Джеффри Либерман

Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии

Посвящается моим родителям и вдохновителям Говарду и Рут. Моей жене Розмари и сыновьям Джонатану и Джереми, которые во всем меня поддерживают. И, конечно же, пациентам, которые всегда указывают мне направление развития

This edition published by arrangement with Little, Brown and Company, New York, New York, USA. All rights reserved.

Copyright © 2015 by Jeffrey A. Lieberman, MD

© Перевод, оформление, издание на русском языке. ООО «Попурри», 2022

Внимание! Я изменил имена пациентов и черты их внешности, чтобы обеспечить неприкосновенность частной жизни, а иногда описывал истории нескольких человек как один случай.

Своим развитием психиатрия обязана множеству людей. Но чтобы читать книгу было легче и интереснее, я выделил лишь некоторых из них – тех, кто, на мой взгляд, является наиболее ярким представителем своего поколения. Прошу не расценивать это как преуменьшение заслуг тех, чьих имен здесь не оказалось. Наконец, нарушив правила, принятые в академических кругах, я не стал оформлять пропуски и добавления в цитатах при помощи скобок и многоточий, чтобы не нарушать плавности повествования (смысл высказываний при этом не искажен). Источники цитат указаны в разделе «Список источников и литература для дополнительного чтения», а неотредактированные версии высказываний можно найти по адресу www.jeffreyliebermanmd.com.

Просторней голубых Небес

Мой мозг во много раз —

В себя он с легкостью вместит

И небосвод, и вас.

Намного глубже моря он,

Хоть море глубоко —

Как губка, целый океан

Впитает он легко.

Он нужен Богу – чтобы Бог

Творенье взвесить смог —

И если с гирей он не схож,

То лишь как звук и слог[1].

Эмили Дикинсон

Введение. Что не так с Еленой?

Каждому, кто собрался на прием к психиатру, следует сначала проверить, все ли в порядке с головой у этого специалиста.

Сэмюэл Голдвин

Несколько лет назад один известный человек (назовем его Конвей) привел ко мне на прием свою дочь Елену, которой тогда было двадцать два года. Конвей рассказал, что она училась в Йельском университете, но взяла академической отпуск из-за неожиданного снижения успеваемости. Мать Елены согласно закивала и добавила, что причина такого поведения девушки кроется в «отсутствии мотивации и уверенности в себе».

Желая решить проблемы дочери, родители обратились к целому ряду специалистов: мотивационным ораторам, тренерам личностного роста и репетиторам. Но, несмотря на всю эту дорогую свиту, поведение девушки лучше не становилось. К тому же один репетитор предположил, что «с Еленой что-то не так». Он высказал эту мысль робко, так как Конвей был известным человеком. Однако родители посчитали беспокойство преподавателя проявлением его некомпетентности и продолжили искать способы вернуть девушке прежнее расположение духа.

Они прибегли к натуропатии и медитации, а когда и это не помогло, переключились на гипноз и акупунктуру. Родители перепробовали все возможные методы, только бы не обращаться к психиатру. Но потом кое-что произошло.

Как-то раз Елена ехала в нью-йоркском метро, чтобы встретиться и пообедать с матерью. Вдруг к девушке подошел лысеющий мужчина средних лет в грязной кожаной куртке и вывел ее из вагона.

Не предупредив мать, Елена пропустила обед и последовала за мужчиной в его убогое жилище, расположенное в подвальном помещении здания в Нижнем Ист-Сайде. Когда тот находился на кухне и готовил для девушки какой-то алкогольный напиток, она наконец ответила на звонок обеспокоенной матери.

Женщине удалось узнать, где находится ее дочь, и она немедленно вызвала полицию. Сотрудники прибыли на место и вернули девушку родителям. Елена не была возмущена резким вмешательством матери. Если быть точнее, она вообще никак не отреагировала на происшедшее.

Когда родители Елены, сидя у меня в кабинете на Манхэттене, стали рассказывать мне об этом, я сразу же понял, что они любят свою дочь и искренне переживают за ее благополучие. У меня самого два сына, поэтому я очень хорошо понимаю, насколько отец и мать были встревожены из-за судьбы, которая, возможно, выпала на долю их дочери. Тем не менее, несмотря на свою обеспокоенность, Конвеи четко дали понять, что сомневаются в необходимости моих услуг. Первым, что произнес отец, сев в кресло, было следующее: «Должен сказать, что, на мой взгляд, мозгоправ ей не нужен».

Профессия, которой я посвятил всю свою жизнь, до сих пор вызывает у людей недоверие и страх. В отличие от других направлений медицины, о ней часто говорят с пренебрежением. Не существует движения против кардиологии, участники которого призывали бы устранить всех врачей-кардиологов. Нет движения против онкологии, сторонники которого выступали бы за отмену лечения рака. Но есть масштабное движение против психиатрии, требования которого – сократить количество специалистов, ограничить их деятельность или вовсе от них избавиться. Сейчас я возглавляю кафедру психиатрии в Колумбийском университете и занимаю должность главного психиатра в Нью-Йоркской пресвитерианской больнице/медицинском центре Колумбийского университета, а в прошлом был президентом Американской психиатрической ассоциации (АПА), поэтому каждую неделю получаю электронные письма примерно такого содержания:

«Вы ставите липовые диагнозы только для того, чтобы процветали фармацевтические компании».

«Вы называете нормальное поведение болезнью, чтобы хоть как-то оправдать свое существование».

«Душевных расстройств не существует. Есть только разные склады ума».

«Вы, шарлатаны, ни черта не понимаете, что творите! Но знайте, что все ваши таблетки разрушают людям мозги».

Такие скептики не обращаются к специалистам за решением проблем. Напротив, они заявляют, что психиатрия сама представляет собой проблему. У людей по всему миру существуют предрассудки в отношении «мозгоправов» – именно так называют напыщенных шарлатанов, которые, как многим кажется, заполонили нашу профессию.

Не обращая внимания на скептицизм Конвеев, я приступил к обследованию Елены, стал расспрашивать родителей о прошлом девушки и собирать информацию медицинского характера. Так, я узнал, что Елена была старшей и самой талантливой из четырех детей, поэтому на нее возлагались большие надежды. Родители с грустью отметили, что жизнь дочери складывалась превосходно, но лишь до второго года обучения в Йельском университете.

На первом курсе Елена была общительной девушкой и имела широкий круг знакомств, однако постепенно стала все реже обсуждать студенческую и личную жизнь как с подругами, так и с родителями, а через несколько месяцев вообще перестала о ней говорить. Она начала соблюдать строгую вегетарианскую диету и с одержимостью принялась изучать каббалу, полагая, что символы этого течения откроют ей дорогу к вселенскому знанию. Елена стала пропускать занятия, а ее успеваемость резко снизилась.

Сперва родители не придали таким изменениям особого значения. «Не стоит мешать молодым людям искать себя», – заметила мать девушки. «В ее возрасте я тоже был себе на уме», – согласился отец. Однако после звонка из медицинского центра для студентов родители Елены начали беспокоиться.

Девушка обвинила других студенток в том, что они отпускают колкости в ее адрес и украли у нее золотой браслет. Руководство университета провело беседу с девушками, но те отрицали обвинения и настаивали на том, что никакого браслета не видели. В то же время они заметили, что Елена начала вести себя странно. Один из преподавателей даже выразил обеспокоенность ответом девушки на экзамене. В задании требовалось рассказать о потоке сознания – приеме, к которому прибегал писатель Джеймс Джойс.

Елена же написала, что литературный стиль Джойса был «шифром со скрытым посланием избранным читателям, через которое на их головы снизойдет мудрость, созданная духовными силами Вселенной».

После этого родители взяли для Елены академический отпуск, наняли репетиторов и стали пробовать разнообразное лечение, пока друг семьи не посоветовал им обратиться к известной на Манхэттене женщине-психотерапевту. Она была знаменита тем, что активно продвигала немедицинскую концепцию психического (ментального) расстройства. Женщина считала его причиной «ментальные блокировки» и в качестве лечения практиковала разговоры в агрессивной манере (это ее авторская методика). Она поставила Елене диагноз «нарушение самооценки» и начала проводить дорогостоящие сессии дважды в неделю, чтобы избавить девушку от «блокировок».

Через год такой терапии улучшения не произошло, поэтому родители обратились к холистическому терапевту. Он предписал вести размеренный образ жизни, следовать вегетарианской диете и практиковать медитацию. Однако, несмотря на все его усилия, Елена и умом, и чувствами пребывала далеко от этого мира.

Затем произошла ситуация с тем непонятным типом, и Конвеям пришлось признать, что их рассеянная дочь рискует угодить в лапы незнакомца с неясными намерениями. К тому моменту терапевт, лечивший их семью, вышел из себя и взмолился: «Да отведите же вы ее к настоящему врачу!» Так они оказались у меня.

Завершив беседу с родителями, я попросил их оставить нас с Еленой наедине, поскольку хотел задать ей несколько вопросов. Они вышли из кабинета, и мы остались одни. Передо мной сидела высокая стройная девушка, бледная, со светлыми волосами, которые выглядели запутанными и грязными. Пока я разговаривал с родителями, вид у Елены был безразличный и отстраненный: совсем как у кошки, которая лежит без дела. Теперь же, когда я обращался к ней напрямую, она хаотично перемещала взгляд так, будто лампы на потолке были гораздо интереснее собеседника.

Ее поведение вызвало у меня не обиду, а чувство искренней обеспокоенности. Мне и прежде встречались люди с отсутствующим, блуждающим без цели взглядом. Мой коллега называет его проявлением «фрагментарного внимания». Этот взгляд означал, что Елена занята стимулами, которые порождает ее сознание, а не тем, что происходит вокруг. Продолжая наблюдать за поведением девушки, я спросил, как она себя чувствует. Елена указала на фотографию с женой и детьми, которая стояла на моем рабочем столе.

– Я знаю этих людей, – произнесла она мягким монотонным голосом, напоминавшим шум потолочного вентилятора.

Когда я попытался узнать, откуда ей известна моя семья, она прервала меня:

– Мне пора. Я опаздываю на прием.

Я ободряюще улыбнулся и произнес:

– Вы уже на приеме, Елена. Меня зовут доктор Либерман. Ваши родители договорились о нашей встрече, чтобы выяснить, могу ли я быть вам чем-то полезен.

– У меня все хорошо, – ответила девушка тихим ровным голосом. – Я чувствую себя отлично. Если не считать того, что сестры высмеивают меня и портят мои работы.

Я спросил Елену об университете и причине академического отпуска. Она грубо ответила, что учеба ее больше не интересует. Теперь ее миссия – спасти мир, открыв тайный источник Божественной силы. Она верила в то, что Бог поселил ангелов в тела ее родителей, чтобы те помогали ей на пути к священной цели.

– Ваша секретарша понимает, о чем я говорю, – добавила Елена.

– Почему вы так думаете? – поинтересовался я.

– Когда я вошла, она по-особенному мне улыбнулась. Это знак.

Подобные навязчивые идеи психиатры описывают одновременно как нарциссический бред[2] (человек связывает с собой случайные события, происходящие в мире) и как бред особого значения (человек наделяет обычные действия сверхъестественным значением). Такое поведение – проявление шнайдеровских симптомов шизофрении[3] первого ранга. Они названы в честь немецкого психиатра Курта Шнайдера, впервые описавшего их в 1940-е годы. Приняв во внимание поведение Елены на приеме и рассказ родителей, я сделал вывод, что девушка, вероятно, страдает шизофренией – самым тяжелым и опасным психическим заболеванием. Я изучал его на протяжении тридцати лет.

С одной стороны, меня тяготила мысль о том, что придется сообщить родителям такую новость. С другой стороны, мне было очень жаль девушку, ведь она три года страдала болезнью, которая поддается лечению, но не теми бесполезными средствами, что ей предлагали. Избегая настоящего психиатрического лечения, родители подвергли ее огромному риску. И это хуже всего. Во-первых, помутнение сознания могло привести к катастрофическим последствиям. Во-вторых, если оставить шизофрению без лечения, она постепенно приведет к необратимым нарушениям в головном мозге. Это все равно что ездить на автомобиле, не меняя масло в двигателе.

Я пригласил родителей Елены обратно в кабинет. «Ну что, какое заключение?» – бойко спросила мать, постукивая пальцами по подлокотнику кресла. Я ответил, что не могу сказать с полной уверенностью, пока не проведу еще несколько исследований, но, по всей видимости, их дочь страдает шизофренией – нарушением мозговой деятельности, которому подвержен один человек из ста. Обычно оно проявляется в юные годы или на заре взросления. Плохая новость: это тяжелое, рецидивирующее и неизлечимое заболевание. Хорошая новость: правильное лечение и постоянное наблюдение позволят девушке восстановиться и вернуться к относительно нормальной жизни. Возможно, она даже возобновит обучение. А следующая часть разговора обещала быть сложной. Посмотрев родителям девушки в глаза, я уверенно и твердо сказал им, что они должны незамедлительно отправить дочь в больницу.

Мать воскликнула от неожиданности и в знак протеста. Отец покачал головой и с раздражением сказал: «Господи, да не надо запирать ее в больнице! Ей просто надо взять себя в руки!» Я настаивал на своей рекомендации и стал объяснять, что Елене требуется постоянное наблюдение и незамедлительное лечение, чтобы сохранить рассудок и избежать опасных ситуаций вроде той, что произошла в метро. В конце концов родители смягчились и согласились поместить дочь в психиатрическое отделение Нью-Йоркской пресвитерианской больницы/медицинского центра Колумбийского университета.

Я лично контролировал ход лечения Елены.

Девушка сдала анализ крови, сделала ЭЭГ и МРТ. Елене также провели нейропсихологическую диагностику, чтобы исключить иные причины ее состояния. Затем я назначил ей рисперидон – очень эффективное антипсихотическое средство с низкой вероятностью появления побочных действий. Параллельно с этим специалисты помогали девушке восстановить навыки общения, занимаясь с ней в группе. Когнитивная терапия улучшила внимание и способность сосредоточиваться. Благодаря указаниям по основным ежедневным действиям гигиена и внешний вид вернулись к норме. Через три недели приема лекарств и работы со специалистами прежняя Елена стала постепенно возвращаться, забыв о космических символах. Девушка была жизнерадостной и умной, с отличным чувством юмора. Она отметила, что ей неловко из-за своего недавнего поведения, и выразила желание вернуться к учебе и друзьям в Нью-Хейвене.

Такое кардинальное улучшение – доказательство эффективности современной психиатрии. Я с нетерпением ждал, когда Елена сможет встретиться с родителями. Конвеи обрадовались, увидев дочь такой, какой она была раньше. Я впервые заметил улыбку на лице отца, когда он осознал ее преображение.

Я организовал встречу Конвеев и специалистов, занимавшихся лечением Елены, чтобы обсудить программу реабилитации и необходимость постоянного амбулаторного лечения. Однако родители выразили сомнения в том, что причина быстрого выздоровления дочери – оказанная медицинская помощь. Я не удивился, когда через несколько недель узнал, что Елена прекратила посещать амбулаторное отделение. Я связался с Конвеями и буквально взмолился, чтобы они продолжили лечение дочери, поскольку без него у девушки произойдет рецидив. Они поблагодарили меня за помощь, но заметили, что лучше знают, что ей нужно, и самостоятельно организуют лечение.

По правде говоря, если бы все это случилось в 1970-е годы (тогда я учился на медицинском факультете и принимал первых пациентов), я бы понял позицию Конвеев, а возможно, даже разделил бы их неприязнь к врачам-специалистам, поскольку в те времена в большинстве психиатрических учреждений руководствовались идеологией и сомнительными научными заключениями.

Они полностью соответствовали псевдомедицинской обстановке, в которой последователи Зигмунда Фрейда цеплялись за любую позицию, могущую наделить их властью. Но Конвеи пытались вылечить дочь в двадцать первом веке.

Впервые за долгое время своего существования психиатрия, успевшая приобрести дурную славу, может предоставить научно обоснованное, гуманное и эффективное лечение всем, кто страдает ментальными расстройствами. Я возглавил Американскую психиатрическую ассоциацию в поворотный для отрасли момент. Сейчас наша наука, долгое время пребывающая на задворках медицинского сообщества, наконец занимает в нем законное место. Вооружившись новыми исследованиями, технологиями и взглядами, эта область медицины готова не только выйти из тени на свет, но и сама стать тем светом, который возвращает людей к жизни.

По данным Национального института психического здоровья, каждый четвертый человек страдает тем или иным ментальным расстройством. Из этого следует, что вам скорее потребуется помощь психиатра, чем какого-то другого врача. Но многие люди, как и Конвеи, до сих пор умышленно избегают тех видов лечения, которые гарантированно облегчат течение их заболеваний. Поймите меня правильно: я признаю, что наша отрасль сама виновата в своей репутации. У людей есть причины делать все возможное для того, чтобы избежать приема врачей данной специальности. Я считаю, что для нас, психиатров, единственный способ показать, насколько далеко вперед шагнула наша наука, заключается в том, чтобы признать огромную череду ошибок и показать без прикрас то, как нам удалось преодолеть сомнительное прошлое.

Это одна из причин, по которым я написал данную книгу. Мне хотелось беспристрастно рассказать историю психиатрии, не умалчивая о жуликах и шарлатанах, странных методах лечения и абсурдных теориях. До недавнего времени триумф в нашей сфере встречался редко, а настоящие герои психиатрии – еще реже. Если взглянуть на историю развития других отраслей медицины (например, кардиологии, инфектологии, онкологии), то мы увидим постепенный прогресс, который иногда продвигается вперед заметными скачками.

В нашей же сфере все не так: ее история прогресса состоит из фальстартов, долгих периодов стагнации и перемещения на два шага вперед и один назад. Это не черная комедия, полная причудливых ошибок, а настоящий детектив, в основе которого лежат три важнейших вопроса. Ответы на них пытались найти психиатры разных поколений. Что является ментальным расстройством? Из-за чего оно возникает? И, наконец, самый главный вопрос для тех, кто принес клятву Гиппократа: как лечить такие расстройства?

С начала девятнадцатого и до начала двадцать первого века психиатры-детективы находили новые улики и в то же время шли по неверным следам. Это приводило их к совершенно разным выводам относительно природы ментальных расстройств, что погружало психиатрию в маятникообразное состояние. Специалисты занимали, казалось бы, две противоположные позиции по вопросу происхождения подобных заболеваний: одни считали, что все дело в психике, другие же полагали, что проблема заключается в мозге. Представители никакой другой отрасли медицины не были столь противоречивы в отношении фундаментальных понятий. Именно это и стало причиной презрительного отношения к психиатрии и других врачей, и пациентов. Но, несмотря на все ложные пути и тупики, детективная история данной отрасли заканчивается хорошо: на тайны, которые прежде было совершенно невозможно разгадать, начал проливаться свет.

На страницах этой книги вы познакомитесь с целым рядом отступников и провидцев, которые смело бросали вызов существующим убеждениям, чтобы поднять нашу сферу на новый уровень. Эти герои заявили, что психиатры не обречены быть мозгоправами; они должны стать уникальным классом врачей.

Научные открытия последних лет привели нас к пониманию того, что для успешного лечения ментальных заболеваний необходимо учитывать и психику, и мозг. Данная специальность медицины не похожа ни на одну другую. Она имеет дело не только с организмом человека, но и с фундаментальными вопросами личности, жизненных целей и потенциала. В ее основе лежат особые взаимоотношения между врачом и пациентом: нередко психиатр знакомится с внутренним миром индивида и его самыми сокровенными мыслями, страхами и желаниями. Это налагает на специалиста огромную ответственность за благополучие пациента. Нередко психиатры не справлялись с такой ответственностью – но теперь все в прошлом. У современных врачей есть все инструменты для того, чтобы вывести пациента из лабиринта хаоса сознания и помочь ему оказаться там, где он обретет ясность ума, получит должный уход и возможность восстановиться. Миру нужна психиатрия с человеческим лицом, основанная на доказательствах. Моя цель – показать вам, что она наконец появилась.

Но давайте посмотрим, что этому предшествовало…

Часть I. История диагноза

Назвать – значит укротить.

Джереми Шерман

Глава 1. Приемный ребенок медицины. Месмеристы, алиенисты и психоаналитики

Заболевание мысли пожирает тело быстрей лихорадки или чахотки[4].

Ги де Мопассан. Орля

Все живое в природе сообщается при помощи универсального флюида. Нервы – лучшие проводники в организме для такого универсального магнетизма. Прикасаясь к отдельным частям тела, можно улучшить расположение духа и добиться радикального исцеления.

Ф. Месмер. Доклад об открытии животного магнетизма

И в воздухе, и в почве

Эбигейл Аберкромби больше не могла закрывать глаза на проблему: с ней происходило что-то странное, но она не знала, что именно. Шел 1946 год. Эбби работала стенографисткой в Верховном суде Портленда (штат Мэн). Эта профессия требует постоянной сосредоточенности. До недавних пор девушка прекрасно справлялась со своими обязанностями. Но теперь она почему-то стала постоянно отвлекаться. Эбби то и дело писала слова с ошибками, а иногда пропускала целые предложения в расшифровке показаний. Все это из-за страха очередного приступа.

Первый случился пару месяцев назад – сразу после двадцать шестого дня рождения. Тогда он начался у девушки прямо в продуктовом магазине, когда вокруг было много людей. Неожиданно все ее органы чувств пришли в состояние боевой готовности. Девушке стало трудно дышать, а сердце забилось так сильно, что казалось, будто она сейчас умрет.

Эбби поспешила в больницу, но после осмотра врач похлопал ее по плечу и заверил, что все в порядке.

Но она знала: что-то не так. В течение следующего месяца Эбби пережила еще два приступа. Каждый раз на протяжении двух-трех минут ощущения обострялись, пульс учащался и девушка испытывала ужасный страх. Эбби задумалась: если врачи считают, что с телом все нормально, может, проблема с головой?

Как понять, действительно ли психическое состояние, которое вызывает беспокойство, является отклонением от нормы? Или это обычные перепады настроения? Как определить, страдаем ли мы (или наши близкие) некой психической патологией? Может, это допустимые колебания в нашей способности сосредоточиваться и оставаться спокойными? Что же такое ментальное расстройство?

Онкологи могут дотронуться до опухоли, пульмонологи – рассмотреть в микроскоп бактерии, которые вызывают пневмонию, а кардиологи – заметить желтоватые бляшки, образованные из-за избытка холестерина. Психиатры же, в отличие от специалистов других направлений, долгое время не могли предоставить материальные доказательства того, что ментальные заболевания вообще существуют. Из-за этого в данной отрасли всегда возникали необычные и откровенно странные идеи. Люди, находящиеся в состоянии отчаяния, готовы верить во все, что вселяет надежду. Эбби не знала, к кому обратиться, но потом увидела статью в газете.

В ней рассказывалось о новом поразительном способе лечения эмоциональных расстройств. Этот метод практиковали в Институте оргона, на базе которого его основатель Вильгельм Райх, выдающийся австрийский врач, занимался, в частности, лечением людей. Он мог похвастаться документами о квалификации, полученными в лучших медицинских учебных заведениях, его наставником был лауреат Нобелевской премии, а сам он работал клиническим ассистентом самого известного психиатра всех времен – Зигмунда Фрейда – в его венской клинике.

В медицинских журналах положительно отзывались о деятельности Райха. Он издал несколько книг, пользовавшихся успехом. Даже Альберт Эйнштейн проходил оргоническое лечение эмоционального расстройства (по крайней мере, так заявлял сам Райх).

У Эбби появилась надежда: возможно, именитому врачу наконец удастся поставить ей диагноз. Девушка отправилась в Оргонон – загородное поместье в штате Мэн, названное так в честь заслуг доктора Райха. К восторгу Эбби, ее принял лично доктор Райх. Напряженным взглядом, высоким лбом и непослушными волосами он напомнил девушке Ротванга – безумного ученого из фильма «Метрополис» 1927 года.

– Вы знаете, что такое оргон? – спросил врач, когда девушка села в кресло.

Вильгельм Райх (1897–1957). Последователь Фрейда, психоаналитик, автор оргонной теории. Фотография 1952 года (© Bettmann/CORBIS)

Эбби дала понять, что не знает.

Тогда Райх объяснил, что все психические расстройства (в том числе и ее состояние, каким бы оно ни было) происходят из-за блокирования оргона – скрытой энергии, объединяющей все живое.

– Это не просто теория. Оргон есть и в воздухе, и в почве, – настаивал врач, потирая пальцы друг о друга.

По его мнению, физическое и ментальное здоровье зависело от правильного распределения оргонной энергии – данный термин произошел от слов «организм» и «оргазм».

Эбби закивала головой в знак согласия. Это тот ответ, который она и хотела услышать.

– Вам нужно восстановить естественное течение оргонной энергии в теле, – продолжил Райх. – К счастью, мне известно, как это сделать. Желаете ли начать лечение?

– Да, доктор, – ответила девушка.

– Разденьтесь до белья, пожалуйста, – произнес он.

У Эбби появились сомнения. А ведь краеугольный камень отношений врача и пациента – это доверие, поскольку мы открываем специалисту беспрепятственный доступ к телу: от пятен на коже до содержимого желудка. Отношения психиатра и пациента еще более тесные, поскольку мы доверяем доктору психику – самую основу нашего бытия. Врач данной специальности призывает открыть ему мысли и эмоции, поделиться сокровенными желаниями. При построении терапевтических отношений с психиатром предполагается, что он является квалифицированным специалистом, который знает, что делает, – как, например, ортопед или офтальмолог. Но верно ли измерять компетенцию психиатра по тем же критериям, что и компетенцию других врачей?

Эбби засомневалась, но затем вспомнила все заслуги доктора, сняла платье, аккуратно сложила его и оставила на столе. Райх жестом пригласил ее сесть на большой деревянный стул. Девушка, волнуясь, исполнила указание. Из-за холодного сиденья по голой коже побежали мурашки.

Врач подошел к девушке и начал осторожно дотрагиваться до ее рук и предплечий, а затем опустился до коленей и бедер – словно искал опухоль.

– Да, здесь. И здесь. Чувствуете? В этих местах блокируется оргон. Вытяните руку, пожалуйста, – попросил доктор.

Девушка повиновалась. Без предупреждения Райх резко шлепнул ее по руке над локтем, как будто хотел убить муху. Эбби вскрикнула, но скорее от неожиданности, чем от боли. Врач улыбнулся и поднял палец вверх.

– Вот так! Вы выпустили запертую энергию! Чувствуете? – воскликнул он.

Каждую неделю на протяжении полугода Эбби возвращалась в Институт оргона. На некоторых приемах доктор Райх использовал оргоноскоп – прибор, по виду напоминавший медный телескоп. Он позволял рассмотреть течение оргонной энергии в организме, которая, по словам врача, была ярко-синей. На других сеансах Райх просил Эбби раздеться до нижнего белья и залезть в ящик, по размерам напоминавший телефонную будку. При этом от шеи девушки спускался резиновый шланг. Это устройство – оргонный аккумулятор, который усиливал оргонную энергию Эбби и помогал ей справиться с тревогой.

Оргонный аккумулятор – прибор для оргонной терапии (© Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США / Science Source)

Девушка с благодарностью принимала помощь доктора Райха. И она была не единственной его пациенткой. На лечение к нему и его ассистентам приезжали люди со всего мира. Написанные Райхом книги переводили на десятки языков, приборы для оргонной терапии продавались далеко за пределами США, а его идеи повлияли на целое поколение психотерапевтов. Он был одним из самых узнаваемых специалистов своего времени. Но правильно ли поступила Эбби, когда доверила ему свое здоровье?

В 1947 году Райх заявил, что оргонные аккумуляторы способны излечить рак. Тогда в дело вмешалось Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Сотрудники управления пришли к выводу, что устройства для терапии и сама теория Райха являлись «мошенничеством первой степени». Судья постановил запретить все приборы для оргонной терапии и их рекламу. Райх, который искренне верил в силу этой энергии, был раздавлен. Во время следствия его коллеги отмечали, что он начал страдать паранойей и оторвался от действительности. Врач полагал, что планету атаковали пришельцы, и по ночам ходил по Институту оргона в бандане и с револьвером на поясе – как стрелок с Дикого Запада. В ходе другого заседания, на котором были выдвинуты обвинения в незаконной продаже приборов для оргонной терапии, судья предположил, что доктору самому необходим психиатр. Присяжные постановили, что Райх виновен, поэтому институт закрыли, а врача заключили под стражу. В 1957 году он умер от сердечной недостаточности в федеральной тюрьме Льюисберга.

Нельзя точно сказать, что почувствовали пациенты Райха, когда узнали, что все его лечение – полнейший вздор. Но можно рискнуть и предположить. Надувательство в психиатрии, к сожалению, остается актуальной проблемой. Я знаю множество пациентов, которые попали к современным шарлатанам. Доверить врачу свои самые сокровенные тайны и столкнуться с некомпетентностью или обманом – мало что в жизни может быть более оскорбительным, чем это.

Думаю, Эбби могла отреагировать так же, как одна из моих собеседниц, которая узнала, что харизматичный психиатр ее дочери пытался использовать двенадцатилетнюю девочку в собственных целях и настроить ее против семьи. Мать тогда сказала: «Он ужасный обманщик. Но откуда нам было знать? Дочери требовалась помощь, а он казался хорошим специалистом. Никто не смог бы заподозрить неладное».

Я сам работаю психиатром и родился в то время, когда Вильгельм Райх все еще принимал пациентов. Поэтому в ситуации с ним меня всегда беспокоило то, что коллеги не смогли распознать в нем мошенника. Напротив, по мнению людей, психиатрическое сообщество поддерживало абсурдные методы Райха. Почему же специалисты не смогли предупредить окружающих, что его теории не основаны ни на каких научных данных? Ведь людям это было необходимо!

К сожалению, сомнительные способы лечения существовали всегда, причем ведущие психиатрические учреждения зачастую одобряли те методы, которые вызывали вопросы, а иногда и вовсе были неадекватны. Горькая правда заключается в том, что Вильгельм Райх не исключение, а неприятный символ наиболее противоречивой медицинской специальности.

Психиатрическое сообщество прикладывало недостаточно усилий для того, чтобы помочь людям отличить научно обоснованное лечение от беспочвенных измышлений. Такая же тенденция наблюдается и сегодня. Возможно, у вас возник вопрос: как тысячи образованных, умных людей (врачей, ученых, предпринимателей) поверили в то, что невидимая система оргонной энергии является ключом к ментальному здоровью? Но даже сейчас мошенники, связывающие себя с профессиональной психиатрией, продолжают обманывать отчаявшихся и ничего не подозревающих пациентов, а представители отрасли бездействуют.

Дэниэл Амен – один из наиболее известных психиатров современности. Он написал популярную серию книг «Психология и мозг по Амену» и снимался в программах о мозге на канале PBS. Певица Джоан Баэз, актер Билл Косби, пастор и писатель Рик Уоррен отзываются о нем с восторгом, а мотивационный оратор Брендон Берчард однажды представил Амена как «лучшего специалиста по нейронаукам в мире». Тем не менее в основе успеха этого психиатра лежат сомнительные практики без научной доказательной базы и признания со стороны медицинского сообщества.

Амен заявляет, что может определить, страдает ли человек каким-либо ментальным заболеванием, взглянув на результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). Это заявление ближе к френологии, последователи которой изучали выпуклости и впадины на черепе, чем к современной психиатрии. «Его заявления и деятельность ничем не подкреплены, – убежден доктор Роберт Иннис, руководитель отделения молекулярной нейровизуализации Национального института психического здоровья США. – Они ненаучны и неправомерны. Все равно что использовать лекарство, не получившее официального одобрения». В августе 2012 года в Washington Post вышла статья, где доктор Марта Дж. Фара, глава Центра нейронаук и общества при Пенсильванском университете, высказалась по поводу техники Амена более прямолинейно: «Обман». Кроме того, Дэниэл Амен продвигает метод насыщения организма кислородом под высоким давлением и рекламирует собственные натуральные добавки – «усилители мозга». При этом ни метод, ни добавки не обладают научно доказанной эффективностью.

Как ни странно, существующие законы не запрещают людям вроде Амена заниматься чепухой с ОФЭКТ. Несмотря на то что все руководство Американской психиатрической ассоциации считает его деятельность мошенничеством, он продолжает беспрепятственно работать. Добросовестных врачей-психиатров больше раздражает то, что Амен нагло заявляет: его уникальная методика заметно превосходит медленное лечение, которое предлагает традиционная медицина. Это напоминает критику низкой доходности паевого инвестиционного фонда Fidelity[5] со стороны Бернарда Мейдоффа[6].

Дэниэл Амен, как когда-то Вильгельм Райх, окружен аурой респектабельности, из-за чего его методика кажется людям обоснованной и действенной. Если вы не понимаете, как пациенты Райха могли поверить в то, что, раздевшись до белья и сидя в оргонном аккумуляторе, можно улучшить свое психическое здоровье, вспомните об «убедительной» методике Амена с использованием ОФЭКТ (она поразительно напоминает способ лечения Райха). Пациенты соглашаются на внутривенное введение радиоактивных веществ и послушно помещают голову в странный прибор, фиксирующий гамма-излучение. ОФЭКТ окружает загадочная аура, и людям кажется, что это последнее достижение науки – точно так же, как когда-то оргонная энергия. Как обычному человеку отличить технологии с доказанной эффективностью от тех, что основываются исключительно на фантазиях?

На самом деле абсурдные теории, неэффективные методы лечения и заблуждающиеся врачи встречались во всех направлениях медицины. Кровопускание и гидроколонотерапия когда-то использовались для лечения всех болезней: от артрита до гриппа. Не так давно женщинам с раком груди удаляли молочные железы вместе с частью ребер. Даже сейчас в списке лекарств для борьбы с раком, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, содержится 187 распространенных, но спорных препаратов. Люди повсеместно используют антибиотики для лечения простуды, хотя они никаким образом не действуют на вызывающие ее вирусы. При остеоартрозе коленного сустава зачастую проводят бесполезную артроскопическую операцию. В недавнем выпуске программы 60 Minutes разоблачалось лечение стволовыми клетками не поддающихся исцелению заболеваний нервной системы (например, бокового амиотрофического склероза и повреждений спинного мозга). Широко распространено мнимое исцеление аутизма: витамины, БАДы, пищевые добавки, инъекции стволовых клеток, слабительные и очищение организма от тяжелых металлов при помощи хелатотерапии. Пациенты готовы лететь за океан, чтобы пройти необычное и дорогостоящее, но абсолютно бесполезное лечение любого недуга. Даже Стив Джобс пошел на поводу у людей, которые практиковали ненаучные методы и холистическую медицину. Из-за этого он обратился к традиционному лечению рака поджелудочной железы лишь тогда, когда было уже слишком поздно.

Тем не менее в психиатрии необоснованные методы лечения встречались гораздо чаще, чем где-либо еще. Это объясняется тем, что до недавнего времени специалисты не могли прийти к единому определению ментального заболевания, не говоря уже о том, как подобные расстройства лечить. Если бы каждый терапевт был волен самостоятельно называть и описывать любое заболевание, то болезни отличались бы так же, как обувь: каждый сезон появлялись бы новые модели и расцветки. А если не знать, что именно лечить, то как можно назначить эффективное лечение? Многие из наиболее заметных представителей отрасли запомнились не своими положительными достижениями, а сомнительными методами лечения, несмотря на то что руководствовались они при их создании и использовании благими намерениями. Достаточно вспомнить животный магнетизм Франца Месмера, желчные таблетки Бенджамина Раша, лечение малярии Юлиуса Вагнера-Яурегга, инсулиношоковую терапию Манфреда Сакеля, терапию глубоким сном Нила Маклауда, лоботомию Уолтера Фримана, репаративную (конверсионную) терапию Мелани Кляйн и экзистенциальную психиатрию Рональда Дэвида Лэйнга.

Мне горько признавать, что ответственность за нынешнюю ситуацию всецело лежит на представителях моей профессии. Благодаря другим направлениям медицины увеличивается продолжительность жизни, улучшается ее качество и повышается эффективность методов лечения. Психиатров же постоянно обвиняют в том, что они выписывают ненужные лекарства, называют нормальное поведение патологическим и нагнетают обстановку. У многих есть подозрения, что даже самые лучшие из новых методик могут быть современными версиями оргонной терапии Райха, то есть ложными способами лечения, которые не облегчат страдания людей с настоящими заболеваниями (вроде Эбигейл Аберкромби и Елены Конвей).

Но я готов поручиться за то, что современная психиатрия способна помочь Эбби и Елене. Эбби поставили бы диагноз «паническое расстройство без агорафобии». Это ментальное заболевание, связанное с дисфункцией нейроструктур медиальной височной доли и ствола головного мозга, ответственных за эмоциональную регуляцию и реакцию «бороться или бежать».

Врач назначил бы ей ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). При непрерывной медицинской помощи прогноз для Эбби был бы довольно оптимистичным: она продолжила бы жить полноценной жизнью, так как проявления болезни находились бы под контролем.

Что касается Елены, то поначалу она хорошо реагировала на лечение. Я уверен, что если бы она продолжила назначенный курс реабилитации, то смогла бы восстановиться, вернуться к учебе и привычному распорядку.

Почему же сейчас я уверен в диагнозах Эбби и Елены, а доктора прошлого так часто ошибались? Чтобы ответить на этот вопрос, нужно отправиться на два века назад – в тот период, когда психиатрия стала отдельной медицинской дисциплиной. Потому что с самого своего зарождения она была странным и своенравным отпрыском – приемным ребенком медицины.

Медицина души

С древнейших времен врачи знали, что мозг – очаг мыслей и чувств. Любой целитель сказал бы, что если серьезно повредить серовато-розовую субстанцию внутри черепа (а это нередко происходило в ходе битв), то человек может ослепнуть, начать странно изъясняться или даже отправиться в царство Морфея. В девятнадцатом веке медики в европейских университетах стали тщательно изучать патологическое поведение пациентов и результаты вскрытия после их смерти. Врачи, вглядывающиеся в микроскоп и рассматривающие образцы ткани из разных отделов мозга, с удивлением обнаружили, что психические расстройства четко делятся на две категории.

В первую входили заболевания, из-за которых в мозге происходили серьезные изменения. Медики заметили, что у людей, страдавших деменцией, этот орган уменьшался в размере и был покрыт темными скоплениями белка. Специалисты также обратили внимание на то, что мозг человека, у которого отказали конечности, зачастую отличался закупоренными и деформированными сосудами или красноватыми пятнами, появившимися в результате инсульта. Иногда обнаруживались блестящие розовые опухоли. Французский анатом Поль Брока изучил мозг больных, чей лексический запас на двоих равнялся семи словам. Одного из них даже называли Tan (франц. пора), потому что при общении он использовал только это слово. Брока обнаружил, что оба мужчины перенесли инсульт, который отразился на одном и том же участке мозга, расположенном в левой половине лобной доли. Постепенно многие заболевания стали связывать с «патологическими признаками», которые получалось выявить. К таким недугам относились болезни Паркинсона, Альцгеймера, Пика и Гентингтона.

При этом, изучая мозг страдающих другими расстройствами, медики не видели никаких физических отклонений. Очагов повреждения и неврологических аномалий не наблюдалось. Мозг таких пациентов ничем не отличался от мозга тех людей, которые никогда не проявляли поведенческих отклонений. Эти загадочные состояния сформировали вторую категорию ментальных расстройств. В нее входят психоз, мания, фобия, депрессия, невроз навязчивых состояний и истерия.

Открытие того факта, что часть психических заболеваний имеет отчетливые биологические признаки, в то время как другая часть – нет, привело к возникновению двух отдельных дисциплин. Врачей, специализирующихся исключительно на тех заболеваниях, которые оставляли заметный след в мозге, стали называть неврологами, а тех, кто работал с расстройствами психики, не сопровождающимися физическими отклонениями, – психиатрами. Таким образом, психиатрия возникла как медицинская специальность, имеющая дело с заболеваниями, которые не имеют распознаваемых физических причин. Данный термин, буквально означающий «лечение души», впервые употребил немецкий медик Иоганн Христиан Рейль в 1808 году.

Из-за того, что главный предмет изучения и смысл существования психиатрии – нематериальная сущность, эта отрасль медицины мгновенно стала благодатной почвой для жуликов и лжеученых. Возьмем для примера кардиологию. Представьте, что она распалась на два отдельных направления: кардиологи занимались бы физическими проблемами сердца, а спиритологи – нефизическими недугами. В какой специальности риск наткнуться на причудливые теории и мошенничество был бы выше?

Раскол между мозгом (неврология) и душой (психиатрия) разделил два континента медицинской практики, словно Берингов пролив. Снова и снова на протяжении двух столетий психиатры доказывали равенство и братство со своими коллегами-неврологами, а потом вдруг объявляли свободу от них, настаивая на том, что невыразимое сознание – источник большей правды.

Одним из первых врачей, который пытался объяснить происхождение ментальных расстройств и занимался их лечением, был немец Франц Антон Месмер. В 1770-е годы он отверг преобладающие религиозные и моральные представления о психических заболеваниях в пользу физиологического объяснения, что сделало его, вероятно, первым в мире психиатром. К сожалению, физиологическое объяснение, которого он придерживался, заключалось в следующем: ментальные расстройства, как и многие другие заболевания, можно отследить при помощи животного магнетизма – невидимой энергии, пронизывающей тысячи магнетических каналов человеческого тела.

Сейчас мы уже можем представить, что магнетические каналы – это биологическая нейронная сеть, по которой от синапса к синапсу передаются электрические заряды. Однако открытие нейронов, не говоря уже о синапсах, на тот момент было в далеком будущем. Во времена Месмера животный магнетизм казался чем-то неведомым и футуристичным – все равно что сегодня по телевизору объявили бы, что из Нью-Йорка в Пекин можно за одно мгновение добраться на телепортационной машине.

Месмер полагал, что источник психических заболеваний – это препятствия на пути потока животного магнетизма. Его теория невероятно близка той, которую Вильгельм Райх станет продвигать через полтора столетия. По мнению Месмера, для восстановления здоровья необходимо устранить такие препятствия. Если этого не происходило естественным путем, пациент мог вступить в контакт с сильным проводником животного магнетизма (к примеру, с самим Месмером).

Франц Месмер утверждал, что, правильно прикасаясь к телу больного в нужных местах (здесь ущипнуть, там погладить, шепнуть что-нибудь на ухо), он восстанавливает поток магнетической энергии в организме. В ходе терапии пациент должен был испытать то, что Месмер именовал катарсисом. К примеру, при лечении безумца необходимо довести его до приступа сумасшествия, а человека с депрессией – до мыслей о самоубийстве. Нам, непосвященным, такие методы могут показаться противоречащими здравому смыслу. Однако Месмер заявлял, что полностью овладел искусством лечения с помощью магнетизма, поэтому катарсис происходит под его контролем и не несет опасности для пациента.

Вот что писали в 1779 году о лечении Месмером военного хирурга, у которого обнаружили камни в почках:

Господин Месмер несколько раз обошел комнату, после чего расстегнул пациенту рубашку, слегка отклонился и приставил палец к пораженной области. Мой друг почувствовал легкую боль. Тогда господин Месмер переместил палец вверх по животу и груди – боль последовала в том же направлении. Затем он попросил пациента выпрямить указательный палец и направил на него свой, отдалившись на три-четыре шага. Мой товарищ почувствовал электрический заряд на кончике пальца, который затем проник вглубь до ладони. После этого Месмер сел за пианино. Как только он начал играть, пациент задрожал и перестал дышать. Цвет его лица изменился, и мой товарищ упал на пол.

Обеспокоенный Месмер положил его на кушетку, чтобы тот снова не упал, и пригласил служанку, объяснив, что она заберет излишки энергии. Когда девушка дотронулась до груди моего друга, все мгновенно прекратилось: он с удивлением стал трогать и рассматривать свой живот. Резкая боль внезапно исчезла. Господин Месмер сказал, что любая собака или кошка устранили бы боль точно так же, как служанка.

О таланте Месмера узнали во всей Европе после нескольких успешных «излечений» при помощи магнетизма. В частности, он вернул зрение Франциске Остерлин – знакомой семьи Моцарта. Месмера даже приглашали в Баварскую академию наук, чтобы он высказал свое мнение об обряде экзорцизма, который проводил католический священник Иоганн Йозеф Гасснер. Ситуация крайне ироничная, ведь один заблуждающийся целитель должен был оценить методы другого. Месмер откликнулся на предложение и заявил, что Гасснер был искренен в своих религиозных намерениях и его обряды действительно работали – но лишь потому, что священник обладал большим количеством животного магнетизма.

Впоследствии Месмер переехал в Париж и, придерживаясь идеи равноправия, лечил как богатых аристократов, так и простой народ при помощи самопровозглашенной силы магнетизма. Слава Месмера росла, и король Людовик XVI приказал собрать научный комитет, чтобы исследовать животный магнетизм. В комитет вошел, в частности, американский ученый и дипломат Бенджамин Франклин, который в то время находился во Франции. В конечном итоге члены комитета опубликовали отчет с разоблачением методов Месмера и других последователей теории животного магнетизма. Ученые писали, что все это не более чем плод воображения. Но Франклин проницательно отметил: «Некоторые полагают, что это положит конец месмеризму. Однако в мире огромное количество доверчивых людей, а потому до невероятного абсурдные заблуждения продолжают жить веками».

Существует убедительное доказательство того, что Месмер искренне верил в силу сверхъестественных магнетических каналов. Будучи тяжело больным и уже находясь на смертном одре, он отказывался от помощи врачей и многократно пытался излечить себя животным магнетизмом, но безуспешно. В 1815 году Месмер умер.

Пусть его экстравагантная теория и не дожила до двадцатого века, сам он стал первопроходцем в одном важном направлении. До Месмера врачи полагали, что психические расстройства имеют нравственное происхождение. По их мнению, душевнобольные недостойно вели себя в прошлом и сейчас расплачиваются за какой-то грех. Другая распространенная точка зрения заключалась в том, что такие люди были рождены сумасшедшими. Это предрешено природой или Богом, поэтому надежды на исцеление нет.

Странная теория Месмера о невидимых процессах стала глотком свежего воздуха. Он не поддерживал детерминистскую идею о том, что отдельные люди рождались с психическим расстройством, и отрицал религиозную концепцию, согласно которой заболевание являлось следствием низкой нравственности. Месмер утверждал, что болезнь является результатом нарушения работы физиологических механизмов, которую можно восстановить при помощи медицины. Психиатр и историк медицины Генри Элленбергер считает Месмера первым специалистом, который придерживался психодинамического подхода (то есть полагал, что ментальные расстройства возникают вследствие глубинных психических процессов).

Для сторонников данного подхода сознание важнее мозга, а психология имеет больший вес, чем биология. Трактовка ими ментальных заболеваний окажет огромное влияние на европейскую психиатрию и займет центральное место в психиатрии американской. На самом деле в течение следующих двух веков специалисты будут попеременно придерживаться двух совершенно разных подходов: психодинамического и биологического. Последний подразумевает, что заболевания возникают из-за нарушения физиологических процессов в мозге.

После Месмера термин «психиатрия» стали употреблять врачи, которые занимались другими таинственными процессами, происходящими в сознании. Первые психиатры, иногда именуемые натурфилософами, заимствовали идеи из романтизма в европейском искусстве и литературе. Они искали иррациональные и тайные силы в человеческой природе, верили в мощь трансцендентного духа и неотъемлемую ценность эмоциональной сферы. Отказываясь от научных исследований и непосредственных клинических опытов, натурфилософы полагались преимущественно на интуицию. Порой они не разграничивали понятия «психическое расстройство» и «психическое здоровье» и трактовали безумие как результат влияния душевных страстей и беспокойства на сознание здорового человека.

Романтическая мысль в ранней психиатрии достигла пика и нашла выражение в книге «Принципы медицинской психологии» (Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde), которую написал в 1845 году немецкий врач, поэт и философ Эрнст фон Фейхтерслебен. Он считал, что «все направления исследования человека и имеющиеся знания естественным образом смешиваются друг с другом». Труд Фейхтерслебена имел такой успех, что издатель отозвал ранние экземпляры книги, которые были бесплатно отправлены в университеты и больницы, чтобы торговцы смогли их продать.

Как вы и сами могли догадаться, психиатрия, основанная на интуиции и поэзии, была не в состоянии облегчить страдания людей, которые мучились от голосов в голове или находились в состоянии депрессии. Постепенно врачи стали понимать, что сосредоточенность на процессах, скрытых внутри таинственного разума, не приводит не только к долговременным, но и вообще к каким-либо изменениям состояния пациентов с тяжелыми расстройствами. После нескольких десятилетий путешествий по туманным морям философствований новая когорта психиатров стала понимать, что такой подход приводит лишь к интеллектуальному изгнанию и отдалению от других направлений медицины.

Эти реакционно настроенные врачи критиковали психодинамический подход психиатров – приверженцев романтизма, причем иногда в довольно жесткой форме. Они обвиняли натурфилософов в «абсолютной потере связи с реальной жизнью» из-за того, что те погрузились в «рассуждения о мистических и трансцендентных мирах».

К середине девятнадцатого века новое поколение докторов отважно пыталось сократить растущую пропасть между психиатрией и ее сиамским близнецом – неврологией, которая пользовалась все большим и большим уважением. Это была первая волна биологической психиатрии. Сторонники данного подхода исходили из того, что ментальные расстройства вызваны физическими аномалиями в мозге, которые можно выявить. Во главе этого движения стоял немецкий психиатр Вильгельм Гризингер, который с уверенностью заявлял, что «все поэтические и идеалистические представления о сумасшествии несут в себе наименьшую ценность». Он получил образование врача и ученую степень под руководством Иоганна Шёнлейна – выдающего немецкого патологоанатома, прославившегося укреплением доверия к терапии внутренних болезней. Он настаивал на том, что при постановке диагноза следует опираться на два источника информации: врачебный осмотр и лабораторные анализы биологических жидкостей и тканей.

Гризингер попытался создать такую же эмпирическую основу для постановки психиатрических диагнозов. Он составлял перечни симптомов, которые появлялись у больных в лечебницах для душевнобольных, а после их смерти проводил вскрытие и изучал мозг. Гризингер использовал данные исследований, чтобы разработать лабораторные анализы для живых пациентов. Он создал опросник с четкой структурой и определил последовательность врачебного осмотра, что в совокупности с анализами должно было помочь идентифицировать ментальное расстройство. По крайней мере, такую цель ставил Гризингер.

В 1867 году в первом выпуске собственного журнала Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten («Архивы психиатрии и заболеваний нервной системы») он заявил:

Психиатрия претерпела изменения в отношениях с другими направлениями медицины. Эти изменения основываются главным образом на осознании того, что пациенты с так называемыми ментальными расстройствами на самом деле являются людьми с заболеваниями нервов и мозга. Поэтому данная отрасль должна перестать считаться отдельной гильдией и прочно войти в состав общей медицины, стать доступной для всех медицинских кругов.

Провозглашение принципов биологической психиатрии стало источником вдохновения для специалистов новой формации. Полагая, что ключ к разгадке ментальных расстройств таится не в неуловимой душе и не в незримых магнетических каналах, а внутри мягких и влажных складок мозговых тканей, они провели огромное количество исследований, которые основывались на изучении под микроскопом мозга умерших. Психиатры, разбирающиеся в анатомии, связывали выявленные в мозге патологии с клиническими расстройствами (например, Алоис Альцгеймер обнаружил сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки, свидетельствующие о деменции). В связи с этим появились новые теории, например истерию, манию и психоз стали объяснять перевозбуждением нейронов.

Учитывая такие открытия, можно предположить, что психиатры, являющиеся последователями биологического подхода, наконец добились того, что их профессия стала опираться на науку и прочно стоять на ногах. В конце концов, в мозге ведь должны существовать отчетливые признаки ментальных расстройств, верно? Увы. Исследования первого поколения психиатров ни к чему не привели – словно фейерверк, который взлетел в небо, но не взорвался красивыми огнями. Несмотря на значительный вклад в неврологию, ни одна из биологических теорий девятнадцатого века, объясняющая психические заболевания, не нашла подтверждения в организме (за исключением болезни Альцгеймера) и не привела к прорыву в психиатрии. Ни одна из них не оказалась верной. Как бы тщательно приверженцы биологического подхода ни всматривались в борозды коры головного мозга, его извилины и доли, как бы старательно ни изучали образцы тканей, они не могли найти конкретные и последовательные отклонения от нормы, которые свидетельствовали бы о психическом заболевании.

Пусть у Гризингера были благие намерения, но читатель его Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten разбирался в ментальных расстройствах точно так же, как читатель «Доклада об открытии животного магнетизма» Месмера. Независимо от того, что именно врач считал причиной психического заболевания: магнетические каналы или возбужденные нейроны, в 1880-е годы объем фактических доказательств был одинаковым – нулевым. Несмотря на то что благодаря исследованиям мозга многие врачи девятнадцатого века получили профессорские звания, их работы не привели ни к серьезным открытиям, ни к появлению эффективной терапии, которая облегчила бы страдания больных.

С приближением 1900 года маятник приверженности разным концепциям вновь закачался. Безуспешные попытки психиатров, придерживающихся биологического подхода, приводили к тому, что их коллеги начали чувствовать досаду и бессилие. Один выдающийся врач отозвался о биологической психиатрии как о «мифологии мозга», а великий немецкий психиатр Эмиль Крепелин (к нему мы еще вернемся) назвал его «надуманной анатомией». Старания найти биологические основания для ментальных расстройств не увенчались успехом, и психиатрия еще больше отдалилась от других отраслей медицины, в том числе и географически.

Ухаживающие за душевнобольными

До начала девятнадцатого века люди с серьезными психическими расстройствами могли оказаться в одном из двух мест в зависимости от состоятельности своей семьи. Если родители, супруг или супруга больного располагали значительными средствами либо занимали высокое социальное положение, то человек оставался в фамильном поместье. Иногда душевнобольного поселяли куда-нибудь на чердак, как, например, безумную жену Рочестера в «Джейн Эйр», чтобы скрыть недуг от общества. Но если несчастный был из семьи рабочих (или его родные были бездушны и черствы), то он оказывался на улице или в учреждении совершенно иного рода – сумасшедшем доме.

Согласно письменным свидетельствам тех времен, лечебницы до эпохи Просвещения представляли собой ужасные, грязные подземелья. (Наводящие страх изображения сумасшедших домов продолжат появляться в течение последующих двух веков. Эти подземелья станут одной из самых ярких проблем в психиатрии, а также послужат источником нескончаемых разоблачений для журналистов и причиной гражданских протестов.) Больных приковывали цепями, пороли, били палками, погружали в ледяную воду или просто запирали в холодные тесные камеры на несколько недель. По воскресеньям их выводили на потеху публике как чудаков и уродов.

Задачей первых психиатрических больниц являлось не лечение пациентов, а, скорее, насильственное отделение их от остального общества. На протяжении большей части восемнадцатого века ментальные расстройства не считали заболеваниями, вследствие чего они не попадали в поле зрения медицины. Страдающие такими недугами находились на равных с преступниками, которых сажали в тюрьмы. Людей с психическими расстройствами считали либо социальными девиантами, либо маргиналами, которые несут наказание свыше за непростительные деяния.

Заслуга по превращению сумасшедших домов из тюрем в психиатрические лечебницы во многом принадлежит французу Филиппу Пинелю. Его деятельность косвенно повлияла на выделение психиатров в отдельный класс специалистов. Первоначально Пинель прославился как медицинский журналист, который увлекательно описывал клинические случаи. Но в 1783 году его жизнь изменилась.

У Пинеля был близкий друг – студент юридического факультета из Парижа. У этого молодого человека появились симптомы заболевания, которое сейчас, скорее всего, определили бы как биполярное расстройство.

В его поведении возникли странности: то он с воодушевлением говорил, что вскоре станет самым известным и востребованным юристом во Франции, то впадал в уныние и хотел свести счеты с жизнью из-за ее бессмысленности. Студент начал думать, что священники могут читать его мысли и каким-то образом интерпретировать его жесты. А однажды ночью он убежал в лес в одной рубашке и умер от переохлаждения.

Это трагическое событие разбило Пинелю сердце. Он решил посвятить свою жизнь работе с психическими заболеваниями. Если быть точнее, начал изучать деятельность лечебниц для душевнобольных. Пинель намеренно их избегал, когда пытался помочь своему больному другу, ведь условия в них были нечеловеческими. В 1792 году Пинеля назначили главой парижского заведения для умалишенных в Бисетре. Он немедленно воспользовался своим положением и внес значительные изменения в условия содержания душевнобольных. Пинель предпринял беспрецедентный шаг и отказался от таких распространенных методов лечения, как применение слабительных, кровопускание и вызывание волдырей. Впоследствии он освободил больных от железных цепей в парижской больнице Сальпетриер.

Позднее Пинель пришел к выводу, что при соответствующем управлении лечебные заведения могут оказывать положительное влияние на пациентов. Немецкий врач Иоганн Христиан Рейль описал все, что необходимо для открытия учреждения, которое одобрил бы Пинель.

Для начала нужно выбрать безобидное название и расположить лечебницу в приятном месте, среди ручьев и озер, холмов и полей, окружив административное здание небольшими домиками. Сами пациенты, как и места их проживания, должны содержаться в чистоте. Питание больных должно быть легким: без спиртного и большого количества специй. Развлечения пациентов должны быть разнообразными, но не слишком продолжительными или будоражащими.

Описанные условия разительно отличались от условий в мрачных тюрьмах для нежелательных личностей, на которые были так похожи психиатрические лечебницы того времени.

Это породило движение по реформации подобных учреждений сначала в Европе, а затем и в США. Пинель был первым человеком, который стал бороться за то, чтобы режим внутри больниц способствовал укреплению у пациентов ощущения стабильности и формированию у них самообладания. В современном мире большинство психиатрических стационаров, в том числе в Нью-Йоркской пресвитерианской больнице/медицинском центре Колумбийского университета, придерживаются концепции Пинеля. В учреждениях существует ряд мероприятий, нацеленных на создание определенной структуры, поддержание дисциплины и личной гигиены.

Превращение лечебниц для душевнобольных в места, где пациенты могли восстановиться и получить помощь, привело к становлению психиатрии как отдельной отрасли. Чтобы сделать из тюрьмы, где с человеком жестоко обращаются, учреждение, где этому же человеку окажут медицинскую помощь, требуются врачи, которые специализируются на ментальных расстройствах. Именно тогда появилось первое распространенное название психиатров – алиенисты[7].

Такое обращение появилось из-за того, что они работали в лечебницах, находящихся в сельской местности, вдали от других больниц, расположенных ближе к центру города. Это мешало психиатрам общаться с коллегами, занятыми в других отраслях медицины. Географическое отделение психиатрических больниц от клиник иного профиля в некоторых формах сохраняется и в двадцать первом веке. До сих пор существует деление на обычные и психиатрические лечебные учреждения. К счастью, последних становится все меньше.

На протяжении девятнадцатого века большинство психиатров были алиенистами. В лекционных залах университетов выдвигались и обсуждались психодинамические и биологические теории происхождения ментальных расстройств. Однако все они практически никак не отражались на ежедневной деятельности алиенистов. Чтобы работать алиенистом, требовалось быть скорее человеком с развитым чувством сострадания, который готов ухаживать за больным, чем собственно медицинским специалистом. Это объясняется тем, что тогда почти не существовало средств, способных облегчить душевные страдания. В круг задач алиенистов входило следующее: содержать пациентов в чистоте, безопасности и хорошо за ними ухаживать. Безусловно, это было гораздо больше того, на что больные могли рассчитывать ранее, однако факт оставался фактом: ни одного эффективного способа лечения ментальных расстройств не существовало.

К концу девятнадцатого века все основные направления медицины продвигались вперед семимильными шагами. За исключением одного. Все более сложные анатомические исследования человеческих трупов открывали новые подробности заболеваний печени, легких и сердца. Однако анатомических рисунков психоза не было. Изобретение анестезии и поддержание стерильности среды позволили проводить более серьезные хирургические операции. Однако операции по удалению депрессии не существовало. Изобретение рентгена наделило врачей чуть ли не магической силой: теперь они получили возможность заглянуть внутрь тела живого пациента. Однако даже рентгеновские лучи не могли пролить свет на невидимые признаки истерии.

Психиатрия терпела неудачу за неудачей, и образовался целый паноптикум конкурирующих теорий, которые касались природы ментальных заболеваний. Большинство специалистов были алиенистами, отдаленными как от своих коллег-врачей, так и от общества. Они ухаживали за пациентами, у которых почти не было шанса на выздоровление. К наиболее распространенным способам лечения относились гипноз, гидроколонотерапия, холодные обертывания и (чаще всего) смирительные рубашки.

Карл Ясперс, известный немецкий психиатр и экзистенциалист, описывал настроения, царившие на рубеже веков, таким образом: «В больницах для душевнобольных широкое распространение получило осознание того факта, что научные исследования и терапия находятся в состоянии застоя. В крупных учреждениях были созданы наилучшие условия. Однако все, что они были способны предложить несчастным пациентам, – это лишь попытка поддержать их привычный жизненный уклад. Когда дело доходило до лечения психических расстройств, ситуация оказывалась безнадежной».

Никто понятия не имел, почему один душевнобольной верил, что с ним разговаривает Господь, другой – что Всевышний его оставил, а третий – что он сам является Богом. Психиатрам было необходимо, чтобы появился человек, который выведет их на свет, предоставив разумные ответы на вопросы «Что вызывает ментальные расстройства?» и «Как их лечить?».

«Проект научной психологии»

У. Х. Оден в стихотворении «Памяти Зигмунда Фрейда» пишет о том, как сложно понять Фрейда через призму современности: «Сегодня этот человек – не просто человек, но совокупность и законодатель мнений»[8]. Можно с уверенностью сказать, что вы слышали о Фрейде и знаете, как он выглядит. Борода в духе Эдвардианской эпохи, круглые очки и характерная сигара в руке. Он является самым известным психиатром в истории. Стоит только упомянуть его имя, как кто-нибудь произнесет: «Итак, расскажите мне о матери». К тому же у вас наверняка сложилось определенное мнение об идеях Фрейда. Готов поспорить, что вы настроены скептически или даже враждебно. Фрейда часто представляют как мизогиниста, самодовольного и деспотичного обманщика или психиатра, помешанного на сексе и постоянно пытающегося проникнуть в сны и фантазии людей. Однако, на мой взгляд, он был человеком с трагической судьбой, который заметно опередил свое время.

На страницах этой книги мы познакомимся как со светилами психиатрии (в частности, с лауреатом Нобелевской премии Эриком Канделем), так и с мошенниками (вроде оргономиста Вильгельма Райха). Но Зигмунд Шломо Фрейд является представителем отдельной категории: он одновременно величайший герой этой отрасли и ее злейший враг. Мне кажется, что такое очевидное противоречие идеально отражает парадокс, сопровождающий все попытки развивать психиатрию.

Возможно, если бы не Фрейд, я не стал бы психиатром. Знакомство с трудами австрийского психоаналитика началось у меня с его самой известной монографии «Толкование сновидений». Было в теории Фрейда что-то такое, что меня заинтриговало, а его манера изложения, казалось, открывала великую тайну человеческой природы.

Тогда я учился на первом курсе психологического факультета, и идеи, высказанные в его труде, перекликались с моими попытками разобраться в себе. Меня приводили в восторг высказывания наподобие этого: «Сознающий разум можно сравнить с водой в фонтане, которая выстреливает ввысь, переливаясь на солнце, а затем возвращается в огромный подземный резервуар бессознательного – туда, откуда она и появилась».

Среди студентов медицинских специальностей широко распространен феномен, известный как синдром студента-медика. При изучении симптомов новой болезни они понимают (к своему большому удивлению), что и сами ею страдают (например, дифтерией, чесоткой, рассеянным склерозом). У меня была такая же реакция после знакомства с трудами Фрейда. Я начал переосмысливать свое поведение через призму его теорий. На меня вдруг снисходило озарение. Возможно, я так часто спорю с преподавателями-мужчинами из-за подавления эдипова комплекса, который возник по причине конкуренции с отцом за внимание матери? Возможно, в моей комнате царит беспорядок, потому что я остался на анальной стадии психосексуального развития? А это произошло в результате того, что мама отправляла меня в детский сад в подгузнике?

Хоть я, возможно, и предавался чрезмерно сложной интерпретации банального поведения, но Фрейд преподал мне бесценный урок: психические явления – это не случайные события. Они определяются процессами, которые могут быть изучены, проанализированы и в конечном счете освещены. Многое из того, что касается Фрейда и его влияния на психиатрию и общество, парадоксально. Он приоткрывает дверь в сознание человека и вместе с тем уводит специалистов по неверной тропе необоснованных теорий. Люди забывают, что изначально Фрейд получил образование невролога, который ратовал за самые строгие стандарты обследований. В своей работе «Проект научной психологии» (1895) он выступает исключительно за научный подход к психиатрическим проблемам. Учителем Фрейда был величайший невролог того времени Жан-Мартен Шарко. Как и наставник, известный психоаналитик предполагал, что будущие научные открытия прояснят скрытые биологические процессы, отвечающие за мысли и чувства. Он даже схематически изобразил что-то похожее на нейронную сеть и показал, как отдельные нейроны, будучи объединенными в систему, могут сообщаться друг с другом в процессе обучения и выполнения вычислений. Это стало предпосылкой для таких современных дисциплин, как машинное обучение и вычислительная нейробиология.

Вильгельм Райх неоднократно заявлял, что Альберт Эйнштейн разделяет его взгляды на оргонную терапию. Однако на самом деле Эйнштейн считал идеи Райха абсурдными и требовал, чтобы тот прекратил упоминать его имя для продвижения своих товаров и услуг. Но отношение великого физика к Фрейду было совсем другим. Эйнштейн с уважением относился к его познаниям в области психологии, поэтому перед Второй мировой войной обратился к Фрейду с просьбой объяснить, существует ли для человечества путь, который позволит избежать войны. Эйнштейн попросил его пролить свет на эту проблему, опираясь на «обширные знания о людских инстинктах». Фрейд написал физику развернутый ответ по предложенной теме, после чего тот публично поддержал взгляды психоаналитика и в ответном письме сказал: «Я восхищаюсь вашей страстью к установлению истины».

Новаторские взгляды Фрейда на ментальные расстройства объяснялись его заинтересованностью гипнозом. В девятнадцатом веке это был популярный способ лечения, изобретенный Францем Месмером. Гипноз завораживал Фрейда своими странными свойствами. Особенно его удивляло загадочное явление, когда пациенты могли восстановить воспоминания, недоступные при обычном состоянии сознания. В конечном счете это наблюдение привело Фрейда к созданию его самой известной гипотезы: в сознании человека происходят скрытые психические процессы, которые недоступны в состоянии бодрствования. По мнению Фрейда, бессознательное – это ментальный эквивалент гипнолога. Оба могут заставить человека встать или лечь, а тот не будет понимать, почему он так сделал.

Сегодня мы воспринимаем бессознательное как нечто само собой разумеющееся. Оно для нас настолько очевидно, что признание его «открытия» одним человеком кажется смешным. Мы часто используем выражения вроде «бессознательное намерение», «бессознательное желание» или «бессознательное сопротивление», а еще отдаем дань уважения известному психоаналитику выражением «оговорка по Фрейду».

Современные ученые, занимающиеся изучением мозга и поведения, также активно обращаются к бессознательному. Оно лежит в основе таких концепций, как имплицитная память, подпороговое восприятие и псевдослепота. Фрейд назвал свою контринтуитивную теорию бессознательного теорией психоанализа.

Фрейд разделил психический аппарат человека на несколько структур. Первобытный Ид (Оно) – нескончаемый источник инстинктов и желаний. Целомудренное Супер-Эго (Сверх-Я) – голос совести; он, словно сверчок Джимини из диснеевского фильма «Пиноккио», твердит: «Так нельзя!» Прагматичное Эго (Я) – это повседневная сознательность, которая призвана помочь индивиду балансировать между желаниями Ид, увещеваниями Супер-Эго и окружающим миром. По мнению Фрейда, люди лишь частично понимают, как работает их ум.

Опираясь на новую концепцию психики, Фрейд предложил психодинамическое определение ментального заболевания. Оно изменило курс европейской психиатрии и оказало заметное влияние на психиатрию американскую. По мнению Фрейда, причиной любого ментального расстройства является конфликт между разными структурами психики.

К примеру, он утверждал, что если вы, сами того не осознавая, хотите переспать с женатым начальником, но это сулит множество проблем, то в результате между разными структурами вашей психики возникнет конфликт. Сперва сознание попытается справиться с этим конфликтом путем контролирования эмоций («Да, я нахожу начальника привлекательным. Но я уже взрослая, поэтому смогу не поддаваться чувствам»). Если это не помогает, сознание обращается к психологическим уловкам, которые Фрейд называет механизмами защиты. Это может быть сублимация («Пожалуй, почитаю эротические рассказы о запретных связях») или отрицание («Нет, я не думаю, что начальник привлекательный! О чем ты таком говоришь?!»). Но если конфликт настолько силен, что защитные механизмы с ним не справляются, то он может привести к истерии, тревожному расстройству, одержимости, проблемам сексуального характера, а в запущенных случаях и к психозу.

