Альфрид Лэнгле

Дотянуться до жизни… Экзистенциальный анализ депрессии

© Längle A., 2010

© Институт экзистенциально-аналитической психологии и психотерапи, 2010

© Издательство «Генезис», 2010

Предисловие

Это издание – продолжение серии книг, которая знакомит читателя с современным экзистенциальным анализом, развивающимся в рамках III-ей Венской школы психотерапии, созданной В. Франклом.

Книги серии по большей части представляют собой написанные в разное время учеником В. Франкла Альфридом Лэнгле тематически сгруппированные материалы. Первая книга посвящена проблеме смысла. Во второй изложена экзистенциально-аналитическая теория личности. Третья посвящена теории эмоций. В четвертой представлены практические возможности современного экзистенциального анализа на примерах работы с пациентами европейских и российских специалистов. В настоящее издание включены работы А. Лэнгле, посвященные одной из самых актуальных тем практической психологии, психотерапии и психиатрии – депрессии.

Такая тематическая последовательность публикаций на русском языке отражает логику движения экзистенциально-аналитической мысли – от понимания того, каков человек (антропология), к раскрытию блокад переживания, проявляющихся в проблемах и в клинической картине. Тема депрессии хорошо знакома и психологам, и широкому кругу читателей. В подходе к этой проблеме сохраняется общая антропологическая основа представлений о духовном измерении в виде четырех фундаментальных мотиваций. А. Лэнгле показывает, как угроза основным условиям экзистенции и неэффективность копинговых (защитных) реакций могут приводить к психической патологии. Клинический экзистенциальный анализ, реализующий специальные подходы в обхождении с различными формами патологии при выраженных блокадах переживания, выводит представления на качественно новый теоретический и практический уровень современного экзистенциального анализа.

Актуальность темы депрессии обусловлена широкой распространенностью этой патологии. Распространенность аффективных расстройств, по данным различных авторов, достигает от 3 % до 10 % от обшей популяции[1]. Среди пациентов общемедицинской сети частота депрессий составляет около 30 %[2]. Последние десятилетия эпидемиологии депрессии посвящено большое количество исследований. Уточняется этиология, симптоматология и типология депрессивных расстройств. Значительный прогресс в изучении и понимании депрессии связан с развитием психофармакологии. Она стимулировала изучение психобиологического субстрата депрессии. В монографиях, опубликованных в России в последние годы психиатрами, ведущая роль отводится биологическим механизмам возникновения депрессии и назначению антидепрессантов. Именно такие представления преобладают у врачей обшей практики, невропатологов и психиатров, назначающих эти препараты. Они приводят к широкому, иногда недостаточно обоснованному назначению антидепрессантов. На практике это означает, что каждому, кто плачет, могут назначаться медикаменты. Этому способствует также и коммерциализация отношений между врачами и фармацевтическими фирмами, аптечными учреждениями розничной сети. На фоне этого фармацевтического бума в подходе к депрессии менее заметными становятся достижения современной психотерапии. В то же время в этиологии и психопатогенезе подавляющего большинства непсихотических депрессивных расстройств именно психологический фактор играет ведущую роль. В случаях же эндогенных и психотических депрессий он играет роль предрасполагающих, формообразующих и удерживающих патологию условий.

Кроме того, часть пациентов отказываются от лечения антидепрессантами из-за выраженных побочных эффектов или установок, препятствующих использованию медикаментов. Нередко встречаются случаи резистентности к антидепрессантам.

Перечисленные выше причины делают весьма актуальными исследования новых перспективных возможностей помощи депрессивным пациентам. Но прежде чем мы обратимся к достижениям современного экзистенциального анализа в этой области, остановимся на некоторых представлениях психодинамического и когнитивно-поведенческого подходов в понимании и психотерапии депрессии. Даже поверхностное знакомство с ними позволяет увидеть как сходство, так и некоторые принципиальные различия с экзистенциальным анализом.

Общим для различных направлений психотерапии является признание того, что депрессия проявляется глубоким и длительным снижением настроения. Вслед за этим и некоторыми другими сходными моментами в описании депрессии следуют существенные различия в определении ее антропологических оснований и, как следствие, в понимании ее этиопатогенеза. С этими различиями объяснительного характера связаны также различные взгляды на инструменты, условия и содержание психотерапии.

В разных моделях, используемых в рамках психодинамического направления, подчеркивается значение опыта перенесенной пациентами ранней потери в фазе индивидуации-сепарации, сочетающейся с неудовлетворительным психологическим переживанием в виде неэффективных защит. Идеализация объекта потери сочетается у них с самоуничижением, с блокадой проявления гнева и переориентированием его внутрь, на себя. Отмечается роль неправильных установок в сохранении депрессивных проявлений.

Рекомендации по психотерапии весьма разнообразны: подчеркивается значение эмпатии, поддержки, безоценочного принятия; обращается внимание на анализ переноса; рекомендуются атаки на супер-Эго, идеализирующее окружающих и поддерживающее представления о собственной вине и никчемности; указывается на необходимость проживания заблокированного гнева. Анализ жизненного опыта осуществляется на психоаналитической интерпретативной основе.

В когнитивно-поведенческой модели депрессии также признается значение предрасположенности, но уже в виде особой когнитивной структуры и неправильного научения. Когнитивно-поведенческий подход не отрицает роль чувств в переживании, но рассматривает их как возможность расшифровки стоящих за ними дисфункциональных мыслей и умозаключений. Выражение чувств поощряется и рассматривается как путь к рациональному реструктурированию. Депрессивное изменение когнитивной организации приводит к неправильной обработке информации и негативному восприятию себя, собственного опыта и будущего (триада А. Бэка). Фиксирование паттернов неправильного поведения и мышления ведет к фиксированию депрессивной симптоматики.

В терапии также рекомендуется теплое, эмпатичное отношение к пациенту, установление гармоничных отношений, основанных на искренности и доверии. Применяются когнитивные и поведенческие обучающие техники с планированием и структурированием различных форм работы и динамики состояния.

Экзистенциально-аналитическая концепция депрессии, как мы уже отмечали, основывается на представлениях о работе переживания, структура и динамика которого на духовном уровне представляют собой последовательное включение различных форм духовной активности, осуществляющихся в рамках четырех фундаментальных мотиваций.

Возникновение депрессии связывается с блокадой на уровне 2-й фундаментальной мотивации, делающей недоступной переживание ценности жизни. В связи с этим А. Лэнгле раскрывает антропологические основы депрессии, характеризуя жизнь как способность к установлению и сохранению отношений с «бытием здесь». Он показывает, каким образом могут быть установлены отношения с жизнью и как в виде альтернативы развивается депрессивное расстройство.

А. Лэнгле рассматривает значение процесса печали в установлении нарушенных отношений с жизнью и отмечает, что в этом феномене сводятся воедино кажущиеся противоречия некоторых психодинамических и когнитивно-поведенческих моделей депрессии. Он считает печаль основным системообразующим процессом, противостоящим депрессии.

Активный процесс грусти противопоставляется утратившему динамизм переживанию депрессии. С этим связано и обоснование позиции психотерапевта – согревающего, эмпатичного, динамизирующего заблокированные чувства. А. Лэнгле также подробно феноменологически исследует процесс грусти и особенности его сопровождения специалистом. Он отмечает, что в случаях переживания тяжелой потери слезы представляют собой единственную возможность почувствовать себя живым.

Следует отметить также, что чувства в экзистенциальном анализе рассматриваются как индикатор стоящих за ними содержаний переживания. Основную роль в психотерапии играет духовно-персональный процесс и соответствующая активность пациента, к которой и обращен психотерапевт. Работе с когнитивными структурами и копинговыми стратегиями отводится сопутствующая роль. В то же время отмечается, как и в других перечисленных выше моделях психотерапии, их роль в фиксации нарушений (в блокировании процесса грусти).

Возникновение депрессии в экзистенциальном анализе объясняется не только активированием латентно существующих когнитивных схем и непроработанной ранней потерей. Грусть и депрессия представлены еще и как универсальные формы переживания, закономерно возникающие в любом возрасте в связи с печальными обстоятельствами жизни. Если жизнь этого требует, мы должны грустить. В ходе подготовки специалистов экзистенциально-аналитического направления, в процессе их самопознания переживание депрессии оказывается знакомым и понятным каждому из них.

Переживание и преодоление депрессии с помощью грусти может оцениваться также и как признак развития при некоторых расстройствах личности на одном из этапов психотерапии. Таким образом, идея 3. Фрейда о противопоставлении депрессии и нормальной грусти получает в современной концепции экзистенциального анализа свое плодотворное развитие.

Этиопатогенез депрессии раскрывается, исходя из содержаний переживания. Наряду с психодинамикой А. Лэнгле раскрывает ноодинамические различия психогенной, реактивной и эндогенной форм депрессии. Мы видим, что феноменологический анализ содержаний переживания депрессивных пациентов позволяет преодолеть кажущееся непреодолимым противоречие между биологизмом и психологизмом в понимании психопатогенеза и терапии депрессии.

А. Лэнгле подчеркивает, что экзистенцанализ депрессии осуществляется, как и в других современных психотерапевтических направлениях, на всех уровнях: уровне отношений, когнитивном, эмоциональном, соматическом, биографическом и социальном. Теплота, понимающее обращение и развитие способности пациента обращаться к тому, что он делает, составляют ядро экзистенциально-аналитической терапии депрессии. Эти представления о терапевтической исходной позиции естественным образом вытекают из имеющихся в экзистенциальном анализе антропологических представлений и теории эмоций. Некоторые элементы терапии (в том числе работа с установками и защитным поведением, фиксирующим расстройство) нацелены на то, чтобы сделать структуры, сковывающие переживание, более подвижными и включить главную действующую силу – Person[3] – в обработку переживания и занятие позиции.

С экзистенциально-аналитической теорией чувств и концепцией депрессии связано и описание механизмов возникновения «синдрома выгорания». А. Лэнгле отмечает, что дефицит включенности в переживание и внутреннего согласия, приводит к бедности отношений с Миром, с собой, и в конечном итоге – к физическому истощению и депрессии. Он показывает роль блокады четырех фундаментальных мотиваций в развитии синдрома выгорания и намечает пути его профилактики.

Мы видим, что экзистенциально-аналитическая концепция психопатогенеза и психотерапии депрессии по степени своей антропологической обоснованности и разработанности может конкурировать с другими ведущими психотерапевтическими парадигмами.

Представленные материалы могут быть рекомендованы читателю также и на основании эффективности работы российских учеников Лэнгле, использующих экзистенциально-аналитический подход в лечении и профилактике депрессий и «синдрома выгорания» как в индивидуальной, так и групповой работе. При психотерапии депрессии, как и в других случаях использования экзистенциального анализа, пациенты чувствуют себя понятыми в своем страдании, что способствует развитию доверительных отношений и включенности в работу. Несмотря на это, психотерапия выраженных и длительных депрессий остается нелегким испытанием, требующим зрелости от терапевта и терпения от пациента.

В этих материалах остается невидимой огромная образовательная работа, направленная на развитие и формирование личности самого экзистенциального аналитика. Серьезная многолетняя подготовка, основанная на самопознании, делает возможным сочетание феноменологической позиции с формированием доверия и эмпатии в отношениях с депрессивными пациентами.

Хотя включенные в данную книгу статьи не исчерпывают имеющиеся в современном экзистенциальном анализе представления о психотерапии депрессии, они все же отражают уровень ее понимания. Глубина, обстоятельность и точность представленных материалов позволяют рассматривать экзистенциальный анализ депрессии как одно из достижений феноменологического подхода.

А. Баранников

Экзистенциальный анализ депрессии. Возникновение, понимание и феноменологический подход к лечению

В содержательном плане депрессия понимается в экзистенцанализе как длительное нарушение соотнесенности с жизнью. Феноменологическое ви́дение, присущее экзистенцанализу, раскрывает связанные с депрессией страдания как следствие того, что ценность, которую представляет жизнь, не может быть обнаружена и прожита человеком. Эта отделенность от согревающей, придающей силы, главной для человека ценности вызвана недостаточными отношениями с ценностями повседневной жизни. В результате начинают действовать защитные реакции, такие как отступление или, напротив, стремление к успеху. Если чувства дефицита или утраты жизни сохраняются, то защитные реакции фиксируются и формируется депрессивное расстройство.

Экзистенцанализ описывает три основных направления психопатогенеза и в соответствии с этим выделяет три основных направления лечения депрессии. Данный подход позволяет также осуществлять профилактику депрессии на основе диалогического понимания.

Введение: картины жизни

Если мы задумаемся над тем, что значит депрессия в экзистенциальном аспекте, то неизбежно придем к идее отношений человека с жизнью. Эти отношения не всегда бывают простыми – как и наша тема. Можно сформулировать кратко: депрессия – это «сложные отношения с жизнью».

В детском возрасте отношения с жизнью пока еще просты. Бывает очень трогательно смотреть на детей и видеть, насколько естественно они подходят к жизни, пребывают в ней, насколько они устремлены и витальны, наполненные и ведомые своими желаниями, своей природной силой. Здесь нам навстречу идет сама несломленная радость жизни. Однако сохранить подобные отношения с жизнью бывает отнюдь не просто. Не только возраст, с годами все быстрее набирающий обороты, но и цивилизация, которой мы принадлежим, не делают наши отношения с жизнью легче. Конечно, в европейских широтах выжить проще, чем, например, в Африке. Зато труднее выстроить и сохранить тесные и простые отношения с действительностью. И это при том, что непосредственно для жизни цивилизованного человека существует меньшая степень угрозы: мы не голодаем по причине засухи, не заболеваем от зараженной воды. Однако замечу, что беды подобного рода делают ценность жизни видимой, позволяют почувствовать непосредственно, что такое жизнь. Достижения культуры и цивилизации служат нам. Мы давно уже не ходим босиком, используем столовые приборы, транспорт, инструменты, станки, смотрим телевизионные передачи, – но в результате все меньше напрямую соприкасаемся с почвой, с непосредственным. Чаше всего между нами и естественной жизнью встают вещи. Мы в большей степени соприкасаемся не с естественным, а с тем, что мы, люди, сами создали.

Когда, находясь в своей профессиональной среде, мы задаемся вопросом, что каждый из нас понимает под «жизнью», то ответы чаше всего представляют собой всякого рода положительные соотнесения. В них, как в зеркале, отражаются отношения с жизнью (при этом, конечно, остается открытым вопрос, являются ли эти отношения реальными или только желаемыми). Итак, если мы спросим себя, «что такое жизнь для меня?», или скажем о ком-то «он действительно жил!», то получим пеструю палитру спонтанных примеров «настоящей жизни»: смеяться, страдать, наслаждаться, есть, пить, танцевать и т. д. Интересно, что это всегда образы, насыщенные движением и динамикой, сильные, пронизанные желанием, витальные картины (чувствовать природу, ощущать счастье, волноваться, любить, гневаться, переживать какие-то приключения, испытывать радость сексуальных отношений). Если нашим представлениям о жизни сопутствуют эти витальные картины, то можно понять и общепринятое отношение к страданию, к болезни, в том числе к депрессии: тот, кто не может включиться в жизнь, тот ее пропускает, перестает быть ее частью. Того, кто вовремя не начинает жить, наказывают возраст, история. Жизнь молода, стремительна, связана с природой и с телом.

Конечно же, нам хорошо известно, что голод, беды, болезни, эпидемии, войны, насилие, страх и смерть сопутствуют человеку, составляя неотъемлемую часть жизни. Однако спонтанно мы не переживаем эти события как собственно жизнь. Поэтому тот, кто находится под ударом судьбы, чувствует себя отделенным от жизни, видит себя стоящим на «запасном пути», «не включенным». И этому человеку (а каждый из нас может оказаться на его месте) можно только посочувствовать.

I. Антропологические основы депрессии

1. Жить означает соотноситься с тем, что есть

Если мы посмотрим на жизнь с экзистенциальной[4] точки зрения, а не с позиций биологии, медицины или теории эволюции, то окажется, что жизнь – это всегда движение и изменение. Посредством движения и изменения жизнь вводит нас в «отношения с Бытием-здесь». То есть влияние жизни заключается главным образом в том, что она вводит нас в отношения. Иными словами, лишь через соотнесение и соотнесенность Бытие-здесь становится жизнью. Еще Мартин Бубер говорил: «Где нет участия – там нет действительности» (Buber, 1973). В связи с этим в аспекте чувств вопросы о жизни должны звучать не в форме «Есть ли я здесь?», а «Как я есть здесь? Как воздействует на меня моя соотнесенность?». Соотнесенность с Бытием в этом смысле может обладать различным качеством и различной интенсивностью.

Эта способность жизни соотноситься с Бытием возможна благодаря трем характерным ее чертам. Их следует выделить среди многих других возможных форм описания жизни, кроме того, они кажутся нам особенно важными именно в связи с депрессией.

Мы назвали жизнь Соотнесенностью с Бытием-здесь. В соотнесенности всегда происходит обмен. Обмен и соотнесение с собственным – это то основополагающее, что происходит в отношениях. Благодаря этим основам контакт становится отношениями. Если человек мертв, обмен с миром уже отсутствует, и нет никого и ничего в соотнесении с собственным: ни обмена веществ на биологическом уровне, ни обмена информационного на духовном. Быть мертвым означает больше «не иметь отношений». Тот, кто психологически ощущает себя мертвым, больше не может участвовать в обмене со своим миром и с другими людьми, не может вносить себя в этот процесс. Можно сказать, что такого человека уже ничего не держит в мире, потому что именно жизнь является тем, что удерживает нас и создает отношения с Бытием-здесь.

Вторая характерная черта – это перемены и изменения, которые сопутствуют жизни повсюду. Там, где речь идет о жизни, всегда присутствуют явления роста, созревания, усталости и обретения силы, голода и насыщения. Жизнь имеет течение и самым тесным образом связана с природой воды: Corpora non agunt nisi soluta – без воды нет жизни – так звучит одно из самых древних положений науки о жизни. Уже в античные времена медицина вырабатывает формулировку: «Где стаз (застой) – там некроз»; где нет движения, там нет изменений, там отмирает ткань. Жизнь, в том числе и биологическая, в такой степени связана с переменами и изменениями, что их отсутствие ассоциируется с наступлением смерти.

И наконец, жизнь характеризуется витальной силой, как биологической, так и психической. Биологически она проявляется в сохранении формы тела и органов (например, заживление ран), в сохранении гомеостаза организма и его функций. Психологически она проявляется в жажде жизни. Жажда жизни как радость жизни (libido) относится к природе человека (Freud, 1982) и заставляет его приближаться к миру (Frankl, 1959). Выражением витальности является чувство. Без витальности нет чувства. А без чувства нет ощущения жизни, нет живости.

Витальность постигается благодаря обращению к собственному чувству. Такое обращение связано прежде всего с вопросом: «Нравится ли мне жить?» С этим вопросом раскрывается все то, что передается человеку от этой внутренней силы (а благодаря обращению оно может быть лучше постигнуто). То, что надлежит узнать в этом внутреннем раскрытии, мы называем фундаментальными отношениями с жизнью. Они основаны на чувстве витальной силы и чувстве по отношению к Бытию-здесь («мне нравится жить»).

Субъективное «Нравится жить» является, таким образом, выражением витальной радости жизни (психическое измерение), которое первично питается телесным чувством и телесной силой. Она представляет собой организмическую витальность[5], то есть происходит в широком смысле из того, как жизнь ощущается в собственном теле и рядом с ним. Другая ветвь чувства витальности может происходить из позитивного опыта отношений (особенно отношений с матерью). Этот «внутренний опыт жизни» усиливает установку «Мне нравится входить в жизнь и соотноситься с ней» и делает возможным познание уже более глубокого уровня: ценности жизни самой по себе (которую мы называем «фундаментальной ценностью»), как она проявляется в собственной биографии и в биографии других людей (Längle, 2003).

