Михаэль Мари

Ловушка диагноза. О психотерапевтах, которые изобретают все больше болезней и все меньше помогают людям

Michael Mary

AB AUF DIE COUCH! Wie Psychotherapeuten immer neue Krankheiten erfinden und immer weniger Hilfe leisten

Печатается с разрешения издательства Karl Blessing Verlag, a division of Verlagsgruppe Random House GmbH, München, Germany и литературного агентства Prava I Prevodi International Literary Agency. Все права защищены.

© Michael Mary and Karl Blessing Verlag, München, a division of Verlagsgruppe Random House GmbH, München, Germany, 2013

© Оформление. ООО «Издательство АСТ», 2023

Предисловие

Последнее время я со все возрастающим неудовольствием наблюдаю за развитием психотерапии. В 2011 году мне выпала честь выступить с докладом и провести семинар на Психотерапевтических неделях в Линдау. Там я встретил множество известных психотерапевтов, прослушал выступления других докладчиков, принял участие в дискуссиях, наблюдая за реакцией более чем 1200 участников. Они, занятые, казалось, исключительно собой, употребляли без конца заумные профессионализмы, бурно обсуждая последние результаты «лечения пациентов» и сложные «случаи». За проведенную там неделю у меня сложилось впечатление, будто я нахожусь в закрытом обществе. Опыт в Линдау и послужил импульсом к написанию данной книги.

Книгу, подобную этой, вероятно, способен написать лишь не принадлежащий к психотерапевтическому сообществу, не обращающий внимания на коллег, профессиональные объединения, образовательные институты и не заинтересованный в признании своей деятельности государством человек. Сначала я дал почитать рукопись некоторым психотерапевтам, после прочтения вердикт был однозначным: наконец кто-то рассказал об истинном положении дел.

Каково же это положение? Действительно ли психотерапия идет по ложному пути? Если внимательно проследить развитие современной психотерапии, то многое говорит в пользу данного тезиса. Позвольте перечислить некоторые выводы.

Сегодня психотерапия является не свободной, а директивной терапией, регламентируемой государством. Это дает психотерапии массу преимуществ, которыми она не располагала в прежние времена, до государственного регламентирования. Итак, психотерапия:

• верит, что способна исследовать психику;

• классифицирует психические состояния согласно сконструированным ей категориям диагнозов;

• устанавливает стандартизированные директивы лечения;

• постоянно выявляет новые болезни;

• как спрут, захватывает все вокруг себя, объявляя психически больными целые слои населения;

• мерит людей по выдуманным ей психическим моделям;

• разрабатывает представления о психически правильной жизни и любви;

• изображает из себя науку.

Короче, она участвует, иногда чрезмерно, в усиливающемся процессе тотальной всереализуемости и менеджменте жизни.

Написанное в этой книге указывает на то, что психотерапия все сильнее отдаляется от индивидуума, намереваясь материализовать психику. Она все больше действует так, словно уже и не психотерапия, а медицина души. Как я покажу, это имеет серьезные последствия для людей, ищущих психической поддержки.

Парадоксально, но именно широкое признание способствовало спорному развитию психотерапии за последние десятилетия. Ведь ей приходилось все больше подчиняться экономическим и бюрократическим требованиям системы здравоохранения, в которую ее интегрировали. Для этого в сфере психотерапии, как в медицине, осуществлялось жесткое планирование потребностей, составлялись общие схемы лечения, подсчитывались расходы и прибыли, ограничивались затраты, сертифицировались или не допускались методы лечения, вырабатывались директивы и стандарты качества и многое другое, что в принципе не сочетается с психотерапией, достойной человека.

Фатальная вера в менеджмент, суровые механизмы рынка, псевдонаучность, поддерживаемая различными заинтересованными группами, и влияние фармацевтической промышленности, наилучшим образом представленной в психологических и психиатрических исследованиях, стремительно распространились в психотерапевтической сфере. Психотерапия, как до нее медицина, превратилась в поле действий мощных групп и союзов. Рынок завоевывает здесь общественную область, занимающуюся не товарами и фактами, а эмоциями и чувствами.

Психотерапия задумана для индивидуума, ее единственное призвание – сопровождение личности. Это игнорирует директивная психотерапия, рассматривающая психические феномены как технические, неопределяемые ситуации, как однозначные, необозримые взаимосвязи, как поддающиеся классификации. Психотерапевты все чаще ведут себя как инженеры и операторы души. Тем самым психотерапия подвергается опасности утратить свою специфику и отказаться от первоначальной социальной миссии.

В чем состоит уникальность психотерапии и в чем состоит ее исконное назначение? По сути, она имеет дело с экзистенциальными и глубоко индивидуальными взаимосвязями. Она помогает индивидууму обрести потерянный смысл. В этом поиске ориентиров она не может ни указывать на объективные причины, ни определять пути решения. Утраченный смысл нельзя прописать как антибиотики или гормоны или вживить в виде импланта в мозг. Психику, в отличие от тела, нельзя лечить, она не допускает вмешательств извне, операций и вторжений. В каждой отдельной психике приходится выстраивать искомое сознание заново, что является сложным процессом в условиях внутреннего и внешнего мира, становящегося все более сложным и необозримым.

Психотерапия занимается не вещами, не фактами, не причинами, а неявными связями и при этом имеет в своем распоряжении ограниченные средства. Психотерапевт может что-то предложить клиенту; примет ли последний этот совет, найдя в нем определенный смысл, – об этом терапевт может лишь догадываться, не зная в точности.

Передовая психотерапия не может лечить. Ее особая социальная задача состоит в том, чтобы сопровождать людей в сложных и жизненно важных фазах.

Не впечатлившись тем, что психические взаимосвязи не поддаются медицинскому, техническому и научному анализу, сегодняшняя директивная психотерапия пробует себя именно в этом и потому находится, по моему мнению, на ложном пути. Выявить заблуждения и одновременно показать альтернативы сомнительному развитию и является целью настоящей книги.

Михаэль Мари, январь 2013 года

Вступление

Позвольте кратко описать, что ожидает вас в этой книге.

В начале, так сказать, в виде наброска, – обзор заинтересованных групп, возделывающих поле психотерапии, причем исключительно в собственных интересах.

В главе I я рассматриваю основной вопрос: «Для чего вообще нужна психотерапия?» Почему люди со своими психическими проблемами идут не к врачу или психиатру? С какой целью она выделилась в отдельную профессию? В чем социальная задача психотерапии?

Бесспорно, значение психических процессов в нашем обществе непрерывно возрастает, и люди все чаще страдают от психических нагрузок. В главе II я разъясняю, почему данные симптомы ни в коем случае не сигнализируют о наличии приписываемой им болезни, а представляют собой часть нормальной жизни в сложном обществе и индивидуализированном мире.

В главе III я объясняю, какой должна быть психотерапия, соответствующая своему социальному предназначению и демонстрирующая гибкость, разнообразие методов и открытость по отношению к человеческим ситуациям и индивидуальным решениям, без чего невозможно выработать подход к трудно постижимым явлениям психической жизни.

В главе IV я показываю, что директивная психотерапия уже давно не выполняет эти требования. Классификация психических состояний, беспредельная бюрократия и экономизация лечения психики крадут у психотерапии ее душу. Последствия подобного определенного экономикой и политикой развития известны нам по медицинской системе здравоохранения. Медицина все дальше отдаляется от пациента, давно превратившегося в объект интереса для могущественных организаций. По сравнению с медициной относительно молодая психотерапия кажется невинной, но это лишь видимость. Она уже превращается в систему, выражающую определенные интересы, в которой о пациентах речь идет в последнюю очередь. Государственное признание и финансирование психотерапии вынуждает ставить диагнозы, писать заключения и вести документацию.

В главе V выясняется, что экономика держит психотерапию мертвой хваткой, принуждая среди прочего к успеху и требуя сомнительных доказательств болезней. На фоне давления со стороны экономики в полной мере проявляется противоречивость современного развития.

Искусство, первоначальная задача которого – заниматься вещами, не поддающимися классификации, подчинилось принуждению к классифицированию и таким образом в определенной степени начало работать против самого себя.

Как все утвердившиеся в обществе системы, психотерапия в первую очередь заинтересована в своем собственном сохранении. Она хочет гарантировать себе клиентов и место у котла обязательного страхования. Для оправдания своего существования она не боится объявлять бо́льшую часть населения психически больной. Она принялась завоевывать серую зону совершенно нормальных психических проблем, на чем я остановлюсь в главе VI.

Для оправдания патологизации директивная психотерапия использует анахронические взгляды и большей частью придерживается спорных личностных моделей и абсурдной идеи «целой личности». Она создает видимость науки и воспитывает множество псевдоученых, которые разрабатывают и распространяют представления о психически правильной жизни. Ориентация на недостатки, всезнайство и высокомерие по отношению к пациентам, а также мнимая научность распространяются под прикрытием узаконенной психотерапии.

В главе VII я изложу другую точку зрения на психические проблемы, задавая вопрос о смысле, который нарастающие психические симптомы имеют для общества. Очевидно, в обществе существует потребность в таких массовых психических феноменах. Хочется даже вступиться за некоторые психические явления, утверждая, что общество, производящее в массовом порядке психические странности, явно нуждается в средствах по их устранению.

Последняя глава VIII посвящена альтернативному развитию. Чем могла бы заняться психотерапия, освободившись от описанного давления и полностью посвятив себя основной задаче – сопровождению личности/человека? Что останется у подобной психотерапии? Очень многое. Сложные и непредсказуемые условия, в которых мы сегодня живем, вынуждают сосредоточиться на самом главном. Психотерапия должна сконцентрироваться исключительно на проблеме, которая заботит индивидуума в данной жизненной ситуации и которую он хочет решить для себя. Уже давно речь не идет о том, чтобы быть «цельным человеком», «зрелой личностью» или развивать «правильный стиль отношений». Речь не идет и о том, чтобы стать психически здоровым, так как никто не может определить, что это. Сегодня индивидууму важно сделать следующий шаг – шаг, который ему удастся совершить на тяжелом отрезке жизненного пути не в одиночку, а при поддержке сопровождающего. Но даже психотерапевт не знает, куда этот шаг приведет пациента.

Психотерапия, нацеленная конкретно на проблему, возможна, так как психические расстройства в большинстве случаев вызваны конфликтами, которые человек имеет сам с собой или с другими людьми. Преодоление таких конфликтов требует терапевтического обращения с идентичностями и ведет к ошеломляющему для большинства людей осознанию того, что любая проблема содержит решение в себе самой.

Психотерапия, ориентированная на конфликт, не использует метод, нацеленный на недостатки, а обращается к решениям, над которыми клиент уже работает. Клиент знает, чего он хочет, и, следовательно, надо обнаружить и исследовать неосознанно намеченные им решения. Для этого необходимы открытость, любопытство, гибкость и прежде всего скромность. Скромность, которая проявляется, когда считаешь себя не всезнающим лекарем, а спутником и исследователем психических процессов.

Переломным моментом процессов в психическом лабиринте является идентичность, точнее самопрезентация индивидуума, неполнота которой оказывается источником психических проблем. Разбор тем, относящихся к идентичности (самопрезентация, личность как социальный конструкт и множественная личность) порождает мысль, что психотерапии стоит меньше заниматься вопросом «Что делать?», а обратиться к психическим субсистемам или идентичностям. Тогда станет важным, кем сейчас является человек или кем он хочет быть.

Данная позиция открывает широкий спектр возможных решений, которые никоим образом не должны быть психотерапевтического свойства, на чем я остановлюсь в заключении.

В конце вступления хотел бы подчеркнуть, что отнюдь не собираюсь осуждать психотерапию в целом. Часто психотерапевты выполняют достойную и необходимую работу. Я хотел бы покритиковать сомнительные тенденции, оказавшиеся результатом огосударствления психотерапии, отчего страдают не только клиенты, но и сами психотерапевты. С другой стороны, мне важно напомнить психотерапии о ее первоначальной задаче и о сохранении ее человеческого лица.

Обзор заинтересованных групп, определяющих психотерапию

Еще несколько десятилетий назад психотерапия пользовалась вниманием только в определенных общественных слоях. Со временем она превратилась в экономически важную сферу, в которой вращаются миллиардные суммы. До 1999 года психотерапия преимущественно существовала на свободном рынке, практически не затронутая государственным регулированием. Напротив, сейчас она, находясь под государственным надзором, является лакомым куском.

Тот, кто сегодня вступает на поле психотерапии, сталкивается не только с пациентами и врачами, а прежде всего с группами, имеющими к ней определенный интерес.

• Это политика. Политики реагируют на растущее значение психотерапии и заботятся о ее законодательном регулировании. Интерес данной группы состоит в том, чтобы исключить тему психотерапии из общественной дискуссии. Своими действиями они должны убедить избирателя: «В отношении твоего психического здоровья все улажено наилучшим образом». Политики в силу ситуации (переизбрание) заинтересованы не столько в действительной эффективности психотерапии, сколько в видимости подобной эффективности.

• Больничные кассы медицинского страхования. Их задача – собирать и распределять деньги, участвовать в обеспечении качества лечения и заботиться о достаточных возможностях для лечения. При сокращении денежных поступлений больничные кассы прежде всего заинтересованы в поддержании расходов психотерапии на минимальном уровне, а числа застрахованных – на максимальном.

• Профессиональные объединения психологов и врачей. Внешне они держатся вместе, чтобы повысить уважение к психотерапии и ее долю в расходах здравоохранения, но внутри них идет беспощадная борьба за власть и влияние, а также расширение возможностей заработка.

• Ассоциация врачей, аккредитованных при больничных кассах, вместе с профессиональным объединением палаты психотерапевтов. Данные институции контролируют разрешение на работу и повышение квалификации, их функционеры довольны до тех пор, пока профессиональные интересы остаются в их руках.

• Психологи-психотерапевты и врачи-психотерапевты. Допуск к государственной системе здравоохранения гарантирует им постоянный доход, так как благодаря планированию количества психотерапевтов и ограничению на выдачу лицензий они избавлены от конкуренции на рынке. В первую очередь их интересует собственное стабильное положение.

• Клиники, многие из которых уже приватизированы, нацелены на максимально высокую прибыль. Для них пациент в первую очередь торговая надбавка.

• Аккредитованные учебные институты, намеренные во что бы то ни стало внедрить – в обход других – свой метод, дабы удержаться на рынке.

• Наука, открывшая психотерапию как область исследования и пытающая благодаря собственным изысканиям стать незаменимой для здравоохранения. Она помогает политиками, страховым организациям, промышленности и другим действующим лицам и поставляет соответствующие факты для оправдания директивной терапии.

• Фармацевтическая промышленность, которая ради прибыли мечтает лечить медикаментами любое нарушение – от депрессии до сексуального расстройства.

• И пациент. Он в самом конце, во всяком случае в плане его влияния на систему психотерапии; (в принципе) он один противостоит системе и практически не имеет права голоса.

Действия различных заинтересованных групп коренным образом изменили психотерапию. Она прочно вошла в финансируемую обществом систему здравоохранения, за что платит высокую цену. Психотерапия, как выразился профессор, доктор Джованни Майо 1, все больше и больше выстраивается согласно экономическим законам рынка, то есть ее действия воспринимаются не как лечебные, а как производственные процессы.

Такое развитие представляет угрозу для психотерапии. С одной стороны, психотерапия подвергается опасности со стороны законов, предписаний и заинтересованных групп, то есть извне. С другой – угроза таится и внутри. Ведь после включения психотерапии в государственное здравоохранение она не состоянии и дальше выполнять в обществе свою изначальную миссию.

1. Для чего нужна психотерапия?

Так в чем же состоит изначальная задача психотерапии? Не в том, чтобы лечить психику, как врач лечит тело пациента, а скорее в сопровождении человека в сложных периодах жизни.

Согласно этому тезису, основой психотерапии является не медицина, инженерия, наука или техника, а внимание к человеку с целью помочь ему обрести индивидуальные ориентиры и смысл в конкретной непростой ситуации. Ключевыми словами являются понятия «индивидуальный» и «человеческий», означающие, что в психотерапии речь идет не об «общих» расстройствах, а о нарушениях, «не подлежащих обобщению». О душевных состояниях, зависящих от индивидуальных особенностей людей. О неопределенных состояниях, требующих особенных специалистов.

Позвольте пояснить тезис о непреодолимом различии психотерапии и медицины на следующем примере.

Молодая 26-летняя женщина по имени Хельга угрожающе теряет вес, и никто не понимает почему. Она бегает от врача к врачу, они целый год исследуют ее кишечник, щитовидную железу, содержание гормонов, желудок, кровь и все возможное, не находя ничего серьезного. В конце концов врачи приходят к заключению, что причина ее заболевания психического свойства. Хельгу, чей вес к тому моменту составлял всего 40 килограммов, отправляют в психотерапевтическую клинику с диагнозом «нервная анорексия». Там она принимает участие в целом ряде терапевтических сеансов, однако психологи считают ее психически вполне нормальной и совершенно непохожей на других больных, страдающих анорексией. Поэтому назначаются дополнительные медицинские исследования, в том числе компьютерная томография, которая и выявляет воспаление в мозге. Хельгу выписывают из клиники и снова переводят на медицинское лечение.

Этот пример ясно показывает, когда прибегают к психотерапии. Ни лабораторные исследования, ни врачебный осмотр не дали убедительной симптоматической картины. Врачи не выявили причину состояния пациентки, представляющего угрозу для ее жизни, и не знали, что делать дальше: их возможности были исчерпаны. Они не отрицали болезнь Хельги, но поскольку она, очевидно, не соматического характера, то, значит, по их предположению, «психического», и, следовательно, женщиной должны заниматься психотерапевты. Может быть, она по ночам тайно вызывает рвоту и все-таки, хотя и не установлено, страдает анорексией. Поэтому ее перевели в психотерапевтическую клинику.

Таким образом, делаем вывод: к помощи психотерапевтов прибегают, если не находят ничего конкретного (с медицинской точки зрения) и когда действия врачей оказываются несостоятельными.

Пример демонстрирует также, когда неуместна психотерапия. Именно в случае обнаружения конкретной причины болезни. Поэтому по результатам компьютерной томографии пациентку снова вернули врачам. При воспалении в мозге психотерапевт бессилен.

Теперь понятна разница между медициной и психотерапией. Если речь идет о состоянии, имеющем ясную причину и однозначный диагноз, то лечением занимаются врачи (и психиатры). При неясном состоянии, когда невозможно основываться на медицинских фактах и подозреваются психические причины, психотерапевты оказывают сопроводительную помощь.

Различие между медициной и психотерапией – это разница между лечением и сопроводительной поддержкой. Чтобы еще ярче проиллюстрировать ее, приведем краткий пример.

38-летний мужчина в состоянии помешательства приходит в больницу и несет околесицу. Куда его направить? В отделение интенсивной терапии или в психиатрическое? Если врач узнает, что пациент только что принял наркотики, он не отправляет его в психиатрию, а оказывает ему медицинскую помощь и оставляет под наблюдением. Если же врач узнает, что пострадавший только что стал свидетелем преступления, то посчитает его пережившим шок и направит к психотерапевту.

Оба примера указывают на существенную разницу между медиками (и психиатрами) и психотерапевтами. Данное различие состоит в вопросах, которыми занимаются соответствующие специалисты. Одни работают с конкретными вещами, другие – с неявными. Одни – с телом, другие – с психикой.

В отличие от психики, тело конкретно и реально; напротив, психика – нечто неопределенное и неясное. Тело у всех людей устроено примерно одинаково. Поэтому, например, диабет следует лечить согласно методике. Врач, занимающийся лечением диабета, действует по определенному плану: сначала устанавливает тип диабета – 1 или 2. Измеряет сахар в крови. При необходимости рекомендует диету. Делает укол инсулина. Затем проводит контрольные замеры. Врачу при этом все равно, в каких условиях рос пациент, достаточно ли он уверен в себе, кто он по профессии и состоит ли в любовных отношениях. Врач занимается телом, а не душой. Ему не надо знать человека, даже его имя, достаточно исследования его тела.

Психотерапевту, занимающемуся психикой, нельзя действовать по заданной схеме и правилам. Организация психики у каждого человека своеобразна. Опыт, ожидания и мировоззрение индивидуума поистине уникальны. Поэтому психику нельзя врачевать по плану 1 или 2, психотерапевту приходится учитывать индивидуальные особенности клиента. И тут важны трудно идентифицируемые факторы, неясные ситуации, конкретные жизненные обстоятельства, переплетение отношений, взгляды человека. Как его воспитывали родители? Есть ли у него братья и сестры? Имеются ли непереработанные судьбоносные события? Чем вызван его кризис? Какими ресурсами психики человек располагает? Какой характер носит его расстройство? Что он будет воспринимать как решение своей проблемы? Психотерапевту важны подобные неконкретные обстоятельства, без исследования которых он не сможет помочь своему клиенту.

Психотерапия работает с тем, чего не могут достичь ни медицина, ни психиатрия. Она занимается вещами, которые нельзя обобщить, – индивидуальностью человека, его психическими особенностями, признаками и странностями, делающими из него индивидуума.

Социолог Петер Фукс анализировал феномен психотерапии 2, стараясь найти ответ на системно-социологический вопрос, с помощью которого он намеревался разгадать это общественное явление. Вопрос звучал так: «Решением какой социальной проблемы следует считать психотерапию?»3 Ответом на данный чрезвычайно интересный вопрос является: «Психотерапия решает общественную проблему обращения с индивидуальными психиками. Психотерапия удовлетворяет потребность в специалистах, которые способны обращаться с темами и обстоятельствами, не подпадающими под заданные схемы и для которых не имеется решений». Петер Фукс метко определяет психотерапевтов как современных «управляющих неясными вещами» – понятие, которое он позаимствовал у философа Поля Валери.

Лучше, по моему мнению, и не скажешь. Психика – неосязаемая вещь, в отличие от тела. Она – крайне неопределенное, неочевидное и непонятное образование. Никто психику не видел и не трогал. Даже если мы разрежем мозг человека на кусочки или разложим его на молекулы, нам не удастся обнаружить психику. Под микроскопом мы увидим лишь клетки, процессы обмена веществ и синапсы, а не мысли и чувства. Психика не перерабатывает химические вещества, как мозг, почки или печень. Она не качает кровь по венам, как сердце, и не потребляет из воздуха кислород, чтобы доставить его в кровь, как легкие. У психики одна-единственная задача: она растолковывает то, что воспринимает мозг конкретного человека, и пытается придать данным впечатлениям смысл.

Если обобщить, то психика интерпретирует события в мозге, и для каждого человека по-разному. Поэтому различные люди могут видеть одно и то же, но испытывать при этом абсолютно разное. С ними может случаться одно и то же событие, но опыт, который они извлекут, будет совершенно различным. Они оказываются в идентичных обстоятельствах, но их реакции разнятся. У них могут быть одинаковые переживания, но вспоминать о них они будут по-разному.

Психика представляет собой индивидуальную загадку. Психическое состояние всегда расплывчато, его нельзя свести к однозначным причинам. Психотерапевт не может полагаться ни на исследования, ни на другие обобщающие способы познания. Он в каждом отдельном случае, с которым встречается, должен исследовать заново взаимосвязь вещей и пытаться устранить психические страдания, если это вообще возможно.

Поэтому психотерапия принципиально и без исключения индивидуальна и неконкретна.

Описание того, чем занимаются психотерапевты, позволяет сделать вывод о развитии общества в новейшей истории. Если психотерапия в современной форме существует лишь 150 лет и значение ее постоянно возрастает, то это значит, что в новое время необычайно увеличилась потребность в индивидуальном разрешении психических проблем. О том, что это действительно так, свидетельствует взгляд на общественные условия, приведшие к возникновению психотерапии.

2. Потребность в психотерапии постоянно возрастает

Индивидуальность в прошлом: единственное «Я»

Во времена до XIX века жизненный мир индивидуума полностью отличался от сегодняшнего. Люди жили в относительно просто устроенном обществе с сословной структурой. Четкая структура создавала верные ориентиры. Как вести себя в соответствующем сословии, что надо думать, говорить и чувствовать, что можно делать, а что нет, какие имеются обязательства и что грозит в случае несоблюдения правил, было всем известно и не вызывало сомнений. Поэтому индивидуум обладал единственным, четко определенным «Я». Он был крепостным, крестьянином, ремесленником, бюргером или феодалом – других «возможностей существования» он не имел.

Тот, кто в то время являлся, к примеру, крестьянином или бюргером, был им всегда и всюду, в любое время дня и ночи, полностью, всецело. На деревенской площади, в зале суда, на войне и в мирное время, в разъездах и в городе, в кровати и за столом. Общество надело на него одежду, соответствующую сословию, в котором он родился, и объявило: «Это ты!» Индивидуум получал однозначную, надежную и непоколебимую идентичность, от которой не избавиться. Речь при этом шла, однако, не об индивидуальной, а о групповой идентичности. Тогда считалось: «я, крестьянин» или «я, бюргер», но не «я, Георг» или «я, Лиза».

Крестьянин не просто обрабатывал землю своими руками, он не только внешне являлся крестьянином, но был им по сути. Он чувствовал как крестьянин, избавленный от романтических мечтаний. Он думал как крестьянин и не странствовал по миру, оставаясь верным родному краю. Он считал важным то, что важно для крестьянина. Поэтому он не писал стихов и не давал денег в рост, а старался удачно жениться и так далее и тому подобное. Ему было относительно легко сохранить свою идентичность – свое крестьянское «Я» или представление о том, кто он есть, потому что ему позволялось находиться только в крестьянской среде и нигде больше. По отношению к крепостному он оставался крестьянином, но более высокого ранга; по отношению к феодалу – тоже крестьянином, но нижестоящим. Абсолютное «я, крестьянин», другой идентичности, кроме этой групповой, в его распоряжении не было.

Ясно построенное сословное общество не оставляло простора для индивидуальности, поэтому психические проблемы, возникавшие у человека, не были индивидуальными в сегодняшнем смысле. Конечно, у людей того времени имелись психические проблемы. Но они возникали у конкретного крепостного, крестьянина, ремесленника, бюргера или феодала. Проблемы не были особенно разнообразными и мало отличались у крестьянина А и крестьянина Б или у бюргера А и бюргера Б. Поэтому при появлении проблемы с психикой можно было обратиться к проверенным специалистам по неясным делам 4. Таковыми являлись священнослужители и целители, мистики и поэты. Они располагали испытанными средствами, для того чтобы при тогдашних условиях возвратить утраченную ориентацию, подорванную идентичность, пошатнувшееся «Я». Специалисты прибегали к слову Божьему или магическим заклинаниям, бросали кости, рассказывали истории, сочиняли песни и стихи. Если это не помогало вернуть человека на отведенное ему место в жизни, у судей имелись силовые методы для возвращения беглеца к его идентичности.

Современное общество как пазл

Перенесемся в сегодняшние, современные реалии, в которых почти все обстоит по-другому. Нынешнее общество больше не разделено на сословия, находившиеся одно над другим и отделенные друг от друга. Сословия упразднены, индустриализация вкупе с разделением труда привела к небывалой уравниловке. Сегодня социальные области жизни расположены горизонтально, друг подле друга и не изолированно. К тому же их число кажется поистине безграничным.

Позвольте перечислить некоторые социальные области. Например, труд, финансы, воспитание, любовь, военная область, сексуальная жизнь, политика, церковная сфера, исследовательская деятельность, юридическая сфера, досуг, наука, школьное образование, экономика, университетское образование, дружба, детские сады, страхование, преступность, биржи, сфера ухода за больными и престарелыми, медицины, пенсионная система – это самые важные, но далеко не все. Каждая из этих областей подразделяется на множество подобластей. Банковская сфера – на кредитную, зону акций, инвестиций, займов, сбережений, облигаций, недвижимости, лоббирования и так далее. Подобное разделение имеется и во всех других областях.

Если нарисовать себе картину нашего многопланового мира, то он состоит из бесчисленных фрагментов. Можно представить себе планету, поверхность которой является гигантским пазлом из бессчетных деталей. Пазл «Общество» не из маленьких картонок, не из мертвого материала, он живой. Он в вечном движении в процессе становления, в нем вычленяются новые подотрасли или возникают новые сферы. Следствием данной мобильности является необозримость современного общества. Никто не в состоянии охватить его полностью. Мы смотрим на север, а юг, восток и запад уже изменились. Мы описываем, что меняется на западе, а север уже не тот. Куда бы мы ни взглянули, ничто не стоит на месте.

Индивидуальность сегодня: много различных «Я»

Что общего у сложного общества с темой психотерапии? Очень многое.

Сегодня индивидуум, если он желает стать частью общества, вынужден вращаться в различных областях. Ему надлежит ориентироваться и должным образом вести себя в экономической, финансовой, религиозной областях, в сферах здравоохранения, работы, любви и др., а также в многочисленных относящихся к ним подобластях. Для этого одного-единственного «Я» не хватает. Поэтому современный человек культивирует различные идентичности, среди которых выбирает в повседневной жизни то одну, то другую. Он лишен чего-то непоколебимого, о чем однозначно мог бы сказать «Я». Попытайся он в комплексном обществе ограничиться единственным «Я», у него тут же возникнут проблемы.

Проведем эксперимент. Как далеко можно продвинуться в банковской сфере, будучи «крестьянином» или «феодалом»? Ни на шаг, там всех интересует только купля-продажа. В банках лишь покупатели и продавцы, больше никого. А «бюргер» или «феодал» в университетской сфере? Лишь до входной двери, так как в университете важны научные достижения, а не происхождение. Можно ли любить партнера в качестве «ремесленника» или «феодала»? Конечно, нет, ведь в наши дни любит просто человек, который внимательно реагирует на внутренние переживания партнера.

Даже такой краткий обзор подобластей общества демонстрирует, что в наши дни требуется высокая мобильность. Это в первую очередь и со всеми последствиями – психическая мобильность. Больше нет групповой идентичности, которую можно принять и следовать ей. Особенностью сегодняшней жизни является то, что можно как бы самому определить свою идентичность, выбрав среди различных возможностей, и, возможно, даже модифицировать.

Например, в любовной сфере возможны такие варианты: «я, верный партнер в браке» в традиционном смысле, или «я, открыто изменяющий», или «я, тайно изменяющий», или «я, полиаморный», любящий двух или более партнеров, или «я, неженатый, время от времени имеющий связи», или «я, серийно моногамный», то есть периодически меняющий партнеров, или кто-то еще. Так же и в сфере воспитания. По отношению к своим детям можно выступать как «строгий» или «антиавторитарный», как «партнер» или используя другой вариант из бесчисленно возможных. То же самое относится ко всем остальным сферам жизни – возможных идентичностей не счесть.

Современный человек, без сомнения, приспособился к данным жизненным обстоятельствам и в состоянии привести свою идентичность в соответствие с различными сферами жизни, в которых он вращается, и различными жизненными ситуациями, в которые он попадает. Но одного он больше не может: длительное время или в различных областях придерживаться определенной идентичности, определенного «Я». В этом случае у него неизбежно будут проблемы.

Например, в церковной сфере можно выступать как «я, благотворитель» и совершать умеренные или большие пожертвования. Но если переместиться в финансовую сферу для совершения инвестиций, становится невозможным оставаться «благотворителем», так как все состояние мгновенно исчезнет. В финансовой сфере следует выступать как «я, инвестор», то есть быть эгоистом, а не благотворителем. Как инвестор пропадешь в любви, там «я, любящий», то есть тот, кто не оперирует прибылью и потерями, а дарит и получает подарки. Как только в любовную игру вторгается расчет, утрачивается способность любить самому, а затем быть любимым. В данных условиях единственный шанс утвердиться в соответствующих сферах жизни состоит в приспособлении своей идентичности к имеющимся требованиям.

Современное общество требует от индивидуума невероятной психической мобильности. Чтобы вращаться в нем, необходимо в своей идентичности стать в определенном смысле хамелеоном.

В силу названных причин каждый индивидуум обладает шкафом, битком набитым идентичностями, и в зависимости от ситуации он надевает ту или иную идентичность, натягивает ту или иную оболочку, демонстрирует то или иное лицо. Индивидуум соединяет в себе различные «личности» или «характеры».

Особо примечательно, что эти «Я» не слишком связаны друг с другом. Каждое «Я» живет в известной мере в собственном мире с собственными законами и собственной логикой. Как инвестор я думаю, чувствую и действую как инвестор. Моя прибыль – убытки других, я делаю ставку исключительно на собственную победу и поражение других. Как коллега по работе я думаю, чувствую и действую как коллега по работе. И стараюсь быть снисходительным. А как любящий думаю и чувствую как любящий. Принимаю вещи в партнере, которые ни в ком бы не принял, и мирюсь с такими вещами, с которыми ни у кого бы не смирился.

Проблемы идентичности

Число возможных «Я» кажется безграничным, и то, как играючи психика справляется обычно со сменой идентичности, вызывает восхищение. Но порой из-за недостаточной гибкости можно попасть в сложное положение. Например, когда застрял в оболочке, в которой укрепилось одно «Я», а уже требуется другое. При «застревании» в идентичности не избежать проблем. Маленький пример:

Господин Конрад, с детства усвоив правило, что необходимо развивать образ «я самый главный», проявляет себя крайне «эгоцентричным». Долгое время это не представляло проблемы, он нашел супругу, приспособившуюся к его доминированию. И в университете он как «эгоцентрист» продвинулся дальше, чем другие, получил степень доктора с отличием. В конце концов он оказывается в исследовательском институте, где ему приходится работать в команде ученых-исследователей. И тут начинаются проблемы с его позиционированием. Коллеги не принимают «эгоцентриста», но господин Конрад не хочет и не может выбраться из своей «шкуры». Через два года мужчина оказывается в изоляции, никто не хочет работать вместе с ним, его научные проекты буксуют, нервы у него на пределе. Он, так сказать, утратил перспективу и ищет помощи.

У мужчины психические проблемы, потому что в различных обстоятельствах он остается «одним и тем же», вместо того чтобы стать «другим». Дома он без проблем может и дальше оставаться «эгоцентристом», но на работе он встречает мощное сопротивление. Кто может и должен помочь ему с неотложной сменой идентичности? В прошлые времена это была задача целителей и священнослужителей. Если пойти еще дальше, в первобытное общество, то за психическое урегулирование отвечали шаманы. Однако очевидно, что современной многоплановой, состоящей из многих идентичностей психике ни целители, ни священнослужители, ни тем более шаманы не помогут. Они чересчур просты в своем мышлении и не располагают соответствующими средствами для обращения с разнообразными идентичностями. Психотерапевты, напротив, имеют особые методы, они специалисты по комплексным и непредсказуемым психическим процессам, и поэтому эгоцентричный ученый быстрее всего получит помощь у них.

Простор для проблем

Психика и общество неразрывно связаны друг с другом. Нынешняя психика отображает в себе сложность общества. Она фрагментированная, как и общество. Из-за чего возникает простор для психических проблем. Сложно наперед знать, кто «Я» и каким я должен быть с другими и с самим собой. Из-за многослойности психики трудно говорить о себе как о непреклонной личности или наделять себя непоколебимым характером – другими словами, полагаться на себя самого (или других). Поэтому в повседневной жизни возникают проблемы, требующие смены идентичности. Позднее я остановлюсь на этом подробнее.

В поисках характера господина Бека

Какую личность и какой характер имеет, например, мужчина по фамилии Бек? Отправимся на поиски личности «Бек», сопровождая его в один из дней.

Господин Бек едет на работу. Перед офисным зданием у него возникает конфликт с водителем, у которого Бек в последнюю секунду увел из-под носа парковочное место. По отношению к водителю он проявил себя бесцеремонным эгоистом. В лифте господин Бек встречает управляющего, который лишь кивает ему. Господин Бек чрезвычайно любезно здоровается с ним, почти подобострастно. Если бы господин Бек мог читать мысли, то узнал бы, что руководитель фирмы считает его пассивным, посредственным, заурядным исполнителем. Прибыв на свое рабочее место, он поприветствовал коллег, среди которых зарекомендовал себя рассудительным и ответственным сотрудником. С симпатичными работницами в столовой господин Бек – очаровательный, предупредительный мужчина с чувством юмора. А вот старший по дому, попросивший господина Бека подсобить с переноской шкафа, получил от него резкий отказ. Домоправитель считает господина Бека высокомерным служащим. У поставщиков его фирмы Бек слывет бескомпромиссным. Нищий, мимо которого Бек каждый день проходит по дороге домой, не бросая ни цента в его шапку, знает его как бессердечного гражданина. В автобусе господин Бек смущенно отводит взгляд, когда два враждебных к иностранцам типа обругали турчанку. Для турчанки господин Бек – трус. Перед своей дверью господин Бек довольно зло отругал ребенка, бросившего на пол банановую кожуру. Ребенок запомнил его как авторитарного и опасного человека. Совсем иначе воспринимает господина Бека его восьмилетняя дочь. Он в очередной раз не сдержал свое обещание покататься с ней на велосипеде, а вместо этого включил телевизор посмотреть футбольный матч. Для его дочери он скорее равнодушный, мало интересующийся ей отец. С другой стороны, жена Бека говорит, что живет с отзывчивым человеком, слава богу, придающим больше значения душевной близости, чем сексуальности. Она ничего не ведает о порнофильмах, которые господин Бек трусливо прячет в подвале своей мастерской и которые свидетельствуют о нем как о человеке, находящем удовольствие в нестандартных сексуальных практиках. Вечером господину Беку позвонил брат, с которым тот судится из-за наследства. Брат знает его как безжалостного вымогателя. Угрожая брату адвокатом, господин Бек, прикрыв рукой трубку, ласково просит жену открыть ему пиво. В этот момент он – почти одновременно два господина Бека, жесткий в одну сторону и приветливый в другую.

Кто же он, господин Бек? Что за личность? Какой у него характер? Он благоразумный, надежный, эгоистичный, приветливый, безынициативный, заурядный, надменный, бескомпромиссный, бессердечный, трусливый, авторитарный и внушающий страх, равнодушный, участливый, лицемерный или суровый человек?

Господин Бек – все и ничего из этого. Господин Бек – совершенно нормальный человек, чьи бесчисленные варианты поведения, из которых здесь указаны лишь некоторые, невозможно свести к одному характеру и одной личности. Кем станет господин Бек в экстремальных условиях? Например, во время неожиданно начавшейся гражданской войны? Этого не знает никто, и меньше всех – он сам.

Итак, для начала следует констатировать: в современном мире нет больше единого характера, единой манеры поведения и образа мыслей, которых следует придерживаться во всех сферах жизни.

Личность множественна: сегодня сюда относятся психические проблемы

Человек теперь уже не в единственном, а множественном числе. И психика соответствует непрерывно меняющемуся живому пазлу. Поэтому нет ничего удивительного в том, что у человека появляются психические проблемы, которые тот не в состоянии решить самостоятельно.

Психические проблемы свидетельствуют о сумятице при постоянной смене идентичности, но они ни в коем случае не являются болезнью. Они – неотъемлемая часть жизни в усложнившемся обществе, в мире, где индивидуум постоянно сталкивается с необходимостью заново определяться, презентовать себя, объясняя, кто он «в настоящий момент» или «в данных обстоятельствах» и кем намеревается быть в будущем. Психические проблемы относятся к миру, который не притворяется правильным или ложным, признает разнообразнейшие формы жизни, принимает многочисленные виды отношений между людьми, не дает человеку однозначные наставления, а допускает множество решений. Это индивидуальные решения, поиск которых подчас связан с большим психическим напряжением, и действуют они не на все времена, так как внешние и внутренние обстоятельства непрерывно меняются.

Психическая дисгармония, например, вызывается изменившимися жизненными обстоятельствами. Женщина потеряла работу, мужчина заболел раком или другой страшной болезнью, с ребенком произошел несчастный случай с тяжелыми последствиями, уволенный испытывает страх перед будущим, супруга бросила жена, умирает родственник, и вся семья лишается опоры под ногами, успешный торговец акциями или недвижимостью терпит крах в финансовом или профессиональном плане. Внутренние обстоятельства также могут меняться. Карьерист создает себе проблемы, страдая, например, честолюбием или апатией, кто-то оказывается в социальной изоляции, конформист выбивается из сил в попытках обрести уважение, любящие так сильно ругаются, что ставят под угрозу семью и отношения, глава семейства наделал долгов и отдаляется от семьи или становится агрессивным, женщина постоянно ссорится с коллегами и подвергается травле на работе, ищущий любовь не может обрести партнера. Иногда в зрелом возрасте вскрываются старые, вроде бы затянувшиеся раны, и тогда сбегают в работу и активную жизнь, чтобы отвлечься от опасных чувств. У ищущего счастье развивается одержимость – будь то спорт или коллекционирование, перетрудившийся утрачивает смысл своей деятельности или… В современных индивидуализированных отношениях, похоже, бесчисленное множество разнообразных возможностей увязнуть в своих идентичностях.

К тому же индивидуум предоставлен сам себе, оставаясь один на один со многими психическими проблемами. Не потому, что никто из его окружения не хочет помочь ему, а прежде всего из-за того, что решение проблемы должно быть индивидуальным, как и жизненные обстоятельства, из которых она возникла. Поэтому нельзя ожидать помощи от всякого, и даже любящий человек или лучшие друзья дают подчас добрые, но бесполезные советы.

Лишь психотерапия специализируется на многообразных проблемах психики, на проблемах с индивидуальностью и идентичностью человека, на обращении с психическими, неясными вещами, пытаясь найти утраченный смысл. Этим объясняется ее большое значение, а также все возрастающая потребность в психотерапии.

3. Что должна делать современная психотерапия

Какими признаками должна обладать психотерапия, чтобы справиться с общественной миссией и быть в состоянии обращаться с неясными психическими процессами? Существенными моментами здесь являются открытость, внимание и гибкость в общении с людьми. По идее, наличие данных признаков – само собой разумеющееся, однако это не так, или, по крайней мере, мы встречаем их все реже.

Открытость

Открытость в психотерапии в первую очередь означает, что нельзя ограничиваться естественно-научным мышлением, то есть мыслить категориями причины и следствия, как делают врачи. Медик должен так думать. Он ищет, какой вирус, вещество, химическое, биологическое или механическое воздействие вызывает состояние болезни, чтобы затем целенаправленно лечить пациента. Медик действует как детектив, рассматривая различные возможности и исключая некоторые из них до тех пор, пока не доберется до максимально однозначной причины. Он движется от простора многочисленных возможностей к узкому диагнозу, на котором он в конце концов останавливается, разрабатывая на его основе план лечения. Психотерапевт действует ровно наоборот. Он ищет не причину, а взаимосвязь. Он движется от конкретных симптомов к широте возможностей, не утверждает что-то определенное, а сознательно сохраняет неопределенность. Для этого и нужно быть открытым, что означает не знать. В лучшем случае можно выдвигать предположения и быть готовым в любой момент отказаться от них.

Следующий пример показывает огромную разницу между утверждением и открытостью, причиной и взаимосвязью, знанием и неопределенностью при взаимодействии с людьми.

Мужчина находится в плохом состоянии. Говорит, что полностью выбит из колеи, так как партнерша изменяет ему. Он не может спать, просыпается по ночам в поту, не способен концентрироваться на работе и постепенно утрачивает желание жить. Одновременно он чувствует в себе агрессию, которую с трудом удается сдерживать. Представляет в своих фантазиях, как убивает себя или кого-нибудь другого. В течение месяцев он пребывает в глубочайшем кризисе и не знает, как справиться с подобным эмоциональным состоянием и как вести себя с партнершей. Расстаться или бороться за нее?

Помогут ли этому человеку, например, врач или психиатр, стоящие на естественно-научных позициях? Врач замерит пульс, сделает анализ крови и пропишет снотворное, психиатр назначит психофармакопрепараты для успокоения. Данное медицинское вмешательство и правда повлияет на острое физическое и психическое состояние пациента, но не решит проблему. Что ему делать с данной ситуацией и мощными чувствами, расстаться с партнершей или бороться за отношения, он по-прежнему не знает.

