Падески Кристин А

Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь

Annotation

Предыдущая книга «Разум рулит настроением» стала бестселлером № 1 по когнитивной психотерапии в мире. «Управление настроением» продолжает и развивает идеи и методы, которые уже помогли тысячам людей победить депрессию, тревогу, гнев, стресс, тягу к алкоголю и наркотикам, трудности в отношениях с другими людьми. Это издание включает в себя методы позитивной психологии, основанные на фактических данных, мотивационное собеседование и терапию принятия и ответственности. Вы найдете в книге обновленные практические рекомендации основанные на новейших клинических исследованиях.

Новинками этого тома стали:

• 60 листов наблюдения за настроением.

• Помощь в изменении своего настроения день за днем.

• Методы помощи при тревоге, депрессии, утомляемости.

• Практики принятия и самомотивирования.

Начни управлять своим настроением прямо сейчас!

В формате PDF A4 сохранён издательский дизайн.

Деннис Гринбергер, Кристин Падески

Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь

The Clinician's Guide to CBT Using

MIND OVER MOOD

SECOND EDITION

Christine A. Padesky

with Dennis Greenberger

Права на издание получены по соглашению с The Guilford Press. Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

© 2020 Christine A. Padesky and Dennis Greenberger

© Перевод на русский язык ООО «Прогресс книга», 2022

© Издание на русском языке ООО «Прогресс книга», 2022

© Серия «Psychology workbook», 2022

Об авторах

Кристин А. Падески – клинический психолог, соучредитель Центра когнитивной психотерапии в городе Хантингтон-Бич, Калифорния; соавтор шести книг, включая бестселлер по самопомощи «Разум рулит настроением». Доктору Падески была присуждена премия Аарона Т. Бека от Академии когнитивной терапии (в настоящее время – Академия когнитивной и поведенческой терапии, ACBT) за значительный многолетний вклад в области когнитивной терапии, премия «За вклад в развитие психологии» от Калифорнийской ассоциации психотерапии, а также премия «Выдающийся психотерапевт в области КПТ» от Британской ассоциации поведенческой и когнитивной терапии (BABCP). Кристин А. Падески является заслуженным основателем АСВТ и почетным членом ВАВСР. По мнению представителей BABCP, книга Кристин А. Падески «Разум рулит настроением» является самым значительным произведением в области КПТ за весь период существования когнитивно-поведенческой терапии. Доктор Падески провела множество семинаров для более чем 50 000 психотерапевтов во всем мире и пользуется уважением за дар интегрировать теорию, практику, творческий подход и умение применять психотерапевтические навыки на практике. Она проводит консультации по всему миру и создает обучающие аудио- и видеоматериалы для психотерапевтов. Ею созданы сайты www.mindovermood.com (научно-популярный) и www.padesky.com (для специалистов в области психического здоровья).

Деннис Гринбергер – доктор наук, клинический психолог, основатель и директор Центра по лечению тревоги и депрессии в городе Ньюпорт-Бич, Калифорния. В прошлом основал и возглавлял ACBT, занимая пост президента Академии. Доктор Гринбергер преподавал в Центре когнитивной терапии Университета Пенсильвании, был учеником Аарона Т. Бека и Джудит С. Бек. Имеет долгий опыт в области когнитивно-поведенческой психотерапии, выступал на конференциях внутри страны и за рубежом. Доктор Гринбергер является соавтором книги «Разум рулит настроением», второе издание. Создатель веб-сайта www.anxiety&depressioncenter.com.

Предисловие

Благодарим вас за то, что вы используете второе издание книги «Разум рулит настроением» (РРН2) в своей психотерапевтической практике. РРН2 была создана, чтобы помочь читателям выработать навыки, позволяющие справиться с депрессией, тревогой, гневом, чувством вины и стыда; улучшить взаимоотношения с людьми и добиться большего благополучия. В этом клиническом руководстве рассказывается о том, как поэтапно освоить техники работы с клиентами на основе РРН2, а также как и когда оптимально использовать все 60 рабочих листов с заданиями, которые в нем приводятся. Также в этом руководстве вы найдете практические советы и принципы, которые отражают последние достижения и наработки в области когнитивно-поведенческой терапии с момента выхода в свет первого издания книги «Разум рулит настроением».

Пусть это руководство всегда будет у вас под рукой, чтобы вы могли заглянуть в него и воспользоваться всем тем ценным, что в нем есть, всякий раз, когда вам это понадобится. Материал в нем излагается пошагово, а это значит, что запланированные психотерапевтические действия можно легко возобновить в памяти в промежутках между сеансами психотерапии. Например, если вы предполагаете провести поведенческий эксперимент, вы можете повторить его этапы, прочитав главу 7 перед приемом. Если вы с клиентом планировали поведенческий эксперимент на предыдущей сессии, то в главе 7 вы найдете рекомендации по разбору того, что произошло. Действия могут варьироваться в зависимости от того, подтверждают ли результаты эксперимента прогнозы, сделанные на прошлом приеме.

Я (Кристин А. Падески) написала первые 14 глав этой книги, исходя из предыдущих сорока лет своей терапевтической практики на основе принципов КПТ, а также моего опыта обучения когнитивно-поведенческой терапии по всему миру, в котором приняли участие более 50 000 психотерапевтов во время тренингов, семинаров и вебинаров. «Разум рулит настроением» отражает мои представления о том, как лучше применять когнитивно-поведенческую терапию. Обратная связь и вопросы по итогам моих семинаров и консультаций позволили мне понять, как принципы РРН2 могут помочь психотерапевтам сориентироваться в проблемных ситуациях, разобраться в недоразумениях и справиться с трудностями, чтобы получить лучшие результаты в терапии. Деннис Гринбергер написал заключительную главу этой книги, призванную научить максимально эффективно использовать РРН2 в групповой терапии, эффективность которой часто недооценивается. Основанная на его 35-летнем опыте работы и глубоких знаниях в области групповой психотерапии на основе КПТ, а также опыте контроля за группами, глава 15 иллюстрирует протоколы двух типов групповой терапии на основе РРН2 от сессии к сессии.

Мы постарались привести простые и практически полезные описания методов РРН2 и КПТ, чтобы облегчить их применение психотерапевтам, только начинающим работать в сфере когнитивно-поведенческой терапии. В то же время психотерапевты, имеющие богатый опыт работы на основе КПТ, оценят то, что в подробно описанных диалогах между психотерапевтом и клиентом отражены нюансы и сложности, возникающие во время реальных приемов. Даже при использовании методов на основе доказательной психотерапии в процессе терапии временами возникают затруднения. В тексте содержатся рекомендации по работе в сложных ситуациях, где рассматривается множество распространенных проблем, с которыми сталкиваются психотерапевты.

Мы не только рассказываем о том, что делать во время курса психотерапии и как именно это делать, но и объясняем, когда и для чего следует использовать принципы РРН2 или отказаться от их применения в каждом конкретном случае. Кроме того, мы приводим ссылки на научные исследования, на основе которых созданы те методы, которым мы обучаем. Быть в курсе последних научных новостей чрезвычайно важно. Иногда те терапевтические подходы, которые и психотерапевт, и клиент считают эффективными, на самом деле могут снизить шансы на выздоровление клиента. Понять, что в процессе психотерапии более полезно, а что менее полезно, лучше, чем ничего не делать. Таким образом мы узнаем, как эффективнее помогать нашим клиентам. И все же слишком большое количество данных, основанных на реальных фактах, может представлять сложность для использования в текущей деятельности. В этом руководстве мы кратко излагаем и даем ссылки на результаты недавних исследований, которые, вероятнее всего, выдержат испытание временем. Психотерапевты могут следовать принципам, рекомендованным в этом руководстве, и быть уверенными в том, что они применяют РРН2 в соответствии с научно доказанными данными, на которые опирается эта книга.

Рассказывая о том, как лучше применять РРН2, мы надеемся, что это руководство позволит вам испытывать больше удовольствия от совместной работы с клиентами, поможет им совершать открытия и осваивать те навыки, которые станут фундаментом для устойчивых позитивных изменений. Если вы обнаружите проблемы, которые не затрагиваются в этой книге и к которым применимы принципы РРН2, пожалуйста, напишите нам. Возможно, мы порекомендуем стратегии, с помощью которых вы сможете преодолеть возникающие препятствия. Благодаря вашим конструктивным отзывам будущие издания книги «Разум рулит настроением» и это клиническое руководство помогут еще большему количеству людей.

Благодарности

Каждый раз, когда я пишу, меня вдохновляют и учат чему-то множество психотерапевтов, которых я имела удовольствие обучать и с кем подружилась за долгие годы. Кейт Гиллеспи заслуживает особой благодарности, потому что именно она убедила меня включить в книгу целый ряд бесед, которые действительно необходимы психотерапевтам, осваивающим КПТ, и потому что она хотела, чтобы мы написали эту книгу. Макс Имс предложил мне оформить книгу как пошаговое руководство для каждой главы второго издания «Разум рулит настроением» (РРН2) в качестве альтернативы чисто диагностическому подходу, как было в первом издании. Это было блестящее предложение, и в результате я приступила к созданию гораздо более практико-ориентированной и полезной книги. Психотерапевты, которые встречались со мной на консультациях во время написания этой книги, повлияли на этот проект, задавая вопросы, побудившие меня к более подробному описанию клинических случаев. Многие психотерапевты, с энтузиазмом принимавшие участие в моих тренингах за последние несколько десятилетий, подсказали мне, какие особенно вдохновляющие и ценные идеи необходимо включить в эту книгу, а какие из них могут сбить толку и требуют дополнительных пояснений. Посещая разные города, я слышала множество вопросов, на которые постаралась ответить в этой книге.

Благодарю нашего редактора Китти Мур и моего соавтора Денниса Гринбергера, который не торопил меня и позволил в спокойной обстановке создать именно ту книгу, которую я задумала. Их поддержка и вера в то, что у меня получится что-то стоящее, помогали мне во время длительной работы над текстом. Деннис всегда был готов почитать и обсудить наброски глав; а еще он забрасывал меня электронными письмами со словами одобрения. Барбара Уоткинс оценивала все с редакторской точки зрения и всякий раз вносила конструктивные предложения, когда в тексте ей попадалось нечто заслуживающее вмешательства. Все редакторы и выпускающие редакторы в издательстве Guilfor внесли в создание книги максимальный вклад. Особую благодарность хочется выразить зоркому редактору Мэри Спрейберри, менеджеру по проектам издательства Анне Брекетт, волшебнику-дизайнеру Полу Гордону и команде маркетинга под руководством Мэриан Робинсон.

Моя глубочайшая благодарность Кэтлин Муни, моему партнеру и соратнику в создании инновационной терапии, с которой мы вместе проработали всю жизнь. Как только у меня был закончен черновик рукописи, она неделю за неделей вычитывала главы этой книги, предлагая кое-что улучшить, и благодаря ее усилиям все стало гораздо понятнее и читабельнее. Она даже придумала символы для клинических советов и памяток в этой книге. Кэтлин – талантливый психотерапевт, и я доверяю ее мнению по клиническим вопросам. Все хорошее, что есть в этой книге, стало еще лучше благодаря тому, что она щедро потратила на это свое время и внимание, помогая усовершенствовать текст. Мы работали в таком тесном контакте с самого начала нашей профессиональной карьеры в области психотерапии, что она, как никто другой, могла точно определить, когда мой врачебный голос «говорит правду». В качестве соавтора наших программ тренингов начиная с 1983 года Кэтлин также помогала мне отточить мою врачебную интуицию и научиться работать более осознанно. Она снова и снова подталкивала меня к созданию второго издания этой книги, пока и моя интуиция, и мои знания не получили в ней полного выражения.

Аарон Т. Бек был моим наставником и другом с самого начала моей карьеры. Он был так добр ко мне, что я всю жизнь пытаюсь идти по его стопам и стараюсь вдохновить следующие за мной поколения психотерапевтов. В последние годы общение со студентами-старшекурсниками доставляет мне особое удовольствие. Они – будущее психотерапии, и я постоянно думала о них, когда писала эту книгу. Каждому новому поколению психотерапевтов необходимо освоить психотерапию от «а» до «я». Мне очень хотелось создать такую книгу, о которой я сама мечтала бы, когда постигала профессию психотерапевта, и которая так и стояла бы на моей книжной полке до сегодняшнего дня. Надеюсь, у меня это получилось.

Прежде всего я хотел бы выразить свою глубочайшую признательность моей жене Дейдре и моим детям, Элизе и Аланне. На протяжении всей моей жизни они были для меня источником неизменной поддержки. Они – смысл, свет и радость моей жизни.

Также я хотел бы выразить признательность и благодарность коллегам из Центра по лечению тревоги и депрессии – Перри Пассаро, Шанне Фармер, Роберту Йилдингу, Джеми Лессеру, Дэвиду Линдквисту и Дженни Морган. Они были для меня постоянным источником вдохновения. Работая вместе с ними, я многому научился и продолжаю учиться каждый день.

Наконец, я хотел бы выразить благодарность моим учителям и наставникам Аарону и Джудит Бек. Проведенное с ними время сформировало меня как профессионала, и я надеюсь, что мой вклад в эту книгу поможет в дальнейшем продвижении их видения и того, что они создали.

Раздел I

Распаковка принципов метода «Разум рулит настроением»

Глава 1

Как пользоваться этим клиническим руководством

Это клиническое руководство – не просто объяснение, как, когда и почему нужно пользоваться вторым изданием книги «Разум рулит настроением» в процессе лечения. Здесь демонстрируется множество лучших способов применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Эта книга играет роль опытного психотерапевта, практикующего КПТ, который находится рядом в кабинете, помогает сделать правильный выбор во время терапии и направляет вас на протяжении всей вашей работы.

Мы предоставляем вам детальное руководство для каждого упражнения и рабочего задания во втором издании книги «Разум рулит настроением: измени мысли, привычки, жизнь» (РРН2 – СПб.: Питер, 2022). Это клиническое руководство поможет вам найти практические и творческие подходы к применению РРН2 в работе с вашими клиентами. Мы рекомендуем вам постоянно держать под рукой открытую книгу «Разум рулит настроением» во время чтения этого клинического руководства. Комментарии и клинические примеры в данной книге станут более понятными, если вы будете видеть сопутствующий текст и упражнения, о которых здесь идет речь. Независимо от того, является ли для вас система «Разум рулит настроением» чем-то новым или вы используете ее в терапии уже давно, это клиническое руководство расширит ваши знания и предложит новые идеи для проведения индивидуальных приемов, работы с парами и группами. Мы убеждены, что эта книга будет способствовать вашему развитию как специалиста в области когнитивно-поведенческой терапии.

Структура этого клинического руководства

В главах 2–13 этого клинического руководства (остальных главах раздела I) подробно объясняется вся информация, изложенная в каждой из глав РРН2. В них вы найдете детальные инструкции о том, как и когда применять все 60 заданий из второго издания книги «Разум рулит настроением» в соответствии с практикой доказательной психотерапии. В этих главах представлены клинические обоснования методов лечения, а также разъясняются причины, по которым мы обучаем некоторым навыкам в определенном порядке клиентов с конкретными диагнозами.

Приводятся примеры принципиально важных лечебных процедур и подробные записи диалогов врача и клиентов, которые рассматриваются с точки зрения теории КПТ и доказательной психотерапии. Каждая из этих глав, кроме главы 13, завершается разделом «Разрешение проблемных ситуаций», где рассматриваются часто встречающиеся клинические трудности и стратегии их преодоления. Вместо этого раздела в главе 13 приводится описание того, как заключительная часть книги «Разум рулит настроением» помогает разрешить наиболее распространенные проблемы, с которыми сталкиваются клиенты.

Памятка

В центре внимания части II этой книги «“Разум рулит настроением” в контексте» (главы 14 и 15) – принципы и примеры использования РРН2 в индивидуальной, групповой психотерапии и терапии пар. Каждую из этих глав также завершает раздел «Разрешение проблемных ситуаций».

Как пользоваться этой книгой

Данные исследований показывают, что КПТ более эффективна, если психотерапевты действуют в соответствии с ее моделью и соблюдают ее принципы (Simons et al., 2010). РРН2 и это клиническое руководство составлялись с целью помочь вам придерживаться этой модели, следуя принципам, эффективность которых доказана, благодаря чему вы сможете достичь устойчивых и качественных результатов.

Какую пользу могут извлечь из этого руководства опытные психотерапевты

Даже опытные психотерапевты, применяющие КПТ, подвергаются «дрейфу сознания» и перестают следовать лучшим практикам. Иногда работа с одним или несколькими клиентами становится хаотичной или несфокусированной. Психотерапевт начинает работать, не ориентируясь на план лечения в соответствии с доказательной психотерапией, и ему может быть трудно понять, как к нему вернуться. Разделы «Разрешение проблемных ситуаций» раскрывают причины подобных затруднений и предлагают решения таких проблем на примерах конкретных случаев терапии. Лаконичные выводы на основе доказательной психотерапии из этого руководства помогают найти ответы на вопросы о том, как лечить расстройства, с которыми приходится не так часто сталкиваться.

Кроме того, опытные психотерапевты, использующие КПТ, иногда работают в слишком высоком темпе и не обучают клиентов тем фундаментальным навыкам, которые, по данным исследований, обеспечивают лучшие результаты лечения и снижают частоту рецидивов. В нашем клиническом руководстве приводятся подробные объяснения системы обучения таким навыкам, а РРН2 предлагает письменные упражнения, позволяющие оценить степень понимания и освоения их клиентом. Психотерапевты периодически проверяют, какие навыки усвоены их клиентами, а какие все еще необходимо усвоить, обращаясь к списку контрольных вопросов из второго издания книги «Разум рулит настроением» (письменное задание 14.6, РРН2, с. 282–285)[1]. В этом рабочем листе перечисляются некоторые основные навыки, в том числе связанные с процессом терапии проблем с настроением. Это письменное задание помогает терапевтам убедиться, что клиенты усваивают навыки, необходимые для улучшения и стабилизации их состояния.

Как использовать это клиническое руководство при обучении и при супервизии

РРН2 и это руководство для врачей можно использовать в качестве дополнительных материалов при обучении терапевтов. В этих книгах содержится обзор основных методов и процессов КПТ.

Использование при обучении

Это клиническое руководство представляет собой системные рекомендации для обучения врачей, поскольку советы по применению терапевтических принципов РРН2 основаны на проверенных данных, исходя из которых и были сформированы эти методы лечения. Объяснения и задания в РРН2 помогают получить подробное представление о том, усвоение каких именно навыков КПТ пойдет на пользу клиентам, и это руководство научит применять такие навыки более эффективно.

Когда начинающие психотерапевты в сфере КПТ концентрируются на применении нескольких навыков одновременно, например разрабатывают порядок действий или выявляют автоматические мысли, обучение происходит гораздо быстрее. Практикуя компонентные навыки с несколькими клиентами, психотерапевты могут научиться варьировать клинические методы в работе с клиентами, которым поставлен различный диагноз, у которых разные характеры, различная культура и стили обучения. Осваивая КПТ в группе или во время аудиторных занятий, каждый психотерапевт может обсудить свой опыт применения компонентных навыков КПТ, и, таким образом, все участники учебной группы получают пользу от процесса обучения и обмена мнениями. В группе можно обговорить стратегии преодоления тех трудностей, которые представляются неразрешимыми психотерапевтам, работающим в одиночку. Так психотерапевты научатся творчески применять стандартные методы лечения в различных ситуациях, чтобы эффективно помогать широкому кругу клиентов.

Врачи-супервизоры или те, кто обучает когнитивно-поведенческой терапии, могут применять РРН2 и «Полезные советы» в РРН2 можно использовать в качестве шаблонов стратегий опроса клиента психотерапевтом во время приема. В РРН2 приводятся конкретные стандартные примеры из клинической практики, которые могут стать предметом обсуждения для врачей, проходящих обучение, и которые они затем могут использовать на практике. Так, курс по применению КПТ для лечения депрессии можно проиллюстрировать реакцией клиентов на КПТ, воспользовавшись разделами книги РРН2 с примерами терапии Бена и Мариссы, страдавших депрессией. Ведущий курса может предложить участникам обучающей программы сравнить симптомы депрессии у Бена и у Мариссы, их анамнез, отношение к терапии и уровень когнитивных навыков, информацию о чем можно найти в конкретных диалогах психотерапевта и каждого из этих клиентов, а также в дневниках мыслей, которые они вели (например, РРН2, глава 9). Поскольку Бен и Марисса являются примерами двух совершенно разных проявлений депрессии и реакций на психотерапию, это богатая пища для размышлений психотерапевтов, которые изучают тонкости применения КПТ для лечения депрессии.

Студенты многих университетов во всем мире практиковали и изучали навыки КПТ в рамках учебных курсов применительно к собственным настроениям, убеждениям и поведению, используя задания из книги «Разум рулит настроением». На примерах конкретных клиентов из РРН2 и клинических данных из этого руководства можно изучить негативные убеждения психотерапевтов о различных аспектах когнитивно-поведенческой терапии. Например, не подавила ли структура КПТ-терапии эмоции Мариссы, о которой рассказывается в РРН2? Каким образом психотерапевт контролирует или не контролирует происходящее на приеме в диалогах с клиентом, о которых идет речь в этом клиническом руководстве? Каким образом структура лечения позволяет клиенту в большей степени взять контроль в свои руки? Могут ли студенты найти примеры в РРН2, которые доказывают, что действия психотерапевта или подавляют взаимоотношения во время лечения, или стимулируют их?

Супервизия

В самом начале работы с супервизором стажеры могут дать оценку уровню своих исходных знаний и навыков в отношении целого ряда ключевых компетенций КПТ, используя список контрольных вопросов из книги «Разум рулит настроением» (письменное задание 16.1, РРН2, с. 323). Супервизоры могут по своему усмотрению изменить эти задания, попросив стажеров оценить их предыдущий опыт и указать, насколько уверенно они могут обучать клиентов каждому из указанных навыков. Ответы стажеров помогут точнее сформулировать цели обучения, которые будут объектом супервизии. Можно предложить стажерам выделить те конкретные навыки, которые им хотелось бы максимально освоить и развить в результате курса работы под руководством супервизора, а тот, в свою очередь, может впоследствии рекомендовать дополнительные навыки, которые важно приобрести. В идеале супервизоры совместно со стажерами разрабатывают план обучения, стараясь отразить в нем конкретную специфику тех клиентов, с которыми работают стажеры.

В РРН2 и в этой книге вы найдете модели клинических процедур, которые необходимо отработать стажерам. В супервизорский курс можно включить ролевые игры, с помощью которых стажеры смогут отрепетировать стратегии для последующего применения в работе с клиентами. Примеры из клинической практики и/или диалоги из наших двух книг можно использовать в качестве практических примеров в тех случаях, когда в распоряжении супервизора нет подходящего сценария для ролевой игры. Те принципы КПТ, которые изложены в главе 14 этого клинического руководства, можно включить в программу супервизорского курса. В идеале супервизорский курс предполагает сотрудничество наставника и стажера, строится на основе принципов управляемого исследования, а целью такого курса является развитие устойчивых терапевтических навыков. Дополнительные рекомендации по организации супервизорского курса можно найти в книге Кеннерли, Кирка и Вестбрука, изданной в 2017 году (Kennerley, Kirk, & Westbrook, 2017).

Самонаблюдение или наблюдение за работой коллег

Для организации самонаблюдения и наблюдения за работой коллег психотерапевтам рекомендуется делать записи приема своих клиентов и затем изучать этот материал. Обычно лучших результатов можно достичь, уделяя внимание одному или двум направлениям. Например, в какой-то определенный месяц вы решили научить клиентов работать над автоматическими мыслями; следующий месяц вы можете посвятить улучшению собственного понимания поведенческих экспериментов. Как только вы достигли поставленных целей, можно сформулировать новые. Письменные задания в главе РРН2 о формулировании целей (см. главу 5) помогут вам расставить в приоритетном порядке цели для самонаблюдения и наблюдения за работой коллег. Беседы с клиентами из соответствующих глав книги можно использовать в качестве моделей терапевтического воздействия в работе с вашими клиентами.

Большинство психотерапевтов высоко мотивированы в повышении своей квалификации. Самонаблюдение обычно требует от каждого из нас максимальных усилий. Мы призываем вас относиться к себе одобрительно вместо чрезмерного стремления к совершенству. Уделяйте главное внимание наблюдениям и разрешению проблем, воздерживаясь от критики и оценочных суждений. Вступайте в отношения сотрудничества с самими собой и с интересом относитесь к тому, что происходит. И конечно, вы можете использовать упражнения и письменные задания из РРН2 для оценки своих мыслей всякий раз, когда вы огорчены или когда вам кажется, что вы не достигли того прогресса, к которому стремились. Точно так же, как и при терапии клиентов, работа с причинами собственного раздражения и проблемами, с которыми вы сталкиваетесь как психотерапевт, может стать основой для получения вами ценных знаний.

О психотерапевтах, работающих самостоятельно

У некоторых психотерапевтов нет возможности регулярно работать в формате супервизии и проходить обучение, поскольку они географически изолированы от остальных специалистов. Другие психотерапевты являются единственными представителями КПТ в своей профессиональной группе или в своем регионе. Психотерапевты, работающие в одиночку, часто осознают, что им требуется дополнительная профессиональная подготовка, но центр подобного обучения может находиться достаточно далеко. И в этом случае данное клиническое руководство помогает разрешать наиболее распространенные затруднения и предлагает рецепты действий.

Психотерапевтам, работающим изолированно, мы рекомендуем воспользоваться супервизией или консультацией по телефону или через интернет. Большинство тренинговых КПТ-центров во всем мире предлагают дистанционные консультативные услуги. Один из авторов этой книги (Кристин А. Падески) значительную часть своей рабочей недели посвящает видеоконсультациям для психотерапевтов со всего мира. Вы можете обратиться за консультацией к более опытному специалисту в области КПТ по поводу работы с конкретными клиентами или по общим вопросам обучения в рамках КПТ.

Использование РРН2 в личных целях для облегчения обучения

Один из лучших способов освоить КПТ – применить эти клинические методы для разрешения собственных профессиональных или личных проблем (см. Bennett-Levy, Thwaites, Haarhoff, & Perry, 2017). Многие психотерапевты работали по книге «Разум рулит настроением» самостоятельно, заполняя письменные задания на примере ситуаций, значимых лично для них. Когда психотерапевты применяют КПТ к тому, что происходит в их собственной жизни, это полезно и для них лично, и для их профессионального развития, поскольку так они в большей мере осознают потенциал каждого психологического упражнения. Использование РРН2 лично для себя помогает психотерапевтам понять, каково это – выполнять эти письменные упражнения в состоянии эмоционального напряжения. Кроме того, они лучше усваивают информацию и упражнения из РРН2. Их умение выбрать учебные задания и адаптировать их к потребностям клиента отчасти зависит от того, насколько хорошо они знакомы с РРН2.

Многие психотерапевты с трудом осваивают структуру или другие аспекты КПТ. Например, они могут быть твердо убеждены в том, что «структура КПТ мешает клиенту испытывать эмоции», «структура КПТ подавляет добрые взаимоотношения в процессе терапии» или что «структура КПТ осуществляет контроль над человеком через действия психотерапевта». Важно изучить подобные убеждения психотерапевта, которые могут помешать применять КПТ на практике. Это особенно актуально в отношении убеждений по поводу структуры терапии, поскольку именно точное следование структуре КПТ ассоциируется с лучшими результатами лечения (см. Shaw et al., 1999). Изучить убеждения психотерапевта можно, опираясь на записи в дневнике, применяя методы из РРН2 (см. главы 4 и 5 этого клинического руководства). Кроме заполнения дневника мыслей, психотерапевты могут проводить поведенческие эксперименты (см. главу 7 этого клинического руководства) и активно добиваться обратной связи от клиентов, чтобы выяснить, насколько эффективны были изменения в стиле их мышления и насколько сработали психотерапевтические процедуры.

Использование РРН2 психотерапевтами, не практикующими КПТ

Даже те психотерапевты, которые не практикуют когнитивно-поведенческую терапию, могут предложить своим клиентам освоить некоторые конкретные навыки КПТ, если есть доказательства их эффективности, возможности долговременных изменений и снижения риска рецидивов. Как рассказывается в этом клиническом руководстве, целый ряд различных видов психотерапии имеют доказанную эффективность при работе с тем или иным настроением и вопросами, по которым клиенты обращаются за помощью. Часто это именно КПТ, и это было научно подтверждено, особенно когда клиенты усваивают и применяют связанные с ней навыки. Книга РРН2 была создана для описания последовательности обучения таким навыкам, и при ее соблюдении большинство клиентов приобретут необходимые знания, что позволит снизить частоту рецидивов.

Модель КПТ, представленная на рис. 2.1 РРН2, которая приводится и в этом клиническом руководстве (также под номером 2.1), – это простая модель, объединяющая мысли, настроение, поведение, физические реакции и внешние факторы/ жизненные ситуации. Она может быть отправной точкой для оказания помощи клиентам в осознании их проблем. Эта модель совместима с большинством направлений психотерапии, поскольку она позволяет людям понять, что эти пять областей человеческой жизни взаимосвязаны, причем каждая из частей влияет на остальные. Те или иные виды психотерапии концентрируются на различных аспектах этой обобщенной модели. Система РРН2 будет особенно полезна в тех ситуациях, когда психотерапевты хотят поработать с настроением, мыслями или поведением, стремясь изменить их. Хотя психотерапевты, практикующие КПТ, могут воздействовать на любую из этих пяти зон, чтобы помочь человеку, особое внимание в когнитивно-поведенческой терапии уделяется улучшению настроения посредством изменения поведения и/или определения, оценки и, возможно, изменения мыслей.

Психотерапевты, которые в основном не прибегают к КПТ, начинают применять протоколы этого направления терапии еще и в том случае, когда убеждаются в ее эффективности при решении конкретной проблемы клиента. РРН2 может использоваться для структурирования лечения клиентов с самыми разными проблемами. Специальные руководства для расшифровки настроения и эмоций (перепечатанные в этой книге в приложении А) помогут психотерапевтам, ранее не применявшим КПТ, освоить все виды навыков и знаний, которые с большой степенью вероятности будут полезны для клиентов, страдающих от депрессии, тревожности, гнева, чувства вины и стыда.

Когда использовать РРН2: дерево принятия решений

За последние несколько десятилетий психотерапевты со всего мира узнали, как пользоваться книгой «Разум рулит настроением». Два издания этой книги были переведены более чем на 25 языков. Несмотря на это, возможно, вы относитесь к тем, кто никогда не применял данную книгу в качестве части психотерапии. На рис. 1.1 приводится дерево принятия решений, с помощью которого вы можете определить, будет ли РРН2 полезна вам и вашим клиентам.

Два способа применения РРН2 и этого клинического руководства

Как только вы и ваши клиенты приняли решение интегрировать РРН2 в курс терапии, вы можете использовать это руководство различными способами, помогая своим клиентам в повышении самоосознанности и усвоении необходимых навыков.

Чаще всего РРН или полностью встраивается в курс психотерапии, или используется как дополнение к курсу лечения для акцентирования внимания на усвоении конкретных навыков. Какой бы из этих двух подходов вы ни выбрали, в этой книге вы найдете соответствующие советы.

Подсказка для терапевта

Рис. 1.1. Дерево принятия решений для использования второго издания книги «Разум рулит настроением» (РРН2)

Как полностью интегрировать РРН2 в процесс психотерапии

Когда РРН2 полностью интегрируется в процесс психотерапии, ее можно использовать в качестве шаблона на протяжении всего курса лечения. По окончании этого курса РРН2 будет полезна для обобщения освоенных навыков и продолжения работы в виде посттерапии. Многим клиентам РРН2 предоставляет эффективный пошаговый план действий (с учетом необходимости небольших модификаций и дополнений). Например, РРН2 создана в соответствии с практикой доказательной психотерапии для работы с клиентами, которые хотят справиться с такими эмоциональными проблемами, как депрессия, беспокойство, гнев, чувство вины или стыда. Чтобы с большей вероятностью добиться улучшения эмоционального состояния клиента, РРН2 отводится важная роль: эта книга помогает закрепить усвоенные навыки на практике по окончании терапии. При групповой работе, направленной как на освоение навыков, так и на разрешение эмоциональных проблем, РРН2 можно использовать в качестве готовой программы психотерапии. В главе 15 этого руководства пойдет речь о том, как применять для этих целей РРН2 с наилучшими результатами.

Используйте специальные руководства для индивидуализации применения РРН2

Хотя многие навыки, постигаемые в процессе КПТ, разрешают проблемы клиентов сходным образом, порядок и способ обучения варьируются с учетом особенностей клиентов, их диагнозов, условий, в которых проводится терапия, и продолжительности предлагаемого курса лечения. В зависимости от того, на какую эмоциональную проблему направлено лечение, рекомендуется применять различные главы из РРН2 в определенной последовательности для каждого конкретного случая.

В приложении А содержатся руководства, в которых описывается рекомендуемая последовательность использования глав книги, посвященных лечению депрессии, тревожности, гнева, вины и стыда. Такая последовательность применения глав поможет в обучении навыкам, необходимым для работы с каждым из этих состояний на основе данных доказательной психотерапии. Рекомендуется сначала прочесть первые четыре главы РРН2, затем определить состояние, на которое будет направлена работа, и перейти непосредственно к чтению соответствующей главы: например, главы 13 («Анализируем вашу депрессию»), главы 14 («Анализируем вашу тревогу») или главы 15 («Анализируем ваши гнев, вину и стыд»). По окончании работы с главой, посвященной выбранному состоянию, в специальных руководствах предлагается придерживаться определенного порядка обучения навыкам из дополнительных глав РРН2.

Если вы используете РРН2 с вашим клиентом впервые, вам будет полезно прочесть соответствующие главы из этого клинического руководства в том порядке, который вы рекомендуете для чтения РРН2 и выполнения письменных заданий клиенту. Следуя по тому же пути, что и ваш клиент, вы получите более ясное представление о том, каким навыкам РРН2 его необходимо обучить для разрешения проблем с определенным состоянием, и вам будет проще преодолевать трудности, возникающие в процессе психотерапии. Это будет особенно полезно тем, кто только начинает работать с КПТ и РРН2. Хотя многие клиенты могут успешно использовать специальные клинические руководства, возможно, вы сочтете нужным порекомендовать им для чтения главу, посвященную установлению целей (см. главу 5), прежде чем приступить к терапии. В главе 3 «Постановка целей» этого клинического руководства приводятся инструкции на эту тему.

Некоторые главы в РРН2 не применимы к определенным состояниям. Например, люди, которые в основном стараются справиться с тревожностью, могут вообще не использовать дневники мыслей. Таким образом, они могут пропустить главы 6–9 в РРН2, которые обучают читателей навыкам ведения таких дневников. В главе 10 этого клинического руководства объясняется, почему ведение дневника мыслей менее эффективно для работы с тревожными расстройствами.

Принимайте решение об использовании РРН2 совместно с клиентом

Если вы приняли решение полностью интегрировать РРН2 в курс психотерапии, убедитесь, что клиент может выполнять такую работу и заинтересован в этом. Большинство клиентов с удовольствием следуют этой системе, если понимают ее преимущества и могут установить собственный темп обучения. Иногда использование книги позволяет снизить стоимость курса психотерапии за счет сокращения количества приемов у врача. Еще одно преимущество РРН2 заключается в том, что, читая книгу, клиенты могут повторить то, что происходило во время встречи с психотерапевтом, и структурировать межсессионные практические навыки. Вам следует обсудить с клиентом, как часто будут проходить приемы. Как правило, идеальный вариант – одно посещение в неделю на протяжении первых двух-трех месяцев терапии, поскольку вам необходимо проанализировать проблемы клиента и решить, как лучше использовать книгу, чтобы закрепить результаты, достигнутые в ходе лечения. Во время первых посещений вы поможете клиенту сформулировать цели терапии (см. главу 3 этого руководства) и поработаете с его реакциями на материал начальных глав РРН2.

Если клиент заинтересованно и успешно выполняет задания из первых глав РРН2, в некоторых ситуациях в последующие недели можно встречаться реже по финансовым соображениям или каким-то иным причинам. Далее приводится описание такого курса психотерапии. Как и везде в этом клиническом руководстве, пример взят из реальной психотерапевтической практики и курса индивидуальной либо групповой терапии. Во всех примерах детали личных историй клиентов подверглись изменениям в целях сохранения конфиденциальности.

Пример из практики: Пэм

Как видно из примера выше, РРН2 приносит гораздо больше пользы в качестве шаблона для схемы лечения, когда психотерапевты обучают клиентов именно тем навыкам, которые соответствуют целям терапии. Поскольку, в принципе, Пэм была в состоянии самостоятельно работать с книгой, ее психотерапевту удалось решить еще несколько задач, когда она приходила на прием. Если бы у Пэм возникли проблемы при освоении навыков РРН2, то ее психотерапевт уделял бы гораздо больше времени в ходе каждой сессии непосредственному изучению информации из книги, снова рассматривая с Пэм выполненные ею упражнения и отрабатывая дополнительные навыки.

Пэм довольно быстро проработала все главы книги РРН2, которые имели отношение к ее проблемам. Темп прогресса при исследовании глав книги у разных клиентов может варьироваться. Навыки, которым обучают в рамках РРН2, выстраиваются, последовательно наслаиваясь друг на друга, поэтому клиенты должны уделять достаточно времени каждой главе, чтобы легко и уверенно выполнять письменные задания. В свою очередь, психотерапевтам важно их просматривать. Такой обзор в ходе сессии позволяет клиентам рассказать психотерапевту о том, чему они сейчас учатся и с какими проблемами столкнулись за ту неделю, события которой отражены в письменных заданиях. Благодаря этому доктор получает представление о том, насколько клиенты понимают и способны применять те навыки, которые осваивают при чтении каждой главы.

Как использовать РРН2 в качестве дополнения к психотерапии

Когда РРН2 используется в качестве дополнения к психотерапии, клиентам предлагаются те разделы, главы или письменные задания, которые им необходимы. Клиенты могут применять РРН2, даже когда вы с ними не работаете или если вы используете другие методы лечения (например, кризисную терапию или медикаментозное лечение). Иногда клиентам необходимо усвоить лишь несколько навыков из тех, о которых идет речь в РРН2. Каждый раз, когда вы ставите целью приобретение этих навыков, обязательно используйте книгу в курсе терапии. Есть и другие ситуации, в которых, скорее всего, можно применять РРН2 в качестве дополнения.

• Вы не работаете в формате КПТ, но считаете, что вашим клиентам пойдут на пользу некоторые из навыков РРН2.

• Вы работаете в условиях, когда нет времени для психотерапии или оно ограничено.

• Вам разрешены лишь краткосрочные, кризисно-ориентированные формы вмешательства, и вы не можете предложить много психотерапевтических приемов для разрешения проблем, с которыми сейчас сталкивается клиент.

• В РРН2 вы нашли один или два навыка, которые необходимо освоить вашему клиенту.

Когда вы используете РРН2 в качестве дополнения к курсу психотерапии, вы можете добиться большего терапевтического эффекта, следуя этим простым рекомендациям:

• Уделите некоторое время знакомству клиентов с РРН2. Объясните им, как и почему, по вашему мнению, эта книга будет им полезна. Посоветуйте особенно важные для них главы и объясните, в каком порядке их нужно читать.

• Расскажите клиентам, что не все навыки применять просто, и посоветуйте выполнять упражнения столько, сколько будет нужно для освоения навыков, о которых идет речь в каждой главе. Объясните им, как вы или кто-то другой будете помогать им в преодолении возникающих трудностей.

Вот как эти два вида советов реализуются на практике.

Пример из практики: Кармин

Если вы пытаетесь выполнить какое-то упражнение несколько раз и все еще не понимаете, как это сделать, перечитайте главу, к которой оно относится, и примеры из нее. Если вы все равно затрудняетесь с этим, мы можем уделить заданию пять минут во время следующего обхода, чтобы выяснить, как я могу вам помочь. Если за выделенное время мне не удастся вам помочь, то я перенаправлю вас к психотерапевту, который сможет сделать это лучше».

• Пусть у вас будут разумные ожидания в отношении клиента. Например, вы считаете, что РРН2 поможет вашему клиенту полностью избавиться от депрессии или только позволит добиться умеренного улучшения? Сможет ли этот клиент проработать все главы за несколько недель или ему, скорее всего, понадобится неделя или больше на работу с каждой главой книги? Пример, приведенный ниже, иллюстрирует эту точку зрения.

Пример из практики: Тринити

Когда вы дочитаете эту книгу до конца, вернитесь к началу и пересмотрите те главы, которые были для вас полезнее всего. Многие письменные задания из этой книги повторяются в ее конце, и все они доступны на сайте издателя в виде заполняемых PDF-форм, так что вы можете загрузить их на телефон или планшет и выполнять, непосредственно оказавшись в какой-то ситуации. В будущем вы можете использовать их столько раз, сколько понадобится, на протяжении многих лет. Читайте эту книгу в медленном темпе, выбирая именно те главы, которые будут для вас максимально полезны».

• Продемонстрируйте заинтересованность в том, чтобы клиенты пользовались книгой РРН2. Спросите, понравилась ли им книга, если вы планируете встречи в последующие недели. Если вы предполагаете, что больше не увидитесь с этими клиентами, то попросите прислать вам через несколько недель краткий отчет о том, как у них идут дела.

• По возможности покажите клиентам, как содержание книги применимо к их жизни, прежде чем отправить людей домой для ее изучения. Вы можете открыть вторую главу РРН2 и продемонстрировать, как их ситуация соотносится с пяти-частной моделью на рис. 2.1, для анализа проблем. Объясните, как эта модель согласуется с предложенным вами курсом лечения. Обсуждение этой книги во время ваших встреч является мостом между РРН2 и терапией, которую вы проводите. Клиентам будет проще связать подход, описанный в книге, с тем, чему они уже научились от вас.

На этом примере из практики можно понять, как применяются эти два принципа.

Пример из практики: Боб

Данная книга поможет вам осознать, как взаимосвязаны эти пять компонентов вашей жизни. Вы принимаете антидепрессант, чтобы улучшить физические реакции, которые спровоцированы депрессией. В процессе психотерапии мы разбираемся, как то, что происходило с вами раньше, связано с вашим нынешним настроением, поведением и мыслями (указывает на рис. 2.1). С помощью этой книги вы научитесь изменять свои негативные мысли, которые возникают у вас, когда вы впадаете в депрессию. Кое-что из этой книги мы будем обсуждать во время сеансов психотерапии, а некоторые идеи из нее будут совершенно иного рода. Если у вас во время чтения возникнут вопросы, мы можем поговорить о них здесь. Есть ли у вас какие-нибудь вопросы прямо сейчас?»

Снова напоминаем, что, пока вы полностью не освоите РРН2, вам нужно перечитывать руководства, относящиеся к письменным заданиям и тем главам, которые вы используете в работе с клиентами. Периодически возвращаясь к ним, вы сможете максимально эффективно применять РРН2.

Памятка

Как РРН2 способствует улучшению состояния клиента

РРН2 улучшает состояние клиента четырьмя способами.

1. С помощью этой системы клиент осваивает навыки. РРН2 учит управлять своим настроением, оценивать свои мысли и поведение, а также разрешать проблемы. В каждой главе содержится обучающая информация на этот счет, которая подкрепляется примерами того, как самые разные люди могут применять эти знания в распространенных жизненных ситуациях. Когда клиенты отрабатывают эти навыки до такой степени, что они становятся их второй натурой, у них появляется больше возможностей предпринимать действия и сохранять достигнутый результат, улучшая свою жизнь.

2. В книге показано, как пользоваться этими навыками. Письменные задания из РРН2 активно подталкивают клиентов к применению приобретаемых навыков в тех ситуациях, с которыми они сталкиваются в повседневной жизни. Также они получают четкое представление о необходимости развития новых навыков в перерывах между приемами у психотерапевта и по окончании курса лечения. В письменных заданиях подчеркивается, как важны наблюдения клиентов и те открытия, которые они совершают. Чтобы их усилия увенчались максимальным успехом, необходимо периодически возвращаться к письменным заданиям во время курса терапии.

3. В книге организована обратная связь. Письменные задания предполагают немедленную обратную связь между клиентом и психотерапевтом по поводу того, понимает ли клиент то, чему его обучают, и помогают ли эти навыки в решении проблем, сформулированных в качестве целей курса психотерапии. Если какой-то конкретный навык клиенту не помогает, они с психотерапевтом могут подумать о том, может ли в принципе этот навык воздействовать на важные аспекты проблемы человека, или, может быть, клиент не использует его предполагаемым образом либо в нужной «дозе». Например, с некоторыми упражнениями следует работать несколько раз в неделю и/или в течение нескольких недель, чтобы они начали устойчиво влиять на настроение.

4. В книге есть шкала оценки настроения. Всем клиентам, применяющим РРН2, рекомендуется регулярно оценивать настроение, используя шкалу, предлагаемую в книге «Разум рулит настроением», чтобы и у клиентов, и у психотерапевтов были конкретные доказательства того, происходит улучшение состояния или нет. Средства измерения настроения – это опросник по депрессии, опросник по тревоге из книги «Разум рулит настроением» и общий набор инструментов под названием «Определяем и оцениваем чувства (настроение)» (РРН2). Шкалы «Определяем и оцениваем настроение» могут быть использованы для оценки различного рода отрицательных или положительных настроений и эмоций – гнева, вины, стыда или счастья, а также других эмоций, на которые направлена психотерапия (например, стресса, страданий, конфликтов). Каждый подобный инструмент сопровождается таблицей, с помощью которой клиент может проследить изменения во времени. Каждая такая таблица для отслеживания изменений приводится на той странице РРН2, где измеряется соответствующее настроение или эмоция.

Мы рекомендуем психотерапевтам напоминать клиентам о потенциальных ограничениях конфиденциальности, если такого рода информация заполняется на устройствах, доступ к которым могут иметь другие люди. Также клиентам следует помнить о том, что некоторые из письменных заданий требуют достаточно подробных записей, а это трудно сделать на небольших электронных устройствах, например смартфонах, так что лучше заполнять их на устройствах большего размера или от руки – ручкой либо карандашом на бумаге.

Усвоение клиентом навыков и устойчивые изменения

Есть доказательства того, что применение КПТ при работе с депрессией и тревогой приводит к более устойчивым изменениям, чем использование только медикаментозного лечения (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Steinert, Hofmann, Kruse, & Leichsenring, 2014). Также КПТ считается главным клинически доказанным способом лечения многих расстройств (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fange, 2012). Клиенты, которым был назначен курс КПТ при депрессии и тревоге, сообщают об улучшении качества жизни (Hofmann, Curtiss, Carpenter, & Kind, 2017; Hofmann, Wu, & Boettcher, 2014).

Эти преимущества применения КПТ связывают с усвоением клиентами навыков контроля настроения. Исследования показывают, что осознанное и компетентное использование навыков КПТ соотносится с их выздоровлением от депрессии (Jarrett, Vittengl, Clark, & Thase, 2018). Применение навыков КПТ при выполнении «домашней работы» во время курса лечения на основе КПТ способствует положительному исходу терапии (Kazantzis et al., 2016). Более того, качество усвоенных навыков влечет более низкую вероятность рецидивов (Neimeyer & Feixas, 2016).

Преимущества от приобретения навыков и их связь с устойчивыми изменениями – главные причины, по которым мы подготовили оба издания книги «Разум рулит настроением». С их помощью можно освоить большую часть известных нам когнитивных и поведенческих навыков, которые, как мы знаем, помогают людям. В процессе терапии пар вы можете посчитать, что оба партнера должны научиться определять и оценивать свои автоматические мысли, когда они злятся, но на сеансе на это может не хватить времени. Или вы можете работать в рамках программы для людей, злоупотребляющих психоактивными веществами, и большинству ваших клиентов будет сложно определить собственное настроение. Возможно, вы хотите помочь клиентам, страдающим прокрастинацией, увидеть связь между трудностями, которые они переживают сейчас, и их глубинными убеждениями о совершенстве. В любой из этих психотерапевтических ситуаций понадобится научить клиентов пользоваться конкретными навыками из РРН2.

Например, пара, страдающая от проявлений гнева и конфликтов, уже, возможно, умеет определять настроение. Работающий с ней психотерапевт может порекомендовать каждому из партнеров прочесть в РРН2 главу 3 «Главное – мысли», главу 6 «Ситуации, настроение и мысли», а также полностью или частично главу 7 «Автоматические мысли», выделив на это чтение реалистичный отрезок времени. Затем можно попросить партнеров определить одну или две автоматические мысли, которые приходят им в голову, когда они злятся друг на друга. Для ответов на вопросы по этим главам и просмотра выполненных упражнений понадобится гораздо меньше времени, чем если бы вы объясняли концепцию этих глав во время приема. Как только партнеры начнут с легкостью определять автоматические мысли, которые возникают у них во время ссоры, пара может прочесть главу 8 из РРН2 «Где доказательство?», главу 9 «Альтернативное или взвешенное мышление» и главу 10 «Новые мысли, план действий и план принятия» в темпе, который устраивает их обоих. Они могут потренироваться в применении этих навыков и на приеме у психотерапевта, и в перерывах между визитами к нему.

Может ли руководство по самопомощи действительно заменить прием у врача и принести такие же результаты? Исследования показали, что направляемая самопомощь при лечении депрессии и тревожных расстройств может иметь небольшое преимущество по сравнению с очной психотерапией. Однако при продолжительном лечении существенных различий в результативности между самостоятельной работой и личными встречами с психотерапевтом нет (Cuijpers, Donker, van Straten, Li, & Andersson, 2010). Таким образом, вы можете использовать пособие, такое как РРН2, в качестве части терапии, не беспокоясь о том, что вы оказываете неоптимальную помощь, пока применение этой книги клинически оправданно. Используйте дерево принятия решений с рис. 1.1, о котором шла речь в этой главе, и принципы из нашего клинического руководства, чтобы с большей вероятностью повысить эффективность психотерапии для своих клиентов.

Глава 2

Основные навыки

(РРН2, главы 1–4)

Когда книгу РРН2 полностью интегрируют в курс терапии, клиенты читают главы 1–4, независимо от того, на какое настроение, поведение или другую цель направлена психотерапия. Эти четыре главы знакомят с фундаментальными идеями теории и практики КПТ. Большинство людей понимают содержание этих глав. В них идет речь о том, как применять модель КПТ в повседневных ситуациях. В этой главе мы расскажем, как помочь клиентам разобраться с этими первыми четырьмя главами РРН2 и как применять навыки из них на практике. Начнем с примера того, как рассказать о книге РРН2 вашим клиентам.

Знакомство с принципами РРН2

Сколько у вас в шкафу непрочитанных книг по психотерапии? Наверное, вы их купили потому, что считали их интересными или полезными. От чего зависит, какие из этих книг вы прочитаете и будете использовать? Прежде всего, вы сообщаете кому-то о РРН2 для повышения вероятности того, что ее прочтут и будут применять на практике. Важно выделить время на приеме, чтобы рассказать об этой книге или показать ее клиенту, объяснить, зачем именно она нужна, обсудить ваши взаимные ожидания от нее и дать четкие инструкции, как ее следует использовать в будущие недели. Примерный диалог, который у вас может состояться на эту тему, представлен ниже. Обратите внимание на то, как психотерапевт устанавливает с клиентом отношения сотрудничества и применяет методику управляемого исследования (эти принципы подробно освещаются в главе 14 клинического руководства), чтобы Кайлу захотелось использовать эту книгу.

Психотерапевт: Вы так доходчиво объяснили мне сегодня, что именно вас тревожит. Спасибо. Если я правильно вас понимаю, вы постоянно испытываете тревогу.

Кайл: Да, и я с трудом это выдерживаю.

Психотерапевт: Большинство тревожных людей хотят научиться справляться с этим как можно быстрее. И вы тоже?

Кайл: Да!

Психотерапевт: Как ни странно, тогда я попрошу вас в течение нескольких следующих недель как можно больше тревожиться, а не пытаться избавиться от этого чувства. Всякий раз, когда вас охватит тревога, вам следует внимательно оценить и записать кое-что связанное с этим чувством. Это поможет вам лучше понять, что представляет собой ваша тревога, и так мы сможем выбрать оптимальные способы ее лечения.

Кайл: То есть мне надо тревожиться, чтобы понять, что это такое?

Психотерапевт: Да. Вам понятно, что я имею в виду?

Кайл: Думаю, да, но что-то мне это не нравится.

Психотерапевт: Тревога – вещь неприятная. Так что нам лучше в следующий раз, когда вы ее почувствуете, понять, как вам помочь избавиться от нее.

Кайл: Я не уверен, что я чему-то научусь.

Психотерапевт: Было бы хорошо, если бы вначале вы просто понаблюдали за собственной тревогой. Она увеличивается или ослабевает? Какие мысли вертятся у вас в голове в это время? Что вы физически ощущаете? Эта информация позволит нам вместе выяснить, в чем причина вашей тревоги и как лучше помочь вам с ней справиться.

Кайл: Ладно. Но я что-то не понимаю, как именно это надо делать.

Психотерапевт: В начале курса психотерапии нужно многому научиться. Поэтому мы будем пользоваться памятками, где говорится о том, что мы с вами обсуждали, и кое-какими письменными инструкциями, которые помогут понаблюдать за вашей тревогой.

Кайл: Хорошо.

Психотерапевт: Я бы рекомендовала вам книгу «Разум рулит настроением», которая поможет вам больше узнать о вашей тревоге и напомнит о некоторых моментах, которые мы обсуждали во время наших приемов.

Кайл: Мне надо будет прочесть всю книгу?

Психотерапевт: Нет. Если она вам понравится, я порекомендую вам отдельные главы из нее, которые будут вам помогать во время курса психотерапии. Вы просто будете читать те главы, которые обучат вас справляться с тревогой.

Кайл: Договорились.

Психотерапевт: Для начала вам нужно прочесть из нее первые две главы – до нашей следующей встречи. И попробуйте выполнить письменное задание 2.1, которое называется «Анализируем мои проблемы» (открывает книгу и показывает письменное задание). Видите, здесь есть рубрика «Полезные советы», которая поможет вам в выполнении этого задания. Через неделю приходите на прием ко мне с этой книгой, чтобы мы вместе просмотрели эту страницу с заданием. Если у вас возникнут какие-то затруднения, в следующий раз я вам помогу.

Кайл: Хорошо.

Психотерапевт: Если вам захочется выполнить больше заданий, прочитайте первые шесть страниц из главы 14 о тревожности и заполните опросник по тревоге, чтобы мы смогли понять, насколько вы страдаете от беспокойства в данный момент. Мы будем работать над тем, чтобы в следующие несколько недель ваша тревога уменьшилась. Если вы запишете ответы на эти вопросы, мы используем их как начальные показатели для оценки интенсивности вашей тревожности, сможем определить ее степень и дальше будем следить за тем, как у вас идут дела. Как вы думаете, у вас будет время на чтение главы 14 или вы прочитаете только главы 1 и 2?

Кайл: Возможно, у меня будет время.

Психотерапевт: Посмотрите, как у вас пойдет чтение глав 1 и 2, а потом решите, хотите ли вы читать главу 14. Давайте обведем кружком в оглавлении номера глав для чтения на следующую неделю, чтобы вы не забыли, хорошо?

Кайл: (Обводит номера глав 1 и 2 и делает пометку рядом с главой 14: «Если будет время, первые шесть страниц».)

Психотерапевт: Есть ли что-нибудь, что может помешать вам прочитать первые две главы на этой неделе?

Кайл: Нет, они же небольшие.

Психотерапевт: Если возникнут трудности, я помогу вам в следующий раз. Но я думаю, что вам будет интересно. Мне и правда хотелось бы узнать побольше о вашей тревоге. Так что в следующий раз принесите с собой эту книгу, даже если не все задания в ней выполните, договорились?

Кайл: Договорились.

Подсказка для психотерапевта: Как познакомить клиентов с РРН2

Психотерапевт, работавшая с Кайлом, не торопилась обсуждать с ним РРН2. Она предложила познакомиться с книгой в тот момент сеанса, когда он выразил потребность в помощи («Но я что-то не понимаю, как именно это надо делать»). Еще она объяснила, зачем пользоваться этой книгой (она «обучит навыкам» в перерывах между посещениями психотерапевта, будет письменным напоминанием о том, что обсуждалось в процессе лечения, и научит Кайла наблюдению за своим чувством тревоги), а также дала ясные инструкции, какие именно фрагменты книги нужно проработать на следующей неделе.

Более того, психотерапевт установила отношения сотрудничества с Кайлом, всякий раз спрашивая, готов ли он попробовать сделать что-то, а также принимая решение вместе с ним о том, в каком объеме он будет читать эту книгу и сколько выполнит заданий. Еще она интересовалась, не помешает ли ему что-то читать книгу, и предложила свою помощь на тот случай, если он не справится с заданием. Она общалась так, чтобы укрепить отношения сотрудничества, давая понять, что РРН2 поможет Кайлу и что ему не будет слишком сложно работать с этой книгой. Наконец, психотерапевт выразила мнение, что эта книга станет неотъемлемым компонентом работы на следующем приеме («Принесите с собой эту книгу»), и проявила интерес к тому, что усвоит клиент из этой книги.

Как показывает этот пример, потратив несколько минут на обсуждение связи РРН2 с целями психотерапии и процессом обучения, можно вплести РРН2 в ткань курса лечения. Клиенты станут более активно использовать РРН2, если психотерапевты порекомендуют читать ее в перерывах между сессиями и будут просматривать совместно с ними выполненные письменные задания. Клиенты, с которыми мы использовали РРН2, приносили эту книгу с собой на каждый прием вместе со своими записями и дневниками, которые они вели, а мы обсуждали или просматривали их заметки и наблюдения, которые имели отношение к тому, чему они научились за прошедшую неделю.

Внимание! Прочесть перед началом работы!

Прежде чем приступать к использованию этой книги с клиентами, сначала ознакомьтесь с ее содержанием. Чем лучше вы его освоите, тем проще будет адаптировать текст и письменные задания к потребностям конкретных клиентов. Подключение РРН2 к курсу терапии предполагает, что клиент сможет использовать ее дома и, таким образом, будет непрерывно отрабатывать необходимые ему навыки. Наконец, в РРН2 есть множество блоков с полезными советами, которые помогут, если вы зайдете в тупик на сеансах терапии.

РРН2, глава 1 «Как книга “Разум рулит настроением” может вам помочь»

Ожидания играют важную роль для успеха психотерапии и других видов врачебного вмешательства. В первой главе РРН2 всего четыре страницы, тем не менее в ней содержится обзор потенциальных преимуществ от использования РРН2, что укрепляет ожидания читателя в отношении положительных результатов. Вы можете поддержать клиента, который надеется получить пользу от курса психотерапии и применения книги «Разум рулит настроением», если будете лаконично и естественно делать примерно такие замечания: «Когнитивно-поведенческая терапия, на основе которой создана эта книга, является одним из самых успешных направлений психотерапии для решения тех проблем, с которыми вы столкнулись. Поэтому я и предлагаю вам пользоваться ею», «Многим людям [или «моим клиентам», если это справедливо в вашем случае] эта книга помогла научиться управлять тем-то и тем-то. Если хотите, можем попробовать помочь и вам».

Важно, чтобы любые ваши заявления были честными. Не нужно навязывать ни свой курс психотерапии, ни РРН2. Не надо говорить: «Я уверен, что это быстро вам поможет». Лучше сказать так: «Я полагаю, что этот подход будет полезен. Если хотите, мы попробуем его применить в течение ближайших нескольких недель и посмотрим, будет ли от этого польза. Конечно, гарантий нет никаких. Если это не поможет, попробуем что-то еще».

В конце каждой главы РРН2 есть заключение. Такие заключения напоминают нам, психотерапевтам, о ключевых моментах, которые необходимо усвоить нашим клиентам. Поэтому заключения перепечатываются и в соответствующих главах этого клинического руководства. Например, заключение из главы 1 приведено в рамке ниже.

Поскольку в главе 1 нет письменных заданий для выполнения или указаний по отработке навыков, большинство клиентов могут прочесть главу 2 на той же неделе, что и главу 1. Если вы не уверены, что люди могут это сделать или в этом заинтересованы, порекомендуйте им прочесть главу 1 и добавьте, что они могут ознакомиться и с главой 2, если им захочется. Если человек соглашается прочитать главу 1, но не делает этого, значит, он или не хочет использовать пособие, или испытывает трудности с чтением, или сомневается, что психотерапия пойдет ему на пользу, или не уверен, что хочет работать с вами. Так бывает редко, но в этом случае нужно разобраться с мыслями и чувствами человека по поводу курса психотерапии или применения РРН2 на следующем приеме.

Глава 1. Заключение

РРН2, глава 2 «Анализируем ваши проблемы»

Четыре основных персонажа

На протяжении всей книги нас сопровождают четыре главных персонажа, и мы знакомимся с ними в главе 2: это Бен, Линда, Марисса и Вик. Они представляют людей с легко распознаваемыми и конкретными диагнозами, и у каждого из них множество различных проблем.

• Бен страдает от депрессии. Она у него появилась недавно.

• У Мариссы депрессия возникает регулярно, иногда провоцируя суицидальные мысли и поведение.

• Линда жалуется на множество проблем, связанных с чувством тревоги, в том числе на панические атаки, аэрофобию.

• Вик восстанавливается от алкогольной зависимости. Он испытывал приступы тревоги, у него низкая самооценка, он страдает от чувства вины и стыда, а также вспышек гнева, которые ставят под угрозу его взаимоотношения с женой Джуди.

Истории этих персонажей приводятся в нашей книге для того, чтобы читатели могли понять, как различные принципы и навыки, которым обучают в РРН2, можно применять для преодоления распространенных проблем и жизненных трудностей. Большинство письменных заданий из РРН2, помогающих освоить новые навыки, подкрепляются примерами из жизни одного или нескольких из этих четырех персонажей, чтобы читатели могли лучше понять, как выполнять упражнения. Читатели могут проследить за прогрессом в обучении этих четырех персонажей на протяжении книги и даже узнать, что произошло с ними после терапии, из эпилога РРН2. Читатели часто отождествляют себя с одним или несколькими из этих персонажей, особенно когда имеют схожие проблемы. Однако делать это совсем не обязательно. В разных главах книги описываются истории других, второстепенных, персонажей, являющихся иллюстрацией большого разнообразия трудностей, с которыми сталкиваются люди.

Пятичастная модель

Простая пятичастная модель (Padesky & Mooney, 1990) для описания и анализа проблем приводится в главе 2. Читатели наблюдают за тем, как четыре главных персонажа из РРН2 переносят в эту модель информацию о своей жизни. Тот факт, что четыре разных комплекса проблем вписываются в одну и ту же модель, убеждает читателей в том, что их случай тоже к ней подойдет. Простая и удобная в использовании пятичастная модель помогает описать основные понятия, связанные с актуальными проблемами клиентов (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009).

Одно из наиболее распространенных заблуждений в отношении КПТ заключается в том, что этот подход предполагает приоритет мыслей по отношению к настроению и поведению. Пятичастная модель, которая приводится на рис. 2.1 в РРН2 (и в этом клиническом руководстве также на рис. 2.1), более точно передает теоретические посылы КПТ. В ней отражается постоянное взаимодействие поведения, мыслей, настроения и физических ощущений. Изменения в любом из этих компонентов приводят к изменениям в других компонентах. И эти четыре составляющие личности постоянно находятся под воздействием окружающей среды: ситуаций (например, финансовые трудности) и межличностных взаимодействий (например, социальная поддержка и ответственность), а также более широкой среды (например, среда крупного города или маленького населенного пункта) и культурных факторов (например, этнические, расовые факторы, сексуальная ориентация или религиозные воззрения) как в настоящее время, так и в историческом контексте (Padesky & Mooney, 1990). Клиентам рекомендуют выполнить письменное задание 2.1 «Анализируем мои проблемы». Напомните клиентам о разделе «Полезные советы» из РРН2. Когда у клиентов возникают трудности при самостоятельном выполнении задания, вы можете заполнить его вместе во время следующего приема. В заключении к главе 2 говорится о том, чему научатся ваши клиенты, выполняя это упражнение.

Рис. 2.1. Пятичастная модель определения жизненного опыта

© 1986 by Christine A. Padesky

Глава 2. Заключение

Лучше не просто повторять эти обучающие принципы с клиентом, а выводить их из выполненных им письменных заданий, как проиллюстрировано в следующем диалоге.

Психотерапевт: Интересно было бы прочесть ваше письменное задание. Трудно ли было его выполнять?

Жонтель: Пару раз я была озадачена, но мне помогли «Полезные советы» на следующей странице.

Психотерапевт: Я рад. А вы хорошо поработали. Вижу, что те проблемы в общении с дочерью, о которых вы мне рассказывали, в этом письменном задании не отражены. У вас улучшились взаимоотношения или вы забыли об этом написать?

Жонтель: Ох, я забыла об этом.

Психотерапевт: Хотите добавить это к заданию?

Жонтель: Да.

Психотерапевт: А в какую часть письменного задания вы это внесете?

Жонтель: «Ситуации».

Психотерапевт: Да, это логично.

(Жонтель вносит дополнения в письменное задание 2.1.)

Обратите внимание на то, что психотерапевт не навязывает свою помощь, а поддерживает клиентку, которая правильно понимает модель определения жизненного опыта.

Психотерапевт: В главе 2 говорится, что эти пять компонентов взаимодействуют друг с другом. Вы не могли бы привести примеры того, как это происходит с вами?

Жонтель: Ну, я заметила, что стараюсь остаться дома, когда у меня тревожно на душе.

Психотерапевт: Тогда давайте прочертим линию между поведением [остаетесь дома] и вашим настроением [беспокоюсь].

Жонтель: Хорошо. (Проводит линию.)

Психотерапевт: Когда вы остаетесь дома, это как-то влияет на некоторые ваши мысли?

Жонтель (рассматривает лист с письменным заданием): Наверное, в такие минуты я думаю: «Я слабая».

Психотерапевт: Так. Тогда давайте проведем линию между вашими поведением и мыслями.

Когда психотерапевт и Жонтель вместе поработали над схемой и провели линии, соединяя различные части модели, Жонтель стала лучше понимать фразу из главы 2: «Каждая из пяти частей находится во взаимодействии с остальными». Выстраивать остальные связи было не обязательно, как только она уловила эту идею. Потом психотерапевт показала, какое отношение эта пятичастная модель имеет к вариантам лечения.

Психотерапевт: Когда я вижу, как эти компоненты взаимодействуют в вашем случае, мне легче понять, почему у вас до такой степени обострилось чувство тревоги. Небольшие изменения в одной области жизни приводят к незначительным изменениям и в другой, и вот вскоре вы уже оказываетесь в довольно неприятном положении. Понимаете, о чем я?

Жонтель: Да, так и происходит. Я раньше этого никогда не понимала. Теперь я совсем запуталась.

Психотерапевт: А я вижу во всем этом кое-какие плюсы.

Жонтель: Да? А вот я – нет.

Психотерапевт: Это хорошее выглядит как небольшие изменения. Если маленькие изменения к худшему порождают такой хаос, то маленькие изменения к лучшему в какой-то области жизни могут привести к небольшим изменениям к лучшему и в других областях, и в конце концов в вашей жизни все наладится.

Жонтель: Вы правда так думаете?

Психотерапевт: Да. Если вы хотите работать со мной, то наша задача – понять, какие именно незначительные изменения к лучшему, которых вы сможете добиться, приведут со временем к более значительному улучшению.

Жонтель: А как нам это сделать?

Психотерапевт: Давайте-ка посмотрим на это письменное задание. Есть здесь что-то, что вы можете слегка исправить к лучшему? Можем начать вот здесь и подумать, помогут ли небольшие изменения в этой области вашей жизни повлечь за собой улучшение и в других.

Жонтель (на минуту замолчала): Я хочу оставаться дома, когда мне неспокойно на душе. Но я замечаю, что, когда я выхожу куда-нибудь, иногда мне становится немного легче. Может быть, мне нужно начать с того, чтобы подумать, чем заняться вне дома, когда мне не по себе.

Психотерапевт: Это интересная мысль. Можем поэкспериментировать с этим и посмотреть, что будет. А у вас есть какие-нибудь предположения на этот счет?

Важно установить связи между представлениями клиента о ситуации и этапами психотерапии. Когда клиентам предлагается совместно с психотерапевтом собрать воедино разные части их жизненной ситуации (как это происходит при выполнении письменного задания 2.1), они часто начинают задумываться о том, какие предпринять действия для улучшения своего самочувствия. Таким образом, проблемы клиента, перечисленные в письменном задании 2.1, можно использовать как стартовый пункт для формулирования целей психотерапии и даже выстраивания предварительного плана лечения.

Мысли и поведение – это два компонента пятичастной модели, на которые людям проще всего повлиять. Поэтому именно поведение и мысли чаще всего являются объектами целенаправленного воздействия в рамках КПТ. Поведение проще всего распознать, хотя его изменение может оказаться сложной задачей. А вот свои мысли люди осознают далеко не всегда. Поэтому РРН2 учит читателей лучше отдавать себе отчет в своих мыслях. Даже если не мысли являются корнем тех проблем, на которые нацелена психотерапия, с ними могут быть связаны какие-то убеждения, которые или мешают человеку (например, «Зачем мне зря стараться? Все равно ничего не выйдет»), или помогают ему (например: «Если я буду продвигаться вперед шаг за шагом, у меня все получится»).

Зачастую мысли способствуют устранению проблем с настроением и поведением, и таким образом они влияют на изменения. Человеку бывает сложно изменить свое поведение из-за каких-то убеждений, даже если он осознает, что это принесло бы ему пользу. Поэтому следующая глава в РРН2 помогает больше узнать о значении мыслей в жизни человека.

РРН2, глава 3 «Главное – мысли»

В третьей главе книги всего восемь страниц, но в ней вы найдете множество примеров, которые помогают понять, почему так важно научиться выявлять свои мысли. Самые существенные идеи отражены в заключении к главе 3. В нем также говорится о двух заблуждениях в отношении КПТ, с которыми нужно поработать в самом начале курса психотерапии. Первое – это распространенное убеждение в том, что позитивное мышление само по себе является решением жизненных проблем. На самом деле позитивное мышление «слишком упрощенное, обычно оно не влечет устойчивые изменения и может привести к упущению важной информации» (РРН2). Второе заблуждение в отношении КПТ заключается в том, что психотерапия должна быть направлена исключительно на изменение убеждений человека. На последней странице главы 3 приведено множество сценариев, демонстрирующих одинаковую значимость достижения изменений в мыслях, настроении, поведении, физических реакциях и в самих внешних факторах/жизненных ситуациях. Поэтому, хотя выявление, проверка, а иногда и изменение мыслей помогают человеку в разрешении многих жизненных проблем, не менее важно учитывать, какие изменения необходимо совершить и в остальных компонентах пятичастной модели.

Глава 3. Заключение

С чем связаны мысли

В третьей главе РРН2 читателям предлагается всего одно письменное задание 3.1 «Связь мыслей». Большинство людей легко справляются с этим заданием, поскольку в нем представлен конкретный сценарий с матерью (Сарой) на школьном родительском собрании. Читателей просят представить, какое настроение, поведение и физические реакции, возможно, возникнут у Сары в связи с ее мыслями, о которых говорится в начале задания. Им просто нужно выбрать один или несколько ответов в каждом из трех разделов.

Это письменное задание побуждает читателей связать идеи из данной главы с реальной жизненной ситуацией. Здесь нет правильных или неправильных ответов, потому что люди могут представить различную реакцию на конкретные мысли. А вот психотерапевт может попросить клиента прокомментировать более подробно, почему он выбрал именно такой ответ, чтобы убедиться, что тот понимает взаимосвязь мыслей и жизненного опыта. В качестве альтернативы психотерапевт может задать вопрос: «Помогло ли вам это письменное задание понять, как мысли связаны с настроением, поведением и физическими реакциями?» Если клиент считает, что помогло, будет полезно попросить его привести пример недавней ситуации, демонстрирующей подобную связь между мыслями и одной из сфер его жизни.

Что еще необходимо знать психотерапевту о том, с чем связаны мысли

Глава 3 знакомит клиентов с ролью мыслей в жизни человека, психотерапевтам же необходима и дополнительная информация. Например, им следует понимать, какие именно типы мыслей связаны с тем или иным настроением. Это называется «спецификой когнитивных процессов». Во-вторых, в терапии обычно обращаются к трем уровням мышления. Курс лечения, как правило, проходит более успешно, когда психотерапевты способны распознать, какие из этих уровней проявляются у клиента, поскольку для воздействия на каждый из них требуются различные психотерапевтические приемы.

Специфика когнитивных процессов

Ранним вкладом Бека в понимание взаимосвязи мыслей и настроения стала в том числе идея о том, что каждое эмоциональное состояние или настроение, независимо от его происхождения, сопровождается характерными шаблонами мышления (Beck, 1976). Тревоге сопутствуют мысли о грозящей опасности и уязвимости; депрессии – негативные мысли о себе самом, мире и будущем; а гневу – мысли о насилии и несправедливости. Терапия не будет успешной без выявления и анализа подобных мыслей. Например, хотя повышенная активность может служить мощным антидепрессантом, многие из тех, кто страдает депрессией, отказываются действовать из-за характерных для депрессивного состояния мыслей: «Это бесполезно» (безысходность), «Я неинтересен окружающим» (самокритика) и «Мне это все равно не понравится» (пессимизм).

Психотерапевты, работающие в формате КПТ, учат своих клиентов распознавать, оценивать и менять дисфункциональные шаблоны мышления, которые мешают достичь улучшения настроения, поведения и других аспектов их жизни. Понимая специфику когнитивных процессов, психотерапевты могут целенаправленно воздействовать на типы мыслей, которые связаны с определенным настроением. Возникающие в результате когнитивные изменения зачастую помогают клиентам разобраться в собственном окружении (например, «Если я чего-то стою, возможно, я заслуживаю лучшего отношения») и могут сопровождаться изменениями на нейробиологическом уровне.

Три уровня мышления

Три уровня мышления, с которыми работают в рамках когнитивно-поведенческой терапии, – это автоматические мысли, исходные убеждения и глубинные убеждения (которые иногда называют схемами). Далее мы предлагаем интерпретацию этих терминов, в соответствии с которой создана РРН2.

АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ

Автоматические мысли – это незапланированные мысли (слова, образы и воспоминания), появляющиеся в голове у человека от момента к моменту в течение дня. Такие мысли проще всего изменить, особенно проверяя их в ситуациях, которые их провоцируют. Поэтому РРН2 учит своих читателей распознавать автоматические мысли в конкретных обстоятельствах. Чаще всего автоматические мысли изучают с помощью записей в дневнике (см. письменное задание 6.1 в РРН2). В дневнике мыслей (Padesky, 1983), приведенном в РРН2, предлагается выявить свои мысли (колонка 3), которые связаны с каким-то сильным переживанием (колонка 2) в какой-то конкретной ситуации (колонка 1). Затем нужно найти в этой ситуации (колонка 1) доказательства в подтверждение (колонка 4) или для опровержения (колонка 5) автоматических мыслей. Наконец, необходимо сформулировать альтернативную мысль (колонка 6), которая согласуется с доказательством из этой ситуации, и проверить, приведет ли она к каким-либо изменениям настроения (колонка 7). В главах 4 и 5 этого клинического руководства содержатся подробные рекомендации, как помочь клиентам освоить дневник мыслей с семью графами. О том, как и для чего был разработан этот дневник мыслей, можно прочесть в приложении Б.

ИСХОДНЫЕ УБЕЖДЕНИЯ

Исходные убеждения – это кросс-ситуационные убеждения или правила, которые управляют жизнью человека. Они строятся по схеме «Я должен…» (например, «Мать всегда должна сначала думать о своих детях») и «Если… тогда/то…» (например: «Если люди узнают меня поближе, то они отвергнут меня»). Исходные убеждения работают как предсказания; они управляют поведением и ожиданиями людей, даже если не осознаются ими. Поскольку исходные убеждения – это предсказания, их проще изучить, проводя эксперименты, а не пытаясь найти им подтверждение в единичной ситуации. В главе 7 этого клинического руководства вы найдете пошаговые рекомендации о том, как выявлять исходные убеждения и проверять их с помощью экспериментов.

ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ (СХЕМЫ)

Глубинные убеждения, или схемы, могут быть описаны как экраны или фильтры, которые помогают обрабатывать и кодировать информацию (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). В этом клиническом руководстве мы предпочитаем использовать термин «глубинные убеждения» для описания фундаментальных представлений человека о себе, других людях и окружающем мире. Глубинные убеждения абсолютны (например, «Я сильный») и дихотомичны (например, «Я сильный» или «Я слабый»). Поэтому лучше всего проверять их в континууме (по шкале), с помощью которого люди смогут найти золотую середину между двумя полярными убеждениями. Большинство жизненных событий, вероятнее всего, попадут в середину, а не на полюса этого континуума. Мы включили упражнение по оценке поведения с помощью шкалы в РРН2 (письменное задание 12.8), что может быть весьма полезным для клиентов, склонных выносить суждения о себе, окружающих и жизненных ситуациях по принципу «все или ничего».

Опять же, глубинные убеждения обычно формулируются парно, как дихотомии (например, «Люди жестокие» или «Люди добрые»). В соответствии с когнитивной теорией в определенный момент времени активируется лишь одно глубинное убеждение (Beck, 1976). Когда возникает сильное переживание, активируются связанные с ним глубинные убеждения. Например, страдающие от депрессии скорее подумают: «Меня не за что любить», чем «Я достоин любви». Те, кто испытывает крайнюю степень беспокойства, наверняка будут уверены в том, что «это опасно» и «ничего у меня не получится», а не в том, что «это поправимо» и «я справлюсь». Всякий раз, когда возникает подобное настроение, посещают и связанные с ним мысли.

Люди интерпретируют жизненные события в зависимости от глубинного убеждения, которое активно в настоящее время. Например, если человек сталкивается с жизненной проблемой в тот день, когда он ощущает сильную тревогу, он, вероятно, сосредоточится на всех неприятностях («Это опасно») и собственной слабости («Я не справлюсь»); в результате он будет чувствовать себя подавленным. В другой день, когда человек ни о чем не беспокоится, он может отреагировать на эту проблему спокойно или даже оптимистично, поскольку у него будут активированы совершенно иные глубинные убеждения: «Это тяжело» и все же «Я справлюсь и шаг за шагом преодолею эти трудности». Более полное описание работы с глубинными убеждениями содержится в главе 8 этого клинического руководства.

С КАКИМ УРОВНЕМ МЫСЛЕЙ СЛЕДУЕТ РАБОТАТЬ В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Мы предполагаем, что дезадаптивные глубинные убеждения проявятся в момент интенсивного переживания, поскольку тогда будет активировано парное глубинное убеждение, соответствующее этому настроению. Автоматические мысли, исходные и глубинные убеждения взаимосвязаны. Когда активируется конкретное глубинное убеждение, также, вероятнее всего, начнут проявляться и связанные с ним автоматические мысли и исходные убеждения. Например, глубинное убеждение «Людям верить нельзя», скорее всего, спровоцирует убеждение «Если я попытаюсь сблизиться, мне будет больно» и автоматическую мысль «Она пытается причинить мне боль».

Несмотря на то что работа с глубинными убеждениями представляется чрезвычайно важной, обычно психотерапевтам рекомендуют воздействовать на убеждения на уровне автоматических мыслей или исходных убеждений, когда клиенты испытывают сильные переживания. Почему? Потому что автоматические чувства и исходные убеждения можно проверить быстрее, чем глубинные убеждения. В большинстве случаев работа над автоматическими мыслями и исходными убеждениями повлечет быстрое улучшение настроения, и тогда более адаптивные глубинные убеждения вернутся естественным образом. Поэтому на начальном этапе психотерапии предпочтительно работать с автоматическими мыслями и исходными убеждениями, а с глубинными убеждениями следует иметь дело лишь в том случае, если они не изменились при улучшении эмоционального состояния клиента. Если в итоге во время курса психотерапии требуется непосредственное воздействие на глубинные убеждения клиента, их изменение может занять продолжительное время (Padesky, 1994).

Когда целью психотерапии является изменение поведения, как правило, из всех трех уровней мышления следует сконцентрироваться на исходных убеждениях.

Памятка

Например, поведение людей, страдающих от разного рода зависимостей, частично поддерживается исходными убеждениями об искушениях (в частности, «Если мне чего-то сильно хочется, то это будет продолжаться вечно, пока я не удовлетворю свое желание») и контроле над собой («Если я устал, я не могу себя контролировать»). Точно так же исходные убеждения зачастую лежат в основе взаимоотношений с другими людьми. Например, предубеждение «Если мы в чем-то не согласны – значит, мы несовместимы» может привести либо к избеганию конфликтов, либо к нежеланию поддерживать весьма позитивные отношения, в которых иногда возникают противоречия.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ПСИХОТЕРАПЕВТУ СЛЕДУЕТ РАБОТАТЬ С ГЛУБИННЫМИ УБЕЖДЕНИЯМИ

При улучшении настроения человека его глубинные убеждения могут не измениться, если одно из этих парных убеждений слабое или вообще отсутствует. Иногда так происходит с теми, кто хронически испытывает проблемы с настроением на протяжении всей жизни или у кого диагностированы расстройства личности. У таких клиентов необходимо выявить, сформировать и укрепить более позитивные глубинные убеждения (Padesky, 1994) с помощью письменных заданий из главы 12 РРН. Процесс построения и усиления более адекватных глубинных убеждений у этих клиентов пройдет успешнее, если их эмоциональное состояние будет более сбалансированным. Поэтому психотерапевтам рекомендуется следовать указателю по различным типам состояния (см. приложение А) или пользоваться материалами с сайта www.guilford.comРРН2, помогая клиентам выработать навыки управления эмоциями, прежде чем приступать к формированию более позитивных глубинных убеждений.

УРОВНИ МЫШЛЕНИЯ: ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении представлены три взаимосвязанных уровня мышления. Глубинные убеждения («Меня никто не полюбит») порождают иррациональные исходные убеждения («Если люди пообщаются со мной, я им не понравлюсь»). Именно от сочетания этих глубинных убеждений и иррациональных убеждений зависит, какие у человека возникнут автоматические мысли. Например, при наличии активированного глубинного убеждения «Меня не за что любить» и иррационального убеждения «Если я впаду в депрессию, ничто не поможет мне почувствовать себя лучше» автоматической мыслью человека скорее будет «Мне не будет весело на вечеринке», а не «Пойду-ка я на вечеринку и повеселюсь с друзьями».

Во многих материалах по когнитивной терапии речь идет только о двух уровнях мышления: автоматических мыслях и схемах. В таких случаях и исходные, и глубинные убеждения трактуются как схемы. Мы убеждены, что трехкомпонентная модель классификации уровней мышления более эффективна, поскольку психотерапевты могут более точно выбирать методы лечения, исходя из того, какой из типов мыслей был выявлен.

В качестве напоминания:

• автоматические мысли лучше всего оценивать на основании дневника мыслей (РРН2, главы 6–9; главы 4 и 5 клинического руководства);

• иррациональные убеждения лучше всего проверять с помощью поведенческих экспериментов (РРН2, глава 11; глава 7 этого клинического руководства);

• глубинные убеждения могут со временем изменяться за счет переоценки опыта человека, а также выявления и укрепления более позитивных глубинных убеждений (РРН2, глава 12; глава 8 этого клинического руководства).

В этом клиническом руководстве указываются те главы, в которых указанные навыки обсуждаются наиболее подробно.

РРН2, глава 4 «Определяем и оцениваем настроение»

Психотерапевт: Что вы почувствовали, когда ваш друг сказал это вам?

Рик: Не знаю. Было плохо.

Психотерапевт: Как именно плохо? Грустно? Вы рассердились? Испугались?

Рик: Не знаю. Плохо – и все.

Как указано в заключении, глава 4 помогает людям лучше осознавать свое настроение, выявлять и называть различные типы эмоциональных состояний, а также оценивать степень их интенсивности. Очень важно уметь распознавать настроение, потому что в зависимости от типа эмоционального состояния могут быть полезны различные навыки. Как и Рик из только что приведенного примера, некоторые клиенты не могут выявить и промаркировать свое настроение или описать его словами. Таким клиентам будет полезна глава 4, предлагающая стратегии и упражнения для обучения этим полезным навыкам.

Определяем настроение

Определение настроения – это особенно важный навык, поскольку он гарантирует, что психотерапевт и клиент смогут говорить на одном языке. Кроме того, в конце главы 4 РРН читателям предлагается перейти к той главе, тема которой наиболее точно соответствует настроению, беспокоящему их больше всего: депрессия (глава 13), тревога (глава 14) либо гнев, вина или стыд (глава 15). Читателям следует потратить достаточно времени на то, чтобы обучиться с помощью главы 4 определять настроение, которое им нужно понимать и которым они хотят управлять. В этом им поможет письменное задание 4.1 «Определяем настроение», в котором предлагается распознать настроение в пяти различных ситуациях. Если у клиентов есть проблемы с эмоциональным состоянием, скорее всего, одно и то же настроение будет проявляться у них в нескольких из этих ситуаций.

Как и Рик из приведенного выше примера, некоторые люди определяют свое настроение в терминах «мне плохо» или «мне хорошо». Таким клиентам нужна дополнительная помощь, чтобы более конкретно обозначать состояния, о которых идет речь. И мы хотим научить таких людей вместо употребления расплывчатых «мне плохо», «я в ступоре» или «я в напряжении» использовать более конкретные описания настроения, например: «я нервничаю», «я сержусь», «я раздражен», «мне грустно» или «я разочарован». В начале главы 4 РРН2 приводится список видов настроения, который может использоваться для определения различий в эмоциональных состояниях. Мы рекомендуем клиентам, которые совершенно не умеют описывать свое настроение, обращать внимание на физические реакции или ситуации, которых они хотели бы избежать. Когда они замечают физическое напряжение, возбуждение или когда временами им «плохо», они могут использовать эти обстоятельства для изучения списка видов настроения, чтобы понять, соответствует ли какое-либо состояние их реакциям.

Глава 4 РРН2 включает упражнения, которые направляют внимание клиентов на напряжение в их теле, благодаря чему они смогут понять, разные ли состояния вызывают у них те или иные физические реакции. Например, грусть может ощущаться как полный упадок сил: «Словно кто-то выдернул шнур из розетки и обесточил меня». Гнев может быть связан с напряжением в области шеи и плеч. Некоторым людям помогают воспоминания о ситуациях в прошлом, в которых они пребывали в каком-либо настроении. Затем они могут попытаться вспомнить, с чем можно было бы сравнить это состояние. Когда клиентам трудно понять, что именно они испытывают, будет очень полезно проделывать эти упражнения во время приема у психотерапевта, пока они не научатся различать специфические состояния. Также нелишним будет поработать с какими-то приятными чувствами, например счастьем или радостью.

Оцениваем настроение

Как только люди научились распознавать свое настроение, а также выражать его словами, они могут приступить к определению степени его интенсивности. Способность оценивать состояние – важный навык, поскольку многие люди обращаются к психотерапевту, чтобы справиться с угнетающим их настроением и научиться испытывать больше положительных эмоций. Изменения в оценке интенсивности эмоций позволяют понять, помогают ли человеку навыки, которые он осваивает, в достижении его целей по улучшению состояния и управлению настроением. Один из показателей того, что у клиентов это получается, – способность выполнить письменное задание 4.2 «Определяем и оцениваем чувства (настроение)» из РРН2.

В письменных заданиях главы 4 используются универсальные способы оценки настроения и эмоций по шкалам, но нужно предупредить читателей, что в последующих главах книги есть более конкретные инструменты оценки состояния. В особенности это опросник по депрессии (письменное задание 13.1 в РРН2); опросник по тревоге (письменное задание 14.1 в РРН2), а также набор шкал «Определяем и отслеживаем настроение» (письменное задание 15.1 во втором издании книги «Разум рулит настроением»), с помощью которых можно отследить то или иное настроение человека, в том числе приятные состояния – например, счастье. В заключении к главе 4 РРН2 подчеркивается важность постоянной оценки интенсивности настроения для отслеживания улучшений.

Глава 4. Заключение

Если в начале курса психотерапии вы выяснили, что у некоторых клиентов возникают проблемы, связанные с депрессией, тревогой или другими эмоциональными состояниями, вы можете рекомендовать им выполнить соответствующие этим проблемам задания или другие упражнения, прежде чем они приступят к чтению главы 4 РРН2. Фактически мы советуем попросить каждого клиента заполнить соответствующие опросники в самом начале курса психотерапии. Отслеживание изменений в этих показателях – один из лучших способов получить обратную связь о том, помогает психотерапия или нет. Большинство психотерапевтов, работающих на основе КПТ, предлагают своим клиентам поработать с опросниками во время вводной сессии; затем, на протяжении всего курса психотерапии, регулярно дают им задания, относящиеся к настроению, на которое нацелено воздействие.

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, главы 1–4)

Решив использовать РРН2 в курсе психотерапии, вы можете столкнуться с целым рядом трудностей. Большинство из них представляют собой потенциальные препятствия, которые могут возникнуть, даже если вы не применяете в работе эту книгу. Вот самые распространенные из них.

Когда у клиентов не одна основная эмоция, а несколько

Обычно люди пытаются справиться сразу с несколькими состояниями. Например, депрессия часто сопровождается тревогой, виной, стыдом и/или гневом. Именно поэтому в книге РРН2 мы рассматриваем целый спектр видов настроения, хотя проще было бы создать самоучитель по преодолению проблем, связанных с каким-то одним чувством или эмоцией. Клиентов может обнадежить тот факт, что навыки, которые они осваивают, могут быть полезны в работе с несколькими состояниями или даже их большей частью. С другой стороны, в конце главы 4 мы предлагаем читателям выбрать какое-то одно настроение и проработать его, следуя специальным клиническим руководствам (см. приложение А) в первые недели и месяцы использования книги. Если клиенты страдают от проблем, связанных с несколькими состояниями, как выбрать, с каким именно из них работать? Некоторым из них не составляет труда определить настроение, которым они хотят заняться в первую очередь.

Когда клиенты не уверены в выборе состояния для работы, попросите их задуматься над следующими вопросами.

1. «Какие чувства вы переживаете наиболее остро? Какое настроение вам больше всего мешает жить?» (Внимание: вам помогут инструменты для определения интенсивности чувств из РРН2.) Пол страдал и от гнева, и от тревоги. Он определил степень их максимальной интенсивности как 80/100, но именно из-за гнева у него возникали проблемы на работе и дома, которые достигли кризисного уровня. Поэтому он решил начать работу именно с гнева, хотя он нуждался в помощи и с чувством тревоги.

2. «От какого настроения вы больше всего страдаете?» Часто это не то состояние, которое отличается наибольшей интенсивностью. Эмму мучило сильное чувство тревоги, но она пребывала в этом состоянии уже много лет и «привыкла» к нему. Когда у нее началась депрессия, она очень забеспокоилась – ее напугали появившиеся мысли о самоубийстве. Таким образом, она сообщила, что депрессия представляет для нее бо́льшую проблему, чем тревога, хотя по шкале интенсивности ее тревожность имела более высокую оценку.

3. «Если одно настроение является причиной возникновения всех остальных состояний?» Махмуд обратился за помощью, чтобы справиться с депрессией, которая за последний год стала весьма тяжелой. Психотерапевт обнаружил, что у Махмуда также имелись давние проблемы с социальной тревожностью. За последние три года он все чаще уходил от живого общения, больше времени проводил дома и старался взаимодействовать с людьми только через интернет. Когда они с психотерапевтом стали обсуждать способы преодоления его депрессивного состояния, выяснилось, что социальная тревожность создавала барьеры для применения стандартных методов КПТ, которые помогли бы справиться с депрессией. Было решено, что сначала нужно решить проблему тревожности во взаимоотношениях с другими людьми.

4. «С каким именно настроением вы бы хотели поработать в первую очередь?» Иногда психотерапевты опасаются, что клиент выберет «не то» чувство или настроение для проработки, или не соглашаются с выбором клиента. Вообще, лучше начинать психотерапию с тех целей, которые важнее всего для вашего клиента, даже если вы считаете, что приступать к работе нужно с чего-то другого. Когда клиенты чувствуют, что их психотерапевт с ними согласен и работает, исходя из выбранных ими целей, это становится залогом взаимопонимания между ними и составляющей успешного лечения (Bordin, 1979; Horvath & Greenberg, 1989). Например, если бы Махмуд из приведенного нами примера хотел работать только со своей депрессией, вместо того чтобы начать с социальной тревожности, то его психотерапевту лучше было бы изменить способы воздействия на депрессию в первые недели психотерапии. Если бы Махмуд добился некоторого улучшения своего состояния и стал бы меньше страдать от депрессии, это способствовало бы формированию более доверительных отношений между ним и психотерапевтом (Strunk, Brotman & De Rubeis, 2010). В это время психотерапевт мог бы помочь Махмуду оценить за и против того, чтобы поработать и с его социальной тревожностью.

Когда клиенты недостаточно владеют навыками чтения

Первое издание книги «Разум рулит настроением» ориентировалось на уровень компетентности в области чтения, исходя из дескрипторов, разработанных для 15-летних читателей (Martinez, Whitfield, Dafters & Williams, 2007). При создании второго издания книги мы стремились упростить слова и сделать короче предложения, чтобы даже взрослые и подростки с более низким уровнем навыков чтения смогли бы прочесть и понять этот текст. На сегодняшний момент мы не располагаем данными о том, к какому уровню сложности чтения относится текст второго издания книги РРН2, но считаем, что большинству взрослых читателей он будет понятен.

Однако даже в этом случае следует учесть, что у некоторых клиентов будут ограниченные возможности чтения или ограниченные способности к концентрации внимания. Например, человеку, страдающему сильной депрессией, может быть сложно прочитать за раз больше одной-двух страниц. Один из способов упростить содержание РРН2 – описать четырех персонажей, истории которых прослеживаются в книге (Бена, Мариссы, Линды и Вика), и попросить клиента выбрать из них того, кто больше всего на него похож. Затем клиенту рекомендуют во время чтения РРН2 уделять внимание этому персонажу, игнорируя большую часть текста, посвященного другим героям.

Предположим, что Рита, страдающая от глубокой депрессии, выбирает истории о Мариссе, у которой тоже депрессия. В главе 2 РРН («Анализируем ваши проблемы») психотерапевт вычеркивает из оглавления книги разделы про Вика и Линду, предлагая Рите прочитать только начало главы (где основные идеи проиллюстрированы примером Бена, который также пребывает в депрессии), раздел о Мариссе и упражнение, которое называется «Анализируем ваши проблемы». Удаление разделов о Вике и Линде сокращает объем чтения почти вдвое; обсуждение тревоги также остается за кадром, потому что Рите в данный момент это не нужно. Точно так же ее психотерапевт может сократить рекомендуемый объем чтения в других главах книги, чтобы получилась облегченная и удобная для понимания версия РРН2. Психотерапевту следует давать Рите указания по поводу того, что именно она должна прочесть в каждой главе, поскольку если просто вычеркнуть и не читать все, что касается Вика и Линды, можно упустить из виду некоторые важные моменты.

У клиентов, которые не способны читать и писать, не будет возможности работать с РРН2 напрямую. Но некоторым из них будет полезно прослушать аудиоверсию книги, или психотерапевты могут использовать РРН2 для планирования лечения с выполнением клиентом упражнений из книги. Помните, что мы рекомендуем клиентам читать текст и делать записи по двум причинам: чтобы помочь им закрепить определенные навыки и чтобы они запомнили самые важные моменты обучения. Наш опыт показывает, что клиенты, которые не могут читать или делать заметки, часто придумывают другие способы запоминания нужного материала. Психотерапевтам следует проявлять интерес к тому, как эти клиенты запоминают важные моменты, и включать эти методы в процесс психотерапии. Например, клиентам могут быть полезны изображения-памятки, где фиксируется то, чему они обучаются во время терапии. Человек, который ведет дневник глубинных убеждений (письменное задание 12.6), может вырезать и сохранять картинки из журналов, с помощью которых он сможет вспомнить новое глубинное убеждение. Клиентам, которые могут читать, но не в состоянии писать, можно использовать диктофон для выполнения упражнений. Таким образом, психотерапевты могут творчески адаптировать материал из РРН2 для использования многими клиентами, в том числе при отсутствии у них достаточных ресурсов, чтобы читать книгу.

Когда клиенты не выполняют тех действий, на которые дали согласие

То, что мы просим клиентов делать, и то, как мы об этом просим, окажет значительное влияние на степень их вовлеченности в процесс психотерапии. Следуя нескольким простым советам, вы сможете значительно повысить вероятность того, что клиенты прочтут РРН2 и будут выполнять упражнения из книги, а также другие виды заданий в перерывах между посещениями психотерапевта.

1. Сделайте задания небольшими

Задания, касающиеся чтения и записей, должны быть выполнимыми и соответствовать расписанию дня клиента. Например, работающей матери двоих маленьких детей будет чрезвычайно трудно выделить даже пять минут в день на чтение и выполнение письменных заданий. Следует обсуждать с клиентами их возможности. Некоторые клиенты смогут найти 15–20 минут в неделю на упражнения; у других получится потратить на них как минимум по часу в день.

2. Ставьте задачи в соответствии с уровнем подготовки клиента

Книга РРН2 была написана, чтобы помочь клиентам развить навыки по улучшению настроения и более эффективному решению проблем. Если во время курса психотерапии давать материал слишком быстро, клиенты могут запутаться и перестать читать заданный им объем текста и выполнять письменные задания. Чтобы приобрести нужные навыки, им потребуется перечитывать некоторые главы книги и делать упражнения из них не по одному разу. Иногда предполагается, что клиенты могут использовать навыки, полученные при работе с предыдущими главами. Например, если клиенту рекомендовали заполнить дневник мыслей из семи граф (главы 8 и 9), прежде чем он научится распознавать заряженные мысли (глава 7), то он может не выполнить задание. Если вы изучаете специальные клинические руководства из приложения А, нужно убедиться, что клиент осваивает навыки в том порядке, который соответствует определенному настроению. Кроме того, разумно оценивать навыки во время приема с помощью письменных заданий, ролевой игры или упражнений на воображение.

3. Делайте задания актуальными и интересными

Выберите для клиента задания, которые соответствуют его целям, и постарайтесь сделать их максимально увлекательными. Заинтересовать человека можно, используя такие выражения:

«Давайте посмотрим, что будет, если…»

«Давайте запланируем эксперимент на этой неделе…»

«Интересно, что вы заметите, когда…»

«Запишите, что с вами происходит, и мы подумаем, чему сможем научиться в следующий раз».

Предпочтительно использовать подобные выражения вместо словосочетания «домашняя работа», поскольку мало кому нравится ее выполнять. Людей больше вдохновляет мысль о том, что будет проводиться какой-то эксперимент или исследование, когда за чем-то нужно понаблюдать и сделать письменные заметки или что-то нужно попробовать и решить, помогает это или нет.

В одном исследовании выяснилось, что клиенты, скорее всего, выполнят ту домашнюю работу, которая непосредственно связана с чем-то полезным, чему они научились во время приема у психотерапевта (Jensen et al., готовится к печати). Возьмем, к примеру, Билла, который хотел бы улучшить свои взаимоотношения с женщинами. Когда через 30 минут после начала очередного приема психотерапевт поинтересовался, что было для Билла самым полезным в терапии до сих пор, Билл ответил, что его больше всего заинтересовало то, что касалось автоматических мыслей и образов, поскольку он понял, что именно они мешали ему начать с кем-то встречаться. Как вы думаете, какое из этих трех заданий он, с большей вероятностью, выполнит?

А. «Запишите десять автоматических мыслей или образов, которые придут вам в голову на этой неделе».

Б. «Прочтите главу 6 из РРН2».

В. «Представьте, что вы собираетесь пригласить Пэм на свидание. Запишите три автоматические мысли или образа, которые могут помешать вам сделать это. Выберите что-то одно из этого списка, прочтите главу 6 из РРН2 и попробуйте заполнить графы с доказательствами в дневнике мыслей, используя вопросы из блока с полезными советами (с. 74) в качестве инструкции. Обратите внимание на то, в большей или меньшей степени вам захочется пригласить Пэм на свидание после работы с дневником мыслей».

Хотя третье из этих заданий (В) более сложное, скорее всего, Билл выполнит именно его, потому что оно имеет непосредственное отношение к его проблеме. Кроме того, если Билл испытывал сложности с тем, чтобы пригласить девушку на свидание, то ему будет интересно узнать больше об этом опыте. Блок с полезными советами из РРН2 поможет ему справиться с проблемой. Поэтому именно третье задание принесет Биллу максимум пользы, а не первые два упражнения, которые являются более рутинными.

4. Разрабатывайте задания вместе с клиентами

Поддерживайте желание клиентов выбирать и планировать задания вместе с вами. Зачастую клиенты хорошо понимают, какие шаги им нужно предпринять и как быстро они смогут это сделать. Частью совместного планирования является обсуждение того, сможет ли и готов ли клиент выполнять определенные задания. Не требуйте от человека делать то, что он не желает или что не захотели бы делать вы сами. Клиенты более охотно выполнят ту учебную задачу, в разработке которой они участвовали, чем ту, которую им назначает психотерапевт.

5. Представляйте краткое резюме и четкое обоснование к каждому заданию

Часто клиенты хорошо мотивированы на выполнение психотерапевтических заданий, но они могут забыть, что именно и почему им нужно сделать. Как только вы с клиентом выбрали учебное задание на следующую неделю, запишите его. В письменном задании должны быть инструкции (чему клиент попробует научиться; как это связано с целями лечения); конкретное описание того, за чем ему нужно понаблюдать, что ему следует прочесть, записать или сделать; а также альтернативный план действий на случай, если первоначальная задача окажется невыполнимой. Например, можно предложить альтернативное упражнение – записать, какие мысли и настроение мешают выполнить заданное упражнение.

6. Начните выполнять задание во время приема

Чтобы убедиться в том, что клиент понимает и способен справиться с учебным заданием, следует начать его выполнение во время сеанса. Например, клиент, которому рекомендовали записать автоматические мысли, связанные с его неуверенностью в себе, может заметить, что он сомневается, сумеет ли выполнить это задание. Если это так, то его сомнения можно зафиксировать как пример автоматических мыслей. Когда домашнее задание начинают выполнять еще во время приема, клиент лучше понимает, что от него ожидается. Более того, трудности в этом случае могут возникнуть, когда клиент только приступает к выполнению задания (письменно, в формате ролевой игры или упражнения на воображение) под вашим руководством. Таким образом, вы сможете предвидеть эти сложности и предотвратить их.

7. Выявите и разрешите проблемы, препятствующие выполнению задания

Недостаточно просто дать психотерапевтическое задание. Спросите клиента: «Что может помешать вам выполнить его?» Когда клиентов об этом спрашивают, они обычно могут предвидеть возможные трудности. Обсуждая их заранее, вы поможете клиенту лучше подготовиться и справиться с ними. Например, если клиент говорит: «Я могу забыть», то вы можете обсудить с ним, как сделать так, чтобы он помнил о задании. Если клиент отвечает: «Не уверен, что на следующей неделе у меня будет время на заполнение дневника наблюдений», то вы можете договориться, как уменьшить объем задания, или вместе расставить приоритеты, чтобы он мог извлечь максимальную пользу, исходя из имеющегося у него времени.

Полезно побуждать клиентов преодолевать свои трудности самостоятельно. Вместо того чтобы сразу же предлагать решение («Может быть, вы будете выделять на это по десять минут во время обеда»), лучше спросить у клиента: «Как вы это организуете? Как вы думаете, что вам поможет?» – и потом немного помолчать, чтобы он это обдумал. Люди склонны воплощать стратегии, о которых они сами размышляют, а не следовать чужим советам. Кроме того, люди часто самостоятельно находят оптимальные решения, ведь они гораздо лучше знают и себя, и свой распорядок дня.

8. Сделайте упор на обучении, а не на результате

Основная цель психотерапии – это обучение. Иногда неудачи учат лучше, чем успех. Клиенты могут испытать разочарование, если будут видеть, что психотерапевт ожидает от них определенных результатов, а этого не происходит. Поэтому не следует предсказывать, чему именно человек научится. Вместо этого будьте открыты всему, что можно почерпнуть из проведенных экспериментов, наблюдений или письменных упражнений.

Чтобы подготовить почву, можно сказать: «Мы сегодня обсудили, как прямо выразить свое желание друзьям, чтобы почувствовать себя менее зависимой от них. Но мы не узнаем, сработает ли это, пока вы не попробуете. Как вы думаете, стоит ли попрактиковаться в этом несколько раз в течение этой недели?» Если клиентка соглашается, следует продолжить: «Когда вы это сделаете, обратите внимание на свои ощущения и реакцию друзей. Так мы сможем понять, была ли эта идея полезной». Благодаря такой инструкции вы будете готовы как к запланированным, так и к неожиданным результатам. Например, Марта обнаружит, что ее друзей раздражает, когда она открыто говорит о своих желаниях. Хотя этот результат неожиданный, он важен, потому что может изменить ваше общее понимание ее проблемы. Возможно, ей неприятно из-за того, что друзья не уважают ее чувства, а может быть, она выражает их таким образом, что это наносит вред их взаимоотношениям.

Роль психотерапевта заключается в том числе и в том, чтобы помогать клиентам выносить урок из каждого упражнения, даже незавершенного. Более того, нужно стремиться к тому, чтобы клиенты учились на заданиях, не доведенных до конца. Например, клиент заявил, что готов прочесть главу из книги или выполнить письменное задание, но не сделал этого. Выясняя, почему так получилось, можно многое узнать о его жизненной ситуации, настроении или убеждениях, которые мешают ему двигаться дальше. А еще психотерапевт может понять, что некоторые аспекты или цели выданного задания были клиенту непонятны.

9. Проявляйте интерес и продолжайте работать с заданием на следующем приеме

В идеале вам должно быть интересно, чему ваши клиенты научились в перерывах между сеансами. Людей вдохновляет, когда вы проявляете энтузиазм и уделяете время обсуждению затраченных ими усилий на каждом приеме. Как чтение книги, письменные задания, эксперименты и наблюдения способствуют обучению или приближают клиентов к достижению целей курса психотерапии? Связывая учебную деятельность клиентов с улучшениями в процессе терапии, вы поощряете их дальнейшие усилия.

Хорошей практикой является письменная фиксация того, что именно клиент согласился выполнить в течение недели. Просмотрев эти записи накануне следующего приема, вы вспомните об этом и сможете с искренней заинтересованностью поприветствовать клиента, например: «Весьма интересно было бы узнать, как сработал план действий в вашем общении с родными на этой неделе». Обсуждение учебных заданий, которые клиент выполняет в период между встречами, должно быть частью повестки дня каждого сеанса. Подробнее о плане работы во время приема можно прочесть в разделе «Сотрудничество: формулируем задачу для каждого приема» главы 14 этого клинического руководства.

10. Извлекайте пользу из отказов клиента выполнять задания

Не следует воспринимать невыполнение клиентом заданий как «сопротивление» терапии. Обычно когда люди не делают то, на что они согласились, на это есть веские основания. Поинтересуйтесь, почему клиент не выполнил задания, которые вы обсуждали. Выявление причин поможет в решении проблем, препятствующих улучшениям в течение курса психотерапии. Перечитайте предыдущие девять рекомендаций, чтобы убедиться, что вы делаете все от вас зависящее для помощи клиенту в выполнении заданий. Если вы соблюдаете все эти принципы, подумайте о факторах, влияющих на клиента. Обычно клиенты не соблюдают договоренности в силу двух причин: жизненных обстоятельств и каких-то проблем, которые необходимо разрешить, или убеждений, мешающих выполнению заданий.

Жизненные обстоятельства или проблемы, которые нужно разрешить

Очень часто клиенты приходят на прием к психотерапевту с невыполненным домашним заданием, оправдываясь тем, что они забыли о нем или не успели сделать. Спросите клиента, сколько, по его мнению, ему нужно времени на выполнение упражнений. Если оценка отличается от вашей, просмотрите задание и начните выполнять его на приеме, чтобы понять, сколько времени на это необходимо выделить. Также полезно сформулировать практические, конкретные стратегии для помощи клиентам с домашней работой. Две самые распространенные из них – планирование определенного времени для выполнения заданий или выполнение заданий по мере необходимости.

Некоторые клиенты считают полезным отрабатывать навыки в заранее назначенное время. Если это период до или после таких повседневных ритуалов, как чистка зубов, ужин или кофе-пауза, то данное занятие становится сигналом и напоминанием о том, что пора выполнять задание. Клиента с депрессией, который согласился ежедневно в оговоренное время вносить одну запись в дневник мыслей, можно попросить прокрутить в уме предыдущие 24 часа его жизни и выбрать момент, который в максимальной степени провоцировал у него депрессию, для фиксации этого эпизода. Недостаток такого подхода к записи наблюдений в дневнике мыслей заключается в том, что воспоминания о событии могут забыться к тому моменту, когда их нужно будет записать.

Альтернативой является метод выполнения заданий по мере необходимости. Некоторым клиентам проще заполнять дневник мыслей и делать другие упражнения в момент эмоциональных переживаний или непосредственно после него. Они могут взять РРН2 с собой на работу, держать книгу при себе в машине и дома, использовать распечатанный дневник мыслей с семью графами или заполняемые PDF-формы на электронных устройствах. Для таких клиентов сигналом или напоминанием о необходимости записать мысли будет само переживание определенной эмоции или какое-то поведенческое проявление. Преимущество этого метода заключается в том, что клиентам приходится решать проблемы немедленно, когда все детали произошедшего свежи в их памяти. Недостаток подхода состоит в том, что для быстрого формирования навыка подобные события происходят не так часто. Клиентам, которые редко испытывают такие эмоции, необходимо обратиться к своему прошлому опыту, чтобы увеличить число рассматриваемых ситуаций и приобрести нужные навыки.

Нелишним будет рассмотреть с клиентами широкий спектр трудностей, которые могут помешать выполнению задания (например, члены семьи не поддерживают клиента, партнер или коллега проявляют по отношению к нему жестокость или же он сам злоупотребляет психоактивными веществами). Так, Мэри три раза подряд приходила на прием с не выполненными до конца письменными заданиями. На четвертом сеансе она призналась, что не хотела писать что-либо на бумаге дома из страха, что ее муж, склонный к насилию, найдет эти записи и впадет в ярость. Мэри и психотерапевт решили, что для нее будет безопаснее приходить на прием на 30 минут раньше, выполнять свои письменные задания в комнате ожидания и потом отдавать записи психотерапевту. Таким образом, Мэри получала пользу от письменных заданий, не рискуя, что муж увидит ее записи. Конечно, психотерапевт и клиентка также изучили вопросы, связанные с защитой от домашнего насилия.

Пассивность клиентов

Некоторые клиенты убеждены, что для улучшения их состояния достаточно просто посещать психотерапевта. Психотерапия для них – что-то вроде визита к врачу-терапевту, когда им просто нужно регулярно приходить на прием, возможно, принимать какие-то лекарства и до следующего визита к доктору больше ничего не делать. В КПТ, в том числе при использовании РРН2, клиентам рекомендуют быть активнее и сотрудничать с психотерапевтом. Вы можете удостовериться, особенно в самом начале курса психотерапии, понимают ли ваши клиенты, что им необходимо быть ее активными участниками. Даже если они это осознают, перед тем как выдать им первое задание, полезно объяснить, что должно происходить в перерывах между встречами. Вы можете смело утверждать, что происходящее в период между визитами к вам имеет такое же большое значение, как и происходящее во время сеанса. Можно спрогнозировать конкретные результаты в зависимости от того, насколько активно ведут себя клиенты: те, кто выполняет задания, быстрее добиваются улучшения (Kazantzis et al., 2016). Часто достаточно объяснить это для повышения вовлеченности клиента.

Когда клиенты постоянно не доводят до конца то, что было заранее оговорено, это само по себе становится целью психотерапевтического воздействия. Пассивность и нежелание работать – это удобная возможность выявить те убеждения, с которыми необходимо поработать, чтобы терапия принесла пользу. Например, подумайте, каким образом каждое из этих убеждений может повлиять на степень вовлеченности клиента в выполнение психотерапевтических заданий:

«Все это безнадежно; что бы я ни делал – ничего не получается».

«Я не смогу сделать это правильно».

«Я не смогу сделать это идеально».

«Мой психотерапевт будет критиковать меня».

«Если я признаюсь психотерапевту, о чем я думаю, она решит, что я не в себе».

«Если бы мой психотерапевт действительно беспокоился обо мне, он бы знал, как трудно мне выполнять все это, и не просил бы меня делать больше».

Психотерапевты могут выявлять подобные убеждения, из-за которых клиент недостаточно активно выполняет задания, применяя методы из РРН2. Изучение такого рода убеждений поможет превратить пассивного клиента в активного. Кроме того, связанные с пассивным отношением к психотерапии убеждения иногда отражают глубинные убеждения, которые провоцируют многие другие проблемы в жизни клиента.

Глава 3

Постановка целей (РРН2, глава 5)

Психотерапевт: Как вы понимаете цели нашего курса психотерапии?

Ламар: В основном я просто хочу чувствовать себя лучше.

Психотерапевт: Я это, конечно, понимаю. Похоже, сейчас вы чувствуете себя не очень хорошо. (Пауза.) А если бы вам стало лучше, что бы в вашей жизни изменилось?

Ламар: Я бы просыпалась с ощущением счастья. Возможно, проводила бы больше времени с родными и друзьями. И стала бы работать над проектами, за которые никак не могу взяться.

Как только вы с клиентом договоритесь о целях и путях их достижения, процесс терапии будет протекать быстрее и она может быть более эффективной. Постановка целей звучит как «сухая теория», но она включает в себя также обсуждение причин, по которым клиент хочет изменений, его сильных сторон, ценностей, и предполагает поддержку и мотивацию. Осознание клиентом этих факторов может дать ему надежду и послужить импульсом к его вовлеченности в лечение. Когда вы с клиентом обращаете внимание на ранние признаки улучшения, это также подкрепляет и его ожидания, и его мотивацию. Представьте, что постановка целей – это что-то вроде музыкальной темы в начале хорошего кинофильма: она задает тон всей истории и помогает понять, что будет происходить дальше. Некоторые важные ноты из этой партитуры сформулированы в выводах к главе 5 РРН2.

Устанавливаем цели

Может показаться необычным, что мы не поместили главу о постановке целей в начало РРН2, особенно с учетом того, что именно цели чаще всего обсуждают на первом приеме у психотерапевта. Такой порядок предусмотрен для людей, работающих по РРН2, но не проходящих курс психотерапии. Те, кто раньше пользовался РРН2 в качестве пособия по самопомощи, поделились с нами мыслями о том, что формулировать цели в самом начале работы немного скучно, но, после того как проникаешься идеями книги, делать это становится гораздо интереснее. В психотерапии данный процесс протекает более увлекательно, потому что психотерапевты способны профессионально помочь клиентам в описании конкретных целей и могут привести реалистичные доводы в пользу того, что они достижимы. Человека окрыляет осознание возможности или даже вероятности достижения его целей.

Психотерапевты часто рекомендуют клиентам прочесть главу 5 раньше, чем предлагается в указателе по различным типам состояний и настроений (см. приложение А). Это самостоятельная глава, и ознакомиться с ней можно, когда это будет наиболее полезно, по мнению психотерапевта. Это одна из самых коротких глав в РРН2, но в ней есть четыре письменных задания, которые позволят человеку выбрать важные и достижимые цели. Вначале людям просто предлагается составить список целей, которых они хотят достичь, с помощью письменного задания 5.1 «Ставим цели». Поскольку РРН2 идеально подходит для изменения настроения или поведения, эти два вида целей выделены в инструкциях к данному письменному заданию. Однако клиенты могут записать любые психотерапевтические цели, которые у них имеются.

Лучше всего формулировать цели так, чтобы потом было удобно их отслеживать или измерять. Улучшения настроения можно измерить с применением самых различных инструментов, предлагаемых в РРН2. Постарайтесь помочь своим клиентам описать желаемые изменения в поведении такими словами, чтобы за ними можно было наблюдать и/или измерять их. Например, один из четырех персонажей РРН2 Вик успешно борется с алкоголизмом. При этом у него низкая самооценка, он страдает от тревожности и испытывает проблемы с гневом и во взаимоотношениях с людьми. На рис. 3.1 показаны цели, сформулированные Виком совместно с его психотерапевтом во время второго сеанса. Обратите внимание, что некоторые из первоначальных целей, обозначенных Виком, были удобными для наблюдения и измерения («Оставаться трезвым», «Чувствовать себя спокойнее»), другие же отслеживать и оценивать было сложнее, вне зависимости от их достижимости («Быть лучшим мужем», «Быть более успешным на работе», «Стать более достойным человеком»). Это типичная ситуация.

Глава 5. Заключение

Психотерапевт предложил Вику выработать «небольшие конкретные цели» позднее. Таким образом он попытался помочь ему сформулировать расплывчатые цели так, чтобы их можно было оценить и измерить. Вик вписал более глобальные цели в колонку письменного задания 5.1, а потом дополнил их списком конкретизированных целей.

Глобальные цели помогли Вику решить, какие области его жизни требуют улучшения. Более конкретные цели представляли собой конкретные шаги, за эффективностью воплощения которых можно было наблюдать, поэтому Вик и его психотерапевт могли регулярно отслеживать прогресс. Однако некоторые из этих небольших целей все еще не были настолько подробными, как хотелось бы. Например, шаги, которые мог предпринять Вик, чтобы стать лучшим мужем, были намного яснее, чем действия, которые помогли бы ему почувствовать свою ценность. Но, поскольку работа над чувством собственного достоинства была задачей более позднего этапа терапии, психотерапевт не стал тратить на нее дополнительное время на втором сеансе. Кроме того, некоторые конкретные цели Вика были связаны с прекращением каких-то действий («Меньше повышать голос»). Людям бывает сложно перестать что-то делать, если не заменить это поведение другим. Когда наступил момент для работы с детализированными целями, психотерапевт помог Вику описать возможные действия вместо прежнего нежелательного поведения («Обсуждать с Джуди проблемы спокойным тоном. Взять паузу, когда я чувствую, что начинаю повышать голос»).

Рис. 3.1. Цели психотерапии, сформулированные Виком. Глобальные цели Вик записал, выполняя письменное задание 5.1; конкретные цели были сформулированы совместно с психотерапевтом во время беседы и позднее добавлены к письменному заданию

Преимущества и недостатки достижения целей

Письменное задание 5.2 из главы 5 РРН2 «Плюсы и минусы достигнутых и недостигнутых целей» представляет собой упражнение на принятие решений. В нем предлагается рассмотреть преимущества и недостатки как достижения цели, так и отсутствия результата. По данным исследований, обсуждение плюсов и минусов реализованных изменений может повысить настойчивость человека на пути к желаемой цели (Nenkov & Gollwitzer, 2012). Поскольку большинство клиентов и других людей, использующих РРН2, достаточно мотивированы на изменения, это упражнение должно стимулировать их желание обучаться и отрабатывать на практике полученные навыки.

Важное предупреждение!

Тем, кто еще не сформулировал для себя определенную цель, следует иметь в виду, что размышления о преимуществах и недостатках изменений могут негативно повлиять на готовность к их осуществлению. Когда люди еще не решили, хотят ли они вообще каких-то изменений, подтолкнуть их к ним можно, применяя методы «мотивационного интервью». Этот подход позволит устранить сомнения по отношению к изменениям (Miller & Rollnick, 2013; Miller & Rose, 2015). Например, если люди пока сомневаются, стоит ли им что-то менять, гораздо полезнее порассуждать о положительной стороне таких преобразований, вместо того чтобы рассматривать за и против. В частности, письменное задание 5.2 «Плюсы и минусы достигнутых и недостигнутых целей» следует использовать только для тех целей, которых клиент определенно хочет достичь.

Что помогает человеку в достижении целей

Хотя иногда кажется, что цель труднодостижима, если попросить людей поразмышлять об их личных качествах, ценностях, возможной поддержке, прошлом опыте преодоления сложностей, это поможет им поверить в то, что изменения к лучшему возможны. Мы предлагаем людям составить список своих сильных сторон и примеров положительного опыта в письменном задании 5.3 «Что мне поможет в достижении целей?». Хотя оно небольшое по объему, полезно, чтобы клиенты потратили не менее 10–15 минут на то, чтобы его обдумать. Часто в первые минуты работы с ним в голову приходят лишь одна или две идеи. Если предоставить на упражнение больше времени, то перечень сильных сторон, ценностей и ситуаций с позитивным опытом будет разнообразным. Этот список станет тем ресурсом, к которому человек сможет мысленно обращаться на протяжении следующих недель и месяцев, пока вы будете помогать ему в достижении поставленной цели.

Если кому-то из ваших клиентов трудно выполнить это задание, вы можете применить принципы Падески и Муни (2012) для построения личной модели устойчивости. Эти принципы помогают сфокусироваться на сильных сторонах и балансе в повседневной жизни с учетом позитивных интересов и ценностей человека. Основная мысль заключается в том, что все мы проявляем свои лучшие стороны, когда делаем то, на что сильно мотивированы.

Например, Сесилия жила очень скромно в социальном жилье вдали от своей семьи. У нее не было друзей, и она страдала от тяжелой депрессии в течение прошлого года. Она никак не могла понять, что помогло бы ей достичь ее цели – чувствовать себя менее подавленной. Когда она ознакомилась с письменным заданием 5.3, ее ощущение безысходности только усилилось. Вот как психотерапевт помог ей определить источник надежды, сконцентрировав ее внимание на повседневных мелочах.

Сесилия: Мне никто не помогает. Вот почему я в депрессии. У меня нет денег, я ничего не добилась в жизни, и никому нет до меня никакого дела.

Психотерапевт: Давайте подумаем об этом еще немного. (Пауза.) А есть ли какие-либо мелочи, которые могли бы стать вашими ежедневными ритуалами?

Сесилия: Даже не знаю. Что вы имеете в виду?

Психотерапевт: Я вот, например, каждое утро предвкушаю, как выпью чашку кофе. Может быть, и вы чего-то с нетерпением ждете каждый день… какую-нибудь мелочь.

Сесилия: Нет.

Психотерапевт: Давайте на минуту задумаемся об этом. Это может быть совсем незначительная вещь.

Сесилия минуту спустя): Есть кое-что. (Пауза.) У моего соседа есть маленькая дочка и щенок. Иногда они выходят на улицу днем. А я смотрю на них.

Психотерапевт: Что именно вам нравится в наблюдении за ними?

Сесилия: Эта малышка такая забавная. Иногда идет и пританцовывает. Иногда щенок прыгает вверх-вниз, а иногда убегает от нее. Они напоминают мне о тех счастливых временах, моем детстве.

Психотерапевт: И вы всегда стараетесь понаблюдать за ними днем?

Сесилия: Да. Они обычно выходят в четыре часа дня. Так что я сижу у окна и жду, когда они появятся.

Психотерапевт: А что вам может помешать смотреть на них?

Сесилия: Если на улице дождь, они не выходят. Они выгуливают щенка, но недолго. А иногда они просто остаются дома или отправляются погулять где-нибудь еще.

Психотерапевт: В те дни, когда они не гуляют или их просто не видно, стараетесь ли вы как-то себе напомнить, как приятно за ними наблюдать?

Сесилия: Хм… Я никогда не задумывалась об этом. Наверное, я просто вспоминаю об этой маленькой девочке примерно в четыре часа дня.

Психотерапевт: То есть, даже несмотря на вашу глубокую депрессию, похоже, вы все еще в состоянии радоваться, глядя на эту маленькую девочку. Вам это немного поднимает настроение.

Сесилия: Да.

Психотерапевт: И даже когда ее нет, вы можете вспомнить о ней, потому что у вас хорошее воображение и эти воспоминания приносят вам радость.

Сесилия: Верно.

Психотерапевт: А когда вы ее видите, она напоминает вам о вашем собственном детстве.

Сесилия: Да, временами.

Психотерапевт: Давайте запишем эти три вещи. Возьмите лист бумаги и запишите своими словами, что вы способны радоваться, глядя на эту маленькую девочку (молчит, пока Сесилия делает запись); что у вас есть воображение, которое помогает вам вспоминать о чем-то хорошем (делает паузу, пока Сесилия пишет); и что у вас есть собственные приятные воспоминания (ничего не говорит, а Сесилия записывает).

Сесилия: Все, готово.

Психотерапевт: Можете ли вы представить, как эти три вещи могли бы хотя бы немного помочь вам приблизиться к цели – не чувствовать себя такой подавленной?

Сесилия: Наверное, нет.

Психотерапевт: Как вы считаете, ваша способность представлять эту девочку и старые добрые времена, хотя сейчас этого нет, может вам как-то помочь?

Сесилия: Хм, возможно, если я представлю себе, что мне стало лучше, то это мне поможет.

Психотерапевт: А как, по вашему мнению, это может помочь?

Сесилия: Вообще-то, большую часть времени я думаю о том, что я всегда буду в депрессии. Может быть, если бы мне пришло в голову, что я могу почувствовать себя лучше, это бы мне помогло.

Психотерапевт: Да, понимаю вас. Трудно придумать, как помочь себе, если вы уверены, что всегда будете в депрессии. Что вы можете записать, чтобы запомнить эту мысль?

Сесилия: Если я могу представить, что мне лучше, это может мне немного помочь. (Заполняет графу в письменном задании 5.3.)

Психотерапевт: Есть ли что-то такое в ваших хороших воспоминаниях, что пригодилось бы вам для достижения ваших целей?

Сесилия: В детстве я иногда была счастлива, хотя жизнь у меня была нелегкой. Может быть, я найду способы снова стать счастливой.

Психотерапевт: Хорошая мысль. И может быть, мы вместе сможем придумать, что вы могли бы сделать, чтобы не только получить надежду, но и действительно в конце концов почувствовать себя хорошо.

Сесилия: Было бы хорошо.

Во время этого разговора психотерапевт Сесилии сделала целый ряд правильных вещей. Она рекомендовала Сесилии обращать внимание на мелочи; признать некоторые позитивные вещи, которые она делает; сформулировать для себя то, что вселяет надежду; а также записать свои мысли в письменном задании. Если бы психотерапевт просто указала Сесилии на эти идеи и предложила их записать, Сесилия бы меньше доверяла чужим мыслям или подумала бы, что психотерапевт уделяет слишком много внимания незначительному положительному опыту. Используя медленный подход с опорой на метод управляемых клиентом открытий в форме сократического диалога, психотерапевт помогла Сесилии разобраться в ее собственных идеях для внесения в письменное задание. К концу этой беседы у Сесилии появилась небольшая надежда. Психотерапевты, которые незнакомы с сократическим диалогом и другими методами управляемых открытий, могут узнать об этом подробнее из других работ Падески (Padesky, 1993a, 2019) и глав 7 и 14 этого клинического руководства.

Признаки улучшения самочувствия

Поначалу некоторые цели могут казаться недостижимыми. Выявление небольших признаков улучшения повышает мотивацию и увеличивает надежду. Почему это так? Например, подумайте, что вас вдохновляет больше: цель «чувствовать себя счастливее» или та же цель со сформулированной промежуточной задачей «чаще улыбаться»? «Чувствовать себя счастливее» – немного абстрактная формулировка; людям проще представить, что они чаще улыбаются. В последнем письменном задании 5.4 из главы 5 РРН2 читателям предлагается определять незначительные признаки улучшения. В это письменное задание включен список некоторых распространенных показателей улучшения самочувствия, а также пустые графы, где психотерапевт и клиент могут указать персонализированные признаки улучшения самочувствия, которые они надеются увидеть.

Это письменное задание не работает по принципу «записать и забыть». Пометьте, что к нему нужно возвращаться каждые несколько недель. Это позволит вам и вашим клиентам осознанно выявлять изменения к лучшему. Таким образом, можно сформировать более позитивные и оптимистические ожидания. А еще это помогает вашим клиентам справиться с пессимизмом, который охватывает некоторых людей при мысли о том, что в жизни нужно что-то изменить или исправить. Когда люди не верят, что смогут измениться, они часто не настроены замечать небольшие улучшения, которые с ними происходят. Если вы будете заглядывать в это письменное задание каждые несколько недель или месяцев и видеть некоторые признаки позитивных изменений в жизни вашего клиента, это воодушевит вас обоих, поскольку вы будете знать, что движетесь к намеченным целям.

Используйте некоторые из представленных ниже вопросов, чтобы помочь клиентам сформулировать индивидуальные признаки изменений. Выбирайте те вопросы, которые считаете наиболее полезными для конкретного клиента и его цели. Например, если у клиента расплывчатая цель («Хочу лучше себя чувствовать»), то вопросы 4, 6 и 8 из этого списка будут особенно полезны для прояснения ожидаемых результатов психотерапии.

1. «Какие небольшие шаги покажут, что вы понемногу приближаетесь к намеченной цели?»

2. «Что вам нужно сделать в первую очередь, чтобы ваша цель стала достижимой?»

3. «Как вы думаете, сколько недель или месяцев вам потребуется для достижения цели? С каких одного-двух действий вам нужно начать?»

4. «Что будет первым признаком того, что у вас что-то стало получаться?»

5. «Если бы ваш друг сформулировал эту цель, с чего бы вы ему посоветовали начать?»

6. «Есть ли одно-два незначительных изменения, которые помогли бы вам почувствовать себя лучше и дали бы вам понять, что вы на верном пути?»

7. «Можете ли вы разбить свою цель на несколько небольших шагов?»

8. «Можно ли проследить за достижением ваших целей? Как вы узнаете, что делаете успехи? Что тогда изменится в вашей жизни?»

Устанавливаем цели для изменения эмоционального фона

Многие клиенты приходят к психотерапевту с обобщенными формулировками целей лечения: меньше страдать от депрессии, меньше тревожиться или стать счастливее. Изучая степень интенсивности своих переживаний и анализируя события, которые вызывают то или иное настроение, они смогут сформулировать конкретные цели, за достижением которых можно проследить, а также признаки изменений. Опросник по депрессии (письменное задание 13.1) и опросник по тревоге (письменное задание 14.1) из книги «Разум рулит настроением» помогут оценить конкретные, доступные для измерения симптомы депрессии и тревожности. Эти включенные в РРН2 инструменты позволят вам и клиенту наметить отправную точку для наблюдений за изменениями от приема к приему и оценки степени прогресса в достижении целей, касающихся эмоционального состояния.

Кроме того, опросники из книги «Разум рулит настроением» помогают выявить конкретные симптомы депрессии и тревожности, на которые направлено психотерапевтическое воздействие и которые могут служить надежными ориентирами изменений. Их можно отслеживать с помощью отдельных элементов этих опросов, проверяя, приводит ли применение клиентами определенных навыков к улучшению картины с соответствующими симптомами. Например, если клиент наметил для себя какие-то приятные занятия на ближайшую неделю и они совпали по времени с более низкими показателями интенсивности депрессии по шкале из книги «Разум рулит настроением», обсудите, считает ли он, что это было связано с изменениями в его поведении.

У многих людей в результате более активного поведения может проявляться следующая положительная динамика:

• Улучшение настроения (элемент 1, опросник по депрессии из книги «Разум рулит настроением»).

• Повышение интереса к привычным занятиям и получение большего удовольствия от них (элемент 4).

• Уменьшение отчуждения от окружающих (элемент 5).

• Сглаживание ощущения, что стало трудно заниматься обычными делами (элемент 6).

Также активизация поведения может повлиять и на другие негативные аспекты самочувствия.

• Мысли о собственной никчемности (элемент 7).

• Мысли о самоубийстве (элемент 9).

• Склонность видеть будущее как безнадежное (элемент 14).

• Самокритичные мысли (элемент 15).

• Усталость и ощущение упадка сил (элемент 16).

• Изменения ритма сна (элемент 18).

Если происходят изменения в области каких-то из этих симптомов, обсудите с клиентом, какие его более активные действия за прошлую неделю помогли в этом. Осознав конкретную пользу от освоения навыков, люди охотнее применяют их в повседневной жизни. Другие элементы опросника по депрессии из книги «Разум рулит настроением», например суицидальные мысли, расстройства сна или избегающее поведение, могут потребовать особого внимания и спланированного психотерапевтического вмешательства. Детализируя конкретные симптомы и измеряя степень их интенсивности, вы сможете тщательно поработать с ними и повысите вероятность успеха курса психотерапии.

Цели многих клиентов связаны с тем, чтобы «стать более счастливыми» или «начать жить лучше». Другие хотят снизить интенсивность стрессовых реакций или испытывать какие-то эмоции чаще либо реже. Можно проверить, насколько успешно они продвигаются к достижению поставленных ими целей, с помощью письменного задания 15.1 «Определяем и отслеживаем настроение», наблюдая за частотой возникновения, интенсивностью и продолжительностью того или иного эмоционального состояния. Как рассказывается в главе 12 этого клинического руководства, такой универсальный способ измерения настроения можно применять для отслеживания и других переживаний клиента, которые он стремится изменить. В частности, это касается физической боли или даже определенного поведения.

Памятка для психотерапевта

Расставляем приоритеты и отслеживаем прогресс

Как только сформулированы цели психотерапии, вам с клиентом необходимо решить, с каким количеством целей вы в состоянии поработать за тот промежуток времени, который есть у вас в распоряжении. Если вы проводите курс краткосрочной психотерапии и у вас запланировано лишь несколько встреч, реалистичнее сконцентрироваться на одной-двух целях. Даже если временные рамки психотерапии более широкие, следует расставить приоритеты и определить, над чем вы будете работать в первую очередь. В процессе КПТ клиенты совместно с психотерапевтами обсуждают цели и приоритеты. Следующие вопросы помогут вашим клиентам выбрать первостепенные цели:

1. «Нужно ли вам поработать с какими-то из этих целей прямо сейчас, чтобы избежать кризисной ситуации?»

2. «Достижение какой цели сразу же улучшит качество вашей жизни?»

3. «Есть ли другая цель, которой вам необходимо достичь, прежде чем перейти к тем, которые вы упомянули в ответах на вопросы 1 и 2?»

4. «Какие из этих целей для вас важнее или актуальнее?»

5. «Какие из этих целей было бы проще всего достичь?»

Вопросы 1 и 2 помогают сформулировать неотложные цели. Вопрос 3 заставляет клиента задуматься о том, зависит ли достижение самых важных целей от какой-то другой цели. Например, Вику нужно было оставаться трезвым, чтобы достичь всех других целей. Вне зависимости от срочности остальных целей, вопрос 4 концентрирует внимание человека на тех целях, которые его максимально мотивируют. Вопрос 5 предназначен для определения цели, которой легче всего достичь. Если ваш клиент запутался или не верит в возможность изменений, то начинать нужно с самой достижимой цели. Успех при реализации задуманного, пусть даже речь идет об элементарной цели, вселяет надежду.

После того как цели терапии сформулированы и расставлены приоритеты, вы с вашим клиентом можете посвящать часть каждого сеанса оценке прогресса. По мере достижения целей определяются новые приоритеты. Если продвижения по этому пути не наблюдается: 1) подумайте, как разбить глобальную цель на несколько мелких шагов; 2) выясните, что мешает прогрессу (например, какие-то мысли, эмоции, недостаток навыков, жизненные обстоятельства); 3) обсудите с клиентом, что можно было бы изменить или добавить в курс психотерапии, чтобы ускорить улучшения в его состоянии.

Памятка

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, глава 5)

Хотя принципы формулирования целей просты и понятны, этот этап психотерапии может оказаться сложнее, чем представляется на первый взгляд. У клиентов и психотерапевтов, которые не привыкли ставить цели в других областях своей жизни, часто возникают трудности, когда они обучаются этому в процессе терапии, особенно в состоянии повышенного стресса. В следующих клинических примерах смоделированы ситуации с распространенными ошибками при постановке целей.

Расплывчатые цели клиентов или сложности с описанием целей

Вопросы на с. 51 помогут клиенту конкретизировать невнятно сформулированные цели. Следующий пример из терапевтической практики иллюстрирует этот процесс.

Психотерапевт: Джуди, вы сказали, что хотите быть лучшей матерью. Что именно вы имеете в виду?

Джуди: Я не очень понимаю. Я просто не думаю, что этому соответствую.

Психотерапевт: Можете ли привести один-два примера того, что бы вы делали иначе, если бы вы были лучшей мамой?

Джуди (пауза): Просто чтобы дома все были счастливее.

Психотерапевт: Если бы подруга сказала вам, что хочет привнести больше счастья в дом, что бы вы ей посоветовали?

Джуди: Меньше кричать. И больше заниматься с детьми. Делать все более организованно.

Психотерапевт: Что-то еще?

Джуди: Если бы я что-то из этого сделала, это было бы просто чудо.

Психотерапевт: Так, давайте запишем: «Меньше кричать», «Больше заниматься с детьми», «Делать все более организованно». Выберите что-то из этого списка, и давайте посмотрим, сможем ли мы уточнить ваши действия.

Джуди: Я не знаю, что выбрать.

Психотерапевт: Выбирайте то, что для вас важнее. Если все изменения одинаково важные, то выбирайте то, что нравится.

Джуди: Делать все более организованно.

Психотерапевт: Что вам нужно предпринять, чтобы добиться этого?

Джуди: Я не знаю. В этом-то вся проблема.

Психотерапевт: Какие вещи дают вам понять, что вы неорганизованны?

Джуди: Я опаздываю, когда забираю детей. Дома беспорядок. Поздно оплачиваю счета, даже если есть деньги. А в раковине обычно грязная посуда. Нужно назвать что-то еще?

Психотерапевт: Все понятно. А какие одно-два небольших изменения в следующие несколько недель будут знаком того, что ситуация улучшается?

Джуди: Наверное, если в доме будет лучше прибрано. И если я буду уже у школы, когда дети выходят.

Психотерапевт: Давайте так и запишем эти две цели под заголовком «Делать все более организованно».

Позднее во время этого приема Джуди с психотерапевтом подробно обсудили, что именно ей нужно изменить, чтобы сделать свою жизнь более организованной, двумя способами, которые она указала. Ясно сформулированные цели и план их достижения помогут Джуди или добиться изменений, к которым она стремится, или выяснить, какие мысли, чувства и жизненные обстоятельства мешают ей улучшить эту сферу жизни. На примере этого диалога понятно, что постановка целей требует терпения и настойчивости. Когда Джуди было трудно конкретизировать свои цели, психотерапевт переключила ее внимание на подругу. Многие люди, которые теряются при необходимости разобраться в себе, мыслят яснее, когда речь идет о ком-то другом. Хотя на уточнение целей требуется время, конкретные формулировки делают их более достижимыми. Кроме того, Джуди сможет отчетливее видеть свой прогресс в процессе психотерапии, если она поставит понятные и измеримые цели.

Постоянно меняющиеся цели клиента

Вторая распространенная трудность связана с удержанием внимания клиента на выбранных им целях. Иногда цель нужно поменять. Например, Кейша и ее психотерапевт определили в качестве цели снижение уровня депрессии. Как только Кейша научилась распознавать свое настроение и автоматические мысли, выяснилось, что она испытывала злость, а не пребывала в депрессивном состоянии. Кейша и ее психотерапевт изменили цели, решив, что она должна лучше осознавать свое чувство гнева и потренироваться в ассертивном поведении. Однако некоторые клиенты переключаются с одной цели на другую так часто, что это мешает курсу психотерапии, поскольку они не добиваются улучшений ни в одной из областей своей жизни. Вот как психотерапевт обсуждал с Рикардо влияние на процесс терапии его постоянно меняющихся целей.

Психотерапевт: С чем бы вы сегодня обязательно хотели поработать, Рикардо?

Рикардо: Мне хотелось бы понять, как познакомиться с женщиной, чтобы пригласить ее на свидание.

Психотерапевт: Что-то еще?

Рикардо: Нет. Это самое важное, в чем мне нужна помощь.

