Тихон Юдин

Русская психиатрия от Николая II до Сталина

От издательства

Автор книги, крупнейший советский психиатр, заслуженный деятель науки Тихон Иванович Юдин умер 19 октября 1949 г., не успев закончить свое капитальное исследование. Смерть прервала работу над изложением советского периода отечественной психиатрии. В данной книге отсутствует подробное описание коренного преобразования психиатрических больниц, которое было осуществлено в советское время и о котором до Октябрьской революции не могли и мечтать передовые русские психиатры.

Собранный Т. И. Юдиным огромный документальный материал об организации и работе клинических, санаторных, соматических отделений, открытых почти во всех крупных психиатрических больницах после 1917 года, о работе лабораторий, прозектур, физиотерапевтических лечебниц, о введении во всех больницах современных методов лечения психозов, о связи психиатрических больниц с внебольничной лечебной сетью и с соматическими больницами оказался неиспользованным.

Главы, посвященные развитию научной психиатрии, также остались в виде предварительного наброска, ибо в них отсутствует подробное изложение, оценка и критика большинства перечисляемых им работ. В книге приведена лишь часть научных работ советских психиатров и далеко не равноценная. Многие работы, имеющие несомненную научную ценность, в книгу Т. И. Юдина не включены. Но даже и в этом сугубо предварительном изложении истории советской психиатрии сказалось присущее автору чувство нового на момент написания книги. Например, главное место в истории советской психиатрии он отвел учению И. П. Павлова и его учеников. Правда, содержание учения И. П. Павлова им изложено чрезвычайно бегло, порой даже поверхностно. Однако, излагая учение великого русского физиолога, Т. И. Юдин установил и прогрессивное значение, и бурный рост физиологического направления в психиатрии, в котором он видел будущий путь развития советской психиатрии. Вместе с тем Т. И. Юдин показал исключительное влияние на развитие отечественной психиатрии учения И. М. Сеченова. Им приведены несомненные доказательства, что, начиная со времен И. М. Сеченова, основной линией развития отечественной психиатрии было физиологическое направление (И. М. Балинский, И. П. Мержеевский, В. X. Кандинский, С. С. Корсаков, В. П. Сербский и др.).

Учителем Т. И. Юдина был один из передовых русских психиатров В. П. Сербский. Сам Т. И. Юдин принадлежал к одной из прогрессивных групп русских психиатров, объединявшихся вокруг П. Б. Ганнушкина и издаваемого им журнала «Современная психиатрия». В эту группу передовых русских психиатров – творческого содружества строителей отечественной психиатрии, – кроме П. Б. Ганнушкина и Т. И. Юдина, входили В. А. Гиляровский, Ю. В. Каннабих, И. Н. Прозоров, В. И. Яковенко, П. П. Кащенко, Т. А. Гейер, И. Н. Введенский и др. Все они в трудных условиях Российской империи создавали передовую отечественную психиатрию, с честью развивали науку, достойную отечества, давшего миру великих русских ученых Сеченова, Павлова, Менделеева, Мечникова, Мичурина.

Однако только после Октябрьской революции смогли полностью развиться способности и таланты членов группы журнала «Современная психиатрия», когда они сложились как советские ученые, строители новой, самой передовой, подлинно научной психиатрии, являющейся законной наследницей всего прогрессивного, что было в русской психиатрии. Вскоре после победы большевиков Т. И. Юдин защищает докторскую диссертацию и становится одним из первых помощников П. Б. Ганнушкина по кафедре психиатрии Московского государственного университета. В 1924 г. он избирается на кафедру психиатрии одного из самых старейших русских университетов – Казанского государственного университета. Там вскоре избирается деканом медицинского факультета, становится редактором Казанского медицинского журнала. В 1932 г. он переводится в Харьков, где руководит Украинским психоневрологическим институтом и заведует кафедрой психиатрии Харьковского медицинского института. Во время Великой Отечественной войны он заведует научной частью невропсихиатрического госпиталя. В 1943 г. избирается на кафедру III Московского медицинского института, которой и руководит до самой смерти. Автор более 100 работ по вопросам наследственности и роли экзогенных факторов, интоксикаций в этиологии психозов, шизофрении, прогрессивного паралича, эпилепсии и др.

Глава 1

Русская психиатрия в начале XX века (до Великой Отябрьской социалистической революции)

На рубеже XX века начался новый период истории России, определяемый как эпоха российского «военно-феодального» империализма. «Ленин называл империализм «умирающим капитализмом“. Почему? Потому, что империализм доводит противоречия капитализма до последней черты, до крайних пределов, за которыми начинается революция». Существенной особенностью капитализма в России было то, что он был связан с полукрепостническим государством. «Потому, что Россия была узловым пунктом всех этих противоречий империализма. Потому, что Россия была беременна революцией более, чем какая-либо другая страна… Начать с того, что царская Россия была очагом всякого рода гнета – и капиталистического, и колониального, и военного, – взятого в его наиболее бесчеловечной и варварской форме… в России всесилие капитала сливалось с деспотизмом царизма, агрессивность русского национализма – с палачеством царизма в отношении нерусских народов… Ленин был прав, говоря, что царизм есть «военно-феодальный империализм“. Царизм был средоточием наиболее отрицательных сторон империализма, возведенных в квадрат»[1].

«В конце XIX столетия в Европе разразился промышленный кризис. Кризис этот вскоре захватил и Россию… На улицу было выброшено свыше 100 тысяч рабочих. Заработная плата оставшимся на предприятиях рабочим резко сокращалась… борьба рабочих все более стала принимать революционный характер»[2]. Начались массовые забастовки, демонстрации. Пролетариат выступил как руководящая сила в борьбе трудящихся против царизма. Либерально-буржуазная оппозиция, не желая подрывать основы царского строя, стремилась только к реформам, которые способствовали бы развитию капиталистических отношений, но смертельно боялась крестьянского движения. Деятельность либеральной буржуазии Ленин расценивал так: «…ибо своим кокетничанием с самодержавием, своим превознесением мирной культурной работы, своей войной против «тенденциозных» революционеров и т. д., либералы расшатывают не столько самодержавие, сколько борьбу с самодержавием»[3]. Обосновывавший позиции либералов сборник «Вехи» Ленин назвал «энциклопедией либерального ренегатства».

В обстановке экономического кризиса началась русско-японская война, империалистическая война за господство на Тихом океане, за раздел Китая.

Русско-японская война обнаружила всю бессмыслицу и непригодность режима русского империализма. Революция 1905 г. «глубоко взрыла почву, выкорчевала вековые предрассудки, пробудила к политической жизни и к политической борьбе миллионы рабочих и десятки миллионов крестьян, показала друг другу и всему миру все классы (и все главные партии) русского общества в их действительной природе, в действительном соотношении их интересов, их сил, их способов действия, их ближайших и дальнейших щелей. Первая революция и следующая за ней контрреволюционная эпоха (1907–1914) обнаружила всю суть царской монархии, довела ее до «последней черты“, раскрыла всю ее гнилость, гнусность…»[4]. После поражения революции 1905 г. началось наступление контрреволюции: военное положение в 39 губерниях, карательные экспедиции, военно-полевые суды, разгром рабочих организаций, погромы, бесчинства «черной сотни», создание монархических организаций, разжигание национальной розни. Реакция душила всякую живую мысль. Буржуазная интеллигенция, пытаясь отвлечь массы от революционного движения, и в литературе, и в философии, и в науке старалась внедрить мистицизм, анархизм, индивидуализм, беспринципность. Недаром Горький годы реакции назвал «самым бездарным десятилетием» в русской литературе: это было время «успеха» Арцыбашева с его Саниным, время «Навьих чар» Соллогуба, время символистов-декадентов, которые, как сказал Горький, «устроили в храме русской литературы хоровод пошлости и мерзости».

В философии происходила ревизия философских основ марксизма (Базаров, Богданов), пропаганда идеалистической философии Маха и Авенариуса. В науке идеализм, витализм, поповщина преподносятся под видом «новых» идей, опровергающих материализм.

Ленин в своем гениальном произведении «Материализм и эмпириокритицизм» сокрушающе разоблачил русских ревизионистов марксизма и дал материалистическое обобщение всего того, что дала наука за весь период после смерти Энгельса.

И в области психиатрии (и теоретической, и практической) отразились общественные политические течения того периода. Происходила ожесточенная идеологическая борьба между нарождающимся прогрессивным и существующим реакционным.

Реакция обрушилась как на всю медицину, так и на психиатрические учреждения, и на отдельных психиатров, стремясь к разгрому всей оппозиционной части «третьего элемента»[5]. Уже на X Пироговском съезде (1907) было оглашено, что число врачей, подвергшихся административной каре с 1905 по 1907 г., превышало 1300 человек[6]. «Нет уезда, – говорилось в докладе, – где бы не пострадал кто-либо из медицинского персонала… А есть такие места, где нет ни врачей, ни фельдшеров, – все они унесены потоком реакции: одни высланы, другие арестованы; оставшихся стали вычищать земские зубры». В психиатрических учреждениях производятся обыски, налеты полиции. Здесь не место приводить полный список полицейских «подвигов», сообщим лишь некоторые из них в качестве иллюстрации.

В декабре 1905 г. приставом Ермоловым убит в Москве приват-доцент В. В. Воробьев за оказание медицинской помощи во время пресненских боев 20 декабря 1905 г. В Виленской окружной лечебнице целую неделю стояли казаки и арестовали врачей Аптекмана, Клевзаля и ряд служащих. В январе 1907 г. была арестована значительная группа служащих Казанской окружной лечебницы под предлогом их участия в террористической организации; администрации предложено ввести усиленный надзор за всеми служащими лечебницы. В феврале 1907 г. в Мещерскую больницу являются 40 стражников во главе с тремя приставами и жандармским полковником и обыскивают всю больницу, после чего по требованию губернатора увольняются врачи И. Д. Певзнер, А. М. Терешкович, И. И. Сухов и Лебедев (последний, заразившись сыпным тифом, вскоре умер в Бутырской тюрьме). 21 апреля 1907 г. целая рота солдат производит обыск в Нижегородской колонии Ляхово, после чего доктор Фальк был выслан в Тобольскую губернию. Запрещаются спектакли для больных без присутствия полиции. 18 сентября 1907 г. происходит целую ночь обыск в Бурашеве. 1 марта 1908 г. производится обыск в Психоневрологическом институте в Петербурге, причем тщательно обыскиваются аудитории, студенческая библиотека, квартиры служащих. Увольняется губернатором и высылается из Воронежской губернии директор Воронежской психиатрической больницы Н. А. Вырубов; вынужден был уйти директор Мещерской больницы В. И. Яковенко, губернатором увольняется директор Колмовской больницы М. С. Морозов, директор Вологодской больницы В. В. Радкевич, в 1912 г. – заведующий Балахнанским патронажем И. И. Захаров, увольняется врач Н. И. Скляр в Бурашеве, высылается из Екатеринослава А. А. Говсеев. В 1909 г. военно-окружным судом д-р Я. П. Горошков был присужден к восьмимесячному заключению на гауптвахте по обвинению в служебных беспорядках и упущениях по заведываемому им психиатрическому отделению Ташкентского военного госпиталя, причем это осуждение совершается по непроверенному доносу д-ра Ставского.

В то же самое время на жизни психиатрических учреждений резко сказывались выросшие на почве реакции анархические эксцессы. В феврале 1907 г. ограблен в дороге директор Воронежской больницы В. Н. Ергольский; 29 мая 1907 г. произошел вооруженный налет на Казанскую окружную лечебницу; в октябре 1907 г. совершен вооруженный налет на частную лечебницу Штейнфинкеля в Одессе; 15 октября в больнице «Николая чудотворца» в Петербурге при побеге испытуемого Чеснокова убит служитель Дударенко, ранен надзиратель Гаер; в октябре 1907 г. ранен испытуемым старший врач Харьковской больницы П. В. Ферхмин; 17 августа 1907 г. убит испытуемым директор Уфимской психиатрической больницы Я. Ф. Каплан; 26 февраля 1908 г. больной Мяснов в Московской окружной лечебнице убил надзирательницу Григорьеву; 30 марта 1908 г. в Воронеже происходит вооруженное нападение на женское наблюдательное отделение, за что дежурная надзирательница попадает в тюрьму; 20 марта 1908 г. ночью совершается вооруженное нападение на частную лечебницу Багрова в Одессе, причем один из нападавших был убит, другой ранен; летом 1909 г. из больницы «Св. Пантелеймона» бежали два судебных испытуемых, оглушив ударом по голове служителя и отобрав у него ключи от дверей; 30 июля 1909 г. замаскированные лица экспроприировали из кассы Симбирской больницы 2 500 рублей; летом 1909 г. грабители, напав на ехавшего в больницу кассира Харьковской больницы, экспроприировали у него 9 000 рублей; в 1911 г. на амбулаторном приеме Путиловского завода в Петербурге убит ординатор больницы «Николая чудотворца» Д. А. Родзаевский; 27 декабря в больнице «Николая чудотворца» убит находившимся по приговору уголовного суда больным Сизовым д-р Р. А. Грекер; 9 июля 1912 г. в Риге убит бывшим больным заведующий частной лечебницей д-р М. Л. Шенфельд и т. д.

Это, конечно, только небольшое количество примеров того, что происходило.

Побеги арестантов и испытуемых из психиатрических больниц вызывают со стороны губернаторов требования усиленного надзора, ввода вооруженной стражи внутрь психиатрических отделений. Такие требования предъявляются в Нижнем-Новгороде, Симферополе, Курске, Кишиневе (в Кишиневе в палаты вводят переодетых стражников для надзора). В Вятке испытуемых помещают в больницу в кандалах под охраной внутри отделения стражи с оружием. Большой конфликт происходит в Петербурге, когда арестованный испытуемый Кумлин в июне 1909 г. был помещен по требованию Тюремного управления в больницу «Николая чудотворца» в кандалах. Больного, в конце концов, перевели обратно в тюрьму, но начальник Тюремного управления Боровитин вошел в Медицинский совет с предложением считать кандалы допустимыми в психиатрических учреждениях. Этот же вопрос Боровитин перенес даже на обсуждение III съезда психиатров в 1910 г.; само собой понятно, что съезд не мог согласиться с Боровитиным. Вследствие побега Пилсудского из больницы «Николая чудотворца», должен был уйти в отставку О. А. Чечотт; в Москве, вследствие побега убийцы своих родных А. Кара, должен был уйти главный врач Преображенской больницы И. В. Константиновский.

В ответ на стремление земств избавиться от содержания арестованных и испытуемых в земских психиатрических больницах Сенат 23 октября 1906 г. постановляет, что «земские учреждения обязаны принимать на лечение и испытание арестованных, требуя за это платы от казны»… И лишь в 1908 г. при окружных психиатрических лечебницах начинают создаваться «крепкие» отделения для арестованных: в Казани на 80 коек, в Виннице на 50, в Вильно на 100, в Москве на 180, в Томске на 100 и в Варшаве на 80 коек. Но этих мест оказалось недостаточно, и во многие земские больницы арестантов помещали вплоть до революции.

Там, где в земских и городских самоуправлениях (в Курске, в Одессе) во главе стояли черносотенцы, они яро обрушиваются на «третий элемент» и на медицинские учреждения вообще. В Одессе, например, в ноябре 1908 г. черносотенная Городская дума постановила сократить число коек психиатрической больницы до 150 и сделала распоряжение об увольнении 90 служителей; у смотрителя Сваричевского, который предупредил служителей об увольнении, был произведен обыск, а сам он арестован. Даже врачебный инспектор вынужден был протестовать против такой «деятельности» черносотенцев. В Курске заведывание хозяйством совершенно изымается из ведения директора психиатрической лечебницы и передается члену управы – черносотенцу; постепенно все врачи были разогнаны: уходят врачи Растегаев, Панафидина, Талаловский, вынужден был уйти директор и устроитель колонии П. Д. Максимов.

Наконец, в 1912 г. правительство и черносотенцы организовали процесс Бейлиса, обвиняя его в совершении ритуального убийства. Психиатр проф. И. А. Сикорский и профессор судебной медицины Военно-медицинской академии Косоротов, приглашенные в качестве экспертов, на предварительном следствии позорно «доказывают» ритуальный характер убийства, но суд присяжных оправдывает Бейлиса.

Политическая борьба находит свое выражение среди персонала психиатрических больниц в ряде конфликтов: еще в 1905 г. был вывезен на тачке младшими служащими главный врач Харьковской больницы П. И. Якобий, не понявший глубокого смысла событий 1905 г. и видевший в них лишь нарушение дисциплины, мешавшее правильному лечению больных; должен был уйти в отставку главный врач Саратовской больницы С. И. Штейнберг, пригласивший во время волнений в больницу полицию. Главный врач больницы «Николая чудотворца» в Петербурге Н. Н. Реформатский, отличавшийся бюрократическими строгостями, также был вывезен на тачке, после чего 39 человек персонала были арестованы, а в больницу была надолго введена полиция. В 1908 г. происходит забастовка младшего персонала в Вологде, и главный врач П. П. Стрельцов должен был выйти в отставку. Происходят конфликты младших врачей с директорами в Московской психиатрической клинике (проф. Сербский), в Саратове (В. А. Муратов), в Смоленске (В. М. Бяшков), в Кишиневе (А. Д. Коцовский). Поводом к конфликту являлось требование ввести, согласно постановлению II съезда психиатров, коллегиальное управление.

Весьма интересна и история возникновения Русского союза психиатров и невропатологов, характеризующая всю эту эпоху (обсуждение и утверждение устава союза длилось с 1894 по 1908 г.). Стремление врачей к участию в общественной жизни страны могло реализоваться лишь в форме созыва губернских съездов врачей и учреждения в 1883 г. Пироговского общества. Даже эта форма объединения была достигнута с большим трудом, и почти каждый съезд преодолевал немало полицейских препон. I съезд отечественных психиатров, происходивший в начале 1887 г., также не вызвал большого одобрения начальства; созыв II съезда встретил большие препятствия.

На одном из заседаний секции нервных и душевных болезней V Пироговского съезда в 1894 г. по предложению проф. С. С. Корсакова было решено ходатайствовать о созыве П съезда психиатров в 1896 г. Однако пленум съезда отклонил это постановление, так как не сочувствовал созыву съездов по отдельным врачебным специальностям, считая, что они «могут подорвать единую деятельность Пироговского общества…» «К чему дробиться, когда, напротив, мы так сильно нуждаемся в единении? Что мешает любым специалистам удовлетворить всем своим потребностям на Всероссийском съезде врачей?» – писал во «Враче» «безупречный рыцарь общественной медицины», как его называли, проф. В. А. Манассеин[7]. В московском «Медицинском обозрении» другой общественный деятель медицины В. Ф. Спримон также писал как о «неожиданном и печальном явлении» о желании психиатров и венерологов устроить отдельные съезды и об их «попытке расшатать Пироговские съезды». Таково было стремление к общему врачебному единению наиболее радикальных земских врачей.

«Выраженное столь определенно мнение, – писал Корсаков[8], – заставило меня подождать с распространением идеи об организации особых съездов». Но затем, ссылаясь на то, что хирурги, гинекологи и венерологи начали собирать свои съезды, Корсаков на VI Пироговском съезде вновь поднял вопрос о созыве съезда и о создании Всероссийского общества психиатров, которое созывало бы регулярно такие съезды. Была избрана комиссия в составе профессоров Бехтерева, Корсакова, Сикорского и директоров земских психиатрических больниц Грейденберга и Яковенко для выработки проекта устава общества, причем Грейденберг предложил назвать это общество «союзом».

Проект устава был рассмотрен на VII Пироговском съезде в Казани, где решено было подвергнуть его дальнейшей разработке, и лишь на VIII съезде в 1902 г. устав был принят и направлен на утверждение правительства. Однако правительством устав с большими поправками был утвержден лишь в 1908 г. Задачей союза было «объединять научную и научно-практическую деятельность врачей, занимающихся психиатрией, невропатологией и другими сопредельными областями знаний, а также содействовать нравственной связи и взаимной поддержке между членами союза» (параграф 1а).

Такова история создания Русского союза психиатров и невропатологов.

Объединения младшего больничного персонала в царской России совершенно запрещались. В революцию 1905 г. младший персонал предъявил эти требования, но в условиях реакции они не были удовлетворены. Однако «ввиду непрерывного и оглушительного стука современных социалистических воззрений, который раздается и у дверей больниц, – писалось в докладе Харьковской губернской земской управы собранию 1906 г., – пришлось обратить внимание на обстановку жизни служащих». А обстановка эта была, например, в Харькове, по словам того же доклада, такова: «Рабочий день был неограниченным, санитары все время должны были находиться в отделении, не уходя без разрешения даже и ночью. Можно было видеть каждую ночь, как обслуживающий персонал располагался на ночлег в коридорах психиатрических отделений, не имея отдельных помещений для жилья… Если у некоторых и имелись квартиры, то только в подвальных этажах, в помещениях без света, с «неугасимой лампадой”, нередко в заливаемых водой помещениях». Для иллюстрации тяжелых квартирных условий в докладе приводится такой факт: «В котельной работает два кочегара. Для ночлега они имеют один ящик, в котором положено некоторое количество соломы; в нем они и спят по очереди».

После революции 1905 г. условия службы младшего персонала в некоторых промышленных городах несколько улучшились: в Харькове, например, стали выдавать квартирные деньги, зарплата была повышена до 10 рублей в месяц, был установлен десятичасовой рабочий день; до 1909 г. младший персонал имел своего представителя в правлении больницы. В московской Алексеевской больнице стараниями П. П. Кащенко было учреждено артельное продовольственное хозяйство служащих, причем избранная служащими артель приобретала продукты и изготовляла пищу. В ряде больниц было заведено нечто вроде клубов санитарного персонала – «собрания служащих». Все это повело к уменьшению текучести персонала в лучших больницах. Однако в большинстве больниц положение санитаров улучшилось мало. Дирекция больницы пыталась улучшить уход за психически больными не путем улучшения быта санитаров, а путем замены мужского персонала низко оплачиваемым женским (Орел, Московская окружная лечебница), организацией медицинского ухода немногими медицинскими сестрами и небольшим числом уборщиков помещений (Преображенская больница в Москве), созданием должностей помощников надзирателей, на которые поступали сельские учителя и ротные фельдшера (Мещерская больница Московского губернского земства).

После событий 1905 г., как уже говорилось, были пересмотрены принципы организации всего психиатрического дела в Москве. Помимо академического «Журнала невропатологии и психиатрии имени Корсакова», возник в 1907 г. под редакцией П. Б. Ганнушкина журнал «Современная психиатрия», вскоре ставший органом левых земских психиатров (издавался на паевые взносы этих психиатров). В 1910 г. Н. А. Вырубов в сотрудничестве с А. Н. Бернштейном, Ю. В. Каннабихом и Н. Е. Осиповым начал издавать журнал «Психотерапия». В 1911 г. в Москве возник третий журнал по неврологии и психиатрии: «Вопросы неврологии и психиатрии». В Москве создается даже второе общество невропатологов и психиатров, помимо общества, состоящего при университете, и работа его до 1914 г. идет успешно, причем ряд заседаний устраивается в городских больницах. Точно так же и в Петербурге деятельность старого академического общества, существовавшего с 1879 г., стала сокращаться, так как начались научные заседания в больницах, а возникшая в Академическом обществе партийная борьба повела к тому, что президиум общества в 1913 г. не был избран[9]. В Петербурге, помимо бехтеревского «Обозрения психиатрии» и издававшегося им же 1903 г. «Вестника психологии, криминальной антропологии и гипнотизма», с 1912 г. начинает издаваться петербургскими больничными психиатрами еженедельная «Психиатрическая газета». Казанский журнал «Неврологический вестник» продолжал издаваться все время, но журнал Сикорского «Вопросы нервно-психической медицины» с 1906 г. прекратил свое существование. В 1912 г. начал издаваться «Справочный листок союза психиатров», освещавший разрабатывавшиеся правлением союза психиатров организационные вопросы, хотя надо сказать, что правление союза, составленное из лиц разных направлений, не особенно дружно работало, статьи в различных журналах были намного интереснее обсуждения тех же вопросов в правлении союза[10].

Таким образом, в 1912 г. в России издавалось по неврологии и психиатрии 10 специальных периодических изданий и каждое из них имело свои особенности, что свидетельствовало о диференциации различных направлений и об общем оживлении и научной, и организационной деятельности. «Журнал невропатологии и психиатрии имени Корсакова» начал превращаться в академический архив московской школы, «Обозрение психиатрии» отражало бехтеревскую научную школу, «Современная психиатрия» стремилась осветить все новые направления в русской и европейской психиатрии: здесь, например, помимо рефератов новых журнальных работ и книг, ежегодно помещались обзоры патологоанатомических работ, составленные В. А. Гиляровским, обзоры всех новых лечебных средств, применяемых в психиатрии, Н. П. Данаева, обзоры работ по биохимии и т. п. Журнал стремился разработать по-новому принципы организации психиатрических учреждений и подробно освещал всю жизнь психиатрических учреждений. Очень живо, особенно в 1914–1916 гг., велась в Петербурге «Психиатрическая газета». «Вестник неврологии и психиатрии» представлял интерес, так как стремился реферировать всю русскую неврологическую и психиатрическую научную литературу: в 1914 г. этот журнал даже издал особой книгой реферативный обзор всех русских работ, вышедших в течение 1913 г. Оказалось, что в 1913 г. в различных русских медицинских журналах было напечатано и издано отдельными книгами 774 работы. Многие из этих работ принадлежали больничным работникам.

Журналы в эту эпоху становятся центрами научного общения больничных психиатров, – они становятся их собственным делом, а не обязанностью только кафедр.

Увеличилось и число специалистов невропатологов и психиатров: если на I съезд психиатров в 1887 г. собралось всего 93 специалиста, а на II съезд в Киеве в 1905 г. – 276 невропатологов и психиатров, то в 1912 г. число членов союза психиатров и, невропатологов-специалистов, имевших стаж не менее 3 лет, было уже 538.

Научная работа кафедр изложена нами в главе IX, причем захвачен и период работы кафедр за 1905–1917 гг. Но в 900-х годах значительно выросла научная работа молодых больничных психиатров. В большинстве земских больниц были введены научные командировки, и многие земские психиатры постоянно ездили для усовершенствования в научные центры (например, на курсы усовершенствования врачей проф. Бернштейна в Москве). Новые течения психиатрической мысли находили свое отображение в работах молодых русских земских психиатров; росла их самостоятельная работа.

В Харькове еще в 1902 г. при директоре Б. С. Грейденберге с большим успехом были организованы научные конференции больницы. Прозектором больницы был приглашен проф. Н. Ф. Мельников-Разведенков. Из лаборатории больницы вышел ряд диссертаций.

С 1911 г. в Харькове организуется бактериологическая лаборатория. В 1904 г. в Тамбове В. А. Муратов организует хорошо оборудованный патологоанатомический кабинет, а позже здесь производит исследования по химическому составу мозга С. А. Воскресенский. В 1910 г. Н. П. Каменев говорит, что «прозекторское дело в заведуемой им больнице (Тула) поставлено вполне основательно». В 1903 г. А. Д. Коцовский говорит о хорошей организации патологоанатомической лаборатории в Кишиневе (прозектор Н. А. Алфеевский). В больнице «Всех скорбящих» в Петербурге, а в дальнейшем в Костроме П. Е. Снесарев ведет многочисленные патологоанатомические научные работы; то же имело место в Твери (М. О. Гуревич), Нижнем-Новгороде (А. В. Агапов). Не приходится говорить о московских больницах, где патологической анатомией занимались Н. И. Орлов, В. А. Гиляровский и В. В. Вейденгаммер. Правда, по анкете Н. А. Алфеевского (1912), из 41 больницы только в 21 больнице прозекторское дело оказалось организованным, но и это было большое достижение.

Расширяются исследования по биохимии, исследования обмена при психических болезнях. Особенно следует отметить книгу А. И. Ющенко «Сущность душевных болезней и биохимические исследования их» (1911), которая была одной из первых по этому вопросу в Европе и немедленно была переведена на немецкий язык. Следует отметить его же работу о ферментативных процессах при психических болезнях[11]. Он нашел, что антитрипсиновая реакция в сыворотке крови шизофреников несколько повышена, у прогрессивных паралитиков повышена значительно, а при маниакально-депрессивном психозе дает нормальные цифры. Следует также отметить биохимические исследования Д. И. Пескер, А. А. Бутенко, С. А. Воскресенского. Нейрохирургические операции производятся не только в клиниках (Л. М. Пуссеп в Петербурге, А. В. Вишневский в Казани), но и в земских больницах: З. И. Гейманович, Е. К. Истомин в Харькове, Л. А. Поленов в Симбирске, Д. П. Кузнецкий на Урале и др. Появляется ряд ценных клинических работ, например, «Пеллагра» А. Д. Коцовского[12]. С. И. Мицкевич в далекой сибирской ссылке описывает особую форму истерии – «меряченье».

Увлечение научной работой в больницах было настолько велико, что старый общественный психиатр К. Р. Евграфов высказал опасение, что эта работа может помешать заботам о благоустройстве больниц. «Нельзя не выразить пожелания, – писал он, – чтобы молодые силы русской психиатрии отдали большую часть своей работы общественной психиатрии, а не коснели в самодовлеющем объективизме лабораторных исследований… Теперь врачи стремятся уйти в плохонькие лаборатории при земских больницах и «обогатить науку» казуистическими и лабораторными исследованиями в ущерб своим прямым задачам общественного земского характера».

К. Р. Евграфов отчасти был прав. Несомненно, глубокая реакция отстранила многих врачей от общественно-политической работы, некоторая часть интеллигенции, изверившись в возможности перемен к лучшему, частью испугавшись революции, ушла в узко академические дела. Естественна, что скромный, но всегда активный в своей области, несмотря на всю тяжесть работы в переполненной и бедной больнице, К. Р. Евграфов всякий отход от активной повседневной работы, в особенности видя вокруг себя увлекавшихся арцыбашевыми и Соллогубами, расценивал отрицательно. Но он понимал, что интеллигенция уже резко расслоилась, что для другой, широкой части интеллигенции затишье революции было лишь временным отступлением, что буря революции не прошла бесследно, чаяния новой жизни остались; даже научная работа развивалась с бурными дискуссиями. Шли бурные искания и в области принципов организации всего психиатрического дела. В отчете Уфимской больницы за 1909 г., например, мы читаем полные надежды и энтузиазма слова: «В больнице в основу управления положен принцип коллегиальности… Надвигается много нового, предвидится необыкновенное оживление, обновление всего дела практической психиатрии… Русская психиатрия готовится итти вперед… Здесь было бы излишне повторять, что неоднократно говорилось о необходимости принятия и проведения в жизнь больниц принципа лечения по преимуществу».

Некоторые больницы в это время стали на деле центрами серьезной разработки научных вопросов, вокруг которых объединялась русская научная психиатрия, возникали новые школы. В эти именно годы в Москве на Канатчиковой даче и вокруг журнала «Современная психиатрия» под руководством П. Б. Ганнушкина образовалась целая школа, работавшая главным образом по проблеме пограничных состояний, конституции, типов характера, на ряд лет опередив в этом отношении западную психиатрию.

«Главная цель в изучении и преподавании психиатрии должна состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и психопатологами не только в больнице, клинике, но прежде всего в жизни»[13]. «Понимание всех жизненных затруднений и конфликтов дает основу понимания и выраженных психических болезней, правильному подходу к больному, психотерапевтическому подходу к нему, исходя не из сложных построений официальных психотерапевтических школ, а из понимания практики жизни каждого больного», учил уже в то время П. Б. Ганнушкин. Он говорил о психотерапии, «которая вплотную подходит и граничит с воспитанием или, правильнее говоря, перевоспитанием пациентов». Главным методом клинического изучения П. Б. Ганнушкин считал «умение беседовать с душевнобольными», умение получить в разговоре то, что нужно для понимания его жизни, его деятельности в обществе, и умение, направив его на активную работу, уничтожить уныние и страхи.

П. Б. Ганнушкин был мастером психиатрической амбулатории. Психиатрию он считал важным участком в образовании каждого врача, а не только специалиста-психиатра. «Каждый врач, поскольку он ведет работу с больными, должен знать и усвоить и психиатрические взгляды… Психическая реакция на заболевание должна учитываться каждым врачом, независимо от его специальности… Учет этой реакции требует от каждого врача определенных знаний по индивидуальной психологии, а эти знания даются только психиатрической клиникой», говорил он.

Это направление школы П. Б. Ганнушкина было ярким выражением тех требований связи психиатрии с общей медициной, которые особенно громко раздавались в это время, всей той разрастающейся в населении потребности забот не только б выраженных психически больных, но и о так называемых невротиках.

П. Б. Ганнушкин стал профессором в 1918 г., но первый круг его учеников-сотрудников организовался еще в годы его больничной работы на Канатчиковой даче в Москве (1907–1918).

Харьковская больница в 1906–1914 гг. при тесной совместной работе в больнице соматиков и психиатров была первым продуктивно работавшим сомато-психиатрическим учреждением. Здесь развилось самостоятельное научное клиническое мышление проф. С. Н. Давиденкова, В. М. Гаккебуша; она содействовала дальнейшему развитию научной работы Т. А. Гейера, Т. И. Юдина, способствовала внедрению сомато-психиатрического направления.

В московских городских больницах выросло научное направление В. А. Гиляровского, Ю. В. Каннабиха.

В 1906–1914 гг. укрепилось биохимическое направление А. И. Ющенко, начавшего эти исследования еще при работе у П. И. Ковалевского, а затем работавшего у проф. Ненцкого и у Зибер-Шумовой в Клиническом институте, самостоятельно синтезировавшего биохимию с психиатрией и связывавшего возникновение психозов с изменением диссимиляционных и ассимиляционных процессов в организме, с обменом.

В прозекторских городских и земских больниц окрепла русская клиническая патологическая анатомия мозга (В. А. Гиляровский, П. Е. Снесарев, М. О. Гуревич).

Земская психиатрия стала выдвигать своих психиатров и на заведывание кафедрами вузов: Н. Н. Баженов в 1906 г. стал профессором Высших женских курсов в Москве, Н. А. Вырубов – профессором психиатрии Казанского университета, А. Д. Коцовский – Новороссийского университета в Одессе, Н. В. Краинский в 1915 г. был назначен профессором в Варшаву.

В крайне тяжелых условиях переполнения большинства больниц почти нигде не проводилась с такой полнотой, как в большинстве русских психиатрических больниц, система нестеснения: горячечные рубашки давно были изгнаны из всех земских больниц, во многих психиатрических больницах совсем не было изоляции, а там, где ее по необходимости применяли, она не была длительной, а носила характер временной сепарации по назначению врача. Во многих больницах производился учет всех употребленных снотворных; количество их по возможности сокращали. В ряде больниц с большим успехом применяли Длительные теплые успокаивающие ванны (Харьков, Кострома, Уфа, Херсон, Петербург). Для вновь поступивших больных во многих больницах были устроены наблюдательные палаты с постельным содержанием. Во многих больницах увлекались вливаниями физиологического раствора (доклад Сокальского на IX Пироговском съезде).

В большинстве земских больниц находили применение новейшие лечебные средства, например, лечение прогрессивного паралича препаратами Эрлиха, бактерийными токсинами, нуклеином[14]. Помимо медикаментозного лечения, в некоторых больницах (Харьков) применялось хирургическое лечение.

Трудотерапия все больше начинала носить лечебный характер; изучали ее дозировку, влияние на различные формы психических болезней. Трудотерапия во многих больницах вводилась и в беспокойных отделениях.

В 900-е годы особенно ярко осознали все недостатки в организации психиатрической помощи, имевшиеся до того времени.

Сознание, что существующая система психиатрической помощи требует исправления и дополнения, что не выработаны ясно принципы правильной постановки дела, искание этих принципов ярко отразились в докладах и прениях на II съезде психиатров в 1905 г., на III съезде в 1909 г. и на I съезде союза психиатров в 1911 г.

Происходивший в 1905 г. в Киеве II съезд невропатологов и психиатров отразил и общеполитическое состояние страны, вынеся такую резолюцию: «…Съезд полагает своим научным и общественным долгом заявить, что в этиологии нервно-психической заболеваемости значительное место занимают социальные и политические факторы, действующие угнетающим образом на условия личного и общественного существования. Попрание прав человеческой личности… тягостным образом отражается на нервно-психическом состоянии человека…».

На том же съезде по докладу Б. С. Грейденберга «О нормальном уставе заведений для душевнобольных» было постановлено, что «психиатрические учреждения должны быть автономны в пределах смет и постановлений подлежащих ведомств во всей своей деятельности. В основание управления должен быть положен принцип коллегиальности, сосредоточенный в совете учреждения… При приеме в психиатрическое учреждение врачи должны руководиться исключительно состоянием больного».

По вопросам законодательства о психически больных на II съезде были заслушаны доклады проф. В. П. Сербского, И. И. Иванова, Н. Н. Баженова, П. П. Тутышкина. Съезд поручил после организации союза его правлению приготовить проект законодательства. Было признано также необходимым устройство особых учреждений для лечения алкоголиков. По докладу Н. А. Вырубова о патронаже съезд выразил пожелание дальнейшего изучения применения патронажа в жизни.

На I съезде русского союза психиатров и невропатологов в 1911 г. был заслушан большой доклад Н. Н. Баженова «Проект законодательства о душевнобольных». Согласно постановлению съезда, правление союза должно было подготовить материалы по этому докладу к следующему съезду и во всяком случае осветить положение вопроса, собрав мнения юридических обществ, общественных учреждений, конференций психиатрических больниц и всех желающих высказаться членов союза. Ряд других докладов (Н. А. Вырубова, В. М. Гаккебуша, Б. С. Грейденберга) тоже был посвящен законодательству о психически больных и порядку судебномедицинской экспертизы.

Был поднят вопрос о необходимости организации при больницах общественных попечительских комитетов.

В дальнейшем в литературе, в заседаниях правления союза, на конференциях больниц усиленно обсуждались следующие вопросы:

1. Как достигнуть попечения о всех нуждающихся в этом психически больных. Каково должно быть отношение психиатрической организации к общесоматической. Должно ли лежать в основе всех мероприятий санитарно-профилактическое направление или филантропическое.

2. Какие виды учреждений нужны для попечения о психически больных и где и как они должны строиться (вопрос о приближении психиатрической помощи к населению, о децентрализации).

3. Откуда должны браться средства для попечения о психически больных; в ведении каких общественных и медико-санитарных организаций должны находиться различные психиатрические учреждения.

4. Вопрос об окончательной формулировке законодательства о психически больных.

Важнейшим был вопрос о постоянном учете наличия психически больных в населении, а не только об установлении однократно числа психически больных в данный момент и числа различных категорий больных, нуждающихся в больнице, так как в 900-х годах уже все понимали, что «устройством психиатрической больницы не исчерпывается круг обязанностей по отношению к психически больным, находящимся в населении; здесь должен быть проведен целый ряд мероприятий, среди которых больница только одно из звеньев» (П. П. Кащенко, III съезд отечественных психиатров в 1909 г.).

С того момента, как с психически больных были сняты оковы, они были «возведены в ранг человека» и к их состоянию общество и врачи стали относиться со вниманием, число обращающихся к медицинской помощи и в психиатрические больницы стало во всех странах быстро возрастать. Больницы быстро переполнялись, и возник вопрос, сколько же больниц требуется построить для обеспечения всех обращающихся. Еще в 1830 г. Эскироль писал: «Пока не будет точно констатировано действительное число психически больных, имеющихся в каждой местности; пока не будет обстоятельно изучено настоящее положение и способ существования каждого больного; пока не будут точно определены частные и общие потребности в этом отношении, – до тех пор не будут найдены средства для ограничения этого бедствия… Самые ценные практические указания в этом отношении даст точная и постоянная статистика психических больных каждой страны»[15].

В первое время статистика состояла в производстве однократной переписи психически больных среди населения. Переписи были произведены впервые во Франции в 1749 (в Марселе), 1800 и 1812 гг., в Англии в 1806–1807, 1812 и 1829 гг., причем сведения собирались через районные полицейские и общественные организации. Результаты английской переписи 1829 г. опубликованы Холлидей, причем оказалось 1,27 психически больных на 1 000 жителей. В 1825 г. норвежский стортинг постановил произвести перепись психически больных; перепись была произведена под руководством д-ра Гольца и дала 1,8 больных на 1 000 населения.

Врачи вскоре установили, что такие переписи дают очень неточные результаты. Необходима была проверка на месте каждого больного врачами-специалистами по предварительно составленным общественными учреждениями спискам. Впервые такая перепись была произведена в Вестфалии в 1834 г. Рауэром и также дала 1,2 больных на 1 000 населения, но уже в Швейцарии в 1871 г. в Бернском кантоне такая перепись с проверкой врачей дала 5,5 больных на 1 000 жителей, а в кантоне Ааргау – 6,5 на 1 000 жителей, причем отношение мужчин к женщинам было равно 48: 52. Международные статистические конгрессы в Брюсселе (1853) и Париже (1857) постановили, чтобы во всех государствах при производимых повременных переписях всего населения производилась и перепись слепых, глухонемых и психически больных.

В России переписи были сделаны, как мы указывали, уже в 1839 г. по инициативе И. Ф. Рюля путем опроса полицейских учреждений. В результате было учтено 15 428 больных на 41 575 000 жителей, т. е. 0,37 больных на 1 000 жителей. В дальнейшем в России производились новые переписи.

В первых переписях, определяя число больных в населении, забывали ответить на весьма важные вопросы: 1) положение и способ существования каждого отдельного больного и 2) его потребность в той или иной форме попечения. При позднейших переписях через врачей этот дефект до известной степени был исправлен: врачи определяли, беспокоен больной, спокоен или[16] слаб, нуждается ли в больнице, колонии, патронаже, пособии в семье и т. п. Но вскоре выяснилось, что и эти данные недостаточны для точного и длительного определения потребности всего населения в попечении о психически больных. В России к 1900 г. было достаточно точно произведено врачами уже несколько переписей, которые дважды повторялись в одной и той же губернии. Во всех случаях число больных росло и, несмотря на постройки больниц, число беспокойных больных в населении изменялось мало. Стало ясно, что однократная перепись, как бы тщательно она ни производилась, всегда говорит не о заболеваемости, а о степени обращаемости к медицинской помощи в данный момент, так как предварительные списки больных, которых потом осматривали врачи, всегда составлялись по заявлениям самого населения. Обращаемость же зависит от очень многих факторов: прежде всего от экономической обеспеченности населения, от жилищно-бытовых условий, наличия свободных рабочих рук в семье, от осведомленности населения о больнице, степени убеждения в ее пользе, легкости доставки в больницу и т. п.

Это ярко доказывалось впечатлениями ряда врачей-переписчиков, опубликованными в печати. Например, в городах родственники состоятельных больных отказывались от занесения их в переписные листы. Да и в деревнях бедные родные не всегда хотели поместить больного в больницу. С. М. Родионов, участвовавший в двух переписях (московской 1911 г. и уфимской 1913 г.), следовавших почти одна за другой, писал[17], что в Уфимской губернии «отношение местного населения к переписи было мало доверчивое… значительный процент больных остался для нас неизвестным… Содержанием больных крестьяне не тяготятся, тогда как в Московской губернии население, особенно пригородное, уже серьезно считалось с тяжестью держать больных дома».

Какие же были причины отказов от обращения в психиатрические больницы.

Прежде всего то, что психиатрическая помощь оказывалась лишь в одной на всю губернию психиатрической больнице. Еще в отчете Рязанской больницы за 1886–1887 гг. Баженов доказал, что по мере удаления уезда от губернской психиатрической больницы пропорционально падает и пользование уезда больницей, и процент выздоровления. Например, в Харьковскую больницу за 1893–1902 гг. поступления из Харьковского уезда составляли 36,6 на 10 000 населения, а из самого отдаленного Старобельского уезда – 6,5. В Пензенской губернии из Пензы поступало в больницу 15, из Пензенского уезда – 6,2, а из отдаленных уездов, например, Инсаровского – 1,1 и Керенского – 0,9 на 10 000 населения. Для Воронежской губернии соответствующие цифры равняются 16,2 и 3,8, для Тверской – 62,2 и 9,7, для Саратовской – 85,8 и 14, для Полтавской – 10,9 и Бит. д.

К. Р. Евграфов указывает, что отдаленность изменяет не только количество поступлений больных, но и отражается на скорости выписки, среднем числе проведенных в больнице дней выбывшими больными и на проценте выздоровления. Так, в отчете 1911 г. он сообщал, что в то время как процент выздоровлений больных, поступивших из Пензы, был равен 30,8, поступивших из Пензенского уезда—19,9, для поступивших из отдаленных – Инсаровского, Чембарского, Наровчатского и Керенского – уездов он равнялся 8,2–9,7. Длительность пребывания в больнице выписавшихся больных для жителей Пензы была в среднем равна 148,3 дня, а для Керенского уезда – 234,6 дня; на 100 человек выписавшихся в больнице оставалось больных Пензы 190 человек, а из Керенского уезда – 280. То же наблюдалось и во всех других больницах.

По мере удаления от больницы возрастает не только трудность перевозки больных, но и трудность свидания с ними, трудность получения сведений о состоянии больного, об уходе за ним, все больше затрудняется осведомленность населения о больнице и правильном подходе к психически больному.

В результате, как показали переписи, в населении оставалось большое число больных, которые нуждались в больничном уходе. Переписи же показали, что положение этих больных было очень тяжелое. Так, Московская перепись 1893 г. обнаружила, что из 2 834 больных, остававшихся в населении, 104 подвергались побоям, 210 человек связывали, 72 человека подвергались и связыванию, и побоям, 75 человек содержались на цепи, 392 нищенствовали. Согласно Петербургской переписи 1908 г., из 1 923 больных, остававшихся в населении, 279 больных подвергались связыванию и побоям, 127 нищенствовали; по данным Уфимской переписи 1913 г., из 5 385 больных, остававшихся в населении, 382 подвергались побоям, 180 – связыванию, 29 содержались на цепи, 321 нищенствовали, 371 бродяжничали.

Таким образом, получалось то, что и должно было получиться при отрыве психиатрии от общей медицинской организации и при отсутствии помощи психически больным на местах, при стремлении строить дешевые рабочие колонии, которые сами бы себя окупали, т. е. которые стремились задерживать хроников для работ: больницы переполнялись спокойными хрониками, а первично заболевшие и беспокойные больные в дальних уездах оставались в населении. В 90-х годах стали производить однодневные переписи психически больных, находящихся в психиатрической больнице, стремясь выяснить состав больных по их состоянию. О переписи, произведенной в 1912 г. в Петербурге, мы уже сообщали. При переписи, произведенной во всех больницах Москвы 11 декабря 1910 г., оказалось, что треть больных пробыла в больнице больше 5 лет; среди больных было 50 % спокойных, 33 % беспокойных, 9,6 % резко беспокойных и 7,4 % слабых[18]. В мае 1913 г. правлением союза психиатров была произведена такая же анкетная перепись в земских психиатрических больницах.

Ответы получены от 22 больниц, в которых в день переписи находилось 15 676 психически больных, при этом оказалось в среднем во всех больницах (округляя цифры) первично заболевших больных 15 %, беспокойных хроников 25 %, спокойных хроников 45 % и слабых 15 %, причем слабых беспокойных было около 5 %.

В отчетах Медицинского департамента Министерства внутренних дел имелись сведения о составе больных во всех русских психиатрических больницах вместе. При этом давались интересные сведения о том, как количество выздоровевших больных из числа выбывших повышалось в зависимости от того, насколько рано поступали больные в больницу.

Из всего этого мы видим, что и в 900-х годах население еще мало доверяло психиатрическим больницам, большое число нуждающихся психически больных оставалось в населении без всякой помощи, беспокойные больные сплошь и рядом оставались в населении, а спокойные рабочие хроники переполняли больницы; больные поздно поступали в больницу.

Прав был Н. Н. Баженов, который в своем докладе о законодательстве писал: «В России призреваются не те, которые по состоянию своего психического здоровья в этом преимущественно нуждаются, а те, кто ближе к больнице живет, кто просто попался на глаза представителям местной власти или влиятельному деятелю». Само же население, не имея постоянного общения с врачом в амбулатории, продолжало смотреть на психиатрию и ее учреждения то со страхом, то с любопытством, но во всяком случае как на нечто совершенно чуждое обыденной жизни. Только совершенно безвыходная нужда заставляла их помещать своих родных в эти далекие и «страшные» учреждения. Н. А. Вырубов вычислил, что безземельные крестьяне чаще других обращаются за психиатрической помощью, а именно – 3,18: 1 000 населения, имеющие 5 —10 десятин земли – 1,3: 1000, а имеющие свыше 25 десятин – лишь 0,9 на 1 000[19].