Психотерапевт подойдет к делу иначе. Он займется страхами, ожиданиями и болезненными желаниями этого человека, разузнает, какие у того имеются возможности, чтобы справиться с сильными чувствами. Он станет его сопровождающим в состоянии аффекта, эмоциональных вспышек. Психотерапевт займется личной и поэтому уникальной историей человека и исследует вопрос, почему случилось подобное развитие отношений. И только под конец он будет решать вопрос о выборе из двух возможностей – «борьба за партнера» или «расставание», – а может быть, предложит другой, лучший способ.

Врач и психиатр действуют по схеме. Для психотерапевта это совершенно бессмысленно. Психотерапевт не может выписать клиенту рецепт и даже давать советы, так как тем самым останутся неучтенными особенности данного случая и личности, то есть история отношения, личное (эмоциональное, физическое) состояние, ситуация с работой, представления о жизни, индивидуальные способности и прочие важные вещи. Слава богу, манией величия одержимы лишь немногие психотерапевты, считающие, что в своих советах они способны учесть все расплывчатые факторы и найти правильный выход, хотя встречаются и таковые.

Если спросить психотерапевта о правильном обращении с ревностью, страхом или другими проблемными состояниями, тот лишь заметит: «Это зависит от многого». От чего? От обстоятельств дела, состояния личности, соответствующих ожиданий, психической стабильности на определенный момент, индивидуальных ресурсов, реакции на окружение и прочего.

Разница между утверждением и открытостью вряд ли может быть больше. В глазах врача или психиатра депрессия – «нарушение обмена веществ мозга», которое следует лечить медикаментозно. По крайней мере, так считает Флориан Хольсбер – психиатр и директор Института психиатрии общества Макса Планка в Мюнхене:

Депрессия – нарушение обмена веществ в мозге, сказывающееся на нашем состоянии и поведении. Поэтому для меня она – органическое заболевание, как ревматизм, диабет или болезнь Паркинсона 5.

В глазах психотерапевта депрессия – переживание человека, который оценивает свое положение как безвыходное и (следовательно) перестает получать удовольствие от жизни. У врача – строго определенный метод лечения. Психотерапевт благодаря своей открытости способен обнаружить взаимосвязи и менять курс. Для врача имеются причины, для психотерапевта – неясные взаимосвязи.

В этом смысле психотерапия находится в ситуации неопределенности и даже, возможно, принципиальной непрояснимости «истинных» причин 6.

Психотерапия связана с открытостью, потому что ищет не причины, а объяснения. Все психические переживания, в том числе и психические проблемы, поддаются исключительно объяснениям. Поэтому важно, как индивидуум интерпретирует события в контексте своей личной истории и конкретных обстоятельств. Эти толкования сильно разнятся в зависимости от человека и ситуации. Что одному внушает страх, не волнует другого. С чем один справляется, выбивает другого из колеи. Когда у одного развиваются эмоциональные и даже физические симптомы, другой лишь пожимает плечами. Почему? Потому что иначе истолковывает ситуацию. Пострадавший из примера выше воспринимает измену своей партнерши как угрозу для жизни и, соответственно, реагирует панически. Конечно, объективно его жизнь вне опасности, но он чувствует себя в жуткой ситуации и в попытке обретения эмоциональной безопасности способен навредить себе или другим, совершив, например, убийство на почве ревности.

Психика – широкое и необозримое поле. В нем нет места, откуда исходит расстройство, нет очага инфекции и сломанных костей. Причины в психике не найти, это сфера индивидуальных смыслов. Искусство психотерапии состоит в том, чтобы предложить другое объяснение, которое рождает иной образ мыслей, делая возможным иное переживание и поведение. Новое толкование не появляется чудесным образом, само по себе или благодаря пониманию и сочувствию. Оно рождается только в контакте с людьми, при учете множества обстоятельств – эмоциональных, рациональных, физических, поведенческих и социальных.

Новые или иные толкования появляются, когда исследуются психические взаимосвязи, выдвигаются и проверяются интерпретации. Или когда за внутренним переживанием предполагается смысл. Смысл ревности, возможно, в утверждении, что злость необходима ревнивцу для обретения большей независимости. С этим толкованием (или другим) пострадавший сможет жить дальше. Значение депрессии, возможно, в том, чтобы отказываться. Его можно обнаружить, если выявить, что отклоняется и против чего направлен отказ. В таком свете отказ превращается в сопротивление требованиям других или собственному внутреннему принуждению, усложняющему жизнь.

Сказанное наводит на мысль, что психотерапию надо понимать в меньшей степени как науку, а скорее как искусство. Как искусство достигать других объяснений, с помощью которых можно продвинуться дальше.

Однако следует правильно понимать данное высказывание. Объяснения и связанные с ними идентичности (кто объясняет таким образом?) – прочные структуры, которые можно изменить не по желанию, а лишь с некоторыми усилиями. В этом смысле психотерапия способна внести свой вклад, если продемонстрирует достаточно открытости для того, чтобы позволить вещам достаточно долго быть неопределенными. Психические взаимосвязи могут ведь в любой момент оказаться не тем, чем представлялись до сих пор. Воспоминание, чувство, состояние, цель могут меняться в ходе психотерапии, неожиданно возникает новое представление о ситуации. Поэтому любое утверждение способно помешать клиенту, вместо того чтобы сопровождать его на пути к новому ориентированию.

К продуктивной открытости психотерапии относится, по моему мнению, чрезвычайная осмотрительность в обращении с понятием «болезнь». Оценка «психически больной» создает впечатление, что можно легко назвать причину психической проблемы. А такой уверенностью психотерапия, однако, не располагает. Следовательно, жесткий диагноз «психически больной» или завуалированный «психически не здоровый» неуместны.

Обстоятельство, что кто-то страдает, не служит оправданием патологизации. Иначе каждый, страдающий от потери, разочарования, удара судьбы, – психически больной. Конечно, клиентам в чем-то легче, если у них диагностировано психическое заболевание и они наконец «знают», что «у них». Но в то же время и великая беда, если их кризис и потеря ориентиров объявляется болезнью, подлежащей лечению. Необходимой для психотерапии открытости гораздо больше соответствуют понятия «кризис» и «сопровождение», чем понятия «болезнь» и «лечение». Правда, психотерапевты используют почти исключительно вторую пару терминов.

Внимание к клиенту

Понятие сопровождения указывает на другой важный признак хорошей психотерапии – на значение, которое уделяется человеческому контакту и коммуникации между психотерапевтом и клиентом.

Человек с психическими проблемами, ищущий помощи в определенной точке в определенный период жизни, не сможет дальше идти один. Он не в состоянии обнаружить иные, лучшие объяснения и возможности поведения, следовательно, нуждается в специалисте для распознания имеющихся и обнаружения новых смыслов, а также поиска поведенческих альтернатив. Теперь открытый психотерапевт сопровождает своего клиента, полагаясь на то, что совместный поиск внутренних и внешних обстоятельств приведет к переосмыслению ситуации и тем самым улучшит психическое состояние человека. Разумеется, новые или иные объяснения – не результат лечения, а результат отношений. Отношений, которые приносят плоды тогда, когда сопровождающий, с одной стороны, принимает и уважает клиента, а с другой – даже сбивает его с толку, что оказывает позитивное воздействие. Психотерапия, чтобы помочь, должна в определенном смысле вводить в замешательство, ставить под сомнение поведение, убеждения, чувства, толкования клиентов. Но подобное сбивание с толку приведет к хорошим результатам только при прочных межличностных отношениях.

Замешательство вызывается разными способами. Даже время и внимание, уделяемое психотерапевтом своему клиенту, то есть чисто человеческая заинтересованность, могут приводить в растерянность, например людей, воспринимающих себя как малоценных и ненужных. Ведь уже сам факт, что кто-то слушает тебя и общается с тобой, противоречит внушенной мысли «Я ничего не стою» и на продолжительное время создает уважительное отношение к самому себе.

Замешательство возникает и в том случае, когда сопровождающий высказывает свое мнение и ставит тем самым под сомнение точку зрения клиента. Тогда в кабинете существует уже две интерпретации, и мнимая истина, от которой страдает клиент, например убеждение, что в жизни самое главное – не обращать на себя внимание и держаться любой ценой, оказывается поколебленной. А если психотерапевт предлагает испробовать непривычные способы поведения, причем креативно, и выражает позитивную реакцию на них, то намечаются осуществимые альтернативы прежним переживаниям и поведению. Смятение может также появиться из-за того, что психотерапевт видит и ощущает вещи, которые клиент прежде не замечал. Четыре глаза видят больше, чем два, так же как и четыре уха больше слышат. Встреча пациента и психотерапевта – это встреча двух людей с различными мнениями и позициями, и подмеченная и изложенная психотерапевтом информация часто меняет имеющиеся представления клиента.

Подобное сбивание с толку необходимо; произойдет ли оно и окажет ли позитивное действие – это в меньшей степени вопрос техники, чем отношений между двумя людьми, договорившимися о встрече для осуществления психотерапии. В этих отношениях участвуют, с одной стороны, терапевт, от которого требуются открытость и креативность, с другой – клиент, который в конечном счете решает, как ему поступить с коммуникативными предложениями своего сопровождающего, принять их или отклонить, и что он получит в том или ином случае. Правда, в современных условиях отношения отходят на задний план по сравнению с техникой, на чем я остановлюсь позднее.

Гибкость

Огромная роль человеческих отношений в психотерапии не означает, что методы и техники неважны. Метод, независимо от его качества, сработает только в том случае, если клиент раскроет двери навстречу ему. Если он эмоционально восприимчив, то методы, сфокусированные на эмоциях, повлияют на него в первую очередь. Рациональному клиенту понять ситуацию поможет, вероятно, аналитический подход. Если клиент доступен на поведенческом уровне, допустимо прибегнуть к поведенческому тренингу. Возможно, удастся подступиться к нему другими путями, например через силу воображения или тело. Тогда, вероятно, хорошие результаты дадут методы, основанные на воображении или связанные с телом.

Но даже из проверенного и полезного метода не вытекает ни общеупотребительное руководство по применению для других, ни специальная инструкция для конкретного клиента. В любой момент одна дверь может захлопнуться, зато откроется другая, и появится новый неожиданный подход. Но клиент предоставит доступ к себе только на основе хороших отношений, в противном случае он «закроется». Если дверь отворится, психотерапевт обязан подладить свой метод под клиента, не ожидая, что тот приспособится к методу, подобранному психотерапевтом. Сопровождение действует тогда, когда клиенту ничего не подсовывают, ничего не навязывают и не накладывают на него никаких ограничений. В конечном счете психотерапевт должен следовать за клиентом, который определяет путь, иначе психотерапевт был бы не сопровождающим, а вожаком.

Способность к такой гибкости зависит среди прочего от того, владеет психотерапевт одним или несколькими методами. Разнообразие методов – вот ключевое слово. Неслучайно в течение десятилетий возникало множество психотерапевтических школ и методов, и все они имеют право на существование. Между тем в директивной психотерапии осталось всего лишь три метода. Таким образом, больше не обеспечивается необходимая гибкость в психотерапии, о чем свидетельствуют примеры в разделах о классификации, схематизации и экономизации.

Имеются серьезные сомнения в развитии психотерапии

Констатируем: учитывая общественную среду, перечисленные критерии современной, соответствующей общественному развитию психотерапии и ее реальное развитие, возникают изрядные сомнения в правильности пути, по которому в настоящее время двигается психотерапия.

Чтобы сориентироваться в современном мире, человек превращается в индивидуума, демонстрирует множественные личности и выстраивает многосложные психические структуры. В блужданиях по многим «Я» у людей возникают определенные проблемы. Индивидуализируются не только люди, но и их проблемы, поэтому и решать проблемы надо каждый раз по-разному. Психотерапии необходимо учитывать эту индивидуализацию; она – единственная общественная область, соответствующая растущей потребности в решении проблемы, связанной с разнообразными формами жизни, общения, отношений и необходимыми для этого идентичностями. Для психотерапевтов все не ясно, а туманно, и это является предпосылкой для хорошей «работы».

Но вместо того чтобы, как предлагает Петер Фукс, гордо признавать: «Да, мы специалисты по неясным, непонятным вещам», – психотерапия движется в противоположном направлении.

• Вместо пропаганды открытости и защиты психотерапии как искусства она приступает к классификации и лечению так называемых психических заболеваний.

• Вместо того чтобы провозгласить себя исследователем контекста в индивидуальных мирах, психотерапия пытается завоевать, то есть научно исследовать душу и психику.

• Вместо введения в замешательство толпа психотерапевтов говорит об интервенции. Психотерапия создает ложное впечатление, что может «вторгаться» в психику, «исправлять» ее и приводить расшатавшуюся психику, «в порядок».

• Вместо того чтобы отстаивать отношения как центральный признак психотерапии, психотерапия классифицирует и схематизирует формы лечения согласно расстройствам и бюрократическим предписаниям.

• Вместо защиты неопределенности психотерапия пытается выразить свою эффективность в цифрах и таблицах, создавая видимость науки.

• Вместо заботы о многообразии методов каждый допущенный метод борется с другими методами с целью получения максимума из громадного котла расходов на здравоохранение.

• Вместо того чтобы оставаться психотерапией, она пытается стать медициной.

Открытость, внимание к клиенту и гибкость в современном развитии психотерапии находятся на втором плане. Поэтому более чем уместны сомнения в том, что психотерапия в будущем справится с изначальной задачей. Психолог доктор Вернер П. Захон пишет:

…повсеместно победила губительная тенденция считать психотерапию медицинским способом лечения. Следствием явилась возрастающая экономизация, схематизация и деперсонализация психотерапии. Это уже закреплено нормативным определением психотерапии в § 1 Закона о психотерапии, включением до сих пор независимой психотерапии в систему обязательного медицинского страхования, а также всеми институциями и предписаниями. С этих пор существуют нормативы по лечению, ориентированные на расстройства, а не на личность 7.

Итак, налицо деперсонализация, бюрократизация, технизация психиатрии. Почему же стало возможным столь прискорбное развитие? Одна из важнейших причин – переход психотерапии под государственный надзор. С этого момента без преувеличения можно говорить о том, что психотерапия оказалась на ложном пути.

4. По поручению государства – момент, когда начался спад

Как из когда-то нерегулируемой формы человеческого сопровождения возникла регламентированная директивная психотерапия? Почему психотерапия с такой легкостью согласилась на государственный надзор?

С середины XX века психические расстройства и проблемы увеличивались такими темпами, что стали приносить большой экономический урон, например из-за отсутствия сотрудников на работе и раннего выхода на пенсию. Эта тенденция сохраняется. Если в 2000 году только 6 % отсутствия на работе по болезни было вызвано психическими заболеваниями, то в 2011 году – уже 12 %8. Необходимость психотерапевтического лечения не отрицалась, но практически никто не проходил его, так как клиентам приходилось оплачивать его самим. Поэтому от государства потребовалось принять регулирующие меры и создать возможность для получения психотерапевтической помощи в рамках общего права на медицинское лечение. Разумеется, такое устремление соответствовало желанию психотерапевтов, а также медиков, так как у них возникали дополнительные возможности работы. После долгих лет упорной борьбы за обучение и разрешение на работу для психотерапевтов, способы компенсации расходов и за то, какие методы допускаются, а какие нет, психотерапию наконец законодательно регламентировали и включили в финансируемую государством систему здравоохранения.

Это событие стало ключевым пунктом описанного здесь спорного развития. Психотерапия не ставилась наравне с медициной, а должна была приспосабливаться к действующим в медицинской системе правилам и положениям, так, словно не существовало взаимоисключающей разницы между двумя дисциплинами. С годами утвердилось управление клиентами, ориентированное на медицинскую систему, призванное сделать психотерапию просчитываемой, надежной, проверяемой, планируемой и с контролируемыми расходами.

Подобное включение в систему здравоохранения кажется на первый взгляд разумным и внушает доброе чувство, что в психотерапевтическом лечении гарантируется определенный стандарт качества. Со второго взгляда дело выглядит не таким уж радостным. Ведь попав под государственное крыло, психотерапия превратилась в часть бюрократической системы, состоящей из законов, комитетов, министерств, больничных касс обязательного медицинского страхования, ассоциаций врачей, аккредитованных при больничных кассах, лоббистов и профессиональных объединений. Иными словами, психотерапия не просто включилась в систему, представляющую различные интересы, но и прямо подчинилась ей.

Нас могут спросить, что здесь такого. С такой же судьбой пришлось мириться и медицине. Верно. Но, во‑первых, в медицине, как я уже изложил, это отчасти имеет смысл, потому что она занимается не расплывчатыми психическими вещами, а классифицируемыми соматическими проблемами. Во-вторых, именно медицинская система показывает, к какому неблагоприятному развитию и невероятному росту расходов приводят государственное управление и влияние лоббистов. А в‑третьих, психотерапии вменяются обязанности, затрудняющие выполнение изначальной миссии, так как они в значительной степени ограничивают описанные выше открытость, внимание к клиенту и гибкость.

Поэтому я утверждаю: с тех пор как психотерапия работает не по общественному, а по особому государственному поручению, ее дела пошли под уклон, так как с этого момента она попала в бюрократический и экономический «переплет». Следует обосновать этот тезис. Рассмотрим внимательнее отдельные пункты управления пациентами, дабы указать на проблемные последствия государственного регламентирования.

Управление пациентами состоит из следующих частей:

• закон о психотерапии;

• директивная терапия;

• обязательная классификация;

• представление заключений;

• качественный менеджмент;

• контроль эффективности;

• лечение согласно протоколам диагностики и лечения.

Закон о психотерапии

В 1999 году вступил в силу закон о психотерапевтах, регулирующий сферу психотерапии. В предшествующие годы уже предпринимались попытки по регламентированию и включению психотерапии в систему медицинского обеспечения, но дело завершилось лишь после закона о психотерапевтах. До этого времени в принципе любой человек мог предлагать услуги по психотерапии и называться терапевтом. Отныне закон защищает понятие психотерапии и устанавливает, что только имеющие государственную лицензию терапевты, то есть врачи-психотерапевты и психологи-психотерапевты или психиатры и целители без медицинского образования, имеющие разрешение на ограниченную медицинскую деятельность и сдавшие дополнительный экзамен, могут заниматься психотерапевтическим лечением и обещать исцеление.

Далее в законе определены условия допуска к практике. Для психолога-психотерапевта это законченное высшее психологическое образование, включающее предмет «Клиническая психология», а также образование и экзамен по одному из официально признанных терапевтических методов в соответствии с психотерапевтическими директивами. Кроме того, начинающий психотерапевт обязан отработать 1800 часов в психотерапевтическом учреждении. С момента появления данного законодательного урегулирования государственные больничные кассы обязаны гарантировать лечение психических расстройств и нести расходы по обязательной помощи.

Монополия на лечение вследствие директивной терапии

Закон ввел директивы в психотерапии, разрешающие применение только так называемых научно признанных методов. Какой метод считается научным, устанавливает Общий федеральный комитет (Gemeinsame Bundesausschuss, G-BA), правомочный орган. По решению комитета в Германии допустимы только три метода в психотерапии. Это психоанализ, глубинно-психологическая психотерапия и поведенческая терапия.

До 1999 года законодатели и ученые, в конечном счете отвечающие за научное признание метода, не вмешивались в психотерапию. Еще в начале 1970-х в университетах практически не было курсов по психотерапии, кроме семинаров, на которых можно было получить свидетельство о разговорной (клиент-центрированной) или поведенческой терапии. Те, кто после изучения психологии хотел пойти в терапию, а не в научно-исследовательскую область, продолжали обучение по одному из методов, предлагаемых на свободном рынке.

Нерегулируемый терапевтический рынок несколько десятилетий позволял существовать различным методам, даже когда психотерапия была введена в университетах.

К тому же со временем выяснилось, что нет одного-единственного метода, способного осчастливить пациента. Это не страшно, так как имеется достаточно других, которые можно испытывать. Рынок не состоял из немногочисленных «допущенных» методов, а являлся открытым рынком терапии и самопознания, на котором друг с другом конкурировали самые разные предложения: первая помощь, разговорная психотерапия, поведенческая, биоэнергетика, различные формы телесной психотерапии, гештальт-терапия, групповая психотерапия, использующая драматическую импровизацию, дыхательная терапия, различные направления психоанализа, процессно-ориентированная терапия и десятки других. Позднее добавилась позитивная психология, фокусирование, десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR), травматерапия, системная терапия и т. д.

Закон о психотерапии в одночасье положил конец многообразию психотерапевтических методов, допустив для возмещения расходов только три названных выше метода в качестве возможных. Разумеется, большинство клиентов отныне стали пользоваться услугами терапевтов обязательного страхования, избегая частных практик, в которых хотя и предлагались разнообразные методы, но платить за них нужно было самим.

В первые годы после вступления в силу закона о психотерапии царил благословенный хаос. Терапевты различных направлений, желая войти в привилегированный круг страховых врачей, спешили выполнить наспех придуманные условия допуска. Собирая необходимые документы, они несколько лет могли работать по «переходному методу». Терапевты, действуя на свое усмотрение, в данной сумятице каким-то образом лечили пациентов, которым многообразие методов ни в коей мере не навредило, обеспечив даже определенный выбор в области психотерапии.

В течение относительно немногих лет, прошедших с момента принятия закона о психотерапии, система здравоохранения медленно, но верно ужесточила контроль над терапевтами, процедурами и методами, подлежащими денежному возмещению. Сегодня три оставшихся метода ведут борьбу за оправдание своего существования, пытаясь вытеснить друг друга с рынка. Ясно, что федеральный комитет и другие организации, отвечающие за допуск методов, стали полем деятельности для лоббистов, не в последнюю очередь лоббистов фарминдустрии, на чем я подробнее остановлюсь в шестой главе в разделе «Мнимая научная объективность».

Мы становимся свидетелями процесса, ведущего к ликвидации многообразия методов – многообразия, из которого возникла современная психотерапия. Количество методов сокращают не только законы и предписания, но и психотерапевты. Так как расходы в здравоохранении ограничены, метод может упрочить свое влияние и увеличить доход его представителей только за счет других методов. Ниже – небольшой, но выразительный пассаж о вражде, царящей в этой сфере:

Вражда среди специалистов

Общий федеральный комитет (G-BA), выносящий решение о допуске психотерапевтического метода, в 2008 году констатировал: «Разговорная психотерапия… считается методом, не выполняющим требования директив психотерапии». Федеральный комитет обосновывает свое решение в том числе и так: «Эклектическое разнообразие методов противоречит принципу постоянной дефиниции метода». Разговорную терапию упрекают в том, что она является набором методов и не обладает единой теоретической структурой, как требует закон о психотерапии. Это утверждение основывалось на мнении одного из обществ поведенческой терапии, то есть конкурирующего метода. Это тем более абсурдно, что общества поведенческой терапии в своей официальной документации для научного совета психотерапии описывают собственный метод следующим образом: «В поведенческой терапии речь идет не о гомогенном методе, а о группе интервенционных методов». Следовательно, оба метода эклектичны, только один может быть таковым, а другой – нет. Что это, если не произвол в политике обществ и заинтересованных групп?9

В целом действует следующее правило: у кого наилучшие результаты исследований, тому и карты в руки. А так как у поведенческой терапии традиционно более крепкая связь с университетами и она в первую очередь может изображать из себя «научную», в настоящее время складывается впечатление, что поведенческая терапия надолго останется лидером и, возможно, единственным методом. Уже сейчас большинство учебных курсов проходят по поведенческой терапии, и с некоторого времени она стремится восполнить явные пробелы в своих теоретических основах, интегрируя элементы из других методов. Методические заимствования в психотерапии, в принципе, можно лишь приветствовать. Однако необходимо уяснить, что методы, которыми пользуется поведенческая терапия, большей частью возникли вне университетов или государственных институций. Из каких источников утвердившийся подход сможет подпитываться в будущем, если остальные методы исчезнут с рынка и вследствие монополии на лечение возникнет единая психотерапия?

Психотерапия сейчас недалека от подобной монополии. Например, психотерапевты обязаны регулярно повышать квалификацию. В принципе похвально, но данная обязанность строго увязана с допущенными методами, и палаты психотерапевтов зорко следят за тем, чтобы повышение квалификации соответствовало директивам. Эта практика создает возможность для признанных методов и образовательных учреждений держаться подальше от новшеств в психотерапии. Повышение квалификации в психотерапевтической сфере стало хорошим бизнесом. Тот, кто получил разрешение на проведение обучения и повышения квалификации по одному из допущенных методов, может рассчитывать на полные залы и хорошую прибыль. Для обучающихся это прежде всего означает необходимость приспосабливаться. Это следствие отсутствия конкуренции, которое ведет к застывшим отношениям, иерархии и произволу, а также уменьшению креативности и открытости.

Тот, кто думает, что контроль над допуском методов неизбежен, посчитает австрийский вариант чистым сумасшествием. Там насчитывается 22 (!) аккредитованных психотерапевтических метода, а именно:

аналитическая психология, групповой психоанализ, индивидуальный анализ, психоанализ, аутогенная психотерапия, анализ бытия, динамическая групповая психотерапия, психотерапия с помощью гипноза, кататимно-имагинативная психотерапия, концентративная терапия движения, транзакционный анализ, экзистенциальный анализ, экзистенциальный анализ и логотерапия, гештальт-теоретическая психотерапия, интегративная гештальт-терапия, клиент-центрированная (разговорная) психотерапия, интегративная терапия, психоцентрическая психотерапия, психодрама, нейролингвистическая психотерапия, системная семейная терапия, поведенческая (бихевиоральная) терапия.

До сих пор мы не слышали, чтобы австрийцам особо навредило подобное разнообразие, а в психотерапевтическом плане их лечили плохо или неправильно. К тому же они обходятся без трудоемкой диагностики, как это требуется в Германии.

Классификация по диагнозам

Человек, испытывающий в Германии психические проблемы, не может просто так отправиться на лечение к психотерапевту. Если обычный врач может лечить пациента без особого разрешения, то психотерапевт должен заранее получить разрешение на лечение. Клиент идет к психотерапевту, тот записывает данные и симптомы, затем посылает клиента к врачу, чтобы тот подтвердил, что его симптомы не имеют соматических причин. Затем психотерапевт подает заявку в больничную кассу обязательного медицинского страхования на возмещение расходов и таким образом запускает продолжительный процесс управления пациентом. Чтобы назначить курс психотерапии, по закону сначала должно произойти «выяснение, излечение или уменьшение расстройств с показателем болезни, показанием для лечения которых служит психотерапия». До того как больничная касса возьмет на себя расходы, следует представить доказательство, что пациент психически болен и что его лечение перспективно. Поэтому первая обязанность управления пациентами состоит в том, чтобы констатировать зафиксированное в классификации расстройство. Все расстройства соматического или психического свойства приведены в так называемом МКБ-10 (10-й пересмотр Международной классификации болезней). Международная классификация болезней, имеющая соответствующие адаптированные национальные издания, выпущена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и все психотерапевты должны при постановке диагноза руководствоваться ей.

Классификация соматических заболеваний по МКБ-10 целесообразна. В конце концов, астма во всем мире астма, в Европе, Азии и Африке, и ее лечение проходит по одинаковым медицинским стандартам. Однако крайне сомнительно сходным образом классифицировать психические нарушения.

Так, ВОЗ возводит, например, транссексуальность 10 под понятие «нарушение гендерной идентичности» в психические расстройства = болезнь. Во Франции, однако, это не является патологией, там транссексуал считается здоровым. И в МКБ-11 трансгендерность уже не относится к психическим расстройствам. Когда ВОЗ в 1992 году исключила гомосексуальность из перечня сексуальных расстройств в МКБ-10, во всем мире произошло чудесное исцеление. Миллионы гомосексуалов и лесбиянок враз психически выздоровели – по указу. Данные примеры показывают, что классификация «больной – здоровый» в большей степени зависит от соответствующей культуры и господствующей правовой системы. Страшно предположить, какие психические болезни классифицируют, если страны с господствующим христианством или исламским фундаментализмом приобретут больше влияния в ВОЗ. Тогда секс до брака станет «ненормальным сексуальным желанием»? А стремление женщин к равноправию будет рассматриваться как «антисоциальное расстройство»?

МКБ-10 вначале включала в себя соматические болезни, позднее в классификацию вошли психические заболевания. Но что следует понимать под психическим заболеванием?

Повсеместно приводятся четыре основных признака психического расстройства: девиация (отклонение от нормы), психологический дискомфорт, причинение вреда и создание угрозы. Если кто-либо в своем восприятии и поведении отличается от нормы (от среднего показателя), страдает от психологического дискомфорта, не способен полностью справиться с повседневной жизнью и может причинить вред себе или другим, то следует говорить о психическом расстройстве, подлежащем лечению. О каком конкретно расстройстве, МКБ-10 указывает в своих параграфах, где описаны соответствующие признаки. Разумеется, должны наличествовать не все приведенные там критерии, а только некоторые. При таком подходе остается довольно расплывчатым, что понимается под психическим расстройством.

Рассмотрим описание нарциссического расстройства личности в МКБ-10 (см. с. 67–68). Это расстройство содержит девять специфических критериев, пять из которых должны быть выполнены, чтобы кого-либо снабдили ярлыком «нарциссическое расстройство личности». При внимательном ознакомлении с описанием в МКБ-10 складывается впечатление, что нарциссическим расстройством личности страдают многочисленные предприниматели, поп-звезды, политики, такие, например, незаурядные люди, как бывший президент Германии Кристиан Вульф, барон Карл-Теодор цу Гуттенберг или Дитер Болен.

Кажется, будто общество считает нарциссическое расстройство личности идеалом, к которому должен стремиться успешный человек. С точки зрения психологов, данному расстройству, по-видимому, подвержены широкие слои населения, не подозревающие об этом и не замечающие его.

Нарциссическое расстройство личности в МКБ-10 F60.80

А. Должны быть выполнены общие критерии расстройства личности (F60).

В. По крайней мере пять из нижеследующих признаков:

1. Гиперболизация собственного значения (например, больные преувеличивают свои достижения и таланты и, не обладая соразмерными результатами, ожидают, что их сочтут значимыми личностями).

2. Склонность к фантазиям о безграничном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви.

3. Убеждение в своей «особенности» и уникальности, в том, что их могут понять только особенные люди или таковые с высоким статусом (или соответствующие институции) и что их можно поставить в один ряд только с ними.

4. Потребность в чрезмерном восхищении.

5. Завышенные претензии, необоснованные ожидания исключительного обхождения или автоматического исполнения ожиданий.

6. Использование в своих целях межчеловеческих отношений, обман других людей для достижения собственных целей.

7. Недостаток эмпатии; отказ признавать чувства и потребности других или идентифицировать себя с ними.

8. Частая зависть к другим или убежденность, что им завидуют другие.

9. Вызывающее, высокомерное поведение и манеры.

Столь общие и довольно расплывчатые описания расстройств встречаются в МКБ-10 в большом количестве. Они нечетки прежде всего потому, что допускают выбор между различными симптомами. Удивительно, что врачи применяют такие критерии отбора для диагноза болезней, которые не удается четко диагностировать, так как не получается установить их причину. Например, красная волчанка (lupus erythematosus). Это аутоиммунное заболевание диагностируется, если из 11 симптомов наличествуют четыре. В этом случае никто не знает, действительно ли у пациента волчанка, но получается так, что врач может начать лечение, хотя орудует скорее в темноте.

Диагнозы на основе подобных критериев отбора неизбежно оказываются расплывчатыми. Их неясность нельзя поставить в вину многим диагнозам психических расстройств, зато их можно упрекнуть в том, что они судорожно пытаются создать впечатление объективности. До постановки диагноза все кажется неопределенным, после – ясным, хотя и остается неопределенным. Психотерапевты и пациенты в равной степени благодарны такой мнимой ясности. Психотерапевты теперь «знают», что делать, а пациентам спокойнее «иметь» что-то ясное, чем неясное.

Но именно при психических расстройствах диагнозы большей частью весьма спорные. Они складываются во время короткого 45-минутного разговора с пациентом. За такое небольшое время психиатр или психотерапевт выносит решение, крайне субъективное, которого затем придерживается.

Сколь сомнительна система психических диагнозов, выяснилось еще в 1973 году после опубликования сенсационного эксперимента, проведенного в Стэнфордском университете профессором психологии Дэвидом Розенханом.

Эксперимент Розенхана

Эксперимент Розенхана 11, опубликованный в 1973 году в журнале Science под заголовком «Психически здоровые на месте сумасшедших», явился исследованием надежности психиатрических диагнозов. Эксперимент состоял из двух этапов. На первом этапе психически здоровые люди тайно симулировали галлюцинации, чтобы попасть в психиатрические больницы для проверки реакции лечебных заведений. На втором этапе, наоборот, утверждалось, что в некоторые психиатрические лечебницы проникли «псевдопациенты», что, однако, было не так.

В эксперименте с псевдопациентами восемь человек обратились в общей сложности в 12 психиатрических заведений, утверждая при осмотре в приемном отделении, что слышат голоса. После госпитализации в соответствующую клинику они снова стали вести себя абсолютно нормально. Госпитализировали всех участников эксперимента, диагностировав в 11 случаях шизофрению и в одном – маниакально-депрессивный психоз. Ни один из участников исследования не был признан здоровым. Так как псевдопациенты во время пребывания в клиниках не демонстрировали больше симптомов, они в среднем через 19 дней (в одном случае через 52 дня) были отпущены, но не вылеченными, а без симптомов. Участникам экспериментов было в общей сложности выдано 2100 таблеток различных медикаментов, которые те тайно выбрасывали. Они тщательнейшим образом протоколировали все события – вначале тайно, затем открыто, потому что никто не обращал внимания. В больничных журналах это обычно отмечалось как «патологическое желание писать». В отличие от психиатров другие обычные пациенты мгновенно распознали, что псевдопациенты не «настоящие больные».

Во второй части эксперимента одному институту, с гордостью заявившему – после обнародования результатов первого эксперимента, – что у них такого бы не случилось, сообщили, что в течение трех месяцев к ним обратятся псевдопациенты и институт должен выявить среди пациентов симулянтов. За три месяца в заведении приняли 193 пациента, 41 из них посчитали псевдобольными и еще 42 – подозрительными. Самое невероятное, что ни один из них не был псевдопациентом.

Нашумевший эксперимент показывает, насколько субъективны и ненаучны психотерапевтические и психиатрические диагнозы. Признание больным или здоровым зависит главным образом от ожиданий и мнения психолога, ставящего диагноз. Из 193 пациентов клиники, где проводился эксперимент (не знавшей, что псевдопациентов не будет), 41 посчитали симулянтами и 42 возможно симулирующими лишь потому, что психологов предупредили. Без этого предупреждения тех же самых людей признали бы шизофрениками или психотиками и лечили бы соответствующим образом, скорее всего медикаментозно.

Вы думаете, что все это в прошлом и подобное не может повториться сегодня? То, что эксперимент Розенхана без проблем мог бы произойти и в Германии, подтверждает дело мошенника Герта Постеля. После окончания школы он выучился на почтальона. А в 1995 году устроился завотделением в специализированной клинике психиатрии в Чадрасе под Лейпцигом. Там он успешно проработал полтора года, лечил пациентов, составлял заключения и читал доклады перед коллегами. На одном из таких выступлений в присутствии 120 врачей он озвучил придуманный им диагноз «биполярная депрессия 3-й степени», и никто не насторожился и не переспросил. Когда в 1997 году обман случайно вскрылся, из-за того, что в его потерянном портмоне обнаружилось два разных удостоверения личности, сорвалось намеченное приглашение его на должность профессора, а также главного врача и директора клиники в Саксонской больнице психиатрии и неврологии в Арнсдорфе. Впрочем, позже Постель утверждал, что хотел опорочить психиатрию, так как его мама страдала депрессией, однако ее неправильно лечили, отчего она в конечном счете и умерла.

Эксперимент Розенхана и злая шутка Постеля и сегодня не утратили значимости, напротив, из-за избыточной регламентации в последние годы ситуация представляется еще более туманной. Психотерапевты пока могут выбирать из сотни диагнозов, причем один из них точно подойдет. Необходимость под давлением системы в условиях неясности психических проблем получать ясные диагнозы порождает абсурд, недоступный для нормального человеческого разума.

Рассмотрим пример швейцарского сексуального терапевта Клауса Хеера. На значимом мероприятии по повышению квалификации для психотерапевтов 12 он метко критикует набирающее обороты классифицирование сексуальных отношений на примере группы F.52.0 в МКБ-10, подлежащей денежному возмещению обязательным страхованием. Сформулированный там диагноз гласит: «Недостаток или утрата сексуальной потребности». Диагностические критерии для данного сексуального расстройства следующие.

1. Недостаток или утрата сексуальной потребности выражается в снижении поиска сексуальных раздражителей, мыслей о сексе с соответствующим желанием или потребностью и сексуальных фантазий.

Согласно данному определению, быть здоровым означает искать сексуальные раздражители, а также иметь сексуальные желания и фантазии. Клаус Хеер высказывает меткое замечание: «В сексуальном плане я в порядке, если у меня достаточно секса в голове. Что считается достаточным, определяют чиновники ВОЗ». И это не все. Согласно данному пункту, папе римскому и его кардиналам, епископам и священникам незамедлительно следовало бы назначить психотерапию. Не только монашки и пожилые люди, соответственно, считаются нуждающимся в лечении, но и асексуальные, и вообще большинство пар, находящихся в длительных отношениях. Они же не придают особого значения сексуальности и радуются, если их не слишком мучат вожделением.

Диагностические критерии дополнительно имеют наготове количественное определение проблемы:

2. Недостаток интереса, сексуальная активность с одним партнером или с самим собой в виде мастурбации означает однозначно более низкую частоту, чем следовало бы ожидать, учитывая возраст и обстоятельства, или частота по сравнению с прежней существенно снизилась.

Можно спорить, кто оценивает обстоятельства и возраст и каким образом он это делает, несомненно, что во всех отношениях интерес к сексуальной активности со временем сильно падает. В любом случае интересна реакция более чем 1000 терапевтов, сидящих в зале. Они слушали доклад, от души смеялись и с восторгом аплодировали. Им понятен абсурд предписаний, они сами от него страдают. Однако, принимая очередного пациента, они снова будут (вынуждены) опираться на такую классификацию, чтобы «провести» терапию, как говорится на врачебном жаргоне. Профессор Ивер Ханд высказался по данному поводу:

К сожалению, система позволяет злоупотреблять собой и вписывать диагноз в эти рамки. Всегда можно быстро обнаружить какое-нибудь расстройство, чтобы протащить продление. С этим можно бороться только с помощью более узкого толкования директив психотерапии, что таит в себе другие риски: например, что слишком многие ограничивающие правила и контроль над ними задушат необходимую в отдельных случаях креативность или лишат общение между терапевтом и экспертом открытости 13.

Даже несколько примеров доказывают обоснованность сомнений в классифицировании психических состояний. Подобные сомнения выражают и другие психотерапевты, в том числе профессор, доктор Ставрос Ментцос – один из ведущих немецких психоаналитиков:

Во введенных повсеместно в мире классификационных системах (МКБ-10 и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам IV издания) все расстройства стандартизированы согласно относительно строгим правилам, то есть учтены полуколичественно: для постановки диагноза из девяти заданных описательных признаков должны соответствовать минимум пять. <…> Поставленные таким образом диагнозы полезны… для первого общения экспертов. В остальном они, однако, мало что говорят о причинах расстройства и его актуальной динамике. Но даже как описание они вызывают вопросы…14.

Диагнозы неточны в своих описаниях, несут мало информации о причине и динамике расстройства и, соответственно, так же мало говорят о лечении, которое должно вытекать из диагноза. Однако вся система основывается на диагнозах – по простой причине, ведь эта процедура позаимствована из медицины и создает иллюзию, что можно вторгаться в психические процессы и регулировать их.

Профессор Ментцос не одинок в своей критике. Другой опытный психотерапевт, профессор Райнер Заксе, в принципе разделяет ее, формулируя положение дел еще четче:

Такие системы диагнозов, как Международная классификация болезней и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), указывают, сколько каких признаков должен иметь человек, чтобы считаться душевнобольным. Однако при более тщательном анализе обнаруживается, что не существует эмпирического подтверждения ни описанных признаков, ни их количества и интенсивности. Поэтому определение, с какого момента проявление признаков считать расстройством, является абсолютно произвольным 15.

Уважаемые специалисты откровенно признают, что распознавание психического здоровья и расстройства происходит бессистемно, что оно мало что говорит о причинах расстройств, и, соответственно, в последующем лечении на него можно опираться лишь ограниченно. Тем не менее психотерапию заставляют принять такую диагностическую систему.

В ходе подготовки к данной книге я общался со многими психотерапевтами, работающими в данной профессии по 30 лет и более. Никто из них не смог мне ясно и доступно объяснить разницу между психозом, расстройством личности, депрессией, тревожным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством и его видами. Чтобы, несмотря на индивидуальное многообразие проблем, «поместить» клиента в ящик с каким-нибудь диагнозом, терапевты, составляющие заключение, должны взять в руки книги, дабы соответствовать теоретическим и бюрократическим директивам и не давать больничным кассам повода отклонить лечение.

Трудно не потеряться в джунглях диагнозов. Идет ли речь о расстройстве личности или психопатии? А может, о симптоматическом неврозе? Нарциссическом расстройстве личности? Шизофренном психозе? Маниакально-депрессивном психозе? Психотическом или невротическом расстройстве? Ананкастическом, гистрионическом расстройстве? Или шизоидном, шизотипическом, параноидальном, антисоциальном, гипертимном или пограничном расстройстве личности? Или об одной из многих возможных комбинаций? Извращении? Садомазохизме? Мании? Сексуальной дисфункции?

Как уже говорилось, в настоящее время имеются сотни диагнозов, из которых может и должен выбирать психотерапевт, и еще гораздо больше критериев, по которым выставляются эти диагнозы. Аналитик-исследователь еще способен как-то пробиться через все эти термины, но терапевт-практик вряд ли. Что осознает даже такой топовый специалист, как профессор Ментцос.

Принимая во внимание диагностические и классификационные трудности, можно сдаться, полагая, что лучше отказаться от классификаций. Что, однако, не целесообразно, так как определенное упорядочивающее ориентирование требуется не только по теоретическим, но и по практическим причинам 16.

Практические причины, на которые намекает здесь профессор, касаются потребностей психотерапевта и необязательно связаны с потребностями пациента. Врачи хотят диагнозов, для того чтобы профессионально беседовать о пациентах, выписывать формально обоснованные направления и т. д. Но помогают ли эти диагнозы действительно, например, тогда, когда коллеги перенаправляют друг другу пациентов? Опрошенные мной психотерапевты все как один заявили, что не руководствуются диагнозом коллеги, направившего пациента, а сами составляют себе картину. Этот подход говорит в пользу практикующих психотерапевтов, их интуитивного знания о неясных вещах и пока еще имеющейся гибкости, ведь диагноз в рамках психотерапии годится в лучшем случае как временное предположение.

Диагнозы служат пониманию! Их следует воспринимать как гипотезы, подлежащие изменению и постоянной перепроверке^17.

Профессор, доктор Райнер Заксе, которому принадлежит данная цитата, видит в диагнозах чисто рабочий инструмент. По сути, в диагнозах речь идет о предположениях, в лучшем случае о вероятностях. Но если в ходе лечения диагноз меняется, многие терапевты, по крайней мере на бумаге, придерживаются первоначального диагноза, так как любое изменение связано с бюрократической волокитой и новый диагноз, как и другое направление лечения, следует убедительно обосновать.

