Иоланта Лялите

У меня есть сердце. Как продлить срок службы сердца и сосудов

© Иоланта Лялите, текст, 2023

© Екатерина Мартинович, иллюстрации, 2023

© Оформление обложки, АО «Издательский дом «Комсомольская правда», 2023

Обращение к читателям

Впервые идея написать книгу пришла мне в голову в тот момент, когда я встретила свою пациентку, перенесшую инфаркт две недели тому назад. Она уже выписалась из больницы и на своих ногах пришла в поликлинику на прием кардиолога. Говоря откровенно, отделалась легким испугом, потому что помощь была оказана как по учебнику (об идеальном лечении инфаркта вы прочитаете в этой книге).

Мы встретились в коридоре поликлиники. Я бежала на прием, а она остановила меня, чтобы рассказать: лекарства, которые я агитировала ее принимать, теперь действительно придется пить…

Что? Значит, все эти месяцы она игнорировала прием необходимых препаратов?! Тогда, конечно, инфаркт был закономерен…

Но сколько еще таких пациентов, которым я не смогла за 12-минутный поликлинический прием объяснить, обосновать, доказать важность лечения и профилактики? И конечно, не каждый инфаркт и инсульт разрешается более-менее позитивно.

Мне захотелось сделать шпаргалку для пациентов, игнорирующих лечение и рекомендации. Таких, оказывается, очень и очень много. И, как мне кажется, саботируют лечение они в основном не потому, что хотят поскорее отправиться на тот свет, а потому что не понимают: назначения врача реально важны для их здоровья и жизни.

Я ставила себе целью донести до читателя, какие рекомендации действительно обязательны к исполнению, а какие идут «до кучи» или вовсе лишние. И я очень надеюсь, что мне удалось не только объяснить, но и доказать это!

Очень хочу, чтобы каждый, кто прочитает эту книгу, передал ее своим близким, особенно старшим. Чем до большего количества людей удастся донести информацию о важности бережного отношения к своему сердцу, тем больше важных жизней будут продлены на радость моим дорогим читателям, пациентам и их близким.

Введение

Самая частая причина смерти — сердечно-сосудистые заболевания. По данным Всемирной организации здравоохранения, за год от ишемической болезни умирают около 9 млн человек! При этом болезни сердца и сосудов относятся к патологиям, которые успешно профилактируются. С помощью ряда мер большинство таких смертей можно значительно отложить во времени. Безусловно, это обнадеживает и любого сознательного врача заставляет прилагать усилия, чтобы обеспечить пациенту качественное лечение и профилактику! Кардиологи вообще «повернуты» на постоянном подсчете так называемых сердечно-сосудистых рисков. Ведь в многочисленных исследованиях удалось установить, как каждый из факторов риска (курение, ожирение, повышение давления и т. д.) влияет на продолжительность жизни. Это позволяет не только прогнозировать, с какой долей вероятности человек столкнется с сердечно-сосудистой катастрофой в ближайшие годы, но и доказанно снизить угрозу, продлив жизнь. Согласитесь, идея предотвратить болезнь, которая грозит большинству живущих, достойна того, чтобы ее реализовать!

Предлагаю разобраться, какие болезни сердца могут грозить каждому из нас и как их можно (и нужно!) предотвращать.

Вся информация в книге изложена в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) и других ведущих международных медицинских ассоциаций. Цель автора — доступно изложить информацию в рамках доказательной медицины, ориентируясь не на личное мнение врача, а на широкий международный клинический опыт, многочисленные исследования и актуальные рекомендации.

Гипертония

Эту главу я считаю самой важной в моей книге.

У большинства возрастных пациентов, которые по разным вопросам приходят на прием к врачу, повышено артериальное давление (АД). При этом, к огромному сожалению, практически никто не понимает, как важно контролировать его цифры. Фактически человек, который не считает давление 140 на 90 и выше поводом для паники, сидит на пороховой бочке и ждет, когда она шарахнет. А шарахнет она однозначно, рано или поздно.

Мне понравилось, как один кардиолог сравнил гипертонию с паровозиком, который едет из пункта А в пункт Б, где А — сегодняшний день, а Б — логический исход в виде сердечно-сосудистой катастрофы. И в наших силах контролировать, как скоро он туда доедет.

Часто слышу от пациентов одни и те же заблуждения относительно своих цифр артериального давления: «Мое рабочее давление — 150 на 100».

• «И у мамы, и у бабушки была гипертония! Это у нас семейное».

• «У меня жалоб нет, я себя чувствую нормально. Хуже самочувствие, когда давление снижается!»

• «Так это уже возраст! Чем старше — тем давление выше».

• «А мне снижать никак нельзя! При меньшем давлении у меня кровь до мозга не дойдет».

…И еще сотни разнообразных оправданий.

Правда в том, что нашим сосудам до всех этих объяснений дела нет. При повышении артериального давления они разрушаются независимо от того, комфортно вы себя чувствуете или нет; была у вашей мамы гипертония или нет; считаете вы себя больным или нет; старый вы или молодой.

Попробую объяснить на бытовом примере. Вот вы купили новенький шланг. Производитель указывает максимально допустимое давление воды при его использовании. Но обстоятельства складываются так, что это давление вам неудобно; при сниженном напоре увеличивается время полива; придется дополнительно настраивать водопровод… Да и вообще, вполне себе шланг и под таким давлением справляется.

Однако стенки шланга не рассчитаны на такой напор! Это доказано экспериментально. И заявлено производителем не просто так.

В итоге шланг ежедневно испытывает перегрузки, перерастягивается, изнашивается и в один момент просто может треснуть и потечь.

А еще есть такие опытные садоводы, которые уже и знают, что однажды шланг треснет… но продолжают пускать по нему воду под напором. Потому что «не получилось скинуть давление с первого раза». Ну тут уже, как говорится, если пациент лечиться не хочет — медицина бессильна.

Итак, теперь вы в курсе: гипертония вызывает повреждение сосудов. Почему же поврежденные сосуды — это опасно? Чем это может грозить, кроме всем понятных инфаркта и инсульта?

В нашем организме есть сосуды крупные и мелкие. Есть более крепкие и более нежные. И при любой избыточной нагрузке страдают в первую очередь самые нежные: сосуды почек, мозга, глаз.

Также отдельно нужно выделить сердце как орган, который вынужден без остановок качать кровь под излишним давлением.

Почему-то многих не так пугают потеря зрения, разрушение почек, повреждение сосудов, как риск инфаркта и инсульта… С одной стороны, это можно понять, ведь не так страшно потерять здоровье, как в один момент лишиться жизни. И именно поэтому люди, движимые страхом смерти, задумываются о лечении гипертонии.

С другой стороны, здесь таится и опасность. Ведь инфаркты и инсульты, как полагают слишком многие, бывают только в старшем возрасте. Поэтому молодые пациенты, обнаружив повышение давления, лечиться не бегут. Они не ассоциируют свой возраст с сосудистыми катастрофами. И при этом не задумываются, что ежедневно убивают свои почки, зрение, повреждают мозг и портят сосуды. А ведь «вернуть к заводским настройкам» все это не получится.

Хочу обратить внимание молодых пациентов на то, что постоянное повышение давления на сосуды мозга приводит к ухудшению памяти, бессоннице, депрессии, головной боли, раздражительности, хронической ишемии.

Также гипертония влияет на потенцию. Врачи об этом мало говорят, ведь по сравнению с риском умереть от инфаркта значимость половой дисфункции не так велика. Однако стоит упомянуть, что измененная внутренняя сосудистая стенка плохо вырабатывает оксид азота. А именно он — главный участник кровенаполнения полового члена.

Еще одна болезнь, неминуемо преследующая гипертоника, — атеросклероз. В представлении обывателя это некие жировые капли, оседающие в сосудах. На таком примитивном сравнении паразитируют всевозможные шарлатаны и производители добавок, обещающие очистить сосуды от бляшек. Знайте: сам по себе холестерин к стенкам сосудов не прилипает! Это миф!

И чтобы пациенты не обманывались, в данном случае я бы заменила термин «бляшки» на «язвы».

При повышении давления сосуд повреждается. И именно место повреждения становится фундаментом для образования такой холестериновой язвы. Если это уже произошло, «отчистить» сосуды от атеросклероза невозможно никакими добавками. Это важно понимать! Только превентивные меры помогут сосудам оставаться здоровыми.

Повреждение сосудов является причиной развития атеросклероза. О том, как он приводит к сердечно-сосудистым катастрофам, я расскажу в отдельной главе. А пока поговорим о превратностях жизни гипертоника.

Почему гипертоники рано умирают?

Наверное, ни для кого не секрет, что наиболее распространенная причина смерти — это болезни сердечно-сосудистой системы. А в причинах инфарктов и инсультов (наряду с курением, повышенным холестерином, лишним весом, малоподвижным образом жизни) лидирует гипертоническая болезнь.

Почему же гипертоники рано умирают? Казалось бы, так много эффективных препаратов для снижения давления, так много информации… Но по сегодняшней статистике, в России только около 10 % пациентов с гипертонией получают адекватное лечение. Причин тому несколько.

Первая — гипертония часто протекает бессимптомно. Пациенты либо не знают, что страдают гипертонической болезнью (потому что не было случая проверить свое давление), либо знают, но не видят в этом опасности (потому что чувствуют себя прекрасно).

Вторая — отсутствие знаний по патофизиологии гипертонии. Проще говоря, пациент не осознает последствий такой нагрузки на сосуды.

Третья причина — нежелание пить таблетки. В первую очередь оно обусловлено мифами вокруг фармакотерапии. Многие пациенты боятся пить таблетки потому, что нашли где-то информацию, будто они «сажают» печень; потому что послушали соседку / знакомых / всяких шарлатанов, которые «топят» против лекарств / за альтернативные методы оздоровления.

Четвертая причина — непонимание того факта, что подобрать терапию с первого раза практически никогда не удается. Пациентам важно объяснять, что придется несколько раз посетить врача, чтобы подобрать подходящие таблетки, которые будут стабильно держать давление в здоровых пределах и без побочных эффектов. Препаратов «от давления» огромное множество, и задача врача — выбрать лучшую индивидуальную дозировку и лучшую комбинацию. Однако ряд пациентов, не увидев эффекта с первого-второго раза, готовы махнуть на лечение рукой: «Таблетки ваши, доктор, не помогают».

Также многим пациентам кажется ненормальным, что такие лекарства необходимо принимать всю жизнь, каждый день и часто не по одной таблетке. Почему-то сидеть на таблетках кажется им страшнее, чем уйти из жизни раньше срока.

Почему повышается артериальное давление?

Этот вопрос беспокоит, наверное, каждого гипертоника. А еще больше беспокоит то, что врачи, как кажется пациентам, отказываются искать истинную причину повышения давления. Но правда в том, что объяснить, из-за чего развилась гипертоническая болезнь, не удается практически никогда. Более того, в самом названии болезни «эссенциальная гипертензия» (это синоним термина «гипертоническая болезнь») заложено объяснение: причину найти не удалось. Эссенциальный — значит возникающий самостоятельно.

Есть вполне конкретные причины, из-за которых развиваются вторичные гипертензии. К ним относятся эндокринные заболевания (гипертиреоз, гиперкортицизм и другие), болезни почек, последствия приема ряда лекарств, редкие неврологические патологии и некоторые другие состояния и болезни. Конечно, врач должен убедиться, что гипертензия у пациента не вторичная. Однако на их долю приходится всего 5-10 % от общего числа случаев гипертонии. Если других симптомов у пациента нет, вероятнее всего, мы имеем дело именно с эссенциальной гипертензией. То есть с гипертонической болезнью.

Ладно, причину нам найти не удалось. Но каков же тогда механизм повышения артериального давления у здорового с виду человека без объективных на то причин?

В нашем организме существует целая система регуляции артериального давления. Вот, например, ситуация: человек встретился с опасным диким животным, и надпочечники выбросили в кровь гормон адреналин, который влияет на тонус сосудов, сжимая их.

За счет этого происходит повышение артериального давления.

В это же самое время барорецепторы в организме реагируют на повышение давления и отправляют сигнал для выброса в кровь других гормонов, которые, наоборот, сосуды расслабляют. Сосуды расширяются, за счет чего происходит снижение давления.

Таким образом происходит саморегуляция. И при необходимости давление или повышается, или понижается.

У больного артериальной гипертонией выходит из строя одно из звеньев регуляции тонуса сосудов. Из известных медицине факторов, приводящих к срыву системы регуляции, можно отметить наследственность, вредные привычки (такие, как курение), лишний вес, гиподинамию, возраст…

Давление повысилось от лекарства, так бывает?

В ряде случаев повышение артериального давления — следствие не гипертонической болезни, а приема некоторых препаратов, в первую очередь нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Это ибупрофен, диклофенак, мелоксикам и т. д. Спросив пациента, какие препараты он принимает, и получив ответ, я обязательно повторяю этот вопрос снова. Практически всегда после этого выясняется, что какие-то лекарства пациент все-таки пропустил. Забыл или не считает важным упоминать про больную спину или суставы, которые требуют безрецептурных обезболивающих. А ведь эти популярные препараты могут стабильно повышать давление.

Также часто при сборе анамнеза пациенты не упоминают, что пользуются сосудосуживающими каплями для носа. Их общее медицинское название — «деконгестанты». Такие капли большинство вообще не считает за лекарство: это же не таблетки! Однако масса людей, зависимых от сосудосуживающих препаратов, используют их ежедневно. У таких пациентов гипертония является следствием приема этих капель. Ведь они способны сужать сосуды не только в носу, но и, ввиду привыкания, действовать вне сосудов носа.

Третья группа препаратов, влияющих на давление, — оральные контрацептивы. Некоторые из них вызывают задержку жидкости в организме и потому повышают давление. Однако и об этих лекарствах пациенты часто молчат — вроде совсем к делу не относится, зачем рассказывать?

Про вредные привычки

Всем понятно, что привычки эти оттого и вредные, что знатно вредят здоровью. Хотя, бывает, пациенты находят выгодную для себя информацию и на полном серьезе доказывают, что алкоголь помогает не нервничать, а значит, профилактирует все болезни, которые, как говорится, от нервов. Или что при отказе от курения бывают побочные эффекты похуже, чем от самого курения…

Всевозможные тексты про пользу вредных привычек для здоровья с точки зрения медицины никакой критики не выдерживают. Хотя и очень нравятся пациентам с вредными привычками.

Самый частый вопрос на эту тему — как влияет алкоголь на артериальное давление. Ответ неоднозначен, так как разные пациенты дают разную реакцию на разное количество выпитого алкоголя. У одних давление может повышаться, у других — снижаться, у третьих — вообще не быть никакой реакции. Это можно понять лишь экспериментально. Но однозначно то, что неаккуратное употребление алкоголя влияет на здоровье сосудов худшим образом!

В то же время с курением все довольно прозрачно. Курение — один из факторов развития артериальной гипертензии и вполне понятным образом влияет на тонус сосудов, вызывая гипертонию.

Отдельный вопрос возникает по поводу кофе и кофеинсодержащих напитков. Ежедневное употребление адекватных доз кофе не является фактором развития гипертонической болезни. Более того, если на фоне терапии цифры артериального давления остаются под контролем, нет причин отказываться от любимого напитка, не злоупотребляя количеством и крепостью. Три-четыре чашки кофе в день — позволительная доза. При условии контроля цифр, конечно.

Какое давление можно считать нормальным?

Нормальным артериальным давлением с точки зрения здоровья сосудов считаются цифры до 140 на 90. Почему я подчеркиваю «здоровье сосудов»? Потому что с точки зрения хорошего самочувствия эти цифры могут сильно варьироваться. Для одного человека 130 — уже плохое самочувствие, больная голова и другие неприятности. Для другого 180 — «моя норма». Кто из двоих нуждается в помощи? Отвечаю: оба.

В первом случае, несмотря на цифры в пределах нормы, нужно скорректировать состояние пациента, и такая возможность есть.

Во втором случае лечение необходимо вне зависимости от того, насколько прекрасно пациент себя чувствует. Потому что в первую очередь нас интересует здоровье сосудов, которые однозначно страдают при цифрах 140 на 90 и выше.

Также очень важно понимать, что те, кто уже привык к своему постоянно повышенному давлению, при снижении его таблетками чувствуют себя хуже и потому часто отказываются от лечения.

Дело в том, что организм «считает» более опасным состоянием снижение давления, а не его повышение. Поэтому при снижении давления мы однозначно себя чувствуем плохо. Это может проявляться головной болью, слабостью, сонливостью, тошнотой и даже рвотой. Поэтому, назначая терапию, врачи начинают подбор препаратов с минимальных доз, чтобы не слишком снизить давление. Если цифры артериального давления снизились до адекватных, а человеку плохо — рекомендовано дать организму возможность привыкнуть к «новому» давлению и не отказываться от лекарств сразу. Через несколько дней организм адаптируется к нормальному давлению, и самочувствие наладится.

Вредные заблуждения:

«С возрастом давление должно быть выше».

«Мое нормальное давление выше».

«Терапия не помогла, значит, высокие цифры сбить не удастся…»

От таких убеждений стоит отказаться. Нашим сосудам неважно, какой возраст и жизненные обстоятельства способствуют разрушительной силе повышенного давления. Они не предназначены для работы под давлением 140 на 90 и выше. Точка.

Когда повышение давления — норма?

Перед тем как измерить пациенту давление, мы уточним, не пил ли он недавно кофеинсодержащих напитков, не было ли психоэмоционального стресса, не курил ли, не испытывал ли физических нагрузок. Все это — факторы физиологического повышения артериального давления, которое в норме быстро возвращается к обычным показателям.

К условно физиологическим причинам также можно отнести так называемый синдром белого халата. Это разновидность эмоционального стресса. Некоторые начинают так нервничать при виде врача, что всякий раз в кабинете у доктора у них подскакивает давление. Чтобы не пропустить гипертоническую болезнь, этим пациентам нужно измерять давление в домашних условиях два раза в день, утром и вечером, на протяжении одной-двух недель, а результаты измерений записывать. Если при ведении такого дневника (см. стр. 31) пациент не обнаруживает цифр 140 на 90 и выше (нас волнуют оба показателя, 130/100 это тоже гипертония), повышение давления в кабинете у врача можно считать вариантом нормы, не требующим лечения.

Остеохондроз может повышать давление?

Очень частый вопрос и очень короткий ответ. Нет. Никакого отношения остеохондроз к повышению артериального давления не имеет. Разумеется, можно найти связь, учитывая, что у каждого второго возрастного пациента гипертоническая болезнь и у каждого первого остеохондроз. Но все равно нет. Никак остеохондроз с гипертонией не связан и причиной ее не является. Тем более неадекватно утверждение, что при наличии остеохондроза лечение гипертонии не требуется или не удается.

Каковы симптомы повышения давления?

Очень часто повышение давления не связано с какими бы то ни было симптомами. Более того, во многих случаях распространенное убеждение, что при повышенном давлении болит голова, может оказаться некорректным.

Во-первых, многие начинающие гипертоники измеряют давление только во время головной боли. И, обнаружив высокие цифры, делают вывод: голова болела из-за гипертонии. В то время как причины головной боли совершенно другие, а давление просто не контролируют, когда голова не болит.

Кроме того, нужно понимать, что боль сама по себе провоцирует повышение давления. Например, у пациента может быть «популярная» головная боль напряжения. На ее фоне давление несколько поднимается, человек делает вывод, что голова болит из-за давления, и начинает лечить голову таблетками от гипертонии.

Еще раз хочу подчеркнуть, что очень часто у гипертонии симптомов нет. Следовательно, давление необходимо периодически измерять каждому, чтобы не пропустить гипертоническую болезнь.

Если же говорить о симптомах, которые могут сопровождать гипертонию, это:

головная боль;

мушки перед глазами;

покраснение лица;

бессонница;

звон в ушах;

утомляемость;

одышка.

Можно ли предупредить развитие гипертонии?

Гипертоническая болезнь зачастую семейный недуг. Вариант, что вы унаследуете гипертонию от своих родителей-гипертоников, вполне реален. На наследственность влиять мы не в силах. Но есть факторы, поддающиеся контролю.

Эффективные методы снижения давления без таблеток

10 неочевидных правил измерения АД

1. Приобретайте тонометры, измеряющие давление на плече, а не на запястье. У последних точность посредственная.

2. При длительном использовании проводите поверку тонометра, так как со временем точность может снижаться.

3. При измерении АД с помощью механического тонометра ориентируйтесь на тоны, выслушанные в фонендоскоп, а не на движения стрелки на приборе.

4. За полчаса до измерения АД исключите физическую нагрузку, курение, употребление кофеинсодержащих напитков, психоэмоциональные стрессы.

5. Следите, чтобы локтевой сгиб при измерении АД находился на уровне сердца.

6. Накладывайте пневмоманжету таким образом, чтобы ее нижний край находился на два пальца выше локтевого сгиба.

7. Убедитесь в правильности измерений, повторно проверив давление через 2 минуты. Если оно отличается, измерьте его в третий раз и высчитайте средний показатель.

8. Периодически измеряйте давление на обеих руках. Если оно разнится более чем на 30 мм рт. ст. — это повод обратиться к врачу для исключения поражения подключичной или плечевой артерии!

9. Тучным людям требуется приобрести отдельно манжету большего размера, так как ее внутренняя камера меньше, чем наружная текстильная оболочка, и длины стандартной манжеты недостаточно для точного измерения давления.

10. Берите свой тонометр на прием к врачу, где вы сможете сверить его показатели с тонометром в поликлинике.

Атеросклероз

Атеросклероз сосудов — бич человечества и одна из самых частых причин смертности. Мы чудесно научились профилактировать его, но так и не научились лечить.

К большому сожалению, бояться атеросклероза пациенты начинают обычно тогда, когда с ним уже столкнулись. Однако все, чем может помочь медицина в таких случаях, — это остановить развитие болезни. Поставить на паузу, но не отыграть назад.

Итак, что же такое атеросклероз?

Представьте себе кожу младенца — ровную, гладкую, шелковистую, без единого изъяна. И сравните с кожей старика. Она уже не такая упругая, ровная… Прямо скажем, морщинистая и побитая временем. Точно так же меняется с возрастом и внутренняя поверхность сосудов — эндотелий. В течение жизни разные вредные факторы (гипертония, курение, сахарный диабет, инфекции…) более или менее успешно испытывают наши сосуды на прочность.

В результате появляются микроповреждения, которые создают фундамент для развития атеросклероза, потому что быстро заполняются клетками крови, холестерином, белками. Это приводит к деформации сосудистой стенки, сужению просвета сосуда, нарушению доставки кислорода в ткани, а в итоге — к развитию инфарктов и инсультов, к гангренам, почечной недостаточности, деменции, импотенции и другим патологиям.

Многие сравнивают атеросклероз с неминуемым в процессе эксплуатации засором канализации. Любая труба со временем загрязняется, просвет ее сужается, функции ухудшаются. Мне такая аналогия не нравится. Знаете почему? Вместе с образом «загрязненности» создается иллюзия возможности «очистки».

В результате плодятся всевозможные способы «чистки сосудов», которые неплохо продаются наивным гражданам.

На самом же деле сосуды прочистить никак нельзя (иначе при хирургическом лечении просто удаляли бы «грязь», а не ставили стенты — «расширители» просвета сосуда).

Врачи категорически против использования пациентами любых сомнительных схем для «чистки сосудов», потому что, помимо их потенциальной небезопасности, создается вредная иллюзия бурной деятельности, отвлекающая внимание от реальной профилактики. А ведь она, эта реальная профилактика, есть и доказанно увеличивает продолжительность жизни людей!

Эту главу я посвящаю всем, кто хочет подстелить соломки на вероятное место своего падения. То есть смягчить риски повреждения и разрушения сосудов и их печальные последствия.

Что такое холестерин?

Холестерин на Западе называется «холестерол». Если вам в анализах попадется такой термин, не удивляйтесь, это и есть холестерин. Так же, как и этанол и метанол, холестерол — по своему строению спирт. В организме человека он играет очень важную роль.

Во-первых, холестерин содержится в оболочке каждой клетки, являясь структурной составляющей основы клеточной стенки.

Во-вторых, из холестерина в организме производятся многие гормоны. Стероидные гормоны крайне важны для жизнедеятельности, поэтому печень нам активно поставляет холестерин. Также из холестерина производятся витамин D (холекальциферол) и необходимая для пищеварения желчь (холевые кислоты).

Идея, что холестерин — вредное для организма вещество, которого нужно избегать и бояться, — миф, такой же, как о вреде жиров. При недостатке поступления жиров в организм происходит гормональный сбой. Сейчас не редкость, когда молоденькие девочки сидят на обезжиренных диетах, после чего у них прекращаются месячные и начинаются гормональные проблемы.

Еще интересный факт: молозиво (первичное «молочко», которое образуется в молочных железах в первые дни после родов и которым новоиспеченная мама кормит новорожденного) содержит большое количество холестерина. Ведь он так важен для ребенка. И, разумеется, сам по себе вредным не является.

Тогда почему же вокруг холестерина столько черного пиара?

Так сложилось эволюционно, что содержащийся в крови холестерин используется для залатывания дыр в сосудистой стенке.

Сосуды в течение жизни подвергаются различным вредным воздействиям, и при микроповреждениях кровь стремится восстановить все, «как было». В ход идут клетки крови, белки и холестерин, и все это образует сгусток на месте повреждения. Но для сосуда это медвежья услуга, от которой больше вреда, чем пользы. «Заплатка» суживает сосуд, кровь течет хуже (зачастую критично хуже), ткани и органы недополучают кислорода, иногда часть такой заплатки может оторваться, превратившись в эмбол (посторонний объект в кровотоке, способный закупорить артерию).

Не так страшен сам холестерин, как микроповреждения сосудов при наличии в крови излишнего холестерина, стремящегося этот сосуд «починить».

А мы, конечно, очень боимся холестериновых бляшек, ведь они — начальная ступень атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), внезапной коронарной смерти, инсультов, инфарктов и других бед.

Липидограмма

Наверное, каждый взрослый человек хоть раз в жизни сдавал анализ крови на холестерин. А я расскажу сейчас про липидограмму. Это такой расширенный анализ, где помимо холестерина проверяют и другие важные составляющие липидов крови. В липидограмме рассматривается как общий холестерин в крови, так и холестерин в составе особых белков-переносчиков, а также триглицериды (так на химическом языке называется обычный жир).

По современным представлениям сдавать изолированно холестерин не имеет особого смысла, ведь для оценки липидного обмена в организме и риска сердечно-сосудистых заболеваний нам нужны все цифры липидного профиля. Например, при повышении только холестерина у относительно здорового человека зачастую не нужно принимать меры, проводить лечение, глотать таблетки.

Пациентов пугает большое количество терминов и аббревиатур.

Поэтому я попробую объяснить на пальцах, что означают показатели в липидограмме и как их интерпретировать.

Как мы уже знаем, холестерин сам по себе к сосудам не прилипает. Более того, чтобы залатать поврежденный сосуд, недостаточно просто приклеиться к его стенке. Для заполнения повреждения холестерину необходимо проникнуть внутрь стенки сосуда.

Для такого проникновения ему нужен транспорт. Условно мы этот транспорт разделяем на хороший и плохой.

• ЛПНП (липопротеины низкой плотности) — вредный транспорт, потому что доставляет холестерин из печени в сосуды, образуя атеросклеротические бляшки. И это самый важный показатель в липидограмме. Именно по нему мы будем ориентироваться, решая, нужны таблетки «от холестерина» или нет.

ЛПНП несет холестерин из печени в сосуды

• ЛПВП (липопротеины высокой плотности) — хороший, умный, полезный транспорт, который, наоборот, доставляет на себе холестерин из сосудов в печень. Чем больше ЛПВП в крови, тем ниже риск атеросклероза.

ЛПВП переносит холестерин из сосудов в печень

• Общий холестерин — маркер дислипидемии. Если он повышен (ведь, напомню, иногда сдается только анализ на холестерин), для нас это звоночек о необходимости оценить сердечнососудистые риски. Кроме того, высокий холестерин у молодых людей может сообщать о другом серьезном заболевании — семейной гиперхолестеринемии.

• Триглицериды — просто молекулы жира в крови. Чем больше в ней жиров, тем больше рисков как сердечно-сосудистых заболеваний, так и болезней печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей. Это показатель состояния жирового обмена, также он повышен при ожирении и повышенном поступлении жира с пищей. По нему врач поймет, действительно ли пациент в попытках снизить холестерин крови придерживался диеты.

Ведь холестерин, как известно, на 80 % производится печенью. А вот триглицериды как раз поступают с питанием, и если их в крови много, мы можем делать соответствующие выводы. Важно понимать, что нормы, указанные в анализе, не вполне актуальны, так как это референсные значениями для среднего пациента. А для того чтобы принять решение о необходимости лечения, врачи используют нормы индивидуальные, рекомендованные Европейским обществом кардиологов. Определите свою собственную норму и стремитесь к ней!

Нормы липидов крови

В таблице на стр. 39 указаны нормы липидов крови. Как определить свой личный сердечно-сосудистый риск, читайте дальше.

Далеко ли до катастрофы?

Возвращаясь к вопросу о том, что самые частые причины смерти — сердечно-сосудистые катастрофы, стоит подчеркнуть, как важно понимать свой собственный сердечно-сосудистый риск (то есть вероятность этих катастроф в ближайшие 10 лет).

Чем эта вероятность выше, тем внимательнее нужно относиться к своему образу жизни, показателям анализов и к личной профилактике в целом.

Самая популярная и адекватная шкала для оценки сердечнососудистого риска — шкала SCORE. По ней ориентируются врачи всего мира.

SCORE в переводе на русский — счет, оценка, рейтинг. Но также это аббревиатура от Systematic Cоronary Risk Evaluation, что означает «систематическая оценка коронарного риска». По этой шкале можно предсказать вероятность смерти пациента от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет. Она была создана на основе данных 200 000 пациентов, ее точности доверяют врачи всего мира. Для подсчета риска необходимо уточнить возраст, пол, артериальное давление, общий холестерин и наличие вредной привычки (курение) у пациента.

Плюс этой шкалы в том, что она наглядно показывает: риск смерти у 40-летнего курящего пациента с высоким давлением и холестерином такой же, как у некурящего 65-летнего, который контролирует свои давление и холестерин.

Минус SCORE в том, что она не учитывает другие факторы, которые также могут значительно добавлять проценты к рискам смерти (наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарный диабет, употребление алкоголя, гиподинамия, хронический стресс, уже существующие болезни сердца, сосудов, почек и т. д.).

Для решения о необходимости приема лекарств, снижающих холестерин, используется более расширенная оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний. Пройдите опросник ниже, чтоб оценить свой риск и потом рассчитать оптимальный уровень холестерина (ЛПНП).