Для разного типа расстройств, вызываемых неразрешенными конфликтами между разными структурами психики и влияющих на эмоции и поведение людей, но не приводящих к потере связи с реальностью, Фрейд использовал один широкий термин – невроз. Это понятие станет фундаментальным в теории психоанализа и будет использоваться для понимания природы ментального расстройства и его лечения. Данная клиническая концепция окажет наибольшее влияние на американскую психиатрию двадцатого века. Ее главенство будет сохраняться вплоть до 1979 года. Тогда завершилась серьезная переоценка системы постановки диагнозов, и неврозы стали предметом решающей битвы за душу американской психиатрии.

Однако в начале двадцатого века у Фрейда не было убедительных доказательств существования бессознательного, неврозов и других сформулированных им психоаналитических идей. Он сформулировал свою теорию, всецело полагаясь лишь на заключения, которые делал, наблюдая за поведением пациентов. Может показаться, что это далеко от науки. Однако его методы ничем не отличались от методов астрофизиков, утверждающих, что существует темная материя – гипотетическая форма невидимой материи, которая есть во Вселенной. На момент написания этой книги никому не удалось увидеть и даже отыскать темную материю. Но специалисты по космологии понимают, что они не могут объяснить движения и структуры в наблюдаемой Вселенной без использования некого таинственного и невидимого явления, влияющего на все, что мы видим.

Фрейд к тому же предоставил более подробное и проработанное обоснование ментальных расстройств, чем то, что существовало в теории психиатрии до него. В частности, он утверждал, что невроз является нейробиологическим следствием естественного отбора, описанного Дарвином. По мнению Фрейда, психический аппарат человека развился именно таким образом, чтобы поддерживать наше выживание как социальных животных, обитающих в сообществах.

В них нам надо одновременно и объединять усилия, и соперничать друг с другом. В результате психика эволюционировала и стала подавлять отдельные эгоистичные намерения, чтобы способствовать совместным действиям, необходимым для выживания. Но иногда готовность к сотрудничеству и желание соперничать вступают в конфликт (например, когда появляется сексуальное влечение к начальнику), вызывающий диссонанс. По утверждению Фрейда, если такой конфликт не устранить, он может нарушить естественный баланс в работе структур психики и привести к расстройству.

Критики знаменитого психоаналитика нередко вопрошают, почему в его теориях такое значительное место отводится сексу. С одной стороны, я готов согласиться с тем, что сексуальному конфликту уделяется большое внимание, с другой – этому есть рациональное объяснение. Половое влечение крайне важно для продолжения рода, и именно благодаря ему человек успешно эволюционировал. На основании этого Фрейд заключил: половое влечение – одно из наиболее мощных и эгоистичных стремлений среди тех, что описал Дарвин. Поэтому, подавляя сексуальные желания, мы противостоим миллионам лет естественного отбора. А это порождает самый сильный конфликт между различными структурами психики.

Наблюдения Фрейда, касающиеся того, что сексуальные желания ведут к внутренним конфликтам, определенно понятны и знакомы большинству людей. Но, как мне кажется, психоаналитик сбился с пути в тот момент, когда заключил, что из-за своей мощи эти желания руководят всеми решениями человека. Нейронауки, как и обыкновенное самонаблюдение, говорят нам обратное: стремление к богатству, принятию, дружбе, признанию, конкуренции и вкусному мороженому не зависят друг от друга и вполне реальны. Это не подавленное влечение. Да, человек, возможно, руководствуется инстинктами. Но не все инстинкты (и даже не большая их часть) связаны исключительно с сексом.

Фрейд описал несколько примеров неврозов в своих знаменитых тематических исследованиях – анализе клинических случаев. В их числе была и история Доры (под этим псевдонимом скрывалась девушка-подросток из Вены). Дора жаловалась на «кашель и потерю звучности голоса». Особенно сильно эти симптомы проявлялись, когда девушка говорила о друге отца – господине К. Фрейд заключил, что потеря голоса – это вид невроза, который он назвал конверсионной реакцией.

Господин К., по всей видимости, приставал к несовершеннолетней Доре и пытался ее соблазнить. Когда девушка рассказала об этом отцу, тот ей не поверил. У самого отца была тайная связь с женой господина К. Дора знала об их отношениях и думала, что отец подталкивает ее к тому, чтобы она проводила больше времени с этим человеком. Девушке казалось, что она выступает в качестве своеобразной платы за то, чтобы ее отец мог продолжать общение с женой друга.

Фрейд пришел к выводу, что Дора страдает конверсионным расстройством, причиной которого стал конфликт между желанием сохранить гармоничные отношения с отцом и желанием доказать непристойное поведение его друга. По словам Фрейда, психика Доры превратила желание рассказать отцу о сексуальной агрессивности в потерю голоса, чтобы сохранить с ним хорошие отношения.

Специалисты уже долгое время признавали существование таких расстройств, просто Фрейд дал им название. Но он стал первым, кто сформулировал правдоподобное объяснение данного явления. В случае Доры ее неспособность говорить была следствием того, что сознание пыталось подавить правду, способную настроить отца против дочери. Затем анализ этого случая становится чрезвычайно бесцеремонным и натянутым. Фрейд заключил, что у Доры было сексуальное влечение к отцу и к господину К. Можно только пожалеть девушку и понять, почему она резко прекратила терапию у Фрейда. Однако основная идея психоаналитика о том, что определенные виды патологического поведения объясняются внутренними конфликтами, остается уместной по сей день. На самом деле я встречал нескольких пациентов, словно сошедших со страниц книги Фрейда.

Несколько лет назад меня попросили провести осмотр мужчины по имени Мозес. Ему был сорок один год, и он работал в соседней больнице. В целом его жизнь была достаточно стабильной – если не считать ситуации с начальником. Мозесу нравился его начальник – старший кардиолог. В конце концов, именно он повысил Мозеса до старшего администратора отделения, а это очень хорошая должность.

Мой клиент чувствовал, что должен быть предан этому человеку, ведь он понимал, что его повышение – заслуга исключительно старшего кардиолога. Но к тому моменту, когда Мозес пришел ко мне на прием в качестве пациента, он уже начал понимать цену такой преданности.

У начальника Мозеса существовали серьезные разногласия с руководителем больницы по поводу финансов. Во время перепалок он часто приглашал Мозеса, чтобы тот пересмотрел финансовые показатели и подготовил отчеты. Постепенно мой клиент пришел к неутешительному выводу: его начальник намеренно предоставлял руководителю неверные данные о работе отделения. Но хуже всего то, что старший кардиолог скрывал целую цепочку сомнительных и, вероятно, незаконных денежных трансакций.

Мозес был в ужасе. Он знал, что руководство больницы рано или поздно раскроет секрет начальника. И тогда часть вины ляжет на самого Мозеса, ведь все решат, что он знал о действиях руководителя, и будут считать его соучастником. Мужчина разрывался между преданностью начальнику, который дал ему работу, и желанием поступить честно. Ситуация между старшим кардиологом и главным врачом накалялась, и мучения Мозеса усиливались, пока не настал переломный момент.

Как-то раз, придя на работу, Мозес столкнулся с неожиданной трудностью: ему стало сложно говорить. Вскоре он начал заикаться. Мозес смутился и не понял, что происходит. К концу дня он и вовсе потерял дар речи. Мужчина открывал рот, но не мог ничего сказать – получались лишь какие-то гортанные звуки. Коллеги заметили тревожные изменения в его поведении и отвели в приемное отделение.

Врачи сразу же предположили, что Мозес пережил инсульт или эпилептический приступ. Его симптомы (растерянность и сложности с речью) были характерны именно для таких нарушений. Доктора провели полное неврологическое обследование, включая КТ и ЭЭГ. К своему удивлению, они обнаружили, что результаты были в порядке.

Физиологических отклонений не наблюдалось, поэтому врачи пришли к выводу, что проблема лежит в плоскости психиатрии, и направили пациента ко мне.

Сперва я подумал, что мужчина притворяется. Возможно, он делал это для того, чтобы получить больничный или выплаты по страховке. Но я не нашел доказательств, которые могли бы подтвердить мою теорию. Немота Мозеса распространялась на все сферы жизни. Он не мог разговаривать не только с коллегами, но также с родными и друзьями. Я посоветовал ему взять больничный и договорился о следующем визите. Когда мужчина пришел на прием, я сказал, что хотел бы провести «амиталовое интервью». Это известная диагностическая процедура, в ходе которой пациенту внутривенно вводится небольшая доза барбитурата короткого действия. Он расслабляет и растормаживает пациента – действует как «сыворотка правды». Мозес кивнул в знак согласия.

Я отвел мужчину в процедурный кабинет, расположил на кушетке и наполнил шприц амобарбиталом. Вставив иглу в вену, я начал медленно вводить препарат. Не прошло и минуты, как пациент начал говорить. Поначалу бессвязно – его бормотание напоминало речь ребенка, а затем четко и логично. Он рассказал, в какой ситуации оказался на работе, и признался, что не понимает, как действовать дальше. После подробного рассказа о своем трудном положении мужчина резко уснул. Спустя несколько минут Мозес проснулся, но снова не смог разговаривать. Однако «сыворотка правды» подтвердила мои догадки: онемение мужчины – конверсионная реакция. К слову, в последнем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам»[9] (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Illness – DSM) описан официальный метод постановки диагноза «конверсионное расстройство», который во многом опирается на концепцию Фрейда.

Мозес несколько недель не появлялся на рабочем месте, после чего ему сообщили: он переведен в другое отделение и больше не будет трудиться под руководством бывшего начальника. Финансовая отчетность отделения кардиологии также больше не входит в сферу его ответственности. Через несколько дней после получения таких новостей Мозес снова обрел дар речи. Думаю, Фрейд остался бы доволен таким результатом.

* * *

Зигмунд Фрейд определял ментальное расстройство как конфликт между бессознательными психическими механизмами – конфликт, который можно идентифицировать, проанализировать и даже устранить. Тем самым он создал первые адекватные средства, с помощью которых доктора могли понимать и лечить пациентов. Привлекательность теории Фрейда повышали его выдающийся талант оратора и умение писать понятно и интересно. Разумеется, он стал лидером, который был необходим психиатрии. Он мог смело поднять нашу отрасль на новую ступень развития и восстановить ее репутацию среди других медицинских специальностей.

Но вместо этого Фрейд увел психиатрию в интеллектуальную пустыню, по которой она блуждала более полувека, прежде чем погрузил ее в один из самых драматичных и публичных кризисов, которые когда-либо переживала медицина. Как это случилось? Частично ответ кроется в людях вроде Елены Конвей и Эбигейл Аберкромби – пациентах, которые страдают изнуряющими ментальными заболеваниями.

Но частично ответ кроется и в самом Фрейде.

Глава 2. Вниз по неверной тропе. Расцвет психиатрии

Психиатрия позволяет нам исправить ошибки, признав недостатки родителей.

Лоуренс Джонстон Питер

Зигмунд Фрейд был писателем с ученой степенью. Просто он не знал, что он писатель. И все его последователи тоже не понимали, что он писатель.

Джон Ирвинг

Разговоры за чашкой кофе

Подобно смартфону, новую концепцию Фрейда, касающуюся психики, приняли настолько широко, что было уже сложно представить, как раньше без нее жили. Благодаря Зигмунду Фрейду ментальные расстройства обрели новый, интригующий характер, а принципы их возникновения и лечения стали понятны. Но, в отличие от смартфонов, которые быстро набрали популярность, влияние теории психоанализа распространялось довольно медленно.

Идеи Фрейда корректнее сравнить с видеоконференциями. Эта технология возникла в 1970-е годы, и на нее не обратили внимания. Однако спустя несколько десятилетий она заняла свое место за счет появления интернета и мобильных технологий. Так каким же образом теория психоанализа, представляющая собой своеобразные умозаключения неизвестного невролога, получила столь широкое распространение? Все началось с вечерних разговоров за чашкой кофе.

Узкий круг коллег

Осенью 1902 года Фрейд отправил почтовые открытки четырем местным врачам и пригласил их в свою квартиру на улице Бергассе. Она располагалась в унылом венском районе, где проживали евреи среднего достатка. В одной из открыток был следующий текст: «Узкий круг коллег и сторонников, к моему большому удовольствию, согласился приходить ко мне по вечерам один раз в неделю, чтобы обсуждать интересующие нас темы из области психологии и нейропсихологии. Не хотели бы вы к нам присоединиться?»

За два года до этого Фрейд опубликовал книгу «Толкование сновидений», но фурора она не произвела (да и вообще не вызвала какой бы то ни было реакции). Скромный тираж в шестьсот копий пылился на полках у книготорговцев. Тем не менее несколько врачей заинтересовались трудом Фрейда и декодированием работы психики, поэтому завязали с ним общение по переписке. Одним из первых сторонников Фрейда стал Вильгельм Штекель – жизнерадостный и прямолинейный человек, врач общего профиля, автор пьес и стихотворений. Он вызвался стать первым пациентом, на котором Фрейд мог опробовать свой метод. Впоследствии Штекель сам стал психоаналитиком. В самый разгар терапии он посоветовал Фрейду собрать дискуссионную группу, чтобы обсуждать его идеи. Эта рекомендация повлияла на ход истории.

Тот факт, что на первое собрание Фрейд пригласил всего четырех человек, указывает на первоначальное отсутствие интереса к его работе. Первым, кого он позвал, был Штекель. Еще два человека – друзья детства Фрейда (Макс Кахане и Рудольф Райтлер). Четвертый – Альфред Адлер, единственный человек в этой компании, который в то время имел реальное влияние в сфере медицины. Он был врачом и придерживался социалистических взглядов. Адлеру нравилась идея товарищества. Он комфортно чувствовал себя среди представителей рабочего класса, одевался и вел себя так же, как они; опубликовал книгу по гигиене труда для портных.

Вместе с Фрейдом эти четверо мужчин образовали ядро будущего международного движения. Они договорились встречаться каждую среду в темной и небольшой по размеру гостиной Фрейда и стали именовать себя Психологическим обществом по средам. Несмотря на скромное начало, по свидетельству Штекеля, на первых встречах царили гармония и полное взаимопонимание. Они чувствовали себя первооткрывателями новой земли, а Фрейд стал их предводителем. «В умах участников словно зажигались искры идей, и каждая встреча была откровением», – замечал Штекель.

Вскоре в общество стали вступать люди не из медицинских кругов. В их число вошли оперный антрепренер, книготорговец, артист и писатель. Все встречи проходили по заданной схеме. Ровно в 20:30 мужчины собирались за прямоугольным столом в гостиной Фрейда, которая была обставлена в викторианском стиле. Чтение докладов начиналось в 21:00. Из урны доставали записки с именами, чтобы определить порядок выступлений. После серьезных разговоров пятнадцать минут отводилось на неформальное общение. Присутствующие в огромных количествах курили сигары и сигареты, пили черный кофе и с большим аппетитом поглощали десерты. Австрийский музыковед Макс Граф, присоединившийся к обществу в 1903 году, так описывал их встречи: «В комнате витало ощущение того, что создается новая религия, а Фрейд был ее пророком».

Последнее и наиболее значимое слово на собраниях отводилось именно Зигмунду Фрейду. В протоколе одной из встреч, на которой обсуждалась роль инцеста в неврозе, сообщалось о завершающей речи известного психоаналитика. Он описал сон, в котором человек неосознанно желал инцеста с матерью: «Спящий стоит перед входом в дом. Затем заходит внутрь. У него есть смутное ощущение, что он здесь уже когда-то бывал. Это вагина его матери. Вот почему место показалось ему знакомым».

Изначально в центре внимания на собраниях было теоретическое и социальное значение идей Фрейда. Но вскоре члены общества захотели применять новую теорию на практике, чтобы облегчить страдания людей с ментальными расстройствами. Так как Фрейд считал, что корень большей части проблем лежит во внутренних конфликтах между различными структурами психики, он разработал замысловатый и крайне своеобразный метод устранения этих конфликтов.

Лечение разговорами родилось из двух форм терапии, с которыми Фрейд познакомился на заре карьеры. Первой был гипноз. Во время обучения под руководством Жана-Мартена Шарко в 1885 году Фрейд научился применять гипноз на пациентах, страдающих истерией. В то время это состояние не имело четкого определения. Так называли все, что было связано с переменчивыми и неконтролируемыми эмоциями. Фрейд с удивлением и восторгом отмечал, что после сеанса гипноза истерические симптомы исчезали. Постепенно он пришел к выводу, что гипноз можно привести к более упорядоченной форме – лечению разговорами (или психотерапии).

В этом методе Фрейда прослеживалось влияние венского врача Йозефа Брейера, его наставника в конце 1880-х годов. Именно он помог Фрейду начать вести медицинскую практику. Во время обучения у Брейера он заметил, что одна из молодых пациенток (известная под именем Анна О.) делилась с доктором всеми мыслями, которые приходили ей в голову, не преследуя каких-либо целей. Это помогало уменьшить проявления симптомов или и вовсе их устранить. Анна называла эти беседы «прочисткой дымовой трубы», а сам Брейер называл такой метод катартическим. Фрейд объединил гипноз Шарко и катартический метод Брейера с развивающейся теорией психоанализа и получил первую версию психотерапии, которая отличалась системностью. Он назвал ее психоанализом.

Психоанализ задумывался как способ проникнуть в бессознательное пациента, чтобы выявить его скрытые конфликты. Во время сеанса Фрейд подталкивал пациентов к тому, чтобы они говорили обо всем, что приходит в голову. Он считал, что сновидения – это бесценный источник информации о конфликтах в бессознательном (даже называл их «королевской дорогой в бессознательное»), поэтому просил пациентов пересказывать их как можно подробнее. Фрейд настаивал на величайшей роли бессознательного, поскольку гипноз помогал лишь трети пациентов, а психоанализ – всем.

Психоаналитический метод Фрейда определил традиционные формы взаимодействия доктора с пациентом, которые существуют и по сей день. Это и частые терапевтические сеансы по сорок пять – пятьдесят минут, и управляемое общение, и уютная обстановка в кабинете врача, где стоит диван или мягкое кресло. Обычно психоаналитики располагаются позади пациентов. К данной технике Фрейд прибегал с самых первых сеансов, когда проводил гипноз. Это позволяло ему дотрагиваться до лба пациента и побуждать его вспомнить те события, которые блокируются сознанием.

Позднее клиническая практика, когда терапевт находится вне поля зрения пациента, получила теоретическое обоснование: появилось понятие переноса. Во время сеанса психоанализа врач должен стать tabula rasa[10] – холодным, отдаленным и невидимым, чтобы пациент смог проецировать отношения из прошлого на специалиста. Считалось, что это вызывает бурю откровений, источником которой становится бессознательное, – все равно что обратиться к Дельфийскому оракулу.

Концепция переноса, автором которой является Фрейд, легла в основу современной психиатрии, хотя сейчас врачи и не скрываются от взора пациентов. Ее преподают будущим психиатрам, клиническим психологам и социальным работникам. Для Фрейда перенос, толкование сновидений и свободные ассоциации служили главной цели психоанализа – сделать скрытое явным.

Подумайте об этом подходе к лечению ментальных расстройств. Если вы, к примеру, страдаете депрессией, обсессией, шизофренией (как Елена Конвей) или паническими атаками (как Эбигейл Аберкромби), тогда, согласно теории психоанализа, лучший способ облегчить ваше состояние – выявить скрытые внутренние конфликты, приводящие к патологическому поведению. С этой целью специалист, словно библейский Иосиф, примется толковать скрытый смысл ваших снов. Может случиться так, что вы откажетесь обсуждать сновидения и вместо этого захотите поговорить о том, как справиться с желанием совершить самоубийство, если депрессия снова усугубилась. В этом случае психоаналитик расценит желание сменить тему как «сопротивление», которое необходимо проработать.

Популярность данного метода росла, одновременно увеличивалось количество практикующих его людей. Протеже Фрейда хотели продвинуть психоанализ в новых направлениях и стали предлагать свои идеи, касающиеся ментальных расстройств и психики в целом. Их идеи отличались от взглядов Фрейда. Возможно, конфликты в психике никак не связаны с сексом? Возможно, у бессознательного есть космическое значение? Что, если психика состоит из четырех частей, а не из трех?

Если бы Фрейд был главой компании «Движение психоанализа», то по стилю управления он был бы ближе к Стиву Джобсу, чем к Биллу Гейтсу. Фрейд стремился к полному контролю, и все в организации должно было соответствовать его представлениям. Общество росло, звучали новые идеи, и создатель психоанализа понял: ему нужно что-то предпринять, чтобы установить более жесткий контроль за движением и донести свои мысли до большего количества людей. Если говорить языком бизнеса, он хотел увеличить долю рынка, но сохранить контроль над брендом.

Фрейд решил расформировать Психологическое общество по средам, которое становилось все менее управляемым (к слову, они до сих пор собирались в маленькой гостиной), и вместо него основать официальное профессиональное объединение. Вступить в него предложили лишь тем людям, которые полностью поддерживали Фрейда. Остальных он исключил. Пятнадцатого апреля 1908 года новое объединение предстало перед публикой под названием Венское психоаналитическое общество. В него вошло всего 22 человека. Общество пообещало полностью реформировать психиатрию, а также покорить весь мир – если только само не развалится из-за внутренних конфликтов.

Еретики

Теория психоанализа набирала популярность, и Фрейд был уверен, что его смелые представления о ментальных расстройствах основательны и верны. Но при этом его беспокоил тот факт, что у него нет никаких научных подтверждений. Фрейд не стал восполнять недостающую информацию при помощи исследований. Вместо этого он принял решение, которое предопределило судьбу психоанализа и негативно сказалось на американской психиатрии. Фрейд превратил многообещающую и динамичную научную теорию в религию.

Он решил представить свою теорию таким способом, который не допускал сомнений и пресекал любые попытки проверить ее или опровергнуть. От своих сторонников Зигмунд Фрейд требовал безграничной преданности теории и настаивал на том, чтобы они следовали его клиническим методам без каких-либо отклонений. Венское психоаналитическое общество росло. Ученый, который некогда призывал к скептическому отношению и ригоризму в «Проекте научной психологии», теперь представлял свои гипотезы в виде догм, которые необходимо принимать на веру.

Будучи психиатром, который столкнулся с худшими проявлениями теократии в психоанализе, я думаю о судьбоносных решениях Фрейда с грустью и сожалением. Работая в сфере медицины, занимаясь наукой и изучая такой сложный аспект человеческого существа, как психика, мы всегда должны быть готовы покорно предоставлять свои гипотезы другим людям, которые попытаются их воспроизвести и подтвердить. Также мы должны вносить в них изменения, когда появляется новая информация. В стратегии Фрейда, нацеленной на замкнутость и изолированность, особенно сильно расстраивает то, что многие из основополагающих элементов его теории оказались верными – даже в свете современных исследований в области нейронаук. Психоанализ описывал комплементарные и конкурирующие системы познания. Эти системы легли в основу современных нейронаук и подтолкнули к созданию нейронных моделей зрения, языка, памяти, регуляции моторики и принятия решений. Концепция стадий умственного развития, впервые сформулированная Фрейдом, является краеугольным камнем таких современных отраслей, как психология развития и нейробиология развития. Сегодня мы не можем найти более удачный способ объяснения паттернов саморазрушительного, нарциссического, пассивно-зависимого и пассивно-агрессивного поведения, чем тот, что предложил Фрейд.

Но наравне с дальновидными идеями в его теориях встречалось множество промахов, упущений и вопиющих ошибок. Сейчас мы с неодобрением воспринимаем его убежденность в том, что мальчик хочет жениться на матери и убить отца, а в ходе естественного сексуального развития девочка хочет, чтобы у нее вырос пенис. Американский юрист Луи Брэндайс однажды сказал: «Луч солнца – лучший дезинфектор». Пожалуй, многие из не совсем правдоподобных предположений Фрейда действительно канули бы в небытие, если бы их подвергли тщательной проверке научными методами. Такое было бы возможно, если бы к его утверждениям относились как к проверяемым гипотезам, а не как к папским эдиктам.

Но вместо этого всех, кто критиковал идеи Фрейда или вносил какие-то поправки, причисляли к богохульникам и вероотступникам. Их объявляли заклятыми врагами психоанализа и изгоняли из сообщества. Первым известным человеком, которого исключили из объединения, был Альфред Адлер – самый влиятельный сооснователь психоаналитического движения. Когда-то Фрейд с восхищением отзывался о нем как о «единственной сильной личности».

Адлер успел изложить свои взгляды на лечение еще до встречи с Зигмундом Фрейдом. Он подчеркивал необходимость воспринимать пациента как человека в целом и разбираться во всей ситуации. Если в теории Фрейда психика разделена на несколько частей, то в понимании Адлера она неделима – individuum[11]. Адлера также беспокоила настойчивость Фрейда в вопросе трактовки внутренних конфликтов пациента: он утверждал, что все они носят сексуальный характер, даже если это выглядело неправдоподобно. Адлер полагал, что столь же мощным источником психического конфликта является агрессия.

Но, возможно, для раскола существовали и другие причины. Когда у Фрейда спрашивали о язвительности психиатров (при этом явно подразумевая членов Психологического общества по средам), он отвечал: «Различие научных взглядов не так важно. Обычно к враждебности подталкивают неприязнь, зависть или желание взять реванш. Научные взгляды стоят на втором месте». Фрейд был замкнутым и холодным человеком, а его острый ум больше подходил для исследований, чем для политики. Большую часть его пациентов составляли образованные люди, представители высшего общества Вены. Общительный Адлер, напротив, испытывал симпатию к рабочему классу.

Как Сталин объявил Троцкого персоной нон грата, так и Фрейд в 1911 году публично заявил о том, что идеи Адлера противоречат духу движения. Он выдвинул членам Венского психоаналитического общества ультиматум, заявив, что они должны или отвернуться от Адлера, или покинуть объединение. Фрейд обвинил его в том, что он страдает параноидальным бредом и использует «тактику террористов», чтобы подорвать психоаналитическое движение. Друзьям Фрейд говорил, что бунт Адлера – это действия «ненормального человека, который сошел с ума из-за амбиций».

Что касается Адлера, то он сохранил враждебное отношение к Фрейду до самой смерти. Когда кто-либо вспоминал, что прежде Адлер был его последователем, он со злостью доставал выцветшую открытку – приглашение на первую встречу – и доказывал, что именно Фрейд хотел начать общение, а не наоборот. Незадолго до своей смерти в 1937 году Адлер ужинал в нью-йоркском ресторане с молодым Абрахамом Маслоу – психологом, который впоследствии получит признание благодаря концепции самоактуализации. Маслоу между делом спросил Адлера о его дружбе с Фрейдом. Тот взорвался и назвал Фрейда мошенником и проходимцем.

Адлер был не последним, кто покинул объединение. Из общества ушли Вильгельм Штекель – человек, который, собственно, и придумал Психологическое общество по средам, и Отто Ранк, которого Фрейд долгие годы называл своим «преданным помощником и коллегой». Но, несомненно, наибольшим ударом для Фрейда стал разрыв со швейцарским психиатром Карлом Густавом Юнгом, который оказался его личным Брутом.

В 1906 году Юнг опубликовал «Исследование словесных ассоциаций» (Studies in Word-Association), написанное под влиянием идей психоанализа. Фрейд с воодушевлением пригласил его к себе в Вену. Они увидели друг в друге родственную душу, несмотря на девятнадцатилетнюю разницу в возрасте, и без остановки проговорили 13 часов (история умалчивает, были ли у них перерывы на обед и поход в уборную). Вскоре после этого Фрейд отправил Юнгу в Цюрих собрание своих последних опубликованных эссе, что послужило началом оживленной переписки и сотрудничества, которые продлились шесть лет. Юнга выбрали первым президентом Международной психоаналитической ассоциации при горячей поддержке Фрейда, который однажды назвал его «своим старшим приемным сыном, кронпринцем и преемником». Но, как и в случае с Адлером, семя раздора присутствовало в отношениях с самого начала.

Юнг был глубоко верующим человеком, и его идеи склонялись к мистицизму. Он верил в принцип синхроничности и был убежден, что все очевидные совпадения в жизни (например, если человек после обряда венчания выходит из церкви, а сквозь облака пробивается луч солнца) организованы неким космическим сознанием. Юнг не придавал большого значения сексуальным конфликтам и вместо этого уделял внимание квазимистической роли коллективного бессознательного – части бессознательного, которая, по его мнению, содержит воспоминания и мысли, принадлежащие всему человеческому роду.

Фрейд – полная противоположность. Он был атеистом и считал, что духовность и сверхъестественное не должны иметь никакого отношения к психоанализу. Фрейд заявлял, что никогда не испытывал «религиозных чувств», не говоря уже о мистике, о которой рассказывал Юнг, и был уверен, что сексуальный конфликт – это то, без чего невозможно представить психоанализ.

Фрейд всерьез обеспокоился тем, что ненаучные идеи, которых придерживался Юнг, подорвут репутацию движения. (Это довольно иронично, ведь сам Фрейд не собирался искать научного подтверждения собственным концепциям.) Наконец в ноябре 1912 года они в последний раз встретились в Мюнхене на собрании, где было только ближайшее окружение Фрейда. За обедом мужчины обсуждали недавнюю публикацию по психоанализу, связанную с египетским фараоном Аменхотепом. По мнению Юнга, слишком большое внимание в ней было уделено тому факту, что Аменхотеп приказал стереть имя отца со всех надписей. Фрейд воспринял это замечание на свой счет. Он обвинил Юнга в том, что тот не указал его имя в последних публикациях. Фрейд говорил настолько эмоционально, что даже упал в обморок. Вскоре после этого они навсегда прекратили общение. Юнг отказался от теории психоанализа в пользу собственного направления психиатрии, которую он назвал (с явной отсылкой к Фрейду) «аналитической психологией».

Несмотря на напряженную обстановку в рядах распадающегося на части психоаналитического движения, к 1910 году эта теория распространилась по континентальной Европе и зарекомендовала себя как один из самых популярных методов лечения среди высших слоев общества и среднего класса (особенно среди состоятельных евреев). Теория психоанализа стала заметно влиять на искусство и нашла отражение в работе писателей, художников и драматургов. И хотя в 1920 году уже каждый образованный европеец слышал о Фрейде, нельзя сказать, что его метод господствовал в европейской психиатрии. Даже на пике популярности в Европе ему приходилось конкурировать с другими подходами к лечению ментальных расстройств (в частности, c гештальт-терапией, феноменологической психиатрией и социальной психиатрией). В то же время в США психоанализу не удалось получить широкого распространения.

Ближайшее окружение Зигмунда Фрейда в Венском психоаналитическом обществе. Слева направо: Отто Ранк, Зигмунд Фрейд, Карл Абрахам, Макс Эйтингтон, Шандор Ференци, Эрнест Джонс, Ганс Закс (HIP/Art Resource, NY)

Затем, в конце 1930-х годов, неожиданные исторические события стерли психоанализ с лица континентальной Европы. После прихода к власти нацистов Фрейд и его теория не смогли вернуть себе позиции, которые занимали в первые десятилетия двадцатого века. В то же время цепь событий, которую запустили фашисты, вывела американский психоанализ из спячки и сформировала новую волну последователей Фрейда в Северной Америке. Постепенно они возглавили все психиатрические учреждения страны, а вскоре породили мозгоправов.

Чума, настигшая Америку

Европейская психиатрия в девятнадцатом веке раскачивалась, как маятник метронома: от психодинамического подхода к биологическому и обратно. Однако в Америке дела обстояли иначе: до приезда Фрейда почти ничего не говорило о каком-либо прогрессе. Американская медицина могла похвастаться успехами в хирургии, вакцинацией, антисептическими методами, сестринским делом и микробной теорией, которая зародилась в европейских медицинских университетах. Но лечение психических заболеваний оставалось в состоянии глубокого сна.

У истоков американской психиатрии стоит Бенджамин Раш – один из отцов-основателей США, которому спустя много лет присвоили еще одно «отеческое» звание – отец американской психиатрии. Его считали Пинелем Нового Света: он продвигал идею о том, что ментальные расстройства и зависимости – это заболевания, а не проявления низкой нравственности. К тому же в 1780 году Раш снял кандалы с пациентов Пенсильванской больницы.

В 1812 году он опубликовал первый в США учебник по психическим расстройствам – «Медицинские исследования и наблюдения за душевными болезнями» (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind). Однако Раш не предпринимал никаких усилий для того, чтобы подкрепить свои тезисы научными экспериментами или иными доказательствами, основывая описания ментальных расстройств на тех теориях, которые казались привлекательными лично ему. К примеру, он верил, что многие душевные болезни появляются из-за нарушений в кровообращении. (Любопытное наблюдение: до появления современных нейронаук многие специалисты предполагали, что психическое расстройство возникает в результате нарушения естественного состояния некой важной биологической среды. В связи с этим, помимо тезисов Раша о кровообращении, можно вспомнить магнетические каналы Месмера и оргонную теорию Райха.)

Для улучшения циркуляции крови в мозге пациента Раш использовал специальное устройство собственного изобретения – вращающееся кресло. Сиденье соединялось с железной осью, которую быстро раскручивали с помощью рукоятки. Душевнобольного привязывали к креслу и сильно раскручивали, как на аттракционе в парке развлечений. Это продолжалось до тех пор, пока все симптомы не выходили наружу через головокружение, дезориентацию и тошноту.

Раш также полагал, что еще одним источником ментальных расстройств является сенсорная перегрузка. По его мнению, слишком большое количество визуальных и звуковых стимулов лишает человека душевного равновесия. Поэтому он изобрел стул-транквилизатор, помогающий справиться с огромным потоком информации. Пациента привязывали к надежному стулу и надевали ему на голову деревянный ящик, отдаленно напоминающий скворечник. Таким образом человека временно лишали зрения (чихать в нем, наверное, было неловко).

У Раша был еще один любимый способ лечения сумасшествия, более прямолинейный, – очищение кишечника с помощью слабительного. Он даже стал выпускать собственные «желчные таблетки», в которых содержались каломель (10 единиц) и ялапа (15 единиц) – мощные слабительные, получаемые из ртути (ядовитого вещества, которое используется для изготовления градусников). Пациенты же нарекли таблетки более красочным названием – «гроза Раша». Раш верил в то, что вместе с завтраком, обедом и ужином организм пациентов покидали все вредоносные вещества, вызывающие ментальные расстройства. К сожалению, современная наука пока не нашла подтверждения тому, что заболевания психики можно вылечить дефекацией.

Раш отмечал, что те люди, которым, на его взгляд, больше всего требовалось очищение кишечника (а именно страдающие манией и психозом), сильнее других сопротивлялись приему таблеток доброго доктора. Раша это не смутило, и он придумал решение. «Порой сложно добиться от пациентов, пребывающих в состоянии безумия, того, чтобы они приняли ртуть обычным способом, – писал он. – В таких случаях я ежедневно посыпаю хлеб каломелью, а после покрываю его тонким слоем масла». Можно представить, насколько грязными были палаты в психиатрическом отделении Раша, если пациентов там то крутили на кресле, то кормили слабительными.

Вращающееся кресло и стул-транквилизатор – средства для лечения психических расстройств в США девятнадцатого века (Национальная библиотека медицины США)

Тем не менее его слава как врача в меньшей степени связана с лечением устройствами, напоминающими машину Голдберга[12], и в большей – с политикой и защитой людей с ментальными расстройствами. Увидев, в каких ужасных условиях содержат пациентов в Пенсильванской больнице (штат Филадельфия), в 1792 году Раш провел успешную кампанию, в результате которой для психически больных построили отдельное учреждение, где условия были заметно лучше. Пусть «желчные таблетки» и вращающееся кресло – странные и даже легкомысленные способы исцеления, но они однозначно более гуманны, чем избиение и содержание на цепи, которые считались нормой в лечебницах восемнадцатого века.

Когда в 1909 году Фрейд прибыл в Нью-Йорк, американская психиатрия считалась профессией алиенистов, трудящихся в лечебницах для душевнобольных. Среди исследований в данной сфере было мало интересного. В основном публиковались статьи с заголовками вроде «Имбецил с криминальными инстинктами» или «Влияние физических упражнений на сдерживание развития депрессии». Интеллектуальная сфера находилась в таком запущенном состоянии, что малейшая искра могла разжечь большой пожар.

Первая и единственная поездка Фрейда в США произошла в сентябре 1909 года, незадолго до Первой мировой войны. Он пересек Атлантический океан на лайнере «Джордж Вашингтон» вместе с Карлом Юнгом, с которым у него тогда были теплые отношения. В том году Венское психоаналитическое общество переживало расцвет – последователи Фрейда еще не начали покидать его один за другим. Он полагал, что его новаторские представления о психике способны пробудить американскую психиатрию от летаргического сна. Говорят, что, когда корабль пришвартовался в Нью-Йорке, Фрейд сказал Юнгу: «Они не понимают, что мы привезли им чуму». Это замечание оказалось более пророческим, чем мог предположить сам Фрейд.

Он прибыл в США по приглашению Гренвилла Стэнли Холла – первого американца, который получил степень доктора психологии и основал Американскую психологическую ассоциацию. Фрейду должны были присвоить ученую степень почетного доктора наук в возглавляемом Холлом Университете Кларка (Вустер, штат Массачусетс). Также он собирался прочитать несколько открытых лекций, которые впоследствии стали первым проявлением его признания со стороны американской общественности.

Любопытный момент заключается в том, что именно психологи проявили интерес, взяли инициативу в свои руки и пригласили Фрейда, чтобы познакомить американцев с его идеями. Психология (греч. наука о душе) была совсем юной дисциплиной, которую в 1879 году основал немецкий врач Вильгельм Вундт. По образованию он был анатомом и физиологом. Но когда изучение психических функций с точки зрения анатомии зашло в тупик, Вундт заключил, что мозг и поведение человека связаны между собой, а также основал экспериментальную лабораторию в Лейпцигском университете, где занимался изучением поведения.

Уильям Джеймс, тоже врач, практически одновременно с Вундтом стал продвигать новую науку в США. Как и Вундт, он был убежденным эмпириком, который верил в важность доказательств и экспериментов. Примечательно, что отсутствие продвижения вперед в традиционных медицинских исследованиях побудило врачей, занимающихся вопросами психиатрии, сделать психологию своей научной дисциплиной. Потому они и решили пригласить Фрейда.

Любопытно, что психология как дисциплина возникла на основе деятельности тех врачей, которые в конце девятнадцатого – начале двадцатого века в попытках понять функции психики прибегали не к распространенным тогда методам медицинских исследований, а к нетрадиционным способам. Кроме того, основоположники данной науки (Вундт, Джеймс, Эббингауз, а впоследствии И. П. Павлов и Б. Ф. Скиннер) были ярыми приверженцами эмпирического подхода, полностью погружавшимися в исследования. Фрейд тоже стремился выявить психологические конструкты, которые позволили бы рассматривать ментальные функции и заболевания с точки зрения одних и тех же преград. Однако он полностью отказывался от систематических исследований и любых эмпирических подтверждений его теории.

В свой первый визит Фрейд был не известен практически ни одному американцу. В уведомлениях о лекциях в Университете Кларка он не значился как главный приглашенный лектор. Прибытие Фрейда не освещалось в прессе, а после выступления о нем тоже писали мало. В журнале The Nation вышел репортаж об этом событии: «Одним из самых привлекательных среди выдающихся иностранных ученых, присутствующих на мероприятии, был Зигмунд Фрейд, прибывший из Вены. В Америке о нем и его работах знают очень мало, а в Германии о его научных взглядах начали отзываться как о психологии будущего – так же, как о произведениях Вагнера: их называли музыкой будущего».

Фрейд был талантливым оратором, которому почти всегда удавалось произвести впечатление на образованную публику. И в Европе, и в Америке величайшие умы науки и медицины после встречи с психоаналитиком зачастую перенимали его взгляды. Среди слушателей лекции в Университете Кларка оказался и Джеймс. Его так впечатлило выступление, что он сказал Фрейду: «Будущее психологии зависит от ваших работ».

Очаровал психоаналитик и анархистку Эмму Гольдман. Она известна тем, что основала журнал Mother Earth («Мать-земля»), распространяла средства контрацепции и попыталась убить руководителя компании Carnegie Steel. Позднее Гольдман заявляла: «Лишь испорченные люди могут поставить под сомнение мотивы такого выдающегося и замечательного человека, как Фрейд, а также найти в них что-то “нечистое”». «Выдающийся и замечательный человек» получил приглашение от Джеймса Джексона Патнэма – влиятельного профессора из Гарварда, который занимался заболеваниями нервной системы, – посетить его загородный дом. После четырех дней бурных обсуждений профессор стал последователем учения Фрейда, а также начал публично поддерживать психоаналитика и его труды. Вскоре после этого Патнэм принял участие в организации первого собрания Американской психоаналитической ассоциации (АПсаА). Она быстро стала самой влиятельной организацией подобного рода в Соединенных Штатах (хотя вряд ли можно сказать, что в этой сфере тогда существовала серьезная конкуренция).

Несмотря на теплый прием и признание общественности, влияние Фрейда на американскую психиатрию поначалу оставалось довольно скромным. Спустя два десятилетия в АПсаА входило всего 92 человека. Его метод начал набирать популярность среди обеспеченных и образованных пациентов – жителей Нью-Йорка, страдающих ментальными расстройствами в легкой форме. Однако, как и в многонациональной Вене, он не смог проникнуть в университеты и медицинские образовательные учреждения, поспособствовав уменьшению числа лечебниц для душевнобольных, которые все еще занимали господствующее положение в американской системе психиатрической помощи.

Если бы вы оказались в 1930 году и сказали какому-нибудь психиатру, что вскоре метод Фрейда станет доминирующим в Америке, он посчитал бы это заявление абсурдным. Тогда не было никаких причин верить в то, что психоанализ распространится дальше нескольких городов Восточного побережья. Но затем к власти пришел Гитлер, что поставило Европу на грань войны, нарушило равновесие мира и изменило границы государств. Тот же эффект это событие произвело на состояние и границы психиатрии. Из-за фашизма европейскому психоанализу пришел конец, однако неожиданно это направление получило развитие в Америке.

В конце девятнадцатого – начале двадцатого века в Европе был распространен антисемитизм, что вызывало беспокойство. И хотя Фрейд являлся убежденным атеистом, по происхождению он был евреем и опасался того, что если общественность станет ассоциировать его метод с евреями, то психоаналитическое движение будет обречено. С самого начала Зигмунд Фрейд делал все для того, чтобы минимизировать связь между психоаналитическими идеями и еврейством. Именно это послужило одной из причин (возможно, главной) для назначения Карла Юнга на пост президента Международной психоаналитической ассоциации. Юнг, гражданин Швейцарии, не был ни жителем Вены, ни евреем. Его назначение послужило для общественности явным знаком того, что Международная психоаналитическая ассоциация – это не какая-то шайка евреев-заговорщиков. Тем не менее поддержка Юнга со стороны Фрейда вызвала недовольство Адлера и Штекеля. Давние соратники Фрейда считали, что пост президента должен занять человек из первоначальной венской группы единомышленников. Когда они заявили об этом Фрейду, тот ответил, что ему нужна поддержка другой страны (Швейцарии), чтобы побороть антисемитское отношение, которое сложилось в Вене. При этом он театрально сбросил пальто и прокричал: «Мои враги хотят увидеть, как я умираю от голода! Они готовы сорвать с меня пальто!»

Однако, несмотря на усилия Фрейда, психоанализ все равно воспринимали как нечто связанное с еврейской культурой. Его близкое окружение практически полностью состояло из евреев. То же можно сказать и о первом поколении психоаналитиков. Сами они были склонны думать, что евреи могли более глубоко понять и оценить мудрость Фрейда. Многие из первых пациентов, испытавших на себе психоанализ, происходили из богатых еврейских семей.

Во время расцвета Психологического общества по средам единственным членом-неевреем был Эрнест Джонс – невролог из Лондона. Шандор Ференци, ближайший соратник Фрейда и один из президентов Международной психоаналитической ассоциации, высказывался о членстве Джонса таким образом: «Редко когда мне было столь очевидно, какое психологическое преимущество получают те, кому довелось родиться евреем». По мнению историка Эдварда Шортера, вначале психоаналитическое движение имело следующий скрытый смысл: «Мы, евреи, сделали ценный подарок современной цивилизации».

Нацизм набирал обороты в Центральной Европе, особенно в Австрии – столице психоанализа. Многие сторонники данного метода переехали в более безопасные страны. Вскоре после прихода к власти Гитлера в центре Берлина устроили сожжение книг по психоанализу. Среди них были и все работы Фрейда. Доктор Маттиас Генрих Геринг (двоюродный брат рейхсмаршала Германа Геринга) возглавил Немецкое общество психотерапии – ведущую психиатрическую организацию Германии – и исключил из нее всех евреев, а также последователей психоанализа. Он превратил общество в Институт психологических исследований и психотерапии Третьего рейха.

Фрейд оставался в Вене так долго, как только мог. Он даже терпел флаг со свастикой, который вывесили на его двери. Но весной 1938 года солдаты вермахта провели рейд в его квартире на втором этаже. Марта, жена психоаналитика, попросила солдат оставить ружья в прихожей. Сухо обратившись к хозяину дома: «Герр профессор», – командир приказал подчиненным обыскать весь дом на предмет контрабанды. Когда солдаты наконец ушли, Марта сообщила супругу, что нацисты забрали примерно 840 долларов в австрийских шиллингах. «Надо же! – сказал Фрейд, которому тогда было восемьдесят два года. – Я никогда не брал так много за один прием».

Но Фрейду пришлось заплатить нацистам гораздо большую сумму за возможность покинуть страну и уехать вместе с семьей и нажитым имуществом в Великобританию. В переводе на современные деньги сумма равнялась примерно 200 тысячам долларов. Их удалось собрать, продав публикации Фрейда и некоторые артефакты, а также благодаря щедрому пожертвованию его поклонницы Мари Бонапарт. Всей операции по выезду тайно содействовал нацистский «комиссар», который руководил налетом на дом психоаналитика.

(Примерно в то же время вместе с семьей Вену покинул и другой еврейский беженец, но с меньшим вниманием к своей персоне, – девятилетний Эрик Кандель. Вдохновленный трудами Фрейда, он станет психиатром и позднее получит Нобелевскую премию за исследование мозга.) Буквально за ночь движение, основанное Фрейдом, было стерто с лица Европы.

Хотя сам Фрейд иммигрировал в Лондон, большинство его последователей искали убежища в крупных городах Америки, таких как Нью-Йорк. Для участников психоаналитического движения это было то же самое, что перенести Святой Престол из Рима на Манхэттен. Так как иммигрантов обучал сам мастер, в среде зарождающегося психоаналитического движения США их восприняли как королевскую знать и принимали на преподавательские должности в ведущих университетах, они писали популярные книги и основывали институты психоанализа.

Вскоре последователи Фрейда фундаментально изменят природу психиатрической помощи в США, но нельзя однозначно сказать, что в лучшую сторону. Ведь их подход был основан на вере, не допускающей ни возражений, ни проверок. В конечном счете, как и предсказывал Фрейд, психоанализ настиг американскую медицину, как чума. Он заразил каждое психиатрическое учреждение своими категоричными и антинаучными установками. Но сопротивление исследованиям и эмпирической проверке – это лишь часть проблемы.

Все иммигрировавшие светила психоанализа были евреями, вынужденными покинуть дом из-за угрозы расправы. Их наставниками и большинством пациентов были евреи, они пережили ужасные гонения при антисемитском режиме, поэтому можно сказать, что к 1940 году американский психоанализ стал уникальным явлением в анналах медицины – теория без научного подтверждения, приспособленная к особым нуждам этнического меньшинства. Сложно представить терапию, которая бы в меньшей степени подходила для лечения людей с серьезными ментальными расстройствами.

Расцвет психиатрии

Американская психиатрическая ассоциация – главная профессиональная организация психиатров США. Широкой публике она известна в первую очередь как издатель «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам». АПА – старейшая из ныне действующих медицинских организаций Америки. Она была основана в 1844 году как Союз директоров психиатрических клиник. (Для сравнения: Американская медицинская ассоциация основана в 1847 году.)

В первое столетие своего существования эта организация представляла собой общество алиенистов. В 1890 году Союз директоров психиатрических клиник решил использовать на печати портрет Бенджамина Раша. До сегодняшнего дня его изображение остается официальным символом АПА. В 1909 году, когда Зигмунд Фрейд прибыл в США, организация успела изменить название на Американскую медико-психологическую ассоциацию, тем самым продемонстрировав сосредоточенность на психологии, которую он поддерживал, а Вундт и Джеймс развивали. При этом большинство членов ассоциации работали в лечебницах для душевнобольных и оставались алиенистами вплоть до 1921 года, когда организация приобрела современное название.

В первые десятилетия после поездки Фрейда в США члены АПА не слишком интересовались его неподтвержденными теориями о конфликтах в бессознательном. Они мало чем могли помочь в работе с пациентами переполненных лечебниц, постоянно кричащими или пытающимися совершить самоубийство. Тем не менее американских психоаналитиков интересовала судьба АПА. С 1924 года Американская психоаналитическая ассоциация проводила собрания в то же время и в тех же городах, что и более крупная Американская психиатрическая ассоциация.

В начале 1930-х годов члены АПсаА стали более настойчиво требовать от АПА официального признания психоаналитического подхода в психиатрии, что привело к серьезному конфликту среди председателей Американской психиатрической ассоциации.

Сперва ведущие алиенисты АПА не поддерживали теории Фрейда. Они находили их ненаучными и недоказанными. Но затем настроения начали меняться. Алиенисты поняли, что если не брать в расчет научную сторону вопроса, то психоанализ имеет заметное преимущество для людей их профессии – возможность покинуть лечебницу. На протяжении века вершиной карьеры психиатра считалась должность главного врача больницы для душевнобольных. В то время подобные учреждения располагались за городом, вдали от людских глаз, и докторам приходилось работать со множеством неизлечимых больных обособленно от коллег и общества. Для сравнения: неврологи к тому моменту стали открывать частные практики в приятных кабинетах вне больниц. Там они принимали обеспеченных пациентов за большую плату и лечили их от головной боли, паралича мышц, обмороков и других состояний. Неврологи свысока смотрели на коллег-психиатров, и даже самые выдающиеся алиенисты ненавидели свое положение. Психиатр Фрэнк Брейсленд, возглавляющий Американский совет по психиатрии и неврологии с 1946 по 1952 год, нередко председательствовал на собраниях психиатров и неврологов. В 1979 году я взял у него интервью для исторического документального фильма. Вот как он описал отношения между родственными профессиями в 1940-е годы:

Было невозможно посадить неврологов и психиатров вместе, потому что обе стороны недолюбливали друг друга. Первые полагали, что неврология – королева медицины, а психиатрия – шут при ее дворе. Вторые же настаивали на том, что неврологи на словах превозносят неврологию, но на деле занимаются психиатрией.

Однако теперь, впервые за всю бесславную историю психиатрии, новая терапия, предложенная Фрейдом, давала алиенистам возможность открыть свою практику. Главное, что независимо от того, чьим последователем – Фрейда, Адлера, Юнга или Ранка – был человек, психоаналитик мог лечить состоятельных пациентов с заболеваниями легкой степени тяжести в черте города и в удобной приемной.

Разумеется, поддержка психоанализа означала поддержку радикального определения ментального расстройства. Прежде граница между здоровым и больным человеком определялась тем, нужно ли заключать его в учреждение или нет. Страдать психическим заболеванием означало страдать серьезным психическим заболеванием (психозом, тяжелой депрессией, манией, заметным снижением интеллектуальных способностей). Но Фрейд размыл границу между ментальным расстройством и ментальным здоровьем, ведь, согласно его теории, почти все люди испытывают какой-либо невротический конфликт, от которого можно избавиться с помощью надлежащего лечения (психоанализа). Благодаря методу Фрейда появился новый тип пациента – человек, который эффективно исполнял свои социальные функции, но хотел делать это еще лучше. Сегодня таких людей называют озабоченные здоровые.

Озабоченные здоровые стали основными клиентами психоаналитиков как в Европе, так и в США, что прибавило этому направлению популярности. В 1917 году лишь 8 процентов американских психиатров организовали частную практику. К 1941 году их количество увеличилось до 38 процентов – в основном благодаря психоанализу. А в 1960-е годы число таких специалистов превысило 66 процентов. Теперь врачам не нужно было надевать белый халат и взваливать на свои плечи ежедневную заботу о буйных или неподвижных пациентах. Вместо этого психиатры могли разговаривать с состоятельными предпринимателями об их детстве и использовать метод свободных ассоциаций в ходе бесед с женщинами, которые много внимания уделяли внешнему виду.

Более того, доктора, занимающиеся психоанализом, стали играть значимую и активную роль в терапии.

Будто всевидящие волшебники, они толковали эмоции пациентов и, опираясь на силу своего интеллекта и воображения, формулировали замысловатые диагнозы, которые требовали сложного лечения. Из ухаживающих за безумцами они превратились в советников обеспеченных и образованных людей, обладающих влиянием. Они перестали быть алиенистами и стали мозгоправами.

Термин headshrinker[13] (англ. охотник за головами, мозгоправ) появился в 1940-е годы. Он зазвучал в кабинетах и на съемочных площадках Голливуда, свидетельствуя о возрастающей популярности психиатров. В те времена приключенческие картины пользовались спросом – особенно те, где действие разворачивалось в джунглях с дикарями, разбивающими головы врагов. Мы не знаем имя человека, который впервые употребил слово headshrinker в отношении психиатров, поэтому невозможно сказать, что он или она имели в виду: то, что специалисты уменьшали раздутое самомнение кинозвезд, или то, что психоанализ был похож на первобытные шаманские ритуалы? Последнее кажется более вероятным. Первое появление слова headshrinker в печати – это письмо 1948 года редактору газеты Baltimore Sun. Его написал психоаналитик в ответ на статью известного журналиста из Балтимора Генри Луиса Менкена. Тот критически отозвался о методах Фрейда и назвал их вздором. Психоаналитик возразил: «Менкену следует изучить список требований, которые необходимы для получения квалификации. Только после этого он может называть господ знахарями, охотниками за головами, тотемистами и жрецами вуду».

Кажется логичным, что именно Голливуд (с его культурой погруженности в себя, самосовершенствования и притворства) стал первым сообществом, где появилась новая терапия, смысл которой – бесконечное самокопание. В 1949 году в популярных журналах появилось научное исследование карикатур на тему психиатрии, которые отражали перемены в данной области. «Прежние карикатуры изображали лишь буйных пациентов лечебниц, – заключает автор. – Самих психиатров на этих картинках нет, поскольку тогда такой профессии не существовало. Количество карикатур на психиатров заметно выросло в 1930–1940-е годы, а затем они стали встречаться чаще, чем пародии на обычных врачей и министров».

Слово headshrinker стали широко использовать после статьи 1950 года в журнале Time об актере, который играл ковбоя Хопалонга Кэссиди в фильмах категории B. В статье говорилось следующее: «Всех, кто думал, что он станет кумиром американских детей, немедленно отвели бы к мозгоправу*». Под звездочкой было пояснение: «Жаргонное название психиатра, распространенное в Голливуде». К середине 1950-х годов это слово использовалось по всей стране. Оно даже попало в текст бродвейского мюзикла «Вестсайдская история» 1957 года:

«РАКЕТЫ»: Мы больны, мы больны, Мы больны серьезно, У нас непорядок с психикой.

ДИЗЕЛЬ: По мнению суда, этот ребенок развращен из-за того, что у него нет нормального дома.

ЭКШН: Эй, оттого я развращен, что любви лишен!

ДИЗЕЛЬ: Так отведите его к мозгоправу.

В 1940-е годы американские психоаналитики, ободренные своим растущим влиянием, стали стремиться к еще большей известности и власти. Понимая, что путь к реализации этой задачи лежит через медицинские университеты и учебные центры, они нацелились на образовательные учреждения. В бюллетене Американской психоаналитической ассоциации за 1940 год ее членам предлагается «получить официальный контракт от близлежащего университета», а позднее утверждается, что «именно в интересах психиатрии, особенно в интересах развития психоаналитической психиатрии, в наших институтах по подготовке кадров должно обучаться больше мужчин, которые направляются на академические преподавательские должности в медицинских училищах и на должности в больницах». Один за другим Кейсовский университет Западного резервного района, Питтсбургский университет, Калифорнийский университет в Сан-Франциско, Университет Джонса Хопкинса, Пенсильванский, Колумбийский, Стэнфордский, Йельский и Гарвардский университеты приняли на работу психоаналитиков в качестве деканов факультетов. Каждое новое «завоевание» в психоаналитическом движении считали триумфом.

К 1960 году практически все ключевые позиции в области психиатрии были заняты последователями Фрейда. В США работало двадцать психоаналитических институтов по подготовке кадров, и многие из них были тесно связаны с кафедрами психиатрии ведущих университетов. Если в 1932 году (когда начали прибывать первые европейские эмигранты) в Американскую психоаналитическую ассоциацию входило 92 человека, то в 1960 году их число равнялось полутора тысячам. К тому времени практически все клинические психиатры использовали в своей деятельности теорию Фрейда (при этом не у всех из них была официальная аккредитация). В 1924 году президентом АПА впервые выбрали его ученика. В течение последующих пятидесяти восьми лет почти все главы этой ассоциации были последователями Фрейда.

Уильям Меннингер на обложке журнала Time (Time, 25 октября 1948 года, © Time, Inc. Используется по лицензии)

Уильям Меннингер, один из самых известных и уважаемых американских психоаналитиков, стал лицом американской психиатрии. Он с большим воодушевлением занимался популяризацией своей профессии в СМИ. В 1948 году журнал Time напечатал фотографию Меннингера на обложке и присвоил ему звание «менеджер по продажам психиатрии в США». Меннингер был настолько влиятелен, что смог договориться о личной встрече с президентом Гарри Трумэном в 1948 году и убедил его передать приветствие на совместном собрании АПА и АПсаА. Трумэн писал: «Никогда прежде мы не испытывали такой неотложной потребности в экспертах по эргономике и психотехнике. Самой важной предпосылкой мира должен быть здравый ум, который позволяет всем гражданам ясно мыслить. Нам следует продолжать обращаться за помощью к экспертам в области психиатрии и других связанных с психикой наук». Под «психиатрией и другими связанными с психикой науками» президент подразумевал психоанализ. Под «экспертами по эргономике и психотехнике» он подразумевал мозгоправов.

Шизофреногенные матери и всеобщий мир

Занимая влиятельные позиции на медицинских факультетах и в АПА, психоаналитики могли задавать тон обучению будущих психиатров. В образовательных программах биологическим и поведенческим теориям отводилось мало времени, в то время как учение Фрейда стало ядром учебного плана. Оно превратилось во всеобъемлющее мировоззрение, пронизывающее обучение каждого начинающего психиатра. В дополнение к посещению лекций по теории Фрейда и разбору практики психоаналитиком студенту-медику, который хотел стать психиатром, в обязательном порядке нужно было завершить курс личного психоанализа во время постдипломного образования.

Только задумайтесь об этом. Единственный способ стать психиатром – настоящим медицинским специалистом – поделиться жизненной историей, сокровенными чувствами, страхами и мечтами, ночными кошмарами и фантазиями с каким-то человеком, который будет использовать этот глубоко личный материал для того, чтобы определить, достаточно ли кандидат предан идеям Фрейда. Представьте, что единственный способ стать физиком-теоретиком – признаться в непоколебимой приверженности теории относительности или постулатам квантовой механики, а единственный способ стать экономистом – рассказать, снится вам Карл Маркс в обличье ангела или дьявола. Если студент хотел достичь каких-то научных высот в области психиатрии или организовать успешную практику, ему было необходимо продемонстрировать верность учению Фрейда. В противном случае он рисковал всю жизнь прозябать в государственном секторе с его психиатрическими лечебницами. Пожалуй, сложно придумать более удачный способ обработать людей в рамках отдельной профессии и навязать им определенную идеологию. Достаточно заставить всех кандидатов пройти курс конфессионального психоанализа у терапевта-инквизитора, который уже является приверженцем данной идеологии.

Если психиатру удавалось получить образование без психоаналитического уклона и он начинал подвергать сомнению правильность учения Фрейда, его критиковали на конференциях и (или) ставили ему диагноз вроде пассивно-агрессивного или нарциссического расстройства личности. Иногда таких людей клеймили социопатами. В 1962 году влиятельный психиатр Леон Айзенберг критически высказался о ненаучной природе учения Фрейда на собрании медиков-преподавателей. «Заведующие кафедрами сорвались со своих мест и побежали к микрофонам. Практически каждый из присутствующих видных деятелей встал на защиту психоанализа и назвал его “фундаментальной наукой” психиатрии», – жаловался Айзенберг в замечательной книге Ханны Декер «Создание DSM-III. Как диагностическое руководство завоевало американскую психиатрию» (The Making of DSM-III: A Diagnostic Manual’s Conquest of American Psychiatry).

В условиях гегемонии метода Фрейда будущих докторов отговаривали от работы с пациентами, которые обычно оказываются в психиатрических лечебницах (такими как Елена Конвей). Вместо этого им навязывали пациентов с более легкими заболеваниями, которых можно было исцелить при помощи психоанализа. Лечение людей с серьезными ментальными расстройствами, что являлось первоначальной целью психиатрии, отошло на второй план. Основное внимание стало уделяться озабоченным здоровым. В книге Эдварда Шортера «История психиатрии» (A History of Psychiatry) приведены воспоминания человека, который в 1940-е годы трудился в психиатрическом отделении государственной больницы Делавэра:

Нам было совершенно понятно, что работу в этом учреждении следует рассматривать лишь как короткий переходный этап. Идеальная карьерная цель – заниматься психоанализом, организовав частную практику, и параллельно с этим курировать обучение психоанализу в образовательной организации, которая не подчиняется факультету университета. С точки зрения теории психоанализа 1940-х годов наша деятельность в больнице Делавэра считалась крайне сомнительной. Нам говорили, что соматическая терапия – это полумера. Она скрывала проблемы, а не выявляла их. Назначение успокоительного человеку с психозом воспринималось не как лечение пациента, а как тревожная реакция врача.

Покорив академическую сферу и создав сегмент частной психиатрической практики, последователи Фрейда в США по-новому взглянули на возможности своей специальности и пришли к выводу, что они даже обширнее, чем предполагалось изначально. Сам Фрейд заявил, что психоанализ затруднительно применять к людям с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Слова мастера побудили большинство психоаналитиков избегать лечения пациентов с тяжелыми ментальными расстройствами.

Но шел двадцатый век, и последователи Фрейда стали утверждать, что можно убедить шизофреников отказаться от своих заблуждений, избавить людей от маниакальных приступов и вылечить аутизм. Американское психоаналитическое движение положило начало новой инициативе – превратить алиенистов в аналитиков.

Одним из сторонников такого профессионального перехода был психиатр Адольф Мейер. Он получил образование в Швейцарии, а в 1892 году переехал в США, где первоначально занимался неврологией и невропатологией[14]. В 1902 году он возглавил Патологический институт штата Нью-Йорк (современное название – Психиатрический институт штата Нью-Йорк). Мейер утверждал, что причина тяжелых ментальных расстройств кроется не в патологии мозга, а в личностной дисфункции. Он также отмечал, что теории Фрейда – лучшее объяснение того, как личностные дисфункции приводят к заболеваниям психики. В 1913 году Мейер стал председателем первой в США психиатрической стационарной клиники в больнице общего профиля при Университете Джонса Хопкинса и начал применять новые психоаналитические методы в ходе лечения пациентов, страдающих шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

Под влиянием новаторской работы Мейера в Балтиморе две близлежащие больницы в Мэриленде переняли его опыт и стали ведущими в сфере использования психоанализа в ходе лечения людей с серьезными ментальными расстройствами. Это были психиатрическая лечебница Честнат-Лодж и больница Шеппарда и Еноха Пратта. В 1922 году психиатр Гарри Стек Салливан начал работать в больнице Шеппарда и Пратта. По его мнению, шизофрения являлась результатом невроза тревоги – неудачной адаптации к жизненным стрессам, а возникала она только у тех, кто не получал сексуального удовлетворения. Под наставничеством Адольфа Мейера Салливан создал один из первых методов психоанализа, предназначенных для лечения пациентов с шизофренией. Считая, что таким людям трудно выразить свой жизненный опыт в связном нарративе, он искал сотрудников больницы с такой биографией, которая была бы похожа на историю страдающих шизофренией, и побуждал их к неформальному общению с пациентами в надежде сделать «массу жизненного опыта» последних осмысленной и согласованной.

Вскоре больницы психоаналитической направленности открылись по всей стране. Помимо лечебницы Честнат-Лодж и больницы Шеппарда и Пратта, оплотом психоанализа как способа лечения людей с серьезными ментальными заболеваниями стали больница Маклина в пригороде Бостона, центр Остен-Риггс в Стокбридже (штат Массачусетс) и лечебница Блумингдейл в Нью-Йорке – если у пациентов хватало на это средств. Самым известным учреждением, где психоанализ объединился с психиатрией в стационарных условиях, была клиника в Топике (штат Канзас), которой на протяжении трех поколений управляла семья Меннингер. Это учреждение представляло собой автономный комплекс в отдаленной сельской местности (как писал Иоганн Христиан Рейль за век до этого) и финансировалось за счет состоятельных пациентов, которые оставались в его стенах долгое время – иногда по несколько лет, – проходя лечение с помощью метода свободных ассоциаций, толкования сновидений и других неотъемлемых компонентов психоанализа. Клиника Меннингера стала ведущим учреждением в сфере психиатрической помощи в США и сохраняла это звание на протяжении пятидесяти лет. В свое время посещение Топики было эквивалентом паломничества к Гробу Господню. (Вуди Аллен с грустью шутил о бесконечности аналитической терапии и медленном прогрессе: «Я даю своему аналитику еще год, а потом отправлюсь в Лурд[15]».) Среди знаменитостей, воспользовавшихся услугами клиники, были Дороти Дэндридж, Джуди Гарленд, Роберт Уокер, Мэрилин Монро и наш современник Бретт Фавр.

На протяжении полутора веков ментальные расстройства не поддавались объяснению, как бы ни старались алиенисты, последователи биологического и психодинамического подходов. А теперь они стали объектом интерпретации новой формы постфрейдистского психоанализа. В 1935 году в лечебнице Честнат-Лодж начала работать психоаналитик Фрида Фромм-Райхман, эмигрировавшая из Германии (известна по автобиографическому роману Джоанн Гринберг «Я никогда не обещала тебе сад из роз»). Она пересмотрела взгляды Салливана на лечение шизофрении. По мнению Фромм-Райхман, шизофрению вызывал не невроз тревоги. Причина крылась в матери пациента. «Шизофреник болезненно недоверчив и обижен на других людей, – писала она. – Причины тому – удушающее отношение и отторжение со стороны близких людей в младенчестве и детстве. Как правило, он сталкивается с неприятием со стороны шизофреногенной матери».

По мнению Фромм-Райхман, такая мать вызывала психоз у ребенка своими токсичными паттернами поведения. Разумеется, эта формулировка не понравилась родителям детей, страдающих этим заболеванием. Но Фромм-Райхман советовала не волноваться. Ведь если шизофрения являлась выражением скрытых психологических конфликтов, заложенных родителями, то от нее можно избавиться с помощью продолжительного лечения разговорами.

Согласно теории Фромм-Райхман, родители, а особенно мать, представляют собой источники самых разных ментальных расстройств. Поскольку раннее психосексуальное развитие человека являлось почвой, на которой расцветали все болезни, Фрида Фромм-Райхман заявила, что мама и папа – главные виновники психопатического поведения ребенка. Известный антрополог Грегори Бейтсон, муж Маргарет Мид и научный сотрудник Института исследования психики в Калифорнии, постулировал теорию двойной связи (или двойного послания) шизофрении, в соответствии с которой мать является самым больным членом семьи. По мнению Бейтсона, матери провоцировали у детей шизофрению, отдавая противоречивые указания (то самое двойное послание). К примеру, они одновременно говорили: «Отвечай, когда к тебе обращаются!» и «Не перечь!» – или просили «проявлять инициативу и делать хоть что-нибудь», но после критиковали ребенка за то, что он сделал что-то без разрешения. Бейтсон утверждал, что Эго разрешило эту беспроигрышную ситуацию, отступив в мир фантазий, где невозможное стало возможным, например черепахи умеют летать, а человек способен одновременно говорить и молчать.

Аутизм? Его вызывают холодные матери – те женщины, которые не выражают эмоций по отношению к ребенку. Гомосексуальность? Ее причина – доминирующие матери, внушающие страх кастрации наряду с глубоко укоренившимся отторжением женщин. Депрессия? «Эго пытается само наказать себя, чтобы предвосхитить наказание родителя», – замечал выдающийся психоаналитик Шандор Радо. Другими словами, мысли о самоубийстве стали результатом детского гнева по отношению к маме и папе, обращенного внутрь себя, так как ребенок не мог донести до родителей свои истинные чувства, не опасаясь возмездия. Паранойя? «Она возникает в первые полгода жизни, – считала аналитик Мелани Кляйн, – когда малыш выплевывает грудное молоко, опасаясь, что мать отомстит за ненависть к ней».