Надо уяснить, что система диагнозов не соответствует потребности психотерапевтических методов, а представляет бюрократический балласт, необходимый для возмещения расходов и управления пациентами. Методы психотерапии адаптированы к данной необходимости. Впрочем, это относится и к системной терапии, признанной в 2008 году научным методом и в настоящее время пытающейся получить допуск в качестве директивной терапии. На эту тему высказался социолог Петер Фукс:

Вот почему мне кажется странным, что [системная] психотерапия столь интенсивно работает над тем, чтобы быть допущенной к больничным кассам обязательного страхования. Ведь тогда во врачебных кабинетах появятся компьютеры, куда будут заносить номера [диагнозы], символизирующие определенную картину болезни. Тогда внезапно появится дефектология… обязательство стереотипного мышления 18.

Если системная терапия однажды будет считаться методом, подлежащим оплате больничными кассами, ей придется ставить диагнозы, составлять заключения и планы лечения на основе МКБ-10. В кругах системной терапии уже появляются комментарии, что системным терапевтам стоит не загораживаться от классификации диагнозов, а видеть в ней «стимул к созданию гипотез». Как будто гипотез недостаточно.

Прежнюю позицию системной терапии по отношению к диагнозам показывает следующая цитата:

Различные модификации системной терапии до сего дня не знали какого-либо конкретного учения о расстройствах, а диагностика «расстройств» или даже «психических болезней» вместе с традиционными концепциями психопатологии отвергалась большей частью как неадекватная… Социальные и психические особенности рассматривались не как «болезнь» или патология, а как в целом оправданные реакции на проблемы или требования, которые в отдельных случаях сами могут стать проблематичными 19.

Системной терапии, видимо, придется отказаться от такого взгляда на расстройства, если она хочет получить свой кусок от «пирога» системы здравоохранения.

То, что мы установили здесь относительно описания и классификации психических расстройств, свидетельствует об отсутствии четкой разделяющей линии между «здоровым» и «больным». Оценка того, что следует считать здоровым или больным, субъективна и социально предопределена. Субъективна, так как право выбора предоставляется врачу, который классифицирует пациента. Социальна, потому что в каждом обществе свои понятия. Так, в западной культуре страсть к азартным играм считается болезнью, а страсть к деньгам – образцом для подражания. Человека, никогда ничего не выбрасывающего, считают больным, потому что в квартире у него царит хаос, а коллекционера, складирующего сотни или даже тысячи предметов большей частью в закрытых для публики охраняемых помещениях, – тонким ценителем искусства. У неисправимого воришки обнаруживают антисоциальное расстройство личности, а у спекулянта пшеницей, не обращающего внимания на голодную смерть людей и систематично разоряющего других на бирже, – коммерческую жилку. Многое говорит в пользу переосмысления этих оценок, а может, даже пересмотра ВОЗ соответствующих пунктов.

Принуждение к классифицированию не может никого ввести в заблуждение насчет того, что сфера, в которой действует психотерапия, является «серой зоной» и останется таковой и что психотерапия преимущественно существует в неопределенности. Предполагается, что система диагнозов замаскирует эту неясность, чему служат экспертные заключения – следующий шаг в управлении пациентами.

Принуждение к экспертному заключению

Будем исходить из того, что клиент описал свои симптомы, а терапевт под нажимом системы поставил диагноз. Далее следует управление пациентами. Выставленный диагноз следует обосновать в форме письменного заключения и передать в больничную кассу для одобрения лечения.

Для доктора подобный бюрократический подход означает дополнительный стресс. В каждом случае для составления заключения он тратит от двух до четырех часов, за которые получает лишь четверть обычного почасового гонорара. Дополнительная опасность таится в том, что его заключение может оказаться неидеальным, ведь он изучал психотерапию, а не составление заключений. Для того чтобы избавиться от бюрократических тягот и ограничить расходы, психотерапевт, особенно если он неопытен в разукрашивании, обращается в фирму, специализирующуюся на составлении заключений. Говоря открытым текстом: многие терапевты требуют от специалистов составлять заключения так, чтобы возможность отказа была сведена к минимуму, количество часов – к максимуму, а эксперт принял используемый психотерапевтом метод лечения. Обычно пишут именно то, что ожидают комитеты и законодатель и что хочет прочитать эксперт.

Если не возникает возражения со стороны эксперта, может начаться лечение, для которого будет одобрено в зависимости от случая 25–50 часов (160 часов в психоанализе благодаря хорошей работе лоббистов). Когда часы заканчиваются, подается ходатайство на продление. Какой прогресс в лечении следует заявить для одобрения продления? Заметные успехи, иначе уже проведенное лечение бессмысленно. В то же время успехов не может быть слишком много, так как должно остаться достаточно неизлеченного для оправдания продления. Правда, не все заявления о продлении немедленно удовлетворяются, но в случае отказа терапевт подает апелляцию. Примечательно, что в конечном счете заявления о лечении почти не отклоняются. Это показывает, что подобные экспертные заключения в принципе не нужны.

Однако управление пациентами не может отказаться от этого, ему требуются документы, чтобы иметь доказательства. Трудно представить, сколько нервов и денег стоит подобная мания экспертиз – денег, которые в конечном счете платят пациенты.

Еще более примечательно, что, не принимая во внимание пациентов, просматривают по диагонали документы и выносят решение о правомочности или неправомочности психотерапии.

Кстати, следует еще раз упомянуть о другой особенности, повышающей расходы. До начала лечения пациент обязан посетить врача, который подготовит заключение для консилиума. В нем соматические причины расстройства либо исключаются, либо устраняются с помощью психотерапии. В противном случае, если кто-то обращается к врачу для лечения симптомов, существующих длительное время, такое заключение со стороны психотерапевта не требуется. Хотя давно известно, что многие психические проблемы вызывают боль в теле и другие жалобы (тяжесть в животе, головокружения и т. д.), которые врач не в состоянии изменить. Эта странность своим появлением обязана хорошей работе лоббистов и большому влиянию врачей в соответствующих органах.

Обязательная документация

Далее – управление пациентами. Наряду с выставлением диагноза и заключения доктор обязан письменно задокументировать ход лечения. Он должен постоянно вносить новую информацию, после каждого сеанса записывая, что, по какой причине и с какой целью он делал в эти 50 минут. Как и написание заключения, это является своего рода искусством. Если – абсолютно в интересах пациента – уже в заключении ставится диагноз в соответствии с определенным пунктом и параграфом, нужно подтвердить данный пункт документами. В определенном смысле это приводит к двойному учету.

Эту ситуацию мы обсуждали на семинарах по повышению квалификации. Одна участница по простоте душевной заявила, что писать можно одно, а делать другое, – не проблема. Дама, очевидно, не осознавала возможные последствия такого документирования. Так как, во‑первых, пациент имеет право знакомиться с документами, а во‑вторых, психотерапевту при возникновении споров с пациентом или с какой-либо инстанцией следует быть готовым к проверке документов контролирующими органами или экспертами.

Многим психотерапевтам, похоже, не ясно, какие обязанности и проверки ожидают их в ближайшее время, ведь психотерапия лишь с 1999 года входит в систему здравоохранения. Другая участница курса повышения квалификации несколько лет работала в частной практике, а два года назад перешла в психосоматическую клинику. Ей было что сказать о вмешательстве «сверху» в плане диагнозов, выбора средств и контроля за лечением. Клиники в целом сильнее забюрократизированы, чем частные практики. К тому же в них существует иерархия: терапевты получают указания от заведующего отделением и главного врача, которым, в свою очередь, приказывает коммерческое руководство клиники: необходимо повышать прибыль, с тех пор как после приватизации психиатрических и психотерапевтических клиник в психотерапию ворвался капитал.

Другой эффект также кажется мне чреватым последствиями. Экспертиза диагноза и обязательная документация ведут к возникновению у терапевта определенной установки и определенного взгляда на клиента. Последний из человека, страдающего от проблем или переживающего кризис смысла, превращается в того, кто что-то имеет, а именно расстройство или болезнь. Он имеет депрессию, или расщепление, или травму. У него что-то, что он носит в своей психике и чему там не место. Подобная точка зрения сужает как взгляд на пациента, так и свободу действий для индивидуального подхода к лечению; и, не желая того, проводящий экспертизу поднимается над тем, кого оценивает.

В личном окружении я замечаю, что друзья-психотерапевты все чаще используют формулировку «мои пациенты». Еще 10 лет назад практически никто не выбирал данное определение, тогда говорили «мои клиенты» или «мои люди». У меня вошло в привычку в таких случаях спрашивать: «У тебя есть пациенты?» На что на меня с удивлением смотрят. А я снова задаю вопрос: «Ты лечишь больных?» – на что следует ответ: «Да, конечно». Мой приятель психотерапевт, который недавно развелся во второй раз, разъяснил мне, как он работает с одним из своих пациентов над способностью к отношениям, для того чтобы тот смог обрести наконец «достойные отношения». Для меня подобный выбор слов и выражающаяся в них позиция свидетельствуют о влиянии более чем десятилетнего периода написания заключений.

Оцениваемый подвергается опасности получить плохое заключение; и не только для того, чтобы профинансировали его лечение, но и потому, что психотерапевт видит в нем больше пациента и меньше человека и для обеспечения своего заработка вынужден утверждать, что его клиенты больны. Данная позиция мешает равноправному сопровождению, как этого требует психотерапия.

5. Психотерапия в тисках экономии

Но требования управления пациентами не ограничиваются заключениями и документацией. Сюда все чаще добавляются экономические соображения и потребности.

Управление качеством

С тех пор как консалтинг-менеджеры при поддержке политиков стали оказывать влияние на систему здравоохранения, психотерапии вменили так называемый менеджмент качества. Он заимствован из промышленности, где используется для улучшения производственных процессов. В психотерапии его применение изначально вызывает сомнения.

В 1988 году закон о реформе в здравоохранении сделал меры по гарантии качества обязательными для всех областей медицины. Психотерапия, став в 1999-м частью медицинского обеспечения больных, также получила данную обязанность 20.

Гарантия качества предписана психотерапии не потому, что целесообразна в данной сфере, а потому, что психотерапию включили в систему здравоохранения. С этих пор удовлетворенность потребителя – постоянно называемая удовлетворенностью пациента – оценивается учеными посредством анкетирования.

Но в чем помощь пациенту-клиенту? Многие клиенты хотят всего лишь избавиться от своих симптомов, не имея ни малейшего желания, чтобы занимались их внутренним миром и образом жизни. Какой терапией они останутся довольны, какому терапевту дадут положительный отзыв, а какому отрицательный? Профессор Майо считает:

Терапевту сложно выпытывать желания, так как тогда клиент будет выискивать более удобного поставщика услуг. Но такой терапевт уже не лечит^21.

Врачам, говорящим пациентам правду и призывающим их, например, бросить курить, если те хотят излечиться от астмы, скорее всего, придется нелегко, и их заменят. Как живется психотерапевтам, не желающим оказывать услуги и исполнять желания? Предсказуемо, что психотерапевты вынужденно по результатам опроса клиентов постепенно будут приспосабливаться к желаниям своих пациентов, как давно поступают врачи для сохранения своих практик и обеспечения доходов.

Трезвый взгляд на медицину

В медицине в настоящее время происходит глобальная смена основополагающего принципа, действующая как разрушительный процесс. Для трансформации медицины в отрасль промышленности, ориентированную на прибыль, требуются вспомогательные средства. Введение МКБ явилось первым серьезным переломом…

Теперь менеджмент качества катится по больницам и частным практикам, хотя по сути это метод из автомобильной промышленности для контроля и оптимизации технологического процесса. Под давлением приходится участвовать в программах управления болезнями и уговаривать пациентов записываться на такие программы^22.

Контроль эффективности

Цитата ниже из анонса конгресса по поведенческой терапии. Наверняка не случайно данный конгресс проходил под девизом «Психотерапия и смысл».

С каждым новым реформирующим законом в германском здравоохранении – в том числе и в области психотерапии – воздух становится все разреженней. Ресурсы ценны и будят алчность. Конфликты все больше разрешаются за счет тех, кто хуже отстаивает свои интересы. Общественные дискуссии о смысле и цели услуг в области здравоохранения набирают обороты. Только кажущееся (экономически) целесообразным деятели от здравоохранения считают заслуживающим продвижения. Тем временем в политике здравоохранения первым стал вопрос о расходах, а не о смысле^23.

В этой цитате отмечены некоторые ошибки «психотерапии». Дышать все труднее, пробуждается жадность, в конфликтах добиваются успеха мощные группировки, экономика определяет ход процессов, расходы стоят на первом плане, и все реже речь идет о смысле принимаемых мер. Психотерапия, которой все больше правит экономика, вынуждена доказывать свою эффективность.

Но что является эффектным психотерапевтическим средством и как измерить успехи в психотерапевтическом лечении? Даже во многих областях медицины нельзя это точно определить, сомнения множатся из-за уловок врачей и фармацевтической промышленности. Холестериноснижающая и гормонозаместительная терапия, аппаратная медицина, сотни тысяч ненужных операций и т. д. дают повод к критике. Требуемый контроль эффективности не справляется, и возникают ненужные расходы, исчисляемые миллиардами.

В психотерапии измерение успеха сталкивается с еще большими трудностями, чем в медицине. Нельзя же после терапии разрезать голову и заглянуть в психику, все ли там правильно. Поэтому возрастает роль университетских исследований по обеспечению качества. Они должны представить необходимые доказательства действенности метода или подхода. Но гарантия, вытекающая из научных работ на тему психотерапии, обманчива. В научном плане поддерживается не лучшая форма лечения, а та, которая предъявит наибольшее количество положительных исследовательских подтверждений, потому что имеет эффективное лобби в исследовательских институтах:

Самая объемная исследовательская работа происходила при применении поведенческой терапии, которая тем самым приобрела славу «психотерапии номер один» для тревожных расстройств 24.

Между тем поведенческая терапия вновь утратила свою преувеличенно хорошую славу в отношении тревожных расстройств. Практика показала, что простого переучивания, которому отдает предпочтение поведенческая терапия, явно не достаточно и что внутренняя конфронтация со страхами часто более действенная. Такое обращение с внутренними конфликтами не относится к сильным сторонам поведенческой терапии, поэтому она ни в коем случае не является номером один в лечении всех психических расстройств.

Наука в любом случае пытается создать видимость доказуемости успеха психотерапии. Это недостижимо даже для операций на спинах и коленях, а тем более в психотерапии. Если клиент вроде бы освободился от какого-то симптома, то позднее у него вполне может проявиться замещение симптомов. Страх исчезнет, но его заменят навязчивые поступки или что-то другое. Кроме того, невозможно утверждать, что улучшение психического состояния действительно объясняется психотерапией. Терапия длится долгое время, в течение которого клиент имеет контакты со многими людьми и приобретает опыт вне терапевтического кабинета. Он может влюбиться, получить наследство, вопреки ожиданиям воспринять развод как освобождение или найти новых друзей. Никто не в состоянии доказать, что ему в конечном счете помогло – терапия или жизненные обстоятельства. Ученым в принципе ничего иного не остается, как доверять высказываниям клиентов, сообщающих, помогла им терапия или нет. Так что можно сразу передать контроль клиентам, смело отказавшись от научной казуистики субъективных впечатлений.

Контроль эффективности в психотерапевтической области крайне проблематичен. Трудности связаны с неясным характером материи. Психотерапия большей частью покоится на отношениях между терапевтом и клиентом. Можно ли измерить качество человеческих отношений? Возможно ли утверждать, исчез симптом надолго или скоро он снова появится? Стоит ли верить словам клиентов? Кто лучше может судить, помогла ли психотерапия: так называемый пациент или ученый? Удастся ли превратить субъективные впечатления и описания терапевтов и пациентов в объективные, поддающиеся проверке высказывания?

По крайней мере, можно создать впечатление подобной объективности, оказав тем самым услугу управлению пациентами. Как только красиво переплетенные исследования по контролю оказываются в ящиках столов политиков от здравоохранения, все их проблемы решены. К тому же подобные исследования можно хорошо использовать для исключения терапевтических методов или ограничения возможностей терапии, если того требует политическая или экономическая ситуация.

Схематизированная психотерапия

Для повышения эффективности психотерапевтического лечения, то есть ограничения расходов, в последние годы усиленно работают над тем, чтобы поместить способы лечения, выбор которых был до сих пор предоставлен терапевтам, в заданные схемы. Для этого разрабатываются протоколы лечения, инструкции и схематизированные подходы, которых должны придерживаться психотерапевты.

Из-за диктата рынка процессы во всех областях лечебных профессий все больше понимаются так, как это бывает в промышленности, а именно как производственные процессы, ход которых следует оптимизировать с точки зрения рентабельности. […] Результатом, по аналогии с промышленностью, является модуляризация и стандартизация 25.

Следует понимать инструкции как своего рода руководство к действию – как поступать в случае определенного диагноза.

В медицине подобные схемы, возможно, имеют смысл. Так, известно, что ежегодно из-за диабета теряют зрение 2000 человек, потому что врачи недостаточно знакомы с современными методами и лечат не в соответствии с новейшими достижениями науки, а по собственному разумению и привычке. Для ликвидации подобных недочетов в медицине разработаны многочисленные протоколы лечения, которые, возможно, пойдут на благо пациентам. Однако и в сфере медицины директивы бывают коварными. Например, простое изменение соответствующими инстанциями предельных показаний в протоколах лечения диабета сразу повышает число пациентов. Этот «фокус» известен и по лечению холестерина, где из-за произвольного установления уровня якобы здорового холестеринового зеркала появились миллионы дополнительных пациентов. Врач, не желающий заниматься легальным обманом, должен обосновать, почему он не следует директивам и, к примеру, не выписывает лекарства. Но как же ему бороться с вроде бы научно обоснованными предельными величинами?

Как поступает психотерапевт с инструкциями в отношении лечения? В конце концов, психотерапия не медицина. Диагноз, как говорилось выше, ничего не говорит о «причине» психического расстройства, о его динамике и о пути, по которому пойдет лечение. Параграф с диагнозом, согласно которому кто-то «имеет» то, что «имеют» тысячи других, лишь вводит в заблуждение, что их можно лечить одинаковым способом. В действительности психотерапевтическая терапия ни в коем случае не идет по прямой, а выбирает пути, столь же индивидуальные, как и жизненные истории пациентов. Специалист по поведенческой психотерапии профессор Ивер Ханд замечает по этому поводу:

Психические расстройства все больше следует лечить в тесной связи с руководствами по специфицированным расстройствам. Типичное в начале поведенческой терапии обучение, в том числе через «моделирование» – то есть демонстрацию вмешательств обучающим (супервизором) с учетом «натуры» терапевта, а также пациента, – похоже, практически едва ли возможно. Как «основанные на учете» интервенции переносить в коммуникацию между терапевтом и пациентом, почему, что и когда делать или не делать, возможно изучить в инструкциях, ролевых играх и на семинарах лишь в ограниченном виде.

Подход к специфицированным расстройствам, основанный на инструкции, имеет преимущества. […] Его косное применение вне комплексного, ориентированного на индивидуума формирования гипотез и вытекающая отсюда оценка медицинских показаний с иерархическим терапевтическим планированием может свести поведенческую терапию к «уровню начальной школы»26.

Под начальной школой подразумевается, что будущий терапевт просто выучит инструкции наизусть, а затем вообразит себе, что разбирается в лечении психических расстройств. На деле в лечении по инструкции, то есть мануализированном, кроется более чем спорная попытка упрощения. В обучении психотерапевтов данное упрощение сказывается в том, что практическое обучение уступает место теории.

Между тем государственные выпускные экзамены для психологов-психотерапевтов столь нагружены теорией, что в образовательных учреждениях должны исходя из этого строить всю программу обучения 27.

Прямо говоря, так как на государственных экзаменах преимущественно важны знания, образовательным институтам приходится уделять внимание теории, пренебрегая практикой, в которой проявляются ограничения мануализированного подхода.

Схематичный подход игнорирует исходный факт, что в психотерапии всегда участвуют два индивидуума. Психотерапия происходит на основе человеческой коммуникации и ни в коем случае не является результатом умело разработанного плана или интервенции. Врачу, удаляющему аппендицит, не надо общаться с пациентом, он не устанавливает с ним отношения, а по плану оперирует то место, которое его помощники оставили открытым на зеленом операционном столе. Психотерапевт с клиентом, напротив, не следуют плану, а создают специфическую систему взаимных реакций друг на друга.

Лечение (терапевтическое) следует понимать как результат встречи, неверно видеть в нем итог некоей процедуры 28.

Описанный эксперимент Розенхана показывает, как терапевты участвуют в коммуникации, насколько их вмешательства зависят от их позиции и предрассудков. То, что мнимые пациенты вели дневник, было расценено как «патологическая тяга к письму». Можно представить себе сопротивление пациента, столкнувшегося явно или скрыто с подобными оценками.

Важна не техника, а люди. Психотерапевтические клиники систематически игнорируют данный вывод. Находящийся в них на лечении не может сам выбрать себе доктора, а должен принять врача, предоставленного ему в соответствии со служебным расписанием клиники. Если доктор не справляется с клиентом, то вменит ему и другие проблемы, например недостаточную готовность к «сотрудничеству» или даже «недостаточное признание болезни». Если лечащий терапевт уходит в отпуск, то пациента передают другому специалисту, полностью игнорируя тот факт, что решающим для лечебного успеха являются отношения между клиентом и терапевтом.

Психотерапия не техника. Скорее ее можно сравнить с искусством. Художник тоже, разумеется, должен владеть своим ремеслом, но без вдохновения он лишь ремесленник, а не художник. Без личностной коммуникации и правильного отношения психотерапия всего лишь техника. То, что технический подход неэффективен в вопросах жизни, сложных ситуациях, в случае экзистенциального кризиса, демонстрирует спад нейролингвистического программирования (НЛП). Метод нейролингвистического программирования пытался осуществлять лечение и решение проблем, в том числе используя 6-шаговое и 12-шаговое программирование, так называемый «рефрейминг». Ниже – одна из программ:

Шестишаговый рефрейминг в НЛП (нейролингвистическом программировании)

Опиши поведение, которое следует изменить:

1. Спроси подсознание: готов ли ты общаться со мной в сознании? Пошли сигнал для «да» и для «нет».

2. Готов ли ты сообщить мне, какое хорошее намерение стоит за поведением?

Ответ «да»: сообщи мне его.

Ответ «нет»: отметить и делать дальше.

3. Ты готов работать вместе с другими творческими частями, чтобы обнаружилось новое поведение, полностью сохраняющее доброе намерение, но являющееся более эффективным и приятным, чем старое поведение?

Ответ «нет»: определенные условия?

Ответ «да»: найди много возможностей. Выбери три.

4. Ты готов испробовать новое поведение в течение определенного периода в будущем?

Ответ «нет»: при каких условиях?

Ответ «да»: спасибо. Тогда прокрутить будущие ситуации в своих фантазиях.

5. Есть ли части, имеющие возражения против нового пути?

Если «нет»: конец.

Если «да»: найти новые возможности, против которых нет возражений.

Долгое время НЛП казалось привлекательным для терапевтов, так как для данного технического метода не требовалось терапевтических знаний. Самым абсурдным результатом НЛП оказалась книга одной из основательниц метода, в которой даются инструкции, как следует по утрам выбирать настроение на день. Конечно, это не работает. НЛП предлагает, правда, хорошую тренировку восприятия, но психику нельзя запрограммировать как автомат. Иначе компьютер мог бы выполнять работу психотерапевта. Хотя первые попытки этого уже имеются.

Притягательность схематично-технического способа лечения психических расстройств по-прежнему сохраняется. Недавно он получил подкрепление благодаря прогрессу в глубинной стимуляции мозга, когда электрические импульсы посылаются в определенные области головного мозга. Так лечили первых пациентов, страдающих тяжелой депрессией. Мануализированное лечение набирает обороты, ведь клиникам подходят схематизированные методы, не требующие серьезных специалистов. Психиатрические заведения используют в настоящее время труд 8000 психологов с дипломами, в том числе магистерскими. Каждый из этих выпускников высших учебных заведений должен отработать в психиатрических клиниках 1800 рабочих часов, прежде чем ему выдадут разрешение на работу психологическим психотерапевтом. В среднем эти работники получают совсем небольшие деньги, а половине из них вообще не платят.

Frankfurter Allgemeine Zeitung сообщает о психотерапевте, которая проходит обучение и работает в психотерапевтическом отделении, где она является единственным психологом, помимо врача: у нее от пяти до восьми пациентов. За свою работу денег она не получает. «Психотерапевты, проходящие обучение, используются как полноценная рабочая сила, – говорит Флориан Хенке, уполномоченный представительства федеральной конференции обучающихся психотерапевтов. – Они проводят групповую терапию и индивидуальные беседы, отвечают за всю документацию, пишут отчеты о пациентах»29. Об обучении говорить практически не приходится, вероятно, начинающим психологам просто суют в руки инструкцию.

Можно понять определенную потребность в структурировании для практической психотерапевтической работы, особенно на фоне подчас крайне продолжительного психоаналитического лечения. Пока еще мануализированные методы оставляют доктору место для собственных инициатив. Но психотерапия находится лишь в начале этого пути, который из-за увеличения расходов ведет к пошаговым заданиям и к жесткому контролю. Скоординировал ли психотерапевт свой план лечения с диагнозом МКБ? Воспользовался ли имеющимися протоколами лечения? Применяет ли указания инструкций по лечению? Или от него при необходимости потребуют назад расходы по лечению, так как он проигнорировал предписания и, возможно, использовал неразрешенные методы лечения?

Пока еще протоколы лечения не играют главной роли в психотерапевтической практике, но то, в каком направлении движется поезд, демонстрирует медицина – область, чьи структуры под давлением законов, комиссий и лоббизма медленно, но верно завоевывают психотерапию.

Последствия протоколов лечения в медицине

Из статьи хирурга Бернда Хончика в журнале федерального объединения психотерапевтов, работающих по договору с обязательным медицинским страхованием:

«При лечении рассеянного склероза (РС) интерфероны (белковые препараты) играют важную роль. Конечно, с 1999 года они закреплены и в протоколах лечения и применяются как «иммуномодулирующая ступенчатая терапия». Результаты применения этих протоколов в объединении врачей обязательного страхования земли Гессен таковы: предоставление пенсии пациентке вследствие рассеянного склероза было в 2005 году отклонено с обоснованием, что она, несмотря на настоятельные врачебные рекомендации, отказалась от лечения бета-интерферонами. В 2006-м пенсионное учреждение отклонило ходатайство на реабилитацию, поданное руководителем группы самопомощи страдающих рассеянным склерозом, так как тот до сих пор не провел лечение бета-интерферонами. Также в 2006 году пациент с рассеянным склерозом получил от частной страховой компании, в которой был застрахован, однозначное указание на то, что в случае болезни не будет выплачиваться заработная плата, если он и далее будет отказываться от лечения бета-интерферонами»30.

Хирург мог бы рассказать еще больше на тему протоколов. Он лечил пациентку не оперативно, как рекомендовалось в протоколах, а консервативно, к сожалению, без успеха. На основании этого медицинская служба больничной кассы, руководствуясь протоколом, констатировала, что здесь требовалась только оперативная терапия. На что хирург сказал:

«Врач медицинской службы не видел и не обследовал пациентку. Но данный случай признали причинением вреда. Такая форма применения протоколов делает врачей виновными в неудачах терапии».

Последствия применения протоколов могут быть катастрофическими. Никто не сомневается, что в будущем и в психиатрии будет отклоняться оплата расходов, если пациенты отказываются принимать рекомендованные в протоколах психотропные средства или имплантировать чип для глубинной стимуляции головного мозга. Потребуют ли больничные кассы от психотерапевта назад деньги за беседу-сопровождение, так как якобы следовало прописать лекарство? Или терапия вроде бы не привела к успеху? Запретят ли психотерапию, потому что пациент отказывается идти к определенному терапевту или не соглашается с назначенным ему методом лечения? Да, наверняка так и будет, ведь в медицине это происходит годами.

Схематизированный подход наступает. Сегодня университеты работают над компьютеризированной терапией. Теперь благодаря специальному программному обеспечению возможны компьютерные диагнозы психических состояний и уже используются различные программы для лечения психических расстройств. Помимо этого, применяются терапевтические учебные программы при нарушении пищевого поведения и обсессивно-компульсивном расстройстве.

В данных обстоятельствах я задаюсь вопросом, не станет ли в ближайшем будущем помещенный ниже сатирический прогноз грустной реальностью.

Оптимизированное обслуживание пациентов

• Наберите 0800–555xyz.

• Добрый день! Вас приветствует оптимизированная психотерапевтическая горячая линия Вашей больничной кассы.

• Если Вы уже знаете, что с Вами, нажмите «1» для соединения с горячей линией лечения.

• Если Вы не знаете, что с Вами, нажмите «2» для соединения с горячей линией диагноза.

• Если хотите медикаментозное лечение, нажмите «3».

• Если Вы хотите излить душу нашему компьютеру, нажмите «4».

• Если Вы нуждаетесь в советах по поведению, нажмите для страхов – «5» и для фобий – «6».

• Для неврозов – «7», для сексуальных проблем – «8», для других проблем – «9».

• Если Вы хотите лично поговорить с компетентным врачом, нажмите «10».

• Пип. В настоящее время все наши врачи заняты. Не кладите, пожалуйста, трубку.

• Время ожидания составляет приблизительно 7 часов 15 минут.

• Пип. Все врачи заняты. Пожалуйста, перезвоните позднее.

• Мы благодарим Вас за звонок и всегда к Вашим услугам.

Неясное будущее

Мы видим, что описанные обязанности и ограничения противоречат первоначальным требованиям к психотерапии, а именно: открытости, вниманию к клиенту и гибкости. Они в первую очередь служат управлению пациентами в условиях все большей экономизации.

Что принесет нам будущее? Стандартное лечение при синдроме выгорания, депрессии, страхах, расстройствах личности и других психических проблемах? Да, конечно. Страховые компании, политики и фармацевтическая промышленность будут работать над этим совместно с наукой. Нуждающимся в помощи в будущем вместо психотерапевтического сопровождения тут же выпишут лекарство, которое им придется принимать в соответствии с директивой XY? Ученым удалось, например, создать искусственный окситоцин – так называемый гормон счастья. В клиниках его уже применяют при лечении депрессий. В настоящее время психиатры возлагают большие надежды на глубинную стимуляцию мозга. Двое психиатров обнаружили, что хабенула (поводок эпиталамуса – очень маленькое нервное образование в промежуточном мозге) становится чрезмерно активной при депрессиях. 64-летней пациентке имплантировали стимулятор, который с помощью электрического тока высокой частоты сдерживает определенные нервные импульсы. Направленный в мозг ток убрал депрессивные симптомы. Один из двух психиатров, доктор Сарториус, заявил: «Как и все новые методы, прежде всего инвазивные, глубинная стимуляция мозга поначалу применяется у тяжелобольных»31.

Естественно, можно представить применение глубинных стимуляторов мозга при эпилепсии, Паркинсоне, неврозе или при синдроме Туретта (при тиках), ведь изначально глубинная стимуляция мозга предназначалась для тяжелобольных. Но скоро примутся и за менее тяжелых больных и в конце концов будут использовать для регулирования колебаний настроения. По крайней мере, в новом Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM), американском аналоге МКБ, имеется пункт «Расстройство регулирования настроения». Когда новая техника продвинется дальше, глубинная стимуляция мозга заменит некоторые лекарственные препараты. Представьте себе: на соответствующие области мозга будут воздействовать не проводом, а индукцией и лазером – надел себе колпак и программируешь на смартфоне настроения дня. Вот желанная психическая самомодуляция. Хочется счастья – нажимаешь кнопку.

Бонусы для врачей, цели по рентабельности и минимизация расходов

В предыдущих разделах показано, что контролируемая государством психотерапия все больше оказывается в тисках экономии. В ней распространяется господствующая в других областях жизни вера в экономическую целесообразность. Приватизация больших областей здравоохранения дополнительно усиливает рыночные механизмы. Психика становится полем деятельности для бизнеса со всеми вытекающими последствиями.

Последствия экономизации в медицинской сфере

В больницах между тем расходы оплачиваются паушально по так называемым группам сходного диагноза. Тем самым человек еще больше отходит на задний план, а на первый выступает болезнь. Хирург описывает последствия:

«С введением “групп сходного диагноза” (desease related groups, DRG) в больницах… врут и вводят в заблуждение без зазрения совести, дабы приписать еще какую-нибудь болезнь. В крупной франкфуртской больнице пять врачей, имеющих право практиковать, целыми днями занимаются не чем иным, как оптимизацией кодировки “групп сходного диагноза” и противостоянием более многочисленной группе врачей, также имеющих право на практику, из медицинской службы страхования больных… Протоколы, МКБ, управление болезнями и “группы сходного диагноза” – составные части разрушения медицины человека… все эти элементы находятся в руках… политиков. Их цель – утвердить в здравоохранении рынок и конъюнктуру, приватизацию и ориентированность на прибыль»32.

Приватизация больниц приводит ко все более абсурдным результатам. Например, принято заключать с ведущими врачами бонусные и целевые соглашения. Подобное целевое соглашение предусматривает, например, повышение в следующем году на 8 % числа операций на коленях. Словно по мановению Божьему, в будущем году большему числу пациентов в соответствии с диагнозом понадобится подобная операция. Все делается для выполнения ожиданий управляющих больницами по рентабельности в 10 или 15 % прибыли. В журнале Zeit врач описывает логику событий:

Стратегия рентабельности начинается с диагноза при приеме пациента. Диагноз является основополагающим для последующей калькуляции расходов. Так как тяжелые заболевания приносят больше денег, существует тенденция ставить чуть более прибыльные диагнозы… Не только тяжелые болезни выглядят привлекательно в экономическом смысле. Особо рентабельны плановые рутинные операции, которыми можно оптимально нагрузить структуры и персонал^33.

Если врачи, которые часто проводят дорогое лечение, получают выплачиваемые клиниками надбавки к жалованью, то у пациентов повышается риск ненужных операций.

Лишь наивный человек может думать, что в приватизированных психотерапевтических больницах обходятся без рентабельности и бонусных договоров. Заведующая отделением одной из психотерапевтических клиник сообщает, что порой для оправдания в больничной кассе длительного пребывания пациента в клинике ему ставятся более тяжелые диагнозы, чем необходимо.

Экономия влияет в психотерапии не только на практику выставления диагнозов, а также на вид и ход лечения. Профессор Ивер Ханд описывает, как соответствующие предписания могут повлиять на поведенческую терапию:

Из-за директив в психотерапии поведенческую терапию – как и психотерапию, основанную на психологии подсознательного, – «втискивают» в корсет еженедельных 50-минутных сеансов. В годы основания поведенческой терапии обычным методом при неврозах страха и обсессивно-компульсивных расстройствах с целью быстрого достижения серьезных результатов являлись терапевтические сеансы несколько раз в неделю, длившиеся часами или целыми днями вне кабинета врача. Временной корсет директив с годами затруднил получение максимальных успехов с помощью поведенческой терапии при таких расстройствах. Теперь разрешается снова проводить 15–20 сеансов блоками по два часа. К сожалению, (слишком) многие специалисты поведенческой терапии привыкли осуществлять поведенческую терапию во время бесед в кабинете^34.

Другое правило по сдерживанию расходов привело к тому, что наиболее срочно нуждающимся в терапии трудно получать амбулаторное лечение. Людям с тяжелыми психическими расстройствами часто не удается придерживаться временных правил терапии. Они пропускают назначенный прием. Терапевт несет убытки, так как пропущенный прием ему не оплачивается. Следовательно, психотерапевты, находящиеся внизу врачебной шкалы доходов, неохотно берутся за таких пациентов. Именно те, кому особо необходимо лечение, оказываются перед закрытыми дверьми. Спасибо бюрократии.

Общее направление, в котором под давлением регулирования, минимизации расходов и повышения рентабельности развивается психотерапия, разрешенная государством, очевидно: свобода при выборе лечения уменьшается, количество предписаний – увеличивается, имея научное обоснование, поддержку фармацевтического лобби в определенных областях, защиту в будущем в интересах своей монополии единственного легального метода лечения. Это направление ведет к забюрократизированному и в конечном счете усредненному лечению психических проблем. Разнообразие методов в такой урегулированной сфере едва ли возможно, и каждая попытка ввести новый метод потребует годы и десятилетия борьбы против инстанций и заинтересованных лиц. Какой метод останется в психотерапии, больше зависит не от его качества, а от его позиции на рынке. Вот слова профессора Ивера Ханда:

Как в будущем станет развиваться поведенческая терапия, зависит, с одной стороны, от того, насколько действительно инновационными являются новые исследования – и, к сожалению, также очень сильно от успеха маркетинга более или менее новых методов/техник или искусно переименованных традиционных подходов к лечению. Тут большое влияние имеют профессиональные и методические сообщества, а также образовательные институты, столь многочисленные в последнее время. Продолжится спор о том, какие критерии являются решающими. Сложно предсказать, кто победит. Добавим к этому псевдорелигиозные и псевдофилософские тенденции нашего времени, которым с удовольствием «служат» в надежде (не без оснований) быстрее добраться до «потребителя». Тут «научность» и «доказательность» сродни процессу формирования мнений в политике^35.

Господство параграфов, бюрократов, техники, схем и экономии, похоже, ведет к упадку психотерапии. Во всяком случае, к закату психотерапии, служащей исконной задаче – обращению с неясными вещами. Именитые профессора указывают на опасность, которая все явственнее вырисовывается перед психотерапией:

Им [психотерапевтам] разрешается изображать себя компетентными в овладении психическими неясностями. И было бы некомпетентно требовать кодифицированного заключения. Это было бы гротескно ошибочно. А применительно к основополагающей компетенции психотерапии – суицидально 36.

В эпоху, когда исчезает понятие межличностного взаимодействия в лечении, возникает угроза основам психотерапии 37.

Если теперешнее развитие продолжится, то из психотерапевтов, которые, находясь в прямом контакте с человеком, занимаются жизненными кризисами и темами бытия, получатся техники по ремонту психики, клепальщики душ. Есть и другие угрожающие последствия. Чем больше психотерапия отрекается от своей изначальной компетенции, тем активнее эзотерики и новые душеведы займутся неясным, неопределенным и непостижимым в человеческой жизни.

Управление пациентами, бюрократизация, схематизация и экономизация навязываются психотерапии извне. Но это лишь одна сторона проблемного развития. Вторая возникает из самой психотерапии.

Монополия на лечение и превращение психотерапии в место для бизнеса соблазняют психотерапию к распространению своего влияния на все общество. Она следует рыночному закону экспансии, вторгается в серую зону совершенно нормальных психических проблем и объявляет себя ответственной за всеобщие вопросы жизни. Но для подобного завоевания рынка ей необходимо объявить больными бо́льшую часть населения.

Завоевание серой зоны – важная тема, на которой я хотел бы остановиться.

6. Завоевание серой зоны – как люди становятся больными

Тезис, который сейчас надо обосновать, гласит: психотерапия объявляет больными широкие слои населения, придавая обычным психическим нарушениям статус болезни.

Для разъяснения нашего высказывания напомним, почему возникла эта тенденция. В XX веке чрезвычайно увеличилась потребность в решении индивидуальных проблем – это было связано с жизнью в непрерывно усложнявшемся обществе и включением психики в многообразные связи. На открытом рынке расцвели различные психотерапевтические методы и виды терапии. Так как экономический ущерб от психических расстройств возрастал, государство взялось за психотерапию и включило ее как директивную терапию в официальную систему здравоохранения.

С тех пор закон о психотерапии образует основу психотерапевтического лечения. Этот закон однозначно определяет, что является психотерапией, а именно: «Деятельность по установлению, лечению или уменьшению расстройств, имеющих уровень болезни, которым показано лечение психотерапией».

Отсюда однозначное правило: желающий получить психотерапию должен считаться психически больным.

Вокруг понятий «психическая болезнь» и «психическое расстройство» царит неразбериха. ВОЗ ликвидировала понятие «психическая болезнь», заменив на «психическое расстройство». Это произошло исключительно по «косметическим» причинам: предполагалось, что пациентам будет легче попасть к врачу, если их не будут объявлять больными. Закон в этом пункте однозначнее, в нем говорится о «расстройствах, имеющих уровень болезни». Если у расстройства нет уровня болезни, то страховая больничная касса на основе положения закона не оплатит его терапию. Показательно и то, что, хотя речь идет о психических расстройствах, применяют, однако, терапию, то есть лечебный подход. Соответственно, задача психотерапии – констатировать болезнь и лечить до выздоровления.

До закона, если кому-либо требовалась поддержка в сложной жизненной ситуации, не говорили о терапии и уж тем более о болезни. Получали советы, занимались «самопознанием», «телесно ориентированной» или «дыхательной», «групповой» или «первичной» работой. В то время также часто проводилась психотерапия для лучшего решения психических проблем. Однако никто не думал, что люди, занимающиеся самопознанием, психически больны. Даже когда говорили о терапии, в основном имели в виду работу с психическими проблемами. Сейчас все совершенно не так.

С тех пор как психотерапевты получили монополию на лечение, а больничные кассы оплачивают расходы, психотерапевты по понятным причинам не способны противостоять искушению считать больными людей с психическими проблемами. Психотерапевты в системе здравоохранения получили своего рода гарантию работы. Никому из психотерапевтов, имеющих лицензию, не надо больше задумываться о своей нагрузке и о том, как ему в частной практике зарабатывать на жизнь, принимая людей, самостоятельно оплачивающих свое лечение. Поэтому психотерапевты охотно объявляют больными всех ищущих помощи, обещая исцеление.

С открытостью, достойной одобрения, психотерапевт Клаус Хеер объясняет столь явную готовность к постановке диагноза. После многолетнего применения МКБ-10 он уже не верит, что в пункте 52.0 действительно имеется «утрата желаний» и что ее можно вылечить, самокритично замечая:

Мы, члены лиги терапевтов, экономически зависимы от того, чтобы утрата желаний все же существовала и даже распространялась как эпидемия 38.

Едва ли можно обижаться на психотерапевтов, постоянно расширяющих поле деятельности. Но без преувеличения можно утверждать, что сегодняшняя психотерапия с помощью диагнозов производит массу психически больных. На это указывает заключение представительства Германского союза психотерапевтов в Гамбурге. В нем, к примеру, говорится о бесчисленных сообщениях такого рода:

Вследствие растущей психической нагрузки – на рабочем месте, в школе или в семье – все больше людей становятся душевнобольными… (Из рассылки Германского союза психотерапевтов своим членам.)

В данной формулировке видно произошедшее изменение понятия. То, что раньше обозначалось «проблема» или «расстройство», сегодня называется болезнью. Психические расстройства считаются не нормальными реакциями, а девиациями, отклонениями, дефектами развития, индивидуальными психическими недостатками. Проблема в пациенте, он должен учиться идти по жизни без психического расстройства. Как это сделать, научит психотерапия. В конце концов, она – единственная, кто легально занимается психикой и ее расстройствами.

Спрут растет

Психотерапия расширяет свою монополию и завоевывает область нормальных психических расстройств, относящихся к жизни во фрагментированном обществе. Средство завоевания – патологизация, с ее помощью спрут под названием «психотерапия» врастает в сердце общества. Этот феномен хорошо известен из медицины. Направляющийся к врачу должен рассчитывать на множество болезней – в зависимости от результатов осмотра. Что-то не так с его печенью, или холестериновое зеркало слишком высокое. Настоятельно рекомендуется катетер в сердце, маммография или эндоскопия кишечника. Разве показатель латентной способности крови не выходит немного за пределы нормы? Возможно, развивается рак, надо срочно удалить фолликулы. А как с онкомаркерами? Слишком много антител? Для безопасности удалим грудь. Конечно, без таблеток дальше никак, и с сего дня необходимо строго соблюдать сроки прохождения профилактических осмотров. Что-то всегда можно найти, и у каждого что-то находят. Все это безумие стоит десятки миллиардов и ведет к миллионам ненужных исследований, медикаментозных лечений и операций.