Психотерапевт: На прошлой неделе мы начали обсуждать ваши планы о смене работы. Стоит ли нам продолжать тот разговор и на этой неделе?

Рикардо: Я сейчас не так много думаю на эту тему.

Психотерапевт: Хорошо. Но прежде чем мы начнем говорить о свиданиях, я хотел бы обсудить с вами, Рикардо, то, что меня беспокоит.

Рикардо: А что, я вас чем-то расстроил?

Психотерапевт: Нет. Разве у меня расстроенный вид?

Рикардо: Не то чтобы расстроенный. Но очень серьезный.

Психотерапевт: Я действительно настроен серьезно, потому что меня беспокоит, помогаю ли я вам так, как мог бы. Каждую неделю вы приходите ко мне с новой проблемой. И каждая из этих проблем вас очень волнует. Но, похоже, мы не занимаемся ни одной из них достаточно долго, чтобы начать ее решать. Вы это заметили?

Рикардо: Вы хотите от меня избавиться?

Психотерапевт: Вовсе нет. Но я хочу быть уверен, что психотерапия приносит вам максимальную пользу. Меня беспокоит, что если мы продолжим переключаться с проблемы на проблему, то и через несколько месяцев мы останемся на том же месте. Что вы об этом думаете? Есть ли у вас какие-либо улучшения?

Рикардо: Не уверен. Мне нравится сюда приходить.

Психотерапевт: Я этому рад. А как вы относитесь к моему предложению попробовать повысить эффект от психотерапии?

Рикардо:

Может быть, это хорошая мысль, но я не уверен, что знаю, как что-то изменить.

Психотерапевт: У меня есть одна идея: нужно выбрать одну из ваших проблем и обсуждать ее, по крайней мере частично, на каждом приеме еженедельно. Что вы об этом думаете?

Рикардо: Это, наверное, трудно. Если меня что-то беспокоит, я хочу приходить к вам с этим.

Психотерапевт: Да, вам может быть трудно. Мы можем говорить обо всем, что вас «беспокоит», в начале встречи, а потом переключаться на обсуждение выбранной проблемы, пока она не разрешится. Как вам такая идея?

Рикардо: Не уверен. Может быть, и получится. А над какой проблемой мы будем работать?

Психотерапевт: Это вам решать. Я составил список всех проблем, которые мы с вами за это время обсуждали. Давайте выделим сегодня некоторое время на обсуждение того, что именно вы хотели бы изменить к лучшему.

Психотерапевт открыто выразил озабоченность в разговоре с Рикардо, рассказав о возможных рисках, связанных с тем, что клиент каждую неделю меняет цели. Затем, вместо того чтобы потребовать от клиента сосредоточиться на одной цели, психотерапевт предложил Рикардо ответить на вопросы, чтобы выяснить его отношение к происходящему в рамках курса психотерапии. Если бы Рикардо заявил, что одной встречи ему достаточно для разрешения каждой из заявленных проблем, психотерапевт мог бы согласиться продолжать работу по прежней схеме. Но, видимо, Рикардо подтвердил опасения специалиста, что практически единственным позитивным результатом курса терапии были установившиеся между ним и психотерапевтом добрые отношения.

Затем психотерапевт поинтересовался, не хочет ли Рикардо попробовать другой психотерапевтический подход, и предложил ему один вариант. Рикардо заметил, что ему может быть сложно концентрироваться на какой-то одной цели. Поэтому был сформулирован компромиссный план, учитывающий и стиль Рикардо, и понимание психотерапевта того, что было бы наиболее полезным. Как это бывает со всеми изменениями в ходе психотерапии, и Рикардо, и его психотерапевт могут рассматривать это изменение как поведенческий эксперимент и оценить его плюсы и минусы во время следующих сеансов психотерапии. Если будет необходимо, Рикардо и психотерапевт могут вместе внести в курс психотерапии какие-то коррективы, чтобы повысить ее эффективность.

Нереалистичные цели клиента

В большинстве случаев психотерапевты соглашаются с целями, которые выбрали клиенты. Но есть некоторые обстоятельства, при которых это несовместимо с курсом психотерапии. Вот два таких случая, когда клиенты: 1) выбирают цели, которых невозможно достичь собственными усилиями, или 2) формулируют цели так, что это лишь усугубляет проблемы или превращает такие проблемы в хронические.

Цели, которых невозможно достичь собственными усилиями

Иногда клиенты ставят цели, связанные с необходимостью изменения других людей или обстоятельств жизни, которые находятся вне зоны их контроля. Цели, в которые вовлечены другие люди, достижимы, если эти люди согласны проходить психотерапию вместе с клиентом и если контракт на индивидуальный психотерапевтический курс изменяется на контракт для партнеров, семейный или групповой. Даже в этом случае важно понять, к каким изменениям стремится клиент, поскольку изменения, нацеленные на улучшение взаимоотношений с кем-то, редко бывают односторонними. Иногда цели клиента могут находиться в сфере влияния другого человека. Например, одна клиентка хотела, чтобы ее муж бросил пить. Она, безусловно, могла задуматься о том, какие действия предпринять, чтобы уговорить супруга на подобные изменения, но его трезвость – это цель, которая зависела не только от нее одной.

В подобных обстоятельствах задайте своему клиенту один или несколько вопросов из списка, приведенного ниже. После каждого вопроса есть пример краткого объяснения его смысла для клиента. Но будет лучше, если вы придумаете собственные объяснения, подбирая слова и метафоры для конкретных случаев.

1. «Предполагает ли эта цель, что необходимо изменить что-то и в вас самих?» Пример объяснения: «Ваши цели не должны предполагать, что изменятся другие люди. Например, если ваша цель состоит в том, чтобы партнер перестал вас критиковать, то она связана с его поведением, а не с вашим. У вас нет возможности непосредственно управлять его поведением, хотя вы можете объяснить ему, как вы себя чувствуете, и попросить его прекратить это делать. Если его критика является для вас проблемой, то ваша цель – вероятно, прежде всего обсудить это с ним и посмотреть, захочет ли он изменить свое поведение. Если он не хочет меняться, возможно, вам стоит задуматься, сохранять ли эти отношения. Если вы решаете сохранить их, а он будет продолжать вас критиковать, возможно, вам придется научиться справляться с его критикой и продолжать обсуждать это с ним».

2. «Предполагают ли эти цели какие-то изменения, зависящие от вас?» Пример объяснения: «Лучше формулировать цели, которые вы в состоянии контролировать. Например, если кто-то принимает решения о повышении по службе там, где вы работаете, то цель стать менеджером вашего отдела от вас непосредственно не зависит. Если вы хотите быть менеджером, вам нужно сформулировать в виде цели улучшение качества вашей работы и запланировать встречу с вашим руководителем, чтобы уточнить стандарты, которым нужно соответствовать для продвижения по службе.

Кроме того, даже максимальные усилия не гарантируют конкретного результата, особенно если вашу цель может контролировать кто-то еще. Например, вы можете выяснить ожидания начальства в отношении кандидата на должность менеджера отдела и, возможно, постараться им соответствовать. Будем надеяться, что вы испытаете чувство удовлетворения, повышая свой профессионализм. Но может получиться так, что занять должность менеджера не получится или что на нее примут кого-то из другого отдела, несмотря на ваши усилия».

3. «Реалистично ли добиться ваших целей в желаемые для вас сроки?» Пример объяснения: «Некоторые цели недостижимы практически для всех. Например, стать миллионером к концу этого года, если в настоящий момент у вас нет сбережений и такая зарплата, что едва хватает на жизнь, – цель нереалистичная. У многих из нас нет подобных целей, но мы часто формулируем такие же нереалистичные цели для психотерапии. Например, те, кто страдает от повышенной тревожности, хотят “никогда больше не нервничать”. Поскольку все люди иногда нервничают в определенных ситуациях, эта цель нереалистична. Будет более реалистичным, если сформулировать ее так: “волноваться не чаще чем обычные люди”, “иметь возможность летать на самолете без панических атак” и “преодолеть мой страх публичных выступлений”. Это реалистичные и достижимые цели.

Точно так же нереалистично вообще избавиться от негативных мыслей. Если вы, например, хотите стать менее самокритичным, то вы можете стремиться “меньше критиковать себя” или “отдавать должное собственному успеху в той же мере, что и ошибкам”. Маловероятно, что вы совсем перестанете критиковать себя, все мы временами самокритичны – и в небольших дозах это даже полезно».

Цели, которые дублируют проблемы или подпитывают их

Иногда клиенты формируют цели так, что дублируют проблемы. Например, из рассказа Клаудии было понятно, что ее стиль общения с людьми характеризуется высокой степенью зависимости. Она обратилась за помощью к психотерапевту, чтобы понять, какие у нее проблемы во взаимоотношениях. По словам Клаудии, последние четверо молодых людей, с которыми у нее были романтические взаимоотношения, говорили ей, что она хочет «всего и сразу». Когда психотерапевт стал помогать ей в формулировании целей, Клаудия заявила, что ее главная цель – найти такого спутника жизни, который был бы с ней «24 часа в сутки семь дней в неделю». При выяснении подробностей оказалось, что это не метафора любви и заботы, а что Клаудия хочет этого в буквальном смысле.

Учитывая историю жизни Клаудии и понятия, которыми она оперировала, психотерапевт предположил, что она страдает от высокой степени зависимости и именно поэтому считает, что спутник жизни должен посвящать себя ей на все сто процентов. Психотерапевт пришел к выводу о том, что цель Клаудии – чтобы о ней постоянно заботились – является повторением ее трудностей в межличностных отношениях. Вот как психотерапевт помог Клаудии переформулировать эту исходную цель в цель снижения зависимости от других людей, чтобы она смогла построить более гармоничные взаимоотношения.

Психотерапевт: Похоже, что вам действительно хочется, чтобы близкий человек заботился о вас в режиме 24/7.

Клаудия: Да, именно такого человека я ищу.

Психотерапевт: Если бы у вас сложились отношения с человеком, который бы заботился о вас круглосуточно, то как бы при этом наладилась ваша жизнь?

Клаудия: Я бы наконец расслабилась. И у меня была бы уверенность в том, что, какие бы проблемы у меня ни возникли, мы вместе их преодолеем.

Психотерапевт: Что-то еще?

Клаудия: Я была бы уверена, что он любит меня. Если кто-то посвятил тебе жизнь и всегда хочет быть рядом, то понятно, что он тебя любит.

Психотерапевт: Давайте все это запишем. (Записывают.) «Я хочу расслабиться. Я хочу чувствовать себя защищенной и знать, что мы вместе справимся с проблемами. Я хочу быть уверена, что он любит меня».

Клаудия: Мне нравится.

Психотерапевт: Я вижу, как вам это нужно.

Клаудия: Я рада, потому что другие психотерапевты говорили мне, что все это неразумно.

Психотерапевт: Думаю, многие хотят спокойных взаимоотношений, знать, что с проблемами можно справиться и что твой близкий человек тебя любит.

Клаудия: Да, согласна.

Психотерапевт: Я желаю вам добра. И потому я должен сказать, что кое-что в формулировке вашей цели меня беспокоит.

Клаудия: Что именно?

Психотерапевт: Вы сказали, что хотите, чтобы ваш близкий человек был с вами 24 часа в сутки семь дней в неделю. И описали, как вас огорчает, когда вас надолго оставляют одну.

Клаудия: Да.

Психотерапевт: Мне это понятно. А беспокоит меня то, что, даже если двое от души любят друг друга, невозможно постоянно быть вместе. Людям нужно ходить на работу или по делам или у них есть родные, которые болеют и которым надо помочь. Похоже, что каждая из этих обычных вещей может нарушить вашу способность расслабляться, чувство защищенности и уверенность, что с проблемами можно справиться. И все это причиняет вам много страданий. Так что я боюсь, что вы никогда не сможете стать счастливой, если вашей целью является быть с близким человеком в режиме 24/7.

Клаудия: Но я могу почувствовать это, лишь когда мы вместе.

Психотерапевт: Понимаю. И я так беспокоюсь за вас, потому что по опыту знаю, что невозможно дать гарантию того, что близкий человек всегда будет рядом с вами, даже если он очень вас любит.

Клаудия: Тогда я не знаю, что делать.

Психотерапевт: Мне пришла в голову одна мысль. Хотите, скажу какая?

Клаудия: Давайте.

Психотерапевт: А если бы вы могли расслабиться, быть уверенной в чьей-то любви и знать, что вы вместе справитесь с проблемами, независимо от того, рядом с вами ваш близкий человек или вы день-другой находитесь без него? На что это было бы похоже?

Клаудия: Я не уверена, что это возможно.

Психотерапевт: Если мы представим, что это возможно, хотя бы на минуту, то как бы вы чувствовали себя, если бы могли ощутить и расслабленность, и защищенность, когда вы одна?

Клаудия: Это было бы хорошо… Если бы я могла чувствовать себя расслабленной и защищенной.

Психотерапевт: Давайте прочитаем тот список, который мы составили немного раньше: «Я хочу расслабиться. Я хочу чувствовать себя защищенной и знать, что мы вместе справимся с проблемами. Я хочу быть уверена, что он любит меня». Если бы вы чувствовали все это и в отсутствие близкого человека, и при нем, это было бы здорово?

Клаудия: Да. Правда, это трудно представить, но это было бы хорошо.

Психотерапевт: А какие бы преимущества вы получили, если бы чувствовали все это и вместе с близким человеком, и без него?

Клаудия: Я бы не тратила столько времени на волнения, когда мы вместе, из-за того, что я бываю одна.

Психотерапевт: Может быть, при этом вы бы чувствовали себя в полном порядке в режиме 24/7, потому что, независимо от обстоятельств, ощущали бы себя в безопасности… с ним или без него?

Клаудия: Понимаю, что вы имеете в виду. Но как же мне чувствовать себя подобным образом, если я одна?

Психотерапевт: Вот об этом мы и подумаем вместе. Но сначала я хочу узнать, готовы ли вы поставить себе цель расслабляться, уметь справляться с проблемами и верить в любовь своего близкого человека и когда его нет рядом, и когда он с вами?

Клаудия: Хорошо. Звучит неплохо – если мы поймем, как этого добиться.

Психотерапевт Клаудии в разговоре с ней придерживался определенной последовательности действий, которую можно применять в отношении клиентов, чьи цели сформулированы нереалистично. Давайте вспомним этапы этого разговора.

1. Эмоционально поддержать сформулированные клиентом цели. Сказать, что вы понимаете, как достижение этой цели поможет клиенту чувствовать себя хорошо.

2. Спросить, как именно наладится жизнь клиента, если он достигнет этой цели. Записать последствия и то, что имеет смысл для клиента.

3. Быть на стороне клиента, одобряя последствия и то, что имеет для него смысл. Если это уместно, подчеркнуть, что стремление к этому клиента понятно и объяснимо.

4. Поддержать клиента и выразить озабоченность (или беспокойство) из-за того, что клиенту, скорее всего, не удастся достичь желаемого, потому что, по вашему опыту, мир вокруг или другие люди не будут или не смогут способствовать осуществлению этой цели в том виде, в каком она была сформулирована. Выразить обеспокоенность тем, насколько сильно клиент расстроится из-за того, что мир или люди вокруг не будут соответствовать его ожиданиям.

5. Предложить сформулировать цели для получения клиентом желаемого (расслабиться, чувствовать себя защищенным, быть в состоянии справиться с проблемами), но так, чтобы при этом исключить проблемную часть сформулированной клиентом цели.

6. Спросить о преимуществах, которые принесет клиенту достижение его целей. Имейте в виду, что, поскольку у него будет неоднозначное отношение к новым целям, вам нужно будет спрашивать о преимуществах, а не о недостатках достижения заново сформулированных целей. Обратитесь к материалам исследований о мотивационном интервью, о которых мы уже упоминали в этой главе, когда говорили об оценке преимуществ и недостатков достижения какой-то цели и случаях, когда рассматривать их не следует (Miller & Rollnick, 2013; Miller & Rose, 2015).

7. Задать клиенту вопрос о том, готов ли он к достижению заново сформулированных целей. Если ваш клиент захочет их как-то изменить, поддержите его, но проследите, чтобы в новой формулировке не было нереалистичного содержания. Если же нечто подобное снова появится, то повторите эти семь шагов диалога для проработки новых элементов формулировки.

Самое главное во время этой беседы – выражать сочувствие в отношении значимых причин, по которым клиент поставил эти цели, даже если сами они нереалистичны. Последствия и смысл, связанные с нереалистичными целями, обычно обоснованны, и на их основе могут быть сформулированы вполне реалистичные цели. Вы, как психотерапевт, должны быть союзником клиента, стремящимся к результатам, которые принесут ему пользу. Беседа, приведенная выше, поможет вам и вашему клиенту понять, как заново сформулировать полезные цели.

Убеждение о невозможности изменений

Иногда психотерапевты убеждены, что некоторые клиенты не смогут измениться или что это маловероятно, особенно если такие клиенты страдают от хронических, серьезных и долговременных проблем. Поскольку ожидания психотерапевта оказывают воздействие на их поведение и результаты психотерапии, считать, что клиент не в состоянии измениться, – непрофессионально. Например, психотерапевт, который убежден, что клиент не сумеет измениться, может легко сдаться при первой же трудности, поскольку в глубине души и не ожидает от человека никакого прогресса. Напротив, психотерапевт, который верит, что улучшения возможны, активно приступает к решению проблем, когда начинаются сложности, и вносит коррективы в прежний план лечения, пока не добьется изменений. Когда вы поймаете себя на мысли о том, что клиент не сможет измениться, спросите себя: «Какие действия я бы предпринял по отношению к клиенту, у которого не было бы подобного диагноза или особенностей, если бы столкнулся с такой же проблемой?» или «Если изменения неизбежны, как мне изменить план психотерапии, чтобы он стал быстрее давать результаты?».

Некоторые клиенты убеждены, что не в состоянии измениться, поэтому постановка цели – чрезвычайно важная задача. Когда они говорят вам это, вот какие действия следует предпринять:

1. Во-первых, выясните, не подкрепилось ли это убеждение клиента действиями каких-то специалистов-психиатров или психологов, с которыми он работал раньше, в том числе вами. Такие специалисты из лучших побуждений могут сообщить клиентам, что их проблемы хронические и что лучшее, что они могут сделать, – принять свои трудности.

2. Во-вторых, порассуждайте о собственных убеждениях по поводу изменений и о том, чем ваш психотерапевтический подход отличается от тех, с которыми клиент сталкивался раньше, как в приведенном ниже примере.

Карлос: Что толку-то? Мне не измениться. Я такой родился и всегда таким буду.

Психотерапевт: Откуда у вас появилась мысль, что вы не сможете измениться?

Карлос: Это же очевидно. Я никогда не менялся, хотя уже много лет хожу к психотерапевтам.

Психотерапевт: Что именно те, прежние, психотерапевты говорили вам про изменения?

Карлос: Некоторые мне об этом деликатно говорили, как вы, например. Но чем больше я думаю об этом, тем больше мне кажется, что доктор Дайсон был прав.

Психотерапевт: Что говорил доктор Дайсон?

Карлос: Он говорил, что некоторые люди рождаются с музыкальным слухом, а другие – нет. У некоторых есть врожденный навык общения, а у других – нет. Он говорил это по-хорошему. Он сказал, что мне нужно изо всех сил стараться поменьше злиться на окружающих, но мне не надо рассчитывать на то, что я смогу легко поладить с кем бы то ни было, как это делают другие.

Психотерапевт: В общем, он считал, что вы можете немного измениться, но по большому счету – нет.

Карлос: Да. И я немного изменился. Так что нет смысла биться головой о стену. Лучше, чем сейчас, не будет.

Психотерапевт: Вот это важно обсудить. Как вы думаете, откуда доктор Дайсон знал, насколько вы сможете измениться?

Карлос: Наверное, из его практики и опыта.

Психотерапевт: Когда вы консультировались у него?

Карлос: Несколько лет назад.

Психотерапевт: Тот курс психотерапии был похож на наш?

Карлос: Нет, там было по-другому. Мы в основном говорили о разных вещах. Он не давал мне заданий на неделю.

Психотерапевт: Как вы, возможно, знаете, бывают разные подходы к психотерапии. В зависимости от того, какой подход используется, психотерапевты работают с проблемами по-разному.

Карлос: Да.

Психотерапевт: Кроме того, каждый год мы узнаем что-то новое, новые методы психотерапии разрабатываются и проходят проверку, поэтому что-то из того, что нам казалось сложно изменить несколько лет назад, теперь изменить проще. Например, когда я только начинала работать психотерапевтом, мы не умели помогать людям с паническим расстройством, теперь же нам с легкостью удается это делать.

Карлос: Хотите сказать, что доктор Дайсон ошибался?

Психотерапевт: Не уверена. Доктор Дайсон мог быть прав в рамках того подхода, который он применял.

Карлос: Но вы думаете, что я могу измениться?

Психотерапевт: Да, я так думаю. И я думаю, мы с вами можем решить, чему вы в состоянии научиться, и попробовать это применять в перерывах между приемами. И это поможет вам добиться тех изменений, к которым вы стремитесь.

Карлос: А вдруг у меня не получится измениться? Вдруг вы этого не можете или у вас не тот подход? А если все дело во мне?

Психотерапевт: Вы хотите измениться?

Карлос: Конечно. Я так несчастен.

Психотерапевт: Опыт мне подсказывает, что, если люди хотят измениться, обычно мы можем найти способ, как это сделать, даже если придется много раз менять наш подход, прежде чем мы выясним, что действительно помогает.

Карлос: Простите, но я не уверен, что верю в это.

Психотерапевт: Вам и не надо в это верить. Хорошая новость состоит в том, что изменения возможны, даже если в них не верят. Многие из тех, с кем я работаю, не верят, что могут измениться. Я просто рекомендую вам попробовать делать что-то, что мы с вами сочтем полезным, а потом честно мне рассказывать, стало ли вам от этого лучше или хуже, чтобы мы могли продолжать корректировать наш план действий.

Карлос: Я могу это сделать.

Психотерапевт: Тогда попробуете?

Карлос: Да.

Психотерапевт: И я не хочу, чтобы вы просто соглашались делать то, что я рекомендую, если не будет никаких изменений. Поэтому давайте обязательно сформулируем несколько целей, оценим ваше настроение и будем проверять показатели улучшений каждые несколько недель, чтобы наверняка знать, что мы куда-то продвигаемся.

Во время этой беседы психотерапевт выявила основные убеждения Карлоса относительно изменений и сконцентрировала работу на них. Открытое обсуждение убеждений по поводу изменений имеет большое значение, потому что ощущение безнадежности может свести на нет все усилия. Например, Карлос был уверен, что больше уже не сможет измениться. Из-за этого убеждения он был склонен воспринимать неудачи как объективно непреодолимые. Любой прогресс он мог рассматривать лишь как удачное, но временное стечение обстоятельств. Отношение Карлоса предопределяло его готовность смириться со старыми проблемами и неверие в возможность прогресса.

Психотерапевт не требовала от Карлоса искреннего рассказа о том, верит ли он в возможность изменений. Не вступая в спор, она привела разумные доводы в пользу этого. Вместо того чтобы пытаться убедить Карлоса поверить в ее план действий, она попросила его попробовать действовать в соответствии с ним, регулярно честно сообщая о том, что из этого получается, чтобы понять, происходят ли изменения к лучшему.

Обратите внимание, что психотерапевт Карлоса не подвергает сомнению компетентность предыдущего специалиста, доктора Дайсона, и не ставит под сомнение его методы лечения. Не стоит критиковать коллег, за исключением случаев, когда те вели себя неэтично или непрофессионально. Даже те психотерапевты, чей подход вы не разделяете, могли быть полезны вашему клиенту во многих отношениях. Дискредитация предыдущего специалиста не даст психотерапевту, работающему с клиентом в данный момент, никаких преимуществ с терапевтической точки зрения. Привлекая внимание клиента к различию в методах работы и рассказывая о новых подходах в области психотерапии, можно вселить в него надежду, не подрывая доверия к его предыдущему опыту психотерапии.

3. Наконец, как только клиент соглашается попробовать измениться и помочь в оценке результатов лечения, можно заняться психотерапией всерьез. Поработайте с клиентом над постановкой ясных и достижимых целей для изменений. Глобальные цели (например, установить с кем-то близкие дружеские отношения) можно разбить на достижимые первоначальные цели (например, завязать с кем-то разговор). Не задавайте вопросов, которые предполагают ответ либо «да», либо «нет», например: «Вы изменились?» У клиентов, похожих на Карлоса, имеющих негативные ожидания и склонных сосредоточиваться на неудачах, а не на изменениях к лучшему, это вызовет отрицательную реакцию. Лучше используйте шкалу для измерения прогресса в достижении целей. Континуум позволяет людям увидеть как успехи, так и сбои, не давая скатиться к мышлению в стиле «все или ничего».

Падение мотивации из-за медленного темпа изменений

Когда люди меняются слишком медленно и/или регрессируют, и клиенты, и психотерапевты бывают разочарованы. Клиентка по имени Шарлин с диагнозом рецидивирующей глубокой депрессии и пограничного расстройства личности находилась в чрезвычайно подавленном состоянии после попытки самоубийства и госпитализации (попав в больницу третий раз за год). Ее психотерапевт воспользовался метафорой о винтовой лестнице, чтобы изменить восприятие клиенткой этого рецидива.

Шарлин: Это снова я. Я так себе противна, и вам, наверное, тоже. Вы можете махнуть на меня рукой. Мне никогда не измениться.

Психотерапевт (после долгой паузы): Интересно, как мы можем узнать, изменились ли вы?

Шарлин: Что?

Психотерапевт: Вы когда-нибудь поднимались по винтовой лестнице?

Шарлин: Да.

Психотерапевт: Когда вы проходите по ней первый поворот, что вы видите?

Шарлин: Ох, дерево и дом.

Психотерапевт: А если вы продолжите подниматься и пройдете следующий поворот, что вы тогда увидите?

Шарлин: То же самое дерево и тот же дом.

Психотерапевт: Они точно так же выглядят?

Шарлин: Да.

Психотерапевт: Вы уверены? Может быть, они выглядят немного иначе, хоть самую малость?

Шарлин: Наверное, их видно с другой точки зрения. Можно видеть дерево немного сверху или заглянуть в окно этого дома.

Психотерапевт: То есть они выглядят примерно так же, просто ракурс немного другой.

Шарлин: Да.

Психотерапевт: Как вы думаете, вы куда-то продвигаетесь, когда идете вверх по винтовой лестнице?

Шарлин: Понимаю, к чему вы клоните.

Психотерапевт: К чему?

Шарлин: Иногда вам может казаться, что вы находитесь там же, даже если вы продвигаетесь.

Психотерапевт: Да, я так думаю. И возможно, единственным признаком того, что вы застряли или что вы добиваетесь успеха, будет некоторое изменение точки зрения. (Пауза.) Мы были в этой больнице уже несколько раз. Есть ли какое-то отличие этой госпитализации от прошлых, чтобы можно было понять, становится вам лучше или нет?

Шарлин: В прошлом я все время кричала и набрасывалась на вас, когда вы появлялись, а сегодня я этого не сделала.

Психотерапевт: Почему?

Шарлин: Наверное, теперь я понимаю, что вы поместили меня сюда, потому что заботитесь обо мне, а не потому, что ненавидите меня.

Психотерапевт: Как вы думаете, эта ваша мысль – признак прогресса?

Шарлин: Да. Предполагаю, что да.

Психотерапевт: Есть ли еще какие-то изменения в вашем восприятии этой ситуации, даже самые незначительные, которые показывали бы, что мы продвигаемся к успеху?

Метафоры изменений наподобие винтовой лестницы помогут вам и вашим клиентам сохранить надежду и продолжить добиваться успеха во время курса психотерапии, даже если малоадаптивные шаблоны проявляются снова и снова.

Глава 4

Дневники мыслей, часть I «ситуации, настроение и мысли»

(графы 1–3; РРН2, главы 6–7)

Я работал с этими дневниками мыслей на протяжении долгих недель и не был уверен, стоило ли тратить на это время. Но вчера вечером я вышел на улицу по окончании занятий в группе и увидел, что мою машину заблокировали с двух сторон два других автомобиля. Они и правда стояли очень близко к моей, и я подумал: «Вот!.. Только о себе и думают. Разбить бы им окна!» Но сразу же после этого я поймал себя на мысли: «Эй, а где доказательства?» Я посмотрел на длинную вереницу машин и увидел, что парковка была битком забита, и этим двум машинам пришлось припарковаться за разметкой вплотную к другим машинам. И в эту долю секунды я понял, что вины тех водителей в этом нет. Вся моя злость прошла, и меня посетила взвешенная мысль: «Да с ними же все в порядке. На парковке тесно, и они не хотели навредить мне». Я с трудом втиснулся в свою машину, но был счастлив от того, что у меня возникла «автоматическая взвешенная мысль», а вы ведь предупреждали меня, что однажды так и произойдет. Думаю, мне становится лучше.

Роберто, проходит курс психотерапии, чтобы справиться с депрессией и гневом

Способность записывать свои мысли и получать эмоциональную разрядку связывают с уменьшением количества рецидивов депрессии (Neimeyer & Feixas, 2016). В сущности, дневник мыслей – это основной инструмент в лечении депрессии. Ведение дневника предполагает овладение навыками выявления и проверки своих автоматических мыслей. Эти навыки когнитивного реструктурирования поначалу могут показаться непривычными и сложными, особенно для тех, кто не склонен к самонаблюдению или кого в данный момент переполняют эмоции. Поэтому четыре главы в РРН2 (главы 6–9) посвящены объяснению на примерах конкретных случаев из практики и поэтапной отработке каждого из навыков, которые составляют семичастную таблицу дневника мыслей, разработанную Падески (Padesky, 1983). Когда вы работаете с клиентами, страдающими депрессией, обязательно уделяйте достаточно времени этим главам РРН2, чтобы они могли освоить семичастную таблицу дневника мыслей. В приложении Б рассказывается о том, как была разработана семичастная таблица дневника мыслей и на чем она основана. Это особенно важно для тех психотерапевтов, которые применяют в работе другие формы записи мыслей.

Дневники мыслей полезны и при решении других проблем клиентов, что видно на примере ситуаций из практики в этой и следующей главах и на примерах из РРН2. Психотерапевты могут использовать дневники мыслей в работе с клиентами, страдающими от гнева, вины и стыда, межличностных конфликтов, злоупотребления психоактивными веществами, расстройств пищевого поведения, проблем с воспитанием детей, а также психоза. Запланируйте как минимум четыре недели на то, чтобы помочь вашим клиентам овладеть навыками когнитивного реструктурирования, на которых основана семичастная таблица дневника мыслей (см. рис. 6.1 в РРН2). Некоторым людям понадобится несколько месяцев для освоения этих навыков.

Эта и следующая главы помогут вам поэтапно изучить процесс применения семичастной таблицы дневника мыслей, а также основные сложности, которые при этом возникают. Из этой главы вы узнаете, как помочь клиентам овладеть навыками, необходимыми для заполнения первых трех колонок семичастной таблицы дневника мыслей, что позволит им распознавать заряженные мысли и образы, связанные с эмоциональными реакциями в конкретных ситуациях. Из главы 5 вы узнаете, как научить клиентов реструктурировать их мысли и мысленные образы, используя колонки 4–7 дневника мыслей, который они будут вести.

Важно ли вести дневник мыслей

Иногда люди, как и Роберто, сомневаются, стоит ли вести дневник мыслей. Чтобы заинтересовать человека в применении этого сложного инструмента, можно воспользоваться метафорами из повседневной жизни, которые подчеркивают преимущества освоения каких-то сложных навыков. Спросите у клиентов об имеющихся у них навыках, которыми им было сложно овладеть вначале. Подумайте о конкретных областях знаний для каждого клиента, например, это могут быть забота о детях, столярное дело, искусство, игра на музыкальном инструменте, работа в торговле или бизнесе. Когда люди вспоминают о том, как впервые столкнулись с теми задачами, которые они сейчас выполняют легко, они могут вспомнить и о том, как им было сложно в первое время. Именно это они и чувствуют, приступая к работе с семичастной таблицей дневника мыслей. В течение первых недель им потребуется долго обдумывать каждый шаг, чтобы во всем разобраться. Со временем клиенты изучают свои шаблоны мышления и разрабатывают стратегии, позволяющие им заменять первые эмоционально окрашенные мысли более медленным процессом осмысления целостной картины, благодаря чему они реагируют на события более взвешенно (Kahneman, 2013).

Активная работа с семичастной таблицей дневника мыслей перепрограммирует мозг так, что клиент сможет выполнять эти действия на лету и зачастую довольно быстро, как Роберто на парковке. Для людей, страдающих от избыточных эмоциональных реакций и импульсивного поведения в течение долгих лет, дневники мысли могут стать шагом к преображению, которое достойно восхищения. Как только у человека начнут появляться «автоматические взвешенные мысли» в качестве ответной реакции на скоропалительные суждения, эмоциональные рассуждения и склонность воспринимать происходящее как катастрофу, ему уже не потребуется так активно работать с семичастной таблицей дневника мыслей. Люди, обладающие компьютерной грамотностью, иногда описывают этот процесс как «научиться загружать новое программное обеспечение для мозга».

Чтобы помочь вам развить собственные навыки применения семичастной таблицы дневника мыслей, в настоящей главе и главе 5 рассказывается о том, как построить работу по заполнению отдельных граф и как они сочетаются друг с другом.

Процесс использования семичастной таблицы дневника мыслей в психотерапии

Главы 6–9 РРН2 помогут освоить навыки когнитивного реструктурирования, необходимые для эффективного использования семичастной таблицы дневника мыслей. Когда вы введете ее в курс психотерапии, настройтесь на то, что понадобится несколько подготовительных недель, чтобы ваши клиенты научились работать с дневником мыслей. Часто требуется не менее четырех недель работы на приемах, прежде чем клиенты смогут самостоятельно заполнить все семь колонок дневника мыслей в перерывах между сеансами у психотерапевта.

Вы будете заполнять все семь граф дневника мыслей с каждым клиентом во время приемов. Обучающие задания для клиентов начинаются с еженедельной практики записей в первых трех колонках семичастной таблицы для тех ситуаций, когда было активировано или обострено настроение, с которым вы работаете. Клиенты приносят на каждый прием свои дневники с тремя заполненными колонками. Попросите клиента выбрать одну из этих колонок в дневнике, чтобы вместе ее заполнить, и сосредоточьтесь на том, чтобы обучить его эффективному использованию каждой графы таблицы. Часто требуется несколько недель тренировки с колонками 1–3, прежде чем клиенты смогут легко выявлять свои заряженные мысли.

Как только клиенты научатся распознавать свои заряженные мысли в конкретных ситуациях, попросите их заполнить первые пять граф семичастной таблицы дневника мыслей между приемами. В следующей главе этого руководства (глава 5) вы освоите методы, посредством которых сможете помочь клиентам сделать записи в колонках 4–7. В четвертой и пятой графах клиентам дается задание найти в конкретной ситуации доказательства в пользу или против их заряженных мыслей. На следующем приеме попросите клиента выбрать одну из записей в дневнике мыслей, который он начал заполнять дома, чтобы доработать ее вместе. Как только клиенты смогут собрать доказательства против их заряженных мыслей, они будут готовы заполнить всю семичастную таблицу самостоятельно. Эти записи можно рассмотреть во время сеанса, чтобы объединить навыки ваших клиентов по каждой из семи колонок и использовать их во время последующих психотерапевтических бесед.

Мы рекомендуем выделить клиентам достаточно времени на чтение каждой из глав РРН2, посвященных дневнику мыслей, чтобы им было легче выполнять письменные задания из этой главы. От того, как клиент усваивает навыки, зависит скорость проработки этих глав; но для чтения каждой из них не следует выделять произвольное время. Независимо от того, какой темп работы избрал клиент, обсуждайте с ним, чему он научился, каждую неделю и повторяйте уже выполненные упражнения. Используйте хотя бы немного времени на каждом приеме, чтобы помочь клиенту лучше понять шаги, которые вы сейчас совершаете.

В оставшейся части этой главы и в главе 5 клинического руководства рассматриваются «передовые методы» обучения клиентов использованию семичастной таблицы дневника мыслей. Разделы под названием «Разрешение проблемных ситуаций» в конце этих двух глав иллюстрируют варианты терапевтического воздействия для решения типичных проблем, возникающих при работе с дневником мыслей.

РРН2, глава 6 «Ситуации, настроение и мысли»

Образец пустой и заполненной семичастной таблицы дневника мыслей в начале главы 6 из РРН2 помогает читателям понять, что она собой представляет, как ее заполнять и какие положительные изменения настроения могут произойти в результате ее использования. В выводах к главе 6 РРН2 говорится о том, что сначала в ней объясняется смысл обучения работе с дневником мыслей. В этой главе люди также осваивают основные навыки, необходимые для заполнения первых трех колонок семичастной таблицы дневника мыслей, которые учат их различать ситуации, настроение и мысли.

Единственное письменное задание в этой главе – это письменное задание 6.1 «Выделяем ситуации, настроение и мысли». В нем приводятся 33 слова и утверждения; для каждого из них читателям нужно решить, что это – ситуация, настроение или мысли. Примеры ответов содержатся на с. 73–75 РРН2. Заполните эту таблицу, чтобы понять, что при этом будут ощущать ваши клиенты. Даже если большинство ответов кажутся вам очевидными, вы все равно можете неправильно интерпретировать некоторые из предложенных элементов. Клиентам необходимо научиться отличать компоненты друг от друга; обсудите это с ними, чтобы прояснить различия между ситуациями, настроением и мыслями. Клиенты должны уметь разграничивать эти понятия, иначе от дневника мыслей, скорее всего, не будет пользы. Нередко люди путают мысли и настроение. Поскольку мы хотим помочь людям оценить их мысли, эти мысли необходимо точно идентифицировать. Например, человек, который присваивает себе ярлык «Я чувствую, что не нравлюсь людям», вряд ли будет рассматривать его как мысль, которую можно проверить.

Когда вы знакомите своих клиентов с семичастной таблицей дневника мыслей, не требуйте от них, чтобы они сразу заполнили весь дневник в течение недели. Они еще не умеют этого делать. Лучше за неделю до того, как клиент прочтет главу 6 РРН2, или после этого, помогите ему целиком заполнить семичастную таблицу дневника мыслей во время приема. Поскольку на это может уйти 30–45 минут, в самом начале сеанса познакомьте его с дневником мыслей, чтобы было достаточно времени для заполнения всех семи колонок. Так ваши клиенты смогут непосредственно осознать, какое положительное влияние оказывает запись мыслей на их настроение. Приобретя подобный опыт, они, скорее всего, больше времени будут уделять отработке навыков самостоятельного ведения дневника. Но даже в этом случае клиентам понадобится ваша помощь для заполнения каждой колонки дневника мыслей в первые несколько недель.

Глава 6. Заключение

После того как вы с клиентом заполните семичастную таблицу дневника мыслей во время приема, попросите его заполнить три графы дневника мыслей дома. Клиент может следовать указаниям из главы 6 РРН2 и тому, чему вы его научили во время сеанса. В следующих разделах подводится итог того, что вам нужно знать про оптимальное и максимально эффективное использование этих трех колонок.

Колонка 1 «Ситуация»

Запись мыслей наиболее полезна в конкретных ситуациях, когда возникают особенно яркие эмоции. Как правило, «конкретная» ситуация подразумевает события в определенный момент времени в определенном месте с определенными участниками. Поэтому клиентам советуют ответить на вопросы «Кто? Что? Когда? Где?», когда необходимо рассказать о ситуациях из колонки 1 семичастной таблицы дневника мыслей. Лучше всего описывать ситуацию, ограниченную по времени – обычно от нескольких секунд до 30 минут. Это позволит сконцентрироваться на настроении и мыслях, которые имеют большое значение. По данным исследований, у людей возникают десятки тысяч мыслей каждый день. Вероятно, такое количество мыслей не удастся проанализировать, если клиент описывает ситуацию как «вчера весь день».

Иногда большая часть этой ситуации мысленно разворачивается в сознании клиента. В этом случае можно записать в первой колонке основную тему своих мыслей, например, так: «Я сидел на стуле, думал о счетах, которые мне пришли в тот день, и ломал голову, как же мне их оплатить». Более конкретные мысли можно записать в третьей колонке семичастной таблицы «Автоматические мысли (образы)». В примере про оплату счетов конкретные мысли и образы могут быть, например, такие: «Я никогда не смогу это оплатить. Я буду должен вернуть машину. Я потеряю работу, и мне придется объявить себя банкротом». Образ: «Мою машину отвозят на штрафную стоянку». Образ: «Открываю конверт с письмом из налоговой инспекции».

Обучите своих клиентов, которые осваивают навык записей мыслей, выбирать те ситуации, когда активизируется настроение, над которым вы работаете, и когда эмоции переживаются наиболее интенсивно. Например, кто-то обратился к вам с просьбой помочь справиться с депрессией, возможно, человек всегда чувствует себя подавленным, и тогда запись мыслей будет особенно полезной в ситуациях, когда уровень его депрессии оценивается в 60 % или выше по шкале от 0 до 100 %.

Во время первых недель использования дневника мыслей напоминайте своим клиентам, чтобы они выбирали именно те ситуации, когда активируется настроение, определенное вами в качестве цели курса психотерапии (например, депрессия, гнев или чувство вины), и когда оно переживается интенсивно. Без таких напоминаний люди часто делают записи в любое время, когда они чем-то расстроены, но при этом их эмоции не были особенно сильными или это было не то настроение, на которое должно оказываться психотерапевтическое воздействие. Хотя такие записи могут быть полезны в работе с теми или иными эмоциями, клиенты добиваются большего успеха, если они ведут дневник по поводу настроения, на которое и направлен курс психотерапии. Так происходит потому, что дневники мыслей дают клиентам возможность выявить и проверить основные мысли, лежащие в основе такого эмоционального состояния.

Памятка

Колонка 2 «Настроение»

Большинство клиентов, которые работают с главой 6 РРН2, уже прочли главу 4 «Определяем и оцениваем настроение». Поскольку этот навык они, скорее всего, уже освоили, выявление и оценка интенсивности переживаемых эмоций в главе 6 подробно не рассматриваются. Если некоторым клиентам до сих пор не удается легко распознать и оценить эмоции по шкале интенсивности, попросите их перечитать главу 4. Одна из простейших рекомендаций по поводу того, как научиться распознавать настроение, заключается в том, что его обычно можно описать одним словом. На с. 54 РРН2 приводится перечень видов настроения, который поможет расширить представление о терминах, обозначающих настроение и эмоции.

Приступая к заполнению дневников мыслей с клиентами, помните, что люди обычно испытывают в конкретной ситуации не одну, а несколько эмоций. Вы заметите, что в примерах с дневниками мыслей из РРН2 часто выявляется несколько эмоций, которые располагаются в колонке 2 по степени интенсивности. Пусть ваши клиенты выявляют и оценивают каждое настроение, которое они испытывают в конкретной ситуации. Распознавание сочетаний настроений и эмоций позволит и вам, и клиенту лучше понять, почему те или иные ситуации его так огорчают.

Хотя люди часто испытывают несколько эмоций в конкретных ситуациях, при определении автоматических мыслей и образов, как правило, полезно свести все это разнообразие к одной эмоции или настроению, поскольку каждое настроение будет сопровождаться определенным типом мыслей. Попросите клиента обвести кружком то настроение или эмоцию из колонки 2, которые они хотели бы глубже проанализировать или которые в наибольшей степени связаны с целями психотерапии. Перейдя к колонке 3, они будут искать мысли, связанные с этим настроением.

Оценка интенсивности физических ощущений, непреодолимых желаний и других целей из колонки 2

Когда это уместно, ваши клиенты могут записывать в колонку 2 информацию не только о своем настроении, но и о физических реакциях (см. рис. 6.5 в РРН2). В РРН2 упоминается о том, что лучше в качестве основной эмоции для анализа выбрать чувство тревоги. Также вы можете добавить новую часть к колонке 2 семичастной таблицы дневника мыслей. Например, в дополнительном разделе колонки 2 клиенты могут выявлять и оценивать интенсивность испытываемой ими боли; того, что побуждает их к злоупотреблению алкоголем и наркотиками, перееданию, попыткам вызывать у себя рвоту или самоповреждению; а также всего, на что направлена психотерапия и что связано с ситуациями, настроением и мыслями. Если вы решите добавить такой раздел к таблице, попросите своих клиентов оценить интенсивность этих ощущений.

Памятка

Колонка 3 «Автоматические мысли и образы»

В этом кратком разделе главы 6 представлен диапазон собираемого когнитивного контента, который нужно внести в колонку 3 семичастной таблицы дневника мыслей. В нее записывают мысли, убеждения, образы, воспоминания и смыслы, которые связаны с ситуацией из колонки 1 и настроением или эмоциями из графы 2. Помните, что самые важные мысли далеко не всегда возникают в вербальной форме. Мысли могут появляться в образной форме, как мечты и воспоминания, и включать в себя множество сенсорных компонентов (картины, запахи, звуки, вкусовые ощущения и кинестетические ощущения). Такие мыслеформы можно зарисовать от руки в колонке 3 семичастной таблицы дневника мыслей или описать их словами (например, образ «Я вижу себя лежащим на полу, и я не могу дышать»; см. рис. 6.5 в РРН2).

Образцы того, как первые три графы семичастной таблицы дневника мыслей заполнили Марисса, Вик, Линда и Бен, четыре главных героя из РРН2, приводятся на с. 73–75 в РРН2. На их примере можно понять, что именно записывают в первые три колонки. Автоматические мысли и образы упоминаются вкратце в этой части РРН2, поскольку более подробно они рассматриваются в главе 7. Эта глава помогает людям развивать и использовать такие навыки применительно к ситуациям в собственной жизни, своему настроению и мыслям.

РРН2, глава 7 «Автоматические мысли»

Большинству людей относительно легко распознавать и описывать ситуации, в которых проявляется определенное настроение. Выявлять и оценивать эмоции может быть немного сложнее. Часто людям требуется еще больше практики, чтобы научиться определять мысли и образы, сопровождающие их настроение и эмоции. Благодаря главе 7 люди приобретут навык распознавания этих мыслей и образов, а также смогут определять, какие мысли непосредственно связаны с тем настроением, на которое направлен курс психотерапии (см. заключение к главе 7).

Глава 7. Заключение

Автоматические мысли

Всех нас посещает множество автоматических мыслей в течение дня, и это помогает понять наши эмоциональные реакции на жизненные ситуации. На первых страницах главы 7 мы становимся свидетелями того, как одна из главных героинь книги, Марисса, смогла осознать свою довольно странную эмоциональную реакцию только после того, как разобралась с собственными мыслями (РРН2, с. 79–80). Затем приводится пример с Виком и его эмоциональными реакциями, и читателям задается вопрос о том, какие мысли могли бы стать объяснением его настроения (РРН2, с. 80–81). Когда вы впервые рассказываете об автоматических мыслях своим клиентам, найдите примеры на эту тему из их личной жизни. Посмотрим, как это получилось у психотерапевта в разговоре с девушкой-подростком Кендрой.

Психотерапевт: Приходилось ли вам испытывать быструю смену настроения на этой неделе?

Кендра: Да. Я была в восторге от новой театральной постановки и была уверена, что мне дадут главную роль. А потом я увидела, как Миша подошла к микрофону, и у меня упало сердце.

Психотерапевт: Что вы почувствовали, когда увидели ее у микрофона?

Кендра: Что я проиграла.

Психотерапевт: Вы подумали, что ее, а не вас возьмут на главную роль?

Кендра: Да, я была в этом уверена.

Психотерапевт: И что вы при этом почувствовали?

Кендра: У меня просто опустились руки.

Психотерапевт: Когда вы видите этот перечень видов настроения (указывает на перечень видов настроения из РРН2), какое из них лучше всего передает ваши чувства в тот момент?

Кендра: Разочарование… в тысячекратной степени.

Обратите внимание, что, когда Кендра сказала, что она почувствовала, что «проиграла», это была скорее мысль, а не чувство. Психотерапевт заметил это несоответствие, но, вместо того чтобы обсуждать это с Кендрой, рискуя уйти от основной темы разговора, он просто выразил мысль вслух: «Вы подумали, что ее, а не вас возьмут на главную роль?» Когда Кендра согласилась с тем, что ее слова о «проигрыше» относятся к мыслям, психотерапевт спросил: «И что вы при этом почувствовали?»

Психотерапевт: Итак, сначала вы испытывали восторг (пишет «восторг» слева на доске), а потом увидели Мишу у микрофона (пишет «увидела Мишу» справа от «восторг» и рисует две стрелки и квадрат, как на рис. 4.1) и почувствовали разочарование в тысячекратной степени (добавляет «разочарование × 1000», как на рис. 4.1).

Рис. 4.1. Психотерапевт рисует схему ситуации, о которой рассказала Кендра, не указывая ее автоматических мыслей

Кендра: Что это за квадрат?

Психотерапевт: Наше настроение не меняется без причины. Просто сам факт того, что вы увидели Мишу, не заставляет вас чувствовать разочарование в тысячекратной степени. Думаю, другие люди в той комнате не разочаровались, увидев Мишу.

Кендра: Нет. Наверное, они были рады ее там увидеть, потому что она действительно талантливая певица. Я видела, как люди переглядывались и улыбались, когда она поднималась на сцену.

Психотерапевт: Итак, они могли подумать…

Кендра: «О, здорово! Миша попробует спеть. У нее потрясающий голос».

Психотерапевт: И из-за этих мыслей они, наверное, испытали…

Кендра: Наверное, воодушевление?

Психотерапевт: Очень может быть.

Кендра: Хм…

Психотерапевт: Какие мысли, образы или воспоминания пришли вам тогда в голову? Мы можем записать их в этом квадрате, чтобы объяснить, почему вы так расстроились, увидев ее.

Кендра: Я знала, что мне не дадут главную роль, если она примет участие в кастинге. Она всегда лучше меня на пробах. Мне никогда не дадут главную роль, пока она учится в нашей школе.

Психотерапевт: Теперь возьмите маркер и запишите эти мысли в квадрате. (Молчит, пока Кендра пишет.) У вас появились какие-то образы или воспоминания, когда вы увидели ее у микрофона?

Кендра: Да, я вспомнила про прошлогодний мюзикл, я была ее дублером, но она ни разу не заболела. Это плохо – желать, чтобы кто-то заболел, но… (пожимает плечами).

Психотерапевт: Когда вы представляли, что она заболеет, вы также представляли, что получите главную роль?

Кендра: Да! Просто фантастика!

Психотерапевт: Так что обратной стороной вашего разочарования было ощущение того, как здорово было бы то, что для вас не сбудется?

Кендра: Думаю, да.

Психотерапевт: Давайте запишем в нескольких словах в этом квадрате то, что вы почувствовали.

(Кендра пишет: «Представляю, как я пою на сцене, – но этого не будет».)

Психотерапевт: Эти мысли и образы, которые вы записали в квадрате, помогают понять причину вашего тысячекратного разочарования?

Кендра: Абсолютно точно.

Психотерапевт: Такие мысли и образы мы называем автоматическими мыслями. В течение дня в нашей голове проносятся тысячи подобных мыслей. Это могут быть слова, или воспоминания, или образы. Иногда мы даже что-то слышим или ощущаем запахи.

Кендра (улыбается): Я столько песен пою мысленно.

Психотерапевт: На этой неделе я помогу вам научиться замечать и обращать внимание на то, что приходит вам в голову, когда вы испытываете сильные эмоции. Автоматические мысли, образы и песни, которые приходят вам в голову, позволят нам лучше понять ваше настроение. В главе 7 книги «Разум рулит настроением» есть несколько блоков с полезными советами, которые помогут вам запомнить эти идеи. А вот письменные задания для вас.

Кендра: Договорились. Давайте так и сделаем.

Психотерапевтам необходимо подготовить почву для обучения клиентов. Чтобы помочь людям лучше осознавать свои автоматические мысли, важно определить конкретные ситуации, когда у них возникают интенсивные эмоции. Кендра смогла распознать свои мысли довольно легко отчасти потому, что психотерапевт обрисовал довольно ясную картину конкретной ситуации, в которой девушка испытала резкую смену настроения. Если бы психотерапевт задал менее конкретный вопрос: «Какие мысли приходят вам в голову в школе, когда у вас плохое настроение?» – то Кендра могла бы на это ответить просто: «Не знаю».

Когда клиентам трудно понять, о чем именно они думают даже в специфических ситуациях, попросите их использовать воображение, чтобы воссоздать реалистичную картину в сознании. Как только они вспомнят все детали подобной ситуации, обычно гораздо проще получить доступ к связанным с ней автоматическим мыслям и образам. Судя по всему, Кендра ярко представляла себе пробы на роль в школьной постановке, когда рассказывала об этом, поэтому психотерапевту не нужно было побуждать ее к использованию воображения.

Вернувшись домой, Кендра могла воспользоваться вопросами из полезных советов на с. 83 РРН2 для выявления своих автоматических мыслей и образов. Эти же вопросы можно применять в работе с клиентами во время сеанса, чтобы помочь им определить, какие мысли непосредственно связаны с настроением. Обычно полезно начать с общего вопроса: «Что пришло вам в голову прямо перед тем, как вы это почувствовали?» Обратите внимание на формулировку этого вопроса: «Что пришло вам в голову?..» – а не «Что вы подумали?..». Преимущество первого вопроса заключается в том, что он лучше помогает восстановить в памяти воспоминания и образы, чем вопрос со словом «подумали», который большинство людей воспринимают как приглашение вербально сформулировать мысли.

Клиенты редко сообщают психотерапевтам о мысленных образах без прямого вопроса, хотя такие образы обычно сопровождают самые разнообразные эмоции и возникают в различных обстоятельствах (Hackmann & Holmes, 2004; Brewin, Gregory, Lipton, & Burgess, 2010; O’Donnell, Di Simplicio, Brown, Holmes, & Burnett Heyes, 2018). Если клиент не рассказывает об образах или воспоминаниях спонтанно, выберите момент и задайте вопросы наподобие следующих: «Какие-то образы или воспоминания пришли вам в голову? Может быть, какие-то мысленные картины или звуки?» По данным исследований, образы и воспоминания (часто полисенсорные) вызывают более сильные эмоции, чем похожие вербализованные мысли (Holmes & Matthews, 2010). Это преимущество образов проявляется как при позитивном настроении, так и при негативном (Holmes, Lang, & Shah, 2009). Преимущество таких образов состоит и в том, что они воспринимаются как более «реальные», по сравнению с мыслями, оформленными в слова (Mattews, Ridgeway, & Holmes, 2013). Такие образы помогают людям более полно понять эмоциональную интенсивность их реакций на ситуации, нежели вербализованные мысли на эту тему.

Настроение, автоматические мысли и когнитивная специфика

Как узнать, являются ли значимыми автоматические мысли и образы, которые обнаружил ваш клиент? Теория о когнитивной специфике гласит, что некоторые виды автоматических мыслей и образов связаны с конкретным настроением (об этом кратко упоминается в главе 2 этого клинического руководства). Если вы знаете, какие эмоции переживают ваши клиенты, теория когнитивной специфики поможет вам понять, какие автоматические мысли и образы, скорее всего, с ними связаны. И наоборот, если вам известны автоматические мысли и образы клиента, теория когнитивной специфики позволит вам распознать его настроение.

Бек был одним из первых, кто сформулировал идею о том, что определенное настроение сопровождается конкретными мыслями (см., например: Beck, 1976, 2005). Более 50 лет назад он обратил внимание на то, что при депрессии возникают три основных типа мыслей: негативные мысли о себе (самокритика), о мире (пессимизм) и о будущем (безысходность) (Beck, 1967). Позднее он расширил свои наблюдения, заметив, что мысли, связанные с тревогой, сфокусированы на темах опасности/угрозы и неспособности справляться с трудностями (Beck, 1976; Beck & Emery with Greenberg, 1985).

Мысли, связанные с гневом, также характеризуются элементами угрозы, поскольку страх и страдание часто провоцируют чувство гнева (Beck, 1988). В частности, гнев маркируется мыслями о том, что окружающие к нам несправедливы, что они нарушают правила, причиняют нам вред или нас не уважают. В крайней степени выражения связанные с гневом мысли могут порождать устойчивые убеждения, из-за которых другой человек или группа людей подвергаются демонизации, перерастающей в ненависть (Beck, 1988, 1999). Вину и стыд провоцируют те же мысли, что и гнев, но здесь есть одна особенность. Испытывая вину или стыд, мы сами становимся «нарушителями правил» или «виноватыми». Мы ощущаем вину, когда нарушаем правила или когда не соответствуем нашим нравственным ценностям. Если мы уверены, что нарушение собственного морального кодекса делает нас плохими людьми, и/или если окружающие отвергают нас, зная об этом, нам, скорее всего, будет стыдно.

На раннем этапе курса психотерапии люди склонны обращать внимание на настроение и эмоции, а не на мысли. Поэтому при выявлении автоматических мыслей клиента вы можете задавать вопросы, которые, с большой вероятностью, помогут выявить типы мыслей, связанные с конкретным настроением. Если мысли, о которых вам рассказали, не «соответствуют» определенному настроению, вы будете знать, что у клиента есть еще какие-то эмоции, что клиент неправильно определил свое настроение или что он пока не может сформулировать эти мысли. Чтобы проверить, умеете ли вы устанавливать соответствие мыслей и настроения, выполните письменное задание 7.1 на с. 87 РРН2 и сравните свои ответы с приведенными на той же странице.

Теория когнитивной специфичности представлена на с. 84–85 РРН2. Поскольку вам нужно, чтобы клиенты распознавали актуальные для них автоматические мысли и образы как можно быстрее, эта информация поможет им выяснить, мысли какого типа следует искать, находясь в определенном настроении. Таким образом, для каждого вопроса из рубрики «Полезные советы» («Вопросы, которые помогут обнаружить автоматические мысли» на с. 83 РРН2) перечислены соответствующие виды настроения. Также вы можете применять вопросы о соответствии мыслей настроению, чтобы помочь клиенту выявлять автоматические мысли во время приема.

Основные вопросы для выявления автоматических мыслей для каждого настроения

Когда во время работы с клиентом вы применяете вопросы для обнаружения автоматических мыслей на с. 83 РРН2, сначала задайте два общих вопроса о любом настроении (изменяя их формулировку из РРН2 так, как если бы клиент сам задавал их себе): «Что возникло в вашем сознании перед тем, как вы начали испытывать это чувство?», «Какие образы или воспоминания возникли в вашей голове в этой ситуации?».

Вместо того чтобы поспешно переходить от одного вопроса к другому, дайте клиенту какое-то время на размышления по каждому из них. Задав первый вопрос, вы можете просто подсказать: «И, может быть, что-то еще пришло вам на ум в этот момент?» Когда будут выявлены образы и воспоминания, уделите время поиску их конкретных деталей, связанных с настроением, и различий между их элементами.

Затем вы можете задать один или несколько вопросов из рубрики «Полезные советы» (снова перефразируя их версии из РРН2), имеющих непосредственное отношение к тому настроению, которое вы пытаетесь понять.

Вопросы для выявления автоматических мыслей, связанных с депрессией

Вопросы для работы с депрессией, приведенные в этом блоке, помогают выявлять мысли и образы из когнитивной триады депрессии Бека (негативные мысли о себе, окружающем мире и будущем). Задавая такие вопросы клиенту, вы можете поинтересоваться: «Что это значит для вас? Вашей жизни? Вашего будущего?»

Дайте клиенту подумать над каждым из этих вопросов. Зачастую бывает полезно повторить вопросы или вернуться к тем из них, которые вы задавали ранее, если они снова приобретают актуальность после выявления мыслей клиента. Следующий диалог иллюстрирует первую часть этого процесса.

Психотерапевт: Вы сказали, что больше всего вас погружает в депрессию мысль о том, что вы можете не сдать тест в пятницу. А если бы вы и правда его провалили, что бы вы сказали о себе?

Ребекка: Что я глупая.

Психотерапевт: Если заглянуть в ближайшее будущее, то чем обернулся бы для вас несданный тест?

Ребекка: Я не поступлю в медицинский институт и не смогу стать врачом.

Психотерапевт: И если вы не сможете стать врачом, то что можно будет сказать о вас и вашем будущем?

Ребекка: Что я неудачница и никогда не буду счастлива.

Психотерапевт: Возникают ли у вас какие-то образы, связанные с таким будущим?

Ребекка: Я представляю себя в роли домохозяйки. Весь день придется делать уборку дома, это будет бессмысленная и бесцельная жизнь.

Психотерапевт: Когда вы рассказываете об этих мыслях, я могу понять, почему вы так расстраиваетесь, думая про тест в пятницу. Для вас это будет значить, что вы глупая, что вы не способны поступить в медицинский институт и исполнить свою мечту стать врачом. И тогда вы будете воспринимать себя как неудачницу и всю оставшуюся жизнь будете несчастны. Вы представляете себя в будущем замученной домохозяйкой без цели в жизни. Я права?

Ребекка: Так. И это действительно вызывает отчаяние.

Обратите внимание на то, что психотерапевт Ребекки не стала сразу же подвергать сомнению ее прогноз о том, что произойдет во время теста в пятницу, или оспаривать смысл, который Ребекка придавала возможности провалить тест. Психотерапевт была сосредоточена на выявлении автоматических мыслей, образов и смыслов. Позднее во время приема их можно будет проверить. Также психотерапевт могла бы помочь Ребекке разработать план действий, чтобы повысить ее шансы сдать тест. Но психотерапевту было важно распознать как можно больше мыслей и образов, имеющих отношение к проблеме, прежде чем приступать к действиям. В противном случае возник бы риск того, что во время работы с одной мыслью будут упущены из виду другие важные мысли, и это впоследствии сказалось бы на эффективности данного сеанса.

Вопросы для выявления автоматических мыслей, связанных с тревогой

Когда клиенты сообщают о своей тревоге, начните работу с вопросов, отражающих катастрофический характер тревожных мыслей, которые обычно сосредоточены на опасности, угрозе или неспособности справиться с трудностями. Запишите вопросы о тревоге из блока с полезными советами (РРН2, с. 84) и задайте их в начале разговора:

«Чего вы опасаетесь?»

«Что самое худшее, что может с вами произойти?»

Вы можете помочь клиенту воспроизвести мысленные образы, переформулировав второй вопрос следующим образом:

«А что самое худшее из этого вы можете себе представить?»

Эти вопросы нацелены на аспекты тревожности, связанные с опасностью или угрозой, но они не затрагивают компонента уязвимости, который относится к страху не справиться с опасностью или плохим результатом. Мысли о собственной уязвимости часто встроены в тревожные образы. Таким образом, вы можете спросить: «И если это произойдет, можете ли вы представить, как справляетесь с этим?»

Выявите детали любых образов, связанных с тревогой. Скорее всего, в них присутствует преувеличение опасностей и недооценка собственных способностей справляться с ними, а также возможности получить помощь. Например, один человек, который с тревогой относился к перспективе попросить начальника о повышении зарплаты, рассказал, как представляет, что он, дословно, «возвышается надо мной. Его лицо свекольно-красное, и он кричит, что я никто и не имею права просить больше денег. А я забился в угол, сжался в комок, и мне так стыдно, что нет сил вернуться на свое рабочее место». Этот образ преувеличивает рост начальника, который громко оскорбляет человека в ответ на его вопрос (что начальнику было несвойственно с учетом его обычной манеры поведения), и включает карикатурную иллюстрацию того, как клиент справляется с ситуацией. Тем не менее этот образ соответствует уровню тревоги клиента, провоцируя его избегать обсуждаемой ситуации.

Вопросы для выявления автоматических мыслей, связанных с гневом

Поскольку связанные с гневом мысли обычно направлены на другого человека или группу людей, вы можете перефразировать вопросы, приведенные в РРН2, при выявлении автоматических мыслей, имеющих отношение к гневу (с. 83 в PPH2), например, так:

«Как это связано с мнением других людей о вас?»

«Как это связано с другим человеком или с другими людьми вообще?»

Спросив человека об этом после того, как был задан общий вопрос «Что возникло в вашем сознании перед тем, как вы начали испытывать это чувство?», обычно можно услышать в ответ множество разных мыслей, которые провоцируют гнев.

Например, Дарлин часто злилась на своего мужа Джона из-за расхождения во взглядах на воспитание двоих маленьких детей. Когда муж повел детей на прогулку в парк в субботу, она строго-настрого запретила покупать им всякую «вредную еду», и он, стоя в дверях, согласился этого не делать. Когда же они вернулись накануне обеда, Дарлин увидела, что рубашка сына испачкана мороженым. Она тут же пришла в ярость (оценив интенсивность гнева как 100 %) и так рассказала о своих мыслях в тот момент: «Он не сделал так, как я сказала. Он никогда меня не слушает. Он покупает детям все, что они попросят. Вечно я “плохой” родитель, а он – “хороший”». Отвечая на два упомянутых выше вопроса, она сказала: «Джон меня не уважает. Если он не согласен действовать со мной как одна команда в течение нескольких часов, значит, мы никогда не будем с ним “в одной лодке”» и «Наши дети вырастут, считая, что можно манипулировать людьми и заставлять их делать то, что им заблагорассудится».

Все эти мысли очень хорошо объясняют интенсивность реакций Дарлин. На этом этапе многие психотерапевты перестали бы выявлять мысли клиента и приступили бы к их проверке. Но прежде чем закончить определение автоматических мыслей, важно задать клиенту второй общий вопрос: «Какие образы или воспоминания возникли в вашей голове в этой ситуации?» Часто гнев усиливается, когда ситуация напоминает клиентам о других людях, которые причинили им боль или проявили неуважение. Эти воспоминания нередко сопровождаются образами, иногда адекватными, а иногда – искаженными, это же касается и выраженных вербально мыслей.

Когда клиенты начинают учиться выявлению автоматических мыслей и образов, может быть более продуктивным спрашивать их об образах и воспоминаниях, после того как они назовут целый ряд своих мыслей, выраженных словами. Это объясняется тем, что процесс идентификации мыслей снова воскрешает в памяти пережитую ситуацию и она представляется человеку в более ярких красках. Когда психотерапевт спросил у Дарлин о таких образах и воспоминаниях, вот о чем она вспомнила: «Когда я увидела пятна от мороженого на рубашке Ди-Джея, я вспомнила, как мы с отцом ходили за мороженым, когда он навещал нас после развода с мамой. Обычно он просил нас не говорить маме об этом, потому что она “слишком тревожилась”, и могла рассердиться из-за того, что нам было слишком весело».

Осознание этого воспоминания стало ключевым моментом для понимания Дарлин степени ее злости на мужа. И это помогло ей вместе с психотерапевтом разобраться в том, какие аспекты текущей ситуации, вызывающие ее гнев, следовало обсудить с Джоном, а какие были следствием ее детских переживаний, связанных с отцом, и не имели отношения к мужу. Научившись отличать одно от другого, она смогла обсудить с Джоном эту ситуацию более конструктивно.

Вопросы для выявления автоматических мыслей, связанных с чувством вины

Обычно люди испытывают вину, когда они нарушили какое-то правило или действуют вопреки важным для них нравственным ценностям. Таким образом, клиенту, пытающемуся избавиться от чувства вины, в первую очередь нужно задать те вопросы из блока с полезными советами (РРН2, с. 83), которые связаны с этой проблемой: «Вы нарушили правила, обидели кого-то или не сделали того, что должны?», «Что вы думаете о себе, если вы это сделали или вам кажется, что вы это сделали?».

Ответы на первый вопрос выявят ситуации и мысли, которые спровоцировали чувство вины. Второй вопрос поможет отличить чувство вины от чувства стыда. Ощущая вину, люди склонны судить о себе, исходя из ситуации: «Я совершил большую ошибку. Я был неправ, поступая таким образом. Мне нужно это как-то исправить». Испытывая стыд, люди обычно рассказывают о тех мыслях, которые характеризуют их как личность: «Я точно плохой человек. Кто так поступает? Я негодяй/плохой/грешник».

Как и при работе с настроением, важно задавать вопросы, относящиеся к эмоциям, в контексте общих вопросов, описанных выше. Обратите внимание на то, как психотерапевт помог Ксавье выявить автоматические мысли, связанные с его чувством вины после собрания в офисе.

Ксавье: Я почувствовал себя таким виноватым после этого собрания, что пошел к себе в офис и старался не попадаться никому на глаза до конца дня.

Психотерапевт: Что произошло на том собрании? Вы сделали или сказали что-то не то?

Ксавье: Я не заступился за своих сотрудников. Когда по цифрам вышло, что наша команда среди отстающих, я сказал, что они недостаточно хорошо работали и что я с ними об этом поговорю, а надо было подчеркнуть, что руководство выдвинуло невыполнимые сроки окончания работы.

Психотерапевт: Ясно. Я хочу проверить, правильно ли я понимаю, что именно вызвало у вас чувство вины. Ваш ответ шел вразрез с вашими нравственными установками?

Ксавье: Да. Вы правильно сказали. Я хочу быть руководителем, который поддерживает свою команду. А я вместо этого предал их, чтобы самому выглядеть лучше в глазах регионального менеджера. После этого я почувствовал себя несчастным.

Психотерапевт: Как этот поступок вас характеризует? Что вы подумали о себе после собрания?

Ксавье: Я подвел и себя, и свою команду. Мои ответы во время этого собрания были слабовольными. Мне нужно понять, как исправить это.

Психотерапевт: Что из сказанного вами больше всего заставляет вас чувствовать себя виноватым за то, что вы озвучили и сделали на том собрании?

Ксавье: Что я плохо отозвался о своей команде, которая так старательно работала весь год. Это было несправедливо по отношению к ним ко всем.

Психотерапевт: Итак, если мы запишем мысли, связанные с вашим чувством вины, что это будет?

Ксавье: Я был несправедлив к своей команде. Было ошибочно критиковать их работу. Как руководитель я дал слабину, а надо было проявить силу.

Психотерапевт: У вас возникли какие-то образы или воспоминания, связанные с этими мыслями?

Ксавье: Не то чтобы… Хотя я всегда считал, что буду смелым руководителем, который сражается на переднем фланге вместе со своими людьми. А я повел себя как предатель, который сбежал первым.

Ксавье сумел выявить триггер и мысли, связанные с его чувством вины. Вместо того чтобы идентифицировать ключевое воспоминание, он сформулировал, каким руководителем хотел быть, и это не соответствовало его представлению о совершенном поступке. Образы предоставляют богатый материал для психотерапевтического вмешательства. Например, Ксавье в ответ на чувство вины мог представить себя смелым руководителем, который старается исправить то, что он сделал на собрании.

Вопросы для выявления автоматических мыслей, связанных с чувством стыда

Вопросы о конкретном настроении, с которых следует начать разговор, чтобы выявить автоматические мысли, связанные с чувством стыда, могут быть такими: «Вы нарушили правила, обидели кого-то или не сделали того, что должны?», «Что вы думаете о себе, если вы это сделали или вам кажется, что вы это сделали?».

Вспомните о том, что ответы на второй вопрос, скорее всего, описывают стабильные отрицательные черты характера. Если переживаемая эмоция – это стыд, то ответ может быть, например, таким: «Я плохой человек (и сделанное мной это доказывает)». Чувство вины можно испытывать, независимо от того, верит ли человек в то, что другие тоже считают, что он не прав, а вот стыд почти всегда сопровождается убеждением в том, что «если бы другие знали это обо мне, они бы не захотели иметь со мной дела/они бы очень плохо подумали обо мне/разлюбили бы меня». Поэтому дополнительный вопрос здесь будет посвящен мнению других людей: «Что значит для вас мнение других людей (если бы они узнали о вашем поступке)?»

Такие мысли о реакциях других людей часто бывают чистыми допущениями, потому что обстоятельства, порождающие чувство стыда, обычно держатся в тайне от окружающих. Тем не менее мысли и образы, связанные с реакцией других людей на произошедшее, обычно оказывают сильное воздействие на глубину переживаемого человеком чувства стыда.

Используя наш предыдущий пример, мы можем задаться вопросом: испытывал ли Ксавье еще и чувство стыда, а не только чувство вины, после того как плохо отозвался о своей команде на собрании. Похоже, он хотел утаить свои действия от команды, и это наводит на мысли о том, что ему было стыдно. Если он испытывал стыд, то мы можем предположить, что он думал о реакции команды на его поступок. Его психотерапевт это проверил.

Психотерапевт: Теперь я понимаю, почему вы чувствуете себя виноватым за свои слова на собрании. Я хочу вас еще кое о чем спросить насчет того, что вы мне рассказали, когда мы начали это обсуждать. Вы признались, что старались не попадаться никому на глаза весь оставшийся день. Кого именно вы избегали?

Ксавье: Всех. Но в основном не хотелось говорить ни с кем из моей команды. Они знали, что днем проходило собрание региональных представителей.

Психотерапевт: Как вы себе представляете, что могло бы произойти, если бы вы с ними увиделись?

Ксавье: Может быть, они бы спросили меня о том, что произошло на собрании.

Психотерапевт: А если бы они спросили, что бы вы им ответили?

Ксавье: Я бы не знал, что им ответить. Если бы они узнали, что я сказал, они бы сочли, что их предали. Они стали бы думать обо мне гораздо хуже.

Психотерапевт: И это некоторым образом соответствует вашему мнению о себе, о котором вы мне рассказали.

Ксавье: Да, конечно. Мне неловко за то, что я сделал.

Психотерапевт: Какие чувства вы испытываете, когда представляете, что команда узнала о ваших словах, в особенности если учесть, что их мнение о вас изменится в худшую сторону? Как вы тогда себя почувствуете?

Ксавье: Мне будет стыдно. Это было неправильно, и я поступил вразрез с моими представлениями о том, каким должен быть руководитель.

В этот момент Ксавье погрузился во внутренние переживания вины за свое поведение. Казалось, что он чувствовал бы себя беспомощным из-за стыда, если бы окружающие узнали о его словах. Его стремление избегать общения с другими людьми стало ключевым моментом в размышлениях его психотерапевта о необходимости работы еще и с чувством стыда. Психотерапевтическое вмешательство, направленное на чувство стыда, подробно рассматривается в главе 12 этого руководства.

Выявление заряженных мыслей

Полезные советы из предыдущего раздела помогут вам и вашим клиентам выявлять мысли и образы, которые связаны с конкретным настроением. Но довольно часто люди определяют мысли, которые не в полной мере объясняют интенсивность их реакций в определенных ситуациях. Во время приемов, возвращаясь к тем мыслям, которые вы выявили вместе с клиентом, подумайте над ответом на вопрос: объясняют ли эти мысли интенсивность переживаний, о которых он рассказал? Если нет, вполне возможно, что ваш клиент еще не выявил у себя заряженную мысль (или мысли), связанную с настроением в данной ситуации. Заряженными называются те мысли, которые лучше всего объясняют особые эмоциональные реакции и степень их интенсивности. Оценка интенсивности эмоций в колонке 2 семичастной таблицы дневника мыслей предполагает, что интенсивность переживаемых эмоций должна быть адекватна сопровождающим их мыслям.

Когда мысли клиента, которые вы выявили в конкретной ситуации, кажутся менее эмоционально заряженными, чем связанные с ними эмоции, снова обратитесь к автоматическим мыслям из колонки 3 семичастной таблицы и спросите у клиента: «Что вас больше всего расстроило при этой мысли?» Следующий диалог иллюстрирует этот процесс. Данни вместе с психотерапевтом пересматривала выполненное ею письменное задание 7.3 (приводится на рис. 4.2). В этом письменном задании клиентка заполняла первые три колонки семичастной таблицы дневника мыслей.

Психотерапевт: Давайте посмотрим на письменное задание, которое вы выполнили на этой неделе (см. рис. 4.2).

Данни: Хорошо.

Психотерапевт: Я вижу, вы нашли ту ситуацию, в которой вы погрузились в глубокую депрессию.

Данни: Да, мне было лучше, когда я играла со своей собакой, но потом я нечаянно сделала ей больно и на меня обрушилась депрессия.

Психотерапевт: Тогда вы выбрали действительно удачную ситуацию для дневника мыслей. Я попросил вас определить момент, когда у вас была серьезная депрессия или когда ваше состояние ухудшилось. Вижу, что вы указали интенсивность депрессии 80 %.

Данни: Угу.

Психотерапевт: Давайте разберемся с вашими автоматическими мыслями. Я вижу, что вы поставили знак вопроса в графе 3 об автоматических мыслях и образах. Какой ответ на этот вопрос, по вашему мнению, является самым депрессивным?

Данни: Если бы я и правда причинила ей вред.

Психотерапевт: Конечно. Я бы тоже расстроился, если бы сделал больно своей собаке. Но я должен убедиться, что правильно понимаю вашу реакцию. Почему бы вы так расстроились, если бы причинили вред собаке? Что бы это значило для вас?

Данни: Думаю, это значило бы, что я недостаточно хороший человек даже для того, чтобы иметь собаку. Я такая неуклюжая.

Письменное задание 7.3. Определяем автоматические мысли

Рис. 4.2. Письменное задание 7.3, которое выполнила Данни. В разговоре с психотерапевтом выяснилось (см. текст), что ее выявленные мысли были недостаточно заряженными

Greenberger & Padesky (2016). © Dennis Greenberger & Christine Padesky. Публикуется с разрешения авторов

Психотерапевт: Хотя вам казалось, что с ней все в порядке, как видно из записанной вами мысли ниже, считаете ли вы, после того как произошел тот случай, что у вас по-прежнему есть мысли о том, что вы недостаточно хороший человек, чтобы иметь собаку, и что вы неуклюжая?

Данни: Да. Мне правда было так плохо, и я стала думать обо всех своих неудачах в этом году. Наверное, я в тот момент думала: «Я не такой хороший человек».

Психотерапевт: Давайте добавим эти мысли в ваш дневник: «Я могла сделать больно своей собаке», «Я такая неуклюжая» и «Я недостаточно хороший человек, чтобы иметь собаку».

(Данни записывает эти три мысли в семичастной таблице дневника мыслей.)

Психотерапевт (ничего не говорит, пока Данни пишет, затем спрашивает): Прежде чем мы продолжим, скажите, у вас возникли какие-то образы, связанные с этими мыслями?

Данни: Хм, я не уверена. Я могла бы представить, как несу свою собаку на руках к ветеринару. Я имею в виду, если бы я действительно причинила ей вред.

Психотерапевт: Сделайте запись об этом в вашем дневнике мыслей. (Молчит, пока Данни пишет.) Когда вы думаете об этих пяти мыслях и этом образе, какие из них, по вашему мнению, больше всего соответствуют ощущению депрессии на 80 %?

Данни: Вот это (указывает на запись): «Я недостаточно хороший человек, чтобы иметь собаку».

Психотерапевт: Так. Давайте обведем ее, чтобы знать, что это – заряженная мысль. Прежде чем мы поищем доказательство этой мысли, можете ли вы сказать, что нам помогло ее выявить?

Данни: Не помню.

Психотерапевт: Ладно. Думаю, это произошло в тот момент, когда мы посмотрели на вопрос, который вы записали, и задали к нему другой: «Какой ответ является самым депрессивным?»

Данни: Да, точно.

Психотерапевт: И тогда, даже когда у нас уже был ответ, я спросил: «Почему вы бы так расстроились?» и «Что бы это значило для вас?». Может быть, запишете эти три вопроса в свой психотерапевтический конспект. Это поможет нам выявлять заряженные мысли в течение этой недели. (Молчит, пока Данни пишет, а также напоминает ей, что это за три вопроса.) А еще запишите себе напоминание о поиске образов. Иногда и образ может быть заряженным.

В этом примере мы видим, как психотерапевт Данни вернулся к выполненному письменному заданию 7.3 (РРН2, с. 90) и проверил, нет ли там упоминания о заряженной мысли. Ни одна из мыслей из этого задания не была достаточно заряженной, чтобы соответствовать уровню депрессии 80 %. Поэтому психотерапевт стал задавать Данни вопросы, чтобы помочь выявить другие, более эмоционально заряженные мысли. Обратите внимание на то, что в конце этой беседы психотерапевт снова выполнил с Данни те шаги, которые они предприняли для выявления более заряженных автоматических мыслей. Вы можете помочь клиентам в совершенствовании их навыков, предложив поразмышлять о том, что позволило им определить важные автоматические мысли. Затем попросите их записать эти идеи и стратегии в конспекте, который они ведут во время курса психотерапии. Можно делать заметки как в самой книге РРН2, так и в отдельном блокноте или же завести файл в электронном устройстве, чтобы периодически их пересматривать.

Как понять, что вы обнаружили заряженную мысль

У вас и вашего клиента может возникнуть вопрос: как убедиться в том, что вы обнаружили заряженную мысль или что вам следует продолжить поиск новых заряженных мыслей? Критерии, которые приводятся в памятке далее, помогут принять решение. Давайте кратко разберем каждый из этих трех критериев на примере нескольких случаев из клинической практики.

Когда мысль является достаточно заряженной?

Степень заряженности мысли зависит от интенсивности настроения в колонке 2 дневника мыслей. Предположим, что ваш клиент выявил следующую мысль: «Я все здесь перепутал, и у Шэрон из-за этого будет больше работы». Может ли эта мысль быть достаточно заряженной, чтобы вызвать чувство вины? Если интенсивность вины оценивается в 20–30 %, то это вполне вероятно. Но обычно мы просим наших клиентов заполнять дневники мыслей, когда их чувства гораздо более выражены. Если ваш клиент оценил интенсивность вины как 75 %, то будет ли та же самая мысль достаточно заряженной? Вероятно, нет, поскольку непонятно, почему дополнительная работа для Шэрон заставит испытывать чувство вины интенсивностью в 75 %.

Чтобы выявить более заряженную мысль, задайте вопрос: «Что именно заставляет вас чувствовать себя виноватым в том, что у Шэрон будет больше работы?» Ваш клиент, возможно, ответит: «Я приложил недостаточно усилий. Чтобы сэкономить 20 минут личного времени, я выбрал короткий путь, а ей теперь придется часа два работать, чтобы исправить мою ошибку». Это уже более заряженная мысль. Она лучше объясняет, почему ваш клиент чувствует себя виноватым. И благодаря ей легче понять, почему эти обстоятельства вызывают у клиента чувство вины, которое он оценивает в 75 %. В этот момент вы также можете спросить у клиента о смысле этих событий: «А что означает короткий путь применительно к дополнительной работе Шэрон?» Клиент может ответить: «Я ленивый, и кому-то еще придется это расхлебывать». Это тоже может быть заряженной мыслью. Вы можете предложить клиенту оценить объем вины, который формирует каждая мысль, чтобы понять, какая из них самая заряженная.

Связана ли эта мысль с ситуацией из колонки 1?

Иногда люди записывают мысли, которые являются их суждениями о себе или других людях, но при этом не прослеживается явной связи с ситуацией, указанной в дневнике мыслей. Когда люди оценивают свои заряженные мысли, лучше всего, если они найдут для них доказательства, которые вытекают из ситуации, описанной в колонке 1. Например, Пол заполнял семичастную таблицу дневника мыслей, рассказывая о том, как он наехал на велосипеде на гвоздь и проколол шину. При этом он рассердился, оценив свой гнев в 90 %. Заряженную мысль он описал так: «Люди из кожи вон лезут, чтобы досадить кому-то». Хотя эта мысль выглядела достаточно заряженной и объясняла его гневную реакцию, было неясно, как именно она связана с гвоздем и проколотой шиной. Обратите внимание на то, как психотерапевт помог Полу установить эту логическую связь.

Памятка

Пол: Итак, моя заряженная мысль: «Люди из кожи вон лезут, чтобы досадить кому-то».

Психотерапевт: Эта мысль соответствует степени гнева.

Пол: Да.

Психотерапевт: Я хочу удостовериться, что понимаю вас правильно. Как именно эта мысль связана с тем, что вы наехали на гвоздь и прокололи шину?

Пол: Кто-то же явно оставил на дороге этот гвоздь, чтобы принести другому неприятности. А я, как последний неудачник, взял и наехал на него, и теперь мне нужно покупать новую шину.

Психотерапевт: Давайте так и запишем в колонке 3: «Кто-то явно оставил на дороге этот гвоздь, чтобы принести другому неприятности».

(Пол записывает эту мысль в колонке 3.)

Психотерапевт: Как вы думаете, какая мысль самая заряженная из тех, что связаны с ситуацией с гвоздем и шиной? Мысль о том, что люди из кожи вон лезут, чтобы досадить другим, или ваша конкретная мысль о том, что кто-то явно оставил на дороге этот гвоздь, чтобы принести кому-то неприятности… и этим человеком стали именно вы?

Пол: Конечно, мысль о том, что кто-то оставил гвоздь, чтобы создать другому проблемы.

Психотерапевт: Объясняет ли эта мысль ваш гнев интенсивностью в 90 %?

Пол: Да.

Психотерапевт: Давайте обведем эту мысль, выбрав ее как самую заряженную из всех. А теперь давайте поищем доказательства этой мысли и запишем их в графу 4.

ПРОВЕРЯЕТСЯ ЛИ ДОСТОВЕРНОСТЬ МЫСЛИ, А НЕ ФАКТА?

Иногда люди записывают мысль, которая передает информацию о каком-то неприятном событии, и выделяют ее в качестве заряженной мысли. Например, Элон записала: «Рафаэль бросил меня» – как заряженную мысль, которая объясняет ее уровень депрессии в 95 %. Рафаэль и Элон расстались несколько месяцев назад. Расставание с партнером не могло быть достаточно заряженной мыслью и основанием для депрессии Элон, поскольку сам этот факт не гарантирует какого-то конкретного переживания. Некоторые люди могут чувствовать облегчение, когда их партнер уходит; другие испытывают тревогу или гнев. Когда кто-то указывает факт в колонке 3 семичастной таблицы дневника мыслей, уточните у этого человека, какое значение он придает событию, которое связано с этим настроением. Проще всего сделать это, выразив ему сочувствие, а потом спросив о настроении, как и поступил психотерапевт Элон.

Элон: Заряженная мысль: «Рафаэль бросил меня».

Психотерапевт: Я могу понять, как это больно для вас. (Пауза.) И я хотел бы удостовериться, что не навязываю вам своего видения ситуации и полностью ее понимаю. Что больше всего погружает вас в депрессию в расставании с Рафаэлем?

Элон: Он был любовью всей моей жизни. Я не думаю, что когда-нибудь снова буду счастлива. Я просто не могу себе представить, что смогу снова влюбиться.

Психотерапевт: А если все это окажется правдой, что это будет значить для вас и для всей вашей последующей жизни?

Элон (глаза наполняются слезами): Я никогда не буду счастлива. Вся моя жизнь разрушена.

Психотерапевт: Понимаю, как вам больно. У вас при этих мыслях всплывают какие-то образы или воспоминания?

Элон: Я вижу себя в темном доме, где задернуты все шторы. Просто сижу в кресле, смотрю перед собой и думаю о нем.

Психотерапевт: Это очень важные мысли и образы. Я знаю, что они причиняют боль. Но все равно важно записать это в ваш дневник мыслей, чтобы зафиксировать то, что вас так сильно угнетает после ухода Рафаэля. Я записывал ваши мысли, пока вы о них рассказывали. Если я прочту вслух то, что записал, как вы думаете, вы сможете перенести эти мысли в графу 3 вашего дневника мыслей?

(Элон кивает и берет ручку.)

Психотерапевт (читает): «Он был любовью всей моей жизни. Я не думаю, что снова буду счастлива. Я просто не могу себе представить, что смогу снова влюбиться. Я никогда не буду счастлива. Вся моя жизнь разрушена». И вы представили себя в темном доме с задернутыми шторами, где вы сидите в кресле, смотрите перед собой и думаете о Рафаэле. (После того, как Элон заканчивает записывать.) Эти мысли действительно помогают мне понять, почему вы погружаетесь в такую депрессию, когда вспоминаете, как он вас оставил. Какие из этих мыслей для вас наиболее эмоционально заряженные?

Элон: Я никогда не буду счастлива.

Психотерапевт: Давайте обведем эту мысль. Вы хотели бы подробнее обсудить это сегодня и разобраться, есть ли доказательства в пользу этой мысли? Или выяснить, что есть доказательства того, что однажды вы сможете снова быть счастливы в будущем?

Элон: Может быть. Но я даже представить себе не могу, что снова буду счастливой.

Психотерапевт: Понятно. И эта мысль очень важна, чтобы понять вашу депрессию. Давайте снова посмотрим, как мы это выяснили. Вы записали то, что я называю фактом, в колонку 3: Рафаэль вас оставил. Вы считали, что это ваша заряженная мысль, но когда какой-то факт управляет вашей мыслью, полезно разобраться с тем, что именно этот факт значит для вас. Поэтому я у вас спросил: «Что больше всего погружает вас в депрессию в расставании с Рафаэлем?» И тогда вы мне рассказали обо всех ваших мыслях, которые помогают понять, что этот разрыв значит для вас.

Элон: Угу.

Психотерапевт: Прежде чем продолжить нашу работу, давайте сделаем пометку, которая будет напоминать вам об этом, в книге «Разум рулит настроением», там, где говорится о выявлении заряженных мыслей. Это вам поможет в следующий раз.

Элон: Что мне нужно записать?

Психотерапевт: Может быть, вот так: «Если моя мысль – это факт, то нужно спросить себя: “А что больше всего огорчает в этом факте?”».

Элон: Понимаю, что вы имеете в виду.

Заряженные мысли: заключение

Клиентам требуется разное время на практику, прежде чем они смогут с легкостью выявлять свои наиболее заряженные мысли и образы. Пока ваши клиенты отрабатывают навык определения заряженных мыслей, вы будете ориентировать их на заполнение колонок 1–3 семичастной таблицы дневника мыслей в качестве еженедельного домашнего задания, а затем продолжите изучение главы 7 РРН2. В ходе сеанса с каждым клиентом пересматривайте первые три графы как минимум по одной записи мыслей и задавайте вопросы, которые помогут выявить дополнительные мысли: «Позвольте мне убедиться, что я правильно понимаю, что вы имеете в виду. Что больше всего погружает вас в депрессию, когда вы думаете о?..» Попросите клиента добавить эти мысли в дневник, прежде чем выбрать заряженную мысль, а затем снова помогите ему заполнить оставшиеся графы семичастной таблицы во время приема.

Научите своих клиентов выявлять те заряженные мысли, которые по интенсивности соответствуют тесту на заряженность, связывая их с ситуацией из колонки 1, и фиксируйте значение фактов, имеющих отношение к настроению, а не сами факты. Заполнение дневника мыслей на приеме повышает эффективность этого подхода, особенно если вы с клиентами работаете над одной или несколькими графами семичастной таблицы, чтобы разобраться с ситуациями или обстоятельствами, которые все еще активируют настроение, являющееся целью курса психотерапии. Завершение работы над записью мыслей в ходе сеанса поможет улучшить настроение клиентов и позволит более эффективно использовать время на выявление автоматических мыслей в течение недели. В следующей главе этого клинического руководства рассказывается, как помочь клиентам освоить навыки когнитивного реструктурирования, благодаря которым они смогут самостоятельно заполнить остальные графы семичастной таблицы дневника мыслей.

Контрольная проверка настроения

В конце главы 7 РРН2 приведена памятка для читателей для очередной проверки их настроения. Здесь мы опять подчеркиваем, что необходимо постоянно напоминать клиентам о фиксации показателей их настроения. Как правило, рекомендуется измерять интенсивность эмоций еженедельно или раз в две недели. Клиенты могут выбрать какой-то определенный день для таких измерений, отметив его в блокноте или календаре на электронном устройстве. Они могут измерять интенсивность настроения любыми рекомендованными вами способами. РРН2 предлагает для этого следующие инструменты: опросник по депрессии (письменное задание 13.1), опросник по тревоге (письменное задание 14.1) и упражнение «Определяем и отслеживаем настроение» (письменное задание 15.1), которые можно применять, чтобы отслеживать самые разнообразные эмоции, в том числе и положительные – например, счастье.

Преимущества отслеживания настроения заключаются в том, что это позволяет клиентам оценить силу их эмоций, увидеть свой прогресс, а также проверить эффективность навыков, которые они отрабатывают. Регулярное измерение счастья может быть так же полезно, как и измерение настроения, интенсивность которого клиенты стремятся снизить. Определяя степень счастья и размышляя о нем, клиенты начинают понимать, что те эмоции, которые их беспокоят, не присутствуют у них постоянно и что не только от этих переживаний зависит то, что с ними происходит. Однако следует иметь в виду, что измерять уровень счастья у клиентов, которые страдают от глубокой депрессии, может быть преждевременным, поскольку они могут не чувствовать себя достаточно счастливыми, пока их депрессия не уменьшится.

Периодическое измерение настроения дает вам ценную клиническую информацию. Помимо отслеживания прогресса или его отсутствия, измерение настроения помогает понять, какие конкретные симптомы или переживания клиента усиливаются, ослабевают или присутствуют в данный момент. Если депрессия или тревожное расстройство не поддаются терапии в той мере, в которой ожидалось, полезно выяснить, какие симптомы определяют баллы по опросникам депрессии или тревожности. Сделав эти симптомы целью психотерапии, можно добиться быстрого улучшения состояния клиента. Например, если клиент указывает на бессонницу в ходе измерения депрессии, разрешение проблем со сном может привести к существенному улучшению настроения клиента (Manber et al., 2011). В главах 9–13 этого клинического руководства представлена информация о дополнительных преимуществах измерения настроения при планировании лечения, оценке результатов и управлении рецидивами при определенных состояниях.

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, главы 6–7)

Если вы лучше знакомы с другими формами записи мыслей

РРН2 обучает читателей использованию семичастной таблицы дневника мыслей (Padesky, 1983). Существует более 100 различных версий дневников мыслей, и относительная эффективность каждого из них малоизучена (Waltman, Frankel, Hall, & Jager-Hyman, 2019). Преимущество семичастной таблицы дневника мыслей из РРН2 заключается в том, что при ее заполнении клиентам необходимо сначала задуматься о доказательствах, прежде чем перейти к альтернативным объяснениям. Этот процесс связан с большей степенью освоения навыков КПТ, по сравнению с теми методами, которые сводятся только к альтернативным объяснениям (Jarrett, Vittengl, Clark, & Thase, 2011). Вы можете обучить клиентов использованию и других форм записи мыслей, но некоторые из потенциальных преимуществ семичастной таблицы дневника мыслей из РРН2 разъясняются в приложении Б «История создания семичастной таблицы дневника мыслей». Сравните преимущества этого дневника мыслей с плюсами тех, которые вы используете в данный момент. Также прочтите приложение В (Padesky, 1996а), где представлена клиническая демонстрация использования семичастной таблицы дневника мыслей во время сеанса.

Глава 5

Дневники мыслей, часть II «Когнитивная перестройка»

(графы 4–7; РРН2, главы 8–9)

Теперь мне проще выявлять свои заряженные мысли.

Алисия, третья неделя работы с дневником мыслей. Нарадж, пятая неделя работы с дневником мыслей

Как только люди научились распознавать заряженные мысли, они готовы приступить к освоению навыка, связанного с поиском доказательств в пользу или против этих мыслей. Именно этому основному навыку посвящена глава 8 РРН2. Если вы начинаете осваивать семичастную таблицу дневника мыслей для организации курса психотерапии, перед чтением этой главы уделите некоторое время повторению раздела из главы 4 «Процесс использования семичастной таблицы дневника мыслей в психотерапии» данного руководства. Это напомнит вам о вашей роли в самом начале работы с дневником мыслей. В этом разделе подчеркивается, что вы должны быть готовы помогать клиентам в заполнении всех семи колонок дневника во время сеансов в течение нескольких недель, прежде чем люди смогут заниматься этим самостоятельно. В данной главе нашего клинического руководства мы рассмотрим, как это делать эффективно.

РРН2, глава 8 «Где доказательство?»

Как правило, люди легко находят доказательства в пользу заряженных мыслей. С другой стороны, клиентам может быть довольно сложно обнаружить доказательства, которые не подтверждают такие мысли, особенно в начале курса психотерапии. Нередко клиенты тратят несколько недель на отработку навыков по сбору доказательств, связанных с заряженными мыслями. Если у вас в запасе ограниченное количество очных приемов, подумайте о том, чтобы назначать их реже, после того как клиенты дочитают до главы 8 РРН2, и не торопите их с чтением оставшейся части книги, чтобы они достаточно времени уделили навыкам поиска доказательств. Как подчеркивается в заключении к главе 8, процесс проверки доказательств за и против заряженных мыслей помогает снизить интенсивность негативного настроения и эмоций.

Глава 8. Заключение

Факты, а не интерпретации

Фактическая информация: «Джон сказал мне, что ему не нравится мое отношение».

Возможно, фактическая информация: «Меня никогда не приглашают на вечеринки».

Интерпретация: «Я никому не нравлюсь».

Лучшие доказательства основаны на фактах, а не на мнениях или интерпретациях. Людям зачастую бывает сложно отличить фактическую информацию от мнений или интерпретаций, особенно под воздействием сильных эмоций. Выделите время на выполнение письменного задания 8.1 «Факты против интерпретаций» (РРН2 с. 100) и сравните свои ответы с теми, что предложены в ключе на с. 101. Если у вас возникают затруднения с этим упражнением, прочтите текст после ответов на с. 101, чтобы еще раз рассмотреть различия между фактическими доказательствами и интерпретациями. Помните, что факты – это те наблюдения, с которыми согласятся практически все свидетели ситуации. При любой возможности помогайте своим клиентам учиться излагать факты, а не интерпретации в графах для доказательств семичастной таблицы дневника мыслей.

Колонка 4 «Доказательство в пользу заряженной мысли»

У вас может возникнуть вопрос, почему в семичастной таблице дневника мыслей (Padesky, 1983) сначала требуется привести доказательства в пользу заряженных мыслей. Тому есть три причины. Первая заключается в том, что будет довольно неубедительно, если, услышав чью-то заряженную мысль, например: «Я больше никогда не буду счастлив», вы спросите: «Есть ли доказательства того, что это не так?» Проводя психотерапию, мы обычно выражаем сочувствие, услышав такое утверждение («Это очень печальная мысль»), а затем формулируем открытый запрос, например: «Расскажите мне, почему вы пришли к подобному выводу». Семичастная таблица дневника мыслей запускает этот процесс, независимо от того, находится рядом с клиентом психотерапевт или нет, запрашивая информацию о доказательствах в пользу заряженных мыслей.

Вторая причина, по которой нужно собрать доказательства прежде всего в поддержку заряженной мысли, заключается в том, что после записи этой информации человек может задуматься о чем-то другом. Зафиксировав доказательства в пользу заряженной мысли, люди в большей степени будут настроены задуматься о доказательствах, которые ее не поддерживают. Если вначале собрать доказательства против, а не за, скорее всего, человек подумает или скажет: «Ну да, конечно, но…» – и снова заявит о доказательствах в пользу заряженной мысли. В предлагаемом порядке доказательства против заряженной мысли будут менее значимыми.

В-третьих, в основе КПТ лежит эмпирический подход, и психотерапевтам принципиально важно не попадать в ловушку заблуждений о том, что любая негативная мысль человека является искаженной. Нам необходимо выявить те доказательства, которые говорят в пользу заряженной мысли. Например, если у Бет есть заряженная мысль: «Я плохая мать», важно выяснить, что заставило ее прийти к такому выводу. Есть существенная разница между людьми, которые считают себя плохими родителями, потому что теряют терпение и кричат на своих малышей, и теми, кто может ошпарить руки детей кипятком, чтобы «проучить их». В любом случае Бет может стараться вести себя так, чтобы быть, по ее мнению, действительно хорошей матерью, но при этом не знать, как справляться с трудными ситуациями. Собирая доказательства из жизни ваших клиентов, обосновывающие их заряженные мысли, вы сможете решить, какого рода психотерапевтическое вмешательство им необходимо: проверка мыслей, обучение для родителей, разработка планов действий по решению проблем воспитания, проведение поведенческих экспериментов для анализа страхов клиентов и даже контакты с социальными службами в целях информирования их о жестоком обращении с детьми.

Какого рода доказательства и в каком количестве нужно собрать

Обычно люди могут быстро перечислить множество вещей в поддержку их заряженных мыслей. Это может создавать проблемы, особенно если люди задумываются обо всей своей жизни в целом в поиске подобных доказательств. В памяти не очень точно отражаются события из прошлого, и то, что мы вспоминаем, зависит отчасти от того, кому мы рассказываем об этих воспоминаниях (Stone, Barnier, Sutton, & Hirst, 2013). Например, в беседе с психотерапевтом мы расскажем о каком-то событии из детства совсем не так, как в разговоре с нашим братом или сестрой или в диалоге с незнакомым человеком. Кроме того, у нас есть тысячи воспоминаний о прошлом. Какие именно из них придут нам в голову в определенный момент, частично зависит от нашего нынешнего настроения. Мы с большей степенью вероятности вспоминаем то, что ему соответствует, чем то, что не соответствует (Holl & Kensinger, 2010; Hitchcock, Werner-Seidler, Blackwell, & Dalgleish, 2017). Так, если мы ищем в своем прошлом доказательства того, что мы «неудачники», то большинство из нас сможет привести множество примеров в поддержку этой мысли, даже если мы сами считаем себя успешным человеком или так думают о нас окружающие. Если этот же вопрос будет задан нам, когда мы в депрессии, то найдется еще больше воспоминаний о наших «неудачах», а воспоминаний об «успехе» будет меньше.

Когда у людей есть долгая история жизненных трудностей, мы можем предположить, что у них накопилось множество воспоминаний для поддержки негативных мыслей. При этом те эмоции, о которых нужно вспомнить и сделать запись в дневнике мыслей, фактически могут усилить текущее состояние. Поэтому, вместо того чтобы обучать клиентов записи доказательств на основе всего жизненного опыта, гораздо более продуктивнее попросить их зафиксировать в колонке 4 доказательства, относящиеся к конкретной ситуации из колонки 1 семичастной таблицы дневника мыслей. Это разумная инструкция, поскольку этот дневник мыслей предназначен для анализа автоматических мыслей и образов, возникающих в какой-то конкретной ситуации.

Памятка для психотерапевта

Давайте проанализируем ситуацию с Карлой, которая в настоящий момент находится в депрессии. Она подверглась сексуальному насилию в детстве, а также физическому насилию в недавнем браке и имела зависимость от рецептурных сильнодействующих препаратов, пока два года назад не начала посещать занятия в рамках программы по лечению наркозависимости. Она заполняла семичастную таблицу дневника мыслей по поводу текущей ситуации на работе, в которой, как она считала, кто-то из коллег во время собрания отнесся к ней неуважительно. Ее заряженной мыслью было: «Я не тот человек, который заслуживает уважения». Начав заполнять таблицу самостоятельно, в качестве доказательств в пользу этой мысли Карла перечислила события из своей жизни, когда она подвергалась сексуальному или физическому насилию и страдала от зависимости, а также другие травмирующие обстоятельства (рис. 5.1). Но психотерапевт Карлы предложила поискать доказательства в колонке 1 ее дневника мыслей.

Психотерапевт: Что доказывает вашу мысль о том, что вы «не тот человек, который заслуживает уважения»?

Карла: Столько людей решили, что могут обидеть меня, и я не помешала им сделать это.

Психотерапевт: Извините, Карла, я недостаточно ясно выразилась. Я хочу, чтобы мы проанализировали эту вашу мысль на примере именно той ситуации из вашего дневника мыслей: «среда, два часа дня, собрание на работе».

Карла: Не совсем понимаю, что вы имеете в виду.

Психотерапевт: Ну, меня-то там не было. Вы как-то не так повели себя, чтобы люди могли говорить, что вы не заслуживаете уважения? Или сказали что-то такое, что подорвало уважение к вам?

Карла: А, понятно, что вы имеете в виду. Ну, я, наверное, говорила довольно тихо, и потому Джон подумал, что может перебить меня.

Психотерапевт: Запишите это в колонке 4: «Я говорила довольно тихо». (Молчит, пока Карла пишет.) Теперь я вижу, что вы записали, и не совсем понимаю, почему вы считаете, что если вы говорили тихо, то не заслуживаете уважения.

Карла: У нас на работе был тренинг, и там нас учили, что нужно говорить громко и четко, если хотите, чтобы вас уважали.

Психотерапевт: Так. Тогда, может быть, добавьте в таблицу что-то вроде: «…а на тренинге нас учили, что это не лучший способ добиться к себе уважения».

Карла: Ладно. (Записывает эту мысль своими словами в дневник мыслей, см. рис. 5.2.)

Психотерапевт: Что еще из происходившего на том собрании доказывает, что вы не заслуживали уважения?

Карла: Я не менеджер, а большинство из присутствовавших там были менеджерами. И у Джона диплом МВА, а я окончила только двухгодичный курс местного колледжа.

Психотерапевт: Понятно, давайте запишем это в колонку 4.

Обратите внимание на то, что психотерапевт не стала спорить по поводу доказательств, которые предложила Карла. Хотя психотерапевт и не поверила в то, что более низкий статус Карлы, уровень образования и тихая речь заслуживают неуважения, она посоветовала ей вписать эти соображения в семичастную таблицу дневника мыслей, потому что именно с этими фактами Карла связывала то, что она не заслуживает уважения. Сравните таблицы на рис. 5.1 и 5.2. Вспомните, что в таблице на рис. 5.1 Карла перечисляла события из своей жизни. На рис. 5.2 приводится семичастная таблица дневника мыслей, в которой доказательства найдены в конкретной ситуации. Прежде чем читать дальше, подумайте над тем, что вы заметили в каждой из этих таблиц и какие, по вашему мнению, плюсы могут быть в поиске доказательств в конкретной ситуации, а не во всем жизненном опыте клиента.

Рис. 5.1. Первые пять колонок семичастной таблицы дневника мыслей Карлы с собранными ею доказательствами из ее жизненного опыта в пользу заряженной мысли в колонке 4. Фрагмент таблицы из книги Padesky (1983)

© 1983 Christine A. Padesky

Поиск фактов в пользу заряженной мысли в конкретной ситуации

Семичастная таблица дневника мыслей разработана для анализа автоматических мыслей и образов (колонка 3), возникающих у человека в конкретной ситуации (описанной в колонке 1). Она не предназначена для проверки того, может ли определенная мысль быть справедливой для каких-либо других ситуаций. Следовательно, наиболее подходящие доказательства в поддержку или против заряженной мысли могут быть найдены именно в той ситуации, которая описана в этом дневнике мыслей. Одно из преимуществ сбора доказательств в определенной ситуации заключается в том, что людям проще выявить искажения смысла и выработать альтернативную точку зрения на недавние конкретные события, по сравнению с тем, когда они представляют всю свою прожитую жизнь и концентрируются на связанных с изучаемым настроением переживаниях из прошлого. Как уже обсуждалось в предыдущем разделе, когда Карла вспоминала свою былую жизнь, размышляя о депрессии, она находила множество доказательств того, что «она не заслуживает уважения». Но эти минувшие события не имели никакого отношения к происходившему на собрании в среду.

Кроме того, доказательства из недавней ситуации обычно лучше поддаются эмоциональному контролю, чем воспоминания о худших моментах предыдущей жизни. Список прошлых психологических травм и проблем Карлы, с которыми она старалась справиться (см. рис. 5.1, колонка 4), вызывал болезненные воспоминания. Записи о таких переживаниях могли усугублять ее нынешнее депрессивное состояние и усиливать негативные убеждения о себе. Хотя история ее жизни помогает нам понять, почему Карлу так волновало «неуважение» к ней, ее травмирующие воспоминания и жизненные трудности могли увести нас в сторону от ее нынешней ситуации. Дневник мыслей не подходит для того, чтобы работать с убеждениями в контексте разнообразных ситуаций из прошлой жизни. Он создан для оценки автоматических мыслей, имеющих отношение к какой-то определенной ситуации.

Тем не менее интересно отметить, что если заряженная мысль Карлы не поддерживается доказательствами в нынешней ситуации, то этот дневник мыслей может ослабить ее убежденность в том, что она не заслуживает уважения сейчас и в будущем. С другой стороны, если для ее заряженной мысли о том, что она недостойна уважения, найдется доказательство в этой конкретной ситуации, тогда они вместе с психотерапевтом смогут разработать план действий для решения выявленных проблем (используя письменное задание 10.2 из РРН2, с. 147). Этот план действий поможет Карле и в других ситуациях, связанных с этими трудностями.

Итак, поскольку Карле требовалась помощь в том, чтобы справиться с текущей депрессией, лучше всего было анализировать ее заряженные мысли с помощью доказательств, взятых из конкретных нынешних ситуаций. Все, чему она смогла научиться при работе с доказательствами ее заряженных мыслей, может оказать положительное влияние на другие ситуации в настоящем и будущем. Концентрация внимания на прежних психологических травмах и трудностях Карлы вряд ли станет кратчайшим путем к улучшению ее состояния, если только ее основным диагнозом не является посттравматическое стрессовое расстройство в связи с этими травмирующими событиями. В этом случае семичастная таблица дневника мыслей не используется, поскольку были разработаны другие, более эффективные средства для лечения этого расстройства (см. Ehlers & Clark, 2000; Ehlers, Clark, Hackmann, McManus, & Fennell, 2005).

Как правило, мы вносим в семичастную таблицу дневника мыслей доказательства из прошлого жизненного опыта человека лишь в тех случаях, когда ситуация в колонке 1 представляет собой нечто вроде: «Сидел в кресле, размышляя о своей жизни». Но даже в этом случае преимущества, о которых мы только что рассказали, наводят на мысль о том, что предпочтительно порекомендовать клиенту рассмотреть его недавний жизненный опыт, а не события более отдаленного прошлого.

Работа с первыми четырьмя колонками семичастной таблицы дневника мыслей предполагает, что мы будем вдумчиво документировать свои реакции в спокойном темпе. Все, о чем делаются записи в этих четырех колонках, могло случиться в мгновение ока. Мы наблюдаем за происходящим (колонка 1 «Ситуация»). Мы переживаем быстрые эмоциональные реакции (колонка 2 «Настроение»), и нам приходят в голову мысли (колонка 3 «Автоматические мысли и образы»). Наше сознание избирательно нацеливается на наблюдения, которые согласуются с нашими автоматическими мыслями и настроением и поддерживают их (колонка 4 «Доказательство в пользу заряженной мысли»). Первые четыре колонки семичастной таблицы дневника мыслей требуют от нас, чтобы мы внимательно рассмотрели эти быстрые реакции и подробно их описали. Этот процесс замедления для проработки наших автоматических реакций может сам по себе стать психотерапевтическим, поскольку мы нечасто полностью осознаем, почему реагируем в тех или иных ситуациях именно таким образом (см. Kahneman, 2013).

Рис. 5.2. Первые пять колонок семичастной таблицы дневника мыслей Карлы с доказательствами в пользу заряженной мысли в колонке 4, собранными на основе ситуации, описанной в колонке 1. Фрагмент таблицы из книги Padesky (1983)

© 1983 Christine A. Padesky

Колонка 5 «Доказательство против заряженной мысли»

Оставшиеся три столбца семичастной таблицы дневника мыслей, начиная с колонки 5 («Доказательство против заряженной мысли»), требуют еще более осознанных мыслительных процессов в медленном темпе, с тем чтобы люди могли найти ответы, которые не приходят в голову автоматически, как это бывает с заряженными мыслями. Большинству людей, охваченных сильными эмоциями, требуется помощь в выявлении тех доказательств, которые не поддерживают их заряженные мысли. Блок с полезными советами на с. 103 РРН2 «Вопросы, которые помогут найти доказательства ошибочности вашей заряженной мысли» призван помочь людям собрать эту информацию путем изменения точки зрения на ситуацию из колонки 1 дневника мыслей. В этих полезных советах представлен целый ряд вопросов, основанных на различных стратегиях смены установки. И если один-два вопроса не будут полезными для конкретного человека в определенной ситуации, там есть множество дополнительных вопросов, которые можно себе задать.

Изменение точки зрения является ключом в сборе информации против заряженных мыслей в конкретной ситуации. Естественная установка людей, переживающих сильные эмоции, – принимать во внимание все то, что соответствует их настроению. Поэтому, когда мы начинаем с открытого вопроса «Есть ли в этой ситуации какие-то доказательства, которые не поддерживают вашу заряженную мысль?», большинство клиентов довольно быстро ответят: «Нет». Тем не менее этот вводный вопрос задавать полезно, поскольку люди, которые могут сформировать альтернативную точку зрения на ситуацию, опираясь на минимум подсказок со стороны психотерапевта, демонстрируют большую когнитивную гибкость. Способность легко менять точку зрения – знак того, что такие люди могут быстрее развить навыки записи мыслей.

Некоторые из вопросов, предлагаемых в этом блоке с полезными советами, помогают иначе взглянуть на ситуацию благодаря тому, что человек представляет на своем месте кого-то другого:

• «Если бы так думал мой лучший друг или кто-то, кого я люблю, что бы я сказал ему?» Еще одна стратегия переключает избирательное внимание с информации, связанной с настроением.

• «Когда я не испытываю этих чувств, не рассматриваю ли я подобные ситуации иначе? Как? На какие факты я опираюсь?»

• «Есть ли какие-то мелочи, которые противоречат моим заряженным мыслям и которые я счел несущественными или проигнорировал?»

• «Есть ли у меня сильные стороны, которые я пока игнорирую? В чем они заключаются? Как они мне могут помочь в сложившейся ситуации?»

• «Есть ли какие-то позитивные аспекты в ситуации, которые я пока игнорирую?» Изменение временной перспективы может изменить и точку зрения.

• «Буду ли я иначе воспринимать эту ситуацию, вспоминая ее через пять лет? Буду ли я фокусироваться на других аспектах моего опыта?»

Вы можете обсудить с клиентом целый ряд различных вопросов во время приема, собирая вместе доказательства против его заряженных мыслей. Попросите клиента отметить самые полезные вопросы из этого списка, чтобы он не забывал задавать их себе при заполнении колонок о доказательствах семичастной таблицы дневника мыслей. Объясните ему, что не обязательно задавать себе все вопросы из блока. Он может внимательно ознакомиться со списком и задать себе только те вопросы, которые представляются наиболее актуальными и полезными для данного дневника мыслей. При этом работа с вопросами, основанными на различных стратегиях, будет более эффективной. Когда информация против заряженных мыслей собрана в результате изучения ситуации с разных точек зрения, человек с большей вероятностью согласится с тем, что и альтернативное мнение может быть верным.

Вот несколько рекомендаций по оптимальной организации процесса, когда вы помогаете клиенту в сборе доказательств против заряженной мысли:

1. В соответствии с семичастной таблицей дневника мыслей постарайтесь максимально использовать возможности, чтобы записать на материале анализируемой ситуации все доказательства в пользу заряженной мысли (колонка 4), прежде чем искать доказательства против нее (колонка 5). Подробные указания по этому поводу предлагаются в данной главе при обсуждении работы с колонкой 4.

2. Придерживайтесь нейтрального стиля общения с клиентом, сотрудничайте с ним и проявляйте интерес вместо стремления выявить ошибки в его рассуждениях. Например: «Хорошо. Мы собрали достаточно много доказательств в поддержку вашей заряженной мысли. Это помогает мне лучше понять ваши реакции. Справедливости ради нам нужно проверить, есть ли в этой ситуации доказательства против вашей заряженной мысли».

3. Иногда поиск первого доказательства ошибочности заряженной мысли занимает несколько минут. Проявите терпение и заинтересованность. На выявление второго доказательства может уйти столько же времени. Как только были обнаружены первые два доказательства, за ними последуют и другие, которые найдутся быстрее.

4. Собирайте доказательства в устной беседе с клиентом в течение нескольких минут, прежде чем просить его записать их в семичастной таблице дневника мыслей. Если предложить клиенту вносить доказательства заряженных мыслей в таблицу сразу же после обнаружения, это может замедлить их поиск. Вы поддержите темп работы, если подождете, пока появятся два или три доказательства, прежде чем клиент приступит к их внесению в таблицу. Вы можете делать пометки во время ответов клиента, чтобы запомнить самое важное из сказанного им. Убедитесь, что вы записываете рассказ клиента слово в слово, не перефразируя его высказывания. Таким образом, когда вы будете зачитывать клиенту результаты сбора доказательств, он сможет понять, что вы записали его собственные мысли.

5. Старайтесь найти разнообразные доказательства в конкретной ситуации. Пусть это будет информация о вашем клиенте, о самой ситуации и обстоятельствах, в которых это произошло, о других участниках этой ситуации и незримых факторах, которые могли повлиять на то, что случилось или было сказано (например, факт употребления алкоголя или наркотиков; время дня или ночи, когда это происходило; чувствовал ли человек себя уставшим; были ли у него сложности на работе или какие-то другие неприятности в жизни). Если будет найдено большое количество разнообразных доказательств против заряженной мысли, то альтернативный взгляд на происходящее покажется клиенту более правдоподобным.

6. Не добавляйте ничего от себя к тому, что рассказал клиент. Постарайтесь подвести итог, используя слова, сказанные самим клиентом. Если вы меняете формулировки клиента, то лучше сказать меньше. Когда вы что-то слегка преуменьшили, это заставит клиента мысленно поправить ваши выводы в позитивном направлении. Если немного преувеличили, то это вызовет негативное отношение клиента к собранным доказательствам; выводы с лишней информацией могут их обесценить.

Например, сравните свою эмоциональную реакцию, если бы кто-то на основе утверждения «Мне удалось довольно ясно выразить свои чувства» сделал следующие выводы: «Вам удалось довольно ясно выразить свои чувства» (слово в слово); «Вы предельно четко и ясно выразили свои чувства» (лишняя информация); «Возможно, у вас все получилось не так хорошо, как вы надеялись, но вы попытались объяснить свои чувства» (небольшое преуменьшение).

Давайте посмотрим, как психотерапевт Карлы, руководствуясь частично заполненной семичастной таблицей дневника мыслей (см. рис. 5.2), использовала эти рекомендации, чтобы максимально эффективно помочь Карле найти доказательства, не поддерживающие ее заряженную мысль «Я не тот человек, который заслуживает уважения».

Психотерапевт: Хорошо. Итак, у нас есть следующие доказательства в колонке 4: вы говорили довольно тихо, а на тренинге вас учили, что это не лучший способ добиться к себе уважения; вы не менеджер, а большинство из присутствовавших на собрании были менеджерами; у Джона есть диплом МВА, а вы окончили только двухгодичный курс местного колледжа.

Карла: Да.

Психотерапевт: Справедливости ради мы должны поискать в этой ситуации и доказательства, которые не поддерживают вашу заряженную мысль.

Карла: Хорошо.

Психотерапевт: Было ли на этом собрании что-то такое, что могло, по вашему мнению, вызвать к вам уважение?

Карла: Нет, не думаю.

Психотерапевт: Та другая женщина из вашего отдела, которая работает вместе с вами, как ее зовут?

Карла: Кейша.

Психотерапевт: Кейша. Спасибо, что напомнили мне. У Кейши есть диплом МВА, она менеджер?

Карла: Нет.

Психотерапевт: Если бы Кейша была на том собрании и тихо сказала что-то, а Джон перебил бы ее, заявив: «Это не сработает», как бы вы отреагировали?

Карла: Я бы разозлилась, и мне бы стало ее жаль.

Психотерапевт: Что бы вы подумали по поводу случившегося?

Карла: Что Джон нагрубил и что было несправедливо не выслушать ее.

Психотерапевт: А вы бы при этом подумали: «Ох, ну Кейша не тот человек, который заслуживает уважения»?

Карла: Нет, потому что она хороший работник и у нее хорошие идеи. Она заслуживает уважения.

Психотерапевт: Почему она заслуживает уважения, хотя говорит тихо, не является менеджером и у нее нет диплома МВА?

Карла: Ну, любой, кто высказывает идею, по крайней мере заслуживает уважения, чтобы ему позволили договорить, прежде чем Джон перебьет.

Психотерапевт (делает об этом пометки): А еще почему она заслуживает уважения?

Карла: Она человек. И на тренинге нам говорили, что мы должны проявлять уважение ко всем в компании, независимо от того, согласны мы с ними или нет.

Психотерапевт (записывает ее слова): Есть ли еще что-то, за что ее можно уважать?

Карла: Нет. Это все.

Психотерапевт: Итак, если бы вы присутствовали на том собрании и Джон перебил Кейшу, когда она начала тихим голосом излагать свои соображения, то, как вы думаете, что бы вы почувствовали?

Карла: Гнев. На Джона.

Психотерапевт: И что бы вы сделали или сказали, чтобы выразить свой гнев?

Карла: Возможно, ничего. Потому что Джон не любит, когда его прерывают. Когда он садится на своего конька, его не остановить.

Психотерапевт: Понимаю. В общем, вы бы ничего не сказали и не сделали. А что бы вы подумали насчет того, достойна ли Кейша уважения?

Карла: Я бы подумала, что она достойна большего уважения, по сравнению с тем, как отнесся к ней Джон.

Психотерапевт: И если бы Кейша была там, вы бы за нее не вступились. Но про себя подумали бы: «Она заслуживает уважения».

Карла: Да.

Психотерапевт: Давайте я прочту вам все, что вы сказали о Кейше в этой же ситуации: «Джон нагрубил. Было несправедливо не выслушать ее. Она заслуживает уважения, потому что она хороший работник и у нее хорошие идеи. Любой, кто высказывает идею, по крайней мере заслуживает уважения, чтобы ему позволили договорить, прежде чем Джон перебьет. Она заслуживает уважения, потому что она человек. И на тренинге нам говорили, что мы должны проявлять уважение ко всем в компании, независимо от того, согласны мы с ними или нет».

Карла: Я все это сказала?

Психотерапевт: Да. Я старательно записывала ваши мысли, слово в слово. Как вы думаете, можно ли что-то из сказанного занести в графу 5 вашего дневника мыслей как доказательство против вашей заряженной мысли?

Карла (проверяет лист с записями): Да.

Психотерапевт: Возьмите ручку и запишите в дневник мыслей то, что считаете нужным.

Карла (пишет): «Джон нагрубил. Было несправедливо не выслушать меня. Любой, кто высказывает идею, по крайней мере заслуживает уважения, чтобы ему позволили договорить, прежде чем Джон перебьет. Я заслуживаю уважения потому, что я человек. И на тренинге нам говорили, что мы должны проявлять уважение ко всем в компании, независимо от того, согласны мы с ними или нет».

Психотерапевт: Что вы думаете по поводу этих доказательств?

Карла: Это правда. Я не думаю, что сюда нужно записывать еще что-то.

Психотерапевт: Я заметила, что вы не записали мысль, которую вы упомянули по поводу Кейши. Что она заслуживает уважения, «потому что она хороший работник и у нее хорошие идеи». Почему вы решили, что к вам это не относится?

Карла: Я не знаю, хороший я работник или нет. И возможно, моя мысль была не так хороша.

Психотерапевт: Интересно. Почему вас пригласили на это собрание?

Карла: Потому что именно я работаю над этим проектом.

Психотерапевт: Как вы думаете, почему эту работу поручили вам?

Карла: Потому что только я занимаюсь логистикой поставок продукции.

Психотерапевт: Вам это поручили, потому что никто другой не захотел этим заниматься?

Карла: Нет. Я несколько лет проработала в этом отделе, и мой руководитель решил, что мне можно поручить более ответственную работу.

Психотерапевт: Как вы думаете, ваш руководитель считает вас хорошим сотрудником или нет?

Карла: Вы меня подловили. (Слегка улыбается.) Да, он думал, что я работаю довольно хорошо.

Психотерапевт: Я не стараюсь подловить вас или сбить с толку. Я просто не уверена, что если человека не считают хорошим работником, то его в принципе могут пригласить на рабочее совещание к руководству.

Карла: Понимаю, о чем вы.

Психотерапевт: Не могли бы вы что-нибудь записать по этому поводу в колонке 5? Что-то вроде: «По крайней мере один руководитель считал, что я хороший работник» – или что-то другое, что сочтете нужным.

Карла (пишет): «Я хорошо управляю логистикой поставок продукции».

Психотерапевт: Хорошо. Это то, о чем вы говорили на том совещании?

Карла: Да. О нашей сети поставок и о том, как исправить некоторые недочеты.

Психотерапевт: Я заметила, что вы записали: «управляю логистикой поставок продукции». Вы руководите этим направлением?

Карла: Да.

Психотерапевт: Но вы сказали, что вы не менеджер.

Карла: Нет, не менеджер. Менеджеры занимаются финансами и планированием. Они на самом деле не знают, что и как работает на нашем предприятии. Поэтому меня туда и пригласили.

Психотерапевт: Но Джон наверняка знает о логистике поставок продукции, если у него диплом МВА.

Карла: Нет, на самом деле не знает. Он считает, что знает. Но вы не можете понимать, что на самом деле происходит, если не находитесь в цеху, не следите за процессом и не видите, где есть проблемы.

Психотерапевт: Это действительно интересно. Я не полностью разобралась в этой ситуации. Исходя из того, что вы мне рассказали, есть ли какие-то дополнительные основания проявить к вам уважение во время того совещания?

Карла: Да. Вообще-то, на этом совещании я была единственная, кто работает в цеху на производстве и понимает, что именно ускоряет или тормозит производственный процесс. И только я управляю системой поставок, о чем я и пыталась поговорить. Даже Джон не разбирается в этом так, как я. Если бы он меня не перебил, я бы выступила с довольно хорошим предложением, которое сэкономило бы деньги компании.

Психотерапевт: Похоже, это очень важно. Давайте остановимся ненадолго и запишем это в ваш дневник мыслей.

На рис. 5.3 представлен фрагмент дневника мыслей Карлы, где перечислены все доказательства, не поддерживающие ее заряженную мысль. Заметьте, что таких доказательств можно было собрать еще больше. Вас может заинтересовать, почему психотерапевт спросила Карлу о том, высказалась ли бы она в защиту Кейши, заявив Джону что-либо о его неуважении к ней. Задавая подобный вопрос, психотерапевт предполагала, что это ослабит любые допущения Карлы по поводу того, почему другие менеджеры промолчали, когда Джон перебил ее (например, «Они, должно быть, согласны с тем, что я не заслуживаю уважения»). Однако психотерапевт не стала продолжать поиск потенциальных доказательств в этом направлении, когда выяснились новые подробности об особой компетенции Карлы и то, о чем конкретно она говорила на совещании. Эта информация от Карлы имела даже большее отношение к ее заряженной мысли о том, заслуживала ли она уважения.

Рис. 5.3. Первые пять колонок семичастной таблицы дневника мыслей Карлы с доказательствами в колонке 5, собранными на основе ситуации из колонки 1. Фрагмент таблицы из книги Padesky (1983)

© 1983 Christine A. Padesky

Обратите внимание на то, что психотерапевт довольно быстро получила от клиентки вторую часть доказательств для колонки 5, как только спросила у нее о вызывающих уважение характеристиках Кейши, которые Карла не включила в число своих достоинств при заполнении графы из дневника мыслей: «Она хороший работник, и у нее хорошие идеи». Если бы психотерапевт Карлы не конспектировала ее слова о том, почему Кейша заслуживает уважения, то можно было бы и не заметить, что это утверждение отсутствует. Записывать все мысли клиентов, затем позволяя им выбирать, что именно внести в дневник мыслей, – действительно удачная стратегия. Как только это сделано, проявите интерес и к тому, что клиенты решили не записывать в дневнике мыслей, и к тому, что они туда внесли.

Следуя рекомендации, о которой говорилось ранее, психотерапевт посоветовала Карле искать доказательства непосредственно в той ситуации, которая была описана в колонке 1 ее семичастной таблицы дневника мыслей. Давая клиенту такие указания, можно более эффективно распоряжаться временем при заполнении дневника мыслей, чем если бы человек анализировал всю свою жизнь. Посмотрите, какие доказательства могли быть связаны с прошлым Карлы.

«Моя мама говорила, что любой человек заслуживает уважения».

«Мой наставник в колледже говорил, что уважает меня за потраченные усилия и упорный труд».

«Когда мне было 20 лет, моя лучшая подруга сказала мне, что уважает меня больше, чем кого бы то ни было».

Хотя такие доказательства могут быть актуальны для Карлы, сравните их по убедительности с теми, что записаны в колонке 5 ее дневника мыслей на рис. 5.3. Легко представить, как отнеслась бы Карла к этим доказательствам из прошлого: «Все эти люди желали мне добра, когда я была моложе, но их мнение не имеет никакого отношения к тому, что произошло на совещании в среду».

Сбор доказательств, когда заряженная мысль является мысленным образом

Иногда психотерапевты спрашивают, как искать доказательства заряженных мыслей, проявляющихся в виде образов. Процесс, о котором шла речь в предыдущих разделах этой главы, точно так же применим и для анализа образов. В зависимости от того, что это за образ, существует несколько подходов к этому. Вот три основные стратегии.

1. Если это образ события, которого не происходило в действительности, подумайте, как создать альтернативный образ с некоторыми элементами прежнего, но с достаточным количеством изменений, благодаря чему он больше не будет беспокоить человека. Например, одна женщина испытывала тревогу, постоянно представляя, как к ней в дом вламывается вор, чтобы ее ограбить. В спокойной обстановке эта женщина и ее психотерапевт трансформировали данный образ, и теперь она представляла, как кто-то из друзей вбегает в ее дом, чтобы сделать ей сюрприз. Всякий раз, когда эта женщина думала о первой воображаемой ситуации с грабителем, она настраивалась на другую картину, где к ней в дом пробирался друг с добрыми намерениями.

2. Другой подход заключается в проверке смысла возникающего образа. Например, женщина могла воображать, что кто-то забрался к ней в дом, чтобы ее ограбить, потому что она не чувствовала себя в безопасности или не была уверена, что сможет защитить себя, если что-то в ее жизни пойдет не так. Сбор доказательств для проверки ее убеждений, связанных с безопасностью или способностью защитить себя, поможет сформировать взвешенные или альтернативные убеждения (например: «Все доказывает, что дома я в безопасности») и образы (например, она представляет, как ей удается защитить себя от непрошеного гостя). В некоторых случаях важно понять, какой смысл люди вкладывают в конкретные образы. Например, иногда люди считают себя недостойными из-за того, что их посещают определенные образы. Или они могут думать, что если они что-то себе представили, то это обязательно произойдет на самом деле. Подобные убеждения можно проверить, или заполняя дневники мыслей, или проводя поведенческие эксперименты (см. главу 7 этого клинического руководства).

3. Если образ представляет собой значительно искаженную картину реального события из жизни, поработайте с ним, чтобы изменить его и привести в соответствие с тем, что произошло в действительности. Мы разберем это на примере диалога, представленного ниже. Найдите доказательства, чтобы определить, какие фрагменты образа непосредственно связаны с реальными событиями, а какие подверглись искажениям. Анализ образов будет не таким эффективным, если вы применяете исключительно вербальные методы (Pearson, Naselaris, Holmes, & Kosslyn, 2015). Во время сбора доказательств лучше вместе с клиентом визуализировать образ, погружая его в воображаемую ситуацию, как это делает психотерапевт в работе с Клиффом.

Психотерапевт: Итак, на этой неделе вы заполняли дневник мыслей, описывая ситуацию, в которой вам было стыдно. Давайте посмотрим, в колонке 1 вы записали: «Во вторник днем я шел по улице и увидел бездомного. Он кричал что-то мне и другим прохожим, а я злобно крикнул ему в ответ: “Отстань!”». В колонке 2 вы указали «стыд», оценив интенсивность этого чувства в 90 %. А в колонке 3 вы зафиксировали несколько автоматических мыслей: «Я не должен был так грубо разговаривать с ним. Каждый из нас может однажды стать бездомным. Мне было неприятно находиться рядом с ним, и я хотел, чтобы он от меня отвязался». Вы обвели заряженную мысль, и это был образ того, как вы «кричите на этого человека и пинаете его, а он, беспомощный, лежит на земле».

(Клифф смотрит на свои колени.)

Психотерапевт: Похоже, это очень яркий образ.

Клифф (тихо): Да.

Психотерапевт: Вам все еще стыдно при воспоминании об этом?

Клифф: Да.

Психотерапевт: Значит, похоже, это важная запись в дневнике, и мы с ней поработаем сегодня. Согласны?

Клифф: Ну да, наверное.

Психотерапевт: Для начала я хочу похвалить вас за отличную работу по заполнению этих пяти граф таблицы. Вы выбрали понятную ситуацию, в которой испытывали сильные чувства, и очень хорошо поработали, определяя свои автоматические мысли и образы. Я могу понять, в какой степени заряженной была ваша мысль, связанная с представлением о том, как вы кричите на того человека и пинаете его. И хотя я вижу, что этот образ вас огорчает, вам даже хватило мужества сделать об этом запись, чтобы мы сейчас смогли это обсудить.

Клифф (впервые за время приема смотрит психотерапевту в глаза): Меня действительно беспокоило, что я представил себе это. Я и не думал раньше, что способен на такое.

Психотерапевт: То есть у вас еще есть одна мысль по этому поводу? Что-то вроде: «Если у меня возник такой образ, значит, я…»

Клифф: Значит, я такой человек.

Психотерапевт: Так. Не могли бы вы сделать запись в вашем дневнике мыслей как раз под записью об образе: «Если у меня возник такой образ, значит, я человек, который…»

Клифф (пишет): «Если у меня возник такой образ, значит, я человек, который может безжалостно избить бездомного».

Психотерапевт: Теперь у нас есть этот заряженный образ и заряженное допущение о том, что подобный образ означает, что вы тот, кто может безжалостно избить бездомного. Что бы вы хотели сначала проверить?

Клифф: Этот образ. Он просто не выходит у меня из головы.

Психотерапевт: Договорились. Давайте начнем с доказательств в пользу этого образа. Что произошло в ситуации, которая соответствует вашему образу? Мы можем записать эту информацию в колонку 4 «Доказательство в пользу заряженной мысли».

Клифф: Я закричал на него, чтобы он от меня отвязался.

Психотерапевт: Так. Запишите это. (Ждет, пока Клифф записывает.) Еще что-то?

Клифф: Наверное, нет.

Психотерапевт: Чтобы удостовериться, что мы все записали в этой графе, прежде чем перейдем к следующей, расскажите мне еще немного о вашем образе. Что вы мысленно увидели, почувствовали, услышали и так далее, когда вообразили все это? Можете ли вы не спеша описать это для меня?

Клифф: Я был очень зол, и внутри у меня все колотилось. Я представил себе, что он скорчился на земле. И я почувствовал, как пинаю его, а он не двигается, словно я пинаю мешок с мукой. Просто с каким-то глухим стуком… Но я еще больше разозлился и закричал: «Отстань от меня. Ты, безмозглый!..»

Психотерапевт: А еще что происходило? Были ли вокруг другие люди?

Клифф: Нет, только я и он.

Психотерапевт: Вы это видите, словно сами участвуете в событии или откуда-то с другой точки, например как зритель, наблюдаете за сценой?

Клифф: Интересный вопрос… Думаю, что как будто бы я действительно наблюдаю за этим с расстояния нескольких шагов, потому что вижу все целиком.

Психотерапевт: Какая на вас одежда?

Клифф: Голубая футболка, джинсы и черные ботинки.

Психотерапевт: Это та одежда, в которой вы были в тот день, когда увидели бездомного?

Клифф: Нет, я был одет для работы. На мне были черные брюки, бежевая рубашка и ботинки.

Психотерапевт: Возможно, вам стоит написать об этом различии в графе 5 «Доказательство против заряженной мысли». (Ждет, пока Клифф пишет.) Какие еще детали этой воображаемой картины отличаются от реальной ситуации?

Клифф: Ну я же на самом деле не пинал его. Он не лежал, скорчившись, на земле; он стоял, махал руками на прохожих и кричал. В той воображаемой картине только я проявлял агрессию, а он был тихий и покорный. На самом деле это же он вел себя довольно агрессивно и бросался на людей. Меня, честно говоря, тогда это немного напугало.

Пока Клифф и психотерапевт рассматривали детали образа, сравнивая его с тем, что случилось на самом деле, стало ясно, что имеется слишком мало доказательств в поддержку этого образа и множество доказательств против него. Записав все эти доказательства, Клифф зафиксировал в колонке 6 детали взвешенного образа, который точнее соответствовал событиям того дня: «Новый мысленный образ: я представляю, что произошло в действительности. Я начеку. Я понимаю, что этот человек бездомный и что он расстроен. Мои мышцы так напряжены, что я в любую минуту готов постоять за себя или за других, если он решит напасть, но я ухожу, не набросившись на него».

Как только Клифф сделал запись об этом новом образе и потратил несколько минут на то, чтобы вжиться в него, он сообщил, что интенсивность связанного с ним стыда уменьшилась до 65 %. Учитывая, что Клифф страдал от очень сильного чувства стыда, психотерапевт вместе с ним занялся проверкой его допущений о смысле первоначального мысленного образа.

Психотерапевт: Хотя мы убедились, что образ, обозначенный вами в качестве заряженной мысли, не связан непосредственно с тем, что происходило в тот день, вам все еще довольно стыдно.

Клифф: Да, это связано с другой заряженной мыслью (показывает): «Если у меня возник такой образ, значит, я человек, который может безжалостно избить бездомного».

Психотерапевт: Проанализируем эту мысль?

Клифф: Да, пожалуйста. Я не понимаю, как я мог такое представить.

Психотерапевт: Какие у вас есть доказательства в пользу того, что если вам такое пришло в голову, то вы на это способны?

Клифф: Это была очень реалистичная и подробная картина.

Психотерапевт: Так. Запишите это в колонке 4 «Доказательство в пользу заряженной мысли». (Молчит, пока Клифф пишет.) Есть ли еще какие-то доказательства, поддерживающие эту мысль?

Клифф: У меня все колотилось внутри. И я так громко и злобно сказал ему, чтобы он отвязался от меня. Я как будто слышал свой голос, и я думаю, это звучало угрожающе.

Психотерапевт: Хорошо. Давайте это запишем.

Клифф (пишет, потом говорит): Думаю, больше доказательств в поддержку нет.

Психотерапевт: Можете ли вы найти какие-то доказательства против этой заряженной мысли?

Клифф: Не уверен.

Психотерапевт: Тогда, давайте начнем с… Вы когда-нибудь кого-нибудь избивали так, как это вам привиделось?

Клифф: Нет! Никогда.

Психотерапевт: О чем это говорит?

Клифф: Я действительно не хочу проявлять насилие ни к нему, ни к кому-либо еще, правда.

Психотерапевт (записывает сказанное Клиффом к себе в блокнот): У вас когда-нибудь бывали такие мысленные образы, которые казались реальными и яркими, но которые не имели никакого отношения к тому, что происходило или могло бы произойти в вашей жизни?

Клифф: Что вы имеете в виду?

Психотерапевт: Ну, иногда мы видим привлекательную женщину и представляем, как занимаемся с ней сексом, или воображаем, как накричали на своего начальника и отругали его, хотя мы знаем, что, скорее всего, ничего подобного никогда не сделаем.

Клифф: А, понятно. Да, мне такое приходило в голову.

Психотерапевт: Как вы думаете, когда люди воображают такое, это повышает вероятность того, что эти представления сбудутся?

Клифф: Хотелось бы. (Смеется.) Нет, серьезно, я понял, о чем вы. Если что-то пришло в голову, это не значит, что так и будет.

Психотерапевт: Как вы думаете, почему наш мозг создает подобные образы? В чем тут дело?

Клифф:

Может быть, наш мозг рисует картины того, что могло бы произойти. Или это фантазии о том, чего хотелось бы, даже если это маловероятно.

Психотерапевт: В чем преимущество такой способности мозга?

Клифф: Наверное, при помощи воображения мы можем увидеть и что-то хорошее. А иногда можем попробовать это осуществить. Хорошо бы. А в других случаях это помогает выпустить пар или мысленно отомстить кому-то, чтобы не чувствовать себя таким беспомощным, например, как в случае с противным начальником.