Итак, можно сделать первые обобщения. Жизнь – это фундаментальное условие экзистенции. В психологически-духовном аспекте мы видим сущность жизни в способности установить отношения с Бытием-здесь и сохранить эти отношения. Мы полагаем, что эта способность основана на трех присущих жизни чертах: обмене, изменении и витальности (естественной силе[6]).

2. Предпосылки для реализации жизни

Для реализации отмеченных выше жизненных свойств необходимы следующие предпосылки:

1. Чтобы стал возможен обмен, необходим контакт и первое восприятие. Сам человек и другие (другое) должны этот контакт предоставить, по крайней мере временно, и быть открытыми по отношению к его возможности. Подобная готовность создает основу для отношений – тот мостик, через который может состояться обмен. Благодаря открытости и контакту создается еще что-то, очень важное: возникшая связь устраняет равнодушие других (и самого себя) и, таким образом, через открытость в контакте возникает базис переживания ценности. Едва лишь возникают отношения, для человека речь начинает идти уже не только о себе самом. Открытый контакт, который приводит к обмену и таким образом к отношениям, представляет собой инфраструктуру жизни.

2. Предпосылкой для изменения и перемен является время. Для того чтобы обмен мог начать воздействовать и втянул бы нас в свое движение, необходимо время. Время является определяющим для жизни. Оно становится видимым в жизни в связи с ее ростом и преходящестью, благодаря ее пульсированию. Время задает жизни рамки и формально ее определяет.

3. Благодаря тому что мы допускаем и принимаем это воздействие, возникает еще одна предпосылка для развития жизни – близость. Посредством близости воздействие может развивать свою силу. В том, что воздействие происходит, проявляется его сила или же оно обретает силу. Этот принцип оказывается действенным, начиная с уровня синапсов вплоть до впечатлений от межличностных отношений. В первом случае речь идет о нейротрансмиттерах, во втором – об «отпечатке» другого во мне в соотнесении с моим собственным бытием.

4. Благодаря близости наша жизнь приобретает свое полноценное качество, связанное со сферой чувств. Когда человек соотносится с чувствами и позволяет им на себя воздействовать, вещи становятся ценностями. Таким образом, через близость мы приходим к источнику ценностей и к радости жизни. Обмен, который соотносится с собственным Бытием-здесь (то есть осуществляется не только когнитивно, но с участием души и тела), ведет к тому, что мы в немецком языке называем «переживанием» (er-leben). Однако переживание Бытия-здесь ведет не только к радости, но и к страданию. Оно содержит как удовлетворение, так и неисполненность, как стремления, так и разочарования. Переживаемый обмен с Бытием-здесь, в этом мире, эмоционален и благодаря близости становится страстным участием в Бытии-здесь в двойном смысле этого слова – «страждущий» и «страстный» (leidenschaft).

Витальная сила жизни, которая развивается в близости, является, однако, не просто либидозной, сексуальной силой, как предполагает психоанализ. Сексуальность, конечно же, важная часть витальности. В этом экзистенцанализ не противоречит психоанализу. Однако понятие витальности позволяет выйти за рамки психоаналитической традиции, затрагивая другие жизненные соотнесения, такие как отношения, время, ценности.

Представляя собой перемены и изменения, жизнь требует, чтобы за ней ухаживали, что приводит к возникновению особой культуры, которую можно понимать как защиту жизненных ценностей и уход (Pflege) за ними. Вероятно, такая способность больше свойственна женскому полюсу человечества. Возможно, именно с этим связано то, что депрессии чаше встречаются у женщин (мужское в человеке более склонно к силе и власти, к продуктивности и новизне).

Пример

Следующий пример дает возможность взглянуть на то, как отношения с Бытием-здесь влияют на переживание жизни и на сопричастность жизни. Это ясный взгляд 35-летней женщины, рассказывающей, как выглядела ее жизнь до того, как она впала в депрессию:

…У меня уже долгое время было чувство, что ничто не имеет больше значения. Что бы я ни делала – все равно получается одно и то же. Это выглядело как беспроблемное бытие, но на самом деле я ничего не чувствовала. Это было удобно и не причиняло мне боли. Я могла существовать, могла выполнять свои обязанности, но я ничего не получала от жизни. У меня ни в чем не было недостатка. И я видела, что на работе у меня есть много родственных душ. В течение многих лет я думала, что так и будет протекать моя жизнь. И все же испытывала смутную неудовлетворенность. Я чувствовала себя не совсем хорошо, но не могла ничего изменить. Да в этом и не было необходимости, ведь у меня была работа, отношения, хватало на хлеб. Я была довольна, но не счастлива. Жизнь была подобна фильму, который мне то нравился, то нет. И если бы мне оставалось жить всего два месяца, то фильм был бы просто короче. Я не чувствовала, что меня что-то подгоняет, скорее, плыла, как корабль в медленной реке. И все же присутствовала эта смутная неудовлетворенность, но я не знала, чего мне недостает.

Потом я увидела сон, в котором мне приснилась моя собственная смерть. Это было так угрожающе! Если бы это действительно произошло, сколько же всего я не смогла бы пережить и сколько же всего тогда бы закончилось! Я проснулась в поту, с сильным чувством близости смерти, которое во мне живо до сих пор. Я заметила, что я хочу жить и что я больше не хочу быть зрителем, а хочу находиться в гуще жизни – действительно жить, а не только смотреть, как живут другие.

Сначала после сна я чувствовала себя хуже. Я впала в депрессию.

Теперь, после этой депрессии, я чувствую, что я участвую в жизни, что все касается меня, имеет ко мне отношение, что я нахожусь у пульса всего Бытия. Я раньше едва чувствовала, что вот это тело, которое ходит, что это голова, которая думает, но это была разорванность. Средняя часть отсутствовала. Я смотрела на жизнь словно бы через жалюзи, и то, что я видела, мало было связано со мной (отсутствие отношений с жизнью). За жалюзи было скучно, пусто, безжизненно, глухо. Это было чувство дистанцированности – словно ты не имеешь отношения к происходящему. Это было чувство одиночества.

Благодаря сну я заметила, что все то, что я себе внушила, неправильно. Я заметила, что чего-то не делаю.

Рассказ этой женщины отчетливо показывает продолжающуюся в течение многих лет потерю отношений с Бытием-здесь, которая субъективно ощущалась как отсутствие жизни и которая вследствие утраты обмена, роста (изменения) и чувства витальной силы привела к депрессии. Контакт и соотнесение с собой едва присутствовали. Наступила стагнация в переживании времени. Ценности больше не воспринимались и не ощущались. Возникло «духовное истощение», которое было предугадано во сне. Эта картина испугала женщину, настигла ее и заставила почувствовать, что она утратила свою жизнь.

3. Установить отношения с жизнью

Жизнь вносит человека в постоянный поток эмоций, изменений и требований витальности. Данное обстоятельство ставит его – как Person – перед вопросом: «Как следует со всем этим обойтись?» Как обходиться с напором витальной силы, учитывая при этом, что мы все же хотим познавать, размышлять и понимать, прежде чем принимать решение, где для нас есть перспектива, а где – только фантазия? Есть и другие фундаментальные условия экзистенции, о которых следует заботиться, дабы выжить и реализовать себя, достичь своего исполнения в жизни. Когда нам начинает открываться, насколько жизнь сложна и как непросто ее формирование, то становится понятным, что она может вызывать у нас страх. Иногда нам хочется избежать ее страстности, предотвратить неизбежные изменения, придерживаясь во всем равномерности и планирования, ради стабильности мы решаемся не подпускать к себе витальность.

Что может нам помочь лучше справиться с жизнью? Этот вопрос является темой психологии развития, психологического образования, профилактики, сплошь и рядом он возникает в процессе консультирования и терапии. Говоря общими словами, нам может помочь работа над основополагающими структурами, благодаря которым мы можем найти свое место в жизни и которые можно назвать предпосылками того, чтобы от простого существования прийти к подлинной жизни. Как уже отмечалось выше, таковыми являются отношения с другими людьми (вещами), время и опыт нашей затронутости близостью (к другим, к ценностям, к жизни как таковой). Эти условия мы можем оптимизировать, понимая данную цель как «экзистенциальное задание», выполняя которое, мы можем лучшим образом «войти в жизнь». В зависимости от того, с какой полнотой будет реализована та или иная предпосылка, от полноты их взаимодействия могут развиться различные формы отношений с Бытием-здесь. Поскольку указанные предпосылки имеют значение для понимания и лечения депрессии, мы хотели бы более подробно осветить каждую из них.

1. Если человеку не знакомы доброжелательные, любящие отношения с окружающими людьми, или, того хуже, ему пришлось расти с чувством собственной нежеланности, то с известной уверенностью можно предполагать, что у него отсутствует важный опыт полезного обмена с Бытием-здесь. Это так, словно мост к жизни не был перекинут… Подобная жизнь ощущается пустой и холодной. Она наполнена страхом, поскольку отсутствует то, что требуется, и легко может быть утрачено даже то немногое, что есть. Один из вариантов нарушенных отношений представляет случай, когда отношения сохраняются только тогда, когда мы нужны, и поэтому мы должны постоянно иметь достижения.

Если отношения содействуют жизни, то это хорошие отношения. Если они сверх меры нагружают жизнь, создают препятствия, подавляют или же вообще убивают ее, то есть сохраняются за счет жизни, то они приводят к депрессии, потому что жизнь для нас что-то значит. Если же собственная жизнь значит для нас немного, то и плохие отношения не очень нам мешают.

Когда мы соотносимся с другими, мы схватываем жизнь. Такое соотнесение подобно объяснению в любви к жизни. Решимость в установке к жизни (часто не отрефлексированной и поэтому бессознательной) делает нас по-настоящему способными к отношениям. В этом случае страдание, проблемы, трения могут быть стоически выдержаны, так как значимость жизни не подвергается сомнению. Благодаря этому мы доступны и открыты. Поэтому в любых хороших отношениях всегда присутствует жизнеутверждающая позиция. То, что мы называем «Нравится жить», пронизывает собой все отношения. Сердечность излучает свет, являясь для других приглашением к взаимодействию и к жизни. Если же у человека отсутствует решимость жить, тогда образуется бесконечный заколдованный круг. Редуцированная способность к формированию отношений еще более сокращает шансы попадания в жизнь.

Отношения с жизнью могут стать напряженными. Терапия и консультирование заключаются в том, чтобы навести в них порядок, отсортировать их, вновь придать им витальность, почувствовать их боль и их силу – и через печаль и опыт радости помочь клиенту войти в ощутимый контакт с жизнью.

Может быть, естественная любовь к жизни уже имеется у нас при рождении? Или мы приобретаем ее лишь через любовь других людей? Как бы то ни было, если она не подхватывается самим человеком и если извне на нее нет ответа, то она отсутствует. И тогда может возникнуть чувство, что наши ощущения от жизни, ее красоты, ее радости и удовольствий не являются истинными. Человек словно бы «мертв», словно бы у него нет отношений. Он ищет жизнь, ищет ее повсюду. Ему приходится отправляться в опасные путешествия, заниматься экстремальными видами спорта, вступать в поиске чувств в различные связи, жениться и заводить детей. Однако если жизнь, несмотря на все прилагаемые усилия, так и не обнаруживается, то по-прежнему вопреки кажущейся внешней активности внутри ощущается отсутствие жизни, и в конце концов человек отказывается от борьбы и его настигает депрессия.

С точки зрения психологии развития в качестве жизненно важных следует рассматривать отношения ребенка с матерью. Мать – это пра-картина жизни. Она подарила нам жизнь. Как воспоминание об этой пра-связи у нас на всю жизнь сохраняется пупок – «психологическое родимое пятно».

В Ветхом Завете первую мать звали «Ева», что на древнееврейском означает «живущая», «мать живого». Отношения с матерью подобны питательному веществу, которое дает возможность находиться в мире и испытывать чувство, которое можно выразить в следующих словах: «хорошо, что я есть». Поэтому так больно, когда человек не получает любви от матери, даже если он получает ее от многих других людей. Больно и в том случае, если мать – человек, с которым он не стал бы устанавливать отношения, если бы узнал ее такой, какая она есть. Это причиняет такую боль, потому что свою мать хочется любить. И может возникнуть чувство, что иначе, без нее, он никогда и ни от кого больше не сможет получить то питательное вещество, которое так ему необходимо! Будучи детьми, мы ищем не столько человека, которым мать является сама по себе, сколько именно нашу «мать», отвечающую ребенку из глубокой внутренней соотнесенности. Каждый хотел бы любить своих родителей, чтобы на этой основе вступить в фундаментальные отношения с жизнью.

2. Время создает действенный базис, благодаря которому отношения приводят нас в движение, где в нас возникает чувствование и вырабатываются ценности. Если у нас нет времени для себя, если мы не можем его для себя выделить таким образом, чтобы устроиться с самими собой и с другими приятно, уютно, сохранив внутреннюю динамику, то мы прекращаем чувствовать себя и других. Мы утрачиваем ощущение жизни. Мы не возвращаемся к своему истоку – месту углубленных отношений с самим собой, дарующих нам силу. Уделить себе время и хорошо в самом себе «устроиться» – это не регресс как возвращение назад в психологии развития. Эта акция свидетельствует об очень высокой степени присутствия в жизни.

Во время терапии и консультирования часто доводится акцентировать значение остановки, именуемой «Уделить Себе Время».

Без этих соотнесений с самим собой чувство не может пустить корни, не может укрепиться в теле и стать относительно длительным. Тогда человек живет в большей степени рассудком, выполняя, казалось бы, вполне наполненные смыслом и полезные задачи, однако тем самым он избегает встречи с собой. Вероятно, следуя подобным путем, человек в некоторой степени избавляется от тяжести жизни, но одновременно он все более утрачивает свою глубину.

Жизнь может стать очень тяжелой, если мы берем на себя бремя ответственности, груз заботы о собственном существовании и существовании наших близких. Становится тяжело, если в нас бродит чувство, что мы представляем для других только лишнюю обузу, осложняем им жизнь, даже отбираем ее. Жизнь может быть тяжелой, если резонируют потери и горе. Однако человек при этом может жить с чувством удовлетворения от того, что он способен проживать свою жизнь, как самостоятельный взрослый, а не как зависимый ребенок.

3. Если мы не способны ощутить близость жизни, то не можем приблизиться и к изначальной витальности, нас не трогает никакое истинное содержание ценности (вещи, отношений). Отсутствие близости мы узнаем там, где другие нас только терпят, где мы приспосабливаемся и предстаем такими, какими нас хотят видеть окружающие. В этом случае мы лишаемся отношений с самими собой. Это – самое опасное состояние, ибо чисто внешне оно не бросается в глаза и не всегда распознается в своей значимости даже тем человеком, которого оно ближе всего касается. Однако подобная жизнь уже ограничена в своей изначальной силе, прячась за фасадом приспособленности. И там, за чисто внешним, кажущимся сиянием солнца может скрываться тоска по смерти, тоска по покою и спасению, хотя бы по ту сторону жизни.

В терапии в подобных случаях более всего важно, чтобы человек мог выдержать близость в терапевтических отношениях, при консультировании следует ухаживать прежде всего за близостью к ценностям.

Переживание близости может быть непростым. Оно способно вызывать боль, скажем, если человек в отношениях с другими постоянно сталкивается с тем, что он не отвечает чьим-то требованиям. И тогда может развиться чувство, что будет лучше, если он вовсе исчезнет. Опыт подобного рода бывает самым разным. Из-за кого-то постоянно возникают проблемы, срываются дела, останавливается жизнь, ибо он сам никак не может к ней прийти, хотя хотел бы жить. Из-за кого-то в детстве постоянно плакали его братья или сестры, и сейчас в браке все обстоит точно так же – кто-то страдает из-за него. В этих случаях в эмоциональном плане человек не находит выхода и наступает депрессивный паралич.

Можно ощущать себя в близости очень беспомощным и утратить всякие ориентиры в отношении самого себя, постоянно чувствуя, что ты плохой. Это происходит потому, что именно в близости доводится сильнее всего чувствовать, что ты, как и все, хочешь делать что-то ценное, а не «сидеть просто так и быть для всех обузой».

Всем людям дана жизнь, но не ко всем она приближена. Для некоторых она находится очень далеко, и им нужно идти к ней, чтобы ее забрать. Это болезненно, неприятно. Тем не менее жизнь имеется для каждого.

Все эти предпосылки указывают на то, что сказать жизни «Да» совсем не так просто. Нередко люди уходят от такого решения, отодвигают его от себя не потому, что так хочется, а потому, что для него отсутствуют необходимые основы. Может возникнуть стремление передать право на решение кому-то другому, ожидание, что оно придет от родителей, партнера, Бога – от кого угодно, лишь бы не самому кидаться в поток этой приносящей страдание жизни. Нужно в достаточной степени прочувствовать и охватить жизнь, чтобы суметь занять в ней активную позицию.

Примером сложных отношений с жизнью может служить следующая беседа, которая происходила в группе самопознания.

Молодой человек рассказывает о себе:

– Меня не родили, не поставили в жизни на ноги, а меня втолкнули туда пинком: теперь посмотрим, как ты будешь дальше! Было трудно сориентироваться. И было грустно, потому что я не мог ощущать свою жизнь. Мне всегда нужны были крайности, для того чтобы что-то чувствовать. Я не чувствовал тела, занимаясь спортом с большими нагрузками. Испортил связки и суставы. Жизнь мне совершенно безразлична.

Вопрос: Тебе безразлично, что ты есть. Но возникают ли в тебе какие-либо чувства, если бы ты спросил себя: нравится ли мне жить?

(Пауза.)

– Мне нравится жить, иначе я не сидел бы здесь и не говорил бы… Я чувствую надежду, что что-то еще может измениться.

Вопрос: Откуда у тебя такая надежда?

– Из опыта. Из того небольшого опыта, который был у меня самого, и главным образом из опыта, о котором рассказывают другие и который я вижу здесь, в группе.

Вопрос: Как ты думаешь, правильно ли это – присоединяться к опыту других, опираться на него?

– Я хорошо могу прочувствовать то, что пережили другие. Это говорит мне о том, что все мы одинаковые по своей природе. Их опыт – рассказ об их жизни, о том, как это может быть, а потому распространяется и на меня.

Вопрос: Если жизнь нравится, то какова она, раз может нравиться?.. Мне кажется, что под тем мусором, который оставила в тебе твоя жизнь, дремлет предчувствие, надежда, что жизнь, собственно говоря, могла бы быть хорошей, если только найти к ней доступ.

– Так оно и есть. При слове доступ я по-настоящему почувствовал освобождение, облегчение. Во мне что-то раскрылось…

Это фундаментальное отношение с жизнью и есть «Да – жизни», ощущаемое на основании внутренней жизненной силы. «Да» – потому что жизнь ощущается как то, что в корне является хорошим. Данное чувство касается самой фундаментальной из всех ценностей. Оно может приходить медленно. Возможно, его придется искать. Оно может вызвать у нас глубокое переживание благодарности к жизни.

Для этих близких отношений с жизнью чрезвычайно важно понимать, что грусть и боль не враждебны жизни; неожиданным образом они наполняют жизнь, если только мы способны эту боль пережить и вынести. Благодаря переживанию фундаментальной ценности могут возникнуть непринужденные отношения с печалью и даже с болью, потому что они включены в то, что в конечном итоге является хорошим. Часто на практике обнаруживается опыт, свидетельствующий о том, что люди способны больше себя любить, если они перестают сопротивляться грусти. Размах крыльев жизни отмечен обоими полюсами – как радости, так и страдания.

4. Почему депрессии связаны с ценностью жизни?

Каковы те рамки, при нарушении которых начинает развиваться депрессия? Феноменологические наблюдения обнаруживают общие закономерности ее возникновения, связанные с переживанием ценности и благодаря этому – с ценностью жизни. Депрессия в экзистенциальном аспекте выступает симптомом того, что человек потерпел неудачу в таком фундаментальном измерении экзистенции, как переживание ценности жизни, и в связанных с этим измерением отношениях с жизнью.

