы бегут следом.

Коровы бегут, потому что им страшно. Чем выше уровень паники, тем больше коров начинают бежать. И чем больше коров бежит, тем выше уровень паники. Это классическая петля положительной обратной связи, которая часто заканчивается тем, что целое стадо со всех ног куда-то несется.

63

Нужно избавиться от страха. – Снижение уровня страха, связанного с болью, способствует ослаблению боли и уменьшению ограниченности движений.

Smeets, Rob J. E. M., Johan W. S. Vlaeyen, Arnold D. M. Kester, and J. André Knottnerus. “Reduction of pain catastrophizing mediates the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain.” Journal of Pain 7, no. 4 (2006): 261–271.

De Jong, Jeroen R., Karoline Vangronsveld, Madelon L. Peters, Mariëlle E. J. B. Goossens, Patrick Onghena, Isis Bulté, and Johan W. S. Vlaeyen. “Reduction of pain-related fear and disability in posttraumatic neck pain: A replicated singlecase experimental study of exposure in vivo.” Journal of Pain 9, no. 12 (2008): 1123–1134.

De Jong, Jeroen R., Johan W. S. Vlaeyen, Marjon van Eijsden, Christoph Loo, and Patrick Onghena. “Reduction of pain-related fear and increased function and participation in work-related upper extremity pain (WRUEP): Effects of exposure in vivo.” Pain 153, no. 10 (2012): 2109–2118.

64

…фильм, в котором Брэд Питт взрослеет в обратную сторону… – «Загадочная история Бенджамина Баттона». Режиссер Дэвид Финчер. США, Paramount Pictures, 2008.

65

Возможно, вы помните доктора Говарда Шубинера… – Доктор Говард Шубинер – сертифицированный специалист по внутренним болезням. Он является основателем и директором программы Mind Body Medicine (психосоматическая медицина) в больнице Ascension Providence и клиническим профессором Мичиганского государственного университета.

66

А именно такой тип страха подпитывает нейропатическую боль. – Как я упоминал во второй главе, боль предназначена для того, чтобы предупреждать нас о возникшей в теле проблеме. Таким образом, совершенно естественно верить, что боль вызвана какой-то физической причиной, и все мы склонны думать именно так. Если же эта вера особенно сильна, она порождает чрезмерный страх, который питает нейропатическую боль.

Данное явление было тщательно изучено. Исследователи оценили силу этой веры с помощью анкет, где задавались такие вопросы, как: «Насколько вы согласны со следующим утверждением: “С помощью боли тело говорит мне, что со мной что-то не так и это представляет опасность”?» Исследования всех типов боли, начиная от боли в спине и заканчивая болью в шее и коленях, дали один и тот же результат: люди, набравшие наибольшее количество баллов, более склонны к появлению хронической боли.

Swinkels-Meewisse, Ilse E. J., Jeffrey Roelofs, Erik G. W. Schouten, André L. M. Verbeek, Rob A. B. Oostendorp, and Johan W. S. Vlaeyen. “Fear of movement (re)injury predicting chronic disabling low back pain: A prospective inception cohort study.” Spine 31, no. 6 (2006): 658–664.

Nederhand, Marc J., Maarten J. Ijzerman, Hermie J. Hermens, Dennis C. Turk, and Gerrit Zilvold. “Predictive value of fear avoidance in developing chronic neck pain disability: Consequences for clinical decision making.” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 85, no. 3 (2004): 496–501.

Helminen, Eeva-Eerika, Sanna H. Sinikallio, Anna L. Valjakka, Rauni H. Väisänen-Rouvali, and Jari P. A. Arokoski. “Determinants of pain and functioning in knee osteoarthritis: A one-year prospective study.” Clinical Rehabilitation 30, no. 9 (2016): 890–900.

В ходе исследования, проведенного в Нидерландах, ученые оценили, насколько сильно люди верят, что боль отражает какие-то повреждения в организме. Шесть месяцев спустя участников снова опросили.

Ученые обнаружили некоторые интересные тенденции у людей, набравших высокий балл по этому параметру.

Некоторые участники с высоким уровнем убежденности в начале исследования страдали от боли в спине, которая сохранялась у них по прошествии времени намного чаще, чем у людей, набравших меньше баллов по этому параметру. Вера в то, что боль вызвана структурной проблемой, не давала избавиться от боли.

У других испытуемых с высоким уровнем убежденности в начале исследования боли в спине не было. Но они также гораздо чаще жаловались на боль в спине во время повторного опроса, чем участники с низким уровнем. Вера в то, что боль всегда является признаком физического повреждения, повышала вероятность появления новых болей.

67

А вскоре после этого исчезнет и боль. – Хорошие новости в том, что, когда пациентам удается побороть убеждение, будто их боль вызвана физическими повреждениями, боль уменьшается.

Doménech, Julio, Vicente Sanchis-Alfonso, and Begona Espejo. “Changes in catastrophizing and kinesiophobia are predictive of changes in disability and pain after treatment in patients with anterior knee pain.” Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 22, no. 10 (2014): 2295–2300.

Cai, Libai, Huanhuan Gao, Huiping Xu, Yanyan Wang, Peihua Lyu, and Yanjin Liu. “Does a program based on cognitive behavioral therapy affect kinesiophobia in patients following total knee arthroplasty? A randomized, controlled trial with a 6-month follow-up.” Journal of Arthroplasty 33, no. 3 (2018): 704–710.

Guck, Thomas P., Raymond V. Burke, Christopher Rainville, Dreylana Hill-Taylor, and Dustin P. Wallace. “A brief primary care intervention to reduce fear of movement in chronic low back pain patients.” Translational Behavioral Medicine 5, no. 1 (2015): 113–121.

68

…Пит не давал своему телу исцелиться… – Многие современники считали Пита Райзера лучшим бейсболистом, которого они когда-либо видели. Его первый менеджер высшей лиги Лео Дюроше сказал, что Райзер был «ничуть не хуже» великого Уилли Мэйса: «У Пита было больше силы, чем у Уилли, – как в левой руке, так и в правой… У него было все, кроме удачи».

Но не удача оборвала карьеру Райзера, а склонность к травмам с последующим их игнорированием. За время спортивной карьеры он 11 раз врезался в ограждение поля! Но он продолжал играть, несмотря на переломы черепа и сотрясения мозга. Фактически из-за того, что Райзер неоднократно врезался в бетонные стены и заборы, на бейсбольных стадионах в итоге стали устанавливать мягкие ограждения.

Durocher, Leo. Nice Guys Finish Last. New York: Pocket Books, 1976. “Reckless Reiser dead at 62.” Windsor Star, October 27, 1981.

69

…когда ни с того ни с сего у него началась паническая атака. – Martin, Steve. Born Standing Up: A Comic’s Life. New York: Simon & Schuster, 2008.