Психотерапевт: Хм, это интересные мысли. Как вы думаете, можно ли применить какие-то из них к этой ситуации и к тому, как вы представили, что избиваете бездомного?

Клифф: Я чувствовал угрозу. И не только себе, там мимо шла пожилая женщина, и она очень испугалась. Он устроил такой спектакль. Так что, может быть, та сцена, которая мне привиделась, была просто фантазией о мести. Уже не он угрожал мне, а я ему, и я заставил его замолчать. Чего мне и хотелось. Но только не таким насильственным путем.

Психотерапевт: Это объясняет для вас то, что случилось? Стал понятен смысл этого образа?

Клифф: Да, объясняет.

Психотерапевт: Может быть, запишем это в вашем дневнике мыслей, в колонке 5 «Доказательство против заряженной мысли»? (Молчит, пока Клифф пишет.) Можете ли вы прочесть то, что записали?

Клифф (читает вслух): «То, что я себе представил, было фантазией о мести, которая помогла мне выпустить пар, потому что я почувствовал угрозу от того человека. Но это не значит, что я действительно хотел его избить».

Психотерапевт: Выглядит ли это для вас правдоподобно?

Клифф: Да, правдоподобно.

Психотерапевт: Раньше вы сказали еще кое-какие вещи. Давайте я вам их зачитаю, а вы решите, хотите ли записать что-то из этого в свой дневник мыслей: «Я действительно не хочу проявлять насилие ни к нему, ни к кому-либо еще. Если что-то пришло в голову, это не значит, что так и будет. Воображение помогает нам выпустить пар или мысленно отомстить кому-то, чтобы не чувствовать себя таким беспомощным».

Клифф: А можно, вы еще раз мне это прочтете? Я хочу все это записать.

Психотерапевт Клиффа молча записал предложенные им доказательства против заряженной мысли. Он не просил клиента заносить их в дневник, пока не было собрано несколько мыслей на этот счет и пока в разговоре естественным образом не наступила пауза. Благодаря этому Клифф сам задумался о различных типах доказательств, и психотерапевт по-прежнему не прерывал его размышления просьбами сделать об этом записи. Если клиент размышляет об одной части доказательств и не может подобрать другие доказательства после нескольких минут обсуждения, то ему будет полезно записать единственное найденное доказательство. Иногда доказательство, зафиксированное в письменной форме, помогает обнаружить и другие. На рис. 5.4 представлены результаты работы Клиффа и его психотерапевта над первыми пятью колонками семичастной таблицы дневника мыслей.

На протяжении всего обсуждения психотерапевт Клиффа интересовался у него, насколько выявленные мысли казались ему достоверными и правдоподобными. Чем больше люди верят в доказательства против их заряженных мыслей, тем более вероятно, что они поверят в альтернативные или во взвешенные мысли, основанные на таких доказательствах. В свою очередь, большая уверенность в альтернативных или во взвешенных мыслях будет способствовать снижению негативного настроения. Зафиксировав все доказательства, как показано на рис. 5.4, Клифф записал альтернативные мысли по поводу своей способности к насилию в колонку 6 семичастной таблицы дневника мыслей:

«Образ, связанный с насилием, не означает, что я склонен к насилию. Просто таким образом мой мозг помогал мне почувствовать себя в безопасности в ситуации, где я был беспомощен. Я никогда не хотел совершать насилия, и этот образ не заставит меня применять насилие».

Он оценил степень своего доверия к этим мыслям в 90 %, а интенсивность чувства стыда уменьшилась до 20 %. В следующем разделе рассказывается, как создавать такого рода альтернативные или взвешенные мысли, основанные на доказательствах, и что делать, если доказательства поддерживают заряженные мысли клиента.

РРН2, глава 9 «Альтернативное или взвешенное мышление»

Итак, мы уже прошли два этапа когнитивной перестройки: выявление заряженных мыслей, связанных с настроением, которые являются объектом психотерапевтического воздействия (РРН2, глава 7), и поиск доказательств в пользу или против этих заряженных мыслей (РРН2, глава 8). Заключительный этап когнитивной перестройки – это использование собранных доказательств для создания достоверных альтернативных или взвешенных мыслей (РРН2, глава 9). Основные идеи, которые мы хотели бы донести до клиентов во время заключительного этапа когнитивной перестройки, сформулированы в заключении к главе 9. Мы ответим на самые распространенные вопросы психотерапевтов по поводу этого процесса в следующих разделах этой главы.

Когда клиенты записывают в дневнике альтернативные мысли? Когда клиенты записывают взвешенные мысли?

От доказательств, записанных в колонках 4 и 5 семичастной таблицы дневника мыслей, обычно зависит, внесут ли ваши клиенты альтернативные или взвешенные мысли в колонку 6 под названием «Альтернативные/взвешенные мысли». Иногда собранные клиентом доказательства естественным образом приводят его к совершенно иным выводам по поводу первоначальных заряженных мыслей. Так происходит потому, что в ситуации, которая спровоцировала заряженные мысли, может быть слишком мало доказательств или в процессе сбора доказательств у клиента спонтанно возникает абсолютно новая идея. Например, собирая доказательства по поводу мысленной картины с агрессивным избиением бездомного, Клифф понял, что нет никаких доказательств в пользу того, что он проявлял или когда-нибудь проявит насилие по отношению к кому бы то ни было. Как показано на рис. 5.4, Клифф записал такие альтернативные мысли в колонку 6 семичастной таблицы дневника мыслей: «Образ, связанный с насилием, не означает, что я склонен к насилию. Просто таким образом мой мозг помогал мне почувствовать себя в безопасности в ситуации, где я был беспомощен. Я никогда не хотел совершать насилия, и этот образ не заставит меня применять насилие».

В других случаях выявляются какие-то фактические доказательства, подтверждающие и не подтверждающие заряженную мысль. В таких ситуациях вы, вероятно, захотите помочь своему клиенту записать взвешенную мысль в колонке 6. Она должна представлять собой выводы из доказательств как в пользу заряженной мысли, так и против нее. Вы с клиентом можете решить, с помощью какого слова – «и» или «но» – будет полезнее связать эти утверждения, как это произошло в следующем разговоре между Хосе и его психотерапевтом.

Хосе: И вот, два вывода [для доказательств, записанных в колонках 4 и 5 его дневника мыслей] будут: «Я не уделяю моим детям достаточно внимания, и это значит, что я плохой отец» и «Есть другое доказательство – что я хороший отец, особенно по выходным и в отпуске, когда у меня больше времени».

Психотерапевт: Так. Теперь вы захотите записать оба вывода в колонку 6, потому что из них вместе складывается взвешенный вывод по поводу этих доказательств.

Хосе: Хорошо. (Записывает выводы в колонку 6 своего дневника мыслей.)

Психотерапевт: Нам нужно сделать еще две вещи. Во-первых, не могли бы вы связать два этих предложения-вывода словом «и» или «но»?

Хосе (читает про себя эти предложения): Если я запишу «и», они оба будут равнозначными. Если я напишу «но», то получается, что второе будет более важным.

Психотерапевт: В данной ситуации какой вариант вам кажется более точным?

Хосе: В этом случае я бы использовал «и». Дело в том, что я действительно хочу по-другому выполнять свои отцовские обязанности в течение недели. «Но» вроде бы показывает, что проблема не так важна.

Психотерапевт: Хорошо. Напишите «и» между вашими двумя выводами. (Молчит, пока Хосе пишет.) Второе, что вам нужно сделать, – оценить, насколько вы верите в эти утверждения.

Хосе: Они оба правильные. Думаю, я верю в них на 90 %.

Психотерапевт: Тогда запишите эти цифры под ними.

Хосе решил связать свои выводы из колонок для доказательств с помощью «и», чтобы построить взвешенную мысль. Он верно заметил, что если соединить эти два предложения посредством «но», то взвешенная мысль будет тяготеть к доказательству из графы 5, которое не поддерживает заряженную мысль. Когда доказательств больше (или они более убедительны) в колонке 5, а не в колонке 4, вы можете подсказать вашим клиентам, чтобы они, если захотят, связали выводы словом «но» для отражения этого дисбаланса.

Если клиентам сложно сформулировать альтернативную/взвешенную мысль, можно предложить им написать заголовки, отражающие истории из каждой колонки. Как вариант, вы можете попросить их взглянуть на это задание с иной точки зрения. Например, как друг клиента или кто-то другой, кто ему небезразличен, сформулировал бы вывод на основе двух доказательств из колонок 4 и 5? Разнообразные идеи, помогающие людям создавать альтернативные или взвешенные мысли, перечислены в рубрике «Полезные советы» на с. 103 в РРН2. Имейте в виду, что нет какой-то одной «правильной» альтернативной или взвешенной мысли. Вы можете посоветовать своим клиентам записать в графе 6 те выводы на основе доказательств, которые они сочтут справедливыми и разумными.

Рис. 5.4. Проверка мысленного образа Клиффа и его допущений по поводу этого образа в семичастной таблице дневника мыслей. Фрагмент таблицы из книги Padesky (1983)

© 1983 Christine A. Padesky

Глава 9. Заключение (РРН2, с. 138)

Нужно ли оценивать убежденность в альтернативных/взвешенных мыслях

Обратите внимание на то, как психотерапевт попросил Хосе оценить достоверность его взвешенной мысли. Степень изменчивости настроения в процессе использования семичастной таблицы дневника мыслей часто зависит от того, насколько клиент доверяет альтернативной или взвешенной мысли. Хосе верил в свою взвешенную мысль на 90 %, и это точно отражало все его доказательства, поэтому психотерапевт знал, что им больше с этим не нужно работать. В идеале мы надеемся, что люди верят в свои альтернативные/взвешенные мысли более чем на 75 % – предпочтительно, чтобы этот показатель не опускался ниже 50 %. В случае если уровень убежденности низкий, попросите своих клиентов переформулировать альтернативные/взвешенные мысли так, чтобы они считали их более достоверными. Но в результате вашей работы такие вновь найденные альтернативные/взвешенные мысли не должны обесценивать относящиеся к ситуации доказательства.

Когда есть веские фактические доказательства, которые показывают ошибочность заряженных мыслей, но уровень доверия клиента к альтернативным/ взвешенным мыслям низкий, может потребоваться больше доказательств для проверки, подтверждаются ли эти альтернативные или взвешенные мысли опытом из других жизненных ситуаций. В главе 10 из РРН2 и в следующей главе этого клинического руководства рассказывается о том, как собрать доказательства для укрепления альтернативных/взвешенных мыслей. Если люди постоянно испытывают недоверие к альтернативным или взвешенным мыслям, несмотря на доказательства, говорящие в их пользу, возможно, они зациклились на стиле мышления по принципу «все или ничего». Применение континуума в дополнение к семичастной таблице дневника мыслей или вместо нее поможет сдвинуться с этой мертвой точки, если вы работаете с клиентами, которые редко верят в альтернативные или взвешенные мысли из-за своего ригидного дихотомического мышления. Последний пример из раздела «Разрешение проблемных ситуаций» в конце этой главы показывает, как это сделать.

Что произойдет, если доказательства поддерживают заряженные мысли

Люди часто делают неверные выводы под влиянием сильных эмоций, но бывает и по-другому. Семичастная таблица дневника мыслей предназначена для анализа всех доказательств, чтобы выяснить, оправдывают ли они заряженную мысль, или альтернативные/взвешенные мысли более адекватно отражают ситуацию. Иногда доказательства, собранные в колонках 4 и 5, в основном или полностью поддерживают заряженную мысль. Семичастная таблица дневника мыслей с доказательствами такого рода так же полезна, как и дневники, в которых отражены изменения настроения, поскольку они помогают выработать альтернативную или взвешенную мысль. На что бы ни указывали доказательства, семичастная таблица дневника мыслей выполнила свою функцию. Когда собранные доказательства преимущественно поддерживают заряженную мысль, подумайте о том, как разрешить проблему клиента с помощью плана действий (как описано в главе 10 РРН2). Он отражает шаги, которые человек может предпринять, чтобы изменить к лучшему обстоятельства, связанные с заряженной мыслью. Этот план можно записать в нижней части колонки 6 семичастной таблицы дневника мыслей, под альтернативными/ взвешенными мыслями.

Давайте вспомним Хосе (из диалога в одном из предыдущих разделов этой главы), который сформулировал взвешенную мысль: «Я не уделяю моим детям достаточно внимания, и это значит, что я плохой отец, и есть другое доказательство – что я хороший отец, особенно по выходным и в отпуске, когда у меня больше времени». Заряженная мысль Хосе о том, что он плохо справляется с отцовскими обязанностями, подтверждается данными о том, что происходит в будни; он рассказал о том, что не уделяет своим детям достаточно внимания, потому что приходится работать допоздна. Прежде чем закончить работу с дневником мыслей, психотерапевт помог Хосе составить план действий, чтобы он лучше заботился о детях в будние дни, поскольку в этом и заключалась сформулированная им цель.

Психотерапевт: Похоже, вы хотите лучше заботиться о детях в будние дни.

Хосе: Да, верно.

Психотерапевт: Давайте подчеркнем вашу взвешенную мысль и под ней запишем: «План действий».

Хосе: Хорошо.

Психотерапевт: Какие две-три вещи вы могли бы сделать в следующие несколько недель, чтобы быть лучшим отцом для ваших детей в будние дни?

Хосе: Не уверен, что знаю это.

Психотерапевт: Как одно из доказательств того, что вы плохой отец, вы упомянули то, что вы даже не разговариваете с детьми по два-три дня подряд, поскольку они ложатся спать, когда вас еще нет дома.

Хосе: Это так. Но у меня очень много дел на работе сейчас, и я не уверен, что смогу возвращаться домой раньше.

Психотерапевт: Может быть, есть какой-то другой способ для общения с детьми?

Хосе: О… Думаю, я мог бы общаться с ними в видеочате.

Психотерапевт: Вы бы лучше выполняли свои отцовские обязанности в этом случае?

Хосе: Да, думаю, что так. Потому что я мог бы спросить у них про дела в школе и поцеловать их перед сном.

Психотерапевт: Как бы вы при этом чувствовали себя?

Хосе: Мне было бы лучше, если бы я не забывал это делать.

Психотерапевт: А ваши дети как бы при этом чувствовали себя?

Хосе: Думаю, хорошо. Когда я в командировке и мы болтаем по видео, мне кажется, они очень рады общению со мной.

Психотерапевт: Хотите записать это под заголовком «План действий» и попробовать воплотить в жизнь?

Вместе с психотерапевтом они разработали три пункта плана действий, и Хосе записал их в нижней части семичастной таблицы дневника мыслей. Он не только запланировал звонить своим детям по видеосвязи каждый вечер, прежде чем они лягут спать, но и решил оставлять для них записки на кухонной доске для заметок перед уходом на работу по утрам. Кроме того, он решил, что хороший отец должен быть благодарен жене, потому что она заботится о детях в его отсутствие. Он подумал, что ему следует сделать глубокий вдох, прежде чем зайти домой, чтобы не проявлять раздраженности из-за усталости после долгого рабочего дня. А потом он должен обнять жену и рассказать ей, как он признателен за то, что она делает. Еще он должен выслушать ее рассказ о возникших проблемах с детьми и поучаствовать в решении некоторых из них. Благодаря этому плану действий, записанному в нижней части колонки 6 дневника мыслей, настроение Хосе значительно улучшилось. Данные шаги он считал полезными и важными, и это укрепило его надежду на то, что он способен лучше выполнять свои отцовские обязанности.

Насколько существенных изменений в настроении можно ожидать

Заключительный этап заполнения семичастной таблицы дневника мыслей – новая оценка интенсивности настроения с учетом собранных доказательств и альтернативной/взвешенной мысли. Эту новую оценку вносят в колонку 7. Заполнение семичастной таблицы дневника мыслей приводит к положительным сдвигам в настроении в большинстве случаев, если следовать рекомендациям из РРН2, этой и предыдущих глав данного клинического руководства. Вероятность улучшения настроения высока (при сравнении показателей его интенсивности из колонок 7 и 2), когда есть основания считать альтернативную или взвешенную мысль достаточно интенсивной. Можно ожидать изменений к лучшему лишь в том настроении, которое тесно связано с проверявшейся заряженной мыслью. На другие эмоции это может никак не повлиять.

Дневник мыслей создан не для того, чтобы устранить какие-либо чувства. Его цель иная – управление эмоциональными реакциями в тех случаях, когда они чрезмерны и не соответствуют связанной с ними ситуации, и/или выявление заряженных мыслей, которые требуют психотерапевтического воздействия (например, тех, которые в основном поддерживаются доказательствами и, следовательно, подчеркивают ту проблему, с которой нужно поработать). Как правило, настроение изменяется на 10–50 %, если дневник мыслей заполнен правильно. Проверка одной заряженной мысли редко сводит интенсивность этого настроения к 0, потому что при этом у человека имеется множество других мыслей, а также есть ряд факторов, связанных с ситуативными эмоциональными реакциями.

Иногда психотерапевты хотят знать, оправданна ли работа с дневниками мыслей, если в результате удается добиться уменьшения интенсивности эмоций, например, с 90 до 70 %. Вообще, это значительное изменение настроения. Когда человек указывает степень своей депрессии как 90 %, у него опускаются руки, поскольку все вокруг его подавляет и ситуация даже кажется ему безнадежной. Если уровень депрессии снижается до 70 %, он все еще страдает, но его отчаяние может уменьшиться. Возможно, в таком случае человек ощутит прилив энергии. Даже относительно небольшое улучшение настроения может побудить его к совершению поступков, которые со временем приведут к более существенным изменениям. Кроме того, тот факт, что улучшение самоощущения, пусть и совсем незначительное, произошло в результате трансформации мышления, вселяет в человека надежду на то, что умение оценивать свои мысли – это полезная стратегия изменений. Люди, которые научились эффективно пользоваться семичастной таблицей дневника мыслей (например, достигают улучшения настроения в результате ее заполнения), больше верят в то, что смогут добиться перемен к лучшему, отрабатывая навыки ведения таких дневников. Более того, есть свидетельства, что умение результативно работать с разными видами дневников мыслей уменьшает риск рецидивов, особенно при депрессии (Neimeyer & Feixas, 2016).

Если семичастная таблица дневника мыслей заполнена правильно и у вас есть все основания ожидать улучшения настроения клиента, но этого не происходит, перечитайте записи в этом дневнике вместе с ним. Подумайте над вопросами из раздела «Вопросы для определения причин, по которым настроение не изменилось после заполнения дневника мыслей» на с. 129 РРН2. Большинство этих вопросов нацеливают вас на пересмотр содержания дневника мыслей, чтобы вы могли убедиться, что адекватно проработали все вопросы на каждом этапе. Существует три основные причины, по которым заполнение семичастной таблицы дневника мыслей не приводит к изменениям в настроении человека:

1. Заряженная мысль поддерживается доказательствами. В этом случае настроение не изменится до тех пор, пока не будет сформирован план действий и не будут предприняты шаги, позволяющие разрешить трудности, связанные с заряженной мыслью.

2. Существуют и другие заряженные мысли, которые необходимо проанализировать для заметных перемен в настроении.

3. Человек не верит в альтернативные/взвешенные мысли, хотя они и подкрепляются доказательствами. Такому клиенту необходимо собрать дополнительные доказательства в пользу альтернативных/взвешенных мыслей. Прочтите об использовании мысленных образов и о принципе «все или ничего» в разделе «Разрешение проблемных ситуаций» далее, а также главы 6 и 7 этого клинического руководства и главы 10 и 11 в РРН2.

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, главы 8–9)

Если заряженная мысль – это глубинное (фундаментальное) убеждение, работайте с ней как с автоматической мыслью

Дневники мыслей созданы для анализа автоматических мыслей, которые возникают в конкретных ситуациях. Психотерапевты часто не знают, как поступать, когда выявленные в дневниках заряженные мысли являются по сути глубинными убеждениями. Давайте вспомним, что глубинные убеждения – это абсолютные убеждения человека о себе, других или мире, например: «Я никчемный человек» или «Людям нельзя доверять». Глубинные убеждения обычно активизируются в ситуациях, провоцирующих сильные эмоции. Работать с глубинными убеждениями, которые в дневнике были обведены как заряженные мысли, нужно как с автоматическими мыслями. В ходе поиска доказательств в ситуации, описанной в колонке 1 семичастной таблицы дневника мыслей, вы можете интерпретировать глубинные убеждения клиента как заряженные мысли, а не анализировать весь его жизненный опыт.

Например, если заряженная мысль человека сформулирована как «Я недостойный человек», то нужно поискать в ситуации из колонки 1 доказательства, подтверждающие или опровергающие данное заключение. Пусть клиент запишет эти связанные с конкретной ситуацией доказательства в соответствующие колонки (4 и 5) семичастной таблицы дневника мыслей. Затем сформулируйте альтернативную или взвешенную мысль в колонке 6 с учетом доказательств на основе представленной в колонке 1 ситуации. Если одна и та же заряженная мысль вновь и вновь появляется у человека в различных ситуациях (что ожидаемо, если она представляет собой глубинное убеждение), то у него есть возможность понять, что доказательства, вытекающие из конкретных обстоятельств, обычно этот вывод не поддерживают. Таким образом, дневники мыслей могут подготовить почву для ослабления негативных и построения альтернативных глубинных убеждений, о чем можно прочесть в главе 8 этого клинического руководства.

Если дневник мыслей неинтересен или не помогает клиенту, используйте образы

Некоторые люди заполняют дневник мыслей без энтузиазма или делают в нем записи, но считают, что польза от этого не слишком велика. Когда клиенты замечают, что семичастная таблица дневника мыслей не решает все их проблемы сразу же, обычно они говорят: «Я вижу, что эти доказательства [согласуются со взвешенной мыслью], но все равно чувствую, что заряженная мысль – правильная». Чаще всего можно справиться с такими трудностями за счет включения мысленных образов в работу с семичастной таблицей дневника мыслей (Josefowitz, 2017). Одно из явных преимуществ использования образов вместо выявления и проверки мыслей на основе исключительно словесных описаний заключается в том, что образы вызывают более яркие эмоциональные реакции (Holmes & Mattews, 2010) и обусловливают большую вовлеченность человека.

В своей статье Жозефович (Josefowitz) дает подробные полезные советы о том, как встроить мысленные образы в работу с семичастной таблицей дневника мыслей. Для начала она рекомендует применять разные подходы, задавая вопросы, которые помогут клиентам выявить мысленные образы для графы 3 «Автоматические мысли и образы». Например, вы можете спросить у клиентов: какие основные образы возникают у них в связи с ситуацией, описанной в колонке 1; какие образы относятся к наихудшему воображаемому сценарию развития событий; какие образы связаны с настроением из колонки 2; какие образы появляются в связи с выраженными словесно автоматическими мыслями из колонки 3? Далее Жозефович советует проанализировать все эти образы, задавая подробные вопросы (на что они больше похожи – на динамичный кинофильм или статичную фотографию), помня о по-лисенсорной природе этих образов (зрительные впечатления, запахи, ощущения, вкусы и звуки). Для многих людей связь между образами и их настроением становится настоящим открытием. Данное упражнение поможет им это осознать, чтобы находить другие подобные образы в будущем.

Довольно часто такой образ выбирается в качестве заряженной мысли. Жозефович рекомендует изучить «скрытое послание», заключенное в образах, прежде чем приступать к проверке доказательств. Например, образ «Я в какой-то черной дыре» может быть связан с ощущением безысходности, переживанием утраты или непониманием того, какие шаги в жизни следует предпринять. Изучение значения мысленных образов поможет вам и вашим клиентам оценить разные виды доказательств, которые будут наиболее актуальны для последующего анализа. Иногда смыслом образа может быть та мысль, которую необходимо проверить. Вспомните, как Клифф, о котором шла речь ранее в этой главе, сформулировал допущение о своем мысленном образе: «Если у меня возник такой образ, значит, я человек, который может безжалостно избить бездомного». Его чувство стыда существенно не уменьшалось, пока он не осознал, что именно означает этот образ.

Жозефович также рассуждает о роли воспоминаний в анализе образов и их значения. Образы иногда связаны с воспоминаниями. Когда у клиента есть такие воспоминания, попросите его углубиться в них и подумать, как они связаны с текущей ситуацией. Как говорилось в главе 4 и в этой главе, семичастная таблица дневника мыслей создана для поиска доказательств в конкретных ситуациях. Поэтому, как правило, вы исследуете только те воспоминания, которые спонтанно возникли в ситуации, описанной в колонке 1 дневника мыслей. Доказательства в пользу заряженной мысли и против нее можно найти в этих воспоминаниях, если они как-то связаны с ситуацией, спровоцировавшей такую мысль.

Один из самых полезных способов интеграции мысленных образов в работу с семичастной таблицей дневника мыслей, предложенных Жозефович, – это использование образов для «эмоционального оживления» содержания колонки 6 («Альтернативные/взвешенные мысли») (Josefowitz, 2017, с. 98–99). Семичастная таблица дневника мыслей становится более интересной для работы, когда вы предлагаете своим клиентам живо представить и вспомнить реальный жизненный опыт, который соотносится с их альтернативной или взвешенной мыслью. Более того, Жозефович предлагает дать клиентам задание вообразить в будущем ситуацию, которая обычно вызывает негативную заряженную мысль. Затем они могут потренироваться справляться с этой негативной мыслью в воображении, используя новые взвешенные или альтернативные мысли в представляемой ситуации. Во время этого мысленного эксперимента клиентам вновь предлагают увидеть в воображении данную ситуацию, задействуя все органы чувств. Будьте внимательны к тону голоса клиента, когда он рассказывает об альтернативной или взвешенной мысли из этого образа. Как замечает Гилберт (Gilbert, 2009), тон голоса клиентов часто становится резким и грозным, если они пытаются изменить какие-то мысли. Теплый, сострадательный тон голоса при описании взвешенной или альтернативной мысли во время этого мысленного эксперимента помогает клиенту лучше усвоить новую мысль (Josefowitz, 2017).

Клиенты могут начать работу с образами, связанными с альтернативными или взвешенными мыслями, на приеме у психотерапевта, а затем ежедневно отрабатывать этот навык в течение недели, чтобы повысить запоминаемость и достоверность этих образов. Взвешенные или альтернативные мысли проще запомнить и применять в будущем, если они имеют форму мысленных образов, символов или метафор (Padesky & Mooney, 2012). Предположим, что альтернативной мыслью для образа «Я в какой-то черной дыре» будет «Когда я чувствую себя потерянным, обычно я могу придумать, каким будет мой следующий шаг, если мне дать время на размышления». Эта альтернативная мысль сложная по своей структуре, и ее может быть трудно вспомнить, когда у человека снова возникнет образ «черной дыры». Придуманная клиентом метафора, например карта или луч света (что-то такое, что может указать путь вперед), может оказаться более эффективной и запоминающейся альтернативой «черной дыре», чем сложно сформулированное предложение. Альтернативный образ даже может демонстрировать различные возможности. Вероятно, луч света поможет клиенту найти лестницу, по которой он выберется из черной дыры. Более того, мысленное проигрывание этой метафоры позволит осознать все нюансы альтернативного убеждения и повысит доверие к нему.

Если клиент мыслит по схеме «все или ничего», используйте шкалу

Когда клиенты придерживаются дихотомических убеждений, что очень мешает освоению навыков ведения дневника мыслей, шкала будет более уместным инструментом для оценки заряженных мыслей, по сравнению с семичастной таблицей дневника мыслей. Например, у Паши возникли серьезные сложности с проверкой ее автоматических мыслей из дневника, поскольку ей казалось, что достоверность каждой заряженной мысли составляет 100 %, и никакие факты не могли ее убедить, что восприятие ею ситуации было сугубо субъективным и не имело отношения к действительности. Психотерапевт предложил Паше временно не работать с дневником мыслей, а вместо этого использовать шкалу для оценки ее заряженных мыслей в разных ситуациях (см. главу 12 из РРН2 и главу 8 в этом клиническом руководстве). Следующий диалог показывает, как это ей помогло.

Психотерапевт: В общем, когда Алиша разозлилась на вас, вы «знали», что она вас ненавидит.

Паша: Верно. И мне все это не нужно. Поэтому я покончила с нашей дружбой. И потому мне нечего записать в графу «Доказательство против заряженной мысли». Это же правда.

Психотерапевт: Давайте поступим немного по-другому, чтобы во всем этом лучше разобраться. Помните, вы научились оценивать чувства по 100-балльной шкале?

Паша: Да, конечно.

Психотерапевт: Давайте оценим по 100-балльной шкале заряженную мысль «Алиша ненавидит меня».

Паша: Хорошо. Это на 100 % правда.

Психотерапевт (рисует шкалу): Вот шкала измерения ненависти другого человека к вам. Теперь поставьте X там, где, по вашему мнению, находится ненависть Алиши. (Паша ставит X у отметки 100 %.) Давайте уточним. Обозначает ли отметка 100 % максимальную ненависть к вам другого человека?

Паша: Да.

Психотерапевт: То есть вы не можете представить себе, чтобы кто-то ненавидел вас так же сильно, как Алиша?

Паша: Нет. Вот почему я так расстроилась! После всего, что мы пережили вместе, я очень разозлилась на нее за то, что она так отнеслась ко мне.

Психотерапевт: А если бы кто-то возненавидел вас настолько, что набросился бы с кулаками или даже убил бы вас? Где была бы тогда отметка на этой шкале?

Паша: Наверное, на 100 %.

Психотерапевт: И Алиша проявила к вам насилие?

Паша: Нет. Конечно, нет.

Психотерапевт: Нам нужно убедиться, что эта шкала отражает все возможные варианты развития событий. Давайте отметим здесь насилие и оценим его. Вы когда-нибудь были жертвой ненависти такого рода?

Паша: Да, однажды меня избили и изнасиловали недалеко от школы.

Психотерапевт: Мне очень жаль. (Пауза.) В какое место на шкале вы поместили бы ту ситуацию?

Паша: Это было бы 100 %.

Психотерапевт: Были ли в вашей жизни другие ситуации, связанные с ненавистью такого масштаба?

Паша: Я столкнулась с домогательствами моего дяди. На самом деле это было не так ужасно, как то нападение у школы. Но это было точно не проявлением любви.

Психотерапевт: Где на шкале будет находиться эта ситуация?

Паша: Я поставлю ситуацию с дядей на 95 %.

Психотерапевт: Давайте поищем другие ситуации, которые можно разместить на этой шкале. (Паша и психотерапевт определяют и оценивают несколько ситуаций с различными проявлениями ненависти, начиная с оскорбительных телефонных звонков, которым присвоен рейтинг 35 %, заканчивая нападением и изнасилованием у школы, которые были поставлены на отметку 100 %.)

Психотерапевт: Теперь, после того как мы заполнили большую часть этой шкалы, куда бы вы поместили ситуацию с Алишей, когда она на вас рассердилась?

Паша: Думаю, на отметку 45 %. Но я чувствовала себя тогда так плохо.

Психотерапевт: Конечно, плохо. Нам нелегко бывает, когда близкий человек так злится на нас. Однако важно оценить ее гнев с точки зрения того, было ли это ненавистью и в какой степени. Что изменилось после того, как уровень ее ненависти к вам сместился с отметки 100 %, как вы его оценивали раньше, к отметке 45 %?

Паша: Мне немного лучше. И я думаю, может быть, не нужно разрывать с ней дружеские отношения. Для меня это как-то странно.

Во время этой встречи психотерапевт Паши заменил дневник мыслей шкалой, чтобы оценить интенсивность ее убеждений. Когда у клиентов есть твердая позиция в стиле «все или ничего» и они категорически отвергают все факты, собранные в семичастной таблице дневника мыслей, шкала становится более гибким и удобным инструментом для исследования этих убеждений. Шкала позволяет постепенно изменять убеждения с учетом имеющихся данных вместо поиска альтернативных или взвешенных мыслей в качестве реакции на графы с доказательствами из семичастной таблицы дневника мыслей. В конечном счете использование дневника мыслей пойдет Паше на пользу, но вначале ей нужно развить некоторую гибкость мышления. Ей нужно осознать, что ее мысли были субъективным восприятием ситуации, а не фактами.

Глава 6

Новые мысли, планы действий и принятие

(РРН2, глава 10)

Я понимаю, что эта новая мысль подкреплена доказательствами, но мне она не кажется правдоподобной.

Реакция Чарли на взвешенную мысль из семичастной таблицы дневника мыслей

Но я потеряла работу, а других подходящих вариантов для меня нет. Как же я могу почувствовать себя лучше?

Магда в ответ на предложение психотерапевта помочь ей почувствовать себя лучше

Мои мысли тут ни при чем. У меня ужасно болит спина. Просто нет сил терпеть.

Роберта, отвергая предложение психотерапевта подумать о связи между ее мыслями и болью в спине

Как и Чарли, многие люди выявляют новые мысли для графы «Альтернативные/ взвешенные мысли» из семичастной таблицы дневника мыслей и говорят: «Я понимаю, что эта мысль подкреплена доказательствами, но мне она не кажется правдоподобной». Другие, как Магда и Роберта, сталкиваются с жизненными трудностями, с которыми нелегко справиться. Многим людям недостаточно просто проанализировать свои мысли, когда они проходят через серьезные испытания в жизни, например теряют работу, страдают от хронических болей, дискриминации или у них умирает любимый человек. Дневники мыслей приносят больше всего пользы, если автоматические мысли являются искаженными или не отражают всю реальную ситуацию. Что нам делать в случаях, когда люди точно и адекватно представляют себе те довольно неблагоприятные обстоятельства, в которых они оказались?

В главе 10 РРН2 предлагаются дополнительные либо альтернативные способы разрешения подобных проблем. В соответствии с заключением к главе 10 эта глава клинического руководства научит читателей, как: 1) укреплять новые альтернативные мысли таким образом, чтобы они воспринимались как «более правдоподобные»; 2) составлять планы действий и следовать им, чтобы разрешать сложные жизненные проблемы; 3) принимать те трудности, с которыми нелегко справиться, и те, которые нельзя быстро или вообще невозможно разрешить.

Глава 10. Заключение (РРН2)

Укрепление новых мыслей

Когда новые альтернативные или взвешенные мысли подтверждаются доказательствами из реального жизненного опыта клиентов, но кажутся им правдоподобными, зачастую необходимо проделать дополнительную работу, чтобы укрепить эти новые мысли. Во второй части раздела «Разрешение проблемных ситуаций» в конце главы 5 обсуждается, как использование мысленных образов помогает повысить степень доверия к альтернативным/взвешенным мыслям. Еще один подход заключается в том, чтобы научить клиентов обращать внимание во время следующей недели после приема на все доказательства, которые подкрепляют новые альтернативные или взвешенные мысли (письменное задание 10.1 «Укрепляем новые мысли», РРН2, с. 141). Информация, записанная в ходе выполнения этого письменного задания, может стать основой для обсуждения новых мыслей на следующей встрече с психотерапевтом.

Постарайтесь добиться того, чтобы ваши клиенты сохраняли объективность, и побуждайте их к анализу собранных ими доказательств. Подобный подход более эффективен, чем попытки «убедить» их в правильности новых убеждений. Жизненный опыт человека, подтверждающий его новое убеждение, будет гораздо более убедительным, чем диалог с психотерапевтом. Рассмотрим, как это происходит, на примере отрывка из беседы с Чарли на психотерапевтическом сеансе. Две недели назад Чарли сформулировал альтернативную мысль для графы из семичастной таблицы дневника мыслей: «Некоторым людям нравится общаться со мной». Но ему было сложно в это поверить, потому что он всегда считал себя странным и даже неприятным человеком. Чарли оценил достоверность этого нового убеждения всего лишь в 5 %, и потому психотерапевт предложил ему выполнить письменное задание 10.1 «Укрепляем новые мысли» в качестве тренировочного упражнения.

Психотерапевт: Произошло ли с вами на этой неделе что-то такое, о чем можно было бы написать в вашем письменном задании?

Чарли: Два-три случая. В прошлом месяце было что-то подходящее, насколько я помню. Один парень на работе пригласил меня принять участие в проекте. Но я не знал, подходит ли эта ситуация для письменного задания, ведь это произошло не на прошлой неделе.

Психотерапевт: А если бы вы выполняли задание в прошлом месяце, то написали бы об этом случае?

Чарли: Да.

Психотерапевт: Тогда, если вам это кажется подходящим, то и мне тоже.

Чарли: Хорошо. Это первое. Потом тот же парень пригласил меня пообедать с ним на этой неделе. Я не знаю, доказывает ли это, что ему нравится общаться со мной, но…

Психотерапевт: Что в этой ситуации с приглашением на обед подтверждает то, что ему нравится общаться с вами, а что – нет?

Чарли: Ну, когда он меня пригласил, в комнате было еще двое парней. И это не выглядело так, что ему было больше не с кем пообедать.

Психотерапевт: Так-так.

Чарли: За обедом было все хорошо. Он, оказывается, как и я, любит старые автомобили. Мы поговорили об этом, и ему вроде бы захотелось посмотреть на фотографии машины, которую я восстанавливаю.

Психотерапевт: А что во время обеда не подтверждало то, что ему нравится общаться с вами?

Чарли: Было несколько неловких моментов, когда мы садились за стол. Я не думаю, что мы оба знали, о чем говорить, кроме работы.

Психотерапевт: Что-нибудь еще?

Чарли: Нет, это все. Как только мы разговорились, все стало хорошо.

Психотерапевт: Итак, насколько эта ситуация с обедом подтверждает, что некоторым людям нравится общаться с вами?

Чарли: Вполне подтверждает. По крайней мере, казалось, что ему нравится говорить со мной.

Психотерапевт: Так, а третья ситуация?

Чарли: Я был в магазине, в котором обычно покупаю продукты, и увидел знакомую продавщицу. У нее был довольно усталый вид, и я спросил, как прошел ее день. Она сказала, что день был трудный, но ей немного поднимает настроение то, что постоянные клиенты, такие как я, проявляют к ней внимание. Кажется, я никогда не думал раньше о том, как я могу ее порадовать. Я попытался ее подбодрить, сказав, что до конца рабочего дня осталось совсем немного и что она скоро пойдет домой. Она улыбнулась мне на прощание, и получается, что мы с ней пообщались.

Психотерапевт: Видимо, ей было приятно общаться с вами в эти несколько минут.

Чарли: Думаю, да.

Психотерапевт: Итак, вы привели три примера, которые подтверждают, что некоторым людям вы нравитесь. Как бы вы снова оценили правдоподобность этой новой мысли, после того как записали все это?

Чарли: Она увеличилась до 10 %.

Психотерапевт: Хорошо. Не могли бы вы это пояснить?

Чарли: Ну, эти три примера ее подтверждают. Но, думаю, мне нужно гораздо больше доказательств, чтобы окончательно в нее поверить.

Психотерапевт: Звучит справедливо. Хотите ли вы продолжить выполнение этого письменного задания в течение еще нескольких следующих недель?

Чарли: Думаю, да. Но у меня не осталось места в таблице.

Психотерапевт: Что вы будете с этим делать?

Чарли: Я распечатаю это письменное задание. А новые идеи буду записывать на обороте листа. Тогда все будет в одном месте.

Психотерапевт: Думаю, это хороший план.

Психотерапевт не стал заставлять Чарли поверить в то, что его новое убеждение гораздо прочнее, чем 10 %, – прежде всего потому, что мужчина привел подходящие примеры жизненных ситуаций. Кроме того, степень его доверия к новым мыслям увеличилась (с 5 % до 10 %), и он был заинтересован в дальнейшем сборе доказательств. Если бы Чарли не придал должного значения недавним релевантным событиям в его жизни, то психотерапевт действовал бы более прямолинейно. Например, если бы клиент скептически отозвался о приглашении на обед: «Он, наверное, пригласил меня только потому, что мы рядом сидели на собрании», психотерапевт спросил бы его о других людях, находившихся в комнате в то время, и поинтересовался бы, почему коллега пригласил именно Чарли, а не кого-то из них. Также психотерапевт мог бы задать ему вопросы об их разговоре и атмосфере за обедом, собирая информацию для шкалы, чтобы оценить, насколько эта встреча была доброжелательной (от 0 % до 100 %). В конце беседы психотерапевт мог бы спросить у Чарли, насколько эта ситуация с приглашением на обед соответствовала его новому убеждению. При необходимости степень соответствия можно было отметить на шкале.

В идеале психотерапевты должны проявлять заинтересованность и беспокойство о клиентах, но не стремиться изменить их мышление. После этого разговора психотерапевт согласился бы с любой оценкой ситуации со стороны Чарли. Возможно, клиенту придется выполнять письменное задание по укреплению новых мыслей на протяжении нескольких недель, прежде чем эти альтернативные или взвешенные мысли станут для него более достоверными. А его психотерапевту нужно быть готовым к тому, что какие-то из событий в жизни Чарли не будут соответствовать его новому убеждению. В таком случае потребуется разработать другое альтернативное убеждение, более подходящее к жизненному опыту клиента.

Планы действий для разрешения проблем

Негативные мысли являются основной чертой разных типов настроения. Но это не значит, что все они искажены или преувеличены. Когда большинство или все собранные доказательства из семичастной таблицы дневника мыслей (либо других письменных заданий из РРН2) подтверждают негативные убеждения, полезным инструментом становится план действий. Его можно использовать для разрешения проблем или для планирования изменений, которые могут привести к улучшению жизни клиента. Если большая часть жизненного опыта Чарли соответствует его заряженной мысли о том, что людям не нравится общаться с ним, то психотерапевту следует помочь ему разобраться, можно ли что-то изменить в его жизни. Если психотерапевт считает, что есть вероятность того, что общение с Чарли станет приятным для окружающих благодаря получению им каких-то новых навыков, они могут совместно разработать план действий.

Формирование плана действий (письменное задание 10.2, РРН, с. 148) предполагает, что человек сформулирует цель (например, «стать более приятным в общении») и определит шаги для ее достижения. Иными словами, планы действий подразумевают настойчивые последовательные усилия для разрешения проблемы. Таким действиям по изменению жизни клиента можно посвятить несколько недель или даже месяцев. Планы действий особенно эффективны, когда люди сталкиваются с трудными жизненными обстоятельствами и требуется их активное участие в поиске путей выхода из ситуации. Давайте вспомним потерявшую работу Магду, о которой упоминалось в начале этой главы. В производственной компании, где Магдапроработала последние 15 лет, сократили десятки сотрудников в связи с установкой новой роботизированной линии сборки. Теперь она оказалась безработной в маленьком городке, где было совсем немного вакансий для работников с минимальным уровнем образования. Более 30 человек с ее предприятия тоже остались без работы, поэтому началась жесткая конкуренция за каждое вакантное место.

Магда была в разводе и жила одна. Ее выходного пособия хватало лишь на аренду жилья и самые основные расходы в течение шести месяцев. Она обратилась в местную клинику по лечению психических расстройств по совету соседки, которая проходила там бесплатную терапию в прошлом. Вот как психотерапевт изменила точку зрения Магды на те действия, которые она могла бы предпринять. Психотерапевт понимала, что проблемы Магды будут расти в геометрической прогрессии и она только потеряет время, если у нее не будет плана для их решения.

Психотерапевт: Спасибо за ваш рассказ о том, что произошло, и о том, как вы сейчас себя чувствуете. Давайте подумаем, что мы можем сделать, чтобы вам стало лучше.

Магда: Но я потеряла работу, а других подходящих вариантов для меня нет. Как же я могу почувствовать себя лучше?

Психотерапевт: Мне очень жаль. Я и не думала, что вы можете ожидать улучшения состояния при мысли о потере работы. Это действительно сложно. И я понимаю, почему вы испытываете разочарование, размышляя о поисках новой работы.

Магда: На прежнем месте я хорошо зарабатывала. В городе другой такой работы нет… По крайней мере, для тех, кто не окончил школу. Как мне платить за квартиру? На что мне покупать еду?

Психотерапевт: Это серьезные проблемы, которые необходимо разрешить. Может быть, поработаем сегодня вместе над этим и подумаем, как быть?

Магда: Да. Но я не вижу того, что могло бы мне помочь.

Психотерапевт: Так обычно и бывает, когда у нас наступают трудные времена. Давайте начнем с формулирования ваших целей. Вы стремитесь найти работу, на которой у вас была бы такая же заработная плата, как на прежней? Или мы можем поискать пути достижения какой-то другой цели?

Магда: Даже если на новой работе мне будут платить немного меньше, я согласна на это. Но на тех вакансиях, которые я видела, предлагается зарплата наполовину меньше того, что я зарабатывала раньше. А этого недостаточно для оплаты жилья и питания.

Психотерапевт: Похоже, вы знаете, сколько вам нужно зарабатывать каждый месяц, чтобы хватало на жизнь.

Магда: Да.

Психотерапевт: Может, сформулируем ближайшую цель таким образом: получать столько денег, чтобы хватало на оплату жилья, питания и на другие расходы?

Магда: Да, но я не знаю, как найти работу с такой зарплатой, чтобы на все это хватало.

Психотерапевт: Давайте запишем это вверху страницы и пометим как «цель № 1».

Магда: Хорошо.

Психотерапевт: Теперь предположим, что вы можете оплатить питание, жилье и все необходимое. Какой будет ваша следующая цель, если говорить о вашем благополучии или более счастливой жизни?

Магда: Чтобы у меня была работа, которая мне нравится, и друзья, с которыми можно было бы приятно проводить время.

Психотерапевт: Так. Можем ли мы записать это как «цель № 2»?

Магда: Да.

Психотерапевт: Давайте запомним, что мы должны как можно скорее достичь первой цели и держать в уме вторую цель, поскольку это то, что поможет вам стать счастливее.

Магда: Это так.

Психотерапевт: Вопросы для проверки: вам нравилась ваша предыдущая работа и есть ли у вас друзья, с которыми вам хорошо?

Магда: Мне и правда нравилась моя прежняя работа, потому что там была достойная зарплата и я работала с хорошими людьми. Некоторые из них – мои друзья. У меня немного друзей, но есть двоюродная сестра, которая живет в соседнем городе. Я провожу свободное время с ней и с ее семьей.

Психотерапевт: Как вы думаете, вашим друзьям с работы тоже сейчас нелегко?

Магда: Я не очень много общалась с ними с тех пор, как ушла с работы. Думаю, у Сьюзен все в порядке, потому что она замужем и ее муж еще работает. Что делает Эвелин – я не знаю. Она живет одна, как и я. Недавно я встретила ее в центре по трудоустройству, и у нее был взволнованный вид. Она сказала мне, что наш коллега Карл нашел другую работу на стройке. И я думаю, что некоторые из бывших коллег тоже найдут работу, потому что у них есть нужные навыки.

Психотерапевт не стала сразу же просить Магду выполнить письменное задание по составлению плана действий. На раннем этапе работы во время приема это выглядело бы как отстраненное общение, тем более что психотерапевт еще только устанавливала с клиенткой доверительные отношения. Однако специалист держала в уме это письменное задание, помогая Магде сформулировать цели. Обозначение цели – это первый шаг к составлению плана действий. Когда была собрана информация, имеющая отношение к целям Магды, в ее рассказе стали проявляться намеки на те действия, которые она могла бы предпринять. Прежде чем продолжить чтение этого клинического руководства, подумайте, например, о том, каких три шага способна совершить Магда, чтобы добиться своей краткосрочной цели – иметь достаточно денег для покрытия расходов на аренду жилья, пропитание и другие потребности в течение месяца? Перечитайте диалог с ней на предыдущих страницах и запишите свои мысли по этому поводу здесь:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

Психотерапевт предложила Магде пометить ее цели как «№ 1» и «№ 2», потому что было ясно, что клиентка оказалась на грани финансовой катастрофы. Возможно, ей придется принять первоначальное компромиссное решение, которое не будет удовлетворять ее в долгосрочной перспективе. Формулирование второстепенных, более широких целей давало ей понять, что все, кроме их достижения, является временным решением. Например, она может устроиться на работу, которая не соответствует ее первой цели, продолжая искать такую, которая бы ей нравилась и приближала ее ко второй цели. Поскольку первой целью Магды было обеспечить себе минимальное финансовое благополучие, скорее всего, она будет открыта для разнообразных решений, если они станут временными шагами на пути к достижению более глобальной цели – стать счастливее.

Во время беседы с Магдой о ее бывшей работе и друзьях психотерапевт получила информацию, из которой стало понятно, какие решения на ближайшее время можно предложить Магде. Если она не сумеет найти работу, которая полностью соответствует всем ее экономическим запросам, возможно, она договорится временно снимать жилье вместе с подругой Эвелин. Или Магда может на какое-то время переехать к своей двоюродной сестре. Поскольку та живет в соседнем городе, там могут быть такие возможности для трудоустройства, о которых не знают ни Магда, ни Эвелин. Если Магде такие варианты не понравятся, она может попробовать дать объявление о поиске соседки для совместной аренды жилья или найти себе жилье подешевле. А какие варианты записали вы?

Независимо от того, сколько вариантов выхода из ситуации видела психотерапевт, вместо предложения готовых решений лучше было задать Магде те вопросы, которые помогли бы ей сделать выбор самостоятельно. Например, если бы психотерапевт посоветовала Магде снимать жилье вместе с Эвелин, то клиентка могла бы возразить: «Я предпочитаю жить одна». Поэтому психотерапевт может спросить у нее: «Для вас важно жить одной, пока вы не найдете новую работу, или вы какое-то время могли бы снимать жилье вместе с кем-то, чтобы сэкономить деньги?» Если Магда заинтересуется вариантом поиска соседки для временной совместной аренды жилья, психотерапевт может сказать: «Давайте рассмотрим все варианты, а потом выберем те, которые вам лучше всего подходят». Возможно, в результате будет составлен список людей, с кем Магда согласилась бы пожить, куда войдут Эвелин, ее двоюродная сестра или кто-то еще, о ком Магда пока не упоминала.

Магда могла бы обдумать и другие шаги для включения в план действий, например: научиться презентовать себя как профессионала потенциальному работодателю; решить, может ли она и как может освоить новые навыки, чтобы увеличить число вариантов для трудоустройства; и даже рассмотреть возможность переезда туда, где у нее будет больше возможностей получить работу. После обсуждения этих шагов во время двух-трех приемов Магда могла бы выбрать из них подходящие для ее плана действий. Все эти варианты нужно проанализировать, помня о ее целях: найти работу, которая бы ей нравилась, и друзей, с которыми она могла бы приятно проводить время. Ориентируясь на это, психотерапевт поможет Магде выбрать именно те действия, которые позволят ей найти хорошую работу и друзей, даже если промежуточные решения будут несколько отличаться от долгосрочных целей.

После того как Магда и психотерапевт составят список действий в рамках плана, им нужно договориться, когда будет сделан каждый из намеченных шагов. Иногда это может быть конкретное время (например, «понедельник, в девять часов утра»), а иногда – менее конкретные временные рамки (например, «во вторник утром» или «когда моя двоюродная сестра мне перезвонит»).

Не забудьте попросить клиентов при выполнении письменного задания определить возможные проблемы, которые могут помешать выполнению плана действий. Их следует записать в третьей графе плана. Варианты их решения после обсуждения вносятся в четвертую графу. И вновь лучше, если клиенты разработают собственные стратегии решения проблем, нежели они будут предложены психотерапевтом. Последняя колонка плана действий предназначена для пометок о достигнутом прогрессе. Очень важно признавать промежуточные успехи клиентов, особенно в тех случаях, когда их усилия приводят к небольшим, но постепенно нарастающим изменениям к лучшему.

Принятие

Наряду с составлением планов действий для решения больших и маленьких проблем глава 10 РРН2 предлагает людям концепцию принятия неразрешимых проблем или тех проблем, которые, вероятно, будут сохраняться еще долго. Принятие является полезной стратегией, когда жизненные обстоятельства нельзя изменить. Его также сложно переоценить, если проблемы решаются столь медленно, что человеку приходится жить с ними продолжительное время. Магде придется бороться с бедностью и даже будет негде жить, если она не сможет быстро добиться финансовой стабильности. У других людей возникают проблемы со здоровьем, из-за которых они вынуждены себя во многом ограничивать. Смерть близкого человека может перевернуть нашу жизнь, и мы должны будем с этим смириться.

В начале этой главы приводятся слова Роберты, которые она сказала своему психотерапевту: «У меня ужасно болит спина. Просто нет сил терпеть». Роберта отрицала, что у нее были суицидальные наклонности, но она действительно изо всех сил пыталась справиться с болью, возникшей из-за операции после попадания в автокатастрофу. В соответствии с планом действий Роберта принимала назначенные ей обезболивающие препараты и выполняла упражнения, которым она научилась во время занятий по лечебной физкультуре. Хотя в результате острота болезненных ощущений Роберты уменьшилась, она поняла, что, скорее всего, ей придется всю жизнь испытывать хроническую боль умеренной степени. На следующем приеме Роберта в основном сосредоточилась на том, насколько это несправедливо – страдать от боли, несмотря на то что авария произошла не по ее вине. Психотерапевт решила, что будет уместно начать с клиенткой разговор о принятии.

Роберта: Это так несправедливо. Почему я должна до конца жизни мучиться от хронической боли, при том что я всегда хорошо водила машину и не моя вина в том, что произошла эта авария?

Психотерапевт: Да, это действительно несправедливо.

Роберта: Я просто не хочу больше так страдать (глаза наполняются слезами).

Психотерапевт: Понимаю. Но меня беспокоит, что вы так сосредоточены на мыслях об этой несправедливости, и тем самым вы делаете себе еще хуже.

Роберта: Что вы имеете в виду?

Психотерапевт: Как ваше тело реагирует на ваши слова «Это так несправедливо. Почему я должна до конца жизни мучиться от хронической боли»?

Роберта: Наверное, напрягается и сжимается.

Психотерапевт: Как это напряжение влияет на вашу боль?

Роберта: Полагаю, от этого мне становится немного хуже.

Психотерапевт: Хм. Что вы об этом думаете?

Роберта: Наверное, не стоит так из-за этого расстраиваться. Но что же мне делать?

Психотерапевт: Как бы вы хотели себя чувствовать?

Роберта: Чтобы у меня ничего не болело.

Психотерапевт: А если у вас нигде не будет болеть, как ваше тело отреагирует на это?

Роберта: Думаю, я смогу больше расслабиться.

Психотерапевт: А как эта расслабленность повлияет на вашу боль… на ту, что вы испытываете каждый день?

Роберта: Наверное, если бы я расслабилась, то эта боль не мучила бы меня так сильно.

Психотерапевт: А что, если бы вы научились быть более расслабленной, даже если у вас что-то болит? Как вы думаете, вам бы это помогло?

Роберта: Возможно. Но я не совсем понимаю, как можно расслабиться, когда у меня что-то болит.

Психотерапевт: Конечно. (Пауза.) Может быть, первый шаг к этому заключается в том, чтобы принять эту боль и не думать постоянно о том, что это несправедливо и что вам приходится слишком страдать. Интересно, как изменятся ваши болевые ощущения, если вы сможете это сделать. Что вы думаете?

Роберта: Даже не знаю. Это может помочь.

Психотерапевт: Хотели бы поэкспериментировать с этим?

Роберта: Что за эксперимент?

Психотерапевт: В книге «Разум рулит настроением», которую мы читали, есть раздел под названием «Принятие». Там приводится описание трех стратегий принятия. Давайте поговорим о них сегодня, и вы сможете решить, какая из них вам подходит для эксперимента на этой неделе. И мы посмотрим, поможет ли вам это справляться с болью.

Роберта: Хорошо.

Психотерапевт вкратце объяснила Роберте, что если она сумеет примириться со своей болью, это даст ей одно преимущество – она научится больше расслабляться, и от этого ее боль уменьшится. При этом она предложила Роберте выбрать один из трех способов научиться принимать то, что с ней происходит (научиться приятию), и поэкспериментировать с этим в течение недели. В РРН2 описаны три стратегии принятия: (1) осознанность (отстраненное наблюдение за мыслями и чувствами без попытки их изменить); (2) «умение охватить всю картину целиком» (умение видеть преимущества принятия, а также умение найти в ситуации положительные моменты); и (3) концентрация на том, что ценно лично для вас, и понимание того, как это поможет идти вперед, несмотря на огорчения или трудности.

Для Роберты был бы полезен любой из этих способов. Вначале психотерапевт обсудила с Робертой стратегию осознанности, с помощью которой она должна была бы следить за своими болевыми ощущениями, чувствами, мыслями и настроением в течение дня. Роберте нужно было просто наблюдать за своей болью и реакцией на нее, не пытаясь их оценить или изменить. Роберта посчитала, что начать эксперимент с использования этого подхода для нее будет слишком сложно. Психотерапевт согласилась с клиенткой, но рассказала ей о занятиях в группе по снижению стресса с помощью осознанности, которые проходили в их городе, где Роберта при желании смогла бы освоить этот полезный подход позже.

Затем они рассмотрели умение охватить всю картину целиком. Роберту заинтересовала мысль о том, чтобы научиться расслабляться, когда она испытывает боль, стараясь найти в этом что-то хорошее, а не только причины для огорчения. Роберта рассказала психотерапевту, что благодаря своей боли она стала с большим уважением относиться к одной из коллег, которая была частично парализована и потому испытывала трудности с перемещением внутри их офисного здания. Встретив эту женщину однажды после аварии, Роберта замедлила шаг, чтобы идти с ее скоростью. Тогда они впервые пообщались. Роберта вдруг поняла, что эта женщина не смущается из-за проблем с ходьбой и что у нее хорошее чувство юмора. «Думаю, после того как у меня появились боли, я стала более чуткой по отношению к другим людям, у которых что-то болит или есть другие трудности. Возможно, боль сделала меня лучше и из-за нее я стала больше понимать окружающих».

Наконец, Роберта решила, что на следующей неделе хочет всерьез сконцентрироваться на своих целях и на том, что для нее важно. Ей подошла эта третья стратегия принятия, потому что она осознала, как теперь ее жизнь и все, чем она занимается, зависит от боли. Хотя врач по лечебной физкультуре посоветовал ей больше ходить и быть более активной, Роберта отдалилась от многих своих друзей и перестала делать то, что ей нравилось до аварии. Она начала составлять список важных вещей и целей во время этого приема и согласилась пополнять его на следующей неделе, делая письменное задание, посвященное принятию (письменное задание 10.3, РРН2).

В течение следующих недель Роберта с помощью этого упражнения вернулась к некоторым из ее прежних занятий и снова стала общаться с друзьями, от которых она отдалилась после автокатастрофы. Один друг пригласил ее на торжественное открытие художественной галереи, и Роберту удивило, что боль стала меньше беспокоить ее, когда она завязала разговор с людьми на этом мероприятии. Затем Роберта пригласила одного из друзей в кино на фильм, который она давно хотела посмотреть. Кресла в кинотеатре были неудобные, и усилившаяся боль ее немного раздражала. Роберта старалась сосредоточиться на удовольствии от просмотра фильма и общения с другом. Она предложила ему прогуляться после кино, чтобы размять спину, изо всех сил переключая внимание на общение, хотя ее боль все возрастала. На следующей неделе она рассказала психотерапевту о том, что в прежние времена вечер после кино показался бы ей просто кошмарным из-за усилившейся боли. Но Роберте было приятно, что она действовала в соответствии со своими целями и ценностями в тот вечер, и поэтому она испытала искреннюю радость, хотя у нее и разболелась спина. Эта ситуация многому ее научила, и она по-настоящему осознала роль принятия в своей жизни.

Письменное задание, посвященное принятию, из РРН2, можно применять к жизненным обстоятельствам (здоровье, работа, семья), которые нас огорчают, или к часто повторяющимся мыслям и настроению, влияющим на нас негативно. В этом письменном задании читателям не предлагается какой-то конкретный способ научиться принятию, а рекомендуется попробовать любой из трех подходов, который они сочтут полезным. Как и во всех письменных заданиях из РРН2, главное здесь – получить полезный навык. После того как будет отработана одна или несколько стратегий, человеку необходимо записать все, чему он научился, внизу этого письменного задания.

В ходе курса психотерапии посоветуйте клиентам самостоятельно выбрать вид (виды) принятия, который они хотели бы освоить. Пусть они придерживаются этого метода, пока не будет ясно, приносит ли он пользу. Обычно необходимо практиковать принятие в течение нескольких недель, прежде чем настроение клиента существенно изменится. Когда люди заинтересованы в том, чтобы наблюдать за мыслями и чувствами безоценочно, им может быть полезно посещение занятий группы, практикующей осознанность.

Сочетание планов действий и принятия

Хронические проблемы со здоровьем

Безусловно, во многих трудных жизненных ситуациях требуется как разрешать проблемы, так и практиковать принятие. Например, хронические проблемы со здоровьем, как постоянные боли у Роберты, могут потребовать определенных действий для эффективного поддержания состояния здоровья, но также и принятия обстоятельств, которые контролировать невозможно. Так, если у человека выявили диабет, он может использовать план действий, чтобы заботиться о своем здоровье, но при этом принимать ограничения, связанные с диабетом, которые не поддаются его контролю.

Дискриминация и социальная несправедливость

Такие проблемы, как дискриминация и социальная несправедливость, часто требуют и активных действий, и принятия. Например, подростки-трансгендеры, скорее всего, будут сталкиваться с издевательствами и дискриминацией на протяжении большей части их жизни. С такими ситуациями не всегда просто справиться, формулируя проблемы и пытаясь их разрешить, но смириться с травлей и дискриминацией – тоже не лучший вариант. Работа по преодолению дискриминации и социальной несправедливости обычно предполагает как составление плана действий, так и принятие. Подробнее об этом рассказывается далее.

Памятка для психотерапевта

Шаги в рамках плана действий могут включать общение с другими людьми, поиск средств правовой защиты, формирование или поиск сети поддержки. В некоторых ситуациях потребуется избегать демонстрации своей идентичности или даже по возможности скрывать ее. Выбор может зависеть от целей, жизненных обстоятельств и социальных условий, а также сильных сторон и навыков каждого человека. Цели и ценности могут служить нам своеобразным компасом, который указывает нужный путь. Особые обстоятельства и сильные стороны личности влияют на выбор стратегий поведения в разных ситуациях, на темп изменений и на решения по поводу того, какие действия предпринимать или не предпринимать в конкретный момент.

Принятие заключается еще и в признании того, что многие люди или не понимают, или привыкли ненавидеть тех, кто отличается от них. Нужно осознавать, что подобные предрассудки меняются довольно медленно. Представители другой расы, культуры или религии, сексуальных меньшинств, люди с ограниченными возможностями и другие социально незащищенные люди (например, в некоторых обществах это девушки и женщины) часто считают полезным совмещать принятие с действиями. Например, вы можете помочь своим клиентам принять то обстоятельство, что несправедливость существует, но при этом поддерживать их личные усилия и участие в жизни общества с целью изменить существующее положение вещей. Принятие не исключает того, что человек может выражать справедливый гнев. При этом, осознавая, что на социальные изменения требуется много времени, он может найти утешение в общении с теми, кто разделяет и понимает его убеждения. Все эти подходы можно использовать во время курса психотерапии, когда клиенты сталкиваются с социальной дискриминацией и несправедливостью.

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, глава 10)

Когда люди путают принятие с признанием своего поражения и пассивностью

Иногда люди ошибочно считают, что принятие предполагает, что человек сдался и не способен на какие-либо действия. Если курс психотерапии до этого был ориентирован на действия для решения множества проблем, а также на поведенческие и когнитивные изменения, то концепция принятия в отношении серьезных проблем покажется клиентам как минимум противоречивой. Примеры, приведенные в этой главе, демонстрируют, как использовать принятие в качестве еще одной стратегии, когда клиент не в состоянии контролировать какую-то ситуацию. Иногда в таких случаях помогает молитва о душевном покое (или нечто подобное, что соотносится с мировоззрением клиента): «Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество изменить то, что могу, и мудрость отличить одно от другого»[2]. В этой известной многим молитве отражена необходимость проявлять достаточную гибкость, прилагая усилия там, где что-то можно изменить, и принимая то, что изменить нельзя.

Безусловно, пребывая в глубокой депрессии, испытывая тревогу, гнев, чувство вины или стыда, люди могут думать, что попытки что-то изменить будут бесполезными, даже если это не так. Следовательно, они допускают, что могут просто смириться со своей низкой мотивацией, беспокойством, стыдом или чем-то подобным. Именно вы, как психотерапевт, должны поощрять стремление человека к изменениям. Когда клиент долго страдал от проблем, связанных с настроением и эмоциями, принятие может напомнить ему о том, сколько раз он терял надежду что-то изменить. Поэтому важно показать связь принятия с видимыми улучшениями или прогрессом на пути к поставленной цели. Вспомните, как ранее в этой главе Роберта соотнесла принятие с уменьшением концентрации на своей боли. Обратив внимание на то, что теперь боль беспокоит ее меньше, она поняла, что принятие – это активный психотерапевтический метод.

Когда психотерапевты не обучены применению стратегий осознанности или принятия

Психотерапевты, прошедшие обучение методам осознанности или принятия, смогут применять их в самых разных ситуациях. Если специалист недостаточно знаком с осознанностью или принятием, он может сомневаться в их эффективности и/или будет избегать использования письменного задания 10.3 из РРН2, посвященного принятию. Мы рекомендуем работать с этим письменным заданием, когда вы посчитаете это уместным. Прежде чем применять его в курсе психотерапии, выполните это упражнение самостоятельно для решения собственных проблем, чтобы понять, как оно работает. Описание работы с ним можно найти в РРН2 на с. 152–153. Если один из трех методов принятия вызывает у вас затруднения или кажется вам неприемлемым, попробуйте другие. Тот же совет можно дать и вашим клиентам.

Личный опыт поможет сделать первый ценный шаг в освоении осознанности и принятия. Обычно люди учатся осознанности посредством ежедневных практик осознанности/медитации – хотя бы по пять минут в день. Подумайте о том, чтобы посетить занятия или присоединиться к группе по осознанности в вашем городе. Лучше всего, если вы будете обучаться этому подходу у специалиста, который его практикует. Если вы увидите положительные изменения при использовании одной из трех стратегий принятия, возможно, вы захотите узнать больше об этой концепции в целом. Чтобы понять, как наиболее эффективно встроить осознанность или принятие в курс психотерапии, вы можете посетить семинары и прочесть книги, посвященные терапии принятия и ответственности (Hayes, Follette, & Linehan, 2011; Hayes, Strosahl, & Wilson, 2016; Luona, Hayes, & Walser, 2007), диалектической поведенческой терапии (Linehan, 1993; Swenson, 2016) и/или когнитивной терапии на основе осознанности (Segal, Williams, & Teasdale, 2018).

Глава 7

Исходные предположения и поведенческие эксперименты

(РРН2, глава 11)

Почему мне в голову все время приходят одни и те же мысли? Я хочу измениться, но делаю то же самое снова и снова.

Распространенные высказывания клиентов

Многие люди искренне удивляются, когда узнают, что: 1) наше поведение подчиняется правилам, которые действуют на нас подспудно (исходные предположения); 2) мы можем выявить и проанализировать эти правила; 3) мы можем сформулировать новые правила, которые улучшат нашу жизнь. Исходя из этого, выявление исходных предположений и проведение поведенческих экспериментов для их анализа – это психотерапевтические задачи, которые вызывают у большинства клиентов огромный интерес и любопытство.

Исходные предположения действуют по принципу «если… тогда/то…», это убеждения, которые управляют нашими автоматическими мыслями, поведением, настроением и выбором, который мы совершаем на протяжении всей жизни. С их помощью можно понять, почему некоторые автоматические мысли посещают нас снова и снова и на приеме у психотерапевта, и при заполнении дневника мыслей. Например, если у человека часто появляются автоматические мысли и образы о том, что его отвергнут, то у него, вполне вероятно, присутствуют такие исходные предположения, как: «Если я каким-то образом подведу других людей, они меня отвергнут» и «Если кто-то игнорирует меня, то это значит, что он меня отвергает». Всякий раз, когда складываются обстоятельства, соответствующие условию «если…», немедленно появляются и автоматические мысли, связанные с «тогда/то…». В подобных случаях психотерапия нацелена на выявление и анализ исходных предположений, которые провоцируют постоянно повторяющиеся автоматические мысли, подпитывают настроение, которое беспокоит клиента, и вызывают его рецидивы.

Кроме того, всякий раз, когда вашим клиентам не удается изменить свое поведение, вы можете найти исходные предположения, которые его поддерживают. Например, у человека, который хочет избавиться от привычки грубить окружающим, могут быть исходные предположения, не позволяющие ему изменить такое поведение: «Если кто-то проявил неуважение ко мне, а я на это ничего не отвечу, то я буду выглядеть слабаком и мной будут помыкать еще больше». У людей, которые пытаются преодолеть зависимости, есть исходные предположения относительно непреодолимого желания («Если меня к этому потянет, то мне будет только хуже, пока я не сделаю то, что мне хочется») и способности его контролировать («Если мне этого очень захочется, то я уже не смогу остановиться»). Также исходные предположения могут влиять на поведение, выступая самоисполняющимся пророчеством. Исходные предположения предлагают множество подобного рода правил, которые управляют поведением людей в разных ситуациях.

Памятка для психотерапевта

В главе 2 этого клинического руководства приводилось описание трех уровней мышления: автоматические мысли, исходные предположения и глубинные убеждения. Давайте вспомним, что автоматические мысли и образы – это представления, которые спонтанно возникают в сознании человека в течение дня. В первых девяти главах РРН2 рассказывается о том, как выявлять те или иные виды настроения, типы поведения и автоматические мысли/образы, а затем анализировать автоматические мысли/образы с помощью семичастной таблицы дневника мыслей. Но дневники мыслей – это не самый лучший способ оценки исходных предположений, поскольку они предназначены для проверки автоматических мыслей применительно к конкретным жизненным ситуациям, чему посвящены главы 4 и 5 этого клинического руководства.

Вместо этого исходные предположения предпочтительно проверять с помощью серии экспериментов, позволяющих увидеть, соответствуют ли предсказания человека тому, что на самом деле происходит в его жизни. Точно так же как семичастная таблица дневника мыслей помогает людям выработать более взвешенные и альтернативные мысли, когда их автоматические мысли не подкрепляются доказательствами, поведенческие эксперименты позволяют сформировать и закрепить новые исходные предположения, если предсказания, сделанные на основе предположений, не сбываются в реальности.

Глава 11. Заключение (РРН2, с. 178)

Прочитав главу 11 РРН2, клиенты познакомятся с понятием исходных предположений и научатся применять поведенческие эксперименты для их проверки. Не забудьте разъяснить клиентам выводы из заключения к главе 11, когда они будут работать со своими исходными предположениями.

Когда необходимо работать с исходными предположениями

К работе с глубинными убеждениями можно приступать на более ранних или более поздних этапах курса психотерапии в зависимости от решаемых проблем. Когда клиент стремится справиться с постоянно повторяющимся поведением (например, это может быть перфекционизм, зависимости, прокрастинация) или проблемами в общении (такими, как избегание конфликтов, зависимость от другого человека), то исходные предположения выявляют и анализируют на протяжении всего курса психотерапии, начиная с самых первых сеансов. При работе с настроением и эмоциями к проверке исходных предположений приступают раньше или позже в соответствии с конкретным эмоциональным состоянием клиента. Более подробно об этом рассказывается в главах 9–12 данного клинического руководства. Ниже представлен краткий обзор того, о чем там идет речь.

Работа с депрессией

Обычно работа с депрессией начинается с активации поведения, затем клиента обучают навыкам выявления и проверки автоматических мыслей. С исходными предположениями в процессе психотерапии депрессии работают на более позднем этапе. Подобная последовательность объясняется тем, что для депрессии свойственны инертность и появление негативных мыслей в течение дня в любой момент. Как только человек научится управлять своими негативными автоматическими мыслями, депрессия обычно ослабевает. Тогда на первый план в терапии выходят исходные предположения. С их помощью можно выявить убеждения, которые и формируют уязвимость клиента перед возможными эпизодами депрессии в будущем. Подробнее об этом рассказывается в главе 9 этого клинического руководства.

Работа с тревожностью

В противоположность сказанному выше работа с тревожностью обычно начинается с определения исходных предположений. Сосредоточиваться на глубоком анализе автоматических мыслей нет необходимости, поскольку тревожные мысли обычно проявляются непосредственно в виде исходных предположений (например, «Если мое сердце быстро бьется, то у меня сейчас будет сердечный приступ», «Если что-то пойдет не так, то я с этим не справлюсь» или «Если я скажу какую-нибудь глупость, тогда надо мной все будут смеяться и я почувствую себя униженным»). Все эти примеры показывают, что, как правило, самые главные мысли при тревожности – это направленные в будущее исходные предположения в роли предсказаний. Поведенческие эксперименты идеально подходят для анализа тревожных предположений, поскольку вы с клиентом можете провести ряд экспериментов, чтобы выяснить, сбудутся ли его предсказания.

Так как исходные предположения – это самый главный уровень мышления для понимания тревожности, в этом случае поведенческие эксперименты будут основной формой терапевтического вмешательства. Таким образом, при терапии тревожных расстройств в первую очередь клиентам нужно освоить навыки выявления исходных предположений и использования поведенческих экспериментов для их анализа. Многие из примеров, которые приводятся в главе 11 РРН2, описывают людей, страдающих от тревожности. В главах 10 и 11 этого клинического руководства представлено более подробное описание психотерапии тревожного расстройства.

Работа с гневом, чувством вины, стыда и другими эмоциями

Для других эмоций, таких как гнев, чувство вины и стыда, рациональнее вначале работать или с автоматическими мыслями, или с исходными предположениями. Как указано в приложении A, читателям, которые стараются справиться с этими видами настроения, рекомендуется поработать с автоматическими мыслями, используя семичастную таблицу дневника мыслей, прежде чем они займутся исходными предположениями и поведенческими экспериментами. Тем, кто работает с РРН2 самостоятельно, имеет смысл придерживаться такой последовательности, поскольку так люди будут шаг за шагом анализировать заряженные мысли, связанные с их настроением в данный момент. Далее читатели учатся распознавать и проверять исходные допущения, которые подпитывают это настроение. Данный порядок оправдан и во время проведения курса психотерапии. Но иногда на ранних этапах лечения становится понятно, что настроение человека прямо связано с такими исходными допущениями, как: «Если кто-то наносит мне вред, то я имею право ответить», «Если я сделаю что-то не так, то я не заслуживаю в жизни ничего хорошего».

Когда исходные предположения уже лежат на поверхности и вы видите, что это самые важные мысли, связанные с трудностями клиента, во время курса психотерапии разумно начать работу именно с них.

Работа с изменением поведения и межличностными взаимоотношениями

Когда клиенты нуждаются в помощи по изменению своего поведения или взаимоотношений с другими людьми, вы часто будете начинать психотерапию с работы с исходными предположениями. Так происходит потому, что привычное поведение и шаблоны межличностного взаимодействия в основном обусловлены исходными предположениями, а не автоматическими мыслями. Если человек хочет справиться с алкогольной или наркотической зависимостью, нужно повлиять на такие его исходные предположения:

«Если я буду употреблять алкоголь (наркотики), то буду лучше себя чувствовать и у меня будет все лучше получаться».

«Если я не буду употреблять алкоголь (наркотики), то стану раздражительным, и так будет продолжаться, пока я снова не выпью (не приму дозу наркотика)».

«Если я хочу быть со своими друзьями, то я должен выпивать (принимать наркотики)».

Люди, преодолевающие пищевые расстройства или стремящиеся похудеть, нередко руководствуются следующими исходными предположениями:

«Если я почувствую голод, то мне нужно будет поесть, иначе чувство голода станет нестерпимым».

«Если я сорвусь с диеты, то мне можно будет лишний раз перекусить, потому что на сегодня я все равно отступила от диеты».

Конфликты во взаимоотношениях создаются или подпитываются такими исходными предположениями:

«Если кто-то меня любит, то он должен знать, что мне нужно, и делать так, как мне нужно».

«Если близкий человек обидит меня, то, значит, он меня не любит».

«Если близкий человек меня любит, то он сделает так, как я хочу, даже если мы не сошлись во мнениях».

«Если моя девушка сделает не так, как мы договорились, тогда она полностью утратит мое доверие».

Исходные предположения подобного рода, скорее всего, не изменятся в результате одних психотерапевтических бесед. Непосредственный опыт, который подтверждает или опровергает ожидания, будет самым мощным средством обучения, нацеленным на такие глубоко укоренившиеся убеждения, как исходные предположения. Поэтому очень важно их выявить и оказать на них прямое воздействие путем анализа, чаще всего с помощью поведенческих экспериментов.

Выявление исходных предположений

Выявить исходные предположения довольно легко, если вы применяете схему «если… то/тогда…». Вам просто нужно определить актуальные обстоятельства, относящиеся к «если…», и человек, с которым вы работаете, сразу же продолжит: «то/тогда…», завершая формулирование своего убеждения. Начать работу можно с письменного задания 11.1 «Определяем исходные предположения» (РРН2, с. 166–167). Примеры того, как выявлять исходные предположения, приводятся в следующих разделах.

Исходные предположения, связанные с настроением и эмоциями

Работая с настроением и эмоциями, начните обсуждать ситуацию или обстоятельства, которые их спровоцировали, поставив перед ними слово «если…», а потом скажите «то…» и держите паузу. Пусть ваш клиент закончит эту фразу. Вот примеры бесед на эту тему.

Психотерапевт 1: Керри, я замечаю, что вам часто бывает стыдно, когда кто-то критикует или поправляет вас. Вы как будто думаете: «Если кто-то поправляет меня, то…» (Замолкает и выжидающе смотрит на Керри.)

Керри: Это доказывает, что я неадекватна. Выявлено исходное предположение: «Если кто-то поправляет меня, то это доказывает, что я неадекватна».

Психотерапевт 2: Рауль, мы обсуждали то, что вы особенно беспокоитесь, когда ведете автомобиль в плотном потоке машин. Интересно, какое ваше убеждение поможет нам понять эту ситуацию. Может быть, что-то вроде: «Если я веду автомобиль в плотном потоке машин, то…»

Рауль: То повышается риск попасть в аварию.

Выявлено исходное предположение: «Если я веду автомобиль в плотном потоке машин, то повышается риск попасть в аварию».

Исходные предположения, связанные с поведением

Чтобы выявить исходные предположения, которые закрепляют какое-то поведение, во время беседы обычно полезно поставить в первой части после слова «если…» описание этого часто повторяющегося у клиента поведения, а потом спросить: «Тогда, как вы надеетесь, что произойдет?» Во второй части вы можете поместить после слова «если…» описание нового желательного поведения, которое еще не свойственно клиенту, и затем продолжить: «…то вы боитесь, что произойдет…» Эти две фразы помогут выявить исходные предположения, которые поддерживают характерное для клиента в данный момент поведение и затрудняют его переключение на новое поведение (Mooney & Padesky, 2000; Padesky & Mooney, 2006). Вот как это происходит.

Психотерапевт 3: Лиу, вы сказали, что хотели бы больше выходить куда-нибудь из дома и знакомиться с новыми людьми, и мы выработали поэтапный план действий. Но мне кажется, что каждую неделю что-то мешает вам выполнять его. Это наводит меня на мысль о том, что у вас есть какие-то убеждения, которые не дают вам измениться в этом направлении.

Лиу: Я и правда хочу знакомиться с новыми людьми. Но каждый раз что-то мешает мне делать это.

Психотерапевт 3: Я верю вам. Вы хотели бы узнать, какие именно убеждения вам мешают?

Лиу: Конечно.

Психотерапевт 3: Давайте начнем вот с чего: «Если я останусь дома на этой неделе и никуда не пойду, чтобы с кем-то познакомиться… то…» Как вы думаете, что произойдет?

Лиу: Тогда, я надеюсь, однажды, когда я буду готова куда-то пойти и буду более уверена в себе, мне будет проще с кем-то познакомиться.

Психотерапевт 3: Так, хорошо. И «если я пойду куда-то, чтобы с кем-то познакомиться, но не буду к этому готова, то…» Вы боитесь, что может произойти…

Лиу: Я боюсь, что все испорчу, сделаю что-то странное, и там у меня уже не будет шансов на знакомство.

Психотерапевт 3: Давайте запишем эти убеждения. Они помогают мне понять, почему вам не хочется выходить из дома.

Выявлены исходные предположения: «Если я останусь дома и никуда не пойду, чтобы с кем-то познакомиться, тогда, я надеюсь, однажды, когда я буду готова куда-то пойти и буду более уверена в себе, мне будет проще с кем-то познакомиться», «Если я пойду куда-то, чтобы с кем-то познакомиться, но не буду к этому готова, то я все испорчу, сделаю что-то странное, и там у меня уже не будет шансов на знакомство».

Поведенческие эксперименты

Поведенческие эксперименты – это один из основных приемов в КПТ для изучения исходных предположений. Существует множество разнообразных поведенческих экспериментов, например: непосредственная проверка убеждений (наблюдение за тем, произойдет ли в реальности то, чего ожидает клиент, из второй части сформулированного им исходного предположения по схеме «если… то/тогда…»); наблюдение за другими людьми для проверки того, применимы ли к ним предположения клиента; проведение опросов с целью выяснить, соответствуют ли изучаемые предположения опыту и убеждениям других людей (Bernett-Levy et al., 2004). Независимо от выбранного типа поведенческого эксперимента, клиенту необходимо: 1) записать проверяемое в данный момент убеждение; 2) разработать эксперимент для непосредственной проверки этого убеждения; 3) заранее записать свое предсказание; 4) повторить эксперименты столько раз, сколько потребуется; 5) зафиксировать результаты экспериментов; 6) сравнить реальные результаты экспериментов с предсказаниями. В зависимости от полученной информации люди или приходят к выводу, что эти эксперименты подтверждают их исходное убеждение, или формулируют новое убеждение, которое в большей степени соответствует результатам экспериментов.

Проведение эффективных поведенческих экспериментов

В письменном задании 11.2 «Эксперименты, выявляющие исходные предположения» (РРН2, с. 176) предлагается схема для организации и анализа поведенческих экспериментов в шесть этапов, перечисленных выше. В следующих разделах будут рассмотрены важные принципы, которым необходимо следовать на каждом этапе этого процесса. Помните об этих принципах, чтобы разработанные вами и вашими клиентами эксперименты были эффективными. «Эффективный эксперимент» – это такой эксперимент, который соответствует правильным принципам наблюдения и эмпиризма для адекватной проверки предположений клиентов. Это не значит, что вы должны разрабатывать эксперименты так, чтобы подвести их к какому-то конкретному результату. Например, не следует проводить эксперименты, чтобы доказать клиенту, что более активный образ жизни уменьшит его депрессию. Лучше разработать эксперимент, который покажет, есть ли взаимосвязь между активными действиями и настроением, чтобы проверить убеждение клиента «Если я начну что-то делать активнее, это ни на что не повлияет, так как я по-прежнему буду в депрессии».

Шаг 1. Запишите допущение, проверяемое вами и клиентом

Начните с выявления исходного предположения, которое вы с клиентом решили проверить. Следуйте инструкциям для определения исходных предположений, которые обсуждались в этой главе ранее. Постарайтесь сформулировать убеждение клиента как предсказание по схеме «если… то…», поскольку этот формат представляет собой гипотезу, которую легко исследовать. Многие клиенты поначалу не выражают свои убеждения в такой форме. Например, планируя активные действия, страдающие от депрессии люди зачастую предсказывают, что эти действия не «доставят им удовольствия» и «того не стоят». Подобные предположения позволяют им и дальше вести пассивный образ жизни. В соответствии с инструкциями по определению исходных предположений вы можете вставить упоминание о несвойственном клиенту поведении в первую часть схемы предположения «если…», а потом спросить: «…то что тогда произойдет?» Обратите внимание на то, как клиент закончит это предложение. Один человек так ответил в подобном случае: «Даже если я и займусь чем-то, лучше мне от этого не станет». Это правильная формулировка гипотезы для проверки.

У всех нас есть сотни исходных предположений. Может потребоваться от недели и более, чтобы провести достаточное количество экспериментов для адекватного анализа, поэтому вам с клиентом нужно выбрать действительно важные предположения, которые вы будете проверять. Чаще всего это именно те предположения, которые создают проблемы или блокируют улучшения в ходе психотерапии. В книге «Оксфордское руководство по проведению поведенческих экспериментов в когнитивной терапии» (The Oxford Guide to Behavioral Experiments in Cognitive Therapy, Bennett-Levy et al., 2004) есть превосходные примеры различного рода исходных предположений, которые провоцируют целый спектр проблем в области психического здоровья. Примеры из клинической практики, которые приводятся в этой и других главах нашей книги, также моделируют подобные ситуации. Несмотря на то что вы можете ожидать, какие именно исходные предположения лежат в основе депрессии, тревожности, чувства вины и т. д., обязательно фиксируйте убеждения клиента слово в слово, поскольку люди часто формулируют предположения идиосинкразическим образом. Запишите (или пусть это сделает клиент) исходное предположение, которое вы исследуете в данный момент, в верхней строке письменного задания 11.2 «Эксперименты, выявляющие исходные предположения».

Шаг 2. Совместно с клиентом разработайте эксперимент для непосредственной проверки убеждения

Как только было выявлено важное исходное предположение, вместе с клиентом решите, какой способ будет наилучшим для его проверки. Иногда достаточно просто сформулировать начало фразы «Если…» и подождать, последует ли за этим вторая часть «то…» (эксперимент 1, РРН2, с. 168). Для убеждения «Даже если я и займусь чем-то, лучше мне от этого не станет» проверка может заключаться в серии действий по измерению интенсивности настроения клиента до и после каждого из них с целью выяснить, в каких случаях наступает улучшение настроения.

В других ситуациях поведенческий эксперимент разработать сложнее. Например, как лучше проверить убеждение: «Если я не буду беспокоиться, то упущу что-нибудь важное и произойдет что-то плохое»? Непосредственное изучение этого убеждения предполагало бы, что мы попросим клиента не беспокоиться, подождем и посмотрим, произойдет с ним что-то плохое или нет. Но этот план оставляет желать лучшего. Во-первых, каким образом можно сделать так, чтобы человек «не беспокоился»? Во-вторых, сколько вам с клиентом придется ждать, чтобы понять, «произошло ли что-то плохое»? В-третьих, что-то плохое в жизни происходит постоянно. Как вам с клиентом понять, случилось ли это из-за того, что он не беспокоился? Как видно из примера, который иллюстрирует убеждение о беспокойстве, вам с клиентом нужно договориться о деталях экспериментов и прогнозируемых результатах.

Этот пример с беспокойством объясняет, почему не все убеждения можно изучать с помощью первой части фразы «если…», ожидая, появится ли «то…». В главе 11 РРН2 предлагается еще два типа экспериментов. Один заключается в том, что клиентам рекомендуется провести наблюдения и решить, применимы ли правила, которые они сформулировали, к другим людям (эксперимент 2, РРН2, с. 170). Этот эксперимент строится на том, что все мы склонны применять к себе исходные предположения или правила, которые мы не используем по отношению к другим людям. Поэтому альтернативный эксперимент с убеждением о беспокойстве будет заключаться в том, что клиент выберет несколько человек, которые не склонны проявлять волнение, и проверит, случается ли в их жизни больше плохого, по сравнению с тревожными людьми. Конечно, всегда существует вероятность того, что люди, с которыми происходит одна неприятность за другой, беспокоятся больше, чем те, у кого меньше жизненных проблем.

Эксперименты третьего типа, о которых идет речь в главе 11 (эксперимент 3, РРН2, с. 171), предполагают, что клиент будет вести себя не привычным образом, а наоборот, чтобы проверить, что из этого получится. В примере подобного эксперимента из РРН2 Габриэла отрабатывала новое поведение, стараясь не беспокоиться в ситуации, когда «что-то плохое», чего она ожидала, могло произойти в течение определенного отрезка времени вечером. Габриэла со своим психотерапевтом решала проблему, как ей уменьшить тревожность, поскольку «совсем не беспокоиться» было очень сложно. Разработав конкретизированный план, Габриэла смогла провести этот эксперимент и получить однозначный результат для оговоренного отрезка времени в несколько часов. Это было идеально, поскольку в случае установления более длительных временных рамок было бы трудно связать возможные последствия с самим экспериментом. Ведь в отличие от полученного экспериментального результата (см. рис. 11.4 на с. 173 РРН2) вероятность того, что с дочерью Габриэлы вечером действительно произойдет что-то плохое, всегда существовала. В таком случае Габриэле нужно было бы обсудить с психотерапевтом, можно ли было предотвратить произошедшее, если бы Габриэла беспокоилась больше.

Часто требуется разработка целой серии экспериментов. Так поступают, если у клиента имеются сложные по структуре убеждения или они действуют во многих ситуациях и их необходимо изучить в различных контекстах. Например, предположение клиента «Если я раскрою свои истинные чувства, то люди не захотят быть рядом со мной» можно проверить соответствующим образом при его общении с родными, друзьями, коллегами или незнакомцами. Реакция людей из каждой категории может быть разной. При этом клиент может начать эксперименты с относительно незначительных откровений (например, рассказа о предпочтениях в еде), постепенно затрагивая все более значимые темы (от политических взглядов до чувств к конкретному человеку).

Вы можете ожидать, что в результате серии экспериментов система убеждений человека станет более детализированной. Например, после серии экспериментов в течение нескольких месяцев у клиента могут сформироваться новые исходные предположения: «Если я буду искренне общаться с незнакомыми людьми, то те, кто разделяет мои чувства, будут общаться со мной охотнее, а те, у кого они не совпадают с моими, – нет», «Если я честно расскажу о своих предпочтениях в еде, то мои родные не обратят на это внимания, но друзья и коллеги будут считаться с моим выбором» и «Если я буду открыто говорить о важных и глубоко личных вещах, то мои родные и друзья сблизятся со мной, а некоторые коллеги от меня отдалятся».

Кроме того, следует запланировать серию экспериментов, если в данный момент важнейший из них представляет трудности для клиента. Последовательная серия поможет приблизиться к основному эксперименту постепенно, шаг за шагом. Серия экспериментов – распространенный подход при лечении тревожного расстройства, когда главная цель – проанализировать те страхи, с которыми клиенты боятся встретиться лицом к лицу, на первом этапе работы. Люди, чьи страхи переросли в фобии, часто приближаются к пугающей ситуации поэтапно, проверяя соответствующие исходные предположения в процессе терапии. Например, человек, испытывающий страх перед мостами, может иметь убеждение: «Если я поеду по мосту, то он обрушится, я упаду в воду и утону». Первым экспериментом для такого человека будет поездка по мосту в качестве пассажира; потом он постепенно может переходить к роли водителя, проезжая вначале по небольшим мостам, затем по более длинным, сперва с кем-то рядом, а позже уже самостоятельно.

Разрабатывайте эти эксперименты вместе с клиентами, будь то единичный эксперимент или целая серия. Вот несколько вопросов, которые вы можете задать своим клиентам, побуждая их к более активному участию в планировании экспериментов:

1. «Какого рода информация или опыт были бы для вас наиболее достоверными при проверке вашего убеждения?» Идеально, когда клиенты сами проводят наблюдения и эксперименты. Но иногда они могут обратиться за помощью к друзьям. Один клиент исследовал свое убеждение «Если у меня мало денег, ни одна женщина не захочет со мной встречаться». Вместе с психотерапевтом они решили, что для начала лучшей проверкой этого убеждения будет проведение опроса среди женщин из двух вопросов: «Какими качествами должен обладать мужчина, чтобы вы захотели с ним встречаться?» и «Стали бы вы встречаться с мужчиной, у которого мало денег?». Клиент опасался, что женщины из жалости не ответят на вопросы искренне, и потому попросил одну свою приятельницу провести этот опрос. Психотерапевт поинтересовался, от женщин из какой группы планируется получить ответы. Клиент попросил свою приятельницу пообщаться с девушками от 20 до 35 лет, потому что он хотел встречаться с дамой в этом возрастном диапазоне. Она согласилась сделать аудиозаписи ответов с разрешения опрашиваемых, чтобы он смог по их интонации понять, насколько честно они отвечали на вопросы. Приятельница провела опрос в местном торговом центре.

2. «Какие проблемы вы предвидите во время эксперимента?» Пусть ваш клиент проиграет этот эксперимент с вами по ролям или хотя бы в течение нескольких минут мысленно отрепетирует все его этапы. Во время такого упражнения или воображаемой репетиции клиенты зачастую предвидят проблемы, трудности, настроение и убеждения, которые могут помешать им во время эксперимента. Пусть клиент запишет все это в третьей графе письменного задания к поведенческому эксперименту (письменное задание 11.2, РРН2, с. 169). Затем переходите к обсуждению следующего вопроса.

3. «Как вы можете справиться с этими проблемами, чтобы продолжить эксперимент?» Будет гораздо лучше, если вы попросите клиента самостоятельно найти решения возможных проблем, не предлагая ему готовых вариантов. Когда решения исходят от вас, клиент, скорее всего, ответит: «Да, но…» – и перечислит их недостатки. Если же человек сам задумывается о том, как справиться с этими трудностями, то, вероятно, он почувствует себя достаточно компетентным, чтобы применить собственные стратегии. Пусть клиент запишет каждое решение в четвертой графе письменного задания 11.2.

4. «С какими результатами эксперимента вам будет сложнее всего справиться?» Помогите клиентам представить наихудший исход эксперимента, потому что нет гарантии, что он закончится, как планировалось, или так, как этого бы хотелось. Прогнозирование негативных последствий позволит подготовить клиента, благодаря чему возможные неприятные результаты эксперимента не выбьют его из колеи. Например, исходным предположением Джины было: «Если люди со мной не согласны, то споры с ними накаляют ситуацию все больше и больше, так что лучше избегать конфликтов». В качестве одного из последних экспериментов она должна была пригласить отца к себе на свадьбу, хотя он и был против того, что она состояла в однополых отношениях. Джина представила себе наихудший сценарий, при котором отец выдает гневную тираду по поводу ее брака с Бригиттой.

5. «Как вы справитесь с этим результатом?» Психотерапевт предложил Джине придумать несколько возможных ответных реакций на тот случай, если отец рассердится: а) твердо заявить, что она любит Бригитту; б) попросить отца объяснить, почему он боится этого брака Джины; в) покинуть помещение, если отец будет действовать агрессивно. Проиграв по ролям эти варианты, Джина и психотерапевт обсудили, что будет значить для нее отказ отца принять ее брак и как она справится с тем, что отец, возможно, так никогда и не смирится с этим. Подготовившись к эксперименту, она решилась на него, чтобы проверить, изменится ли что-то после ее попыток наладить общение с отцом.

Шаг 3. Заранее запишите прогноз в отношении результатов эксперимента

До проведения эксперимента попросите клиента письменно зафиксировать его ожидания по поводу того, что произойдет, если исходное предположение окажется верным. Пусть он сделает эту запись в графе 2 письменного задания 11.2 (РРН2, с. 169). Предсказания должны быть записаны, иначе люди могут изменять свои прогнозы, с тем чтобы они соответствовали результатам проведенного эксперимента. Например, человек с высокой степенью тревожности, связанной с фобией перед мостами, скорее всего, сделает такое предсказание до начала эксперимента: «Я уверен, что мост обрушится, когда я буду на нем». Благополучно проехав через мост, этот человек может так воспроизвести свой прогноз: «Я думал, что мост может обрушиться, но у меня не было уверенности. В этот раз он выстоял, но в следующий раз может рухнуть». Когда человек записал предсказание собственной рукой, ему проще сравнить результаты эксперимента с ожиданиями.

Записанные прогнозы должны быть конкретными (например, «вероятность – четыре к десяти») и соотноситься с проверяемым убеждением. Если предсказания не соответствуют убеждению, проясните, почему так происходит, как это сделал психотерапевт, работавший с Гейл.

Гейл: Мой прогноз: пять из десяти человек, которым я улыбнусь, посмотрят на меня с удивлением.

Психотерапевт: Хорошо. Но мне это немного непонятно, поскольку вашим убеждением было: «Если я улыбнусь людям, они посмотрят на меня с удивлением, потому что у меня странная улыбка». В то же время вы думаете, что только 50 % людей посмотрят на вас с удивлением.

Гейл: Я думаю, что половина людей умеют скрывать свои чувства.

Психотерапевт: И что насчет тех 50 % людей, которые не посмотрят на вас с удивлением?

Гейл: Они подумают, что я выгляжу странно, но не станут показывать этого.

Психотерапевт: Итак, ваш прогноз таков: 100 % людей подумают, что вы выглядите странно, но только у 50 % это отразится на лицах.

Гейл: Верно.

Психотерапевт: Хм. Это немного сложно для понимания. Судя по вашему предсказанию, у всех людей с непроницаемым лицом одинаковые мысли. Есть ли такое выражение лица, которое не соответствует вашему убеждению о том, что у вас странная улыбка?

Гейл: Не знаю. Может быть, если бы кто-то быстро улыбнулся мне в ответ?

Психотерапевт: И это значило бы, что он не думает, что у вас странная улыбка?

Гейл: Да. Наверное, так.

Психотерапевт: Хорошо. И как вы считаете, сколько человек из десяти улыбнутся вам в ответ?

Гейл: Ноль.

Психотерапевт: Давайте это запишем. Мне все-таки интересны те люди, у которых на лице не отражается никаких чувств. Я не уверен, что правильно думать, что все они считают вашу улыбку странной. Может ли непроницаемое лицо означать, что человек воспринимает вас как-то по-другому?

Гейл: Возможно, эти люди не заметили, как я им улыбаюсь, или задумались о чем-то своем.

Психотерапевт: Да, вполне вероятно. По лицам без эмоций трудно что-либо прочитать. Может быть, вы сделаете прогноз насчет «посмотрят с удивлением», «улыбнутся в ответ» и «реакцию трудно понять»?

Гейл: Хорошо. Думаю, что из десяти человек пятеро посмотрят с удивлением, реакцию пятерых будет трудно понять и ни один из них не улыбнется в ответ.

Психотерапевт: Давайте запишем эти предсказания и подумаем, как повысить вероятность того, что люди заметят вашу улыбку. Чем меньше будет тех, чью реакцию мы не можем понять, тем больше информации мы получим, чтобы проверить ваше убеждение.

Терапевт провел хорошую работу, помогая Гейл научиться интерпретировать реакцию других людей в рамках эксперимента, который они запланировали. Во время этой беседы психотерапевту стало понятно, что суждения Гейл о реакции окружающих были субъективными. Поскольку Гейл уже была уверена, что другие люди считают ее улыбку странной, она была настроена интерпретировать неоднозначное выражение лица человека как удивление или как попытку скрыть мнение, что у нее странная улыбка. Поэтому запланированный эксперимент был изначально построен на том, что убеждения Гейл являлись предвзятыми. Психотерапевт поступил разумно, спросив о том, какое выражение лица человека не свидетельствовало бы о том, что у нее странная улыбка. Предсказания относительно эксперимента должны допускать, что убеждение будет либо подтверждено, либо опровергнуто.

После этого разговора психотерапевт решил, что лучше всего начать эксперимент, поместив фотографию Гейл с улыбкой на лице среди нескольких фотографий других улыбающихся людей. Эксперимент заключался бы в том, чтобы попросить незнакомых людей (Гейл бы при этом лично не присутствовала) выбрать из этих снимков те, на которых запечатлены люди со странной улыбкой. Этот эксперимент исключал бы субъективную интерпретацию реакции опрашиваемых. Также была бы решена проблема с опасением Гейл, что люди будут скрывать свое мнение при общении с ней. Конечно, психотерапевту нужно будет обсудить с Гейл идею такого эксперимента, чтобы выяснить отношение клиентки к его достоверности и убедиться в том, что его результаты будут иметь для нее значение.

Шаг 4. Повторяйте эксперименты столько раз, сколько потребуется

Одного эксперимента недостаточно. Необходимость повторения экспериментов можно объяснить клиенту следующим образом: «Если вы сделали что-то лишь один раз, то вы не знаете, получили вы наилучший, наихудший или типичный результат. Если мы сделаем что-то пять раз, мы получим лучшее представление о том, что типично, а если сделаем это десять раз, то будем еще более уверены в полученных результатах».

Вот конкретный пример: «Допустим, вам дали монету и сказали, что на одной ее стороне изображен орел, но вы не знаете, что на другой – тоже орел или что-то другое. Если вы подбросите монету один раз и выпадет орел, то вы не поймете, что это значит. Если вы подбросите ее дважды и оба раза выпадет орел, возможно, вы подумаете, что на обеих сторонах монеты изображен орел. Но это может быть простое совпадение. Чтобы на самом деле узнать, что изображено на обеих сторонах монеты, вам нужно подбросить ее пять или десять раз, поскольку двух-трех раз недостаточно для достоверного результата. Если одно и то же происходит десять раз, вы можете быть вполне уверены, что на обеих сторонах монеты изображен орел».

Желание проводить один и тот же эксперимент неоднократно, скорее всего, возникнет у клиента в том случае, если он будет видеть связь между повторением наблюдений и уверенностью в значении результатов. Конечно, если первые несколько раз результаты не совпадают с прогнозом, сделанным на основе исходного предположения, уверенность в нем клиента может пошатнуться. Или, если первые пять результатов соответствуют предсказаниям, клиент может потерять интерес к повторению эксперимента. Обычно, как и в случае с монетой, результаты эксперимента нельзя трактовать только с какой-то одной стороны. Эксперименты могут подтвердить верность предсказаний на основе исходного предположения в трех или шести случаях из десяти. Тогда вам нужно обсудить с клиентом значение этих результатов. Подробнее об этом рассказывается в следующих разделах.

Шаг 5. Зафиксируйте результаты экспериментов

Вы можете вместе с клиентом заполнить первые четыре графы письменного задания 11.2 «Эксперименты, выявляющие исходные предположения» (РРН2, с. 176) во время приема. Приступив к проведению намеченных экспериментов, клиенты будут записывать их результаты в пятой графе этого письменного задания. Напомните им, что они могут просмотреть соответствующие вопросы внизу данной колонки, которые подсказывают, какие наблюдения будут полезны для ее заполнения.

«Что произошло (в сравнении с вашими догадками)?»

Реальные результаты нужно сравнить с предсказаниями во второй колонке письменного задания 11.2.

«Соответствуют ли результаты вашим догадкам?»

На этот вопрос можно ответить лишь после нескольких проведенных экспериментов. Вас вряд ли устроит, если клиент сделает ошибочный вывод, как в случае с подбрасыванием монеты всего один или два раза.

«Произошло ли что-то незапланированное?»

Иногда происходит нечто совершенно непредвиденное. Например, человек ожидал, что его раскритикуют, а вместо этого ему сделали комплимент. В поведенческих экспериментах от человека, как правило, требуется, чтобы он вел себя не так, как обычно, или потренировался с действиями, которых долгое время избегал. Поэтому результаты экспериментов часто бывают неожиданными – приятными (например, комплимент) или неприятными (например, друг отреагировал на что-либо с гневом). Если клиент делает соответствующие записи, это напомнит и ему, и вам, что эти непредвиденные результаты и их значение необходимо обсудить во время следующего приема.

«Если что-то пошло не по плану, как вы справились с ситуацией?»

Зачастую исходные предположения наводят нас на мысль о том, что негативные результаты эксперимента могут привести к ужасающим последствиям. Например, тревожные предположения обычно являются вариацией на тему «Если X произойдет или не произойдет, из-за этого случится что-то плохое». Второе предположение подразумевает, что «Если случится что-то плохое, это станет катастрофой и я не смогу как-то это исправить».

Размышления человека о том, сможет ли он справиться с нежелательными последствиями, предполагают обращение к этому второму предположению. В случае если клиент достаточно хорошо преодолевает негативные последствия поведенческого эксперимента, это повышает его уверенность в собственной успешности. Данный вопрос позволяет человеку осознать свои сильные стороны, что поможет ему побороть страхи, блокирующие изменения поведения.

Шаг 6. Сравните реальные результаты с предсказаниями

Проведение экспериментов предполагает сравнение их результатов с прогнозами. Как уже отмечалось при обсуждении шага 5, лучше всего провести определенное количество экспериментов, прежде чем делать окончательные выводы об этом сравнении.

Когда результаты экспериментов не полностью подтверждают исходное убеждение

Результат каждого эксперимента подтверждает, частично подтверждает или опровергает изучаемое исходное предположение. Если большинство экспериментальных результатов не поддерживают это предположение, вы с клиентом можете сформулировать новое, которое будет им соответствовать.

Например, Джерри, испытывая социальную тревожность, предсказывал, что окружающие будут отзываться о нем с презрением, если он скажет какую-нибудь глупость. После ряда экспериментов, во время которых он намеренно говорил глупости (например, уверенно заявлял, что слабая команда победит, или спрашивал, где можно выпить чашку кофе, стоя перед кофейней), он заметил, что его лучшие друзья-мужчины действительно высмеивали его (употребляя даже явно оскорбительные выражения). А вот родные, женщины, с которыми он дружил, и коллеги в этих обстоятельствах его не унижали.

Анализируя результаты экспериментов, Джерри сказал, что его друзья-мужчины могли унизительно отозваться о любом человеке в их компании, но это можно было рассматривать скорее как дружеские насмешки, чем как явную агрессию. И он не нашел никаких доказательств того, что друзья стали хуже к нему относиться, после того как он говорил глупости. Джерри решил, что его страхи и социальная тревожность появились после издевательств, которые он пережил в средних классах школы. Сейчас в его жизни все было по-другому, и он смог понять, что является взрослым мужчиной, у которого есть друзья и любящая семья, и что допущенные ошибки или сказанные глупости вряд ли будут иметь для него серьезные последствия. Его новое исходное допущение звучало так: «Если я, взрослый человек, скажу что-то глупое или совершу ошибку, любой может подшутить надо мной, но опасности в этом никакой нет». Джерри продолжал тренироваться, нарочно говорил и делал глупые вещи, пока его страхи не уменьшились и не появилась уверенность в правильности нового предположения.

Когда результаты экспериментов подтверждают исходное убеждение

Когда проверяемое исходное предположение подтверждается результатами эксперимента, вам с клиентом нужно обсудить возможные последствия. Например, Малик вместе с психотерапевтом проводил эксперименты для проверки своего убеждения «Если я признаюсь окружающим в том, что я гей, они меня отвергнут». Малик не хотел, чтобы в экспериментах участвовали его знакомые, потому что считал это слишком рискованным. Поэтому они с психотерапевтом разработали серию экспериментов, которые можно было провести с теми, кто его не знает. Сначала он завел себе новую электронную почту с вымышленным профилем. Потом он зарегистрировался на нескольких веб-сайтах, используя этот адрес электронной почты, не связанный с его другими постоянными аккаунтами. Он размещал сообщения в пяти группах на разные темы, а затем оставил новый комментарий в каждой из них, из которого было ясно, что он гей. Все сообщения с упоминанием его сексуальной ориентации получили множество враждебных комментариев от других участников этих групп. Малик признался, что ему стало бы довольно страшно, если бы такое произошло при личном общении. Прежде чем продолжить эксперименты, они с психотерапевтом обсудили полученные результаты.

Малик: Некоторые комментарии меня просто потрясли. Люди полны ненависти даже в большей степени, чем я предполагал.

Психотерапевт: Мне очень жаль, что с вами это произошло.

Малик: Спасибо. Теперь вы понимаете, почему мне трудно кому-либо признаться в том, что я гей.

Психотерапевт: Действительно, я могу понять, почему это кажется таким рискованным.

Малик: Так что же мне делать?

Психотерапевт: Прежде всего, я думаю, нам нужно внимательно проанализировать эти первые эксперименты. Как вы считаете, результаты были одинаковыми во всех обсуждениях?

Малик: Что вы имеете в виду? Во всех пяти – одно и то же.

Психотерапевт: Хорошо… Давайте представим, что проводился другой эксперимент и вы разместили сообщение в группе для геев. Как вы думаете, на вас нападали бы так же?

Малик: Нет, конечно же нет. Но мы же обсуждаем возможность рассказать моим родным и друзьям традиционной ориентации о том, что я гей. И я считаю, что это слишком рискованно.

Психотерапевт: Вы правы. Интересно, есть ли люди, которые занимают среднюю позицию, по сравнению с теми, кто оскорбляет геев, и с теми, кто сам является геем или относится к ним терпимо?

Малик: Уверен, что есть. Но как понять, что подумает или скажет человек, которому ты признаешься в этом?

Психотерапевт: Это важный вопрос – как научиться определять или угадывать, когда можно без опасений признаться кому-то в том, что вы гей.

Малик: Да.

Психотерапевт: Возможно, мы организовали прежний эксперимент не лучшим образом. В реальности вы вряд ли произвольно выберете группу людей, чтобы заявить им, что вы гей, и в особенности в социальных сетях, где, как мы знаем, люди оскорбляют друг друга из-за любой мелочи. Вначале вы познакомитесь с несколькими людьми в группе и попытаетесь спрогнозировать, насколько безопасно будет рассказать им о себе.

Малик: Так и есть.

Психотерапевт: Как вы думаете, лучше будет вступить в новую группу, пообщаться в группе, где вы знакомы с большинством участников, или поговорить с каким-то конкретным человеком, которого вы хорошо знаете?

Малик: Наверное, лучше, если это будет один человек, а не группа, и кто-то, кого я хорошо знаю.

Психотерапевт: Обратили ли вы внимание на кого-нибудь в тех тематических группах, в которые вы вступили за последнюю неделю, кто располагал бы к себе и вел бы себя дружелюбно?

Малик: Вы имеете в виду мой новый профиль и электронный адрес?

Психотерапевт: Да.

Малик: Да, было несколько сообщений от женщины по имени Дежа. Она показалась мне достойной и вызвала симпатию.

Психотерапевт: Есть ли возможность отправить сообщение одному человеку в этой группе?

Малик: Думаю, да.

Психотерапевт: Что, по вашему мнению, произойдет, если вы напишете Деже о том, как вас задели оскорбительные комментарии о геях, которые вы получили?

Малик: Не знаю.

Психотерапевт: Что вам подсказывает ваше убеждение, которое мы проверяем?

Малик: Она меня отвергнет. Или не ответит, или напишет в ответ что-то негативное.

Психотерапевт: Думаю, если она не ответит, то мы не узнаем, уехала ли она из города, покинула ли эту группу или отвергает вас. Если она напишет что-то негативное, тогда нам будет все ясно. А если она выразит вам поддержку, поймем ли мы это?

Малик: Да.

Психотерапевт: Вы бы решились встретиться с Дежей в реальной жизни, чтобы рассказать ей о том, что вы гей?

Малик: Наверное.

Психотерапевт: Конечно, в интернете об этом трудно написать. Мы не знаем, может быть, и у других людей такие же вымышленные профили, как сделали вы. Мы не знаем, отражают ли их сообщения то, как они общаются с другими людьми в реальной жизни.

Малик: Нет. Но я знаю, что некоторые люди ведут себя довольно злобно, когда узнают, что кто-то является геем. Может, это и неполная картина, но в их сердцах есть ненависть.

Психотерапевт: Да, мы определенно знаем, что это верно в отношении некоторых людей. Но вы не можете знать, примут ли вас другие люди традиционной ориентации, если вы скажете им, что вы гей.

Малик: Да.

Психотерапевт: Вы сказали, что вас напугали некоторые комментарии, после того как люди узнали, что вы гей. Как вы считаете, возможно ли, что некоторые люди могли бы вас поддержать, но они не сделали этого, потому что им тоже было страшно?

Малик: Думаю, возможно.

Психотерапевт: Тогда, наверное, беседа с отдельным человеком в интернете, как и в реальной жизни, будет более безопасной.

Малик: Возможно.

Продолжая анализировать результаты первых онлайн-экспериментов Малика, психотерапевт обратила внимание на то, как они соотносятся с опасениями клиента в связи с его желанием сообщить окружающим о своей ориентации. Хотя эти результаты совпали с прогнозами Малика, психотерапевт помогла ему пересмотреть некоторые аспекты экспериментов, чтобы их исход при других обстоятельствах был более приемлемым. На последующих сеансах они разработали новые эксперименты для изучения исходного предположения Малика. В то же время психотерапевт поддержала стремление клиента обезопасить себя и научиться понимать, когда и как он мог бы делиться с окружающими тем, что он гей.

После того как результаты проведенных Маликом экспериментов подтвердили его исходное предположение, психотерапевт обсудила с ним эксперименты другого типа, которые бы имитировали его поведение в реальной жизни. Они рассмотрели вероятность того, что и эти эксперименты подтвердят предположение Малика, а также условились проводить их с учетом его желания не подвергать себя риску.

Когда результаты экспериментов подтверждают прогнозы, клиент может прийти к выводу, что ему необходимо что-то изменить в себе. Так, Девен хотел найти друзей, но при этом придерживался предположения: «Если я предложу кому-нибудь заняться чем-то вместе со мной, никто не захочет иметь со мной дела, так что не стоит и пытаться». Из-за этого он не проявлял инициативы во взаимоотношениях с другими людьми. Он ждал, когда другие сами пригласят его чем-то заняться. Поэтому он оказался практически в изоляции. Они с психотерапевтом разработали серию экспериментов, во время которых Девен должен был пригласить кого-то из своих коллег и некоторых с виду дружелюбных соседей заняться чем-то вместе (например, погулять, покататься на велосипеде, сходить в кофейню). В течение недели Девен сделал такие предложения пяти разным людям, и все они ему отказали. На следующем приеме он выглядел очень разочарованным. Далее рассказывается, как психотерапевт использовала сократический диалог для анализа экспериментов Девена, помогая ему найти выход из положения.

Анализируйте результаты поведенческих экспериментов, используя сократический диалог

Какими бы ни были результаты поведенческих экспериментов, вам, как психотерапевту, необходимо помочь клиентам извлечь из них для себя что-то ценное. Сократический диалог – предпочтительный подход для сравнения результатов и прогнозов, поскольку вы позволяете клиентам самостоятельно сделать выводы, вместо того чтобы привлекать их внимание к тому, что вы сами заметили в первую очередь. Преимущество сократического диалога заключается в том, что он может укрепить уверенность клиента в сделанных им выводах, а это повлечет более существенные изменения (см. Padesky, 1993a; Braun, Strunk, Sasso, & Cooper, 2015; Heiniger, Clark, & Egan, 2017). Вот как психотерапевт применяет сократический диалог, обсуждая с Девеном проведенные им эксперименты. Этапы сократического диалога обобщаются после этой беседы.

Девен: Теперь вы мне верите. Даже когда я прошу людей что-то сделать вместе со мной, они отказывают. Нечего и пытаться.

Психотерапевт: Это, конечно же, подтверждают эксперименты, которые вы провели на этой неделе. Давайте поговорим немного подробнее о том, что произошло.

Девен: Хорошо.

Психотерапевт: Расскажите мне о людях, к которым вы обращались с предложением, чем именно вы их просили заняться вместе с вами и как они на это отреагировали.

Девен: Я пригласил моего коллегу Джамала пойти со мной на новый фильм, который мы обсуждали за обедом. Это было так естественно, как мы и говорили с вами на прошлом приеме.

Психотерапевт: Да, правильно.

Девен: А он сказал, что хотел бы посмотреть этот фильм вместе с подругой. Так что он отказал. Потом я спросил другого парня, который сидел там и слышал наш разговор, не хочет ли он сходить в кино. Но он ответил, что такие фильмы ему не нравятся. Еще один отказ. На следующий день я предложил соседке составить мне компанию на ежедневных прогулках перед работой в семь утра, но она только рассмеялась и ответила: «Ни за что!» Это был серьезный отказ. Потом я пригласил ее покататься со мной на велосипеде в выходные. Она сказала, что подумает, но оказалось, что у нее много дел в ближайшие несколько уикендов. Это было похоже на отказ. Как вы думаете?

Психотерапевт: Полной уверенности нет. Но, скорее всего, так.

Девен: Вот. А потом я пригласил своего двоюродного брата съездить со мной в Мексику в отпуск в следующем месяце, но он сказал, что это ему не по карману. Он тратит много денег на видеоигры и всякое такое, так что я думаю, он мог бы себе это позволить, но просто не захотел ехать со мной.

Психотерапевт: Вы хорошо поработали, сумев пригласить пятерых людей заняться с вами чем-то, как мы и договаривались. Это было трудно?

Девен: Не так трудно, как я ожидал. Но я надеялся, что вы окажетесь правы и кто-нибудь займется чем-то вместе со мной. И мне было тяжело воспринять то, что все отказали.

Психотерапевт: Мне жаль, что все так обернулось. (Пауза.) Но на меня произвела впечатление ваша настойчивость.

Девен: Спасибо.

Психотерапевт: Вижу, что вы сделали записи о каждом из ваших экспериментов на копии письменного задания 11.2. И в последней колонке, где задается вопрос о том, что вы узнали о своем предположении, вы пишете: «Никто не хочет иметь со мной дела».

Девен: Да.

Психотерапевт: Интересно, есть ли что-то еще, что мы можем извлечь из этих экспериментов?

Девен: Например?

Психотерапевт: Понимаете, ваш вывод звучит так, словно все отказали вам из-за того, что связано с вами. Если это так, то нам нужно обсудить, что вам необходимо изменить в себе, чтобы кто-то захотел иметь с вами дело.

Девен: Что вы имеете в виду?

Психотерапевт: Не знаю точно. Нам нужно с этим вместе разобраться. Может быть, эти эксперименты нам подскажут. Но сначала надо убедиться в том, что люди отказали вам из-за того, что с вами что-то не так.

Девен: Разве может быть что-то еще?

Психотерапевт: Давайте запишем все причины, по которым люди сказали вам нет.

В течение нескольких минут они обсудили все отказы, и Девен записал следующие выводы.

Психотерапевт: Хорошо. Сколько раз из этих пяти отказали лично вам, сколько – из-за других людей или обстоятельств, а сколько – по неизвестной причине?

Девен: Два отказа пойти в кино, похоже, были не из-за меня. Насчет соседки и двоюродного брата я не уверен.

Психотерапевт: Хм. И какой вы из этого делаете вывод?

Девен: Люди могут говорить нет по причинам, не связанным со мной.

Психотерапевт (записывает слова Девена): Думаю, это важно. Что-то еще?

Девен: Ну, как мы говорили, это иногда зависит от времени. Некоторым людям не нравится гулять в семь утра. А некоторые любят планировать отпуск не за несколько недель, а гораздо раньше.

(Психотерапевт записывает слова Девена так, чтобы он мог это видеть: «Отказ на просьбу может зависеть от времени».)

Девен (наклоняется, чтобы посмотреть, что записывает психотерапевт): Это так.

Психотерапевт: Насколько вы верите в эти две мысли?

Девен: В то, что люди могут говорить нет по причинам, не связанным со мной, – на 95 %, а насчет времени – примерно на 80 %.

Психотерапевт: Влияет ли это на вашу уверенность в том выводе, который вы записали в письменном задании: «Никто не хочет иметь со мной дела»?

Девен: Думаю, прямо сейчас я не могу быть в этом уверен. Потому что есть другие причины в случае с походом в кино. И время для одного или двух других предложений я мог выбрать неудачное.

Психотерапевт: Не могли бы вы подумать над тем, как спланировать дополнительные эксперименты, принимая во внимание сегодняшние новые идеи?

Девен: Думаю, нужно лучше выбирать время.

Психотерапевт: Как вы можете это сделать?

Девен: Ну, вместо того чтобы предлагать кому-то что-то в определенный день, я могу просто поинтересоваться, не хотел бы этот человек как-нибудь сделать это вместе со мной. И если он согласится, я мог бы спросить, когда у него будет возможность для этого.

Психотерапевт: Хорошая идея! Запишем это в вашем конспекте по психотерапии?

Девен (записав первую идею): Может быть, если люди мне откажут или заявят, что у них другие планы, я мог бы уточнить: «А в принципе вы хотели бы сделать это вместе со мной когда-либо?» Просто чтобы знать.

Психотерапевт: Знаете, это будет, конечно, полезно. Но я думаю, что, если бы вы спросили об этом у меня, я бы почувствовала себя загнанной в угол. Можете ли вы придумать, как выразить это так, чтобы человек мог сказать да или нет, но не ощутил бы, что на него давят?

Девен: Наверное, так: «Ничего страшного, раз у вас планы на эти выходные. Найдется ли у вас другое время, чтобы сделать это вместе со мной, или вы слишком заняты?»

Психотерапевт (записывает вопрос Девена): Когда вы сформулировали вопрос таким образом, мне легче вам ответить. Интересно, что вы чувствуете, когда спрашиваете это?

Девен: Нервничаю. И немного злюсь при мысли, что мне скажут, что никогда не захотят иметь дела со мной.

Психотерапевт: Да, вы и мне ответили немного раздраженно, когда я спросила об этом. Может, вы подумаете о том, как сделать так, чтобы вы задавали этот вопрос более спокойно?

Девен: Хм… Думаю, это помогло бы мне понять, стоит ли дальше пытаться предлагать что-либо этому человеку. И это сэкономило бы мне время.

Психотерапевт: Вам это кажется хорошей идеей?

Девен: Да.

Психотерапевт: Я записала здесь то, о чем вы меня спрашивали. Может быть, посмотрите на это и зададите мне вопрос снова? При этом помните, что, независимо от того, что я вам отвечу, это будет для вас полезно.

Девен: Договорились. (Просматривает лист с записями.) Значит, у вас уже есть планы на эти выходные. А в другое время мы можем сделать это вместе или вы считаете, что лучше не нужно?

Психотерапевт: Что вы почувствовали, задавая этот вопрос?

Девен: Это звучало лучше. Было похоже на то, что я просто выяснял, как будет – так или иначе. Но мне все равно неловко спрашивать об этом.

Психотерапевт: Может, придумаете, как это лучше сформулировать?

Девен: Может быть: «Хорошо, не в эти выходные. Если вы захотите как-нибудь составить мне компанию, то скажите об этом. Вот мой номер телефона».

Психотерапевт: Похоже, в этот раз вы спрашивали спокойнее. Как вы себя чувствовали при этом?

Девен: Так было лучше. Думаю, я чувствую себя немного неуверенно всякий раз, когда предлагаю кому-то сделать что-то вместе со мной. Прозвучит более естественно, если я скажу: «Позвоните, если что-то решите».

Психотерапевт: Предлагаю записать это, чтобы не забыть. (Ждет, пока Девен записывает.) Именно с этим вы хотели бы потренироваться на следующей неделе?

Девен: Да.

Психотерапевт: Итак, у вас появились две идеи (указывает на записи Девена в конспекте по психотерапии). Прежде всего, не настаивать на конкретном времени и спросить что-то вроде: «Может быть, как-нибудь сходим вместе в кино?» Если человек согласится, вы можете это запланировать. Если вам ответят, что на это, возможно, не будет времени, то вы скажете что-то вроде: «Если вы захотите как-нибудь составить мне компанию, то скажите об этом. Вот мой номер телефона». Правильно?

Девен: Так и есть.

Психотерапевт: Хорошо. Давайте теперь сформулируем все это как новый эксперимент и спрогнозируем результаты.

Четыре этапа сократического диалога

Психотерапевт Девена систематически помогала ему расшифровать результаты его поведенческих экспериментов таким образом, чтобы он мог почерпнуть из них полезные идеи. Вместо того чтобы прямо сказать ему, что он торопится с выводами, или предложить другие варианты интерпретации ответов людей на его приглашения, она последовательно применила четыре этапа сократического диалога в соответствии с описанием Падески (Padesky, 1993a). Эти четыре этапа представляют собой полезный шаблон для разбора поведенческих экспериментов и других учебных заданий, которые ваши клиенты выполняют в перерывах между приемами. С помощью сократического диалога можно проверять убеждения клиента и во время сеанса. Давайте вспомним, как психотерапевт использовала каждый этап сократического диалога, беседуя с Девеном.

Этап 1. Вопросы для сбора информации

Психотерапевт Девена вначале собирала информацию о том, что происходило во время экспериментов, с помощью вопросов. Эти вопросы продиктованы заинтересованностью специалиста, а не стремлением выявить недостатки в понимании человеком происходящего или в выводах, к которым он пришел. Спросите: «Кто? Что? Где? Когда? Как долго? Что вы при этом думали/чувствовали/испытывали? Как реагировали/выглядели при этом другие люди? Что они сказали?» Задавайте любые вопросы, имеющие отношение к делу, чтобы понять, что произошло и как ваш клиент воспринимал эти события. Активно представляйте себе то, о чем вам рассказывает клиент, чтобы вы смогли выяснить детали ситуации, на которые он не обратил внимания.

В примере из клинической практики с Девеном, который приводится выше, эту часть беседы мы не отразили. Психотерапевт задавала клиенту вопросы наподобие таких: «Какое было выражение лица у вашей соседки, когда вы пригласили ее прогуляться в семь утра?» и «Если бы я наблюдала за вами двоими со стороны, мне показалось бы, что вы непринужденно беседуете или что она пытается отделаться от вас, как можно скорее?». Спрашивать нужно с искренним интересом, выражая стремление как можно лучше понять, что происходило с вашим клиентом.

Этап 2. Эмпатическое слушание

Когда клиенты рассказывают вам о том, что с ними произошло, слушайте их, выражая сочувствие. Психотерапевт Девена проявляла эмпатию, говоря: «Это, конечно же, подтверждают эксперименты, которые вы провели на этой неделе» и «Мне жаль, что все так обернулось». При этом она кивала головой, ее лицо выражало участие, и она улыбалась Девену, если это было уместно. Она также продемонстрировала заботу о Девене, когда позже во время беседы честно призналась, что некоторые из его вопросов заставили ее почувствовать себя неловко: «Но я думаю, что, если бы вы спросили об этом у меня, я бы почувствовала себя загнанной в угол». Так у него появилась возможность выразить свои чувства более приемлемым способом. Наряду с проявлением эмпатии вы должны быть уверены, что правильно поняли услышанное. Возьмите за правило дословно записывать то, что произнес клиент. Вы должны точно фиксировать его слова и образы, ничего не перефразируя. Пусть клиент убедится, что вы слушали его внимательно.

Четыре этапа сократического диалога (Padesky, 1993a)

Не обязательно выражать эмпатию слишком ярко или долго, за исключением тех случаев, когда терапевтическая цель заключается в осознании эмоций и/или человек, с которым вы работаете, активно старается отстраниться в эмоциональном плане. Когда по отношению к человеку проявляют эмпатию, у него усиливается та эмоция, которую он испытывает в данный момент. Если клиент уже переживает сильные эмоции, например находится в депрессии, ощущает сильное беспокойство или стыд, терапевтически более оправданно сочетать эмпатию с побуждением к каким-либо действиям. Например, если кто-то говорит: «Я так страдаю, что готов покончить с собой», в данный момент может быть полезно просто выразить сочувствие (например, «Я понимаю, в каком вы отчаянии. Мне так жаль, что вам плохо»). И все же одно только сострадание может со временем усилить эмоциональные реакции подавленного человека. Если вы добавите в свой ответ предложение что-то сделать или чему-то научиться, это изменит все: «Я понимаю, в каком вы отчаянии. Мне так жаль, что вам плохо. Давайте подумаем, что мы можем вместе сделать, чтобы облегчить ваши страдания». Эмпатия в сочетании с предложением чему-то научиться или совершить какие-либо действия вселяет в человека надежду, и это лучше, чем просто давать понять, что вы замечаете его эмоциональную реакцию.

Этап 3. Фиксация выводов

Когда клиенты отвечают на ваши вопросы в процессе сбора информации, а вы их слушаете, проявляя эмпатию, ведите записи того, о чем вам рассказывают. Особенно это касается тех сведений, которые помогут вашим клиентам найти способ справиться с их трудностями. Вы можете обобщить реакции клиентов, их мысли, наблюдения, открытия или любую другую информацию. И вновь, что бы вы ни записывали, точно фиксируйте слова и образы клиента. Если человек говорит: «У меня голова идет кругом», а вы записываете: «Вы так запутались», то он не воспримет это как нечто имеющее отношение к нему лично, когда вы через какое-то время будете рассматривать этот эпизод. Если выводы переданы словами клиента, он сможет сразу же приступить к работе с ними и ему не придется сравнивать ваши записи с тем, что с ним происходило в реальности.

Психотерапевт Девена так и поступила, попросив его кратко изложить то, что они обсуждали по поводу результатов проведенных им экспериментов. Она фиксировала то, что он сказал, слово в слово. Затем она зачитывала ему все это в качестве подсказки, когда он записывал выводы в свой конспект по психотерапии. В результате Девен сделал записи своей рукой. Идеи, зафиксированные самими клиентами, являются для них более достоверными. А еще собственноручные записи напоминают человеку, что это «его собственные идеи».

То есть позднее во время беседы психотерапевт Девена устно обобщила то, что она записала во время его рассказа: «Итак, у вас появились две идеи (указывает на записи Девена в конспекте по психотерапии). Прежде всего, не настаивать на конкретном времени и спросить что-то вроде: “Может быть, как-нибудь сходим вместе в кино?” Если человек согласится, вы можете это запланировать. Если вам ответят, что на это, возможно, не будет времени, то вы скажете что-то вроде: “Если вы захотите как-нибудь составить мне компанию, то скажите об этом. Вот мой номер телефона”. Правильно?»

Как только Девен согласился, что все изложено правильно, ему нужно было записать это в свой психотерапевтический конспект (или в РРН2, или на листе бумаги, или в электронном виде). Выводы в письменном виде повышают вероятность того, что клиент запомнит важные идеи и будет использовать их в работе на протяжении следующих недель.

Этап 4. Аналитические или объединяющие вопросы

Записанные выводы играют важную роль на заключительном этапе сократического диалога. В конечном счете цель сократического диалога – помочь клиенту сформулировать новые мысли, сформировать альтернативные убеждения или с пользой применить то, о чем шла речь во время приема, на протяжении следующих недель. Это будет трудно сделать, если человек забудет детали и нюансы беседы. Выводы в письменном виде помогут клиенту обдумать ответы на ваши заключительные вопросы, которые Падески (Padesky, 1993a) называет объединяющими или аналитическими.

Объединяющие вопросы помогают клиентам соотнести информацию, собранную в выводах, с предметом обсуждения на приеме у психотерапевта. Объединяющие вопросы могут звучать, например, так: «Что вам помогли понять эти выводы?» и «Как то, что мы обобщили, соотносится с вашим исходным убеждением?». После того как Девен просмотрел зафиксированные выводы по итогам экспериментов и записи о причинах, по которым люди ему отказали, психотерапевт задала ему объединяющий вопрос: «Влияет ли это на вашу уверенность в том выводе, который вы записали в письменном задании: “Никто не хочет иметь со мной дела”?»

Аналитические вопросы нацеливают людей на размышления о том, как воплотить то, чему они научились и о чем сделали выводы во время приема, в полезном плане действий на следующую неделю (или несколько недель). Эти вопросы помогают клиентам определить свои следующие шаги или сформировать новый способ мышления. Самый простой аналитический вопрос звучит так: «Как вы можете применить эти идеи и наблюдения, чтобы помочь себе на следующей неделе?» Психотерапевт Девена спросила у него: «Не могли бы вы подумать над тем, как спланировать дополнительные эксперименты, принимая во внимание сегодняшние новые идеи?»

Памятка для психотерапевта

Большинство психотерапевтов знакомы с вопросами для сбора информации и эмпатическим слушанием. Помощь клиентам в составлении письменных выводов по поводу того, что они наблюдали и чему научились, и умение задавать аналитические или объединяющие вопросы, чтобы они могли применить новые навыки, – это принципиально важные этапы сократического диалога. Эти два заключительных этапа помогут клиентам обнаружить и запомнить новые идеи, а также понять, как ими воспользоваться, чтобы добиться изменений к лучшему. Как уже говорилось в этой главе, когда мы советуем клиентам что-то сделать, они часто отвечают: «Да, хорошая мысль, но…» Когда же клиенты сами формулируют полезные для них идеи, они с большим желанием будут пробовать их воплотить.

Поведенческие эксперименты, сократический диалог и наше «дуальное мышление»

Процессы разработки и проведения поведенческих экспериментов, а затем их разбора с помощью сократического диалога упрощают коммуникацию внутри «дуального мышления» клиента. «Дуальное мышление» – это рабочий термин из теории дуального мышления и познания, описанной Эпштейном, Канеманом (Epstein, 1994; Kahneman, 2013) и др. На примере множества исследований Эпштейн доказал, что все мы принимаем решения в жизни, опираясь на две ментальные системы: быструю, основанную на опыте мыслительную систему, которая находится под влиянием процессов, связанных с эмоциями и интуицией (бессознательное мышление), и более медленную, более осознанную, рациональную систему мышления, которая отвечает за рассуждения и сопоставление различных доказательств (сознательное мышление).

При вступлении этих двух систем в конфликт, скорее всего, будет превалировать первая, более быстрая мыслительная система. Представьте, что вы познакомились с Барри и на первой встрече он произвел на вас впечатление честного и доброго человека (впечатление на основе опыта). Позднее кто-то рассказал вам о том, как Барри солгал и злоупотребил чьим-то доверием. В этом случае большинство из нас не будет учитывать негативную информацию, полагаясь на «интуитивную уверенность» в том, что Барри – порядочный человек. Мы можем подумать: «Наверное, есть какая-то причина, по которой Барри так поступил, ведь он же честный и добрый». Придется приложить существенные умственные усилия для того, чтобы изменить наше мнение о Барри, поскольку нам потребуется преодолеть тенденцию верить тому, что диктует нам наше бессознательное мышление.

Исходные предположения по своим характеристикам относятся к быстрому, основанному на опыте мышлению. Представьте, что у вас есть клиентка по имени Эмма, которая имеет исходное предположение: «Если я совершу ошибку, то люди станут меньше меня уважать». Когда Эмма допускает ошибку, находясь среди людей, она тут же испытывает смущение и боится посмотреть в глаза окружающим. Она не анализирует отдельные аспекты ситуации и не следит за тем, как на самом деле на нее реагируют другие. Вместо этого она сама быстро реагирует и действует так, словно ее предположение соответствует действительности. Есть два способа оказать воздействие на убеждение Эммы в процессе психотерапии. Первый – обсудить с ней эту ситуацию и поискать доказательства того, что ее выводы преждевременны. Данная стратегия может быть полезна уже после того, как эта ситуация завершилась. Но, совершив ошибку в следующий раз, Эмма, скорее всего, отреагирует на это в соответствии со своим прежним исходным предположением.

Второй способ воздействия на убеждение Эммы заключается в том, чтобы разработать вместе с ней серию поведенческих экспериментов. Вы с Эммой должны будете спрогнозировать, что произойдет, если ее предположение является верным, и что произойдет, если это не так. После того как Эмма проведет эти эксперименты, вы с клиенткой можете их проанализировать, подключая к этому процессу ее более медленное аналитическое мышление, уделяя особое внимание непредвиденным результатам. Со временем, если опыт Эммы не будет соответствовать тому, что предсказывало ее исходное предположение, у нее сформируется новое предположение, достоверное с точки зрения ее обеих ментальных систем. Мышление, основанное на опыте, должно «убедиться» в «истинности» нового исходного предположения на уровне чувств, прежде чем оно сможет управлять реакциями Эммы. Это будет возможно, только если Эмма «проживет» и испытает это предположение на деле, а не просто «проговорит» его.

Эффективность поведенческих экспериментов для изменения убеждений и поведения обусловлена тем, что они облегчают взаимодействие между интуитивным и аналитическим типами мышления. Активные компоненты поведенческого эксперимента необходимы, чтобы задействовать основанное на опыте мышление клиента и повлиять на него; аналитическое мышление включается, когда вы с клиентом осуществляете анализ проведенных им экспериментов, максимально извлекая из них все, что пригодится для обучения (Padesky, 2004a). Проводя поведенческие эксперименты, постарайтесь активизировать и интуитивное, и аналитическое мышление клиента. Помните, что поведенческие эксперименты максимально эффективны, если вы разрабатываете их вместе с клиентом, проводите с искренним интересом и разбираете их результаты непредвзято. Хотя многие клиенты поначалу скептически относятся к этому, психотерапевты способны повысить их доверие к поведенческим экспериментам, подавая пример сотрудничества, заинтересованности и открытости на протяжении всего процесса.

Развитие и укрепление новых исходных предположений

Когда поведенческие эксперименты не подтверждают исходные предположения клиента, помогите ему сформулировать новые предположения. Зачастую их можно извлечь из выводов о том, чему человек научился во время экспериментов. Эти новые предположения нередко содержат больше нюансов, чем прежние. Они не просто утверждают некие универсальные правила, а предлагают множество правил, применимых в различных обстоятельствах. Например, после дополнительных экспериментов в течение нескольких недель Девен записал следующие предположения, которые подтверждались его опытом:

Благодаря этим новым предположениям Девен стал охотнее предлагать другим людям совместные занятия. Важно, чтобы клиент продолжал проводить поведенческие эксперименты, пока он не обретет значительную уверенность в своих новых предположениях.

Преимущества новых исходных предположений

У развития новых исходных предположений есть много плюсов, поскольку такие убеждения управляют поведением человека, его эмоциональными реакциями и взаимодействием с другими людьми. Давайте поразмышляем над новыми исходными предположениями Девена, перечисленными выше. Благодаря им он смог и дальше приглашать людей к совместным занятиям, несмотря на то что большинство ему отказывали. А еще он научился управлять своими эмоциональными реакциями, когда слышал от кого-либо «нет» или не видел интереса к общению с ним. Новые предположения позволили Девену подходить к знакомству с людьми с позиций исследователя, поскольку при этом он получал возможность «узнать, понравимся ли мы друг другу настолько, чтобы что-то делать вместе». Если вы сосредоточены на работе с исходными предположениями, которые поддерживают нежелательное для клиента настроение и поведение, новые исходные предположения помогут сформировать надежный фундамент для терапии рецидивов.

Альтернативный подход: действовать так, словно новые предположения истинны

Иногда можно применять альтернативный подход для формирования новых исходных допущений. Муни и Падески (Mooney & Padesky, 2000) разработали модель, которая предполагает непосредственное конструирование и исследование новых предположений без привязки к проверке прежних. Их подход призван разбудить творческий потенциал клиентов и привлечь их внимание к возможностям, а не к существующим проблемам.

Он основан на методах, напоминающих предложенные Джорджем Келли в 1950-х годах в рамках его теории личностных конструктов (Kelly, 1955a/1991a, 1955b/1991b). Муни и Падески полагают, что, когда у клиентов есть мотивация изменить свое поведение или эмоциональные реакции, но им трудно это сделать, психотерапевты могут начать работу с выявления существующих исходных предположений, поддерживающих реакции в данный момент, следуя инструкциям, о которых шла речь в этой главе.

Кроме того, они считают, что клиентам нужно помочь определить, что они хотели бы изменить к лучшему в своей эмоциональной сфере и поведении. Они рекомендуют очень подробно прорабатывать все детали этих новых возможностей. Например, Девену могла прийти в голову мысль обращаться к людям с улыбкой на лице, всем своим видом демонстрируя дружелюбие. Тогда психотерапевт посоветовал бы ему прислушиваться к ощущениям в теле. Девен мог бы заметить, что его грудь как будто открывается навстречу новым возможностям, а в животе сконцентрировано чувство спокойствия, связанное с уверенностью в своей способности понравиться другим людям, независимо от их реакции на него. Психотерапевт попросил бы его вспомнить, когда он раньше чувствовал себя так же, и предложил бы вызывать у себя воспоминания, выводящие подобные ощущения на первый план, всякий раз, когда это необходимо. Например, Девен мог бы воспроизвести в памяти то, как он чувствовал себя, играя в видеоигры: «Я играю за главного героя, у которого есть много жизней, поэтому я выживу, что бы ни случилось».