Невозможность для одной больницы обслужить больных всей губернии, отсутствие постоянной связи психиатра с населением, с общемедицинской организацией особенно ярко обрисовались на XVIII съезде врачей Московской губернии (1913). В докладах уездов были даны сведения о психически больных почти каждого уезда. Уездные делегаты считали необходимым участие вместе с психиатрами и участковых земских врачей в оказании психиатрической помощи. Делегаты указывали на тяжелое положение психически больных в деревне, на необходимость помощи эпилептикам и идиотам, являвшимся «элементом, особо тяжелым для крестьянской семьи». Вопросы воспитания и лечения дефективных детей все более выдвигались жизнью так же, как и вопрос о помощи невротикам[20].

Участковые врачи считали необходимым, чтобы не сам больной стучался в двери больницы; чтобы не он, неведомый до того врачам, привозился связанным в далекую губернскую больницу, а чтобы местная врачебная организация немедленно приходила к нему в момент его заболевания и оказывала ему ту помощь, в которой он нуждался.

Стало ясно, что мечта о «фаланстерах» для хроников – это утопия, так как не каждому нужны и приятны эти «фаланстеры», что для многих психически больных изъятие из семьи вовсе не является желательным, а с другой стороны, население не везет с острой формой заболевания излечимых больных, не зная, что в больнице их могут вылечить.

В конце концов, вполне обоснованным оказалось положение Н. Н. Баженова в его докладе «Проект законодательства о душевнобольных»: «Попечение о психически больных должно касаться всех психически больных и должно быть прежде всего своевременным…» и, добавим мы, должно соответствовать потребностям самого больного; кроме того, все население должно быть хорошо осведомлено о характере и задачах больницы.

На основании единовременных переписей через врачей при ознакомлении не только с количеством, но и с составом психически больных, находящихся в населении, большинство психиатров пришло к заключению, что число заявляемых самим населением больных в тогдашней России равнялось в среднем 3: 1 000 жителей; из них нуждалось в стационарном помещении от 35 % (Яковенко[21], Баженов[22]) до 45 % (Кащенко[23]), причем 2/3 из них нуждались в богадельнях, патронажах, пособиях в семьях и лишь 15 % – в помещении в больницу. Дальнейшие (уже последних лет) данные, основанные на статистике всех больных в разных странах, показали, между прочим, очень небольшое число больных, обязательно нуждающихся в стационарной помощи, а именно: свежезаболевших 0,17 на 1000 населения, хроников, требующих надзора и попечения, 0,48 на 1 000; остальные являются спокойными хрониками и нуждаются в социальной помощи[24].

О непонимании населением задач однодневной переписи очень хорошо писал С. С. Ступин, участник Московской переписи 1911 г.[25]: «Население смотрело на перепись как на начало долгожданной помощи. Для чего же больные, в самом деле, так подробно и обстоятельно исследовались? Чтобы потом оставить их в том же положении? С этим не мирилась народная мысль. Опрос больного врачом-специалистом производил большое впечатление, и народ ждал, что же будет дальше. У обеих сторон – и у населения, и у врача-психиатра – по окончании переписи оставалось чувство неудовлетворения, чего-то недоконченного; видимо, начиналось какое-то нужное для всех дело, которое вдруг почему-то должно оборваться… У врача-психиатра завязывалось знакомство с населением, которое логически должно было завершиться более тесными отношениями…».

Из этого вытекало, что эти тесные взаимоотношения не могли быть удовлетворены психиатром-консультантом, амбулатория не должна была быть лишь эпизодом в оказании помощи больному; система психиатрической помощи должна представлять постоянный круг забот о больном на месте его жительства. Больной, попав в амбулаторию, должен стать постоянным объектом ее забот, однако без излишней надоедливости, мешающей ему жить. Весьма важно своевременное и быстрое помещение больного в больницу, но также важна и быстрая выписка из больницы, чтобы больной без крайней надобности не лишался самого важного для всякого человека – свободного участия в трудовой жизни, но при этом он должен быть уверен, что если у него вновь обнаружится расстройство, он будет быстро вновь помещен в больницу. Идеалом должно являться не пребывание всю жизнь в благоустроенных «фаланстерах», а участие в активной жизни, пусть даже с несколько ослабленной работоспособностью.

Таким образом, в 900-х годах четко выяснилась необходимость постоянно ведущегося учета всех психически больных в населении, учета, производимого на месте жительства больного. При этом стало также ясно, что для населения необходимо не только больничное психиатрическое лечение, но и лечение амбулаторное. Население уже и в это время очень нуждалось, кроме того, в следующих учреждениях: а) в санаториях для невротиков, б) в учреждениях для вытрезвления и лечения алкоголиков и, наконец, в) в государственной экспертизе потери степени трудоспособности рабочими, пострадавшими на фабриках и заводах. Все эти вопросы и поднимались в то время психиатрами.

Так, уже в 1902 г. в «Журнале невропатологии и психиатрии имени Корсакова» появилась статья А. А. Яковлева «Санатории для нервных больных и их ближайшие задачи», а на II съезде психиатров в Киеве в 1905 г. М. Я. Дрознес сделал доклад на тему «Важнейшая задача современной практической психиатрии». Эти два доклада, несколько различные по своим установкам, говорили по существу об одном и том же. «У современного общества, – по словам Дрознеса, – существует самое превратное понятие о нервных и душевных болезнях, полное равнодушие и даже отталкивающее отношение ко всему, касающемуся этой области медицины… Первоначальные явления психической болезни вовсе игнорируются: окружающие не придают им значения… В начале болезни больного принято считать «нервным“, а обнаруживаемые им болезненные идеи, стремления, действия – «странностями“… Современное общество стремится всеми силами избежать врача-психиатра… и только когда болезнь «созрела“, когда болезнь нельзя скрывать, миновать «позора”, тогда обращаются к психиатру…». Дрознес рекомендовал: «1) увеличение числа врачей-психиатров, 2) большее внимание к преподаванию психиатрии на медицинском факультете, так как общие врачи также чуждаются психиатрии, 3) необходимость пропаганды, рассеивающей неправильные представления общества в отношении психических болезней, 4) повсеместное учреждение лечебниц, предназначенных для начальных «мягких» форм душевных болезней, как необходимая профилактика, 5) учет всех и «легких» психически больных».

М. Я. Дрознес, один из старейших русских психиатров, организовавший в 80-х годах Херсонскую земскую психиатрическую больницу, был с самого начала своей деятельности сторонником отделения лечебниц для свежезаболевших от колоний для хроников; он особенно ярко чувствовал дефекты призренческого направления русской психиатрии.

Своевременность поднятых Дрознесом вопросов подтвердилась и тем, что на том же II съезде с предложением устраивать народные санатории выступил проф. В. К. Рот в своей заключительной речи на съезде «Общественное попечение о нервнобольных, устройство специальных санаторий», а также и тем, что на IX Пироговском съезде 1904 г. стоял доклад С. С. Ступина, а в 1907 г. на X Пироговском съезде доклад Станиловского «Об устройстве народных санаторий». Да и само общество начало организовывать добровольные общества попечения о психически больных, которые стремились на собиравшиеся пожертвования создать недостающие звенья в психиатрической помощи. Так, в Петербурге в 1911 г. такое общество на членские взносы и пожертвования в 25 000 рублей устроило в Шувалове санаторий для выздоравливающих душевнобольных на 50 человек. Благотворительные общества в неземских губерниях (в Екатеринодаре в 1909 г., в Могилеве в 1910 г., в Никольске-Уссурийском, во Владикавказе) организуют маленькие лечебницы. Как уже говорилось, А. Ф. Мальцев в 1910 г. поднял вопрос об организации при психиатрической городской лечебнице открытого санаторного отделения для начальных мягких форм психозов и психоневрозов, а в 1915 г. состоялось постановление Земского собрания об открытии такого отделения. В Харькове в 1913 г. С. Н. Давиденков поднял вопрос о том же на губернском съезде врачей Харьковской губернии.

Переполненные земские больницы и колонии не удовлетворяли более или менее состоятельных больных, и в 900-х годах во всех больших городах быстро возрастает число частных лечебниц. В 1912 г. имелось 34 частных лечебницы на 1 066 коек.

Имелись в царской России и приюты для психически больных, принадлежавшие отдельным сословиям и национальным обществам, например, приют курляндского дворянства «Гютерсдорф» на 45 коек, немецкого общества «Зеевальд» на 140 коек, еврейская больница в Вильно на 10 коек, в Минске на 30 коек, основанная в 900-х годах лечебница немецких колонистов «Бетания» в Екатеринославской губернии около ст. Кичкас, приют «Остров» Духовного ведомства под Москвой.

В 1904 г. была организована психиатрическая помощь для железнодорожников Министерства путей сообщения. На станции Виндава построена психиатрическая лечебница на 250 коек (зав. М. В. Игнатьев) на базе существовавшего с 1882 г. Инвалидного дома железнодорожников. Однако, вследствие бюрократических порядков, дело налаживалось плохо, и в 1905 г. М. В. Игнатьев вынужден был уйти[26].

Широкое внимание общества в 900-х годах в России стал привлекать и вопрос лечения алкоголиков.

Чувствовалась уже потребность в специальных учреждениях для алкоголиков. Первое Общество трезвости возникло в России в 1858 г. как протест против системы винных откупов. Откупа в 1863 г. были отменены и заменены акцизным обложением, однако общества трезвости с 1875 по 1893 г., хотя и слабо, продолжали развиваться; Министерство внутренних дел зарегистрировало 60 таких обществ. Но все эти общества имели мало общего с медициной[27], большинство их клало в основу воздержания религиозно-нравственный принцип; широко распространено было лечение алкоголизма «зароками, клятвами». С 1889 г. общества трезвости даже были переданы в ведение Синода. Что касается общественной борьбы с пьянством, то впервые этот вопрос обсуждался в 70-х годах в Вольно-экономическом обществе.

Одним из первых врачей в России, ратовавших за медицинское лечение алкоголиков, был Л. С. Минор, уже на I съезде психиатров сделавший доклад «О пьянстве и его лечении в специальных заведениях». Л. С. Минор своем докладе пропагандировал учреждение правительственных лечебниц для алкоголиков с обязательной работой и принудительным лечением. В результате прений съезд признал в принципе, что «часть пьяниц должна считаться людьми больными и что лечебницы для пьяниц в принципе желательны и полезны».

Но на практике делали мало. Предполагавшееся В. В. Ольдерогге в 1898 г. учреждение лечебницы Попечительства о народной трезвости в Петербурге не осуществилось, как и предложение (в том же 1898 г.) воронежского гласного Алисова устроить лечебницу для алкоголиков в Воронеже. Основанная д-ром Коровиным в селе Всехсвятском под Москвой частная лечебница на 10 кроватей для алкоголиков (1897) не имела большого успеха и не вызвала подражания. В январе 1898 г. при Обществе охранения народного здравия была организована комиссия по борьбе с алкоголизмом и для выработки устава медицинских учреждений для алкоголиков. В комиссии принимали деятельное участие М. Н. Нижегородцев, В. М. Бехтерев, А. Я. Данилевский, Г. И. Дембо[28], С. Н. Данилло, В. В. Ольдерогге, Д. А. Дриль, И. В. Сажин и др.

С введением винной монополии с 1894 г. в каждой губернии были созданы правительственные общества попечения о народной трезвости под председательством в губернском городе губернатора, а в уездных – уездного предводителя дворянства. Эти общества организовывали чайные, дешевые закусочные, народные дома, в которых читались лекции и устраивались развлечения (особенно хорошо был поставлен Народный дом в Харькове и Народный дом Паниной в Петербурге). В руководящих наставлениях Министерства финансов обществам в 1897 г. говорилось, что их задачей является также «организация амбулаторного приема лиц, ищущих врачебной помощи от алкоголизма, и направление их на платные кровати в земские и городские больницы».

На средства этих обществ в Петербурге с 1903 по 1909 г. было создано (А. Л. Мендельсон) шесть амбулаторий для лечения алкоголиков гипнозом, причем уже в первые годы лечилось 3 660 человек, а позже еще больше[29]; в Москве на Новинском бульваре была открыта амбулатория по лечению алкоголизма, в которой принимали Л. С. Минор, И. Н. Введенский[30], А. М. Коровин, С. С. Ступин, Т. И. Вяземский. С успехом работало с 1902 г. убежище для алкоголиков (вытрезвитель) с амбулаторией при нем в Ярославле (А. А. Голосов); в 1910 г. в последнем состояло на излечении 2 054 алкоголика (1 913 мужчин и 141 женщина) при средней продолжительности пребывания в убежище 3,2 дня; с 1907 г. при этом убежище создана была небольшая лечебница для алкоголиков. С 1904 г. приют для опьяневших с амбулаторией при нем был организован в Туле (в среднем пребывание в приюте равнялось 1,8 дня), с 1904 г. такие же учреждения были организованы в Саратове (С. О. Ярошевский), в Одессе (Б. И. Воротынский), а с 1910 г. в Уфе (И. И. Рождественский), в Вильно (А. М. Виршубский). Всего в России было 15 таких амбулаторий, и общества трезвости на содержание всех их тратили 28 000 рублей в год[31].

Что касается принудительного лечения алкоголиков, то IX Пироговский съезд 1904 г. постановил: «а) принудительное лечение алкоголиков, как и принудительное лечение вообще, не соответствует принципам общественной медицины; б) казенная винная монополия, являясь источником пополнения государственного бюджета, не только не препятствует, а наоборот, содействует развитию алкоголизма в России; в) рекомендуется лечение внушением в амбулаториях алкоголиков».

Казенные попечительства о народной трезвости[32], являясь органом правительства, которое было заинтересовано в возможно большей продаже водки, конечно, не могли содействовать сокращению ее потребления. И действительно, например, постановления сходов о закрытии в селе винных лавок, которых по 1 января 1906 г. было сделано 1 675, были удовлетворены лишь в 545 случаях; даже из 163 ходатайств о закрытии винных лавок, сделанных официальными попечительствами о народной трезвости, которые, конечно, такие постановления делали лишь в исключительно необходимых случаях, было удовлетворено только 49.

Лечебниц для длительного содержания алкоголиков в царское время не было учреждено ни в Москве, ни в Петербурге. Московская городская дума имела даже на это особый пожертвованный капитал, но, вследствие разногласия между городскими врачами и А. Н. Бернштейном, который предлагал устроить эту лечебницу при Центральном полицейском приемном покое, против чего возражали городские врачи, лечебница так и не была организована; не было устроено ни в Петербурге, ни в Москве и вытрезвителя, хотя в Петербурге, например, при полицейских участках в 1913 г. вытрезвлялось 64 119 человек.

Мы не считаем своей задачей подробно останавливаться на всей истории противоалкогольного движения в России[33], на подробностях работы противоалкогольных учреждений и на тех дискуссиях, которые вызывали предлагаемые организационные мероприятия[34], однако мы считали необходимым упомянуть о возникшем в 900-х годах движении за открытие особых медицинских учреждений для лечения алкоголиков, так как прием алкоголиков в психиатрические земские больницы, составлявших в некоторых больницах половину всех поступивших, конечно, затруднял и так нелегкое положение попечения о психически больных, и вопрос о лечении алкоголиков, естественно, заботил всех психиатров. Одновременно с III съездом психиатров в 1909 г. был созван и I съезд по борьбе с алкоголизмом.

Наконец, по докладу А. И. Карпинского «Об условиях освидетельствования и судебной экспертизы лиц, пострадавших от несчастных случаев», 1 съезд Русского союза психиатров и невропатологов считал необходимым «устройство особых районных специальных лечебных учреждений для лечения и наблюдения пострадавших от несчастных случаев…». Либеральная интеллигенция считала необходимым подчеркнуть, что «в вышеуказанных лечебницах, на чьи бы средства они ни содержались, безусловно необходима полная независимость врачей-специалистов от обеих заинтересованных сторон – предпринимателей и рабочих. Затем необходимо упорядочение регистрации несчастных случаев на предприятиях и их последствий, особенно со стороны нервной системы; необходимо упорядочение работы экспертов в заседаниях суда, полное соответствие экспертов их специальности, упорядочение вопроса о помещении испытуемых в лечебницы».

В начале 1913 г. под председательством акад. Г. Е. Рейна была учреждена междуведомственная правительственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства. В подкомиссии под председательством проф. Вельяминова разрабатывался и проект положений для лечебниц и колоний психически больных. К обсуждению этих положений были привлечены психиатры Н. Н. Баженов, Н. Н. Реформатский, Н. Я. Смелов и др. Положения, выработанные подкомиссией, однако, были настолько неопределенны[35], что психиатры (Баженов, Кащенко, Нижегородцев, Реформатский, Любимов и Смелов) подали заявление о необходимости прежде разработать общее законодательство попечения о душевнобольных, к разработке которого должны быть привлечены общественные самоуправления, юридические и психиатрические общества, союз психиатров. На этом работа подкомиссии по психиатрии и закончилась.

Полицейский режим царской России, конечно, не был способен действительно переустроить русскую жизнь, и никаких практических результатов комиссия Рейна не дала. Она лишь пришла к выводу, что «громадная часть России совершенно не обеспечена врачебной помощью, последствием чего является ужасающая заболеваемость и смертность от заразных болезней и понижение общего уровня здоровья».

Финансовые средства земств совершенно не соответствовали тем обязанностям по удовлетворению многочисленных культурно-хозяйственных потребностей населения, которые на них были возложены законом, особенно при фиксации по закону 1890 г. земского обложения. Расходы на попечение о психически больных казались земствам особенно тяжелыми вследствие их убеждения, что значительная часть этих расходов относится к нуждам общегосударственным, а не местным.

Еще в 1886 г. Пензенское, а в 1887 г. Рязанское земства просили о переводе в окружные лечебницы всех душевнобольных судебно-испытуемых и психически больных преступников; Черниговское и Пензенское земства в 1899 г., Калужское, Псковское в 1900 г., Вологодское, Уфимское в 1901 г., Симбирское в 1904 г. просили казну взять на себя расходы по содержанию этих больных в земских больницах. Об отнесении на счет казны расходов в размере 180 рублей в год по содержанию иногубернских больных ходатайствовало Таврическое земство в 1897 г., Уфимское – в 1900 г.; Харьковское, Пензенское, Воронежское земства в 1909–1910 гг. просили «о принятии казной расходов по крайней мере 75 % стоимости призрения умалишенных».

Поэтому в начале 1911 г. 38 членов Государственной думы внесли законопроект об улучшении земских и городских финансов, в котором предлагалось принять на счет казны треть расходов по содержанию и лечению психически больных. 5 декабря 1912 г. закон, одобренный Государственным советом и Государственной думой, был утвержден. В нем было сказано:

«1. Принять на средства Государственного казначейства нижеследующие расходы, относимые ныне на земские повинности… б) по содержанию 1) лиц, совершивших преступное деяние в состоянии душевной болезни и помещенных в дом умалишенных, 2) душевнобольных чиновников, отставных воинских чинов, бродяг…

IV. В размере трети расходов, произведенных из земских судии, на содержание и лечение всех других умалишенных.

X. Привести закон в пункте 4-м в действие с 1 января 1913 г., а в пункте 1-м с 1 января 1914 г.».

Однако этот закон так и не был осуществлен.

Глава 2

Детская психиатрия до революции

Детская психиатрия как в России, так и на Западе является детищем, лишь последних десятилетий XIX века.

В России первое заведение для психически больных детей было основано в 1854 г. в Риге д-ром Пляцем на 30 детей[36].

Большое впечатление в свое время произвела на русскую общественность статья великого критика-публициста Н. А. Добролюбова «Ученики с медленным пониманием»[37]. В 1863 г. в России по инициативе Главного управления военно-учебными заведениями был разработан план создания обширной сети заведений для отсталых – попытка, значительно опередившая создание вспомогательных школ в Западной Европе[38]. Для педагогического руководства Главным управлением военно-учебных заведений были приглашены такие выдающиеся педагоги, как Н. Бунаков, В. Водовозов, К. Сент-Илер, К. Д. Ушинский, Ф. Ф. Эрисман. Главное управление издавало с 1864 г. «Педагогические сборники», редакторами которых были Н. X. Бессель и А. Н. Остроградский[39]. В 1865 г. при всех военных гимназиях были устроены особые «повторительные классы» для неуспевающих, где пополнялись пробелы не только предшествующего класса, но и по всему пройденному курсу. В 1867 г. неуспевающие всех военных учебных заведений были распределены по особым прогимназиям. Военные прогимназии для отсталых были созданы в Петербурге, Москве, Пскове, Ярославле, Перми, Елизаветграде, Оренбурге, Омске[40]. Вследствие усиления реакции в 80-х годах прогимназии были закрыты, а военные гимназии превращены в кадетские корпуса.

В 1882 г. И. В. Маляревский основал под Петербургом частное (с платой 400 рублей в год) «Врачебно-воспитательное заведение», в котором имело место не только педагогическое, но и врачебно-лечебное наблюдение. В 1885–1886 гг. Маляревский издавал «Медико-педагогический вестник», в котором принимали участие И. М. Сеченов, В. М. Бехтерев, Р. Ф. Лесгафт, И. П. Мержеевский, Н. П. Вагнер и др.; в журнале было обращено особое внимание на детскую патологию. За период своего существования «заведение» Маляревского выпустило на работу около 400 воспитанников.

В 1885 г. было открыто детское психиатрическое отделение при больнице «Александра III» в Петербурге, но вскоре оно закрылось.

Несомненно, что в России к 9О-м годам потребность в обучении и призрении малолетних психически больных и слабоумных уже назревала. Перепись психически больных в Московской губернии в 1893 г. ясно показала, что в губернии немало больных детей. В. И. Яковенко в книге «Душевнобольные Московской губернии» приводит таблицу, показывающую число психически больных на 1 000 жителей каждого возраста. При этом оказалось, что в то время, как во всем населении на 1 000 жителей приходилось 2,1 психически больных, на 1 000 детей в возрасте от 0 до 10 лет приходилось 3,53 психически больных, главным образом олигофренов и эпилептиков.

Положение детей-эпилептиков без выраженного еще психоза, которых изгоняли и из ремесленных учреждений, и даже из народных школ, было очень тяжелым. А. А. Сухов[41] в своей диссертации приводит описания тяжелых сцен горя таких детей: «Я видела, – пишет Е. К. Грачева, – горячие слезы десятилетнего мальчика-эпилептика, который говорил: «Меня, исключили из школы, я ни в чем не виноват, я ничего дурного не сделал, зачем я заболел?“ Другой жаловался: «Примите меня, я так хочу учиться; ну, попаду я под конку, раздавит меня, вам-то жаль что ли очень… коли, правда, жаль, примите учиться! “» и т. д.

А. А. Сухов ссылается как на причину увольнений эпилептиков из школ на отношение канцелярии попечителя Харьковского учебного округа № 8 462 от 20 июня 1905 г., где прямо говорилось, что эпилептики после первого же припадка подлежат удалению из начальной школы и им не разрешается посещать классы. Еще в 1901 г. Петербургское общество психиатров обсуждало этот вопрос и пришло к заключению, что исключение детей из школы вследствие эпилептических припадков, хотя бы и частых, возможно только с разрешения врача-специалиста при строгой индивидуализации этих случаев, но, как видно, это заключение общества не имело практического значения. Земство вовсе не имело желания тратиться на крестьянских больных детей, которые уже никак не были опасны. В годы реакции 80 – 90-х годов правительство всячески побуждало духовенство к созданию повсеместно (особенно в земских губерниях в противовес земским школам) церковно-приходских школ для воспитания населения в религиозном духе.

В 1894 г. по инициативе архимандрита Игнатия в Петербурге возникло «братство царицы небесной», целью которого была забота об эпилептиках и тяжелых олигофренах и воспитание их в духе религии; братством был основан под Петербургом приют на 9 детей. Постепенно на пожертвования приют расширялся: в 1900 г. была приобретена собственная дача в Полюстрове, в 1902 г. – земля в Райволе (42 десятины), и началась постройка четырехэтажного приюта в Петербурге, где было уже 56 воспитанников (41 мальчик и 15 девочек). Постановка воспитания в приюте была в основном религиозно-нравственной, однако под управлением попечительницы Е. К. Грачевой не вполне забывались и научные требования[42]: уже в 1890 г. при приюте была учреждена школа для приходящих отсталых, приглашен консультант-психиатр А. С. Грибоедов[43] и устроены ткацкая, столярная и швейная мастерские. С 1899 г. школа получала субсидию от города и в ней уже училось 56 приходящих детей в возрасте от 8 до 16 лет, а позже до 140 детей. В 1903 г. при приюте была открыта амбулатория для приходящих нервнобольных детей.

В 1903 г. было открыто Курское отделение братства с приютом на 25 детей. В 1905 г. открыто отделение в Москве; к 1911 г. в Московском приюте было уже до 100 детей. При Московском приюте открыта была амбулатория. Врачом-психиатром приюта был В. А. Гиляровский. Приют постепенно расширялся; значительное число мест в нем (к 1914 г. – до 350) оплачивало Московское городское управление.

В 1889 г. был построен отдельный флигель на 20–25 эпилептиков при основанной еще в 1869 г. Стрекаловской больнице для хронически больных женщин в Москве. Эта больница была первой, начавшей еще в 1872 г. принимать эпилептиков[44]. Вначале была лишь одна палата на 4 эпилептика, в 1884 г. имелось уже 4 палаты; после устройства специального флигеля здесь работало уже 2 врача (невропатолог А. А. Сухов и терапевт), 4 сестры и 8 нянь; была открыта и амбулатория.

Кроме того, в Москве с 90-х годов существовал Приют св. Марии, много потрудившимся педагогом в котором была М. П. Щенкова, а консультантом – проф. Г. И. Россолимо.

В Петербурге на Удельной существовал приют для слабоумных и эпилептиков на 40 человек со школой и учебными мастерскими, основанный Петербургским евангелическим обществом (Emmanuel stifft).

С 1902 г. в Смоленской губернии в завещанном земству для этой цели имении Никольское-Погорелое (367 десятин земли) при станции Издешково (теперь Белорусской железной дороги) был основан приют-земледельческая колония для олигофренов и эпилептиков на 200 человек. В 1912 г. в этой колонии было 115 мужчин и 115 женщин, среди них 30 детей.

В Воронеже существовал приют Марии Магдалины.

В 1905 г. М. Лионом была основана в Петербурге частная лечебница для эпилептиков с амбулаторией при ней, причем лечение велось «по собственному способу» Лиона, но это учреждение просуществовало недолго.

Более или менее широкое обсуждение вопроса о лечебном воспитании отсталых детей впервые было поднято, помимо доклада Маляревского о своей школе на 1 съезде психиатров, на II съезде деятелей по техническому и профессиональному образованию, состоявшемся в Москве в 1896 г., причем в обсуждении этого вопроса участвовали психиатры С. С. Корсаков, В. П. Сербский, В. И. Яковенко и педагог В. П. Вахтеров. Здесь на заседании под председательством проф. А. Я. Кожевникова Г. И. Россолимо сделал доклад на тему «Современные задачи призрения и обучения отсталых детей»; доклады на ту же тему сделали И. В. Маляревский, М. П. Лебедева и др. Г. И. Россолимо уже в 80-х годах интересовался психотерапией, гипнозом и вопросами воспитания. Еще в 1887 г. в журнале «Вопросы нервно-психической медицины» им была опубликована статья «Страх и воспитание», а в 1893 г. он говорил об «экспериментальном методе при изучении нервных и душевных болезней».

Особенно деятельное участие в обследовании детской психики психиатры и психологи стали принимать в начале XX века. Мы уже говорили об учреждении В. М. Бехтеревым при Психоневрологическом институте Института по изучению развития ребенка, о работах А. Ф. Лазурского, Н. И. Поварнина, Н. М. Щелованова и др. Кроме того, А. В. Владимирский, А. С. Грибоедов в Петербурге занялись исследованием причин детского школьного отставания. А. В. Владимирский в «Училищном доме Александра II», где имелось 24 класса с 1 000 школьниками, обследовал 20 классов, кроме четырех самых младших, и нашел, что 10–15 % детей требуют особых забот педагогов и врачей и около 2 % детей являются «явно патологическими».

В 1903 г. на общественные средства в Сестрорецке было организовано учреждение для умственно отсталых на 70 человек. В 1905 г. Петербургской городской думой была открыта школа-интернат на 20 умственно отсталых детей (педагог Беспальчикова). В 1912 г. при Психоневрологическом институте была открыта такая же школа-интернат; в 1914 г. эта школа впервые получила от правительства субсидию в 5 000 рублей.

14 июня 1903 г. было издано правительственное «Положение об учреждениях для детей-идиотов под управлением врачей и о врачебно-педагогических институтах и вспомогательных школах для отсталых и нервно неустойчивых, которые должны организовываться педагогами при консультации врачей».

При Городской управе в Москве в 1904 г. по инициативе проф. М. В. Духовского был создан совет по детской дефективности с участием М. И. Молчанова, В. И. Яковенко, П. Б. Никитина, и с 1906 г. стали организовываться вспомогательные классы для отстающих. Первые такие классы были созданы при 3-м Пятницком городском начальном училище. К 1913 г. имелось уже 22 таких класса, где обучалось 340 детей[45], а в 1914 г. уже 38 классов с 602 детьми. Психиатры Н. П. Постовский, О. Б. Фельцман, педагоги Н. В. Чехов, Е. С. Петухова, М. П. Постовская, Е. Н. Баженова, А. А. Бурмакина, Е. В. Герье, С. В. Ментова и др. положили много сил на работу в этих учреждениях. Вспомогательные школы в 1911 г. были открыты также в Нижнем Новгороде, Саратове, Харькове, Екатерин ода ре, Ростове-на-Дону, Вологде.

В Киеве в 1906 г. проф. Сикорский открыл учреждение для дефективных детей. В 1910 г. на Воробьевых Горах на пожертвованные средства была открыта колония для олигофренов и эпилептиков. В 1907 г. в Москве П. П. Кащенко была открыта школа-интернат на 18 человек для образования и воспитания ненормальных детей, в 1909 г. при консультанте- психиатре П. Б. Никитине Андреевой учреждено заведение для олигофренов и эпилептиков. Наконец, в 1900 г. было пожертвовано 600 000 рублей Москве для постройки городского учреждения для призрения и обучения олигофренов и эпилептиков. В 1912 г. рядом с Алексеевской психиатрической больницей на Канатчиковой даче было готово здание на 200 детей, но до первой мировой войны оно еще не открывалось, а во время войны было превращено в госпиталь для воинов.

III съезд психиатров в 1909 г. по докладам П. П. Кащенко и А. В. Владимирского признал «своевременной и вполне назревшей потребностью организацию государственных и общественных учреждений, специальных школ и врачебно-педагогических учреждений для умственно отсталых и других типов дефективных детей». На I съезде Русского союза невропатологов и психиатров в Москве в 1911 г. о воспитании дефективных детей был сделан ряд докладов (О. Б. Фельцман, П. П. Тутышкин и др.). На III съезде психиатров был поставлен доклад А. А. Сухова «О Лиге борьбы с эпилепсией» и поднимался вопрос об особых учреждениях для эпилептиков. На съезде был избран русский комитет Международной лиги, в который вошли проф. В. М. Бехтерев, А. А. Сухов, В. Я. Анфимов, А. С. Грибоедов и Ю. К. Белицкий. Проф. Бехтереву в 1907 г. удалось организовать клинику при Психоневропатологическом институте на 30–40 коек для изучения эпилепсии. На устройство этой клиники было пожертвовано 50 000 рублей, и, кроме того, Министерство внутренних дел ассигновало единовременно 70 000 рублей на постройку и ежегодно 9 000 рублей на содержание клиники.

В Москве много потрудился над исследованием психических особенностей детей проф. Г. И. Россолимо (1860–1928) после своего вынужденного ухода из университета в 1911 г. (в знак протеста против увольнения нескольких профессоров министром Кассо). Он на свои собственные средства учредил при Педагогических курсах Институт детской неврологии и психологии как вспомогательное учреждение при кафедре педагогической психологии, которую он вел на курсах. В этом институте вокруг Г. И. Россолимо образовалась целая школа молодых психопатологов, занимавшихся Изучением детской психопатологии (С. Я. Рабинович, И. М. Присман, Ф. Д. Забугин и др.). Еще в 1908 г. Г. И. Россолимо стал разрабатывать свой психологический метод обследования степени одаренности ребенка, который к 1910 г. был закончен и получил название «психологического профиля Россолимо». Задачей его было исследовать все основные особенности психики и дать: 1) количественное выражение степени их развития и 2) их взаимоотношение. Исследовался: 1) психический тонус – внимание, воля; 2) точность и прочность восприятия: а) точность восприятия, б) запоминание – зрительное, речевое, чисел; 3) ассоциативные процессы: а) осмышление, б) комбинаторные способности, в) сметливость, г) воображение, д) наблюдательность.

При исследовании каждой из указанных особенностей предлагалось 10 тестов постепенно возрастающей трудности; тесты предлагали один за другим, начиная с легчайших; номер последнего по трудности разрешенного теста отмечался на шкале ординат. Соединенные вместе отметки разрешения последних задач составляли кривые разного характера и назывались «психологическим профилем»[46]. Проф. Россолимо находил свой профиль полезным и для более точного анализа психических особенностей при психозах. «Профиль» Россолимо пользовался значительным успехом, хотя такие психологи, как Г. И. Челпанов, с самого начала критиковали его и указывали, что возможно только целостное исследование всей психики.

Основными недостатками профиля Россолимо являлись следующие: 1) отсутствие учета влияния социальных моментов окружавшей среды на развитие ребенка, 2) случайный выбор «способностей», не соответствующий психолого-психиатрическим знаниям даже того времени, и 3) недостаточная, даже чисто эмпирическая обоснованность степени трудности задач.

Психологическими исследованиями в применении вообще к педагогике в начале 900-х годов много занимались и психологи А. П. Нечаев[47], П. Ф. Каптерев, Г. И. Челпанов, А. Л. Щеглов, В. М. Экземплярский, П. Е. Смирнов и др. И в Петербурге и в Москве были организованы общества педагогической психологии.

В конце 1913 г. в Москве состоялся I съезд по народному образованию, при котором была организована 4-я врачебно-педагогическая секция. По вопросу о детской дефективности здесь было сделано 34 доклада (А. С. Грибоедов, М. П. Постовская и др.). Секция в своих постановлениях указывала, что число отсталых детей равнялось 2 % всех учащихся в начальных школах, рекомендовала в каждом городе, где число учащихся достигает 1 000 человек, учредить вспомогательную школу, а при ней отделение для исправления речи; число учащихся во вспомогательном классе не должно превышать 20, программа вспомогательной школы должна быть упрощенной, а срок обучения удлиненным; ручной труд обязателен, притом в увеличенных размерах; при школе обязательно должен быть врач, знакомый с проявлениями детской ненормальности. При таких школах должно быть учреждено попечительство, целью которого является защита и помощь в дальнейшем бывшим воспитанникам школы.

В 1908, 1909, 1910 и 1913 гг. состоялись съезды по экспериментальной педагогике, где принимали участие главным образом психологи, из москвичей – Г. И. Россолимо. Эти съезды имели целью пропагандировать важность экспериментальной психологии для педагогики. В 1916 г. при Министерстве народного просвещения была устроена лаборатория для исследования умственных способностей (зав. А. П. Нечаев); в Екатеринославе город отпустил 12 000 рублей для устройства Городской лаборатории по экспериментальной педагогике[48]; Московское педагогическое общество создало особую лечебно-педагогическую секцию; в Петербурге с 1905 г. читались лекции по лечебной педагогике и дефективности (А. С. Грибоедов) при Фребелевских курсах и в Психоневрологическом институте (А. В. Владимирский).

Из книг по детской дефективности и обследованию дефективных детей, кроме уже упомянутых, надо отметить два сборника: «Вопросы педагогической патологии в семье и школе» под редакцией А. В. Владимирского, И. Г. Оршанского и Г. Фальборка (СПБ, 1912) и «Ненормальные дети в семье и школе» под редакцией А. П. Нечаева и А. С. Грибоедова (СПБ, 1914). Кроме того, имелся ряд журнальных статей в психиатрических и педагогических журналах («Русская школа», «Вестник воспитания», «Образование» и др.).

Помимо детей-олигофренов, уже давно педагогами, а затем и врачами было обращено внимание и на детей «испорченных, преступных». С ростом городов, обеднением крестьянства и ростом пролетариата число беспризорных детей в Европе и Америке росло, и к 30-м годам XIX столетия педагогов и юристов стал беспокоить вопрос о детской беспризорности. Для такого рода детей во Франции стали устраивать так называемые maisons paternelles, а в Германии – Rauhäuser (суровые дома). В России учреждение приютов для малолетних преступников было провозглашено законом 5 декабря 1866 г., причем эти учреждения были отнесены не к категории карательных, а к категории «богоугодных» и общественных учреждений. В 1871 г. при участии главным образом сенатора М. Е. Ковалевского в Петербурге на Охте была учреждена земледельческая колония для малолетних преступников. Позже в Москве была учреждена колония для малолетних преступников (так называемый Рукавишниковский приют), в 1896 г. – такая же колония в Бурашеве и т. п.

Довольно рано был издан в России и закон о сроках содержания в приютах малолетних преступников, причем в законе эти учреждения называются уже воспитательно-исправительными и продолжительность содержания в них было предоставлено устанавливать администрации учреждения, в зависимости от исправления (законы от 20 мая 1892 г. и 2 и 8 февраля 1893 г.). Много говорилось о воспитательном значении обучения воспитанников ремеслам. Однако еще в 1908 г. на VII съезде представителей исправительных заведений директор Рукавишниковского приюта Неандер докладывал об «успешном» применении телесных наказаний; многие главную сторону воспитания видели в строгости и непрерывном труде. Бюро VII съезда находило даже, что медико-педагогический надзор в таких учреждениях вреден, хотя съезд, вследствие протеста Д. А. Дриля и П. П. Кащенко, с этим не согласился.

В 1894 г. Петербургское юридическое общество учредило особую комиссию (юристы В. К. Случевский, И. Я. Фойницкий, С. С. Хрущев и психиатры А. Е. Черемшанский, Б. В. Томашевский, О. А. Чечотт) по вопросам о малолетних преступниках.

В 1904 г. В Обществе психиатров сделал доклад заведующий Вятским исправительным заведением Беклемишев, ратовавший за необходимость психиатрического обследования малолетних преступников и говоривший необходимости отмены наказаний и развития в приютах элементов самоуправления. Обществом была избрана комиссия для выработки методов психологического обследования. В этом году в России уже было 44 колонии малолетних преступников на 1 900 мест[49]. Первый съезд представителей русских исправительных заведений состоялся еще в 1881 г. В 1916 г. в марте по инициативе Земского и Городского союзов был созван съезд общественных деятелей, в программу которого входила выработка проекта попечения о защите детей, пострадавших от войны, и образования особой секции призрения детей. Этому проекту противополагался другой, еще более широкий: проектировался Главный совет государственного попечения над детьми – жертвами войны, в состав которого должны были войти представители всех фракций и национальных групп Государственной думы, представители некоторых министерств, рабочих профессиональных организаций, представители педагогов[50].

В 1910 г. был учрежден первый детский суд в Петербурге, а затем детские суды были учреждены еще в пяти городах, причем при них имелись и детские воспитательные учреждения, но врачебное наблюдение здесь ограничивалось выделением явно психически невменяемых, медицинское участие в воспитании оставалось незначительным: врач бывал в учреждении лишь раз в месяц.

Первым, как это было признано и съездом, вопрос о необходимости психопатологического обследования трудно воспитуемых детей поднял в 1882 г. на IV Международном съезде по гигиене проф. И. А. Сикорский. В 1868 г. Управлением военно-учебных заведений, кроме прогимназий для отстающих, была учреждена в г. Вольске на Волге особая военная прогимназия, в которую вместо увольнения переводили всех провинившихся и не подчиняющихся дисциплине учеников других военных гимназий. Вольская гимназия прославилась строгостью своего режима[51]. Проф. Сикорский обследовал ее учеников и на IV Международном съезде по гигиене указывал на необходимость не только строгости при воспитании, но и учета психопатологических особенностей детей[52] на материале именно этого учреждения.

Однако на практике психиатры в России в царское время мало принимали участия в учреждениях для трудновоспитуемых интеллектуально недефективных детей.

Начало научно-медицинским исследованиям причин олигофрении и детских психозов в России, как мы уже говорили, положил проф. Мержеевский еще в 1872 г., когда он изучал мозг идиота-микроцефала Мотея, а также работы Сикорского о заикании (1881). Позже и Мержеевский и его ученики немало работали в области исследования особенностей мозга идиотов. Надо сказать, что за рубежом первая книга о патологоанатомических особенностях врожденного слабоумия английского психиатра Айрлэнда вышла лишь в 1880 г.

О рано возникшем интересе к детским психозам в России свидетельствует и то, что журнал Мержеевского «Вестник клинической психиатрии» открылся в 1883 г. статьей М. Я. Дрознеса «Материалы для психопатологии юношеского возраста»[53].

Первое описание психозов в раннем детстве, в том числе кататонии у мальчика 10 лет, в России принадлежит С. Н. Данилло[54], тоже из клиники Мержеевского. Юношеский прогрессивный паралич описал в 1803 г. А. И. Ющенко.

В земских психиатрических больницах особые отделения для детей начали появляться только перед самой революцией: попытка создать такое отделение была сделана в Херсоне (детское отделение на 25 коек с 1899 г.); в Харькове в 1912 г. для занятий с детьми был приглашен педагог. Однако и здесь дело шло главным образом об олигофренах, случайно попавших в больницу, а не об организации приема и лечения детей с острыми психозами. Специальная детская психиатрическая помощь развилась только после Октябрьской социалистической революции.

Все же мы видим, что и в области детской психиатрии в России до революции научная работа и практическая устремленность стояли на высоком уровне.

Глава 3

Судебная психиатрия в царской России

Правовые отношения психически больных и их ответственность перед судом за совершенные ими преступления и проступки предусматривались, как мы указывали в главе I, еще в законах Киевской Руси.

Психически больных до конца XVIII века помещали в монастыри, «чтобы смирить», «чтобы от святые соборные церкви не отлучиться», потому что «поберечь его некому», помещались и по постановлению администрации, и по челобитью, подававшемуся коллективно «всякого чинов людьми»[55], и по просьбе родственников. Приказ как, например, видно из указа 1648 г. о помещении в Кириллов монастырь Никиты Уварова, формулировался так: «… и у церковного пения велеть ему быти во вся дни, чтобы его в истину привести… А буде Микита в монастыре начнет дуровать… велеть содержать его в хлебне в работе скованным, чтобы его от его безумия на истину привести».

«Исправившиеся в разуме» большей частью сами подавали челобитные об их освобождении из-под монастырского начала. Установление факта выздоровления лежало на монахах. Например, на челобитье страдавшего падучей Автомеева имелась резолюция: «Взять сказку за рукой игумена Тихоновой пустыни (где находился больной), подлинно ли он пришел в совершенный ум». Или, например, в 1686 г. был освобожден из-под монастырского надзора боярский сын Косьма Кохнев на основании извещения игумена Паисия, что «названный сын боярский в разуме своем исправился». В указе об его освобождении из монастыря, однако, сказано: «а как прочитав Пронька Демин того Кузьму Кохнева на Ливны (на родину) привезет… быть ему в Ливнах в прежней службе, а с Ливен его никуда не отпускать и дать на поруки с записью, что ему с Ливен никуда не съезжать».

В монастыри в XVII веке посылали не только для «исправления», но и для судебной экспертизы. Так, в 1685 г. некую Авдотицу, обвиняемую в краже собольего меха, ввиду того что она «будто бесновалась», послали в Троицкий девичий монастырь, и «попу, и старицам монастыря» было велено наблюдать и выяснить, «подлинно ли она бесновалась или умыслила на себя сумасбродство затеять». Но Авдотица из монастыря самовольно убежала и бросилась с ножом на подьячего Лихарева, «по вине которого раньше бита кнутом». Тогда все же запросили монастырь, «как она в монастыре под началом в исступлении или целости ума была и как из-под начала освободилась». Монастырь отвечал, что обвиняемая «в монастыре бранных слов и непристойных не говаривала и юродства, как бывает у беснующихся, у нее не водилось, была в полном разуме, а из-под начала ушла потому, что в то число цепи и вериги на ней не были». На основании этого заключения государь по всей строгости закона «указал отсечь ей руку».

Однако далеко не всех обвиняемых, относительно которых возникало сомнение, «в целом уме или не целом» они действовали, отправляли для экспертизы в монастырь. Нередко велся «розыск» (следствие), а испытуемый содержался «в разряде или в приказной избе» или даже в тюрьме. Но и при этом всегда допрашивали прежде всего монахов, старцев, духовенство, хотя далеко не всегда суд соглашался с их экспертизой. М. Ю. Лахтин в своих очерках «Из прошлого русской психиатрии» приводит, например, дело некоего Иглина, который произносил «непригожие слова о государе». Об этом Иглине архимандрит и игумен показывали, что он «в уме решился… и в том безумии странствует», а в 1649 г. «находился в запрещении в Никольском монастыре у старцев на цепи и из-под начала ушел с цепью». Тем не менее «велено было в Путивле учинить ему наказание… бить его батоги нещадно».

Имеются сведения, что в 1690 г. судебную психиатрическую экспертизу производили уже и ученые врачи. В Вязьме был задержан бродяга, который при других заявлял, что он сын царя, который «был де на Москве лет со ста… А живет он на небесах и ходит на небеса в дыру, а принимают его ангелы». К делу этого бродяги приложены акты освидетельствования его тремя врачами: 1) по-латыни – врача Карбонариуса, 2) по-гречески – врача Ивана Алексеева и 3) по-гречески – Якова Пиларина. «Вышеупомянутый человек от природы своей меланхоличен есть, того человека дело причастно быть болезни ипохондрии… от злых кислых мокрот в селезенке рождающейся», как значились в приложенных к делу переводах. На основании этих свидетельств бродяга не был подвергнут казни, а был сослан в Арамьев монастырь.

В 1767 г. даже Синод предписал «безумных отсылать свидетельствовать к дохтурам» и если бы по докторскому свидетельству оказалось, что «в них беснование от злых духов», то принимать их «для духовного исправления под синодское ведомство, а без такового свидетельства в монастыри не принимать». Таким образом, Синод диференциальный диагноз между одержанием злыми духами и безумием предоставлял уже ученым врачам, а на свою долю оставлял лишь лечение одержимых бесами.

Если мы вспомним, что в Германии еще в 1740 г. знаменитому судебному медику Плятеру, требовавшему, чтобы врачи являлись экспертами для определения психической болезни, пришлось вступить в спор с философом Кантом и что Кант в своей «Антропологии» в 1798 г. требовал, чтобы обсуждение вопроса о вменяемости было передано философским факультетам, что спор этот велся и в Австрии, и во Франции[56] примерно вплоть до 1830 г., то раннее привлечение врачей к психиатрической экспертизе в России заслуживает особого внимания.

Однако все дела и об опеке, и о судебной экспертизе, и о посылке в монастырь психически больных разрешались каждый раз особым указом высших правительственных инстанций, решались далеко не однообразно, и определенного закона о порядке освидетельствования и следующих из него выводах не имелось до 1723 г., когда Петр I предписал свидетельствовать дворян-дураков в Сенате, без чего никто не мог быть признан «поврежденным в уме» и освободиться от обязательной для дворянина службы. Лишь Александр I указом от 23 апреля 1801 г. заявил, что «на помешанных нет ни суда, ни закона», и так как дело, по поводу которого возник этот общий рескрипт, касалось крестьянина, то было указано, что для признания крестьянина поврежденным в уме достаточно освидетельствование его земской полицией и Врачебной управой.

Дело 1801 г. касалось несомненно больного крестьянина, совершившего убийство. Местная власть полагала, что во время совершения преступления он, быть может, понимал, что делал, и потому мог бы воздержаться от преступления. О возникших сомнениях было представлено в Петербург, и оттуда вышел указ: «В сем случае надлежало бы только удостовериться, действительно ли он сделал сие в сумасшествии, и по удостоверении сему отдать его в дом безумных, суду же придавать не было никакого основания, ибо на таковых нет ни суда, ни закона».

Лишь в 1815 г. (указ от 8 июня) была отменена обязанность возить всех дворян для признания их умалишенными в Петербург в Сенат и постановлено лиц, страдающих врожденным слабоумием, для наложения опеки представлять в Сенат, а лиц, страдающих приобретенным помешательством, предложено свидетельствовать в губернских городах через Врачебную управу в присутствии губернатора, председателя гражданской палаты, прокурора, губернского предводителя дворянства и одного или двух уездных. Впрочем, окончательное утверждение акта освидетельствования все же оставалось за Сенатом. Сенат основывался не на описании врачами поведения больного, а лишь на правильности письменных ответов самого больного на крайне элементарные вопросы, требовавшиеся по закону. Благодаря этому бывали случаи, что больной, например, с тяжелой депрессией и со стремлением к самоубийству признавался Сенатом здоровым[57]. В 1813 г. в Государственную думу был внесен законопроект, передававший дело о наложении опеки суду.