4.1. Депрессии начинаются с обедненного, недостаточного переживания ценности. Как известно, у депрессии могут быть разные причины. Эта гетерогенность, однако, исчезает, если мы подходим к проблеме не обьясняюще, не каузально-генетически, а в соотнесении с переживанием и феноменологически. Как показывают наши исследования, при таком подходе в начале любой депрессии обнаруживается общая причина, а именно – нарушение переживания ценности (Teilenbach, 1983), в основе которого, в свою очередь, также могут лежать различные источники. Этот вывод, указывающий на единое формальное основание депрессивных расстройств, может вызывать удивление, поскольку принято считать, что причины депрессии различны. Для нас привычнее думать, опираясь на причины. Тот факт, что чисто каузальный взгляд на феномен депрессии не совсем правилен, учтен в DSM-IV, составители которого отказались от мышления, опирающегося на причины. Однако благодаря компьютерам, которые в определенном смысле располагают сегодня бо́льшими возможностями, чем человеческое мышление, в подходе к депрессии возобладал не феноменологический, а статистический, то есть описательный (дескриптивный) метод.

На основании наблюдений и опыта мы можем предложить тезис, согласно которому любой депрессии предшествует дефицит субъективно переживаемых ценностей. В полноте витальных связей с миром, в живом обмене со всем прекрасным, хорошим, приносящим удовольствие, питающим, что есть в жизни, депрессия возникнуть не может. Напротив, все перечисленное является наилучшей зашитой от депрессии.

В том же случае, когда ценности отсутствуют, утрачиваются, разрушаются (ниже мы еще вернемся к более точным причинам), то убывает и «духовная пища», происходит истончение отношений с жизнью. Связь между переживанием ценности и отношениями с жизнью возникает благодаря эмоциональности, выполняющей функцию мостика, – это основа теории эмоций экзистенцанализа (Längle, 2003). Все, что мы переживаем как «хорошее» (еда, прогулка, книга, музыка, воспоминание), укрепляет наши отношения с жизнью, стимулирует телесно ощущаемую витальность, которая приходит в движение на психологическом уровне, становясь основой для духовного переживания ценности. Через переживание ценного укрепляется единство Person, психики и тела. Иначе говоря, переживание ценности соединяет, как гласит народная мудрость, «тело и душу воедино». В соответствии с учением об эмоциях, разработанном в экзистенцанализе, человек в качестве хорошего как такового воспринимает только то, что ощущает полезным для отношений с жизнью.

4.2. Дефицит ценностей ослабляет отношения с жизнью. Если дефицит ценного удерживается или принимает отягчающие масштабы, когда мы не можем прийти в себя из-за того, что ситуация не дала нам или лишила нас многого, что представляло для нас ценность, и если мы вновь и вновь на долгое время остаемся ни с чем, то это переживание негативным образом воздействует на отношения с жизнью. Последствием этого становится то, что жизнь не приходит в движение по-настоящему. Человек не чувствует жизнь или же чувствует ее недостаточно. Ее обновляющая, движущая, формирующая сила без поля отношений утрачивает свое действие, не захватывает нас и в большей или меньшей степени регрессирует. Мы становимся безжизненными. Мы перестаем чувствовать ту силу, которая переходит из тела в психику, достигает уровня решений и ответственности, выступая благодаря отношениям с жизнью в качестве фитиля, который подводит «воск жизни» к согревающему и сильному пламени чувствования и действия.

При длительном субъективно ощущаемом дефиците ценностей качество жизни неизбежно изменяется. Бытие все больше начинает ощущаться как плохое, желание оставаться с ним в отношениях уменьшается. Здесь дорога разветвляется в сторону либо здоровья, либо заболевания. Если человек воспримет происходящее и прореагирует на него, дефицит может быть компенсирован. Если не воспримет или замрет в нерешительности, не зная, как он должен реагировать, то возникнет мучительное состояние, которое делает дефицит чувств перманентным и значимым для экзистенции.

Если в таких тяжелых обстоятельствах человеку удастся обратиться к своему Бытию-здесь, то это может даже усилить его страдание, подобно тому как при обработке раны на короткое время боль становится сильнее, чем в состоянии покоя. Обращение активизирует страдание. Среди прочего, когда страдание становится слишком сильным, оно вызывает агрессивные импульсы. Однако рано или поздно страдание вызывает слезы и сменяется состоянием грусти, печали. Благодаря удерживанию отношений с Бытием-здесь в превратных обстоятельствах остается связь, через которую продолжает протекать жизнь. Это – фундаментальное условие осуществленной, исполненной экзистенции (Längle, 2002). Правда, жизнь ощущается теперь как наполненная не радостью, а причиняющими боль страданиями. Тем не менее она ощущается, она сохранена, и отношения с ней вновь укрепляются. В этом заключается смысл грусти – в сохранении отношений с жизнью. Поэтому, на наш взгляд, депрессии, если ориентироваться на процесс, можно дать следующее определение: это заблокированность, отсутствие грусти. Здесь интегрируются глубинно-психологическая и бихевиоральная концепции. В модусе антологии измерений Франкла (Frankl, 1975) соотношение грусти, агрессии и беспомощности можно представить следующим образом:

Рис. 1. В состоянии грусти на новом уровне сводятся воедино кажущиеся противоречивыми представления о возникновении депрессии: «приобретенная беспомощность» и «сдерживаемая агрессия». Возникающая пассивность беспомощности и нерешительно сдерживаемая активность растворяются в обретаемой способности Оставить. Вместо активизации навыков и агрессии приобретается установка, которая сама по себе не представляет действие, но содержит в себе способность Оставить.

На пути к грусти агрессия может приобрести значительную степень выраженности и привнести с собой некоторую витальность – но с ней почва еще не достигнута. С этой точки зрения экзистенциально-аналитическая концепция представляет собой расширение классического глубинно-психологического понимания (Schmeling-Kludas, Eckert, 1996; Battegay, 1996; Mentzos, 1997). По сравнению с бихевиоральной концепцией, которая видит главную тему депрессии в приобретенной беспомощности (Kuiper, 1978; Seligmann, 1999), экзистенциально-аналитическая точка зрения вносит в понимание природы депрессии еще один фокус. Чувство беспомощности описывает достаточно важный аспект депрессии, как и психических заболеваний в целом (разве тревожный человек не является столь же беспомощным в отношении своего болезненного страха?). Депрессивный человек подавлен в своих чувствах. Он больше не знает, как с ними бороться. Он не может от них уйти и не знает, что мог бы в них изменить. Person пассивна, она больше не может обратиться к ценностям, обратиться к потере. Иногда беспомощность возникает на основании недоразумения: человек полагает, что он обязательно должен многое сделать, постоянно чего-то достигать, а у него не получается. К счастью не получается, сказал бы я с точки зрения экзистенциальной перспективы, потому что в жизни речь идет о большем, чем о достижениях. Прежде всего о том, чтобы суметь Оставить – отказаться от прежних притязаний, остановиться в погоне за достижениями! Следующим необходимым действием, позволяющим преодолеть депрессию, является способность Обратиться. Обратиться к тому, что мы обычно переживаем в качестве ценного (например, природа, прогулка, покой, встреча с каким-либо человеком, еда, сон). В депрессии мы прежде всего должны обратиться к простым ценностям. Но помимо этого, должно присутствовать обращение и к тому, что причинило нам боль, или к тому, чего у нас никогда не было, или что мы утратили. И этой активности достаточно. Депрессивный человек должен учиться останавливать свою активность наперекор чувству вины, которое как раз и требует от него великих достижений. В этой установке следует отказаться от Делать и настроиться на Оставить уже в другом значении этого слова. Следует дать возможность чему-то произойти с собой, дать себя затронуть, дать наступить событиям, оставить себя в отношениях и посмотреть, какие чувства это вызовет. Необходимо отважиться, посметь и выступить против «плохой совести», которая, собственно, совсем и не является совестью. В этом поиске обращения и открытости депрессивный человек в большинстве случаев беспомощен. Скорее всего ему потребуется помощь. Таким образом, экзистенциальное послание, адресованное «приобретенной беспомощности», – принять ее всерьез и научиться Оставлять! На фоне отказа от претензии на достижения беспомощность становится прежде всего спокойствием.

А что же делать, если обращение не удается? Если его отклоняют другие, если сам человек не в состоянии его осуществить, если в отношениях с жизнью слишком мало основы, если отсутствует сила? Тогда и возникают депрессивные реакции. Они уже представляют собой начинающуюся генерализацию поведения. Генерализация означает, что конкретная, индивидуальная Соотнесенность с жизнью исчезает и что в различных ситуациях одинаковым образом проживается защитное поведение.

II. Психопатогенез

5. Психологические механизмы возникновения депрессии (этиопатогенез)

Здесь следует осветить способы поведения и защитные реакции, которые приводят к возникновению депрессии. Речь идет не об анализе содержания, он последует позже, а о формальном способе возникновения депрессии и ее структуре. Сюда относятся копинговые реакции и установки человека. Их следует понимать как попытку сохранить для себя хоть что-то от ценности жизни. Поскольку этот процесс не затрагивает причин, корня страдания, а стимулируется актуальной ситуацией, то вместо того, чтобы привести к успеху, он лишь фиксирует защитный способ поведения. К этому главным образом и сводится механизм формирования депрессии.

5.1. Истоки депрессии – дефицит или утрата ценностей и, как следствие, ослабление отношений с жизнью. В депрессии контакт с Бытием-здесь не удерживается. Человек отказывается от него, потому что связь причиняет слишком сильную боль или потому что отношения ускользают от него и их уже невозможно удержать. Человека больше не утешает голубизна неба, утренняя роса, дуновение воздуха, коснувшееся его лица. Он больше не может думать о расставании, бежит от чувств, которые с этим связаны. Ему всего этого достаточно. Он хочет покоя. И все же не может уйти от случившегося. Его мысли вращаются вокруг болезненных событий, чувства душат его. Начинается депрессия, меланхолия распространяется, захватывая все вокруг, все больше и больше ситуаций, большую часть дня, наконец, всю жизнь.

Неудерживаемое отношение с Бытием-здесь выбивает у охваченного депрессией человека почву из-под ног, делает его беззащитным перед последующими «обвалами» и утратами. На пути к потере отношений с жизнью отсутствует какая-либо дамба. Последствием является то, что недостаток отношений становится самостоятельным фактором. Депрессивные чувства генерализируются. Вместе с утратой отношений убывают силы. Человек обессиленно смотрит на это бедствие, и ему нечем возразить против него. Не переживает ли он жизнь все больше как бедную ценностями или даже вовсе лишенную ценностей? Не ловит ли себя на растущем нежелании пускаться в эту жизнь?

Способность активно обратиться к Бытию-здесь, ринуться в него и действовать – утрачивается. Человек продолжает жить, однако все больше и больше воспринимает свое состояние как угрожающее.

5.2. Ответная реакция: закрепление депрессии через фиксирование установки и копинговых реакций. Для ухода от угрожающего состояния используются психодинамические копинговые реакции. Хотя определенная доля способности к действию в состоянии депрессии утрачена, человек не утрачивает вместе с этим способность к установкам. Они развиваются параллельно копинговым реакциям (например, установка готовности помочь), а частично несомы ими, представляя собой когнитивные преобразования психодинамического самочувствия. Происходит фиксирование депрессивных установок, образов себя и взглядов на мир.

Типичным депрессивным образцом поведения является, например, жесткое следование нормам, желаниям, всякого рода заданностям – стремлениям, надеждам, мечтам. Они служат заменой ценности, но оказывают давление, приводят к разочарованиям и делают поведение ригидным. Кроме того, фиксирование на такой установке делает человека пассивным, бессильным и беспомощным.

Другой типичный образец поведения – сравнение себя с другими, помогающее сгладить неуверенность в собственной ценности или же в ценности собственной жизни. Однако даже самое успешное сравнение с другими ничего не способно сказать о ценности собственной жизни. Поскольку поведение замещения также не затрагивает корня проблемы, оно ведет к еще большей депрессии.

То же касается и других типичных депрессивных копинговых реакций, таких как поведение отступления или трудностей в отграничении себя (в том, чтобы сказать «нет», увидеть страдание, попрощаться, не брать больше на себя вину, не чувствовать себя обязанным всем помогать и т. д.).

Непроизвольно мы задаем себе вопрос: «Почему депрессивный человек не может оставить установки или реакции подобного рода, отказаться от них?» А потому, что посредством таких установок или способов реакций депрессивный человек пытается сохранить для себя «хорошую жизнь». Для него не существует большего стремления, чем это.

5.3. Достоинства и недостатки фиксированных установок и копинговых реакций. Ответные реакции приносят определенную разгрузку в актуальной ситуации. Такие их формы, как отступление или отсутствующее отграничение, защищают от непосредственной отданности депрессивному страданию. Они сокращают частоту и интенсивность переживания этого чувства в связи с потерей и отсутствием сил здесь, в собственной жизни, от депрессивных когнитивных и эмоциональных «петель», упреков в свой адрес, чувства вины, что ты с чем-то не справился.

Депрессивные установки дают разгрузку и создают впечатление, что отношения с жизнью сохраняются, – с жизнью, которая, вероятно, могла бы быть хорошей, если бы соответствовала желаниям и представлениям. Однако результаты этих ответных реакций не являются глубокими. Они не основаны на диалоге с реальностью и поэтому непродолжительны. За достигнутое сиюминутное облегчение приходится платить дальнейшим ухудшением состояния и все большим его фиксированием.

Вместо того чтобы встать рядом с ситуацией, обратиться к ней, открыться неприятному и внушающему страх переживанию, возникающая благодаря психодинамическим защитным механизмам возможность ситуативной разгрузки вызывает близкую к зависимости тягу к коротким и простым путям. Неперсональные виды реакции доминируют над персональным поведением, которое всегда основано на открытом диалоге с миром.

Зафиксированные депрессивные установки заставляют в усиленной форме проявляться различию между Есть и Должно быть. Эти установки требуют большой степени личного участия. Человек стремится к достижениям, прилагает к этому чрезмерные усилия и не успокаивается, пока не наступит полное истощение. Из-за этих несомых психодинамикой и частично вытекающих из нее установок любая депрессия сопровождается истощением.

5.4. Разочарованность в жизни и стремление к смерти: депрессивное обесценивание жизни. Цена ответных реакций с их мгновенной защитой и той «помощью», которую они оказывают, чтобы дать человеку выжить, в конечном счете оказывается слишком высокой. В связи с напряжением, сопутствующим ответным реакциям, возникает чувство: «Это (больше) не жизнь!» То, что уже наметилось как депрессивное чувство, от которого, однако, человек хотел бы защититься, с которым он вознамерился бороться, используя все находящиеся в его распоряжении средства, это чувство вновь всплывает, подобно злобной гримасе, в тот момент, когда человек подумал, что ему удалось от него уйти. Этот его второй приход служит подтверждением, что освободиться от преследователя не удастся.

В любой депрессии присутствует черта безнадежности. В любой депрессии в большей или меньшей степени присутствует уныние – глубокое чувство того, что «хорошая жизнь» уже никогда не наступит. Быть в депрессии означает переживать чувство, что ты никогда уже не сможешь пережить полноту жизни, всегда будешь терпеть ее тяжесть, никогда не будешь подкреплен ее силой. Таким образом, поиск депрессивного человека приводит к неразрешимому, отчаянному вопросу: «Стоит ли такая жизнь того, чтобы ее продолжать? Для чего?» Возникает стремление к смерти как стремление к спасению.

5.5. Депрессивный заколдованный круг. Обе защитные реакции, как психодинамическая, так и когнитивная, ведут к заколдованному кругу, из которого нелегко выбраться (рис. 2). Силу этого затяжного круга обеспечивает скрытая в нем динамика, имеющая психодинамическую и когнитивную составляющие, а также приобретаемый опыт. Имеется в виду уже упоминавшаяся выше зависимость, которая все дальше уводит человека от жизни, в то время как когнитивные процессы постоянно получают подтверждение того, что она утратила свою ценность. Данное подтверждение – кажущееся, поскольку жизнь, какой она теперь предстает, с каждым днем становится все несвободнее и вопреки предпринимаемым усилиям никогда не переживается как хорошая. Для того чтобы выглядеть хорошей, она слишком мало соответствует представлениям и защитным потребностям депрессивного человека. Однако эту «пригодную для жизни жизнь» он все еще продолжает ждать. Какое-то время он еще пытается иногда заслужить ее. Но необходимой предпосылкой «настоящей жизни» является для него достижение представлений, норм, целей: «сейчас» – это только «попытка жизни», «учеба», не настоящая жизнь, сейчас я нахожусь в ожидании.

Рис. 2. Схема «депрессивного заколдованного круга»: несмотря на все усилия, положение не меняется

Депрессивные способы поведения вмешиваются в субъективно переживаемую реальность, не затрагивая причин депрессии. В результате ничего не происходит. Все остается по-старому. Разве только человек становится еще более депрессивным. Он прекращает сам что-либо делать. «Ничего не происходит – я ничего не делаю», как однажды озаглавила свой доклад Лило Тутч. Такой опыт делает беспомощным и парализует.

Можно назвать эту беспомощность «выученной» (Seligmann, 1999), потому что врожденной она не является. Подобное «научение» покоится на психодинамической «подпитке» и с формальной точки зрения является «вошедшим в плоть и кровь» научением, что дает ему ту жизнеутверждающую силу, которая нам знакома в связи с установками.

Рис. 3. Формальный (психологический) механизм возникновения депрессии: исходная точка – недостаточное переживание ценности, из-за чего ослабевают отношения с жизнью. Это ведет к возникновению психодинамических копинговых реакций и к установкам, которые направлены на то, чтобы сохранить что-то от жизненной ценности. Эти способы поведения фиксируются, отношения с жизнью все больше утрачиваются, и возникает депрессивное расстройство

* В поведенческой терапии: выученная беспомощность; в психоанализе; блокированная агрессия.

Однако эта беспомощность основана на опыте, препятствующем отношениям. Депрессивный человек «учится», узнавая, что вопреки всем его усилиям такой путь, который позволил бы ему самому пробиться к «теплому источнику жизни», отсутствует. «Ничего не происходит» – это то, что в действительности переживает депрессивный человек. Депрессивная беспомощность покоится на действительности, на опыте, который на фоне психических и когнитивных ответных реакций выделяется как «тупиковая действительность».

В терапии и в консультировании следует продвигаться вперед переменным шагом, последовательно и попеременно работая над установками, ожиданиями, позициями, когнитивными схемами (Beck, Rusch, Shaw, Emary, 1981; Grawe, 1987), образцами конфликтов, как это называется в анализе (Jung, 1972), и новыми переживаниями. В результате пациент сможет прийти к тому, чтобы позволить себе скромно оставить все как есть, принять и благодаря этому прийти к новому опыту в отношении ценности жизни.

Таким образом, работа над скромным и простым переживанием ценности жизни, во всей открытости и непритязательности этой задачи, должна быть постоянной, принимая форму ежедневных упражнений. Делать для себя ежедневно что-то хорошее – это достижение, добиться которого оказывается сложнее, чем весь день трудиться на благо семьи. Самого большого напряжения требует приобретение способности Оставлять, принимая реальность.

6. Возникновение депрессии на содержательном уровне (психопатогенез). Формы депрессии

В предыдущей главе мы очертили общую схему возникновения депрессий, где начальной точкой выступает утрата отношений с жизнью, обусловленная потерей обращения к жизни, отсутствием диалога с реальностью. Далее мы увидели, как в результате этого возникают психодинамические и когнитивные ответные реакции, роль которых в качестве защитных заключается не столько в содействии излечению, сколько, напротив, в фиксировании защитного поведения и, следовательно, депрессивного переживания.

Теперь же, используя средства феноменологии, надлежит рассмотреть возникновение депрессии в содержательном плане.

На уровне переживания можно выделить три основные разновидности снижения ценности жизни, каждая из которых ведет к специфическим депрессивным способам данного переживания. Они могут встречаться в комбинации друг с другом либо по отдельности. Каждая форма характеризуется особым чувством в отношении жизни:

1. Депрессия как защитная реакция на дефицитную жизнь.