Памятка

Затем психотерапевт мог бы у него спросить: «Какие новые исходные предположения помогут вам поверить в то, что это возможно?» Если у клиентов возникают сложности с формированием новых убеждений, Муни и Падески (Mooney & Padesky, 2000) рекомендуют попросить их вспомнить кого-то из знакомых (или воображаемых персонажей), кто живет именно так, как хотелось бы им самим. Психотерапевт может задать следующий вопрос: «Как вы думаете, уверенность в каких исходных предположениях заставляет человека реагировать подобным образом?» Соблюдая эти этапы работы, Муни и Падески вместе с клиентами разрабатывают поведенческие эксперименты, которые нацелены непосредственно на оценку новых исходных предположений, а не на изучение прежних. Обычно эти эксперименты предполагают, что клиенты должны вести себя так, «как будто» их новые предположения истинны, наблюдая за происходящим (см. Padesky, 2004b, где представлена видеодемонстрация этого подхода; также см. приложение В). Клиенты делают прогнозы в отношении таких экспериментов на основе как старых, так и новых исходных предположений, чтобы проверить, какие из них в большей степени будут соответствовать результатам. Для фиксации исхода экспериментов в рамках этого подхода можно использовать письменное задание 11.2 из РРН2 (с. 176).

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, глава 11)

В начале этого раздела, посвященного проблемным ситуациям, рассматриваются трудности, с которыми сталкивается психотерапевт, а в его заключительной части речь идет о распространенных исходных предположениях и поведенческих экспериментах, которые будут полезны для их проверки.

Препятствия в работе психотерапевта: исходные предположения и поведенческие эксперименты

Как правило, люди проявляют большой интерес к проведению поведенческих экспериментов, если точно следовать указаниям, представленным в этой главе. Таким образом, проблемы, связанные с исходными предположениями и поведенческими экспериментами, иногда возникают из-за того, что клиент получает о них не совсем правильное представление. В следующих разделах рассказывается о самых распространенных трудностях, а также о том, по каким признакам можно понять, что клиент столкнулся с ними.

Отсутствие заинтересованности у психотерапевта – у клиентов ее тоже не будет

Если решать какую-либо психотерапевтическую задачу, используя только академический или интеллектуальный подход, не проявляя достаточной заинтересованности, скорее всего, с ней будет трудно справиться. Любознательность психотерапевта и его живой интерес к исходным предположениям клиентов часто необходимы, чтобы клиентам это тоже стало интересно. Представьте, как бы вы отреагировали в следующей ситуации, если бы были клиентом психотерапевта А или психотерапевта Б.

Психотерапевт А (долго объясняет, что такое исходные предположения и как они связаны с автоматическими мыслями. Затем говорит): Возьмите с собой книгу РРН2 и постарайтесь сформулировать на этой неделе свои исходные предположения, используя письменное задание 11.1.

Психотерапевт Б: Как интересно, что вы попытались вести себя иначе. Вы хотите изменить свое поведение, но пока у вас это не получилось. Мне кажется, кое-что может нам помочь. Обычно, когда мы продолжаем делать одно и то же, это происходит из-за того, что мы действуем в соответствии с какими-то правилами, которые подспудно влияют на нас. Если мы поймем, что это за скрытые правила, возможно, нам удастся действительно изменить вашу жизнь. Например, скорее всего, вы делаете все время одно и то же, потому что следуете правилу: «Если я и дальше буду делать Х, то…» На что вы надеетесь? Какой наилучший вариант в будущем вы можете представить? И «Если я не сделаю Х, то…». Чего вы опасаетесь в этом случае?

Какой психотерапевт вас сильнее заинтересовал? Вероятно, большинство людей ответят, что им было бы интереснее с психотерапевтом Б, который производит впечатление энергичного и любознательного человека. Ведь он связывает процесс выявления исходных предположений с определением проблемы и оказанием помощи в ее решении. И он готов активно работать над этим, приступая к выявлению исходных предположений. Если психотерапевты проявляют живой интерес и организуют обучающие эксперименты на приемах, они скорее заинтересуют клиентов, в отличие от тех психотерапевтов, которые тратят время на теоретические абстрактные идеи, а потом отправляют клиентов домой, предлагая им самим определять свои дальнейшие действия.

Отсутствие заинтересованности у клиента: являются ли выявленные исходные предположения самыми важными?

Если вы проявили любознательность и внимание, но вашим клиентам все равно неинтересны ни выявленные исходные предположения, ни поведенческие эксперименты, с помощью которых их можно исследовать, то, возможно, вы работаете с теми предположениями, которые не являются центральными среди убеждений ваших клиентов. Например, Кэтрин страдала от повышенной тревожности и хотела, чтобы ей стало лучше. А еще она была перфекционисткой, и ее психотерапевт решил, что Кэтрин станет легче, если она не будет устанавливать для себя такие высокие требования. Он помог ей выявить исходное предположение: «Если я не добиваюсь совершенства, значит, не могу быть довольна собой». Кэтрин не проявила особого интереса к разработке экспериментов для проверки этого предположения, сказав при этом: «Я не хочу делать что-либо не лучшим образом».

Ошибка ее психотерапевта заключалась в том, что он не установил связь между исходным допущением Кэтрин и ее тревожностью, которая беспокоила ее больше всего. Придя к пониманию этого, он помог Кэтрин выявить пару исходных предположений: «Если я сосредоточена на совершенстве, то испытываю еще большую тревогу и делаю все хуже» и «Если я не буду сосредоточена на совершенстве, а вместо этого буду стремиться к достаточно хорошему качеству, я стану меньше тревожиться и в результате у меня все получится лучше». Кэтрин очень заинтересовали эти идеи, и она приняла активное участие в разработке поведенческих экспериментов, чтобы понять, соответствуют ли данные исходные предположения тому, что с ней происходит.

Эксперименты не помогают: предусмотрите проверку обеих частей убеждения по схеме «если… то…»

Иногда поведенческие эксперименты не помогают получить ясную или убедительную информацию, связанную с исходными предположениями. Обычно так происходит, если эксперимент не был организован как четкая проверка конкретного допущения. Чтобы снизить вероятность получения неопределенных результатов, важно, чтобы эксперимент предполагал исследование обеих частей убеждения, построенного по схеме «если… то…». Например, представьте, что у Джии есть исходное предположение: «Если что-то пойдет не так, то я не смогу с этим справиться». Какие из перечисленных ниже экспериментов будут адекватными способами изучить это убеждение?

1. Пусть Джиа опросит других людей, чтобы понять, часто ли они могут справиться с проблемами, когда что-то идет не так.

2. Пусть Джиа пять раз поступит не так, как надо, и посмотрит, произойдет ли из-за этого что-то плохое.

3. Составьте список ситуаций, когда в жизни Джии что-то пошло не так, о которых она больше не думает.

4. Составьте список ситуаций, когда в жизни Джии что-то пошло не так, и попросите ее оценить, насколько хорошо она справилась с каждой из этих проблем.

5. Если что-то пойдет не так на следующей неделе, пусть Джиа оценит, насколько она уверена в своей способности справляться с трудностями.

6. Когда что-то пойдет не так на следующей неделе (например, можно попросить Джию «забыть» добавить какой-то ингредиент в блюдо, которое она будет готовить), предложите ей затем оценить, насколько хорошо она с этим справилась.

Хотя каждый из этих экспериментов по-своему интересен, только два из них можно рассматривать в качестве способов точной проверки исходного предположения Джии. Прежде чем продолжить чтение, попробуйте выбрать из списка два лучших эксперимента.

Наш анализ этих экспериментов представлен далее. Эксперимент 1 не имеет отношения к прямой проверке предположения, поскольку не так важно, как с проблемами справляются другие люди. Возможно, Джиа и так считает, что у остальных это получается лучше, чем у нее. Эксперимент 2 тоже не годится, потому что убеждение Джии состоит не в том, что нечто плохое происходит из-за того, что она поступает неправильно; она беспокоится о том, как она справится с проблемами, если что-то пойдет не так. Эксперимент 3 может показаться более актуальным, но на самом деле с его помощью не получится изучить, как Джиа справляется с проблемами. Эксперимент 4 в перспективе может оказаться полезным, потому что в нем присутствует и часть «если…», связанная с убеждением Джии («что-то пойдет не так»), и часть «…то», которая предполагает, что она сформулирует, «что тогда произойдет». Изучение различных обстоятельств ее жизни даст много полезной информации. Например, возможно, Джиа хорошо справлялась с определенными трудностями с самого начала или, столкнувшись с какими-то сложностями, сперва она не могла собраться, но со временем у нее получалось их преодолеть. Эксперимент 5 менее полезен, поскольку мы можем прогнозировать (учитывая имеющееся исходное предположение), что у Джии не будет сильной уверенности в собственных силах. Гораздо важнее, насколько она уверена в своей способности справиться с существующими проблемами. Приемлемым вариантом будет эксперимент 6. Поскольку Джиа сама спланирует ситуацию, когда что-то пойдет не так, она сможет оценить, насколько хорошо она с этим справится. Этот эксперимент предполагает непосредственную проверку ее убеждения. Итак, лучшими из этого списка будут эксперименты 4 и 6.

Данный пример с Джией показывает, что мы можем повысить пользу от экспериментов, обсудив условия их проведения с клиентами. Нам нужно знать, что именно Джиа имеет в виду, когда говорит, что что-то «пойдет не так». Это поможет определить и то, что для нее означает «справиться». Например, если Джиа разобьет кувшин и из-за этого расплачется, а потом соберет осколки – она справится с ситуацией или нет? У людей очень разное понимание того, что значит «опасность», «результат» и «справиться». Иногда изменение формулировок приводит к появлению новых исходных предположений. Если Джиа считает, что способность хорошо справляться с трудностями предполагает отсутствие эмоциональной реакции, то она могла бы провести опрос среди тех, у кого, по ее мнению, это получается наилучшим образом, чтобы выяснить, проявляют ли они эмоции (плачут, ругаются), когда что-то в их жизни идет не так. Если это так, будет полезно определить их исходные предположения по поводу эмоциональных реакций или способности справляться с проблемами и сравнить их с ее собственными.

Распространенные исходные предположения и поведенческие эксперименты для их проверки

Убеждения перфекционистов

Связанные с перфекционизмом убеждения являются одними из наиболее распространенных исходных предположений, имеющих отношение к тревожности, а также рецидивам депрессии (Bieling & Anthony, 2003). Предположения перфекционистов можно изучать с помощью самых разных поведенческих экспериментов, в том числе любого из трех базовых типов, представленных в главе 11 РРН2. Рассмотрим перфекционистское убеждение «Если это не идеально, то это никуда не годится». В рамках эксперимента 1 (РРН2, с. 168) клиенты могут выполнить какие-либо небольшие задачи намеренно с погрешностями и оценить, насколько приемлемыми будут результаты. Поскольку перфекционизм строится по принципу «все или ничего», при оценке имеет смысл использовать шкалу от 1 до 10.

Также полезно попросить оценить полученный результат тех людей, чье мнение клиент ценит. Примером подобных экспериментов, связанных с изучением перфекционизма, является эксперимент 2, описанный в главе 11 РРН2 (с. 170).

Если клиенты беспокоятся о том, что малейшее несовершенство повлечет хаос или катастрофу, им поможет эксперимент 3 из главы 11 РРН2 (с. 171). В этом случае клиент проверяет, приведут ли незначительные, а затем и более крупные погрешности к какому-либо бедствию или нарушению существующего порядка. Перфекционистам проще проводить эксперименты в тех сферах жизни, которые не слишком для них важны, где прогнозируемые «несчастья» не вызовут катастрофические последствия. Например, одна женщина предполагала, что если она немедленно не достанет постиранное белье из сушильной машины, то детские вещи сильно помнутся и ей придется все отглаживать вручную. Она была весьма удивлена, когда ее маленькие сыновья пришли в восторг, помогая ей складывать слегка помятую одежду. Они стали упрашивать ее разрешить им надевать эти вещи «как есть», чтобы быть похожими на своих друзей, которые носили одежду из мятой ткани. Проверив на мелочах, к чему приводят небольшие отклонения от идеала, клиенты охотнее ставят эксперименты, при которых они могут еще больше отдалиться от совершенства.

Существует множество других экспериментов для проверки перфекционистских убеждений, например можно оценить плюсы и минусы перфекционизма, по сравнению с отказом от него. Человек может провести опрос, выясняя убеждения и ценности окружающих, оценить ситуацию или даже степень самого перфекционизма. Вместе с клиентом вы можете разработать опросы, которые проведет доверенный человек среди определенных групп людей (например, молодых незамужних женщин, пенсионеров среднего возраста, выходцев из эмигрантских кругов), когда сам клиент стесняется или считает это слишком рискованным. Рекомендуем для ознакомления отличный обзор творчески организованных поведенческих экспериментов Беннетта-Леви (см. Bennett-Levy et al., 2004).

Исходные предположения о взаимоотношениях с другими людьми

У многих людей стрессовое состояние возникает и поддерживается в силу их исходных предположений по поводу взаимоотношений, например, так:

«Если я кому-то не нравлюсь или кто-то не хочет быть в отношениях со мной, то я вообще не заслуживаю любви».

«Если я не могу быть вместе с Х, то я обречен на несчастье в течение всей жизни».

«Если я непривлекательный (некрасивый, небогатый, у меня нет каких-то способностей), то никто не захочет быть со мной».

Те, кто имеет предположения данного типа, могут впасть в депрессию, если у них возникают трудности с тем, чтобы завести друзей, найти романтического партнера, или когда отношения заканчиваются. Такие люди могут испытывать тревогу в ситуациях общения. Некоторые даже чувствуют стыд, если окружающие замечают их недостатки. Когда человек с подобными предположениями слышит малейшую критику в свой адрес или не получает приглашения на какое-либо мероприятие, это усугубляет его подавленное настроение. Иногда начало отношений или встреча нового партнера моментально избавляют людей с этими убеждениями от страданий. Это может указывать на склонность к рецидивам, поскольку, пока сохраняются такие исходные предположения, есть высокая вероятность возвращения проблем, если эти новые отношения не продлятся долго.

Исходные предположения по поводу взаимоотношений с людьми можно изучать с помощью поведенческих экспериментов. Однако порой при этом возникают сложности, поскольку часть «если…» этих предположений часто связана с поведением других людей или их эмоциональной реакцией на клиента. В подобных случаях попробуйте использовать эксперименты, направленные на изменение точки зрения. Например, предположение «Если я кому-то не нравлюсь или кто-то не хочет быть в отношениях со мной, то я вообще не заслуживаю любви» можно проверить, определив людей, с которыми клиент не хотел бы иметь отношений, и выяснив, считает ли он их не заслуживающими любви. Дальнейшие обсуждения позволят понять, почему люди для кого-то являются привлекательными, а для кого-то – нет. Попросите клиента вспомнить тех знакомых, у кого закончились отношения, и подумать, заслуживают ли эти люди любви. Плодотворным может быть опрос, который проведет клиент или его доверенное лицо, о том, какие качества люди хотели бы видеть у партнера и могли бы они иметь дружеские или близкие отношения с теми, у кого нет некоторых из этих качеств. Если вы собираете данные опроса для вашего клиента, будет полезно сделать аудиозапись ответов. Скорее всего, клиенты будут больше доверять тем мнениям, которые прозвучали вслух.

Если предположение клиента состоит в том, что он не сможет испытать счастье вне отношений с кем-либо, попросите его вспомнить времена, когда он чувствовал себя счастливым до встречи с этим человеком. Конечно, если значимые отношения завершились недавно, людям нужны время и моральная поддержка, чтобы пережить эту утрату. После этого важно, чтобы через какой-то период они возобновили свои занятия (в одиночестве или с кем-либо), которые бы улучшали их настроение. Это удобный момент, чтобы снова сосредоточиться на своих исходных предположениях.

Клиент избегает проведения поведенческих экспериментов, которые кажутся ему «опасными»

Во многих обстоятельствах люди уклоняются от проведения поведенческих экспериментов, поскольку они кажутся им «опасными». Например, клиенты, страдающие от тревожности, искренне убеждены в том, что опасно делать то, чего они боятся, и лучше этого избегать. Люди с диагностированными расстройствами личности имеют исходные предположения, которые обеспечивают их безопасность, но в то же время подпитывают их дезадаптивные стратегии межличностного общения. Например, правильно или нет, если человек подозрительно относится к окружающим в контексте его убеждения «Если я не буду постоянно начеку, то другие мной воспользуются или будут мной манипулировать»? Зависимое поведение выглядит как разумная копинг-стратегия, когда человек уверен: «Я слабый и уязвимый. Другие люди сильнее меня и могут меня защитить».

Даже если поведенческие эксперименты представляют собой идеальный метод изучения убеждений этого типа, их проведению мешают исходные предположения, связанные с безопасностью. Гэри и его психотерапевт спланировали серию поведенческих экспериментов, чтобы проверить новое исходное предположение: «Для меня безопасно открыто выражать свою точку зрения». Гэри решил, что первый эксперимент будет заключаться в том, что он не будет скрывать раздражения по отношению к своей жене Лин. Поначалу Гэри уклонялся от данного поведенческого эксперимента, поскольку беспокоился, что это может огорчить Лин. Он все еще верил: «Опасно честно выражать свою точку зрения (Лин рассердится, и я с этим не справлюсь)». Психотерапевт помог Гэри преодолеть внутреннее сопротивление и довести до конца этот поведенческий эксперимент.

Гэри: На этой неделе я не сказал ей о том, что чувствовал, как мы с вами это обсуждали.

Психотерапевт: Вы забыли это сделать или не захотели?

Гэри: Я вроде бы решил, что не нужно.

Психотерапевт: Какие мысли и чувства привели вас к такому решению?

Гэри: Ну, я испугался. Подумал, что это слишком рискованно.

Психотерапевт: Могли бы вы привести пример ситуации на этой неделе, когда вы почувствовали, что говорить что-либо слишком рискованно?

Гэри: Я был раздражен из-за Лин в субботу и хотел сказать ей, чтобы она отвязалась и оставила меня в покое на какое-то время. Но я побоялся, что она рассердится и мне из-за этого будет плохо.

Психотерапевт: И что вы сделали?

Гэри: Я просто занимался со своей машиной и включил радио погромче, чтобы Лин не смогла заговорить со мной.

Психотерапевт: И как это сработало?

Гэри: Я все это время злился и мысленно кричал на нее. Потом она подошла ко мне, чтобы поговорить. Я был вроде бы холоден с ней, и она разозлилась.

Психотерапевт: То есть ваша прежняя стратегия поведения не защитила вас от гнева Лин?

Гэри: Нет.

Психотерапевт: И если бы вы сразу сказали Лин о том, что вы чувствуете, она бы тоже могла рассердиться.

Гэри: Думаю, что это так.

Психотерапевт: Возможно, нам нужно, помимо этого эксперимента, сделать еще кое-что.

Гэри: Что вы имеете в виду?

Психотерапевт: Как вы думаете, поможет ли вам план действий на случай, если Лин рассердится, когда вы поделитесь с ней тем, что вы чувствуете?

Гэри: Да. На самом деле я ничего не делаю, когда она злится. Ну, может быть, ухожу или иногда обзываю ее, а потом ухожу.

Психотерапевт: Вероятно, вам поможет письменное задание из книги «Разум рулит настроением». (Открывает письменное задание 11.2 «Эксперименты, выявляющие исходные предположения», РРН2, с. 176.)

Гэри: Хорошо.

Психотерапевт: Давайте запишем предположение, которое мы изучаем, вверху этого задания.

Гэри (пишет): Я нахожусь в безопасности, даже если рассказываю Лин о том, что я чувствую.

Психотерапевт: В графах этой таблицы вы можете описать свой эксперимент: что вы собираетесь делать; каков ваш прогноз о том, что произойдет; с какими проблемами вы можете столкнуться. Давайте в качестве примера заполним ее для субботы.

Гэри: Значит, как название эксперимента я могу записать: «Сказать Лин, чтобы она отвязалась».

Психотерапевт: Верно. Позже мы можем разыграть по ролям, как сказать ей об этом разными способами. Каков ваш прогноз о том, что произошло бы, если бы вы провели этот эксперимент?

Гэри: Она бы разозлилась.

Психотерапевт: А еще?

Гэри: Мы бы ужасно поссорились.

Психотерапевт: Что-то еще?

Гэри: Она бы сказала, что нам нужно расстаться.

Психотерапевт: И дальше?

Гэри: Нет, этого достаточно!

Психотерапевт: Хорошо. Запишем эти три предсказания: «Лин разозлится, мы ужасно поссоримся, и она скажет, что нам нужно расстаться».

Гэри (пишет): А вот здесь у меня проблема. Я не знаю, что написать в графе «Стратегии преодоления трудностей».

Психотерапевт: Давайте обсудим несколько стратегий. Готов поспорить, что вам будет нелегко проводить эти эксперименты, пока у вас не будет плана разрешения возможных проблем.

Гэри: Когда она злится, я просто застываю на месте, но могу и взорваться.

Психотерапевт: Знаете ли вы кого-то, кто хорошо справляется с ситуацией, когда на него злятся?

Гэри: Вообще-то, Лин довольно хорошо справляется с этим. Она занимается телефонными продажами, и клиенты постоянно злятся на нее.

Психотерапевт: Что делает Лин, чтобы справиться с тем, что люди на нее злятся?

Гэри: Она выслушивает их и говорит: «Мне не хотелось вызывать у вас раздражения», а потом: «Я понимаю» – и всегда что-то наподобие: «Похоже, я позвонила не вовремя». Я не слышу, что ей отвечают, потому что телефон у нее в руке, но слышу, что говорит она.

Психотерапевт: Как вы считаете, какие-то из ее комментариев могут вам пригодиться, если Лин на вас рассердится?

Гэри: Может быть. Я могу сказать: «Наверное, лучше поговорить позже».

Психотерапевт: Давайте это запишем. (Молчит, пока Гэри пишет.) Эта стратегия может быть полезной, если вы почувствуете, что во время ссоры теряете контроль над ситуацией. Но я не уверен, что с нее нужно начинать, потому что это будет похоже на то, что вы избегаете разговора о своих чувствах.

Гэри: Поэтому она мне и нравится! (Смеется.) Возможно, я мог бы сказать ей, что не хочу, чтобы она сердилась.

Психотерапевт: Хорошо. И что вы хотите от нее?

Гэри: Я хочу, чтобы она выслушала меня и поняла, почему я расстроен.

Психотерапевт: Думаете, имеет смысл сказать ей об этом? (Гэри кивает.) Тогда давайте это тоже запишем.

Гэри и его психотерапевт продолжили обсуждение того, каким может быть ответ на гнев Лин. Затем они рассмотрели стратегии, позволяющие разрядить обстановку во время серьезной ссоры. Наконец, они поговорили о том, что Гэри мог бы сделать, чтобы предотвратить разрыв. Он записал несколько стратегий для разрешения каждой потенциальной проблемы. После заполнения первых четырех граф письменного задания 11.2 они с психотерапевтом разыграли по ролям различные трудные ситуации, предусмотрев возможную реакцию Гэри. Сначала Гэри не мог решиться ответить Лин (роль которой играл психотерапевт). Психотерапевт помогал Гэри разыгрывать эти ситуации по ролям до тех пор, пока клиент не почувствовал достаточную уверенность в том, что он справится, столкнувшись с гневом Лин.

Этот пример демонстрирует основные причины, по которым клиенты не желают проводить поведенческие эксперименты, включая прогнозирование сильных эмоций, убеждения о бесполезности усилий, негативные предсказания о результатах, неправильное понимание того, как реагировать на возможные проблемы, или неспособность это делать. Чтобы помочь вашим клиентам успешно провести эксперименты для изменения дезадаптивных допущений или шаблонов поведения: 1) выявляйте трудности и возможные проблемы; 2) разрабатывайте стратегии для их преодоления; 3) отрабатывайте новые стратегии во время приемов, пока клиенты не освоят эти навыки и не начнут их уверенно применять.

Глава 8

Новые глубинные (фундаментальные) убеждения, благодарность и проявления доброты

(РРН2, глава 12)

Нам нужно раскрыть глубинные убеждения, потому что они являются наиболее важными.

Психотерапевт 1

Работать с глубинными убеждениями не обязательно.

Психотерапевт 2

Какой из этих двух психотерапевтов прав? В этой главе клинического руководства объясняется, почему корректным является утверждение психотерапевта 2, поскольку большинству людей совершенно не обязательно работать с глубинными убеждениями, чтобы улучшить настроение или изменить свое поведение. Это основная мысль первой страницы главы 12 из РРН2:

Многие отмечают значительные улучшения настроения после того, как освоят и начнут и применять навыки, которые даются в главах про настроение (главы 13–15) и ранее в книге (главы 1–11)… Если с вами уже произошли такие улучшения, то данную главу можно прочитать по желанию. Но, даже если вы решите, что вам не нужно читать всю главу, вы все равно узнаете много интересного и сможете заполнить разделы, посвященные благодарности и проявлению доброты… поскольку эти разделы научат вас тому, как усиливать позитивное настроение.

Таким образом, во введении к главе 12 говорится, что большинство читателей могут пропустить разделы о глубинных убеждениях и сразу перейти к изучению разделов о благодарности и доброте в конце этой главы.

Работая с данным клиническим руководством, чтобы научиться максимально эффективно использовать РРН2 в психотерапии, вы тоже можете последовать этим инструкциям. Если заполнение журналов благодарности и учет проявлений доброты интересуют вам больше, чем работа с глубинными убеждениями, вы можете просто перейти к чтению соответствующего раздела в этой главе. Если вы хотите узнать больше о глубинных убеждениях и о том, когда/как следует работать с ними в процессе психотерапии, продолжайте читать разделы по порядку. В любом случае сначала ознакомьтесь с заключением к главе 12, чтобы получить представление обо всем, чему обучает эта глава РРН2.

Глава 12. Заключение

Почему не всем нужно работать с глубинными (фундаментальными) убеждениями

Глубинные (фундаментальные) убеждения рассматриваются только в главе 12, и это последняя обучающая глава книги, которую, вероятно, прочтет большинство людей, прежде чем приступить к работе по управлению рецидивами (глава 16). Психотерапевтов, которых учили, что глубинные убеждения – это самое важное для понимания психологических проблем, подобно психотерапевту 1 из эпиграфа, может удивить рекомендация о прочтении этой книги именно в таком порядке. Почему бы сразу не начать курс психотерапии с глубинных убеждений? Почему не всем нужно работать с глубинными убеждениями? Рассмотрим три принципиально важных момента.

1. В главе 2 этого клинического руководства уже говорилось о том, что в РРН2 работают с тремя уровнями мышления: автоматическими мыслями, исходными убеждениями и глубинными убеждениями. Эти три уровня мышления взаимосвязаны. Глубинные убеждения – это абсолютные дихотомические убеждения (например, «Люди жестокие» или «Люди добрые»). Исходные убеждения – это условные убеждения, связанные с этими глубинными убеждениями («Если я проявлю какие-либо слабости, то другие мной [жестоко] воспользуются» или «Если я проявлю слабость, то люди [отнесутся ко мне по-доброму и] поймут меня»). У нас у всех время от времени в различных ситуациях возникают автоматические мысли, отражая эти более глубокие убеждения (например, «Мне откажут в обслуживании в службе поддержки клиентов, если у меня нет квитанции» или «Служба поддержки клиентов, вероятно, поможет мне, даже если у меня не будет квитанции»). Поскольку эти три уровня взаимосвязаны, когда люди учатся определять, проверять и изменять свои автоматические мысли и исходные убеждения, их глубинные убеждения обычно также начинают меняться.

2. Глубинные убеждения существуют в парах. Люди не считают, что они или всегда «не заслуживают любви», или всегда «заслуживают любви». Мы можем одновременно верить и в то, что «Я не заслуживаю любви», и в то, что «Я заслуживаю любви». Мы можем одновременно верить и в то, что «Люди жестокие», и в то, что «Люди добрые». Обычно в определенный момент активируется какое-то одно из этих парных глубинных убеждений. Когда мы переживаем яркие эмоции, в дело вступают глубинные убеждения, связанные именно с этими чувствами. Поэтому, когда мы пребываем в депрессии, активируются негативные глубинные убеждения о нас, нашей жизни и нашем будущем, а более позитивные глубинные убеждения бездействуют. Если мы ощущаем тревогу, активируются глубинные убеждения, связанные с опасностью и собственной уязвимостью (например: «Случится что-то плохое», «Я слабый, и я с этим не справлюсь»). Когда мы испытываем гнев, активируются глубинные убеждения о несправедливости и угрозе (например, «Люди воспользуются мной», «Мир полон опасностей»).

Подобно этому, при улучшении настроения и изменениях в поведении более позитивные глубинные убеждения выходят на первый план, а негативные отступают. Например, человек думает о себе: «Я – полный неудачник», когда он пребывает в депрессии, но естественным образом изменяет свое глубинное убеждение на «Я так же успешен, как и любой другой человек», если его депрессия проходит и он снова чувствует себя счастливым. Поэтому, даже не воздействуя непосредственно на глубинные убеждения, в процессе психотерапии можно добиться их переключения на более позитивные из имеющейся пары, если клиентам становится лучше.

3. Одно из исследований показало, что, когда клиенты, страдающие депрессией, выполняли за рамками психотерапевтических приемов задания, нацеленные на глубинные убеждения, их депрессия даже усугублялась (Hawley et al., 2017). Зато когда они применяли навыки, связанные с активацией поведения (РРН2, глава 13), или заполняли семичастную таблицу дневника мыслей (РРН2, главы 6–9), показатели их депрессии существенно снижались. В этом исследовании высказывается предостережение: может быть опасно сосредоточиваться на глубинных убеждениях, когда интенсивность настроения все еще высока; слишком раннее начало работы с такими убеждениями в процессе психотерапии может привести к усугублению, а не к ослаблению симптомов.

По этим причинам первые две страницы главы 12 РРН2 призваны убедить читателей потратить необходимое время на полное освоение навыков, изученных в других разделах книги, прежде чем обращаться к работе с глубинными убеждениями. Поведенческие эксперименты, семичастная таблица дневника мыслей, планы действий, принятие и другие инструменты и навыки управления настроением, которые предлагаются в РРН2, должны указать быстрый путь к улучшению состояния для большинства людей. Как только они ощутят прогресс и почувствуют себя лучше, им будет полезно или интересно узнать о глубинных убеждениях, особенно если некоторые проблемы мучают клиентов на протяжении долгого времени и негативные глубинные убеждения продолжают выходить на первый план, даже если их настроение улучшилось.

Кому, скорее всего, будет полезна работа с глубинными (фундаментальными) убеждениями

Работа с глубинными убеждениями может быть рекомендована тем клиентам, у кого сохраняются дезадаптивные глубинные убеждения даже после разрешения основных проблем. Как правило, устойчивые дезадаптивные глубинные убеждения характерны для людей, хронически страдающих из-за проблем с настроением или поведением, а также имеющих критерии для постановки диагноза «расстройство личности».

Хронические или длительные проблемы с настроением

У людей с хронической депрессией, тревожностью, гневом, чувством вины и стыда часто развиваются глубинные убеждения, которые поддерживают такое настроение слабой или умеренной интенсивности, даже когда активизируются их самые сильные эмоции. Если подавленное настроение носит хронический характер, более позитивные глубинные убеждения активны весьма ограниченное время. Впоследствии негативные глубинные убеждения становятся более привычными, а положительные глубинные убеждения активируются не так часто, чтобы человек считал их «достоверными». Марисса и Вик из РРН2 демонстрируют наиболее типичные примеры подобного шаблона мышления. Некоторые из их глубинных убеждений описаны на с. 184–185 РРН2.

Хронические или длительные проблемы с поведением

Людям, длительно страдающим от таких поведенческих проблем, как злоупотребление психоактивными веществами, расстройства пищевого поведения или избегание конфликтов, иногда бывает полезно сосредоточиться на глубинных убеждениях после того, как будут решены их основные проблемы. Помните, что дезадаптивные шаблоны поведения непосредственно подпитываются условными предположениями (например, «Если мне захочется принять наркотики, мне обязательно нужно это сделать, иначе это желание усилится и я вообще не смогу с ним справиться» или «Если кто-то меня обижает, то я должен дать сдачи, иначе меня будут считать слабаком»), поэтому в таких случаях самым эффективным психотерапевтическим методом могут быть поведенческие эксперименты, которые рекомендуется проводить в соответствии с инструкциями из главы 7 этого клинического руководства. А некоторым людям полезно поработать с негативными глубинными убеждениями даже после того, как они выработают новые условные предположения и поведение. Например, одна клиентка, преодолевшая мучавшую ее в течение десяти лет булимию, из-за которой она переедала, а потом вызывала у себя рвоту, не считала, что добилась успеха, потому что ее по-прежнему ежедневно тяготили негативные глубинные убеждения о себе («Я плохая») и других людях («Окружающие причинят мне боль»).

Сопутствующие расстройства личности

Практически половина из тех, кто обращается к психотерапевту по поводу депрессии и тревожности, страдает и от сопутствующих расстройств личности (Morrison, Bradley, & Westen, 2003; Shafran et al., 2009). Вопреки ожиданиям исследователей множество исследований показали, что у людей с сопутствующими расстройствами личности улучшается состояние во время лечения на основе КПТ в том, что касается настроения и поведенческих изменений, аналогично улучшениям, которые возникают у клиентов без расстройств личности (De Rubeis et al., 2005; Dreessen & Arntz, 1998; Dreessen, Hoekstra, & Arntz, 1997; Grilo et al., 2007; Rowe et al., 2008; Weertman, Arntz, Schouten, & Dreessen, 2005). Поэтому имеет смысл придерживаться подходов к психотерапии, описанных в этом клиническом руководстве, даже если у клиентов наблюдаются симптомы расстройств личности. При наличии сопутствующего расстройства личности основное отличие в психотерапии заключается в том, что улучшение состояния иногда происходит медленнее, а также может быть необходимо уделить особое внимание взаимоотношениям в процессе лечения. Психотерапия таких клиентов будет более успешной, если психотерапевты будут замечать сбои в процессе лечения и принимать меры по их преодолению максимально оперативно. Как и со всеми остальными клиентами, необходимо тратить достаточно времени на отработку соответствующих навыков. В разделе «Разрешение проблемных ситуаций» в конце этой главы содержится более конкретная информация о том, каких модификаций иногда требуют психотерапевтические приемы при работе с клиентами, у которых выявлены расстройства личности.

Первичная психотерапия расстройств личности

Некоторые специалисты используют РРН2 как часть терапии расстройств личности. В этом случае курс лечения, скорее всего, будет включать работу с глубинными убеждениями. Трудности в межличностных отношениях, которые характерны для расстройств личности, часто поддерживаются несколькими негативными глубинными убеждениями (Padesky, 1994; Beck, Davis, & Freeman, 2015), а также связанными с ними исходными убеждениями. В рамках когнитивной теории предполагается, что глубинные убеждения (также известные как схемы) формируются как ответ на условия, в которых развивалась личность человека (например, когда по мере взросления окружающие люди им манипулировали или причиняли ему вред), и/или на биологические факторы, а не на какие-то искаженные представления об обстоятельствах его жизни. У большинства людей формируются как позитивные, так и негативные глубинные убеждения по отношению к себе (например, «Я компетентен», «Я некомпетентен»), к другим людям («Людям можно доверять», «Людям нельзя доверять») и к окружающему миру («Мир вокруг непредсказуем», «Мир вокруг предсказуем»). Как уже говорилось, эти глубинные убеждения активируются по-разному в зависимости от настроения. Кроме настроения, на возникновение конкретных глубинных убеждений могут влиять различные факторы, включая ситуативные обстоятельства (например, в опасном месте у человека проявляются глубинные убеждения относительно собственной уязвимости), недавние события жизни (после травмы у человека могут возникнуть глубинные убеждения, связанные с уязвимостью и недоверием) и даже биологические факторы (физиологическая активность, усталость и болезнь могут спровоцировать возникновение каких-то глубинных убеждений).

В соответствии с когнитивной теорией люди, у которых выявлены расстройства личности, часто обладают негативными глубинными убеждениями в соответствующих областях жизни, но при этом у них нет хорошо развитых парных позитивных глубинных убеждений (Padesky, 1994; Beck et al., 2015). Когда одно из пары глубинных убеждений отсутствует или развито слабо, у такого человека сохраняются ригидные взгляды, независимо от настроения, жизненных обстоятельств, событий или биологического состояния. Например, мужчина, у которого выявили зависимое расстройство личности, считал себя слабым, хотя опыт его жизни доказывал, что он успешен. Женщина с диагнозом «избегающее расстройство личности» считала себя неадекватной, несмотря на то что ее ценили дети, любил муж и регулярно повышали по службе. Хотя негативные глубинные убеждения не обязательно являются причиной расстройств личности, они существенно их подпитывают (Padesky, 1994).

Негативные глубинные убеждения могут влиять на взаимоотношения с психотерапевтом и вызывать трудности в отношениях с другими людьми (например, «Я никому не могу доверять. Вы тоже сделаете мне больно»). Негативные глубинные убеждения могут мешать человеку признавать свои достижения («Ну да, меня продвинули по службе, но это лишь потому, что мой начальник не догадывается о моей некомпетентности»), принимать похвалу («Конечно, вы должны это говорить, вы же мой психотерапевт») или учиться на своих ошибках («Конечно, ничего не получилось. Я никуда не гожусь. Нечего и пытаться снова решать какие-то проблемы»).

Бек и его коллеги (Beck, 2015) определили, какие именно глубинные убеждения обычно подпитывают расстройства личности, и разработали планы лечения для каждого из них. В рамках когнитивной терапии расстройства личности применяются психотерапевтические взаимоотношения в качестве «лаборатории схем», когда клиент может безопасным для себя образом исследовать дезадаптивные глубинные убеждения. Так изучается причина возникновения глубинного убеждения, связанная с историей жизни клиента, и он может осознать, при каких обстоятельствах глубинные убеждения бывают адаптивными, а также научиться распознавать, в каких жизненных ситуациях можно без опасений полагаться на альтернативные глубинные убеждения. Такая терапия ослабляет уверенность клиента в том, что его негативные глубинные убеждения всегда истинны, и помогает создать/усилить альтернативные глубинные убеждения, благодаря чему человек будет в состоянии воспринимать и признавать и позитивную, и негативную информацию (Padesky, 1994).

Книга РРН2 совместима с этим подходом КПТ к лечению расстройств личности и будет полезна в качестве рабочей тетради для клиентов. На ранних этапах курса психотерапии с помощью РРН2 можно сформировать навыки, актуальные для решения проблем клиента с настроением и поведением (например, при депрессии, трудностях во взаимоотношениях), как описано в этом клиническом руководстве. Выявление и проверка исходных убеждений, связанных с прежними и новыми глубинными убеждениями, помогут людям с расстройствами личности освоить и отработать более адаптивные шаблоны поведения посредством поведенческих экспериментов. Когда необходимо выявить негативные глубинные убеждения, а также выявить и укрепить более позитивные глубинные убеждения, вы сможете организовать и структурировать эти процессы, используя методы, представленные в главе 12 РРН2. Обычно на формирование и укрепление новых глубинных убеждений уходит как минимум от трех до шести месяцев, а иногда – год или больше. Такая работа с глубинными убеждениями, как правило, предполагает долгосрочную психотерапию.

Выявление глубинных (фундаментальных) убеждений

У всех нас есть множество глубинных убеждений. Целью психотерапии должны быть лишь те глубинные убеждения, которые создают проблемы или провоцируют рецидивы у клиентов. Поэтому, как только вы решите, что существует необходимость в работе с глубинными убеждениями, и сможете выделить на это время, первым шагом будет выявление тех из них, которые подпитывают проблемы клиента. В письменном задании 12.1 «Определяем фундаментальные убеждения» (РРН2, с. 187) предлагается самый простой способ целенаправленного выявления глубинных убеждений. Многим клиентам этого одного письменного задания достаточно, чтобы определить, какие глубинные убеждения подпитывают их трудности. Выполняя данное упражнение, люди должны ярко представить себе ситуацию, когда у них возникает какая-то сильная эмоция. Затем они завершают предложения, чтобы описать ситуацию, в которой было активировано это настроение: «Я____________», «Другие люди__________________» и «Мир вокруг_____________________________».

Чтобы это письменное задание было эффективным, нужно выбрать ситуацию и настроение, которые лучше всего отражают проблемы клиента. Например, пусть клиент, имеющий хроническую проблему, связанную с каким-то настроением, опишет типичную ситуацию, в которой у него возникает такая эмоция. Предложите страдающему булимией вспомнить недавние обстоятельства, в которых ему хотелось переесть или вызвать у себя рвоту. Попросите человека с расстройством личности представить ситуацию общения с кем-то, в которой у него проявилось дезадаптивное поведение (например, клиента с пограничным расстройством личности можно попросить вспомнить ситуацию, в которой ему захотелось наброситься на кого-то или разорвать с кем-то отношения; человеку с диагнозом «избегающее расстройство личности» можно рекомендовать выполнять это задание, размышляя о ситуации, в которой ему хотелось отказаться или избежать чего-либо).

Если с помощью этого простого задания не получилось успешно определить глубинные убеждения, используйте следующие три задания, построенные по принципу «сверху вниз», для выявления глубинных убеждений о себе, других людях и окружающем мире (или собственной жизни) (письменные задания 12.2, 12.3 и 12.4, РРН2, с. 188–190). Техника «сверху вниз» предполагает, что человека спрашивают (или он сам себе задает вопрос) о том, что именно означают для него ситуации, вызывающие эмоциональные воспоминания. Для каждого утверждения о значении такой ситуации в трех вышеперечисленных областях человек спрашивает себя: «Если это правда, что это говорит обо мне/других людях/мире вокруг (моей жизни) и что это значит?» Техника «сверху вниз» применяется до тех пор, пока человек не найдет свое глубинное убеждение, которое будет представлять собой или абсолютное утверждение (например: «Я не заслуживаю любви») или образ («Я стою один на краю земли»).

Глубинные убеждения о себе, других людях и мире

Эти письменные задания предназначены для выявления глубинных убеждений о себе, других людях и мире. Важно помочь клиентам определить все три типа глубинных убеждений, поскольку эти когнитивные области взаимосвязаны. В совокупности три типа глубинных убеждений позволяют объяснить эмоциональные, поведенческие и мотивационные реакции гораздо лучше, чем единичное глубинное убеждение. Например, представьте, что есть три разных человека и у каждого из них существует глубинное убеждение «Я слабак». У первого человека есть глубинное убеждение о других: «Другие сделают вам больно, если им представится возможность». Поэтому он стремится скрыть свою слабость, избрав в качестве способа защиты стратегию избегания. Второй считает, что «другие люди слабее меня. Они заслуживают того, чтобы ими пользовались». Этот человек всегда замечает тех, кто слабее его, и использует их в своих интересах посредством антисоциальной копинг-стратегии. У третьего человека существует следующее глубинное убеждение по поводу других людей: «Окружающие обо мне позаботятся». Он с готовностью демонстрирует другим свою слабость, ожидая, что ему помогут и окажут поддержку.

На примере этих троих людей видно, что всегда необходимо выявлять глубинные убеждения о себе и окружающих, чтобы до конца понять реакции клиента, связанные с его поведением, настроением и мотивацией. Глубинные убеждения о мире вокруг не всегда имеют значение для изменения «хода игры». Но и в этом случае вы можете представить, насколько по-разному воспринимают жизнь эти трое людей, о которых шла речь в предыдущем абзаце, если они убеждены, что «мир предсказуем» или «мир непредсказуем». Лучше по возможности выявлять все три вида глубинных убеждений.

Когда выбрана ситуация, которая обычно провоцирует проблемы клиента, глубинные убеждения находятся достаточно легко, что можно увидеть на примере Гэри, о котором шла речь в конце главы 7 этого клинического руководства. Заметим, что Гэри добился значительного прогресса во время курса психотерапии по поводу генерализованного тревожного расстройства. Но шаблоном поведения Гэри было постоянное избегание трудных ситуаций, поэтому его психотерапевт потратил много времени, помогая ему проводить поведенческие эксперименты для проверки исходных убеждений, связанных с избеганием. С учетом того, что избегание и тревожность были хроническими проблемами Гэри, психотерапевт счел разумным выявить и изучить его глубинные убеждения, связанные с избеганием.

Психотерапевт: Гэри, вы добились потрясающего прогресса во время курса психотерапии.

Гэри: Да, я так вам благодарен.

Психотерапевт: Вообще-то, это вы хорошо постарались. Вы освоили практически все навыки из книги «Разум рулит настроением», которые помогают вам продвигаться вперед. В следующей главе речь пойдет о глубинных убеждениях. (Коротко объясняет, что это такое.) Давайте сегодня посвятим какое-то время выявлению ваших глубинных убеждений или хотя бы тех из них, которые могут мешать вам в будущем, если мы с ними не поработаем.

Гэри: Конечно.

Психотерапевт: Подумайте о ситуации, которой вам все еще очень хочется избежать, даже если вы можете с ней справиться благодаря всему, что вы научились делать.

Гэри: Самое главное – я все еще не хочу принимать никаких решений, пока все не обдумаю, чтобы понять, что может пойти не так и как с этим можно справиться. Я теперь быстрее принимаю решения, но мне нужно поработать над собой.

Психотерапевт: Видимо, это подходит. Обдумываете ли вы сейчас что-либо так, чтобы это соответствовало данному шаблону?

Гэри: Да. Я пытаюсь решить, нужны ли мне солнечные батареи на доме и в какую компанию обратиться, чтобы их установили.

Психотерапевт: Хорошо. Давайте посмотрим на это письменное задание из книги «Разум рулит настроением» (показывает письменное задание 12.1 «Определяем фундаментальные убеждения», с. 187). Подумайте об этом решении про солнечные батареи. Позвольте себе поволноваться по поводу предстоящего решения. Скажите мне, когда чувство тревоги станет достаточно сильным.

Гэри (через 45 секунд): Ну вот, сейчас я беспокоюсь, думая об этом.

Психотерапевт: Как бы вы оценили вашу тревогу по 10-балльной шкале, где 10 – самая сильная тревога, которую вы испытывали в жизни?

Гэри: Я бы сказал: 8. Чтобы убедиться, что вступили в действие глубинные убеждения, не следует продолжать выполнение упражнений такого рода, пока интенсивность настроения клиента не достигнет 6.

Психотерапевт: Представляя, как вы принимаете это решение, закончите данное предложение так, чтобы было понятно, насколько вы волнуетесь: «Я…»

Гэри: …Чувствую себя не очень хорошо.

Психотерапевт: А что бы вы сказали об остальных людях? «Другие люди…»

Гэри: …Критикуют меня.

Психотерапевт: А что происходит вокруг вас? «Мир вокруг…»

Гэри: …Непредсказуем.

Психотерапевт: Давайте прочитаем эти предложения: «Я чувствую себя не очень хорошо. Другие люди критикуют меня. Мир вокруг непредсказуем». Помогает ли это нам понять вашу тревогу и нежелание принимать решение?

Гэри: Да. Я действительно чувствую, что мне не хватает необходимой подготовки, чтобы принять это решение. Я опасаюсь, что если я приму неправильное решение, то Лин [жена Гэри] будет мной недовольна. Столько всего может произойти в ближайшие десять лет, по поводу чего я могу принять неверное решение и потом пожалеть об этом.

Использование простых письменных заданий или заданий «сверху вниз» для выявления глубинных убеждений

Если бы Гэри не сумел выявить свои глубинные убеждения с помощью письменного задания 12.1, его психотерапевт мог бы применить задания по принципу «сверху вниз» (12.2, 12.3 и 12.4 из РРН2, с. 188–190) для решения той же задачи. В верхней части листа с каждым из этих заданий нужно было бы записать: «Я тревожусь, принимая решение об установке солнечных батарей на моем доме». Использование простых письменных заданий или заданий «сверху вниз» помогло бы выявить те же самые или похожие глубинные убеждения. Например, Гэри мог бы сформулировать глубинное убеждение «Я чувствую себя не очень хорошо» теми же словами, или как-то иначе («Я неадекватен»), или с помощью образа (самого себя, падающего как тряпичная кукла). В какой бы форме ни выражались глубинные убеждения, после того как они будут определены, психотерапевту следует спросить: «Как вы считаете, соответствуют ли эти глубинные убеждения вашим эмоциональным переживаниям? Помогают ли они объяснить, что происходит, когда вы сталкиваетесь с вашей главной проблемой?»

Выявление новых глубинных (фундаментальных) убеждений

Как вы помните, в идеале глубинные убеждения существуют парами (например, «Людям стоит доверять», «Людям не стоит доверять»). Парные глубинные убеждения позволяют нам гибко реагировать на различные жизненные ситуации («Этому человеку можно доверять, а тому – нет») и адаптировать реакции к каждой из них. Разделы главы 12 из РРН2, посвященные глубинным убеждениям, прежде всего призваны помочь людям с ригидными глубинными убеждениями. Такие клиенты обычно не в состоянии гибко реагировать на различные ситуации, поскольку их чрезмерно развитые глубинные убеждения практически всегда активны. Вероятнее всего, у этих людей или совершенно отсутствуют альтернативные глубинные убеждения, или они слишком слабо развиты. Поэтому мы предлагаем таким клиентам определить, какие именно глубинные убеждения они хотели бы иметь. В РРН2 на с. 192–194 лаконично рассказывается о том, что формирование новых глубинных убеждений повышает когнитивную гибкость, а также помогает запоминать позитивные события и переживания.

В письменном задании 12.5 «Определяем новое фундаментальное убеждение» (РРН2, с. 193) людям предлагается выбрать любое глубинное убеждение из указанных ранее в письменных заданияхдля определения глубинных убеждений (письменные задания 12.1–12.4). Затем им нужно записать новое убеждение, которое позволяет понять, как бы они хотели думать о себе, других людях и окружающем мире. С помощью этого письменного задания можно выявить альтернативные глубинные убеждения для каждого из ранее сформулированных глубинных убеждений.

Проследите, чтобы клиенты описывали новые глубинные убеждения своими словами, используя выражения, вызывающие у них эмоциональный отклик. Как уже говорилось в предыдущих главах, не пытайтесь перефразировать или как-то изменить эти формулировки. Вы можете считать свои слова и метафоры красноречивыми, но для клиентов это ничего не будет значить. Нужно, чтобы люди полностью разделяли новые глубинные убеждения, и они должны вызывать у них такие же сильные эмоциональные реакции, как и прежние. Если ваши клиенты говорят на нескольких языках, лучше формулировать глубинные убеждения на их родном языке или на том языке, который тесно связан с проблемой, по поводу которой проводится психотерапия, чтобы новое глубинное убеждение было максимально эмоционально насыщенным. Например, один человек из Сирии, иммигрировавший в Англию, выразил свое новое глубинное убеждение о том, как бы он хотел воспринимать себя. Он использовал сирийский диалект арабского языка, слова которого вызывали в нем множество детских воспоминаний и ассоциаций. Он объяснил значение этих слов психотерапевту и научил его правильно произносить их, чтобы тот мог пользоваться ими во время их встреч. Его новое глубинное убежденное о других людях было сформулировано на английском языке, поскольку его негативные глубинные убеждения о других людях были связанны с его работой в Англии, когда он говорил по-английски.

Потребуется несколько месяцев, чтобы закрепить новое глубинное убеждение, поэтому рекомендуется формулировать его так, чтобы это соответствовало стремлениям и целям клиентов. Иногда слова и образы, которые они хотят использовать, со временем меняются, что видно из этого разговора Гэри с его психотерапевтом.

Психотерапевт: На прошлой неделе мы обсуждали ваше негативное глубинное убеждение «Я не очень хороший человек» и сформулировали новое: «Я достаточно хороший человек». Я рекомендовал вам подумать на прошлой неделе о фразе «Я достаточно хороший человек», чтобы проверить, отражает ли она ваши представления о себе. Сделали ли вы это?

Гэри: Да. Хорошо бы так себя воспринимать. Но я не думаю, что это полностью соответствует действительности.

Психотерапевт: Что было не так?

Гэри: Когда я думаю: «Я не очень хороший человек», это не только мое мнение, а то, как меня воспринимают другие люди.

Психотерапевт: То есть это скорее: «Другие считают, что я не очень хороший человек»?

Гэри: Нет. И это тоже не так. Я думаю: «Меня накажут за мои ошибки».

Психотерапевт: Понятно. Это совсем другое. Какая может быть альтернатива у этой мысли? Как бы вы хотели, чтобы это было?

Гэри: «В безопасности». (Молчит.) «Я нахожусь в безопасности, даже если окружающие замечают мои ошибки». (Плечи опускаются, появляются слезы на глазах.)

Психотерапевт: Что вы чувствуете, когда говорите это?

Гэри: Мне страшно. Я бы почувствовал облегчение, если бы смог поверить в это.

Психотерапевт: Давайте мы оба запишем это у себя в конспектах: «Я нахожусь в безопасности, даже если окружающие замечают мои ошибки». Подумайте об этом на этой неделе, и затем мы посмотрим, соответствует ли это тому, какой вы хотели бы видеть вашу жизнь.

Во время этой беседы психотерапевт внимательно слушал Гэри и задавал ему вопросы, чтобы помочь точнее выразить его негативное глубинное убеждение, которое он не осознавал, пытаясь сформулировать новое. Обратите внимание на то, что у Гэри проявился аффект средней интенсивности, когда он изложил свое новое альтернативное фундаментальное убеждение. Глубинные убеждения напрямую связаны с аффектом, и клиенты обычно проявляют какие-то эмоции, когда прежнее или новое глубинное убеждение формулируется впервые. Недоверие Гэри к его новому фундаментальному убеждению также является характерной реакцией на альтернативное, более адаптивное глубинное убеждение.

Глубинное убеждение Гэри «Я нахожусь в безопасности, даже если окружающие замечают мои ошибки» было сформулировано несколько иначе, нежели фундаментальные убеждения из главы 12 РРН2: «Я ____________», «Другие люди____________» и «Мир вокруг___________». Его новое глубинное убеждение отражало некоторые аспекты его прежних фундаментальных убеждений о себе («Я не очень хороший человек») и о других людях («Окружающие меня накажут»). Вы можете заметить, что эта формулировка напоминает исходное убеждение (например, «Если окружающие замечают мои ошибки, то я все равно нахожусь в безопасности»). Но ключевая фраза «Я нахожусь в безопасности» действительно соответствует основному значению глубинного убеждения. Фраза «Даже если окружающие замечают мои ошибки» являлась не условием безопасности (как это было бы в структуре исходного убеждения), а контекстом, который имел непосредственное отношение к беспокойству Гэри, что подтверждало его абсолютные представления о безопасности.

Пусть ваши клиенты формулируют свои новые глубинные убеждения так, как считают нужным. Не заставляйте их точно вписываться в стандарты РРН2 или какой-то другой шаблон. Глубинные убеждения могут выражаться по-разному, в том числе и образно. Например, одна женщина представляла свое негативное глубинное убеждение в виде маленького гнома, который критиковал ее, сидя у нее на плече. Ее новое глубинное убеждение выглядело как жизнерадостная женщина, которая подбадривала ее и подшучивала над ее усилиями в течение дня. После того как будут выявлены прежние и новые глубинные убеждения, ваши клиенты могут использовать оставшиеся упражнения из главы 12 РРН2 для активной работы по укреплению доверия к новым глубинным убеждениями, которые они сформулировали.

Укрепление новых глубинных (фундаментальных) убеждений

Почему мы рекомендуем выявлять и укреплять новые глубинные убеждения, а не изучать прежние? В соответствии с теорией схем люди в состоянии воспринимать лишь то, что их схемы (глубинные убеждения) позволяют им видеть. Если в психотерапии концентрироваться на проверке существующих у клиента фундаментальных убеждений при отсутствии альтернативных, процесс лечения будет недостаточно эффективным, поскольку человек будет воспринимать все, что с ним происходит, через призму имеющихся у него глубинных убеждений. Во время изучения этих фундаментальных убеждений все события в жизни человека, которые им противоречат, будут обесцениваться, искажаться, оставаться незамеченными или рассматриваться как исключения из «общего» правила (Padesky, 1994).

Например, женщина, которая считает, что «она не заслуживает любви», при отсутствии альтернативного парного убеждения «Я заслуживаю любви», вероятно, будет воспринимать любой контакт с окружающими как доказательство того, что она не заслуживает любви. Негативное отношение к ней со стороны других людей идеально вписывается в ее глубинные убеждения. Когда окружающие относятся к ней хорошо, она этого или не замечает, или воспринимает искаженно («Она была так любезна со мной, хотя ей, вероятно, неприятно общаться со мной»), или обесценивает это («Он, наверное, всем это говорит»), или считает произошедшее исключением из правила («Ну да, сейчас я ей нравлюсь. Но, когда она узнает меня поближе, она поймет, что я не заслуживаю любви»). Как только психотерапевт поможет этой женщине выстроить парное глубинное убеждение «Я заслуживаю любви», со временем она сможет воспринимать и запоминать и позитивную, и негативную реакцию окружающих.

Новые глубинные убеждения должны быть достаточно сильными по сравнению с чрезмерно развитыми прежними и активироваться в тех ситуациях, когда они нужны. Это происходит лишь в том случае, если степень доверия к новым глубинным убеждениям высока. Заполнение дневника глубинных (фундаментальных) убеждений, оценка степени уверенности в новом фундаментальном убеждении, оценка поведения по шкале вместо принципа «все или ничего» и проведение поведенческих экспериментов – вот четыре психотерапевтических приема, которые помогают укрепить новые глубинные убеждения.

Заполнение дневника глубинных убеждений

Именно от глубинных убеждений зависит то, что именно мы замечаем, на что обращаем внимание и что запоминаем из всего, что с нами происходит. Как уже говорилось, людям сложно воспринимать и запоминать информацию, которая не согласуется с их активными глубинными убеждениями (Padesky, 1994). Поэтому люди не склонны замечать и запоминать то, что говорит в пользу новых альтернативных фундаментальных убеждений, если они не уделяют этому пристального внимания и занимаются активным поиском именно такой информации. Письменное задание 12.6 «Дневник фундаментальных убеждений: фиксируем доказательства, подтверждающие новое фундаментальное убеждение» (РРН2, с. 194) помогает клиентам замечать и фиксировать те события в их жизни, которые подтверждают достоверность новых глубинных убеждений.

Дневники фундаментальных убеждений предназначены для записи незначительных ежедневных событий, которые поддерживают новые глубинные убеждения. Полезные советы, которые помогут в поиске подходящих событий, можно найти на с. 196 РРН2. Идеально, если клиенты будут находить и фиксировать в дневнике как минимум два-три примера таких событий каждый день. Но поскольку людям сложно воспринимать ту информацию, которая противоречит их актуальным глубинным убеждениям, поначалу большинству клиентов будет трудно выполнять это относительно простое задание. У клиентов попросту не будет инструмента для обнаружения таких данных, пока не окрепнут их новые фундаментальные убеждения. В то же время эти данные необходимы для укрепления новых глубинных убеждений. Как психотерапевты, мы можем помочь клиентам развить необходимые навыки, если будем обращать их внимание на те незначительные события в их еженедельных дневниковых записях, которые подтверждают достоверность новых фундаментальных убеждений. Осознав значение таких событий, они смогут самостоятельно замечать и фиксировать их. Посмотрите, как психотерапевт помогал выполнять это упражнение Гэри. На рис. 8.1 вы видите копию письменного задания 12.6, которую Гэри заполнял на приеме и после него.

Психотерапевт: Добавили ли вы что-то новое в свой дневник фундаментальных убеждений на этой неделе?

Гэри: Нет. Ничего особенного не произошло, что можно было бы записать.

Психотерапевт: Вы ни разу не ошиблись и не допускали никаких промахов на этой неделе? Должно быть, неделя удалась!

Гэри: Не совсем так… У меня поломался грузовик, и я опоздал на работу. И на прошлых выходных я был в довольно подавленном настроении.

Психотерапевт: Когда это происходило, вам доставалось от начальника или от других людей?

Гэри: Вообще-то, нет.

Психотерапевт: Что же произошло?

Гэри: Ну, я не смог дозвониться на работу, потому что у меня разрядился телефон. Но, когда там узнали, что случилось, мой начальник проявил понимание. А Лин очень душевно относилась ко мне всю неделю. Она старалась подбодрить меня и даже придумала для меня отговорку, чтобы я мог не идти в гости к ее матери.

Психотерапевт: Итак, посмотрите на ваше новое глубинное убеждение «Я нахожусь в безопасности, даже если окружающие замечают мои ошибки». Можно ли какой-то из этих случаев или оба считать доказательствами того, что ваше убеждение иногда подтверждается?

Гэри: Наверное, да. Но я не думал, что это связано с моим ощущением безопасности.

Психотерапевт: А если бы вас всегда наказывали за ваши промахи, что бы произошло в этих двух случаях?

Гэри: Мой начальник вынес бы мне предупреждение, а Лин могла разозлиться на меня. Я так думаю.

Психотерапевт: Да, это были бы своего рода наказания. Но этого не произошло.

Гэри: Нет. Все с пониманием отнеслись к моим проблемам.

Психотерапевт: Как вы думаете, можно ли внести эти примеры в ваш дневник на этой неделе?

Гэри: Да. (Делает записи в своем дневнике.)

Психотерапевт: Может быть, на этой неделе вы смогли бы ежедневно размышлять над тем, что пошло не так, и обращать внимание на какие-то свои промахи? А потом, если за этим не последует наказания, можно сделать об этом записи в дневнике.

Гэри: Договорились.

Психотерапевт: Давайте запишем этот план вверху листа с письменным заданием как напоминание о том, какие именно события нужно записывать.

Рис. 8.1. Верхняя часть дневника фундаментальных убеждений Гэри (письменное задание 12.6)

© 2016 Dennis Greenberger & Christine A. Padesky. Публикуется с разрешения авторов

Расспросив о событиях, которых Гэри опасался (сделать ошибку или столкнуться с какой-то проблемой), психотерапевт помог ему найти информацию, которую можно было бы записать в его дневник фундаментальных убеждений. Психотерапевт предполагал, что Гэри может не обратить внимания на какие-то обстоятельства, подтверждающие достоверность его глубинного убеждения. Он помог ему заметить, что дважды за эту неделю его не наказали за промахи. Психотерапевт предложил Гэри записать эти примеры в письменном задании, а потом сделать памятку на этом листе, чтобы он мог замечать подобные случаи в будущем. Он попросил Гэри делать записи о ситуациях, подтверждающих его новое глубинное убеждение, поскольку знал, что Гэри, как и большинство людей, забудет то, что относится к новому фундаментальному убеждению, если не запишет это. Когда Гэри сможет без затруднений ежедневно добавлять новые события в письменное задание 12.6, это будет свидетельствовать об укреплении его нового глубинного убеждения. Вскоре он станет с легкостью замечать эти доказательства в течение недели. Большинству людей необходимо вести дневник фундаментальных убеждений на протяжении примерно шести месяцев, прежде чем новое убеждение окрепнет и человек начнет ему доверять в полной мере.

Оценка степени уверенности в новом глубинном убеждении по шкале

Параллельно с ведением дневника фундаментальных убеждений можно отслеживать прогресс клиента с помощью шкалы-континуума. Например, Гэри каждую неделю составлял рейтинги доверия своему новому глубинному убеждению «Я нахожусь в безопасности, даже если окружающие замечают мои ошибки», используя письменное задание 12.7 «Оцениваем уверенность в новом фундаментальном убеждении» (РРН2, с. 197). Когда Гэри впервые выявил это новое глубинное убеждение, степень его уверенности в нем составляла 0 %. Спустя месяц после сбора доказательств в пользу этого убеждения, которые Гэри записывал в дневник фундаментальных убеждений, он стал доверять ему на 10 %. Через три месяца его уверенность в том, что он будет в безопасности, даже если другие заметят его ошибки, достигла 30–40 % при выполнении оценки еженедельно. Через шесть месяцев после начала записи подтверждающих доказательств его уверенность в новом глубинном убеждении достигла 70 % применительно к взаимоотношениям с большинством людей.

Чтобы составлять такие рейтинги доверия, человеку нужно сформулировать новое убеждение своими словами. Следующий диалог показывает, как психотерапевт использовал наводящие вопросы, чтобы помочь Гэри выработать собственные определения понятий «ошибки» и «безопасность» для нахождения точки отсчета на континууме.

Психотерапевт: Произошли ли на этой неделе события, которые соответствовали предложенной вами формулировке «Я нахожусь в безопасности, даже если окружающие замечают мои ошибки»?

Гэри: Похоже, получалось так, как я бы этого хотел. Но чем больше я думаю об этом, тем больше мне кажется, что это невозможно.

Психотерапевт: Почему вам это кажется невозможным?

Гэри: Я не чувствовал себя в безопасности. На работе, дома… Люди набрасываются на меня, если я напортачил.

Психотерапевт: Давайте сделаем шкалу безопасности на одной из этих линий у вас в письменном задании. (Зачеркивает слово «Дата» и пишет «Критерии безопасности» над ним в верхней части шкалы-континуума в письменном задании 12.7, РРН2, с. 197.) Это шкала безопасности от 0 до 100 %. В строке «Новое фундаментальное убеждение» напишите: «Насколько безопасно я себя чувствую, если окружающие замечают мои ошибки». (Подает Гэри ручку, чтобы он сделал запись в письменном задании.) Где на этой шкале находится ваше ощущение безопасности?

Гэри: На отметке 0 %.

Психотерапевт: Поставьте X на отметку 0 %, Гэри, и пометьте, что именно так вы ощущаете себя.

(Гэри ставит X около отметки 0 % и пишет: «Я».)

Психотерапевт: Теперь давайте составим список недавних ситуаций, когда окружающие замечали ваши ошибки.

Гэри: На прошлой неделе на работе у меня поломался калькулятор, и я не смог посчитать налог с продаж. Так… А еще я обещал сыну починить игрушку, но очень устал на работе и не сделал этого. Больше ничего в голову не приходит.

Психотерапевт: Можете ли вы вспомнить, когда я замечал ваши ошибки?

Гэри: Когда я впервые пришел сюда, я согласился выполнить задания из этой книги, но не сделал этого.

Психотерапевт: Получается, когда вы говорите «мои ошибки», вы имеете в виду допущенные вами промахи, или невыполненные обещания, или ситуации, когда вы не знаете, как что-то сделать.

Гэри: Да, верно.

Психотерапевт: Что для вас означает слово «безопасность»?

Гэри: Безопасность – когда мне не делают больно.

Психотерапевт: Физически? Или в эмоциональном плане?

Гэри: И то и другое. Когда я был ребенком, отец довольно сильно бил меня, если я проказничал. Но я чувствую себя так же плохо, когда кто-то потешается надо мной или называет меня болваном.

Психотерапевт: Такое с вами тоже случалось?

Гэри: Да, в школе. Еще иногда на работе начальник злится на меня и называет глупым.

Психотерапевт: Тогда давайте пометим на этой шкале, что для вас означает безопасность. У отметки 0 % запишите событие, соответствующее полному отсутствию безопасности. Например, когда вас избили до полусмерти.

Гэри: Да. Или сильно избили, или высмеяли меня при всех. (Записывает эти мысли около отметки 0 % на шкале.)

Психотерапевт: Что для вас значит безопасность на 100 %?

Гэри: Мне не очень понятно.

Психотерапевт: Ну, если 0 % – это когда вас избили до полусмерти, то, думаю, 100 % – когда вы чувствуете себя защищенным и вам не могут причинить физический вред.

Гэри: Как будто есть телохранитель.

Психотерапевт: Да. Какую самую безопасную ситуацию вы можете себе представить?

Гэри: Словно я за защитным экраном, и никто не может даже прикоснуться ко мне.

Психотерапевт: Хорошо. Запишите это под отметкой 100 %. (Молчит, пока Гэри делает запись об этом образе.) А что означает быть в безопасности на 100 % от публичного унижения и критики? На что это похоже?

Гэри: Если люди со мной терпеливы и подбадривают меня, а не потешаются надо мной.

Психотерапевт: Запишите это под отметкой 100 %. (Молчит, пока Гэри пишет.) Как будет выглядеть безопасность на 50 % на этой шкале, которую мы создаем? Что-то в промежутке между этими полюсами?

Гэри: Физическая безопасность – это когда меня толкнули, но не причинили боль. (Молчит.) А если кто-то меня критикует или сердится на меня, пусть выскажет мне все один на один, а не при других людях.

Психотерапевт: Запишите это в центре шкалы под отметкой 50 %. Теперь найдем на этой шкале те три ситуации, связанные с критикой, о которых вы мне рассказали. Сначала вы не смогли посчитать налог с продаж на работе, когда у вас сломался калькулятор. На каком уровне было тогда ваше ощущение безопасности?

Гэри: Хм. Наверное, на отметке 25 %. Мой менеджер посмеялся надо мной, но там, кроме нас, был только один человек и меня не побили.

Психотерапевт: Поставьте X под 25 % и напишите там «Налог с продаж» или что-то подобное, чтобы вы могли вспомнить, что это за пометка. (Молчит.) А когда вы не починили сыну игрушку?

Гэри: Наверное, около 80 %. Он был огорчен, но не сердился на меня.

Психотерапевт: Поставьте X под 80 % и подпишите, что это значит. (Молчит.) А когда вы не выполнили задания из книги, хотя обещали сделать это?

Гэри: Ну, вы же меня за это не побили. (Смеется.)

Психотерапевт: От меня вы тоже этого ожидали?

Гэри: Что-то вроде этого.

Психотерапевт: А что произошло?

Гэри: Вы задавали мне вопросы и восприняли это по-доброму. И помогли мне в том, чтобы я не боялся, что могу напортачить.

Психотерапевт: И где мы можем это отметить на шкале безопасности?

Гэри: Думаю, отметка 90 %.

Психотерапевт: Запишите это. (Молчит.) Теперь у нас четыре отметки X на шкале: одна показывает ваше обычное состояние, когда другие видят ваши ошибки (0 %), а три связаны с недавними событиями (25, 80, 90 %). Что вы замечаете, когда смотрите на шкалу и эти отметки?

Гэри: То, где я вижу себя обычно, отличается от недавних ситуаций.

Психотерапевт: Хорошо подмечено. Что, если мы поместим сюда некоторые события из вашего детства, например, когда отец бил вас за ошибки?

Гэри: Это будет 0 %.

Психотерапевт: Вы считаете, что в детстве чаще находились на нулевом уровне безопасности?

Гэри: Не всегда. Но я не мог знать, когда отец в следующий раз выйдет из себя.

Психотерапевт: Поэтому воспринимать свою безопасность на отметке 0 % в детстве для вас было правильно. Я имею в виду, что, возможно, для вас было лучше не ощущать себя в безопасности и поэтому проявлять осторожность, поскольку вы не могли знать, когда именно ваш отец выйдет из себя.

Гэри: Ну да. Думаю, вы правы.

Психотерапевт: А сегодня? Как вы думаете, для вас по-прежнему лучше никогда не ощущать себя в безопасности?

Гэри (молчит): Нет. Думаю, что нет. Судя по этой шкале, возможно, я нахожусь в гораздо большей безопасности, чем я думал.

Психотерапевт: И каковы могут быть преимущества у того, что вы ощущаете себя в большей безопасности? Почему бы по-прежнему не считать, что ваша безопасность на нуле?

Гэри: Ну… Если бы я чувствовал себя в большей безопасности, я мог бы расслабиться. И, наверное, чаще общался бы с людьми.

Психотерапевт: Как бы это вам помогло, по вашему мнению?

Гэри: Если бы я вел себя более уверенно, мой начальник отвязался бы от меня. С Питом он не так суров, как со мной.

Психотерапевт: Это интересная мысль. Хорошо было бы выяснить, отвязался бы ваш начальник от вас, если бы вы вели себя увереннее. Мы можем это отрепетировать. Но прежде всего вам было бы полезно отслеживать по этой шкале, насколько вы ощущаете себя в безопасности, когда окружающие замечают ваши ошибки. Это помогло бы нам больше узнать о том, когда вы находитесь в безопасности, а когда – нет. Как вы думаете?

Гэри: Имеет смысл попробовать.

Хотя в письменном задании 12.7 требуется оценить уверенность в своих новых глубинных убеждениях в течение какого-то отрезка времени, психотерапевт использовал шкалу-континуум, чтобы помочь Гэри определить критерии безопасности, когда окружающие замечают его ошибки. Первый шаг к построению новых глубинных убеждений заключается в выборе критериев и прояснении понятий в рамках таких убеждений. Психотерапевт спросил у Гэри, что для него означают «ошибки» и «безопасность», а затем применил шкалу-континуум, чтобы наглядно показать, подтверждают ли недавние ситуации его новое глубинное убеждение или ему противоречат (рис. 8.2).

Психотерапевт помог Гэри в содержательном плане определить крайние точки и середину на этой шкале безопасности. Важно помочь человеку отметить самые крайние степени доверия к убеждению, чтобы весь его опыт можно было расположить на одной шкале. Самостоятельно определяя полярные отметки на континууме, клиенты иногда используют более умеренные формулировки, что снижает эффективность отслеживания изменений по этой шкале. Например, если бы Гэри оценил свое чувство безопасности как 0 %, когда «им кто-то недоволен», то на этой шкале было бы меньше места для промежуточных ситуаций и в конечном итоге побои, которые ему наносил отец, были бы эквивалентны выговору от начальника или огорчению сына.

Рис. 8.2. Верхняя часть письменного задания 12.7 «Оцениваем уверенность в новом фундаментальном убеждении», выполненного Гэри, с надписью «Дата», измененной на «Критерии безопасности», сформулированными критериями безопасности под шкалой и оценкой недавних событий над шкалой

© Dennis Greenberger & Christine A. Padesky. Адаптировано с разрешения авторов

Шкала-континуум принесет пользу с психотерапевтической точки зрения скорее в том случае, если она будет построена для оценки (от 0 до 100 %) только нового глубинного убеждения, а не использоваться как более широкая шкала, ранжированная от 100 % уверенности в прежнем глубинном убеждении до 100 % уверенности в новом глубинном убеждении. Причина этого заключается в том, что фундаментальные убеждения изменяются постепенно. Незначительное изменение в позитивном направлении относительно нового глубинного убеждения обычно больше вдохновляет клиентов, чем маленький шаг вперед от прежнего глубинного убеждения. Подумайте, в чем бы заключалась разница для Гэри, если бы постепенное изменение его убеждения на 10 % было сформулировано как «Я нахожусь в безопасности на 10 %, если окружающие замечают мои ошибки» (с отметкой на шкале-континууме, которая включает только новое глубинное убеждение), а не как «То, что я буду наказан за мои ошибки, является правдой только на 90 %» (с отметкой на шкале-континууме от 100 % уверенности в том, что прежнее глубинное убеждение истинно, до 100 % уверенности в новом глубинном убеждении). Незначительное повышение уверенности в какой-то позитивной мысли дает больше надежды, чем незначительное понижение уверенности в прежнем фундаментальном убеждении.

Когда на континууме были обозначены полярные точки, психотерапевт предложил Гэри отметить на нем недавние события из его жизни. После оценки нескольких событий он попросил клиента сравнить его ощущение (которое подпитывалось прежним глубинным убеждением), что он находится на нулевом уровне безопасности, если окружающие замечают его ошибки, с реальным опытом. Обратите внимание, что психотерапевт не стремился дискредитировать глубинное убеждение Гэри, ведь тогда он мог бы занять оборонительную позицию. Вместо этого специалист связал фундаментальное убеждение Гэри с его ранними детскими переживаниями и, проявляя сочувствие, отметил адаптивную ценность этого убеждения, когда он подвергался физическому насилию со стороны отца. Как только они определили происхождение прежнего глубинного убеждения и выявили его адаптивность в тех условиях, психотерапевт предложил Гэри задуматься о том, будет ли оно всегда полезно в нынешних жизненных обстоятельствах.

Оценка поведения по шкале (континууму) вместо принципа «все или ничего»

Работа с континуумом является основным приемом при изменении глубинных убеждений, поскольку они дихотомичны (например, «безопасно – небезопасно»). Использование континуума или шкалы помогает людям научиться оценивать происходящее более точно. Незначительные изменения в убеждениях, которые можно упустить из виду при работе с дневником мыслей, можно заметить на шкале-континууме. Письменное задание под названием «Оцениваем поведение по шкале» (письменное задание 12.8, РРН2, с. 201) позволяет справиться с недостатками дихотомического мышления, предлагая людям оценивать их собственное поведение и поведение других людей с использованием шкалы-континуума, вместо того чтобы думать о нем по принципу «все или ничего». Мы говорим «недостатки дихотомического мышления», поскольку большую часть человеческих поступков нельзя оценить как 0 или 100 %. Применяя шкалу для оценки поведения, мы ослабляем стремление людей обесценивать позитивное поведение, когда активируются негативные глубинные убеждения.

Например, Лили старалась выработать у себя новое глубинное убеждение в том, что она компетентна. Однако, вспоминая о том, что произошло с ней днем, основное внимание она уделяла своим промахам и ошибкам. Психотерапевт помогала Лили оценить некоторые ее поступки по шкалам из письменного задания 12.8.

Лили: Я пользовалась новой бухгалтерской программой на работе и запуталась с некоторыми данными.

Психотерапевт: Давайте возьмем письменное задание, с которым вы работали в этом месяце, и посмотрим, как бы вы оценили эту ситуацию.

Лили: Хорошо. (Открывает письменное задание 12.8 в РРН2, с. 201.)

Психотерапевт: Что вы можете указать на этой линии для описания ситуации?

Лили: Использовала новую бухгалтерскую программу для работы с моим журналом расходов.

Психотерапевт: Так. (Ждет, пока Лили допишет.) И мы работаем с вашим новым глубинным убеждением о компетентности. Поэтому какое поведение вы хотели бы оценить?

Лили: Наверное, «Корректная работа с программой».

Психотерапевт: Запишите это под строкой «Поведение, которое я оцениваю».

Лили: Хорошо.

Психотерапевт: Сколько времени вы проработали с вашим журналом расходов?

Лили: Наверное, около десяти минут.

Психотерапевт: Чтобы оценить вашу компетентность объективно, скажите, сколько данных вы ввели и примерно сколько ошибок сделали?

Лили: Ох, у меня было всего десять видов данных, и я напутала с половиной из них.

Психотерапевт: Когда вы говорите «напутала», вы имеете в виду, что сначала ввели их в систему, а потом кто-то обнаружил, что это было сделано неправильно?

Лили: Нет. Я сама поняла, что напутала, потому что в отчете были не те цифры.

Психотерапевт: И что вы сделали?

Лили: Проверила свою работу, а потом отменила операции и исправила ошибки.

Психотерапевт: Как вы считаете, в итоге отчет был сделан довольно качественно?

Лили: Да, думаю, что так.

Психотерапевт: Тогда как вы оцените «корректную работу с программой» в конечном счете?

Лили: Ну, в конце концов отчет был подготовлен правильно, но в процессе работы я допустила несколько ошибок.

Психотерапевт: Итак, если бы вы оценивали работу коллеги, которая только начала осваивать это программное обеспечение и в процессе работы сделала несколько ошибок, а потом заметила и исправила их, так что ее журнал расходов через десять минут выглядел бы абсолютно правильно, как бы вы оценили ее умение «корректно работать с программой»?

Лили: Хм. Понимаю, что вы имеете в виду. Наверное, я бы оценила ее компетентность на 90 %. Неидеально, поскольку она сделала несколько ошибок, но она их обнаружила и тут же исправила.

Психотерапевт: Итак, ее компетентность вы бы оценили на 90 %. А свою?

Лили: Когда мы только начали это обсуждать, я бы оценила себя менее чем на 50 %, но после разговора с вами – думаю, что на 90 %.

У психотерапевта Лили уже была информация о том, что с ней произошло, до того как они начали оценивать ее поведение. Это было важно, поскольку Лили была склонна больше сосредоточиваться на своих ошибках, а не на положительных результатах и не на том, что она сделала правильно. Подведя итог тому, что рассказала Лили, психотерапевт предложила ей представить и оценить аналогичные действия коллеги. Такая стратегия снижала вероятность того, что Лили будет оценивать собственные действия слишком строго. Люди, склонные к перфекционизму, часто более снисходительно относятся к окружающим, чем к себе.

Поскольку глубинные убеждения изменяются постепенно в ответ на накопление нового опыта, людям обычно необходимо вести дневники фундаментальных убеждений, работать со шкалами-континуумами и применять другие методы изменения глубинных убеждений на протяжении шести месяцев или дольше, прежде чем новое фундаментальное убеждение сформируется у них полностью. Как только клиенты оценят уверенность в своем новом глубинном убеждении на 70 % и выше, это будет означать, что у них сформировалось достаточно прочное фундаментальное убеждение. Продолжительное время, необходимое для формирования и укрепления новых глубинных убеждений, – одна из причин, по которым работа с ними не рекомендуется на начальных этапах психотерапии. Также они не должны быть основным направлением работы при краткосрочной терапии. Тем не менее людям, страдающим от хронических негативных глубинных убеждений, может быть полезна работа с РРН2 для закрепления новых глубинных убеждений даже по окончании курса психотерапии.

Проведение поведенческих экспериментов для укрепления новых фундаментальных убеждений

Дневники фундаментальных убеждений и шкала-континуум – хорошие инструменты для фиксации жизненных ситуаций, которые естественным образом возникают в течение недели, и использования этой информации для укрепления новых глубинных убеждений. Этот процесс могут ускорить поведенческие эксперименты, поскольку их можно проводить довольно часто. Чтобы поведенческие эксперименты способствовали укреплению новых глубинных убеждений, они должны включать:

• запланированные ежедневные эксперименты, в которых клиенты будут действовать так, «как будто» их новое глубинное убеждение априори истинно;

• «психологическую растяжку» – задания, выполняя которые люди будут делать что-то новое, соответствующее их новым глубинным убеждениям;

• вовлеченность вместо избегания ситуаций, которые кажутся людям сложными из-за их прежних глубинных убеждений.

Все принципы поведенческих экспериментов, о которых шла речь в главе 7 этого клинического руководства, применимы и к поведенческим экспериментам для укрепления новых глубинных убеждений. Вот выводы на эту тему.

Поведенческие эксперименты для укрепления новых глубинных убеждений

Запланированные ежедневные эксперименты: действовать так, «как будто» новое глубинное убеждение априори истинно

Один быстрый способ укрепления новых глубинных убеждений заключается в том, чтобы клиенты вели себя так, словно они уже уверены в их истинности. Например,

Анайя хотела поверить в то, что она «заслуживает любви». Она разработала различные эксперименты для проведения в течение недели, во время которых она бы действовала так, как если бы заслуживала любви. Ей пришло в голову несколько идей о том, что она могла бы делать чаще, если бы считала, что ее любят. Ее прежнее глубинное убеждение «Я не заслуживаю любви» заставляло ожидать чего-то плохого. Ее новое глубинное убеждение настраивало на положительные результаты. Вместе с психотерапевтом они заранее обсудили, как она сможет оценить реакцию окружающих и свою собственную. Вот примеры экспериментов, которые она согласилась провести, причем каждый – по несколько раз:

Анайя вместе с психотерапевтом отслеживала результаты этих экспериментов, выполняя письменное задание 12.9 «Поведенческие эксперименты для укрепления новых фундаментальных убеждений» (РРН2, с. 204). Большинство людей отнеслись к Анайе позитивно, когда она стала вести себя по-новому. Это воодушевило ее на продолжение экспериментов, во время которых она поступала так, «как будто» заслуживала любви. Хотя Анайя иногда сталкивалась и с нейтральной, и с негативной реакцией окружающих, психотерапевт помог ей понять, что это не всегда было связано именно с ней (например, у друзей могли быть свои проблемы и поэтому они были не в состоянии помочь ей). Эти эксперименты укрепили уверенность Анайи в том, что она заслуживает любви.

Психологическая растяжка: попробовать что-то новое

Поначалу людям легче планировать поведенческие эксперименты, которые предполагают выполнение хорошо знакомых им действий с небольшими изменениями, отражающими новое глубинное убеждение. Однако создание и укрепление абсолютно новых фундаментальных убеждений, вероятно, потребует нового поведения и непривычных действий. Анайя продолжала выполнять эксперименты для повышения уверенности в том, что она заслуживает любви, и ее психотерапевт заметил, что все эти эксперименты были непродолжительными по времени и что многие из них заключались в позитивных действиях, которые инициировала сама Анайя.

В прошлом взаимоотношения Анайи с некоторыми людьми заканчивались, когда возникали размолвки или конфликты. Иногда появлялись проблемы, которые делали эти отношения невозможными. Например, один из ее бывших друзей постоянно врал ей и даже воровал у нее деньги. А другие отношения развивались вполне благополучно, пока не начинались разногласия. Тогда Анайя замыкалась в себе и во время конфликта замолкала. Она рассказала психотерапевту, что всегда была уверена в том, что если она будет кому-то противоречить, то ее не будут любить. Никогда не выражая ни своих чувств, ни предпочтений, Анайя часто считала себя недостойной любви, даже если дружба с кем-либо продолжалась. Тогда она обычно думала: «Если бы этот человек знал, что я не разделяю его интересов, он бы разлюбил меня».

Психотерапевт предложил Анайе поэкспериментировать с «психологической растяжкой», включаясь в размолвки и конфликты. Сначала для этого Анайе необходимо было выражать свое мнение, общаясь с людьми. Например, она говорила, в какой ресторан хотела бы пойти или какую передачу посмотреть по телевизору. Потом она стала выражать мнение о фильмах или новостях, которое расходилось с мнением ее друзей. После каждого такого эксперимента ей нужно было отмечать признаки того, что люди все равно ее любят, хотя у нее другие предпочтения и другое мнение. Такими признаками служили ситуации, когда ее приглашали заняться чем-то вместе, вербальное и невербальное выражение доброго отношения и заботы и даже готовность надолго расходиться с ней во мнениях, но все равно оставаться друзьями. Психотерапевт рассказал Анайе о том, что безразличие – это гораздо более яркое доказательство нелюбви к кому-то, в отличие от категорического несогласия. В дальнейшем Анайя экспериментировала, подолгу споря с близкими друзьями, затем пытаясь прийти с ними к согласию в тех случаях, когда споры оказывались неразрешимыми.

Вовлеченность вместо избегания сложных ситуаций

Человеку свойственно избегать тех трудностей, которые, как нам подсказывают глубинные убеждения, угрожают нашей безопасности или благополучию. Например, люди, имеющие убеждение, что окружающие настроены по отношению к ним критически, стараются избегать ситуаций, в которых их кто-то может оценивать. Тот, кто считает себя некомпетентным, уклоняется от новых задач или продвижения по службе. Вовлеченность в сложных ситуациях поможет сформировать и укрепить новые глубинные убеждения, поскольку у людей появляется возможность узнать, что риски не так велики, как они думали, или что им по силам справиться с трудностями, хотя они считали иначе. Поэтому, когда вы выявляете ситуации или обстоятельства, которых избегал ваш клиент и которые имеют отношение к новому глубинному убеждению, вы можете обсудить преимущества вовлеченности в подобных случаях.

Доминику хотелось выработать у себя новое глубинное убеждение о том, что люди заслуживают доверия. Он признавал, что его недоверие к окружающим мешало ему устанавливать близкие отношения. До этого момента в процессе психотерапии Доминик старался держать дистанцию с коллегами, соседями и даже членами семьи, не рассказывая о себе или своих интересах. Например, никто не знал, что однажды его арестовали за вождение автомобиля в алкогольном опьянении и что он вел трезвый образ жизни, посещая для этого занятия в группах поддержки и проходя курс индивидуальной терапии.

Психотерапевт порекомендовал Доминику оценить нескольких знакомых людей по шкале доверия. Как только он нашел тех, кому доверял на 70 % и больше по этой шкале, психотерапевт предложил ему разыграть по ролям ситуацию, в которой Доминик попросил бы этих людей никому не рассказывать некоторую информацию о нем. Предполагалось, что, если они согласятся соблюдать конфиденциальность, Доминик расскажет им о своей борьбе с алкогольной зависимостью. Он бы обратил внимание на то, сохранят ли они в тайне эту информацию и оправдают ли тем самым его доверие. В этом эксперименте Доминику требовалось пересечь те границы в общении, которые он устанавливал в течение последних пяти лет. Однако даже в этом случае ему будет трудно поверить в надежность других людей, пока он не совершит каких-либо действий в реальности, которые повысят его прежний уровень доверия к окружающим.

Можно проводить огромное количество разнообразных поведенческих экспериментов для укрепления новых глубинных убеждений. Выполняйте письменное задание 12.9 «Поведенческие эксперименты для укрепления новых фундаментальных убеждений» (РРН2, с. 204) снова и снова, пробуя новые типы экспериментов. Большинству людей для укрепления новых глубинных убеждений потребуются месяцы проведения поведенческих экспериментов, включающих поступки, «как будто» новые убеждения истинны; «психологическую растяжку» и выход из зоны комфорта; а также активные действия вместо избегания трудной ситуации. Результаты этих экспериментов, поддерживающие новые глубинные убеждения, можно фиксировать в дневнике фундаментальных убеждений (письменное задание 12.6, РРН2, с. 194). Те результаты экспериментов, которые не подтверждают новые глубинные убеждения, следует изучить, чтобы разобраться, насколько хорошо клиенты справлялись с таким исходом. Кроме того, им нужно обдумать, чему они могут научиться благодаря этому опыту.

Что происходит после того, как глубинное убеждение

Начинает работать

В конце главы 12 РРН2 (с. 216) говорится о необходимости довести до конца работу с настроением. Это напоминание читателям о том, чтобы они продолжали отрабатывать приобретенные навыки и выполнять письменные задания, когда их снова посещают беспокоящие мысли и настроение. Для большинства читателей глава 12 РРН2 – это заключительный этап формирования навыков. Клиентам, завершающим курс психотерапии, теперь рекомендуется перейти к чтению главы 16 «Удерживаем результат и становимся более счастливыми», чтобы на практике реализовать приобретенное умение по управлению рецидивами и продолжать совершенствоваться по окончании встреч с психотерапевтом.

Те, кто закончил работу с одним видом настроения и теперь желает получить помощь с другими видами, могут обратиться к остальным главам РРН2, посвященным эмоциональным состояниям, чтобы попрактиковаться в применении уже полученных навыков и приобрести новые умения (глава 13 «Анализируем вашу депрессию»; глава 14 «Анализируем вашу тревогу»; глава 15 «Анализируем ваши гнев, вину и стыд»). Приступая к работе с новым настроением, можно следовать рекомендациям из руководств по расшифровке настроения и эмоций (приложение А, с. 341). Клиенты, которые хотели бы поработать с проблемами, не связанными с настроением, могут научиться применять освоенные в РРН2 навыки для разрешения этих трудностей (например, выявлять и изучать исходные убеждения, поддерживающие поведенческие проблемы или сложности в общении). Когда ваши клиенты приближаются к завершающему этапу психотерапии и готовы заняться отработкой навыков управления рецидивами, они могут обратиться к главе 16 РРН2. Возможно, перед этим следует выполнить задания, посвященные благодарности и доброте, если вы еще этого не делали.

Памятка

Благодарность и доброта

В результате исследований в области позитивной психологии были получены доказательства того, что благодарность и проявления доброты повышают качество жизни. Под качеством жизни понимается разнообразие человеческого опыта, включая позитивный аффект, счастье и удовлетворенность жизнью. Упражнения, посвященные благодарности и доброте, включены в РРН2 в целях повышения качества жизни и ощущения счастья клиентов, а не просто для облегчения состояния при определенном беспокоящем настроении. Мы рассматриваем благодарность и доброту в главе 12 РРН2, потому что считаем, что эти подходы помогут в укреплении многих новых глубинных убеждений. Но вы можете рекомендовать клиенту обращаться к разделам о благодарности и доброте в главе 12 РРН2 (с. 179–216) всякий раз, когда эти методы могут быть полезными. В следующих разделах освещаются научно обоснованные выводы, касающиеся журналов благодарности и учета проявлений доброты. Эти инструменты неизвестны широкому кругу психотерапевтов, и это важно учитывать для повышения эффективности их применения в психотерапии.

Благодарность

Слово «благодарность» обычно понимают как высокую оценку чего-либо и/или признательность кому-либо за что-то. За последние несколько десятилетий было проведено множество исследований, которые доказывают, что способность ощущать и выражать благодарность может повысить качество жизни людей, хотя механизмы подобных изменений все еще не раскрыты (Wood, Froh & Geraghty, 2010; Krejtz, Nezlek, Michnicka, Holas, & Rusanowska, 2016). В РРН2 вы найдете пять письменных заданий, посвященных благодарности (с. 207–212). Первые три (письменные задания 12.10, 12.11, 12.12) – это журналы благодарности. Четвертое (письменное задание 12.13) обобщает все, чему читатели научились, выполняя первые три, и к нему нужно переходить после шести недель ведения журналов благодарности. Последнее письменное задание (12.14) разъясняет, как важно выражать благодарность окружающим. Первые три задания составлены так, чтобы их можно было связать с формированием глубинных убеждений, над которыми некоторые читатели будут работать в главе 12. Но все пять письменных заданий будут полезны тем, кто желает развить в себе умение быть благодарным; при этом целенаправленная работа над новыми глубинными убеждениями не требуется.

Памятка для психотерапевта

Благодарность миру вокруг, другим людям и себе (письменные задания 12.10–12.12)

Письменные задания «Благодарность за мир вокруг и за свою жизнь», «Благодарим других» и «Благодарим себя» (12.10–12.12, РРН2, с. 207–209) необходимо выполнять одновременно. Поэтому к этим трем письменным заданиям предлагается единый набор инструкций на с. 206 РРН2. В ходе знакомства с этими инструкциями некоторых психотерапевтов может удивить то, что журнал благодарности следует заполнять не ежедневно, а один раз в неделю. В большинстве исследований, посвященных благодарности, сообщается о ежедневном ведении журнала в течение двух-трех недель. Но Любомирски и Лайус (Lyubomirsky & Layous, 2013) выяснили, что периодичность и продолжительность выполнения упражнений для развития чувства благодарности могут иметь существенное значение. Как показало их исследование, еженедельные записи в журнале могут дать больший эффект, нежели его заполнение несколько раз в неделю.

Таким образом, мы приняли решение рекомендовать читателям РРН2 выполнять эти письменные задания не ежедневно, а один раз в неделю. Мы надеемся, что люди будут делать такие записи каждую неделю в течение нескольких месяцев, а если это окажется полезным, ведение журнала благодарности станет для них привычным занятием на долгое время. Возможно, еженедельное выполнение этого задания будет способствовать повышению качества жизни в гораздо большей степени, чем ежедневные записи, поскольку эффективность журналов благодарности снижается, если использовать их слишком активно (Lyubomirsky, Sheldon, & Schkade, 2005).

Подробные записи об одной или двух вещах, за которые человек благодарен, будут полезнее для улучшения его самочувствия, чем длинный список благодарностей, описанных поверхностно. Серьезный анализ будет вызывать гораздо больше эмоций и поможет в формировании навыка выражения благодарности. Поскольку людям предлагается еженедельно рассказывать в деталях об одном-двух объектах, на которые направлена их благодарность, вероятно, они не будут выполнять все три задания каждую неделю. Они могут выбрать задание – о благодарности за мир и жизнь, о благодарности другим или о благодарности себе – в зависимости от того, о чем именно они решили написать в эту конкретную неделю.

Обратите внимание на то, что в каждом из этих заданий строки расположены довольно близко друг к другу. Это может навести на мысль о том, что здесь нужно написать всего пару слов, а не пытаться вместить развернутые описания причин своей благодарности. Предложите вашим клиентам оставлять записи в стиле заголовков в заданиях, а более подробный анализ того, за что они благодарны, делать в их конспектах по психотерапии, на отдельных листах бумаги, которые можно приложить к этому разделу РРН2, или в электронном конспекте. В будущем, когда они захотят испытать прилив благодарности, они смогут просмотреть краткие заметки в самих заданиях и перечитать подробные записи.

Если вы заметите, что клиент со временем выражает благодарность лишь в одной или двух областях из тех, что были описаны в трех письменных заданиях, возможно, это заслуживает обсуждения во время приема. Например, Анне было легко выражать свою благодарность другим людям и миру вокруг, но за несколько недель ведения журнала благодарности она так ничего и не внесла в письменное задание 12.12 «Благодарим себя». У нее была слегка занижена самооценка, поэтому психотерапевт посоветовал Анне посвятить следующую неделю размышлениям о собственных качествах, сильных сторонах, ценностях и хороших поступках, о которых она могла бы написать в письменном задании «Благодарим себя». Другая клиентка, Джессика, тоже не делала записей в журнале благодарности по отношению к себе. Поскольку у Джессики было все в порядке с самооценкой и основной целью психотерапии для нее было развитие сочувствия и сострадания по отношению к другим людям, чтобы ослабить ее чувство гнева, психотерапевт не стал рекомендовать ей больше работать с письменным заданием «Благодарим себя».

В работе по укреплению определенного глубинного убеждения может помочь соответствующее письменное задание, посвященное благодарности. Например, Джамал старался развить новое глубинное убеждение в том, что «люди имеют добрые намерения». Психотерапевт посоветовал ему найти как минимум одного человека или вспомнить о каком-то одном событии в течение недели, о которых можно было бы сделать запись в письменном задании 12.11 «Благодарим других», особенно если это имело отношение к убеждению о добрых намерениях других людей. Это упражнение часто использовалось параллельно с поведенческими экспериментами, в ходе которых Джамал обращался за помощью к окружающим. Результаты этих экспериментов, связанных с «просьбами о помощи», фиксировались в письменном задании 12.9 «Поведенческие эксперименты для укрепления новых фундаментальных убеждений» (РРН2, с. 204). Когда окружающие охотно помогали Джамалу, он иногда добавлял детальные описания таких ситуаций в свой журнал благодарности. Подробные записи о том, как другие люди помогали ему, способствовали лучшему запоминанию этих событий и придавали им значимость, что можно увидеть на рис. 8.3.

Изучение моего журнала благодарности (письменное задание 12.13)

Из первых трех письменных заданий формируется журнал благодарности, в котором отдельно описывается благодарность миру вокруг, другим людям и себе. Письменное задание 12.13 «Изучаем журнал благодарности» (РРН2, с. 210) обобщает личные наблюдения о влиянии и преимуществах благодарности. Результаты выражения благодарности проявляются со временем, поэтому инструкции на с. 210 РРН2 предполагают, что люди будут заполнять три журнала благодарности в течение как минимум шести недель, до того как приступят к выполнению этого упражнения. Вопросы в нем не требуют отдельных пояснений, и ответы на них можно записывать как во время беседы с психотерапевтом, так и самостоятельно, обдумывая их дома. Обратите внимание на то, что на вопрос 7 («Помогло ли ведение записей в журнале благодарности укрепить новые фундаментальные убеждения? Если да, то как?») не нужно отвечать, если человек не работал над укреплением новых глубинных убеждений. Но те, кто это делал, часто признают, что их новые убеждения согласуются с опытом, описанным в их журналах благодарности.

«Будет ли для меня полезно продолжать работу с благодарностью?»

Вопрос 8 из письменного задания «Изучаем журнал благодарности» состоит из двух важных частей: «Имеет ли смысл продолжать дальше использовать благодарность? Почему?» Цель этих вопросов состоит не в том, чтобы побуждать каждого человека постоянно испытывать благодарность. РРН2 обучает разнообразным навыкам. Некоторые из них, как надеются авторы книги, будут по-настоящему полезны для всех читателей, став неотъемлемой частью их жизни. Разным людям подходят разные методы, помогающие улучшить самочувствие и сделать их счастливее. Каждый клиент сам решает, продолжать ли ему вести журнал благодарности, в зависимости от того, насколько это было для него полезно. Любомирский и его коллеги (Lyubomirsky, 2006) предполагают, что, вероятнее всего, люди приобретают навыки на всю жизнь, когда это соответствует их ценностям и интересам. Мы рекомендуем вам поддержать любое решение клиентов относительно заполнения журналов благодарности в дальнейшем. Люди уже хорошо поработали с этим упражнением в течение шести недель и могут самостоятельно определить, нужно ли им постоянно уделять внимание чувству благодарности.

Рис. 8.3. Запись Джамала в журнале благодарности другим людям (письменное задание 12.11) после проведения эксперимента, связанного с «просьбой о помощи»

«ЕСЛИ ДА, ТО КАКИМ ОБРАЗОМ?»

Если люди решают продолжить работу с журналом благодарности, помогите им определить, каким образом и насколько часто им это следует делать для получения максимального эффекта. Некоторые люди будут просто и дальше еженедельно выполнять письменные задания, посвященные благодарности. Кто-то примет решение еще поработать с одним из упражнений в течение нескольких недель, а затем переключиться на другое. А кто-то поймет, что теперь будет полезнее делать запись в журнале раз в месяц, а не каждую неделю. Другие же заведут правило собираться всей семьей за ужином и вместе обсуждать проявления благодарности за прошедшие семь дней. Не существует какого-то единого идеального способа построить и поддерживать собственное благополучие. И все же мы знаем, что, если люди вовлечены и активно участвуют в планировании своих действий, они будут их выполнять с большей вероятностью, чем когда им приходится следовать инструкциям другого человека (Lyubomirsky & Layous, 2013). Поэтому пусть клиенты самостоятельно принимают подобные решения.

Выражение благодарности

Как только люди лучше осознают, что такое благодарность, следующим естественным шагом для них станет проявление благодарности по отношению к другим людям. Когда человек находит, за что быть благодарным, и обращает на это внимание – это когнитивный психотерапевтический прием; когда он выражает благодарность – это поведенческий психотерапевтический прием. Выполняя письменное задание 12.14 «Выражаем благодарность» (РРН2, с. 212–213), клиенты получают возможность задуматься о том, что происходит, когда они выражают благодарность окружающим. Это могут быть как незнакомые им люди, так и кто-то из близких. Некоторые клиенты предпочитать говорить о своей благодарности в письмах или электронных сообщениях; они могут отправлять их адресату либо не делать этого. Можно написать письмо с благодарностью тому, кого уже нет в живых, или незнакомому человеку. Выражать благодарность полезно, независимо от того, отправлено ли такое письмо и будет ли получен на него ответ.

По данным исследований, подобное упражнение помогает улучшить самочувствие и приносит ощущение счастья лишь в тех случаях, когда клиент это делает добровольно, потому что он хочет стать счастливее (Lyubomirsky, Dickerhoof, Boehm, & Sheldon, 2011). Если человек не заинтересован в проявлении благодарности или считает себя уже вполне счастливым, задание не будет эффективным. Поэтому, прежде чем предлагать клиентам поработать с письменным заданием «Выражаем благодарность», спросите у них, хотят ли они стать счастливее и есть ли у них необходимость в выражении благодарности.

Упражнения, посвященные благодарности, предшествуют разделу о проявлениях доброты в главе 12 РРН2. Мы рекомендуем выполнять их до того, как вы приступите к работе с заданиями по совершению добрых поступков. Участники исследования, которые практиковали выражение благодарности до выполнения упражнений, связанных с добротой, добились более значительных улучшений, по сравнению с теми, кто сразу приступил к заданиям по проявлению доброты (Layous, Lee, Choi, & Lyubomirsky, 2013).

КУЛЬТУРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ПРИ ВЫРАЖЕНИИ БЛАГОДАРНОСТИ

Благодарность не панацея. Какой эффект она окажет, зависит от смысла, который мы вкладываем в это понятие, и от целей, которые преследуем при ее проявлении. Ряд ученых (Layous, Lee, Choi, & Lyubomirsky, 2013) обнаружили культурные различия в результатах выражения благодарности: в США люди получали больше преимуществ от этого, чем в Южной Корее, хотя и у тех и у других наблюдалось улучшение самочувствия, когда они проявляли доброту к окружающим. Авторы этого исследования предполагают, что участники эксперимента из Южной Кореи могли писать письма с благодарностью не только из-за этого чувства, но и из чувства долга. Таким образом, их чувство долга могло нейтрализовать позитивный эффект от ощущения благодарности. Поэтому при выполнении упражнений стоит помнить о возможном воздействии культуры на смысл благодарности.

Проявления доброты

Целенаправленные проявления доброты могут улучшить самочувствие и сделать людей счастливее. Слово «целенаправленные» означает, что человек принимает решение проявить доброту, а не просто совершает привычные связанные с добротой действия, которые не требуют от него никаких усилий, размышлений или внимания к своему поведению. В письменном задании 12.15 «Проявление доброты» (РРН2, с. 214) людям предлагается потренироваться в проявлениях доброты, фиксируя все свои добрые поступки. Обычно люди записывают те добрые дела, которые требуют от них хотя бы небольших усилий. Несколько недель спустя им рекомендуется перечитать этот список и решить, каким образом проявления доброты повлияли на их настроение и отношения с людьми. Кроме того, тем, кто работает над развитием новых глубинных убеждений, следует подумать, какие из них активизировались при совершении добрых поступков.

По данным исследований, совершение пяти добрых дел в день улучшает самочувствие человека больше, чем пять добрых поступков в течение недели (Lyubomirsky et al., 2005). Таким образом, вы можете рекомендовать своим клиентам, желающим приступить к выполнению этого упражнения, выбрать какой-то один «день добрых дел» среди недели. Клиенты могут запланировать «добрый вторник» (или любой другой день), отметив его в своем календаре, и постараться сделать в этот день как можно больше добрых дел. Поскольку подобные проявления доброты – это зачастую какие-то не очень значительные поступки, людям будет проще заметить, как они повлияли на их настроение и взаимоотношения с окружающими в этот день, по сравнению с пятью добрыми делами, равномерно распределенными на протяжении всей недели. Конечно, люди могут проявлять доброту каждый день, а не только когда выполняют специальные упражнения. Фактически ежедневные добрые поступки являются нормой жизни большинства людей. Смысл упражнения заключается в том, чтобы клиенты дополнительно потренировались с проявлениями доброты за рамками того, что они делают обычно.

Применение благодарности и доброты в процессе психотерапии

Большинство исследований, посвященных благодарности и доброте, проводились среди клиентов с легкими симптомами депрессии. Люди этой категории даже после одной недели выполнения упражнений, связанных с благодарностью и добротой, получали положительные результаты в виде улучшения настроения на несколько месяцев (Seligman, Steen, Park, & Peterson, 2005). Одно исследование показало, что у клиентов с тяжелой степенью депрессии, выполнявших позитивные задания по проявлению благодарности и доброты, улучшение самочувствия произошло примерно через две недели (Seligman, 2002). Таким образом, хотя подобные исследования стали проводиться относительно недавно, позитивные действия, такие как выражение благодарности и добрые поступки, можно считать многообещающими в качестве меры для облегчения депрессии (Layous, Chancellor, Lyubomirsky, Wang, & Doraiswamy, 2011).

Метаанализ 25 научных работ, посвященных применению методов позитивной психологии при лечении людей, страдающих депрессией (Sin & Lyubomirsky, 2009), свидетельствует, что у них действительно отмечалось улучшение самочувствия. Кроме того, было обнаружено, что те, кто сам решил выполнять подобные упражнения, добились более значимого прогресса, по сравнению с теми, кому было рекомендовано это делать; у клиентов старшего возраста наблюдались более серьезные улучшения состояния, по сравнению с клиентами младшего возраста; такие упражнения были более эффективны в рамках индивидуальной, а не групповой психотерапии.

Вы должны решить, будете ли вы знакомить ваших клиентов с этим разделом РРН2 и когда вам это лучше сделать, исходя из клинического заключения о том, готовы ли они к этому, достаточно ли у них для этого энергии и существует ли социальный контекст для подобных упражнений. Некоторым клиентам, страдающим депрессией, рекомендуется регулярно вести журнал благодарности на раннем этапе психотерапии (см. главу 13 РРН2, а также главу 9 этого клинического руководства). Другие клиенты могут познакомиться с этими заданиями в середине курса психотерапии, и это станет подготовительным этапом к работе по управлению рецидивами. Когда бы вы ни решили ввести в курс психотерапии упражнения этого типа, ваши клиенты должны сами определить, будут ли они отрабатывать навыки по выражению благодарности и проявлениям доброты.

Керр, О’Донован и Пеппинг (Kerr, O’Donovan, Pepping, 2014) провели интересное исследование эффективности двухнедельных занятий, связанных с благодарностью и добротой, для клиентов с самыми разными диагнозами, находящихся в листе ожидания на амбулаторную психотерапию. К сожалению, половина людей, участвовавших в исследовании, выбыли из него, причем у них показатели стресса были значительно выше, чем у тех, кто в нем остался. Те, кто продолжил выполнять эти упражнения и смог заполнить журнал благодарности, были вознаграждены за это: показатели их оптимизма были выше, уровень тревожности – ниже и они создали более прочные контакты с другими людьми, по сравнению с контрольной группой. Те, кто завершил эксперимент с проявлениями доброты, также значительно повысили свой оптимизм и улучшили навыки общения с окружающими.

Вместе с тем результаты исследования, посвященного доброте, в целом были неоднозначными, поскольку многие участники не совершали добрых поступков, как это было предписано. Исследователи предположили, что, когда люди испытывают стресс высокой степени, им может быть сложнее предлагать помощь окружающим. Возможно, выражение благодарности приемлемо для широкого круга клиентов на ранних этапах психотерапии, но проявления доброты больше подходят для людей с невысоким уровнем стресса.

Наконец, за исключением снижения уровня тревожности, проявления благодарности и доброты в качестве упражнений не провоцировали ни позитивный, ни негативный аффект (например, грусть) у участников исследования Керра (Kerr et al., 2014). Таким образом, хотя упражнения, связанные с благодарностью и добротой, способствуют улучшению самочувствия, повышению оптимизма и установлению более тесных контактов с другими людьми, это не может заменить собой основные навыки управления настроением, которым обучает РРН2. В то же время задания по проявлению благодарности и доброты помогают укрепить некоторые позитивные глубинные убеждения. При этом данные упражнения призваны дополнить, а не заместить приемы работы с глубинными убеждениями, о которых шла речь в предыдущих разделах этой главы.

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, глава 12)

Психотерапия при сопутствующих расстройствах личности

Как уже говорилось в этой главе, проведенные исследования показали, что люди с сопутствующими расстройствами личности могут справиться с проблемами в области настроения и поведения с помощью КПТ точно так же, как и те, у кого расстройства личности отсутствуют. Но иногда необходимо вносить изменения в организацию психотерапии, чтобы повысить шансы на ее успех. Следующие предложения могут быть реализованы, когда у клиентов с расстройствами личности не наблюдается такой положительной динамики, как ожидалось.

Темп психотерапии

Некоторые клиенты нуждаются в корректировке темпа работы с РРН2. Те, у кого выявлено избегающее расстройство личности, стараются не думать о болезненных чувствах и эмоциях, поэтому РРН2 может стать для них символом всего «неприятного», с чем они сталкиваются в процессе психотерапии. В подобных случаях пусть люди сопровождают выполнение письменных заданий в определенное время какими-то приятными или отвлекающими действиями. Например, вы можете порекомендовать клиентам выделить на чтение РРН2 и выполнение упражнений 15 минут до возвращения их детей из школы. По мере освоения навыков переживания эмоций и управления ими клиенты с диагнозом «избегающее расстройство личности» будут охотнее работать с РРН2 на протяжении более длительных периодов времени.

И напротив, клиенты с пограничным расстройством личности могут получить наибольшую пользу, если они будут обращаться к книге несколько раз в день. Люди с резкими перепадами настроения могут использовать главу 4 из РРН2 для определения и оценки своего эмоционального состояния, а последующие главы – чтобы научиться управлять настроением. Некоторым клиентам с пограничным расстройством личности рекомендуется работать с книгой в более медленном темпе, выделяя несколько недель на те главы, которые обучают самым необходимым навыкам. Поощряйте этих клиентов тратить как можно больше времени на освоение полезных для них умений.

Потребности в повторении заданий

Многие клиенты могут читать главу за главой РРН2 и осваивать что-то новое, при этом возвращаться к уже пройденным заданиям и выводам им не требуется. Другим может понадобиться частое повторение навыков для полного овладения ими. Все клиенты с расстройствами личности (а также те, кто имеет другие хронические проблемы) нуждаются в повторении материала при работе с глубинными убеждениями, о которых шла речь в главе 12 РРН2. Это необходимо для развития новых глубинных убеждений, поскольку обычно они формируются и укрепляются довольно медленно.

Кроме того, поскольку глубинные убеждения связаны с автоматическими мыслями и исходными убеждениями, людям с расстройствами личности может потребоваться более частое обращение к предыдущим главам РРН2. Например, человек с высоким уровнем депрессии, но без сопутствующего расстройства личности может полностью восстановиться после того, как освоит стратегии активации поведения, заполнив 15–20 дневников мыслей и проведя пять-шесть поведенческих экспериментов. Отработка навыков из РРН2 поможет такому клиенту вернуть более взвешенный стиль мышления, который был характерен для него до начала депрессии. Для сравнения, клиент, у которого диагностированы и глубокая депрессия, и пограничное расстройство личности, способен освоить навыки, описанные в книге, за сопоставимое время, что приведет к ослаблению его депрессии. Но стабильного восстановления взвешенного мышления у него может не наблюдаться, поскольку во многих областях жизни негативные глубинные убеждения активируются, независимо от наличия депрессии. Такому клиенту принесет пользу постоянное повторение письменных заданий из РРН2 параллельно с работой над глубинными убеждениями, как уже говорилось ранее в этой главе клинического руководства.

Расстройства личности, взаимоотношения с психотерапевтом и реакция на

РРН2

При расстройствах личности ключевые глубинные убеждения часто связаны с межличностными отношениями. Поэтому можно ожидать, что они будут четко проявляться и во взаимодействии с психотерапевтом. Люди с диагнозом «избегающее расстройство личности» уверены в том, что психотерапевт относится к ним свысока и считает их неадекватными; те, кому поставлен диагноз «обсессивно-компульсивное расстройство личности», стремятся идеально выполнить каждое задание и не хотят обращаться за помощью к психотерапевту; клиенты с нарциссическим расстройством личности постоянно ищут подтверждения того, что они – особенные, а не просто «обычные» клиенты для психотерапевта, и требуют к себе повышенного внимания, когда чувствуют свою уязвимость.

Клиенты с такими разнообразными типами личности совершенно по-разному относятся к работе с книгой. При использовании РРН2 психотерапевт может найти свой подход к каждому из них. Например, людям с избегающим стилем поведения помогут дополнительное подбадривание, психотерапевтическая поддержка и поведенческие эксперименты по самораскрытию. Клиенты с диагнозом «обсессивно-компульсивное расстройство личности» обычно охотно пользуются РРН2, хотя и критикуют те ограничения и недочеты, которые находят в ней. Письменные задания из РРН2 дают возможность таким клиентам проверить свои убеждения: «Если я не делаю это идеально, то это никуда не годится» и «Я несу полную ответственность абсолютно за все». Например, один психотерапевт рекомендовал своему клиенту с таким диагнозом выполнить некоторые письменные задания частично или с ошибками и проверить, будут ли они для него полезны и в этом случае.

Сочетание позитивной психотерапии и психотерапии сотрудничества во время приемов, а также работа с РРН2 в промежутках между ними существенно помогают клиентам в освоении навыков самопомощи. Для клиентов с обсессивно-компульсивным и зависимым расстройствами личности РРН2 предлагает некий промежуточный этап шкалы от полной зависимости от других до полной уверенности в собственных силах. Этот баланс помощи и в то же время самостоятельности положительно воспринимает большинство клиентов с обсессивно-компульсивным расстройством личности. Благодаря ему они могут избавиться от потребности контролировать весь процесс психотерапии. Клиентам с зависимым расстройством использование РРН2 позволяет поэкспериментировать с большей самостоятельностью и узнать, что они способны справиться с некоторыми жизненными трудностями без помощи других.

Клиенты с нарциссическим расстройством личности могут отказаться от выполнения стандартизированных заданий из РРН2. Их глубинному убеждению «Я никчемный человек» сопутствует исходное убеждение «Но если ко мне относятся по-особенному, то я чего-то стою». Работа с книгой и письменными заданиями может активизировать их исходные убеждения, связанные с глубинным убеждением о собственной никчемности (например: «Если мне приходится выполнять стандартизированные задания, то ко мне не относятся по-особенному»). Ощущение собственной бесполезности часто вызывает депрессивное настроение и провоцирует классическое нарциссическое копинг-поведение: 1) пренебрежительные замечания в адрес психотерапевта («Вы, наверное, новичок в своем деле, если пользуетесь книгой»); 2) утверждения о собственной исключительности («Ко мне всегда относятся по-особенному, а если вы хотите, чтобы я вел себя как дрессированный тюлень во время цирковой программы, то я обращусь к кому-то другому»); 3) попытки пробудить нарциссизм в самом психотерапевте («Я уверен, что смогу этому научиться лучше и быстрее с вашей помощью, а не с помощью этой книжки. Давайте просто обсудим это друг с другом, мы же умные люди»).

Подобная реакция позволяет определить эмоции, связанные с глубинными убеждениями о собственной бесполезности. Как психотерапевт, вы можете отразить эти нападки и проявить сочувствие, стараясь найти эмоции, имеющие отношение к когнитивной теме никчемности. Вот как можно ответить на это: 1) «Интересно, вызывает ли у вас идея об использовании этой книги какие-либо чувства?» или «Наверное, вы немного разочарованы тем, что я считаю эту книгу полезной для вас, учитывая глубину ваших чувств»; 2) «Предложение поработать с этой книгой выглядит для вас так, как будто я не отношусь к вам по-особенному. Чувствуете ли вы еще что-то в связи с этим, кроме гнева?»; 3) «Каково вам было бы просто читать эту книгу и учиться с ее помощью, если бы я не уделял вам внимания, как это происходит во время наших встреч?». Обратите внимание, что каждый из этих ответов заставляет человека сконцентрироваться на своих эмоциях, особенно тех, которых стремятся избегать клиенты с нарциссическим расстройством (это, например, ощущения депрессии и одиночества).

На этих примерах видно, как применение РРН2 может спровоцировать проблемы во взаимоотношениях с психотерапевтом. Иногда реакция клиентов с выявленными расстройствами личности на работу с РРН2 предсказуема, что обусловлено их глубинными убеждениями. Так, по сравнению с другими клиентами, людям с зависимым расстройством личности требуется гораздо больше помощи при выполнении ими письменных заданий из РРН2. Кроме того, им нужно получить подтверждение, что работа с книгой не станет заменой их общению с психотерапевтом. Подобная реакция на РРН2 помогает выявить проблемы во взаимодействии клиента и психотерапевта на ранних этапах психотерапии, и поэтому вы сможете профессионально ответить на нее с самого начала. Более подробные рекомендации о том, как использовать психотерапевтическое взаимодействие для оказания помощи клиентам с расстройствами личности, можно найти в книге Бека и его коллег (Beck et al., 2015).

Глава 9

Депрессия и поведенческая активация

(РРН2, глава 13)

Макайла постоянно пыталась бороться с плохим настроением на протяжении пяти лет, после того как она потеряла любимую работу. С тех пор время от времени она работала, но для нее все это выглядело как способ получить хоть какие-то деньги. За последние пять месяцев у Макайлы усилилась бессонница и ухудшилось настроение; она стала небрежно относиться к своим ежедневным обязанностям, и поэтому ее квартира все больше захламлялась и приходила в запустение. Как-то вечером она вернулась домой, взглянула на свое жилье, и у нее возник образ, что ей приходится жить в какой-то грязной пещере. Ее уверенность в себе начала разрушаться, и она стала думать, что ее жизнь уже никогда не наладится.

История Макайлы не является чем-то необычным. Депрессия – одна из основных причин нетрудоспособности во всем мире, но только менее половины страдающих от нее людей получают ту или иную эффективную психотерапевтическую помощь (по данным ВОЗ за 2018 год). РРН2 позволяет восполнить этот пробел в качестве пособия по самопомощи или в рамках работы с психотерапевтом, поскольку благодаря этой книге можно освоить навыки с доказанной эффективностью для снижения уровня депрессии и предотвращения ее рецидивов. Из главы 13 РРН2 «Анализируем вашу депрессию» читатели узнают, как измерять уровень своей депрессии и как отслеживать ее симптомы. Выполняя упражнения из нее, они обучатся видам деятельности, облегчающим депрессию. Кроме того, в них приводятся примеры типов мыслей, связанных с этим состоянием. В заключении к главе 13 говорится о том, что она также помогает людям понять, что представляет собой депрессия, каковы ее основные симптомы и методы лечения.

Глава 13. Заключение

Памятка

Клиническое руководство по депрессии: как строится курс терапии

Когда за психотерапевтической помощью обращаются те, кто страдает депрессией, уровень их жизненной энергии довольно низкий и они настроены пессимистично в отношении того, что лечение им поможет. Поэтому наши первые действия должны быть достаточно простыми даже для человека в состоянии глубокой депрессии и в то же время давать клиентам хороший шанс для быстрого улучшения настроения в течение первых недель психотерапии. По этой причине к лечению депрессии мы приступаем, добиваясь небольших изменений в поведении человека, которые помогут ему поднять настроение. Эти психотерапевтические действия являются неотъемлемой частью подхода под названием «поведенческая активация», и этот основной навык рассматривается в главе 13 РРН2.

Как только у ваших клиентов улучшится настроение в результате поведенческой активации, они будут готовы осваивать другие навыки. Мы рекомендуем клиентам сверяться с указателем по депрессии (который приводится в приложении А), где они найдут советы о том, в каком порядке следует читать оставшиеся главы РРН2, чтобы это соответствовало научно обоснованной схеме лечения депрессии. Далее им нужно ознакомиться с главой 5 «Устанавливаем личные цели и отмечаем прогресс». Многие психотерапевты использовали эту главу на предыдущих этапах психотерапии. Если ваши клиенты уже сформулировали цели, это удобный момент отметить улучшение самочувствия после применения поведенческой активации путем просмотра их ответов в письменном задании 5.4 «Признаки улучшения». Также им следует просмотреть оценочный лист для опросника по депрессии из письменного задания 13.2 (РРН2, с. 222), чтобы понять, насколько изменились их показатели депрессии (это будет подробно обсуждаться в следующем разделе) по сравнению с началом курса психотерапии. Замечая и оценивая признаки улучшения самочувствия, клиенты станут активнее прилагать усилия для выздоровления и будут более уверены в эффективности вашего плана лечения.

В табл. 9.1 «Клиническое руководство по депрессии» связываются номера глав РРН2 и номера глав этого клинического руководства. Из нее понятно, что, как только цели сформулированы и/или есть признаки улучшения самочувствия, вы можете начать учить ваших клиентов пользоваться семичастной таблицей дневника мыслей для анализа негативных мыслей, которые характерны для депрессии. Пока ваши клиенты читают главы о дневнике мыслей из РРН2, вы можете прочесть главы 4 и 5 этого клинического руководства, где разъясняется, как лучше им помочь освоить необходимые навыки. Если время психотерапии ограничено, поведенческая активация и дневники мыслей – это приоритетные навыки, которым следует обучить людей, испытывающих депрессию. Если после освоения данных навыков у вас останется время, подумайте, как оказать помощь клиентам по выявлению и проверке всех исходных убеждений, которые могут спровоцировать у них рецидив депрессии. Как правило, это перфекционизм или убеждения по поводу взаимоотношений с другими людьми.

При наличии свободного времени в рамках курса психотерапии клиенты могут освоить любые из дополнительных навыков РРН2, которые могут для них быть наиболее полезны, включая решение проблем, принятие, осознанность, формирование новых глубинных убеждений, а также выражение благодарности и проявления доброты. Какие бы главы из РРН2 вы ни выбрали для работы с клиентами, вы можете изучить соответствующие главы из этого клинического руководства, используя табл. 9.1 в качестве справочника. До завершения курса психотерапии выделите время на создание совместно с клиентами плана по управлению рецидивами, в который нужно включить все имеющиеся у них навыки по борьбе с депрессией. Часто это предполагает формирование плана посттерапии, который поможет вашим клиентам укрепить ощущение счастья и благополучия.

ТАБЛИЦА 9.1. КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕПРЕССИИ: ГЛАВЫ РРН2 (В ПОРЯДКЕ, РЕКОМЕНДОВАННОМ УКАЗАТЕЛЕМ ПО ДЕПРЕССИИ) И СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ИМ ГЛАВЫ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА

Измерение степени депрессии и отслеживание улучшений

В начале главы 13 РРН2 читателям объясняется, что такое депрессия, и им рекомендуется заполнить опросник по депрессии (письменное задание 13.1, РРН2, с. 221; далее это упражнение обозначается как РРН-Д). РРН-Д помогает людям выявить симптомы, которые они в данный момент испытывают, и задает базовую отметку для измерения интенсивности депрессии. Чтобы отслеживать, каким образом на нее влияют освоенные и практикуемые навыки, читателям предлагается еженедельно заполнять РРН-Д и строить графики с помощью письменного задания 13.2 (РРН2, с. 222). Мы ожидаем снижения показателей депрессии по РРН-Д, по мере того как клиенты будут приобретать и отрабатывать необходимые для этого навыки.

Мы рекомендуем заполнять РРН-Д или какую-либо другую таблицу для измерения степени депрессии всем клиентам (независимо от диагноза) в целях отслеживания симптомов и установления базовой отметки ее интенсивности. В начале курса психотерапии мы советуем клиентам, страдающим депрессией, делать это упражнение каждую неделю. Как только депрессия пойдет на спад, люди могут проводить ежемесячное измерение ее интенсивности, чтобы заметить рецидивы на самой ранней стадии. Повышение показателей депрессии может указывать на необходимость применить план управления рецидивами (см. главу 16 РРН2 и главу 13 данной книги).

РРН-Д можно выполнять на бумаге или в электронном виде. Чтобы проследить изменения в показателях депрессии на протяжении какого-то времени, вам с клиентом необходимо проставлять баллы в письменном задании 13.2 (также в бумажном варианте, сделав копию со с. 222 РРН2, или в формате PDF). График показателей депрессии будет наглядной демонстрацией улучшений в состоянии клиента или их отсутствия и для него, и для вас, показывая, помогает ли ему курс психотерапии или он требует каких-либо изменений. Если вашему клиенту трудно составлять график показателей депрессии, вы можете помочь ему с этим при встрече.

Иногда клиенты испытывают разочарование примерно после шести недель отработки новых навыков. Ведь, несмотря на их усилия, они все еще страдают от депрессии. Когда так происходит, обратите внимание на то, есть ли хотя бы незначительные улучшения в их графиках показателей депрессии. Большинство читателей, находящихся в депрессивном состоянии, отождествляют себя или с Мариссой, или с Беном, главными героями РРН2, страдающими от депрессии. В эпилоге РРН2 читатели могут увидеть, что показатели депрессии у Мариссы и Бена улучшались неравномерно (рис. Э.1 и Э.2, РРН2) и что на шестой неделе психотерапии они все еще испытывали депрессию. Возможно, имеет смысл показать эти графики тем клиентам, которые разочарованы своими постоянно высокими показателями депрессии. Эти два графика включены в РРН2, чтобы продемонстрировать закономерности колебаний показателей депрессии людям, которые с этим сталкиваются. Вы можете подробнее прочесть о происхождении этих графиков в обсуждении эпилога РРН2 в главе 13 этого клинического руководства. Конечно, стабильно высокие показатели РРН-Д указывают на то, что, возможно, психотерапия не затрагивает принципиально важных для клиента проблем или что организация лечения нуждается в модификации.

Кроме общего показателя депрессии, обратите внимание на показатели для каждого симптома. Например, у Мани, которая оценивала параметр 18 («Изменение сна – сложно заснуть, спите дольше или меньше, чем обычно») на 3, другие симптомы были на уровне 0–2. В беседе с Маней о ее режиме сна выяснилось, что она уже какое-то время страдала бессонницей. По данным исследований, если у человека есть бессонница, то особые формы КПТ для ее лечения могут дать быстрый позитивный эффект и в отношении депрессии (см. Manber et al., 2011). Бывает, что бессонница выступает предвестником депрессии, она может сохраняться и после выздоровления. Если бессонница является первичным симптомом депрессии, с ней следует поработать на ранних этапах курса психотерапии (Baglioni et al., 2011).

Анализ закономерностей в симптомах депрессии с самыми высокими показателями в РРН-Д может многое прояснить. Наблюдая за ними, клиенты могут понять, почему им рекомендуются те или иные формы психотерапии. Например, рассмотрите вместе с клиентами те показатели на графике РРН-Д, которые отражают симптомы, связанные со снижением активности во время депрессии (параметры 4, 5, 6, 8, 9 и 16). В ходе использования поведенческой активации отследите изменения в показателях по таким симптомам. Когда начинается когнитивная перестройка, обратите особое внимание на влияние этих навыков на показатели, относящиеся к негативному мышлению (параметры 7, 13, 14 и 15). Если в ходе курса психотерапии какие-либо показатели не улучшаются, подумайте об использовании дополнительных приемов воздействия на конкретные симптомы.

Поведенческая активация

Когда ваши клиенты начинают измерять и отслеживать симптомы депрессии, вы можете порекомендовать им заполнение дневника занятий (письменное задание 13.4, РРН2, с. 236). Они будут вести его охотнее, если вы начнете делать это вместе с ними во время приема и постараетесь упростить для них эту задачу. Например, помогите им зафиксировать в дневнике происходившее с ними за последние четыре часа. Пусть они двумя-тремя словами опишут то, что делали, и оценят уровень своей депрессии в течение каждого часа. Как только вы это сделаете, между вами может состояться такой же диалог, как между Пэт и ее психотерапевтом, что будет стимулировать ваших клиентов к заполнению дневника занятий в течение недели.

Психотерапевт: Трудно ли вам было выполнить это задание?

Пэт: Нет, не трудно.

Психотерапевт: Сколько времени у вас ушло на то, чтобы описать эти четыре часа?

Пэт: Около трех минут, наверное.

Психотерапевт: Поскольку вам несложно вспомнить то, что происходило с вами несколько часов назад, вам не обязательно заполнять эту форму каждый час в течение дня. Может быть, в обеденное время вы могли бы описать ваши занятия этим утром; за ужином – происходившее днем; а прежде чем ложиться спать – вечерние события. Так вам будет проще?

Пэт: Да. То есть мне нужно заполнять дневник три раза в день?

Психотерапевт: Скорее всего, это должно сработать. На это может уходить около десяти минут в день. Возможно, вам покажется, что это многовато. Но если вы будете это делать, то на следующей встрече мы сможем выяснить, какие шаги нам следует предпринять, чтобы избавить вас от депрессии как можно скорее. Время, потраченное на этой неделе, поможет нам сэкономить время в дальнейшем, и у вас быстрее улучшится самочувствие. Как вам такой вариант?

Пэт: Пожалуй, подходит.

Психотерапевт: Как вы думаете, что может этому помешать?

Спрашивая клиента о том, что может помешать ему при заполнении дневника занятий, вы сможете предвидеть возможные проблемы и заранее продумать пути их решения. При обсуждении любых потенциальных затруднений задайте клиенту вопрос: «Как бы вы могли с этим справиться?» Когда вы интересуетесь, каким образом человек будет разрешать проблемы (а не предлагаете свои готовые решения), это повышает его мотивацию и решимость выполнить задание. Соотнося ведение дневника занятий с получением информации, которая ускорит выздоровление, вы создаете для клиента стимулирующий фактор, поскольку большинство людей, страдающих от депрессии, хотят добиться улучшения самочувствия как можно быстрее. Также будет полезно объяснить клиенту, что выполняемые им домашние задания не будут оцениваться по принципу «правильно/неправильно».

Это можно сделать следующим образом: «Если вы забудете заполнить дневник занятий в какой-то день на этой неделе, не нужно придумывать, что в него записать. Важно, чтобы вы фиксировали только те события, которые помните. Так мы получим достоверную информацию о том, чем вы занимались и в каком были настроении. В следующий раз вы вспомните об этом, просто делайте записи о произошедших в последние несколько часов событиях, которые сохранились в вашей памяти. И не волнуйтесь: мы многому сумеем научиться, даже если вы не до конца заполните дневник занятий. Конечно, чем больше информации в нем будет, тем нам будет проще понять, что вам поможет улучшить самочувствие. Но даже если вы просто запишете то, что происходило в течение одного-двух дней, мы тоже узнаем много полезного».

Если вы предвидите, что клиентам будет трудно выполнять задания или что они их не доделают до конца, сообщите им, что это не навредит курсу психотерапии. Не зная об этом, некоторые люди начнут пропускать сеансы или прекратят посещать психотерапевта, думая, что они подвели его, или считая, что выздоровление невозможно, если им не удалось справиться с заданиями.

После того как клиенты заполнят дневник занятий частично или полностью, важно, чтобы они осознали, что их усилия были результативными. Часто именно это задание клиенты, страдающие от депрессии, получают одним из первых. Если клиенты извлекут пользу из своих усилий, они с гораздо большей вероятностью будут выполнять домашние задания в дальнейшем. Руководя процессом обучения, задайте клиентам вопросы из письменного задания 13.5 «Изучаем свой дневник занятий» (РРН2, с. 238). В результате один человек поймет, что только определенные занятия улучшают его настроение, а другой почувствует, что какие-то занятия помогают ему больше, чем он ожидал. Есть и такие люди, на чье настроение отдельные виды деятельности вообще не влияют.

Большинство клиентов отмечают, что при проявлении ими активности уровень их депрессии снижается, особенно если они чего-то добиваются или это приятные для них занятия. Также необходимо выявить те виды деятельности или задачи, которых человек избегает. То, чего мы избегаем, портит нам настроение («Сейчас я получаю удовольствие от просмотра футбольного матча, а мне нужно починить забор»). По данным исследований, существует три лучших способа повысить настроение: приятные занятия, достижения и совершение действий, которых человек избегал (Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2010). В рамках этих категорий любая деятельность, связанная с личными ценностями человека, с большей вероятностью улучшит его настроение, чем какие-то дела, которыми он просто заполняет время. Например, Уиллем ценил взаимоотношения с другими людьми, и прогулки в компании поднимали ему настроение больше, чем прогулки в одиночестве. При любой возможности он прогуливался с кем-то еще, а не один. Но когда ему приходилось гулять в одиночестве, он приветливо улыбался прохожим. Иногда это помогало завязывать короткую беседу, и его настроение еще больше улучшалось.

Если улучшений в настроении клиентов в результате активных действий не наблюдается, вам нужно понять, что именно происходит во время этих занятий. Может быть, человека в эти минуты одолевают какие-то мысли? Если это так, можно запланировать эксперименты, чтобы сравнить моменты осознанного погружения клиента в то, что он делает, с теми, когда он чем-то занят, параллельно предаваясь руминациям. Некоторые люди не испытывают радости от каких-либо занятий, потому что они не способны получать удовольствие, даже когда делают что-то приятное. Один из вариантов ответных мер в подобной ситуации рассматривается в разделе «Разрешение проблемных ситуаций» в конце этой главы (см. подраздел «Неспособность ощущать удовольствие»).

Опираясь на то, что вы узнали из дневника занятий и записей в задании 13.5 «Изучаем свой дневник занятий» (РРН2, с. 238), помогите вашим клиентам запланировать на следующую неделю занятия, которые поднимут им настроение. Однако вместо того чтобы просто предлагать человеку совершить какие-то действия (после того, как он заполнит свой дневник занятий), постарайтесь заинтересовать его, спрашивая: «Как бы вы могли использовать то, чему научились, чтобы помочь себе на этой неделе?» и «Чем бы вы могли еще заняться, чтобы попробовать улучшить свое самочувствие?».

Упражнение по составлению графика занятий на с. 244 РРН2 позволяет вашим клиентам выполнить своеобразный мозговой штурм на эту тему. В задании им предлагается определить дела, которыми они могли бы заниматься, в четырех категориях. Деятельность в рамках первых трех категорий, по мнению исследователей поведенческой акцтивации, способна улучшить настроение с наибольшей вероятностью. Это занятия, приносящие радость; занятия, которые предполагают достижение целей; совершение действий, которых человек обычно избегал (Martell et al., 2010). Мы добавили четвертую категорию – «Занятия, которые отражают мои ценности», – чтобы люди обязательно занимались тем, что считают особенно важным. Она может включать такие аспекты, как взаимоотношения с другими людьми, достижения на работе, помощь людям, живущим по соседству, и духовное развитие. Выбирая по несколько занятий из каждой категории, человек начинает мыслить шире, и это мотивирует его к самой разнообразной деятельности. Таким образом, у клиента повышаются шансы получить пользу от каких-либо дел, которыми он занимается.

Поначалу многим людям, страдающим от депрессии, необходима помощь психотерапевта в ходе планирования занятий. Недельный график занятий (письменное задание 13.6, РРН2, с. 246–247) можно использовать в качестве плана на следующую неделю. Внося вместе с клиентом дела в график занятий, постарайтесь их конкретизировать. Подумайте над тем, как сделать занятия более увлекательными. Например, вместо фразы «Погулять с собакой» пусть клиент запишет: «Погулять с собакой в парке», если прогулка в этом месте будет для него приятнее. Спросите клиента о районе, в котором он живет, и соседях, чтобы оценить степень его безопасности и узнать о возможностях для общения. Обычно дела, которые можно выполнять в дневное и вечернее время, различаются, а чем-то можно заниматься только в хорошую погоду. Будет полезно обсудить и записать альтернативные варианты действий на тот случай, если запланированные занятия не состоятся по причинам, не зависящим от клиента. Каждый из этапов этой работы можно проделать вместе с клиентом, но пусть инициатива исходит именно от него при выборе действий и категории графика занятий, к которой они будут отнесены. Люди с большей вероятностью будут следовать тем планам, которые они разрабатывали сами. Кроме того, клиенты знают свои жизненные обстоятельства лучше, чем психотерапевт, и у них могут появиться идеи, которые вам никогда бы не пришли в голову. Например, Уиллем знал об одной кофейне рядом с его домом, где был хороший Wi-Fi, и он решил, что мог бы там иногда работать за компьютером, чтобы в это время быть среди людей, а не дома в одиночестве.

Всякий раз, когда у людей, страдающих депрессией, появляется желание подолгу «ничего не делать», график занятий должен подсказать им, чем можно заняться. Предложите клиентам рассматривать их график занятий как эксперимент, в ходе которого они смогут понять, улучшают ли их настроение какие-то определенные виды деятельности. Напомните им, что они могут заменять одни занятия другими, более предпочтительными. Например, в графике занятий указано: «Прогуляться», но человек встречает на улице соседа и решает, что пообщаться с ним ему было бы приятнее, чем идти на прогулку. Это вполне нормально, если только альтернативные дела не выполняются с целью избегания чего-либо.

Пересматривайте результаты поведенческой активации клиента во время каждого приема. Придя к пониманию, какие занятия поднимали ему настроение, спросите: «Как вы можете использовать эту информацию, чтобы помочь себе на следующей неделе?» Когда какая-то деятельность не способствует улучшению самочувствия клиента, пусть он проявит фантазию и подумает: было ли это исключением из правил, или нужно каким-либо образом изменить эти занятия, или их следует вообще удалить из графика. Иногда определенные дела сами по себе не приносят удовольствия (например, мытье посуды). Их можно сделать более приятными, если параллельно с ними слушать музыку либо выполнять их вместе с членами семьи или друзьями.

Когда читатели заканчивают работу с главой 13 РРН2, им рекомендуется продолжать планирование занятий на протяжении нескольких недель, добиваясь падения показателей депрессии в соответствии с РРН-Д. Мы советуем применять поведенческую активацию до тех пор, пока не будут достигнуты значимые изменения в настроении клиента. Например, если показатели интенсивности депрессии клиента в начале работы с РРН-Д находятся на уровне 30, их следует уменьшить как минимум до 20. Значительное снижение уровня депрессии клиента после поведенческой активации, скорее всего, укрепит его уверенность в том, что приобретение новых навыков в дальнейшем принесет ему пользу.

Постоянное использование навыков поведенческой активации в течение нескольких недель до перехода к освоению когнитивных навыков имеет три преимущества.

1. Концентрация на планировании занятий и внимательное изучение изменений в настроении, которые происходят благодаря разным видам деятельности, повышают вероятность того, что клиенты действительно осознают принципы поведенческой активации и будут применять их в жизни.

2. Людям проще осваивать и применять на практике когнитивные навыки, когда показатели депрессии невысоки, поскольку когнитивная гибкость повышается при ослаблении депрессии.