Также в 1815 г. впервые появился указ, где упоминается об освидетельствовании умственного состояния купцов и разночинцев; при их освидетельствовании предлагалось приглашать городского голову и двух членов магистрата.

В 1841 г. разрешено допускать в присутствие для нужных объяснений также врача, наблюдавшего больного.

О крестьянах в гражданских законах (опека) впервые упоминалось только в 1830 г., да и то только по поводу надзора за теми из них, которые могут причинить зло себе или другим, или о призрении их, что, впрочем, было вполне естественно, так как никакими имущественными и гражданскими правами крепостные крестьяне не пользовались.

С 1835 г. устанавливается, наконец, определенный порядок освидетельствования и сроки содержания в доме для умалишенных лиц, совершивших преступление. До этого, согласно мнению Государственного совета, всех лиц, совершивших тяжкое преступление в состоянии помешательства, отсылали в дома умалишенных, причем в случае выздоровления было предписано помещать их в особые от прочих сумасшедших отделения с тем, чтобы священники обращались к ним с поучениями, и если в течение 5 лет не замечено будет припадков помешательства, они могут быть отпущены на свободу с разрешения Министерства внутренних дел. В 1835 г. пятилетний срок был сокращен до 2 лет; при этом впервые упоминалось об особой форме сумасшествия «умоиступлении», при котором срок содержания в доме умалишенных сокращался до б недель.

В 1845 г. издан был, наконец, Свод законов, а затем, с введением гласного судопроизводства, и новый Устав уголовного судопроизводства и Уложение о наказаниях. Эти законы в основном действовали до Великой Октябрьской социалистической революции, хотя неоднократно создавались комиссии для их пересмотра.

В Своде законов 1845 г. имелись указания не только о том, в каких отношениях права психически больных должны быть ограничены, но и какими льготами они пользовались. Так, согласно Своду законов, т. X, ч. 1, ст. ст. 5 и 37, «запрещалось вступать в брак с безумными и сумасшедшими»… Болезнь одного из супругов могла быть поводом к расторжению брака (однако для православных болезнь, развившаяся после венчания, не могла служить поводом к расторжению), но сторона, требующая развода, обязана была обеспечить содержание другой стороны. Больным «запрещалось писать и совершать акты об имении и займе» (т. X, ч. 1, стр. 770), хотя от права наследования психически больные не устранялись (т. X, стр. 1106). «Если от действия безумных и сумасшедших происходит кому-нибудь вред, – значилось в законе (т. X, ст. 654), – то отвечают за них те, которые по закону обязаны за ними иметь надзор». Признанные психически больными не могли нести военной и гражданской службы, причем «чиновники, которые подвергнутся сумасшествию, в течение первого года болезни не увольняются от занимаемой должности; если имеют жену и детей, то год производится им полный оклад (т. III, ст. 571), а через год пенсия прослужившему 5 – 10 лет назначалась в 1/3 оклада, 10–20 лет – 2/3 оклада и более 20 лет – полный оклад» (т. III, ст. 103).

Таким образом, более или менее определенная законом процедура судебнопсихиатрической экспертизы начала устанавливаться в России в 30 – 40-х годах XIX века. С этого же времени (по Университетскому уставу 1835 г.) на юридических факультетах началось преподавание судебной медицины. До этого времени хотя на кафедре анатомии медицинских факультетов и разрабатывались технико-биологические вопросы, помогающие суду уяснить вид и характер преступного ранения, хотя, как мы уже указывали, врачи еще с XVI века призывались для освидетельствования здоровья подсудимых в том числе и психически больных, но установленных законом правил назначения и порядка экспертизы не было. Надо при этом сказать, что по отсутствию законов об экспертизе Россия не составляла в то время исключения: отдельное и целостное законодательство об экспертизе помешанных во Франции и Италии относится к 1838 г., в Англии – К 1845 г. (исправленному в 1853 г.), а в Бельгии, Австрии, Германии – лишь к 70-м годам XIX века.

Мы упоминали, что еще в 1832 г. в Петербурге появилось первое руководство по судебной медицине С. Громова, а в 1848 г. – работа А. Н. Пушкарева. Но не только в Петербурге, а и в Казани, избранный в 1839 г. по конкурсу на кафедру судебной медицины уроженец Курляндии Георгий Иоакимович Блосфельд (1798–1884), в 1847 г. представил «Начертание судебной медицины для правоведов, приспособленное к академическому преподаванию в российских университетах» (Казань, 1847; переиздано в 1857 г.), еще раньше (в 1846 г.) – сочинение «О пьянстве в судебномедицинском и медико-полицейском отношении», а в 1859 г. «Начертание правил, соблюдаемых при составлении и обсуждении, сообразно с законными постановлениями психологико-врачебных свидетельств» (Ученые записки Казанского университета, 1859). О курсе судебной психологии, выпущенном проф. А. У. Фрезе в 1871 г. в Казани, мы уже говорили.

Отметим, что проф. Блосфельд кафедру судебной медицины в Казани занимал до 1865 г. При этом надо сказать, что по Университетскому уставу 1835 г. и даже 1853 г. кафедра судебной медицины включала также «медицинскую полицию (гигиену и эпидемиологию)», историю медицины, энциклопедию и методику медицины. Отдельная кафедра гигиены учреждена была лишь по уставу 1884 г. Поэтому среди произведений проф. Блосфельда имелись и такие труды, как Эпидемия инфлюэнцы в Риге в 1833 г., Инфлюэнца в Казани в 1847 г., Холера в Казани в 1847 г., Медицинская топография города Казани в 1842 г. и т. п.

Однако надо сказать, что как на Западе, так и у нас в России, в области судебной психиатрии два вопроса возбуждали дискуссии: 1) понимание критерия вменения и 2) как и где надо содержать признанных невменяемыми психически больных, подлежащих принудительному лечению.

Классическое уголовное право имело в виду наказанием покарать вину, принести «справедливое возмездие», невзирая на лица, соответственно совершенному преступлению. Но как применить эти нормы к помешанным и безумным? Пришлось принять во внимание личные особенности, разделить людей на вменяемых и невменяемых.

Принимая во внимание только биологические особенности и прежде всего определенные внешние морфологические признаки (форма черепа, неправильное строение ушной раковины и т. п.) и опираясь на учение о вырождении Мореля, Ломброзо создал свою криминальную антропологию. Для него преступление есть прежде всего продукт ненормальной физической, а потому и психической организации человека, результат атавизма. Считая, что нарушители правовых норм всегда люди врожденно ненормальные и преступление вытекает из особенностей их природной организации, Ломброзо признавал преступление для таких лиц неизбежным: наказание не может исправить их, а потому не может быть речи о «вине», а только об опасности такого субъекта для общества. В области карательной системы Ломброзо высказывался поэтому за заключение на неопределенные сроки и за широкое применение смертной казни.

По поводу этих воззрений Ломброзо русский юрист А. Ф. Кони очень метко сказал, что Ломброзо «дошел до низведения карательной деятельности государства, до охоты за человеком-зверем».

Признавая, что преступники являются людьми особой физической организации, особой породы, что существует, кроме homo sapiens, еще и homo delinquens, которого надо уничтожать, Ломброзо, таким образом, не только является предтечей фашистских теорий о «недочеловеках» – низших расах, но и предлагает те же звериные меры борьбы с этими низшими расами – уничтожение.

Но теория Ломброзо глубоко реакционна не только в этом отношении. Еще ярче вскрывается социальная сущность его теорий в его заключениях о так называемых политических «преступлениях», которые, по его мнению, также коренятся в биологической природе преступника. Для обоснования этого заключения он выставлял положение, будто природе нормального человека соответствует ненависть к новому – «мизонеизм». «Для большинства людей мизонеизм есть естественный закон», – писал Ломброзо. Люди с любовью к новому страдают болезнью «филонеизмом», они – «врожденные преступники под влиянием аффекта – аффективные дегенераты».

Из русских психиатров последователем Ломброзо был только проф. В. Ф. Чиж («Преступный человек перед лицом врачебной науки», Казань, 1894).

Ко всему этому надо добавить, что научная критика единогласно установила псевдонаучность объективных признаков дегенераций, приводимых Ломброзо. Московский анатом проф. Д. Н. Зернов, например, доказал, что неправильности черепов, на которые ссылался Ломброзо, не представляют специально атавистических черт, а в диссертации В. П. Воробьева доказана неправильность представлений Ломброзо о дегенеративном ухе. Ряд таких исследований вполне обнаружил псевдонаучность «криминальной антропологии» Ломброзо.

Но и не признавая учения Ломброзо о врожденном преступнике, все же с возникновением в психиатрии учения о дегенерации многие психиатры утверждали, что как раз «пограничные» субъекты, дегенераты-психопаты, стоящие на грани душевной болезни, чаще, чем нормальные, совершают преступления, не будучи в силах управлять своими влечениями, хотя формально и понимают возлагаемые на них законом обязанности. Протестуя против жестоких карательных мер Ломброзо по отношению к лицам, которые с большой натяжкой могут быть втиснуты в категорию как психически больных, так и психически здоровых, некоторые юристы и психиатры, разделяющие эти воззрения, создали учение об «уменьшенной вменяемости».

С точки зрения марксизма положения обоих этих биологизирующих общественные отношения школ являются одинаково неправильными и реакционными. Осуждая махистские теории Богданова, Ленин в своей книге «Материализм и эмпириокритицизм» писал: «Перенесение биологических понятий вообще в область общественных наук есть фраза», «пустая фраза», повторяет он в другом месте той же книги. «Нет ничего легче, – продолжает Ленин, – как наклеить «энергетический“ или «биолого-социологический“ ярлык на явления вроде кризисов, революций, борьбы классов и т. п., но и нет ничего бесплоднее, схоластичнее, мертвее, чем это занятие»[58].

Общественные науки, в том числе и правовые, изучают не отдельные личности и их биологические или психологические свойства, изучают не особенности отдельных людей, а специфические общественные отношения. Сведение социального к индивидуальному, поиски содержания категорий уголовного права в особенностях биологической конституции или в психике «изолированного» человека – все это тупики кризиса буржуазных общественных наук.

Интересно, что к учению об «опасном состоянии» и о неопределенных приговорах, как и у Ломброзо, пришла в конце XIX века другая криминологическая школа, стоящая до известной степени даже на противоположной Ломброзо точке зрения на природу преступности и учившая, что преступление не является результатом ненормальной организации индивида.

Это учение положено было в основу социологической, или позитивной, школы уголовного права, нашедшей себе выражение в трудах криминалистов: французского – Гарро, немецкого – Листа, бельгийских – ван Гамеля и Пренса и русского – Фойницкого. При этом близкая к позитивной социологической школе, так называемая неосоциальная школа (Дюркгейм, Драгическо, де Роберти), уже вовсе отрицала значение биологических свойств и «уводила человека из животного царства».

«Наказание, – говорил Лист, – социальная функция и имеет целью защиту правовых благ; мера его должна быть выведена только из этой цели. Следовательно, в основе наказания должна лежать идея защиты общества от правонарушителей и его воспитание в надлежащей форме».

На ряде международных съездов криминалистов, начиная со съезда в Брюсселе в 1899 г., обсуждался возбужденный с этой точки зрения вопрос о преступниках-рецидивистах и психопатах, и, наконец, в 1904 г. на Берлинском съезде был выдвинут термин «опасное состояние преступника». Вопрос об опасном состоянии обсуждался затем на Гамбургском (1905) и Брюссельском (1910) съездах, которые признали, что «закон должен установить особые меры защиты по отношению к опасным преступникам, признавая их таковыми или в силу рецидива, или в силу их жизненных привычек, определяемых личными и наследственными признаками, проявившимися в учиненном ими преступлении». На Парижском совещании Международного бюро криминалистов в 1912 г., исходя из этого, был поставлен вопрос о «неопределенном сроке наказания» для опасных.

Русские психиатры и юристы также принимали участие в этой дискуссии. Касающиеся невменения психически больных статьи Уложения о наказаниях (статьи 92, 95, 96, 98 и статья 10 Мирового суда) уже в 70-х годах признавались, как мы говорили, неудовлетворительными, и в начале 1883 г. разработанный комиссией сенатора Фриша (члены комиссии – Неклюдов, Розин, Таганцев, Фойницкий) новый законопроект был передан на обсуждение Петербургского юридического общества. В феврале – марте 1883 г. статья 36 законопроекта, касающаяся психически больных, обсуждалась в трех заседаниях Петербургского общества психиатров[59] Обсуждаемая статья в новом проекте была сформулирована так:

«Не вменяется в вину деяние, учиненное лицом, которое по недостаточности умственных способностей или по болезненному расстройству душевной деятельности, или по бессознательному состоянию не могло во время учинения деяния понимать свойства и значение совершаемого или руководить своими поступками.

В сих случаях суд, буде признает необходимым, может или отдать такое лицо под ответственный надзор родственников или других лиц, пожелавших принять его на свое попечение, или же поместить во врачебное заведение до выздоровления, удостоверенного установленным порядком».

Всеми было признано, что вместо неясных определений «безумие», «сумасшествие», «припадки болезни, приводящие в беспамятство», употребляемых старым Уложением, новое Уложение вводит более ясные психиатрические термины. Но большие дебаты вызвало общее обоснование определения вменения: «…не могло во время учинения деяния понимать свойства и значения совершаемого или руководить своими поступками», хотя в объяснениях к этому пункту указывалось, что невменяемость предполагает как отсутствие обеих способностей (понимания и руководства действиями), так и одной из них, так как «имеются некоторые формы психических страданий, при которых процессы мышления совершаются нормально, но прерывается соотношение между мышлением и деятельностью».

Большинство членов Общества психиатров и немногие юристы, в особенности А. Ф. Кони, находили, что критерий невменяемости с психиатрической точки зрения неудовлетворителен и вообще вводить в разбираемую статью критерий невменяемости не нужно. Защищали необходимость введения критерия невменяемости в закон немногие психиатры, в особенности В. X. Кандинский и О. А. Чечотт, а из юристов – особенно В. К. Случевский. А. Ф. Кони весь закон предлагал изложить кратко: «Не вменяется в вину деяние, совершенное в душевной болезни или без разумения».

Психиатр Б. В. Томашевский выставил следующие положения: «Решению всегда подлежит вопрос, должно ли исследуемого считать психически больным или здоровым. Только это должен решать и доказывать врач-эксперт. Обязанность врача-эксперта должна состоять только в констатировании по правилам естественно-научной техники фактов чисто медицинского, клинического свойства. Способность к вменению должна быть определяема судом… Существу душевной болезни не противоречит, что данный субъект оказывается в состоянии понимать последствия своих поступков, может различать правое и неправое в своем деянии, может чувствовать раскаяние в своем поступке». Это мнение Б. В. Томашевского поддерживал и М. П. Литвинов, указывая, что «будем ли мы говорить о «разуме“, «свободе воли“ или правильности понимания или руководства, мы во всех случаях вводим метафизические понятия и перестаем стоять на естественно научной точке зрения, единственно возможной для врача».

Проф. И. П. Мержеевский указывал, что «душевная болезнь проявляется не в одной лишь психической, но и физической сфере, и раз будет клинически доказано, что человек душевно болен, то действия его невменяемы… Частичная душевная болезнь не бывает, и если он душевно болен, это отражается на всех проявлениях его жизни».

Интересно, что такой видный юрист, как А. Ф. Кони, также заявлял, что в законопроекте «вопрос предлагается решать не по общей картине душевного страдания, а по отдельным его проявлениям в ограниченный период времени… Едва ли желательно вопрос о вменении суживать такими пределами односторонних, шатких оценок… Перенос центра тяжести вопроса с заключения представителей науки на оценку односторонних признаков составлял бы шаг назад…».

В. X. Кандинский говорил, что «установка в законе общего определения понятия о вменяемости необходима для возможности взаимного понимания между врачами-психиатрами и юристами, в частности, судьями… Нет резких границ между психическим здоровьем и болезнью… и путем логического построения для суда их надо установить, что и дает критерий вменяемости…» О. А. Чечотт также утверждал, что «не каждый помешанный есть лицо неправоспособное… Не каждая форма, степень и стадия душевной болезни могут служить обстоятельством, уничтожающим уголовную ответственность».

Следует, однако, сказать, что в 1883 г. Юридическое общество в резолюции, последовавшей по выслушании всех мнений, согласилось с доводами защитников внесения в закон критерия невменяемости. Что же касается положений социологической школы об «опасном состоянии» и бессрочных приговорах, то большинство виднейших русских юристов (Набоков, Исаев, Гернет) было против введения в закон этих понятий. Набоков на съездах в Москве (1910) и в Петербурге указывал, что социологическая школа, упраздняя понятия о деликте, наказании, становится не на правовую, а на полицейскую точку зрения. Таким образом, еще в те времена русские юристы понимали реакционную сущность ломброзианства и неоломброзианства. На Парижском совещании Международного бюро криминалистов в 1912 г. русские представители Набоков и Люблинский тоже выступали против неопределенного срока наказания для опасных преступников.

В дальнейшем вопрос о вменении обсуждался на V Пироговском съезде в 1893 г. (доклад Московского юридического общества), на IX Пироговском съезде в 1904 г. (доклады А. Ф. Бари и И. И. Иванова) [60] и на II съезде психиатров в сентябре 1905 г. (доклады проф. В. П. Сербского и присяжного поверенного А. Д. Марголина). Опять был поднят вопрос о проектируемой новой редакции статьи 39 (в проекте 1883 г. статья 36). Проф. Сербский различал «способность к вменению» как известное душевное состояние данного лица, определение чего входит в непосредственную задачу эксперта-психиатра, и «акт вменения» – приговор, который целиком принадлежит суду. Далее он находил правильным, что суд всякий раз индивидуально должен определять по своему усмотрению дальнейшую судьбу признанного невменяемым, но при этом «должно быть принято в расчет заключение эксперта…[61].

К предложению на II съезде психиатров (1905) А. Д. Марголина ввести понятие «опасное состояние» проф. Сербский и съезд также отнеслись отрицательно… «с промежуточным звеном, со своими defectueux криминалисты садятся между двух стульев, – говорил Сербский. Они говорят, что надо их и наказывать, и лечить одновременно не то в тюрьмах, не то в больницах, не то в «сторожевых домах“ (casa di custodia итальянцев). Этого совмещения наказания и лечения я решительно не понимаю и в качестве врача протестую против этого». Однако проф. Сербский в полном согласии с V Пироговским съездом настаивал на необходимости «установления обязательного психиатрического надзора в тюрьмах, так как осуждаются многие настоящие психически больные, не подвергаясь экспертизе».

А. А. Говсеев, Н. Д. Максимов, К. Р. Евграфов в прениях обратили внимание на то, что, когда в совершении преступления подозревается психически больной, суд не обсуждает вопроса о самом факте преступления, а между тем это важно, когда обвиняемому угрожает принудительное лечение.

На II съезде психиатров поднят был вопрос о патологическом аффекте и отличии его от физиологического – вопрос, давно обсуждавшийся в русской литературе[62]. Главным критерием патологического аффекта признавалось затемнение сознания, амнезия и резкое астеническое состояние (сон) после аффекта; без этого нет патологического аффекта. Сербский указывал еще на «физиологический аффект на патологической почве», аффект у лиц, стоящих на грани между здоровьем и болезнью, – у истеричных, алкоголиков, тяжелых дегенератов и др. «Эти лица, – говорил Сербский, – и в обычном состоянии возбуждают сомнения, могут ли они руководить своими действиями; когда же к этому присоединяется аффект, то это ведет к тому, что они часто утрачивают и последние остатки самообладания… и самый характер аффекта нередко представляет особенности в виде, например, иллюзорного восприятия окружающего. Поэтому подобные аффекты, хотя и не сопровождаются бессознательным состоянием и амнезией, приближаются к аффекту патологическому и во многих случаях должны вести к освобождению от ответственности».

Довольно много докладов на съездах (на VI Пироговском – доклад С. И. Штейнберга, на заседании Киевского общества – доклад Н. А. Облонского, на VIII Пироговском съезде и в Медицинском совете в 1906 г. – доклады В. М. Бехтерева)[63] было посвящено также вопросу об облегчении условий развода в случае психической болезни одного из супругов. Вопрос возбуждал интерес потому, что хотя в Своде законов (т. X, ст. ст. 5 и 37 и др.) вступать в брак с психически больным запрещалось и такие браки считались недействительными, однако православным расторжение брака, кроме случаев неспособности к сожитию и прелюбодеяния, не разрешалось. Между тем психиатры считали необходимым в случае душевной болезни одного из супругов принять меры для предупреждения появления потомства.

Синод сделал уступку и издал распоряжение принимать заявления о разводе с психически больными, но лишь в тех случаях, когда устанавливалось, что «если не само сумасшествие, то его зачатки можно отнести к добрачному периоду». Законопроект о разводе был внесен и в Государственную думу.

Судебнопсихиатрическая экспертиза, в особенности в первые годы земской психиатрии, значительно содействовала и развитию общих клинических знаний в земских психиатрических больницах. До появления земской психиатрии врачами-экспертами везде, кроме столиц, были уездные врачи; вопрос о психиатрической экспертизе поднимался редко, – только в самых эксквизитных случаях психической болезни. Со времени земской реформы и введения гласных судов, появления вместо приказных домов умалишенных земских психиатрических больниц дело стало резко меняться. Так как в первые земские годы больные поступали в психиатрические учреждения главным образом через полицию, то главный контингент их состоял как раз из лиц, приходивших в столкновение с законом, и судебная экспертиза стала важнейшим делом первых земских психиатров, на ней они учились клинической психиатрии. Поэтому первыми русскими руководствами психиатрии в земский период были «Очерки судебной психологии» проф. Фрезе (1874), «Сборник статей по судебной медицине» П. И. Ковалевского (1872), а не общие учебники. Если просмотреть первые журнальные статьи русских психиатров, то и здесь мы увидим в большинстве случаев хорошие описания случаев экспертизы. Большой интерес в дореволюционное время представляли посмертные заочные экспертизы, возникавшие в связи с судом из-за духовных завещаний [64] (в полном ли уме эти завещания совершены).

Вопрос о месте, куда помещать невменяемых и испытуемых психически больных, совершивших преступление, после долгих дискуссий был решен; с 1 января 1914 г. все криминальные психически больные должны были призреваться в правительственных окружных лечебницах.

Там же должны были призреваться и «все те больные (опасные), призрение которых требует особых мер, не совпадающих с мерами лечения и призрения в современных гражданских психиатрических лечебницах (norestraint)», говорилось в циркуляре Министерства внутренних дел.

С 1908 г., как уже говорилось, в окружных лечебницах были организованы особые «крепкие» отделения.

Представляет интерес устройство этих отделений в Московской и Казанской окружных лечебницах. «Прежде чем попасть в эти отделения, – описывает Московскую окружную лечебницу «Вестник общественной гигиены“ (1912, стр. 1719), – попадаешь в железную комнату, в которой находится запасной кадр служителей и которая имеет отдельный ключ и отпирается лишь служителями, находящимися в комнате. В двери имеется окошечко, чтобы было видно, кто стучит в дверь. Садики, где гуляют больные, окружены высоким каменным забором. В Казани все здание «крепкого” отделения было обнесено высокой кирпичной стеной с одними только воротами… Для больных имелся дворик только сзади здания… Рамы с решетками, двери солидные. Внутреннее устройство по типу одиночных камер».

Ясно, что устройство было такого типа, что нарушало все принципы лечебных психиатрических больниц и могло быть введено только в специальных учреждениях.

Глава 4

Организация психиатрической помощи в царской армии

Впервые об устройстве специального психиатрического учреждения для военнослужащих в России упоминается в 1846 г., когда при 2-м Петербургском сухопутном госпитале был отведен для психически больных военнослужащих особый барак, построенный еще в 1817 г. Это психиатрическое отделение с 1858 г. было психиатрической клиникой Военно-медицинской академии (до 1869 г.), затем приютом при клинике, который в 1871 г., вследствие ветхости здания, был закрыт. Уже в 1863 г. был поднят вопрос о недостаточности психиатрических коек во 2-м Сухопутном госпитале и часть психически больных стали направлять в 1-й Сухопутный госпиталь (переименованный позже в Николаевский военный госпиталь). В январе 1864 г.[65] при Николаевском госпитале было организовано так называемое 3-е психиатрическое отделение на 30 офицеров и 15 нижних чинов. Заведывал им Ю. X. Кнох, ассистент Балинского. Время с 1876 по 1882 г., когда заведующим отделением был А. И. Аскоченский, а ординаторами П. Н. Никифоров и С. И. Штейнберг, считается одним из оживленнейших периодов существования этого госпиталя, так как в это время проф. Балинский читал здесь лекции по психиатрии для слушателей Высших женских курсов; при госпитале было организовано и небольшое нервное отделение, которым ведал и где преподавал О. А. Чечотт.

В 1882 г. распоряжением начальства Женские курсы были закрыты. Заведывать психиатрическим отделением с 1882 г. стал П. Н. Никифоров[66], начавший хлопоты об улучшении помещения госпиталя. В 1889 г. было выстроено специальное здание на 100 коек. На строительство было ассигновано 298 000 рублей и на оборудование еще 309 149 рублей. Персонал с 1890 г. состоял из заведующего отделением П. Н. Никифорова, ординаторов В. В. Ольдерогге и И. П. Лебедева (все – ученики проф. Балинского). С 1894 г. к 100 койкам было добавлено еще 20 платных пансионатских коек. С 1870 по 1891 г. в госпитале состояло на излечении 2 381 офицер, причем преобладали больные в состоянии белой горячки (227 человек) и прогрессивного паралича (233 человека); нижних чинов лечилось за то же время 3 768 человек; у них наиболее часто отмечалась меланхолия (564 человека), деменция (396 человек) и белая горячка (579 человек). Смертность среди офицеров составляла 10 %, среди нижних чинов – 8 %. Во время первой мировой войны (в 1916 г.) число коек было доведено до 450.

Вторым по времени открытия (1868) военным психиатрическим отделении было отделение при Киевском военном госпитале. С 1884 г. оно имело 25 офицерских мест и 45 мест для нижних чинов[67].

С 1868 г. организовано психиатрическое отделение при Тифлисском военном госпитале[68], где в этом же году состояло на излечении 80 психически больных. С 1872 г. этим отделением заведывал П. Солини, а с 1883 г. – З. Блюм. В отделение поступали не только психически больные военнослужащие, но и все судебные испытуемые. З. Блюм очень мрачными чертами рисует отделение[69]: совместное пребывание больных в различном состоянии и здоровых, бедность прислугой и т. п. С 1893 г. отделение стало филиалом Владикавказского психиатрического госпиталя. До открытия Владикавказского госпиталя отделение для психически больных имелось при Ставропольском военном госпитале (28 беспокойных и 32 спокойных больных мужчин и 18 больных женщин). С открытием Владикавказского госпиталя это отделение было закрыто.

При Московском военном госпитале психиатрическое отделение на 10 мест для офицеров и 35 мест для нижних чинов было открыто в 1880 г. В 1910 г. число мест было увеличено до 25 для офицеров и до 50 для нижних чинов.

В том же 1880 г. было открыто психиатрическое отделение в Варшаве на 60 мест (к 1905 г. увеличено до 100 мест), в 1893 г. – во Владикавказе на 50 мест с филиалом в Тифлисе на 20 мест, в 1895 г. в Риге – на 100 мест, в 1895 г. в Ташкенте – на 100 мест, в 1901 г. – в Екатеринодаре – на 60 мест (из них 20 женских для кубанского казачества), в 1903 г. – в Верном – на 13 мест и в 1913 г. в Омске – на 30 мест ив Хабаровске – на 50 мест. Кроме того, в ведении Военного ведомства находилось несколько психиатрических учреждений в казачьих областях, о которых мы уже говорили в главе XIV и которые обслуживали, притом очень недостаточно, вообще население этих областей.

Таким образом, не говоря об испытаниях при призыве на военную службу, которые производились исключительно в гражданских психиатрических учреждениях, военных психиатрических госпиталей было очень недостаточно и для обслуживания острых психических заболеваний в армии. По установлении хронического характера заболевания больных исключали из армии и препровождали в гражданские психиатрические учреждения.

О числе освобождаемых от военной службы при призыве первые сведения имеются за 1876–1878 гг., т. е. за первые годы после введения всеобщей воинской повинности. Мамонов сообщает, что при призыве 754362 человек за эти годы по § 18 тогдашних правил (слабоумие, эпилепсия и другие психические заболевания) было освобождено 3 072 человека, т. е. 4 человека на 1 000 призываемых. Герцентшейн за 1879–1882 гг. также говорит о 4,03 освобожденных на 1 000 призываемых. Игнатьев за 1884–1888 гг. установил лишь 1,9 освобожденных на 1 000 призываемых[70], но в это число не вошли отправленные на испытание. В 1908 г. было освидетельствовано 679 266 призываемых; из них психически больными оказалось 1 845 человек, т. е. 2,62: 1000, но, кроме того, 25,1 % всех призываемых были зачислены – в ополчение второго разряда вообще по болезням или же получили отсрочку, или были отправлены на испытание; среди последних, вероятно, было немало психически больных.

Что касается заболеваемости в самой армии, то краткий отчет о санитарном состоянии русской армии за 1911 г.[71] говорит о 704 случаях психических заболеваний, что составляет 0,58 случая на 1 000 человек состава.

Те же отчеты о санитарном состоянии армии за ряд лет приводят такой процент заболевших психически на 1 000 человек списочного состава армии: 1904 г. – 0,6; 1905 г. – 0,6; 1906 г. – 0,7; 1907 г. – 0,7; 1908 г. – 0,6; 1909 г. – 0,64; 1910 г. – 0,57; 1911 г. – 0,58; 1912 г. – 0,69.

В 1912 г. из 866 болевших психозами воинов органические болезни мозга имели место у 425 (уволено 137, умерло 120). Помимо психозов, эпилепсия отмечена у 566 (уволено 328, умерло 2), истерия – у 3148 (уволено 858 человек). Самоубийством в 1912 г. покончило 84 офицера (1,57 %) и 415 нижних чинов (0,32 %).

В отчете 1911 г. приводятся интересные сравнительные данные с армиями других стран. Оказывается, что в США (1908) на 1 000 человек списочного состава армии психически больных было 1,6, в Германии (1909) – 1,3, в Англии (1910) – 0,7.

В русской армии впервые было обращено внимание на специальную организацию психиатрической помощи на фронте во время русско-японской войны 1904 г. Организовать эту помощь пришлось уже во время военных действий, но почти в самом начале войны; 2 апреля 1904 г. при 1-м Харбинском сводном госпитале пришлось наскоро открыть небольшое психиатрическое отделение. Лишь в декабре 1904 г. Красным крестом был открыт специальный Центральный психиатрический госпиталь на 50 коек в Харбине (15 мест для офицеров и 35 мест для нижних чинов). Уполномоченным Красного Креста был назначен П. М. Автократов, заведующим госпиталем – Е. С. Боришпольский.

Характерно, что инициатива этой организации принадлежала не правительству, а общественным организациям. На фронт были посланы земские санитарные отряды. В мае 1904 г. в Харбине было открыто Временное медицинское общество на Дальнем Востоке, и уже 31 июля 1904 г. на заседании этого общества Шумков сделал доклад «Первые шаги психиатрии в русско-японскую войну», в котором сообщил о создании упомянутого нами временного психиатрического отделения. Среди выдвинутых им положений особенно интересно положение третье: «Психозами войны в тесном смысле слова можно было скорее назвать те душевные заболевания, которые развиваются вследствие травматических повреждений различных частей мозга огнестрельными снарядами»[72]. По мнению Шумкова, «других психозов, имеющих особые клинические картины, свойственные только военному времени, повидимому, не существует».

Интересно, что на том же заседании Боришпольский призывал всех хирургов точно описывать место очага поражения мозговой коры и наблюдающиеся при этом все неврологические и психиатрические клинические симптомы.

В том же Временном медицинском обществе 9 октября 1904 г. П. М. Автократов представил на рассмотрение общества план приспособлений, делаемых для Центрального психиатрического госпиталя Красного креста, причем сообщил, что комиссия в Петербурге под председательством проф. Анрепа в составе профессоров В. М. Бехтерева, Н. Н. Реформатского, М. Н. Нижегородцева и д-ра Добротворского решила, что душевных заболеваний на театре военных действий будет в полтора раза больше, чем в мирное время, всего около 1 500 случаев, почему Центральный госпиталь и развертывается на 40–50 коек. Общество по этому докладу указало на необходимость организации эвакуации психически больных с передовых линий.

Полевой приемный покой в армейском районе был открыт вначале в Мукдене, а после отступления от Мукдена в Гунчжулине.

III съезд психиатров считал необходимым иметь при каждом дивизионном госпитале специалиста невропатолога-психиатра.

Из Харбинского госпиталя психически больных воинов, уроженцев Европейской России, эвакуировали в Москву, а для уроженцев Сибири были организованы Красным крестом госпитали в Чите, Никольске-Уссурийском, Владивостоке. В Харбинском госпитале персонал состоял из 10 врачей, 10 фельдшеров, 4 сестер, 40 санитаров, 25 рабочих. Большая часть персонала находилась в разъездах, сопровождая эвакуируемых больных. В течение 1905 г. в Москву эвакуировалось 3–4 раза в месяц по 40 человек, а в 1906 г. было произведено шесть эвакуаций. Так как дорога длилась больше месяца, то в Омске при военном госпитале и в Красноярске Красным крестом были организованы этапные пункты по 10 коек на случай необходимости снять с поезда больного вследствие обострения болезни.

Общее число психически больных за время русско-японской войны в действующей армии Автократов определил в 1 900 человек, что, считая состав армии в 1 млн. человек, дает 1,9: 1 000. Во всяком случае точно известно, что всего эвакуировано было в Москву 275 офицеров и 1 072 нижних чина, в Читу – 63 человека, в Никольск-Уссурийский – 283 человека[73], во Владивосток – 50 человек; 232 алкоголика не были эвакуированы.

Относительно последних войн других стран имеются следующие данные о психической заболеваемости в войсках: в бурскую войну в английской армии она составляла 2,5 %, в испано-американскую войну в американской армии – 2,7 %.

Что касается клинической картины психозов в действующей армии, то, согласно докладам на X Пироговском съезде (Суханов, Ермаков, Станиловский) и на III съезде психиатров (Автократов, Боришпольский, Владычко)[74] было установлено, что во время войны наслаиваются один на другой все общеизвестные болезнетворные факторы: физическое утомление, климатические влияния, бессонные ночи, эмоциональные переживания; при этом соматические моменты (недоедание, недосыпание, ревматизм, дизентерия) имеют большее патогенетическое значение, чем эмоциональные моменты (Боришпольский). «Чем шире психиатрическая помощь в мирное время, тем меньше она на театре военных действий». Острые психозы составляли лишь 1/8 всех заболеваний. По Автократову, среди больных офицеров 35 % страдали алкоголизмом, 11 % – прогрессивным параличом, 11 % – неврастеническими психозами, 3,1 % – органическим слабоумием и 3,1 % – травматическими психозами. Среди больных нижних чинов было 28 % эпилептиков, 11 % алкоголиков, у 8 % имела место аменция, у 5 % инфекционные психозы, у 2,7 % органические, у 2,5 % дегенеративные психозы и т. д. «Эпилепсия появлялась иногда после боя у лиц, у которых в детстве были намеки на нее». И острые, и хронические психозы принимали нередко на войне депрессивную окраску (Шайкевич[75], Суханов[76]), содержание бреда захватывало военные события. О некоторых особенностях военных психозов, энергично протестуя против выделения специфически военных психозов, писали проф. Н. И. Мухин[77], А. Н. Бернштейн, В. Ф. Чиж[78].

Несмотря на то, что III съезд психиатров, заслушав доклады об организации психиатрической помощи на театре русско-японской войны, признал «недопустимым повторение неподготовленности к призрению и эвакуации душевнобольных, обнаружившейся ^в начале войны», и считал «необходимым выработать заблаговременно соответствующую организацию дела», когда началась война 1914 г., плана организации психиатрической помощи не оказалось. Правда, к организации ее в ближайшем тылу с самого начала войны был привлечен Красный крест, но ни организация нервно-психиатрической помощи на передовых линиях, ни стационирование пересланных Красным крестом вглубь страны больных, ни дальнейшие заботы об инвалидах не были предусмотрены. Земства с самого начала согласились признанных негодными к военной службе психически больных принимать в земские психиатрические больницы и выделили для этого 2 500 коек; земским уполномоченным по эвакуации психически больных был избран психиатр М. Ю. Лахтин. Но распределение по больницам оказалось беспорядочным и очень поздним. Возник вопрос, кто обязан все это организовать. Образовавшийся союз земств и городов хотел взять это в свои руки, но не мог сговориться с Красным крестом. Возникавшие в связи с развитием войны новые вопросы: о психиатрической помощи беженцам из эвакуированных немцами местностей, о психически больных пленных, мобилизованных рабочих, еще больше запутывали вопрос, тем более, что, кроме того, была организована комиссия при Верховном совете, которая должна была стоять во главе помощи инвалидам, и так называемый Татьянинский комитет, на котором лежала забота о беженцах. В апреле и ноябре 1915 г. созывались совещания Союза земств и городов совместно с другими заинтересованными ведомствами, но договоренность не была достигнута, не смогли даже создать Центральное статистическое бюро для учета числа психически больных в связи с военными действиями, в результате чего более или менее точное число психически больных в первую мировую войну так и осталось неизвестным. Те же вопросы обсуждались на специальном Пироговском съезде в апреле 1916 г., наконец, в ноябре 1916 г. был созван Всероссийский съезд психиатров и представителей Союза земств и городов, и все же полной стройности в организации дела достигнуто не было.

Красный крест имел трех уполномоченных: Северо-Западного фронта – Н. Н. Реформатский, Юго-Западного – А. В. Тимофеев и Кавказского – Н. Н. Баженов (с 1915 г. его заменил Прусенко). Красным крестом в ближайшем тылу были организованы «приемные пункты», куда доставляли психически больных воинов из войсковых частей «силами и средствами Военно-санитарного ведомства»; кроме того, Красный крест имел сборные пункты, куда больных направляли из приемных и откуда производилась эвакуация на приемно-распределительные пункты Военного ведомства, которые окончательно комиссовали больных, причем негодных к военной службе направляли в гражданские психиатрические больницы. Местонахождение этих пунктов менялось сообразно изменению фронта.

Приведем распределение в начале 1916 г. пунктов Северо-Западного фронта: а) приемные пункты – Смоленск, Гомель, Брянск, Молодечно, Полоцк, Хвоево, Кривачи, Двинск, Нарва, Рига, Витебск, Сарны (12 приемных пунктов); б) сборные пункты – Минск, Псков, Нарымов и, наконец, приемно-распределительные пункты – Москва, Петроград. Юго-Западный фронт в это время имел: а) приемные пункты – Новоселицы, Тарнополь, Ровно, Черкасы, Рени; б) сборные пункты – Кишинев и Одесса и в) приемно-распределительные пункты – Киев и Екатеринослав. Особые трудности представляла организация эвакуации на Кавказском фронте, где фронт был не сплошной и где в ближнем тылу не было психиатрических учреждений.

Но главным образом дезорганизацию вносило то, что в земские психиатрические больницы больные воины попадали не только через Краснокрестную организацию, но и непосредственно как из воинских частей, расположенных внутри страны, так и из воинских частей фронта через санитарные поезда и из военных общих госпиталей. Как сообщал П. П. Кащенко на совещании в апреле 1915 г., через организацию Красного креста за девять первых месяцев войны попало в земские больницы лишь 5,3 % всех психически больных воинов. Вследствие того, что Союз земств и городов не имел права организовывать распределительные пункты и распределять воинов по лечебным заведениям страны, одни земские больницы переполнялись больными, а в других имелись свободные места.

Чтобы подсчитать общее число психически больных воинов, П. П. Кащенко на совещании в ноябре 1916 г. должен был прибегнуть к очень сложным соображениям. Он считал[79], что к концу 1916 г. в войсках было 46 647 психически больных; из них 14 000 человек, оставаясь хрониками, нуждались в длительном призрении в земских больницах. Земствам, нужно было развертывать новые койки для инвалидов войны, между тем. число их не было известно.

После образования комиссии Верховного совета земства стали обращаться в эту комиссию с просьбой о пособиях на расширение психиатрической помощи вообще, так как при необходимости призревать воинов переполненные еще до войны психиатрические больницы не могли выполнять эту обязанность.

Уже в русско-японскую войну задумывались над помощью невротикам-инвалидам, инвалидам, нуждающимся в лечении для компенсации своих дефектов, но число их оставалось неучтенным. В первую мировую войну в этом направлении уже намечались кое-какие мероприятия. Так, у Красного креста еще с 1883 г. имелась особая постоянная Лечебная комиссия, заботившаяся о климатическом и санаторном лечении раненых и больных воинов. Деятельность этой комиссии постепенно росла и в мирное время: если в 1883 г., в начале своей деятельности, комиссия обеспечила лечение лишь 37 офицерам и истратила лишь 2 100 рублей, то через 25 лет, в 1907 г., она предоставила лечение уже 540 больным и имела места для курортного лечения в 24 пунктах.

Во время войны деятельность комиссии (председатель – проф. В. Н. Сиротинин, секретарь С. С. Войт) очень расширилась: в 1916 г. комиссия удовлетворила уже 4 409 лиц и имела 33 курортных пункта. На 1917 г. комиссия имела 3 228 мест для офицеров и 5 680 мест для нижних чинов на разных курортах. Наибольшее число мест было на одесских лиманах (1 500 мест), в Старой Руссе (1 040 мест) и в Славянске (1 000 мест). Кроме того, в 1916 г. было основано Общество здравниц, которое собрало 657 000 рублей пожертвований и приобрело санатории в Массандре, Железноводске, Москве.

Московское городское управление уже тогда предполагало, испросив субсидию у комиссии Верховного Совета на лечение и призрение инвалидов, устроить физико-механо-технический институт для снабжения инвалидов протезами, выработки у них компенсаторных механизмов и т. д. Институт рассчитывался на 300 коек; кроме того, предполагалось устроить убежище с мастерскими на 500 мест и приюты на 300 мест.

В первую мировую войну русские невропатологи и психиатры не только провели ряд указанных организационных мероприятий для лечения раненых воинов, но и подняли по-новому ряд научных вопросов психиатрии, прежде всего вопрос о «воздушных контузиях». В русско-японскую войну все психотические явления, возникавшие без непосредственного повреждения черепа (контузии), признавались психогенными, установочными; их относили к травматическому неврозу; контуженные считались «сконфуженными». В первую мировую войну число таких больных значительно увеличилось. Вследствие изменения самих орудий войны – появления большой силы разрывных снарядов, ярче стали выступать органические симптомы при «воздушной контузии». Большой интерес вызвали работы Т. Е. Сегалова[80], приписывавшего основное значение в происхождении явлений воздушной контузии изменению атмосферного давления: пребывание в области разреженного давления, по его мнению, вызывает освобождение из крови конденсированных в ней газов, которые закупоривают капилляры и могут вызвать мелкие кровоизлияния (кессонная болезнь). Говоря о расстройстве слуха и равновесия при воздушных контузиях, Сегалов также полагал, что эти поражения не могут быть объяснены поражением периферического слухового аппарата, а имеются очаговые поражения и в центральной нервной системе. «Помимо неврозов при контузиях, – писал Сегалов, – надо помнить и о невритах, менингитах, миэлитах и энцефалитах декомпрессионного происхождения». «Кессонная теория» Сегалова вызвала немало возражений, но органическая основа поражения при воздушных контузиях стала широко обсуждаться (работы Гаккебуша[81], Вырубова[82], Гиляровского[83]).

Вырубов говорил об оглушенности, задержке, затруднении восприятия, Захарченко и Давиденков[84] обсуждали вопрос о генезе глухонемоты при контузиях, Гервер[85] говорил о затруднении при открывании глаз как выражении общей мышечной вялости. Появились работы и по патологической анатомии контузий (Красноухова[86]). И. С. Герман[87] писал об увеличении психогенных психозов в населении на почве тревог военного времени. Появились работы и об инфекционных психозах военного времени (например, Аменицкого[88]). Начали обсуждаться (хотя описания в печати появились уже после революции) вопросы о шизофреноподобных реакциях на фронте, о психотических явлениях при голодании. Появился ряд работ (правда, принадлежащих главным образом невропатологам) и о значении локализации травм мозга для появления тех или иных психопатологических симптомов (лобные доли – Хорошко, Сепп), а в Петербургском обществе психиатров в декабре 1916 г. была проведена на основе опыта войны большая дискуссия о локализации психических функций в мозгу. Отчет о нейрохирургической работе в связи с войной был опубликован проф. Л. М. Пуссепом[89]. В 1916 г. вышли монографии Л. О. Даркшевича и Л. М. Пуссепа о травматическом неврозе, в которых уже предлагалось не смешивать травматический невроз и воздушную контузию.

Наконец, в диссертации С. А. Преображенского «Материалы к вопросу о душевных заболеваниях воинов и лиц, причастных к военным действиям в современной войне», дан довольно хороший обзор всех имевшихся по этому поводу работ, причем было ясно, что русские исследования вносили большой вклад в науку. Отдельно рассмотрены вопросы о психических-заболеваниях на войне психиатрического санитарного персонала, о психических болезнях беженцев (истощение, психические травмы, рецидивы). Обстоятельный обзор русской военно-психиатрической литературы дан также в брошюре Л. А. Прозорова «Душевные заболевания военного времени» (М., 1917).

Глава 5

Организация психиатрической помощи в Советском Союзе (с 1917 г. до Великой Отечественной войны)

Великая Октябрьская социалистическая революция свергла буржуазию и под руководством коммунистической партии и ее вождей Ленина и Сталина положила начало строительству нового социалистического общества.

В области здравоохранения советская власть получила от царской России тяжелое наследие. Первая мировая война привела в полное расстройство и без того недостаточную сеть лечебных учреждений в стране.

Февральская буржуазно-демократическая революция не внесла никаких изменений в дело здравоохранения. Правительство Керенского и не пыталось приступать к удовлетворению народных нужд, – оно оставалось им чуждым. Только после Великой Октябрьской социалистической революции советская власть немедленно приступила к организации здравоохранения в интересах широких масс трудящихся.

Одними из первых декретов советской власти были декреты об охране труда и социальном страховании; в декабре 1917 г. был издан декрет об охране материнства и детства. Медико-санитарные отделы советов рабочих, крестьянских и солдатских депутатов начали строить здравоохранение на местах, создавали новые лечебные учреждения, проводили массовые мероприятия по борьбе с эпидемиями.

Для управления делом здравоохранения, которое в царское время было разбросано по многочисленным ведомствам, советское правительство создало врачебные коллегии, а для согласования их деятельности 16 февраля 1918 г. был учрежден Совет врачебных коллегий. 11 июля 1918 г. декретом Совнаркома за подписью Ленина был организован Народный комиссариат здравоохранения РСФСР – первое министерство здравоохранения в мире.

В 1919 г. на VIII съезде РКП(б) была принята новая программа партии. Основные задачи советского здравоохранения в программе сформулированы так: «В основу своей деятельности в области охраны народного здоровья РКП(б) полагает прежде всего проведение широких оздоровительных мер, имеющих целью предупреждение заболеваний… В соответствии с этим РКП(б) ставит своей ближайшей задачей: 1) решительное проведение широких мероприятий в интересах трудящихся; 2) борьбу с социальными болезнями (туберкулезом, венеризмом, алкоголизмом); 3) обеспечение общедоступной бесплатной и квалифицированной лечебной и лекарственной помощи».

Наркомздрав с самого своего основания все силы направил на осуществление этой программы. Советскому правительству пришлось начинать свою деятельность в стране, которая была экономически разорена четырехлетней мировой войной и одновременно защищаться от вторжения многочисленных интервентов и внутренних врагов.

Интервенция, блокада довели истощение страны до крайнего предела: «Нехватало топлива. Транспорт был разрушен. Имевшиеся в стране запасы металла и мануфактуры были почти исчерпаны. В стране был острый недостаток самого необходимого: хлеба, жиров, обуви, одежды, спичек, соли, керосина, мыла…»[90]. Санитарная обстановка была исключительно тяжелой: за два года (1918–1919) было зарегистрировано 4 млн. случаев заболевания сыпным тифом. Выступая на VII съезде советов в 1920 г., Ленин сказал: «Все внимание этому вопросу! Или вши победят социализм, или социализм победит вшей»[91]. Главные силы прежде всего пришлось направить на борьбу с эпидемиями.