Мало того что родителям приходилось переживать за ребенка, страдающего ментальным заболеванием, и испытывать на себе давление бессмысленных формулировок, касающихся диагноза, они вынуждены были терпеть унижения, выслушивая обвинения в том, что причиной расстройства является их собственное недостойное поведение. Хуже были только назначаемые методы лечения. Шизофрения и биполярное расстройство – заболевания, которые на протяжении столетий оставались под завесой тайны. Ранее единственным способом справиться с ними считалось заключение пациента в лечебницу. Однако теперь психиатры стали заявлять, что таких больных можно вылечить при помощи разговоров. Пациент все равно что кошка, забравшаяся на дерево, и его просто нужно уговорить спуститься на землю. Это убеждение привело к смешным и ужасным ситуациям. То психиатр побуждал человека с психозом рассказать о своих сексуальных фантазиях, то говорил пациенту с суицидальными мыслями, что родители и правда никогда его не любили и это нужно принять. Как человек, работавший с тысячами пациентов, страдающих шизофренией, могу с уверенностью сказать: разговоры помогали в лечении точно так же, как кровопускание или слабительное.

К 1955 году большинство сторонников метода Фрейда пришли к выводу, что все виды ментальных заболеваний, включая неврозы и психозы, являются проявлениями внутренних конфликтов. Но самонадеянность американских докторов не знала конца. Если бы на этом этапе психоаналитическое движение приняло обличье одного человека и он мог лечь на кушетку, то ему был бы поставлен диагноз со всеми характерными симптомами мании: экстравагантное поведение, убежденность в собственных экстраординарных способностях и глубоких познаниях, а также иррациональная вера в свою способность изменить мир.

Теперь психоаналитики заявили, что люди с тяжелыми ментальными расстройствами – их пациенты. Они хотели видеть у себя в кабинете всех представителей человеческой расы. «Представление о том, что психически больной человек – это исключение из правил, ушло в прошлое, – писал Карл Меннингер, старший брат Уильяма, в популярной книге “Жизненный баланс” (The Vital Balance, 1963). – В настоящее время принято считать, что большинство людей в определенный момент жизни в той или иной мере страдают каким-либо ментальным расстройством». В книге даны подробные советы, которые должны помогать читателям справляться со стрессами «повседневной человеческой жизни» и «умственной дезорганизацией». Меннингер заявлял, что благодаря психоанализу можно достичь состояния «лучшего, чем просто хорошее». Таким образом, психоанализ перешел из разряда медицинской профессии в движение по раскрытию человеческого потенциала.

Стало считаться неприемлемым разделять поведение человека на нормальное и патологическое, ведь в поступках и действиях практически каждого в той или иной форме отражался невротический конфликт. И хотя этот конфликт сопровождал людей с рождения, у каждого он был уникальным – все равно что отпечатки пальцев или пуп. С конца 1950-х и начала 1960-х годов психоаналитики стремились убедить общественность в том, что все мы больны, что каждый из нас – нормальный невротик или справляющийся со своими обязанностями психотик и что учение Фрейда содержит в себе секреты искоренения внутренних противоречий и полного раскрытия человеческого потенциала.

Но даже этот замысел не удовлетворял амбиции психоаналитиков. Представители движения были уверены: учение Фрейда настолько глубокое, что способно решить даже политические и социальные проблемы того времени. Под руководством Уильяма Меннингера была сформирована Группа по развитию психиатрии, которая в 1950 году подготовила доклад «Социальная ответственность психиатрии. Ориентировочное заявление». В нем выражалась поддержка гражданского активизма, направленного против войны, бедности и расизма. Несмотря на благие цели, вера психиатров в свои силы была чрезмерной. Тем не менее доклад позволил убедить АПА сместить акцент в сторону решения значимых социальных проблем и даже помог сформировать повестку дня крупнейшего федерального учреждения, занимающегося исследованиями в области ментальных заболеваний.

Пятнадцатого апреля 1949 года Гарри Трумэн официально учредил Национальный институт психического здоровья и назначил Роберта Феликса, практикующего психоаналитика, его главой. Следуя духу гражданского активизма, Феликс объявил, что раннее вмешательство в общественную среду с помощью психоанализа может предотвратить перерастание легких ментальных расстройств в неизлечимые психозы. Он запретил расходовать средства Национального института психического здоровья на психиатрические учреждения и отказался финансировать биологические исследования, в том числе изучение мозга, поскольку считал, что будущее психиатрии – это гражданский активизм и социальная инженерия. Энергичный и харизматичный Феликс был знатоком организационной политики. Он убедил Конгресс США и благотворительные организации в том, что ментальные заболевания можно предотвратить только в том случае, если устранить такие стрессовые факторы, как расизм, бедность и невежество. С 1949 по 1964 год крупнейшие исследовательские институты США, занимающиеся вопросами психиатрии, работали не под лозунгом «Мы найдем ключ к ментальным расстройствам в мозге», а под девизом «Если мы улучшим общество, то сможем искоренить заболевания психики».

Вдохновленные неотложными потребностями Группы по развитию психиатрии и Национального института психического здоровья, психоаналитики начали оказывать давление на свои профессиональные организации, чтобы они заняли позицию против участия США в войне во Вьетнаме и против сегрегации в школах. Они «вышли на марши вместе с Мартином Лютером Кингом, руководствуясь интересами психиатрии». Психоаналитики хотели спасти не только наши души, но и наш мир.

К 1960-м годам движение последователей Фрейда переняло атрибуты религии. Ведущие психоаналитики утверждали, что все мы – невротики-грешники, но на кушетке в кабинете врача можно обрести покаяние и прощение. Слова Иисуса могли быть приписаны Фрейду: «Я есмь путь и истина и жизнь; никто не приходит к Отцу, как только через Меня» (от Иоанна, 14:6). Психоаналитиков консультировали работники государственных органов и Конгресса США, о них писали в журналах Time и Life, а также их часто приглашали на телевизионные передачи. Для представителей верхних слоев среднего класса посещение такого специалиста стало признаком статуса.

Учение Фрейда вдохнуло жизнь в психиатрию, и представители этой отрасли медицины проделали долгий путь из отдаленных лечебниц на центральные улицы городов. Из алиенистов они превратились в аналитиков, а затем в активистов. Но, несмотря на весь ажиотаж, страдания людей, имеющих серьезные ментальные расстройства, мало чем можно было облегчить и их будни по-прежнему превращались в хаос. Пациентам с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом не становилось лучше. Людям с тревожными, навязчивыми и суицидальными мыслями ничего не помогало, равно как и аутистам. Результаты, которые демонстрировали психиатры, не соответствовали данным ими обещаниям, пусть заявления и были впечатляющими. В чем же смысл психиатрии, если она неспособна помочь тем, кто отчаянно в ней нуждается?

Медикам было прекрасно известно о бессилии данной отрасли, а также о царившей в ней атмосфере замкнутости и зацикленности на себе. Врачи других специальностей относились к психиатрам по-разному: кто-то – с легким недоумением, а кто-то – с откровенной насмешкой. Психиатрия воспринималась как прибежище для безответственных лентяев, торгашей и проблемных студентов, которые и сами были не в порядке. Так думали не только специалисты, но и обычные люди.

Владимир Набоков подытожил отношение многих скептиков, написав: «Пусть верят легковерные и пошляки, что все скорби лечатся ежедневным прикладыванием к детородным органам древнегреческих мифов»[16].

В конце 1950-х годов, когда психоанализ приблизился к своему зениту, психиатрия сбилась с курса, забыв об опасности, словно пьяный водитель, уснувший за рулем. Оглядываясь назад, легко понять, почему американская психиатрия так сильно заблуждалась. Она руководствовалась искаженной картой ментальных заболеваний.

Глава 3. Что такое психическое расстройство? Путаница с диагнозами

Согласно статистике, каждый четвертый американец страдает каким-либо психическим расстройством. Вспомните трех близких друзей. Если с ними все в порядке, значит, проблемы у вас.

Рита Мэй Браун

Дать определение болезни и здоровью – задача практически невыполнимая. Можно сказать, что ментальное расстройство – это некое состояние, которое доставляет кому-либо неудобство. Страдать может сам человек, окружающие его люди или и те, и другие.

Карл Меннингер. Жизненный баланс

Три главные буквы в психиатрии

Посетителям кабинетов, принадлежащих специалистам в области психиатрии, наверняка попадались на глаза буквы D, S и M, за которыми скрывается название Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» – авторитетный сборник, считающийся библией соответствующей отрасли медицины. И неспроста: на его страницах начертан каждый психический диагноз. Это руководство является самой влиятельной книгой прошлого столетия.

Содержание DSM напрямую затрагивает жизнь и деятельность множества людей. Эта книга – профессиональный справочник для миллионов специалистов, задействованных в сфере психического здоровья: психиатров, психологов, социальных работников и медицинских сестер.

Она определяет, отправится человек в тюрьму или нет, и диктует выплату сотен миллиардов долларов больницам, врачам, аптекам и лабораториям из бюджета Medicare, Medicaid[17] и частных страховых компаний. Заявки на финансирование научных исследований одобряются (или отклоняются) в зависимости от использования диагностических критериев руководства, которое стимулирует (или сдерживает) дорогостоящие фармакологические исследования и разработки. Тысячи программ в больницах, офисах, школах, колледжах, тюрьмах, домах престарелых и общественных центрах зависят от классификации DSM. Справочник предписывает нанимателям принимать во внимание потребности работников с психическими отклонениями и определяет требования о компенсации таким людям. Адвокаты, судьи и сотрудники пенитенциарных учреждений используют данное руководство для определения меры уголовной ответственности и возмещения ущерба в ходе судебного разбирательства. Родители могут договориться о бесплатном образовании для ребенка или об особых условиях в школе, если подтвердится один из описанных в этом классификаторе диагнозов.

Но наибольшее влияние руководство оказывает на жизни десятков миллионов людей, страдающих психическими заболеваниями и страстно желающих облегчить свое состояние, – ведь DSM точно описывает каждое известное ментальное расстройство. Именно подробные определения наделяют справочник еще большей силой, хотя он и так обладает беспрецедентным влиянием.

Но как мы этого достигли? Как перешли от предложенных психоаналитиками определений шизофреногенных матерей и неврозов, источником которых является конфликт между бессознательными психическими механизмами, к диагнозам DSM, которые варьируются от шизоаффективного расстройства депрессивного типа (код 295.70) до трихотилломании (код 312.39), при которой человек буквально рвет на себе волосы? И как мы можем быть уверены в том, что современные определения ментальных расстройств лучше тех, которые предложил Фрейд и его последователи? Как мы увидим, психоанализ и DSM на протяжении почти целого столетия развивались параллельно, но затем их пути пересеклись и они столкнулись в серьезной схватке за самую душу психиатрии – определение душевного расстройства.

Корни библии психиатрии уходят в 1840 год. Именно тогда Бюро переписи населения США впервые собрало данные по ментальным расстройствам. США тогда было немногим больше пятидесяти лет. Месмер умер незадолго до этой даты, Фрейд еще не родился, а буквально каждый американский психиатр был алиенистом. Власти США были одержимы идеей сбора статистических данных о своих гражданах в процессе переписи, которая была закреплена конституцией и проходила раз в десять лет. В переписи 1830 года впервые нашли отражение нарушения здоровья. Правда, ограничивались они лишь глухотой и слепотой. В переписи населения США за 1840 год появились упоминания о психических расстройствах. Но и здесь вариантов было мало – лишь одна графа «сумасшедший или идиот».

В эту широкую категорию были объединены все бесчисленные ментальные расстройства и нарушения развития. Переписью занимались федеральные маршалы США, которые не получили инструкций относительно того, на основе каких признаков ставить галочку в данной строке. Вероятно, составители вопросов для переписи руководствовались распространенным тогда определением «сумасшествия». Им считалось любое нарушение психики, которое проявлялось настолько ярко, что человека приходилось отправлять в тюрьму или лечебницу. К таким нарушениям причислялись известные ныне шизофрения, биполярное расстройство, депрессия и деменция. Точно так же под «идиотией» понимали умственную отсталость любой степени. Сегодня мы бы выделили в этой категории синдром Дауна, аутизм, синдром Мартина – Белл, кретинизм и другие заболевания. Но при отсутствии четких указаний каждый маршал составил собственное представление о том, что такое умственная неполноценность. Зачастую их представления формировались на базе откровенно расистских взглядов.

«Самые вопиющие и заметные ошибки встречаются в публикациях данных переписи населения по поводу распространенности среди народа безумия, слепоты, глухоты и немоты», – говорится в обращении Американской статистической ассоциации, направленном в Палату представителей в 1843 году.

Возможно, это первый пример гражданского протеста против навешивания ярлыков на людей с ментальными расстройствами. «Во многих городах к сумасшедшим причислили всех чернокожих. В остальных городах среди безумцев оказались две трети, треть, четверть и одна десятая чернокожих только из-за своей расы. Кроме того, ошибки переписи столь же очевидны в отношении безумия среди белых», – написано в обращении. Еще большую тревогу вызывает тот факт, что результаты переписи были использованы для защиты рабства. Поскольку зафиксированные показатели сумасшествия и идиотии среди афроамериканцев в северных штатах были намного выше, чем в южных, сторонники рабства утверждали, что оно положительно сказывается на психическом здоровье.

Как ни странно, такое примитивное разделение психических состояний на сумасшествие и идиотию сохраняется в современных учреждениях и по сей день. На момент написания этой книги каждый американский штат имеет свою административную инфраструктуру отдельно для людей с ментальными заболеваниями и отдельно для людей с нарушениями развития, несмотря на то что каждое из данных состояний воздействует на похожие структуры мозга и психические функции. Такое несколько произвольное разделение отражает историческое и культурное влияние на наше восприятие подобных состояний, а не на какую-либо научно обоснованную реальность. Подобная искусственная категоризация привела к тому, что расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, зачастую занимаются в отдельных государственных учреждениях со своей инфраструктурой, несмотря на то что лечение зависимости принципиально ничем не отличается от лечения других заболеваний.

К двадцатому веку в ходе переписи населения стало уделяться повышенное внимание сбору статистических данных о пациентах психиатрических лечебниц, поскольку считалось, что большинство душевнобольных находятся именно там. Но в каждом учреждении существовала своя система категоризации пациентов, поэтому статистика по ментальным расстройствам оставалась крайне противоречивой и глубоко субъективной. В ответ на эту какофонию классификационных систем в 1917 году Американская медико-психологическая ассоциация (предшественница Американской психиатрической ассоциации) поручила своему Комитету по статистике создать единую систему сбора и представления данных по всем психиатрическим учреждениям США.

В состав Комитета по статистике входили алиенисты-практики, а не исследователи и не теоретики, поэтому они опирались на собственные клинические рекомендации при классификации психических заболеваний. Ментальные расстройства разделили на двадцать две «группы», такие как «психоз с опухолью головного мозга», «психоз, характерный для сифилиса» и «психоз, характерный для старческого слабоумия». Получившаяся в результате классификация была опубликована в виде небольшого тома под названием «Статистическое руководство для использования в учреждениях для душевнобольных» (The Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane). Психиатры быстро приняли решение называть ее «Стандартом».

В течение следующих трех десятилетий «Стандарт» был наиболее широко используемым перечнем психических заболеваний в США, хотя его единственной целью являлся сбор статистических данных о пациентах, находящихся в лечебницах. Эта классификация не предназначалась (и не использовалась) для диагностики амбулаторных больных в кабинетах психиатров. «Стандарт» – предшественник DSM. В итоге «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» позаимствует у «Стандарта» часть названия – «статистическое руководство» (которое, в свою очередь, было взято из лексикона людей, занимавшихся переписью населения в девятнадцатом веке).

Несмотря на существование «Стандарта», единого мнения по поводу основных категорий ментальных расстройств в начале двадцатого века не сложилось. Каждый крупный учебный центр по подготовке психиатров использовал собственную диагностическую систему, которая удовлетворяла его требованиям. Психозу давали разные определения в Нью-Йорке, Чикаго и Сан-Франциско. Это привело к появлению различных названий, симптомов и предполагаемых причин расстройств, что препятствовало профессиональной коммуникации, научным исследованиям и сбору точных медицинских данных.

По другую сторону Атлантического океана события развивались несколько иначе. До второй половины девятнадцатого века в европейской классификации ментальных расстройств царил хаос, так же как у американских коллег. Но затем появился немецкий психиатр, который обладал выдающимся талантом к упорядочиванию вещей. Именно он навел порядок в европейской психиатрии. По своему влиянию на восприятие ментальных расстройств со стороны общественности и на постановку диагнозов он мог посоревноваться с Зигмундом Фрейдом. А затем ему удалось даже превзойти его.

Он «украшает себя чудесным образом»

Эмиль Крепелин родился в Германии в 1856 году – в том же году, что и Фрейд, и всего в нескольких сотнях километров от будущего психоаналитика. (В немецкоговорящих странах родилось множество ключевых фигур в психиатрии: Франц Месмер, Вильгельм Гризингер, Зигмунд Фрейд, Эмиль Крепелин, Юлиус Вагнер-Яурегг, Манфред Сакель, Эрик Кандель, – поэтому некоторые вполне справедливо называют данную дисциплину немецкой.) Учился он в медицинском университете под руководством Пауля Флексига, известного невропатолога, и Вильгельма Вундта, основоположника экспериментальной психологии. Два приверженца эмпиризма сформировали в Крепелине понимание ценности исследований и неопровержимых доказательств, которое он сохранил на всю жизнь.

Эмиль Крепелин, основоположник современной классификации психических заболеваний (© Национальная библиотека медицины / Science Source)

Эмиль Крепелин стал преподавателем психиатрии в городе, который сейчас находится на территории Эстонии. Его поразил запутанный клубок терминологии, которая касалась диагнозов, и он занялся поиском адекватного способа, позволяющего упорядочить классификацию ментальных расстройств. Одна из самых досадных проблем заключалась в том, что симптомы многих, казалось бы, разных заболеваний были одинаковыми. К примеру, тревога считалась явным симптомом депрессии и истерии, а галлюцинации – психоза, мании и тяжелой формы депрессии. Такие наслоения привели к тому, что психиатры объединили депрессию и истерию в единое расстройство, а психозу и мании дали одинаковое определение.

Крепелин полагал, что наблюдаемые симптомы крайне важны для различения психических заболеваний, но для постановки диагноза их было недостаточно (все равно что объединить все болезни, сопровождающиеся повышением температуры, в одну категорию).

Именно поэтому он искал дополнительные критерии, которые позволили бы идентифицировать расстройства. Наблюдая за пациентами на протяжении их жизни, Крепелин сумел найти решение. Он решил структурировать заболевания не только по симптомам, но и по особенностям течения. К примеру, одни виды психоза то затухали, то разгорались вновь без видимых на то причин, в то время как другие характеризовались наличием неуклонно прогрессирующих симптомов и постепенно доводили человека до состояния, в котором он уже не мог самостоятельно о себе позаботиться. В 1883 году Крепелин впервые опубликовал собственную систему квалификации в небольшой книге «Компендиум по психиатрии» (Compendium der Psychiatrie).

В своем компендиуме Крепелин разделил психозы на три группы исходя из анамнеза: dementia praecox, маниакально-депрессивный психоз и паранойя. Dementia praecox больше всего походила на то, что мы бы сейчас назвали шизофренией, однако Крепелин ставил этот диагноз только тем пациентам, чьи умственные способности со временем неуклонно снижались. Маниакально-депрессивный психоз во многом перекликается с современной концепцией биполярного расстройства. В классификации Крепелина сразу же выявили противоречия, так как dementia praecox и маниакально-депрессивный психоз обычно считали проявлениями одного и того же расстройства. Крепелин же объяснил различия следующим образом: маниакально-депрессивный психоз возникает эпизодически, а dementia precox наблюдается продолжительное время.

Несмотря на первоначальное сопротивление, система классификации Крепелина в конечном итоге была принята большинством европейских психиатров. К 1890-м годам она стала первой единой терминологией, которой пользовались европейские психиатры, придерживающиеся совершенно разных теоретических взглядов. Чтобы сделать классификацию понятнее, Крепелин написал яркие портреты хрестоматийных случаев для каждого диагноза, полученные на основе собственного опыта работы с пациентами. Этот педагогический прием оказал большое влияние на несколько поколений европейских психиатров. Сегодня они остаются столь же убедительными, как и более века назад. Подробные рассказы Крепелина о dementia praecox и маниакально-депрессивном психозе убедили многих врачей в том, что эти два заболевания отличаются друг от друга. Вот выдержка из описания dementia praecox:

Пациенты видят мышей, муравьев, адских гончих, косы и топоры. Из подвала до них доносятся крики петухов, стрельба, птичий щебет, перестукивания духов, жужжание пчел, ропот, крики, ругань, голоса. Голоса говорят: «Этого мужчину нужно обезглавить, повесить», «Свинья, отребье, тебе конец!» Пациент – величайший грешник.

Он отвергнул Бога, и Бог оставил его. Он заблудшая душа, которая попадет в ад. Пациент замечает на себе странные взгляды, слышит смешки и издевательства. Люди следят за ним. Евреи, анархисты, спиритуалисты подвергают его гонениям. Они отравляют воздух ядовитым порошком, а пиво – зловонной кислотой.

А так описывается маниакально-депрессивный психоз:

Пациент работает день и ночь, не зная усталости. Поток его идей не остановить. Он меняет мебель, встречается с неблизкими знакомыми. Политика, универсальный язык, воздухоплавание, женский вопрос, общественно-политические проблемы и возможности их решений – страдающий этим заболеванием может найти себе применение во всех сферах. Он напечатал 16 тысяч открыток с видом своей деревушки. Больной не может долго молчать. Он хвастается своими перспективами женитьбы, выдает себя за графа, говорит об ожидаемом наследстве и вручает визитные карточки с изображением короны. Пациент вполне может сойти за профессора или дипломата. Он поет, общается, танцует, обхаживает людей, занимается гимнастикой, отбивает ритм, хлопает в ладоши, ругается, угрожает, бросает все на пол, раздевается, украшает себя чудесным образом.

В течение следующего десятилетия компендиум, который Крепелин написал довольно быстро, превратился в невероятно популярный учебник. Новые издания выходили один за другим, каждое последующее толще предыдущего. К 1930-м годам большинство психиатров Европы приняли классификацию Крепелина. Но по другую сторону Атлантического океана ситуация обстояла совершенно иначе.

В первые десятилетия двадцатого века некоторые американские алиенисты стали пользоваться классификацией Крепелина, однако к концу Второй мировой войны его влияние на американскую психиатрию практически свелось к нулю из-за популяризации учения Фрейда. Это произошло в то самое время, когда нацисты стерли с лица Европы самих фрейдистов.

Бесчисленные неврозы

В соответствии с теорией психоанализа возникновение ментальных расстройств обусловлено уникальными внутренними конфликтами в бессознательном, поэтому они бесконечно разнообразны и их невозможно загнать в диагностические рамки. Каждый случай необходимо рассматривать отдельно. Однако Крепелин прочертил четкую границу между психическим здоровьем и психическим заболеванием. Эта яркая линия раздела, наряду с его системой классификации расстройств в зависимости от их симптомов и особенностей течения болезни, полностью противоречила психоаналитической концепции. По мнению последователей Фрейда, ментальное состояние человека находилось на отрезке, двумя конечными точками которого являлись психопатология и полное психическое здоровье. Психоаналитики утверждали, что каждому человеку свойственна та или иная степень ментальной дисфункции.

Сам Фрейд признавал общие закономерности дисфункционального поведения: истерию, одержимость, фобии, тревожность, депрессию. Но он считал, что все они являются переменчивыми проявлениями неврозов, которые вырастают из душевных переживаний, возникающих на определенных стадиях развития. К примеру, психоаналитик мог бы связать панические атаки Эбигейл Аберкромби с тем, что она выросла в семье строгих лютеран, решила рано покинуть отчий дом и выбрала карьеру, а не замужество и не рождение детей.

Диагноз по Крепелину звучал бы так: Эбби страдала тревожным расстройством, поскольку у нее наблюдались такие симптомы, как сильный страх и дискомфорт, учащение сердцебиения, потоотделение и головокружение (все это проявлялось регулярно). (Диагностические методы Вильгельма Райха привели к другому выводу. Он заявлял, что физические «заторы» в организме Эбби препятствуют свободному перемещению оргонной энергии, что и приводит к тревоге.) Все эти объяснения совершенно не похожи друг на друга.

Фрейдисты считали, что чрезмерное внимание к специфическим симптомам может отвлечь специалиста от истинной природы расстройства. Роль психоаналитика заключалась в том, чтобы выйти за рамки простого поведения (симптоматического или иного) и раскрыть глубинную эмоциональную динамику вместе с историей жизни пациента. Учитывая это серьезное расхождение в базовом понимании ментальных заболеваний, заложенное в системах Фрейда и Крепелина, вы вряд ли удивитесь тому, что последний открыто глумился над психоанализом:

Повсюду мы встречаем характерные черты фрейдистского исследования, представление произвольных предположений и домыслов в виде заверенных фактов, которые без всяких колебаний используются для строительства новых воздушных замков. Они взмывают вверх все выше и выше. Также мы видим тенденцию к чрезмерному обобщению на базе одного лишь наблюдения. Я привык основывать выводы на твердых доказательствах, полученных опытным путем. Будучи простым приверженцем естественных наук, я на каждом шагу спотыкаюсь о возражения, неуверенность и сомнения, в то время как учеников Фрейда не останавливает ничто: воздушные замки воображения несут их вперед.

Практики каждой школы психоанализа имели собственные категории и определения конфликтов в бессознательном, что еще больше усложняло ситуацию. Строгие фрейдисты отводили центральное место сексуальным конфликтам.

Последователи Адлера полагали, что главный источник конфликтов – агрессия. Школа эгопсихологии объединила два подхода и сосредоточилась на сексуальном и агрессивном импульсе. В то же время юнгианцы считали, что причиной является столкновение архетипов в бессознательном человека.

Другие психоаналитики придумывали собственные диагнозы на пустом месте. Так, австрийка Хелен Дойч, уехавшая жить в эмиграцию, создала концепцию «как будто» личности. Она предлагала использовать ее для описания людей, «которые кажутся достаточно нормальными, потому что заменили реальные связи на псевдоэмоциональные контакты». По ее мнению, такие индивиды ведут себя так, как будто у них действительно есть чувства к окружающим и отношения с ними, хотя на самом деле все это лишь поверхностно. Пол Хох и Филипп Полатин предложили идею «псевдоневротической шизофрении» для описания людей, чья эмоциональная привязанность в отношениях была слишком слабой (или, напротив, слишком сильной). Неприятно думать о том, что пациентов с диагнозом «псевдоневротическая шизофрения» когда-то направляли в клинику психохирургии при Колумбийском университете, где работал Хох.

Фрейд внес свой вклад и в историю психических патологий. Среди его «творений» – «анально-ретентивное расстройство личности». Люди с таким диагнозом отличаются стремлением к порядку, скупостью и упрямством. У тех, кто в большом количестве употреблял еду, алкоголь или наркотики, Фрейд определял орально-пассивный тип личности. Он считал, что таких пациентов в младенчестве недостаточно кормили грудью. Среди других охарактеризованных им невротических конфликтов были следующие: эдипов комплекс (мужчина бессознательно желает убить своего отца и заняться сексом с матерью), комплекс Электры (женщина бессознательно желает убить свою мать и заняться сексом с отцом), страх кастрации (мальчик боится потерять пенис в наказание за свое сексуальное влечение к матери) и зависть к пенису (женщина бессознательно жаждет власти и статуса, которые дает пенис).

Самым печально известным диагнозом, который ставили психиатры, была, несомненно, «гомосексуальность». В эпоху, когда общество считало ее аморальной и противозаконной, психиатрия добавляла в этот ряд ярлык «ментальное расстройство». Как ни парадоксально, сам Фрейд не считал гомосексуальность психическим заболеванием и поддерживал знакомых-геев в письмах и при личном общении. Но в период с 1940-х по 1970-е годы психоаналитики смотрели на ситуацию следующим образом: по их мнению, гомосексуальность развивалась в первые два года жизни из-за контролирующей матери, которая не позволяла сыну разлучаться с ней, и из-за слабого или отвергающего отца, который не служил ребенку примером для подражания и не поддерживал его попытки сбежать от матери.

Это необоснованное и чрезвычайно разрушительное приписывание бессознательных конфликтов геям иллюстрирует значительную подверженность ошибкам и возможность неправильного использования психоаналитического подхода к диагностике. В отсутствие строгой научной методологии доктора проецировали собственные ценности и взгляды на психическую жизнь своих пациентов. В начале Второй мировой войны каждый психоаналитик цеплялся за свои представления о том, что такое ментальный конфликт и как его идентифицировать. Система Крепелина навела порядок в европейской классификации ментальных расстройств, а в диагностике у американских коллег все еще царил хаос.

Но на помощь психиатрам пришли военные.

Солдаты с психозом

Когда американские военные начали вербовать солдат для участия во Второй мировой войне, они столкнулись с серьезной проблемой. Каждого призывника оценивал военный врач, который определял, пригоден ли молодой человек к службе. Чиновники ожидали, что процент отказов по медицинским показаниям будет одинаковым во всех штатах, но когда они проанализировали фактические данные по всей стране, то с удивлением обнаружили, что цифры заметно различаются.

В призывном совете в Уичито было зафиксировано 20 процентов отказов, в то время как в Балтиморе могли отклонить 60 процентов претендентов. Внимательнее изучив проблему, военные заметили, что столь разные показатели были связаны не с физическим состоянием призывников (скажем, с плоскостопием или шумами в сердце), а с психическим.

В армии не учли последствий применения современных методов диагностики для оценки ментального состояния призывников. Если доктор заключал, что призывник не годен к службе, ему нужно было указать конкретный диагноз, дающий основания для такого решения. Но психиатры, которые придерживались идей Фрейда, не привыкли ставить четкие диагнозы. Каждый из них использовал собственную систему интерпретации скрытых конфликтов и неврозов. Даже те, кто не поддерживал теорию психоанализа, не могли опереться на внятную диагностическую систему, чтобы обосновать отказы. Многие из них полагались на «Стандарт» – руководство, разработанное для сбора статистических данных о пациентах, находящихся в специализированных учреждениях. Но оно не предназначалось для диагностики ментальных заболеваний, которые могут быть обнаружены у представителей более широких слоев населения, и тем более для оценки способности потенциальных солдат достойно проявить себя в бою.

Новобранцы, демонстрировавшие поведение, которое воспринималось как проблематичное в военных условиях (например, неспособность сосредоточиться или враждебность по отношению к высшим по званию), часто попадали в категорию «психопатическая личность». Некоторые призывные комиссии отказывали 40 процентам добровольцев, так как находили у них «психоз».

Военные поняли, что необходимо создать непротиворечивую и всеобъемлющую систему оценки психического здоровья новобранцев. Поэтому в 1941 году был создан комитет, целью которого являлась разработка комплекса четких диагнозов ментальных заболеваний.

Это позволило бы определить, подходит ли конкретный кандидат для прохождения военной службы. Возглавил комитет Уильям Меннингер. (Примечательно, что Карл Меннингер, являющийся сооснователем клиники, в книге «Жизненный баланс» писал: «Существует лишь одна категория психических расстройств – само психическое расстройство. Поэтому системы диагностики не только бесполезны, но и имеют ограничительный и разрушительный характер».)

В 1943 году Меннингер опубликовал новую систему классификации ментальных расстройств – Технический бюллетень Военного министерства США на двадцати восьми страницах, известный как Medical 203 (по номеру бюллетеня). Он был немедленно введен в действие как официальное руководство по диагностике новобранцев и солдат Вооруженных сил США. В данном бюллетене было описано около шестидесяти расстройств, и он стал настоящей вехой в истории клинической психиатрии. Это была первая диагностическая система, включающая все известные на тот момент заболевания психики. Среди них были как серьезные расстройства, которые наблюдались у людей в лечебницах, так и легкие неврозы, которые не мешали человеку продолжать жить в обществе.

Наконец, в бюллетене содержалась всеобъемлющая инструкция по постановке диагноза. Однако гражданские специалисты практически полностью проигнорировали Medical 203. Большинство психотерапевтов, которые принимали пациентов в своих кабинетах, считали так: «До войны я прекрасно обходился без этого бессмысленного руководства. Не нужно оно мне и сейчас». Психоаналитики продолжали ставить диагнозы собственного сочинения, а психиатры в лечебницах и учебных центрах полагались на «Стандарт» или какие-то местные руководства.

После войны американская психиатрия напоминала лоскутное одеяло, сшитое из разных диагностических систем. Представьте себе мир медицины, в котором военные врачи, преподаватели университетов, кардиологи в больницах определяют сердечные приступы по-разному. А врачи-терапевты и вовсе говорят, что раз сердце каждого человека не может быть полностью здоровым, то сердечных приступов не существует. Американская психиатрия переживала кризис надежности.

В известном исследовании 1949 года три психиатра независимо друг от друга опрашивали одну и ту же группу, состоящую из тридцати пяти добровольцев, и ставили диагноз каждому пациенту. В итоге они приходили к единому диагнозу для конкретного пациента (скажем, маниакально-депрессивный психоз) лишь в 20 процентах случаев. (Представьте, что было бы, если бы онкологи только в 20 процентах случаев делали вывод, что родинка на руке – это рак кожи.) Ведущие участники Американской психиатрической ассоциации осознали, что подобная ненадежность в конечном счете подорвет доверие общества к психиатрам. Несмотря на возражения многих психоаналитиков, в 1950 году АПА сформировала Комитет по номенклатуре и статистике. Ему поручили разработать систему диагностики, которая раз и навсегда привела бы к единому стандарту классификации ментальных расстройств в гражданской психиатрии. В отличие от «Стандарта», новая система должна была включать диагнозы, применимые и к тем заболеваниям, которые психиатры каждый день наблюдали (или думали, что наблюдали) у пациентов, посещающих их частные кабинеты.

Члены комитета взяли за основу Medical 203, при этом скопировав многие абзацы непосредственно из бюллетеня. В то же время они стремились обеспечить преемственность «Стандарту», позаимствовав из его названия словосочетание «Статистическое руководство». В 1952 году АПА опубликовала новую систему – первое «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», которое сегодня известно как DSM-I. В нем перечислено 106 заболеваний, что гораздо больше, чем в «Стандарте» (22) и Medical 203 (60). Руководство во многом опиралось на концепции психоанализа. Особенно это заметно в названиях расстройств, описанных словом «реакции». Автором этого термина, ставшего ключевым в конструкции DSM-I, является психоаналитик Адольф Мейер, который в 1927–1928 годах возглавлял АПА. Он считал, что ментальные расстройства возникают в результате дезадаптивной реакции на стресс.

По мнению Мейера, психическое заболевание следовало диагностировать путем выявления уникальных стрессовых факторов, действующих на пациента, и его реакции на них. Например, шизофрения – это комплекс неуправляемых реакций на стресс и сложные жизненные ситуации. Данная позиция была зафиксирована в DSM-I при описании психотических реакций: «…это реакция, при которой личность в борьбе за приспособление к внутренним и внешним стрессам использует серьезное аффективное расстройство, глубокий аутизм и уход от реальности и/или формирование галлюцинаций».

У медицинской специальности, которая в определении заболеваний раскололась на несколько лагерей (в зависимости от того, кто ставил диагноз), наконец появился единый документ, который можно было использовать и в психиатрической лечебнице Арканзаса, и в кабинете психоаналитика в Верхнем Ист-Сайде, и в военной медсанчасти, расположенной в Корее. Руководство DSM-I представляло собой необходимый первый шаг к унификации и стандартизации психиатрии.

Но шаг этот был опасным, поскольку ни один из диагнозов в DSM-I не основывался ни на научных данных, ни на эмпирических исследованиях. Он отражал консолидированное мнение членов комитета, который состоял в основном из психоаналитиков, а не из исследователей. Это произошло незадолго до того, как чудовищные ошибки DSM стали достоянием общественности.

Психически здоровые на месте сумасшедших

Я начал учиться на медицинском факультете в 1970 году, и к тому моменту использовалось уже второе издание руководства. DSM-II представляло собой книгу в мягкой обложке с пружинным переплетом, которая стоила три с половиной доллара. Обновленное руководство опубликовали в 1968 году. Теперь оно включало 182 ментальных расстройства – почти в два раза больше, чем в DSM-I. Тем не менее эта версия была все еще такой же размытой и непоследовательной, как и первая. В DSM-II отказались от термина «реакция», но сохранили «невроз». Правда, об этом я узнал позже. Во время учебы я почти не открывал DSM-II – так же поступали многие будущие психиатры и психологи.

Вместо этого я потратил кругленькую сумму на черный том под названием «Полный курс психиатрии» (The Comprehensive Textbook of Psychiatry). Тогда его чаще использовали в качестве справочника. Книга представляла собой своеобразное информационное попурри: в ней смешались антропология, социология, психология. Разумеется, значительное место в справочнике отводилось теории психоанализа. В нем были главы о лечении сном, инсулиношоковой терапии и лоботомии. Лишь 130 страниц из 1600 содержали ссылки на исследования о мозге и нейронауки.

Большую часть знаний на медицинском факультете мы получили не из книг, а от наших преподавателей, каждый из которых дал свою собственную интерпретацию психиатрического диагноза. Однажды мы проводили обследование юноши, который явно был психопатом. После этого мой преподаватель начал обсуждать характерные черты пациента, чтобы поставить диагноз, и заявил, что у пациента был характерный «запах шизофрении». Сперва я подумал, что он использовал метафору – вроде «сладкого запаха успеха». Но потом понял: профессор верил, что он, будто ищейка, при помощи острого обоняния способен услышать запах шизофреника.

Другие преподаватели импровизировали, словно джазовые музыканты, и призывали к этому своих учеников. Несмотря на то что такой подход, безусловно, учитывал индивидуальные проблемы и опыт каждого пациента, а также давал определенную свободу врачу, он делал диагнозы противоречивыми и непостоянными. Впечатлительных молодых психиатров сбивал с толку разнообразный набор отколовшихся от фрейдизма теорий Адлера, Юнга, Салливана, Кляйна, Кохута и многих других творческих мыслителей и убедительных ораторов. Складывается впечатление, будто каждая диагностическая модель оказывала влияние на профессиональное сообщество благодаря харизматичной личности ее создателя, а не научным исследованиям и убедительным доказательствам. Когда в 1970-е годы дело дошло до клинических испытаний, выяснилось, что специалисты руководствовались не DSM, а теориями отдельных деятелей.

Большинство психиатров, конечно, не видели в этом проблемы. В определении ментальных расстройств царит полная анархия? Так даже лучше, ведь есть свобода выбора: можно подобрать то, что подходит именно мне! Подотчетность в этой сфере медицины практически отсутствовала. Более того, не было ничего хотя бы отдаленно напоминающего утвержденные клинические рекомендации. Но, когда было опубликовано исследование, ворвавшееся в мир психиатрии с силой тарана, самодовольным настроениям пришел конец.

В 1973 году на страницах престижного научного журнала Science появилась сенсационная разоблачительная статья. После публикаций с сухими названиями вроде «Использование радиоуглеродного метода для определения даты самого раннего появления домашних животных» и «Поток генов и дифференциация населения» появился заголовок, моментально захватывающий внимание: «Психически здоровые на месте сумасшедших». Автор статьи – Дэвид Розенхан, малоизвестный адвокат из Стэнфорда, который недавно получил диплом психолога, но пока не имел клинического опыта. В самом первом предложении он ясно дал понять, что намерен решить один из самых главных вопросов для тех направлений медицины, которые занимаются изучением психики: «Если существуют ментальное здоровье и безумие, то как их определить?»

Розенхан предложил провести эксперимент, чтобы узнать, как американские врачи ответят на этот вопрос. Предположим, в больнице для душевнобольных оказались совершенно нормальные люди без ментальных заболеваний в анамнезе. Окружающие поймут, что они здоровы? Если да, то как? Розенхан предлагал не ограничиваться мысленным экспериментом и изложил результаты необычного исследования, которое провел за год до этого.

Без ведома сотрудников различных больниц он сумел добиться того, что в двенадцать психиатрических лечебниц в пяти штатах на Восточном и Западном побережьях приняли восемь здоровых человек (некоторые из его «сообщников» попадали в несколько больниц). «Пациенты» использовали вымышленные имена, возраст и профессию, предварительно договорившись о психиатрическом освидетельствовании по телефону. На приеме эти люди сообщали, что слышат голоса, которые говорят им три слова: «пустой», «полый» и «стук».

В каждом случае псевдопациентов принимали в стационар. Как только эти люди оказывались в психиатрическом отделении, им (по указанию Розенхана) нужно было сообщить персоналу, что голосов они больше не слышат. При этом говорить, что ранее они симулировали заболевание, запрещалось. Люди продолжали вести себя нормально и не демонстрировали никаких симптомов ментального расстройства. Медсестры по-разному описывали их поведение: «дружелюбность», «сговорчивость», «отсутствие патологических признаков».

Обман в процессе проведения эксперимента не вскрылся. Всем, кроме одного человека, был поставлен диагноз «шизофрения» (последнему – «маниакально-депрессивный психоз»). И всех, кроме этого пациента, выписывали с диагнозом «шизофрения в стадии ремиссии». Срок пребывания в больнице варьировался от семи до пятидесяти двух дней. При этом, как с негодованием отмечал Розенхан, никто из медицинского персонала не поднял вопрос о том, что эти люди психически здоровы. (Данное заявление спорно, ведь многие медсестры указывали, что псевдопациенты вели себя нормально.) Он сделал следующий вывод: «В психиатрических больницах мы не можем отличить здоровых от сумасшедших». Розенхан осудил докторов за ненадежную диагностику и навешивание ярлыков. Второе обвинение кажется несколько ироничным, поскольку в то время большинство специалистов отказывались навешивать ярлыки конкретных диагнозов, так как полагали, что каждый человек индивидуален, а это дает пространство для интерпретаций.

Статья Розенхана в журнале Science вызвала всеобщее возмущение и насмешки как среди обычных людей, так и среди представителей медицинского сообщества. Психиатры такой реакции совершенно не ожидали, поэтому заняли оборонительную позицию. Они критиковали исследование Розенхана, утверждая (на мой взгляд, вполне обоснованно), что если человек приходит в психиатрическую больницу и жалуется на то, что слышит голоса, то принять его для наблюдения и лечения – это вполне разумно и этично. В конце концов, шизофрения – опасное заболевание. Если бы врачи не верили своим пациентам, то под угрозой оказалась бы не только психиатрия, но и вся медицина в целом. Если женщина в приемном покое жалуется на боль в груди, но врачи отказываются проводить обследование, если она не приведет доказательств, то это может привести к ее смерти. Или, скажем, если мужчина симулировал болезнь, намеренно проглотив ампулу с кровью и начав кашлять в приемном покое, то цинично объявлять докторов некомпетентными, если они решат провести эндоскопию, чтобы выявить источник кровотечения.

Розенхан открыто говорил о своей нелюбви к психиатрии. Заметив возмущение, которое вызвала его первая статья, он увидел в этом возможность нанести еще больший ущерб пошатнувшемуся авторитету данной отрасли медицины. Розенхан обратился в крупную престижную клинику, сотрудники которой особенно громко выступали против его статьи, и предложил: «В течение следующего года я отправлю к вам нескольких псевдопациентов. Попробуйте их обнаружить, ведь теперь вы знаете, что они придут. В конце года мы посмотрим, скольких вам удастся найти». Больница, название которой не сообщалось, заглотила наживку и приняла вызов. А зря.

Из 193 новых пациентов, обследованных в течение следующего года, медики назвали возможными симулянтами 41 человека. Розенхан ликовал: он заявил, что вообще не отправлял в клинику псевдобольных. Затем он сказал, что, учитывая неспособность врачей отличать здоровых людей от сумасшедших, они превращаются в тюремщиков от медицины, которые сажают за решетку ни в чем не повинных людей.

Большинство специалистов восприняли исследование Розенхана как попытку самоутвердиться. Тем не менее они испытывали смущение и не могли игнорировать протест общества. В газетах выходило огромное количество авторских колонок и писем редакторам, в которых психиатрию называли мошенничеством и шарлатанством. Более тревожным признаком для специалистов было то, что разочарование в данной отрасли начали открыто выражать врачи других специальностей и страховые организации. После публикации исследования Розенхана страховые компании (например, Aetna и Blue Cross) резко сократили выплаты на лечение ментальных расстройств, поскольку все больше и больше осознавали тот факт, что диагностика и терапия ничем не регламентировались, а специалисты не были никому подотчетны. В 1975 году вице-президент компании Blue Cross в интервью Psychiatric News сказал следующее: «В психиатрии, по сравнению с другими видами медицинских услуг, меньше ясности и единообразия в терминологии, которая касается диагностики, способов лечения и типов учреждений, оказывающих помощь. Отчасти данная проблема объясняется скрытой природой многих услуг. Только пациент и врач точно знают, что было сделано и почему».

Ситуация складывалась не лучшим образом, но это был еще не предел. Исследование Розенхана дало импульс движению, стремящемуся полностью ликвидировать психиатрию, – движению, которое десятилетием раньше основал человек по имени Томас Сас.

Движение против психиатрии и великий кризис

В 1961 году Томас Сас, американский психиатр, работавший в Сиракузском университете, опубликовал влиятельную книгу, которую переиздают и сегодня, – «Миф душевной болезни». В ней он утверждает, что ментальные расстройства не являются подлинными заболеваниями вроде диабета и гипертонии. Это плод воображения психиатров, который создан для того, чтобы оправдать взимание платы с пациентов за терапию без доказанной эффективности. По мнению Саса, психиатрия являлась псевдонаукой сродни алхимии или астрологии. Нельзя сказать, что критика была необоснованной, ведь в то время психоаналитики напоминали секту, оказывающую влияние на всю отрасль в целом.

Книга принесла ему мгновенную славу, особенно среди молодых людей, которые переняли контркультурные ценности и бросили вызов традиционным формам власти. В середине 1960-х годов многие студенты хотели учиться именно у Саса. Он стал публиковать статьи и выступать с лекциями, продвигая новый подход к психотерапии. По его мнению, истинная и достойная цель специалиста – «разгадать игру жизни, которой увлечен пациент». Поэтому психиатры не должны думать, что странное поведение – это плохо. Такая позиция пришлась по нраву поколению, которое скандировало лозунги «Включайся! Настраивайся! Отбрось все лишнее!» и «Занимайтесь любовью, а не войной», направленные против авторитарных режимов.

Взгляды Саса отчасти укладывались в парадигму поведенческого релятивизма: любое необычное поведение можно воспринимать как осмысленное и значимое, если посмотреть на него с правильной стороны. Он мог бы заметить, что решение Елены Конвей последовать за сомнительным незнакомцем средних лет в его квартиру – это проявление ее дерзкого характера и готовности не судить людей по внешнему виду, а вовсе не помутнение сознания, вызванное некой «болезнью», которую врачи называют «шизофрения».

Сас хотел полностью избавиться от психиатрических больниц: «Принудительная госпитализация похожа на рабство. Работа над стандартами по получению согласия напоминает приукрашивание рабовладельческих плантаций. Вопрос не в том, как получить от пациента согласие, а в том, чтобы госпитализации вообще не потребовалось».

Благодаря идеям Саса появилось активистское движение, участники которого ставили под сомнение само существование профессии психиатра и призывали к ее искоренению. «Миф душевной болезни» стал их манифестом. Окончательно Томас Сас предал свою профессию в 1969 году, присоединившись к Лафайету Рональду Хаббарду и Церкви сайентологии с целью основать Гражданскую комиссию по правам человека (ГКПЧ). Открыто опираясь на аргументы Саса, ГКПЧ определила свою позицию следующим образом: «так называемое ментальное расстройство» не является медицинским заболеванием, психотропная терапия опасна и бесполезна, профессия психиатра должна быть упразднена.

Сас послужил вдохновителем для всех, кто сомневался в ценности психиатрии, в том числе и для социолога Ирвинга Гофмана, который тогда был почти неизвестен. В 1961 году он опубликовал книгу «Лечебницы» (Asylums), где осудил плачевные условия в американских больницах для душевнобольных. В то время количество пациентов в них почти достигло исторического максимума. Мало кто сомневался в том, что эти учреждения были переполнены, а также подавляли волю и удручали тех, кто в них находился. Какова была реакция Гофмана на эту социальную проблему? Он утверждал, что ментальных расстройств не существует.

По мнению Гофмана, то, что психиатры называли ментальными заболеваниями, на самом деле было неспособностью окружающих понять мотивы людей c нешаблонным поведением. Западное общество навязало «медицинский мандат этим правонарушителям и называло заключенных пациентами». Гофман писал, что цель исследования им психиатрических больниц – «изучить социальный мир пациентов». Он намеренно избегал социальных контактов с персоналом, заявляя, что для того, чтобы «верно описывать ситуацию вокруг пациента, необходимо представлять пристрастную точку зрения».

Гофман оправдывал такую откровенную предвзятость следующим образом: «В данной ситуации наблюдается перевес на правой стороне шкалы, так как почти вся профессиональная литература о людях с ментальными расстройствами написана с позиции психиатров, а я (с общественной точки зрения) нахожусь на другой стороне».

Желание выносить на обсуждение теории о поведении человека – базовое стремление, которому мы нередко поддаемся. Возможно, именно поэтому многие исследователи психиатрии вынуждены отказаться от теорий и работ своих предшественников, чтобы сформулировать собственное Великое Объяснение ментальных расстройств. Несмотря на то что Гофман изучал социологию (а не психиатрию) и не имел никакого клинического опыта, вскоре его тоже настигло такое желание.

По утверждению Гофмана, люди с диагностированными психическими расстройствами на самом деле не страдали какими бы то ни было заболеваниями. Они просто стали жертвами реакции общества. Гофман называл это «влиянием социальной среды» (например, бедности, отвержения, близости к лечебнице для душевнобольных). Но как быть, если человек считает, будто с ним что-то не так – как, например, в случае с Эбигейл Аберкромби? Гофман ответил бы, что ее реакция на учащенное сердцебиение, ощущение неминуемой гибели и потери контроля были сформированы культурными стереотипами о том, как люди должны вести себя во время беспокойства.

По мере того как Сас и Гофман набирали популярность и влиятельность, по другую сторону Атлантического океана появился еще один значимый участник движения против психиатрии – шотландский психиатр Р. Д. Лэйнг. Он полагал, что ментальные расстройства существуют, однако, как и Гофман, утверждал, что источник болезни – социальная среда человека, особенно проблемы в семье. В частности, Лэйнг считал психотическое поведение выражением стресса, вызванного невыносимыми для человека социальными обстоятельствами. Шизофрения, по его мнению, была криком о помощи.

Лэйнг полагал, что врач способен истолковать уникальные проявления психоза пациента (сродни токованию сновидений Фрейда) и использовать эти догадки для того, чтобы решить проблемы его окружения, которые и являются истинной причиной шизофрении. Чтобы расшифровать ее симптоматику, Лэйнг предложил врачам использовать собственные «психотические возможности». Только так они смогут постичь «экзистенциальную позицию» шизофреника – «его индивидуальность, непохожесть, одиночество и отчаяние».

Идеи Саса, Лэйнга и Гофмана легли в основу развивающегося движения против психиатрии, которое вскоре примкнуло к Партии черных пантер, марксистам, протестующим против войны во Вьетнаме, и другим организациям, которые побуждали людей не подчиняться обычаям и авторитетам западного общества. В 1968 году участники антипсихиатрического движения провели первую демонстрацию на ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации. Через год на собрании АПА в Майами делегаты выглянули в окно и увидели в небе самолет с баннером «Психиатрия убивает», кругами летающий над их зданием. С тех пор каждый год собрания АПА сопровождаются криками в мегафон, пикетами и другими формами протеста. То же самое происходило и в 2014 году в Нью-Йорке, когда я был председателем.

В аргументах участников этого движения в 1960—1970-е годы было зерно истины, например они утверждали, что психиатрические диагнозы крайне ненадежны, и их претензия была вполне обоснованной. Однако многие из заявлений протестующих опирались на серьезное искажение данных или чрезмерное упрощение клинических реалий. Самыми строгими критиками психиатрии были интеллектуалы, оторванные от реальности, и политические радикалы. Ни у тех ни у других не было опыта общения или работы с психически больными людьми.

Среди критиков были также люди из сферы клинической психиатрии, идущие против течения (порой они не верили в те идеи, которые продвигали).

Доктор Эдвин Фуллер Тори, выдающийся исследователь шизофрении, на счету которого много публичных выступлений по теме ментальных расстройств, сказал мне: «Убеждения Лэйнга подверглись проверке, когда его дочь заболела шизофренией. После этого он разочаровался в своих идеях. Знакомые Лэйнга рассказали мне, что он превратился в человека, ради заработка читавшего лекции с теориями, в которые больше не верил. То же верно и в отношении Саса, с которым я встречался несколько раз. Он достаточно ясно намекнул, что понимает: шизофрения является серьезным заболеванием мозга, – но никогда не скажет об этом публично».

Антипсихиатрическое движение продолжает наносить вред тем самым людям, которым оно призвано помогать, а именно душевнобольным. Не только Лэйнг, но и другие ведущие участники движения беспечно игнорировали страдания людей. Они утверждали, что муки человека с депрессией или шизофренией закончатся, когда мы начнем уважать и поддерживать его нетипичные убеждения. Они также не обращали внимания на опасность, которую шизофреники представляли для окружающих.

Выдающийся психиатр Аарон Бек поделился со мной примером, который иллюстрирует истинную цену такого заблуждения. «Я лечил одного стационарного пациента, который был склонен к мыслям об убийстве, – вспоминает Бек. – Он обратился к Томасу Сасу, тот надавил на руководство Пенсильванской больницы, и пациента выпустили. После этого он лишил жизни нескольких человек. Остановить его смогла только жена: он угрожал ей убийством, и она застрелила мужа. Я считаю, что “миф душевной болезни”, который популяризовал Сас, был не только абсурдным, но и вредным для самих пациентов».

Правительства штатов все время стремились сократить финансирование лечения людей, страдающих ментальными заболеваниями (особенно это касалось государственных психиатрических учреждений, являющихся одной из самых дорогих статей бюджета), и с радостью поддержали аргументы противников психиатрии. Стремясь занять гуманную позицию, чиновники ссылались на Саса, Лэйнга и Гофмана как на научное и моральное оправдание для освобождения государственных больниц от пациентов и возвращения их в общество. Законодатели смогли на этом сэкономить. Однако многие из обитателей лечебниц были пожилыми людьми со слабым здоровьем, которым некуда было идти. Плохо продуманная политика деинституционализации привела к серьезному увеличению числа бездомных, многие из которых страдали ментальными расстройствами, а также к быстрому росту числа психически больных среди заключенных. Такая ситуация существует и по сей день. Страховые компании тоже с готовностью приняли аргумент противников психиатрии о том, что ментальное расстройство – это просто «жизненная проблема», а не заболевание, в связи с чем лечение таких «болезней» не подлежит возмещению и, значит, приводит к еще большему сокращению страховых выплат.

Последний и самый серьезный удар по профессии – нападки противников психиатрии на монополию, которую установили врачи на лечение больных. Поскольку основной аргумент приверженцев данного движения заключался в том, что ментальное расстройство – это не заболевание в строгом смысле слова, а, скорее, социальная проблема, то психиатры больше не могли утверждать, что они должны быть единственными специалистами, которые следят за ментальным здоровьем пациента. Клинические психологи, социальные работники, пасторы, терапевты-эзотерики, организаторы групп встреч и другие неспециалисты использовали аргументы сторонников этого движения для укрепления собственной легитимности в качестве поставщиков услуг для людей, страдающих ментальными расстройствами, переманивая все больше и больше пациентов от квалифицированных докторов. Вскоре появилось множество самопровозглашенных психиатров без дипломов и сертификатов. Самой жуткой и напористой среди всех организаций, предлагающих альтернативные, немедицинские, методы лечения, была Церковь сайентологии – квазирелигиозная система верований, которую создал писатель-фантаст Л. Рон Хаббард.

Ее последователи считают, что люди – бессмертные существа, которые забыли свою истинную природу и прошлые жизни. Они осуждают применение антипсихотических препаратов и поощряют человека проходить процесс одитинга, в ходе которого он сознательно повторно переживает болезненные, травмирующие события из прошлого, чтобы освободиться от их вредных последствий.

Каждая из конкурирующих групп отстаивала свои теории и методы, но все они разделяли общее убеждение, сформулированное противниками психиатрии: ментальные расстройства – это не настоящие заболевания, следовательно, врачам не нужно их лечить. Конвеи, которые привели ко мне на прием дочь, страдающую шизофренией, – это пример сторонников антипсихиатрического движения, делающих выбор в пользу не медицинских, а холистических методов лечения.

К середине 1970-х годов американскую психиатрию атаковали со всех сторон. Ее регулярно и публично осуждали ученые, юристы, активисты, артисты и даже психиатры. Фильм «Пролетая над гнездом кукушки» (1975), основанный на популярном романе Кена Кизи, написанном в 1962 году, получил премию Американской киноакадемии и стал символом всплеска настроений против психиатрии. Действие картины разворачивается в психиатрической лечебнице в Орегоне, где главный герой – харизматичный и дерзкий преступник Макмёрфи (Джек Николсон) – оказался из-за своего антисоциального поведения. Он поднимает восстание пациентов против тирании со стороны Рэтчед – старшей медсестры психиатрического отделения. Она жестко восстанавливает контроль, вынуждая Макмёрфи пройти через электрошоковую терапию и лоботомию. Изначально история задумывалась как политическая аллегория, а не как художественный протест против психиатрии. Но фильм прекрасно раскрыл образ морально и научно несостоявшейся профессии, какой психиатрия была в глазах общественности.

Изучив ситуацию в начале 1970-х годов, АПА предупредила своих членов: «Наша профессия находится на грани исчезновения».

В феврале 1973 года Совет попечителей созвал чрезвычайную конференцию, чтобы рассмотреть вопрос о том, как преодолеть кризис и противостоять критике. Все согласились, что есть одна фундаментальная проблема, которую необходимо немедленно решать: у психиатров до сих пор не было надежного, научно обоснованного метода диагностики ментальных расстройств.

Глава 4. Долой Рембрандта, Гойю и Ван Гога. Противники фрейдистов приходят на помощь

Врачи думают, что они во многом помогают пациенту, когда дают название его заболеванию.

Иммануил Кант

К сожалению для всех нас, обстоятельства указывают на то, что DSM-III в его нынешней версии, похоже, вызовет в американской психиатрии потрясения, которые не удастся устранить в ближайшее время.

Бойд Л. Беррис, президент Балтиморско-Вашингтонского психоаналитического общества, 1979

Неочевидный герой

Мало что в детстве и юношестве Роберта Леопольда Спитцера говорило о том, что однажды он совершит революцию в психиатрии, однако в его поведении несложно было найти признаки методичного подхода к поведению человека. «Когда мне было двенадцать лет, я на два месяца поехал в летний лагерь, где всерьез заинтересовался пятью или шестью девочками, – поделился со мной Спитцер. – Тогда я начертил на стене график своих чувств и отмечал там рост и спад интереса на протяжении всего времени, что находился в лагере. Помню, я беспокоился из-за того, что меня привлекали девочки, которые не так уж мне и нравились. Возможно, благодаря графику я смог разобраться со своими чувствами».

В пятнадцать лет Спитцер попросил у родителей разрешения пройти терапию у последователя Вильгельма Райха. Он надеялся, что это поможет ему лучше понимать девушек. Родители отказали: они считали, что теория оргонной энергии Райха – чепуха (очень проницательно с их стороны). Но Спитцеру это не помешало. Он тайком раз в неделю посещал сеансы последователя Райха в центре Манхэттена (каждая обходилась ему в пять долларов). Молодой врач надавливал на конечности Спитцера и был немногословен. Но Спитцеру запомнилась одна вещь, которую сказал ему терапевт: «Если вы избавитесь от болезненных зажимов, то войдете в состояние потока и станете лучше чувствовать и понимать собственное тело».

Стремясь достичь ощущения потока, он убедил последователя Райха воспользоваться оргонным аккумулятором и много часов просидел в этом деревянном ящике, упорно впитывая невидимую оргонную энергию. Спитцер надеялся, что это сделает его счастливее, сильнее и умнее. Но через год такого лечения он разочаровался в теории оргонной энергии и так же, как многие ревнители, утратившие веру, решил сорвать все маски, чтобы вывести создателя на чистую воду.

В 1953 году, во время последнего курса обучения в Корнеллском университете, Спитцер придумал восемь экспериментов, чтобы проверить заявления Райха о существовании оргонной энергии. В одних случаях в качестве испытуемых выступали студенты, в других – он сам. После завершения всех экспериментов Спитцер пришел к выводу, что «тщательное изучение данных никоим образом не подтверждает и даже косвенно не указывает на существование оргонной энергии».

Аудитория большинства студенческих исследований ограничивается научными руководителями. Не стала исключением и работа Спитцера: когда он представил статью о разоблачении оргонной энергии редакции American Journal of Psychiatry («Американского психиатрического журнала»), ее сразу же отклонили. Но через несколько месяцев в общежитии Спитцера навестил нежданный гость – чиновник из Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Мужчина объяснил, что управление расследует заявления Райха о лечении рака. Они искали эксперта для дачи показаний об эффективности оргонных аккумуляторов Райха (или ее отсутствии), а о Спитцере узнали в Американской психиатрической ассоциации – издателе American Journal of Psychiatry.

Было ли это интересно Спитцеру? Для молодого ученого такое отношение было крайне лестным, хотя в конечном счете его показания не понадобились. Этот случай показал, что Спитцер уже готов был бросить вызов авторитетам психиатрии, вооружившись доказательствами.

В 1957 году он окончил медицинский факультет Нью-Йоркского университета и начал обучаться психиатрии в Колумбийском университете и психоанализу в Центре психоаналитического обучения и исследований при нем (самое влиятельное американское учреждение в сфере психоанализа). Но, как только Спитцер начал лечить собственных пациентов при помощи этого метода, его снова постигло разочарование. Несмотря на серьезные попытки верно применять все нюансы теории психоанализа к разным ситуациям, лучше людям не становилось. Спитцер вспоминает: «Со временем мне стало казаться, что я говорю пациентам только то, во что сам хочу верить. Я пытался убедить их, что они могут измениться, но не был уверен в том, что это действительно так».

Роберт Спитцер, создатель DSM-III (фотография любезно предоставлена Ив Вэгг, Психиатрический институт штата Нью-Йорк)

Будучи молодым преподавателем-клиницистом, Спитцер надеялся, что ему представится возможность изменить ход своей карьеры. В 1966 году такой шанс у него появился. В университетской столовой Спитцер обедал за одним столом с Эрнестом Грюнбергом – старшим преподавателем и председателем рабочей группы по созданию DSM-II. Грюнберг знал Спитцера по совместной деятельности на кафедре и был о нем хорошего мнения. За обедом они вели непринужденную беседу. Ко времени, когда тарелки опустели, Грюнберг сделал юноше предложение: «Мы почти закончили работу над DSM-II, но я хочу, чтобы кто-нибудь еще раз все перечитал и внес правки. Вам это было бы интересно?»

Спитцер спросил, заплатят ли ему за этот труд. Грюнберг улыбнулся и покачал головой. «Нет», – ответил он. Спитцер пожал плечами и сказал: «Я в деле».

Подавляющее большинство психиатров по-прежнему считали DSM бесполезным, и никто не рассматривал бюрократическую каталогизацию диагнозов как продвижение по карьерной лестнице. Но Спитцер решил, что ему интереснее разгадывать головоломку с ментальными расстройствами, чем заниматься туманным и неоднозначным психоанализом. Его энтузиазм и усердие при создании DSM-II были вознаграждены. Вскоре Спитцера назначили на официальную должность полноправного члена рабочей группы. Так в тридцать четыре года он стал самым молодым специалистом среди тех, кто создавал DSM-II.

Когда новое издание руководства было готово, Спитцер продолжил работать в качестве члена АПА. Он входил в подразделение с усыпляющим названием Комитет по номенклатуре и статистике. При обычных обстоятельствах его деятельность казалась скучной и рутинной. Спитцер не ожидал, что его работа к чему-либо приведет. Однако разногласия резко поставили его в центр всеобщего внимания: решался вопрос о том, как в DSM диагностируется гомосексуальность.

Как классифицировать гомосексуальность

Американская психиатрия долгое время считала гомосексуальность девиантным поведением. Несколько поколений докторов называли ее психическим заболеванием. В DSM-I гомосексуальность описана как «cоциопатическое расстройство личности», а в DSM-II ей отводится приоритетное место в качестве самого первого примера «сексуальных девиаций», охарактеризованных следующим образом:

Данная категория предназначена для лиц, чьи сексуальные интересы направлены в первую очередь на иные объекты, чем представители противоположного пола, на сексуальные действия, обычно не связанные с коитусом, или на коитус, совершаемый при странных обстоятельствах. Несмотря на то что многие из этих лиц считают свои действия неприятными, они все равно не в состоянии вернуться к нормальному сексуальному поведению.

Одним из ведущих сторонников диагностики гомосексуальности был психиатр Чарльз Сокарайдес, занимавший высокий пост в Центре психоаналитического обучения и исследований при Колумбийском университете. Он считал, что это не личный выбор человека, не преступление и не аморальный поступок, а невроз, порождаемый «подавляющими матерями и отрекающимися от детей отцами». Поэтому Сокарайдес настаивал на том, что гомосексуальность, как и любой другой невроз, можно вылечить.

С середины 1950-х до середины 1990-х годов он пытался «вылечить» геев, пытаясь помочь им вывести на поверхность детские конфликты и тем самым сменить сексуальную ориентацию на гетеросексуальность. Однако свидетельств того, что кто-либо смог «излечиться» от гомосексуальности при помощи психоанализа (или какой-либо другой терапии, если уж на то пошло), нет.

Часто случается так, что теории о ментальных расстройствах, которых придерживается человек, подвергаются испытанию, когда что-то случается с членом его семьи. Вспомним Р. Д. Лэйнга и его теорию о шизофрении как о символическом путешествии. Дочь психиатра заболела шизофренией, и в конечном счете он отказался от своей концепции. Сын Чарльза Сокарайдеса, Ричард, родился в том же году, когда его отец начал работать с пациентами-геями. В подростковом возрасте сын открыто заявил о своей гомосексуальности и осудил теории отца. Ричард стал самым высокопоставленным открытым геем: он работал в федеральном правительстве в качестве советника президента Клинтона. Но, в отличие от Лэйнга, Сокарайдес до конца жизни оставался непоколебим в своем убеждении, что гомосексуальность – это болезнь.

Сами геи смотрели на себя иначе, чем психиатры. В конце 1960-х годов многие гомосексуалисты почувствовали, что гражданский активизм придает им сил: мирные митинги, марши за гражданские права, протесты против закона об абортах, сидячие забастовки за феминизм. Они начали создавать собственные организации (например, Фронт освобождения геев) и проводить свои демонстрации (такие как акции гей-прайда за отмену законов против содомии, криминализующих удовлетворение чувственной страсти с лицами своего пола), бросая вызов ограниченному восприятию гомосексуальности в обществе. Неудивительно, что на ранних этапах одной из наиболее заметных и убедительных мишеней движения за права геев была психиатрия.

Гомосексуалисты начали открыто высказываться о неприятном опыте психиатрии, особенно о психоанализе. Они вняли обещаниям докторов, что после терапии должно быть «лучше, чем просто хорошо», поэтому обращались к ним, чтобы наладить отношения с самими собой. Однако после нескольких сеансов геи начинали чувствовать себя ничтожными и никому не нужными. Особенно мучительными были распространенные истории о том, как психиатры пытались изменить их сексуальную идентичность с помощью гипноза, методов конфронтации и даже аверсивной терапии (в ходе последней человека заставляли, в частности, терпеть болезненные электрические разряды, которые иногда пропускали через половые органы).

Джон Фрайер под маской Доктора Х. Анонима с Барбарой Гиттингс и Фрэнком Кэмени в 1972 году. Конференция АПА по вопросам гомосексуальности и ментальных расстройств, получившая название «Психиатрия: друг или враг геев? Диалог» (Кей Тобин. © Отдел рукописей и архивов, Нью-Йоркская публичная библиотека)

В 1970 году группы по защите прав гомосексуалистов впервые провели демонстрацию во время ежегодной встречи АПА в Сан-Франциско, объединив усилия с набирающим обороты антипсихиатрическим движением. Активисты сформировали человеческую цепь вокруг конференц-центра и помешали врачам пройти на собрание. В 1972 году Альянс гей-активистов в Нью-Йорке решил организовать шок-акцию на собрании поведенческих терапевтов, чтобы прекратить применение аверсивной терапии. Помимо этого, в том же году психиатр и борец за права гомосексуалистов Джон Фрайер выступил с речью на ежегодном собрании АПА.