Кто попадает к психотерапевтам, тоже узнает о себе вещи, о которых раньше не имел ни малейшего понятия. Например, что он проявляет слабость характера, от которой необходимо избавиться, или что он страдает невротическим расстройством, в основе которого глубокий амбивалентный конфликт. Он не обладает достаточной способностью к привязанности, из-за чего не может обрести подлинное счастье в отношениях. У него развивается биполярное расстройство или раздвоение личности, распавшиеся части которой необходимо соединить. Он незрелый или имеет серьезные пробелы в развитии личности и сначала должен созреть и повзрослеть. Он страдает нарциссическим, истерическим, анальным или оральным расстройством или его мучат основные страхи из глубокого детства, требующие срочной переработки. Заодно следует вытеснить ранние или поздние травмы. К тому же он трудоголик и у него слабое, или чересчур сильное, или еще какое-то не вполне правильное Эго.

Утешает то, что ты не один страдаешь от своей психической проблемы. От специалистов известно, что мы народ психически больных. Быть психически больным стало нормой, а в требуемых диагнозах недостатка нет.

• Четыре миллиона немцев, как утверждается, страдают острой депрессией, а для еще большего количества она представляет скрытую опасность. Депрессия становится народной болезнью номер один.

• Предположительно, 30 % работающего населения страдают синдромом выгорания или существует серьезный риск его развития. Консультант по кадровым вопросам, профессионально занимающаяся синдромом выгорания, советует 20 % своих клиентов пройти терапевтическое лечение, потому что их «патологическое поведение» слишком быстро прогрессирует^39.

• Согласно исследованию Боннского университета, 13 % работающих грозит опасность заболеть трудоголизмом, зависимостью, способной привести к социальной изоляции, пристрастию к лекарствам, инфаркту, депрессии и профессиональному выгоранию 40.

• 1,8 миллиона трудящихся подвергаются моббингу.

• 560 000 человек, согласно исследованиям, страдают интернет-зависимостью.

• От двух до трех миллионов немцев страдают алкоголизмом.

• Порядка 150 000 игроманов нуждаются в лечении.

• В настоящее время 12 миллионов человек страдают никотиновой зависимостью.

• 800 000 детей и подростков в Германии страдают ожирением.

• От 3 до 10 % детей в стране считаются гиперактивными, многих из них лечат психостимулятором риталином[1], они проходят лечение у психотерапевтов, или осуществляется то и другое лечение, вместе взятые.

• Если следовать стандартам МКБ, 96 % пар, находящихся в длительных отношениях, страдают сексуальными расстройствами. Уже только ради спасения брака им следует пройти психотерапевтическое лечение.

• Сотни тысяч людей страдают тревожными неврозами, травмами, поведенческим расстройством или другими психическими осложнениями.

Список распространенных психических заболеваний можно продолжать почти до бесконечности. В исследовании Института Роберта Коха от июня 2012 года содержится вывод, что «треть населения страдает психическими заболеваниями, чаще всего – в 8 % – представлены симптомы депрессии»41.

Общая местная медицинская страховая компания (ОМК) обнаружила, что большинство пропущенных на работе дней обусловлены психическими болезнями, в среднем 23 рабочих дня на случай заболевания, что составляет ежегодно целых 48 миллионов пропущенных по болезни дней 42. Экономический ущерб огромен. Мы явно превратились в психически больной народ. Обобщив, из вышеупомянутых диагнозов можно сделать вывод, что практически каждый болен или стоит на пороге болезни. Нетрудно догадаться, что психотерапия сама устанавливает свою легитимность и свою потребность в постановке диагноза, сродни тому, как давно поступают врачи – с научными притязаниями и научной помощью.

Поведенческий терапевт профессор Ивер Ханд описывает сложившееся положение вещей так:

Ныне чрезмерное нормальное поведение снова объявляется «поведенческой зависимостью». Игровое расстройство, интернет-зависимость, сексуальная, любовная зависимость, трудоголизм и с недавних пор зависимость от скидок – вот лишь некоторые из свыше 50 соответствующих диагнозов, которые устанавливались еще в 80-е годы. Налицо злоупотребление понятием диагноза. Возможно, авторы страдают от «зависимости от зависимости»? Это было бы опасно для клиентов: их настоящая, в большинстве случаев хорошо поддающаяся лечению проблема «затуманится» – словно в алкогольном угаре!43

Изображение ниже иллюстрирует данное проблемное развитие, которое я обозначаю как завоевание серой зоны. Оно показывает три области психического состояния. Белая зона – нормальное состояние, серое – психические расстройства, черная – психические заболевания. В белой зоне человек ощущает себя хорошо и здоровым, в серой – испытывает психическое напряжение, проблемы или жизненные кризисы, в черной – психически болен.

Эти три области, в том числе и черная, имеются в каждом обществе. Безусловно, есть люди, которые по причине психического состояния не могут организовать свою жизнь, представляют опасность или сами подвергаются ей. Это люди, у которых ярко выражены четыре основных критерия психического заболевания (отклонение, ограничение, страдания, угроза). К примеру, они страдают сильными фобиями, тяжелыми депрессиями и зависимостями, навязчивыми идеями, манией преследования, шизофренией, психозами, самоповреждением или сходными болезнями. Отчасти в их состоянии виновны генетические или психоорганические факторы. Такие люди находятся в черной зоне, и директивная терапия, если она должна применяться, то в первую очередь в отношении таких пациентов.

Но сколь многие из посещающих в настоящее время психотерапевтическую практику действительно страдают тяжелыми расстройствами? Большинство наверняка нет. То же самое относится и к психосоматическим клиникам, куда, как мне сказала одна заведующая, поступают люди, «которые из-за абсолютно нормальных проблем на рабочем месте или в отношениях попали в кризисную ситуацию». Аналогично с амбулаторным лечением, там практически не встретишь тяжелых случаев: тяжелые пациенты находятся в психиатрических учреждениях и на психосоциальном уходе.

Большинство пациентов находятся в серой зоне бессмысленно поставленных диагнозов, между нормой и болезнью, в зоне расстройств, проблем, конфликтов, жизненных кризисов. Эти состояния не имеют ничего общего с психическими заболеваниями, даже если их симптомы похожи.

Каждый человек располагает определенным опытом маниакального, депрессивного, нарциссического, истерического, тревожного состояния или разлада с самим собой. Каждый слышит внутренние голоса, имеет страхи и опасения. Эти состояния отличаются от болезненного переживания лишь размером и интенсивностью. Соответственно, можно легко поставить психиатрический диагноз почти каждому человеку, что и происходит во все большем масштабе.

Из-за закона о психотерапии и оплаты расходов в системе произошла серьезная ошибка. Ошибка состоит не в том, что психотерапевты стали заниматься психическими проблемами, это они делали и до закона. Проблема в том, что их вынудили работать как врачи и рассматривать проблемы как болезни. Иными словами, для обычных психических проблем они раздают диагнозы, пишут заключения, создают научные теории и составляют планы лечения.

В таких условиях интерес и одновременно рецепт работы психотерапии звучит просто: сделай из серого черное. Безумное принуждение к диагнозу словно раздельная стирка черного или белого. Или здоров, или болен, третьего не дано.

Психотерапия поощряет столь пагубное развитие. В этом смысле дело с ней обстоит так же, как и с другими общественными сферами или подсистемами. Однажды утвердившись, подобная система в первую очередь заинтересована в собственном выживании и расширении. Логично, что психотерапия работает над своей незаменимостью и достигает в этом отношении больших успехов.

Отдельные голоса, например психиатра из США Аллена Фрэнсиса, предостерегают от такого развития. Фрэнсис в связи с новым изданием Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) считает, что оно «подстегнет уже имеющуюся инфляцию диагнозов и ухудшит ситуацию с чрезмерным потреблением детьми неуместных и потенциально опасных медикаментов»44. Он предупреждает о том, что данное издание может создать десятки новых, но ложных пациентов.

Самая большая страховая медицинская организация Германии – больничная касса техников – сообщает, что пять лет назад 20 000 застрахованных в ней детей получали таблетки против синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), сейчас – 29 000, прирост почти на 50 %. К тому же все больше подростков принимают антидепрессанты. Если в 1990 году в Германии принимали 251 миллион ежедневных доз антидепрессантов, то в 2009-м – уже 1,174 миллиарда. Рост почти в пять раз.

Однако большое число детей на лечении не является подтверждением того, что они больны, а лишь доказывает эффективность диагностических усилий. Детский невролог Хельмут Хольман полагает, что дети «из-за мелочей» подвергаются «интенсивной диагностике» и затем «у них обнаруживается патология»45. Без преувеличения можно заявить, что людей закармливают психофармацевтическими средствами, приучая к ним с детства.

Легко распределить людей по классам диагнозов, так как у психотерапии наготове диагноз для любого неприятного состояния. Например, общий диагностический критерий для сексуальной дисфункции (МКБ-10, рубрика F52): «Человек не в состоянии устроить свои сексуальные отношения так, как хотел бы». А кто в состоянии организовать сексуальные отношения в соответствии со своими желаниями? Миллионы пар не могут сделать этого или могут лишь отчасти 46. Кто не может сам оплатить сопровождение через сложные жизненные фазы, готов получить соответствующий диагноз. В определенном отношении клиенты тоже заодно.

В расширении серой зоны участвуют и клиники. Заведующая отделением одной психотерапевтической клиники, пожелавшая остаться анонимной, рассказала мне о своих рабочих буднях:

Руководство каждый день проверяет, все ли кровати заняты. Это не проблема, у нас и так есть лист ожидания. Людям не надо отправляться на амбулаторное лечение, они могут сразу обратиться к нам в клинику. Мы ставим им диагноз, позволяющий нам принимать людей. По-настоящему сложные случаи уже не к нам, а чаще всего в психиатрию, там их сначала стабилизируют медикаментами. Мы, собственно говоря, имеем дело только с людьми, у которых большие проблемы на работе, в отношениях или с собой. Обычно они остаются у нас на восемь недель. Если кто-либо хочет остаться дольше, мы усиливаем ему диагноз. На прошлой неделе я поставила одному пациенту расстройство личности, хотя у него не было ничего подобного. Конечно, это не совсем правильно, но так сэкономишь нервы с Медицинской службой. Требуется оправдание, чтобы страховая оплатила пребывание на две недели дольше.

О том, как расширение серой зоны выглядит снаружи, вы можете прочитать во вставке ниже. Руководитель церковной консультативной службы сообщает о своем опыте при столкновении с данной системой.

Дипломированный психолог Ханс-Гюнтер Шоппа, руководитель церковной консультативной службы

В нашей евангелической психологической консультации мы ежегодно принимаем тысячи людей, страдающих не только от недостаточной, но и не клиентоориентированной психотерапевтической помощи в нашей стране. Особенно из-за того, что они не могут быстро получить место в лечебной программе. Но я думаю, что это еще не все: модель психотерапевтических действий, преимущественно определяемая традиционной медициной, требует диагноза, приписывания статуса больного и, как следствие, для многих клиентов – потребительский менталитет, зависимость от врачей, инструктируемых производителями психофармацевтических средств, а также тенденциозная задача ответственного обращения с собственной персоной. При этом я имею в виду не психически больных, людей с экстремальными расстройствами личности и не психически травмированных людей, а прежде всего огромное число тех, кто свои душевные жизненные страдания, воспринимаемые как «в сущности нормальные» и относящиеся к жизни, не хочет, да и не должен, подгонять под определение «психическая болезнь», но у кого из-за структуры медицинского обслуживания и проблемы расходов практически не остается выбора, кроме как обратиться в аккредитованное психотерапевтическое учреждение.

В евангелических консультациях мы пытаемся всем, кто нашел к нам путь, после того как они в течение допустимого срока не получили доступ к психотерапии или если их посчитали негодными для психотерапии, с помощью профессионального выстраивания поддерживающих отношений предложить в качестве профилактики то, что поможет им, не становясь больными, справиться с жизнью, которая предъявила к ним непосильные требования. При этом мы работаем со многими вариантами действенных методов, ориентированных на ресурсы, которые близки не традиционной психотерапии, а жизни, например из системного направления, ориентированной на действие психодрамы, клиент-центрированной психотерапии или гештальт-терапии, а также телесно ориентированных методов и методов на внимание. Кроме того, для нас в церковной среде речь идет о жизни в целом, вопросах смысла бытия, о личном внутреннем расположении духа и связанных с этим вопросах, на которые нет ответа в формализированных учебниках законодательно урегулированной психотерапии. Так, в нашей консультативной деятельности мы часто встречаем людей («пациентов»), безмерно разочарованных психотерапией обязательного страхования, которых правда «лечили», но им мучительно недоставало осмысленного человеческого отношения, эмпатии и интереса к их личным потребностям и требованиям.

Эти слова руководителя психологической консультации в Ганновере подтверждают, что психотерапия завоевывает серую зону жизни, укладывая сложные психические ситуации в формулы и придавая им статус болезни. Большинству клиентов – речь об «огромном числе тех, кто свои душевные жизненные страдания, воспринимаемые как “в сущности нормальные” и относящиеся к жизни, не хочет подгонять под определение “психическая болезнь”» – быстрее и лучше помогла бы консультация с использованием различных методов, но именно этого в их распоряжении не имеется.

Есть относительно простое решение данной проблемы. Государство могло бы ввести понятие неопределенного психического расстройства, дав ему литеру Х. Так как она включает в себя не болезни, а расстройства, можно было бы отказаться от диагнозов, заключений и планов лечения и снова использовать методы, отклоненные законом о психотерапевтах. То есть методы, которые обходятся без исследования причин и дорогостоящих теорий, потому что занимаются неясными вещами. Но, похоже, такое решение невозможно, так как тогда, вероятно, расходы выйдут из-под контроля. Кроме того, лоббирующие структуры, прежде всего фармацевтическая промышленность и профессиональные объединения, будут оказывать решительное сопротивление расшатыванию практики постановки диагнозов.

Основная ошибка системы состоит в обращении с психотерапией как с медициной, подчинении ее правилам здравоохранения, в котором доминируют врачи, и в полной передаче ее в руки заинтересованных организаций. Эта ошибка имеет последствия не только для клиентов, которых без разбору признают больными, но и для самой психотерапии.

Психотерапия, лечащая общие жизненные проблемы как болезни, психотерапия серой зоны разрабатывает представления о психически правильном образе жизни, учит людей жить и любить. Вот пример представлений одного психотерапевта, изложенных в газетной статье:

Практически невозможно повлиять на такие общественные тенденции, как постоянная доступность, гибкость, мобильность и индивидуализация. Но мы можем научиться существовать внутри этих изменившихся рамочных условий и амортизировать общественную нагрузку. Как? Укрепляя самосознание в отношении своего здоровья. [Для этого] недостаточно одного лишь лечения больного. Для улучшения психосоциальной ситуации был бы необходим новый подход […] к профилактике. Подход, концентрирующийся на базовых знаниях по образу жизни, преодолению кризисов и развитию прочных и наполненных отношений. Мысль о профилактике можно внедрять уже в детских садах и школах при просвещении в области здоровья, чтобы дети на уроках здоровья могли… учиться управлять собой и развивать социальные компетенции 47.

Мы практически не можем повлиять на общественное развитие, но можем научиться жить в обществе – благодаря психотерапии. Благая весть.

Автор этих строк доктор Йоахим Галушка – основатель психосоматических клиник «Хайлигенфельд» в Бад-Киссингене и управляющий академией «Хайлигенфельд», организующей семинары и курсы повышения квалификации. Он, так сказать, может покрыть всю палитру современного психиатрического менеджмента и зарабатывать деньги на пациентах как в области психотерапии, так и профилактики. Содержание его слов соответствует этому интересу.

Он пытается убедить нас, что можно превентивно сообщать «базовые знания по образу жизни», «преодолению кризисов» и «по развитию прочных и наполненных отношений», а также «управлению собой». Следует представить это на практике: в детских садах не хватает персонала, у педагогов просто нет времени ласкать детей, выслушивать их и любить. Зато терапевты по вопросам жизни и отношений проводят соответствующие семинары. Что за фантастический рынок здравоохранения возникает у нас! Однако нет сомнений, что нельзя научить любви, равно как нельзя избежать кризисов, а осознанное управление собой не что иное, как мечта.

«Не в свои сани не садись!» – хочется воскликнуть, наблюдая за тем, как психотерапевты навязывают обществу жизненный менеджмент, подкрепленный терапией. Ловкий прием – утверждать о проблемах у людей, потому что их личность якобы обладает недостатками. Недостаток возникает лишь тогда, когда разрабатываются модели здоровой психики и правильной жизни. И недостатка в подобных моделях нет. Психология и психотерапия, создав подобные психические модели и представления о правильной жизни, сегодня пытаются подкрепить свои концепции научными теориями и запустить их в массы.

Психические модели: сомнительные представления

Как видим, психотерапия расширяет свое поле деятельности. Ныне она считает себя компетентной не только в психических заболеваниях, но и в решении всех возможных проблем. Для подтверждения своей компетенции она придает статус болезни душевным трудностям и кризисам, без которых немыслима жизнь в многогранном индивидуализированном обществе.

Против обращения психотерапии к общим жизненным проблемам вряд ли можно было бы что-то возразить, если бы она не объявляла болезнью все подряд. К сожалению, психотерапия извлекает выгоду из патологизации, охотно выполняя законодательное условие для получения психотерапевтической помощи. Это условие однозначно: только больная психика получает терапию.

Чтобы обозначить болезнь, психотерапии надо конкретно представлять здоровую психику. Как выглядит здоровая психика, а как – больная? Если учитывать, что – как подробно описано выше – психика сегодня имеет не простую, а многозначную структуру, что в ней активно действуют бесчисленные психические субсистемы и что окинуть ее взором не способен ни пациент, ни терапевт, то попытка описать здоровую психику выглядит в некотором смысле беспомощной.

Но психотерапия уже давно выработала представления о сущности психики, а также психические модели. Поэтому нетрудно предположить, что она обращается к традиционным подходам, прежде всего к представлению о «целостной личности».

Модель целостной личности

Психология с самого начала пыталась понять строение психики и разработала для этого соответствующие модели. Самая распространенная из них – это модель личности. По традиционному психоаналитическому представлению психика подразделяется на три инстанции, сферы сознания и бессознательного соответственно – «Я», «Сверх-Я» и «Оно». Эти три инстанции образуют единство, личность человека. Обиходными определениями для психического единства являются «цельная личность», «целостный человек», «истинная сущность», «целостный субъект» или «совершенная личность», охотно употребляются также «зрелая личность» или «развитый характер». И хотя терапевты все реже обращаются к структуре «Я» – «Сверх-Я» – «Оно», представление о «целостной личности» или «целостном человеке» сохранилось.

Что отличает «целостную личность»? В таком представлении психическая структура схожа со строящимся домом. При здоровом психическом развитии закладывается устойчивый фундамент, на нем возводят этажи, пока в один прекрасный день дом личности не будет готов, и развитие личности завершится. Конечно, в каждом строительстве личности, как и в реальном строительстве дома, неизбежно случаются маленькие или большие просчеты. Под этим подразумевается неблагоприятное развитие, например травматические ситуации из детства, приводящие к тому, что чувства и переживания подавляются. Эти недостатки в психической статике порождают душевные проблемы, когда дому личности взрослого человека приходится противостоять повседневным нагрузкам. Тогда обнаруживается ошибка в личности или в характере, и пациента признают слабой или неустойчивой, невротичной, незрелой или раздвоенной личностью с расстройствами.

Ориентация на недостатки

Не только психоанализ выработал свой взгляд на строение психики, сходные представления разработали почти все терапевтические школы. Как бы ни были устроены данные модели, они задают масштаб того, что считать нормальным или здоровым. По этой причине все модели сводятся к тому, чтобы в проблемном случае видеть недостаток. При строительстве личности что-то пошло не так, и сейчас это надо отремонтировать. Для приведения ее в порядок надо вторгнуться в структуру личности. Речь идет о том, чтобы отменить вытеснение, навести мосты, упразднить расщепление, – короче, в соответствии с идеальными представлениями личность должна стать совершенной.

О том, что подобные идеи о «ремонте» личности хороши как модель, но не всегда применимы к конкретному клиенту, я говорил недавно на семинаре, на котором представлял психиатрам и психотерапевтам свой метод работы. Мы разбирали случай из практики: крайне ревнивая женщина требовала от мужа доступа к его мобильному телефону и компьютеру. Началась длительная борьба, постепенно разрушающая отношения. Во время консультации с супружеской парой выяснилось, что женщина боролась за свой спокойный сон, а мужчина – за личную свободу. В конце концов удалось достичь согласия: женщина получила желаемый доступ к мобильному, после того как супруг понял ее страх и осознал, что она ищет лишь покоя, а вовсе не господства над ним. При этом мужчина оставил за собой право в любой момент отозвать разрешение. Оба клиента остались довольны этим исходом. Один из присутствующих психотерапевтов, однако, возразил: «Это же не решение. Основной страх совершенно не проработан!» Основной страх? Что, где-то в психике валяется непроработанный страх, как прогнившая балка? Какой диагноз по МКБ тут подходит?

Представления о том, какой должна быть психика, влияют на конкретный способ действий. Как прорабатывать основной страх и сколько сеансов необходимо для его устранения? Основной страх означает жизненно важный страх, в конечном счете страх быть покинутым. Кому-то из терапевтов удавалось устранить этот страх? Или, по крайней мере, проработать его так, чтобы партнеры больше не ревновали, например поняв, что выживут, даже если их покинут?

Мне ни один подобный случай не известен. И все же проводится множество сеансов, обнажаются бесчисленные детские травмы, пока не возникнет обманчивое чувство, что основной страх достаточно проработан или даже устранен. Кроме того, следует констатировать, что клиенты приходят на консультацию не с желанием проработать основные страхи. Им важно прекратить борьбу за власть и сохранить отношения. Для сохранения отношений требуется не «целостная» и «здоровая» личность, а скорее соответствующие возможности для решения возникших проблем.

Пример показывает, насколько спорным может быть использование терапевтических программ для решения общих жизненных проблем. Ведь как только психотерапевт хватается за психическую модель, он начинает ориентироваться по ней, пытаясь подогнать клиента под ее рамки и рискуя потерять его. Психотерапевт вроде бы знает, что и как должно случиться с клиентом. Если же он не укладывается в модель, то под сомнением оказывается не модель, а клиент. Не у модели недостаток, а у клиента. Профессор Хельм Штирлин выразительно описывает просчеты ориентированного на недостатки метода:

Соответственно, диагностика, ориентированная на дефекты и патологию, слишком легко склоняет нас к тому, чтобы приписывать их индивидуальному характеру или индивидуальной структуре личности без учета временного, межличностного и социального контекста. Прежде всего аспект диагностики, канонизированной в Диагностическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), побудил покойного шотландского психиатра Рональда Дэвида Лэйнга в личном разговоре назвать такую генеральную линию современной версией средневекового «Молота ведьм»[2]. И действительно, таким образом признанные обществом врачи «вбивали» и «вбивают» негативный признак в структуру личности… Напротив, системно-терапевтический опыт вновь и вновь демонстрировал нашей гейдельбергской команде, как быстро поведение, классифицированное врачами, выписывающими направления, как негативное и как проявление расстройства – например, как шизоидное поведение, предполагающее бесчувственную, безучастную, «шизоидную» структуру личности (DSM – III 301.20), – меняется при изменении социального и межличностного контекста 48.

Многое в области психотерапии – вопрос точки зрения, и высокомерный дефицит-ориентированный подход не может разглядеть взаимосвязи, поэтому и привязывает пациентов к структуре личности, с которой может работать. Чаще всего это приносит клиенту больше вреда, чем пользы.

Другой пример дефицит-ориентированной позиции мы находим в области гештальт-терапии. Психотерапевт работала с парой, в которой женщина совершила измену. Мужчина был не в состоянии справиться с обидой и заявил, что не понимает, как вообще могла случиться неверность, он хотел разойтись. Исходя из своей модели отношений, психотерапевт предположила, что в отношениях чего-то недостает, и была убеждена в том, что нужно восполнить этот пробел. В ее представлении отношения, в которых происходит измена, несовершенны: один из партнеров слишком сдержан, иначе измена была бы не нужна. Она дала женщине домашнее задание написать эссе на тему «Что я получила от другого мужчины, чего не получаю от тебя». Это письмо на следующем сеансе клиентка стала читать вслух своему мужу. Тот послушал несколько минут, затем встал и без слов покинул кабинет – и не вернулся. Женщина молча осталась сидеть в кабинете, а затем спросила психотерапевта, что произошло. Психотерапевт ответила: «Одно могу вам сказать: ваш муж не поддается лечению».

Мужчину (по ее мнению) нельзя вылечить, потому что он не вписывается в (ее) концепцию. Основополагающая (для нее) концепция отношений также сводится к модели «одной личности»: «Кто выступает в отношениях как целостная личность, кто не подавляет и способен к любви, тот дает своему партнеру требуемое и получает от него желаемое». Трудно вообразить, сколько требуется сеансов, чтобы научиться воспринимать друг друга как целостные личности, и как тягостно и бесполезно пытаться дать друг другу все. Теория, которая предполагает, что два любящих человека способны исполнять все потребности друг друга, если они связаны «абсолютно личной любовью», неверна. На эту тему я подробно писал в другом месте^49.

Модели личности ведут к концепциям, к идеям о том, как достичь «целостности» и «выздоровления». Затем эти концепции применяются на клиентах.

Так мужчина, обучавшийся на гештальт-терапевта, вызвал ярость своих учителей, когда захотел приступить к работе. По их мнению, он пока был не готов принимать клиентов, хотя и поработал над своей депрессией и расстройством, но недостаточно искоренил свой нарциссизм. При таком подходе личность многослойна как компост, и отдельные слои следует основательно перекапывать для поступления в них воздуха. Герда Бойесен, основательница биодинамической психологии, работала с представлением о «первичной личности». Она верила, что в психике имеется что-то вроде первоначальной, неиспорченной личности, которая по мере взросления прячется под наслоениями и которую необходимо откопать и привести в порядок. Получалось, что личность существует до формирования личности. Ее ученики тщетно пытались найти первичную личность, чистую душу, нетронутую проблемами. Сторонники биоэнергетики также хотели через тело вскрыть броню характера и обнажить «истинное» «Я». Но так ничего и не нашли.

Существует бесчисленное множество представлений о психике. Но все они, какой бы вид они ни принимали, дают указания по починке психики и склоняют нас к тому, чтобы выдать модель за реальность и считать теорию применимой во всех случаях. Иначе говоря, негативные последствия поиска недостатков можно назвать переоценкой своих терапевтических возможностей.

Очевидно, эту ошибку совершил на заре психоанализа его основатель Зигмунд Фрейд. Французский философ Мишель Онфре, в прошлом фрейдист и аналитик, интенсивно занимался биографией Фрейда и в итоге отверг его модель психоанализа. Онфре обозначает теории Фрейда как мысли о его собственной жизни и говорит, что психоанализ – что-то вроде автобиографии Фрейда, или, говоря психоаналитическим языком, проекция собственного состояния души на общую психическую модель. Онфре подчеркивает переоценку Фрейдом своих аналитических способностей. Среди прочего он ссылается на один из известнейших случаев Фрейда, когда учителю якобы удалось излечить клиента.

«Человек-волк» (Сергей Панкеев), скончавшийся в 1979-м на 92-м году жизни, на протяжении более 60 лет посещал психоаналитиков, начиная с 1910-го, когда он лечился у Фрейда. Выздоровление выглядит иначе^51.

Фрейду и другим аналитикам не удалось привести личность клиента в соответствие с моделью. Сколь далек был Фрейд со своими концепциями от действительности и сколь мало он из-за собственной терапевтической переоценки осознавал это, показывает случай Эммы Экштейн – еще одной известной пациентки, о которой Онфре говорит:

Она – частный пример ограниченности Фрейда. Психоаналитик настаивал, что женщина с сильными кровотечениями страдает тяжелой истерией и скрывает от него свои эротические фантазии. Однако истинной причиной ее недуга была доброкачественная опухоль в матке. После смерти Экштейн в 1924 году от кровоизлияния в мозг Фрейд и в 1937-м продолжал уверять, что успешно вылечил ее^52.

Заслуги Фрейда бесспорны. Но нельзя отрицать, что убежденность в знании устройства психики и связанная с ней концепция дефицита способны принести много вреда. И сегодня тоже.

После доклада по проблеме «многозначной психики» один психиатр в ходе последующей дискуссии воскликнул: «Решительно отвергаю вас и вашу концепцию!» – и заявил, что я «несу депрессивную чушь» и сам явно страдаю «депрессией». Он отрицает мою концепцию? Ну и ладно! Но меня? Как личность, и, возможно, даже целостную? Молниеносный диагноз «депрессия» я получил бесплатно, но о нем не просил. К такому я привык. После мыслей о снижении желания в длительных отношениях в книге «Пять измышлений касательно любви»53 я получил от специалиста письмо с таким же бесплатным заочным анализом, в котором меня окрестили «без фантазий в кровати». Мне также вменялось то, что «собственную неспособность длительное время сохранять желание», другими словами свою личную маску, я приписывал другим. Меня веселят подобные нападки, ведь я могу их понять. Я же пытался отобрать у психиатра «целостную личность», которая ему срочно понадобилась для лечения пациентов, и поставил под сомнение компетенцию другого психотерапевта, что тот-де своим терапевтическим мастерством помогает «абсолютно личностной любви» совершить прорыв.

Показательна в обоих случаях патологизация, приводимая в качестве аргумента. Она возникает исключительно из сравнения с моделью, которую представляет соответствующий психолог. Доктор «знает», что «неправильно». А я радуюсь, что не лечусь у этих обоих психотерапевтов. И еще я знаю, что у клиентов, посещающих столь убежденных в своих концепциях и моделях терапевтов, ожидаются и патологизация, и попытки устранения дефицита.

На других критиков также обрушивается дубина патологизации. Например, на профессора из Фрайбурга Джованни Майо, которого я здесь часто цитирую. В одной из статей в «Журнале психотерапевта» он критически высказался по поводу современного развития и опасностях технизированного и стандартизированного подхода. На это дипломированный психолог, дважды доктор наук Ральф Пукроп, пожалуй, не случайно работающий в клинике – цитадели классифицирования, возразил: «По моему мнению, следует полностью отклонять подобную параноидально-трусливую горестную этику»54.

Параноидально-трусливая горестная этика? Надо спросить себя, зачем в профессиональной дискуссии вне терапевтического контекста употреблять понятия, служащие для диагностики психических заболеваний. Разве что психотерапевт рассматривает мир исключительно с психологической точки зрения? Зачем он использует свои «знания» для диффамации других мнений? Что он сотворит со своими пациентами, если они вдруг покритикуют его взгляды и методы?

Краткий экскурс в глубины личности

В том, как сильно можно увязнуть в «целостной личности», я убедился на Неделях психотерапии в Линдау 55. Там в одном из докладов говорилось о щекотливой теме сексуальных трансферов в «пространстве потенциалов» психотерапевтического сеанса. То есть о том, позволительно ли психотерапевту (мужчине или женщине) сексуально желать своих клиентов. Обучающий терапевт спросила присутствующих психотерапевтов: «У вас имеются и гомоэротические переносы?» То, что пациенты и терапевты противоположных полов могут чувствовать притяжение друг к другу, очевидно, здесь же речь шла о притяжении людей одного пола. Руководительница логично предположила: «Примечательно, что в литературе об этом практически не упоминается. Возможно, дело в табу, сдерживающем гомоэротические импульсы матери по отношению к дочери и отца к сыну. Может, следует что-то изменить в обществе, надо взглянуть повнимательнее». Вот как? А потом они заявят обществу, что хотят устранить табу? Терапевт знает, как должно выглядеть общество?

Тем самым создали проблему из действительности, привязав ее к концепции. В зале была тысяча психотерапевтов, которым явно трудно признаться, что пациентов можно считать эротически привлекательными и сексуальными, прелестными и очаровательными, что в них можно влюбиться, особенно если сам страдаешь от дефицита любви и секса, что у психотерапевтов случается не реже, чем у других людей. В итоге сошлись на том, что пациентов можно считать «эротичными» и «привлекательными», даже испытывать к ним любовь или влюбляться, но ни в коем случае не давать волю этим импульсам. Обоснование разрешения на сексуальные, эротичные и любовные чувства связано с представлением о целостной личности. Как было замечено, «мы же хотим видеть целостного человека, поэтому и нам тоже надо быть целостными людьми».

Что за странное представление о целостности! Нельзя же запретить себе проявлять сексуальные импульсы, а потом утверждать, что являешься «целостным человеком». «Целостного» человека можно потрогать, поцеловать, пойти с ним в кровать. Напротив пациента сидит не целостный человек, а врач, который ничего не говорит о себе и со своим клиентом общается не как с целостным человеком, а как с клиентом в рамках психотерапевтических сеансов. Поэтому никто ни для кого не является «целостным человеком» – ни в частной сфере, ни в психотерапевтической. Даже тогда, когда настойчиво обещают «целостное лечение», как сейчас модно. «Психотерапевт, – высмеивает социолог Петер Фукс представление о подобном целостном лечении, – не стрижет пациенту ногти, не удовлетворяет его сексуально, не готовит ему и не переводит ему деньги на счет».

Если осмотреться в психотерапевтических мирах, то можно констатировать, что представление о «целостном человеке» витает над умами многих, возможно, большинства терапевтов. Но представление, что возможно постичь сложную психику человека как целое, просто ошибочно. В лучшем случае можно предположить, будто имеется один человек и одна целостная личность, а потом посмотреть, как работает данная концепция. Возможно, в области настоящих психических заболеваний (из указанной выше так называемой черной зоны) получится достичь хороших успехов с такой «как будто»-установкой. В области общих жизненных проблем понятие целостной личности большей частью мешает, так как возникает опасность действовать по схеме, вместо того чтобы оставаться в неопределенности. Возникает опасность считать себя всезнающим.

Модели структуры психики и вытекающие отсюда концепции терапевтической работы создают у психотерапевтов ощущение превосходства. Психотерапевты берут своих клиентов за руку и показывают им истинный путь. Так как им известно, куда идти, они становятся вожаками, вместо того чтобы быть сопровождающими в поиске ориентиров. По моему мнению, превосходство по отношению к пациентам присуще системе. А законодатель его только поощряет. Основная ошибка состоит в том, что модели, созданные для лечения психически тяжелобольных людей, используются теперь и при распространенных жизненных проблемах.

Из-за расширения серой зоны психотерапия получила заказ, вытекающий из всеобщей веры во всереализуемость и гласящий: пожалуйста, покажите нам, как жить правильно, освободите нас от страданий и зла, вы же специалисты по душе. И действительно, психотерапевты думают, что знают, как достичь исполнения желаний, счастья, любви и длительного вожделения.

Психотерапевты как менеджеры жизни – сама идея наводит ужас, хотя это давно уже стало реальностью. Это показано в следующем разделе, где описываются некоторые терапевтические концепции лечения для обычных жизненных и любовных проблем и вытекающее отсюда всезнайство.

Терапевтическое всезнайство

На основе моделей, то есть представлений об устройстве и сущности психики, создаются теории о том, как следует обращаться с психикой и ее расстройствами. Если констатируется отклонение от модели, разрабатывается способ восстановления. Терапевты уверены, что они знают, например, что именно пациент развил в себе недостаточно, какой недостаток ему нужно компенсировать, как в будущем должна быть устроена его психика и в чем состоит следующий шаг на пути к совершенной личности.

Я называю подобную уверенность всезнайством. Ему нередко подвержены врачи, не в последнюю очередь из-за сложившейся у них мнимой уверенности в обращении с неопределенными вещами. В области тяжелых психических заболеваний потребность в структурировании закономерна, но в серой зоне общих жизненных проблем ведет к ненужным заключениям о клиентах.

Покажем это на примере когда-то известного 40-летнего политика. Мужчина влюбился в 16-летнюю девушку и имел с ней связь в течение многих месяцев. Как обычно в таких случаях, пресса ухватилась за эту тему и призвала психотерапевтов высказать свое мнение. Один психотерапевт прокомментировал, что мужчина благодаря подобному омоложению свежими клетками мог предаваться иллюзии, что жизнь для него не конечна. Одна из врачей посчитала политика неспособным строить любовные отношения с равноценной ему женщиной того же возраста, сказав, что он не может любить, поэтому и полетел на младые прелести 56. В обоих диагнозах выражается мнение, что он «незрелая личность», которую однозначно в спешном порядке нужно развивать.

Рассмотрим такое всезнайство чуть ближе. Начнем с идеи, что мужчина предается иллюзии, что он, так сказать, вытесняет экзистенциальную реальность. Возможно, страстная любовь побеждает время. Влюбленные чувствуют себя попавшими в вечность, а их чувства – «нескончаемы». Влюбленность всегда иллюзорна, ее функция состоит среди прочего в том, чтобы преодолевать границы. А если бы политик влюбился в ровесницу, у него бы появилось ощущение конечности своего существования? Вряд ли, для чего тогда влюбляться. Высказывание терапевта-мужчины отсылает к концепции, и больше ничего.

Суждение терапевта-женщины кажется еще более странным. Она говорит о любовной связи и о любви, не уточняя, что под этим подразумевает. Страстную, дружескую или партнерскую любовь?57 Разве из факта, что мужчина имел любовную связь с 16-летней, следует, что он не мог бы построить отношения с ровесницей? К тому же ей известно (это написано в статье), что у политика была постоянная партнерша-ровесница. Беззастенчивая инсинуация. Кроме того: почему, собственно, партнеры одного возраста равноценны? Кто-то того же возраста пребывает в жизненном кризисе, и поэтому он эмоционально слабее партнера. Тогда нельзя начинать с ним любовные отношения? Может быть, парам следует сдавать перед психотерапевтической комиссией экзамен на равноценность, чтобы все протекало терапевтически верно? Идея не столь невероятная, как кажется.

Уже во времена, когда появилась моя книга «Пять измышлений касательно любви»58, некоторые терапевты требовали психотерапевтического сопровождения для всех супружеских пар или по крайней мере прохождения ими курса обучения отношениям перед браком. Столь бессмысленные идеи существуют и сегодня. Психотерапевты явно желают рассматривать социальные взаимосвязи с инвидуально-психологической точки зрения и затем терапевтически правильно организовывать общество. Из-за ограниченного в терапевтическом плане взгляда они упускают из виду, к примеру, вопрос о социальной функции неверности и других нарушениях границ, как и то, не способствуют ли именно такие отклонения от нормы дальнейшему развитию общества.

Стоит ли в принципе стремиться к зрелой любви или у сумасшедшей влюбленности имеется собственная задача, например сломить застывшую ситуацию? Знают ли оба эти психотерапевта, что такое любовь и как она ощущается? По крайней мере, психотерапевты делают вид, что имеют представление об этом. При этом они излишне проблематизируют ситуацию. Хотя политик не посещал их кабинеты для решения психологических проблем, у него все же что-то обнаружили. Известно, как обращаются с настоящими клиентами, находящимися в схожих ситуациях и нуждающимися в психотерапии. Психотерапевты пытаются втолковать им, как повзрослеть и как научиться любить, и разъясняют, что жизнь конечна. Другими словами, стригут их всех под одну гребенку.

Завоевание психотерапией серой зоны приводит к тому, что людям с совершенно нормальными проблемами что-нибудь приписывается, а затем их считают больными.

На это указывает, например, один из таких всезнаек – уже цитируемый известный сексуальный терапевт^59, который так метко высмеял диагнозы МКБ. Терапевт самокритично обозначает себя и свою братию как всезнаек. Он отрекается даже от рекомендаций по улучшению сексуальной жизни пар, которые сам же дал в 2001 году в книге советов для пар. Как большинство его коллег сегодня, он верил тогда, что пары делают что-то неверно, если их желание со временем исчезает. Их обвиняют в недостатке эмоциональности или отсутствии общения и прописывают упражнения по чувствительности и по «словам наслаждения». Десять лет спустя психотерапевт понял, что его обещание новых возможностей крайне преувеличено, а всезнайство не обосновано. Сегодня он защищает прямо противоположное мнение по сравнению с первоначальными идеями, говоря:

Желанию нельзя поспособствовать. Нельзя избавиться от утраты желания. Неприятно, что потребовалось много времени, чтобы я захотел признать очевидное^60.

Замечательно. Бывший адепт реализуемости признает, что страдал всезнайством, даже больше, признает, что тем самым стал в тупик, – признание заслуживает уважения! Немногие врачи отважатся сделать нечто подобное публично. Представьте, скольких людей за последние десятилетия целители измучили, заставляя упражнениями и специальными техниками возвращать утраченное вожделение, и сколько из них чувствуют себя потерпевшими неудачу, так как не сумели соответствовать ученому мнению.

Психотерапевт отрекся. Но исправился ли он? Откажется ли в будущем от терапевтического всезнайства? К сожалению, нет, он лишь сделает короткую передышку, а затем продолжит таким же образом, но с другой концепцией. Он объявляет формулу «я вожделею, значит, люблю…» «бредовой мыслью», а сексуальное «желание кого-то…» «сумасбродной романтикой мужского секса». «Я думаю, мужчина и женщина жаждут здорового секса в стиле Всемирной организации здравоохранения», – говорит он, и это вызывает громкий смех и бурные аплодисменты. Более чем тысяче врачей в зале явно нравится, как здесь критикуют клиентов. Критика нарастает. «Имеющему потребность в сексе требуется другой человек так же, как машине бензоколонка. Это вряд ли касается способности к отношениям, а звучит скорее расчетливо, ограниченно и отрезвляюще».

Имеющий потребность клиент? Жажда секса? Желание кого-то? Расчетливые и отрезвленные сексуальные партнеры? Ясные случаи для терапии! Они ведь не слишком «способны к отношениям». Видимо, стоило вычеркнуть одну концепцию, как врачи достали новую из кармана. Способность к отношениям – вот новая терапевтическая чудо-формула. Как же определяют способность к отношениям? Например, Леди Гага, Хельмут Коль, Мик Джаггер, Герхард Шредер, Тиль Швайгер, Йошка Фишер и другие способны к отношениям? Или им и нам всем надо к врачу?

Остановимся кратко на новой концепции. Доктор развивает ее из идеи, что от утраты желания лишь польза. «Вожделение, я имею в виду слово “вожделение”, вдруг открыто заявило о себе как этимологически родственное малосимпатичным словечкам “жадность” и “желчь”». А далее с этим терапевт отправляется на тропу патологизации. Кто «желает кого-то», не способен видеть пользу в утрате желания и освободиться от жадности и желчи. Что, собственно, терапевт имеет против жадности и желчи? Но тут он выходит из себя и кричит под громкие аплодисменты: «Желание кого-то обычно заканчивается плохо, так как, если кто-то хочет чего-то, чего нет, у него появляется проблема. Немедленно!»

Таким образом, терапевт превращается в проповедника и учителя философии, заклиная: «Боже мой, разве пациенты не видят, как они делают несчастными самих себя, когда ищут счастья там, где его нет, так как они услышали, или прочитали, или раньше узнали сами, какое счастье есть, было или будет?» Аллилуйя! Затем он цитирует остроумную фразу из пьесы Эльфриды Елинек «О животных», посвященной современной проституции: «Любовь – это когда не надо работать». Снова восторженные аплодисменты. Правда, 1150 согласных психотерапевтов сами десятилетиями пропагандировали и практиковали «работу над любовью» и дальше собираются заниматься этим. Речь освобождает их на мгновение от бессмысленности работы над любовью, которая вовсе и не хочет соответствовать задаче и цели. И в завершение психотерапевт объявляет повседневную жизнь подлинным источником любви, а старую сказку о нехватке времени для нежности – причиной утраты желания. «При этом я знаю, что время – сырье для любви».