Тем не менее советское здравоохранение уже в этот тяжелый период, когда страна была превращена в единый военный лагерь в период военного коммунизма (1918–1920), приступило к развертыванию лечебно-профилактических учреждений – женских и детских консультаций, к организации бесплатного снабжения лекарствами, национализации аптек. Началась организованная борьба с наследием прошлого – социальными болезнями. Не забыта была и психиатрия. Совет врачебных коллегий 16 апреля 1918 г. постановил создать при нем психиатрическую комиссию. Образование этой комиссии было поручено С. И. Мицкевичу, Н. А. Косту и Р. Богуцкой. Они обратились в правление Русского союза психиатров (председатель – П. Б. Ганнушкин) с просьбой рекомендовать трех врачей-психиатров, заслуживающих доверие в научном и организационном отношении. Правление союза рекомендовало П. П. Кащенко, И. И. Захарова и Л. А. Прозорова, представив одновременно записку о ближайших нуждах русской психиатрии. Психиатрическая комиссия начала функционировать с мая 1918 г. [92]

После создания Наркомздрава эта комиссия была преобразована в невро-психиатрическую секцию. В задачи секции входила разработка плана строительства и восстановления учреждений для лечения и призрения психически больных, проведение его в жизнь, направление и согласование действий всех психиатрических учреждений, контроль над ними, организация статистики и регистрации больных, составление законопроектов по организации психиатрической помощи. Перед советской психиатрией на первом этапе в годы перехода на мирную работу и восстановления народного хозяйства (1921–1925) стояли следующие задачи: 1) восстановление больниц; 2) установление связи с другими отраслями медицины; 3) раннее распознавание болезни, внимание к начальным формам; 4) усиление профилактической работы, изучение роли внешних факторов, условий труда и быта; 5) улучшение внутреннего уклада психиатрических больниц; 6) организация помощи нервно и психически больным детям (особенно детям, оставшимся после войны без родителей и родственников); 7) организация психиатрической помощи инвалидам войны; 8) упорядочение судебнопсихиатрической экспертизы; 9) подготовка кадров.

Секция в июле 1918 г. в Москве, а в августе в Петрограде созвала совещание местных психиатров и невропатологов; одновременно была проведена анкета о состоянии психиатрических учреждений (получено 30 ответов). Психиатрические учреждения, влачившие полуголодное существование, уже в конце первой мировой войны, в зиму 1917–1918 г., очутились в критическом положении. Число больных резко уменьшилось вследствие усиленной выписки всех, кого только возможно, и повысившейся смертности. Во всех психиатрических больницах РСФСР к 1 января 1922 г. осталось лишь 12 982 больных, а на 1 января 1923 г. – даже 11 350 и 1 600 на Украине, всего 12 950 больных вместо 42 229 в тех же районах в 1912 г. Особенно пострадали психиатрические больницы на Украине: вместо 9 172 больных, состоявших в 1912 г. в 11 украинских психиатрических больницах, на 1 января 1922 г. осталось всего 1 600 больных.

В таких-то условиях, созданных гражданской войной, интервенцией и блокадой, Наркомздраву пришлось восстанавливать и организовывать психиатрическую помощь. Прежде всего был принят ряд мер к предоставлению местным органам здравоохранения дотации от государства на 15 000 психиатрических коек. Совет народных комиссаров 22 мая 1919 г. решил, что при существовавших в то время условиях на государственный бюджет необходимо было принять содержание всех психиатрических больниц. Это постановление явилось поворотным пунктом к их восстановлению. В дальнейшем при первой возможности было издано предписание (в декабре 1920 г.) отпускать психиатрическим больницам продукты из расчета 2 955 калорий на больного; медицинскому персоналу психиатрических больниц стали выдавать красноармейский паек, а Главтоп предложил снабжать психиатрические больницы топливом в одну из первых очередей.

1 – 5 августа 1919 г. было созвано I Всероссийское невропсихиатрическое совещание, на которое собралось 70 делегатов[93]. Совещанием были выработаны утвержденные впоследствии Наркомздравом положения о руководстве жизнью психиатрических учреждений, намечены пути восстановления больниц. Большое внимание было обращено на организацию при губздравотделах психиатрических отделов, на правильное их финансирование, обучение персонала по уходу.

Постепенно психиатрические больницы стали восстанавливаться и принимать больных.

На совещании было уделено место и научным вопросам. На последнем заседании совещания были сделаны научные доклады: В. А. Гиляровского «Душевные заболевания при сыпном тифе», три доклада о нервных и психических явлениях при голодании (А. М. Гринштейна, А. М. Кожевникова и Т. И. Юдина) и доклад В. М. Бехтерева «Учение о личности с точки зрения рефлексологии».

П. П. Кащенко на совещании главное внимание предлагал направить на восстановление больниц-колоний. Это предложение он мотивировал так: «Двумя началами должна быть проникнута организация психиатрического заведения: лечебно-медицинским и общежительно-фаланстерским. При этом основной тон как в устройстве, так и в жизни должен быть задан не острой половиной больничного населения, а хронической».

Но заместитель народного комиссара З. П. Соловьев, открывая совещание, уже тогда, в 1919 г., говорил: «Совещание должно поставить во всей широте вопрос об организации помощи нервным и душевным больным, так как новый строй дает возможность больших достижений в этой области. До сих пор к разрешению этого вопроса подходили почти исключительно с точки зрения лечебной, тогда как особого внимания заслуживает профилактика нервных и душевных болезней».

При «фаланстерских» установках П. П. Кащенко этот призыв З. П. Соловьева был воспринят не в достаточной мере. Многим психиатрам предложение З. П. Соловьева казалось во время неокончившейся гражданской войны невыполнимым.

Вследствие старых установок на «хроников», при заботах лишь о колониях, к сожалению, не было принято и в то время возможных мер к сохранению городских лечебных приемных отделений там, где они имелись (в Туле, Калуге, Полтаве, Днепропетровске).

Однако нельзя сказать, чтобы призыв П. З. Соловьева совсем не нашел отклика: ряд профилактических моментов с самого начала стал проводиться в жизнь.

До революции лишь в Москве имелись районные психиатры, задачи которых ограничивались отбором больных с острой формой заболевания для направления их в больницу и помощью на дому тем больным, которые не были стационированы. В феврале 1919 г. было положено начало районной психиатрической организации. Вместо четырех существовавших до революции районов было создано восемь районов, причем районный врач в каждом из них вел психиатрическую амбулаторию и учет всех психически больных, помогал советами в охране прав психически больных и вел судебную экспертизу. Таким образом, возник первый зачаток будущих диспансеров. В качестве районных психиатров были выдвинуты весьма опытные психиатры: В. А. Тромбах, И. И. Захаров, Д. А. Аменицкий, В. Д. Чельцов, И. Д. Певзнер, Ю. Н. Рагозин, Е. Н. Довбня, П. М. Зиновьев, Л. А. Прозоров. Районным психиатрам в помощь были даны сестры, санитары. В марте 1919 г. был подписан декрет о переходе в собственность государства всех курортов и в 1920 г. декрет «Об использовании Крыма для лечения трудящихся», что также должно было отразиться и в области лечения легких форм психических заболеваний.

Помимо забот о восстановлении общей психиатрической организации, особенности того времени и принципы советской власти требовали прежде всего организации помощи больным детям. После войны осталось много осиротевших детей школьного возраста. Уже в январе 1918 г. при Комиссариате социального обеспечения была создана комиссия по охране этих сирот, в июне передана в ведение Наркомпроса, и подписан декрет «Об усилении детского питания» и «О фонде детского питания», а в половине сентября при Наркомздраве был создан Отдел школьной санитарии, обязанностью которого являлась забота о больных детях.

В сентябре 1918 г. Наркомздрав организовал отдел детской психопатологии, во главе которого стояла В. М. Бонч-Бруевич-Величкина, а после ее смерти, последовавшей в 1919 г., – Е. П. Радин, и организован Институт дефективного ребенка, в состав которого входили: 1) распределительно-наблюдательный пункт (станция и амбулатория) и школа-лечебница (зав. М. О. Гуревич), 2) школа-санаторий (зав. Т. И. Юдин), 3) санаторий для трудновоспитуемых детей (зав. Т. Е. Сегалов) и 4) школа для соматически дефективных детей (зав. Ф. А. Рау). Задачей института была разработка методов правильного воспитания и лечения дефективных детей. Значительная часть умственно отсталых детей, не требовавших медицинского лечения, оставалась в учреждениях Наркомпроса; здесь для наиболее трудно воспитуемых оставалось учреждение для дефективных детей П. П. Кащенко. Московский отдел народного образования (МОНО) имел для отстающих детей школу-общежитие (зав. В. Н. Комов), вспомогательные школы, а для трудновоспитуемых – бывший Рукавишниковский приют (зав. Ф. Д. Забугин). На местах, в крупных городах, были открыты специальные отделения на 15–20 коек для экспертизы несовершеннолетних правонарушителей. Несколько позже, в 1921 г., Наркомпросом было открыто высшее учебное заведение (ректор П. П. Кащенко) для подготовки педагогов по воспитанию-дефективных детей. Московский отдел народного образования в своем Педагогическом техникуме имел дефектологический факультет. В 1923 г. Дефектологический институт для подготовки врачей-педагогов был открыт и Наркомздравом.

В Ленинграде с января 1920 г. работу с дефективными детьми вел подотдел детской дефективности и правовой защиты детей губнаробраза и отделение по детской дефективности и охране здоровья детей губздравотдела. Имелось 50 учреждений (каждое на 40–50 человек). В них были отделы для: а) умственно и нервно дефективных, б) морально дефективных и в) физически дефективных детей; при 3-й Городской психиатрической больнице было устроено отделение для слабоумных и эпилептиков. По вопросам дефективности детей в Ленинграде работали А. С. Грибоедов, Н. А. Грабаров, П. Г. Бельский, И. Г. Оршанский, а по вопросам физической дефективности – Д. В. Фельдберг.

В Ленинграде в Психоневрологической академии, кроме отдела генетической и патологической рефлексологии, имелся Детский обследовательский институт (зав. А. С. Грибоедов). Мосздравотдел тоже начал организовывать учреждения для призрения психически глубоко дефективных детей. В 1920 г. после ликвидации госпиталя для раненых в здании Медведниковского приюта на Канатчиковой даче был открыт приют для умственно отсталых и эпилептиков в возрасте от 3 до 12 лет на 200 коек; при 1-й психиатрической больнице (бывшая Преображенская) была открыта Вознесенская лечебница для подростков (зав. Д. И. Азбукин); такое же отделение было открыто при Больнице имени Яковенко (бывшая Мещерская); в 1920 г. открыто также детское отделение на 40 коек при Донской психиатрической лечебнице (зав. В. А. Гиляровский).

В начале октября 1921 г. состоялась организованная Наркомздравом Всероссийская конференция по борьбе с детской дефективностью, а еще раньше, в июле 1920 г., – съезд по борьбе с детской дефективностью и беспризорностью, созванный Наркомпросом.

Детская психиатрическая помощь на местах, согласно приказу Наркомздрава (1922), должна была быть организована при психиатрических больницах. Там, согласно этому приказу, надлежало устроить особые отделения школы с медицинским, но одновременно и с педагогическим режимом. В результате всех этих забот о больных детях, постепенно развиваясь и видоизменяясь соответственно требованиям эпохи, в Советском Союзе в дальнейшем создалась, с одной стороны, не имеющаяся нигде на Западе система детских психиатрических учреждений, с другой— были подготовлены кадры и началось научное развитие детской психиатрии. В первых детских учреждениях получили подготовку и теперь работающие специалисты по детской психиатрии: в Москве – Г. Е. Сухарева, Т. П. Симсон, Е. А. Осипова, в Ленинграде – Н. И. Озерецкий, С. С. Мнухин и др.

Следующей задачей, поставленной перед Наркомздравом войной, была организация психиатрической помощи инвалидам войны. Постановлением Наркомздрава от 4 октября 1918 г. в ведение психиатрической секции были переданы все психиатрические госпитали Красного креста и образовано Временное управление по эвакуации, реэвакуации и рассеиванию военных психически больных, а также обеспечение помощью возвращаемых из плена психически больных. Для всего этого было организовано 700 специальных коек и 4 000 коек приготовлены в психиатрических больницах; в бывшей Московской окружной лечебнице был устроен эвакуационный распределительный госпиталь. С 1921 г. приступлено к организации коек для демобилизованных психоневротиков, для чего от Военно-санитарного ведомства было получено оборудование на 500 коек.

Наконец, важной задачей, поставленной перед психиатрами, было разработать и организовать соответствующий советскому пониманию уголовного права порядок судебнопсихиатрической экспертизы.

В мае 1919 г. Наркомюстом были изданы «Руководящие начала уголовного судопроизводства», а Наркомздравом утверждено Положение о психиатрической экспертизе[94]. Положение об экспертизе явилось результатом происходивших в 1918–1919 гг. совещаний по реформе тюремного дела, в котором принимали участие представители комиссариатов юстиции и здравоохранения, а также психиатры и криминалисты[95]. Искание новых форм борьбы с преступностью без формалистически мертвящего элемента старого закона привело к тому, что на совещании были намечены такие положения: 1) замена системы наложения кары за преступление системой исправления трудовым режимом, превращение тюрем в социально-перевоспитывающие реформатории; 2) введение индивидуальной оценки заключенных до применения к ним той или иной меры исправления; 3) открытие широкого доступа психиатрической экспертизе в места заключения для получения и разработки материалов, связанных с вопросами криминологии; разработаны правила досрочного освобождения и т. д.

17 ноября 1918 г. в Петрограде был открыт Диагностический институт, а на месте Новознаменской психиатрической больницы организован реформаторий на 100 человек; в Москве реформаторий был открыт в здании бывших арестантских рот, рядом с Преображенской больницей, где когда-то был Рабочий смирительный дом Приказа общественного призрения. Согласно статье 14 «Руководящих начал судопроизводства», о невменяемости говорилось так: «Суду и наказанию не подлежат лица, совершившие деяние в состоянии душевной болезни или вообще в таком состоянии, когда совершившие не отдавали себе отчет в своих действиях, а равно и те, кто хотя и действовал в состоянии душевного равновесия, но к моменту приведения приговора в исполнение страдает душевной болезнью. К таковым применяются лишь лечебные меры и меры предосторожности». Таким образом мыслилось применение лечебных мер в медико-административном порядке, и невменяемые лица не только не подлежали наказанию, но и не подлежали ведению судебных органов. При этом критерий невменяемости, согласно «Руководящим началам» 1919 г., был так широк, что любая психическая аномалия (психопаты, травматическое изменения характера, наркоманы) вела к передаче этих лиц в медицинское ведение.

Мосздравотдел в июне 1919 г. назначил в места заключения врачей- психиатров для профилактического надзора и обнаружения там психически больных. Первым из этих психиатров был Е. К. Краснушкин, взявший на себя выработку дальнейшей регламентации и организации дела. Вскоре для производства стационарной экспертизы при Губернской тюремной больнице было выделено 50 коек, которых, однако, оказалось недостаточно, ив 1921 г. для проведения экспертизы и для разрешения возникающих при этом научных вопросов в помещении бывшего Центрального полицейского приемного покоя был организован Институт судебной экспертизы, получивший впоследствии наименование Института имени проф. В. П. Сербского. Во главе института был поставен Е. Н. Довбня; активное участие в организации института принимали Е. К. Краснушкин и В. А. Тромбах.

При установленном «Руководящими началами» 1919 г. широком понимании круга лиц, подлежащих медицинскому, а не судебному ведению, в институте за 9 месяцев 1921 г. из 139 человек, прошедших судебнопсихиатрическую экспертизу, 108 человек (77 %) были признаны невменяемыми, 31 (22 %) – уменьшение вменяемыми; из наркоманов невменяемыми было- признано 100 %, из психопатов – 46,5 %, а уменьшение вменяемыми 29,3 %; из травматиков 65 % были признаны невменяемыми и 17,2 % – уменьшение вменяемыми. Нужно при этом сказать, что понятие «уменьшенной вменяемости» в «Руководящих началах» в 1919 г. отсутствовало.

Само собой разумеется, что эти установки, критику которых мы уже привели в главе XX, были ошибочными, да и сама жизнь показала их непригодность. Но нельзя не упомянуть, что в Одессе, Харькове, Киеве, Ростове, Саратове, Тифлисе были, как и в Москве, открыты институты по изучению преступности, и за 1920–1922 гг. из них вышел ряд работ психиатров, изучавших главным образом типы преступника (неоломброзианские установки). Это явилось следствием того, что в первые годы советской власти в сознании интеллигенции (врачей, ученых) особенно сильно сказывались буржуазные пережитки, преклонение перед зарубежными теориями, недостаточное еще восприятие основных принципов советской власти.

Уже к XI съезду партии было констатировано, что промышленность и транспорт добились первых успехов, начался хозяйственный подъем, начиналось под водительством партии объединение всех народных сил для строительства социализма.

И в области психиатрии, когда 12 ноября 1923 г. было созвано II Всероссийское совещание по вопросам невропатологии и психиатрии[96], программа этого совещания уже имела в виду не только восстановление психиатрических больниц, но и начало широкого проведения профилактических мероприятий в области нервно-психической заболеваемости. В докладе А. Н. Сысина «Социальные болезни и борьба с ними» указывалось, что нервно-психические болезни непосредственно связаны с социальным воздействием окружающей среды, социальные факторы играют важную роль в их развитии и распространении так же, как и в развитии туберкулезных и венерических болезней. Как основной метод борьбы выдвигался диспансер, который помогает улавливать начальные формы болезни и оказывать помощь на дому.

На совещании были поставлены доклады Л. М. Розенштейна и П. М. Зиновьева о формах организации невро-психиатрических диспансеров. Ряд докладов был посвящен борьбе с алкоголизмом и наркоманиями; А. С. Шоломович уже имел опыт организации наркодиспансеров.

Из резолюций совещания необходимо отметить следующие:

«1. Невро-психиатрическое оздоровление населения и работа по профилактике нервности, психопатий, наркоманий, нервно-психических заболеваний требует приближения врача-психиатра и невропатолога к жизни, к участию в организации труда и быта населения.

2. Практическая работа требует организации нервно-психиатрических диспансеров, работающих в контакте с ячейками и органами, заботящимися об охране здоровья трудящихся. Диспансеры являются психотерапевтическими и ортопедическими амбулаториями… способствуют улавливанию нервно-психических больных… распределяют их по различным специальным учреждениям, ведут культурно-просветительную работу.

3. Необходимо организовать открытые невро-психиатрические лечебницы, невро-психиатрические отделения при соматических больницах, а также невро-психиатрические санатории.

4. Профилактика нервности, психопатий и психических болезней требует сохранения и развития сети лечебных учреждений для нервных и душевных больных и всемерных забот об улучшении положения этих учреждений.

5. Необходимо привлечение широкого внимания трудящихся к вопросам о вреде алкоголя и борьбе с ним через профсоюзы и страховые организации».

По вопросу организации психиатрической помощи состоялись следующие постановления совещания: 1) основным учреждением является невро-психиатрический диспансер, который должен быть устроен во всех губернских городах; 2) первым звеном больничной стационарной помощи должна являться психиатрическая лечебница на 100–150 коек для лечения острых свежезаболевших больных; 3) для лечения больных с заболеваниями, носящими характер реакции на различные жизненные переживания, необходимо устроить учреждения или отделения при больших соматических больницах типа открытых отделений (В. А. Гиляровский); 4) желательна организация отделений санаторно-психиатрического характера для лечения пограничных заболеваний и легких форм душевных расстройств.

В декабре 1923 г. состоялась также первая научная конференция по вопросам наркотизма.

Так, в первые же годы восстановительного периода в социалистической республике и в психиатрии начало осуществляться то, что являлось предметом мечтаний и многолетней борьбы передовых отечественных психиатров: основывались диспансеры и провозглашались принципы профилактики.

З. П. Соловьев еще в 1914 г. на праздновании 50-летия земской медицины говорил: «Здание земской медицины, в каждом камне которого чувствовалась затраченная энергия ее строителей – земских врачей, стоит недостроенное и ждет настоящего хозяина, который завершит его достойным образом»[97]. То же можно было сказать и о земской психиатрии. И вот хозяин явился, и профилактические начала в области здравоохранения начали реально проводиться в жизнь советской властью.

Что касается состояния имевшихся стационаров, то, как сообщал Л. А. Прозоров, ставший после смерти П. П. Кащенко (в 1920 г.) во главе психиатрической секции, ко второй половине 1922 г. питание больных почти всюду приблизилось к норме, смертность стала резко снижаться. На 1 января 1923 г. во всех стационарах (47 психиатрических больниц, 24 загородных колонии, 2 патронажа) состояло 11 351 больной.

Наиболее пострадала Петроградская психиатрическая организация: были закрыты Новознаменская больница, больница «Св. Пантелеймона» и Ямбургский патронаж; кроме указанных раньше городских психиатрических больниц, закрылись мелкие больницы в Вятской губернии, в Туркменской республике. Закрылись и все патронажи; последним закрылся в 1922 г. Балахнинский патронаж, сохранился только Московский городской патронаж. Открыты небольшие больницы: в Брянске (позже закрылась), Иванове, Ростове-на-Дону, Сасове (закрыта в 1923 г.), открыта психиатрическая колония Кубано-Черноморской области.

В октябре 1925 г. состоялось III Всесоюзное совещание по психиатрии и неврологии[98]. Совещание состоялось, когда основные планы восстановления народного хозяйства были выполнены. «В 1924/25 хозяйственном году сельское хозяйство приближалось уже к довоенным размерам, достигнув 87 % довоенного уровня. Крупная промышленность СССР давала в 1925 г. уже около трех четвертей довоенной промышленной продукции… Хозяйственный подъем принес с собой дальнейшее улучшение положения рабочих и крестьян… На основе улучшения положения рабочих и крестьян сильно выросла политическая активность масс. Укрепилась диктатура пролетариата… XIV партконференция (апрель 1925 г.)… утвердила установку партии на победу социализма в СССР… Центральной задачей партии становится борьба за социалистическую индустриализацию страны, борьба за победу социализма. «Превратить нашу страну из аграрной в индустриальную, способную производить собственными силами необходимое оборудование – вот в чем суть, основа нашей генеральной линии“, указывал товарищ Сталин»[99].

По всей стране развертывалось строительство социалистического хозяйства.

В психиатрии этот период ознаменовался началом широкого проведения в жизнь профилактического советского направления.

В 1924 г. на основании постановлений II совещания 1923 г. при основанном еще в 1918 г. Московском государственном психоневрологическом институте начал работу Невро-психиатрический диспансер, составляя часть отдела психогигиены (зав. Л. М. Розенштейн). 30 января 1925 г. приказом Наркомздрава Психоневрологический институт был расформирован, а в мае 1925 г. диспансер утвержден Совнаркомом как самостоятельный Московский государственный невро-психиатрический диспансер, которому было поручено методическое руководство всей организацией психиатрической помощи в республике.

Диспансер состоял из трех частей: 1) амбулатории, 2) ряда лабораторий и 3) отделения психогигиены, которое было занято психо-санитарным обследованием на фабриках и заводах. Диспансер был связан со здрав-ячейками фабрик и заводов.

Постановление об организации диспансеров в цепи психиатрических учреждений и организация Государственного диспансера в Москве как первого образца были очень важными моментами в советской психиатрии. Существование диспансера должно было изменить всю практику психиатра, направить его внимание на немедленный отбор тех острых форм, которые нуждались в стационарном лечении, сосредоточить внимание психиатра на пропаганде среди населения правильного отношения к психиатрическим больницам, тесно связать диспансер со стационарными учреждениями.

Не менее важно было и то, что перед диспансером ставилась задача изучения условий труда и устранение факторов, влияющих на заболеваемость. Советское правительство призывало врача к такому изучению и готово было при обнаружении вредных моментов всеми мерами содействовать устранению этих вредностей.

Под руководством Л. М. Розенштейна сотрудники Государственного диспансера дали ряд научных работ по изучению начальных форм психических болезней, разрабатывали методы лечения начальных форм, реактивных пограничных состояний; здесь получили большое развитие психотерапия, физиотерапия, был организован отдел детской психиатрии, отдел по исправлению речи и т. п.

Но, наряду с этим, вместо выявления действительной заболеваемости здесь стали регистрировать так называемую «патологическую пораженность» (Богословский), т. е. все уклонения от «нормы», даже если эти уклонения не влияли на функциональные отправления организма и на трудоспособность больного и, вместо того, чтобы из массы обследуемых выделить действительно больных (а не мнимых), объявили больными всех, у кого была установлена хотя бы малейшая «патологическая пораженность». Такой подход привел к грубым ошибкам и неправильно ориентировал органы здравоохранения (в практической психиатрии прежде всего было расширено понятие шизофрении).

Л. М. Розенштейн на совещании 1925 г. говорил, что «диспансеризация… является своего рода учраспредом не только лечебной и профилактической врачебной помощи, но и социальной…

Мы будем стремиться на основании научных данных и имеющихся средств выяснить, какому количеству здорового населения мы должны дать диференцированные виды той или иной формы помощи для предохранения от заболевания… Диспансер должен подметить деформацию характера под влиянием профессии. Большинство производств и бытовых условий не только вредно отзывается на физическом состоянии рабочего, но имеет сильное влияние на нервно-психическую сферу: утомление, напряжение внимания, опасность травмы, шум, стук и т. д.».

Эти ошибочные установки вели к тому, что «обследование» диспансером рабочих фабрики Электролампа обнаружило, например, «нервно- психические заболевания» у 54 % рабочих; на Трехгорной мануфактуре не обнаружило «уклонений от нормы» лишь 53,6 % рабочих; среди педагогов было 76 % «нервных» (из них 26 % нуждались в помощи); среди продавцов гастрономических магазинов было 75,9 % с «психо-невротическими показателями»; среди медицинских работников – 71,8 % и т. д.[100].

Забывалось замечательное мнение о врачебной опеке над здоровыми К. Маркса[101], о котором всегда следует помнить нашим психогигиенистам: «Человеческое тело от природы смертно. Болезни поэтому неизбежны. Почему, однако, человек обращается к врачу только тогда, когда он заболевает, а не когда он здоров? Потому, что не только болезнь, но и самый врач есть уже зло. Постоянная врачебная опека превратила бы жизнь в зло, а человеческое тело – в объект лечения со стороны медицинских коллегий. Разве не желательней смерть, нежели жизнь, состоящая только из мер предупреждения против смерти?».

Однако неправильным было лишь чрезмерное расширение задач диспансера, самое же учреждение Государственного диспансера было весьма важным положительным явлением потому, что по примеру этого диспансера начали появляться такие же учреждения по всему СССР. В Москве уже с 1924 г. районным психиатрам были предоставлены отдельные кабинеты при общих диспансерах, и к концу 1928 г. работало уже 15 таких кабинетов, заменивших амбулаторные приемы на дому у районных психиатров, на которых до того принимали только хроников, состоявших на городском попечении (городской патронаж). Теперь в этих кабинетах имелось уже 15 сестер, помогавших при амбулаторном приеме больных, 15 сестер социальной помощи для посещения больных на дому и 17 санитаров[102]. За 1927 г. больными было сделано в эти амбулатории 24 052 посещения, из них 4 580 первично заболевшими, причем по примеру Государственного диспансера принимали также и больных с пограничными формами; одновременно осуществлялись и районные лечебно-учетные функции.

К 1925 г. были организованы диспансеры в Вятке, Воронеже и Уфе. Большого внимания (как наиболее правильно понимавший свои практические функции) заслуживал Вятский диспансер, организованный Л. К. Громозовой[103]. Здесь работа велась исключительно среди фабрично-заводского населения итак же, как в Москве, изучались условия труда и быта и состояние невро-психической сферы лиц, работающих на предприятиях. Обследования были поставлены широко.

Лозунгом диспансера было: «Здоровый радостный быт, здоровый труд».

Для тяжелых форм эмотивности, которые были установлены лишь у 4–6 % всех рабочих, сразу же намечалось устройство ночного санатория[104]. Л. К. Громозова одновременно с заведыванием диспансером работала старшим врачом Вятской больницы с самого начала революции, в 1924 г. она организовала колонию в имении «Раковка» и при ней полупатронаж в деревне Ганино; проектировалось и устройство отделения психиатрической больницы близ Уржума на 50 коек[105]. Таким образом, Л. К. Громозова уделяла большое внимание и стационарным учреждениям; диспансер в Вятке не был оторван от стационаров, что было в первое время явным дефектом Московского диспансера. Громозовскую организацию дела надо было признать образцовой.

Для диспансерной организации, для учета всех больных было также важно, что в 1926 г. при производстве всероссийской переписи населения в переписные листы внесен был вопрос о психическом здоровье и таким образом были получены сведения об общем числе психически больных в республике. Само собой разумеется, что при общей переписи, совершаемой без участия психиатров, как и всегда, среди психически больных отмечались только неработоспособные хроники с вполне выраженным психическим заболеванием, поэтому при переписи 1926 г. оказалось, что число зарегистрированных выраженных дефектных психически больных по сравнению с 1897 г. в городах и сельских местностях возросло. Мы полагаем, что это возрастание зарегистрированного переписью числа больных объяснялось повышением культурного уровня деревенского населения и выявлением большей потребности в общественной заботе о психически больных в 1926 г.; возросло не число психически больных, а обращаемость за больничной помощью.

Нельзя не упомянуть и о попытке начать на основании общей переписи населения учет всех больных губернии, произведенный Нижегородским губздравотделом в 1928 г. по инициативе проф. А. И. Писнячевского[106], причем, по крайней мере по Нижнему-Новгороду, была сделана попытка учесть и невротиков. Листки общей переписи, в которых имелась пометка о психическом заболевании переписываемого, были скопированы; этот материал был дополнен данными невро-психиатрических стационаров, амбулаторий и диспансеров и анкетами по врачебным участкам. Таким образом, получились данные о всех психически больных в губернии с соответствующими адресами.

К сожалению, нигде, кроме Нижегородской губернии, подобной попытки полного учета всех психически больных не делалось, да и в Нижнем-Новгороде дело не было доведено до конца.

На совещании 1925 г. были сделаны также доклады о состоянии больничной психиатрической помощи на всей территории СССР. Эти доклады показали, что больничная помощь во всех отношениях приходила в порядок.

Отчет о состоянии психиатрической помощи в РСФСР сделал Л. А. Прозоров. По всей РСФСР в 1924 г. имелось 80 психиатрических учреждений с 14 000 штатных коек, причем на госснабжении было 15 больниц с 4 015 койками, остальные содержались на местные средства. К 1 января 1924 г. в больницах состояло 13 908 больных (6 649 мужчин и 6 959 женщин) при поступлении за год 31380 больных (20 389 мужчин и 10 991 женщина).

Смертность снизилась до 7,1 %. На 1 января 1925 г. состояло уже 16 608 больных (8 574 мужчины и 8 034 женщины).

На 1 января 1925 г. в Москве и Московской губернии (доклад В. А. Громбаха) было 2 650 больничных и 270 патронажных коек; смертность упала до 4,6 %. В Москве имелось уже 10 районных психиатров. Положено начало невро-психиатрической помощи в уездах, причем из 17 уездов Московской губернии в восьми имелись небольшие приемные больницы. Первые такие невро-психиатрические больницы были устроены А. П. Семеновым в Орехово-Зуеве (открыта 1 мая 1923 г.) и Н. С. Четвериковым в Серпухове.

В Ленинграде и губернии (доклад Н. Я. Смелова) на 1 января 1925 г. имелось 1 825 коек (Центральная больница Фореля с отделением для легких форм, 2-я и 3-я психиатрические больницы, Больница имени Балинского, Кооперативная лечебница, Больница имени Кащенко в Сиворицах, отделение при Паторефлексологическом институте, Диагностический судебный институт). Смертность упала до 6,1 %.

В Башкирии (доклад В. А. Беляева) в Уфимской больнице имелось уже 300 коек, смертность снизилась до 6,5 %. В двух кантонных городах открыты психоприемники, а в Уфе – отделение для психоневротиков на 30 коек, невро-психиатрический диспансер и при диспансере 10 стационарных коек.

На Урале (доклад Я. Г. Илиона) восстановлена Пермская лечебница на 720 коек (из них 100 коек для детей).

На Северном Кавказе (доклад А. И. Ющенко) было 775 психиатрических коек и 130 коек для невротиков,

В Сибири, за исключением Дальнего Востока (доклад И. И. Напольского), дело обстояло так. Помимо Томской окружной лечебницы, имелись в Омске – больница на 90 коек, в Иркутске – на 100, в Красноярске – на 40 коек; в Тюмени, Новониколаевске, Барнауле открылись небольшие психоприемники. В Якутии впервые за существование там психиатрического отделения появился психиатр (Штесс).

В Грузии в 1917 г. числилось 290 коек. В 1921 г. капитально перестроено Тифлисское психиатрическое учреждение. В 1925 г. в Тифлисе имелось 3 психиатрических учреждения на 300 коек и, кроме того, Тифлисский психоневрологический институт на 130 коек (проф. М. М. Асатиани), в Кутаисе – 60 коек; в 1921 г. устроена Сурамская колония для хроников на ПО коек. Предположено учреждение специального института для психоневротиков и учреждения для дефективных детей (доклад А. Ф. Гоциридзе). Раньше тифлисские учреждения должны были обслуживать почти весь Кавказ, теперь же они обеспечивали только Грузию.

Еще разительнее дело обстояло в Азербайджане (доклад З. И. Израеловича). При царизме в Баку была одна старая, крайне неблагоустроенная больница, теперь в Баку имелось две психиатрические больницы со 100 койками. В 1920 г. в Кировабаде была вновь открыта психиатрическая больница.

В Белоруссии (доклад Г. О. Голдблата) восстановлено психиатрическое отделение Минской городской советской больницы. В Могилевской психиатрической лечебнице, Витебской психиатрической больнице и трудовой колонии «Новинки» около Минска имелось в общем 750 больных. Минское отделение было отремонтировано, отстроен полуразрушенный корпус Могилевской больницы на 120 человек и там же строилось 3 отделения на 150 человек.

На Украине к октябрю 1925 г. во всех больницах имелось уже 3 900 больных (на 1 января 1925 г. – 3 659).

Большое число военных инвалидов с так называемым травматическим неврозом заставляло подумать о специальных для них учреждениях, так как, согласно докладу В. А. Громбаха, существующие типы психиатрических стационаров непригодны для большинства таких травматиков.

На совещании 1925 г. было раскритиковано и то широкое понимание невменяемости в судебной психиатрии, которое было установлено «Руководящими началами» 1919 г., приведшее к изъятию из ведения народного суда в медико-административном порядке целого ряда дел.

Жизненная практика показала, что на основе одних биолого-медицинских мероприятий, исходящих из непроверенных практикой теоретических построений, психиатры не могли справиться с неправильно признанными ими невменяемыми[107]. Жизнь показала, что преступность – прежде всего социальное явление, что решающим в предупреждении преступлений должен быть демократический советский суд, а не биологические теории. «Советский суд, применяя меры уголовного наказания…, имеет своей целью исправление и перевоспитание преступников», – говорится в Уголовном кодексе. Наказания как самоцели для советского суда не существует. Советское законодательство подчеркивает, что меры наказания не могут иметь цели причинения физического страдания или унижения человеческого достоинства. Среди мер наказаний советский уголовный кодекс предусматривает ряд гуманнейших исправительных мероприятий: объявляет предостережения, применяет условное осуждение (т. е. приговор не приводится в исполнение, если в течение определенного судом срока осужденный не совершит нового преступления), назначает исправительные трудовые работы без лишения свободы, налагает обязательства загладить причиненный вред. Поэтому-то всякого рода теории, ограничивающие компетенцию народного общественного суда, несомненно, были ошибочными.

Поэтому-то в «Основных началах» уголовного судопроизводства, изданных в 1924 г., в отличие от «Руководящих начал» 1919 г., статья о признании больных невменяемыми (статья 7) была уже редактирована так: «Меры медицинского характера подлежат применению в отношении лиц, совершивших преступление в состоянии хронической душевной болезни или временного расстройства душевной деятельности, или в таком болезненном состоянии, когда не могли отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими»… Относительно правонарушителей несовершеннолетних статья 19 Уголовного кодекса 1924 г. была сформулирована так: «Наказание не применяется к малолетним до 14 лет, а также ко всем несовершеннолетним от 14 до 16 лет, если в отношении их будет признано возможным ограничиться мерами медицинского надзора» (раньше суду не подлежали лица моложе 18 лет).

Относительно судебно-медицинской экспертизы криминальных, антисоциальных, «опасных» психически больных по докладам В. А. Гиляровского, Е. К. Краснушкина и И. Г. Оршанского было постановлено: «2. Расширить сеть институтов судебной психиатрии… 5. Принять для признанных невменяемыми душевнобольных принцип рассеивания по гражданским больницам, а для социально-опасных, признанных невменяемыми, организовать принудительное лечение».

В дальнейшем в судебнопсихиатрической области произошел еще ряд изменений[108]. До 1935 г. не было установлено четкой разницы в понятиях «принудительное лечение» и «помещение в лечебное заведение», не было указано порядка снятия с принудительного лечения, не было указаний, к каким больным следует применять принудительное лечение. Поэтому 17 июля 1938 г. Наркомздравом и Наркомюстом была издана инструкция, определяющая этот порядок. Больные, подлежащие принудительному лечению, могут выписываться из больницы, согласно этой инструкции, только с разрешения суда.

17 февраля 1942 г. была издана Наркомюстом, Наркомвнуделом, прокуратурой и Наркомздравом подробная инструкция о производстве судебномедицинской экспертизы. Статья 8 инструкции определенно указывала на необходимость давать оценку психического состояния испытуемого в момент совершения преступления и связанное с этим заключение о вменяемости, «так как не всякое душевное заболевание должно вести за собой освобождение от уголовной ответственности, а лишь такие состояния, при которых подсудимый не мог отдавать отчета в своих действиях или руководить ими».

13 мая 1940 г. Наркомздравом утверждено положение о специальных судебнопсихиатрических отделениях при психиатрических больницах, причем во всех главных городах были учреждены такие отделения, в которых вводился строгий надзор за испытуемыми и ответственные врачи и персонал.

В конце декабря 1927 г. состоялся I Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров[109]. На этом съезде большая часть работы была посвящена обсуждению клинических вопросов (экзогенные формы, парасифилис, эпилепсия, вегетативная нервная система). Незадолго до съезда, 28 марта 1927 г., было утверждено положение о работе Наркомздрава, которым устанавливались также виды и распорядок работы в психиатрических учреждениях, а потому в дискуссиях по организационным вопросам не было надобности. Лишь один четвертый из шести дней съезда был посвящен отчетным организационным данным.

Диспансерная работа продолжала развиваться. Психодиспансеры к 1927 г., кроме Москвы, Ленинграда, Вятки, Воронежа и Уфы, появились в Ростове, Брянске, Орле, Пензе, Тамбове, Харькове, Киеве, Твери, Нижнем-Новгороде. В Харькове при Украинском психоневрологическом институте, учрежденном еще в 1921 г. (зав. А. И. Гейманович), велась работа того же типа, как и в Москве, причем и здесь институт ставил своей задачей «изучение личности как здоровой, так и больной» и занимался обследованием отдельных групп всего населения. Институтом было издано 5 томов «Трудов» соответствующего соде ржания («Труд и нервная система», «Проблемы половой жизни», «Вопросы общей и социальной психоневрологии»),

В Москве к 1928 г., кроме 15 невро-психиатрических диспансеров, было 6 наркодиспансеров и 3 наркопункта. И в наркопунктах главное внимание было обращено не столько на злоупотребляющих алкоголем, сколько на всех, просто его употребляющих. В конце концов, такое расширенное понимание своих задач превратило медицинскую наркологическую организацию в часть организованного в это время Общества борьбы с алкоголизмом, и к 1930 г. наркодиспансеры слились с районной психиатрией[110].

Л. М. Розенштейн в своем докладе съезду к своему пониманию психогигиены добавил еще следующее: «Начиная с самого раннего детства, психогигиена особенностей детей должна учитываться в микропсихиатрических пунктах[111] и детских профилактических амбулаториях… Особенное внимание должно быть обращено на педагогику, которая должна быть пропитана медико-педологическими и психогигиеническими задачами». В этом начинало сказываться влияние на Розенштейна реакционного направления, пропагандируемого психотерапевтом А. Б. Залкиндом.

Залкинд обосновывал биолого-педологическое направление, объединяя рефлексологию Бехтерева с фрейдизмом.

На организационном заседании съезда состоялся доклад Л. А. Прозорова, который сообщил, что к 1927 г. в РСФСР было 72 психиатрических стационара.

Рост числа обращаемости в больницы говорил о том, что условия жизни населения после тяжелой разрухи в годы гражданской войны и интервенции становились нормальными. Больницы восстанавливались, и обращаемость приближалась к норме. Никаких оснований говорить об усилении психической заболеваемости не имелось. Число поступлений не достигало даже еще и тех, несомненно, невысоких цифр, которые были в земских губерниях в довоенное время.

I Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров в 1927 г. констатировал начало развертывания внебольничной сети невро-психиатрической помощи населению. Съезд отметил, что существующая стационарная невро-психиатрическая помощь недостаточна, мало приближена к населению и что в большинстве мест в ней отсутствуют необходимые звенья. Тяжело положение эпилептиков и больных с пограничными формами душевных заболеваний из-за отсутствия специально приспособленных для них учреждений. Положение психиатрических больниц продолжает оставаться тяжелым из-за переполнения больниц, недостаточных ассигнований на них и отсутствия врачей-психиатров. Съезд считал необходимым, чтобы в финансировании психиатрических учреждений принимали участие и центральный, и местный бюджет.

Штаты психиатрических больниц должны быть усилены врачами для проведения профилактической работы и выездов в уезды для консультативной и инструкторской работы по организации забот о душевнобольных в деревне и для невро-психиатрической профилактической работы в уезде. В штаты нервных и психиатрических больниц должен быть введен кадр обследователей из среднемедицинского персонала для развертывания диспансерной работы. При психиатрических больницах должны быть организованы невро-психиатрические комиссии по оздоровлению труда и быта и при них образован фонд социальной помощи.

Недостаток невропатологов и психиатров заставляет уделить особое внимание мерам по привлечению врачей на эту работу путем расширения штата интернов и аспирантов при клиниках, институтах и больницах. Таким образом, 1 съезд психиатров и невропатологов констатировал, что хотя в области организационной психиатрии еще многое необходимо улучшить, все же к 1927 г. были не только в основном восстановлены старые больничные учреждения, но с организацией диспансеров начало укрепляться в жизни и новое советское профилактическое направление, широко шла и разработка практических клинических вопросов.

Значительный, хотя и временный, ущерб развитию профилактического направления в психиатрии нанесли фрейдистские педологические извращения, которые переносили на советскую почву реакционные американские педологические теории.

«Чудовищно-архаически, – писал Залкинд[112], – звучат теперь «авторитетные» утверждения о незыблемости и единстве физиологических законов и о непреложности основных педагогических правил… Надо положить начало социологической антропофизиологии… революционной педагогике… Социологический динамизм человеческого тела глубочайшим образом подтверждается учением об условных рефлексах и другой областью биологических знаний – «психотерапией“».

Не без влияния теорий Залкинда на заводах Ленинграда, Москвы, Харькова были организованы кабинеты психогигиены умственного и промышленного труда, ставившие себе задачу «помочь заводским организациям в рационализации распределения и подбора (психотехнический отбор) рабочей силы»; в средних школах шло поголовное педологическое обследование школьников. Педологи, стремясь к «развитию социальных эмоций» в комсомольских и пионерских организациях, отбирали неуспевающих под особое воспитательное руководство, надеясь рефлексологическими и фрейдистскими методами быстро переделать организм и сознание советских граждан.

В конце января 1930 г. под руководством А. Б. Залкинда в Ленинграде был созван съезд по изучению поведения человека, «включавший, как говорилось в материалах съезда[113], 12 научных специальностей и собравший 1400 человек членов из всех уголков Союза».

Съезд по поведению человека ставил своей задачей «борьбу с идеологическим и практическим разнобоем среди наук, изучающих нервно-психические процессы человека» и переделку педологами-психотерапевтами с самого детства в школе всего биологического организма.

Л. М. Розенштейн, ездивший вместе с Залкиндом на I Международный съезд по психогигиене в Вашингтоне, увлеченный соединением в Америке диспансерного направления с появившимся там после войны движением педолого-психогигиеническим[114], стал мечтать об объединении профилактики с психогигиеной, об объединении медицинской профилактики с залкиндовским фрейдистским «эмоциональным» воспитанием.

Как известно, психогигиеническое движение стало распространяться в Америке и на Западе после войны в качестве мировоззрения умирающего капитализма – империализма. После войны образовались психогигиенические лиги чуть ли не во всех странах мира (например, в 1920 г. была основана «Лига гигиены и профилактики психических болезней» во Франции, в 1923 г. – в Англии). Материально необеспеченные и, стало быть, «неполноценные» массы стремились к власти – по Фрейду, к получению побольше удовольствий; эти массы надо было успокоить, не дав по существу ничего. Американские психогигиенисты учили, что фрейдовский психоанализ в умелых руках может узнать все сокровенные потребности пациентов, которые возникают из влечений к удовольствию. Благодаря выявлению такой потребности, влечения посредством психоанализа будут изжиты (катарзис) и соответствующим внушением превращены (сублимация) в «полезную» деятельность; психиатры-фрейдисты могут, таким образом, сделаться руководителями всей жизни масс и отвлечь их от революционной борьбы.

По Фрейду, единственным двигателем культурного развития признавались животные потребности человека, бессознательные влечения (половые прежде всего), сознание, «цензура», по Фрейду, только дезорганизует работу инстинктов, а вовсе не направляет их. Деятельность человека, по Фрейду, определялась не отображением в его голове реального вне его находящегося мира, а внутри него находящимися неизменными инстинктами, т. е. учение Фрейда было явно идеалистическим.

Работы Фрейда, написанные в 900-х годах, особенно «Я и Оно» и «Табу и Тотем», показали и крайнюю реакционность его учения, направленного только на службу интересам пресыщенных богачей эпохи империализма. Двигателем «культуры» в этих произведениях признается уже не естественные все же для животных инстинкты, а «чувство удовольствия». «Чтобы удовлетворить стремление к наслаждению, психический аппарат создает себе внешний мир», – писал Фрейд [115]. Мир оказывался, по Фрейду, лишь грезами всемогущего «Оно». Перед реальным миром Фрейд полон страха. «Смыслом жизни является смерть», – говорит Фрейд, подчеркивая при этом, что его философским предшественником является Шопенгауэр[116].

Фрейд, как известно, в своих построениях вначале исходил из изучения психики невротиков, но позже он не делил людей на больных и здоровых – все одинаковы: одни находят удовлетворение в неврозе, другие – в творческой сублимации; «всеобщий невроз навязчивых состояний («принцип повторения») является, по Фрейду, источником всей идеологии человечества, религии и нравственности, всей культуры». Трудно представить что-либо более реакционное, чем все эти утверждения.

Прекрасную характеристику учения Фрейда дал И. П. Павлов[117] «…Когда я думаю о Фрейде и о себе, – говорил Павлов, – мне представляются две партии горнорабочих, которые начали копать железнодорожный туннель в подошве большой горы – в человеческой психике. Разница состоит, однако, в том, что Фрейд взял вниз и зарылся в дебрях бессознательного, а мы добрались уже до света и выйдем когда-нибудь на воздух, закончим туннель… Изучая явления иррадиации и концентрации торможения в мозгу, мы по часам можем ныне проследить, где начался интересующий нас нервный процесс, куда он перешел, сколько времени там оставался и в какой срок вернулся к исходному пункту. А Фрейд может только с большим или меньшим блеском гадать о внутренних состояниях человека. Он может, пожалуй, стать лишь основателем новой религии, как Геккель, Вейсман и другие немцы…».

Почему же происходили эти ошибки в психиатрии? В первую фазу, как назвал товарищ Сталин, которую проходило социалистическое государство со времени Октябрьской социалистической революции, в период подготовки условий для полной ликвидации эксплоататорских классов, в период забот о привлечении крестьянина-середняка к союзу с пролетариатом, в период новой экономической политики (НЭП) задача перевоспитания людей в духе социализма «не получила в этот период, – как говорил товарищ Сталин, – серьезного развития»[118]. Специалисты были буржуазными… «наука, техника, искусство – в руках специалистов, в их головах», а «они восприняли всю свою культуру от буржуазной обстановки и через нее. Вот почему они на каждом шагу спотыкаются и делают политические уступки контрреволюционной буржуазии» [119].

Среди расслоившейся интеллигенции, не говоря о тех ее слоях, которые пошли с буржуазией, даже более демократически настроенная ее часть в медицине – земские врачи, идеологически была убеждена в надклассовой своей сущности, не верила в творческие способности масс, хранила традиции «золотой страницы земской медицины», как выражались ведущие пироговцы, когда врачи-просветители, вопреки земцам, «представляли общественность, культуру и несли ее в темные массы».

Крестьянин-середняк колебался, будучи недоволен по необходимости введенной во время гражданской войны продразверсткой. Лишь «счастливая особенность» Октябрьской социалистической революции, выражавшаяся в том, «…что освобождение крестьян от помещичьей кабалы в России, в отличие от Запада, произошло под руководством пролетариата»[120], содействовала сохранению его революционности и расчищала путь для распространения идей социализма в широких крестьянских массах.