2. Депрессия как психогенное развитие[7] блокады чувств.

3. Депрессия как эндогенный дефицит витальности.

Рассмотрим каждую из этих форм в отдельности (см. рис. 4, 4а).

6. 1. Депрессия как защитная реакция на непреодаленный дефицит отношений и ценностей («дефицитная жизнь»). Депрессия может возникнуть как реакция на дефицит ценностей. Непереработанные утраты или длительное состояние дефицита ценностей способствуют возникновению у человека чувства, что он в жизни был обойден. Депрессия развивается как болезнь, связанная с дефицитом, в том случае, если, например, детство человека характеризовалось постоянным отсутствием обращения к нему со стороны родителей и значимых лиц, если не осуществились мечты и не были достигнуты жизненные цели (касающиеся, например, любви, здоровья, минимального жизненного стандарта, защищающего от беды). Состояния дефицита могут также возникать в связи с утратой жизненных ценностей, которые невозможно возместить: ранняя смерть близких, разлука со значимыми людьми. Сюда же относятся случаи отсутствия у ребенка постоянного значимого лица (дети, выросшие в интернате). К таким же последствиям приводят и болезни, вызывающие инвалидность (например, паралич после инсульта). Если человек расстается с этими ценностями прежде, чем «досыта» их прожил, пережив с их помощью необходимый рост, то может появиться чувство, что ты эмоционально «голодал, идя по жизни».

Рис. 4. Психопатогенез трех форм депрессии с экзистенциально-аналитической точки зрения

Рис. 4 а. Специфика нарушения отношений с жизнью при основных формах депрессии

Какое послание получает человек благодаря подобному опыту? Он остается с чувством, что жизнь могла бы быть хорошей, но она недоброжелательна к нему. Ему неведом путь, который мог бы привести к согревающим, насыщающим ценностям жизни. Постоянное и безнадежное чувство отделенности от них вызывает такой вид депрессии, которую можно назвать «депрессией в связи с жизнью». Типичные психодинамические реакции, которые могут проявиться и в фазах терапии, – зависть к другим людям, которые не были в такой степени обделены жизнью, либо гнев по отношению к жизни или к Богу.

6.2. Депрессия как психогенное развитие блокады чувств. Субъективно переживаемый дефицит ценностей может возникать и тогда, когда человек окружен всевозможными ценностями, но заблокирован в их восприятии. Так бывает, когда в связи с пережитыми обидами человек воздвиг душевный защитный панцирь во избежание последующих обид. Боль, связанная с переживанием ценности (например, наказание в форме лишения любви и внимания со стороны людей, которых любишь), быстро приводит к чрезмерным требованиям. Из-за открытости по отношению к ценности обида задевает еще больнее. Если же человек слишком много страдал, происходит формирование защитных реакций, наступает апатия, в результате чего сензитивность в отношении ценности снижается, и она перестает трогать. Одновременно утрачивается насыщающий силой взаимообмен с ощущением ценности. Развитие депрессии указывает на это угрожающее состояние дефицита.

Общим моментом в этой группе депрессий остается ранящий характер исходной ситуации. Сюда относятся такие травмы, как изнасилование или другое применение силы в отношении человека; любые формы проявления отвержения (например, лишения человека наследства); в этом же ряду – лишение ребенка телесного контакта и нежности, отвержение и пренебрежение со стороны братьев и сестер; потери из-за инвалидности и т. д.

Эту группу депрессий можно было бы назвать «депрессией в связи с отношениями». Преобладающее жизненное чувство, возникшее на основании горького опыта, можно выразить в формуле: «жизнь нехорошая, потому что люди нехорошие». Бесчувственность, возникшая в результате многочисленных, приносящих разочарование обид, приводит к ощущению, что ты не принадлежишь к жизни. Если апатия и уныние исчезают, например, в рамках терапии, то часто вместе с болью возникает гнев по отношению к людям, которые причинили человеку всю эту боль.

6.3. Депрессия как эндогенный дефицит витальности. Еще одна причина угрожающего субъективного дефицита ценностей может находиться в самом субъекте. Я имею в виду недостаток внутренней силы, необходимой для того, чтобы подойти к ценностям и радоваться им. В связи с внутренним характером этой причины обусловленную ею депрессию можно назвать эндогенной (при этом я не стал бы подчеркивать исключительно генетическую предрасположенность – утрата сил вполне может возникнуть психогенно, например, под влиянием постоянного психического стресса в условиях непреодоленных конфликтов). В таких случаях витальность блокирована. Она иссякает вновь и вновь. Это может происходить как без видимых причин, так и вследствие органического поражения. Обшей особенностью для этой группы депрессий является слабость, которую постоянно ощущает человек, будучи не в состоянии принимать участие в жизни. Его жизнь – экономия энергии, жизнь в сокращенном виде, что, как известно, всегда сопутствует депрессивным личностным расстройствам и меланхолии (Teilenbach, 1983). Эти формы жизни предпочитают уединение и тишину. Сюда же следует отнести циклическую (классическую «эндогенную депрессию») или телесные депрессии. В этих случаях чувство по отношению к жизни также очень тяжелое. Человек плохо справляется с нагрузкой и причиной жизненного дефицита считает себя самого, чувствуя себя неудачником. Чувство вины – его постоянный спутник. Если за основу брать переживание, то эту разновидность можно было бы назвать «депрессией в связи с неудачей». Поскольку человека преследует чувство, что он не приходит к жизни по причине собственной неспособности, то на передний план выходят такие психодинамические реакции, как аутоагрессия, самообвинение и самообесценивание.

6.4. Общий завершающий этап депрессий. Все три группы депрессий, связанные с переживанием, приходят к общему конечному этапу. «Дефицитная жизнь» ощущается слишком убогой по сравнению с тем, какой могла бы быть, если бы отношения с ней не были нарушены. С этой жизнью действительно не хочется вступать в отношения, она недостаточно ценна. Человек теперь все больше старается сохранить самого себя в «тепле ядра», замыкаясь в себе, перестав обращаться к «холодному миру». В этом заключается «депрессивный парадокс»: в своей субъективной реальности депрессивный человек посредством своего депрессивного поведения в большей степени хранит верность жизни, чем если бы он попытался пренебречь депрессией и пойти навстречу миру.

Аналогично обстоит дело с «депрессией, обусловленной отношениями». Человек в этом состоянии слишком травмирован, чтобы быть готовым к новому витку межличностных отношений. Бессмысленно ждать от него чувства «Нравится жить». Подобные ценности не принимаются, не углубляются – они бы сверх меры разбередили его боль. Или же человек чувствует себя слишком слабым для того, чтобы установить «отношения с жизнью», – сделать внутренний шаг и обрести возможность сказать: «Да, я хочу жить, мне нравится пускаться в эту жизнь с ее встречами и отношениями, радостью и горем, мне нравится все это чувствовать, нравится, когда она пульсирует во мне, нравится дать ей меня затронуть, расти с ней, созреть и умереть!»

Либо мир слишком беден в плане предложения ценностей, либо человек слишком обижен или слишком слаб. Как бы то ни было, депрессия возникает, когда человек получил подобную феноменологическую информацию и у него так мало внутренних средств, что он больше не хочет вступать в отношения с жизнью. «Да-жизни» не ощущается, не обнаруживается, и человек больше не может за него бороться. Преобладающий жизненный опыт – нарушенная «фундаментальная ценность» (см., например, Längle, 2003), которая делает невозможным честное и смелое вступление человека в отношения с жизнью.

Как убеждает наш опыт, нарушения фундаментальной ценности всегда отрицательно влияют на чувство витальности. Если не развиваются поддающиеся клинической диагностике депрессии, то, вероятно, неудержимо накапливаются «тени жизни», из-за которых она становится все труднее и которые приводят человека к мысли, что другому трудно его полюбить. В ситуациях таких «предклинических нарушений фундаментальной ценности» можно нередко наблюдать, как люди требуют полного внимания к себе со стороны других. В противном случае у них возникает необъяснимый гнев. В любви они всегда должны себя «обезопасить», ибо сами не могут по-настоящему любить. Как известно, истинная способность любить связана с хорошим чувствованием фундаментальной ценности. Лишь ясное «Да-жизни» делает нас способными к отношениям. Благодаря этим «экзистенциальным первичным отношениям» с силой жизни мы находим в любви силы на то, чтобы нести страдание. И наоборот, отношения, в которые мы вступаем за счет жизни, не могут быть по-настоящему долговременными.

Поэтому терапия депрессии в своей глубине связана с работой над фундаментальной ценностью. При этом полезно обращать внимание на контрперенос: «Нравится ли мне этот пациент? Могу ли я почувствовать ценность его жизни?» Ни одна терапия депрессии не может быть завершена, если не постигнута фундаментальная ценность и не построены фундаментальные отношения, поскольку утрата экзистенциальности именно в этой сфере столь болезненно ощущается в депрессии.

Для тех, кого депрессия затронула, она прежде всего – страдание, требующее лечения. И все же в завершение хочется задать себе вопрос: «Есть ли в депрессии хоть какой-нибудь смысл?»

7. Имеют ли депрессии смысл?

Нарушение фундаментальных отношений с жизнью имеет глубочайшее экзистенциальное значение, ибо с ним связана опасность для Бытия-здесь, – опасность, которая заключается в том, что останется не найденной ценность жизни, если человек будет и дальше держаться своего способа жить. Таким образом, депрессия есть предупреждение об опасности! Жизнь вне ощущения ее ценности стала бы еще большей утратой, если бы человек прожил ее, так и не почувствовав никакого дефицита.

С экзистенциальной точки зрения депрессия – не просто душевное «расстройство» или «болезнь». Сам по себе этот диагноз охватывает лишь функциональную сторону сложного комплексного феномена. С экзистенциальной точки зрения депрессия представляет собой определенную ценность, смысл которой заключается в том, чтобы не дать нам жить дальше так, как мы жили до сих пор, удержать от желания вести тот же образ жизни при тех же обстоятельствах. Депрессию можно понимать как призыв сделать все, чтобы, невзирая на тяжесть страдания, изменить обстоятельства, включая внутренние установки и позиции. Как видно, необходимо вступить в отношения с другими людьми и с помощью других людей над этим работать, поскольку вряд ли возможно справиться со столь сложной задачей в одиночку. Депрессия торопит, толкает нас к тому, что есть, дабы снова обратиться к жизни, заключить все, что было, «б скобки» и найти в себе силы для новой феноменологической открытости. В конечном итоге, речь идет о способности прожить со всей полнотой любовь к жизни, чтобы не умереть, не будучи затронутым ценностью этого состояния.

Литература

Battegay R. (1996). Psychoanalytische Neurosenlehre. Frankfurt/M: Fischer.

Beck A. T., Rusch A.J., Shaw B.F., Emary G. (1981). Kognitive Therapie der Depression. München: Urban & Schwarzenberg.

Buber M. (1973). Das dialogische Prinzip. Heidelberg: Lambert Schneider.

Frankl V.E. (1959). Grundriß der Existenzanalyse und Logotherapie. In: Frankl V.E., v Gebsattel V.E., Schultz J.H. (Hrsg) Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie. Bd III. Wien: Urban & Schwarzenberg, 663-736.

Frankl V.E. (1975). Anthropologische Grundlagen. Bern: Huber.

Freud S. (1968). Abriß der Psychoanalyse. In:

Bibring E., Hoffer W., Kris Ε., Isakower О. (Hrsg) Freud S., Gesammelte Werke Bd 17. Frankfurt/ M: Fischer, 63-108.

Freud S. (1982). Triebe und Triebschicksale. In: Mitscherlich A., Richards A., Strachey J. (Hrsg) Sigmund Freud-Studienausgabe, Bd. III, Psychologie des Unbewußten. Frankfurt/M: Fischer, 75-102; auch: Das Ich und das Es, ebd. 273-330.

Gendlin E.T. (1998). Focussing-orientierte Psychotherapie. Ein Handbuch der erlebensbezogenen Methode. München: Pfeiffer.

Grawe K. (1987). Psychotherapie als Entwicklungsstimulation von Schemata. Ein Prozeß mit vorhersagbarem Ausweg. In: Casper F.M. (Hrsg) Problemanalyse in der Psychotherapie. Bestandsaufnahmen und Perspektiven. Tübingen: DGVT, 72-77.

Jung CG. (1972). Analytische Psychologie und Erziehung. In: Gesamtwerke Bd 17. Olten: Walter, §§ 127-129.

Kriz J. (1998). Die Effektivität des Menschlichen. Argumente aus einer systemischen Perspektive. Gestalt Theory, 20, 131-142.

Kriz J. (2000). Organismische Erfahrungen. In: Stumm G., Pritz A. (Hrsg) Wörterbuch der Psychotherapie. Wien: Springer, 478f.

Kuiper N.A. (1978). Depression and causal attributions for success and failure. In: J. Personality & Social Psychology 36, 236-246.

Längle A. (2002). Die Grundmotivationen menschlicher Existenz als Wirkstruktur existenzanalytischer Psychotherapie. In: Fundamenta Psychiatrica 16, 1, 1-8.

Längle A. (2003). Wertberührung – Bedeutung und Wirkung des Fühlens in der existenzanalytischen Therapie. In: Längle A. (Hrsg.) Emotion und Existenz. Wien: WUV-Facultas, 49-76.

Mentzos S. (1997). Neurotische Konfliktverarbeitung. Frankfurt/M: Fischer.

Metzger W. (1962). Schöpferische Freiheit. 2. umgearbeitete Auflage, Frankfurt: Waldemar Kramer.

Rogers C.R. (1987). Eine Theorie der Psychotherapie, der Persönlichkeit und der zwischenmenschlichen Beziehungen. Köln: GwG.

Schmeling-Kludas C, Eckert J. (1996). Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken. In: Reimer C, Eckert J., Hautzinger M., Eberhard W. (Hrsg) Psychotherapie. Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen. Berlin: Springer, 391-432.

Seligmann M. (1999). Erlernte Hilflosigkeit. Weinheim: Beltz.

Teilenbach H. (1983) Melancholie. Problemgeschichte, Endogenität, Typologie, Pathogenese, Klinik. Berlin: Springer.

Психотерапия депрессивных расстройств в современном экзистенциальном анализе. Принципы и основные направления

В основе экзистенциально-аналитической работы с депрессивными людьми лежит феноменологическое понимание депрессии как утраты переживания ценности жизни. Процесс терапии включает ряд последовательных шагов, которые подводят к работе с глубинными корнями депрессии, а именно с нарушением фундаментальных отношений с жизнью.

В процессе лечения пациенты должны обрести новую почву, благодаря воссозданию способности ощущать фундаментальную ценность жизни и формированию новой установки (главным образом в процессе терапевтических отношений и переживания грусти). Эта цель предполагает ряд подготовительных и сопровождающих действий, направленных на то, чтобы размягчить, «растопить» затвердевшие в депрессивном страдании блокирующие структуры психики и открыть Person для процесса изменения.

1. Экзистенциальное понимание депрессии

С точки зрения экзистенцанализа депрессия – это психическое расстройство, тяжесть которого определяется степенью нарушения переживания ценности жизни. Депрессия как расстройство психики имеет более или менее выраженную (первичную или вторичную) соматическую часть. Помимо этого, она наносит вред персональному измерению, влияя на позиции и установки в отношении как внешнего мира, так и внутреннего, а также на способность к принятию решений, на духовное переживание мира и себя самого. Таким образом, депрессия затрагивает все измерения человека: телесное, психическое и персональное.

Специфическим в депрессивном расстройстве является то, что соотнесение с реальностями мира и с самим собой (прежде всего с телом) как таковое остается практически ненарушенным. Основное расстройство касается персонального измерения. Утрачивается способность воспринимать ценность всего того, что ранее наполняло жизнь человека радостью и придавало ей смысл. То, что обычно радовало человека, что переживалось им как приятное, вызывающее интерес, блекнет, утрачивает краски. Этот феномен известен в психотерапии как «негативная аффицируемость» (negative Affizierbarkeit). Его экзистенциальным аналогом выступает обеднение «духовной пиши» и утрата способности переживать ценности. Речь идет о содержаниях, благодаря которым наша жизнь обретает полноту, вызывая ощущение ее исполненности. Эти содержания делают для нас привлекательными наши отношения, порождая желание сохранять их как можно дольше. Ценности оказывают оживляющее, укрепляющее и питающее воздействие как на Person, так и на психику человека в целом (Längle, 2003a). Благодаря переживанию ценности устанавливаются отношения с глубокой структурой экзистенции – с самой жизнью. В своей основе депрессия – это неудача, которую потерпел человек в постижении ценности жизни.

Итак, можно сказать, что при депрессии нарушаются отношения с фундаментальной ценностью жизни, способность чувствовать и переживать ее.

2. Терапия депрессии

Экзистенциально-аналитическая терапия депрессии должна начинаться на всех уровнях (Frankl, 1982 a,b; Längle, 1991): на уровне отношений, на когнитивном, эмоциональном, соматическом, биографическом и социальном уровнях, и это осуществляется сегодня во многих психотерапевтических подходах. Нас более всего интересует экзистенциальное ядро.

Этапы и задачи терапевтической работы

1. В экзистенциальном анализе при лечении депрессии особое внимание уделяется терапевтическим отношениям. Они должны быть проникнуты теплым, понимающим и принимающим чувством. Активное обращение к пациенту и его беде, эмпатическое вчувствование важны потому, что общение с терапевтом представляет собой новое соприкосновение с жизнью, благодаря которому пациент может согреться и застывшие нормативные структуры смогут «оттаять». Таким образом, рядом с терапевтом пациент обретает возможность возобновить отношения с жизнью. Терапевт становится словно бы представителем самой жизни, при этом, благодаря активному обращению в процессе терапии, он в большей степени идет навстречу пациенту, чем на это способна реальная жизнь в ситуации депрессивного отступления.

2. Обращение к настоящему и разделение задач.

Депрессивный пациент в большой степени живет прошлым. У него мало актуальных отношений, позволяющих установить близость с жизнью, все его отношения преимущественно дистантные. Судить о том, что такое жизнь, он может, лишь наблюдая других, а не на основе собственного опыта. Такая дистанция по отношению к жизни нарушает ее формирование в конкретных условиях повседневности. Структура дня, фазы покоя, сон заслуживают особого внимания со стороны терапевта, поскольку все эти моменты способствуют разгрузке пациентов. Особенно важно выяснить, обращается ли, относится ли пациент эмоционально к тому, что делает (Längle, 1997; Nindl, 2001). Поддержка намерений пациента сохранить способность к выполнению хотя бы небольших задач дает ему возможность завязать отношения с жизнью.

3. Работа над когнитивными структурами и неправильной атрибуцией. Этот шаг не является специфическим для экзистенцанализа. Речь идет о раскрытии и осознании «замкнутых кругов мышления» – генерализаций, обобщений типа «всегда», «никогда», «все» и т. д., приводящих к истощению.

4. Мобилизация персональных ресурсов и упражнение в определении своей позиции. Здесь используются специфические экзистенциально-аналитические методы, в особенности работа с центральной персональной способностью – находить и занимать собственную позицию.

Самодистанцирование (Selbst-Distanzierung)

(Frankl, 1982a, b):

– в отношении чувств (например, «сейчас чувства заморожены, но я не позволю этому состоянию определять мое поведение»);

– в отношении ожиданий (например, ожидания чувства непременной радости от того, что человек что-то делает).

Мы пытаемся разработать с пациентами персональные способы обращения с негативными чувствами и такими тягостными состояниями, как отсутствие радости. Это важно, поскольку в обычных условиях радость помогает нам, обозначая области, где мы оказываемся ближе всего к жизни. Депрессивный человек, который при выполнении какой-либо деятельности не может больше радоваться, будет воспринимать и этот факт как собственную неудачу. В результате может происходить постепенное нарастание, эскалация негативного: человек начнет грустить по поводу того, что не может больше радоваться, не способен найти для себя радость ни в чем. В терапии следует учитывать возможность такого нагнетания негатива. Можно облегчить состояние пациента, если обратить его внимание на то, что в период «черно-белого кино» (метафора депрессии) ожидание, что чувство радости оживет, едва для этого появятся условия, вряд ли оправдано. Он должен в большей мере концентрироваться на когнитивных знаниях (первая фундаментальная мотивация), на интуитивном ощущении, что правильно, а что – нет (третья фундаментальная мотивация), но не на дефицитарном чувстве (вторая фундаментальная мотивация). Таким образом пациент освобождает себя от ожиданий позитивных эмоций и вместе с тем от разрушительного чувства, что он должен радоваться, но не может. Разрыв заколдованного круга «депрессия через депрессию» – важный элемент терапии депрессии (работа над позицией).