Сделал он это под именем Доктор Х. Аноним. Фрайер был одет в смокинг, парик и жуткую маску. Он говорил в специальный микрофон, который искажал его голос. Известная речь начиналась с таких слов: «Я гей. Я психиатр». Далее он рассказал о тяжелой жизни психиатров-гомосексуалистов, которые были вынуждены скрывать свою ориентацию от коллег, опасаясь дискриминации, и в то же время скрывать профессию от других мужчин-геев из-за их нелюбви к этой профессии.

Энергия и открытость борцов за права гомосексуалистов произвели впечатление на Роберта Спитцера. Прежде среди его друзей и коллег не было геев. Пока ему не поручили разобраться с проблемой классификации, он считал, что гомосексуальность, вероятно, заслуживает того, чтобы находиться в категории ментальных расстройств. Но энтузиазм активистов убедил его в том, что этот вопрос должен обсуждаться открыто и в итоге решаться посредством исследования и вдумчивых дебатов.

На следующем ежегодном совещании АПА в Гонолулу Спитцер организовал дискуссионный форум по вопросу о том, следует ли вносить диагноз «гомосексуальность» в DSM. В рамках обсуждения состоялись дебаты между психиатрами. Одни из них были убеждены в том, что гомосексуальность является результатом неполноценного воспитания, а другие считали, что нет никаких значимых доказательств того, что это ментальное заболевание. По приглашению Спитцера Рональд Голд, влиятельный член Альянса гей-активистов, получил возможность высказать свое мнение о допустимости отнесения гомосексуальности к ментальным расстройствам. На мероприятии присутствовало более тысячи человек: специалисты по психическому здоровью, геи и лесбиянки. Событие широко освещалось в прессе. Позже сообщалось о том, что верх взяли противники трактовки иной сексуальной ориентации как заболевания.

Через несколько месяцев Голд привел Спитцера на тайное собрание группы психиатров-геев. Спитцер был поражен тем, что среди присутствующих оказалось несколько глав психиатрических отделений известных медицинских учреждений, а один из участников встречи ранее был президентом АПА. Все они жили двойной жизнью. Заметив Спитцера, присутствующие удивились и возмутились, так как решили, что он, будучи влиятельным членом Американской психиатрической ассоциации, позаботится об их исключении, а это разрушит их карьеры и семьи. Однако Голд заверил их, что Спитцеру можно доверять. Он – их главная надежда на восстановление справедливости. Спитцер хотел тщательно проанализировать вопрос о том, является ли гомосексуальность заболеванием и следует ли оставлять ее в DSM.

Беседа с участниками собрания убедила Спитцера в следующем: достоверных данных, указывающих на то, что гомосексуальность является результатом патологического процесса или нарушения функционирования мозга, нет. «Борцы за права геев оказались отличными ребятами: дружелюбные, внимательные, сочувствующие. Мне стало понятно, что гомосексуальность не мешает человеку полноценно функционировать в обществе во всех смыслах», – вспоминает Спитцер. К концу встречи он был убежден, что диагноз 302.0 «гомосексуальность» необходимо исключить из DSM-II.

Таким образом, Спитцер оказался в интеллектуальной ловушке. С одной стороны, участники антипсихиатрического движения утверждали, что все ментальные заболевания являются искусственными социальными конструктами, которые увековечили специалисты, жаждущие власти. Как и все в АПА, Спитцер понимал, что их доводы разрушают репутацию профессии. Он считал, что психические расстройства – это настоящие заболевания, а не социальные конструкты. Но теперь он собирался объявить гомосексуальность именно таким социальным конструктом. Если Спитцер откажется от диагноза «гомосексуальность», это даст повод противникам психиатрии требовать того же в отношении других заболеваний (например, шизофрении и депрессии). Еще большее беспокойство вызывал риск того, что, возможно, страховые компании воспользуются решением об отмене диагноза «гомосексуальность» как предлогом для прекращения оплаты любого психиатрического лечения.

Если же Спитцер решит оставить диагноз в DSM, чтобы сохранить лицо психиатрии, это значительно ухудшит жизнь многих здоровых мужчин и женщин, которые испытывают влечение к людям своего пола. Психоанализ не предлагал выхода из этой запутанной ситуации, так как его сторонники продолжали настаивать на том, что гомосексуальность является результатом травмирующих конфликтов в детстве. Спитцер смог справиться с этой головоломкой. Он придумал новую психиатрическую концепцию, которая окажется ключевой в принципиально новом издании DSM, – субъективный дистресс.

Доводы Спитцера были следующими: если нет явных доказательств того, что состояние клиента вызывает у него эмоциональное расстройство или мешает ему нормально функционировать, и при этом человек настаивает на том, что он здоров, то на него не следует навешивать ярлык ментального расстройства. Если индивид доволен своим положением, ему комфортно и он справляется со своими обязанностями, то почему психиатр должен утверждать обратное? Если следовать логике Спитцера, то даже при условии, что шизофреник говорит окружающим: «Я в полном порядке», у него все равно диагностируют болезнь, так как он не может поддерживать отношения с людьми или работать. Продвигая принцип субъективного дистресса, Спитцер ясно дал понять, что гомосексуальность – это не ментальное расстройство и не требует психиатрического вмешательства.

Эта точка зрения все еще допускала возможность того, что если гей обращается за помощью, поскольку испытывает тревогу или депрессию из-за своей ориентации, то психиатр может вмешаться в ситуацию. Спитцер предложил рассматривать такие случаи как новый диагноз – «нарушение сексуальной ориентации». Данный подход оставил возможность изменить ориентацию, если пациент сам попросит об этом врача. (В конце концов Спитцер пожалел о том, что вообще поддерживал возможность смены ориентации.)

Его предложение поступило в Совет АПА по исследованиям, которому подчинялся Комитет по номенклатуре и оценке. Члены Совета по исследованиям единогласно проголосовали за исключение диагноза «гомосексуальность» из DSM-II и замену его более конкретным термином «нарушение сексуальной ориентации». Пятнадцатого декабря 1973 года Совет попечителей АПА принял эту рекомендацию. Поправка официально вступила в силу.

Спитцер ожидал, что это вызовет недовольство среди психиатров. Однако коллеги похвалили его за то, что он пришел к такому гуманному и практичному компромиссу, найдя решение, которое и сдерживало противников психиатрии, и показывало миру, что гомосексуальность не болезнь. «Парадоксально, но после того, как все было сделано, самую жесткую критику я услышал от родного Центра психоаналитического обучения», – вспоминает Спитцер.

В 1987 году из DSM исключили и диагноз «нарушение сексуальной ориентации». В 2013 году АПА учредила премию имени Джона Э. Фрайера в честь его речи в маске. Награда ежегодно присуждается общественному деятелю, внесшему значительный вклад в охрану психического здоровья лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров (ЛГБТ). В том же году доктор Сол Левин стал первым открытым геем, занявшим руководящую позицию в Американской психиатрической ассоциации. Его назначили исполнительным директором организации и главой медицинского направления.

Американская психиатрия до ужасного медленно приходила к пониманию того, что гомосексуальность не является болезнью. Но весь остальной мир делал это еще медленнее. «Международная классификация болезней», опубликованная Всемирной организацией здравоохранения, не исключала данный диагноз вплоть до 1990 года. Но в ней до сих пор зафиксировано «нарушение сексуальной ориентации». На этот предвзятый диагноз зачастую ссылаются правительства стран, которые принимают законы против гомосексуальности (например, Россия и Нигерия).

Однако в 1973 году СМИ не расценили исключение гомосексуальности из библии психиатрии как символ прогресса. Напротив, газеты и противники психиатрии упрекали АПА в том, что «ментальные расстройства определяются путем голосования», и продолжали настаивать: «Либо психические расстройства – это настоящие заболевания, либо нет. Вы не найдете ни одного невролога, который станет голосовать по поводу того, вызывает блокировка сосуда инсульт или нет». Вместо того чтобы принести пользу подорванной репутации профессии, ситуация снова нанесла ей серьезный урон.

Пусть окружающие так и не думали, но Спитцеру удалось совершить серьезный дипломатический подвиг в области диагностики. Благодаря ему появилась возможность взглянуть на ментальные расстройства при помощи субъективного дистресса. Это удовлетворило борцов за права геев и отразило удар критиков психиатрии. Подвиг Спитцера не ускользнул от внимания руководителей Американской психиатрической ассоциации.

В феврале 1973 года Совет попечителей АПА провел чрезвычайное собрание на пике кризиса, к которому привело антипсихиатрическое движение. Участники мероприятия поняли, что лучший способ оседлать волну – фундаментально изменить способ осмысления и диагностирования ментальных расстройств. Данная трансформация должна уходить корнями в науку и опыт, а не в догмы Фрейда. Попечители сошлись во мнении, что наиболее убедительный способ продемонстрировать эти изменения – переработать официальное руководство АПА по психическим заболеваниям.

К концу собрания было решено создать третье издание «Диагностического и статистического руководства», а рабочей группе поручено «дать определение ментальному расстройству и роли психиатра». Но если АПА хотела выйти за рамки теории Фрейда, которая до сих пор диктовала большинству специалистов, как ставить диагнозы пациентам, тогда как следует определять ментальные расстройства?

У одного психиатра был ответ. «На собрании решили создать новую версию DSM, и я уже точно знал, что хочу этим заняться, – вспоминает Спитцер. – Я поговорил с руководителем медицинского направления АПА и сказал ему, что у меня есть желание возглавить рабочую группу». Понимая, что новая версия DSM потребует радикальных изменений, и помня о том, как ловко Спитцер справился с затруднительной ситуацией по поводу гомосексуальности, совет АПА назначил его председателем рабочей группы по созданию DSM-III.

Спитцер знал, что если он хочет изменить способ, при помощи которого психиатры ставят диагнозы пациентам, то ему понадобится совершенно новая система определения ментальных расстройств – система, основанная на наблюдениях и данных, а не на традициях и догмах. Но в 1973 году в США существовало лишь одно место, где разрабатывалась такая система.

Критерии Фейнера

В 1920-е годы малочисленная группа американских психоаналитиков чувствовала себя одинокой и обделенной. Они оставались на своем психиатрическом островке вдали от целого континента алиенистов. Но к тому моменту, когда в 1973 году АПА собрала экстренное совещание, ситуация изменилась на противоположную. Психоаналитикам удалось перекроить отрасль таким образом, чтобы она отражала взгляды Фрейда. Последователи Крепелина и приверженцы биологического подхода оказались изолированными и находились в отчаянном положении.

Лишь немногим учреждениям удалось противостоять натиску психоанализа и сохранить сбалансированный подход к психиатрическим исследованиям. Самая заметная группа таких «саботирующих» специалистов находилась в штате Миссури, которому дали прозвище Покажи-ка Мне. Три психиатра из Университета Вашингтона в Сент-Луисе (Эли Робинс, Сэмюэл Гьюз и Джордж Винокур) отделились от коллег по академической сфере и стали придерживаться совершенно нового подхода к диагностике. В своих мятежных чувствах они опирались на один непреложный факт: никто еще не доказал, что конфликты в бессознательном (или что-либо еще) на самом деле вызывают ментальные расстройства.

Так как не было четких доказательств связи конфликтов и заболеваний, Робинс, Гьюз и Винокур настаивали на том, что не следует ставить диагнозы, основываясь на домыслах и предположениях. Фрейдисты, возможно, и убедили себя в существовании неврозов, но с научной точки зрения такого диагноза не существовало. Но если медицине недоставало конкретных сведений о том, что вызывает различные психические расстройства, то как, по мнению трио из Университета Вашингтона, следует их определять? Было решено воспользоваться подходом Эмиля Крепелина, сосредоточившись на симптомах и особенностях развитии болезни.

Если обозначить четкий набор симптомов и динамику развития каждого возможного расстройства, то любой врач, независимо от подготовки и профессиональных взглядов, сможет поставить такой же диагноз, как и его коллега. По убеждению специалистов из Университета Вашингтона, благодаря данным характеристикам, которые отсутствовали в первых двух изданиях DSM, диагностика должна стать надежной и непротиворечивой. Трое психиатров полагали, что Крепелин сможет спасти психиатрию.

Робинс, Гьюз и Винокур – выходцы из семей, которые незадолго до этого переехали в США из Восточной Европы. Каждый день за совместным обедом они обменивались идеями. Их объединяло чувство общей цели и изолированность от коллег. (Положение изгоев привело к тому, что в 1950—1960-е годы Национальный институт психического здоровья отказывался финансировать их клинические исследования.) Как вспоминает Гьюз, в 1960-е годы специалисты из Университета Вашингтона постепенно начали понимать: «Люди из разных уголков страны были заинтересованы в том, чтобы в психиатрии произошли изменения. Они искали того, кто возьмет руководство на себя. На протяжении многих лет это играло нам на руку, когда дело доходило до набора единомышленников. Ординаторов, которые не хотели обучаться психоанализу, отправляли в Сент-Луис. У нас было множество интересных ординаторов». Одним из них оказался Джон Фейнер.

После окончания медицинского факультета Канзасского университета Фейнер планировал продолжить обучение и углубиться в терапию, но его призвали на военную службу. Он был военным врачом и лечил ветеранов войны во Вьетнаме. Психическое опустошение солдат произвело на Фейнера такое впечатление, что после окончания службы он решил сменить направление. В 1966 году Джон Фейнер поступил в Университет Вашингтона, чтобы обучаться психиатрии.

После того как он три года проработал ординатором, его пригласили на собрание с Робинсом, Гьюзом и Винокуром. Фейнер быстро перенял их точку зрения на диагностику, схожую с позицией Крепелина, и решил попытаться определить критерии для выявления депрессии, опираясь на идеи трех психиатров. Он изучил около тысячи опубликованных статей об аффективных расстройствах и исходя из этих данных предложил набор характерных симптомов депрессии. Стремительный прогресс ординатора произвел впечатление на Робинса, Гьюза и Винокура. Они решили учредить комитет, чтобы помочь Фейнеру, и призвали его найти критерии не только для депрессии, но и для всех известных ментальных расстройств.

Комитет, в который вошли также Роберт Вудрафф и Род Муньос, психиатры из Университета Вашингтона, проводил заседания раз в одну-две недели на протяжении девяти месяцев. Фейнер работал без устали. Он приносил на рассмотрение комитета все статьи, которые только мог найти, по каждому заболеванию. Члены комитета использовали эту информацию, чтобы выдвинуть на обсуждение критерии, которые обсуждались, уточнялись и одобрялись группой. В 1972 году Фейнер опубликовал окончательную систему в престижном журнале Archives of General Psychiatry («Архивы общей психиатрии») под названием «Диагностические критерии для использования в психиатрических исследованиях» (критерии Фейнера). Статья завершалась предложением, которое специально было написано в укор психоаналитикам: «Эти симптомы представляют собой обобщение, основанное на данных, а не на суждениях и традициях».

Работа Фейнера стала одной из самых влиятельных публикаций в истории медицины и одной из самых цитируемых статей, которые когда-либо появлялись на страницах психиатрических журналов. С момента публикации и до 1980-х годов статью цитировали в среднем по 145 раз в год. Для сравнения, обычная статья в Archives of General Psychiatry за тот же период цитировалась в среднем два раза в год. Но когда «Диагностические критерии для использования в психиатрических исследованиях» только вышли, они не оказали значительного влияния на лечебную практику. Большинство специалистов считали, что система, предложенная Университетом Вашингтона, – это бессмысленное теоретическое сочинение. Она казалась им средством исследования, оторванным от реальности: специалисты не видели практического применения такой диагностики при лечении невротиков. Но пара психиатров все же обратили на нее внимание. Одним был Роберт Спитцер, другим – я.

Через пять лет после публикации статьи Джон Фейнер приехал в нью-йоркскую больницу святого Винсента (Манхэттен), где я второй год проходил ординатуру, и рассказал о новых диагностических критериях. Внешне Фейнер был непримечательным, но его дерзкая манера речи и живой интеллект придавали ему харизмы. Я все больше разочаровывался в психоанализе и наблюдал в своей повседневной практике сложные клинические случаи, поэтому идеи Фейнера нашли во мне отклик.

По традиции после выступления лектор обедал с ординаторами больницы святого Винсента. За пиццей и газировкой мы задавали Фейнеру вопросы. Помню, я был чрезвычайно назойливым и продолжал говорить с ним, даже когда он вышел из корпуса на улицу, чтобы вызвать такси. Фейнер рассказал мне, что недавно переехал и устроился работать на новый психиатрический факультет, который незадолго до этого появился в Калифорнийском университете в Сан-Диего. Кроме того, недалеко от Ранчо-Санта-Фе он открыл частную психиатрическую клинику, где применял новые диагностические методы. Эта встреча с Фейнером оказалась для меня неожиданно благоприятной.

Через несколько месяцев после знакомства с ним мне позвонил дядя и рассказал, что у его дочери – моей двоюродной сестры Кэтрин – начались проблемы в колледже. Меня это удивило, потому что я отлично знал сестру: она умная, рассудительная, спокойная девушка. Но дядя сказал, что в последнее время Кэти как с цепи сорвалась. Она допоздна веселилась на вечеринках, напивалась, занималась незащищенным сексом и встречалась сразу с несколькими парнями. Но время от времени Кэти закрывалась в комнате на несколько дней, пропускала занятия и не хотела ни с кем разговаривать. Дядя не знал, что делать.

Я позвонил соседке Кэти и коменданту общежития. По их обеспокоенному рассказу стало понятно, что моя сестра, вероятно, страдает маниакально-депрессивным психозом, который сейчас называют биполярным расстройством. В университете были специалисты по ментальному здоровью, но психологи и социальные работники могли лишь провести консультацию. Во главе университетской кафедры психиатрии стояли последователи Фрейда. То же самое можно сказать и обо всех видных психиатрических центрах того времени (в их числе клиника Меннингера, центр Остен-Риггс, лечебница Честнат-Лодж, больница Шеппарда и Пратта, клиника Пейна Уитни). Я начал сомневаться в эффективности психоанализа, поэтому не хотел доверять здоровье двоюродной сестры фрейдистам. Но как тогда помочь Кэти? Внезапно мне в голову пришла мысль: нужно позвонить Джону Фейнеру.

Я объяснил ситуацию, в которой оказалась Кэти, и придумал план, как получить разрешение на лечение в новой больнице на другом конце страны, чтобы моей сестрой занимался именно Фейнер. После обследования Кэти при помощи своих критериев Фейнер подтвердил мой предварительный диагноз – «маниакально-депрессивный психоз». Он начал лечить ее препаратами лития (новое и очень спорное лекарственное средство). Через несколько недель состояние сестры стало стабильным. Кэти выписали из больницы, она вернулась к учебе и успешно окончила колледж.

Сегодня я выступаю против лечения пациентов в других штатах, так как квалифицированную психиатрическую помощь обычно получается найти ближе к дому.

Но в 1977 году, в самом начале карьеры, я был не настолько уверен в своей профессии, чтобы рисковать здоровьем близкого человека, отправив его в учреждение, которое следовало принятым тогда стандартам.

На меня критерии Фейнера произвели огромное впечатление, в то время как на других они навевали скуку. По словам историка Ханны Декер, последователи Крепелина в Университете Вашингтона не удивились произведенной реакции. Они полагали, что им очень повезет, если они смогут пробить хотя бы небольшую брешь в корабле, которым управляли психоаналитики.

И им действительно крупно повезло.

Книга, которая изменила все

«В Университете Вашингтона были очень рады тому, что я стал председателем рабочей группы, ведь они были далеки от основного течения психиатрии, а я планировал включить их диагностическую систему в DSM», – с улыбкой говорит Спитцер. Он познакомился с группой психиатров из Университета Вашингтона в 1971 году – за пару лет до того, как его назначили председателем рабочей группы по созданию DSM-III. Тогда Спитцер исследовал депрессию по поручению Национального института психического здоровья. Руководитель проекта предложил ему поехать в Университет Вашингтона, чтобы побольше узнать о концепциях диагностики депрессии, которые основывались на идеях Крепелина и появились благодаря сотрудничеству Фейнера, Робинса, Гьюза и Винокура. «Приехав туда, я обнаружил, что они разрабатывают целое “меню” симптомов для каждого расстройства, основываясь на информации из опубликованных исследований, – с явным удовольствием вспоминает Спитцер. – Я как будто очнулся от долгого сна. Наконец-то появился рациональный подход к диагностике, а не туманные объяснения психоаналитиков, которые были характерны для DSM-II».

Он взял на вооружение критерии Фейнера и твердо решил парировать выпады противников психиатрии, сделав диагностику настолько надежной, насколько это только возможно. Первой задачей Спитцера в качестве председателя было собрать рабочую группу по созданию DSM-III.

«Никого, кроме руководства АПА, новое издание “Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам” особенно не волновало, так что у меня был полный контроль над ситуацией, – объясняет Спитцер. – Мне не приходилось согласовывать назначения в группу, поэтому наполовину она состояла из тех, кто разделял взгляды Фейнера».

Когда семь участников рабочей группы собрались впервые, каждый из них думал, что он окажется белой вороной: казалось, что стремление к объективности и точности в диагностике будет его выделять. Но, к своему удивлению, они обнаружили, что вся группа единодушно придерживается эмпирического подхода, который был популярен в Университете Вашингтона. Все согласились с тем, что DSM-II нужно полностью сбросить со счетов, а в DSM-III вместо общих описаний зафиксировать конкретные критерии, основанные на симптомах. Участница рабочей группы Нэнси Андреасен из Университета штата Айова вспоминает: «Мы чувствовали, что стоим на пороге маленькой революции в американской психиатрии».

Спитцер учредил двадцать пять отдельных подкомитетов по созданию DSM-III, каждый из которых должен был подготовить подробное описание одной из групп ментальных расстройств (например, тревожных, аффективных, сексуальных). Для этого он привлек психиатров, считающих себя в первую очередь учеными, а не практикующими врачами, и поручил им изучить все опубликованные данные, касающиеся установления возможных диагностических критериев, независимо от того, совпадают ли эти критерии с традиционным представлением о том или ином расстройстве.

Спитцер приступил к разработке нового издания DSM с особым рвением. «Я трудился семь дней в неделю, иногда по двенадцать часов в день, – вспоминает он. – Иногда я будил Джанет посреди ночи, чтобы узнать ее мнение. Она просыпалась, и мы вместе пытались решить возникшую проблему». Жена Спитцера, Джанет Уильямс, имеющая докторскую степень по социальной работе и являющаяся ведущим специалистом по диагностике, подтверждает, что проект DSM-III забирал все его время и силы. «Роберт отвечал на каждое письмо, которое получала рабочая группа во время создания DSM-III. Он реагировал на каждую критическую статью, независимо от того, в каком журнале она выходила. И не забывайте, компьютеров тогда не было, – вспоминает Джанет. – К счастью, мы умели очень быстро печатать на машинке».

Психолог Джин Эндикотт тогда тесно сотрудничала со Спитцером. Она рассказывает: «Роберт приходил ко мне по понедельникам, и было видно, что все выходные он проработал над DSM. Если бы вы оказались с ним в самолете на соседнем кресле, то совершенно очевидно, о чем бы он стал говорить».

Вскоре Спитцер выдвинул идею, которая, будучи принятой, коренным образом могла бы изменить медицинское определение ментального расстройства. Он предложил отказаться от единственного критерия, который фрейдисты считали необходимым при постановке диагноза, – от причины болезни, или, выражаясь медицинским языком, этиологии. Психоаналитики верили, что причина ментальных расстройств – конфликты в бессознательном. Догма Фрейда гласила: если определить конфликт, то получится определить и заболевание. Спитцер отказался от такого подхода. Он разделял позицию психиатров Университета Вашингтона, заключающуюся в том, что доказательств, подтверждающих причину какого-либо ментального расстройства (за исключением зависимости), не существует. Спитцер хотел устранить все ссылки на этиологию, если они не были подкреплены достоверными данными. Остальные участники рабочей группы с ним согласились.

Вместо причин Спитцер предложил два новых существенных критерия для установления диагноза. Во-первых, симптомы должны доставлять пациенту дискомфорт и нарушать его способность нормально функционировать (это критерий субъективного дистресса, который Спитцер предложил еще во время работы над проблемой гомосексуальности как диагноза). Во-вторых, они должны носить продолжительный характер (если вы один день грустите из-за того, что умер хомячок, это не будет считаться депрессией).

Такое определение радикально отличалось от всех существовавших ранее. С одной стороны, оно противоречило позиции психоаналитиков, которые утверждали, что пациент может не осознавать, что страдает ментальным расстройством, а с другой – расширяло дефиницию Эмиля Крепелина, ведь появлялось понятие субъективного дистресса и указывалось на то, что краткосрочные состояния – это не болезнь.

Спитцер сформулировал двухэтапный процесс диагностики пациента – новый и удивительно простой. Сначала необходимо определить наличие (или отсутствие) конкретных симптомов и время, на протяжении которого они проявлялись, а затем сравнить выявленные признаки с конкретным набором критериев, изложенным для каждого расстройства. Если симптомы соответствовали критериям, то диагноз был понятен. Вот и всё. Никаких блужданий вокруг бессознательного в поисках подсказок для диагностики. Никакого толкования скрытого символизма, заложенного в сновидениях. Просто наблюдение за поведением, мыслями и физиологическими проявлениями.

Участники рабочей группы быстро поняли, что придется создавать сложные наборы критериев, чтобы не противоречить опубликованным данным. В DSM-II, к примеру, описание шизофрении было довольно субъективным. На страницах руководства приводилось следующее определение параноидной шизофрении:

Этот тип шизофрении характеризуется прежде всего наличием параноидного бреда или бреда величия и, как правило, галлюцинациями. Иногда наблюдается чрезмерная религиозность. Отношение пациента часто враждебное и агрессивное. Его поведение в основном соответствует заблуждениям.

В DSM-III, напротив, было представлено несколько разновидностей состояний, которые необходимы для постановки диагноза «шизофрения». Вот, к примеру, состояние C:

C. По крайней мере три проявления из представленных ниже должны присутствовать для постановки диагноза «выявленная шизофрения» и два – для диагноза «возможная шизофрения».

1. Нет пары.

2. Плохая предклиническая социальная адаптация или трудовая биография.

3. Диагностированная шизофрения у родственников.

4. Отсутствие алкоголизма или наркомании в течение одного года с момента наступления психоза.

5. Развитие болезни в возрасте до сорока лет.

Критики стали насмехаться над сложными указаниями вроде «Выберите один критерий из набора А и два критерия из набора В». Они сравнивали такой подход к диагностике с меню в китайском ресторане (тогда в этих заведениях выбор блюд из разных категорий для сборки комплексного обеда был распространенной практикой). Спитцер и участники рабочей группы возразили критикам: возросшая сложность диагностических критериев соответствует реальности и подкреплена научными данными. Это гораздо лучше двусмысленных обобщений, изложенных в DSM-II.

Однако существовала серьезная проблема, связанная с утопическим видением рабочей группы. Ее члены были убеждены: новая, лучшая психиатрия должна быть подкреплена научными данными, но для многих ментальных расстройств еще не проводились качественные исследования. Как Спитцер мог определить, какие симптомы свидетельствуют о заболевании, если за пределами Университета Вашингтона серьезным изучением симптоматики занималось всего несколько учреждений? Рабочей группе требовались подробнейшие исследования признаков заболеваний, а также сведения о том, как они развивались с течением времени, передавались по наследству, менялись в зависимости от лечения и жизненных событий. Хотя Спитцер настаивал на том, чтобы в основе диагнозов лежали опубликованные данные, такой информации зачастую не хватало.

Если по какому-то диагнозу не было большого объема литературы, рабочая группа следовала установленной процедуре. Сначала ее участники связывались с исследователями, чтобы получить неопубликованные данные или серую литературу (технические отчеты, подробные доклады и другие исследования, которые не попали на страницы рецензируемых изданий), а затем обращались к специалистам, у которых был опыт постановки гипотетического диагноза. После этого все участники рабочей группы обсуждали предполагаемые критерии до тех пор, пока не приходили к единому мнению. Спитцер рассказал мне: «Мы пытались сделать так, чтобы критерии отражали позицию людей, у которых было больше всего опыта в этой сфере. Главное требование к критериям – логичность и рациональность». В DSM-III добавлено много новых расстройств, включая синдром дефицита внимания, аутизм, нервную анорексию, булимию, паническое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.

На новые диагностические критерии повлиял и фактор, не связанный с наукой: разработчики DSM-III хотели добиться того, чтобы страховые компании оплачивали лечение. Спитцер знал, что они уже сокращали расходы на охрану ментального здоровья, чему поспособствовало антипсихиатрическое движение. Чтобы изменить ситуацию, в DSM-III был сделан акцент на том, что при постановке диагноза клиническая оценка имеет больший вес, чем изложенные критерии. По мнению участников рабочей группы, эта оговорка должна была защитить психиатров от страховых компаний, которые попытаются показать, что пациент не в полной мере соответствует перечисленным критериям. На самом деле время показало, что страховщики не склонны оспаривать диагноз психиатра. Вместо этого они ставят под сомнение выбор и продолжительность лечения.

В DSM-III был представлен революционный подход к ментальным заболеваниям: не психодинамический и не биологический, но способный включать в себя новые исследования любой школы психиатрии. Его авторы полностью отказались от рассмотрения причин заболеваний (в том числе неврозов) как диагностического критерия, поэтому новая версия руководства демонстрировала полный уход от теории психоанализа. До DSM-III критерии Фейнера в подавляющем большинстве случаев использовали только в научно-исследовательской, а не практической деятельности. Теперь же руководство возводило критерии Фейнера в статус неписаных законов для медицинских специалистов. Но сперва нужно было преодолеть одно серьезное препятствие.

DSM-III будет опубликовано только после того, как члены АПА проголосуют и одобрят его. В 1979 году влиятельное большинство в АПА составляли фрейдисты. Как Спитцеру удалось убедить их одобрить книгу, которая идет наперекор теории психоанализа и может привести к его закату?

Решающий момент

На протяжении всего срока своих полномочий Спитцер открыто и регулярно сообщал о прогрессе рабочей группы в создании нового диагностического руководства. Он отправлял личные письма, протоколы заседаний, отчеты, бюллетени, делал публикации и вел переговоры. Каждый раз, выступая с презентацией или публикуя информацию об изменениях в DSM-III, Спитцер встречал отпор. Поначалу критика была относительно мягкой, так как большинство психиатров новое диагностическое руководство не интересовало. Постепенно, по мере раскрытия содержимого DSM-III, ответная реакция усиливалась.

Переломный момент наступил в июне 1976 года на внеочередном собрании в Сент-Луисе, где присутствовало сто психиатров и психологов, занимающих руководящие позиции. Спонсором мероприятия выступил Миссурийский университет, а не Университет Вашингтона. Конференцию назвали «DSM-III в процессе разработки». Именно на ней многие влиятельные психоаналитики впервые услышали о новаторском взгляде Спитцера на диагностику. И тогда же тайное стало явным. На собрании разгорелись жаркие споры. Присутствующие критически высказались о том, что посчитали стерильной системой. По их мнению, она лишила диагностическое руководство всякой интеллектуальной сущности. Психоаналитики обвинили Спитцера в том, что он превращал искусство диагноза в механическое упражнение. В коридорах к нему подходили фрейдисты и требовали ответа на вопрос, намеренно он пытается разрушить психиатрию или нет. Не отставали от Спитцера и психологи, которые хотели узнать, специально ли он стремится притеснять людей их профессии.

Когда конференция подошла к концу, сформировались группы влиятельных специалистов, которые собирались противостоять Спитцеру. Он же, в свою очередь, с удвоенной силой решил дать отпор оппозиции. Двумя самыми грозными его оппонентами были Американская психологическая ассоциация, крупнейшее профессиональное объединение психологов (иногда ее называют «большая АПА», поскольку в США психологов гораздо больше, чем психиатров), и Американская психоаналитическая ассоциация, до сих пор являющаяся крупнейшей профессиональной организацией последователей Фрейда.

Одна из первоначальных целей DSM-III – твердо установить, что ментальное расстройство является подлинным заболеванием. Это должно было опровергнуть утверждение противников психиатрии о том, что оно представляет собой просто культурное явление. Однако психологи – врачи со степенью докторов философии, а не докторов наук – извлекали огромную пользу из доводов сторонников антипсихиатрического движения. Если ментальное расстройство – явление социальное (как утверждали Сас, Гофман и Лэйнг), то специалисту не нужен медицинский диплом для лечения пациента с таким диагнозом. Каждый может использовать психотерапию, чтобы помочь человеку самостоятельно справиться со своими проблемами. Если бы АПА официально заявила, что ментальное расстройство – это болезнь, то психологам пришлось бы отбросить все недавние профессиональные достижения.

Сперва президент большой АПА Чарльз Кислер написал дипломатичное письмо в Американскую психиатрическую ассоциацию: «Я бы не хотел стать свидетелем конфликта между нашими ассоциациями. Именно поэтому Американская психологическая ассоциация хотела бы предложить свою помощь Американской психиатрической ассоциации в дальнейшей разработке DSM-III». Ответ Спитцера был таким же подчеркнуто любезным: «Мы уверены, что Американская психологическая ассоциация занимает особое положение и способна нам помочь». К ответу он приобщил новейший проект диагностического руководства. В нем недвусмысленно утверждалось, что психические расстройства – подлинные заболевания. Тогда Кислер перешел к делу:

В руководстве утверждается, что ментальные расстройства являются заболеваниями. Это говорит о том, что социальные работники, психологи и педагоги не обладают достаточными навыками и подготовкой для их диагностики и лечения. Если текущий подход не будет изменен, Американская психологическая ассоциация приступит к созданию собственной классификации расстройств поведения.

Завуалированная угроза Кислера опубликовать собственную (немедицинскую) версию диагностического руководства произвела не тот эффект, который он ожидал. Наоборот, она дала Спитцеру возможность сохранить предложенное медицинское определение. В ответе он вежливо призвал Кислера и Американскую психологическую ассоциацию использовать собственную систему классификации и отметил, что такая книга станет ценным вкладом в защиту ментального здоровья. На самом же деле Спитцер предположил (и, как оказалось, верно), что внушительные требования, которые предъявляет к проекту большая АПА, в конечном счете помешают ей довести дело до конца. В то же время поддержка проекта Кислера давала Спитцеру свободу: теперь он мог сохранить медицинское определение расстройства в DSM-III – ведь у психологов появилась возможность дать собственную дефиницию в своей книге.

Но судьба психиатрии решалась в другой битве – с психоаналитиками, и от ее исхода зависело будущее профессии. Спитцеру предстояло в ней выстоять. В первые два года существования рабочей группы по созданию DSM-III психоаналитики почти не обращали на нее внимания. Происходило так не только потому, что их не интересовала классификация ментальных расстройств. Фрейдистам просто нечего было бояться. На протяжении сорока лет психоаналитики доминировали в профессии, и никто не пытался их свергнуть. Под их контролем находились университетские факультеты и больницы, частная практика и даже Американская психиатрическая ассоциация (по крайней мере, они так считали). Фрейдисты являлись лицом и голосом психиатрии. Было просто немыслимо, чтобы что-то столь незначительное, как руководство по классификации, стало угрозой для них как для высшей власти. Дональд Кляйн, участник рабочей группы по созданию DSM-III, охарактеризовал ситуацию следующим образом: «Психоаналитики считали интерес к описательному методу диагностики поверхностным и даже немного глупым».

Конференция по DSM-III вывела психоаналитиков из состояния бездействия. Им пришлось противостоять потенциальному влиянию новой версии руководства на их деятельность и общественное восприятие психоанализа.

Вскоре после конференции один известный психоаналитик написал Спитцеру: «DSM-III избавляется от замка невроза и заменяет его диагностическим Левиттауном». Тем самым он сравнил руководство Спитцера с городком на Лонг-Айленде, где массово строились небольшие типовые дома. Два других выдающихся психоаналитика обвинили рабочую группу в том, что, «уничтожая психиатрическое прошлое, они напоминают директора музея, который выбрасывает на помойку картины Рембрандта, Гойи, Утрилло и Ван Гога, чтобы повесить вместо них картинки Уорхола, которые считает более ценными».

Но в целом, поскольку психоаналитики все еще с трудом верили, что из проекта Спитцера выйдет что-нибудь значимое, они не стали предпринимать решительных действий. В конце концов, первая и вторая версии диагностического руководства не оказали заметного влияния на их профессию. После конференции прошло более девяти месяцев, и только тогда президент Американской психоаналитической ассоциации и его избранный преемник направили АПА официальный запрос – телеграмму, в которой просили приостановить работу над DSM-III до тех пор, пока АПсаА не проанализирует содержание новой версии руководства и не организует процесс для одобрения последующего расширения информации. АПА отказалась.

В сентябре 1977 года появился комитет по связям, в который вошло пять психоаналитиков из Американской психоаналитической ассоциации. Они начали засыпать Спитцера и рабочую группу запросами. Приблизительно в то же время другая группа, в которую вошло четыре или пять психоаналитиков из влиятельного отделения АПА в Вашингтоне, стала лоббировать изменения в DSM-III. Вашингтонский филиал был, пожалуй, самым влиятельным подразделением ассоциации и имел наилучшую организацию.

Так сложилось благодаря большому количеству психиатров в столице страны, которые извлекали выгоду из того, что государственные служащие часто обращались к их услугам, поскольку обладали серьезными льготами. На протяжении полугода Спитцер спорил с психоаналитиками по поводу изменения определения ментального расстройства.

В какой-то момент он сообщил рабочей группе, что собирается уступить психоаналитикам по некоторым вопросам, чтобы гарантировать принятие DSM-III, но с удивлением обнаружил, что все участники единодушно проголосовали против его предложения. Спитцер собрал рабочую группу из людей, которые стремились к масштабным переменам, и они превзошли его по бескомпромиссности и преданности своим убеждениям. Такая реакция команды придала Спитцеру сил, и он снова и снова сообщал последователям Фрейда, что не может удовлетворить их просьбы.

По мере приближения решающего голосования психоаналитические фракции выдвигали все новые предложения и с удвоенной энергией пытались вынудить Спитцера принять их требования. Но у человека, который посвятил руководству четыре года жизни и полностью выкладывался на сложных переговорах, всегда был готов ответ, подкрепленный научными данными и примерами из практики. Психоаналитики же, отстаивая важность сохранения теории Фрейда, ссылались на историю и традиции. «Шли споры по поводу порядка слов, использования обстоятельств, заглавных букв, – вспоминал Спитцер в беседе с историком Ханной Декер. – Каждая корректировка, каждая попытка тонкой настройки несла в себе символическое значение для всех вовлеченных в процесс, который был одновременно и политическим, и научным».

В начале 1979 года появился окончательный проект DSM-III. Последний этап – утвердить его на майском собрании АПА. С приближением голосования психоаналитики, наконец, осознали, насколько высоки ставки. Они усилили давление как на рабочую группу, так и на Совет попечителей АПА.

Из уст фрейдистов часто звучали угрозы, что они откажутся от DSM-III и от членства в АПА, если их требования не будут удовлетворены. До собрания оставалось все меньше времени, и противники Спитцера нацелились на ключевой компонент психоанализа – невроз, – являющийся фундаментальным понятием данной теории Фрейда и, с точки зрения его последователей, основой ментального расстройства. Кроме того, он же был и главным источником дохода, ведь идея о том, что каждый в какой-то степени страдает неврозом, приводила озабоченных здоровых на кушетку психоаналитика, обеспечивая нескончаемый поток клиентов. Неудивительно, что фрейдисты были в ужасе, когда узнали, что Спитцер собирался вычеркнуть диагноз «невроз» со страниц руководства.

Влиятельный и критически настроенный психиатр Роджер Пил тогда возглавлял вашингтонский филиал АПА. В целом он разделял взгляд Спитцера на диагностику, но чувствовал себя обязанным возразить ему от лица психоаналитического сообщества. «В 1970-е годы наиболее распространенным диагнозом в Вашингтоне был депрессивный невроз, – говорил Пил. – Это то, с чем психоаналитики сталкивались каждый день». Он предложил компромисс, так называемое «предложение Пила», – включить диагноз «невроз», чтобы «избежать ненужного разрыва с прошлым». Рабочая группа отказалась.

В последние дни перед голосованием обрушился целый шквал предложений, целью которых было сохранить диагноз «невроз» в руководстве. Они получили название «План Талботта», «Модификация Берриса», «Инициатива Макграта» и даже «Мирный план невроза», автором которого был сам Спитцер. Их отклоняли одно за другим. Наконец, настало судьбоносное утро – 12 мая 1979 года. Даже в последний момент психоаналитики предприняли еще одну попытку давления. Спитцер ответил компромиссом. DSM не станет фиксировать диагнозы, связанные с неврозами. Но в руководстве будут перечислены альтернативные названия заболеваний, которые используют психоаналитики.

Критерии диагностики при этом останутся без изменений (к примеру, «ипохондрический невроз» заменили на «ипохондрию», а «обсессивно-компульсивный невроз» – на «обсессивно-компульсивное расстройство»). Один раздел будет содержать описания «невротических расстройств» в терминах, использованных в DSM-II. Но устроит ли такая незначительная уступка рядовых последователей Фрейда?

Триста пятьдесят психиатров собрались в большом зале гостиницы Chicago Conrad Hilton. Спитцер вышел на сцену, объяснил цели рабочей группы и кратко описал процесс создания новой версии DSM. Затем он представил собравшимся окончательный проект нового руководства, некоторые части которого были напечатаны всего за несколько часов до собрания. Но психоаналитики совершили последнюю отчаянную попытку.

Один из них, Гектор Джейсо, объявил, что проект DSM-III будет принят, но с поправкой. «Депрессивный невроз» должен быть зафиксирован как отдельный диагноз. Спитцер ответил, что это нарушит системность и концепцию всего руководства. Кроме того, существование депрессивного невроза не подтверждено исследованиями. Предложение Джейсо вынесли на голосование, которое закончилось для него решительным поражением.

Но от чего отказывались собравшиеся: от правки, предложенной в последний момент, или от всего проекта DSM-III? В конце концов после тысяч и тысяч часов работы визионерский труд Спитцера был вынесен на голосование. Психиатры были практически единодушны в своем ответе: «ЗА».

«Затем произошло кое-что интересное, – рассказывал Пил в интервью The New Yorker. – Такое на собраниях случалось редко. Люди встали и начали аплодировать. Лицо Спитцера выражало удивление. Роберт прослезился. Люди, от которых он ждал критики и отвержения, одарили его бурными овациями».

Как Спитцеру удалось победить правящий класс психиатрии? Даже несмотря на то, что психоаналитики рьяно сопротивлялись его усилиям по исключению концепций Фрейда, большинство из них видели в руководстве больше преимуществ, чем недостатков. В конце концов, они прекрасно понимали, как выглядит психиатрия в глазах общественности и какую угрозу несло в себе антипсихиатрическое движение. Фрейдисты осознавали, что психиатрии требуется обновление, которое должно основываться на научных данных. Даже противники Спитцера признали, что радикально новое руководство по диагностике – это спасательный круг для всей отрасли, шанс восстановить его разрушенную репутацию.

Сила воздействия DSM-III оказалась именно такой, на какую рассчитывал Спитцер. Теории психоанализа не осталось места в диагностике и исследованиях. Последователи Фрейда перестали влиять на решения АПА так, как это было прежде. С DSM-III психиатрия перестала заниматься лечением социальных недугов и сосредоточилась на тяжелых ментальных расстройствах. Диагностические критерии Спитцера были надежными и подходили докторам во всех уголках страны. Пациентки вроде Елены Конвей и Эбигейл Аберкромби, нуждами которых так долго пренебрегали, снова заняли центральное положение в американской психиатрии.

Фестшрифт Роберта Спитцера. Слева направо: Майкл Фёрст (психиатр и протеже Спитцера, работал над DSM-III, IV и 5), Джеффри Либерман (автор книги, которую вы сейчас держите в руках), Джерри Вейкфилд (преподаватель социальной помощи в Нью-Йоркском университете), Аллен Дж. Фрэнсис (психиатр, протеже Спитцера, глава рабочей группы по созданию DSM-IV), Роберт Спитцер (психиатр и глава рабочей группы по созданию DSM-III), Рон Бэйер (преподаватель социомедицинских наук в Колумбийском университете и автор книги об исключении диагноза «гомосексуальность» из DSM), Ханна Декер (историк и автор книги «Создание DSM-III») и Джин Эндикотт (психолог и коллега Спитцера) (фотография любезно предоставлена Ив Вэгг, Психиатрический институт штата Нью-Йорк)

Были и непредвиденные последствия. DSM-III повлияло и на непростые взаимоотношения со страховыми компаниями, что в конечном счете затрагивало каждый аспект охраны психического здоровья в США. Страховщики были готовы оплачивать лечение отдельных заболеваний, перечисленных в руководстве. В результате психиатрам приходилось ставить пациентам именно эти диагнозы, чтобы они получили возмещение за оказанные медицинские услуги. Рабочая группа рассчитывала, что DSM-III будут пользоваться исключительно медицинские специалисты. Однако руководство стало своеобразной картой ментальных расстройств, к которой обращалось все общество.

Страховые компании, школы, университеты, агентства по финансированию научных исследований, фармацевтические компании, федеральные законодательные органы и законодательные органы штатов, судебные системы, вооруженные силы, Medicare и Medicaid незамедлительно связали свою политику и финансирование с DSM-III. Ни один документ в истории медицины не претерпевал таких серьезных изменений и не влиял на такое количество людей.

Меня не было на эпохальном собрании АПА в Чикаго, когда присутствующие одобрили DSM-III. Но мне посчастливилось выступить в роли председателя на мероприятии, которое оказалось для Спитцера последним выходом в свет.

В 2008 году ему пришлось уйти на пенсию из-за болезни Паркинсона. Мы организовали мероприятие в честь Спитцера, где вспоминали все его замечательные достижения. На встречу пришли выдающиеся психиатры и протеже Роберта. Все они поочередно говорили слова благодарности человеку, который серьезно повлиял на их карьеру. Наконец к микрофону подошел сам Спитцер. Он был сильным и харизматичным оратором, но в тот раз в начале своей речи заплакал. Растроганный искренним проявлением любви и восхищения, Роберт не смог продолжить выступление. Он был не в состоянии сдержать слезы. Я аккуратно взял микрофон из его трясущихся рук и сказал присутствовавшим: «В последний раз Роберт лишился дара речи на собрании в Чикаго, когда АПА одобрила DSM-III». Все поднялись со своих мест и начали аплодировать. Овации долго не утихали.

Часть II. История лечения

Если бы только исцелить его разум было так же легко, как тело.

Хэн Нолан

Глава 5. Отчаянные меры. Пиротерапия, инсулиношоковая терапия и лоботомия

Что нельзя исцелить, то нужно терпеть.

Роберт Бёртон

Роуз. Голову ей вскрыли.

Воткнули нож в мозги.

Я. Здесь. Курю.

Отец же, грубый,

словно дьявол,

мирно спит вдали.

Теннесси Уильямс о лоботомии, которую сделали его сестре Роуз

«Змеиная яма»

За первые полтора века существования психиатрии единственным настоящим лечением серьезных ментальных расстройств было заключение больных в лечебницы. В 1917 году Эмиль Крепелин точно выразил всепроникающее чувство безнадежности, которое царило среди психиатров. Он сказал коллегам: «Нам очень редко удается изменить течение ментальных заболеваний. Мы должны открыто признать, что подавляющее большинство пациентов, помещенных в наши учреждения, потеряны навсегда». Спустя тридцать лет ситуация не изменилась. В 1947 году психиатр Лотар Калиновский, придерживающийся биологического подхода, писал: «Специалисты не могут сделать почти ничего, кроме как обеспечить пациенту комфорт, поддерживать его общение с родственниками и, в случае спонтанной ремиссии, вернуть в общество». Спонтанная ремиссия – единственный луч надежды для душевнобольных начиная с девятнадцатого века и вплоть до 1950-х годов. В большинстве случаев вероятность того, что она наступит, была равна шансу найти четырехлистный клевер во время метели.

В США начала девятнадцатого века движения против психиатрических лечебниц фактически не существовало. Учреждений для душевнобольных в целом было очень мало. В середине века Доротея Дикс, активистка и борец за права людей с ментальными расстройствами, убедила законодателей в том, что необходимо построить большое число лечебниц. В 1904 году в психиатрических больницах содержалось 150 тысяч пациентов, а в 1955 году – более 550 тысяч больных. Крупнейшим учреждением стала государственная больница имени Пилгрима в Брентвуде, округ Саффолк (штат Нью-Йорк). В ее просторном кампусе находилось одновременно 19 тысяч пациентов. Это был настоящий автономный город с собственным водопроводом, электрическим освещением, котельной, канализационной системой, пожарной частью, отделением полиции, судом, церковью, почтой, кладбищем, прачечной, магазином, развлекательными заведениями, спортивными площадками, теплицами и фермой.

Число стационарных пациентов росло, и это служило напоминанием о том, что психиатры не в состоянии лечить тяжелые расстройства. Неудивительно, что, когда такое количество неизлечимо больных людей собиралось в одном месте, условия там становились невыносимыми. В 1946 году писательница Мэри Джейн Уорд издала автобиографический роман «Змеиная яма» (The Snake Pit). На момент публикации ей был 41 год. В произведении она описала опыт лечения в государственной больнице Рокленд, расположенной в Оринджберге (штат Нью-Йорк). Уорд поставили ложный диагноз «шизофрения». После этого она пережила ужасные события, которые сложно назвать терапевтическими: пребывание в переполненных палатах с немытыми пациентами, длительное физическое обездвиживание, изоляция, бесконечный шум, больные, лежащие в собственных экскрементах, ледяные ванны, равнодушные санитары.

Хотя условия содержания в психиатрических больницах, несомненно, были плачевными, персонал мало что мог сделать для улучшения положения больных. Бюджетов государственных учреждений постоянно не хватало, хотя зачастую они и так являлись самой большой статьей расходов.

При этом число пациентов всегда превышало то, с которым могли справиться больницы. Реальность была сурова: в мире не существовало способа лечения тех расстройств, которыми страдали госпитализированные пациенты. Все, что могли сотрудники лечебниц, – это содержать огромное количество больных в тепле, вовремя кормить их и не позволять им причинить себе вред.

В те времена, когда я учился в начальной школе, у людей, страдающих шизофренией, биполярным расстройством, тяжелой депрессией, аутизмом и деменцией, почти не было шансов на выздоровление. Им не приходилось надеяться на крепкие отношения, стабильную работу, целенаправленное развитие личности. Специалисты прекрасно знали, в каких ужасных условиях жили пациенты психиатрических учреждений. Понимали они и огромные проблемы, с которыми сталкивались душевнобольные за пределами лечебницы. Психиатры жаждали найти решение и облегчить страдания людей. Движимые состраданием и отчаянием, врачи того времени изобрели ряд методов лечения, которые сегодня вызывают чувство отвращения и даже возмущения из-за их откровенного варварства. К сожалению, в общественном сознании многие из тех процедур теперь навсегда связаны с психиатрией.

Но дело в том, что альтернативой этим грубым методам были не медикаментозное лечение и не грамотная психотерапия, а бесконечные страдания, так как ничего не помогало. Даже риски экстремального или опасного лечения часто казались оправданными, ведь на другой чаше весов лежало пожизненное заключение в учреждения типа государственной больницы имени Пилгрима или больницы Рокленда. Психиатрия прошла долгий путь. Теперь при условии получения хорошего лечения подавляющее большинство людей с тяжелыми ментальными расстройствами могут вести относительно нормальную и достойную жизнь. Им не приходится прозябать в унылых стенах лечебницы. Но, чтобы оценить этот прогресс, для начала нужно открыто поговорить обо всех отчаянных мерах, к которым врачи прибегали в надежде побороть психические заболевания.

Пиротерапия и инсулиношоковая терапия

В первые десятилетия двадцатого века в лечебницах оказывалось огромное количество пациентов с особой формой психоза – прогрессивным параличом (его также называют паралитической деменцией, паралитическим слабоумием или болезнью Бейля). Заболевание имеет сифилитическое происхождение. Если оставить сифилис без лечения, то спиралевидные микроорганизмы, вызывающие это венерическое заболевание, проникнут в мозговую оболочку и вызовут симптомы, которые зачастую невозможно отличить от шизофрении или биполярного расстройства. Так как в начале двадцатого века сифилис считался неизлечимым заболеванием, психиатры отчаянно искали способ, уменьшающий проявление симптомов. Среди пациентов, страдающих прогрессивным параличом, были гангстер Аль Капоне и композитор Роберт Шуман.

В 1917 году, когда Фрейд издал «Введение в психоанализ», другой венский врач находился на пороге столь же грандиозного открытия. Юлиус Вагнер-Яурегг был потомком благородной австрийской семьи. Он изучал патологическую анатомию в медицинском университете и затем начал работать в психиатрической клинике, где стал ухаживать за пациентами. Однажды с его пациенткой Хильдой, которая страдала прогрессивным параличом, случилось нечто удивительное.

Хильда уже больше года была не в своем уме, когда слегла с высокой температурой, вызванной не сифилисом, а респираторной инфекцией. Когда температура спала, к ней вернулась ясность мышления.

Обычно симптомы прогрессивного паралича лишь усиливались, поэтому ремиссия Хильды привлекла внимание Вагнера-Яурегга. Что произошло? Поскольку здравомыслие вернулось к женщине сразу после того, как спала лихорадка, он предположил, что дело именно в ней. Возможно, повышенная температура тела сдержала или вовсе уничтожила спирохеты сифилиса в мозге?

Сегодня нам известно, что лихорадка – древнейший и самый примитивный механизм, который организм задействует для борьбы с инфекцией. Это часть врожденной иммунной системы. Высокая температура повреждает и носителя инфекции, и саму инфекцию, но последней достается больше, так как многие патогенные организмы ее не переносят. (Более современная адаптивная иммунная система производит антитела, чтобы обезвредить конкретные опасные микроорганизмы.) Вагнер-Яурегг не очень хорошо представлял себе влияние на человека высокой температуры, тем не менее задумал смелый эксперимент для проверки того, как она влияет на психоз, и стал заражать пациентов с прогрессивным параличом инфекциями, которые вызывали лихорадку.

Сперва Вагнер-Яурегг поил больных психозом водой, в которой содержались стрептококки, приводящие к стрептококковому фарингиту. Затем он перешел к туберкулину – экстракту белков, полученному из микобактерий туберкулеза. В конечном счете Вагнер-Яурегг остановился на малярии – возможно, из-за того, что было легко достать зараженную кровь, которую брали у солдат, вернувшихся с Первой мировой войны. После того как пациентам с прогрессивным параличом вводили плазмодии, вызывающие малярию, у них повышалась температура… и вскоре после этого состояние их психического здоровья заметно улучшалось.

Пациенты, которые прежде странно себя вели и бессвязно говорили, теперь были спокойны и поддерживали беседу с доктором Вагнером-Яуреггом. Некоторые больные даже полностью вылечивались от сифилиса. Нам в двадцать первом веке может показаться, что заменять одно ужасное заболевание другим – это не лучшая идея. Но, по крайней мере, от малярии было лекарство – хинин, дешевый и доступный экстракт коры хинного дерева.

Новый метод Вагнера-Яурегга, который назвали пиротерапией, быстро превратился в стандартный способ лечения пациентов с прогрессивным параличом. От мысли о намеренном заражении душевнобольных малярийными паразитами кровь стынет в жилах (в процессе такого лечения умерло примерно 15 процентов пациентов). Тем не менее пиротерапия представляла собой первый эффективный способ лечения тяжелых психических расстройств.

Только задумайтесь об этом. Никогда прежде ни одна медицинская процедура не могла уменьшить проявления симптомов психоза – самого опасного заболевания. Прогрессивный паралич всегда был билетом в один конец: человека ждала или госпитализация, или смерть. Теперь же у пациентов с этим разрушительным заболеванием появился шанс на возвращение к здравомыслию и, возможно, даже к родным. За это удивительное достижение в 1927 году Вагнер-Яурегг получил Нобелевскую премию по медицине. Он был первым психиатром, которого удостоили такой награды.

Пиротерапия дала надежду на то, что получится вылечить и другие ментальные расстройства. Сейчас мы, конечно, можем заметить, что прогрессивный паралич отличался от других психических заболеваний, так как его вызывал болезнетворный микроорганизм, попадающий в мозг извне. Вряд ли стоит ожидать, что пиротерапия, нацеленная на уничтожение микробов, поможет вылечить другие расстройства психики, ведь огромное число врачей, придерживающихся биологического подхода, не смогло обнаружить возбудителей болезни в мозге пациентов. Тем не менее, вдохновленные успехом Вагнера-Яурегга, многие психиатры 1920-х годов пытались применять лечение высокой температурой для избавления пациентов от других ментальных расстройств.

По всей стране в психиатрических больницах людей с шизофренией, депрессией, манией и истерией намеренно заражали широким спектром болезней, вызывающих лихорадку. Некоторые алиенисты пошли еще дальше: они стали вводить пациентам с шизофренией кровь, зараженную возбудителями малярии, напрямую в мозг. Увы, пиротерапия не стала панацеей, на которую многие надеялись. Она помогала устранять симптомы психоза у больных с прогрессивным параличом, но была бессильна против других ментальных расстройств. Так как иные заболевания не были вызваны патогенными организмами, лихорадке нечего было убивать (за исключением самого пациента).

Тем не менее беспрецедентная эффективность пиротерапии в лечении прогрессивного паралича стала первым лучом света, пробившегося во тьму, которая покрывала психиатрию на протяжении века.

Успех Вагнера-Яурегга побудил другого австрийского психиатра – Манфреда Сакеля – экспериментировать с физиологической процедурой, которая была еще опаснее, чем лечение малярией. Сакель лечил наркозависимых при помощи малых доз инсулина, чтобы избавить их от опиоидной зависимости. Зачастую люди с сильной зависимостью от морфина и опиума вели себя так же, как пациенты с заболеваниями психики: они без остановки ходили, буйствовали и не могли привести мысли в порядок. Сакель заметил, что, когда зависимым случайно давали более высокую дозу инсулина, уровень сахара в крови у них резко падал, что вызывало гипогликемическую кому, которая могла продолжаться часами. Но после пробуждения пациенты были гораздо спокойнее. Он хотел узнать, способна ли кома уменьшить проявления симптомов психического расстройства.

Сакель стал экспериментировать с искусственной комой, вводя пациентам с шизофренией повышенную долю инсулина, который тогда только начали использовать для лечения диабета. Передозировка этого вещества вызывала у человека кому, из которой Сакель выводил его с помощью внутривенной инъекции глюкозы. После того как пациент приходил в сознание, Сакель какое-то время ждал и повторял процедуру. Иногда он вводил человека в кому шесть дней подряд. К своему восторгу, Сакель отмечал, что проявления симптомов уменьшались и зависимым становилось заметно лучше.

Разумеется, метод Сакеля нес в себе огромные риски. Одним из побочных эффектов было ожирение пациентов, так как инсулин способствует попаданию глюкозы в клетки. Другой, более страшный побочный эффект, – смерть части пациентов, которые не смогли выйти из комы. Также существовал ощутимый риск необратимых изменений в мозге. Этот орган потребляет непропорционально большую долю от общего количества глюкозы в организме (70 процентов), несмотря на то что на него приходится лишь 2 процента веса тела. Мозг очень чувствителен к колебаниям уровня сахара в крови и повреждается, если на протяжении какого-то времени он остается низким.

Люди, поддерживающие Сакеля, видели в повреждении мозга лишь положительные стороны. Они утверждали, что раз мозг поврежден, то «напряженность и враждебность» пропадают.

Как и пиротерапия, инсулиношоковая терапия стала крайне распространенной практикой в США и Европе. В 1940—1950-е годы она использовалась практически в каждой крупной больнице для душевнобольных. При этом каждое учреждение разрабатывало для данной процедуры собственный протокол. В некоторых случаях пациентов вводили в кому 50–60 раз за весь курс лечения. Несмотря на очевидные риски, психиатры были рады, что теперь у них появился хоть какой-то способ облегчить страдания душевнобольных, пусть и ненадолго.

Нет ничего, с чем не справится нож для колки льда

С тех пор как психиатры стали видеть в поведении человека расстройство (и задолго до этого), у них появилась надежда, что манипуляции с мозгом пациента когда-нибудь станут методом лечения. В 1930-е годы было разработано два способа лечения, обещающих оправдать эти надежды. В одном из них сначала видели перспективный способ лечения, который переняли специалисты по всему миру, а затем он стал самой печально известной процедурой в истории психиатрии. А второй двигался в обратном направлении: пережил трудное начало и дурную репутацию, но после стал основой системы охраны психического здоровья.

Много тысяч лет назад врачи делали трепанацию, просверливая отверстия в черепе. Они пытались выполнять операции на мозге, чтобы устранить эмоциональный хаос, сопровождающий ментальные расстройства. Но всё безуспешно. В 1933 году португальский врач решил, что его не остановит эта многовековая череда неудач. Антониу Эгаш Мониш, преподаватель неврологии в Лиссабонском университете, поддерживал последователей биологического подхода в психиатрии.

Он считал, что ментальное расстройство – это неврологическое заболевание. Следовательно, его можно вылечить путем прямого воздействия на мозг. Будучи неврологом, Мониш знал, что инсульты, опухоли и проникающие травмы этого органа приводят к нарушениям в поведении и эмоциональных проявлениях, так как повреждается определенная его часть. Он предположил, что должно быть верно и обратное: если повредить конкретную часть мозга, то получится устранить нежелательное поведение и эмоции. Единственный вопрос: на какой именно его части следует проводить операцию?

Мониш внимательно изучил различные участки мозга человека, чтобы определить, какие именно нейронные структуры нужно оперировать. В частности, он надеялся найти те области, которые управляют чувствами, так как считал, что успокоение бурных эмоций пациента – ключ к лечению психических заболеваний. В 1935 году Мониш посетил лекцию в рамках медицинской конференции в Лондоне. Выступающий невролог из Йельского университета поделился интересным наблюдением: когда пациенты травмировали лобную долю, они становились более эмоционально сдержанными, но сохраняли способность мыслить. Именно это и было нужно Монишу – успокоить бурные эмоции, но сохранить когнитивные функции. Вернувшись в Лиссабон, он с нетерпением приступил к первому эксперименту по психохирургии. Его цель – лобные доли. Так как Мониш не обучался нейрохирургии, он нанял молодого специалиста Педро Алмейда Лима, который проводил саму операцию. План Мониша заключался в том, чтобы создать необратимые повреждения в лобных долях пациентов с тяжелыми ментальными расстройствами. Он назвал эту процедуру «лейкотомия».

Первую из двадцати лейкотомий Мониш провел 12 ноября 1935 года в больнице Санта-Марта в Лиссабоне. Проводилась она под общей анестезией.

Лима просверливал два отверстия в передней части черепа, прямо над глазами, а затем выполнял основную часть процедуры: вставлял иглу специального шприцеобразного инструмента собственного изобретения (лейкотома) через отверстия в черепе и, нажимая на поршень шприца, вводил петлю из проволоки в мозг, после чего проворачивал лейкотом, вырезая небольшую сферу в ткани мозга (как будто удалял косточки из яблока).

Как Мониш и Лима узнали, где именно надрезать мозг? Ведь тогда не было картирования этого органа и еще не проводились стереотаксические операции. О функциональной анатомии лобных долей было известно мало. Португальские врачи прицельно вырезали по шесть участков ткани головного мозга из обеих долей. Если результат их не удовлетворял (к примеру, пациент продолжал вести себя агрессивно), то Лима проводил повторную операцию и вырезал больше ткани.

В 1936 году Мониш и Лима опубликовали результаты первых двадцати лейкотомий. До хирургического вмешательства девять пациентов страдали депрессией, семь – шизофренией, два – тревожным расстройством и два – маниакально-депрессивным психозом. Мониш заявил, что состояние семи пациентов заметно улучшилось, еще семи – немного улучшилось, а у оставшихся шести изменений не наблюдалось. По заявлению авторов публикации, хуже никому не стало.

Когда Мониш представил отчет на медицинской конференции в Париже, выдающийся португальский психиатр Жозе де Матош Собрал Сид осудил новый метод лечения. Сид возглавлял отделение психиатрии в больнице, где работал Мониш. Он лично видел пациентов, прошедших процедуру лейкотомии. Сид описал их как «ослабленных» и демонстрирующих «деградацию личности». Он утверждал, что видимое улучшение – это не что иное, как шок, который не отличается от состояния, в котором находится солдат после серьезной травмы головы.

Но Мониша это не смутило. Он предложил собственную теорию, которая объясняла, почему лейкотомия помогает больным. В основу теории легли идеи из биологического направления психиатрии. Мониш заявил, что ментальные заболевания возникают в результате «функциональной фиксации» в мозге.

Она наблюдалась в тех случаях, когда мозг не мог прекратить выполнять одно и то же действие. Мониш утверждал, что лейкотомия устраняла функциональную фиксацию и тем самым вылечивала человека. Сид открыто осудил теорию Мониша, которую тот сочинил уже после операций, и назвал ее «неприкрытой мифологией».

Несмотря на жесткую критику, метод лечения Мониша – транскраниальная лобная лейкотомия – прославился как чудодейственное средство. Причины, по которым это произошло, вполне объяснимы (и даже в какой-то мере простительны). Одна из распространенных проблем для каждого психиатра в больнице – работа с буйными пациентами. Лечебницы, в конце концов, предназначались для ухода за лицами, которые не были способны жить в обществе без посторонней помощи. Но если не сдерживать человека физически, то как его можно контролировать? Ведь пациент постоянно находится в возбужденном состоянии и ведет себя агрессивно. Для алиенистов спокойствие, которое пациенты обретали после лейкотомии Мониша, казалось ответом на их молитвы. После относительно простой хирургической операции люди, которые прежде доставляли им много хлопот, становились покладистыми и послушными.

Лейкотомия с невероятной скоростью распространилась по больницам Европы и Америки (в США ее стали называть лоботомией). Хирургическое вмешательство, которое придумал Мониш, изменило психиатрические больницы, и это было заметно любому посетителю. На протяжении нескольких веков в лечебницах всегда царили шум и суета. Теперь же на смену им пришла приятная тишина. Большинство сторонников психохирургии прекрасно понимали, как операция влияет на личность пациента. Однако они утверждали, что метод «лечения» Мониша – более гуманное по отношению к человеку действие, чем смирительные рубашки или обитая войлоком палата, в которой он мог провести несколько недель подряд. А еще это было гораздо удобнее для сотрудников больницы. Пациенты, которые прежде бились о стены, разбрасывали еду и кричали на невидимых людей, теперь спокойно сидели и никого не трогали. Среди самых известных людей, которым пришлось пройти процедуру лоботомии, были Роуз, сестра Теннесси Уильямса, и Розмари, сестра президента Джона Кеннеди.

Вскоре в США лоботомия из способа усмирить самых буйных пациентов превратилась в общую медицинскую практику, которую применяли для лечения абсолютно всех ментальных расстройств. Эта тенденция соответствует истории развития и других учений в психиатрии (от месмеризма до психоанализа и теории оргонной энергии): сторонники узконаправленного метода стали рассматривать его как панацею. Если единственный инструмент в вашем арсенале – молоток, то весь мир кажется гвоздем.

Семнадцатого января 1946 года американец Уолтер Фриман представил совершенно новый метод психохирургии. Фриман был амбициозным, квалифицированным неврологом, который видел в Монише кумира, так как тот был «настоящим гением». Он считал, что причина ментальных расстройств кроется в чрезмерных эмоциях, а их можно усмирить при помощи хирургического повреждения эмоциональных центров в мозге. Фриман полагал, что пользу от процедуры получит гораздо большее число пациентов, если она станет удобнее и дешевле. Для метода Мониша требовались хирург, анестезиолог и дорогая операционная. Фриман же поэкспериментировал с ножом для колки льда и грейпфрутом, после чего адаптировал способ Мониша таким образом, что теперь операцию могли проводить в клиниках, врачебных кабинетах и даже номерах гостиниц.

Уолтер Фриман проводит лоботомию (© Bettmann/CORBIS)

Семнадцатого января 1946 года Уолтер Фриман провел первую в истории трансорбитальную лоботомию в своем кабинете в Вашингтоне. Его пациенткой стала Салли Эллен Ионеско, которой на момент операции было 27 лет. В ходе операции приподнималось верхнее веко, а под него, упершись в верхнюю часть глазницы, помещался тонкий хирургический инструмент, который по виду напоминал нож для колки льда. Затем врач использовал хирургический молоток, чтобы протолкнуть острие в мозг через тонкую кость задней поверхности глазницы. После этого, повторяя лейкотомию Мониша, кончик ножа проворачивался, чтобы произвести повреждение в лобной доле. Фриман скончался в 1972 году, и к тому моменту он успел провести лоботомию 2500 пациентам в двадцати трех штатах.