Введение вместо продразверстки натурального налога, введение новой экономической политики было временно необходимо, чтобы создать известную свободу торгового оборота крестьянских излишков и заинтересовать крестьянство в увеличении посевов и подъеме производительности сельского хозяйства, чтобы быстро достать необходимые для оборота промышленные товары. Но, с другой стороны, новая экономическая политика способствовала некоторому развитию мелкобуржуазных стремлений, создавала надежды у врагов социализма: «Нег того момента, когда бы наши враги не старались захватить хоть какую-нибудь щелочку, в которую можно было бы пролезть и повредить нам»[121]. Кулачество, народившаяся нэпмановская буржуазия, «сменовеховство» контрреволюционной интеллигенции, враги ленинско-сталинской партии – троцкисты, бухаринцы – употребляли все силы, чтобы сбить массы с пути построения фундамента социализма – создания крупной индустрии.

После Октябрьской революции психиатры искренне желали построить психиатрию соответственно требованиям новой эпохи и установкам партии. Однако будучи идейно ограниченными, некоторые из них оставались в плену преклонения перед западной наукой, в плену мелкобуржуазной стихии, об опасности влияния которой в период разрухи народного хозяйства после окончания войны усиленно предупреждали и Ленин, и Сталин.

Усвоение марксистско-ленинского диалектического метода было самым главным. Мы увидим далее, в главе о развитии науки психиатрии, что и в теории психиатрии делались серьезные ошибки, и только благодаря заботе большевистской партии эти ошибки изживались.

Борьба за новое мировоззрение, преодоление трудностей, стоящих на пути его развития, потребовали больших усилий.

В январе 1931 г. партийная организация Института красной профессуры, на основе указания товарища Сталина о бдительности на теоретическом фронте, о необходимости ликвидации недопустимого отставания теории от практики постановила, что группа меньшевиствующего идеализма в философском руководстве (Деборин, Карев, Франкфурт и др.[122] в специальных вопросах естествознания заняла неправильную, по существу антимарксистскую позицию: аполитичность, отрыв теории от практики, игнорирование роли Ленина в естествознании, ревизию установок Энгельса, отождествление теоретической биологии с марксизмом, подмена материалистической диалектики как метода естествознания генетикой, переход на позиции автогенеза.

Указания товарища Сталина о бдительности на теоретическом фронте собственно были направлены ко всем областям науки и положили начало критике и исправлению ошибок и в психиатрии, они определили пути дальнейшего развития науки. По отношению к медицине в 1931 г. был предпринят ряд конкретных практических мероприятий в области лечебной профилактической медицины, исправляющих основные ошибки в теории и практике.

Правда, некоторые остатки ошибок были окончательно ликвидированы лишь к 1936 г., когда после ликвидации капиталистических элементов в городе и деревне, ликвидации остатков новой экономической политики началась вторая фаза развития нашего государства – фаза победы социалистической системы, ознаменовавшаяся принятием на VIII съезде советов, созванном в ноябре 1936 г. новой Сталинской Конституции. Большинство ошибок при, стремлении выполнять указания партии было исправлено еще в результате указаний 1931 г.

Мы считали особенно важным отметить все эти ошибки, так как их причины – преклонение перед западной капиталистической культурой, остатки мелкобуржуазных пережитков в сознании, недостаточное понимание исторического хода экономического и политического развития человеческого общества, недостаточное овладение диалектическим методом – у некоторых представителей интеллигенции не вполне изжиты еще и до сих пор; история же нашей науки ярко показывает, к каким последствиям эти ошибки могут повести, если их не изживать, не исправлять.

* * *

Годы борьбы за построение фундамента социализма в нашей стране – тяжелой индустрии (1926–1929) – были годами преодоления огромных внутренних и международных трудностей, сопровождавшихся обострением классовой борьбы внутри страны. Под руководством нашей партии было подавлено сопротивление кулачества, разбит троцкистско-зиновьевский контрреволюционный блок, разоблачены правые оппортунисты. XV съезд партии в декабре 1927 г. вынес решение о всемерном развитии коллективного сельского хозяйства, а XVI партконференцией (в апреле 1929 г.) был принят план первой пятилетки. Этот период закончился «годом великого перелома», как назвал товарищ Сталин 1929 г., «который означал крупнейшие успехи социализма в промышленности, первые серьезные успехи в сельском хозяйстве, поворот середняка в сторону колхозов, начало массового колхозного движения»[123]. И в городе, и в деревне начался массовый трудовой подъем строительства социализма, возникло и развивалось социалистическое соревнование. «Труд из подневольной и каторжной повинности, каким он был при капитализме, стал превращаться «в дело чести, дело славы, в дело доблести и геройства» (Сталин)[124]». XVI съезд. ВКП(б) (26 июня – 13 июля 1930 г.) был съездом развернутого наступления социализма по всему фронту; «Мы находимся накануне превращения из страны аграрной в страну индустриальную», – заявил товарищ Сталин при бурном одобрении всего съезда [125].

Следующй за 1929 г. период был периодом перелома и в организации всей медицины, в том числе и психиатрии.

Бурно развивающаяся промышленность, социалистическое переустройство сельского хозяйства обнаружили недостаток кадров. Ноябрьский пленум ЦК ВКП(б) в 1929 г. постановил, что высшая школа, в том числе и медицинская, должна быть решительно повернута лицом к нуждам производства; была введена специализация и вузы переданы в ведение соответствующих наркоматов.

ЦК ВКП(б) в постановлении от 13 декабря 1929 г. о медицинском обслуживании рабочих и крестьян указал, что новые задачи реконструктивного периода требуют коренной перестройки работы Наркомздрава, что темпы развития здравоохранения отстают от хода всего народного хозяйства и потребностей рабочего класса и крестьянства.

Выполняя директиву партии, органы здравоохранения начали перестраивать медицинское обслуживание трудящихся с учетом потребностей промышленных рабочих и колхозных крестьян.

26 октября 1931 г. состоялось постановление коллегии НК РКИ РСФСР по проверке состояния психиатрического дела в республике. НК РКИ считал, что постановка психиатрической больничной помощи в преобладающей части больниц неудовлетворительна: а) имеющаяся сеть психиатрических больниц и учреждений для пограничных больных недостаточна; б) санитарное состояние больниц и их снабжение инвентарем недостаточны; в) недостаточно обслуживающего персонала; г) недостаточно применяется метод трудовой терапии; д) среди больных имеется значительная прослойка лиц, нуждающихся не в больничном лечении, а лишь в призрении.

Наркомздраву было предложено принять меры к решительному улучшению невро-психиатрической лечебной помощи прежде всего рабочим ведущих отраслей промышленности и крестьянам-колхозникам, установить систему типовых учреждений в области психиатрической и профилактической помощи (больницы, санатории, трудовые колонии, общежития и пр.), немедленно приступить к организации производственных мастерских при психиатрических больницах и санаториях и т. п.

В Москве в 1931 г. был, кроме Института психогигиены, на Котовской половине бывшей Преображенской больницы открыт Институт клинической психоневрологии.

Ставилась задача: организовать санатории для пограничных состояний внутри больниц, перейти во всей системе невро-психиатрической помощи к улучшению лечебных мероприятий (общемедицинских, трудовых процессов), поднять психиатрические больницы на высоту соматических больниц, разгрузить их от хроников; усилить работу по трудоустройству остающихся в населении психически больных; во всех диспансерных объединениях иметь невро-психиатрические отделения, а на селе – районных психоневрологов; развернуть работу по массовой психопрофилактической пропаганде; обратить особое внимание на развертывание невро-психиатрической помощи детям.

Надо, однако, сказать, что у психогигиенистов-психиатров, как это видно из докладов по психогигиене на I Украинском съезде невропатологов и психиатров, состоявшемся в Харькове в июне 1934 г., все же еще сохранялись отзвуки педологических установок. По вопросам психогигиены на этом съезде, кроме доклада Харьковского института психогигиены, был сделан доклад и от Московского института психопрофилактики и гигиены (так с 1928 г. назывался бывший Государственный диспансер).

Задачи психогигиены и в 1934 г. определялись Харьковским институтом психогигиены так: «Психогигиена стремится вынести психоневрологическую компетенцию за узкий круг неполноценных аномальных больных в массу здорового населения, приложить психоневрологическую компетенцию к организации поведения отдельной личности, к организации конкретной окружающей среды, к организации производства, труда и быта…»[126].

Доклад Московского института психопрофилактики был посвящен психогигиене в высшей школе; в докладе предлагалось провести поголовное обследование нервно-психической системы каждого студента, бороться за развитие правильных навыков работы, организовать отдых в бытовых условиях, добиться организации техники умственного труда. Психиатр должен принимать участие, – говорилось в докладе, – в организации педагогического процесса, расписании занятий, консультации с учебной частью по поводу неуспеваемости, выяснять положительные и отрицательные стороны в организации всего учебного режима, внедрять в него рационализаторские коррективы[127].

Однако на Харьковском съезде эти воззрения встретили уже много возражений. В дискуссии, происходившей на съезде, многие его участники указывали, что психогигиена в таком понимании носит слишком широкий, отвлеченный характер. Снижение заболеваемости путем возможно раннего лечения начинающегося заболевания – это важная и всеми признаваемая область профилактики в психиатрии, – говорилось в дискуссии, – и такую профилактику надо развивать. Были защитники и беспредельного расширения психогигиены, в чем сказывалось стремление создать из психогигиены особую универсальную науку – биосоциологию. Выставлялась теория о необходимости отграничить психогигиену от педологии, педагогики, не допускать ее вмешательства во все области, с которыми она соприкасается: школьно-санитарный врач и без психиатра прекрасно справится с санитарно-гигиенической работой, как и педагог – с воспитанием и обучением.

Поддавшись влечению педологов, некоторые русские психогигиенисты совершенно забыли о высказываниях великого русского педагога К. Д. Ушинского[128], который хотя и считал, что педагогика должна опираться на психологию для того, чтобы стать научной, но глубоко отрицательно относился к грубому «приложению» психологии к педагогике, боролся против «психологической рецептуры». Он считал, что цели воспитания должны выводиться не из психологии, порождаться не из особенностей отдельного индивида, а диктоваться исторической жизнью народа, его социальными интересами.

Все эти вмешательства психогигиенистов в постановку школьного дела и поголовные обследования на заводах прекратились лишь после постановления ЦК ВКП(б) от 4 июля 1936 г., которым была резко осуждена так называемая «педология».

В постановлении говорилось: «Наркомпрос… допустил извращение в руководстве школой, выразившееся в массовом насаждении в школах так называемых «педологов“ и передоверии им важнейших функций по руководству школой и воспитанию учащихся. На педологов были возложены обязанности комплектования классов, организация школьного режима, направление всего учебного процесса «с точки зрения педологизации школы и педагогики“, определение причин неуспеваемости школьников, контроль за политическими воззрениями, определение профессии оканчивающих школы и т. п… Над педагогами был учинен контроль со стороны звена педологов… Практика педологов… свелась к ложнонаучным экспериментам и проведению среди школьников… бесчисленного числа обследований… Эти якобы научные обследования… направлялись по преимуществу против неуспевающих… и имели целью доказать… наследственно и социально обусловленную неуспеваемость ученика или дефектность его поведения, найти максимум отрицательных влияний и патологических извращений у самого школьника, его семьи, общественной среды… найти поводы для удаления школьника из нормального школьного коллектива… Вопреки прямому указанию ЦК ВКП(б) было создано большое количество «специальных“ школ различных наименований… В этих школах, наряду с дефективными детьми, обучались талантливые и одаренные дети, огульно отнесенные…к категории «трудных“… Педагогика была объявлена «эмпирикой“…а несложившаяся, вихляющая, не определившая своего предмета и метода, полная вредных антимарксистских тенденций так называемая педология была объявлена универсальной наукой».

Постановление ЦК ВКП(б) оканчивалось решением: «восстановить в правах педагогику и педагогов, ликвидировать педологов…, пересмотреть школы для трудновоспитуемых детей, переведя основную их массу в нормальные школы».

После выполнения постановления ЦК ВКП(б) в ведении Наркомпроса осталось только небольшое число вспомогательных классов (по Москве 17 классов), в некоторых школах во время Великой Отечественной войны, когда была образована Академия педагогических наук Наркомпроса, при ней был создан Институт дефектологии с отделом теории и истории дефектологии (проф. Д. И. Азбукин, проф. Ф. А. Рау), отделением сурдопедагогики (проф. И. А. Соколянский)[129], клиникой расстройства речи (проф. С. М. Блинков) и отделом психопатологии (проф. А. Р. Лурия).

Такое уменьшение дефектологических учреждений объяснялось прежде всего улучшившимися экономическими условиями в стране, благодаря чему к 30-м годам почти уничтожилась детская беспризорность. Детские учреждения Наркомздрава для дефективных детей стали свертываться еще с 1927 г.; в 1929 г. были закрыты вузы для подготовки персонала по работе с дефективными детьми, была закрыта Комонес (Комиссия о несовершеннолетних). Все учреждения для трудновоспитуемых и правонарушителей перешли в ведение Наркомвнудела. В ведении психиатрической организации Наркомздрава остались только олигофрены, эпилептики и дети с выраженными психозами, заботы о призрении которых и о лечении постепенно, как мы видели, росли; число соответствующих детских учреждений увеличивалось.

Осуждение педологии было принято и как осуждение увлечения обследованиями всего здорового населения, всех учащихся. Нужно сказать, что, помимо методологической неправильности установок психогигиенистов, при этом не учитывались и реальные возможности [в Москве, например, Мосздравотдел предполагал (заведующий В. А. Обух) всесторонне, по всем специальностям обследовать всех промышленных рабочих (много сотен тысяч)], в результате чего диспансеризация свелась к заполнению санитарных журналов, обеспечение действительно больных необходимыми лечебно-профилактическими мероприятиями упускалось из виду, диспансеры оторвались от больничных учреждений, развитие которых шло самотеком.

В связи с этими неправильностями Государственный институт психогигиены (бывший Государственный диспансер) в Москве в 1938 г. был вначале переведен на больничную базу Больницы имени Кащенко, а впоследствии преобразован в Центральный институт психиатрии РСФСР на базе Больницы имени Ганнушкина, а Харьковский психогигиенический институт при реорганизации Украинской психоневрологической академии в 1937 г. был совсем закрыт.

Невро-психиатрические диспансеры как лечебно-профилактические учреждения, осуществляющие основные принципы советской медицины, вместе со стационарами были подчинены в Москве главному городскому психиатру, который и должен был руководить и больницами, и диспансерами. Таким образом, основное дело – развитие диспансерной психиатрической помощи – продолжало развиваться в тесной связи с лечебно-больничным делом.

Одним из прогрессивных мероприятий этого периода явилась организация так называемых дневных стационаров для психически больных, или «трудовых профилакториев», – тип амбулаторных мастерских для психически больных, которые могли оставаться дома, но не могли работать на производстве. Это было, таким образом, учреждение «между диспансером и больницей».

Л. М. Розенштейн высказал правильную мысль, что «как бы ни стояло у нас в ближайшее десятилетие увеличение числа коек для психически больных, как бы ни надеялись на расширение больничной сети…все же госпитализацией нельзя разрешить проблемы улучшения положения всех психически больных. При самом бурном подъеме экономического положения страны необходимо считаться с тем, что все же главная масса больных будет оставаться в населении. Да и нет надобности добиваться полной госпитализации, а задача лечения должна сводиться к возбуждению уверенности в возможности дальнейшей совместной со всем обществом работы, возможности самостоятельного трудового существования».

Первый трудовой профилакторий был организован еще в 1927 г. в Харькове при Институте психиатрии Я. Г. Илионом[130]. Он применял трудотерапию к выписавшимся из больницы больным, чтобы постепенно подготовить их к трудовой жизни. Подобного же рода учреждение было организовано Чагадаевой в Горьком. В 1932 г. харьковское учреждение было расширено, и, наконец, в 1933 г. на средства соцстраха в Харькове был устроен трудовой профилакторий[131] с общежитием для иногородних больных, который имел целью переквалификацию тех больных, которые не могли заниматься своей прежней профессией; в задачу этого профилактория входило трудоустройство больных, устройство на работу на соответствующие фабрики, организация специальных трудовых инвалидных артелей психически больных. Под руководством А. М. Вегера (консультант – проф. Т. И. Юдин) Харьковский профилакторий хорошо развивался вплоть до Великой Отечественной войны, давая реально полезную производственную продукцию. Он выпустил два сборника своих трудов.

В 1931 г. по инициативе Л. А. Прозорова были устроены в Москве трудовые мастерские при Ленинском диспансере, в 1932 г. – при Калининском и Краснопресненском, в 1933 г. – при Киевском. В 1933 г. дневной стационар для приходящих больных был построен при 1-й Московской психиатрической больнице, затем были организованы трудпрофилактории при больнице имени Соловьева и при Институте имени Ганнушкина. В Ленинграде дневной стационар был организован в 1932 г. при Институте имени Бехтерева; кроме того, в селе Ломахи (станция Копорье по Балтийской железной дороге) был развернут лечебно-хозяйственный профилакторий с сельскохозяйственными трудовыми процессами.

* * *

После этих данных из истории советской психопрофилактической работы перейдем к изложению развития стационаров, которое началось с 1931 г.

На Всесоюзной конференции по планированию здравоохранения в 1932 г. было еще раз отмечено отставание больничной помощи от потребностей населения во всех областях здравоохранения. По психиатрическим учреждениям РСФСР было установлено на 1932 г. в больницах 31 828 коек (30 318 в 1931 г.), в невро-психиатрических санаториях – 3 230 коек (2 216 в 1931 г.) и в трудовых открытых колониях – 3 550 коек (450 коек в 1931 г.). К 1931 г. психо-неврологические отделения имелись в 31 диспансере и в четырех диспансерах имелись психо-неврологические кабинеты [132].

Совнарком РСФСР 9 мая 1933 г. предложил облисполкомам обратить внимание на улучшение больничного дела, а XVI съезд советов принял решение об улучшении больничного дела и проведении ремонта в больницах, обновлении больничного инвентаря и развитии лабораторного дела. XVII съезд ВКП(б) по плану второй пятилетки постановил увеличить число больничных коек в СССР на 55 % [133].

Все это повело к решительному улучшению и психиатрических больниц. Для свежезаболевших больных были выделены особые отделения, всюду заведены самые необходимые лаборатории; начало улучшаться и внутреннее оборудование больниц, стали добиваться уюта в отделениях, заведена новая уютная мебель, всюду развешаны картины, цветы, гардины. В больницах начали развиваться и трудовые процессы. Производительность труда больных в ряде больниц достигла значительных размеров. Улучшился лечебный уход за больными; резко улучшилось питание больных. Смертность по больницам снизилась до 4 %. Во многие больницы стали ездить консультанты-профессора из ближайших вузов. Большое количество консультантов стал направлять и Московский государственный диспансер. Л. М. Розенштейн один из первых сам с 1933 г. ежемесячно ездил для консультаций в Костромскую больницу. В больших больницах (Кострома, Казань, Рязань, Московская загородная, Больница имени проф. Ганнушкина, Ставрополь, Молотов, Томск) были устроены школы для сестер; состав медицинского персонала стал улучшаться.

Но надо сказать, что и в области трудовой терапии в психиатрических больницах не обошлось без излишних увлечений. Особенно большое увлечение трудотерапией имело место в 1-й Московской городской психиатрической больнице в бытность главным врачом ее Я. П. Бугайского[134].

Все свободные комнаты отделения были превращены в мастерские; в некоторых отделениях были поставлены столярные верстаки, штамповочные станки, швейные машины.

Однако эти неправильные установки были своевременно раскритикованы[135], да и их действие распространялось только на часть большой Преображенской больницы, так как еще в 1931 г. эта больница была разделена на два самостоятельных учреждения. На базе так называемой Котовской половины Мосздравотделом был организован Институт клинической и социальной психоневрологии, в 1933 г. переименованный в Невро-психиатрический институт имени проф. Ганнушкина[136], а на старой половине организована 1-я Городская психиатрическая больница.

Дальнейшее состояние больничной помощи к 1934 г. хорошо видно из Трудов I Украинского съезда невропатологов и психиатров. Этот съезд по названию хотя и был украинским, привлек невропатологов и психиатров всего СССР и собрал 803 делегата (только с Украины – 347).

О развитии психиатрической помощи на Украинском съезде был сделан ряд докладов почти из всех республик СССР. Если к тем данным, которые были сообщены на съезде, присоединить еще данные о состоянии психиатрических больниц по РСФСР в 1935 г., имеющиеся в книге Л. А. Прозорова и С. Л. Тапельзона[137], то мы получим почти полную картину состояния психиатрической помощи по всему СССР за 1935 г.

Оборот койки вместо 2,0 в год в дореволюционное время был 3,5 в год, благодаря ранней выписке, сделавшейся возможной вследствие существования диспансерного наблюдения. Медицинский персонал на 1 января 1935 г. состоял из 755 врачей. Многие психиатрические больницы получили совхозы, широко развили прибольничное хозяйство, животноводство и пр., используя труд больных. Почти всюду были оборудованы лаборатории.

По РСФСР, помимо расширения многих больниц, появились следующие новые психиатрические учреждения: Трубчевская психиатрическая больница в Западном крае, Серпуховская, Орехово-Зуевская, Больница имени Соловьева в Москве, Лечебница для наркоманов в Москве, Трудовая колония больницы имени Кащенко, стационар Института профилактики, Кинешемская психиатрическая больница, Ивановская, Котельническая, колония Ашлань Кировского района, Ижевская психиатрическая больница, Сталинградская, Новочеркасская, Краснодарская, Березанская, Шахтинская, Орджоникидзевская, Грозненская, Буйнакская Дагестанской области, Нижнетагильская, Пермская колония, Магнитогорская психиатрическая больница, Троицкая (Челябинская), Алма-Атинская, Кустанайская, Омская, Новосибирская, Барнаульская, Колония «Пашки» в 35 верстах от Иркутска и Ворошиловская психиатрическая больница Дальневосточной области.

Из вновь построенных специальных психиатрических учреждений отметим психиатрическую клинику в Куйбышеве, корпус в Больнице имени Яковенко (Мещерское), корпус в Свердловске, детское отделение в Саратове, хорошие здания в Березанской колонии, Трубчевске, в ленинградской колонии Ломахи, в Раковке.

В Москве, кроме указанных выше больниц, для города использовалась как лечебница для хроников бывшая Московская окружная лечебница. Еще в 1928 г. при Станции скорой помощи Института неотложной хирургии имени Склифосовского в Москве было учреждено дежурство психиатров для вызова их в случае экстренных психических заболеваний и помощи при перевозке больного в больницу. С 1936 г. был учрежден Центральный психиатрический приемник и для перевозки больных выделен отдельный автотранспорт. В 1932 г. такая же система была учреждена и в Ленинграде[138].

В Ленинграде для приема свежезаболевших была выделена больница имени Балинского, открылись первая и вторая психиатрические колонии и к 1933 г. имелось 8 районных диспансеров.

Очень энергично под руководством А. И. Ющенко, который вместе с Дерптским университетом во время первой мировой войны переехал в Воронеж, а затем в Ростов, развивалась психиатрическая помощь в Северокавказском крае, к которому в 1936 г. относилась обширная территория Ростовской, Кубанской областей и всего предгорного Северного Кавказа. До революции здесь имелось в семи небольших больницах, считая и две частные лечебницы, всего 365 коек, но уже в 1925 г. насчитывалось 960 коек, а после этого был открыт еще ряд больниц; во многих местах открыты наркологические кабинеты и диспансеры; при Ставропольской больнице открыто детское отделение, а в одном из совхозов – отделение для эпилептиков[139].

На Урале в 1931 г. достроена и вошла в сеть Свердловская (Екатеринбургская) больница.

Интересные сведения приводит М. М. Зак об Якутской больнице[140]. Здесь в 1929 г. был произведен основательный ремонт; значительные постройки были произведены также в Иркутской больнице.

На Украине к этому времени имелось 13 психиатрических больниц. Кроме того, имелись психиатрические отделения при общих больницах в Житомире и в Кировограде. Особый интерес представлял опыт организации своеобразного трудового поселка для психически больных в Васильковне Днепропетровской области (Т. М. Виленский). На хуторе, имевшем 15 хат и 2 000 га запущенной земли, были поселены работоспособные хроники, не находившие надлежащих условий дома. Жизнь колонии, по крайней мере вначале, хорошо налаживалась; из выписанных у 30 % отмечено значительное улучшение, 30 % выписались вследствие изменения домашних условий, 35,5 % – как «непривившиеся к колонии» и лишь 4,5 % – вследствие обострения болезни. Колонии обычного типа были организованы в Стрелечье (в 45 верстах от Харькова) и в Феофании под Киевом.

В Ромнах была устроена для детей Центральная психоневрологическая больница Украины на 250 коек. Разрабатывался план децентрализации психиатрической помощи, причем проектировалось постепенно устроить в разных пунктах Украины 24 небольших больницы для свежезаболевших (само собой разумеется, этот план был рассчитан на ряд лет). Имевшиеся старые земские колонии предназначались для затяжных форм хронических болезней.

Психоневрологических диспансеров на Украине в 1934 г. было 32, причем шесть из них самостоятельных; психоневрологических кабинетов при единых диспансерах и поликлиниках было 88, педо-психоневрологических кабинетов при отделениях ОЗДП – 29, наркодиспансеров – 6, вытрезвителей – 2 и кабинетов психогигиенических консультаций – 6.

Врачей-психоневрологов работало во всех этих учреждениях 607 (59 % мужчин и 41 % женщин), в больницах – 199 [141].

В Белоруссии (доклад С. М. Афонского) к 1935 г. имелись 3 психиатрические больницы: в Минске на 275 коек, в Могилеве па 655 коек, в Витебске на 300 коек (в том числе колония «Новинки» на 100 коек) и диспансер при Минской нервной клинике.

В Грузии имелось 654 койки.

В Средней Азии (доклад Анцыферова) открытая в 1905 г. в Перовске (теперь Кзыл-Орда) психиатрическая больница на 49 коек была расширена на 250 коек, бывший Военный ташкентский психиатрический госпиталь, имевший 150 коек, в 1918 г. превращен в гражданскую больницу и к 1935 г. имел 500 коек; при нем имелся диспансер и в 15 км от Ташкента, на 129-м разъезде, колония; в Коканде имелся невро-психиатрический диспансер с 65 койками, в Самарканде – диспансер также со стационаром; диспансеры имелись в Андижане и Бухаре; в 1935 г. начала организовываться психиатрическая больница в Н. Ургенче.

В Туркмении имелся психоприемник при соматической больнице в Сталинабаде и диспансер с небольшой психиатрической больницей в Ашхабаде.

Таким образом, за годы первой пятилетки по организации психиатрических учреждений было сделано немало. Важным принципиальным успехом была установка на гармоническое развитие коечной и диспансерной помощи.

Постановления 1931 г., помимо лучшего внутреннего устройства стационаров, помимо связи диспансеров с лечебными стационарными учреждениями, помимо улучшения постановки трудотерапии, требовали и улучшения чисто лечебных мероприятий. В области психиатрии требовался «переход от призрения психически больных к активному (resp. эффективному) лечению»; требовалось «дать терапевтический импульс врачу-психиатру, максимально развернуть все имеющиеся в распоряжении науки терапевтические возможности, перестроить весь уклад психиатрической больницы под этим углом зрения – вот центральная задача реконструкции больницы». Так писалось в вышедшем в 1933 г. сборнике Больницы имени Кащенко в Москве, подводящем первые итоги реконструкции[142]. Такие же сборники были изданы Ленинградской больницей имени Балинского, Пермской больницей, а несколько позже и рядом других больниц. Наконец, на I Украинском съезде невропатологов и психиатров в 1934 г. «лечение психозов» было поставлено программной темой съезда, причем и докладчики, и участники прений были представлены со всего Советского Союза и осветили состояние дела улучшения лечения всесторонне.

Для поднятия лечебного дела с 1931 г. во все больницы были приглашены профессора-консультанты, в провинциальные больницы консультанты, как уже говорилось, ездили из научных институтов и вузов; всюду заводились лаборатории, рентгеновские аппараты, физиотерапевтические кабинеты. «Больница стремилась, – писалось в сборнике Больницы имени Кащенко, – преодолеть тот разрыв, который существовал между больницей и клиникой, между теоретической и практической мыслью».

Уже к 1934 г. появился ряд работ, говорящих об энергичном применении целого ряда новых методов лечения. Так, прогрессивный паралич, помимо лечения малярией, пробовали лечить прививкой содоку (П. Б. Посвянский), возвратного тифа (Краснушкин, Юдин), бактериофагом птичьего тифа (Ленинград). Академик П. П. Лазарев на юбилейной сессии Академии наук СССР в 1932 г. советовал лечить сальварсаном прогрессивный паралич «при одновременном освещении головы рентгеном, полагая, что тогда чувствительность резко повышается и спирохеты погибают». Я. А. Ратнер в Ленинграде рекомендовал при прогрессивном параличе кислый стол и большие дозы хлористого аммония (ацидотерапия) и говорил о рентгенотерапии «для изменения установки вегетативных центров на другую высоту».

В Перми, помимо лечения малярией прогрессивного паралича, энергично проводилось лечение малярией и сульфозином шизофрении. В Москве (Р. С. Повицкая), в Свердловске (Рейер), в Полтаве (Королюк) с успехом производилось лечение шизофрении переливанием крови.

В. К. Хорошко на I Украинском съезде невропатологов и психиатров сделал большой доклад о лечении липоцеребрином, церебротоксином, причем при шизофрении он получил значительное улучшение в 62 % при церебротоксинном лечении[143].

Предлагалось также лечение шизофрении тяжелыми металлами (цезий, рубидий, марганец). Е. К. Краснушкин указывал на благоприятную комбинацию очередного введения сульфозина и марганцовокислого калия. Кататонию лечили гармином, введением через зонд алкоголя, эфирным наркозом.

Еще в 1929 г. начали применять малые дозы инсулина при отказах от пищи, при всевозможных состояниях истощения.

Наконец, стало широко распространяться лечение, главным образом шизофрении, сном: вначале сомнифеном, а затем клоеталем. Широко испробовалась и физиотерапия: токи высокой частоты, ультрафиолетовые лучи и т. п.

Энергия в изыскании и испытании новых средств была так велика, что проф. Е. А. Попов в своем докладе на I Украинском съезде невропатологов и психиатров мог перечислить 72 средства, применявшихся при шизофрении.

Если принять во внимание, что на Западе, особенно в Германии, после первой мировой войны, с одной стороны, заговорили, что психиатрия не принадлежит к естественным наукам, и такой авторитетный на Западе психиатр, как Юнг[144], в 1932 г. на конференции эльзасских пасторов выступил с заявлением, что дело лечения невротиков принадлежит религии, а с другой стороны, предлагалась стерилизация и эвтаназия психически больных, а не лечение, то становится ясным, насколько наша советская медицина опередила зарубежную и как разлагалась зарубежная фашиствующая медицина.

Уже на съезде 1934 г. проф. В. П. Протопопов предостерегал «от увлечения чрезмерным эмпиризмом» в методах лечения и указывал, что «необходимо стремиться поднять нашу терапию на более высокую ступень… стараться рационализировать терапию… патофизиологически осмыслить состояние каждого конкретного больного. Точно так же должно глубже изучить действие каждого терапевтического мероприятия и не довольствоваться общей оценкой, отмечая лишь наступление выздоровления, улучшения или ухудшения, а точно знать, на что и как физиологически действуют применяемые нами меры».

Он же указывал на необходимость в острых стадиях не возбуждающей, а щадящей терапии: сепарация в комнатах тишины, которую он проводил с 1932 г., и вообще рекомендовал прежде всего создавать соответствующую обстановку для лечения. «Возможно, – говорил он, – что в абсцессной терапии имеется нечто и положительное, но если тот же положительный эффект можно получить другими, не столь жестокими и более безопасными мерами, то выгоднее все же обращаться к этим последним».

Нужно сказать, что проф. В. П. Протопопов не только декларировал эти требования, но и сам много работал для того, чтобы выяснить патофизиологические закономерности шизофренического процесса, а также и химические особенности обмена в течении шизофрении. В мае 1936 г. Центральным украинским психоневрологическим институтом уже могла быть созвана сессия на тему «Механизмы и патогенез шизофрении», на которой проф. Протопопов и его сотрудники[145] на большом экспериментально-клиническом материале установили, что работоспособность клеток центральной нервной системы при шизофрении резко ослаблена, их нагружаемость и диапазон нормальной деятельности значительно сужены. Проф. Малкин (Свердловск) на этой сессии говорил о лабильности барьерных функций при шизофрении: высокой при токсических острых формах и небольшой у дефектных шизофреников. Проф. М. Я. Серейский указывал на значение редокспотенциала для отграничения органических заболеваний от функциональных. Целый ряд докладов (М. А. Чалисов, Н. М. Вольфсон, Д. Н. Арутюнов, И. А. Полищук) был посвящен биохимии (обмену) шизофрении. Доклад проф. Л. И. Смирнова (УПНИ) «О патологоанатомическом исследовании так называемой шизофрении», вопреки еще весьма распространенному скептицизму, убедительно показал на богатом фактическом материале, что патологическая анатомия является реальным и существенным подспорьем, приближающим нас к разрешению проблемы шизофрении. Исходя из патологоанатомических исследований, проф. Смирнов выделил три основные группы шизофрении. Первая группа характеризуется как первичная инволюция определенных систем нейроэктодермы; клинически – это прогрессирующая, вяло текущая деменция. Во второй группе на первом месте идут изменения мезодермы воспалительного характера; патогенетически эта группа всегда связана с мезогенной интоксикацией. Третья группа характеризуется, в противоположность предыдущим, глиальной активностью.

Это деление шизофрении по патогенезу на три подвида также стремились подтвердить своими клиническими наблюдениями сотрудники клиники В. П. Протопопова, который выделял «фебрильную», резко токсическую форму с сосудистыми изменениями, а в клинике Т. И. Юдина выделялась основная «первично органическая форма», сосудистая («фебрильная» Протопопова) и эндокринно-токсическая.

П. Е. Снесарев был наиболее горячим защитником единства всех форм и типичности патогистологических изменений мозга при шизофрении, которую он считал токсической энцефалопатией. Процесс характеризуется, по Снесареву, гибелью клеток коры отдельными рассеянными участками (пятнами), регрессивными изменениями астроцитарной глии, недостаточностью мезоглии (М. М. Александровская). В. К. Белецкий в согласии со Снесаревым также считал наиболее характерным для шизофрении ареактивность глии.

Постепенно в практической работе начала крепнуть правильная мысль о необходимости изучить патофизиологические особенности каждого процесса для того, чтобы притти к правильному пониманию и рациональному его лечению, к правильной постановке всей психиатрической помощи.

* * *

XVII съезд партии (январь 1934 г.), «съезд победителей», констатировал, что в итоге выполнения плана первой пятилетки заложен фундамент социалистической экономики; основной дальнейшей задачей является уничтожение пережитков капитализма в экономике и сознании людей, усиление- идейно-политической работы, постановка со всей остротой вопроса о повышении качества работы во всех отраслях хозяйства.

Относительно здравоохранения товарищ Сталин в своем докладе XVII съезду, говоря об успехах выполнения плана первой пятилетки, сказал: «Наконец следует отметить еще один факт, но уже отрицательного характера. Я имею в виду то недопустимое явление, что педагогические и медицинские «факультеты» все еще находятся у нас в загоне. Это большой недостаток, граничащий с нарушением интересов государства. С этим недостатком надо обязательно покончить. И чем скорее будет сделано это, тем лучше»[146].

Во второй пятилетке на здравоохранение вместо 5,4 млрд, рублей, ассигнованных в первой пятилетке, было запланировано 19,6 млрд, рублей. Планировался рост числа больничных коек в городах на 44 %, в сельских местностях на 98 %. Непрерывный рост социалистической промышленности и коллективизированного сельского хозяйства обеспечивал подъем всего дела здравоохранения.

Выполняя указания товарища Сталина, органы здравоохранения реорганизовали подготовку кадров – высшее медицинское образование: к 1938 г. в стране насчитывался уже 71 медицинский вуз и 12 институтов усовершенствования врачей. Число студентов к 1941 г. достигало 123 000, причем ежегодно выпускалось 17 000 – 18 000 врачей.

Сталинская Конституция, принятая в 1936 г., обеспечила трудящимся право на труд, на отдых, на образование, на бесплатную медицинскую помощь. Сталинские пятилетки создали все условия для того, чтобы «вырастить новое поколение рабочих, здоровых и жизнерадостных, способных поднять могущество Советской страны на должную высоту и защитить грудью от покушений со стороны врагов» (Сталин).

Уже ко второму году второй пятилетки (1935) число психиатрических коек превысило дореволюционное: в 1912 г. по всем областям, которые к 1935 г. входили в состав СССР, согласно подсчетам Главного управления по делам местного хозяйства Министерства внутренних дел[147], как мы видели, было 42 229 коек. Число психиатрических стационаров и коек к 1935 г. представлено в следующей таблице:

Одновременно с ростом психиатрических учреждений улучшалось в них и врачебное обслуживание. Число врачей-психиатров резко увеличивалось, что стало возможным ввиду быстрого роста числа высших медицинских школ. В 1913 г. в России было 19 789 врачей [148]. К 1928 г. их было 62 200, в 1937 г. – 105 600. Открытие большого числа медицинских институтов, причем в каждом из них имелась кафедра психиатрии, конечно^, кроме подготовки врачей, содействовало и лучшей постановке всего лечебного психиатрического дела в той области, где был расположен медицинский институт.

Таково было положение психиатрического дела ко II Всесоюзному съезду невропатологов и психиатров, который состоялся в Москве в декабре 1936 г. Съезд главным образом был занят обсуждением конкретных клинических актуальных вопросов: травмы нервной системы, опухоли головного мозга, шизофрения. В области организационной психиатрии съезд констатировал, что бюджет психиатрических заведений по РСФСР, например, возрос с 60 млн. рублей в 1935 г. до 90 млн. рублей в 1936 г. Увеличились и кадры: число психиатров по РСФСР возросло с 356 в 1916 г. до 1 132 в 1936 г.

Однако съезд констатировал, что число психиатрических коек остается недостаточным. Недостаточно еще развита помощь алкоголикам, эпилептикам и детскому населению. Внебольничная помощь осуществляется преимущественно в крупных городах. В учебных планах медицинских институтов преподавание психиатрии занимает недостаточное место.

Для улучшения дела съезд считал необходимым коечный фонд с 48 000 довести до 85 000 коек; из них 24 000 коек отвести для психически больных с острыми и свежими заболеваниями, 46 000 коек – для хроников, нуждающихся в больничном содержании, и 15 000 коек – для трудовых колоний. Съезд требовал немедленно приступить к составлению планов и рабочих проектов лечебниц для свежезаболевших больных на 100, 150 и 350 коек, устроив их как в центре, так и (особенно) на окраинах. Он настаивал на немедленном приспособлении части существующих домов отдыха и санаториев общего типа под размещение в них больных с пограничными формами, мягко текущими формами душевных и нервных заболеваний. Необходимо всюду организовать детские отделения (до 8 % общего числа коек), открыть в психиатрических больницах соматические отделения для внутренних, хирургических и инфекционных больных. Расширить применение различных видов терапии и особенно трудовой терапии. Развернуть научно-исследовательскую работу в психиатрических больницах. Развитие внебольничной помощи должно итти путем развертывания в каждом областном центре нервно-психиатрических диспансеров; необходимо организовать систематическое наблюдение за больными, выписанными из психиатрических больниц. При психиатрических больницах, где имеется больше 350 коек, необходимо организовать нормальные двухгодичные школы медицинских сестер.

Следует также упомянуть о решении съезда в отношении учреждения Всесоюзного общества невропатологов и психиатров, причем съездом было выбрано временное правление этого общества[149].

Съезд проходил в атмосфере деловой обстановки; число присутствующих доходило иногда до 1 800 человек. «В выступлениях чувствовалось живое биение пульса, энтузиазм строительства. По каждому докладу развертывались самые живые прения с критикой и самокритикой»[150].

В 1938 г. Совнарком РСФСР (постановления от 19 мая и 15 ноября 1938 г.) обязал облисполкомы выделить помещения для дальнейшего развертывания психиатрических коек. Сделаны были крупные ассигнования на ремонт. Общее число коек за год значительно увеличилось.

Были организованы детские больницы: в Новопетровском, в Сарданеке (Удмуртия), под Ворошиловском, в Смоленске. Вообще к 1939 г. по РСФСР имелись три самостоятельные детские больницы и 27 детских отделений при общих психиатрических больницах.

В организации лечения с 1936 г. также произошли значительные перемены. Введены новые методы лечения шизофрении: метод лечения инсулиновыми шоками и вызыванием судорожных припадков вначале камфорой и кардиазолом, а в дальнейшем электрическим током. Относительная простота методики и получаемые прямо на глазах сдвиги в состоянии больных настолько увлекли некоторых врачей, что они успокоились в поисках объяснения физиологического действия активной терапии.

Мы не хотим сказать, что совсем не было работ, изучавших действие шоковой терапии: многое, как мы увидим ниже, говоря о научной разработке вопроса о патогенезе шизофрении, делалось в этом направлении. Надо упомянуть работы московских клиник[151], работы проф. Серейского в Центральном институте психиатрии РСФСР, работы Украинского психоневрологического института[152], Свердловской клиники[153]. Однако и до настоящего времени, несмотря на то, что лечению подверглись многие тысячи психически больных, мы не имеем длительно прослеженных катамнезов, нет работ, разбирающих, в каких случаях лечение не дает результатов, несмотря на энергичное его проведение, нет объяснения, какие же случаи дают прочное длительное выздоровление и чем отличается выздоровление после шокового лечения от выздоровления без проведения этого лечения. Эти вопросы ждут своего разрешения.

Что касается трудотерапии, то этот вопрос в последний раз разбирался перед Великой Отечественной войной на особом совещании в Москве в марте 1941 г.[154]. На совещании выяснилось, что за последнее время был создан ряд новых организационных форм трудовой терапии: в Харькове занимались трудовой переквалификацией больных и стремились создать специальные цехи для психически больных в кооперации инвалидов [трудовой профилакторий Наркомсобеса (зав. проф. А. М. Вегер)], в диспансере Киевского района Москвы стали обеспечивать больных работой на дому; в Ленинграде трудовой профилакторий ставил перед собой задачу приучения больных к максимальной самостоятельности в быту и на работе, выдавая им сдельную плату за труд.

На совещании был сделан ряд ценных докладов (Д. Е. Мелехов, А. Л. Альтман и др.) о типах работоспособности дефектных шизофреников, а также о механизме и видах трудовой компенсации болезни. Совещание правильно подчеркнуло «исключительно возросшую роль трудовой терапии как могучего психотерапевтического фактора, дополняющего и углубляющего эффект активно-биологической терапии», и указало, что «искусство врача заключается в том, чтобы, следя за трансформацией болезни, все время включались в лечение новые мероприятия, адекватные структуре данного периода».

Последний раз перед Великой Отечественной войной доклад «Об организационных формах построения основных видов стационарной психиатрической помощи» Г. Г. Карэновича был заслушан 31 октября 1940 г. правлением Всесоюзного общества психиатров и невропатологов[155]. В этом докладе указывалось на достигнутые успехи в расширении стационарной помощи в СССР.

Выдвигая в качестве основной установки лечение остро заболевших и организацию психиатрических лечебниц с небольшим радиусом обслуживания[156], Общество правильно указало, что советская психиатрия не снимает при этом вопроса о помощи хроникам путем соответствующего лечения в специальных учреждениях, позволяющих сочетать лечебную помощь с социально-трудовой компенсацией и трудоустройством.

Общество предложило следующую ступенчатость психиатрических учреждений: 1) диспансер; 2) лечебница для первично заболевших на 100 коек, близкая к населению; 3) психиатрическая больница для затяжных форм; 4) трудовая сельскохозяйственная колония для работоспособных хроников и 5) инвалидные дома в системе Наркомсобеса.

Принципы советской психиатрии наиболее полно были осуществлены в Московской области и Москве.

Опыт Московской области показал, что система децентрализации и ступенчатости психиатрической помощи действительно осуществима и полезна.

* * *

Обозревая весь путь реорганизации психиатрической помощи в Советском Союзе, мы видим, какие исключительные сдвиги произошли здесь в самих принципах, положенных в основу организации: то, что достигнуто, является мало сравнимым с имевшимся раньше. Прежде всего вся помощь является государственной, бесплатной, построенной по единому плану. Благодаря широкому развитию диспансеризации, врачебное наблюдение за динамикой болезни и надлежащая своевременная помощь обеспечиваются всем заболевшим; широкое развитие домов отдыха, санаториев служит профилактикой заболеваний, а развитие трудовых профилакториев дает возможность больным с некоторым дефектом не только сохранить, но и развить остаточные трудовые способности и применить их с пользой для общества, причем заботы о трудоустройстве также обеспечиваются диспансерами.

Число больничных коек увеличилось в несколько раз против бывшего в царской России, учреждены больницы на окраинах, в союзных и автономных республиках. Это очень важно, так как коечный фонд царской России был крайне недостаточен, а больниц на окраинах, можно сказать, совсем не было. Но не число коек только определяет удовлетворение потребности населения в медицинской помощи, а многообразие и диференциация ее форм, все время меняющихся сообразно характеру обращаемости населения за помощью.

Возможность оказания помощи в самые первые моменты болезни, широко развитая помощь детям, широкие профилактические мероприятия – все это стало основными моментами советской психиатрии, в этом состоит ее главнейшая особенность и этим обусловливается ее успех.

В организации внутренней жизни всех видов лечебных учреждений сделано все возможное для ее улучшения: больницы обставлены всеми необходимыми лабораториями, лечебными кабинетами, приняты все меры к активизации соответствующей терапии (все виды физиотерапии, усердное искание новых видов терапии, трудотерапия); приняты радикальные меры к лучшей подготовке кадров врачебного, среднего и младшего персонала и повышению их квалификации; введена постоянная консультация нужных высококвалифицированных специалистов.

Вся история организационной психиатрии до советского периода полна трагизма прежде всего потому, что ее формы диктовались не потребностями больного, а интересами господствующих классов: вся история психиатрии наполнена напряженной борьбой врачей-гуманистов за отношение к психически больному как к больному, за признание необходимости дать ему хоть какую-нибудь возможность улучшения здоровья, за отмену жестокостей по отношению к нему. Дорога к признанию психически больного обычным больным усеяна сначала жертвами инквизиции, изуверства, затем полицейским принудительным помещением всех больных в приюты, чтобы они не мешали спокойной жизни собственников всех рангов, а фашизм показал[157], что и в наши дни психически больные в подпавших под власть фашизма странах стали одной из первых жертв варварского истребления.

Только в установках попечения о психически больных в нашей социалистической стране от начала до конца проявляется признание за этими больными не только всех прав больного человека, но и права на труд, на место в обществе, насколько позволяют остающиеся способности больных к общеполезной работе.

Организация помощи психически больным вступила в нашей стране на новый путь, невозможный в капиталистических странах. В этом главный успех советской психиатрической организации, и это такой успех, о котором другие страны могут разве только мечтать. Истинная профилактика психического здоровья возможна только в том случае, когда «окружающий человека мир устроен так, чтобы человек получал из этого мира достойные его впечатления чтобы он чувствовал себя человеком, – говорил Маркс[158]. —…Если человеческий характер создается обстоятельствами, то надо, стало- быть, сделать эти обстоятельства достойными человека». Все строительство нашей страны, идущей к коммунизму, направлено именно к этой цели, и в этом залог дальнейших успехов всей нашей жизни, всей медицины, всей психиатрии.

Конечно, многое у нас и в настоящее время еще требует дальнейшего развития и улучшения, но весь строй нашей страны, постоянная критика и самокритика, наш советский демократизм обеспечивают непрерывное движение вперед, к полному удовлетворению народных нужд.

Глава 6

Научная работа по психиатрии в Советском Союзе (с 1917 г. до настоящего времени)

Великая Октябрьская социалистическая революция поставила перед советскими учеными совершенно новые задачи. «Октябрьская революция… означает коренной перелом в истории человечества… коренной перелом в способах борьбы и формах организации, в быту и традициях, в культуре и идеологии эксплоатируемых масс всего мира»[159]. Формы организации науки социалистического государства также претерпели коренные изменения. Все предварительно накопленное подлежало критической переработке и объяснению в новом, высшем синтезе всего передового, что достигнуто в истории человечества. Наука должна была стать на службу делу построения социалистического общества. Советская наука – это наука, которая «не отгораживается от народа, не держит себя вдали от народа, а готова служить народу»[160]. Демократизация науки проявилась прежде всего в приобщении широких масс к научному знанию.