70

…это положение или действие не вызывает боль. – Этот эксперимент показывает, что боль может быть условным рефлексом на нейтральный стимул: Madden, Victoria J., Valeria Bellan, Leslie N. Russek, Danny Camfferman, Johan W. S. Vlaeyen, and G. Lorimer Moseley. “Pain by association? Experimental modulation of human pain thresholds using classical conditioning.” Journal of Pain 17, no. 10 (2016): 1105–1115.

71

Если же у вас нейропатическая боль, то ее причина не в том, что вы сидите, стоите или ходите. – В данном обзоре рассматриваются семь отдельных исследований взаимосвязи между хронической болью и условными реакциями: Harvie, Daniel S., G. Lorimer Moseley, Susan L. Hillier, and Ann Meulders. “Classical conditioning differences associated with chronic pain: A systematic review.” Journal of Pain 18, no. 8 (2017): 889–898.

72

Слэм-данк – баскетбольный бросок, при котором игрок выпрыгивает вверх и одной или двумя руками вбрасывает мяч сквозь кольцо. – Прим. ред.

73

Врачей учат искать структурные нарушения. – В медицинской школе будущих врачей учат ставить диагноз на основе наблюдаемых у пациента симптомов. Обычно они выбирают между такими возможными причинами, как сосудистые нарушения, инфекция, опухоль, дегенеративные повреждения, интоксикация, врожденные патологии, аутоиммунные расстройства, травма, гормональные нарушения. Таким образом, диагноз ставится исходя из биомедицинской модели. Все эти причины носят физический характер. Врачей обучают искать структурные причины боли. А когда ищешь структурную причину, она непременно найдется, даже если и не доставляет пациенту никаких проблем.

74

Многим пациентам, страдающим от хронической боли, врачи ставят различные диагнозы… – Среди людей, страдающих от хронической боли, 90 процентов обращались к тому или иному медицинскому специалисту, чтобы попытаться облегчить боль, а 38 процентов – к нескольким. Большинство из этих специалистов применяют биомедицинский подход, который не работает. Это не помогает справиться с болью, но укрепляет веру пациентов в то, что у них есть физическая проблема (что, по иронии судьбы, усиливает их боль).

Peter D. Hart Research Associates. Americans talk about pain, 2003. URL: https://www.researchamerica.org/sites/default/files/uploads/poll2003pain.pdf.

75

…у этих медицинских диагнозов есть и обратная сторона. – Хорошей новостью является то, что медицинское сообщество (медленно) принимает более целостный подход, известный как биопсихосоциальная модель. Этот подход включает биологические факторы биомедицинской модели, но также учитывает психологические и социальные элементы.

Engel, George L. “The need for a new medical model: A challenge for biomedicine.” Science 196, no. 4286 (1977): 129–136.

76

Когда я первый раз посмотрел «Волшебника страны Оз»… – «Волшебник страны Оз» – классика кинематографа. По данным Библиотеки Конгресса США, это самый просматриваемый фильм всех времен. В нем прозвучала фраза «Нет места лучше дома». «Волшебник страны Оз». Режиссер Виктор Флеминг. США, Metro Goldwyn Mayer, 1939.

Удивительно, но некоторые ученые считают, что фильм является аллегорией на американскую политику 1890-х годов. Предположительно, дорога из желтого кирпича символизирует деньги, обеспеченные золотым стандартом. (Как мы измеряем золото? В унциях, или, сокращенно, oz.)

“The Wizard of Oz: An American fairy tale.” Доступ по ссылке: https://www.loc.gov/exhibits/oz/ozsect2.html./Littlefield, Henry M. “The Wizard of Oz: Parable on populism.” American Quarterly 16, no. 1 (1964): 47–58.

77

…делается это с помощью так называемой практики наблюдения за симптомом. – Практика наблюдения за симптомом – это наблюдение за физическими ощущениями в теле под новым углом. Оно позволяет постепенно изменить интерпретацию этих ощущений мозгом.

78

…«целенаправленное внимание к тому, что происходит в данный момент, без осуждений». – Szalavitz, Maia. “Q& A: Jon Kabat-Zinn talks about bringing mindfulness meditation to medicine.” Time, January 11, 2012.

79

…деактивируя контуры страха в нашем мозге. – Было показано, что осознанная внимательность снижает активность миндалевидного тела – небольшой структуры мозга, которая играет ключевую роль в чувстве страха.

Doll, Anselm, Britta K. Hölzel, Satja Mulej Bratec, Christine C. Boucard, Xiyao Xie, Afra M. Wohlschläger, and Christian Sorg. “Mindful attention to breath regulates emotions via increased amygdala-prefrontal cortex connectivity.” Neuroimage 134 (2016): 305–313.

80

Это разрывает цикл боли и страха… – Осознанная внимательность помогает снизить нейропатическую боль.

Khoo, EveLing, Rebecca Small, Wei Cheng, Taylor Hatchard, Brittany Glynn, Danielle B. Rice, Becky Skidmore, Samantha Kenny, Brian Hutton, and Patricia A. Poulin. “Comparative evaluation of group-based mindfulness-based stress reduction and cognitive behavioural therapy for the treatment and management of chronic pain: A systematic review and network meta-analysis.” Evidence-Based Mental Health 22, no. 1 (2019): 26–35.

81

…переоценка безопасности, способствует значительному снижению страха. – Sloan, Tracy, and Michael J. Telch. “The effects of safety-seeking behavior and guided threat reappraisal on fear reduction during exposure: An experimental investigation.” Behaviour Research and Therapy 40, no. 3 (2002): 235–251.

Shore, Tim, Kathrin Cohen Kadosh, Miriam Lommen, Myra Cooper, and Jennifer Y. F. Lau. “Investigating the effectiveness of brief cognitive reappraisal training to reduce fear in adolescents.” Cognition and Emotion 31, no. 4 (2017): 806–815.

82

Исследователи изучают положительный эффект, оказываемый на испытуемых при просмотре приятных глазу картинок… – Uhrig, Meike K., Nadine Trautmann, Ulf Baumgärtner, Rolf-Detlef Treede, Florian Henrich, Wolfgang Hiller, and Susanne Marschall. “Emotion elicitation: A comparison of pictures and films.” Frontiers in Psychology 7 (2016): 180.

Westermann, Rainer, Kordelia Spies, Günter Stahl, and Friedrich W. Hesse. “Relative effectiveness and validity of mood induction procedures: A meta-analysis.” European Journal of Social Psychology 26, no. 4 (1996): 557–580.

83

…в приподнятом настроении человек лучше справляется со страхом, связанным с болью. – Geschwind, Nicole, Michel Meulders, Madelon L. Peters, Johan W. S. Vlaeyen, and Ann Meulders. “Can experimentally induced positive affect attenuate generalization of fear of movement-related pain?” Journal of Pain 16, no. 3 (2015): 258–269.

Goli, Zahra, Ali Asghari, and Alireza Moradi. “Effects of mood induction on the pain responses in patients with migraine and the role of pain catastrophizing.» Clinical Psychology and Psychotherapy 23, no. 1 (2016): 66–76.