Когда я поступил в медицинский университет, трансорбитальные лоботомии все еще проводились. Единственная встреча с пациентом после лоботомии произвела на меня удручающее впечатление. Это был пожилой худощавый мужчина в вашингтонской больнице святой Елизаветы. Он смотрел вперед, будучи не в состоянии ни на чем сфокусироваться. Своей неподвижностью этот человек напоминал гранитную статую. На вопросы он отвечал тихим голосом с интонацией робота, а просьбы что-либо сделать исполнял послушно, будто зомби. Но больше всего пугал его взгляд: он казался совершенно безжизненным. Мне сообщили, что когда-то этот мужчина был агрессивным и неуправляемым. Теперь же он стал «идеальным» пациентом: послушным и не требующим внимания.

Как ни удивительно, но в 1949 году Мониш получил Нобелевскую премию «за открытие терапевтического воздействия лейкотомии при некоторых психических заболеваниях». Это был второй раз, когда данную премию присудили за лечение ментальных расстройств. Тот факт, что Нобелевский комитет отмечал лечение при помощи лихорадки и лоботомии, указывает на отчаянное желание найти хоть какой-то способ справиться с ментальными заболеваниями.

К счастью, современная психиатрия уже давно отказалась от опасных методов вроде пиротерапии, инсулиношоковой терапии и трансорбитальной лоботомии. Это произошло после революции в лечении, которая началась в 1950—1960-е годы. Но один метод со времен «змеиной ямы» сохранился до сих пор, будучи крайне распространенным и эффективным соматическим лечением.

Мозг и электрошок

По мере распространения пиротерапии и инсулиношоковой терапии в психиатрических больницах по всему миру алиенисты наблюдали еще одно неожиданное явление. У душевнобольных, страдающих также эпилепсией, после припадка проявления симптомов уменьшались. Если лихорадка помогала пациентам с прогрессивным параличом, а инсулин – пациентам с шизофренией, то есть ли вероятность того, что припадки могут стать еще одним методом лечения?

В 1934 году венгерский психиатр Ласло Медуна начал экспериментировать с различными веществами, вызывающими у пациента судорожные припадки. Сперва он пробовал камфору (белое восковое кристаллическое вещество, которое используется как пищевая добавка и бальзамирующий состав), а затем метразол (средство, которое в больших дозах вызывает припадок). Удивительно, но Медуна обнаружил, что после припадка, вызванного метразолом, проявления симптомов психического расстройства действительно уменьшаются.

Новый метод лечения получил известность как судорожная терапия. В 1937 году в Швейцарии состоялась первая международная конференция по данной теме. Через три года метразоловая судорожная терапия встала в один ряд с инсулиношоковой терапией: обе были признаны стандартными методами лечения тяжелых психических расстройств в больницах по всему миру.

Но с метразолом были некоторые сложности. До начала судорог пациент испытывал ощущение неминуемой гибели и болезненное беспокойство, которое лишь усиливалось от того, что человек понимал: вот-вот он испытает неконтролируемый приступ.

Должно быть, пациенты с расстройствами психики ощущали страх и тревогу еще острее, ведь они и так видели или слышали ужасные галлюцинации. Метразол вызывал настолько сильные конвульсии, что у больного появлялся риск возникновения проблем со спиной. В 1939 году Психиатрический институт штата Нью-Йорк провел исследование, изучив рентгеновские снимки пациентов. Выяснилось, что у 43 процентов людей, прошедших метразоловую судорожную терапию, были повреждены позвонки.

Врачи стали искать более безопасный способ вызвать судороги. В середине 1930-х годов итальянский преподаватель нейропсихиатрии Уго Черлетти проводил эксперименты на собаках: он вызывал у них судороги, направляя удары электрическим током прямо в голову. Его интересовал вопрос, может ли электрический разряд вызвать припадок у человека. Однако коллеги отговорили Черлетти от проведения подобных экспериментов на людях. Как-то раз, зайдя в лавку мясника, он узнал, что, прежде чем зарезать свинью, некоторые используют электрошок, чтобы ввести ее в состояние, подобное наркозу. Черлетти захотел выяснить, может ли электрошок послужить для пациента анестезией, прежде чем тот начнет биться в судорогах.

Не спешите называть его проект бессмысленным варварством. Сперва необходимо погрузиться в те обстоятельства, в которых квалифицированный врач решил пропустить электричество через мозг человека. Эта идея вне контекста кажется абсурдной: то же самое что уронить мешок кирпичей на ногу спортсмену и сказать, что теперь все в порядке. Во-первых, тогда не существовало способов лечения тяжелых психических расстройств (за исключением инсулиношоковой терапии и метразоловой судорожной терапии, которые представляли собой опасные, ненадежные и глубоко инвазивные процедуры). Во-вторых, для большинства пациентов единственной альтернативой этим крайним мерам было пожизненное заключение в психиатрическую лечебницу, где от личности человека не оставалось и следа. Посмотрев на свиней, которые никак не реагировали на нож мясника, Черлетти решил, что очевидные риски 100 вольт электричества, пропущенных через мозг человека, вполне оправданны.

В 1938 году он предложил своему коллеге Лючио Бини разработать устройство, пропускающее электрический заряд через тело человека в терапевтических целях. При использовании прибора на первых пациентах все прошло именно так, как хотел Черлетти. Шок служил обезболивающим, поэтому после пробуждения люди ничего не помнили о припадках. При этом, как и в случае с метразолом, состояние пациентов заметно улучшалось.

Начиная с 1940-х годов метод Черлетти и Бини, который получил название электросудорожной терапии (ЭСТ), стал применяться во всех крупных психиатрических больницах разных стран. ЭСТ стала долгожданной заменой метразоловой терапии, потому что была менее затратной и более удобной (требовалось просто включить и выключить аппарат), менее пугающей (не возникало ощущения надвигающейся гибели) и менее опасной для пациентов (не было травм), а также более эффективной. Особенно заметные улучшения наблюдались у пациентов с депрессией. Наступали они всего через несколько сеансов. Пусть у ЭСТ было несколько побочных эффектов, но они не шли ни в какое сравнение с рисками инсулиношоковой терапии, пиротерапии и лоботомии. Данный метод действительно казался чудодейственным.

Одним из побочных эффектов ЭСТ была ретроградная амнезия, однако многие врачи считали это преимуществом: пациент забывал неприятную процедуру поражения электрическим током. Другой побочный эффект был связан с тем, что первые процедуры ЭСТ обычно проводились в немодифицированной форме, то есть психиатры не использовали анестезию и миорелаксанты, что вызывало серьезные конвульсии. Из-за этого могли произойти переломы костей, хотя они случались реже и с меньшим ущербом, чем при судорогах, вызванных метразолом. Появление сукцинилхолина (синтетической альтернативы яду кураре) в сочетании с анестетиком короткого действия привело к широкому распространению более безопасной и мягкой формы ЭСТ – модифицированной.

Одним из первых американских врачей, начавших применять ЭСТ, был Лотар Калиновский – психиатр из Германии, который в 1940 году переехал в США. Он поселился на Манхэттене, где более сорока лет оказывал услуги психиатра и невролога. Я познакомился с ним в 1976 году, когда учился в ординатуре. Калиновский читал лекции и вел практические занятия по ЭСТ в больнице Святого Винсента. Это был стройный мужчина с седыми волосами и сильным немецким акцентом. Он всегда безукоризненно одевался (как правило, в элегантный костюм-тройку), демонстрировал хорошие манеры и держался профессионально. Я получил отличную подготовку по электросудорожной терапии от человека, который первым стал применять ее в американской психиатрии.

Молодого ординатора проведение ЭСТ может вывести из равновесия. Студенты-медики подвержены влиянию тех же стереотипов, что и другие люди: им может казаться, будто шоковая терапия – отвратительная варварская процедура. Поэтому при первом проведении ЭСТ в голову молодого врача постоянно закрадывается мысль, будто он делает что-то не то. Внутри нарастает эмоциональное напряжение, и приходится напоминать себе, что эффективность данного метода доказана обширными исследованиями. Но после того, как своими глазами видишь положительную динамику у нескольких пациентов, прошедших ЭСТ, становится гораздо легче. Это не лоботомия, которая превращает людей в зомби. Пациенты улыбаются и благодарят за лечение. Опыт можно сравнить с первыми хирургическими операциями. Медик надрезает живот и выуживает из него скопление гноя или опухоль. Да, процесс пугает, но иногда к таким мерам необходимо прибегать, чтобы помочь пациенту или даже спасти ему жизнь.

Нельзя сказать, что психиатрическое лечение славится быстрыми результатами. В медицинских университетах даже существует поговорка, что, если хочешь пойти в психиатрию, будь готов мириться с отложенной благодарностью. Хирург видит результат лечения практически сразу после того, как сделает шов. Психиатру же приходится проявлять терпение и ждать, когда подействуют таблетки или психотерапия. Это похоже на наблюдение за таянием льда.

Но с ЭСТ всё иначе. На моих глазах пациенты, которые до процедуры были чуть ли не обездвижены депрессией, после электросудорожной терапии вскакивали с кушетки в бодром расположении духа.

Каждый раз, когда я размышляю об этом методе, мне вспоминается один случай. В начале своей карьеры я лечил жену известного нью-йоркского ресторатора. Жан-Клод, харизматичный и образованный мужчина, тратил много времени и сил на свой ресторан французской кухни, который пользовался огромным успехом. Но как бы он ни любил свое заведение, главное место в его сердце занимала жена, Женевьева. Это была красивая женщина средних лет, которая обладала талантом актрисы и все еще исполняла роли молодых девушек. Женевьева страдала рекуррентной психотической депрессией – серьезным заболеванием, которое проявляется подавленным настроением, крайним возбуждением и бредом. Во время острого депрессивного эпизода ее одолевали эмоции, и она теряла над собой контроль. На смену безукоризненным манерам и очарованию, свойственным женщине в обычное время, приходили стоны и раскачивания. И когда ее страдания выходили на крещендо, она начинала трястись и метаться, разрывая на себе одежду, а в какой-то момент принималась петь на родном французском. При этом казалось, будто звучит голос раненой Эдит Пиаф.

Я познакомился с Жан-Клодом, когда у его жены случился очередной эпизод. Другие врачи назначали антидепрессанты и антипсихотические препараты – по отдельности и вместе, но ничего не помогало. Я же решил не давать препараты, а попробовать ЭСТ. После первого сеанса Женевьева стала спокойнее и меньше кричала, но оставалась напуганной и погруженной в себя. Через несколько сеансов, проведенных в течение трех недель, к ней вернулась привычная обходительность. Женщина поблагодарила меня и сказала, что я первый психиатр, благодаря которому она почувствовала улучшение. Жан-Клод был бесконечно благодарен и настаивал на том, чтобы я обедал в его ресторане, когда моей душе угодно.

Признаюсь, я воспользовался его предложением и пару лет приводил девушек в фешенебельное заведение, когда хотел произвести на них впечатление. Одна из них стала моей женой.

Сегодня усовершенствованные технологии позволяют настраивать ЭСТ индивидуально для каждого пациента: для вызова судорожного припадка используется минимальное количество тока. Более того, размещение электродов в определенных точках на голове позволяет снизить риски появления побочных эффектов. Современные анестетики в сочетании с миорелаксантами и обильной подачей кислорода делают данную процедуру безопасной. На протяжении последних двадцати лет ЭСТ тщательно исследовали. АПА, Национальные институты здравоохранения и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобряют это безопасное и эффективное лечение. Оно рекомендовано пациентам с тяжелой депрессией, манией и шизофренией, а также тем, кто не может применять препараты или никак на них не реагирует.

Мне кажется крайне ироничным, что Нобелевский комитет решил присудить премию людям, которые придумали заражать пациентов малярией и повреждать лобные доли хирургическим путем – два неэффективных и опасных метода лечения, которые просуществовали довольно недолго. При этом Черлетти и Бини награды не удостоились, хотя их изобретение – первое соматическое лечение, которое используется и по сей день.

Несмотря на успех ЭСТ, психиатры середины двадцатого века все еще стремились найти дешевый, неинвазивный и эффективный способ лечения. Но в 1950 году это казалось несбыточной мечтой.

Глава 6. Мамин маленький помощник. Препараты

Mother needs something today to calm her down

And though she’s not really ill

There’s a little yellow pill

She goes running for the shelter of a mother’s little helper[18].

Мик Джаггер и Кит Ричардс

Лучше быть везучим, чем умным.

Генри Спенсер

«Хлоралгидрат будто растекается вдоль позвоночника»

Сегодня сложно представить психиатрию без лекарств. По телевизору постоянно показывают рекламу таблеток, улучшающих настроение. Обычно в ролике счастливая семья отлично проводит время на пляже или жизнерадостная пара отправляется на прогулку по лесу, где сквозь ветви деревьев льется солнечный свет. У молодежи моя профессия ассоциируется, скорее, с «Прозаком», «Аддераллом» и «Ксанаксом». С ними можно неделю за неделей лежать на диване и предаваться фантазиям (в том числе сексуальным). В школах, колледжах и домах престарелых в США открыто одобряют свободное использование психоактивных веществ, чтобы справиться с проблемами. Но мало кто знает, что радикальное преображение психиатрии и психиатров (из мозгоправов мы превратились в сторонников препаратов) произошло по чистой случайности.

Когда я родился, в мире еще не существовало ни одного лекарства от ментальных расстройств с доказанной эффективностью. Не было ни антидепрессантов, ни нейролептиков, ни анксиолитиков – ничего, что помогло бы усмирить симптомы и вернуть человека к нормальной жизни.

Психиатры изобрели несколько способов лечения основных категорий ментальных заболеваний (шизофрении, аффективных и тревожных расстройств). Но все методы были глубоко инвазивными, рискованными и имели серьезные побочные эффекты. При этом такие процедуры чаще всего применяли для того, чтобы контролировать буйных пациентов психиатрических лечебниц. Именно так обстояла ситуация и с первыми препаратами: их цель не вылечить человека, а усмирить его. Ужасающие побочные эффекты «лекарств» казались приемлемыми, но только потому, что альтернатива в виде судорожной, инсулиношоковой и пиротерапии была еще более опасной.

В конце девятнадцатого века пациентам лечебниц делали инъекции морфина и других алкалоидов опиума, чтобы сделать их послушными. Возможно, самим пациентам Викторианской эпохи этот способ лечения казался наиболее приятным, но от него полностью отказались, когда стало понятно, что опиаты вызывают сильную зависимость. Первым меняющим поведение препаратом, который часто назначали вне стен лечебницы (психотропным средством, если говорить языком медицины), был хлоралгидрат. Это неопиоидный препарат, способствующий засыпанию. Его выписывали людям с бессонницей, вызванной тревогой или депрессией. Как и в случае с морфином, хлоралгидрат не воздействовал на характерные симптомы душевных болезней: страх при тревожном расстройстве и грусть при депрессии. Он лишь помогал пациентам на время отключиться от реальности. Хлоралгидрат был предпочтительнее морфина, так как сохранял свои свойства с каждой дозой и его следовало принимать орально. Однако пациентам не нравился отвратительный вкус и запах изо рта, который появлялся после приема, – его окрестили «щелочной дух».

Несмотря на то что хлоралгидрат вызывал меньшее привыкание, чем морфин, он все равно формировал зависимость. Женщины, склонные к раздражительности и нервозности, нередко самовольно решали, что им нужно принимать препарат. Так они хотели избежать позорного заключения в лечебницу, но обычно попадали в зависимость от хлоралгидрата.

Известная писательница Вирджиния Вулф страдала маниакально-депрессивным психозом, и ее регулярно госпитализировали. В 1920-е годы она часто принимала хлоралгидрат. Сидя в будуаре, Вирджиния писала своей возлюбленной Вите Сэквилл-Уэст: «Спокойной ночи! Я чувствую такую сонливость от хлоралгидрата, что не могу писать и в то же время не могу остановиться. Он будто растекается вдоль позвоночника. Я сейчас похожа на мотылька: покрасневшие глаза слипаются, а на плечах у меня мягкая накидка. Мотылек собирается устроиться в цветах. Ах, если бы только… Но нет, это неприлично».

Как только люди узнали о снотворных свойствах хлоралгидрата, он тут же приобрел дурную славу: это средство стали использовать для усыпления жертв. Добавление пары капель хлоралгидрата в напиток породило выражение «подсунь ему “микки”». Возможно, его авторы ссылались на бармена из Чикаго по имени Микки Финн, который подливал хлоралгидрат в коктейли жертв, прежде чем их ограбить.

Если помочь пациенту уснуть, это непременно уменьшит проявление симптомов. В конце концов, когда человек находится в бессознательном состоянии, у него утихают тревоги, галлюцинации, мании, а вместе с ними нервные тики, гневные тирады и расхаживания. Понаблюдав за пациентами, психиатры решили, что такой метод имеет смысл применять шире: увеличив время сна больного, можно уменьшить проявления симптомов и в дневные часы. В конце девятнадцатого века шотландский психиатр Нил Маклауд проводил эксперименты на пациентах с разными ментальными расстройствами, используя мощное седативное средство – бромид натрия. Маклауд утверждал, что, вводя их в бессознательное состояние на продолжительное время, он мог добиться полной ремиссии, которая длилась несколько дней и даже недель. Свой способ лечения Маклауд назвал терапией глубоким сном. Звучит привлекательно – ведь кто не чувствует прилив сил после качественного отдыха?

К сожалению, естественный глубокий сон сильно отличается от сна под воздействием препарата настолько мощного, что усыпит и слона. Терапия глубоким сном приводила к ряду серьезных побочных эффектов: в их числе кома, сердечно-сосудистая недостаточность и остановка дыхания. Один из пациентов Маклауда умер во время экспериментов. Кроме того, было трудно подобрать верную дозировку. Иногда пациенты спали на один-два дня дольше положенного. Но наибольшую проблему представляла природа бромида натрия. Этот токсин накапливался в печени, и с каждым разом его применение становилось все более и более опасным.

Поначалу препараты на основе бромида быстро распространились по государственным лечебницам, потому что были дешевле и проще в производстве, чем хлоралгидрат, а эффект оказывали более сильный. Другие врачи тоже переняли «бромидовое лечение сном», но затем отказались от него как от слишком опасного метода.

Морфин, хлоралгидрат и бромид натрия – седативные вещества, которые вызывают привыкание и серьезные побочные эффекты. Но, несмотря на это, перед Второй мировой войной бытовало стойкое убеждение в том, что сон, вызванный препаратами, обладает лечебными свойствами. (Конечно, этого мнения не придерживались психоаналитики, которые отказывались от снотворного. Они утверждали, что таблетки не помогут справиться с конфликтами в бессознательном, а ведь это и есть главный источник ментальных расстройств.) В то время ни психиатры, ни психоаналитики, ни другие специалисты даже не предполагали, что когда-либо появится лекарство, которое позволит уменьшить проявления конкретных симптомов душевных болезней или вернуть человека к нормальной жизни. Такая ситуация сохранялась вплоть до 1950 года. Именно тогда появилось первое психотропное средство, которое действительно имело лечебный эффект.

Этот препарат оказал огромное влияние на психиатрию, но я готов поспорить, что вы о нем никогда не слышали. Это мепробамат. Изначально его продавали под маркой «Милтаун». Синтетический препарат снижал беспокойство и вызывал ощущение умиротворения, при этом не вводя человека в состояние сна. В первой рецензированной статье, описывающей мепробамат, автор охарактеризовал его действие как «транквилизирующее», что и дало название первому классу психотропных препаратов – транквилизаторы[19].

Психоаналитики принялись утверждать, что мепробамат – очередное химическое средство, которое лишь маскирует ментальные расстройства, но не лечит их. Однако последователи Фрейда были не единственными, кто отрицательно высказывался о мепробамате, поскольку это средство стало не только первым в мире психотропным препаратом, но еще и необычайно популярным. К 1956 году врачи выписали 36 миллионов рецептов на транквилизатор – невероятное количество. Каждый третий рецепт в США был на мепробамат. Его назначали для лечения любых болезней – от психоза до зависимости. Мепробамат начали ассоциировать с уставшими и обеспокоенными домохозяйками, из-за чего его стали называть «мамин маленький помощник». Такое «прозвище» было увековечено в одноименной песне группы Rolling Stones (Mother’s Little Helper).

В 1960-е годы мепробамат вытеснили «Либриум» и «Валиум» – новое поколение транквилизаторов, которые распространились по всему миру. (Сейчас наиболее продаваемыми бензодиазепинами считаются анксиолитик «Ксанакс» и снотворное «Амбиен».) Предтечей всех этих препаратов является терапия глубоким сном, которую Маклауд разработал на заре двадцатого века.

Несомненно, мепробамат заметно уменьшал проявление симптомов легких тревожных расстройств. Однако он не привел к кардинальным изменениям в области фармакологии, как это сделали антибиотики при лечении бактериальных инфекций, инсулин – диабета, а вакцины – инфекционных заболеваний. Мепробамат никак не повлиял на неприятные галлюцинации, изнуряющую депрессию и ярко выраженные проявления мании у пациентов, запертых в лечебницах. Этот препарат не давал надежды на восстановление тем несчастным, которые страдали ментальными расстройствами. Даже после того как мепробамат набрал популярность, перспектива найти простую таблетку, которая позволила бы нормализовать состояние душевнобольных, казалась столь же безнадежной, как бред шизофреников, и столь же отдаленной, как лечебницы, в которые их заключали.

Лекарство Лабори

В 1949 году французский хирург Анри Лабори занимался поиском способа, который позволит смягчить шок при проведении хирургической операции (после серьезных вмешательств нередко понижается давление и учащается сердцебиение).

Согласно одной из преобладающих в то время гипотез, хирургический шок был обусловлен чрезмерной реакцией вегетативной нервной системы пациента на стресс. (Вегетативная нервная система – отдел нервной системы, который контролирует дыхание, частоту сердцебиения, давление и другие важные аспекты работы организма.) Лабори полагал, что если он найдет компонент, подавляющий активность вегетативной нервной системы, то сможет повысить безопасность хирургических операций.

Работая во французском военном госпитале в Тунисе (довольно далеко от эпицентра мира медицины), Лабори проводил эксперименты с антигистаминными препаратами. Сегодня эти лекарства широко используются для снятия симптомов аллергии и простуды. Но в те времена ученые только открыли для себя влияние данных средств на деятельность вегетативной нервной системы. Лабори заметил, что после приема до операции большой дозы конкретного антигистаминного препарата – хлорпромазина – пациенты вели себя совершенно иначе. Больным становилось безразлично то, что им предстоит инвазивная процедура. Подобная апатия сохранялась и после операции. Лабори писал о своем открытии следующее: «Я попросил военного психиатра проследить за ходом нескольких операций. Пациентами были эмоциональные жители одной из средиземноморских стран. После операции врач согласился, что после приема антигистаминного препарата все они оказались очень спокойными и расслабленными».

Такое влияние лекарства на поведение пациентов впечатлило Лабори. Он задумался, можно ли использовать хлорпромазин для лечения ментальных расстройств. Чтобы проверить свое предположение, в 1951 году Лабори провел эксперимент. Здоровый врач из одной французской психиатрической больницы согласился выступить в качестве испытуемого и описать воздействие препарата на психику. Лабори ввел ему дозу хлорпромазина внутривенно. Сперва психиатр сказал, что «заметного эффекта нет, разве что легкое ощущение безразличия». Но затем, когда мужчина собрался в уборную, он упал в обморок: проявилось побочное действие препарата – резкое понижение давления.

После этого глава психиатрического отделения запретил дальнейшие эксперименты с хлорпромазином.

Лабори это не остановило. Он попытался убедить группу психиатров из другой больницы протестировать препарат на больных с шизофренией. Они восприняли его предложение без особого восторга. Тогда было распространено убеждение, что разрушительные проявления симптомов данного заболевания можно уменьшить лишь мощными седативными средствами, а хлорпромазин к успокоительным не относился. Но Лабори не сдался. В конечном счете ему удалось убедить одного сомневающегося врача, и тот дал препарат пациенту с шизофренией.

Девятнадцатого января 1952 года пациенту Жаку Л., возбужденному юноше двадцати четырех лет, психопату, склонному к насилию, был назначен хлорпромазин. После внутривенного введения этого средства Жак быстро успокоился и на протяжении трех недель приема хлорпромазина вел себя нормально. Он даже сыграл партию в бридж. Молодой человек настолько хорошо отреагировал на лекарство, что врачи, будучи пораженными таким улучшением, выписали его из больницы. Это было настоящее чудо: лекарство, казалось бы, устранило все симптомы, позволив прежде неуправляемому пациенту покинуть больницу и вернуться в общество.

Что резко отличало действие хлорпромазина от седативных препаратов и транквилизаторов, так это его способность снижать интенсивность проявления симптомов ментальных расстройств (галлюцинаций, бреда, разорванности мышления) точно так же, как аспирин уменьшает головную боль или температуру. Моя знакомая Элин Сакс, правовед с диагностированной шизофренией, пишет в своих мемуарах «Не держит сердцевина. Записки о моей шизофрении», что нейролептические средства работают как выключатель, который позволяет приглушить свет, а не выключить его полностью. Когда проявления симптомов обострялись, она слышала громкие голоса, которые выкрикивали ужасные оскорбления или приказы, подлежащие исполнению. Лекарство постепенно уменьшает проявления симптомов до такой степени, что Эмили все еще слышит голоса, но они звучат тихо и будто в отдалении – теперь они ее не беспокоят.

Хлорпромазин стали использовать в качестве (первого) нейролептика во всех европейских психиатрических лечебницах, причем распространился этот препарат буквально со скоростью цунами. В США же, где господствовала теория психоанализа, на чудодейственное лекарство отреагировали довольно сдержанно. Фармацевтическая компания Smith, Kline & French (предшественница GlaxoSmithKline) получила лицензию на продажу хлорпромазина в США под торговой маркой «Торазин» (в Европе этот препарат назывался «Ларгактил») и запустила масштабную рекламную кампанию, чтобы убедить медицинские университеты и отделения психиатрии испытать лекарство на пациентах. Но американские мозгоправы окрестили лекарство Лабори «психиатрической версией аспирина» и отказались от него, как от очередного седативного средства вроде хлоралгидрата или барбитуратов. Последователи Фрейда считали, что все эти лекарства – песнь сирен, уводящая доверчивых психиатров от их истинной цели: выкопать семена невроза, зарытые в почву бессознательного.

Сначала такое холодное отношение к хлорпромазину вызвало у компании Smith, Kline & French удивление и растерянность. В ее распоряжении было чудо-средство, которое впервые за всю историю человечества справлялось с симптомами душевных расстройств, а она не могла убедить американцев в его ценности. В конце концов компания нашла удачную стратегию – перестала обещать психиатрам исцеление пациентов и сосредоточились на властях штатов, используя невероятно современный довод. Ссылаясь на экономические аспекты здравоохранения и сокращение расходов, представители Smith, Kline & French утверждали, что если бы в государственных больницах использовали хлорпромазин, то пациентов не пришлось бы держать там до конца жизни – их можно было бы выписать домой. Врачи нескольких учреждений, где о финансовых показателях заботились больше, чем о философских спорах по поводу природы психических расстройств, стали назначать своим пациентам «Торазин».

Результаты были поразительными: именно такими, как в случае с французскими психиатрами, и именно такими, как обещали в Smith, Kline & French. Даже самые безнадежные пациенты стали чувствовать себя лучше, а многие из тех, кто давно находился в больнице, отправились домой. После этого хлорпромазин распространился по США с огромной скоростью. В каждой психиатрической больнице стали использовать лекарство Лабори в качестве препарата первой линии для лечения больных. В течение следующих пятнадцати лет доходы Smith, Kline & French трижды удваивались. К 1964 году было опубликовано более 10 тысяч рецензированных статей о хлорпромазине и более 50 миллионов человек по всему миру принимали это лекарство.

Эпохальное значение открытия Лабори сложно переоценить. Неожиданно появилось средство, способное помочь десяткам миллионов людей с ментальными расстройствами – тем, кого зачастую ждало пожизненное заключение в лечебницу. Теперь же они могли вернуться домой и даже возобновить нормальную жизнь, реализовать свои планы и цели. У них появилась возможность работать, любить и заводить семью.

Подобно антибиотику стрептомицину, благодаря которому опустели койки противотуберкулезных диспансеров, и вакцине против полиомиелита, благодаря которой отпала необходимость в «железных легких» (боксовом респираторе), повсеместное применение хлорпромазина ознаменовало собой начало эпохи закрытия лечебниц, а вместе с тем и закат эры алиенистов. Неслучайно, когда на рынке появился «Торазин», количество пациентов в психиатрических больницах США стало снижаться.

Спустя полтора века после того, как Филипп Пинель освободил пациентов парижской больницы Сальпетриер от физических оков, другой французский врач освободил их от оков ментальных. Наконец, после, казалось бы, бесконечной борьбы психиатрия смогла ответить на вопрос: «Как лечить тяжелые ментальные расстройства?»

Компонент G 22355

Владельцы других фармацевтических компаний стали завидовать огромной прибыли Smith, Kline & French, которую приносил хлорпромазин. В 1950-е годы они начали разрабатывать собственные нейролептические препараты. При этом производители нередко обращались за помощью к психиатрам. Швейцарская фармацевтическая компания Geigy, предшественница Novartis, пригласила в качестве консультанта Роланда Куна. Это был высокий мужчина тридцати восьми лет, психиатр с хорошей подготовкой. Он работал главным врачом психиатрической больницы в коммуне Мюнстерлинген, расположенной на берегу Боденского озера. Кун прекрасно разбирался в гуманитарных науках и биохимии. Представители Geigy предложили Куну экспериментальные компоненты в обмен на проведение опытов на его пациентах. Тот согласился.

В конце 1955 года глава фармакологического направления Geigy встретился с Куном в гостинице Цюриха и показал ему таблицу, в которой от руки были зарисованы химические структуры сорока различных компонентов, доступных для опытов. «Выберите один», – сказал фармаколог. Кун внимательно изучил огромное количество молекул, а затем указал на одну из них – ту, что больше всего напоминала хлорпромазин. Под молекулой была подпись «Компонент G 22355».

Кун назначил компонент G 22355 нескольким десяткам пациентов с шизофренией, но эффекта не последовало: столь же заметного уменьшения проявления симптомов, как в случае с хлорпромазином, не наблюдалось. Разумеется, каждый исследователь-фармаколог понимает, что неудача – явление распространенное. Создание большинства лекарств, которые выходят на рынок, завершается лишь после десятков, а то и сотен тысяч проверок других химических соединений и отказов от них. Наиболее разумным для Куна выходом было бы указать на другой компонент в таблице Geigy и повторить эксперимент. Но он сделал необычный выбор. И в итоге его решение повлияло на жизнь миллионов людей.

Первый нейролептический препарат появился не потому, что «Большая фарма» провела тщательное исследование. Он возник случайно, когда один врач доверился своей интуиции по поводу лекарства от шока при хирургических операциях, а затем другой врач решил проигнорировать поставленную перед ним задачу (найти копию хлорпромазина) и отправился на поиски средства от той болезни, которая беспокоила его больше шизофрении, – депрессии.

Даже на заре психиатрии шизофрения и депрессия воспринимались как разные расстройства: безумие и меланхолия. В конце концов, тяжелейшие проявления шизофрении касались мыслительных навыков, а депрессии – эмоций. Когда компания Geigy привлекла к исследованиям Куна, никто и не предполагал, что класс препаратов, избавляющих людей с шизофренией от галлюцинаций, поднимет настроение пациентам с депрессией. Но у Куна были собственные представления о природе депрессии.

Он не признавал объяснение фрейдистов, которые утверждали, что люди с депрессией страдают из-за подавленной злости в отношении родителей, и считал, что это заболевание невозможно вылечить психотерапией. Кун придерживался биологического подхода и полагал, что депрессия развивается в результате некой нейронной дисфункции, которую не удается распознать. Тем не менее он не одобрял преобладающий биологический метод лечения депрессии – терапию глубоким сном, поскольку в этом случае конкретные симптомы депрессии оставались без внимания, а человека просто вводили в бессознательное состояние при помощи препаратов. Кун писал коллеге: «Я часто задумываюсь о том, как улучшить лечение опиумом. Но решения не нахожу».

Не сказав ничего Geigy, Кун назначил G 22355 трем пациентам, которые страдали тяжелой депрессией. Через несколько дней улучшения не последовало. Это заметно отличалось от действия седативных препаратов вроде морфина, хлоралгидрата и того же хлорпромазина. Их эффект был виден уже через несколько часов, а иногда и минут.

По причинам, известным только Куну, он продолжил давать G 22355 своим пациентам. Утром шестого дня лечения, 18 января 1956 года, его пациентка Пола проснулась и почувствовала изменения.

Медсестры сообщили, что она была более энергичной и активно поддерживала беседу, что совершенно не походило на ее привычное поведение. Придя на осмотр пациентки, он отметил, что меланхолия отступила. Девушка впервые с надеждой взглянула на свое будущее. Результат был столь же поразительным, как и с первым пациентом Лабори – Жаком Л., который сыграл партию в бридж. Через несколько дней после улучшения состояния Полы еще два пациента стали демонстрировать признаки выздоровления. Кун с воодушевлением написал в Geigy о результатах своего несогласованного эксперимента: «Пациенты не чувствуют такой сильной усталости и подавленности. Настроение у них улучшается».

Удивительно, но в Geigy не заинтересовались открытием Куна. Компания сосредоточилась на поисках нейролептика, который смог бы посоревноваться с хлорпромазином. Их не волновало радикальное и неизвестное лечение депрессии. Полностью проигнорировав письмо Куна, фармакологи Geigy спешно отправили G 22355 другим психиатрам и дали указание использовать компонент исключительно для лечения пациентов с шизофренией, не сообщив при этом о возможном влиянии на течение депрессии. Руководство Geigy повторно отказало Куну через год, когда тот посетил конференцию по психофармакологии в Риме и попросил продолжить эксперименты с G 22355 для лечения депрессии. Казалось, что открытие Куна так и останется лишь на страницах истории медицины.

Тогда он попытался заинтересовать ученых, но его вновь ждал провал. В Берлине выступление Куна с докладом о G 22355 посетило человек десять. Когда он закончил речь, в которой описал первый в истории препарат для лечения депрессии, никто из присутствующих не задал ему ни одного вопроса. На том выступлении присутствовал Фрэнк Айд, американский психиатр и католик по вероисповеданию. Через много лет он сказал мне следующее: «Речь Куна, как и слова Иисуса, не нашла отклика у власть имущих. Не знаю, понимал ли кто-нибудь из присутствующих, что мы услышали о лекарстве, которое совершит революцию в лечении аффективных расстройств».

Но, как и в ситуации с Лабори, в дело вмешалась судьба. Роберт Бёрингер, влиятельный акционер и деловой партнер Geigy, знал об экспериментах Куна в области лечения аффективных расстройств. Он спросил, может ли психиатр предложить что-нибудь его страдающей депрессией жене. Не сомневаясь ни секунды, Кун посоветовал G 22355. И, разумеется, указал на то, что Geigy отказалась заниматься разработкой этого лекарства. После недели приема экспериментального компонента жене Бёрингера стало лучше. Довольный супруг начал лоббировать разработку антидепрессанта. Под давлением столь влиятельного партнера (Бёрингер владел собственным фармацевтическим предприятием) компания Geigy сменила курс. Она начала официальные исследования G 22355 с участием страдающих депрессией и, наконец, дала компоненту собственное название – имипрамин.

В 1958 году Geigy выпустила лекарство на рынок. Это был первый препарат нового класса, известный как трициклический антидепрессант (данное наименование происходит от названия молекулярной структуры, которая состоит из трех колец, соединенных между собой). К слову, если лекарство называют в честь химической структуры, а не физиологического механизма действия, то можно с уверенностью сказать, что никто не понимает, как оно работает. Другой класс антидепрессантов – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Понятно, что ученые знали: действие этих препаратов основано на блокировании обратного захвата нейромедиатора серотонина. В отличие от хлорпромазина, имипрамин мгновенно распространился по разным странам. Его назначали как европейские, так и американские психиатры. Другие фармацевтические компании вскоре выпустили огромное количество своих трициклических антидепрессантов – конкурентов имипрамина.

Влияние хлорпромазина и имипрамина на психиатрию невозможно переоценить. Менее чем через десять лет после выпуска «Торазина» на американский рынок профессия кардинально изменилась. Два из трех основных ментальных расстройств – шизофрению и депрессию – стали описывать как «поддающиеся лечению и коррекции». Лишь маниакально-депрессивный психоз, последний бич человечества, оставался неизлечимым.

Счастливые случайности продолжаются

Пока в Европе происходили случайные открытия чудодейственных средств, неизвестный врач в отдаленном уголке земли продолжал заниматься своим профессиональным хобби – поиском лекарства от мании. Джон Кейд получил образование психиатра, но во время Второй мировой войны служил хирургом в армии Австралии. В 1942 году во время боевых действий в Сингапуре он попал в японский плен. Врача заключили в тюрьму Чанги, где он наблюдал, как другие пленные сходили с ума. Считалось, что это связано с травмами, полученными во время боя. Они дрожали, кричали и бессвязно бормотали. Кейда поразило сходство между симптомами, вызванными войной и манией. Врач предположил, что квазиманиакальное поведение пленных вызвано токсином, который организм вырабатывает во время стресса. Возможно, именно эти размышления на медицинские темы помогли ему пережить темные ночи в душной и тесной камере.

Кейда освободили из тюрьмы, и после войны он стал работать в психиатрическом госпитале, расположенном в Бундуре, пригороде Мельбурна, где продолжил развивать свою теорию возникновения мании.

Его эксперименты были предельно простыми, если не сказать примитивными. Кейд вводил мочу пациентов с манией в брюшную полость морских свинок. Мочевая кислота – естественный продукт обмена веществ человека. Ее избыток вызывает подагру. Кейд предположил, что при условии накопления в мозге мочевая кислота может вызывать манию. После введения большого количества человеческой мочи он отмечал, что свинки демонстрируют «повышенную и непредсказуемую активность», и интерпретировал это маниакальное поведение как подтверждение своей теории токсинов. (Хотя альтернативной интерпретацией может быть то, что любое существо будет проявлять хаотичную активность после того, как у него в животе окажется чужая моча.)

Кейд решил, что следующий шаг – поиск компонента, который нейтрализует мочевую кислоту, где предположительно содержится токсин, вызывающий манию. Поскольку мочевая кислота не растворяется в воде (именно поэтому она накапливается в организме людей, страдающих подагрой), он решил добавить в мочу химическое вещество, которое будет растворять мочевую кислоту и поможет морским свинкам (и, предположительно, пациентам с маниакальным синдромом) справиться с симптомами.

Давайте на минуту остановимся и взглянем на опыты Кейда в перспективе. Анри Лабори пытался доказать собственную теорию хирургического шока (далекую от реальности), когда внезапно открыл первый нейролептик. Ролан Кун без объективных на то причин решил, что компонент, нацеленный на лечение шизофрении, больше подойдет людям, страдающим депрессией, – и открыл первый антидепрессант. Из этих примеров становится понятно, что процесс, приводящий к подобным открытиям, нельзя назвать рациональным. Здесь правят бал интуиция и везение. Сейчас мы знаем, что токсины, возникающие в процессе метаболизма, не имеют никакого отношения к мании. Это значит, что Джон Кейд пытался доказать абсолютно неверную гипотезу, будто бы манию можно вылечить, если найти растворитель мочевой кислоты.

В качестве растворителя он выбрал карбонат лития – соединение, способное разрушить мочевую кислоту. Сначала Кейд ввел морским свинкам мочу пациентов с психическим расстройством, а затем – карбонат лития. К своей радости, он заметил, что свинки, прежде демонстрировавшие повышенную активность, успокоились. Кейд решил, что это подтверждает его теорию токсинов. В конце концов, разве морские свинки не становились спокойнее из-за того, что им удавалось справиться с мочевой кислотой? Когда же Кейд проверял другие растворители мочевой кислоты, животные не успокаивались. Но постепенно он понял, что морские свинки ведут себя так не из-за того, что в организме распадалась мочевая кислота, а из-за того, что в литии было что-то особенное.

Нужно признать заслугу Кейда как ученого: он отказался от теории токсинов, так как полученные результаты ее не подтверждали, и полностью посвятил себя разработке карбоната лития как лекарства от психического расстройства, хоть и не понимал, почему он оказывает на гиперактивных животных успокаивающий эффект. В 1949 году Кейд провел небольшое исследование лития на пациентах, у которых диагностировали манию, шизофрению и депрессию. Эффект был поразительным: поведение пациентов с манией кардинально менялось. Больные настолько резко успокаивались, что Кейд выдвинул новое предположение: причина мании – недостаток лития в организме.

Пусть вторая теория оказалась столь же недолговечной, сколь и первая, но способ лечения, который нашел Кейд, постигла другая судьба. Литий стал настоящей находкой, и его до сих пор используют в качестве препарата для лечения биполярного расстройства. Если оставить это заболевание без лечения (а до открытия свойств лития именно так и поступали), оно сильно разрушает мозг и в некоторых случаях приводит к смерти. Именно так и произошло с другом Филиппа Пинеля. Еще одной жертвой биполярного расстройства был Филип Грэм – издатель газеты Washington Post. Третьего августа 1963 года Грэм, которого ненадолго выпустили из лечебницы Честнат-Лодж, где он лечился у психоаналитика от маниакально-депрессивного психоза, отправился в загородный дом и покончил жизнь самоубийством, застрелившись из охотничьего ружья. Его вдова, Кэтрин Грэм, не смогла простить психиатров за то, что они не помогли ее мужу. Как это ни прискорбно, во время его гибели препараты на основе лития уже существовали, но официальное одобрение на их использование в США было получено только в 1970 году.

При правильной дозировке литий выравнивает резкие перепады настроения при биполярном расстройстве, что позволяет пациентам поддерживать привычный образ жизни. По сей день это средство остается самым эффективным нормотимиком (препаратом для лечения биполярного расстройства), хотя в настоящее время доступны и альтернативные лекарства для стабилизации настроения.

К 1960 году, спустя полтора века блужданий в темноте, психиатры наконец нашли надежные способы лечения всех трех типов серьезных ментальных расстройств. Хлорпромазин, имипрамин и литий отличались от других препаратов тем, что устраняли симптомы конкретной болезни. Это напоминало ключ, который подходит только к одной замочной скважине. Седативные средства и анксиолитики оказывали одинаковое воздействие на всех независимо от того, страдал ли человек ментальным расстройством. А вот нейролептики, антидепрессанты и нормотимики влияли уже на отдельные симптомы, практически никак не сказываясь на состоянии здоровых людей. Еще одно преимущество новых лекарств заключалось в том, что они не вызывали привыкания и чувства эйфории, в отличие от барбитуратов и опиатов, благодаря чему выглядели не столь привлекательно для озабоченных здоровых и не приводили к формированию привыкания у тех, кто страдал ментальными расстройствами.

К сожалению, в последнем преимуществе крылась и проблема. Прием препарата не входил в привычку, поэтому многие пациенты не продолжали курс после того, как проявления симптомов уменьшались. Это можно объяснить побочными эффектами хлорпромазина, имипрамина и лития, особенно в случае неверной дозировки. Однако для большинства пациентов и их близких побочные эффекты психотропных средств меркли на фоне воздействия препаратов на хронические и изнуряющие симптомы болезней.

Я прочувствовал уникальные свойства каждого класса этих средств на себе. Во время занятий по фармакологии на медицинском факультете преподаватель поручил нам принимать ряд лекарств в течение семестра – по одной дозе в неделю. Каждую пятницу нам выдавали небольшой стаканчик с жидкостью. В рамках задания мы должны были описать собственные ощущения в течение часа после приема препарата и угадать, что это такое. Мы знали, что нам предложат: спирт, амфетамины, седативные «Секонал», «Валиум», «Торазин», антидепрессант «Тофранил» и плацебо. Но конкретные ответы мы получили только после завершения серии экспериментов. Результаты меня поразили. Я не угадал ни одного средства, за исключением «Торазина». Из-за нейролептика я почувствовал усталость, думать было сложно, меня не волновало происходящее вокруг. Позднее, проходя ординатуру, я попробовал литий. Но все, что я почувствовал, – это жажда и сильное желание справить нужду.

Потрясающая эффективность психотропных препаратов заметно повлияла на основы нашей отрасли и подняла ее профессиональный статус. Мы больше не были белыми воронами среди других специалистов, ведь теперь у нас появились свои лекарства. В 1963 году в обращении к Конгрессу Джон Кеннеди признал изменения, происходящие в области охраны психического здоровья: «Новые препараты, разработанные в последние годы, позволили большинству людей, страдающих ментальными расстройствами, получить быстрое и эффективное лечение и вернуться к привычной жизни. Благодаря этому прорыву длительное или пожизненное заключение в огромных безрадостных психиатрических больницах ушло в прошлое».

Разумеется, столь кардинальные изменения затронули и психиатров.

Пионеры психофармакологии

Во время учебы в Университете Майами (штат Огайо) я представлял себя в разных направлениях медицины: хирургии, акушерстве, кардиологии, рентгенологии, неврологии и, время от времени, психиатрии. Труды Зигмунда Фрейда открыли для меня мир психики и дали возможность погрузиться в деятельность самого загадочного органа при помощи вдумчивого анализа. Но кое-что, заметно отличающееся от чтения трудов Фрейда, натолкнуло меня на мысль о том, что мозг можно познать с помощью биологии, химии и системы нейронных связей. Во время работы над книгой я обнаружил, что у нас с Бобом Спитцером похожая история профессионального развития: и я, и он в юности экспериментировали с ЛСД (диэтиламидом лизергиновой кислоты).

Если ваше взросление приходилось на 1960-е годы, то вы знаете, что употребление наркотиков для «расширения сознания» было весьма распространенным явлением. Однако мой подход был несколько иным. В 1968 году вышел психоделический мультфильм «Желтая подводная лодка», вдохновленный песнями группы Beatles, а через год состоялся фестиваль «Вудсток» в Бетеле. Именно в то время я решил попробовать психоделики. У меня не было стремления присоединиться к очередному хеппенингу[20] хиппи. Будучи человеком осторожным, к выбору наркотиков я подошел очень тщательно (обычно люди с такой внимательностью покупают машину). Тогда были распространены марихуана, амфетамины, барбитураты и галлюциногены, и я взвесил все достоинства и недостатки каждого из них. Решив, что моя цель – лучше понять мир и самого себя (задача, пожалуй, чересчур амбициозная), я прочитал несколько увлекательных книг – образцов контркультурной прозы, где подробно описывались дикие трипы, вызванные галлюциногенами. Среди них были «Многообразие религиозного опыта» Уильяма Джеймса, «Двери восприятия» Олдоса Хаксли и «Учение дона Хуана» Карлоса Кастанеды. В конце концов я нашел нужный мне наркотик – диэтиламид лизергиновой кислоты, который был королем среди психоделиков.

Я решил отправиться в трип вместе со своей девушкой Нэнси и заранее все тщательно распланировал. ЛСД поставлялся в виде марок – небольших бумажных квадратиков. Мы с Нэнси употребили примерно по 100 микрограммов и направились к кампусу. Стоял теплый весенний день. Через пятнадцать минут я почувствовал покалывание: оно началось в области живота, а потом распространилось по всему телу. Вскоре у меня изменилось зрительное, слуховое и тактильное восприятие. Трава и деревья стали ярче: их зелень показалась мне невероятно насыщенной. На руках появились чудесные узоры, напоминающие калейдоскоп. Они то приближались, то отдалялись. Мы шли мимо поля, и звуки, которые с него доносились, сливались в арпеджио.

Наконец, как я и планировал, мы добрались до церкви недалеко от кампуса, зашли внутрь и сели на скамью. Созерцание восхитительных витражей и потрясающей красоты алтаря подарили нам истинное наслаждение. До этого момента ЛСД влиял в основном на наше восприятие. Теперь же впечатления были более сильными и глубокими. Работая с пациентами, я часто обращаюсь к этому воспоминанию. Пока я рассматривал церковное убранство, на меня снизошло чувство, будто сам Господь обращается ко мне и делится тайным знанием. Целый каскад озарений прошел через мой разум, а затем и через душу. Меня поразила их глубина. В кульминационный момент голос прошептал: «И никто никогда не узнает». Казалось, что в этих словах заключена истина: никто не узнает об открытиях, которые породило сознание, ведь большинство людей не смогут войти в подобное состояние. А если и смогут, то у них не получится восстановить в памяти эти бесценные крупицы информации. Я думал, что Нэнси переживает такой же трансцендентный опыт.

«Теперь мы будем регулярно посещать церковные службы, чтобы поддерживать духовную связь!» – взглянув на нее, воскликнул я. Она с раздражением посмотрела на меня и резко ответила: «Но ты еврей!»

Уже потом мы поняли, что ЛСД подействовал на нас совершенно по-разному. Пока я блуждал по метафизическим просторам эмпирического знания, она размышляла об отношениях с отцом. Он был типичным белым англосаксонским протестантом, принадлежащим к Епископальной церкви. Его предки были среди тех, кто приплыл в Америку на корабле Mayflower. Моя девушка переживала, что скажет ее отец, если узнает, что она встречается с евреем.

Но самое сильное разочарование я испытал, когда достал свои заметки, где кратко описал собственные открытия во время трипа. Мне казалось, что после того, как действие наркотика закончится, я смогу вернуться к жемчужинам мысли и вновь прикоснуться к космической мудрости. Теперь же, пересматривая хаотичные записи, я понял, что они или до ужаса посредственные («Любовь – это главное»), или совершенно бессмысленные («Листья – это зеленые облака»). Каждый раз, слыша или читая о том, что Сас, Лэйнг и другие противники психиатрии говорили об «особом пути шизофреника», я вспоминал свой опыт и «великие мысли». Если человек считает, будто он обладает тайным знанием (неважно, из-за ментального расстройства или из-за наркотиков), то это не значит, что так и есть на самом деле.

Однако трип подарил мне открытие, за которое я благодарен и по сей день. Забытье, вызванное ЛСД, к утру рассеялось, но меня поразило то, что такое невероятно маленькое количество химического вещества (50–100 микрограммов – меньше крупицы соли) способно так сильно повлиять на мое восприятие и эмоции. Удивительно, что ЛСД так заметно изменил мыслительный процесс. Это означало, что на химию мозга могут воздействовать и другие препараты, в том числе с лечебной целью. Во времена, когда учение Фрейда все еще занимало главенствующее положение в американской психиатрии, личный опыт с психоделиками заставил меня выйти за рамки психодинамической теории и по-другому взглянуть на ментальные расстройства. Я осознал, что в извилинах мозга кроется нечто связанное с биохимией.

До появления хлорпромазина, имипрамина и лития люди с серьезными ментальными расстройствами были обречены на безрадостное существование, а их родственники испытывали неимоверный стыд. Но еще хуже то, что господствующие теории обвиняли родителей в неправильном воспитании детей, а самих пациентов – в том, что они «сопротивляются лечению». Однако успех психофармакологии бросил вызов фундаментальным принципам теории Фрейда. Если допустить, что депрессия возникает из-за злости на родителей, направленной внутрь себя, шизофрения – из-за противоречивых требований матери, а маниакально-депрессивный психоз – из-за неразрешенного детского представления о величии, то как же маленькая таблетка помогает устранить симптомы всех этих болезней?

Препараты не только подвергали сомнению все, что психоаналитики знали о ментальных расстройствах, но и ставили под угрозу само существование этих специалистов. Те из них, кто все же выписывал лекарства, считали их крайней мерой и применяли только в тех случаях, когда психотерапия не приводила к улучшению состояния. Я же, как и многие доктора моего поколения (некоторые из них тоже экспериментировали с психоделиками), с энтузиазмом отнесся к новой роли врача как специалиста, который назначает лекарства.

Первому поколению докторов нового типа все еще преподавали теорию психоанализа, однако у них начали возникать вопросы к догме Фрейда. Неудивительно, что именно молодые специалисты так быстро согласились использовать психотропные препараты. Начиная с 1960-х годов именно ординаторы отделений психиатрии активнее других настаивали на применении лекарств. Постепенно препараты стали проникать и в клиническую психиатрию: врачи открыто выступали за их широкое использование.

Из-за того, что увеличилось количество специалистов по психофармакологии, выросло и число психиатров, придерживающихся биологического подхода. Такого не было со времен Вильгельма Гризингера. Врачи других специальностей приветствовали возникновение психофармакологии: наконец появились психиатры с медицинским подходом, которые могли уверенно лечить пациентов с ментальными расстройствами! Однако, с точки зрения психоаналитиков, психофармакологи являлись еретиками, неспособными справиться со своими внутренними конфликтами и потому отрицающими великое учение Фрейда. Вместо следования теории психоанализа они предпочли оставаться в мире иллюзий и лечить людей химическими препаратами.

Прямолинейные психофармакологи не просто озвучили новый взгляд на ментальные расстройства, который радикально отличался от всех существовавших ранее. Их поведение тоже не укладывалось в общепринятые нормы. Они отказались перенимать нарочитость и манерность фрейдистов: говорить сдержанно, показывать, что они все знают, слушать с отстраненным видом. Психофармакологи заводили с пациентом оживленную беседу, старались быть чуткими и даже подбадривать человека. Иногда прием длился тридцать, двадцать и даже пятнадцать минут, а не положенные сорок пять или пятьдесят. Время от времени, когда требовалось измерить пульс и кровяное давление, изучить побочные эффекты или же просто поздороваться с человеком, психофармакологи совершали страшный грех – дотрагивались до пациента. Среди еретиков (а точнее, пионеров) были Джонатан Коул (Гарвардский университет), Фрэнк Айд (Мэрилендский университет), Сэмюэл Гершон (Нью-Йоркский университет), Дональд Кляйн (Колумбийский университет) и самый известный вероотступник Натан Кляйн.

Карьера Натана Кляйна – это, пожалуй, самая лучшая иллюстрация триумфа первого поколения психофармакологов, а вместе с тем и его самых вопиющих недостатков.

В 1943 году он окончил медицинский факультет Нью-Йоркского университета. Тогда психиатрия и научные исследования в этой области напоминали пустошь, выжженную теорией Фрейда. Но интеллект Кляйна не позволил ему заниматься тем, что казалось научным фарсом, поэтому с самого начала карьеры он принялся искать способ вылечить больных при помощи препаратов. Сперва набор средств будущего психофармаколога был ограничен: только седативные и транквилизаторы. Он все их тщательно исследовал. Кляйна не устраивало то, что в его распоряжении нет действенных лекарств, поэтому сосредоточил внимание на других областях медицины. Его заинтересовала раувольфия змеиная: в Индии ее использовали в качестве успокоительного (в том числе сам Ганди). В 1950-е годы Кляйн проводил эксперименты на пациентах с шизофренией, назначая им резерпин – экстракт этого растения. Первые результаты оказались многообещающими, но его опыты затмило внезапное появление хлорпромазина.

Кляйн перешел к изучению новых психоактивных компонентов. В 1959 году появилась серия его важнейших публикаций об ипрониазиде – препарате, который используется для лечения туберкулеза и, кроме того, показал себя как эффективный антидепрессант. Исследования Кляйна выявили совершенно новый класс антидепрессантов, принцип действия которых отличается от принципа действия имипрамина. Их назвали ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) – на этот раз ученым был известен механизм работы препарата. Данное открытие наделило Кляйна огромным влиянием в научных кругах. Благодаря этому исследованию он стал единственным ученым, которому дважды присудили престижную премию Ласкера за клинические медицинские исследования.

В конце 1950-х – 1960-е годы Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов стало одобрять для использования все больше и больше психотропных препаратов. Кляйн охотно опробовал их на своих пациентах в Нью-Йорке. В то время большинство психиатров на Манхэттене практиковали бесконечное лечение разговорами, следуя заветам Фрейда. Кляйн же смело назначал новейшие лекарства (порой в очень необычных сочетаниях), чем значительно сокращал продолжительность, количество и частоту терапевтических сессий.

В 1960 году журнал Life назвал его «пионером новой медикаментозной терапии психических расстройств». Другие медики признавали заслуги Натана Кляйна, а престижные научные сообщества принимали его в свои ряды. Пожалуй, именно Натан Кляйн в большей мере поспособствовал тому, что в штате Нью-Йорк пациентов перестали держать на принудительном лечении в больницах для душевнобольных. Опираясь на выдающиеся результаты исследований в области фармакологии, он предложил губернатору Нельсону Рокфеллеру концепцию охраны ментального здоровья, основанную на использовании лекарственных препаратов. Эти обсуждения совпали с появлением закона «Об общественном психическом здоровье», который Джон Кеннеди принял в 1963 году. Знаменитости и политики хотели посещать сессии Кляйна, а пресса нередко писала о нем хвалебные статьи. Его стремительно приобретенная популярность демонстрировала изменения в психиатрии и охране ментального здоровья, происходившие под влиянием новых лекарств. Однако здесь же таились и опасности столь быстрой экспансии препаратов.

Я познакомился с Натаном Кляйном на пике его карьеры – в 1977 году, на конференции по психофармакологии во Флориде, спонсором которой выступил Национальный институт психического здоровья. В то время я второй год проходил ординатуру по психиатрии, и наставник отправил меня в отель Sonesta в Ки-Бискейне, чтобы я представил результаты наших исследований нового нейролептика.

На конференции присутствовало человек триста: научные сотрудники, исследователи из Национального института психического здоровья, представители фармацевтических компаний. Вечером первого дня устраивали фуршет на веранде с бассейном и видом на пляж. Я подошел ближе к собравшимся и увидел картину, которая до сих пор жива в моей памяти. На одной стороне веранды стояла шумная толпа: частые гости конференций, одетые в шорты, купальники и футболки, оживленно болтали друг с другом. На другой стороне расположился Натан Кляйн: облаченный в летний костюм, он с царственным видом полусидел на шезлонге, в одной руке держа коктейль, а другой отдавая распоряжения окружающим. Вокруг сновала целая свита. Казалось, будто монарх дает аудиенцию своим поданным.

Незадолго до конференции я прочитал статью в журнале Archives of General Psychiatry об исследовании Кляйна: он назначал пациентам с шизофренией новый препарат – бета-эндорфин – и добивался значительного улучшения их состояния. Его открытие было поразительным. На тот момент все известные нейролептики относились к разным модификациям хлорпромазина. Бета-эндорфин, в свою очередь, является совершенно иным типом соединения – нейропептидом, который вырабатывается в организме человека естественным образом. Оказалось, что после совершенно нового класса антидепрессантов (ингибиторов МАО) Кляйн открыл совершенно новый класс нейролептиков.

С необычайным волнением я подошел к знаменитому психиатру, представился и задал несколько вопросов по поводу исследования: мне хотелось и лучше в нем разобраться, и впечатлить Кляйна своей осведомленностью. Сперва он отнесся ко мне настороженно, но, когда понял, что я искренне им восхищаюсь, смягчился и охотно продолжил беседу. В конце он поблагодарил меня за вопросы в присущей ему величественной манере.

Лишь потом я узнал, что, несмотря на известность, Кляйн стал парией в научных кругах. Если говорить более современным языком, его карьера клонилась к закату. На конференции во Флориде я должен был заметить, что его напыщенность отталкивает коллег. Но я был слишком молод и наивен, поэтому Кляйн произвел на меня неизгладимое впечатление. Вскоре я на собственном опыте узнал, как он нарушал медицинскую этику.

Натан Кляйн (1916–1983). Яркая личность и пионер психофармакологии. Художник Дэвид Ласка (портрет любезно предоставлен доктором Юджином Лаской и Институтом психиатрических исследований имени Натана Кляйна, Оринджберг (штат Нью-Йорк); фотография портрета любезно предоставлена магистром философии, доктором наук Кун-Си Хоем)

Во время прохождения ординатуры в больнице Святого Винсента я сталкивался с тем, что многие психиатры Нью-Йорка называли «случаем Кляйна». В отделение неотложной помощи, амбулаторное отделение и стационар стали поступать пациенты доктора Кляйна. Все они пострадали от его рискованных, а иногда и откровенно необдуманных методов лечения. У пациентов наблюдались серьезные побочные эффекты, вызванные сложными коктейлями психотропных препаратов или их резкой отменой.

Большинство специалистов, которые лечили пациентов с депрессией, маниакально-депрессивным психозом, шизофренией и тревожными расстройствами, назначали один-два препарата (в редких случаях три). Доктор Кляйн же выписывал невероятные комбинации из пяти и более сильных лекарств, зачастую в высоких дозах. Дошло до того, что можно было узнать, лечил он человека или нет, просто взглянув на список назначенных прежде препаратов. Никто не обладал такой смелостью (или безрассудностью), чтобы выписывать зелья из лекарств, влияющих на сознание.

В конце концов, не смерть пациента и не массовый иск о халатности стали причиной заката карьеры Кляйна, хотя, безусловно, возможность такая была. Все произошло из-за того самого исследования, которое побудило меня подойти к известному психиатру на конференции во Флориде. Кляйн не представил протокол своего изыскания на утверждение в Институциональный наблюдательный совет по этике, а это является обязательным условием для проведения медицинских опытов на людях. Кроме того, он не удосужился получить верно оформленное информированное согласие от пациентов, на которых ставил эксперименты с психоактивными веществами. Очевидно, из-за желания добиться нового научного прорыва и, возможно, получить Нобелевскую премию Кляйн поспешил первым опубликовать материалы исследования о новом классе препаратов.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов проводило расследование в отношении Кляйна. В 1982 году ему пришлось подписать официальный документ, в котором он соглашался на запрет проводить исследования препаратов до конца жизни. Исследование психоактивных веществ помогло Кляйну сделать карьеру, но оно же ее и погубило. Через год он умер на операционном столе из-за осложнений, вызванных аневризмой аорты.

Несмотря на неосторожную деятельность Кляйна, психофармакология все же изменила психиатрию к лучшему. У людей, страдающих тяжелыми ментальными расстройствами, появилась надежда на улучшение состояния и даже на выздоровление. Но вместе с тем возникло некоторое напряжение, поскольку психиатры испытывали сложности с переосмыслением своей профессии. Это затруднение не ускользнуло от внимания журналистов, которые не преминули осветить зарождающийся идеологический раскол. В 1955 году, когда общая картина охраны ментального здоровья изменилась под влиянием хлорпромазина, журнал Time писал: «Оторванные от реальности интеллектуалы (в основном фрейдисты) утверждают, что прагматики из государственных больниц неспособны добраться до скрытых причин психопатологии, а потому не могут вылечить пациентов. В свою очередь, сторонники Фрейда хотят знать, с чем связан скрытый конфликт: с желанием инцеста или с тем, что пациент воровал деньги из копилки брата, когда ему было пять лет. В мире же психиатрических лечебниц подобные рассуждения напоминают спор о том, сколько ангелов может танцевать на булавочной головке».

Но для того чтобы психофармакологи смогли окончательно сместить психоаналитиков и занять главенствующее положение, требовалась еще одна – последняя – революция.

Часть III. Возрождение психиатрии

Если и было в интеллектуальной действительности конца двадцатого века что-либо примечательное, так это невероятный успех биологического подхода в психиатрии (лечение ментальных расстройств как заболеваний, на которые влияют гены и химия мозга). Влияние учения Фрейда, которое занимало главенствующее положение в истории психиатрии на протяжении века, сходит на нет, как снег с приходом весны.

Эдвард Шортер

Глава 7. Из тьмы на свет. Революция в изучении мозга

Вот эта полуторакилограммовая желеобразная масса, которая умещается в ладони, может размышлять о просторах межзвездного пространства, о значении бесконечности и о себе самой, размышляющей о значении бесконечности.

Вилейанур Рамачандран

У любой букашки, что ползает по земле или прячется на дне моря, есть мозги!

«Волшебник из страны Оз»

Если бы у меня были мозги…

В книге «Волшебник из страны Оз» Страшила мечтал получить мозги. Каково же было его удивление, когда Волшебник сказал, что мозги у него уже есть – просто он об этом не знает. На протяжении значительной части двадцатого века так же обстояли дела и в психиатрии: о мозге там не думали. И хотя психиатрия – отрасль медицины, которая специализируется на аномалиях мышления и выражения эмоций, сам мозг не изучался вплоть до 1980-х годов.

Впрочем, этот орган не интересовал не только психиатров. Долгое время уровень интереса к розоватой начинке наших черепных коробок был несоразмерен с ее важностью. Особенно трудно мозгу было тягаться с основным соперником в борьбе за звание главного органа – с сердцем. Влюбляясь, мы образно дарим друг другу сердце, а не мозг. Когда нас бросают, это разбивает нам сердце – никто после расставания не скажет, что остался с разбитым мозгом. Про щедрых людей говорят, что у них большое, доброе или золотое сердце. Даже в Библии именно сердце наделяется особыми свойствами: «Возлюби Господа Бога твоего всем сердцем твоим» (от Матфея, 22:37).

Но сердце – это всего лишь насос. Его единственная задача – перекачивать кровь по телу. В среднем за жизнь человеческое сердце сокращается и расслабляется два миллиарда раз. Других функций у него нет. А мозг – это непостижимый суперкомпьютер, по сложности во множество раз превосходящий любой другой орган. Поначалу это просто крошечная нервная трубка, которая формируется через три недели после зачатия, но потом начинает стремительно расти и в итоге превращается в желеобразную «морщинистую» субстанцию массой полтора килограмма, содержащую сотню миллиардов нейронов, которые общаются между собой посредством тридцати триллионов соединений. Эта субстанция каким-то образом регулирует частоту сердечных сокращений, температуру тела и аппетит, параллельно заставляя нас петь песни, лепить скульптуры, программировать и писать огромные трактаты о ней самой. Сравнивать сердце с мозгом – все равно что сравнивать кукольный домик с Нью-Йорком.

Всех, кто хотел исследовать мозг, останавливало то, что эта загадочная супермашина находится внутри непроницаемого сосуда – черепа. До недавнего времени было только два варианта его изучения: распилить череп живого человека либо извлечь мозг из тела при вскрытии. Поэтому неудивительно, что первая псевдонаука о мозге – френология – была основана на оригинальной, но ошибочной теории о том, что непосредственный доступ к мозгу для его изучения не требуется.

Френологию создал немецкий врач Франц Йозеф Галль в 1809 году. Он предположил, что каждая часть мозга отвечает за определенную функцию: одна – за голод, другая – за сексуальное влечение, третья – за гнев и так далее. Как позже установили специалисты по нейронаукам, он во многом оказался прав: специфические функции действительно локализованы в определенных областях мозга.

А вот две другие гипотезы Галля оказались не столь удачными. Так, он считал, что если у индивида слишком активно проявляется какая-то психическая функция (например, ему свойственно чрезмерное сексуальное влечение), то у него (1) увеличится отвечающая за данную деятельность часть мозга, а это (2) повлечет за собой выпуклость черепа именно в указанной области. Таким образом, Галль утверждал, что психические свойства человека можно определить, измерив «шишки» и впадины на его черепе. В общем, можно сказать, что френология была первой и довольно грубой попыткой картирования мозга.

Галль внимательно изучал форму черепов заключенных, пациентов обычных больниц и психиатрических лечебниц, нередко объявляя о сенсационных «открытиях». У отъявленных бандитов якобы была впадина на задней части черепа, что, по мнению исследователя, указывало на снижение способности себя контролировать. У молодых воров якобы были «шишки» прямо над ушами. Но на самом деле все предположения о корреляции между строением черепа и поведением оказались совершенно беспочвенными. Сейчас мы точно знаем, что никакой связи между личностью человека и формой его головы не существует.

Поскольку френология не могла дать никаких полезных прогнозов относительно человеческого поведения, она окончательно утратила популярность в середине девятнадцатого века – примерно в то же время, когда Вильгельм Гризингер назвал психические заболевания «болезнями нервов и мозга».

Спустя сто лет, в конце 1940-х – 1950-е годы, в американской психиатрии появилась первая группа специалистов, занимающихся именно проблемами мозга. И хотя их было значительно меньше, чем фрейдистов, члены таких организаций, как Общество биологической психиатрии, возобновили исследования, начатые их немецкими предшественниками. Впрочем, они не только изучали посмертные образцы, но и искали зацепки в телесных жидкостях живых пациентов: крови, ликворе (спинномозговой жидкости) и моче.

Представители нового поколения биопсихиатров верили, что где-то в этом органическом супе они отыщут собственный святой Грааль – биологический маркер ментального заболевания.

Как Джон Кейд в свое время считал, что маниакальные состояния вызываются метаболическими токсинами, так и последователи биологического направления психиатрии предположили, что ментальное расстройство может быть вызвано каким-то патогенным органическим соединением, которое организм начинает производить по ошибке и которое, вероятно, можно выявить при помощи лабораторных тестов. Основанием для появления этой гипотезы послужило нарушение обмена веществ, известное как фенилкетонурия (ФКУ) – заболевание, вызванное генетической мутацией, которая препятствует метаболизму в печени фенилаланина (незаменимой аминокислоты), в результате чего он накапливается в организме. Избыток этого вещества препятствует развитию мозга, а также приводит к умственной отсталости и поведенческим проблемам. Таким образом, фенилаланин является биологическим маркером ФКУ. Повышенный уровень этой аминокислоты в крови или моче пациента, скорее всего, свидетельствует о наличии заболевания, так как у людей без ФКУ показатели фенилаланина находятся в пределах нормы.