Другая особенность советской науки – это связь теории с практикой. Советская наука соединяет теорию с практикой и направляет ее на разрешение задач социалистического строительства. Дело социалистической науки не только объяснять мир и овладевать им, но и уметь изменять его.

Коренная особенность советской науки – ее органическая связь с философским мировоззрением – диалектическим материализмом. Лишь марксистские материалистические взгляды всегда выводили науку на правильный путь. В. И. Ленин, вскрывая в своей гениальной книге «Материализм и эмпириокритицизм» беспочвенность и ошибки разнообразных идеалистических систем, проникших в науку, вместе с тем показал и беспомощность метафизического, механистического материализма в качестве основы для современной науки. Руководством к построению социалистического общества и науки мог быть только диалектический исторический материализм.

В апреле 1929 г. на XVI партийной конференции и V съезде советов (май 1929 г.) был принят первый пятилетний план развития народного хозяйства. И советская наука, направленная на службу выраставшей промышленности, на подъем и воспитание всего народа, также стала планироваться. Плановость и коллективность работы дали возможность увидеть и заполнить те «белые» места, которые существовали во многих разделах науки, и воспитать соответствующих специалистов. Идеалистические течения, время от времени проникавшие в советскую науку главным образом вследствие сохранявшегося низкопоклонства перед западной наукой, неизменно встречали критику. Критика и самокритика должны в социалистической стране стать могучим орудием, подлинной силой, двигающей науку вперед. В лучших своих образцах советская наука стала, говоря словами И. В. Сталина[161], наукой, «люди которой, понимая силу и значение установившихся в науке традиций и умело используя их в интересах науки, все же не хотят быть рабами этих традиций». «Советская наука стала наукой, которая имеет смелость, решимость ломать эти традиции». Не только объем исследований, но и высота, широта, оригинальность научной мысли были задачей советской науки.

Революционно-демократические традиции передовой русской общественной мысли и материалистические традиции русской передовой науки создали благоприятные предпосылки для усвоения и дальнейшего развития науки, основанной на учении Маркса – Энгельса – Ленина, которые «являются не просто родоначальниками какой-либо философской «школы», – они живые вожди живого пролетарского движения, которое растет и крепнет с каждым днем»[162].

Развитие марксистской психиатрии больше, чем других отделов медицины, тормозилось трудностью разработки философской проблемы отношения субъекта к объекту, особенно сильным в науке о психике, о «душе» влиянием идеалистических течений. Советской психиатрии пришлось преодолеть много ошибочных теорий, но критическая мысль наших ученых толкала их на путь самоотверженных исканий правильной теории, достойной социалистической страны.

В основных научных центрах – Ленинграде, Москве, Харькове, Киеве – научная работа не прекращалась даже в самое тяжелое время гражданской войны.

В это время прежде всего изучались, естественно, те проблемы, которые касались наиболее часто встречавшихся в ту тяжелую эпоху заболеваний: психозы при сыпном тифе (работы В. А. Гиляровского – бред двойника, монография Н. И. Гиршберга, А. В. Триумфова и др.), малярийные психозы (монография А. А. Перельмана), психические реакции при истощении (книга Д. Б. Франка, работы Е. К. Краснушкина, Т. И. Юдина). П. Б. Ганнушкин обратил внимание на частоту сосудистых реакций в тяжелых жизненных условиях[163]. Правда, его работа «О нажитой инвалидности»[164] встретила серьезную критику, и, действительно, его слишком пессимистическая прогностика сосудистых изменений, термин «инвалидность», вызвавший представление о необратимости страдания, а также связывание сосудистых изменений главным образом с переутомлением дальнейшими исследованиями (в особенности в Великую Отечественную войну, когда изучением изменения сосудистого тонуса занялись многие специалисты) не подтвердились.

Однако П. Б. Ганнушкину принадлежит несомненная заслуга: он первый обратил серьезное внимание на роль сосудистого фактора в патогенезе психических заболеваний военного времени.

Порожденная войной детская беспризорность и заботы советского правительства о беспризорных детях, большое число детских учреждений, возникших в связи с этим, повели к большому числу работ по изучению психических отклонений у детей. Именно в эти годы в СССР начала развиваться детская психиатрия (В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич). Вырос ряд крупных специалистов в этой области (Н. И. Озерецкий, Г. Е. Сухарева, Т. П. Симсон, Е. А. Осипова и др.), благодаря чему изучение детских психозов стоит теперь у нас несравнимо выше, чем в Западной Европе. В первые годы советской власти появился ряд книг по воспитанию отсталых детей (А. С. Грибоедов, П. П. Кащенко), развилось психологическое исследование детской одаренности (тесты Г. И. Россолимо и работы его сотрудников С. Я. Рабинович, И. М. Присмана, Ф. Д. Забугина, А. М. Шуберт и др.), началось изучение расстройств детской речи (Ю. А. Флоренская). Как в Москве, так и в Ленинграде вышли специальные сборники работ по детской психопатологии («Новое в психоневрологии детского возраста» под редакцией А. С. Грибоедова и Н. И. Озерецкого и «Сборник Центрального института санитарии и гигиены подростков» под редакцией М. О. Гуревича, Г. Е. Сухаревой и З. А. Соловьевой) и учебник детской психопатологии М. О. Гуревича.

Государственным диспансером в Москве было издано немало работ по обследованию различных производств (И. Г. Равкин и др.), а также инвалидных домов (Е. Н. Каменева), ценных работ по профессиональным интоксикациям [С. Н. Давиденков из Государственного диспансера, А. М. Гринштейн (Харьков)], работ, посвященных начальным формам психозов и неврозов[165]. Л. Я. Брусиловский, Т. Е. Сегалов описали психику пострадавших при большом землетрясении в Крыму.

В связи с организацией наркодиспансеров-вытрезвителей шло научное изучение алкоголизма: вышли монографии З. А. Гуревича и А. З. Заленского в Харькове, работы Церасского, Богомолова и Хандарьяна в Москве, М. Н. Ксенократова в Казани.

Еще в 1917 г. вышел первый том («Общая психопатология») учебника психиатрии В. П. Осипова и в 1925 г. – второй том («Частное учение о душевных болезнях»), в 1925 г. вышел учебник психиатрии М. О. Гуревича и М. Я. Серейского, в 1929 г. – учебник В. А. Гиляровского, в 1929 г. – «История психиатрии» Ю. В. Каннабиха.

Уже с 1922 г. стали возобновляться и журналы по психиатрии: в 1922 г. в Москве – «Журнал психологии, неврологии и психиатрии» (четыре тома), в 1926 г. в Ленинграде – «Обозрение психиатрии, неврологии и рефлексологии» (последнее слово впоследствии было заменено словами «экспериментальной психологии») и «Вопросы изучения и воспитания личности»; с 1924 г. в Киеве под редакцией В. М. Гаккебуша и Б. Н. Маньковского стал выходить журнал «Современная психоневрология»; в 1931 г. издание этого журнала было передано Украинской психоневрологической академии (Харьков) и вплоть до Великой Отечественной войны он издавался под названием «Советская психоневрология»; с 1926 г. в Москве возобновилось издание «Журнала невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова», в 1929 г. переименованного в журнал «Невропатология, психиатрия и психогигиена», а с 1937 г. носящего название «Невропатология и психиатрия»; с 1926 г. в Ленинграде возобновилось издание бехтеревского «Обозрения психиатрии».

Всей этой широкой работе содействовало прежде всего открытие специальных научных институтов и постепенное открытие все большего и большего числа медицинских факультетов и кафедр психиатрии при них.

Советское правительство с первых же лет его существования стало открывать исследовательские научные институты и по мере экономического развития щедро отпускало на научные работы все большие и большие средства.

Уже в 1920 г. в Москве при управлении научными учреждениями Главнауки Наркомпроса был открыт под руководством невропатолога В. В. Крамера, психиатров А. Н. Бернштейна и Ф. Е. Рыбакова и психолога А. П. Нечаева Невро-психиатрический институт, который в 1924 г. перешел в ведение Наркомздрава, а в январе 1925 г. был реорганизован в Государственный невро-психиатрический диспансер (Л. М. Розенштейн). Этот институт, помимо отдельных брошюр, издал два выпуска трудов «Психогигиенические и неврологические исследования».

В Ленинграде вначале ряд научно-исследовательских и практических психиатрических учреждений под руководством проф. В. М. Бехтерева входил в состав Психоневрологической академии. После смерти Бехтерева с 1929 г. учреждения академии были разделены на три части: было организовано два психиатрических института: Институт мозга имени Бехтерева, работавший под руководством В. П. Осипова, Невро-психиатрический научно-исследовательский институт имени Бехтерева и высшее учебное учреждение – II Медицинский институт.

На Украине в 1921 г. под руководством А. И. Геймановича возник развивший большую научную работу и выпустивший до 1932 г. 16 сборников и 2 монографии Психоневрологический институт, а в 1923 г. на базе психиатрической больницы под руководством В. П. Протопопова был организован Украинский институт психиатрии и психогигиены. В 1932 г. оба эти института слились в Украинскую психоневрологическую академию, имевшую три нервные (А. И. Гейманович, А. М. Гринштейн, И. Н. Филимонов) клиники, нейрохирургическую клинику (З. И. Гейманович, пять психиатрических клиник (В. П. Протопопов, Т. И. Юдин, Е. А. Попов, В. В. Браиловский, М. А. Гольденберг), клинику неврозов (А. И. Ющенко), судебнопсихиатрическую клинику (А. Л. Лещинский), прозектуру (Л. И. Смирнов). Кроме того, имелось три гистопатологические лаборатории, лаборатория физиологической анатомии нервной системы (А. М. Гринштейн), цитоархитектоники (И. Н. Филимонов, а затем доцент М. Е. Соболь), патологической физиологии нервной системы (Д. Е. Альперн), условных рефлексов (Г. В. Фольборт), высшей нервной деятельности (В. П. Протопопов), биохимии (М. А. Чалисов) и психологии (А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев в первые годы, затем М. С. Лебединский). В 1936 г. Психоневрологическая академия была переименована в Центральный украинский психоневрологический институт[166].

Кроме того, с 1922 г. открыт Киевский психоневрологический институт, а с 1931 г. – Психоневрологический институт в Одессе, известный главным образом работами Г. И. Маркелова и его сотрудников (Л. Л. Пападато, Л. Б. Бирбраир, Н. С. Кондратьев) по вегетативной нервной системе и работами Е. А. Шевалева по общей психопатологии.

В Белоруссии при Белорусской академии наук был создан Белорусский психоневрологический институт.

В Тбилиси открыто два института: Государственный психоневрологический, основанный по инициативе и под руководством М. М. Асатиани, и Институт функциональных нервных заболеваний Тбилисского горздрав-отдела.

Кроме того, созданы краевые психоневрологические институты в Горьком и Перми (Молотове).

Помимо институтов, научная работа проводилась и на кафедрах психиатрии в вузах. Так, психиатрическая клиника Московского университета выпустила при П. Б. Ганнушкине три сборника своих трудов, Казанская клиника – также три сборника; по одному сборнику выпустили Одесская (1923) и Смоленская клиники. Выпускали сборники научных работ и большие больницы: сборники Больницы имени Кащенко в Москве, сборник Больницы имени Бакинского в Ленинграде, сборник к тридцатилетию Одесской больницы, юбилейный сборник, посвященный А. И. Ющенко (Ростов) и др.

Ведущую роль в клинической и организационной психиатрии после революции, как и раньше, играла московская школа, во главе которой стал П. Б. Ганнушкин (1875–1933) – продолжатель лучших традиций этой школы.

В своей статье, посвященной 25-летию со дня смерти С. С. Корсакова (1925), П. Б. Ганнушкин подчеркнул три особенности Корсакова, которые он назвал «живым символом всего лучшего, что есть в психиатрии». Это, во-первых, организация помощи и систематическая забота о психически больном, активная любовь к нему; во-вторых, постоянное соединение научной работы с практической деятельностью: «наука о душевнобольном и конкретная забота о нем неразъединимы»; в-третьих, то, что С. С. Корсаков в своих работах «своеобразно предвосхищал будущее науки». Все эти три особенности Корсакова, раскрываемые на новом историческом этапе, несомненно, принадлежали и Ганнушкину.

Еще до революции (с 1908 г.) вокруг Ганнушкина как редактора журнала «Современная психиатрия», как уже говорилось, объединилась большая группа радикально настроенных земских психиатров. С самого начала Великой Октябрьской социалистической революции, будучи ординатором Московской психиатрической больницы на Канатчиковой даче, П. Б. Ганнушкин повел борьбу против саботажа среди сотрудников своей больницы, а позже – среди всех московских психиатров. В первые же месяцы советской власти союз психиатров, во главе правления которого стоял П. Б. Ганнушкин, вошел в тесный контакт с советом врачебных коллегий, организовавшим советское здравоохранение, и на запрос совета рекомендовал для участия в организации психиатрической части членов союза П. П. Кащенко, Л. А. Прозорова и И. И. Захарова.

Став в мае 1918 г. профессором Московского университета, П. Б. Ганнушкин прежде всего поставил себе задачу помочь советской власти, организуя всех врачей-психиатров для восстановления психиатрической организации страны. В клинике, где вокруг него сгруппировались значительные психиатрические силы, он начал интенсивную преподавательскую и научную работу, причем прежде всего теоретически и клинически прорабатывались те проблемы, которые выдвигались жизнью и сейчас же по необходимости внедрялись в практику. Из первых его сотрудников Т. А. Гейер занимался главным образом изучением клинического течения психозов, М. О. Гуревич – патологической анатомией и детской психиатрией, Т. И. Юдин – вопросами наследственности в психиатрии, Е. К. Краснушкин изучал роль эндокринных факторов в психиатрии и занимался организацией судебной психиатрии, М. Я. Серейский изучал вопросы биохимии, обмена, Л. М. Розенштейн занимался вопросами «малой психиатрии» и диспансеризацией.

Научные интересы П. Б. Ганнушкина, когда он возглавил кафедру, попрежнему сосредоточивались главным образом на изучении пограничных форм, связи психотических вспышек с переживаниями больного и его соматическими особенностями. Еще Корсаков в своем «Курсе психиатрии» справедливо утверждал, что «психиатрия есть учение о душевных расстройствах вообще, а не только о выраженных психозах в тесном смысле». Освещая так называемые симптоматические психические расстройства, с которыми «врачу приходится иметь дело довольно часто», Корсаков стремился привлечь к этим формам внимание психиатров, так как «ранее такие формы, как лихорадочный бред или расстройство интеллектуальной деятельности под влиянием острых отравлений…. ускользали от непосредственного анализа психиатров… Если они будут зачислены в круг форм, входящих специально в психиатрию, то анализ их со стороны людей, умеющих разбираться в симптоматологии психических расстройств, принесет существенную пользу».

П. Б. Ганнушкин не только развил эту идею Корсакова[167], но и создал еще более широкое понимание задачи психиатра в области так называемой малой психиатрии, патологической психологии, если так можно сказать, т. е. в области реакций здорового человека, практически не справившегося с тяжелой ситуацией. Ганнушкин полагал, что психиатр, привыкший наблюдать и анализировать, как перерабатываются события жизни в психозе, может лучше проанализировать и дисгармонии развития характера человека. Не впадая в метафизику, как многие зарубежные психиатры, считаясь с биологическими особенностями («почва») конкретной личности, он стремился изучить, как под влиянием социальной среды развивается, уклоняясь временами в сторону от способности овладеть окружающим, психика человека.

В то же время Ганнушкин указывал всегда и на пластичность психики, на возможность исправления психических дефектов. Мы уже говорили, что одним из первых наблюдений Ганнушкина в бурное время военной борьбы с интервентами и белогвардейцами было его наблюдение о той нагрузке, которая падает на сосудистую систему, о возможности «нажитой» сосудистой психической инвалидности.

В 1930 г. он сам со свойственной его незаурядному уму острой критичностью не задумался отказаться от имевшегося в работе ошибочного утверждения – обязательности инвалидизации, так как из этого положения делались недопустимые выводы. В самокритичной статье Ганнушкин выступил с мыслями, полными оптимизма по отношению к возможности устранения отдельных патологических факторов. «Нажитая инвалидность есть нечто такое, – писал он, – что наживается, но что точно так же может быть целым рядом мероприятий и предупреждено… Не панику или пессимизм, а бодрость и уверенность в возможности справиться с этим заболеванием имеет в виду изучение генеза и развития этой формы…»[168]

Завершил свою работу П. Б. Ганнушкин монографией «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика»[169]. В этой работе кратко, но ярко изложены главные основы психиатрических взглядов Ганнушкина, резко отличавшихся от метафизических идеалистических взглядов западных авторов. Считая, что Крепелин хорошо разработал статические портреты выраженных психопатических личностей, Ганнушкин в то же время признавал эти типы «мертвыми схемами», находил, что психиатрия Крепелина недостаточна для понимания психического мира конкретной личности. Он считал, что «при благоприятных условиях неуравновешенность может остаться в скрытом состоянии» и что психопат сохраняет тогда «весь внешний облик нормальных людей». В своей книге он не только причислял к психопатиям «неврозы органов», но и говорил о реакциях конкретной личности на все соматические заболевания и даже на все жизненные затруднения. Хотя Ганнушкин противопоставлял ситуационные реакции органическому процессу – разрушению, который обусловлен не столько почвой, сколько «степенью самой биологически обусловленной болезни», но и при органических болезнях-процессах не придавал решающего значения синдрому, а «сквозь синдром» учил видеть «почву» – живого человека во всей его целостности. Так, однажды, когда его спросили, как диференцировать артериосклероз от сосудистого сифилиса мозга, он ответил: «Сифилитик злее».

В то же время на первой же странице своей книги Ганнушкин писал: «Совершенно необходимо найти для психопатий соматическую базу или хотя бы определенные соматические корреляции… Такие попытки должны делаться, и они рано ли, поздно ли, но увенчаются успехом… Пока у нас нет соматической базы, приходится изучать этот важнейший материал в том аспекте, в каком он доступен»… «Психопат, – писал Ганнушкин, – должен изучаться как целое, как личность, во всей ее полноте, во всем объеме. Мы должны изучать клинику психопатий, но необходимо взять эту большую группу за одно целое, не разрывая отдельных ингредиентов». «Психопата должно изучать во взаимоотношении с окружающей средой, во всех его реакциях. Фактор социальный, ситуационный мы не только не игнорируем, а определенно подчеркиваем и имеем в виду». «Необходимо изучать, как действует на каждый тип психопатии, да и на каждого здорового человека, та или иная инфекция, развивающийся склероз, травма, чем отличается у каждого субъекта период созревания, какие у него картины опьянения, чего ждать отданного субъекта, если он потеряет кого-либо из близких, если он содержится под следствием, в тюрьме». Ганнушкин говорил, что «…несомненно, прямое отношение к психопатиям имеют и так называемые тики, заикание, неврозы органов (астма, колиты, неврозы сердца, желудка), которые «нередко являются прекрасным образчиком развития разных психопатий“».

Таким образом, Ганнушкин придавал несколько иной смысл термину «психопатия», чем это общепринято. Быть может, такое применение термина, взятого из патологии, к явлениям развития характера было не совсем удачным, но соображения Ганнушкина о динамике характера в высокой степени практически ценны.

Монография Ганнушкина, несомненно, содержит большой материал для будущих исследований. В его взглядах было еще много незавершенного, так как для окончательного решения многих поднятых им проблем в науке еще не было соответствующих завершенных данных. Но его взгляды базировались на началах динамики, развития личности в окружающих социальных условиях: ни синдром, ни конституция не являлись для него решающими в диагнозе.

По поводу связи характера с телосложением, например, Ганнушкин писал (стр. 126): «Существует мнение, что жизненная судьба психопата в известной мере определена самим типом его телосложения, дана в нем. Это положение, конечно, не выдерживает критики, ибо свидетельствует… об остановившихся формах жизни…».

Закончил свою монографию Ганнушкин такими словами: «Жизненная сила конституциональных психопатий зависит от социальной среды в широком смысле этого слова. Можно определенно сказать, что правильно организованная социальная среда будет заглушать выявление и рост психопатий; можно с полным основанием думать, что социалистическое устройство жизни с его новым бытом, с его новой организацией труда, с новой социальной средой будет препятствовать выявлению психопатий и явится залогом создания нового человекам.

Из изложенного понимания развития характера вытекают и особенности терапевтических взглядов Ганнушкина: он был выдающимся психотерапевтом и главное постоянно активным в своей профессии человеком, старающимся активно воздействовать на мир. Он убежден был в силе психотерапевтического лечения, причем его психотерапия была крайне самобытна, исходила, как он сам говорил, «из понимания практики жизни каждого больного», а задачей его психотерапии было сглаживание дисгармоний характера, причем он был убежден в возможности перестройки характера.

Тонкий знаток человеческой души, всегда чуткий, внимательный, необычайно простой, он обладал особым очарованием, неотразимо действовавшим даже на лиц, недоброжелательно к нему настроенных, и благодаря этому он умел, беседуя с больным, понять его положение и его затруднения. «Умение беседовать с больным» – главная задача врача-психиатра по Ганнушкину.

Его психотерапия подходила к каждой конкретной личности, учитывая и индивидуальные особенности личности (почву), и связи личности с конкретными общественно-историческими условиями; для него личность в полном смысле слова была «совокупностью общественных отношений» (Маркс). И именно благодаря этому он умел подобрать «ключ» к каждой личности, убежденный в пластичности личности и в способности ее при благожелательной помощи окружающих сгладить свои дисгармонии.

П. Б. Ганнушкин прекрасно понимал, что «сознание человека – продукт общественных отношений»; именно исходя из этого положения, он стремился понять и динамику характера в клинике.

Одновременно он прекрасно понимал, что «на каждом шагу факты напоминают нам о том, что мы не властвуем над природой, как завоеватель властвует над чужим народом…. как кто-либо находящийся вне природы, что мы нашей плотью, кровью, мозгом принадлежим ей и внутри ее находимся и все наше господство над ней состоит в том, что мы в отличие от всех других существ умеем постигать и правильно применять ее законы»[170], что «мышление есть функция мозга», и говорил, что когда-нибудь будут найдены и соматические основы («почва») нормальных и патологических психических реакций, и всячески стремился всесторонне организовать биологическое изучение, не отрывая биологического от социального.

Однако сам он считал себя только психопатологом-клиницистом и исследование соматической стороны – исследование обмена, эндокринных желез, соматических изменений в связи со средой и патологоанатомические исследования – он предоставил своим сотрудникам.

Здесь, в связи с развившимся на Западе учением о стойкой, неизмененной конституции, только биологического понимания типов телосложения и характера, мендель-моргановского учения о наследственности, был сделан ряд ошибок. Например, автор настоящего труда Т. И. Юдин в 1926 г. написал глубоко ошибочную книгу «Евгеника»[171], в которой начетчески-объективистски изложив все имевшиеся теории наследственности и изменчивости, говорил о необходимости создать «социалистическую евгенику» (?!).

Категорически отрицая допустимость стерилизации и вообще насильственных мер, доказывая их псевдонаучность, автор делал ошибку, считая возможным построить «социалистическую евгенику» – улучшить характер и уменьшить психические болезни, исходя из закономерностей естественного отбора, забывая, что с момента развития человеческой производственной деятельности сам человек становится фактором эволюции, меняется специфика закономерностей эволюции; не отбор, не борьба за существование являются определяющими эволюцию человека, а рост общественного производства и изменение общественных отношений. «Поскольку для социалистического человека вся история есть не что иное, как образование человека человеческим трудом, как становление природы человеком, постольку он обладает последним неопровержимым доказательством своего рождения самим собою, процесса своего возникновения», говорит Маркс[172]. Работа явилась результатом некритического переноса на советскую почву идей английского евгенического движения. В Англии, проповедуемое идеалистами Голтоном и Пирсоном, оно носило лицемерный, реформистский характер, ставило своей целью убедить людей, не прибегая, однако, ни к каким насильственным мерам, не заключать браков с больными, с впавшими в нищету.

Однако в Америке оно повело к изданию законов о стерилизации наследственно больных и преступников, а в Германии, развившись самостоятельно от английского, приняло характер реакционной человеконенавистнической «расовой гигиены».

В 1920 г. и в советской стране было образовано Русское евгеническое общество, в котором принял участие и Т. И. Юдин. В 1930 г. «Евгенический журнал» прекратил свое существование, и Т. И. Юдин, поняв свои ошибки, вопросами евгеники больше ле занимался.

Московская клиника при П. Б. Ганнушкине много и усердно работала и по выковыванию новых молодых кадров. За время заведывания Ганнушкиным из клиники вышли следующие научные работники: Н. И. Озерецкий, О. В. Кербиков, А. И. Молохов, С. Г. Жислин, Д. С. Озерецковский, Ф. Ф. Детенгоф, Я. П. Фрумкин, А. О. Эдельштейн, Б. Д. Фридман, А. Г. Галачьян, П. М. Зиновьев, С. В. Крайц, Д. Е. Мелехов, А. М. Дубинин, А. Н. Залманзон, М. З. Каплинский, Р. Е. Люстерник, В. М. Морозов и др.

Колоссальную деятельность в первые годы после революции развил и глава петербургской невропсихиатрической школы В. М. Бехтерев. В публичной речи в январе 1919 г. он говорил: «На переломном этапе истории нельзя стоять в стороне и ждать… Нужна воля к действию, к строительной работе». Механистический материалист по всей прежней своей работе, теперь он считал своей задачей широко обосновать на основе этого миросозерцания всю человеческую деятельность, всеми силами и со всей своей обычной энергией стараясь помочь советской власти.

Еще в 1917 г. им было опубликовано первое издание «Общих основ рефлексологии человека». Здесь впервые вместо термина «объективная психология» им был введен термин «рефлексология». Как всегда активный и энергичный, он и на совещаниях по психиатрии, и на конференции по научной организации труда (Москва, 1921), и на съезде по дефективному детству, и на съезде врачей по охране материнства и младенчества выступал с пропагандой своей рефлексологии, считая, что «субъективная психология в будущем явится только дополнительным знанием, которое свои задачи будет сообразовывать с данными объективной науки – рефлексологии…»[173]. В 1922 г. вышла в свет книга В. М. Бехтерева «Коллективная рефлексология», в которой он давал «обоснование и применение рефлексологического метода и в общественной жизни человека» [174].

Учение В. М. Бехтерева получило широкое распространение, но постепенно, в особенности после выхода в свет «Коллективной рефлексологии», начало раздаваться все больше и больше критических замечаний против его всеобъемлющего характера в рефлексологии. Бехтерев хотел объединить все биологические и гуманитарные науки.

В «Коллективной рефлексологии» Бехтерев стремился доказать, что во всех физических, биологических процессах, во всех проявлениях личности человека и общества господствует одна и та же закономерность. Везде, например, господствует один и тот же закон тяготения. «Всякое сотрудничество и симбиоз являются особым видом биологического тяготения…»[175]. «Везде один и тот же принцип – инерции, будет ли он проявляться в сохранении раз принятого положения или движения физических тел или в сохранении биологического вида путем наследственной передачи, или в прочном сохранении народных обычаев страны»[176].

В основе ошибочных взглядов Бехтерева лежали энергетические воззрения Освальда, которого Ленин назвал «крупным химиком и мелким философом»[177]. Энергия, с точки зрения Бехтерева, возникала путем дематериализации. «Энергетический монизм устраняет дуализм физического и психического понимания энергии нервного тока в смысле ионного процесса как атомно-молекулярного движения. Материя, утратив свои основные свойства, перестает быть материей, превращаясь в физическую энергию»[178].

Отрицал Бехтерев и понятие причинности: в «Коллективной рефлексологии» он говорил «не о законе причинности, а о законе зависимых отношений».

Само собой разумеется, что эти идеи Бехтерева встретили резкую критику, да и самого Бехтерева многое не удовлетворяло, и он до самой своей смерти в 1927 г. дополнял и исправлял свои теории[179]. В 1926 г. в третьем издании своих «Основ рефлексологии» он уже признавал, правда, ограниченное, значение метода самонаблюдения и таким образом сделал некоторый шаг вперед от своей концепции полного отрицания психологии. В 1925 г. под редакцией Бехтерева вышел сборник «Новое в рефлексологии и физиологии нервной системы», в котором Бехтерев старался подчеркнуть материалистически обоснованную динамичность – историчность своего мировоззрения. К участию в сборнике был привлечен А. А. Ухтомский, давший в сборник свою работу «Принцип доминанты». В сборнике разрабатывалась также «генетическая рефлексология», изучавшая постепенное развитие рефлексов у ребенка (М. М. Щелованов, В. Н. Осипова)[180], «индивидуальная рефлексология», изучавшая типы вариации двигательных рефлексов у человека. В 1926 г. был издан второй том сборника «Новое в рефлексологии», в котором дальше разрабатывалось учение о доминанте и были помещены статьи Л. Л. Васильева, Б. Г. Ананьева, Плотникова («Труд и доминанта», «Инстинкты и доминанта»), А. А. Ухтомского («О состоянии возбуждения в доминанте») и др.

На первых этапах советской науки, когда ей прежде всего в области психологии, которая при правильном историко-материалистическом ее понимании является с точки зрения Ленина одной из важнейших областей знания, из коих должна сложиться теория познания и диалектики, бехтеревская рефлексология сыграла известную положительную роль. «Нельзя рассуждать о душе, не объяснив, в частности психических процессов: прогресс тут должен состоять именно в том, чтобы бросить общие теории и философские построения о том, что такое душа, и суметь поставить на научную почву изучение фактов, характеризующих те или другие психические процессы»[181]. И Бехтерев именно к этому и стремился. На основе критики механистических взглядов Бехтерева началась энергичная перестройка русской академической психологии.

Построение психологии на основе марксистской методологии совершалось в упорной идеологической борьбе, и старая психология к концу 30-х годов, как заявлял в своих «Основах общей психологии» в 1946 г. С. Л. Рубинштейн, «потеряла большую часть своих позиций… Механицизм рефлексологии, эклектизм реактологии (К. Н. Корнилов), некритическое следование за модными зарубежными теориями (Л. С. Выготский), выдававшимися за марксистскую психологию, и педологические извращения завели психологию в тупик… Педологические извращения в системе Наркомпроса привели к свертыванию научной работы по психологии и искусственному ее вытеснению». Но следует помнить, что освободить психологию от идеалистических наслоений было задачей нелегкой, тем более что телеологическая психология редко выявлялась в чистой и последовательной форме, а постоянно маскировалась отдельными элементами материалистической психологии. Диалектико-материалистическую психологию приходилось строить фактически заново. И необходимо было, прежде чем строить общую теорию, обратиться к исследованию отдельных частных проблем, что и сделали многие психологи: с 1931 по 1941 г. разрабатывались педагогические [кафедры педагогических институтов Харьковского (А. Н. Леонтьев) и Московского (А. А. Смирнов], прикладные психопатологические вопросы (Б. Г. Ананьев в Институте мозга им. Бехтерева в Ленинграде), вопросы зоопсихологии (работы М. Н. Ладыгиной-Котс, В. Боровского, Н. Войтонис), П. П. Блонский вел работы о памяти, Б. М. Теплов – о способностях и ряд других.

Для правильного построения материалистической теории психической деятельности необходимо было систематически разрабатывать, все более расширяя физиологию высшей нервной деятельности, ход эволюции человеческого сознания.

В этом отношении исключительно успешно развивалось и открыло новую эру в учении о физиологической основе психики, мышления учение И. П. Павлова.

Учение И. П. Павлова[182] о «временных связях» (условных рефлексах), начатое им до революции, продолжало систематически развиваться. Павлов не стремился, как Бехтерев, к созданию космологической системы, объясняющей все стороны человеческой деятельности, а с чисто физиологической точки зрения расчленял и анализировал простейшие действия животных, стремясь «… найти такое элементарное психическое явление, которое целиком, с полным правом могло бы считаться вместе с тем и чистым физиологическим явлением, и, начав с него…. получить объективную картину всей высшей деятельности животных».

Таким явлением и было образование условных рефлексов первого порядка. В 1923 г. И. П. Павлов опубликовал свою книгу «Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных», в которой содержится «все, что за эти 20 лет было изложено в лекциях, докладах, статьях в России и за границей»[183]. В 1927 г. Павлов дал систематическое изложение своих исследований в книге «Лекции о работе больших полушарий головного мозга», где он изложил законы иррадиации и концентрации раздражения, взаимной индукции и тормозного процесса; внешнего и внутреннего торможения: угасания, условного торможения, запаздывания сна и так называемых гипноидных фаз. В методе Павлова речь шла не об объективной психологии, а об объективном методе изучения мозговой деятельности. По Павлову, все поведение высших животных и человека мы должны признать состоящим из закономерных ответов центральной нервной системы на различные экзо- и эндосоматические раздражения. Вся нервная деятельность состоит из врожденных (безусловных) и приобретенных в течение индивидуального развития (условных) рефлексов. Кора головного мозга является не только воспринимающим полем, в котором проицируются как пространственно, так и временно все раздражения, получаемые экстеро-, интеро- и проприорецепторами, но и несет функции замыкающие. Многократное совпадение нескольких мышечно-двигательных раздражений ведет к установлению целой ассоциативно-двигательной цепи, дает «цепной условный рефлекс». Если в рецепторной функции коры заложено начало анализа внешней среды, то в замыкательной мы имеем как бы первый синтез этих элементов. Таким образом, головной мозг представляет собой «орган неисчерпаемой функциональной приспособляемости» к внешнему миру.

Полушария головного мозга, осуществляя биологическую адаптацию индивидуума к окружающему, в то же время находятся под неуклонным контролем нижележащих отделов нервной системы, носителей филогенетического опыта, заложенного в безусловных рефлексах, на фундаменте которых надстраивается сложная система условных приобретенных в течение индивидуального существования рефлексов. «Подкорка является источником энергии для всей высшей нервной деятельности, а кора играет роль регулятора по отношению к этой слепой силе, тонко направляя и сдерживая ее… В подкорковых центрах сохраняются следы прошлых необычно сильных раздражений, и эти следы выступают наружу, как только наступает ослабление тормозящего действия коры больших полушарий на подкорковые центры…»[184]. Безусловные рефлексы и инстинкты – это, по Павлову, одно и то же: инстинкты – это отдельные комплексы или цепи безусловных рефлексов. «Как рефлексы, так и инстинкты – закономерные реакции организма на определенные агенты, и потому нет надобности обозначать их разными словами». Главные из инстинктов, по Павлову, – самозащитный, пищевой, половой и ориентировочный рефлексы. Полный их перечень, по Павлову, является одной из очередных и важнейших задач физиологии нервной системы.

Ориентировочный рефлекс способствует «концентрации возбуждения и торможения в коре, которая, таким образом, зависит от присущей данной организации особенности филогенетического строения нервной системы (рефлекс сосредоточения)». Сильным развитием у человека этого инстинкта объясняется то исключительное положение, которое человек занял в отношении окружающей его среды, причем этому содействовало и могучее развитие у человека под влиянием общественной трудовой деятельности рефлексов, давших стимулы к образованию речи, письменности и т. д.

Чем сильнее безусловные рефлексы, тем более эффективный характер носит поведение данного субъекта… В отношении сложных безусловных рефлексов сильное возбуждение одного из безусловных «функциональных» центров сопровождается заторможением других. Многие случаи «психических конфликтов» обусловливаются взаимной борьбой сложных безусловных рефлексов. Чем гармоничнее уравновешена система безусловных рефлексов, тем беспрепятственнее совершается онтогенетическая эволюция и целесообразнее происходит биологическая адаптация (сила и слабость тормозного процесса; уравновешенность и неуравновешенность сигнальных систем и подвижность или инертность временных связей).

Павлов считал, что на основе условных рефлексов первого порядка, если они обладают достаточной прочностью, могут быть надстроены высшие «суперрефлексы». Работы Васильева и Миштофта доказали, что такое надстраивание условного рефлекса на другие, тоже условные, является вполне реальным фактом.

Первая инстанция условных рефлексов, обусловливающая совершенное приспособление к окружающей среде, производит как анализ, так и синтез ряда раздражений, «что можно назвать элементарным конкретным образным мышлением») (Павлов). У человека прибавляется сигнализация первой системы речью. Речевая система является примером системы второго порядка, примером обобщения сложного интегрирования многочисленных корковых условных рефлексов первого порядка: слуха, гнозиса, праксиса. С речью вводится новый принцип нервной деятельности – отвлечение и вместе обобщение бесчисленных сигналов первой системы – словесное мышление, причем при преобладании первой системы получается тип художественный, при преобладании второй системы – тип умственный. Эта вторая сигнальная система является особенно хрупкой, поддающейся в первую очередь разлитому торможению. Тогда вместо обычно первенствующей в бодром состоянии второй сигнализационной системы выступает деятельность первой… в виде мечтательности и фантастичности, а дальше и более остро – в виде легкого сонного состояния, освобожденного от влияния второй системы, с хаотическим характером всей деятельности[185].

На большие полушария беспрерывно падают бесчисленные раздражения. Мы имеем сложнейшую их мозаику, к ним в самой коре присоединяются тормозные процессы. Все это встречается, сталкивается и должно складываться, систематизироваться (закон корковой индукции положительной и отрицательной). Перед нами, следовательно, грандиозная динамическая система, и мы наблюдаем здесь беспрерывно стремление к динамическому систематизированию по стереотипному типу упрочившихся условных рефлексов, созданных соответственно наилучшему опыту жизни для самосохранения организма.

Сознание определяется, по Павлову, нервной деятельностью того участка, который в данный момент при данных условиях обладает оптимальной возбудимостью, – это творческий участок больших полушарий. Другие отделы составляют выработанные рефлексы, стереотипно возникающие при наличии соответствующих раздражителей. Участок с оптимальной деятельностью постоянно перемещается по всему пространству больших полушарий— «временные связи». Продолжительное поддерживание динамического стереотипа при непривычных воздействиях представляет серьезный непрерывный труд. С другой стороны, есть животные, которые на всякую смену системы условных рефлексов – введение нового раздражителя или перемещение старых – реагируют прекращением всей условнорефлекторной деятельности; некоторые животные могут удерживать стереотип только при перерывах в течение опыта, при отдыхе; иные работают только при очень упрощенной системе рефлексов. Таким образом, разные нервные клетки обладают, по Павлову, разной работоспособностью. Способность давать нормальные реакции на сильные раздражители и повторно отвечать на тот же раздражитель без ослабления интенсивности реакций и представляет хорошую работоспособность. При предъявлении требований, превышающих работоспособность данных элементов, реакция не усиливается, а остается без изменений или уменьшается. За предельной границей раздражитель вместо раздражения вызывает торможение, благодаря которому нервные элементы «как бы ширмой» ограждаются от вредных влияний и в торможении (охранительное торможение) восстанавливают свои энергетические ресурсы. При установке, соответствующей данному стереотипу, получается то, что называется чувством удовольствия.

Все это приводит к установлению разных типов нервной системы. Павлов выделял четыре основных типа: два крайних типа – возбудимый «со способностью к сильному возбуждению, но с недостатком торможения и тормозной с резко выраженным преобладанием тормозного процесса и быстрым банкротством раздражительности». В середине между этими крайними типами стоят уравновешенные, среди которых должно различать два типа: один— внешне более спокойный, солидный, другой – очень оживленный, подвижной[186]. Эти типы Павлов сравнивал с гиппократовской классификацией темпераментов: возбудимый – это холерический темперамент Гиппократа; тормозной – меланхолический; уравновешенный, спокойный – флегматический; уравновешенный оживленный – сангвинический.

Придавая значение инстинктам, безусловным рефлексам, типам нервной системы животного, И. П. Павлов хотя и говорил, что надо создать их точную классификацию, однако не вдавался подробно в их сущность; он брал эти свойства как готовые. Но, выделяя свои типы, Павлов подчеркивал, что «образ поведения человека и животного обусловлен не только прирожденными свойствами нервной системы, но и теми влияниями, которые падали и падают на организм во время его индивидуального существования, т. е. зависит от постоянного воспитания или обучения в самом широком смысле этих слов… Все казавшиеся нам трусливыми, т. е. медленно привыкавшие к нашей экспериментальной обстановке собаки, которые также с трудом вырабатывали условные рефлексы…. огульно относились нами к слабому типу нервной системы. Это повело… к грубой ошибке… Окончательное понимание дела получилось только благодаря специальному исследованию… Все животные первой группы (которые с детства содержались в клетке) оказались чрезвычайно трусливыми… Щенок, которому не была дана возможность пройти самому… жизненную школу, на очень долгий срок, а может быть и на всю жизнь остается с неизжитым временным рефлексом, который постоянно и маскирует истинную силу нервной системы. Какой важный педагогический факт![187]».

При своих исследованиях с 90-х годов И. П. Павлов держался правила не пользоваться психологическими терминами и в своих исследованиях не путать физиологии и психологии. Однако это не значило, что его не интересовала психическая жизнь. Даже больше; «В сущности интересует нас в жизни только одно: наше психическое содержание», – говорил Павлов в своей книге «Двадцатилетний опыт»[188]. —… Все ресурсы человека: искусство, религия, литература, философия и другие науки – все это соединяется, чтобы бросить луч света в этот мрак».

Нужно сказать, что одной из особенностей Павлова был его метод временно отметать все, что стояло близко к его пути, но могло отвлечь от основного изучаемого им вопроса. Эта особенность методического подхода И. П. Павлова к изучению интересующей его проблемы особенно картинно представил А. Ф. Самойлов в его речи по поводу 75-летия И. П. Павлова[189]. Еще занимаясь изучением пищеварения, в книге «Об отделительной работе пищеварительных желез» Павлов совершенно исключил из своих исследований все широкие химические вопросы пищеварения. Он писал: «…Вопросы…о механизме или химизме деятельности самих клеток… останутся на долю бесчисленного ряда следующих научных поколений… На нашем, так сказать, ярусе жизни… с правом можно надеяться на возможность совершенного уяснения нормальной связи всех отдельных частей прибора между собой… На ступени органной физиологии мы как бы абстрагируемся от вопросов, что такое периферические окончания нервов, каким образом они воспринимают тот или иной раздражитель…. в силу каких реакций возникают в секреторной клетке те или иные ферменты и приготовляется тот или иной секрет. Мы принимаем эти свойства как готовые здания и, улавливая законы их деятельности в целом приборе, можем в известных пределах управлять прибором».

Принципиальная установка И. П. Павлова сосредоточивать все внимание лишь на одной проблеме, не отвлекаясь даже ближайшими к ней вопросами, подтверждается и тем, что, перейдя с 1905 г. полностью на изучение высшей нервной деятельности, он запретил своим сотрудникам работать по физиологии пищеварения, допуская лишь окончание уже начатых работ. Повидимому, из того же принципа исходил И. П. Павлов и при «изгнании» психологии, а вовсе не потому, что он не признавал ее значения. Он писал в 1928 г., что «конечно, психология, касающаяся субъективной части человека, имеет право на существование»[190]. Как говорилось в главе XV, он считал, что сложные психические отношения можно будет материалистически понять, лишь изучив законы действия рефлекторного прибора, и поэтому временно и откладывал все психологические вопросы. Когда законы деятельности рефлекторного прибора были им и его сотрудниками достаточно, по его мнению, изучены, И. П. Павлов начал интересоваться не только психологией, но и психопатологией.

Таким образом, еще одной особенностью метода исследования И. П. Павлова была терпеливая последовательность в переходе от изучения простейших закономерностей к изучению закономерностей более сложных. Направив вначале все свои усилия на изыскание простейших закономерностей высшей нервной деятельности, Павлов изолировал подопытное животное от многообразных воздействий внешней среды и исследовал лишь результаты действия раздражителей, которыми полностью мог распоряжаться экспериментатор, но постепенно он переходил к исследованию закономерностей целостной деятельности в естественных условиях.

С 1918 г. он стал регулярно посещать Психиатрическую больницу Александра III и знакомиться там под руководством А. В. Тимофеева и В. П. Головиной с психиатрией, а в конце 20-х годов заявил, что им «собран материал, относящийся не только к нормальной деятельности высшей нервной системы, но в известной мере к патологии и терапии».

Наблюдая собак после испугавшего их большого наводнения 1924 г., Павлов пришел к заключению, что работу коры головного мозга можно «сбить с нормальной дороги и сделать патологической» путем перенапряжения тормозного раздражительного процесса, или «сшибкой» (сменой тормозного состояния раздражительным или наоборот). Мозговая клетка, имея известный предел работоспособности, под влиянием перенапряжения, или «сшибки», слабеет, и получается иное, ненормальное отношение ее к раздражителям, начинает преобладать тормозной эффект – «гипноидное состояние»; сильные раздражители дают или одинаковый эффект со слабыми (уравнительная фаза), или слабые дают даже больший эффект, чем сильные (парадоксальная фаза), или положительное раздражение вовсе не оказывает действия, а тормозное оказывает положительное действие (ультрапарадоксальная фаза); кроме того, при ослаблении в клетке раздражительного процесса можно наблюдать так называемое инертное (застойное) состояние, когда раздражительный процесс не так скоро уступает место возникающим тормозным влияниям: клетка упорствует в своем раздражении, дает стремительную взрывчатость.

В 1932 г. появилась брошюра Павлова «Проба физиологического понимания симптоматологии истерии». Предел работоспособности корковой клетки при истощении, гипнозе, заболевании и старости понижается, и в окружающей среде оказывается для данной клетки все больше и больше сверхмаксимальных тормозящих раздражений. Слабый тормозной тип является поэтому специальным поставщиком неврозов. Сильное возбуждение от эмоции повышает возбудимость коры, и это быстро ведет раздражение к пределу и за пределы работоспособности клетки. Павлов при этом приводит как пример невроза случаи военного командования травматиков во сне.

Излечима ли истерия? По Павлову, это определяется типом нервной системы.

В 1930 г. в работе «Физиология и патология высшей нервной деятельности» И. П. Павлов высказал свои соображения об особенностях работы больших полушарий при шизофрении.

«Благодаря любезности проф. П. А. Осташкова и его помощников, – пишет он, – передо мной прошли все стадии так называемого преждевременного слабоумия dementia ргаесох. Некоторые стадии и вариации этого заболевания представляют собой не что иное, как различные фазы гипнотического состояния, и могут быть поняты в свете наших экспериментальных данных, относящихся к процессам торможения… Мое внимание при ознакомлении с больными было привлечено симптомом…. заключающимся в том, что больной не отвечает на задаваемые вопросы и не входит, таким образом, с вами в контакт, но иногда, когда вы эти вопросы повторите тихо и в спокойной обстановке, вы можете получить соответствующий ответ. Несомненно, этот симптом представляет собой полный аналог парадоксальной фазе гипнотического состояния… Такие симптомы, как эхолалия, эхопраксия, стереотипия, прекрасно понимаются с нашей точки зрения как различные степени гипноза, сосредоточивающегося то в одном, то в другом пункте коры больших полушарий. Таким образом, собирается достаточное количество оснований рассматривать некоторые симптомы шизофрении как проявление заторможенного состояния коры, как бы предохраняющего нервные клетки до поры до времени от дальнейшего истощения… Один из дальнейших симптомов шизофрении… стереотипии…. длительное повторение одних и тех же движений. Это также явное гипнотическое явление… Самое обыкновенное явление у шизофреников – каталепсия, т. е. продолжительное удерживание пациентом всяческих положений тела, и… кататония, т. е. напряженное состояние скелетной мускулатуры, сильно сопротивляющейся всякому изменению данного положения частей тела… есть результат начинающегося общего торможения больших полушарий, в силу чего ближайшая подкорка не только освобождается от постоянного контроля…. а даже на основании механизма положительной индукции приводится в возбужденное хаотическое состояние со всеми ее центрами».

«Чем вызывается хронический гипноз шизофреников? – спрашивает Павлов. – Конечно, повидимому, глубокое основание этого гипноза есть слабая нервная система, специальная слабость корковых клеток. Эта слабость может иметь много различных причин, наследственных и приобретенных… Но естественно, что такая нервная система при встрече с трудностями, чаще всего в критический физиологический и общественно-жизненный период, после непосильного возбуждения неизбежно приходит в состояние истощения».

«… В заключение, – писал Павлов, – позволю себе одно терапевтическое указание», и дальше он говорит о криках, шуме в психиатрических больницах как о «ложащихся еще более обессиливающим грузом на слабые корковые клетки» шизофреников и о необходимости для них режима покоя. Нам хотелось бы особенно подчеркнуть эти указания И. П. Павлова о необходимости покоя при лечении шизофреников потому, что это важное требование нередко забывалось. Очень важно также пожелание И. П. Павлова, чтобы таких больных «как можно скорее, своевременнее как бы переводить… на положение больных, страдающих всякими другими (соматическими) болезнями». Это пожелание, несомненно, стоит в полном согласии со стремлением психиатров, о котором мы много уже говорили, иметь особые больницы для свежезаболевших психически больных, отдельные от больниц для призрения и лечения хроников.