Он опять знает, он по-прежнему всезнающий. В своем завершающем выводе о причинах терапевтических промахов он попадает в точку: «Почему я в своей практике был столь же неэффективным, как эти люди (пары) друг с другом в кровати? У меня не нейтральный результат!»

Что, разумеется, верно! Руководствующийся моделями и концепциями знает, что делать и что скрывается за желанием и любовью, он влияет на результат, навязывает другим свои взгляды, лечит их, следуя закону, на основе причины и следствия. Чтобы показать это – а не ради клеветы на доктора, перед смелой откровенностью которого я снимаю шляпу, – я столь подробно изложил данный пример. А также для демонстрации того, что психотерапия, строящаяся на моделях личности, представлениях о росте, моделях фаз и прочих спорных описаниях психических взаимосвязей, не нейтральна к результатам и не может быть таковой.

Нейтральная результативность стала бы, разумеется, основополагающим критерием психотерапии, учитывающим увеличивающуюся индивидуализацию и неопределенные психические взаимосвязи.

Нейтральная результативность означает: я не знаю, как устроена твоя психика, я не знаю, что хорошо для тебя, я не знаю, как будет выглядеть решение твоей проблемы, но я вполне готов вместе с тобой заняться его поиском – и признаю твое решение, независимо от того, что сам думаю о нем.

Управление вожделением

Упомянутый психотерапевт отказался от своего обещания всереализуемости для сексуального вожделения. Если присутствующие врачи и сексуальные терапевты в будущем отрекутся от соответствующих концепций, то будут ли они работать без привязки к конкретному результату? Вряд ли, ведь уже сейчас понятно, в каком направлении концептуально будет развиваться сексуальная терапия, – в направлении так называемой способности к отношениям.

В первую очередь данный подход предложен американским секс-терапевтом Дэвидом Шнархом. В настоящее время среди немецких секс-терапевтов и консультантов супружеских пар он считается своего рода спасителем, избавителем от терапевтической беспомощности. Шнарх разработал «психологию вожделения». Не пустяк, позвольте заметить. Ему известно, как и почему возможна длительная страсть в браке. Разочарованным психотерапевтам, чьи методы, опирающиеся в основном на разработки Мастерса и Джонсон[3] или на гамбургскую модель[4], зашли в тупик, этот способ пришелся кстати. Он предоставляет им новый шаблон, который те смогут применить к своим клиентам.

Если охарактеризовать этот шаблон одним словом, то это будет «дифференциация». Шнарх убежден: «Развитие стабильного и одновременно гибкого «Я» придает любовной связи более глубокое значение, содействуя долгосрочной и страстной супружеской жизни». Он вопрошает: «Вы готовы в большей степени пойти навстречу Вашему сексуальному желанию?»61 Его убежденность опирается только на собственные буйные живописания, однако с восторгом подхватывается остальными всезнайками. С этих пор секс-терапевты усиленно работают над дифференциацией партнеров и стараются подняться на более высокий уровень самовосприятия.

В трудах Шнарха, между прочим, масса названий фирм, похоже, он крайне заинтересован в выведении на рынок своего метода. Следовательно, надо рассматривать его книги и доклады лишь как рекламные акции, как мероприятия по продаже концепций лечения. К тому же в своих книгах он порой изображает из себя гуру и посвященного. У него имеются «истинная» любовь и «подлинная» близость, «действительное» откровение и «глубокая» встреча, а также различные «ступени» дифференциации. Не случайно выбор слов как у священника.

Примечательным мне кажется не то, что проповедует Шнарх, а как восторженно его всезнайство впитывается в терапевтических кругах. Ибо его подход новым не назовешь. Вместо «дифференциации» другие использовали до него понятие «относительная разобщенность»62, но эти психотерапевты не теряли чувства объективности и не обещали чудес. Напротив, вместе со Шнархом над дифференциацией партнеров работает доктор, который в своей книге 63 говорит: «Большинство людей никогда не достигают сексуальной зрелости»64. Видимо, это удается только тем людям, которых он своей терапией вознес на вершину личностного роста.

Дэвид Шнарх, служитель желания, относится к знающим. Ему известно, как поддерживать брак и что зависит от партнеров при исчезновении желания. Он предлагает терапевтическую ступенчатую модель, подходящую для упорной и тяжелой работы над личностью. Терапевты – последователи его метода также могут считаться избранным кругом посвященных. И неопределенности конечного результата, о которой напоминает психотерапевт Клаус Хеер, здесь не заметно.

Разумеется, в подходе Дэвида Шнарха – как, впрочем, во всех концепциях и моделях – что-то есть. Действительно, партнеры, живущие в симбиозе, утрачивают сексуальное желание. Но это старо как мир. В таких парах дифференциация, или разъединение, и правда может привести ко второй весне. Его подход поможет также зажатым людям, которым Шнарх на десятках страниц вдалбливает, что они должны говорить о «совокуплении». Возможно, это также подействует, ведь тем самым в жизнь пары вторгается порок. Так же как и требование инквизиторского секса с открытыми глазами, при котором якобы поймешь «истинный характер» и «внутреннюю сущность» партнера. Но его обещание, что партнеры якобы всю жизнь могут пользоваться персональной и сексуальной дифференциацией и тем самым сохранять любовь и желание, не основано ни на чем, кроме его личной убежденности. Поэтому следует остерегаться подобного всезнайства.

Очевидно, что терапевтические модели и концепции порождают высокомерие. Всезнайство при определенных обстоятельствах может принимать экстремальные формы и приводить к злоупотреблению властью психотерапевтами.

Пример на этот счет из психиатрической клиники Хадамара. Туда направили учителя, осужденного за изнасилование. За два года, что он провел в тюрьме, шесть психологов убеждали его сознаться, но безуспешно. Учитель вину отрицал, настаивая на своей невиновности, его признали «неблагоразумным» и «не восприимчивым к лечению». Психологи даже хотели направить его вместе с родителями на семейную терапию, чтобы родители «больше не поддерживали его в убежденности о невиновности»65. А потом мужчину оправдали за отсутствием вины, а якобы изнасилованная женщина оказалась закоренелой лгуньей. Никто из психологов и психотерапевтов не смог распознать невиновность мужчины или, по крайней мере, посчитать ее возможной. Им даже не пришла в голову мысль, что они могут ошибаться в своей оценке «психики преступника». Их мнимое мастерство, средства и диагнозы оказались крайне несостоятельными. Самих этих людей нельзя упрекнуть в провале, но можно предъявить им то, что они не оставляют вещи неясными и думают, что все знают, или делают такой вид. Это трагический вариант всезнайства. Кстати, никто из врачей не извинился перед учителем за свою диагностическую и терапевтическую ошибку.

Фатальным является самоуправство психотерапевтов, если у них появляется поле действий и соответствующие возможности. Их заносчивость растет вместе с властью, которой они наделены. Примеры злоупотребления властью можно встретить в психотерапевтических клиниках. Там, например, вопреки всяческой терапевтической логике действует правило, что клиент не имеет права выбирать себе врача. И как следствие – не всегда хорошая коммуникация назначенного терапевта с пациентом, после чего пациент, недовольный, покидает больницу. Выписку из больницы составляют так, будто проблема в пациенте, – чтобы клиника сохраняла лицо. Амбулаторные врачи знают о таком подходе.

Насколько спорными являются концепции, по которым людей десятилетиями оценивают и лечат с «научной достоверностью», демонстрирует тема расстройства личности. Расстройство личности долгое время считалось тяжелым психическим заболеванием, при котором было мало шансов на выздоровление. Поэтому врачи опасались пациентов с подобным диагнозом, считая их не поддающимися лечению. Между тем, по крайней мере у некоторых исследователей, оценка ситуации изменилась, причем коренным образом.

До сих пор исходили из того, что расстройство личности является крайней патологией. Речь шла о тяжелых, глубоких, рано возникших и практически неизлечимых расстройствах. Данное предположение, однако, не выдержало строгой проверки… Расстройства личности не патологичны 66.

Женщина, не осознающая болезнь

Женщина, сидящая напротив меня, говорит бессвязно и сумбурно. Очевидно, она не знает, как держаться перед людьми (в данном случае передо мной). Она перепрыгивает из роли в роль, путаясь в рассказах и фантазиях, почти в каждом предложении противоречит себе самой. Собеседники женщины приходят в замешательство, не понимая ее. Быстро возникает впечатление, что с ее психикой что-то не в порядке. Так подумали и врачи клиники, в которую женщина получила направление. Они диагностировали расстройство личности, заверив, что у нее тяжелая психическая болезнь. Она проводит три месяца в клинике, проходит сеансы клиент-центрированной психотерапии, посещает главврача, и ей выписывают три психофармацевтических средства. Но все безрезультатно. С точки зрения врачей, она сопротивляется и настаивает на том, что не больна. Ее попытку самоутверждения отклоняют со словами: «Госпожа Н., ваша тяжелейшая болезнь называется отсутствием сознания болезни».

Женщина покидает клинику. Ей иногда очень плохо, но она старается обходиться без лечения и спустя год гордится тем, что так долго продержалась без лекарств. Я спросил ее, чем она хотела бы гордиться в будущем. Она делится со мной своей фантазией, что больше всего ей бы хотелось взять меня (своего консультанта) как ангела-защитника в повседневную жизнь. На вопрос, что бы тогда изменилось, она ответила: «Тогда у меня был бы тот, кто мне сочувствует».

В этом заключается проблема женщины. Она бредет по миру с твердым убеждением, что никто не хочет разделять ее чувства, мысли, переживания. Поэтому ни перед кем она не бывает настоящей, непрерывно изображая ту, которую, по ее мнению, ее визави сейчас хотел бы видеть. Она демонстрирует много лиц, иногда интеллигентное, иногда агрессивное, остроумное, слабое, практичное, каждый раз разное, в погоне за сочувствием. Внимание, которое она таким образом получает (в том числе внимание врачей к ее проблеме), относится к демонстрируемым ею маскам, а не к ее действительному внутреннему состоянию и остается поэтому без желанного результата. Невольно подтверждается постоянная убежденность женщины в том, что ее никто не замечает и она никому не интересна.

У женщины не психическое заболевание, а расстройство отношений. Видимо, слишком редко кто-то «принимал участие» в ее жизни. Врачи в клинике также не внушили ей подобное чувство. Они явно проглядели, в какой момент женщина была «сама собой», – а именно, в своей борьбе против ярлыка «больная», в старании обойтись без лекарств, в мечте о сочувствии.

Позиция терапевтов становится понятной, если представить, что они исходили из плохой перспективы на выздоровление и из необходимости медикаментозного лечения. Ко всему прочему, женщина была застрахована в частной компании, что сделало ее объектом различных интересов. Для клиники она была больной с хорошей гарантированной оплатой каждого дня пребывания. Для главврача – хорошей возможностью заработать, так как он засчитывал и те сеансы, которые перепоручал подчиненным врачам. Для фармацевтической промышленности выручка от нее составляла 1400 евро ежемесячно. Для врачей она была сложной пациенткой со слабой надеждой на исцеление. Кто в данной системе был заинтересован в ее проблеме?

Расстройства личности, по мнению профессора Райнера Заксе, – это прежде всего расстройства коммуникации. Они основываются не на дефектах психики, а на возникшем в прошлом и ошибочном толковании человеческих отношений. Расстройства личности представляют собой попытки решения проблемы. К примеру, тот, кто ведет себя истерично, пытается тем самым решить проблему ощущения отсутствия внимания со стороны других. Можно исходить из того, что данная попытка решения в семейном кругу, в котором она возникла, – достижение, а не неудача. Также ясно, что подобный способ поведения во взрослой жизни приведет к проблемам с другими людьми. Следовательно, не только бессмысленно, но и неправильно считать клиентов с соответствующим поведением психическими больными. Легко представить себе разницу, когда врач при личной встрече признает своего клиента тяжелым психическим больным или находит у него расстройство коммуникации.

«Классическое» понимание расстройства личности подразумевает, что или у людей нет нарушений (нет патологии), или они дефективные (патология) и что имеется четкое разделение обоих состояний. В действительности же соотношения совершенно иные 67.

Вероятно, большинство психотерапевтов работают не в соответствии с научными данными профессора Заксе и, как и прежде, рассматривают расстройства личности в качестве практически неизлечимых тяжелых расстройств. Об этом свидетельствует пример женщины.

Всезнайство создает пациентов

Вера в концепцию и всезнайство имеет недостаток, выражающийся в позиции по отношению к клиентам, – позиции превосходства, которую даже сам терапевт подчас не осознает. Она часто проявляется в речи, когда психотерапевты как о само собой разумеющемся говорят о «пациентах», хотя напротив них сидят люди, у которых всего лишь проблемы. Тот, кто считает, что его клиенты больны, в течение долгого времени лечит их, а не сопровождает. При этом так называемые психические заболевания иногда неожиданно исчезают сами по себе, как демонстрирует пример ниже:

Депрессия исчезает удивительным образом

Мужчина написал мне письмо, из которого я процитирую следующее: «Начиная с переходного возраста я страдал депрессиями, в течение 14 лет лечился, тогда диагностировали эндогенную депрессию, и 10 лет регулярно принимал психофармацевтические препараты. Это мне во многом помогало, но депрессия осталась. Потом случилась история с этой женщиной.

Женщинам я всегда очень нравился. В школе меня всегда окружали лучшие из лучших. Но я и представить не мог, что какая-нибудь из девушек влюбилась в меня. Все наперекосяк: на тарелке самые лакомые кусочки, а тебе кажется – не для тебя, для других. Постоянно отказываться и страдать отнимает много сил. Накануне 40-летия у меня закончился запас энергии, и дело не в моем ребенке, жене, а во мне. Я жаждал чего-то, но не знал чего. Затем произошел этот случай в гостинице.

Не знаю, господин Мари, захотите ли вы прочитать подробный рассказ о ситуации сродни дешевой мелодраме. Для начала кратко: меня соблазнила молодая, очень привлекательная женщина. Увела к себе в номер, четко дав понять, что хочет меня. Она знала, что у меня семья, и хотела не отношений, а страстного секса, хотела почувствовать меня, больше ничего. Меня! Это было столь невообразимо, что сразило меня наповал. В момент стало ясно: это моя проблема. Только не подозревал, что эффект от этого решения будет столь долгим. Чувство было словно освободился, депрессию как рукой сняло. Прошло четыре года, а я все еще здоров. Никаких таблеток, никакой терапии».

Мужчина хорошо говорил о своем психотерапевте. Но основной конфликт, стоящий за депрессией, явно не был исследован. Мужчина считал, что должен отказываться от вожделенных вещей, его стремление к чему-то непонятному стоило ему много сил, терапия помогала ему держаться на поверхности вплоть до этого необыкновенного события. Возможно, терапевта сбил с толку поставленный ранее диагноз «эндогенная депрессия».

Диктат болезни, с которым смирились терапевты, не остается без последствий. Кто выставляет требуемый законодательством диагноз, действует по шаблону в отношении клиента. Это демонстрирует ОПД-2 (операционализированная психодинамическая диагностика), которую психотерапевтам предлагают на курсах повышения квалификации. Ниже приведены некоторые из многочисленных пунктов, которые терапевт должен отметить крестиком.

К многостраничным опросникам по диагнозу добавляются разъяснения и комментарии. Заполняются бумаги, на основе расплывчатых впечатлений и таких же туманных формулировок ставятся крестики в квадраты, подводится итог и делается вывод: теперь известно, что с пациентом. Одна врач-психотерапевт призналась: «Под конец экспертизы человека потеряли из виду». В этих словах вся суть. Когда все внимание приковано к бумагам, клиент становится «х». Схоже с медициной, где человек превращается в «аппендицит из палаты № 5».

К чему приводит подобное измерение всех одной меркой, демонстрирует нижеследующий пример на тему «секс».

Психотерапевты в поиске проблем

Одна женщина пишет мне: «Так как у меня время от времени бывает слегка нестабильное настроение, когда моего мужа нет и возникает чувство страшного одиночества, я записалась на прием к психотерапевту. Вчера была первая встреча, и чувствую себя теперь намного хуже, чем раньше, но из-за совсем другой проблемы, не той, с которой я собственно обратилась. В анкете психотерапевта речь шла о частоте секса. А у нас два года нет секса. Оба не слишком хотим, и нас все устраивает. Но психотерапевт сказала: “О Боже, два года без секса, при всем желании это ненормально. Ваш муж, наверное, гомосексуалист или у него любовница? Или проблемы со здоровьем. Мужчина в этом возрасте хочет секса минимум два раза в неделю. Тут определенно проблема”. Это меня сильно шокировало, и муж тоже обеспокоился нашими отношениями».

В этом случае психотерапевт сама позаботилась о проблеме, которую затем намеревалась решать. Пример экстремальный, подобное, будем надеяться, происходит не столь часто, но он показывает, куда может привести вера в концепцию. Наверняка такие просчеты будут множиться, когда следующее поколение психотерапевтов встретится со своими клиентами, ведь их образование в существенной степени основывается на схематизации, и в их распоряжении нет никаких навыков, кроме шаблонного мышления.

Примерам всезнайства нет числа. Однако психотерапевты не высасывают свои концепции из пальца, они опираются на известные им подходы, и не в последнюю очередь научных исследований, которыми с недавних пор усиленно снабжают психотерапию.

Мнимая научная объективность

Модели психики и вытекающие из них терапевтические концепции создают впечатление, что можно анализировать психику, точно описывать ее функции и целенаправленно манипулировать психическими состояниями. И под все это, как требует закон, подведена научная основа.

Действительно, в последние десятилетия психотерапия пыталась получить научное обоснование, статистически подтвердить свою необходимость, отточить методы, доказать свою эффективность. Университеты и психологические институты работают над тем, чтобы измерить психику и сделать ее доступной для терапии. При таких условиях психотерапия кажется не обращением к неясным вещам, а научно обоснованной формой лечения.

Психотерапия и сама стремится к научной легитимации, и одновременно принуждается к этому – раз хочет получать государственное финансирование, и об этом речь идет прежде всего. Взгляд на директивы, формулирующие законодательную основу психотерапии, показывает, что предписывает ей государство. Некоторые из требований представлены ниже.

Из психотерапевтических директив

§ 3 (1) Психотерапия как лечение душевного заболевания, согласно данной директиве, предполагает, что болезнь понимается как причинно обусловленный процесс, который исследуется научно обоснованными методами и представлен в теоретической системе учением о заболевании с соответствующей дефиницией.

§ 4 (1) Психотерапия данных директив применяет определенные методикой вмешательства, которые оказывают систематически изменяющее влияние на душевные нарушения, диагностируемые как болезнь, и формируют у индивидуума способность к их преодолению.

§ 4 (2) Такие вмешательства предусматривают определенный порядок действий. Он следует из опыта и надежных данных, научный анализ которых привел к созданию способов и методов лечения, зафиксированных в установленных теорией рамках согласно § 5, абзац 1, номер 1 и § 6, абзац 1, номер 1.

§ 6 (1) Психотерапевтический метод, подходящий для лечения одного или нескольких расстройств, имеющих статус болезни, характеризуется:

• теорией возникновения и сохранения данного расстройства или расстройств и теорией лечения, критериями показаний, включая их диагностическое осмысление;

• описанием способа действия и

• описанием желаемых эффектов от лечения.

§ 7 Психотерапевтическая техника является конкретным способом действия, с помощью которого должны достигаться искомые цели в рамках применения способов и методов.

Параграфы директив подталкивают психотерапию в направлении классифицирующего и кодирующего подхода. Закон как бы принуждает ее к детерминизму, к причинно-следственному мышлению. Прежде всего она должна:

• определять психические заболевания;

• вскрывать их причины;

• строить соответствующую теоретическую систему;

• определять согласованные с ней вмешательства;

• описывать запланированные способы действия;

• описывать желаемые эффекты от лечения;

• применять техники, направленные на цель.

Все это ей следует осуществлять научно обоснованными методами. В общем, психотерапевтов можно понять. Они действуют по девизу:

«Вы хотите болезней/причин/теорий/стратегий/вмешательств? Хорошо, вы их получите!»

Истина или ложь?

Вопрос, разумеется, в том, может ли психотерапия в принципе быть научной. Основополагающее различение, с которым работает наука, – это оппозиция «истинное/ложное». На основе этого различения наука может без проблем утверждать, что камень, если его бросить, упадет вниз, по крайней мере на Земле, поэтому данное утверждение верно.

Различение «истина/ложь» нельзя, однако, перенести на психотерапию. Там нет строго истинных/ложных высказываний. Психотерапевт не в силах предсказать, к чему приведут его действия. Он может назначить пяти людям одинаковое лечение и получить пять разных результатов. Или, например, констатировать различное мировоззрение пациентов, не говоря о том, какое правильное, а какое ошибочное. Жизнь легкая или тяжелая? Нужно ли человеку прилагать усилия или это вредно? Отношения продлятся дольше при скрытности или открытости? Единственно правильный ответ – туманный, и он гласит: «В зависимости от…» От чего? От бесчисленных неопределенных факторов и от непредсказуемой реакции клиента.

Психотерапия не может выносить истинные, непреложные суждения и в принципе не может быть научной. По этой причине не существует терапевтических методов, вытекающих из научной теории. Свои теоретические сведения психотерапия большей частью получает из наблюдения за собственными действиями. Психотерапевт работает и затем ищет объяснение успеху или неуспеху своих действий. Но тем же способом нельзя достичь сходного результата у следующего клиента.

Профессор Ивер Ханд, опытнейший и известнейшей поведенческий психотерапевт в Германии, высказался о содержащихся в директивах требованиях научно обоснованной теоретической системы:

То, что написано в директивах, верно лишь отчасти. На самом деле методы поведенческой психотерапии редко исходят из теории, в лучшем случае их впоследствии «объяснили» теоретически. Если они предположительно выведены из теории (как, например, систематическая десенсибилизация Вольпе[5]), то эмпирическая перепроверка (ключевой элемент поведенческой терапии) впоследствии обнаруживает ошибку. Поведенческая терапия начиналась с практического подхода, основанного на гипотезе: экспериментировали вместе с пациентами, чтобы выяснить, что помогает. Результатом стали превосходные исследования конкретных случаев. Так как институты клинической психологии в Германии в прежние времена – в отличие от дней сегодняшних – в соответствии с законодательством практически не имели доступа к «настоящим пациентам», было время, когда студенты исследовали психическое состояние друг друга с помощью анкет, а профессора в соответствии с основной задачей выводили сложные теории о функционировании психики. Это может быть одной из причин того, что и среди специалистов по поведенческой психотерапии распространено мнение, что уровень психотерапии зависит от ее теоретического обоснования. Что за несправедливость по отношению к методам, опирающимся на опыт! Даже «отец когнитивной (поведенческой) терапии» в одном из ведущих журналов по психиатрии в 2005 году констатировал, что когнитивная терапия вывела свою теорию из аналитической терапии и свой практический подход – из терапии поведения!»68

Ученые-исследователи характеризуют психотерапию как область, «в которой уместны открытия, а не обоснования». В психотерапевтических действиях речь идет об эмпирике. Поэтому ученые приходят к заключению:

Психотерапия – не наука, а профессия, рядом с которой иногда появляется наука, и вместе с ней психотерапевтические исследования 69.

Невзирая на это, психотерапия обязана представлять себя научно обоснованной. Однако у нее получается создавать лишь видимость науки.

Больной или здоровый?

Больной/здоровый – важное различение из медицины – также не работает в психотерапии. Просто невозможно установить, когда психическое состояние считается болезнью, а когда нет и как следует называть эту болезнь. Между психическим здоровьем и болезнью нет четкой разделительной линии, скорее речь идет о неясной области, в которой мы все блуждаем, время от времени сбиваясь с пути, – той самой серой области совершенно нормальных психических проблем.

Психологи пытаются разогнать туман и внести ясность, а для этого постоянно дают определения все новым болезням. Если в начале 50-х годов в американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM) имелось только 26 признанных душевных расстройств, то в четвертом издании DSM описано уже 395 (!) психических заболеваний, а в пятом издании их будет еще больше. Среди них такие странные расстройства, как «ненасытный голод» и «нарушение регуляции настроения»70. В Америке выявлено еще одно психическое заболевание – «i-расстройство», сравнимое с тревожным расстройством, маниями, СДВГ. Речь идет о зависимости от айфонов и прочих гаджетов. В Великобритании говорят о номофобии – страхе выйти из дома без мобильного и оказаться в социальной изоляции 71. В будущем недостатка в новых заболеваниях наверняка не будет.

Если болезни определены, то, согласно закону, должны быть представлены их причины. К сожалению, в психике не найти причинно-следственных связей, как в физике. В психике действуют едва уловимые взаимосвязи, и поэтому одинаковое событие в ней может быть переработано совершенно по-разному. В чем причина того, что одно и то же событие у одного вызывает травму, а у другого нет? Для того чтобы, как предусмотрено законом, все же определить причины, выдвигаются тщательно разработанные теории, мало помогающие в конкретном случае. Что хорошо для одного клиента, бесполезно для другого.

Так как взаимосвязи психических расстройств неясны, а выясняются они не полностью и лишь в ходе терапии, то в дальнейшем не удается разработать ни обязательных вмешательств, ни планов лечения, ни целевых техник, способных выдержать практическую проверку, то есть применяться повсеместно. Несмотря на это, закон требует научной кодировки, психотерапевт должен зачеркивать клеточки «болен» или «не болен», то есть мыслить медицинскими категориями.

Времени и денег тратится безмерно, чтобы для видимости исполнить требования закона. Вынужденная кодировка некодируемых вещей служит лишь заинтересованным группам от здравоохранения. Терапевтам она служит для отстаивания болезни и гарантии ее лечения. Ученым – в исследовательских целях для упорядочивания симптомов и результатов. Страховым компаниям – для расчетов. Она служит также политике, что демонстрирует маленький пример.

После так называемого научного исследования в 2012 году, в котором утверждалось, что в Германии 560 000 человек страдают интернет-зависимостью, дама-политик, курирующая эту область, в одном из интервью на телевидении смело заявила: «В чем мы сейчас срочно нуждаемся, так это в протоколах диагностики и лечения». Женщина желает цифр и протоколов, потому что этим требованием она решает свою собственную проблему, представляя себя перед общественностью компетентным и решительным политиком.

Для терапевтов, клиник, науки, страховых компаний и политиков кодировка психических проблем, протоколы, схемы лечения имеют смысл. Пойдут ли они на пользу пациентам – другой вопрос. Доказать это – задача научных исследований, прежде всего междисциплинарных. Профессор Ивер Ханд недвусмысленно дает понять, что он думает о подобных исследованиях:

Сегодня терапевты должны ориентироваться на «доказательные» направляющие. Дилемма уже в том, что считать основанным на доказательствах. Имеется много источников ошибок на пути к широкомасштабным и связанным с ними метааналитическим исследованиям, из которых выводятся доказательства. К тому же имеется по меньшей мере три различных метода проведения метаанализов с возможностью, соответственно, получать разные результаты. Данные пациентов проходят через некоторые фильтры, и тут возможна предвзятость. В широкомасштабных исследованиях часто трудно установить, что признаки пациентов и терапевтический метод достаточно однородны. Например, в диагнозе «депрессия» содержится дюжина различных заболеваний. Так, результаты обширного исследования по оптимальной терапии «депрессии» – когда сравнивалась межличностная психотерапия, когнитивная терапия поведения, медикаментозное лечение и плацебо – по своей информативности оказались катастрофическими. В каждом периоде измерения был свой «победитель», на заключительном этапе в катамнезе[6] только у когнитивной терапии поведения и плацебо оказался продолжительный позитивный эффект – причем разница между ними не была существенной! Организации, дающие деньги, спонсируют почти только видимость науки. По сравнению с «мейнстримом» в исследовательской бюрократии отдельные креативные предложения редко получают шанс на соответствующую поддержку. Хотя последние были и остаются опорой поведенческой терапии. В отношении возможных серьезных подтасовок результатов критиковались в основном исследования психофармацевтических средств – но уже давно назрел вопрос, чтобы и психотерапевты всерьез занялись причинами своих ошибок!72

Я рекомендую читателю несколько раз прочитать данную цитату, так как она демонстрирует всю бессмысленность якобы научного подхода в области психотерапии. Профессор Ханд пишет, что фактически результат метаисследования – исследования, анализирующего и обобщающего другие работы, – можно подбирать, в зависимости от того, какой момент измерений берется. Под конец только когнитивная терапия поведения и плацебо показали продолжительный позитивный эффект: если вопреки всякому разуму всерьез принимать подобные исследования, можно сразу отказаться от лечения депрессии.

Профессор Ивер Ханд далее в разговоре жалуется на обмельчание науки. Это наблюдается не только в психотерапевтической научно-исследовательской работе, под вывеской «научный» в целом творится много безобразия, поэтому к исследованиям, обозначенным как научные, следует подходить с большой осторожностью. В конце концов, сегодня почти на каждый тезис можно найти или заказать подходящее исследование.

Так, например, прочность отношений в паре можно «с научной обоснованностью» объяснить различными факторами, к примеру величиной совместных долгов, успешной коммуникацией или весом партнеров, как происходит в США. Американские ученые четыре года наблюдали 169 пар и пришли в вопросе прочности отношений к абсолютно бесполезному результату:

Не важно, весит женщина 50 или 100 килограммов, до тех пор, пока ее вес меньше по сравнению с весом партнера 73.

Какое лечение назначить, исходя из этих данных? В будущем парам надо вставать на весы, а не бежать к психотерапевту? Наверняка в соответствующем исследовании можно обнаружить зависимость между цветом любимых носков, привычками в еде, любимыми телепередачами, ростом, числом детей и продолжительностью отношений. Если верить другим исследованиям, соотношение позитивных и негативных высказываний в отношении партнера в идеале должно составлять 5: 1.

Маркировке «научно исследовано» или «научно доказано» верят без оглядки, ведь исследования вроде бы обнаруживают, как что-то «обстоит». Но научные исследования проводятся не в безвоздушном пространстве. Все они без исключения выражают чьи-то интересы: они поддерживают экономические интересы, как, например, в исследованиях, оплаченных фармацевтической промышленностью, или подкрепляют определенные гипотезы ученых, или подтверждают их личные предположения о жизни.

К примеру, профессор университета в Геттингене, исследующий интернет как фактор мании и виртуальную любовь, формулирует предположение, что задачей пары является превращение влюбленности в «настоящую персональную» любовь. На тему виртуальной любви он говорит следующее: «Если кто-то начинает виртуальные отношения, я бы задался вопросом, что не так в его браке», ведь «настоящей любви нужно тело», а «в результате должны появляться дети». Эти высказывания кажутся научно обоснованными, и склоняешься думать, что так и «обстоит дело», как говорит профессор. Однако присмотримся к этим высказываниям внимательнее.

Почему в паре что-то не так, если один партнер начал виртуальные отношения с третьим человеком? Данное предположение имеет смысл, только если исходить из того, что отношения могут и должны давать все, о чем мечтают партнеры. Но отношения – это не фабрика по исполнению желаний; опыт показывает, что в них как раз, напротив, многие желания остаются неисполненными. Виртуальная (побочная) любовь одного партнера может в этом плане иметь смысл и даже укреплять существующее партнерство, по крайней мере какое-то время. В конце концов, известно, что любовные отношения поддерживает не только обмен опытом между партнерами, но и их секреты. Лучше не выносить на обсуждение и сохранить в тайне то, что партнер не хотел бы знать, не принял бы и не одобрил. Потребности, которые могут испугать партнера или партнершу, лучше обсудить с единомышленниками в интернете.

Кроме того: действительно ли любовь нуждается в теле? Нет, ведь виртуальная любовь возможна безо всякого телесного участия. Я вспоминаю клиентку, у которой была любовная связь с мужчиной в интернете, и она категорически отказывалась когда-либо встречаться с ним вживую, заявляя, что чувствует себя любимой, как никогда прежде, и не хочет подвергнуть это чувство опасности из-за встречи в реальности. Это не любовь, потому что не задействовано тело, потому что нельзя нюхать, трогать, целовать и потому что при этом не получатся дети? Действительно ли для любви нужно тело? Сколько тела? Люди с ампутированными конечностями, и даже с ампутированными половыми органами не могут любить, потому что у них слишком мало тела и они не смогут произвести на свет ребенка? Настоящая любовь, как восторженно заявляют литераторы и порой психотерапевты, сильнее смерти, значит, партнера можно любить и после его смерти. Но в этом случае тела тоже нет. Почему же тогда такая любовь считается настоящей, а виртуальная – нет? И как с великими любовными парами в истории, в которых люди годами или десятилетиями лишь обменивались любовными письмами, никогда не встречаясь? В таких случаях нельзя говорить о любви?

Кроме того: знает ли наука, в чем миссия влюбленных пар? Традиционный путь от «небесной любви» до «земной» социально запрограммирован и для современных пар? Могут ли индивидуумы не выбирать страстную любовь и отказываться от так называемой персональной целостной любви, потому что они прекрасно живут одни, но любить в одиночку не могут?

Кроме того: обязательно ли в настоящих любовных отношениях должны быть совместно рожденные дети? А как же приемные дети и возможности медицины?

Эти размышления показывают, что якобы научно обоснованные высказывания отпечатываются в сознании как аксиомы, поскольку они заимствуют определенные логические модели и предлагают их терапевтам. Терапевты охотно берут у ученых такие мнимо объективные сведения, добавляя им применимый к клиентам масштаб.

Такой масштаб получается из представления об определенных фазах, которые должен прожить человек, чтобы стать так называемой здоровой или стабильной личностью. Во время консультаций для психотерапевтов и повышения квалификации при представлении различных историй возникают соответствующие гипотезы о том, на какой фазе развитие пошло неправильно и как надо действовать в данном случае. При таком якобы научном подходе отдельный человек сопоставляется со средним показателем, с нормой, как ее понимает ученый.

Каждое исследование, проводимое тайно в двух группах, как правило, делает из пациента объект; оно лишает пациента уникальности для достижения обобщенных результатов 74.

Возможно, научные исследования что-то говорят о среднем уровне, но ничего – об индивидууме. Они усредняют различных пациентов для получения общих показателей. Человек теряется из виду. Уже хотя бы поэтому практикующему психотерапевту мало пользы от данных исследований, ведь напротив него сидит не статистический средний гражданин, а конкретный человек.

Влияние фармацевтической промышленности

Есть и другие важные причины для недоверия к научным исследованиям. Так же как и в медицине, результаты исследований в психотерапевтической – и уж тем более в психиатрической – области проплачены. Это проявляется в растущем влиянии, оказываемом фармацевтической отраслью на психотерапевтов и психиатров.

Из 37 руководителей психиатрических клиник при немецких университетах… по меньшей мере 35 во время своей работы явно получали финансовые дотации от фармацевтических фирм 75.

Например, Германское общество психиатрии, психотерапии и невропатологии (DGPPN) решило по желанию своих членов (!) не обнародовать список, указывающий на коммерческие отношения 70 руководителей разного уровня, среди которых медики из известных университетов. Дамы и господа знают причины его неразглашения.

Упомянутые профессора работают не только над исследованиями, проводимыми по заказу фармацевтической отрасли, но и над Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам. Они сидят в профессиональных объединениях, разрабатывающих протоколы лечения. Таким образом, объясняется также, почему столь сильно увеличивается медикаментозное лечение, например, при деменции, депрессии, психозах или модной болезни СДВГ. Имея научную поддержку, рынок психофармацевтических средств процветает.

Психофармацевтические средства относятся к группе медикаментов с самым большим объемом сбыта (антидепрессивные средства в 2009 году – более чем 1 миллиард евро)76.

В 2012 году крупнейшая немецкая страховая компания Barmer GEK в своем отчете по лекарственным средствам констатировала, что около 1,2 миллиона немцев имеют зависимость от психофармацевтических средств, из них две трети – женщины, что неудивительно, так как большинство врачей и психиатров – мужчины. Стремление избежать возражений страховых касс приводит к новой тенденции. Исследователь зависимостей профессор Р. Томазиус говорит:

Все чаще медикаменты, которые могут привести к зависимости, выписываются на частных рецептах частных врачей 77.

Даже для синдрома выгорания, не имеющего диагноза в МКБ-10, можно найти научное основание фармакологического лечения:

Лишь недавно нейропсихобиологические аспекты вышли на передний план при разъяснении причин. Новейшие результаты исследования стресса, по словам профессора Гербера, показывают, что ось гипоталамуса – гипофиза – коры надпочечника представляет важный фактор этиопатогенеза[7]. Этой второй гормональной оси стресса при возникновении синдрома выгорания приписывается существенное значение^78.

Разве не само собой напрашивается лечить в будущем состояние изнеможения гормонами и медикаментозно «настраивать» пациентов на желаемое преодоление стрессов?

Разумеется, у каждого психического состояния имеются физиологические соответствия. Но не гормоны вызывают депрессию, скорее депрессия сопровождается выбросом гормонов. Люди становятся грустными или подавленными не потому, что вырабатывают нейромедиаторы, наоборот, они вырабатывают нейромедиаторы, потому что потеряли близкого или не достигли жизненной цели. Люди влюбляются не потому, что их тело выделяет нейромедиаторы, напротив, оно вырабатывает нейромедиаторы, когда люди влюбляются. Независимо от психических и социальных взаимосвязей, депрессии представляют как нарушение обмена веществ в мозге, страхи – как биохимические расстройства, несчастье – как гормональный дисбаланс. Тем самым психически крайне сложные взаимосвязи сводятся к простым телесным причинам, и психотерапевтам навязывается медицинский подход.

В зависимости от точки зрения рекомендуются разные подходы с психическими состояниями людей. С точки зрения врача депрессию надо лечить медикаментозно, психотерапевт со своей стороны понимает ее как результат интерпретаций, для него клиент оценивает свое положение исходя из своего жизненного опыта как безвыходное и, следовательно, приходит в удрученное состояние. Хороший психотерапевт сопровождает клиента через долину, врач-медик подбадривает его химией – вероятно, оказывая медвежью услугу. Ведь для какого-то конкретного человека, возможно, правильно некоторое время ничего не делать, отказаться от чего-то, как выяснилось, бессмысленного и понять, что по-иному ему будет лучше.

К сожалению, сопровождающая психотерапия, похоже, дороже, чем лечение медикаментами, и поэтому в будущем появятся редуцированные научные модели, рекомендующие «простое» медикаментозное лечение. Как и в медицине, в психотерапии происходит массивная обработка поля деятельности фармацевтическими концернами, с известными последствиями вплоть до манипуляций научными результатами в спонсируемых исследованиях и заказных статей в СМИ. То, что в исследованиях представляется нейтральным с научной точки зрения, является отчасти купленной фармацевтической промышленностью мнимой объективностью. Профессор Ивер Ханд знает, насколько сильно влияние фармацевтической индустрии, например, при тревожных расстройствах.

Очередные широкомасштабные и дорогие исследования по «паническому расстройству», как ожидалось, не добавили ничего нового к проверенной и чрезвычайно действенной терапии поведения при панике в рамках тревожного расстройства. «Паническое расстройство» – изначально изобретение фармацевтической промышленности 70-х годов, которое, к сожалению, затем переняли психотерапевты и терапевты поведения. Но панические атаки – не нарушение в смысле самостоятельной болезни, а симптом при различных заболеваниях. Этот симптом как болезнь вошел в Диагностическое руководство по психическим расстройствам и МКБ, так как фармацевтическая индустрия утверждала, что у нее якобы есть действенные лекарства для его лечения. Авторитетные американские психиатры годами твердили, что у панического расстройства, как и у диабета, прежде всего генетические причины. Соответственно, лечение должно вестись преимущественно медикаментами – антидепрессантами или бензодиазепинами[8], в зависимости от терапевтической школы, и при «необходимости» всю жизнь! Конечно, панические атаки бывают и при психозах (особенно при биполярном расстройстве, также при его субклиническом выражении), и тогда медикаментозная терапия является центральным компонентом плана лечения. Однако при схожей симптоматике они никак не связаны с паническими атаками при других расстройствах.

Другим актуальным примером является резко увеличившееся в последние годы число исследований и предложений в связи с «зависимостью от азартных игр» и «интернет-зависимости». В таких исследованиях диагностирование зависимости практически не ставится под сомнение – хотя большинству настоящих экспертов давным-давно известно, что крайне различные психические расстройства могут привести к патологической азартной игре (как симптоматическое поведение) и, соответственно, к «терапии от зависимости» можно прибегать только в диагностически обоснованных (исключительных) случаях!

Сколь эффективно фармацевтическая промышленность работает в области психотерапии, видно на примере так называемых биполярных расстройств. В Германии считается (пока еще!), что диагноз «биполярное расстройство» – например, диагноз «маниакальный/депрессивный» – нельзя ставить подросткам и тем более детям. В США пошли дальше: где у нас пока серая зона, там все черным-черно.

Биполярное расстройство, или маниакально-депрессивный психоз, до 90-х годов было почти неизвестно; сейчас же в США оно считается одним из самых распространенных диагнозов в детской психиатрии. Число посещений врача в связи с данным расстройством за последние 10 лет выросло в 40 раз, причем многим пациентам всего два-три года. Пропаганда болезни стала делом жизни американского невропатолога Джозефа Бидермена. Он проводил исследования, выступал с докладами – и хорошо нагрел руки. Целых 1,6 миллиона долларов Бидермен получил с 2000 по 2007 год от фармацевтических фирм за то, что консультировал их и выступал в их пользу, манипулируя общественным мнением (отсюда и его прозвище в отрасли: Глотка напрокат)79.

Пожалуй, лишь вопрос времени, когда в Германии маленьким детям с научной уверенностью такие же «глотки» будут приписывать биполярное расстройство. И так как известно, что при биполярном расстройстве имеются органические повреждения мозга, медикаментозное лечение окажется неизбежным. Как альтернатива предлагается уже упомянутая глубинная стимуляция мозга с воздействием на него током высокой частоты.

Хелен Фишер, известная американская ученая-антрополог, выражает огромную обеспокоенность в связи с чрезмерным приемом психотропных препаратов, особенно при депрессиях и перепадах настроения. Эти лекарства повышают зеркало серотонина и снижают допамин в крови, тем самым приглушая сексуальное желание. Вследствие уменьшения желания и эротической любви мозг почти не наполняется допамином, и способность влюбляться падает. Хелен Фишер предупреждает по поводу безудержного потребления психофармацевтических средств: «Мир без любви – мертвое место».

Наряду с исследованиями наука дает в руки практикующим докторам и соответствующие инструменты – бесчисленные тесты с картинками и цифрами, спектрами цветов и другими непонятными вещами. Службы знакомств в интернете среди прочего ссылаются на такие тесты, с помощью которых якобы можно научно обоснованно найти правильного партнера для жизни. В создании подобных матчинг-инструментов – матчинг означает «делать подходящим» – также участвуют профессора психологии, кстати, и финансово. За каждый тест, выполняемый пользователем интернета, они получают пару центов, из которых быстро набираются большие суммы. Тем охотнее профессора утверждают, что их методы измерения – научные.

Господин Клок столкнулся с научно обоснованной психотерапией в возрасте 17 лет, ища поддержки в трудной жизненной ситуации. Эта встреча надолго отвратила его от подобных инструментов анализа. Психолог попросил Клока заполнить анкету. Он упорядочил картинки, объяснил странные формы, поиграл с цветами. Неделю спустя психолог объявил, что у Клока структура характера как у Франца Йозефа Штрауса. Данное сравнение возмутило господина Клока, который терпеть не мог этого политика. Так что в его насущной проблеме ни психолог, ни тест не помогли. Насколько известно, и сегодня клиенты по-прежнему жалуются на подобные случаи при визитах к психологам.