В середине 1960-х годов сторонники биологической психиатрии принялись искать маркер путем сравнения мочи страдающих ментальными расстройствами с мочой здоровых людей с помощью нового метода – хроматографии. В ходе сравнения использовалась специальная бумага с высокой химической чувствительностью, меняющая цвет при контакте с тем или иным веществом. Если на одну полоску бумаги нанести каплю мочи здорового человека, а на другую – каплю мочи больного, то по цветовому различию можно определить типы и количество химических элементов в моче, а выявленная разница как раз и будет свидетельствовать о наличии побочных биохимических продуктов заболевания.

В 1968 году в хроматографических исследованиях произошел прорыв.

Ученые из Калифорнийского университета в Сан-Франциско обнаружили, что моча больных шизофренией при контакте со специальной бумагой приобретала бледно-лиловый цвет, в то время как при контакте с мочой здоровых людей такого не происходило. Более того, другая группа исследователей тоже заметила так называемое «розовое пятно». В связи с этим могло показаться, что раз ученые могут распознать весь спектр ментальных расстройств, просто попросив пациентов помочиться на бумажку, то психиатрия стоит на пороге новой эры.

Но, к сожалению, оптимизм быстро улетучился. Когда эксперимент повторили другие исследователи, они нашли простое объяснение изменению цвета бумаги. Оказалось, что предполагаемые биомаркеры были свидетельством вовсе не шизофрении, а употребления нейролептиков и кофеина. Пациенты с шизофренией, участвовавшие в хроматографических исследованиях, принимали (что вполне логично) антипсихотические препараты, а поскольку в больнице для душевнобольных заняться особенно нечем, они пили много кофе и чая. Другими словами, анализы мочи выявляли страдающих шизофренией среди тех, кто употреблял лекарства от этого заболевания и пил кофеинсодержащие напитки.

И хотя поиск биомаркеров в 1960—1970-е годы ни к чему не привел, он, по крайней мере, начался с гипотез, в которых причиной ментального расстройства считалась физиологическая дисфункция, а не сексуальные конфликты или «холодные матери». Со временем сторонники биологического подхода в психиатрии переключились с телесных жидкостей на сам мозг, но, поскольку этот орган находится внутри черепа и покрыт множеством оболочек, существовал высокий риск повредить его в ходе исследования. Как же тогда быть? Как разгадать тайны живого мозга?

Настежь распахнутая дверь в сознание

Поскольку визуальный осмотр мертвого мозга в девятнадцатом – начале двадцатого века почти никак не прояснил природу ментальных заболеваний, психиатры предположили, что любые нейронные «подписи», связанные с подобными расстройствами, должны быть куда менее заметными, чем аномалии, характерные для инсульта, деменции, опухолей и разного рода травм. Следовательно, нужно было найти способ заглянуть внутрь головы живого человека, чтобы увидеть структуру, состав и деятельность мозга.

Поначалу долгожданным технологическим скачком казалось открытие в 1895 году излучения, позже названного в честь обнаружившего его Вильгельма Рентгена. Икс-лучи помогали диагностировать рак, пневмонию и переломы костей, а вот рентгенограммы головы показывали лишь нечеткие очертания черепа и мозга. Да, рентгеновские лучи могут выявить переломы черепа, проникающие повреждения мозга и крупные опухоли, но не более того. Сторонникам биологического подхода они не пригодились.

Последней надеждой на обнаружение физического доказательства ментального расстройства в живом мозге была технология визуализации, которая детально показала бы архитектуру мозга или, еще лучше, процесс мозговой деятельности. В 1960-е годы это казалось несбыточной мечтой, но впоследствии научный скачок все-таки произошел, а осуществился проект за счет финансирования из совершенно неожиданного источника – группы Beatles.

В начале 1970-х годов корпорация EMI занималась в основном звукозаписью, однако был в ней и небольшой отдел электроники, что, собственно, и отражено в названии – Electric & Music Industries. Музыкальное подразделение корпорации получало колоссальную прибыль от феноменального успеха Beatles – самой популярной группы в мире. Полученные деньги EMI решила вложить в рискованный и дорогостоящий проект отдела электроники.

Инженеры корпорации пытались совместить рентгеновские лучи под разными углами, чтобы создать трехмерное изображение предмета. Преодолев технологические препятствия благодаря доходам от песен I Want to Hold Your Hand и With a Little Help from My Friends, инженеры создали радиографическую технологию, которая позволяла получать намного более подробные изображения, чем существующие медицинские аппараты. А главное, что процедура была неинвазивной и не вызывала у пациентов физического дискомфорта. Новую технологию EMI назвали компьютерной аксиальной томографией, коротко – КТ.

Первые результаты исследования психических заболеваний с помощью компьютерной томографии опубликовала в 1976 году британский психиатр Эва Джонстон. Оно содержало поразительное открытие: сразу же обнаруженное отклонение было связано с одним из трех основных ментальных расстройств. Джонстон заметила, что у больных шизофренией увеличены боковые желудочки – две полости, расположенные глубоко внутри мозга и содержащие спинномозговую жидкость, которая очищает и питает его. Результаты исследования потрясли психиатров. К тому времени уже было известно, что увеличение желудочков происходит при нейродегенеративных заболеваниях. Например, при болезни Альцгеймера структуры мозга вокруг боковых желудочков начинают атрофироваться. Естественно, специалисты тут же пришли к выводу, что увеличение боковых желудочков мозга у пациентов с шизофренией тоже обусловлено атрофией, вызванной некими процессами. Те же отклонения, что и Джонстон, выявил американский психиатр Дэниел Вайнбергер из Национального института психического здоровья.

Когда восторг от первых результатов компьютерной томографии начал утихать, появилось устройство, которое еще больше подходило для исследования ментальных расстройств. Магнитно-резонансный томограф позволял измерить радиоволны, излучаемые органическими молекулами в теле человека, когда оно находится в магнитном поле. Впервые его использовали для получения изображения мозга в 1981 году.

Если КТ, образно выражаясь, позволила психиатрам-исследователям заглянуть в замочную скважину, то магнитно-резонансная томография (МРТ) распахнула дверь настежь, создавая яркие трехмерные изображения беспрецедентной четкости. И, кстати, ее можно было настраивать, чтобы отображались определенные типы тканей, например серое вещество, белое вещество или мозговая жидкость. А еще она показывала содержание жира и воды и даже помогала измерить мозговой кровоток. Впрочем, главное, что МРТ была совершенно безвредной в отличие от КТ, где использовалось ионизирующее излучение, которое со временем могло накапливаться и потенциально представляло опасность для здоровья.

Снимки в аксиальной проекции, вид сверху. Слева: снимок мозга здорового добровольца, справа: снимок мозга пациента с шизофренией. Темная структура в форме бабочки – боковые желудочки (изображения любезно предоставлены доктором медицины Дэниелом Вайнбергером из Национального института психического здоровья)

Диффузионно-тензорный снимок мозга в сагиттальной плоскости, вид сбоку. Справа: передняя часть головы, слева: задняя часть головы. Волокна белого вещества, которые соединяют нейроны мозга, выделяются на фоне серого вещества, спинномозговой жидкости и кровеносных сосудов (Shenton et al. / Brain Imaging and Behavior, 2012; том 6, выпуск 2; снимок Инги Кёрте и Марка Мюльманна)

К концу 1980-х годов МРТ заменила КТ и стала основным инструментом, используемым психиатрами в ходе исследований. Данная технология стала применяться и для других целей: появились магнитно-резонансная спектрография для выявления химического состава тканей мозга, функциональная МРТ (фМРТ) для оценки его активности и диффузионно-тензорная визуализация для изучения длинных трактов, по которым передаются сигналы между нейронами.

Верхний ряд: снимки ПЭТ; нижний ряд: снимки МРТ. Левый столбец: аксиальная проекция, вид сверху; средний столбец: корональная проекция, вид спереди; правый столбец: саггитальная проекция, вид сбоку. ПЭТ показывает подсвеченные радиоактивным индикатором (биологическим красителем) рецепторы дофамина, которые сосредоточены в базальных ганглиях, а также присутствуют в коре головного мозга. МРТ показывает его структуру, выделяя серое и белое вещество. Желудочки и субарахноидальное пространство, где находится спинномозговая жидкость, изображены черными. В нижнем ряду МРТ совмещена с ПЭТ, чтобы определить места, подсвеченные радиоиндикатором (Abi-Dargham A. et al. / Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 2000; 20:225–43. Воспроизведено с разрешения авторов)

Но процессы визуализации мозга в 1980-е годы не ограничивались магнитными технологиями. Это десятилетие ознаменовалось также усовершенствованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), которая позволяет измерять химический состав и обмен веществ в мозге. По сравнению с МРТ она нечетко отображает структуру мозга, но зато детально показывает церебральную метаболическую активность. Будто бы предсказывая, что технологию будут использовать психиатры, инженер Джеймс Робертсон, который сделал первые ПЭТ-снимки в Брукхейвенской национальной лаборатории, назвал устройство «мозгоправом».

Благодаря вышеперечисленным новым технологиям обработки изображений к концу двадцатого века психиатры наконец смогли исследовать мозг живого человека во всем его изысканном великолепии. Теперь можно было рассматривать мозг на снимках с пространственным разрешением менее миллиметра, отслеживать его активность с временным разрешением менее миллисекунды и даже определять химический состав структур мозга, причем делать все это без риска причинить вред или даже дискомфорт пациенту.

Стала сбываться заветная мечта сторонников биологического подхода: обследовав сотню тысяч пациентов практически со всеми ментальными расстройствами, указанными в DSM, они начали выявлять различные аномалии мозга, связанные с этими заболеваниями. Структурные МРТ-исследования показали, что у больных шизофренией гиппокамп меньше, чем у здоровых людей. Функциональные МРТ-исследования зафиксировали снижение метаболизма в лобных долях при решении задач, а также повышенный уровень нейротрансмиттера глутамата в гиппокампе и лобных долях. ПЭТ-исследования продемонстрировали, что нейронная цепь, участвующая в фокусировке внимания (мезолимбический путь), высвобождает чрезмерное количество дофамина у пациентов с шизофренией, из-за чего у них искажается восприятие окружающей действительности. Кроме того, оказалось, что у страдающих данным заболеванием наблюдается прогрессирующее уменьшение количества серого вещества и, как следствие, количества синапсов. (Серое вещество – ткань мозга, содержащая тела нейронов и синапсы; белое вещество – ткань мозга, состоящая из аксонов, то есть «проводков», которые соединяют нейроны.) Другими словами, если шизофрению не лечить, то мозг пациента будет уменьшаться.

Кое-что удалось узнать и о других психических расстройствах. В 1997 году Хелен Мейберг, невролог из американского Университета Эмори, рассмотрела мозг пациентов с депрессией с помощью ПЭТ и сделала поразительное открытие: их субгенуальная поясная извилина, небольшая структура в глубине передней части мозга, была гиперактивной. Более того, когда эти люди принимали антидепрессанты, активность снижалась до нормального уровня.

Находка Мейберг привела к появлению нового вида терапии для тех, кто страдает тяжелой депрессией и кому не помогают лекарства, – глубокой стимуляции мозга. Электроды подсоединяются к мозгу напрямую как раз в области субгенуальной поясной извилины, чтобы снизить возбуждение нейронов, вызывающих гиперактивность.

Исследования помогли узнать кое-что любопытное и о суициде. Подавляющее большинство желающих покончить жизнь самоубийством страдает каким-либо психическим расстройством (как правило, депрессией). При этом не у всех людей с депрессией наблюдаются суицидальные наклонности. Данное обстоятельство побудило ученых выяснить, имеет ли мозг пациентов с депрессией, которые хотят себя убить, какие-то особенности. Дальнейшие исследования показали, что в их мозге увеличивается количество определенных рецепторов серотонина (5-HT1A), которые находятся в области ствола головного мозга, известной как дорсальный шов. Это было обнаружено при исследовании мозга людей, совершивших самоубийство, а затем подтвердилось данными ПЭТ мозга живых пациентов.

ПЭТ и фМРТ продемонстрировали, что у людей с тревожными расстройствами гиперактивна амигдала, или миндалевидное тело. Это небольшая структура соответствующей формы на внутренней поверхности височной доли мозга, играющая ключевую роль в образовании эмоциональной реакции на события. Когда человеку с тревожным расстройством показывали картинки, вызывающие эмоциональную реакцию, его миндалевидное тело активизировалось сильнее, чем у здоровых людей. (В следующей части мы подробнее обсудим неразрывную связь амигдалы с психическими заболеваниями.)

В мозге младенцев, страдающих аутизмом, заметны структурные изменения, которые появляются в первые два года жизни – именно в этот период и начинает проявляться болезнь. Белое вещество у них вырабатывается иначе. Эту аномалию можно заметить уже в шестимесячном возрасте, что, по всей видимости, означает нарушение связей между клетками мозга у аутичных детей. Кроме того, у таких младенцев на второй год жизни происходит усиленный рост головного мозга – возможно, из-за выхода из строя механизма, регулирующего пролиферацию синаптических связей.

Но порой, чтобы понять, как работает мозг, недостаточно просто посмотреть на снимок – нужно проводить на нем реальные эксперименты. С начала двадцатого века по 1970-е годы лишь немногие ученые (в отличие от представителей других медицинских специальностей) проводили такие операции на людях или животных. В конце концов, большинство психиатров на протяжении этой эпохи застоя полагали, что любое ментальное расстройство представляет собой психодинамическую или социальную проблему. Но один американский психоаналитик предположил, что для постижения сути разума необходимо проникнуть сквозь поверхность мозга.

Еще один психиатр из Вены

Эрик Кандель родился в 1929 году в Вене, недалеко от дома семидесятитрехлетнего Зигмунда Фрейда. В 1939 году из-за аншлюса Австрии семья Канделя была вынуждена перебраться в Бруклин (штат Нью-Йорк), а семья Фрейда – в Лондон. В детстве Кандель видел, как его дружелюбные соседи превращаются в толпу полных ненависти расистов, и это произвело на него такое сильное впечатление, что он поступил в Гарвард, чтобы изучить европейскую историю и литературу и понять, какие социальные силы так ужасно изменили его соотечественников.

Во время учебы в Гарварде Кандель начал встречаться с Анной Крис, а позже познакомился с ее родителями, Эрнстом и Марианной, выдающимися психоаналитиками, которые были близки с Фрейдом до его эмиграции в США.

Когда Эрнст спросил молодого Канделя, для чего тот учится, Эрик ответил, что изучает историю, чтобы понять причины антисемитизма. Эрнст покачал головой и заявил, что для понимания человеческой природы нужно изучать не историю, а психоанализ.

По его рекомендации Кандель познакомился с трудами Фрейда, которые стали для него настоящим откровением. Пути Эрика и Анны разошлись, но те семена, которые заронил в душу молодого Канделя ее отец, дали ростки. Примерно через сорок лет Кандель, получая Нобелевскую премию, скажет: «Меня убедили в том, что психоанализ предлагает новый, захватывающий и, пожалуй, единственный подход к пониманию разума, включая иррациональную природу мотивации, а также сознательную и бессознательную память».

По окончании Гарварда в 1952 году Кандель решил стать психоаналитиком и поступил на медицинский факультет Нью-Йоркского университета, но на последнем курсе принял решение, которое отличало его от большинства потенциальных психиатров. Он осознал, что для реального понимания теории Фрейда должен изучать мозг. К сожалению, на факультете этим никто не занимался, так что, как только появилась возможность стажировки, Кандель на полгода отправился в лабораторию Гарри Грундфеста, опытного нейробиолога из Колумбийского университета, в то время как большинство студентов-медиков пошли на практику в клиники.

Эрик спросил Грундфеста, можно ли стать его ассистентом. Тот поинтересовался, чем занимается Кандель. Студент ответил: «Я хочу выяснить, где именно находятся Ид, Эго и Супер-Эго». Грундфест еле сдержал смех, а потом дал амбициозному Эрику отрезвляющий совет: «Если хочешь понять мозг, тебе придется изучать каждую нервную клетку отдельно».

Следующие шесть месяцев Кандель провел в лаборатории Грундфеста, где учился регистрировать электрическую активность отдельных нейронов. Это было весьма своеобразное и даже сомнительное занятие для начинающего психиатра – все равно что студент-экономист пытался бы понять экономическую теорию, изучая процесс печатания банкнот Банком Англии. Но по мере освоения микроэлектродов и осциллографов Кандель все больше убеждался в том, что Грундфест был прав: для того чтобы понять человеческое поведение, необходимо изучать нервные клетки.

К окончанию практики в лаборатории Колумбийского университета Кандель убедился в том, что секреты ментальных расстройств кроются в нейронных сетях, но сохранял твердую веру в то, что психоанализ является наилучшей научной основой для их понимания. В 1960 году он поступил в ординатуру Массачусетского центра психического здоровья, где господствовали идеи Фрейда. К 1965 году Кандель обладал уникальным опытом: он стал дипломированным психоаналитиком, отлично владеющим методами исследования нейронных связей, то есть психиатром, который придерживался одновременно и психодинамического, и биологического подхода. Какую же карьеру может начать молодой врач с такими, казалось бы, противоречащими друг другу интересами?

Кандель решил изучать память, поскольку невротические конфликты, занимающие важное место в теории Фрейда о психических заболеваниях, объяснялись воспоминаниями об эмоциональных переживаниях. Эрик считал, что если понять механизм воспоминаний, то можно будет выяснить, каким образом формируются невротические конфликты, порождающие ментальные расстройства. Тем не менее он не стал пробуждать воспоминания пациентов с помощью словесных ассоциаций, анализа сновидений или лечения разговорами, а взялся за то, что до него не пробовал делать ни один психиатр, – за исследование биологической основы памяти.

Перспективы, прямо скажем, не обнадеживали. В середине 1960-х годов практически ничего не было известно о клеточных механизмах, связанных с памятью, а нейронауки еще не стали полноценной дисциплиной.

Ни в одном медицинском университете не существовало факультета нейронаук, а первая организация в этой области, Общество нейронаук, появилась только в 1969 году. Кандель предположил, что воспоминания формируются посредством изменения синаптических связей между нейронами, но на тот момент еще не существовало способа исследования синаптической активности человеческого мозга.

Тогда Эрик решил изучать синапсы на грызунах, которые в 1960-е годы повсеместно использовались в поведенческих экспериментах, но даже мозг крысы был слишком сложным, чтобы взять его в качестве отправной точки. Канделю нужно было гораздо более простое существо – с мозгом меньше, чем у крысы, но все же достаточно крупным для того, чтобы анализировать нейронные процессы на клеточном и молекулярном уровнях. После долгих поисков обнаружился идеальный подопытный – калифорнийский морской слизень, Aplysia californica.

У этого морского моллюска очень простая нервная система. В ней всего 20 тысяч нейронов, в то время как в человеческом мозге их 100 миллиардов. Тем не менее тела нейронов морского слизня легко рассмотреть, потому что по анатомическим стандартам они достаточно крупные – около 1 миллиметра в диаметре, время как у людей этот показатель составляет 0,1 миллиметра. Разумеется, воспоминания крошечного беспозвоночного отличаются от человеческих, тем не менее Кандель надеялся обнаружить физиологические процессы, с помощью которых формируются воспоминания у любого животного. Его рассуждения основывались на эволюционной теории сохранения: поскольку базовые механизмы памяти развились еще у самых древних видов, они, вероятно, сохранились в нейронах всех их потомков, так как память сложно устроена с биологической точки зрения и жизненно необходима. Другими словами, Кандель предположил, что клеточные процессы при формировании воспоминаний у морских слизней, ящериц, крыс и людей одинаковы.

Кандель трудился в лаборатории Нью-Йоркского университета и проводил эксперименты, похожие на те, что ставил на собаках Иван Павлов.

Эрик изучал простейшие рефлексы. Например, морской слизень втягивает жабры, если коснуться его сифона. Кандель обнаружил, что поведение слизня меняется под влиянием обучения. Так, после осторожного прикосновения к сифону он направлял в хвост слизня электрический разряд, из-за чего тот втягивал жабры еще глубже. Со временем слизень стал поступать так даже при легком касании сифона – следовательно, существо понимало, что прикосновение предвещает электрический разряд. Оно это запомнило.

Выявив закономерность, Кандель вскрыл слизня и принялся внимательно изучать его нейроны на предмет каких-либо структурных или химических изменений, которые могли послужить биологическим маркером его памяти. Весьма вероятно, что тогда психиатр вообще впервые исследовал функции человеческого мозга, связанные с умственной деятельностью, используя для этого существо другого вида. Данный метод в науке называют «животной моделью». Он был распространен во многих других областях медицины, однако большинство ученых полагали, что у животных, тем более примитивных беспозвоночных, невозможно вызвать, казалось бы, уникальное психическое состояние человека.

В целом на исследования Канделя внимания почти не обращали. Некоторые считали их интересными, но не имеющими отношения к клинической психиатрии. Что вообще может быть общего у морских слизней и человека, страдающего зависимым расстройством личности, с фиксацией на оральной стадии развития или пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством и жестким Супер-Эго? Как вообще «воспоминания» слизня могут помочь специалистам решать бессознательные конфликты или лучше понимать перенос переживаний пациента на психотерапевта?

Но Кандель не сдавался. После многолетних исследований нейронов Aplysia californica он сделал важнейшее открытие. Вот как Эрик мне его объяснил: «Я понял, что происходит, когда формируется кратковременная память, и, что даже интереснее, когда она превращается в долговременную. Кратковременная память связана с преходящими изменениями в активации связей между нервными клетками. Анатомически при этом ничего не меняется. Долговременная память, в свою очередь, требует устойчивых структурных изменений из-за роста новых синаптических связей. Я наконец-то стал понимать, как меняется мозг под воздействием опыта». Дивергентные биологические механизмы кратковременной и долговременной памяти, открытые Канделем, легли в основу современных нейронаук.

Другие его открытия помогли лучше понять природу тревожных расстройств, шизофрении, наркомании и старения. В частности, в лаборатории Канделя выделили ген RbAp48, который кодирует белок, участвующий в формировании памяти в гиппокампе. Кандель выяснил, что с возрастом экспрессия этого гена сокращается, следовательно, поддержка или увеличение его активности может снизить возрастное снижение памяти. Поскольку ожидаемая продолжительность человеческой жизни растет, RbAp48 может стать ключом к сохранению воспоминаний в преклонном возрасте.

Эрик Кандель с внучками на церемонии вручения Нобелевской премии. Стокгольм, Швеция, 10 декабря 2000 года (фотография Томаса Хёкфельта; из личной коллекции Эрика Канделя)

Но величайший вклад Канделя в психиатрию заключается не в каком-то конкретном открытии, а в том, как вся его деятельность помогла продвинуть эту науку в нужном направлении. К 1970-м годам выросло новое поколение специалистов. Они увидели терапевтический эффект психофармакологических препаратов и поняли, что за ментальными расстройствами кроется не только психодинамика. Мозг манил как запертый сундук, в котором спрятаны методы лечения. Но как раскрыть тайны этого загадочного органа? Исследования клеточных и молекулярных механизмов мозга были очень редкими. Некоторые ученые занимались изучением относительно доступных функций, отвечающих за зрение, осязание и движение, и лишь немногие обладали смелостью (или глупостью), необходимой для того, чтобы взяться за психические функции, лежащие в основе человеческого поведения, – и Эрик Кандель был одним из них.

До него крайне малая часть психиатров пользовалась методами, которые обычно применяются в других областях биологических исследований, и им, как и Эрику, приходилось стажироваться в лабораториях ученых, не связанных с психиатрией. Кандель показал, как изучать функции мозга на клеточном и молекулярном уровнях, чтобы понять, как устроен разум.

К концу 1970-х годов он стал образцовым психиатром-нейробиологом, вдохновляющим новое поколение молодых исследователей на то, чтобы посвятить карьеру науке о мозге.

В некотором роде последователями Канделя были психиатры Стивен Хайман (в прошлом директор Национального института психического здоровья и бывший проректор Гарвардского университета) и Эрик Нестлер (заведующий кафедрой нейронаук в медицинской школе Маунт-Синай). В 1993 году они опубликовали исследование «Молекулярные основы психиатрии», которое изменило взгляд психиатров на собственную сферу деятельности. Хайман и Нестлер, вдохновившись тремя десятилетиями новаторских исследований Канделя, описали, каким образом основные методы нейронаук можно применить к изучению ментальных расстройств.

Кен Дэвис (генеральный директор и декан медицинского центра Маунт-Синай) – еще один психиатр-нейробиолог, на которого оказал влияние Кандель. Дэвис разработал методы лечения болезни Альцгеймера на основе так называемой холинергической теории, что привело к появлению самых популярных препаратов от данного заболевания, в том числе таких как «Арисепт» и «Реминил». Том Инсел (директор Национального института психического здоровья) решил переключиться с клинической психиатрии на нейронауки. По тем временам это был смелый шаг – и он совершил его под впечатлением от исследований Канделя.

Последующее поколение психиатров-нейробиологов продолжило попытки разгадать тайны мозга. Карл Дейссерот, психиатр из Стэнфордского университета, специализирующийся на молекулярной биологии и биофизике, предложил новаторские идеи (оптогенетику и метод CLARITY) для анализа структуры и функций мозга, которые снискали ему широкое признание. Его можно считать наследником Канделя во всех отношениях: с одной стороны, клинический психиатр, который продолжает принимать пациентов, с другой – нейробиолог. Кроме того, весьма вероятно, что Карл – следующий психиатр, который получит Нобелевскую премию.

Долгое и одинокое путешествие Канделя в поисках механизма памяти в итоге тоже привело к всеобщему признанию. В 1983 году он получил премию Ласкера за фундаментальные медицинские исследования, в 1988-м был удостоен Национальной научной медали США, а в 2000-м ему вручили наивысшую награду для любого исследователя – Нобелевскую премию по физиологии или медицине.

Сегодня молодые психиатры принимают исследования мозга как должное. Специалисты, которые получили образование в сфере медицины и естественных наук, встречаются в психиатрии так же часто, как и в других областях. Кандель стал лишь вторым психиатром – лауреатом Нобелевской премии после Юлиуса Вагнера-Яурегга (Антониу Эгаш Мониш все-таки был неврологом), но, думаю, после его выдающейся карьеры мы недолго будем ждать третьего.

Реформа лечения разговорами

Важные открытия в психофармакологии, нейровизуализации и нейронауках развили биологическую психиатрию и спровоцировали революцию в науке о мозге. В то же время параллельно продвигалась и психодинамическая психиатрия. В 1960-е годы появились первые достижения в лечении разговорами, которое на тот момент являлось главным способом лечения психических расстройств.

С тех пор как Фрейд установил основные правила психотерапии в начале двадцатого века, ведущая роль в работе с пациентами досталась его теории. У нескольких поколений поход к психиатру ассоциировался с кабинетом, где можно откинуться на кушетке и целый час изливать душу. Подобная сцена не раз встречалась в ранних фильмах Вуди Аллена. Строгие правила, установленные Фрейдом, требовали от врача сохранения отстраненности: никакого выражения эмоций или сочувствия. В 1990-е годы психиатры все еще следовали этому закону, парируя вопросы пациентов своими собственными. В кабинете не было семейных фотографий, дипломов и других личных вещей, главное – поддерживать иллюзию нерушимой анонимности.

Эта закостенелая практика поменялась благодаря одному разочарованному психоаналитику. Примечательно, что главные реформы в психоанализе произвели как раз бывшие фрейдисты: Роберт Спитцер (в прошлом психоаналитик) в 1970-е годы исключил невроз из списка психиатрических диагнозов, а другой бывший психоаналитик, Натан Кляйн, в 1960-е годы стал пионером психофармакологического лечения. Наконец, психоаналитик Аарон Бек пошел против системы, как Мартин Лютер, вывесивший 95 тезисов на двери Замковой церкви в Виттенберге, – предложил психотерапию в качестве альтернативы психоанализу.

Аарон «Тим» Бек родился в Род-Айленде в 1921 году в семье русско-еврейских иммигрантов. Отучившись на медицинском факультете Йельского университета, он стал психиатром и поддержал преобладавшую в то время теорию. В 1958 году он написал коллеге: «Я пришел к выводу, что лишь одна концептуальная система полностью отвечает потребностям студента-медика и будущего врача. Это психоанализ».

Бек был настолько убежден в том, что именно психоаналитическая теория представляет собой правильный взгляд на ментальные расстройства, что захотел доказать это путем научного исследования и тем самым проучить скептиков. В 1959 году он решил провести эксперимент для подтверждения психоаналитической теории происхождения депрессии, известной как инверсия враждебности. Согласно этой теории, человек, страдающий депрессией, злится на кого-то другого (часто на родителя), но бессознательно перенаправляет гнев на себя. Например: возлюбленная бросила вас и ушла к другому, но, если следовать теории инверсии враждебности, вы не будете злиться на бывшую и скажете, что она не сделала ничего плохого, но при этом станете ненавидеть себя за то, что оттолкнули ее. А выражаться это будет в глубокой печали и ощущении полного бессилия.

Одно из предположений в теории инверсии враждебности заключалось в том, что люди, страдающие депрессией, должны почувствовать себя лучше после неудачи и хуже – после достижения успеха. Такая запутанная логика держалась на следующей идее: если человек с депрессией злится на себя (та самая инверсия враждебности), то он захочет наказать себя за успех, которого не заслуживает, и почувствует удовлетворение, когда объект ненависти (он сам) потерпит фиаско. Бек поставил перед пациентами задачу по сортировке карточек и подстроил все так, чтобы контролировать, кто ее выполнит, а кто нет. После этого он измерял самооценку испытуемых. Каково же было его удивление, когда результаты оказались прямо противоположными ожиданиям: когда людям с депрессией удавалось рассортировать карточки, они чувствовали себя намного лучше, а когда терпели неудачу, им становилось хуже. «Именно тогда я заподозрил, что данная теория ошибочна», – отмечал Бек.

После того как у него зародились сомнения в психоанализе, он стал уделять пристальное внимание истинному устройству восприятия мира у пациентов с депрессией. «Если верить психоаналитической теории, то из-за инверсии враждебности у депрессивных людей должны быть очень агрессивные сновидения. На деле же они были менее агрессивными, чем у здоровых людей», – объясняет Бек. Он заметил, что у пациентов с депрессией спонтанно возникают потоки несвязных мыслей. Эти «автоматические мысли», как назвал их Бек, не имели ничего общего с гневом, а отражали «нелогичные представления о себе и окружающем мире». Например, привлекательная и образованная женщина средних лет могла безжалостно называть себя некомпетентной. Бек считал, что из-за этого негатива она постоянно унывала, что и привело к депрессии. Так произошел радикальный пересмотр психиатрической концепции: Бек охарактеризовал депрессию не как «гневное расстройство», а как когнитивное расстройство.

Само переосмысление природы данного заболевания уже стало бы поводом для отлучения Бека, будь Фрейд жив, но позже Аарон сделал еще одно «еретическое» открытие: как только он перестал заставлять пациентов разгадывать их собственные скрытые невротические конфликты и начал использовать вместо этого лечение разговорами, чтобы помочь распутать нелогичные мысли и изменить мрачное восприятие действительности, люди стали радостнее, а их состояние улучшалось гораздо быстрее, чем при психоанализе. Счет шел на недели вместо месяцев или даже лет.

Я спросил Бека, что он почувствовал, увидев такой стремительный прогресс. Он ответил: «Пройдя десять – двенадцать сеансов, мои пациенты говорили: “Все прекрасно, спасибо, вы мне очень помогли, теперь я могу справиться с этим сам. Всего доброго!” Список больных сократился до нуля – настолько быстро всем становилось лучше! Заведующий моим отделением заметил это и сказал: “У тебя здесь не частная практика. Почему бы тебе не заняться чем-нибудь другим?”»

Бек этого делать не стал. Наоборот, он превратил свою технику в беспрецедентный метод терапии, который помогал пациентам осознавать искаженные мысли и разбираться с ними. Бек назвал его когнитивно-поведенческой терапией. Вот сокращенная запись разговора из книги «Когнитивно-поведенческая терапия для взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности» (Cognitive-Behavioral Therapy for Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder) между КПТ-терапевтом (обозначим его буквой Т) и пациентом с СДВГ (а его – буквой П). Пациент боится записываться на курсы первой медицинской помощи из-за опасений по поводу последствий синдрома.

Т: Что вы думаете о курсе сердечно-легочной реанимации?

П: Я его уже проходил. К концу курса мне было трудно сосредоточиться. Я боялся совершить ошибку, особенно когда находился в группе.

Т: Не могли бы вы подробнее описать свои опасения и объяснить, что именно вызывает у вас такие чувства?

П: Эти люди станут моими коллегами, мы будем вместе работать. Я боюсь перед ними опозориться.

Т: Каковы будут последствия ошибки?

П: Нам всем придется делать упражнения заново. Я задержу всю группу.

Т: А у вас бывали в жизни похожие ситуации, в которых вы испытывали аналогичные чувства?

П: Даже не знаю. Их было не очень много. Мне удавалось избегать больших конфузов. Однажды на курсе сердечно-легочной реанимации я допустил ошибку во время выполнения командного упражнения. Я тогда устал и потерял концентрацию.

Т: О чем вы подумали, когда поняли, что ошиблись?

П: Я подумал: «Да что со мной не так? Почему я не могу сделать это нормально?»

Т: Хорошо. Значит, с вами такое уже происходило, и теперь вы боитесь, что ситуация повторится на курсах. Признание своей ошибки – это не искаженная мысль, а как раз верная: вы действительно ошиблись. Тем не менее похоже, что искажены выводы, которые вы сделали о себе. Как отреагировали товарищи по команде, когда вам пришлось выполнять упражнение заново?

П: Никто меня не высмеивал, но я видел по их лицам, что они огорчены и злятся на меня.

Т: Что именно на их лицах это показывало?

П: Одна женщина закатила глаза.

Т: Как вы думаете, как скоро после окончания курса эта женщина вспомнила про вашу ошибку? Думаете, она пришла домой и сказала семье: «Вы не поверите, что сегодня случилось на курсах! Один парень ошибся во время итогового теста!»

П (смеется): Нет, думаю, она на этом не зацикливалась.

Обратите внимание на то, что терапевт прислушивается к словам пациента и моментально реагирует на каждое высказывание. Терапевт говорит даже больше, чем пациент. В психоанализе такое – смертный грех. Фрейд учил психиатров держаться отстраненно. Здесь же терапевт вовлечен в беседу, он поддерживает пациента и даже шутит. Но на самом деле различия между КПТ Бека и традиционным психоанализом еще глубже.

Метод Фрейда был направлен на выявление импульсов, скрытых в бессознательном, в то время как Бека интересовали осознанные мысли. Психоанализ раскрывал давние причины тревожных эмоций, а Бек изучал непосредственно связанный с ними опыт. Фрейд был крайне пессимистичным, поскольку считал невротические конфликты ценой существования в социальном мире, а Бек подходил к делу с оптимизмом и полагал, что люди способны избавиться от невротических конфликтов, если приложат к этому определенные усилия.

Когнитивно-поведенческая терапия приободряла и раскрепощала, в то время как психоанализ накладывал ограничения на поведение пациента, был весьма неопределенным и порой длился годами. КПТ содержала набор инструкций для терапевтов, количество сеансов не ограничивалось, цели ставились конкретные. Вскоре ее эффект был подтвержден контролируемыми экспериментами, в ходе которых она сравнивалась с плацебо и различными формами психоанализа при лечении депрессии.

Когнитивно-поведенческая терапия превратилась в первую «научно обоснованную психотерапию», поскольку ее эффективность при лечении различных психических заболеваний, включая тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство и СДВГ, подтвердило множество рандомизированных исследований.

Неожиданный успех КПТ стал путеводным для других научно обоснованных видов психотерапии, поскольку специалисты поняли, что можно лечить пациентов быстрее и эффективнее, чем с помощью метода Фрейда. В 1970-е годы два преподавателя Йельского университета создали интерперсональную психотерапию – форму лечения разговорами для пациентов с депрессией, побуждающую их вернуть контроль над настроением и жизнью в целом. В конце 1980-х годов появилась диалектическая поведенческая терапия – особая форма лечения для пациентов с пограничным расстройством личности, а разработал ее психолог, который сам страдал этим заболеванием. В 1991 году был создан психотерапевтический метод лечения зависимости, мотивирующий пациентов, – мотивационное интервьюирование.

Выход Аарона Бека за жесткие рамки предписаний теории Фрейда путем экспериментов для исследования истинной природы невротической депрессии позволил ему изобрести уникальный вид психотерапии, который помог миллионам пациентов. Тем самым он доказал, что серьезная научная деятельность – это компетенция последователей не только биологического, но и психодинамического подхода.

Слишком много генов, слишком мало генов

К середине 1980-х годов стали использоваться более эффективные формы психотерапии, психофармакологические препараты и методы визуализации мозга. Быстро развивалась область нейронаук.

Все больше специалистов склонялись к тому, что у людей, страдающих ментальными расстройствами, имеются какие-то нарушения в мозге. Особенно это касалось тяжелых психических заболеваний (таких как шизофрения, аутизм, биполярное расстройство, депрессия), при которых раньше требовалась госпитализация.

Но откуда взялись эти нарушения? Они врожденные или приобретенные? Ответ оказался совсем не таким, каким представлялся поначалу.

Связь генов и ментальных расстройств не интересовала ни фрейдистов (они подчеркивали значение детского опыта), ни социальных психиатров (они отмечали роль семьи и культурной среды). Но в начале 1960-х годов ученый Сеймур Кети решил исследовать генетическую основу ментальных расстройств и продолжить работу немецкого психиатра Франца Каллмана. Уже несколько веков было известно, что ментальные расстройства передаются по наследству. Но в семьях есть много общего и помимо генов: финансовое состояние, религия, правила поведения за столом. Поэтому вполне очевидно, что прежде всего Кети хотел понять, какими причинами вызвана шизофрения: генами или окружающими факторами.

Покопавшись в датских медицинских реестрах, он обнаружил, что страдающие данным заболеванием составляли около 1 процента от населения страны, но в то же время показатель среди тех, у кого в семье хоть кто-нибудь болеет шизофренией, был выше – 10 процентов. Согласно сведениям Кети, если это расстройство наблюдается у обоих ваших родителей, то вероятность его появления у вас равна 50 процентам. Такая же вероятность будет и в случае, если шизофренией болен ваш брат – однояйцевый близнец. Если же вы разнояйцевые близнецы, то вероятность того, что у вас тоже обнаружится это заболевание, составляет всего 10 процентов. Таким образом, напрашивался вывод, что чем больше общих генов вы имеете с человеком, страдающим шизофренией, тем выше вероятность возникновения этого психического расстройства и у вас. Хотя корреляция не абсолютна, ведь у однояйцевых близнецов гены полностью совпадают, а значит, если у одного из них есть «ген шизофрении», то, по идее, должен быть и у другого.

Учитывая данный факт, многие критики сочли открытие Кети убедительным доказательством того, что возникновение этого расстройства обусловлено в первую очередь внешними факторами, а высокую вероятность заболевания шизофренией в семьях, где ею страдает хотя бы один человек, объясняли нездоровой домашней средой, а не генами. Чтобы найти окончательный ответ на волнующий его вопрос, Кети приступил к новому исследованию. Он отобрал людей с шизофренией, которых усыновили или удочерили при рождении, и изучил, насколько часто данное расстройство встречалось среди их биологических родственников и членов приемных семей. Более высокие показатели были у биологических родственников. Кети также обнаружил, что у детей, рожденных женщиной с шизофренией, но воспитанных в приемной семье, заболевание проявлялось так же быстро, как и у тех, кого воспитывала биологическая мать, страдающая шизофренией. Эти результаты показали, что шизофрения хотя бы частично обусловлена генетическим наследием, а не только окружающими факторами, такими как двойное послание или бедность.

Вскоре последовали аналогичные исследования других расстройств. Оказалось, что аутизм, шизофрения и биполярное расстройство чаще остальных психических заболеваний передаются по наследству, в то время как расстройство пищевого поведения, фобии и расстройства личности – реже. И хотя исследования Кети и других ученых вроде бы показывали, что предрасположенность к ментальным заболеваниям может передаваться по наследству, их открытия породили целый ряд генетических загадок. Например, даже у монозиготных близнецов, то есть людей с идентичным набором генов, не всегда развивались одни и те же психические расстройства. Понимание усложнял тот факт, что шизофрения иногда «пропускала» несколько поколений, а потом снова проникала в генеалогическое древо. А порой это заболевание возникало у людей, в семье которых ею раньше вообще никто не страдал. Все упомянутое в равной степени относится и к депрессии, и к биполярному расстройству.

Еще одна загадка заключалась в том, что люди с шизофренией и аутизмом реже начинали романтические отношения, заключали брак и заводили детей, но при этом с течением времени частота возникновения обоих заболеваний у населения либо оставалась на одном уровне, либо возрастала. Поскольку в 1980-е годы важное место в биомедицинских исследованиях заняла генетика, психиатры пришли к выводу, что эти странные паттерны наследования можно будет объяснить, только если найти конкретный ген (или мутацию генов), вызвавший определенное ментальное заболевание.

Психиатры с рвением старателей времен Клондайкской золотой лихорадки стали искать гены ментальных расстройств у представителей уникальных и географически изолированных групп населения, таких как амиши старого обряда, коренные народы Скандинавии, Исландии и Южной Африки. Первый отчет о гене психического заболевания опубликовала в 1988 году группа британских ученых во главе с генетиком Хью Гёрлингом. Они сообщили, что обнаружили «первые конкретные доказательства генетической основы шизофрении» в пятой хромосоме. Но, как выяснилось, нашли они «золото дураков»: другие ученые не смогли выявить его при исследовании ДНК пациентов с этим заболеванием. С каждым неудачным экспериментом в психиатрической генетике надежда на прорыв угасала.

К 1990-м годам исследователи смогли идентифицировать гены, вызывающие муковисцидоз, болезнь Гентингтона и синдром Ретта, но им так и не удалось выявить ген, связанный с каким-либо ментальным заболеванием. У психиатров возникло тревожное ощущение дежавю: век назад ученые, используя передовую технологию того времени (микроскоп), не сумели даже примерно определить анатомическую основу ментальных расстройств, хотя были уверены в ее существовании. Теперь то же самое, казалось, происходило с генетикой.

Но 2003 год ознаменовался двумя событиями, которые все изменили. Во-первых, завершился проект «Геном человека» по картированию всех генов в человеческой ДНК. Во-вторых, за ним последовало изобретение потрясающего нового метода, сегодня известного как анализ с помощью микроматрицы репрезентативных олигонуклеотидов (ROMA). До его появления молекулярные генетики определяли последовательность нуклеотидов в том или ином гене и понимали: такой-то нуклеотид отсутствует или находится не на своем месте (так называемый однонуклеотидный полиморфизм). При использовании ROMA, наоборот, сразу сканировался весь человеческий геном, высчитывалось количество копий того или иного гена и было видно, у кого этих копий слишком много, а у кого – слишком мало.

Майкл Вайглер, биолог из лаборатории в Колд-Спринг-Харбор, изобрел ROMA как метод исследования рака, но быстро осознал его значение для понимания психических заболеваний. Вместе с генетиком Джонатаном Себатом он стал применять ROMA для изучения ДНК пациентов с аутизмом, шизофренией и биполярным расстройством. Раньше ученые задавались вопросом, какие именно гены вызывают психические заболевания, но с появлением ROMA формулировка изменилась: «Может ли избыток или недостаток копий здорового гена вызвать ментальное расстройство?»

Благодаря ROMA Вайглер и Себат смогли исследовать широкий спектр генов ДНК психически больных пациентов и сравнить их с генами здоровых людей. Ученых в первую очередь интересовали гены, кодирующие белки для функционирования мозга, такие как ген в рецепторах нейромедиаторов или ген, управляющий образованием нейронных связей. Результаты не заставили себя долго ждать. Выяснилось, что у психически больных людей тот же набор генов, связанных с мозгом, что и у здоровых, однако копий этих генов у страдающих ментальными расстройствами было либо больше, либо меньше, чем у здоровых.

Вайглер выявил в геноме «принцип Златовласки»: чтобы иметь здоровый мозг, нужны не просто правильные гены, но и строго определенное их количество – ни больше ни меньше.

Новая методология Вайглера помогла обнаружить кое-что еще. Генетические мутации в ДНК пациентов с аутизмом, шизофренией и биполярным расстройством являлись специфичными для каждой болезни, однако некоторые мутации были связаны сразу с несколькими ментальными расстройствами. Это означало, что у совершенно разных психических заболеваний могут быть общие генетические факторы. Исследования с ROMA выявили возможное объяснение спорадического возникновения ментальных расстройств в семьях (когда заболевание «пропускало» целое поколение или развивалось только у одного из монозиготных близнецов). Дело в том, что определенный ген, связанный с мозгом, передается по наследству, но вот количество копий этого гена может различаться. Иногда копии спонтанно появляются или исчезают в ДНК сперматозоида или яйцеклетки. Даже если у близнецов совершенно одинаковый набор генов, это не значит, что у них 100-процентное совпадение по количеству их копий.

Так появилось и возможное объяснение того, почему у мужчин и женщин постарше повышается риск произвести на свет ребенка с психическим расстройством, таким как аутизм или синдром Дауна. Их сперматозоиды и яйцеклетки делятся в течение более длительного периода времени, чем у молодых родителей, следовательно, повышается вероятность того, что в ДНК их детей будет переизбыток или недостаток тех или иных генов, поскольку ошибки генетической репликации накапливаются со временем и случаются чаще, чем мутация, порождающая совершенно новый ген.

Итак, в первом десятилетии двадцать первого века появились новые технологии визуализации мозга, свершились открытия в нейронауках и генетике, а также получили широкое признание достижения в фармакологии и психотерапии. Благодаря этому психиатрия, которая раньше стояла на месте, интеллектуально преобразилась и продвинулась вперед.

Новый вид психиатрии

Дженн пришла ко мне на прием в 2005 году. Врачи не могли понять, что с ней не так. Девушка двадцати шести лет из богатой семьи, она воспитывалась в привилегированных условиях, училась в частной школе на Манхэттене, а потом в гуманитарном колледже в Массачусетсе. Именно там у нее начались проблемы с поведением.

На первом курсе она перестала общаться с друзьями. Появились резкие перепады настроения. Сегодня она могла быть дружелюбной и приятной, а завтра раздражалась по незначительным поводам и сыпала оскорблениями. Ее эмоциональная неустойчивость и внезапная враждебность стали настолько разрушительными, что в колледже просто умоляли родителей Дженн отвести ее к психиатру. Так они и сделали. Девушку привезли в ведущее психиатрическое учреждение и положили на лечение, а при выписке ей назначили лекарства, но она не стала их принимать и на повторный прием не явилась. С каждым очередным рецидивом Дженн чувствовала себя все хуже, ее несколько раз госпитализировали. Положение усугублялось тем, что при каждой госпитализации девушке ставили разные диагнозы: «шизофрения», «шизоаффективное расстройство», «биполярное расстройство».

Меня попросили пообщаться с Дженн, когда ее определили в Нью-Йоркскую пресвитерианскую больницу/медицинский центр Колумбийского университета. Туда она попала после страшной ссоры с матерью: Дженн считала, что та не дает ей видеться с парнем. Внешне девушка выглядела растрепанной, а ее сознание показалось мне спутанным. Она уже пять лет сидела дома, нигде не училась и не работала. Дженн неоднократно повторяла, что подруга хочет увести у нее парня, а сохранить отношения можно только в том случае, если они с молодым человеком как можно скорее переберутся в Нью-Мексико.

Поговорив с родственниками пациентки, я выяснил, что в действительности объект ее привязанности в ней вовсе не заинтересован. На самом деле парень позвонил матери Дженн и пожаловался, что та постоянно досаждает ему и угрожает его настоящей девушке. Когда женщина попыталась поговорить на эту тему с дочерью, та пришла в ярость и повалила ее на пол, что и послужило поводом для очередной госпитализации.

Во время нашей беседы девушка выглядела отстраненной и рассеянной. Такое поведение обычно ассоциируется с шизофренией, но может быть связано и с другими заболеваниями. Ложные убеждения Дженн не являлись систематическими иллюзиями, а просто выражали нереалистичную оценку ее отношений с другими людьми. Она демонстрировала полный спектр интенсивных и неустойчивых эмоций, что шизофреникам не свойственно.

И хотя при госпитализации ей поставили диагноз «шизофрения», моя клиническая интуиция подсказывала, что этим дело не ограничится. Но интуитивные предположения надо подкреплять доказательствами, поэтому я принялся собирать дополнительные данные. Когда я стал расспрашивать родителей Дженн о ее недугах в младенчестве, выяснилось кое-что интересное. Мать рассказала, что девочка родилась преждевременно и в эмбриональный период у плода было тазовое предлежание. Конечно, только этим ее причудливое поведение не объяснить, но высокая вероятность возникновения проблем с развитием нервной системы у детей связана как раз с тазовым предлежанием и травмами в эмбриональный период и во время родов. Осложненные роды могут привести к нарушениям в мозге младенца из-за сдавливания, кровотечения или отсутствия кислорода. Кроме того, у Дженн и матери были несовместимые группы крови, поэтому девочка родилась с анемией и ей срочно требовалось переливание крови. Как следствие, ее состояние по шкале Апгар (по которой педиатры оценивают общее физическое состояние новорожденных) получило низкий балл.

Все это указывало на аномалии родовой деятельности. Первую неделю после появления на свет малышка провела в отделении интенсивной терапии.

Я задал Дженн дополнительные вопросы о ее жизни и увлечениях. Она отвечала быстро и кратко. Казалось, что вопросы смущают ее и сбивают с толку. Я обратил внимание на весьма непродолжительную концентрацию и плохую память: у пациентов с шизофренией таких когнитивных нарушений обычно не наблюдается. Тут-то я и заподозрил, что эмоциональная нестабильность и странное поведение Дженн спровоцированы не генами, а окружением.

Я спросил девушку про алкоголь и наркотики. Она призналась, что начала употреблять марихуану в четырнадцать лет, кокаин – в шестнадцать, а в колледже употребляла и то и другое почти каждый день. Гипотеза стала обрастать фактами. Я предположил, что во время родов Дженн получила легкую черепно-мозговую травму, вызвавшую нейрокогнитивный дефицит, который в подростковом возрасте усугубился злоупотреблением наркотиками и стал причиной возникновения квазипсихотических симптомов. Мою гипотезу подтверждало то, что антипсихотические препараты, которые прописали Дженн, ей не помогали. Я отдал указание провести тесты, чтобы подтвердить или опровергнуть мои догадки.

Результаты нейропсихологической диагностики показали значительное расхождение между оценками за устный опрос и за тест физических реакций, а при шизофрении они примерно одинаковые, хотя в целом ниже среднего уровня. Тест физических реакций отражает дисфункцию мозга точнее, чем устный опрос, и то, что Дженн выполнила его хуже, указывало на какое-то приобретенное когнитивное нарушение. МРТ показала резкое асимметричное увеличение боковых желудочков и субарахноидального пространства.

Такая асимметрия чаще всего связана с травмой или серьезным сосудистым заболеванием (например, инсультом), нежели с психическим заболеванием (при той же шизофрении желудочки увеличиваются более равномерно). При изучении семейного анамнеза, собранного по рассказам родителей Дженн, стало ясно, что ментальными заболеваниями никто из родственников больше не страдал, но при этом братья и сестры девушки, как родные, так и двоюродные, злоупотребляли психоактивными веществами.

Теперь я был уверен, что патология Дженн связана с пороком развития и последующим отравлением наркотическими веществами. Ее предыдущие диагнозы («шизофрения», «шизоаффективное расстройство» и «биполярное расстройство») были весьма разумными предположениями врачей, поскольку в действительности у девушки развилась «фенокопия» ментального расстройства. Это значит, что у нее проявлялись симптомы определенных заболеваний, указанных в DSM, но самих заболеваний не было.

Если бы Дженн поместили в психиатрическую больницу тридцать лет назад, когда я только начинал обучение, вероятно, она осталась бы там надолго. Девушку почти наверняка пичкали бы сильнодействующими антипсихотическими препаратами, которые ее почти обездвижили бы. Или, возможно, Дженн месяцами или даже годами расспрашивали бы про детство и сложные отношения с матерью на сеансах психоанализа.

А в современном мире девушку вскоре выписали, назначили ей интенсивный курс лечения от наркозависимости, реабилитационную терапию (когнитивную и социальную), а также небольшую дозу лекарств, чтобы стабилизировать ее состояние. Качество жизни Дженн постепенно улучшилось. Сегодня у нее нет проблем с концентрацией и перепадами настроения. Девушка очень благодарна за то, что ее судьба так преобразилась. Она не построила карьеру, не вышла замуж и не родила детей, зато теперь мирно живет с матерью и работает на полставки. У нее складываются стабильные социальные отношения.

Выздоровление Дженн – это всего одна из растущего числа историй успешного лечения, показывающая, насколько изменилась за последние десятилетия клиническая психиатрия благодаря многочисленным революционным открытиям и научным достижениям. Но был совершен еще один прорыв, который помог сформировать современный образ данной профессии. И, возможно, это самое недооцененное открытие из всех.

Глава 8. Сердце солдата. Тайна травмы

Мы не хотим, чтобы чертовы психиатры делали из наших парней больных.

Джон Смит, генерал, 1944

Военная психиатрия относится к психиатрии так же, как военная музыка – к музыке.

Хаим Шатан, доктор медицины

Тревога из-за кондиционера

В 1972 году я жил в обшарпанном домишке на окраине Дюпонт-Сёркл в Вашингтоне – тогда это был сомнительный район. Однажды утром, когда я собирался идти на занятия по физиологии в Университете Джорджа Вашингтона, раздался стук в дверь. Открыв ее, я увидел двух молодых людей, которые уставились на меня своими черными глазами. Я сразу узнал в них местных хулиганов, которые часто слонялись по улицам.

Не говоря ни слова, они затолкали меня обратно в квартиру. Тот, что повыше, направил на меня огромный черный пистолет и рявкнул: «Гони бабки!» – и тут мой мозг завис, словно компьютер, на котором пытаются открыть слишком большой файл.

– Эй, я спрашиваю: где бабки? – крикнул он, прижимая дуло к моему лбу.

– У меня ничего нет, – пробормотал я.

Неправильный ответ. Парень пониже ударил меня кулаком по лицу, а высокий – пистолетом по голове. Они усадили меня на стул. Низкий стал шарить у меня по карманам, а его приятель пошел в спальню и принялся рыться в шкафу.

После нескольких минут поисков они выругались от разочарования, потому что не нашли ничего ценного, кроме тридцати долларов в кошельке, телевизора и стереосистемы. Но они не открывали комод.

В верхнем ящике под стопкой нижнего белья была спрятана шкатулка для драгоценностей, в которой лежали часы моего деда Patek Philippe. Я просто не мог их лишиться. Перед смертью дед подарил их мне, своему первому внуку, и это был самый важный подарок в моей жизни.

– Что еще у тебя есть? Мы же знаем, что это не все! – орал парень повыше, размахивая пистолетом перед моим лицом.

А затем произошло нечто странное. Паника рассеялась. Я успокоился и насторожился. Казалось, что время замедлилось. В моей голове мысли выстроились, будто четкие команды авиадиспетчеров: «Выполняй их требования, чтобы тебя не застрелили». Я почему-то верил, что хладнокровие поможет сохранить жизнь, а заодно, возможно, и шкатулку для драгоценностей.

– У меня правда ничего нет, – спокойно ответил я. – Бери что хочешь, но я просто студент, у меня ничего нет.

– А как насчет твоего соседа? – спросил грабитель, указав на другую комнату.

Мой сосед, студент юридического факультета, в это время сидел на паре.

– Не думаю, что у него много ценных вещей, но бери что хочешь. Что угодно.

Высокий парень удивленно посмотрел на меня и постучал пистолетом мне по плечу, словно задумавшись. Грабители переглянулись, затем один из них сорвал с меня золотую цепочку. Они схватили телевизор, стереосистему, радиочасы и, как ни в чем не бывало, ушли через главный вход.

На тот момент вооруженное вторжение было самым страшным событием в моей жизни. Можно предположить, что оно меня потрясло, что у меня появились ночные кошмары и беспокойство по поводу собственной безопасности. Но нет. Написав заявление в полицию, от которого не было особого толку, я купил новую технику и стал жить дальше. Я и не думал переезжать. Никаких жутких снов не видел, ограбление в голове не прокручивал. Если бы вдруг раздался громкий стук в дверь, я бы просто подошел и спросил, кто там. Более того, я даже не вздрогнул, когда через несколько месяцев по дороге домой увидел одного из нападавших. Если честно, сейчас я, пожалуй, толком и не восстановлю в памяти детали происшествия. Я помню их не лучше, чем сюжет «Приключений “Посейдона”» – тревожного, но ничем не примечательного фильма, который вышел в том же году. И хотя у меня в сознании всплывает то, что на меня направили огромный черный пистолет, это вполне мог быть маленький серебристый револьвер. Мне как юноше этот опыт казался захватывающим приключением, которое я храбро пережил.

Через двенадцать лет случилось другое драматическое событие. Оно произвело на меня совершенно иное впечатление. Я жил на пятнадцатом этаже высотки на Манхэттене с женой и сыном, которому тогда было всего три года. Было начало октября, и я решил на зиму снять кондиционер с окна в детской.

Снаружи его удерживал кронштейн, прикрученный к стене. Я приоткрыл створку окна, которая давила на кондиционер сверху, чтобы поднять его с подоконника, – и это была роковая ошибка. Под весом устройства кронштейн оторвался.

Кондиционер будто в замедленном действии полетел вниз прямо на тротуар, где обычно много людей. У меня перед глазами пронеслась вся жизнь. Казалось, все мои мечты о карьере психиатра и счастливой семейной жизни вот-вот рухнут вместе с кондиционером. Мне оставалось лишь завопить: «Берегитесь!»

«Твою мать!» – вскрикнул швейцар, успевший отпрыгнуть. Каким-то чудом кондиционер никого не задел. Пешеходы по обе стороны улицы синхронно обернулись на грохот. К счастью, никто не пострадал.

Мне уже доводилось избегать критических последствий в ситуациях с высоким риском, но этот случай потряс меня до глубины души. Я все время думал о том, какой же я идиот, и о том, насколько близок я был к тому, чтобы сломать жизнь другим и себе. У меня пропал аппетит и появились проблемы со сном. Когда же мне все-таки удавалось уснуть, меня мучали кошмары, в которых я вновь переживал жуткое падение кондиционера. Днем я не мог перестать снова и снова прокручивать его в голове, как зацикленное видео, и каждый раз меня пронизывал ужас. Если я заходил в комнату сына, то к окну больше не приближался, потому что тревога нарастала от одного только его вида.

Даже сейчас, спустя десятилетия, я без особых усилий могу вспомнить страх и беспомощность, которые ощущал в тот момент. Примечательно, что за несколько минут до того, как я сел писать эту историю, по телевизору показывали рекламу страховой компании Liberty Mutual Insurance. Звучит песня Human, Пол Джаматти бархатным голосом рассказывает о человеческих слабостях, а на экране человек случайно роняет оконный кондиционер на соседскую машину. Реклама безобидная и остроумная, но я вздрогнул. Какая-то часть меня перенеслась в то самое ужасающее мгновение, когда я наблюдал, как моя жизнь летит вниз с пятнадцатого этажа.

Все это классические симптомы одного из самых необычных и противоречивых психических заболеваний – посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). От других ментальных заболеваний ПТСР отличает то, что его происхождение известно и однозначно. Это расстройство – следствие травматического опыта. У большинства из 265 диагнозов, перечисленных в последней редакции DSM, причина возникновения не указана.

Исключения составляют лишь расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и ПТСР. Но наркомания, очевидно, обусловлена внешними факторами, а именно многократным потреблением химического вещества, вызывающего изменение психики, в то время как ПТСР – результат реакции на событие, которое оказывает долгосрочное воздействие на ментальное состояние и поведение человека. До этого события человек более или менее психически здоров, после него – внутренне травмирован.

Почему же эти события производят такой сильный и продолжительный эффект? Как можно объяснить, что у одних людей возникает травма, а у других – нет? И почему падение кондиционера, в отличие от вторжения грабителей, вызвало ПТСР? Это ведь нелогично. Во время ограбления на меня напали, моя жизнь была в опасности, а в случае с падением кондиционера я совершенно не пострадал физически. Существовал ли какой-то ключевой фактор, который заставил мой мозг тем или иным образом обрабатывать каждое из событий?

Уникальная природа ПТСР делает его одним из самых удивительных ментальных расстройств. Из бурного прошлого психиатрии мы узнали о разных сторонах этой науки: история диагностики и лечения заболеваний, изучение мозга, роль метода Фрейда и отказ от него, медленная эволюция отношения общества к психиатрам, переход от откровенных насмешек к неохотному уважению. Посттравматическое стрессовое расстройство как ментальное заболевание прошло все эти этапы. Кроме того, оно представляет собой один из первых случаев, когда психиатры достигли понимания (пусть и неполного) того, как на самом деле ментальное расстройство формируется в мозге.

А разгадка этих тайн началась в обстановке, повсеместно порождающей ПТСР, но в то же время крайне неблагоприятной для психиатрической практики, – на поле битвы.

Нам не до этой ерунды

В 1862 году помощник хирурга Якоб Мендес Да Коста лечил солдат Союза в одном из крупнейших военных госпиталей страны, расположенном в Филадельфии. Никогда прежде он не видел такой кровавой бани: зияющие раны от штыков и оторванные артиллерийскими снарядами конечности. Но были не только физические травмы. В ходе кампании на полуострове Да Коста заметил у многих солдат необычные проблемы с сердцем, в частности «устойчивую тахикардию» – так врачи называют учащенное сердцебиение.

Он описывает жалобы двадцатиоднолетнего рядового добровольческой армии Уильяма К. «на боль в области сердца и затрудненное дыхание по ночам» (кроме этого, у солдата три месяца наблюдалась диарея). За время войны Да Коста встретил более четырехсот солдат с такими же необычными симптомами, причем многие из них вообще не пострадали на поле боя. В 1867 году он поделился своими наблюдениями в отчете для Санитарной комиссии США, где назвал это состояние «синдромом раздраженного и истощенного сердца солдата». Да Коста предположил, что бойцам с таким синдромом должны помочь госпитализация и настойка наперстянки, замедляющая частоту сердечных сокращений.

Ни он, ни любой другой врач времен Гражданской войны не связывали состояние сердца со стрессом от войны, а следовательно, синдром не считался психическим расстройством.

В досье солдат, которые отказывались возвращаться на передовую, несмотря на отсутствие телесных повреждений, чаще всего значились «сумасшествие» и «ностальгия», то есть тоска по дому.

Гражданская война действительно была кровопролитной, но настоящим адом на земле стала Первая мировая. Тяжелая артиллерия осыпала огромные территории смертоносным дождем. Пулеметы за секунды уничтожали целые взводы. Токсичный газ обжигал кожу и легкие. Количество случаев возникновения синдрома солдатского сердца резко возросло. Британские врачи дали ему новое название – контузия, предположив, что симптомы связаны со взрывами артиллерийских снарядов.

Они заметили, что у солдат, страдающих от контузии, наблюдается не только учащенное сердцебиение, впервые задокументированное Да Костой, но еще и обильное потоотделение, мышечное напряжение, тремор, тошнота, рвота, диарея, непроизвольные дефекация и мочеиспускание (не говоря уже о леденящих кровь ночных кошмарах). В книге «Война нервов» (A War of Nerves) Бена Шепарда британский врач описывает контуженого лейтенанта, спасенного на поле боя во Франции:

Он отправился на поиски боевого товарища и обнаружил его тело. Голову и конечности оторвало от туловища.

С тех пор он часто видел по ночам этот изувеченный труп. Иногда друг появлялся в кошмарах с лицом и конечностями, изъеденными проказой. Изуродованный или прокаженный офицер во сне приближался к пациенту до тех пор, пока тот в ужасе не вскакивал с кровати в холодном поту.

Другие симптомы контузии похожи на те, что наблюдаются при неврологической дисфункции: странная походка, паралич, заикание, глухота, немота, тремор, припадки, галлюцинации, ночные кошмары, судороги.

Начальство ничуть не сочувствовало таким солдатам. Вместо этого контуженых называли «безвольными сосунками», которые неспособны мужественно выдержать суровые военные условия. Их часто наказывали, а иногда даже расстреливали за трусость и дезертирство.

Во время Первой мировой войны в медицинских корпусах практически не было психиатров. Командиры не хотели, чтобы солдаты показывали свою слабость и проявляли эмоции. Военная подготовка была нацелена на то, чтобы сформировать и укрепить чувство неуязвимости, воспитать храбрость и героизм. Такая закалка идет вразрез с открытым выражением эмоций, которое нужно психиатрам. Но в то же время не обращать внимания на контузию было не так уж просто: около 10 процентов солдат, участвовавших в Первой мировой войне, стали эмоциональными калеками.

Впервые в медицинской литературе боевую психическую травму описали в 1915 году в статье для журнала Lancet два профессора Кембриджского университета: психолог Чарльз Майерс и психиатр Уильям Риверс. Они адаптировали психоаналитическую теорию Фрейда для объяснения контузии: подавленные воспоминания из детства вырываются наружу вследствие боевой травмы и вызывают невротические конфликты. По мнению Риверса, для избавления от этих невротических воспоминаний требовалось то, что Фрейд называл переносом, – только благодаря ему пациент мог достичь относительного понимания своего опыта.

Сам Фрейд давал показания в суде в качестве свидетеля по делу австрийских врачей, обвиняемых в жестоком обращении с солдатами, получившими травму психики. Он утверждал, что контузия – это настоящее расстройство, отличное от обычных неврозов, и его можно вылечить психоанализом.

Для помощи контуженым психиатры стали применять разные методы, такие как гипноз и разговор по душам, и, судя по отчетам, они работали. Тем не менее единого мнения о природе и лечении боевой травмы не существовало.

Ужасы Первой мировой войны были невиданными, но Вторая мировая война была еще хуже. Воздушные бомбардировки, мощная артиллерия, огнеметы, гранаты, мины и подводные лодки – все это увеличило количество случаев возникновения синдрома солдатского сердца, который теперь называют боевой усталостью, боевым неврозом или боевым истощением.

Поначалу в армии было распространено мнение, что боевой невроз возникает только у трусов и слабаков. Новобранцев, у которых, как считалось, был недостаточно сильный характер, отсеивали. По такому критерию более миллиона считались непригодными к службе из-за предполагаемой предрасположенности к боевому неврозу. Военному начальству пришлось пересмотреть свой подход, поскольку солдаты с проблемами психики по-прежнему составляли 10 процентов от «ментально здоровых». Более того, некоторые из них были храбрыми и опытными.

Целый поток солдат, получивших травму психики, заставил армейское начальство признать наличие проблемы. Американские военные обратились за помощью к психиатрам, которые только-только стали набирать популярность в гражданском обществе. В начале Первой мировой войны такие специалисты вообще не состояли на службе, а в начале Второй мировой их было очень мало: в 1939 году из тысячи членов медицинского корпуса всего тридцать пять человек были нейропсихиатрами – так называли психиатров в армии (данный термин вводит в заблуждение, потому что почти все эти врачи являлись психоаналитиками и практически ничего не знали о нейронной архитектуре мозга).

Однако, поскольку все больше и больше солдат возвращались с войны физически здоровыми, но эмоционально искалеченными, в армии поняли, что отношение к психиатрии необходимо изменить.

Чтобы компенсировать нехватку нужных специалистов, стали проводить интенсивную психиатрическую подготовку врачей других профилей. Это обучение в 1943 году санкционировал главный хирург США. В письме он затронул проблему «раннего распознавания и лечения психоневрологических заболеваний в зоне боевых действий». Можно сказать, что таким образом американская армия впервые официально признала важность ментального здоровья солдат: «Из-за нехватки нейропсихиатров всех медицинских служащих призывают нести ответственность не только за физическое, но и за психическое здоровье бойцов».

В начале Второй мировой войны в Управлении главного хирурга США было два отделения: медицинское и хирургическое. Затем, из-за потребности армии в большем количестве психиатров, появилось третье – нейропсихиатрическое. Первым его руководителем стал Уильям Меннингер, которому вскоре поручили составить инструкцию Medical 203 – предшественницу DSM-I. Кроме того, Меннингер стал первым психиатром, получившим звание бригадного генерала. В 1943 году более шестисот врачей других профилей обучились нейропсихиатрии. Четыреста нейропсихиатров приступили к работе непосредственно в армии. К концу войны две тысячи четыреста военных врачей были либо начинающими, либо уже подготовленными нейропсихиатрами. Им отвели новую роль – роль специалистов по травмам.

Medical 203, составленная Меннингером, включала в себя подробное описание того, что называлось «боевым истощением», но там оно не рассматривалось как отдельное расстройство, а было представлено в виде целого ряда неврозов, связанных с боевым стрессом, включая «истерические неврозы», «тревожные неврозы» и «неврозы, связанные с реактивной депрессией». В 1945 году Министерство обороны США выпустило пятидесятиминутный фильм, рассказывающий военным врачам о нюансах боевого истощения.

И хотя он явно снят с опорой на психоанализ, в нем показано удивительно прогрессивное отношение к заболеванию. На экране – заседание военных врачей, сомневающихся в существовании боевого истощения. Один из них заявляет: «У нас тут ребята получают пули, нам не до этой ерунды». Другой говорит: «Видимо, парень всегда был слабаком, раз не выдержал». А инструктор терпеливо объясняет им, что боевое истощение может коснуться даже самых храбрых солдат, и подчеркивает, что от него страдают не меньше, чем от осколочного ранения.

Это удивительная трансформация. Во время Первой мировой войны такой взгляд на проблему в армии было просто невозможно представить. Тогда ни европейские, ни американские военные не хотели иметь дела с психиатрией и считали контуженых солдат слабохарактерными. И все-таки после выхода фильма многие офицеры высмеивали его идею и принимали синдром за элементарную трусость. В 1943 году, во время Сицилийской операции, генерал-лейтенант Джордж Паттон навестил раненых в эвакуационном госпитале, где увидел солдата с остекленевшими глазами, у которого не было видимых ранений, и спросил, что случилось. «У меня боевое истощение», – пробормотал тот. Паттон отвесил ему пощечину и обозвал бесхребетным симулянтом, а впоследствии издал приказ, согласно которому каждый, кто отказывается воевать под предлогом боевого истощения, должен предстать перед военным трибуналом. Впрочем, стоит отметить, что генерал Дуайт Эйзенхауэр объявил Паттону выговор и приказал извиниться перед солдатом.

Отрешенный взгляд, или «взгляд на две тысячи ярдов», у русского солдата (слева) и у американского солдата (справа), характерный для боевого истощения (права на фото: Вооруженные силы США, февраль 1944 года, Национальный архив, 26-G-3394)

Боевое истощение оказалось одним из немногих серьезных ментальных расстройств, в лечении которого помогал психоанализ. Врачи побуждали травмированных солдат признавать и выражать чувства, а не прятать их внутри, как того требуют военная дисциплина и маскулинность.

Нейропсихиатры заметили, что у бойцов, которые откровенно рассказывали о своих травмах, симптомы боевого истощения проявлялись слабее и процесс восстановления происходил быстрее. И хотя психоаналитические доводы были сомнительными (якобы врачи занимаются выявлением и устранением скрытых невротических конфликтов), способ работал. Сегодня эмпатическая поддержка травмированных солдат – стандартная практика. Очевидный успех в лечении боевого истощения методами Фрейда повысил самооценку военных психиатров и по возвращении к гражданской жизни побудил многих из них стать ярыми сторонниками психоанализа. Это помогло фрейдизму покорить американскую психиатрию.

Кроме того, военные нейропсихиатры обнаружили, что солдаты на войне беспокоятся прежде всего о боевых товарищах, а не о стране или свободе. Если травмированного бойца отправляли лечиться домой (что было стандартной практикой в начале Второй мировой войны), он начинал испытывать чувство вины и стыда из-за того, что бросил своих. В результате его состояние, как правило, только ухудшалось. Тогда регламент поменяли. Солдат с психическими расстройствами не отправляли в военные госпитали и не возвращали в США, а лечили в полевых госпиталях недалеко от линии фронта, откуда они по возможности возвращались потом в свои части.

Несмотря на небольшие, но значимые успехи в понимании природы психотравмы, с окончанием Второй мировой войны интерес к психиатрии в армии угас. Боевое истощение перестали считать отдельным диагнозом, включили в большую и весьма размытую категорию «острая реакция на стресс» в DSM-I, а из DSM-II и вовсе исключили. Вернуться к исследованию того, какое влияние на психику человека оказывает боевая травма, заставила война во Вьетнаме.

Рэп-группа

Война во Вьетнаме – последняя война с участием армии США, где американских солдат набирали путем призыва по жребию. В отличие от мировых войн, для многих конфликт в Юго-Восточной Азии не был вопросом чести. В конце 1960-х годов разгорелась война и правительство США провело призывную лотерею, чтобы определить, кто будет воевать и, возможно, погибнет на другом конце света. Меня от службы освободили, потому что я поступал в медицинскую школу, а вот старосту нашего класса в колледже – умного, красивого и спортивного парня – забрали в армию. Он стал лейтенантом и, как я узнал гораздо позже, погиб в бою через несколько месяцев после высадки во Вьетнаме.

Вьетнамская война кардинально повлияла на отношение американских военных к психиатрии. Она оказалась еще ужаснее предыдущих: напалм обрушивался с небес и сжигал все вокруг; дети получали смертельные ожоги; такие знакомые предметы, как ручные тележки и коробки конфет, превращались в самодельные взрывные устройства, пленных американских солдат пытали годами. Война во Вьетнаме нанесла психике солдат гораздо больший ущерб, чем Вторая мировая. Почему? Есть две основные версии.

Согласно первой, по характеру представители величайшего поколения были сильнее, чем беби-бумеры, воевавшие во Вьетнаме. Совершеннолетие первых пришлось на годы Великой депрессии, когда парней учили «не ныть» и «держаться», скрывая душевную боль. Но есть и другая точка зрения, которая лично мне кажется более правдоподобной: психика солдат во Второй мировой войне пострадала не меньше, чем во Вьетнаме, просто в то время общество было не готово признать наличие проблемы. Победу над Гитлером праздновали всей страной. Солдат, вернувшихся на родину, встречали как настоящих героев. А они старались не обращать внимания на свои проблемы, потому что эмоциональная неполноценность не соответствовала всеобщему представлению о доблести.

А указывать на эти самые проблемы никто не решался, потому что все боялись обвинений в непатриотизме. Несмотря на это, в фильмах той эпохи можно увидеть персонажей с признаками боевой психической травмы.

Фильм «Лучшие годы нашей жизни», снятый в 1946 году и получивший премию «Оскар», рассказывал о трудностях социальной адаптации, с которыми столкнулись трое военнослужащих. У каждого из них проявляются симптомы посттравматического стрессового расстройства.

Фреда уволили с работы после того, как он вышел из себя и ударил покупателя. У Эла рушится семейная жизнь: первую же ночь после возвращения из Вьетнама он проводит с выпивкой в баре, а не с женой и детьми дома. Проблема психологических последствий Второй мировой войны поднимается также в малоизвестном документальном фильме «Да будет свет» Джона Хьюстона (режиссера «Африканской королевы»), который озвучил его отец Уолтер Хьюстон. В фильме говорится о жизни семидесяти пяти американцев, проходящих психологическую реабилитацию после возвращения с поля боя. «У двадцати процентов наших солдат, пострадавших на войне, наблюдались психоневротические симптомы, – говорит закадровый голос. – Их одолевало ощущение надвигающейся катастрофы, безнадежности, страха и одиночества». «Да будет свет» вышел в 1946 году, но армия вдруг запретила его распространение, потому что авторы якобы вторглись в личную жизнь солдат. На самом же деле военные боялись, что фильм может отбить у призывников желание служить.

Увеличение количества случаев боевых психических травм во Вьетнаме по сравнению со Второй мировой войной объясняют также неоднозначными мотивами военачальников. Когда США пострадали от внезапного нападения на Пёрл-Харбор, а жизням американцев угрожал маньяк, решивший устроить геноцид ради мирового господства, солдаты вступали в бой, четко понимая, какая у них цель и кто их враг. Тогда добро было легко отличить от зла.

Вьетконг же никогда не угрожал США. Они были идеологическими противниками, которые просто защищали свою, отличную от американской систему управления крошечной обедневшей нацией. Поводы для войны, озвученные правительством, были непонятными и неубедительными. Жители Южного Вьетнама, наши союзники, выглядели и разговаривали точно так же, как жители Северного Вьетнама, наши враги. Американские солдаты сражались за какие-то абстрактные политические принципы в далеких и жарких джунглях, полных смертоносных ловушек и лабиринтов, против врагов, которых зачастую невозможно было отличить от союзников. И вся эта неоднозначная мотивация усиливала у бойцов чувство вины.

Куда легче простить себе убийство нацистского штурмовика, вторгшегося во Францию, чем убийство вьетнамского фермера, чье единственное преступление – поддержка коммунизма.

Разница в отношении Америки к двум войнам заметна по контрасту между памятниками. Мемориал Второй мировой войны выполнен в античном стиле: фонтаны, колонны и барельефы с изображением солдат, которые приносят присягу, сражаются на поле боя и хоронят товарищей. Войне во Вьетнаме посвящено два памятника. Первый – черная каменная стена, которую придумала Майя Лин. На стене выбиты имена 58 209 погибших бойцов. Это образ зияющей раны, которую оставила на земле война. Напротив стены – бронзовые статуи трех солдат.

Что примечательно, памятник не изображает никакого знакового события типа водружения американского флага над Иводзимой. Все три бойца просто стоят и отрешенно смотрят вдаль. Это тот самый «взгляд на две тысячи ярдов» – классический признак боевой травмы (данное выражение появилось благодаря написанной в 1944 году картине «Взгляд на две тысячи ярдов», на которой изображен американский морской пехотинец, сражающийся в Тихом океане). Вместо того чтобы прославлять героизм и национализм, статуи увековечили ужасные психотравмы солдат, а стена – психотравму всей страны.

Монумент «Три солдата» работы Фредерика Харта, расположенный в Вашингтоне, округ Колумбия (фотография из альбома «Америка» Кэрол М. Хайсмит, отдел эстампов и фотографий Библиотеки Конгресса США)

Несмотря на очевидный прогресс в лечении боевого истощения в ходе Второй мировой войны, ко времени войны во Вьетнаме понимание психотравмы не улучшилось. Знали о ней так же мало, как и о шизофрении во времена распространения термина «шизофреногенная мать». И хотя методы лечения, основанные на психоанализе, действительно помогали одним солдатам, состояние других, казалось, только ухудшалось. Оглядываясь в прошлое, поражаешься, что так мало было сделано для расширения медицинских знаний о психотравме в период между Первой мировой войной и войной во Вьетнаме, когда медицине в армии удалось достичь значительных успехов. Более 80 процентов раненых во время Первой мировой войны скончались. Более 80 процентов раненых во время недавних войн в Ираке и Афганистане выжили благодаря впечатляющему прогрессу в хирургии и фармацевтике. Поскольку посттравматическое стрессовое расстройство было широко распространено, но недостаточно изучено, именно оно стало главным заболеванием солдат в двадцать первом веке.

Рэп-сессии

Вернувшись домой из Вьетнама, эмоционально травмированные солдаты столкнулись с враждебным отношением и почти полным отсутствием медицинских знаний об их заболевании. Тем не менее брошенные и презираемые ветераны нашли своего заступника.

Хаим Шатан, психоаналитик из Польши, переехал в Нью-Йорк в 1949 году и начал частную практику. Он был пацифистом. В 1967 году Шатан посетил антивоенный митинг и познакомился там с Робертом Джеем Лифтоном – психиатром из Йельского университета, который разделял его взгляды. Было у них и еще кое-что общее – интерес к психологическим последствиям войны.

Лифтон много лет изучал природу психотравмы у жителей Хиросимы (и потом выпустил книгу «Смерть в жизни: Выжившие в Хиросиме» [Death in Life: Survivors of Hiroshima]). В конце 1960-х годов его познакомили с ветераном, который присутствовал при резне во вьетнамской общине Милай, когда американские военные убили сотни безоружных мирных жителей. Через него Лифтон связался с группой ветеранов войны во Вьетнаме, которые регулярно собирались вместе и общались. Такие встречи они называли рэп-сессиями.

«Эти люди страдали от боли и одиночества. Им не с кем было больше поговорить, – вспоминает Лифтон. – Министерство по делам ветеранов оказывало незначительную поддержку, а друзья и родственники не могли до конца осознать их переживания. Единственными людьми, которые действительно понимали и принимали их, были другие ветераны».

Примерно в 1970 году Лифтон пригласил своего нового знакомого Шатана на рэп-сессию в Нью-Йорке. К концу встречи Шатан побледнел. Эти ветераны были либо свидетелями невообразимых зверств, либо сами в них участвовали (некоторым приказывали стрелять в женщин, детей и даже младенцев). Они подробно описывали пережитые события. Шатан тут же понял, что именно рэп-сессии могут пролить свет на психологические последствия боевой травмы.

«У нас появилась возможность разработать новую терапевтическую парадигму, – объясняет Лифтон. – Мы не рассматривали ветеранов как людей с клиническим диагнозом, по крайней мере тогда. Рэп-сессии представляли собой идеальную среду для совместной работы: ветераны знали о войне все, а психиатрам было очень мало известно о том, что происходит с этими людьми».

Шатан заметил, что после войны ветераны испытывали одни и те же психологические проблемы и то, как их расстройство объясняла психоаналитическая теория, не соответствовало действительности. Он обучался методам Фрейда, согласно которым невроз вскрывал негативные переживания из детства. Но Шатан понимал, что ветераны реагируют не на события далекого прошлого, а на недавний военный опыт.

«Мы осознали, насколько сильно пренебрегали исследованием психотравмы, – вспоминает Лифтон. – Осмысленного понимания данного феномена не существовало. В конце концов, в то время немецкие психиатры, придерживающиеся биологического подхода, оспаривали реституционные выплаты людям, пережившим холокост. Они утверждали, что должна существовать “первоначальная склонность к болезни”, которая и приводит к различным патогенным последствиям».

Посещая эти неструктурированные, эгалитарные и решительно антивоенные рэп-сессии, Шатан скрупулезно собирал клиническую картину боевой травмы, которая радикально отличалась от той, которую рисовало себе общество. Шестого мая 1972 года он опубликовал статью в газете New York Times, где впервые рассказал о своих наблюдениях. Хаим добавил собственное определение заболевания, которое раньше называли синдромом солдатского сердца, контузией, боевой усталостью и боевым неврозом, – поствьетнамский синдром.

Он написал, что в полной мере поствьетнамский синдром проявляется после возвращения солдата из Азии. У ветерана появляются «растущая апатия, цинизм, отчуждение, недоверие, депрессия, ожидание предательства, неспособность сосредоточиться, бессонница, ночные кошмары, беспокойство и недостаток терпения во время работы или учебы». Кроме того, Шатан указал на тяжелую моральную составляющую страданий ветеранов: чувство вины, отвращение и самобичевание. Он подчеркнул, что главная особенность поствьетнамского синдрома – это мучительное сомнение ветерана в собственной способности любить и быть любимым.

Новый клинический синдром запустил очередную волну дискуссий о войне во Вьетнаме. Ее сторонники отрицали, что боевые действия вообще оказывают на психику солдат какое-либо влияние, а противники были убеждены в существовании поствьетнамского синдрома и настаивали на том, что он нанесет ущерб армии, а также приведет к переполнению больниц и кризису в масштабах страны. Агрессивно настроенные психиатры возражали и ссылались на то, что в DSM-II нет даже диагноза «боевое истощение». Администрация Никсона стала преследовать Шатана и Лифтона как антивоенных активистов. ФБР отслеживало их почту. Психиатры-пацифисты принялись преувеличивать последствия поствьетнамского синдрома и заявлять о риске роста жестокости среди пациентов, из-за чего образ травмированного ветерана стал почти карикатурным.

В номере газеты Baltimore Sun за 1975 год ветеранов, вернувшихся с войны во Вьетнаме, в заголовке назвали «бомбами замедленного действия». Через четыре месяца обозреватель New York Times Том Уикер рассказал историю ветерана, который спал, держа под подушкой пистолет, и выстрелил в жену во время ночного кошмара: «Это лишь один пример серьезной, но повсеместно игнорируемой проблемы поствьетнамского синдрома».

Голливуд был тут как тут. В фильме Мартина Скорсезе «Таксист» (1976) персонаж Роберта де Ниро не может отличить нью-йоркское настоящее от вьетнамского прошлого, и это толкает его на убийство. А в фильме «Возвращение домой» (1978) Брюс Дерн играет эмоционально травмированного ветерана. Он не может адаптироваться к нормальной жизни после возвращения в США, угрожает убить свою жену (Джейн Фонда) и ее любовника с параличом нижних конечностей, тоже ветерана войны (Джон Войт), а потом совершает самоубийство.

И хотя общественность пришла к выводу, что многим вернувшимся из Вьетнама нужна психиатрическая помощь, большинству из них не очень-то помогали беседы со специалистами, которые побуждали пациентов отыскать источник страданий внутри них самих. Рэп-сессии же, напротив, обеспечивали комфорт и выздоровление. Рассказы тех, кто чувствует то же самое, что и они, помогали бывшим солдатам разобраться в собственных переживаниях. В итоге Министерство по делам ветеранов признало терапевтическую пользу рэп-сессий и обратилось к Шатану и Лифтону, чтобы получить разрешение на использование их наработок по всей стране.

Тем временем Шатан и Лифтон ломали голову над тем, почему поствьетнамский синдром оказывал такое разрушительное воздействие. Часть разгадки кроется в сходстве психической травмы у ветеранов Вьетнама и участников других страшных событий, например выживших в Хиросиме или бывших пленников нацистских концлагерей. Пережившие холокост преждевременно старели, путали прошлое с настоящим, страдали депрессией, испытывали тревогу, их мучали ночные кошмары. Привыкнув к миру без морали и гуманности, они с трудом взаимодействовали с людьми в повседневной жизни.

Шатан пришел к выводу, что поствьетнамский синдром как особая форма психотравмы – это реальное ментальное заболевание и его нужно официально признать таковым. Несмотря на то что в конце 1960-х годов, когда составляли DSM-II, война во Вьетнаме уже шла, в перечень не включили ни одного диагноза, связанного с психотравмой, не говоря уже о боевой травме. Как и в случае с DSM-I, симптомы травмы выносили в большую отдельную категорию «Реакция приспособления к взрослой жизни». Ветераны, видевшие, как детей пронзали штыками, а их товарищей сжигали заживо, по понятным причинам пришли в ярость, услышав, что у них проблемы с взрослением.

Узнав, что DSM пересматривают, но никаких диагнозов, связанных с психотравмой, в руководство включать не собираются, Шатан решил действовать. В 1975 году он договорился о встрече с Робертом Спитцером, с которым был знаком по работе, на ежегодном заседании Американской психиатрической ассоциации, и настаивал на включении поствьетнамского синдрома в DSM-III. Поначалу Спитцер не соглашался. Но Шатан не сдавался: он прислал множество сведений о симптомах, в том числе работу Лифтона о жертвах бомбардировки Хиросимы. Такие диагностические данные всегда привлекали внимание Спитцера, поэтому он пошел навстречу. В 1977 году Спитцер согласился создать Комитет по реактивным расстройствам и поручил коллеге Нэнси Андреасен рассмотреть предложение Шатана.

Андреасен была толковым психиатром. Еще студенткой она работала в ожоговом отделении медицинского центра Вейла при Корнеллском университете (Нью-Йоркской пресвитерианской больнице), и этот опыт помог ей сформировать собственное отношение к поствьетнамскому синдрому. «Боб Спитцер попросил меня разобраться с синдромом, определение которого предложил Шатан, но он не знал, что я эксперт в теме психических расстройств, вызванных стрессом, – вспоминает Нэнси. – Моя карьера началась с изучения физических и психологических последствий тяжелых ожогов – одного из самых страшных видов стресса, который только могут испытать люди».

Она согласилась с выводами Шатана о том, что устойчивый синдром может развиться в результате любого травмирующего события, будь то пожар в квартире, ограбление в парке или боевые действия. Поскольку раньше Андреасен классифицировала психологические проблемы пациентов с ожогами как «расстройства, вызванные стрессом», она назвала свою расширенную концепцию поствьетнамского синдрома «посттравматическим стрессовым расстройством» и предложила следующее описание: «Существенной особенностью является развитие характерных симптомов после травмирующего психику события, которое, как правило, выходит за рамки обычного человеческого опыта».

Несмотря на то что научные данные о расстройстве, помимо наблюдений Шатана и Лифтона, были весьма скудными, рабочая группа одобрила предложение без особого сопротивления. Позже Спитцер признался, что, если бы не настойчивость Шатана, поствьетнамский синдром вряд ли включили бы в DSM-III.

С тех пор эмоционально травмированным ветеранам стало проще получить необходимую медицинскую помощь, поскольку и военные, и психиатры признали, что у них развилось настоящее расстройство.

DSM-III удостоверило страдания солдат, а также жертв изнасилований, ограблений, пыток, ожогов, взрывов, стихийных бедствий и финансовых катастроф, однако в 1980 году, когда вышла новая версия руководства, психиатры все еще очень мало знали о патологической основе ПТСР и о том, что происходит в голове тех, кто с ним столкнулся.

Боязнь фейерверков

Супругам Кронски было под сорок. Они счастливо жили в браке. Он успешный бухгалтер. Она переводила иностранные книги на английский. Но главное в их жизни – неугомонные дети: двенадцатилетняя Элли и десятилетний Эдмунд. Как-то раз Эдмунд с родителями (Элли была на дне рождения одноклассника) посетили праздничный ужин у друга семьи. После посиделок Кронски сели в машину и поехали домой по знакомой дороге.

Эдмунд зевнул и пожаловался, что пропустил игру New York Knicks, но отец заверил его, что матч можно будет посмотреть завтра, потому что он записан на кассету. А потом их жизни внезапно изменились навсегда.

Когда Кронски проезжали перекресток, внедорожник пролетел на красный свет и врезался в заднюю часть их машины, где сидел непристегнутый Эдмунд. Мальчика выбросило из автомобиля на центр перекрестка. С противоположной стороны мчался огромный пикап.

Водитель не успел свернуть и переехал ребенка прямо на глазах родителей. Бригада скорой помощи прибыла быстро, но спасти Эдмунда не удалось.

Следующие два года семья провела в трауре и ни с кем не общалась. Затем, очень медленно, миссис Кронски пошла на поправку: стала снова переводить книги и ходить в кино с друзьями. Конечно, она не могла до конца смириться с потерей сына, но уже через три года после трагедии практически полностью вернулась к прежнему образу жизни.

С мистером Кронски все было иначе. Спустя два года после гибели сына он по-прежнему почти каждый день приходил к нему на могилу. Его жена начала видеться с друзьями, а сам он все еще ни с кем не общался, стал раздражительным и рассеянным. На работе мистер Кронски начал совершать ошибки, и постоянные клиенты ушли в другие фирмы. Раньше он с большим энтузиазмом и образцовым прилежанием управлял семейным бюджетом, теперь же финансы перестали его интересовать. Вся жизнь мистера Кронски состояла из одного воспоминания, которое прокручивалось в голове день за днем, – воспоминания о том, как его испуганного сынишку переезжает пикап.

Миссис Кронски становилось лучше, ее мужу – только хуже. Он много пил и устраивал скандалы, что послужило поводом для обращения ко мне. Уже на первом сеансе я понял, что мистер Кронски страдает посттравматическим стрессовым расстройством и сложной реакцией скорби. За несколько месяцев мне удалось помочь ему отказаться от алкоголя. Антидепрессанты смягчили резкие перепады настроения и умерили вспышки гнева, благодаря чему количество семейных ссор снизилось. Но другие проблемы остались.

Несмотря на все мои усилия, мистер Кронски так и не смог снова эффективно работать. Общение с людьми он тоже не возобновил. Большую часть времени он сидел дома перед телевизором и выключал его, только когда какая-нибудь программа вызывала воспоминание о смерти сына. Его дело рухнуло, обеспечивать семью стала жена. Мистера Кронски это раздражало, из-за чего нарастала напряженность, а миссис Кронски удручало то, что муж даже не пытается делать что-либо вне дома. В итоге она решила, что больше не может жить с травмированным супругом, который отказывается двигаться дальше.

Женщина считала, что в семье царит нездоровая для дочери обстановка. Ее отец либо ворчал, либо лежал на диване, свернувшись калачиком. К девочке он относился так, будто она тоже погибла. Миссис Кронски ушла от него вместе с дочерью и подала на развод. Она продолжила карьеру и снова вышла замуж, а Элли поступила в колледж. У мистера Кронски жизнь сложилась по-другому.

Он так и не смог вернуться к нормальной жизни, снова стал злоупотреблять алкоголем и отказался от моих услуг. Когда я в последний раз с ним общался, он все еще жил в одиночестве и избегал всяческих контактов с другими людьми, в том числе с теми, кто хотел ему помочь.

Почему у мистера Кронски развилось посттравматическое стрессовое расстройство, а у миссис Кронски – нет, хотя они оба пережили одно и то же событие? Когда рабочая группа по созданию DSM-III проголосовала за включение ПТСР в перечень, никто не знал, как именно возникают краткосрочные и долговременные последствия травмы и как их смягчить. Мы знаем, что делать, если солдату в голову попал осколок: остановить кровотечение, промыть и забинтовать рану, а затем сделать рентген, чтобы увидеть, есть ли внутренние повреждения. ПТСР, в свою очередь, было тайной за семью печатями. Но если у этого серьезного психического заболевания есть конкретная причина возникновения, разве мы не способны ее найти?

Когда ПТСР включили в DSM-III, на его исследование стали выделять средства. Но ученые смогли продвинуться в понимании сложной нейронной архитектуры мозга, которая лежит в основе ПТСР, только после того, как в 1980-е годы в психиатрии произошла революция: появились новые методы визуализации мозга и резко возросло число нейропсихиатров, вдохновленных Эриком Канделем. И вот в 2000-е годы новые исследования мозга выявили патологический процесс, который, как считалось, вызывает ПТСР.

В этом процессе задействованы три ключевые структуры мозга: миндалевидное тело, префронтальная кора и гиппокамп. Они образуют нейронную цепь, необходимую для познания событий, вызывающих эмоции, но, если опыт слишком экстремальный, мозг дает сбой. Представьте, что вы приехали в Йеллоустонский национальный парк. Припарковав автомобиль, вы идете гулять в лес и внезапно видите неподалеку медведя. Вас тут же обуревает страх, потому что миндалевидное тело, часть первоначальной эмоциональной (лимбической) системы, сигнализирует об опасности и велит вам убегать. Как поступить?

Ваш мозг эволюционировал, чтобы помочь вам выжить и принимать наилучшие решения за доли секунды в опасных ситуациях. И хотя миндалевидное тело велит убегать, оптимальный вариант – сдержать эмоции, которые оно вызывает, и проанализировать перспективы. Вероятно, у вас будет больше шансов выжить, если вы замрете: тогда медведь вас не заметит. Или вам следует издавать громкие звуки, чтобы отпугнуть зверя, и вооружиться большой палкой. А может, лучше всего просто достать телефон и позвонить смотрителям парка. В любом случае вы будете в состоянии принять решение, только если сознательно преодолеете эмоциональный порыв. Нейробиологи называют этот процесс когнитивным контролем. За принятие решений и когнитивный контроль отвечает новейшая и наиболее развитая часть мозга – префронтальная кора. Чем вы старше и опытнее, тем выше вероятность того, что ваша префронтальная кора отвергнет настойчивый посыл миндалевидного тела и вы никуда не побежите.

Но если, предположим, вы так сильно напуганы, что префронтальная кора уже не может противостоять страху, то миндалевидное тело побеждает и вы со всех ног несетесь к машине. Медведь громко рычит и бросается в погоню. К счастью, вы успеваете добежать до автомобиля и в последний момент захлопнуть за собой дверь. Вы спаслись. Мозг извлекает уроки из жизненно важного опыта: гиппокамп формирует долгосрочное и эмоционально окрашенное воспоминание о медведе и решении бежать, связанное со страхом, который пробудила амигдала.

Система, включающая миндалевидное тело, префронтальную кору и гиппокамп, нужна прежде всего для того, чтобы учиться на основе пережитого опыта и лучше реагировать на подобные обстоятельства в будущем. Так что, если вы вдруг снова столкнетесь с диким зверем, активируется воспоминание о той самой встрече с медведем и память автоматически подскажет, что делать: «Елки-палки, еще один медведь? В прошлый раз я выжил, потому что убежал, значит, надо повторить!»

Но что, если первоначальный опыт был травмирующим и ужасным? Например, медведь успел цапнуть вас за спину до того, как вы запрыгнули в машину. Возможно, что в таком случае амигдала сформировала травматическое воспоминание, связанное с эмоциональным накалом. Оно настолько мощное, что при активации подавляет функции префронтальной коры и препятствует когнитивному контролю. Более того, в будущем это воспоминание могут вызывать обстоятельства, лишь отдаленно напоминающие исходное событие. Например, вы увидите какое-нибудь пушистое животное (да даже соседского пуделя!) – и воспоминание активируется, заставляя миндалевидное тело реагировать так, словно перед вами снова смертельно опасный медведь: «Черт, надо бежать!»

Другими словами, люди, страдающие ПТСР, не могут отличить детали нового опыта от вызвавшего травму, и миндалевидное тело с гиппокампом заставляют их испытывать такую же эмоциональную напряженность, какая наблюдалась во время исходного события. Так произошло с Адрианной Хаслет.

В 2013 году в солнечный День патриота она стояла у финишной черты Бостонского марафона всего в нескольких метрах от рюкзака с бомбой, сделанной из паровой скороварки. Взрывом ей оторвало ногу. Это очень страшное потрясение для любого человека, для Адрианны же, посвятившей свою жизнь танцам, происшествие было особенно болезненным. Ее амигдала послала мощнейший эмоциональный сигнал гиппокампу, который сохранил травматическое воспоминание о теракте и его жутких последствиях.

Через несколько месяцев, когда ее уже выписали из Массачусетской больницы общего профиля, Адрианна, находясь дома в Бостоне, снова услышала громкие взрывы. Это был праздничный фейерверк в честь Дня независимости США. Он активировал воспоминание о взрыве на марафоне и вызвал чувство ужаса, который девушка испытывала, лежа на залитом кровью тротуаре Бойлстон-стрит. Обезумев, Адрианна набрала 911 и умоляла диспетчера прекратить фейерверк.

Большинство из нас сталкивалось с данным феноменом во время драматических и неожиданных, но не таких уж страшных событий. В этих случаях он проявляется в более слабой, непатологической форме. Многие могут вспомнить, где находились, когда услышали о покушении на Рейгана, узнали о взрыве шаттла «Челленджер» или увидели кадры терактов 11 сентября. Это так называемые воспоминания-вспышки – щадящий и лишенный эмоционального воздействия эквивалент шокирующих воспоминаний, не позволяющих спокойно жить пациентам с ПТСР.

Недавнее исследование показало, что, если принять препарат, ухудшающий память, вскоре после травмирующего события (пусть даже через несколько часов), это может значительно смягчить проявления ПТСР, поскольку гиппокамп не успевает полноценно сформировать травматическое воспоминание (данное изыскание было основано на работе Эрика Канделя, показывающей, как кратковременные воспоминания закодированы в долгосрочной памяти). Кроме того, оно указывает на изменчивость нашей генетической предрасположенности к ПТСР. В механизмах мозга, контролирующих возбуждение, тревогу и настороженность, задействованы конкретные гены. Судя по всему, именно от них зависит, проявится у человека ПТСР или нет. И хотя ПТСР может развиться у каждого, кого подвергают длительному или сильному стрессу, порог у всех разный.

Динамика работы системы, включающей миндалевидное тело, префронтальную кору и гиппокамп, помогает объяснить, почему у меня появились симптомы ПТСР после падения кондиционера, а не после ограбления, и почему гибель сына так разрушительно повлияла на мистера Кронски, а на его жену – нет. Ключевой фактор – когнитивный контроль.

Во время ограбления префронтальная кора позволила мне сохранить хладнокровие и почувствовать (хотя это ощущение могло быть иллюзорным), что я контролирую ситуацию благодаря убежденности в отсутствии какой бы то ни было угрозы – ведь я решил повиноваться бандитам. А поскольку я избежал серьезных травм и значительных потерь, гиппокамп сохранил воспоминание, сформированное при когнитивном контроле. Когда же у меня из рук выскользнул кондиционер, я ничего не мог с этим поделать – мне оставалось только крикнуть, чтобы никто не пострадал. Не было никакого когнитивного контроля – ни реального, ни иллюзорного, – способного приглушить сигнал, поданный миндалевидным телом. Из-за этого гиппокамп записал воспоминание такое же яркое, как светодиодный экран на стадионе.

У мистера Кронски все было по-другому. Управление автомобилем дало ему ощущение как когнитивного, так и физического контроля над ситуацией, но в действительности он почти никак не мог повлиять на обстоятельства аварии, в которой был и пассивной жертвой, и сторонним наблюдателем. Следовательно, его гиппокамп записал воспоминание, сочетающее эмоциональный удар от гибели сына с чувством вины от осознания собственной роли в этом событии. В его случае когнитивный контроль стал психологической ловушкой, которая бесконечно мучила его вопросами «А что, если…»: «А что, если бы мы не уехали так рано?», «А что, если бы я выбрал другой маршрут?», «А что, если бы я сбавил скорость перед перекрестком?» и так далее.

Поскольку после ограбления я остался цел и невредим, мой когнитивный контроль помог смягчить эмоциональное потрясение. Но если бы те бандиты начали в меня стрелять или украли часы, подаренные дедушкой, то решение сохранять спокойствие загнало бы меня в безвыходный лабиринт самобичевания. Такова взаимосвязь мозга и жизненного опыта. То, что может нас научить, может нам и навредить.

Глава 9. Триумф плюрализма. DSM-5

Психиатрия – это неврология без физических признаков. Для постановки диагноза требуется высшая степень мастерства.

Г. Дж. Миллер. British Journal of Hospital Medicine, 1970

Для меня настоящая основа научной зрелости лежит в смирении, а не в гордыне. Идеал – это не истина или уверенность, а постоянное стремление к знаниям и разносторонний подход.

Хасок Чханг

Диагноз в информационную эру

Четвертое издание библии психиатрии было опубликовано в 1994 году. В него вошло 297 заболеваний, а в предыдущее – 265. По структуре оно повторяло DSM-III, над которым работал Спитцер. Публикацию DSM-III сопровождали общественные волнения и горячие споры, а с DSM-IV все прошло гладко и спокойно – словно открытие нового Starbucks. Большинство специалистов не обратили внимания на процесс создания руководства. Они просто начали пользоваться им после издания.

Но с пятой версией все обстояло иначе. В 2006 году АПА официально стала собирать рабочую группу для создания DSM-5. С 1980 года, когда было издано DSM-III, которое пошатнуло существовавшие устои, в медицине многое успело поменяться. Джордж Буш – старший объявил 1990-е годы десятилетием мозга. Нейронауки бурно развивались и стали одной из важнейших дисциплин среди наук о жизни. Визуализация и генетика заняли прочные позиции в медицине. Появилось множество новых препаратов, техник психотерапии, а также медицинских приборов и технологий.

Параллельно с этим многократно увеличились возможности компьютеров, а интернет стал оказывать заметное влияние на жизнь общества.

Чтобы отразить изменения, происходящие в мире, руководство получило название DSM-5, а не DSM-V. Предполагалось, что замена римской цифры на арабскую передаст идею непрерывной работы над документом: его должны были обновлять совсем как программное обеспечение (в будущем появились бы версии DSM-5.1, DSM-5.2 и так далее).

В 2006 году президент АПА Стивен Шарфстайн назначил Дэвида Купфера главой рабочей группы, а Дэррела Реджера – его заместителем. В то время Купфер был заведующим кафедрой психиатрии в Питтсбургском университете и имел репутацию известного специалиста по депрессии и биполярному расстройству. Реджер работал психиатром и эпидемиологом. В 1980-е годы он участвовал в проекте Национального института психического здоровья, целью которого являлось исследование распространения ментальных расстройств среди населения США.

Купфер и Реджер собрали команду профессионалов и в 2007 году приступили к работе. Как и прежние группы, они изучали огромное количество литературы, анализировали и собирали все данные, полученные в результате обратной связи от коллег и других специалистов, чтобы внести корректировки в диагнозы. Однако вскоре в их сторону посыпались жалобы: во-первых, не существовало единого набора процедур для изменения диагноза; во-вторых, отсутствовал четкий план включения диагнозов в новое издание; в-третьих, заинтересованные стороны (как в самой профессии, так и за ее пределами) заметили, что весь процесс работы над DSM происходит за закрытыми дверями. Недовольство людей подхватило новое поколение противников психиатрии и начало критиковать проект. Среди них были Роберт Уиттакер, Гэри Гринберг, Питер Бреггин и возрожденная Церковь сайентологии.

Важно отметить, что ситуация разворачивалась не в 1970-е годы. Тогда критика DSM-III оставалась в замкнутом мирке психиатров, а несогласные отправляли свои возражения в журналы, печатали обращения на пишущих машинках и высказывались на частных встречах. Теперь же наступил двадцать первый век – эпоха информации и социальных сетей. Даже непрофессионалы могли выражать недовольство в блогах и рассылках, на сайтах активистов, в публикациях на Facebook и впоследствии в Twitter. Гэри Гринберг, психотерапевт и автор нудных статей о вреде психиатрии, уловил критическое настроение по отношению к DSM-5 еще на ранних этапах. В интервью New York Times он писал: «Никто уже не обращает внимания на содержание DSM. И даже те, кто защищает руководство, признают: его главное преимущество заключается в том, что больше просто ничего нет».

К ожидаемой критике от противников психиатрии вскоре присоединились группы заинтересованных лиц, которые хотели понять, как повлияет на них DSM. Недовольство в интернете стали высказывать и организации, защищающие права пациентов: Национальный альянс по психическим заболеваниям, Autism Speaks, Альянс поддержки людей с депрессией и биполярным расстройством, Американский фонд по предотвращению суицидов. Им не нравилось, что процесс создания DSM-5 остается непрозрачным. Вскоре их поддержали авторы огромного количества блогов и участники онлайн-обсуждений. АПА и рабочая группа не смогли адекватно отреагировать на ситуацию и тем самым создали такое впечатление, что они или не воспринимают претензии всерьез, или просто оторваны от реальной жизни.

На самом деле АПА застали врасплох. В ассоциации не только плохо умели пользоваться интернетом, чтобы организованно и эффективно отвечать недовольным, но и не ожидали такого внимания со стороны общественности.

В конце концов, во время создания DSM-IV среди профессионалов практически не было разногласий, а общественного обсуждения и вовсе не существовало. Теперь же сотни людей призывали специалистов, занимающихся DSM, сбросить покров тайны и объяснить, как же идет работа над следующим поколением психиатрических диагнозов.

Несмотря на общественное недовольство, руководству АПА и создателям пятой версии руководства удалось обойти жалобы участников антипсихиатрического движения и прочих критиков. В конце концов, многие из претензий к DSM-5 не слишком отличались от жалоб на третье и, в какой-то степени, четвертое издание. Просто их, подобно цифровому мегафону, усилил интернет. На библию психиатрии обращают внимание многие – как отдельные люди, так и целые организации. Поэтому неудивительно, что пересмотр руководства расшевелил общество. АПА надеялась, что всем, кто работает над руководством, удастся выйти сухими из воды после обрушившегося на них онлайн-шторма… Но затем появились два неожиданных критика, которые вызвали настоящее цунами.

Эти психиатры, которым принадлежит серия резких высказываний, в итоге вынудили АПА изменить свой подход. Первым из них был глава рабочей группы по составлению DSM-IV Аллен Дж. Фрэнсис, вторым – легендарный создатель современного руководства, следующего принципам Крепелина, сам Роберт Спитцер.

Почетные критики

В апреле 2007 года – через год после официального начала работы над DSM-5 и за шесть лет до публикации руководства – Роберт Спитцер отправил заместителю председателя Дэррелу Реджеру сообщение, в котором было всего две строчки. Спитцер спрашивал, может ли Реджер направить ему копию протокола первых совещаний рабочей группы.

Роль Спитцера в создании версий руководства, следующих после третьей, была незначительной. Он активно лоббировал свое назначение на пост председателя рабочей группы по созданию DSM-IV, но вместо него поставили Аллена Дж. Фрэнсиса, который тогда преподавал психиатрию в медицинском колледже Вейла при Корнеллском университете. Тем не менее Фрэнсис отнесся к Спитцеру с уважением и назначил его «специальным советником» при рабочей группе по созданию DSM-IV, чтобы тот присутствовал на всех собраниях. Но ни Спитцера, ни Фрэнсиса не пригласили для участия в составлении пятого издания руководства. Похоже, что Купфер и Реджер хотели начать с чистого листа и создать нечто совершенно новое, отбросив старые наработки, – совсем как Спитцер тридцать лет назад. Чтобы добиться поставленной цели, они решили держать руководство рабочих групп по предыдущим версиям на расстоянии вытянутой руки.

Реджер ответил Спитцеру. Он сказал, что протоколы сделают доступными после того, как разрешится конфликт интересов и будет получено одобрение рабочей группы. Спитцер повторно написал Реджеру через несколько месяцев, но ответа не последовало. В феврале 2008 года (почти через год после первого запроса) Спитцер наконец получил четкий ответ. Из-за «беспрецедентных» обстоятельств, включающих необходимость «сохранения конфиденциальности в процессе разработки», Реджер и Купфер решили, что протоколы будут доступны только Совету попечителей и тем, кто непосредственно занимается DSM-5.

С одной стороны, в этом просматривалось пренебрежительное отношение к создателю современного DSM, а с другой – нарушало принципы прозрачности и вовлеченности, которых придерживался Спитцер даже в самые напряженные моменты работы над DSM-III. При составлении DSM-IV Аллен Дж. Фрэнсис продолжил начатую им политику открытости. Спитцер был обеспокоен тем, что решение Реджера и Купфера сделать процесс создания DSM-5 закрытым отразится на качестве руководства. Поэтому он сделал то, чего никто не ожидал, – заявил о своем беспокойстве в интернете.

В открытом письме редактору онлайн-новостей АПА Спитцер писал: «В выпуске Psychiatric News от 6 июня сообщалось, что процесс создания DSM-5 будет сложным, но прозрачным. И это была радостная новость. Однако я лично убедился в “прозрачности и открытости”, когда Реджер отказал мне в доступе к протоколам собраний рабочей группы по созданию DSM-5, чтобы “сохранить конфиденциальность”». После этого Спитцер развернул полномасштабную онлайн-кампанию против «секретности» процесса создания руководства, призывая к полной прозрачности. В 2008 году он писал: «Любая мелочь может вызвать у критиков психиатрических диагнозов вопросы о надежности DSM-5 с научной точки зрения». Он также выступал против использования «соглашений о конфиденциальности», которые пришлось подписать участникам рабочей группы. Эти соглашения запрещали им обсуждать DSM-5 с кем бы то ни было.

Очевидно, Купфер и Реджер считали, что смогут лучше контролировать создание нового руководства, если защитят рабочую группу и всех связанных с ней специалистов от общественного внимания на тот период, пока они трудятся над сложной и противоречивой задачей совершенствования психиатрических диагнозов. Спитцер и сам жестко контролировал составление DSM-III, но при этом он умело совмещал строгое управление проектом с открытым обсуждением процесса, постоянно отправляя отчеты о проделанной работе. Даже столкнувшись с враждебными настроениями на последних этапах, Спитцер отвечал на каждое письмо, статью и телефонный звонок о DSM-III независимо от того, насколько разгромными они были.

Подобная закрытость процесса создания DSM-5 возмутила не только его. Своего наставника поддержал и Аллен Фрэнсис. Он учился у Спитцера в Колумбийском университете и был одним из самых молодых специалистов в рабочей группе по созданию DSM-III, а затем его назначили председателем при составлении DSM-IV. В целом в профессиональных кругах укрепилось мнение, что Фрэнсис внес огромный вклад в важнейшую для психиатрии книгу.

Он связался со Спитцером, и в 2009 году два светила психиатрии написали совместное письмо в Совет попечителей АПА, в котором предупреждали, что работа над DSM-5 приведет к «катастрофическим последствиям», поскольку руководство заняло позицию «крепости, в которую не пускают чужаков», и это сделало их «невосприимчивыми к советам и критике». Фрэнсис и Спитцер призвали АПА отказаться от соглашений о конфиденциальности, повысить прозрачность и назначить комитет по надзору за созданием DSM-5.

Поднялась буря негодования. Обсуждался вопрос о том, каким должно быть определение психического расстройства в информационную эру. И дело не только в том, что появилось огромное количество эмпирических и клинических данных – больше, чем когда-либо прежде. Было и много заинтересованных лиц, обладающих влиянием: коммерческие, правительственные, медицинские и образовательные структуры, а также объединения по защите пациентов. Любые изменения, внесенные в DSM, серьезно отразились бы на этих людях. Получится ли удовлетворить интересы общественности, если позволить экспертам трудиться над новой версией руководства под завесой тайны? Или лучше позволить дебатам по поводу диагнозов (которые непременно окажутся бурными) разыграться на глазах у общественности, которая теперь состоит из целого мира блогеров, пользователей Twitter и Facebook.

Как сторонники, так и критики АПА стали высказывать свое мнение. В онлайн-журнале Psychiatric Times, никак не связанном с АПА, регулярно выходили критические заметки. Дэниел Карлат, психиатр и преподаватель медицинской школы Университета Тафтса, описал разворачивающийся конфликт в своем блоге: «Обзор исследовательской литературы группой высококлассных ученых превратился в спор, на фоне которого меркнет вражда Хэтфилдов и Маккоев[21]». Выдающиеся психиатры яростно спорили друг с другом с тем же запалом, что республиканцы и демократы в Конгрессе. Это не ускользнуло от внимания СМИ. Журналисты только подливали масла в огонь. В программы на кабельных телеканалах приглашали экспертов, чтобы те поучаствовали в дебатах по поводу преимуществ DSM и относительно психиатрии в целом. Знаменитые ведущие от Дэвида Брукса до Билла О’Райли делились своим мнением.

«Проблема в том, что поведенческие науки вроде психиатрии – это на самом деле не науки, а полунауки», – писал Брукс в New York Times.

С 2008 года и до публикации DSM-5 в 2013 году в газетах и на крупных новостных порталах вышло почти три тысячи статей о новой версии руководства. Дошло до того, что даже самое незначительное продвижение по проекту становилось поводом для новостей, а любые заметки, связанные с ментальными заболеваниями, обязательно ссылались на противоречивый статус руководства. В 2011 году, к примеру, в новостях много говорили о DSM-5 в связи с покушением на женщину-конгрессмена Габриэль Гиффордс: в торговом центре Аризоны в нее выстрелил юноша с психотическим расстройством. В другой раз DSM-5 привлекло к себе внимание СМИ после ужасающей стрельбы в начальной школе Ньютауна (штат Коннектикут) в 2012 году. Предполагалось, что у преступника Адама Лэнзы была какая-то форма аутизма. В большинстве статей прослеживалась мысль о том, что психиатры не справляются со своей задачей – диагностировать ментальные расстройства и лечить их.

АПА не сталкивалась с подобным давлением со стороны общественности с начала 1970-х годов, когда было опубликовано исследование Розенхана, обсуждалась гомосексуальность и зародилось антипсихиатрическое движение. Тогда ассоциация отошла от психоанализа и разработала совершенно новую парадигму для постановки диагнозов. Но как она поступила на этот раз?

Ответ АПА

На протяжении всего процесса создания руководства Купфер и Реджер последовательно убеждали руководство АПА в том, что все идет хорошо, несмотря на тихое недовольство внутри профессии и громкий шум за ее пределами.

Но, когда к негодованию присоединились Спитцер и Фрэнсис, а также распространились слухи о некомпетентности рабочей группы, на которые ее участники никак не отреагировали, руководству пришлось задуматься: возможно, нет дыма без огня. Существовали ли при создании DSM-5 серьезные проблемы, которые Купфер и Реджер отказывались признавать? Или, что еще хуже, они вообще не знали об этих проблемах?

Для выяснения ситуации Совет попечителей АПА в 2009 году назначил специальный комитет по надзору, который должен был изучить процесс работы над DSM-5 и проинформировать совет о том, действительно ли существуют проблемы, требующие его вмешательства. Комитет возглавила Кэролайн Робиновиц, бывший декан медицинского факультета Джорджтаунского университета и экс-президент АПА. Я тоже вошел в состав комитета.

Мы посещали собрания рабочей группы, на которых Купфер и Реджер сообщали нам обо всех изменениях. Затем мы встречались с членами группы без председателя и его заместителя. Вскоре стало понятно, что ситуация удручающая: слухи оказались правдой. У специалистов, которые трудились над третьей версией руководства, был единый взгляд на DSM, и все они признавали Спитцера своим руководителем. В случае же с DSM-5 многие члены рабочей группы открыто критиковали как процесс, так и руководство.

Реджер и его сотрудники были неорганизованными. Казалось, что они не уверены в своих решениях. Купфер же выглядел отстраненным: он возложил все операционные задачи на Реджера. Их стиль управления разительно отличался от стиля управления Спитцера и Фрэнсиса, которые полностью вовлекались в деятельность и все контролировали. Робиновиц передала Совету попечителей АПА неутешительные выводы комитета: «В работе над DSM есть серьезная проблема, и мы должны ее устранить».

Совет попечителей отнесся к замечаниям Робиновиц со всей серьезностью, но не знал, что именно нужно делать. Менять коней на переправе нельзя, ведь процесс обсуждался публично, а подобные действия привели бы к новой волне критики и создали бы DSM репутацию ненадежного источника. Тогда Совет попечителей нашел обходной путь и создал два специальных комитета по надзору.

Первый должен был проверять научное обоснование для любых изменений, а другой – рассматривать, как поправки отразятся на системе здравоохранения и работе клиник. И пусть новые комитеты – это далеко не идеальное решение имеющейся управленческой проблемы, но они позволили отвести угрозу критики от самой профессии психиатра.

В то же время в интернете все еще появлялись обвинительные статьи и заметки. Часто звучала мысль, что DSM-5 превращает нормальное поведение в патологию. Иронично, что в прошлом Роберт Спитцер обвинял психоаналитиков в том, что они слишком часто навешивают ярлык «патология», ведь последователи Фрейда открыто говорили о психопатологии обыденной жизни и утверждали, что все в той или иной степени страдают ментальными расстройствами. Одно из важнейших достижений Спитцера, которое удалось осуществить благодаря DSM-III, – это установление четкой границы между психической болезнью и психическим здоровьем. И эту грань удавалось сохранять, даже несмотря на весь хаос вокруг DSM-5.

Больше всего поводов для критики рассмотрения нормального поведения как болезни давали диагнозы, которые для неспециалиста звучали обыденно или по-сексистски. Среди них синдром Плюшкина (патологическое накопительство), компульсивное переедание и предменструальное дисфорическое расстройство. Тем не менее каждое из этих состояний стало диагнозом с опорой на исследования или большой клинический опыт. Давайте для примера возьмем патологическое накопительство, которое впервые вошло в пятую версию руководства. Это состояние связано с неспособностью выбрасывать вещи, приводящей к заполнению жилища предметами до такой степени, что человеку становится некомфортно в нем жить. У всех есть знакомые, которые, как хомяки, собирают добро. Но люди, страдающие патологическим накопительством, набирают столько вещей, что те начинают представлять угрозу для здоровья.

У меня была пациентка – состоятельная женщина средних лет, проживающая в Верхнем Ист-Сайде. Она едва могла открыть дверь в квартиру, потому что ей преграждали путь стопки газет, журналов для питомцев, нераспечатанных посылок из телемагазина и вещи для девяти кошек.

В конце концов после жалобы соседей на неприятный запах из квартиры и полчища тараканов над женщиной нависла угроза выселения. Родственники отправили ее в больницу, где она впервые получила медицинскую помощь, связанную с патологическим накопительством. Через три недели женщина выписалась и вернулась домой – в чистую квартиру, которую убрали близкие. Теперь она принимает кломипрамин (трициклический антидепрессант, который часто применяют при обсессивно-компульсивном расстройстве) и проходит курс КПТ, который помогает ей справляться с желанием копить вещи. Сейчас в жизни этой женщины гораздо больше радостных моментов, ее просторная квартира содержится в чистоте, а жалоб от соседей больше не поступает.

Я, как человек, который принимал участие в разработке DSM-5, готов вас уверить, что ни одно учреждение не заинтересовано в том, чтобы расширять зону ответственности психиатров, изобретая новые расстройства или облегчая постановку диагнозов. У нас и так пациентов больше, чем способна вылечить система психического здравоохранения США в ее текущем состоянии. Нам до сих пор приходится прикладывать значительные усилия, чтобы страховая компания выделила средства на лечение тех расстройств, которые были зафиксированы много лет назад. Возможно, наиболее убедительное доказательство того, что психиатры не пытаются сделать из обычного поведения патологию, – это количество диагнозов: в DSM-IV их было 297, а в DSM-5 – 265.

Весной 2012 года я стал избранным президентом АПА и ответственность за DSM-5 легла на мои плечи. Работа над данной версией руководства и ее публикация завершались во время моего срока, поэтому успех DSM зависел и от меня. В какой-то степени меня ободряло, что специальные комитеты, назначенные моими предшественниками, трудились эффективно и смогли заметно улучшить процесс создания руководства. Недовольство внутри команды исчезло, появился четкий и понятный процесс формирования новых диагнозов и изменения старых, а, главное, набор критериев диагностики опирался на такую обширную доказательную базу, которой при работе над предыдущими версиями DSM не существовало.

В течение последних шести месяцев перед вынесением пятой версии руководства на голосование во время собрания АПА мы вместе с ее президентом Дилипом Джестом систематически проводили совещания для окончательной проверки и одобрения каждого предложенного расстройства. После этого набор одобренных диагнозов будет представлен на собрании АПА – так же, как при утверждении DSM-III тридцать лет назад. В мероприятии по окончательной проверке приняли участие представители рабочей группы, комитеты и все специалисты, создававшие руководство. Каждый из нас прекрасно понимал, что поставлено на карту: авторитет психиатрии в двадцать первом веке и благополучие каждого пациента, чья жизнь будет зависеть от принимаемых нами решений.

Во время этого мероприятия мы постоянно стремились достичь согласия. Если не было четких научных доказательств или убедительных клинических обоснований для добавления нового диагноза или корректировки старого, тогда эта часть DSM-IV оставалась без изменений. По большинству диагнозов возражений не возникло. Однако обсуждение расстройств личности сопровождалось жаркими спорами. Это ожидаемый источник разногласий среди психиатров, причина которых уходит глубоко в ранние теории Фрейда о психоанализе. Кроме того, высказывались разные точки зрения по поводу включения нового диагноза для детей – «дисрегулирующее расстройство настроения». Обсуждалось, можно ли диагностировать депрессию у человека, который до сих пор переживает утрату близкого человека, а также следует ли изменить критерии диагностики шизофрении. В конечном итоге три указанных выше изменения были одобрены, а новый взгляд на расстройства личности – нет.

Наконец наступило 10 ноября 2012 года – день голосования по DSM-5. Собрание АПА проходило в отеле JW Marriott в Вашингтоне – всего в двух кварталах от Белого дома. Любопытно, что мероприятие состоялось менее чем за неделю до переизбрания Барака Обамы. После бурного обсуждения DSM-5 в СМИ – онлайн и печатных – одобрение руководства ассоциацией показалось гораздо менее ярким событием. Дискуссия была скромной, а голосование прошло быстро и без возражений, что заметно отличалось от ситуации на собрании по поводу утверждения DSM-III, на котором велись оживленные споры и предпринимались попытки в последний момент внести изменения в руководство.

DSM-5 вышло из печати 19 мая 2013 года. Как процесс создания руководства, так и разрыв между версиями оказались самыми долгими: семь и девятнадцать лет соответственно. Однако такая отсрочка объясняется не противоречиями в команде. Скорее, она отражает тот беспрецедентный объем работы, который потребовалось осуществить для создания DSM-5. Новое издание библии психиатрии базируется на таком количестве данных, доказательств и обсуждений, которое превосходит четыре предыдущих издания, вместе взятых. Сто шестьдесят три эксперта, среди которых были психиатры, психологи, социологи, медсестры и защитники прав пациентов, посвятили работе сотни тысяч часов, проанализировали десятки тысяч статей и получили критерии диагностики от сотен практикующих врачей. Все (за исключением председателя и его заместителя) трудились безвозмездно.

Несмотря на то что процесс создания руководства сопровождался эмоциональными высказываниями, страхом и стремлением удовлетворить амбиции, в результате DSM-5 стало обновленной версией DSM-IV с небольшими изменениями. В пятом издании сохранилось большинство элементов, которые впервые ввел Спитцер в DSM-III, в том числе определение психического расстройства как последовательного и продолжительного проявления набора симптомов, вызывающего субъективный дистресс или препятствующего деятельности человека.

После публикации Джест написал: «Успешное издание нового диагностического руководства (в сжатые сроки и под пристальным вниманием общественности) – это безоговорочная победа психиатрии. В мае 2012 года казалось, что задача будет сложной, а в СМИ постоянно выходили статьи – преимущественно критические. Мы отвечали на критику конструктивно, без нападок на тех, из чьих уст она звучала. Если бы руководство оказалось неудачным, это стало бы пятном на репутации не только АПА, но и всей психиатрии в целом. DSM-5 является самой тщательно проверенной диагностической системой в истории медицины. Думаю, мы должны гордиться таким выдающимся достижением».

Я однозначно вхожу в число тех, кто гордится результатом. Но некоторых руководство сильно разочаровало. Сразу после издания DSM-5 Том Инсел, глава Национального института психического здоровья, опубликовал в блоге критическую статью, чем вызвал самую большую волну негодования в СМИ. Хотя его высказывание в информационную эру и поставило целостность нашей отрасли под угрозу, но оно дало возможность продемонстрировать настоящую силу и устойчивость современной психиатрии.

Навстречу плюрализму в психиатрии

Двадцать девятого апреля 2013 года психиатр правительства и директор крупнейшего в мире фонда психиатрических исследований написал в блоге: «Пациенты с ментальными заболеваниями заслуживают лучшего, чем DSM-5, поэтому Национальный институт психического здоровья США отныне будет проводить исследования, не опираясь на категории DSM». Заявление Тома Инсела тут же разлетелось по интернету. СМИ восприняли его как официальный отказ от DSM со стороны Национального института психического здоровья. Он будто бы сообщал всему миру, что диагнозы в психиатрии не являются научно обоснованными. Инсел выступил за создание новой диагностической системы, основанной на генетике, нейробиологии, нейронных цепочках и биомаркерах.

Он лелеял давнюю мечту психиатров, являющихся приверженцами биологического подхода, – выработать новые, основанные на использовании неврологических данных определения ментальных расстройств. Эту цель ставили перед собой еще полтора века назад Вильгельм Гризингер и его немецкие коллеги. Как мы знаем, большинство попыток биологической категоризации психических заболеваний оказались крайне неудачными. Сам Гризингер тоже не добился успеха в этом вопросе. Крепелин от отчаяния переключился на изучение симптомов и течения болезни. Фрейд изменил вектор и развил психоанализ. Теория функциональных фиксаций Эгаша Мониша, оправдывающая лоботомию, не подтвердилась. Теория Джона Кейда о том, что мания обусловлена токсинами, тоже не сработала. Ложной оказалась и надежда психиатров, являющихся приверженцами хроматографии, на розовые пятна. Бесспорное биологическое объяснение есть разве что у прогрессивного паралича (вызываемого бактериями – возбудителями сифилиса), пеллагры (один из видов авитаминоза; сочетание дерматита, диареи и деменции), а также, с недавних пор, у болезни Альцгеймера, некоторых форм деменции и психозов, являющихся следствием применения наркотических веществ. У нас есть разумное объяснение того, как в мозге развиваются различные зависимости и посттравматическое стрессовое расстройство, но на множество вопросов ответы пока не найдены. Да, зацепки, обнаруженные сторонниками биологического подхода, выглядят заманчиво, а их предположения звучат вполне правдоподобно, но, как правило, для толкования ментальных расстройств биологические теории ничуть не лучше психодинамических. Ни одно из направлений пока не предоставило убедительного и точного объяснения природы шизофрении, депрессии, тревожного и биполярного расстройств. Если уж нас чему-то и научило бесконечное колебание между мозгом и разумом, так это тому, что узкий взгляд обычно не дает ответов, поскольку психика человека устроена очень сложно.

Иронично, что за шестьдесят лет до того, как глава Национального института психического здоровья Том Инсел написал в блоге о необходимости заниматься исключительно биологической психиатрией, первый глава института Роберт Феликс раскритиковал этот подход и заявил, что Национальный институт психического здоровья не станет финансировать никакие биологические исследования (свое слово он, к сожалению, сдержал). Феликс призывал психиатров сосредоточиться на социальных патологиях, таких как бедность, расизм и семейные конфликты. Позже, в начале 1980-х годов, маятник психиатрии снова качнулся в сторону мозга благодаря достижениям в области визуализации, генетики и нейронаук. Тогда заведующий кафедрой психиатрии Йельского университета Мортон Райзер отметил: «Психиатрия была безмозглой, а стала неразумной».

Роберт Спитцер мастерски сохранял нейтралитет в вопросе, какому лагерю – биологическому или психодинамическому – отдать приоритет. Он создал диагностическую базу, которая учитывала либо обе точки зрения, либо не учитывала ни одной из них. Генетики, нейробиологии, нейронных цепочек и биомаркеров нет в DSM-5 вовсе не из-за невнимательности, предвзятости или преднамеренного отказа от биологической психиатрии – просто для их включения было недостаточно оснований. Их отсутствие – это, скорее, отражение ответственного и зрелого подхода к ментальным расстройствам, а также беспристрастного отношения составителей к психиатрическим теориям. В конце концов, была важна не новизна, а достоверность исследований.

Огромная амплитуда концептуальных колебаний на протяжении всей истории психиатрии подчеркивает значимость открытости и объективности Спитцера, поскольку наилучшие результаты достигались тогда, когда ученые избегали крайностей, находили баланс и работали со всеми эмпирическими данными независимо от их источника. И хотя сегодня по-прежнему можно найти специалистов, которые строго придерживаются психодинамической, биологической или социологической точки зрения, в целом психиатры пришли к пониманию того, что лучший способ понять и устранить ментальное расстройство – это исследовать психику и мозг одновременно.

Современных психиатров учат оценивать состояние пациентов как с помощью новейших нейробиологических методов, так и с учетом общепринятых надежных принципов работы с ментальными функциями. Они используют технологии визуализации мозга и внимательно слушают рассказы пациентов об их переживаниях, эмоциях и потребностях. Кен Кендлер, профессор психиатрии и генетики человека в Университете Содружества Виргинии, а также один из самых цитируемых из ныне живущих психиатров-исследователей, называет этот разносторонний и непредвзятый подход к ментальным заболеваниям плюралистической психиатрией.

В статье, опубликованной в 2014 году, он предостерегал нейропсихиатров от «ярого монизма», присущего психоаналитикам 1940-х и социальным психиатрам 1960—1970-х годов.

Все они рассматривали ментальные расстройства довольно узко – исключительно сквозь призму теории – и провозглашали свое учение единственно верным. Кендлер называет это «эпистемическим высокомерием» и отмечает, что лучшее лекарство от надменности – плюрализм, основанный на фактах.

Эрик Кандель, известный как один из инициаторов революции в психиатрии, на протяжении всей своей славной карьеры придерживался именно плюралистического подхода. Он стремился изучить нейробиологическую сторону памяти, однако на исследования его вдохновила вера в психодинамические теории Фрейда. Кандель всегда помнил, что психодинамический взгляд на сознание так же важен и необходим, как и биологический, даже если некоторые идеи Фрейда и ошибочны. Плюралистический подход Канделя отражен в статье «Психотерапия и единственный синапс», опубликованной в 1979 году в New England Journal of Medicine («Медицинский журнал Новой Англии»).

В этой публикации он отмечает, что психиатры, как правило, делятся на два типа: одним нужны исключительно биологические обоснования ментальных расстройств, другие же считают, что биология приносит мало практической пользы и будущее отрасли – за разработкой новых психотерапевтических методов. По его мнению, такое очевидное противоречие может способствовать научному прогрессу, поскольку рано или поздно сторонам придется найти компромисс. Статья Канделя, опубликованная в 2013 году в New York Times, говорит о том, что он по-прежнему остается сторонником плюрализма. В ней Кандель отвечает Дэвиду Бруксу, раскритиковавшему DSM-5:

Новая наука о разуме исходит из представления о том, что психика и мозг неразделимы. Мозг отвечает не только за относительно простые двигательные акты (такие как бег или прием пищи), но и за сложные формы поведения, которые мы считаем типично человеческими: мышление, речь, создание произведений искусства. С этой точки зрения психика представляет собой набор операций, выполняемых мозгом. Такой же принцип единства применяется и при изучении ментальных расстройств.

Кен Кендлер (слева) и Оливер Сакс. Нью-Йорк, 2008 (фотография любезно предоставлена Ив Вэгг, Психиатрический институт штата Нью-Йорк)

Так что же такое психическое заболевание? Нам известно, что при ментальных расстройствах проявляется один и тот же ряд симптомов; что у таких заболеваний есть характерные нейронные «подписи» в мозге и что многим расстройствам свойственны определенные паттерны мозговой активности. Теперь у нас есть некоторое понимание генетических основ психических заболеваний. Мы научились лечить страдающих ментальными расстройствами с помощью лекарств и разных видов соматической терапии, которые точечно воздействуют на симптомы и при этом никак не влияют на здоровых людей.

Мы выяснили, что состояние пациентов с определенными типами заболеваний можно улучшить с помощью соответствующих видов психотерапии, а без лечения эти люди испытывают мучения и становятся инвалидами или умирают. Таким образом, ментальные расстройства являются отклонениями от нормы, которые можно точно диагностировать; они обусловлены некой биологической причиной, продолжительны и оказывают на человека пагубное воздействие, но вместе с тем поддаются лечению. Думаю, такая характеристика подходит для любого заболевания.

В то же время ментальные расстройства являются уникальными заболеваниями. Мозг – это единственный орган, страдающий так называемой «экзистенциальной болезнью», то есть на его деятельность влияют не только физические факторы, но и неосязаемые. Болезни любого другого органа в человеческом теле обусловлены физическими факторами: токсинами, инфекциями, травмами – и только мозг заболевает от одиночества, унижения или страха. Увольнение с работы или развод способны вызвать депрессию. Если вы увидели, как вашего ребенка сбивает машина или как ваши пенсионные сбережения исчезают из-за финансового кризиса, у вас может развиться ПТСР. Мозг – интерфейс между бесплотным и органическим, где чувства и воспоминания, которые вплетаются в неосязаемую ткань жизненного опыта, переходят в область молекулярной биохимии. Ментальное расстройство – это не только заболевание, но еще и экзистенциальное состояние. И в этой своеобразной двойственности кроются все потрясения и перспективы моей профессии, а также всепоглощающее увлечение человеческим поведением и психическими заболеваниями.

И неважно, насколько продвинутыми станут биологические исследования, технологии визуализации мозга и генетические возможности – они все равно вряд ли когда-нибудь полностью заменят психодинамический элемент, присущий экзистенциальным заболеваниям. Толкование личных аспектов ментального расстройства сочувствующим врачом всегда будет неотъемлемой частью профессии, даже если речь идет о болезнях с выраженными биологическими причинами, например о расстройствах аутистического спектра или болезни Альцгеймера.

В то же время исключительно психодинамического подхода к ментальному расстройству никогда не будет достаточно для объяснения нейронных и физиологических отклонений. Только при сочетании чуткого отношения и всех доступных биологических данных специалисты могут рассчитывать на определение наиболее эффективного метода лечения.

Позиция Тома Инсела мне очень близка: безусловно, я тоже хочу, чтобы мы стали лучше понимать нейробиологическую основу ментальных расстройств. Тем не менее я считаю, что главные успехи в психиатрии достигались тогда, когда мы не поддавались эпистемическому высокомерию и оставались открытыми всевозможным идеям, часто противоположным. DSM-5 – это не неудачный проект сторонников биологической психиатрии и не символ возвращения к психодинамическим концепциям, а самый настоящий триумф плюрализма. После того как Инсел опубликовал ту провокационную запись в блоге, я ему позвонил. Мы обсудили ситуацию и договорились выпустить совместное заявление АПА и Национального института психического здоровья, котороеуспокоило бы и пациентов, и производителей препаратов: DSM-5 остается общепринятым стандартом для оказания клинической помощи, по крайней мере до тех пор, пока научный прогресс не потребует его обновления или замены.

После выпуска DSM-5 в мае 2013 года произошло нечто удивительное. Критики и СМИ замолкли. Оказалось, что споры и скандалы перед публикацией DSM-5 были обусловлены неверным представлением о процессе создания руководства и стремлением повлиять на его итоговое содержание. Конечно, впоследствии вопросы критиков в сфере психиатрии (и не только) выражали объяснимое разочарование: «А что было бы, если бы у АПА было другое руководство? А если бы перечень составлялся по-другому? А что, если расстройство определяется другими критериями, отличными от официально принятых?» Несмотря на все это, было ясно, что DSM-5 прекрасно удовлетворяет потребности как пациентов, так и специалистов в области защиты психического здоровья.

Жаркий и продолжительный конфликт, разгоревшийся в интернете и СМИ, дал понять, что психиатрия укоренилась в нашей культуре. Она пронизывает главные социальные институты и преображает повседневность. DSM-5 – это не просто сборник медицинских диагнозов, а общедоступный документ, который помогает нам определиться с пониманием самих себя и своего образа жизни.

Глава 10. Конец стигматизации. Будущее психиатрии

Наши родные и друзья должны понять, что сотне миллионов американцев, страдающих психическими заболеваниями, еще можно помочь. Мы абсолютно точно способны выздороветь, стать счастливыми и построить здоровые отношения.

Патрик Кеннеди, конгрессмен, о своем диагнозе «биполярное расстройство»

Как так получается, что нам сочувствуют при проблемах с любым органом, кроме мозга?

Руби Уэкс

Никто не должен узнать

Мне посчастливилось застать самые значительные положительные перемены за всю историю существования моей медицинской специальности. Из отрасли, в которой процветал культ психоанализа, она превратилась в научную дисциплину, изучающую мозг.

Сорок лет назад, когда моей двоюродной сестре Кэтрин, страдающей ментальным расстройством, потребовалось лечение, я был категорически против обращения в известные психиатрические учреждения, поскольку боялся, что там лишь усугубят ситуацию. Сегодня я бы без колебаний отправил ее в психиатрическое отделение любого крупного медицинского центра. Я собственными глазами видел прогресс в нашей отрасли, поскольку сам непосредственно работал с пациентами и занимался соответствующими исследованиями. Но, к сожалению, несмотря на этот прогресс, помочь удается не всем.

Вскоре после того, как я стал заведующим кафедрой психиатрии в Колумбийском университете, меня попросили проконсультировать Ким, женщину шестидесяти шести лет. Она попала в нашу больницу с серьезной кожной инфекцией, которую, по всей видимости, долго не лечила, – мне показалось это странным, ведь миссис Ким была образованной и состоятельной дамой. Женщина окончила медицинский институт и вышла замуж за видного азиатского промышленника, а значит, могла позволить себе самое лучшее медицинское обслуживание.

Во время беседы с ней я быстро понял, зачем к пациентке с кожной инфекцией вызвали психиатра. Я попытался спросить ее, как она себя чувствует, – она стала кричать что-то бессвязное и гневно размахивать руками. Я молча наблюдал за Ким, а она говорила сама с собой. Вернее, с несуществующими людьми. Поскольку наш разговор не сложился, я решил пообщаться с ее семьей. На следующий день ко мне в офис пришли ее муж и взрослые дети: сын и дочь. Говорить со мной они явно не хотели. Информацию из них пришлось вытягивать. Выяснилось, что по окончании медицинского института у миссис Ким появились симптомы шизофрении.

Семья стыдилась ее заболевания. Несмотря на богатство, ни муж, ни родители даже не пытались ее лечить. Вместо этого они сделали все возможное, чтобы никто не узнал о ее позорном диагнозе. Миссис Ким отвели комнаты в крыле просторного дома и запирали ее там каждый раз, когда к ним приходили гости. У этой женщины было медицинское образование, но работать по специальности она никак не могла. Миссис Ким редко выходила из дому, а если и выходила, то всегда ненадолго. Но потом у нее появилась сыпь. Близкие перепробовали все безрецептурные средства, но сыпь не прошла, а стала быстро распространяться. Они перепугались и вызвали семейного врача. Увидев, что тело женщины усеяно гнойными нарывами, доктор стал просто умолять отвезти ее в больницу. Там миссис Ким диагностировали тяжелую форму стафилококковой инфекции.

Я в шоке повторил все, что мне рассказали: тридцать с лишним лет родственники запирали женщину дома, чтобы избежать публичного осуждения. Они, ничуть не смутившись, кивнули. Я просто не мог в это поверить. Казалось, это сюжет романа Шарлотты Бронте, а не реальная история, происшедшая в Нью-Йорке двадцать первого века. Я прямо сказал членам семьи миссис Ким, что не лечить ее – жестоко и аморально (хоть, к сожалению, и законно), и попытался уговорить их положить женщину в психиатрическое отделение больницы, где ей окажут помощь. Немного поколебавшись, родственники отказались.

Они объяснили, что, даже если врачам удастся ее вылечить, обусловленные лечением изменения все равно окажут разрушительное воздействие на их жизнь и положение в обществе. Семье придется объяснять друзьям и знакомым, почему миссис Ким снова вышла в свет после такого долгого отсутствия, и неизвестно, что она расскажет и как себя поведет. Близкие настолько боялись стигмы психического расстройства и перспективы столкнуться с социальными последствиями признания проблемы, что были готовы оставить эту умную женщину больной и недееспособной, результатом чего стало бы необратимое разрушение мозга.

Несколько поколений назад главными препятствиями при лечении ментальных расстройств являлись неэффективные методы, сомнительные критерии диагностики и устаревшая теория происхождения подобных заболеваний. Сегодня же камень преткновения не пробел в научных знаниях и не дефицит медицинских возможностей, а социальная стигма, порожденная многочисленными провалами в области психиатрии и ее репутацией (теперь уже ясно, что неоправданной) нежеланной падчерицы медицины.

И хотя мы живем во времена беспрецедентной толерантности к разным расам, религиям и сексуальным ориентациям, ментальные расстройства – заболевания, которые затрагивают каждого четвертого, – по-прежнему считаются позорными. Представьте, что друзья пригласили вас на свадьбу, но вы не можете прийти к ним из-за болезни. Чем вы предпочли бы объяснить свое отсутствие: мочекаменной болезнью или маниакальным эпизодом; растяжением мышц спины или панической атакой; мигренью или похмельем после запоя?

Я почти каждый день сталкиваюсь с проявлениями подобного стыда. Многие из наших пациентов готовы платить из своего кармана, а не пользоваться медицинской страховкой: они боятся, что кто-нибудь узнает об их лечении в психиатрической клинике. Некоторые отказываются туда приходить и настаивают на частных приемах в кабинетах, где ничто не указывает на мою специальность. Часто люди приезжают на консультации в Нью-Йорк из Южной Америки, с Ближнего Востока или из Азии, чтобы никто в их стране не узнал, что они пользуются услугами психиатра.

Несколько лет назад я выступал на Манхэттене. Мероприятие устроили с целью сбора средств на исследование ментальных расстройств. После него я общался с участниками – умными, успешными и коммуникабельными людьми, которых лично пригласила известная светская львица Сара Фостер. Ее сын, страдавший шизофренией, покончил с собой, когда учился в старших классах школы. Гости открыто восхищались самоотверженными стараниями Сары, направленными на то, чтобы повысить осведомленность о психических заболеваниях, но в то же время никто из них не признался, что когда-либо сам сталкивался с подобными расстройствами. Такие заболевания воспринимались как геноцид в Судане или цунами в Индонезии, то есть как серьезная проблема, заслуживающая общественного внимания, но не затрагивающая высшее общество.

Через несколько дней мне позвонила одна из участниц, редактор издательства, и попросила ей помочь. Насколько мне стало ясно из разговора, она потеряла интерес к работе, стала часто нервничать и плакать, у нее появилась бессонница. Может, это кризис среднего возраста? Я назначил ей прием и в итоге диагностировал у нее депрессию. Но, когда мы договаривались о встрече, она твердила, что никто не должен узнать о ее проблемах, а напоследок попросила: «Пожалуйста, ничего не говорите Саре!»

На следующий день мне позвонила другая участница мероприятия, сотрудница частной инвестиционной компании. Ее сын бросил аспирантуру, чтобы основать собственную фирму, и женщина переживала из-за этого, хоть и восхищалась его предпринимательской жилкой. Дело в том, что молодой человек загорелся идеей создать приложение, которое положит конец бедности на планете, и в этот период вел себя нестабильно и почти не спал. Впоследствии мои первоначальные предположения подтвердились: это была завязка маниакального эпизода.

Потом мне звонили и другие гости Сары, чьи супруги страдали различными зависимостями, братья и сестры – тревожностью, а родители – деменцией. Кого-то беспокоило, что с ними по-прежнему живут взрослые дети. Всем им требовалась помощь. Ко мне обратилась почти половина тех, кто находился на том мероприятии, включая владельца ресторана, где оно проходило.

Все мои собеседники были образованными и обеспеченными людьми, которые могли получить отличную медицинскую помощь. В случае возникновения проблем с дыханием или продолжительной лихорадки они наверняка связались бы с личным врачом или каким-нибудь авторитетным доктором. Но ментальные расстройства – другое дело.

Из-за существующей стигмы люди не обращались за медицинской помощью до тех пор, пока случайно не познакомились с психиатром. А самое удивительное, что они не хотели, чтобы Сара узнала об их трудностях, хотя после потери сына она как раз и занималась повышением осведомленности общества в области ментальных расстройств.

Пора избавиться от этой стигмы. И теперь есть все основания думать, что у нас все получится.

Сократить разрыв

Диагноз «психическое расстройство» может всерьез ударить по самооценке: доктор словно выжигает у вас на лбу позорное клеймо. Эта стигма так же пагубна, как и другие предрассудки прошлого, связанные с заболеваниями, которые некогда считались отвратительными: эпилепсией, проказой, оспой, раком или СПИДом (относительно недавно – еще и с лихорадкой Эбола). Раньше те, кого поражали эти болезни, становились изгоями, но со временем научный прогресс позволил определить истинную природу возникновения данных недугов. Общество осознало, что они не являются следствием аморального образа жизни и божьей карой. Когда медицина выявила причины появления и предложила эффективные методы лечения этих заболеваний, стигма в их отношении стала исчезать. Сегодня игроки НФЛ надевают розовое на игры, чтобы поддержать больных раком груди, в каждом крупном городе собирают средства на борьбу со СПИДом, есть Всемирный день распространения информации о проблеме аутизма. Общественное мнение изменилось, когда люди стали открыто говорить о своих ментальных расстройствах – и, что самое важное, поверили в то, что врачи поймут их и смогут помочь.

Первый реальный шанс искоренить стигму, связанную с психическими заболеваниями, появился как раз благодаря тому, что большинство ментальных расстройств можно успешно диагностировать и вылечить.

Тем не менее предрассудки не исчезли, поскольку люди не обращают особого внимания на прогресс в нашей профессии, замечая лишь достижения в лечении рака, СПИДа и сердечно-сосудистых заболеваний. И, что более важно, они просто не верят, что психиатрия действительно продвинулась вперед.

Сегодня врачи, занимающиеся лечением ментальных расстройств, работают вместе с другими специалистами и берутся за эти заболевания так же, как за любые другие. Они могут прописать лекарства или назначить электросудорожную терапию наряду с проверенными видами психотерапии, а также порекомендовать и научно обосновать изменение рациона, режима сна, физической активности и в целом образа жизни для снижения риска возникновения ментального заболевания или смягчения его проявлений. Психиатры постоянно взаимодействуют с другими врачами и могут делегировать какие-то этапы лечения пациента представителям смежных специальностей: психологам, соцработникам, реабилитологам. Они откровенно общаются с пациентами и сопереживают им. Отсюда и хорошие результаты.

У современных специалистов широкий взгляд на ментальные расстройства, включающий нейронауки, психофармакологию, генетику, психотерапию и ряд психосоциальных методов, позволяющих понять уникальную историю каждого пациента и лечить его по индивидуальной схеме.

В прошлом многие считали, будто студенты идут в психиатрию, чтобы решить собственные проблемы, – такое убеждение было распространено даже в медицинской среде. Иногда эта специальность оказывалась запасным аэродромом для тех, кто не справлялся с другими дисциплинами (так по-прежнему происходит в некоторых странах Азии и Ближнего Востока). Но теперь времена изменились.

Сейчас психиатрия сражается с другими медицинскими специальностями за лучших начинающих врачей. В 2010 году мы пытались заманить к себе Мохсина Ахмеда – талантливого доктора медицины и философии. Он как раз рассматривал возможность подачи заявки на обучение по программе психиатрии в Колумбийском университете. Ранее Мохсин защитил докторскую диссертацию по нейробиологии под руководством известного ученого, и тот назвал его одним из самых одаренных аспирантов, с которыми ему когда-либо доводилось работать.

Ахмед был ценным специалистом и мог выбрать любую учебную программу в стране. Мохсина интересовала психиатрия, но что-то его останавливало. Я несколько раз общался с Ахмедом во время собеседований и приложил все усилия, чтобы профессия увлекла его так же сильно, как и меня. Я рассказывал о том, что нейронауки преобразили психиатрию, но в то же время врачи по-прежнему могут напрямую взаимодействовать с пациентами. В конце концов Мохсин выбрал психиатрический профиль и поступил в Колумбийский университет. Я был в восторге. Но уже через полгода он засомневался в выборе специальности и заявил, что хочет изучать неврологию.

Я тут же назначил ему встречу. Ахмед объяснил, что очарован сложностью и загадочностью ментальных расстройств, но его удручает клиническая практика. «Мы всё еще ставим диагнозы исходя из симптомов и оцениваем эффективность лечения не лабораторными измерениями, а обследованиями пациента, – сказал он. – А я хочу получать реальные ответы на вопросы, почему мой пациент болен и как именно предложенные методы лечения воздействуют на его мозг».

Что я мог ему возразить? Те же самые справедливые аргументы приводили все психиатры – от Вильгельма Гризингера до Тома Инсела. И все же я объяснил, что разрыв между психологическими конструктами и нейробиологическими механизмами сокращается. Объять и то и другое возможно. Это доказывали Эрик Кандель, Кен Кендлер и другие ученые с мировыми именами.

Самое впечатляющее исследование в области психиатрии двадцать первого века было связано с нейронауками, и сегодня у всех ведущих специалистов в нашей сфере есть либо биологическое, либо неврологическое образование. В то же время наблюдается постепенное развитие психотерапии. Пионер психодинамики Аарон Бек адаптировал когнитивно-поведенческую терапию, одну из наиболее эффективных форм психотерапии для лечения депрессии, к устранению симптомов шизофрении. Это выдающееся достижение для ученого любого возраста, особенно потрясающее для неутомимого исследователя, которому уже за девяносто.

Я сказал Ахмеду, что именно его поколение наконец устранит разрыв между психологическими конструктами и биологическими механизмами, а учитывая его способности и стремления, именно он мог бы стать в этом деле первопроходцем. Сегодня Ахмед – один из лучших наших практикантов в области психиатрии. У него собственный инновационный проект, посвященный патофизиологии ментальных расстройств. Как ни странно, несмотря на пристрастие к нейробиологическим исследованиям, Мохсин оказался чутким и грамотным психотерапевтом, действительно умеющим общаться с пациентами. На мой взгляд, он олицетворяет психиатра двадцать первого века. Он не мозгоправ и не решает все вопросы таблетками. Мохсин Ахмед – эмпатичный и разносторонний специалист.

От «Психо» до «Мой парень – псих»

В медицине появились необходимые научные знания и клинические возможности для лечения ментальных расстройств, а также талантливые специалисты. Осталось изменить массовую культуру и отношение общества к психическим заболеваниям и отрасли, которая занимается их лечением, – это последняя и, похоже, самая сложная задача.

Голливудский стереотипный образ маньяка-убийцы закрепился в сознании зрителей после выхода в 1960 году фильма Альфреда Хичкока «Психо». Главный герой, психически больной хозяин мотеля Норман Бейтс, слышит голос покойной матери, переодевается в ее наряд и жестоко убивает людей. Разумеется, такой сюжет кардинально отличается от клинической реальности, но с тех пор, как «Психо» стал одним из самых коммерчески успешных фильмов ужасов, в кинематографе появилось множество убийц-психопатов: от Майкла Майерса из «Хэллоуина» и Фредди Крюгера из «Кошмара на улице Вязов» до Конструктора из «Пилы».

Кроме того, в кино психиатров и других специалистов в области ментального здоровья издавна было принято изображать как странных, невежественных и даже жестоких. Началось это с фильмов «Шок» (1946) и «Змеиная яма» (1948), показывающих ужасы лечебниц для душевнобольных, а продолжилось множеством других. Примеры: «Пролетая над гнездом кукушки», «Молчание ягнят» (в фильме директор психиатрической больницы показан как высокомерный манипулятор), «Прерванная жизнь» (где персонал лечебницы для душевнобольных игнорирует реальные проблемы молодых пациенток), «Готика» (здесь мы видим жуткую психиатрическую больницу с директором-садистом), «Остров проклятых» (где показана не менее жуткая лечебница и ее надменные и агрессивные сотрудники), «Побочный эффект» (фильм про психиатров-манипуляторов и жадные фармацевтические компании) и даже «Терминатор-2» (врачи психиатрической клиники показаны бездушными и глупыми, а не сочувствующими или компетентными).

Но в последние годы Голливуд начал показывать людей, страдающих ментальными расстройствами, и отношение к ним специалистов с другой стороны. Так, в фильме Рона Ховарда «Игры разума» раскрывается трогательная история Джона Нэша, лауреата Нобелевской премии, болевшего шизофренией. Другой пример – популярный сериал «Родина», где блестящий аналитик из ЦРУ (ее играет Клэр Дейнс) страдает биполярным расстройством, а поддерживает ее умная и заботливая сестра-психиатр. Этот сериал стоит смотреть не только из-за интересного сюжета и прекрасной актерской игры, но еще и потому, что там очень точно изображены последствия ментального расстройства и процесс лечения. При этом «Родина» доказывает, что психическое заболевание не является препятствием для достижения высокого профессионального уровня.

В фильме «Мой парень – псих», номинированном на премию «Оскар», показаны привлекательные персонажи с ментальными расстройствами. У них есть четкие цели в жизни, и заболевания не определяют их личность. Получив «Оскара» за лучшую женскую роль, Дженнифер Лоуренс заявила: «Если у вас астма, вы принимаете лекарства от астмы. Если у вас диабет, вы принимаете лекарства от диабета. Но если вам вдруг понадобилось принимать лекарства для лечения психического расстройства, вас тут же подвергнут стигматизации».

Ее партнер по фильму Брэдли Купер, сыгравший молодого человека, который пытается восстановиться после мощного приступа биполярного расстройства, после съемок стал отстаивать права людей с психическими заболеваниями. Я никогда не забуду, что Брэдли сказал мне в 2013 году на конференции по вопросам ментального здоровья, которая проходила в Белом доме: «Работа над фильмом напомнила мне о старом школьном друге, который был психически нездоров. Я осознал, с чем ему приходилось иметь дело, и мне стало стыдно за то, что я не пытался его понять и никак не поддерживал. Мне стало интересно, сколько людей точно так же почти ничего не знают о ментальных расстройствах, и я подумал, что могу рассказать им всем, чему этот фильм научил меня».

Актриса Гленн Клоуз является олицетворением положительных перемен в отношении Голливуда к психическим заболеваниям. Двадцать пять лет назад она поразила всех образом маньячки с пограничным расстройством личности, убивающей домашних животных и людей, в фильме «Роковое влечение». Сегодня она громче и чаще других в развлекательной индустрии говорит о психических заболеваниях. Гленн основала некоммерческую организацию Bring Change 2 Mind, миссия которой – «положить конец стигме и дискриминации людей, страдающих ментальными расстройствами». Клоуз путешествует по стране, рассказывая о методах лечения таких заболеваний и исследованиях в области психиатрии. А занялась она этим потому, что проблема затронула семью Гленн: у ее сестры Джесси – биполярное расстройство, а у племянника Калена – шизоаффективное расстройство.

Многие знаменитости выразили готовность открыто говорить о собственном опыте лечения психических заболеваний. Автор множества бестселлеров, писательница Даниэла Стил, основала фонд в память о своем сыне Нике Трейне, страдавшем биполярным расстройством и покончившим жизнь самоубийством. Телеведущие Дик Кэвитт и Майк Уоллес смело рассказали о своей борьбе с депрессией, а актриса Кэтрин Зета-Джонс – о госпитализации в связи с биполярным расстройством. Китти Дукакис, супруга кандидата в президенты США Майкла Дукакиса, написала книгу о том, как электросудорожная терапия помогла ей справиться с депрессией.

Мне посчастливилось лично познакомиться с Джейн Поли. Бывшая ведущая утреннего шоу Today описала свою жизнь с биполярным расстройством в книгах «Надпись на небе» (Skywriting) и «Жизнь зовет» (Your Life Calling). Джейн вспоминает, что в том городке в штате Индиана, где она выросла, о таком заболевании не слышали и уж тем более не говорили, поэтому частые перемены настроения ее не смущали. В пятьдесят один год ее положили в психиатрическое отделение больницы после того, как прием стероидного препарата преднизолона спровоцировал тяжелый маниакальный эпизод. Эта неожиданная госпитализация наконец вынудила Поли разобраться в истории аффективных расстройств в ее семье и помогла понять, что она на протяжении многих лет испытывала симптомы биполярного расстройства, сама того не осознавая. Она могла держать проблемы в тайне, но вместо этого приняла смелое решение о них рассказать.

Другие знаменитости способствуют публичному обсуждению стигмы психических заболеваний тем, что сами становятся ее жертвами. Робин Уильямс, один из самых талантливых комиков своего поколения, в шестьдесят три года попытался вскрыть себе вены, а затем повесился на ремне в собственной спальне. Поклонники его творчества были в шоке: человек, подаривший миру столько радости, по всей видимости, большую часть жизни боролся с тяжелой депрессией. Его самоубийство – ужасная трагедия, однако после этого СМИ стали приглашать специалистов в области психического здоровья и обсуждать с ними этот жуткий парадокс: человек, которого, казалось, любили все, чувствовал, что ему незачем жить.

Вот еще одно свидетельство изменения культурных установок: ментальным расстройствам начал уделять особое внимание выходец из самой известной семьи в американской политике Патрик Джозеф Кеннеди – младший сын Эдварда Кеннеди, сенатора от штата Массачусетс, и племянник президента Джона Кеннеди. Когда Патрику был двадцать один год, его избрали в Палату представителей от штата Род-Айленд – так он стал самым молодым представителем рода Кеннеди на политическом посту. Это случилось в 1988 году, а в 1994 году его избрали в Конгресс США.

Я познакомился с Патриком в 2006 году на благотворительном мероприятии, которое проходило в доме нашего общего друга. Тогда Патрик все еще был членом Конгресса, но его замечательная политическая карьера была омрачена сплетнями об интоксикации и эмоциональной нестабильности. В мае 2005 года он на автомобиле врезался в ограждение на Капитолийском холме, а вскоре после этого лег в клинику Мэйо на детоксикацию и реабилитацию. При первой встрече он показался мне приятным, но рассеянным и непоследовательным, – я предположил, что это симптомы биполярного расстройства.

Через пять лет мы увиделись на мероприятии, посвященном охране психического здоровья, и меня поразило то, насколько Патрик изменился. Он был собранным, сосредоточенным и отзывчивым. Выяснилось, что все дело в эффективном курсе лечения биполярного расстройства и прекращении злоупотребления психоактивными веществами. Патрик Кеннеди стал вести здоровый образ жизни и прекрасно себя чувствовал. Еще через год мы встретились в Нью-Йорке, на вечеринке по случаю помолвки. Он отвел меня в сторону и сказал, что следующий этап своей карьеры хочет посвятить вопросам ментальных расстройств и зависимостей.

Это меня вдохновило: уже на следующий день я решил баллотироваться на пост президента АПА, так как думал, что Патрик был бы идеальным напарником для выполнения моей собственной миссии по устранению стигмы ментальных расстройств и повышению осведомленности людей в области психиатрии. С тех пор мы с Патриком вместе работали над множеством законопроектов, связанных с ментальным здоровьем, в том числе над окончательным вариантом законов «О равенстве статуса психических расстройств», «О защите пациентов и доступном медицинском обслуживании», «О психологической помощи семьям, находящимся в кризисе». Мы также объединили свои усилия для того, чтобы рассказывать обществу о реальном положении дел в области ментальных расстройств, зависимостей и психиатрической помощи. Патрик стал, пожалуй, самым заметным и красноречивым представителем этой сферы – и, кроме того, первым политиком, который так открыто и позитивно рассказывал о собственном опыте борьбы с ментальным расстройством.

Слева направо: вице-президент Джо Байден, автор этой книги и бывший конгрессмен Патрик Кеннеди на праздновании пятидесятилетия со дня принятия закона «Об общественном психическом здоровье» в Президентской библиотеке-музее Джона Ф. Кеннеди в Бостоне, 25 октября 2013 года (фотография Эллен Даллагер, Американская психиатрическая ассоциация, 2014)

К Патрику Кеннеди, Брэдли Куперу, Гленн Клоуз и Джейн Поли присоединились и другие знаменитости, в том числе Алан Алда, Голди Хоун и Арианна Хаффингтон. Они используют свою популярность и авторитет для того, чтобы люди как можно больше узнали о психических заболеваниях. Для начала это неплохо, но избавиться от стигмы мы сможем лишь тогда, когда общество окончательно убедится в том, что медицина понимает природу ментальных расстройств и врачам известны эффективные способы их лечения. К счастью, еще более впечатляющие достижения в сфере психиатрии не за горами.

Светлое будущее

История психиатрии за последние двести лет – это долгие периоды застоя, которые перемежались резкими, кардинальными переменами, причем не всегда в лучшую сторону. Но теперь мы живем в эпоху научных достижений, а значит, нас ждет поток инноваций, и они будут поразительнее всех предыдущих.

Одно из наиболее многообещающих направлений исследований – генетика. Уже не вызывает сомнений тот факт, что ни один ген сам по себе не отвечает за какое-то конкретное ментальное расстройство; с помощью все более мощных методов мы начинаем понимать, как именно генные сети формируют риск развития душевных болезней. Эти генетические «подписи» позволят ставить пациентам более точные диагнозы, а также как можно раньше выявлять предрасположенность к тяжелым психическим заболеваниям и вовремя принимать профилактические меры.

Семья Гленн Клоуз – это один из первых примеров применения генетики в психиатрии. В 2011 году ее сестра Джесси и племянник Кален согласились принять участие в исследовании, которое проводила Дебора Леви, психолог из Гарвардского университета, в больнице Маклина в Массачусетсе. Генетический анализ их ДНК с помощью методов типа ROMA показал, что у обоих – редкий генетический вариант, при котором появляются дополнительные копии определенного гена, синтезирующего фермент – метаболизатор глицина. Глицин – это аминокислота, которая помогает контролировать активность возбуждающего нейромедиатора глутамата, связанного с ментальными расстройствами. Из-за дополнительных копий у Джесси и Калена наблюдался дефицит глицина, так как их организм в избыточном количестве вырабатывал метаболизирующий его фермент. На фоне приема глицина проявления психиатрических симптомов заметно смягчились – похожим образом у пациента проходит лихорадка под воздействием аспирина. Как только они перестали принимать глицин, состояние снова ухудшилось.

Проведение генетического анализа их ДНК для определения конкретного лекарства, которое могло бы уменьшить проявления симптомов ментального расстройства, стало одним из первых случаев применения персонализированной медицины в нашей отрасли. Такая методика может революционным образом изменить диагностику и лечение психических заболеваний.

Думаю, в скором будущем появятся эффективные диагностические тесты для выявления ментальных расстройств. Кстати, помимо генетического анализа, существует еще несколько многообещающих технологий, которые можно использовать в диагностике и при выборе способов лечения, например электрофизиология (где по принципу ЭКГ показывается активность мозга), серология (позволит проводить анализ крови, аналогичный тестам на холестерин или простатический специфический антиген) и нейровизуализация (с помощью МРТ и ПЭТ определяются характерные структуры и активность мозга). Недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило использование ПЭТ для выявления болезни Альцгеймера, а значит, вместо недостоверных заявлений Дэниэла Амена об эффективности ОФЭКТ-диагностики для выявления психических расстройств мы получим научно проверенные методы с использованием процедур визуализации мозга.

Прогресс достигается и в области разработки новых препаратов, которые создаются с более глубоким пониманием того, как они будут действовать на мозг. Заметны успехи и в мозговой стимуляции (методике лечения, которая была введена в практику как электросудорожная терапия). Ученые изобрели два новых, гораздо менее инвазивных, чем ЭСТ, способа стимуляции мозга: транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) и транскраниальную стимуляцию постоянным током. В первом случае используются магнитные поля, во втором – слабый электрический ток. Оба метода позволяют повышать или снижать церебральную активность. При этом они не вызывают судорог, неинвазивны и не требуют анестезии. Их можно применять для точечного воздействия на конкретные участки мозга, которые считаются источниками симптомов психоза, депрессии и тревожности.

Пациентам с тяжелыми и трудноизлечимыми психическими заболеваниями, которым не помогают препараты и вышеупомянутые методы стимуляции, новую надежду дает глубокая стимуляция мозга (ГСМ) – инвазивная процедура, требующая имплантации в определенную нервную структуру электрода, для чего привлекаются нейрохирурги. ГСМ успешно используется в крайних случаях для лечения тяжелых форм обсессивно-компульсивного расстройства и депрессии, а также неврологических заболеваний, таких как торсионная дистония и болезнь Паркинсона.

Наиболее обнадеживающие психотерапевтические исследования проводятся в области когнитивной нейробиологии, изучающей «программное обеспечение» мозга. Работа в этой сфере проливает свет на нейронные основы психических функций: и тех, что можно изменить с помощью лечения разговорами, и тех, что не поддаются данному методу. Мы начинаем понимать конкретные нейропсихологические процессы, задействованные в ходе психотерапии, и можем использовать эти сведения для тонкой настройки соответствующих техник, чтобы применять их только в тех условиях, в которых они с большой долей вероятности окажутся полезными.

Некоторые исследователи повышают эффективность лечения разговорами, объединяя его с определенными препаратами. Антидепрессанты, нейролептики и анксиолитики часто применяются для облегчения симптомов, препятствующих благотворному влиянию разговоров: трудно осмысленно взаимодействовать, когда у вас возникают психотические мысли или голоса в голове, когда вы находитесь в тяжелой депрессии или парализованы тревогой. Лекарства, улучшающие обучаемость и нейропластичность, могут повысить эффективность психотерапии и сократить количество сеансов, необходимых для серьезных изменений.

Один из примеров такого синергетического эффекта – сочетание когнитивно-поведенческой терапии с препаратом «D-циклосерин», который первоначально был одобрен для лечения туберкулеза. Ученые обнаружили, что это лекарство способствует повышению обучаемости, поскольку воздействует на рецепторы глутамата в головном мозге. По всей видимости, «D-циклосерин» повышает эффективность когнитивно-поведенческой терапии. Сочетание медикаментов и психотерапии также успешно применяется для лечения пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, тревожными расстройствами и ПТСР.

А вот еще один недавний пример из практики моего коллеги Скотта Смолла – невролога из Колумбийского университета. Скотт выяснил, что концентрированный экстракт флаванолов из какао-бобов значительно улучшает состояние людей с возрастными нарушениями памяти благодаря стимуляции нейронной активности в гиппокампе. Такие нутрицевтические соединения могут обеспечить новый подход к когнитивной реабилитации.

Кроме того, появляются приложения для мобильных устройств, которые помогают пациентам соблюдать режим лечения, обеспечивают вспомогательную терапевтическую поддержку и позволяют поддерживать виртуальную связь со специалистом в области психического здоровья. Например, Дэвид Кимхи, директор лаборатории экспериментальной психопатологии Колумбийского университета, разработал мобильное приложение для больных шизофренией. Если слуховые галлюцинации усиливаются, они могут запустить когнитивно-поведенческий сценарий на телефоне, который помогает справиться с симптомами.

Экран 1: Вы сейчас слышите голоса? [Да / Нет]

Экран 2: Насколько они громкие? [1–100]

Экран 3: Что вы хотите сделать?

Выполнить упражнение для расслабления

Заняться чем-то приятным

Изучить причины

Ничего

Экран 4.1: Упражнение для расслабления [Выполнить дыхательное упражнение продолжительностью 45 секунд]

Ричард Слоан, отвечающий за поведенческую медицину на психиатрическом отделении Колумбийского университета, отслеживает биосигналы пациентов (частоту сердечных сокращений, кровяное давление, дыхание, температуру, мышечное напряжение). Он надевает на них жилеты или браслеты с датчиками, которые передают данные в реальном времени, – это позволяет увидеть на экране эмоциональное состояние человека.

Психиатрия прошла долгий путь с тех пор, когда душевнобольных заковывали в цепи и держали в холодных камерах или выставляли напоказ как диковинных существ. В ее истории было много тяжелых испытаний и позорных страниц, но теперь представители моей профессии занимаются научно обоснованным и эффективным лечением ментальных расстройств. Благодаря этому поправляется все больше людей, а выздоровление пациента – самый приятный момент в работе психиатра. Ведь зачастую удается не просто уменьшить проявления симптомов, а полностью изменить жизнь человека.

Несколько лет назад у меня была пациентка, страдающая расстройством, похожим на случай Эбигейл Аберкромби. У девушки часто случались панические атаки, из-за чего она двадцать лет была привязана к дому. Поначалу мне приходилось навещать пациентку, потому что она напрочь отказывалась покидать свою квартиру на Манхэттене. Когда же девушка наконец решилась прийти в мой кабинет, она оставила велосипед у самого входа и села рядом с открытой дверью, чтобы в любой момент сбежать. Теперь же она с мужем занимается пешим туризмом, общается с друзьями и водит детей в школу. «У меня такое ощущение, будто мой мир увеличился в сто раз», – говорит девушка.

Лечил я и пятидесятилетнего мужчину, который почти всю жизнь пребывал в депрессии и дважды пытался покончить с собой. Он несколько раз бросал работу, а его романтические отношения быстро рушились. После двух месяцев терапии и лечения антидепрессантами он почувствовал, что мрачная пелена начинает спадать, и спросил: «Это что, вот так люди живут? Вот так себя чувствуют?»

Мой друг Эндрю Соломон годами страдал суицидальной депрессией, пока не получил эффективное лечение. Он рассказал о своей болезни в книге «Полуденный бес. Анатомия депрессии», благодаря которой стал финалистом Пулитцеровской премии и лауреатом Национальной книжной премии. Сегодня Эндрю счастлив в браке, у него очень успешно сложилась карьера писателя и оратора. «Если бы не современная психиатрия, меня бы уже не было в живых», – считает он.

Еще недавно люди с биполярным расстройством имели все основания полагать, что их заболевание приведет к разорению, публичному унижению и расставанию с любимыми. Одна моя дорогая подруга, Кей Джеймисон, столкнулась с сокрушительными проявлениями мании и депрессии, когда была аспиранткой и младшим преподавателем психологии в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе. Тогда ее перспективы казались мрачными. Сегодня она штатный профессор психиатрии в Университете Джонса Хопкинса. Журнал Time включил ее в список лучших врачей США и присвоил звание «Герой медицины». А еще Кей написала пять книг. Ее литературные труды были высоко оценены критиками и принесли ей звание почетного профессора английского языка Сент-Эндрюсского университета. Кей говорит, что психиатрия вернула ее к жизни.

А как насчет наиболее устрашающего из самых распространенных ментальных расстройств – шизофрении? В наши дни пациент с шизофренией, самой тяжелой формой психоза, может выздороветь, жить самостоятельно и продолжить учебу или работу, но только если полностью доверится врачам и продолжит лечение после выписки. Подходящий пример – история моей подруги Элин Сакс.

Элин выросла в семье среднего класса в Майами, где наслаждалась любовью своих родителей и беззаботным детством. Тем не менее уже тогда можно было заметить предпосылки психического заболевания. Когда Элин было восемь, она не ложилась спать, пока аккуратно не разложит все свои туфли и книги в строгом и неизменном порядке. Часто она накрывалась одеялом с головой, потому что видела за окном какой-то пугающий силуэт. Если же к Саксам приходили гости, их встречала счастливая, умная и совершенно нормальная девочка. Поведение Элин стало меняться, когда она поступила в Вандербильтский университет в Нэшвилле.

Сначала Элин начала пренебрегать личной гигиеной: перестала регулярно принимать душ и носила одну и ту же одежду до тех пор, пока друзья не говорили ей переодеться. Потом начались странности. Однажды она без причины выбежала из комнаты в общежитии на мороз, когда у нее гостил друг из Майами, и принялась бегать вокруг здания с одеялом над головой, крича, что умеет летать. Тем не менее эти тревожные признаки не стали поводом для лечения, а также не помешали ей окончить вуз с отличием и получить стипендию Маршалла на обучение в Оксфордском университете.

В Англии у Элин произошел первый психотический срыв. Она описала этот эпизод в своей книге «Не держит сердцевина. Записки о моей шизофрении», которая получила множество наград: «Я не могла спать. В голове крутилось одно и то же: “Я ничтожество и заслуживаю смерти. Я ничтожество и заслуживаю смерти. Я ничтожество и заслуживаю смерти”. Время остановилось. К середине ночи я была уверена в том, что новый день никогда не наступит. Меня постоянно преследовали мысли о смерти».

В 1983 году Элин госпитализировали с диагнозом «шизофрения», но тогда ее лечили в основном разговорами и не выписывали никаких лекарств.

После выписки она каким-то образом окончила Оксфордский университет и даже поступила в Йельскую школу права, после чего ее болезнь обострилась. В Нью-Хейвене Элин стала думать, будто люди читают ее мысли и пытаются контролировать ее поведение. Мысли были разрозненными, а речь – несвязной. Как-то раз она пришла в офис к профессору, умной и веселой женщине, которую обожала и идеализировала. «Она богиня, и я буду купаться в ее богоподобном сиянии», – объясняла Элин. Девушка выглядела и вела себя странно, поэтому профессор забеспокоилась о ее состоянии и предложила проводить до дома. От восторга Элин залезла на подоконник, стала болтать ногами и напевать «Оду к радости» Бетховена. Тогда ее снова госпитализировали, на этот раз – против ее воли, ограничили в движении и стали насильно пичкать лекарствами.

Элин рассказала, что это был худший период в ее жизни. Тогда до нее дошло, что она психически больна и страдает шизофренией, неизлечимой и искажающей сознание. Девушка смирилась с тем, что у нее никогда больше не будет нормальной жизни. «Думала, что пора забыть о мечтах, – говорит она. – Иногда просто хотелось умереть». Но в Нью-Хейвене Элин встретила психоаналитика-фрейдиста (в мемуарах она называет его доктором Уайтом), который был убежден в терапевтическом эффекте психофармакологических препаратов. Он каждый день общался с девушкой и всячески ее поддерживал. Впоследствии Элин прописали клозапин – новый антипсихотический препарат с превосходными терапевтическими свойствами, в 1989 году одобренный для использования в США.

Доктор Уайт сумел подбодрить и вдохновить Элин. Она твердо решила, что не позволит болезни управлять ее судьбой: стала изучать природу шизофрении и прилежно проходила все процедуры. Вскоре к ней вернулось здравомыслие, и она снова зажила полноценной жизнью. Элин считает, что своим излечением обязана безоговорочной поддержке родственников, а затем и мужа – и в этом я полностью с ней согласен.

Помощь близких и плюралистическая психиатрия помогли ей начать и построить выдающуюся карьеру. Сегодня Элин – заместитель декана и профессор права, психологии, психиатрии и поведенческих наук в Университете Южной Калифорнии. Она получила стипендию Фонда Джона и Кэтрин Макартур, которую называют «грантом для гениев», недавно выступила с докладом на TED, где призвала проявлять сочувствие к людям с психическими заболеваниями и подчеркнула важность эмпатии в процессе ее собственного выздоровления, а также написала бестселлер.

У Элин Сакс, Кей Джеймисон и Эндрю Соломона не просто смягчились проявления симптомов. Благодаря эффективному и научно обоснованному лечению, а также заботе врачей они открыли в себе новые стороны личности. Сто лет назад это было несбыточной мечтой, а тридцать лет назад, когда я только начинал медицинскую карьеру, – исключением. Сегодня врачи не просто допускают выздоровление пациента – они его ожидают. Задача – вернуть всех страдающих психическими заболеваниями к самостоятельной и полноценной жизни.

Тем не менее, несмотря на научный прогресс и лучшее понимание обществом ментальных расстройств и психиатрии, я не питаю иллюзий в отношении того, что призраки прошлого полностью исчезли или что моя профессия больше не вызывает подозрения или презрения. Я, скорее, считаю, что после такого долгого и извилистого пути психиатрия наконец достигла благоприятного для развития поворотного момента, когда можно отпраздновать успехи, но в то же время поразмышлять о предстоящей работе. Тут вспоминается знаменитое высказывание Уинстона Черчилля после долгожданного триумфа Великобритании в битве при Эль-Аламейне в 1942 году. Это была первая победа союзников во Второй мировой войне после череды деморализующих поражений. Черчилль воспользовался моментом и заявил на весь мир: «Это не конец. Это даже не начало конца, но, возможно, это конец начала».

Выражение благодарности

Мне повезло, что на своем жизненном и карьерном пути я встречал немало людей, которые поддерживали и направляли меня, в том числе при написании этой книги. Я многим обязан своим родителям – Говарду и Рут. Мои ценности, представления о нравственности и взгляд на мир сформировались под влиянием их любви и воспитания. Я благодарен своей жене Розмари и сыновьям Джонатану и Джереми, которые наполнили мою жизнь светом, поддерживали меня и великодушно терпели мое отсутствие, когда я с головой погружался в работу во время приступов трудоголизма.

Когда я впервые всерьез задумался о написании этой книги, на помощь пришел мой дорогой друг Джим Шинн – преподаватель политической экономии и международных отношений в Принстонском университете. Вместе мы смогли вычленить суть будущего произведения из целого клубка идей. Он также предложил мне связаться с Сиддхартхой Мукерджи – онкологом и моим коллегой по Колумбийскому университету. Сиддхартха любезно согласился поговорить со мной, и час нашей беседы оказался очень познавательным. Книга Мукерджи «Царь всех болезней. Биография рака», за которую он получил Пулитцеровскую премию, стала для меня ориентиром и источником вдохновения.

Составив план, я обратился за советом к друзьям, которые, по удачному стечению обстоятельств, являются талантливыми писателями. Кей Джеймисон, Оливер Сакс и Эндрю Соломон с воодушевлением восприняли мою идею, помогли определиться с содержанием книги и сориентировали в издательском мире. Питер Крамер, психиатр, пишущий для широкого круга читателей, поделился со мной отличными советами.

Я благодарен своей подруге и соседке Дженнифер Вайс, которая работает редактором в издательстве St. Martin’s Press. Именно она познакомила меня с литературным агентом Гейл Росс из Ross-Yoon Agency. Гейл понравилась моя идея, и она с присущим ей профессионализмом скорректировала ее так, чтобы заинтересовать как можно больше людей. Гейл познакомила меня с Оги Огасом – талантливым писателем и специалистом по нейронаукам. Мы с ним быстро нашли общий язык и на протяжении следующих полутора лет, пока работали над рукописью, стали чуть ли не сиамскими близнецами. Вклад Оги в книгу сложно переоценить. Он самоотверженно трудился с самого начала: даже убедил свою невесту отложить медовый месяц – ради того, чтобы вовремя закончить работу.

Многие коллеги любезно поделились со мной своими знаниями на этапе сбора информации. Среди них Нэнси Андреасен – заслуженный деятель науки и преподаватель психиатрии в Университете штата Айова; Аарон Бек – создатель когнитивно-поведенческой терапии и почетный профессор Пенсильванского университета; Роберт Спитцер – председатель спецкомитета АПА по третьему изданию «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-III), почетный профессор психиатрии в Колумбийском университете (он и его жена Джанет Уильямс внесли большой вклад в создание руководства DSM и психиатрию в целом); Джин Эндикотт и Майкл Фёрст из Колумбийского университета, которые вместе со Спитцером работали над разными изданиями DSM; Роберт Иннис – заслуженный деятель науки и руководитель отделения молекулярной нейровизуализации Национального института психического здоровья США (проконсультировал меня относительно роли нейровизуализации в психиатрии); Роберт Лифтон – психиатр, общественный деятель, автор книг, преподаватель Колумбийского университета (поделился воспоминаниями о работе во время войны во Вьетнаме и о сотрудничестве с Хаимом Шатаном); Роберт Майклз – бывший декан медицинского колледжа Вейла при Корнеллском университете, почетный психиатр и психоаналитик (описал историю развития психоанализа в американской психиатрии); Роджер Пил – бывший глава отделения психиатрии в госпитале Святой Елизаветы в Вашингтоне, лидер Американской психиатрической ассоциации (поделился своим опытом работы над DSM-III); Гарольд Пинкус – бывший руководитель исследовательского отдела АПА и вице-председатель спецкомитета АПА по четвертому изданию DSM-IV (предоставил информацию об АПА и DSM); Мирна Вайссман – заслуженный психиатр-эпидемиолог и профессор психиатрии в Колумбийском университете (рассказала о создании интерперсональной психиатрии, над которой они работали вместе с ныне покойным мужем Джеральдом Клерманом); Тим Уолш и Пол Аппелбаум – почетные психиатры и преподаватели Колумбийского университета (прокомментировали отдельные фрагменты рукописи); Гленн Мартин, который координировал процесс создания пятого издания DSM (помог мне восстановить хронологию событий во время разработки этой версии руководства); Бриджит Рок – клинический психолог и моя хорошая знакомая (оценила отдельные части рукописи с точки зрения специалиста-практика); мой друг и коллега Вольфганг Фляйшхакер – руководитель отделения биологической психиатрии в Инсбрукском университете (познакомил меня с историей развития психиатрии в Германии и Австрии, а также перевел важнейшие тексты с немецкого на английский).

Книга Ханны Декер «Создание DSM-III. Как диагностическое руководство завоевало американскую психиатрию» стала для меня бесценным источником информации.

Четыре светила науки и литературы уделили свое личное время и высказали развернутое мнение по поводу отдельных глав разных версий рукописи. Комментарии Эндрю Соломона к одной из первых версий были грамотными и ободряющими. Они помогли мне придерживаться верного направления. Эрик Кандель, знаменитый ученый, автор книг, лауреат Нобелевской премии и профессор Колумбийского университета, несколько раз обсуждал со мной вопросы психиатрии, ее прошлого и настоящего, а также поделился полезными материалами и ценным мнением относительно отдельных частей рукописи. Эдвин Фуллер Тори, исследователь, автор книг, обозреватель и защитник людей с ментальными расстройствами, а также Кеннет Кендлер, известный генетик, ученый и профессор психиатрии в Университете Содружества Виргинии, посвятили много времени рецензированию почти готовых черновиков рукописи и развернутым комментариям.

Я очень признателен Питеру Жеутлину, автору научно-популярных книг, за помощь на ранних стадиях проекта. Отдельную благодарность выражаю Стивену Фриду, преподавателю Высшей школы журналистики Колумбийского университета, за советы по поводу написания книг для широкой аудитории.

Спасибо Майклу Аведону, Аннетт Свонстром и Ив Вэгг за содействие в иллюстрировании этой книги, Ивонне Коул и Джордану Девилдеру – за участие в проведении исследований, а Ивонне и Монике Галлегос – за получение разрешения на использование фотографий и цитат. Сьюзан Палма и Моника Галлегос помогли мне составить рабочее расписание таким образом, чтобы осталось время на написание книги. Это, пожалуй, самая важная часть.

Когда мы с моим литературным агентом впервые обратились к потенциальным издателям, Трейси Бехар (которая стала моим редактором) очень заинтересовалась – как и издатель Рейган Артур. Они помогли нам связаться с редакцией Little, Brown and Company. На протяжении всего процесса работы Трейси и ее коллега Джин Гарнетт давали нам ценные профессиональные рекомендации. Благодаря их своевременным и четким замечаниям книга получилась именно такой, какой вы ее видите.

Наконец, я бы хотел сказать спасибо своим учителям, наставникам, коллегам по практической и научной деятельности, а также специалистам в области психического здоровья за то, чему они меня научили, за их опыт и усилия, направленные на расширение наших знаний о людях с ментальными заболеваниями и их лечении.

Как и все, над чем мы вместе работаем, эта книга родилась из желания улучшить жизнь людей с расстройствами психики. Я очень благодарен своим пациентам за те уроки, которые они мне преподали, и за то, что они подарили мне цель в жизни.

Список источников и литература для дополнительного чтения

Adler, A. The Neurotic Constitution. Translated by J. E. Lind and B. Glueck. New York: Moffat, Yard and Company, 1917.

Amen, D. G. Change Your Brain, Change Your Life: The Breakthrough Program for Conquering Anxiety, Depression, Obsessiveness, Anger, and Impulsiveness. New York: Three Rivers Press, 1998.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th Edition. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2013.

The Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane, 1918. New York: State Hospitals Press, 1942.

Beck,J. S., and A. T. Beck. Cognitive Behavior Therapy, Second Edition: Basics and Beyond. New York: The Guilford Press, 2011.

Boller, F., and G. D. Barba. “The Evolution of Psychiatry and Neurology: Two Disciplines Divided by a Common Goal?” In Current Clinical Neurology: Psychiatry for Neurologists, edited by D. V.Jeste and J. H. Friedman, 11–15. Totowa, NJ: Humana Press, 2006.

Brown, H. G. Sex and the Single Girl: The Unmarried Woman’s Guide to Men, 1962. New York: Open Road Media, 2012.

Campbell, J. The Hero with a Thousand Faces. 3rd edition. Novato, CA: New World Library, 2008.

Castaneda, C. The Teachings of Don Juan: A Yaqui Way of Knowledge. Berkeley, CA: University of California Press, 1998.

Centonze, D., A. Siracusano, P. Calabresi, and G. Bernardi. “The ‘Project for a Scientific Psychology’ (1895): A Freudian Anticipation of LTP-Memory Connection Theory.” Brain Research Reviews 46 (2004): 310-14.

Clarke, C. A., and P. M. Sheppard. “Lessons of the ‘Pink Spots.’ ” British Medical Journal 1 (1967): 382-83.

Darwin, C. On the Origin of Species by Means of Natural Selection. London: John Murray Albemarle Street Publishers, 1859.

Decker, H. S. The Making of DSM-III: A Diagnostic Manual’s Conquest of American Psychiatry. New York: Oxford University Press, 2013.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Illness. American Psychiatric Association Task Force on Nomenclature and Statistics. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 1952.

Dickstein, L. J., M. B. Riba, and J. M. Oldham, eds. American Psychiatric Press Review of Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1997.

Dukakis, K. D. Shock: The Healing Power of Electroconvulsive Therapy. New York: Avery Publishing Group, 2006.

Ellenberger, H. The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. New York: Basic Books, Perseus Books Group, 1970.

Ellman, G. L., R. T. Jones, and R. C. Rychert. “Mauve Spot and Schizophrenia.” American Journal of Psychiatry 125 (1968): 849-51.

Endler, J. A. “Gene Flow and Population Differentiation.” Science 179 (1973): 243-50.

Feighner, J. P., E. Robins, S. B. Guze, A. Woodruff Jr., G. Winokur, and R. Munoz. “Diagnostic Criteria from the Saint Louis School (Missouri- USA).” Archives ofGeneralPsychiatry 26, no. 1 (1972): 57–63.

Feuchtersleben, E. von. Principles of Medical Psychology. London: Sydenham Society, 1847.

Frances, A. Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma and the Medicalization of Ordinary Life. New York: HarperCollins, 2013.

Freedman, A. M., and H. I. Kaplan. The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1967.

Freud, S. Introductory Lectures on Psychoanalysis. New York: Edward L. Bernays, Inc., 1920.

Project for a Scientific Psychology. In The Complete Letters of Sigmund Freud to Wilhelm Fliess, 1887–1904. Edited and translated by J. M. Masson. Cambridge, MA: Belknap Press of Harvard University Press, 1985.

The Future of an Illusion. Translated by G. C. Richter. Peterborough, Ontario, Canada: Broadview Press, 2012.

The Interpretation of Dreams. New York: The Macmillan Company, 1913.

Totem and Taboo. Translated by A. A. Brill. New York: Moffat, Yard and Company, 1918.

Gay, Peter. Freud: A Life for Our Time. New York: W. W. Norton and Company, 1988.

Goffman E. Asylums. New York: Doubleday and Company, 1961.

Gorwitz, K. “Census Enumeration of the Mentally Ill and the Mentally Retarded in the Nineteenth Century.” Health Service Report 89, no. 2 (1974): 180-87.

Houts, A. C. “Fifty Years of Psychiatric Nomenclature: Reflections on the 1943 War Department Technical Bulletin, Medical 203” Journal of Clinical Psychology 56, no. 7 (2000): 953-67.

Hurn, J. D. “The History of General Paralysis of the Insane in Britain, 1830 to 1950.” PhD diss., University of London, 1998.

Huxley, A. The Doors of Perception: And Heaven and Hell. New York: Vintage Classic, 2004.

Hyman, S. E., and E. J. Nestler. The Molecular Foundations of Psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Press, 1993.

James, W. The Varieties of Religious Experience. Rockville, MD: Manor, 2008.

Jamison, K. R. An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness. New York: Vintage Books, 1996.

Jones, E., and S. Wessely. Shell Shock to PTSD: Military Psychiatry from 1900 to the Gulf War, Maudsley Monographs #47. Hove, UK, and New York: Psychology Press, 2005.

Jung, C. G. Studies in Word-Association. Translated by M. D. Eder. New York: Moffat, Yard and Company, 1919.

Kandel, E. R. “Psychotherapy and the Single Synapse: The Impact of Psychiatric Thought on Neurobiological Research.” New England Journal of Medicine 301, no. 19 (1979):1028-37.

The Molecular Biology of Memory Storage: A Dialogue Between Genes and Synapses. Monograph Reprint. Les Prix Nobel 2000. Stockholm, Sweden: Norstedts Tryckeri, 2001.

Psychiatry, Psychoanalysis, and the New Biology of Mind. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2005.

In Search of Memory: The Emergence of a New Science Mind. New York: W. W. Norton & Company, 2006.

Kendler, K. S. “The Structure of Psychiatric Science.” American Journal of Psychiatry 171, no. 9 (September 2014): 931-38.

Kraepelin, E. Compendium der Psychiatrie. Leipzig, Germany: Verlag von Ambr. Abel, 1983.

Kramer, P. D. Listening to Prozac: A Psychiatrist Explores Antidepressant Drugs and the Remaking ofthe Self. New York: Viking Penguin, 1993.

Lidz, T. The Origin and Treatment of Schizophrenic Disorders. New York: Basic Books, 1973.

Lifton, R. J. Death in Life: Survivors of Hiroshima. New York: Random House, 1968.

Linehan, M. M. Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: The Guilford Press, 1993.

Makari, G. Revolution in Mind: The Creation of Psychoanalysis. New York: HarperCollins, 2008.

Menninger, K. A. The Vital Balance: The Life Process in Mental Health and Illness, 1963. New York: Penguin Books, 1977.

“War Department Bulletin, Medical 203—Office of the Surgeon General, Army Service Forces: Nomenclature of Psychiatric Disorders and Reactions, 1943.” Journal of Clinical Psychology 56, no. 7 (2000): 925-34.

Mesmer, F. A. Dissertation on the Discovery of Animal Magnetism, 1779. Mesmerism: Being the Discovery of Animal Magnetism. Translated by J. Bouleur. Lynnwood, WA: Holmes Publishing Group, 2005 (rev. ed.).

Michels, R. “Giants of Psychiatry.” American Board of Psychiatry and Neurology 75th Anniversary Celebration. Lecture presented to the American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN), September 26, 2009.

“Psychiatry and Psychoanalysis in the United States.” Philosophical Issues in Psychiatry III: The Nature and Sources of Historical Change. Lecture conducted from University of Copenhagen, Denmark, May 10, 2013.

Nabokov, V. Strong Opinions, 1st Vintage International Edition. New York: Random House, 1990.

Noguchi, H., and J. W. Moore. “A Demonstration of Treponema Pallidum in the Brain in Cases of General Paralysis.” Journal of General Physiology 17, no. 2 (1913): 232-38.

Oldham, J. M., and M. B. Riba, eds. American Psychiatric Press Review of Psychiatry. Vol. 13. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 1994.

Pauley, J. Skywriting: A Life Out of the Blue. New York: Ballantine Books, 2005.

Platt, M. Storming the Gates of Bedlam: How Dr. Nathan Kline Transformed the Treatment of Mental Illness. Dumont, NJ: DePew Publishing, 2012.

Porter, R. The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity. New York: W. W. Norton & Company, 1999.

Madness: A Brief History. New York: Oxford University Press, 2002.

Protsch, R., and R. Berger. “Earliest Radiocarbon Dates for Domesticated Animals.” Science 179 (1973): 235-39.

Rank, O. The Tniu-mc ofBirth. New York: Courier Dover Publications, 1929.

Reich, W. The Function of the Orgasm: The Discovery of the Orgone. V1. Rangeley, ME: The Orgone Institute Press, 1942.

Rollnick, S., W. R. Miller, and C. C. Butler. Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior. New York: The Guilford Press, 2008.

Rosenhan, D. L. “On Being Sane in Insane Places.” Science 179 (January 1973): 250-58.

Rossner, J. Looking for Mr. Goodbar. New York: Washington Square Press, 1975.

Rush, B. Medical Inquiries and Observations Upon the Diseases of the Mind. Vols. 1–4. 2nd ed. Philadelphia: J. Conrad and Company, 1805.

Sacks, O. Musicophilia: Tales of Music and the Brain. New York: Alfred A. Knopf, 2007.

Saks, E. R. The Center Cannot Hold: My Journey Through Madness. New York: Hyperion Press, Hachette Publishing Group, 2007.

Scott, W. “PTSD in DSM-III: A Case in the Politics of Diagnosis and Disease.” Social Problems 37, no. 3 (1990): 294–310.

Shephard, B. A War of Nerves: Soldiers and Psychiatrists in the Twentieth Century. Cambridge, MA: Harvard University Press, 2001.

Shorter, E. A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac. New York: John Wiley & Sons, 1997.

A Historical Dictionary of Psychiatry. New York: Oxford University Press, 2005.

Skinner, B. F. Walden 2. Indianapolis: Hackett Publishing Company, Inc., 1948.

Solomon, A. Far from the Tree: Parents, Children and the Search for Identity. New York: Simon & Schuster, 2012.

The Noonday Demon: An Atlas of Depression. New York: Scribner, 2003.

Spiegel, A. “The Dictionary of Disorder: How One Man Revolutionized Psychiatry.” The New Yorker, January 3, 2005.

Steiner, M. A. “PET – the History behind the Technology.” Master’s thesis, University of Tennessee, Knoxville, TN, 2002.

Szasz, T. S. The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct. New York: HarperCollins 50th Anniversary Edition, 2011.

Torrey, F. E. American Psychosis: How the Federal Government Destroyed the Mental Illness Treatment System. New York: Oxford University Press, 2014.

Freudian Fraud: The Malignant Effect of Freud’s Theory on American Thought and Culture. New York: Harper Collins, 1992.

The Invisible Plague: The Rise of Mental Illness from 1750 to the Present, with Judy Miller. Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 2002.

Nowhere to Go: The Tragic Odyssey of the Homeless Mentally Ill. New York: Harper Collins, 1988.

Out of the Shadows: Confronting America’s Mental Illness Crisis. New York: John Wiley & Sons, 1996.

War Department Bulletin, Medical 203—Office of the Surgeon General, Army Service Forces. “Nomenclature of Psychiatric Disorders and Reactions.” Journal of Clinical Psychology 56, no. 7 (2000): 925-34.

Ward, M. J. The Snake Pit. New York: Random House, 1946.

Weissman M. M., J. C. Markowitz, and J. C. Klerman. Comprehensive Guide to Interpersonal Psychotherapy. New York: Basic Books, Perseus Books Group, 2000.

Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Main_Page.

Zubin, J. “Cross-National Study of Diagnosis of the Mental Disorders: Methodology and Planning.” American Journal of Psychiatry 125 (1969): 12–20.

Список литературы на русском языке

Браун Хелен. Секс и одинокая женщина: Как избавиться от комплексов и устроить личную жизнь. М.: Центрполиграф, 2001.

Гай Питер. Фрейд. М.: КоЛибри, 2016.

Дарвин Чарлз. Происхождение видов. М.: АСТ, 2019.

Джеймисон Кей. Беспокойный ум. Моя победа над биполярным расстройством. М.: Альпина Паблишер, 2019.

Джеймс Уильям. Многообразие религиозного опыта. М.: Академический проект, 2019.

Кандель Эрик. В поисках памяти. Corpus, 2017.

Кастанеда Карлос. Учение дона Хуана // Собрание сочинений. Том 1. М.: София, 2014.

Кэмпбелл Джозеф. Тысячеликий герой. СПб.: Питер, 2019.

Лайнен Марша. Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности. М.: Вильямс, 2018.

Месмер Франц Антон. Доклад об открытии животного месмеризма, www.psy-energy.info.

Миллер Уильям, Роллник Стивен. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. М.: Эксмо, 2019.

Портер Рой. Краткая история безумия. М.: АСТ, 2009.

Райх Вильгельм. Открытие оргона. Функция оргазма. М.: Серебряные нити, 2020.

Сакс Оливер. Музыкофилия. М.: АСТ, 2018.

Сакс Элин. Не держит сердцевина. Записки о моей шизофрении. xReed.ru, 2019.

Сас Томаш[22]. Миф о психическом заболевании. Основы теории личного поведения. М.: Канон+, 2012.

Соломон Эндрю. Полуденный беc. Анатомия депрессии. М.: АСТ, 2019.

Фрейд Зигмунд. Будущее одной иллюзии. OMIKO, 2013.

Фрейд Зигмунд. Введение в психоанализ. СПб.: Азбука, 2017.

Фрейд Зигмунд. Толкование сновидений. М.: Эксмо, 2019.

Фрейд Зигмунд. Тотем и табу. М.: Эксмо, 2020.

Хаксли Олдос. Двери восприятия. Рай и ад. М.: АСТ, 2016.

Элленбергер Генри. Открытие бессознательного. М.: Академический проект, 2018.

Об авторе

Джеффри Либерман – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии Колумбийского врачебно-хирургического колледжа, руководитель Психиатрического института штата Нью-Йорк, куратор исследования шизофрении на кафедре психиатрии в Колумбийском университете, главный психиатр Нью-Йоркской пресвитерианской больницы/медицинского центра Колумбийского университета. Более тридцати лет он работает с пациентами, а также изучает природу и методы лечения ментальных расстройств. Благодаря его деятельности значительно расширились наши знания об истории и лечении психических заболеваний, а также внесен фундаментальный вклад в современные стандарты терапии, разработку новых препаратов и трансформационных стратегий для раннего выявления и профилактики шизофрении.

Доктор Либерман написал более пятисот статей, опубликованных в различных научных изданиях, а также выступал в качестве редактора двенадцати книг о ментальных расстройствах и психиатрии. Он является лауреатом множества наград и премий, в том числе премии Либера за исследования шизофрении от Ассоциации по изучению мозга и поведения, премии Адольфа Мейера от Американской психиатрической ассоциации, премии Стэнли Дина за исследования шизофрении от Американского колледжа психиатрии, премии за исследования от Национального альянса по психическим заболеваниям, а также премии в области неврологии от Международного колледжа нейропсихофармакологии. Прежде доктор Либерман возглавлял Американскую психиатрическую ассоциацию, а сейчас является членом ряда научных обществ. В 2000 году по итогам выборов его приняли в Институт медицины Национальной академии наук.

Живет с женой в Нью-Йорке.

Примечания

1

Перевод А. Гаврилова.

2

В отечественной литературе данному понятию соответствует, как правило, бред отношения. – Примеч. ред.

3

Шизофрения – это психоз, тип психического заболевания, характеризующийся искажениями в мышлении, восприятии, эмоциях, языке, самоощущении и поведении (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/schizophrenia). – Примеч. ред.

4

Перевод М. Столярова.

5

Фонд Fidelity и связанная с ним компания – одни из самых крупных и надежных организаций по управлению активами в мире. – Примеч. пер.

6

Берни Мейдофф – бывший председатель совета директоров фондовой биржи NASDAQ. Осужден за финансовую аферу, из-за которой пострадало около трех миллионов человек. – Примеч. пер.

7

Аlien (англ.) – иностранец, чужак, чужеземец, чужой, чуждый, несвойственный, непривычный. Слово «алиенист» имеет тот же корень, что подчеркивает отдаленность психиатрии от других отраслей медицины того времени. – Примеч. пер.

8

Цитируется по: https://stihi.ru/2019/05/06/8097. – Примеч. пер.

9

DSM – принятая в США номенклатура психических расстройств. В постсоветских странах этому документу соответствует МКБ («Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем»). – Примеч. ред.

10

Tabula rasa (лат.) – чистая доска. – Примеч. ред.

11

Individuum (лат.) – неделимый. – Примеч. пер.

12

Машина Голдберга – аппарат, который для выполнения простого действия задействует излишне сложный механизм, обычно строящийся по принципу домино. Устройство названо в честь американского изобретателя и карикатуриста Руба Голдберга. – Примеч. пер.

13

Корень в слове shrink (англ. разг. психотерапевт, психиатр; жарг., мед. мозгоправ) отсылает к глаголу to shrink. У него два интересующих нас значения: 1) сжимать, уменьшать; 2) иссушать. Первое упоминается в контексте звезд Голливуда, а второе – в контексте жителей племени, которые особым образом высушивали человеческие головы. – Примеч. пер.

14

В зарубежной литературе невропатологом называют специалиста по патоморфологии нервной системы, а неврологом – врача, который лечит болезни нервной системы (https://mz-clinic.ru/articles/nevrolog-ili-nevropatolog.html). – Примеч. ред.

15

Лурд – город во Франции, один из важнейших центров паломничества в Европе. – Примеч. пер.

16

Набоков В. Интервью, данное Альфреду Аппелю // Вопросы литературы. 1988. № 10.

17

Medicare – национальная программа медицинского страхования в США для лиц от шестидесяти пяти лет. Medicaid – государственная программа медицинской помощи нуждающимся в США. – Примеч. пер.

18

Маме нужно как-то успокоить нервы, Хоть она и не совсем больна. У нее есть маленькая желтая таблетка, И она обращается за защитой к своему маленькому помощнику.

19

В настоящее время термин «транквилизатор» считается устаревшим. – Примеч. пер.

20

Хеппенинг – форма современного искусства, представляющая собой действия, события или ситуации, происходящие при участии художника, но не контролируемые им полностью, так как у представления нет четкого сценария. Термин возник в 1958 году. Его ввел в употребление американский художник и теоретик искусства Аллан Капроу. – Примеч. пер.

21

Вражда Хэтфилдов и Маккоев – противостояние двух американских семей, которое разворачивалось в конце девятнадцатого века. Нарицательное обозначение вражды между двумя группами людей. – Примеч. пер.

22

В книге «Мозгоправы. Нерасказанная история психиатрии» используется общепринятый вариант имени Саса – Томас. – Примеч. ред.

Content

Джеффри Либерман
Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии

Введение. Что не так с Еленой?

Часть I. История диагноза

Глава 1. Приемный ребенок медицины. Месмеристы, алиенисты и психоаналитики

И в воздухе, и в почве

Медицина души

Ухаживающие за душевнобольными

«Проект научной психологии»

Глава 2. Вниз по неверной тропе. Расцвет психиатрии

Разговоры за чашкой кофе

Узкий круг коллег

Еретики

Чума, настигшая Америку

Расцвет психиатрии

Шизофреногенные матери и всеобщий мир

Глава 3. Что такое психическое расстройство? Путаница с диагнозами

Три главные буквы в психиатрии

Он «украшает себя чудесным образом»

Бесчисленные неврозы

Солдаты с психозом

Психически здоровые на месте сумасшедших

Движение против психиатрии и великий кризис

Глава 4. Долой Рембрандта, Гойю и Ван Гога. Противники фрейдистов приходят на помощь

Неочевидный герой

Как классифицировать гомосексуальность

Критерии Фейнера

Книга, которая изменила все

Решающий момент

Часть II. История лечения

Глава 5. Отчаянные меры. Пиротерапия, инсулиношоковая терапия и лоботомия

«Змеиная яма»

Пиротерапия и инсулиношоковая терапия

Нет ничего, с чем не справится нож для колки льда

Мозг и электрошок

Глава 6. Мамин маленький помощник. Препараты

«Хлоралгидрат будто растекается вдоль позвоночника»

Лекарство Лабори

Компонент G 22355

Счастливые случайности продолжаются

Пионеры психофармакологии

Часть III. Возрождение психиатрии

Глава 7. Из тьмы на свет. Революция в изучении мозга

Если бы у меня были мозги…

Настежь распахнутая дверь в сознание

Еще один психиатр из Вены

Реформа лечения разговорами

Слишком много генов, слишком мало генов

Новый вид психиатрии

Глава 8. Сердце солдата. Тайна травмы

Тревога из-за кондиционера

Нам не до этой ерунды

Рэп-группа

Рэп-сессии

Боязнь фейерверков

Глава 9. Триумф плюрализма. DSM-5

Диагноз в информационную эру

Почетные критики

Ответ АПА

Навстречу плюрализму в психиатрии

Глава 10. Конец стигматизации. Будущее психиатрии

Никто не должен узнать

Сократить разрыв

От «Психо» до «Мой парень – псих»

Светлое будущее

Выражение благодарности

Список источников и литература для дополнительного чтения

Об авторе

Примечания