3. Когда на начальном этапе психотерапии удается снизить уровень депрессии, это вселяет в клиента надежду.

Как только у вашего клиента улучшится настроение в результате поведенческой активации, вы можете рассмотреть возможность его обучения когнитивным навыкам, помогающим справиться с депрессией, используя семичастную таблицу дневника мыслей из РРН2 (главы 6–9).

Мысли и депрессия

Хотя большинство людей воспринимают депрессию как проблему с настроением, в такой же мере депрессия является и проблемой мышления. Аарон Бек (Beck, 1967) ввел понятие «негативная когнитивная триада», которое кратко описывает стиль мышления человека, страдающего от депрессии. Люди, находящиеся в депрессии, имеют негативные мысли о себе (самокритика), о том, что происходит в их жизни (пессимизм), и о своем будущем (безнадежность). Такая негативная когнитивная триада не обязательно предшествует депрессии или выступает ее причиной, но, как только появляется депрессия, возникают подобного рода мысли, которые ее подпитывают. Например, люди, страдающие от депрессии, могут думать: «В моей жизни полная неразбериха» (негативные мысли о том, что происходит в жизни человека), «Это все моя вина» (негативные мысли о себе) и «Лучше уже никогда не станет» (негативные мысли о будущем). Такие мысли мешают людям делать то, что способствовало бы улучшению их самочувствия.

Хотя в главе 13 речь идет в основном о том, как научиться навыкам поведенческой активации, читателей в ней также знакомят с тремя категориями негативного мышления при депрессии, предложенными Беком, и им предлагается записывать некоторые мысли относительно каждой из частей этой триады. В письменном задании 13.3 «Определяем когнитивные аспекты депрессии» (РРН2, с. 222) необходимо отметить распространенные негативные мысли, которые посещали человека, и решить, что это за мысли – о себе, окружающем мире или будущем. Вы можете ожидать, что такого рода мысли будут посещать клиента на протяжении курса психотерапии, особенно в первые недели, когда депрессия может усугубляться. В следующих разделах рассказывается о некоторых когнитивных подходах, используемых для работы с этими типами мыслей на начальном этапе психотерапии, прежде чем клиентов знакомят с дневниками мыслей.

«У меня это не получится» (негативные мысли о себе)

Одним из следствий негативных мыслей человека о себе является то, что задача представляется ему трудной или непреодолимой. Если люди считают себя ни на что не способными, то им будет казаться, что даже самое незначительное задание обречено на провал. Некоторые клиенты, страдающие депрессией, увидев РРН2, сразу же хотят отложить книгу в сторону, потому что в ней столько всего нужно прочесть и понять. Такие клиенты могут думать, что письменные задания и упражнения слишком сложные или что они сами недостаточно умны и сообразительны, чтобы с ними справиться. Когда человек высказывает вслух подобные мысли, поблагодарите его за то, что он с вами делится.

Психотерапевт: Когда вы взглянули на дневник занятий, ваши плечи поникли. О чем вы подумали в этот момент?

Клер: У меня ничего не получится. Это слишком сложно для меня.

Психотерапевт: Спасибо, что рассказали об этом. Давайте посмотрим, действительно ли это слишком сложно. Если это так, мы разобьем задания на более мелкие.

Клер: Может быть, с маленькими я и справлюсь. А страница – это слишком много.

Психотерапевт: Что ж, давайте попробуем выполнить задание вместе и посмотрим, что у нас получится.

Клер: Хорошо.

Психотерапевт: Вот, например, сегодняшнее утро. Сейчас 10:40 утра. Как бы вы могли кратко описать свои действия между 10:00 и 11:00 сегодня, в среду?

Клер: Я на приеме у Кристин?

Психотерапевт: Хорошо. Возьмите ручку и запишите это в графе «10–11, среда». (Ждет, пока Клер запишет: «На приеме у Кристин».) Теперь оцените, насколько сильно вы ощущаете себя в депрессии, по шкале от 0 до 100 (0 – это когда депрессия отсутствует, а 100 – это самая сильная депрессия, которую вы когда-либо ощущали).

Клер: Около 80, наверное.

Психотерапевт: Так. Пишем 80 в графе под фразой «На приеме у Кристин».

Клер: Хорошо.

Психотерапевт: Что вы делали с 9 до 10 утра сегодня?

Клер: Ехала на машине сюда и купила по дороге кофе.

Психотерапевт: Так. Запишите это в графе «9–10, среда», а потом оцените интенсивность вашей депрессии, когда вы делали это. (Молчит, пока Клер делает запись.) Какой будет показатель?

Клер: Около 90. (Психотерапевт и Клер вместе заполняют оставшиеся графы с утренним временем.)

Психотерапевт: Теперь, когда вы попробовали выполнить это задание, как вы думаете, насколько трудно вам будет вести такой дневник занятий в течение недели?

Клер: Это немного проще, чем я думала.

Психотерапевт: Если вы хотите попробовать, давайте обсудим, что делать, если вы забудете внести записи в дневник или в течение недели у вас возникнут какие-то трудности с выполнением задания.

На этом примере видно, что клиенты, страдающие от депрессии, часто способны на большее и чувствуют себя менее подавленными, когда они что-то делают, чем когда они размышляют о том, что им нужно что-то сделать. Чтобы проверить, насколько они правы, считая задание слишком трудным, начинайте выполнять все упражнения вместе с ними во время приема. Когда клиенты погружены в депрессию настолько, что даже чтение кажется им непосильной задачей, помогите им потренироваться, предложив прочитать один абзац в вашем кабинете.

Начинать выполнение заданий во время приема полезно еще и потому, что вы сможете оценить, действительно ли они очень сложные или слишком объемные для клиента. Если это так, разбейте их на более мелкие задания или придумайте новые. Например, если вашему клиенту трудно заполнять дневник занятий, пусть он делает это только на протяжении одного или двух дней. Вы получите представление о его действиях, даже если он сможет описать свои утренние занятия в один будний день, дневные дела – в другой будний день и то, что он делал в течение нескольких часов в выходные.

Пессимизм (негативные мысли о том, что происходит в жизни)

Учитывая вероятность пессимистичного настроения у клиентов, стремящихся справиться с депрессией, вы можете ожидать, что они будут скептически воспринимать и РРН2, и любые другие процедуры психотерапии, сомневаясь в их пользе. Вы утратите доверие клиента, страдающего депрессией, если будете утверждать, что лечение ему точно поможет. Следующий диалог, который состоялся во время одной из первых встреч с Клер, иллюстрирует, каким образом можно обсудить пессимистическое отношение клиента к психотерапии.

Психотерапевт: (после рассказа о РРН2 и описания предполагаемого использования книги в процессе психотерапии): Как вы к этому относитесь? Вы хотели бы попробовать работать с этой книгой?

Клер: Не знаю. Кажется, что работать придется слишком много.

Психотерапевт: Да, это потребует некоторых усилий с вашей стороны. Конечно, если бы я могла гарантировать, что они увенчаются успехом и ваше самочувствие улучшится, я бы уговорила вас попробовать. Но мы не можем быть уверены, что это обязательно поможет. Как вы думаете, каковы шансы, что эта книга будет для вас полезной?

Клер: Я сомневаюсь, что от нее будет польза. Я уже давно в депрессии, и мне ничего не помогает.

Психотерапевт: Так зачем же стараться, если все без толку, правильно?

Клер: Правильно.

Психотерапевт: Я рада, что вы честно признались в том, что не настроены оптимистично. К счастью, если эта книга вам поможет, то это произойдет, даже если вы в это не верите. А будет она для вас полезной или нет, мы сможем выяснить, только если попробуем с ней поработать в течение нескольких недель. Что вы думаете насчет этого? Потом мы проанализируем ваш опыт работы с ней и решим, приносит она вам пользу или нет. Если это окажется бесполезным, мы прекратим ее использовать.

Клер: Всего две недели?

Психотерапевт: Как насчет трех недель? Чтобы мы действительно попробовали.

Клер: Ладно. Я попытаюсь.

Обратите внимание, что психотерапевт не старалась убедить Клер в том, что книга будет для нее полезной. Зато она согласилась с тем, что не стоит тратить усилия на то, что не приносит пользы. При этом психотерапевт вселяла в Клер оптимизм, предлагая попробовать поработать с книгой в течение нескольких недель, чтобы понять, сможет ли она это делать и поможет ли ей это. Она заверила Клер в том, что они перестанут использовать книгу, если пользы от нее не будет. Как правило, лучше предоставить людям возможность что-то сделать и оценить результат, чем вступать в длительную дискуссию по поводу преимуществ того или иного этапа психотерапии. Клиенты, страдающие депрессией, часто не могут представить, что значит чувствовать себя лучше, поэтому попытки убедить их в обратном обречены на провал и даже могут подорвать доверительные отношения с психотерапевтом. Лучше начать работу с упражнениями в кабинете психотерапевта, записывая, какие именно задания человеку нужно выполнить или какие главы прочесть в перерыве между приемами, чтобы он мог легко вспомнить, что и как ему следует делать.

Беспомощность (негативные мысли о будущем)

Третьей общей когнитивной чертой депрессии является безнадежность. Важно контролировать это чувство во время курса терапии депрессии не только потому, что оно препятствует отработке навыков, но и потому, что ощущение безысходности может быть предвестником суицида. Как справляться с безнадежностью, когда она мешает человеку соблюдать рекомендации психотерапевта? Один подход заключается в том, чтобы регулярно спрашивать клиентов о том, возникает ли у них чувство безнадежности, и признавать его важность. При этом следует сказать им, что вы не считаете их проблемы неразрешимыми. Более того, постарайтесь привести доказательства того, что ожидание несчастья вовсе не означает, что оно обязательно случится. Один из способов сделать это – вселить в человека надежду, даже если он негативно реагирует на РРН2 или другие аспекты лечения. Вот как психотерапевт построила беседу с Клер во время второго сеанса психотерапии.

Психотерапевт: Я вижу, что вы выполнили письменное задание «Анализируем мои проблемы» (РРН2, с. 40). Чему вы из него научились?

Клер: У меня много проблем. И я тоже могу сдаться.

Психотерапевт: Давайте разберемся. Да, у вас много проблем. Вам станет легче, если разрешить одну из них?

Клер: Нет. Мне нужно разрешить их все.

Психотерапевт: Это довольно жесткое требование.

Клер: Даже вы со мной согласны. Это безнадежно.

Психотерапевт: Ну, если бы мне пришлось решать их все одновременно, у меня бы тоже голова пошла кругом. Но я уверена, что, если бы я могла решить половину из них, со второй половиной справиться было бы легче.

Клер: Возможно. Но как я могу решить половину из них?

Психотерапевт: Да, вы задали мне сложный вопрос. Всякий раз, когда я берусь больше чем за одну проблему сразу, мне кажется, что с этим будет трудно справиться.

Клер: То есть вы имеете в виду, что нужно решать проблемы по одной.

Психотерапевт: Что ж, если мы вплотную займемся решением какой-то конкретной проблемы, то, я уверена, у нас получится. И если мы будем избавляться от них по одной, через некоторое время ваша жизнь улучшится.

Клер: Как же вы сможете помочь мне исправить то, что меня уволили с работы?

Психотерапевт: Думаю, мы сможем как-то с этим справиться, если будем работать сообща. Но прежде чем вдаваться в подробности, давайте решим, с этого ли нужно начинать. Во-первых, вы согласны с моим предложением – решать проблемы по одной?

Клер: Ну да. В некотором роде.

Психотерапевт: Хорошо. Давайте посмотрим на ваш список. Может быть, вы выберете проблему, с которой мы начнем? Какую из них мы могли бы решить, чтобы помочь вам прямо сейчас?

Психотерапевт признала чувство безнадежности Клер, но одновременно предложила ей альтернативную точку зрения. Применяя метод управляемых открытий (о котором подробнее рассказывается в главе 13 этого клинического руководства), психотерапевт помогла Клер увидеть преимущества в том, чтобы решать проблемы одну за другой. Когда Клер успешно справится с одной проблемой, это вдохновит ее гораздо больше, чем долгие разговоры о том, что нужно надеяться на лучшее. Вы можете противодействовать ощущению безысходности, разрешая проблемы и совершая активные действия. Возможно, клиенты, считающие свое будущее безнадежным, воспрянут духом, если почувствуют, что они достигли прогресса и их состояние улучшилось. Если с чувством безысходности не поработать как следует, у таких людей могут возникнуть мысли о самоубийстве. Более подробное обсуждение процесса лечения клиентов со склонностью к суициду можно найти в книгах Венцель, Брауна и Бека (Wenzel, Brown, Beck, 2009), а также Джобса (Jobes, 2016).

Доказательная база для подхода к лечению депрессии на основе РРН2

В главе 13 РРН2 представлено краткое описание методов терапии депрессии на основе доказательной психотерапии с изложением материала в доступной для широкой аудитории форме (с. 218–243). Читатели могут сделать важный вывод о том, что существует множество эффективных способов лечения депрессии и, если какой-то из них не срабатывает, можно попробовать другой. Вам необходимо донести до своих клиентов этот обнадеживающий посыл. Появляется все больше доказательств того, что широкий спектр подходов к терапии может быть полезен при депрессии. Нам, психотерапевтам, необходимо быть в курсе публикаций на эту тему. Мы также должны понимать, что самые лучшие методы лечения депрессии – это те, которые предотвращают ее рецидивы. Далее приведен краткий обзор исследований, посвященных эффективной психотерапии при депрессии.

Многообразие эффективных способов лечения депрессии

В 1960–1970-е годы было разработано три метода лечения депрессии на основе доказательной психотерапии с наибольшим количеством фундаментальных научных исследований. В 1960-е Аарон Т. Бек сформулировал новую теорию депрессии, связав эмоциональные, поведенческие, нейробиологические и мотивационные аспекты депрессии с теорией познания (Beck, 1967). В течение следующего десятилетия Бек с коллегами разработал когнитивную терапию депрессии (Beck et al., 1979). В это время Питер Левинсон и его коллеги в Университете Орегона работали над первой версией метода поведенческой активации в качестве способа лечения депрессии (Lewinsohn, 1974). Позднее его развивали Мартелл, Аддис и Джекобсон (Martell, Addis, Jacobson, 2001; Martell et al., 1979). Межличностная терапия депрессии также разрабатывалась в 1970-е годы, и ее эффективность была подтверждена множеством исследований (Di Mascio et al., 1979; Weissman et al., 1979). Межличностная психотерапия нацелена на лечение острых симптомов депрессии посредством воздействия на межличностные отношения: проживание горя, ролевые споры, ролевые изменения или межличностный дефицит, которые ассоциируются с текущим депрессивным эпизодом (Weissman & Klerman, 1990).

Все три направления психотерапии были сформированы на эмпирической основе. Так, поведенческая активация, когнитивная терапия и межличностная терапия базируются на наблюдениях и теориях о том, что поддерживает депрессию (уменьшение действий, приносящих удовольствие, – поведенческая активация; негативные мысли и искажение мыслительных процессов – когнитивная терапия; стресс во взаимоотношениях и тяжелые жизненные события – межличностная терапия). Возможно, поскольку программы обучения в области межличностной терапии не получили широкого распространения, этот метод психотерапии не столь известен, как два других направления, несмотря на положительные результаты исследований. Поведенческая активация и когнитивная терапия наиболее интенсивно исследовались в последние десятилетия ХХ века и в первые десятилетия XXI века. Каждое из этих направлений психотерапии опирается на множество научных исследований и непосредственно воздействует на поведенческие, когнитивные и часто даже межличностные ключевые факторы, поддерживающие депрессию (Hofmann & Asmundson, 2017). Важнейшие навыки для преодоления депрессии, которым обучают в РРН2, основаны главным образом на этих трех направлениях психотерапии.

За последние десятилетия были получены доказательства эффективности ряда других методов лечения депрессии. Кратковременная психодинамическая терапия, терапия решения проблем, недирективная поддерживающая терапия и выработка социальных навыков – все эти направления терапии изучались в рамках как минимум пяти рандомизированных контролируемых исследований. Метаанализ результатов исследований, посвященных этим психотерапевтическим подходам, а также поведенческой активации и когнитивной терапии, не выявил существенных различий между ними в эффективности лечения депрессии легкой и средней степени (Cuijpers, van Sraten, Andersson & van Oppen, 2008). Эффективность недавно разработанных направлений, таких как терапия принятия и ответственности, при лечении депрессии также подтверждается небольшим, но постоянно растущим количеством исследований. Психотерапевтическая система когнитивно-поведенческого анализа, в которой главное место занимает решение межличностных проблем, была разработана для лечения хронической депрессии, и ее результативность была доказана рядом исследований (Wiersma et al., 2014). Некоторые рандомизированные контролируемые исследования показали преимущества отдельных видов психотерапии при лечении более тяжелых форм депрессии – это обычно межличностная психотерапия, поведенческая активация или когнитивная терапия (Dimidjian et al., 2006; Luty et al., 2007).

Выбор лечения, снижающего количество рецидивов

Могут ли психотерапевты просто выбрать любой из множества существующих действенных методов с уверенностью в том, что он имеет доказанную эффективность при лечении депрессии? На этот вопрос можно условно ответить «да», если психотерапевт пытается помочь клиенту оправиться от текущего эпизода депрессии, выбирая направление терапии в соответствии с его предпочтениями. Но диагноз «депрессия» предполагает высокую вероятность возникновения рецидивов. Как показали исследования, 50–60 % выздоровевших от депрессии снова столкнутся с ее эпизодами. У тех, кто пережил два депрессивных эпизода, риск рецидива возрастает до 80 %. «В среднем люди, страдающие депрессией на протяжении некоторого времени, в своей жизни столкнутся с ее отдельными эпизодами от пяти до девяти раз» (Burcusa & Iacono, 2007, c. 959).

Психотерапевтам рекомендуется придерживаться долгосрочного подхода при лечении депрессии. Предотвращение новых депрессивных эпизодов так же важно, как и лечение в данный момент. На сегодняшний день поведенческая активация и когнитивная терапия были исследованы максимально глубоко и, по сравнению с медикаментозным лечением, доказана их большая эффективность (Hollon et al., 2006; Dobson et al., 2008). Поведенческая активация и когнитивная терапия вместе формируют КПТ-подход к лечению депрессии, представленный в РРН2. Хотя их преимущество перед фармакотерапией доказано, не было проведено достаточно исследований, в которых бы КПТ сравнивалась с другими методами психотерапии, на основании чего можно было бы с уверенностью утверждать, что КПТ обеспечивает более высокие показатели при лечении рецидивов депрессии.

Исследователи (Bockting, Hollon, Jarrett, Kuyken, Dobson, 2015) представили подробный обзор научно обоснованных методов лечения генерализованного депрессивного расстройства на протяжении всей жизни клиента с использованием концептуальной основы терапии острых, длительных депрессивных состояний, а также стратегии профилактики для клиентов в стадии ремиссии. Важно отметить, что в этом исследовании были выделены лучшие методы психотерапевтического воздействия для людей с высокой вероятностью рецидивов. Наибольший риск рецидивов отмечается среди клиентов в состоянии нестабильной ремиссии, со значительным количеством депрессивных эпизодов в прошлом, когда первый из них произошел в раннем возрасте. Эти принципы могут быть использованы для эффективного применения РРН2 при лечении клиентов, страдающих от депрессии, на разных этапах психотерапии.

Ниже представлено краткое изложение выводов Боктинг и ее коллег (Bockting et al., 2015) на основе их обзора результатов рандомизированных контролируемых исследований и метаанализа.

1. По данным одного метаанализа, применение КПТ на этапе лечения острой фазы депрессии с большой степенью вероятности обеспечило более длительный эффект (с меньшей вероятностью рецидива) по сравнению с лечением антидепрессантами; соответственно процент рецидивов составлял 39 % против 61 % в период продолжительностью 68 недель (Vittengl, Clark, & Jarrett, 2007). По данным другого метаанализа, у клиентов с положительной динамикой в ответ на КПТ вероятность рецидивов была не выше, чем у тех, кто постоянно принимал антидепрессанты.

2. Метаанализ, проведенный в 2007 году (Vittengl et al.), показал, что, хотя КПТ может предотвратить рецидивы у некоторых клиентов, их частота в целом после применения КПТ остается на неприемлемо высоком уровне: 29 % в течение первого года и 54 % спустя два года после лечения. Этот показатель значительно снижался (до 10 % в первый год и 36 % в течение двух лет) благодаря пролонгированной фазе лечения на основе когнитивной терапии (Jarrett et al., 1998; Jarrett, Vittengl, & Clark, 2008). Пролонгированная фаза лечения на основе когнитивной терапии обычно состоит из десяти психотерапевтических приемов на протяжении восьми месяцев после окончания курса лечения острой фазы депрессии на основе КПТ и нацелена на оказание помощи клиентам в применении навыков КПТ для устранения остаточных симптомов депрессии.

3. Есть доказательства того, что, как только клиент вступает в фазу ремиссии (два месяца или более без существенных симптомов), ему принесут пользу такие методы лечения, как когнитивная терапия на основе осознанности (КТНОО; Teasdale et al., 2000), когнитивная терапия благополучия (Fava et al., 2004) и превентивная когнитивная терапия (Bockting et al., 2005). Применение КТНОО показало снижение риска рецидивов только у тех клиентов, у которых ранее наблюдалось не менее трех эпизодов тяжелого депрессивного расстройства. Но есть обнадеживающие свидетельства того, что такие методы лечения могут стать достойной альтернативной постоянному приему антидепрессантов для клиентов, которые в прошлом неоднократно переживали эпизоды депрессии. Частота рецидивов у группы клиентов, проходивших лечение на основе КТНОО с постепенным прекращением приема антидепрессантов, составила 47 % на протяжении 15 месяцев по сравнению с 60 % рецидивов среди тех, кто продолжал фармакотерапию (Segal et al., 2010).

4. Более высокий риск рецидивов и нового обострения депрессии отмечается у клиентов с большим количеством остаточных симптомов в конце терапии; у тех, кто демонстрирует колебания показателей депрессии на графиках ее самостоятельного измерения ближе к заключительному этапу психотерапии; у тех, кто первый раз пережил депрессию в раннем возрасте (18 лет или ранее) и/или имел многочисленные депрессивные эпизоды в прошлом. Таким образом, методы лечения, направленные на уменьшение числа рецидивов и предотвращение нового обострения депрессии, например пролонгированная фаза лечения на основе когнитивной терапии и КТНОО, дают наилучший результат у клиентов из группы высокого риска. Медикаментозная терапия антидепрессантами не столь эффективна в качестве пролонгированного метода лечения клиентов с обострениями депрессии в анамнезе (Kaymaz, van Os, Loonen, & Nolen, 2008).

Влияние исследований на РРН2

Создавая РРН2, мы стремились к тому, чтобы в этой книге отражались наиболее прогрессивные методы лечения депрессии и других состояний на основе доказательной психотерапии. Учитывая важность доказательств, о которых сообщалось выше, в РРН2 мы отдали предпочтение поведенческой активации и дневникам мыслей. При лечении депрессии эти два подхода эффективны как в рамках краткосрочной терапии, так и для управления рецидивами. Также книга обучает таким навыкам, как принятие и осознанность, которые являются частью терапевтических методов с доказанной эффективностью при лечении депрессии и предотвращении ее рецидивов. И наконец, понимая, что страдающие от депрессии люди стремятся обрести счастье, мы предусмотрели в книге обучение навыкам на основе позитивной психологии, в частности упражнения, посвященные благодарности и проявлениям доброты.

Таким образом, чтобы помочь клиенту справиться с депрессией, РРН2 рекомендует в первую очередь применять поведенческую активацию и эффективно использовать дневники мыслей для когнитивной перестройки. Клиентов знакомят с такими навыками, как принятие, осознанность, благодарность и т. п., обычно после того, как они отработали первые два набора навыков в течение какого-то времени. О первом из этих двух блоков навыков преодоления депрессии, поведенческой активации, рассказывается в главе 13 РРН2.

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, глава 13)

Саботаж

Некоторые люди неохотно выполняют запланированные задания, особенно на первых этапах поведенческой активации. Когда клиенты сообщают, что они ничего не сделали, лучше всего отреагировать на это по-дружески и с любопытством. Поинтересуйтесь, хотели ли они этим заниматься, когда соглашались выполнить задания. Бывает, что клиенты весьма уступчивы, и на словах они могут выражать согласие, на самом деле ничего не собираясь делать. В таких случаях поблагодарите их за честность и попросите в будущем сразу же сообщать вам, если они не хотят или не могут выполнить обучающие упражнения: «Это ваш курс психотерапии, и я не хочу, чтобы вы соглашались на что-то, когда у вас нет желания попробовать. Мы всегда можем придумать другой вариант, если вам что-либо не подходит».

Как правило, люди даже не пытаются приступить к выполнению заданий по одной из следующих причин: они инертны, задания кажутся им непосильными или они пессимистично настроены и не верят, что запланированные упражнения помогут им улучшить настроение. Вместо того чтобы убеждать человека в том, что ему необходимо проявлять активность, определите, какая из трех причин вызвала у него затруднения, и разработайте поведенческий эксперимент, чтобы помочь ему с этим справиться. Вы можете сказать: «Думаю, у вас были веские причины для того, чтобы не делать упражнения на этой неделе. Когда вы собирались их выполнять, что вам помешало?» Вот три вида поведенческих экспериментов, которые могут помочь клиентам преодолеть каждую из подобных трудностей.

Инертность

Много лет назад Кристин Падески (Padesky, 1986) разработала «правило пяти минут», которое помогает людям в депрессии преодолеть свою инертность. Клиентам говорят, что задание нужно выполнять только в течение пяти минут, и тогда можно считать, что они с ним справились. Когда эти пять минут пройдут, они могут остановиться или продолжить, если пожелают. Вот пример: «Если вы решили помыть посуду, установите таймер на пять минут. Наполните раковину водой со средством для мытья посуды и приступайте. Когда таймер подаст сигнал по истечении пяти минут, вы можете просто остановиться и оставить недомытую посуду в раковине. Затем вы можете записать в своем дневнике занятий, что вы помыли посуду». Людям, страдающим от депрессии, будет проще приступить к каким-то действиям, если им нужно потратить на них всего пять минут. Даже когда таймер срабатывает, человек по инерции часто продолжает выполнять задание. Таким образом, получается, что он занимается каким-то делом дольше пяти минут. Это поднимет ему настроение вдвойне: потому что он «выполнил задание, на которое отводилось пять минут», и потому что он «перевыполнил план». Важно применять правило пяти минут добросовестно: это не какой-то особый «трюк», с помощью которого можно заставить людей сделать больше. Это правило предназначено для поощрения хотя бы какой-то активности вместо полного отсутствия действий. Можно считать, что вы достигли прогресса, если клиенты приходят к пониманию, что продолжать выполнение задания им легче, чем они ожидали, когда только приступали к нему.

Задачи кажутся непосильными

Если люди считают какое-то занятие для них непосильным, лучше всего его упростить. Если в парк идти слишком далеко, можно прогуляться до конца квартала и обратно. Эту задачу будет легче выполнить, если гулять в компании с кем-то или с домашним питомцем. Также полезно выполнять задания в порядке от простых к сложным. Например, выясните у человека, какие из следующих утренних занятий будут для него более простыми или более приятными: принятие душа, одевание, приготовление кофе или звонок другу по телефону. Если разговор с другом за чашкой кофе доставит человеку больше удовольствия, чем душ и одевание, то ему стоит заняться именно этим, прежде чем приступать к остальным делам. Конечно, кто-то предпочитает сначала принять душ и одеться, а потом приготовить кофе и поговорить с другом в качестве вознаграждения. Предложите клиентам поэкспериментировать и посмотреть, что для них будет лучше. Если задача достаточно трудная, возможно, потребуется поработать во время приема, чтобы разбить ее на небольшие шаги для достижения ощутимого прогресса. Идея заключается в том, чтобы вы с клиентом запланировали действия, которые не будут казаться ему слишком сложными, благодаря чему он сможет преодолеть избегание.

Клиенты настроены пессимистично

Трудно убедить пессимиста в том, что ситуацию можно улучшить только с помощью разговоров. Позитивный и значимый опыт обнадежит человека с гораздо большей вероятностью. Поэтому зачастую лучшим ответом на пессимизм в отношении изменений станет разработка небольших экспериментов для проверки пессимистических прогнозов. Важно фиксировать результаты серии экспериментов в реальном времени, иначе человек может не признавать того, что опыт был позитивным, считая, что это является «случайностью», или воспринимая события искаженно.

Например, Элиас был уверен в том, что нет смысла выходить из дома и общаться с другими людьми: «Если я выйду из дома, мне не станет лучше. Мне станет только хуже». Чтобы проверить это убеждение, он и его психотерапевт использовали письменное задание 11.2 («Эксперименты, выявляющие исходные предположения», РРН2, с. 176). В графе «Результат эксперимента» они добавили примечание о том, что ему нужно оценивать свое настроение перед уходом из дома и сразу же после общения с кем-либо. Они запланировали три эксперимента на первую неделю, записав имена конкретных людей, живущих по соседству, с которыми Элиас мог бы пообщаться. Следуя инструкциям из этого письменного задания, они постарались предусмотреть, с какими проблемами он столкнется во время экспериментов и как он будет их преодолевать. Этот план предполагал короткие разговоры с симпатичной девушкой-продавцом из местного магазина, с детьми, которые играли на улице у школы, и с соседом, который гулял неподалеку в определенное время. К огромному удивлению Элиаса, его настроение слегка улучшалось после каждой встречи с этими людьми. Он продолжил эти эксперименты на следующей неделе, а затем согласился выходить из дома ежедневно. В результате он стал покидать свою квартиру на все более продолжительное время.

Неспособность ощущать удовольствие

Некоторые люди с подтвержденным диагнозом «депрессия» сообщают о том, что они совершенно не способны испытывать удовольствие или давать эмоциональный отклик на те занятия, которые, как предполагается, должны быть для них приятными. Такие клиенты часто говорят о том, что в эмоциональном плане они одинаково безразличны ко всему, что происходит с ними, в том числе и к психотерапии. Чтобы клиент смог ощущать удовольствие хотя бы в некоторой степени, потребуется несколько недель целенаправленной работы. Лучше всего приступать к выполнению таких упражнений во время приема у психотерапевта. Это иллюстрирует следующий диалог.

Психотерапевт: Таким образом, вы никогда не испытываете удовольствия?

Карл: Никогда.

Психотерапевт: Давайте проведем эксперимент. Встаньте и пройдитесь вот здесь, рядом со мной. Посмотрите на этот плакат на стене.

Карл: Никакого удовольствия мне это не доставляет.

Психотерапевт: Это нормально. Можете ли вы сказать, какой цвет на плакате вам больше всего нравится?

Карл: Даже не знаю.

Психотерапевт: Просто посмотрите на него и скажите, какой цвет вам нравится немного больше, чем другие.

Карл: Наверное, вот этот, зеленый.

Психотерапевт: Хорошо. Посмотрите на этот зеленый цвет немного, и пусть он вас порадует.

Карл: Я по-прежнему не испытываю от этого удовольствия.

Психотерапевт: Я на это и не рассчитываю. Тем не менее первый шаг к тому, чтобы испытать от чего-то удовольствие, – постараться понять, что вам нравится, и начать обращать на это внимание. Давайте откроем окно на минуту и послушаем звуки снаружи. Я хотела бы, чтобы вы немного послушали, а потом сказали мне, какой звук вам нравится больше остальных.

Карл (примерно через минуту): Слышу удары мяча в парке.

Психотерапевт: Да? Я тоже их слышу. Давайте просто немного послушаем, как отскакивает этот мяч. (После минутного молчания.) Теперь давайте пройдемся по моему кабинету и потрогаем предметы с разными текстурами. Например, вот этот диван и диванные подушки сделаны из разных материалов. Прикоснитесь к разным предметам у меня в кабинете и скажите, что вам больше всего нравится на ощупь.

Карл (после того, как потрогал пять-шесть предметов): Мне нравится эта ваза. Она такая прохладная.

Психотерапевт: Хорошо. Это хороший знак – вы можете найти то, что вам нравится. Цвета, звуки, предметы, которые можно потрогать. Это может быть началом обучения навыку ощущать удовольствие. На этой неделе я предлагаю вам выходить на прогулку один раз в день. Мне хотелось бы, чтобы во время нее вы нашли какой-то пейзаж, звук, запах, что-то при тактильном контакте – то, что вам понравилось бы или даже было бы для вас приятно. Прикосновение к чему-либо, дуновение ветра или луч солнца на вашем лице. Понимаете, о чем я?

Карл: Да. И вы думаете, что я получу от этого удовольствие?

Психотерапевт: Я не уверена. Мы вместе об этом подумаем. Я не хотела бы, чтобы вы сосредоточивались на удовольствии прямо сейчас. Просто настройтесь и постарайтесь заметить те ощущения, которые вы предпочитаете. Как только вы этому научитесь, вы сможете делать что-то еще, что поможет вам ощутить удовольствие. Хотите попробовать?

Карл: Да.

Психотерапевт: Давайте кратко зафиксируем то, что вы будете делать на этой неделе. Также мы можем сделать записи о том, что вам понравилось у меня в кабинете, чтобы у вас был пример. Может быть, вы запишете это в вашем конспекте по психотерапии, а я у себя в блокноте?

После того как клиенты осознают свои сенсорные предпочтения, на следующем этапе им нужно будет уделять как можно больше времени таким упражнениям. Даже сконцентрировавшись на чем-то на 30 секунд, человек может начать испытывать удовольствие. Кроме красивых видов, приятных звуков, ощущений от прикосновений и запахов, человек может сосредоточиться на вкусе еды, которую он предпочитает. Когда клиенты начинают это делать, они постепенно учатся получать наслаждение от каких-то мелочей в повседневных занятиях. Они могут фокусироваться на этих ощущениях, стараться их усилить, чтобы испытать как можно отчетливее, или делать другие корректировки для лучшего осознания эффекта от таких упражнений. Например, Карл по пути в парк с удовольствием слушал звуки, доносившиеся с футбольного поля. Со временем это может заинтересовать его еще больше, и он, к примеру, начнет общаться с футбольными болельщиками или с теми, кто играет в футбол.

Обычно, выполняя такие упражнения в течение нескольких недель, люди начинают получать удовольствие от чего-либо. Это объясняется тем, что теперь они активно ищут подобные ситуации и наслаждаются позитивным опытом. Кроме того, осознанная концентрация на сенсорных ощущениях помогает ослабить негативные руминации, которые мешают человеку испытывать приятные эмоции. В первые недели не нужно фокусировать внимание на их интенсивности, поскольку настойчивое желание их ощутить может стать препятствием для позитивных переживаний. Люди, страдающие от депрессии, склонны обесценивать небольшие радости, если они не достигают того порога удовольствия, к которому стремились. И это еще больше укрепляет их убеждение в том, что они не в состоянии испытывать удовольствие.

Чрезвычайно низкий уровень активности

У некоторых клиентов, страдающих от депрессии, особенно при ее тяжелой степени, наблюдается чрезвычайно низкий уровень активности. Такие люди могут подолгу лежать в постели или часами сидеть перед экраном телевизора, не имея ни жизненных сил, ни мотивации, чтобы заняться чем-то еще. Когда у человека такая низкая степень активности, мы рекомендуем отдавать предпочтение поведенческой, а не когнитивной терапии. Уделяйте особое внимание упражнениям по поведенческой активации, о которых идет речь в главе 13 РРН2. Вы сможете помочь клиентам, находящимся в тяжелой депрессии, ощутить прилив сил, проводя вместе с ними небольшие поведенческие эксперименты, следуя принципам, изложенным в главе 11 РРН2 «Исходные предположения и поведенческие эксперименты» и в главе 7 этого клинического руководства.

Например, Петра призналась: «Когда я чувствую, что нахожусь в глубокой депрессии, я не могу ни прогуляться, ни заняться чем-то еще. Я просто сижу на стуле – и все». Ее психотерапевт решила изучить это убеждение с помощью серии небольших пошаговых экспериментов у себя в кабинете. Во-первых, психотерапевт помогла Петре подняться со стула и пройти несколько метров. Во время этого эксперимента Петра и психотерапевт обсуждали, что происходит.

Психотерапевт: Вы рассказали мне, что не в состоянии даже подойти к моему столу. Вы удивлены, что у вас это получилось?

Петра: Да.

Психотерапевт: Что вы сейчас чувствуете?

Петра: Ничего.

Психотерапевт: Как вы думаете, сможете ли вы сделать это еще раз?

Петра: Думаю, да.

Психотерапевт: Интересно, что еще вы могли бы сделать, если бы мы попробовали?

Петра: Не знаю.

Как видите, Петра была довольно безучастной. Обратите внимание, что психотерапевт задавала короткие вопросы и высказывалась лаконично, чтобы Петре было понятно то, что она говорит. Вопросы психотерапевта были связаны с возможностями, которые в определенный момент могли бы стать значимыми для Петры. Помогая человеку, находящемуся в депрессии, понемногу, но при этом осмысленно повысить уровень активности, вы должны действовать деликатно и в то же время твердо. Обнаружив в его прошлом какие-то позитивные увлечения, можно придумать занятия, которые имели бы для него смысл и вдохновляли бы его. Например, Петре нравилась музыка. Желание включить композицию могло бы ее мотивировать на то, чтобы она встала со стула. Если бы она это сделала, то, ощутив прилив энергии от прослушивания музыки, смогла бы заняться чем-то еще. При ослаблении депрессии клиенты с низким уровнем активности могут извлечь пользу из когнитивных методов психотерапии, которыми можно дополнить поведенческую активацию.

Различия между грустью, горем и депрессией

Люди, страдающие от рецидивов депрессии, или те, кто переживает и горе, и депрессию, часто с трудом различают депрессию, горе и грусть. Некоторые ошибочно считают, что им нужно в принципе избавиться от чувства грусти, иначе они снова испытают приступы депрессии. Помогите своим клиентам понять, что грусть и горе – это нормально, это естественные эмоции, которые сопровождают нас на протяжении жизни. Такие эмоции отражают наши жизненные ценности. В них выражается любовь к тем, кого мы потеряли.

Один из способов научиться видеть различия между депрессией, грустью и горем – перечитать раздел о когнитивных аспектах депрессии в главе 13 РРН2 на с. 224. Мысли «Я скучаю по нему», «Моя жизнь опустела без нее» и «Такого никогда не должно было случиться» указывают на грусть или горе, поскольку человек думает о своей утрате. В отличие от этого, в депрессивных мыслях содержится самокритика («Это моя вина», «Я ни на что не гожусь»), пессимизм («Я никому не нужен»), а будущее в них представляется безнадежным («Жизнь никогда не наладится», «Ничего у меня не получится»). Зачастую содержание мыслей – наилучший способ определить, являются ли эмоциональные реакции человека адекватным проявлением его горя, ежедневной грусти или разрушительной депрессии. Физиологические и эмоциональные проявления грусти и депрессии часто очень схожи. Вы можете проанализировать, насколько продолжительны эти чувства, насколько глубоко клиенты их переживают и являются ли они реакцией на недавнее событие или утрату. Обычно грусть длится несколько часов или дней, а депрессия считается подтвержденным диагнозом только после двух или более недель стабильно подавленного настроения. Хотя люди испытывают и выражают горе по-разному, большинство из них возвращаются к нормальному состоянию на второй год после пережитой утраты (Bonanno & Kaltman, 2001).

Глава 10

Принципы лечения тревожности

(РРН2, глава 14)

Психотерапевт: Спасибо, что рассказали мне свою историю, Лукас. Насколько я понимаю, вы начали сильно переживать с того момента, как потеряли работу три месяца назад. Со временем эти переживания усилились, потому что найти новую работу, которая оплачивалась бы так же хорошо, как и предыдущая, не получилось. Чтобы убедиться, что мы не отклонились от темы, прошу вас еще раз сформулировать цель психотерапии.

Лукас: Я хочу избавиться от этой тревоги. И еще хочу, чтобы вы мне подсказали, как найти работу.

Многие люди, когда у них возникают похожие проблемы, обращаются к психотерапевту с просьбой избавить их от чувства тревоги. Иногда клиенты проявляют нетерпение: «Прошло уже 30 минут, а я все еще беспокоюсь. Вы ведь мне поможете?» Психологи и психотерапевты чувствуют, что обязаны быстро избавить человека от страданий – лучше всего на первом же приеме. Поэтому чаще всего в ход идут медикаментозное лечение и обучение техникам релаксации. И совершенно напрасно. Эти методы приносят лишь временное облегчение, кроме того, могут помешать получить долгосрочные положительные результаты в лечении тревожных расстройств (Foa, Franklin, & Moser, 2002).

Читая главу 14 «Анализируем вашу тревогу», вы познакомитесь с основами другого, более эффективного плана лечения. Эта глава поможет клиентам распознавать распространенные симптомы тревожности. Она поможет понять, какую роль играет избегающее поведение в сохранении тревожности, как важно выявить тревожные мысли и образы и отработать навыки, позволяющие справиться со страхами.

Глава 14. Заключение

Клиническое руководство по лечению тревожности: планирование курса терапии

Страдающие тревожностью клиенты стремятся избавиться от нее как можно скорее, и мы хотим им в этом помочь. Но мы должны сопротивляться своему естественному стремлению помочь людям сразу почувствовать себя лучше благодаря курсу психотерапии. Многие психотерапевтические методы, долгосрочная эффективность которых доказана, на первом этапе повышают тревожность. У нас нет задачи обеспечить клиенту постоянное чувство комфорта. Важно сформировать уверенность: врач понимает, что представляет собой тревога клиента, врач располагает планом помощи, он будет рядом в ходе лечения. Нужно сообщить и о том, что эффективная терапия поначалу может повышать тревожность и что в ходе терапии будут использоваться только такие лечебные действия, долгосрочная эффективность которых доказана.

Чтобы достичь устойчивого результата, нужно вместе с клиентом определить триггер, запускающий тревогу. Во время первых приемов специалист помогает клиенту выявить мысли и образы, которые провоцируют тревожность в конкретных ситуациях. Кроме того, мы выясняем, каким образом клиенты избегают этих триггеров тревожности, какие виды защиты используют. Это важно, поскольку избегающее и защитное поведение мешает эффективно проводить психотерапию.

Тревожность подпитывается глубинными убеждениями, поэтому мы помогаем клиентам выявить условные правила «если… то…», на которые они в данный момент ориентируются (например: «Если произойдет что-то плохое, я не справлюсь»). Подобные утверждения проверяются с помощью поведенческих экспериментов. Иногда поведенческие эксперименты основаны на экспозиции: клиенты достаточно долго находятся в проблемной ситуации, чтобы понять, произойдет ли то, чего они боятся. Другой вариант – непосредственное изучение связанных с тревогой убеждений. Например, клиенту, который уверен: «Если я сделаю ошибку, все будут меня презирать», можно рекомендовать целенаправленно совершать ошибки, а потом опрашивать тех, кому он доверяет, выясняя, какое впечатление эти ошибки произвели на них. Мы советуем провести достаточное количество таких экспериментов, пока не сформируются новые убеждения. Благодаря этим полезным новым убеждениям люди смогут попадать в трудные ситуации, не испытывая страха, и смогут справляться со своей тревогой. На протяжении всего курса психотерапии мы рекомендуем клиентам проявлять интерес к своей тревоге, а не ругать себя, встречаться со своими страхами лицом к лицу, а не избегать их.

В этой главе нашего клинического руководства мы приводим множество бесед психотерапевта с клиентами. На этих примерах можно познакомиться с принципами психотерапии тревожности и научиться применять их. Глава 14 из РРН2, посвященная чувству тревоги, знакомит читателей с принципами лечения. Это необходимо, чтобы объяснить клиентам, почему вы помогаете им столкнуться с пугающими обстоятельствами. В этой главе речь идет о том, как выявлять тревожные мысли и образы, как выполнять упражнения на основе экспозиции и как проводить поведенческие эксперименты для изучения страхов.

В конце главы 14 РРН2 приводится схема, которая пригодится, чтобы освоить основные навыки управления чувством тревоги (РРН2, рис. 14.6, с. 288). Та же самая схема использована в приложении А «Указатель по тревоге». В этом разделе указана последовательность чтения оставшихся глав РРН2 в порядке, соответствующем протоколам лечения тревожности на основе доказательной психотерапии. Клинический указатель по тревоге (табл. 10.1) помогает собрать в единую систему главы РРН2 в соответствии с указателем по тревоге. В следующих разделах мы приведем некоторые наблюдения о том, как именно тревожность может помешать клиентам.

1. После того как клиенты дочитали главу 14 в РРН2, следуя указателю по тревожности, нужно перейти к главе 5 «Устанавливаем личные цели и отмечаем прогресс». Возможно, вы уже рекомендовали их прочитать на предыдущем этапе психотерапии; если клиенты уже сформулировали свои цели, самое время снова обратиться к ним. В целях, сформулированных вашими клиентами, обязательно должно быть отражено решение управлять тревожностью и готовность встретиться с ней лицом к лицу, а не желание уклониться от ситуаций, которые вызывают тревогу. На протяжении курса психотерапии периодически обсуждайте реакции клиентов из письменного задания 5.4 «Признаки улучшения» (PPH2, с. 66). Также рекомендуем перечитать главу, посвященную оценке настроения (письменное задание 14.2, РРН2, с. 255), чтобы проверить, сколько пунктов из списка, приведенного в предыдущей главе, изменились с начала курса психотерапии. Нужно выявлять и оценивать все признаки улучшения состояния. Клиенты будут действовать более решительно, и уверенность в том, что ваш план лечения эффективен, укрепится. Как только цели сформулированы и отмечены признаки улучшения самочувствия, можно приступить к выявлению глубинных убеждений и их изучению с помощью поведенческих экспериментов (РРН2, глава 11). Обратитесь к главе 7 этого клинического руководства, чтобы узнать больше о выявлении глубинных убеждений и разработке поведенческих экспериментов. Сочетание этих двух инструментов психотерапии важнее всего для лечения тревожности. Дополнительную информацию о распространенных глубинных убеждениях, связанных с конкретными тревожными расстройствами, и рекомендации по разработке поведенческих экспериментов можно найти в главе 11 этого клинического руководства.

2. При лечении тревожности также применяются планы действий для разрешения проблем и упражнения для обучения принятию. Следуйте рекомендациям из главы 10 РРН2. В табл. 10.1 отмечено – эти навыки подробно освещаются в главе 6 этого клинического руководства. Психотерапевты могут перечитывать главы 10 и 11, посвященные лечению тревожности, когда это необходимо. Основным видом терапевтического вмешательства являются поведенческие эксперименты.

ТАБЛИЦА 10.1. КЛИНИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ ПО ТРЕВОГЕ: ГЛАВЫ РРН2 (В СООТВЕТСТВИИ С ПОРЯДКОМ ИЗ УКАЗАТЕЛЯ ПО ТРЕВОГЕ) И СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ИМ ГЛАВЫ ИЗ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА

Если есть достаточно времени, клиенты могут освоить любые дополнительные навыки РРН2. Например, если клиент страдает от коморбидной депрессии, он может прочитать главу 13 РРН2 «Анализируем вашу депрессию», чтобы измерить свое настроение и приступить к освоению поведенческой активации, а затем перейти к эффективному использованию семичастной таблицы дневника мыслей (РРН2, главы 6–9). Выделите время, чтобы помочь клиентам выработать план управления рецидивами и план действий на период после окончания терапии, чтобы они чувствовали себя счастливыми и благополучными. В главе 16 РРН2 есть рекомендации на этот счет, это подробно рассматривается в главе 13 этого клинического руководства.

Как убедиться, что курс лечения спланирован правильно

Как деликатно сообщить страдающим тревожностью клиентам: «Я хочу, чтобы вы быстрее поправились, а для этого нужно будет немного поволноваться»? Вам потребуются знания и опыт. Почерпнуть знания вы можете в этой и в следующей главе (табл. 10.2). Психотерапевтический опыт можно обогатить, применяя эти принципы и протоколы лечения тревожности под руководством супервизоров или психотерапевтов-консультантов, обладающих соответствующими навыками.

ТАБЛИЦА 10.2. СОДЕРЖАНИЕ И ЦЕЛИ УКАЗАТЕЛЯ ПО ТРЕВОЖНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА (ГЛАВЫ 10 И 11)

Мы рекомендуем вам прочитать главы 10 и 11, чтобы освоить максимально эффективные методы РРН2 для лечения тревожности. В этой главе подробно рассказывается о том, как максимально эффективно применять принципы лечения тревожности. Вы узнаете, как развить любознательность у таких клиентов, как Лукас, который хочет избавиться от чувства тревоги. Именно любопытство подталкивает людей к тому, чтобы встретиться с тревожными ситуациями лицом к лицу, а не избегать их. На многочисленных примерах из практики можно убедиться, что центральную роль в механизме запуска и поддержания тревожных реакций играют образы и глубинные убеждения. Разобравшись с этой информацией, вы поймете, в каких ситуациях навыки управления тревогой, например контролируемое дыхание, помогут достичь нужных результатов, а в каких – помешают.

В следующей главе все эти идеи будут рассматриваться в контексте планирования терапии для конкретных видов тревожных расстройств. Мы рассмотрим трудности в лечении связанных с тревогой расстройств, в том числе обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и посттравматического расстройства (ПТСР). Это поможет понять, как и почему одни и те же терапевтические действия одному клиенту помогают справиться с тревожностью, а другому мешают. Прежде чем применять план лечения, принципиально важно выявить триггеры и вид тревожного расстройства, которым страдает конкретный клиент (например, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, социофобия). В главе 11 приводятся примеры, как этого добиться.

Лечение тревожности: основные принципы

Люди страдают от разных видов тревожных расстройств. Вредные убеждения могут не вписываться в какой-то конкретный диагноз, могут не соответствовать только одному определенному типу тревожности. Иногда стандартные протоколы лечения не работают так, как планировалось. Именно поэтому необходимо полное понимание принципов комплексной диагностики. На основе этих принципов вы сможете принимать решения о том, какие лечебные действия нужны в начале терапии. Отталкиваясь от этих принципов, вы определите, что представляет собой реакция клиента на тревогу – адекватную стратегию решения проблемы или защитное поведение, и сможете, когда нужно, переходить от модифицированных протоколов лечения к стандартным.

Пять принципов лечения тревожности:

1. Отнеситесь к тревожности с интересом: проявите любознательность, не критикуйте себя.

2. Измеряйте степень тревожности и отслеживайте улучшение самочувствия.

3. Работайте с тревожностью, не избегая ее и не стараясь от нее защититься.

4. Цель терапии – научиться управлять тревожностью, а не избавляться от нее.

5. Выявите и изучите фундаментальные убеждения, порождающие тревожность.

1. Отнеситесь к тревожности с интересом: проявите любознательность, не критикуйте себя

В отличие от депрессии, в которую люди обычно бывают погружены 24 часа в сутки семь дней в неделю в течение долгих недель и даже месяцев, тревожность проявляется лишь временами. Некоторые люди тревожатся в каких-то определенных ситуациях; другие испытывают легкую тревогу постоянно, а временами она усиливается. Психотерапевты не всегда могут работать с тревожностью непосредственно во время приема, потому что бывает, что клиенты чувствуют себя совершенно спокойно в кабинете у врача.

Памятка для психотерапевта

Чтобы эффективно работать с тревожностью, нам, психотерапевтам, нужно вызвать это состояние у клиента во время приема. Только так можно изучить пусковые механизмы тревожности, выявить и изучить мысли и действия, которые ее поддерживают, и оценить, насколько успешным может быть лечение. Для этого нужно с интересом отнестись к тревоге, а вот клиенты порой придерживаются противоположной точки зрения. Мы положительно относимся к тревоге, когда воздействуем на нее, вместо того чтобы ее избегать. Мы применяем экспериментальные методы (например, конструирование образов, ролевые игры), чтобы вызвать у клиентов чувство тревоги во время приема. Мы моделируем стремление узнать больше о том, что беспокоит клиента, и поддерживаем его, чтобы он в результате тоже научился относиться к тревоге с интересом.

На первых страницах главы 14 из РРН2 приводятся описания различных ситуаций, провоцирующих тревогу (с. 252), а затем читателям предлагается подумать о том, какие именно события их тревожат. Затем нужно написать, постоянно ли они испытывают тревогу или она возникает лишь в конкретных ситуациях (задание вверху на с. 253). «Знакомство» с чувством тревоги помогает людям начать наблюдать за ней, при этом анализируя, что именно может ее провоцировать. Это упражнение-размышление поможет с интересом отнестись к чувству тревоги. Любознательность – это мощное лекарство от самокритики. Клиенты говорят: «Я тревожусь» – и спрашивают: «Что со мной не так?» – а мы помогаем приступить к наблюдениям, заметив: «Я тревожусь, и… – потом продолжив с искренним интересом: – Отчего так происходит?» – или: «О чем я думаю? Я что-то представляю себе или, может быть, я что-то вспомнил?»

2. Измеряйте степень тревожности и отслеживайте улучшение самочувствия

Еще один способ заинтересовать клиентов – рекомендовать им измерять и отслеживать симптомы тревоги. Это помогает понять, когда тревожность усиливается или ослабевает и насколько помогают справляться с ней навыки, которые клиенты осваивают во время терапии. Когда люди испытывают беспокойство, они обычно хорошо осознают его физиологические симптомы (а не мысли и действия). Интенсивность физиологических симптомов измеряется в письменном задании 14.1 «Показатели опросника по тревоге», в книге «Разум рулит настроением» (далее мы будем обозначать его как РРН-Т; РРН2, с. 254). Читателям рекомендуется заполнять РРН-Т каждую неделю, составлять график показателей в письменном задании 14.2 (РРН2, с. 255).

Некоторые клиенты предпочитают электронную версию в формате PDF, которую можно скачать на смартфон или другой гаджет с сайта GuilfordPressMOM2 companion (см. таблицу в конце оглавления РРН2). В версии PDF есть функция самопроверки, общий балл подсчитывается в конце, после оценки всех данных. Клиенты могут отмечать свой итоговый балл каждую неделю на графике в письменном задании 14.2 (РРН2, меняется ли самочувствие, – будет понятно, помогает ли лечение или терапию нужно корректировать. Если клиентам сложно вычертить график тревожности, сделайте это вместе с ними, заполняйте графики на приеме.

Мы рекомендуем выдавать задание всем клиентам независимо от их диагноза. Важно заполнять РРН-T, выявлять симптомы тревожности, а также нужно установить нулевую отметку для оценки интенсивности тревоги. В начале лечения мы рекомендуем применять РРН-Т каждую неделю. Когда начнется заметное улучшение самочувствия, степень тревоги можно будет измерять уже один раз в месяц или один раз в три месяца, чтобы убедиться, что позитивная динамика сохраняется, и вовремя заметить рецидив. При необходимости можно применить план борьбы с рецидивами (см. главу 16 РРН2 и главу 13 данного клинического руководства).

Показатели тревожности часто растут на начальном этапе психотерапии, в отличие от показателей депрессии, которые после начала лечения обычно резко снижаются. Почему так происходит? Потому что до начала лечения большинство людей избегают обстоятельств, провоцирующих тревогу. Эффективное лечение тревоги начинается с внимания к ней, наблюдений за ней. Клиенту придется намеренно попадать в ситуации, провоцирующие чувство тревоги, а не уклоняться от них. Усиление тревожности можно обсуждать с клиентами, отмечая, что это хороший знак, первый шаг к тому, чтобы больше узнать о своей проблеме. Снижения показателей тревожности нужно ждать, когда начнется этап изучения вредных убеждений. Тревожность станет намного меньше, когда человек выработает и закрепит альтернативные убеждения.

Выстраивая графики показателей с помощью письменного задания 14.2 из РРН2 каждую неделю, клиенты смогут проследить подъемы и снижения тревожности во время курса психотерапии. Наблюдая за динамикой, можно понять, верен ли план лечения. Если у кого-то сохраняются постоянные показатели тревожности в РРН-Т во время психотерапии, возможно, план лечения нужно обновить.

3. Работайте с тревожностью, не избегая ее и не стараясь от нее защититься

Фраза «работать с тревожностью» – мантра эффективной терапии. Люди должны преодолеть два самых распространенных шаблона: избегание проблемы и защиту. Почему люди стремятся избегать тревожных ситуаций, понятно – ведь это неприятные переживания. Если же избежать тревожных ситуаций невозможно, включается защитное поведение, которое позволяет уменьшить опасность. Некоторые виды защитного поведения легко заметить (например, когда человек уходит из дома только вместе с другом), а некоторые почти незаметны для окружающих (например, когда человек всегда носит в кармане таблетку успокоительного). Такое поведение связано с определенными мыслями (например, человек может планировать ответные действия на все возможные варианты развития событий, чтобы не «пострадать» от неопределенности).

Выявив типичные симптомы тревожности и оценив степень их интенсивности, далее нужно определить, каких ситуаций клиенты стараются избежать и какие при этом демонстрируют виды защитного поведения. Клиенты могут испытывать неловкость, не всегда хотят об этом рассказывать. Будьте чуткими и деликатными. Это важно – ведь если избегающее или защитное поведение будет сохраняться, это может помешать добиться нужных результатов. Эффективность лечения всегда связана с экспозицией: когда человек оказывается в пугающей его ситуации, не прибегая к защитному поведению.

Умение замечать факторы, снижающие эффективность экспозиции, очень важно для психотерапевта (Craske, Treanor, Convay, Zbozinek, & Vervliet, 2014). Например, Кира боялась упасть и умереть, когда чувствовала головокружение. Она рассказала психотерапевту, что старается не ездить в лифте и не бывать на высоте, потому что раньше в таких ситуациях у нее кружилась голова. У нее выработалось защитное поведение: она устраивала перекусы в течение дня, чтобы голова не закружилась от голода. На сеансах у психотерапевта Кира проводила эксперименты: вызывала у себя состояние гипервентиляции, чтобы почувствовать головокружение и проверить, действительно ли она от этого упадет и умрет. Психотерапевт не знал, что по окончании каждого такого эксперимента Кира думала: «Хорошо, что я сижу. Если бы стояла, то упала бы и умерла». То есть заниматься в сидячей позе – это было скрытое защитное поведение. Когда пришло время дать Кире задание практиковать гипервентиляцию дома, она выполняла упражнения, лежа на полу. В лифте она тренировалась, привалившись к стенке, чтобы не упасть. Пока такие формы защитного поведения сохранялись, убеждение «головокружение может быть опасно» только укреплялось.

Психотерапевт Киры мог бы избежать этой ошибки, заметить защитные действия клиентки, если бы регулярно после каждого эксперимента задавал вопрос: «Делали ли вы что-то, чтобы не упасть?» Кира рассказала бы, что она проводит эксперименты сидя или лежа и почему она это делает.

Обязательно обращайте внимание на подобные малозаметные защитные действия. Например, если клиент старается провести эксперимент как можно быстрее, чтобы тревога не успела усилиться. Или выполняет задания всегда в одиночку, или, наоборот, только с кем-то. Или занимается только в определенное время суток. Максимально подробно выясните все о ходе самостоятельных экспериментов – как, когда, с кем, где? И всегда спрашивайте: «Делали ли вы во время эксперимента что-то, чтобы защититься от того, чего вы боитесь?»

Памятка для психотерапевта

Защитное поведение помогает человеку справиться с тревогой в ситуациях, которые вызывают у него чувство страха. Часто психотерапевт даже может счесть, что это – успешная стратегия решения проблемы. Например, если человек страдает социофобией, можно подумать, что его решение взять с собой в гости кого-то из друзей – это удачная мысль. В табл. 10.3 показаны различия между безопасностью и успешными способами разрешения проблем, а также последствия избегающего поведения. Для того чтобы верно оценить действия клиента, необходимо определить их цель. Идет ли речь о том, чтобы устранить опасность, или человек старается развить в себе способность оставаться в тревожных обстоятельствах? Также важно понимать, к каким отсроченным последствиям приведет поведение клиента: ослабнет ли тревога в результате или нет?

Мы советуем активно исследовать эти аспекты поведения. Если страдающий социофобией человек пойдет в гости с другом, это может быть полезно поначалу, а через какое-то время он уже почувствует себя достаточно уверенно, чтобы ходить в гости одному. Но если человек захватил с собой в гости друга, чтобы там общаться только с ним, а с остальными людьми контактировать не будет – это, конечно, вредное защитное поведение.

ТАБЛИЦА 10.3. ЗАЩИТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ В СРАВНЕНИИ С РАЗРЕШЕНИЕМ ПРОБЛЕМ

4. Цель терапии – научиться управлять тревожностью, а не избавляться от нее

Избегающее и защитное поведение направлено на то, чтобы устранить тревогу. Цель эффективной терапии заключается совсем в другом: научиться работать с пугающей ситуацией и управлять тревогой. Поскольку в интересах наших клиентов – положить конец избегающему и защитному поведению, важно продемонстрировать, что именно эти виды поведения и мешают достичь успеха. Затроньте эту тему в начале курса психотерапии. Помните отрывок разговора Лукаса с его психотерапевтом в начале этой главы? Процитируем эту беседу снова, а также приведем ее продолжение, которое помогло Лукасу разобраться в проблеме.

Психотерапевт: Спасибо, что рассказали мне свою историю, Лукас. Насколько я понимаю, вы начали сильно переживать с того момента, как потеряли работу три месяца назад. Со временем эти переживания усилились, потому что найти новую работу, которая оплачивалась бы так же хорошо, как и предыдущая, не получилось. Чтобы убедиться, что мы не отклонились от темы, прошу вас еще раз сформулировать цель психотерапии.

Лукас: Я хочу избавиться от этой тревоги. И еще хочу, чтобы вы мне подсказали, как найти работу.

Психотерапевт (записывает слова Лукаса): Так. Меня немного беспокоит ваше стремление избавиться от тревоги. Вы хотите сказать, что не хотите больше никогда тревожиться?

Лукас: Это было бы здорово!

Психотерапевт (улыбается): Понятно, почему вы так думаете. Тревога – штука неприятная. Но ведь именно тревога предупреждает нас об опасности. (Делает паузу.) У вас дома есть датчик дыма?

Лукас: Да.

Психотерапевт: А бывает, что он срабатывает, когда никакого возгорания нет?

Лукас: Конечно. Когда я жарю барбекю и оставляю дверь открытой, например.

Психотерапевт: Это неприятно. Как думаете, может быть, стоит совсем отключить его, чтобы такого больше не повторялось?

Лукас: Конечно, так можно сделать. Но если я его отключу, то останусь без защиты, если вдруг действительно начнется пожар. Когда я жарю барбекю, то просто включаю вентилятор, чтобы разогнать дым, пока датчик не отключится.

Психотерапевт: Понимаете, если полностью избавиться от чувства тревоги, это будет примерно то же, что взять и отключить датчик дыма. Вы не сможете определить, когда вам угрожает опасность. Думаю, будет лучше поставить цель – научиться определять, с чем связана охватившая вас тревога, и справляться с угрозой, чтобы эту тревогу прекратить как можно скорей. Та же история, что с датчиком дыма и барбекю: вы понимаете, что тревога ложная, и надо просто включить вентиляторы, чтобы разогнать дым. Как вам такая мысль?

Лукас: Да, я понимаю… Только хорошо бы, чтобы я мог выключать тревогу как можно быстрее.

Такие люди, как Лукас, часто обращаются за помощью к психотерапевту для того, чтобы избавиться от тревоги. Однако эта цель не соответствует принципам психотерапии. Такой клиент будет сопротивляться терапевтическим действиям, которые неизбежно повысят уровень его тревожности. Полностью избавиться от чувства тревоги невозможно, и клиент будет считать, что психотерапия ему не помогает, каждый раз, когда начнет из-за чего-то беспокоиться. Необходимо выявить и оценить исходное предположение «Тревожиться – плохо» еще на раннем этапе психотерапии. Когда клиенты упорно демонстрируют избегающее и защитное поведение, мы рекомендуем исследовать преимущества и недостатки таких стратегий поведения. Вот как психотерапевт Лукаса сделал это.

Психотерапевт: Ну что, Лукас, у вас получилось на этой неделе составить список навыков, необходимых для трудоустройства?

Лукас: Э-э-э… Я, вообще-то, его не доделал.

Психотерапевт: Вы принесли какие-то общие наброски?

Лукас: Нет. Вообще-то, я ничего не написал. Как подумаю о том, что теперь мне придется работать не там, где раньше, так сразу расстраиваюсь.

Психотерапевт: Как именно вы «расстраиваетесь»?

Лукас: В основном беспокоюсь. Я на самом деле не уверен, что у меня вообще получится работать в другом месте.

Психотерапевт: Сколько времени на этой неделе вы потратили, размышляя о работе?

Лукас: Ну я подспудно постоянно думал об этом. Но когда садился, чтобы выполнить задания, о которых мы с вами договаривались, то сразу расстраивался. Ну и, чтобы собраться с мыслями, я начинал играть в видеоигры.

Психотерапевт: И подолгу играли?

Лукас: Наверное, по несколько часов в день. Или больше.

Психотерапевт: То есть видеоигры помогали вам отвлечься от мыслей о работе, вы старались таким образом успокоиться и собраться с мыслями?

Лукас: Ага. Точно. Я знаю, что так, наверное, не надо было делать, но просто я был взвинчен, мне надо было башку прочистить.

Психотерапевт: Помогло?

Лукас: Немного. Я немного расслабился, когда играл.

Психотерапевт: Понимаю. А скажите, в процессе вы заметили, что тревога уменьшается, – когда переставали играть, я имею в виду?

Лукас: Нет, нисколько.

Психотерапевт: Вы чувствовали себя менее взвинченным или, может быть, получалось собраться с мыслями, подумать о работе?

Лукас: Нет.

Психотерапевт: То есть видеоигры помогали вам, пока вы в них играли. А когда игра заканчивалась, то тревога снова возвращалась.

Лукас: Наверное, да. Честно говоря, сейчас я беспокоюсь гораздо больше, чем до того, как в первый раз пришел к вам.

Психотерапевт: Почему, как вы думаете?

Лукас: Время-то идет. Я сижу без работы, и с каждой неделей денег остается все меньше.

Психотерапевт: Получается, что на короткое время видеоигры вам помогают, а в перспективе вам становится хуже?

Лукас: Ага, я это и сам понимаю.

Психотерапевт: Что может помочь так, чтобы тревожиться меньше в долгосрочной перспективе?

Лукас: Ну, помогло бы, если бы я нашел работу. Но я слишком переживаю, мне сложно думать об этом.

Психотерапевт: Вот с этой сложной ситуацией мы сегодня и поработаем. Может быть, нам стоит провести некоторые эксперименты, чтобы понять, какие стратегии поведения мешают вам.

Лукас: Хорошо. Давайте попробуем, но только так, чтобы я не волновался.

Психотерапевт: Конечно. А можете найти способ подумать о работе и при этом совсем не волноваться?

Лукас: Да как же это сделать? Я начинаю волноваться сразу, как подумаю о работе.

Психотерапевт: На прошлой неделе вы убедились, что, когда пытаетесь отвлечься, это помогает совсем ненадолго. Давайте попробуем применить другую стратегию, разработаем план поиска работы и проверим, как это скажется на вашей тревоге в перспективе. Даже если от этого вам некоторое время будет не по себе.

Лукас: Ладно.

Психотерапевт: Для начала давайте запишем все, о чем мы сейчас поговорили. Куда хотите записать?

Лукас: В заметки в телефоне.

Психотерапевт: Хорошо. (Ждет, пока Лукас набирает текст в телефоне.) Мы обсудили две идеи. Первая – что, если вы стараетесь отвлечься от тревоги, на какое-то время вам это помогает, а потом… (Пауза.)

Лукас: …Потом я снова начинаю волноваться. Иногда даже еще сильнее, чем раньше.

Психотерапевт: Так и запишем. (Ждет, пока Лукас записывает.) А вторая идея – жить и волноваться. И посмотреть, что будет – прямо сейчас и в перспективе.

Лукас: То есть, если я буду размышлять о том, как найти работу, прямо сейчас это может меня встревожить, но в перспективе от этого, возможно, будет польза?

Психотерапевт: Да. Запишите это. (Молчит.) Насколько вы верите в первое и во второе утверждение?

Лукас: В первое верю на 95 %, а во второе, ну, может, на 10 %.

Психотерапевт: Вполне реалистичные показатели. С первой идеей вы уже свыклись, а вот чтобы поверить во вторую, нужно потренироваться (то есть думать о работе и волноваться при этом).

Лукас: Да.

Психотерапевт: Так. Давайте проделаем эксперимент прямо сейчас – заполним список навыков, необходимых для трудоустройства. Оценим уровень вашей тревоги, пока вы будете делать это, а на следующей неделе я спрошу у вас, что из всего этого в итоге получилось.

Обратите внимание на то, как терпеливо психотерапевт Лукаса собирал информацию о кратковременном и долговременном эффекте выбранной стратегии избегания проблем. На сеансе была предложена альтернативная стратегия. Было озвучено, что эта стратегия связана с беспокойством и, скорее всего, в краткосрочной перспективе ухудшит самочувствие Лукаса. Затем был измерен уровень доверия Лукаса к двум этим подходам. Большого доверия новая стратегия не вызвала, а вот избегание проблем было привычным, но при этом Лукас выразил уверенность, что избегающий подход в перспективе ему пользы не принесет. Благодаря этой беседе Лукас подготовился к изучению новой стратегии поведения: размышлять о поиске новой работы и при этом не волноваться.

5. Выявите и изучите фундаментальные убеждения, порождающие тревожность

Преодолеть желание избегать проблем и открыть доступ к экспозиции по отношению к пугающим клиента ситуациям – вот основные цели работы. Для этого нужно выявить и изучить фундаментальные убеждения клиента, которые подпитывают тревожность. Как определить эти убеждения? В таблице, приведенной ниже, показано: основные страхи, которые сопровождают тревожность, включают в себя мотивы опасности/угрозы и способности их преодоления/ресурсы; часто они появляются в виде образов; это скорее глубинные убеждения, а не просто мысли. Более того, есть типичные убеждения для каждого из известных видов тревожных расстройств.

Когда люди тревожатся, то склонны преувеличивать опасность, а вот свою способность с ней справиться и ресурсы, наоборот, часто недооценивают. Ассоциированные с этими установками тревожные мысли часто бывают очень яркими, образными:

«Я представляю себе перевернутую машину, из нее свисает окровавленное тело моей дочери. Я даже чувствую запах бензина и слышу вой полицейских сирен». (Рассказ отца, который волновался из-за того, что его дочь водит машину, хотя это у нее хорошо получалось и она ни разу не попадала в аварию.)

«Я лежу в гробу, в могиле, и слышу, как на крышку бросают землю. Я чувствую, как гроб с моим телом опускается все глубже, но не могу открыть рот и закричать». (Рассказ женщины, которая боялась, что ее похоронят заживо.)

Основные тревожные установки чаще всего принимают форму предсказаний «если… то…»:

«Если произойдет Х, то случится несчастье У».

«Если произойдет Х, то я с ним не справлюсь».

Конкретные тревожные расстройства характеризуются проявлениями определенных глубинных убеждений, о которых только шла речь. Например, для социофобии характерна установка «Если кто-то будет меня критиковать, то я почувствую унижение и не смогу с этим справиться». В следующих разделах мы подробно рассмотрим характеристики тревожных убеждений.

Характеристики тревожных убеждений

Преувеличение опасности и преуменьшение способности справиться с ней/недооценка ресурсов

Когда люди беспокоятся, их мысли вертятся вокруг воображаемых опасностей и угроз. Но опасность сама по себе не порождает тревогу. Тревога возникает лишь в том случае, если люди сомневаются в своей способности справиться с опасностью. Многие даже стремятся к ситуациям, которые кажутся опасными. Зная, что умений и выдержки хватит, чтобы преодолеть опасность, мы переживаем воодушевление, а не тревогу. Поклонники экстремальных видов спорта – например, альпинизма, прыжков с парашютом или тарзанкой – щекочут себе нервы, а не волнуются, сталкиваясь с риском. Это же правило действует и для тех, например, кто часто выступает публично, когда есть риск встретить резкую критику: такие ораторы испытывают прилив энергии перед выступлением, а вовсе не страх. Однако даже самая незначительная угроза может вызвать тревогу, если человек не уверен, что сможет с ней справиться. Тяжелым испытанием может стать что угодно, например даже обычный поход в ресторан с коллегами.

Динамическое соотношение представлений об опасности и возможности справиться с ней – это и есть цель психотерапии. Тревога будет ослабевать, когда клиент постепенно перестанет чувствовать, что ему грозит опасность. Тревога будет уменьшаться, когда клиент будет чувствовать все бо́льшую уверенность в том, что может справиться с опасностью, или все лучше осознавать, какие ресурсы для ее преодоления у него есть. Например, кто-то переживает и беспокоится перед публичным выступлением на каком-то собрании, где нужно признаться, что он трансгендер. Мы предполагаем, что вот эти три аспекта помогут волноваться меньше:

1. Если станет известно, что в зале не будет много народу и там будут представители ЛГБТ (это снижает градус «опасности»).

2. Если несколько раз отрепетировать свою речь и заранее спланировать, как отвечать на возможные негативные реплики из зала.

3. Если на сцене будут еще и другие люди, которые тоже будут отвечать на вопросы, – это расширяет ресурсы конкретного оратора.

ЭКСПОЗИЦИЯ, УБЕЖДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОПАСНОСТЬЮ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПРЕОДОЛЕНИЯ

Большинство методов лечения, которые предлагает доказательная психотерапия, основаны на экспозиции по отношению к пугающей клиента ситуации. Такой подход дает возможность поработать и с убеждениями, связанными со страхом, и с верой в собственные силы. Когда люди, которые боятся собак, проводят с ними больше времени, они убеждаются, что в основном этот страх не имеет под собой оснований. Еще появляется возможность научиться общаться с собаками и справляться с разными ситуациями, которые возникают по ходу. Кроме того, полезно наблюдать и за другими людьми. Например, когда человек идет по улице и встречает прохожего с собакой на поводке, он может понять, что собаки дружелюбны (в данный момент не представляют опасности), что от недружелюбных собак нужно держаться подальше (адекватная стратегия преодоления трудностей) и что владельцы собак обычно не позволяют своим питомцам нападать на людей (хорошие ресурсы).

Что важнее: мысли об опасности или о том, как с ними справиться?

Снизить тревожность можно, работая с убеждениями об опасности или со стратегиями ее преодоления. Но бывает, что лучше выбрать из этого что-то одно. Рекомендации по поводу эффективности работы с теми или иными убеждениями есть в главе 11 этого клинического руководства. Например, лечение панического расстройства в основном строится как изучение «опасных» убеждений на основе поведенческих экспериментов. А при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) важнее сформировать у человека большую уверенность в том, что он справится с опасностью, и научить его осознавать собственные ресурсы, на которые он может опираться. Отчего возникают подобные различия в методах лечения, объясняется в главе 11.

ИЩИТЕ ОБРАЗЫ

Когда человек беспокоится, он практически всегда воображает что-то. Эти образы помогут вам понять, что тревожит клиента. Обычно в них отражены и опасность, и мысли о том, как человек справится с ней. Образы зависят от культуры, отражают глубоко укорененные убеждения и могут быть связаны с эмоциональными переживаниями конкретного человека. Например, Джин-ква жаловался на частые панические атаки. Когда его сердце начинало бешено колотиться, он думал, что сейчас умрет от сердечного приступа. В рамках терапии были проведены эксперименты, чтобы изучить это деструктивное убеждение, но при этом у Джин-ква не наступило такого быстрого улучшения самочувствия, как у других клиентов с похожим расстройством.

На одном из приемов психотерапевт спросил у Джин-ква, появляются ли у него какие-то образы в голове в момент панической атаки. Джин-ква задрожал, а потом медленно ответил: «Когда я был моложе, я уговорил свою жену сделать аборт, потому что тогда ребенок нам был не по средствам. Когда мое сердце начинает бешено колотиться, я вспоминаю про свою нерожденную дочку. Я чувствую, как ее дух носится вокруг меня, и я знаю, что она хочет наказать меня и убить». Образ мертвой дочери и уверенность в том, что духи могут убить человека, были основными причинами паники. Во время приступов Джин-ква считал, что у него не просто паническая атака. Он боялся, что каждый такой приступ – из-за нерожденного младенца и что справиться с духом, желающим причинить вред, просто невозможно.

На этом ярком примере можно убедиться, что образы не всегда визуальны. Это могут быть запахи, звуки, картины, вкус, кинестетические ощущения или то, что некоторые люди называют «какое-то такое чувство». Физическая «реальность» образов может казаться гораздо большей, чем это можно выразить словами. Всегда важно говорить о таких образах и рекомендовать клиентам проявлять к ним интерес, осознавать их появление. Иногда клиентам не хочется делиться подробностями. Некоторые из этих образов причиняют страдания, а еще они могут показаться «безумными». Важно донести до клиента, что такие переживания являются нормой.

Психотерапевт: На этой неделе я хочу попросить вас обращать внимание на образы, которые вас посещают, когда вы беспокоитесь, как мы это делали на предыдущем приеме. Вы можете записать их на этом листе. (Показывает письменное задание 14.3 «Определяем мысли, вызванные тревогой», РРН2, с. 267.)

Джин-ква: Хорошо.

Психотерапевт: Ваши мысли, возможно, будут образными, и на это важно обращать внимание. Нужно записывать, что возникает в воображении, чтобы не забыть. Вот нам что-то снится, и мы часто это забываем, когда просыпаемся. Наяву то же самое: какие-то мысли посещают нас, но, если не записать, мы можем просто забыть о них.

Джин-ква: Эти образы – как сны наяву?

Психотерапевт: Да, вроде того. Как яркая вспышка или чуть дольше по времени. Может быть, это как эпизод из фильма, где есть и звуки, и какие-то картины. Еще это могут быть вкус и запахи. Или просто «какое-то такое чувство», например тепло, или холод, или ощущение, будто кто-то ползет по вашей шее. Обращайте внимание на все, что вызывает у вас беспокойство.

Джин-ква: Как дух моей дочери?

Психотерапевт: Да. На что это похоже?

Джин-ква: Она касается моего тела, но я не вижу ее отчетливо. Я ощущаю ее присутствие, словно в комнате ударила молния.

Психотерапевт: Точное наблюдение. Подумайте, какие ощущения вам запомнились. Например, запишите: «Словно в комнате ударила молния». (Молчит, пока Джин-ква пишет.)

Джин-ква: Вы думаете, я схожу с ума?

Психотерапевт: Такие ощущения – обычное дело, когда мы тревожимся. Могут возникать какие-то образы, связанные с насилием или с чем-то еще, отвратительным для нас. Некоторые люди, например, представляют, что на них кто-то набросился или что они набросились на кого-то. Бывают и действительно безумные сюжеты: например, когда человеку кажется, что предметы летают по воздуху либо исчезают или вдруг раздаются какие-то звуки, голоса, когда в комнате никого нет. Даже если рассказывать про подобные вещи не хочется, все-таки расскажите мне. Благодаря этому я смогу вам помочь.

Джин-ква: То есть я не схожу с ума?

Психотерапевт: Нет, вовсе нет. Но если мы узнаем, какие образы у вас возникают, то сможем вместе поработать над ними. Чем больше мы узнаем о ваших образах, тем легче будет справляться с тревожностью.

Психотерапевт посоветовал Джин-ква обращать внимание на образы и записывать их в течение недели. Также врач привел примеры и пояснил, что такие образы – это вполне нормальное явление. Как и многие люди, Джин-ква беспокоился, что все это – признак «сумасшествия». Иногда нужна дифференциальная диагностика, чтобы отличить тревожное расстройство от психоза, на сами по себе мучительные образы признаком психоза еще не являются. Они встречаются часто. Это скорее правило, чем исключение, при тревоге и связанных с ней расстройствах, например ПТСР (Ji, Heyes, MacLeod, & Holmes, 2016).

Интересно, что тревожность может спровоцировать вербальные галлюцинации («голоса») как у людей, страдающих какими-то психическими заболеваниями, так и у тех, кто здоров (Ratclifef & Wilkinson, 2016). Если у человека нет других признаков психоза, можно заверить его, что он не сумасшедший. Большинство врачей, работающих с психозами, не считают образы, галлюцинации и делюзии во время психоза сумасшествием. Наоборот, все это – ценная информация о сознании клиента, о его эмоциональном состоянии и системе убеждений. Если бы Джин-ква поставили диагноз ОКР и мысль «Я сошел с ума» посещала бы его постоянно, то психотерапевт не стал бы разубеждать его в этом, ведь попытки разубедить только закрепляют ОКР (Kobori & Salkovskis, 2013).

РАБОТА С ОБРАЗАМИ, КОГДА ТРЕВОЖНЫЕ МЫСЛИ ТРУДНО РАСПОЗНАТЬ

Многие клиенты не могут идентифицировать содержание своих мыслей, когда полностью охвачены тревогой. Например, вы спрашиваете: «О чем вы думали, когда быстро вышли из торгового центра?» Страдающий тревожным расстройством человек может ответить: «Я не знаю. Просто стало плохо, и я вышел». Есть несколько способов помочь выявить мысли, которые не лежат на поверхности. Часто помогает именно работа с образами.

Когда людей что-то тревожит, они этого избегают. Избегающее поведение может проявляться как на уровне мышления, так и на уровне действий; многие тревожные мысли вытесняются из сознания сразу после того, как возникают. Поэтому клиенты с трудом могут оценить эти мысли. Один из способов поработать с избегающим поведением на когнитивном уровне – создать на приеме ситуацию, которая спровоцирует у клиента беспокойство, и внимательно следить за мыслями, которые сопровождают эту ситуацию или ей предшествуют. С помощью образов можно пережить эту ситуацию. Например, вот так:

Психотерапевт: Давайте сейчас попробуем вспомнить, о чем вы думали тогда. Мне бы хотелось, чтобы вы представили себя в торговом центре, всю ситуацию, какой она была вчера. Что вы видели, слышали, какие запахи были вокруг.

Мариана (закрывает на минуту глаза): Хорошо. Я представила.

Психотерапевт: Опишите мне, что происходит.

Мариана: У меня в руках тяжелая сумка, и дочка тянет меня за руку. Кругом люди ходят туда-сюда, и я никак не могу решить, куда мне идти теперь.

Психотерапевт: Что вы чувствуете?

Мариана: Мне жарко, и у меня в голове все перемешалось. Я не совсем понимаю, где я вообще. И кругом такие странные отделы.

Психотерапевт: Что происходит у вас в голове?

Мариана: Не знаю. Все так странно. Я словно схожу с ума.

Психотерапевт: Вы считаете, что сходите с ума?

Мариана: Да. Я как будто теряю рассудок. Кто же тогда позаботится о дочке?

Психотерапевт: У вас при этом всплывают в голове какие-то образы?

Мариана: Я представляю себе свою мать, у нее волосы дыбом и дикие глаза. Она всегда так выглядела, когда напивалась, – я тогда была маленькая. Наверное, я моей дочке кажусь такой.

Психотерапевт: И что вы чувствуете, когда вас посещает этот образ?

Мариана (часто дышит): Очень волнуюсь. Ой, больше не надо. (Открывает глаза.)

Психотерапевт: Насколько то, что вы сегодня почувствовали, напоминает то, что было вчера?

Мариана: Как вчера, один в один. Я забыла рассказать вам, что мне тогда вспомнилась моя мать. Я действительно боюсь, что моя дочка видит меня такой, когда я беспокоюсь.

Этот отрывок беседы показывает, как образы помогают клиенту снова пережить тревожные чувства и сопровождающие их мысли. А еще из этого разговора понятно, почему важно помочь клиентам пережить тревогу во время приема у психотерапевта, чтобы выявить и изучить тревожные мысли. Кроме того, становится ясно, как важно спрашивать человека об образах, которые у него возникают во время тревожных переживаний. У Марианы возникла мысль «Я схожу с ума», которая помогла объяснить возникающую тревогу. Образ матери и значение этого образа – вот что стало ярким триггером чувства тревоги.

ВЫЯВЛЕНИЕ И ИЗУЧЕНИЕ ОБРАЗОВ

Выполняя письменное задание 14.3 «Определяем мысли, вызванные тревогой» (РРН2, с. 267), люди учатся находить образы, которые можно вписать в графу «Автоматические мысли и образы», чтобы понять, что обозначают тревожные реакции. За каждым таким образом тянутся воспоминания. Работая с тревожными клиентами, нужно обязательно выявлять образы и воспоминания, которые обостряются на пике тревожного состояния. Образы можно изучать теми же методами, что и мысли. Например, Мариане можно во время приема дать в руки зеркало, чтобы она могла посмотреться в него, когда ее охватит тревога. Или же можно попросить Мариану делать селфи в течение недели между приемами – каждый раз, когда она будет вспоминать свою мать. Психотерапевт Марианы помог ей сравнить то, как она выглядела на самом деле, с воспоминаниями о том, как выглядела ее мать. Детские воспоминания и впечатления удалось связать с нынешними страхами и изучить.

ГЛАВНЫЕ МЫСЛИ – ЭТО, СКОРЕЕ ВСЕГО, ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ

К сожалению, работа с автоматическими мыслями приносит лишь временное облегчение. Выявлять их необходимо, но этого недостаточно: не от них зависит, будет ли сохраняться тревожное расстройство. Если сконцентрироваться только на изучении автоматических мыслей, курс лечения не закончится никогда.

Например, у Талики было выявлено ГТР. В течение дня ее посещали навязчивые повторяющиеся мысли, часто в форме вопросов. Вот два примера.

Вопрос: «А вдруг я что-то не то скажу, общаясь с дочерью?»

От ответа на этот вопрос тревога увеличивалась: «Я сделаю ей больно, и наши отношения испортятся навсегда».

Вопрос: «А что надо сказать ей?»

Ответ, который заставлял тревожиться еще больше: «Я не знаю, что надо сказать».

Кроме того, у Талики возникал в сознании зрительный образ катастрофических последствий этого разговора:

«Я вижу свою дочь двадцать лет спустя. У нее недовольное выражение лица, руки скрещены на груди. Она запрещает мне видеться с внуками».

Работая с ГТР, многие психотерапевты выявляют и изучают похожие мысли и образы. Эти размышления ежедневно провоцировали у Талики приступы тревоги, но, работая только с ними, удавалось получить лишь временное облегчение. Предположим, что психотерапевту нужно было помочь Талике выработать альтернативные установки по поводу того, что ее тревожило, например: «Если один раз скажешь что-то не то, от этого отношения навсегда не испортятся» – и сформировать новый образ будущих, дружелюбных взаимоотношений с ее дочерью. Возможно, клиентка стала бы меньше беспокоиться по поводу нынешней ситуации, но неделю спустя она пришла бы к психотерапевту с новыми опасениями: «А вдруг у меня выявят какое-то заболевание, когда я приду к врачу на прием?», «Вдруг у меня в отпуске машина сломается?», «Вдруг мне поздно пришлют квитанцию и я вовремя не оплачу электричество?».

Основное направление психотерапии в таких случаях заключается в том, чтобы переключиться на работу с основными убеждениями, которые подпитывают тревожность. Они обычно сформулированы по формуле «если… то…»:

«Если произойдет Х, то произойдет катастрофа У».

«Если произойдет Х, то я с этим не справлюсь».

Здесь более эффективным будет выявление основных фундаментальных убеждений и их изучение с помощью поведенческих экспериментов (см. главу 7 этого клинического руководства). Психотерапевту необходимо выявить основные относящиеся к различным ситуациям глубинные убеждения, а не установки, связанные с конкретной ситуацией. О каких убеждениях может идти речь в случае Талики? Возможно, это что-то вроде: «Если я скажу дочери что-то не то, наши отношения будут испорчены навсегда».

Но ведь это убеждение касается конкретной ситуации. Чтобы выявить глубинные убеждения, необходимо выявлять общие закономерности, применимые к множеству ситуаций, связанных с тревожностью. Психотерапевт Талики именно так и сделал.

Психотерапевт: Мы обсудили, что вас беспокоит сегодня и беспокоило на прошлой неделе. Мне кажется, что все эти жалобы взаимосвязаны. Похоже, тут есть общее правило: «Если что-то может пойти не так…»

Талика: То так оно и будет!

Психотерапевт: Да, это закон Мерфи. Но закон Мерфи не объясняет причин вашего беспокойства. Можно ожидать, что все пойдет не так, и при этом сохранять спокойствие и быть к этому готовым. А вы беспокоитесь. Помогите мне понять, что происходит. Что подпитывает ваше беспокойство? «Если что-то пойдет не так…»

Талика: …То произойдет беда. Дела идут все хуже и хуже, и я с этим не справляюсь!

Таким образом, основное убеждение Талики: «Если что-то пойдет не так, то произойдет беда» и «Произойдет беда, и я с этим не справлюсь». Если удастся проверить эти убеждения и выработать альтернативу, благодаря которой Талика почувствует себя сильнее, серьезную тревогу можно будет предотвратить.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ, А НЕ ДНЕВНИКИ МЫСЛЕЙ

Некоторые психотерапевты удивляются, когда узнают, что дневники мыслей не рекомендуется использовать в качестве основного метода лечения тревожности на основе КПТ. Конечно, можно научить клиентов пользоваться семичастной таблицей, и это принесет пользу. Но дневник мыслей – это не палочка-выручалочка, которая всегда поможет справиться с тревожностью (Падески, 2013). Дневники мыслей придуманы для того, чтобы изучать автоматические мысли. Важнее определить идеи, которые подпитывают тревожное расстройство, – глубинные убеждения (например: «Если я буду выглядеть как-то необычно, то люди будут меньше уважать меня, меня отвергнут»). Этот уровень убеждений лучше всего изучать с помощью поведенческих экспериментов.

Именно поэтому руководство по тревожности в приложении А этого клинического руководства предлагает читателям поработать с главами РРН2, посвященными глубинным убеждениям и поведенческим экспериментам (глава 1) сразу после прочтения главы, посвященной тревоге (глава 14) и формулированию целей (глава 5). Психотерапевтам, которые не очень хорошо знакомы с понятием исходных предположений, глубинных убеждений и поведенческих экспериментов, стоит перечитать главу 7 данного клинического руководства. Читателям РРН2, работающим с тревожностью, можно полностью пропустить главы, посвященные дневнику мыслей (главы 6–9), если только параллельно не ведется работа с каким-то другим настроением или эмоцией, например с гневом.

ОБРАЗЫ И ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ

Как соотносятся утверждение, что глубинные убеждения – это самый важный уровень, с наблюдением, что ключевые мысли, связанные с тревожностью, возникают в виде образов? Тревожные образы могут сами по себе вызывать страх. А связанные с ними глубинные убеждения могут постепенно разжигать чувство тревоги. Помните пример с Марианой из этой главы? Когда она рассказывала о сильной тревоге, которая возникла в отчёт на воспоминания о пьяной матери? Это образ, возможно, сам по себе вызывал тревожное чувство. Но эта тревога усугубилась из-за глубинных убеждений: «Когда я действительно беспокоюсь, то, наверное, моя дочь воспринимает меня точно так же, как я когда-то – свою пьяную мать» и «Если я напугаю ее, как моя мать тогда напугала меня, то нанесу ей такой же вред, как моя мать нанесла мне». Могут быть и убеждения, которые подпитывают тревожные реакции, например, «Если этот образ такой яркий, значит, он отражает истинное положение дел».

ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОСНОВНЫМИ ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Для каждого из тревожных расстройств есть свои характерные глубинные убеждения, что мы представили в табл. 10.4. Обратите внимание: каждое из них относится к какой-то воображаемой опасности/угрозе и выражается посредством схемы «если… то…», указывая на катастрофические последствия и неспособность человека справиться с проблемой. При изучении этих убеждений становится понятно, что тревожность – это настроение, связанное с будущим. Людям, которые беспокоятся, мало пользы от обдумывания того, что происходило в прошлом и что происходит с ними сейчас, поскольку в прошлом и настоящем тревожные ожидания не оправдались. Но можно сформулировать предсказания относительно будущего и проверить, оправдаются ли они. Тревожные люди убеждены: «Даже если я вчера испугался, но ничего страшного на самом деле не произошло, завтра все равно может случиться какое-то несчастье, и я с ним не справлюсь».

ТАБЛИЦА 10.4. РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Учитывая разные виды глубинных убеждений, которые подпитывают тревожные расстройства, просто оценить вероятность того, произойдут ли предполагаемые опасные ситуации, обычно недостаточно. Необходимо работать с убеждениями и в отношении опасностей, и с представлением о способности справиться с этими опасностями. В психотерапии тревожности на основе КПТ опасность и стратегии преодоления проблем (копинг-стратегии) обычно изучаются одновременно. Работа в контексте поведенческих экспериментов предполагает, что человеку нужно посмотреть в лицо своему страху и научиться с ним справляться. Когнитивная цель в данном случае – закрепить новое глубинное утверждение, например: «Если произойдет что-то плохое, я сумею справиться с этим».

Как понять, что такое тревожность (РРН2, глава 14: навыки и рабочие задания)

Мысленная или реальная (in vivo) экспозиция по отношению к чему-то страшному необходима для успешного лечения тревожного расстройства. Но когда люди беспокоятся, они изо всех сил стремятся избавиться от тревоги. В главе 14 РРН2 представлено множество методов, разработанных, чтобы помочь людям встретиться со страхом лицом к лицу и оставаться в «угрожающих» ситуациях достаточно долго, чтобы справиться с ними. Важно сделать так, чтобы каждый из этих методов был использован для работы с тревожностью и ее преодолением, а не для закрепления защитного поведения или уклонения от проблем.

Лестница страха: бороться со страхом или избегать его?

Лестница страха – то есть иерархия ситуаций, от первоначального стимула-триггера незначительного беспокойства до обстоятельств, которые вызывают крайне интенсивное чувство тревоги, – помогает людям подготовиться к управлению страхами. Письменные задания 14.4 «Составляем лестницу страха» (РРН2, с. 272) и 14.5 «Моя лестница страха» (РРН2, с. 273) помогают сконструировать иерархию пугающих ситуаций, которых они хотят избежать. При составлении нужно указать, насколько те или иные ситуации тревожат, и затем выстроить их по порядку снизу вверх. На следующем этапе люди будут осознанно попадать в эти «опасные» ситуации, начиная с самой безобидной и постепенно переходя ко все более сложным. Первый этап, который должен вызвать ощущение успеха, может находиться на средней ступеньке лестницы страха, не обязательно в самом низу. Лестницы страха особенно полезны, когда наблюдения показывают, что человек склонен к избегающему поведению. От этой методики меньше пользы, если тревога выражается как беспокойство (что весьма часто происходит при ГТР).

В РРН2 подчеркивается, что человек должен остаться на каждой из ступенек лестницы достаточно долго, чтобы пережить чувство тревоги и развить к нему устойчивость. Как только он будет в состоянии терпеть тревогу на какой-то определенной ступени, можно подниматься на следующую. Если уровень тревоги на данном этапе слишком высок, нужно разбить ситуацию на несколько более мелких. Экспозицию к каждому из уровней лестницы страха можно отрепетировать сначала мысленно, а затем – в реальной обстановке. Лестница страха очень пригодится тем, кто борется с тревогой самостоятельно. Это простой и четкий план по преодолению тревоги.

Мы рекомендуем помогать клиентам работать со страхами в более быстром ритме, чем тот, который они выбирают сами. Тот, кто, например, преодолевает страх перед пауками самостоятельно, может разбить лестницу страха на множество близко расположенных друг к другу ступеней с несложными действиями (посмотреть на фотографию маленького паука, посмотреть на фотографию среднего по размерам паука, посмотреть видео из интернета про паука и т. д.) и выполнять экспозицию фобии только раз в неделю. Таким образом, у человека будет в распоряжении несколько месяцев, чтобы преодолеть этот страх. Если же человек проходит курс лечения под руководством психотерапевта, тот может провести экспозицию всех этих этапов за один прием. Психотерапевт может, например, принести живого паука в банке на прием, чтобы клиент во время приема рассмотрел этого паука (сначала с большого расстояния, потом поближе), потрогал его и потом позволил ему проползти сначала по руке психотерапевта, а потом и по своей. Курс лечения фобий под контролем психотерапевта может быть завершен за несколько приемов или даже за один раз.

Лестницы страха: применять или нет?

Этот пример показывает, что психотерапевтам, которые решили применять лестницу страха, нужно иметь в виду: этот метод может замедлить темп лечения. Однако некоторые успешные подходы к лечению на основе КПТ вовсе не предусматривают постепенной экспозиции страха. Исследования подтверждают эффективность лечения, в котором основная роль отводится непосредственному изучению главных убеждений клиента, которые поддерживают тревожное расстройство. Есть примеры успешного лечения панического расстройства без иерархической экспозиции пугающих ситуаций (Clark et al., 1994), есть аналогичные примеры лечения социофобии (Clark et al., 2006) и ПТСР (Ehler et al., 2013, 2014). И мы уже упоминали о том, что часто лестницы страха не приносят пользы для лечения ГТР. Словом, для лечения клиентов с тревожным расстройством использовать данный метод не обязательно.

Памятка для психотерапевта

Повышение толерантности к тревоге

Независимо от того, как строится терапия – используется ли постепенная экспозиция по отношению к пугающим человека ситуациям или процесс базируется на изучении убеждений, подпитывающих тревожность, в рамках экспериментов, – людям необходимо развить толерантность к тревожности. Клиенты часто соглашаются терпеть тревогу, если им регулярно напоминают, что это полезно. Поскольку на начальном этапе такие наблюдения и эксперименты проходят во время приема у психотерапевта, постепенно вырабатывается толерантность к чувству тревоги. Эти упражнения можно взять за образец для отработки навыков в перерыве между приемами.

Многим из тех, кто использует РРН2 в качестве самоучителя, будет полезна глава 14 «Анализируем вашу тревогу», в которой приводятся различные способы управления тревогой: осознанность и принятие, дыхательные техники, прогрессивная мышечная релаксация, работа с образами. Эти методы помогают дольше выдерживать тревожные ситуации, дают возможность изучить убеждения, связанные с тревожностью, и поверить в собственные силы. Осознанность и принятие помогают определить тревогу, не меняя ничего при этом. Дыхательные техники, прогрессивная мышечная релаксация и работа с воображением часто используются, чтобы снизить уровень тревоги. Есть риск, что клиент будет воспринимать и использовать их как защитное поведение, а это отсрочит положительную реакцию на лечение. В следующих разделах обсудим основные принципы, на основе которых психотерапевты могут принимать решение о том, будут ли эти действия полезны или их не стоит применять.

Осознанность и принятие

«Осознанность» и «принятие» – это термины, помогающие человеку понять, что именно он ощущает в данный момент. Вместо того чтобы постараться подавить свое беспокойство, он может сконцентрироваться на самонаблюдении, на своей жизни здесь и сейчас, действовать в соответствии с собственными ценностями, принимая свои эмоции и мысли. Иногда считается, что два направления терапии, в которых подчеркивается значимость этих практик (когнитивная терапия осознанности, КТНОО, терапия приятия и ответственности, или ТПО), отличаются от КПТ. Однако Арч и Краске (Arch & Craske, 2008) написали полезный обзор, в котором подробно рассмотрели сходство между этими направлениями и более традиционными поведенческими и когнитивными вариантами КПТ для лечения тревожных расстройств. Психотерапевты часто сочетают практики осознанности и принятия с другими подходами на основе КПТ.

Есть доказательства того, что КТНОО и ТПО могут быть эффективны в лечении клиентов с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) (Roemer, Orsillo, & Salters-Pedneault, 2008), социофобией (Kocovski, Fleming, Hawley, Huta, & Antony, 2013), в лечении смешанных тревожных расстройств (Arch et al., 2012, 2013), мнительности и ипохондрии (McManus, Surawy, Muse, Vazquez-Montes, & Williams, 2012). Многие авторы сравнивают группы, проходившие лечение тревожных расстройств на основе КТНОО, ТПО и классической КПТ, и указывают на недостаточную изученность этих методов. В зависимости от особенностей конкретных клиентов и их убеждений, психотерапевты могут выбрать, каким из указанных навыков уделять больше внимания. РРН2 предлагает сосредоточиться на экспозиции и поведенческих экспериментах для выявления глубинных убеждений.

Дыхание

Многим психотерапевтам знакомы методы контролируемого дыхания (также его называют диафрагмальным дыханием) в том виде, в котором эти методы представлены в РРН2. Когда в начале терапии этот метод применяется несколько раз в день, большинству людей удается снизить уровень стресса и «погасить» возбуждение. В главе 14 РРН2 техника контролируемого дыхания представлена в разделе «Управляем тревогой». Но если человек использует контролируемое дыхание всякий раз, когда тревожится, это уже не будет считаться способом управления тревогой – это будет способ избежать ее. Психотерапевты, которые просто учат тревожных клиентов дыхательным техникам, невольно формируют у многих из них защитное поведение. Во вводной части к разделу «Разрешение проблемных ситуаций» в главе «Страхи психотерапевта» рассматриваются данные некоторых исследований, где описаны отрицательные последствия подобных распространенных убеждений.

В РРН2 говорится о дыхательных техниках, которые могут помочь людям, оказавшимся в тревожных ситуациях, улучшить свое самочувствие. Предлагая этот метод управления тревожностью, мы надеемся, что все больше людей будут использовать РРН2 в качестве самоучителя для отработки экспозиции и терапевтических экспериментов – для повышения толерантности к тревоге, а не для того, чтобы ее избегать.

Клиентам совершенно не обязательно учиться дыхательным техникам. Контролируемое дыхание – лишь одна из составляющих курса психотерапии. Ее используют, когда это позволяет терпимее относиться к стрессу и проверять на прочность убеждения, которые подпитывают тревогу.

Прогрессивная мышечная релаксация

Прогрессивная мышечная релаксация – один из основных психотерапевтических приемов, разработанный Остом (Öst, 1987). Этот подход создан на основе доказательной психотерапии для терапии ГТР, специфических фобий, социофобии и панического расстройства (Montero-Marin, Garcia-Compayo, Lopez-Montoyo, & Zabaleta-del-Olmo, 2018). Прогрессивная мышечная релаксация учит чередовать напряжение отдельных групп мышц с расслаблением. На освоение этой техники нужна примерно неделя. Когда только клиент научится легко достигать состояния релаксации, полезно начать использовать какое-то ключевое слово, например «расслабиться», повторяя его на каждом выдохе. Так создается условный рефлекс, и впоследствии уже само по себе ключевое слово вызывает состояние релаксации.

Состояние мышечного расслабления несовместимо с тревогой и напряжением. Когда люди регулярно выполняют упражнения на релаксацию, им становится проще справиться с напряжением и в реальных жизненных ситуациях. Рекомендуется расслаблять определенные группы мышц во время повседневных дел (когда клиенты стоят, гуляют, работают за письменным столом, готовят еду и т. д.). Так формируется практический навык. «Упражнение выглядит так: сделать глубокий вдох, подумать про себя на выдохе: “Расслабляюсь” (релаксация по команде (условному сигналу), при этом прислушиваясь к своим ощущениям, стараясь обнаружить напряженные участки и прорабатывая их (дифференциальная релаксация)). Выполнять упражнение можно параллельно с выполнением повседневных дел» (Hayes-Skelton, Roemer, Orsillo, & Borkovec, 2014, c. 294–295). Когда навык такой произвольной релаксации освоен, нужно тренироваться, расслабляясь уже в тревожных ситуациях.

Для успешной отработки техник практической релаксации требуются недели пошаговой работы. Однако эта трудная работа себя оправдывает и может оказаться очень полезной. Особенно для людей, у которых возникают трудности во время применения когнитивных методов терапии. В совершенстве освоив навыки релаксации, люди могут справиться с избегающим поведением и выдержать тревогу. У них появляется уверенность, что в случае чего они смогут восстановить силы и расслабиться. Дольше оставаясь в ситуациях, которых привык избегать, можно научиться чему-то новому. Иногда люди убеждаются, что сложные ситуации вовсе не так опасны, как казалось, что вполне можно справиться с трудностями и что бежать из этих ситуаций не стоит (Arch & Craske, 2008). Положительный эффект от практики релаксации можно усилить, если повторять такие упражнения на ранних этапах психотерапии, как только были выявлены признаки тревожности (Hayes-Skeleton et al., 2013). Это можно увидеть на примере следующей беседы.

Психотерапевт: Так, Джулия, я снова предлагаю вам представить, что вы сидите в классе и готовитесь к выступлению. В прошлый раз вы заметили, что начинаете сильно волноваться, когда предыдущий оратор готовится завершить свою речь. На этот раз представьте себе эту ситуацию в замедленном темпе. Обратите внимание на ранние признаки волнения.

Джулия: Хорошо. (Закрывает глаза.) Когда выступающий выходит вперед, он смотрит в зал на слушателей и улыбается им. У него такой спокойный вид, а я в этот момент думаю: «Я-то не буду так спокойна. Я буду волноваться». И тогда у меня начинает сжиматься желудок. Мой индекс стресса – 5 из 10.

Психотерапевт: Понятно. Теперь начните расслабляться. Скажете мне, когда почувствуете, что у вас расслабился желудок, а индекс стресса упал до 2 из 10 или меньше.

Джулия (45 секунд спустя): Теперь мой индекс стресса составляет 1 или 2 балла. Желудок расслабился.

Психотерапевт: Хорошо. Давайте снова представим себе эту ситуацию и посмотрим, сумеете ли вы заметить ранние признаки тревоги.

Обратите внимание, как психотерапевт помогает Джулии активно настроиться на выявление ранних признаков тревоги и применить навыки релаксации. В реакции клиентки в данном случае были конкретные признаки социофобии. Фраза «Я-то не буду так спокойна. Я буду волноваться» – это типичное проявление погруженности в себя, которое можно проверить с помощью поведенческого эксперимента и видеозаписи (McManus et al., 2009). Но психотерапевт Джулии продолжал нацеливать ее внимание на релаксацию, потому что она в тот момент отрабатывала именно этот навык. На следующих приемах основное внимание будет уделяться изучению основных убеждений, подкрепляющих социофобию. Подробнее об этом – в главе 11 данного клинического руководства.

Мы уже подчеркивали, что практические навыки релаксации могут стать мощным инструментом и для управления тревожностью, и для повышения степени толерантности к ней. Как только навыки релаксации сформированы, их следует применять в реальных тревожных ситуациях, которых клиент раньше избегал. Для Джулии цель состояла в том, чтобы полностью использовать потенциал техник релаксации во время выступлений в классе. С помощью новых навыков она училась управлять волнением.

Мысленные образы

Мысленные образы – еще один практический навык, который помогает людям оставаться в тревожных ситуациях и терпеть тревогу достаточно долго. Многие люди считают успокаивающие образы идеальным средством от тревоги: они представляют себе, как лежат на тропическом пляже или отдыхают в спокойном месте.

Но в ситуациях, способных спровоцировать высокую степень физиологического возбуждения (например, во время собеседования или когда на вас залаяла собака), полезнее будет вызвать мысленные образы, связанные с конкретными чувствами и воспоминаниями о том, как с подобными ситуациями удалось успешно справиться. Гизем и ее психотерапевт действовали так:

Гизем: Я все еще очень боюсь этого разговора с моим начальником. Если он хотя бы немного будет мной недоволен, я, наверное, расплачусь.

Психотерапевт: Давайте подумаем, как справиться с этой ситуацией. Вы ведь знаете, как мы использовали мысленные образы, чтобы помочь определить причину волнения?

Гизем: Ага. (Кивает.)

Психотерапевт: Давайте подумаем, как использовать воображение, чтобы справиться с волнением перед начальником.

Гизем: Хорошо.

Психотерапевт: Вспомните какой-то момент из своей жизни, когда вы были уверены в себе и могли справиться с трудностями. Может быть, это что-то такое, что вы уверенно и хорошо сделали на работе. Или, может быть, ситуация, когда все вокруг были в дурном настроении, а вы все равно смогли справиться с этим.

Гизем (на минуту задумалась): Лучший пример – когда моя семья отправляется в дальнюю поездку, дети шалят, муж злится и все хотят есть.

Психотерапевт: Ну и обстановочка! Как же вы с этим справляетесь?

Гизем: Я очень тихим голосом говорю им о том, какой вкусный ужин их ждет дома и как я благодарна им всем за все хорошее, что они сделали. Пока все не успокоятся. Потом у каждого спрашиваю, что им больше всего понравилось в этой поездке, и от этого у всех улучшается настроение.

Психотерапевт: Похоже, вы умело справляетесь с такими ситуациями. А как у вас получается сохранять спокойствие, когда все так взвинчены?

Гизем: Я знаю своих родных. Все они хорошие люди. Просто они ведут себя не лучшим образом, когда им некомфортно. Поэтому я стараюсь сделать так, чтобы всем было хорошо.

Психотерапевт: Если бы вы рассказывали кому-то из своих друзей об этом эпизоде, что было бы в этом рассказе самое важное? Например, вы отметили, что разговаривали с родными тихо. Думаете, тихий голос помогает?

Гизем: Да. Когда все кричат или жалуются, тихий голос привлекает внимание и вызывает уважение. А еще я напоминаю родным, что впереди всех ждет что-то хорошее. И у них сразу же улучшается настроение.

Психотерапевт (показывает Гизем свои записи): Я тут записал, о чем вы говорили. «Тихий голос вызывает уважение. Напоминаю родным про то хорошее, что скоро будет, и про то хорошее, что уже было». Что-то еще?

Гизем: Да. Я напоминаю близким, что они хорошие и что я люблю их.

Психотерапевт (протягивает Гизем ручку и лист бумаги): Может быть, добавим это к нашему списку? (Ждет, пока клиентка запишет.) Вы так спокойно это говорили. А сейчас вам спокойно?

Гизем: Да.

Психотерапевт: Что помогает вам чувствовать себя спокойно?

Гизем: Я мать и жена. Родные меня уважают. Я знаю, что справлюсь с этой ситуацией и помогу им.

Психотерапевт: Вот это «знаю и помогу»… Какие у вас при этом возникают телесные ощущения?

Гизем: Сердце бьется спокойно. Я внутренним взором вижу, что происходит. И я слышу, что моим родным просто трудно, дело не в том, что они недовольны. Все это я ощущаю у себя в груди. А в голове у меня в это время – все, что я об этом знаю.

Психотерапевт: Можете сейчас закрыть глаза и снова почувствовать все это?

Гизем (закрывает глаза, говорит тихо): Да.

Психотерапевт: Посидите немного, представляя себе эту картину. (Гизем сидит тихо.) Когда будете готовы, откройте глаза. (Гизем открывает глаза.) Как изменятся ваши ощущения по сравнению с тем, что вы испытываете сейчас, если вы зайдете в кабинет к начальнику, зная, что ему просто трудно и дело не в том, что он недоволен?

Гизем: Я буду чувствовать, что лучше контролирую ситуацию. Мне будет спокойнее.

Психотерапевт: Представьте это себе. (Молчит 30 секунд.) Почувствовали какую-то разницу?

Гизем: Я его выслушаю и не расплачусь. Я буду говорить с ним на равных.

Психотерапевт: Представьте, что так и сделали. (Молчит, пока Гизем представляет себе эту сцену.) Получилось?

Гизем: Да. Так лучше.

Психотерапевт: Давайте посмотрим, что вы делали, когда ваши родные были на взводе. Что-то из этого вам поможет в разговоре с начальником?

Гизем: Я могу напомнить ему о том, что мы сделали хорошо, и выразить уверенность, что и впереди много хорошего. И поблагодарить его за поддержку.

Психотерапевт: А если он в какой-то момент будет недоволен? Как вы сможете услышать, что ему просто трудно и дело не в том, что он недоволен?

Гизем: Я подумаю о том, что руководителем быть сложно. Он хороший человек, но очень переживает, когда его критикуют или когда он не выполняет заданий, поставленных руководством.

Психотерапевт: Когда вы об этом подумаете, что поменяется?

Гизем: Я не буду так расстраиваться из-за того, что он меня критикует. Я скорее буду прислушиваться к тому, что его волнует, а не к критическим замечаниям.

Психотерапевт: Как замечательно, что вы это можете! Давайте обсудим подробней. Какие образы помогут вам войти в это состояние? Стоит представить родных по дороге домой из долгой поездки или что-то еще?

Гизем: Да. Думаю, воспоминание о родных будет полезным. Я смогу войти в нужное состояние и на начальника уже буду реагировать иначе.

Психотерапевт: Похоже, это неплохой план. Давайте запишем все, чему вы научились на прошлой неделе. Подумаем, как это применять и что поможет справляться с возможными трудностями.

Сначала психотерапевт Гизем спросил про ситуацию, в которой клиентка уверенно преодолевала трудности. Причем озвучил подсказку, что это «может быть ситуация, когда все вокруг были в дурном настроении, а вам удалось справиться с этим». Гизем смогла вспомнить такой случай из своей жизни, и это оказалось полезно. Она могла вспомнить и какую-то другую историю, не связанную с семьей, – например, как она чинит часы, которые постоянно ломаются. Метафора была бы другой, но и ее можно было бы эффективно использовать.

Психотерапевт включил Гизем в процесс терапии, попросив письменно описать стратегии, которыми та пользовалась в сложной ситуации с родными. Затем врач спросил об ощущениях, которыми сопровождалась для клиентки эта победа над сложностями. Клиенты могут приводить описания разных физических ощущений (расслабленные плечи, например, или изменившееся дыхание). Важно создать осязаемый образ, понять, что клиент чувствовал, видел, слышал, переживал, успешно справляясь с проблемами. Чем больше параметров у этого образа, тем проще применить его в других, тревожных обстоятельствах, чтобы почувствовать себя увереннее.

И наконец, психотерапевт спросил у Гизем, как она могла бы использовать этот образ в реальном разговоре со своим начальником. Гизем сформулировала несколько идей и затем использовала их, когда мысленно репетировала разговор с начальником на следующей неделе. Но в целом следует помнить, что цель этих образов – помочь клиенту чувствовать себя уверенно в непростой и волнующей его ситуации, а не в том, чтобы полностью справиться с беспокойством и переживаниями. Психотерапевт поинтересовался, как эта картина может помочь Гизем, если начальник вдруг будет ею недоволен. Остаться в сложной ситуации и справиться с возможной критикой со стороны начальника – вот основные цели. Модель применения мысленных образов основана на КПТ-модели сильных сторон личности, разработанной Падески и Муни (Padesky, Mooney, 2012). Эта схема хорошо подходит для выработки способности противостоять трудностям. Это может стать ценным инструментом для психотерапии тревожности.

Защитное поведение или эффективное разрешение проблем?

Заключительное письменное задание в главе 14 РРН2 даст возможность понять, помогает ли регулярное применение методик, описанных в разделе «Преодоление тревоги», снизить тревогу и напряжение. Письменное задание 14.6 «Оценка моих методов расслабления» (РРН2, с. 282) предлагает читателям оценить уровень тревоги/ напряжение до и после отработки любого из этих методов (осознанность и принятие, дыхательные техники, прогрессивная мышечная релаксация и мысленные образы). Хотя в этом письменном задании все это называется методами расслабления, это, по сути, методы работы с сознанием – важно, чтобы ваш клиент это знал. Пусть он сам выберет метод из предложенных нескольких. Со временем эффективность каждого из них повышается.

В следующей, 11-й главе этого клинического руководства описаны протоколы лечения для конкретных расстройств, не требующие применения техник релаксации. Поэтому главу 14 в РРН2, посвященную тревожности, можно и не читать, если перед вами не стоит задача помочь клиентам снизить общее напряжение или если вы не включаете осознанность либо принятие в план лечения. Но если вы все же решите воспользоваться какими-то из методов расслабления (дыхательные техники, прогрессивная мышечная релаксация или мысленные образы), будьте начеку и не допускайте, чтобы они превращались в защитное поведение. Например, в лечении панического расстройства (о котором пойдет речь в следующей главе) методы расслабления могут помешать добиться нужных результатов, если снизят частоту триггерных ощущений (например, частое сердцебиение, головокружение).

Помните принцип из РРН2: «Защитное поведение направлено на уничтожение опасности; копинг-стратегии нужны, чтобы помочь нам попасть в пугающие ситуации, оставаться в этих ситуациях и в итоге справиться с ними». Человек может применять методы расслабления в качестве защитного поведения, пытаясь просто ослабить тревогу и почувствовать себя лучше. Впрочем, методы расслабления, которым учит РРН2, могут встраиваться и в копинг-стратегию, то есть они могут быть полезны – но только если человек не самоустраняется из тревожной ситуации с их помощью. Понять, будет ли конкретный клиент использовать техники релаксации для бегства от проблемы, можно только из подробной беседы, как в следующем примере. Шарлотта обратилась к психотерапевту с просьбой помочь ей справиться с социофобией.

Шарлотта: Я так рада, что смогла побывать на вечеринке на прошлой неделе. Я там уже не так волновалась.

Психотерапевт: Похоже, что это прогресс. Что помогло вам волноваться меньше?

Шарлотта: А я перед вечеринкой делала упражнения на релаксацию. И потом, на самой вечеринке постоянно их выполняла, как только чувствовала, что начинаю волноваться. И это действительно помогало.

Психотерапевт: Давайте-ка уточним. Значит, вы пришли на вечеринку. Что вы там делали?

Шарлотта: Сначала я сидела в машине и 10 минут делала дыхательные упражнения и упражнения на мышечную релаксацию. Пока не почувствовала, что расслабилась как следует.

Психотерапевт: А потом?

Шарлотта: Пришла на вечеринку и тут же разволновалась. Поэтому я нашла комнату, где потише, и там делала дыхательные упражнения, пока не успокоилась. Уровень тревоги у меня сначала был где-то от 8 до 10, а потом снизился примерно до 3. Потом я вернулась к остальным и, типа, потусовалась там немного. Наблюдала за людьми. Я была так горда, что смогла расслабиться. И пока там была, все время успокаивала себя с помощью дыхательных упражнений.

Психотерапевт: Вы общались с людьми на той вечеринке?

Шарлотта: Нет. Я в основном смотрела на людей. И делала дыхательные упражнения.

Психотерапевт: Как вы думаете, что бы произошло, если бы вы немного пообщались с людьми, несмотря на волнение?

Шарлотта: Думаю, они бы заметили, что я волнуюсь. От этого я еще больше бы разволновалась, и тогда мне пришлось бы уйти с этой вечеринки.

Психотерапевт: Хм. Получается, дыхательные упражнения помогли вам меньше волноваться, а вот пообщаться с другими людьми не помогли.

Шарлотта: Да, но я же пробыла на вечеринке больше часа. Это же такой прогресс!

Психотерапевт: Нет, хорошо, что вы пошли на вечеринку и остались там. Если вы раньше просто боялись ходить в такие места, то этот случай, конечно, можно считать успехом. Но вы же помните, как мы сформулировали ваш страх на прошлой неделе?

Шарлотта: Да, я боялась, что если разволнуюсь, то другие люди будут плохо обо мне думать и не захотят со мной общаться.

Психотерапевт: Как вы думаете, дыхательные упражнения и наблюдение за участниками вечеринки со стороны помогли вам изучить этот страх? Или это скорее была для вас своего рода форма защиты?

Шарлотта: Понимаю, о чем вы. Да, это было скорее защитное поведение. А я-то думала, что совершила настоящий прорыв.

Психотерапевт: Вообще-то, выдержать час на вечеринке – это, конечно, рекорд. (Улыбается.) Интересно, как вы можете использовать этот опыт, чтобы совершить еще больший прорыв?

Шарлотта: Наверное, можно снова пойти на вечеринку и пообщаться с людьми.

Психотерапевт: Да. А если вы будете волноваться, разговаривая с ними, так это даже лучше. Понимаете, о чем я?

Шарлотта: Это потому, что, общаясь с людьми, я буду изучать свой самый главный страх?

Психотерапевт: Да, именно так. Может быть, нам стоит отрепетировать сегодня эту ситуацию и подумать, какие эксперименты вы могли бы проделать на следующей неделе.

Во время этого приема психотерапевт выяснил, что Шарлотта использовала методы расслабления в качестве защиты – чтобы успокоиться и скрыть от окружающих свое волнение. А вот если бы Шарлотта рассказала, что техники расслабления помогли ей набраться мужества, пойти на вечеринку и там завязать разговор с разными людьми, – это уже была бы эффективная копинг-стратегия. Клиентам нужно задать множество вопросов, чтобы понять, как именно они использовали методы расслабления, иначе проблему не решить.

Как менять негативные мысли и образы

В главе 14 РРН2 есть раздел, который знакомит читателей с изменением мысленных образов при работе с тревожностью (Hollon et al., 2006). В этом коротком заключительном разделе (РРН2, с. 285) говорится, что поведенческие эксперименты нужны для изучения убеждений, провоцирующих тревожность. Напомним: основные мысли при тревожных расстройствах часто выражаются как глубинные убеждения-предсказания. В этой части главы 14 также идет речь о том, что тревожные мысли можно изучать с помощью поведенческих экспериментов. В следующей главе клинического руководства поговорим о подходах к лечению каждого из самых распространенных тревожных расстройств. Мы приведем примеры поведенческих экспериментов для исследования глубинных убеждений и мысленных образов.

Медикаментозная терапия

При лечении тревожного расстройства многие прибегают к фармакотерапии. Но мы считаем важным рассказать о том, что при применении медикаментов для лечения тревожности многократно возрастает риск рецидивов. Также есть опасность привыкания к препаратам и развития лекарственной зависимости. Самые серьезные риски связаны с длительным приемом транквилизаторов, которые формируют зависимость, толерантность и приводят к скачкообразному рецидиву тревожности после отмены. Кроме того, любой вид фармакотерапии, смягчающий тревожные реакции, мешает отрабатывать практические навыки и понижает эффективность КПТ (Foa et al., 2002). Поэтому желательно работать в тандеме с терапевтами, чтобы помочь клиентам избавиться от препаратов, снижающих тревожность, как можно скорее – как только начался курс психотерапии. Короткие курсовые приемы препаратов будут полезны в период, пока клиенты не освоят навыки управления тревожностью.

Некоторым людям не нравится мысль о том, что нужно отказаться от приема лекарств, хотя терапевты с нами в этом отношении солидарны и считают, что это безопасно и желательно. Другие клиенты согласны принимать меньше таблеток, но высказываются против полного отказа от них. Такие люди стараются всегда иметь при себе небольшую дозу препарата на случай, если их охватит сильный приступ тревоги. Активно изучайте убеждения клиента, которые заставляют его продолжать принимать лекарства. Обычно причина в том, что люди считают тревогу опасной, не поддающейся контролю и верят, что купировать ее могут только лекарства. Такие вредные убеждения могут помешать осваивать навыки, которые изучаются во время курса психотерапии, и доверять им.

Чтобы изменить эти убеждения, нужна кропотливая работа терапевтов и психотерапевтов. Врачи общей практики должны подтверждать информацию своих коллег-психотерапевтов о том, что управлять тревожностью без опоры на препараты, снижающие тревожность, – это безопасно. Если врач общей практики, выписывающий рецепты, убежден, что для лечения тревожности лекарства необходимы, психотерапевт может подобрать для клиента печатную информацию о том, что фармакотерапия может мешать добиваться положительных результатов (см. Foa et al., 2002). Пригодятся данные о методах КПТ и результатах исследований ее эффективности (в том числе – о меньшем количестве рецидивов у проходящих терапию по сравнению с теми, кто применяет препараты от тревожности; Hollon et al., 2006). Можно пригласить терапевтов провести поведенческий эксперимент – временно отменить фармакотерапию, чтобы понять, будет ли КПТ эффективна сама по себе.

Приведем пример – отрывок беседы психотерапевта с клиентом. Врач использовал метод управляемого открытия, чтобы рассказать о целесообразности прекращения лекарственной терапии.

Психотерапевт: Итак, вы пошли на встречу. Но вам не хотелось проводить поведенческий эксперимент, не приняв небольшую дозу «Ксанакса». Давайте это обсудим.

Кай: Я знаю, вы не хотите, чтобы я принимал таблетки. Но от них же никакого вреда не будет. И это помогает мне не уклоняться от встреч с людьми, как я это делал раньше.

Психотерапевт: В этом преимущество лекарств. А какие у них могут быть недостатки?

Кай: Никаких.

Психотерапевт: Как вы думаете, что будет, если вы не примете таблетку?

Кай: Наверное, у меня начнется паника и я уйду со встречи.

Психотерапевт: Что можно было бы сделать вместо этого?

Кай: Ну, может быть, дыхательные упражнения. Еще можно было бы попробовать понаблюдать за своими мыслями.

Психотерапевт: Насколько вы уверены, что эти стратегии сработают так же, как и прием лекарств?

Кай: Честно говоря, не очень уверен.

Психотерапевт: Так я и думал. Что надо сделать, чтобы вы в этом убедились?

Кай: Наверное, надо попробовать делать все это, не принимая таблеток, и посмотреть, что получится. Но это слишком рискованно – экспериментировать во время собрания, где я могу опозориться перед клиентами…

Психотерапевт: Допустим, вы хотели бы уговорить кого-то из друзей прекратить принимать лекарства. Что бы вы им посоветовали в этой ситуации?

Кай (улыбается): Вот вы хитрый какой…

Психотерапевт: Да никакой я не хитрый. Просто, похоже, у вас есть лишь один способ решения проблемы. А я размышляю, что можно еще придумать, чтобы вам было полегче.

Кай: Ну, наверное, можно было бы посоветовать моему другу не принимать никаких лекарств накануне менее ответственной встречи. Или можно взять лекарство с собой и принять его лишь в том случае, если совсем уж разволнуешься и больше ничего не помогает.

Психотерапевт: Действительно, две хорошие идеи! Через какое время после приема подействует лекарство?

Кай: Как правило, уже через несколько минут мне становится лучше.

Психотерапевт: Правда?

Кай: Вы почему-то удивлены.

Психотерапевт: Конечно. Обычно «Ксанакс» начинает действовать минут через 15–20. Вам действительно становится лучше уже через несколько минут?

Кай: Да, так и есть.

Психотерапевт: И как вы это объясните? Отчего вы успокаиваетесь уже через несколько минут, если на самом деле лекарство начинает действовать минут через 15–20?

Кай: Может быть, это потому, что я верю – оно подействует.

Психотерапевт: Получается, вера в «Ксанакс» помогает вам успокоиться еще до того, как он начинает действовать на самом деле?

Кай: Похоже на то.

Психотерапевт: Как думаете, если вы поверите в методы из книги «Разум рулит настроением», будут ли и они помогать?

Кай: Наверное, да.

Психотерапевт: Видимо, стоит поэкспериментировать и проверить. С какого эксперимента хотите начать?

Кай: Наверное, попробую не пить таблетки перед какой-то не очень важной встречей. Но буду держать их при себе на всякий случай.

Психотерапевт: Хорошее начало. Давайте еще раз подумаем о том, что нужно будет делать вместо того, чтобы принимать таблетки, и потренируемся. И разработаем план действий, чтобы не надо было пить лекарство при первых же признаках волнения.

Кай (смеется): Да, может, это и сработает!

Чтобы тот, кто твердо верит в пользу лекарств, мог убедиться в эффективности других методов, нужно время – часто это даже несколько недель. Поэтому важно выявить убеждения относительно приема лекарств на ранних этапах психотерапии. Тех, кто достаточно долго принимал таблетки, нужно предупредить о синдроме отмены и возможном временном усилении чувства тревоги. Рецидив тревожности можно рассматривать как возможность потренироваться в управлении ею, в способности терпеть ее. Но, конечно, прекращать прием лекарств нужно под контролем врача.

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, глава 14)

Страхи врача

Мы уже не раз упоминали о том, что стремление избежать проблем – это признак тревожности. Когда опасения и сомнения возникают не у клиента, а у психотерапевта, это тоже мешает успешной терапии. В этой и следующей главе приводятся убедительные аргументы в пользу лечения тревожности на основе доказательной психотерапии. Такой подход предполагает, что со страхами нужно встречаться лицом к лицу. Многим психотерапевтам бывает сложно уговорить клиентов на экспозицию по отношению к страху. И тогда психотерапевты говорят следующее:

«Мои клиенты с экспозицией не справятся. Это будет для них слишком тяжело».

«Вдруг после того, что я порекомендую им сделать, произойдет несчастье? Это будет на моей совести. Мне придется нести за это юридическую ответственность».

«Если я уговорю своих клиентов испытать чувство тревоги, они этого не вынесут. Начнется декомпенсация, клиенты прервут курс лечения или расскажут другим, какой я ужасный специалист».

«Если я попрошу своих клиентов сделать это, возможно, их страхи материализуются, а это опасно».

«Если мне придется заставить клиента пережить страх во время приема, то я не справлюсь с ситуацией, потому что и сам боюсь».

«Это неэтично – ставить клиентов в такое затруднительное положение во время курса лечения. Моя работа заключается в том, чтобы клиент почувствовал себя хорошо».

Нежелание психотерапевтов концентрироваться на экспозиции к страхам может иметь пагубные последстви. Экспозиция – это эмпирически обоснованный принцип эффективного лечения тревожности (Lohr, Lilienfield, & Rosen, 2012). Опасения психотерапевта мешают проводить курс лечения на основе КПТ (Gunter & Whittal, 2010). К сожалению, подобные вредные убеждения психотерапевтов – весьма распространенное явление, и многие специалисты просто отказываются от терапии на основе экспозиций (Deacon et al., 2013). Избыточная осторожность врача снижает эффективность терапии. Наш опыт показывает, что терапевты, которые успешно проводят лечение тревожных расстройств, действуют так.

1. Приветствуют проявления тревожности, внушая клиентам смелость, спокойствие и интерес к тревоге, обучают клиентов наблюдать за тревогой и анализировать ее с помощью упражнений-экспозиций.

2. Проводят упражнения вместе с клиентами.

3. Рекомендуют клиентам продолжать упражнения, а не прекращать, когда тревога нарастает. (Например, можно сказать: «У вас все хорошо получается. Давайте еще немного потренируемся и посмотрим, чему это может вас научить».)

4. Анализируют каждый аспект упражнений-экспозиций во время их проведения и после завершения, чтобы клиенты обязательно научились чему-то полезному и ценному.

Наши наблюдения подтверждаются эмпирическими экспериментальными данными. Веский аргумент – результаты исследований, в которых студентам предлагалась информация о терапии на основе экспозиции (Farrell, Deacon, Kemp, Dixon, & Sy, 2013). Психотерапевты, которые были изначально негативно настроены, волновались, проводя такую терапию, стремились во время упражнений снизить чувство тревожности у клиентов. Зато те, кто был убежден в пользе упражнений-экспозиций, меньше волновались сами и чаще предлагали клиентам сконцентрироваться на экспозиции триггеров, вызывающих страх.

Вот что интересно: в исследовании есть информация о том, что психотерапевты с большей степенью эмпатии по отношению к клиентам осторожнее проводили курс лечения на основе экспозиции. Причем независимо от того, поддерживали они сам метод или были против него. Что делать нам, специалистам, с нашими собственными страхами, которые могут свести на нет успех терапии? Одно из возможных решений – использовать упражнения из РРН2 и изучать вредные убеждения. Придерживайтесь следующих принципов:

1. Определите свои убеждения и мысленные образы в отношении лечения тревожности. Задайте себе вопросы: «Что самое страшное из того, что может произойти? Какие образы или воспоминания приходят мне в голову?» Запишите все свои тревожные мысли и мысленные образы. Попробуйте сформулировать их как глубинные убеждения (например: «Если я не научу клиентов контролю за дыханием, они зря будут страдать»). Для каждого пункта запишите альтернативное убеждение (например: «Если я не научу клиентов контролируемому дыханию, они смогут изучить свои убеждения по поводу опасностей и быстрее выработают стратегию их преодоления. Клиенты быстрее будут избавляться от тревожности с помощью экспозиции, а не с помощью дыхательных упражнений»).

2. Запланируйте поведенческие эксперименты, во время которых вы будете изучать и сравнивать то, что происходит с вами. Проведите эти эксперименты и запишите их результаты в письменном задании 11.2 «Эксперименты, выявляющие исходные предположения» (РРН2, с. 176). Ни в коем случае не допускайте избегающего и защитного поведения во время этих экспериментов. Может быть полезно обсудить результаты с опытным супервизором, консультантом или коллегой, чтобы проанализировать их.

3. Если результаты экспериментов соответствуют вашим тревожным убеждениям, то стоит поработать со специалистом, чтобы он помог понять, из-за чего так произошло. Отнеситесь критически к результатам, которые вроде бы противоречат вашим тревожным убеждениям. Проведите столько экспериментов, сколько возможно, пока не накопите достаточно данных, чтобы с уверенностью сказать: по поводу этих методов психотерапии совсем не обязательно тревожиться.

Важно постоянно отдавать себе отчет в своих убеждениях, понимать, как они влияют на терапию. Это повышает эффективность работы. Упражнение, о котором мы только что рассказали, можно использовать для оценки вредных убеждений. Например, если вы постоянно заканчиваете свои приемы позже, чем нужно, можно воспользоваться этим подходом, чтобы выявить глубинные убеждения, из-за которых так происходит (это может быть что-то вроде «Если кому-то плохо, то опасно в этот момент завершать прием, даже если отведенное время работы истекло»). Вредные убеждения нужно изучать с помощью поведенческих экспериментов. Поведенческие эксперименты особенно полезны, когда вы осваиваете новые подходы в психотерапии. Разумно систематически изучать разные новые подходы, оценивать их преимущества. Также полезно применять методы психотерапии к самим себе, чтобы лучше понимать, что чувствуют клиенты, когда вы с ними работаете.

Помогаем клиентам преодолеть страх смерти

Иногда у клиентов встречается страх смерти (он появляется из-за тревоги или каких-то пугающих обстоятельств). Психотерапевты не всегда знают, как действовать в таких случаях. Первый шаг здесь – помочь человеку понять, чего же он, собственно, боится. Страх смерти может оказаться не таким конкретным, как это кажется на первый взгляд. Нужно детально понять, что же он собой представляет, выявить образы, связанные с ним. Прямой вопрос «Что в смерти самое страшное?» звучит жестоко, но можно задать его иначе. Вот как это сделал психотерапевт Брайана.

Брайан: Я боюсь авиакатастрофы, потому что тогда мы с женой погибнем!

Психотерапевт: Ну, конечно, если самолет, на котором вы полетите, разобьется, вполне вероятно, что вы погибнете. Люди боятся смерти по многим причинам. Мне хотелось бы точно понять, чего именно вы боитесь, не искажая ваших мыслей и не додумывая за вас. Что для вас в смерти самое страшное?

Брайан: Самое ужасное, что мы не сможем позаботиться о наших детях и не обеспечим им благополучие.

Психотерапевт: То есть вас пугает не столько сама смерть, сколько то, что случится с вашими детьми, если вы умрете?

Брайан: Да.

Психотерапевт: Вам в голову приходят какие-то страшные картины будущего ваших детей?

Брайан: Хм. Таких сюжетов два. Первая мысль – детей отправят в детский дом и там о них не будут нормально заботиться. Вторая мысль – я представляю, что моя сестра Гвен, такая властная, вмешается и мои дети будут жить с ней. Гвен такой недобрый человек, что уж лучше попасть в детский дом.

Психотерапевт: Спасибо, что рассказали мне обо всем этом. Теперь я лучше понимаю, отчего вы боитесь смерти. Давайте обсудим детали обеих этих воображаемых ситуаций и подумаем, что делать с вашими страхами.

Психотерапевт использовал ответы Брайана, чтобы понять, что нужно сделать здесь и сейчас, чтобы клиент перестал так остро воспринимать опасности, связанные со смертью. Например, Брайан и его жена могут составить план защиты интересов детей на случай своей смерти, продумать юридические и финансовые шаги для этого. Они могут обратиться к друзьям или родственникам, вызывающим доверие (а не к сестре Брайана Гвен!), попросив их выступить в качестве законных представителей, пока дети еще маленькие. Работая со страхом смерти, совершенно не обязательно приближать смерть. Нужно размышлять и учиться справляться с тем, что вас пугает в смерти больше всего.

Брайан боится за своих детей. Другие люди боятся смерти, потому что представляют себе, как будут мучиться. С подобными страхами можно работать, подбирая доступные способы управления болью и развивая эти навыки, – чтобы люди убедились, что смогут справиться с любой ситуацией (рабочие методы – осознанность, принятие, самогипноз, стратегии управления мысленными образами). Обратите внимание, что главное здесь – преодолеть связанные со смертью страхи, а не отрицать тот факт, что смерть неизбежна. Каждый из нас когда-то умрет, и все мы должны научиться справляться со страхом смерти.

Некоторые люди боятся смерти из-за каких-то своих представлений о том, что будет после смерти. Одна женщина боялась, что ее заживо похоронят и она останется одна – в гробу, под землей. Психотерапевт посоветовал ей изучить погребальные церемонии своей страны и убедиться, что ей не угрожает такая опасность, так как там существует узаконенный обычай бальзамирования. Другой человек больше всего боялся после смерти попасть в ад. Причем он представлял себе не геенну огненную, а вечность в полном одиночестве. Психотерапевт посоветовал ему представить, как бы он мог справиться с этим вечным одиночеством. Клиент придумал несколько вариантов – например, мысленно прокручивать в голове любимую музыку, придумывать сценарии фильмов, – и страх смерти исчез.

Что делать, когда клиент уклоняется от лечения

Тревожные люди часто уклоняются от психотерапевтических процедур, потому что в ходе терапии тревога временно усиливается. Клиенты могут не хотеть вспоминать о чем-то, отказываются попадать в сложные ситуации или записывать свои тревожные мысли или образы. Психотерапевтам нужно поддерживать клиентов, не ввязываясь в противостояние с ними. Если мы будем двигаться вперед поэтапно, постепенно обучая клиентов стратегиям преодоления трудностей, и работать с вредными убеждениями, справиться с избегающим поведением вполне возможно.

Психотерапевту, работавшему с клиенткой по имени Луп, удалось сделать это на одном приеме.

Психотерапевт: Поскольку вам трудно было сформулировать, что тревожило вас на прошлой неделе, давайте поработаем с мысленными образами. Попробуем воссоздать тревожную ситуацию прямо на приеме, и, возможно, нам вместе удастся понять, какие мысли вас беспокоили.

Луп: Нет, сегодня я это делать не хочу.

Психотерапевт: Почему?

Луп: У меня был трудный день. Я не думаю, что хорошо справлюсь с чувством тревоги.

Психотерапевт: А что может случиться, как вы думаете?

Луп: Меня начнет трясти, и я не смогу с этим справиться.

Психотерапевт: Вы можете себе это представить?

Луп: Да. (Качает головой.) Я не хочу об этом думать.

Психотерапевт: Так что же нам делать… Видите ли, чтобы понять, из-за чего вы тревожитесь, и справиться с этим, надо, чтобы вы почувствовали тревогу.

Луп: Знаю. Но лучше давайте как-нибудь потом.

Психотерапевт: Вообще-то, если день у вас и так не задался, может быть, именно сегодня и надо начать.

Луп: Может быть. Но у меня не получится.

Психотерапевт: Не хотите сделать даже маленький шажок к осознанности?

Луп: Что вы имеете в виду?

Психотерапевт: Например, вы можете подумать о том, что вас тревожит, всего секунд тридцать. А потом я помогу вам уменьшить чувство тревоги. Мы поговорим о чем-то другом, или выполним упражнения на релаксацию, или сделаем еще что-нибудь, чтобы вам стало лучше. Как думаете, через 30 секунд вас затрясет?

Луп: Может быть. Не уверена.

Психотерапевт: Давайте попробуем? Я обещаю вам, что помогу справиться с тревогой.

Луп: Хорошо.