Когда в психиатрии стало применяться лечение шизофрении длительным сном, И. П. Павлов очень заинтересовался этим методом, считая, что в случаях шизофрении, где ясно выражены явления охранительного торможения, такой метод лечения должен быть полезен. В психиатрической клинике ВИЭМ, состоявшей при лаборатории И. П. Павлова, с 1936 г. под руководством А. Г. Иванова-Смоленского подверглась изучению эта проблема, и в 1940 г. вышел сборник «Длительный наркоз при шизофрении».

Большой интерес представляют для психиатров высказывания И. П. Павлова о «чувстве овладения» у шизофреников, сделанные им в открытом письме Пьеру Жане[191]: «Основное явление, – пишет он, – состоит в том, что больные свою слабость, свои дефекты относят во вне, перекладывают на посторонних людей. Они желают быть самостоятельными, а им непреодолимо кажется, что другие делают их рабами, исполнителями своих приказов; они хотят быть уважаемыми, а им кажется, что их оскорбляют; они хотят иметь секреты, а другие их постоянно раскрывают; они, как и все, имеют собственные, внутренние мысли – а другие люди у них их воруют…».

«Наше общее понятие (категория) противоположения, – пишет Павлов в письме к Жане, – есть одно из основных необходимых общих понятий… Наше отношение к окружающему миру, вместе с социальной средой и к нам самим неизбежно должно исказиться в высшей степени, если постоянно будут смешиваться противоположности: я и не я…. я обижаю, и меня обижают. Следовательно, должна быть глубокая причина для исчезания или ослабления этого общего понятия… Я беру смелость предположить, что ультрапарадоксальная фаза и есть основание ослабления у наших больных понятия противоположения. Вот как это понимается физиологически. Пусть у нас одна частота ударов метронома есть условный пищевой раздражитель, так как применение ее сопровождалось едой;… другая же частота— отрицательный возбудитель, так как при ней еды не давалось, и она производит отрицательную реакцию, – животное при ней отворачивается. Эти частоты ударов представляют взаимнопротивоположную, но ассоциированную и вместе с тем взаимно индуцирующую пару, т. е. одна частота возбуждает и усиливает действие другой. Это есть точный физиологический факт… Если положительная частота действует на ослабленную чем-нибудь (а также находящуюся в гипнотическом состоянии) клетку, то она по закону предела, который есть тоже точный факт, приводит ее в тормозное состояние, а это тормозное состояние по закону взаимной индукции обусловливает возбужденное состояние вместо тормозного в другой половине ассоциированной пары, и поэтому связанный с ней раздражитель вызывает теперь не торможение, а раздражение. Это механизм негативизма или нейтрализма…».

«Очевидно, этот закон взаимной индукции противоположных действий должен быть приложим и к противоположным представлениям, связанным, конечно, с определенными клетками (словесными) и составляющими ассоциированную пару. На почве угнетенного, задержанного состояния… сколько-нибудь сильное возбуждение одного представления производит его задержание, а через это индукцирует противоположное представление». Этим Павлов объясняет и вообще амбивалентность при шизофрении.

В «Последних сообщениях по физиологии и патологии высшей нервной деятельности», вышедших в 1933 г.[192], Павлов высказал соображения относительно двух механизмов, лежащих в основе бреда, – патологической инертности и ультрапарадоксальной фазы. «Вместо того чтобы общий ход процесса менялся соответственно внешним условиям, вместо нормальной подвижности возникает подвижность постоянно трудная, внутренняя». Наиболее простым Павлов считал бред депрессивный, но вообще он полагал, что механизм бреда разнообразен: от возбуждения, изменения ситуации, а также и от разрушения мозга.

Изучение патологии высшей нервной деятельности, посещение психиатрической клиники, которое сделалось в 30-х годах регулярным (павловские среды с разбором больных), свидетельствовали о том, что Павлов постепенно к концу своей многолетней работы стал думать о всестороннем комплексном исследовании психической деятельности человека. Он, как сообщал его ученик Л. А. Андреев, «уже в 80 лет по-ученически засел за изучение психологии[193]. И. П. Павлов вовсе не был эмпириком, ученым, держащимся только «у поверхности фактов», как он сам выражался. Выполнив ту или иную очередную задачу анализа, он строил дальнейшую ведущую рабочую гипотезу, которая определяла ход исследования на некоторый период. Анализ для него был лишь стратегией далекого момента, не забывающей основной цели всей борьбы.

В особенности за последние годы от жесткого аналитизма и систематического дробления учение об условных рефлексах постепенно вступало на путь синтетического обобщения. Нарастала концепция о «рассеянных элементах» в коре головного мозга, так как, несмотря на всевозможные формы экстирпации отдельных центров, функции удаленных рецепторных областей, и особенно двигательной, постепенно восстанавливались. Это заставило И. П. Павлова высказать мысль, что для каждого центра существует ядерное образование, но, наряду с этим, клетки той же специфичности с некоторым градиентом постепенно рассеиваются по всей коре. Всю кору надо представлять себе как перекрывающееся различными функциями образование, которое функционирует всегда как единое целое, и только для каждой функции имеются очаги и пути преимущественного распространения импульса.

Дальнейшим этапом этой синтетической тенденции было учение Павлова о «системности» в работе больших полушарий (Э. А. Асратян, Г. В. Скипин, П. С. Купалов), при которой стереотип, или система нервной деятельности, созданная длительной тренировкой, берет верх над отдельным конкретным раздражением, которое оказывается только пусковым стимулом; изолированный рефлекс стал подчиняться общему динамическому стереотипу, всей обстановке.

Дальше организовалось учение о типах нервной системы с их могучим влиянием на ход отдельных дискретных процессов, происходящих на этом общем динамическом фоне.

Это направление с неизбежностью вело к изучению стойкости и изменчивости выделенных им типов нервной системы, к изучению развития их под влиянием окружающей среды. А дальше и стремление к изучению психологии.

Из сотрудников И. П. Павлова и при его жизни, и позже наблюдением и изучением болезненных состояний нервной системы животных и их лечением занималась главным образом М. К. Петрова. Она указывает, что различные особенности заболевания связаны с типом животных и варьируют: 1) или вследствие различной глубины гипнотического состояния, 2) или вследствие ослабления раздражительного или тормозного процесса (истерия) или обоих вместе, 3) или в виде хаотической деятельности, или, наконец, 4) у некоторых животных в виде правильного чередования дней нормальной или слегка повышенной деятельности с резко пониженной (циркулярный невроз). М. К. Петрова описывает и симптом фобии у собак, возникший вследствие чрезмерно утрированного перенапряжения тормозного процесса, причем вид фобии зависит от характера того переживания, при котором возникло это напряжение. Для укрепления слабой нервной системы М. К. Петрова предложила бромирование собак в комбинации с кофеином, хлористым кальцием.

Изучая большое количество собак со срывами нервной системы, М. К. Петрова[194] пришла к заключению, что и соматические болезни, и старение тесно связаны с нервно-психическими факторами, что «всякая реакция целого организма подчиняется влиянию коры головного мозга». Исследование лаборатории Павлова показало зависимость от выработанных условных связей окислительных процессов в тканях (Ольмянский), двигательных функций пищеварительного тракта (Булыгин), секреторной функции желудка (М. А. Усиевич и С. М. Рысс), проводящей системы сердца (В. Е. Делов), сосудистой системы (И. С. Цитович), секреторной деятельности печени (Прокопенко), всасывания углеводов (Реккель), регуляции тепла (А. Д. Слоним), развития опухолей и т. д. Таким образом, от чисто физиологического анализа высшей нервной деятельности школа Павлова шла все более не только к изучению сложных психических явлений, но к практике воздействия на них.

Нельзя не упомянуть еще одного важного научного направления, возникшего на основе учения об условных рефлексах и временных связях. Еще в конце прошлого столетия в лаборатории Павлова И. Л. Кан сделал интереснейшую работу, касающуюся тормозных явлений в запирательной мышце беззубки. Но занятая грандиозной работой по изучению механизмов образования условных связей больших полушарий, школа Павлова лишь после Великой Октябрьской социалистической революции выделила работников, посвятивших себя исследованию подобных вопросов. В 20-х годах предпринял работы по сравнительному исследованию условных рефлексов у низших позвоночных Ю. П. Фролов. Эти работы были широко развернуты и другими сотрудниками (Е. П. Крепс – асцидии, Э. А. Асратян – черепахи).

С 1925 г. стали выходить «Труды физиологических лабораторий И. П. Павлова»; в настоящее время их вышло 12 томов.

После смерти И. П. Павлова в 1936 г. его ученики, работая в Институте эволюционной физиологии и патологии высшей нервной деятельности в селе Павлово (бывшее Колтуши), продолжали развивать его идеи [Э. А. Асратян, Ю. П. Фролов, в области возрастной физиологии – А. В. Нагорный (Харьков)].

Широко развернулось изучение условных и безусловных рефлексов с интерорецепторов (К. М. Быков, В. Н. Черниговский и др.)[195]. С открытием безусловных и условных интерорецепторных рефлексов современная физиология все ближе подходит к пониманию «внутренней картины болезни». Исследования последнего времени вскрыли новые черты в корковой регуляции внутренних органов на основе интерорецептивной сигнализации, осуществляемой не только нервным, но и гуморальным путем. Ю. П. Фролов изучал влияние определенных ядов на корковую деятельность и установил неодинаковую чувствительность к ядам различных типов нервной системы.

Ежегодно в годовщину смерти И. П. Павлова собирались научные совещания, подводившие итоги последним работам школы Павлова, и, наконец, в марте 1946 г., в ознаменование 10 лет со дня смерти Павлова, на XI конференции были подведены итоги за 10 лет работы[196].

Помимо павловского Института эволюционной физиологии, вопросы физиологии высшей нервной деятельности разрабатывались еще в ряде институтов и клиник. В Ленинграде после революции Психоневрологический институт им. Бехтерева был разделен на высшее учебное заведение (И Ленинградский университет) и психоневрологические исследовательские учреждения. При жизни Бехтерева все эти институты входили в Психоневрологическую академию (объединение 11 научно-исследовательских и научно-практических учреждений под руководством Бехтерева), а после его смерти Рефлексологический институт, потеряв название «рефлексологический», находился с 1929 г. как Институт по изучению мозга в заведывании В. П. Осипова, а клинические институты в 1932 г. были переименованы в Научно-практический нервно-психиатрический институт имени Бехтерева.

В Харькове с 1921 г. при Психоневрологическом институте имелась лаборатория условных рефлексов, работавшая под руководством одного из старейших сотрудников И. П. Павлова, проф. Ю. В. Фольборта. Здесь, помимо проверки теории образования отрицательных условных рефлексов, разрабатывался вопрос о работоспособности и тренировке нервных клеток. Эти работы экспериментально доказывают, что развитие процесса торможения способствует усилению процессов восстановления.

Что касается использования учения об условных рефлексах Павлова в психиатрической клинике, то до сих пор имеется еще не так много работ психиатров, объясняющих клинические патологические явления особенностями динамики условных рефлексов. Еще до революции из лаборатории Бехтерева вышло несколько диссертаций, стремившихся разработать применение рефлексологического метода исследования к человеку: диссертация В. П. Протопопова «О сочетательно-двигательных реакциях на звуковые раздражения» (1909), диссертация К. И. Платонова «О воспитании сочетательно-двигательного рефлекса у человека на совместные звуковые и световые раздражения» (1910), диссертация А. Г. Молоткова «Воспитание сочетательно-двигательного рефлекса на световые раздражения у человека» (1910), диссертация Р. А. Трекера «Реакция на прикосновение у кататоника» (1911) и др.

Первой попыткой применения учения об условных рефлексах к истолкованию патогенеза психических нарушений была работа М. М. Асатиани, который в статье «Условные рефлексы в приложении к симптомам психоневрозов»[197] рассматривал фобии как патологический условный рефлекс. Затем появились работы А. К. Ленца, А. Г. Иванова-Смоленского.

А. К. Ленц еще в 1922 г.[198] опубликовал работу «Условные рефлексы высоких порядков и их изучение на душевнобольных». Затем он опубликовал свою диссертацию «Высшая рефлекторная деятельность при прогрессивном параличе» (Минск, 1908), о которой И. П. Павлов писал (в предисловии), что эта работа представляет «первый и дельный опыт чисто физиологического анализа душевнобольного», хотя, надо сказать, методикой исследования в этой работе являлись «простые действия» по приказу-предписанию экспериментатора и проведение ассоциативного эксперимента (речевые реакции на слово-раздражитель); слово-раздражитель рассматривалось Ленцем только как сигнал; смысловое значение слова игнорировалось. Выводы были такие: в развитой стадии прогрессивного паралича замечается постепенно прогрессирующая нестойкость условного торможения, тонкая циференцировка крайне легко распадается, рефлексы дают картины крайней генерализации, большое количество подражательных рефлексов и речевых экстрарефлексов; цифры скрытого периода рефлексов почти вдвое превышают соответствующие цифры у здоровых испытуемых.

А. Г. Иванов-Смоленский в 1933 г. опубликовал книгу «Основные проблемы патологической физиологии высшей нервной деятельности человека. Патофизиологическое введение в психиатрию», причем большая часть книги была посвящена анатомическому описанию проводящих путей центральной нервной системы. И. П. Павлов в предисловии писал, что в этой книге «А. Г. Иванов-Смоленский смело набрасывает общую схему физиологического понимания психиатрического материала… Всякое новое понимание начинается неизбежно с таких общих построений, которые только постепенно наполняются конкретным содержанием. Их законная роль – привлекать внимание к новой точке зрения, побуждать к проверке ее путем наблюдений и опытов на обнимаемых ею бесчисленных и разнообразных явлениях». А. Г. Иванову-Смоленскому, кроме этой книги, принадлежит также ряд ценных журнальных статей.

В 1939 г. вышла из печати диссертация А. С. Чистовича «О патофизиологии и патогенезе некоторых форм бреда»[199], которая, помимо ее экспериментально-физиологического содержания, представляет интерес еще и в том отношении, что в ней приводится очень много цитат из высказываний И. П. Павлова во время демонстрации ему психически больных в клинике, на конференциях по средам и которые, как оказывается, сохранились в стенограммах протоколов этих конференций.

Работы А. Г. Иванова-Смоленского не побудили, однако, психиатров ввести физиологические исследования в клинический обиход. Мы полагаем, что это зависело от недооценки значения работ Иванова-Смоленского, доказывавших, что психопатологические явления имеют свои основания в физиологической работе мозга.

В 20-х годах появились работы В. П. Протопопова, пытавшиеся соединить психопатологические, биохимические исследования больного с исследованиями особенностей его условно рефлекторной деятельности. В 1939 г., работая в лаборатории В. М. Бехтерева, В. П. Протопопов описал в своей диссертации методику получения условного двигательного (защитного) рефлекса на электрическое раздражение лапы собаки. Особенно широко развернулась работа В. П. Протопопова и его сотрудников, когда в 1923 г. он переехал в Харьков, заняв должность директора Института психиатрии. В Харькове В. П. Протопопов вначале выступал как представитель бехтеревской рефлексологии: в 1924–1926 гг. изданы его книги «Введение в рефлексологию» и «Психология, рефлексология и учение о поведении», кроме того, он принимал деятельное участие в журнале «Украiнскi Вiстник экспер. педагогiкi та рефлексологii».

Позже его физиологические воззрения приближаются к воззрениям Павлова, и он теснее увязывает их с клиникой, биохимическими исследованиями обмена.

Сохранял В. П. Протопопов и связь с психологией и понимал необходимость изучения высшей нервной деятельности у животных в условиях свободных (не в станке) и занимался изучением навыков. Для изучения он применял метод стимула и преграды, причем формы навыков определяются, по Протопопову, не характером стимула, а особенностью преграды и ее устройством. Важным следствием гибкости связи между стимулом и навыком является возможность перенесения приобретенного опыта на другую, более или менее сходную ситуацию. Были изучены также условия, препятствующие и способствующие прогрессу научения и образования навыков. Само образование новых навыков происходит таким образом, что в процессе проб и ошибок неадекватные действия исчезают, а адекватные закрепляются по типу образования положительных и отрицательных рефлексов[200].

С 1924 г. В. П. Протопопов приступил и к систематическому изучению патологической физиологии шизофрении. Первые же исследования двигательных оборонительных рефлексов у шизофреников показали отсутствие, слабость или быстрое истощение оборонительного рефлекса, склонность больных впадать в состояние сна при перегрузке их раздражениями; при исследовании сосудистых реакций у шизофреников было обнаружено, что у них изменена обычная плетизмографическая кривая (невыраженность колебаний); при исследовании сосудистых условных рефлексов по методу Протопопова[201] обнаружилось отсутствие этих реакций, парадоксальность их. Исходя из этих данных, В. П. Протопопов пришел, согласно с И. П. Павловым, к заключению, что функциональная сила и работоспособность нервных клеток у шизофреников чрезвычайно ослаблены и высшая нервная деятельность у них протекает по типу гипноидного состояния. Малоподвижность больных Протопопов рассматривал как «охранительное» торможение и устранение его посредством внешних стимулов (например, принуждение острых шизофреников к работе) считал вредным. Как лечение он предлагал помещать таких больных в отдельные, абсолютно тихие комнаты и удлинять часы (до 12–18 часов) ежедневного сна больных («парциальный длительный сон») путем дачи небольших доз (не больше 0,7 г в день, а в среднем 0,3 г в день) снотворных.

Сотрудники В. П. Протопопова, занимаясь биохимическими исследованиями обмена, обнаружили в крови кататоников остаточный азот и повышение азота аммиака (Лещинский), увеличение количества ароматических соединений в крови и моче, усиление выделения с мочой парных и уменьшение роданистых соединений (Полещук), т. е. низкое стояние окислительных процессов, накопление азотистых шлаков, что и является причиной слабости клеток. При этом на основании клинико-психопатологического исследования Протопопов стремился выделить различные формы и фазы течения шизофрении, связанные с различными обменными и физиологическими особенностями. Лишь всестороннее физиологическое, биохимическое и клиническое, соматическое и психопатологическое исследования могут привести к постановке диагноза и правильному лечению – учил Протопопов. Физиологическое исследование является лишь объективным доказательством существования именно того или иного психотического состояния для диференциации его от сходного, но другого генеза.

Мы не можем подробно останавливаться на всех исследованиях русских физиологов, относящихся к изучению деятельности центральной нервной системы. Несомненно, что влияние всех этих исследований не только на теоретические, но и на клинические концепции психиатров быстро растет. Если прежде говорилось о неврологическом (главным образом анатомическом), биохимическом, конституциональном направлении в психиатрии, то теперь надо говорить о целостном физиологическом, клинико-патогенетическом направлении, которое на основе марксистско-ленинской теории познания и дает правильное понимание сущности психозов и их динамики.

Поэтому, изложив учение о высшей нервной деятельности великого Павлова, мы кратко упомянем и о работах других русских физиологов в области исследования нервной системы, о которых также должен знать клиницист-психиатр.

В Ленинграде широко развернулась работа университетской кафедры физиологии, которую последовательно занимали И. М. Сеченов, Н. Е. Введенский, А. А. Ухтомский[202]. Здесь с 1932 г. был организован большой Физиологический институт. Если лаборатории В. М. Бехтерева, И. П. Павлова разрабатывали в основном идеи только их руководителей, то Физиологический институт при Ленинградском университете имел в виду охватить физиологическую деятельность организма (главным образом нервной системы) комплексно. В нем в 1938 г. имелись: 1) лаборатория физиологии центральной нервной системы (А. А. Ухтомский), изучавшая главным образом: а) учение о парабиозе и лабильности, б) об усвоении ритма, в) учение о доминанте; 2) лаборатория биофизики; 3) рефлексологическая лаборатория, изучавшая гуморальные рефлексы (К. М. Быков); 4) лаборатория физиологии труда (М. И. Виноградов), изучавшая процессы утомления; 5) лаборатория физиологии клетки (Д. Н. Насонов); 6) лаборатория физиологической гистологии (А. В. Немилов – эндокринные железы); 7) лаборатория обмена веществ (Е. С. Лондон); 8) лаборатория белков, жиров и углеводов (В. С. Садиков); 9) лаборатория биохимии (В. С. Энгельгардт).

В Москве X. С. Коштоянц с сотрудниками занимается сравнительной физиологией передатчиков нервного возбуждения, применяя к анализу механизмов деятельности нервной системы эволюционный метод.

В Харькове Д. Е. Альперн разрабатывал вопросы связи вегетативной нервной системы с физико-химическими изменениями тканевой среды, трофических функций вегетативной нервной системы, а также значение медиаторов в рефлекторной деятельности, в передаче нервного импульса в центральные синапсы.

В 1933 г. открылся Всесоюзный институт экспериментальной медицины имени Горького. В этом институте было организовано отделение физиологии и патологии органов чувств (зав. Н. И. Гращенков)[203]. Здесь велось изучение и нейро-гуморальных связей, и механизмов в функции рецепторного аппарата, выяснялась роль центра и периферии в рецептивном функционировании.

При ВИЭМ существовало также биофизическое отделение, которым руководил с давних пор занимавшийся биофизикой П. П. Лазарев[204]. После Великой Отечественной войны при преобразовании ВИЭМ все эти отделения объединились в Неврологический институт Академии медицинских наук.

Здесь прежде всего надо отметить исследования С. В. Кравкова по функции зрения[205], П. П. Лазарева по адаптации[206] и его же работы по ионной теории возбуждения.

Исследование обмена, биохимические и биофизические исследования велись и в других психоневрологических и физиологических институтах. Идеи и методы физики и химии все глубже проникали в психоневрологию.

С 1929 г., когда во главе Института мозга имени Бехтерева стал В. П. Осипов, помимо отделов морфологии и физиологии, существовавших еще при Бехтереве, в институте были созданы новые отделы: морфологии центральной нервной системы, биохимии, психологии и невропсихиатрии. В отделе морфологии при Осипове проводилось исследование эволюции, строения и кровообращения мозга и иннервации желез внутренней секреции; в отделе физиологии изучались физические и электрофизиологические основы нервных функций; в отделе центральной нервной системы – вопросы пластичности функций нервной системы и взаимовлияния коры и подкорки; в отделе биохимии – вопросы обмена. Психологический отдел занят был изучением чувствительности здорового и больного человека, в отделе невропсихиатрии изучался патогенез шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и послеконтузионного состояния. В институте разрабатывались также вопросы электронаркоза и аэроионизации, вопросы цветовосприятия. Институт опубликовал 15 томов научных работ.

Среди работ сотрудников института особенно следует отметить работы Л. Л. Васильева, И. М. Уфлянда, Ф. П. Петрова, М. Г. Могендовича, психолога Б. Г. Ананьева.

В Нервно-психиатрическом институте имени Бехтерева В. Н. Мясищев стремился расширить физиологические исследования больных, применяя хронаксиметрические, гальванометрические, электроэнцефалографические методы. Я. А. Ратнер заведывал в этом институте эндокринно-вегетативной клиникой и усиленно изучал значение диэнцефалона в психической деятельности и регуляции вегетативной нервной системы.

В Ростове под руководством А. И. Ющенко продолжались биохимические исследования (М. А. Чалисов, Э. М. Залкинд, Р. Я. Малыкин)[207]. С переходом в 1929 г. А. И. Ющенко в Харьков там при Украинской психоневрологической академии была основана биохимическая лаборатория (зав. М. А. Чалисов). В Москве биохимическими исследованиями занимался из психиатров главным образом М. Я. Серейский, исследованием же спинномозговой жидкости – Д. А. Шамбуров.

С 1941 г. в Тбилиси в институте, руководимом Беритовым, началась работа по применению осциллографической методики для регистрации электрических процессов живых тканей.

В различных работах института дана характеристика биоэлектрической активности коры мозга лягушки, кошки, обезьяны (macacus rhesus), человека и ее изменяемости под влиянием различных раздражителей, отравления и пр.

Суммируя свои работы, Беритов опубликовал два тома исследований «Общая физиология мышечной и нервной системы», характеризующие его воззрения на закономерности нервно-мышечной деятельности. Впрочем, большинство из этих воззрений встретило серьезную критику[208]. Особенно резкую критику вызвала его научно-популярная брошюра «Об основных формах нервной и психонервной деятельности»[209], в которой Беритов излагает свою точку зрения на все закономерности, согласно которым возникает, развивается и видоизменяется психическая деятельность.

Критика[210] правильно оценила эту книгу как направленную против учения Павлова. В ней Беритов утверждал, что проникновение в динамику психических явлений с точки зрения физиологических закономерностей обречено на неудачу. Он отстаивал вейсманистско-морганистский тезис о неизмененности инстинктов, о спонтанной психической активности; неправилен и самый термин Беритова «психо-нервная» деятельность, так как этот термин скорее говорит о слитии, чем об единстве психического и соматического.

Мы видим, таким образом, что постепенно исследования физиологов давали все больше и больше материала для понимания динамики работы мозга, ее усложнения в эволюции, для понимания развития психики, ее биологических основ. Павлов и его ученики вплотную подошли к пониманию динамики образования ряда психопатологических процессов, исходя из закономерностей нарушения при известных условиях обычной работы мозга.

Много было сделано ценного по изучению морфологического строения мозга и его изменениям в патологических условиях, которое также после революции развивалось все шире и шире. Уже в 1925 г. вышла книга В. А. Гиляровского «Введение в анатомическое изучение психозов», ряд ценных работ П. Е. Снесарева о субстрате и органогенетическом развитии нервных сетей и окончаний кожной и мышечной чувствительности, его работы по глии, работы по глии В. К. Белецкого[211].

В Харькове Л. И. Смирнов, А. И. Гейманович вели работы по гистопатологии опухолей нервной системы. В 1935 г. вышла книга Л. И. Смирнова о патогистологии глии и мезодермы[212]. Появились его же патогистологические исследования экзогенных психозов, шизофрении. В Ленинграде вышло руководство по общей гистологии периферической нервной системы. Б. С. Дойникова, исследования его учеников по изменениям нервной системы при бешенстве, дизентерии, брюшном тифе, а также работы проф. Л. Я. Пинеса, М. Э. Мандельштамма. М. О. Гуревич (Москва) дал ряд работ о патологоанатомических изменениях в мозгу прогрессивных паралитиков вообще[213] и паралитиков, леченных малярией, содоку; патологической анатомией эпилепсии занимался В. К. Белецкий, А. П. Авцын и др.

Кроме специальных патологоанатомических работ, большое число клинических работ сопровождалось гистопатологическими иллюстрациями. Вообще советские психиатры и патогистологи стремились в своих работах изучать гистопатологию мозга в тесной связи с клиническим наблюдением, связывать анатомические изменения с динамикой болезни. Так, изучалась не только картина гистопатологии шизофрении вообще, но, например, в работах Т. И. Юдина (с консультацией Л. И. Смирнова) выделялись острые смертельные формы шизофрении (дисгемическая и кататономаразматическая)[214], в другой работе изучалась корреляция динамики психотических симптомов при энцефалитах с гистопатологической картиной мозга[215].

Нельзя не упомянуть также об исследованиях по гистологии нервной системы, принадлежащих представителям анатомии и гистологии (Б. И. Лаврентьев), а также о книге В. Н. Терновского и Б. Н. Могильницкого «Анатомия вегетативной нервной системы».

После революции был создан ряд институтов, занимающихся морфологией мозга. При Ученом комитете ЦИК СССР был в 1924 г. организован в Москве Институт мозга, задача которого в первый период состояла в изучении архитектоники коры большого мозга, прежде- всего вопросов онтогенеза. В отличие от дававшихся раньше схем корковой локализации институт стремился дать индивидуальные карты корковой локализации ряда мозгов, что позволило бы проводить сравнения не со схемой мозга человека вообще, а с конкретными отдельными мозгами. Позже институт вел работу по экспериментальной морфологии, а с сентября 1933 г. по изучению токов действия коры головного мозга, изучая диференциацию электрических явлений в различных областях мозга и соответствие их отдельным архитектоническим полям (М. Н. Ливанов). В 1935 г. вышел первый том Трудов Института мозга. В институте работают И. Н. Филимонов, Е. П. Кононова, С. А. Саркисов, Г. И. Поляков, М. Н. Ливанов и др. С 1939 г. Московский институт мозга провел большую работу по исследованию межнейрональных связей как коры мозга в целом, так и отдельных ее слоев (И. Н. Филимонов, Е. П. Кононова, Г. И. Поляков и др.) и представил ряд новых данных о тончайших структурных образованиях коры[216].

Институтом получены уточненные данные о расположении в различных слоях и полях коры афферентных и эфферентных нейронов, выяснено большое значение в мозгу нейронов с короткими аксонами, как «той части рефлекторной дуги, которая, как гениально предполагал Сеченов, должна быть наиболее сложной частью дуги, замыкающейся в коре». Относительно нейрональных связей установлено два их вида; аксосоматические – разветвление одного нейрона у тела другого (корзинки, пуговки, колбочки и т. п.) и аксидендритные, образуемые преходящими тонкими безмякотными нервными волокнами с дендритными разветвлениями нервных клеток.

В последнее время институт уделял большое внимание исследованиям боковых придатков нервных клеток – «шипиков». Прослежено, что нервные клетки различных слоев коры имеют различные шипики: клетки второго и третьего слоя имеют более тонкие шипики, клетки пятого и шестого слоя— более грубые; в коре шипики многообразнее и обильнее, чем в нижележащих отделах мозга. В онтогенезе шипики появляются только на VIII месяце, а развитие их наиболее интенсивно идет в течение первых месяцев после рождения. Институт считает, что шипики являются рецепторным аппаратом мозговой коры, причем признается возможность осуществления ими рецепторных функций как путем непосредственного соприкосновения, так и посредством физико-химических гуморальных процессов. (А быть может, настройкой биоэлектрического приемника-клетки на особую частоту биоэлектрической волны? – Т. Ю.)

Вопросу о межнейронных связях, синапсии, посвящены также работы Н. И. Гращенкова, А. Д. Зурабашвили, разбирающие вопрос с гистологической, физиологической и патологической стороны.

Проблеме локализации функций в мозгу советскими исследователями было также уделено большое внимание.

Первая постановка этой проблемы на широкое обсуждение советских невропатологов и психиатров была сделана на I Украинском съезде невропатологов и психиатров в 1934 г., причем в качестве основных докладчиков были привлечены наиболее компетентные по этому вопросу исследователи: М. Б. Кроль, И. Н. Филимонов, А. М. Гринштейн, С. А. Саркисов, Н. И. Гращенков.

При Украинском психоневрологическом институте еще в 1931 г. была организована цитоархитектоническая лаборатория, работавшая под руководством И. Н. Филимонова и затем доц. М. Е. Соболя. Здесь имелось в виду главным образом изучение патологических нарушений в области архитектоники преимущественно при афазии: лаборатория составляла один комплекс с так называемой «корковой» клиникой. Из этой лаборатории вышли работы М. Е. Соболя, Р. А. Голубовой, Е. Я. Барановского.

В июне 1941 г. Центральным украинским психоневрологическим институтом была созвана специальная (10-я) сессия «Клинические синдромы при нарушении высших функций головного мозга и их анатомо-физиологические основы»[217].

Уже на I Всеукраинском съезде были отмечены значительные успехи советских исследователей в овладении новейшими методами исследования: цитоархитектоника, биотоки, хронаксия, но собранный материал тогда был еще невелик.

В дальнейшем в Институте мозга в Москве и Ленинграде, в Нейрохирургической клинике акад. Н. Н. Бурденко и на нейрохирургических сессиях в Украинском психоневрологическом институте в Харькове вопросы локализации все время не снимались с плана работ.

Уже на I Украинском съезде в 1934 г. было отмечено, что трудность проблемы заключалась в том, что ни концепция узкого статического локализационизма, ни концепция тотальной недиференцированной деятельности всего мозга не дают удовлетворительного объяснения наблюдаемых фактов. Было ясно, что локализованная кортикальная функция – это узловой пункт многообразных и лабильных условнорефлекторных связей, что «мозг – это калейдоскоп, один удар по которому меняет весь рисунок». Было ясно, что необходимо изучение локализаций методом сочетания клинико-психопатологического и физиологического анализа. Развитию такого понимания проблемы локализации и способствовали работы советских физиологов.

Изучением значения локальных нарушений в генезе психопатологических синдромов постоянно занимался А. С. Шмарьян, который придавал «большое значение нарушениям сложных кортико-диэнцефальных корреляций, т. е. принципам локализации, взятой в плане вертикальных взаимоотношений мозговых систем».

Сравнительной цитоархитектоникой мозга животных занимался И. Н. Филимонов, М. О. Гуревич, а в Казани – И. С. Алуф.

Для психиатрии имели значение и работы по локализации вегетативных центров А. М. Гринштейна[218], работы о боли М. И. Аствацатурова, И. И. Русецкого, а также работы Г. И. Маркелова[219], касающиеся клиники расстройств вегетативной нервной системы.

Таким образом, мы видим, что в советское время не только продолжалось давно с успехом начатое русскими учеными изучение физиологических и анатомических основ психической деятельности, но это изучение все более расширялось и углублялось, оставаясь глубоко оригинальным, идущим своим путем.

В истории психиатрии мы подробно остановились на описании этих достижений, так как они тесно связаны и с достижениями психиатрии клинической: без них было невозможно построение новой материалистической психологии и психопатологии. Они дают основы для понимания того, как исторически на основе развития труда, общения и речи развивалось человеческое сознание. С этими достижениями передовая психиатрия стремится связать и понимание психозов, их течения.

Еще предстоит много работы для того, чтобы между психиатром-клиницистом, физиологом и анатомом было достигнуто полное взаимопонимание, но большое поле для общей работы уже имеется.

* * *

В области клинической психиатрии после 1930 г. разрабатывались планово нижеследующие вопросы, обсуждавшиеся чаще всего коллективно на различных научных конференциях, сессиях, совещаниях.

В 1930 г. был создан Институт по изучению высшей нервной деятельности[220]. Им совместно с Московским областным обществом невропатологов и психиатров была в июне 1932 г. созвана конференция по вопросам теории и практики шизофрении[221]. Задачей конференции было «провести смотр современного нашего знания с целью намечения дальнейших работ в области шизофрении на основе внедрения плановости и единства в научно-исследовательской работе».

После этой первой конференции созыв конференций по отдельным проблемам психиатрии сделался обычным. Из таких конференций наиболее многолюдны были следующие. В июне 1936 г. Московский областной отдел здравоохранения созвал конференцию по вопросам эпилепсии[222]; в 1937 г. состоялась конференция в связи с 50-летием Московской психиатрической клиники, на которой было освещено значение С. С. Корсакова и сделан ряд докладов о корсаковском синдроме, а также освещена роль П. Б. Ганнушкина и его учения о пограничных формах и психопатиях, Центральный институт психиатрии РСФСР в 1939 г, созвал конференцию по травмам мозга, а в 1940 г. – по проблеме психомоторного возбуждения; в 1941 г. правление Всесоюзного общества невропатологов и психиатров созвало конференцию по энцефалитам; в Ленинграде состоялась конференция по вопросам о боли (доклады М. И, Аствацатурова и др.). Украинская психоневрологическая академия провела по вопросам неврологии и психиатрии 10 конференций (сессий), из них по психиатрии: в 1934 г. по экзогенным психозам[223], в 1935 г. по вегетативной нервной системе[224], в 1936 г. по патогенезу и лечению шизофрении[225], в 1938 г. по лечению шизофрении[226], в 1941 г. темой конференции было «Психонервные симптомы и анатомо-физиологическая их основа». Кроме того, на Украинском съезде невропатологов и психиатров в 1934 г. была поставлена проблема классификации неврозов и лечение психозов.

Большие областные конференции состоялись в Ростове-на-Дону, Молотове, Иванове, Днепропетровске.

Вопрос о патогенезе и клинике шизофрении, помимо рассмотрения его с точки зрения нарушения физиологических механизмов, является предметом многих исследований[227]. Большую роль в уточнении границ шизофрении, как мы уже говорили, сыграл II Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Он резко осудил психологически чувственное понимание шизофрении и ее расширительное толкование и прежде всего выдвинутое Л. М. Розенштейном понимание «мягкой» шизофрении, благодаря которой «шизофреническая пандемия, как выразился В. П, Осипов, затопила психиатрию в течение последних лет», так как достаточно было констатировать «оклики», ипохондричность, некоторое недоверие к окружающим, чтобы поставить диагноз шизофрении.

Клинические работы по шизофрении велись почти во всех институтах и клиниках. В. А. Гиляровский считал, что только те инфекции могут провоцировать шизофрению, которым свойственно поражать те же вегето-анимальные системы, какие поражаются при шизофрении, – инфекции «шизотропные». То же говорил об интоксикации И. Г. Равкин. Анализ шизофреноподобных состояний при сифилисе мозга, прогрессивном параличе дали М. О. Гуревич, Р. Я. Голант, М. З. Каплинский, а при эпидемическом энцефалите – М. О. Гуревич, Ф. Ф. Детенгоф и др.

Аллергическую теорию патогенеза шизофрении развивал Е. К. Краснушкин. О значении аноксии при шизофрении, пониженной утилизации кислорода тканями при шизофрении говорили В. П. Протопопов, М. Я. Серейский, Т. И. Юдин, А. Н. Шогам, Л. И. Смирнов, П. Е. Снесарев. Сюда же можно отнести и интересную работу Жислина «Проблема течения шизофрении и кровоснабжение головного мозга».

Моторным нарушениям при шизофрении посвящена монография А. Л. Абашева-Константиновского (Киев). Парафреническим заболеваниям – монография Я. М. Когана (Одесса).

Большое внимание изучению патогенеза, течению и лечению шизофрении было уделено в работах Т. И. Юдина и его сотрудников. В 1934 г. Юдин и Лазарев[228], собрав сведения о судьбе больных шизофренией (163 больных), поступивших в Харьковскую психиатрическую больницу в 1907 г., судьба которых, кроме того, была проверена в 1912 г., нашли, что к 1934 г. 42,3 % из них выздоровели, что показывало неправильность чрезмерного пессимизма старых авторов по отношению исхода болезни и его малую обоснованность, получавшуюся главным образом потому, что при изучении катамнезов, как оказывается, не учитывались не являвшиеся повторно к психиатрам выздоровевшие больные. Вопросу о прогнозе шизофрении, количестве и типах выздоровления при шизофрении была посвящена также диссертация Е. Г. Дайн. Е. Г. Дайн[229] пришла к заключению о большом числе выздоровлений при шизофрении, а также и о большом числе случаев субкомпенсации, когда, несмотря на некоторые остаточные симптомы болезни, пациенты не только хорошо работали, но и повышали свою квалификацию. В диссертации Ю. Н. Ганнохи, который исследовал свыше 50 больных с «конечными формами», более 5 – 10 лет находившихся в больнице, говорится о трех основных формах «конечного» состояния: 1) отупения, 2) неудержимом выявлении влечений и 3) органическом руинировании.

Кроме того, Ганноха говорит о возможности остановки процесса на всяком уровне и о «длительных» формах, когда острые симптомы не исчезают годами, но все же дело может закончиться выздоровлением.

Проф. Т. И. Юдин на основании этих диссертаций, а также работ Шевко и Шогама, рассматривал шизофрению как медленно и глухо («за занавесом») текущий органический процесс, легко останавливающийся при благоприятных условиях жизни, но дающий острые вспышки при воздействии вредных внешних условий (инфекции, жизненные трудности, в особенности затрагивающие вегетативную нервную систему, ит. п.)[230]. В работе «Смертельные случаи шизофрении»[231] Юдин говорит о кататоническом маразме (остром изменении обмена) и остром бреде (delirium acutum) вследствие сосудистого застоя. Вообще в работах клиники Т. И. Юдина подчеркивалось крайнее разнообразие течения процесса в зависимости от внешних условий, необходимость различия не внешних симптомов болезни, а фаз течения, особенностей обмена.

В. П. Протопопов к острым формам шизофрении причисляет еще «фебрильные формы» резкого токсикоза.

О значительном числе работ по особенностям обмена при шизофрении клиники проф. В. П. Протопопова уже говорилось в отделе о лечении шизофрении. Систематическое изложение этих работ дано им в лекциях, читанных в 1939 г. научным сотрудникам Украинского психоневрологического института [232].

Вопросы отграничения шизофрении от шизоформных психозов продолжали занимать внимание психиатров, но нужно сказать, что и расширительно-неправильная диагностика шизофрении имела место до самого последнего времени.

Много внимания было уделено изучению особенностей течения шизофрении у подростков. Здесь надо особо отметить работы проф. Г. Е. Сухаревой и ее сотрудников (Харьков, Москва)[233], оригинальные работы по шизофрении в раннем детском возрасте Т. П. Симсон, работы С. С. Мнухина в Ленинграде.

Ряд работ психологов был посвящен изучению характера расстройств мышления при шизофрении и работы психолога Л. С. Выготского [234] и М. С. Лебединского. В своей диссертации В. И, Аккерман пытался вскрыть «механизмы шизофренического первичного бреда»[235], А. А. Меграбьян защитил диссертацию «Синдром отчуждения и бред».

Проблеме трудоспособности при шизофрении и типам компенсаторных механизмов при ней посвящена значительная часть сборника отдела экспертизы Института трудоспособности ВЦСПС и Московского психиатрического института имени Ганнушкина(проф. Т. А. Гейер, Д. Е. Мелехов)[236], а также работы Харьковского психиатрического профилактория (работы А. Л. Альтмана)[237].

Таким образом, мы видим, что по вопросу о патогенезе и клиническому течению шизофрении было проведено большое число работ, а если принять еще во внимание работы физиологов, то, несомненно, в настоящее время имеется значительный базис для создания новой правильной теории шизофрении.

Из работ по изучению маниакально-депрессивного психоза надо отметить работы проф. В. П. Протопопова[238], В. П. Осипова и М. Я. Поляковой, Н. И. Бондарева[239], Я. A. Ратнера и Р. Я. Голант.

Еще в 1917 г. В. П. Протопопов выделил характерный для этого психоза вегетативный симпатикотонический синдром: тахикардия, расширение зрачков и спастические запоры, падение веса, сухость кожи и пр. Этот синдром наблюдался как в маниакальной, так и в депрессивной фазе, наступление его лишний раз подчеркивало, что обе фазы патогенетически относятся к одному и тому же заболеванию. Дальнейшими исследованиями сотрудников В. П. Протопопова установлено соответствующее высоте эмоционального возбуждения повышение как максимального (до 180 мм), так и минимального (до 120 мм) кровяного давления, снижающегося с наступлением ремиссии до нормы. И в той, и в другой фазе болезни кровь больных оказывает положительный инотропный и хронотропный эффект на изолированное сердце лягушки. При надавливании на глазное яблоко (симптом Ашнера) наблюдается ускорение пульса.

Таким образом, при маниакально-депрессивном психозе наблюдается выраженное повышение симпатико-адреналовой системы.

Обращают внимание особенности безусловных оборонительных рефлексов на электрокожное болевое, тепловое и холодовое раздражение, причем минимальное раздражение вызывает генерализованную реакцию у маниакальных больных и очень неприятное ощущение, у депрессивных же – в моторной части отмечается удлинение латентного периода и такой же тип протопатической реакции, как у маниакальных, что можно толковать как повышенную возбудимость таламической области.

При исследовании углеводного обмена наблюдается высокий уровень сахара в крови (80 – 100 мг %), при введении адреналина под кожу – бурный гликолиз, яркая реакция на инсулин, т. е. превалирование гликолиза над гликогенезом, что говорит о преобладании симпатико-адреналовой системы над инсулярной, особенно у депрессивных больных. Низкий уровень молочной кислоты в крови (8 – 12 мг % при норме 15–20 мг %). При исследовании азотистого обмена наблюдается прогрессивное понижение общего белка за счет альбуминов при возрастании глобулина; в таком же соответствии меняется мочевина, остаточный азот и РОЭ. Все это можно отнести за счет повышенной возбудимости гипоталамической области.

Также перевозбуждением симпатической нервной системы объясняют маниакально-депрессивный психоз и исследования школы В. П. Осипова, хотя выводы отдельных его сотрудников несколько различны: Н. И. Бондарев считает в маниакальной фазе ведущим надпочечник, а в депрессивной – заднюю долю гипофиза, М. Я. Полякова, наоборот, питуитрину приписывает главную роль в маниакальной фазе. Первичным, однако, и ленинградские исследования считают не эндокринные расстройства, а изменение возбудимости таламо-гипоталамической области.

К такому же заключению пришел и Я. А. Ратнер, исходя из изучения функций диэнцефалона.

Особенно много внимания было обращено в работе советских психиатров на инфекционные и токсические психозы. Еще в первые годы после революции описывались психические расстройства при энцефалите Экономо (М. О. Гуревич, Р. Я. Голант, Д. С. Озерецковский, М. П. Андреев). В 1940 г. в V томе большого советского «Руководства по неврологии» помещена большая статья М. О. Гуревича об этих расстройствах.

Немало работ относительно психозов при других инфекционных болезнях, причем во всех этих работах разбирался главным образом вопрос о специфическом действии вредности, о значении силы и темпа воздействия внешней вредности на мозг, о значении всего состояния организма («почвы») в момент инфекции для специфической картины психоза. Из этих работ отметим работы по пеллагрозным психозам Е. Г. Габронидзе, И. В. Лысаковского, об эрготизме А. В. Выясновского и И. В. Лысаковского, работы по ревматическим психозам М. О. Гуревича, В. К. Белецкого и А. П. Авцына, работы по бруцеллезу А. В. Триумфова, Е. М. Стеблова, В. Н. Серафимова, Ю. В. Первушина, Э. М. Залкинда, диссертацию М. А. Гольденберга по инфекционным психозам вообще и сравнению их с острыми вспышками шизофрении, работы, изучавшие затянувшиеся формы инфекционных психозов на почве ослабления реактивности организма – И. Г. Равкина, при ряде соматических заболеваний, сопровождающихся физическим истощением, кахексией, – А. В. Снежневского.

В. А. Гиляровский выдвинул концепцию бредообразования (катестезический бред) на почве ощущений типа гиперпатии. Источником этих ощущений могут служить боли при длительных соматических заболеваниях и сопровождающиеся болью травмы.

По патологической анатомии инфекционных психозов надо отметить работы Л. И. Смирнова, указывающего на морфологическую специфику отдельных инфекций, состоящую в различной реактивности мезенхимы и глии, в неодинаковой выраженности расстройств кровообращения, различии расстройств липоидного, гликогенного, железистого обмена. Представляют также интерес работы по патологической анатомии инфекционных психозов А. В. Выясновского, А. П. Авцына, О. В. Кербикова, диссертация Н. М. Кроля «Бешенство у человека». За последние годы перед Великой Отечественной войной стали появляться работы о психических расстройствах при клещевом энцефалите (Н. Н. Тимофеев).

По интоксикационным психозам надо отметить следующие работы: И. Г. Равкина – о промышленных интоксикациях, С. П. Рончевского, А. Б. Александровского – о действии мескалина, О. И. Вольфовского – о действии адреналина, М. А. Джагарова, В. В. Браиловского – о действии атропина, а по интоксикациям тетраэтилсвинцом – работы И. Р. Равкина, И. В. Лысаковского, С. А. Волпянского. По алкоголизму упомянем работы о похмелье С. Г. Жислина, о хроническом алкоголизме (киевская клиника проф. Я. П. Фрумкина), работы И. В. Стрельчука. Интерес представляют опыты И. Ф. Случевского по лечению алкоголизма путем выработки рвотного рефлекса на алкоголь, полученного при употреблении апоморфина в качестве безусловного раздражителя. Впервые условный рефлекс на базе безусловного гуморального рефлекса при этом получен был в лаборатории Павлова Н. А. Подкопаевым и В. А. Крыловым.

Эпилепсии посвящен VII том работ Киевского психоневрологического института. Здесь следует отметить выдвинутое в Киеве понятие epilepsia simplex – форма эпилепсии, протекающей без припадков и дебютирующей только постепенной своеобразной психической дегенерацией: Попыткой определить признаки плохих прогностических случаев эпилепсии являлись также работы А. И. Плотичера (Харьков), С. С. Мнухина (Ленинград), Г. И. Берштейн (Москва). Лечению эпилепсии было посвящено много работ И. Ф. Случевского (Уфа). Интересны работы о трудоспособности при эпилепсии Т. А. Гейера (Москва), И. О. Гилула (Киев), об эпилепсии у детей С. С. Мнухина (Ленинград) и др.

Вопросы эпилепсии были всесторонне освещены в лекциях виднейших представителей неврологии и психиатрии. Эти лекции были впоследствии изданы отдельным сборником[240].

Основные вопросы патогенеза эпилепсии были освещены также в монографии Е. К. Сеппа (Москва, 1937). Следует отметить еще сборник Иркутской нервной клиники об эпилепсии (Иркутск, 1938), где подведены итоги биохимических, клинических исследований большого материала по эпилепсии; особо отметим статью X. Г. Ходоса «Отношение некоторых эпилептиков к своей болезни» (эпилептический оптимизм, стремление к работе).

О нарколепсии из русских авторов еще до революции писали П. А. Лощилов (1895), С. Я. Зельцер (1901), а после революции, – Б. Н. Маньковский, В. В. Браиловский (1925), Л. Я. Немлихер, К. А. Скворцов (1926), С. П. Эсселевич (1928) и др.

Из работ по органическим психозам следует отметить работы по анатомо-клиническому изучению парието-окципитального синдрома (нарушение схемы тела) и вообще психосензорных расстройств проф. М. О. Гуревича. Ряд работ по диэнцефальным расстройствам (Я. А. Ратнер), расстройствам памяти[241], апрактическим расстройствам, физиотерапии психозов выполнен в клинике Р. Я. Голант (Е. С. Авербух, А. З. Розенберг, С. С. Мнухин), ей же принадлежит классификация сифилитических психозов. Эта клиника дала ряд исследований по рентгенодиагностике, энцефалографии и рентгенотерапии психозов. Интерес представляют и работы о комбинации шизофрении с органическими расстройствами (прогрессивный паралич, артериосклероз, старческие изменения) Т. А. Гейера, М. О. Гуревича, Ф. Ф. Детенгофа, А. И. Винокуровой.

По инволюционным психозам работы Т. А. Гейера, М. П. Андреева, Р. Е. Люстерника, работы по гипертонии и вазопатиям В. А. Гиляровского, Е. К. Краснушкина, Р. Я. Голант, М.О. Гуревича, С. В. Крайца, Д. Е. Мелехова, В. М. Банщикова и др.

Еще в первые годы после революции появился ряд работ по так называемому травматическому неврозу (монографии И. Н. Филимонова, А. И. Ющенко), работы об исходных состояниях после закрытых травм головы (Р. Я. Голант и др.).

В связи с военными столкновениями в Маньчжурии уже на II съезде психиатров обсуждались вопросы о травмах нервной системы. В 1938 г. появился под редакцией В. П. Осипова сборник «Психозы и неврозы войны», а затем в связи с финской кампанией – ряд клинических и экспериментальных работ по контузиям головы (например, Я. Г. Рубинштейна, А. Л. Фисановича в Харькове). В 1940 г. вышел сборник работ по травмам нервной системы Харьковской железнодорожной психиатрической больницы.

Но особенно широко развернулось изучение травм в Великую Отечественную войну. Впрочем, итоги этого изучения в настоящее время окончательно только подводятся.

По судебной психиатрии до Великой Отечественной войны вышло три сборника работ Судебнопсихиатрического института имени Сербского, учебник судебной психиатрии для врачей и краткий учебник для юристов, составленные сотрудниками того же института (А. Н. Бунеев, И. Н. Введенский и др.).

С 1931 г. до Великой Отечественной войны появились труды следующих клиник и институтов: IV–VI тома работ психиатрической клиники I Московского медицинского института, сборник «50 лет Московской психиатрической клиники», сборник психиатрической клиники II Московского медицинского института «Лечение душевнобольных», три ленинградских сборника «Советская невропсихиатрия», ленинградский сборник по рентгенотерапии, сборник, посвященный 30-летию деятельности Р. Я. Голант, пять томов Трудов Института имени Ганнушкина, два сборника трудов Центрального института психиатрии, Труды Ростовской, Воронежской, Сталинской, Свердловской, Башкирской психиатрических клиник, шесть выпусков Трудов Московского областного психиатрического института, два выпуска Трудов Молотовского психоневрологического института, два выпуска Трудов новосибирских кафедр неврологии и психиатрии, одиннадцать томов Трудов и 22 монографии Украинского психоневрологического института, три выпуска трудов 1-й Московской городской психиатрической больницы, два тома Тбилисского психиатрического института (проф. Зурабашвили) и др.

С 1936 г. защищено большое количество диссертаций по психиатрии, но многие из них еще не изданы, а поэтому и мало известны.

Если вопросы о выраженных психозах (mentis alienatio) усердно разрабатывались советскими психиатрами после 1931 г., то область психиатрии пограничной (mentis aberratio) обсуждалась меньше. Вопрос о неврозах и психопатиях рассматривался на Московской конференции в июне 1933 г. и на I Украинском съезде невропатологов и психиатров в 1934 г., однако общего взаимопонимания достигнуто не было. Из последних работ о пограничных состояниях следует отметить два сборника Трудов Тбилисского института функциональных заболеваний, в частности, работы акад. Д. Н. Узнадзе.

Из области психопатологии в связи с разработкой вопроса об экзогенных реакциях был опубликован ряд работ, уточняющих психопатологические особенности аментивного, делириозного, сумеречного состояний (О. В. Кербиков, Т. И. Юдин, А. И. Молохов и др.). Ряд работ о физиологической основе галлюцинаций вышел из клиники проф. Е. А. Попова (Харьков) и закончился его докторской диссертацией [242], того же вопроса касалась диссертация В. В. Шостаковича «Истинные галлюцинации и их механизм». Ряд интересных психопатологических работ о сущности деменции, о переживании болезни, сопротивляемости психозу, запоздалой реактивности принадлежит проф. Е. А. Шевалеву (Одесса).

Ряд работ посвящен структуре навязчивых состояний (Д. С. Озерецковский, В. В. Браиловский и др.). Интересны и оригинальны описания С. Г. Жислина, Е. А. Попова, П. Ф. Малкина и др. об острой бредовой вспышке при длительной бессоннице и тревожном утомлении. Из работ по психотерапии обращают на себя внимание работы К. И. Платонова (Харьков).

Все эти исследования и должны послужить материалом для дальнейшего развития теории советской психиатрии.

* * *

Настало время подвести итоги развития психиатрии за период до Великой Отечественной войны и после нее до настоящего времени. Еще многие активнейшие участники Отечественной войны, подводящие, как нам известно, в монографических исследованиях итоги своих наблюдений, их не закончили. Отдельные, хотя и многочисленные статьи и доклады дают достаточное представление об объеме и широте исследований, но еще не являются законченным целым. Поэтому мы не будем делать обзора результатов этих работ, а очертим лишь те главные направления, в каких шло изучение.

Прежде всего война изменила тот контингент больных, с которыми психиатрам приходилось иметь дело в психиатрических больницах в мирное время. Не говоря уже о травмах и об особенностях фронтовой обстановки, настоящая война изменила жизнь, а стало быть, и вызывающие болезни причины решительно всего населения нашей страны. И изменение привычного качества питания, и тяжелейшие переживания – потеря близких, переживание фашистской оккупации с ее бесчеловечным отношением ко всему оставшемуся населению, постоянные тревоги в связи с событиями на фронте, эвакуация, перемена обычной обстановки жизни – все это создавало почву для выявления психотических состояний в таких картинах, которые прежде не наблюдались вовсе, а если и встречались, то редко и не в столь ярко очерченной форме, как во время войны.

Даже обычные хронические психические болезни изменили свои проявления. Например, многие наблюдатели свидетельствуют, что число заболеваний шизофренией не только не увеличилось во время войны, но многие постоянные или повторные посетители больницы во время войны участвовали в общей жизни и становились работоспособными. Вся страна, даже больные, напрягала все свои силы для защиты родины от грозящего порабощения. Давно известно, что нередко в пылу боя бойцы не замечают своих тяжелых ранений и продолжают сражаться или раненые проходят большие расстояния. Так было и со всем населением: некогда, нельзя было болеть, некогда было думать о собственных недомоганиях… и больной становился работоспособным. Все это говорило о колоссальном влиянии человеческого сознания, психической установки на соматику, о колоссальном значении социальной среды. Психиатры ждали во время войны большого числа психогенных заболеваний, но их было мало, да и почва, на которой они возникали, была вовсе не та, какую ждали: не травмы, не тяжести фронтовой жизни, а возрастные сосудистые сдвиги и истощение вызывали главным образом психогенные вспышки, что подчеркивало значение соматического состояния для психической деятельности.

Эти моменты взаимодействия соматического и психического, так же как и лечение раненых, соединили в работе психиатров с врачами других специальностей – хирургами, интернистами – и заставили глубже задуматься над проблемой единства психического и соматического у человека, над ролью человеческого сознания.

Сложные симптомы при различных травмах головы, нередкие осложнения травм энцефалитами, захватывающими весь мозг и вызывающими сложные психотические явления, заставляли и нейрохирургов все чаще обращаться не только к невропатологам, но и к психиатрам.

Травмы мозга, изменения психики при них выдвинули перед психиатрами проблему генеза психотических симптомов во всей ее широте и сложности. Течение и синдроматика травм мозга четко подтвердили, что нельзя симптомы объяснять только местом поражения мозга: особенности работы сосудов, эндокринно-вегетативные сдвиги, плазмодинамика, прежде пережитые болезни – все это отражалось на клинике и течении травмы. Жизнь организма состоит из взаимодействия многих тканей и систем, каждая функция имеет многосложное обеспечение во всех этажах организма, гармонически, «сопряженно» работающих и при разных условиях по-разному реагирующих на окружающую среду. Новое состояние после выпадения определенных участков мозга дает себя знать не в виде выявления ниже лежащих филогенетических старых систем, как полагали Джексон, Шеррингтон, а в сложной взаимносопряженной деятельности оставшихся частей всего организма. Из оставшихся кирпичей строится худшее, но целостное здание, как 100 лет назад говорил Саблер.

Закрытые травмы головы: коммоции, контузии, несомненно частые вегето-сосудистые расстройства при них, ликвородинамические нарушения, астенические состояния – все это делало еще более необходимым для психиатра понимание нарушений вегетативной иннервации, изменений сосудистого тонуса. Разработка вопросов сосудистой иннервации издавна принадлежала именно русским физиологам, анатомам и гистологам (Павлов, Овсянников и др.). Работы В. П. Воробьева, Г. Ф. Иванова, А. Н. Миславского, Б. И. Лаврентьева и др., работы клиницистов А. М. Гринштейна, Г. И. Маркелова, И. И. Русецкого, работы времен первой мировой войны Т. Е. Сегалова, Н. А. Вырубова послужили основой для изучения закрытых травм головы в настоящее время. Работы К. М. Быкова, А. Г. Иванова-Смоленского, электро-физиологические исследования Введенского-Ухтомского, Московского института мозга, – все это сделалось необходимым для понимания особенностей течения и симптоматики травм. Целый ряд физиологических методов исследования (хронаксия, электроэнцефалография) вошел в обиход психиатрической клиники. Изучение иммунобиологических сдвигов в организме в связи с нарушением центральной мозговой регуляции, взаимозависимость нарушений периферических от нарушений центральной регуляции приводили к необходимости и для физиологов, и для клиницистов искать путей постоянной совместной разработки научных проблем, но во время Великой Отечественной войны психиатры увидели такие формы воздушных коммоций, какие в прошлые войны не встречались или были неярко выражены.

Акад. Беритов и его сотрудники[243] дали экспериментальные работы с воспроизведением у животных сотрясения без ушиба, без засыпания их землей и т. д., патологоанатомы (Л. И. Смирнов, П. Е. Снесарев) уже напечатали ряд исследований об изменениях мозга при коммоциях, экспериментально-исследовались изменения мозга животных при запредельных звуковых раздражениях. Дело идет о разделении коммоций при прямых ушибах головы, хотя бы и воздушной волной, и коммоций вибрационных, волновых, имеющих совершенно особый тип течения и патологической анатомии.

В области изучения разработки методов социального приспособления и восстановления трудоспособности инвалидов Великой Отечественной войны, в изучении реституционных механизмов ценные соображения дали психологи (работы А. Н. Леонтьева и др.)[244]. Таким образом, и психология вошла в число тех дисциплин, которые объединились для изучения травматических и послетравматических заболеваний.

Об интенсивности продолжавшейся и во время войны научной работы говорило и то, что, несмотря на временную эвакуацию научных психиатрических институтов Москвы, Ленинграда, Харькова, Киева и призыв значительной части работников институтов на работу в военные учреждения, институтами во время эвакуации был созван ряд больших научных конференций. Уже в мае 1942 г. Центральный институт психиатрии РСФСР созвал в Томске конференцию по вопросам неврологии и психиатрии военного времени; в том же 1942 г. в Уфе была созвана конференция с участием находившихся там ученых Украинской академии наук и москвичей; в 1943 г. Центральным украинским психоневрологическим институтом была созвана в Тюмени сессия по травмам центральной и периферической нервной системы, а В. П. Осиповым в декабре 1942 г. – конференция в Самарканде.

По окончании войны с 1945 по 1947 г. две сессии были созваны Центральным институтом психиатрии РСФСР, две конференции – Институтом судебной психиатрии и одна конференция – вновь организованным в 1945 г. Институтом психиатрии Академии медицинских наук. В Ленинграде состоялась конференция по поводу 30-летия научной деятельности Р. Я. Голант и 50-летия деятельности В. П. Осипова. В Харькове состоялись сессии в 1943 и 1946 гг. В 1946 г. состоялись большие конференции в Риге и Молотове. Наконец, в 1948 г. состоялся II Украинский съезд невропатологов и психиатров и III Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. На съезде, собравшем 2 200 участников, были освещены вопросы взаимоотношения физиологии и клиники, травмы головного мозга, сосудистые заболевания и терапия нервных и психических болезней. По вопросам организации психиатрической помощи выступил с большой речью заместитель министра здравоохранения СССР А. Н. Шабанов.

Великая Отечественная война закончилась победой Советской Армии. Советские войска не только выбросили агрессора из своей страны, но и заставили фашистских главарей сдаться в их собственном логове. Советская армия освободила мир от фашистского засилья.

Эта победа и тот патриотический подъем, который охватил все советские народы при восстановлении разрушений войны, при дальнейшем движении вперед к коммунизму, свидетельствовали, что завоевания Октябрьской социалистической революции – материальные, политические, идеологические – не только преобразовали экономический строй, но и в корне изменили психологию масс, укрепили их социалистическое сознание.

Капиталистический мир, и прежде всего американские монополисты, не будучи в состоянии преодолеть глубочайших противоречий, раздирающих экономику капиталистических стран в послевоенный период, ничего не могли противопоставить расцвету социалистического государства. Они вновь стали готовиться к войне. «На два лагеря раскололся мир решительно и бесповоротно» и «борьба этих лагерей составляет ось всей современной жизни», говорит товарищ Сталин.

Ученые лакеи империализма сводят науку к отстаиванию положений о том, что капиталистическая система – лучшая и вечная, и своими исследованиями и изобретениями содействуют новой войне. Они все больше стремятся приостановить развитие науки.

В эти дни, когда между советской и буржуазной идеологией идет острая борьба во всех сферах – политике, науке, философии, литературе, искусстве, чем острее будет отточено наше идейное оружие, чем выше будет идейно-политическая подготовка наших кадров во всех областях знания, тем легче будет нам разбираться в происках империалистов, разоблачать их планы, тем быстрее наша страна пойдет к коммунизму.

Дискуссии в 1947 г. по поводу книги акад. Г. Ф. Александрова «История философии», дискуссии 1948 г. в области искусства и, наконец, августовская сессия Всесоюзной академии сельскохозяйственных наук имени Ленина, на которой акад. Т. Д. Лысенко доложил «О положении на биологическом фронте», показали, что остатки реакционных направлений, преклонение перед Западом, космополитизм все еще отмечаются у некоторых наших ученых.

Под руководством нашей партии в области биологии положен конец реакционным вейсманистским теориям.

Вся история советской науки, так же как и советской психиатрии, насыщена поучительными примерами борьбы нашей партии против проникающих в советскую страну из враждебного капиталистического окружения некоторых элементов реакционной буржуазной идеологии, против идеализма и оппортунизма, под какой бы маской они ни скрывались. Теперь мракобесы от буржуазной науки ведут яростные атаки на передовую советскую науку, пытаясь умалить ее достижения. Партийность в науке, умение творчески владеть методом диалектического материализма, знание истории отечественной науки и прежде всего истории развития науки своей специальности, знание той борьбы, которую русской материалистической науке приходится издавна вести с представителями капиталистического мира, стремившегося превратить Россию в свою колонию, должны содействовать усилению нашей бдительности против проникновения всяческих чуждых идей, засоряющих нашу науку. В науке определилось два диаметрально противоположных направления: первое – подлинно материалистическое, прогрессивное, утверждающее непрерывное развитие, уничтожение старого, отживающего и нарастание нового, и второе – отстаивающее неизменность жизни, реакционное, идеалистическое. Никаких промежуточных позиций нет и быть не может.

Растет число высших медицинских школ, открывается большое число исследовательских институтов по всем отделам медицины, в том числе и по неврологии и психиатрии, развиваются невиданные темпы и размах исследовательских работ. Большинство научных исследований, особенно клинических, отвечает на поставленные жизнью вопросы, и в психиатрии в области организации психиатрической помощи прежде всего осуществляется то, чего требует практика жизни.

Научное понимание единства соматической и психической деятельности идет по линии преодоления расхождения путей клинических, физиологических и анатомических исследований нервной системы. Россия стала родиной физиологии высшей нервной деятельности. Советская власть не жалела средств на предоставление школе И. П. Павлова всех воз- мощностей развивать и совершенствовать свои исследования. Чем дальше, тем больше объединяются исследования психиатров, невропатологов и интернистов с исследованиями физиологов и гистологов для разрешения проблемы единства психического и соматического. Мы перечислили работы в этом направлении, сделанные в годы советской власти. Особенно бурно работы эти развились в период Великой Отечественной войны в связи с лечением травмы головы и коррекцией нервно-психических дефектов как последствия этих травм.

Задачей психиатрии в Советском Союзе является не призыв к инертности психики, а, наоборот, стремление создать путем лечения и оздоровления труда и быта максимум возможности участия в общей трудовой деятельности решительно всего населения, предоставление всех возможностей использования остаточных сил больного, поддержания в нем бодрости и действенно-эмоционального устремления содействовать своей работой, по мере своих способностей, строительству коммунизма.

Двигателем дальнейшего развития научных исследований, борьбы в науке между нарождающимся новым и отживающим старым в советском обществе является критика и самокритика. Как мы это видели, рост советской науки в преодолении ошибок в форме «…критики и самокритики, являющейся подлинной движущей силой нашего развития…»[245].

Врачи-психиатры, активные участники строительства советской психиатрии, гордятся тем, что они являются строителями новой науки. Будущие поколения с почтением отнесутся к тому славному пути, который прошла и которым идет наша наука. Но, конечно, было бы неправильно думать, что не было и нет ошибок на этом пути. Историю мы писали не для восхваления, а для того, чтобы по ней учиться и не повторять старых ошибок. Еще много недостатков в научной работе остается у нас и до сих пор, и задачей является «…смелей двигать вперед… применить в полной мере марксистскую теорию познания… работать так, как работали Маркс, Энгельс, Ленин, как работает Сталин»[246].

Примечания

1

И. Сталин, Вопросы ленинизма, 11-е изд., стр. 3–4 – 5.

2

История ВКП (б), изд. 1950 г., гл. II, стр. 27.

3

В. И. Ленин, Сочинения, 4-е изд., т. 6, стр. 191. Предисловие к брошюре «Задачи русских социал-демократов».

4

В. И. Ленин, Письма из далека. Письмо первое, Сочинения, 4-е изд., т. 23 стр. 291–292.

5

Выражение «третий элемент» пущено самарским вице-губернатором Кондоиди в 1900 г. для обозначения лиц, «не принадлежащих ни к администрации, ни к числу представителей сословий», но оказывающих влияние на земские дела (врачи, учителя, техники и т. п.). См. Ленин, Сочинения, 4-е изд., т. 5, стр. 258.

6

2 Из 2 639 земских врачей, т. е. 50 %.

7

Врач, 1894, № 14, стр. 369.

8

С. С. Корсаков, Об учреждении врачебных съездов по отдельным специальностям и учреждении Русского союза психиатров, Журнал Общества русских врачей в память Пирогова, 1897, № 1.

9

См. приложение к «Обозрению психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии», 1914, № 2.

10

К. Р. Евграфов в отчете пензенской больницы за 1912 г. (стр. 90) не напрасно жаловался: «Союзу психиатров надлежало бы проявить в этом большую энергию, но до сих пор мы не видим, чтобы органы союза особенно спешили с выполнением поручений, данными им съездом».

11

Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии, 1911.

12

Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии, 1904; Современная психиатрия, 1912–1913.

13

П. Б. Ганнушкин, Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание, М., 1927.

14

Юрман, О влиянии нагноения на течение прогрессивного паралича, Обозрение психиатрии, 1909 май; Данаев, Лечение прогрессивного паралича, Современная психиатрия, 1912 февраль; Глушков, Вагнеровская терапия прогрессивного паралича, Современная психиатрия, 1912 ноябрь.

15

Annales d’ hygiène publique, 1830, IV, 333 (цит. no книге Яковенко «Душевнобольные Московской губернии»).

16

Современная психиатрия, 1913, стр. 779–809.

17

П. П. Кащенко, Краткий отчет о переписи в Петербургской губернии 1908 г., СПБ, 1910.

18

В. П. Успенский, Перепись больных и призреваемых в лечебницах и благотворительных учреждениях Московской городской управы, М., 1911.

19

Н. А. Вырубов, Земельный фактор и психические болезни, Современная психиатрия, 1914, стр. 688.

20

XVIII губернский съезд членов врачебно-санитарных организаций Московского земства. Делегатские доклады, М., 1913, вып. I и II.

21

Современное положение дела попечения о душевнобольных в России, М., 1909.

22

Проект законодательства о душевнобольных, М., 1911.

23

Ближайшие задачи в деле попечения о душевнобольных, Современная психиатрия, 1911.

24

Т. И. Юдин, Труды Украинского психоневрологического института, Харьков, 1935, т. VI, стр. 112.

25

Современная психиатрия, 1912, стр. 834–848.

26

Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии, 1906, № 12, стр. 843.

27

В Одессе было даже Общество трезвости последователей Л. Н. Толстого.

28

Г. И. Дембо, Алкоголизм и борьба с ним, Вестник нервно-психической медицины, 1900, т. V.

29

А. Л. Мендельсон, Деятельность амбулаторий для лечения алкоголиков. С.-Петербургского попечительства народной трезвости за 1910–1912 гг., СПБ, 1913.

30

И. Н. Введенский в своем докладе на III съезде отечественных психиатров говорил, что 28 % леченных в амбулатории не пили в течение года, но через 3 года после лечения непьющих оставалось лишь 8 %.

31

А. Ф. Кони, На жизненном пути, т. 2. (Речи в Государственном Совете по поводу деятельности попечительства,

32

А. Ф. Кони, На жизненном пути, т. 2. (Речи в Государственном Совете по поводу деятельности попечительств.)

33

Для подробного ознакомления с этим вопросом см. «Материалы по истории современного противоалкогольного движения в России» под редакцией М. Н. Нижегородцева, в. I и II. Труды Постоянной комиссии по алкоголизму, СПБ, 1913.

34

См. прения на IX Пироговском съезде 1904 г. по докладам о лечении алкоголиков З. А. Блюма, С. О. Ярошевского, Ф. Е. Рыбакова, Б. И. Воротынского.

35

Подробно положения опубликованы в Журнале невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1913, № 1 и в журнале «Современная психиатрия», 1913, стр. 436.

36

Как частная лечебница для слабоумных и эпилептиков учреждение д-ра Пляца существовало до самой революции (уже на 80 коек).

37

Журнал для воспитания, 1857, № 5.

38

Впервые о вспомогательных школах в Германии заговорил Штецнер в 1869 г., а первая вспомогательная школа была открыта в Брауншвейге и Лейпциге в 1881 г.

39

Эти сведения заимствованы мной из работы Д. И. Азбукина «Роль русской общественности в организации учреждений для умственно отсталых» (рукопись), любезно предоставленной им мне для ознакомления.

40

В 1873 г. под редакцией Н. X. Бесселя было издано руководство Г. П. Степанова «Обучение глухонемых, слепых и слабоумных».

41

А. А. Сухов, Эпилепсия в России. Диссертация, М., 1906.

42

Е. К. Грачева, Первая школа для отсталых и припадочных детей, СПБ, 1903.

43

А. С. Грибоедов, Доклад IX Пироговскому съезду.

44

А. А. Сухов, Медицинское обозрение, 1903, № 22.

45

Отчет о деятельности вспомогательных классов при московских городских училищах за 1911/12 учебный год, М., 1913.

46

Подробное изложение метода см. в журнале «Русская школа», 1910, № 5–7, его применение – в журнале «Современная психиатрия», 1910, сентябрь, октябрь.

47

А. П. Нечаев, Современная экспериментальная психология в отношении к вопросам школьного обучения, 2-е изд., СПБ, 1912.

48

Психологический вестник, 1917, № 1, стр. 206–203.

49

М. В. Духовской, Распределение исправительных заведений по территории России, Труды V съезда исправительных заведений, 1900, стр. 493.

50

М. Н. Гернет, Социально-правовая охрана детства, М., 1924, стр. 28–29.

51

По данным Д. И. Азбукина, подобная военная прогимназия для не подчиняющихся дисциплине детей была учреждена еще и в Иркутске.

52

4 На русском языке доклад Сикорского напечатан в «Педагогическом сборнике», СПБ, 1884.

53

Вестник клинической и судебной психиатрии и невропатологии, 1883, т. I, в. 1, стр. 1.

54

Вестник клинической и судебной психиатрии и невропатологии, 1891, т. IX.

55

М. Ю. Лахтин, Из прошлого русской психиатрии, Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1911, кн. 4.

56

Ragnau1t. Du degré de compétence des medicines dans les questions judicaires relatives aux maladies mentales, P., 1828.

57

См., например, протоколы Петербургского общества психиатров 1912 г., стр. 17.

58

Отдельное издание, 1945, стр. 291.

59

А. Е. Черемшанский, Неспособность к вменению, Вестник клинической психиатрии, 1883, т. I, в. 1, стр. 161–189.

60

И. И. Иванов разбирал не только вопросы вменения, но и написал еще книгу «К вопросу о симуляции психических болезней» (СПБ, 1902). По вопросу симуляциг имелись еще монографии А. А. Говсеева (Уфа, 1894) и доклады А. Ф. Бари и И. И. Иванова на IX съезде (Вестник невропсихиатрической медицины, 1903, № 2–3)

61

Мнение эксперта, если суд с ним не согласен, предлагалось, однако, кассировать в высшую психиатрическую же инстанцию.

62

Д-р Лион еще в 1868 г. поместил в «Архиве судебной медицины» (кн. 1–2) статью «Аффект и страсти»; проф. П. И. Ковалевский говорил об этом в своих «Судебнопсихиатрических анализах» (Харьков, 1880); Я. А. Боткин издал брошюру «Преступный аффект как условие невменяемости» (М., 1883); проф. Сербский в своей «Судебной психопатологии» (ч. 2, стр. 64–69) также отводил этому вопросу достаточно места.

63

Совместно с М. С. Доброгаевым (Обозрение психиатрии, 1906, № 3).

64

См., например, три тетради «Психиатрических экспертиз» проф. С. С. Корсакова (М., 1902, в. I; М., 1904, в. II; М., 1906, в. III).

65

И. П. Лебедев, Отчет о состоянии психиатрического отделения Николаевского военного госпиталя, Архив психиатрии, 1894, т. XXIV, в. 1.

66

Заведовал до 1923 г. – времени закрытия психиатрического отделения. Старшими врачами последовательно при нем были: И. И. Рождественский, Н. И. Якимов, проф. П. Я. Розенбах и проф. П. И. Ковалевский.

67

Ф. М. Терехов, Краткие сведения о психиатрических заведениях Военного ведомства, Современная психиатрия, 1914, октябрь; Шайкевич, Настоящее и будущее отделения для психически больных при военном госпитале, Труды II съезда отечественных психиатров, 1907, стр. 237.

68

Н. М. Савицкий, Медицинский сборник Кавказского медицинского общества, 1868, № 8.

69

З. Блюм, Медицинский сборник Кавказского медицинского общества, 1883, № 39.

70

Вестник психиатрии, 1891, в. 2, стр. 171.

71

Военно-медицинский журнал, 1912, июнь.

72

Труды Временного медицинского общества Дальнего Востока, Харбин, 1905.

73

А. В. Любарский, Психиатрическое отделение в Никольске-Уссурийском во время русско-японской войны, Обозрение психиатрии, 1907, № 2.

74

По данным Владычко, во время осады Порт-Артура, где находилось 52 000 войска, 7 человек страдали аменцией, 6 человек – инфекционными психозами и 7 депрессией. Всего за время войны в Порт-Артуре было 39 психически больных (Военномедицинский журнал, 1907, январь – февраль.

75

Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1904, № 6.

76

Русский врач, 1905, № 46.

77

Варшавские университетские известия, 1909, т. 7.

78

Обозрение психиатрии, 1908, № 1 и 3.

79

Психиатрическая газета, 1917, № 8, стр. 189.

80

°Cовременная психиатрия, 1915, № 3, 6–7, 9 – 10; 1916, № 1; 1917, № 1.

81

Современная психиатрия, 1915, № 9 – 10.

82

Психиатрическая газета, 1915, № 5, 19; Книга контузионный невроз, М., 1915.

83

Современная психиатрия, 1915, № 7–8.

84

Психиатрическая газета, 1916, № 17, 18.

85

Русский врач, 1915, № 40–41.

86

Психиатрическая газета, 1916, № 17.

87

Современная психиатрия, 1916, № 11–12.

88

Современная психиатрия, 1917, № 1, 3–6.

89

Обозрение психиатрии, 1916, № 1, 2 и 3.

90

История ВКП(б), Краткий курс, стр. 237.

91

В. И. Ленин, Сочинения, 2-е изд., т. XXIV, стр. 608.

92

И. И. 3ахаров, Журнал невропатологии, психиатрии и психологии, 1923, т. II, стр. 281–287.

93

Совещание по вопросам психиатрии и неврологии, изд. Наркомздрава, М., 1919.

94

Сборник по медицинской экспертизе, М., 1919, в. I, стр. 20–23.

95

«Год работы Наркомздрава (1918–1919)», М., 1919, стр. 83.

96

Тезисы докладов и постановления изданы под редакцией А. Н. Мискинова и Л. А. Прозорова (Санитарно-просветительный отдел Наркомздрава, М., 1924).

97

Вопросы здравоохранения, М., 1940.

98

«Советская медицина в борьбе за здоровые нервы», Труды III Всероссийского совещания по психиатрии и неврологии, Ульяновск, 1926.

99

История ВКП(б), Краткий курс, гл. IX, стр. 259–263.

100

Л. М. Розенштейн, Профилактика нервных и психических болезней, стр. 180. Библиотека практического врача, № 13, «Основы профилактики в медицине», ГИЗ, 1927.

101

К. Маркс и Ф. Энгельс, Собрание сочинений, т. I, стр. 169–170.

102

При Донской психиатрической больнице в Москве было к 1929 г. построено особое здание амбулатории с физиотерапевтическим отделением.

103

Заслуживает внимания биография Л. К. Громозовой. Она родилась в 1880 г. В 1901 г. поступила на Петербургские медицинские женские курсы; в это время примкнула к социал-демократической партии. В марте 1902 г. по делу о типографии РСДРП была по суду сослана в Сибирь, в 1905 г. бежала оттуда за границу. В Женеве она работала секретарем Н. К. Крупской. Вернувшись в 1906 г. в Россию, она вновь поступила на медицинские курсы, в 1912 г. их окончила и в том же году поступила ординатором Вятской психиатрической больницы. С 1917 г. состояла старшим врачом этой больницы. Погибла 8 января 1927 г. при крушении поезда.

104

Ночной санаторий для психоневротиков, остающихся днем на работе, был открыт в Вятке в 1930 г.

105

В феврале 1928 г., уже после смерти Громозовой, это отделение было открыто в селе Ашлань Уржумского района.

106

«О переписи психически больных Нижегородской губернии», Советская психоневрология, 1931, № 1.

107

Гораздо успешнее шло дело воспитания в учреждениях административного отдела Наркомвнудела, где в колониях для асоциальных беспризорных появились такие педагоги, как Макаренко, и с самого начала был введен трудовой режим.

108

Сборник организационно-методических материалов по судебнопсихиатрической экспертизе, Юридическое издательство Наркомюста РСФСР, М., 1941.

109

Труды I Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров, Госиздат, М. – Л., 1929.

110

«Внебольничная психиатрическая помощь в Москве за 20 лет», М., 1940.

111

В Москве был учрежден такой пункт под руководством Т. П. Симсон при Педиатрическом институте. Постепенно детские психоневрологические кабинеты стали п являться при педиатрических поликлиниках Отдела охраны здоровья детей и п цоостков (ОЗДП).

112

А. Б. Залкинд, Очерки культуры революционного времени; изд. «Работник просвещения», М., 1924, стр. 12 и след.

113

«Психоневрологические науки в СССР». Материалы I Всесоюзного съезда по изучению поведения человека, под ред. А. Б. Залкинда, Госпедиздат, М. – Л., 1930.

114

Невропатология и психиатрия, 1930, № 6.

115

Фрейд, Основы психологической теории и психоанализ, Гиз, М., 1923, стр. 84.

116

Фрейд, По ту сторону принципа удовольствия, 1924.

117

Эти высказывания Павлова записаны Ю. П. Фроловым и сообщены в книге С. Д. Каминского «Динамические нарушения деятельности коры головного мозга», изд. Академии медицинских наук, М., 1948, стр. 194–196.

118

И. Сталин, Вопросы ленинизма, изд. 11-е, стр. 605.

119

В. И. Ленин, Сочинения, т. XXIV, изд. 2-е, стр. 65, 67.

120

И. Сталин, Сочинения, т. V, стр. 112.

121

И. Сталин, Сочинения, т. V, стр. 224.

122

К этой группе примыкал и А. Б. Залкинд.

123

История ВКП(б), Краткий курс, глава VIII, стр. 286.

124

Там же, стр. 283.

125

Там же, глава XI, стр. 297.

126

«Итоги работы психогигиены в СССР», Труды I Украинского съезда невропатологов и психиатров, 1934, стр. 571–596.

127

Труды I Украинского съезда невропатологов и психиатров 1934, стр. 693–701.

128

К. Д. Ушинский, «Человек как предмет воспитания», т. I.

129

Большой интерес представляет случай воспитания Соколянским слепо-глухонемой А. И. Скороходовой, достигшей в своем развитии гораздо большего, чем знаменитая Елена Келлер (см. А. И. Скороходова, «Как я воспринимала окружающий мир», изд. Академии педагогических наук, М. – Л., 1947).

130

Н. П. Татаренко, Опыт работы трудового профилактория, Труды I Укра инского съезда психиатров, стр. 725–730.

131

Сборник «Лечебно-трудовой профилакторий и вопросы трудовой экспертизы», Харьков, 1938.

132

«О реконструкции невро-психиатрической помощи», Советская невропатология, психиатрия и психогигиена, 1932, т. I, в. 3–4.

133

В городах соматических коек до революции (в 1913 г.) в России было 93 223, а в 1928 г. – уже 158 514, к 1932 г. – 255 158; на селе вместо 49 037 коек, имевшихся до революции, к 1932 г. насчитывалось уже 116 075 коек.

134

Я. П. Бугайский, Коллективно-трудовой метод лечения нервно-психически больных, Госмедиздат, 1932.

135

А. Б. Александровский, Советская невропатология психиатрия и психогигиена, 1933, № 4.

136

Этот институт в 1938 г. был закрыт как учреждение Мосздравотдела и преобразован в Центральный институт психиатрии Наркомздрава РСФСР на базе Больницы имени Ганнушкина.

137

Л. А. Прозоров и С. Л. Тапельзон, Психиатрические больницы РСФСР в 1935 г., М., 1936.

138

Б. Е. Макимов, Советская психоневрология, 1935, № 2.

139

Е. В. Маслов, Успехи организации психиатрии на Северном Кавказе, Советская психоневрология, 1934, № 1.

140

М. М. Зак, Невропатология и психиатрия, 1942.

141

Т. И. Юдин и Е. О. Кварт, Труды I Украинского съезда, 1934, стр. 606–611.

142

«Психиатрическая больница на путях реконструкции», Сборник Больницы имени Кащенко, т. 1, 1933.

143

Врачебное дело, 1932, № 17–20, стр. 87–92; Советская невропатология и психиатрии, 1935.

144

Цитирую по статье Э. М. Залкинда «Активная терапия психозов» (Труды Уральского психоневрологического института, т. II, 1935).

145

См. т. X Трудов института под заглавием «Проблемы патофизиологии и терапии шизофрении», Госмедиздат УССР, 1938.

146

И. Сталин, Вопросы ленинизма, изд. 11-е, стр. 460.

147

Для Всероссийской гигиенической выставки, состоявшейся в 1913 г., Главное управление по делам местного хозяйства произвело сводку цифровых сведений о положении психиатрического дела в России и выпустило официальное издание «Призрение душевнобольных в России. Цифровые сведения». Как наиболее достоверные мы и берем эти цифры, тщательно проверявшиеся специально для выставки (в эти сведения входят и койки частных психиатрических лечебниц). Делаем эту оговорку потому, что в отчетах Наркомздрава иногда приводятся несколько отличающиеся от этого числа данные.

148

Советская психоневрология, 1934, № 3, стр. 72.

149

Невропатология и психиатрия, 1939, № 5.

150

Из протоколов съезда. Труды II Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров, IV, стр 687.

151

Сборник «Лечение душевнобольных», из клиники проф. Гиляровского, М., 1940.

152

«Лечение шизофрении», Труды Украинского психоневрологического института, т. XI, Укрмедиздат, 1939.

153

«Вопросы терапии психических заболеваний», Свердловск, 1941.

154

Невропатология и психиатрия, 1941, № 6, стр. 87–92.

155

Невропатология и психиатрия, 1941, № 1, стр. 57–66.

156

Необходимость и примерный план лечебницы для свежезаболевших больных на 150 коек (для района с миллионом населения) обоснованы в работе Т. И. Юдина «Об устройстве лечебниц для свежезаболевших», Труды Украинской психоневрологической академии, т. VI, Укрмедиздат, 1935; Невропатология, психиатрия и психогигиена, т. IV, в. 12, 1935.

157

В период временной оккупации части нашей страны фашисты уничтожили до 20 000 психически больных в больницах (Советская медицина, 1948, № 11, статья А. Н. Шабанова).

158

К. Маркс и Ф. Энгельс, Сочинения, т. V, стр. 498.

159

И. Сталин, Вопросы ленинизма, изд. 11-ое, стр. 175.

160

И. Сталин, Речь на приеме работников высшей школы 17 мая 1938 г.

161

И. В. Сталин, Речь на приеме работников высшей школы 17 мая 1938 г.,

162

И. В. Сталин, Сочинения, т. 1, стр. 350.

163

Первый заговорил о расстройстве кровообращения под влиянием душевных волнений еще в 1898 г. А. Я. Кожевников (Врач, 1898, № 49).

164

Труды психиатрической клиники I Московского университета, М., 1927, т. II.

165

Проблемы неврастении и невроза, Биомедгиз, 1935.

166

«Украинская психоневрологическая академия. Научная деятельность», Харьков, 1934; «Диссертации и отчет о научной работе», Харьков, 1940; «25 лет Украинского психоневрологического института», Труды Украинского психоневрологического института, Харьков, 1945, т. XV.

167

По его инициативе в соматической больнице имени Боткина было в 1932 г. организовано психиатрическое отделение для инфекционных больных.

168

П. Б. Ганнушкин, Об охране здоровья партактива, Революция и культура, 1930, № 4.

169

Издательство «Север», М., 1933.

170

Ф. Энгельс, Диалектика природы, 1948, стр. 143.

171

Первое издание Сабашникова, М., 1926; второе издание, Москва, 1928.

172

К. Маркс и Ф. Энгельс, Сочинения, т. III, стр. 632.

173

Из предисловия ко второму изданию «Общих основ рефлексологии», Гиз, М. – Л., 1923.

174

В. М. Бехтерев, Коллективная рефлексология, 1921, стр. 241.

175

В. М. Бехтерев, Коллективная рефлексология, 1921, стр. 291.

176

В. М. Бехтерев, Психология, рефлексология и марксизм, 1925, стр. 33.

177

В. И. Ленин, Материализм и эмпириокритицизм, Госполитиздат, 1945, стр. 237.

178

Напомним, что сам Освальд называл свою энергетическую теорию «преодолением научного материализма» (Die Ueberwindung des wissenschaftlichen Materialismus). Так, по крайней мере, называлась одна из его лекций 1895 г. Еще в 1908 г. Освальд отказался от своей теории.

179

«Рефлексология или психология», сборник 1, Л., 1929.

180

Еще до революции, как мы говорили, при Психоневрологическом институте Пыл основан Институт воспитания ребенка, а с 1919 г. выпускались сборники «Вопросы изучения и воспитания личности». В 1921 г. в таком сборнике появился отчет «О деятельности Психоневрологического института как высшего педагогического учреждения и его роль в педагогике».

181

В. И. Ленин, Сочинения, изд. 4-е, т. I, стр. 126–127.

182

По постановлению Совнаркома от 24 августа 1921 г. была создана особая комиссия, которой было поручено «в кратчайший срок создать наиболее благоприятные условия для обеспечения научной работы акад. И. П. Павлова и его сотрудников». Так, даже в самые тяжелые годы советская власть заботилась о науке.

183

В 1938 г. в Ленбиомедгизе вышло шестое проверенное и вновь дополненное издание.

184

И. П. Павлов, Физиология и патология высшей нервной деятельности, Госмедиздат, Л. – М., 1930, стр. 32–33.

185

Проба физиологического понимания симптоматологии истерии, изд. Академии наук, Л., 1932.

186

Физиология и патология высшей нервной деятельности. Лекции 12 января 1930 г., Госмедиздат, Л. – М., 1930. В этой лекции даны дальнейшие уточнения известных сторон типов, указанных здесь.

187

И. П. Павлов, Двадцатилетии й опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных, изд. 6-е, М. – Л., 1938, стр. 653, 655; 656, 659.

188

Там же, стр. 60.

189

А. Ф. Самойлов, Избранные статьи и речи, изд. Академии наук СССР, М. – Л., 1946, стр. 93–96.

190

И. П. Павлов, Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных, изд. 4-е, М. – Л., 1928.

191

Глава LVI, «Двадцатилетнего опыта», изд. 6-е, М. – Л., 1938.

192

Издание Академии наук СССР, Л., 1933.

193

Успехи современной биологии, 1936, № 4, стр. 582.

194

Работы М. К. Петровой о неврозах см. главным образом в VII томе Трудов физиологических лабораторий Павлова (1937), а также Юбилейный сборник., посвященный 50-летию ГИДУВ. См. также последнюю брошюру М. К. Петровой «О роли функционального ослабления коры мозга в возникновении различных патологических процессов в организме», Медгиз, Л. – М., 1946.

195

К. М. Быков, Кора головного мозга и внутренние органы, изд. Военно-морской медицинской академии, Киров, 1942.

196

См. отчет об 11-м совещании, Успехи современной биологии, 1947, т. XXI, в. III.

197

Психотерапия, 1913, № 4.

198

Русский физиологический журнал им. И. М. Сеченова, 1922, т. V.

199

Труды Новосибирского института усовершенствования врачей, т. XIV, Новосибирск, 1939.

200

«Условия образования» моторных навыков и их физиологическая характеристика», Укрмедиздат, Киев – Харьков, 1935.

201

В. П. Протопопов и Н. Г. Миролюбов, К методике исследования сосудистых условных рефлексов у человека, Врачебное дело, 1930, № 19–20.

202

Физиологический журнал СССР им. И. М. Сеченова, 1935, т. XIX, в. 1.

203

О первых годах работы отделения и его задачах см. Советская психоневрология, 1935, № 2.

204

В первые годы после революции под руководством П. П. Лазарева существовал Институт физики и биофизики Наркомздрава.

205

С. В. Кравков, Глаз и его работа, Медгиз, 1945; Очерк общей психофизиологии органов чувств, Академия наук СССР, 1946.

206

Акад. П. П. Лазарев, Исследования по адаптации, Академия наук СССР, 1947; Ионная теория возбуждения, ГИЗ, М. – Л., 1928 и еще раньше, М., 1916.

207

Р. Я. Малыкин, Вопросы биохимии в невропатологии, Биомедгиз, 1935.

208

Изд. 2-е Академии наук СССР, т. I, М. – Л., 1947 (Критический разбор этой книги проф. Д. С. Воронцова см. в журнале «Советская книга», 1947, № 12), т. II, М. – Л., 1948.

209

Издание Академии наук СССР, М., 1947.

210

°Cм., например, рецензию проф. В. К. Федорова в «Вестнике Академии медицинских наук», 1948, № 4.

211

Труды по патологической анатомии психических и нервных болезней; Труды Московской областной психиатрической клиники, М., 1939, т. V.

212

«Основы морфологии нервной системы в нормальном и патологическом состоянии», т. I, Госмедиздат Украины, Харьков, 1935.

213

Die patologisch-anatomischen Besonderheiten der Paralysi sprogressiva, Archiv d. Psych., 1935, Bd. 35.

214

Советская психоневрология, 1939, № 4–5.

215

Советская психоневрология, 1940, № 4.

216

Последний обзор деятельности института см. С. А. Саркисов, Невропатология и психиатрия, 1948, № 4.

217

Тезисы докладов изданы отдельной брошюрой, Харьков, 1941.

218

См. «Пути и центры нервной системы», Укрмедгиз, 1941; изд. 2-е, М., 1946.

219

Итоги этих работ кратко изложены в статье, помещенной в журнале «Невропатология и психиатрия», 1937, № 10; позже вышла монография.

220

В 1933 г. этот институт реорганизован и до 1945 г. был отделом ВИЭМ, а затем Институтом неврологии Академии медицинских наук.

221

Современные проблемы шизофрении. Доклады на конференции, Медгиз, 1933.

222

Труды Областного клинического института, т. IV. Проблема эпилепсии, Биомедгиз, М., 1936.

223

Труды Украинской психоневрологической академии, т. V, Харьков, 1935.

224

Труды Украинского психоневрологического института, т. IX, Харьков, 1937.

225

Труды Украинского психоневрологического института, т. X, Харьков, 1938.

226

Труды Украинского психоневрологического института, т. XI, Харьков, 1939.

227

Хороший перечень русских работ по шизофрении дан в книге А. А. Перельман «Шизофрения», Томск, 1944 (стр. 265–288).

228

Советская психоневрология, 1936, № 6.

229

Диссертации Украинского психоневрологического института (краткое содержание), Харьков, 1940, стр. 154.

230

Труды Центрального института психиатрии РСФСР, М., 1941, т. II.

231

Советская психоневрология, 1939, № 4/5.

232

Проблемы патофизиологии и терапии шизофрении, Киев, 1947, в. 2, изд. УПНИ.

233

Клиника шизофрении у детей и подростков, ч. I, Харьков, 1937.

234

Л. С. Выготский, Мышление и речь, Соцэкгиз, 1934.

235

Восточное краевое издательство, Иркутск, 1936.

236

Труды Центрального института психиатрии РСФСР, М., 1947, т. III, стр. 38.

237

Психоневрологический профилакторий Наркомсобеса УССР, Сборник 2, Душевные заболевания и трудоспособность, Харьков, 1940.

238

В. П. Протопопов, Соматическая характеристика маниакально-депрессивного психоза, Невропатология и психиатрия, 1948, т. XVII, № 4.

239

Труды Военно-медицинской академии, 1930, т. VI, стр. 37–46.

240

«Эпилепсия», VIII сборник Центрального института усовершенствования врачей, М., 1938.

241

Р. Я. Голант, Расстройства памяти. Монография, Биомедгиз, Л., 1935.

242

Е. А. Попов, Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций, Харьков, 1941.

243

И. С. Беритов, Об изменениях в организме от воздействия воздушной волны… Военно-медицинский сборник, т. III, изд. Академии наук СССР, 1946.

244

Леонтьев А. Н. и Запорожец А. В., Восстановление движений. Изд. «Советская наука», М., 1945; Известия Академии педагогических наук РСФСР. Отдел психологии, в. I, 1945, в. II, 1945 и в. III, 1946; Ученые записки Московского университета, в. III – Психология, Вопросы восстановления психофизиологических функций, М., 1947, т. II, изд. МГУ.

245

А. А. Жданов, Выступление на дискуссии по книге Г. Ф. Александрова «История западноевропейской философии», Госполитиздат, 1947, стр. 40.

246

Там же, стр. 39, 44, 45.

Content

Тихон Юдин
Русская психиатрия от Николая II до Сталина

От издательства

Глава 1 Русская психиатрия в начале XX века (до Великой Отябрьской социалистической революции)

Глава 2 Детская психиатрия до революции

Глава 3 Судебная психиатрия в царской России

Глава 4 Организация психиатрической помощи в царской армии

Глава 5 Организация психиатрической помощи в Советском Союзе (с 1917 г. до Великой Отечественной войны)

Глава 6 Научная работа по психиатрии в Советском Союзе (с 1917 г. до настоящего времени)

Примечания