Научные исследования приносят пользу заинтересованным организациям из системы медицины и психотерапии: научные изыскания тенденциозны и непригодны для консультирования и сопровождения конкретного человека. Не существует методов лечения, выведенных из теории; требования психотерапевтических директив по определению причин психического расстройства и разработке лечения согласно лечебной системе, базирующейся на теории, невыполнимы.

В якобы научном подходе к психике отражается распространившееся в наше время представление о тотальной реализуемости. Понятие «научный» внушает, что все вроде как в наших руках и можно управлять не только медицинскими, но и психическими процессами. Однако это не всегда удается даже в медицине, а уже тем более в психотерапии. Как можно научно бороться с экзистенциальным кризисом? Как по-научному решать внутренние конфликты, основывающиеся на объяснениях и мировоззрении человека? Откуда наука знает, как хотят жить люди и как будут жить в будущем? Наука даже не распознает риски, таящиеся в ее участии в лечении фармакологическим путем так называемых психических заболеваний.

Наука не дает содержательный ответ на жизненно важные вопросы, которыми на индивидуальном уровне занимается психотерапия. С точки зрения всереализуемости экзистенциальные проблемы опрометчиво рассматриваются как нежелательные явления жизни, против которых – как требует закон о психотерапевтах – следует действовать «определенными вмешательствами» на основе «надежных данных» в «установленных теорией рамках». Гайки, конечно, можно подкручивать, но психика невидима, и если кто-то орудует в одном месте, то неизвестно, какие последствия будут в другом. Если приглушать страдания, то уменьшится и радость, ведь радость и горе, счастье и несчастье – две стороны одной медали. Позиция всереализуемости не учитывает, что какое-то поначалу нежелательное психическое развитие в конце часто оказывается благом. И у страданий – своя функция.

Обращать внимание или нет?

В сложных современных условиях развитие психики по своей динамике схоже с развитием общества. Психика развивается не по плану и умыслу, а в большей степени благодаря преодолению нарушений 80. Этот социологический факт охотно игнорируют во времена веры в тотальную осуществимость. Люди внушают себе, что психические процессы контролируемы, хотя на самом деле все в точности наоборот. Хотя бы потому, что сложные системы нельзя видеть полностью. Наблюдатель воспринимает лишь то, на что он направляет свой – в сравнении с целым крайне ограниченный – взгляд. Он смотрит направо, а в это время внизу, вверху, слева меняются обстоятельства, чего он не замечает. Куда бы он ни взглянул, он видит только незначительные фрагменты, в то время как невидимое для него постепенно меняется. В этой невозможности наблюдать психическое развитие кроется «причина» будущих проблем. Поэтому в психотерапевтической работе так важно различение между наблюдаемым и ненаблюдаемым.

В то время как медицина различает между больным и здоровым, а наука между истиной и ложью, психотерапия концентрируется на различении воспринимаемого и невоспринимаемого, далекого и близкого, осознанного и неосознанного.

Так как невозможно охватить психику в целом, наблюдателя подстерегают разные неожиданности. Другое название для этих неожиданностей – «расстройства». Расстройства расстраивают, потому что неожиданны, но в сложных системах их не избежать. Все, что можно сделать, – преодолеть расстройство, дабы система смогла существовать дальше. Система справляется с расстройством, приспосабливаясь к нему и изменяя сама себя; чтобы выяснить, как возможно изменение, надо сначала понаблюдать за расстройством.

Таким образом, расстройства следует рассматривать в позитивном смысле – как призыв к системе приспособиться к изменившимся обстоятельствам. Это приводит к поразительному открытию, что каждая проблема несет решение в себе: решение содержится в самом расстройстве, и мы должны учитывать это для устранения проблемы. Ниже я подробнее остановлюсь на этой взаимосвязи.

Описанная динамика расстройства и преодоления характерна для всех сложных систем, неважно, идет ли речь о социальных, биологических или психических системах. В системе необозримых связей расстройство – верное указание на то, что надо приспосабливаться к незаметно произошедшим изменениям. Отсюда вытекает целый ряд вопросов для психотерапии, как, например:

• Надо ли терапевтически лечить каждое психическое расстройство?

• Какие проблемы возникнут, если не лечить психические расстройства?

• Как можно использовать расстройство для индивидуального развития?

• Препятствует ли незамедлительное устранение расстройства, например медикаментами, насущному личностному изменению или оно скорее усугубляет проблему?

• Какое расстройство впоследствии оказывается благом?

• Какую роль в обществе играют массовые психические расстройства?

Неудобные вопросы, на которые охотно отвечают с намеком, что, вообще-то, задача психотерапии – покончить со страданиями. Словно речь идет о том, чтобы полностью ликвидировать страдания. Жизнь без страданий? Философы пришли бы в ужас от такой утопии.

Политики, по крайней мере частично, учитывают динамику сложных систем, ведь они не утверждают, что общество можно регулировать «определенными вмешательствами» на основе «надежных познаний» в «установленных теорией рамках». Политика предпочитает сегодня говорить об «улучшении». У психотерапии с фантазиями о реализуемости очевидно меньше проблем. Она верит в возможность исследования и вторжения в психику, пытается из неясных вещей сделать предсказуемые, и наука поддерживает ее в этом ошибочном предположении. Конкретных людей нельзя подвести под одну научную или психотерапевтическую «гребенку», требуемую законодателем и навязываемую специалистами.

Человек всегда больше, чем то, что можно сказать о нем с точки зрения естественных наук, поэтому терапия получается не автоматически, а возможна только тогда, когда сходится множество факторов. К этому относится признание уникальности каждой личности, понимание своеобразия конкретной жизненной истории. Принимая за отправную точку ее не сводимую к схеме уникальность, следует прежде всего изжить веру в полную реализуемость и стандартизацию, чтобы открыть глубинные слои человеческого кризиса смысла 81.

В нашем индивидуализированном мире нельзя паушально передавать смысл и ориентиры. Поскольку современная жизнь бесконечно разнообразна и, как следствие, общество индивидуализировано, возникла психотерапия. Что придает его жизни смысл и что дает ориентирование, понимает лишь сам человек. Он может это выяснить во время личного сопровождения и предложенных интерпретаций, а не по предписаниям заданных нормативов, пусть они и научно обоснованы.

Жизнь: слишком пестрая для простых концепций

Завершая тему моделей, концепций и видимой объективности, констатируем: психика современного человека столь непонятна и сложна, что психические модели не в состоянии адекватно отобразить даже ее отдельные стороны, а нормы лечения практически не обеспечивают поддержку при преодолении расстройств. Жизнь стала слишком пестрой для обобщающих моделей и предварительно заготовленных схем лечения.

Модели «одной» личности, «целостной» личности, «настоящего» характера, представления о возможности целенаправленного вторжения в психику применяются все меньше и в принципе остались в прошлом.

В самом деле, мне кажется анахронизмом, когда без колебаний пускают в ход претензии на унификацию, пропагандируют неприемлемые требования идентичности, имея дело с конкретным человеком, или говорят о вмешательствах вместо неопределенных возбуждений 82.

Конечно, я не допускаю двуличных намерений у каких-либо психотерапевтов. Все хотят вылечить человека и помочь ему стать психически здоровым. Прямо говоря, до сих пор не встречал этого психического йети. Напротив, вокруг полно людей, которые явно носят маски и при этом прекрасно себя чувствуют. Какой диагноз получил бы, например, Карл Лагерфельд? Возможно, массивное нарциссическое расстройство, но Лагерфельд чувствовал себя в своей тарелке, и лишь он сам мог точно оценить свое состояние. Не говоря уже о других невротиках, которые, не стесняясь, демонстрируют странное поведение и принципиально избегают психотерапевтов, о художниках и политиках, менеджерах и самопиарщиках, о людях, чей творческий потенциал обогащает социальную жизнь. Легко представить, как обеднела бы наша культура, если бы эти люди связались с психотерапией.

Индивидуализированный человек разрабатывает манеру поведения, не помещающуюся ни в одну из психических моделей. Я помню еще те времена, когда с психологической стороны критиковали или высмеивали пары в возрасте 40 или 50 лет, рожавшие детей. Не прошло и 30 лет с тех пор. В глазах прежних поколений было «правильное время» для родительства, и поздние дети не попадали в разработанные психологами фазы развития партнерства и детства. То же самое относится к теме развода: психологи приводили множество аргументов против развода родителей, якобы для блага детей, не способных сопротивляться подобной лицемерной защите, но сегодня мы знаем, что дети разведенных родителей имеют также и преимущества и что для детей нет ничего хорошего в том, что им приходится жить в пошатнувшемся браке, который родители сохраняют исключительно ради них.

Старые мужчины, влюбляющиеся в девушек? Незрелые донжуаны, боящиеся смерти! Старые женщины, влюбляющиеся в юношей? Незрелые девы, желающие оставаться вечно молодыми! Все это сегодня не проблема, все возможно. Нет никаких фаз развития отношений в паре, способных убедительно показать, что и когда должно случаться в отношениях. 60-летние разрывают старые отношения, чтобы еще раз влюбиться. 70-летние отправляются на поиски наслаждения и секса. 30-летние не хотят детей, они ждут, когда им исполнится лет 45–50, – медицина позволяет это. Гомосексуалы и лесбиянки, усыновляющие и удочеряющие детей, 62-летние женщины, способные выносить ребенка… Сегодня почти не существует нормальности, вписывающейся в психическую модель, и научно выведенный средний показатель на практике бесполезен, ведь, как мы сказали, психотерапевт должен удовлетворять запросам конкретного, а не среднестатистического человека.

Индивидуальные возможности постоянно расширяются, и нельзя четко определить, что значит «здоровый», «больной» или «нуждающийся в лечении». Единственным мерилом, которое останется надолго, является потребность индивидуума в поддержке и сопровождении. И страдает ли он и нужна ли ему помощь, когда его страдания нестерпимы, и что ему в конечном счете помогает, решает и определяет только сам человек. Не специалисты.

Научность, утвердившаяся в психотерапии, оказывается мнимым великаном. Это, разумеется, не означает, что наука или психотерапия должны оставить психику в покое. Но это означает, что необходимо разрабатывать современные подходы к психике. Формы, максимально дистанцированные от целостных представлений и соответствующие социальному разнообразию и связанной с ним психической фрагментации. На подобных современных формах обращения я остановлюсь ниже.

Но прежде я хотел бы обратиться к значению психических расстройств и социальной потребности в психических отклонениях.

7. О смысле психических расстройств и социальной потребности в психических отклонениях

Психотерапия наблюдает за индивидуумом и укрепляет его в главном убеждении индивидуализированного мира, которое гласит: «Ты сам несешь ответственность! Если ты не справляешься, то должен устранить свои недостатки, оптимизировать себя, вылечить, подрасти и развиваться дальше!»

Такая индивидуальная перспектива упускает из виду общественные взаимосвязи и их воздействие на индивидуума, а также значение, которое индивидуальное психическое состояние оказывает на общественное развитие.

Общество по-разному влияет на психическое состояние индивидуумов, например снабжая их представлениями, что важно в жизни и как надо вести себя для достижения общепризнанных целей. В западном обществе речь преимущественно идет об успехах в финансовом или профессиональном плане.

На пути к этим целям индивидуум сталкивается с огромной конкуренцией и оказывается под прессингом из-за ожиданий других людей и ожиданий, направленных на самого себя, так сказать, снаружи и изнутри пребывая в постоянном стрессе. Неудивительно, что в рамках такой мощной, социально одобряемой ориентации на успех в какой-то момент возникают длительные психические отклонения.

Психотерапия со своей стороны возражает, аргументируя индивидуальными диагнозами и цифрами, и пытается создать впечатление, что индивидуум неправильно реагирует из-за нехватки психических способностей. Но за такими психическими явлениями скрывается больше, чем могут охватить индивидуальные диагнозы. Психические состояния выражают больше, чем индивидуальный душевный настрой, и именно тогда, когда выступают как массовые феномены. Тогда они приобретают социальное измерение и значение.

Мы рассмотрим некоторые из широко распространенных психических явлений, чтобы раскрыть их возможное общественное значение. При этом мы обратимся к ключевому вопросу, который ранее дал хорошее объяснение феномену психотерапии. Это вопрос: «Решением какой социальной проблемы является наблюдаемое нами развитие?»

Например, так называемый синдром выгорания, симптом, который становится все более массовым, мешает пострадавшим от него функционировать согласно ожиданиям в отношении своего «менеджмента жизни и работы». Средства массовой информации подробно сообщают об этой распространяющейся психической форме истощения, и психотерапия спешно относит потерпевших к «депрессивным». Но ярлык ничего не меняет в симптоме. Рассмотрим пристальнее этот феномен, включая его телесные проявления.

О значении синдрома выгорания

Все без исключения пострадавшие от синдрома выгорания находятся под сильным внутренним и внешним давлением. Внутренний стресс означает, что человек предъявляет высокие требования к своим результатам. Он много работает, стремится исполнить все на отлично, сделать карьеру, заработать много денег или стать знаменитым. Он пытается доказать себе и другим, что при любых обстоятельствах достигнет цели. Поэтому в один прекрасный день, как ни странно, от синдрома выгорания начинают страдать люди, которых никак нельзя назвать «психически слабыми». «Слабые» вовремя покидают гонку. А сильные внезапно теряют силу, потому что отдают все, и все же этого недостаточно.

К внутреннему добавляется внешний стресс. Работодатель, коллеги, организация трудовой деятельности, система бонусов ставят пострадавшему нескончаемые задачи, нацеленные на повышение производительности. Сокращаются рабочие места, идет гонка за прибылью, постоянно раздаются новые задания и вводятся сверхурочные.

Обычно человеческий организм рационально реагирует на стрессовую ситуацию. Учащается сердцебиение, сосуды сужаются, вегетативная нервная система напрягается, выделяется гормон стресса кортизол – снижается эффективность иммунной системы. Организм оптимально готовится к экстренному случаю. Но, к сожалению, случай оказывается не единичным, а постоянно повторяющимся. Организм находится под непрерывным стрессом. Через несколько лет длительный стресс приводит к нейропластическим изменениям в мозге, где слабеет проводящая способность нейронов и атрофируются синапсы. Мозг работает хуже. С этого момента становится труднее расслабиться и отдохнуть во сне, потому что все хуже функционирует смена напряжения и отдыха. Организм работает на пределе, и через несколько лет происходит его истощение. Потерпевший отправляется на лечение.

Психиатрия и психотерапия ведут поиск «причин» выгорания. Психиатрия говорит о «нейробиологических» факторах, будто железы вышли из-под контроля и беспричинно выпускают слишком много кортизола. Психотерапия, напротив, ищет «личностные» причины, словно пострадавшие не научились правильно управлять стрессом. Оба подхода, усматривая причины в человеке, предлагают соответствующие стратегии лечения. Однако уже на этапе возникновения выгорания становится ясно, что человеческий организм реагирует правильно. Люди не разучились справляться со стрессом, и их эндокринные железы не стали неуправляемыми.

Сравнение с медициной показывает абсурдность психологического обвинения. Если из 100 рабочих на асбестовой фабрике 30 человек заболели раком легких, ни один разумный врач не будет искать причину в человеке, проводить «исследования психической устойчивости», дабы выяснить, почему 70 рабочих не заболели и чему другие 30 могут у них научиться. Но если из 100 служащих 30 заболели синдромом выгорания, то предполагается, что причина в их индивидуальном психическом состоянии, и поэтому надо работать над стрессоустойчивостью.

Служащая одной из страховых компаний сообщает:

«У нас есть отдел, мы все его боимся. Попасть туда никто не хочет, работы в нем немерено и народу не хватает. Туда спихивают людей, от которых хотят избавиться. Из 30 человек, работающих там, только один справляется, он непотопляемый. Другие через пару месяцев сдаются и начинают подыскивать другое место».

Если уж искать причину усиливающегося по всему миру выгорания, то она скорее в обществе, а не в умах или психике отдельных людей. Работа без видимого смысла, бесконечный стресс, стремление к целям без возможности достичь их и хотя бы на мгновение передохнуть – сегодняшний образ жизни превращает людей в больных. По свидетельству ВОЗ, через 10 лет заболевания, вызванные стрессом, выйдут на первое место в мире по распространенности, уже сейчас экономический ущерб в Европе оценивается в 100 миллиардов евро ежегодно.

Но вернемся к поставленному выше вопросу. Какую социальную проблему можно было бы решить таким образом? Проблему увеличивающегося перенапряжения из-за повышающейся рабочей нагрузки и растущих требований к гибкости!

Если посмотреть, то так называемые больные выгоранием это, собственно говоря, вполне здоровые люди. Они защищают от диктата экономики свободу, спокойствие и человеческие отношения и восстают против капиталистического уклада экономики, при котором люди становятся человеческим капиталом. «Выгоревшие» сопротивляются пропагандируемой обществом и лишенной смысла гонке за все бóльшими деньгами, бо́льшей властью, бóльшим статусом – гонке, про которую неизвестно, к какому результату она приведет. Зато давно уже выяснилось, что она точно не приводит к большему счастью и довольству людей.

Проблема выгорания не только индивидуально-психическая, а общественно-экзистенциальная. Те, кто после многолетнего терапевтического сопровождения снова оказались в нормальном состоянии, говорят именно об этом. Излечившиеся от выгорания считают, что они утратили смысл жизни, крутились как белка в колесе и лишь истощение позволило им одуматься. Массово появляющиеся симптомы изнеможения являются здоровой реакцией телесно-психической системы, а вовсе не болезнью, для которой требуется цифра в МКБ.

Системный вопрос «Какую социальную проблему решает подобное развитие?» в этом отношении показателен, ведь социологии в необычных явлениях важна не индивидуальная проблематика, а последствия для общественных взаимосвязей, то есть реакции многих людей на конкретные социальные обстоятельства. Таким образом, массовое распространение психических симптомов приобретает смысл и положительную оценку.

В случае революционных изменений ответ на системный вопрос окажется простым. Мятежами и бунтами хотят уничтожить угнетение. Забастовками – решить проблему малой зарплаты или плохих условий труда. А как индивидуумы могут решать свои насущные проблемы в мире, где почти не осталось рабочего класса и профсоюзов и трудовые договоры заключаются на определенный срок, где нельзя возлагать ответственность ни на королей, ни на диктаторов, ни на банки, ни на кого-нибудь еще и в конечном счете виноват сам человек, ведь он ходил на выборы?

В индивидуализированном мире массово появляющиеся психические симптомы берут на себя функцию социального протеста.

Отдельному человеку, который не находит во внешнем мире никого, против кого может восставать, также и потому, что сделал требования этого мира своими собственными, остается лишь психическое сопротивление, протест против самого себя. Когда оно становится массовым, психический бунт превращается в социальный.

Современная психотерапия со своими цифрами и диагнозами не обращает внимания на социальное значение психических проблем, в принципе она вынуждена его игнорировать, иначе возникнут проблемы с классификацией. Кто «оправданно» пребывает в депрессии, а кто «неоправданно»? Этого никто не может решить.

Психотерапия, терапевтически наблюдая за якобы несовершенным человеком, в некотором смысле вырывает его из общественных взаимосвязей. Даже такие древние и распространенные во всех обществах явления, как прорыв к сверхнормальным состояниям сознания – в результате наркотиков, пьянства, эротических эксцессов или другого экстремального поведения, – с психотерапевтической точки зрения кажутся проблематичными и получают статус болезни.

Если бы революционеров (скажем, «арабской весны» или мирной революции в ГДР) подвергли психотерапевтическому исследованию, то единодушно констатировали бы у них психические отклонения: например, у революционеров первых рядов налицо особая семейная ситуация – авторитарный отец, беспомощная, страдающая из-за него мать и ребенок, с самого начала мечтавший о власти и перевороте. Потребность в сопротивлении посчитали бы протестом души против авторитетов или родителей, вызванным обстоятельствами раннего детства. Революционеров снабдили бы цифрой и направили на лечение.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Происходит примерно следующее. Психотерапевтический диагноз в отношении гиперактивной симптоматики не формулируется как: «Речь идет о детях, не имеющих соразмерной возможности для преобразования эмоционального напряжения и возбуждения в физическое движение»; а предложение по лечению вряд ли может быть таким: «Создайте возможности для физической активности на большой территории, свободной от автомобилей, и личное пространство для детей». Напротив, ставится диагноз гиперактивность и лечение осуществляется преимущественного медикаментом риталин.

С социологической точки зрения феномен СДВГ можно описать иначе. Многие дети стараются выделиться, чтобы показать обществу, что у них отнимают не только территорию для физических игр, но и важные элементы детства. Некоторые дошколята живут с ежедневником, ограничены в физической активности, психически перегружены и внутренне одиноки. Обратила ли внимание психотерапия на общественное развитие и отказалась ли она от патологизации этих детей? Нет, она горячо поддержала попытки залечить это явление. Если посмотреть внимательнее, то налицо прямо-таки общественная потребность в гиперактивности. Когда у 50 % всех детей будут наблюдаться такие симптомы и они не смогут сидеть тихо и забивать свои головы ненужными знаниями, этот феномен станет столь серьезной проблемой, что для нее придется искать более эффективные решения: среди них точно не будет психотерапевтических и уж тем более фармакологических.

Депрессии

Какая социальная проблема решается увеличивающимся количеством депрессий? Об этом можно догадаться, представив себя на месте депрессивных подавленных людей. Они (внутренне) опускаются, ложатся, вешают голову, выходят из требовательной оболочки своего «Я», высвобождают свою «личность», теряя равновесие. Они больше не участвуют в игре, не видят смысла в том, что делают изо дня в день. Скатываются в пресловутую черную дыру, необходимую художникам для обретения вдохновения. В этом небытии и связанном с ним дистанцировании от прежней жизни они пребывают, словно парализованные, потихоньку собираясь с силами. Прежде маленькие и незначительные вещи становятся вдруг важными и питающими душу. Это вещи, связанные со смыслами, которые нельзя накопить, купить, обменять. Например, человеческая близость или поцелуй, ветер на коже, непосредственное ощущение жизни, как раньше в отпуске, столь быстрое и яркое.

О смысле тупика. Из рассказа одной женщины:

«Я была очень успешным менеджером-искусствоведом, работала день и ночь, годами, как одержимая, добиваясь цели. Но была несчастлива. Друзей, семью, путешествия, хобби, отдых я из-за своей работы полностью забросила. В последние годы у меня пропало восхищение чем бы то ни было и я дико уставала от всего. “Выгорание, депрессия вследствие истощения” – так гласил диагноз. Тогда я все бросила. Целый год ничего не делала, не занималась работой или каким-либо интеллектуальным трудом. Много ходила пешком. Увлеклась йогой. Играла время от времени в футбол и плавала. Училась играть на ударных. И знакомиться с мужчинами. Наконец я отдохнула. Мне 42, и я хочу по-новому организовать свою жизнь, вещи и саму себя».

Восстание психики

Депрессия как массовая демонстрация увеличивающейся потери удовольствия от материальных благ, как поиск иного смысла? Нарастающее истощение как протест против постоянно повышающихся требований на работе? Усиливающиеся страхи как отказ от продолжения жизни без социальных контактов? Не переживаем ли мы новую форму восстания, восстания психики?

По данным научного института Общей местной медицинской страховой компании (AOK), отсутствие на рабочем месте вследствие психических заболеваний с 1994 года увеличилось на 80 %, причем один день, пропущенный по болезни, обходится предприятию в среднем в 400 евро. Психический бойкот стоит уже много миллиардов. Некоторые фирмы начали составлять программы здоровья, ограничивающие сверхурочные или полностью запрещающие их. В индивидуализированные времена не профсоюзы, не политики, а измученная психика – причина широкомасштабного восстания человеческих душ – позаботилась об исправлении сложившейся ситуации.

Поэтому с системной точки зрения такие массовые феномены, как гиперактивность, синдром выгорания, страхи и другие являются не болезнями, а следствием саморегуляции утомленного общества, предъявляющего к себе завышенные требования. Их можно рассматривать как необходимые нарушения, требующие социальной, а не терапевтической работы. Но психотерапия уверенно раздает цифры. В итоге из-за чрезмерного классифицирования возникает парадоксальное положение, когда традиционная психотерапия, ставя на всех клеймо болезни, работает против общественной потребности в изменениях.

Вывод по директивной психотерапии

Рассмотрев социальное измерение психических проблем, я завершаю критический разбор директивной психотерапии. Прежде чем перейти к возможным альтернативам, я хотел бы вкратце подвести итог.

Психотерапия получила государственный заказ на лечение психически тяжелых ситуаций, став монополистом в этой сфере. С тех пор друг другу противостоят две противоположные тенденции. С одной стороны, государство все больше экономизирует психотерапию, ограничивая ее использование. С другой стороны, психотерапия пытается распространить свое влияние на серую зону психических расстройств, диагностируя болезни у широких слоев населения и впадая во всезнайство и мнимую объективность.

Психотерапия подчинилась принуждению к классифицированию в обмен на поддержку от системы здравоохранения. Поэтому она содействует узколобому мышлению и техническим методам работы с психическими вещами. Следуя букве закона, она разрабатывает нормативы психического здоровья, чтобы установить отклонения от него, имеющие статус болезни, и составить целенаправленные терапевтические планы. Мышление в причинно-следственных категориях склоняет ее к тому, чтобы измерить психику научными методами и выяснить принцип ее функционирования.

Но структура психики во времена нарастающей индивидуализации усложняется быстрее, чем модели, отображающие ее. Современная психика представляет собой слишком сложное образование для моделирования. Поэтому традиционный подход к психическим взаимосвязям отстает от происходящего. Психические модели утрачивают свое значение не в последнюю очередь и потому, что в обществе стали возможными индивидуальные траектории, не передающиеся от одного человека к другому. Намерение понять «личность» человека в условиях, когда возможны бесчисленные идентичности и образы жизни, ведет к абсурду. Осознание, что каждый человек не «един», а «множествен» и что, похоже, невозможно выяснить, как элементы этого множества «на самом деле» связаны друг с другом, крайне актуально для психотерапии. В конце концов оно означает, что больше нет ни достоверной личности, ни всеобщего характера.

Тем самым психотерапия утрачивает основное в своих усилиях – личность, чье лечение и выздоровление она себе приписывает.

Социология, в особенности системная, давно уже отказалась от идеи, что сегодня еще можно быть «одним». Для нее, как сформулировал социолог Петер Фукс, множественная личность – нормальный случай. Для психотерапии пока еще действует обратное. Она видит в множественной личности болезнь и поэтому в определенном смысле стоит одной ногой в прошлом. Директивная психотерапия пробует себя в дефрагментации психики, в то время как общественная реальность давно требует ее фрагментации.

Подобная нацеленная на единство психотерапия не сочетается с сегодняшним днем, по крайней мере тогда, когда дает определения болезням и использует технические приемы, короче, когда психотерапевты не выступают в своей главной роли специалистов по неясным вещам.

Вышесказанное, разумеется, не означает, что психотерапия и наука не должны обращать внимания на психику. Это означает, что следует развивать современные подходы к психическим взаимосвязям.

По моему мнению, это будут формы, которые откажутся от представлений о целостности и будут учитывать фрагментацию психики.

Такие подходы уже разрабатываются, но в недостаточном объеме.

8. Ориентированная исключительно на проблему психотерапия серой зоны

Если верно, что нельзя окинуть взором все измерения психики, что психика может и должна ориентироваться в различных сферах общества, что нет единой личности, подлежащей воплощению в жизнь, – как может тогда выглядеть психотерапия, принимающая во внимание фрагментированные души индивидуумов? После всего вышесказанного это должна быть психотерапия, которая:

• отказывается от желания охватить психику в целом;

• не работает ни с моделями личности, ни с моделями характера;

• не опирается ни на классификации, ни на диагнозы;

• не применяет схемы лечения;

• не составляет себе жесткого понятия о норме или психическом здоровье;

• отказывается определять этапы психического созревания, так называемые нормальные фазы развития или образцовые формы отношений;

• отменяет или пересматривает традиционные психотерапевтические понятия, такие как «расщепление», «вытеснение» и «лечение», по крайней мере в их прежнем значении.

На что будет ориентироваться такая психотерапия, если выбросит за борт важнейшие структурные элементы прежнего теоретического багажа? Что останется ей, если она откажется от патологизации серой зоны и неясным способом обратится к неясным проблемам?

Что остается психотерапии для обращения с серой зоной – только проблема, которая приводит клиента в практику; и она может заниматься исключительно этой проблемой и конкретными путями ее решения.

Этого более чем достаточно, как я намереваюсь показать ниже. Ориентированная на проблему психотерапия – образно говоря – не будет спрашивать, откуда пришел человек, и особо интересоваться, куда тот направится в будущем. Вместо этого она обратится к вопросам, где и как человек застрял в настоящий момент, а также как и чем ему можно помочь на его дальнейшем пути. Психотерапевт в таком случае не гид, не дорожный указатель, не всезнающий, а тот, кто помогает вытащить машину из кювета на дорогу, не зная и не желая знать, куда направляется клиент. Такой психотерапевт выступает как техпомощь, а не как творец личности или учитель жизни.

Формулировка «психотерапия, ориентированная исключительно на проблему» с большей степенью уверенности двусмысленна. Уже одно понятие «проблема» не пользуется особым уважением во времена нарастающей веры во всереализуемость. Сейчас, приукрашивая, говорят не о проблемах, а о решениях и требованиях или пытаются превратить поражения в успехи. Подобное передергивание, конечно, ничего не меняет в том, что поиски решения начинают только тогда, когда признают проблему, и что для индивидуума только тогда все сдвинется с места, когда он преодолеет свою проблему. Преодолеть означает также понять проблему.

Задача профессиональных помощников – обратить внимание клиентов на то, как функционирует их проблема… Проблему, которую не понимают, нельзя решить; проблему, которую понимают ложно, нельзя решить эффективно!83

Цитата выше принадлежит профессору Райнеру Заксе. Он указывает на основополагающую задачу терапевта, состоящую в том, чтобы обнаружить то, что не замечает клиент, а именно как устроена его проблема. В том же ключе замечание профессора Петера Фукса:

Обращение с неясными или некодированными проблемами принуждает, если хотите, наблюдать, с какими различиями клиенты создают свой мир таким, что определенная проблема становится для них неразрешимой 84.

Вопреки общепринятому мнению и легкомысленному отрицанию, проблемы – это не тягостный побочный продукт неправильно прожитой жизни, от которого следует побыстрее избавиться. В проблемах, напротив, таится ключ к дальнейшему развитию. Они часто создают экзистенциально сложные ситуации, благодаря преодолению которых индивидуальная, а также общественная жизнь находит достойное продолжение. Проблемы – условие для выживания.

Проблемы и их преодоление – увлекательные темы, вокруг которых и вертится терапевтическая активность. Увлекательны они прежде всего потому, что в каждой психической проблеме содержится ее собственное решение. И благодаря удивительному свойству проблемы самой указывать на свое решение терапевты с увлечением исследуют ее – в поиске имеющихся в ней возможностей для преодоления.

Раз решение содержится в проблеме, то, может быть, для нанесения удара по ней и вовсе не нужны терапевты? Разумеется, это не так. Терапевт выступает как наблюдатель, способный разглядеть то, что клиент не видит или смысла чего он не понимает.

В психотерапии речь идет о ситуациях подавленности, вызывающих психологический дискомфорт, не устраняемый с помощью собственных средств психической системы, поскольку не виден «источник» страданий 85.

Решение и правда заложено в проблеме, однако оно не открыто, незаметно, иначе бы проблема решалась без помощи сопровождающего. В ходе совместной работы терапевт и клиент определяют «источник» страданий, исследуют и понимают проблему, развивая имеющееся в ней решение.

Надеюсь, что данным описанием я пробудил желание к более глубокому осознанию проблем. В следующих разделах я хотел бы подробнее разъяснить подход, ориентированный на проблему. При этом станет ясно, что в принципе любая психотерапия действует, ориентируясь на проблему или конфликт, но скрывает это под сложными профессиональными терминами. Поэтому можно отказаться от многих критикуемых здесь классификаций и усложнений и обратиться к сути проблем.

Подход, ориентированный на проблему, делает акцент на:

• сути проблем;

• задачах индивидуальной идентичности;

• образе сложной психики;

• вопросах, каким образом проблемы содержат свои решения и почему проблемы решаются не с помощью вопроса «что?», а с помощью вопроса «кто?»;

• вопросе о том, какие решения нетерапевтического свойства возникают, если придерживаться подхода, ориентированного на проблемы и их решение.

Суть проблем: идентичности в конфликте

Вместо теоретического освещения темы я хотел бы объяснить суть проблем на примере из практики.

Речь идет о 48-летней женщине, у которой, как она сама говорит, большая проблема. Ее спутник жизни умер год назад. В слезах она рассказывает, что мужчина был ее самой большой любовью, они прожили вместе шесть лет и в это время она впервые ощутила всю полноту совместной жизни. Потом рак забрал его. С тех пор она ужасно страдает, интерес к жизни в ней угас.

Рассмотрим тяжелую ситуацию женщины чуть отстраненно. До этого момента она описывает исключительно события и факты. Умер муж, она его любила и скорбит по нему. Где же проблема? Чтобы понять, надо спросить женщину: «Я понимаю, что случилось, но не понимаю, в чем проблема». Подобный вопрос, конечно, нельзя задавать в лоб из чувства такта и сострадания, но ответ на него все же нужно получить, если мы хотим правильно понять проблему.

Поэтому сопровождающий выражает свое соболезнование и спрашивает, что он может сделать для женщины. Она отвечает: «Прошел год, а я все еще горюю». Это высказывание описывает ее эмоциональное состояние, она подходит к проблеме ближе, чем в первых высказываниях, но все же пока не до конца.

– Да, – говорит теперь сопровождающий, – должно быть, у вас глубокий траур. Могу представить, как сильно вы скорбите.

Женщина снова борется со слезами, затем собирается и резко заявляет:

– Когда-нибудь это должно пройти!

– Что должно пройти? – переспрашивает сопровождающий.

– Скорбь, боль, – отчетливо произносит женщина, выпрямляясь и медленно обретая самообладание.

– Почему должно пройти? – настаивает сопровождающий.

– Жизнь идет дальше, и вечный траур не вернет его мне.

Последние предложения обнажают проблему: перед консультантом сидит женщина в глубоком потрясении, которая не хочет оставаться потрясенной. Проблема состоит в раздвоенности переживаний. Пребывать в грусти и отчаянии и одновременно не желать более находиться в таком состоянии – это действительно тяжелая проблема.

Проанализируем высказывания и поведение женщины, чтобы яснее понять ее проблему. С одной стороны, она говорит: «Я скорблю о потере», – с другой, утверждает: «Жизнь идет дальше». С одной стороны, описывает, как велико ее горе, с другой, произносит: «Это его не вернет». Возникает впечатление, что мы имеем дело с двумя различными людьми, с одной стороны, с эмоциональной, а с другой – с рациональной женщиной. И действительно, впечатление верно – только речь идет не о двух различных личностях, а о двух различных идентичностях одного и того же человека. Одна идентичность – «эмоциональная», а другая – «рациональная». В равной мере можно говорить о «мягкой» и «жесткой», о «слабой» и «сильной» женщине. Обе идентичности вступили в конфликт друг с другом, и данный конфликт составляет суть проблемы.

Зафиксируем сущность проблемы, столь наглядно проявившуюся в данном примере: психическая проблема состоит в смешении идентичностей или в конфликте идентичностей.

В разговоре с женщиной складывается впечатление, что в последнее время она сражалась на стороне одной из двух идентичностей, а именно на стороне «жесткой», или «сильной». В этом проявляется еще один важный момент проблемы – принятие какой-либо стороны. Приверженность одной стороне указывает на то, с какой идентичностью некто идентифицирует себя, одновременно показывая, какая идентичность ему мешает. Женщина из нашего примера идентифицирует себя с «сильной». Об этой идентичности она абсолютно естественно говорит: «Я». О другой идентичности, «слабой», – «Не-Я». Причем «слабая», следует заметить, не объективно слабая, а лишь является таковой в глазах «сильной».

Итак, проблему психики можно описать как напряжение между двумя идентичностями, причем одну из них человек примеряет на себя, тогда как другая, которую он отвергает или игнорирует, мешает ему.

Проще говоря, психическая проблема – это конфликт между «Я» и «Не-Я».

Замешательство и конфликт между «Я» и «Не-Я» воспринимается так, словно в психике происходит нечто, чего не должно быть с точки зрения господствующей идентичности. Возникает нечто мешающее, неприятное или даже невыносимое. Другими определениями для этого напряженного переживания являются «психическое расстройство», или в просторечии – «проблема».

В разбираемом случае в психике женщины существует стойкое ощущение боли, от которой она хочет избавиться. У нее сложилось определенное представление о себе как об уверенной, сильной женщине, которая за отведенное время способна справиться с тяжелыми ударами судьбы. Каков этот срок, определяет она сама, исходя из своего прежнего опыта. При этом речь идет в лучшем случае о нескольких месяцах. Однако же она испытывает чувства, которые и через год не способна взять под контроль. Когда сопровождающий указывает ей на то, что люди, потерявшие любимого человека, часто скорбят годами, она возражает: «Мне это не подходит». Данное замечание показывает, насколько сильно она идентифицирована с представлением о себе как о сильной женщине. Если бы ей сказали: «Вы, очевидно, слабее, чем сами думали» или: «Вы, очевидно, эмоциональнее, чем думали», – то она бы ответила: «Нет, я сильная, всю жизнь такой была и хочу снова ей стать. Надо только преодолеть уныние. Бесконечный траур и вечная боль губят меня, мешая моей (обычной) жизни».

Впечатление, что с человеком происходит нечто, не сочетающееся с ним, а в психике творятся странные и, согласно самопрезентации, неуместные вещи, – главное условие проблемы. При нарушенном восприятии, например, речь идет о слабости, когда считаешь себя сильным, или о сомнении, когда полагаешь, что всегда знаешь, как поступить, или о страхе, когда считаешь себя хладнокровным, или об удрученности, когда уверен в своем непоколебимом оптимизме. Или же речь идет о тяжелой болезни, когда прежде верил, что перед тобой беззаботная жизнь, или о ненависти и агрессии, когда считал себя миролюбивым, или еще о чем-нибудь мешающем. Если проблема возникла из-за странных ощущений, появившихся в психике, значит, туда, видимо, необъяснимым образом внедрилось что-то, о чем нельзя сказать «Я». Принять это не получается, хочется освободиться и восстановить нормальное состояние безо всяких помех.

Противоречивые указания

В психике и правда происходит нечто необычное, но почему же столь проблематично? Столь трудно, невыносимо, тягостно? Почему потом возникают тяжелые жизненные кризисы? Почему жизнь при определенных обстоятельствах становится настолько ущербной, что рушится? Для ответа на данные вопросы рассмотрим поближе конфликт женщины в аспекте двух «личностей» или двух идентичностей.

Как «сильная» женщина настоятельно требует от себя: «Соберись, займись работой, приведи в порядок свои дела, а потом подыщи нового мужчину! Жизнь идет дальше». Как «эмоциональная» она, напротив, призывает себя: «Сиди дома и проклинай жизнь, отнявшую у тебя огромную любовь. Не сдерживай себя, плачь, кричи, грусти!»

Таким образом, женщина получает два противоречивых указания о том, что она должна чувствовать и делать. Эти указания поступают не извне, а от нее самой, от соответствующих идентичностей. Разумеется, невозможно следовать обоим указаниям. Или она берет себя в руки, или не сдерживает себя. То и другое одновременно не получится. Так как указания «сильной» ей ближе, потому что она всю жизнь была сильной, то она понятным образом пытается следовать им, а не желанию безудержно скорбеть, кричать, ненавидеть и проклинать жизнь, Бога и весь мир за страшную несправедливость. Эти эмоции не исчезают, а по-прежнему мешают, и проблема сохраняется.

Ключевой пункт любой психической проблемы в том, что вовлеченные в проблему идентичности несовместимы друг с другом. Они требуют разного мышления, разных чувств и действий, и такая антагонистичность вызывает психическое расстройство.

Противоположные указания в экстремальном случае полностью дезориентируют. Нельзя быть одновременно сильным и слабым или эмоциональным и рациональным. Одновременно испытывать боль и тут же справляться с ней. Надо быть одним, выбрать, так сказать, какую-то сторону, чтобы вообще суметь как-то вести себя, и обычно выбирают сторону привычной, близкой идентичности, а не необычной, мешающей.

Психическая проблема – напряженное переживание, возникающее из-за нападок на хорошо знакомую идентичность и одновременно попытки сохранить ее. Нападки исходят из области «Не-Я», из сферы возможностей для переживания и поведения, с которыми человек до сих пор не сталкивался, не идентифицировал себя и не знает, следовать ли им и как. Получая указания от «Не-Я», он не знает, куда они приведут, или думает, что приведут к хаосу, поэтому пытается сопротивляться им.

Если последовать идентичности «Не-Я», существует опасение потерять прежнюю, привычную и легко узнаваемую, идентичность. Потеря идентичности или угроза ее утраты означает психическое фиаско. Предполагаемый крах пытаются предотвратить, придерживаясь привычной самопрезентации (идентичности) и тем самым закрепляя проблему.

Следовательно, в психических конфликтах почти все вращается вокруг темы идентичности.

Почти все психические расстройства имеют характер конфликта

Прежде чем перейти к основополагающему значению идентичности, я хотел бы высказать пару слов о сущности психических расстройств. Описанный здесь подход, усматривающий в психических проблемах внутренние конфликты, а не какие-нибудь «повреждения» или «недостатки», конечно, не нов. Так, например, психоаналитик, профессор, доктор Ставрос Ментцос говорит:

Большинство психических расстройств – защита и сглаживание интрапсихических противоположностей (дилемм)86.

Ниже приведено восемь важных противоположностей, выявленных психотерапией.

Основные конфликты согласно ОПД (операционализированной психодинамической диагностике)

1. Зависимость против индивидуации. Одна крайность: человек с помощью основного конфликта ищет отношения, создающие зависимость, в качестве «желательной зависимости». Другая крайность: укрепляет эмоциональную независимость и подавляет желание привязанности.

2. Подчинение против контроля. Одна крайность: человек принимает обстоятельства как судьбу, которой покоряется, при этом переживание и поведение определяется повиновением и подчинением. Другая крайность: переживание и поведение определяются контролем и сопротивлением («борьбой»).

3. Забота против автаркии[9]. Одна крайность: желания заботы и защищенности ведут к сильной зависимости и человек кажется пассивным и «вцепившимся» в другого. Другая крайность: человек не принимает никакой помощи и отклоняет предложения помощи, выставляя себя совершенно непритязательным. В альтруистской версии этого конфликта другие получают заботу, к которой он сам неосознанно стремится.

4. Самооценка против объективной оценки. Одна крайность: проблемы с самооценкой, когда возникает ощущение неполноценности, в то время как оценка других людей завышается или они идеализируются. Другая крайность: предпринимаются компенсаторные усилия, возвеличивающие представление о самом себе вплоть до мании величия, в то время как оценка других людей занижается.

5. «Сверх-Я» и конфликты вины. Одна крайность: принятие на себя вины приводит подчас к мазохистскому подчинению. Другая крайность: человек считает виноватым исключительно другого, а у него самого полностью отсутствует в какой-либо форме чувство собственной вины.

6. Эдипально-сексуальные конфликты. Одна крайность: человек не воспринимает собственную эротику и сексуальность. Другая крайность: сексуальность определяет все жизненные сферы, но удовлетворения не приносит. Это не подразумеваются функциональные сексуальные расстройства другого происхождения.