Психотерапевт: Просто вспомните, из-за чего вы встревожились в пятницу. Представьте это себе как можно подробнее на 30 секунд. Я буду следить за временем и, когда пройдет 30 секунд, скажу «Стоп». (Луп закрывает глаза и начинает вспоминать, проходит 30 секунд.) Стоп! Так, хорошо, давайте поговорим про телевизионные программы. У вас есть любимая передача? Расскажите о ней. (Луп в течение нескольких минут рассказывает о своей любимой телепередаче.) Так, давайте пока отвлечемся от этого разговора про телевидение, и я кое-что проверю. Как вы сейчас себя чувствуете?

Луп: Довольно хорошо.

Психотерапевт: А если прикинуть по десятибалльной шкале, то на сколько вы тревожитесь прямо сейчас?

Луп: Наверное, на три балла.

Психотерапевт: Как вы чувствовали себя после того, как в течение 30 секунд вспоминали о тревожной прошлой пятнице?

Луп: Ну, я начала волноваться.

Психотерапевт: Вас уже сильно начало трясти?

Луп: Думаю, еще не очень.

Психотерапевт: Как думаете, у нас с вами сейчас все получилось? Вы смогли сначала встревожиться, а потом почувствовать себя лучше?

Луп: Да, получилось лучше, чем я ожидала.

Психотерапевт: Может быть, и дальше будем преодолевать вашу тревожность потихоньку, шаг за шагом? Например, секунд шестьдесят можно подумать о том, что вас тревожит, а потом расслабиться. Если все получится, можем увеличить время для размышлений до двух минут. За две минуты, мы, возможно, сумеем узнать что-то важное про вашу тревогу, но вы при этом по-прежнему ничем не будете рисковать. Что думаете?

Луп: Можно попробовать. Но только, если мне будет слишком тревожно, надо, чтобы я могла остановиться.

Психотерапевт: Договорились. Мы можем провести несколько коротких экспериментов, пока вы не почувствуете себя более уверенно. Конечно, в конце концов мы захотим проверить мысль о том, что вас затрясет, если ваша тревожность вырвется на свободу. Но если потренироваться, это придаст вам уверенности, ведь вы уже научитесь справляться с небольшой или средней тревогой, прежде чем мы приступим к настоящей серьезной проблеме.

Луп: Вы и правда считаете, что это надо сделать, чтобы почувствовать себя лучше?

Психотерапевт: Да, я действительно так считаю. Готовы повспоминать тревожную пятницу в течение минуты?

Луп: Наверное, да, если вы считаете, что это поможет.

Обратите внимание, как деликатно психотерапевт подталкивает Луп к проверке убеждения, что ее будет трясти, если вспомнить о чем-то тревожном. Потихоньку, шаг за шагом надо продвигаться в лечении тревоги. Не нужно топтаться на месте из-за того, что клиенту не хочется совершать рывок. Но психотерапевту важно еще и продвигаться вперед как можно быстрее, чтобы клиент смог глубоко погрузиться в свои тревожные ощущения, – иначе проблему не решить.

Глава 11

Применение системы РРН2 в лечении распространенных видов тревожности и связанных с ней расстройств

Я боюсь летать на самолетах. Стараюсь по возможности избегать этого.

Бьянка

Я боюсь летать на самолетах. Иногда приходится летать в командировки. Но я стараюсь сделать все, что в моих силах, чтобы не лететь.

Джи-Хо

Я боюсь летать на самолетах. Всегда еду на машине, даже если на это уходит несколько дней.

Де Шон

У каждого из этих людей есть страх перед полетами, и поведение, доступное наблюдению, у них похожее: они пытаются избегать самолетов. Однако лечение для каждого из этих людей будет свое. Как же так? И как психотерапевту решить, какой именно метод лечения выбрать для конкретного клиента? В этой главе мы расскажем, что нужно знать о самых распространенных видах тревожных расстройств, и опишем протоколы лечения, разработанные для каждого из них.

Планировать лечение гораздо проще, если при постановке диагноза вы точно понимаете, какой именно у конкретного человека вид тревожного расстройства. Для этого недостаточно просто знать триггеры страха. Также необходимо понимать, почему именно такой триггер вызывает у этого человека страх. Например, все трое – Бьянка, Джи-Хо и Де Шон – испытывали тревогу, триггером которой был полет на самолете. Но во время первых бесед с ними на приеме психотерапевты выяснили, что у каждого были ярко выраженные и совершенно индивидуальные представления о том, что происходит во время полета. Эти различия в убеждениях и представлениях объясняют разные диагнозы.

• Бьянка боялась, что самолет не сможет удержаться в воздухе во время турбулентности, упадет и разобьется. Ей ярко представлялась картина того, что произойдет во время крушения. Психотерапевт установила, что у Бьянки аэрофобия.

• Джи-Хо чувствовал себя некомфортно в окружении незнакомых людей и, когда тревога по этому поводу серьезно усиливалась, обычно уходил. Когда он пристегивался ремнем в кресле в салоне самолета, то начинал волноваться. Ему не удавалось скрыть свое беспокойство от окружающих – ведь никуда уйти оттуда он не мог. И он начинал опасаться, что пассажиры рядом с ним заметят это беспокойство и будут его презирать. Тревога достигала максимума к середине полета. В воображении всплывали яркие картины того, как плохо он выглядит со стороны, когда волнуется, и что об этом будут с неодобрением говорить люди вокруг. Психотерапевт установил, что у Джи-Хо социофобия.

• Де Шон прочитал в интернете, что из самолета во время рейса происходит утечка кислорода, и это испугало его. Он контролировал свое дыхание, а когда чувствовал, что ему трудно дышать во время полета, то сразу думал, что в салоне недостаточно воздуха, что он сейчас задохнется и умрет. Де Шон представлял, как судорожно хватает ртом воздух и умирает, упав на пол. Психотерапевт пришел к выводу, что у Де Шона присутствуют признаки панического расстройства. Хотя все трое испытывают одну и ту же эмоцию (тревогу) и ведут себя одинаково (избегают полетов на самолетах), лечение будет разным. Работа с основными убеждениями, которые подпитывают тревожное расстройство, может приблизить положительный эффект от терапии. Например:

• Бьянке было бы полезно больше узнать о том, как проходит полет. Психотерапия для нее будет заключаться в том, чтобы летать как можно чаще (или представлять себе, что она летает). Также ей потребуется формировать терпимое отношение к тревоге и вырабатывать навыки разрешения проблем.

• Джи-Хо было бы полезно проверить состоятельность убеждения, что окружающие обращают внимание на его волнение, что они его осуждают. Также можно научиться постоять за себя в ситуациях, когда кто-то из окружающих выражает неодобрение.

• Де Шону было бы, скорее всего, полезно потренироваться задерживать дыхание – можно делать это и во время приемов, и в перерывах между ними. Эксперименты с дыханием помогли бы выяснить, насколько мысли об ощущениях, сопровождающих нехватку воздуха, относятся к реальности. Также хорошо бы было выработать альтернативные, не связанные с мыслями об опасности варианты объяснений того, почему перехватывает дыхание.

Памятка для психотерапевта

Общие компоненты протоколов КПТ для лечения тревожных расстройств

В следующих разделах этой главы мы вкратце познакомим вас с тем, как применять РРН2 для лечения самых распространенных тревожных расстройств: генерализованного тревожного расстройства (ГТР), панического расстройства, специфических фобий, агорафобии и социофобии. Для каждого из этих расстройств был разработан свой протокол лечения, но у всех у них есть несколько общих компонентов: 1) выявление поддерживающих тревожность убеждений (обычно это глубинные убеждения и мысленные образы); 2) поведенческие эксперименты для изучения этих основных убеждений; 3) экспозиция для работы с ситуациями и стимулами, вызывающими страх. Более подробные протоколы работы с конкретными тревожными расстройствами опубликованы в интернете 12-м отделом Американской психологической ассоциации. Теоретические принципы и эмпирические данные в пользу КПТ при лечении тревожного расстройства представлены в работе Кларка и Бека (Clark & Beck, 2011).

В конце этой главы мы упоминаем о двух расстройствах, которые раньше классифицировались как тревожные, но теперь рассматриваются как самостоятельные: обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Хотя и для ОКР, и для ПТСР были разработаны свои специфические протоколы лечения, мы не рекомендуем применять РРН2 как основное учебное пособие. Однако некоторые навыки, представленные в РРН2, а также письменные задания из этой книги могут быть полезны.

Применение РРН2 в лечении генерализованного тревожного расстройства (ГТР)

ГТР связано с чувством беспокойства. Временами волнуются все, но у людей с диагнозом ГТР каждый день бывает множество поводов для волнения. Две основные вредные установки: переоценка степени опасности/угрозы и недооценка своих сил, позволяющих справиться с этой ситуацией, и доступных ресурсов для этого. Беспокойство бывает самого разного рода и может быть сформулировано как «Что, если?..»: «Что, если у моего ребенка возникнут трудности?», «Что, если я совершу ошибку?», «Вдруг у меня закончатся деньги?», «Вдруг я не смогу сделать то, что от меня потребуется?». Люди думают о чем-то ужасном, что может с ними произойти, живо представляют себе самые катастрофические варианты развития событий и редко анализируют, как можно выйти из положения или получить доступ к полезным ресурсам в случае, если произойдет самое худшее.

Зато те, у кого нет ГТР, будут волноваться о разного рода событиях, при этом оценивая, насколько эти события вероятны. Такие люди приложат усилия, чтобы научиться управлять этими ситуациями и справиться с каждой из них. Различие между двумя этими стилями мышления заключается в том, насколько человек уверен в собственных силах, когда приходится преодолевать опасности и жизненные трудности. Мы рекомендуем направить усилия на укрепление уверенности человека в собственных силах, а не преуменьшать опасность. «Если произойдет что-то плохое, я с этим справлюсь» – гораздо более полезный подход, чем «Если я считаю, что произойдет что-то плохое, возможно, я настроен слишком мрачно».

Существует множество подходов к лечению генерализованного тревожного расстройства на основе КПТ. Например, общая когнитивная модель тревожности Бека, где основное внимание уделяется коррекции мыслительных искажений, из-за которых человек преувеличивает степень опасности и недооценивает свои возможности и ресурсы (Clark & Beck, 2011); психотерапевтическая модель Дюга, в которой отрабатывается поведение, позволяющее создать толерантность к состоянию неопределенности (Dugas & Ladouceur, 2000; Hebert & Dugas, 2019); изучение метакогниций по поводу беспокойства (Wells, 2009); принципы лечения, разработанные Джоном Рискиндом и его коллегами, – этот подход нацелен на снижение патологического ощущения «надвигающейся уязвимости» (Katz, Rector, & Riskind, 2017). В таком разнообразии методов лечения, основанных на доказательной психотерапии, психотерапевты иногда теряются. С чем работать – с когнитивными искажениями, метакогнициями по поводу беспокойства или же создавать толерантность к неопределенности? Пока не было проведено достаточно сравнительных исследований этих подходов, позволяющих заявить о преимуществе одного из них по сравнению с остальными. К счастью, навыки, которым обучают с помощью РРН2, совместимы с каждой из этих методик.

Какой бы из подходов ни был выбран для лечения ГТР, частая ошибка психотерапевтов – концентрация внимания на конкретных причинах беспокойства, о которых рассказывают клиенты, и попытки убедить клиентов, что опасность преувеличена и с ней можно справиться. Например, клиент волнуется: «Вдруг я не найду себе новую работу?» – а психотерапевт проводит серию экспериментов и задает вопросы: «Давайте посмотрим, когда вы так уже думали и оправдались ли в итоге ваши подозрения? Что требуется на новой работе? Какими полезными навыками вы уже обладаете? Чему можете научиться? Что бы вы посоветовали другу в этой ситуации?» Проблема этого подхода в том, что даже если к концу приема клиент будет меньше волноваться по поводу поиска новой работы, он не сможет справиться с новыми волнениями в будущем. А ведь в течение нескольких следующих недель этих новых волнений будут десятки и сотни.

Лучше выстроить психотерапию следующим образом.

1. Продемонстрировать, как работает тревожность и как она провоцирует волнение.

2. Выявить глубинные убеждения, которые заставляют клиента волноваться.

3. Разработать поведенческие эксперименты для изучения этих глубинных убеждений.

4. Выявить альтернативные убеждения, которые помогают тревожиться меньше.

5. Разработать поведенческие эксперименты для изучения пользы альтернативных убеждений.

Как уже отмечалось в главе 10, работа с глубинными убеждениями – самое эффективное направление в психотерапии, потому что именно этот уровень мышления стимулирует тревожность при ГТР. РРН2 может быть полезна на каждом из пяти перечисленных выше этапов психотерапии – далее мы рассмотрим это подробнее.

1. Продемонстрировать, как работает тревожность и как она провоцирует волнение

В главе 14 РРН2 «Анализируем вашу тревогу» рассказывается, что такое тревога и как можно эффективно научиться ею управлять. Письменное задание 14.1 из РРН2, «Опросник по тревоге» (РРН-Т), используется для измерения степени тревожности. То, как тревожность меняется со временем, можно проследить с помощью письменного задания 14.2 «Показатели опросника по тревоге» (РРН2, с. 255). Заполняя РРН-Т, люди учатся лучше замечать физиологические и другие проявления тревожности. Заполняя этот график, они привыкают жить с чувством тревоги и размышлять о нем, а не избегать его.

Многие клиенты с ГТР запишут свои волнения в графе 3 «Автоматические мысли и образы», когда будут выявлять свои тревожные мысли (письменное задание 14.3, РРН2, с. 267). Скорее всего, они сформулируют их в виде вопросов «Что, если произойдет Х?» или «Как я справлюсь с У?». Когда клиенты записывают подобные вопросы в графу 3, научите их задавать себе вопрос: «Из-за какого ответа я больше всего волнуюсь?» Пусть клиенты находят конкретные тревоги и страхи, которые представлены в виде образов, а также вербально. Между Рубеном и его психотерапевтом состоялась такая беседа:

Психотерапевт: Я вижу, что в графе 3 вы записали вопросы, о которых размышляете. Вот, например, такой: «Вдруг произойдет что-то плохое?»

Рубен: Ага.

Психотерапевт: Давайте конкретно сформулируем, что именно вас беспокоит. Например, какие плохие мысли пришли вам в голову и почему вас это беспокоит?

Рубен: Я много про что плохое думаю. Ну, что я накосячу, будут проблемы и я тогда потеряю работу. Типа того.

Психотерапевт: Давайте перечислим все это. (Пишет: «Накосячу. Буду в беде. Потеряю работу».) Что-то еще?

Рубен: Этого хватит!

Психотерапевт: Это я на всякий случай, для проверки. Когда вы подумали: «Вдруг произойдет что-то плохое?» – что конкретно пришло вам в голову?

Рубен: Самое плохое?

Психотерапевт: Да.

Рубен: Что я скажу отцу.

Психотерапевт: Это как?

Рубен: Если я потеряю работу, придется об этом сказать отцу и он будет разочарован во мне.

Психотерапевт: Вы представляли себе свой разговор с отцом, когда волновались?

Рубен: Ну да.

Психотерапевт: Что вы себе представили?

Рубен: Что он на кухне, а я вхожу и говорю, что потерял работу. Отцу грустно, и он с укором смотрит на меня. Потом качает головой и отворачивается.

Психотерапевт: Он что-то вам отвечает?

Рубен: Нет, молчит. И я понимаю, что он презирает меня и мне никогда уже не вернуть его уважение.

Психотерапевт: Вот потому вы и расстроены.

Рубен: Ага. Я так старался, чтобы он снова начал меня уважать. Я больше никогда не хочу потерять это уважение.

Психотерапевт: Когда у вас возникает вот эта длинная цепочка мыслей – от того момента, когда вы накосячили, до потери работы и утраты отцовского уважения, – появляются ли какие-то соображения о том, как со всем этим справиться?

Рубен: Нет. Просто беда за бедой, и все.

Психотерапевт: Ну вот мы и распаковали вашу тревожную мысль: «Вдруг произойдет что-то плохое?» Получается, что тревога наполняет ваше сознание страшными мыслями о возможных несчастьях. (Читает по своему списку.) Вы накосячите, попадете в беду, потеряете работу, потом придется рассказать об этом отцу, он будет разочарован, отвернется от вас, и вам уже никогда не вернуть его уважения. И вам не приходила в голову мысль о том, как сделать что-то, чтобы всего этого не допустить. Правильно?

Рубен: Именно так.

Психотерапевт: Вам все эти подробности помогают понять основную мысль: «Вдруг произойдет что-то плохое?»

Рубен: Ну да, конечно.

Психотерапевт: Тогда давайте запишем кое-какие вопросы, которые вы можете задать себе в следующий раз, когда вам в голову придет эта мысль. У вас появится конкретика.

После того как Рубен записал эти вопросы, он смог конкретизировать свои волнения (например: «Что самое плохое из того, что может случиться?», «Могу ли я себе представить, что как-то с этим справляюсь?» и «Какие у меня в голове возникают образы?»), его психотерапевт показал связь между тревожными мыслями и образами Рубена и моделью тревожности из главы 14 РРН2.

Психотерапевт: Помните, вы читали в книге «Разум рулит настроением» о тревоге и о том, что в таком состоянии возникает множество мыслей об опасности? И что мы склонны считать, что с этими опасностями не справимся?

Рубен: Ага. Мы на прошлой неделе тоже это обсуждали.

Психотерапевт: После того как вы подумали: «Вдруг произойдет что-то плохое?» – вас посетило множество разных мыслей и образов. Скажите, это были мысли об опасности или о том, как вы с ней справляетесь?

Рубен: Об опасности.

Психотерапевт: А что это было конкретно?

Рубен: Ну, если я накосячу на работе – из-за этого будут всякие там неприятности, это же опасно. Потерять работу – это тоже опасно, из-за этого отец перестанет меня уважать.

Психотерапевт: Как вы думали справиться с этими опасностями?

Рубен: Вообще об этом не думал.

Психотерапевт: То есть, когда вы волнуетесь, вам в голову приходит множество мыслей об опасностях, а вот о том, как с ними справиться, вы не думаете совсем.

Рубен: Точно.

Психотерапевт: А вот если бы вы задумывались о том, как справиться с опасностями, что бы тогда произошло? Вот, например, там, в начале… когда вы накосячили.

Рубен: Если бы я подумал, как исправить свои косяки или как сказать об этом начальнику, то я бы меньше волновался, что меня уволят.

Психотерапевт убедил Рубена начать выявлять тревожные мысли и образы и попросил рассказывать о них во время следующего приема. Кроме того, доктор посоветовал Рубену определять, о чем он думает в каждом случае: об опасности или о том, как с ней справиться.

Как только Рубен понял, что он прежде всего думает об опасности, когда волнуется, психотерапевт предложил после вопроса «Что, если…?» задавать себе другой: «И как я с этим справлюсь?» На первом этапе врач рекомендовал Рубену делать записи о том, что конкретно его волнует в тревожные моменты. Затем нужно было задать себе вопрос «И что с этим делать?» и оценить (по шкале от 0 до 100 %), с какой степенью вероятности эти действия помогут разрешить проблему. Еще одна рекомендация – обратиться за помощью к другим людям и продолжать обдумывать возможные действия, пока не появится уверенность, что с опасностью можно справиться.

Многие люди, страдающие ГТР, беспокоятся о каких-то конкретных действиях, но не всегда стремятся избегать их. Поэтому полностью читать все разделы про лестницу страха (письменные задания 14.4 и 14.5 из РРН2, с. 274 и 275) во время курса психотерапии не обязательно. Если волнение возникает всего несколько раз в неделю, не обязательно выполнять упражнения на релаксацию, о которых идет речь в заключительных разделах главы 14. Но людям с диагностированным ГТР, которые переживают сильное волнение много раз в течение недели, выполнение некоторых упражнений на релаксацию может пригодиться, пока они не освоят другие навыки управления тревожностью.

2. Выявить глубинные убеждения, которые заставляют клиента волноваться

Какие именно глубинные убеждения провоцируют волнение? Основное убеждение при ГТР можно сформулировать так: «Если произойдет что-то плохое, то я с этим не справлюсь». Существуют и другие глубинные убеждения, которые подпитывают волнение, например: «Если я буду беспокоиться, то смогу предотвратить неприятности» и «Если я не буду беспокоиться, то не смогу быть начеку и все будет еще хуже». Перфекционизм – характерная черта ГТР, его подпитывают убеждения: «Если я не буду все делать идеально, то произойдет что-то плохое (и я с этим не справлюсь)» и «Если я сделаю все идеально, то смогу предотвратить несчастье». Также часто встречаются убеждения, связанные с неопределенностью: «Если непонятно, что происходит, я не смогу просчитать все возможные варианты развития событий и защитить себя», «Если я как следует обдумаю неопределенную ситуацию, то смогу понять, что, скорее всего, произойдет» и «Если случится что-то неожиданное, а я не буду к этому готов, то последствия будут еще ужаснее».

Конечно, у каждого человека глубинные убеждения проявляются по-своему. Рубену и его психотерапевту удалось выявить некоторые глубинные убеждения во время сеанса.

Психотерапевт: Я думал о том, что вас беспокоит.

Рубен: Надеюсь, я не заразил вас своими волнениями!

Психотерапевт (смеется): Нет, конечно, нет. Наверное, у вас есть какие-то убеждения, которые провоцируют волнение.

Рубен: Убеждения? Что вы имеете в виду?

Психотерапевт: Обычно поводы для беспокойства у всех нас бывают веские, и я уверен, что мы с вами сможем выяснить, из-за чего беспокоитесь вы. Например, вы можете думать, что «если я беспокоюсь, как бы не ошибиться, то…» (Пауза.)

Рубен: …То могу быть осторожнее и не совершать ошибок.

Психотерапевт: Верно. Вот это и есть убеждение. Давайте это запишем. (Предлагает Рубену записать: «Если я беспокоюсь, как бы не ошибиться, то могу быть осторожнее и не совершать ошибок».)

Применяя методы из главы 7 данного клинического руководства, психотерапевт Рубена помог ему выявить глубинные убеждения.

«Если я боюсь совершить ошибку, то нужно быть осторожнее и постараться ее не совершать».

«Если я совершу ошибку и что-то пойдет не так, то за этим последует цепь несчастий».

«Если несчастья пойдут одно за другим, то я не буду знать, что делать. В результате я буду пассивно наблюдать за тем, как вся моя жизнь трещит по швам».

«Если моя жизнь трещит по швам, то уже ничего с этим не поделаешь».

Обнаружив глубинные убеждения, Рубен смог разобраться, почему он так волновался из-за возможных промахов и неудач.

3. Разработать поведенческие эксперименты для изучения глубинных убеждений

Как только вы с клиентом выявите его глубинные убеждения, можно будет разработать поведенческие эксперименты для их изучения. Об этом рассказывается в главе 7 данного клинического руководства. Рубен и его психотерапевт использовали множество методов для изучения убеждений. Один из экспериментов представлял собой игру, где нужно было вынимать палочки из деревянной фигуры: если вынимали не ту палочку, то вся деревянная конструкция падала. В процессе игры ситуация разворачивалась по двум сценариям: Рубен или волновался, не решаясь выдернуть палочку и размышляя несколько минут, прежде чем сделать это, или просто смотрел на стоящую перед ним фигуру и буквально за 15 секунд принимал решение рискнуть. Рубен полагал, что достигнет лучшего результата, если будет беспокоиться. Но, вообще-то, он примерно одинаково играл в обоих случаях. Иногда, действуя по рискованному сценарию, он даже вытаскивал правильно больше палочек. Психотерапевт попросил Рубена поразмышлять о тревоге и удовольствии, которые Рубен испытывал, играя разными способами. Рубен заметил, что он меньше тревожился и получал больше удовольствия, когда работал по принципу «рискнуть». В результате этих экспериментов Рубен пришел к выводам, что ему совершенно не обязательно волноваться, чтобы получать хорошие результаты.

Чтобы изучить второе убеждение: «Если я совершу ошибку или что-то пойдет не так, за этим последует цепь несчастий», психотерапевт помог Рубену вспомнить о его прошлых ошибках – на работе и в личной жизни, существенных и незначительных. Некоторые из них действительно повлекли за собой цепь несчастий, но это происходило лишь в том случае, если Рубен совершал одну и ту же ошибку снова и снова (например, однажды он украл деньги из кошелька у своего отца и делал это затем еще много раз, пока его не поймали с поличным). Рубен начал вести дневник ошибок, совершенных в течение недели, чтобы понять, повлекли они за собой лавину неприятностей, как он предполагал, или нет. Оказалось, что нет. Он заметил, что обычно, допустив промах, старался что-то сделать, чтобы все исправить, и осознал, что именно такая реакция на ошибки помогает добиваться успехов в жизни.

4. Выявить альтернативные убеждения, которые помогают тревожиться меньше

После множества проведенных экспериментов Рубен стал обдумывать альтернативные глубинные убеждения. Опыт подсказывал ему, что эффективны такие:

«Если я волнуюсь, то от этого не всегда бывает польза».

«Если я совершу ошибку и что-то пойдет не так, то обычно можно что-то придумать, чтобы исправить это».

«Если начнется череда неприятностей, то я что-нибудь придумаю, чтобы с этим справиться; зачем просто пассивно наблюдать за тем, как моя жизнь трещит по швам?»

«Даже если моя жизнь трещит по швам, все равно всегда можно придумать, как ее наладить».

Это был явный прогресс. Но психотерапевт хотел, чтобы Рубен сформулировал еще более решительные убеждения, отражающие способность справиться с проблемами и при этом не связанные с установками вроде «не волноваться» и «делать ошибки и исправлять их».

Главное – справляться с трудностями. Психотерапевт подчеркнул это во время следующего приема.

Психотерапевт: На прошлой неделе мы составили список утверждений, которые лучше отражают происходящее с вами сейчас. У вас было время подумать о новых убеждениях на этой неделе?

Рубен: Да, было. От этих убеждений мне лучше.

Психотерапевт: Думаете, они отражают то, что с вами происходит?

Рубен: Да.

Психотерапевт: Я думаю, что сегодня мы можем сформулировать еще какие-то новые убеждения, связанные с решением проблем и способностью терпеть неопределенность. А потом будем изучать эти новые убеждения в течение следующих недель, чтобы вы почувствовали себя лучше. Согласны?

Рубен: Конечно.

Психотерапевт: Как может звучать полезное убеждение насчет того, что какие-то неприятности могут произойти, но вы с этим в состоянии справиться? Давайте сформулируем это как «если… то…», как мы уже делали раньше.

Рубен: Я бы сказал так: «Если что-то плохое произойдет, я, скорее всего, с этим справлюсь».

Психотерапевт: Что вы чувствуете, когда говорите это?

Рубен: Я в это верю. Но как-то это страшновато.

Психотерапевт: Попробуйте произнести это снова. Но на этот раз не говорите «скорее всего». Посмотрим, что вы почувствуете.

Рубен: Если что-то плохое произойдет, я с этим справлюсь.

Памятка для психотерапевта

Психотерапевт: И как вы сейчас себя чувствуете?

Рубен: Я не очень в это верю. Но мне лучше.

Психотерапевт: Хорошо. Давайте еще кое-что поменяем. Поскольку, как нам известно, неприятности случаются со всеми, попробуйте сказать: «Когда произойдет что-то плохое, я с этим как-нибудь справлюсь». [Заметьте, что психотерапевт заменил «если» на «когда», чтобы усилить полезное утверждение.]

Рубен: Когда произойдет что-то плохое, я с этим как-нибудь справлюсь. (Пауза.) Вообще-то, мне бы хотелось сказать: «Когда произойдет что-то плохое, я найду способ с этим справиться». Тогда я чувствую себя лучше и сильнее.

Психотерапевт: Хорошо. Давайте запишем. (Ждет, пока Рубен записывает это утверждение.) Насколько вы в это верите?

Рубен: Не до конца верю. Но я на пути к этому.

Психотерапевт: Думаю, нам нужно проделать несколько экспериментов, чтобы проверить это.

Рубен: Хорошо.

Беседа продолжилась, а затем Рубен ушел с приема со списком новых глубинных убеждений:

«Когда произойдет что-то плохое, я найду способ с этим справиться».

«В будущем нет определенности, и это нормально. Ведь, что бы ни случилось, я смогу двигаться к своим целям».

«Когда я буду уверен, что могу со всем справиться, мне не нужно будет столько волноваться. Я буду разбираться с проблемами по мере их возникновения».

Эти новые глубинные убеждения показывают, что Рубен теперь уверен, что, когда произойдет несчастье, с ним удастся справиться. Когда люди уверены в своих силах, им не нужно волноваться по поводу опасностей и возможных промахов.

5. Разработать поведенческие эксперименты для изучения пользы альтернативных убеждений

На заключительном этапе психотерапии Рубена проводились поведенческие эксперименты для изучения его новых (альтернативных) глубинных убеждений. Многие из экспериментов, которые он применял для изучения своих исходных убеждений, напоминали эксперимент 1 в главе 11 РРН2: «Всегда ли “тогда/то…” следует за “если”?» (РРН2, с. 168). Для изучения новых убеждений ему часто требовался эксперимент 3 из той же главы: «Делаем обратное и смотрим на результат» (РРН2, с. 171). В данном случае Рубен делал совсем не то, что подсказывали ему его исходные глубинные убеждения. Например, вместо того чтобы предотвращать неприятности, Рубен их ждал, чтобы испытать себя и справиться с ними.

Вместо того чтобы волноваться из-за неопределенности, Рубен начал участвовать в экспериментах, нацеленных на поиск неопределенных ситуаций. Сначала эти эксперименты проводились прямо на приеме, в присутствии психотерапевта. Вместо того чтобы тщательно планировать, что именно будет обсуждаться на приеме, и приносить список тем для беседы, Рубен согласился реагировать более спонтанно. Исходное убеждение «Если я совершу ошибку и что-то пойдет не так, за этим последует цепь несчастий» наводило на мысль о том, что такое спонтанное поведение во время приема ни к чему хорошему не приведет. Но новые убеждения – «В будущем нет определенности, но ничего страшного в этом нет – что бы ни произошло, я буду двигаться к своим целям» и «Когда я буду уверен в себе, то смогу со всем справиться, так что и волноваться мне особенно не о чем. Буду принимать жизнь такой, какая она есть» – наводили на мысль о том, что посещения психотерапевта все равно будут приносить пользу даже без детального планирования. Если же они не будут плодотворными, то Рубену удастся при необходимости это скорректировать. Он обнаружил, что если не переусердствовать с планированием, а вести себя спонтанно, то на приеме можно совершить неожиданные открытия. Несколько приемов показались ему недостаточно продуктивными, хотя он считал, что все в порядке, учитывая, что состояние его улучшалось.

Эксперименты вне приема оказались еще более убедительными. Например, однажды Рубен согласился поехать в незнакомый район города, чтобы там пообедать и провести несколько часов. Обычно он в таких случаях выяснял все заранее, чтобы быть уверенным, что ему все понравится, смотрел GPS-карты в своем смартфоне, проверял рейтинги ресторанов с помощью специального приложения, прежде чем выбрать, где он будет есть. В порядке эксперимента Рубен согласился ничего заранее не планировать. Он даже согласился выключить на время свой смартфон, чтобы не возникало искушения полагаться на защитное поведение.

Весь этот день был полон неопределенности. Сначала Рубену было не по себе и он суетился (все свои реакции и страхи он по совету врача записывал). Потом Рубен обнаружил, что он более внимателен, чем обычно, к тому, что происходит вокруг. Вскоре он понял, что присматривается к новой обстановке с любопытством. Он поболтал с людьми в нескольких магазинах, и ему все это начало нравиться. Когда в середине дня уже надо было собираться домой, Рубен внезапно понял, что чувствует бо́льшую уверенность в своих силах, находясь в ситуации неопределенности.

Во время обсуждения этого эксперимента с Рубеном психотерапевт старался не просто отмечать то, что у клиента получилось (работа со склонностью преувеличивать опасность), но и останавливался на ситуациях, которые поначалу воспринимались как нечто сложное или опасное. Рубен понял, что успешно преодолел много «неприятностей», например, когда по ошибке сел не в тот автобус и проехал целую милю не в том направлении или выбрал слишком дорогой ресторан, а потом за ним увязался бездомный и стал клянчить деньги. Стало ясно, что новое убеждение: «Когда я буду уверен в себе, то смогу со всем справиться, так что и волноваться мне особенно не о чем» – открывает множество новых возможностей. Во встрече с неопределенностью таились некоторые риски, но Рубен решил, что они не так уж много значат в сравнении со свободой, которую дает спонтанность. Постепенно Рубен стал проще относиться к жизненным неопределенностям, научившись опираться на свои новые глубинные убеждения.

История лечения Рубена показывает один из способов, с помощью которого психотерапевт может применять РРН2 для лечения ГТР. Психотерапевт Рубена не упоминал о том, что нужно работать непосредственно с письменным заданием на принятие. Однако другие психотерапевты приняли бы решение работать именно с этим заданием. Лучше всего адаптировать то, что предлагает РРН2, под конкретные потребности клиента. Основные навыки, которые являются ключевыми в работе с ГТР, обобщены в табл. 11.1. В этой же таблице указано, какие именно письменные задания и фрагменты текста рекомендуется использовать.

ТАБЛИЦА 11.1. ЗАДАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГТР НА ОСНОВЕ ПИСЬМЕННЫХ ЗАДАНИЙ И ФРАГМЕНТОВ ИЗ РРН2

Применение РРН2 для лечения панического расстройства

Основой для когнитивной теории панического расстройства являются сотни исследований (Clark et al., 1997; Ohst & Tushen-Cafifer, 2018; Teachman, Marker, & Clerkin, 2010). Основной тезис – положение о том, что панические атаки являются результатом нарушений в интерпретации внутренних ощущений (физиологических или мыслительных). Подобные неправильные интерпретации называются «катастрофическими»: люди с паническим расстройством считают некоторые свои ощущения признаками скорой смерти, физической или психической (например, во время приступа паники убеждены, что у них сердечный приступ или что они теряют рассудок). Страдающие паническим расстройством люди попадают в замкнутый круг: за неприятными ощущениями следуют беспокойные мысли об этих ощущениях, вызывающих тревогу. В результате возникают новые неприятные ощущения, начинаются катастрофические интерпретации этих ощущений, а затем человека захлестывает паника (рис. 11.1). Страдающие паническим расстройством люди обычно избегают ситуаций, связанных с пугающими ощущениями, и включают защитное поведение. Это мешает осознать, что неприятные ощущения не представляют опасности. Например, женщина, которая считала быстрое сердцебиение признаком надвигающегося сердечного приступа, старалась не ходить по лестнице, потому что от этого у нее учащался пульс.

Рис. 11.1. Замкнутый круг при паническом расстройстве

Очень эффективный протокол лечения панического расстройства создали Барлоу (Barlow, 2002) и Кларк (Clark, 1986; Clark et al., 1999) на основе разработанной ими когнитивной модели. Этот подход к лечению поможет достичь результата у 75–90 % клиентов за 5–20 психотерапевтических приемов, а частота рецидивов панического расстройства составляет менее 10 % через год после окончания лечения (Clark et al., 1994).

План лечения панического расстройства на основе КПТ можно представить следующим образом.

1. Выявить искажения в восприятии чувств, которые трактуются как катастрофа.

2. Вызвать эти чувства, чтобы продемонстрировать порочный круг, в который их посредством можно попасть. Изучить убеждения, которые приводят к ощущению катастрофы, и определить некатастрофические глубинные убеждения, которые объясняют эти ощущения.

3. Запланировать поведенческие эксперименты, которые помогут снизить частоту возникновения избегающего и защитного поведения, чтобы клиент мог понять, что, даже если неприятные ощущения будут очень интенсивными, катастрофы на самом деле не случится.

4. Разработать новые поведенческие эксперименты, чтобы выяснить, связаны ли ощущения, которые испытывает клиент, с «надвигающейся катастрофой».

Падески (Padesky, 1993b; см. также приложение В) записала видеодемонстрацию первых трех этапов выполнения этого протокола, где показано начало работы со всеми тремя на одном приеме.

Например, Мануэль старался не перегреваться, потому что у него было катастрофическое глубинное убеждение: «Если я вспотею, то начну задыхаться, упаду и умру». Это убеждение сформировалось после того, как один из его родственников стал потеть, а потом упал и умер. Проверяя истинность этого утверждения, Ману-эль и его психотерапевт надели шубы в теплой комнате и стали быстро двигаться, чтобы вспотеть. Панический страх клиента рассеялся, когда он обнаружил, что, даже как следует вспотев, он не задохнулся и не упал. Психотерапевт помог Мануэлю выработать альтернативное глубинное убеждение: человек потеет, когда он перегрелся, это – естественный способ охлаждения тела. Вспотеть – это совсем не значит задохнуться и умереть.

У людей с высокой степенью тревожности могут возникать приступы паники, не связанные с паническим расстройством. Распространенная ошибка – применять протокол лечения панического расстройства для таких клиентов. Протокол терапии, который мы здесь приводим, должен применяться лишь в случаях, когда панические приступы возникают внезапно, в виде реакции на страх, связанный с какими-то физиологическими или психическими ощущениями. Лечение панического расстройства весьма специфично. Клиентам, которые проходят такую терапию, может потребоваться прочитать лишь несколько глав или разделов из РРН2. Далее мы приводим описание сокращенной модели такого лечения.

Во время первого приема психотерапевт проводил диагностику, общаясь с клиентом – 46-летним сварщиком Роджером, и выяснил, что у того присутствуют признаки панического расстройства. Психотерапевт рекомендовал Роджеру прочитать главу 1 и с. 252–253 из главы 14 РРН2, поручив также заполнить письменное задание 14.1 (РРН2, с. 254) перед следующим визитом.

1. Выявите искажения в восприятии чувств, которые трактуются как катастрофа

На втором приеме психотерапевт стал расспрашивать Роджера о страшном паническом приступе, который тот пережил на прошлой неделе. В ходе беседы врач применял идеи Кларка (Clark, 1988), чтобы выявить ощущения Роджера, а также его искаженные представления об ощущениях, которые вызвали тот панический приступ.

Психотерапевт: Когда во время приступа вам было хуже всего, то что вы чувствовали?

Роджер: У меня перехватило дыхание. Сердце бешено колотилось.

Психотерапевт: Что-то еще?

Роджер: Мне было жарко, я вспотел. Думал, умираю.

Психотерапевт: А еще?

Роджер: Больше ничего.

Психотерапевт: Когда вы все это почувствовали – как перехватывает дыхание, колотится сердце, становится жарко, какие мысли пришли вам в голову?

Роджер: Не знаю. У меня голова пошла кругом.

Психотерапевт: Что самое страшное могло в тот момент с вами случиться?

Роджер: Я думал, что у меня плохо с сердцем.

Психотерапевт: У вас в голове возник какой-то образ того, как у вас происходит сердечный приступ?

Роджер: Да. Я представлял себе, что упаду на землю, побелею, закрою глаза – и тут приедет скорая помощь.

Психотерапевт: Когда вы это все себе представили, то как вы чувствовали себя?

Роджер: Мне было страшно.

Психотерапевт: Как этот страх повлиял на ваше дыхание, сердечный ритм и потоотделение?

Роджер (молчит): Ну, когда я испуган, сердце у меня бьется быстрее и временами я от этого сильно потею. Насчет дыхания я не уверен.

Психотерапевт: Это интересные наблюдения. Надо будет обратить внимание на ваше дыхание, когда вы испуганы. Посмотрим, что нам удастся выяснить. А сейчас давайте нарисуем схему того, как выглядит ваш панический приступ. (Рисует диаграмму, которую мы здесь приводим на рис. 11.2, записывая то, что рассказал о себе Роджер, слово в слово.)

Роджер: Да, так и было.

Психотерапевт: А что вы делаете, когда у вас перехватывает дыхание, сердце колотится, вам жарко и вы потеете так, словно сейчас умрете?

Роджер: Обычно ищу, где можно сесть. Стараюсь дышать медленнее, расстегиваю рубашку и снимаю обувь, чтобы охладиться.

Рис. 11.2. Порочный замкнутый круг Роджера, ставший причиной приступа паники

К концу первого приема Роджер с помощью психотерапевта смог лучше сформулировать, как связаны его физиологические ощущения и панические мысли. «У меня сердечный приступ», – каждый раз думал он и представлял, как падает на пол и умирает. Еще Роджер обсудил с терапевтом, как защитное поведение (сесть, медленно дышать, расстегнуть рубашку и разуться) мешало ему разобраться, действительно ли переживаемые ощущения были так опасны, как казалось. Каждый раз, когда с Роджером происходил подобный приступ и этот приступ вновь оказывался несмертельным, он говорил себе: «Если бы я быстренько не сел и не охладился, то точно дошло бы до инфаркта». Психотерапевт посоветовал Роджеру на следующей неделе выполнять письменное задание 14.3 «Определяем мысли, вызванные тревогой» (РРН2, с. 267) каждый раз, когда у него случится приступ паники. Также была дана рекомендация делать заметки о любых формах защитного поведения, которым Роджер пользовался, чтобы предотвратить панический приступ или «проблемы с сердцем».

2. Найти некатастрофические глубинные убеждения, которые объясняют эти ощущения

На третьем приеме психотерапевт вызвал у Роджера ранее напугавшие его ощущения, и вместе они стали искать этим ощущениям альтернативное объяснение. (Внимание: всем клиентам, обратившимся за консультацией с симптомами тревожности, необходимо пройти осмотр у врача, чтобы выяснить причину этих симптомов. Роджер прошел консультацию у терапевта и кардиолога – никто не подтвердил наличие у него кардиологических проблем.) Лучше всего спровоцировать тревожные ощущения, создав ситуацию, максимально близкую к той, которая вызвала у клиента тревогу в реальной жизни. Приступы у Роджера возникали, например, когда он выполнял физические упражнения или быстро двигался, когда беспокоился или когда начинал думать о том, что его может охватить паника. Психотерапевт решил применить три техники во время приема: бег на месте (имитацию физических упражнений), гипервентиляцию (поскольку у Роджера на приеме было поверхностное дыхание) и предложение вспомнить о недавнем паническом приступе.

Психотерапевт: Я вот тут на доске запишу пару идей, а вы запишите их у себя в блокноте. Давайте назовем ваши исходные убеждения «утверждение 1», а альтернативное убеждение, которое мы сейчас формируем, – «утверждение 2».

Роджер: Ладно.

Психотерапевт: (пишет): Утверждение первое: «Когда у меня возникают такие симптомы, это значит – у меня сердечный приступ и я умираю». Утверждение второе: «Эти симптомы неопасны и могут возникать по разным причинам – когда я тренируюсь, волнуюсь и даже когда вспоминаю о том, как у меня произошел панический приступ».

Роджер (пишет): Хорошо.

Психотерапевт: Прислушайтесь к себе сейчас: насколько вы верите в первое и второе утверждение?

Роджер: Должен признаться, что все еще верю в первое… может быть, на 50 %. Но думаю, что и второе тоже может быть правильным. Наверное, оно на 100 % правильное – я это сегодня испытал на себе.

К концу третьего по счету приема у психотерапевта Роджер был лишь на 50 % уверен в том, что нехватка воздуха, сердцебиение, пот и головокружение представляли для него опасность. Он признал, что некатастрофическое объяснение всех этих симптомов довольно убедительно. Персонаж РРН2 – Линда – пример человека с паническим расстройством. Психотерапевт попросил Роджера прочитать раздел книги, где рассказывается о поведенческих экспериментах, которые Линда провела, чтобы изучить свои катастрофические мысли. Это должно было помочь справиться с избегающим и защитным поведением (РРН2, с. 159–164). Психотерапевт предложил Роджеру сравнить свои панические мысли с теми, что были у Линды. Роджер согласился на следующей неделе записывать альтернативные объяснения всех своих мыслей, связанных с паникой.

На четвертом приеме Роджер обсудил с психотерапевтом свои ощущения, спонтанно возникшие в разное время на прошлой неделе, чтобы проверить, означают ли эти ощущения что-то катастрофическое или нет. Роджер сообщил доктору о постоянном снижении уровня тревожности на графиках РРН2-Т. Панических атак стало меньше – за целую неделю их было всего две. Но Роджер все еще верил, что симптомы паники опасны и свидетельствуют о сердечном приступе. Он рассказал, что всегда садился, когда его посещали такие мысли и ощущения, – так выглядело защитное поведение.

3. Разработайте план поведенческих экспериментов для борьбы с избегающим и защитным поведением

Во время четвертого приема был проведен эксперимент: Роджер не садился, а стоял, когда у него возникали тревожные чувства. Психотерапевт помог клиенту разработать план действий на следующую неделю, чтобы прекратить эпизоды защитного поведения и закрепить новые убеждения. Они сделали запись об этом эксперименте в письменном задании 11.2 «Эксперименты, выявляющие исходные предположения» (РРН2, с. 176). Иллюстрацию можно увидеть на рис. 11.3. Роджер согласился тренироваться как минимум два раза в неделю и заполнять последние две графы в письменном задании после каждого эксперимента. В итоге его вера в катастрофические последствия паники (утверждение 1) снизилась до 15 %, и он постоянно сообщал о повышении доверия (80 %) к новым установкам (утверждение 2), хотя временами все еще испытывал тревогу.

Рис. 11.3. Эксперименты Роджера по проверке теории 1 без использования защитного поведения, как это описано в РРН2 (письменное задание 11.2 «Эксперименты, выявляющие исходные предположения»)

4. Разработайте следующие поведенческие эксперименты

На следующих трех приемах Роджер продолжил обдумывать и анализировать проделанные эксперименты. Удалось обнаружить еще несколько видов защитного поведения, которые помогали Роджеру «предотвратить сердечный приступ», например, когда он упрощал тренировки в спортзале. Роджер провел дополнительные эксперименты, отказавшись от таких защитных действий, чтобы посмотреть, может ли у него произойти сердечный приступ во время тренировки.

К концу курса психотерапии Роджер уже на сто процентов был уверен, что неприятные ощущения не представляли угрозы и объяснялись изменениями в дыхании, тревожностью или даже просто употреблением кофе. У Роджера не было ни одного панического приступа в течение двух недель, и он больше не прибегал к защитному поведению. Он больше не отказывался от упражнений. Психотерапевт посоветовал вызывать неприятные ощущения (воображая их или стимулируя с помощью гипервентиляции) как минимум раз в неделю в последующие месяцы после окончания терапии. Такие упражнения должны были придать клиенту еще бо́льшую уверенность в том, что необычные ощущения не опасны для жизни. Роджер согласился периодически перечитывать свои письменные задания из РРН2.

ТАБЛИЦА 11.2. ЗАДАНИЯ ИЗ РРН2 (ПИСЬМЕННЫЕ ЗАДАНИЯ И ФРАГМЕНТЫ ДЛЯ ЧТЕНИЯ) ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

В отличие от протокола лечения ГТР, в котором главное внимание уделяется повышению уверенности клиента в собственных силах, протокол лечения панического расстройства непосредственно нацелен на изучение убеждений о «катастрофической опасности». Поскольку провоцирующие панику мысли очень специфичны, клиентам часто не нужно много читать РРН2. В табл. 11.2 приводятся все основные навыки, которым обучают с помощью РРН2, приемы, связанные с конкретными письменными заданиями и фрагментами для чтения из РРН2.

Применение РРН2 в лечении специфических фобий

Есть множество видов фобий – от боязни животных и насекомых (например, змей или пауков) до страха перед какими-то местами (фобия высоты или закрытых пространств), ситуациями (лететь в самолете, ехать в автобусе). А еще люди часто боятся вида крови и ран. Подходы к лечению специфических фобий основаны на доказательной психотерапии и включают в себя разнообразные методы КПТ. Обычно это экспозиция (in vivo и/или мысленно), а иногда – когнитивная перестройка. Лечение фобий происходит целенаправленно. Часто для получения хорошего результата нужно всего несколько приемов. Иногда вообще достаточно всего одного продолжительного индивидуального или группового занятия с психотерапевтом (от двух до трех часов) (Öst, Salkovskis, & Hellstrom, 1991; Öst, 1996; Zlomke & Davis, 2008).

Самое эффективное лечение конкретной фобии (например, когда человек боится змей) обычно заключается в выявлении основных страхов, которые ею управляют. Например, человек представляет себе какие-то обстоятельства: «Змея летит в воздухе и кусает меня, и я, бездыханный, падаю на землю». Затем психотерапевт организует поэтапную экспозицию ситуации или объекта, вызывающих страх, пока беспокойство не уменьшается и клиент не убеждается в том, что в состоянии справиться с этим страхом – например, оказаться рядом с неядовитой змеей и вести себя спокойно или медленно отступить, если змея ядовитая (Choy, Fyer, & Lipsitz, 2007). Исключение из этого правила составляет лишь фобия, связанная с внутривенными инъекциями, при которой происходит быстрое падение артериального давления, когда человек видит кровь. Наиболее эффективный метод лечения этой фобии – метод произвольного напряжения (когда человека учат временно поднимать себе артериальное давление). Это очень лаконичный и эффективный способ, разработанный Öst и Sterner (1987).

Самый сложный этап лечения специфических фобий – это выявление основных страхов. Обычно они проявляются в образной форме. Как и при работе с другими тревожными расстройствами, полезно задать вопрос: «Что самое страшное из того, что может случиться?» Вы можете снова и снова повторять его (например: «А если вот это произойдет, что самое худшее может случиться потом?»), чтобы выявить самые сильные фобические стимулы. Как только выявлен основной страх, спросите: «Что вам при этом приходит в голову: что вы видите, чувствуете, слышите?» Часто из этих образов можно понять, чего еще боится человек. Вот как это удалось сделать в разговоре с Бьянкой (ее слова о боязни летать самолетами приведены в начале этой главы).

Психотерапевт: Итак, во время полета вы боитесь, что разобьетесь. Если самолет входит в зону турбулентности, вы начинаете представлять себе, как он разваливается на части и падает на землю. У вас при этом возникают какие-то образы, ощущения или, может, вы слышите какие-то звуки?

Бьянка: Да, я представляю себе, как иллюминатор рядом со мной отрывается от корпуса самолета, как это было в той авиакатастрофе несколько лет назад. Я слышу вой ветра и чувствую, как меня втягивает в эту дыру. А сам самолет так страшно грохочет! У меня сжимается желудок, когда мы падаем. Я вижу, как земля становится все ближе и ближе, это происходит так быстро! Это такой ужас…

Психотерапевт: Вам в голову пришли очень страшные мысли. Да, этот рассказ помог мне понять, как сильно вы напуганы.

Бьянка под руководством психотерапевта записала все обнаруженные мысли и образы в письменном задании 14.3 «Определяем мысли, вызванные тревогой» (РРН2, с. 267). Клиентам со специфическими фобиями очень важно взглянуть в лицо своему страху и справиться с ним – или в реальной жизни (если это необходимо), или мысленно. Поскольку маловероятно, что Бьянке придется столкнуться с пугающей ее ситуацией в реальной жизни, ей было предложено встретиться со страхами мысленно. К счастью, воображаемая экспозиция и когнитивная перестройка могут быть такими же эффективными, как и экспозиция in vivo (Hunt et al., 2006). Накануне такой экспозиции может быть полезно проделать упражнения на релаксацию, чтобы снизить тревожность до допустимого уровня во время самой практики (РРН2, с. 278–281).

Можно справиться с тревогой, если помочь клиенту перестать преувеличивать степень опасности и начать здраво оценивать собственные силы. Поскольку Бьянка, судя по всему, сильно переоценивала вероятность авиакатастрофы, оптимальным методом психотерапии в ее случае было бы изучить и проверить на прочность убеждения: 1) самолеты часто падают; 2) турбулентность неминуемо приводит к авиакатастрофе. Важной частью терапии было помочь собрать более реалистичную информацию о риске, связанном с полетами. Но Бьянка заявила психотерапевту: «Если шанс попасть в авиакатастрофу – один на миллион, то этим пострадавшим точно окажусь именно я».

Когда ситуация, вызывающая страх, вполне реальна (например: «Мой самолет разобьется», «Меня может укусить змея»), то во время экспозиции и после нее полезно попросить клиентов отработать варианты действий, которые помогут справиться со страхами. Если вероятность того, что фобия может стать реальностью, мала или если предполагаемое развитие событий полностью невозможно (например: «Эта маленькая змея в саду сожрет меня целиком»), то обычно достаточно бывает проверить страх на «реалистичность» и провести долговременную поэтапную экспозицию.

Хотя это и не строго обязательно, вы можете предложить клиенту заполнить лестницу страха (письменные задания 14.4 и 14.5, РРН2, с. 274–275), чтобы проследить, становится ли ему лучше в результате экспозиции. Перекладины на лестнице страха можно постепенно располагать все ближе друг к другу, а интенсивность измеряемого страха – увеличивать. Например, можно принести на прием маленькую садовую змею в контейнере, и страдающий от фобии человек будет наблюдать за ней – сначала с большого расстояния, а потом подойдя поближе. Можно подать ему пример, протянув руку к змее, – так вы оба сможете пронаблюдать за естественным поведением змеи в присутствии человека. Со временем можно уговорить клиента приблизиться к змее, потом потрогать ее или даже позволить ей проползти по его ноге или руке. На следующих приемах можно показать змей побольше (например, в зоопарке, на видео в интернете). Экспозицию нужно проводить поэтапно, работая в удобном для клиента темпе (хотя вы можете предложить ему подняться вверх еще на одну перекладину лестницы страха, когда сочтете, что он достаточно хорошо справляется с тем уровнем экспозиции, на котором находится сейчас, а его показатели тревожности достигнут уровня 20–30 баллов на шкале до 100).

Обычно лечение фобий предусматривает экспозицию «с запасом», когда людям предъявляется более пугающая ситуация, чем та, которая в данный момент вызывает у них страх и является целью данного курса психотерапии. Предлагаемая ситуация может быть связана с более близким или продолжительным контактом с источником страха. Если клиент боится змей, например, и его цель – просто научиться ходить по саду, когда где-то там проползает змея, то экспозиция «с запасом» предполагает, что нужно будет потрогать змею или взять ее в руки. Сама змея при этом может быть даже крупнее той, которая замечена в саду. У людей после прекращения курса психотерапии часто ослабевают усвоенные навыки. Человеку, который прикасался к змее или держал ее в руках, будет гораздо спокойнее, когда он увидит змею в саду, – в этом и смысл экспозиции «с запасом». Конечно, клиенту полезно применять экспозицию и после окончания курса психотерапии – нужно ему это рекомендовать.

Когда то, чего клиент боится, вполне может произойти в реальной жизни (например, если клиент живет в районе, где есть опасные змеи, чей укус может даже оказаться смертельным), важно комбинировать упражнения по экспозиции с тренировкой навыков разрешения проблемы, связанной с фобией. Бьянка опасалась авиакатастрофы. Авиакатастрофа маловероятна, но в принципе может произойти. Поэтому психотерапевт посоветовал Бьянке разработать план действий (письменное задание 10.2, РРН2, с. 148), чтобы повысить шансы на выживание, если она действительно окажется в самолете во время авиакатастрофы (например, сохранять ремень пристегнутым в течение всего полета, надевать обувь на плоской подошве или на низком каблуке и отсчитать количество рядов до выхода – на случай, если придется покидать салон самолета в полной темноте). Бьянку удивило, что шансы выжить в авиакатастрофе составляют 95 %, и даже в серьезных случаях выживают 55 % людей на борту самолета (BBC News, 2018). Это подтолкнуло ее узнать больше о разных авиакатастрофах, собрать информацию о том, как покинуть самолет, упавший на воду или охваченный огнем.

Бьянка задумалась и о своем страхе смерти – на тот случай, если она все-таки не переживет авиакатастрофу. Одно из психотерапевтических заданий заключалось в том, чтобы выбрать опекунов для детей на случай своей смерти и подготовить весь необходимый для этого пакет документов. Все эти планы преодоления проблем, связанных с фобией, помогли уменьшить тревогу. Последней была рекомендация психотерапевта прочитать главу о принятии и заполнить письменное задание по принятию 10.3 (РРН2, с. 152) накануне запланированного полета. Все это помогло Бьянке спокойнее отнестись к рискам, связанным с полетом, и оценить их с точки зрения своих целей и нравственных ценностей.

В табл. 11.3 собраны письменные задания и отрывки для чтения, с помощью которых можно организовать эффективное лечение специфических фобий.

ТАБЛИЦА 11.3. ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ФОБИЙ С ПОМОЩЬЮ ПИСЬМЕННЫХ ЗАДАНИЙ И ОТРЫВКОВ ДЛЯ ЧТЕНИЯ

Применение РРН2 в лечении агорафобии

Клиенты с диагнозом «агорафобия» избегают мест и ситуаций, которые могут спровоцировать у них приступ паники или ощущение, что они попали в западню. Для этой фобии также характерно чувство беспомощности или смущения. Обычно такие клиенты выбирают одного или нескольких людей, которым могут доверять. Выходить из дома или покидать свое привычное окружение люди с агорафобией соглашаются только в сопровождении таких «надежных людей». Иногда они перемещаются в пространстве так, чтобы можно было быстро оказаться в безопасном месте и найти помощь. Например, одна наша бывшая клиентка могла самостоятельно добраться домой за рулем, но выбирала окольные пути, чтобы на расстоянии пяти минут езды всегда находилась какая-то больница – на случай, если начнется панический приступ и понадобится врачебная помощь. Когда клиент страдает и паническим расстройством, и агорафобией, то сначала работают с первым диагнозом, а уже затем со вторым.

Лечение агорафобии проводится по тем же принципам, что и лечение специфических фобий, описание которого представлено в табл. 11.3. Большинство специфических фобий бывают спровоцированы какими-то событиями в раннем детстве. Агорафобия обычно развивается у людей в возрасте от двадцати с небольшим до тридцати лет (de Luster et al., 2016). Если «надежный человек», которому клиент доверяет, – это его родственник, хорошие результаты может принести семейная терапия. Она помогает выявить моменты в системе семейных взаимоотношений, которые провоцируют агорафобию (Barlow, O’Brien, & Last, 1984; Daiuto, Baucom, Epstein, & Dutton, 1998). Родные клиента могут заполнять семичастную таблицу дневника мыслей (письменные задания из глав 6–9) и участвовать в поведенческих экспериментах (письменное задание 11.2, РРН2, с. 176). Можно разработать планы совместных действий для родных и супругов (письменное задание 10.2, РРН2, с. 148), чтобы у каждого была своя роль, помогающая страдающему агорафобией человеку справиться с проблемой. Например, вместо того чтобы делать покупки за него или вместе с ним куда-то ездить, родные могут подбадривать его, внушать уверенность в том, что человек сможет справиться со всем сам.

Применение РРН2 в лечении социофобии

Страх общения (или социофобия – более старый термин) выражается в том, что люди опасаются критики со стороны других людей и боятся, что их отвергнут. Обобщая различные когнитивные теории социофобии, Хофман (Hofmann, 2007) выделил три вида убеждений, которые могут ее поддерживать: 1) связанные с ситуациями общения (например, нереалистичные ожидания по поводу правил общения и мысли о том, что люди не одобрят несоответствие этим правилам); 2) связанные с восприятием себя (например, плохое мнение о себе, плохо усвоенные правила общения); 3) связанные с эмоциями (например, уверенность человека в том, что он не умеет контролировать свои эмоции).

Убеждения, связанные с социофобией, обычно не меняются сами собой в качестве реакции на благоприятную ситуацию, связанную с общением. Наоборот, вредные убеждения со временем закрепляются в результате воздействия на них четырех процессов, выделенных Кларком и Уэллсом (Clark & Wells, 1995).

1. В ситуации общения страдающие социофобией люди концентрируют внимание на себе, а не на окружающих. Они отслеживают свое телесное состояние, внутреннее возбуждение, постоянно думают о том, как их воспринимают окружающие, – чаще всего это искаженные и чрезвычайно негативные представления.

2. Люди с социофобией прибегают к защитному поведению, чтобы снизить риск критики и чтобы их не отвергли (например, избегают зрительного контакта с собеседниками, отвлекают внимание от себя, задавая вопросы). Это мешает им понять, каким был бы результат общения, если бы они решились полноценно в нем участвовать.

3. Такие люди действительно иногда ведут себя странно (например, рассматривают обувь собеседника) или делают что-то хуже, чем могли бы. Когда происходит что-то подобное, они преувеличивают негативные последствия своего поведения для общения с окружающими.

4. Люди с социофобией скрупулезно вникают во все детали предстоящей ситуации общения, копаются в своих недостатках и предвидят негативные последствия своей неловкости в общении.

В КПТ есть два подхода к работе с социофобией, получивших максимальное эмпирическое подтверждение. Они разработаны Кларком и его коллегами (Clark et al., 2003). Также используется модель групповой терапии, основанная на работах Бека и его коллег (Beck et al., 1985) применительно к социофобии (Rapee & Heimberg, 1997). У этих подходов к лечению много общего (Wong & Rapee, 2016), но в группе Кларка было разработано много инновационных поведенческих экспериментов, дополненных видео и фотографиями. Эти материалы использовались в качестве обратной связи – для сравнения негативных представлений человека о себе с тем, как он выглядит в действительности (Warnock-Parkes et al., 2017). Также проводились упражнения-эксперименты для демонстрации вреда от концентрации на собственных ощущениях и защитного поведения; опросы и наблюдения за реакциями других людей на неловкие ситуации. В группе Кларка намеренно не использовали лестницу страха, дневники мыслей, репетиции разных ситуаций общения – проведенные исследователями опыты доказали, что при работе с социофобией необходимости в этом нет (Leigh & Clark, 2018).

Исследование убеждений, провоцирующих ощущение опасности при социофобии

В КПТ основное внимание уделяется изучению «опасности» убеждений, связанных с негативными последствиями ошибок в общении. Мы уже упоминали: когда люди нервничают во время общения с кем-то, они склонны замыкать все внимание на самих себе, а не на других. Поэтому они часто «предсказывают», что окружающие в какой-то ситуации могут заметить их нервозность, хотя часто это опасение не имеет под собой оснований. На этом наблюдении были построены психотерапевтические подходы, нацеленные на то, чтобы научить людей в процессе общения обращать внимание на происходящее вокруг. Оказалось, что это помогает снизить нервозность при общении (Mörtberg, Hoffart, Boecking, Clark, 2015). Расхождение между внутренними ощущениями и тем, что другие видят со стороны, можно оценить, записывая беседу с человеком на видео. Исследования в рамках этого подхода показали, что 98 % клиентов с социофобией, которые просмотрели видео, где они с кем-то общались, рассказали, что выглядели они значительно лучше, чем ожидали (Warnock-Parkes et al., 2017).

Еще одно убеждение заключается в том, что странное или неуклюжее поведение может быть «опасным», потому что окружающие отнесутся к человеку негативно и отвергнут его. Подобные убеждения можно проверить, предлагая человеку начать общаться, сознательно моделируя странное или неловкое поведение и наблюдая за реакциями окружающих. Например, один психотерапевт помогал своему клиенту преодолеть негативное убеждение о том, что вспотеть – значит попасть в неловкое положение. Психотерапевт обрызгал водой свою рубашку в области подмышек и на спине – выглядело все так, словно он сильно вспотел. Затем он вошел в магазин и заговорил с продавцом, а клиент в это время стоял в стороне и наблюдал, как на «вспотевшего» терапевта реагируют продавец и другие люди. Психотерапевт даже сказал что-то о том, как он вспотел, а продавец в ответ только улыбнулся и ответил: «Да, сегодня такой жаркий день, что я даже рад не выходить на улицу».

Эксперимент-наблюдение in vivo предполагает, что сначала психотерапевт рекомендует клиенту подумать, какого рода реакций от окружающих следует ожидать. Это помогает заметить убеждения, которые необходимо проверить в ходе эксперимента. Например, если в ходе эксперимента со «вспотевшим» терапевтом было озвучено предположение, что продавец будет вежливо разговаривать с таким посетителем, но, когда тот уйдет, станет над ним насмехаться, то в этом случае клиенту нужно задержаться в магазине еще на несколько минут после того, как психотерапевт оттуда уйдет, и понаблюдать, что будет дальше.

Глубинные убеждения, которые подпитывают социофобию, можно проверить в такого рода поведенческих экспериментах. Эксперименты можно проводить, делая записи в письменном задании 11.1 «Определяем исходные предположения» (РРН2, с. 166–167). Пусть каждое опасение клиента будет вписано в схему «если…» глубинного убеждения, и клиент впишет в часть «то…» последствия этого опасения. Вот некоторые типичные опасения:

«Если я покраснею, люди подумают, что я волнуюсь и что я слабак».

«Если я буду с трудом подбирать слова, то люди подумают, что я дурак».

Глубинные убеждения, которые подпитывают избегающее и защитное поведение, можно определить в том же письменном задании, вставляя описание избегающего или защитного поведения в часть «если…» и предлагая человеку закончить предложение, вписав свои соображения после слова «то…». Вот несколько примеров:

«Если я останусь дома и не пойду на вечеринку, то не опозорюсь».

«Если я не буду смотреть людям в глаза, то они не заговорят со мной и не догадаются, что я неудачник».

Как только выявлены такие предположения, их можно проверить с помощью письменного задания 11.2 «Эксперименты, выявляющие исходные предположения» по проверке глубинных убеждений (РРН2, с. 176). Письменные задания для работы с глубинным убеждением и поведенческими экспериментами – это главные задания из РРН2 для лечения социофобии. Также будут полезны РРН-Т (письменное задание 14.1, РРН2, с. 254) и график для оценки интенсивности тревоги (письменное задание 14.2, с. 255).

Укрепление уверенности в себе

Хотя многие убеждения при социофобии связаны с преувеличением опасности социального взаимодействия, важно помнить: если общаться с людьми, некоторый риск неодобрения и даже риск быть отвергнутым действительно есть. Многие клиенты с социофобией рассказывают о том, как их критиковали или унижали (Fung & Alden, 2017). Даже если в большинстве случаев окружающие к вам благосклонны, всегда есть вероятность критики с чьей-то стороны, или жестокости, или даже насилия. Мы часто можем наблюдать в интернете, как внешность, убеждения и поведение человека мгновенно вызывают поток критики, троллинг и издевательства. Подобные реакции возможны и при личном общении. Участники маргинальных групп (иммигранты, представители национальных или сексуальных меньшинств, бездомные или другие люди, оказавшиеся в неблагоприятных условиях, а также люди с особенностями здоровья) часто становятся мишенью для критики, подвергаются остракизму или пренебрежительному отношению со стороны окружающих.

Развитие навыков самоутверждения

Падески настоятельно рекомендует обучать клиентов навыкам общения, помогающим справляться с критикой и отвержением. Она разработала метод лечения социофобии, получивший название «энергичное самоутверждение» (Padesky, 1997, 2008a, 2008b; также см.: Padesky, 2008, в приложении В). Этот подход основан на протоколе лечения специфической фобии, о котором уже говорилось в этой главе. Падески полагает, что лечение социофобии должно быть основано на экспозиции ситуации, где человека критикуют и отвергают. Основная идея – в ходе экспериментов люди обретут уверенность в себе, если научатся справляться с критикой и нежеланием окружающих общаться с ними. Это поможет уменьшить социофобию.

Вот три основных этапа работы по схеме «энергичное самоутверждение».

1. Выявить все ожидания клиентов, связанные с критикой в их адрес, и/или причины, по которым кто-то может их отвергнуть, и помочь сформулировать ответные действия.

2. Провести ролевую игру для отработки энергичного самоутверждения на каждом приеме. За короткой ролевой игрой следует обязательный разбор, анализ, психотерапевт выступает как коуч. Сложность разыгрываемых сюжетов постепенно наращивают.

3. Пусть клиенты потренируются в перерывах между приемами, представляя, как их кто-то критикует, чтобы отработать варианты реакций самоутверждения. Если «посчастливилось» нарваться на критику или нежелание окружающих общаться, можно потренироваться с энергичным самоутверждением вживую – in vivo (если это безопасно). О безопасности нужно позаботиться обязательно, поскольку в некоторых ситуациях (домашнее насилие, общение с агрессивным или вооруженным собеседником, взаимодействие с представителями правопорядка) есть реальный риск. К счастью, ролевых психотерапевтических игр обычно вполне достаточно, для того чтобы приобрести уверенность в своей способности справиться с критикой и нежеланием других людей общаться.

1. Предугадать критику в свой адрес и сформулировать уверенную ответную реакцию

Вот выдержки из бесед Теда с его психотерапевтом, которые иллюстрируют три этапа выработки энергичного самоутверждения.

Тед: Не смогу я пойти на это совещание. Я там окончательно выйду из себя.

Психотерапевт: Что самое страшное может случиться?

Тед: Они увидят, как плохо я работаю.

Психотерапевт: Давайте составим список того, что коллеги могут о вас подумать, и тогда мы сможем отработать ответные действия.

(Тед перечисляет шесть критических замечаний.)

Психотерапевт: Теперь давайте придумаем, как вам отреагировать на каждое из этих замечаний, если они прозвучат в ваш адрес. С какого начнем?

Тед: «Ты дурак, потому что не использовал таблицы».

Психотерапевт: Так. Давайте попробуем прием, который я называю «энергичное самоутверждение». Когда кто-то говорит, что вы дурак, вы можете отреагировать на это тремя разными способами. Во-первых, можно повести себя агрессивно и наброситься на оппонента, сказав что-то вроде: «Сам ты дурак! И таблицы у тебя дурацкие!» (Улыбается, а Тед смеется.) Другой вариант – когда вас назвали дураком, можно принять это очень близко к сердцу, повесить голову и пробормотать: «Да, вы правы. Я и правда дурак, я все испортил». (Тед кивает.) А вот здесь, в середине между первой и второй крайностью, находится то, что мы называем самоутверждением. Реакция-самоутверждение заключается в том, что вы признаете то, что есть на самом деле, но можете постоять за себя. Например, можно ответить так: «Я понимаю, что со стороны выглядел, как дурак, но у меня есть интересные идеи. Думаю, вы их просто не поняли». Смотрите, что происходит: вы не нападаете на другого человека, но и не занимаетесь самоуничижением… вы можете за себя постоять. Понятно?

Тед: Думаю, да.

Психотерапевт: Если во время вашей презентации на совещании кто-то скажет: «Ты дурак, потому что не использовал таблицы», что вы на это ответите? Как постоять за себя?

Тед: Не очень понимаю.

Психотерапевт: Вы правда не использовали таблицы?

Тед: Ага. Я той программой не умею пользоваться.

Психотерапевт: Так. Значит, для начала вы признаете, что собеседник прав, потом скажете: «Но…» – и защитите себя. «Да, я действительно не использовал таблицы, но…» – что там надо сказать?

Тед: «Я действительно не использовал таблицы, но если бы вы внимательно меня выслушали, то поняли бы: я включил в доклад всю необходимую информацию».

Психотерапевт: Хорошо звучит. И это ведь правда?

Тед: Да. Я действительно включаю всю информацию в свои доклады.

Психотерапевт: И как вы себя при этом чувствуете?

Тед: Не таким уж дураком.

Психотерапевт: Великолепно. Давайте так и запишем вон на том листочке. Напротив колонки, в которой говорится: «Ты дурак, потому что не использовал таблицы».

Потом Тед вместе с психотерапевтом сформулировали ответы на все критические замечания, которых он опасался. Они записали реплики в две колонки: первую назвали «Критические замечания», а вторую – «Энергичные уверенные ответы». Психотерапевт сделал две копии этой страницы, чтобы удобно было держать их перед глазами в качестве сценария с текстом для ролевой игры, как в табл. 11.4.

ТАБЛИЦА 11.4. КОНСПЕКТ ЭНЕРГИЧНОГО САМОУТВЕРЖДЕНИЯ ТЕДА КАК ЧАСТЬ ТЕРАПИИ СОЦИОФОБИИ

2. Провести ролевую игру для отработки энергичного самоутверждения и организовать коучинг

Как только были сформулированы ответы на все критические замечания, которых опасался Тед, они с психотерапевтом разыграли по ролям разные ситуации, используя этот контекст. Сначала психотерапевт высказывал критические замечания ровным тоном, без эмоций. Тед тренировался, отвечая ему уверенно и с достоинством.

После каждого обмена репликами психотерапевт подсказывал клиенту говорить более уверенным голосом, занимать позу, говорящую о его чувстве собственного достоинства. Как только Тед почувствовал себя увереннее, психотерапевт начал говорить с ним в более жестком тоне, начал выражать угрозу на уровне движений и языка тела. Психотерапевт следил за тем, как Тед чувствовал себя, энергично отстаивая свои интересы, стараясь найти еще какие-то важные реакции.

Тед (выполняя задание в ролевой игре): Я не дурак. Просто я несколько скован перед большой аудиторией. Понемногу я все объясню.

Психотерапевт: Как вы чувствовали себя, когда говорили это?

Тед: Немного лучше, чем изначально. Это более реалистично. Но, когда я говорил, что скован, это я вроде как принижал себя.

Психотерапевт: А как сказать лучше?

Тед: Может быть, вот так: «У меня нет большого опыта публичных выступлений».

Психотерапевт: Давайте так попробуем. Готовы? (Тед кивает. Психотерапевт готовится играть свою роль.) Ты дурак – говоришь и запинаешься.

Тед: Хотя у меня нет большого опыта публичных выступлений, это еще не значит, что я дурак. Понемногу я все объясню.

Психотерапевт (ждет, пока Тед как следует прочувствует эти изменения в ролевой игре): И как?

Тед: Лучше. Я почувствовал себя сильнее и увереннее в этот раз.

Психотерапевт: Вы говорите более уверенно и энергично. (Тед улыбается.) Давайте запишем это в конспекте. (Ждет, пока Тед запишет реплику.) Готовы снова попробовать вот так? Еще к этому можно другие критические замечания добавить.

Во время первой ролевой игры были отработаны простые критические замечания и защитные реакции на них. Как только Тед начал энергичнее защищаться, говоря уверенным голосом и устанавливая зрительный контакт с собеседником, психотерапевт стал соединять несколько критических замечаний в одно предложение, чтобы усилить и продлить по времени экспозицию по отношению к критике. Каждый раз, когда Тед уверенно защищал свои интересы, психотерапевт обращался к нему с новым неодобрительным замечанием, постепенно наращивая их сложность. Это должно было подготовить Теда к эффективной отработке проблемных ситуаций в реальной жизни. Иногда такие ролевые игры продолжались от одной до трех минут, а каждый «разбор полетов» – от двух до пяти минут. Таким образом, за один прием у психотерапевта получалось проделать от пяти до восьми таких упражнений, направленных на укрепление уверенности в себе.

Со временем Тед начал озвучивать, что он уже меньше страдает от критики и что ему уже скучно участвовать в ролевых играх, где по сценарию им кто-то недоволен. Так выглядит переход от ощущения себя побежденным, когда тебя критикуют, к способности активно себя защищать. Это – пример терапевтического процесса, в котором поведенческие изменения приводят к когнитивным изменениям. («Критика может быть очень неприятной, но ничего страшного в этом нет») и его убеждений по поводу своих способностей («Я могу постоять за себя, когда меня критикуют. Если я волнуюсь, это вовсе не душевная слабость. У тех, кто постоянно критикует меня, есть свои собственные проблемы, и мне не надо принимать это близко к сердцу»).

3. Отрабатываем навыки энергичной защиты в перерыве между приемами

В перерыве между приемами психотерапевт рекомендовал Теду представить, как другие люди критикуют его, чтобы отрабатывать навыки энергичного самоутверждения. На приеме они обсудили, какие трудности возникают, когда люди не выражают своего критического отношения, – ведь это лишает Теда возможности потренироваться, отстаивая свои интересы. После нескольких недель тренировок на приемах у терапевта Тед почувствовал, что морально созрел для проведения поведенческих экспериментов. Он активно провоцировал критику в свой адрес, чтобы потренировать свои навыки защиты в реальной жизни.

Тед экспериментировал, например, со своим братом, поскольку считал, что тот склонен его критиковать. Другие эксперименты проводились с незнакомыми людьми в относительно безопасной обстановке – скажем, в магазине товаров для ремонта или в книжном. Например, Тед нарочно очень медленно отсчитывал деньги в кассе. Затем поворачивался к человеку, стоявшему в очереди за ним, и говорил: «Надеюсь, вы не торопитесь». Если собеседник раздражался или что-то сердито отвечал ему, Тед улыбался в ответ и говорил: «Да, я знаю, что задерживаю вас, но мне надо все хорошенько подсчитать, чтобы не ошибиться». Основная задача была не в том, чтобы увидеть, рассердятся ли окружающие и станут ли его критиковать, а в том, чтобы проверить, насколько успешно он сможет справиться с этой критикой.

Социофобия: что лучше – изучать уверенность клиента в том, что ему грозит опасность, развивать у него навыки управления трудными ситуациями или и то и другое?

Предлагаемый Падески метод развития энергичного самоутверждения основан на принципах доказательной психотерапии, базируется на общепризнанном подходе к лечению фобий. Но есть много исследований, подчеркивающих значение протоколов лечения социофобии, основанных на изучении убеждений и поведения, связанных с преувеличенными представлениями об опасности. Мы надеемся, что в будущем специалисты сравнят эффективность двух этих подходов. Еще предстоит выяснить, является ли какой-то из них более эффективным и «долгоиграющим» по сравнению с другим, или лучше задействовать оба. В любом случае РРН2 можно использовать для измерения и отслеживания изменений тревожности по мере проведения курса психотерапии (РРН-Т и сопровождающий это задание график тревожности, письменные задания 14.1 и 14.2, РРН2, с. 254 и 255), для выявления основных убеждений (письменное задание 11.1, РРН2, с. 166–167) и, наконец, для подготовки поведенческих экспериментов и оценки их пользы (письменное задание 11.2, РРН2, с. 176). Все возможные варианты использования РРН2 для терапии социофобии приводятся в табл. 11.5.

ТАБЛИЦА 11.5. ЗАДАНИЯ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЧТЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ТЕРАПИИ СОЦИОФОБИИ

Заболевания, связанные с социальным тревожным расстройством: обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Хотя раньше обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) считались вариантами тревожного расстройства, сейчас они классифицируются как отдельные состояния: ОКР описывается как одно из расстройств навязчивых состояний, а ПТСР – как расстройство, спровоцированное травмой и стрессом (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). Однако оба они часто сопровождаются тревожностью. Для лечения этих расстройств разработаны специфические методы, но они основаны на процедурах, которые в РРН2 не рассматриваются. Поэтому РРН2 не рекомендуется в качестве основного пособия для лечения таких состояний.

Однако психотерапевты, которые часто применяют РРН2, могут скопировать некоторые письменные задания для работы со своими клиентами или рекомендовать клиентам прочитать конкретные страницы или главы из этой работы. Более того, у многих страдающих ОКР и ПТСР присутствуют сопутствующие заболевания, например депрессия, и тогда РРН2 может оказаться полезной во время курса психотерапии. Вот несколько примеров применения РРН2 для психотерапии ОКР и ПТСР.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Лечение ОКР подробно рассматривается в некоторых трудах, рекомендуемых как для психотерапевтов (Sookman, 2016; Wilhelm & Steketee, 2006), так и для клиентов (Veale & Wilson, 2009; Winston & Seif, 2017). Эффективное лечение основано на экспозиции (навязчивые мысли, страх заразиться какой-то болезнью и другие триггеры) и предотвращении навязчивых ритуалов (прекращение ритуальных действий, например излишне частого мытья рук, и навязчивых мыслей, например «избавления от мысленной грязи», которые клиент использует, чтобы добиться снижения тревоги). Некоторые случаи ОКР можно лечить с помощью когнитивных методов (Wilhelm & Steketee, 2006). Поскольку в лечении ОКР возникает довольно много трудностей, мы настоятельно рекомендуем прочитать эти и подобные труды, прежде чем приступать к терапии. Как только вы познакомитесь с методами лечения ОКР посредством КПТ, вы сможете решить, может ли РРН2 вписаться в план лечения и каким образом. Например, заполняя дневник действий (письменное задание 13.4, РРН2, с. 236), можно выявить провокаторы навязчивых состояний и продолжительность навязчивых мыслей или компульсивного поведения.

Нет эмпирических сведений, подтверждающих положительную динамику при использовании дневников мыслей для проверки мысленных компульсий («Если я трону ручку наружной двери, то заражусь раком»). Но, как и в случае с тревожными расстройствами, глубинные убеждения – это самый важный уровень мышления, с которым необходимо работать в процессе лечения ОКР. Письменное задание 11.1 (РРН2, с. 166–167) можно использовать для выявления и записи основных глубинных убеждений. Некоторые распространенные убеждения при ОКР связаны с преувеличением своей ответственности за разные события («Если моя мать заболеет, в этом я буду виноват»). Отдельные психотерапевты сочтут нужным использовать круговую диаграмму ответственности (письменное задание 15.7, РРН2, с. 314), чтобы изучить убеждения клиента по поводу ответственности. А более типичный и эмпирически подтвержденный подход заключается в экспозиции по отношению к мыслям об ответственности («Если моя мать заболеет, в этом я буду виноват»). Параллельно нужно будет поработать над предотвращением навязчивых реакций.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Два направления терапии, получившие максимальное эмпирическое подтверждение и совместимые с идеями, представленными в РРН2, – это когнитивная терапия ПТСР, разработанная Элером и Кларком (Ehlers et al., 2005, 2013), и когнитивная процессинговая терапия, разработанная Резик и ее коллегами (Resick & Schnicke, 1992; Resick & Nishith, Weaver, Astin, & Feuer, 2002; Resick, Monson, & Chard, 2017). Это интенсивная терапия, которая направлена непосредственно на травматические воспоминания, – она перестраивает когнитивное восприятие травматических событий. Есть эмпирические подтверждения выводу о том, что когнитивные изменения предшествуют изменениям симптомов в процессе КПТ, нацеленной на работу с травмой (Klein et al., 2013).

Мы рекомендуем прочитать эти работы, чтобы сформировать ясное представление о концептуальных основах терапии и связанных с ними процессах, прежде чем приступать к работе с ПТСР. Для психотерапевтов, работающих с ПТСР, была разработана также программа интернет-обучения, основанная на принципах доказательной психотерапии (Wild et al., 2016), и программа самопомощи, эффективность которой оценивали в группе Элера и Кларка (Nollett et al., 2018). Современные исследования также изучают потенциальные преимущества терапии ПТСР разной продолжительности. Элер с коллегами (Ehlers et al., 2014) выяснили, что полный курс терапии на основе КПТ при лечении ПТСР в течение 7–10 дней был так же эффективен, как курс продолжительностью несколько месяцев с посещением психотерапевта раз в неделю. Есть доказательства того, что перерыв в несколько дней между приемами способствует существенному улучшению состояния (Gutner, Suvak, Sloan, & Resick, 2016). Хочется отметить, что краткосрочная терапия причиняет гораздо меньше страданий людям с ПТСР, особенно когда лечение построено по принципам, о которых говорится в нашем клиническом руководстве.

Независимо от того, какого рода психологическую травму пережил человек, чтобы преодолеть ее, необходимо научиться конструктивно осмыслять свой травматический опыт. Именно с этой точки зрения нужно воспринимать себя, других людей и окружающий мир. С помощью РРН2 многим людям удастся этому научиться. Но лечение ПТСР включает в себя не только обучение навыкам управления настроением. Важно, чтобы психотерапевты верно понимали сроки лечения ПТСР (McNally, Bryant, & Ehlers, 2003) и использовали специальные методы, применяемые для повышения эффективности терапии. Поэтому мы рекомендуем применять РРН2 только как дополнение к более фундаментальным методам, о которых мы уже упомянули.

Разрешение проблемных ситуаций: наиболее распространенные виды тревожных расстройств

Проблемы, связанные с тревожностью

Проблемы, связанные с тревожностью, – одна из самых частых причин обращения к психотерапевту. Кого-то беспокоит паническое расстройство в сочетании с социофобией. Кто-то долго страдает от ГТР, но к психотерапевту приходит по поводу специфической фобии. Как решить, какой именно протокол лечения применять? Одна из стратегий – выделить различные проблемы клиента и спросить у него, какую из них выбрать в качестве первой цели психотерапии. Если человек сомневается, используйте методы, помогающие устанавливать приоритет психотерапевтических целей, как это представлено в главе 3 данного клинического руководства. Работать с тревожностью в некоторых случаях нужно поэтапно. Часто то, чему клиент научился во время работы с конкретной проблемой, становится основой для лечения прочих нарушений, связанных с тревожностью. Еще один важный момент – существует центральный мотив, который связывает воедино коморбидные тревожные расстройства. Выявив повторяющиеся мотивы и определив навыки, которые необходимо развивать, удается разработать индивидуальный план лечения, который соответствует большинству потребностей клиента – как это произошло, например, с Моникой.

У Моники было выявлено ГТР, отягощенное социофобией, а затем к этому набору добавились еще и панические приступы. Во время первого приема у психотерапевта Моника сказала, что она перфекционистка. Отец наказывал ее в детстве за все подряд, и она старалась все делать идеально, чтобы ее не критиковали и не наказывали. Очень волновалась, если делала ошибки. Моника всю жизнь тревожилась, когда общалась с другими людьми, и не была уверена, что окружающие одобряют то, что она делает.

Тревожность усилилась, когда Моника переехала в другой город. Девушка опасалась, что новые соседи и другие люди заметят, что она все время беспокоится, и решат, что она ненормальная. Из-за этих мыслей она переживала еще больше, а временами страдала от деперсонализации, и это еще сильнее убеждало ее в том, что она сходит с ума. Каждый раз, когда она думала, что сходит с ума, происходил панический приступ. Моника говорила, что «ее штормит в океане Тревожности».

Проблем было три – ГТР, паническое расстройство и социофобия, и все они были связаны со страхом подвергнуться критике. Поэтому психотерапевт принял решение сначала помочь Монике справляться с критикой, не бояться ее. В первую неделю он рекомендовал клиентке прочитать главу 1 из РРН2, «Как книга “Разум рулит настроением” может вам помочь», и главу 14 «Анализируем вашу тревогу». Кроме того, он посоветовал выполнить письменное задание 14.3 «Определяем мысли, вызванные тревогой» (РРН2, с. 267) для двух ситуаций, которые ее встревожат больше всего на этой неделе. Терапевт хотел проверить предположение, что все тревоги Моники связаны со страхом перед критикой.

На следующий прием она пришла с двумя заполненными письменными заданиями. В обеих приведенных ситуациях фигурировали другие люди, а мысли Моники крутились вокруг того, что ее будут критиковать и отвергнут. Основной задачей психотерапии стало научить клиента не реагировать болезненно на критику, и психотерапевт четко придерживался именно этого курса. Например, Моника отрабатывала навыки энергичного самоутверждения, разыгрывая по ролям ситуацию, в которой она общалась с незнакомым человеком, а события разворачивались по наихудшему сценарию из возможных. Проиграв несколько таких ситуаций на приеме у психотерапевта, она наконец научилась выдерживать критику со стороны других людей. Вот как это происходило:

Психотерапевт (играет роль критически настроенного чужого человека): Похоже, вы ненормальная.

Моника: Я просто тревожусь.

Психотерапевт: Как-то ненормально тревожиться из-за того, что просто идешь по улице.

Моника: Может быть, вас это и не тревожит. Разные люди тревожатся в разных ситуациях.

Психотерапевт: Вы как-то странно выглядите. Я вызову скорую помощь.

Моника: Оставьте меня в покое. Со мной все в порядке. Мне будет лучше, если вы уйдете.

Психотерапевт: Мне не нравится ваш вид. Останьтесь здесь, я вызову скорую.

Моника: Вы не имеете права вмешиваться в чужую жизнь. Уходите!

В таких ролевых играх Моника научилась отстаивать свои права, защищая в том числе и свое право тревожиться, и другие аспекты поведения, которые могли стать объектом критики со стороны окружающих. Ее удивило, что после нескольких игр она начала злиться на своих воображаемых «критиков». Если раньше то, что они говорили, беспокоило ее, то теперь она воспринимала критические реплики как навязчивое вмешательство в свою личную жизнь. Становясь увереннее в себе, Моника начала справляться с критикой в свой адрес, меньше тревожиться, меньше опасаться чужих людей. Ощущение деперсонализации стало возникать реже. Защитив свое право на тревогу, Моника убедилась в том, что вовсе не сходит с ума, и паника со временем тоже стала ослабевать. Успешно преодолеть проблемы Моника смогла, применяя навыки, описанные в РРН2.

Глава 12

Гнев, вина и стыд (РРН2, глава 15)

Роза: Ну и когда ты починишь сток на крыше? Ты же обещал сделать это сегодня, а уже полдня прошло.

Габриэль: Чего ты все время ноешь? Я же и есть твоя крыша над головой!

Роза: Да. Но хорошо бы, чтобы эта крыша не протекала, когда на следующей неделе дождь пойдет.

Габриэль: Хватит так со мной разговаривать! Смотри, какой в доме бардак! Просто свинарник какой-то!

Роза: А чей это свинарник? Я тебе кто, жена или домработница? (Позже, в тот же вечер.) Спасибо, что починил трубы, я так тебе благодарна.

Габриэль: Спасибо. Прости, что накричал на тебя. Мне от этого правда так плохо. И я же обещал, что больше так не буду.

Роза: Да ладно, я тоже виновата.

Габриэль:

Это я виноват, что мы ссоримся. Плохой из меня муж.

Все иногда могут повздорить. Габриэль и Роза рассердились друг на друга в тот день. Роза в итоге почувствовала себя нормально, а Габриэль вечером все еще страдал оттого, что не сдержался («Мне от этого правда так плохо… И я же обещал, что больше так не буду»). Ему стало стыдно («Это я виноват, что мы ссоримся… Плохой из меня муж»). Гнев, вина и стыд бывают взаимосвязаны, как видно из этого разговора. Эти три состояния уравновешивают друг друга, когда люди задумываются о своих нравственных ценностях и о том, что такое «правильно» и «хорошо». Испытывать и выражать такие настроения – совершенно нормально, это свойственно всем людям и это можно делать конструктивно. Когда другие заставляют нас страдать, гнев помогает нам защищаться и выражать свое огорчение – чтобы люди заметили, какие именно договоренности они нарушили. Когда мы причиняем другим людям вред, чувство вины может заставить нас изменить свое поведение. Когда мы поступаем нечестно, то адекватное чувство, которое при этом возникает, – это стыд. Каждая из этих эмоций занимает свое место в общей палитре чувств.

Вина и стыд обычно возникают в очень раннем возрасте. Было проведено исследование, в котором малышам внушали, что они сломали игрушку взрослого человека, и выяснилось, что у этих малышей уже проявлялось чувство вины или стыда (Drummond, Hammond, Satlof-Bedrick, Waugh, & Brownell, 2017). Чувство вины проявлялось у этих детей, когда они сообщали взрослому, что поломали его игрушку, и пытались починить ее. Дети, которые испытывали чувство вины, чаще помогали взрослому, который о чем-то переживал, чем дети, которые чувства вины не испытывали. Стыд чаще проявлялся как попытка уйти в себя, и поэтому от него было меньше пользы, чем от чувства вины.

Когда такие чувства и настроения превращаются в проблемы?

Когда же гнев, вина и стыд превращаются в проблему? Каждая из этих эмоций может стать причиной для беспокойства или представлять проблему, если: 1) они не возникают; 2) они возникают так часто, что мешают человеку жить; 3) человек переживает эти чувства слишком бурно, несообразно спровоцировавшим их обстоятельствам или 4) они выражаются так, что это вредит отношениям.

Мы еще не обсуждали, каким образом отсутствие каких-то эмоций может превратиться в проблему. Было бы странно волноваться оттого, что кто-то, например, никогда не испытывал депрессии. А вот если человек никогда не испытывает гнева, тут одно из двух: или этому человеку очень повезло в жизни, или он подвергается насилию и при этом, возможно, не понимает, что другие люди причиняют ему вред или злоупотребляют его доверием. В сообществах, которые стремятся к терпимости и принятию невзгод и разочарований, – например, как это делают буддисты, – даже духовные лидеры могут испытывать гнев. Однажды далай-лама сказал так: «Вам никогда не удастся избавиться от гнева по поводу разных мелочей. Вот я, например, когда мои люди делают что-то небрежно, повышаю на них голос. А через несколько минут уже все хорошо». (Eleftheriou-Smith, 2015). Если человек никогда не испытывает вины или стыда, то, скорее всего, он не осознает, что делает, или не способен на сочувствие по отношению к другим людям. Отсутствие вины и стыда вовсе не означает, что человек живет как святой. Полное отсутствие чувства вины является одним из признаков антисоциального расстройства личности (Американская психологическая ассоциация, 2013).

Основные соображения на эту тему представлены в главе 15 РРН2 «Анализируем ваши гнев, вину и стыд» и собраны в таблице «Заключение к главе 15». Глава из РРН2 помогает людям понять причины и характеристики этих эмоций, а также методы психотерапии сопутствующих проблем. В данном клиническом руководстве предлагается когнитивно-поведенческое описание каждой из этих эмоций. Мы показываем, как применять главу 15 из РРН2, чтобы помочь вашим клиентам, которые слишком ярко или, наоборот, в недостаточной мере переживают подобные эмоции.

Глава 15. Заключение

Трехмерная система оценки и отслеживания настроений и чувств

Гнев, вина и стыд не измеряются по таким строгим параметрам, как депрессия и тревожность. Но мы постоянно подчеркиваем в нашем клиническом руководстве, как важно регулярно измерять и отслеживать изменения в настроениях. Такие изменения – это ценная информация, которая помогает решить, есть ли польза от применяемых методов психотерапии. Когда мы создавали РРН2, мы хотели разработать систему измерений, чтобы отслеживать изменения в степени гнева, вины и стыда. Наш опыт работы позволяет предположить, что улучшение состояния у людей, которые испытывают эти чувства, может происходить по трем направлениям: частота, сила (интенсивность) и продолжительность переживаний. Мы создали новый способ их измерения, «Определяем и отслеживаем настроение» (письменное задание 15.1, РРН2, с. 291), в котором предлагаем людям поразмышлять о том, что они чувствовали на протяжении нескольких последних недель, и оценить состояния, с которыми нужно поработать, по этим трем параметрам.

Чтобы лучше понять, насколько полезен этот процесс, прямо сейчас уделите несколько минут выполнению письменного задания для любого из трех этих настроений, которое вы испытывали в течение недели. Когда закончите упражнение, читайте дальше.

У этого психотерапевтического инструмента есть целый ряд клинических преимуществ.

1. Его можно использовать для широкого спектра целей психотерапии. Это могут быть не только отрицательные эмоции, например гнев, вина и стыд, но и нечто такое, к чему человек стремится, например счастье. Письменное задание можно использовать также и для того, чтобы измерить интенсивность страдания, стресса, влечения к алкоголю/наркотикам или способности восстанавливаться после потрясений.

2. Психотерапевты и клиенты могут формулировать цели по любому или по всем выбранным направлениям. Например, у Шэннон чувство вины возникало не очень часто (параметр – частота), но, когда это происходило, она очень бурно его переживала (интенсивность 80 по шкале от 0 до 100 в письменном задании 15.1), страдала целую неделю или даже больше (параметр – продолжительность) и потом с трудом выходила из ступора, спровоцированного чувством вины. Целью психотерапии в ее случае было снизить интенсивность и продолжительность переживаний. Мик не очень интенсивно переживал чувство вины, но зато чувствовал себя виноватым по множеству самых разных поводов каждый день. Цели психотерапии Мика – снизить частоту ситуаций, в которых он чувствовал себя виноватым.

3. Часто улучшение можно заметить быстрее, если оценивать чувство сразу по всем направлениям. Тем, кто старается сердиться меньше, рекомендуется обращать внимание на то, насколько часто (параметр – частота) они испытывают гнев в течение недели. Но важны также и интенсивность, и продолжительность. Оценка эффективности терапии по трем направлениям сразу дает возможность оперативно заметить даже небольшие изменения.

Мы рекомендуем психотерапевтам сотрудничать с клиентами, изучая самые разнообразные способы применения универсальных измерений по шкале «Определяем и отслеживаем настроение» (письменное задание 15.1, РРН2, с. 291). В некоторых случаях лучше оценивать и отслеживать изменения только по двум направлениям. Многие специалисты используют это письменное задание для оценки поведения, влечений, физической боли или других целей психотерапевтического воздействия, не связанных с настроениями. Многим людям интересно применять это письменное задание для измерения чувства счастья, благополучия, благодарности, умения восстанавливаться после потрясений и других положительных качеств. В конце каждой из глав РРН2 есть рекомендация – отслеживать, насколько человек стал счастливее, и письменное задание 15.1 идеально для этого подходит. Многие люди с интересом обнаруживают, что счастье длится очень недолго; его частота и продолжительность – это параметры, которые меняются быстрее всего.

Для чего бы ваши клиенты ни использовали письменное задание «Определяем и отслеживаем настроение», количественные изменения в его параметрах неделя за неделей можно вписывать в график «Схема показателей настроения» (письменное задание 15.2, РРН2, с. 292). В инструкциях к этому заданию говорится, что заполнять следует разные графики для каждой из целей психотерапии, у которой есть количественные показатели (например, один график для отслеживания ощущения счастья, а другой – для отслеживания чувства вины). Некоторые люди предпочитают отмечать параметры настроения разными цветами на одном и том же графике из письменного задания 15.2. Так можно отслеживать частоту, интенсивность и продолжительность целевого настроения, наглядно изобразить его подъемы и падения и увидеть, как эти показатели соотносятся друг с другом. Самозаполняемые файлы для письменных заданий 15.1 и 15.2 в формате PDF можно скачать с сайта «Гилфорд» для РРН2 (www.guilford.com) на смартфон или любой другой гаджет. Если клиентам потребуется помощь в заполнении графиков, вы можете вместе прочертить какой-то из них во время приема. После того как клиенты научатся измерять и отслеживать количественные показатели гнева, вины и стыда, они могут сразу перейти к главе 15, в которой говорится о настроениях – объектах психотерапии.

Гнев

Клиническое руководство по работе с гневом для специалистов: курс лечения

Часто клиенты обращаются к психотерапевту не по поводу гнева – этот вопрос может сам проявиться в середине курса семейной терапии или работы с личными проблемами. Когда выявлены проблемы с гневом, необходимо решить, какая из задач психотерапии приоритетна и когда над ней стоит поработать. Если клиент уже освоил другие навыки, подумайте, можно ли что-то из них применить, чтобы научиться управлять гневом.

Лучший способ помочь клиентам понимать свои чувства – выявить ситуациитриггеры гнева и сопутствующие им мысли, образы и воспоминания. В данной главе есть примеры, которые вам помогут понять, как это сделать. Есть одна сложность: чувство гнева может возникнуть очень быстро. Клиентам нужно освоить навыки его замедления, чтобы лучше понять свое состояние. В главе 15 РРН2 перечислено множество навыков для освоения: работа с образами, которая помогает предсказать событие и подготовиться к нему, распознавание ранних предвестников гнева, умение взять тайм-аут и навыки самоутверждения.

Психотерапевту нужно установить надежные отношения сотрудничества с клиентами, которые изучают свой гнев. Нужен баланс между оценкой событий, запускающих гнев, и помощью в разработке альтернативных точек зрения на то, как окружающие воспринимают эти ситуации. Когда гнев кажется беспричинным, очень важно выявить глубинные убеждения, которые провоцируют его возникновение, и проверить их в рамках поведенческих экспериментов. Когда есть основания для гнева, план действий поможет клиентам справиться с несправедливостью и прекратить страдать. Умение прощать может представлять собой сложный психотерапевтический процесс; далее в этой главе он будет описан более подробно.

Многие из этих психотерапевтических методов представлены в главе 15 РРН2. В приложении А данного клинического руководства также приводится руководство по работе с гневом, где указано, какие именно главы нужно прочитать, чтобы освоить полезные навыки для выражения гнева и управления им. В руководстве по работе с гневом для врачей (табл. 12.1) указано, как главы РРН2 перекликаются с материалами данного клинического руководства. Многие из них вам уже знакомы, но в работе с гневом есть некоторые особенности.

1. После выполнения упражнения из главы 15 РРН2 в руководстве по работе с гневом рекомендуется посоветовать клиенту прочитать «Формулировку личных целей и отслеживание улучшения самочувствия» (глава 5). Возможно, он уже выполнял упражнения из этой главы для других целей психотерапии. Помогите клиенту сформулировать цели, связанные с гневом. Пусть эти цели обязательно будут связаны с изменениями, которые зависят только от самого человека, а не просто отражают его пожелания по поводу поведения других людей.

2. Вашему клиенту, скорее всего, понадобится семичастная таблица дневника мыслей из РРН2 (главы 6–9), чтобы научиться распознавать, изучать и перестраивать идеи и образы, которые ассоциируются с гневом. Вы можете научить клиента задумываться о точке зрения других людей, когда для гнева нет особых оснований.

3. Определите идеи, которые провоцируют постоянные вспышки гнева, помогите клиенту начать выявлять глубинные убеждения в ситуациях, которые их провоцируют (РРН2, глава 11). Поведенческие эксперименты, предназначенные для изучения прежних глубинных убеждений и развития новых, можно разработать в соответствии с рекомендациями из главы 7 данного клинического руководства.

4. Существует много причин для гнева – от проявлений насилия до социальной несправедливости, от непонимания до искажения добрых намерений других людей. Навыки из РРН2 могут оказаться полезны для клиента в любом случае: разрешение проблем, принятие, выработка новых фундаментальных убеждений и практика благодарности и доброты. Когда гнев сочетается с другими настроениями, используйте главы из книги, где говорится об этих настроениях. Обязательно выделите время в конце курса психотерапии, чтобы разработать план управления рецидивами. Этот план поможет встроить навыки управления гневом в повседневную жизнь. Нужен и более общий план для дальнейшей жизни после окончания психотерапии, чтобы чувствовать себя счастливее и благополучнее.

ТАБЛИЦА 12.1. РУКОВОДСТВО ПО РАБОТЕ С ГНЕВОМ ДЛЯ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ: ГЛАВЫ ИЗ РРН2 И СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ГЛАВЫ ДЛЯ ЧТЕНИЯ ИЗ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА

Как наладить сотрудничество с клиентом и оценить степень интенсивности гнева

Брендон учился в университете, жил с родителями, братьями и сестрами. У него наблюдались признаки пограничного расстройства личности. Одним из симптомов были частые приступы сильного гнева. Когда что-то его не устраивало, Брендон впадал в ярость и кричал на своих родных (гнев: высокая частота, высокая интенсивность, продолжительность от 0 до 4 часов). Когда Брендон начал отслеживать свое состояние, пользуясь письменным заданием 15.1 в начале курса терапии, психотерапевт спросил у него, какой из параметров гнева будет проще изменить.

Психотерапевт: Когда я читаю ваше письменное задание, то вижу отметки в описании гнева: частота 70, сила 100, продолжительность 30. Какой из этих трех параметров вам было бы проще немного снизить?

Брендон: Наверное, интенсивность, этот показатель самый высокий.

Психотерапевт: Так, это хорошая мысль. Интересно, сколько нужно времени, чтобы ваш гнев развился от 0 до 100. Что случилось на прошлой неделе?

Брендон: Ну, один раз, когда я вошел в свою комнату и увидел, как сестра смотрит на мои вещи, я тут же разозлился на 100 %. Она не имеет права так делать! (Повышает голос.)

Психотерапевт: Я вижу, что сама мысль об этом уже действует вам на нервы.

Брендон: Конечно! А вы бы не разозлились?

Психотерапевт: Я так понимаю, что вы сочли поведение сестры неправильным. Похоже, когда что-то неправильно, ваш гнев сразу же достигает отметки 100.

Брендон: Ага.

Психотерапевт: Думаю, сложно будет сразу поменять быстрые реакции. Интересно, будет ли проще вначале изменить частоту и продолжительность гнева?

Брендон: Ну, каждый раз, когда я впадаю в ярость, это происходит довольно быстро. Может быть, продолжительность гнева будет проще сократить.

Психотерапевт: Это может получиться. Вот на этой неделе, когда вы узнали, что сестра зашла к вам в комнату, как долго вы злились?

Брендон: Это продолжалось примерно часа четыре – пока она не извинилась. Отец потом сказал, что я могу запирать свою дверь на ключ.

Психотерапевт: Если бы вы злились не так долго, от этого была бы польза?

Брендон: Была бы польза, да. Я был так взвинчен, что не мог учиться. Мне надо было курсовую работу сдавать на следующий день, но я вышел из себя, у меня ничего не получилось. Ассистент на кафедре сказала мне, что если я опоздаю со сдачей работы, то мне придется записываться на этот предмет заново.

Психотерапевт: Итак, продолжительный гнев мешает вам заниматься важными для вас делами.

Брендон: Да.

Психотерапевт: Похоже, это неплохой отправной пункт. Давайте приступим к работе и подумаем, как сократить продолжительность вашего гнева, чтобы он не так отравлял вам жизнь.

Брендон: Хорошо бы.

Обратите внимание: психотерапевт Брендона не стал обращать его внимание на то, что для родных и друзей клиента было бы лучше, если бы он не злился так подолгу. Приведенный выше разговор состоялся на втором приеме, когда терапевт еще налаживал с Брендоном контакт. Далее речь пойдет о причинах гнева: он часто возникает из-за того, что человеку кажется, будто ему причиняют вред, ему угрожают, им помыкают. Люди, у которых есть признаки пограничного расстройства личности, обычно убеждены, что окружающие намерены причинить им вред. Психотерапевт выразила озабоченность тем, как именно гнев мешал Брендону жить, чтобы он воспринял ее как своего союзника. С тем, как гнев влияет на других людей, они будут работать позже, когда сформируются доверительные отношения.

При гневе сопутствующие мысли обычно связаны с другим человеком: тот, кто сердится, думает и говорит «ты», а еще «он», «она», «они». Или «это», когда речь о каких-то обстоятельствах:

«Ты неразумен».

«Ты меня используешь».

«Они плохие/причиняют мне вред/разочаровывают меня, потому что…»

«Это несправедливо, потому что…»

Когда нарушаются представления человека о том, что справедливо или законно, сердиться естественно. Поскольку гневные мысли направлены на кого-то другого, люди не останавливаются, чтобы изучить эти мысли или отреагировать на ситуацию как-то иначе. Может возникнуть ощущение, что проблема – в ком-то другом, и тот, кто причиняет вред, должен измениться. Иногда так и есть. Когда специалист работает с гневом, он помогает людям выявить ситуации (триггеры), а также мысли и образы, связанные с этим чувством.

Как выявить мысли, образы и воспоминания, связанные с гневом

Письменное задание «Анализируем гнев, вину и стыд» можно применять для выявления ситуации (триггера), мыслей и образов, связанных с гневом (письменное задание 15.3, РРН2, с. 295). В инструкции к этому письменному заданию говорится о том, что воспоминания – это тоже мысли или образы, которые можно записывать. Иногда какая-то ситуация может вызвать воспоминания о прошлых событиях, и гнев мгновенно раздувается до невероятной степени. Например, бездомный может впасть в ярость, если прохожий скажет ему: «Устройся на работу», потому что эту реплику он слышал за последний месяц как минимум сто раз. Ему больно и противно оттого, что он уже трудоустроился и подыскивает вторую работу, а платить за жилье пока все еще нечем. Женщина, столкнувшаяся с сексуальным насилием в прошлом, ударила в автобусе мужчину, который прислонился к ней, потому что решила, что он хочет ее пощупать. Мужчина был страшно удивлен и рявкнул: «Зачем ты это сделала?» В обеих ситуациях причиненный вред был непропорционален чувству гнева, которое возникло. Но если знать предысторию, то понять реакции человека и проявить сочувствие будет проще. Когда пробуждаются воспоминания, об этом нужно написать в графе «Автоматические мысли и образы» в письменном задании 15.3.

Порекомендуйте клиентам определять мысли, образы и воспоминания, которые ассоциируются с гневом в нескольких ситуациях. Потом можно прочитать РРН2 (с. 295–299), чтобы понять, какие мысли приходят людям в голову, когда они сердятся. Этот материал можно использовать в качестве руководства для обсуждения роли, которую играют эти факторы в конкретной ситуации. Они помогут определить, когда и до какой степени человек рассердится. Основных моментов три: 1) убеждения по поводу справедливости; 2) интерпретация намерений других людей и разумность их поведения; 3) собственные ожидания. Клиентам будет полезно в качестве тренировки прочитать эти несколько абзацев из РРН2 и применить прочитанное к конкретным гневным мыслям – непосредственно во время приема.

Взгляните на ситуацию глазами клиента

Помочь клиентам понять, что их мысли, ожидания и намерения в конкретной ситуации могут отличаться от точки зрения другого участника, может быть полезно. Сделать это стоит до того, как клиенты приступят к проверке своих гневных мыслей. Со временем получится признать, что другие люди смотрят на ситуацию совершенно иначе и что эта точка зрения может быть важной, даже если она противоречит убеждениям и ценностям самого клиента. Но взглянуть глазами другого на ситуацию, когда злишься, – сложно. Посмотрите, насколько отличаются два варианта диалога психотерапевта с Брендоном, приведенные ниже.

В первом (воображаемом) диалоге, психотерапевт обращает внимание на альтернативное объяснение поведения сестры Брендона. Обсуждение этого вопроса становится начальным этапом проверки установок и мыслей клиента.

Брендон: Когда я увидел, что сестра в моей комнате, я подумал: она там что-то вынюхивает, чтобы шпионить за мной, или хочет взять мои деньги. Я помню, она как-то раз наябедничала родителям, что я звал своих друзей на вечеринку, куда мне не разрешали пойти. Она подслушала мой разговор с друзьями, настучала родителям, и у меня были проблемы. Сестра везде сует свой нос. В этот раз она родителям сказала, что зашла ко мне в комнату за стирательной резинкой, но я знаю, что дело было не в этом.

Психотерапевт: А если бы она действительно пришла за резинкой, как изменилось бы ваше отношение к ситуации?

Брендон: Да вы такой же, как мои родители! Вы тоже на ее стороне!

Как мы видим, Брендон даже еще больше разозлился после этой беседы, и это повредило установлению доверительного контакта с терапевтом. Во второй версии разговора (который произошел на самом деле) психотерапевт рассматривал ситуацию с точки зрения Брендона. Он посочувствовал ему, прежде чем приступить к работе с любыми альтернативными объяснениями поведения сестры.

Брендон: Когда я увидел, что сестра в моей комнате, я подумал: она там что-то вынюхивает, чтобы шпионить за мной, или хочет взять мои деньги. Я помню, она как-то раз наябедничала родителям, что я звал своих друзей на вечеринку, куда мне не разрешали пойти. Она подслушала мой разговор с друзьями, настучала родителям, и у меня были проблемы. Сестра везде сует свой нос. В этот раз она родителям сказала, что зашла ко мне в комнату за стирательной резинкой, но я знаю, что дело было не в этом.

Психотерапевт: Значит, раньше сестра уже выдавала родителям ваши секреты?

Брендон: Да.

Психотерапевт: Когда случилось то, о чем вы сейчас вспомнили?

Брендон: Наверное, года три назад. Еще до того, как я в колледж поступил.

Психотерапевт: И она с тех пор все время подглядывает за вами и наушничает родителям?

Брендон: Я не уверен. То есть я ничего такого не замечал, пока она не зашла ко мне в комнату.

Психотерапевт: Вы это расценили, как покушение на ваше личное пространство, так я понимаю.

Брендон: Да, так и было.

Психотерапевт: Ваша сестра заявила, что пришла за стирательной резинкой. А на что это было похоже на самом деле?

Брендон: Ну, она и правда шарилась в ящике письменного стола.

Психотерапевт: Вы там храните и ваши деньги, и всякие личные вещи?

Брендон: К счастью, нет.

Психотерапевт: Что бы могло заинтересовать ее в вашем столе?

Брендон: Ну, ручки и бумага, а может, моя чековая книжка. Наверное, она это искала.

Психотерапевт: Вы это увидели?

Брендон: Нет, она просто искала что-то в ящике письменного стола.

Психотерапевт: Итак, есть вероятность, что сестра искала в ящике что-то секретное, но, к счастью, там нет ничего такого, из-за чего у вас могли бы быть неприятности. Другой вариант – она искала в столе стирательную резинку, как и говорила. Трудно понять, какой из этих вариантов – правда.

Брендон: Ну, типа того.

Психотерапевт: Я могу понять, почему вам поведение сестры показалось подозрительным и вы заподозрили самое худшее – что она выискивала что-то такое, чтобы вам потом напакостить. Когда вы сейчас об этом вспоминаете, насколько вы верите в то, что сестра все-таки искала стирательную резинку?

Брендон: Я не уверен. Может быть, 50 на 50.

Психотерапевт: Так. Если она что-то вынюхивала или искала деньги, то нарушила ваши личные границы. И потому вы рассердились. А если бы она просто резинку искала, это что-то изменило бы?

Брендон: Все равно мне бы это не понравилось, потому что разрешения спрашивать надо, прежде чем войти в мою комнату. Но я в этом случае уже не так бы разозлился.

Во второй версии этого разговора психотерапевт сначала постарался понять причины гнева Брендона и стал искать доказательства в пользу таких предположений. И только после этого стал спрашивать Брендона о том, насколько вероятен второй вариант, о котором говорила его сестра. Поскольку психотерапевт выразил сочувствие и понимание гнева Брендона, ему было не нужно защищать свое право на это чувство. Он смог обдумать и альтернативный вариант, хотя бы отчасти.

Обратиться к клиентам, похожим на Брендона, с предложением изучить и проверить свои чувства можно, если сосредоточиться на проблемах, которые связаны с гневом, а не на реакциях окружающих. В порыве ярости люди воспринимают тех, кто вокруг, как обидчиков, а себя видят в роли жертвы. Брендон скорее почувствовал бы, что терапевт его понимает, если бы услышал: «Меня беспокоит, Брендон, что из-за этого гнева у вас возникает много проблем в жизни. Вы сказали, что это мешает вам концентрироваться на учебе, это отравляет ваше настроение дома и даже иногда мешает вам уснуть. Мне бы хотелось помочь вам снизить интенсивность гнева и его продолжительность, чтобы вам стало лучше на следующей неделе», чем, если бы терапевт сформулировал свои мысли так: «Меня беспокоит, Брендон, что из-за этого гнева у вас возникает много проблем в жизни. Вы сказали, что часто сердитесь дома. Думаю, это вредит отношениям с родными. Но вы еще и на друзей сердитесь – и вновь отношения оказываются под угрозой. Мне бы хотелось помочь вам понять, как снизить интенсивность и продолжительность гнева. Так вы будете чаще чувствовать себя хорошо и сможете наладить отношения с людьми».

Дневник мыслей, план действий и поведенческие эксперименты

Как только люди готовы рассмотреть альтернативные точки зрения на ситуацию и проверить свои мысли, связанные с гневом, можно начинать работу с дневниками мыслей. Семичастная таблица дневника мыслей (РРН2, главы 6–9) – эффективный инструмент, чтобы оценить свои первоначальные выводы о ситуации, вызвавшей гнев, и подумать о реакции других людей.

Когда доказательства подтверждают, что есть на что сердиться

Когда гнев клиента находит подтверждение (об этом говорят данные, вписанные в семичастную таблицу дневника мыслей), нужно составить план действий, чтобы разобраться, как следует работать с проблемами (РРН2, глава 10, с. 148). В этот план стоит включить беседы о том, что заставляет клиента страдать, обсуждение возможных компромиссов (с учетом различий клиента и тех, кто вызвал его гнев), обсуждение возможных изменений. Если гнев в процессе общения с какими-то людьми возникает регулярно, помогите клиентам решить, как будет лучше: попытаться изменить собственное поведение, прекратить общаться с этими людьми или воспринимать их поведение более снисходительно. Если ваша цель – развитие принятия, воспользуйтесь разделом из главы 10 РРН2, в которой идет об этом речь (с. 149–154).

Когда для оправдания гнева нет достаточных доказательств: поведенческие эксперименты

Клиенты часто испытывают гнев, для которого нет достаточных оснований в конкретных ситуациях. В этом случае потребуется выявить и проверить глубинные убеждения, связанные с гневом, – этот подход будет эффективнее применения дневника мыслей. Распространенные вредные убеждения, связанные с романтическими отношениями, глубоко изучены в ставшей классической работе Аарона Т. Бека «Любви всегда недостаточно» (Beck, 1988). Например, это могут быть утверждения вроде: «Если кто-то меня любит, то никогда не причинит мне боль», «Если кто-то меня любит, то всегда даст мне то, чего я хочу» и «Если мы не согласны в чем-то друг с другом, значит, мы несовместимы». Глава 11 из РРН2, «Исходные предположения и поведенческие эксперименты» (с. 156–178), помогает выявить глубинные убеждения, которые провоцируют гнев. В той же главе рассказывается, как организовать поведенческие эксперименты для проверки глубинных убеждений. Этому же вопросу посвящена глава 7 данного клинического руководства.

Замедление гневной реакции

Гнев часто проявляется очень быстро – Брендон, например, так и сказал на первом приеме. В этом случае может быть сложно работать с дневниками мыслей или проводить поведенческие эксперименты (особенно на ранних этапах психотерапии). Гнев «детонирует» до того, как человек успевает отследить сопутствующие мысли, образы, чувства и воспоминания. В главе 15 РРН2 описаны четыре способа замедления гнева: работа с образами для прогнозирования ситуации, распознавание ранних признаков эмоции, тайм-ауты и умение постоять за себя – ассертивность. У людей, которые осваивают и отрабатывают эти навыки, появляется больше возможностей выявить триггеры гнева и выработать адекватные реакции на них. Отрабатывая этот подход для замедления гневных реакций, клиенты получат больше пользы от психотерапевтических методов лечения, например от работы с семичастной таблицей дневника мыслей и поведенческих экспериментов.

Работа с образами для прогнозирования ситуации

Когда люди осознают, в каких ситуациях в будущем могут появиться триггеры для гнева, появляется возможность спрогнозировать эти ситуации, заранее потренироваться и отработать реакции на них. Например, бывший муж Мелании, Марк, всегда брал к себе детей на выходные. Когда детей уже надо было забирать, он часто в последний момент предупреждал, что приедет за ними позже. Кроме того, Марк часто привозил детей к матери не в то время, о котором договаривались. Все это очень раздражало Меланию, потому что ей приходилось менять свои планы, чтобы побыть с детьми подольше или, наоборот, забрать их домой раньше, чем было условлено. Кроме того, эти непредвиденные изменения очень огорчали детей. Мелания с Марком шумно ссорились, когда договоренности нарушались. Во время формальных встреч по опеке над детьми Мелания заявляла Марку, что необходимо соблюдать то расписание, о котором они договорились. Но Марк в принципе не был склонен жить по расписанию. Иногда Мелания подозревала, что он нарочно не приезжает в установленное время, чтобы досадить ей, сделать ей больно, потому что все еще злится из-за развода.

Мелания твердо решила разобраться с этой проблемой, не впадая в ярость и по возможности разговаривая на повышенных тонах, только когда детей нет рядом. Она начала заранее мысленно проигрывать в голове эти проблемные ситуации, представляя, как будет вести себя, когда Марк снова накосячит. Представляла, что именно скажет опоздавшему Марку. Мелании было интересно услышать мнение психотерапевта о том, не слишком ли агрессивно она выражала свое мнение.

Психотерапевт: Так. Представим, что я Марк и я опоздал, забирая детей в субботу.

Мелания: Привет, Марк.

Психотерапевт (играет роль Марка): Привет, я забираю детей.

Мелания: Они готовы ехать. Вообще-то, они были готовы еще час назад, ты опять опоздал.

Психотерапевт: Давайте здесь на минутку остановимся. Что вы чувствовали, когда произносили это?

Мелания: Я немного злилась. Это было заметно?

Психотерапевт: Да, пожалуй. Давайте вернемся к тому, как вы видите ситуацию. Помните, как вы описывали желательное для вас состояние в этом контексте?

Мелания: Спокойная и сильная. Благодушная.

Психотерапевт: Что хочет сказать эта спокойная, сильная и благодушная мать?

Мелания: Что дети готовы. Я потом могу поговорить с Марком насчет его опозданий. По телефону, один на один.

Психотерапевт: Хорошо. Давайте еще раз попробуем. Я Марк, и я опоздал на час.

Мелания: Привет, Марк. Хорошо, что приехал. (Улыбается.) В пробке застрял?

Психотерапевт (изображает Марка): Да нет. Я возился на автомойке и забыл, который час.

Мелания: Так, дети готовы. Хороших вам всем выходных.

Психотерапевт: Вот на этом остановимся. Что вы чувствовали сейчас?

Мелания: Вообще-то, мне было довольно приятно. Я знала, что смогу поговорить с Марком позже, а сейчас я хочу, чтобы дети видели, какая я спокойная, сильная и благодушная. От этого мне было проще сохранять спокойствие.

Психотерапевт: Вы действительно говорили спокойно, уверенно и благодушно. Предлагаю вам сейчас немного посидеть молча и запомнить вот это внутреннее ощущение – чтобы потом воспроизвести его, если Марк опоздает в эту субботу.

Работа с образами для предугадывания и планирования событий-триггеров гнева будет более эффективной, если выделить на нее достаточно времени. Предстоящую сложную сцену нужно представить детально и отработать свои реакции заранее. Чем сложнее ситуация, тем чаще нужно ее заранее мысленно репетировать – в виде ролевой игры или мысленных образов. Практикующим психотерапевтам нужно делать то же самое, что делал психотерапевт Мелании. Он спросил, как именно она хотела бы себя чувствовать во время разговоров с Марком и почему. У Мелании была цель – сделать эти встречи менее травматичными для детей. Она призналась психотерапевту, что для нее важно в присутствии детей вести себя спокойно, уверенно и благодушно.

Мелания хотела разрешить проблемы в отсутствие детей. Раньше они с Марком нападали друг на друга. Во время этих споров они вели себя точно так же, как и во время скандалов в последний год своей совместной жизни. Мелания понимала, что от этих конфликтов толку не будет. С помощью психотерапевта она разобралась с тем, как эффективнее общаться с Марком и как объяснить ему, что нарушение договоренностей и постоянные опоздания вредят отношениям, в том числе и с детьми. Мелания разработала стратегию таких разговоров с Марком, затем отрепетировала их в ролевых упражнениях с помощью психотерапевта. Также на приемах отрабатывались и другие три метода замедления гневной реакции.

Как распознавать ранние признаки гнева

Как только Мелания начала мысленно проигрывать возможные разговоры с Марком, она стала лучше осознавать предвестники своего гнева – научилась ловить состояние, когда вот-вот начнет повышать голос. Мелания обсудила с терапевтом поведение бывшего мужа: сердиться на его безалаберность вполне нормально, но, как только начинается разговор на повышенных тонах, они с Марком перестают друг друга слышать. Мелании хотелось научиться справляться с этой ситуацией, сохраняя спокойствие. Вот какие предвестники гнева она у себя обнаружила: когда она уже мысленно готовилась сказать гадость – начинала набирать полную грудь воздуха, задерживала дыхание и мысленно представляла, как отвешивает бывшему мужу пощечины. Было решено: при появлении этих симптомов лучше взять тайм-аут и собраться с мыслями, а потом продолжить разговор спокойно, сконцентрировавшись на своей цели – прийти к согласию.

Тайм-ауты

В РРН2 говорится о том, что взять паузу – значит «сгруппироваться, обдумать стратегию дальнейших действий, расслабиться или просто отдохнуть» (с. 300). Взять тайм-аут – не значит избегать ситуации, которая вызывает гнев, это значит – справиться с ней наилучшим образом. Сделать паузу – значит уйти из ситуации, в которой человек начинает сердиться. Полезно сказать другому: «Я хочу взять тайм-аут» – и действительно так сделать. Вот как Мелания сообщила Марку в телефонном разговоре о том, что ей нужно сделать паузу.

Мелания: Я бы хотела поговорить с тобой. Давай обсудим, как сделать так, чтобы ты приезжал за детьми вовремя и вовремя их привозил обратно.

Марк: Опять! Ты что, не можешь смотреть на это проще?

Мелания: Я согласна, что нам не надо постоянно спорить и ссориться на эту тему. Я хочу обсудить это спокойно.

Марк (саркастически): Да ну? Думаешь, у тебя это получится?

Мелания: Думаю, да, буду брать тайм-аут, если выйду из себя.

Марк: Тайм-аут?

Мелания: Типа того. Да. Если я замечу, что слишком взвинчена, то скажу тебе, что беру паузу на несколько минут. И мне нужно, чтобы ты согласился повесить трубку и некоторое время помолчать. А когда я успокоюсь, то перезвоню тебе.

Марк: То есть мне ждать, пока ты перезвонишь?

Мелания: Да. Но я постараюсь сразу сказать, сколько примерно времени мне нужно, чтобы успокоиться, – час, два или даже целый день. Как тебе такая мысль?

Марк: Да нормально.

Мелания: А если ты сильно рассердишься, то тоже можешь попросить меня прервать разговор. Просто скажи, сколько времени тебе нужно, чтобы прийти в себя.

Мелания с Марком договорились попробовать так вести себя во время разговора. Они обнаружили, что тайм-ауты – это хорошая идея, хотя было трудновато остановиться в такой момент, когда страсти накалялись. Каждому хотелось сказать лишнее в порыве гнева. Но со временем все получилось: бывшие супруги смогли общаться спокойно. Мелания объяснила Марку, что она успокаивалась, когда брала паузу в разговоре. Во время таких передышек она могла напомнить себе, что они оба хотят быть хорошими родителями, но совсем не обязательно вести себя агрессивно. Когда Марк услышал эти объяснения, то он и сам стал осознанно использовать тайм-ауты. Он сказал Мелании, что тоже будет брать паузу, чтобы все обдумать.

Впрочем, объяснять причины тайм-аута не обязательно. Но всегда можно заявить, что тебе нужно прерваться на пару минут (ответить на другой телефонный звонок или сделать еще что-нибудь). Или так: «Мне надо подумать о том, что ты сказал мне. Давай обсудим это через несколько минут/завтра, чтобы принять оптимальное решение». Когда люди сердятся в одиночестве (например, в машине или дома, обдумывая какую-то проблемную ситуацию), взять тайм-аут – значит совершить какие-то отвлекающие действия: послушать музыку, выполнить физические упражнения или сделать запись в дневнике. Тайм-ауты нужны для того, чтобы снять напряжение и посмотреть на ситуацию с новой точки зрения. Научившись делать паузы, можно начать решать проблемы, а не избегать их.

Развитие уверенности в себе

Часто для того, чтобы разобраться с проблемой, нужно действовать напористо. У многих людей неверные представления об управлении гневом: они полагают, что надо сидеть тихо и позволять окружающим делать что им вздумается. Когда психотерапевт впервые предложил Мелании научиться не сердиться во время споров с Марком по поводу родительских обязанностей, клиентка сначала подумала, что это значит – соглашаться со всем, что скажет бывший муж. Но если так думать, работать с гневом не захочется. Мелания поняла, что преодолеть свой гнев – значит выражать свои мысли, сохраняя уважительное отношение и к себе, и к собеседнику, а не соглашаться безропотно со всем, что он делает. Психотерапевты, которые еще не знакомы с принципами ассертивности, могут перечитать с. 300–302 из РРН2 прямо сейчас. Мелания применяла четыре стратегии уверенных ответов (о которых идет речь в этой главе РРН2) во время разговоров с Марком.

1. Используйте «я»-высказывания: «Я знаю, Марк, что это может быть трудно, но я хочу попросить тебя посмотреть на ситуацию моими глазами, хотя бы ненадолго. Потом я выслушаю тебя и правда постараюсь понять, что именно ты хочешь до меня донести».

2. Признайте, что некоторые претензии к вам обоснованны, но умейте за себя постоять: «Знаю, что в прошлый раз, когда ты опять опоздал, я была резка. Но я хочу, чтобы ты понял: из-за того, что ты приезжаешь не вовремя, у меня рушатся все планы»

3. Ясно и четко выражайте свои желания, не ждите, что другие люди будут читать ваши мысли и угадывать ваши желания: «Я бы хотела, чтобы ты звонил мне как минимум за два часа до того, как заедешь за детьми, если у тебя что-то поменялось и ты задержишься. А если то, что ты предлагаешь, не вписывается в мои планы, то ты должен сам придумать, что с этим делать, а не ждать, что я под тебя буду подстраиваться».

4. Сконцентрируйтесь на отстаивании своих прав, а не на результате, которого хотите достичь. Мелания испытала огромное облегчение от того, что смогла вот так разговаривать с Марком. Уверенно объясняя свою точку зрения на ситуацию, она уже не чувствовала такого бессилия, как раньше. Марк сказал, что не собирается жить по жесткому расписанию. Мелания спокойно ответила, что понимает: пунктуальность не его конек, но с опозданиями точно придется что-то сделать, потому что сложившаяся ситуация несправедлива по отношению к ней и детям. Она предложила Марку подумать об этом на следующей неделе и решить, как поступить.

Отстаивая свои права, мы не обязательно получим желаемую реакцию от другого человека и разрешим конфликт. Но, научившись постоять за себя, мы повышаем шансы прийти к приемлемому решению. Четыре перечисленные выше стратегии ассертивности помогают людям четко и ясно сформулировать, какие решения они считают приемлемыми, и вести диалог сдержанно, не произнося реплик, которые могут стать триггером гнева для собеседников.

Вы сумеете помочь клиентам на приеме конструировать ассертивные заявления, а потом разыграть такие разговоры по ролям, отрабатывая различные реакции собеседника. Такие ролевые игры создают безопасную обстановку, в которой клиенты могут потренироваться. Кроме того, с помощью ролевых игр можно выяснить, не пытается ли собеседник предложить «дешевое прощение» в ответ на «дешевые извинения», как это произошло во время следующего психотерапевтического приема с Меланией несколько недель спустя.

Мелания (разыгрывает свою подготовленную роль): Марк, мне кажется, что ты обходишься со мной несправедливо, когда опаздываешь или звонишь мне, чтобы я забрала детей пораньше. Я правда очень сержусь на тебя за это.

Психотерапевт (изображает Марка в ролевой игре): Жаль, что ты сердишься. Ты же знаешь, я не нарочно. Просто с расписаниями у меня не очень. А сегодня такие пробки были на дороге, хуже, чем обычно, потому я и опоздал. Я старался приехать вовремя. Извини, пожалуйста.

Мелания: Это хорошо, что ты извиняешься. И знаю, что ты это делал не нарочно. На этот раз прощаю. Но пусть такого больше не повторится.

Психотерапевт: Давайте вот здесь прервемся. Как вы себя чувствуете, Мелания?

Мелания: Как-то я запуталась. Он обычно не извиняется; он придумывает отговорки. Думаю, если он извинится, то мне надо будет принять извинения и простить его. Но мне это как-то не нравится.

Психотерапевт: То есть вы считаете, что если кто-то извиняется, то надо эти извинения принять. Так?

Мелания: Ну вроде да. Как-то нехорошо добивать человека, который хочет извиниться.

Психотерапевт: Справедливо сердиться на него за то, что он сегодня опоздал?

Мелания: Нет. Я злюсь оттого, что он опаздывает уже в сотый раз.

Психотерапевт: Получается, что за этот раз он извинился, а за остальные 99 – нет?

Мелания: Правильно. Даже если бы он 100 раз извинился, все равно несправедливо, что он так себя ведет.

Психотерапевт: Так что же должен сделать или сказать Марк, чтобы вы его по-настоящему простили?

Мелания: Ему надо перестать опаздывать. Вести себя иначе, чтобы было понятно, что он действительно готов измениться. Может, даже приезжать пораньше и сидеть в машине, не заходя в дом, пока не придет время забирать детей.

Психотерапевт: Давайте еще раз проиграем эту ситуацию по ролям, вы попробуете объяснить это Марку, и посмотрим, как это отразится на ваших ощущениях.

Мелания: Хорошо. (Произносит первую фразу из прежнего диалога.) Марк, мне кажется, что ты обходишься со мной несправедливо, когда опаздываешь или звонишь мне, чтобы я забрала детей пораньше. Я правда очень сержусь на тебя за это.

Психотерапевт (изображает Марка): Ой, да брось сердиться. Ты же знаешь, я не нарочно. Просто с расписаниями у меня не очень. А сегодня такие пробки были на дороге, хуже, чем обычно, потому я и опоздал. Я старался приехать вовремя. Извини, пожалуйста.

Мелания: Я хотела бы тебе поверить и больше на тебя не сердиться. Но нужно, чтобы ты действительно начал меняться. Например, уехал бы с работы пораньше и сюда бы раньше приехал, посидел бы в машине перед домом, пока не наступит время забирать детей. Вот тогда бы я поняла, что ты действительно стараешься.

Психотерапевт (изображает Марка): Но ты же знаешь, что я не могу уехать с работы в пятницу пораньше. И пробки на дороге просто ужасные. Я не могу точно сказать, сколько времени уйдет на дорогу.

Мелания: Тогда, может быть, нам надо изменить условленное время. Когда тебе удобнее будет приезжать так, чтобы с гарантией быть на месте вовремя?

Психотерапевт (изображает Марка): Э… ну на полчаса позже?

Мелания: Можем в этом месяце попробовать так. Мне это новое время подойдет.

Психотерапевт (изображает Марка): И ты тогда не будешь на меня злиться, простишь меня?

Мелания: Я не знаю, сколько должно пройти времени, чтобы я перестала злиться на тебя и простила. Но я точно знаю, что если ты какое-то время продержишься без опозданий, я смогу доверять тебе, увижу, что ты действительно изменился, – мне станет лучше. И припоминать тебе старые грехи я не буду.

Психотерапевт: Давайте на этом и закончим. Как вы себя чувствуете на этот раз?

Мелания: Гораздо лучше. Я была более искренней, а не просто реагировала на то, что говорит Марк.

Психотерапевт: Хорошо. Давайте обсудим, из-за чего произошли такие положительные изменения, и разыграем по ролям другие ситуации, в которых Марк отреагирует как-то иначе.

Из этого диалога понятно, что ролевые игры помогают освоить тонкости уверенного в себе поведения, когда человек сердится. Они помогают подготовиться эмоционально, на уровне мыслей и поведения к сложному разговору. Подробнее прочитать о том, как работать со страданиями и ощущением, что тебя предали, в области межличностных отношений, можно в замечательных книгах Дженис Эбрахамс Спринг «После измены» (Janis Abrahams Spring: After the Afaf ir, Spring with Spring, 2012) и «Как простить тебя?» (Spring with Spring, 2005). Список распространенных убеждений и утверждений, которые могут пошатнуть уверенность человека в себе, приводится в РРН2. Клиентам можно рекомендовать упражнение, в котором они оценивают уровень доверия к каждому из этих убеждений и утверждений. Когда эти убеждения достаточно сильны, может понадобиться изучить их с помощью поведенческих экспериментов, следуя рекомендациям из главы 7 данного клинического руководства.

Как простить других

Люди, заставляющие других страдать, часто просят прощения. Если эта просьба кажется искренней и соразмерной проступку, то пострадавшему нетрудно принять извинения и простить собеседника. Прощение можно считать важным этапом управления гневом. Но в РРН2 мы утверждаем: это вовсе не универсальное решение. Прощать или нет – каждый человек решает самостоятельно, и далеко не во всех ситуациях это в принципе возможно.

Обсуждать, прощать оппонента или нет, нужно в безопасной, доверительной атмосфере. Психотерапевт может создать подходящую обстановку. Не нужно подталкивать клиента к прощению – просто понаблюдайте за его желанием прощать. Изучите ситуацию. Клиент будет больше доверять вам, если вы выслушаете его, поймете его переживания. Проделав это во время курса психотерапии, позже можно будет обсудить, хочет ли человек подумать о прощении. Если ответ положительный, то нужно поговорить еще и о том, какие клиент получит преимущества, если простит обидчика.

Вот шесть аспектов прощения, которые можно обсудить с вашими клиентами.

1. Каждый сам решает, прощать или нет. Человек может справиться со своим гневом и не прощая оппонента.

2. Спросите своих клиентов о том, что значит для них прощение, устраните все недопонимания.

3. Простить – не значит забыть или согласиться с тем, кто причинил вам вред.

4. Выясните цель прощения. Лучший вариант, когда цель – меньше сердиться и не чувствовать отчуждение, поскольку эти чувства мешают клиенту жить или противоречат его ценностям.

5. Время имеет значение. Терапевтически оправданно поработать над прощением, если клиент уже прожил ситуацию, отработал реакции на установки, которые подпитывают гнев.

6. На то, чтобы простить, требуется время; начинайте работать в этом направлении, лишь если времени у вас достаточно.

Более подробно эти и другие рекомендации рассматриваются в работах Фридмана и Зарифкара, посвященных прощению (Freedman & Zarifkar, 2016). Вот несколько основных мыслей по этому поводу.

Каждый сам решает, прощать или нет

Когда клиенты начинают работать с прощением, важно выяснить, какую цель они при этом преследуют. Основная цель работы с прощением в психотерапии – уменьшить гнев и/или чувство обиды, которые человек испытывал и воплощал в действиях и которые до сих пор мешают ему жить и противоречат его жизненным ценностям. Вы можете объяснить своим клиентам, что если прошлое со временем причиняет все меньше страданий, то работать с прощением вообще не обязательно. Например, женщине, которую в детстве совратил родственник, не обязательно прощать его, но она со временем вполне может справиться с отвращением к себе, выработав убеждение: «Со мной обошлись несправедливо, но не это определяет, какой я человек или кем я хочу быть». Люди вполне могут избавиться от гнева и страданий, даже не прощая тех, кто причинил им вред.

Спросите о том, что значит прощение, и устраните все недопонимания

Спросите у клиентов, что именно они вкладывают в понятие «прощение». У многих оно ассоциируется с религиозными представлениями. Поскольку в религиозных традициях представлены модели поведения, которые учат прощать, эти традиции и духовные книги могут быть полезны. Однако если человек действует лишь из религиозных соображений, как правило, это прощение поверхностное – должных душевных усилий на него не затрачивается.

Простить – не значит забыть или примириться с тем, кто причинил вред

Многие люди ошибочно считают, что простить – значить забыть о том, какой вред им причинили, или счесть, что с ними обошлись, как они того заслуживают (Freedman & Chang, 2010). Но это не так.

Выясните, зачем надо прощать

Прощая, человек может попытаться избавиться от обиды или гнева, который испытывает. Энрайт (Enright, 2001) впервые предложил считать прощение, которое люди дарят кому-то, нравственным выбором – независимо от того, заслуживает его обидчик или нет. Эту работу можно проделать полностью самостоятельно, даже не общаясь с тем, кого прощаешь.

Время имеет значение

Прощение – это сложный процесс, который требует эмоциональных затрат и умственных усилий. Изменения требуют времени, особенно когда нужен долговременный результат. Работа над прощением может потребовать много времени – часто это месяцы, а не пара недель. В исследовании Ласкина (Luskin, 1999) сообщается: после шести 90-минутных тренингов по работе с прощением только 34 % участников смогли простить своих обидчиков, лишь у 27 % снизились физические показатели стресса, всего 15 % отметили снижение эмоционального стресса, а у 13 % было зафиксировано снижение долговременных показателей гнева.

Лучшие показатели в программах по работе с прощением отмечаются через 12 недель и более (Baskin & Enright, 2004). Поэтому, если основной целью психотерапии является работа с гневом, прощение редко будет в списке задач на ранних этапах терапии. Гораздо полезнее сначала помочь клиентам начать осознавать свое чувство гнева – здесь и сейчас. Когда люди чувствуют, что гнев нарастает при мысли о том, как кто-то причинил им вред в прошлом, стоит помочь им проанализировать эти экскурсы в прошлое. Если планируется краткосрочная терапия, то работа с прощением прошлых обид обычно не ведется.

Пишем письмо прощения

Когда люди разговаривают открыто и уверенно, это помогает простить. Письмо, в котором кого-то прощают за причиненные страдания, помогает облегчить эти страдания. В отличие от многих упражнений из РРН2 письмо прощения – это задание по выбору. Скажите об этом своим клиентам и не заставляйте их писать такие письма, если это не соответствует их целям и если времени на терапию мало. Только если клиент действительно хочет простить обидчика и это осознанный выбор, нужно выполнить это задание.