Вы в категории очень высокого риска, если у вас:

• любая форма ишемической болезни сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт, вмешательства на коронарных артериях);

• был инсульт или микроинсульт (правильно — ТИА, транзиторная ишемическая атака);

• обнаружены атеросклеротические бляшки с сужением просвета более 50 % сосуда;

• тяжелый сахарный диабет или почечная недостаточность;

• по шкале SCORE ваш риск составил 10 % и более.

Вы в категории высокого риска, если у вас:

• уровень холестерина > 8 ммоль/л;

• тяжелая артериальная гипертензия;

• сахарный диабет без поражения внутренних органов;

• умеренная почечная недостаточность;

• по шкале SCORE ваш риск составил 5–9 %.

Вы в категории умеренного риска, если по шкале SCORE ваш риск составил 1–4 %.

Вы в категории низкого риска, если по шкале SCORE ваш риск составил 1 %.

Определив свой сердечно-сосудистый риск, вы можете подставить значение в шкалу, понять, какие цифры для вас являются индивидуальной нормой, и ориентироваться на них при сдаче анализа.

ШКАЛА SCORE ЖЕНЩИНЫ

ШКАЛА SCORE МУЖЧИНЫ

Статины. Кому они нужны? За и против

Мне кажется, ни с одним лекарством не связано столько разговоров, мифов, противоречий и страхов, как со статинами. Во-первых, людей пугает большое количество побочных эффектов, указанных в инструкции к препарату. Во-вторых, статины — лекарства, которые необходимо принимать всю жизнь. Многие говорят, что на них «подсаживаешься». В-третьих, повышенный холестерин не болит, а значит, мотивация людей покупать и принимать пожизненно таблетки, которые не дают видимого эффекта, снижается. В-четвертых, статины, как и любой препарат на длительный срок, не всегда удается подобрать с первого раза. И если от первого варианта были побочные эффекты, многие пациенты делают выводы, что статины принимать опасно, отказываются от терапии и распространяют домыслы, обосновывая ими свой отказ от лечения. Ну и нельзя не отметить, что до 10 % пациентов действительно могут отмечать побочные эффекты! И хотя они обычно легко решаются заменой препарата, все-таки 10 % — это много, поэтому слухи о «побочках» распространяются довольно активно.

Однако совершенно однозначно можно утверждать, что польза от приема статинов для людей с повышенным холестерином несопоставимо больше, чем возможные побочные эффекты, которые также легко корректируются заменой препарата.

Об эффективности статинов никто уже не спорит, потому что любой пациент при повторной сдаче крови видит замечательные результаты выравнивания цифр холестерина. Потому-то большинство пациентов использует именно статины, хотя есть и другие группы снижающих холестерин препаратов. Однако ни один из них не сравнится со статинами по эффективности и безопасности.

Статины — группа препаратов, подавляющая синтез холестерина в печени. В аптеках продаются препараты розувастатин, аторвастатин, питавастатин, симвастатин. Прием начинают с минимальной дозировки 10 мг (питавастатин — с 1 мг). Через 3 месяца пациенту необходимо сдать кровь, чтобы принять решение о возможной корректировке лечения. Если показатели холестерина достигли целевых значений, пациент не жалуется на побочные эффекты, в анализах крови нет отклонений (АЛТ, АСТ, КФК) — лечение продолжаем. Всю жизнь. И не потому, что на статины «подсаживаются», а потому что при отмене препарата холестерин неминуемо снова взлетит до прежних цифр.

Если через 3 месяца на контроле липидограммы снижение холестерина недостаточное — увеличиваем дозировку вдвое и наблюдаем еще 3 месяца.

Если появились побочные эффекты (в том числе и изменения в крови), препарат необходимо заменить на другой из группы. И так же, начав с минимальной дозировки, контролировать через 3 месяца кровь.

Частый вопрос от пациентов: какие могут быть побочные эффекты?

Вместо ответа на него я бы хотела рассказать о таком феномене, как ноцебо. Согласно исследованиям, «побочки» от приема статинов чаще отмечают у себя те пациенты, которые заранее узнали об ожидаемых нежелательных эффектах. Этот феномен называется «ноцебо» (по аналогии с плацебо): вы ожидаете неприятностей и неминуемо их ощущаете. В контрольных группах, где пациенты принимают статины, не зная о возможных «побочках», те же эффекты отмечаются в несколько раз реже.

Поэтому не задавайте этот вопрос врачу и сами не ищите проблем в инструкции.

ИБС

Так в медицинских документах называют ишемическую болезнь сердца. Этот диагноз включает в себя:

• стенокардию;

• инфаркт миокарда;

• внезапную коронарную смерть;

• кардиосклероз (последствия инфаркта).

«Ишемия» в переводе на русский — задерживать кровь. Как следует из названия, возникает ишемия, когда должное количество крови не поступает в орган. Наступает кислородное голодание, ведь кровь доставляет в органы кислород. При недостатке кислорода они испытывают гипоксию и рискуют погибнуть.

Ишемия возможна в любом органе: в почках, мозге, конечностях, кишечнике… но мы поговорим про сердце.

Ишемическая болезнь сердца — это острый или хронический недостаток кровоснабжения сердца. Хроническая нехватка кислорода в сердце проявляется стабильной стенокардией — грудной жабой, как говорили в старину. Острая может привести к инфаркту или внезапной коронарной смерти.

Практически во всех случаях причина развития ИБС — атеросклероз.

Кто рискует столкнуться с ИБС? Стабильно высокие риски имеют:

пациенты с гипертонией;

курильщики;

обладатели высокого уровня липидов крови (повышен холестерин, ЛПНП, триглицериды);

больные сахарным диабетом;

ведущие малоподвижный образ жизни (гиподинамия);

пациенты с ожирением;

принимающие гормональные контрацептивы;

женщины с дефицитом эстрогенов (менопауза без заместительной терапии);

мужчины старше 65 лет;

пациенты с ИБС у близких родственников.

Хорошая новость: все эти состояния лечатся и отлично профилактируются.

Плохая новость: ишемическая болезнь сердца — основная причина смертности во всем мире.

Так что в этом вопросе лучше быть информированным и не попадаться на крючок сердечных катастроф.

Стенокардия

Она же грудная жаба. Ангинозный приступ («ангина» в переводе с латинского — удушение, сдавление).

При хронической форме ишемической болезни сердце недополучает кислород при увеличении потребности в нем — например при физической или эмоциональной нагрузке. Проявляются приступы, как и любая другая ишемия, болями, оправдывая свое название «грудная жаба».

Жаба давит, «прыгая» на область груди, отдавая в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, лопатку.

Такая распространенная локализация боли — основной отличительный признак грудной жабы. А жалобы «у меня колет в сердце» чаще всего имеют совсем другие причины.

Другая отличительная особенность стенокардии — продолжительность болевого приступа до 10–15 минут. Если болит дольше, мы начинаем подозревать инфаркт!

Боль при стенокардии быстро стихает при приеме нитроглицерина. Он расширяет сосуды сердца, благодаря чему кровь моментально устремляется в сердечную мышцу, доставляя недостающий кислород. В итоге по реакции на нитроглицерин мы также определяем, стенокардия у пациента или нет.

В настоящее время нитроглицерин выпускается в удобной форме спрея. Один пшик через полость рта полностью проникает в общий кровоток в течение 4 минут, практически мгновенно вызывая расширение сосудов и снятие болевого приступа.

Как и любой эффективный препарат, нитроглицерин имеет свои побочные эффекты. Самый частый — головная боль.

Также среди особенностей приема нитроглицерина — лекарственное взаимодействие с некоторыми популярными препаратами. Например, при одновременном приеме с силденафилом или тадалафилом (известные таблетки для лечения эректильной дисфункции) возможен чрезмерный сосудорасширяющий эффект, который грозит резким падением артериального давления.

Без лекарств приступ стенокардии стихает при прекращении физической активности. Сердце в покое требует меньше кислорода.

Благодаря тому что суженные сосуды все еще пропускают кровь (в отличие от инфаркта, когда сосуд полностью блокируется), без нагрузки стенокардия не беспокоит.

Когда еще сердце требует больше кислорода:

• после обильной еды;

• при эмоциональном возбуждении;

• в условиях низкой температуры.

Чтобы подтвердить стенокардию, врачи проводят ЭКГ под нагрузкой — например пробу на велотренажере (велоэргометрия) или на беговой дорожке (тредмил-тест). Таким образом искусственно создается увеличение потребности сердца в кислороде и провоцируется приступ, фиксируемый на ЭКГ.

Все вышесказанное относится к наиболее распространенной стенокардии напряжения, или стабильной стенокардии. Но иногда мы встречаемся и с так называемой нестабильной стенокардией. Она возникает в покое и может быть связана с кратковременным спазмом сосудов сердца. Болезненные симптомы похожи, но для уточнения диагноза необходимо срочно обратиться к врачу! Так как ишемический приступ, не имеющий внешней причины, может быть обострением ИБС и предшествовать инфаркту миокарда, нарушениям ритма или внезапной смерти.

Логичный вопрос, возникающий у пациентов с болью в сердце, которая не вписывается в симптомы стенокардии: какие еще причины могут вызывать боль в груди? Их может быть много — от межреберной невралгии до гастроэзофагеального рефлюкса.

Сюда же относятся заболевания легких, позвоночника, суставов, неврозы. В любом случае при возникновении болей стоит посетить врача для постановки верного диагноза и назначения эффективного лечения.

Инфаркт

Это длительная ишемия, которая привела к некрозу обескровленного органа (или его части). Инфаркт может произойти в любом органе, где прекратилось кровоснабжение: в почке, кишечнике, мозге (инсульт), конечности (гангрена) и т. д. В нашей книге речь пойдет об инфаркте миокарда, то есть сердечной мышцы.

В зависимости от объема поражения последствия для больного будут разными. При закупорке артерии, питающей небольшой участок сердечной мышцы, инфаркт может не вызвать серьезных последствий, а в некоторых случаях даже пройти незаметно и обнаружиться на диспансеризации при проведении ЭКГ.

В других же случаях инфаркт миокарда может закончиться фатально. Это одна из лидирующих причин смертности. Поэтому так важна профилактика — личная и социальная.

Как проявляется инфаркт? Чаще всего симптомы похожи на стенокардию, но они значительно более интенсивные, сопровождаются одышкой, головокружением, обессиленностью.

В отличие от стенокардии приступ не купируется нитроглицерином и не прекращается более 20 минут. Инфаркт миокарда — одно из немногих состояний, требующих опиоидных (наркотических) обезболивающих. Для понимания характера и интенсивности боли рожавшим женщинам можно провести параллель с болями в родах при самых сильных схватках. Ведь происходит ровно то же самое — ишемия гладкомышечного органа. В родах матка спазмируется, кратковременно лишается кровоснабжения. При инфаркте сердечной мышцы также происходит остановка кровоснабжения по разным причинам.

В подавляющем большинстве случаев виноват все тот же атеросклероз: происходит закупорка просвета сосуда атеросклеротическими бляшками и тромбами (в случае разрыва бляшки, кровоизлияния).

На фоне атеросклероза инфаркт может случиться и без закупорки артерии. Представьте себе пациента с ишемией, который регулярно «ловит» приступы стенокардии в силу недостаточного кровоснабжения сердца. А теперь предположим, что помимо хронической ишемии (недостатка кислорода) больной столкнется с кровотечением, шоком или дыхательной недостаточностью… Такие стрессовые факторы на фоне атеросклероза также могут «обесточить» сердечную мышцу и закончиться некрозом (инфарктом).

Кровоток в сосудах сердца может быть блокирован из-за их спазма — например при «синдроме разбитого сердца» (из-за сильного стресса, тяжелой утраты).

Еще одна редкая причина прекращения кровообращения в сердце — разрыв стенки сердечной артерии.

Существует такой термин «тихий инфаркт», он же безболевой.

Встречается чаще у пожилых, диабетиков, пациентов с длительным стажем курения из-за полинейропатии — поражения мелких нервов, оставляющего без чувствительности не только конечности (диабетическая стопа), но и внутренние органы. Такие «тихие» случаи не проявляются типичными симптомами. Может возникнуть одышка, слабость, ощущение тяжести в груди. Порой и вовсе нет никаких признаков заболевания. А на плановой диспансеризации пациент с удивлением узнает, что пережил инфаркт.

Для подтверждения инфаркта делается ЭКГ. Также при инфаркте из поврежденных клеток сердечной мышцы выделяется особый фермент тропонин. Присутствие этого фермента в крови при наличии симптомов, похожих на инфаркт, подтверждает диагноз.

Есть ли лечение от инфаркта?

Если причина в закупорке артерии, то логично, что лечение заключается в возобновлении кровотока по сердечным артериям в полном объеме. Чем быстрее удается «разблокировать» ток крови, тем меньший объем мышцы отмирает и тем меньше последствия для больного. В условиях современных больниц идеальным лечением является чрескожное вмешательство в закупоренную артерию и аортокоронарное шунтирование (создание обходного пути для тока крови). При отсутствии таких возможностей используется тромболитическая терапия (введение препаратов, растворяющих тромбы и восстанавливающих кровоток).

Как выглядит идеальное лечение инфаркта миокарда?

1. При первых признаках приступа вызывается скорая помощь.

2. Бригада приезжает мгновенно.

3. Фельдшер или врач скорой ставит диагноз и звонит напрямую в кардиореанимацию, где начинают подготовку бригады кардиологов, ангиохирургов и реаниматологов.

4. Больного доставляют в ЧКВ-центр (специальное отделение крупной больницы, где есть возможности для чрескожного вмешательства. При этом в месте закупорки в артерию вводят стент — металлическую пружинку, расширяющую местно суженный сосуд).

5. От начала приступа до полного восстановления кровотока проходит 2 часа. Больной с наименьшими потерями выходит из сложившейся сердечно-сосудистой катастрофы, продолжает лечение, меняет образ жизни и далее живет полноценной жизнью.

После восстановления тока крови лечение назначается пожизненно. Оно включает в себя препараты от атеросклероза — основной причины инфарктов (статины), антиагреганты для предотвращения образования тромбов, препараты для контроля давления и снижения потребности сердца в кислороде.

Ежегодно в мире на инфаркт миокарда приходится около трети смертей. Колоссальные цифры!

Предлагаю повторить, кто входит в группу риска:

курильщики;

гипертоники;

диабетики (важны профилактические ЭКГ — помним о безболевых инфарктах);

пациенты с повышенным холестерином;

люди с лишним весом;

пациенты с недостатком физической активности.

Кардиосклероз

Мы выяснили, что в результате инфаркта миокарда сердечная мышца разрушается. Другими словами, наступает некроз — смерть мышцы.

Но ведь далеко не всегда инфаркт заканчивается фатально. Что же происходит с сердцем перенесшего инфаркт человека?

Та часть, которая перенесла инфаркт (некротизировалась), навсегда утрачивает свою функцию. Мышечные клетки заменяются соединительной тканью, «заплаткой». Если бы нам на обед предложили сердце животного, перенесшего инфаркт, его здоровая часть была бы на вкус мясом, а «заплатка» — жилкой.

Функцию погибшей мышцы «заплатка», конечно, не выполняет.

И в этом суть заболевания: хроническая ишемическая болезнь сердца в форме постинфарктного кардиосклероза.

Такой диагноз ставят через 2 месяца после перенесенного инфаркта миокарда. А если инфаркт остался незамеченным, именно по обнаруженному на ЭКГ склерозу определяют, что он был.

«Склероз» в переводе с греческого — твердый. В народе считают, что склероз — это старческая забывчивость; вероятно, путают с атеросклерозом. Действительно, атеросклероз артерий мозга влияет на когнитивные функции, является причиной деменции, потери памяти и других «возрастных» симптомов.

Склерозом в медицине называют замещение нормальной ткани любого органа соединительной. Это и есть «заплатка». Ее легко сравнить со шрамом на месте серьезного повреждения кожи. Соединительная ткань шрама вместо нормального эпителия — это и есть склероз.

Рассеянный склероз также представляет собой очаги склероза, «рассеянные» по всей центральной нервной системе (миелиновой оболочке), то есть «шрамы» на тканях мозга. К старческой рассеянности и забывчивости это тоже не имеет отношения.

Точно такие же шрамы образуются и в сердце после инфаркта. И, конечно, они не могут не сказываться на работе органа.

Когда нормальная ткань сердца замещается соединительной, сердце испытывает повышенную нагрузку, и сердечная мышца компенсаторно увеличивается в размере. Когда компенсаторные возможности организма заканчиваются, активность сердца снижается, а увеличенные размеры остаются. Это влечет за собой недостаточность клапанов сердца.

В зависимости от распространенности поражения симптомы могут проявляться аритмией, ощущением сердцебиения, болями в области сердца, снижением выносливости, явлениями сердечной недостаточности (отеки, одышка).

При значительной зоне поражения может развиться хроническая аневризма сердца (выпячивание тонкой стенки).

Она опасна в первую очередь разрывом. Ведь стенка тонкая и не предназначена для повышенной нагрузки. Разрыв аневризмы сердца практически всегда заканчивается фатально.

Вторая опасность аневризмы — образование в ней тромбов.

В здоровом сердце кровь находится в постоянном движении, перекачиваясь из сердца в сосуды и обратно. При аневризме возникает склонность к образованию кровяных сгустков за счет застаивания крови в области нефункционирующей части сердечной стенки (ведь соединительная ткань, в отличие от мышечной, не сокращается, а значит, и не способствует движению крови).

Если тромб проталкивается дальше, он может попасть в легочную артерию, закупорить ее, разовьется жизнеугрожающая ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).

Как диагностируется кардиосклероз?

Нефункционирующие участки сердца изменяют ход электрического проведения, что отображается на ЭКГ.

Визуализировать склеротические участки может эхокардиография (УЗИ сердца), МРТ/КТ и другие методы визуализации.

Можно ли вылечить кардиосклероз?

Раз причина заболевания в замене нормальной мышечной ткани сердца на нефункционирующую соединительную, лечением было бы вернуть сердцу здоровую мышцу. Разумеется, никакими таблетками этого не сделать. При кардиосклерозе показано ограничение физических и эмоциональных нагрузок, ЛФК, контроль (и при необходимости коррекция) явлений сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма. Тяжелые нарушения проводимости могут стать показанием для имплантации электрокардиостимулятора.

Варианты развития ИБС

ВСД: диагноз, которого нет

— Доктор, у меня скачет давление / высокий пульс / нарушения сна / перебои в работе сердца / шум в ушах / головная боль / общая слабость / потливость / холодные конечности / боли в области сердца….Что со мной?

— У вас ВСД — вегетососудистая дистония!

Вам когда-нибудь ставили такой диагноз? Большинству — да. Но вряд ли кто-то получил адекватное лечение и избавился от симптомов. В этой главе расскажу, что за вредная болезнь ВСД и как ее побороть.

Правда в том, что такой болезни не существует. На этом можно было бы остановиться, но жалобы пациента так не прекратить, поэтому давайте разбираться.

О ВСД можно было почитать в американской литературе XIX века. Однако в актуальной международной классификации такого заболевания нет. А до сегодняшнего дня этот термин дожил только у нас, и это странно, согласитесь. Почему всякие древние названия вроде катара кишок давно вышли из нашего обихода, а ВСД так прочно прижилась? Ведь это примерно как придумать диагноз «кашлевая бронхопатия» и ставить его без разбора всем кашляющим пациентам. Бред же? Ровно настолько же неадекватен диагноз ВСД, потому что у него нет причины, нет патогенеза и нет лечения. Это просто случайный набор сосудистых и неврологических жалоб, в которых врач не захотел (или не смог) разобраться и вынес заключение: «с вашими сосудами или нервами что-то не так», или «вегетососудистая дистония».

На самом деле у каждого симптома есть реальная причина, и зачастую вполне серьезная. Именно поэтому может быть вредно и даже опасно списывать «незначительные» жалобы вроде учащенного пульса или головной боли на мифический диагноз.

Другая вредность в том, что для этой несуществующей болезни есть альтернативные способы обследования и лечения. Которые ожидаемо не помогают, но при этом не только отвлекают от реально необходимых диагностики и терапии, а зачастую еще и откровенно нацелены на развод пациента на деньги!

Коль скоро никто не хочет проходить бесполезные обследования и глотать неэффективные таблетки, предлагаю рассмотреть реальные причины основных симптомов, прячущихся под маской ВСД.

Обмороки

Что такое обморок? Это кратковременная потеря сознания, связанная с недостатком кровоснабжения мозга. В медицинском языке есть специальный термин — «синко́ пе».

Среди причин синкопальных состояний — такие патологии, как:

• анемия;

• стенокардия;

• аритмии;

• инфаркт миокарда;

• стеноз аорты;

• гипогликемия.

Доступ кислорода к головному мозгу часто снижается при:

резком подъеме (так называемая ортостатическая гипотензия при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное);

нахождении в душном помещении;

подъеме на высоту, где разреженный воздух (мало кислорода);

приступе кашля;

тугом стеснении шеи (обморок тугого воротничка);

длительном пребывании с откинутой назад головой (если смотреть на звезды, красить потолок или вешать шторы).

Последние примеры связаны с раздражением каротидного (сонного) синуса. Так называется рефлексогенная зона сонной артерии в области шеи. В ней находятся рецепторы давления. В норме эта зона реагирует на повышение артериального давления, запуская механизм расширения сосудов. Однако при раздражении зоны может произойти расширение сосудов без повода. В результате излишне снижается артериальное давление, мозг недополучает крови (и, соответственно, кислорода), и человек теряет сознание.

Также обморок можно спутать с нетипичным эпилептическим приступом. В отличие от обморока эпиприступ связан не со снижением кислородного снабжения мозга, а с его патологической электрической активностью (в том числе из-за повреждения клеток мозга).

Вспоминаются опасные шутки из детства. Возможно, кому-то из вас в школе или во дворе предлагали поучаствовать в эксперименте на внезапный сон. Суть его — в искусственном ограничении подачи кислорода в мозг. Нужно было часто и быстро подышать, «как собачка», а затем шарфом пережать шею — точнее, область каротидного (сонного) синуса. Из-за частого дыхания наступает гипервентиляция легких, сопровождаемая гипоксией, плюс происходит механическое раздражение каротидного синуса. И привет — обморок.

В детстве нам объясняли, что обморок происходит из-за пережатия сонных артерий, через которые головной мозг получает кровь, но это не совсем так, ведь кровь поступает в мозг не только по этим артериям. Поэтому механизм обморока в данном случае иной.

Отдельная тема — обмороки впечатлительных людей от вида крови. В чем их причина? Это так называемая вазовагальная (от «вазо» — сосуд и «ваго» — блуждающий нерв) реакция блуждающего нерва на стресс. Она проявляется расширением сосудов (поэтому снижается артериальное давление) и урежением пульса. В результате временно снижается кровенаполнение сосудов мозга и возникает предобморочное состояние, а если не повезет, то и настоящий обморок. Интересно, что такая реакция возникла в ходе эволюции, чтобы человек при ранении не истек кровью.

Ведь если при кровопотере урежается пульс и снижается давление, кровь вытекает из раны медленнее, а также выше вероятность образования тромба и остановки кровотечения.

Только эволюция в этом вопросе перестаралась, раз заставляет впечатлительных людей терять сознание даже при виде крови в кино.

Вернемся к ВСД. Теперь ясно: обмороки всегда имеют причину. И пациент, обратившийся к врачу с периодическими обмороками, подлежит дообследованию для постановки реального диагноза. Списывать симптомы на вегетососудистую дистонию — идея плохая.

Слабость. Сонливость. Головокружения

С кем не бывало? Кого из нас не посещали такие симптомы? Многие знакомы с состоянием астении, когда совсем нет сил — вроде только проснулся, а уже хронически устал. Но мало кто с такими жалобами пойдет к врачу. А если пойдет — возможно, услышит что-то про ВСД. Хотя на самом деле симптомы астении сопутствуют ряду вполне понятных заболеваний, и стоит убедиться, что пациент не страдает чем-то действительно серьезным.

Самые частые причины астении

• Анемия и железодефицит. При анемии снижен гемоглобин — чтобы выявить это, достаточно сдать общий анализ крови. При железодефиците истощены запасы железа в крови — так ли это, покажет анализ на ферритин.

При подтвержденном железодефиците вопрос решается с помощью препаратов железа. При анемии, помимо лечения железом, важно выяснить причины снижения качества крови, чтобы не пропустить более серьезные заболевания.

• Дефицит витамина D. Он практически наверняка у вас есть, если вы не принимаете профилактические дозы витамина! Для взрослых это 2000 МЕ в сутки. Лечебные (при недостатке, требующем подъема) дозировки обсуждаются индивидуально с врачом.

• Гипотиреоз. Довольно распространенное заболевание — недостаточность функции щитовидной железы. Часто выявляется впервые именно по жалобам на этот симптомокомплекс. Для подтверждения диагноза необходим анализ крови на ТТГ (гормон гипофиза тиреотропин, регулирующий гормоны щитовидной железы). Лечится препаратами левотироксина в индивидуальной дозировке.

• Депрессия. Тоже нередкое заболевание, о котором мы еще поговорим подробнее.

Все перечисленные состояния и болезни отлично лечатся, а попутно уходят нехватка сил и сонливость. Поэтому закрывать глаза на эти жалобы, прикрываясь диагнозом ВСД, негуманно.

Что касается головокружений. Если говорить не о легких головокружениях, связанных с астенией, а о серьезных постоянных жалобах, в том числе на шаткость походки и ограниченную дееспособность, причин может быть гораздо больше, например:

• болезнь Меньера;

• вестибулярная мигрень;

• доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ);

• патологии мозжечка и ствола мозга;

• вестибулярный нейронит…

…и другие заболевания.

Как вы понимаете, каждая из причин требует отдельного внимания и диагностики. И конечно, недопустимо ставить диагноз с ходу, по одной жалобе.

Головная боль

Взрослые пациенты убеждены, что головная боль — симптом повышенного артериального давления, а молодые пациенты часто слышат, что виновата вегетососудистая дистония. В реальности же и то и другое — заблуждение!

В 80 % случаев пациенты сталкиваются с головной болью напряжения, в 15 % — с мигренью.

«Каждый раз, как у меня болит голова, я измеряю давление, и оно оказывается повышенным, значит, все-таки у меня причина в давлении!»

Во-первых, многие вовсе не измеряют давление, пока нет симптомов. Поэтому поводом узнать о своей гипертонии становится головная боль. Но после того как врач посоветует вести дневник давления, пациент вдруг обнаруживает, что давление хронически повышается само по себе, а головная боль напряжения просто помогла это заметить.

Во-вторых, сама головная боль у гипертоников — повод для подъема цифр давления!

Что касается объяснения головной боли вегетососудистой дистонией — тут и объяснять нечего. Нельзя несуществующим диагнозом объяснять причину боли.

Хотя в случае с мигренью действительно можно говорить о «сосудистой боли». Ведь доказано, что боль связана с расширением сосудов в оболочках мозга, и препараты от мигрени — триптаны — сужают эти сосуды, успешно снимая болевой синдром.

Перебои в работе сердца

Часто пациенты с жалобами на работу сердца бывают мнительны. Бегут к врачу с «больным сердцем» и расстраиваются, не получив никаких понятных заключений и назначений. Однако это тот случай, когда патология действительно зачастую имеет скорее субъективный характер, нежели объективный. Иными словами, если при жалобах на сердце не удается найти патологические изменения в исследованиях, с высокой долей вероятности сломалось действительно не сердце!

Тахикардия

Нормальным пульсом считается 60–90 ударов в минуту. Именно такие цифры выявляются у большинства здоровых взрослых людей. Но это не означает, что у здорового человека не может быть пульса 55 или 95. Цифры эти усредненные, а тахикардия — симптом неспецифический. Поэтому считать себя больным только из-за постоянного пульса 90 ударов в минуту нельзя.

Высокий пульс — не патология. Но при этом ряд заболеваний может сопровождаться тахикардией. Что стоит заподозрить, если вы обратили внимание на учащение сердцебиения?

• Тиреотоксикоз (болезнь щитовидной железы). Помимо повышения пульса, это заболевание сопровождается снижением веса, потливостью, диареей и другими симптомами. Для его исключения необходим анализ крови на ТТГ.

• Анемия. Чем ниже гемоглобин, тем выше пульс. Организму не хватает кислорода, поэтому к сердцу поступает сигнал перекачивать кровь чаще. Чем больше крови проходит через органы, тем больше кислорода они получают. Начать обследование нужно с общего анализа крови. Сопровождают анемию такие симптомы, как хроническая усталость, снижение внимания, выпадение волос, нарушения аппетита и др.

• Болезни сердца (ишемическая болезнь сердца, миокардиты, пороки сердца). Они всегда имеют другие сердечно-сосудистые проявления и одной тахикардией не ограничиваются.

• Тревожное расстройство. Довольно частая патология у людей, испытывающих хронический стресс. Для выявления данного заболевания может потребоваться помощь психотерапевта.

• Снижение артериального давления (в том числе в результате обезвоживания, кровопотери). Сердце пытается восполнить недостаток крови в сосудах путем учащения пульса.

• Побочный эффект от приема некоторых лекарств (сердечные гликозиды, цитрамон, ципрофлоксацин, тералиджен, изадрин и др.) и кофеина.

Экстрасистолии

Так называются «лишние» импульсы, исходящие из сердца, внеочередные сокращения. Субъективно они ощущаются как замирание сердца или, наоборот, сердцебиение. Могут сопровождаться чувством тревоги, нехватки воздуха, потливостью.

У здорового человека экстрасистолии могут периодически возникать на фоне стресса, курения, эмоционального напряжения, употребления чая/кофе/алкоголя. Если это происходит нечасто и не причиняет неудобств, лечение не требуется.

Если симптомы повторяются и доставляют значительные неудобства, нужно устранять провоцирующие факторы и корректировать образ жизни. Соблюдение режима труда и отдыха, регулярные занятия спортом, правильное питание и здоровый психологический фон решают проблему экстрасистол у здоровых людей без сердечно-сосудистых заболеваний.

Если на фоне коррекции образа жизни сохраняются перебои в работе сердца, требуется дообследование для исключения заболеваний. Терапевт или кардиолог назначит ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, биохимический анализ крови.

Боли в области сердца

Сердце может болеть при ишемии, то есть при недостатке кислорода в тканях. Также боли сопровождают стенокардию, инфаркт миокарда. Боль локализуется в левой половине туловища, отдает в левую руку, лопатку, ключицу, шею.

Если вас беспокоят покалывания в области сердца, маловероятно, что это сердечные боли.

Многим женщинам легко понять сравнение истинной боли в сердце с болями при схватках. Ведь механизм тот же самый — ишемия органа. При схватках болит вся нижняя часть тела, и это не локальные покалывания. Точно так же и сердце при ишемии болит совсем не локализованно.