Самопринятие (Selbst-Annahme)

Здесь речь идет о том, чтобы всерьез отнестись к тому, что делаешь, или отказаться от этого дела. Важна установка, что само совершаемое действие тоже имеет ценность, которая скорее всего более значительна, чем кажется. Депрессивные пациенты склонны обесценивать все собственное (дела, результаты своих действий, достоинства и пр.) либо воспринимать как норму («так и должно быть»), при этом они утрачивают открытость по отношению к ценности, которой реально обладают.

Например, если кто-то говорит, что любит рисовать, но рисованием почти не занимается, а постоянно сидит перед телевизором, то это может означать, что просмотр телепрограмм для человека на данном этапе важнее, чем рисование, однако он сам этого не осознает. Если собственная ценность определяется для человека перфекционистскими представлениями о себе как о художнике, то такого рода времяпрепровождение неизбежно приведет к фиаско («я не состоялся как художник…»). В подобных случаях в лечении депрессии речь должна идти о том, чтобы способствовать самопринятию человека и положить конец приступам порой ежедневного самообесценивания. Депрессивный человек полагает, что он не занимается важным, а тратит время на несущественное: ведь с точки зрения культуры гораздо важнее рисовать, заниматься искусством, а то, что он делает сейчас, ровным счетом ничего не стоит. Однако не представляет ли телевидение для находящегося в депрессии человека особую ценность? Возможно, благодаря этому источнику информации у него возрастает чувство близости к реальной жизни, в результате чего ощущение одиночества теряет прежнюю остроту? И не является ли эта ценность экзистенциально более значимой, чем общепризнанная, но не способная согреть душу?

Если какая-либо ценность является реальным основанием для предпочтения определенного действия, то ежедневно будет происходить реальная оценка, заставляющая отдать ему предпочтение. Между тем занятие позиции по отношению к этому реальному оцениванию у депрессивного человека, как правило, отсутствует или же оценивание не соотносится с той возможной ценностью, которой обладает «неправильное действие», поскольку ригидное нормативное мышление ничего подобного не допускает. Когда же человек открыто признает возможную ценность отвергаемого действия, происходит примирение с самим собой, и стресс, связанный с обесцениванием, уходит.

Персональное нахождение позиции (Personale Positionsfindung – РР) (Längle, 1994b)

Цель данного метода заключается в том, чтобы перевести депрессивную «первичную эмоцию» в «интегрированную эмоцию»[8] (Längle, 2003b). Эта попытка осуществляется с помощью трех шагов, каждый из которых кратко представлен ниже типичными вопросами:

РР1 – позиция по отношению к внешнему миру («позиция вовне»): Что реально происходит? Это действительно так? Откуда я об этом знаю?

РР2 – позиция по отношению к внутреннему миру («позиция внутрь»): Если это действительно так, что я утрачу? Мог бы я выдержать это хотя бы один раз?

РРЗ – позиция в отношении позитивного: О чем для меня идет речь в этой ситуации? Что для меня лично является важным, ценным в более широком жизненном контексте?

5. Переработка чувства, что ты потерпел неудачу.

Следует обнаружить неспособность что-либо сделать и, начав отсюда, пройти по депрессивным ощущениям вплоть до позитивного ядра, благодаря чему негативное превращается в позитивное: «Имеется ли сильная сторона в том, что я считаю слабостью?» – «Действительно ли то, что я считаю неспособностью, является таковым, или же там тоже есть возможность Постоять За Себя?». Благодаря такой работе происходит понимание интенций поведения и устанавливаются отношения с собственной жизнью.

Например, на прием приходит пациентка с депрессивным расстройством. Поводом для визита послужило то, что она недавно снова оказалась на что-то «не способна». Она приняла приглашение своих подруг посидеть за чашкой кофе, дошла до дома одной из них, где они решили встретиться, уже собиралась нажать на кнопку звонка, но в последний момент вдруг передумала и вернулась домой. Там она закрылась от всех и предалась депрессивным переживаниям и мыслям. Она ощущала себя ни к чему не способной неудачницей. Это чувство еще более усиливалось из-за того, что она даже не позвонила подругам, чтобы извиниться.

«Неспособность сделать что-то» мы прорабатывали, используя феноменологический подход: что двигало ею, когда она решила принять приглашение и пойти к подруге? По какой причине она не нажала на кнопку звонка? Почему не позвонила подругам, возвратившись домой? Мы стремились обнаружить скрытую ценность ее действий. В результате поиска выяснилось, что в тот момент, когда она должна была нажать на кнопку звонка, ею завладело чувство, что она не может встретиться с подругами, потому что находится в состоянии депрессии. Она подумала, что лишит их радости, если придет с таким настроением. Теперь ей стало понятно, что повернулась и ушла она из благих побуждений – хотела защитить подруг. Иными словами, она вернулась домой из-за любви к близким людям. Благодаря пониманию собственных намерений исчезло чувство неспособности, неудачливости. И по отношению к своим депрессивным ощущениям она теперь находилась в персональной позиции. Своим, казалось бы, нелепым поступком она следовала ценности, которая была для нее чрезвычайно важной: оказать подругам дружескую услугу, не омрачать им радость встречи, не взваливать на них тяжесть своих проблем. Пациентка ушла с сеанса с чувством облегчения и по-своему растроганной. В дебрях депрессивных чувств она смогла встретить и принять себя.

6. Переработка чувства вины и конкретизация ответственности. Депрессивное чувство вины определяется, с одной стороны, диффузным чувством ответственности, в котором нужно прояснить реальное содержание, истинную ответственность или фактическую вину. С другой стороны, оно исходит из завышенных представлений о ценности, которые также требуют критического отношения и пересмотра.

Кроме того, депрессивный человек склонен заполнять «пустоты ответственности», поэтому он предъявляет чрезмерные требования к себе и тем самым способствует возникновению фрустрации. Никто не может быть ответственен за чувства других людей, например, за то, счастливы или несчастливы мать или отец. Однако депрессивный человек чувствует себя ответственным и одновременно неспособным что-либо сделать и виноватым, тем самым нагружая и истощая себя.

7. Работа над отношениями. Упражнение в принимающей установке по отношению к ценностям.

Девиз: «Ежедневно делать что-то хорошее для себя!» Отвергающая, обесценивающая позиция по отношению к себе и связанная с этим утрата отношений с собственной жизнью должны быть пересмотрены и переработаны. Благодаря ежедневному упражнению, конкретным решительным действиям приобретается новый жизнеутверждающий опыт.

Для осуществления этой программы на практике пациенту предлагается следующий тезис: «Ничто не может быть хорошим, если оно не хорошо также и для меня». На этом этапе проводится работа с блокадами ценности, с восприятием ценности, с травматизациями или потерями. Недостаток витальности при эндогенной депрессии требует особого подхода в лечении, для чего в экзистенцанализе разработаны специальные шаги (Frankl, 1983). Важна также способность замечать и предотвращать истощение, соответственно пациент учится принимать профилактические меры.

8. Глубокая терапия, направленная на восстановление способности переживать фундаментальную ценность, процесс переживания грусти как главное условие терапии депрессии. Подготовительная работа на уровне ценностей предваряет глубинный уровень экзистенциально-аналитической терапии. На этом уровне работа с пациентом заключается в том, чтобы вскрыть и сделать ощутимым то, что привело к выстраиванию негативной установки по отношению к жизни. Она делится на фазы гнева, грусти и мобилизации ресурсов путем дальнейшей проработки отношений и ценностей пациентов (Längle, 1993).

Очевидно, что если пациента спросить о том, хорошо ли, что он есть, и какое чувство у него вызывает вопрос «Нравится ли тебе жить?», это затронет болезненные стороны его жизни. Самую глубокую точку экзистенциально-аналитической терапии депрессий мы видим в том, чтобы заложить основу для новой установки пациента в отношении жизни. При этом очень важно помочь ему осознать, что эта новая установка вытекает из источника персональной жизни, который зарождается в предчувствии и чувствовании Бытия-здесь.

Можно считать, что цель достигнута, если мы приходим к «Да» по отношению к жизни, – позиции, занятой не на рациональной, но на глубоко прочувствованной эмоциональной основе. Такое обретение персональной позиции происходит вслед за пониманием ценности жизни, навстречу которой пациент может вновь открыться. Он получает к ней доступ благодаря новым установкам и опыту. И тогда на основе нового решения он может подняться над депрессивными чувствами, ибо депрессия в нашем понимании – это утрата экзистенциальной фундаментальной мотивации и активного компонента персонального действия. Самое главное, что болезненные переживания заставляют забывать о том, насколько важно и необходимо обращение к жизни и жизненным ценностям. Вновь обрести эту способность помогает переживание грусти, а порой – гнева. Благодаря этим чувствам человек снова начинает ощущать в себе силу жизни: приносящую облегчение силу слез или укрепляющую и защищающую силу агрессии.

3. Терапия суицидальности

Работу с суицидальностью подробно описывает в своей всеобъемлющей книге Т. Ниндль (Nindl, 2001).

Суицидальность – часто встречающийся при депрессии феномен. Если представить себе, что человек на протяжении длительного времени вынужден жить под невыносимым грузом депрессии, утрачивая силы, страдая от неспособности действовать, от ощущения дефицита, недостатка чего-то, от чувства вины, утратив желания и радость жизни, перспективы и надежду, то суицидальные тенденции можно понять. С экзистенциально-аналитической точки зрения мы рассматриваем желание лишить себя жизни как симптом, который соответствует внутренней установке по отношению к жизни. Если учесть, что депрессивный человек оценивает свою жизнь, как ни на что не годную, как обузу для других, и потому – как источник непреодолимой вины, тогда суицидальность кажется логичным следствием и даже честным выражением переживания. Эта негативная оценка собственной жизни (в экзистенцанализе мы называем ее «негативной фундаментальной иенностью») ведет не только к негативным чувствам, но и к персональной установке, которая содержит в себе решение против жизни. Поэтому суицидальность сама по себе – не болезнь, а решение человека, принятое в связи с болезнью. Решение осуществить то, что он думает и чувствует, то есть последовать за своей психической реальностью и своим убеждением. Это акт, который представляется ему истинно нравственным внутри рамок его отношений.

Существуют три основания, которые могут удержать депрессивного человека от саморазрушительного намерения: позитивная внутренняя установка по отношению к жизни, страх и недостаток силы. Последнее особенно характерно для середины тяжелых депрессивных фаз. Поэтому суицидальность в острой форме чаше всего проявляется в начале и в конце депрессивной фазы, когда у пациента достаточно силы, чтобы реализовать свое намерение. В конце фазы риск особенно высок, потому что в это время суицида никто не ждет, – ведь чисто внешне пациент чувствует себя лучше: негативные чувства в значительной степени отступили, активность и предприимчивость стали заметнее. И все же отсутствует основное – подкрепление утверждающей установки по отношению к жизни. Отступают видимые внешне депрессивные чувства и недостаток активности, но в глубине по-прежнему сохраняется и действует мрачная, отвергающая жизнь установка.

Рассмотрим кратко позитивную внутреннюю установку по отношению к жизни как самую сильную защиту от суицида. Она может проистекать из глубокого убеждения в ценности жизни и рационального знания о том, что дело всего лишь во временном недостатке производства нейротрансмиттеров в мозге или в психическом состоянии, которое соответствует утрате экзистенциальной ценности и еще персонально не проработано и т. д. Знание причин депрессивного состояния важно для того, чтобы сохранить убеждение, что жизнь по-прежнему имеет ценность. Убеждение – это установка, общее решение в отношении фундаментальной ценности жизни. Обычно подобное убеждение сопровождается воспоминаниями о прежней жизни, о том времени, когда она имела позитивную ценность, – это означает, что у жизни есть и другие стороны, которые в данный момент невозможно увидеть.

Другая форма внутренней позитивной установки по отношению к жизни коренится в вере. Это понимание ценности жизни, которое основано не только на особом субъективном опыте, но также и на откровении, божественном знании. И все же в этом случае терапевту следует быть внимательным: вера, которая не покоится на собственном опыте и не связана с воспоминаниями о позитивной ценности жизни, не всегда может выдержать давление и груз депрессии.

Наконец, скрытой формой позитивной внутренней установки является отказ от суицида из-за недостатка мужества. В этом чувстве «трусости», как пациенты называют свою установку в типичной самообесценивающей и аутоагрессивной манере, феноменологически обнаруживается неуверенность, сомнения, скрытая надежда, непризнанный импульс в отношении того, что в конце концов жизнь могла бы быть чем-то хорошим – или же что она по своей природе неприкосновенна. За таким определенным и категорическим решением часто можно натолкнуться на содержание переживания, значение которого превышает любую логику и аргументацию. Терапевтам важно увидеть и учесть то, что скрывается за такими словами, потому что тогда они смогут лучше помочь пациенту в раскрытии его персональности.

В терапии суицидальности следует:

а) предложить и проработать с пациентом понимание ситуации;

б) взять с пациента обещание, что он не совершит суицид;

в) если пациент откажется от такого обещания, то следует в обязательном порядке обеспечить постоянное присутствие рядом с пациентом других людей.

Остановимся на этих задачах более подробно.

а) Терапевт приглашает пациента поговорить о его желании совершить суицид, о его намерениях или планах. Поскольку здесь речь может идти о скрываемых намерениях, необходима эмпатическая формулировка, которая поможет пациенту либо услышать и принять вопрос, либо обойти скрываемое им намерение. Например: «Я хорошо понимаю положение, в котором вы сейчас находитесь. Вы несете огромный груз… И я допускаю, что в такой ситуации может исчезнуть желание жить, вплоть до того, что появляется мысль… вообще покончить с жизнью… Не возникает ли у вас такого чувства?» Таким образом, пациент может почувствовать себя понятым и в случае согласия реагировать с облегчением. Помимо прочего, такое понимание укрепляет отношения с терапевтом.

Если пациент не испытывает подобных импульсов и чувств, то этот запрос в любом случае не причинит вреда. Некоторые терапевты боятся, что такой вопрос негативно повлияет на пациента или даже приблизит его к суициду. Человек, не имеющий суицидальных намерений, даже если он находится в состоянии депрессии, может воспринять этот вопрос скорее как вызов занимаемой им позитивной позиции в отношении жизненной ситуации и ответит что-нибудь вроде: «Моя ситуация не настолько тяжела!»

Тот, кого посещают суицидальные мысли, отреагирует по-иному. Либо он с облегчением согласится, чувствуя, что его понимают, либо по разным причинам будет стараться скрыть свои намерения. Это может быть желание избежать госпитализации и медикаментозного лечения; или же пациент не настолько доверяет терапевту, чтобы говорить с ним на столь тяжелую тему, наконец, бывает и так, что он уже решился и не хотел бы, чтобы кто-то препятствовал исполнению его замысла. Тогда следует ожидать, что пациент с возмущением отвергнет это предположение.

Каким же образом можно распознать опасность диссимуляции? С этой целью В. Франкл еще в 20-е годы предложил метод, который широко применяется и сегодня (Frankl, 1982a). В то время он возглавлял отделение, где находились суицидальные пациентки. Накануне их выписки он должен был оценить риск того, что они могут совершить суицид. Он разработал краткую технику опроса, с помощью которой можно было с необходимой точностью оценить опасность диссимуляции. Вопросы косвенно центрировались вокруг того, как пациент соотносится со смыслом. Автор метода опирался на следующее наблюдение: если пациент видит смысл в своей жизни, то это уменьшает риск суицида, если же он такого смысла не видит, то ничто не сможет его удержать. Смысл – важное вспомогательное средство (hilfsmittel), ресурс, позволяющий преодолеть суицидальность.

Обнаружение скрытой суицидальности начинается, как уже отмечалось, с расспроса о возможных суицидальных тенденциях. Если пациент намерен диссимулировать, то он будет стараться рассеять сомнения терапевта: «Нет, таких мыслей у меня нет… Такое никогда бы не пришло мне в голову… Не стоит беспокоиться!» и т. п. При подобном ответе возможную диссимуляцию поможет раскрыть вопрос, на первый взгляд неожиданный: «Почему бы вы этого не сделали? Что дает вам такую уверенность?» В случае диссимуляции пациент обычно удивляется, начинает заикаться: «Нет, скорее – нет, я этого не сделаю, не беспокойтесь, будьте уверены, я этого не сделаю!..» Диссимуляция распознается на основании того, что человек не может соотнестись со смыслом и задать некое конкретное содержание. Если же пациент не диссимулирует, он спокойно приводит свои аргументы, например, говорит: «У меня есть семья… есть та или иная задача… я не хотел бы делать это, зная, как будет страдать жена… из страха перед Богом…» и т. д.

б) Пациентов с суицидальными намерениями спрашивают, могут ли они пообещать, что ничего с собой не сделают. Не рекомендуется задавать вопрос общего характера: «Вы можете пообещать, что не убьете себя?» Большинство людей не смогут дать такое обещание. Вопрос должен быть более конкретным и рассчитанным на определенный временно́й интервал: «Можете ли вы пообещать мне, что в этом месяце (или на этой неделе) не причините себе вреда?» В тяжелых случаях вопрос должен быть еще более узким: «Можете ли вы пообещать мне, что завтра мы снова увидимся?»

В острых и особо острых случаях единственное содержание, которого может касаться обещание, – отношения между терапевтом и пациентом, а не возможный поступок. «Можете ли вы пообещать мне, что в любом случае свяжетесь со мной, если ваши мысли будут вращаться вокруг самоубийства? Можете ли вы пообещать, что позвоните мне, если поймете, что не сможете больше гарантировать, что ничего с собой не сделаете? Пообещайте мне, что в таком случае вы наверняка позвоните, будь то ночь или день, прежде чем решитесь на этот поступок». Необходимо скрепить это обещание рукопожатием, при этом открыто посмотреть друг другу в глаза. Если пациент стремится избежать рукопожатия (или оно некрепкое), если он избегает взгляда, то следует настоять, чтобы скрепление договоренности прошло нормально. Если больной пойдет на это, то можно гарантировать с большой вероятностью, что он не нарушит своего обещания. Такое обещание имеет большой вес, ибо тяжело умирать с нарушенным обещанием!

в) Если получить от пациента обещание не удается, то ситуацию следует рассматривать как критическую, как имманентный суицид. В таком случае нельзя оставлять пациента одного. Рекомендуется госпитализация. Если это невозможно, то следует организовать социальную сеть из заслуживающих доверия лиц, которые в состоянии взять на себя ответственность и гарантировать, что они проявят бдительность. Будет фатальной ошибкой отправить пациента домой, не убедившись в том, что там ему будет обеспечен надежный присмотр (при этом нельзя полагаться только на заверения пациента!).

4. Профилактика депрессии

Рассмотрим еще несколько пунктов, касающихся предотвращения депрессии и психогигиены.

Экономия и восстановление сил (уход за силами). Профилактика заключается в том, чтобы пристально следить за сферами истощения и быть чувствительным в отношении тех областей, где возникает потеря сил. Это часто происходит там, где человек действует из чувства долга или же прилагает к чему-то слишком много усилий, например, на работе, во время вождения автомобиля, даже в процессе мытья посуды поздно вечером после рабочего дня. Такие стрессовые факторы следует осознавать, потому что на них уходит много сил, и часто это ведет к раздражительности, к появлению мышечного напряжения (прежде всего в плечевой области и в спине). Правильная организация отдыха, внимательное отношение к продолжительности сна, к перерывам, к занятиям спортом, режиму дня, планированию недели может предотвратить потерю сил и истощение. Ритмичность и регулярность облегчают жизнь, так как отпадает необходимость принимать решения. Важно жить сообразно своему темпу, ибо, как показывает опыт, в любой депрессии есть доля истощения.