Обычно письма кому-то отправляют, но с письмом прощения дело обстоит совершенно иначе. В нем записывают мысли про какого-то конкретного человека (или группу людей), которые причинили автору вред, рассказывают о пережитых страданиях. Это идеальный способ проработать боль и гнев, когда невозможно рассказать о них кому-то лично. Например, обидчика уже нет в живых, или он до сих пор несет угрозу, или он имеет более высокий социальный статус (начальник). В этих случаях открытый разговор может быть сложным или опасным. В письменном задании 15.4 «Пишем письмо прощения» (РРН2, с. 304) приводится пример того, как можно высказаться по поводу тех проблем, о которых мы говорили в предыдущем разделе. Вы можете использовать это письменное задание как психотерапевтический инструмент. В каждом из разделов этого письменного задания можно записывать тему одного или двух приемов у психотерапевта.

Письмо прощения можно писать на протяжении многих недель: над каждым пунктом нужно хорошо подумать, каждый нужно пережить эмоционально. В письменном задании 15.4 от людей требуется, чтобы они конкретно рассказали о том, что именно произошло, и о том, как это повлияло на их жизнь (и в прошлом, и в данный момент). Затем нужно выразить в письменном виде мысль о том, как и почему может стать легче, если удастся понять и простить того, кто причинил вред. Это самая трудная часть задания для многих людей, особенно если вред им был причинен значительный (убийство, сексуальное насилие, пытки, предательство, из-за которого человек серьезно пострадал). Вот какой разговор состоялся между психотерапевтом и Марией, которая пыталась понять человека, застрелившего ее брата десять лет назад.

Мария: Я не знаю, смогу ли я понять, почему он сделал это.

Психотерапевт: Это трудно. Вы можете оказаться не в состоянии сделать это. Но сострадание – это не самый первый шаг. Давайте сначала поговорим о человеке, который застрелил вашего брата. Сможете? (Мария кивает.) Что вы знаете о нем? Например, с заседания суда.

Мария: Ну, он ездил на машине туда-сюда, и при нем было оружие. Он накачался наркотиками. Судье этот парень сказал, что его бросила подружка в тот вечер.

Психотерапевт: Что вы думаете о его психологическом и физическом состоянии?

Мария: Он был огорчен и злился. Но мой брат-то тут был ни при чем!

Психотерапевт: Конечно, нет. Ему не было никакого смысла убивать вашего брата. Думаете, он это нарочно сделал тогда, вечером? Учитывая, что он злился и был под кайфом?

Мария: Может быть, этот парень просто хотел причинить вред кому-то, чтобы другому человеку было так же плохо, как и ему.

Психотерапевт: Возможно. Вы знаете что-нибудь еще, что подтверждало бы эту мысль?

Конечно, это был очень деликатный разговор. Психотерапевт старалась эмоционально поддерживать Марию и не подталкивать ее слишком быстро к разговору об убийце брата, о его возможном настроении и чувствах в тот вечер. Она не пыталась выяснить правду, потому что трудно было учесть все обстоятельства этого убийства. Но сама Мария пыталась понять, почему тот человек совершил убийство. Поняв это, она смогла испытать к нему некоторую степень сострадания.

Понимание и сострадание по отношению к тому, кто причинил тебе вред, не означают доброго к нему отношения. Понять – значит осознать, что этот человек, например, был наркоманом или алкоголиком и не думал об окружающих, пытаясь успокоиться. Сострадать ему – значит грустить о том, что он оказался слишком эгоистичен и жесток и потому ему не довелось испытать подлинной любви. Иногда размышления об обидчике помогают понять его поведение, и из этого рождается глубокое сочувствие к нему.

Самое главное здесь – подумать о другом человеке, потому что прощение – то, что происходит между двумя людьми, пусть даже речь о письме, которое никому не будет отправлено. Начав испытывать сострадание к другому человеку, клиент сможет понять, как тот смог совершить то, что совершил. Осознание обстоятельств жизни другого человека – часто основное условие для этого. Марии потребовалось несколько недель для того, чтобы подумать об убийце брата и понять, почему он так поступил. Она начала воспринимать его как живого человека из плоти и крови, а не как безличное зло с пистолетом.

Она вспомнила некоторые детали с заседания суда – например, там говорилось, что этого человека в детстве избивал отец и что он ушел из дома в 15 лет. Мария подумала, что и она могла бы вот так страдать и отчаянно нуждаться в чьей-то любви. И поэтому она решила, что разрыв с подружкой он мог переживать гораздо болезненнее, чем большинство людей. Также Мария согласилась, что наркотики и алкоголь могут затуманить рассудок и человек в состоянии опьянения начнет совершать импульсивные поступки. Она вспомнила, что человек, убивший ее брата, говорил очень тихо и ни на кого не смотрел в зале суда. Она предположила, что он, возможно, не хотел никого убивать в тот вечер. Обдумав все это возможности, Мария стала испытывать больше сочувствия по отношению к убийце брата. В конце концов она написала письмо прощения на основе письменного задания со с. 304 в РРН2. В пункте 6 Мария написала о том, как ей хотелось бы, чтобы ее воспринимал преступник:

В конце письма люди пишут, каким образом они могли бы на деле проявить свое прощение за причиненный вред и благодаря каким своим свойствам характера они способны на это. Вот что написала Мария:

Вот какие качества помогают ей прощать:

Оценка стратегий управления гневом

Стратегии управления гневом, о которых здесь шла речь, – это выявление и проверка гневных мыслей и образов, работа с образами-прогнозами, распознавание предвестников гнева, тайм-ауты, уверенное поведение и способность прощать. Чтобы измерить, насколько все это эффективно для конкретного человека, мы рекомендуем клиентам оценивать свой гнев до и после применения этих стратегий. Это можно сделать с помощью письменного задания 15.5 «Оценка моих стратегий управления гневом» (РРН2, с. 305). Большинство этих методов можно применить в относительно сжатые сроки, больше времени потребует лишь прощение. Пусть ваши клиенты отрабатывают каждую из краткосрочных стратегий многократно, прежде чем делать выводы об их эффективности. Можно вести дневник результатов письменного задания 15.5. Увидев эффективность любого из этих методов, клиент будет более заинтересован в том, чтобы применять их в будущем.

Работа с гневом в семейной терапии и терапии пар

Те же стратегии, о которых шла речь в этой главе, можно применять, работая с парами или в области семейной терапии, когда главная цель – работа с гневом. В главе 14 данного клинического руководства говорится о том, что терапия пар или семейная терапия может идеально разрешать проблемы в области межличностных отношений. В паре или в семье можно создать идеальные условия для отработки большинства навыков, которые рассматриваются в этой главе, особенно это касается изучения мыслей, провоцирующих гнев, методов замедления гневных реакций и даже прощения. Кроме того, эти методы терапии часто построены на базе коммуникативных тренингов. Главное в них – укрепление продуктивного поведения в межличностных взаимоотношениях, а также изучение глубинных убеждений, связанных с проблемными отношениями.

Вина и стыд

Вина и стыд – это эмоциональные реакции на то, что мы сделали «не так». Неважно, нарушили наши действия социальные нормы или нет. Самый важный критерий – нарушение личных нравственных норм. Например, политические активисты могут испытывать чувство вины, подчинившись закону, который поддерживает социальную несправедливость. Испытывая стыд, мы вдобавок ко всему начинаем считать себя «недостойными людьми» в том или ином смысле, ждем, что окружающие будут хуже о нас думать. Поэтому мы часто скрываем информацию о том, что сделали, от окружающих, когда стыдимся чего-то.

Измерение и отслеживание вины и стыда

Когда клиенты рассказывают о том, что часто испытывают вину или стыд, указывая это в письменном задании 15.1 «Определяем и отслеживаем настроение» (РРН2, с. 291), нужно выяснить, что именно спровоцировало у них подобные состояния. В рейтингах гнева высокие показатели указывают на то, что его провоцирует множество ситуаций. Частое переживание вины и стыда может говорить о том, что человек постоянно попадает в сложные ситуации или постоянно мысленно возвращается к навязчивым воспоминаниям о таких событиях. Когда вина и стыд в основном связаны с событиями из прошлого, основное внимание следует уделить психотерапевтическим упражнениям. Как и в работе с гневом, клиенты будут стремиться снизить частоту, интенсивность и продолжительность вины и стыда.

Вина и стыд как объект терапии: курс лечения

Клиенты часто обращаются к психотерапевту по другим причинам; чувство вины и стыда удается попутно выявить уже во время курса психотерапии. Эти эмоции не удастся выявить, пока у клиента с психотерапевтом не установятся доверительные отношения. Поэтому методы, применяемые в терапии вины и стыда, зависят отчасти от того, чему уже успели научиться во время терапии ваши клиенты. Когда они обращаются за помощью, чтобы разобраться с виной и стыдом, вы можете начать с конкретных навыков работы с этими чувствами, о которых идет речь в главе 15 РРН2. Когда вина и стыд не играют первостепенного значения по сравнению с другими проблемами, обсудите с клиентом его цели и приоритеты и вместе решите, когда начать работать с этими чувствами.

К счастью, письменные задания из главы 15, созданные для работы с виной и стыдом, можно использовать в любой момент в ходе курса психотерапии. В следующих частях этой главы вы узнаете, как помочь клиентам оценить серьезность их поступков, меру их личной ответственности, исправить то, в чем они были не правы, рассказать о том, что они сделали, и, если необходимо, простить себя.

Упражнения по работе с виной и стыдом из РРН2 можно использовать и для работы с другими эмоциями. Людям, чрезмерно страдающим от вины и стыда из-за каких-то мелких проступков, будут особенно полезны письменные задания 15.6 и 15.7, «Оценка серьезности моих действий» и «Используем круговую диаграмму ответственности для вины и стыда» (РРН2, с. 311, 314). Если клиенты действительно причинили кому-то вред, письменное задание 15.8 «Заглаживаем вину за нанесенную обиду» (РРН2, с. 315) поможет преодолеть сложные эмоции. Людям, которые испытывают стыд, будет трудно простить себя, и письменное задание 15.9 «Прощаем себя» (РРН2, с. 318) может оказаться дли них одним из самых важных. Рассказать людям, которым доверяешь, о чем-то, чего стыдишься, – путь к тому, чтобы простить себя (РРН2, с. 317). Далее мы подробно расскажем о том, как это происходит, и о письменных заданиях для преодоления вины и стыда.

Кроме упражнений из главы 15 предлагаем использовать указатель по чтению для работы с виной и стыдом в приложении А данного клинического руководства и на сайте «Гилфорд» (см. ссылку в конце оглавления к РРН2). В этом указателе приводятся рекомендации для чтения других полезных фрагментов из РРН2. В табл. 12.2 главы из клинического руководства соотнесены с главами из указателя по чтению. После работы с упражнениями из главы 15 РРН2 рекомендуется перейти к чтению главы 5 «Устанавливаем личные цели и отмечаем прогресс». Цели психотерапии можно сформулировать так, чтобы они были связаны с преодолением вины и стыда.

Клиентам пригодятся подсказки по ведению дневника мыслей из РРН2 (главы 6–9; см. главы 4 и 5 данного клинического руководства), чтобы научиться распознавать, проверять и перестраивать мысли и образы, связанные с виной и стыдом. В табл. 12.2 упоминается, что многие из навыков, которым обучают с помощью РРН2, можно применить в работе с виной и стыдом. Эти навыки – разрешение проблем, принятие, выявление и проверка глубинных убеждений, выстраивание новых убеждений, а также практика благодарности и доброты. Когда вина и стыд сопровождаются другими нежелательными настроениями, применяйте главы про соответствующие настроения. Помогайте клиентам простроить план управления рецидивами, чтобы и после терапии они смогли управлять своими чувствами. Можно сформировать план действий на период после терапии, чтобы жить хорошо и счастливо.

ТАБЛИЦА 12.2. РУКОВОДСТВО ПО РАБОТЕ СО СТЫДОМ И ВИНОЙ ИЗ ГЛАВ РРН2 (В ПОРЯДКЕ, РЕКОМЕНДОВАННОМ УКАЗАТЕЛЕМ ПО ЧТЕНИЮ) И СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ГЛАВЫ ИЗ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА

Изучаем вину и стыд

Письменное задание 15.3 (РРН2, с. 295) применяют для выявления автоматических мыслей и образов, которые сопровождают вину и стыд. Предполагается, что человеку придет в голову: он сделал что-то не так или заставил кого-то страдать. Когда основное чувство – стыд, то, скорее всего, будут присутствовать негативные суждения о себе и человек будет предполагать, что его осудят или отвергнут, когда узнают, что произошло. Вы можете установить точку отсчета для измерения настроения, работая с конкретным человеком, – предложите ему обвести кружком самую заряженную мысль или образ из тех, что удалось выявить.

Если человек, с которым вы работаете, уже научился пользоваться семичастной таблицей дневника мыслей, то пригодятся вопросы из полезных советов в главе 15 (РРН2, с. 309–310). С их помощью можно проверить обоснованность мыслей, которые провоцируют вину и стыд, эти вопросы меняют точку зрения человека на действия или события. Например, склонные к самобичеванию люди часто предъявляют к себе более высокие требования, чем к остальным. Например, это может быть вопрос: «Насколько серьезным был бы этот поступок, если бы его совершил мой друг, а не я?» Другие вопросы могут наводить на мысль о том, как исправить то, что человек совершил («Был ли причинен какой-то вред? Если да, то как это исправить? Сколько на это понадобится времени?»). Чувствуя вину или стыд, люди часто берут на себя ответственность за непредвиденные последствия или со взрослой точки зрения рассматривают события детства. В подобных обстоятельствах подтолкните их к вопросам: «Знал ли я заранее о том, к каким последствиям приведет мой поступок (или мысли)? Исходя из того, что я узнал за прошедшее время, могу ли я осуждать себя?»

Большинству людей, страдающих от вины или стыда, на начальном этапе психотерапии упражнения из главы 15 РРН2 будут полезнее, чем дневники мыслей. Когда человек освоит и отработает эти навыки, на следующем этапе пригодится семичастная таблица дневника мыслей – особенно для изучения мыслей и образов, спровоцированных текущей ситуацией и связанных с чувствами вины и стыда.

Оценка серьезности действий

Когда клиенты чувствуют себя виноватыми или стыдятся каких-то событий, которые большинству людей кажутся незначительными, рекомендуйте отметить навязчивые мысли об этом на шкале оценки вероятного поведения. Письменное задание 15.6 «Оценка серьезности моих действий» (РРН2, с. 310) именно для этого и предназначено. Заполните шкалу в первой части задания вместе с клиентом на приеме.

Эта верхняя шкала используется для измерения всех будущих мыслей, связанных с виной и стыдом. Важно измерить соответствующий максимальной отметке (100) поступок («Мой самый худший поступок») и нанести менее серьезные проступки на соответствующие участки шкалы. Разберемся, как это происходит, на примере этого диалога.

Психотерапевт (показывает верхнюю часть письменного задания 15.6): Вот по этой шкале мы будем оценивать серьезность совершенных вами действий. Нам нужно разработать правила заполнения этой шкалы. Давайте начнем с определения самого страшного поступка, который в принципе может совершить человек. В мире происходит много ужасных вещей. Что самое ужасное?

Кэл: Вы имеете в виду, например, убийство?

Психотерапевт: Да, например, убийство. Или массовое истребление людей – оно ведь хуже убийства одного человека?

Кэл: Думаю, геноцид хуже убийства.

Психотерапевт: Да. Запишем это на отметке 100?

Кэл: Да.

Психотерапевт: Может быть, запишем это в письменном задании? (Ждет, пока Кэл записывает «геноцид» над отметкой 100 на шкале.) Теперь надо определить некоторые маркеры для незначительных, средних и серьезных по тяжести действий. Куда бы вы отнесли убийство?

Кэл: Думаю, оно будет на отметке 90.

Психотерапевт: А что будет на отметке 75 – «Серьезное, но не самое серьезное»?

Кэл: Обидеть друга.

Психотерапевт: У меня появилась одна идея: давайте сначала составим список разных действий, а потом решим, куда их поместить на этой шкале. Начнем с пункта «обидеть друга».

Кэл: Это записывать? (Психотерапевт кивает, подает Кэлу блокнот, Кэл начинает составлять список.) Вот еще – «вранье». (Психотерапевт кивает, и Кэл добавляет «вранье» в список.) И еще когда не держат слово.

Психотерапевт: Конечно, внесите это в свой список. (Ждет, пока Кэл допишет.) Нам нужно обязательно записать самые серьезные преступления в верхнюю часть этой шкалы. Какие еще страшные вещи, кроме убийства, совершают люди?

Кэл: Грабеж, изнасилование, кража машины, продажа порнографии, растление малолетних. Взлом сайтов и похищение личных данных.

Психотерапевт: Давайте внесем это в список.

Обратите внимание, что Кэл считает «обидеть друга» очень серьезным преступлением и помещает его на отметке 75. Важно, чтобы в шкалу в верхней части письменного задания 15.6 были внесены не только поступки, которые может совершить сам клиент. Психотерапевт не стал спорить с Кэлом и предложил внести это действие в список преступлений и проступков и лишь потом отметить на шкале. Когда Кэл начал вносить эти действия в свой список, психотерапевт заметил, что там перечислены в основном проступки, в которых Кэл винит себя («обидеть друга», «врать», «не держать слово»). Это очень распространенное явление. Тем не менее необходимо внести в список для данной шкалы гораздо больше преступлений и проступков – чтобы незначительные не соседствовали с настоящими преступлениями, например с убийством. Именно поэтому психотерапевт подсказал Кэлу задуматься о самых разных «ужасных вещах» и о «серьезных вещах», которые совершают люди.

Психотерапевт: Кэл, теперь у нас в списке довольно много проступков разной степени тяжести. Посмотрите, какой из них самый серьезный?

Кэл: Совращение малолетних.

Психотерапевт: Куда мы поместим его на этой шкале?

Кэл: Думаю, близко к убийству. Наверное, 90.

Психотерапевт: Так. А есть еще в вашем списке что-то очень серьезное, но меньше 90 баллов? 75 по шкале серьезности причиненного вреда?

Кэл: Хм, наверное, изнасилование тоже очень серьезное. Может быть, продажа порнографии будет на отметке 75.

Психотерапевт: Запишете это на шкале?

Кэл: Как-то не хочется. Вдруг мои дети увидят эти бумаги и подумают, что я продаю порнографию.

Психотерапевт: Так, а что нам тогда делать?

Кэл: Давайте я просто напишу: «Продавать П».

Психотерапевт: Отлично. Мы оба знаем, что это такое, а другие посмотрят на ваше письменное задание и не догадаются. (Ждет, пока Кэл заполняет письменное задание.) А какие действия из вашего списка будут менее серьезными, по сравнению с продажей порнографии? Средние по серьезности причиненного вреда – примерно 50 баллов?

Кэл: Наверное, грабеж или угон машины.

Психотерапевт: Напишите это над отметкой 50 на шкале. (Пауза.) А какой проступок самый незначительный на вашей шкале? Что-то плохое, но на отметке всего лишь 25?

Кэл: Вранье будет на отметке 25.

Психотерапевт: Хорошо, давайте это запишем. (Пауза.) А теперь давайте-ка кое-что уточним. Думаете, вся ложь одинакова? Например, вы говорите, что не голодны, отказываясь от пищи, которая вам не понравилась. И другой пример: вы соврали другу, что сидите один, а на самом деле у вас свидание с его бывшей девушкой? Одинаковое ли тут вранье?

Кэл: Нет, это не одно и то же. Вранье про свидание – больший проступок.

Психотерапевт: Почему врать про свидание – хуже?

Кэл: Ну, это значит обмануть друга и, возможно, оскорбить его.

Психотерапевт: Итак, вместо того, чтобы написать «вранье» над отметкой 25, вам нужно написать «вранье, которое оскорбляет чувства других людей». Или «врать/обидеть друга». Как вы думаете?

Кэл: Да, так лучше.

Из диалога видно, что у Кэла меняется восприятие серьезности его действий, когда он начинает придумывать реальные примеры для разных отметок на шкале. Поработав самостоятельно, Кэл переместил свои проступки из верхней части шкалы в среднюю. Психотерапевт помог поработать с письменным заданием 15.6, чтобы поместить действия Кэла в контекст проступков и преступлений, которые совершают все люди (рис. 12.1). Это не значит, что быть честным с друзьями или меньше стараться не обижать других людей – неважно. Однако более низкий уровень серьезности совершенного проступка может снизить степень эмоционального переживания, и тогда будет проще сформулировать адекватные реакции, подумать, как исправить то, что натворил.

Следующий этап психотерапии заключался в том, что Кэлу рекомендовали назвать свой наименее значимый проступок и самое страшное, что он совершил в жизни, а потом оценить серьезность этих действий по шкале, которую он только что составил. Вот как психотерапевт руководил этими действиями.

Психотерапевт: Так. Мы отметили разные пункты на этой шкале. Давайте посмотрим, как это может нам помочь оценить серьезность ваших проступков. Внизу тут говорится: «Примеры из моей жизни». Давайте приведем пример самого незначительного проступка, из-за которого вы чувствуете себя немного виноватым.

Кэл: Думаю, «ложь во спасение», о которой мы тут уже говорили. Например, когда я говорю другу, что он выглядит хорошо, хотя выглядит он не очень. Просто я не хочу обижать его.

Психотерапевт: Итак, напишите «ложь во спасение» вот здесь (указывает на нужное место в письменном задании 15.6). Как бы вы оценили серьезность этого проступка по этой шкале?

Кэл: Наверное, 5 из 100. (Пишет 5 рядом с «Как я это оцениваю» в письменном задании.)

Психотерапевт: А что самое страшное вы сделали в жизни?

Кэл: Изменял жене.

Психотерапевт: Где бы вы поместили это на шкале?

Кэл: Примерно 65.

Психотерапевт: Хуже воровства или угона машины?

Кэл: Да. Потому что это было не преступление по отношению к чужому человеку. Я заставил страдать женщину, которую любил больше всех на свете, и утратил ее доверие.

Психотерапевт: Так, понятно. Может быть, запишем у отметки 65 баллов «изменял жене»?

Рис. 12.1. Личные якоря Кэла для оценки серьезности совершенных им действий в соответствии с верхней частью письменного задания 15.6. Фрагмент книги Гринбергера и Падески (Greenberger & Padesky, 2016)

© 2016 Dennis Greenberger & Christine A. Padesky. Приводится с разрешения авторов

Психотерапевт Кэла сумел понять, почему тот оценил измену как более серьезное преступление, чем кража или угон машины, – это не было «преступлением по отношению к постороннему человеку». Отметка 65 стала для Кэла важной вехой, в сравнении с которой он мог оценивать другие свои проступки в течение последующих недель. Кэл обычно чувствовал себя виноватым из-за всяких мелочей. Измену жене он воспринимал как серьезное преступление, и это задало его точку зрения на все остальные проступки. Как только Кэл выполнил упражнение в верхней части письменного задания 15.6, он стал использовать и ее нижнюю часть, чтобы оценивать все последующие действия, которые вызывали у него вину и стыд. Со временем он смог убедиться: события, вызывающие у него сильные чувства вины и стыда, на самом деле весьма незначительны. А еще, как показывает следующее упражнение, иногда последствия наших действий даже не в полной мере находятся в зоне нашей ответственности.

Применение диаграммы ответственности

Люди, которые очень глубоко переживают свою вину или чего-то стыдятся, иногда переоценивают степень своей личной ответственности за нежелательные события или действия. Когда это происходит, психотерапевты могут применить письменное задание 15.7 «Используем круговую диаграмму ответственности для вины и стыда» (РРН2, с. 314), помогая клиенту оценить, до какой степени он может взять на себя ответственность за какой-то конкретный результат своих действий. Диаграмму ответственности можно применять и в тех случаях, когда кто-то недооценивает свою ответственность за что-то. Далее мы расскажем об этапах работы с диаграммой ответственности. Тем, кто не берет на себя достаточно ответственности за свои действия, рекомендуем рассмотреть пример из раздела «Разрешение проблемных ситуаций» в конце этой главы.

Люди, склонные к самобичеванию, считают себя ответственными за то, что зависит не только от них, но и от множества различных факторов, или даже за то, что абсолютно от них не зависит. Например, как часто вам доводилось слышать: «Если бы я вышел из дома на десять минут раньше, то X не случилось бы» или «Это я виноват, что моя дочь наркоманка; надо мне было строже воспитывать ее». Помогая людям изменить представление о степени своей ответственности, мы существенно ослабляем переживание вины и стыда. Если люди начнут оценивать интенсивность этих чувств, например, не на 80 %, а на 50, то они, скорее всего, не так болезненно будут переживать нежелательный ход событий. Если человек решит, что отвечает за что-то менее чем на 50 %, будет легче признать, что не в его силах добиться желаемого результата.

В РРН2 приводятся два примера применения диаграммы ответственности. Первый пример – история Мариссы, которая заполняла диаграмму, оценивая, насколько отвечает за то, что в детстве ее совратил собственный отец (РРН2, с. 312). Как это часто бывает с жертвами сексуального, физического или эмоционального насилия, Марисса принимала большую часть ответственности за случившееся на себя. Работая с диаграммой, она смогла понизить степень собственной ответственности примерно до 10 %. В тексте, который сопровождает эту диаграмму, рассказывается, что психотерапевту в конце концов удалось убедить клиентку в том, что она не могла нести ответственности за то, что ее совратили. Второй пример – Вик (РРН2, рис. 15.4, с. 313), который в конце концов принял ответственности на себя за то, что разозлился и накричал на жену, на уровне 50 %. На примере Вика понятно, что цель применения диаграммы – минимизировать степень ответственности. Вик действительно нес ответственность за большую часть своих действий. Как только он смог это признать, это побудило его начать менять свое поведение, управлять своим гневом.

Внимательно изучите инструкции к таблице с упражнениями перед письменным заданием 15.7 (РРН2, с. 314), когда работаете с клиентами, которые склонны переоценивать степень своей ответственности. Как только они выберут ситуации, за которые считают себя максимально ответственными, вместе найдите как минимум еще пятерых людей, которые тоже могли повлиять на полученный результат (если получится, пусть этих людей будет не пять, а больше). Спросите, кто еще имел отношение к той ситуации; расспросите о подробностях произошедшего (время суток, где это происходило, погода, шум, сколько дел одновременно требовалось выполнить), о внутренних факторах, которые могли сказаться на реакции человека (усталость, алкоголь/наркотики, привычные действия, ожидания), и о других факторах, которые также могли повлиять на то, что произошло (личная история человека, те, кого в тот момент не было рядом, но кто мог косвенно сыграть в этом роль, культурные нормы, социальные предрассудки/дискриминация и т. п.).

Чрезвычайно важно, чтобы люди обозначали себя как источник ответственности в последнюю очередь. Это важно потому, что, обозначив первый источник ответственности, потом нужно будет обозначить и остальные. Если люди в первую очередь называют себя, они часто именно на себя возлагают наибольшую ответственность, а оставшуюся часть распределяют между остальными факторами. Если попросить оценить сначала ответственность других людей и роль обстоятельств, то тогда лишь оставшаяся часть задания будет про себя. Часто к тому моменту, как до нее доходит дело, почти вся диаграмма уже заполнена – остается лишь небольшой фрагмент. Это может оказать поразительно благотворный эффект. Конечно, иногда на этом этапе люди решают, что диаграмма не совсем соответствует действительности, и наделяют себя большей ответственностью. Это прекрасно – в особенности потому, что в большинстве случаев их доля все равно будет составлять менее 50 % диаграммы (кроме тех случаев, когда они действительно несут за произошедшее большую ответственность). Давайте посмотрим, как психотерапевт работал с Таней, применяя диаграмму ответственности. Таня накануне поругалась со своим мужем Эроном.

Психотерапевт: Похоже, ваша доля ответственности на диаграмме составляет теперь меньше 10 %.

Таня: Это неправильно. Моя доля должна быть больше.

Психотерапевт: Так. Тогда какие доли должны уменьшиться?

Таня: Может быть, не так важно, что Эрон был уставший. Может быть, он все равно накричал бы на меня, даже если бы и не устал.

Психотерапевт: Итак, что бы вы хотели изменить? Ответственность Эрона за то, что он на вас накричал, указана как 40 %, а его усталость – как 20 %.

Таня: Наверное, я уменьшу его ответственность за то, что накричал, до 30 %, а фактор усталости оценю в 5 %. А наши проблемы с деньгами так и останутся на 30 %.

Психотерапевт: Таким образом, на него будет возложена треть ответственности за вашу ссору с учетом его усталости. А раньше вы говорили, что именно оттого, что он кричал, вам обоим стало так плохо.

Таня: Верно. Хорошо. Может быть, тогда его ответственность за то, что он кричал, останется 40 %, а вот его усталость пусть будет 5 %. Бывало много раз, что он уставал, но не кричал на меня.

Психотерапевт: Так. Тогда, может быть, сдвинем линии в диаграмме, где написано «устал», чтобы сектор получился поменьше? А вам тогда сколько достанется?

Таня: Около 25 % ответственности.

Психотерапевт: Так нормально будет? Эрону останется 40 %, плюс 5 % ему же, потому что он устал, и около 25 % вам?

Таня: Да. Думаю, вот так будет правильно.

Психотерапевт: В пункте 4 под письменным заданием есть вопрос, насколько эта диаграмма ответственности сказывается на вашем чувстве вины.

Таня: Это помогает мне понять, что ответственность лежит не только на мне, хотя Эрон именно так и заявил во время ссоры. Теперь я не чувствую себя такой виноватой.

Психотерапевт: В пункте 4 также нужно ответить, можете ли вы как-то исправить то, за что отвечаете лично.

Таня: Я могу извиниться перед Эроном за то, что вывела его из себя.

Психотерапевт: Как меняется ваше состояние при мысли о том, что надо извиниться, если доля вашей вины уже не 100 %, а 25?

Таня: Думаю, я уже не буду так перед ним унижаться. Я не буду говорить: «Да, я ужасный человек», а скажу: «Извини, что наговорила тебе обидных вещей. Я не хотела этого. Давай обсудим, что произошло».

Психотерапевт: Что изменилось теперь в ваших ощущениях и как теперь, вы считаете, поведет себя Эрон?

Таня: Думаю, я теперь буду чувствовать себя почти на равных с ним. Это поможет мне смириться с его осуждением, и мы сможем как-то разрешить эту ситуацию.

Психотерапевт: Как Эрон отреагирует на ваше новое поведение, есть предположения?

Таня: Вообще-то, ему это, наверное, понравится. Он иногда огорчается из-за меня и говорит: «Ну, опять разошлась…» – из-за этого ему трудно обсуждать со мной то, что его беспокоит.

Психотерапевт Тани никак не проявлял своего отношения к перераспределению долей ответственности на диаграмме. Но, когда Таня стала уменьшать долю ответственности Эрона за то, что он на нее накричал, терапевт напомнил ей о том, что она говорила раньше, – что изначально именно Эрон должен был занимать большую часть диаграммы. После этого напоминания Таня изменила диаграмму в соответствии с новой оценкой факторов, которые спровоцировали ту ссору. Последний пункт (4) письменного задания 15.7 рекомендует сделать запись о том, каким образом составленная диаграмма влияет на вину и стыд. Кроме того, в пункте 4 говорится про изменение доли ответственности. Влияние диаграммы ответственности на Таню стало проявляться отчетливее, когда психотерапевт спросил о произошедших изменениях, – сначала она считала себя на 100 % виноватой в ссоре, а затем мера ответственности снизилась до 25 %. Таня начала готовиться к тому, чтобы извиниться перед мужем за свое поведение во время конфликта. Этот пример наглядно показывает, насколько полезно разумно распределить ответственность в межличностных отношениях. Когда люди берут на себя лишь часть ответственности за происходящие неприятности, а не всю, удается найти более адекватные способы разрешения проблем.

Как все исправить, если вы кого-то обидели

Вина и стыд часто связаны с тем, что мы кого-то обидели. Если проступок незначительный, то достаточно извиниться и убедиться, что извинения искренне приняты. Иногда человеку нужно простить самого себя за обиду, нанесенную другому (далее в этой главе мы это обсудим). Просто извиниться может быть недостаточно, если других людей вы заставили сильно страдать или если незначительные проступки повторяются снова и снова. В таких обстоятельствах исправить причиненный вред или как-то его компенсировать – это необходимое условие для налаживания отношений и для того, чтобы избавиться от вины и стыда.

Существует множество этапов в честном стремлении исправить причиненный вред. В письменном задании 15.8 «Заглаживаем вину за нанесенную обиду» (РРН2, с. 315) приводятся пошаговые рекомендации для этого. Это письменное задание можно заполнять во время одного или нескольких приемов, а можно – в качестве домашнего задания. Первые несколько пунктов выполнить довольно легко: назвать тех, кого вы обидели, как именно и почему это было неправильно (ориентируясь на собственные ценности). Трудно может быть решить, как именно исправить причиненный другому человеку вред.

Вспомним пример с Меланией, которая просила своего бывшего мужа Марка приезжать к ней пораньше (он часто опаздывал, забирая детей на выходные). Изменение поведения в данном случае – пример целенаправленного исправления вреда. Но иногда просто исправить то, что сделано не так, не получится. Может не получиться потому, что какое-то событие больше никогда не повторится (например, кто-то не пришел к кому-то на свадьбу), или тот, кого обидели, умер или больше не хочет разговаривать со своим обидчиком. Как в этих обстоятельствах загладить свою вину? Понять, что именно было сделано не так, и найти кого-то, перед кем можно загладить вину вместо того, обиженного человека, – иногда это неплохой выход из положения.

Косвенное заглаживание вины

Константин работал на горячей линии в службе экстренной помощи. Однажды ему одновременно поступили два звонка в одно и то же время, а бригады уже были перегружены – выехали на другие вызовы. Константина научили принимать быстрые решения, определяя, на какие звонки отвечать немедленно, а какие ставить в очередь, чтобы отреагировать на них позже. В соответствии с протоколом, он пометил один из поступивших звонков как «срочный», а другой – «ответить как можно скорее». К сожалению, второй в очереди звонок оказался просьбой о помощи из дома, где развернулся конфликт с применением силы. Женщина и двое детей погибли прежде, чем бригада быстрого реагирования приехала на место. Это случай получил широкую огласку в средствах массовой информации. Родственники погибших обрушили свой гнев на службу экстренной помощи. Хотя имя Константина нигде не фигурировало в сводках новостей и служебное расследование показало, что он действовал по инструкции, он все равно чувствовал себя очень виноватым.

Как Константин мог бы загладить вину перед этой погибшей женщиной и ее детьми или перед ее родными? Юридическая служба компании запретила ему любые контакты с родственниками погибших, да и ему все равно нечего было сказать, чтобы облегчить их горе. Прошло несколько месяцев, и Константин обратился за помощью к психотерапевту. Тот попросил его рассказать о переживаниях из-за погибших. Константин начал изучать свое горе. Он согласился с тем, что «действовал правильно», по инструкции, и заполнил диаграмму ответственности. Он знал, что убийца понес наказание за эти три смерти, но все равно остро переживал свою вину.

Психотерапевт решил, что Константину принесут пользу действия, направленные на компенсацию причиненного вреда. Константина привлекала мысль о том, чтобы как-то загладить свою вину перед погибшими, но он не знал, как это сделать. Вот как психотерапевт помогла ему разрешить эту проблему.

Психотерапевт: Давайте подытожим ваши рассуждения об ответственности за эти смерти.

Константин: Я не понял, насколько серьезна была та ситуация.

Психотерапевт: Как часто случается домашнее насилие, как вы думаете?

Константин: Не знаю. Думаю, довольно часто.

Психотерапевт: Да. И я так думаю. Возможно, это поможет придумать, как вам загладить свою вину.

Константин: Как это?

Психотерапевт: Пока не знаю точно. Но мы знаем, что это была одна из многих семей, столкнувшихся с проблемой домашнего насилия. Может быть, вам бы стало легче, если бы вы смогли помочь какой-то другой семье, раз этой помочь уже ничем нельзя?

Константин: Возможно. А как это сделать?

Психотерапевт: Я не знаю точно. Видимо, что-то такое, чтобы все узнали о том, какая в этой семье ситуация. Я не знаю, как именно вы настроите свои воспоминания, чтобы эта помощь напоминала о том, что вам не удалось в прошлый раз.

Константин (сидит и думает): Думаю, если бы я помог другой семье – другой женщине с детьми, – в этом был бы смысл. Но я не знаю, как это сделать.

Психотерапевт: Если бы нашлась такая семья, то как бы вы сумели помочь им?

Константин: В газетах пишут, что женщины остаются в такой семье из-за того, что у них нет денег на жизнь – на оплату жилья и т. п. Возможно, я бы мог дать денег какой-то женщине, живущей в сложных условиях, чтобы она переехала в более безопасное место.

Психотерапевт: Если бы вы так поступили, то что бы случилось с вашим чувством вины?

Константин: Стало бы легче, потому что я сумел бы по-настоящему помочь кому-то.

Психотерапевт Константина помогла ему обдумывать практическую сторону и риски, связанные с предложенной идеей. Ведь, помогая конкретной семье, можно столкнуться с множеством трудностей. Многие женщины возвращаются в неблагополучную семью спустя какое-то время – это огорчило бы Константина, который попытался бы помочь. Но психотерапевт уважала желание Константина поучаствовать в жизни какой-то проблемной семьи. И она верила, что это существенно улучшило бы его психологическое состояние.

Обдумав все это, она рассказала, какие системы помощи уже работают там, где он живет (приюты для жертв насилия, социальные службы и т. д.), затем спросила, не хотел бы Константин пообщаться с сотрудниками этих служб, чтобы понять, какую экономическую помощь нужно оказать матери с двумя детьми, столкнувшейся с домашним насилием. Потом терапевт предложила Константину определить, какую сумму он может выделить для оказания помощи таким людям. Клиент этот план одобрил, надеясь, что такие действия помогут ему избавиться от чувства вины за ту непоправимую ошибку.

Некоторые психотерапевты сочтут абсолютно неразумным стремление Константина загладить свою вину. Он же не знал, что тех людей могут убить. Даже если бы он поставил тот звонок первым в очереди на выезд бригады, не было никакой гарантии, что женщину и детей не убили бы в какой-то другой день. Если бы Константин согласился с подобными доводами, то мог бы попытаться загладить свою вину, мысленно попросив прощения у погибшей женщины и ее детей. Но Константина смерть этих людей потрясла настолько, что одних только извинений было недостаточно. Косвенные, но конкретные действия – поддержать другую семью, оказавшуюся в подобном положении, – для него были гораздо полезнее. Константин сделал пожертвование в местный приют для женщин и детей и продолжал вносить такие пожертвования много лет, даже после того, как помог конкретной семье, оплатив их «побег» из дома, где они постоянно становились жертвами насилия.

Как просить прощения

В последнем разделе задания «Заглаживаем вину за нанесенную обиду» (письменное задание 15.8, РРН2, с. 316) записи делаются после того, как были перечислены те, кому клиент причинил вред, описано, что именно пошло не так (в соответствии с нравственными принципами человека), а затем составляется план возмещения ущерба. Этот раздел составлен в форме сценария, который человек может проговорить вслух или представить, что проговаривает в беседе с кем-то. Здесь подводится итог тому, что записано в других частях задания. Заглаживание вины связывается с желанием сказать кому-то: «Жаль, что это произошло, но я надеюсь, что со временем меня простят». Последняя часть фразы наталкивает на мысль, что прощение не гарантировано, даже если человек искренне раскаивается в том, что совершил. Даже если человека прощают, иногда это происходит не сразу после того, как он попытался загладить свою вину. Нужно время, чтобы пострадавший убедился в искреннем желании обидчика все исправить (на словах и на деле). Учитывая структуру и содержание письменного задания 15.8, можно рекомендовать его для работы с парами, когда один или оба партнера стараются загладить свою вину за причиненные в прошлом обиды, даже если вина и стыд – не главная проблема.

Вина и стыд выжившего – исключение из правила

Стремление компенсировать причиненный вред оправданно, если человек страдает от вины и стыда, но это не относится к тем случаям, когда человек испытывает вину и стыд оттого, что он жив, а кто-то другой – нет. Мюррей (Murray, 2019) предложила модель интерпретации вины и стыда выжившего человека. С ее точки зрения, эти чувства есть следствие пережитой психологической травмы, когда кто-то другой погиб, а этот человек остался в живых. Выживший чувствует себя виноватым и стыдится из-за того, что «произошла несправедливость». В такой ситуации Мюррей (Murray, 2019) предполагает, что попытки загладить вину лишь усугубляют чувство вины и стыда, ведь исправить эту «несправедливость» уже не удастся. Мюррей предлагает сконцентрироваться на убеждении, что выжить – это честно и справедливо. Как только клиент согласится с этим, Мюррей предлагает терапевту помочь клиенту настраиваться на благополучную жизнь.

Как нарушить молчание, чувствуя вину и стыд

Хранить секреты – вредно для психического и физического здоровья (Larson, Chastain, Hoyt, & Ayzenberg, 2015). Большая часть психиатров и психотерапевтов считает, что хранящему постыдный секрет человеку полезно нарушить молчание и поделиться этим секретом с одним или несколькими доверенными людьми (Brown, 2006; Baumann & Hill, 2016). Есть экспериментальные данные в поддержку этого предположения (Slepian, Masicampo, & Ambady, 2013). Люди скорее склонны поверять свои тайны тем, кто сочувственно выслушает и будет вести себя уверенно, чем тем, кто проявит энтузиазм и будет вежлив (Slepian & Kirby, 2018). Когда люди уверены в своих навыках общения, они просто расскажут свой секрет собеседнику. А если они общаются менее уверенно, то выберут безопасный способ (будут выдавать информацию по частям или напишут текстовое сообщение или электронное письмо) или раскроют секрет лишь под давлением (например, нечаянно проговорятся во время ссоры) (Afifif & Steuber, 2009).

Вполне естественно, что люди поверяют свои тайны психотерапевтам. Но, по данным одного исследования (Baumann & Hill, 2016), более половины опрошенных указали, что скрывают от психотерапевта свои секреты. Люди опасаются, что, выдав какую-то тайну, подвергнутся критике или что с ними не захотят иметь дела; этот страх присутствует и во время курса психотерапии, а не только в повседневной жизни. По данным того же исследования выяснилось, что люди делятся своими секретами с психотерапевтами, когда начинают им доверять, и верят, что такая открытость реально принесет пользу. Например, большинство клиентов сказали, что поделятся своим секретом, если поймут, что хранить его вредно и это мешает улучшить самочувствие. Также они заявили, что, скорее всего, рассказали бы о своем секрете, если бы психотерапевт задал вопрос напрямую. Неважно, когда именно клиент делится своей тайной – в начале терапии или позже, прием, на котором это происходит, всегда проходит очень эмоционально. Человеку стыдно, он стесняется, беспокоится, иногда – испытывает облегчение. Он наконец чувствует себя самим собой, и у него устанавливаются близкие и доверительные отношения с психотерапевтом.

Как помочь людям рассказать о своих секретах во время курса психотерапии

Эти эмпирические открытия помогают понять, как помочь клиентам во время курса терапии рассказать секрет, из-за которого они чувствуют себя виноватыми или испытывают стыд. Недостаточно спросить просто о самом событии, которое человек держит в тайне, – например, о том, как человек в детстве подвергся насилию, пережил измену, употреблял алкоголь или наркотики или предпринимал попытки самоубийства. Многие ни за что не признаются в подобном, если не знают собеседника достаточно близко, не доверяют ему. Как только доверие до некоторой степени завоевано, можно просто взять и спросить клиента о том, что он привык скрывать. Если психотерапевт проявляет сочувствие и ведет себя уверенно в процессе лечения, то человек охотнее расскажет свой секрет, когда сочтет это уместным.

Вы можете убедить клиента в том, что рассказать про постыдный секрет будет полезно. В РРН2 (с. 317) вкратце говорится о том, каковы преимущества такой «исповеди». Пусть те клиенты, которые сомневаются, стоит ли что-то рассказывать о себе, прочитают этот раздел книги, а потом можно обсудить с ними на приеме, что они думают по этому поводу. Если клиентам не хочется об этом говорить, спросите, сколько времени они тратят на размышления о своем секрете и что при этом испытывают. Недавние исследования показывают, что, если секрет вызывает чувство стыда, люди, как правило, думают о нем очень часто (Slepian, Kirby, & Kalokerinos, 2019). Вот как психотерапевт помог Джеффу обратить внимание на это.

Психотерапевт: Джефф, вы говорили мне, что у вас есть какой-то секрет. Как часто вы думали о нем на прошлой неделе?

Джефф: Да почти каждый день.

Психотерапевт: Один или несколько раз в день?

Джефф: Наверное, раза три в день.

Психотерапевт: Каждый раз, думая о нем, сколько времени в среднем вы на это тратите?

Джефф: Наверное, минут 5–10, иногда – немного больше.

Психотерапевт: Похоже, за прошлую неделю вы потратили около часа или двух, размышляя об этом секрете.

Джефф: Да, наверное.

Психотерапевт: Это была обычная неделя?

Джефф: Да, вроде обычная.

Психотерапевт: Можете мне рассказать о чем-то таком из своего прошлого, что другие люди скрывали бы, а вы – нет? Например, некоторые скрывают, что напились, или употребляли наркотики, или прогуливали школу, или у них есть еще какой-то личный секрет. Кто-то рассказывает о таком своим друзьям совершенно открыто. Вы рассказывали что-то такое другим людям?

Джефф: Я в молодости часто напивался. Рассказывал моей подруге и другим людям об этом.

Психотерапевт: Так. Некоторые люди стыдятся, что иногда напиваются, и держат это в тайне от своего спутника жизни и друзей, да?

Джефф: Думаю, да.

Психотерапевт: Сколько времени вы провели на прошлой неделе, вспоминая, как в молодости напивались?

Джефф: Нисколько. Я вообще об этом не думаю. Психотерапевт: Если бы это было вашим секретом, сколько времени вы бы провели, думая о нем?

Джефф: Хм… понимаю, к чему вы клоните. Ну, я бы вспоминал об этом, когда ходил бы куда-нибудь с друзьями выпить пива.

Психотерапевт: По данным научных исследований, люди чаще думают о том, что держат в тайне, когда они этого стыдятся. Как только секрет перестает быть секретом, люди думают о нем меньше.

Джефф: Правда?

Психотерапевт: Да. Вам от этого стало бы лучше? Если бы вы могли меньше думать о вашем секрете?

Джефф: Да, наверное, стало бы лучше. Психотерапевт упомянул в разговоре с Джеффом о научных экспериментах, чтобы тот понял, какую цену платит за свой секрет. Потом, через несколько минут, врач пояснил, чем обернется нежелание Джеффа рассказывать о своем секрете.

Психотерапевт: Мы работали над вашим чувством стыда в течение нескольких недель. На шкале оценки серьезности ваших действий (письменное задание 15.6, РРН2, с. 311) мы поставили X для обозначения вашего секрета рядом с отметкой «мой худший проступок». У вас дома есть диаграмма ответственности для вашего секрета, и вы сказали, что она вам немного помогла. Я даже не знаю, смогу я еще как-то вам с этим помочь или нет. Иногда я думаю, что ваше самочувствие улучшается не так быстро, как можно было бы ожидать, – из-за этого секрета у меня не получается вам полностью помочь. Как вы считаете?

Джефф: Я думал об этом.

Психотерапевт: И что вы думали?

Джефф: Ну, если бы вы узнали, что это за секрет, то, наверное, смогли бы мне лучше помочь. Но я не уверен, что готов рассказать об этом.

Психотерапевт: Что самое худшее из того, что может случиться?

Джефф: Вы можете подумать, что я отвратительный человек. И может быть, вообще не захотите мне помогать.

Психотерапевт: А самое лучшее из того, что может случиться?

Джефф: Вы сумеете мне помочь. И мне будет легче оттого, что я поделился с вами.

Обратите внимание: психотерапевт Джеффа не спешит уверить его в том, что все будет хорошо, и ничего не обещает. На данном этапе работы терапевт помогает клиенту взвесить все за и против откровенного разговора. Пока Джефф представлял себе разные варианты реакций психотерапевта на его тайну, он настроился на рассказ о ней. На этом примере видно, что лучше всего работать с переживаниями клиентов, оставаясь честными и стараясь не строить прогнозов. Психотерапевт Джеффа мог сказать: «Поскольку я не знаю, что это за секрет, я не могу на 100 % предсказать свою реакцию на него. Но, может быть, мои реакции на то, что вы мне рассказывали раньше, помогут вам составить некоторое мнение о том, как я, скорее всего, отреагирую. А еще я обещаю, что, если мне станет противно, я поработаю со своими реакциями и все равно постараюсь помочь вам».

Еще один способ помочь клиентам рассказать о постыдном секрете – проверить, насколько они созрели для разговора на эту тему. Помните: те, кто не уверен в себе, постараются выдавать информацию по частям или не напрямую. Так им проще. Например, они могут начать с того, сколько им было лет, когда это событие произошло, или сначала обозначить предмет рассказа несколько абстрактно («то, что я сделал», «то, что сделали со мной», «то, что я узнал»). Признаваясь в чем-то незначительном, люди каждый раз могут оценивать вашу реакцию на это. Еще вы можете заранее, еще до откровенного рассказа, попросить их предсказать, что будет дальше, а потом проверить, сбылись эти прогнозы или нет.

Как рассказать о секрете доверенным людям, если эти люди не психотерапевты

Далеко не всегда тем, кто стыдится своих секретов, нужно рассказывать о них во время курса психотерапии, хотя часто терапия именно с этого и начинается. Обычно клиентам полезнее бывает открыть свои тайны кому-то, кто не имеет отношения к курсу психотерапии. Профессиональная реакция психотерапевта может быть легко обесценена, люди говорят: «Вам же деньги платят за то, чтобы вы сочувствовали людям, вас этому учили; а вот другие отнесутся к этому совсем иначе». Те же самые этапы помощи, которые применяет психотерапевт, можно использовать и в процессе подготовки клиента к откровенной беседе с обычными людьми. Вот эти этапы.

1. Обдумать и сформулировать возможные плюсы от рассказа кому-то о своем секрете.

2. Рассказать тем, кто проявит сочувствие и будет уверен в себе.

3. Разработать этапы общения, с помощью которых можно будет поделиться секретом.

4. Предсказать наилучший и наихудший ход развития событий, а также составить план ответных действий, чтобы справиться с любым из этих сценариев.

ВОЗМОЖНЫЕ ПЛЮСЫ ТОГО, ЧТО ВЫ С КЕМ-ТО ПОДЕЛИЛИСЬ СЕКРЕТОМ

Обрисовать клиенту преимущества рассказа о его тайне проще, если вам, психотерапевту, этот секрет уже известен. Если неизвестен, вы все равно можете задавать клиенту вопросы, чтобы он обдумал плюсы и минусы такого рассказа. Преимущества – это не только чувство облегчения, но и возможность получить поддержку от другого человека, который «все знает». Например, клиент занимается самоповреждением и склонен к суициду. Если об этом узнают те, кому он доверяет, у него появится более мощная поддержка, когда ему станет совсем плохо. Жертве изнасилования, до сих пор болезненно переживающей последствия этого события и испытывающей сексуальные проблемы, откровенный разговор поможет понять, из-за чего эти проблемы возникают, и их удастся решить.

КАК НАЙТИ СОЧУВСТВУЮЩИХ И УВЕРЕННЫХ В СЕБЕ ЛЮДЕЙ, КОТОРЫМ МОЖНО ОТКРЫТЬ СВОЙ СЕКРЕТ

Клиенты могут рассказать о своей тайне тем, о ком они сначала даже и не думали. Вот, например, клиент, который очень стыдился, что когда-то изменил жене. Если он больше не изменяет, будет ли лучше всего рассказать об этом именно ей? Смотря зачем. Если из-за этой измены отношения испортились и с тех пор становились все хуже, признаться жене может быть нужно, чтобы восстановить понимание и доверие. Но если отношения хорошие и «покаяться» хочется, просто чтобы избавиться от чувства вины, лучше рассказать психотерапевту, священнику, другу или родственнику, которому доверяешь. Поговорив с кем-то, кроме жены, человек выполнит задуманное – признается в измене, рассказав, как это повлияло на взаимоотношения в семье, признав, как ему стыдно и что еще он при этом чувствует.

Таким образом, когда клиенты решаются открыть какой-то личный секрет, важная роль психотерапевта заключается в том, чтобы помочь им решить, кому лучше рассказать об этом. Обычно клиенты склонны выбирать людей, к мнению которых прислушиваются, тех, кто способен сочувственно выслушать, кто сможет и захочет сохранить полученную информацию в тайне. Это может показаться странным: зачем открывать свой секрет тому, кто никому о нем не расскажет? Но о многих вещах всем подряд знать не обязательно. Поэтому некоторые клиенты сначала открывают тайну другу, а не кому-то из родных.

Недаром секреты иногда открывают совершенно незнакомым людям. Иногда о них рассказывают попутчикам, где-то вдали от дома, работникам телефона доверия или коллегам. Многие делятся тайнами на интернет-форумах и в чатах. Если участники беседы реагируют по-доброму, то это такая же полезная практика, как откровенные беседы с друзьями и родными. Правда, такого уровня поддержки в Сети не получишь.

КАК ПОЭТАПНО РАССКАЗАТЬ О СВОЕМ СЕКРЕТЕ

Некоторых людей не нужно учить, как открыть кому-то свой секрет. Как только они решаются, они сразу уверенно делают это. Но даже в этом случае может быть полезно сначала представить, как будет происходить подобный разговор. Можно разыграть диалог по ролям, чтобы человек испытал все сложности, которые при этом могут возникнуть, и выработал способы их преодоления. Может быть полезно начать с объяснения причин, по которым человек скрывал эту информацию так долго. Например, он опасался общественного осуждения или гнева родных, как это часто бывает с представителями сексуальных меньшинств. Некоторые решаются на каминг-аут лишь после смерти родных, которые могли бы осудить их.

Обсуждение времени, места и обстоятельств для откровенного рассказа может играть такую же важную роль, как и выбор собеседника. Некоторые выбирают ситуацию, когда присутствующие изрядно выпили, – это, наверное, не лучший вариант. В общем, пусть клиент выберет удачное время, ответит на все вопросы и заранее обдумает все проблемные моменты.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЛУЧШИХ И ХУДШИХ СЦЕНАРИЕВ, РАЗРАБОТКА ПЛАНОВ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ

Когда люди волнуются о том, как рассказать свою тайну достойному доверия человеку, им может пригодиться план действий (письменное задание 10.2, РРН2, с. 148) для худшего из всех воображаемых сценариев. Попросите своих клиентов предсказать наилучший и наихудший сценарий развития событий в ситуации, когда они решатся раскрыть свой секрет. Пусть разработают план действий для наихудшего варианта развития событий. Например, если, узнав секрет, собеседник станет критиковать или откажется с ними общаться, что нужно делать? Что можно сказать в ответ на критику? Какой может быть реакция? Письменное задание по принятию (письменное задание 10.3, РРН2, с. 152) поможет понять, справится ли человек с тем, что его отвергли, с учетом его личных целей и ценностей.

Может быть полезно подумать об отсроченных последствиях откровенного разговора. Некоторые секреты, например связанные с употреблением наркотиков или алкоголя, предыдущими браками или сексуальной ориентацией, могут шокировать других людей. Из-за этого шока им будет сложно принять полученную информацию, особенно если прозвучавшее признание кардинальным образом может изменить их жизнь. Но если человеку дорог тот, кто поделился тайной, со временем обычно получается смириться. Вот, например, как психотерапевт помогал Зое, родители которой, как ей казалось, не могли смириться с тем, что она лесбиянка и живет с девушкой.

Психотерапевт: Итак, в худшем случае ваши родители расплачутся и откажутся с вами общаться и вы больше никогда не вернетесь в свой родной дом. Это тяжело. Неудивительно, что вы боитесь рассказать им о ваших отношениях с Кайли.

Зоя: Да. Я не знаю, как мне справиться с такой их реакцией.

Психотерапевт: Может быть, стоит добавить в размышления о ваших родителях фактор времени.

Зоя: Это как?

Психотерапевт: Когда вам впервые пришла в голову мысль о том, что вы лесбиянка, вам эта мысль сразу же понравилась?

Зоя: Нет. Вообще-то, мне было очень неприятно, и я старалась об этом больше не думать.

Психотерапевт: А как вы пришли к тому, что надо с этим смириться и что этому можно даже радоваться? Вы ведь радуетесь сейчас, что влюблены и собираетесь вступить в брак с Кайли в следующем году?

Зоя: Я снова и снова думала об этом, читала про это и встречалась с другими женщинами в социальном центре. Думаю, чем больше я об этом узнавала, тем спокойнее мне становилось. А потом я встретила Кайли, и у меня уже не оставалось сомнений. Я поняла, что я буду счастлива именно потому, что я лесбиянка.

Психотерапевт: За какое время ваше огорчение сменилось радостью?

Зоя: Ну, прошло около десяти месяцев. Довольно быстро.

Психотерапевт (улыбается): Да, довольно быстро. Если бы мы просто взяли вашу первую реакцию и сказали: «Вот. Вы не хотите быть лесбиянкой, и хватит об этом думать», как думаете, было бы это справедливо по отношению к вам?

Зоя: Нет, совсем нет. Мне просто было нужно время, чтобы подумать.

Психотерапевт: Итак, сколько времени вы могли бы дать вашим родителям, чтобы смириться с вашим решением?

Зоя: Хм. Понимаю, к чему вы клоните. Поначалу они все это воспримут в штыки, но со временем, наверное, передумают, как и я.

Психотерапевт: Да. А вы уже знаете, что помогло вам изменить свою точку зрения.

Зоя: Нужно просто больше про это узнать.

Психотерапевт: Да. И вы сумеете им помочь, когда они будут к этому готовы. А я дам вам информацию о группе PELAG, которая оказывает поддержку родным геев и лесбиянок. Ваши родственники смогут посещать собрания этой организации. Если они смогут пообщаться с другими людьми, столкнувшимися с такой ситуацией, им станет легче. Еще есть такой сайт – It Gets Better Project, там можно найти много историй из личного опыта таких людей.

Зоя: Это как я беседовала с другими женщинами в клинике, прежде чем поняла, что я лесбиянка.

Психотерапевт: Именно так.

Когда людям помогают вспомнить, что они прошли сложный путь, разбираясь со своей эмоциональной реакцией на что-то, что они держат в тайне, это дает надежду. Даже если у окружающих поначалу возникнет резко негативная реакция на какую-то информацию, со временем это отношение может измениться. Обычно обладателю секрета есть что сказать и сделать, чтобы другие люди отнеслись к нему и его личным обстоятельствам с большим пониманием. Для этого потребуется не одна беседа. А еще можно предложить другим людям что-то почитать на смежные темы и обдумать это. Так секрет становится менее «постыдным». А сами хранители тайны из пассивных жертв критики могут превратиться в активных защитников лучшей версии самих себя.

Как простить себя

Простить себя – очень важный этап, помогающий преодолеть чувство стыда и способствующий улучшению психического состояния (Peterson et al., 2017). Этого нелегко добиться: простить себя бывает гораздо труднее, чем простить других (Krentzman, Webb, Jester, & Harris, 2018). Раньше мы уже упоминали о том, что умение прощать других связано и с умением прощать себя, но не ко всем людям применим такой подход. Например, если клиент стыдится чего-то, что лежит вне зоны его ответственности (допустим, если он стал жертвой изнасилования), то психотерапия направлена на разрушение иллюзии ответственности за это, а не на умение простить себя – ведь человек не виноват в том, что произошло. Если же люди систематически причиняют страдания другим, то говорить об умении прощать себя рано; более адекватная задача – прекратить совершать действия, которые вредят окружающим. Бывает, научившись прощать себя за саморазрушительное поведение, люди уже не так стремятся его прекратить. Это было обнаружено в исследованиях, посвященных склонности к азартным играм (Squires, Sztainert, Gullen, Caouetter, & Wohl, 2012) и курению (Wohl & Thompson, 2011).

Когда простить себя – адекватная цель психотерапии и клиенты к этому готовы, можно использовать самые разнообразные приемы из главы 15 РРН2. Здесь мы предлагаем краткий обзор того, как представленные в РРН2 приемы психотерапии могут сочетаться с четырехэтапным подходом, обучающим самопрощению: 1) принятие ответственности; 2) переживание угрызений совести; 3) компенсация или защитное поведение; 4) способность снова проявлять к себе сострадание (Cornish & Wade, 2014). Людям необходимо пройти все эти четыре этапа, чтобы по-настоящему простить себя.

Принятие ответственности

Письменные задания, о которых шла речь в этой главе, помогают людям взять на себя ответственность за действия, которые не соответствуют их нравственным ценностям. Рейтинги по шкале «Оценка серьезности моих действий» (письменное задание 15.6, РРН2, с. 311) привлекают внимание к более серьезным проступкам, которые можно простить. Применение диаграммы ответственности для работы с виной и стыдом в письменном задании (письменное задание 15.7, РРН2, с. 314) помогает разбить ответственность на сегменты – по зонам ответственности разных людей. Диаграмма может использоваться, чтобы помочь кому-то взять на себя хотя бы часть ответственности за происходящее – вместо того чтобы во всем обвинять других.

Переживание угрызений совести

В отличие от чувства вины, когда угрызения совести связаны с каким-то поступком, человек, переживающий стыд, часто бывает зациклен на мыслях о том, какой плохой он сам, а не его поведение. Работа с чувством стыда и угрызениями совести направлена на то, чтобы научить человека отделять отношение к поступкам от отношения к нему самому. Корниш и Вейд (Cornish & Wade, 2014) разработали «методику двух стульев». Она предлагает человеку представить, что внутри него ведут беседу две части его личности: одна обвиняет, а другая прощает. Признаком того, что этот прием оказался успешным, будет способность клиента больше размышлять о том вреде, который он причинил, и заинтересованность в том, как исправить это, пришедшая на смену самобичеванию.

Компенсация и защитное поведение

В начале этой главы мы рассказывали о письменном задании 15.8 «Заглаживаем вину за нанесенную обиду» (РРН2, с. 315). Это письменное задание может стать важным шагом на пути к прощению себя, когда человек нанес кому-то вред. Если пострадавших уже нет в живых, контакт с ними невозможен или неприемлем, можно попросить у них прощения, участвуя в ролевой игре по «методике двух стульев» или мысленно обращаясь к ним. «Диалог на двух стульях» помогает посмотреть на ситуацию со стороны. Например, человек может сесть на один стул, изображая того, у кого он просит прощения, и почувствовать сострадание, готовность простить или обиду, которую тот испытывает. Эти «реакции пострадавшего» затем могут быть направлены на клиента в роли причинившего вред – когда он будет сидеть на другом стуле.

Способность проявлять к себе сострадание

Как только клиенты будут готовы простить себя и пройдут соответствующие этапы работы, можно выполнить письменное задание «Прощаем себя» (письменное задание 15.9, РРН2, с. 318). Это упражнение напоминает: простить себя – не значит забыть о действиях, причинивших кому-то вред, или потворствовать нежелательному поведению. При выполнении этого письменного задания требуется, чтобы человек рассказал о том, что он сделал, о том, как это сказалось на окружающих, как действует на них сейчас и почему жить станет лучше, если простить себя. Все остальные пункты в этом задании предлагают изменить точку зрения на ситуацию.

Пусть ваши клиенты найдут время не торопясь, обстоятельно ответить на каждый вопрос. Например, можно спросить, что человек подумал бы о ком-то другом, кто совершил бы такой же поступок, как он. Можно попросить рассказать, какие есть хорошие черты у того, кто провинился, и какие свои положительные качества он проигнорировал, обвиняя себя и мучаясь угрызениями совести. Написать что-то сочувственное: указать, что совершенные действия можно понять и простить. И наконец, требуется подумать о качествах, которые помогают человеку двигаться вперед. Каждый из этих шагов, меняющих точку зрения клиента на то, что произошло, можно изучать во время приемов у психотерапевта. Также их можно обдумывать, выполняя упражнения между приемами.

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, глава 15)

Люди, которые обвиняют других вместо того, чтобы стыдиться и считать себя виноватыми

Иногда люди недооценивают меру своей ответственности за нежелательный исход событий или несправедливо обвиняют в нем других. Применение диаграммы ответственности (письменное задание 15.7) поможет отчасти признать свою вину. Проводя психотерапию с таким клиентом, вы можете рекомендовать ему выполнить пункт 2 вместо последнего пункта упражнения. В этом случае не придется тратить столько усилий для работы с другими факторами ответственности; двух или трех вполне достаточно, если клиент сам может их перечислить, без подсказок.

В принципе, не так уж важно, искренне ли клиенты принимают ответственность на себя, лишь бы они ее приняли – хотя бы отчасти. Для человека, который вообще никогда ни за что не готов отвечать, даже 20 % на диаграмме – это большой шаг вперед. Вот как психотерапевт помогает Арно работать с этой техникой.

Психотерапевт: Вот так устроена диаграмма ответственности. Давайте начнем с ситуации, когда вы потеряли работу. Какова ваша доля ответственности? Как ваше поведение привело к тому, что начальница уволила вас?

Арно: Да никак вообще-то. Моя начальница просто затаила на меня злобу с самого первого дня.

Психотерапевт: Давайте я разберусь с тем, что значит «никак». Вы хотите сказать, что каждый день трудились изо всех сил, приходили вовремя и делали все, что от вас требовалось?

Арно: Поначалу да, конечно. Но потом я понял, что начальница меня невзлюбила, и я уже не видел смысла из кожи вон лезть.

Психотерапевт: И что же вы стали делать такое, что она в итоге решила вас уволить?

Арно: Ну, когда она невежливо со мной разговаривала, я тоже ей хамил в ответ. Просто чтобы показать, что об меня нельзя ноги вытирать. А иногда она просила меня поработать сверхурочно, я знал, что мне достается больше работы, чем другим, и отказался.

Психотерапевт: Она перечислила все это в приказе об увольнении?

Арно: Да, и много чего другого еще. Кое-что было правдой. А в остальном – полное вранье.

Психотерапевт: Если вы согласны, что кое-что было правдой, какую долю ответственности за то, что потеряли работу, вы готовы на себя взять? Давайте отметим на этой диаграмме.

Арно: Не более 20 %. Остальное все из-за начальницы! И даже этих 20 % не было бы, если бы у меня был другой начальник.

Психотерапевт: 20 % из-за вашего поведения, а с другим начальником и этого бы не было. Так?

Арно: Ага.

Психотерапевт: Давайте отметим эти 20 % на диаграмме?

Арно из тех людей, кто не склонен чувствовать себя виноватым. В основном он снисходительно относился к себе и винил других во всем, что в его жизни шло не так. Его часто увольняли с работы, и у него не ладились отношения с окружающими, потому что он не признавал, что в разных сложных ситуациях есть и его доля ответственности. Психотерапевт сумел установить отношения сотрудничества с Арно и при этом деликатно изменить его точку зрения, добившись, чтобы тот изменил взгляд на свое поведение. Важно, что психотерапевт рассказывал о ситуации в тех же выражениях, что и Арно, когда в первый раз работал с диаграммой ответственности. Разделение ответственности заставило Арно принять некоторую ее долю на себя, а затем психотерапевт постарался увеличить эту долю.

Психотерапевт Арно также хотел изменить точку зрения клиента на проблему личной ответственности. Как-то раз во время приема Арно обиделся на терапевта, и тот воспользовался этой ситуацией.

Арно: Вы вот все говорите о моей ответственности, а ведь это из-за других мне так трудно.

Психотерапевт: Да, я знаю, что трудно, когда окружающие постоянно создают вам проблемы. Если бы мы обсуждали только их, вам было бы легче?

Арно: Гораздо легче. Потому что тогда бы я понял, что вы на моей стороне.

Психотерапевт: Я на вашей стороне, Арно. (Молчит.) Вот что хочу спросить: если бы другие люди не создавали вам проблем, что за жизнь была бы у вас?

Арно: Идеальная.

Психотерапевт: Как бы вы себя чувствовали?

Арно: Спокойным, счастливым.

Психотерапевт: У меня такая же точно цель. Я хотел бы, чтобы вы были спокойным и счастливым. Но я о вас беспокоюсь.

Арно: Отчего это?

Психотерапевт: Оттого, что прямо сейчас вы можете быть спокойным и счастливым, только если окружающие перестанут усложнять вам жизнь.

Арно: Ну правильно.

Психотерапевт: Я понимаю, почему вам кажется, что это – наилучшее решение проблемы. А беспокоюсь оттого, что не все люди в мире захотят измениться и больше не создавать вам проблем. И конечно, я волнуюсь из-за того, что вы переживаете и сердитесь, когда кто-то создает вам проблемы.

Арно: Ага.

Психотерапевт: Вот почему хочется подумать, как бы вам взять на себя некоторую ответственность за это. Если бы вы так сделали, то почувствовали бы себя спокойным и счастливым – несмотря на окружающих, которые пытаются усложнять вам жизнь. Вы получили бы контроль над своей жизнью, научились бы быть счастливым независимо от того, кто и что делает рядом с вами, понимаете?

Арно: Думаю, да. Может быть.

Когда такие клиенты, как Арно, рассказывают о своих трудностях, не нужно оспаривать их мнение, согласно которому проблема в тех, кто их окружает. Лучше найти способ вызвать у них интерес к тому, чтобы контролировать свои реакции на других людей. Один из способов сделать это – показать, что вас волнуют отрицательные последствия такой позиции. Спросите клиента, как бы он себя чувствовал, если бы таких проблем у него не было. Все положительные цели, о которых он расскажет (Арно сказал, что будет спокоен и счастлив), могут превратиться в цели психотерапии. Клиенту нужно будет научиться испытывать положительные эмоции, сталкиваясь со сложностями. Окружающие будут создавать нам проблемы всегда. Удовлетворенность от жизни мы получим, если сможем испытывать радость и счастье, даже сталкиваясь с жизненными трудностями. Вот так и нужно делать, а не пытаться полностью от этих трудностей избавиться.

Глава 13

Как работать с рецидивами. Счастье

(РРН2, глава 16 и эпилог)

Теперь я гораздо меньше беспокоюсь. Как мне убедиться, что это надолго?

Клиент 1, в конце курса психотерапии

Что мне сделать, чтобы снова не впасть в депрессию?

Клиент 2, в конце курса психотерапии

Теперь я стал счастливее. Так и дальше будет?

Клиент 3, в конце курса психотерапии

Клиентам хочется, чтобы улучшения, которые они почувствовали после психотерапии, длились подольше. Более того, люди обычно надеются, что с помощью психотерапии смогут стать счастливыми. Что мы, психотерапевты, можем сделать, чтобы закрепить положительный результат проведенного курса лечения? Независимо от того, с какой проблемой вы работали, из этой главы вы узнаете, чем нужно заняться в последние несколько недель курса, чтобы ваши клиенты жили еще благополучнее после того, как лечение закончится. В последней части этой главы вы найдете указания о том, как использовать эпилог из РРН2 (с. 335–340).

КПТ помогает достичь положительных и долговременных результатов при психотерапии таких распространенных расстройств, как депрессия и тревожность, если в ходе курса задействуются навыки, которым обучают с помощью РРН2 (Hollon et al., 2006). Продолжая применять навыки из РРН2 уже после лечения, клиент сможет сохранить все, чему научился во время курса психотерапии, добиться желаемого эмоционального состояния и закрепить его. Но никакой курс психотерапии не может гарантировать отсутствия рецидивов. Вообще-то, многие заболевания, такие как депрессия, характеризуются высоким процентом рецидивов, даже после лечения на базе методов доказательной психотерапии (Burcusa & Iacono, 2007; Vittengl et al., 2007). У лиц, которые прошли лечение от тревожных расстройств, дела обстоят лучше; большая часть этих людей не сталкивается с рецидивами – об этом говорят данные исследований, проведенных после окончания терапии (Hollon et al., 2006).

Глава 16 из РРН2, «Удерживаем результат и становимся более счастливыми», может оказаться самой важной для снижения риска рецидивов и улучшения самочувствия ваших клиентов по окончании курса психотерапии. В ней представлен обзор методов из РРН2, которые клиенты выборочно могут использовать после того, как лечение закончится. Там же приводится упражнение с инструкциями, которые показывают, как составить план предотвращения рецидивов. В выводах к главе 16 обобщены преимущества постоянной тренировки с применением навыков РРН2, а также приведены пошаговые планы действий, которые пригодятся для предотвращения возможных рецидивов.

Глава 16. Заключение

Отработка навыков и работа с рецидивами

Практика показывает: те люди, кто освоил и активно применяет навыки из РРН2, менее подвержены рецидивам по сравнению с теми, кто не учится или со временем перестает применять навыки управления настроением (Jarett et al., 2018; Neimeyer & Feixas, 2016, 2016). Как упоминалось в конце главы 16, освоение навыков из РРН2 проходит в три этапа: 1) сначала людям нужна осознанная и управляемая письменная практика; 2) со временем навыки можно применять в уме – записывать не обязательно, если люди осознанно ими пользуются; 3) в конце концов новое поведение и когнитивные навыки доводятся до автоматизма. Проверка уровня освоенных навыков по шкале мотивирует клиентов продолжать применять их по окончании психотерапии.

Моника, страдающая депрессией, почувствовала себя лучше, когда стала активно заниматься и научилась использовать семичастную таблицу дневника мыслей. На предпоследнем приеме психотерапевт затронул вопрос о доведении полезных навыков до автоматизма.

Психотерапевт: Когда вы думаете об улучшении самочувствия, которого вы достигли с помощью письменных упражнений и других практик, в какой точке, по-вашему, вы сейчас находитесь? Вам нужно это записывать, чтобы добиться положительных результатов? Или вы используете новые навыки автоматически, не задумываясь?

Моника: Я могу заставить себя выполнять упражнения, когда мне не хочется этого делать. В таких случаях я вспоминаю, какую пользу мне это принесет. Мне до сих пор нужно вести дневники мыслей. Хотя было и такое, что мне приходила в голову взвешенная мысль, притом что записей я не делала.

Психотерапевт: Похоже, вам не нужно составлять расписание упражнений, но пока еще нужно напоминать себе о том, как важно выполнять эти упражнения, когда на это нет настроения или сил. Как вы будете делать это после окончания психотерапии?

Моника: Я поставлю оповещение в телефоне. Три раза в день будет звучать сигнал, а на экране будет появляться вопрос: «Ты что-то делаешь, чтобы помочь себе?» Это напомнит мне о необходимости выполнять упражнения.

Психотерапевт: Отличная мысль. Вы сохраните это напоминание в телефоне после окончания курса психотерапии?

Моника: Да, потому что это действительно помогает.

Психотерапевт: Хорошо. А еще вам помогли дневники мыслей. Записи, похоже, помогают лучше всего. Но, как вы говорите, есть и опыт, когда вы могли мысленно проделывать эти упражнения, не записывая ничего в дневник. На самом деле это уже следующий этап работы.

Моника: Да, я так удивилась, когда это произошло.

Психотерапевт: Вы еще больше удивитесь, когда это будет происходить регулярно. Многие люди по окончании психотерапии перестают заполнять дневники мыслей, потому что рядом больше нет терапевта, который бы напоминал им об этом. (Улыбается.) А как вы поступите?

Моника: Я не знаю. Признаюсь, ваши напоминания помогали мне продолжать делать это.

Психотерапевт: Как бы вы почувствовали себя, если бы всякий раз, когда у вас возникают вредные мысли, в голове бы сразу всплывал вопрос: «А где доказательства?» – и вы могли бы сформулировать альтернативную мысль?

Моника: Это было бы интересно.

Психотерапевт: Как думаете, через сколько недель после того, как вы начнете записывать свои мысли в дневнике, они начнут сами всплывать у вас в голове?

Моника: Не знаю. А вы как считаете?

Психотерапевт: Вы уже восемь недель ведете дневник. За последние две недели вы уже получали хорошие результаты от этой практики, причем сами, без моей помощи. Думаю, если вы продолжите в том же духе в течение двух или трех месяцев, в какой-то момент вы сможете все это проделывать мысленно. Вам бы хотелось работать с этим такое долгое время, чтобы потом, когда нужные мысли «начнут всплывать в голове сами», перейти на новый уровень?

Моника: Думаю, да.

Психотерапевт: Какая от этого будет польза?

Моника: Как вы и говорите, я выйду на новый уровень и мне больше не нужно будет все это записывать.

Психотерапевт: Да. Конечно, если у вас возникнут трудности, вы снова можете все записывать. Когда мне впервые удалось заполнить все пункты семичастной таблицы мысленно, все равно потом пришлось записать их на бумаге – когда долго не получалось отделаться от одной негативной мысли. В первый год я делал это раз или два в месяц. Потом несколько раз в год. Теперь я уже редко что-то записываю.

Моника: Значит, вы тоже пользовались дневниками мыслей?

Психотерапевт: Да. Они действительно помогают взвешенно мыслить, когда у меня плохое настроение. Я применяю все навыки, которым обучаю клиентов во время курса психотерапии. Они и правда помогают.

Моника: Мне никогда и в голову не приходило, что вы тоже пользуетесь этим всем. А как вы не забываете, что навыки нужно отрабатывать?

Психотерапевт: Мне это легко, я ведь применяю их каждый день во время занятий по психотерапии, поэтому всегда хорошо их помню. А как вы будете освежать эти навыки в памяти?

Моника: Наверное, с помощью напоминаний в телефоне, как и для расписания упражнений.

С помощью психотерапевта Моника подготовила план отработки полезных навыков на период после окончания лечения. Она обсудила с терапевтом конкретные действия, которые помогут помнить про эти упражнения в течение недели. После предложения отрабатывать навыки письменно Моника стала это делать, и вскоре их уже не нужно было записывать.

Обратите внимание: терапевту полезно самому пользоваться этими навыками, потому что в случае необходимости можно обсудить с клиентами, как вы это делаете, как вам это помогает. Ваша откровенность убедит клиентов в том, что вы учите их не просто абстрактным психотерапевтическим схемам: полезные навыки пригодятся им и в повседневной жизни.

Обобщение и рейтинг навыков РРН2

Моника и ее терапевт выяснили, что расписание заданий и семичастная таблица дневника мыслей – это те два навыка, которые особенно пригодятся ей после окончания курса психотерапии. Как решить, какие именно навыки будут полезны клиенту? В главе 16 приведен подробный проверочный лист (письменное задание 16.1, РРН2, с. 323–327), с помощью которого можно вспомнить навыки из РРН2 и навыками (например, «выявляем эмоции», «формулируем цели», «выявляем глубинные убеждения “если… то…”», «учимся проявлять благодарность с помощью дневника благодарности») и навыками из глав, посвященных отдельным эмоциям (главы 13–15). Предложите своим клиентам в письменном задании 16.1 оценивать по шкале от 0 до 3, насколько хорошо они усвоили навыки во время курса психотерапии и насколько эти навыки были полезны. Проделав это, клиенты смогут принять решение, как часто нужно применять каждый из навыков в будущем.

Оценивать каждый из них нужно по отдельности, – если навык применяется лишь время от времени (балл по шкале), то, возможно, он не очень помог клиенту. Если вести такие рейтинги вы считаете нецелесообразным, достаточно просто отметить полезные навыки, которые клиент активно использует и планирует использовать в будущем.

Оценка полезности навыков нужна, поскольку поможет определить, какие из них пригодятся для управления рецидивами. Нужно обязательно вместе с клиентом просмотреть графы с рейтингами эффективности и планами на будущее, даже если клиенты заполнили эти таблицы дома. Также нужно отметить галочкой или кружочком навыки, которые усвоены до автоматизма. Если клиент будет понимать, каким образом усвоенные навыки помогли ему добиться улучшения самочувствия во время терапии, это будет еще одним способом закрепить положительный эффект от лечения.

Снижение вероятности рецидивов

Снижение риска рецидивов – важный этап доказательной психотерапии. В главе 16

РРН2 говорится о том, что люди могут пройти три этапа: 1) выявить ситуации, в которых возникает риск рецидива; 2) выявить предвестники рецидивов; 3) подготовить план действий. После окончания курса психотерапии клиенты уйдут от вас с готовым планом управления рецидивами, в котором будет в сжатом виде изложено все, что вы обсуждали в ходе терапии, записывали в задании 16.2 «Мой план по уменьшению риска рецидива» (РРН2, с. 330). Каждый из этих этапов и польза от проработки плана по уменьшению рецидивов описаны ниже.

Выявление ситуаций, в которых потенциально высок риск рецидива

Чтобы решить, какие обстоятельства могут быть чреваты рецидивом для конкретного клиента, задумайтесь о той ситуации, в которой он обратился за психотерапевтической помощью. Если человек впал в депрессию после расставания с кем-то, вероятно, он укажет «разрыв отношений» как опасную ситуацию в будущем. Причины, по которым разрыв отношений было так тяжело перенести, и станут ключом к пониманию ситуаций, в которых возможен рецидив депрессии. Например, из-за развода произошел кризис – потому что человеку без партнера было просто не на что жить. Финансовые проблемы, связанные с потерей работы или проблемы в общении с соседом по комнате тоже могут «запустить» рецидив.

Обычно у людей возникает много идей по поводу того, какие ситуации потенциально опасны. Это могут быть стрессы, изменения в отношениях с кем-то, проблемы на работе, трудности с детьми, болезни и т. д. Ситуации, которые часто упоминались в дневниках мыслей, во время поведенческих экспериментов или в планах действий, тоже дают ценную пищу для размышлений. Пусть клиент перечислит эти опасные ситуации в первом разделе письменного задания 16.2.

Выявление ранних признаков рецидива

«Ранние признаки» – это когда включаются шаблоны мышления и поведения, создающие для человека проблемы. Если перечитать с клиентом выполненные им письменные упражнения из РРН2, можно найти и обдумать множество таких признаков. Попросите клиента перечислить их в письменном задании 16.2. Например, изменения, названные в письменном задании 2.1 «Анализируем мои проблемы» (РРН2, с. 40), помогут выявить некоторые ранние признаки рецидива. Если там указано «остаться дома одному», то стремление избегать общения с людьми – тревожный симптом. Обсудите со своим клиентом, что из того, что он записал, может говорить о рецидиве. Самые распространенные предвестники проблем с настроением или эмоциями – это изменения в поведении (уклонение от каких-то действий, отказ от общения, избыточная активность, рискованные действия, злоупотребление сильнодействующими веществами), мучительные размышления (самокритика, беспокойство, чувство беспомощности) и физиологические изменения (нарушения сна, аппетита, напряжение, усталость).

Преимущество заполнения шкалы для оценки настроений во время курса психотерапии заключается в том, что ее же можно использовать для ранней диагностики рецидива. Клиенты, которые регулярно применяли полезные приемы из книги (письменное задание 13.1 «Опросник по депрессии», с. 221; письменное задание 14.1 «Опросник по тревоге», с. 254; или письменное задание 15.1 «Определяем и отслеживаем настроение», с. 291), будут хорошо видеть, какого улучшения они добились, и смогут понять, какие показатели на этих шкалах предупреждают о возможном рецидиве. Если письменное задание 15.1 применялось для отслеживания частоты, интенсивности или продолжительности каких-то эмоций и настроений, вместе с клиентом решите, какие из этих параметров будут наиболее вероятными предвестниками рецидива, а какие должны просто вызвать озабоченность.

В целом, если показатели были стабильно низкими для депрессии и тревожности на последних неделях психотерапии, их повышение на 5–10 баллов будет предвестником рецидива. Колебания показателей по любому из этих параметров часто говорят о высоком риске рецидива (Vittengl et al., 2007). В этом случае рекомендуется продолжить курс психотерапии (пусть это будет хотя бы один прием в месяц), пока показатели не снизятся (в идеале более чем на 6 баллов) и не установятся на стабильно низком уровне. Если это невозможно, то необходимо разработать конкретный план постоянного развития и выполнения практических заданий по окончании терапии. В качестве руководства используйте РРН2 и другие ресурсы.

Подготовка плана действий

Как только опасные ситуации и ранние предвестники рецидива будут указаны в письменном задании 16.2 «Мой план по уменьшению риска рецидива» (РРН2, с. 330), нужно разработать план действий, в котором поэтапно будут представлены действия и навыки, которые клиент планирует применять (пункт 3 этого письменного задания). Этот план должен быть максимально простым и понятным. Чтобы помочь его составить, снова почитайте про полезные навыки в «Проверочном листе навыков» из книги «Разум рулит настроением» (письменное задание 16.1, РРН2, с. 323–327). Какие из них особенно пригодились клиенту? Какие навыки вы сочли самыми эффективными при риске рецидива?

Обязательно прочитайте весь список, не ограничивайтесь материалами в главах, посвященных конкретному настроению. Например, клиентам, замечающим, что они сердятся и раздражаются, скорее всего, пригодятся навыки из главы о работе с гневом, перечисленные в письменном задании 16.1 (РРН2, с. 323), семичастная таблица дневника мыслей (с. 136), упражнения для проявления благодарности (с. 207–209) и диаграмма ответственности (с. 314). Подумайте, как отрабатывать эти навыки так, чтобы они приносили пользу. Какие из них пригодятся в качестве скорой помощи, а какие можно отрабатывать регулярно, чтобы поддерживать стабильный положительный результат терапии как можно дольше?

Вовлечение клиента в репетицию проблемной ситуации и отработку навыков ее преодоления в соответствии с планом действий

Идеально, если риск рецидива возникнет через несколько месяцев или даже лет после окончания курса психотерапии: ведь нет гарантий, что клиенты вообще что-то вспомнят про план работы с рецидивами спустя более долгий срок. Один из способов зафиксировать в памяти план действий – это регулярно мысленно проигрывать его. Потратьте немного времени на последнем приеме (или нескольких последних приемах), предложив клиентам мысленно проиграть чреватые рецидивом ситуации. Пусть они ярко представят себе, что и как может произойти, пока не научатся улавливать предвестники рецидива – мысли, чувства, изменения состояния.

Пусть представят себе также план действий, возможные препятствия для их выполнения, воздействие этих действий на мысли, настроения, поведение и физиологические реакции. Как только клиенты выполнят это упражнение в уме (обычно на это уходит 10–20 минут), спросите, насколько они уверены в том, что письменное задание 16.2 «Мой план по уменьшению риска рецидива» может помочь. Если большой уверенности не будет, значит, им стоит приобрести какие-то дополнительные навыки или освоить новые ресурсы.

Мысленно проигрывать план действий можно, чтобы люди учились управлять рецидивами и пользоваться полученными навыками даже после окончания лечения. Во время последних приемов психотерапевт Бриджит для большей наглядности использовала метафору.

Психотерапевт: Насколько вы уверены в том, что ваш план действий поможет снизить интенсивность рецидива?

Бриджит: Совершенно уверена. Я знаю, как пользоваться этими навыками, если в будущем они мне понадобятся.

Психотерапевт: Я рада. Это как ездить на велосипеде, да? Если научишься, уже не забудешь. Или это больше похоже на умение говорить на иностранном языке? Если проходит много лет без тренировки, то все куда-то девается и забывается.

Бриджит: Хм, я не знаю.

Психотерапевт: Что труднее? Ездить на велосипеде или говорить на иностранном языке?

Бриджит: Говорить на иностранном языке, наверное. Это сложнее.

Психотерапевт: А наши навыки на что больше похожи? Это просто, как езда на велосипеде, или сложно, как иностранный язык?

Бриджит: Скорее это похоже на иностранный язык. На велосипеде что – знай крути себе педали. А вот эти навыки освоить сложнее.

Психотерапевт: Так как же сделать так, чтобы навыки не забылись?

Бриджит: Наверное, временами тренироваться, чтобы не забыть.

Психотерапевт: Как лучше запомнить это – с практической точки зрения?

История про велосипед и иностранный язык иллюстрирует сложность усвоенных навыков, которые человеку необходимо повторять, чтобы поддерживать. Когда Бриджит предложили подумать про навыки РРН2, пока они были еще свежи в памяти, она признала, что будет полезно повторять их. Одна их заключительных целей психотерапии состоит в том, чтобы помочь клиентам признать пользу применения усвоенных навыков в течение всей жизни и сделать так, чтобы они продолжали ими пользоваться после окончания лечения. В следующем разделе речь пойдет о том, как эффективно использовать РРН2 после окончания курса психотерапии.

Клиническое руководство по применению РРН2 по окончании курса лечения

РРН2 может быть полезна в качестве руководства и самоучителя по психотерапии, и эта польза сохраняется длительное время. Хотя речь идет не обо всех проблемах, с которыми люди обращаются за помощью к психотерапевту, в этой работе представлены «универсальные отмычки» к широкому спектру проблем. Книга помогает понять эти проблемы, а также учит выявлять настроения, мысли и глубинные убеждения, собирать информацию за и против автоматических мыслей, вырабатывать альтернативные точки зрения, создавать планы действий и стратегии преодоления проблем, планировать и проводить поведенческие эксперименты для проверки глубинных убеждений, менять поведение. Книга подсказывает, как выполнять упражнения, чтобы научиться принятию/благодарности и доброте, и как оценивать фундаментальные убеждения.

Люди могут применять РРН2 после окончания терапии по-разному, в зависимости от того, насколько хорошо усвоены навыки из нее. Те, кто успешно применял рабочую тетрадь РРН2 во время терапии, часто готовы пользоваться ею и по окончании курса. РРН2 в конце терапии поможет организовать отработку навыков, пока человек как следует не овладеет ими. Иногда какое-то одно настроение было успешно проработано во время курса психотерапии, но проблемы с другими еще сохраняются, когда курс лечения подходит к концу. Клиенты могут применять усвоенные ими навыки из РРН2 для этих настроений и эмоций или усвоить новые из других глав рабочей тетради после окончания лечения. Чтобы клиент продолжал пользоваться этим инструментом, мы предлагаем положить РРН2 на видное место и время от времени перечитывать ее.

Есть клиенты, которые проходят несколько курсов психотерапии, но их самочувствие от этого серьезно не меняется. Арлин в течение долгих лет по-разному применяла РРН2. Поскольку там, где она жила, не было центров психологической помощи и у нее было немного денег, она могла себе позволить лишь 12 посещений психотерапевта в год. С первым психотерапевтом Арлин использовала РРН2, чтобы понять свои эмоции и связать их с действиями, мыслями, жизненными ситуациями и телесными ощущениями. Затем были групповые занятия по психотерапии, которые ей рекомендовал врач. В этой группе Арлин научилась работать по семичастной таблице дневника мыслей, чтобы оценивать свои реакции на людей и жизненные ситуации. Эти навыки немного помогли ей разобраться со своими настроениями.

В целом самочувствие Арлин улучшилось, хотя в ее жизни было много стресса. РРН2 больше всего помогала ей, когда она чувствовала себя хорошо. Когда самочувствие ухудшалось, она часто забывала об освоенных навыках или не хотела пользоваться РРН2. Иногда у нее начиналась вегетативная депрессия, появлялась враждебность и агрессивность. Если в такие моменты Арлин посещала психотерапевта, ей удавалось добиться улучшения состояния за несколько дней. Если помощь профессионала была недоступна, то Арлин могла иногда неделями мучиться. В конце концов было решено приходить к специалисту только на «кризисные» приемы. Арлин согласилась использовать РРН2 в качестве средства первой психологической помощи. Если у нее не получалось выполнять задания из рабочей тетради, тогда она записывалась к психотерапевту на прием. Со временем РРН2 стала способом стабилизации ее состояния.

Как научить клиента быть счастливым и переживать положительные эмоции с помощью РРН2

Большинство людей узнает про РРН2 в тот момент, когда есть потребность справиться с мучительными настроениями и эмоциями, изменить что-то в своем поведении и взаимоотношениях с другими людьми или отказаться от непродуктивных шаблонов мышления. Навыки из РРН2 помогут добиться этого. Как только достигнуты исходные цели психотерапии, люди часто формулируют новые – более позитивные и рациональные. Люди хотят жить лучше, стремятся направить усилия на достижение позитивных целей и наладить отношения с окружающими. К счастью, навыки, которым учатся с помощью РРН2, помогают достичь и этих целей.

Некоторые навыки из РРН2 заимствованы из позитивной психологии, их цель – помочь улучшить самочувствие человека. Ведение дневника благодарности, умение выразить благодарность другим людям, добрые дела (РРН2, с. 207–220) – три вида действий, которые помогают жить лучше и счастливее, если применять их в соответствии с рекомендациями из главы 8 данного клинического руководства. Это же касается принятия и осознанности: благодаря систематическому применению этих методов можно добиться существенного улучшения самочувствия (РРН2, с. 152–166). Насколько часто, интенсивно и долго человек будет чувствовать себя благополучным и счастливым, можно оценить с помощью письменного задания 15.1 «Определяем и отслеживаем настроение» (РРН2, с. 291). Такие измерения можно проводить, чтобы отслеживать улучшение состояния на протяжении долгого времени.

Поэтапные изменения можно проконтролировать с помощью планов действий (РРН2, глава 10). Поведенческие эксперименты (РРН2, глава 11) можно разрабатывать для изучения новых жизненных стратегий или для измерения убеждений, которые мешают достигать желаемых результатов. Счастье и благополучие можно ощущать полнее, если клиенты научатся радоваться приятным мелочам (РРН2, с. 207) и делать то, что считают важным и что соответствует их ценностям и стремлениям (РРН2, с. 193–200). Все эти навыки из РРН2 способствуют улучшению самочувствия и могут использоваться на любом этапе психотерапии.

РРН2, эпилог: широкому кругу читателей и врачам

Эта глава завершается рекомендациями, как применять эпилог к РРН2 (с. 335–340), помогая клиентам и дальше отрабатывать полезные навыки, а также справляться с чувством беспомощности и с депрессией. Мы написали эпилог, потому что клиенты и читатели постоянно спрашивали нас: «Что произошло с главными героями книги – Беном, Мариссой, Линдой и Виком?» Когда мы напоминали, что эти персонажи вымышленные, на это нам отвечали: «Да, мы знаем. Но все-таки что с ними случилось?» На самом деле читатели, конечно, хотели знать ответ на другой вопрос: «Чего мне ждать, что будет со мной?»

Эпилог стал для нас возможностью рассказать и о том, как включать в курс психотерапии дополнительную информацию, которую многие специалисты сочтут полезной. Мы нарисовали еженедельные графики интенсивности депрессии Бена и Мариссы (РРН2, рис. Э.1 и Э.2). На этих графиках изображены две совершенно разные линии, отражающие улучшение состояния при депрессии с помощью методов КПТ. График Бена в точности повторял средние показатели улучшения состояния при депрессии, полученные по данным первых исследований на основе КПТ. Таким образом, он отражает общую закономерность успешного применения КПТ к лечению депрессии. На рис. Э.1 изображена ситуация, близкая к идеальной, когда улучшение самочувствия происходило быстро. Но если вы внимательно изучите этот график и сравните с данными первых шести недель лечения, то убедитесь, что в начале терапии в положительном исходе полной уверенности не было.

Иногда мы демонстрируем график ежедневных показателей депрессии Бена на рис. Э.1 клиентам с депрессией, которые не верят в успех лечения, – особенно если они в этот момент активно осваивают новые навыки и это дает основания предполагать, что со временем их самочувствие улучшится. Закрыв часть графика листом бумаги, мы сначала показываем отрезок с данными за такое количество недель, которое они уже прошли за время лечения (кроме самого первого, ознакомительного приема). Мы предлагаем клиентам сравнить показатели Бена и их собственные и спрашиваем, наступает у Бена улучшение или нет. В начале психотерапии, как мы помним, Бен был настроен пессимистично (и так же воспринимал первые главы из РРН2). Иногда мы предлагаем клиентам угадать, что он думал и чувствовал на первых этапах терапии.

Затем мы открываем оставшуюся часть графика и демонстрируем реальные показатели Бена. При этом озвучиваем, почему для достижения заметных результатов может потребоваться время. В принципе, существенные изменения обычно появляются после 6–8 недель применения КПТ. В среднем за это время люди учатся эффективно использовать методы поведенческой активации и/или семичастную таблицу дневника мыслей. Как только начинается улучшение самочувствия, показатели депрессии стабильно снижаются, и эта тенденция сохраняется в последующие недели.

Не все могут так быстро добиться улучшения самочувствия, как Бен. Мы включили в книгу график, на котором отражаются более долгие положительные изменения, чтобы читатели, которым лечение помогает не сразу, не считали себя неудачниками. Показатели Мариссы на рис. Э.2 соответствуют реальным данным наших клиентов с рецидивирующей депрессией и пограничным расстройством личности. Даже после девяти месяцев постоянной работы по методу КПТ у нее был отмечен высокий уровень депрессии – ремиссия еще не наступила. Но ее пример показывает, что и незначительное улучшение показателей в графике депрессии может быть серьезным шагом вперед. Мариссе нужно продолжать отрабатывать усвоенные навыки, пока показатели графика не будут ниже 6.

У большинства людей графики будут представлять собой нечто среднее между графиками Бена и Мариссы. Используйте эти иллюстрации из эпилога, чтобы вселять в клиентов надежду. Если упорно отрабатывать свои навыки из РРН2, то со временем обязательно наступит улучшение самочувствия, сокращение депрессии и жизнь в целом станет счастливее.

Описанная в эпилоге жизнь Линды по окончании курса психотерапии – яркая иллюстрация того, какие положительные и стабильные результаты дает курс психотерапии на основе КПТ в борьбе с паническим расстройством и фобиями. Линда применила навыки из РРН2 и в других областях жизни (например, научилась справляться с трудностями на работе) – подобные успехи мы наблюдали в реальной практике у многих клиентов, которые успешно преодолели свою тревожность.

Завершение истории Вика выглядит сложнее, чем истории Линды, и это понятно, учитывая, что он старается вести трезвый образ жизни, пытается укреплять свои семейные отношения, учится управлять своим гневом, депрессией и тревогой. На примере его истории мы показали, как важно работать с письменным заданием 16.2 «Мой план по уменьшению риска рецидива» (РРН2, с. 330), последним заданием из книги. В будущем жизнь Вика наладится, если он будет продолжать отрабатывать навыки, которые ему больше всего пригодились во время курса психотерапии. Вот что можно прочитать в последнем абзаце РРН2: «В главе 1 речь идет о том, как внутри раковины надоедливая песчинка превращается в жемчужину. Мы надеемся, что книга поможет вам научиться превращать то, что вас мучает, в драгоценные жемчужины» (РРН2, с. 340).

Нам хочется верить, что данное клиническое руководство поможет вам шаг за шагом освоить новые психотерапевтические методы и превратить трудности, с которыми вы сталкиваетесь, в возможность научиться чему-то новому – и затем научить этому ваших клиентов. В разделе II (двух заключительных главах этой книги) вы получите дополнительную информацию о том, как применять РРН2 в индивидуальной психотерапии, работая с супружескими парами и в групповой терапии.

Раздел II

Разум управляет настроением в контексте

Глава 14

Принципы КПТ в индивидуальной терапии и работе с парами

Психотерапевт: Сейчас я предложу каждому из вас прочитать несколько глав из книги «Разум рулит настроением», чтобы освоить некоторые навыки, которые помогут во время ссор.

Сезар: Нам их надо читать вместе?

Психотерапевт: Да, над чем-то надо будет работать вместе. Но иногда вы будете выполнять упражнения индивидуально, а потом во время приема мы обсудим, чему вы научились.

Шайна: А эта книга поможет мне от депрессии?

Психотерапевт: Да, поможет. Я подскажу, какие главы могут для этого пригодиться.

В последних главах мы рассказываем о том, как содержание книги «Разум рулит настроением» соотносится с принципами когнитивно-поведенческой терапии. Многие считают, что самоучители по психотерапии и собственно терапия не сочетаются друг с другом. Когда проблемы не особенно серьезные, кажется, что самоучителя вполне достаточно. Если же проблемы серьезные, люди считают, что нужно обратиться к психотерапевту для индивидуальной или групповой работы. РРН2 – это книга-самоучитель, которую можно использовать в качестве рабочей тетради во время курса психотерапии. Она обучает навыкам доказательной психотерапии, с которыми специалисты работают на основе КПТ. В клиническом руководстве мы старались показать, как грамотный психотерапевт может максимально эффективно использовать весь потенциал РРН2, применяя индивидуальный подход к каждому клиенту.

Первые 13 глав посвящены тому, как и когда применять конкретные главы из РРН2 в психотерапии. В главе 14, которую вы сейчас читаете, основное внимание уделено принципам КПТ, помогающим эффективно применять РРН2 в групповой и семейной психотерапии. Мы рассмотрим ряд вопросов, которые еще не затрагивались в этой книге, обсудим выработку концепций, сотрудничество и роль эмпирического подхода в КПТ. В конце этой главы мы вкратце расскажем о применении КПТ в лечении наркотических зависимостей, приведем пример творческого применения принципов РРН2 для работы с проблемами, которые не связаны с эмоциями. И наконец, в главе 15 речь пойдет о применении КПТ в групповой терапии.

Терапевтические подходы на основе КПТ: разные виды лечения

Если вы понаблюдаете за работой профессионального психотерапевта, то увидите, как он задействует разные методы терапии. Сначала это будет семичастная таблица дневника мыслей в работе с клиентом, страдающим от депрессии. На следующем приеме терапевт будет учить клиента вызывать состояние гипервентиляции и быстро бегать по кабинету, чтобы создать ощущения, связанные с паническим расстройством. На третьем приеме это будет ролевая игра – терапевт будет критиковать клиента, страдающего социофобией, чтобы он мог потренироваться, применяя энергичное самоутверждение (Padesky, 2008a, 2008b). На следующем приеме терапевт будет работать с парой, помогая ее участникам наладить общение и научиться управлять гневом. После обеда тот же самый психотерапевт может учить клиента медитировать, а потом садится с ним в машину, чтобы изучить его страх перед вождением. А потом будет работа с практиками принятия и дневниками благодарности.

Вы точно не увидите психотерапевта, который неподвижно сидит в своем кресле весь день напролет, слушая клиентов, и больше ничего не делает. КПТ состоит из интерактивных письменных заданий, поведенческих экспериментов, ролевых игр, письменных упражнений и работы с воображением – как во время приема, так и после него. Одна из причин этого – «доказательный подход». Психотерапевты стараются использовать методы, эффективность которых была доказана эмпирически. В разделе I этого клинического руководства предлагалось освоить различные методы работы с депрессией, тревожными расстройствами, гневом, чувством вины, стыда, а также с пищевыми расстройствами, психозами, аддикциями, проблемами в отношениях, управлением болью и т. д. Есть конкретные и, как правило, подкрепленные исследованиями методы КПТ практически для каждой проблемной ситуации, с которой люди приходят к психотерапевту. Навыки из РРН2 обязательно помогут большинству этих клиентов.

Глядя на такое разнообразие методик, задаешься вопросом: «Что же такое КПТ – один или несколько подходов к психотерапии?» Ответить на этот вопрос сложно. Иногда применяются несколько КПТ-методов для лечения одного и того же расстройства. Например, для ГТР используют целых четыре модели: модель Бека, где ГТР классифицируется как расстройство, при котором клиент преувеличивает степень опасности и недооценивает свои возможности по ее преодолению (Clark & Beck, 2011); теория Дюга, согласно которой клиент не выдерживает ситуации неопределенности (Dugas & Ladouceur, 2000; Herbert & Dugas, 2019); метакогнитивная теория Уэллса, для которой ключевым понятием является беспокойство (Wells, 2009); и теория «надвигающейся уязвимости» Рискинда в ГТР (Katz et al., 2017). Каждая из этих теорий подтверждается эмпирическими данными. Когда нужно выбрать стратегию работы с конкретным клиентом, психотерапевты могут снова ознакомиться с этими доказательными данными, выбрать модель лечения ГТР, которая представляется им наиболее обоснованной, и последовательно применять ее. Так и получается, что клиенты, обратившиеся за помощью по поводу ГТР, могут получить совершенно разные объяснения своих проблем, и лечение будет разным – в зависимости от того, какое из направлений КПТ выбрал психотерапевт.

Всего существует более 25 различных вариантов КПТ. Поэтому правильнее будет сказать, что КПТ – это комплекс направлений психотерапии, а не какой-то единый метод. Многие психотерапевты становятся специалистами в области одного или двух КПТ-подходов, применяя их в работе с большинством клиентов. Другие применяют самые разнообразные подходы. Вот неполный список самых распространенных направлений в КПТ, многие из которых вам могут быть знакомы:

• терапия принятия и преданности;

• практическая релаксация;

• поведенческая терапия;

• поведенческая аналитическая терапия;

• когнитивная терапия;

• когнитивная процессинговая терапия;

• когнитивный поведенческий системный анализ;

• терапия, ориентированная на сострадание;

• диалектическая поведенческая терапия;

• экспозиция и предотвращение реакций;

• экспозиционная психотерапия;

• десенсибилизация и переработка с помощью движения глаз (EMDR);

• функциональная аналитическая психотерапия;

• интегративная поведенческая терапия семейных пар;

• метакогнитивная терапия;

• когнитивная терапия на основе осознанности;

• нарративная терапия;

• терапия решения проблемы;

• рационально-эмотивная терапия;

• схема-терапия;

• КПТ силы;

• тренинг преодоления стресса.

Преимущество здесь в том, что с таким разнообразием клинических методов мы сможем помочь гораздо большему количеству людей по сравнению с тем, что было 40, 30, 20 и даже 10 лет назад. Такой прогресс был достигнут благодаря тому, что представители КПТ полагаются на экспериментально подтвержденные теории и практики, чтобы создавать новые направления доказательной психотерапии.

Что такое доказательная терапия

Мы уже упоминали: доказательной считается терапия, которая продемонстрировала свою эффективность для решения конкретных проблем. Оценка эффективности может начинаться с лабораторных исследований или со сбора данных по конкретному кейсу или конкретной категории клиентов. Психотерапевтические подходы, которые хорошо себя зарекомендовали в ходе таких небольших исследований, затем изучают в рамках более фундаментальных контрольных исследований (РКИ – рандомизированных контрольных испытаний). В ходе РКИ сравнивают новое направление терапии с результатами в листе ожидания контрольной группы. Самые серьезные исследования нацелены на сравнение нового направления с существующими доказательными методами. В ходе таких исследований изучают результаты двух методов и частоту рецидивов. Метааналитические исследования обобщают полученные данные – так появляется возможность установить эффективность нового направления в психотерапии по сравнению с другими.

Результаты обобщенного исследования более 100 метаанализов (Hofmann et al., 2012) продемонстрировали эффективность КПТ по таким параметрам, как: контроль гнева и агрессии; депрессия и дистимия; различные тревожные расстройства (ГТР, паническое расстройство, социофобия, специфические фобии), ОКР; ПТСР; дисморфия; психоз; отсроченный рецидив при биполярном расстройстве; сокращение числа повторно совершенных уголовных преступлений; тревожность и стресс в связи с некоторыми медицинскими проблемами; булимия на нервной почве, хроническая усталость, хронические боли и фибромиалгия, бессонница, уменьшение срывов у бросивших курить; игровая зависимость; зависимость от марихуаны; способность справляться со стрессом. Многие другие сферы приложения КПТ еще не были достаточно изучены и поэтому не могут быть предметом метаанализа.

Развитие подходов к лечению на основе КПТ

По мере появления новых направлений терапии исследователи и психотерапевты стали уделять внимание и тем людям, для которых современные подходы на основе КПТ оказались неэффективны, а также задумались о предотвращении возможных рецидивов. Особенно важна проблема рецидивов у людей с хроническими проблемами. Разрабатываются подходы для работы с теми клиентами, которым стандартное лечение не помогло, – для этого используют разные методы, часть из которых описана в этой книге. По мере того как КПТ стала распространяться по всему земному шару, она была адаптирована для различных культурных условий (Iwamasa & Hays, 2019). В целом многие подходы на основе КПТ были разработаны в ходе поиска эффективного лечения для максимально широкого набора заболеваний и нарушений.

Основополагающие принципы КПТ: единый подход

Многие психотерапевты считают, что разнообразие методов создает для них проблемы, ведь чем больше вариантов терапии доступно, тем сложнее выбрать подходящий. Некоторые психотерапевты выбирают какую-то одну психологическую модель и руководствуются ею, вместо того чтобы пользоваться широким набором практик и гибко реагировать на различные запросы клиентов.

Мы поддерживаем точку зрения о необходимости единого психотерапевтического подхода – можно признавать разнообразие практических методов КПТ, но при этом концентрироваться на основных принципах КПТ, которые их объединяют. Психотерапевтам рекомендуется применять разнообразные методы, соответствующие конкретным потребностям клиентов, если при этом четко сформулирована совместимая с принципами КПТ цель – на основе доказательных теорий и практик. Это могут быть классические методы КПТ (например, письменные задания или экспериментальные методы – ролевая игра, работа с образами, экспозиция или поведенческие эксперименты), а также методы из других областей психотерапии – например, гипноз, практики телесной осознанности, рисование и музыка.

Мы считаем, что эти четыре принципа создают основу для «единого подхода» при работе на основе КПТ:

Принцип 1: используйте концептуализацию на основе принципов КПТ.

Принцип 2: создавайте и поддерживайте отношения сотрудничества.

Принцип 3: придерживайтесь эмпирического подхода.

Принцип 4: подчеркивайте важность приобретения навыков и достижения долговременного улучшения.

Если придерживаться такого взгляда на единство методов КПТ, можно не только гибко применять разнообразные клинические подходы, но и создать своего рода интегративную схему, в которой разные направления КПТ будут одинаково значимыми. «Одинаково значимые» в данном контексте не равно «одинаково эффективные в работе с каждым клиентом». Но, решая, будет ли конкретный КПТ-подход эффективен, нужно учитывать индивидуальные условия, принимать решения на основе сотрудничества с клиентом и придерживаться эмпирического подхода. Сосредоточившись на приобретении полезных навыков и долговременном улучшении состояния, важно сконцентрироваться на потребностях клиента, его личных целях и сильных сторонах во время курса психотерапии. В следующих разделах мы рассуждаем об этих четырех общих принципах КПТ и о том, каким образом РРН2 и данное клиническое руководство помогут применять их в индивидуальной и групповой терапии.

Принцип 1: используйте концептуализацию на основе принципов КПТ

Концептуализация на основе КПТ связывает воедино поведение, мышление (мысли, образы и воспоминания), эмоции, физиологические ощущения и окружение человека. Многих психотерапевтов обучают создавать концепции для каждого конкретного случая самостоятельно, в перерывах между приемами – на основе информации, которая была собрана при работе с клиентом. Есть не так много эмпирических данных о пользе этого подхода. Не всегда несколько психотерапевтов, которым была предоставлена одинаковая информация, формулируют свое мнение о том, что происходит, одинаково (Kuyken, Fothergill, Musa, & Chadwick, 2005). Если концептуализация в отношении конкретного клинического случая не получает подтверждения в группе психотерапевтов, то ее нельзя считать обоснованной. Поэтому мы предлагаем альтернативный способ: концептуализация проводится вместе с клиентом во время приема, поскольку только так удается добиться общего понимания проблемы.

Пятичастная модель (описание концептуализации конкретного клинического случая)

Существуют исследования (Kuyken et al., 2009), в которых представлена подробная модель концептуализации на основе КПТ. Основная мысль заключается в том, что не существует единой схемы, применимой для любого клиента. Но есть три уровня концептуализации клинического случая, которые можно в дальнейшем разрабатывать в рамках конкретного курса психотерапии: дескриптивный, кросс-секционный и долговременный. С этой точки зрения пятичастная модель (Padesky & Mooney, 1990), представленная в РРН2, является примером дескриптивной концептуализации клинического случая, с которой уместно начинать работу. На этом уровне концептуализации устанавливаются связи между различными аспектами личного опыта человека (мысли, поведение, эмоции и физиологические реакции), обстоятельствами его жизни и ситуациями (окружением). Это помогает людям понять их проблемы с точки зрения психологии. В главе 2 данного клинического руководства подробно рассказывается о том, как концептуализация конкретного клинического случая с помощью письменного задания из РРН2 (письменное задание 2.1 «Анализируем мои проблемы», РРН2, с. 40) становится точкой отсчета для развития индивидуальной концептуализации проблем конкретного клиента.

Второй уровень концептуализации (Kuyken et al., 2009), кросс-секционный, также широко применяется в КПТ. В кросс-секционных концептуализациях выявляют триггеры и факторы, которые запускают проблемы клиента и не дают им разрешиться. Падески (2009) предлагает простой прием работы с клиентами по данному направлению; она называет его «Квадрат, стрелка внутрь, стрелка наружу». Вот как он использовался в работе со Сьюзен, которую мучило беспокойство из-за длинного списка невыполненных дел.

Психотерапевт: Давайте представим ваше беспокойство в виде схемы. Предлагаю такую модель: «Квадрат, стрелка внутрь, стрелка наружу». Я сейчас нарисую квадрат, одна стрелка будет направлена внутрь него, а другая – из него наружу.

Сьюзен: Хорошо.

Психотерапевт: Теперь мне нужна ваша помощь. Давайте-ка запишем внутри этого квадрата все, что вас больше всего мучает.

Сьюзен: Тревога.

Психотерапевт: Ладно. Возьмите этот маркер и напишите «тревога» внутри этого квадрата. (Ждет, пока Сьюзен выполнит задание.) Теперь я напишу слово «триггеры» наверху и слева на этой странице [рис. 14.1] и «реакции» вверху справа на этой странице.

Сьюзен: Ага.

Психотерапевт: Вот вам маркер, Сьюзен. Запишите слева ситуации или события, которые заставляют вас тревожиться.

Сьюзен: Например, проблемы на работе или когда в один день приходится делать много всего сразу?

Психотерапевт: Конечно. И любые другие триггеры, какие придут вам в голову.

Сьюзен (записав первые два триггера): А что надо сюда записать?

Психотерапевт: Точно не знаю. Ну, например, какие-то ваши мысли о себе или физиологические состояния – допустим, усталость. Или какие-то эмоции, что-то такое, что по-настоящему заставляет вас тревожиться.

Сьюзен: А, понятно. (Пишет.) Ну, я бы сказала, что беспокоюсь, когда думаю о своем списке дел.

Психотерапевт: Что за мысли и образы приходят к вам в голову в этот момент?

Сьюзен: Я представляю, как карабкаюсь вверх по горе бумаги, но, сделав шаг вперед, проваливаюсь и падаю вниз.

Психотерапевт: Яркий образ. Может быть, записать его для памяти?

(Сьюзен пишет: «Гора из бумаг».)

Психотерапевт: Какие-то еще триггеры?

Сьюзен: Да вроде никаких.

Психотерапевт: Так. Вот это ваши триггеры на «стрелке внутрь». Давайте посмотрим на «стрелку наружу». Это будет то, что вы стараетесь делать, когда беспокоитесь.

Сьюзен: Наверное, я избегаю того, что меня беспокоит. Я смотрю телевизор или читаю сообщения у себя в смартфоне. Иногда звоню подруге, и мы немного болтаем.

Психотерапевт: Запишите это со стороны, там, где обозначено «реакции». (Ждет, пока Сьюзен допишет то, что изображено на рис. 14.1.) Когда вы смотрите телевизор, или читаете сообщения в смартфоне, или звоните подруге, что происходит с вашей тревогой?

Сьюзен: Через какое-то время она начинает расти. Потом, когда я вспоминаю про все то, что должна сделать, тревога сильно растет.

Психотерапевт: Так. Скажите, эти реакции помогают или мешают вам в борьбе с тревогой в долгосрочной перспективе?

Сьюзен: Я из-за них только больше беспокоюсь, точно.

Психотерапевт: Давайте нарисуем стрелку от ваших реакций – назад, к тревоге.

Сьюзен: Мне рисовать?

Психотерапевт: Конечно. (Сьюзен рисует стрелку как на рис. 14.1.) Похоже, вы сейчас оказались в безвыходном положении, вас снова затягивает назад, в тревогу.

Сьюзен: Да, я это вижу. Что же мне делать?

Рис. 14.1. Концептуализация тревоги Сьюзен с помощью приема

Из этой беседы видно, что прием «Квадрат, стрелка внутрь, стрелка наружу» – простой способ объяснить людям, как стоит анализировать проблемы. Этот прием не чисто описательный, по сравнению с пятичастной таблицей, размышления тут не только «о том, что есть». Этот второй уровень осмысления начинается с предсказания возможной проблемы (триггеры) и того, что ее поддерживает (реакции человека, которые усиливают тревогу). Осмыслив проблему подобным образом, можно живо представить себе, как влияют на ситуацию нынешние реакции, – долговременной перспективе они совсем не помогают. Поработав с этой моделью, клиенты более охотно пробуют другую линию поведения.

Виллем Кьюкен (Kuyken et al., 2009) и его коллеги часто говорят о необходимости выявить сильные стороны человека, чтобы опираться на них на каждом этапе осмысления проблем. Один из способов – расспросить клиента о том, что ему хорошо удается, – о хобби и любимых занятиях или о том, чем человек с удовольствием занялся бы в течение дня. На первом приеме Сьюзен рассказала психотерапевту о том, что очень любит работать в саду. Исходя из принципов Падески и Муни (Padesky & Mooney, 2012; Padesky, 2015, приложение В), психотерапевт предложила Сьюзен задуматься о том, как она работает в саду, чтобы придумать ответ на вопрос «Что мне сделать, чтобы мне справиться с чувством тревоги?». Терапевт стала расспрашивать Сьюзен про садоводство, чтобы та обнаружила скрытые ресурсы для преодоления чувства тревоги.

Психотерапевт: Похоже, нам нужно придумать что-то другое, чтобы помочь вам вырваться из замкнутого круга.

Сьюзен: Что бы это могло быть?

Психотерапевт: Мне нужна ваша помощь, чтобы ответить на этот вопрос. Давайте подумаем о какой-то области вашей жизни, где вас не мучает беспокойство, и посмотрим, чему это нас сможет научить.

Сьюзен: Например, что это может быть?

Психотерапевт: Вы на нашей первой встрече рассказали мне, что любите работать в саду.

Сьюзен (улыбается): Да, сад я люблю.

Психотерапевт (улыбается в ответ): Хорошо. (Заводит со Сьюзен разговор на несколько минут о том, какие растения она сажает и что ей нравится в садоводстве.) Потрясающий рассказ. Я мало что знаю про садоводство, но думаю, в начале весны и лета у вас на участке много дел. Нужно как следует поработать, чтобы потом все шло как надо, да?

Сьюзен: Да, поначалу не знаешь, за что хвататься. Но я просто распределяю, что делать сначала, что – потом.

Психотерапевт: А вы волнуетесь перед тем, как приступить к работе?

Сьюзен: Нет, я готова к этой работе и знаю, как в моем саду будет красиво, когда придет лето и начнут созревать фрукты и овощи.

Психотерапевт (продолжает расспрашивать Сьюзен про трудности в обработке сада, отмечает, какие стратегии преодоления трудностей она использует. Потом показывает свои записи Сьюзен): Я здесь записала все, что помогает вам не беспокоиться из-за сада. Вы говорите себе: «Делай все по порядку»; думаете, как хорошо будет, когда у вас получится задуманное, – представляете свежие фрукты и овощи, которые вы сможете собрать; вы определяете, какие могут возникнуть проблемы, и советуетесь с со специалистом или ищете ответ в интернете; каждый день делаете что-нибудь в саду, чтобы не запускать его; а в итоге все родные могут оценить плоды ваших трудов.

Сьюзен: Да, все так.

Психотерапевт: Интересно, пригодятся ли нам какие-то из этих реакций в других ситуациях?

Сьюзен: Хм-м, а мысль интересная…

Психотерапевт: Давайте несколько минут почитаем этот список, и потом вы мне расскажете, какие мысли вам придут в голову.

Пятичастная модель (РРН2, глава 2) и прием «Квадрат, стрелка внутрь, стрелка наружу» – два простых способа осмысления проблемы, которыми можно пользоваться на каждом приеме. Для большинства проблем, с которыми люди обращаются к психотерапевту, можно применять один из этих методов или оба. Это также помогает разработать поэтапный план действий. Например, клиентам можно дать такую подсказку:

Опытные психотерапевты, работающие с КПТ, обратят внимание: глубинные убеждения при работе с этим приемом не затрагиваются. В модели Кьюкена (2009) глубинные убеждения возникают на третьем этапе осмысления проблемы: в рамках обдумывания долговременных последствий. Этот уровень осмысления предлагается позже, если клиенты страдают от хронических проблем, с которыми не удается справиться, используя РРН2. К счастью, таких людей относительно немного. В главе 8 данного клинического руководства упоминается о том, что даже люди с расстройством личности и другими хроническими заболеваниями могут получить пользу от терапии реакций на основе КПТ. Она помогает при лечении депрессии, тревожности и других нарушений эмоциональной сферы. Если кто-то из ваших клиентов готов поработать со своими глубинными убеждениями, вы можете обратиться к главе 8 данного клинического руководства. Научиться выявлять и укреплять новые глубинные убеждения можно с помощью главы 12 РРН2 «Глубинные убеждения». Подробнее об этом можно почитать в работах Кьюкена и его коллег (Kuyken et al., 2009).

Культурный контекст и осмысление проблем клиента

Важно учитывать культурные факторы при осмыслении проблем клиента. Многие психотерапевты интерпретируют культурные факторы как параметр окружения, когда работают с пятичастной таблицей. Однако мысли, эмоции, поведение и физиологические реакции тоже могут содержать культурный компонент. Чтобы больше узнать о том, какую роль играет культура в ситуации конкретного клиента, как от нее зависят его личностные проблемы, нужно задавать вопросы, проявлять любознательность. Мы, психотерапевты, легко забываем о том, что человек может быть похож на нас в культурном отношении, а может от нас и отличаться. Мы можем ошибочно предположить, что представитель одной с нами культуры обладает таким же опытом, что и мы. И наоборот, мы можем заблуждаться, утверждая, что не можем понять представителя другой культуры. Необходимо пройти четыре этапа работы, чтобы активно включить культуру в процесс психотерапии: 1) обсуждать, 2) вовлекать, 3) читать и 4) консультироваться.

ОБСУЖДАТЬ С КЛИЕНТАМИ ИХ КУЛЬТУРУ

Чтобы приступить к обсуждению культуры, нужно попросить клиента рассказать о традициях, в которых он воспитывался и живет, обращая внимание на то, каким образом культура влияет на проблему, с которой он к вам обратился. Объясните, что культура – это широкое понятие, которое включает в себя расовую и этническую принадлежность, гендерную самоидентификацию, жизнь в городе или в деревне, социальный и экономический статус, политические убеждения, наличие инвалидности и множество других факторов. Полезно будет также рассказать о том, что ни один из этих параметров не представляет собой бинарной оппозиции, и их нельзя рассматривать по отдельности. Вот, например, какие вопросы задал психотерапевт:

Первый из этих вопросов был задан необычно одетому молодому клиенту, который пришел на прием. Психотерапевт сформулировал вопрос в свободной форме, чтобы клиенту не нужно было выбирать один из полюсов бинарной оппозиции. Человеческие качества далеко не всегда можно оценивать по бинарным оппозициям (мужское/женское). Некоторые категорически отвергают само понятие пола. Более мягкая формулировка поможет установить и поддерживать доверительные отношения с людьми, чей опыт невозможно оценивать полярно.

Второй вопрос был задан во время семейной психотерапии. Мужчине, который пришел на терапию, врач предложил ответить, как повлияли его культурные стереотипы на чувство гнева, которое он часто испытывал, общаясь с женой. Размышляя о том, как разные виды опыта пересекаются друг с другом (Carbado, Crenshaw, Mays, & Thomlinson, 2013), можно лучше понять людей, представляющих определенную категорию или группу населения. Например, 30-летняя афроамериканка и лесбиянка из Айовы, которая живет в пригороде и работает электриком, очень отличается от 30-летней афроамериканки и лесбиянки, живущей в Сан-Франциско и работающей адвокатом.

Мы поощряем открытые, искренние разговоры о культуре. Пусть клиенты расскажут вам, что какая-то интерпретация проблемы несовместима с нормами их культуры. Такие разговоры помогают лучше понять убеждения и ценности, которым человек мог следовать на протяжении многих лет, но никогда не говорил об этом вслух. Но было бы непрофессионально полагаться только на рассказы клиентов. Они не всегда будут полными и точными, да и время приема ограничено. В примере с Чапман («Отказ обсуждать свою принадлежность к культуре») в разделе «Разрешение проблемных ситуаций» речь идет о том, какой вред можно нанести клиенту, если полагаться только на то, что клиент сообщает терапевту.

Проявите бдительность – внимательно слушайте, что именно важно для клиента в его культуре. Например, американец японского происхождения может сказать: «Я разочаровал своих родителей» – и при этом выглядеть пристыженным или, наоборот, иметь вызывающий вид. Такое заявление и такая реакция может быть доказательством приверженности традиционным японским ценностям (стремление осуществить родительские желания); вызывающий вид будет говорить о том, что человек воспитан в определенных традициях, но протестует против них или считает их вредными.

Учитывайте данные о культурной принадлежности при обдумывании проблемы клиента и составлении плана лечения

Следующий важный шаг – учесть, каким образом переплетение разных культур влияет на проблему и план лечения. Психотерапевты, которые совершенно не обращают внимания на расовую принадлежность клиента, не расспрашивают про его религиозные убеждения, сексуальную ориентацию и гендерную идентичность, допускают ошибку. Вторая ошибка может заключаться во мнении: «Малообеспеченные люди не заинтересованы пользоваться РРН2, потому что у них нет желания меняться к лучшему». Робинсон, Кросс-Дени, Ли, Веркмайстер Розас и Ямада (Robinson, Cross-Denny, Lee, Werkmeister Rozas, Yamada, 2016) приводят примеры полезных упражнений и рекомендуют литературу, которую можно применить во время тренингов со студентами, чтобы обогатить их знания о культурном взаимодействии.

Читать книги и статьи, посвященные культуре клиентов

Психотерапевтам нужно больше узнавать про различные культуры, чтобы лучше понимать жизненный контекст клиента. Для начала мы рекомендуем учебник «Культурно ориентированная когнитивная поведенческая терапия: практика и наблюдение» (Culturally Resposive Cognitive behavior Therapy: Practice & Supervision, Iwamasa & Hays, 2019). Кроме того, в интернете есть много статей на тему КПТ в отношении представителей конкретных культурных групп.

Консультироваться с коллегами, которые знакомы с этими культурами

Полезно проконсультироваться у коллег по поводу культур, с которыми вы еще не сталкивались. Например, один из нас консультировался с коллегой – прихожанином церкви Иисуса Христа Последних Дней (раньше последователей этой веры называли мормонами), чтобы лучше понять, какую роль играют правила этого сообщества в этиологии и лечении клиента-мормона. У некоторых профессиональных групп есть дискуссионные сообщества в интернете, где можно найти информацию о конкретных культурах. В интернете можно найти специалистов, которые могут проконсультировать по конкретным культурным аспектам в психотерапии.

Памятка

Оба издания книги «Разум рулит настроением» были переведены на несколько десятков языков. Эти книги читают во всем мире представители разных культур. К сожалению, большая часть исследований, посвященных эффективности этих разработок, сейчас проведена только в Северной Америке (там изучалась первая часть книги). Единственное исследование эффективности этой книги (на материале первого издания) было проведено в ходе групповой терапии представителей ЛГБТ-сообщества (Ross, Doctor, Dimito, Kuehl, & Armstrong, 2007). Мы будем признательны читателям, которые проведут исследование эффективности РРН2 с учетом ее сильных и слабых сторон применительно к культурным особенностям.

Осмысление проблем в семейной психотерапии

Работая с семейными парами, обычно первым делом выявляют ожидания и глубинные убеждения, которые подпитывают сильные стороны семейных отношений, и определяют моменты, из-за которых люди страдают, сердятся и ссорятся. Пятичастная модель (рис. 2.1, РРН2, с. 31) и письменное задание 2.1 «Анализируем мои проблемы» (РРН2, с. 40) разработаны для того, чтобы помочь людям связать воедино мысли, настроения, действия, физиологические реакции и жизненные обстоятельства. Некоторые психотерапевты, работающие с парами, предлагают каждому из участников терапии по отдельности заполнить пятичастную модель, а затем обсудить, что они сделали одинаково, а что – по-разному.

Дополнительная модель для анализа проблем клиентов – это «Квадрат, стрелка внутрь, стрелка наружу», которую мы уже обсуждали в этой главе. Вот пример ее использования при работе с семейной парой.

Джейд и Ванда обратились за помощью к психотерапевту, когда на третий год совместной жизни начали постоянно ссориться. Ссоры возникали из-за конфликта глубинных убеждений Джейда («Если Ванда меня любит, то должна знать/делать то, что я хочу, и предугадывать мои желания») и Ванды («Любящие люди не критикуют друг друга и не ссорятся»). Вот как разворачивался типичный конфликт.

1. Джейду было обидно, что Ванда не угадывала его желаний, про которые он ничего не говорил.

2. Джейд проявлял свое недовольство, отпуская едкие комментарии в адрес Ванды.

3. Ванда считала, что, если Джейд ее критикует, значит, он ее разлюбил.

4. Ванда уходила в себя, не хотела общаться с Джейдом, считая, что их отношениям приходит конец.

5. Джейд злился еще сильнее из-за того, что Ванда уделяет ему меньше внимания, а потом и вовсе впадал в ярость.

6. В ответ на это Ванда плакала, говорила, что все еще любит его и не хочет расставаться.

7. Джейд удивлялся, говорил, что любит Ванду и просто хочет, чтобы она проявляла к нему внимание.

8. Ванда испытывала облегчение, когда слышала, что Джейд все еще любит ее, и несколько дней после этого уделяла ему повышенное внимание.

9. Конфликт был исчерпан после того, как все эти проблемы вышли на поверхность.

Взаимоотношения Джейда и Ванды графически изображены с помощью пары схем на основе приема «Квадрат, стрелка внутрь, стрелка наружу» (рис. 14.2). Это упражнение помогло им понять, как триггеры обид были обусловлены глубинными убеждениями каждого из них. Еще они смогли понять, как реакции на обиду образовали замкнутый круг, отравляющий их отношения. Осмысление ситуации помогло этой паре сохранить отношения и выработать альтернативные реакции на поведение друг друга.

Психотерапевт предложил Джейду и Ванде подумать о том, какая информация подтверждала или опровергала их глубинные убеждения. Для этого было предложено придумать как минимум пять вопросов к полезным советам на с. 83 РРН2 («Вопросы, которые помогут обнаружить автоматические мысли»). Выполняя это упражнение, Джейд понял, что, хотя он очень любит Ванду, он часто не знает, как именно ее порадовать в конкретный момент. Джейд поговорил со своими друзьями и выяснил, что они тоже часто не осознавали потребностей близких им людей, если те не рассказывали об этом. Когда Джейд поделился этим на следующем приеме, Ванда испытала огромное облегчение и помогла ему понять, что, хотя она его очень любит, она не умеет читать его мысли.

Рис. 14.2. Анализ конфликта Джейда и Ванды с применением приема «Квадрат, стрелка внутрь, стрелка наружу»

Ванда тоже изучила свое глубинное убеждение «Любящие люди не критикуют друг друга и не ссорятся». Она расспросила друзей, у которых сложились хорошие отношения с близкими людьми, и выяснила, что все они иногда ссорятся и критикуют друг друга. Ванда выработала альтернативное убеждение: «Если люди иногда ссорятся и критикуют друг друга, это нормально, так они могут или разрядить напряжение, или снова наладить добрые отношения». Чтобы проверить эту новую точку зрения, Ванда стала активно спорить с Джейдом во время конфликта и больше не уходила в себя. Когда конфликты появлялись во время приема, психотерапевт научил Ванду вести себя активно – выслушивать жалобы Джейда, выражая и свою озабоченность тоже. Со временем у Джейда с Вандой выработались новые, более адекватные глубинные убеждения, которые помогли им лучше понять друг друга и эффективнее разрешать конфликты.

Принцип 2: создавайте и поддерживайте отношения сотрудничества

Добрые взаимоотношения терапевта с клиентом принципиально важны для достижения успеха в психотерапии (Kazantis, Dattilio, & Dobson, 2017). Клиенты станут честно обсуждать свои проблемы, если будут чувствовать себя в безопасности и доверять терапевту. Психотерапевтам, работающим на основе КПТ, нужно быть доброжелательными, сочувствующими и искренними – это основное во взаимоотношениях психотерапевта с клиентами. Искренний интерес к клиенту, его мыслям и чувствам поможет создать рабочие и доверительные отношения. Поэтому мы рекомендуем знакомить клиентов с РРН2 в тот момент, когда это максимально способствует улучшению их состояния, а не когда это удобно самому психотерапевту.

В рамках КПТ сотрудничество считается очень важным. Сотрудничество предполагает активное участие и психотерапевта, и клиента в процессе терапии – обе стороны работают сообща, как одна команда. В этом клиническом руководстве приведено много отрывков из бесед с клиентами, которые помогут понять, как выстроить такое сотрудничество. Манера изложения материала и формат РРН2 также призваны создать атмосферу сотрудничества и настроить людей на изучение своего состояния. Многие клиенты, обращаясь за помощью к психотерапевту, считают, что их роль – пассивная (например, они говорят: «Скажите мне, что надо делать»). Психотерапевтам часто нужно объяснять, почему нужны усилия с обеих сторон. Вот как один терапевт объяснял клиенту, что нужно активнее участвовать в процессе психотерапии:

Как уже говорилось в предыдущих разделах, сотрудничество – это еще и ситуация, в которой психотерапевт, работающий на основе КПТ, стимулирует полноценное участие клиента в процессе терапии, предлагая: 1) проводить наблюдения и отрабатывать навыки в перерыве между приемами; 2) участвовать в формулировке задачи для каждого приема; 3) предоставлять обратную связь в конце каждого приема; 4) задавать вопросы, чтобы освоить полезные навыки как можно лучше, и принимать взвешенные решения в процессе психотерапии.

Сотрудничество: наблюдения и отработка навыков в промежутках между приемами

Активные наблюдения клиента и отработка навыков в промежутках между приемами необходимы, чтобы добиться положительных результатов в процессе КПТ. Нельзя ни научиться чему-то, ни добиться изменений, если человек сам не вовлечен в этот процесс. В разделе «Разрешение проблемных ситуаций» рассказывается о том, как вовлекать клиентов в такие действия.

Кроме того, клиентам необходимо вести записи о том, чему они учатся, во время курса психотерапии. Клиент может делать записи в своем экземпляре РРН2 (на полях нужных глав книги) и/или в конспекте (на бумаге или в электронном виде). Когда клиент начинает уже многое понимать во время приемов у психотерапевта, можно деликатно подсказывать ему: «А вот это, похоже, важно. Может быть, запишем это в вашем конспекте, а я тоже сделаю запись у себя?» Такие записи помогают вести протокол обучения клиента. Позже их можно будет перечитывать, чтобы обобщать все новое, чему клиент научился. Кроме того, эти записи пригодятся клиенту по окончании курса психотерапии – помогут справиться с рецидивами и добиться дальнейшего улучшения самочувствия.

Сотрудничество: формулируем задачу для каждого приема

Прием у психотерапевта, работающего по принципам КПТ, всегда начинается с определения содержания работы: «Давайте спланируем, чем мы займемся сегодня на приеме». Приглашая клиентов в начале приема назвать, что именно они хотели бы обсудить, мы обеспечиваем им более равноправное участие в процессе психотерапии. Почему? Потому что клиенты часто не хотят обсуждать самые важные и сложные темы сразу.

Допустим, клиент в начале приема начинает жаловаться: «У меня была трудная неделя. Начальник просто семь шкур с меня содрал, на работе был завал настоящий. Я погрузился в депрессию, а еще ко мне приехали родственники – навалилось, короче, со всех сторон». Один психотерапевт в такой ситуации начнет расспрашивать про приезд родственников, другой – про сложности на работе, а третий сосредоточится на депрессии. Поговорить в любом случае будет о чем. Но ведь при этом будет непонятно, хочет ли клиент поговорить на ту тему, которую предлагает обсудить терапевт, или важнее другая.

Большинство людей поддержит направление разговора, предложенное психотерапевтом, из таких соображений: «Если моего психотерапевта эта тема заинтересовала, значит, это важно». Вот как можно обсудить задачи конкретного приема:

Психотерапевт: Как у вас дела сегодня?

Крис: У меня была трудная неделя. Начальник просто семь шкур с меня содрал, на работе был завал настоящий. Я погрузился в депрессию, а еще ко мне приехали родственники – навалилось, короче, со всех сторон

Психотерапевт: Да, несладко вам пришлось. Значит, основных трудностей две: ваша депрессия усилилась и к вам приехали родственники, это тоже утомило. Вы об этом хотите поговорить сегодня?

Крис: И да и нет. Я просто хотел сказать, что мне было трудно. Я ведь, знаете, как будто уже начал вылезать из депрессии. Меня беспокоит, что, как только в жизни начинаются какие-то трудности, все, чему я тут у вас научился, куда-то девается. Может быть, это плохой признак? Для меня это важно, потому что я хочу поискать себе новую работу. Я волнуюсь, как я с этим справлюсь, – делать что-то новое мне будет трудно. Вдруг у меня это не получится.

Психотерапевт: Так, понятно. Давайте запишем, о чем вы хотите поговорить сегодня. Например, как применять полезные навыки, когда вы чувствуете, что вам трудно.

Крис: Да. (Пишет.) А еще я хочу поговорить о том, как справиться с проблемами на новой работе. (Пишет.) И мне хочется понять, нормально ли это, или это плохой признак, что моя депрессия возвращается. (Пишет.) Да, и я еще к врачу ходил, и он сказал, что у меня низкий уровень тироидных гормонов. Я вам сейчас скажу, какие новые лекарства начал принимать. (Пишет.)

Психотерапевт: Да, мне бы хотелось знать. (Пауза.) А еще нам нужно снова просмотреть письменные задания из книги «Разум рулит настроением», которые вы выполняли на прошлой неделе, чтобы научиться управлять своей депрессией. Надо понять, помогает вам это или нет.

(Крис пишет.)

Психотерапевт: Что-то еще?

Крис: Нет.

Психотерапевт: Что сначала будем обсуждать, а что – потом?

Крис: Я вам сейчас быстро расскажу, как ходил к врачу. А потом, наверное, расскажу, как я на прошлой неделе старался справиться с депрессией и у меня не получалось. И вы мне скажете, нормально это или у меня проблема.

Психотерапевт: Хорошая мысль. Тогда, возможно, мы сможем обсудить, что может помочь в трудные моменты.

Крис: Хорошо бы. И вот еще важно поговорить, как справиться с новой работой.

Психотерапевт: Сколько времени нам уделить каждому пункту, как вы думаете?

Крис: Минуту-две поговорим про врача (пишет «2–3 минуты» рядом с пунктом плана «врач»), наверное, пять минут про то, как я старался на прошлой неделе справиться с депрессией (пишет «5» напротив этого пункта); потом основную часть времени надо потратить на обсуждение того, как меньше переживать из-за трудностей (пишет «30»); и пять минут в конце приема (пишет «5») поговорим, как все это применять на новой работе.

Психотерапевт: На просмотр выполненных заданий может уйти больше пяти минут, и на обсуждение стратегий, которые вы пробовали применять на прошлой неделе. Как думаете, можем уделить этому 10–15 минут?

Крис: Да, хорошо. (Корректирует план.)

Работая сообща с самого начала приема, решая, что именно обсуждать, к обсуждению можно приступить быстрее. Иногда клиенты добавляют совершенно новые пункты плана к тем, которые прозвучали вначале («О, мне об этом говорить не нужно. Для меня важнее сегодня поговорить о…»). Когда такая практика применяется постоянно, клиенты к этому привыкают и лучше обдумывают, о чем говорить на каждом приеме. Если тем для обсуждения больше, чем реально можно охватить за один прием, терапевт предлагает выбрать, какие из этих тем важнее. О важности конкретных тем можно судить также, оценивая время, которое клиент отвел на каждую из них.