Если больной испытывает умеренные боли в области сердца, вероятнее всего, это:

• невралгия межреберных нервов;

• боли в грудных мышцах;

• болезни органов дыхания.

Невротическое расстройство

Наверное, с него стоило начать рассказ о ВСД, потому что невротическое расстройство — наиболее частая причина для постановки этого «диагноза». Но правильнее будет сначала исключить возможные соматические (телесные) заболевания и уже после переходить к психосоматике.

Психосоматика в своем классическом проявлении — это симптомы невротического расстройства, которые могут запутать не только пациента, но и врача!

Какие это симптомы:

• головные боли;

• головокружения;

• ощущение нехватки воздуха;

• покалывание в груди;

• сердцебиение;

• проблемы со сном;

• потливость;

• отсутствие жизненных сил, утомляемость;

• нервозность и раздражительность;

• боли в животе;

• сухость во рту;

• мышечное напряжение и боли.

Механизм развития этих проявлений связан с активацией симпатической нервной системы. При постоянном психоэмоциональном напряжении, стрессе, тревожности в крови повышается уровень адреналина и гормона стресса — кортизола. Их эффекты способствуют развитию вполне реальных телесных нарушений.

Это неполный список возможных симптомов невротического расстройства, но, думаю, достаточный, чтобы понять, как сложно обследовать таких пациентов. И ведь в итоге все анализы и исследования в норме! А жалобы сохраняются.

Но самая вредная жалоба, которая может беспокоить невротика, это постоянно повышенная температура тела — до 37,5-38 °C! Неделями, месяцами! Несчастный пациент ходит по врачам и не понимает, что же с ним такое.

И находят такие пациенты спасение, только попав в профессиональные руки психотерапевта или психиатра. Одна проблема — многих сложно уговорить к нему обратиться: «Я же не псих!» Однако психиатры занимаются не только психозами, но и неврозами. А большинство думают, что с неврозами нужно обращаться к неврологу. И это заблуждение! У психотерапевта и психиатра другие лекарства и методы лечения. И в данном случае именно они будут эффективны.

Частая причина соматических (телесных) проявлений, расцениваемых как ВСД, — такие распространенные заболевания, как депрессия и генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Заподозрить их помогут диагностические опросники.

Если вы обнаружили у себя высокий риск невротического расстройства, а также симптомы, которые не удается вылечить и объяснить диагностированным заболеванием, теперь знаете, к какому специалисту обращаться.

Другие симптомы

Нервный тик

У каждого хоть раз в жизни наверняка возникал и сам собой проходил нервный тик. Но если миокимия (так правильно называются тики) беспокоит человека достаточно долго, это заставляет обратиться к врачу.

Чаще всего миокимия проходит самостоятельно и бывает связана с погрешностями в режиме дня, стрессами, злоупотреблением кофеинсодержащими напитками и нервным перенапряжением. Если тик не проходит в течение пары месяцев или доставляет значительные неудобства, он лечится рецептурными препаратами, инъекциями ботулотоксина в мышцу или корректирующими упражнениями.

Шум в ушах

Один из самых сложных симптомов. Сложный для диагностики и лечения, поэтому он так часто попадает в «диагностическую помойку». Проще обвинить мифическую ВСД, чем разобраться, почему все-таки у пациента шумит в ушах.

Первое, с чего стоит начать, — консультация оториноларинголога (или просто ЛОР-врача). В ряде случаев потребуется консультация сурдолога (специалиста по нарушениям слуха).

Если ЛОР-патология не обнаружена, а шум пульсирующий и совпадает с ритмом пульса, необходимо обратиться к сосудистому или нейрохирургу.

Если шум сопровождается неврологическими симптомами — значит, проблему должен выявлять и лечить невролог.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Выберите тот, который соответствует вашему состоянию, а затем просуммируйте баллы в каждой части.

Часть I (оценка уровня тревоги)

1. Я испытываю напряжение, мне не по себе

3 — все время

2 — часто

1 — время от времени, иногда

0 — совсем не испытываю

2. Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное

может вот-вот случиться

3 — определенно, это так, и страх очень велик

2 — да, это так, но страх не очень велик

1 — иногда, но это меня не беспокоит

0 — совсем не испытываю

3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

3 — постоянно

2 — бóльшую часть времени

1 — время от времени и не так часто

0 — только иногда

4. Я легко могу присесть и расслабиться

0 — определенно, это так

1 — наверное, это так

2 — лишь изредка это так

3 — совсем не могу

5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь

0 — совсем не испытываю

1 — иногда

2 — часто

3 — очень часто

6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться

3 — определенно, это так

2 — наверное, это так

1 — лишь в некоторой степени это так

0 — совсем не испытываю

7. У меня бывает внезапное чувство паники

3 — очень часто

2 — довольно часто

1 — не так уж часто

0 — совсем не бывает

Часть II (оценка уровня депрессии)

1. То, что приносило мне большое удовольствие,

и сейчас вызывает у меня такое же чувство

0 — определенно, это так

1 — наверное, это так

2 — лишь в очень малой степени это так

3 — это совсем не так

2. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

0 — определенно, это так

1 — наверное, это так

2 — лишь в очень малой степени это так

3 — совсем не способен

3. Я испытываю бодрость

3 — совсем не испытываю

2 — очень редко

1 — иногда

0 — практически все время

4. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно

3 — практически все время

2 — часто

1 — иногда

0 — совсем нет

5. Я не слежу за своей внешностью

3 — определенно, это так

2 — я не уделяю этому столько времени, сколько нужно

1 — может быть, я стал меньше уделять этому времени

0 — я слежу за собой так же, как и раньше

6. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения

0 — точно так же, как и обычно

1 — да, но не в той степени, как раньше

2 — значительно меньше, чем обычно

3 — совсем так не считаю

7. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио— или телепрограммы

0 — часто

1 — иногда

2 — редко

3 — очень редко

0-7 баллов — норма

8-10 баллов — субклинически выраженная тревога / депрессия

11 баллов и выше — клинически выраженная тревога / депрессия

Если шум двусторонний, не пульсирующий, не связан с ЛОР-патологией — может быть, дело в невротическом расстройстве, анемии, нарушении режима, употреблении алкоголя и некоторых лекарственных препаратов.

Холодные / влажные / склонные к потливости конечности

Одного этого зачастую достаточно, чтобы получить ВСД в качестве диагноза. Однако чаще всего эти симптомы — личная норма пациента (холодные конечности — при гипотонии у пожилых, потные и влажные — при физической нагрузке, волнении и стрессе) и его не беспокоят. Или беспокоят только маму, если пациент — ребенок.

Когда холод в конечностях доставляет неприятные ощущения или сопровождается другими жалобами, речь может идти о заболеваниях сосудов (болезнь Рейно, вибрационная болезнь), неврозах, системных заболеваниях (гипотиреоз, сахарный диабет, ревматологические болезни). Жаром в конечностях могут сопровождаться гипертиреоз, инфекции, гипогликемия.

Нарушения сна

В подавляющем большинстве нарушения сна связаны с несоблюдением режима.

Привычки, которые помогут решить проблемы со сном:

1. Просыпаться всегда в одно время (в будни и выходные).

2. Не спать днем более 30 минут.

3. За 2 часа до сна не есть (разрешен легкий перекус), не пить много жидкости, кофеинсодержащие напитки, алкоголь, не заниматься спортом, не смотреть телевизор, не использовать информационные гаджеты, не курить.

4. Позаботиться, чтобы в спальне было прохладно, темно, тихо и достаточно свежего воздуха.

Если наладить сон с помощью коррекции режима не удалось, необходимо лечить основное заболевание (когда проблемы со сном сопровождаются другими симптомами) или обратиться к сомнологу (когда это основная жалоба).

Нарушения ритма сердца

Об аритмиях можно написать не одну книгу. Тема огромная, аритмий много видов, и у каждой множество особенностей, о которых знает кардиолог. Существуют даже отдельная медицинская наука — аритмология, и ее представители — врачи-аритмологи.

Наша задача — разобраться, какие аритмии безопасные, а какие требуют пристального внимания, какие есть способы лечения и когда следует обратиться к врачу.

Существует нормальный ритм сердца, он называется синусовым. Такое название ритму дает его водитель — синусовый узел в правом предсердии, задающий этот самый ритм генерацией сердечного импульса.

Любое отклонение от нормального ритма — аритмия. Но далеко не каждое будет патологией. Более того, в норме у всех бывают сбои в ритме, и кто-то их не замечает вовсе. А кому-то они доставляют немало хлопот, в том числе из-за банального выматывающего непонимания, в порядке ли здоровье, или все-таки нужно лечиться.

Не будем вдаваться в сложные классификации. Поговорим об основных нарушениях ритма.

Экстрасистолия

Самый частый вид аритмий, который на самом деле регистрируется у 60–70 % людей. Напомню: экстрасистола — это внеочередное сокращение сердца. «Экстра» — дополнительный, «систола» — сокращение. Такие лишние сокращения могут ощущаться как пауза, замирание, перебой в работе сердца. При этом, как вы догадались, экстрасистолы встречаются и у здоровых людей: например из-за недостатка сна, употребления алкоголя, курения, злоупотребления кофеином, стресса, у детей, подростков, женщин в менопаузе.

Также экстрасистолия может сопутствовать анемии, нарушению функции щитовидной железы, заболеваниям желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язва, желчнокаменная болезнь), депрессии, недостатку в организме калия или магния. А также быть симптомом различных болезней сердца, сопровождающихся ишемией или перегрузкой сердечной мышцы. Кроме того, экстрасистолы бывают следствием приема некоторых препаратов (флуоксетин, амитриптилин, дигоксин).

Экстрасистолы разделяются на предсердные и желудочковые (в зависимости от места их возникновения). И если импульс, выходящий из предсердия, близок к нормальному (и может даже не замечаться пациентом), то импульс, исходящий из желудочка, — всегда значительное отклонение от нормы. Оно бросается в глаза на ЭКГ и ощущается обычно как провал/замирание в сердцебиении.

Но все-таки в большинстве случаев экстрасистолы никакой опасности не представляют. И лечить нужно в первую очередь основное заболевание, причину экстасистолии. Также применяются психотерапия и ограничение провокаторов (алкоголь, никотин, кофеин, недостаточный сон и стрессы).

Какие экстрасистолы требуют внимания?

При желудочковой тахикардии, когда желудочковые экстрасистолы идут подряд — если это затягивается, можно потерять сознание; если экстрасистолы вызваны заболеванием сердца.

Как понять, нет ли заболевания сердца? Прийти на осмотр, где врач соберет анамнез пациента, назначит ЭКГ, ЭхоКГ, при необходимости холтеровское суточное мониторирование.

Также могут понадобиться анализы:

общий анализ крови;

железо, ферритин;

ТТГ;

калий, магний.

Если все вышеописанные способы не дали эффекта, а экстрасистолия требует лечения, применяются:

• бета-блокаторы (небиволол, карведилол);

• антиаритмические препараты (верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин);

• препараты калия, магния;

• радиочастотная абляция — оперативное лечение, разрушение патологического очага, вызывающего экстрасистолы.

Синусовая тахикардия

В переводе с медицинского на человеческий так называется быстрый пульс. Напомню: синусовая она потому, что нормальная, выходящая из «правильного» синусового узла. У каждого человека при нагрузках (эмоциональных или физических), во время инфекционных заболеваний (в том числе при ОРВИ) бывает тахикардия. Но она проходит после окончания действия провокатора.

Если пульс повышен постоянно, нужно искать неочевидные причины.

В первую очередь сдайте общий анализ крови, ферритин, железо. При анемии и железодефиците часто повышается пульс. Другая частая причина — злоупотребление напитками, содержащими кофеин, курение, употребление алкоголя, наркотических веществ, некоторых лекарств.

Также пульс может быть повышен у пациентов с ожирением и при детренированности. Если пациент мало двигается, привычные нагрузки крайне низки, тогда при минимальном движении сердце начинает стучать, как на пробежке.

Из других заболеваний, которые нужно исключить при синусовой тахикардии, — нарушения функции щитовидной железы (уточняется анализом ТТГ, Т4 свободный), хроническое воспаление или инфекция (тут без врача не обойтись, но можно получить подсказку в общем анализе крови, если мы видим отклонения в лейкоцитах и повышение СОЭ).

Ну и теперь о главной, неочевидной, но очень частой причине, которую мы оставляем на самый конец, когда исключены все соматические болезни. Это неврозы: депрессия, тревожное расстройство, панические атаки, хронический стресс. То, что и называется истинной психосоматикой, когда психика вызывает конкретные физические расстройства.

Очевидно, что для лечения требуется выявить и устранить причину тахикардии. В некоторых случаях назначают урежающие пульс бета-блокаторы, но проблему они не вылечат, а лишь уберут симптом, что тактически неверно в данном случае.

Синусовая брадикардия

Так называется состояние, при котором у пациента отмечается урежение пульса менее 50–60 ударов в минуту.

Само по себе урежение пульса не проблема, если нет жалоб и частота сердечных сокращений растет на фоне физических нагрузок. Лечение требуется, когда брадикардия сопровождается симптомами, например обмороками или предобморочным состоянием, головокружением, утомляемостью, одышкой, плохой переносимостью нагрузок.

Все эти симптомы обусловлены недостаточным питанием мозга.

То есть сердце, редко сокращаясь, поставляет мозгу недостаточно насыщенной кислородом крови, и тот начинает тормозить или даже отключаться.

Причин для редкого пульса может быть много:

• спорт. У тренированных спортсменов в покое пульс реже, чем у остальных;

• снижение пульса ночью — тоже норма. Головному мозгу не требуется активно работать, кислорода на 35–40 ударах в минуту вполне достаточно;

• прием препаратов, влияющих на пульс. Это бета-блокаторы, антиаритмики, седативные (успокоительные), препараты от давления, нейролептики и другие;

• индивидуальная особенность нервной регуляции сердечной деятельности, когда «активничает» парасимпатическая система. Если головной мозг адаптирован к такому пульсу — то есть нет симптомов, описанных выше — значит, это тоже вариант нормы.

Но что делать, если симптомы все-таки есть? Искать и устранять причину либо исправлять сам ритм.

Есть два типа брадиаритмий:

• синдром слабости синусового узла. Как понятно по названию, это нарушение функции главного водителя ритма — синусового узла;

• АВ-блокады (атриовентрикулярные, от латинского «атриум» — предсердие, и «вентрикулюм» — желудочек). Это когда импульс от предсердия к желудочку нарушается. И происходит либо замедление сигнала, либо полная его блокада, что заставляет сердце биться реже.

Причиной могут быть в первую очередь заболевания сердца, гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), нарушение баланса микроэлементов в крови (калий, кальций), системные воспалительные заболевания. И для лечения, конечно, требуется устранить причину.

Когда устранить ее не получается, а редкий ритм сердца не удовлетворяет потребностей мозга в кислороде (сложности из-за нехватки кислорода могут быть не только у мозга, но и у других органов!), ставится вопрос о лечении путем имплантирования электронного кардиостимулятора.

Синусовая аритмия

Вы уже, наверное, догадываетесь, что «синусовая» значит правильная, нормальная. То есть, как и положено, исходящая из синусового узла.

Так называют изменения ритма, при которых пульс то замедляется, то ускоряется.

На самом деле такая картина часто встречается у молодых людей и является абсолютной нормой. На вдохе (за счет активации парасимпатической нервной системы) пульс урежается, а на выдохе (при активации симпатической нервной системы) учащается. Поэтому другое название такого феномена — дыхательная аритмия.

Это частая причина, из-за которой молодые пациенты, увидев в описании ЭКГ грозное слово «аритмия», бегут к врачу за расшифровкой пугающего послания.

Да и действительно непонятно, почему норму назвали аритмией, как заболевание.

Мерцательная аритмия

Ну а мы подошли к разговору о королеве аритмий — ее величестве мерцательной аритмии. Тот случай, когда говорить можно долго и путано, и все равно останется недосказанность. Попробуем внести ясность, простыми словами описать проблему и возможные варианты ее решения.

Так выглядит ЭКГ у пациента с мерцательной аритмией

Другой, более привычный медицинский термин для описания такой аритмии, — фибрилляция предсердий. Словом «фибрилляция» обозначают несогласованные подергивания мышечной ткани. В данном случае подергивания происходят в предсердиях. На ЭКГ мерцания очень хорошо видны даже неспециалисту: половина сердечного ритма представляет собой не привычный нормальный рисунок, а линию, будто проведенную через частую расческу. Это связано с тем, что вместо нормального импульса, исходящего из синусового узла, в предсердии множество очагов генерируют совершенно хаотичный ритм, по факту вместо сокращения заставляя предсердия бесцельно подергиваться.

К счастью, этот хаос прерывается защитной системой сердца, о которой мы поговорим в разделе про жизнеугрожающие аритмии. И желудочки при фибрилляции предсердий сокращаются нормально, так как узел, расположенный между предсердием и желудочком, останавливает ряд стремящихся вниз импульсов. Это необходимо для адекватного сокращения сердца. Ведь при очень быстром ритме сокращений кровь просто не успеет должным образом протолкнуться к тканям и органам.

Прежде чем мы обсудим особенности мерцательной аритмии, следует обозначить важный момент. Существует две основные формы мерцательной аритмии — пароксизмальная и постоянная. Разница между ними принципиальная — и по прогнозу, и по лечению, и по переносимости.

Пароксизмальная (иначе говоря, приступообразная) форма

При ней человек живет с абсолютно нормальным ритмом, но иногда испытывает приступы аритмии, значимо влияющие на самочувствие и несущие в себе серьезные риски.

Постоянная же форма, как ни странно, менее опасная. Человек живет с ней и может даже не чувствовать, что с ним что-то не так. Например, мой папа узнал о своей мерцательной аритмии на службе в армии (удивительно, видимо, в советское время это не мешало службе) и никогда от нее не лечился (не было необходимости), при этом его кардиограмма похожа на ту самую «расческу»: без слез не взглянешь.

Возможные причины: нелеченая гипертония, диабет, ишемическая болезнь сердца, порок сердца. Вывод очевиден: лечить заболевания, которые могут стать причиной мерцательной аритмии.

Как будем лечить? Не так страшна аритмия, как риски тромбозов!

Именно их мы боимся, когда требуем лечения от больных с «мерцалкой». Шанс поймать инсульт слишком высок. До четверти всех инсультов связаны именно с фибрилляцией предсердий!

Дело в том, что из-за неадекватного сокращения в предсердиях нарушается опорожнение. Кровь застаивается, образуются тромбы, готовые в любой момент вылететь в кровоток и повлечь за собой фатальные последствия.

Поэтому при пароксизмальной форме мерцательной аритмии в обязательном порядке назначают антикоагулянты. Не ацетилсалициловую кислоту! Не клопидогрел и не дипиридамол!

А именно антикоагулянты, например варфарин. Но лучше новые препараты: ривароксабан, апиксабан, дабигатран. Они значительно превосходят по эффективности варфарин, но на столько же выходят дороже. Ряд регионов бесплатно выдает такие препараты всем пациентам с мерцательной аритмией пожизненно.

Потому что это действительно жизненно необходимая терапия!

Но где же лечение самой аритмии? Ведь приступы причиняют значительные страдания пациентам, а антикоагулянты на их количество не влияют!

Для лечения аритмии применяются антиаритмические препараты, которые подбираются врачом очень аккуратно, так как эти лекарства сами могут вызвать аритмию. Также вновь поможет абляция — оперативный способ удаления неугодных лишних водителей ритма. Формируется рубец, препятствующий распространению патологического импульса.

Постоянная форма

Как следует из названия, фибрилляция предсердий сопровождает пациента постоянно и, возможно, вовсе никак его не беспокоит. Конечно, многие такие пациенты не особо задумываются над необходимостью лечения. Но ведь риски инсульта сохраняются! Или нет?

На сегодняшний день существует шкала, определяющая, требуется ли пациенту с постоянной «мерцалкой» профилактика тромбозов. На стр. 91 представлена таблица для подсчета рисков. Если мужчина набрал по ней 2 балла и больше, однозначно требуется антикоагулянтная терапия. Женщинам можно дотянуть до 3 баллов.

Если набрано на 1 балл меньше, решение нужно принимать вместе с врачом, так как соотношение «риск — польза» неоднозначно. Если подсчеты дали ноль (или 1 балл для женщин) — значит, антикоагулянты не показаны.

WPW-синдром

Или синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта, это особенность строения сердца у тех, кто родился с дополнительным пучком в проводящей системе сердца. Такой пучок проводит через себя импульс, что может не повлечь никаких проблем, а может иногда вызывать изматывающие приступы учащенного сердцебиения, которые доставляют массу хлопот обладателю этого пучка. Но в 2 % случаев WPW может быть причиной внезапной смерти.

Иногда такая особенность определяется на стандартном диспансерном исследовании, когда пациента ничего не беспокоит. Называют это WPW-феноменом (а не синдромом, жалоб ведь нет). Бывают, наоборот, случаи, когда синдром есть, а на ЭКГ пучок виден только во время приступа. Это так называемый скрытый WPW-синдром.

Расчет риска инсульта при фибриляции предсердий

Шкала CHA2DS2-VASc

В любом случае пациент должен знать о рисках и принять решение о лечении.

Лечение оперативное — радиочастотная абляция, о которой я уже упоминала, рассказывая про экстрасистолы. Здесь также решается вопрос о «прижигании» неугодного узла. Это позволит не только избавиться от надоедливых приступов тахикардии, которые портят жизнь и вынуждают знать в лицо всех сотрудников ближайшей подстанции скорой помощи, но и значительно снизить риски внезапной смерти.

Жизнеугрожающие аритмии

Пару слов стоит сказать о действительно опасных аритмиях, хотя это имеет мало практического смысла для пациента.

Но для объективности уточним, что некоторые аритмии требуют не планового наблюдения и лечения, а оказания экстренной помощи.

Наше сердце устроено таким образом, что в толще мышечной ткани проходит условная электропроводка (проводящая система сердца, см. рисунок на стр. 84–85). И если сравнивать с проводами, то это провода оголенные. Сигнал, который идет по такому проводу, будет возбуждать (заставлять сокращаться) все окружающие ткани.

В норме сигнал начинается наверху, в предсердии — в синусовом узле, — и спускается вниз, к желудочкам. Соответственно этому пути происходят сокращения сердца: сверху вниз. Именно такая очередность — сначала сокращаются верхние отделы, затем нижние — является нормальной и удовлетворяет физиологическим потребностям нашего организма. Ведь сердце — фактически насос крови. Его функция — правильно перекидывать кровь из вен в артерии, из малого круга кровообращения в большой. Если случается рассогласование в этой упорядоченности, органы перестают получать свежую кровь, насыщенную кислородом, что ведет к серьезным последствиям, иногда фатальным.

Но практически всю главу вы читали о том, как очередная аритмия может быть вариантом нормы или просто не доставлять неудобств своему владельцу. Почему же одни нарушения ритма безопасны, а другие фатальны?

Все дело в том, что эволюционно мы обеспечены множеством адаптационных и защитных опций, которые позволяют нам выживать в случае сбоев в важнейших органах и системах. Основной «подарок природы» нашему организму — парные органы. Отключится одна почка — есть шанс «выехать» на второй. Спадется одно легкое — продолжим дышать вторым. Если пострадает один глаз/ухо — аналогично. Что касается одиночных органов, у них свои индивидуальные системы безопасности.

В сердце есть многоступенчатая проводящая система, удивительным образом настроенная на то, что если главный генератор импульсов вдруг не сработал, сердце все равно сократится. Потому что сработает другой генератор. И если не сократится второй, включится третий.

А теперь вдумайтесь, насколько удивительны «заводские настройки» нашего сердца!

Каждый генератор (в кардиологии генераторы называются водителями ритма) запрограммирован на возбуждение с определенной частотой.

Так, главный водитель ритма (вы уже запомнили, что он называется синусовым узлом) запрограммирован на генерацию примерно 60–90 импульсов в минуту. Это и есть нормальный пульс — синусовый ритм.

Водитель ритма второго порядка — атриовентрикулярный узел, он находится ниже и запрограммирован на генерацию примерно 40–60 импульсов в минуту.

То есть если импульс по какой-то причине не подан главным водителем, срабатывает сигнал из водителя второго порядка.

Проще говоря, после каждого сердечного сокращения каждый из водителей отсчитывает время, чтобы подать новый сигнал.

И если первый водитель не даст импульс через секунду, то через полторы сработает второй водитель. А если и второй «заснул», включится третий, активность которого запрограммирована еще более медленной.

Вот такая система защиты. Если главный не запустил сердце — есть кому подстраховать.

Но вся эта взаимовыручка позволяет обеспечивать адекватную насосную функцию только в том случае, если находится в верхних отделах сердца. Мы же помним, что кровь должна правильно прокачиваться между предсердиями (сверху) и желудочками (снизу). А теперь представьте патовую ситуацию, когда импульс возникает внизу сердца (в желудочке), и его хаотичные сокращения никак не связаны с адекватной работой ни одного из квалифицированных водителей. Наступает настоящий хаос. Кровь бултыхается в дергающемся сердце, не попадая в жизненно важные органы. Без свежего кислорода сначала отключается мозг (мы помним, что он самый зависимый от кислорода), пациент падает в обморок, и без адекватной помощи вскоре может наступить смерть.

Говоря обобщенно, предсердные аритмии не так страшны. А вот желудочковые (когда импульс исходит из желудочка) — это всегда страшно. На ЭКГ их видно даже далекому от медицины человеку: волны уродливы и совсем не похожи на нормальный ритм.

Желудочковые аритмии всегда происходят с активной симптоматикой, часто с потерей сознания у больного и паникой у окружающих.

ЭКГ при желудочковой аритмии

Сюда относятся желудочковые тахикардии: re-entry, пируэт, трепетания желудочков, фибрилляция желудочков. Последнее — почти синоним летального исхода и та ситуация, когда спасти может дефибриллятор, который заставляет сердце перезагрузиться и начать работать как положено, в правильном синусовом ритме!

Да, для многих сейчас, возможно, новость, что дефибриллятор не включает остановившееся сердце, а выключает его, останавливая фибрилляцию и давая шанс сердцу самостоятельно запуститься вновь. При этом дефибриллятор никогда не применяется на остановившемся сердце, так как в этом нет никакого смысла.

Когда перебои в работе сердца — повод бежать к врачу?

Возможно, вы привыкли к аритмии, и она вас не пугает. Или уже когда-то консультировались с врачом, и вас уверили, что беспокоиться повода нет.

Но есть «звоночки», которые указывают на необходимость срочной консультации врача при аритмии:

аритмия сопровождается болью в груди, одышкой;

аритмия возникает на фоне физических нагрузок;

приступ аритмии приводит к обмороку;

аритмия возникла на фоне повышения температуры, симптомов ОРВИ;

вы употребляете наркотики или злоупотребляете алкоголем;

в семье были случаи внезапной смерти.

Вагусные пробы

В некоторых случаях для восстановления синусового ритма при наджелудочковых аритмиях могут быть эффективны методы физического воздействия. Если вас мучают периодические приступы аритмии, обсудите с врачом возможность их использования. Чаще всего они безопасны, но могут быть ограничения, например для лиц с атеросклерозом.

Вагусные пробы повышают тонус блуждающего нерва (nervus vagus), который подавляет аритмию. Вот эти приемы:

задержка дыхания с резким натуживанием;

стимуляция рвотного рефлекса (надавливание на корень языка);

погружение лица в ледяную воду;

кашель;

надавливание на глазные яблоки;

надавливание на область каротидного синуса.

Погружение лица в ледяную воду может остановить приступ аритмии

Другие болезни сердца

Мы разобрали основные заболевания, с которыми люди наиболее часто обращаются к врачу. Перечислить все болезни сердца в этой книге невозможно, да и цели такой не стояло. Но в этой главе я хочу кратко рассказать о некоторых других заболеваниях.

Возможно, они не на слуху, но смогут еще немного расширить понимание возможностей и потребностей нашего сердца и заставить относиться к нему бережнее.

Кардиомиопатии

Так называется группа болезней, при которых изменяется структура ткани сердца и снижаются его функции.

Это происходит из-за воздействия различных повреждающих факторов: алкоголя, вирусных заболеваний, диабета и т. д. Чаще всего сердце сначала увеличивается в массе и объеме — так оно адаптируется к повышению нагрузок. Стенка миокарда (сердечной мышцы) становится толще. Это позволяет сердцу работать интенсивнее.

Когда адаптационные возможности исчерпаны, увеличение сердца сопровождается уже не нарастанием мышечной массы, а расширением и истончением стенок. Орган становится похожим на неупругий тонкостенный перерастянутый мешок. Мышечной силы не хватает для адекватного перекачивания крови по сосудам, что приводит к сердечной недостаточности, сопровождаемой одышкой и отеками, и образованию тромбов в полостях сердца.

В других случаях при кардиомиопатии происходит не увеличение сердца, а такие изменения миокарда, как ригидность, ограничение расслабления, замещение мышечных клеток на жировые и клетки соединительной ткани. Все это ухудшает функцию сердца, может вызывать аритмии, сердечную недостаточность и осложнения, связанные с образованием тромбов.

Наиболее частые причины кардиомиопатии — алкоголизм, диабет, тиреотоксикоз, токсическое воздействие некоторых лекарств, наркотических средств, а также ряд других нелеченых системных заболеваний. И, что самое неприятное, иногда кардиомиопатии возникают, казалось бы, безо всяких понятных причин.

Обнаружить такую проблему и степень ее запущенности можно на ЭхоКГ. Это совсем не сложно, куда сложнее лечение. Как правило, медикаментозной терапии кардиомиопатия не поддается и является ведущей причиной пересадки сердца.

Конечно, от болезней никто не застрахован. Но все-таки основные факторы развития кардиомиопатии можно предотвратить с помощью ограничения количества алкоголя, отказа от наркотиков, строгого контроля сахара крови у диабетиков, лечения системных заболеваний, избегания чрезмерных физических нагрузок.

Воспаление сердца

Непривычное словосочетание? Потому что на слуху миокардиты, эндо-, пери-, пан— и прочие — кардиты. Все эти заболевания, как и другие, заканчивающиеся на — ит, означают воспаление тканей сердца.

Миокардит

Как следует из названия — воспаление миокарда, то есть мышечной ткани сердца.

Почему сердечная мышца может воспалиться? Из-за инфекции (воздействия вирусов, бактерий, паразитов и т. д.), системных заболеваний, приема наркотиков, лекарств.

Но первое, что всплывает у многих в памяти при упоминании миокардита, — ОРВИ или грипп, перенесенные на ногах. Действительно, именно вирусный миокардит наиболее распространен.

Опасен миокардит развитием жизнеугрожающих аритмий и переходом в хроническую стадию — воспалительную кардиомиопатию, о которой мы только что говорили и уже знаем, что сердце, больное кардиомиопатией, грозит аритмиями, тромбообразованием и сердечной недостаточностью.

Как проявляется острый миокардит? Острая боль в грудной клетке, повышенная температура тела, появление одышки, усталости, учащенное сердцебиение и другие нарушения ритма сердца, кардиогенный шок. А иногда и внезапная сердечная смерть.

Можно ли минимизировать риски возникновения миокардитов?

Да, и значительно! Если запомнить навсегда: нагрузки во время болезни недопустимы. Есть острая инфекция — лечитесь! Иммунитет активно борется с болезнью. Перегружая себя во время ОРВИ, мы провоцируем распространение инфекции в организме, и последствия такой беспечности нередко приходится расхлебывать потом всю жизнь.

Эндокардит

Это воспаление эндокарда — внутренней выстилки сердца. И если мы только что упомянули об ассоциации «миокардит = ОРВИ», то эндокардит прочно ассоциируется с занесением в кровоток бактерий, в том числе из-за хронической инфекции. Также эндокардит — нередкая находка у тех, кто употребляет инъекционные наркотики. Занесенные с током крови (в том числе через нестерильные шприцы) стрептококк, стафилококк и другие бактерии — распространенная причина, по которой развивается воспаление внутренней оболочки сердца.

Бактерии в крови опасны не только тем, что сердце может воспалиться изнутри. Бактериальное воспаление — субстрат для образования тромбов, а мы помним, что тромбы в кровотоке — всегда серьезная опасность. Кроме того, эндокардит захватывает и клапаны сердца, что уже может серьезно сказываться на всей его насосной функции.

До появления антибиотиков прогноз эндокардитов был непозитивен. Сейчас адекватная антибиотикотерапия, назначенная как можно раньше и выполненная в полном объеме, позволяет лечить эндокардит быстро и эффективно. Но учитывая, какими темпами развивается антибиотикорезистентность — последствие нерационального употребления антибиотиков, при котором бактерии перестают реагировать на лечение, — стоит напомнить о наиболее частой причине эндокардита.

Речь о бактериемии — так называют присутствие в крови бактерий. В норме кровь стерильна. Но если длительно не лечить очаги воспаления — пиелонефрит, тонзиллит, периодонтит, фурункулы — или занести инфекцию в кровь во время операций, удаления зубов, аборта, установки катетера, использования нестерильных шприцев, есть риск познакомиться с эндокардитом.

Проявляется заболевание лихорадкой, нарушением работы сердца (аритмии, шумы в сердце), болями в суставах и мышцах, слабостью, похудением, сыпью, кровоизлияниями. Чем дольше пациент откладывает поход к врачу, тем серьезнее будут осложнения и сложнее лечение. Эндокардит — опасное заболевание, которое может закончиться летально. Поэтому важно помнить о необходимости своевременного санирования хронических очагов инфекции в организме и о важности соблюдения правил асептики и антисептики, то есть недопущения попадания микробов в кровь.

А также о рациональном использовании антибиотиков!

Пороки сердца

Как вы понимаете смысл словосочетания «порок сердца»?

Я провела небольшой соцопрос. Оказалось, что большинство людей, далеких от медицины, считают, что порок — это всякое врожденное нарушение работы сердца. Или патологические изменения в его анатомии.

На самом деле пороки бывают и врожденными, и приобретенными. Термин подразумевает поражение клапанов — вот так все оказалось просто и понятно: теперь вы знаете, что порок сердца — это патология клапана.

Бывает порок простой — одно нарушение одного клапана. Бывает комбинированный, когда задействован не один клапан или у одного клапана не одна патология.

Под клапанной патологией понимают:

• стеноз — клапан не полностью раскрывается, что тормозит поток крови при работе сердца;

• недостаточность клапана — он не закрывается в полной мере, и кровь не проталкивается должным образом из камеры сердца, происходит ее обратный ток.

Порок сердца — это патология клапана!

Пороки сердца не лечатся лекарствами. Помочь может только кардиохирургия — пластика и протезирование клапанов.

Во многих случаях лечение не требуется, так как организм может адаптироваться к незначительным нарушениям и, если заболевание не прогрессирует, работать без снижения функции.

К таким состояниям относят, например, пролапс митрального клапана, который часто встречается у молодых людей. Эта находка означает, что клапан прогибается из-за излишней эластичности, подвижности. При проведении исследования ЭхоКГ обязательно указывается степень так называемой регургитации — обратного тока крови. Степени I и II отражают как раз безобидную ситуацию, не требующую ни лечения, ни переживаний в принципе.

Сердечная недостаточность

Большинство хронических заболеваний сердца переходят в сердечную недостаточность. Это основное осложнение и исход кардиомиопатии, перенесенного инфаркта миокарда, пороков сердца и других сердечных заболеваний.

Что такое сердечная недостаточность? Основная функция сердца — насосная, она же сократительная. Эффективная работа сердца подразумевает качественное перекачивание крови по организму — из малого круга кровообращения в большой и обратно.

Если функция недостаточна, насос (сердце) качает хуже, и часть крови не перекачивается, а застаивается. Застой крови проявляется отеками и/или одышкой.

Отеки начинаются со стоп и голеней. В запущенных случаях они переходят выше — на подкожно-жировую клетчатку, грудную, брюшную и плевральную полость.

Одышка — это те же отеки, но в малом круге кровообращения, то есть в легких.

Сердечная недостаточность диагностируется с помощью эхокардиографии, которая показывает фракцию выброса. Так называется объем крови, который выталкивается из желудочка во время каждого сокращения сердца.

Далеко не всегда одышка и отеки — это проявление проблем с сердцем! Если фракция выброса более 55 %, одышка и отеки, вероятнее, с сердцем не связаны.

Другие частые причины отеков:

• периферическая венозная недостаточность;

• лимфостаз;

• прием некоторых лекарственных препаратов;

• заболевания печени (цирроз);

• заболевания почек (почечная недостаточность);

• гипотиреоз;

• утренний отек лица (не связан с патологией).

Другие причины одышки:

• ожирение;

• заболевания легких (астма, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких);

• анемия;

• заболевания щитовидной железы;

• неврозы и психические заболевания.

Крайняя степень расстройства насосной функции сердца, которая проявляется в острой нехватке кровоснабжения жизненно важных органов из-за критического снижения сердечного выброса, называется кардиогенным шоком. Он может быть следствием различных острых состояний: обширного инфаркта миокарда, жизнеугрожающих аритмий, массивной тромбоэмболии легочной артерии и других. В большинстве случаев кардиогенный шок заканчивается летально.

ТЭЛА

К сердечно-сосудистым заболеваниям относят множество сосудистых патологий, о которых можно написать отдельную книгу. Это и болезни вен, тромбоэмболии, аневризмы, васкулиты, и многие другие патологии, для которых тоже есть свои факторы риска и эффективная профилактика. Такими заболеваниями занимаются сосудистые хирурги, флебологи, ревматологи и другие специалисты в зависимости от локализации пораженных сосудов и причин поражения. В этой книге мы сконцентрировались на проблемах сердца и обсуждаем сосудистые патологии, непосредственно касающиеся здоровья сердца (атеросклероз, гипертония).

Но среди всех сосудистых заболеваний хочется отдельно выделить ТЭЛА — тромбоэмболию легочных артерий. Хотя на первый взгляд с сердцем ТЭЛА никак не связана, при детальном рассмотрении выясняется, что в итоге при отрыве тромба пострадает именно сердце. Поэтому стоит несколько слов сказать и об этом заболевании.

Тромбоэмболия — это закупорка артерии тромбом. Чаще всего он отрывается от вен конечностей, летит с током крови в сердце и оттуда далее по маршруту попадает в легочные артерии.

В легких закупорка артерии может остаться незамеченной для пациента и врачей, если тромбов мало, они минимального размера, а система, растворяющая сгустки крови в организме, высокоактивна. Но нередко тромбоэмболия легочных артерий заканчивается моментально и летально.

Крупный тромб в легких нарушает газообмен, и возникает гипоксия. Далее начинается рефлекторный процесс, из-за которого резко сужаются сосуды в легких. В результате значительно повышается давление в легочных артериях. Что, в свою очередь, создает излишнюю нагрузку на правые отделы сердца.

Массивная ТЭЛА вызывает острую правожелудочковую недостаточность с развитием шока.

Классическая картина развития тромбоэмболии легочной артерии: лежачий пациент стационара с варикозно расширенными венами находится без физической нагрузки и движений в горизонтальном положении, что провоцирует образование тромбов в венах ног. При подъеме с кровати пациент вдруг падает без сознания.

Оторвавшийся тромб закупорил легочную артерию, вызвав рефлекторный спазм сосудов малого круга кровообращения и правожелудочковую недостаточность с развитием шока.

Для профилактики таких случаев в стационаре используют компрессионный трикотаж для нижних конечностей (чулки, колготки, бинтование) и антикоагулянты («уколы в живот»).

Оторвавшийся тромб из нижних конечностей летит в легочные артерии

Инструментальные исследования сердца

Современная медицина предлагает всевозможные способы, которые позволяют обнаружить болезнь или наверняка подтвердить ее отсутствие. Исследований очень много. Пациент в замешательстве: какое стоит сделать, а какое будет лишним? Что сможет наверняка выявить проблему, а каким показателям, наоборот, лучше не доверять, а результаты перепроверять другим способом?

И хотя назначением исследований и выбором тактики обследования должен заниматься врач, пациенту тоже не вредно ориентироваться в возможностях медицинской науки, чтобы снизить градус тревожности перед сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Электрокардиограмма

Возможно, стоило оставить это исследование для объяснения в конце главы: для понимания и интерпретации оно сложнее всех.

Какие-то кривые линии, которые сообщают нам о состоянии сердца… При этом ЭКГ должна определять множество болезней сердца — от едва уловимых изменений, которые пациент никак не ощущает, до смертельно опасных инфарктов, тромбозов, фибрилляций и т. д.

Но все-таки именно с ЭКГ начинается диагностика сердечнососудистых заболеваний. Это наиболее доступный метод исследования. ЭКГ — обязательный пункт диспансеризации. Электрокардиографами оснащены врачи и фельдшеры на скорой. ЭКГ доступна в любой поликлинике.

А пациенты не понимают, что же «зашифровано» в их ленте ЭКГ!

Хорошо, если в описании значится «без патологии», тогда вопросов нет! А если там неизвестные слова? Атриовентрикулярная блокада, умеренные изменения миокарда, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, синусовая тахикардия и другие комментарии, которые непонятно как интерпретировать. Это болезнь или норма? А если норма, почему так страшно звучит и зачем это указали? Почему не написали «вариант нормы»? А если болезнь — что с ней делать и сколько осталось жить? И самое непонятное, если ЭКГ сняли, а описание не дали! Есть ли шанс самостоятельно понять, что с моим сердцем?

Давайте попробуем разобраться!

Электрокардиография записывает электрическую активность сердца. Его сокращения и расслабления (по-медицински — систола и диастола), ход «электросигнала» по мышце. В здоровом «среднестатистическом» сердце сигнал идет по одним и тем же путям, и линия этого пути будет примерно одинаковой.

Если путь сигнала в сердце изменен, это может быть как патология, так и просто особенность данного сердца.

Врач, учитывая жалобы пациента, симптомы и клиническую картину, даст окончательную оценку кардиограмме.

В сердце находится так называемая проводящая система. Она состоит из узлов, пучков и волокон (см. рисунок на стр. 84–85).

По этому пути проводится импульс возбуждения, который заставляет сердце сокращаться. И не просто так, а сокращать все клетки именно в той последовательности, которая обеспечивает слаженную работу всех его отделов. Ведь если сокращение будет происходить неслаженно, непоследовательно, хаотично, кровь не сможет передвигаться по кровотоку с необходимой скоростью и в полном объеме, а это грозит фатальными последствиями. Такое изменение будет регистрироваться на ЭКГ: «электро-путь» станет значительно отличаться от нормального.

Многие авторы сравнивают проводящую систему с электрической проводкой. Это сравнение действительно весьма показательно. Есть узел, в котором появляется напряжение. От него сигнал переходит в другой узел, который в норме не работает и нужен нам как запасной. Он активируется, если основной водитель ритма не сработает. Далее путь лежит по пучкам Гиса (названы по имени открывшего их Вильгельма Гиса) в волокна Пуркинье (название дано аналогично, по имени открывшего их Яна Пуркинье). Таким образом сигнал проходит по конкретно заложенному пути-«электропроводке», последовательно возбуждая и сокращая отделы сердца.

Если в одном из участков обнаружится «замыкание», это обязательно скажется на проведении сигнала. Путь изменится, его рисунок на ЭКГ также будет отличаться от нормального.

На стр. 112–113 показано, как выглядят норма и некоторые отклонения от нее. И вроде стало понятно: если у меня такая же нормальная линия, значит, все хорошо! Но если посмотреть на ленту ЭКГ целиком, снова возникнет непонимание. Линий много, и все они совершенно разные. Доктор, что со мной?!

Дело в том, что стандартную ЭКГ сейчас снимают в нескольких отведениях. То есть путь возбуждения в сердце просматривается с разных сторон — так больше возможностей для поиска нарушений. У каждого отведения есть свой нормальный рисунок. Благодаря возможности рассмотреть особенности проведения импульса с разных сторон мы сможем не только сделать вывод о наличии нарушения, но и указать, в каком именно месте оно находится.

Конечно, нет никакой необходимости заучивать все нормы и патологии в рисунках, если вы не врач. Но посмотреть, какой рисунок у разных болезней, мы можем.

Что означают линии на ЭКГ, разобрались. Как они могут отличаться от нормальных — тоже понятно. Другой вопрос: как интерпретировать заключение врача — комментарий под распечаткой ЭКГ? Что нормально, а что требует настороженности?

Синусовая тахикардия

Тахикардия — это учащенное сердцебиение. Как известно, сердце и в норме может биться чаще обычного. Например, при повышенных физических нагрузках, при эмоциональном стрессе, после чашечки кофе… Но и ряд патологий (мы о них поговорили в главе про ВСД) также проявляется тахикардией. Поэтому однозначно, не зная пациента, нельзя сказать, норма это или патология. Например, пациенту может быть физически или эмоционально некомфортно при проведении исследования — и это тоже возможная причина тахикардии.

А что означает слово «синусовая»? Мы уже неоднократно говорили о синусовом узле, из которого в норме начинается распространение возбуждения. В данном случае характеристика «синусовый» подчеркивает, что сердцебиение инициировано главным водителем ритма, а не хаотично скачет по сердцу, как бывает при опасных тахикардиях. Значит, «синусовая» здесь синоним понятия «нормальная».

Линии на ЭКГ в норме и при патологии

С понятием «синусовая» мы разобрались. Брадикардией называют замедленное сердцебиение ниже 55–60 ударов в минуту. Чаще всего причина в приеме препаратов, урежающих пульс (бета-блокаторы, антиаритмики и др). Но редкий ритм также может сообщать о некоторых патологиях сердца и щитовидной железы.

В этом случае всегда будут и другие проявления: например обмороки, головокружения или выраженные симптомы гипотиреоза.

Возможно, у вас возник вопрос: если «синусовый» — это нормальный, то какой еще может быть ритм?

Если ритм задается не синусовым узлом, а другими очагами, находящимися в предсердиях, он будет называться предсердным.

Если при наличии такой особенности в остальном ритм нормальный, это не требует лечения и не является поводом для беспокойства.

Синусовая аритмия

Синусовая — значит нормальная, это мы поняли. Но слово «аритмия» явно указывает на проблемы! Так ведь?

Нет! Это частая картина у молодых здоровых людей, проявляется урежением пульса на вдохе и учащением на выдохе. Связана с особенностями работы нервной системы и является абсолютной нормой! Другое название такой особенности — дыхательная аритмия (так как возникает во время дыхания).

ЭОС

В описании любой ЭКГ обязательно указывается ЭОС — электрическая ось сердца. Этот показатель сообщает направление электрического вектора сердца. Он является вспомогательным значением, которое в совокупности с другими находками поможет поставить диагноз. Но сам по себе показатель ЭОС информации не несет. Горизонтальная, вертикальная, нормальная ЭОС — это все варианты нормы, они могут зависеть от комплекции человека. Напрячься стоит, обнаружив запись вроде «ось сердца отклонена резко влево». Это уже «звоночек» для поиска патологии на кардиограмме.

Гипертрофия

Такое указание в ЭКГ — чаще всего информация о патологии. Гипертрофированное (увеличенное в размерах) сердце — это всегда нехорошо, так как является последствием перегрузок. Так, у спортсменов мышцы увеличены из-за больших нагрузок, но сердце — не бицепс, и эксплуатировать его на повышенных оборотах значит изнашивать орган раньше времени.

Чаще всего встречается гипертрофия левого желудочка, так как это самый активный отдел. Он и изначально более крупный и мощный по сравнению с другими отделами сердца. Его задача — выбрасывать кровь в общий кровоток (в аорту). Если в общем кровотоке давление повышено, сердцу требуется больше усилий, чтобы протолкнуть кровь. Работая на таких повышенных нагрузках дни, недели, месяцы и годы, мышца увеличивается, и ЭКГ выдает нам гипертрофию левого желудочка или даже в сочетании с левым предсердием, так как эти отделы работают в одной команде. Когда еще возможно увеличение левых отделов сердца? При нагрузках, вызванных пороками клапанов сердца. Или при повышенных физических нагрузках у профессиональных спортсменов.

При обнаружении гипертрофии правых отделов сердца мы в первую очередь предполагаем патологию дыхательной системы (ХОБЛ, астма, последствия туберкулеза). Правый желудочек выбрасывает кровь в легочные артерии. И если в них кровь встречает сопротивление (по аналогии с левым желудочком при гипертонии), правый желудочек вынужден более усиленно напрягаться, чтобы протолкнуть кровь в легочные сосуды, и со временем также увеличивается в размере.

Стоит ли паниковать, если на ЭКГ указана гипертрофия? И можно ли это вылечить?

Опасность гипертрофии в том, что в один момент сердце перестает справляться с повышенной нагрузкой, и вместо увеличения массы происходит расширение полостей (дилатация). Это значительно снижает мощность сердца, оно становится перерастянутым и слабым. Кровь больше не удается выбрасывать в должном количестве. Так развивается сердечная недостаточность.

Как лечить гипертрофию? В первую очередь — категорически исключить причину, приводящую сердце к повышенным нагрузкам: привести в норму артериальное давление, бросить курить, контролировать астму и т. д. Это остановит развитие гипертрофии, а значит, не приведет пациента к сердечной недостаточности.

Волшебных таблеток, уменьшающих гипертрофию сердца, к сожалению, нет. Но мы можем также снизить нагрузку на сердце с помощью некоторых препаратов (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, сартаны).

Блокады сердца

Часто можно увидеть указания нарушений проводимости, отмечаемые как блокады — синоатриальные, атриовентрикулярные, пучков и ножек Гиса.

Эта информация должна рассматриваться совместно с полной историей болезни. Оцениваются жалобы, результаты исследований и осмотра пациента.

Синоатриальная блокада сообщает о периодических нарушениях выхода сигнала из главного синусового узла. И если это случайная находка (например, во время холтеровского мониторирования), то такое может быть и в норме. Другое дело, если подобные блокады происходят часто. Это уже может быть поводом для установки кардиостимулятора.

Атриовентрикулярная блокада (в переводе на русский — предсердно-желудочковая) также бывает разных видов. И если АВ-блокада I степени может не требовать никакого лечения, то III степень, скорее всего, будет опять же поводом для кардиостимулятора. То же и с блокадами пучков Гиса.

В ряде случаев блокада может быть случайной находкой и не представлять опасности для пациента. Но при наличии симптомов или при серьезных (полных) блокадах важно провести дообследование и уточнить диагноз.

Экстрасистолы

Как вы помните, так называются лишние сердечные сокращения, которые изредка возникают и у здорового человека. Однако если ощущение перебоев в работе сердца беспокоит, нужно разбираться.

Если экстрасистолы предсердные (внеочередной сигнал в предсердии, заставивший сердце сократиться), практически всегда это доброкачественное нарушение ритма, и специальное лечение не требуется.

Если экстрасистолы желудочковые (возникают в желудочке), требуется дообследование. Нам важно проследить такие экстрасистолы в течение суток (провести холтеровское мониторирование), а также убедиться, нет ли возможного заболевания сердца.

Холтер

Он же холтеровское мониторирование, или суточное мониторирование ЭКГ. Назван по имени изобретателя прибора, биофизика Нормана Холтера.

Мне всегда казалось, что холтер — просто один из вариантов ЭКГ.

Почему бы его было не назвать «суточная ЭКГ»? Зачем увековечивать имя изобретателя и путать пациентов заграничными названиями?

Когда я прочитала, что сподвигло Холтера к созданию своего изобретения, у меня не осталось вопросов!

«Я подбираю камень у основания горы Хелена, отдаю его на анализ в химическую лабораторию и получаю ответ: 37 % цинка, 11 % свинца… И я делаю вывод: вся гора Хелена имеет именно такой минеральный состав. Но это же смешно! Разве можно с уверенностью судить о целом по крошечной его части?! А ведь именно этим вы занимаетесь, снимая стандартную электрокардиограмму. На пленку записывается 12–14 комплексов, в то время как за сутки сердце сокращается 120 000 раз. Вы смотрите на 12 из них и говорите: “О, вы совершенно здоровы” или “Хм, вы очень больной человек; не курите, пожалуйста”». И еще: «разве жизнь состоит только в неподвижном возлежании? А как насчет лыжников и парашютистов? Людей, поедающих завтрак, обед и ужин (один сытнее другого)? Спускающихся по лестнице? Напивающихся до скотского состояния?.. Все это остается за кадром, когда лежишь на кушетке».

Первый опытный образец, непрерывно записывающий электрокардиограмму, был создан в 1947 году и весил 40 кг. Через 5 лет удалось значительно уменьшить его размеры и снизить вес до 1 кг.

И только еще через 10 лет холтер в современном представлении начинает использоваться в практической медицине.

Сегодня холтеровское мониторирование — доступный метод исследования, который назначают пациентам с нарушениями сердечного ритма, жалобами на перебои в работе сердца и внезапными обмороками для контроля нарушений ритма и проводимости у больных с повышенным риском внезапной сердечной смерти, а также для оценки работы электронных кардиостимуляторов.

Для проведения исследования пациенту крепят одноразовые клейкие электроды на область груди, предварительно специально обработав кожу для лучшего проведения сигнала (при наличии волос на груди требуется побриться). От электродов отходят провода к регистрирующему устройству, которое закрепляется на поясе.

Далее в течение суток пациент живет в своем обычном режиме либо выполняет рекомендации врача. Например, если дано задание подняться на пятый этаж, пациент должен будет зафиксировать выполнение, чтобы в дальнейшем врач оценил изменения на ЭКГ во время нагрузки.

Через сутки прибор снимают, результат интерпретируют и выносят в виде заключения врача с перечислением всех значимых нарушений.

В то время как некогда революционное изобретение стало фактически рутинным в кардиологической практике, наука продолжает нас удивлять все более современными методами диагностики.

Инновационный аналог холтера — имплантируемый кардиомонитор. Та же запись ЭКГ, но устройство уже в виде небольшого импланта, вшиваемого под кожу в области грудной клетки. Он включается и начинает запись ЭКГ в моменты аритмий или по желанию пациента (в эпизоды приступов).

Сложно представить что-то еще более инновационное. Наверное, лет через пятьдесят достаточно будет скачать на смартфон приложение, чтоб узнать, когда и какой приступ тебе угрожает.

Эхокардиография

В народе просто ЭХО, или УЗИ сердца.

В режиме реального времени мы можем увидеть, как выглядит и как сокращается сердце. При проведении ультразвукового исследования можно оценить внешний вид сердца и крупных сосудов (аорты, легочных артерий), рассмотреть гипертрофию мышцы, порок сердца или патологию клапанов.

Кроме того, мы видим не только само сердце, но и особенности движения крови в нем. Это позволяет оценить сократительную способность органа.

Здоровое сердце хорошо сокращается и при этом выбрасывает максимальное количество крови. Если сердце «слабое», количество проталкиваемой крови снижается. Это называется измерением фракции выброса. Цифра сообщает врачу о состоянии функции сердца.

Например, фракция выброса 75 % означает, что при сокращении желудочек выбросил в кровоток 75 % находящейся в нем крови. Это хороший результат, сердце справляется со своей работой отлично.

Другой пример: фракция выброса 50 %. Значит, во время сокращения желудочек «выплеснул» лишь половину крови. Функция сердца снижена.

Также на УЗИ сердца визуализируются проблемы клапанов. Например, иногда при сокращении сердца во время опорожнения его камер обнаруживают обратный заброс крови. Как мы уже выяснили, это называется регургитацией и происходит вследствие неполного смыкания клапана сердца.

Как и при проведении любого УЗ-исследования, при ЭхоКГ используются УЗ-датчик и гель-проводник, который необходим для улучшения сигнала и более плавного передвижения по коже.

Значительные помехи УЗИ создает волосяной покров, поэтому мужчинам рекомендовано брить волосы на груди перед проведением исследования.

Также существует чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ), когда эндоскопический УЗ-датчик помещается в пищевод. Пищевод в организме непосредственно соседствует с сердцем. Такое исследование позволяет получать наиболее информативное изображение сердца и сосудов.

Самые современные УЗ-аппараты дают возможности получать 3D-изображения сердца.

Еще одно «продвинутое» УЗИ сердца называется стресс-Эхо.

Принцип его действия в том, что пациенту после проведенной стандартной эхокардиографии дают нагрузку (например, сажают на велотренажер) и снова снимают ЭхоКГ под нагрузкой. При некоторых заболеваниях сердце под нагрузкой начинает работать иначе, и фиксация изменений позволяет врачу поставить верный диагноз. Во время проведения стресс-Эхо также контролируется ЭКГ пациента, чтобы вовремя среагировать на возможные экстремальные ситуации.

Эхокардиография — доступный, относительно недорогой и достаточно информативный метод диагностики болезней сердца.

Он безопасен и может использоваться для всех категорий пациентов, включая детей, беременных и даже для плода в утробе!

Велоэргометрия, тредмил-тест и другие нагрузочные пробы

По сути, это стандартная электрокардиограмма, но во время физической нагрузки. Пациента сажают на велотренажер (велоэргометрия) или ставят на беговую дорожку (тредмил), и во время кардионагрузки регистрируют ЭКГ.

В отличие от обычной ЭКГ, при которой пациент обследуется в покое, нагрузочное исследование позволяет выявить скрытую кардиопатологию. Например, симптомы стенокардии проявляются при физических или психоэмоциональных нагрузках. В данном случае пациент обращается к врачу с жалобами на боли в сердце, но кардиография не показывает никаких отклонений. А они есть! И «поймать» их можно, намеренно инициировав нагрузку на сердце.

Однако некоторые боятся таких экспериментов. Казалось бы, зачем рисковать, провоцируя приступ стенокардии? «И так сердце слабое», «Какие мне беговые дорожки, я свалюсь в кабинете». Такие страхи обычно иррациональны, ведь нагрузки на сердце от тренажеров по интенсивности едва ли превышают психоэмоциональные стрессы, которые пациенты чаще всего совсем никак не контролируют. При проведении исследования все изменения в организме контролирует врач, который не только вовремя окажет помощь, но и при необходимости поставит диагноз и назначит лечение, чтобы в будущем подобные нагрузки не были опасны (особенно вдали от медицинской помощи).

Впрочем, «нагрузить» пациента можно не только физическими упражнениями! При наличии противопоказаний к физическим нагрузкам можно провести ЭКГ под действием специальных лекарственных препаратов.

Популярный пример — проба с дипиридамолом: пациенту вводят внутривенно препарат, который вызывает расширение коронарных артерий. При таком расширении сосудов улучшается кровоток в участках сердца, питаемых здоровыми, неповрежденными коронарными артериями (потому что в поврежденных они уже и так максимально расширены). Поэтому при введении препарата возникает так называемый синдром обкрадывания: кровь в сердце оттекает от пораженных участков к здоровым.

В итоге развивается ишемия миокарда, которую можно «поймать» на ЭКГ.

Пациенты часто спрашивают, нужно ли в день проведения исследований с нагрузкой принимать лекарства. Ответ будет зависеть от целей исследования. Иногда для постановки верного диагноза необходимо отказаться от препаратов. А иногда, наоборот, требуется отследить эффективность терапии, и лекарства принимать нужно. Поэтому следует уточнить этот момент у лечащего врача накануне.

Еще одно, менее популярное нагрузочное исследование, которое не требует физической нагрузки, но провоцирует увеличение ритма сердца, — чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Пациент глотает трубочку с электродом на конце, который в итоге размещается в пищеводе на уровне сердца. Затем с помощью электрода производится стимуляция соседствующего с пищеводом предсердия. Увеличивается ритм сердца (а значит, и потребность органа в кислороде), и ЭКГ при этом фиксирует изменения в работе сердца.

Как я уже писала выше, для оценки состояния сердца «под нагрузкой» используют не только ЭКГ-методы. Стресс-Эхо — более информативный метод. И если предыдущие тесты показывают сомнительный результат, ЭхоКГ под нагрузкой даст более точный ответ об изменениях в сердце при увеличении его потребности в кислороде. Например, УЗИ покажет, как при нагрузке изменяется либо ухудшается сократимость различных участков сердечной мышцы.

Проведение стрессовых Эхо-исследований схоже с вышеописанными ЭКГ-методами. Например, пациент крутит педали, лежа или сидя на специальной кушетке, и в это время врач водит УЗ-датчиком по его груди, оценивая состояние сердца под нагрузкой.

СМАД

Суточное мониторирование артериального давления.

При посещении врача у некоторых пациентов поднимается давление. Это происходит из-за стресса (и даже если пациенты отрицают волнение, цифры на приборе выдают истинную реакцию организма).

При повышении давления во время «офисного измерения» (таким термином называют измерение давления врачом) сделать вывод о наличии заболевания мы не можем. Нужно убедиться, что давление повышается также и в течение дня, когда пациент не напуган белым халатом — а данный феномен так и называется: «синдром белого халата» (англ. White coat hypertension (WHT).

Специально адаптированный тонометр подвешивается на пояс пациента. Манжета надевается на плечо. В течение суток периодически измеряется артериальное давление (воздух автоматически надувает и сдувает манжету, давление и время регистрируется и затем врач интерпретирует данные).

В настоящее время признанная замена СМАД при диагностике гипертонической болезни — ведение обычного дневника давления. Измеряя давление 2–3 раза в день в состоянии покоя в течение 1–2 недель, пациент показывает записи измерений врачу. Такой дневник — полноценная медицинская документация и может заменять СМАД при его отсутствии.

Сцинтиграфия сердца

Высокоточный метод диагностики (не только сердца!), о котором мало кто знает в нашей стране, потому что проводится сцинтиграфия в редких случаях. А вот в Европе, США и многих других странах это достаточно рутинное исследование, и показания к нему значительно шире, чем у нас.

Сцинтиграфия — исследование с помощью сцинтилляторов. Так называются вещества, которые излучают свет после поглощения ионизирующего излучения. Их вводят в организм, сцинтилляторы поглощаются тканями исследуемого органа, а затем специальное устройство (гамма-камера) делает снимок «светящегося» органа. В зависимости от степени свечения можно делать выводы о состоянии тканей.

Если говорить конкретно о сцинтиграфии сердца, используется вещество, отлично поглощаемое здоровыми клетками сердечной мышцы. Соответственно, «пропитанное» сердце будет светиться либо равномерно, либо с прорехами в области поврежденных тканей. А значит, по изображению мы с высокой точностью определим, нет ли повреждений мышцы сердца.

Круто? Очень! А еще круче сцинтиграфия, синхронизированная с ЭКГ! Это продвинутая визуализация работы сердца.

Метод сцинтиграфии позволяет делать уникальные и высокоточные изображения не только тканей разных органов, к которым подходят специфические вещества-сцинтилляторы — изотопы. Также существуют изотопы, специфичные к определенным патологиям — например к некоторым формам рака.

Вот такое потрясающее исследование! Надеюсь, в скором времени оно так же будет распространено у нас, как и в других странах с высокоразвитой медициной.

Многих пациентов беспокоит вопрос безопасности. Гамма-камеры, изотопы, ионизирующее излучение, радиоактивные метки…

Все эти термины не внушают доверия пациентам.

Сцинтиграфия — снимок «светящегося» органа

На самом деле сцинтиграфия безопаснее, чем, например, поставленная на поток рентгенография. Количество изотопов, поглощаемых тканями и необходимых для получения снимка, минимально и недостаточно для причинения вреда организму.

Сцинтиграфия сердечной мышцы — ведущий метод диагностики ИБС во всем мире. Выполняется он так же, как и ЭКГ и ЭхоКГ, в покое и с нагрузкой и позволяет оценить не только патологию, но и эффективность лечения сердца.

Ангио— и коронарография

«Ангио» на греческом — сосуд. Метод ангиографии дает уникальное и точное изображение сосудов пациента.

Для проведения исследования в кровоток вводят контрастное вещество. Оно позволяет визуализировать кровь, а значит, и контур сосудов, заполненных этой кровью. Таким образом мы увидим и сужения, и повреждения, и особенности анатомии, и пороки развития, и нарушения проходимости. Тромбозы, атеросклероз, аневризмы и даже опухоли (у них свои особенности кровоснабжения, которые ярко отличают опухоли от здоровых тканей) — все это можно отчетливо рассмотреть при проведении ангиографии.

Это современный, безопасный и эффективный метод исследования. Однако для него существует список противопоказаний, связанных с необходимостью введения в кровоток контрастного вещества (йода). Например, почечная/печеночная недостаточность, аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, психические заболевания при обострениях.

Кроме того, требуется специальная подготовка к исследованию (исключение алкоголя некоторое время перед исследованием, соблюдение особого питьевого режима, прием противоаллергических препаратов и др.).

Исследование проводят в рентгеноперационной на специальном операционном столе. Через прокол с предварительной анестезией в сосуд вставляют тонкий катетер, который проводят до исследуемого органа. Затем в сосуды органа вводят контрастное вещество. В это время выполняются снимки с помощью рентгеновского излучения.

В качестве отдельного исследования выделяют коронарографию. Это ангиография, выполненная на сердце. Она является золотым стандартом для диагностики ишемической болезни сердца (инфаркт, стенокардия) и позволяет очень четко рассмотреть сужения в сосудах сердца, рельеф атеросклеротических бляшек, тромбы. При инфаркте миокарда экстренная коронарография позволяет точно увидеть место закупорки артерии и сразу решить вопрос о лечении (например, ввести стент).

Для доступа к сосудам сердца катетер вводят через кровеносные сосуды паха, бедра, руки или шеи и продвигают его к коронарным артериям. Там вводят контрастное вещество и затем делают рентгеновские снимки, на которых четко видны заполненные сосуды сердца с их особенностями, изъянами, тромбами и т. д.

В случае если исследование проводится без накладок, оно занимает около получаса. Никаких болезненных ощущений пациент испытывать не должен. Возможно ощущение тепла в месте введения контрастного вещества, а также проведения катетера по сосудам. Иногда после исследования остается синяк и болезненность в месте инъекции (что возможно после любых инъекций).

Но если такое исследование не покажется вам достаточно высокотехнологичным, есть еще более продвинутая альтернатива:

КТ— и МР-ангиография. Как ясно из названия, снимки делаются с применением компьютерной / магнитно-резонансной томографии (в отличие от классического рентген-варианта).

При проведении КТ-ангиографии катетеризация не требуется.

Контрастное вещество в меньшем количестве вводится стандартным внутривенным способом. А МР-ангиографию можно провести и вовсе без контраста!

Рентген грудной клетки и флюорография

Мы привыкли ассоциировать рентген грудной клетки с диагностикой заболеваний легких, а флюорографию — с исключением туберкулеза. Однако эти исследования способны помочь и в визуализации проблем с сердцем, ведь оно тоже находится в грудной клетке.

И его снимок может нас натолкнуть на обнаружение патологии.

Выше вы прочитали о прогрессивных высокоточных методах исследований заболеваний сердца и сосудов. Конечно, на их фоне обычный рентген проигрывает. Однако не стоит забывать, что в отличие от всевозможных Эхо / МРТ / сцинтиграфии флюорографию делают профилактически всем, ежегодно и бесплатно. А значит, это внеочередной повод изучить внешний вид сердца и крупнейших сосудов.

Рентгеновские лучи, проходя через ткани разной плотности, ослабевают. Чем слабее изображение, записанное на пленке рентгеновскими лучами, тем через более плотные ткани они прошли в этом месте. Например, луч, прошедший через кости, дает практически белое изображение. Соответственно, чем менее плотная ткань на пути луча, тем темнее будет изображение на пленке.

При проведении рентгенографии органов грудной клетки набранный перед снимком в легкие воздух делает их изображение равномерно темным (в противном случае при обнаружении светлых участков врач может заподозрить уплотнение — патологию).

Сердце и крупнейшие сосуды имеют бóльшую плотность в сравнении с близлежащими легкими и меньшую — в сравнении с костями (ребрами, грудиной и позвоночником). Такой контраст позволяет определить не только форму и размер, но и ряд патологий сердца и крупных сосудов.

Рентгеновский снимок может запечатлеть уплотнения или кальцинаты в магистральных сосудах, скопление жидкости в околосердечной сумке (если она скапливается медленно, орган становится похожим на мешок, если быстро — на шар), сердечную недостаточность (отек легких). Расширения сердца могут указывать на гипертоническую болезнь, ишемию или кардиомиопатию.

Выявляют размеры сердца не по той ширине и длине, которые отображаются на рентгеновском снимке, а по кардиоторакальному индексу. Для этого измеряют ширину грудной клетки на уровне четвертого ребра и ширину сердца в этой же области.

Если клетка шире органа в 2 раза, индекс составляет 50 %. Если он выше — значит, сердечная мышца увеличена.

Также по рентгеновскому снимку врач заподозрит выпячивание стенки сердца, растяжение камер, пороки клапанов.

В целом рентгенография хороша в качестве скринингового метода, чтобы заподозрить патологию. Однако для постановки диагноза проводятся дополнительные, более сложные и дорогие исследования.

Флюорография (ФЛГ) также является скрининговым рентгенологическим методом. Но в отличие от рентгеновского снимка, который получается большим и детальным, ФЛГ регистрирует небольшие изображения (обычно до 10 х 10 см и менее). Информативность ФЛГ несколько меньше, но и лучевая нагрузка оказывается меньше.

Противопоказаний к проведению исследований практически нет (основное — беременность).

Наличие электрокардиостимулятора (ЭКС) не считается ограничением к проведению флюорографии или рентгена; напротив, исследование позволяет контролировать правильность его расположения.

УЗДГ БЦА

За этими страшными буквами скрывается ультразвуковая допплерография брахиоцефальных (плечеголовных) артерий. Оно же — УЗИ сосудов шеи, оно же — УЗДГ ветвей дуги аорты, оно же — дуплексное/триплексное исследование сосудов шеи, УЗДС… и много других синонимов.

С одной стороны, это исследование выбивается из нашего стройного ряда диагностики сердца, ведь исследуются сосуды шеи.

Но на самом деле связь с сердцем есть, и она очень важна!

УЗДГ БЦА важно для выявления атеросклероза — основного виновника сердечно-сосудистых катастроф. И хотя это исследование обычно не назначается как скрининг при диспансеризации (а чаще при жалобах на головокружения, шум в ушах и при других неврологических симптомах), его результаты позволяют нам понимать ситуацию с сосудами в целом по организму. Есть ли бляшки?

В каком количестве? Значимы ли они для кровообращения? Насколько перекрывают ток крови? Именно результаты УЗДГ БЦА зачастую становятся толчком к назначению холестеринснижающей терапии (в первую очередь статинов) для пациентов с атеросклерозом. Ведь исследование позволяет визуализировать проблему и убедиться, что риски инфарктов вполне себе очевидны!

Исследование представляет собой стандартную УЗ-диагностику.

Пациент ложится на кушетку, запрокидывает голову, положив под шею валик. Врач водит датчиком (предварительно смазав его гелем) в области шеи, собирая данные о состоянии сосудов. Процедура безболезненна и информативна.

Анализы

— Доктор, назначьте мне кровь, хочу провериться.

— Какую кровь?

— Ну, общую, наверное. Какая кровь покажет, что я здоров?

— Здоров в каком смысле? Вас что-то беспокоит?

— Нет, я хочу сдать кровь, чтобы понять, все ли со мной в порядке.

Это частый диалог с пациентом. Каждый хочет быть здоров. А некоторые хотели бы еще и официальный документ получить с печатью: «Здоровье отличное!»

Есть ли анализ, подтверждающий отсутствие патологий? Нет! Общий анализ крови (ОАК) — раз уж на него чаще всего возлагаются надежды — вообще редко обнаруживает какую-либо патологию (разве что анемию регулярно). При этом в анализ включено так много показателей, что велик шанс «зацепить» незначительные отклонения, которые часто нервируют пациентов, ведь «не норма же!» В итоге общую кровь сдали, информацию толком не получили, еще и лишний невроз обрели («ну не норма же!»).

Врач не назначает анализы, чтобы просто убедиться, что все в порядке. Прежде чем назначить тот или иной анализ, он задает себе вопрос: какое заболевание или отклонение я предполагаю?

Какими анализами можно это подтвердить или опровергнуть? Что с этими результатами потом делать? И даже если жалоб у пациента нет, профилактически анализы назначаются исходя из его особенностей (возраст, вес, хронические заболевания, семейная история болезней, вредные привычки и т. д.).

Хотя назначение анализов — забота врача, пациенты часто нервничают из-за непонимания, какие анализы им нужны, чего ожидать от результатов, точно ли доктор ничего не забыл назначить, есть ли еще что-то, что нужно бы проверить… и еще из-за множества подобных вопросов.

В этой книге мы обсуждаем здоровье сердца. Предлагаю разобрать анализы, которые помогают обнаружить патологию сердечно-сосудистой системы. А также уточнить, что требуется сдать «для профилактики», а про что можно вспоминать только при наличии определенных симптомов.

Биохимия

«Хочу сдать кровь на биохимию» — частый запрос от пациентов. Если вам тоже кажется, что это какой-то годный анализ на поиск болячек, дальше текст для вас.

Биохимией называют анализы показателей биохимического состава крови. Таких составляющих очень много. И опять же выбор параметров зависит от того, какую патологию мы ищем. Если цель — исключить сердечно-сосудистые заболевания, нас могут заинтересовать следующие биохимические анализы.

Липидный комплекс

Мы отдельно разбирали показатели липидов крови в главе про атеросклероз. Потому что этот анализ — маркер сердечно-сосудистого риска. И в рамках разговора о здоровье сердца определение липидов — «номер один» среди лабораторных исследований.

Кому нужно назначать? Всем! Чем выше сердечно-сосудистый риск — тем чаще.

У молодых здоровых пациентов достаточно однажды проверить уровень холестерина, чтобы исключить семейную гиперхолестеринемию. Это патология, при которой при отсутствии жалоб у пациента значительно повышен холестерин, из-за чего увеличивается риск сердечно-сосудистой смерти в молодом возрасте.

У пациентов более старшего возраста контроль липидов — рутинный анализ при диспансеризации.

Чем опасны отклонения и как с ними бороться, подробно рассказано в главе про атеросклероз.

Сахар крови (глюкоза, гликированный гемоглобин)

Сахарный диабет, помимо того, что это самостоятельное системное заболевание, затрагивающее все органы и системы организма, — фактор риска сердечно-сосудистых катастроф. То есть при прочих равных у двух пациентов с нормальным сахаром и повышенным будут разные прогнозы по сердечно-сосудистым катастрофам. Контролируя сахар крови, пациент продлевает свою жизнь.

Аналогично липидам крови, без показаний молодым здоровым людям постоянно контролировать глюкозу не нужно. А вот с возрастом, особенно при наличии лишнего веса и вредных привычек, глюкозу контролируют при каждой диспансеризации.

Если пациент болен сахарным диабетом, актуальнее будет контроль сахара крови с помощью анализа гликированного гемоглобина. Он показывает уровень глюкозы, необратимо соединенной с белками крови (гемоглобином) у диабетика. И дает понимание среднего уровня глюкозы в крови у пациента за последние 3 месяца.

АЛТ/АСТ (аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза)

Иначе их часто называют печеночными ферментами, потому что эти показатели значительно повышаются при поражении печени.

Дело в том, что в клетках организма человека (главным образом в печеночных) эти ферменты образуются в норме. Но если клетка разрушается, ферменты «вытекают», попадая в кровь. Чем больше фермента мы обнаружим в крови, тем больше клеток разрушено.

Но при чем здесь сердце? На самом деле печеночные ферменты — один из самых часто назначаемых биохимических анализов. При этом немногие знают, что помимо заболеваний печени АСТ/ АЛТ помогут обнаружить (подтвердить) инфаркт миокарда! При инфаркте уровень этих ферментов растет таким образом, что АСТ значительно превышает АЛТ (в то время как при печеночной патологии, наоборот, повышение АЛТ значительнее, чем АСТ).

КФК (креатинфосфокиназа)

Это фермент, который в норме также находится в клетках и при их повреждении попадает в кровь. Клиническое значение имеет фермент, содержащийся в мозге, мышцах и сердце, причем в каждом органе тип фермента свой. Определяя его, делаем вывод, какие конкретно органы страдают:

• КФК-МВ — сердце;

• КФК-ММ — мышцы;

• КФК-ВВ — мозг.

В настоящее время для диагностики инфаркта миокарда как более точный маркер используется другой фермент — тропонин. Но КФК также может быть полезен для сердечника. Когда врач назначает статины (их и тему атеросклероза мы подробно разобрали в отдельной главе), для исключения возможного побочного действия на мышцы назначается анализ КФК. При значительном повышении уровня креатинфосфокиназы решается вопрос о замене препарата.

ЛДГ (лактатдегидрогеназа), миоглобин и тропонин

Как и перечисленные выше ферменты, они содержатся в клетках внутренних органов. Используются как маркер инфаркта миокарда. Самый точный и высокочувствительный — тропонин. При его повышении и характерных симптомах, а также изменениях на ЭКГ подтверждают наличие инфаркта.

Отличаются эти ферменты также временем обнаружения в крови.

Уровень ЛДГ растет от 8 до 12 часов после болевого приступа, достигая максимума через 24–48 часов, и остается повышенным в течение 7 дней и более. При этом норма может превышаться в 3-10 раз (при меньших значениях скорее можно подозревать не инфаркт миокарда, а заболевания других внутренних органов: печени, почек; онкозаболевания и др.).

Тропонин повышается уже через час после начала болевого синдрома при инфаркте миокарда. При этом его высокий уровень сохраняется до 2 недель. Золотой стандарт из анализов для подтверждения острого инфаркта миокарда.

Миоглобин — белок, поступающий в кровь при повреждениях мышц (в том числе и сердечной). При остром инфаркте миокарда через 2 часа после начала болевого синдрома в крови количество миоглобина увеличивается в 10 раз. Является вспомогательным анализом, так как не специфичен только для инфаркта.

Креатинин

Анализ на креатинин обязателен для пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями и один из основных биохимических, назначаемых при диспансеризации.

На самом деле по уровню креатинина в крови судят о сохранности функции почек. Но мы уже выяснили, что почки — один из первых органов, страдающих при проблемах сердца и сосудов. Поэтому креатинин фактически сигнализирует сердечнику, как далеко зашла его патология.

Это вещество постоянно образуется в мышцах, а значит, повсеместно распространено в теле человека. Таким образом оно стабильно появляется в крови примерно в одной и той же концентрации. Из-за того что креатинин удаляется из организма при помощи почек, было решено именно по этому стабильному веществу оценивать, насколько хорошо почки справляются с фильтрацией крови. Если фильтрация почек в норме, весь «лишний» креатинин выводится, и в анализе мы видим норму.

Однако дело в том, что нормы в анализе очень стандартизированы, в то время как этот показатель может сильно варьироваться в зависимости от пола, возраста, веса… и даже расы! Поэтому в итоге почечную недостаточность определяют именно по СКФ.

В интернете есть онлайн-калькуляторы, позволяющие рассчитать этот показатель.

При повышении уровня креатинина в крови врач подозревает патологию почек: они не справились и от креатинина кровь не очистили. Для подтверждения диагноза требуется подсчет скорости клубочковой фильтрации СКФ.

Мочевина

Мочевина — «соседка» креатинина по назначению в биохимическом анализе. Как совместно с АЛТ всегда назначают АСТ, так креатинин и мочевина всегда стоят рядом.

Действительно, мочевина также является маркером заболевания почек (снижения их функции). Однако для скрининга этот анализ не нужен, так как может ввести в заблуждение из-за большого количества факторов его повышения — от особенностей диеты (высокобелковая пища в рационе) до усиления распада белка при инфекциях, травмах или приеме некоторых лекарств. Кому и когда нужен анализ, разбирать не будем (вкратце — для оценки эффективности лечения больных с почечной недостаточностью). Просто резюмируем: необходимость рутинного назначения сердечникам сомнительна.

Мочевая кислота

Как следует из названия, это вещество есть в моче. Там ее обнаружили, что дало ей имя. Изначально мочевая кислота образуется в организме при метаболизме пуринов — особой группы веществ, поступающих с пищей.

У человека мочевая кислота содержится в тканях мозга и печени, а также в крови.

При нарушении обмена пуринов в организме уровень мочевой кислоты повышается (гиперурикемия), также возможно накопление кислоты и ее солей в суставах, почках, мочевом пузыре. Все это может привести к различным заболеваниям (чаще всего — к подагре). Пуринами богаты, например, красное мясо, субпродукты, морепродукты, шпинат и др. При исключении этих продуктов — диетический стол № 6 — в большинстве случаев у пациентов с гиперурикемией количество мочевой кислоты приходит в норму.

Но при чем тут сердечно-сосудистые заболевания? А вот при чем. Повышение в крови мочевой кислоты статистически чаще обнаруживается у людей с рисками сердечно-сосудистых катастроф. А значит, если пациент имеет другие сердечно-сосудистые риски — артериальная гипертензия, гипергликемия, диабет, стоит проверить также и мочевую кислоту. И при необходимости нанести превентивный удар, не дав развиться подагре и другим заболеваниям.

Калий

Калий — самый «сердечный» микроэлемент:

• его сдвиги в крови влияют на работу сердца;

• на ЭКГ видны значительные отклонения уровня калия в крови;

• препараты для сердечников могут содержать калий, быть «калийсберегаюшими» или, наоборот, выводить его из организма;

• лишний калий в организме вызывает аритмию, вплоть до жизнеугрожающей;

• прием диуретиков (мочегонных) при артериальной гипертонии требует контроля калия крови…

В первую очередь анализ крови на калий обязательно назначают именно при приеме диуретиков (индапамид, спиронолактон). Также гиперкалиемия обнаруживается у диабетиков, гипертоников, людей пожилого возраста, пациентов с хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца и хронической почечной недостаточностью.

При этом, несмотря на популярную рекламу, принимать препараты калия стоит только в случае подтвержденного недостатка этого вещества! Для профилактики его не назначают: во-первых, это бесполезно, а во-вторых — небезопасно.

Каждый биохимический анализ оплачивается отдельно (неважно, в частной клинике вы лечитесь или за исследования платит страховая компания). Поэтому «назначить все» — это неразумно, а запрос пациента на назначение ему «биохимии» вызывает непонимание. Фраза «врач назначил биохимию» не подразумевает ничего конкретного, а лишь говорит о том, что назначенные анализы относятся к биохимическим.

Общий анализ крови

Самое частое, что врач предполагает увидеть (подтвердить или опровергнуть) в общем анализе, — это анемия. В контексте разговора о сердце она может проявляться многими «сердечными» симптомами: тахикардия, одышка, утомляемость, обмороки, мушки и потемнение в глазах, шум в ушах, головная боль и другие явления вплоть до сердечной недостаточности. Все эти симптомы неспецифичны — то есть могут проявляться при разных заболеваниях. И, пожалуй, сдать кровь на общий анализ — самый простой шаг на пути к поиску заболевания.

Во-первых, анемия встречается достаточно часто. Во-вторых, она всегда требует внимания, так как причины бывают разными, вплоть до жизнеугрожающих (внутреннее кровотечение, онкозаболевание и т. д.). В-третьих, анализ дешевый, не требует забора крови из вены (если другие анализы из вены не назначены, общий можно взять из пальца, а если все равно придется колоть вену, общий тоже заодно возьмут из нее), его легко провести в парках или других пунктах проверки здоровья. А еще это основной анализ для детей, потому что у малышей довольно проблематично брать кровь из вены, да и болеют дети чаще не хроническими, а инфекционными заболеваниями, и именно общая кровь содержит в себе основные показатели воспаления: лейкоциты/лейкоцитарная формула, СОЭ.

Но, как уже было сказано выше, зачастую общий анализ крови может пациенту не столько прояснить картину здоровья, сколько, наоборот, еще больше запутать! Ведь большинство показателей без всякой патологии могут незначительно выходить за рамки нормы.

Если говорить о сердечно-сосудистой системе, в первую очередь пациентов беспокоят отклонения от нормы в тромбоцитах.

Тромбоцитов много — значит, будут тромбы? Тромбоцитов мало — значит, у меня болезнь крови? В большинстве случаев нет! Отклонения в тромбоцитах бывают часто. Причин может быть множество — от недостаточного употребления жидкости накануне или физических нагрузок до приема ряда медикаментов.

Конечно, отклонения бывают и при реальных заболеваниях, в том числе серьезных. Для их уточнения требуется комплексная оценка результатов анализов, жалоб и анамнеза («истории здоровья») пациента. Но одно хочу подчеркнуть. Внезапный подъем тромбоцитов в крови на фоне общего благополучия — не повод для паники из-за «тромбообразования»! В большинстве случаев достаточно увеличить количество потребляемой жидкости или просто выпить стакан воды за полчаса до забора крови. И тромбоцитоз исчезает!

ТТГ

Тиреотропный гормон — первый анализ при подозрении на патологию щитовидной железы. Часто назначается при жалобах пациента на учащенное или, наоборот, редкое сердцебиение, повышение или снижение артериального давления, утомляемость, аритмии, отеки и другие «сердечные» проблемы.

Дело в том, что нарушение в работе щитовидной железы, как любое системное заболевание, бьет по всему организму. И симптомы могут затрагивать различные системы, в том числе сердечно-сосудистую.

Интересный факт: многие считают, что ТТГ — гормон щитовидной железы, но это не так. Он вырабатывается головным мозгом, конкретно гипофизом. Его функция — регулировка количества гормонов, которые выработает щитовидная железа.

Например, если в гипофиз приходит информация, что в крови мало гормонов щитовидки, он начинает активно вырабатывать ТТГ, который стимулирует железу производить больше гормона.

Отсюда вывод: раз ТТГ в крови много, это может быть следствием малого количества в ней гормонов щитовидки. А значит, функция железы снижена — со всеми вытекающими для организма последствиями.

АСЛО

Антистрептолизин О — анализ, назначаемый при ревматизме (острая ревматическая лихорадка). Это заболевание протекает с поражением сердца (ревмокардит), его причина — перенесенная стрептококковая инфекция.

Если человек перенес стрептококковую ангину, которую не пролечили антибиотиками, через несколько недель могут развиться серьезные осложнения. Среди них гломерулонефрит, артрит, ревматическая лихорадка.

При обнаружении в крови повышения АСЛО у пациента с симптомами миокардита врач делает вывод о наличии в крови маркера перенесенной ранее стрептококковой инфекции.

Стоит подчеркнуть, что АСЛО — это антитела, вырабатываемые организмом в ответ на вторжение чужеродного антигена — стрептолизина. И после заболевания антитела АСЛО длительное время сохраняются в кровотоке. А значит:

1. Повышение АСЛО не говорит об инфекции в данный момент.

2. Повышение АСЛО не нужно лечить (так как это лишь маркер перенесенной ранее инфекции).

3. АСЛО не используется для диагностики самой инфекции (например, ангины), потому что антитела вырабатываются не сразу. Он служит для уточнения причин ревматизма (или остальных последствий стрептококковой инфекции).

4. После перенесенной инфекции АСЛО приходит в норму примерно через год.

5. «На всякий случай» АСЛО не сдают, так как внезапно обнаруженные высокие цифры не будут иметь никакого смысла (не требует лечения при отсутствии симптомов).

Коагулограмма

Комплекс анализов, оценивающих свертывающую способность крови, то есть скорость образования тромбов при кровотечениях и способность к последующему их растворению. Чаще всего коагулограмму назначают готовящимся к операции, чтобы исключить риски жизнеугрожающих кровотечений у пациентов с ранее не диагностированными нарушениями свертываемости крови.

Чаще людей беспокоит не снижение показателей скорости свертываемости, а, наоборот, их повышение. Ведь «не так страшны кровотечения, как тромбы», верно? Нет, неверно!

Нарушение свертываемости — это не «долго кровоточит порез».

Это реальные риски внутренних кровотечений! Геморрагический инсульт, гемоторакс с развитием острой дыхательной недостаточности, желудочное кровотечение с развитием геморрагического шока и другие жизнеугрожающие состояния, которых врачи опасаются больше, чем внезапного образования тромбов «из-за густой крови». Да и тромбы обычно образуются из-за атеросклероза. А вот последствия гипокоагуляции вполне прогнозируемы, и задача врача — их предугадать.

Впрочем, нельзя исключать и риски тромбообразования при значительных сдвигах коагулограммы в сторону гиперкоагуляции.

При их обнаружении однозначно требуется консультация врача (в идеале гематолога), чтобы оценить гемостаз (так называется система постоянства крови) комплексно.

Но, повторюсь, обычно опасность, связанная с тромбами, подстерегает нас в связи с атеросклерозом, а не с особенностями системы свертываемости!

Проговариваю это неоднократно, потому что каждый день вижу на приеме пациентов, которые излишнее внимание обращают на свою «густую кровь». Причем выводы о густоте делаются по совершенно необъективным критериям. Вплоть до «мне медсестра при заборе крови сказала, что она очень густая». Будто это можно определить на глазок!

При этом люди категорически не хотят придавать значения высокому холестерину — реальной причине рисков тромбообразования. И, отказываясь от приема статинов, отвечают, что лучше попьют кроверазжижающие, даже если те им и не показаны.

В заключение напомню, что анализы нужно сдавать с умом, избегая бестолковых трат и гипердиагностики. Хочу привести фразу шотландского врача Арчи Кокрейна, одного из основоположников современной эпидемиологии и доказательной медицины:

«Получая направление на анализ, подумайте, что вы предпримете, если результат окажется: а) положительным, б) отрицательным.

Если ответы совпадут, надобность в анализе отпадет».

Лекарства для сердца и сосудов

Лекарства от гипертонии

Антигипертензивные средства — самая обширная группа препаратов для сердца и сосудов.

Существует несколько классов препаратов. Разберу каждый вид и отвечу на главный вопрос: по какому принципу врач подбирает лекарство для пациента?

Ингибиторы АПФ

Препараты первой линии. Это значит, если нет особых обстоятельств (противопоказаний, «побочек», сопутствующих заболеваний), начинать лечение гипертонии нужно с них.

Ингибиторы АПФ (иАПФ) подавляют в организме ангиотензинпревращаюший фермент, который повышает тонус сосудов.

Первый препарат этого ряда — каптоприл — был синтезирован на основе яда южноамериканской змеи жарараки (bothrops jararaca), а Джон Вейн, инициатор разработки, получил Нобелевскую премию. Исследователи обнаружили, что при укусе змеи происходит резкое снижение артериального давления. Змеиный яд изучили, добыли из него особый фермент и в 1976 году запатентовали первый — прил — каптоприл.

Несмотря на то что сейчас этот препарат не применяется для постоянного лечения гипертонии из-за его короткого действия, он по-прежнему используется при гипертонических кризах, когда требуется быстро снизить давление.

Более современный и очень популярный препарат из группы иАПФ — эналаприл. Но и тот назначают скорее по старой памяти, потому что обычно его нужно принимать 2 раза в сутки, а это не слишком удобно.

Другое дело — новые препараты этого ряда: лизиноприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл. Их достаточно принимать раз в сутки.

Кроме снижения давления, — прилы защищают почки, снижают склонность к аритмии, уменьшают гипертрофию сердца. Чудо, а не лекарства! Если бы не одно «но»…

Как и все эффективные препараты, они могут вызывать побочные эффекты. И самый частый — сухой надсадный кашель невоспалительного характера. Если пациент столкнулся с таким побочным эффектом, ингибиторы АПФ зачастую приходится отменять.

Сартаны

К счастью, относительно недавно появились другие препараты, влияющие на ту же систему, что и иАПФ, но не вызывающие кашель. Это сартаны, или блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Они тоже относятся к препаратам первой линии, то есть их назначают гипертоникам в первую очередь.

Самый популярный — лозартан — необходимо принимать 1–2 раза в день. Другие представители этой группы — валсартан, кандесартан, телмисартан, азилсартан — рассчитаны на прием 1 раз в день. Они практически не вызывают побочных эффектов, современны, эффективны и доступны по цене (изначально были весьма дороги и не всем по карману).

Важно: родственные по механизму действия группы — сартаны и — прилы — никогда не назначают совместно! Такая комбинация увеличивает риски побочных эффектов и обязательно требует пересмотра.

Блокаторы кальциевых каналов

Следующая группа антигипертензивных лекарств имеет совершенно иной механизм действия, а именно — действует на мышцы сосудов. Да, в стенке артерии есть мышечный слой. При сокращении этих мышц сосуды сужаются и давление повышается.

Мышечное сокращение происходит благодаря входу ионов кальция в клетки. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) препятствуют сокращению мышечного слоя сосудов, и давление не повышается.

Вопреки опасениям некоторых пациентов, блокаторы кальциевых каналов никак не влияют на уровень кальция в крови. Ровно так же, как и прием препаратов кальция никак не влияет на артериальное давление.

Самые популярные блокаторы кальциевых каналов — амлодипин, фелодипин, нифедипин, лерканидипин.

Сейчас используется нифедипин длительного (пролонгированного) действия, о чем говорит термин «ретард» в названии препарата.

Обычная форма препарата короткого действия способствует резким перепадам давления и увеличению рисков инфаркта миокарда.

Остальные БКК отлично расширяют сосуды и снижают давление.

Часто используются в сочетании с иАПФ или сартанами. И если не дают побочных эффектов, их можно смело принимать на постоянной основе.

Из возможных побочных эффектов, возникающих из-за расширения сосудов, отмечу отеки ног, покраснение лица (приливы), головную боль. Реже других вызывает побочные эффекты лерканидипин.

К антагонистам кальция также относятся верапамил и дилтиазем, но они действуют больше на мышцу сердца. Их назначают, когда гипертония сочетается с ишемической болезнью сердца и некоторыми другими заболеваниями.

Диуретики

Диуретики, они же мочегонные, завершают группу основных препаратов для снижения давления и бывают разных видов. Самые популярные для гипертоников — так называемые тиазидные диуретики: гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон.

Эти препараты усиливают действие предыдущих групп антигипертензивных средств. Действуют они за счет выведения из организма натрия, что влечет за собой отток лишней жидкости.

В результате давление снижается, причем лучше всего — именно систолическое (верхнее). Поэтому в случаях, когда на фоне назначенной терапии «нижнее» давление пришло в норму, а верхнее продолжает держаться выше нее, добавить диуретик — отличное решение.

И хотя эти препараты не заставляют пациента бегать постоянно в туалет (в отличие от петлевых диуретиков, о которых пойдет речь далее), все-таки принимать их стоит в первой половине дня, чтобы ночью не приходилось просыпаться из-за мочегонного эффекта.

Тиазидные диуретики уменьшают риски инфаркта и инсульта, задерживают в организме кальций, что является бонусом для пожилых людей с риском остеопороза — болезни хрупких костей. Однако нужно быть аккуратными с их приемом людям с недостатком калия в крови и с подагрой: эти препараты повышают уровень мочевой кислоты в крови.

Теперь поговорим о более сильных мочегонных. Они не являются препаратами первой линии, и их назначают в особых случаях. Например, при сердечной недостаточности или упорной гипертензии, не поддающейся стандартному лечению, могут быть назначены калийсберегающие мочегонные спиронолактон и эплеренон. По-другому они называются антагонистами альдостерона, потому что активно соперничают с повышающим давление гормоном альдостероном.

Самые мощные диуретики — петлевые. Их название связано с действием в особом отделе почек — петле Генле. Это фуросемид и торасемид.

Ими можно экстренно снизить давление, просто «слив» часть жидкости из кровотока, в том числе и при отеке легких, при гипертоническом кризе. Но эти сильнейшие препараты иногда используются и для постоянного применения — например при почечной или сердечной недостаточности, тяжелой гипертонии, не поддающейся стандартному лечению.

Прием этих препаратов должен строго контролироваться врачом. Вместе с лишней жидкостью они вымывают электролиты (калий, магний), что может повлечь за собой серьезные проблемы вплоть до летальных.

Также эти препараты печально известны в связи с активным применением для снижения веса. И хотя теряют любители экстремального похудения исключительно воду, которая потом легко возвращается назад, желание увидеть, как уменьшаются цифры на весах, оказывается сильнее разумного подхода к применению сильнодействующих лекарств. Впрочем, это проблема не только диуретиков.

Побочные эффекты бесконтрольного приема петлевых диуретиков:

• почечная недостаточность;

• жизнеугрожающие аритмии;

• шок, коллапс;

• делирий, спутанность сознания;

• обезвоживание;

• вялый паралич.

Бета-блокаторы

Это лекарства, блокирующие рецепторы к адреналину. Они снижают активность симпатической системы, которая отвечает за повышение пульса, давления, активность сердечной деятельности и не только.

Бета-блокаторы относятся к препаратам резерва, то есть назначаются не первоочередно, а лишь при наличии особых показаний: например при ишемической болезни сердца/стенокардии, некоторых аритмиях, сердечной недостаточности.

Основное действие бета-блокаторов — урежение ритма. В вопросах снижения давления они не так хороши, как вышеперечисленные группы. А урежение пульса не улучшает прогноз для гипертоников.

К бета-блокаторам последних поколений, имеющим хорошую переносимость и минимум побочных эффектов, относят бисопролол, метопролол, небиволол. При сердечной недостаточности также применяется кардиоселективный (действующий преимущественно на сердце) карведилол.

Препараты скорой помощи для лечения гипертонических кризов — каптоприл (о котором мы уже поговорили, разбирая ингибиторы АПФ) и моксонидин.

Последний относится к отдельной группе антигипертензивных препаратов центрального действия, то есть снижает давление за счет влияния на рецепторы головного мозга.

Другой препарат центрального действия с коротким периодом действия — метилдопа — известен тем, что его назначают беременным, потому что он не оказывает побочного действия на плод.

Но беременными его использование и ограничивается, так как основной его недостаток — действие в течение коротких 4–6 часов.

Как видите, есть множество препаратов от гипертонии. Но как врач понимает, что именно назначать пациенту?

Наверное, вы уже сделали вывод, что у гипертонии несколько механизмов развития. Чтобы побороть этот недуг, чаще всего требуется действие по нескольким фронтам. В большинстве случаев врач назначает комбинацию из препаратов разных групп. Исключение, когда предпочтительна монотерапия, — молодые пациенты с исходно низким давлением и так называемые хрупкие пациенты со старческой астенией.

Назначение комбинаций позволяет нам снизить дозировки каждого вещества, а с ними и вероятность «побочек». Кроме того, в комбинациях препараты дополняют друг друга, а их действие усиливается, улучшая результат.

Но многим пациентам кажется более логичным назначение одного препарата. При неэффективности они жалуются, что уже много что перепробовали и ничего не помогает, самостоятельно увеличивают дозировку или вовсе отказываются от лечения, потому что «все бесполезно».

В случае с гипертонией это неверная тактика. Для лучшего понимания приведу аналогию: попытка в обед насытиться только лишь первым блюдом, увеличивая объем порции, не так эффективна, как разнообразный обед из первого, второго и, возможно, третьего блюда. А чтобы согреться в холодную погоду, эффективнее утеплиться с помощью шапки, шубы и валенок, а не пытаться нацепить на себя побольше шапок.

Лечить гипертонию предпочтительнее не высокими дозами одного препарата, а комбинацией из разных групп лекарств

При подборе лекарства от давления врач учитывает множество факторов, в том числе противопоказания, возможные побочные эффекты, сопутствующие заболевания, возраст, факторы риска.

Чаще всего подбор терапии начинается с препаратов первой линии (ингибиторы АПФ, сартаны, блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики). А при особых условиях используются препараты резерва.

Липидоснижающие препараты

Теперь поговорим о лекарствах для лечения и профилактики атеросклероза, которые снижают уровень липидов (в том числе холестерина) в крови.

Статины

Самые крутые по эффективности и самые лузеры по репутации среди пациентов.

Я уже упоминала, что кто-то активно распространяет слухи о том, что статины — страшные таблетки, на которые ни в коем случае нельзя «подсаживаться». Каждый раз спрашиваю пациентов, что в них опасного и кто им это сказал. И каждый раз получаю какой-то невнятный ответ про советы знакомых и страшилки из интернета. Странно, что эти страшилки касаются именно статинов, хотя есть множество других лекарств для пожизненного применения (от давления, диабета, астмы, гипотиреоза и т. д.), которые пациенты спокойно принимают всю жизнь без боязни побочных эффектов и невозможности «слезть с препарата».

Кем бы ни был тот, кто распространяет вредные слухи о статинах, на его совести — множество чужих преждевременных смертей от инсультов и инфарктов. Потому что статины — рекордсмены по уменьшению рисков сердечно-сосудистых катастроф. В то время как атеросклероз — чемпион по необратимому разрушению сосудов.

Статины — препараты первой линии. Значит, все остальные антиатеросклеротические препараты назначают только в том случае, если статины не подошли. Потому что именно статины имеют самое высокое влияние на продолжительность жизни у пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Это неоднократно доказано в крупных исследованиях и не вызывает сомнений!

Принцип действия

Статины блокируют фермент, участвующий в производстве печенью холестерина (вы ведь помните, что холестерин в крови — это в основном не наше питание, а продукт печени для реальных нужд организма).

Кроме того, статины подавляют синтез изопреноидов, что в итоге оказывает противовоспалительное действие на стенку сосуда и стабилизирует уже существующие атеросклеротические бляшки. Это значит, что статины не только снижают уровень липидов в крови, но и делают более безопасными бляшки, не давая сосудам порваться и стать причиной инфаркта.

Как и другие препараты для лечения хронических заболеваний, статины необходимо принимать всю жизнь. Они отлично снижают уровень липидов в крови, но после отмены цифры тут же снова летят вверх.

Существует распространенное заблуждение, что статины разрушают печень, желудок и много чего еще. Категорически возражаю!

Во-первых, каждый эффективный и качественно исследованный препарат будет иметь в инструкции множество побочных эффектов. И это скорее говорит о более высоком уровне безопасности, чем у менее изученных препаратов, в инструкциях к которым нет ничего про «побочки».

Во-вторых, вероятные и уже изученные побочные эффекты может контролировать врач. Через 3 месяца после начала приема статинов пациенту назначат контрольный анализ крови на ферменты печени и мышц, который сообщит о безопасности и эффективности приема препарата для конкретного пациента.

В-третьих, при назначении лечения врачи всегда сопоставляют пользу и риски. И если препарат в десятки раз уменьшает риск смерти от сердечно-сосудистых катастроф, но при этом повышает в 0,01 раза риск «побочек» для печени — решение очевидно, не правда ли?

В-четвертых, редкие повышения уровня печеночных ферментов обратимы (чего не скажешь про внезапную сердечную смерть вслед за атеросклерозом).

В-пятых, правда в том, что статины доказанно улучшают прогнозы при многих заболеваниях печени.

Интересный факт, обнаруженный в исследованиях. Более 70 % случаев отказа от приема статинов связано с эффектом ноцебо. Как вы помните, это эффект ожидания вреда — как плацебо, только наоборот. Предупрежденные о возможных болях в мышцах пациенты начинают отмечать их у себя во много раз чаще. А некоторые и вовсе ассоциируют с приемом статинов любые последующие проблемы со здоровьем.

Показателен пример одной моей пациентки. Я очень активно убеждала ее начать прием статинов, в этом была реальная необходимость. Но она наслушалась страшилок от подруги, нашла этому «подтверждение» в интернете и очень не хотела принимать «лишние таблетки». В итоге я убедила ее, что возможные побочные эффекты обратимы и в случае их обнаружения всегда есть возможность заменить препарат. Пациентка начала прием, но вскоре все-таки самостоятельно отменила лечение… из-за головокружений. Мои возражения, что статины не вызывают таких реакций, а на головокружения она жаловалась и ранее, оказались неубедительны.

Когда пациент с высоким сердечно-сосудистым риском (гипертония, сахарный диабет, инфаркты/инсульты в семейной истории) отказывается от статинов, врач с сожалением подсчитывает в уме, скольких лет жизни он себя лишает, не желая скорректировать риски.

А теперь главный вопрос. Кому необходим прием статинов?

Нюансов много, поэтому я решила ответить на вопрос наоборот:

написать, кому статины НЕ нужны. Если все написанное ниже — про вас, поздравляю! Вам и на здоровом образе жизни не угрожают сердечно-сосудистые катастрофы. А вот если в клуб идеальных здоровяков вы не вошли, проконсультируйтесь с вашим терапевтом о целесообразности приема статинов!

Вам НЕ нужны статины, если:

1. Вам менее 40 лет, у вас нет сердечно-сосудистых заболеваний, высокого давления, вы не курите, не страдаете ожирением, ваш холестерин ниже 5.

2. Вам более 40 лет, но, помимо перечисленного в пункте 1, у вас также нет сахарного диабета, почечной недостаточности, ваш риск по шкале SCORE менее 1, а в анализе крови на липиды ЛПНП менее 3,0.

Пациентам, принимающим статины, важно помнить о возможных нежелательных взаимодействиях с:

• грейпфрутами и грейпфрутовым соком;

• алкоголем — если им злоупотреблять;

• оральными контрацептивами;

• некоторыми противовирусными препаратами (для лечения ВИЧ, гепатита С);

• кларитромицином (антибиотик, часто назначается при лечении гастрита, вызванного Helicobacter pylori);

• циклоспорином (препарат, подавляющий иммунитет);

• варфарином (препарат, препятствующий образованию тромбов);

• некоторыми противогрибковыми препаратами.

3. Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев холестерин мы снижаем статинами, есть пациенты, которым они не подходят из-за индивидуальной непереносимости, недостаточной эффективности или противопоказаний.

Эзетимиб

Еще один холестеринснижающий препарат — блокатор всасывания холестерина. Препарат современный и хороший, но не такой эффективный, как статины. Ведь вы уже знаете, что «не дать холестерину поступить в организм с едой» — совсем не то же самое, что «не дать печени производить холестерин».

Конечно, лучше всего эзетимиб работает в сочетании со статинами. Получается двойной удар по холестерину. Но иногда приходится назначать его и отдельно.

Ингибиторы PSCK9

Проще говоря, это блокаторы фермента, который участвует в метаболизме холестерина. А если сказать сложнее, выйдет отличная скороговорка, чтобы выучить и удивить друзей.

Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 выпускаются в форме инъекций, применяются 1–2 раза в месяц. Стоят на сегодняшний день достаточно больших денег (месячный курс сопоставим с арендой квартиры на месяц). Безопасность и эффективность радуют. На сегодняшний день это возможность для пациентов, которым не подходят статины, снизить риски сердечно-сосудистых катастроф. В будущем цена ожидаемо снизится.

Фибраты

Основной доступный препарат — фенофибрат, он разрушает и удаляет «жирные» частицы плазмы крови. Фибраты снижают в первую очередь уровень триглицеридов крови. Это одна из составляющих липидного спектра (фактически — молекулы жира), которая также повышает риски атеросклероза со всеми вытекающими из него обстоятельствами. А очень высокий уровень триглицеридов — к тому же фактор риска развития панкреатита.

Аферез

Это метод очищения крови от липидов вне организма. Еще один способ снизить липиды крови, когда их очень много, риски сердечно-сосудистых катастроф очень высоки, а другое лечение не подходит. Кровь пропускают через фильтр и затем возвращают в пациента, примерно как в аппарате «искусственная почка».

Процедура инвазивная, дорогостоящая, отнимает немало времени (2–4 раза в месяц по несколько часов), но эффективная. Лишний раз доказывает своим существованием, как важно контролировать уровень липидов в крови.

Проведение процедуры афереза

Препараты, разжижающие кровь

Сразу оговорюсь: название неверное, хоть и прочно прижившееся в обиходе.

Почему неверное? Потому что разжижает (то есть делает жидкой) кровь только вода. Густая кровь, например, бывает при сдаче анализа натощак, когда пациенты по незнанию отказываются не только от еды, но и от воды. На фоне жажды в крови становится меньше воды, повышается показатель гематокрита, и пациенты паникуют, не понимая, что все изменения лишь из-за недостатка жидкости.

«Кроверазжижающими» же в народе называют препараты, нацеленные на предотвращение тромбообразования.

Но тромбы ведь не делают кровь густой! Как вода с кубиками льда — это не густая вода. А процесс образования тромбов очень сложен, проходит более 10 этапов и не завязан на количестве жидкости в крови.

На сегодняшний день есть две группы лекарств для постоянного перорального приема, предотвращающие развитие тромбов: антиагреганты и антикоагулянты.

Антиагреганты

Препятствуют слипанию (агрегации) тромбоцитов. Это эффективная профилактика сердечно-сосудистых катастроф для пациентов с показаниями к антитромботическому лечению. Самый популярный антиагрегант — ацетилсалициловая кислота (аспирин) в низкой кардиодозировке (обычно 75-100 мг). Также используются клопидогрел, тикагрелор, прасугрел и тиклопидин.

Их назначают строго при наличии ишемической болезни сердца, перенесенных инфаркте, инсульте, стентировании, аортокоронарном шунтировании, сужении сосудов бляшками более чем на 50 %, у беременных с риском преэклампсии.

Модная идея пить аспирин:

• потому что возраст;

• потому что гипертония;

• из-за повышенного холестерина;

• для профилактики;

• потому что так сказали по телевизору…

…категорически несостоятельна!

Во-первых, крупные исследования доказали, что при необоснованном использовании антиагрегантов риски кровотечений и язвы желудка превышают потенциальную пользу от антиагрегантного действия. При этом на продолжительность жизни профилактический прием позитивно не влияет.

Во-вторых, каждый терапевт и кардиолог изо дня в день выслушивают выводы пациентов, отказывающихся от реально необходимых им препаратов (например, от статинов или таблеток от давления), но с гордостью сообщающих, что о профилактике-то они позаботились и обязательно принимают ацетилсалициловую кислоту. Это иллюзия лечения! Люди отождествляют аспирин с «витаминами для сердца». Саботировать реально эффективное лечение и при этом без толку есть ненужные таблетки, повышающие риски кровотечений (а инсульты бывают в том числе и геморрагические, то есть вызванные кровотечением), — не надо так!

Антикоагулянты

Это группа препаратов, которые влияют на процесс свертывания крови, блокируя один из этапов образования тромба.

Используются чаще при рисках образования тромбов в венах, а также при мерцательной аритмии, то есть фибрилляции предсердий.

Варфарин. Золотой стандарт антикоагулянта… до недавнего времени. Проблема варфарина в том, что его прием нужно строго контролировать. Постоянно сдавать кровь, отслеживая показатель МНО (международное нормализованное отношение), и в зависимости от его колебаний периодически изменяя дозировку. Нет стандартных дозировок, разные пациенты «отвечают» на препарат по-разному, а риски кровотечений весьма серьезные и в некоторых случаях даже жизнеугрожающие.

В последние годы появились и активно используются антикоагулянты нового поколения, не требующие контроля МНО: ривароксабан, апиксабан, дабигатран. Их простота использования, высокая эффективность и более высокий уровень безопасности значительно облегчили жизнь пациентов с мерцательной аритмией. Но высокая стоимость, а также ограничения к применению при стенозе митрального клапана и протезировании клапана сердца пока не дают уйти в историю «неудобному» варфарину.

Разжижает кровь вода! А лекарства — препятствуют тромбообразованию

Лекарства от стенокардии

Стенокардия — одна из форм ишемической болезни сердца. Когда потребность этого органа в кислороде не удовлетворяется из-за закупорки сосуда атеросклеротической бляшкой, не пропускающей кровь в должном объеме, больной ощущает интенсивную боль/сдавление/дискомфорт в области сердца и левой стороне туловища.

При назначении лечения ставится три задачи:

1. Профилактика осложнений

2. Снижение частоты приступов стенокардии.

3. Непосредственное устранение приступа.

В первом случае используются:

• антиагреганты. Мы уже обсуждали, что прием аспирина без показаний — модная ошибка. Но ИБС — тот случай, когда антиагреганты необходимы! Риски тромбов велики, и активно препятствовать слипанию тромбоцитов — весьма разумная тактика;

• статины — вне зависимости от уровня холестерина. Бляшка уже есть, и лучшее, что мы можем сделать, — ее стабилизировать (помешать ей разорваться). Статины отлично справляются с этой задачей;

• ингибиторы АПФ (те самые — прилы, о которых написано в главе про лекарства от гипертонии). Помимо снижения давления, иАПФ имеют ряд других позитивных кардиотропных функций, в том числе и снижение рисков развития сердечной недостаточности. Поэтому не удивляйтесь, если ваше давление в норме, а врач все равно назначил иАПФ на фоне лечения ИБС.

Во втором случае берем:

• бета-блокаторы. Мы помним, что их основное действие — урежение пульса. Благодаря этому эффекту снижается нагрузка на сердце (его потребность в кислороде);

• антагонисты кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем и другие, описанные в блоке о лекарствах от гипертонии). Оказывают сосудорасширяющее действие, что снижает риски ишемии. NB! Верапамил/дилтиазем не сочетаются с бета-блокаторами, так как могут излишне урежать пульс;

• нитраты длительного действия. По современным представлениям, должны назначаться в тех случаях, когда перечисленные выше препараты не дают должного эффекта. К ним относят изосорбида моно— и динитрат. Иногда дают побочный эффект в виде головной боли.

В третьем случае по-прежнему актуален нитроглицерин короткого действия в виде спрея (нитроспрей). Он моментально расширяет коронарные сосуды, снимая приступ. Но может вызывать головные боли.

Отдельно хочу остановиться на профилактике приступов стенокардии. При назначении постоянной терапии на первый план выходят самочувствие пациента, наблюдение за снижением количества приступов на фоне лечения, за возможностью пройтись пешком, подняться по лестнице без использования нитроглицерина. Врач рекомендует пациенту вести дневник наблюдения за своим самочувствием, за количеством приступов стенокардии, за допустимой нагрузкой. Это поможет врачу выбрать оптимальную терапию.

Кроме нитратов в качестве терапии второй линии, если нет значимого эффекта от основной терапии, также назначают:

• ивабрадин;

• ранолазин;

• никорандил;

• триметазидин.

Особняком среди всех препаратов для лечения стенокардии стоит триметазидин — лекарство с ограниченной эффективностью. В нашем списке он в самом конце, и назначать его должны, когда вся остальная терапия не дает желаемого эффекта.

Но при этом на практике мы видим, что триметазидин стал модным средством, которое назначают повсеместно в качестве «питания для сердца» при всевозможных патологиях! При гипертонии, гипотонии, пороках клапанов, при открытом овальном окне, всевозможных аритмиях и даже для профилактики сердечных осложнений при новой коронавирусной инфекции. Все эти назначения однозначно необоснованны! Они не указаны в инструкции, не подтверждены исследованиями и не показывают эффекта на практике. А ведь триметазидин — не самый безобидный препарат, так как имеет ряд «побочек», в первую очередь — риски возникновения аритмии! Поэтому «питайте сердце» адекватными способами, описанными в следующей главе, и не принимайте таблетки не по назначению.

Также при лечении стенокардии не рекомендовано сочетание многих препаратов (например, верапамила или дилтиазема с адреноблокаторами, ивабрадином, амлодипином и др.). Поэтому снова хочу напомнить о недопустимости самоназначений или добавлений таблеток «как у соседки».

Лечение хронической сердечной недостаточности

При лечении ХСН мы преследуем две цели:

1. Улучшить прогноз заболевания (увеличить продолжительность жизни пациента, снизить частоту обострений/декомпенсации).

2. Убрать симптомы (облегчить муки пациента).

Для постоянной терапии, влияющей на прогноз, используются стандартно:

• ингибиторы АПФ или сартаны;

• бета-блокаторы;

• калийсберегающие диуретики (спиронолактон, эплеренон).

Все эти лекарства мы уже обсудили выше. Но есть еще два новых препарата, которые имеют крутые результаты, превосходящие стандартную терапию в плане улучшения прогноза:

1. Комбинация сакубитрил — валсартан;

2. Внезапно — новейшие препараты от диабета группы SGLT2 (перевод — очередная скороговорка, не будем вникать в него, это отдельная тема для книги про диабет) — дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин и другие — глифлозины. Лекарства, призванные снижать сахар в крови, вдруг обнаружили «побочный эффект» в виде значительного (до 30 %!) улучшения выживаемости пациентов с ХСН.

Эти препараты активно внедряются в практику, хоть и имеют неприятную особенность в виде высокой цены. Но, к большому счастью, все больше регионов начинают подсчитывать выгоду от такой терапии, ведь госпитализация больных обходится дороже, и эти препараты выдают больным ХСН из средств бюджета (в московском регионе они уже доступны. Уверена, скоро это распространится повсеместно).

Если говорить о симптоматической терапии, вспомним основные симптомы ХСН: отеки и одышка. Для лечения остаются актуальными диуретики, причем в этом случае на передний план выходят сильнодействующие петлевые (фуросемид, торасемид). Не забывайте об их побочных действиях и принимайте строго под контролем врача (требуются контроль калия крови, подбор минимальной дозировки из эффективных, регулярный прием).

Для лечения ХСН используется одновременно несколько препаратов из разных групп

Как предотвратить заболевания сердца и сосудов и продлить себе жизнь?

В этой главе я хотела бы разобрать способы подольше оставаться здоровым, которые имеют доказанную эффективность. А заодно и мифы в этой теме, которых великое множество. Одни из них прочно укрепились как «бабушкины советы», передаваясь из поколения в поколение, но не имея научной основы (настойки/травы и прочая народная медицина). Другие — для некоторых «специалистов» просто способ заработка, поэтому активно распространяются и зря используются ищущими долголетия (магнитные/циркониевые браслеты, БАДы).

Питание

Известная фраза «Мы — то, что мы едим» для врача имеет почти буквальное значение. При осмотре пациента и сборе анамнеза всегда понятно, какой диеты он придерживается. С высокой вероятностью можно угадать, кто питается без оглядки на здоровые рекомендации, кто придерживается вегетарианства, кто имеет доступ к свежим овощам и фруктам, а кто вовсе регулярно пропускает приемы пищи. И речь не о весе пациента, а о его внешнем виде, самочувствии, сопутствующих заболеваниях и здоровье в целом.

Кардиологи всего мира сходятся во мнении, что для здорового сердца и сосудов лучшая диета — средиземноморский стиль питания.

Жители Италии, Испании, Греции, Кипра и других солнечных средиземноморских стран меньше наших соотечественников подвержены сердечно-сосудистым рискам, тогда как в России этот риск признан ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ. Чем же так сильно отличается наш стиль питания от средиземноморского?

В первую очередь, несмотря на современную доступность овощей и фруктов, в нашем рационе традиционно нет разнообразия. Главный овощ — картошка. Основа диеты — хлеб (причем не лучшего качества). Из кисломолочной продукции предпочтение отдается не легким сырам и натуральным йогуртам, а сливочному маслу, сладкому творогу и более жирным сортам сыра. Что касается мяса, у нас слишком популярны мясные полуфабрикаты (колбасы, сосиски), в то время как с кардиологической точки зрения лучшее «мясо» — это рыба и морепродукты. И именно морские продукты в сочетании с обилием овощей и фруктов составляют основу средиземноморской диеты.

Средиземноморский стиль питания в 2013 году признан UNESCO нематериальным культурным наследием человечества. И хотя мы говорим здесь о профилактике болезней сердца и сосудов, диета доказанно помогает значительно сократить риски диабета, ожирения, онкозаболеваний и болезни Альцгеймера.

Средиземноморский стиль питания. Рекомендации

1. Каждый прием пищи должен состоять из:

• злаковых (предпочтительно цельнозерновых). Сюда могут входить макароны из твердых сортов пшеницы (дурум). Выбирайте макаронные изделия с содержанием белка более 12 г на 100 г продукта. Хлеб берите цельнозерновой, но не рафинированный и не сладкий;

• овощей. Предпочтение — низкокалорийным овощам взамен крахмалистых. Как минимум половина овощной порции — свежие овощи;

• фруктов. Стоит приучиться воспринимать фрукты в качестве десерта и отдавать им предпочтение, когда хочется сладкого.

2. Легкие (нежирные) кисломолочные продукты — также в основе питания. Необходимый жир должен поступать в большей мере с рыбой/морепродуктами и оливковым маслом первого холодного отжима (extra virgin), а также с семенами и орехами. Животные жиры в рационе ограничены.

3. Обилие специй, трав, лук и чеснок позволяют разнообразить вкус еды и отказаться от лишней соли.

4. Мясо стоит выбирать наименее жирное: это курица, индейка, кролик. Ежедневно есть его не рекомендовано. Полноценный животный белок также поступает с рыбой, морепродуктами и яйцами. При этом морская рыба и морепродукты необходимы не реже чем дважды в неделю!

5. Выпечка, напитки и десерты с добавленным сахаром, продукты с содержанием трансжиров и высоким содержанием животных жиров должны покинуть ваш рацион за исключением особых редких случаев.

6. Важная часть диеты — уточнение размеров порций. Ориентируясь на образ жизни человека (а чаще это городской оседлый образ жизни без значительных физических нагрузок), рекомендовано питаться умеренно, согласно энергетическим потребностям.

Как перейти на средиземноморский стиль питания?

• Ешьте много овощей. Используйте их для перекуса и как гарнир. Овощи можно добавлять в смузи и свежие соки. Для экономии полезно делать сезонные заготовки (сушка, заморозка). Расширяйте меню из овощей: овощные салаты, гарниры, супы, котлеты, смузи.

• Избавляйтесь от привычки каждый день есть мясо. Начните с уменьшения его количества в порции (вместо стейка с небольшой порцией салата — полноценный салат с небольшими кусочками мяса). Постепенно стремитесь к введению «дней без мяса».

• Пополняйте коллекцию рецептов из овощей и рыбы. Мы традиционно знаем множество блюд с мясом и мало вегетарианских или рыбных. Научитесь готовить на скорую руку средиземноморские блюда. Ищите интересные и легкие рецепты.

• Не избегайте жиров, но используйте качественные необработанные растительные жиры.

• Не запрещайте себе рафинированные сладости, но выделяйте им минимум места в рационе — например в праздники или по особым поводам. В остальное время отдавайте предпочтение фруктам без добавления сахара.

• Не нужно переходить на новый стиль питания одним днем — это чревато скорыми срывами. Начинайте менять по одной привычке и добавляйте постепенно другие. Меняйте питание не из мотивации «это плохая еда, мне ее нельзя», а из соображений наполнения себя лучшей пищей.

А как же яйца?

Ни один другой продукт не вызывает столько диетических споров!

В желтке много холестерина. А холестерин, как известно, враг сосудов. Одно время была рекомендация ограничивать яйца в диетическом питании. Затем решили, что в них много полезного и отказываться от яиц не стоит, ведь основной вклад в повышение холестерина крови вносит печень, а не питание.

Проясню «яичный вопрос» исходя из сегодняшних данных. Сейчас в рекомендациях действительно нет запрета/ограничения на яйца. Но довольно большое исследование (почти 30 000 участников) все-таки утверждает, что при употреблении яиц свыше нормы (300 мг холестерина = почти 2 крупных яйца) растут риски заболеваний сердца и сердечно-сосудистой смерти.

Данные этого исследования по-прежнему не учитываются в рекомендациях, поэтому нам остается довериться им, но соблюдать меру в употреблении яиц. Ведь рекомендации со временем могут опять поменяться, а умеренность в питании еще никому не вредила.

Соль

Завершая разговор о питании, скажем несколько слов о соли.

Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности с гипертонией, строго рекомендовано ограничить количество пищевой соли. Это связано с тем, что натрий, составляющий ее основу, попадая из кишечника в кровоток, способствует увеличению объема воды в сосудах и повышению артериального давления. Поэтому при ограничении соли в рационе давление будет снижаться.

В цифрах: рекомендовано не более 5 г соли в сутки (это 0,5 чайной ложки на всю суточную еду!). А гипертоникам — и того меньше.

Для того чтобы минимизировать количество соли в рационе, стоит максимально отказаться от полуфабрикатов, готовой еды (в том числе и сыра, колбас), солений, соусов.

Как же быть, спросят гипертоники, если еда совсем теряет вкус без соли? Во-первых, усилить вкус помогут специи, чеснок, разные виды перца, уксус, травы. Во-вторых, рекомендуется не солить пищу при приготовлении, а добавлять соль в уже готовое блюдо, при этом сокращая соленость постепенно и приучая себя к естественному вкусу продуктов.

Сахар

Сахар — это полезно или вредно? Думаю, большинство ответит, что вредно! Но так ли все очевидно?

Во-первых, сахар — не только белый рафинад, который добавляют в чай и выпечку. Фрукты тоже содержат сахар, а выше мы говорили об их пользе.

Во-вторых, идея стигматизировать продукты питания — не самая здоровая. «Все лекарство и все яд», как говорил средневековый врач Парацельс. И только доза решает, польза будет или вред.

Называть сладости ядом и категорически от них отказываться — это нездоровое пищевое поведение, которое чревато проблемами с психикой, срывами, отсутствием приверженности здоровому стилю питания. Поэтому стоит обозначить правила обращения с сахаром и не ударяться в крайности.

Мы уже рассмотрели здоровую привычку выбирать фрукты в качестве десерта. А как насчет добавленного сахара?

Для справки: добавленный сахар — тот, что добавляют во время приготовления пищи. Сюда же относятся мед, варенье, сиропы (в том числе из топинамбура, фиников и т. д.). Добавленный сахар присутствует в сладких напитках, выпечке, йогуртах и других сладких молочных продуктах, соусах, хлебе, полуфабрикатах, консервах, фастфуде. Внимание на этикетки: добавки, заканчивающиеся на — оза, чаще всего тоже сахар (глюкоза, фруктоза, мальтоза, декстроза).

Для поддержания здорового веса и самочувствия ограничьте содержание добавленного сахара в рационе до 10 % от общей калорийности продуктов. Если же у вас уже есть лишний вес, рекомендовано снизить потребление ниже 5 %.

Использование большего количества сахара признано фактором развития не только ожирения, но и:

• гипертонии;

• сахарного диабета;

• повышения липидов в крови;

• болезней зубов;

• хронического воспаления.

Также привычка к избыточному потреблению сахара приводит к тому, что, наполняя организм «пустыми» калориями (когда калорий поступает достаточно, а необходимых микронутриентов — нет), мы обедняем рацион, ограничиваем поступление важных элементов, что также может значительно отразиться на здоровье других органов и систем.

Что же собой представляют эти рекомендованные 5 % добавленного сахара?

Пример. Допустим, подсчитав по таблицам калорийность своего рациона, мы определили суточную норму в 2000 ккал. В таком случае 5 % — это 100 ккал (25 г сахара) или:

• 1 столовая ложка меда/варенья;

• 100 г мороженого;

• 50 г зефира;

• 1 стакан сладкой газировки.

Чтобы подсчитать количество сахара в сладкой «вкусняшке», нужно найти обозначение энергетической ценности, где указаны белки/жиры/углеводы. Иногда там пишут количество добавленного сахара. Если нет — подсчитаем примерно, для этого количество углеводов умножим на 4. Полученное число — это сахарные калории на 100 г продукта.

Пример. На торте «Москва» указано на 100 г продукта 41 г углеводов. Умножаем на 4 и получаем: в 100 г торта 164 ккал от углеводов.

Учитываем, что бóльшая часть углеводов в сладком торте — это сахар, который нам позволен в количестве 100 ккал в сутки. Поэтому за день мы ограничимся небольшим кусочком тортика (менее 100 г).

При отсутствии иного добавленного сахара в рационе.

Можно таким образом подсчитывать сахар в своем питании несколько недель, после чего уже интуитивно будет понятно, когда и в каком количестве можно позволять себе сладкое.

А что насчет сахарозаменителей? Польза от них или вред?

Заменители сахара имеют и плюсы, и минусы. Стоит учитывать и то и другое.

К одобренным сахарозаменителям относят искусственные сахарин, ацесульфам, аспартам, неотам, сукралозу и натуральный экстракт стевии. Они не содержат калорий и не повышают уровень сахара крови, при этом придают блюду сладкий вкус. Правда, многие отмечают наличие привкусов, не всегда приятных, но это уже кому как.

Какие минусы могут быть у сахарозаменителей?

На сегодняшний день нет рекомендации заменять сахар эрзацами. Во-первых, потому что они добавляются изначально не в те продукты, которым стоит отдавать предпочтение при здоровом рационе. Салатам и супам не нужен сахар. А вот сладости и без сахара — все равно чаще всего пустые калории.

Во-вторых, ни одно приличное исследование не показало уменьшения веса среди пациентов, перешедших на заменители. Вновь на первое место выходит приверженность здоровому стилю питания, изменение пищевых привычек и ограничение калорийности, а не подмена сахара.

В-третьих, приучая себя к сладкому вкусу (а заменители даже слаще сахара), мы оказываем медвежью услугу своим вкусовым рецепторам. Это совершенно нездоровая привычка — придавать искусственную сладость несладким от природы продуктам. Если вам несладкая вода еще кажется вкусной, а свежая морковка сладкой — не надо портить свой вкус сахарозаменителями!

Кофе и кофеинсодержащие напитки

Еще один предмет кардиоспоров — кофе. Пить его вредно? Полезно? Можно, но осторожно?

Обратимся к исследованиям! Ведь их было проведено множество, в том числе долгосрочные (более 20 лет) и с огромным количеством участников (более миллиона испытуемых). Такой интерес, конечно, связан с тем, что кофе может повышать артериальное давление, учащать пульс, что, вероятно, не будет полезным для сердца и сосудов. При этом употребление кофе — ритуал, от которого многие отказаться не готовы…

Но долой панику! Масштабные долгосрочные исследования подтвердили: регулярное, но умеренное употребление кофе (до 3–4 чашек в день) для сердца не вредно. Мало того, даже обнаружилась польза в виде значимого снижения сердечно-сосудистых рисков (для некурящих испытуемых, употребляющих фильтрованный кофе).

Для любителей нефильтрованного кофе (френч-пресс, кофе по-турецки, кофе, заваренный в чашке) бонусы в виде снижения рисков не выявлены. Вероятно, это связано с наличием «лишних» кафестола и кахвеола, повышающих холестерин.

Для любителей кофе без кофеина вся польза сохранена (возможно, в связи с тем, что эффекты достигаются не только кофеином, но и значительным содержанием в натуральном кофе других полезных веществ).

Когда кофе действительно следует ограничить?

При неконтролируемой (нескорректированной терапией) гипертонии. При аритмиях. Проконсультируйтесь со своим врачом!

Для чего еще полезен кофе?

Для снижения рисков развития болезни Альцгеймера, Паркинсона, сосудистой деменции, депрессии, цирроза печени, желчнокаменной и мочекаменной болезней, язвенного колита, рассеянного склероза, гипертонической болезни, подагры, опухолевых заболеваний.

Звучит неправдоподобно, почти как реклама. Но более 20 лет исследований и более миллиона испытуемых заставляют верить в пользу кофе. Главное — не забывать о мере! Ведь при увеличении суточных дозировок отмечают повышение рисков ряда заболеваний.

Другой невероятный факт — про чай. Все мы знаем, что в нем содержится не меньше кофеина, чем в кофе. При этом в исследованиях обнаружен еще более интересный факт! Регулярное употребление зеленого чая снижает у гипертоников среднее давление на 10–15 мм рт. ст., а также благоприятно влияет на липопротеины высокой плотности, что может снижать риски атеросклероза. Так что пейте чай на здоровье!

А что с энергетиками? Они тоже полезны?

Увы, нет! Действие энергетиков обусловлено не только входящим в их состав кофеином, но и ударной дозой сахара. Кофеин может повысить давление и пульс, сахар дает моментальную, но краткосрочную энергию. В итоге любители энергетиков получают заряд бодрости здесь и сейчас, но через некоторое время им требуется новая доза энергии.

Однозначно энергетики не рекомендуются для здоровья сердца! Ведь в одной банке объемом 500 мл около 50 г сахара (что превышает суточную норму). А при частом употреблении и доза потребляемого кофеина выходит за рамки рекомендованного! В результате повышается риск развития аритмии, судорог, мании, инсульта, внезапной смерти.

В группе риска развития последствий от чрезмерных доз энергетиков — дети, подростки, пациенты с диабетом, заболеваниями печени, почек, сердца, гипертиреозом, психическими и поведенческими расстройствами.

Сердце и ожирение

Наверное, не нужно убеждать читателей, что лишний вес худшим образом влияет на здоровье сердца и сосудов. Интересно то, что вес фактически находится под контролем самого пациента.

Но даже с пониманием всего вреда скинуть лишнее решаются единицы. Та же история, что и с вредными привычками. Только, в отличие от привычки употреблять алкоголь или курить сигареты (которая «не болит»), избыточный вес приносит множество неприятностей для самочувствия, начиная с одышки и заканчивая болями в суставах. Что уж говорить о развитии диабета, гипертонии и атеросклероза вследствие ожирения…

Решиться сбросить лишний вес очень сложно! Но не говорить о проблеме нельзя. Попытки оправдать его гормональным сбоем, наследственностью, бодипозитивом, уверения врача и самого себя, что вес растет на фоне практически голодания, ни к чему другому, кроме как к заболеванию, не ведут!

Говоря об угрозах лишнего веса, стоит отметить, что ожирение разделяют на несколько видов.

Абдоминальное ожирение (abdomen — живот) наиболее опасно для развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. При этом типе ожирения жир откладывается преимущественно в области живота и верхней части туловища.

Также выделяют гиноидный тип («нижний»), при котором жир откладывается больше на бедрах и ягодицах и чаще сопровождается заболеваниями суставов, позвоночника и вен нижних конечностей, и смешанный.

Чтобы определить свой тип ожирения, необходимо поделить окружность талии (измеряем в середине между реберным краем и тазовой костью) на окружность бедер (в самой широкой области на уровне ягодиц). Если цифра более 1,0 у мужчин и 0,85 у женщин, это абдоминальный тип ожирения.

Также увеличение рисков сердечно-сосудистых заболеваний и диабета можно отметить, ориентируясь на окружность талии (более 94 см у мужчин и 80 см у женщин).

Если вы решили худеть, стоит учесть, что резкое снижение веса неполезно и чревато срывами.

Идеальным темпом считается потеря 5-15 % от исходного веса в течение 3–6 месяцев.

Наиболее подходящая тактика для снижения веса — сочетание рационального питания (с умеренным количеством калорий, ориентир на физиологический суточный расход энергии; см. таблицы на стр. 184–185) с активным образом жизни (минимум 150 минут умеренной кардионагрузки в неделю).

Как рассчитать фактическую калорийность суточного рациона

Для женщин:

• 18–30 лет: (0,0621 х вес в кг + 2,0357) х 240

• 31–60 лет: (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х 240

• старше 60 лет: (0,0377 х вес в кг + 2,7546) х 240

Для мужчин:

• 18–30 лет: (0,0630 х вес в кг + 2,8957) х 240

• 31–60 лет: (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240

• старше 60 лет: (0,0491 х вес в кг + 2,4587) х 240

Коэффициенты физической активности (ФА):

• Если вы ведете малоподвижный образ жизни, полученную величину умножайте на 1,1;

• при умеренной физической активности — на 1,3;

• при физической работе или активных занятиях спортом — на 1,5.

ВОЗ, Клинические рекомендации МЗ РФ 2020 «Ожирение»

• Рассчитайте суточную калорийность рациона, необходимую для снижения веса. Для этого полученную величину калорийности суточного рациона уменьшите на 15–20 %.

• Ели ваш фактический рацион превышает 3000 ккал в сутки, снижайте потребление пищи постепенно — на 300–500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий.

Коэффициенты физической активности

1-я группа

Очень низкая ФА; мужчины и женщины — работники преимущественно умственного труда, коэффициент ФА — 1,4.

Государственные служащие административных органов и учреждений, научные работники, преподаватели вузов, колледжей, учителя средних школ, студенты, специалисты-медики, психологи, диспетчеры, операторы, в т. ч. техники по обслуживанию ЭВМ и компьютерного обеспечения, программисты, работники финансово-экономической, юридической и административно-хозяйственной служб, работники конструкторских бюро и отделов, рекламно-информационных служб, архитекторы и инженеры по промышленному и гражданскому строительству, налоговые служащие, работники музеев, архивов, библиотекари, специалисты службы страхования, дилеры, брокеры, агенты по продаже и закупкам, служащие по социальному и пенсионному обеспечению, патентоведы, дизайнеры, работники бюро путешествий, справочных служб и других родственных видов деятельности.

2-я группа

Низкая ФА; мужчины и женщины — работники, занятые легким трудом, коэффициент ФА — 1,6.

Водители городского транспорта, рабочие пищевой, текстильной, швейной, радиоэлектронной промышленности, операторы конвейеров, весовщицы, упаковщицы, машинисты железнодорожного транспорта, участковые врачи, хирурги, медсестры, продавцы, работники предприятий общественного питания, парикмахеры, работники жилищно-эксплуатационной службы, реставраторы художественных изделий, гиды, фотографы, техники и операторы радио— и телевещания, таможенные инспекторы, работники полиции и патрульной службы и других родственных видов деятельности.

3-я группа

Средняя ФА; мужчины и женщины — работники средней тяжести труда, коэффициент ФА — 1,9.

Слесари, наладчики, станочники, буровики, водители электрокаров, экскаваторов, бульдозеров и другой тяжелой техники, работники тепличных хозяйств, растениеводы, садовники, работники рыбного хозяйства и других родственных видов деятельности.

4-я группа

Высокая ФА; мужчины и женщины — работники тяжелого физического труда, коэффициент ФА — 2,2.

Спортсмены, строительные рабочие, грузчики, рабочие по обслуживанию железнодорожных путей и ремонту автомобильных дорог, работники лесного, охотничьего и сельского хозяйства, деревообработчики, металлурги, доменщики-литейщики и другие родственные виды деятельности.

5-я группа

Очень высокая ФА; мужчины — работники особо тяжелого физического труда, коэффициент ФА — 2,5.

Спортсмены высокой квалификации в тренировочный период, работники сельского хозяйства в посевной и уборочный период, шахтеры и проходчики, горнорабочие, вальщики леса, бетонщики, каменщики.

Не стоит во время еды использовать гаджеты, телевизор. Не ешьте, если нет чувства голода. Прекращайте есть сразу, как пришло насыщение (никаких «доем, а то пропадет»).

Курение

Возможно, с этого стоило начать книгу? Тем, кто не дочитывает книги до конца и при этом курит, одна лишь глава о курении способна помочь продлить свою жизнь статистически на 10 лет!

Только вдумайтесь в эти цифры! Если вам меньше 50 лет и вы курите, риск умереть от сердечно-сосудистых осложнений для вас в 5 раз (!) выше, чем у некурящего (или чем у вас же, если вы сию минуту бросите эту пагубную привычку). Курение активно способствует тромбообразованию. Оно буквально разрушает внутреннюю поверхность сосудов, нарушая структуру их тканей и вызывая хроническое воспаление. А также напрямую влияет на качество крови. Все это создает колоссальные риски инфарктов, инсультов и других катастроф даже у относительно молодых людей!

Можно также упомянуть и о других, не менее значимых рисках: от наиболее частых болезней дыхательной системы (вплоть до рака легких, причина которого в 90 % случаев курение) до развития аутоиммунных заболеваний.

Но что касается кардиологической стороны вопроса, однозначно курение — это мощнейший фактор заболеваемости сосудов и сердца. Почти 1/3 смертей от ишемической болезни сердца (а это у нас самая частая причина смерти в принципе!) связаны с курением или пассивным курением. К слову, пассивное курение повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 30 %!

И раз уж мы решили выяснить, как сохранить наше сердце здоровым на долгие годы, предлагаю поговорить об избавлении от этой страшной привычки.

Для понимания уровня зависимости существует тест Фагерстрема (см. стр. 190).

Пройдя его, вы сможете самостоятельно оценить требуемый объем лечения зависимости.

Легкая степень никотиновой зависимости (0–3 балла)

Позволяет бросить курить при психологической и информационной поддержке врача, школы отказа от курения или авторитетного родственника.

Зависимость средней степени (4–6 баллов)

Возможно, потребует медикаментозной (лекарственной) терапии, а также психотерапии.

Тяжелая степень зависимости (7-10 баллов)

Однозначно требует сочетания психотерапии и лекарств, причем в ряде случаев рассматривается вопрос о комбинированной терапии (несколько препаратов).

Тест Фагерстрема

На сегодняшний день у нас несколько вариантов лекарственной терапии никотиновой зависимости:

• никотинзамещающая терапия (никотин в сигаретах заменяют на никотин в жвачках/пластырях/таблетках/спреях…);

• агонисты никотиновых рецепторов (прием внутрь вещества, аналогичного никотину, которое совсем не никотин);

• прием антидепрессантов параллельно с другими методами терапии.

Расскажу о доступных препаратах в порядке от большей эффективности к меньшей.

На сегодняшний день самым действенным считается варениклин. Он связывается с никотиновыми рецепторами в мозге, не оставляя там места никотину. Из-за этого после приема таблетки пациент курит без всякого удовольствия. Таким образом пропадает связь между курением и удовольствием. Психологическая зависимость значительно ослабевает.

Еще один популярный (особенно в России) препарат цитизин — аналог никотина в таблетках. Связывается с никотиновыми рецепторами. Но при близком сходстве с механизмом действия никотина цитизин гораздо менее токсичен. Таблетку принимают между эпизодами курения для удлинения интервала от сигареты до сигареты. Это позволяет максимально снизить их потребление. На пятый день требуется прекратить курение во избежание значительных побочных эффектов.

Никотинзамещающая терапия (НЗТ) — это никотин в препаратах короткого действия (жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей) и длительного действия (пластырь, чрескожно доставляющий никотин в кровоток в течение 16–24 часов). Сочетает в себе использование обеих форм и подбирается врачом.

В чем плюсы замены сигарет на НЗТ?

В отличие от сигарет, чей никотин моментально заполняет все никотиновые рецепторы в головном мозге и стимулирует образование новых рецепторов, заменитель медленнее и равномернее заполняет новые рецепторы. За счет этого не стимулируется образование новых рецепторов, снижается потребность в никотине, постепенно снижается количество никотиновых рецепторов в головном мозге.

Среди минусов — наличие побочных эффектов; гораздо более низкая эффективность в сравнении с варениклином.

Для лучшего эффекта требуется постепенное снижение потребляемой дозы никотина. Во многих случаях наилучший эффект достигается сочетанием НЗТ и агонистов никотина.

Также в настоящее время зарубежными учеными активно разрабатывается «вакцина от курения». В кавычках, потому что на самом деле это не вакцина, а моноклональные антитела в уколах.

Это новое прогрессивное направление в фармакологии, которое в настоящее время позволяет вылечивать ранее неизлечимые заболевания. Надеемся, что и никотиновую зависимость однажды можно будет вылечить одним уколом!

Теперь пара слов о препаратах, которые не работают, но очень активно рекламируются. Это гомеопатические таблетки, а также БАДы на основе трав и глицина. Если какой-то эффект от них и возможен, то только плацебо.

Важный момент. Если пациент не принял волевого решения бросить курить, то и лекарственная поддержка не даст эффекта!

Препарат помогает перенести психологическую тягу в период отмены. Далее не курить — только решение пациента. Если твердого решения нет, он начнет курить снова. Именно поэтому совершенно бесполезно тащить на лечение друга/брата/свата.

Если сам не замотивирован — эффекта, увы, не будет.

«Доктор, я сократил количество сигарет до трех в день! Можно ли считать, что я снизил риски для здоровья?»

Ответ неоднозначный! Риски от курения значительно повышаются при курении от одной пачки в день. А вот курите вы 3 сигареты или 15 — статистически разница несущественна. Потому же, почему опасно быть пассивным курильщиком. Влияние продуктов сгорания на сосуды существует уже с минимальных доз, поскольку запускается внутрисосудистое воспаление.

Можно ли рассматривать «легкие сигареты» как более безопасную альтернативу? Увы, нет.

И даже наоборот. «Легкость» таких сигарет проявляется лишь в меньшем количестве никотина. При этом продуктов горения с каждой выкуренной сигаретой вы получите столько же. Но уменьшение количества никотина часто заставляет выкурить больше сигарет. Соответственно, и канцерогенов вы получите больше!

У многих пациентов, размышляющих над лечением зависимости от курения, возникает также вопрос: можно ли рассматривать электронные сигареты, испарители, устройства для частичного сжигания табака и другие девайсы как более щадящую альтернативу обычным сигаретам?

Сейчас маркетологи табачных компаний — да, те же компании, что производят сигареты, создают и другие никотиновые устройства! — активно продвигают идею, что эти заменители сигарет безопаснее за счет снижения количества вредных веществ во вдыхаемом дыме или паре. Но так ли это?

• На сегодняшний день нет доказательств, что вдыхаемые вещества из «электронок» безопасны (например, если говорить об испарителях, это не только никотин и пропиленгликоль, но и добавки, разные по составу в разных устройствах);

• Всемирная организация здравоохранения и кардиологические общества не рассматривают электронные курительные девайсы как более здоровую альтернативу курению или средства для борьбы с зависимостью;

• Содержание никотина в электронных аналогах не ниже, а иногда и выше, чем в сигаретах. При этом «электронки» зачастую курят в течение дня чаще, чем обычные сигареты;

• Особую опасность представляют такие аналоги для детей и подростков! Популярные у школьников испарители выглядят как разноцветные пластиковые игрушки, да еще с соблазнительными вкусами (бабл-гам, лимонад, фрукты и т. д.). Это часть подростковой культуры: «У кого какая новая “ашка”?

Что за вкус? Дай попробовать! А видели обзор у блогера на новый бабл-гам? Я уже заказал!»

Одной такой сигареты за пару сотен рублей хватает на 350–500 затяжек. Это несколько дней курения. Школьники скидываются и курят одну «трубку мира» по кругу. В итоге, помимо того что безопасность самих испарителей для детского здоровья вообще не изучена, дети легко и быстро привыкают к самому никотину и в будущем вынуждены искать его уже не только в электронных аналогах, но и в обычных сигаретах.

Напоследок несколько слов для уверенных в том, что пациентам с большим стажем курения и сопутствующими заболеваниями ни в коем случае нельзя уже бросить курить, иначе будет только хуже.

Это максимально вредный миф, хотя его и поддерживают некоторые врачи, которые, конечно, не имеют никакого права распространять такую ложь среди пациентов. Отказавшись от сигарет, вы не спровоцируете инсульт! Инсульт случается от нелеченной гипертонии и атеросклероза. Бросив курить, вы продлите свою жизнь. А продолжать курение можно лишь больным неизлечимым раком с ожидаемой продолжительностью жизни менее шести месяцев.

Алкоголь и сердце

На эту тему не прекращаются разногласия. Есть ли польза от умеренного употребления, или это яд, как курение и наркотики?

Исследований очень много, а однозначности нет.

Но врачи во всем мире подарили нам определенность в допустимых дозах для здорового человека. Для мужчин это 2 порции алкоголя в сутки.

Для женщин и мужчин старше 65 лет — 1 порция алкоголя в сутки.

При этом суммировать дозы (неделю не пил — сегодня наверстаю) нельзя! Это важно.

Одна доза алкоголя — это сколько? Бокал вина, рюмка крепкого напитка, бутылка пива. Опасно ли выпивать больше? Однозначно! Алкоголь повышает артериальное давление и уровень сахара крови. Стимулирует аппетит, способствует нездоровым пищевым предпочтениям, что при регулярном употреблении может привести к ожирению. Все это, как уже известно из прошлых глав, приводит к атеросклерозу и его последствиям.

Но есть у сердца еще одна, особая болезнь, вызываемая алкоголем. Это алкогольная кардиомиопатия. Она случается чаще циррозов и алкогольных отравлений, но мало кто из людей, далеких от медицины, вообще знает о таком заболевании.

Мы уже выяснили, как развиваются кардиомиопатии и чем заканчиваются. Алкогольная кардиомиопатия — отдельная патология, и это подчеркивает, что болезни вследствие алкоголизма — не случайная неудача, а ожидаемая закономерность.

Причина алкогольной кардиомиопатии — непосредственное токсическое действие этанола на клетки сердца. Развивается заболевание при ежедневном употреблении алкоголя на протяжении в среднем 10 лет; при этом начальная стадия, проявляющаяся болями в сердце и эпизодическими аритмиями, наступает и раньше.

Алкогольная кардиомиопатия поражает около 50 % людей, злоупотребляющих алкоголем. Проявляется одышкой, отечностью, кашлем, нарушениями сердечного ритма, а заканчивается тяжелой недостаточностью кровообращения с необратимыми нарушениями функций внутренних органов.

С лечением алкоголизма, к сожалению, дела обстоят не так успешно, как с зависимостью от никотина. На те лекарства, которые сейчас есть, надежды мало, а большинство из предлагаемых в аптеке и вовсе бесполезны.

Из всех препаратов можно выделить дисульфирам. Он блокирует фермент, участвующий в детоксикации этанола в печени. Из-за того что фермент не может утилизировать токсины, у пациента наступает отравление после любой дозы алкоголя. Причем при употреблении высокой дозы симптомы существенны и даже могут закончиться летально. Таким образом, эффект от препарата основан на страхе смерти у пациента и ожидании физических последствий при употреблении этанола.

К сожалению, такие лекарства не влияют на саму зависимость и способны помочь лишь отказаться от употребления алкоголя на время действия препаратов.

Так называемые подшивки, химическое кодирование — те же лекарства, но в пролонгированной форме: например подкожные импланты, которые на протяжении нескольких месяцев поддерживают стабильную концентрацию препарата в крови.

Лечат алкоголизм психиатры-наркологи. Для достижения лучшего эффекта проводится комбинированная терапия: психотерапия, медикаментозное лечение, участие во вспомогательных группах и обществах трезвости (например, посещение встреч «Анонимных Алкоголиков»), социальная реабилитация и обязательно работа с близкими больного.

К сожалению, алкоголизм — неизлечимая болезнь. Можно помочь пациенту войти в длительную ремиссию, но без уверенного решения жить трезвой жизнью, увы, пытаться лечить алкоголизм бесполезно.

Сердце и спорт

Какая связь между спортом и сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Движение — жизнь! Это знает каждый. Но если у молодых и здоровых сомнений в пользе спорта не возникает, то с появлением проблем со здоровьем все больше людей ограничивают себя в активности. Им кажется, что дополнительными нагрузками они еще больше себе навредят… Предлагаю определить, кому и как можно и нужно заниматься спортом.

Физические нагрузки однозначно показаны людям с:

• гипертонией. Несмотря на расхожее мнение, что спорт может повысить давление, правда в том, что регулярная физическая активность и умеренные тренировки артериальное давление снижают;

• тахикардией. Если не удалось установить ее причину, физическая натренированность способствует необходимому урежению пульса. Отличная мотивация, чтобы не принимать лишние таблетки;

• гипотонией. На сегодняшний день кардионагрузки — самое подходящее лечение для идиопатической (не имеющей известных причин) гипотонии. Они доказанно эффективны, безопасны и не имеют аналогов. Ведь, в отличие от людей, страдающих гипертонией, постоянная лекарственная терапия для гипотоников не предусмотрена.

Также физические нагрузки и спорт необходимы пациентам с:

• нарушениями сна;

• диабетом;

• повышенным холестерином;

• ожирением;

• атеросклерозом;

• ишемической болезнью сердца;

• перенесшим инфаркт, стентирование или аортокоронарное шунтирование (требуется индивидуальный подбор нагрузок).

Для всех перечисленных выше категорий физические нагрузки — лекарство! Принимать регулярно и обязательно.

Ну а кроме того, физкультура улучшает общее самочувствие, борется с депрессией и тревожностью, улучшает память, внимание, скорость мышления, снижает риски заболеваний сердца, сосудов, инсультов и деменции, а также некоторых видов рака. Полезны физические нагрузки и при остеопорозе: они снижают риск падений и повреждений, способствуют профилактике ожирения и помогают скинуть вес.

Занятия спортом улучшают качество жизни! Разве такой мотивации недостаточно, чтобы начать тренироваться уже сегодня?

Но не всякий спорт полезен. Что думает медицина насчет большого спорта? Ведь спортсменов традиционно считают самым здоровым сегментом общества. На них равняются, а занятия спортом воспринимают как неоспоримый вклад в здоровье. И при этом то и дело в СМИ проскакивают сообщения о внезапной смерти молодых спортсменов прямо на соревнованиях. Что это — роковая случайность или закономерность? Увы, второе. И надо отметить, что слышим мы обычно только о фатальных случаях с соревнований и выступлений. А бóльшую часть нагрузок спортсмены получают на многочисленных ежедневных тренировках, которые остаются за кадром. И к ужасу врачей, внезапная смерть молодых спортсменов — действительно реальность вследствие регулярных чрезмерных нагрузок.

Хочу здесь написать большими буквами для всех родителей, отдающих своих детей в профессиональный спорт: БОЛЬШОЙ СПОРТ — НЕ ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ! Это все, что угодно: тренировка выносливости, упорства, закалка, успех, победы, слава, деньги… Но не здоровье! Здоровье — то, что приносится в жертву большому спорту. Как говорил на лекциях наш преподаватель терапии, известный кардиолог Антон Владимирович Родионов, понятие «спортивная медицина» — оксюморон, сочетание противоречащих друг другу понятий, как «живой труп» или «правдивая ложь». Потому что медицина не может иметь отношения к принесению здоровья в жертву потехе и зрелищу.