Медикаменты. К уходу за силами и, таким образом, к области первого фундаментального условия исполненной экзистенции («первая фундаментальная мотивация» – Längle, 1992b; 1999) относится также использование медикаментов. Продолжительный прием антидепрессантов, а также лития – проверенное средство профилактики депрессии.

Уход за ценностями. Для сохранения радости жизни и жизненной силы важно уделять внимание тому, что нравится. Фундаментальное чувство – хорошо, что ты живешь, что ты есть на свете – должно сохраняться и по возможности усиливаться. Для этого важен опыт, который ведет человека к отношениям с ценностями. Имеется в виду следующее:

• Ухаживать за приятными переживаниями, понимая, что там, где радость, – там жизнь. Недостаточно знать, что было бы полезно, нужно также переживать это и делать.

• Наслаждаться ценностями переживания, уделять им время, обращаться к ним.

• Ухаживать за отношениями.

• С вещами, которые важны для человека, обращаться как с ценностью – это культура жизни.

• Ухаживать за телом, больше двигаться, заниматься спортом. Обращать внимание на хорошее физическое самочувствие. Для чувств тело – как воск для пламени свечи.

Обращение к жизненным препятствиям, к тому, что отнимает у человека жизнь:

• Задать себе вопросы относительно причины нагружающих чувств (Belastende Gefühle) и обсудить их с другими.

• Начать грустить, если грусть отсутствует.

• Обратиться к разочарованиям и потерям, принять чувство, связанное с неудачей или отказом. Если обращение к этим жизненным препятствиям отсутствует, то душа держится за то, что отрицается разумом, а это неизбежно приведет к депрессии.

Бережное использование времени. Время – это всегда время жизни. Благодаря бережному использованию времени человек обращает внимание на любовь к собственной жизни. Конкретно это означает: по возможности делать только то, что является для тебя важным, и избегать траты времени на второстепенное. Для депрессивного человека соблюдение этого правила особенно значимо. Не отставлять себя вновь и вновь, не отказываться от себя ради других.

Специальная работа над установками. Депрессивный человек склонен к установке подчинения, особенно в начале депрессии. Ему свойственно приспосабливаться, чтобы «заслужить» ценную близость, подчиняться судьбе или авторитетам. Надлежит работать над тем, что важно вступаться за себя, проживать свои желания, потребности, запросы. Следует критически рассмотреть и изменить депрессивную «идеальную» картину: отнюдь не всегда хорошо быть скромным и «задвигать» себя.

– Работа с установками желаний: желания таят в себе опасность латентной пассивности. Человек отдан желаниям, если он ожидает, что их выполнят другие. Из-за фиксации на желании обладать чем-то, чего у него нет, человек переживает дефицитную сторону жизни значительно сильнее. Основное правило гласит: желания хороши до тех пор, пока сохраняется возможность отказаться от них.

– Работа над установкой самоуважения: для сохранения или роста самоуважения важно относиться всерьез к проявлениям неуважения со стороны других, не следует терпеть неуважительное отношение. Если оно есть, то в качестве профилактики важно поговорить об этом.

Литература

Distelkamp Ch. (1987) Existenz in der Depression. In: Längle A., Funke G. (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE Nr. 3/87, 15-19.

Frankl V.E. (1982a) Ärztliche Seelsorge. Wien: Deuticke.

Frankl V.E. (1982b) Psychotherapie in der Praxis. Wien: Deuticke.

Frankl V.E. (1983) Theorie und Therapie der Neurosen. München: Reinhardt.

Kühn R. (1987) Auch Schwermut ist Noch-Mut. Versuch einer phänomenalen Einübung. In: Längle A., Funke G. (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE Nr. 3, 20-25.

Längle A. (1984) Das Seinserlebnis als Schlüssel zur Sinnerfahrung. In: Sinn-voll heilen. Viktor E. Frankls Logotherapie – Seelenheilkunde auf neuen Wegen. Freiburg: Herder, 47-63.

Längle A. (1986) Existenzanalyse der therapeutischen Beziehung und Logotherapie in der Begegnung. In: Längle A. (1986) (Hg) Die therapeutische Beziehung. Tagungsbericht der GLE 2, 1 (von 1985). Wien, GLE-Verlag, 55-75.

Längle A., Funke G. (Hg) (1987) Mut und Schwermut. Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE 3, 2 (von 1987). Wien: GLE-Verlag.

Längle A. (1987a) Depression oder Selbst-Pression? Existenzanalytische Grundstrukturen und Therapie psychogener und noogener Depressionsformen. In: Längle A., Funke G. (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE Nr. 3/87, 94-128.

Längle A. (1987b) Mut und Schwermut. In: Längle A., Funke G. (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE 3/87, 9-14.

Längle A. (1987c). Recenti sviluppi dei metodi logoterapeutici. In: Lineamenti per una Classificazione delle psicoterapie a cura di Luigi Peresson. Edizioni CISSPAT, Padova, 111-118.

Längle A. (1988) Was ist Existenzanalyse und Logotherapie? In: Längle A. (Hg) Entscheidung zum Sein. V. E. Frankls Logotherapie in der Praxis. München: Piper, 9-21.

Längle A. (1990a) Existential Analysis Psychotherapy. In: The Internat. Forum Logotherapy, Berkeley, 13, 1, 17-19.

Längle A. (1990b) A Case History in Existential

Analysis Psychotherapy. In: The Intern. Forum for Logotherapy, Berkeley, 13, 2, 101-106.

Längle A. (1990c) Anmerkungen zur phänomenologischen Haltung und zum Wirklichkeitsbegriff in der Psychotherapie. In: Längle A. (Hg) Selbstbild und Weltsicht. Phänomenologie und Methode der Sinnwahrnehmung. Wien: GLE-Verlag, 44-46.

Längle A. (1990d) Methode der existenzanalytischen Psychotherapie. In: Zeitschr. f. klin. Psychopath., Psychother. 38, 253-262. En espacol: La terapia analitico-existencial, ejemplificada a traves de una entrevista. In: Logoteoria, Logoterapia, Logoactitud. Revista de la Sociedad Argentina de Logoterapia, Buenos Aires, Mayo 1990, 16-21.

Längle A. (1991) Depressive Verstimmung und Persönlichkeit, depressives Verhalten. Eine Fallstudie zur Interaktion von Psychopharmaka und existenzanalytischer Psychotherapie. In: Danzinger R. (Hg) Psychodynamik der Medikamente. Interaktion von Psychopharmaka mit modernen Therapieformen. Wien/New York: Springer, 47-54.

Längle A. (1992a) Der Krankheitsbegriff in Existenzanalyse und Logotherapie. In: Pritz A., Petzold H. (Hg) Der Krankheitsbegriff in der modernen Psychotherapie. Paderborn: Junfermann-Verlag, 355-370.

Längle A. (1992b) Was bewegt den Menschen? Die existentielle Motivation der Person. Öffentl. Vortrag, Tagung der GLE in Zug/CH, 3. 4. 1992; publ..: Die existentielle Motivation der Person. In: Existenzanalyse 16, 3, 1999, 18-29.

Längle A. (1993) (Hrsg.) Wertbegegnung. Phänomene und methodische Zugänge. Tagungsbericht der GLE 1+2, 7 (von 1989 u. 1990). Wien: GLE. S. 38–58.

Längle A. (1994a) Existenzanalyse und Logotherapie. In: Stumm G., Wirth B. (Hg) Psychotherapie – Schulen und Methoden. Eine Orientierungshilfe für Theorie und Praxis. Wien: Falter-Verlag, 187-192.

Längle A. (1994b) Personale Positionsfindung. In: Bulletin der GLE 11, 3, 6-21.

Längle A (1997) Burnout – Existentielle Bedeutung und Möglichkeiten der Prävention. In: Existenzanalyse 14, 2, 11-19.

Längle A. (1998). Ursachen und Ausbildungsformen von Aggression im Lichte der Existenzanalyse. In: Existenzanalyse 15, 2, 4-12.

Längle A. (1999) Existenzanalyse – Die Zustimmung zum Leben finden. In: Fundamenta Psychiatrica 12, 139-146.

Längle A. (2000) Depression. In: Stumm G., Pritz A. (Hg) Wörterbuch der Psychotherapie. Wien: Springer.

Längle A. (2003a) Wertberührung – Bedeutung und Wirkung des Fühlens in der existenzanalytischen Therapie. In: Längle A. (Hrsg.) Emotion und Existenz. Wien: WUV-Facultas, 49-76.

Längle A. (2003b) Zur Begrifflichkeit der Emotionslehre in der Existenzanalyse. In: Längle A. (Hrsg.) Emotion und Existenz. Wien: WUV-Facultas, 185-200.

Lieras F. (2000) Existenzphilosophie. In: Stumm G., Pritz A. (Hg) Wörterbuch der Psychotherapie. Wien: Springer.

Nindl A. (2001) Zwischen existentieller Sinnerfüllung und Burnout. Eine empirische Studie aus existenzanalytischer Perspektive. In: Existenzanalyse 18, 1, 15-23.

Pieringer W. (1993) Zum Methodenstreit in der Psychotherapie. In: Längle A. (Hrsg.) Wertbegegnung. Phänomene und methodische Zugänge. Tagungsbericht der GLE 1+2, 7 (von 1989 u. 1990). Wien: GLE, 119-132.

Teilenbach H. (1993) Phänomenologische Analyse der mitmenschlichen Begegnung im gesunden und im psychotischen Dasein. In: Längle A. (Hrsg.) Wertbegegnung. Phänomene und methodische Zugänge. Tagungsbericht der GLE 1 +2, 7 (von 1989 u. 1990). Wien: GLE, 88-102.

Tutsch L. (1987) Existenzphilosophie und Depression. In: Längle A., Funke G. (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE Nr. 3/87, 52-61.

Winklhofer W. (1987) Psychiatrie und Existenzanalyse der Depression: «Vom Katecholaminstoffwechsel zur noetischen Dimension.» In: Längle A., Funke G. (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE Nr. 3/87, 38-51.

Экзистенциальный анализ синдрома эмоционального выгорания

Синдром эмоционального выгорания понимается нами как проявление неэкзистенциальной установки по отношению к жизни – установки, которая возникает у человека чаше всего бессознательно и ради самых благих целей. При этом игнорирование экзистенциальной действительности является настолько фунламентальным, что приводит к дефицитарной витальной симптоматике как в соматической, так и в психической сферах. Таким образом, эта симптоматика выполняет защитную функцию по предотвращению дальнейшего развития неэкзистенциальной установки.

На основании такого понимания синдрома выгорания можно сформулировать рекомендации по его предупреждению. Они являются также превентивными мерами по отношению к зависимостям. В данной работе рассматривается стратегия психотерапии, направленная на развитие экзистенциальных установок личности, страдающей синдромом выгорания.

1. История понятия, определения и описания синдрома эмоционального выгорания

Под синдромом эмоционального выгорания (burn-out) понимается комплекс особых психических проблем, возникающих у человека в связи с его профессиональной деятельностью и впервые описанных X. Фройденбергом в 1974 г. Он наблюдал эти проблемы у специалистов помогающих профессий, – людей, с полной самоотдачей и с большим воодушевлением работавших в общественных организациях. После нескольких месяцев такой добровольной деятельности у них наблюдался целый ряд характерных симптомов: истощение, раздражительность, цинизм и т. д., которые X. Фройденберг по контрасту с начальным «эмоциональным горением» назвал «эмоциональным выгоранием» (см. Freudenberger, North, 1992; Schaab, Kladler, 1993; Karazman, 1994).

Самое известное определение синдрома дала К. Маслач (Maslach, 1982, р. 3):

Синдром эмоционального выгорания – это синдром эмоционального истощения, деперсонализации и снижения личностной продуктивности, который может возникать у специалистов «помогающих профессий».

Сегодня есть авторитетные авторы, которые не ограничивают синдром эмоционального выгорания только социальными, «помогающими» профессиями. А. Пайнз и Е. Аронсон (Pines, Aaronson, 1988), например, рассматривают синдром выгорания как синдром переутомления, который может встречаться в любой профессии, а также и за пределами профессиональной деятельности (например, в работе по дому).

Симптомы. Синдром выгорания может быть опознан по трем симптомам, описанным в определении К. Маслач (Maslach, Jackson, 1981 – цит. по Brosch, 1994, S. 156):

1. Эмоциональное истощение. У работника появляется хроническая усталость, снижается настроение, иногда уже при одной лишь мысли о работе наблюдаются расстройства сна, диффузные телесные недуги, усиливается подверженность болезням.

2. Деперсонализаиия, дегуманизация. Отношение к коллегам, да и к тем, кто нуждается в его помощи, становится негативным, даже циничным, появляется чувство вины, человек выбирает автоматическое «функционирование» и всячески избегает нагрузок.

3. Переживание собственной нерезультативности. Человек страдает от недостатка успеха, признания, а также от потери контроля над ситуацией, постоянно чувствует собственную несостоятельность и чрезмерность предъявляемых к нему требований.

Впоследствии Дж. Сонек (Sonneck, 1994) добавил к этой триаде симптомов еще один – «витальную нестабильность»; все вместе они представляют собой первые признаки «развития предсуицидального состояния» (там же, S. 27). Он приводит следующие симптомы витальной нестабильности: депрессия, подавленное настроение, возбудимость, чувство стесненности, тревожность, беспокойство, чувство безнадежности и раздражительность. Синдром эмоционального выгорания, по его мнению, представляет собой реальную специфическую угрозу здоровью, в особенности в профессиональных группах врачей. Он является фактором (наряду с депрессиями и лекарственными зависимостями), увеличивающим вероятность суицида. Так, по его данным, суицид встречается у австрийских врачей-мужчин приблизительно на 50 % чаще, чем у австрийских врачей-женщин, и на 250 % чаще, чем в среднем у населения (подобные результаты представлены также у Bämayr. Feuerlein, 1984). Нужно отметить, что женские суициды (в том числе у женщин-врачей) встречаются намного реже, чем мужские.

Р. Каразман (Karazman, 1994) обнаружил значимые корреляции между количеством рабочих часов у врачей в течение недели и степенью эмоционального истощения. Переживание же собственной нерезультативности, по его данным, в малой степени зависит от количества рабочих часов, а деперсонализация не обнаруживает вообще никакой значимой корреляции с рабочим временем.

Частота встречаемости. По приблизительным оценкам, полученным с помощью теста MBI (Maslach Burnout Inventory), в США частота встречаемости синдрома выгорания у специалистов помогающих профессий – от 10 до 25 % (Schaab, Kladler, 1993, S. 47), правда, на фоне неустановленных норм нужно относиться к любым выводам с осторожностью.

Стадии развития синдрома эмоционального выгорания рассматриваются по-разному. Х.Фройденбергер в начале своих исследований различал только две стадии: раннюю, когда чувства еще сохранены, и последующую, характеризующуюся полным отсутствием эмоций (Burisch, 1989, S. 19). Впоследствии он выделил 12 стадий развития синдрома. На начальной стадии присутствует навязчивое стремление проявить себя, включаясь в активную деятельность. На следующих стадиях наблюдается пренебрежение к собственным потребностям, переосмысление ценностей, отрицание возникающих проблем. Наконец, на завершающей стадии мы встречаемся с феноменами отступления (наступает апатия, человек внутренне «сдается»), деперсонализации, внутренней пустоты вплоть до полного эмоционального и физического истощения (Freudenberger, North, 1992, S. 122–156).

К. Маслач, в свою очередь, выделяет четыре стадии (см. также Karazman, 1994; Burisch, 1 989, S. 19), на которых превалируют:

1) идеализм и чрезмерные требования к себе;

2) эмоциональное и психическое истощение;

3) дегуманизация как способ защиты;

4) синдром отвращения (к себе, к другим – ко всему).

Все это в конце концов приводит к краху (увольнению или болезни).

Подходы к объяснению феномена эмоционального выгорания. На сегодняшний день различают три дополняющие друг друга подхода к созданию объяснительных моделей возникновения синдрома эмоционального выгорания (см. Schaab, Kladler, 1993, S. 46):

1) индивидуально-психологический подход: в нем подчеркивается характерное для некоторых людей несоответствие между их слишком высокими ожиданиями от работы и действительностью, с которой им приходится сталкиваться ежедневно;

2) социально-психологический подход: в нем причиной феномена выгорания считается специфика самой работы в социальной сфере, отличающейся большим количеством нагружающих психику неглубоких контактов с разными людьми (например, у Маслач);

3) организационно-психологический подход: причина синдрома связывается с типичными проблемами личности в организационной структуре – недостатком автономии и поддержки, ролевыми конфликтами, неадекватной или недостаточной обратной связью от руководства в отношении отдельного работника и т. д. (см., например, Cherniss, 1980).

Мы попытаемся описать синдром выгорания с экзистенциально-аналитической точки зрения. Рассмотрим динамику возникновения этого синдрома и опишем специфическую экзистенциальную установку, которая ведет к появлению данного синдрома. В конце мы приведем некоторые размышления о способах предупреждения синдрома.

2. Описание симптомов синдрома выгорания с экзистенциально-аналитической точки зрения

Под синдромом выгорания мы понимаем затяжное состояние истощения, возникающее в деятельности. Истощение – ведущий симптом и основная характеристика синдрома выгорания, от которой проистекают все другие симптомы. Состояние истощения сначала касается только самочувствия, затем оно начинает влиять непосредственно на переживание, а потом также и на решения, позиции, установки и действия человека. Истощение затрагивает все три измерения человеческого бытия, как их описывал В. Франкл (1959) в своей антропологической модели:

• соматическое измерение: телесная слабость, функциональные расстройства (например, бессонница), вплоть до снижения иммунитета к болезням;

• психическое измерение: отсутствие желаний, отсутствие радости, эмоциональное истощение, раздражительность;

• ноэтическое измерение: уход от требований ситуации и уход из отношений, обесценивающие установки по отношению к себе и к миру.

Такое затяжное расстройство создает подавленный эмоциональный фон, на котором специфически воспринимается и весь остальной опыт. Переживание самого себя и мира характеризуется хроническим отсутствием телесно-психической силы, ощущением пустоты, которое сопровождается нарастающим ощущением потери духовных ориентиров. К пустоте рано или поздно добавляется чувство бессмысленности, которое распространяется на все большее число аспектов жизни (не только на работу, но и на свободное время и личную жизнь), и в конечном итоге уже сама жизнь переживается как бессмысленная.

3. Синдром выгорания как особая форма экзистенциального вакуума

Давая определение экзистенциальному вакууму, В. Франкл выделил два основных дефицита: потерю интереса, которая ведет к скуке, и отсутствие инициативы, которое ведет к апатии. Как следствие утраты интереса и инициативы, возникает чувство бессмысленности (Frankl, 1983, S. 10, 140 ff).

В синдроме выгорания также обнаруживаются чувства пустоты и бессмысленности, но апатия в этом случае является не следствием, а скорее причиной утраты инициативы. Поскольку в нем присутствуют оба основных симптома экзистенциального вакуума – чувства пустоты и бессмысленности, его можно было бы обозначить как особую форму экзистенциального вакуума, в которой, однако, доминирует картина истощения.

Эмпирическое подтверждение этой трактовки мы получили благодаря исследованиям Р. Каразмана (Karazman, 1994). Исследовав 271 австрийского врача (мужчин и женщин), он обнаружил, что женщины-врачи, у которых личная и профессиональная жизнь наполнена смыслом, лишь в небольшой или средней степени подвержены синдрому выгорания. Напротив, для женщин-врачей с экзистенциальным вакуумом, по данным теста MBI, характерна высокая степень выраженности синдрома выгорания (только третий параметр синдрома – переживание собственной нерезультативности затронут со средней интенсивностью). Вместе с тем наблюдаются высокие корреляции экзистенциального вакуума с деперсонализацией (дистанцией к пациенту) и экстремальной степенью эмоционального истощения. Эмоциональное истощение и деперсонализация остаются неизменно высокими, если работа лишена смысла, даже когда личная жизнь и свободное время ощущаются как наполненные смыслом. Людей, которые обнаруживают смысл лишь в свободное время и в личной жизни, Р. Каразман (Karazmann, 1994; Karazman, Karazman-Morawetz, 1996) называет «личностями с приватным типом экзистенции».