7. Конфликты идентичности: при сохранных Я-функциях человек перенимает половую, ролевую или групповую идентичность других или компенсаторно скрывает амбивалентность идентичности.

8. Отсутствие осознания конфликтов и чувств. В этом случае не воспринимаются конфликты, чувства и потребности ни у себя, ни у других либо они замещаются вещественно-техническими или философскими описаниями.

Думаю, здесь ясно виден конфликтный характер проблем. Личность множественна, и ее стороны переплетены друг с другом.

Но если суть большинства психических расстройств, во всяком случае расстройств в серой области, состоит во внутренних конфликтах, то возникает вопрос, зачем нужны затратные системы диагнозов для их обработки и не проще ли заниматься непосредственно самими конфликтами? Нужны ли сложные модели личности или достаточно относительно простой модели конфликта? Нужно ли приписывание болезней или достаточно описания конфликтных процессов как таковых? В сравнении с конфликтной моделью трудоемкая диагностика психотерапии кажется чрезмерной. И если она применяется, то практическое лечение большей частью все равно сводится к работе с соответствующим конфликтом. Это подтверждает нижеследующая цитата:

Клинические наблюдения показывают, что пациенты с паническими расстройствами с большим трудом переносят гнев и связанные с ним мысли… Страх перед злостью вместе с осознанными и неосознанными фантазиями о мести, сопровождающими данное чувство, вызывают панические атаки 87.

Невозможность терпеть злость можно описать с помощью понятий «Я» и «Не-Я», то есть понятий идентичности. «Я», к примеру, «приспособившийся» или «гармоничный», «Не-Я» – «бунтарь» или «эгоистичный». Проблема возникает, когда у «Не-Я» не получается одолеть господствующую идентичность, из-за чего возникают расстройства, проявляющиеся в физических симптомах, а именно в страхе и приступах головокружения. Можно сформулировать проще: «гармоничному» из-за фантазий о мести «эгоистичного» становится страшно, им овладевает паника.

Следующая цитата о расстройствах личности – напомним, что они еще недавно считались практически неизлечимыми, – также указывает на лежащий в их основе конфликтный характер:

Если вы общаетесь с людьми, которым приписывается расстройство личности, то должны уяснить себе: речь идет о расстройствах отношений, интеракции, а не о расстройстве личности 88.

Расстройство взаимодействия, интеракции, также вызывается внутренним конфликтом. Терапевты, работающие, как профессор Заксе, с анализом трансакции, различают уровень мотива, уровень схем и так называемый уровень игры.

На уровне мотива некто хочет «для себя», чтобы его признавали как человека.

Схема показывает, что человек думает о себе («Я ничего не стою») и о других («Никто мной неинтересуется»).

Уровень игры описывает стратегическое поведение, состоящее в достижении особенных успехов для одобрения другими.

Очевидно, что действующий так индивидуум и правда добьется признания, но не «для себя», а для своих результатов. Но, несмотря на успехи, он все равно останется неудовлетворенным, считая, что ценят не его.

Если описывать происходящее с помощью понятий идентичности, то появляются «Я» – «деятель» или «испытатель» и «Не-Я» – «аутентичный» или «неудовлетворенный». В игре, так сказать, две персоны или две стороны множественной личности: одна персона, которая жаждет личного утверждения, и другая, которая притворяется, что работает для других, а ей самой ничего не надо. Человек идентифицирует себя с «деятелем»; в то же время он не замечает свою потребность в личном признании, для него это «Не-Я». В контакте с другими людьми посылаются двойные сигналы, ведущие к непониманию, так как другие чувствуют, что от результата чего-то ждут, и не знают, почему, например, слова одобрения «Хорошо сделано» вызывают не удовлетворение, а скорее злость. Клиент не замечает никакого конфликта с собой, он вступает в конфликты с другими людьми, сводящиеся тем не менее к внутреннему конфликту.

Булимию также можно описать на основе идентичностей, что мне стало ясно из подробной радиопередачи на эту тему. Ее героиня – речь шла о женщинах в множественном числе – идентифицирована с боязливой и приспособившейся идентичностью, в то время как идентичность, которая, несмотря на все предупреждения, «жрет», а потом ее «рвет», отображает стремление к самостоятельности и поиск независимой идентичности.

В принципе все равно, какую схему выберет психотерапевтический метод для объяснения нарушенных психических процессов, так как это ничего не изменит в конфликтном характере конкретного случая. Какой бы метод ни применяли, если он демонстрирует успехи, то изменит идентичность страдающего психическим расстройством.

Идентичность и подход к ней являются, таким образом, залогом успеха психотерапии. Поэтому, а также потому, что, как я убежден, психические расстройства в серой зоне поддаются проработке с помощью легко воспринимаемых конфликтных моделей, я описываю психические расстройства с помощью идентичностей. Тема идентичности при этом является столь фундаментальной, что я продолжу ее обсуждение и дальше.

Задачи идентичности

Что такое идентичность, в чем состоят ее задачи, почему психика так настойчиво стремится к отождествлению с определенной идентичностью, а угроза этой идентичности вызывает расстройство или психическое фиаско?

То, что понимается под идентичностью, можно продемонстрировать на примере официального документа, удостоверяющего личность. В таком документе приводятся имя, фамилия, дата рождения, рост, цвет волос, место жительства человека, его фотография. Документ, верно названный удостоверением личности, содержит официальное описание конкретного человека.

Именно это и есть идентичность в психологическом смысле: описание. Описание индивидуума. Правда, психическая идентичность описывает индивидуума намного подробнее, чем удостоверение личности, однако смысл не меняется: идентичность – более или менее удачная попытка описать индивидуума. Я говорю о попытке, так как невозможно описать человека всеобъемлюще. Что относится к этому описанию под названием «идентичность»?

Когда говорят об определенном человеке, в любом случае упоминают его имя, например Михаэль Мари. Затем следуют другие признаки: мужчина, родился близ Гамбурга, профессионально занимается консультированием пар и коучингом, пишет книги и так далее. После этих внешних признаков описание должно стать более индивидуальным, если мы хотим узнать, кто он – Михаэль Мари. Возможно, стоит упомянуть о каком-то событии в его жизни, а также описать его – в зависимости от его особенностей – или как человека с нетривиальными мыслями, или как развязного болтуна, ироничного наблюдателя, презрительного всезнайку, или как-то иначе и таким образом подчеркнуть определенные присущие ему качества.

Следовательно, индивидуумов характеризуют на основе рассказов и историй. Истории, конечно, никогда не бывают идентичны индивидууму, они никогда не раскрывают его полностью, только частично, иначе каждый, кто знает Михаэля Мари, рассказывал бы о нем одинаковую и к тому же бесконечную историю. Но это не так. Спутница жизни, друг, шеф, соседи, родственники, клиенты, знакомые из последнего отпуска, читатели – все описывают Михаэля Мари по-разному, считая, что знают, каков он, Михаэль Мари, раз знакомы с ним. Если же спросить самого Михаэля Мари, кто он такой, то к прежним добавятся новые истории, ведь и он полагает, что знает себя. Но все же, несмотря на множество рассказов, наше представление о человеке никогда не будет полным.

Поскольку личность описывается с помощью высказываний, она, можно сказать, таким образом конструируется. Мы что-то от кого-то слышим, мы рассказываем другим о себе, подчеркивая одно и опуская большую часть. В конце концов у нас возникает впечатление, что мы знаем, о ком идет речь. Если невозможно описать индивидуума как целое (см. также раздел «В поисках характера господина Бека», с. 35–37), что же тогда, собственно говоря, описывается? Впечатление или, точнее, представление. И это или представление, которое складывается о ком-либо, или представление, которое кто-то создает о самом себе.

Сила самопрезентации

Если вы хотите понять силу самопрезентации, проведите следующий эксперимент. Напишите на небольшом листе бумаги формата А5, кто вы, чем занимаетесь, что считаете важным в себе, какие у вас отличительные особенности и т. д. Пишите от первого лица: «Мое имя – Михаэль Мари, я…»

Когда закончите, на следующий день или неделю спустя заполните еще одну страницу ответами на те же вопросы, не читая при этом первую страницу. На этот раз пишите о себе от третьего лица: «Его зовут Михаэль Мари, он…»

Сравните затем оба описания и посмотрите, получилась одна и та же личность или описания в каких-то местах разнятся. В конце задайте себе вопрос, кто вы «на самом деле».

Идентичность дает представление о человеке, о личности. В передаче этого представления о себе лежит основополагающая задача идентичности. Она говорит человеку, какой он в отличие от других индивидуумов, носящих другие имена и имеющих другие истории. Благодаря своей идентичности человек, так сказать, возникает для себя и для других.

Необходимость быть персоной

Знать, кто ты есть, иметь представление об этом – необходимая предпосылка для того, чтобы быть членом общества. Благодаря имени и рассказанным о самом себе историям человек становится «кем-то», а именно – совершенно определенным кем-то. Без такого представления о ком-то и о себе самом люди не смогли бы обращаться друг к другу, приписывать друг другу высказывания и действия. В этом случае была бы невозможна коммуникация и отношения между людьми.

Определение «персоны» – это социальная необходимость и общественное изобретение. Социолог Никлас Луман метко охарактеризовал персону как социальный адрес. Понятие «социальный адрес» точно описывает задачу представления – быть персоной и обладать личностью. Это не так сложно, как кажется на первый взгляд. Если, например, в одном помещении, в котором находятся 20 человек, вы хотите обратиться к определенному человеку, надо сначала выделить его среди остальных присутствующих. Для этого называют его имя, подразумевая тем самым его пол, и, в случае, если много Куртов или Беттин, добавляют другие описания – «Курт из Золингена» или «Беттина, продавщица», – и чем теснее контакт с человеком, тем больше историй, на которые можно опереться, узнают о нем.

Социальный адрес, персона, функционирует по аналогии с адресом проживания, который нужен, если требуется связаться с кем-то. У кого нет адреса, того нельзя навестить, кто не является персоной, о том нельзя говорить и к нему нельзя обращаться. Лишь описание индивидуума делает его персоной, которую мы знаем сейчас и которую можно будет узнать в будущем. Чем теснее личные отношения между людьми, тем детальнее их индивидуальные описания.

Без идентичности нет поведения

Еще раз: идентичность определяет, кем – из многочисленных социальных «некто» – является конкретный человек. Из этой дефиниции вытекает еще одна социальная задача идентичности: поведенческое ориентирование. Вести себя надо не просто так, а как «кто-то», то есть на основе определенной идентичности.

Если, например, неизвестно, мужчина ты или женщина, то не найдешь правильную дверь в туалет. Ты стоишь перед двумя дверьми и не можешь решить, а если пойдешь наугад, то может случиться конфуз. Пример кажется банальным, но можно привести и тысячу других. Если не знаешь, старый ты или молодой, то быстро поломаешь себе кости. Если не знаешь, что находишься в гостях, то станешь неправильно вести себя, и возникнет неприятная ситуация с хозяином. Если не знаешь, что ты фанат футбольного клуба «Шальке», то неизвестно, когда ликовать, а когда ругаться и каких фанатов лучше остерегаться. Если не знаешь, ты – начальник отдела, председатель правления или рабочий, то неизвестно, где твое место на предприятии и что надо делать. Если не знаешь, чей ты спутник жизни, то непонятно, можно ли без опаски целовать этого человека. И так далее.

Идентичность способствует возникновению «Я» или «Субъекта», представлению, которое ты создаешь о себе. Я знаю, кто я. Мое имя… профессия… хобби… отличительные черты характера… и я знаю, как я, такой, какой есть, должен вести себя. Идентичность имеет тем самым двойную задачу. Она позволяет распознать индивидуума и снабжает его верными поведенческими указаниями.

Оба понятия – «Я» и «Субъект» – относятся к представлению, которое кто-то имеет о себе самом. Разница состоит лишь в том, что «Я» описывает краткосрочные истории, в то время как «Субъект» дает долгосрочное описание. Можно сказать «я устал» и тут же «я проснулся», и данное противоречие не вызовет никаких сложностей. Но нельзя в один момент быть сильной личностью, а в следующий – уже слабой. Независимо от этого в повседневном употреблении для указаний на себя большей частью принято понятие «Я».

Самопрезентация и самонаблюдение

Обладание индивидуальной идентичностью позволяет человеку правильно вести себя, а другим – узнавать его. Благодаря идентичности можно самому познать себя. Ведь себя наблюдаешь так же, как тебя наблюдают другие или ты наблюдаешь других. Ты сравниваешь восприятие себя в данный момент с накопленными представлениями о себя. Ты бросаешь взгляд в зеркало и узнаешь себя (снова); смотришь на свое тело и узнаешь себя (снова); воспринимаешь свои мысли и узнаешь их как собственные мысли (снова); ощущаешь свои чувства и узнаешь их как привычные чувства (снова). Чтобы снова узнать себя, нужна самопрезентация, которая непрерывно подтверждается в самонаблюдении. Да, я – это я, это мои мысли и чувства, это мое поведение. Это я!

Идентичность основывается на сокрытии

Я уже указывал на то, что описание человека никогда не бывает полным. Как тогда на фоне неполных рассказов возникнет достоверное впечатление, что перед нами цельная и узнаваемая личность? Данное впечатление зависит от бесчисленных сокрытий. Из осознанного наблюдения и последующего описания отфильтровываются те моменты, которые не подходят к историям, рассказываемым чаще всего, и персональным описаниям. Лишь благодаря такому сокрытию достигается надежная идентичность и становишься тем, кто ты вроде бы «и есть», по своему мнению: мирным человеком, дружелюбным, эгоистичным, нежным, заботливым, трудолюбивым, сознательным или верным возлюбленным, оптимистом, жертвенной матерью, ответственным отцом.

Таким способом психика совершает поистине чудеса. Благодаря ненаблюдению или необращению внимания она заботится о том, чтобы самопрезентация и самонаблюдение совпадали друг с другом. До тех пор пока это продолжается, кажется, что нет проблем и все в порядке. Ну а если однажды замечаешь что-то в себе, чего прежде не замечал? Тогда наступает описанный случай, что в психике происходит что-то, чего там, похоже, раньше не было, – какое-то нарушение. Возникает психический кризис или кризис идентичности.

Для разъяснения привожу выдуманный, несколько экстремальный пример. Женщина однажды утром видит, что у нее растет пенис, – она не узнает себя и испытывает психический шок. «Это не я – что мне теперь делать?» Она утрачивает ориентиры. Что скажет партнер? Друзья? Нужна ли операция? Стану ли я снова женщиной, которую (у)знаю? Или оставить как есть и изменить свое представление о себе, а также поведение, пристрастия, привычки? Как это делается? И вообще – возможно ли?

Очевидно, что из-за неординарного события утрачивается достоверность всякой самопрезентации, идентичность разрушается, по крайней мере идентичность пола и связанные с ней идентичности: происходит психическое фиаско.

То же самое случится, если мужчина утром обнаружит, что у него выросла грудь, а пенис пропал.

Для появления психической неразберихи или тяжелого расстройства подчас не требуется чрезвычайных событий, даже совершенно обычные события вызывают кризис идентичности. Посмотрел в зеркало – увидел первые седые волосы. Травма спины – страдаешь от незнакомых физических ощущений. Неожиданно бросил спутник жизни – и возникает неведомое ранее чувство страха и паники. Что-то случается… и если это не вписывается в ожидаемое, то появляется проблема с самопрезентацией, психическая проблема.

Самопрезентация в подобном случае, например, говорит: ты сильный, – а самонаблюдение обнаруживает слабость. Самопрезентация говорит: ты верный партнер; по наблюдениям, однако, ты «ходишь налево». Самопрезентация говорит: ты честный человек, – а самонаблюдение показывает, что ты обманываешь клиентов. Самопрезентация говорит: ты привлекательная женщина, привлекательный человек; напротив, самонаблюдение демонстрирует, что ты не можешь найти партнера. Какое-то время можно не замечать противоречия, но затем с «Я» слетают мнимые ярлыки и уже нельзя отрицать, что описанный субъект больше не соответствует воспринимаемому. В этом случае мы имеем психическую проблему.

Я считаю, что значение и задача идентичности изложены в достаточной степени полно. Однако для понимания психических проблем надо добавить еще одну точку зрения, которую я изложил выше. Факт в том, что индивидуум в современных социальных условиях имеет не единственную идентичность, а многочисленные представления о себе. Напомню, что психика так же фрагментирована, как и общество, она множественна, в связи с чем существенно возрос психический конфликтный потенциал.

Каким может быть образ комплексной психики

С этой точки зрения мнение, повсеместно сложившееся о психике, лишено смысла. Требуется новая картина психики, хотя бы потому, что от этого зависит, как обращаться с душевными проблемами. Взгляд на психику как инстанцию, разделенную на слои «Оно» – «Я» – «Сверх-Я» уже не актуален. Также не имеет особого смысла рассматривать ее как фахверковое строение с фундаментом и надстройкой.

Но такие представления, по-видимому, пока не нашли широкого распространения. В целом у меня сложилось впечатление, что некоторые терапевты недостаточно занимаются функцией психики. Ведь психическая проблема чаще всего не является симптомом неправильно функционирующей психики. Напротив, психические проблемы указывают на то, что психика выполняет свою задачу и в определенном смысле хорошо работает.

Сделаем несколько шагов вперед. Что такое психика и в чем состоит ее задача? Психику можно охарактеризовать как инструмент, чья задача – организовать процессы в мозге. Соответственно, психика отличается от мозга. Мозг собирает впечатления, но ничего с этими впечатлениями не делает. Он просто не знает, что обозначают цвета, звуки и тени. Чтобы что-то с ними сделать, требуется упорядочивающая инстанция, психика. Эта инстанция объясняет отдельные ощущения и придает им смысл. Смысл, таким образом, содержится не в событиях или ощущениях, он производится психикой, поэтому о психике можно говорить как о смысловой системе.

Психика отличается от мозга, она не дана от рождения, поэтому сознание также существует не изначально. Психику нужно выстраивать постепенно, лишь с течением времени она превращается в великолепный разъяснительный инструмент. Выучиваются обозначения предметов, людей и процессов, понимается, чего и при каких обстоятельствах можно ожидать, и, наконец, создается представление о себе как персоне.

Становление психики и развитие идентичности происходит в социальных условиях, в контакте с другими людьми, прежде всего с родителями. Например, родители так долго повторяют ребенку его имя, обращаются к нему по имени, пока тот не поймет, что имеют в виду его; в будущем он ждет, чтобы к нему обращались только так, а не иначе. Подобным образом обстоит дело с историями и рассказами, касающимися ребенка, – и они также обращены к нему. Маленькому ребенку просто внушают его личность. В ходе взросления психика сама включается в этот процесс, выбирая, что она считает относящимся к себе, а с чем себя не идентифицирует.

Для формирования психической структуры требуются годы, которые ставят индивидуума в ситуацию, когда он должен сориентироваться в социальных обстоятельствах, найти свое место в жизни и разобраться с самим собой. Под психической структурой следует представлять не жесткий каркас, а скорее – ожидания. В какой-то момент начинаешь понимать, как вещи взаимосвязаны друг с другом и чего следует ждать. Ага, кто-то сказал «Михаэль», значит, имеют в виду меня. Кто-то взглянул приветливо, значит, хорошо ко мне относится. Набросился на меня – встал передо мной – не слушает меня – предъявляет требования… все это и многое другое означает нечто совершенно определенное.

Психика творит подлинные чудеса: она упорядочивает бесчисленные впечатления, учитывая при этом соответствующие события, обстоятельства и общественную сферу, в которой они происходят, и придает смысл многочисленным восприятиям, открывая тем самым поведенческие возможности, так как без смысла, о чем я уже говорил, невозможно поведение, бессмысленные вещи вводят в ступор.

Как она это делает? Как психика способствует возникновению смысла? Для этого она связывает между собой отдельные ощущения. Смысл вещей и соответствующей реакции на них определяют поэтому не сами процессы, а соответствующий контекст, в который они кем-либо помещаются. Этот контекст различается от одного человека к другому. Поэтому идентичные процессы могут привести к совершенно различным толкованиям, породить различный смысл и различные реакции.

Например, можно сказать, что смерть дальнего родственника в принципе не имеет значения. Значение она приобретает лишь после истолкования. Важно понять, с чем связано данное событие. Если с «религиозностью», то значит, что Бог управляет судьбой, и следует подчиниться его воле. Во взаимосвязи под названием «эзотерика» это же событие означает, что кто-то рано завершил свой жизненный круг. Смысл смерти под таким углом зрения в оставлении ненужного больше тела и переходе на более высокую ступень существования. Если мы выбираем контекст с названием «одиночество», то это означает, что жизнь несправедлива, так как другие продолжают жить, а любимый человек нет. Из-за разного смысла различается и поведение: христианин молится, эзотерик – веселится, а одинокий – уединяется.

Психика создает сознание по принципу цепи: ощущения помещаются в контекст, благодаря чему формируется убеждение, из которого вытекает ожидание, ведущее к соответствующему поведению. Мой партнер под утро вернулся домой – в контексте «недоверие» возникает убеждение «он изменяет мне» – появляется ожидание быть брошенной – развивается страх, и следует нападение или отдаление. В контексте «доверие» появляется иное убеждение: «моему партнеру требуется время для себя» – ожидание, что отношения продолжатся и дальше, – сохраняется расслабленность и положительное восприятие партнера. В конце психической цепочки стоят поведение и опыт, но решающим является контекст, стоящий в начале цепочки интерпретаций.

Но не стоит представлять дело так, что люди располагают только одним или немногими контекстами. В течение жизни люди создают бесчисленное количество контекстов. Пока мозг посылает ощущения, события рассматриваются в свете многочисленных контекстов до возникновения смысла, кажущегося наиболее вероятным. Обычно это происходит за доли секунды.

В этом суть теории психических процессов. А практикой дело становится, когда контексты обозначаются в качестве психических субсистем, а затем делается шаг к идентичности. Здесь становится значимым вопрос: «Какой смысл вытекает в итоге из процесса, если он объясняется индивидуумом в разработанной им самим подсистеме?» Если он понимается в свете любви, дохода, религии, партнерства, единения, одиночества, недоверия, доверия, терпения, безропотного смирения, уверенности, беспомощности, целеустремленности и т. д.?

От субсистемы недалеко до идентичности. Если говорят об идентичностях, то возникают вопросы: «Какой смысл вытекает из процесса для “бережливого”, “любящего”, “верующего”, “партнера”, “сильного”, “удрученного” и т. д.?» Таким образом, мы стоим перед идентичностью и вопросом: «Кто как объясняет?»

Поликонтекстуральная психика

Какую картину можно составить об описанной в нашей книге многозначной, многообразной – поликонтекстуральной – психике, которая мгновенно переключается с одной идентичности на другую? Похоже, для описания психических процессов больше всего подходят изображения синапсов.

По оценкам, существует квадриллион этих важных органических центров в мозге, образующих бесчисленные схемы. Психическую субсистему (взаимосвязь толкований, психический контекст, идентичность) можно представить как подобную схему. Она проверяет восприятие, и если возникает смысл, то процесс толкования, так сказать, останавливается. Теперь человек «знает», что происходит и как ему реагировать. Я представляю это себе как мелькающие цифры в игровом автомате, которые вдруг замирают, и возникает осмысленная цепочка знаков.

В психике постоянно возникают и исчезают контексты толкования, которые придают смысл многочисленным ощущениям. Конкретный смысл процессов зависит от контекстов, выстроенных индивидом, и поэтому является, с одной стороны, социальным, а с другой – индивидуальным.

Психика воспринимает происходящее, но то, что она считает истиной, является не истиной, а интерпретацией. Если ранее подтверждались и оправдывались некоторая интерпретация и следующее из нее поведение, то это значит, что в момент своего возникновения с помощью этого придания смысла удалось решить проблему. Речь идет о проблеме объяснения процесса, формирования соответствующих ожиданий и определенного поведения.

Если некто, к примеру, рано потерял своих родителей, то это обстоятельство могло породить у него ожидание: «Люди, которых я люблю, покидают меня». Когда он в последующей жизни кого-нибудь полюбит, то неосознанно будет ждать, что его покинут. Он настраивается на эту болезненную ситуацию, например избегая любовных отношений и удерживая дистанцию. Поведение «дистанцирующегося», избегающего отношений не является знаком плохо функционирующей или нарушенной психики. Вопрос не в том, верно ли толкование или нет, вопрос скорее – какое оно оказывает влияние на человека при определенных обстоятельствах. Так как «дистанцирующийся» тем временем вырос, прежнее решение становится сегодняшней проблемой. Проявляющаяся идентичность проблематична, если возникает другая идентичность, например «ищущего любовь». Тогда «ищущий любовь» становится проблемой для «дистанцирующегося», и наступает время «объединяющегося».

Это разъяснение функции психики приводит к выводу: психическая проблема – проблема перехода из одной идентичности в другую, из одного контекста в другой, из одной психической субсистемы в другую.

Психика всегда выполняет свою задачу – создает смысл, поэтому нет бессмысленных форм поведения. Смысл – это всегда смысл, который индивидуум придает своим ощущениям, предполагаемый смысл. Если пытаться понять загадочное поведение, то надо искать смысл, скрывающийся за поведением, или идентичность, для которой поведение имеет смысл.

Представьте себе, что вы считаете кого-то симпатичным, подходите к нему и заговариваете с ним. Что это означает для него, если он отвернулся от вас? приветливо ответил? обругал вас? быстро убежал? ударил вас кулаком в лицо? Каким бы ни было поведение, человек следовал внутренней логике, вытекающей из его трактовки события. Вопросы, способствующие пониманию, следующие: какими убеждениями он руководствовался в своем поведении? в каком контексте он видит инцидент? чего он хочет достичь или предотвратить своим поведением?

Поведение без смысла невозможно, разве только в случае органических повреждений или под воздействием химических веществ. Правда, не следует отождествлять предполагаемый смысл с осмысленным поведением. Если кто-то замучил своего партнера ревностью, то тот может его покинуть. Однако в поведении ревнивца прослеживается смысл: он хочет удержать партнера, контролируя его. Поэтому, говоря о «смысле», нужно различать намерение и последствие, и в терапии речь идет в том числе о несоответствии индивидуальных намерений в поведении и реальных последствий в определенных обстоятельствах.

Без проблем никак

Психические проблемы в большинстве случаев – проблемы перехода из одной идентичности в другую. Если такой переход не удается, прежние решения порождают сегодняшние проблемы. Данный механизм объясняет, почему психические проблемы неизбежны.

Лишь на основе проблем можно заметить, что толкование, которое более не соответствует обстоятельствам, вызывает нежелательные последствия и требуется переход в другую идентичность.

По этой причине одна из моих книг имеет подзаголовок, причем отнюдь не ироничный: «Кто хочет что-то изменить, тому нужна проблема»89. Высказывание можно продолжить следующей формулировкой: «У кого есть проблема, тому нужна другая идентичность».

В заключение этого раздела хотел бы еще раз вернуться к картине психики, от которой не в последнюю очередь зависит позиция терапевта и его обращение с клиентом. Картина поликонтекстуральной психики призывает к поиску идентичностей, участвующих в проблеме. Если терапевт ищет несовместимые идентичности, тогда напротив него не личность, а психические субсистемы. Он встречается не с «цельным человеком», а с идентичностями, раскрывающимися в общении с ним. И контакт устанавливается с «Я», или «Субъектом», с которым идентифицирован клиент, а также с «Не-Я», или «Не-Субъектом», вызвавшим нарушение.

Поэтому едва ли имеет смысл обращаться к клиенту как к целостной личности с вопросом: «Что бы вы хотели изменить?» Я частенько слышал, как терапевты требовали от клиентов: «Ну, решитесь же наконец». При такой неясной адресации непонятно, к кому он обращен, – к «Я» или «Не-Я»; клиенту сложно сориентироваться в отношении идентичности. А ведь в зависимости от того, кто отвечает, ответы могут сильно разниться.

Если кто-то, например, идентифицирован с достижениями на работе и страдает нарушениями концентрации, тогда ответ «Я» на вопрос «Что вы хотите изменить?» будет: «Я хочу лучше концентрироваться». Если же с тем же вопросом обратиться к «Не-Я», то есть к «несконцентрированному», то ответом окажется: «Мне осточертела работа, я хочу плыть по течению и наслаждаться жизнью».

Здесь проявляется преимущество ориентирования на конфликт по сравнению с ориентированием на «целую» личность. Обращая больше внимания на идентичности, терапевт иначе относится к клиенту. Он следит за тем, с кем в настоящий момент говорит, кто сидит напротив него, кто сейчас критикует его, кто влюбляется в него, кто цепляется за него и т. д. И делает вывод, общается он теперь с фигурой проблемы или фигурой решения.

Картина поликонтекстуральной психики пробуждает интерес к конфликту, ко всем задействованным идентичностям, к неизбежному переходу в другую идентичность, к смыслу нарушений – к тому, как проблемы содержат в себе свои решения. Ведь вопреки расхожему мнению, что к психотерапевту обращаются больные или ущербные, в практику в основном приходят люди с первичными идеями по разрешению своей ситуации, желающие идти дальше и устранить нарушение, – иначе у них и не было бы проблемы.

Как проблемы содержат в себе решения

Суть проблем и задач идентичности, как мне кажется, уже достаточно описана; кроме этого, я дал краткую характеристику картине психики. Все вместе объясняет создающий проблемы механизм, присутствующий в психике.

Механизм, создающий проблемы, основывается на парадоксальном требовании полагаться на представление, что человек является единой личностью, хотя он таковой быть не может.

Человеку нужно придерживаться единства, хотя он являет собой многообразие. Нужно придерживаться твердого «Я» и описывать себя как предсказуемый субъект, хотя и не быть таковым наверняка. У психики много образов, множественная личность – это нормально. Как только меняются внутренние или внешние обстоятельства – собственные чувства/потребности, реакции других людей или социальные процессы, – запускаются психические субсистемы, не подходящие к идентичностям, с которыми идентифицирован человек. «Я» и «Не-Я» вступают в конфликт друг с другом, проблема налицо, психика считается нарушенной, так как теперь она функционирует неидеально. По достижении проблемой определенного уровня интенсивности уже нельзя не замечать непорядок. И это, разумеется, не происшествия и события, происходящие с человеком. То, что не в порядке, – реакция на них, идентичность, за которую держатся, она в изменившихся условиях не дает осмысленной трактовки и пригодных поведенческих указаний.

Единственный шанс для случая, когда нарушение не исчезает само по себе, состоит в том, чтобы оставить прежнюю идентичность и принять другую.

Плюсом в таком развитии является то, что не надо задумываться над новой идентичностью. Она уже здесь, иначе не было бы проблемы с ней. Она – в самом расстройстве. Конечно, решение проблемы – всегда в самой проблеме! Это поразительное явление приводит к важнейшему методу преодоления проблем, который, по моему мнению, довольно редко используется традиционными консультантами и психотерапевтами.

Недостаток или смысл?

Есть большая разница – ориентироваться на недостатки или видеть смысл в психических проблемах. Прежде чем изложить, как в проблемах скрываются решения, я хотел бы показать эту разницу на небольшом примере.

Речь идет о женщине, которая долгие годы страдала от алкогольной зависимости. Женщина пила так много, что однажды ее доставили в больницу из-за угрожающего состояния поджелудочной железы. Это стало поворотным моментом, после которого она отправилась в психотерапевтическую клинику. Там ей объяснили, что она алкоголичка и на всю жизнь останется таковой. Затем началось ее «лечение». Ее вынудили дать обещание не пить, участвовать в определенных программах и принимать выписанные ей лекарства. Когда случился рецидив, ей велели покинуть клинику. Следующие два года весь этот процесс многократно повторялся, менялись клиники, лечение оставалось прежним – дефицит-ориентированным, – продолжительный успех отсутствовал.

Потом женщина узнала об амбулатории в университетской клинике Гамбурга и отправилась туда. Там ее посчитали не больной, а человеком, пытающимся с помощью алкоголя решить эмоциональную проблему. Ей разъяснили суть лечения, дали номер горячей линии на случай, если она захочет взять бутылку и ей потребуется связь с терапевтом. Также ее заверили, что и при рецидивах она останется в программе. Через несколько месяцев она покончила с алкоголем и не пьет уже два года. В разговоре со мной она сообщила, что важнейшей помощью для нее было то, что «ее не считали больной, смотрели не свысока, а как на равноправного партнера, как на человека, который сам принимает решения и сам отвечает за себя».

Этот случай демонстрирует разницу между лечением и сопровождением, ориентированным на решение проблемы. При лечении врач/психотерапевт знает, чем страдает пациент и что сделать для его выздоровления. При лечении, ориентированном на решение проблемы, терапевт исходит из того, что алкоголизм имеет определенный смысл. Он задается вопросом: «Какую проблему решает человек с помощью алкоголя?» Речь идет об эмоциональной проблеме, алкоголь позволяет справиться с тягостными чувствами и вызывает позитивные ощущения. С этой точки зрения алкоголизм является своего рода «самолечением», которое, разумеется, не остается без негативных последствий, вызывая другие проблемы. Целью равноправного сопровождения является выяснить, каких чувств человек избегает и какие приобретает благодаря алкоголю, чтобы затем поискать возможности получения положительных эмоций другим способом. В нашем случае это удалось, но может случиться и так, что кто-то решит и дальше продолжать самолечение. Это не может быть решением терапевта.

Женщине помогли, потому что сопровождали ее, а не лечили. Посмотрим сейчас на директивную терапию. До сих пор она запрещала психотерапевтам лечение пациентов, не отказавшихся от алкоголя. Теперь она пытается ослабить данный запрет, но делает это свойственным ей бюрократическим, затратным и контрпродуктивным способом.

Изменение психотерапевтических директив от 14 апреля 2011 года

В соответствии с изменениями разрешается применение психотерапии при зависимости от психотропных субстанций, если освобождение от наркотических веществ, вызывающих зависимость, или абстиненция могут быть достигнуты параллельно с амбулаторной психотерапией в течение максимально 10 часов лечения. Освобождение от наркотических веществ, вызывающих зависимость, или абстиненции по истечении времени лечения фиксируется не во врачебной справке, выданной самим терапевтом, а на основе соответствующих доказательств. Она сохраняется терапевтом как часть лечебной документации и предъявляется по требованию больничной кассы медицинского страхования. Если при амбулаторном психотерапевтическом лечении случится рецидив в употреблении субстанций, амбулаторную психотерапию следует продолжать только в том случае, когда незамедлительно предпринимаются подходящие лечебные меры для восстановления свободы от наркотических веществ, вызывающих зависимость, или абстиненции.

Данные требования абсурдны и служат лишь соблюдению видимости контроля расходов. Как психотерапевт может знать, наступит ли освобождение от зависимости в течение 10 часов? Он же не провидец.

Изменение, очевидно, внесли люди, верящие в лечение и тщательно следящие за тем, чтобы их представления о психотерапевтическом лечении алкогольной и наркотической зависимости претворялись в жизнь. Можно только покачать головой при виде такой ограниченности.

Современные методы, которые, как в описанном случае, основываются на ориентированном на решение взгляде и видят в проблеме смысл, практически не способны справиться с набирающей обороты директивной терапией. Вместе с тем нет ни одной проблемы в серой зоне психических расстройств, которая бы не указывала на свое решение.

Решение содержится в проблеме

Чтобы посмотреть, как решение содержится в проблеме, надо понять, что идентичность сама по себе не может вызвать проблему. Идентичности – это идентичности, не больше и не меньше. Они содержат ожидания, толкования и указания к действию. Проблемой они становятся лишь тогда, когда появляется что-то, не подходящее к ним.

Объясним это на примере. Речь идет о женщине, пришедшей на консультацию с жалобой на мужа. Они женаты 12 лет, и последние два года она чувствует, как он подавляет ее. Консультант спрашивает, чувствовала ли она притеснения первые 10 лет. Женщина отрицает. Консультант спрашивает, изменила ли она свое поведение за последние годы. После раздумий клиентка дает отрицательный ответ, а затем объясняет. Первые 10 лет она чувствовала себя в отношениях комфортно и защищенно, доверив мужу решение всех важных вопросов. Порой у нее возникало мнение, отличное от мужа, но в разговоре с ним ей не удается отстоять свою точку зрения. У нее появилось желание поменять квартиру и некоторые ставшие рутиной привычки, но она не может противостоять мужу. Он уже заявил, что если ее что-то не устраивает, то она может уходить. Это испугало ее. Она недовольна положением дел и не знает, как ей быть.

Рассмотрим данную ситуацию как бы на расстоянии. Эта женщина 10 лет приспосабливалась к желаниям и потребностям своего мужа. Это не являлось проблемой, так как ей было хорошо! Проблема возникла тогда, когда в ее психике возникло нечто новое – собственное мнение и собственные представления, отличающиеся от представлений ее мужа.

Приспособление – не проблема. Подчинение – не проблема. Стремление к успеху – не проблема. Страх – не проблема. Эгоизм – не проблема. Альтруизм – не проблема. Одиночество – не проблема. Любовь – не проблема. Скорбь – не проблема. Даже убить кого-то – не проблема.

Отсутствие идентичности – не проблема, пока ей не противостоит ничего взаимоисключающего. В случае с женщиной в проблематичном развитии событий участвовали конкретные субсистемы, или идентичности. Одну идентичность можно назвать «приспособившаяся», а другую, у которой иное мнение, – «самостоятельная». Вместе они не соединяются. Или приспосабливаешься, держишь рот на замке и говоришь на все «да» и «аминь», или выражаешь собственное мнение, отстаиваешь его и споришь, пытаясь найти взаимоприемлемое решение. Но можно делать или то, или другое, приспосабливаться или восставать, тогда проблемы не будет. Если следовать двум идентичностям, то попадешь меж двух жерновов и застрянешь; можно приспосабливаться и дальше, но «самостоятельная» идентичность успела уже застолбить свое место.

Я уже описывал, что чаще всего человек выбирает ту идентичность, с которой существовал раньше. На данный момент женщина идентифицирована как «приспособившаяся». Это проявляется в том, что в полемике она не противостоит своему мужу, а против своей воли уступает. Она как «приспособившаяся» ничего не может изменить в ситуации. Однако «самостоятельная» не успокаивается и разрушает психический мир, что проявляется в недовольстве. «Самостоятельную» надо каким-то образом успокоить, чтобы снова восстановился покой в психическом доме. Решение состоит в том, чтобы признать «самостоятельную», оценить ее цели и намерения, а также соответствующим образом выстраивать свое поведение.

Пример показывает, что нет проблем «самих по себе», есть проблемы «с самим собой» и что, таким образом, человек всегда получает подходящую ему проблему.

Иначе говоря, в проблеме, которую кто-то предъявляет, всегда содержатся подходы к решению. Их можно идентифицировать как две противоречащие идентичности. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы распознать задействованные в проблеме идентичности и совместно с клиентом исследовать их. Следовательно, психотерапевты – специалисты в наблюдении за незамечаемыми клиентом процессами.

Психотерапевты – эксперты в той степени, в какой располагают специальными техниками наблюдения, с помощью которых открывается доступ к ненаблюдаемому 90.

«Ненаблюдаемое» – другое определение неосознанного. Разумеется, понятие «ненаблюдаемое» более гибкое и открытое. Всегда есть что-то неразличимое. Не потому, что люди действуют неосознанно, а потому, что психика слишком сложна и подвижна, чтобы быть различимой.

Психотерапия идентичностей

Описанная здесь психотерапия идентичностей, по моему мнению, представляет собой подходящий метод для серой зоны совершенно нормальных психических нарушений. Для ее применения терапевту не нужно сравнивать клиента с моделями, показывать ему пути решения и снабжать советами. Скорее он наблюдает, как клиент конструирует свою проблему, какие затруднения возникают и чего клиент хотел бы придерживаться, а затем тем или другим способом обращает внимание клиента на наблюдения и вместе с ним изучает содержащиеся в проблеме отправные точки для ее решения.

В примере выше консультанту не пришлось придумывать «самостоятельную» идентичность, он взял ее из рассказа женщины. Следует иметь в виду, что, разумеется, решение в этой точке развития лишь намечено и ни в коем случае еще не осуществлено. Идентичность «приспособившейся» не исчезла, она активна и прикладывает всю силу своего убеждения, чтобы женщина, как и раньше, была идентифицирована с ней. Для решения нельзя и сформулировать общих поведенческих предложений, ведь в этот момент еще никто – ни консультант, ни сама женщина – не знает, что значит «самостоятельность» для этой женщины. Женщина будет постепенно исследовать пока чуждую ей идентичность до тех пор, пока не сможет сказать ей «Я». Тогда она решит свою проблему, идентифицировав себя с другой идентичностью или развив иное представление о себе.

Впрочем, идентичность непрерывно меняется под влиянием небольших наблюдений, противоречащих ей. Поэтому, рассказывая истории о себе, в которые вплетаются эти маленькие наблюдения, человек постепенно перестраивает свою самопрезентацию. Напротив, проблемный случай возникает, если чего-то долго не замечают или оценивают неадекватно.

Если изменившаяся идентичность принимается, то тому, что раньше было «Не-Я», говорят «Я». К себе причисляют то, что раньше к себе не относилось. Говорят: «Это также принадлежит мне», или «Это тоже я», или «Я изменился, стал другим». Или, например: «Я не только сильный, но и слабый. Не только отзывчивый, но и эгоистичный, ведь у меня есть и собственные потребности. Мне важен не только успех, но и любовь. Я не только трусоват, но и смел по отношению к себе».

Подобные высказывания указывают на изменившуюся самопрезентацию и успешный переход в другую идентичность. Отсюда вытекают иные толкования и поведенческие указания, поэтому изменяется поведение человека и его описание другими людьми.

Смена идентичности происходит постоянно, даже если на протяжении всей жизни полагают, что не меняются. Из младенца превращаются в ребенка, затем во взрослого, потом в старого человека, из приспособленца – в бунтаря, из любящего – в одинокого, из счастливого – в сломленного, из активного – в сдавшегося, из богатого – в бедного, из политика – в безработного, из здорового – в инвалида, из семейного – в неженатого, из бездетного – в отца/мать… из бесчисленных одних – в бесчисленные иные варианты, и наоборот.

Иногда смена идентичности происходит без проблем, иногда она вызывает психические кризисы. При этом механизм решения проблем всегда одинаковый. Он состоит в том, чтобы начать развиваться и стать «другим».

Вопрос насчет решения гласит не «что», а «кто»

При решении психических проблем речь идет о принятии другой идентичности (или расширении недостаточно стабильной идентичности). То есть речь не о том, что надо делать, а о том, кем – в отношении жизненной области, в которой возникла проблема, – в будущем ты хочешь быть.

Почему проблемы нельзя решить с помощью вопроса «что», по крайней мере психические проблемы, заслуживающие данного наименования? Это же совершенно нормально, что кто-то, имеющий проблему, вначале спрашивает, что он должен делать, а что нет, дабы избавиться от проблемы. Но именно из-за этого дело не двигается, а с самого начала буксует. Вопрос «что» ставит проблемная идентичность. То есть та идентичность, с которой некто идентифицирован и за которую намерен держаться. Конечно, эта идентичность порождает проблему, потому что не уступает места «Не-Я», будучи нацеленной на собственный специфический смысл и соответствующее ему поведение. Советовать, что ей изменить, бессмысленно, так как она не может следовать совету.

Позвольте разъяснить эту взаимосвязь на примере из практики. Речь идет о 58-летнем менеджере большой фирмы, пришедшем в консультацию с жалобой, что в неподобающий момент он вдруг начинает плакать. Например, недавно он заплакал, когда торжественно зачитывал поздравление юбиляру – довольно известной личности. Консультант стал расспрашивать, когда это случилось с ним впервые. Оказалось, почти 15 лет назад, во время просмотра кинофильма. Там был эпизод, когда мужчину вся деревня несла на руках за то, что тот вытащил сироту из реки, а затем содействовал строительству детского приюта. «Слащавая мелодрама, а я разрыдался – ужасно неловко», – считает мужчина. Консультант задал вопрос, что переживает герой в кино, когда его несут на руках. Во время ответа у клиента потекли слезы из глаз: «Что его любят».

Мужчина рассказывает о том, что из-за его вечной занятости сын с женой с ним практически не общаются. Идентичность, с которой он соотносится, в ходе консультации обозначается как «сдержанный», а психическое нарушение относится к «растроганному». К психотерапевту пришел «сдержанный», которому неприятны слезы и который хотел бы взять умиление «под контроль». Очевидно, «сдержанный» на вопрос «Что делать?» ответил бы не рассуждая: «Соберись и не рыдай». Это выясняется, когда мужчина начинает плакать. И тут же говорит: «Посмотрите, снова неуместное время для слез». Консультант спрашивает, а когда уместное время. «Сдержанный» молчит, что, вероятно, означает «не имею понятия». Теперь консультант обращается к «растроганному» и спрашивает, «неприятны» ли ему слезы. Тот отвечает: «Ни в коей мере, напротив, это так по-человечески».

«Сдержанный» может только контролировать и ничего другого, а «растроганный» позволяет себе кое-что, например он проявляет свои чувства и потребность в любви. Так что абсолютно бессмысленно обращаться к вопросу, что я должен делать, а что нет, пока не поставлен вопрос о проблеме идентичности. Ответ, способствующий решению, может дать только идентичность решения, та идентичность, которая прежде считалась «Не-Я» и которая пытается участвовать в жизни клиента. Если спросить этого «растроганного», что надо делать, то он и сам знает, причем без всякой подсказки извне, и в этом случае ответит: «Обратись к людям, которые тебе дороги, – жене, сыну, скажи о своем одиночестве, о том, что они для тебя значат, а также что тебе мешает». С большой вероятностью можно предположить, что нарушение, состоящее в избытке чувств, исчезнет, как только мужчина сделает то, что рекомендует ему идентичность решения.

Можно бесплатно получить массу советов – из журналов, от друзей, консультантов или психологов. Пользы от них не будет, пока не появится тот, кто сможет им последовать. Лишь когда человек начнет говорить «Я» по отношению к «Не-Я», он примет идентичность, допускающую другое поведение. Иная идентичность не зависит, однако, от чьих-либо советов, она сама прекрасно знает, что делать. У нее имеется решение.

Фигуры проблем и решений

Итак, я расширил понятие идентичности, а именно за счет понятий идентичность проблемы и идентичность решения. С помощью данных понятий описывается соответствующая идентификация и ее нарушения.

В терапии и консультациях позволительно обращаться с идентичностями так, словно речь идет о самостоятельных личностях. Если дать название соответствующей идентичности и описать ее признаки, она станет осязаемой. К тому же говорят не о господине Майере или госпоже Мюллер, а о «сдержанном» против «растроганного» или о «приспособившейся» против «самостоятельной». Терапевт может установить контакт с этими «фигурами», задавать им вопросы, говорить с ними или позволять им действовать. Наиболее поразительным в этих идентичностях является то, что они, хотя и возникают в одной и той же психике, имеют друг с другом мало общего. Они живут в собственных мирах, представляют различные смысловые и поведенческие системы, мнения, убеждения и намерения, словно речь действительно идет о двух различных людях.

В своем мире они по-разному толкуют одинаковые события и приходят к разным выводам. В последнем примере слезы обозначают для «сдержанного» большую неприятность, он пытается сдерживать их. Для «растроганного» это выражение любви, и он, не стесняясь, дает им волю. Если доминирующим останется «сдержанный», проблема обострится, а если во внимание примут и «растроганного», то разрешится. Но не потому, что «цельный человек» призван демонстрировать свои чувства или что у контролирующего себя человека отсутствует «совершенная личность», а потому, что данная проблема является конкретной проблемой определенного человека в определенной жизненной ситуации, которая, как все проблемы, указывает на свое решение. Сравнения с «цельным человеком» и прочими логическими моделями излишни. Достаточно обнаружить и исследовать действующие идентичности проблем и решений, тогда найдется и решение.

Понятие «идентичность» в общении с клиентом звучит, пожалуй, неудачно. Поэтому я говорю о фигурах, или образах, фигурах проблем и решений. Благодаря такому названию они превращаются в людей, различающихся не только своими высказываниями, чувствами и мыслями, но и движениями, жестами, осанкой, голосом и т. д. Фигуры представляют собой квазиперсонифицированные психические субсистемы. У них есть имена, и к ним можно обращаться, они выражают свои убеждения и мысли, демонстрируют свои чувства и поведение. Они содержат все, что относится к идентичности.

Способ решения приходит на терапию, не больной

Господин Мюллер наносит визит терапевту, так как боится выходить из дома. Итак, можно начинать работу с господином Мюллером, определить диагноз и лечить его. Обычно ставится диагноз: господин Мюллер страдает агорафобией, и ему надо одолеть недуг и контролировать свои страхи. Вопрос – кто, собственно говоря, пришел к терапевту. Во всяком случае, не боязливый, ведь таковой не способен выйти из дома. Пришел смелый, который, несмотря на боязнь, вышел из дома с желанием стать участником этой жизни. Это становится ясным, если исходить не от человека, а от субсистем. Затем терапевт исследует, какую проблему решает трусливый господин Мюллер своим отказом выходить из дома и что смелый господин Мюллер хочет изменить в своей жизни. И предоставляет самому господину Мюллеру право решать, кому в конце терапии сказать «Я».

Фигуры проблем и решений легко различимы благодаря простым вопросам. Вопрос, указывающий на проблемную фигуру, гласит: «Кто получает проблему?» Из примера выше очевидно, что «сдержанный» получает проблему, будучи не в состоянии контролировать слезы. Также возможен вопрос: «Кто сохраняет проблему?» Опять же «сдержанный», не уступающий места «растроганному». Вопросы «Кто создает расстройство?» или «Кто изменит ситуацию?» направлены к фигуре решения, то есть к «растроганному».

Для решения психической проблемы достаточно заниматься задействованными фигурами. Ни в коем случае не следует вторгаться в структуру личности или в детство, описывать их с помощью анкет, спешно ставить дорогостоящие диагнозы и формулировать элегантные терапевтические цели. Вместо этого можно вволю заниматься тем, кто (по отношению к своей проблеме) открыт и какую проблему тот таким способом хотел бы решить. Тогда драчун оказывается воюющим за чувство собственного достоинства и одобрение, пьяница – отвлекающимся от тягот и создающим себе хорошее настроение, неверный изменник – ищущим разнообразия.

Проблемы из-за самопрезентации

Женщине-врачу предстоит в рамках профессионального образования проходить практику в отделении интенсивной терапии. Она говорит: «Не хочу, не справлюсь» – и выбирает другое отделение.

Второй врач, находясь в схожей ситуации, знакомится с положением дел (20 пациентов каждую ночь, он один и без опыта), но говорит: «Будет тяжело, но я справлюсь». Действительно, работа оказывается трудной, однако мужчина выдерживает. Через несколько месяцев случается непредвиденное. У врача начинаются панические атаки, он плохо спит и видит кошмары, просыпается в поту, по дороге на работу испытывает приступы головокружения, его мучит боязнь совершить ошибку. Он пытается доказать, что ему все по силам, он хороший и сильный. Его самопрезентация создала ему проблему. Кто в своем развитии пойдет ко дну, а кто наверх? Вниз упадет переоценивающий себя, а вверх поднимется знающий свои границы.

В исследовании участвующих в проблеме идентичностей постепенно выясняется, кто сохраняет проблему, а кто устраняет ее. Таким образом клиента сопровождают на его – часто сложном и продолжительном – пути к новой самопрезентации. Прибыв к цели, то есть к новой самопрезентации, к новой идентичности, клиент определяет, кем он хочет быть в будущем. Он делает свой выбор на основе приобретенных знаний, и это его выбор, абсолютно индивидуальное решение.

Решение вытекает не из вопроса «что», скорее на него указывает вопрос «кто». Кем я хочу быть и что я сделаю как таковой?

Во избежание недоразумений хотел бы подчеркнуть, что найденное решение не является общим решением для всех жизненных ситуаций и что выбранную идентичность нельзя применять во всех жизненных сферах. Решение подбирается для определенной проблемы. Кроме того, следует констатировать, что при выборе новой идентичности речь ни в коем случае не идет о свободном выборе. Нельзя сказать клиенту: у тебя есть выбор, решайся. У клиента нет выбора против расстройства; единственный выбор, который у него есть, состоит в том, чтобы обращать внимание на расстройство или нет. Если кто-то принимает во внимание свое расстройство, то дальше он идет «как другой» человек. Если не обращает, то остается прежним, сохраняет проблему и продолжает страдать от расстройств, пока однажды еще что-нибудь не случится.

Что касается идентичности решения, то свободного выбора нет. Решение работает не в смысле «Сейчас я подумаю, кем хочу стать в будущем». Здоровый человек, потерявший в аварии обе ноги, не может силой воли получить свои ноги обратно. Его решение должно исходить из того, что он теперь инвалид. Но если он встанет на сторону инвалида, в которого превратился, то для него откроются новые возможности вести, будучи инвалидом, хорошую жизнь.

Формы проблемы

Психотерапия идентичностей сфокусирована на общих психических проблемах, привносимых жизнью в индивидуализированное общество, то есть на тех проблемах серой зоны психических расстройств, для преодоления которых, похоже, не нужны сложные модели личности, дорогостоящая диагностика, целенаправленное лечение. В данной серой зоне хватит описания процессов с ориентацией на конфликт, описания, объясняющего проблемы на основе психических субсистем или идентичностей и признающего, что в проблеме содержатся решения.

Рассмотрим с точки зрения идентичности наиболее частые формы проблем из серой зоны психических расстройств, с которыми сегодня сталкиваются терапевты.

Нападки на существующую идентичность

Наиболее частый случай психических расстройств состоит, пожалуй, в том, что на существующую идентичность осуществляются нападки из-за определенных внешних или внутренних событий. К внутренним событиям относятся, например, потребности, жизненные мечты, страстные желания, пристрастия, сексуальные предпочтения и чувства. К внешним – отношения и социальные обстоятельства. Нападки на идентичность исходят как от внутренних событий, так и от внешних. К примеру, описываешь себя как здорового, а страдаешь хронической болезнью; или считаешь себя смелым, а испытываешь необъяснимые приступы страха; или теряешь работу, накопления из-за финансовых спекуляций; или тебя бросает спутник жизни. Пострадавшие часто говорят о том, что они потеряли опору в жизни, у них ушла земля из-под ног. Если атака на идентичность слишком сильная, то пострадавшие боятся «погибнуть». Соответственно, они пытаются предпринять все возможное для отражения атаки со стороны «Не-Я». Это понятно, так как с существующей идентичностью утрачивается привычная поведенческая безопасность. Тогда становится необходимым выстраивать другую идентичность и заново возводить опору.

Смена идентичности

Другой случай психических расстройств возникает, если из-за внутренних или внешних обстоятельств человек оказывается заброшенным в иную идентичность. Например, из-за таких внезапных событий, как авария или неожиданное изменение собственного состояния. Большей частью такие изменения связаны с негативно воспринимаемыми событиями, но иногда, напротив, они случаются из-за неожиданного богатства, повышения или внезапной славы. Эти явления делают пострадавшего «другим», они изменяют его так быстро, что связь с тем, кем он воспринимал себя раньше, слабеет или утрачивается. Пострадавшие потом говорят: «Я теперь не узнаю себя». Миролюбивый превращается в агрессивного, жизнерадостный – в подавленного, альтруист – в эгоиста, или наоборот. Как бы то ни было, тебя выбросили за границы и ты чужой сам себе. Начинаешь говорить что-то вроде: «Это не я». Высказывание верно, это «Не-Я», которому так сразу «Я» и не скажешь. Поэтому необходимо навести мосты между идентичностями.

Неустойчивые идентичности

Другая возможность психических проблем состоит в недостаточно устойчивой идентичности. Есть люди со слабым «Я», у которых слабо выражено самоощущение: они не могут однозначно описать себя и недостаточно дистанцируются от других. Соответственно, им трудно принимать поведенческие решения и выполнять взятые на себя обязательства; а окружающим – ждать от них решений и доверять, потому что нельзя положиться на них. Здесь важно усилить имеющуюся самопрезентацию так же, как и готовность преодолевать конфликты с другими.

Колебание между идентичностями

Следующим вариантом проблемы является колебание между идентичностями и неспособность долго идентифицировать себя с одним образом. Человек не знает, за что хвататься, не понимает, кто он «на самом деле», и вечно подчиняется господствующему мнению. В своем поведении он руководствуется возможными ожиданиями других. В таком случае необходимо ясно описать себя и в контакте с другим отстаивать свою точку зрения.

Проблемы с другими

Проблемы с другими людьми в принципе не отличаются от проблем с самим собой. В любом случае речь идет о психических субсистемах, ведь встречаешься лишь с мнимо «цельным человеком». Для терапии поэтому несущественно, влияет ли психическая субсистема на существующую идентичность изнутри или снаружи, возникает ли проблема с внутренней или внешней личностью. Механизмы конфликта и решения схожи. Тот, кто, например, становится «агрессивным» и внутри не находит фигуры, сдерживающей его, снаружи наткнется на подобные фигуры в образе других людей, которые арестуют его, предъявят обвинения, осудят, посадят в тюрьму.

Наверняка можно дать много дифференцированных описаний расстройств, что, однако, выходит за рамки книги. Независимо от этого главный вопрос всегда – «стать другим», тем, кто сам себя описывает иначе и которого иначе описывают другие люди. Этот «другой» и является решением.

Кстати, из подобного взгляда на идентичность и ориентирования на конфликт часто возникают нетерапевтические решения. На них я хотел бы кратко остановиться.

Нетерапевтические решения

Если ставить вопрос «что», то тут же возникают требования. Что необходимо делать, учить, развивать, чтобы справиться с ситуацией? Какие недостатки нужно устранить, а какие способности расширить? Если, напротив, человек определяет, кем он хочет быть, то прибегает к помощи имеющихся ресурсов и часто находит нетерапевтические решения.

Такие решения чаще всего лежат в стороне от обычных представлений о лечении, вытекающих из личностных моделей. Понятие «лечение» заимствовано из медицины, где оно описывает своего рода восстановление прежнего состояния. Лечат простуду или рану, и потом все становится так, как прежде. Это представление о лечении нельзя перенести на психику. Там на первом плане, в отличие от тела, не сохранение системы, а скорее изменения и вопрос, удастся ли преуспеть «другому», открывшему для себя новые возможности существования.

…(в психотерапии) речь идет не столько об устранении «нарушений», ориентированном на какую-то норму, а об экзистенциальных вопросах – об определении неопределяемого, о решении неразрешимого. Возможно, и ответственность за это в конечном счете у пациента, производителя психологического дискомфорта, инициировавшего терапию. Психотерапевт безвластен в данном процессе, но может помочь пациенту определить для себя неопределяемое^91.

Психотерапевты могут, если работают независимо от моделей, принять разнообразные возможности бытия, имеющиеся в индивидуализированном мире, и предоставить решение своим клиентам. Некоторые из этих решений я хотел бы представить далее.

Первый пример нетерапевтических решений – экстремальный. Речь идет о женщине со страшным прошлым – выброшенной родителями и обнаруженной в мусорном баке. Она воспитывалась в приюте, где ее изнасиловал завхоз. Затем попала в приемную семью, где то же самое повторилось с приемным отцом. В 16 лет сбежала из семьи, оказалась на панели, принимала наркотики. Много раз оказывалась на грани жизни и смерти, пока в 30 лет не обратилась к психотерапевту. Понятно, что о «лечении» и думать было нельзя, нормальной жизни ей не видать, слишком тяжелый отпечаток наложили на нее жизненные сложности. Но, слава богу, она смогла превратить дефицитный взгляд на свою жизнь в ресурсный. Она пережила жуткие вещи, заглянула в бездну человеческой души, но, несмотря на весь ужас, выдержала, а значит, обладала большой внутренней силой. Почувствовав в себе способности, она решила стать помощницей и оказывать помощь людям, попавшим в тяжелую ситуацию. Стать помощницей – это и есть решение. Чтобы прийти к нему, потребовались не диагнозы и планы лечения, а бережное и непредвзятое сопровождение со стороны женщины-психотерапевта.

Второй пример нетерапевтических решений: пара несколько лет вместе, но в общей квартире живут всего лишь год. Все это время они постоянно ссорятся, так что отношения под угрозой. Очевидно, что у обоих проблемы с соблюдением близости и дистанции, как говорится на языке терапевтов. Решение «что» состояло бы в развитии способности оставаться «собой» рядом с партнером. Легко представить себе, сколько потребовалось бы сеансов, чтобы хотя бы немного приблизиться к данной цели. Пара, однако, отказалась от терапии, получив в консультации другое решение. Оно вытекало из вопроса: «Кем я хочу быть по отношению к моему партнеру?» Ответ гласил: независимым человеком с собственным распорядком дня, собственными представлениями о чистоте, обстановке в квартире и т. д. В качестве «независимых» они не стали расторгать отношения, а поменяли совместную квартиру. Они остались вместе, но живут раздельно. Тем самым проблема была решена. Явно не терапевтическое решение, но оно подошло обоим.

В третьем примере нетерапевтических решений речь идет о 62-летнем мужчине, пришедшем в консультацию из-за холерических приступов. Он хотел от них избавиться и думал, что для этого ему придется проработать свое детство. Консультант спросил, в каких ситуациях возникают эти приступы и как давно. Мужчина сообщил, что, сколько помнит, время от времени срывался и всегда по отношению к партнерше, к той женщине, которую любил. Его жена оставила его из-за этого, и он боится потерять свою теперешнюю спутницу жизни. Наверняка терапевтическое лечение такого поведения сильно бы затянулось и не факт, что закончилось бы успешно. Консультант предложил привести партнершу. Та сообщила, что боится этих приступов и – в качестве защиты – тоже начинает орать, понимая, что тем самым подливает масла в огонь. Но ничего иного ей в голову не приходит. Консультант спросил, что она сделает, если выяснится невозможность устранить «изъян» ее партнера – ни медикаментами, ни терапией, – а ей все же хотелось бы остаться вместе с ним. Женщина задумалась, а потом ответила: «Если бы не было средства, то я бы отвернулась и ушла, а вернулась бы только на следующий день. На следующий день он уже тихий». Мужчина согласился. Так они и поступили. Через какое-то время консультант узнал, что они оба довольны этим решением.

Последний пример: женщина влюбилась в женатого мужчину. Она с ним два года и хочет от него ребенка. Мужчина согласен, но дает понять, что жену не оставит. Женщина решается на ребенка, на то, чтобы стать «матерью». Она говорит: «Женой я быть не хочу, и муж мне дома не нужен». Для нее все ясно, но легко представить, что подумает большинство терапевтов о ее решении. Возможно, ее решение приведет к новым проблемам, но проблемы могут возникнуть и если мужчина оставит свою супругу и придет к ней или если она откажется от ребенка. Сегодняшнее решение может стать завтрашней проблемой, требующей в свою очередь другого решения. Такова жизнь, по крайней мере жизнь в индивидуализированном обществе.

Можно без конца перечислять нетерапевтические решения, так как, слава богу, большинство людей решают свою проблему не по указке, несмотря на то что психотерапевты объявили половину населения страны нуждающимися в лечении. У приведенных нетерапевтических решений есть нечто общее: они опираются на имеющиеся ресурсы упомянутых лиц, на идентичность решения, им не нужны терапевтические идеалы и руководства – тем более от директивной терапии, настаивающей на теории расстройств и целях лечения.

Директивную терапию с ее заблуждениями я уже подверг критике. Тут, конечно, возникает вопрос об альтернативе. Альтернатива, естественно, не в том, чтобы оставить людей наедине с психическими проблемами. Скорее она должна привести к тому, чтобы директивная терапия снова превратилась в сопровождение в кризисных периодах жизни.

Альтернативы директивной психотерапии

Директивная психотерапия существует не потому, что политикам нравится мучить людей. Политики взялись за проблему увеличивающихся психических расстройств, потому что этого потребовали от них общественные группы. К таким группам наряду с самими пострадавшими людьми относятся и другие заинтересованные – среди прочих амбулаторные врачи, профессиональные объединения, клиники, фармацевтическая промышленность. Решение, найденное политикой, исключает, однако, как часто случается в демократическом государстве, одну группу – самих пострадавших. Психоаналитик Вольфганг Пирлет пишет:

Происхождение этого контроля (контроля лечения) – недоверие. Пациента/пациентку уже не считают способным(ой) самому/самой судить, хорошо или плохо протекает психотерапия, – и здесь его/ее признают недееспособным 92.

В таком признании пациента недееспособным я вижу корень проблемы. Признание недееспособным относится не только к контролю хода психотерапии, но и к тому, должна ли она вообще применяться и каким образом. А также к выбору метода, ведь в Германии разрешены только три психотерапевтических метода, а какие именно, договорились между собой так называемые специалисты. Признание недееспособности относится и к лимитированному числу сеансов, к содержанию сеансов, месту их проведения, продолжительности и так далее.

Картина выглядит следующим образом: по закону пациент кидает деньги в большой горшок под названием «система здравоохранения». Потом он вынужден отойти, наблюдая, как так называемые группы по интересам высыпают содержимое горшка на стол, споря о том, кому какая часть причитается. А оплативший все это мероприятие молча стоит в стороне.

Из медицины мы знаем, что происходит вследствие признания недееспособным. Там больной давно превратился в цифру, даже в объект максимизации прибыли в частном бизнесе. Так как с психотерапией обращаются как с медициной, то она и идет схожим путем. Как и в медицине, в ней появились нормы прибыли, бонусные договоры с главными врачами и доходные диагнозы. Как и в медицине, существует излишнее лечение, увеличение назначений, выписываемых лекарств и оперативных вмешательств. Как и в медицине, пациент подвергается функционализации. В конце ему остается – и лишь в случае неправильного лечения – только обращаться в суд. Десятки тысяч жертв медицины знают не понаслышке, насколько тернист этот путь.

Против такого признания лица недееспособным помогает только личная ответственность. Процесс следует отдать в руки клиентов. Это возможно, если в МКБ ввести какую-нибудь цифру, например 0 для серой зоны психических расстройств, при которой откажутся от диагнозов, освидетельствования и нормативов лечения, а клиент не будет считаться больным.

В разделе, озаглавленном мной «Психотерапия идентичностей», я описал конфликтный характер психических проблем, наблюдаемый в большинстве случаев психических расстройств, независимо от того, насколько сложным – важничая и приукрашивая – пытается представить себя соответствующий метод. Клиент в психической серой области не болен. Он должен оставить за собой право руководить терапевтическим процессом.

Однако это означает, что ему придется участвовать в затратах на психотерапию: с одной стороны, он сам будет заинтересован в контроле сопровождения, с другой стороны, так можно ограничить расходы.

Австрия, выбрав отличный от Германии путь, обладает гораздо большей свободой в данной системе. Как упоминалось, в Австрии разрешено 22 (!) психотерапевтических метода. Психотерапевты сами устанавливают свой гонорар. Государство не берет на себя расходы в неограниченном размере, а лишь осуществляет доплату к лечению. Конечно, ее можно социально дифференцировать, а для случаев, однозначно попадающих в черную зону, возмещать расходы в 100 %-ном объеме.

Столь открытый, практически нерегламентированный путь открыл бы для методов, обходящихся без диагнозов и директив, к примеру системной психотерапии и других методов, ориентированных не на недостатки, а на цели и ресурсы, возможность и дальше развиваться по-своему, вместо того чтобы приспосабливаться к спорным нормативам закона о психотерапии.

Прежде всего в центре внимания терапии снова оказались бы люди и их жизненные вопросы, а не симптомы, схемы лечения и рыночные механизмы.

Как бы ни выглядело решение в Германии, оно должно остановить и повернуть вспять завоевание директивной терапией серой зоны. Не в наших интересах считать абсолютно нормальные психические нарушения болезнью и пытаться терапевтическими средствами препятствовать бунту психики против сомнительного общественного развития.

Психотерапия – искусство понимания

Беседа с профессором, доктором Джованни Майо – врачом и философом, заведующим кафедрой медицинской этики во Фрайбургском университете Альберта Людвига

– Господин профессор Майо, Вы описываете процесс экономизации психотерапии. Когда, по Вашему мнению, начался этот процесс и в чем вы видите его причины? Каковы именно признаки данного процесса?

– Процесс наблюдается с 90-х годов; но явно усилился в последние годы. Причина как раз в законе о психотерапевтах, из-за чего переход психотерапии в больничные кассы медицинского страхования оказался связанным с необходимостью доказывать эффективность лечения. Еще одна причина лежит в происходящей в настоящее время экономизации многих сторон общества, начиная с системы образования, социальной системы до медицины и психотерапии. Сейчас мы имеем дело со своего рода унификацией мышления, так как все сферы должны быть организованы по шаблону согласно законам рынка.

– Какую роль играет закон о психотерапевтах и оплата расходов больничными кассами в процессе экономизации?

– Этот закон играет большую роль, но без теперешней тенденции к количественным показателям и стандартизации широких сфер общества он не имел бы таких последствий.

– Вы говорите о модуляризации и стандартизации. Могли бы Вы привести доступные для понимания примеры из практики? Что теперь требуется от психотерапевтов? Имеются ли нормативы по лечению или они в процессе подготовки? Какая стандартизация уже проведена или готовится?

– От психотерапевтов соблюдение стандарта требуется в том смысле, что они все больше вынуждены лечить согласно так называемым протоколам и руководствам, в которых фиксируется лечение. Внедрение даже одной директивы в психотерапии может означать искажение терапии, если не получается дистанцироваться от директивы. Из-за ее наличия психотерапевтам приходится одновременно двигаться в двух направлениях. Они знают, что основой психотерапии является установление отношений, и одновременно смиряются с заполнением требуемых формуляров, в которых документируются не отношения – потому что это невозможно, – а внешние параметры, которые не важны для качества терапии, но необходимы для отчетности.

– Это касается всех разрешенных методов или только некоторых?

– В том-то и проблема, что здесь нет ясной границы. Так, в поведенческой терапии гораздо легче количественно оценивать и стандартизировать действия, поскольку стандартизация включена в ее концепцию. При психоаналитическом лечении стандартизация представляет собой навязывание глубоко чуждого образа мыслей.

– Как соблюдение стандарта качества сказывается на практической работе психотерапевта? Как практикующий психотерапевт сталкивается с системой управления процессом?

– На него давит необходимость доказывать успешность проводимой терапии и постоянно оправдываться. Таким образом терапевт вынужден нацеливаться на кратковременные успехи, которые можно измерить. Подобное принуждение к успеху лишает психотерапевтов свободы. В первую очередь он утрачивает навыки продолжительного лечения и делает ставку на краткосрочность – не всегда в интересах пациента.

– Какую роль играет наука, которая существенно задействована в исследовании, объективизации, проверке доказательств и т. д.?

– Проблема науки состоит в том, что она представляет собой систему объективизации. Если же речь идет о лечении психического недуга, мы не можем уйти в чистую объективность, так как жизненные проблемы людей нельзя задокументировать объективно, скорее их нужно по-человечески воспринять. Психотерапии требуются знания и тем самым наука, но она не чистая наука. Наука как практическая забота о психически больном человеке. И она больше, чем наука.

– Как вы оцениваете сокращение до трех, а в будущем, вероятно, до одного разрешенного метода лечения (вероятно, останется поведенческая терапия)?

– Считаю данную тенденцию пагубной. Это приведет к тому, что в будущем установятся схемы, противоречащие уникальности, неповторимости пациента. Современный тренд исходит из предположения, что можно управлять жизнью, унифицировать ее, и мы слишком быстро забываем, что каждый человек страдает в собственном мире по-своему и что в наше время экономизации и стандартизации нельзя жертвовать индивидуальностью человека.

– Есть ли какие-то тенденции, указывающие на усиление описанного вами тренда? На что мы можем – вероятно – рассчитывать в будущем?

– Мы должны рассчитывать на усиление ориентирования на доказательную медицину, на то, что будут оплачиваться только те методы, для которых возможно приведение объективных доказательств их эффективности. При этом упускается из виду, что успех психотерапии нельзя измерить с помощью объективных критериев и что пациент, человек-космос, в состоянии сам сказать, воспринимает он терапию как помощь или нет. Стандартов для этого нет и быть не может.

– Что будет означать на практике свобода для психотерапии, в которой та нуждается, для того чтобы заняться своей первоначальной задачей?

– Заниматься психотерапией – значит заниматься профессиональной работой. По моему мнению, профессия психотерапевта покоится на четырех столпах: знаниях, мастерстве, понимании и искусстве. И в терапии должны быть задействованы все четыре столпа. В настоящее время – только первые два в ущерб двум другим. Пока психотерапия рассматривает себя как помощь для людей, в ней нуждающихся, ей следует признать себя дисциплиной понимания и искусства, и значит ей в конечном счете требуются не только знания и умения, но и предчувствие, опыт, интуиция, сопереживание. В будущем не следует лишать психотерапию этих моментов, потому что без них она перестанет быть собой и превратится в модуляризированную инструкцию по эксплуатации.

Примечания

1 Профессор Джованни Майо – доктор, профессор в университете Альберта Людвига во Фрайбурге, занимающийся этикой и историей медицины. Verstehen nach Schemata und Vorgaben? Psychotherapeutenjournal 2/2011.

2 См.: coachingtv.net, видео «Peter Fuchs über Psychotherapie».

3 См.: Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg 2011, с. 28; ср. Paul Valéry, Cahiers/номер 2, Frankfurt 1988, Seite 475.

4 Философ Поль Валери имел в виду колдунов, священнослужителей и поэтов.

5 Holsboer, F. (2011): „Eine potentiell tödliche Krankheit“. Интервью в Spiegel-Wissen 1–2011: 19‑25, цитата из: Arnold Retzer, Miese Stimmung, S. Fischer, Frankfurt 2012, Seite 249.

6 Fritz B. Simon в Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg 2011, Seite 10.

7 См.: www.sachon-psychotherapie.de.

8 Der Spiegel 27/2012, Seite 73.

9 См.: подробно http://www.bptk.de/fileadmin/user_upload/Publikationen/Psychotherapeutenjournale/ 2010/201002/420100616_entscheidungen-des-gba-02–2010.pdf sowie http://gwg-ev.org/cms/cms.php?textid=999.

1 °Cм. https://de.wikipedia.org/wiki/Transsexualit%C3%A4t.

11 Dave Rosenhan: On Being Sane in Insane Places. Science 179, 250–8.

12 Клаус Хеер – доклад на Неделях психотерапии в Линдау, 17–29 апреля 2011 года.

13 Профессор Ивер Ханд – интервью автору в 2012 году.

14 Stavros Mentzos, Lehrbuch der Psychodynamik, Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen 2010, Seite 19.

15 Rainer Sachse, Persönlichkeitsstörungen verstehen, Psychiatrie-Verlag, Bonn 2010, Seite 21.

16 Stavros Mentzos, Lehrbuch der Psychodynamik, Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen 2010, Seite 85.

17 Rainer Sachse, Persönlichkeitsstörungen verstehen, Psychiatrie-Verlag Bonn 2010, Seite 24.

18 Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg 2011, Seite 30.

19 Цитата из «Википедии»: http://de.wikipedia.org/wiki/Systemische_Therapie.

2 °Cм.: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2, Verlag Hans Huber, 2006, Seite 359.

21 Prof. Dr. Giovanni Maio, Verstehen nach Schemata und Vorgaben? Pychotherapeutenjournal 2/2011.

22 Bernd Hontschik, Grenzen der evidenzbasierten Medizin, http://www.hontschik.de/chirurg/veroeffentlichungen/ 16–19%20from%20PP_04_08_Freigabe.pdf.

23 Психотерапия и смысл – цит. из программы юбилейного конгресса.

20 лет сообщества по изменению поведения. Сентябрь 2011 года в Университете Отто Фридриха в Бамберге.

24 Sven Olaf Hoffmann, Psychodynamische Therapie von Angststörungen, Schattauer, Stuttgart 2008, Seite 20.

25 Prof. Dr. Giovanni Maio, Verstehen nach Schemata und Vorgaben? Psychotherapeutenjournal 2/2011.

26 Профессор Ивер Ханд – интервью автору в 2012 году.

27 Профессор Ивер Ханд – интервью автору в 2012 году.

28 Prof. Dr. Giovanni Maio, Verstehen nach Schemata und Vorgaben? Pychotherapeutenjournal 2/2011.

29 http://www.faz.net/aktuell/beruf-chance/campus/ausbildungpsychotherapeuten-zum-billigtarif-11007041.html; ср. также: Christina Hucklenbroich: Psychotherapie zum Billigtarif, FAZ online, 30 июля 2010 года.

30 Bernd Hontschik: www.bvvp.de/magazin/PP_04_08.pdf.

31 aerzteblatt.de; ср. Информационная служба науки – Informationsdienst der Wissenschaft (idw) от 8. 1. 2010: „Tiefe Hirnstimulation bei schwer depressiver Patientin erfolgreich“.

32 Хирург Bernd Hontschik в: www.bvvp.de/magazin/PP_04_08.pdf.

33 Из ZEIT-Magazin 21 от 16.5.2012.

34 Профессор Ивер Ханд – интервью автору в 2012 году.

35 Профессор Ивер Ханд – интервью автору в 2012 году.

36 Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, Carl-AuerSysteme Verlag, Heidelberg 2011, Seite 33.

37 Prof. Dr. Giovanni Maio, Verstehen nach Schemata und Vorgaben? Pychotherapeutenjournal 2/2011.

38 Клаус Хеер в рамках 61-й Недели психотерапии в Линдау 18 апреля 2011 года.

39 Цит. из: Stern 16/2011.

40 Цит. из: Stern 16/2011.

41 Цит. из статьи в онлайн-издании FAZ, Christine Hucklenbroich (http://www.faz.net/aktuell/wissen/ medizin/psychiatrie-ein-handbuch-naehrt-hoffnungen-und- aengste-11808803.html).

42 Цит. из: Stern 16/2011.

43 Интервью автору.

44 См.: Der Spiegel 6/2012, Seite 127.

45 Цит. из: Der Spiegel 34/2011, Seite 38.

46 На тему сексуальности и отношений см.: Michael Mary: 5 Lügen die Liebe betreffend, Lübbe, Bergisch Gladbach 2002 и M. Mary: 5 Wege die Liebe zu leben, Lübbe, Bergisch Gladbach 2008.

47 Цит. из статьи Dr. Galuska, MainPost от 12. 5. 2012.

48 Helm Stierlin, Psychoanalyse, Familientherapie, systemische Therapie, Stuttgart 2001, Seite 267.

49 См. также: Michael Mary: Mythos Liebe, Lübbe, Bergisch Gladbach 2004.

50 Французский философ и специалист по Фрейду Мишель Онфре в Der Spiegel 16/2011.

51 Французский философ и специалист по Фрейду Мишель Онфре в Der Spiegel 16/2011.

52 Французский философ и специалист по Фрейду Мишель Онфре в Der Spiegel 16/2011.

53 Новое издание 2012, Nordholt-Verlag.

54 Psychotherapeutenjournal 3/2011, Seite 277.

55 Ежегодный конгресс аналитически ориентированных психотерапевтов 17–28 апреля 2011 года в Линдау.

56 Цит. из: Hamburger Morgenpost, 17.8.2011.

57 О различных формах любви см.: Michael Mary, Lebt die Liebe die ihr habt, Rowohlt, Hamburg 2008.

58 Michael Mary, Fünf Lügen, die Liebe betreffend. Hoffmann und Campe, Hamburg 2001.

59 Клаус Хеер в рамках недель психотерапии в Линдау, 17–29 апреля 2011 года.

60 Цит. из доклада Клауса Хеера на Неделях психотерапии в Линдау, 17–29 апреля 2011 года.

61 David Schnarch, Intimität und Verlangen, Klett-Cotta, Stuttgart 2011, Seite 96.

62 Понятие принадлежит Хельму Штирлину.

63 Там же.

64 David Schnarch, Die Psychologie sexueller Leidenschaft, Klett-Cotta, Stuttgart 2006, Seite 94.

65 Цит. из: Der Spiegel 33/2011, Seite 56.

66 Rainer Sachse, Persönlichkeitsstörungen verstehen, Psychiatrie-Verlag, Bonn 2010, Seite 13.

67 Rainer Sachse, Persönlichkeitsstörungen verstehen, Psychiatrie-Verlag, Bonn 2010, Seite 20.

68 Профессор Ивер Ханд – интервью автору 13 марта 2012 года.

69 Цит. из: Ludwig Reiter, Egbert Steiner: Psychotherapie und Wissenschaft – Beobachtungen einer Profession, in Alfred Pritz (Hrsg.): Psychotherapie – eine neue Wissenschaft vom Menschen, Springer, Wien, New York 1996, S. 159 bis 203.

7 °Cм.: Der Spiegel, 6/2012, Seite 126.

71 Der Spiegel 27/2012, Seite 73.

72 Профессор Ивер Ханд – интервью автору 13 марта 2012 года.

73 Цит. из: Hamburger Morgenpost, 21. Juli 2011, Seite 47.

74 Prof. Dr. Giovanni Maio, Verstehen nach Schemata und Vorgaben? Pychotherapeutenjournal 2/2011.

75 Цит. из: Der Spiegel, 20/2011, Seite 116.

76 Цит. из: Der Spiegel, 20/2011, Seite 117.

77 См.: Hamburger Morgenpost от 27 июня 2012 года.

78 Цит. из Интернета, DocCheck, статья журналистки в области медицины Birgit Frohn.

79 Der Spiegel 6/2012, Seite 128.

8 °Cм.: Michael Mary, Das Leben lässt fragen, wo du bleibst – wer etwas ändern will, braucht ein Problem, Lübbe, Bergisch Gladbach 2005.

81 Prof. Dr. Giovanni Maio, Verstehen nach Schemata und Vorgaben? Psychotherapeutenjournal 2/2011.

82 Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg 2011, Seite 92.

83 Rainer Sachse, Persönlichkeitsstörungen verstehen, PsychiatrieVerlag, Bonn 2010, Seite 22.

84 Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg 2011, Seite 71.

85 Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg 2011, Seite 99.

86 Stavros Mentzos, Lehrbuch der Psychodynamik, Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen 2010, Seite 255.

87 Panikfokussierte, psychodynamische Psychotherapie, Hogrefe, Göttingen 2012, Seite 38.

88 Rainer Sachse, Persönlichkeitsstörungen verstehen, Psychiatrie-Verlag, Bonn 2010, Seite 12.

89 Michael Mary, Das Leben lässt fragen, wo du bleibst – wer etwas ändern will, braucht ein Problem, Lübbe, Bergisch Gladbach 2005.

90 Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg 2011, Seite 22.

91 Fritz B. Simon в: Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg 2011, Seite 10 und 11.

92 Psychotherapeutenjournal 3/2011, Seite 276.

Примечания

1

Риталин – наиболее известное торговое название метилфенидата – лекарственного вещества, стимулирующего центральную нервную систему. Метилфенидат вызывает привыкание; в России он изъят из оборота лекарственных средств и как психотропное вещество внесен в список I (веществ, оборот которых запрещен в соответствии с законодательством и международными договорами РФ). – Прим. изд.

2

«Молот ведьм» – трактат XV века, который должен был помочь выявить ведьму и доказать ее вину. – Прим. изд.

3

Уильям Мастерс и его жена Вирджиния Джонсон изучали сексуальные реакции мужчин и женщин, а также разработали диагностику и лечение сексуальных расстройств и дисфункций. Их исследования позволили определить основные фазы сексуального цикла и развенчать многие вековые мифы. – Прим. изд.

4

Гамбургский сексологический институт предложил для врачей шесть критериев, по которым врач первоначально должен оценить пациента или пару, обратившуюся за сексологической помощью: 1) интерес строго к противоположному полу; 2) социальная зрелость (возраст согласия); 3) взаимное согласие; 4) взаимное стремление к достижению обоюдного наслаждения; 5) отсутствие ущерба здоровью в действиях партнеров (даже если было обговорено заранее); 6) отсутствие ущерба (в т. ч. морального), нанесенного другим людям. – Прим. изд.

5

Систематическая десенсибилизация – метод постепенного уменьшения чувствительности человека к тому, что вызывает у него страх (события, ситуации, люди, предметы и т. д.), разработанный южноафриканским психологом Джозефом Вольпе. – Прим. изд.

6

Катамнез – медицинская информация о пациенте, собранная по окончании первичного наблюдения над ним. – Прим. изд.

7

Этиопатогенез – совокупность представлений о причинах и механизмах развития болезни. – Прим. изд.

8

Бензодиазепины – класс психоактивных веществ, обладающих седативным эффектом. Многие из них являются транквилизаторами, а некоторые используются в снотворных средствах. – Прим. изд.

9

Автаркия (греч. Autarkeia – «самоудовлетворение») – самодостаточность, ощущение душевной полноты. – Прим. изд.

Content

Михаэль Мари
Ловушка диагноза. О психотерапевтах, которые изобретают все больше болезней и все меньше помогают людям

Предисловие

Вступление

Обзор заинтересованных групп, определяющих психотерапию

1. Для чего нужна психотерапия?

2. Потребность в психотерапии постоянно возрастает

Индивидуальность в прошлом: единственное «Я»

Современное общество как пазл

Индивидуальность сегодня: много различных «Я»

Проблемы идентичности

Простор для проблем

Личность множественна: сегодня сюда относятся психические проблемы

3. Что должна делать современная психотерапия

Открытость

Внимание к клиенту

Гибкость

Имеются серьезные сомнения в развитии психотерапии

4. По поручению государства – момент, когда начался спад

Закон о психотерапии

Монополия на лечение вследствие директивной терапии

Классификация по диагнозам

Эксперимент Розенхана

Принуждение к экспертному заключению

Обязательная документация

5. Психотерапия в тисках экономии

Управление качеством

Контроль эффективности

Схематизированная психотерапия

Неясное будущее

Бонусы для врачей, цели по рентабельности и минимизация расходов

6. Завоевание серой зоны – как люди становятся больными

Спрут растет

Психические модели: сомнительные представления

Модель целостной личности

Ориентация на недостатки

Терапевтическое всезнайство

Управление вожделением

Всезнайство создает пациентов

Мнимая научная объективность

Истина или ложь?

Больной или здоровый?

Влияние фармацевтической промышленности

Обращать внимание или нет?

Жизнь: слишком пестрая для простых концепций

7. О смысле психических расстройств и социальной потребности в психических отклонениях

О значении синдрома выгорания

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Депрессии

Восстание психики

Вывод по директивной психотерапии

8. Ориентированная исключительно на проблему психотерапия серой зоны

Суть проблем: идентичности в конфликте

Противоречивые указания

Почти все психические расстройства имеют характер конфликта

Задачи идентичности

Необходимость быть персоной

Без идентичности нет поведения

Самопрезентация и самонаблюдение

Идентичность основывается на сокрытии

Каким может быть образ комплексной психики

Поликонтекстуральная психика

Без проблем никак

Как проблемы содержат в себе решения

Недостаток или смысл?

Решение содержится в проблеме

Психотерапия идентичностей

Вопрос насчет решения гласит не «что», а «кто»

Фигуры проблем и решений

Формы проблемы

Нападки на существующую идентичность

Смена идентичности

Неустойчивые идентичности

Колебание между идентичностями

Проблемы с другими

Нетерапевтические решения

Альтернативы директивной психотерапии

Психотерапия – искусство понимания

Примечания

Примечания