Говоря о сердечно-сосудистых заболеваниях, как пример очевидного вреда для здоровья стоит привести «спортивное сердце». Так называются структурные и функциональные изменения сердца, связанные с регулярными нагрузками излишней интенсивности. Считается, что сердце подвержено изменениям при ежедневных спортивных тренировках свыше 1 часа в день. При этом увеличивается размер сердца, толщина его стенок, выявляются изменения на ЭКГ. И хотя такие изменения могут рассматриваться как «физиологическое спортивное сердце», то есть не имеющее патологии, чрезмерные нагрузки в итоге рано или поздно вызывают патологические изменения в миокарде (кардиомиопатию), вследствие которых может развиться сердечная недостаточность и даже наступить смерть. «Спортивное сердце» — фактор развития внезапной смерти спортсменов.

В каком же количестве нагрузки полезны?

Кардионагрузки предполагают учащение пульса. На него мы и ориентируемся. Максимально допустимым пульсом считается 220 ударов минус возраст человека. Например, в 60 лет максимальный пульс — 160 ударов в минуту. При этом во время нагрузок средней интенсивности пульс растет на 50–70 % от максимального. А при интенсивных нагрузках — на 70–85 %.

Например, при средних нагрузках у 60-летнего человека мы ожидаем повышение пульса до 80-112 ударов в минуту. Если вы достигаете указанных цифр пульса во время тренировки — значит, справились с задачей и нагрузили сердце полезной работой.

Чтобы оценить интенсивность без подсчета пульса, можно ориентироваться на дыхание. При средних нагрузках вы можете говорить, но не сможете петь — не хватит дыхания. При интенсивных говорить, не сбиваясь, не получится. Вы сконцентрированы только на дыхании.

В течение недели показаны хотя бы 150 минут умеренных нагрузок (это 20–30 минут в день) и 75 минут интенсивных.

Кому противопоказаны физические нагрузки:

• пациентам в ранние сроки после инфаркта миокарда или инсульта;

• при гипертонических кризах и в случае нелеченой/неконтролируемой гипертонии;

• при других острых состояниях.

Кардио для дома

Силовые упражнения

А теперь от слов к делу! Ловите комплекс упражнений, рекомендованных Американской ассоциацией сердца. Выберите 3–4 упражнения из каждого комплекса, которые для вас комфортны, и выполняйте, чередуя кардио (30 секунд) и силовые упражнения (3 минуты), по 3–4 подхода.

Таким образом 20–30 минут от 3 раз в неделю (для лучшего здоровья — каждый день!), и ваше сердце будет натренировано, а тело ответит благодарностью.

А теперь лайфхаки для лентяев! Которые все прочитали, замотивировались… но спортом так и не займутся.

• Забудьте о лифтах! Возьмите за правило пользоваться лестницами. Устаете? Задыхаетесь? Отлично, значит, нагрузка интенсивная. Пульс «работает». Набирайте положенные минуты!

А в следующий раз сможете подняться без одышки еще выше.

И как здорово: кто-то ходит в спортзал на тренажеры, а у вас готовая лестница под боком — и бесплатно!

• Возьмите за обычай выходить из общественного транспорта раньше на 1 остановку и идти пешком.

• Запишитесь на танцы или найдите любое другое подвижное хобби.

• Любите сериалы или вечерние передачи? Смотрите их в движении. Например, крутите педали велотренажера во время просмотра.

• Введите традицию вечерних прогулок. Если у вас есть дети или внуки, гуляйте вместе, это укрепляет семью! Супруг или собака дадут тот же эффект.

Движение — жизнь! Это не просто высокопарная фраза, а факт: мы живы, пока двигаемся. А будучи ограниченными в движении, ощущаем неполноценность жизни. И мы должны радоваться возможности двигаться. Насколько позволяет здоровье — нужно проявлять физическую активность и видеть в этом только позитив.

Экономить энергию, пользуясь лифтами и транспортом там, где можно подарить организму движение, неправильно. Мы должны регулярно кормить наше тело не только едой, но и движением!

И помнить, что та активность, которая доступна вам сейчас, будет уже невозможна в будущем. Наслаждайтесь движением каждый день!

Баня

«Доктор, можно ли мне ходить в баню? Я очень ее люблю, но сердце…»

Это частый вопрос на приеме у любого терапевта. Если вы любитель бани, вам наверняка будет интересно узнать, когда туда можно и когда нельзя.

Контрастные перепады температуры полезны сосудам! Однако тут действует тот же принцип, что и с закаливанием: польза очевидна, но при несоблюдении правил можно так охладиться, что вместо укрепления иммунитета получишь воспаление легких.

Баня и сауна — тоже закаливание для сердечно-сосудистой системы. И в нем очень важны нюансы, чтобы нести здоровью пользу, а не катастрофу.

• Первое правило здоровой бани: она должна быть в удовольствие. Ваш комфорт — главная шкала оценки адекватности банных процедур. При превышении порога комфортности вы рискуете получить последствия.

• Второе правило: баня должна быть на трезвую голову. Употребление алкоголя во время банных процедур — это не только заигрывание с сосудами (что для сердечников может быть фатальным), но и снижение адекватного восприятия своих ощущений, без которого в баню заходить нельзя!

• Третье правило: начинающие и люди с хроническими заболеваниями (в том числе сердечники) должны постепенно прогреваться и постепенно охлаждаться. Если нет возможности регулировать температуру в парилке, помните: внизу холоднее, а наверху жарче. Поэтому начинайте с нижних скамеек и при желании постепенно перемещайтесь выше. Аналогично и с выходом из парилки. Прыгать в снег, если вы не практиковали ранее таких процедур, не стоит. Это может стать стрессом для организма. Все эксперименты только по нарастающей!

• Четвертое правило. Достаточное охлаждение после парилки обязательно. Это важно в том числе и для профилактики теплового удара, который может надолго запомниться вам своими неприятными симптомами. Поэтому важно учитывать, что повторные прогревы возможны после адекватного охлаждения организма. Примите душ или отдохните в прохладном предбаннике. Если вы опытный парильщик, используйте прохладные обливания или выйдите на улицу, чтобы остыть. Обязательно охлаждайте голову: снимите шапку, намочите волосы. Охлаждение головы помогает быстрее снизить температуру всему телу.

• Пятое правило вытекает из четвертого. В парилку заходите в шапочке. Это позволит защитить голову (а значит, и весь организм) от слишком быстрого нагревания.

• Шестое правило: не ешьте много перед и во время банных процедур. Излишний приток крови к органам пищеварения может повлечь за собой тошноту, головокружение, обморок.

• Седьмое правило: пейте! Нужно успевать восполнять жидкость быстрее, чем она выводится. А она в бане уходит куда быстрее, чем мы это ощущаем. Если вы не успеваете своевременно восполнять потери жидкости, увеличивается риск тромбоза! Для людей с изначальной склонностью к тромбообразованию это реальная опасность. Вода — идеально. Травяные чаи — прекрасно. Алкоголь — нет!

• Восьмое правило: не посещайте баню при острых заболеваниях. ОРВИ, других инфекциях и обострении любых хронических заболеваний — это противопоказания для банных процедур. Если вы пережили инфаркт, баня возможна не ранее чем через 6 месяцев с одобрения лечащего врача. Если был инсульт — не ранее чем через год и строго после согласования с врачом.

• Девятое правило — для гипертоников. Измерьте давление перед посещением бани. Разрешен вход строго при нормальном артериальном давлении, то есть ниже 140/90. Также в этот день должны быть приняты все назначенные препараты от давления. Если вы гипертоник и баня для вас не регулярная привычка, необходимо в перерывах между посещениями парилки дополнительно проверить артериальное давление.

• Десятое правило для пациентов с ишемической болезнью сердца (не берем в расчет острые формы — про них уже все сказано). Что бы вы позволили в бане своим детям или внукам от нуля до трех лет? Вот такой же охранительный режим позволяйте и себе! Минимальный по времени и температуре, без любых экспериментов и намеков на экстрим. Баня — тренировка для сосудов на расширение и сужение. Все это полезно относительно здоровым сосудам. Но те, что поражены атеросклерозом, требуют к себе максимально бережного отношения! И ни о каких резких расширениях и сужениях не должно быть речи, иначе приступ стенокардии — не самое страшное, что ждет вас после нещадящих процедур.

Кому еще из сердечников баня противопоказана?

Пациентам с сердечной недостаточностью и при выраженных клапанных пороках (стеноз или недостаточность клапана сердца). Также людям с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией) с приступообразной (пароксизмальной) формой аритмии стоит опасаться приступа, спровоцированного посещением парной. Поэтому решение о возможности посещать баню при приступообразной мерцательной аритмии должно приниматься индивидуально и крайне аккуратно.

О том, можно ли им пойти в баню, также часто спрашивают молодые люди с обмороками в душных помещениях и пациенты, склонные к ортостатической гипотензии (резкое снижение давления при подъеме с кровати). Таким людям посещение парной может быть даже полезным! Наряду с регулярными умеренными физическими нагрузками постепенная тренировка сосудов способна помочь избавиться от склонности к синкопам (обморокам) и проявлениям так называемой вегетососудистой дистонии.

Не отказывайте себе в банном удовольствии зазря! Ходите в баньку для здоровья и не забывайте о правилах безопасности.

Жара

Это как баня, но без возможности отказаться от парной.

Жара опасна. Это экстремальное явление природы, которое преследует нас каждое лето. Говоря о здоровье сердца, необходимо отдельно учитывать жару.

Жара опасна в первую очередь для детей, пожилых и всех людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Она обезвоживает, сгущает кровь (и тут без кавычек — кровь реально густеет), увеличивает риски тромбообразования, гипертонических кризов, аритмий, инсультов.

Со стихией нужно быть аккуратным и выполнять правила, которые оградят вас от проблем со здоровьем.

• Пить много воды! Тот случай, когда мы ориентируемся не на сигналы мозга о жажде, а на уровень жары и рекомендации врача. Полезно ставить таймер или будильник, который будет напоминать о необходимости восполнить потери влаги. Особенно пожилым, детям и лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

• Восполнять электролиты — речь о калии, натрии, кальции. Потея, мы теряем не только воду, но и важнейшие микроэлементы, которые жизненно необходимы организму, так как с их помощью проводится нервный сигнал, сокращается сердечная мышца. При потере электролитов растет риск головной боли, спутанности сознания, головокружений, тошноты, рвоты, слабости, отеков, судорог, а также аритмии, в том числе жизнеугрожающей (при значительной потере солей) и комы.

• Охлаждать организм! Как и в случае с баней, требуется периодически снижать температуру тела. И в случае с жарой на улице это не всегда просто. Из всем доступных способов — прохладные напитки и еда (мороженое, легкие холодные супы), использование помещений с кондиционером (если его нет дома, охладиться можно в госучреждениях, магазинах, оснащенном транспорте и т. д.), прохладный душ или ванна (волосы мочить обязательно).

• Используйте легкую одежду из натуральных тканей. При необходимости можно ее увлажнять — это дает прохладу при минимальном ветре. Защита от солнца обязательна, в первую очередь для головы! Головной убор также должен быть легким и из натуральных материалов, чтобы не усугубить перегревание. А прогулки с 11:00 до 16:00 лучше отложить.

• Если ночью жара мешает спать, можно постелить матрас на пол (там, как мы помним, температура ниже), накрыться влажной простыней, включить вентилятор.

• Избегать алкоголя и напитков с кофеином, так как это может усугубить потерю жидкости.

Когда и как обращаться к врачу?

Безусловно, здоровый образ жизни и профилактические меры значимо улучшают качество жизни и ее продолжительность.

Но у людей, беспокоящихся о своем здоровье, обязательно возникнет вопрос: нужно ли показаться врачу, если ничего не беспокоит? И когда? А если беспокоит, что должно служить тревожным звоночком, чтобы бежать к терапевту или кардиологу? И какие анализы сдавать, чтоб понять, все ли в порядке?

Давайте разбираться!

Есть тип пациентов, которые не беспокоятся о своем здоровье, пока не припрет. Их не интересуют никакие чекапы, диспансеризации, профилактические осмотры. Они и книжку-то эту вряд ли читают. И свято верят в то, что формула здоровья в том, чтобы о нем не тревожиться.

Есть пациенты другого полюса, склонные к ипохондрии. Они осаждают кабинеты врачей, требуя найти патологии, которых нет. Страдают сами, живя в постоянном стрессе и страхе, доводят близких, тратя бездумно деньги на обследования, консультации и сомнительное лечение, утомляют медицинских работников, требуя объяснения причин любого обнаруженного изменения в теле (объективного или нет). Их «локаторы» настроены на тревожащие новости и страшные истории. Информацию о любых болезнях и их последствиях они примеряют на себя. При этом «ловят» психосоматические симптомы, которые замыкают этот порочный круг и вынуждают вновь идти к специалистам, которые либо ничего не найдут (чем лишь усилят стресс такого пациента), либо «найдут»… И тогда плакали его денежки! Начинается череда обследований и псевдолечений, которые не закончатся, пока позволяют финансы несчастного больного (спойлер: здесь требуется специалист по лечению неврозов — психиатр/психотерапевт).

Но где-то есть золотая середина, которую хотел бы знать адекватный пациент, чтобы не пропустить патологию, но при этом не искать проблем там, где их нет.

Итак, обратиться к врачу по поводу сердца нужно, если:

• вы курите;

• стали отмечать одышку при нагрузках, которые раньше переносили спокойно. Одышка в покое — само собой, тревожный сигнал;

• при нагрузках (как физических, так и эмоциональных) вы чувствуете боли в груди;

• замечаете перебои в работе сердца: приступы сердцебиения, замирание сердца, лишние толчки и другие непривычные ощущения;

• появились эпизоды потери сознания (обмороки, синкопе);

• бывает остановка дыхания во сне (ночное апноэ);

• отекают ноги;

• при ходьбе вас беспокоят боли в ногах/икроножных мышцах;

• у вас сахарный диабет либо обнаружено повышение уровня глюкозы крови;

• есть гипертония;

• у вас избыточный вес или ожирение (ИМТ более 25 или окружность талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин);

• при сдаче крови на липидный комплекс/холестерин выявлено повышение ХС или ЛПНП;

• в семье у кого-то в молодом возрасте были диагностированы сердечно-сосудистые заболевания (ранее 55–60 лет);

• вы страдаете системными хроническими заболеваниями, а также заболеваниями почек, печени;

• вы страдаете психическим заболеванием;

• являетесь носителем ВИЧ-инфекции;

• если вы женщина в менопаузе или мужчина старше 40 лет, но при этом не входите ни в одну из перечисленных выше групп, вам также стоит показаться врачу, оценить свой сердечно-сосудистый риск и при необходимости пройти обследование.

Как подготовиться к визиту?

По правилам все необходимые анализы и исследования назначаются врачом на первом приеме, включающем в себя тщательный сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента, выставление предварительного диагноза.

Но если к врачу большая очередь или почему-либо еще сложно попасть лишний раз на прием, можно говорить о примерном списке исследований перед визитом:

• общий анализ крови и мочи (при отсутствии патологии и новых жалоб подойдет результат сроком до 6 месяцев);

• биохимический анализ крови: в первую очередь липидный комплекс (не только холестерин), глюкоза, мочевая кислота. Также кардиопациентам может потребоваться проверить креатинин, АЛТ, АСТ, калий, общий белок, альбумин.

• Чтобы не колоть лишний раз вены и не тратить деньги, лучше все же дождаться назначений от врача. А вот что точно стоит взять с собой на первый прием кардиолога или терапевта:

1. Дневник артериального давления. Измеряйте давление хотя бы дважды в день. Утром — до приема препаратов и вечером — перед приемом лекарств (если принимаете, конечно). Записывайте цифры давления в дневник вместе с цифрами пульса. Правила измерения перечислены в главе «Гипертония». Вести такой дневник необходимо хотя бы за неделю до приема, а лучше за две. Без дневника давления может понадобиться дополнительный прием или назначение суточного мониторирования артериального давления (СМАД), что обернется для вас дополнительными расходами.

2. Список жалоб. С большой долей вероятности на приеме вы забудете задать часть вопросов. Составьте заранее список и возьмите его с собой. Не стесняйтесь читать с листочка, так делают многие пациенты, и врача это не смутит (хотя сами пациенты при этом почему-то часто смущаются).

3. Обязательно запишите отдельно все лекарства и БАДы, которые принимаете. Это очень важно! Причем не только названия, но и дозировки. Про витамины и любые добавки (необязательно связанные с вашими жалобами) тоже нужно сказать врачу. Во-первых, необходимо учитывать сочетаемость с назначаемым лечением. Во-вторых, ваши жалобы и изменения в анализах могут быть так или иначе связаны с принимаемыми препаратами. В-третьих, перед некоторыми назначаемыми исследованиями нужно учитывать ваше текущее лечение.

В-четвертых, очень часто информация о принимаемых лекарствах способна помочь врачу в сборе анамнеза. В-пятых, нередко врач просит рассказать о всех лекарствах, и при этом выясняется, что уже принимаемые препараты не сочетаются и требуется корректировка здесь и сейчас… Этот список можно продолжать долго! Поэтому обязательно заранее запишите все от и до, со всеми дозировками.

4. Если у вас есть медицинские документы, их также нужно принести. Это и заключения от всех специалистов (всех — значит врачей всех профилей и по всем заболеваниям), и все анализы и заключения за все годы, и выписки при наличии госпитализаций. Исследования сортируются по наименованию. Например, папка со всеми ЭКГ, разложенными по годам.

Мифы и альтернативная медицина

Наконец, отдельно стоит разобрать популярные мифы вокруг здоровья сердца и сосудов, а также здорового образа жизни в целом.

Громкий лозунг, с которым идут всевозможные шарлатаны и «альтернативщики» с их способами оздоровления: «Врачам невыгодно ваше здоровье! Они зарабатывают, пока вы больны. А злая фарма это поддерживает, чтобы вы работали на таблетки, которые глушат симптомы, но не устраняют причину». Но правда в том, что все эти целители стараются заработать. Причем не только на больных, но зачастую и на здоровых. Понимая это, сразу предлагаю критически подойти к предлагаемым «альтернативными специалистами» методам лечения и профилактики.

Травы «для здоровья»

Самый неискоренимый миф: натуральные травы эффективны и безопасны. Без оглядки на вид травы и заболевание на этом утверждении паразитируют все кому не лень, от бабок-знахарок до корпораций по производству и торговле БАДами.

Правда в том, что все реально работающие и безопасные вещества выделены, очищены и удобно упакованы в виде таблеток и других лекарственных форм. А рассуждения о том, что лекарства — это вредная химия, синтезирующая пилюли из нефти и пластмассы, — от недостаточного понимания, что такое химия вообще и фармакология в частности. Кстати, самые мощные яды — органические, и они создаются природой, а не химиками.

Медицина не ставит себе целью навредить пациентам, хотя для некоторых этот факт неочевиден. Ученые активно трудятся на благо человечества, создавая новые лекарства от ранее неизлечимых заболеваний, предотвращая болезни и продлевая жизнь. И весьма успешны в этом деле!

И да! В том числе (и даже в первую очередь) сырье и идеи берутся у матушки-природы. Но, повторюсь, после тщательного изучения в исследованиях на тысячах испытуемых, очистки, стандартизации и контроля. Чего не скажешь про торговцев БАДами, которые предлагают вам то же вещество пить в травяном сборе. В любой траве множество соединений, которые неизвестно как могут взаимодействовать друг с другом и с принимаемыми лекарствами, иногда дают аллергические реакции и даже токсические поражения печени и почек. При этом их эффективность всегда под вопросом, качественных исследований не проводится (и не должно по закону: это пищевые добавки, и контроль за ними во всех странах минимальный). Ведь если конкретная трава не используется в официальной медицине, значит, не так она оказалась и хороша.

Поэтому, что бы ни говорили заинтересованные лица, отношение официальной медицины к лечению травами однозначное: если трава несъедобна, она не должна использоваться ни в профилактических, ни в лечебных целях из-за низкого профиля безопасности и эффективности. И, конечно, никакой замены таблеток от давления на боярышник!

Аппаратура «для здоровья»

Интересный факт: в умах пациентов крепко сидит утверждение, что химия — яд. Даже термин такой есть — «хемофобия», иррациональная боязнь химических соединений. А вот физика — это всегда здорово и давай сюда! Удивительно: вроде в школе обе дисциплины двоечникам не нравятся, но с годами ненависть к химии растет, а физику начинают воспринимать как волшебство.

В XIX веке необразованным людям электричество казалось чуть ли не колдовством, вот и сейчас многие готовы верить в то, что магниты, электрофорез, электрические токи, дарсонвализация, мигающие лампочки способны помочь излечиться от чего бы то ни было.

Однажды при вскрытии одного из таких аппаратов (коих рекламируется и продается множество) покупатель обнаружил два электропровода, отходящих от аккумулятора и подключенных к диоду, который при включении аппарата загорался, создавая видимость работы. Покупатель подал на производителя в суд, который закончился уголовным делом и сроком для создателя популярного чудо-агрегата. Прошли годы. Создатель уже на свободе, а чудо-приборчики до сих пор обещают избавление от всех болезней и тысячами тиражируются и сбываются в семьи нашей страны, чтобы «волшебным током» дарить здоровье все так же болеющим пациентам.

Магниты — отдельная песня. Казалось, бум на магнитные и циркониевые браслеты прошел в девяностых — начале нулевых.

Однако до сих пор крайне популярны и, к моему стыду, даже используются в так называемых физиотерапевтических кабинетах поликлиник всевозможные приборы для «магнитотерапии». Никаких доказательств эффективности, кроме «а мне помогает» и эффекта плацебо у этих приборов нет.

Магнитотерапия не имеет доказанной эффективности

Упражнения

Лечебная физкультура — наше все! Пользу ЛФК сложно переоценить. Очень жаль, что вынуждена писать об упражнениях как о шарлатанстве, но, к сожалению, не особо честные специалисты, называющие себя врачами и весьма популярные среди пациентов (сужу по тому, как часто слышу об их методиках), пропагандируют для хронических больных отказ от лекарств и замену их на специальные упражнения. Само собой, это особые «авторские» упражнения, которые нужно купить у конкретного «специалиста» за конкретные денежки. И оттого они так хорошо и продаются, что шарлатан в костюме врача обещает: таблетки от давления, тромбообразования и прочего можно теперь не покупать! Очень выгодно и безопасно. Жаль, что неэффективно. Пациенты отказываются от необходимого им лечения и сокращают себе жизнь, поддавшись влиянию оборотня в белом халате.

Повторюсь: физкультура — это прекрасно! Но не верьте тем, кто обещает вылечить от всего и отменяет назначенную врачом терапию, даже не взглянув на вас. Такие люди не несут никакой ответственности и при этом откровенно вредят вашему здоровью.

Суперфуды, ощелачивание, лечебные протоколы и другие эксперименты с диетой

Тут размах «специалистов» поражает. Одни продают особые, якобы лечебные диеты от разных заболеваний. Никакой научной основы, только запрет на разные группы продуктов, которые, по мнению таких «нутрициологов», от чего-то вас вылечат. Не вылечат!

Другие убеждают нас употреблять модный продукт. В разные годы мода меняется, поэтому писать тут что-то конкретное не приходится. Одно время была мода на ягоды годжи, которые оказались дерезой обыкновенной, она же волчья ягода. Выдуманный и агрессивно рекламируемый маркетинг-тренд из США и Канады, который не просто раскритиковали, но даже выпустили фильм-расследование в рамках защиты прав потребителей. В реальности у этих ягод не обнаружено никаких полезных свойств из заявленных продавцами. Даже обещанного витамина С в сушеных ягодах нет! При этом народ верил и скупал их тоннами. Удивительно, что к нам этот тренд пришел уже после того, как на Западе его раскритиковали. Затем в ход пошли водоросль спирулина, ягода ассаи и даже откровенно бесполезный хлорофилл — пигмент, не имеющий ни пользы, ни пищевой ценности.

Третьи шарлатаны активно продают свои марафоны по очистке и «прокачиванию» организма с помощью всевозможных «детокс-диет», ощелачивания и других не выносящих критики способов, вплоть до «лечебного» голодания.

Идея, что наш организм загрязнен, бредовая. Но при этом она очень легко тиражируется среди людей, не особо ориентирующихся в медицине в целом и в физиологии в частности. Ни печень, ни кишечник, ни другие органы в чистке не нуждаются. Они очищаются самостоятельно, да и сделать это извне просто невозможно.

А закислять или ощелачивать организм бесполезно, так как кислотно-основное состояние крови строго регулируется буферными системами организма. Его минимальный сдвиг приводит к смерти. И идея, что лимонным соком или чем-нибудь еще можно хоть даже минимально повлиять на кислотность крови, совершенно несостоятельна.

Психосоматика

Популярные мракобесы, паразитирующие на существовании психосоматического компонента у ряда заболеваний, утверждают, что ВСЕ болезни от психики и, соответственно, лечить их надо не так, как советуют врачи, а через работу с психикой. Боль в груди от невысказанных обид, гипертония от напряженных отношений с матерью, отеки от неудовлетворенности работой. Несмотря на то что такие «специалисты» несут откровенный бред, объясняя понятную патологию совершенно невнятными причинами и предлагая уволиться вместо того, чтобы получать терапию и вести здоровый образ жизни, у них много последователей, которые прислушиваются к странным советам, отказываясь от адекватного лечения.

Натуропатия, биохакинг

Эти товарищи сочетают в себе все вышеперечисленные мракобесные идеи и техники, приправляя их бесконечными списками необходимых анализов и странным лечением несуществующих болезней. Часто называют себя врачами и на любую жалобу, пусть она поступает через интернет от неизвестного больного — ни сбор анамнеза, ни осмотр таким лихачам не нужен — дают список необходимых обследований. В анализах они находят множество патологий — это легко достигается с помощью изменения референсных значений/норм на «авторские». Далее начинается «лечение» горой БАДов, которые требуется пить десятками в день, чтобы обрести уникальное здоровье и долголетие.

В реальности, конечно, такие мероприятия здоровья не добавляют. А нередко становятся поводом для неврозов или токсических гепатитов.

Я вкратце описала несколько популярных альтернативных вариантов оздоровления, которые не только не помогают здоровью, но могут здорово навредить ему. При этом способов развести доверчивых граждан на деньги под видом пользы для здоровья очень и очень много. Призываю вас к критическому мышлению, которое ставит под сомнение обещания оздоровиться по авторской методике, неизвестной официальной медицине.

Вместо заключения

А теперь хочу обратиться к тому пациенту (не знаю, много ли таких среди моих читателей, но на моих приемах — много!) который вник в книгу, но остановился на примерно такой мысли: «Мой родственник тоже был гипертоником (или имел любой другой фактор риска сердечно-сосудистых катастроф, описанных в этой книге), но прожил до 80 лет. А дольше ведь я жить и не собираюсь».

Вот что я хочу сказать в ответ. Во-первых, сердечно-сосудистые риски подсчитывались на сотнях тысяч испытуемых, чтобы определить статистически значимые рекомендации. Люди жили, болели, умирали. Их клинические истории заносились в протоколы… чтобы стать для нас ориентиром в долголетии. И если ваш родственник смог стать исключением из правила, игнорируя гипертонию, сможете ли вы это повторить? Или, как и большинство, станете жертвой оторвавшейся бляшки?

Во-вторых, наш организм и его здоровье зависят от совокупности влияющих факторов. Да, везде соломку не подстелешь — но почему бы не сделать это там, где есть возможность? Кто-то живет на пороховой бочке, выкуривая ежедневно пачку сигарет, и доживает до векового юбилея, имея отличную генетику, отсутствие стресса и лишнего веса. А кто-то изо всех сил старается, контролирует давление и сахар крови, вовремя принимает все назначенные таблетки, не доказывая врачу, что от них страдает печень… и умирает, едва перейдя рубеж 60 лет.

Наивно полагать, что «не отказывать себе в радостях жизни» и есть секрет долгожителей. Что же получается — водитель, который имел лучший автомобиль, использовал ремни безопасности, соблюдал скоростной режим, проходил вовремя все техосмотры и погиб в автокатастрофе, будет для нас доказательством того, что соблюдать меры безопасности на дороге бесполезно лишь потому, что ваш знакомый в пьяном виде умудрился добраться до дома по той же трассе на старом мотоцикле живым и здоровым?

Конечно, нет. Снижая риски, мы не гарантируем себе бессмертие, но дарим шанс на здоровье и долголетие.

Поэтому, даже если ваши ресурсы не рассчитаны на 100 лет, предлагаю использовать достижения медицинской науки для улучшения прогноза, снижения рисков и повышения качества жизни в целом!

Content

Иоланта Лялите
У меня есть сердце. Как продлить срок службы сердца и сосудов

Обращение к читателям

Введение

Гипертония

Почему гипертоники рано умирают?

Почему повышается артериальное давление?

Давление повысилось от лекарства, так бывает?

Про вредные привычки

Какое давление можно считать нормальным?

Когда повышение давления — норма?

Остеохондроз может повышать давление?

Каковы симптомы повышения давления?

Можно ли предупредить развитие гипертонии?

10 неочевидных правил измерения АД

Атеросклероз

Что такое холестерин?

Липидограмма

Далеко ли до катастрофы?

Статины. Кому они нужны? За и против

ИБС

Стенокардия

Инфаркт

Кардиосклероз

ВСД: диагноз, которого нет

Обмороки

Слабость. Сонливость. Головокружения

Головная боль

Перебои в работе сердца

Тахикардия

Экстрасистолии

Боли в области сердца

Невротическое расстройство

Другие симптомы

Нарушения ритма сердца

Экстрасистолия

Синусовая тахикардия

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Мерцательная аритмия

WPW-синдром

Жизнеугрожающие аритмии

Другие болезни сердца

Кардиомиопатии

Воспаление сердца

Пороки сердца

Сердечная недостаточность

ТЭЛА

Инструментальные исследования сердца

Электрокардиограмма

Холтер

Эхокардиография

Велоэргометрия, тредмил-тест и другие нагрузочные пробы

СМАД

Сцинтиграфия сердца

Ангио— и коронарография

Рентген грудной клетки и флюорография

УЗДГ БЦА

Анализы

Биохимия

Общий анализ крови

ТТГ

АСЛО

Коагулограмма

Лекарства для сердца и сосудов

Лекарства от гипертонии

Липидоснижающие препараты

Препараты, разжижающие кровь

Лекарства от стенокардии

Лечение хронической сердечной недостаточности

Как предотвратить заболевания сердца и сосудов и продлить себе жизнь?

Питание

Кофе и кофеинсодержащие напитки

Сердце и ожирение

Курение

Алкоголь и сердце

Сердце и спорт

Баня

Жара

Когда и как обращаться к врачу?

Как подготовиться к визиту?

Мифы и альтернативная медицина

Травы «для здоровья»

Аппаратура «для здоровья»

Упражнения

Суперфуды, ощелачивание, лечебные протоколы и другие эксперименты с диетой

Психосоматика

Натуропатия, биохакинг

Вместо заключения