84

Вот вам немного легкости в помощь. – Мы показали эту фотографию шестилетней дочери моего соавтора и спросили, что она чувствует. Она ответила: «Как будто внутри меня светит солнце». Именно такого настроения мы и добивались!

85

Они наблюдали за ней, подобно ястребу, выслеживающему добычу. – Выражения «соколиный глаз», «орлиный взор» основаны на реальности. Считается, что хищные птицы, такие как ястребы, орлы и коршуны, обладают зрением, в четыре-восемь раз превосходящим человеческое. Они видят дальше, чем мы, могут определять движение лучше, чем мы, и даже лучше различают цвета в некоторых ситуациях.

Конечно, когда я говорю о режиме ястреба, я имею в виду не то, насколько хорошо ястреб видит, а напряженность его взгляда. Ястребы смотрят так пристально, потому что у них большая надбровная дуга (кость над глазницами – у нас она тоже есть). Эта развитая надбровная дуга помогает защищать глаза от солнца, пыли и ветра. Кроме того, благодаря ей ястребы выглядят очень крутыми, но я не уверен, является ли это изначальной причиной или просто бонусом.

Подведем итог: ястребы не могут не быть напряженными – они так устроены.

Но вы можете. Сделайте все возможное, чтобы снизить свою напряженность, когда будете проводить наблюдение за симптомом.

Jones, Michael P., Kenneth E. Pierce Jr., and Daniel Ward. “Avian vision: A review of form and function with special consideration to birds of prey.” Journal of Exotic Pet Medicine 16, no. 2 (2007): 69–87.

Potier, Simon, Mindaugas Mitkus, and Almut Kelber. “High resolution of colour vision, but low contrast sensitivity in a diurnal raptor.” Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences 285, no. 1885 (2018): 1036.

Kirschbaum, Kari. “Family Accipitridae.” AnimalDiversity Web. University of Michigan Museum of Zoology.

86

…в итоге он выиграл в двух национальных чемпионатах подряд… – Мой отец Стэн Гордон-Таршис (к счастью для меня, он избавился от второй половины фамилии – Таршис – до моего рождения) выиграл в чемпионате Национальной студенческой спортивной ассоциации по упражнениям на перекладине в 1959 и 1960 годах. Если бы он победил и в 1958-м, то стал бы первым трехкратным победителем в этой категории. К сожалению, в том году он получил только серебро, потому что проиграл – как вы думаете кому? – Эби Гросфельду.

“Southern California Jewish Sports Hall of Fame.” 2016. http://scjewishsportshof.com/tarshis.html.

87

Игрок (англ.).

88

…есть одна песня, которую я всегда любил… – Песня «Игрок» была написана Доном Шлитцем в 1976 году. Ее пели сам Шлитц и несколько других исполнителей кантри-музыки, но именно версия Кенни Роджерса заняла первое место в чарте Billboard Country Music и даже забралась на 16-е место в чарте Pop и на 3-е место в чарте Easy Listening.

89

Драфт НБА – ежегодная процедура выбора 30 клубами Национальной баскетбольной ассоциации новых баскетболистов, которые хотят вступить в лигу. Обычно эти игроки – выпускники американских колледжей, но в последние годы увеличилось число игроков, попадающих в НБА из других стран или только что окончивших школу. – Прим. ред.

90

…назвал Хинки «мошенником», «тупицей» и «идиотом»… – Burneko, Albert. “The 76ers are run by a ridiculous TED-humping moron.” Deadspin, February 18, 2015. URL: https://deadspin.com/the-76ers-are-run-by-a-ridiculous-ted-humping-moron-1686613279.

91

…«Доверься процессу». – Подробную историю о том, как фраза «доверься процессу» стала неофициальным лозунгом команды, читайте: Rappaport, Max. “The definitive history of ‘trust the process.’ Bleacher Report, August 23, 2017. URL: https://bleacherreport.com/articles/2729018-the-definitive-history-of-trust-the-process.

92

…большим количеством побед, чем за предыдущие 17 лет. – Неудивительно, что НБА не очень нравится идея о том, чтобы команды годами специально проигрывали. Во многом в ответ на действия Хинки НБА изменила правила ежегодного драфта таким образом, чтобы уменьшить преимущество команд, занявших последнее место.

Thottakara, Arun. “Tearing up the process: The NBA’s new draft lottery reform seeks to counter tanking.” Villanova Sports Law Society Blog, 2018. URL: https://www1.villanova.edu/villanova/law/academics/sportslaw/commentary/sls_blog/2018/tearing-up-the-process-the-nbas-new-draft-lottery-reform-seeks.html.

93

…нужно подвергнуть себя тому, чего боишься. – Marks, Isaac. “Exposure therapy for phobias and obsessive-compulsive disorders.” Hospital Practice 14, no. 2 (1979): 101–108; Myers, Karyn M., and Michael Davis. “Mechanisms of fear extinction.” Molecular Psychiatry 12, no. 2 (2007): 120–150.

94

…это коррективный опыт. – Foa, Edna B., and Michael J. Kozak. “Emotional processing of fear: Exposure to corrective information.” Psychological Bulletin 99, no. 1 (1986): 20.

95

Когда же столкновение со страхом вызывает чувство опасности, страх только усиливается. – Недавнее исследование, проведенное в Техасе, случайно продемонстрировало регресс в действии. Исследователи набрали людей с агорафобией – тревожным расстройством, которое может обостряться, когда человек чувствует себя в западне, оказавшись в общественном месте. Ученые надеялись помочь участникам преодолеть страх, столкнув их с его источником. Они заставляли участников проводить время в местах, которые вызывали у них страх: в общественном транспорте, кинотеатрах, торговых центрах. Цель заключалась в том, чтобы участники получили коррективный опыт и их страх уменьшился.

Но некоторые участники стали лишь еще больше бояться общественных мест. Вместо коррективного опыта у них случился регресс. И эти участники испытывали наибольший страх в конце исследования.

Meuret, Alicia E., Anke Seidel, Benjamin Rosenfield, Stefan G. Hofmann, and David Rosenfield. “Does fear reactivity during exposure predict panic symptom reduction?” Journal of Consulting and Clinical Psychology 80, no. 5 (2012): 773.

96

…если избегающее поведение применять стратегически, оно становится эффективным инструментом преодоления страха. – Как я уже упоминал в этой главе, единственный способ преодолеть страх – подвергнуть себя воздействию его источника. По этой причине избегающее поведение иногда подвергается критике. Но в последнее время психологи начали осознавать ценность избегающего поведения как инструмента преодоления страха.

Hofmann, Stefan G., and Aleena C. Hay. “Rethinking avoidance: Toward a balanced approach to avoidance in treating anxiety disorders.” Journal of Anxiety Disorders 55 (2018): 14–21.

LeDoux, Joseph E., Justin Moscarello, Robert Sears, and Vincent Campese. “The birth, death and resurrection of avoidance: A reconceptualization of a troubled paradigm.” Molecular Psychiatry 22, no. 1 (2017): 24–36.

Избегающее поведение – важнейшая составляющая процесса, потому что оно помогает свести к минимуму регресс.

97

Избегающее поведение очень распространено среди пациентов с хроническими болями. – Volders, Stéphanie, Yannick Boddez, Steven De Peuter, Ann Meulders, and Johan W. S. Vlaeyen. “Avoidance behavior in chronic pain research: A cold case revisited.” Behaviour Research and Therapy 64 (2015): 31–37.

98

…чтобы вы подумали о своем собственном избегающем поведении. – Поскольку избегающее поведение зачастую имеет физические проявления, оно может укрепить веру в то, что боль вызвана какой-то проблемой в вашем теле, даже если это и не так. Например, если вам больно сидеть, то стоячее положение может быть эффективным избегающим поведением. Человек может думать: «Когда я стою, нагрузка со спины немного снимается». Только вот в случае нейропатической боли спина совершенно ни при чем. Как я говорил в четвертой главе, вы испытываете боль, когда сидите, потому что это условный рефлекс. И вам лучше, когда вы стоите, потому что вы избегаете этого условного рефлекса. Когда вы стоите, нагрузка со спины не снимается – просто ваш мозг чувствует себя в безопасности в таком положении.

99

Их любимая игра – «Горки и лестницы». – Игра «Горки и лестницы» была впервые выпущена в США в 1943 году Милтоном Брэдли.

Slesin, Suzanne. “At 50, still climbing, still sliding.” New York Times, July 15, 1993, C3.

100

Регресс сродни горке. – Стоит отметить, что игра «Горки и лестницы» основана на древней индийской настольной игре под названием «Змеи и лестницы». Такая аналогия даже лучше, потому что змеи ассоциируются с опасностью.

101

Из-за этого часто появляются пугающие мысли. – Когда у людей возникают крайне негативные мысли о боли (известные как катастрофизация боли), она усиливается.

George, Steven Z., and Adam T. Hirsh. “Psychologic influence on experimental pain sensitivity and clinical pain intensity for patients with shoulder pain.” Journal of Pain 10, no. 3 (2009): 293–299.

102

…мозг чувствует опасность, и вы его успокаиваете. – Это исследование показало, что негативные мысли делают пациентов более чувствительными к боли, в то время как сигналы безопасности снижают чувствительность к боли:

Roditi, Daniela, Michael E. Robinson, and Nola Litwins. “Effects of coping statements on experimental pain in chronic pain patients.” Journal of Pain Research 2 (2009): 109.

103

…гарвардскому психологу по имени Б. Ф. Скиннер. – Любопытный факт: «Б.» – это сокращение от «Беррес».

104

…однажды даже научил двух голубей играть в пинг-понг. – Скиннер награждал голубя лакомством каждый раз, когда мяч пролетал мимо противника. Благодаря такому положительному подкреплению голуби стали довольно хорошо отбивать мяч туда и обратно. Забавно представлять, как голуби играют в пинг-понг, но вы должны понимать, что они не использовали ракетки. Они отбивали мяч клювом. Вы можете увидеть это здесь: https://www.youtube.com/watch?v=vGazyH6fQQ4.

105

…крысу помещали в закрытую камеру. – Официальное название этой установки – камера оперантного обусловливания, но чаще ее называют ящиком Скиннера в честь человека, который сделал ее знаменитой.

106

…произошел неожиданный поворот: устройство, выдававшее корм, сломалось. – Это было случайное открытие, но Скиннер сразу же понял его важность: «Моя первая кривая угасания появилась случайно. Крыса нажимала на рычаг в эксперименте по насыщению, когда заклинило дозатор с гранулами. Меня в тот момент на месте не было, а когда я вернулся, то обнаружил прекрасную кривую. Крыса продолжала нажимать, хотя никакого корма не получала… Я был ужасно взволнован. Это произошло в пятницу днем, и в лаборатории не было никого, кому я мог бы рассказать об этом. Все те выходные я переходил улицы с особой осторожностью и избегал всех ненужных рисков, чтобы это открытие не оказалось утраченным из-за моей случайной смерти».

Skinner, Burrhus Frederic. The Shaping of a Behaviorist: Part Two of an Autobiography. New York: Alfred A. Knopf, 1979, p. 95.

107

Это называется угасанием. – Не каждый день выпадает случай процитировать исследование 80-летней давности: Skinner, B. F. “On the rate of extinction of a conditioned reflex.” Journal of General Psychology 8, no. 1 (1933): 114–129.

108

Всплеск угасания – временное усиление активного поведения в процессе угасания условного рефлекса. – Прим. ред.

109

Это называется всплеском угасания. – Как я уже упоминал, Скиннер и его современники описали, как животные реагируют на угасание, и изобразили это поведение на графиках. Например, как часто крыса нажимала на рычаг, когда больше не получала пищу в качестве награды.

«Кривые угасания» показывали постепенное снижение, по мере того как крыса отучалась от этого поведения. Но иногда наблюдалось усиление поведения перед его угасанием.

Фред Келлер и Уильям Шенфельд первыми описали это увеличение активности как «всплеск» в своем фундаментальном учебнике 1950 года «Принципы психологии». Они написали: «Кривая угасания показывает всплеск реакций». Или немного более красочно: «Животное склонно энергично атаковать теперь уже не вознаграждаемую планку».

Вы можете испытать всплеск угасания, но не сворачивайте с пути.

Подобно тому как те крысы в конце концов сдались, так и ваша боль сдастся, едва перестанет получать подкрепление.

Keller, F. S., and W. N. Schoenfeld. Principles of psychology: A systematic text in the science of behavior. Century Psychology Series. East Norwalk, CT: AppletonCenturyCrofts, 1950.

110

…35 процентов людей во всем мире заявили, что испытывают стресс «большую часть дня». – Статистические данные о стрессе в мире и в США взяты из отчета Gallup 2019 Global Emotions Report. Это исследование основано на 151 000 опросах о положительных и отрицательных эмоциях, проведенных в 143 странах.

На вопрос «Испытывали ли вы вчера стресс в течение большей части дня?» 55 процентов американцев ответили «да». Соединенные Штаты сравнялись по этому показателю с Албанией, Ираном и Шри-Ланкой. Мы всего на четыре пункта отстали от наиболее подверженной стрессу страны в мире – Греции, которая уже 10 лет переживает разрушительный экономический кризис.

Ray, Julie. “Americans’ stress, worry and anger intensified in 2018.” April 25, 2019. Gallup Organization. URL: https://news.gallup.com/poll/249098/americans-stress-worry-anger-intensified-2018.aspx.

Kitsantonis, Niki. «Greece, 10 years into economic crisis, counts the cost to mental health.» New York Times, February 3, 2019. URL: https://www.nytimes.com/2019/02/03/world/europe/greece-economy-mental-health.html.

111

Его мозг активирует выработку гормонов стресса… – Jansen, Arthur S. P., Xay Van Nguyen, Vladimir Karpitskiy, Thomas C. Mettenleiter, and Arthur D. Loewy. “Central command neurons of the sympathetic nervous system: Basis of the fight-or-flight response.” Science 270, no. 5236 (1995): 644–646.

112

Большую часть времени Нил безмятежен, он любит отдыхать с приятелями… – Sapolsky, Robert M. Why Zebras Don’t Get Ulcers: The Acclaimed Guide to Stress, Stress-Related Diseases, and Coping. New York: Henry Holt, 2004.

113

…72 вкуса печенья Oreo. – По правде говоря, трудно точно подсчитать количество видов Oreo, поскольку существует множество сезонных вкусов (Pumpkin Spice Oreos – «Тыквенный пирог»), вкусов ограниченного выпуска (Marshmallow Moon Oreos – «Лунный маршмеллоу» – к 50-й годовщине высадки на Луну) и международных вкусов (Matcha Green Tea Oreos – «Зеленый чай матча» – из Японии). При этом я уверен, что существует как минимум 72 разных вкуса, не считая всех версий, в которых просто разное количество кремовой начинки (Double Stuf Oreos – «Двойная начинка», Mega Stuf Oreos – «Меганачинка», а также Most Stuf Oreos – «Больше всего начинки», которую замучаешься жевать).

В этой статье, написанной пару лет назад, перечислено 55 вкусов Oreo: Ceron, Ella. “Here’s every Oreo flavor ever created.” Teen Vogue, June 19, 2017. URL: https://www.teenvogue.com/story/every-oreo-flavor-ranked.

114

Мы запрограммированы стремиться к тому, что нас стимулирует. – De Oca, Beatrice M., and Alison A. Black. “Bullets versus burgers: Is it threat or relevance that captures attention?” American Journal of Psychology 126, no. 3 (2013): 287–300.

115

…Скиннер открыл способ формирования еще более сильных привычек – прерывистое подкрепление. – Skinner, Burrhus F. “Reinforcement today.” American Psychologist 13, no. 3 (1958): 94.

116

Скиннер, по сути, создал игровой автомат для крыс. – Тип подкрепления, используемый в игровых автоматах, называется «переменный коэффициент». Это означает, что вероятность выигрыша постоянна, но фактическое количество вращений, необходимое для выигрыша, все время меняется. Например, игровой автомат может выплачивать выигрыш в среднем каждые 100 вращений. Но это только среднее значение. Фактическое количество вращений, необходимое для получения джекпота, будет варьироваться.

Hurlburt, Russell T., Terry J. Knapp, and Steven H. Knowles. “Simulated slot-machine play with concurrent variable ratio and random ratio schedules of reinforcement.” Psychological Reports 47, no. 2 (1980): 635–639.

117

Когда крысы или азартные игроки «выигрывали», их нейроны выделяли вещество под названием дофамин… – Winstanley, Catharine A., Paul J. Cocker, and Robert D. Rogers. “Dopamine modulates reward expectancy during performance of a slot machine task in rats: Evidence for a ‘near-miss’ effect.” Neuropsychopharmacology 36, no. 5 (2011): 913–925.

Joutsa, Juho, Jarkko Johansson, Solja Niemelä, Antti Ollikainen, Mika M. Hirvonen, Petteri Piepponen, Eveliina Arponen, et al. “Mesolimbic dopamine release is linked to symptom severity in pathological gambling.” Neuroimage 60, no. 4 (2012): 1992–1999.

118

…он может приводить к формированию зависимости – так, главное действие кокаина заключается в повышении уровня дофамина в мозге. – Ritz, Mary C., Richard J. Lamb, and M. J. Kuhar. “Cocaine receptors on dopamine transporters are related to self-administration of cocaine.” Science 237, no. 4819 (1987): 1219–1223.

119

У таких людей повышен уровень и другого гормона стресса, упомянутого мной ранее, – кортизола. – Meyer, Gerhard, Berthold P. Hauffa, Manfred Schedlowski, Cornelius Pawlak, Michael A. Stadler, and Michael S. Exton. “Casino gambling increases heart rate and salivary cortisol in regular gamblers.” Biological Psychiatry 48, no. 9 (2000): 948953.

Meyer, Gerhard, Jan Schwertfeger, Michael S. Exton, Onno E. Janssen, Wolfram Knapp, Michael A. Stadler, Manfred Schedlowski, and Tillmann H. C. Krüger. “Neuroendocrine response to casino gambling in problem gamblers.” Psychoneuroendocrinology 29, no. 10 (2004): 1272–1280.

120

…из-за смартфонов наш мозг тоже вырабатывает дофамин с кортизолом. – Stone, Madeline. “Smartphone addiction now has a clinical name.” Business Insider, July 31, 2014. URL: http://www.businessinsider.com/what-is-nomophobia-2014-7?IR=T.

121

…уровень кортизола повышается каждый раз, когда мы слышим свой телефон или нам даже просто кажется, что мы его услышали. – Price, Catherine. “Putting down your phone may help you live longer.” New York Times, April 24, 2019. URL: https://www.nytimes.com/2019/04/24/well/mind/putting-down-your-phone-may-help-you-live-longer.html.

122

В одном исследовании 89 процентов людей испытывали «фантомные вибрации»… – Drouin, Michelle, Daren H. Kaiser, and Daniel A. Miller. “Phantom vibrations among undergraduates: Prevalence and associated psychological characteristics.” Computers in Human Behavior 28, no. 4 (2012): 1490–1496.

Это настолько распространенное явление, что в «Википедии» есть даже страница под названием «Синдром фантомных вибраций»: https://ru.wikipedia.org/wiki/Синдром_фантомных_вибраций.

123

…человек в среднем проверяет свой смартфон 221 раз за день. – «Исследование компании Tecmark показало, что средний пользователь берет в руки смартфон 221 раз в день». Tecmark, 2014. URL: https://www.tecmark.co.uk/blog/smartphone-usage-data-uk-2014.

124

В книге Bossypants… – Fey, Tina. Bossypants. New York: Little, Brown, 2011, p. 274.

125

…переоценка безопасности может быть по-настоящему эффективна, когда вы столкнетесь с неопределенностью. – Неопределенность может вызывать стресс. На самом деле иногда неопределенность хуже, чем то, чего мы опасаемся. Ученые из Лондона продемонстрировали это с помощью очень остроумного эксперимента. Участники исследования играли в видеоигру, в которой они переворачивали камни. Иногда под камнем пряталась змея, а иногда нет. Чтобы повысить ставки, если под камнем оказывалась змея, участник получал легкий удар током. Какая забавная игра!

Исследователи измеряли уровень стресса участников все время, пока те играли. Интересный момент: иногда участники точно знали, что под камнем находится змея. Но иногда они просто думали, что там может прятаться змея.

Когда участники точно знали, что получат удар током, их уровень стресса повышался. Это логично. Осознание того, что тебя вот-вот ударит током, вызывает стресс. Но когда участники не были уверены, есть ли там змея, уровень стресса повышался еще больше! Когда может произойти что-то плохое, человек испытывает больший стресс, чем когда точно знает, что это наверняка произойдет.

Тем не менее, как я объяснял в пятой главе, переоценка безопасности – эффективная методика снижения страха. Уверен, что люди, игравшие в эту видеоигру, могли бы снизить уровень стресса, сказав себе: «Я могу получить небольшой удар током, а могу и не получить. Но в любом случае все будет хорошо».

De Berker, Archy O., Robb B. Rutledge, Christoph Mathys, Louise Marshall, Gemma F. Cross, Raymond J. Dolan, and Sven Bestmann. “Computations of uncertainty mediate acute stress responses in humans.” Nature Communications 7, article no. 10996 (2016).

126

Они негативно влияют на Процесс, усиливая чувство опасности в вашем мозге. – Как я говорил в шестой главе, столкновение с источником страха – ключ к преодолению страха. Но если при этом вы не будете чувствовать себя в безопасности, такое столкновение приведет к регрессу. Когда человек чувствует себя в западне, мозг автоматически переходит в тревожное состояние.

Нейробиолог Джозеф Леду провел интересную работу в этой области и показал, что ощущение ловушки и отсутствия контроля усиливает страх. Между тем, как недавно написал Леду, «когда человек обретает контроль над ситуацией посредством своих собственных действий, тревога уменьшается».

Boeke, Emily A., Justin M. Moscarello, Joseph E. LeDoux, Elizabeth A. Phelps, and Catherine A. Hartley. “Active avoidance: Neural mechanisms and attenuation of Pavlovian conditioned responding.” Journal of Neuroscience 37, no. 18 (2017): 4808–4818.

LeDoux, Joseph. “For the anxious, avoidance can have an upside.” New York Times, April 7, 2013. URL: https://opinionator.blogs.nytimes.com/2013/04/07/for-the-anxious-avoidance-can-have-an-upside./Делайте все возможное, чтобы взять ситуацию под контроль и избежать чувства, будто вы попали в ловушку. Это уменьшит ваш страх и вашу боль.

127

…«Сказка о двух волках». – Как и большинство притч, она имеет десятки версий, и трудно определить ее точное происхождение. Ее часто представляют как легенду чероки, но нет никаких доказательств того, что она связана с коренными американцами. Некоторые считают, что впервые она использована в книге христианского евангелиста Билли Грэма. В его версии нет ни волков, ни мудрого деда. Там речь идет о двух бойцовых собаках (одна черная, другая белая), принадлежавших «эскимосскому рыбаку». Но мораль в ней та же: «Тот, кого кормишь, всегда побеждает, потому что он сильнее».

Graham, Billy. The Holy Spirit: Activating God’s Power in Your Life. Nashville: W Publishing Group, 1978, p. 92.

128

Положительные эмоции снимают боль. – В данном обзоре рассматривается взаимосвязь между «положительным аффектом» и болью. Положительные эмоции могут уменьшать как экспериментально вызванную боль (удар током, горячие зонды), так и хроническую боль: Finan, Patrick H., and Eric L. Garland. “The role of positive affect in pain and its treatment.” Clinical Journal of Pain 31, no. 2 (2015): 177.

129

Эта методика называется «ловлей страхов», и она состоит из трех простых шагов. – Ловля страхов – это вариант когнитивной перестройки – методики, направленной на уменьшение негативных мыслей и замену их позитивными. Большое количество фактов свидетельствует о том, что когнитивная перестройка эффективна в снижении различных видов страха, в том числе страха, связанного с болью.

Mattick, Richard P., Lorna Peters, and J. Christopher Clarke. “Exposure and cognitive restructuring for social phobia: A controlled study.” Behavior Therapy 20, no. 1 (1989): 3–23.

De Jongh, A. D., Peter Muris, Guusje Ter Horst, Florence Van Zuuren, Nelleke Schoenmakers, and Peter Makkes. “One-session cognitive treatment of dental phobia: Preparing dental phobics for treatment by restructuring negative cognitions.” Behaviour Research and Therapy 33, no. 8 (1995): 947–954.

Watt, Margo C., Sherry H. Stewart, Marie-Josée Lefaivre, and Lindsay S. Uman. “A brief cognitive-behavioral approach to reducing anxiety sensitivity decreases pain-related anxiety.” Cognitive Behaviour Therapy 35, no. 4 (2006): 248–256.

Чтобы изучить эффективность борьбы со страхами, ученые набрали людей, страдающих от экзаменационной тревоги. Никто не любит сдавать экзамены, но для людей, страдающих от тревоги, это настоящий кошмар. В рамках исследования участники должны были пройти несколько экзаменационных тестов, но сначала они тренировались ловить любые страхи, которые у них появлялись. И это сработало! Поймав свои страхи, они стали меньше бояться экзаменов. Но самое интересное, что к концу исследования испытуемые стали меньше бояться и других ситуаций, например произносить речи, ходить на вечеринки или проходить собеседования при приеме на работу. Поймав свои негативные мысли об экзаменационных тестах, они снизили свой страх в целом.

Goldfried, Marvin R., Marsha M. Linehan, and Jean L. Smith. “Reduction of test anxiety through cognitive restructuring.” Journal of Consulting and Clinical Psychology 46, no. 1 (1978): 32.

130

…когда пациенты, страдающие от боли, ловят свои страхи, их боль уменьшается. – Ehde, Dawn M., and Mark P. Jensen. “Feasibility of a cognitive restructuring intervention for treatment of chronic pain in persons with disabilities.” Rehabilitation Psychology 49, no. 3 (2004): 254.

Kohl, Annika, Winfried Rief, and Julia Anna Glombiewski. “Do fibromyalgia patients benefit from cognitive restructuring and acceptance? An experimental study.” Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 45, no. 4 (2014): 467–474.

131

Иногда вера приходит по ходу дела. – Связь между мыслями и убеждениями – это ситуация «курица и яйцо». Убеждения, конечно, влияют на мысли, но наши мысли также помогают формировать наши убеждения. В одном исследовании молодые спортсмены обучались различным навыкам игры в теннис. Половину участников также научили посылать себе позитивные сигналы. В результате самовнушения у группы с позитивными сигналами повысилась уверенность в своих способностях. Их результаты в теннисе также улучшились. В контрольной группе, которая не использовала позитивные сигналы, не произошло никаких изменений ни в убеждениях, ни в игре в теннис.

Hatzigeorgiadis, Antonis, Nikos Zourbanos, Christos Goltsios, and Yannis Theodorakis. “Investigating the functions of self-talk: The effects of motivational self-talk on self-efficacy and performance in young tennis players.” Sport Psychologist 22, no. 4 (2008): 458–471.

132

Если вы страдаете от хронической боли, у вашего мозга хорошо получается испытывать негативные ощущения в вашем теле. – В исследовании боли в спине в Боулдере этот феномен проверяли, воспроизводя неприятный звук, пока участники находились в аппарате фМРТ. Я слышал этот звук, и он довольно мерзкий. Это звук ножа, скребущего по стеклянной бутылке, и от него передергивает. Он не понравился никому, но пациенты с хронической болью реагировали на него сильнее, чем участники из контрольной группы (без боли). У пациентов с болью наблюдалась повышенная активность мозга, и они оценили звук как более неприятный.

Источник: Йони Ашар, электронное письмо автору. Февраль 2020 года.

133

Даже этот малыш. – Мой соавтор сомневался, использовать ли эту фотографию, так как ему казалось, что этот малыш больше похож на Эвока (карликовая раса из «Звездных войн»), чем на собаку.

134

Вот почему многие люди, страдающие от хронической боли, постоянно выискивают в своем теле проблемы. – Эта проблема хорошо документирована. Повышенное внимание распространено среди людей, страдающих от хронической боли, и оно эту боль усиливает.

Rollman, Gary B. “Perspectives on hypervigilance.” Pain 141 (2009): 183–184; McDermid, Ann J., Gary B. Rollman, and Glenn A. McCain. “Generalized hypervigilance in fibromyalgia: Evidence of perceptual amplification.” Pain 66, no. 2–3 (1996): 133–144.

Herbert, Matthew S., Burel R. Goodin, Samuel T. Pero IV, Jessica K. Schmidt, Adriana Sotolongo, Hailey W. Bulls, Toni L. Glover, et al. “Pain hypervigilance is associated with greater clinical pain severity and enhanced experimental pain sensitivity among adults with symptomatic knee osteoarthritis.” Annals of Behavioral Medicine 48, no. 1 (2014): 50–60.

135

Когда мы открываемся приятным ощущениям, это помогает нашему мозгу чувствовать себя в безопасности. – Психологи называют практику погружения в позитивные ощущения «смакованием». В ходе недавнего исследования (опубликовано в потрясающе названном «Журнале исследований счастья») ученые обучили группу студентов использовать смакование в повседневной жизни. Оказалось, что этот прием значительно снижает негативные эмоции, такие как страх, тем самым заставляя мозг чувствовать себя спокойнее.

Hurley, Daniel B., and Paul Kwon. “Results of a study to increase savoring the moment: Differential impact on positive and negative outcomes.” Journal of Happiness Studies 13, no. 4 (2012): 579–588.

В рамках другого исследования пациенты с хронической болью прошли восьминедельный курс, одним из главных компонентов которого было обучение смакованию. По завершении курса пациенты, страдающие от боли, стали менее озабочены поиском у себя симптомов.

Garland, Eric L., and Matthew O. Howard. “Mindfulness-oriented recovery enhancement reduces pain attentional bias in chronic pain patients.” Psychotherapy and Psychosomatics 82, no. 5 (2013): 311–318.

136

…Билл Мюррей застревает во временной петле… – «День сурка», режиссер Гарольд Рамис. США: Columbia Pictures, 1993.

137

Моей настоящей мечтой было попасть на передачу «Субботним вечером в прямом эфире». – Идея передачи Saturday Night Live принадлежит Лорну Майклзу. Нью-Йорк, National Broadcasting Company, 1975.

138

«Даже Джей Лено был ужасен, когда начинал». – Джей Лено любит с иронией рассказывать о своем дебюте в стендапе: Leno, Jay. Leading with My Chin. New York: HarperCollins, 1996.

139

Наука показала, что путем тренировок можно стать более стойким. – Joyce, Sadhbh, Fiona Shand, Joseph Tighe, Steven J. Laurent, Richard A. Bryant, and Samuel B. Harvey. “Road to resilience: A systematic review and meta-analysis of resilience training programmes and interventions.” BMJ Open 8, no. 6 (2018): e017858.

Reyes, Andrew Thomas, Christopher A. Kearney, Hyunhwa Lee, Katrina Isla, and Jonica Estrada. “Interventions for posttraumatic stress with resilience as outcome: An integrative review.” Issues in Mental Health Nursing 39, no. 2 (2018): 166–178.

Parks, Acacia C., Allison L. Williams, Michele M. Tugade, Kara E. Hokes, Ryan D. Honomichl, and Ran D. Zilca. “Testing a scalable web and smartphone based intervention to improve depression, anxiety, and resilience: A randomized controlled trial.” International Journal of Wellbeing 8, no. 2 (2018).

140

Цитата из стихотворения Фроста Р. «Неизбранная дорога» в переводе В. Топорова.

141

…шутку о том, как его дед иммигрировал в Америку. – Круг замкнулся, когда эта шутка Шелли Бермана была пересказана Лорном Майклзом в веб-сериале Джерри Сайнфелда Comedians in Cars Getting Coffee (комедианты в машинах покупают кофе): Seinfeld, Jerry. Comedians in Cars Getting Coffee. Web series, July 14, 2016.

142

…исход для пациентов практически не зависел от того, проводилась ли им операция. – Mirza, Sohail K., and Richard A. Deyo. “Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to non-operative care for treatment of chronic back pain.” Spine 32, no. 7 (2007): 816–823.

143

…был гораздо выше риск осложнений, таких как инфекция и даже паралич. – Это исследование показало, что общая частота осложнений после операции по сращиванию позвонков составляет 11,5 процента:

Faciszewski, Tom, Robert B. Winter, John E. Lonstein, Francis Denis, and Linda Johnson. “The surgical and medical perioperative complications of anterior spinal fusion surgery in the thoracic and lumbar spine in adults. A review of 1223 procedures.” Spine 20, no. 14 (1995): 1592–1599.

Следующее исследование (которое также не выявило никаких преимуществ операции по сращиванию позвонков при болях в спине) показало, что 23 процентам пациентов, перенесших эту операцию, потребовалась еще одна операция на позвоночнике в течение следующих четырех лет:

Brox, Jens Ivar, Øystein P. Nygaard, Inger Holm, Anne Keller, Tor Ingebrigtsen, and Olav Reikerås. “Four-year follow-up of surgical versus nonsurgical therapy for chronic low back pain.” Annals of the Rheumatic Diseases 69, no. 9 (2010): 1643–1648.

144

…количество ежегодно проводимых операций по сращиванию позвонков в США увеличилось. – Kolata, Gina. “Why ‘useless’ surgery is still popular.” New York Times, August 4, 2016, A3.

145

Суммарные расходы на хроническую боль в США составляют более 600 миллиардов долларов… – В докладе, опубликованном в журнале Journal of Pain, расходы на хроническую боль оцениваются в 635 миллиардов долларов в год, что превышает ежегодные расходы на рак, сердечно-сосудистые заболевания и диабет.

Gaskin, Darrell J., and Patrick Richard. “The economic costs of pain in the United States.” Journal of Pain 13, no. 8 (2012): 715–724.

146

На эти деньги каждый из пациентов с хронической болью в стране мог бы купить новые часы Rolex. – Институт медицины установил, что медицинские расходы человека, страдающего от умеренной хронической боли, на 4516 долларов в год больше, чем у человека без боли. При сильной хронической боли этот показатель возрастает до 7726 долларов в год!

Pizzo, P., N. Clark, O. Carter-Pokras, Myra Christopher, John T. Farrar, Kenneth A. Follett, Margaret M. Heitkemper, et al. Relieving pain in America: A blueprint for transforming prevention, care, education, and research. Washington, DC: Institute of Medicine, 2011.

147

…более чем 56 миллионам американцев были выписаны те или иные опиоидные обезболивающие. – По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в 2017 году более 17 процентов американцев получили хотя бы один рецепт на опиоиды. Между тем каждый пациент в среднем получал 3,4 рецепта, поэтому общее количество рецептов было гораздо выше. В США в 2017 году в сумме было выписано 191 146 822 рецепта на опиоиды. Это умопомрачительные числа.

2018 annual surveillance report of drug-related risks and outcomes – United States. Surveillance Special Report 2. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. August 31, 2018.

148

Передозировка опиоидов сегодня является основной причиной случайной смерти в США… – В 2017 году 47 600 американцев умерли от передозировки опиоидов. В том же году в Америке 39 773 человека были убиты из огнестрельного оружия (включая самоубийства), а 40 100 погибли в автокатастрофах.

National Institute on Drug Abuse, “Overdose Death Rates,” January 29, 2019. URL: https://www.drugabuse.gov/relatedtopics/trends-statistics/overdose-death-rates./Mervosh, Sarah. “Nearly 40,000 deaths from firearms in 2017.” New York Times, December 19, 2018, A19./Bomey, Nathan. “U.S. vehicle deaths topped 40,000 in 2017, National Safety Council estimates.” USA Today, February 15, 2018.

149

…средняя продолжительность жизни американцев фактически сократилась за последние три года. – Saiidi, Uptin. “US life expectancy has been declining. Here’s why.” CNBC, July 9, 2019. URL: https://www.cnbc.com/2019/07/09/us-life-expectancy-has-been-declining-heres-why.html.

150

Центры по контролю заболеваний разработали новые рекомендации… – Bohnert, Amy S. B., Gery P. Guy, and Jan L. Losby. “Opioid prescribing in the United States before and after the Centers for Disease Control and Prevention’s 2016 opioid guideline.” Annals of Internal Medicine 169, no. 6 (2018): 367–375.

151

Но это породило новые опасения: что пациенты с хронической болью, такие как Брайан, не смогут получать опиоиды… – Alltucker, Ken, and Jayne O’Donnell. “Pain patients left in anguish by doctors ‘terrified’ of opioid addiction, despite CDC change.” USA Today, June 24, 2019.

152

Одиннадцать часов на боль за все четыре года обучения. – По существующим оценкам, на изучение боли в медицинских учебных заведениях США отводится от 9 до 11 часов, из которых менее одного часа посвящено конкретно опиоидам.

Greenfieldboyce, Nell. “How to teach future doctors about pain in the midst of the opioid crisis.” NPR, September 11, 2019. URL: https://www.npr.org/sections/healthshots/2019/09/11/756090847/how-to-teach-future-doctors-about-pain-in-the-midst-of-the-opioid-crisis.

Shipton, Elspeth E., Frank Bate, Raymond Garrick, Carole Steketee, Edward A. Shipton, and Eric J. Visser. “Systematic review of pain medicine content, teaching, and assessment in medical school curricula internationally.” Pain and Therapy 7, no. 2 (2018): 139–161.

Есть и несколько положительных моментов. Ряд медицинских вузов, в том числе Университет Джона Хопкинса и Университет Торонто, включили в свои учебные планы многодневные курсы, посвященные обезболиванию и медицине боли. Нам необходимо, чтобы такие курсы стали стандартными.

Content

Алан Гордон, Алон Зив
Хроническая боль
Эффективная терапия, которая поможет отключить болевые ощущения

Предисловие

Глава первая Мозг этого парня может изменить мир

Я, мой стул и моя мама

Разговор

Наши больные спины

Настоящие хлыстовые травмы и фальшивые автоаварии

Исцеление Кейси

Новое понимание боли

Боулдерское исследование боли в спине

Глава вторая Боль – это сигнал опасности

Растяжение + мозг = боль!

Провокация, прогремевшая на весь мир

Ошибки мозга и внезапные боли

Наш изменчивый мозг

Обучение боли

Боль в теле или боль в мозге?

Подведем итог: боль – это хорошо, нейропатическая боль – это плохо

Глава третья Нечего бояться, кроме самого страха

Львы, зебры и страхи

Корень проблемы

Вход

Бояться или не бояться?

Защищенность против опасности

В петле обратной связи

Я и мое колено (и страх в придачу)

Страх под другим именем

Как разорвать цикл боли и страха

Картофель, тыквенный пирог и боль

Что дальше?

Глава четвертая Новый взгляд

Мораль истории

Поиск исключений

Сбор доказательств

Подкрепление доказательств

Глава пятая Практика наблюдения за симптомом

Практика наблюдения за симптомом в действии

Теперь ваша очередь

Нужно знать, когда отслеживать

Глава шестая Процесс

Преодоление страха

Общая картина

Прохождение Процесса

Процесс в действии

Теперь ваша очередь

Глава седьмая Как отучиться от тревожного состояния

Зебра 2.0

Убавьте бдительности, чтобы убавить боль

Перед лицом неопределенности

В западне

Глава восьмая Учимся наслаждаться жизнью

Тренируйте свой мозг

Начните с сострадания к себе

Приучаемся верить

От разума к телу

Глава девятая Рецидивы, стойкость и восстановление

Три стадии

Поездка, отказ и стойкость

Великий мотиватор

Проложите собственный путь

Эпилог Состояние системы здравоохранения и опиоидный кризис

История Брайана, часть первая: надежда и разочарование

История Брайана, часть вторая: цена боли

История Брайана, часть третья: опиоиды

Новый подход

Приложение Как определить, страдаете ли вы от нейропатической боли

Боль появилась в период повышенного стресса

Боль возникла без травмы

Симптомы непостоянны

Большое количество симптомов

Симптомы распространяются или перемещаются

Симптомы усиливаются при стрессе

Триггеры, которые не имеют отношения к вашему телу

Симметричные симптомы

Боль с отсрочкой

Детские травмы

Распространенные черты характера

Отсутствие медицинского диагноза

Дальнейшие действия

Благодарности

Отзыв специалиста

Примечания