Как возникает истощение? В чем ошибка людей, попадающих в такую ситуацию? Чего им недостает? Почему у других людей, которые тоже много работают, не возникает синдром выгорания?

С точки зрения логотерапии синдром выгорания можно объяснить дефицитом истинного, экзистенциального смысла. Для экзистенциального смысла характерно то, что он ведет к переживанию чувства экзистенциальной исполненности. Это чувство может возникнуть и на фоне усталости («усталый, но довольный»). Исполненность возникает из ощущения, в котором всегда присутствуют соотнесение с самим собой, это переживание добровольности деятельности и ее ценности. (Frankl, 1983, S. 28). В противоположность осмысленной и исполненной жизни, жизнь, которая следует только кажущемуся смыслу (например, сосредоточенность на собственной карьере, или ожидание социального признания и т. п.), в аспекте переживания уводит человека в пустоту. Такая жизнь лишает сил и способствует возникновению стресса. Вместо радости по поводу того, что было создано, в лучшем случае человек ощущает гордость по поводу самого факта достижения. Однако гордость не может согреть. Даже отдых и расслабление не заменяют пустоты, в которую человек каждый день вновь и вновь себя таким образом загоняет.

Можно отметить отличия в том, как человек переживает усталость: реализуя истинный смысл, ощущает исполненность, даже если он устает, а если такого смысла нет (его заменяет кажущийся смысл) – чувствует опустошение даже в состоянии расслабленности и отдыха.

Феноменологическое описание того, как человек переживает мотивированность к действию, тоже отличается. При истинном смысле действие и переживание ощущаются как ценность, при кажущемся человек чувствует, что его как будто что-то принуждает к действию, и он при этом далек от ценностей («ничего хорошего»).

Само ощущение от жизни меняется. Как ощущает человек жизнь, в которой он нашел истинный смысл? Как вдохновляющую, полную переживаний, как жизнь, которой отдаешься с чувством внутреннего согласия, в которой он – активный участник, свободно выбравший и готовый за свой выбор ответить. Как переживается жизнь, в которой найденный смысл оказался ложным? Она истощает, отнимает все силы, ты отдан ей на растерзание, не свободен, как будто кто-то управляет тобой извне, а ты лишь формально функционируешь, такая жизнь бедна глубокими переживаниями, зато в ней много обязательств, и это придавливает человека.

Таким образом, с логотерапевтической точки зрения человеку с синдромом выгорания не хватает истинного (экзистенциального) смысла его действий (см. также Rothbucher, 1 996). Человеку не хватает переживания персональной исполненности. Поэтому синдром выгорания можно назвать расстройством актуального состояния, которое возникает из дефицита исполненности. Исполненность – это результат воплощения в жизнь ценностей, которые человек ощущает как его собственные (ценности Person, или «персональные ценности» как противоположность общим и прагматическим ценностям). Отдавая всего себя таким ценностям, человек тратит время и силы своей жизни, но не истощается, поскольку получает взамен нечто очень важное, что переживается им как равное тому, что вложено, или даже превосходящее его, – он получает чувство исполненности.

Вывод: Синдром выгорания – это результат того, что человек в деятельности в течение длительного времени не проживает ценностей. Ту же мысль можно выразить другими словами: истинная исполненность в работе – лучшая зашита от синдрома выгорания. До тех пор, пока кто-то с радостью и интересом работает над чем-то и может это переживать, он не подвергается опасности выгореть. Он будет идти по пути наполненной смыслом экзистенции, которая будет одаривать его чувством исполненности. Конечно же, следует отличать это чувство от идеализма, сопровождающегося восторженным энтузиазмом, от надежд на счастье и успех, от всех сильных чувств, не имеющих отношения к реальной жизни.

4. Феномен эмоционального выгорания с позиций экзистенциально-аналитической теории мотиваций

Как может человек так долго работать, не переживая исполненности? Почему он соглашается на это? Настолько большой и продолжительный дефицит экзистенциального исполнения является результатом самого специфического характера деятельности. С позиций теории экзистенциальной мотивации в деятельности человека, которому угрожает синдром выгорания, наблюдается расхождение между субъективной целевой установкой (интенцией) и объективным содержанием его занятия (интенциональной направленностью). Человек мотивирован не содержанием задачи, не самим делом, которому он служит, а какими-то побочными целями. Карьерные устремления, влияние, зарплата, признание, социальное принятие, исполнение долга (само по себе) или необходимость освободиться от давления обстоятельств могут быть такими мотивами. При этом собственно объекты деятельности – будь то другой человек, задача или беседа – его по-настоящему не затрагивают. В отношении них у него нет истинной эмоциональной открытости, они не «затрагивают душу», не подпускаются «близко к сердцу», – это так называемое кажущееся обращение[9].

Готовность помочь людям, в том числе мотивированная религиозными или гуманитарными идеями, также может, по сути, закончиться кажущимся обращением. Если человек оказывает помощь не ради тех, кому он помогает, или если он не видит собственную ценность задачи, которую решает, тогда люди и задачи для него в принципе могут быть заменяемыми. Для него тогда речь идет о том, чтобы принимать участие, что-то делать, а не о ценности объекта.

Тезис 1: Синдром выгорания возникает вследствие того, что мотивации деятельности носит не содержательный, а формальный характер (=мотивы, чуждые задаче, связанные в конечном итоге со стремлением доказать что-то самому себе), что неизменно приводит к кажущемуся обращению.

Если мы продолжим анализ, то это приведет нас к вопросу: почему интенции, исходящие от субъекта, могут быть настолько сильными? Почему его мотивы способны в течение долгого времени выдерживать сопротивление «реального положения вещей», игнорируют предметность, с которой он реально имеет дело?[10] Понятно, что эти мотивы не являются поверхностно-рациональными и их нельзя скорректировать с помощью суждения и убеждения. Они уходят корнями в глубокие переживания, закрепленные психически в виде дефицита. Поэтому формальный анализ состояния мотивации ведет к третьему тезису.

Тезис 2: Механизм возникновения синдрома выгорания таков: действие ориентировано, как правило, на удовлетворение субъективной нужды (дефицита) и лишь вторично на предмет занятий.

Можно было бы это сформулировать еще проще: «Синдром выгорания отсутствует, если у человека нет какой-то субъективной нужды». Иногда дефицит в течение долгого времени не заметен, как, например, в случае бескорыстно помогающих людей, которые отдаются какой-либо деятельности по убеждению. Однако если у врача во время эпидемии гриппа развиваются симптомы синдрома выгорания, то это не обязательно связано с его первоначальным дефицитом, – скорее с чрезмерными требованиями из-за чрезвычайной ситуации, в которой он отдает все силы спасению людей. Если врач делает это с согласием и из внутреннего убеждения, то он будет истощен, но другие типичные для синдрома выгорания симптомы, такие как цинизм, чувства вины, пустоты, страдание из-за отсутствия признания, безуспешности, у него не разовьются.

Для формирования настоящего синдрома выгорания, как правило, необходим исходный дефицит, в котором психически закреплена вызывающая данную болезнь установка. Типично то, что синдром выгорания возникает не в чрезвычайно тяжелые времена, а начинает медленно развиваться во время выполнения повседневной работы.

Есть также случаи, когда идеалистические установки не имеют такого фона, как субъективный дефицит, они являются просто чем-то перенятым от других людей или же следствием убеждений или установок веры. Однако если человек вовремя не адаптируется к возникающим состояниям дефицита либо же если синдром выгорания повторяется, то вновь возникает вопрос, не являются ли причиной для фиксирования поведения психические расстройства или дефициты.

5. Этиология с экзистенциальной точки зрения

Синдром выгорания возникает в связи с эмоциональным истощением на фоне чрезмерных нагрузок или чрезмерных требований. Истощение является причиной обеднения, формализации отношений и утраты доверия к самому себе, связанного со снижением эффективности деятельности (Karazman, 1 994). С экзистенциально-аналитической точки зрения мы, конечно же, зададим себе вопрос в отношении специфической установки по отношению к жизни, которая обнаруживается за этим. Она может быть сознательной или бессознательной, однако в любом случае будет отражать субъективное представление о жизненно важном («о том, от чего в жизни все зависит»). Сами требования переживаются как чрезмерные не случайно, а на основании того, как человек понимает, что есть для него хорошая жизнь и какой жизненный проект побуждает его к действию. Однако если речь идет о людях, подверженных эмоциональному выгоранию, их экзистенциальная установка такова, что она не учитывает те реальные условия и элементы, при которых человеческая экзистенция может стать удавшейся. Именно эта «слепота» в итоге ведет к симптоматике дефицита на соматическом, психическом и ноэтическом уровнях. Поэтому развитие синдрома выгорания в последней стадии (прекращение активности) понимается нами как последняя защита личности от дальнейшего разрушения, переломный момент, обращающий человека к рефлексии своих жизненных установок, и начинается этот процесс с простоя, обусловленного болезнью.

Итак, с экзистенциально-аналитической точки зрения этиология синдрома выгорания имеет свое происхождение в неэкзистенциальной установке («чуждый экзистенции» жизненный проект) и ведет к истощению: непонимание экзистенциальной действительности и реальных элементов удающейся экзистенции (не учитывать, не видеть, не принимать всерьез) → симптомы дефицита: соматические, психические, ноэтические → симптомы синдрома выгорания как защита от дальнейшего повреждения.

Давайте рассмотрим каждый шаг в отдельности. Как уже было сказано выше, человек «сжигает» себя для решения неэкзистенциальной задачи, поставленной им самим цели. Люди и вещи, с которыми он взаимодействует, становятся для него средством. Сама деятельность также становится средством для достижения цели еще задолго до возникновения симптомов синдрома выгорания. Поэтому выгорание начинается с отчуждения работы. Работа утрачивает свою внутреннюю ценность («радость от дела») и становится практической ценностью («средством для достижения каких-то иных целей»). Преобладает ориентация на цель, а не на ценность. Готовность так много вкладывать в достижение цели выражает жизненную установку – то, от чего, как человек думает, что-то зависит в его жизни, – при этом он, конечно, хочет, чтобы его жизнь стала ценной, достойной того, чтобы ее проживать. Однако его жизненная установка не ориентируется на реальные данности мира и на действительные потребности исполняющей себя экзистенции, она как бы проходит мимо жизни. Она ведет не к переживанию содержаний, а лишь к достижению поставленных целей, которые, однако, из-за отсутствия внутренних отношений лишены жизни. Таким образом, собственная жизнь утрачивает жизненную ценность. Образно говоря, можно было бы сказать так: человек все, что дается ему жизнью – способности, задачи, людей, – «сжигает»[11] (утилизирует) в печи собственного психического дефицита, и в их пепле жизнь начинает остывать. Или еще короче: «Сначала все сжигается, потом человек и себя сжигает до состояния холодного пепла».

Тезис 3: В синдроме выгорания проявляется утилитаристская (ориентирующаяся на надобность) жизненная установка с последующей утратой чувства жизни.

Непонимание экзистенциальной действительности заключается в двойном пренебрежении:

– в пренебрежении к внутренней ценности других людей, вещей и задач, что ведет к овеществлению соотнесений с миром; в пренебрежении к ценностям собственной жизни, которая точно также используется как средство для достижения цели, как и вещи в мире, и другие люди. Чувства, тело, потребности и интуиция отодвигаются в сторону, и это ведет к утрате отношений с самим собой. Последствием является эмоциональное охлаждение самого себя и дискордантная[12] установка к жизни.

Жизнь с пренебрежением к внутренней ценности других и собственной ценности приводит к стрессу. Если описывать стресс в связи с переживанием, то он возникает из-за отсутствия соприкосновения с ценностью: то, что человек делает, ощущается и чувствуется не как ценное, как было упомянуто вначале. Если описывать стресс с экзистенциальной точки зрения, то в его основе всегда лежит отсутствие согласия с непосредственной деятельностью. С экзистенциально-аналитической точки зрения это является самым глубоким корнем стресса: делать что-то, не желая этого по-настоящему и не присутствуя в настоящем на уровне эмоционального проживания («жизнь без внутреннего согласия»).

Здесь следует завершить рассмотрение проблемы синдрома выгорания с экзистенциально-аналитической точки зрения и обобщить то, что было описано выше в аспекте логотерапии и теории мотиваций. Опустошение, дефицит исполнения, психическая нуждаемость и утрата чувства жизни с экзистенциально-аналитической точки зрения имеют общее происхождение. Они в конечном итоге возникают потому, что человек живет без внутреннего согласия в отношении содержания реальной деятельности.

Тезис 4: Синдром выгорания и стресс возникают из-за жизни без внутреннего согласия в отношении содержания деятельности.

Если человек в течение долгого времени занимается деятельностью (профессией) и тратит на это время, не имея внутренних отношений с тем, что делает, не видя внутренней ценности задачи, и потому не может иметь внутреннего согласия в отношении ее содержания, а значит, не может действительно отдаться своему делу, то неизбежно возникает внутреннее опустошение, некий вид «пред-депрессии». Ведь в этом случае не происходит диалогического обмена, в котором человек не только отдает, но также и получает. Так возникает описанное несоответствие между интенцией и интенциональностью, нуждаемостью (дефицитом) и потребностью, достижением и исполненностью, целью и ценностью. Ориентированная на цель неэкзистенциальная жизненная установка представляет собой жизнь в дистантной позиции. Человек сторонится жизни, не вступает в отношения, и… наступает «психическая смерть». Работа становится неживой, безразличной, пустым эрзацем настоящей близости, отсутствует затронутость; и сам человек становится безжизненным, пустым. Отсутствие наполненных переживанием отношений – это вред, который человек с не-экзистенциальной установкой причиняет себе самому и окружению. Как следствие, расстройство втекает в депрессивный круг. Синдром выгорания – это вид депрессии (депрессия истощения по Kielholz – см. Pöldinger, 1994), который возникает без травматизации и органических нарушений, а только лишь из-за постепенной утраты жизненных ценностей.

Тезис 5: За синдромом выгорания стоит двойная бедность отношений: внешних – с другими людьми и с деятельностью и внутренних – с самим собой и собственной эмоциональностью. Как следствие – пустота и раздражительность (депрессия истощения).

Вывод 2. Синдром выгорания возникает через последовательность многих шагов, которые берут свое начало в неэкзистенциальной жизненной установке – установке, которая хотя и ищет исполненной жизни, но не ориентируется на условия экзистенции. Каскад проходит через экзистенциальный вакуум (дефицит исполнения), через навязываемую другими мотивацию, через возникающий в этой связи субъективный дефицит, следствием которого является утилитаристская жизненная позиция. В ней отсутствует внутреннее согласие, что означает двойное отсутствие отношений (к другим и к себе самому), заканчивающееся расстройством второй фундаментальной мотивации. Как будет показано далее, в качестве самой глубинной при-чины рассматривается дефицит персонально-экзистенциальных фундаментальных мотиваций.

Тезис 6: Синдром выгорания – это счет, который предъявляет психика за уже давно отчужденную, бедную отношениями жизнь.

6. Концепция четырех фундаментальных мотиваций в экзистенциальном анализе

За каждым синдромом выгорания стоит динамика, корни которой в экзистенциально-аналитическом аспекте уходят в одну из четырех фундаментальных мотиваций. Концепция четырех фундаментальных мотиваций описывает предпосылки для экзистенциальной жизни, без которых человек не может жить с внутренним согласием. Остановимся на этих четырех условиях подробнее.

Первое условие возникает на основе банального факта, что я есть, что я родился. И вот я здесь – но что же будет дальше? Могу ли я справиться с бытием? Понимаю ли я его? Я здесь, я есть – как это возможно? Настолько глубоким может стать этот вопрос, если я обращусь к этому «само собой разумеющемуся» факту. Если я займусь этим когда-либо, то почувствую, что я, собственно говоря, не могу этого понять. Однако я есть. И это ставит меня перед основным вопросом экзистенции: я есть – но могу ли я быть? Могу ли я вообще занять место в этом мире при этих условиях и с этими возможностями? Для этого мне нужны три вещи: опора, пространство и зашита. Есть ли у меня достаточно пространства, чтобы быть? Что является опорой в моей жизни? Есть ли у меня защита, принимают ли меня, есть ли у меня родина, дом? Если у меня этого нет, то возникает беспокойство, неуверенность, страх. Если это есть, то я доверяю этому миру, но также доверяю и себе, может быть, даже Богу – все это темы Первой фундаментальной мотивации, отвечающей на вопрос: Могу ли я быть в этом мире?

Чтобы «мочь быть», недостаточно получить опору, пространство и защиту, – я должен также овладеть этими предпосылками, я должен решиться на них, я должен пойти на них. Мое активное участие в этом основном условии существования заключается в том, чтобы принять позитивное и выдержать негативное. Принятие – это готовность войти в пространство, встать на опору и дать себя защитить; короче говоря, «быть», а не убежать. Выдержать – означает силу оставить, как есть, тяжелое, таящее в себе опасность, неизлечимое, посланное судьбой и не подлежащее изменению, «нести» то, что нельзя изменить. Жизнь ставит мне условия, и мир имеет свои законы, перед которыми я должен склониться» («быть субъектом» = подчиниться), однако, с другой стороны, эти условия являются надежными, непреложными, дающими опору. Принять их как данность возможно для меня только в том случае, если при этом могу быть и я сам. Поэтому принятие означает: давать друг другу быть, потому что есть достаточно пространства для того, чтобы и я сам мог быть, потому что обстоятельства мне больше не угрожают. Умея выдержать и принять, человек создает для себя пространство, которое необходимо ему для бытия.

Если человек имеет пространство в мире, в это пространство вписывается жизнь. Однако недостаточно «мочь быть в мире»; это бытие должно быть хорошим. Моей жизни присуще также «патическое (волнующее, страстное) измерение»: я живу не механически – я чувствую, переживаю. Быть живым означает плакать и смеяться, ощущать радость и горе, переживать приятное и неприятное, сталкиваться с ценным и тем, что отнимает ценное. То, в какой степени я способен испытывать радость, определяет и то, насколько глубоко я способен страдать. И наоборот: если я прячусь от страданий, то замечаю, что и радость моя становится не такой глубокой. Амплитуда эмоциональности в одинаковой степени распространяется в обоих направлениях, а страдание является не патологической, а естественной частью жизни. Но почему я должен быть согласен с такой жизнью и этими страданиями? Таким образом, существование ставит меня перед вопросом: нравится ли мне жить? Сам факт моего существования – это хорошо? Не только тяготы и страдания отнимают у нас радость жизни. Часто это банальность будней и небрежность образа жизни: они делают жизнь пресной. Для того чтобы жизнь мне нравилась, чтобы я ее любил, мне опять же нужны три вещи: близость, время и отношения с другими людьми. Могу ли я воспринять и удержать близость к вещам, животным и людям? Могу ли я допустить близость другого? Чему я уделяю время? Уделять чему-то или кому-то время означает дарить время своей конечной жизни – кусочек или часть жизни, задерживаясь у другого. Есть ли у меня отношения, в которых я ощущаю близость? Чувствую ли я себя с кем-то по-настоящему тесно связанным? Если у меня нет близости, времени, отношений, возникает тоска, потом холод и, наконец, депрессия. Если они есть, я испытываю чувство полета по отношению к миру и к самому себе, чувствую глубину жизни. Этот опыт представляет собой основную ценность существования, самое глубокое ощущение ценности жизни. Фундаментальная ценность – мое самое глубокое отношение к жизни – присутствует в каждом частном переживании, окрашивает эмоции и аффекты, служит фоном тому, что мы для себя определяем как важное, как ценность.

Однако недостаточно только получать от кого-то близость, время и отношения. Здесь также требуется мое согласие и мое активное участие. Когда я поворачиваюсь лицом к жизни, «открываю свое сердце», я иду к другим людям, вещам, животным, духовным ценностям, иду к самому себе. Если я действительно поворачиваюсь к жизни, иду к ней, то я решаюсь воспринять близость, дотрагиваюсь до нее, притягиваю ее к себе, удерживаю себя в отношениях. Это приводит жизнь во мне в движение. Основной вопрос второй фундаментальной мотивации – нравится ли мне жизнь – касается того, сколько во мне жизни, каково качество моей жизни?

Как бы ни был хорош полет чувств, его недостаточно для исполненной экзистенции. Я чувствую себя связанным с другими, но одновременно я ощущаю себя другим, отличным, речь идет о той инаковости и несравнимости, которая проводит границу между мной и другими. Рано или поздно я узнаю, что я сам должен прожить свою жизнь, что многие вещи никто не сделает за меня, что, в сущности, я – один, и мне даже нужно время от времени одиночество. А вокруг – множество таких же, как я, ни с чем не сравнимых индивидуальностей, и я испытываю уважение к их непохожести. В этом мире я со всей очевидностью обнаруживаю свое Я, и это ставит меня перед важнейшим вопросом: я есть – но имею ли я право быть собой? Имею ли я право быть таким, какой я есть, вести себя так, как я себя веду?.. Это уровень идентичности и этики. Для того чтобы подойти к самой возможности быть оправданным, мне нужны уважительное внимание, справедливая оценка и признание ценности. Кто меня так видит и так ценит? За что меня уважают – за что я сам себя могу уважать? Могу ли я признать важность собственного Я? Отвечать за свое поведение, воспринимать его как правильное? Если этого нет, то возникает одиночество, желание спрятаться за чувством стыда, истерия. Если это есть, то я нахожу сам себя, мою аутентичность, мое утешение и мое самоуважение. В результате неустанных стараний такого рода формируется моя самоценность, глубокая ценность того, что я есть в своей сущности. Это третье условие экзистенции.

Для того чтобы иметь право быть самим собой, недостаточно только получить внимание, уважение и признание, я должен сам говорить себе «Да». Для этого я могу что-то активно делать: уважать других, идти им навстречу, при этом отделять свое от чужого, защищая собственное. Проведение границ и встреча – через них мы можем проживать бытие собой, не становясь при этом одинокими. Встреча с другим помогает преодолеть границу, дает мне возможность найти в Ты свое Я…

Если я могу быть в мире, люблю жизнь и могу в ней быть собой, это означает, что созданы предпосылки для четвертого фундаментального условия экзистенции: обнаружения того, ради чего мне стоит жить, о чем идет речь в моей жизни. Недостаточно просто быть и чувствовать, что ты приспособился. В определенном смысле мы должны также и превзойти себя, мы хотим в чем-то раскрыться, внести себя в жизнь, хотим получить какие-то достойные результаты. Таким образом, осознавая конечность отведенного времени жизни, я задаю вопрос о смысле экзистенции: Я есть – для чего это нужно? Для этого мне нужны поле реальных возможностей, понимание структурных взаимосвязей, в которых я нахожусь, и надежда еще что-то ценное встретить или создать в будущем. Где я необходим? Кому нужен? Кто меня ждет? Где я могу быть продуктивным? Вижу ли я себя в превосходящей меня самого системе взаимосвязей, которые придают структуру и ориентиры моей жизни? Есть ли что-либо, что еще должно произойти, пока моя жизнь продолжается? Если у меня этого нет, то возникает пустота, фрустрация, даже отчаяние и часто зависимость. Если это есть, то я нахожу путь к самоотдаче и к действию, в конце концов – к моей форме служения или религиозности. Сумма этих познаний составляет смысл моей жизни, она приводит к экзистенциальному исполнению моей жизни.

Однако недостаточно только находиться в поле деятельности, ориентироваться во взаимосвязях и иметь ценности в будущем, для этого необходима еще и феноменологическая позиция. Это экзистенциальный подход к бытию: позиция открытости, в которой речь идет о том, чтобы дать ситуации сделать запрос в отношении себя. (Франкл, 1959). «Что хочет от меня этот час, на что я должен дать ответ?» Таким образом, речь идет не только о том, чего я жду от этой жизни, а и о том, чего хочет жизнь от меня, чего ждет ситуация от меня, что я могу сейчас сделать и должен сделать для других и для себя. Мое активное участие заключается в позиции открытости: привести себя в соответствие с ситуацией, проверить, хорошо ли то, что я делаю, для других, для меня, для будущего, для мира, в котором я нахожусь.

Когда человек имеет дефицит в одной или нескольких фундаментальных мотивациях (например, теряет опору, не может решиться на близость, переживает низкую самоценность и т. д.), он испытывает психическую нужду, сильное давящее, принуждающее чувство недостатка чего-то жизненно важного. Внешне слишком активная жизнь, проживаемая в скудости отношений, ведет, как уже было сказано, к описанному ранее дефициту переживания ценностей (дефицит второй фундаментальной мотивации), через это – к снижению самоценности, к растущей пустоте и недовольству (дефицит третьей фундаментальной мотивации), и затем, в качестве защитной реакции, вызывает отвращение и потерю смысла ситуации в целом (дефицит четвертой фундаментальной мотивации).

Феномен эмоционального выгорания среди прочего наглядно показывает, что экзистенциальный дефицит рано или поздно обязательно проявляет себя в психическом аспекте, таким образом, он влияет не только на позиции, установки и решения, но также причиняет вред психике. Экзистенциальный дефицит проникает глубже когнитивно-волевой сферы, он охватывает переживание, настроение и витальную (жизненную) силу, то есть всего человека в его целостности. В конечном итоге он доходит до третьего антропологического измерения (после духовного и психического) и проявляет себя в виде соматического расстройства.

В соответствии с положениями экзистенциального анализа внутреннее согласие на деятельность, которое, собственно, является лучшей страховкой от выгорания, не может быть дано через волю и разум, только когда имеются все четыре типа предпосылок, целостный человек дает настоящее согласие ситуации. Психически устойчивый человек может хотеть сказать «Да», если он на персональном уровне воодушевлен каким-то идеалом или какой-то целью. Но если в процессе его деятельности возможность проживать отношения так и не сложилась, у него может возникнуть синдром эмоционального выгорания. Могут, конечно, развиться и другие нарушения, свой вклад вносит также врожденная предрасположенность к тому или иному типу психологических защит. Так, одна и та же ситуация не всегда обязательно влечет за собой синдром выгорания, она может также через фиксированные копинговые реакции (=автоматические стратегии преодоления) привести к фиксированию способов поведения, которое потом проявляет себя как невротическая депрессия. В конце концов, нагрузки в связи с работой могут также вызывать психозы.

7. Источники субъективного дефицита и блокированные фундаментальные мотивации в феномене эмоционального выгорания

Вновь и вновь возникает вопрос: почему человек остается в не удовлетворяющей его активной деятельности столь долгий срок? Почему он терпит все это, стараясь не ощущать нарастающие ухудшения самочувствия, настроения и отношения к себе и к людям? Почему все больше и больше отчуждается от жизни и от себя? Самые глубокие основания для этого – проблемы человека, связанные с одной или несколькими фундаментальными мотивациями, проблемы, которые эмоциональное выгорание, по сути дела, только маскирует.

Дефициты могут возникать в сфере первой фундаментальной мотивации, в ней, как мы увидели ранее, речь идет о том, могу ли я быть в мире: о безопасности, защите, пространстве и надежности. Дефицит в биографическом опыте проживания опор ведет к чувству неуверенности и ощущению, что человеку что-то угрожает. Такие люди обладают высокой восприимчивостью к жестко регламентированным видам деятельности, за которые они цепляются, потому что там находят для себя опору. Бессознательно они делают все, чтобы любой ценой сохранить для себя эту «надежность» жизненного пространства.

Во второй фундаментальной мотивации речь идет об отношениях и о ценности жизни, о близости и способности вступать в отношения с открытым сердцем, благодаря чему и возникает «течение» жизни в самом человеке. Расстройства на этом уровне, такие как, например, блокированная эмоциональность, страх перед отношениями, эмоциональная (депрессивная) перегрузка, приводят к тому, что вместо открытого обращения к жизни появляются обязательства. Мотив сострадания, сорадования заменяется мотивом долженствования. Такие люди восприимчивы к помогающим профессиям, в которых они, однако, несмотря на большие усилия, не могут избавиться от чувства вины. Они отдают себя другим, словно бы толкаемые в спину собственной психической нуждой, борются за то, чтобы не быть бременем для других, пренебрегают собственными запросами, не хотят быть обузой.

В сфере третьей фундаментальной мотивации речь идет о признании ценности собственного Я (самоценности) и об оправдании собственной экзистенции перед собой и перед другими. Расстройства в этой сфере делают человека восприимчивым к соблазнам профессий, обеспечивающих карьерный рост, признание, власть, независимость или наличие денег. Нужда заключается здесь в накопившемся за годы детства и юности дефиците самоценности, который словно бы загоняет человека в зависимость от признания. Стремление это проникнуто тем, чтобы его уважали и ценили другие люди.

И наконец, в четвертой фундаментальной мотивации речь идет о нахождении смысла, то есть большей системы взаимосвязей, в которой можно понять самого себя и собственную жизнь. Тот, у кого отсутствует эта экзистенциальная установка, для которой предпосылкой являются остальные три мотивации, предрасположен к эрзацу смысла, к «кажущимся смыслам» (например модным течениям, общественно признанным целям, идеологическим заявлениям и т. д.).

8. Терапия и предупреждение

Терапия и предупреждение синдрома выгорания естественным образом начинаются с ситуативной разгрузки. Здесь пока еще нет специфических для экзистенциального анализа тем и методов. Как справедливо советует Сонек (Sonneck, 1994, S. 27), следует подумать о том, как можно помочь человеку, работающему в конкретных условиях конкретной организации или учреждения. К этому в первую очередь относятся меры, ориентированные на изменение поведения, целью которого будет делегирование и разделение ответственности, постановка реалистичных целей, исключение попадания в ситуацию цейтнота. Дополнительно, если это необходимо, следует обсудить представления о норме, догматах веры, обратить внимание на характерные образцы мышления (например, известную «триаду А. Бека»), также важно обнаружить и восполнить отсутствующую информацию для повышения эффективности труда, при этом полезными бывают супервизия и обработка конфликтов в команде (там же). В заключение на первом этапе проводится также работа с установлением границ и с конфликтом авторитетов (Sonneck, 1995, S. 9).

Экзистенциальный аналитик, работая с синдромом выгорания, на первом этапе будет действовать так же. Но потом анализ должен высветить дефициты в сфере фундаментальных мотиваций, после чего начинается работа с ними. При этом происходит важнейший процесс: внимание человека с внешних условий переключается на его установку по отношению к жизни, на структуру смысла, определявшую до сих пор его субьективную жизнь. Постепенно в ходе анализа происходит «выращивание» аутентичных экзистенциальных установок.

Это и есть главная польза, которую может вынести для себя человек, прошедший через страдания синдрома сгорания.

Значение методов расслабления и периодов отдыха неоспоримо для предупреждения синдрома. Однако работа над планированием отдыха и тайм-менеджмент будут полезны лишь в том случае, если одновременно с этим и даже до этого ведется работа над экзистенциальными установками и ситуативными позициями. Лишь на этом фоне отдых и расслабление могут иметь продолжительное действие. Здесь экзистенциальный анализ выходит на уровень развития личности. Вот некоторые типичные экзистенциально-аналитические вопросы (адресованные к себе самому) для предупреждения синдрома выгорания и работы с ним:

• Для чего я это делаю? Что мне это дает? Дает ли мне это также и что-то еще, может быть, что-то, в чем я не очень готов признаться самому себе?

• Нравится ли мне то, что я делаю? Нравится ли мне только результат или также и процесс? Что я получаю от процесса? Охотно ли я вступаю в него? Захватывает ли он меня? Переживаю ли я в нем себя свободно обменивающимся с миром (в потоке, в диалоге)?

• Хочу ли я посвятить этому жизнь? Это то, ради чего я живу?

Исполнение долга без переживаний опасно. Для предотвращения серьезных последствий, описанных в данной статье, существует следующее правило:

Тезис 7: Тот, кто больше половины времени занят тем, что делает неохотно, не участвуя сердцем или не испытывая радости от процесса, должен ожидать, что рано или поздно у него возникнет синдром выгорания.

Синдром выгорания не случайно является сегодня модной темой – в нем описывается типичный феномен нашего времени. Это время характеризуется не только спешкой, разнообразием возможностей для деятельностей и нацеленностью на достижения, но также и отсутствием отношений и необязательностью. Это прагматическое время, наполненное духом потребления, в котором все служит достижению максимальной производительности. Поэтому синдром выгорания можно рассматривать как счет, предъявляемый нам за отчужденную, удаленную от нашей человеческой (экзистенциальной) действительности в угоду требованиям нашего времени жизнь.

Литература

Bämayr A., Feuerlein W. (1984) Über den Selbstmord von 119 Ärzten, Ärztinnen, Zahnärzten und Zahnärztinnen in Oberbayern von 1963 – 1978. Crisis 5, 91-107.

Böschemeyer U. (1988) Mut zum Neubeginn. Freiburg/B.: Herder.

Brosch W. (1994) Psychiatrie. Wien: Orac.

Burisch M. (1989) Das Burnout-Syndrom. Berlin: Springer.

Cherniss C. (1980) Professional Burnout in human service organisations. New York: Praeger.

Frankl V. (1959) Grundriß der Existenzanalyse und Logotherapie. In: Frankl V., v. Gebsattel V., Schultz J.H. (Hrsg.): Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie. München: UBS, 663-736.

Frankl V. (1983) Theorie und Therapie der Neurosen. München: Reinhardt.

Freudenberger H. North G. (1992) Burn-out bei Frauen. Frankfurt, 2°.

Karazman R. (1994) Das Burnout-Sybndrom.

Phänomenologie, Verlauf, Vergleich. Vortrag an der österreichischen van Swieten-Tagung vom 27. 10. 1994.

Karazman R., Karazman-Morawetz J. (1996) Sinnfindung und zwischen-menschliche Entwicklung als Kriterien betrieblicher Gesundheitsförderung. Evaluationsversuche mittels «Existenz-Typologie» und «Effekt-Typologie». In: Lobnig H., Pelikan J. (Hrsg.): Gesundheitsförderung in Settings: Gemeinde, Betriebe, Schule und Krankenhaus. Eine österreichische Forschungsbilanz. Wien: Fakultas, 87-100.

Längle A. (1988) Existenzanalyse. In: Längle A. (Hrsg.): Entscheidung zum Sein. Viktor E. Frankls Logotherapie in der Praxis. München: Piper, 97-123.

Längle A. (1994) Sinnvoll leben. Angewandte Existenzanalyse. St. Pölten: NÖ Pressehaus, 4°.

Maslach C. Jackson S.E. (1981): The measurement of experienced Burnout. J. Occup. Beh. 2, 99-113.

Maslach C. (1982) Burnout: The cost of caring. Engelwood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

Pines A., Aronson E. (1988) Career Burnout. Causes and cures. New York: The Free Press.

Pöldinger W. (1994) Das Burnout-Syndrom. Eine Bedrohung nicht nur für das Medizinpersonal. In: der Mediziner 6, 1994, 54-56.

Rothbucher H. (1996) Psychohygienische Aspekte des Lehrberufs aus der Sicht der Existenzanalyse und Logotherapie Viktor Frankls. Vortrag am 20.11.1996 in Augsburg. Publikation in Vorbereitung.

Schaap C.P.D.R., Kladler A.J. (1993) Burn out: Diagnostik und Behandlung. In: Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 1/93, 45-61.

Sonneck G. (1994) Selbstmorde und Burnout von Ärzten. In: Z. f.ärztliche Fortbildung ZAF, 7, 3/4, 22-28.

Sonneck G. (1995) Das Syndrom. In: Promed 1, 8-9.

Сноски

1

См. Ustun T., Sartori us N. Mental illness in General Health Practic. An international Study. – N.Y., 1995; Вельтищева А.Ю. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного спектра: Автореф. дис…. доктора мед. наук. – М., 2000.

2

Dubovsky S.L. Цитируется по Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М.: Медицина, 2003, с. 17.

3

Person – свободное в человеке, центр духовного измерения (В. Франкл,)

4

Под «экзистенциальным» мы понимаем то, что касается нашего переживания и связанных с ним задач и запросов к нам.

5

Здесь также видна связь с гуманистической психологией в духе К. Роджерса (Rogers, 1987) и Е.Джендлина (Gendlin, 1998), которые проводят свою психотерапию в соотнесении с организмическим потенциалом развития. По этому вопросу смотри также Дж. Криц (Kriz, 2000).

6

Помимо этих феноменологических характерных черт, присущих жизни, можно, конечно, описать и другие, в большей степени формальные или связанные с опытом характеристики, которые, по мнению Крица (Kriz, 1998), должны учитываться в психотерапии. См. например, работу В. Метцгера (Metzger, 1962).

7

На практике провести четкую дифференциацию между «реакцией» и «развитием» иногда довольно трудно.

8

Первичная эмоция – первое спонтанное, нерефлексируемое чувство. Интегрированная эмоция – обработанное непосредственное впечатление, соотнесенное с общей структурой значимых ценностей. – Прим научн. ред.

9

Обращение – эмоциональная открытость, затронутость чем-либо: задачей, человеком, ситуацией, делом и т. д. В теории четырех фундаментальных мотиваций (ф.м.) А. Лэнгле обращение – основной ноодинамический процесс на уровне второй фундаментальной мотивации (наряду с принятием – 1 ф.м., рассмотрением и оцениванием – 3 ф.м., волением – 4 ф.м.), способ, которым Person соотносится с жизнью.

10

Дифференциация, проводимая здесь А. Лэнгле, скорее всего, представляет параллель с различием между ориентированной на мотив деятельностью и действием, подчиненным цели в теории деятельности, однако, по Лэнгле, проживаемый личностный смысл как отношение мотива к цели не спасает от эмоционального выгорания. – Прим. науч. ред.

11

Игра слов – в нем яз. «verheizen» – также «бессмысленно загубить». – Прим. перев.

12

Discordans – несогласный; дискордантная – здесь – «без согласия».

Content

Альфрид Лэнгле
Дотянуться до жизни… Экзистенциальный анализ депрессии

Предисловие

Экзистенциальный анализ депрессии. Возникновение, понимание и феноменологический подход к лечению

Введение: картины жизни

I. Антропологические основы депрессии

1. Жить означает соотноситься с тем, что есть

2. Предпосылки для реализации жизни

3. Установить отношения с жизнью

4. Почему депрессии связаны с ценностью жизни?

II. Психопатогенез

5. Психологические механизмы возникновения депрессии (этиопатогенез)

6. Возникновение депрессии на содержательном уровне (психопатогенез). Формы депрессии

7. Имеют ли депрессии смысл?

Литература

Психотерапия депрессивных расстройств в современном экзистенциальном анализе. Принципы и основные направления

1. Экзистенциальное понимание депрессии

2. Терапия депрессии

Этапы и задачи терапевтической работы

3. Терапия суицидальности

4. Профилактика депрессии

Литература

Экзистенциальный анализ синдрома эмоционального выгорания

1. История понятия, определения и описания синдрома эмоционального выгорания

2. Описание симптомов синдрома выгорания с экзистенциально-аналитической точки зрения

3. Синдром выгорания как особая форма экзистенциального вакуума

4. Феномен эмоционального выгорания с позиций экзистенциально-аналитической теории мотиваций

5. Этиология с экзистенциальной точки зрения

6. Концепция четырех фундаментальных мотиваций в экзистенциальном анализе

7. Источники субъективного дефицита и блокированные фундаментальные мотивации в феномене эмоционального выгорания

8. Терапия и предупреждение

Литература

Сноски