Психотерапевты, незнакомые с таким планированием, иногда бывают против него. Например, некоторые психотерапевты считают: «Если мы установим жесткий план приема, то не сможем проработать более глубокие эмоциональные проблемы» или «Если мы сформулируем задачи приема, то терапия станет чересчур упорядоченной и у нас не останется времени поработать с важными вопросами, которые могут возникнуть спонтанно». Впрочем, эти опасения, скорее всего, не сбудутся, если прием проходит в атмосфере сотрудничества. Если при обсуждении какой-то темы возникают неожиданные сложности или эмоции, с которыми важно разобраться, психотерапевт может сказать: «Похоже, вопрос настолько серьезный, что на его обсуждение нам понадобится больше запланированных 15 минут. Хотите отказаться от других тем и лучше обсудить эту? Или вернемся к этому в следующий раз?»

Если психотерапевт убежден, что клиент избегает разговоров на какие-то темы, этот вопрос тоже можно включить в повестку дня. Например: «Вы сказали, что одна из причин, по которым вы пришли сюда, – это сексуальные домогательства на работе. Я обратил внимание, что вы ни разу не включали этот пункт в план обсуждения на наших приемах. Есть какая-то причина, по которой вы не хотите уделять этому внимания, или я делаю то-то такое, что вам не хочется обсуждать эту тему со мной?» Кроме того, как видно из разговора между Крисом и его психотерапевтом, можно обсудить изменение плана, если предложенное клиентом время на обсуждение каких-то вопросов не представляется реалистичным.

Сотрудничество: обратная связь

Выделяя время для обратной связи после каждого приема, психотерапевт проявляет уважение к клиенту и готовность к сотрудничеству. Необходимо объяснить, зачем нужна обратная связь, например, вот так: «На каждом приеме я буду интересоваться у вас, что вам помогало, а что – нет. Я знаю: иногда неловко сказать о том, что вам что-то не нравится в моих действиях или в том, как идет лечение, но я обещаю уважать ваши чувства и реакции. Для меня важно, чтобы курс лечения был максимально эффективным». Если клиенту действительно что-то не нравится, важно посмотреть на это с его точки зрения, а не оправдываться. Готовность к критике в свой адрес мы можем пронаблюдать, например, на примере беседы психотерапевта с Роем (в разделе «Разрешение проблемных ситуаций» в конце этой главы).

Сотрудничество: вопросы клиентов и обоснованное принятие решений

Задача психотерапевта – помочь клиенту, предоставив ему понятную информацию о том, в чем будет заключаться лечение и от чего должно стать лучше. Нужно получить информированное согласие на терапию в самом начале курса. Для этого нужно рассказать о том, какое лечение мы предлагаем, каковы его потенциальные риски и польза, познакомить с альтернативными или более эмпирически обоснованными подходами. На этом этапе важно понимать: не следует соглашаться лечить всех, кто к вам обращается. Например, если есть основания полагать, что человеку будет полезнее использовать какой-то подход, который вы не практикуете, нужно помочь такому клиенту найти другого специалиста.

Объяснять возможную пользу и риски терапии нужно ясно и доступно. Например, если клиент – школьный учитель, объяснение может выглядеть так:

А вот молодой человек, который живет в социальном центре и работает мойщиком посуды в ресторане. У него ограниченные умственные способности, и он не дружит с цифрами. Для него объяснение будет таким:

Большая часть процесса связана с вопросами клиентов – надо, чтобы они действительно понимали, зачем все это делать. Вопросы бывают, например, такие:

Мы включили упоминания о результатах проведенных научных исследований в данное клиническое руководство, чтобы каждый терапевт был в курсе эмпирической обоснованности методов, на которых базируется РРН2, и мог ответить на вопросы клиентов. Когда вы отвечаете на вопросы (или ищете ответы вместе с человеком, который пришел на прием), вы поддерживаете информированное согласие клиента на психотерапию.

Принцип 3: придерживайтесь эмпирического подхода

Что значит «придерживаться эмпирического подхода»? Это значит соблюдать три принципа КПТ.

1. КПТ – это эмпирически обоснованная терапия. Это значит, что теоретические принципы, на которых она базируется, прошли экспериментальную проверку. Теории подтверждаются исследованиями, терапевтические модели разрабатываются на их основе. Подходы к психотерапии оценивают и меняют, дорабатывают в соответствии с исследованиями их эффективности (Padesky & Beck, 2003). Распространенное заблуждение по поводу КПТ заключается в том, что это «застывшее» направление, которое уже не меняется. Это не так, КПТ постоянно развивается. Подход опирается на конкретные данные, и по мере возникновения новых данных он пересматривается. Можно сказать, что РРН2 – это рабочая тетрадь на основе эмпирических данных. Каждый из навыков, описанных здесь, основан на проверенных теориях и данных исследований.

2. Психотерапевты, работающие в рамках КПТ, работают эмпирически. При любой возможности они применяют эмпирически проверенные методы лечения. Но сам факт эмпирической обоснованности психотерапевтического метода еще не говорит о том, что он будет эмпирически обоснован при работе с данным конкретным клиентом. Например, поведенческая активация (РРН2, глава 13 «Анализируем вашу депрессию») опирается на серьезные эмпирические данные при работе с депрессией. Однако данных по ее эффективности при работе с чувством стыда нет.

Маловероятно, что вообще существуют какие-то универсальные приемы психотерапии на каждый случай. Руководства по депрессии, тревожности, гневу, вине и стыду в конце этого клинического руководства в приложении А и на сайте «Гилфорд» помогают применять эмпирически обоснованные навыки управления каждым из этих настроений. Эти указатели также помогают осваивать навыки в той последовательности, которая соответствует существующим доказательным психотерапевтическим практикам. Многим людям работа именно в такой последовательности помогла наладить нормальное самочувствие.

3. Сами по себе психотерапевтические методы являются эмпирическими. Методы КПТ основаны на наблюдениях клиентов, хронологически маркированных описаниях событий и активной проверке клиентами своих убеждений и действий. Это психотерапия на основе собранных данных. Психотерапевты добьются лучших результатов, рекомендуя клиентам изучать конкретные события и связанные с ними убеждения, а не просто пытаясь убедить клиентов в том, что какие-то из их убеждений ошибочны. Наконец, психотерапевты вместе с клиентами могут решить, какие навыки помогают добиться нужных изменений и помогает ли психотерапия, – для этого нужно измерять и отслеживать состояния и настроения.

Самое главное, чтобы психотерапевты проявляли открытость и гибкость, выбирали адекватные методы лечения. Цели изменений (настроение, поведение, мысли, физиологические симптомы) нужно регулярно измерять, и, если состояние клиента не улучшается, нужно пересмотреть ход лечения в соответствии с эмпирически подтвержденными принципами.

Например, социофобия клиента не уменьшается после нескольких недель применения приемов терапии, направленных на преодоление этой проблемы (такой пример приводится в главе 11 данного клинического руководства). Психотерапевт вместе с клиентом решают обновить план лечения. Если социофобия достигла такого уровня, что человеку сложно общаться с окружающими, может быть принято решение общаться не так интенсивно. План лечения, построенный на стремлении избегать контактов, принят не будет – от этого социофобия будет лишь усугубляться. Если клиент применял новые навыки в ситуациях, которые практически не вызывают у него чувства тревоги, постепенно можно будет применять их в более сложных ситуациях, чтобы добиться положительного лечебного эффекта.

Доказательный подход к психотерапии не предполагает пошаговых универсальных рабочих методик. Их нужно подгонять под потребности клиента, особенно если у него много сопутствующих заболеваний. Вот, например, Полина обратилась к психотерапевту, чтобы научиться осознанности и принятию и справиться с чувством тревоги. Она также страдала от депрессии, во время работы с навыками осознанности ее мучили мрачные мысли. В главе 9 данного клинического руководства говорилось о том, что осознанность и принятие помогут Полине, когда у нее уменьшится депрессия. Из РРН2 Полине пригодился бы указатель по депрессии (см. приложение А). Также полезно было бы освоить поведенческую активацию. Семичастная таблица дневника мыслей помогла бы справиться с депрессивными идеями – до того как приступить к лечению тревожности. Полина убедилась в том, что для ее мрачных мыслей существует множество оснований, и стала отрабатывать навыки принятия, пользуясь письменным заданием 10.3 (РРН2, с. 152) и планом действий (письменное задание 10.2, РРН2, с. 148) в дополнение к дневникам мыслей.

Памятка

Принцип 4: подчеркивайте важность приобретения полезных навыков и важность долговременных улучшений

Важно, чтобы клиенты усваивали навыки в соответствии с принципами КПТ и РРН2. Положительные результаты терапии и низкий процент рецидивов однозначно свидетельствуют об этом – по крайней мере у клиентов с депрессией. Некоторые исследователи (Neimeyer, Kazantis, Kassler, Baker, Fletcher, 2008) обнаружили, что и отработка навыков из области когнитивной терапии (количество), и уровень их освоенности, о котором можно судить по качеству выполнения домашней работы (качество), обеспечивают положительные результаты в лечении депрессии. Когда клиенты понимают, как применять навыки КПТ, и уверенно их применяют – это залог успеха в лечении депрессии (Jarett et al.). Клиенты с максимальными показателями освоенности навыков когнитивной терапии (Jarett et al., 2011) демонстрируют более значительное снижение симптомов депрессии как по параметрам когнитивной терапии (в острой фазе депрессии), так и по параметрам долгосрочной когнитивной терапии (которая применялась у клиентов с высоким риском рецидивов).

Опираясь на данные о том, до какой степени РРН2 помогает читателям осваивать полезные навыки, мы можем предположить, что эти навыки способствуют достижению положительных и стойких результатов в лечении депрессии. Предварительные данные в пользу этого предположения были получены в рамках исследования, где изучалось воздействие нескольких категорий навыков на облегчение симптомов депрессии. Материалом исследования стали результаты 14-недельного курса групповой терапии депрессии с применением первого издания книги «Разум рулит настроением» (Hawley et al., 2017). И поведенческая активация, и когнитивная перестройка (то есть семичастная таблица дневника мыслей) отрабатывались за пределами групповых занятий, и отработка этих навыков привела к значительному уменьшению симптомов депрессии. Отработка этих навыков в качестве домашнего задания, где основное внимание уделялось фундаментальным убеждениям, привела к существенному усилению симптомов депрессии. Таким образом, как минимум при лечении депрессии в острой фазе, гораздо полезнее основное внимание уделать активации поведения и когнитивной перестройке, а не работе с фундаментальными убеждениями. Ряд исследований (Hawley et al.) подтверждает наше решение меньше работать с фундаментальными убеждениями в РРН2.

Освоение навыков в семейной психотерапии

В области семейной терапии главная цель – укрепление навыков выстраивания отношений наряду с освоением полезных навыков. КПТ пар обычно нацелена на девять навыков, таких как: 1) осмысление проблем пары; 2) если необходимо – преодоление кризиса (например, когда гнев приводит к физическому насилию); 3) обучение продуктивному взаимодействию; 4) выявление и проверка спонтанных мыслей и глубинных убеждений; 5) освоение навыков общения; 6) выявление и проработка проблем, провоцирующих гнев; 7) стратегии разрешения проблем; 8) работа с фундаментальными убеждениями (при необходимости); 9) управление рецидивами (Dattilio & Padesky, 1990, с. 76–77).

Практически в каждой главе РРН2 прорабатываются навыки, которые будут полезны на некоторых или на всех этапах семейной терапии. Это отражено в табл. 14.1. Гнев, чувство вины и стыда – вот о чем часто рассказывают при обсуждении семейных проблем. В главе 15 РРН2 семейные пары получают обширный обзор этих настроений и упражнения, которые помогают проработать эти чувства. Когда проблемы в отношениях усугубляются мыслями, которые не дают нормально общаться, провоцируют гнев и мешают строить взаимоотношения, пригодятся главы РРН2, посвященные дневникам мыслей (главы 6–9). Когда нужно разрешить проблемы в паре и выработать боле терпимое отношение к странностям друг друга, можно рекомендовать клиентам прочитать главу про план действий и приятие (РРН2, глава 10).

ТАБЛИЦА 14.1. ТЕРАПИЯ (СЕМЕЙНЫХ) ПАР: РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ДЛЯ ЧТЕНИЯ ГЛАВЫ ИЗ РРН2

Люди могут работать с этими навыками не на приеме у психотерапевта, а самостоятельно. Тогда у терапевта больше времени останется на то, чтобы помочь справиться с проблемами в отношениях. Многие проблемы спровоцированы неверными глубинными убеждениями, – это можно увидеть на примере Джейда и Ванды, приведенном выше. Главу 11 РРН2 можно эффективно использовать на психотерапевтическом приеме, помогая парам выявлять глубинные убеждения и проверять их в поведенческих экспериментах.

Психотерапевтам, которые хотят узнать больше о КПТ, мы рекомендуем прочитать работы Даттилио (Dattilio, 2010) о применении данного подхода в семейной психотерапии. Кроме того, рекомендуем книгу Бека «Любви всегда мало» (Love is Never Enough, Beck, 1988). Примеры из практики, которые там приводятся, показывают читателям, как оценивать и менять распространенные идеи, которые вызывают конфликты и взаимное непонимание.

Обучение путем открытия в КПТ

Итак, мы уже обсудили, какую роль играют осмысление проблемы, сотрудничество, эмпирический подход и освоение клиентами навыков в рамках КПТ. Совмещение принципов сотрудничества и эмпирического подхода создает основу для «обучения путем открытия». Такое обучение помогает людям проверить и решить, насколько достоверны и полезны их мысли, убеждения и действия. Методы включают в себя:

• дискуссионные методы работы (например, сократический диалог);

• письменные виды работы (например, применение семичастной таблицы дневника мыслей и другие упражнения из РРН2);

• когнитивные методы (например, воображаемые эксперименты);

• поведенческие методы (например, ролевые игры, поведенческие эксперименты).

Обучение путем открытия предполагает, что люди выделяют самое главное в своем опыте. Это помогает избежать обобщений и сформировать более взвешенное отношение к тому, что с ними происходит (Beck et al., 1979).

Обучение путем открытия в РРН2

РРН2 создавалась на основе обучения путем открытия. В каждой главе приводятся упражнения и письменные задания, которые учат читателей активно наблюдать и задавать вопросы. Письменные задания помогают читателям обобщать информацию, вопросы из этих заданий дают возможность применить новую информацию к конкретным ситуациям и проблемам. Психотерапевты могут составить собственные вопросы во время приемов на основе таких письменных заданий. Например, в РРН2 есть вопросы, которые помогают выявлять автоматические мысли (с. 83), найти информацию, опровергающую деструктивные мысли (с. 113), и учиться, используя поведенческие эксперименты (с. 176).

Работа с вопросами – лишь один из аспектов. Поведенческие эксперименты, ролевые игры, дневники наблюдений и другие эмпирические методы используются для оценки убеждений, поведения, настроений и планов изменений. Работая с письменными заданиями, читатели начинают активно изучать убеждения, рассматривать альтернативные интерпретации событий, экспериментировать с новыми видами поведения и записывать свои наблюдения, которые помогут измениться к лучшему. Клиенты, которые стали главными героями РРН2, символизируют основные виды отношения к обучению с помощью открытия. Это скептическое отношение (Бен в начале главы 2), трудности в обработке фактического материала (Марисса в главе 8) и стремление проводить поведенческие эксперименты, чтобы добиться изменений в области эмоций и поведения (Линда и другие персонажи в главе 11). РРН2 помогает сохранять интерес и стремление к изучению своих настроений, которое психотерапевт формирует у клиента во время приема.

Даже решение о том, применять РРН2 или нет, можно принять с помощью РРН2. Обсудите с клиентом плюсы и минусы использования этой рабочей тетради и предложите в качестве эксперимента пользоваться ею в течение нескольких недель. Так можно будет понять, помогает она или мешает во время психотерапии. Рабочей тетрадью можете пользоваться по-разному. Например, можно прорабатывать какие-то задания из РРН2 на двух приемах вместе с клиентом, а потом он будет самостоятельно выполнять упражнения в перерыве между визитами. Затем можно обсудить и оценить, насколько клиенту необходимы ваши инструкции для эффективной работы с этой тетрадью. Подробнее совместная работа с РРН2 описана в главе 2 данного клинического руководства.

Сократический диалог: четыре этапа

Психотерапевты применяют сократический диалог, помогая клиентам оценивать свои мысли и совершать другие открытия во время курса психотерапии (Padesky, 1993a, 2019; Overholser, 2018). В процессе сократического диалога психотерапевт задает серию вопросов, помогая клиентам самим выработать альтернативные мысли, а не диктует, что нужно делать, и не опровергает дезадаптивные убеждения. Вот четыре этапа сократического диалога (см. Padesky, 1993a, 1996; а также Padesky, 1996, приложение В):

1. Задать несколько вопросов, чтобы получить необходимую информацию.

2. Эмпатически выслушать клиента и осмыслить происходящее.

3. Обобщить собранную информацию, формулируя ее теми же словами, в тех же выражениях, что и клиент.

4. Задавать синтетические и аналитические вопросы, наводя клиента на мысль о необходимости применять собранную информацию к его исходным убеждениям, чтобы изменить их.

Первые вопросы клиенту нужно задавать с интересом (цель – собрать информацию, а не доказать, что собеседник не прав). Эмпатически слушать – значит быть внимательным и следить за пробелами в предоставляемой информации. Очень важно обобщать услышанное, лучше всего в письменной форме, чтобы и психотерапевт, и клиент имели доступ к этим записям и могли пользоваться ими. Выводы в письменном виде – это ценная информация, которая помогает клиенту отвечать как на синтетические вопросы («Как эта информация согласуется с вашим убеждением?»), так и на аналитические («Как вы распорядитесь этой информацией? Как эти идеи помогут вам в течение недели?»).

Вот, например, представьте себе, что клиент заявляет: «Я законченный неудачник». Если вы на это ответите: «Стоп, погодите, вы же добились успеха на работе, у вас трое детей, они вас любят, и в целом живете вы благополучно. Как же вы можете считать себя неудачником?» – то он может вам возразить: «Вы не понимаете…» или «Да, но…». Когда расстроенному человеку сразу предлагают готовое решение, это редко ему помогает. Даже если кто-то и согласится с вашим альтернативным взглядом на ситуацию, это не даст ему инструмента для работы с вредными мыслями в будущем. Вот какой разговор состоялся между психотерапевтом и Матео – работником социальной службы, который боролся с депрессией.

Матео: Я законченный неудачник.

Психотерапевт: И давно вы так думаете?

Матео: Последние несколько месяцев. Но сейчас я понимаю, что всегда им был.

Психотерапевт: Почему вы считаете себя неудачником?

Матео: Я ничего не добился в жизни.

Психотерапевт: Так, понятно. Неудивительно, что вы огорчены. Только я что-то запуталась.

Матео: Как это?

Психотерапевт: Как вы думаете, вы добились каких-то результатов за последние десять лет в вашей работе – для себя или для кого-то другого?

Матео: Ну, не знаю… наверное, кому-то наша социальная организация помогла.

Психотерапевт: А от вас это как-то зависело?

Матео: Да. Я многим помог за эти годы. А кому-то не сумел помочь.

Психотерапевт: То есть вы одним помогли, а другим – нет.

Матео: Да.

Психотерапевт: А дома? Вы сделали что-то хорошее для своих родных?

Матео: Вроде бы детям хорошо со мной. Наверное, я хороший отец. Но мог бы быть и лучше.

Психотерапевт: Если хотите, можем об этом потом поговорить. Но сначала давайте запишем, что с вами происходит. (Повторяет сказанное Матео и ждет, пока тот все это запишет.) Мне интересно, как связаны два этих утверждения – что вы многим помогли на работе и что вы хороший отец – и вывод о том, что вы ничего не добились.

Матео (тихо): Вообще никак. Кое-что мне удалось, но все это – так, мышиная возня.

Психотерапевт: Так. Это важно. Давайте обсудим эту мышиную возню, из-за которой вы так переживаете. И давайте будем помнить о том, что вы сделали в жизни что-то хорошее, хотя это и трудно сделать, когда вам грустно.

На примере этой беседы видно, что иногда несколько минут, потраченных на вопросы, помогают человеку вспомнить о том, что может стать основой для альтернативной реакции. Как только клиентам удалось вспомнить реальные события из жизни, им проще будет выработать правдоподобную альтернативную точку зрения. Когда убеждения и действия клиентов укрепляются, рекомендуется сочетать активную их проверку (например, поведенческие эксперименты, ролевые игры, упражнения с использованием воображаемых образов) с сократическим диалогом. Применив все это, можно ожидать изменения точки зрения клиента на ситуацию.

Подробнее про сократический диалог можно прочитать в работах Падески (Padesky, 1993a, 1996, 2019) и Кеннерли (Kennerly et al., 2017; Padesky & Kennerly, 2020). Четыре этапа сократического диалога и дополнительные примеры на эту тему из клинической практики приводятся в главе 7 данного клинического руководства.

Творческое применение РРН2: помощь в преодолении наркотической зависимости

Психотерапевты применяли РРН2 в работе с разными проблемами, не только для управления настроением. Мы обозначим основные методы применения РРН2 для помощи людям, страдающим от наркотической зависимости. Пусть это станет моделью творческого применения РРН2 в процессе психотерапии. Более подробное описание применения КПТ в работе с наркозависимостью вы найдете в работе Митчесона и его коллег (Mitcheson et al., 2010).

Убеждение, что употреблять наркотические вещества можно

КПТ помогает клиентам снизить и облегчить количество употребления алкоголя и наркотиков, помогая выявить, изучить и изменить мысли и убеждения, сопровождающие непреодолимое желание употреблять эти вещества. Например, употребление алкоголя или психотропных средств часто сопровождается мыслями: «Мне нужен наркотик, чтобы справиться с болью», «Мне будет проще общаться, если я выпью», «Я не справлюсь, если не приму дозу» и т. д. Злоупотребление психотропными веществами часто провоцируется специфическими убеждениями о том, что такое поведение позволительно. Такие мысли могут квалифицироваться как глубинные убеждения (например: «У меня был трудный день, так что я могу пропустить стаканчик», «Если у меня все будет так болеть, то мне нужно будет принять это лекарство»).

Такие мысли можно выявлять, изучать и затем заменять альтернативными, основанными на приобретенных навыках – или из семичастной таблицы дневника мыслей (главы 6–9) и/или главы 11 «Исходные предположения и поведенческие эксперименты». Полезно работать с клиентами вместе, разрабатывая поведенческие эксперименты для оценки вредных убеждений. Например, вот как шла работа с Джеффом.

Поведенческие эксперименты, цель которых – изучить, помогает ли человеку употребление наркотиков

Джеффу 21 год, он работает механиком, к психотерапевту обратился по настоятельной просьбе своих родителей, которых беспокоила его депрессия. В начале курса терапии Джефф признался, что употребляет кокаин почти каждый день, чтобы его «не плющило». Когда Джефф согласился лечиться от депрессии, он заявил, что не желает обсуждать свое пристрастие к наркотикам, потому что «это не вредно, мне от этого лучше». Когда психотерапевт предположил, что именно из-за кокаина развивается депрессия, Джефф снова сказал, что кокаин для него не проблема и что больше говорить об этом он не хочет.

Психотерапевт предложил Джеффу прочитать в РРН2 главу 1 «Как книга “Разум рулит настроением” может вам помочь» и главу 13 «Анализируем вашу депрессию», чтобы больше узнать о депрессии. Джефф согласился заполнить дневник занятий (письменное задание 13.4, РРН2, с. 236), чтобы понаблюдать за уровнем своей депрессии. Поскольку Джефф был убежден в пользе кокаина для «поднятия настроения», психотерапевт предложил вносить в дневник занятий запись о каждом употреблении кокаина в течение недели. В результате выяснилось следующее: во-первых, хотя Джефф всю неделю был в депрессии, его настроение постоянно менялось. Более того, несмотря на убеждение, что «кокаин поднимает настроение», далеко не всегда это действительно было так. Даже если настроение и улучшалось сначала, то несколько часов спустя ухудшалось – Джефф обратил на это внимание.

Эти данные сразу не изменили убеждения Джеффа, он не передумал употреблять кокаин, но психотерапевт применял метод управляемого открытия, чтобы Джефф смог осознать некоторые негативные последствия употребления кокаина. Четыре недели спустя Джефф стал охотно проводить эксперименты, снижая дозу кокаина, когда был в депрессии. Он выявил и проверил свои убеждения по поводу депрессии и употребления наркотиков. Еще через месяц он стал экспериментировать, подолгу воздерживаясь от употребления кокаина, и почувствовал, что депрессия начала уменьшаться. В конце концов Джефф полностью отказался от кокаина. Кроме того, он стал меньше пить – всего два-три стакана пива по выходным – и принял решение не пить совсем, если начнется депрессия или он будет огорчен.

Управление настроением

Клиенты, страдающие от наркотической зависимости, часто стараются отвлечься от каких-то настроений или пытаются преодолеть их. Очень важно, чтобы они усвоили основную информацию об этом из главы 4 РРН2, «Определяем и оцениваем настроение». Научившись распознавать свои настроения и оценивать их интенсивность, люди смогут научиться определять и триггеры этих настроений и освоят новые стратегии их преодоления. Но есть одна сложность: некоторые люди злоупотребляют алкоголем и психотропными средствами, чтобы отупеть и ничего не чувствовать, и отказываться от такого поведения не собираются. Письменное задание в главе 5 РРН2, «Преимущества и недостатки» (РРН2, с. 64–65), можно применять как мотивационное интервью (Miller & Rollnick, 2013). Оно поможет осознать вред и пользу от злоупотребления наркотиками и алкоголем, а также подумать о том, чем их можно заменить. Прежде чем знакомить клиентов с этим письменным заданием, снова перечитайте этот раздел и указания о том, как с ним работать, в главе 3 этого клинического руководства. Если клиенты не стремятся сами к какой-то определенной цели, рекомендуется обсуждать с ними преимущества нового поведения.

РРН2 можно использовать, помогая людям с зависимостями меньше страдать от мучительных для них настроений. Употребление сильнодействующих веществ часто сопровождаются депрессией, тревожностью, гневом, чувством вины и стыдом. В главах РРН2 о медикаментозном лечении депрессии и тревожности (главы 13 и 14) говорится о риске развития зависимости от сильнодействующих препаратов. Это является распространенной проблемой.

Жизненные проблемы и проблемы в отношениях

Некоторые люди, справившиеся с наркозависимостью, имеют инвалидность или страдают от других жизненных проблем. У некоторых возникают проблемы в отношениях с другими людьми. Кого-то подвергают дискриминации (например, по расовому признаку). Иногда эти проблемы кажутся непреодолимыми. Стратегии их разрешения рассматриваются в главе 10 «Новые мысли, план действий и план принятия». Упражнения по обучению принятию помогут справиться с хроническими трудностями, на преодоление которых может потребоваться время.

Например, у Джима сформировалась зависимость от фентанила. Он был безработным и жил один в ветхом доме в очень бедном квартале. У Джима было меньше внешних и внутренних ресурсов по сравнению с Джеффом, механиком, употреблявшим кокаин. Для Джима опорой в жизни стал психотерапевт, который помогал ему постепенно добиться улучшения самочувствия. Первым шагом было записаться в местную группу помощи наркозависимым. Второй важный шаг – поиск безопасного жилья, подальше от тех, кто употребляет наркотики. Некоторое время спустя психотерапевт помог Джиму присоединиться к группе поддержки людей, борющихся с наркозависимостью, и найти постоянную работу. Все эти изменения сопровождались разными настроениями и действиями. Убеждения Джима, которые мешали улучшению его состояния, в ходе терапии изучались и проверялись с помощью семичастной таблицы дневника мыслей и поведенческих экспериментов.

Совместимость РРН2 с другими программами лечения

РРН2 совместима с другими программами, включая программу Анонимных алкоголиков (АА), Анонимных наркозависимых и Ал-Анон[3], а также с программами «Рациональное выздоровление», SMART-выздоровление и т. п. В программы групповой поддержки можно включать работу с РРН2 в соответствии с терапевтическими принципами, указанными в главе 15 этого клинического руководства. Организаторы 12-шаговых программ могут выбирать подходящие главы из РРН2, помогая участникам выполнять задания шаг за шагом.

Например, четвертый этап программы Анонимных алкоголиков выглядит так: «Глубоко и бесстрашно оценить себя и свою жизнь с нравственной точки зрения», а пятый – «Признать перед Богом, собой и другим человеком истинную природу своих заблуждений»[4]. Некоторые участники программы АА слишком рьяно воплощают эти принципы в жизнь и начинают порицать себя за малейший проступок. Самобичевание вызывает презрение к себе, а это, в свою очередь, может снова спровоцировать желание употреблять психотропные средства. Участники программы могут конструктивно воспринимать свои чувства вины и стыда, выполняя упражнения из главы 15 РРН2, «Анализируем ваши гнев, вину и стыд». Например, применение «Диаграммы ответственности для вины и стыда» (письменное задание 15.7, РРН2, с. 314) поможет участникам программы АА взять на себя ответственность, но при этом не заниматься самобичеванием. Этот метод особенно пригодится тем, кто склонен себя изводить. Письменное задание 15.8 «Заглаживаем вину за нанесенную обиду» (РРН2, с. 315) может стать образцом для выполнения пункта 5 программы АА.

Управление рецидивами

Умение управлять рецидивами – важная часть любой программы помощи людям с зависимостями. Глава 16 из РРН2, «Удерживаем результат и становимся более счастливыми», может быть особенно полезной на данном этапе лечения. В этой главе не только обобщаются все навыки, которым клиент учится в ходе психотерапии, но и содержится план по уменьшению риска рецидива (письменное задание 16.2, с. 330). Это письменное задание можно использовать для выявления риска рецидивов наркотической зависимости, ранних их предвестников. Также оно пригодится, чтобы разработать план действий для предотвращения рецидивов.

Многие люди, преодолевающие наркотическую зависимость, ассоциируют себя с Виком, клиентом, который проходит курс лечения от алкоголизма. Им рекомендуется внимательно прочитать главы 8 и 9 из РРН2 – там говорится о том, как Вик выполнял письменные задания, чтобы не допустить запоя в период яростных ссор со своей женой Джуди. В главе 10 «Новые мысли, план действий и план принятия» рассказывается о плане действий, который Вик разработал, чтобы справиться со своим гневом и наладить отношения с Джуди, воздерживаясь от употребления алкоголя.

Разрешение проблемных ситуаций: применение принципов КПТ

В этой главе мы обобщим принципы КПТ и рассмотрим вопрос о том, как их отрабатывать с помощью РРН2. Далее поговорим о трудностях во время психотерапии, которые можно преодолеть с помощью этих принципов и применения РРН2.

Отказ обсуждать свою культурную принадлежность

В одной из предыдущих глав мы говорили о том, как важно учитывать культурную принадлежность клиента. Большинство людей с удовольствием рассказывают о своей культуре, но некоторые могут насторожиться или даже рассердятся, если вы затронете этот вопрос. Когда так происходит, подумайте о том, каким образом вы запросили информацию. Может быть, ваши вопросы прозвучали пренебрежительно или в них угадывалось оценочное отношение? Может, дело в тоне вашего голоса? Или вы использовали какие-то выражения, которые могли прозвучать неприятно? Подумайте о том, чем вопрос «А как жилось в 1950-е годы в Сент-Луисе, в квартале для черных?» отличается от «Как вы думаете, вы так себя чувствуете оттого, что вы негр?». В первом вопросе угадывается интерес к обстановке, в которой вырос клиент, к его культуре и расовой принадлежности. Второй может показаться оскорбительным, поскольку непосредственно квалифицирует человека как представителя определенной расы.

Также подумайте, какие отношения у вас сложились с клиентом. Достаточный уровень доверия обычно позволяет открыто говорить о своем воспитании и культуре. Если человек отказывается обсуждать с вами свою культурную принадлежность, значит, он еще не чувствует себя в безопасности. Если в целом контакт неплохой, но клиента раздражают ваши вопросы о культуре, важно выяснить, как клиент воспринимает эти вопросы. Возможно, он опасается, что такие беседы создадут дистанцию между ним и терапевтом, подчеркнут культурные различия и усилят связанные с ними предрассудки.

Кроме этого, такие вопросы могут вызывать неприятие, если кажутся наивными. Приведем пример.

Чапмэн: Мое детство? Да я обычный пацан из черного квартала в Сент-Луисе…

Психотерапевт: И как вам жилось в 1950-е годы в черном квартале в Сент-Луисе?

Чапмэн (злится): Я не собираюсь об этом рассказывать!

Психотерапевт: Кажется, вы сердитесь. Мой вопрос вас как-то обидел?

Чапмэн: Нет. Но мне надоело читать лекции белым психотерапевтам про жизнь черных. Ну как мне жилось там, по-вашему?

Психотерапевт: Наверное, трудно. Я даже могу угадать кое-что, пожалуй. Но я не могу строить предположений – с разными людьми происходят разные вещи, а мне хочется точно знать, что происходило именно с вами.

Чапмэн (саркастически): Да уж, конечно.

Психотерапевт: Вы говорите, вам надоело читать лекции белым психотерапевтам про жизнь черных. Часто приходилось это делать?

Чапмэн: Да. Однажды я несколько недель рассказывал студентке-практикантке в клинике про свою жизнь, а потом она просто ушла, потому что у нее практика закончилась. Она даже не предупредила меня, что все это только на несколько месяцев! Я столько времени потратил, помогая ей, а она мне помогать не захотела…

Психотерапевт: Да, я бы тоже рассердилась. А еще кому вы рассказывали?

Чапмэн: Другой врач считал, что знает все про жизнь темнокожих, потому что в колледже ему об этом читали лекции. Он даже спорил со мной по поводу прогресса в правах человека. А последнний терапевт все время спрашивала: «Что это значит – быть черным?» Будто самое главное во мне, что я черный.

Психотерапевт: Понимаю, отчего вы сердитесь. Вам не хочется тратить время, слушая о моих предрассудках, и вам неприятна мысль, что для меня вы всего лишь чернокожий.

Чапмэн: Верно.

Психотерапевт: Я ничего такого и не собираюсь делать. Но мне нужно задавать вам некоторые вопросы о детстве. Я уверена, что события вашей жизни отразились на ваших чувствах, убеждениях и реакциях на происходящее. Но я не смогу в этом разобраться, если вы мне ничего не расскажете. Как нам быть?

Чапмэн: Да могу я рассказать о своей жизни. Просто нечего тут передо мной извиняться за всех белых и суетиться.

Психотерапевт: Что вы имеете в виду?

Чапмэн: Мне в Сент-Луисе здорово досталось, а моим родным и подавно. Но мы справились. И ваше сочувствие мне не нужно.

Психотерапевт: То есть, когда вы будете мне все это рассказывать, вы хотели бы, чтобы я не выражала вам сочувствия – чтобы я просто слушала и спрашивала, как вы отреагировали на те или иные события и как с ними справились?

Чапмэн: Да, именно так.

Психотерапевт: Давайте подытожим. Мы обсудим, что с вами происходило в детстве, но лишь те события, которые имеют отношение к вашим нынешним проблемам, и если я смогу вам с этим помочь. Во время вашего рассказа я не буду выражать печаль или сочувствие, потому что вы со своими трудностями уже справились, а мое сочувствие будете воспринимать как желание «извиниться за всех белых».

Чапмэн: Да, вы меня правильно поняли.

Психотерапевт: Еще два вопроса. Обычно я испытываю сочувствие, когда слышу грустные рассказы других людей, и выражаю его. Если у меня во время вашего рассказа будет грустный вид, вы поймете, что это моя, а не ваша проблема и вам с этим ничего не надо делать?

Чапмэн: Да, пойму.

Психотерапевт: И второе: как мне понять, что вам требуется поддержка, когда вы будете вспоминать о прошлом? Неделю назад вы сказали мне, что хотели бы иногда ничего не чувствовать, а потом я постаралась вызвать у вас некоторые чувства – и вы решили, что это было полезно.

Чапмэн: Ну вы можете спросить у меня, хочу ли я уклониться от какого-то разговора, или предложить поговорить о чем-то другом. Я буду с вами откровенен.

Психотерапевт: Хорошо. Давайте сегодня так и сделаем. Так я пойму, что сейчас с вами происходит и почему. На следующих приемах я проверю, насколько хорошо мне удается выполнять ваши пожелания и что вы при этом чувствуете. А если меня занесет не туда, вы мне об этом сообщите.

Чапмэн: Да уж точно сообщу! (Смеется.)

Психотерапевт (смеется): Не сомневаюсь. (Пауза.) Ну а теперь, может быть, все-таки расскажете, каково это было – расти в квартале для черных в Сент-Луисе в 1950-е? Расскажите мне все, что мне надо знать, чтобы помочь вам справиться с тревогой.

Психотерапевт Чапмэна поинтересовалась, отчего тот на нее сердился, и внимательно выслушала ответ. Потом подытожила полученную информацию, ясно изложила, почему для успешного лечения ей нужно узнать историю его жизни. Потом вместе с Чапмэном разработала план обсуждения – такой, чтобы помочь, а не навредить. Наконец, они договорились оценить, насколько этот план эффективен. Терапевт сказала Чапмэну, что тот всегда может остановить ее, если она нарушит установленные правила общения. Работая сообща, терапевт и клиент справились с трудностями, которые могли возникнуть во время приема, и спланировали, как разрешать возможные трудности в будущем.

Проблемы в лечении

Нарушения доверия и неуважение

Состояние клиента может перестать улучшаться, если в процессе терапии возникнет воображаемое или реальное нарушение доверия или если он почувствует к себе неуважение. Это еще одна веская причина, чтобы регулярно спрашивать у клиентов, что они думают и чувствуют по поводу проводимых психотерапевтических процедур. Клиенты охотнее дают обратную связь, если запрашивать ее на каждом приеме. Постоянно обсуждая происходящие изменения, можно вовремя отметить сложности, которые нарушают ход терапии и вредят доверительному контакту клиента и врача.

Вот, например, Рой на вопрос о том, как прошел четвертый прием, ответил, что, по его ощущениям, врач после каждого приема хочет от него поскорее отделаться. Психотерапевт обсудила с Роем эту его реакцию, чтобы понять и разрешить проблему.

Психотерапевт: Так, у нас осталось пять минут до конца приема, поэтому давайте обсудим, насколько вам помогает терапия.

Рой: Да нормально все.

Психотерапевт: Вы как-то неуверенно это говорите. Может быть, что-то можно сделать лучше?

Рой: Да. В конце приема вы все время смотрите на часы, словно спешите поскорее от меня отделаться.

Психотерапевт: А почему у вас возникает такое впечатление?

Рой: Потому что вы всегда говорите, сколько времени у нас осталось. А я всегда ухожу без пяти или без десяти минут до конца приема. Я думал, что прием длится ровно час.

Психотерапевт: И потому вы решили, что я вас пораньше выпроваживаю.

Рой: Да.

Психотерапевт: И что вы чувствуете?

Рой: Что вам на меня наплевать.

Психотерапевт: Вам от этого грустно? Вы сердитесь? Или что-то еще?

Рой: Немного сержусь. Хочу, чтобы вы отрабатывали это время полностью.

Психотерапевт: Хорошо, что вы об этом заговорили. Хотите что-то добавить, или можно рассказать, что думаю я?

Рой: Мне интересно, что думаете вы.

Психотерапевт: Во-первых, мне и в голову не приходило, что вам может казаться, будто я вас выпроваживаю. Я действительно иногда спешу. Но если и спешу, это совершенно не имеет отношения к вам.

Рой: Но вы же все время на часы смотрите.

Психотерапевт: Вам весь прием так кажется или только под конец?

Рой: Под конец, когда вы стараетесь, чтобы я ушел пораньше.

Психотерапевт: Значит, я плохо все объяснила, Рой. Понимаете, я всегда заканчиваю каждый прием за десять минут до указанного времени. Я использую промежуток времени до приема и после него, чтобы записать все, о чем мы с вами тут говорили, написать себе памятки – о чем нужно будет поговорить на следующем приеме. Перед тем как встретиться с вами снова, я перечитываю эти записи и стараюсь подготовиться к следующему сеансу. Поэтому, хотя разговариваем мы всего 50 минут, в целом я уделяю вам около часа – на каждом приеме.

Рой: А я-то думал, как вы так хорошо все помните, что мы обсуждали.

Психотерапевт: Вот я вам даю задание на время между приемами, и мне такое задание тоже нужно выполнить. Надо было мне получше вам это объяснить с самого начала, чтобы вы знали, чего ждать, когда я заканчиваю прием. Чтобы не казалось, что мы тратим на прием меньше запланированного часа. Извините меня, пожалуйста.

Рой: Мне стало лучше, когда я узнал, что вы со всеми так работаете.

Психотерапевт: Да. Но, похоже, вам неприятно слышать, что у нас остается только пять минут.

Рой: Да. Теперь я понимаю, почему вы так делаете. Но меня удивляет, что иногда время пролетает так незаметно.

Психотерапевт: А если бы я не говорила вам: «Осталось пять минут»?

Рой (после паузы): Было бы хуже, если бы прием заканчивался резко и совершенно неожиданно для меня.

Психотерапевт: Я просто сообщаю вам, сколько осталось времени, чтобы мы успели сделать еще что-то важное. Но, может быть, я могу это сделать каким-то более приятным для вас образом.

Рой: Я могу установить сигнал на телефоне, чтобы он прозвенел, когда прием должен закончиться. Могу установить на 5:45, чтобы нам обоим было удобнее.

Психотерапевт: Отличная мысль. Вам бы этого правда хотелось?

Рой: Да. И у меня будет чувство, что я лучше контролирую время.

Психотерапевт: Давайте так и поступим на следующей неделе. И обдумаем наш сегодняшний разговор – возможно, найдется, что добавить. Я постараюсь, чтобы вам было приятнее отслеживать время.

Рой: Договорились.

Психотерапевт: Прежде чем мы с вами сегодня расстанемся, скажите, как вы сейчас воспринимаете наши отношения и что вы думаете об этом нашем разговоре?

Рой: Мне лучше. Мне было как-то неловко начинать этот разговор, но я рад, что сделал это.

Психотерапевт: И мне тоже приятно. Пожалуйста, если вас еще что-то будет беспокоить, обязательно говорите, и мы все обсудим.

Рой: Хорошо, обязательно.

Психотерапевт искренне помогала Рою выразить то, что его беспокоило. Она попросила его рассказать, что он думал и чувствовал во время последних приемов, а потом поделилась своими мыслями и ощущениями. Врач взяла на себя ответственность за то, что не сумела объяснить клиенту, как распределяется время на приеме (вместо того, чтобы считать это исключительно его проблемой). Как только ситуация разъяснилась, они пришли к взаимовыгодным вариантам ее разрешения. Если бы Рой не предложил установить сигнал окончания приема на своем смартфоне, психотерапевт предложила бы, например, поставить часы на видное место в кабинете, чтобы они оба могли отслеживать время. Некоторым клиентам нравится, когда психотерапевт следит за временем во время приема и за десять, а не за пять минут до окончания напоминает о том, что они завершают работу. Можно разрешать проблемы вместе – это лучший вариант. Психотерапевт могла и не соглашаться на предложение Роя продолжать работать – пока тот не почувствует, что к этому готов.

Проблемы в процессе терапии

В работе с Роем возникла проблема из-за того, что терапевт и клиент по-разному понимали, как строится план приема. Более серьезная проблема может возникнуть, если клиент не будет чувствовать себя в безопасности во время общения с терапевтом. Один такой клиент полностью выполнял все задания и рекомендации, но улучшения в его состоянии не происходило, потому что он не решался рассказать психотерапевту самое страшное: что он, возможно, гей. Проблема могла быть связана с самим клиентом (например, если в глубине души он был гомофобом) или психотерапевтом (который мог в какой-то момент неосознанно или намеренно высказать свое негативное отношение к геям). Вопрос о том, как создать доверительные отношения между терапевтом и клиентом, подробнее рассматривается в работах Бека (Beck et al., 2015) и Казантиса (Kazantis et al., 2017).

Иногда проблемы в ходе терапии бывают спровоцированы убеждениями, ожиданиями или эмоциональными реакциями психотерапевта на клиента. Например, психотерапевту бывает трудно поддерживать эмоциональные отношения с клиентами, проблемы которых напоминают его собственные. Например, одна женщина-психотерапевт, муж которой недавно сообщил ей, что хочет развестись, попросила коллегу присутствовать на приеме с клиентом, сообщившим, что он разводится с женой. Терапевту было нелегко вникать в проблемы мужчины, который готовится к разводу. В РРН2 представлены системные методы, которые помогут психотерапевтам выявлять и оценивать мысли, мешающие работе. Мы рекомендуем заполнять дневники мыслей, планы действий и выполнять другие упражнения, которые помогают разобраться со своими проблемами. Можно прорабатывать их с кем-то из коллег, с супервизором или с собственным психотерапевтом. А можно и не показывать никому.

Когда улучшения нет

КПТ помогает большинству людей, но у некоторых клиентов не наступает улучшения состояния, даже если они выполняют все, что от них требовалось. Если от применения РРН2 клиенту не становится лучше, внесите изменения в план терапии, учитывая следующие факторы.

Осмысление ситуации и диагноз

Вот самые распространенные причины, по которым клиентам не становится лучше: 1) психотерапевт не сумел разобраться в проблеме; 2) ему не удалось поставить точный диагноз. Например, Мэри страдала от тяжелых приступов беспокойства, когда вновь и вновь вспоминала, как ее изнасиловали. Она упомянула про свой травматический опыт на первом приеме, но потом, в ходе терапии, уже не связывала тот эпизод с тревогой. Психотерапевт не усмотрел связи между изнасилованием и тревожными переживаниями Мэри в данный момент, потому что изнасилование произошло десять лет назад и с тех пор уровень тревожности у Мэри постоянно держался на относительно низком уровне. Психотерапевт обучал Мэри техникам дыхательной релаксации, потому что считал, что тревожность спровоцирована стрессами и неумением расслабляться. А Мэри не становилось лучше, потому что тревожность на самом деле была связана с психологической травмой, а не с неумением расслабляться.

Обнаружить неточность интерпретации бывает непросто. У большинства клиентов – множество проблем, и при осмыслении жизненной ситуации конкретного человека необходимо понять, какие из этих проблем являются основными и можно ли их объяснить в едином ключе.

Также важно правильно поставить диагноз, особенно потому, что в КПТ предусмотрены конкретные планы лечения для каждого из них (подробнее – в главах 9–12 данного клинического руководства). Если выявлено паническое расстройство, а на самом деле клиент страдает от социофобии, план лечения от панического расстройства ему не поможет. Вот на какие вопросы психотерапевту нужно ответить, если состояние клиента не улучшается:

1. Рассмотрел ли я все возможные варианты диагноза?

2. Правильно ли мы оба, я и клиент, оцениваем его жизненную ситуацию?

3. Соответствует ли план лечения основным факторам, провоцирующим проблему?

Дополнительные методы лечения

Иногда бывает нужно подключить дополнительные методы лечения, чтобы добиться улучшения состояния. Некоторым клиентам, страдающим от сильного стресса, потребуется сочетание психотерапии с медикаментозной терапией. Страдающим агорафобией людям психотерапия может быть полезна лишь отчасти, а иногда лечение перестает помогать, если параллельно с ним не проводится семейная терапия, – какие-то факторы, связанные с близкими, могут подпитывать фобию.

Опыт психотерапевта

Ни один психотерапевт не может быть универсальным специалистом, и нет специалиста, способного разрешить абсолютно все проблемы. У клиента могут быть какие-то нарушения, для разрешения которых врачу не хватает опыта. Такой опыт можно наработать, больше читая о лечении на основе доказательной медицины, работая с супервизором или консультируясь с более опытным коллегой. Можно начать с чтения любой из глав данного клинического руководства и рекомендуемой в приложении литературы. Иногда лучше всего обратиться за советом к другому психотерапевту, у которого больше опыта в работе с такого рода проблемами.

Глава 15

Групповая терапия на основе РРН2

Психотерапевт 1: (говорит по телефону): Похоже, Руби хорошо впишется в группу, которую мы набираем в нашей клинике, – клиенты с социофобией. Как ты думаешь?

Психотерапевт 2: Ой, а я думала назначить ей индивидуальный прием. Я не уверена, что ей захочется заниматься в группе. Ты не хочешь поработать с ней индивидуально?

Многие психотерапевты, да и многие клиенты считают групповую психотерапию «второстепенной». Но есть убедительные доказательства эффективности групповой работы (Söchting, 2014). Кроме того, у групповой терапии есть ряд преимуществ по сравнению с индивидуальной – она позволяет получить поддержку других участников и чему-то у них научиться; она дешевле; она позволяет помочь нескольким людям с одинаковой проблемой; в группах можно оптимально задействовать психотерапевтические ресурсы.

Все принципы КПТ, которые предлагаются в этом клиническом руководстве, применимы и к когнитивно-поведенческой групповой терапии (КПГТ). В группах применяются те же активные, директивные подходы, что и в индивидуальной и семейной терапии. КПГТ начинается со знакомства с принципами групповой терапии, в ходе занятий самое серьезное внимание уделяется освоению навыков, а завершается работа созданием плана управления рецидивами. Психотерапевт, работающий в области КПГТ, может применять РРН2, планируя содержание занятий на групповой терапии и задания для участников группы в перерывах между приемами. Об этом – данная глава.

Три основные цели этой главы таковы.

1. Рассказать о взаимной интеграции РРН2, КПТ и КПГТ и о том, как максимально эффективно задействовать возможности всех трех методов.

2. Привести примеры того, как психотерапевты могут использовать РРН2 в качестве учебного пособия для групповой психотерапии, организуя лечебные группы для конкретного расстройства (на основе протоколов лечения конкретных расстройств).

3. Продемонстрировать, как можно творчески адаптировать модули групповой психотерапии на основе РРН2 для работы с конкретными проблемами.

Структура КПГТ на основе РРН2

У КПГТ есть четкая структура – и для каждого занятия, и для промежутков между ними. В каждой группе работа идет так: участники формируют план занятий, в который включен в том числе анализ выполненных упражнений; выделяют время для обобщения освоенных навыков и знакомства с новыми; разрабатывают задания на следующую неделю; после занятий дают обратную связь. Занятия организованы последовательно, чтобы добиться формирования полезных навыков. Каждое новое задание после очередного занятия обычно включает в себя отработку нового навыка, с которым участники только что познакомились.

Психотерапевты могут пользоваться РРН2, чтобы помочь клиентам освоить полезные навыки во время сеансов и потренироваться в перерыве между занятиями. Учебные задания часто состоят из чтения определенных фрагментов РРН2 и письменных заданий, соответствующих темам работы в группе. Специалисты, работающие по РРН2, могут выдавать участникам групп задания по чтению на каждой неделе, следуя указателям (в конце этого клинического руководства и на сайте «Гилфорд», сайте для РРН2, см. список рекомендуемой литературы) и протоколам лечения или в соответствии с распределением тем по модулям.

Далее в этой главе мы будем обсуждать: 1) как организовать 17 групповых занятий по работе с депрессией на основании готовых протоколов (15 групповых занятий, одно подготовительное предгрупповое занятие, одно постгрупповое индивидуальное занятие); 2) краткое описание группового модуля из пяти занятий по работе с перфекционизмом; 3) разрешение типичных проблемных ситуаций, с которыми сталкиваются психотерапевты при проведении групповых занятий. Для каждого группового занятия есть рекомендованные в РРН2 задания. Обычно продолжительность занятия на основе КПГТ составляет 90–120 минут, а группы состоят из 5–10 человек.

Групповая терапия депрессии на основе протоколов РРН2

Подготовка к групповой работе на индивидуальных приемах

Есть множество задач, которые нужно держать в уме, проводя подготовительное предгрупповое занятие: нужно установить контакт с клиентом; предварительно проанализировать ситуацию; оценить состояние клиента и поставить хотя бы предварительный диагноз; выяснить мотивацию клиента, определить, каких целей он хочет достичь, работая в группе; также необходимо рассказать клиенту о том, какой будет работа в группе. Предгрупповое занятие – диагностическое, проводя эту встречу, надо выяснить, какие у клиента проблемы, узнать его историю, сопутствующие диагнозы, состояние его здоровья, уточнить его ожидания относительно терапии. Все это поможет понять, насколько клиенту подойдет эта группа. Если группа для работы подходит, важно обсудить личные ожидания и цели терапии. Рекомендации из главы 2 этого клинического руководства помогут выработать реалистичные цели, которых можно достичь в ходе групповой психотерапии. Цели должны быть доступны для наблюдения и измерения – это важно, чтобы уже в процессе терапии человек мог понять, улучшается ли его состояние. Психотерапевт может познакомить клиента с РРН2 и рассказать, как эта книга будет использоваться, описывая схему групповых занятий и давая домашние задания. Первое учебное задание выдается на подготовительном занятии – оно помогает настроить участников группы на активную работу. Обычно начальный этап – это прочитать первые две главы РРН2, выполнить письменное задание 2.1 и заполнить опросник по депрессии РРН2 (РРН-Д, письменное задание 13.1, РРН2, с. 221), а затем заполнить стартовые показатели по депрессии в письменном задании 13.2 (РРН2, с. 222).

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии Подготовительное занятие

Групповое занятие 1

Участникам группы предлагают представиться и, если они согласны, рассказать о своих личных целях на первом занятии. Такое знакомство отличается от обычного, потому что особое внимание здесь уделяется общим целям обучения. Ведущий показывает, как нужно действовать, примерно в таком духе:

Такое знакомство – первый шаг к сплочению участников группы.

Знакомство участников с правилами общения в рамках КПГТ

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Психотерапевт рассказывает про формат, ожидания и рекомендации работы в рамках КПГТ. У него есть план занятия и план обучения навыкам в группе. Но все равно каждая группа будет уникальной, потому что работа в ней строится с учетом личного опыта участников. Вот как можно начать работу:

Обсуждение плана занятия

Вот как участники группы формируют план первого группового занятия.

Психотерапевт: Кто-нибудь хочет предложить тему обсуждения на сегодня?

Ева: Я в такой депрессии и так устала, что у меня, по-моему, нет сил участвовать в групповой работе. Мне не хочется ничего делать. И мне вообще непонятно, что и как.

Психотерапевт: Как жаль, что вы в депрессии и устали. Похоже, вам тут плохо. Ева, вы не могли бы рассказать нам немного о том, что сейчас чувствуете?

Ева: У меня сейчас самая сильная депрессия за последнее время. Полный мрак. Как будто так было всегда, и из этой дыры мне не выбраться.

Джеймс: У меня тоже так раньше было. Ужасное состояние. Как будто ты попал в длинный темный туннель, а света в конце этого туннеля нет.

Психотерапевт: Похоже, вы оба понимаете, как ощущается глубокая депрессия. А еще кто-то чувствует что-нибудь похожее? Или, может, кто-то переживал что-то подобное раньше?

Мария: Мне это тоже знакомо. Мне сейчас уже не так плохо, но я хорошо понимаю, что имеет в виду Ева. И мне сейчас грустно.

Психотерапевт: Похоже, мы нашли один предмет для обсуждения на сегодня. Давайте запишем в план занятия то, о чем рассказали Ева, Джеймс и Мария, – о таком состоянии, когда не знаешь, что делать, и кажется, что нет сил ни на что и лучше никогда не станет. Кто-нибудь еще хочет предложить свою тему для обсуждения на сегодня?

Обсуждение первых реакций и улучшения самочувствия в РРН2

Психотерапевт включит обсуждение учебного задания, которое дается участникам группы, в план подготовительного занятия, если они не сделают этого сами. В рамках задания нужно прочитать определенные фрагменты РРН2 и выполнить письменные упражнения. Чтобы помочь участникам группы оценить свои проблемы по принципам КПТ, ведущий может нарисовать на доске пятичастную модель (рис. 2.1, РРН2, с. 31) и предложить клиентам рассказать о каких-то событиях из своей жизни, которые вписываются в эту модель. Это простое упражнение поможет начать обсуждение. Вот как психотерапевт обрисовал проблему Евы, чтобы начать групповое обсуждение пятичастной модели.

Психотерапевт: Ева, вы позволите немного поговорить о вашей депрессии и о том, что вы делаете, чтобы с ней справиться? Так мы разберемся, соответствуют ли ваши настроения описанию на пятичастной модели.

Ева: Да, конечно.

Психотерапевт: Хорошо. Тогда давайте подойдем сюда, к доске, и проверим, можно ли рассказать о вашей ситуации с помощью этих пяти частей таблицы. (Задает вопросы Еве и Джеймсу про опыт, о котором они уже рассказали, и записывает их комментарии в таблице; рис. 15.1.) Мне интересно узнать, есть ли какая-то взаимосвязь между этими четырьмя компонентами.

Рис. 15.1. Переживания Евы и Джеймса на пятичастной схеме во время первого группового занятия

© 1986 Christine A. Padesky

Далее в разговоре психотерапевт может подчеркнуть взаимосвязь мыслей, настроений, поведения и физиологии человека, и выразить мысль о том, что изменения в одной области, скорее всего, порождают изменения в других областях. Опираясь на эту мысль, можно добиться более активного участия людей в групповой работе, что и сделал психотерапевт Евы и Джеймса:

«Ева и Джеймс, спасибо за то, что первыми включились в работу группы и рассказали о себе. Я понимаю: вы сейчас не знаете, что делать, и вам кажется, что лучше не будет никогда. Сил у вас немного, но не могли бы вы начать активнее работать в группе, чтобы мы помогли вам постепенно поправиться?»

Другие участники также могут предложить примеры из своей жизни, которые можно занести в пятичастную схему и обсудить с помощью письменного задания 2.1 «Анализируем мои проблемы» (РРН2, с. 40), выполненного перед встречей группы. Таким образом психотерапевт выявляет сходство в событиях жизни разных участников группы, показывает, что так проявляются типичные признаки депрессии (стремление избегать каких-то действий и ситуаций, низкий уровень активности, негативное восприятие себя, мира и своих перспектив в будущем). Подробнее узнать об этом участники группы могут из главы 13 РРН2 «Анализируем вашу депрессию».

Рабочие конспекты

Можно записать на доске краткий конспект того, чему участники группы научились на этом занятии. Участники могут записать самое важное из того, что они узнали и усвоили, в своих экземплярах книги РРН2, или просто на бумаге, или в электронном виде. Если кто-то захочет сфотографировать конспект с доски на смартфон, нужно обязательно удалить из записей любую личную информацию. Нужно проявить уважение и спросить, все ли участники согласны на то, чтобы конспект сфотографировали. Если да, то нужно выработать и обозначить правила пользования этим изображением. Например, его размещение в социальных сетях будет считаться нарушением конфиденциальности.

Учебные задания в перерыве между занятиями

Чаще всего после первого группового занятия участникам рекомендуется прочитать главы 3 и 4 РРН2. В этих главах представлена информация, помогающая понять связь между различными частями когнитивной модели. Также в этих частях книги представлены рекомендации, как выявлять и оценивать настроения по степени интенсивности. Участникам группы рекомендуется выполнить все письменные задания. Они будут делать это охотнее, если обобщать изученное на занятиях и активно обсуждать (об этом говорится в разделе «Разрешение проблемных ситуаций» в конце главы 2 данного клинического руководства). Поэтому с навыками, описанными в главах 3 и 4 РРН2, людей знакомят на первом групповом занятии. Затем эти навыки отрабатываются дома, а потом их повторяют на втором занятии. Этот принцип работает в течение всего курса.

Обратная связь

В конце каждого группового занятия нужно выделить несколько минут, чтобы участники дали обратную связь. Предложите клиентам рассказать о том, что им на сегодняшнем занятии помогло и что можно было бы сделать лучше. Психотерапевт может сказать: «Мне хотелось бы узнать, насколько полезно было для вас то, что происходило сегодня в группе. Или, может, вам это было неприятно? Я буду рад любым отзывам, потому что мне важно, чтобы групповые занятия были полезны для каждого из вас». Пусть все расскажут, насколько приемлемым для них были темп работы, распределение времени, поведение ведущего группы и все остальное.

Групповое занятие 2

Второе групповое занятие начинается с проверки настроения, формулировки плана и обсуждения домашних заданий. Это способствует развитию полезных навыков и помогает понять, что выполнять домашние задания в промежутках между встречами группы необходимо. Например, на второй встрече можно обобщить выполненные упражнения, чтобы все лучше поняли связь мыслей и других элементов пятичастной таблицы. Появляется возможность больше сплотить группу, чтобы люди открылись, почувствовали себя в безопасности и стали больше доверять друг другу.

Основными заданиями здесь будут письменное задание 4.1 «Определяем настроение» (РРН2, с. 57) и письменное задание 4.2 «Определяем и оцениваем чувства (настроение)» (РРН2, с. 59). При выполнении письменных заданий клиентам предлагается понять: настроения связаны с жизненными ситуациями, но это не одно и то же. Участники группового занятия могут обсудить, когда они были в депрессии, в каких ситуациях это происходило. Вот как в общих чертах это обычно бывает.

Психотерапевт: Луиза, вы хотели поговорить о том, как на прошлой неделе посетили выпускной вечер и там у вас началась депрессия. Можете подробнее рассказать об этом?

Луиза: Ну да. В честь моего племянника была устроена вечеринка – он закончил старшие классы. Я сидела одна на заднем дворе и смотрела, как все весело и непринужденно общаются друг с другом. Я почувствовала себя чужой на этом празднике, мне было горько и одиноко. Двоюродный брат подсел ко мне и попытался со мной поговорить, но это не очень-то получилось. Я не знала, что ему сказать, а потом он ушел и стал разговаривать с кем-то другим.

Мэри: И со мной такое тоже бывало. Иногда я нахожусь в комнате, где полно людей, и чувствую себя так одиноко. На меня что-то находит, и, когда кто-то пытается поговорить со мной, я даже не знаю, что ответить. Я понимаю, что ты чувствовала, Луиза.

Психотерапевт: Похоже, вы очень страдаете от одиночества, когда находитесь среди людей. Вы так подробно рассказали о том, что почувствовали. Можно мне записать это на доске как пример определения настроений?

Луиза: Конечно.

Мери: Да.

Психотерапевт (записывает примеры на доске, как на рис. 15.2): Спасибо за ваш рассказ. Это просто отличные примеры. Мы сейчас обсудим их подробнее. Но сначала мне хотелось бы написать на доске, как эти переживания вписываются в упражнение 4.1, которое вы выполняли на прошлой неделе. Вот линии, связанные с ситуацией, – кто, что, когда и где: с кем вы были, что делали, где и когда это происходило. Линии, связанные с настроением, обычно можно описать одним-двумя словами. Луиза обозначила свое состояние словом «депрессия», Мэри сказала, что «на нее что-то находит, и она чувствует себя одиноко». Я воспользуюсь рассказами Луизы и Мэри в качестве примеров, они хорошо для этого подходят. Мне нужно показать всем, как выполнять письменные задания 4.1 и 4.2. У вас есть еще какие-то вопросы? Так, Луиза, прежде чем мы обсудим, что с вами происходило на вечеринке, можете оценить глубину вашей депрессии по шкале из письменного задания 4.2?

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

На этом групповом занятии люди получают навык описания ситуаций, в которых у них возникают негативные настроения, учатся определять, что это за настроения, подбирать для них слова и оценивать степень их интенсивности. Все эти навыки необходимы для заполнения первых двух колонок из трех в дневнике мыслей: ситуация, настроения и автоматические мысли (образы).

Рис. 15.2. Примеры ситуаций и настроений Луизы и Мэри при обсуждении письменного задания 4.1. Greenberger & Padesky (2016). Защищено авторским правом

© 2016 Dennis Greenberger & Christine A. Padesky. Публикуется с разрешения авторов

С дневником мыслей участников знакомят лишь на заключительном занятии, но к тому времени они уже умеют выполнять многие задания, необходимые для его заполнения. Анализ интенсивности настроения помогает оценить эффективность курса психотерапии.

Меняющийся уровень развития навыков показывает, как идет работа. На втором или третьем занятии пользуются планом, чтобы научиться отличать ситуации от настроений и помочь выработать навыки точного описания и измерения настроений. На следующих занятиях те же самые пункты плана помогают найти доказательства в пользу или против эмоционально заряженных мыслей, а также для выявления глубинных убеждений. Выполняя эти упражнения, разрабатывая поведенческие эксперименты и работая с планом действий, можно постепенно выработать альтернативные убеждения и улучшить свою жизнь.

Групповое занятие 3

Когда люди в депрессии, то у них обычно мало сил, не хватает мотивации для активных действий. Таких людей мало что радует, мало что кажется им важным и приносит чувство удовлетворения. Основная цель третьего группового занятия – рассказать, что такое поведенческая активация, используя главу 13 РРН2. Упражнения из этой главы помогут участникам группы понять, есть ли связь между их действиями и настроениями. Поведенческая активация – важный навык для преодоления депрессии, и на следующих занятиях ему будет уделяться много внимания.

Участники группы вели дневник наблюдений за своим поведением на прошедшей неделе и параллельно с этим измеряли уровень депрессии в дневнике занятий (письменное задание 13.4, РРН2, с. 236). Эти задания необходимо проанализировать, чтобы найти в них закономерности, – для этого пользуйтесь вопросами-подсказками из письменного задания «Изучаем свой дневник занятий» (письменное задание 13.5, РРН2, с. 238). Изменилось ли настроение участников группы за прошедшую неделю? Если да, то что они сделали, что им в этом помогло? Чем они занимались, когда депрессия немного отступила? Бывало ли так, что в какой-то день недели им было лучше или, наоборот, хуже? Исходя из полученных данных, какие занятия спланировать на следующую неделю, чтобы лучше себя чувствовать?

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Вот небольшая беседа, которая иллюстрирует этот фрагмент работы на занятии КПГТ:

Психотерапевт: Марта, расскажите, как вы ответили на вопросы из письменного задания 13.5, где речь шла про ваш дневник занятий?

Марта: Что бы вы хотели знать?

Психотерапевт: Для начала мне бы хотелось узнать, помогло ли выполнение этого задания установить связь между тем, что вы делаете, и тем, как себя чувствуете.

Марта: Думаю, это у меня получилось. Я поняла, что если буду валяться в постели все выходные, что я обычно и делала раньше, то впаду в депрессию. Особенно под конец дня я становлюсь так себе противна оттого, что весь день пробездельничала! Мне делается стыдно. Если удается заставить себя подняться, принять душ и выйти из дома, то мне немного лучше – не то чтобы очень, но лучше.

Филомена: Сальвадор: Я написала то же самое. Чем меньше я делаю, тем мне в итоге хуже. Я тоже. Еще я заметил, когда рядом мои внуки, меня это немного бодрит. Я им улыбаюсь. Лучшее время – когда я рядом с ними.

Психотерапевт: Итак, похоже, прослеживается связь между тем, что вы делаете, и тем, как вы себя чувствуете. В целом, чем вы активнее, тем лучше себя чувствуете. А для Сальвадора секрет хорошего самочувствия – это конкретные действия, например, когда он проводит время со своими внуками.

Краткие конспекты того, чему участники группы научились, можно записать на доске и в дневниках участников. Обычно люди замечают, что депрессия уменьшается, когда они активны. Кроме того, задания, приносящие чувство удовольствия, преодоление нежелания что-то делать и достигнутые результаты помогают добиться улучшения самочувствия. Когда участники группы осознают пользу от упражнений, которые они выполняли на предыдущей неделе, можно плавно перейти к выполнению новых упражнений (РРН2, письменное задание 13.6).

Групповое занятие 4

Дневник занятий прорабатывают на третьем групповом занятии, а затем этот навык закрепляют. Психотерапевт будет следить и за успехами, и за проблемами в выполнении заданий. Замечают ли участники группы общие закономерности в том, что происходит с ними? Например, могут ли они найти ответы на такие вопросы:

Некоторые участники группы рассказывают о том, что не выполнили какие-то задания – потому что им не хотелось, или не было сил, или они не верили, что это им поможет. Нужно выявлять подобные затруднения, чтобы все участники группы сообща помогали друг другу преодолевать их и чтобы на следующей неделе выполненных заданий становилось больше. Вот какие цели были поставлены на четвертом групповом занятии.

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Мэнни: Ну не мог я сделать это упражнение. Я отметил, что нужно было делать, но выполнил всего чуть-чуть. Не было у меня на это сил.

Дженис: Со мной большую часть недели было то же самое. Просто ничего не хотелось делать. Я и не пыталась, даже из дому выходить не хотелось. Но стоило одеться и начать заниматься делами – как сразу становилось лучше.

Психотерапевт: Мэнни и Дженис, мне так жаль. Похоже, неделя у вас обоих была тяжелая. Дженис, а как вам все же удалось заставить себя одеться и заняться делами? Может быть, Мэнни это тоже пригодится.

Дженис: Даже и не знаю… Может, просто подумала: как ужасно, что я вот так дома валяюсь. На прошлом занятии Мария сказала, что ее удивило – после того, как она начинала что-то делать, у нее прибывало сил, хотя поначалу вообще ничего не хотелось. Я это вспомнила и решила тоже попробовать.

Катерина: Мэнни, у меня часто тоже так бывает. Я знаю, каково это, и я вам очень сочувствую. То, о чем рассказала Дженис, мне тоже помогает. Сначала у меня с этим заданием тоже не ладилось, это для меня было так непривычно. Но потом я перестала об этом задумываться, стала просто делать – и состояние улучшилось.

Психотерапевт: Хочется сделать выводы из всего, что тут было сказано. Все вы в какой-то момент не хотели ничего делать – думали: «Да зачем, все равно ничего из этого не выйдет». Самочувствие было ужасное, и с этим трудно было справиться. Дженис смогла пересилить себя, вспомнив, как у Марии появилась мотивация уже после того, как она просто начала что-то делать. Катерина стала активнее, когда сделала то, что было «непривычно». Мэнни, как вы думаете, что из этого пригодится лично вам, что поможет вам выполнять задания?

В разделе «Разрешение проблемных ситуаций» в конце главы 8 речь идет о том, как психотерапевтам следует реагировать на инертность и пессимизм клиентов. С этими рекомендациями (правило пяти минут, упрощение заданий, поведенческие эксперименты) клиентов можно познакомить на четвертом групповом занятии, когда у них возникают затруднения в выполнении домашних заданий.

Групповое занятие 5

Поскольку поведенческая активация эффективна при лечении депрессии, на пятом групповом занятии обобщают усвоенный материал, анализируют, как люди справляются с возникающими трудностями. Если участники группы стали более активными и у них улучшилось настроение, на этом же занятии можно познакомить их с дневником мыслей, с которым предполагается работать далее.

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Это последнее групповое занятие, на котором активно работают с поведенческой активацией. На следующих занятиях основное внимание будет уделяться когнитивным навыкам. Важно установить преемственность между поведенческими и когнитивными методам психотерапии. Психотерапевт может показать, как связаны поведение и мыслительные процессы, определяя конкретные мысли и работая с ними, а также работая с образами, которые мешают активации поведения. Вот какая беседа состоялась у терапевта с клиентами:

Психотерапевт: Клем, на прошлой неделе вы никак не могли приступить к выполнению заданий по поведенческой активации. А как дела на этой неделе?

Клем: Немного лучше, но, честно говоря, больших изменений нет, приступать к упражнениям по-прежнему тяжело.

Психотерапевт: Жаль. Давайте подумаем, что вам мешает. Согласны?

Клем: Ну да.

Психотерапевт: Было у вас на прошлой неделе такое, что вы уже почти доделали что-то и результат мог вас порадовать, но потом вы решили этого не делать?

Клем: Да, наверное. Раньше я играл в любительской команде по футболу. Постоянно гоняли мяч по пятницам вечером. В прошлую пятницу я собирался туда пойти и даже отметил это в упражнениях из книги «Разум рулит настроением» – там, где надо записать, что ты хочешь сделать. Я правда собирался играть, но так никуда и не пошел. Просто не решился.

Психотерапевт: Хороший пример. А можно узнать, что у вас произошло за 30–60 минут до того, как вы решили не идти на футбол?

Клем: Ну да, можно.

Психотерапевт (стоит у доски и рисует первые колонки в дневнике мыслей): Клем, в какой момент вы решили не идти на тренировку по футболу в тот вечер?

Клем: Не помню точно, во сколько. Но игра начинается в 7 вечера, все приходят к 6:30 на разминку. Надо было выйти из дома в 5:30, чтобы успеть вовремя. Когда я посмотрел на часы, было 6:45, и я понял, что идти уже поздно. И решил остаться дома. Расстроился из-за этого, началась депрессия.

Психотерапевт: Так. Значит, в первой колонке я напишу «пятница вечером около 6:45, когда я подумал, что не иду играть в футбол». Во второй колонке, про настроение, я напишу «в депрессии». Насколько сильной была депрессия по шкале от 0 до 100?

Клем: Наверное, около 90 %.

Психотерапевт: Это серьезный показатель. Хорошо, что мы об этом заговорили. Можно, я задам еще несколько вопросов? Когда вы думали, идти или нет, какие мысли или образы приходили вам в голову?

Клем: В смысле?

Психотерапевт: Ну вот, когда я про что-то думаю, то я представляю, как это будет. Представляю себе во всех подробностях, например, что будет происходить вечером. А когда вы размышляли про тренировку по футболу, вам что-то приходило в голову насчет того, что там будет?

Клем: Ну, я думал, что там будет холодно. Иногда на тренировку приходит слишком много народу, и не все успевают сыграть. Я представил себе, как сижу на скамейке, мерзну и смотрю, как играют другие.

Психотерапевт: Хорошо, что вы помните эти мысли. Я их запишу в третью колонку на доске. А о чем еще вы подумали тогда?

Клем: Еще я думал, что стесняюсь, когда другие игроки приглашают меня выпить пива после игры. Я неловко чувствую себя в компании незнакомых людей. И отказаться неудобно, и соглашаться не хочется. Как-то так.

Психотерапевт: Похоже, вас посетило множество неприятных мыслей в тот вечер. Теперь понятно, почему вы решили не идти. И это нас многому может научить. Я сейчас заполню третью колонку, запишу туда все ваши мысли на этот счет, а потом мы это обсудим (рис. 15.3).

Рис. 15.3. Первая часть, три колонки, из дневника мыслей на примере ситуации Клема

Показав, как заполнять первые три колонки дневника мыслей на примере несостоявшихся планов Клема, психотерапевт совместил отработку знакомого навыка (поведенческой активации) с презентацией нового (дневник мыслей). Это позволило плавно перейти к новому, когнитивному этапу работы с депрессией в группе КПГТ. После группового обсуждения всей ситуации терапевт подвел итог: «Благодаря Клему мы научились сегодня очень важным вещам. Мы убедились, что выполнение заданий может улучшать настроение. Но нужно обращать внимание на мысли и образы, которые мешают нам делать что-то. А София отметила, что от выполненных активных упражнений может не быть большой пользы, если в это время думать о чем-то плохом».

На пятом групповом занятии самое время показать участникам группы, что они продвигаются к намеченной цели. Они могут проанализировать, как улучшается их самочувствие, просматривая свои еженедельные результаты в указателе настроений (письменные задания 13.1 и 13.2, РРН2, с. 221 и 222). Кроме того, нужно показать им упражнение «Признаки улучшения» (письменное задание 5.4, РРН2, с. 66). Люди, которые пребывают в депрессии, склонны замечать что-то плохое, а на улучшения могут и не обращать внимания.

Хотя пятое групповое занятие посвящено целям участников и подходит для знакомства с семичастной таблицей дневника мыслей, надо напомнить, что работа с дневником занятий на этом не прекращается. Цель поведенческой активации и дневника занятий – работа над улучшением настроения, особенно если речь идет о депрессии. Нужно продолжать составлять дневник занятий, пока депрессия не уменьшится и пока сознательное планирование действий для поднятия настроения не станет привычным.

Групповое занятие 6

В качестве домашнего задания участники группы должны были прочитать главу 6 из РРН2. В этой главе объяснялось различие между ситуациями, настроениями и мыслями, и это нужно было занести в первые три колонки семичастной таблицы. На шестом групповом занятии ее представляют заново. Обучение использованию этой таблицы – это второй навык преодоления депрессии. Ему будут посвящены следующие несколько групповых занятий. Это очень важный навык: дневники мыслей помогают определять и изучать негативные мысли, которые провоцируют у людей депрессию.

Навыки эффективного применения семичастной таблицы разбирают в соответствии с рекомендациями, описанными в главе 4. Вот основные вопросы-подсказки для трех первых колонок дневника мыслей.

Вот как можно связать воедино первые три колонки с тем, что участники группы предлагают для обсуждения.

Психотерапевт: Клем и София, когда мы сформулировали план занятия, вы оба сообщили, что хотите обсудить трудности, которые возникли у вас на прошлой неделе. Может быть, обсудим, что произошло, и запишем на доске – в колонки дневника мыслей?

Клем: Конечно.

София: Да.

Психотерапевт: Пока мы будем делать это, мне бы хотелось, чтобы другие участники группы задавали наводящие вопросы, – они помогут решить, что именно нужно вписывать в каждую колонку. Я начерчу три эти колонки на доске. Просмотрите письменное задание 7.2 на с. 88 книги «Разум рулит настроением», чтобы выбрать оттуда вопросы для себя. Задайте эти вопросы Клему и Софии, и мы сможем правильно заполнить эти колонки (Чертит первые три колонки дневника мыслей.) Так, Клем, начнем с вас. Можете нам рассказать, что вас огорчило на прошлой неделе?

Клем: Я был очень расстроен. Делать было нечего, никто мне не звонил, я просто сидел дома все выходные. Было грустно.

Психотерапевт: Похоже, у вас была трудная неделя, Клем. Спасибо, что поделились с группой. Начинаем с первой колонки. У кого есть вопрос для Клема, который поможет ему заполнить дневник мыслей? Помните, все это поможет улучшить ваше самочувствие.

Лин: Вы сказали, что ситуация должна продолжаться не более 30 минут. Поэтому я спрошу так: «В какой момент на выходных вам было грустнее всего?» Правильно?

Психотерапевт: Отличный вопрос, Лин.

Клем: Наверное, в семь вечера в субботу. Я понял, что никто мне не позвонит, не поговорит со мной и я так и буду сидеть один. Я надеялся, что мне позвонят друзья и позовут куда-нибудь.

Дилан: Может быть, вот еще такой вопрос: «О чем вы думали, прежде чем почувствовали себя вот так?»

Клем: Да не знаю точно. Мне так было грустно. Мне было жалко себя: меня никто не любит, никто не хочет быть со мной, не старается со мной подружиться. Я просто неудачник.

Лин: А можно оценить это настроение по шкале?

Психотерапевт: Да. Клем, от 0 до 100 – насколько сильной была ваша депрессия в этот момент?

Клем: Довольно сильная, примерно 90 %. Было плохо, но, конечно, бывало и хуже.

Психотерапевт: Клем, мне искренне жаль, что у вас получился такой неприятный субботний вечер. Сейчас я запишу все это на доске в трех колонках, чтобы обобщить все, о чем вы рассказали. Что запишем в колонку 2? В колонку 3? (Вместе с группой решают, что нужно записать, подводят итог, рис. 15.4.) Клем, как думаете, вы сможете дописать все это? Потом вернемся к вашим записям и подумаем, что с этим делать. А теперь давайте попробуем подвести итог тому, что произошло с Софией. (Клем кивает.) София, не могли бы вы подробнее рассказать нам, что случилось с вами?

София: Конечно. У меня, по сравнению с Клемом, было все наоборот. Недавно я была в ужасной депрессии, и у меня просто не было сил. В четверг вечером муж сказал мне, что хочет пригласить к нам гостей на выходные, и я очень волновалась, когда начала думать об этом. Я так огорчилась, что даже расплакалась, когда он мне это предложил.

Лин: Я знаю, что ты чувствовала, София. Когда я расстроена, то просто хочу побыть одна. И ни на что другое у меня просто нет сил – я в таких случаях еле на ногах держусь.

Дилан: Так, если мы задаем вопросы, то я спрошу: «Что пришло тебе в голову, когда ты огорчилась? Что ты себе представила?»

София: Я просто подумала, что не хочу я развлекать кучу гостей у себя дома в эти выходные. Я в депрессии, я устала, никого мне не надо. Я это просто не потяну. В общем, на меня все так сразу навалилось, и мне от этого было плохо. Я бы оценила эти свои ощущения в 95 %.

Психотерапевт: Да, понятно, почему вас все это так расстроило. Давайте обобщим информацию. (Приглашает участников группы суммировать все в трех колонках дневника мыслей для Софии, см. рис. 15.4.)

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Рис. 15.4. Первые три колонки дневника мыслей (по образцу из письменного задания 7.2) по рассказам Клема и Софии

Групповое занятие 7

Работая с группами, нужно проявлять гибкость в плане темпа, чтобы у всех участников было достаточно времени на освоение навыков, прежде чем переходить к новым темам. Некоторые группы будут готовы начать поиск доказательств для автоматических мыслей уже на седьмом занятии, другие – лишь на восьмом. Определить, в каком темпе работать, можно, отслеживая качество заполнения письменных заданий за прошедшую неделю. Если с заполнением первых трех колонок дневника мыслей хорошо справилось большинство участников группы, можно переходить к заполнению колонок с доказательствами (4 и 5). Если у большинства возникли сложности с первыми тремя колонками, то на их отработку стоит выделить еще одно занятие.

Группа, пример работы с которой приводится ниже, с трудом заполняла первые три колонки дневника мыслей. Обратите внимание, как психотерапевт замедлил темп работы.

Психотерапевт: Дэниел, вот вы предложили сегодня обсудить в группе обед с вашей бывшей коллегой. Расскажите нам, что там было?

Дэниел: У меня был тогда действительно трудный день. Я и хотел встретиться с ней, и опасался этой встречи. После обеда я все думал, что Эллен, должно быть, жалеет меня. А ведь я раньше был ее начальником, командовал и за все отвечал. Я был в такой депрессии, когда возвращался домой после того обеда. Все думал, как я дошел до такой жизни. Я знаю, Эллен презирает меня.

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Психотерапевт: Да-а… день действительно не задался.

Белинда: Со мной так тоже было. Мне казалось, что люди иначе воспринимают меня оттого, что я в депрессии. И когда рядом со мной кто-то был, я дождаться не могла, когда они уйдут.

Психотерапевт: А с кем еще происходило то же, что с Дэниелом и Белиндой? (Четыре человека в группе поднимают руки.) Поскольку такое со многими случалось, хорошо бы разобраться, что мешало вам заполнить первые три колонки в дневнике. Дэниел, можно использовать вашу ситуацию для примера?

Дэниел: Конечно.

Психотерапевт: Хорошо, спасибо. (Чертит три первые колонки из дневника мыслей на доске.) Пока Дэниел будет нам рассказывать, что с ним произошло, предлагаю участникам группы посмотреть на вопросы на с. 88 из книги «Разум рулит настроением». Мы будем всей группой заполнять эту таблицу. Я задам вопрос или два, но жду, что и вы будете задавать вопросы. Итак, Дэниел, как мы заполним колонку под названием «ситуация»?

Дэниел: Белинда: Можно «Один, в машине, ехал домой после обеда с Эллен». Для колонки про настроение подходит слово «депрессия»?

Психотерапевт: Спасибо, Белинда. Дэниел, вы использовали именно это слово. Как думаете, оно точно описывает ваши чувства по дороге домой?

Дэниел: Ага.

Психотерапевт: Так и запишем.

Сэди: В книге говорится, что нужно оценить интенсивность настроения. Это действительно так?

Психотерапевт: Хороший вопрос, Сэди. Да, нужно измерить интенсивность настроения из каждой колонки. Это важно, ведь после заполнения дневника мыслей интенсивность переживания нужно будет снова измерить. Это поможет решить, привело ли изменение стиля мышления к улучшению настроения. Дэниел, насколько интенсивны были ваши переживания после этого обеда, если глубочайшую депрессию взять за 100 %?

Дэниел: То есть если 100 % – это максимальная депрессия, которую я переживал в жизни?

Психотерапевт: Да.

Дэниел: Не знаю, наверное, около 75 %.

Психотерапевт: Так, отметим вот здесь. (Пишет «75 %» рядом со словом «депрессия» в колонке 2.)

Питер: В разделе «Полезные советы» приводится следующий вопрос: «Что пришло вам в голову, прежде чем вы почувствовали себя вот так?» Но я не совсем понял насчет общих и конкретных вопросов. Поможете разобраться?

Психотерапевт: Конечно. Все вопросы из «Полезных советов» помогают научиться определять автоматические мысли. Два общих вопроса может задать кто угодно, и они будут полезны, даже если вы испытываете сразу много настроений или не уверены, что именно вы чувствуете. Именно с таких вопросов нужно начинать. Конкретные вопросы про настроение будут полезны, если вы понимаете, что именно чувствуете. Поэтому Питер правильно спросил: «Что пришло вам в голову, прежде чем вы почувствовали себя вот так?»

Дэниел: Я думал, что Эллен жалеет меня и считает, что я деградировал с тех пор, как мы работали вместе. И знаете что? Я с ней согласен. Я действительно не тот, что прежде.

Сэди: Я знаю, что ты чувствуешь, Дэниел. Ты словно мысли мои читаешь.

Психотерапевт: Что мы запишем в колонку 3 «Автоматические мысли и образы»?

Сэди: Мысль о том, что коллега на обеде жалела его или что он думал: «Я уже не тот, что раньше»?

Психотерапевт: И то и другое. Отлично.

Питер: Если мы обнаружили эти мысли, нам надо задавать конкретные вопросы? В «Полезных советах» говорится, что если вы в депрессии, то надо спросить: «Что это значит для меня? Для моей жизни? Моего будущего?»

Психотерапевт: Давайте посмотрим, что будет дальше, если мы так и сделаем. Питер, вы можете задать этот вопрос Дэниелу?

Питер: Дэниел: Дэниел, что вы думаете по поводу жалости со стороны Эллен? Иногда я боюсь оказаться законченным неудачником. Возможно, так все и есть.

Психотерапевт: Похоже, конкретные вопросы помогают нам найти новые автоматические мысли, кроме тех, которые стали очевидны после общих вопросов. Я это запишу. Кто еще хочет задать Дэниелу конкретные вопросы про депрессию?

Когда участники группы снова тренировались в заполнении первых трех колонок дневника мыслей, психотерапевт смог ответить на вопросы и уточнить, как выполнять задания, которые вызвали затруднения. Если останется время, группа сможет найти самую заряженную мысль Дэниела, все за и против такой мысли, пользуясь вопросами из рубрики «Полезные советы» на с. 103 из главы 8 РРН2. Для самостоятельной работы можно выбрать чтение главы 8 перед следующим групповым занятием. Или можно рекомендовать письменное задание 7.4 – заполнение первых трех колонок и выявление эмоционально заряженной мысли. Во время этой «запасной» недели можно повторить с участниками группы весь освоенный ранее материал.

Групповое занятие 8

Восьмое групповое занятие посвящается навыкам, благодаря которым можно сделать следующее:

1. Понять разницу между фактами и интерпретациями.

2. Эффективно применять вопросы (полезные советы, РРН2, с. 103) для поиска доказательств в пользу заряженных мыслей.

Одно из преимуществ заполнения колонок с доказательствами (4 и 5) в группе заключается в том, что люди обычно более гибко интерпретируют чужие убеждения, чем свои собственные. Вместе участники группы находят доказательства для проверки заряженных мыслей, учатся задавать полезные вопросы и отличать факты от интерпретаций.

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Вот как психотерапевт действовал на восьмом занятии:

Психотерапевт: Дэвид, мы обнаружили у вас эмоционально заряженную мысль, которую участники группы не считают правдоподобной. Можно мы на этом примере потренируемся, как собирать аргументы за и против заряженных мыслей?

Дэвид: Ладно.

Психотерапевт: Хорошо. У кого есть идеи, о чем стоит спросить вначале?

Падма: В книге есть глава под названием «Где доказательства?». Может быть, с этого вопроса и начнем?

Психотерапевт: Отличный вопрос, Падма. Очень хорошо.

Дэвид: Если я правильно понимаю, что такое доказательство, то скажу так: я дважды терял работу, меня бросил отец, а все мои близкие люди рано или поздно заставляли меня страдать.

Психотерапевт: Это объясняет, отчего вы в принципе не доверяете людям. Но будет полезнее, если мы поищем доказательства именно в той ситуации, которая связана с заряженной мыслью. Так всем будет понятнее. Например, Дэвид, ваш отец и начальник заставили вас страдать, но они могут быть и похожи, и не похожи на участников нашей группы. Вы вспомнили про наш разговор о доверии на предыдущем занятии. У вас были какие-то доказательства того, что людям нельзя доверять, – если исходить из того, что на прошлом занятии происходило у нас в группе?

Дэвид: Нет, ничего такого не было. Но дайте людям время, и они обязательно плюнут вам в душу.

Психотерапевт: Прошлый опыт подсказывает вам именно это, понятное дело. Но все же давайте посмотрим на письменное задание «Факты против интерпретаций» на с. 100, которое вы заполняли на этой неделе. Как вы думаете, мысль о том, что в конечном итоге любой человек заставит вас страдать, – это факт или интерпретация?

Дэвид: Теоретически это интерпретация, но я действительно в это верю.

Психотерапевт: Так, запишем это в колонку 4 и сделаем пометку «интерпретация». Были какие-то факты, связанные с работой нашей группы, которые подтверждают эту вашу заряженную мысль?

Дэвид: Ну, например, Эмми показала дневник мыслей своему мужу. Может быть, она и про что-то другое из нашей работы ему рассказала.

Психотерапевт: Так. Это будет факт?

Дэвид: Эмми показала дневник мыслей своему мужу.

Лусиана: А можем поискать аргументы против?

Психотерапевт: Как именно, Лусиана?

Лусиана: Например, спросим: «Есть ли доказательства того, что мысль “Людям верить нельзя” неправильная?»

Психотерапевт: Так, хорошо. Дэвид?

Дэвид: Нет, мне ничего в голову не приходит. Как я и сказал, только дайте людям время, они заставят вас страдать.

Психотерапевт: Кто из группы может подсказать Дэвиду, как искать доказательства, опровергающие эту мысль?

Виктория: Дэвид, а ты когда-нибудь доверял людям, которые тебя не обижали?

Дэвид: Нет.

Эмми: А как же мы, Дэвид? Тебя разве здесь кто-нибудь обидел?

Дэвид: Я же сказал: Эмми показала свой дневник мыслей мужу. А мы ведь договаривались, что никому дома не расскажем о том, что происходит в группе.

Эмми: Я мужу про группу не рассказывала, Дэвид. Я ему только свой дневник мыслей показала, и мы обсуждали мои чувства и мысли.

Психотерапевт: Это ценное уточнение, Эмми. Конечно, свои дневники вы можете показывать тем, кому доверяете. Дэвид, что ты думаешь об этом?

Дэвид: Ну тогда все в порядке. Если ты рассказала только о себе, то тогда ладно.

Виктория: Кто-то из группы поступил нечестно по отношению к тебе?

Дэвид: У меня нет такой информации. Ну, пока что нет.

Психотерапевт: Участники группы сделали что-то такое, что вызывает доверие к ним?

Дэвид: Они мне сочувствуют. Никто надо мной не смеялся. Никто ничем не обидел.

Психотерапевт: А что для вас значит этот факт – что никто вас здесь ничем не обидел?

Дэвид: Я понимаю, к чему вы клоните. Что я не прав, и что людям можно доверять.

Психотерапевт: Нет, я не пытаюсь переубедить вас. У вас есть основания подозревать, что люди могут вас обидеть. Но мне вот в данный момент интересно знать, что это может значить, если никто тут не пытался вас обидеть.

Дэвид: Ну, может, здесь просто собрались другие люди. Может быть, здесь все не так, как в реальной жизни.

Эмми: Дэвид: Дэвид, а мне ты веришь? Наверное. Мы не так давно знакомы.

Эмми: Дэвид: Эмми: Что я могу сделать, чтобы ты доверял мне больше? Надо подумать. Мне на это нужно время. Согласна. Для доверительных отношений нужно время.

Во время этого разговора участники группы задавали вопросы, чтобы понять, что такое доверие. Похоже, мысль Дэвида «Людям в этой группе нельзя доверять» была продиктована его общим предубеждением – он считал, что людям вообще доверять нельзя. Психотерапевт использовал эту ситуацию как пример, чтобы поработать с дневником мыслей. В поисках доказательств Дэвид смог более реалистично оценить происходящее здесь и сейчас и задуматься об аргументах, которые не подтверждают его заряженную мысль.

Во время этой беседы психотерапевт начертил первые пять колонок дневника мыслей на доске и заполнил их. Вы можете познакомиться с этой таблицей на рис. 15.5. Терапевт позволил участникам группы поговорить друг с другом и помог им освоить полезные навыки.

Групповое занятие 9

На девятом занятии учат формулировать альтернативные/взвешенные мысли на основании собранных ранее доказательств. Это последний этап работы с семичастной таблицей дневника мыслей. Перед психотерапевтами стоят следующие задачи:

1. Помочь участникам научиться объективно анализировать все за и против для автоматических мыслей.

2. Выяснить разницу между альтернативными и взвешенными мыслями.

3. Помочь участникам группы сформировать альтернативные или взвешенные мысли (колонка 6) на основе собранных доказательств из колонок 4 и 5.

4. Подчеркнуть, насколько важно вновь оценить уровень интенсивности настроений (колонка 7) для заполнения семичастной таблицы дневника мыслей.

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Рис. 15.5. Первые пять колонок из дневника мыслей, где собраны за и против для мысли Дэвида про доверие людям в группе

На девятом занятии работа с дневником мыслей Дэвида продолжилась. Вот какой разговор при этом состоялся.

Психотерапевт: Дэвид, если посмотреть на доказательства, которые вы перечислили в колонках 4 и 5 [см. рис. 15.5], какие могут быть альтернативные или взвешенные мысли относительно доверия людям в этой группе?

Дэвид: Падма: Не знаю, может быть, «Всем можно доверять»? Я не уверена, что это правильная мысль. По-моему, здесь та же проблема, что и в предыдущей идее «Никому нользя доверять».

Виктория: Согласна. Это по принципу «все или ничего».

Психотерапевт: Вы затронули важный вопрос. Нужно непредвзято рассмотреть все доказательства из колонок 4 и 5. Дэвид перечислил важные аргументы в колонке 4. Формулируя альтернативные или взвешенные мысли, мы должны учитывать информацию из обеих колонок.

Лусиана: В этом и заключается отличие альтернативных мыслей от взвешенных?

Психотерапевт: Кто-нибудь ответит на этот вопрос?

Эмми: Я понимаю так: если вы не можете найти подтверждений в пользу своей заряженной мысли, то можно сформулировать альтернативную мысль. Но если есть аргументы за и против, то нужно сформулировать взвешенную мысль – идею, в которой учитывается и то и другое.

Психотерапевт: Да, так и есть. Мы всегда можем записать взвешенную мысль на основе доказательств из 4-й и 5-й колонок. Иногда альтернативная мысль просто раз – и появляется у нас в голове, и мы ей доверяем. Иногда это происходит, когда нет доказательств для заряженной мысли, как и сказала Эмми. Но иногда альтернативная мысль для нас убедительна, несмотря на аргументы в пользу заряженной мысли из колонки 4. В общем, действуйте так: если альтернативной мысли не возникает, формулируйте и записывайте взвешенную.

Эмми: Итак, Дэвида часто обижали, и потому он считает, что люди всегда будут заставлять его страдать. Даже если поначалу они и вызывают доверие. Но в колонке 5 записаны аргументы против, так что в этой ситуации он может сформулировать альтернативную мысль?

Психотерапевт: Дэвид, как вы оцениваете то, что записано в колонках 4 и 5? Есть там достоверное для вас утверждение, которое подводит итог всем этим размышлениям?

Дэвид: Когда я смотрю на колонки 4 и 5, то мне хочется сказать: «Хотя в прошлом отдельные люди не оправдали моего доверия, некоторым все же можно доверять».

Эмми: А для меня важной была фраза: «Для доверительных отношений нужно время».

Дэвид: Да, я с этим согласен.

Психотерапевт: Дэвид, вы можете подойти к доске и записать эту фразу? (Дэвид выходит и записывает.)

Падма: Там в книге написано, что нужно снова измерить интенсивность своего переживания. Это действительно необходимо?

Психотерапевт: Да, это важно. Чем больше вы доверяете своей новой мысли, тем больше вероятность, что она окажет на вас благотворное действие. Поначалу в эти новые мысли нелегко поверить, но со временем это получается. Особенно если они подтверждаются на практике. Поэтому, Дэвид, оцените по 100-балльной шкале, где 100 – абсолютно правдоподобно, а 0 – абсолютно неправдоподобно, насколько вы доверяете своей новой взвешенной мысли: «Хотя в прошлом отдельные люди не оправдали моего доверия, некоторым все же можно доверять»?

Дэвид: Может быть, на 55. Я пока не уверен. Меня столько раз обижали!

Психотерапевт: Я понимаю. Доверие так хрупко. Я согласен, что для восстановления доверия требуется время.

В этой краткой беседе участники группы учились объективно анализировать собранные доказательства, чтобы выработать альтернативные или взвешенные мысли. Тренироваться нужно в течение нескольких недель, а затем получится делать это без усилий.

Групповое занятие 10

В разделе, посвященном разрешению проблемных ситуаций, есть пункт про тех, кто отстает, и тех, кто опережает группу. Предполагается, что из 15 групповых занятий можно сделать 16, если есть необходимость. Дополнительное занятие позволит больше потренироваться со сбором доказательств и выработкой альтернативных или взвешенных мыслей. Можно уделить больше времени дневнику мыслей – теме группового занятия 10. Если занятий 15, десятое нужно посвятить новым понятиям. Для этого понадобится материал из главы 10 РРН2 об укреплении новых мыслей, составлении плана действий и обучении принятию. Пошаговые описания приводятся в главе 5 данного клинического руководства.

Ход работы зависит от того, что именно обнаружили участники группы при заполнении своих дневников мыслей. Если найдены доказательства в пользу альтернативных или взвешенных мыслей, но человек пока не очень доверяет этим новым идеям, можно использовать алгоритм «Укрепляем новые мысли» (письменное задание 10.1, РРН2, с. 141). Если собранные доказательства в основном будут говорить в пользу заряженной мысли или указывать на реальную проблему, из-за которой возникает депрессия, нужно составить план действий (письменное задание 10.2, РРН2, с. 148). Обучать принятию можно с помощью письменного задания 10.3 (РРН2, с. 152).

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Вот отрывок из беседы, где показано, как формулировать новую мысль и укреплять ее.

Психотерапевт: Чтобы укрепить убеждение, связанное с альтернативными или взвешенными мыслями, можно поработать с письменным заданием 10.1. Например, Сэди, вот ваша мысль: «Люди меня не любят, и я никому не нравлюсь». В альтернативную мысль «Некоторым людям я нравлюсь» вы поверили лишь на 10 %. Давайте запишем на доске список действий, на которые можно обращать внимание на следующей неделе, чтобы укрепить новое убеждение.

Виктория: А те, кто позвонит Сэди по телефону, считаются?

Эмми: А те, кто сядет с ней рядом за обедом?

Дэвид: Сэди, вы обращаете внимание на тех, кто с вами здоровается, на тех, кто смотрит вам в глаза?

Сэди: Как-то нет. Я обычно стараюсь смотреть себе под ноги.

Дэвид: А если бы вы посмотрели этим людям в глаза и поздоровались с ними?

Эмми: Сэди, в тебе столько хорошего. В тебе многое может нравиться.

Сэди: Не знаю. Я так не думаю.

Лили: А как насчет тех, кто хочет заговорить с тобой?

Белинда: Или продолжить разговор, который уже начался?

Психотерапевт (у доски): Итак, вот что вы предложили Сэди, чтобы подкрепить ее новую мысль «Некоторым людям я нравлюсь» (пишет):

Психотерапевт: Это могут быть признаки того, что вы нравитесь людям. Что вы об этом думаете?

Сэди: Я не очень уверена по поводу пунктов 3, 4 и 6. Но я согласна, что люди звонят мне и садятся рядом со мной. И заговаривают со мной. Да, это могло бы быть доказательством.

Психотерапевт: Так, может быть, запишете все это в письменном задании 10.1 в вашей книге? (Ждет, пока она запишет.) Я поставил здесь несколько знаков вопроса, потому что мы перечислили далеко не все, что может произойти. Нам всем будет интересно узнать, что именно из этого списка с вами произойдет за неделю. (Участники группы кивают и дружно что-то бормочут вполголоса.)

Это упражнение настроило Сэди на выполнение полезного задания, включило других участников группы в освоение навыка укрепления новых мыслей. Кроме того, были смоделированы разные варианты доказательств для новых мыслей – они могут пригодиться и любой другой группе.

Групповое занятие 11

На этом занятии проводится «разбор полетов» в отношении выполненных участниками группы письменных заданий. Некоторые клиенты, как Сэди, должны были собирать доказательства для своей альтернативной или взвешенной мысли (письменное задание 10.1, РРН2, с. 141). Другие участники могут приступить к разработке и реализации планов действий (письменное задание 10.2, РРН2, с. 148) или практиковать принятие (письменное задание 10.3, РРН2, с. 152). Лучше уделить время каждому заданию, чтобы люди убедились в их пользе и эффективности, даже если активно и не работали с какими-то из них на прошлой неделе. Любые из заданий, про которые не говорилось на занятии 10, можно объяснить на этой неделе.

Кроме того, на этом занятии можно рассказать про выявление глубинных убеждений и отработать его (письменное задание 11.1, РРН2, с. 166), если группа готова к этому. Психотерапевтам рекомендуется перечитать главу 6, чтобы вспомнить основные этапы и методы выявления глубинных убеждений.

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Групповое занятие 12

По мере освоения новых навыков необходимо подстраивать их под индивидуальные особенности участников. Например, некоторые клиенты на предыдущей неделе работали над составлением плана действий, другие вырабатывали навыки принятия, а кто-то укреплял новые полезные мысли. Необходим «разбор полетов» по всем выполненным заданиям. Все участники группы должны старательно выявлять глубинные убеждения (письменное задание 11.1, РРН2, с. 166). Глубинные убеждения можно обсуждать, а на возникающие вопросы необходимо ответить.

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

На этой неделе участников познакомят с новым набором навыков и помогут провести поведенческие эксперименты для проверки глубинных убеждений. Падма предложила для обсуждения свои глубинные убеждения: «Если люди узнают меня получше, они меня отвергнут». Участники группы договорились изучать это убеждение в рамках эксперимента 1 на с. 168 в РРН2. Падма заполнила верхнюю часть таблицы и пять колонок письменного задания 11.2 (РРН2, с. 176) на доске: ее убеждения, которые она проверяла (см. верхнюю часть рис. 15.6), эксперимент, прогнозы, возможные проблемы и стратегии преодоления этих проблем (см. рис. 15.6, первые четыре колонки). Психотерапевт, который вел группу, обобщил эту информацию, прежде чем Падма приступила к эксперименту.

Психотерапевт: Итак, Падма, вы проверяете свое убеждение: «Если люди узнают меня получше, они меня отвергнут». Вы предполагаете, что, когда вы расскажете людям что-то о себе, они отвергнут вас. Вы волнуетесь из-за этого эксперимента, но вы будете напоминать себе во время него, как это важно для вас и какая уникальная возможность – попробовать раскрыться.

Падма: Да. У меня просто сердце из груди выпрыгивает. Я составила список вещей, о которых обычно другим людям не рассказываю, – что-то, за что мне стыдно, или что-то очень личное. Может быть, я прочитаю этот список – так будет проще.

Психотерапевт: Да, конечно, пожалуйста.

Падма: Так, поехали… Я дважды была замужем и дважды разводилась – оба раза мужья со мной жестоко обращались, подвергали физическому и психологическому насилию. Иногда я думаю, что это было незаслуженно. Теперь я. Большую часть времени я чувствую себя одинокой и нелюбимой. Вообще-то, я всю жизнь так себя чувствую.

Эмми: Ой, Падма, мне тебя так жалко. Я знаю, как это ужасно, – мой отец избивал мою мать, а потом мы от него ушли. Я тебя понимаю. Как жаль, что тебе пришлось пройти через все это.

Виктория: Как грустно все это слышать. И это помогает мне лучше понять тебя – в хорошем смысле слова.

Питер: Тебе, должно быть, тяжело рассказывать об этом. Ненавижу мужчин, которые обижают женщин.

Психотерапевт: Спасибо, что рискнули рассказать группе про свою жизнь, Падма. Как вы сейчас себя чувствуете?

Падма: Не знаю. Я столько всего чувствую. Приятно, что Эмми понимает, какая обстановка была у меня дома. Я даже не знаю, как продолжить. Я никогда об этом никому не рассказывала.

Психотерапевт: Наверное, мы сумеем помочь. Давайте подумаем о том, что сейчас произошло, в рамках поведенческого эксперимента. Вы проверяли мысль «Если люди узнают меня получше, они меня отвергнут». Учитывая то, что произошло сейчас, у вас появилось чувство, что вас отвергают?

Эмми: Падма, я чувствую, что сблизилась с тобой гораздо больше. Словно ты приоткрыла дверь и впустила нас в свою жизнь.

Падма: Эмми: Почему «приоткрыла»? Просто я уверена, что у этой истории есть продолжение, а сегодня ты рассказала лишь самое ее начало. Но мне бы хотелось узнать о тебе побольше.

Виктория: Господь свидетель, Падма, у каждого из нас есть свои скелеты в шкафу. Так с чего бы нам плохо думать о тебе?

Падма: Честно говоря, я не знаю, есть у вас скелеты в шкафу или нет. Такое впечатление, что нет.

Психотерапевт: Падма, ты считала, что, узнав о тебе больше, люди тебя отвергнут. Как ты оценишь результат этого эксперимента?

Падма: Ну, меня не отвергли. Похоже, меня даже поддерживают. Я благодарна за это. Никто не осудил меня. Я даже не знаю, что теперь делать.

Психотерапевт: Сейчас ничего особенного делать не нужно. Надо просто записать свои наблюдения в письменном задании, в колонке «Результат эксперимента» [рис. 15.6]. Потом можно провести еще несколько подобных экспериментов и сделать выводы.

Падма: Не знаю, получится ли у меня провести еще какие-то эксперименты. Мне это так трудно дается.

Эмми: Падма, может быть, если ты будешь откровеннее и люди узнают тебя лучше, они будут больше тебя ценить.

Падма: В это как-то с трудом верится.

Психотерапевт: Но это согласуется с сегодняшними событиями. Может быть, это стоит учесть на будущее. Давайте поможем Падме обобщить результат эксперимента. Во-первых, я понимаю, как тебе было трудно, Падма, и спасибо тебе, что рискнула, – это мужественный поступок. Ты уже сказала, что никто из участников группы не отверг тебя, наоборот, они тебя поддержали. Замечание Эмми тоже стоит запомнить: если люди узнают тебя лучше, они будут больше тебя ценить. Ты подумаешь об этом?

Падма: Наверное. Может быть, для некоторых людей это и так. Я это обдумаю.

Психотерапевт: А теперь давайте запишем результат этого эксперимента, отметим, чему мы научились сегодня.

Рис. 15.6. Поведенческий эксперимент Падмы на основе письменного задания 11.2. Гринбергер и Падески (2016)

© Dennis Greenberger & Christine A. Padesky

На примере Падмы видно, что поддержка группы может пошатнуть даже давние убеждения человека. Проницательные психотерапевты всегда обращают внимание на такие моменты в общении, помогают участникам группы развивать принятие и поддержку, когда они работают над полезными навыками.

Групповое занятие 13

Продолжается работа над глубинными убеждениями, проводятся поведенческие эксперименты, а также участников знакомят с новыми навыками – благодарностью и принятием. На этом занятии появляется возможность потренироваться выявлять глубинные убеждения и экспериментировать с поведением. Участники группы могут отработать все три типа поведенческих экспериментов из РРН2: 1) всегда ли «тогда/ то…» следует за «если…»; 2) понаблюдать за остальными участниками и решить, относится ли правило «если… то…» к ним; 3) сделать все наоборот и посмотреть, что из этого получится (с. 168–171).

Эмпирические исследования в области позитивной психологии подтверждают, что умения чувствовать благодарность, принятие и быть счастливым – взаимосвязаны (Wood et al., 2010). Когда люди чувствуют благодарность, они чувствуют себя счастливее и меньше страдают от депрессии. Некоторые упражнения – например, ведение дневника благодарности (письменные задания 12.10–12.14, РРН2, с. 207–212) и совершение добрых поступков (письменное задание 12.15, РРН2, с. 214) помогают сконцентрироваться на хорошем, и настроение улучшается.

Работать с фундаментальными убеждениями в краткосрочных групповых курсах по преодолению депрессии не рекомендуется. Недавние исследования подтверждают, что это может усугубить депрессию (Hawley et al., 2017). Обычно на формирование новых фундаментальных убеждений требуется несколько месяцев. За несколько занятий такую работу не провести. Лучше рекомендовать участникам группы прочитать лишь те разделы главы 12, в которых речь идет о благодарности и добрых поступках – эти навыки повышают качество жизни.

Рекомендуемый план терапевтической работы группы, занимающейся проблемой депрессии

Групповое занятие 14

Основная задача этого занятия – «разбор полетов», проверка заданий, в которых участники анализировали свое чувство благодарности и добрые поступки. Также важно научить клиентов формировать план преодоления рецидивов. Участники группы могут и дальше заполнять письменные задания по поведенческой активации, дневники мыслей, проводить эксперименты, укреплять новые полезные мысли, составлять планы действий и практиковать принятие. Каждый человек может выполнять одно или два подобных задания, но всем участникам группы будет полезно, если в их присутствии будут обобщаться результаты такой работы.

Вот как в группе обсуждали, как практиковать благодарность:

Эмми: Я не уверена, что правильно выполнила задание, у меня дневник благодарности выглядит по-другому. Я в основном благодарна за мелочи. За лучик солнца у меня на коже, за то, что могу играть со своей собакой, что могу слушать любимые песни, что слышу детский смех в своем доме. Благодарна, что могу с удовольствием походить по музею с друзьями. Надеюсь, я ничего не перепутала?

Психотерапевт: Нет, вы отлично справились с заданием. Мы можем быть благодарны за что-то глобальное, а можем – за какие-то сиюминутные вещи. Цель дневника благодарности в том, чтобы вы научились видеть в жизни хорошее. Здесь нет «неправильных ответов».

Падма: Мне трудно это произнести вслух, но я благодарна Эмми, Виктории и Питеру. Несколько занятий назад, когда я рассказала про трудный период своей жизни, вы отнеслись ко мне сочувственно, и я так признательна за это. Вы утешили меня, придали мне сил, для меня это было очень важно. Я именно это записала в письменном задании.

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Психотерапевты часто спрашивают у людей в группе, продолжают ли они работать с дневником благодарности и добрыми поступками после окончания психотерапии.

Чтобы начать работу по предотвращению рецидивов, можно провести несколько групповых упражнений. В первом участникам предлагается выполнить письменное задание 16.1 из книги «Разум рулит настроением» – заполнить проверочный список навыков (основные навыки и навыки управления депрессией тоже к нему относятся), чтобы убедиться, что люди знают, как пользоваться этим инструментом. Это будет часть домашней работы на следующую неделю. Затем участники группы могут определить и спрогнозировать ситуации, в которых возникает высокий риск рецидива депрессии. У каждого человека спрашивают, что можно считать ранним предвестником депрессии, если на это хватит времени. Учебным заданием для этого группового занятия будет составление личного плана снижения риска рецидива – каждый участник делает это сам, дома, пользуясь материалами письменных заданий 16.1 (РРН2, с. 323–330) и 16.2 (РРН2, с. 330).

Групповое занятие 15

На последнем занятии нужно обязательно добиться, чтобы у каждого участника был составлен план управления рецидивами. Можно снова обсудить улучшение самочувствия, которого удалось добиться, поговорить, как клиенты планируют дальше использовать РРН2, чтобы добиться новых важных целей. Расскажите про навыки, которые не отрабатывались в рамках группового курса (как работать с тревожностью, гневом, чувством вины и стыда) и которые могут принести пользу. На заключительном занятии у всех появляется возможность попрощаться друг с другом, выразить свою благодарность.

Вот какой разговор на тему рецидивов состоялся на последнем занятии в этой группе:

Психотерапевт: Одним из ваших домашних заданий было составить план предотвращения рецидивов. Если кто-то хочет поделиться своим планом, можно выйти и написать свои ответы на доске. Мы посмотрим, как разные люди в группе выполнили это задание. Вы бы хотели это сделать?

Эмми: Конечно.

Белинда: И я тоже. (Другие кивают.)

Психотерапевт: Так, с кого начнем? Запишем результаты для каждого из вас. [На рис. 15.7 представлены результаты, которые записали Сэди, Виктория, Дэвид и Питер.]

Сэди: Сначала я. Думаю, для меня самой рискованной будет ситуация, когда мне не перезванивают или не хотят со мной общаться, – именно в такие моменты я чувствую, что меня отвергли. В этой группе я поняла, что с такими ситуациями мне справляться тяжелее всего. Ранние предвестники депрессии для меня – чувство обиды, желание уйти и остаться одной, ничего ни у кого не просить.

Психотерапевт: Хорошо. Ваш план действий в таких ситуациях?

Сэди: Мне помогает, когда я напоминаю себе о том, что меня есть за что любить. И я знаю, что многие люди меня действительно ценят.

Психотерапевт: Так, если я правильно помню, вы выполнили письменное задание по укреплению новых полезных мыслей. Вы можете повторить, что там написано.

Виктория: Для меня тоже опасно чувствовать себя отвергнутой. Предвестник депрессии – желание долго быть одной. План действий: позвонить друзьям или родным, чтобы найти, с кем побыть вместе.

Сэди: О да. Мне об этом тоже нужно помнить. Думаю, это поможет.

Психотерапевт: Тогда обязательно добавьте это в свое письменное задание.

Дэвид: Для меня опасно установление с кем-то слишком близких отношений, особенно романтических. В колонку «предвестники» я записал, что начинаю волноваться и думаю, что этот человек обидит меня. План действий выработать было трудно, но мне помогли навыки из письменного задания 16.1. Думаю, это поможет принять неприятные ощущения и смириться с ними.

Белинда: Думаю, нужно прочувствовать это беспокойство и прожить его, если хочешь, чтобы у тебя снова сложились с кем-то близкие отношения. Возможно, тут могут пригодиться поведенческие эксперименты.

Дэвид: Да. Мне надо напоминать себе об этом. Я это запишу.

Рис. 15.7. Фрагменты планов по управлению рецидивами, которые были разработаны на занятии 15 (по письменному заданию 16.2)

Падма: Мне это тоже нужно запомнить. (Пишет на листочке.)

Питер: Я не уверен, что это прямо «ситуация», но я записал в разделе «риск» пребывания в депрессии дольше обычного. У меня здорово улучшилось самочувствие за последний месяц, но я боюсь, что это ненадолго и я снова скачусь вниз.

Психотерапевт: Это похоже на рискованную ситуацию. Каковы будут ранние признаки депрессии?

Питер: Обычно я начинаю уставать все сильнее и сильнее, валяюсь в постели при каждом удобном случае и не отвечаю не телефонные звонки. Я записал в письменном задании 16.2, что показатель депрессии выше 15 тоже будет предвестником такой ситуации.

Психотерапевт: Питер, я думаю, вы здорово научились пользоваться дневником мыслей. Вы отметили эти данные в своем плане действий?

Питер: Нет, но отмечу. Я записал напоминание о том, что надо вернуться к расписанию занятий, которое мы составляли во время работы в группе. Мне это очень помогло взбодриться и, наверное, поможет опять.

Психотерапевт: Так, я отмечу на доске «составление дневников занятий и дневников мыслей». Еще кому-нибудь помогает такой план действий? (Большинство участников кивают.) Впишите это в свои планы управления рецидивами, если считаете полезным. Обозначьте, какие конкретные действия помогают вам больше всего. (Ждет, пока люди запишут.) Кроме того, мне бы хотелось, чтобы вы использовали показатели депрессии в РРН-Д как предвестник рецидива и записали бы их в колонку «Первые признаки ухудшения настроения» в письменном задании 16.2.

Обратите внимание, как психотерапевт подсказал участникам группы нужные навыки и напомнил, что из этого им пригодится, когда возникнет риск рецидива. Иногда люди забывают о навыках, которые раньше усвоили. Полезно напомнить о них.

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Постгрупповой индивидуальный прием

Каких улучшений добился каждый участник группы, можно выяснить во время постгруппового занятия. Можно изучить, как менялись к лучшему показатели состояния клиента на графиках из РРН2 (или в личных записях), в письменном задании 13.3 (РРН2, с. 227). Нужно повторить все, чему человек научился, перечитав выполненное письменное задание 16.1 (РРН2, с. 323). Также стоит воспользоваться и другими доступными ресурсами, которые помогут достигать своих целей или сохранять достигнутые положительные результаты. Упражнение «Представьте, что вы уже справились» (РРН2, с. 331) можно выполнить, чтобы помочь человеку поверить в эффективность плана управления рецидивами.

Стратегии предотвращения рецидивов можно рассмотреть на этом занятии более подробно – это поможет максимально адаптировать план к потребностям клиента: какие письменные задания и упражнения нужно выполнять? Как часто? Когда? Как клиент планирует преодолевать возможные трудности?

Рекомендуемый план работы терапевтической группы, занимающейся проблемой депрессии

Модулярная групповая когнитивно-поведенческая терапия (КПГТ)

В качестве альтернативы построенной на протоколах лечения КПГТ можно разработать групповые «модули», исходя из потребностей и временных возможностей клиентов, с которыми вы работаете. Курс групповой терапии депрессии из 15 занятий, который мы здесь рассматривали, нацелен на формирование поведенческих и когнитивных навыков. Иногда бывает нужно предложить более краткосрочные интенсивные групповые занятия. В таких случаях можно разрабатывать психотерапевтические модули для конкретных клинических проблем, отдельных навыков или набора навыков.

Навыко-ориентированная модулярная когнитивно-поведенческая групповая терапия

Например, можно представить рассмотренную нами версию как систему из нескольких модулей. Модуль по поведенческой активации (групповые занятия 2–5); модуль по выявлению и проверке автоматических мыслей (групповые занятия 6–10) и модуль по работе с глубинными убеждениями, благодарности и принятию (групповые занятия 11–14). Психотерапевтам рекомендуется действовать творчески и гибко, чтобы адаптировать работу в группах к потребностям участников. В ходе этой работы можно применять разнообразные модули на основе методов и приемов из РРН2.

Например, это может быть групповой курс из 4–6 занятий, который будет построен исключительно на поведенческой активации и анализе пятичастной модели. Можно организовать работу с упражнениями на основе первых пяти групповых занятий курса, который мы здесь обсуждали. Если участники группы решают продолжить курс психотерапии, можно добавить к первому краткому курсу другой, тоже из пяти сеансов (на базе занятий 6–10 курса, о котором шла речь выше). Преимущество подобного подхода заключается в том, что участникам иногда могут быть полезны или поведенческий, или когнитивный модуль, проведенные дважды, а не просто переход от одного этапа к другому. Кому-то перед началом работы с дневниками мыслей может быть полезна самостоятельная отработка поведенческой активации в течение нескольких недель. Кроме того, разные модули могут вести разные психотерапевты, если один более профессионально работает с поведенческой активацией, а другой – с дневниками мыслей.

По такой же схеме можно создать курсы для работы с тревожностью, для освоения навыков из РРН2, глава 14 (осознанность; принятие; преодоление избегающего поведения; выявление защитного поведения; создание лестниц страха для планирования экспериментов по экспозиции; развитие толерантности к экспозиции пугающих ситуаций с помощью дыхательных практик, работы с образами и прогрессивной мышечной релаксации). В главах 9 и 10 уже упоминалось о том, что основное в лечении тревожности – проведение поведенческих экспериментов для проверки фундаментальных убеждений (например: «Если я начну беспокоиться, то не справлюсь с этим»). Поэтому в модули групповой терапии тревожности нужно будет включить выявление глубинных убеждений и их изучение с помощью поведенческих экспериментов. Продолжительность и типы модулярных курсов для работы с тревожностью могут быть самыми разными – в зависимости от того, какие навыки психотерапевт запланировал для отработки, с какими типами тревожности он будет работать (см. главу 10 данного руководства) и сколько времени на психотерапию есть у тех, кто записан в группу.

Все виды навыков из РРН2 помещены в сводную таблицу 16.1 (РРН2, с. 323). Можно разработать модули для групп по управлению настроениями – на основе готовых кластеров по отработке определенных навыков или с использованием конкретных глав из РРН2. Психотерапевты могут решить, какие навыки максимально полезны для разных категорий клиентов, исходя из результатов соцопросов и протоколов, описанных в данном клиническом руководстве.

Проблемная модулярная групповая когнитивно-поведенческая терапия (КПГТ)

Можно формировать группы не на основе общего для участников диагноза, а на основе общей проблемы, которую нужно разрешить. Часто психотерапевты объединяют в одну группу самых разных людей, которые страдают от таких проблем, как перфекционизм, прокрастинация, навязчивые мысли, избегающее поведение. Также группы можно создать для работы по предотвращению рецидивов, для разрешения эмоциональных проблем или еще каких-то трудностей, которые не укладываются в медицинский диагноз. Вот образец модуля КПГТ из пяти групповых занятий для клиентов, страдающих от перфекционизма.

Модуль для работы с перфекционизмом: групповое занятие 1

• Познакомить участников друг с другом и снова обсудить их цели.

• Познакомить участников с принципами и содержанием этого курса психотерапии.

• Сформулировать задачи.

• Повторить содержание главы 2 (пятичастная модель).

• Предложить участникам группового занятия озвучить примеры их перфекционизма и вписать это в пятичастную модель.

Модуль для работы с перфекционизмом: групповое занятие 2

• Проверить настроение, сформулировать тему занятия.

• Выполнить письменное задание 4.2: выявить и оценить настроения, связанные с ситуацией, которая провоцирует перфекционизм.

• Установить связь утверждений/настроения/поведения: научить выявлять глубинные убеждения, связанные с перфекционизмом (письменное задание 11.1).

• Домашнее задание: прочитать РРН2, главу 11, с. 156–166 (выявление глубинных убеждений); записать, какие ситуации на прошедшей неделе спровоцировали эти глубинные убеждения; продолжить работу с письменным заданием 11.1.

• Получить обратную связь о проведенном занятии.

Модуль для работы с перфекционизмом: групповое занятие 3

• Проверить настроение, сформулировать тему занятия.

• Проверить выполненные домашние задания.

• Выполнить письменное задание 11.2: спланировать поведенческие эксперименты для проверки выявленных глубинных убеждений.

• Домашнее задание: прочитать главу 11 РРН2, с. 176–187, и продолжить работу с письменным заданием 11.2.

• Получить обратную связь о проведенном занятии.

Модуль для работы с перфекционизмом: групповое занятие 4

• Проверить настроение, сформулировать тему занятия.

• Проверить выполненные домашние задания.

• Домашнее задание: продолжить поведенческие эксперименты для проверки выявленных глубинных убеждений и анализа альтернативных убеждений с помощью письменного задания 11.2.

• Получить обратную связь о проведенном занятии.

Модуль для работы с перфекционизмом: групповое занятие 5

• Проверить настроение, сформулировать тему занятия.

• Проверить выполненные домашние задания.

• Помочь участникам спланировать следующие поведенческие эксперименты.

• Снова отработать усвоенные навыки.

• Попрощаться.

Разрешение проблемных ситуаций: групповая терапия

Различные уровни прогресса и развития навыков у клиентов

У разных участников обязательно будет наблюдаться разный темп обучения и разная динамика в изменении состояния. Такие различия нужно предвидеть и выработать план для работы с ними. Опытный и профессиональный психотерапевт, работающий с группами, умеет учитывать потребности разных категорий участников – и тех, кто готов осваивать новые, более сложные навыки, и тех, кто еще не освоил даже базовый уровень.

Одна из стратегий, которая поможет приспособиться к разному темпу усвоения материала участниками, – регулярно повторять и закреплять базовые навыки, работая с навыками более высокого уровня. Например, кто-то из участников уже готов работать с аргументами за и против заряженных мыслей, а другим нужно еще учиться выявлять заряженные мысли. Психотерапевт может начертить на доске пятичастную таблицу. На примерах, которые озвучивают участники, он может показать, как нужно работать с колонками про доказательства (колонки 4 и 5), продолжая активно обучать навыкам, необходимым для выявления автоматических и заряженных мыслей (колонка 3). Во время работы с колонкой 3 можно повторять и отрабатывать навыки с более продвинутыми участниками группы. Таким образом, более продвинутые участники будут осваивать новый навык более высокого уровня, а менее подготовленные – отрабатывать материал, который им в данный момент необходим, и смогут перейти на уровень выше.

Вторая стратегия работы с участниками разного уровня – давать им индивидуальные задания. Тогда каждый сможет потренироваться в перерывах между занятиями. Обычно такие задания разрабатывают во время занятий в присутствии всей группы. На обсуждение домашних заданий требуется дополнительное время, но в этом случае все участники группы будут отрабатывать навыки в соответствии со своим индивидуальным темпом улучшения самочувствия.

Третья стратегия работы заключается в объединении более сильного участника с более слабым. Такие пары могут вместе выполнять упражнения во время групповых занятий. В идеале менее продвинутый участник получает помощь, а более продвинутый – возможность лучше отработать материал, потому что обучает ему другого человека. Нужно стараться, чтобы такое взаимодействие в паре было полезным для обоих участников.

Слишком молчаливые или слишком разговорчивые участники психотерапевтической группы

Слишком разговорчивые или, наоборот, молчаливые участники группы обращают на себя внимание всех остальных. Тот, кто постоянно молчит, может создавать проблемы, а может и нет. Вполне возможно, что человек учится, тренируется и усваивает навыки КПТ, но при этом не разговаривает на групповых занятиях. Приведем пример: в нашей практике был человек, который, несмотря на все усилия со стороны психотерапевта, ни слова не сказал во время групповых занятий. Под конец курса он продемонстрировал все, чему научился, оказалось, он все усвоил. Он ничего не комментировал и не давал обратной связи, но цели он достиг: усвоил полезные навыки, изменил свое поведение и достиг существенного улучшения самочувствия.

Важно регулярно проверять домашние задания у таких молчунов, чтобы убедиться, что у них развиваются полезные навыки, что они добиваются поставленных целей. Нужно давать обратную связь на эти выполненные задания. Психотерапевты могут оценивать убеждения, которые заставляют людей молчать во время групповых занятий, на занятиях эти убеждения можно проверить. Наконец, психотерапевтам нужно создавать ситуации, в которых тихие/молчаливые участники смогут высказаться на групповых занятиях. Говорить не обязательно, но дать возможность таким участникам высказаться необходимо – в любой момент, когда им этого захочется.

А вот другие люди могут быть настолько разговорчивы, что отвлекают других или мешают группе работать. В начале курса нужно сформулировать правила работы, тогда группой будет легче управлять. Например, психотерапевт может сказать на первом занятии, что одна из его задач – обеспечивать равные возможности для каждого участника.

«Некоторым людям проще говорить в группах, а другим – сложнее. Некоторые быстро придумывают, что сказать, а другим нужно больше времени на это. Мы хотим, чтобы у каждого была возможность говорить во время групповой работы. Если вы на этой неделе уже что-то рассказывали, постарайтесь дать возможность высказаться и другим. Если вы забудете об этом, я буду напоминать вам. Поэтому не принимайте близко к сердцу, если вам не всегда удастся “солировать”. Нужно, чтобы работа в группе шла гармонично. Для этого я всегда буду приглашать высказаться тех, кто еще не выступал».

Те, кто отстает, и те, кто опережает группу

Психотерапевты часто или отстают от запланированного расписания, или опережают его. Если группа работает быстрее, чем запланировано, можно продолжать так работать и дальше, в темпе, соответствующем потребностям участников. Можно использовать оставшееся время для групповой отработки более сложных навыков. Если группа постоянно работает быстрее, чем запланировано, психотерапевт может задать себе вопрос: не слишком ли поверхностно отрабатываются темы – и, возможно, решит уделить им больше времени.

Группы могут работать и медленнее, чем запланировано. Лучше отработать меньше навыков, но качественно, чем двигаться вперед в чересчур быстром темпе, когда участники не успевают обдумать происходящее. Как только группа начинает отставать от графика, нужно пересмотреть содержание каждого занятия. Может быть, слишком много времени уходит на работу с дидактическим материалом, с примерами, которые предоставляют участники, и это все не приносит пользы группе в целом? Может быть, имеет смысл посоветоваться с участниками группы и подумать, как лучше распределять время между заданиями, в каком темпе работать. Работу можно аккуратно перестроить на основе полученной обратной связи.

Можно выделить 16, а не 15 занятий на курс терапии депрессии на основе РРН2 (не считая подготовительного и послегруппового занятий). Дополнительное занятие можно включить в план работы в любой удобный момент. Например, в этой главе (см. раздел о групповом занятии 10) мы уже упоминали о том, что многие психотерапевты используют дополнительную встречу, чтобы лучше отработать семичастную таблицу дневника мыслей.

Из 90 минут занятия приблизительно 30 минут выделяется на проверку настроения, формулировку целей и повторение заданий за прошедшую неделю. Приблизительно 30 минут – на знакомство с новыми навыками для отработки на следующей неделе. Оставшиеся 30 минут посвящают обсуждению домашнего задания и выполнению первых заданий из него, а также получению обратной связи. Если групповое занятие запланировано на два часа, то виды работы тоже распределяют равномерно – как в приведенном примере, но с учетом другой продолжительности. Какое задание и когда выполнять, можно решить в зависимости от обстоятельств, чтобы чутко реагировать на потребности участников группы.

Открытые группы

В этой главе мы рассказывали о работе в закрытых группах. В закрытой группе все участники приступают к работе и заканчивают ее в одно и то же время. Но есть и другой формат – работа в открытых группах, к которым участники могут присоединиться в любой момент. Рекомендации для открытых групп будут те же, что и для закрытых, участники которых работают в разном темпе. Задача психотерапевта – учитывать потребности как более, так и менее опытных участников. Всем принесет пользу работа как над базовым, так и над новым материалом на каждом занятии.

Когда в открытой группе старых участников знакомят с более сложным материалом, психотерапевт может углубленно поработать над базовыми навыками с новичками. Иногда работа начинается с обобщения и повторения когнитивной модели, на основе которой ведется работа (например, это может быть пятичастная модель). Более опытные участники группы могут объяснять принципы работы, кратко излагать то, что происходило раньше, и давать примеры, которые будут полезны для всех. Новичкам также рекомендуется участвовать в групповых упражнениях по мере овладения соответствующими навыками.

Приложение А

Указатели по настроениям из РРН2

Указатель по депрессии

(РРН2, С. 365)

Указатель по тревоге

(РРН2, С. 366)

Указатель по гневу

(РРН2, С. 367)

Указатель по вине и стыду

(РРН2, С. 368)

Приложение Б

История создания семичастной таблицы дневника мыслей дополнительные источники

Я (Кристин Падески) впервые узнала о когнитивной терапии Бека в 1978 году, когда училась в Калифорнийском университете в Лос-Анжелесе. Автор этого метода выслал рукопись своей еще не опубликованной работы «Когнитивная терапия депрессии» (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) Конни Эммен – моему преподавателю. Мы с Конни к тому моменту опубликовали совместную статью в научном журнале Journal of Abnormal Psychology (Hammen & Padesky, 1977), и эта статья привлекла внимание Бека. Он написал нам письмо, в котором рассказал, что вместе с коллегами разрабатывает новый метод лечения депрессии в Университете Пенсильвании, и предложил опробовать этот метод лечения на базе Калифорнийского университета Лос-Анджелеса.

Одним из лечебных приемов Бека и его коллег была пятичастная таблица дневника мыслей под названием «Ежедневник иррациональных мыслей» (Beck et al., 1979, c. 288). Пять столбцов этой таблицы были названы соответственно «Ситуация», «Эмоция(-и)», «Автоматические мысли», «Рациональная реакция» и «Результат». Я применяла эту таблицу в течение первых нескольких месяцев когнитивной терапии, и в ходе работы меня перестали устраивать понятия, на основе которых она была построена. В когнитивной терапии меня, кроме прочего, привлекал ее эмпирический характер. В модели Бека предлагалось анализировать убеждения клиентов и изучать их, а не проверять их обоснованность. При этом убеждения клиентов, которые нужно было изучать, изначально квалифицировались как «вредные» и «иррациональные». Кроме того, мне было хорошо известно, как часто страдающих женщин обзывают «иррациональными», – не хотелось переносить подобное отношение на терапию.

Я очень хотела помочь клиентам научиться анализировать их убеждения открыто и без предубеждения. После проведения нескольких курсов лечения депрессии по модели Бека я перестала использовать «Ежедневник иррациональных мыслей». Я разработала свой вариант – «Дневник автоматических мыслей» и избавилась от пренебрежительного слова «иррациональный».

Теперь, когда таблица казалась мне более приемлемой, я с энтузиазмом начала применять ее на практике. Применяя «Дневник автоматических мыслей» в 1979 году, я многое поняла. Однажды один из моих клиентов с депрессией написал мне, что работа с дневником на приеме помогала ему больше, чем самостоятельная работа дома. Я на встрече поинтересовалась у него почему. Он смущенно улыбнулся и сказал: «Я в депрессии, но я же не дурак. Когда я делаю запись в третьей колонке “Я никуда не гожусь”, я знаю, что в четвертой колонке могу написать: “Кое-что я умею делать хорошо”. Когда мы обсуждаем эту мысль на приеме, вы задаете мне множество вопросов, и это помогает мне вспомнить много примеров на эту тему из моей жизни. У меня в голове появляется много доказательств для альтернативной мысли. И меня это убеждает гораздо больше».

Мы провели остальную часть приема с этим клиентом, формируя новый дневник мыслей, который подходил бы лично для него. Это был поворотный момент для разработки семичастной таблицы дневника мыслей. В этой модели отразилась моя философия и отражавшая ее терминология, которые я применяла в работе с клиентами. Еще я постоянно просила клиентов писать отзывы на это письменное задание и предлагать идеи, как его можно улучшить. Я изменила название второй колонки с «Эмоции» на «Настроения», чтобы это звучало менее формально. В начале 1980-х в КПТ стали активно обсуждать, как важны мысленные образы. И я изменила название колонки с «Автоматические мысли» на «Автоматические мысли и образы», добавив в верхней части этой колонки инструкции, которые помогали клиентам вспоминать, что им представилось. Я также ввела понятие заряженных мыслей в эту колонку, потому что в ходе работы с клиентами поняла, что именно автоматические мысли важнее всего проверять.

Понятие заряженной мысли было дополнительно включено в колонку с доказательствами: доказательства в поддержку заряженных мыслей (колонка 4) и аргументы, опровергающие заряженные мысли (колонка 5). Мы с клиентами больше узнали о том, как важно записывать доказательства, и название колонки 6 – «Альтернативные мысли» было изменено на «Альтернативные взвешенные мысли», потому что некоторые доказательства наводили на совершенно новые (альтернативные) мысли, а иногда доказательства убедительно свидетельствовали в пользу заряженных мыслей. Во втором случае взвешенная мысль, в которой отражались аргументы из колонок 4 и 5, казалась более достоверной для моих клиентов. Поскольку нас больше всего интересовало, изменится ли настроение, колонка 7 была озаглавлена более конкретно: «Заново оцените свое настроение», а позднее мы ее переименовали в «Оцените настроение сейчас».

К 1983 году я уже применяла семичастную таблицу дневника мыслей более 12 месяцев. Я зарегистрировала авторские права на нее и стала обучать практикующих психотерапевтов пользоваться этим инструментом. Большинство специалистов, приходивших на мои семинары, уже умели пользоваться «Ежедневником иррациональных мыслей» Бека. Я получила о своей таблице много положительных отзывов. Психотерапевты сообщали мне, что этот инструмент оказался гораздо эффективнее прежних вариантов. Я гордилась результатом своей работы, но меня волновало, что подумает Бек, узнав, как вчерашняя выпускница-аспирантка смело переработала одно из его главных изобретений. Мы с ним регулярно проводили тренинги вместе, он видел мою семичастную таблицу во время презентаций, но никак не комментировал. После того как было опубликовано первое издание книги «Разум рулит настроением» в 1995 году, сотни тысяч психотерапевтов познакомились с этой таблицей и стали пользоваться ею в качестве альтернативы «Ежедневнику иррациональных мыслей».

В конце концов я получила премию Аарона Т. Бека в 2007 году за «существенный вклад в развитие когнитивной психотерапии». Бек вручал мне эту премию лично, и на торжественной церемонии мы с удовольствием вспоминали о нашей многолетней преподавательской деятельности и других совместных проектах. На следующий день Бек пригласил меня пообедать вместе. И я наконец спросила его, что он думает о том, как я доработала его «Ежедневник иррациональных мыслей». И облегченно вздохнула, когда он сказал: «Ваша семичастная таблица дневника мыслей гораздо лучше. Когда я назвал третью колонку “Рациональная реакция”, то совершил одну из величайших ошибок в жизни. С тех пор меня все считали приверженцем рационализма, а я стремился вовсе не к этому. Мы используем книгу “Разум рулит настроением” и вашу семичастную таблицу дневника мыслей в нашей клинике» (Аарон Бек, личный разговор, 17 ноября 2007 года).

Приложение В

Дополнительные источники

Аудио- и видеоматериалы для обучения специалистов в области психиатрии и психотерапии, а также информацию о семинарах, тренингах, конференциях и другие обучающие ресурсы можно найти на сайте www.padesky.com, сайте по КПТ для специалистов в области психиатрии и психотерапии. На сайте www.mindovermood. com представлены дополнительные материалы для специалистов в области КПТ, а также дополнительная информация о книге «Разум рулит настроением».

Демонстрацию приемов работы на основе КПТ (доступную в разделе ‘Store’ www.padesky.com) можно найти здесь:

Padesky, С. A. (Filmed appearance). (1993). Cognitive therapy for panic disorder [DWD]. Huntington Beach, CA: Christine A. Padesky (Producer).

Padesky, C. A. (Filmed appearance). (1996a). Testing automatic thoughts with thought records [DVD]. Huntington Beach, CA: Christine A. Padesky (Producer).

Padesky, C. A. (Filmed appearance). (1996b). Guided discovery using Socratic dialogue [DVD]. Huntington Beach, CA: Christine A. Padesky (Producer).

Padesky. C. A. (Filmed appearance). (1997). Collaborative ease conceptualization [DVD]. Huntington Beach, CA: Christine A. Padesky (Producer).

Padesky. C. A. (Filmed appearance). (2003). Constructing NEW core beliefs [DVD]. Huntington Beach, CA: Christine A. Padesky (Producer).

Padesky. C. A. (Filmed appearance). (2004). Constructing NEW underlying assumptions & behavioral experiments [DVD]. Huntington Beach, CA: Christine A. Padesky (Producer).

Padesky. C. A. (Filmed appearance). (2008). CBT for social anxiety [DVD]. Huntington Beach, CA: Christine A. Padesky (Producer).

Padesky. C. A. (Filmed appearance). (2015). Building resilience with Strengths-Based CBT [DVD]. Huntington Beach, CA: Christine A. Padesky (Producer).

Примечания

1

Здесь и далее номера страниц соответствуют бумажному изданию книги.

2

Автор этой молитвы – Карл Пауль Рейнхольд Нибур (1892–1971), американский теолог немецкого происхождения. Поэтому эту молитву иногда называют молитвой Нибура. – Примеч. пер.

3

Программа поддержки для членов семей алкоголиков. – Примеч. пер.

4

Цит. по: https://aa-online.ru/programma-12-shagov

Content

Падески Кристин А Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь