Гаврилюк Наталья

Привычка быть здоровым. Как предотвратить гипертонию, инфаркт и инсульт

Наталья Гаврилюк

Привычка быть здоровым. Как предотвратить гипертонию, инфаркт и инсульт

Наталья Гаврилюк

кардиолог

В оформлении книги использованы иллюстрации Shutterstock

© Гаврилюк Н., текст, 2024

© Оформление обложки, АО «Издательский дом «Комсомольская правда», 2024Предисловие

Дорогой читатель! Каким бы путем эта книга ни попала к вам в руки – куплена в интернете, подарена или дана почитать другом, а может, вы мой давний подписчик или любимый пациент, надеюсь, она принесет пользу. Возможно, именно вам «Привычка быть здоровым» подарит несколько (или десяток) лет здоровой жизни.

Зачем я написала книгу? Дело в том, что все кардиологические сообщества периодически выпускают рекомендации по профилактике болезней сердечно-сосудистой системы. Но чаще всего эта информация не доходит до тех, для кого она пишется.

В обычной жизни кардиологи далеко не всегда могут обсудить прочитанное с пациентами и транслировать информацию в массы. А ведь вопросы профилактической медицины – будь то первичная (когда болезней сердца еще нет) или вторичная (на фоне существующих проблем) профилактика – крайне важны. Увы, зачастую больные приходят с другими запросами, хорошо если не экстренными, и до обсуждения образа жизни дело не доходит.

Так происходит не только в нашей стране, но и во всем мире. Обычные люди редко интересуются профилактикой заболеваний. А если и интересуются, то не знают, к какому источнику информации прильнуть. Ежегодно на умных конференциях умные люди умным языком говорят о профилактической кардиологии. Как правило, несколько выступлений посвящено трудностям внедрения рекомендаций в практику. Всегда существует разрыв между тем, что нужно донести до населения, и тем, что действительно доходит.

Эта книга написана простым языком. «Наталья Дмитриевна, надо как можно более академично выражаться, научно», – часто повторяет любимый начальник. На конференциях мы так и разговариваем, и я правда стараюсь. Однако сейчас рада, что появилась возможность рассказать о профилактике и здоровом образе жизни в целом с людьми, далекими от науки.

Есть известное выражение: «Господи, дай мне спокойствие принять то, чего я не могу изменить, дай мне мужество изменить то, что я могу изменить. И дай мне мудрость отличить одно от другого». Кардиологи не боги, но они знают, что болезни сердца и сосудов – это то, на что каждый человек может повлиять, поэтому нет смысла затаив дыхание ждать «свой» инфаркт или инсульт, ничего не делая, чтобы его предотвратить.

Большинство болезней сердечно-сосудистой системы появляется не внезапно.

Кардиологические заболевания – их появление и скорость прогрессирования – чаще всего зависят от нас с вами, прежде всего от образа жизни, от ежедневной рутинной практики. Даже если патология наследственная и обусловлена генетикой, всегда есть возможность уменьшить ее проявления, скорректировав образ жизни. Надеюсь, к концу книги вы поймете, что ответственность за собственное здоровье каждый человек несет сам, и сможете изменить свои привычки для того, чтобы как можно дольше наслаждаться жизнью в максимально полноценном и качественном варианте.Глава 1

Сухие цифры

Эта глава должна была начаться со стандартной фразы: «Заболевания сердечно-сосудистой системы ежегодно уносят столько-то жизней и стоят на таком-то месте в списке причин смерти». Сухие цифры тоже будут озвучены, но чуть позже. Главное, что хотелось бы подчеркнуть и что потрясло меня в процессе подготовки книги, – больше всего людей умирает от заболеваний, которые можно предотвратить! К ним относятся гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инфаркты, инсульты, онкологические заболевания.

Профилактика – это по только о том, что благодаря образу жизни можно избежать инфаркта пли ускорить его наступление, если плюнуть па здоровье. Это еще и о качестве жизни, ее продолжительности и экономии па лекарствах.

Перейдем к цифрам.

1 Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в Европе: около 44 % смертей связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС).

2 За последние двадцать лет смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) увеличилась на 1,2 млн случаев, это самый большой прирост абсолютного числа случаев смерти, если сравнивать с другими причинами.

3 Из 17 миллионов преждевременных смертей (в возрасте до 70 лет) от неинфекционных заболеваний в 2019 году 38 % были вызваны сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4 85 % смертей от патологии сердца и сосудов связаны с инфарктом или инсультом.

5 За последние двадцать лет смертность от сахарного диабета в мире выросла на 70 %, при этом 80 % этого роста приходится на долю мужчин.

6 Распространенность повышенного кровяного давления в мире среди лиц старше 18 лет составляет около 22 %.

7 Смертность от гипертонической болезни растет и поднялась с 18-й до 9-й строчки в списке причин смертей.

8 В Европе более 85 миллионов человек страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями.

9 Сердечно-сосудистые заболевания обходятся Европе в 210 миллиардов евро в год, из них 54 миллиарда связаны с потерей трудоспособности.

10 Менее 50 % больных, перенесших инфаркт и инсульт, соблюдают рекомендации по профилактике повторных событий и осложнений (вторичная профилактика).

11 По данным ВОЗ, % смертей от болезней сердца и сосудов приходится на развивающиеся страны.

12 Только в странах с высоким уровнем дохода отмечается снижение числа случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

13 Последние двадцать лет растет употребление жира и общий калораж рациона.

14 Одновременно с этим среди взрослого населения мало кто выполняет рекомендации по соблюдению физической активности.

15 У женщин должная физическая активность достигается реже, чем у мужчин.

16 Частота курения в Европе уменьшается, однако в некоторых странах все же растет, особенно среди женщин.

17 Женщины курят наравне с мужчинами, а девочки курят больше, чем мальчики.

В развивающихся странах более высокая смертность от болезнен сердца и сосудов связана с отсутствием осознанности граждан, а также с их образом жизни, который далек от здорового, и в меньшей степени с отсутствием программ профилактики в местном здравоохранении.

С другой стороны, на сегодняшний день в развитых странах число сердечно-сосудистых событий уменьшается пропорционально выполнению рекомендаций по здоровому образу жизни. В какую статистику мы хотим попасть?

К слову, Россия – страна очень высокого сердечно-сосудистого риска. Это значит, что при расчете риска инфаркта или инсульта в ближайшие годы необходимо применять коэффициент 1,5. Неизвестно, из чего конкретно складывается эта цифра – вносят ли вклад экология, тип питания, распространенность курения, употребления алкоголя или определенную роль играет генетика, но факт остается фактом: у россиян высокий риск развития болезней сердца.

Виды профилактики

Профилактика может быть первичной, вторичной и третичной. Для каждого уровня – свои методы работы, инструменты, обследования и особенности.

Первичная профилактика включает все вмешательства, направленные на предотвращение заболеваний среди вероятно здоровых людей. Классический пример первичной профилактики – вакцинация.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление бессимптомной или малосимптомной болезни, поэтому нацелена на население в совокупности, включая как здоровых людей, так и людей с неизвестной, бессимптомной, патологией. Наиболее характерное вмешательство вторичной профилактики – скрининг или, например, диспансеризация.

Третичная профилактика направлена на пациентов (лиц, у которых уже развилось заболевание). Цели – лечение болезни после постановки диагноза, остановка или снижение темпов прогрессирования заболевания, предотвращение осложнений, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества.

Часто и сами врачи, и даже те, кто пишет о профилактике, путают вторичную и третичную или объединяют их в одно понятие. Не думаю, что это важно.

Главное, чтобы люди болели меньше, реже верили в судьбу и больше влияли на то, что в их силах изменить.

Приведу классический пример, на котором врачи объясняют необходимость профилактики. Все автолюбители регулярно возят машину на техобслуживание, стараются вовремя выявить проблемы и заботятся о технике. Но вот о себе люди забывают, хотя наш организм так же стареет, нуждается в периодическом «ТО» и не любит, когда в него заливают что-то плохое. А еще сердце, как и автомобильный мотор, не любит работать с неправильным давлением в системе. Но главное, что «мотор» выдан нам на всю жизнь и его очень важно беречь. Глава 2

Если отец болезни неизвестен, то мать ее – питание

Наверное, тема питания – самая интересная, но при этом и важная, и очень нужная. Она – краеугольный камень профилактики. Мы едим ежедневно, и от нашего рациона зависит действительно многое. Главная цель здорового питания – получать нужное и не получать опасное/плохое и т. д.

Сразу оговорюсь: я против орторексии, то есть расстройства пищевого поведения, которое связано с болезненной одержимостью здоровым питанием.

Все хорошо в меру, иногда можно и чипсы с колой, если это не основа рациона.

Просто есть несколько интересных нюансов касаемо наших продуктовых корзин.

Во-первых, нужно помнить, что некоторые не самые ценные продукты, например картошку, хлеб или рис (в Азии), некогда стали массово употреблять из-за их доступности и цены. В современном мире можно и нужно пересмотреть их роль в нашей жизни, потому что слепо следовать за предками совсем не обязательно. Они стремились выжить, а мы свой путь строим сами.

Во-вторых, следует учитывать влияние рекламы, коллективного бессознательного и прочего на выбор тех или иных продуктов питания. Тут тоже стоит фильтровать информацию и выбирать для себя лучшее.

А сейчас напомню главные характеристики здорового питания:

• основу составляют продукты растительного, а не животного происхождения;

• насыщенным жирам отводится менее 10 % суточной энергии в рационе;

• насыщенные жиры замещаются моно- и полиненасы-щенными, а также углеводами из цельнозерновых круп;

• количество трансжирных кислот сведено к минимуму;

• количество соли составляет менее 5 г в день;

• рацион включает 30–45 г пищевых волокон, предпочтительно из цельнозерновых продуктов, не менее 200 г фруктов (2–3 порции) и не менее 200 г овощей (2–3 порции), 30 г несоленых орехов в день;

• количество красного мяса (свинина, говядина, баранина) снижено до 350–500 г в неделю, количество обработанного мяса (колбас, сосисок и т. п.) сведено к минимуму;

• рыба, особенно жирная, появляется на столе не менее 1–2 раза в неделю;

• употребление алкоголя ограничено до 100 г в неделю;

• сладкие безалкогольные напитки и фруктовые соки исключены (кроме свежевыжатых).

А теперь разберем рацион здорового человека более подробно. Жиры и жирные кислоты

Для снижения риска развития заболеваний сердца очень важно употреблять «правильные» жиры. К ним относятся прежде всего жиры растительного происхождения. Наибольшую ценность имеют полиненасыщенные и мононенасыщенные жирные кислоты, входящие в состав жиров.

Насыщенные жирные кислоты (из мяса и молочных продуктов) должны покрывать не более 10 % энергии. При снижении количества насыщенных жиров уменьшается количество потребляемого холестерина. Согласно данным исследований, замена насыщенных жиров ненасыщенными эффективнее снижает уровень «плохого» холестерина (ЛПНП) улюдей с нормальным весом. У пациентов с ожирением такая мера имеет меньший эффект, хотя и является обязательной. Трансжиры

Трансжирные кислоты образуются при переработке жиров. Они повышают общий холестерин и снижают «хороший» (ЛПВП), а также значительно увеличивают риск ишемической болезни сердца. Верхний допустимый предел содержания трансжиров, установленный постановлением комиссии Европейского союза, – 2 г на 100 г жира.

Трансжиры содержатся:

• в готовых десертах;

• в попкорне и чипсах;

• в готовых смесях для выпечки;

• в жидких приправах;

• в заправках для салатов;

• в майонезе, кетчупе;

• в замороженных полуфабрикатах;

• в сливках для кофе;

• в молочных коктейлях;

• в спреде, маргарине;

• в блюдах заведений общественного питания.

Один из важных принципов здорового питания – готовить самому!

Сало

«Доктор, а как же сало?» – спрашивают пациенты.

Вроде как если жир животный, значит, плохой. Однако не зря наши предки выделяли сало в качестве полезного продукта.

Состав сала:

• 40 % насыщенных («плохих») жиров;

• 50 % мононенасыщенных («хороших») жиров;

• 10 % полиненасыщенных («суперхороших») жиров.

По составу жиров сало приближено, как ни странно, к оливковому маслу!

Пальмитиновая и стеариновая – основные жирные кислоты сала. И среди «плохих» они далеко не самые ужасные. Несмотря на репутацию, в сале содержится меньше «плохих» и больше «хороших» жиров, чем в сливочном масле. И в отличие от маргарина сало не содержит трансжиров. К тому же оно богато суперполезной олеиновой жирной кислотой. Наконец, сало содержит в большом количестве витамины D и Е, селен, а также цинк.

До середины XX века сало активно употребляли в пищу, на нем жарили, добавляли в выпечку и т. д. После выявления связи насыщенных жиров с заболеваниями сердца его радикально отодвинули в сторону. И по сей день некоторые кардиологи просто рекомендуют не употреблять «жирное». Но! Есть и обратная сторона даже у такой рекомендации – показано, что низкожировая диета приводит к повышению триглицеридов. Жиры, жирные кислоты и холестерин крайне важны для поддержания нервной системы и синтеза гормонов!

Важный момент состоит еще в том, что при резком ограничении жиров в рационе обычно начинается злоупотреблсние углеводами.

А это точно увеличивает сердечные риски.

Ко всему подходим разумно! Салу – зеленый свет, но без фанатизма. И с солью аккуратнее, пожалуйста, при употреблении сала, а то они часто вместе идут. Соль

Недосол на столе, а пересол на спине.

В детстве я думала, что за пересол хозяек раньше били. Но со временем поняла, что имелось в виду мифическое «отложение солей». Об этом упоминать не будем, но поговорим о важном – значении соли в возникновении болезней сердца и сосудов.

Соль предельно активно участвует в развитии гипертензии, делает сосуды более жесткими и восприимчивыми ко многим субстанциям, повышающим давление.

Уменьшение потребления соли может снизить артериальное давление примерно на 6 мм ртутного столба у пациентов с гипертонией и на 2 мм ртутного столба у здоровых. С виду немного, но это значимо в перспективе.

«Соль – белый яд» – помните такое выражение? Оно не лишено смысла. В исследованиях показана прямая связь между количеством потребляемой соли и уровнем артериального давления.

Вдумайтесь!

Уменьшение потребления поваренной соли на 2,5 г/депь снижает количество инфарктов и инсультов па 20 %.

На сегодняшний день в большинстве европейских стран употребление соли очень высокое (порядка 9-10 г в день), в то время как рекомендуемое максимальное суточное количество составляет 5 г в день, а оптимально употреблять не более 3 г в день. Недавний метаанализ показал снижение риска инсультов при использовании гипонатриевой соли.

Как снизить количество соли в рационе:

• готовьте сами;

• ограничьте соленья;

• не трогайте солонку на столе;

• используйте гипонатриевую соль;

• и просто привыкайте! Пищевые волокна

Обожаю волокна – столько хорошего для здоровья связано с ними.

Чем больше клетчатки в рационе, тем ниже риск инфаркта.

Каждые дополнительные 7 г клетчатки в день уменьшают риск ишемической болезни на 9 %! Также значительно снижается риск сахарного диабета и инсульта. Если вы едите много клетчатки, уменьшается уровень сахара после еды и уровень триглицеридов крови. А еще 30 г клетчатки в день предотвращают рак печени.

Основной источник пищевых волокон – овощи, фрукты и цельнозерновые. Но можно добавлять их и в виде БАДов. Кроме того, это хорошее питание для бактерий кишечника. В общем, клетчатки много не бывает. Цельнозерновые продукты

Раньше меня часто спрашивали, что я думаю насчет круп. И я вздыхала, не думая ничего хорошего. Но, оказывается, зря.

Известно, что при исключении из рациона «сложных» (длинноцепочечных, несладких) углеводов повышается тяга к обычным коротким и сладким, то есть к сахару.

Поэтому сложные углеводы обязательно входят в рацион здорового человека.

Но крупы желательно употреблять цельнозерновые. Чем они отличаются от обычных злаков и не модная ли это ерунда?

В каждом зерне есть эндосперм (основная часть), оболочка и зародыш. Они отличаются по своему составу. Эндосперм служит питанием зародыша. А вот зародыш и оболочка – самые ценные части зерна. В оболочке содержится много волокон, витаминов и минералов. В зародыше – полезные жиры и витамины. В эндосперме – преимущественно крахмалистые углеводы.

Когда зерно очищают, оболочку и зародыш убирают. Остаются хоть и длинные, но только углеводы, а самая ценная часть удаляется, поэтому так важно есть цельнозерновые продукты, включая цельнозерновой хлеб, макароны и крупы. И это не всегда дорого!

Вот список цельнозерновых круп:

• греча;

• овсянка (даже хлопья);

• темный рис;

• булгур;

• ячневая крупа;

• кукурузная крупа;

• киноа;

• амарант;

• полба.

Если последние три я почти не использую (не приспособилась), то настоящим открытием для меня стала ячневая крупа – можно сделать из нее и кашу, и гарнир. Всемирно известный японский ученый Йошихиде Хагивара, изучающий крупы, вообще указывает ее в качестве самой сбалансированной. А вот очищенный вариант – перловка – гораздо менее полезен.

Имеет значение не размер зерна, а наличие в нем зародыша и оболочек.

Кстати, можно добавить горсть крупы (например, киноа) при тушении овощей, она заберет лишнюю влагу. Возьмите на заметку.

Фрукты и овощи

«Apple a day keeps the doctor away» – говорят англичане, что означает «Яблоко в день убережет от врачей».

Каждая дополнительная порция фруктов или овощей (порция – примерно 70 г) в день снижает смертность от болезней сердца и сосудов на 4 %. Заметили, сколько мы уже процентов тут нашли? Так и 100 % скоро наберем!

Риск столкнуться с раком желудочно-кишечного тракта и легких, а также с колоректальным тоже значительно снижается при употреблении овощей и фруктов в большом количестве. Риск инсультов уменьшается на 10 % при употреблении 3–5 порций в день и на 26 %, если есть более 5 порций. Об этом всегда пишут кардиологи, но не все пациенты всерьез относятся к подобным цифрам.

Как есть много овощей и фруктов

• Чтобы есть овощи, надо их покупать! А если купил, всегда помнишь, что они скоро могут испортиться, и точно съешь, то есть иногда здоровье начинается в магазине.

• Помимо овощей не забываем про зелень.

• Зимой можно брать корнеплоды, если другие овощи стоят дорого.

• Также зимой можно покупать замороженные овощи.

• Овощи в банке (кукуруза, горох) тоже лучше, чем ничего.

• Морковь, огурцы, сладкий перец, сельдерей в нарезке на столе – отличный перекус.

• Поставьте на кухне миску с фруктами.

• Попробуйте бутерброды с авокадо, если еще не попробовали.

• Добавьте к картофелю тыкву, брокколи или морковь, когда готовите пюре. Пюре необязательно должно быть только картофельным. Бобовые

Бобовые плохо прижились в рационе русского человека. Этот вид продукта в России не распространен, поэтому у нас мало рецептов блюд с бобовыми. Однако именно они – важный источник растительного белка. Нам всем постепенно нужно перестраивать мышление и учиться крутить фалафель.

Ну и немного статистики. Одна порция бобовых в день снижает «плохой» холестерин ХС-ЛПНП на 0,2 ммоль/л и уменьшает риск инфаркта. Орехи

Многие опасаются того, что в орехах содержится большое количество жиров. Однако жиры эти растительные, и бояться их не стоит, но нужно знать меру.

Доказано, что 30 г несоленых орехов в день снижают риск ишемической болезни сердца на 30 %. Также стоит подчеркнуть, что в орехах, как и в бобовых, содержатся клетчатка и многие биологически активные вещества, включая микронутриенты. Мясо

Последнее время основной тренд в здоровом питании – ограничение потребления мяса, особенно обработанного.

Выделяют даже отдельный термин – флекситарианство (flexible – «гибкий», vegetarian – «вегетарианец»). Это система питания, основной упор в которой делается на растительную пищу и растительный белок. Мясо при этом употреблять не запрещается, но совсем в небольших количествах. Этот тип питания сложно принять многим людям, привыкшим к схеме «мясо с гарниром». Нужно учиться использовать нут, соевые, бобовые и прочее. Оно того стоит, ведь при такой диете снижается риск возникновения онкологической патологии, уменьшается и стабилизируется вес, улучшается моторика кишечника.

Наибольший вред при употреблении мяса связан с увеличением риска колоректального рака. Всемирный фонд исследования рака рекомендует уменьшить количество съедаемого красного мяса до 350–500 г в неделю. Это окажет слабое влияние или вообще не повлияет на основные сердечные проблемы, однако при замене красного мяса пищей растительного происхождения – особенно орехами, соей, бобовыми – значительно снижается уровень «плохого» холестерина ЛПНП. В недавнем исследовании показано, что при более высоком потреблении как обработанного, так и необработанного красного мяса риски ишемической болезни сердца возрастают на 7 и 3 % соответственно. Если вы будете есть меньше обработанного мяса, тем самым станете потреблять меньше и соли. Напомню, обработанное мясо – это сосиски, колбасы. Вот их недостатки – они состоят из красного мяса, жира и соли.

Особенности флекситорианство:

• соотношение растительной и животной пищи 2:1;

• 2/3 тарелки занимают овощи;

• разнообразие рациона, которое предотвращает возникновение дефицитов микронутриентов.

А если вам интересны идеи экологии, то вот некоторые аспекты перехода на растительную пищу:

• снижение углеродного следа на 20–30 %;

• уменьшение выброса парниковых газов на 70 %;

• снижение потребления электроэнергии на 50 %;

• уменьшение расхода воды на 1/3. Рыба и кислоты омега

Неупотребление рыбы равно курению!

Впервые услышав такое заявление, опешила. Сейчас расскажу, что к чему.

Оказалось, что если перевести в коэффициенты, то употребление рыбы настолько же защищает от инфарктов и инсультов, насколько курение им способствует. По сути, влияние такого же масштаба, но с другим знаком. Правда, лучше всего не курить и есть рыбу. Но о вреде курения будет еще отдельная глава. А пока запомните: не есть рыбу – это почти то же самое, что курить.

Во многих исследовательских работах показано, что употребление рыбы, особенно богатой п-3 полиненасы-щенными жирными кислотами, как минимум раз в неделю уменьшает вероятность развития ишемической болезни сердца (а с ней и инфаркта) на 15 %. А если рыба на вашем столе появляется 2–4 раза в неделю, то это снижает риск инсульта примерно на 6 %. И, как уже было сказано, самый большой риск отмечается при отсутствии рыбы на столе или при очень редком ее потреблении.

А вот рыбий жир и кислоты омега, несмотря на большую популярность, не показали особого положительного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы. Правильнее всего применять их только при непереносимости рыбы или большой нелюбви к ней.

Вы знаете, что рыбий жир и рыбный жир отличаются? Рыбный делают из «мяса» рыб, и он содержит преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты, а рыбий производится из печени рыб и является основным источником жирорастворимых витаминов – А и D.

Алкогольные напитки

Помню, еще во времена моей учебы в институте обсуждались крупные популяционные исследования о влиянии алкоголя. Среди выводов одним из важных был такой: хуже всего тем, кто употребляет много, а также тем, кто вовсе не употребляет. Об этом говорили цифры смертности и заболеваемости в этих подгруппах. И казалось, что самое оптимальное – умеренно употреблять. Алкогольная золотая серединка, так сказать.

Однако со временем и с правильным применением статистики стало понятно, что, например, в группе «неупотребляющие» немало лиц, которым алкоголь противопоказан уже из-за наличия какой-либо серьезной патологии. Конечно, в таком случае мы и увидим повышенную смертность в данной группе.

Результаты больших эпидемиологических исследований с правильной математической обработкой, со всеми поправками не подтверждают хоть какую-то защитную роль малых доз алкоголя против инфаркта по сравнению с полным отказом от него.

На сегодняшний день очевидно: чем больше алкоголя употребляет человек, тем выше риск инсульта, ишемической болезни сердца (инфаркта) и сердечной недостаточности.

Самая низкая степень риска болезней сердца отмечается среди тех, кто не употребляет спиртное. Алкоголь в любом количестве повышает как артериальное давление, так и вес тела.

Верхний предел безопасного употребления алкогольных напитков около 100 г чистого спирта в неделю. Это примерно 14 «единиц» алкоголя.

Перевести единицы алкоголя в количество порций можно в зависимости от крепости выбираемого напитка (см. рисунок). Этот предел, как ни странно, един для мужчин и женщин. Употребление алкоголя выше этого уровня значительно снижает продолжительность жизни.

Часто от пациентов слышу фразу «Пью только по праздникам». Вспоминается строчка из песни Виктора Цоя: «Если верить глазам и ушам – больше в несколько раз».

Давайте посчитаем. Обычно люди говорят «по праздникам», если пьют всего лишь в конце рабочей недели. В году 52 рабочие недели, пятница п суббота – п вот уже 104 дня. Прибавим сюда новогодние праздники, отпуска, дни рождения, свадьбы, корпоративы. И получается, что в среднем человек с позицией «Пью в выходные, в отпуске п по праздникам» употребляет алкоголь 136 раз в год, а это почти 40 % времени! Стало страшно?

Если нет, то попугаю вас еще немного.

Риск рака молочной железы увеличивается:

• на 16 % при регулярном употреблении одного бокала вина в день;

• на 40 % при регулярном употреблении двух бокалов вина в день.

Риск цирроза печени у мужчин увеличивается:

• на 57 % при регулярном употреблении одного бокала пива в день;

• на 207 % при регулярном употреблении двух бокалов пива в день.

Риск нарушения ритма сердца у мужчин увеличивается:

• на 13 % при регулярном употреблении одного бокала пива в день;

• на 34 % при регулярном употреблении двух бокалов пива в день.

Хитрости и уловки для уменьшения потребления алкоголя

1. Купите маленькие бокалы/рюмки, не наливайте до края.

2. Отмечайте в «трекере привычек» дни без алкоголя (да-да, это же привычка) в течение месяца, так нагляднее.

3. Научитесь отказываться от алкоголя в компании и прислушивайтесь к себе.

4. Заранее продумывайте, сколько выпьете, и не пейте больше этого, несмотря ни на вкус напитка, ни на его эффект. Безалкогольные напитки и сахар

«Сахар – сладкий яд» – это выражение из популярного советского также не лишено смысла. Постоянное употребление сахаросодержащих напитков (примерно два стакана в день по сравнению с одним стаканом в месяц) увеличивает риск инфаркта на 35 %, что было обнаружено в большом исследовании здоровья медсестер.

Европейское исследование связи рака и питания выявило, что употребление любых сладких безалкогольных напитков (как искусственно подслащенных, так и сахаросодержащих) влияет на смертность от всех причин.

В целом ВОЗ рекомендует получать не более 10 % калорий из углеводов (моно- и дисахаридов), включая добавленные сахара и те, которые содержатся во фруктах и фруктовых соках.

Как перестать есть сладкое после обеда?

• Делайте перерыв полчаса между едой и чаем.

• Обязательно добавляйте в рацион длинные сложные углеводы (цельнозерновые крупы/макароны).

• Ешьте медленно.

• Увеличьте потребление белка.

• Сделайте упор на овощи.

• Замените сладкое хотя бы сухофруктами. Кофе и чай

Открою вам секрет – многие кардиологи обожают кофе. Большинство из нас любят кофе-брейки и кофе как таковой. Хлебом не корми, дай эспрессо.

Тем более приятным оказались данные последних метаанализов, согласно которым умеренное регулярное употребление кофе ассоциировано со снижением уровня общей смертности, количества сердечно-сосудистых заболеваний, «ожирения» печени (неалкогольной жировой болезни) и сахарного диабета.

Кофе – самый популярный стимулятор центрального действия. Да, на кофе можно «подсесть» со всеми признаками зависимости (таких зависимых называют coffe-addictors), но из всех видов зависимости эта одна из наиболее полезных.

Только не забывайте, что препараты железа стоит принимать за час до чашки кофе пли через час после.

Также стоит помнить, что людям с повышенным холестерином следует избегать нефильтрованного кофе. Нефильтрованный – это греческий и турецкий кофе, а также любой сваренный в турке. В нефильтрованном кофе содержатся такие вещества, как кафестол и кавеол, повышающие уровень ХС-ЛПНП («плохого» холестерина). В исследованиях показано, что употребление девяти и более чашек в день может быть связано с 25 %-м повышением риска смертности от болезней сердца. Все хорошо в меру.

Употребление же 3–4 чашек кофе в день не только не вредно, по даже немного полезно, как уже говорилось.

Допускается употребление кофе лицами с высоким давлением, да и с большинством сердечно-сосудистых заболеваний.

Бывает, у тревожных и чувствительных к кофеину людей (а мы помним, что тут есть связь с генетикой) иногда после употребления кофе учащается сердцебиение и даже порой наблюдается экстрасистолия (аритмия). В этом случае можно посоветовать прислушиваться к себе и ограничивать количество кофе в зависимости от самочувствия.

Когда выпито четыре чашки кофе за день, можно переходить на чай. По чаю тоже есть интересные данные. Ранее было много исследований пользы зеленого чая, но недавно британцы опубликовали работу по черному чаю. Согласно данным исследований на 500 тысячах участников, доказано, что употребление черного чая снижает риски общей смертности.

При этом, в отличие от кофе, нет максимальной дозировки, то есть чай можно пить в ncorpaiп шейном количестве.

Функциональные продукты

В настоящее время принято выделять так называемые функциональные (суперполезные) продукты. С точки зрения профилактики в кардиологии наиболее важны те продукты, которые содержат фитостеролы (растительные стеролы и станолы), потому что ими можно добиться снижения «плохого» холестерина – ХС-ЛПНП в крови примерно на 10 % при условии употребления 2 г фитостеролов в день. Фитостеролы содержатся в овощах и орехах, но с пищей в организм попадает порядка 200–400 мг в день. Чем больше в пище овощей, тем больше фитостеролов. Также иногда оправдан прием фитостеролов в виде биологически активных добавок (БАД).

Уменьшение холестерина в данном случае дополняет специальную диету или использование статинов. Для кого это особенно актуально? Для пациентов с пограничными значениями риска и лиц молодого возраста с умеренно повышеннным холестерином.

Ранее в качестве функциональных продуктов в рекомендациях значились добавки из ферментированного красного риса, но впоследствии стало понятно, что его побочные эффекты не оправдывают применения. Витамин D

В информационном пространстве сейчас какую только информацию о витамине D не встретишь. Не только у нас, но по всему миру врачи активно назначают анализ крови на витамин D.

Главное – открытым остается вопрос о необходимости скрининга витамина D у бессимптомных взрослых.

Поскольку и верхняя граница нормы, и предпочтительный метод исследования постоянно обсуждаются, возможны как гипер-, так и гиподиагностика.

Что еще мы имеем?

С одной стороны, существует связь дефицита витамина D с сердечно-сосудистыми заболеваниями, переломами, депрессией, раком и прочими по данным крупных регистров. С другой стороны, попытки предотвратить эти заболевания при помощи витамина D неэффективны при сравнении лиц с низким уровнем витамина, принимающих и не принимающих его дополнительно для коррекции.

У принимающих витамин D не было отличий в частоте сердечно-сосудистых событий в сравнении с контролем.

Частота развития депрессии у лиц, принимающих витамин D, не отличается от группы без коррекции витамина.

У людей, принимающих витамин D, не было отличий в частоте развития рака в сравнении с контролем.

Именно поэтому мировые сообщества НЕ рекомендуют повсеместное исследование этого показателя у здоровых лиц.

Но есть случаи, при которых анализ на витамин D показан. Факторы риска тяжелого дефицита витамина D:

1) рахит;

2) остеопороз/остеомаляция;

3) хроническая почечная недостаточность;

4) печеночная недостаточность;

5) нарушение всасывания:

• муковисцидоз;

• воспалительные заболевания кишечника;

• радиационный колит;

• после бариатрической хирургии;

6) гиперпаратиреоз;

7) прием препаратов:

• противосудорожные;

• глюкокортикоиды;

• для терапии ВИЧ;

• противогрибковые;

• холестирамин;

8) темная кожа;

9) беременность и лактация;

10) падения или нетравматические переломы в анамнезе пожилых;

11) ИМТ больше 30 у детей и взрослых;

12) заболевания:

• саркоидоз;

• туберкулез;

• гистоплазмоз;

• кокцидомикоз

• лимфомы. Какой диете следовать?

Практически неизменной любимицей кардиологов остается средиземноморская диета. Это самый оптимальный тип питания с точки зрения снижения рисков заболеваний. Суть диеты – включение в рацион овощей, фруктов, бобовых, цельнозерновых, рыбы и оливкового масла, а также ограничение потребления мяса (особенно красного), молочных продуктов и насыщенных жирных кислот. Следование средиземноморской диете снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности на 10 %.

Выбор обогащенных орехами и оливковым маслом вариантов средиземноморской диеты на 25 % снижает риск ишемической болезни сердца на ближайшие пять лет. Также этот вид питания защищает от деменции и болезни Альцгеймера.

Вообще любой переход от диеты с преобладанием мяса к преимущественно растительному рациону значительно снижает риски болезней сердца. Да, это можно назвать современным трендом, но нет впечатления, что в современные эпидемиологические исследования вкралась какая-то ошибка и что данный «тренд» уйдет. Скорее, это действительно существенно и нам всем нужно привыкать к новому стилю питания.

ЭТО ИНТЕРЕСНО:

средиземноморскую диету в отличие от других, не создали ученые, это производное из пищевых привычек жителей Средиземноморья. И именно опа показала лучшие результаты в плане профилактики большинства заболеваний.

Помним о важном! Многие почему-то считают обязательным компонентом средиземноморской диеты вино, однако это совсем не так. Важная часть – оливковое масло хорошего качества. При проведении исследований средиземноморской диеты испытуемым давали по 15 литров оливкового масла раз в три месяца. Диеты для снижения веса

При снижении веса самое главное – уменьшение калорий и увеличение активности для повышения потерь энергии. Выделяют следующие низкокалорийные диеты:

1 Диеты, снижающие кардиологические риски, на основе средиземноморской с учетом особенностей рациона конкретной местности, адаптированные варианты.

2 Диеты с изменением жирового и углеводного состава, например с умеренным содержанием углеводов (от 130 до 225 г углеводов в день), а также с низким или очень низким количеством углеводов (от 50 до 130 и от 20 до 50 г в день соответственно) и рацион с пониженным содержанием жира (менее 30 % энергии из жиров).

3 Высокобелковые диеты (с повышенным содержанием белка) – для сохранения мышечной массы и увеличения времени сытости.

4 Диеты, нацеленные на исключение или добавление определенных групп продуктов (например, увеличение количества фруктов и овощей или отказ от сахара).

5 Диеты, ограничивающие поступление энергии в определенные периоды времени, например два дня в неделю или через день (интервальное голодание), или часы (питание с ограничением по времени).

Все вышеперечисленные диеты схожи между собой по воздействию на вес. Через год эффективность обычно снижается и, как правило, сохраняется лишь у средиземноморской диеты.

В целом можно ли назвать то, что вы едите ежедневно, здоровым питанием, определяется прежде всего составом и соотношением питательных веществ.

В последнее время популярны диеты с ограничением сахаров (углеводов). Они действительно помогают уменьшить аппетит, способствуют понижению уровня триглицеридов и улучшают контроль сахарного диабета 2-го типа.

Кетодиета – одна из самых популярных таких диет. Однако, хотя она и имеет все вышеупомянутые преимущества, есть, например, данные о ее связи с развитием аритмии – фибрилляции предсердий. Важно помнить, что на сегодняшний момент крупных исследований эффекта кетодиеты продолжительностью более двух лет очень мало. Также в целом такие диеты небезопасны при наличии патологии (например, почек) и требуют периодического медицинского контроля.

Просто нам всем нужно стремиться употреблять меньше простых коротких углеводов, постепенно заменяя их растительными жирами п белками (не животными и не молочными).

Интервальное голодание – модное направление, опирающееся на исследования японца Ёсинори Осуми, получившего Нобелевскую премию по медицине за изучение механизмов аутофагии. Однажды случился скандал – люди купили билеты на лекцию «родоначальника интервального голодания». «Но я не родоначальник, я просто изучал механизмы аутофагии, а про интервальное голодание совсем ничего не собираюсь вам рассказывать», – заявил Осуми.

Теория, конечно, красивая: при длительном дефиците калорий – голоде – организм включает аутофагию и убирает все лишнее, то есть по сути съедает старые клетки и их части. Так как накопление лишнего связывают с развитием ряда заболеваний, то интервальное голодание рассматривается как генеральная уборка или нереально крутое омоложение. Но это все хорошо и красиво только в теории, потому что до сегодняшнего дня это не подтверждено исследованиями.

А что говорит научный мир про интервальное голодание? Скорее всего, эта «диета» приведет к потере веса, но в том же объеме, что и любое другое ограничение поступающей энергии, ни больше ни меньше. Если вам так интереснее или удобнее, то выбирайте его. Лично я злюсь, если долго не ем. Большинство моих знакомых, кстати, тоже.

Снижение веса

Излишний вес – один из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В последнее время количество людей с ожирением различной степени растет в геометрической прогрессии. Посмотрите на современных детей – как много полных среди них. У нас не очень большой арсенал борьбы с лишним весом. В то же время у «противника» – сотни новых булочных и пивных точек во всех спальных районах города.

Что касается диеты (смотрите выше) – важно называть это не диетой, а скорее своим стилем питания, потому что придерживаться его придется всю жизнь.

К сожалению,

нередко история человека с лишним весом выглядит как зигзаг – за снижением веса часто следует набор рикошетом еще большего веса.

Первое время очень важна работа с психологом/психотерапевтом для исключения расстройств пищевого поведения и выявления триггеров переедания. Кто-то заедает стресс, для кого-то еда – просто основной источник удовольствия. Обязательно нужно отслеживать собственные особенности взаимоотношения с едой.

Что касается лекарственной поддержки, то на сегодняшний день у нас совсем небольшой арсенал.

Лекарства, одобренные для снижения веса:

• лираглутид;

• орлистат;

• налтрексон/бупропион.

Но важно помнить – как пи занудно это звучит: препараты не работают в одиночку без полного изменения привычек. Бариатрическая операция

Бариатрическая хирургия – это специальные операции, направленные на снижение веса. Различные варианты уменьшения объема желудка и/или длины тонкой кишки. В результате энергии из поступающей пищи всасывается меньше, и человек худеет.

Печально, что люди с долгой историей ожирения высокой степени до последнего отказываются даже обсуждать бариатрическую хирургию, годами пытаются снизить вес и каждый раз набирают его снова. А кто-то просто не знает о современных возможностях.

Во многих исследованиях показано, что у пациентов после бариатрических операций риск общей смертности, смертности от инфарктов и онкологии па 50 % (!) ниже в сравнении с лицами такого же веса, не прибегающими к хирургии.

Важно помнить, что после бариатрических операций необходимо дополнять питание микронутриентами и соблюдать определенные правила. Но это точно того стоит. Глава 3

Движение жизнь Пандемия гиподинамии

В мире набирает обороты гиподинамия (пониженная физическая подвижность). Существует множество причин, большая часть которых связана с урбанизацией. У многих городских жителей есть автомобиль, и почти во всех домах работают лифты. Большую роль играет также сдвиг трудовой деятельности в сторону сидячей работы, преимущественно за компьютером. В США посчитали, что в наше время среднестатистический человек сидит 6–8 часов в день. Вспомните приемы пищи, просмотры передач, автомобильные поездки и поймете: то же самое справедливо и для России. Но, главное, к такому образу жизни человеческий организм не привыкнет никогда!

Ну мы же не панды, в конце концов.

Нашим телам для правильного функционирования жизненно необходима физическая активность

Гиподинами́я – (пониженная подвижность, от греч. ὑπό – «под» и δύνᾰμις – «сила») – нарушение функций организма (опорно-двигательного аппарата, кровообращения, дыхания, пищеварения) при ограничении двигательной активности, снижении силы сокращения мышц.

В Великобритании среднее время малоподвижности (сидячее) в 1960 году составляло 30 часов, а в 2005-м уже достигло 42 часов в неделю.

Упражнения и сама по себе физическая активность достоверно:

• уменьшают риск ишемической болезни сердца, инсульта, сахарного диабета 2-го типа;

• снижают артериальное давление;

• снижают уровень «плохого» холестерина;

• уменьшают уровень С-реактивного белка и других биомаркеров;

• повышают чувствительность к инсулину (это хорошо);

• играют важную роль в управлении весом;

• помогают сохранять костную массу;

• снижают риск некоторых видов рака (например, рака толстой кишки и молочной железы);

• улучшают когнитивные функции;

• снижают риск деменции;

• считаются профилактикой и уменьшают выраженность легких и умеренных депрессий и тревожных состояний.

По поводу последнего пункта. Действительно, вижу все больше успешных и загруженных людей, которые используют физическую активность для «проветривания» головы. Более того, доказано, что состав нейромедиаторов в крови во время тренировок и при использовании современных антидепрессантов схожи.

Да, спорт – это еще п антидепрессант!

По данным исследований, физически активный образ жизни повышает уровень энергии и качество жизни в целом.

Часто задаюсь вопросом: почему все говорят про физическую активность и так мало тех, кто ее соблюдает? Мне кажется, в детстве это подавалось в виде какой-то скучной информации, поэтому никто из взрослых к ней не прислушивается. Но фактически спорт – это лекарство. Без побочных эффектов. Или даже вакцина от ранней смерти и деменции. Интересные данные ВОЗ

Только у одного из четырех взрослых физическая активность соответствует норме.

До 5 миллионов смертей в год можно предотвратить, если население мира будет более активным.

У мало активных людей на 20–30 % выше риск смерти по сравнению с людьми, которые достаточно активны.

Более 80 % подростков в мире не вполне физически активны.

Иногда пациенты говорят, что по могут быть физически активными, так как у них повышенное давление, сердечная недостаточность или другие проблемы. Однако нагрузки таким больным, наоборот, показаны – конечно, при условии стабильного течения заболевания.

Физическую нагрузку необходимо подбирать индивидуально, особенно если есть проблемы со здоровьем.

Чтобы начать, важна мотивация, и с этим может помочь когнитивно-поведенческая терапия (психотерапия), что успешно проводится за рубежом, но у нас существует пока скорее в виде исключения.

Также я рекомендую пациентам устройства, подсчитывающие активность, – будь то браслет или приложение на телефоне. Это хорошая визуализация и в принципе неплохой метод увеличения ежедневной нагрузки за счет повышения интереса к ней.

Конечно, краеугольный камень – выделение времени на активность, но даже очень загруженный человек должен в своем рабочем графике находить окошки.

Вот приемы, которые помогают увеличить дневную активность:

• не пользоваться лифтом;

• стараться везде ходить пешком, если позволяет время;

• по возможности выбирать общественный транспорт;

• идеально для передвижения по городу использовать велосипед;

• делать короткие перерывы на работе и гулять хотя бы по коридору;

• если что-то можно делать стоя, лучше делать стоя.

Аэробные тренировки

Наиболее полезны с точки зрения профилактики именно аэробные тренировки. К ним относятся ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде и пр.

Здоровому взрослому человеку рекомендуется как минимум 150–300 минут в неделю физической активности средней интенсивности или 75-150 минут высокоинтенсивной активности. Это минимум, ио чем больше, тем лучше.

Если вы вели малоподвижный образ жизни, конечно, начинать нужно понемногу двигаться к нормативам. Если не можете их достичь, просто постарайтесь проявлять максимум активности при своих исходных данных.

Даже если это много коротких подходов по 10 минут и менее, эта активность немного уменьшит риски инфаркта, инсульта и общей смертности. Очень популярна сейчас скандинавская ходьба. Мне она тоже симпатична, так как при занятии ею активизируется большее количество мышц, чем при обычной ходьбе.

И еще раз повторю: зависимость линейная – чем больше физической активности, тем лучше. Об этом говорят исследования. Упражнения с отягощениями

Если к обычной физической активности добавить отягощение (гири, гантели, резинки и пр.), такая активность еще весомее уменьшает риски инфаркта, инсульта и общей смертности, что тоже доказано исследованиями.

Примерная структура активности для молодых и здоровых:

• занятия два дня в неделю;

• 1–3 подхода;

• 8-10 разнообразных упражнений с участием разных групп мышц;

• 8-12 повторений с интенсивностью 60–80 % от максимума в первой попытке.

То же для пожилых или тех, кто давно не занимался:

• 1 подход;

• 10–15 повторений с 40–50 % интенсивности первой попытки.

Пожилым людям рекомендовано сочетать аэробные нагрузки, нагрузки с отягощением и тренировки на равновесие (чтобы снизить вероятность падений). Нетренировочная физическая активность

Этот термин пока не вошел в нашу жизнь и мало используется в обиходе. Нетренировочная активность – это совокупность любой физической активности помимо специальных упражнений. Например, перемещение по дому, смена позы, ходьба на короткие дистанции, приготовление пищи, мелкие бытовые дела. Это то, на что мы тратим до 1/3 энергии в день.

В 2005 году проводили эксперимент, в ходе которого испытуемым вешали датчики, отслеживающие их позы. Выявили, что люди с ожирением находились в сидячем положении в среднем на 164 минуты в день больше, чем худые. Казалось бы, полным просто тяжело стоять или двигаться. Но в этом эксперименте часть полных участников специально снижали вес под контролем специалистов, а худые… откармливались! В результате после повторной проверки ежедневная нетренировочная активность испытуемых оказалась такой же, как до изменения веса. То есть основными были не параметры тела, которые ограничивают, а мотивация/темперамент и общая подвижность. Ученые рассчитали, что если бы полные люди, участвующие в исследовании, имели схожую нетренировочную активность, что и худые, то могли бы терять дополнительно 350–400 ккал в день, или приблизительно 15 кг в год!

Это важно! Именно в нетренировочной активности может заключаться то, что мы ошибочно считаем «базовым метаболизмом». Почему одни люди много едят и не полнеют, а другие едят мало, но вес растет? Кажется, ответ в нетренировочной активности.

Тот факт, что с годами многие двигаются размереннее и «плавнее» и в целом меньше, может отражаться на наборе веса и ощущении, что метаболизм «с возрастом не тот». В то же время исследования самого метаболизма доказали, что вот как раз таки метаболизм с годами замедляется очень-очень постепенно. Не метаболизм замедляется, люди замедляются.

Сейчас врачи чаще спрашивают про частоту и интенсивность упражнений, чтобы дать рекомендации по изменению этой части жизни. Но вот взаимосвязь тренировочной и нетренировочной активности пока обсуждается крайне редко. Важно понимать: эти виды активности не взаимозаменяемы. Доказано, что даже ежедневные тренировки менее эффективны при в целом низком уровне нетренировочной активности. И если вы сидите в офисе весь день и потом вечером на машине доезжаете до спортклуба – это лучше, чем ничего, но и не то, что «доктор прописал».

Сидячий образ жизни влияет на здоровье независимо от тренировок. То есть спорт не перекрывает вред сидячего образа жизни.

Даже астронавты в космосе, имеющие высокоактивные тренировки 2–4 часа в день, не могут полностью перекрыть влияние невесомости на организм!

Человеческое тело создано для активности, притом активности в вертикальном положении. Поэтому многие сообщества рекомендуют ограничивать сидячую работу четырьмя часами в день!

Проводилось исследование с участием 70 тысяч женщин Шанхая. Оказалось, что при высокой нетренировочной ежедневной активности добавление тренировок умеренной или высокой интенсивности не сильно влияло на смертность. Это в корне расходится с тем, что я говорила всегда на приеме, когда пациентки аргументировали: «Да я весь день как волчок кручусь». Я отвечала: «Это не ТА активность». Однако быть шустрым и активным волчком тоже очень даже важно и нужно.

Нетренировочная активность (примерный план):

• любая активность в положении стоя;

• подходы каждые 30–60 минут (кстати, как раз «цикл перезагрузки» для мозгов);

• достаточно одной минуты для выполнения упражнений;

• можно оставаться в положении стоя на следующие 30 минут.

Сейчас постепенно на первый план начинает выходить идея активной жизни. Вы можете не изнурять себя тренировками, но начните с максимального увеличения нетренировочной активности. Для этого берите пример с детей, у которых все время «шило в попе».

А если я много хожу, нужны ли тренировки?

Несмотря на все сказанное про нетренировочную активность, пока мы не отменяем необходимость 150 минут средне- и высокоинтенсивных тренировок в неделю. Да, как уже говорилось, потеря энергии может происходить за счет нетренировочной активности. Но тренировать сердечно-сосудистую и дыхательную системы можно только упражнениями средней и высокой интенсивности. Такие упражнения сохраняют организм в режиме «боевой готовности», увеличивают его внутренние резервы. Также при занятиях спортом происходит изменение состава тела – увеличение мышечной массы и сохранение костной. Определенные упражнения помогают сохранять здоровую осанку.

Если же в течение дня нет времени на тренировки, но вы много ходите, то хитрость такая – иногда просто ускоряйтесь до интенсивности 100 шагов в минуту в течение 30 минут, это 3 тысячи шагов быстрой активности, которая из нетренировочной превращается в настоящую тренировочную. Только обувь важно подбирать правильно.

Тренировка вестибулярного аппарата для пожилых людей

Важный момент, на который многие не обращают внимания, – тренировка вестибулярного аппарата у лиц пожилого возраста. Падения пожилых действительно большая проблема: из-за этого часто случаются переломы шейки бедра и черепно-мозговые травмы. Вообще у людей в возрасте существует множество предпосылок для падений, но сейчас речь не о них. Пожилым важно в дополнение к тренировкам подходящей интенсивности, а также к должной нетренировочной активности в качестве третьего компонента выполнять упражнения на равновесие. Примеров таких упражнений достаточно много в интернете. Самое простое – стоять на одной ноге с закрытыми глазами (желательно на ковре!) по полминуты. Лучше рядом поставить стул для подстраховки. С помощью таких тренировок можно избежать потери равновесия во время гололеда или головокружения, а также иногда можно устоять даже при начинающемся падении. Можно ли бегать в городе?

Мне вот всегда было очень интересно: «Бежим на физкультуре вдоль пыльной набережной – это на пользу или во вред?» Здесь мнения ученых расходятся. Да, многие исследователи настаивают на том, что при глубоком дыхании во время бега захват пыли и вредных газов увеличивается, что усиливает вред загрязненного воздуха для организма человека. Однако в ряде исследований, включая работы на животных, показано, что защитный эффект самого спорта нивелирует эти последствия. В конечном счете, если именно бег – любимая активность, стоит просто соблюдать некоторые правила по уменьшению вреда от пыли и газов.

Несколько советов для тех, кто занимается на улице в городских условиях

1. Проверяйте качество воздуха (AQI) на специальных сайтах (отличается в различные дни) – www.iqair.com. В Санкт-Петербурге, например, часто бывают вполне приемлемые показатели.

2. Занимайтесь спортом на расстоянии более 500 метров от крупных дорог.

3. Выбирайте время наименьшего трафика (раннее утро, например).

4. Как ни ужасно, но иногда можно использовать во время занятия спортом на загрязненной территории и маски, только самые простые, а не массивные фильтры.

Мочевая кислота

Мочевая кислота – один из важных метаболитов в организме. Ее повышение – причина такого всем известного заболевания, как подагра, которая проявляется воспалением суставов и поражением почек. Подагра известна с давних времен и была нередким заболеванием среди богатых гедонистов, что связано с употреблением ими мяса и алкоголя, которые увеличивают количество кислоты в организме.

Почему же кардиологов интересует мочевая кислота даже при отсутствии артритов?

Оказывается, и бессимптомное повышение мочевой кислоты (без болей в суставах) является дополнительным фактором риска возникновения многих проблем, среди которых:

• артериальная гипертензия;

• метаболический синдром;

• фибрилляция предсердий;

• инфаркт, инсульт;

• сердечная недостаточность;

• сосудистая деменция;

• ожирение;

• сахарный диабет 2-го типа;

• остановки дыхания во сне;

• хронические болезни почек.

Понижение уровня мочевой кислоты в крови с помощью диеты и/или терапии дает снижение уровня артериального давления, уменьшает риск инфарктов и инсультов, а также смертности.

В настоящее время пороговые значения мочевой кислоты, с которых начало терапии является целесообразным, обсуждаются.

Помним, что в общем случае рекомендуемый целевой уровень мочевой кислоты – меньше 360 мкмолъ/л.

Существуют меры воздействия для снижения мочевой кислоты.

1. Отмените/замените препараты, ее повышающие: ацетилсалициловую кислоту, диуретики (особенно гипотиазид), бета-блокаторы.

2. Придерживайтесь средиземноморского типа питания – соблюдать специальную «подагрическую» диету необязательно, так как эффективность ее невысока, а вкусовые качества предлагаемых блюд – на любителя. Также возможно переедание углеводов, что тоже мало даст хорошего к профилактике. Долго так можно не протянуть. То ли дело наша любимая противовоспалительная средиземноморская, которая тянется красной нитью сквозь эту книгу.

3. Двигайтесь (и здесь движение!) – регулярная физическая активность снижает уровень мочевой кислоты.

4. Снижайте избыточный вес. Глава 4

«Болезнь цивилизации»: повышенное артериальное давление

Вкратце о статистических данных: эту книгу написал доктор с артериальной гипертензией и, вполне возможно, читает человек с высоким давлением сейчас или в будущем.

В настоящее время уже не секрет, что повышение артериального давления – одна из основных причин инфаркта, инсульта, заболевания периферических артерий, нарушения ритма сердца, почечной недостаточности и общей смертности.

Повышение давления одна из главных причин преждевременной смертности.

В Европе распространенность гипертонии среди взрослого населения составляет 30–45 %, а среди лиц после 60 лет количество больных гипертензией – более 60 %. Ежегодно в мире от этой вполне решаемой проблемы умирают миллионы. Несмотря на это, сейчас контроль артериального давления и у нас, и в Европе оставляет желать лучшего.

Как показано в крупных исследованиях, риски сердечных катастроф начинают расти от систолического («верхнего») давления, равного 90 мм рт. ст., и диастолического («нижнего»), равного 75 мм рт. ст., линейно вверх – чем выше давление, тем выше риски.

Контролируя артериальное давление, мы не просто меняем цифры на тонометре, а спасаем сердце от гипертрофии (утолщения). Также мы бережем глаза, сосуды, почки и даже мозги от повреждения, потому что именно они основные органы-мишени артериальной гипертензии.

Ни один мужчина не допустит плохого топлива или масла для мотора, кроме своего собственного организма. Как-то не переносят они этот важный технический принцип на тело человека. Еще раз: сердце – тоже мотор, ему в плохих условиях тяжело. Менять сердечный мотор часто не получится.

В настоящее время в Европе диагноз «артериальная гипертензия» ставится при систолическом давлении более 140 мм рт. ст. и/или диастолическом более 90 мм рт. ст. В США пересматривали недавно эти цифры и приняли за пограничную 130 мм рт. ст., считая все, что выше, гипертонией. Мы пока ориентируемся на европейское общество кардиологов, но все же понимаем, что оптимально давление 110–130 мм рт. ст., и к этому нужно стремиться. А любые классификации – это лишь попытки систематизировать все накопленные знания.

Как правильно измерять артериальное давление?

1. Перед началом измерения необходимо посидеть в спокойном состоянии пять минут.

2. Для предупреждения мышечного напряжения, приводящего к повышению давления, сесть нужно удобно, с хорошей поддержкой спины и руки.

3. Следует использовать манжету подходящего диаметра.

4. Нужно расположить манжету на уровне сердца.

5. Артериальное давление измеряется на той руке, значения на которой выше (на основании предыдущих измерений).

6. Необходимо произвести три измерения артериального давления с промежутком в 1–2 минуты. Записать среднее из двух последних значений. Если два первых показания отличаются друг от друга более чем на 10 мм рт. ст., лучше измерить давление еще раз.

7. Также дополнительное измерение артериального давления может понадобиться при нестабильности показаний на фоне аритмии (например, фибрилляции предсердий). Обычно аппарат так и пишет: «аритмия». В некоторых случаях при аритмии невозможно измерение автоматическим тонометром, тогда можно применять ручной метод.

Важно

• При первом визите к врачу артериальное давление измеряется на обеих руках для исключения значимой клинически разницы.

• Пожилым людям, лицам с диабетом и всем, у кого подозревается так называемая ортостатическая гипотензия, периодически нужно измерять давление в положение стоя через одну и три минуты после подъема из положения сидя.

• Также при обследовании первичного пациента иногда оправдано измерение давления на нижних конечностях.

Обследование при артериальной гипертензии:

Первый раз встречая человека с высоким артериальным давлением, врач:

• подтверждает наличие гипертонической болезни (то есть то, что повышение давления – закономерность и не носит случайный характер);

• исключает вторичные причины гипертензии (обычно по симптомам и «подсказкам» при осмотре);

• уточняет поражение органов-мишеней;

• высчитывает риски осложнений;

• подбирает терапию.

О синдроме белого халата

В одной из клиник, где я работаю, мы носим черную форму, но у пациентов все равно иногда проявляется «синдром белого халата». Связан он, как нетрудно догадаться, не с цветом халата, а с фактом общения с врачом и обращением в медицинское учреждение в принципе. У ряда пациентов давление повышается только при посещении доктора, в остальное время оно находится в нормальных пределах. Для таких случаев существует дополнительной метод диагностики – суточное мониторирование давления. СМАД (суточный монитор артериального давления) – это специальный прибор, который устанавливается на сутки. Выглядит он как обычная манжета тонометра, присоединенная к маленькой коробочке. СМАД измеряет артериальное давление все 24 часа, периодически надувая манжету. «Гипертензию белого халата», если она подтверждается таким способом, лечить не нужно.

Кстати, за рубежом практикуют еще «измерение давления прибором в кабинете без врача». У нас пока нет таких волшебных методов. Во всяком случае, на момент написания книги.

Чем старше человек, тем выше может быть артериальное давление?

Бытует мнение, что чем старше человек, тем выше у него артериальное давление – и это нормально. Ранее так действительно говорили даже сами доктора (к сожалению, некоторые и сейчас говорят). Считалось, что «плохие» сосуды у пожилых требуют большей интенсивности кровотока для поддержания питания тканей организма. Будучи правдой лишь отчасти и в основном в теории, это все же не стало аргументом для ослабления контроля давления с точки зрения медицинской науки. В крупных эпидемиологических исследованиях показано, что достижение цифр артериального давления 140 (а при хорошей переносимости – 130) мм рт. ст. пожилыми людьми дает значительное снижение риска инсульта и сердечно-сосудистой смерти.

Допускается артериальное давление выше 140/90 мм рт. ст. только у пациентов старше 80 лет и больных со старческой немощностью (астенией). Также в этих подгруппах бывает тяжело достигать нормальных значений давления из-за плохой переносимости лекарств и более высокой частоты побочных эффектов.

Лечение артериальной гипертензии

Не буду вдаваться в подробности и называть конкретные препараты. Отмечу лишь, что вовремя назначенная терапия значительно замедляет темпы прогрессирования гипертонической болезни. Это связано, в частности, с защитой почек, которые и сами страдают при высоком давлении, и в своих страданиях впоследствии его еще больше повышают. Поэтому не стоит оставлять себе мнимый «резерв», тем самым резерва не оставляя и ускоряя прогрессирование заболевания.

Второй важный момент – существуют немедикаментозные методы воздействия на давление. В изолированном виде их можно попробовать применить только у пациентов низкого риска с не очень высокими цифрами давления.

Все немедикаментозные методы воздействия обязательно дополняют медикаментозную терапию.

Немедикаментозные методы в борьбе с высоким давлением

С немедикаментозных методов начинаем и их продолжаем даже на фоне препаратов, таким образом снижая дозировки антигипертензивных средств до минимально возможных и в целом улучшая прогнозы заболевания и качество жизни.

1. Потребляйте меньше поваренной соли.

2. Пейте меньше спиртного.

3. Ешьте больше овощей и фруктов.

4. Снизьте вес до достижения индекса массы тела 25 кг/м^2 (формула: вес ⁄ (рост в метрах) в квадрате). При этом важно, чтобы окружность талии была не более 102 см у мужчин и до 88 см – у женщин.

5. Занимайтесь спортом минимум 30 минут 5–7 дней в неделю.

6. Откажитесь от курения.

Список ничего не напоминает? Правильно! Содержание всей книги. Все эти мероприятия доказанно работают, корректируя многие проблемы в кардиологии. Примерно похожий набор подходит и для снижения уровня холестерина и глюкозы. А с другой стороны, как много прекрасных эффектов у изменения образа жизни! В этой книге будет еще много примеров, обещаю.

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии

В настоящее время золотой стандарт стартовой терапии – это комбинация из двух препаратов (в книге я специально не указываю группы, чтобы исключить самоназначение).

Комбинированная терапия более предсказуема, а побочные эффекты менее выражены. С ее помощью нам легче добиваться поставленных целей. Сейчас есть препараты, сочетающие вещества из разных групп в одной таблетке. Чисто психологически пациенту бывает проще принимать одну таблетку, чем две. Тут мы уже говорим о постоянстве приема препаратов, что крайне важно в кардиологии.

Вообще, в кардиологии мы часто используем понятие «цель». Мы не просто лечим людей «от давления, холестерина и сахара». Мы имеем конкретные цели для разных пациентов.

Исключение составляют пациенты с цифрами давления, близкими к верхнему порогу. Если при этом мы понимаем, что терапия одним препаратом поможет достичь целевого уровня, можно ограничиться назначением препарата из одной группы. То же самое касается больных старше 80 лет и ослабленных пациентов.

Лечение артериальной гипертензии в большинстве случаев пожизненное.

Можно попробовать уменьшить или убрать препараты, только если человек похудел, занялся спортом, бросил курить и пить, начал вовремя и достаточно спать и т. д. Немногие отличаются таким упорством.

Артериальная гипертензия у женщин

Особенностей не так уж и много, но некоторые нюансы есть. Подробнее вопросы СПКЯ, менопаузы и оральных контрацептивов в кардиологии мы рассмотрим в 10-й главе «Прекрасный пол и сердечные риски», сейчас остановимся только на повышенном давлении у женщин.

1 Оральные контрацептивы могут повышать риск развития артериальной гипертензии и ухудшать течение существующей. Также не стоит забывать об увеличении риска тромбозов, особенно в сочетании с генетикой и/или курением.

2 Менопауза. Во время этого периода нередко у женщин впервые повышается давление и может появиться тахикардия, экстрасистолы и другие неприятные симптомы. На сегодняшний день нет убедительных данных, что заместительная гормональная терапия помогает кардиологам в лечении такой артериальной гипертензии, а также нет данных об увеличении продолжительности жизни и о профилактике инфаркта и инсульта. Это выводы крупных исследований. Логичен и оправдан прием гормональной заместительной терапии во время менопаузы только для купирования основных симптомов в течение максимально короткого времени.

3 Синдром поликистозных яичников. В этом случае чаще развивается артериальная гипертензия, важно вовремя ее обнаружить, несмотря на относительно молодой возраст. К тому же часть препаратов работает сразу в нескольких направлениях, поэтому тут можно действовать даже на повышение тестостерона.

4 Если женщина планирует беременность, подбирать препараты нужно, исходя из этого и учитывая вероятность токсичного воздействия на плод. Артериальная гипертензия у молодых

В США каждый восьмой человек в возрасте от 20 до 40 лет страдает от повышения давления.

В чем же особенности работы с молодыми?

1 Исключаем вторичную артериальную гипертензию (не повышение давления как отдельную болезнь, а повышение давления в качестве симптома другого заболевания).

В следующих случаях вторичная гипертензия вероятна:

• пациенту с повышенным давлением не исполнилось 30 лет;

• при выраженном повышении давления (от 180/100 мм рт. ст.);

• давление плохо контролируется медикаментозно;

• отсутствуют стандартные факторы риска – возраст, курение, ожирение, диабет;

• есть клинические проявления вторичной гипертензии (например, растяжки на животе и пр.);

• быстрое поражение органов-мишеней.

Среди видов вторичной гипертензии самые частые:

• реноваскулярная (связанная с сосудами почек);

• ренопаренхиматозная (связана с патологией самой почки);

• первичный гиперальдостеронизм (гормональное);

• феохромацитома (гормональное).

2 Существует отдельная систолическая артериальная гипертензия, которая чаще встречается у мужчин. Данный подтип ассоциирован с курением. До сих пор ведутся споры о необходимости терапии лиц, относящихся к этой группе. В теории можем наблюдать год и модифицировать образ жизни. На практике гораздо чаще переходит в постоянную гипертоническую болезнь.

ЗПри ожирении у молодых думаем про:

• синдром Кушинга (это избыток кортизола);

• синдром обструктивного апноэ сна (о нем далее будет глава);

• синдроме поликистозных яичников;

• раннем дебюте метаболического синдрома.

Обычно с молодыми пациентам врачи очень долго не решаются на терапию. Однако при артериальной гипертензии 1-й или 2-й степени и очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений начало лечения в любом случае оправдано. Да, это факт – старт антигипертензивной терапии постепенно сдвигается на все более молодой возраст. Вероятнее всего, мы просто таким образом нейтрализуем воздействие многих факторов риска, с которыми сталкивается современный городской житель и выраженность которых постоянно возрастает (увеличивается сидячее время, растет потребление соли и загрязненность воздуха, а также стресс, уменьшается продолжительность сна). В то же время изменить их в силу ряда причин невозможно. Поэтому гипертензия «молодеет», а кардиологи становятся смелее в назначении препаратов молодым (относительно классической кардиологии) лицам. Глава 5

Холестерин – бояться или снижать

Мало кто в наши дни совсем ничего не слышал про холестерин. Его используют в рекламе продуктов, о нем вскользь говорят врачи и пожилые родственники. Так чем же он плох? Давайте разбираться!

Холестерин – естественный метаболит человека, важный и нужный.

1. Из него синтезируются стероидные гормоны (половые, кортизол, альдостерон и другие).

2. Он необходим для выработки витамина D.

3. Входит в состав клеточных мембран, стабилизируя их.

4. Участвует в образовании желчных кислот – они выходят с желчью в кишку и помогают жирам всасываться.

Но есть у него и недостатки.

Холестерин плох тем, что в определенных обстоятельствах способен накапливаться в стенках артерий. В результате формируются атеросклеротические бляшки. Но выглядит это не как грязь внутри труб, как многие этот процесс себе представляют. На самом деле холестерин накапливается внутри самих клеток сосудистой стенки, образуется целая структура со своими особенностями. Атеросклеротическая бляшка – это, конечно, не отдельный орган, но она имеет свои особенности строения. Также бляшки отличаются друг от друга разной степенью «созревания» (молодая, старая, с признаками нестабильности или стабильная бляшка).

В большинстве исследований, в которых наблюдали за людьми с различным уровнем холестерина, была отмечена его прямая связь с риском инфаркта.

Что нам известно о связи холестерина и болезней сердца?

1. В организме есть две фракции холестерина. «Плохие» липопротеины низкой плотности (ЛПНП) способствуют образованию бляшек в сосудах, а «хорошие» липопротеины высокой плотности (ХПВП), напротив, препятствуют этим процессам.

2. Эффективное снижение холестерина и его «плохой» фракции ЛПНП уменьшает риск сердечных катастроф.

3. Чем больше снижается «плохой» холестерин ЛПНП, тем прогноз для жизни лучше.

4. Чем выше уровень «защитного» холестерина ЛПВП, тем лучше. Но до определенного уровня.

От чего зависит уровень холестерина?

Генетика + питание + особенности метаболизма = уровень холестерина.

Важно – пропорции у всех разные.

Существует также вторичное повышение холестерина. В этом случае его повышение не самостоятельная проблема и оно не связано только с обменом липидов, а является симптомом какого-нибудь заболевания. Если устранить основную причину, холестерин уменьшится. Как практикующий врач отмечу, что вторичное повышение холестерина (вторичная дислипидемия) встречается в чистом виде не так уж часто, но исключить ее нужно.

Основные причины вторичного повышения холестерина:

• злоупотребление алкоголем;

• синдром Кушинга;

• прием кортикостероидов, терапии ВИЧ и некоторых других препаратов;

• гипотиреоз;

• беременность и лактация;

• почечная недостаточность.

Существует так называемая семейная дислипидемия, при которой холестерин с молодого возраста очень значимо повышен. Это отдельная серьезная патология, при которой инфаркты возможны даже в молодом возрасте (а иногда и в детском). Таким пациентам желательно наблюдаться в специализированных липидных центрах. Лечение обычно весьма серьезное и часто комбинированное. Натощак или не натощак? Вот в чем вопрос

Речь идет о сдаче крови на холестерин и его фракции. На самом деле если раньше мы говорили о 15-часовом голоде перед анализом крови на липиды, то в настоящее время доказано, что кровь на холестерин и его фракции можно сдавать и не натощак. Исключение – пациенты с сахарным диабетом, метаболическим синдромом и повышением триглицеридов, им лучше сдавать кровь именно натощак.

Снижать или не снижать? Тоже вопрос

Если вы внимательно читали главу, то понимаете – снижать нужно. Но пациенты до сих пор из всего списка кардиологической терапии боятся больше всего именно препаратов, снижающих холестерин.

Особенно часто некоторые недобросовестные доктора или представители смежных (заметьте, как я дипломатична) специальностей транслируют следующую мысль: «Эти обычные врачи-кардиологи забыли, что холестерин нужен организму для синтеза гормонов, липидной оболочки клеток и для поддержания мозгов».

Сейчас расскажу, почему это не так, и заодно разберем некоторые популярные «холестериновые» мифы.

Миф 1:

снижение холестерина приводит к эректильной дисфункции.

Предполагается, что снижение холестерина может приводить к эректильной дисфункции за счет снижения уровня половых гормонов, которые, являясь стероидными, как раз и синтезируются из холестерина. Но постойте, если мы снижаем повышенный холестерин до НОРМЫ, почему уровень тестостерона станет низким? Хорошо, иногда мы уменьшаем уровень и ниже нормы, но в основном при атеросклерозе или огромном его риске. На практике же именно атеросклероз артерий, кровоснабжающих половой член, основная причина эректильной дисфункции. Эти артерии даже стентировать можно или протезировать, если речь идет о поражении крупных сосудов. Поэтому понятно, почему в исследованиях, наоборот, доказана защитная роль статинов в профилактике этого неудобного состояния. Чем меньше будут бляшки, тем лучше будет эрекция.

Миф 2:

препараты, снижающие холестерин, приводят к деменции.

Мысль примерно похожа на предыдущую, из первого мифа. «Холестерин нужен для мозга, поэтому при его снижении мозг работает хуже». На самом деле в исследованиях, в которых наблюдали за людьми, принимающими статины, было доказано, что снижение холестерина – это как раз таки профилактика деменции.

Миф 3:

на препараты, снижающие холестерин, подсаживаются.

Это в корне неверное убеждение. Нужно понимать, что ни один препарат не может снизить холестерин раз и навсегда, ведь он синтезируется печенью. Как нельзя раз и навсегда снизить давление или раз и навсегда почистить зубы. Но вы же не говорите, что производители пасты подсаживают людей на свою продукцию? Поэтому запомните – прием препаратов, снижающих холестерин, как правило, пожизненный. С другой стороны, пускай лучше в крови будут плавать препараты, чем холестерин в огромных количествах. А что-то все равно, к сожалению, будет плавать.

Побочные эффекты от тех же статинов, сколько бы ни говорили, крайне редки. «Побочные эффекты» повышенного холестерина – инфаркт и инсульт. Выбор за вами. Немедикаментозное воздействие

Для снижения холестерина также есть немедикаментозные методы. Но прежде чем я их перечислю, хотелось бы озвучить пару важных мыслей. Во-первых, немедикаментозные методы в чистом виде возможны только при невысоком сердечном риске и не страшно высоком холестерине. Во-вторых, их нужно рекомендовать абсолютно всем пациентам, даже тем, кому мы снижаем холестерин медикаментозно. Таким образом можно уменьшить лекарственную нагрузку и улучшить прогнозы.

К вариантам немедикаментозного влияния на холестерин относятся (звездочками – сила влияния на «плохой» холестерин):

Отдельно для снижения концентрации триглицеридов и повышения уровня «хорошего холестерина» рекомендованы ограничение алкоголя (*) и уменьшение потребления сахаров (*).

Если посмотреть на таблицу, станет понятно, что мероприятия очень схожи с теми, которые описаны в главе «Болезнь цивилизации»: повышенное артериальное давление в разделе «Немедикаментозные методы в борьбе с высоким давлением». И это то, о чем я писала ранее, – одни и те же действия по улучшению образа жизни дают много разных преимуществ и влияют на разные аспекты здоровья. Или, как говорят, убиваем двух зайцев одним выстрелом.

Открою секрет – зайцев еще больше. Увеличение потребления овощей, снижение веса и физические нагрузки также уменьшают риски онкологических заболеваний, болезней легких, печени и не только – их целый список.

К основным препаратом, снижающим холестерин, относят:

• статины;

• секвестранты жирных кислот;

• ингибиторы PCSK9.

На самом деле их больше, но эти три группы – ведущие.

Статины не рекомендуются к применению у женщин детородного возраста, планирующих беременность или использующих ненадежную контрацепцию.

Доказанно эффективные БАДы (их могут использовать только те, у кого нет бляшек, а расчетный риск не очень высок):

• фитостеролы;

• клетчатка.

Ранее в этом списке был красный дикий рис, но потом он вышел из рекомендаций в связи с наличием побочных эффектов. Аккуратнее с этим!

Повышение триглицеридов

Триглицериды – это отдельный параметр липидограммы. Триглицериды также повышают риски сердечных катастроф. В связи с тем, что доказательств пользы статинов в профилактике болезней сердца и сосудов больше всего, многим пациентам и при гипертриглицеридемии назначают именно статины.

Но нужно помнить, что для снижения триглицеридов имеются и отдельные препараты, если действие статинов недостаточное. Их применение стоит рассмотреть только при высоком уровне триглицеридов (более 2,3 ммоль/л) и высоком сердечно-сосудистом риске при отсутствии эффекта от «стандартной» терапии. В таких случаях дополнительно используются фибраты и/или омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты (в дозировке 2–4 г в день).

При значимой гипертриглицеридемии (более 10 ммоль/л) для профилактики панкреатита важно отказаться от алкоголя, лечить сахарный диабет и отменить эстрогены (женские половые гормоны). Пожилые пациенты

Медикаментозное снижение холестерина у лиц старше 70 лет имеет свои нюансы.

1. При наличии значимого атеросклероза принципы терапии те же.

2. При отсутствии значимого атеросклероза снижение холестерина медикаментозно показано только при высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Рекомендуется начинать терапию с невысоких дозировок и постепенно их увеличивать. Глава 6

Аспирин, антикоагулянты и обезболивающие: всем или никому?

Формирование тромбов – один из важных механизмов развития инфаркта, инсульта, а также тромбоэмболии легочной артерии. Именно поэтому прием препаратов, разжижающих кровь, – это очень важная часть профилактики.

Однако «разжижение» крови – дело не только важное, но и очень тонкое. Следует отметить, что показания к кроверазжижающим препаратам меняются постоянно с появлением новых исследований.

На формирование тромбов в организме человека влияет множество факторов, один из важных – генетика.

Существуют так называемые наследственные нарушения свертывания крови. Среди них есть варианты как с усилением, так и со снижением свертываемости (типичный пример снижения свертываемости – гемофилия у представителей царского рода в Российской империи). Если есть генетическая предрасположенность к формированию тромбов (например, при мутации Лейдена), при любом дополнительном факторе у человека с большой вероятностью разовьется тромбоз. Именно поэтому мы иногда отправляем кровь на генетику тромбофилий при подозрении на наследственную склонность к тромбозам. В ряде случаев такие пациенты вынуждены принимать кроверазжижающие препараты пожизненно.

Помимо генетики есть также ненаследственные факторы риска тромбообразования, такие как прием некоторых препаратов (в частности, гормональных контрацептивов), курение, ожирение, наличие онкологического или воспалительного заболевания. Они тоже могут изменять свертываемость крови и в конечном счете способствовать формированию тромбов.

Существуют различные группы препаратов, с помощью которых мы можем снизить свертываемость крови.

1 Антикоагулянты. Эти препараты работают через каскад белков свертывания, блокируя его на различных этапах синтеза белков, необходимых для кровяного сгустка. Это такие средства, как ксарелто, эликвис, прадакса, варфарин.

2 Дезагреганты. Они воздействуют на тромбоциты, блокируя их рецепторы и тем самым снижая способность склеиваться и образовывать тромб. В этой группе основные – аспирин, клопидогрел и ряд новых препаратов.

Первым в профилактике сердечно-сосудистых катастроф стал применяться аспирин. В течение длительного времени существовало правило «После 50 лет всем нужно принимать аспирин». В дальнейшем результаты ряда крупных исследований показали, что преимущества аспирина при профилактике инсультов и инфарктов не так уж и велики, а кровотечения (особенно крупные) также могут привести к печальным последствиям, поэтому место аспирина в профилактике пересмотрели и на сегодняшний день у него есть несколько показаний. Кому нужен аспирин?

1 В настоящее время в общей популяции прием аспирина считается оправданным уже после случившегося инфаркта, инсульта, стентирования или шунтирования для предотвращения повторных событий. Прием аспирина просто потому, что возраст пить пришел, или потому, что не хочется инфаркта, неоправдан в связи с риском осложнений от самого аспирина. Таким образом на сегодняшний день рекомендовано применять аспирин (или клопидогрел) преимущественно в качестве вторичной профилактики (чтобы «не повторилось») уже после инфарктов/инсультов и т. д. Иногда возможно назначить его и пациентам без инфарктов и инсультов в анамнезе, если подтвержден атеросклероз у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском.

2 Назначение аспирина может быть оправдано также при сахарном диабете и высоком риске осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Именно в этой подгруппе для кроверазжижающих препаратов польза выше риска.

3 Беременным с высоким риском эклампсии также показан прием профилактических доз аспирина.

4 Пациенты с открытым овальным окном и повторными ишемическими событиями тоже принимают аспирин в качестве профилактики. Коронавирусная инфекция и антикоагулянты

Препараты, снижающие свертываемость крови, стали особенно популярны в связи с лечением коронавирусной инфекции. Да, действительно, показано: на фоне COVID-19 риск тромбозов значительно увеличивается, что связано с особенностями взаимодействия вируса и иммунной системы человека. Однако в данный момент назначение антикоагулянтов рекомендуется только лицам с дополнительными факторами риска тромбозов и так и не стало обязательным для всех, несмотря на двадцать версий рекомендаций по лечению. Стоит признать, что во время пандемии ковида происходили и смерти от избыточного лечения. В частности, были пациенты, которые умирали от бесконтрольного приема антикоагулянтов и связанных с этим больших кровотечений.

Как я уже говорила, несмотря па спасение огромного количества люден, препараты, влияющие на свертываемость, нельзя назвать безобидными профилактическими таблетками.

Назначаешь кроверазжижающие проверь желудок

Помнится, во время учебы в институте на занятиях в морге патологоанатом сказал нам: «Запомните, ребята, назначаете кроверазжижающие – смотрите желудок». Это и правда очень важно! Довольно часто пациенты даже не догадываются о наличии у них в организме потенциальных источников больших кровопотерь – бессимптомных язв желудка, эрозий и прочего. Также фиброгастроскопию важно периодически проходить пациентам, уже получающим аспирин, потому что он влияет на слизистую желудка. Так называемые аспириновые гастриты отличаются тем, что практически не сопровождаются болями.

Обезболивающие и жаропонижающие при болезнях сердца

Мало кто из нас никогда не принимал обезболивающие или жаропонижающие препараты. Многие принимают их в достаточно большом количестве, не задумываясь о возможных побочных эффектах. Более того, эти средства и при опросе на приеме врача не указывают в качестве сопутствующей терапии. Если о влиянии препаратов на желудок еще что-то известно, то их значение в кардиологии для большей части пациентов становится открытием.

Однако применение большинства нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), включая как так называемые селективные НПВС (коксибы), так и неселективные НПВП (это наши любимые ибупрофен, диклофенак и прочие), связано с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. К ним относят ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, артериальную гипертензию и фибрилляцию предсердий.

Следующие негативные эффекты от приема НПВС – ключевые с точки зрения кардиологии:

• задержка жидкости и натрия;

• ухудшение функции почек;

• снижение эффекта ряда препаратов, используемых в кардиологии;

• сужение сосудов.

Что еще нужно знать о сердечно-сосудистом риске и НПВС?

1. Риск больших ишемических событий различается в зависимости от препаратов: схож у целекоксиба и ибупрофена, чуть ниже у диклофенака и напроксена.

2. Препараты увеличивают риски дозозависимым образом – чем больше дозировка и длительнее прием, тем выше риск.

3. Коксибов следует избегать пациентам с перенесенным инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, а также в периоперационный период после аортокоронарного шунтирования.

4. Коксибы и неселективные НПВС могут повышать артериальное давление, поэтому рекомендуется избегать использования коксибов или неселективных НПВС пациентами с установленной сердечной недостаточностью из-за повышенного риска смертности в этой группе. При необходимости у пациентов с известными заболеваниями сердечно-сосудистой системы эти препараты следует применять с осторожностью и в минимально необходимых дозировках.

5. НПВС могут снижать эффективность аспирина в качестве кроверазжижающего, менее всего данное взаимодействие отмечено у диклофенака.

6. В качестве обезболивания или снижения температуры больным кардиологического профиля рекомендован парацетамол. Также иногда мы рассматриваем короткие курсы стероидных противовоспалительных (назначаются исключительно врачами).

Случай из практики. Пациент 42 лет с артериальной гипертензией и хорошо отработанной антигипертензивной терапией обратился с повышением артериального давления. Обычно в таких случаях я начинаю расспрашивать, что предшествовало этим изменениям. Оказалось, что пациента последние три недели беспокоила частая зубная боль, от которой он практически ежедневно принимал нимесулид. И поэтому коррекция терапии начинается с лечения зуба.

И что же мы видим через две недели после стоматологической процедуры и – как следствие – отмены нимесулида? Стабилизацию давления.

Парацетамол при болезнях сердца и сосудов

– Предполагается, что парацетамол более предпочтителен, так как при его применении меньше риски кровотечений и меньше влияния на почки, чем, скажем, у ибупрофена.

– Не все знают, что парацетамол можно и нужно применять в качестве обезболивающего, а не только с целью снижения температуры.

– Но! При применении действительно высоких дозировок (6–8 таблеток в день) парацетамол тоже может оказывать влияние на давление, о чем говорит свежий метаанализ. Глава 7

Нужсн ли скрининг?

В качестве вступления опишу стандартный собирательный образ пациента с острым инфарктом миокарда (по мотивам дежурств в отделении реанимации для больных с инфарктом): мужчина 55–70 лет, нередко курящий, с периодическим повышением давления, низкой физической активностью. Вот примерно такой больной поступает с внезапно возникшей болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ. При опросе обычно оказывается, что пациент давным-давно не был у врачей, проходит только короткие медосмотры, на которых отмечается повышение артериального давления. Однако терапию не получает. Нередко, и это особенно горько, у больного за пару месяцев появляются типичные боли в грудной клетке, которые он благополучно игнорирует. Далее приходит зеленая от ужаса жена с криками: «Да он же был здоров!»

Но все не совсем так.

Прежде всего, у здоровых людей, за редким исключением, инфарктов и инсультов не бывает.

И вот тут главный вопрос: можем ли мы предотвратить эти события, если пациенты будут проходить хороший, полноценный периодический скрининг? Ответ: однозначно это так.

Дело в том, что, с точки зрения кардиологии и профилактики, инфаркты и инсульты не такие уж внезапные события.

Буквально недавно опубликовали данные большого исследования.

В различных регионах Дании изучили более 45 тысяч мужчин (!) 65–74 лет. 16 тысяч из них прошли скрининг и получили соответствующее вмешательство по первичной профилактике (снижение холестерина, давления и прочее), а остальные 29 тысяч и дальше ходили к врачам в рамках стандартной медицинской практики.

Что делали в первой группе (активный скрининг + вмешательство):

1. Проводили компьютерную томографию для подсчета коронарного кальция, а также исключения аневризм грудного и брюшного отделов.

2. Измеряли артериальное давление на обеих руках и ногах – для исключения атеросклероза.

3. Брали на анализ кровь для определения уровня сахара и холестерина.

В результате отмечено значительное снижение смертности в группе активного выявления и исправления. Как я уже говорила ранее, это все очень похоже на машины и ТО. Нужно и важно.

Как часто обследоваться, если ничего не беспокоит? Точного ответа нет

Начинать обследовать органы сердечно-сосудистой системы условно здоровым женщинам рекомендуется с 50 лет, мужчинам – с 40 лет. Повторять обследование логично каждые пять лет, если ничего не обнаружено. Как только что-то выявляется, именно эти находки в дальнейшем определят, как часто смотреть липидограмму или снимать ЭКГ. Также более частое обследование возможно при ожирении, семейной истории ранних инфарктов, курении, наличии преэклампсии во время перенесенной беременности. В общем, все индивидуально.

Есть вот такой еще нюанс – иногда при «чрезмерной» диспансеризации мы получаем избыточное количество информации.

Например, пациент узнает о наличии малых аномалий, которые в целом и патологией-то не являются. И может сильно испугаться, например, из-за наличия митрального пролапса или дополнительной хорды левого желудочка. Опять же в различных исследованиях приводят примеры ненужных вмешательств, включая хирургические, а также избыточную лекарственную терапию по результатам ненужных скринингов. И необходимо помнить про ипохондрические настроения вплоть до неврозов, которые возможны у лиц, проходящих скрининги. Приблизительный кардиоскрининг человека 40+ лет:

• анализы крови: клинический + СОЭ, АЛТ, ACT, общий белок, креатинин, натрий, калий, мочевая кислота, билирубин, глюкоза, липидный спектр, ТТГ, ПСА (мужчинам);

• общий анализ мочи;

• рентген грудной клетки;

• ЭКГ;

• эхокардиография и дуплекс сосудов шеи (при гипертонии, ожирении, диабете и других факторах).

Все вариабельно, зависит от пола, возраста, наследственности и сопутствующей патологии. Лучше, чтобы окончательный набор обследований составил врач. Также кардиолог поможет выбрать оптимальную стратегию по достижению целей профилактики в соответствии с современными принципами.

Помните!

В кардиологии немало бессимптомных заболеваний.

Иногда и повышение давления до 220/100 мм рт. ст. остается незамеченным – и это очень грустная история. Почему-то нередко люди гордятся бессимптомным повышением давления: «У меня 220, и ничего не чувствую». Это как раз таки не очень хороший вариант, потому что бессимптомное повышение давления может заставить обратиться к врачу только при очень высокой степени осознанности самого человека, а осознанность не так уж распространена в нашей популяции.

Недавно один мой знакомый преподаватель УЗИ рассказал, что на отработке практических навыков, когда обучающиеся врачи делают УЗИ друг другу, у одной слушательницы курса обнаружили рак щитовидной железы. Впоследствии диагноз «рак» подтвердился при помощи гистологии, и девушку удачно и вовремя прооперировали на ранней стадии. И я подумала вот о чем: такое ведь такое массовое УЗИ на курсах УЗИ – это тоже фактически пример скрининга. И как здорово, что все обошлось у этой девушки.

Вовремя проходить осмотры – это как вовремя отвозить машину на ТО. Вы возите свой автомобиль на техобслуживание? Наверняка да. Я уже говорила, что меня зачастую удивляет очень трепетное отношение к транспортным средствам и очень беспечное к своему организму. Хорошо, что со временем тенденция меняется. Глава 8

Немного о грустном. Экология и болезни сердечно-сосудистой системы: занудно или важно?

В нашей стране тема экологии и загрязнения окружающей среды все еще малопопулярна. Помню, как разбирали эти «топики» в учебниках по английскому. Предполагалось, что темы экологии настолько животрепещущие, что мы бегло будем разговаривать об этом весь урок. Но так обычно происходит в Европе, откуда родом навороченные современные учебники по английскому. В России же тема загрязнения окружающей среды хоть и становится более популярной, но все еще далеко не для всех.

Экология – один из факторов, который сопровождает нас всю жизнь и влияет на ее продолжительность и качество, а мы не особенно много знаем и говорим об этом. На сегодняшний день установлена однозначная связь между загрязнением окружающей среды и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. На глобальном уровне экология отдельного региона определяет продолжительность жизни проживающих на нем граждан.

Вдумайтесь! Последствия загрязнения окружающей среды сопоставимы (и превышают) последствия от курения. «Избыточная» смертность из-за ухудшения экологии составляет 8,8 млн человек в год!

К основным загрязнителям воздуха относят твердые частицы – от крупных до ультрамелких, а также газы (озон, CO_2, CO, SO_2, органические соединения), которые образуются преимущественно во время сжигания топлива. Доказано, что чем меньше твердых частиц содержится в воздухе, тем ниже у населения уровень системного воспаления, меньше частота тромбозов и выраженность окислительного стресса, а также ниже смертность от инфаркта миокарда. Худшие загрязнители почвы и воды – мышьяк, кадмий и свинец, которые также связаны с риском артериальной гипертензии и атеросклероза.

До 30 % европейцев, живущих в городах, сталкиваются с загрязнением воздуха выше допустимых параметров. Комиссия Евросоюза составила пакет законодательных мер по уменьшению вредных выбросов от транспорта, сельского хозяйства, а также электростанций к 2030 году.

В России среднее содержание твердых частиц в воздухе в 2,5 раза выше, чем рекомендовано ВОЗ.

Регионы России с наихудшими параметрами содержания загрязнителей в воздухе:

Норильск, Красноярск, Ачинск, Каменск, Канск, Серпухов, Турочак, Гусиноозерск, Селенгинск, Улан-Удэ, Чита, Петровск-Забайкальский, Южно-Сахалинск, Комсомольск-на-Амуре, Чегдомын, Уссурийск.

Что делать?

Конечно, мы можем все это измерять технически в воздухе. Но когда к нам на прием приходит пациент, сложно оценить, насколько большое значение в жизни данного конкретного человека имеет каждый отдельный параметр. Однако в Европейских рекомендациях по кардиологии уже есть отдельные коэффициенты для разных стран. При подсчете общего риска иметь проблемы с сердцем мы выбираем табличку соответствующего региона. Получается, просто по рождению и проживая в определенной стране, мы больше или меньше подвержены болезням сердца из-за экологии. Назовем это «плохой» и «хороший» старт.

Пациентам с высоким риском мы даже вправе посоветовать переезд в регион с лучшей экологической обстановкой согласно новейшим рекомендациям!

Это весьма напоминает времена, когда доктора, не имея лекарственного арсенала, просто отправляли пациентов «на воды». С другой стороны, в случае с переездом в область с меньшим загрязнением совет абсолютно законный и прописан в рекомендациях Европейского общества кардиологов.

Что можно предпринять, если невозможно изменение региона проживания:

• выбирать электро- и гибридные автомобили;

• использовать общественный транспорт вместо личного;

• правильно вести себя во время появления смога: носить маску, часто делать влажную уборку помещений, закрывать окна, избегать физических нагрузок;

• выбирать жилье вдали от автомагистралей;

• пересмотреть способ отопления дома, выбрать наиболее экологичный: геотермальное отопление, пеллетная печь, солнечные батареи и панели;

• сделать шумоизоляцию в квартире;

• использовать вытяжку при приготовлении пищи.

Если вы проживаете в регионе с сильным загрязнением окружающей среды, чаще проходите скрининг на сердечно сосудистые патологии.

Еще один вывод состоит в том, что при более высоком риске развития заболеваний сердца и сосудов у жителей загрязненных регионов (например, Красноярского края) необходим и более ранний, и более частый скрининг. Найти подробную информацию о том, насколько опасен ваш регион, можно на специальных сайтах, в которых показаны загрязнители, например IQAIR.RU. Домашние загрязнители воздуха

В домашних условиях также возможно загрязнение воздуха, например при сжигании биомассы. Во всем мире оно дает до 3 млн дополнительных смертей в год. Также серьезные загрязнители домашнего воздуха – это курение, приготовление пищи на огне и использование свечей.

Стиль хюгге

Возможно, вы слышали о хюгге – это целая философия датчан о счастливой уютной и домашней жизни. В самом стиле хюгге важную роль играют свечи. Более 40 % датчан жгут дома свечи в ежедневном режиме. Это действительно создает очень душевную атмосферу. Более того, поскольку во время войны свечи жечь было запрещено, то у датчан есть даже праздник возвращения света – это день, когда их снова разрешили зажигать дома. Однако, несмотря на создание романтичной душевной атмосферы, свечи в домашней жизни – источник загрязнения воздуха. К сожалению, это так. Свечная копоть загрязняет дом больше, чем приготовление пищи и курение! Одна зажженная в небольшом помещении свеча по своему влиянию на воздух схожа с воздействием оживленной трассы. Для того чтобы уменьшить влияние на здоровье, важно выбирать наименее опасные свечи и тщательно проветривать помещение. Опасными являются обычные парафиновые свечи, потому что парафин при горении выделяет множество летучих токсичных веществ. Парафиновые свечи выделяют их, даже когда не горят! А, например, фитили с металлическим сердечником при горении выделяют небольшие количества (следовые) тяжелых металлов.

К наиболее безопасным свечам относятся свечи из натурального воска – животного или растительного происхождения. Это пчелиный воск и соевый. Желательно, чтобы ароматизаторы в свечах были натуральными. Шум это тоже загрязнитель

Превышение допустимого уровня шума также влияет на повышение сердечно-сосудистого риска. По оценкам ВОЗ, треть населения Европы страдает от повышенного ночного шума, который вносит вклад в развитие артериальной гипертензии, атеросклероза, инфаркта, инсульта. Конечно, поющий под окном сосед не приведет к повышению давления следующим утром.

Но когда мы говорим

об артериальной гипертензии и атеросклерозе, то подразумеваем, что для них нет одной большой причины, по есть много маленьких, и их совокупность приводит к развитию болезни. Глава 9

Все болезни от нервов. Чем грозит стресс?

Практически ежедневно мы испытываем стресс. Думаю, что большинство из нас время от времени задают вопрос: «Есть ли болезни от нервов?» И вопрос этот до сих пор обсуждается. Свыше 100 лет назад изучением влияния стресса на организм занимался Ганс Селье, который определил стресс как «неспецифичный ответ организма на любое предъявленное ему требование». В своих экспериментах Ганс показал: несмотря на то что все мы разные и причины для стресса тоже отличаются, реакции организма на стрессовые воздействия во многом похожи.

А в чем же универсальность ответа? Дело в том, что для нас стресс – это любое сильное воздействие (свадьба, переезд, смена работы, победа в конкурсе, смерть близкого человека, рождение ребенка). Вопреки распространенному мнению не только негативные события являются стрессом для человека. Нам трудно переживать и так называемый эустресс – позитивные события высокой степени значимости. Например, повышение зарплаты, свадьба, рождение ребенка – это все эустресс, позитивный, но значимый.

Стресс это сигнал о том, что в жизни что-то резко поменялось и нужно срочно этому противостоять.

Таким образом мы уже начинаем говорить об адаптации. Что происходит в этот момент с организмом? Организм включает режим «Беги, спасайся, выживай». При нервном напряжении в кровь в большом количестве выбрасывается адреналин, норадреналин и кортизол, которые, в свою очередь, повышают артериальное давление за счет непосредственного воздействия на гладкую мускулатуру сосудов, а также за счет увеличения пульса.

Вышеперечисленное, конечно, становится предпосылкой для гипертонической болезни в будущем. Большое значение имеет как частота переживаний, так и их интенсивность. Как практикующий кардиолог отмечу, что, по моему опыту, представители ряда профессий практически не обходятся без артериальной гипертензии. Вот эти «кардиологические профессии»: руководители, учителя, актеры и зачастую сами врачи.

Во времена, когда формировались наши адаптационные механизмы, повышение давления, улучшение кровоснабжения мышц и головного мозга, а также повышение пульса предназначались для того, чтобы избежать опасности. Такой опасностью были хищные животные, представители соседних племен и т. д., от них нужно было спасаться чисто физически – бежать, прятаться. Но сегодня наш организм использует такие же механизмы при столкновении преимущественно с нервной нагрузкой. Физического «сброса» не происходит, и в этом также есть определенная проблема.

Есть у меня один замечательный пациент молодого возраста с пограничными цифрами давления. Поскольку он достаточно тревожен, я порекомендовала ему найти хорошего психотерапевта, попробовать убрать общее напряжение и заново обсуждать после этого терапию. В итоге он нашел хорошего доктора, который посоветовал каждую волнующую новость или тревожную мысль… «выхаживать». Не сидеть на месте, а бегать или быстро ходить. И что бы вы думали? Ко мне он пришел с нормальными цифрами давления. Пока держимся.

Повышает ли стресс шансы умереть от инфаркта?

Абсолютно неудивительно и ожидаемо, что стресс связан с риском сердечно-сосудистой патологии вне зависимости от других факторов. Сам по себе стресс способен увеличивать кардиологические риски вдвое! С другой стороны, позитивный взгляд в будущее и на происходящие события, а также мотивация связаны с более низкими рисками инфаркта и инсульта.

Стресс влияет на наш организм через различные механизмы – и напрямую (через выработку «нейромедиаторов страха»), и опосредованно (через поведенческие факторы). Например, стресс может провоцировать курение и употребление алкоголя. Человек в условиях стресса реже посещает врачей и чаще нарушает режим приема препаратов. Если все ресурсы больного направлены на обдумывание определенных событий, преодоление чего-то серьезного в жизни, на поддержание себя в форме или прием профилактических препаратов времени не остается. Где там думать о профилактике, когда жизнь на пределе возможностей.

Что касается рабочего стресса, то здесь нервная нагрузка отличается большим многообразием.

Раньше же было как? Вот поле – пашем. Все ясно, просто и зависело только от физической выносливости. Сейчас мир изменился, и работа может приносить моральное удовлетворение или деньги, но при этом, например, повышать уровень тревоги. Может приносить большое удовольствие при небольшом вознаграждении (например, у воспитателей в детском саду). Может быть хорошее вознаграждение при не очень высоком моральном удовлетворении (не буду приводить примеры, чтобы не обижать никого, но, думаю, парочку читатель может придумать сам).

Отдельно выделяют важный параметр – разницу между потраченными силами и полученным эффектом (в виде решенных задач или, например, той же оплаты труда). Вспомните ситуацию, когда вы долго что-то делали и надеялись на успех, но ожидания не оправдались. Фрустрация отнимает много энергии. В творческих профессиях вообще результата не предугадать, и такое несовпадение ожиданий и реальности встречается сплошь и рядом. Например, музыкант пишет песню и надеется, что та попадет в топ, но она и рядом не стоит. Или, например, человек много работает, сидит вечерами над задачей, начальник подкидывает что-то сверх норматива, а зарплата та же или ниже. И, согласно проводимым на большом количестве испытуемых исследованиях, именно этот показатель (разница между ожиданиями и реальностью) имеет очень сильную связь с ишемической болезнью сердца и повышает риск инфаркта.

Работа может давать постоянную нагрузку в виде чувства вины, если вы хронически что-то не успеваете.

Например, именно так научные сотрудники всегда переживают во время отчетных периодов по грантам. Если не успеваешь завершить рабочий процесс в срок, ситуация кажется критической и безвыходной. И чем это отличается от встречи с настоящим врагом? Стресс неминуем.

Мне нередко приходится слушать на приеме о тягостях на работе – сложные взаимоотношения в коллективе, нелегкий график, постоянные дедлайны, отчеты, строгое начальство. Но все же один случай запал прямо в душу. На прием пришла женщина лет сорока, очень эмоциональная и импульсивная. Во время беседы стала рассказывать, что коллектив змеиный, работа тяжелая и сроки постоянно горят, атмосфера на работе – полнейший мрак, в общем, не работа, а каторга. Спросила ради интереса, кем же она работает. Оказалось, рисует популярные мультфильмы. Вот так бывает.

Абсолютно все психические расстройства (депрессии, тревожные расстройства, алкоголизм, наркомания и другие зависимости) сопряжены с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшением продолжительности жизни. Человек с нелечеными проблемами психики длительное время пытается найти в себе силы для их преодоления. Однако нередко депрессия и тревожность работают как серый фильтр для жизни – краски тусклые, эмоции негативные или их нет. К тому же в таком состоянии человеческая психика еще менее адекватно воспринимает сигналы извне – кто друг, кто враг, кто свой, кто чужой. Соответственно, включаются те же механизмы, которые используются для адаптации при стрессе. Только здесь они могут работать еще менее адекватно ситуациям.

В Европе от расстройств психики страдает порядка 35 % населения. Каждый третий! Вряд ли у нас в стране меньше. Мы очень недооцениваем свои психологические проблемы и переоцениваем способность справиться с ними в одиночку. Поэтому в России на сегодняшний день выявляемость расстройств психики очень невысока. Еще хуже дело обстоит с лечением, на которое у нас в стране соглашаются далеко не все пациенты, теряя при этом драгоценное время и повышая многие риски. Нарушение сердечного ритма и нервы

Иногда избыточное напряжение психики приводит к появлению нарушений ритма сердца – экстрасистолии, тахикардии, сердцебиению и пр. Зачастую такие изменения имеют временный характер, и у пациентов нет структурной патологии сердца, то есть само сердце в порядке. Нередко подобные нарушения сердечного ритма проходят либо с изменением жизненной ситуации, либо с началом приема успокоительных препаратов. Это не значит, что при любой аритмии следует стартовать с успокоительных, но помнить об этом нужно.

В моей практике было несколько пациентов, жалобы которых повторялись как под копирку – перебои в сердце, экстрасистолия сопровождались тревогой, нарушением сна. Обоих объединяло одно общее занятие. И поскольку к третьему случаю я прочувствовала закономерность, то спросила напрямую: «Вы, наверное, на бирже играете?» – «Да, играю, там сейчас акции туда, а другие сюда, я ночами не сплю». – «Вот вам и лечение – ищите более консервативные способы инвестирования, трейдинг вам не подходит».

Сердечно-сосудистые заболевания отражаются на психике?

И это тоже верно. Обратные отношения с заболеваниями сердца и сосудов также имеют место. Риск появления расстройств психики у кардиологического больного в 2–3 раза выше, чем у здорового человека.

Многие люди боятся проблем с сердцем, потому что в окружении большая часть смертей связана именно с ними (что соответствует статистике). В то же время сердечно-сосудистые заболевания нередко дебютируют с так называемых больших событий – инфаркта и инсульта. Такая ситуация тоже добавляет экзистенциального ужаса – кажется, что ничего невозможно предсказать и все мы ходим под дамокловым мечом. Когда опрашиваешь пациента с обширным инфарктом в реанимации, в ряде случаев услышишь, что ранее человека ничего не беспокоило. И вполне естественно, что, когда заболевание проявляется так резко и несет прямую угрозу для жизни, человек теряет уверенность в завтрашнем дне. Вполне закономерно, что после перенесенного инфаркта или инсульта пациент легко может уйти в состояние тревоги или депрессии.

Распространенность психических нарушений среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – около 40 %. И во многих исследованиях доказано, что такое сочетание значительно ухудшает прогнозы.

Опять же потому что человек с психическими нарушениями реже осуществляет контроль над своими анализами, исследованиями, посещает врача и чаще отступает от назначенной лекарственной терапии.

Сегодня считается, что всем больным кардиологического профиля важно проводить частый скрининг психических проблем – при каждом визите к кардиологу или раза три в год. Периодический скрининг на депрессию и тревогу у таких пациентов улучшал многие прогнозы, что показано в длительных наблюдениях. Однако, как и в случае с другими «профилактическими», не жизненно необходимыми (с виду) рекомендациями, их практическое применение оставляет желать лучшего.

Иногда кажется, что лечение депрессии – удел молодых, тонких и звонких женщин. Но кто наблюдал, какие потрясающие результаты можно увидеть при лечении депрессии у пожилых людей, понимает, насколько важно вовремя оценить психическое состояние пациента и при необходимости его скорректировать. Вопреки распространенным предубеждениям данные препараты не так уж и сложно сочетать с кардиологическими. При этом качество жизни больных становится намного выше. И тут мы говорим уже не про длительное изматывающее дожитие, а про активное долголетие.

Основной опросник, которым мы пользуемся, – Госпитальная шкала тревоги и депрессии, доступная в интернете. По ней можно и проходить первичную самодиагностику, и следить за динамикой симптомов тревоги и депрессии на фоне лечения.

Какие симптомы могут насторожить пациента или его родственников:

• нарушение сна, особенно ранние утренние пробуждения со страхом;

• снижение либидо;

• снижение аппетита;

• уменьшение внимания к себе, своей внешности;

• избегание общения;

• отсутствие практически любых желаний, все выполняется через силу, а идеально было бы полежать;

• слабость, особенно по утрам и днем, вечером может быть неожиданный прилив сил;

• неусидчивость – нужно постоянно двигаться (как говорила одна моя пациентка: «Я даже на остановке уже не могу стоять, нужно постоянно двигаться зачем-то»).

Отдельно хочется отметить, что дебют заболевания сердечно-сосудистой системы повышает риск самоубийства. В одном исследовании обнаружена отдельная взаимосвязь сердечной недостаточности и самоубийства даже с поправкой на психиатрические диагнозы, а также после исключения роли психоактивных веществ, включая алкоголь и наркотики. Наиболее вероятна связь самоубийства и сердечной недостаточности через депрессию, которая отмечается у 20 % больных с сердечной недостаточностью.

Крайне важно быть чуткими к себе и своим родственникам, страдающим сердечно-сосудистой патологией, и вовремя подмечать симптомы депрессии и тревожного расстройства. Глава 10

Прекрасный пол и сердечные риски

Традиционно мужчины больше подвержены болезням сердечно-сосудистой системы. Мужской пол – это важный неизменяемый фактор риска болезней сердца. Однако порой именно этот факт приводит к определенному сексизму в диагностике и лечении в кардиологии. Настороженность в отношении поиска, профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин ниже. Есть несколько аспектов, связанных с женским полом и болезнями сердечно-сосудистой системы, которые хотелось бы осветить в этой книге.

«Слабый» пол гораздо чаще симптомы списывает на «что-то с нервами не то», да и сама симптоматика у женщин нередко бывает нетипичной. Вот такие мы, необыкновенные.

Как не пропустить сердечно-сосудистые проблемы у представительниц прекрасного пола? Всегда иметь в виду, что и женщины тоже имеют проблемы с сердцем и сосудами, и помнить о состояниях, при которых у них может повышаться риск кардиальной патологии. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): при чем здесь кардиолог?

Весьма странно, но о связи СПКЯ и различных проявлений метаболического синдрома так редко говорят в кардиологии, ведь эти девушки по-настоящему «наши».

Синдром поликистозных яичников – не только гинекологическая патология, связанная с нарушением обмена женских половых гормонов. Это комплексное заболевание, затрагивающее многие аспекты жизни женщины. Распространенность СПКЯ совсем не маленькая – им страдают до 5 % женщин репродуктивного возраста. Точная причина СПКЯ неизвестна, но считается, что это многофакторное состояние с генетическим компонентом. То есть если у мамы СПКЯ, ее дочери и внучки также могут столкнуться с этой проблемой.

Клинические симптомы СПКЯ включают: акне, отсутствие менструаций или их нерегулярность, гирсутизм (повышение количества волос в гормонально зависимых областях), бесплодие и расстройства настроения. Поскольку женщины с СПКЯ, как правило, молоды, большая часть лечения синдрома обычно сосредоточена на устранении текущих симптомов, таких как нарушение овуляции и бесплодие. В то же время долгосрочные риски, связанные с СПКЯ, такие как сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания, остаются в тени. Это может привести к упущению возможностей для реализации профилактических мероприятий, включая изменение образа жизни, а также лекарственную коррекцию.

Согласно данным International PCOS Network (2018), сочетание любых двух из трех основных критериев определяет наличие определенного вида (фенотипа) СПКЯ:

1. Хроническая ановуляция/олигоовуляция, она же овуляторная дисфункция.

2. Характерные признаки по данным УЗИ яичников.

3. Клиническая и/или лабораторная гиперандрогиния.

Основные виды (фенотипы) СПКЯ:

Кроме того, у женщин с СПКЯ обычно наблюдается устойчивость рецепторов к инсулину, что приводит к ряду нарушений метаболизма. Например, к повышению холестерина, артериальной гипертензии, непереносимости глюкозы, диабету и метаболическому синдрому, тем самым женщины подвергаются повышенному риску сердечнососудистых заболеваний. Устойчивость рецепторов к инсулину не является частью диагностических критериев СПКЯ, но широко распространена и встречается у 95 % женщин с СПКЯ на фоне ожирения и у 75 % худых женщин с СПКЯ.

Стоит иметь в виду:

• такие маркеры сердечно-сосудистых заболеваний, как индекс кальция в коронарных артериях, С-реактивный белок в крови и толщина интима-медиа сонных артерий, с большей вероятностью будут повышены у женщин с СПКЯ;

• женщины с СПКЯ имеют в полтора раза более высокий риск ишемической болезни сердца и инсульта по сравнению с женщинами того же возраста без СПКЯ;

• риск сердечно-сосудистых заболеваний неодинаков для всех женщин с диагнозом «СПКЯ», а выше среди определенных подтипов СПКЯ.

В настоящее время ученые не пришли к единому мнению, зависят ли сердечные риски при СПКЯ только от индекса массы тела (ИМТ), который у пациенток обычно повышен.

Дислипидемия

Наиболее распространенные нарушения обмена липидов у женщин с СПКЯ – повышенные уровни триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и низкий уровень «защитного» холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

Было высказано предположение, что дислипидемия у женщин с СПКЯ вызвана совокупностью ожирения, устойчивости к инсулину и повышением мужских гормонов (гиперандрогиния).

Важно! Статины, помимо снижения уровня холестерина, способны слегка уменьшать уровень андрогенов, что при СПКЯ имеет важное значение. Также статины сглаживают выраженность воспаления. Но есть и минус – они могут усиливать инсулинорезистентность. Нарушение метаболизма сахаров

Приблизительно 35 % женщин с СПКЯ имеют нарушение толерантности к глюкозе, а 7,5-10 % страдают сахарным диабетом 2-го типа.

Среди женщин с СПКЯ и ожирением наблюдается значительное увеличение заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа.

СПКЯ увеличивает риск диабета даже среди худых пациенток.

Возраст не играет существенной роли в повышении риска развития диабета.

Важно! Необходим тщательный скрининг на сахарный диабет каждые 1–3 года у женщин с СПКЯ, включающий измерение уровня глюкозы натощак, оценку гликированного гемоглобина и при необходимости (планировании беременности, высоком уровне сахара крови натощак или сочетании с другими факторами риска) выполнение глюкозотолерантного теста. Артериальная гипертензия

Среди пациенток с СПКЯ распространенность артериальной гипертензии намного выше, чем в общей популяции.

В одном исследовании, проведенном в Австралии, артериальная гипертензия при СПКЯ не была связана с индексом массы тела, что очередной раз доказывает: кардио-метаболические нарушения при СПКЯ могут не зависеть от массы тела.

Доказано, что у женщин с СПКЯ гораздо чаще нарушается функция эндотелия (внутренняя выстилка сосудов), и это тоже ухудшает работу сердечно-сосудистой системы, потому что эндотелий в норме регулирует тонус самих сосудов. Кроме того, высокий инсулин также дает сосудосуживающий эффект.

При выборе препаратов, снижающих давление, нужно:

• стараться по возможности избегать препаратов, влияющих на инсулинорезистентность (например, бета-блокато-ров);

• вовремя назначать антигипертензивную терапию, несмотря на возраст и пол;

Уменьшают выраженность гиперандрогинии ингибиторы АПФ и спиронолактон. У ингибиторов АПФ есть небольшие репродуктивные эффекты и даже положительное влияние на цикл.

Однако беременеть на фоне их приема нельзя.

Избыточный вес/ожирение

Нарушения веса – распространенная проблема среди женщин с СПКЯ. Частота встречаемости избыточного веса и ожирения при СПКЯ достигает 80 %.

Однако, как упоминалось ранее, женщины без ожирения с СПКЯ также подвержены повышенному риску кардио-метаболических нарушений.

Ожирение у женщин с СПКЯ может быть связано с резистентностью к инсулину, что приводит к гиперинсулинемии. Также определенную роль играет и повышение мужских половых гормонов (гиперандрогиния). Хроническое воздействие андрогенов может привести к накоплению висцерального жира, вызывая центральное ожирение. СПКЯ и клинический риск

Синдром поликистозных яичников – значимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний независимо от веса женщины. При оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациенток следует учитывать фенотип СПКЯ (А, В, С или D), поскольку существует неоднородность как клинических проявлений самого СПКЯ, так и риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанного с диагнозом «СПКЯ».

Нарушения менструального цикла, высокий уровень мужских гормонов, генерализованное и абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность более выражены у женщин с классическим СПКЯ (фенотипы А и В) по сравнению с женщинами с неклассическим СПКЯ (фенотипы С и D).

Женщины с классическим СПКЯ также имеют более значимые факторы риска развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

Так называемый овуляторный СПКЯ (фенотип С) связан с более низким индексом массы тела, более низкой распространенностью абдоминального ожирения, меньшей степенью гиперандрогинии и гиперинсулинемии, в дополнение к более низкой распространенности метаболического синдрома и более легких форм дислипидемии.

Согласно недавно опубликованным международным рекомендациям, у женщин с СПКЯ следует регулярно оценивать риск сердечно-сосудистых заболеваний:

1. Уровень глюкозы в крови натощак или гликозилированный гемоглобин необходимо оценивать в первый раз и далее повторять в зависимости от наличия факторов риска развития диабета.

2. Женщинам с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как ожирение, нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе, диабет беременных, семейный анамнез диабета или гипертонии, должны пройти скрининг с помощью перорального теста на глюкозу.

3. Необходимо ежегодно контролировать липидный профиль, артериальное давление и массу тела.

4. В клинической практике, когда нужно уточнить риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старше 40 лет, может быть использовано определение уровня коронарного кальция.

Модификация образа жизни считается терапией первой линии для лечения женщин с СПКЯ:

• здоровое питание;

• регулярные физические упражнения;

• снижение массы тела.

Многочисленные исследования показывают, что снижение массы тела на 5 10 % и физические упражнения оказывают значимое влияние па метаболические факторы риска и даже улучшают овуляцию, то есть способствуют зачатию!

Бариатрическая хирургия также может быть рассмотрена для лечения женщин с СПКЯ с тяжелым ожирением (ИМТ более 40) или ожирением умеренной степени (ИМТ более 35) с сопутствующими заболеваниями. Некоторые исследования показали коррекцию метаболических нарушений и улучшение фертильности у этих женщин после операции.

Дополнительно необходимо корректировать дислипидемию и обструктивное апноэ во сне в соответствии со стандартами лечения.

Применение оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии

Женские половые гормоны используются как для контрацепции, так и для так называемой заместительной терапии при менопаузе или, например, после удаления яичников. Метаболизм самих половых гормонов весьма сложен, на него оказывают влияние генетика, состояние ферментных систем и рецепторов. Механизм действия самых распространенных гормональных средств – комбинированных оральных контрацептивов (КОК) – состоит в подавлении овуляции для предотвращения зачатия.

Крупные исследования, оценивающие неблагоприятные риски сердечно-сосудистых заболеваний и событий при приеме пероральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии, очень отличаются друг от друга, потому что состав препаратов активно менялся с годами.

КОК могут стимулировать выработку белков, участвующих в свертывании крови и воспалении. Существует повышенный риск венозного и легочного тромбоза при приеме некоторых препаратов, поэтому женщинам с известной склонностью к тромбозам (тромбофилией) их назначение крайне нежелательно. Также прием КОК дополняет риски курения, малоподвижности и хронического воспаления. Эти моменты следует учитывать при начале их использования.

Среди всех КОК наименьшее влияние на риск тромбозов оказывают препараты, содержащие только прогестины.

Ну и «ложка меда»: несмотря на то что очень много говорится о тромбозах при приеме КОК, все же есть некоторые данные, подтверждающие, что их прием снижает частоту сердечных заболеваний и инсульта. Заместительная гормональная терапия при недостаточности яичников и ранней овариэктомии

Первичная и преждевременная недостаточность яичников определяется потерей функции яичников в возрасте до 40 лет, а ранняя овариэктомия определяется как хирургическое удаление яичников в возрасте до 45 лет. Снижение выработки женских половых гормонов увеличивает риски 18 состояний, сопутствующих преждевременному старению, к которым также относятся заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Сердечно-сосудистая смертность таких пациенток значимо снижается при приеме заместительной терапии эстрогенами, по крайней мере до возраста естественной менопаузы. Менопауза

До 2002 года на основании данных исследований предполагалось, что применение заместительной гормональной терапии (в частности, эстрогенов) в период менопаузы снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Среди прочего показано, что менопаузальная гормональная терапия уменьшает уровень ЛПНП плазмы и повышает «защитный» холестерин ЛПВП. Наиболее часто используемой формой менопаузальной гормональной терапии в этих исследованиях был конъюгированный лошадиный эстроген, и многие женщины стали использовать эти продукты уже во время начавшейся менопаузы.

В дальнейшем было проведено самое крупное исследование проблем женского здоровья Women’s Health Initiative (WHI), в котором приняли участие женщины в возрасте от 50 до 79 лет. Средний возраст участниц составил 63 года, что на 10 лет превышает средний возраст наступления менопаузы. Женщинам с сохранной маткой давали плацебо или однократную дозу лошадиного эстрогена и синтетического прогестагена (медроксипрогестерона ацетата). Женщины с удаленной маткой были рандомизированы для получения плацебо или только перорального конъюгированного лошадиного эстрогена. Исходами исследования были неблагоприятные сердечно-сосудистые события, минеральная плотность костей и рак молочной железы.

Исследование WHI было остановлено в 2002 году из-за избыточного количества нежелательных явлений, включая сердечно-сосудистые исходы в виде ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта и венозной тромбоэмболии. Эти результаты коренным образом изменили клиническую практику назначения менопаузальной гормональной терапии при симптомах менопаузы и хронических «возрастных» заболеваниях, таких как остеопороз. Назначение данной терапии стало намного более осторожным, хотя менопаузальная гормональная терапия весьма эффективна в профилактике и лечении многих состояний.

Впоследствии в течение примерно 15 лет появилось несколько критических замечаний в адрес WHI, которые также необходимо учитывать. Во-первых, у женщин в WHI менопауза прошла много лет назад, и таким образом результаты не могут быть обобщены для женщин, которые применяют менопаузальную гормональную терапию незадолго до начала и сразу после наступления менопаузы.

Существует даже так называемая гипотеза времени: данные, полученные на экспериментальных животных, указывают на то, что сроки начала гормонального лечения незадолго до менопаузы или овариэктомии имеют решающее значение для предотвращения возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Действительно, последующий анализ данных WHI, в котором женщины были распределены по возрасту менопаузы на момент начала лечения, предполагает, что у женщин, которые начали менопаузальную гормональную терапию не позднее чем через 5 лет после начала менопаузы, наблюдалось снижение кальцификации коронарных артерий, меньшее количество инфаркта миокарда и более низкая смертность от всех причин по сравнению с теми, кто был рандомизирован после этого момента.

Кроме того, датское исследование профилактики остеопороза (DOPS), которое началось одновременно с WHI, включало женщин в возрасте 45–58 лет. И хотя их лечили различными составами гормональных препаратов, после 11 лет наблюдения количество инфарктов миокарда, частота сердечной недостаточности и смертность были снижены у женщин, получавших лечение, по сравнению с контрольной группой.

Исследование раннего и позднего вмешательства (ELITE) напрямую проверяло гипотезу о сроках. В нем приняли участие две возрастные группы женщин: ранняя группа в возрасте 55 лет и поздняя группа в возрасте 65 лет. После 5 лет приема эстрогенов прогрессирование атеросклеротических бляшек, измеренное по толщине интима-медиа сонной артерии, было ниже в группе раннего возраста, получавшей лечение, по сравнению с группой плацебо. В группе же позднего возраста скорость прогрессирования бляшки в сонной артерии была одинаковой между теми, кто получал лечение, и контрольной группой.

Другая критика WHI заключалась в том, что вывод, основанный на однократной дозе и применении лошадиного эстрогена, был распространен на все гормональные продукты, включая те, которые содержат эндогенную форму эстрогена 17[3-эстрадиол, и на те, которые могут быть доставлены чрескожно. Да, в многоцентровом исследовании случай-контроль Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) риск развития венозного тромбоза был примерно в четыре раза выше у женщин, использующих таблетированные препараты, по сравнению с теми, кто использует чрескожные препараты, что связано с особенностями метаболизма женских половых гормонов и их влиянием на печень.

Кроме того, использование микронизированного прогестерона также имело более низкий риск развития венозной тромбоэмболии, чем применение синтетических прогестагенов. На риск венозной тромбоэмболии при использовании менопаузальной гормональной терапии также влияют протромботические мутации.

Таким образом при оценке влияния половых гормонов на сердечно-сосудистую функцию у женщин необходимо учитывать время начала лечения, тип, дозу и состав продукта, существующий профиль сердечно-сосудистого риска у женщины и потенциальные фармакогеномные эффекты гормонов на интересующий исход.

Рекомендации

1 На сегодняшний день Европейское общество кардиологов не советует назначение менопаузальной гормональной терапии с целью снижения рисков болезней сердца и сосудов.

2 Менопаузальная гормональная терапия назначается на минимально необходимый срок (для коррекции приливов, сухости влагалища и прочих симптомов).

3 Менопаузальную гормональную терапию следует начинать в ранние сроки наступления менопаузы.

4 Перед ее назначением и на фоне лечения обязательны контрольные УЗИ молочных желез и малого таза.

5 При наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний гормональная терапия назначается аккуратно.

6 Трансдермальный путь имеет преимущества в плане более низкого риска тромбозов.

Беременность и кардиальные риски

На своих приемах я часто очень долго пытаю женщин насчет их беременности и родов. И это не праздный интерес. Дело в том, что очень многое из происходящего в этот период может иметь значение в будущем и давать дополнительную информацию врачу.

Артериальная гипертензия, связанная с беременностью, встречается в 10–15 % беременностей. Пациентки обычно получают гипотензивную терапию, и их давление нормализуется. Но в дальнейшем у женщин, которые столкнулись с повышением давления в этот период, на всю жизнь повышен риск гипертонической болезни и других сердечно-сосудистых заболеваний. Не установлено, повышается ли сердечно-сосудистый риск после артериальной гипертензии беременных вне зависимости от обычных классических факторов риска.

Также у женщин с артериальной гипертензией во время беременности повышен риск развития сахарного диабета. Между родами и развитием этих отдаленных последствий могут пройти годы и десятки лет.

До 12 % случаев беременности протекает с преэклампсией (артериальная гипертензия и белок в моче), что увеличит сердечно-сосудистый риск женщины в два раза по сравнению с остальными. При этом риск развития самой гипертонической болезни в будущем просто колоссальный.

При беременности активно выявляют сахарный диабет беременных, сейчас для этого проводят глюкозотолерантный тест.

Такой диагноз во время беременности значительно повышает риск будущего сахарного диабета.

У 50 % женщин с сахарным диабетом беременных в течение пяти лет после рождения ребенка разовьется обычный сахарный диабет. Также такие женщины имеют двукратное повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

С повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний также связано и рождение раньше срока, мертворождение и рождение крупных (от 4 кг) детей.

Что делать с этими рисками, о которых природа сообщила во время беременности? Максимально корректировать образ жизни и буквально бегом – от сахарного диабета, гипертензин п сердечно-сосудистых осложнений. Глава 11

Сон всему голова. Недосып и ночное апноэ

Сон крайне важен для нас. Здоровый сон – одна из базовых потребностей. С повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний связаны различные виды нарушения сна, а также его слишком маленькая или, наоборот, большая продолжительность.

Оптимальным считается семь часов сна в сутки, но есть и «индивидуальные нормы» у каждого человека. Опять возмущаюсь – вроде как XX век, индустриализация, машины многое заменяют, а люди все больше работают и все меньше спят. Хотя потребность в сне сложилась эволюционно и не меняется, однако повсеместно в городах часы сна у людей уменьшаются. Даже я сейчас пишу эту главу о недостатке сна, когда на моих часах 00:40.

При сне менее шести часов в сутки на 20 30 % увеличивается риск артериальной гипертензии. Также недостаток сна приводит к увеличению веса из-за снижения количества синтезируемого соматотропного гормона.

В общей популяции распространенность тех или иных проблем со сном составляет порядка 30 %: у 8 % – бессонница, у 6 % – слишком долгий сон, у 13 % – синдром беспокойных ног и у 7 % – обструктивное апноэ сна (СОАС). Важнейшие причины нарушения сна – проблемы психологического характера, перевозбуждение.

Нередко люди из-за большого потока информации или эмоционального стресса либо не могут хорошо уснуть, либо спят очень поверхностно с короткими пробуждениями.

Если взять представителей профессий со сменным графиком работы, предполагающим ночные смены, то у них недостаток сна связан с более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Вдумайтесь!

По уровню влияния па организм недостаток спа равен курению.

В рамках проекта по изучению факторов риска хронических заболеваний (MORGEN) в Нидерландах провели крупное исследование, в котором 6672 мужчины и 7967 женщин в возрасте 20–65 лет без сердечно-сосудистых заболеваний наблюдались в среднем в течение целых двенадцати лет. Подробная информация об их физической активности, питании, количестве потребляемого алкоголя, курении и продолжительности сна была зарегистрирована в период с 1993 по 1997 год. Также использовались национальные больничные регистры и так называемые регистры смертности.

Результаты показали, что соблюдение каждого из четырех факторов традиционного образа жизни по отдельности снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Тем не менее достаточная продолжительность сна сама по себе также снижала риск сердечно-сосудистых заболеваний примерно на 22 %, а риск фатальных (смертельных) событий – на 43 % по сравнению с теми, кто недосыпал.

Более раннее исследование в Нидерландах, которое включало информацию о качестве сна, показало, что у тех, кто спал менее семи часов и вставал каждое утро не полностью отдохнувшим, риск сердечно-сосудистых заболеваний был на 63 % выше, чем у тех, кто спал достаточно.

Сон влияет на многие аспекты здоровья. Прежде всего это касается психологической сферы и когнитивных функций. Длительный хронический недосып – предпосылка развития деменции в далеком будущем.

Также сон очень важен для иммунитета. Если говорить простым языком, ночью иммунитет человека готовится к встрече с различными атаками в последующий день. В это время синтезируются «боеприпасы» для иммунитета – различные биологически активные вещества. Даже отсутствие сна непосредственно в дни после вакцинации от гриппа в исследованиях приводило к трехкратному увеличению частоты заболевания гриппом.

С другой стороны, именно во время сна уменьшается степень выраженности системного воспаления. Как уже говорилось в предыдущих главах, системное воспаление – значимый механизм развития многих проблем в кардиологии. На близнецах показано, что люди с минимальной длительностью сна болеют в три раза чаще, чем те, кто спит достаточно.

Научно доказано! Чем больше спишь во время ОРЗ, тем быстрее выздоровление.

Сон влияет и на вес. При недостатке сна вырабатывается большое количество кортизола – «гормона стресса», который способствует увеличению веса и сбою обмена сахара. Также нарушается выработка грелина и лептина, отвечающих за чувства голода и насыщения. Недосып сам по себе приводит к снижению общего уровня энергии, и человек в течение дня находится в энергосберегающем режиме, что также провоцирует набор веса.

Сон влияет и на либидо и потенцию. Недостаток сна значительно снижает уровень тестостерона крови, а также воздействует на уровень тревоги и даже на количество ссор в парах. Во многих экспериментах показаны взаимоотношения сексуальной активности и сна, при этом с двусторонней связью. Нарушения сна приводят к сексуальной дисфункции. Но также и секс с любимым человеком снижает уровень тревоги и улучшает сон.

Практические советы для налаживания засыпания и улучшения качества сна

1. В течение дня больше времени проводите на свежем воздухе.

2. Старайтесь или ложиться, или вставать в одно и то же время (идеально – и то и другое).

3. Не переедайте перед сном.

4. Создайте себе ритуалы – четкую последовательность действий перед отходом ко сну.

5. Ставьте будильник на укладывание спать.

6. Пересып вреден для организма наряду с недосыпом, старайтесь не перебирать даже в выходные.

7. Ложитесь спать сонными.

8. Занимайтесь физической активностью, она делает сон качественнее.

9. Совам лучше стремиться к жаворонковости.

10. Читайте книги! Чтение достоверно снижает уровень тревоги и стресса.

11. Хорошо, когда в домашних люстрах в спальне имеется двойной набор лампочек с возможностью их переключения. Утром для бодрого пробуждения необходимо включать холодный свет. Вечером важно настраивать организм на отхождение ко сну – поможет теплый желтоватый свет. Именно такой цвет напоминает огонь в пещере наших далеких предков и работает на «отключение» с давних времен. Яркий холодный свет, наоборот, тормозит, выработку гормона мелатонина, который нужен для сна.

12. Рассчитайте индивидуальную норму: опирайтесь на промежуток времени в своей жизни, в котором бодро просыпались и хорошо засыпали. Вспомните, сколько вы тогда спали. Это и есть идеальное количество времени.

13. Если вы перестали высыпаться за привычное время, обратитесь к сомнологу, возможно, сон стал неэффективен.

Синдром обструктивного ночного апноэ

Тема ночного апноэ хоть и с солидным опозданием, но потихоньку набирает обороты в России. В чем суть? При синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС) во сне на определенных промежутках времени в течение более десяти секунд нарушается дыхание. Если в этот момент подключен аппарат, измеряющий кислород в крови (как, например, во время респираторного мониторирования), то можно зарегистрировать резкое снижение насыщения крови кислородом. СОАС через снижение кислорода влияет на многие метаболические процессы в организме. Ночное апноэ повышает инсулинорези-стентность и способствует нарушению обмена холестерина, а также повышает риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии. Если не корректировать ночное апноэ, то оно значимо усугубляет существующие проблемы с сердцем и сосудами или может провоцировать их появление.

Главные причины синдрома обструктивного апноэ сна:

• ожирение;

• увеличение миндалин;

• патология верхних дыхательных путей;

• патология челюсти;

• прием алкоголя, снотворного;

• гипотиреоз.

Симптомы обструктивного ночного апноэ:

• дневная сонливость, снижение работоспособности;

• повышение артериального давления, особенно утром, нередко – устойчивое к препаратам;

• утренние и ночные головные боли;

• частое ночное мочеиспускание;

• потливость ночью;

• набор веса.

Храп и апноэ

Все ли храпящие не дышат? Все ли недышащие храпят? Это хороший вопрос. С одной стороны, храп – симптом апноэ, и по нему мы можем заподозрить нарушения ночного дыхания, с другой – нередко храп может быть «музыкальным». Тогда это проблема только для окружающих. Тут мы можем поздравить пациента (не родственников). Апноэ сна сопровождает только 20 % храпящих. А бывает наоборот – храпа нет, а апноэ есть. Родственники с зеркалом подбегают проверить – дышит ли человек, потому что на время дыхание просто тихо останавливается. Но и эта тихая остановка дыхания может отсутствовать. В целом апноэ сна может быть абсолютно незаметным для окружающих.

Апноэ и ожирение

Отношения у ожирения и апноэ двусторонние. Для начала, ожирение – главный фактор риска апноэ. При ожирении от 2-й степени апноэ встречается у каждого второго. Далее само апноэ способствует и набору веса, и его удержанию. Это классический «порочный круг» медицины. Похудеть при наличии апноэ сложно. Наладить дыхание без снижения веса тем более сложно. Ниже приведены способы коррекции ночного апноэ, которые нужно обязательно пробовать и у худых, и у полных пациентов с нарушением дыхания во сне. А вот с весом нужно разбираться отдельно, просто понимать, что борьба эта трудная, но позитивных эффектов от нее очень много.

Коррекция ночного апноэ:

• снижение веса;

• возвышенное изголовье – с помощью специальной подушки или даже кровати;

• исключить сон на спине;

• тренировка мышц языка и глотки;

• носовые полоски для храпа;

• удаление миндалин, полипов носа;

• СИПАП-терапия.

СИПАП-терапия проводится с помощью специального прибора с маской, которая надевается на лицо на ночь. Суть метода состоит в поддержании проходимости дыхательных путей за счет увлажненного воздуха, подаваемого под напором. Не все привыкают сразу. Но при хорошо подобранном режиме/размере маски эффект потрясающий. Жаль, что в России этот метод только-только раскачивается. Хотя у меня есть пациенты, которые приобрели уже не первый прибор. Привыкнуть к нему можно, а качество жизни повысится.

Доказано, что при резистентной артериальной гипертензии СИПАП помогает в снижении артериального давления при его использовании более шести часов за ночь.

Однако, несмотря на клинические улучшения, одним только восстановлением дыхания трудно скорректировать судьбу пациентов с уже имеющимися заболеваниями (артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, ишемической болезнью сердца). Для таких пациентов нужно применять все в комплексе (все рекомендации этой книги), включая гигиену сна и снижение стресса.

Еще раз напоследок: недостаток сна = курение (по влиянию на организм). Глава 12

То, о чем по принято говорить, или эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция – широко распространенное расстройство у мужчин. Определяется как отсутствие способности достижения и поддержания эрекции, необходимой для сексуальной активности. Она может быть результатом психогенных или структурных причин либо их сочетания. Среди структурных форм наиболее распространенной считается сосудистая эректильная дисфункция, при этом факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и наличие атеросклероза – ключевые в ее развитии.

Во многих исследованиях доказано, что сосудистая эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания тесно связаны между собой. Два этих процесса имеют ряд общих факторов риска (в том числе употребление алкоголя, ожирение, малоподвижный образ жизни, дислипидемия и нарушения обмена сахара). Общие факторы риска, в свою очередь, приводят к возникновению схожих механизмов, среди которых основные – системное воспаление и атеросклероз.

Важные факты об эректильной дисфункции:

1. Ею страдает около 40 % мужчин старше 40 лет и свыше 50 % мужчин старше 60 лет.

2. Такие пациенты имеют в 1,3 раза более высокий риск смерти от разных причин.

3. Эректильная дисфункция нередко появляется за 2–5 лет до инсульта или инфаркта.

4. У мужчин с эректильной дисфункцией на 50 % выше риск сердечно-сосудистых событий, на 60 % выше риск инфаркта, на 40 % – риск инсульта и на 25 % – общей смертности.

5. Чем выше степень эректильной дисфункции, тем выше сердечно-сосудистые риски.

Две ключевые особенности взаимосвязи между сосудистой эректильной дисфункцией и сердечно-сосудистыми заболеваниями делают их особенно привлекательными с точки зрения профилактики:

1 Симптомы эректильной дисфункции часто сосуществуют с ранними, бессимптомными стадиями сердечнососудистой патологии, и нередко они появляются до проявлений сердечно-сосудистых заболеваний.

2 Сосудистая эректильная дисфункция имеет свою, отдельную связь с сердечно-сосудистым заболеванием и событиями, выходя за рамки традиционных факторов риска (курение, ожирение, сахар крови).

Таким образом симптоматическая сосудистая эректильная дисфункция предоставляет кардиологу мощный независимый маркер повышенного сердечно сосудистого риска.

Несмотря на потенциальное значение данного состояния, сосудистая эректильная дисфункция долгое время упускалась из виду в рекомендациях по сердечно-сосудистым заболеваниям. Отсутствовали конкретные указания относительно оценки эректильной дисфункции при обследовании мужчин и выявлении их сосудистого риска. Однако в последнее время этот вопрос по-настоящему заинтересовал практикующих кардиологов.

Эректильная дисфункция – аргумент для изменения образа жизни и лечения сердечно-сосудистой патологии.

С точки зрения профилактики наличие общих причинно-следственных факторов увеличивает потенциальные преимущества сердечно-сосудистых профилактических вмешательств для дальнейшей эректильной функции. Действительно, модификация образа жизни может повлиять не только на здоровье сердечно-сосудистой системы, но и на сексуальную жизнь пациента. Это может мотивировать мужчин придерживаться здорового образа жизни и принимать терапию, назначаемую кардиологом для коррекции давления и холестерина. Если профилактика сердечно-сосудистой патологии не привлекает мужчин и может казаться скучной и неощутимой, то предотвращение проблем с потенцией окажется более весомым аргументом с практическим приложением.

От уролога к кардиологу

Конечно, первым и часто единственным врачом, к которому обращается человек с эректильной дисфункцией, становится уролог. Однако на первой встрече с урологом, если врач осведомлен о связи данной проблемы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, мужчине может быть рекомендовано кардиологическое обследование. Я верю, что в скором времени и в нашей стране это будет нормой. На сегодняшний день это далеко не так, но преемственность должна установиться.

Если хотя бы один уролог прочитает этот абзац и станет направлять пациентов с эректильной дисфункцией к кардиологу, значит, глава написана не зря.

Вопрос об эректильной дисфункции – часть диагностики в кардиологии.

В текущих рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний предлагается всем мужчинам в возрасте от 40 лет и старше проходить оценку сердечно-сосудистого риска. При наличии у пациента эректильной дисфункции в любом возрасте наше представление о риске значимо меняется.

Сложно представить себе более простой и дешевый элемент диагностики, чем простой вопрос о потенции. Но информация, получаемая при ответе на этот вопрос, по значимости сопоставима с некоторыми инструментальными тестами. Независимая связь между сосудистой эректильной дисфункцией и сердечно-сосудистыми заболеваниями привела к рекомендации от экспертных групп – задавать вопросы о симптомах эректильной дисфункции в рамках базовой оценки сердечно-сосудистого риска у всех взрослых мужчин. Это может предоставить дополнительную информацию о прогнозах, особенно у мужчин молодого и среднего возраста.

С одной стороны, как говорилось ранее, эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые болезни имеют множество общих факторов риска (холестерин, артериальная гипертензия, устойчивость к инсулину и сахарный диабет, ожирение, курение, малоподвижный образ жизни, а также депрессия) и очень много общего в механизмах развития и прогрессирования.

Важное про эректильную дисфункцию и оценку рисков!

1. Всегда при оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин требуется уточнить наличие и тяжесть эректильной дисфункции.

2. При наличии эректильной дисфункции в сочетании с низким или средним сердечно-сосудистым риском возможно дополнить оценку риска измерением индекса коронарного кальция.

3. Нужно помнить, что препараты, которые применяются в кардиологии, могут оказывать влияние на потенцию. В частности, к ним относятся часть бета-адреноблокато-ров (в основном неселективные) и тиазидные диуретики.

Пример: 52-летний мужчина осматривается врачом общей практики. У него в анамнезе нет сердечно-сосудистых заболеваний, нет болей в груди, одышки и других симптомов, и он не принимает никаких лекарств. Рацион пациента включает большое количество белого хлеба и других углеводов, и он выпивает одну банку колы в день. У больного низкая вовлеченность в физическую активность в свободное время. Два года назад его 10-летний риск развития ишемической болезни сердца по шкале был низким. Но сейчас он жалуется на наличие эректильной дисфункции. Пациенту назначается исследование, по результатам которого индекс коронарного кальция превышен. Таким образом пациент переводится из низкого риска в высокий. Теперь он должен наблюдаться у кардиолога, контролировать липиды крови и давление.

Чем мы со своей стороны можем помочь мужчинам с эректильной дисфункцией?

Для улучшения потенции у мужчин целесообразны стандартные мероприятия по изменению образа жизни, применяемые в кардиологии: физические нагрузки, изменение питания, снижение веса и отказ от курения. Кроме того, возможно назначение ряда препаратов, а также при необходимости – протезирование брюшного отдела аорты (при наличии тяжелого атеросклероза). Виагра и кардиология

Мало кто знает, но силденафил (виагра) изначально создавался для лечения легочной артериальной гипертензии – редкой патологии, при которой происходит повышение давления в артериях малого круга кровообращения (легких). Однако со временем побочные эффекты виагры в виде улучшения эректильной функции стали новым показанием к применению, и на сегодняшний день большинство людей знает о ней как о средстве для лечения потенции.

Но что важно помнить? Виагра расслабляет гладкую мускулатуру и расширяет просвет всех артерий, улучшается кровоснабжение многих областей. Но, если у человека есть атеросклеротические бляшки в сосудах сердца, одновременное расширение периферических артерий может вызвать обкрадывание кровотока и нарушение питания самого сердца. Кроме того, виагра снижает давление и не рекомендуется лицам с низким давлением.

И обязательно нужно помнить, что ни в коем случае нельзя сочетать виагру с приемом нитратов (нитроглицерина и аналогов) в этом случае возможно жизнеугрожающее снижение артериального давления. Опасна ли для сердца терапия тестостероном?

В современном мире уровень тестостерона в крови мужчины нередко рассматривается как критерий общего здоровья. Становится популярным измерение уровня тестостерона и его коррекция с помощью терапии. Однако влияние тестостерона на сердечно-сосудистые заболевания спорно. В ряде исследований действительно более низкий уровень тестостерона оказался связан с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, атеросклероз, инсульт, и общей смертностью от всех причин.

Эти результаты подтверждаются дополнительно тем фактом, что искусственное медикаментозное снижение тестостерона у пациентов с раком предстательной железы приводит к серьезным сердечно-сосудистым осложнениям, включая диабет, инфаркт миокарда, заболевания артерий, ишемическую болезнь сердца, венозную тромбоэмболию, внезапную сердечную смерть, транзиторную ишемическую атаку. Тем не менее уровень тестостерона в сыворотке у таких пациентов находится ниже диапазона кастрации (50 нг/ дл), что намного меньше нижнего предела диапазона в большинстве прочих исследований. И все же наблюдаемое увеличение риска, связанное с терапией, понижающей тестостерон, подтверждает теорию о том, что в своем нормальном физиологическом диапазоне главный мужской половой гормон защищает сердце.

Однако, согласно данным различных исследований, у мужчин с пониженным уровнем тестостерона дополнительный его прием оказался связан с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Например, результаты одного крупного исследования показали, что с заместительной гормональной терапией тестостероном связан более высокий риск инфаркта миокарда, инсульта и смертности от всех причин.

Чтобы выявить связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и заместительной терапии тестостероном, провели исследование с участием 55 593 человек. В результате риск возникновения инфаркта миокарда увеличился на 36 % в течение 90 дней после внутримышечной заместительной терапии тестостероном по сравнению с вероятностью его возникновения до введения тестостерона. У тех пациентов, которые не продолжали терапию, этот риск постепенно уменьшался в течение 91-180 дней после первоначального введения. Основываясь на этих выводах, исследователи связали риск несмертельного инфаркта миокарда с заместительной терапией тестостероном.

Однако эти результаты следует пересмотреть в свете другого аналогичного исследования, которое связало риск инфаркта миокарда только с самым первым введением тестостерона. При статистической обработке историй болезни 934 283 мужчин в возрасте 45–80 лет показано отсутствие связи между заместительной терапией тестостероном и риском инфаркта миокарда у пациентов, которые уже получали эту терапию.

Таким образом риск был в значительной степени связан именно с первым введением тестостерона п снижался по мере продолжения терапии.

Результаты другого исследования с участием 999 человек не обнаружили связи между заместительной терапией тестостероном и сердечно-сосудистым риском. Вместо этого риск инфаркта миокарда у включенных в исследование лиц был связан с их возрастом и наличием в анамнезе заболеваний сердца.

Или, наоборот, заместительная терапия тестостероном полезна для сердца?

Вопреки данным исследованиий, которые заявляли либо о наличии, либо об отсутствии связи между заместительной терапией тестостероном и риском сердечно-сосудистых заболеваний, существует множество отчетов, говорящих о положительном влиянии такой терапии на сердечно-сосудистые заболевания и общее самочувствие мужчин. Например, результаты одного исследования показали отрицательную связь между терапией тестостероном и индексом массы тела. То есть коррекция уровня тестостерона приводила к уменьшению веса. Воздействие терапии тестостероном было более ощутимым у тех мужчин, которые дополняли ее физическими упражнениями. В одном из исследований уровень смертности у пациентов, получавших терапию тестостероном (10 311 человек), оказался значительно ниже по сравнению с контрольной группой (28 029 человек).

Риск был еще ниже у пациентов, которые подвергались терапии в течение более длительного времени (35 месяцев). Помимо уровня смертности частота сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, венозную тромбоэмболию и инсульт, также была значительно ниже у пациентов, которые дольше принимали тестостерон. Более того, риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний был значительно выше у пациентов, получавших терапию тестостероном в течение более короткого периода (60 дней).

Эти результаты подтвердили выводы ранее обсуждавшихся исследований о том, что сердечно-сосудистые заболевания и смертность у пациентов, получающих заместительную терапию тестостероном, могут быть снижены по сравнению с контрольными группами, если терапия продлевается на определенное время. Однако применение гормонза-местителъной терапии в течение более короткого периода может привести к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин, особенно у пожилых пациентов и у молодых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе.

Большое значение имеет не просто терапия тестостероном, а достижение определенных значений тестостерона в крови. Существует вероятность, что пациенты, получающие заместительную терапию тестостероном, не реагируют на него, и уровень тестостерона в их сыворотке не достигает нормального уровня даже после получения заместительной терапии.

Многие эпидемиологические исследования подтверждают, что тестостерон в оптимальных значениях – показатель хорошего здоровья. В одной работе по изучению терапии тестостероном показано, что сердечно-сосудистый риск, связанный с терапией, повышен у тех пациентов, у которых уровень тестостерона оставался неоптимальным даже после получения лечения. С другой стороны, терапия снизила риск инфаркта миокарда, инсульта и смерти от всех причин в другой группе людей, у которых уровень тестостерона вернулся к оптимальному диапазону с помощью заместительной терапии.

В еще одном аналогичном исследовании с участием 4736 человек частота сердечно-сосудистых заболеваний была значительно ниже у пациентов, у которых после терапии уровень тестостерона был повышен до нормального диапазона. Более того, уровень смертности был максимальным у пациентов, у которых уровень тестостерона оставался неоптимальным даже после получения терапии.

В дополнение к неоптимальным уровням тестостерона в сыворотке крови курение также было связано с повышением риска смертности от всех причин и инфаркта миокарда у пациентов, получавших терапию тестостероном.

Следует учитывать лекарственную форму, используемую для введения тестостерона. Вполне вероятно, что уровни тестостерона в сыворотке повышаются более эффективно, но и более резко у пациентов, получающих внутримышечные инъекции тестостерона, по сравнению с теми, кто получает трансдермальные гелевые препараты с замедленным высвобождением.

Исследование с участием 544 115 мужчин в возрасте 18 лет и старше выявило аналогичную связь между лекарственной формой и профилем безопасности терапии тестостероном. Риск госпитализации и сердечно-сосудистых заболеваний был значительно выше у лиц, получавших внутримышечное введение тестостерона, по сравнению с теми, кто получал трансдермальный гель.

Суммируя результаты вышеупомянутых проспективных исследований подчеркнем: безопасность заместительной терапии тестостероном для сердечно-сосудистой системы следует рассматривать с учетом многих важных факторов. К ним относятся возраст, предшествующая сопутствующая патология, исходные уровни тестостерона в сыворотке, результаты терапии тестостероном с точки зрения уровня тестостерона в крови на фоне лечения, лекарственная форма и курение. Коротко о заместительной терапии тестостероном и рисках

В целом длительная заместительная терапия тестостероном с достижением оптимальных его значений в крови связана со снижением рисков сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. При заместительной терапии тестостероном у пожилых пациентов в возрасте старше 75 лет риск инфаркта выше в 2,5 раза.

Риск несмертельного инфаркта миокарда также выше у молодых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Меньше всего риск терапии тестостероном у тех, кто уже получал ее ранее. Наибольшие риски связаны с первым введением тестостерона.

Если терапия уже начата, необходимо достичь оптимального уровня тестостерона в сыворотке и принимать его продолжительное время.

Курение значительно повышает риски заместительной терапии тестостероном.

Трансдермальное введение тестостерона наиболее безопасно и предпочтительнее внутримышечного.

Глава 13

Курить до смерти вредно. Но как отказаться?

Ни для кого не секрет, что курение – один из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Здорово, что на сегодняшний день есть много инициатив по уменьшению употребления табака. Однако, к сожалению, курение все еще весьма распространенная привычка.

Интересные факты о курении

1. 50 % всех смертей курящих связано именно с курением, при этом половина приходится на ишемическую болезнь сердца, инфаркты и инсульты.

2. В среднем человек, который курит на протяжении жизни, с вероятностью 50 % умрет из-за курения, потеряв приблизительно десять лет жизни.

3. У курящих моложе 50 лет риск заболеваний сердца и сосудов выше в пять раз по сравнению с теми, кто не курит.

4. Риск для здоровья от выкуривания одной сигареты в день сопоставим с половиной риска от выкуривания 20 сигарет в день. Так что просто ограничить курение количественно – бессмысленная идея, если она не становится частью стратегии отказа.

5. Для женщин длительное курение опаснее, чем для мужчин.

6. Курение – второй после повышенного артериального давления фактор риска инвалидности.

7. Пассивное курение повышает риск сердечно-сосудистых и многих других заболеваний, при этом к нему относят не только нахождение вблизи человека в момент курения, но даже общение с курящим вне его активного дымления.

8. Различные устройства для курения бездымного табака также могут повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний, но изучены чуть меньше. «Вторичное» курение

Так называемый вторичный дым табака выделяется при горении сигареты, сигары или кальяна, а также содержится в воздухе, выдыхаемом курящим. В его составе – более 4000 химических веществ. Курящие портят здоровье не только себе, но и близким. К сожалению! И речь не только о курении вблизи, но и просто об общении с курильщиком на близком расстоянии. Также есть и «курение через вторые руки» – пребывание в автомобиле или помещении, в котором иногда курят. И даже оно оказывает влияние на здоровье.

Не покупайте прокуренные машины!

В подразделении ВОЗ по борьбе против табака пришли к выводу, что самый правильный способ защиты здоровья населения от вредных воздействий вторичного табачного дыма – создание среды, на 100 % свободной от табачного дыма. Сегодня нам кажется диким, что совсем недавно в России в ресторанах спрашивали, в каком зале нужен столик – для курящих или нет. Хочется надеяться, что и другие мероприятия по ограничению курения будут столь же эффективны. Отказ от курения

Отказ от курения – это теоретически одно из самых важных профилактических мероприятий, уменьшающее риск инфаркта миокарда и смертности от всех болезней, включая онкологические. При отказе от этой вредной привычки значимо возрастает длительность не просто жизни, а здоровой жизни без болезней сердца и сосудов. Нельзя забывать и о том, что курение – фактор риска очень большого количества других заболеваний.

При выкуривании 20 сигарет в день и более отказ от курения уменьшает сердечно сосудистые риски в течение ближайших пяти лет. Но в целом позитивное воздействие па общее самочувствие проявляется с самого начала.

В кардиологии не так давно появилась теоретическая модель LIFE-CVD, с помощью которой можно приблизительно рассчитать, сколько лет жизни конкретный человек прибавит себе при отказе от курения. Среди больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда много как постоянно курящих, так и тех, кто пытался бросить. Особенно плохим считается сочетание с депрессией и/или влиянием окружающей среды.

ВСЕМ курильщикам крайне рекомендован отказ от курения.

Более того, при возможности необходимо избегать и вторичного курения, которое тоже воздействует на человека: не находиться рядом с людьми, которые курят, в помещениях и автомобилях, в которых до этого курили, не покупать прокуренные машины. Прибавка в весе при отказе от курения

Многие люди боятся бросать курить, потому что пугаются возможной прибавки в весе. В среднем, по статистике, при отказе от сигарет большинство людей прибавляет от двух до десяти кг. Но даже эта прибавка компенсируется той пользой, которую несет отказ от курения.

В среднем бросивший курильщик в ближайшие месяцы набирает 2–4 кг дополнительного веса. 10 % курильщиков прибавляет 10 кг за весь период после отказа.

Факторы риска большего набора веса:

• молодой возраст;

• исходно большой вес;

• низкий социально-экономический статус;

• активное курение;

• генетика.

Основные причины набора веса при отказе от курения

1 Замедление метаболизма на 7-15 % вследствие прекращения поступления никотина в организм.

2 Курение немного подавляет аппетит. Как следствие усиливается аппетит после отказа.

3 Курение – привычка. После прекращения возможно «переключение» на высококалорийную пищу в качестве замещения привычки «рука в рот». В исследованиях также отмечается более частое пристрастие к сладкому после отказа от сигарет.

По данным статистики, эмоциональное переедание после отказа от курения более характерно для женщин.

Для того чтобы последствия не были столь весомы, бросать курить и следить за весом лучше одномоментно. Есть еще несколько маленьких советов бросающим для избегания набора лишних килограммов: используйте жвачку (она займет рот) и не позволяйте себе испытывать сильный голод, чтобы не было больших срывов. Первые месяцы старайтесь не употреблять алкоголь – он увеличивает и риск переедания, и риск возобновления курения. Также можно использовать психотерапию – для проработки страха растолстеть.

Сказать легко, а бросить – нет

«Я легко могу бросить курить, я делал это много раз».

(Марк Твен).

«Я брошу, когда захочу».

«Сейчас, докурю последнюю».

Бросить курить нелегко, с этим никто не спорит. У меня, да и у читателя, есть много примеров курильщиков, обладающих в целом высокой силой воли, но при этом не способных отказаться от никотина.

Различные причины мешают отказу. В частности, это может быть наличие так называемых социальных якорей. Например, в коллективе все новости и сплетни обсуждаются преимущественно в курилке, и, если ты из нее вышел, в лучшем случае не узнаешь информацию, в худшем – обсуждать будут тебя. Вот способ на уровне организации – переносить курилки подальше, делать курение максимально неудобным. А на работе у моего приятеля курильщиков и вовсе не принимают в штат. Наверное, посчитали это экономически невыгодным (курящие тратят много рабочего времени впустую) или просто социально опасным из-за пассивного курения.

Конечно, бывает, что у пациента на момент консультации такая «полоса» в жизни, что я смотрю на него и говорю: «Вам обязательно нужно бросить курить, но сейчас, скорее всего, не получится. Лучше и не предпринимать такую неоправданную попытку, чтобы не получить негативный опыт неслучившегося отказа от курения. Переждите житейскую бурю и после этого бросайте!»

Вообще я против того, чтобы говорить человеку, что ему нужно «собраться». И против строгих наставлений, которыми иногда грешат врачи. Помочь нужно! И проинформировать, что кроме «силы воли» есть еще много средств поддержки на этом нелегком пути. Сейчас расскажу о них подробнее. Телефонное консультирование для отказа от курения

Телефонное консультирование при отказе от курения – это достаточно давно используемый вид психологической поддержки, оказываемый по телефону. В разных странах набирают обороты подобные сервисы, при этом можно как звонить самостоятельно, так и приобретать абонемент на звонки консультантов. Поскольку встречи не очные и звонки короткие, то их стоимость невысока.

В Кокрейновском обзоре, объединившем данные более 100 000 участников, изучали влияние различных типов телефонного консультирования на успех в прекращении курения. Количество звонков варьировалось от 1 до 12. У людей, звонивших на специальные линии помощи, дополнительное телефонное консультирование увеличивало шансы бросить курить на 7-10 %. У тех, кто сам получал звонки от консультантов или других медицинских работников, шансы успешного отказа от курения увеличились на 11–14 %. В экспериментах, в которых сравнивали группы с различным числом звонков, люди, получавшие больше звонков (от трех до пяти), бросали курить с большей вероятностью по сравнению с теми, кто получил всего один звонок. Телефонное консультирование повышает шансы бросить курить даже независимо от степени мотивации, потому что помогало и не планирующим отказ. Медикаментозная поддержка отказа от курения

Всем курящим при их согласии логично рассмотреть вопрос о специальной лекарственной терапии, поддерживающей их при избавлении от этой вредной привычки.

В арсенале доказательной медицины:

• никотинзаместительная терапия – пластыри, жвачки, спреи;

• варениклин (в 2,6 раза повышает вероятность успеха в отказе от курения);

• бупропион (в 1,4 раза повышает вероятность успеха, но не представлен в России);

• цитизин.

«Доктор, скажите ему, чтобы бросил» – не работает. Никотинзаместительная терапия

Все варианты никотинзаместительной терапии – жевательные резинки, трансдермальные пластыри, назальные спреи, ингаляторы, подъязычные формы и таблетки – обладают достаточно высокой эффективностью при отказе от курения.

Комбинированные варианты никотинзаместительной терапии еще более эффективны, чем простые формы. Если брать жевательные резинки, то для достижения результата лучше взять дозировку 4 мг, а не 2 мг, хотя идеально рассчитывать с учетом количества выкуриваемых сигарет. Никотинзаместительная терапия не имеет дополнительных побочных эффектов у пациентов с патологией сердца и сосудов.

Приблизительная схема никотинзаместительной терапии: препарат длительного действия (пластырь) вместе с препаратом короткого действия (жевательная резинка, спрей и пр.). В таком виде эффективность выше, чем при выборе только одного средства. Бупропион

Бупропион – атипичный антидепрессант, применяемый для отказа от курения. Как уже отмечено, он в 1,4 раза повышает вероятность отказа по сравнению с просто «собрать волю в кулак». Средство, что называется, два в одном – и антидепрессант, и вспомогательная помощь при прекращении курения. Бупропион можно назначать в меньшей дозировке, что снижает риск побочных эффектов. Самый большой минус – его нет в России. Ждем и надеемся. Варениклин (чампикс)

Варениклин был впервые синтезирован компанией Pfizer, и за него разработчики получили крупную премию Галена, аналог Нобелевской в сфере медицинских исследований. Препарат влияет на никотиновые рецепторы в головном мозге и значимо снижает зависимость от никотина.

Варениклин (чампикс) достаточно неплохо переносится при длительном приеме. Были исследования, в которых он назначался больным с острым коронарным синдромом (предынфарктное). Таким образом пациенты прямо в больнице отказывались от курения и вполне успешно и безопасно, несмотря на такую острую ситуацию. К основным побочным эффектом варениклина относится тошнота, которая длится недолго. Побочные эффекты со стороны нервной системы при приеме варениклина маловероятны.

Цитизин

Цитизин (табекс, ресигар и др.) – холиномиметик, проявляет свойства никотина, но с меньшей токсичностью. Он конкурентно подавляет взаимодействие никотина с никотиновыми рецепторами, что приводит к уменьшению зависимости от табака. Цитизин также неплохая поддержка отказа от курения.

Одна моя коллега – умнейшая женщина, подтвердившая диплом врача в США и долго там проработавшая, – на фоне длительных изматывающих дежурств начала курить. Доктор – прекрасный, умница, но с плохой привычкой. И вот после двадцати лет очень интенсивного курения у нее случился инсульт, после чего она буквально в один день отказалась от курения. И когда я пришла ее навестить в палату, коллега сказала: «Да, в один день бросила, как будто и не курила». Грусть, да и только. Вот знала бы, что так просто будет, раньше бы отказалась от сигарет, это точно.

Идеальная формула отказа от курения: подходящее время и настрои + психологическая поддержка (очно, пли телефонная, или вместе) + медикаментозная терапия отказа. Электронные сигареты и системы бездымного курения

Электронные сигареты имитируют обычные, используя нагревание никотина и других химических веществ без горения. Многие из них также относятся к источникам никотина. Однако во время их использования не образуется большинства опасных продуктов горения. Предполагается, что системы бездымного нагревания табака немного менее вредны в сравнении с классическими табачными изделиями.

Недавние результаты исследований говорят о том, что при отказе от курения электронные сигареты, скорее всего, более эффективны, чем никотинзаместительная терапия. В целом мы можем пробовать их как «мост к отказу». И все же для такого утверждения необходим более длительный период наблюдения для оценки влияния самих электронных сигарет на сердечно-сосудистую систему.

Помнится, на работе ко мне записали пациента на осмотр перед вакцинацией. Слово за слово, оказалось, что он курит. Рекомендовала хотя бы перейти на приборы бездымного нагревания табака. Через месяц счастливый пациент позвонил в клинику записаться к «специалисту по отказу от курения», то есть ко мне. На этом приеме я, как специалист по отказу, назначила варениклин. Таким образом система бездымного нагревания стала тем самым «мостом» к бессигаретной жизни.

Необходимо избегать одновременного применения сигарет разных типов. Кроме того, в связи с тем, что электронные сигареты также вызывают зависимость, к их продаже должен применяться тот же маркетинговый контроль, что и для обычных сигарет. Это особенно актуально для вариантов с разными ароматами, которые привлекают детей. Хотя сигареты по типу «нагревание без горения» содержат меньше вредных веществ, чем обычные, в них есть табак, поэтому крайне не рекомендуется их применение в течение длительного периода. Глава 14

Извечная спорная тема – вакцинация

Вакцинация взрослого населения – это та часть профилактики, которая часто остается в тени. При этом она крайне важна как для профилактики болезней сердца, так и для защиты пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и снижения риска смерти у них.

После перехода из детской поликлинической системы во взрослую никто больше не следит за вашим графиком вакцинации, иммунизация в течение жизни все так же необходима.

Дело в том, что с годами количество антител (сила ответа организма) против ряда инфекций уменьшается. На сколько лет хватит той или иной прививки, зависит и от возбудителя инфекции, и от самого организма. Именно поэтому введение некоторых вакцин нужно повторять неоднократно в течение жизни.

Взрослые ходят к врачам преимущественно с острыми проблемами, и поэтому вопросы иммунизации остаются вне фокуса внимания. Радует, что с каждым годом все больше пациентов приходит ко мне именно для составления индивидуального графика вакцинации. Грипп

Сразу хочется отметить важное, но не очевидное для обывателя.

Не всякая простуда – грипп!

Многие именно поэтому не вакцинируются – не видят смысла прививаться от простуды, которая «так легко переносится каждый год, подумаешь, сопли». Но это не так. Грипп – это отдельное заболевание, вызванное конкретным вирусом гриппа. Он имеет гораздо более тяжелое течение и может обернуться осложнениями и даже смертью не только у ослабленных пациентов, но и у здоровых. И главное – эта тяжелая вирусная инфекция потенциально предотвратима, потому что существуют хорошо работающие проверенные вакцины. Стоит рассмотреть взаимосвязь гриппа и болезней сердца и сосудов в трех ключевых аспектах

1 Гриппозный миокардит.

Миокардит – это заболевание, при котором воспаляется мышца сердца (миокард). В качестве проявлений возможны как ослабление работы сердечной мускулатуры, так и нарушения ритма сердца. Существует множество различных вариантов миокардита в зависимости от причины – бактериальный, вирусный, аутоиммунный. Самая частая причина миокардита – вирусы. При этом грипп стоит на первом месте среди остальных вирусов.

Миокардит в качестве осложнения не редкость при гриппе. В зависимости от критериев диагностики (а заболевание это весьма трудно в диагностическом плане) до 10 % случаев гриппозной инфекции протекает с признаками миокардита. Честно говоря, не особенно важна точная цифра распространенности миокардита при гриппе. Имеет значение, что грипп – опасный, коварный вирус с высокой летальностью и при этом является инфекцией управляемой, так как имеет вакцину. И крайне печально, что есть вакцина, но охват населения вакцинацией оставляет желать лучшего. В то же время, согласно статистике, чаще всего тяжелый грипп встречается именно у невакцинированных.

Никогда не забуду случай в ординатуре. Абсолютно обычный студент, 25 лет, ничем до этого возраста серьезно не болел. Заболел внезапно, когда после перенесенного гриппа, буквально за несколько дней появились одышка и сильнейшая слабость, а также отеки на ногах. Пациента госпитализировали с подозрением на гриппозный миокардит. По данным обследований в стационаре, сердце работало лишь на 10 %. В итоге пациент был поставлен в очередь на трансплантацию и в скором времени перенес пересадку сердца.

2 Инфаркт миокарда, связанный с гриппом.

Риск острого инфаркта миокарда или инсульта после инфекции дыхательных путей повышен более чем в четыре раза с наибольшим риском в первые три дня после постановки диагноза. Профилактика гриппа, особенно с помощью вакцинации, может предотвратить вызванный гриппом острый инфаркт миокарда. Основные причины, по-видимому, тромбозы на фоне активного воспаления. Учитывая, что и сам атеросклероз – это воспалительный процесс, любое активное воспаление в организме может привести к его прогрессированию, что также является предпосылкой для инфаркта миокарда.

3 Вакцинация от гриппа у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Очевидно, что гриппозная инфекция может значительно ухудшить состояние больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями за счет активного воспаления, уменьшения стабильности бляшек, увеличения вязкости крови и повышения риска образования тромбов.

Исходя из данных анализа 9000 пациентов с сердечно сосудистыми заболеваниями, вакцинация от гриппа снижает риски развития осложнений и смерти у больных с кардиальной патологией.

В настоящее время вакцинопрофилактика гриппа стоит отдельным пунктом в рекомендациях Европейского и Американского кардиологических сообществ. Однако в России охват вакцинацией все еще оставляет желать лучшего. Как же обидно терять от гриппа пациентов, перенесших сложнейшие операции на сердце, или тех, которым годами тончайшим образом подбирается терапия по поводу сердечной недостаточности! И еще раз напомню – это все потенциально предотвратимые потери, потому что есть вакцина, которая достоверно снижает смертность в этой уязвимой группе населения.

Вакцинация от гриппа у лип с недавно перенесенным инфарктом

Увы, даже сейчас еще много мифов вокруг вакцинации и ложных медотводов, включая острые заболевания сердечно-сосудистой системы. Однако за рубежом исследовали влияние вакцины от гриппа у пациентов в раннем периоде острого коронарного синдрома. Это была вакцинация в приемном покое и до 72 часов после поступления в больницу. И что же в результате? Снижение рисков повторных сердечно-сосудистых событий и смертности более 50 %!

Вдумайтесь! Речь не о профилактике гриппа путем вакцинации, речь о профилактике инфарктов и инсультов с помощью гриппозной вакцины.

Величина эффекта по предотвращению серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности от заболеваний сердца (у пациентов с недавно перенесенным инфарктом и без него) сравнима, если не превышает таковую, с использованием основных средств сердечно-сосудистой терапии (аспирин, ангиотензинпревращающий фермент, ингибиторы, β-блокаторы, статины и двойная антитромбоцитарная терапия).

Резюмирую: пациентам после инфаркта/ инсульта/ других событий вакцинироваться от гриппа так же важно, как и принимать постоянную медикаментозную терапию.

Осложнения, связанные с гриппом, часто встречаются у лиц возраста, называемого в зарубежной литературе экстремальным (дети до 5 лет, взрослые старше 65 лет); у беременных; при состояниях, сопровождающихся ослаблением иммунитета, таких как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), рак; у людей, принимающих иммунодепрессанты, или у пациентов с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, эпилепсия, инсульт, застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, астма, заболевания печени и почек).

И еще раз хочу подчеркнуть, что все эти состояния не противопоказания для вакцинации от гриппа, а, наоборот, дополнительный довод в ее пользу! Ковид

Частота встречаемости миокардита (воспаление мышцы сердца) у пациентов, госпитализированных с COVID-19, составляет порядка 1 %. Но помимо «настоящих» критериально поставленных миокардитов есть и различные «малые» варианты повреждения сердца, которые проявляются в нарушении прохождения импульса и появлении перебоев (экстрасистолии, тахикардии и прочих нарушениях ритма).

Например, в США для решения вопроса о возобновлении тренировок спортсменам после перенесенной коронавирусной инфекции выполняли МРТ сердца. В результате определенные признаки воспаления в сердце были отмечены в 40 % случаев!

Повреждение сердца при COVID-19 и при гриппе весьма схожи. Но есть и явные различия: гриппозный миокардит, по-видимому, связан с тем, что вирус напрямую проникает в клетки сердца. А при COVID-19 основное значение имеет цитотокиновый шторм и повреждение сердца собственными иммунными «снарядами». Так или иначе, несмотря на различия в патогенезе и в частоте встречаемости миокардита, обе инфекции объединяет возможность уменьшения рисков с помощью вакцинации. Дифтерия

Дифтерия – вакциноуправляемое, но потенциально смертельное инфекционное заболевание с поражением многих систем и органов. Возбудитель – бактерия Corynebacterium diphtheria. Хотя распространенность дифтерии снизилась, она продолжает выявляться во многих развивающихся странах, включая Индию. И со временем будет активнее «процветать» в регионах с низким охватом вакцинации и как следствие – с плохим коллективным иммунитетом.

Дифтерия одна из самых опасных инфекций для сердца.

До 25 % случаев заболеваний респираторной дифтерией заканчиваются миокардитом.

Повреждение сердца при дифтерии характеризуется выраженным нарушением сократительной способности, которое может быть обратимым в случае успешного лечения.

Вакцинация от дифтерии начинается в детстве, и далее после 18 лет необходимо повторять иммунизацию каждые 10 лет. Пневмококк

Пневмокковая пневмония – очень опасная инфекция нижних дыхательных путей, которая часто поражает пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и проблемами с легкими. И именно пневмококковая пневмония может быть непосредственной причиной смерти у таких больных. Сейчас вакцинация от пневмококка внесена в обязательный календарь прививок для детей, поскольку часто вызывает отиты и поражение верхних и нижних дыхательных путей. Таким образом новые поколения будут защищены от данной бактерии. А вот что сделать с предыдущими поколениями, кого в детстве не вакцинировали в связи с тем, что в графике вакцинации не было пневмококка? В таком случае, если человек здоров, ему необходимо привиться от пневмококка после 65 лет, когда риск пневмонии будет высоким. Лицам же с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, проблемами с дыхательной системой, сахарным диабетом, отсутствием селезенки, почечной недостаточностью, а также больным с врожденным или приобретенным иммунодефицитом обязательно нужно вакцинироваться в любом возрасте, притом обеими пневмококковыми вакцинами.

Просыпаюсь в 6:30 и еду на такси в клинику. У меня в реанимации лежит темнокожий пациент из США, 73 года, с тяжелейшей двусторонней пневмонией. Переживаю каждый день, что он может не выжить. Поэтому каждое утро спешу на обход, чтобы убедиться, что его самочувствие хотя бы не хуже. «Вы так долго лечите меня, потому что я черный?» – в какой-то из дней спрашивает Джон. «Нет, у вас плохо компенсированный диабет, почечная недостаточность и проблемы с сердцем, именно поэтому пневмония так тяжело течет. Мы делаем, что можем, вне зависимости от расы». За кадром – вопрос о том, где же вакцинация от пневмококка, которую нужно было сделать уже давно, чтобы потом не оказаться в реанимации в далекой России. Ответа не будет, поэтому вопрос и не задаю. Эх, Джон…

Вакцинация пациентов с онкологическими диагнозами

Специально решила написать об этом в книге о профилактике. Дело в том, что до сих пор пациенты с онкологическими заболеваниями боятся вакцинироваться. При этом на сегодняшний день понятно, что вакцинация не провоцирует рецидивы опухолей.

Обывателю кажется, что, «простимулировав организм», вакцины каким-то образом могут простимулировать опухоль. Но дело обстоит не так: вакцинация стимулирует иммунитет, а иммунитет может даже «приглушить» рак. Не зря сейчас в онкологии есть препараты, которые стимулируют иммунную систему, чтобы та подавляла опухоль как врага.

С другой стороны, летальность от вакциноуправляемых инфекций среди пациентов с онкологическим диагнозом намного выше, чем в общей популяции. Летальность от ковида при раке в три раза выше! Наиболее подвержены ковиду пациенты с раком легкого, онкогематологией и любым раком IV стадии, поэтому во всем цивилизованном мире больным онкологического профиля проводят вакцинацию.

Общее правило вакцинации при онкологическом диагнозе

Вакцинировать больных со злокачественными новообразованиями лучше между циклами химиотерапии, иммунотерапии и облучения или после них.

Это связано с отсутствием адекватного иммунного ответа во время специфической терапии. Речь здесь больше НЕ о безопасности, а об эффективности вакцинации. Вакцинация может не быть достаточно эффективной, и количество выработанных антител и клеток памяти окажется недостаточным.

Вакцинация пациентов, получающих гормональное лечение, возможна во время лечения.

Главные противопоказания для вакцинации при злокачественных новообразованиях:

• гематологическая токсичность;

• недавняя пересадка костного мозга;

• иммуносупрессивная терапия.

Решение о вакцинации в таких случаях принимает опытный врач-онколог. Глава 15

А в сауну можно, нельзя или нужно?

Этот вопрос, признаюсь, один из часто задаваемых. Давайте разбираться.

Традиционно бани использовались для гигиенических нужд, а также для получения удовольствия и расслабления, что, очевидно, может снизить уровень стресса в повседневной жизни.

Тут вспоминаю детство, в котором папа и брат каждую пятницу ходили в баню. Такая традиция существовала во многих домах в СССР. Мужчины посещали общественные бани с сыновьями.

Учитывая, насколько баня чисто психологически расслабляет, я иногда думаю, что это была такая групповая психотерапия. С тазиками.

За последние десятилетия в ходе множества исследований в разных странах мира было получено значительное количество данных о потенциальной пользе сауны для здоровья. Также есть предположения о возможных биологических путях, лежащих в основе этого эффектов.

Финские (ну конечно, финские) врачи наблюдали за популяцией из 1300 человек, разделив их на тех, кто посещал сауну, и тех, кто не ходил. В итоге более 20 лет наблюдения (достаточно большой период для такого исследования) доказали положительное влияние сауны на сердечно-сосудистую систему с резким снижением риска гипертензии в группе лиц, ее посещавших. Также у тех, кто ходил в сауну, был ниже риск внезапной сердечной смерти, инфарктов, инсультов и болезни Альцгеймера (!).

В данном исследовании была связь с «дозировкой» – чем чаще люди ходили в сауну, тем эффект на снижение рисков и давления был больше. Среди тех, кто ходил три раза в неделю, заболевания сердца и сосудов встречались гораздо реже. Типичный финн посещает сауну не реже одного раза, но в среднем 2–3 раза в неделю. Важно отметить, что финны чаще всего чередуют тепло с обливанием холодной водой, и это основной вариант финской сауны, который попал в исследование.

Также посещение сауны уменьшает риски болезней легких, артритов, проблем с нервами и «мозгами» в целом (нейро-когнитивные), снижает риск инсульта.

У пациентов, имеющих проблемы с легкими, посещение сауны улучшает течение заболевания, увеличиваются дыхательные объемы и скорости, что показано в исследованиях, включая работы, в которых изучали больных с хронической обструктивной болезнью легких и астмой.

Реакции организма, вызываемые посещением сауны, похожи на реакции в ответ на физическую активность средней или высокой интенсивности, такую как ходьба.

Было предложено несколько механизмов, лежащих в основе воздействия сауны на сосудистые и несосудистые заболевания. Имеющиеся данные свидетельствуют, что воздействие сауны на сердечно-сосудистые заболевания и риск смертности реализуются через снижение системного артериального давления, улучшение эндотелиальной функции, снижение уровня окислительного стресса и воспаления, изменение работы вегетативной нервной системы; изменение уровней липидов, гормонов, снижение жесткости стенок сосудов и толщины интимы-медиа.

Повышенное потоотделение сопровождается снижением артериального давления и учащением пульса, в то время как ударный объем сердца сохраняется. Пребывание в сауне стимулирует гормональные изменения, которые включают повышение уровня ренина, кортизола и гормона роста.

Повышение уровня норадреналина при пребывании в сауне сходно с таковым при максимальной физической активности.

Сауна также влияет на организм через изменение уровней маркеров метаболизма глюкозы и резистентности к инсулину, липидов, а также маркеров воспаления, таких как интерлейкины и С-реактивный белок. Имеются данные, что пребывание в сауне укрепляет иммунную систему, снижая восприимчивость к ОРЗ.

Благотворное влияние сауны при заболеваниях дыхательной системы может быть связано с ее прямым воздействием на дыхательные пути и легочную ткань, которое включает улучшение вентиляции и функции легких, а также уменьшение застойных изменений.

Сообщалось, что тепловой стресс, чередующийся с интенсивными периодами охлаждения, способствует обезболивающему эффекту, о чем свидетельствует повышенный уровень циркулирующих β-эндорфинов.

Ощущение расслабления и хорошее самочувствие при посещении сауны могут быть связаны с повышенным уровнем циркулирующих гормонов, таких как эндорфины.

В сауне частота сердечных сокращений может увеличиться до 120–150 ударов в минуту. Активная работа скелетных мышц во время посещения сауны отсутствует, и это главное отличие от тренировки. Однако считается, что в ответ на «тепловой стресс» кровоток в мышцах в определенной степени все же активируется. Длительное посещение сауны на протяжении жизни по позитивным эффектам на организм и сердечно-сосудистую систему сопоставимо с занятиями спортом.

Другое влияние сауны на организм

Посещение сауны связано с уменьшением боли и других симптомов болезней опорно-двигательного аппарата, таких как остеоартрит, ревматоидный артрит и фибромиалгия. Также походы в сауну уменьшают головную боль. В клиническом исследовании, проведенном Kanji, лица с хронической головной болью были разделены на подгруппы – одни в течение восьми недель регулярно посещали сауну, а для других проводили консультации и обучение.

Было обнаружено, что сауна существенно снижает интенсивность головной боли.

У мужчин, посещающих сауну от четырех до семи раз в неделю, риск развития психоза в будущем снижается на 78 % по сравнению с мужчинами, которые парятся только один раз в неделю.

Посещение сауны может быть полезным и при псориазе, так как оно способствует удалению гиперкератотических чешуек. Одно исследование показало защитный эффект регулярной финской сауны на физиологию кожи за счет увеличения стабильности эпидермального барьера, увеличения гидратации рогового слоя и более быстрого восстановления как избыточной потери воды, так и pH кожи.

Регулярное посещение сауны в целом улучшает качество жизни. В исследовании длительно наблюдали за 524 восьмидесятилетними стариками. Ученые отметили, что физические возможности, жизнеспособность, социальное функционирование и общее состояние здоровья были значительно выше у тех, кто посещал сауну, чем у тех, кто ее не посещал. Безопасно ли?

Посещение финской сауны – приятный, полезный и весьма безопасный вид отдыха для большинства людей в целом.

В то же время жаркая и влажная среда бани создает высокую нагрузку па сердечно сосудистую систему.

Результаты исследований говорят, что посещение сауны безопасно для пациентов со стабильными сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как перенесенный инфаркт миокарда (спустя полгода), со стабильной стенокардией или компенсированной сердечной недостаточностью.

Наблюдения демонстрируют, что посещение сауны при сердечной недостаточности улучшало работу левого желудочка и общее самочувствие, а также снижало число желудочковых аритмий.

Конечно, все мы знаем истории, в которых посещение сауны заканчивалось внезапной смертью. Однако большая часть этих инцидентов связана с употреблением спиртного. Сочетание сауны с алкоголем увеличивает риск резкого падения давления, сердечных осложнений, а также травм.

Противопоказания к посещению сауны:

• нестабильная стенокардия;

• недавно перенесенный инфаркт миокарда;

• неконтролируемая гипертензия;

• декомпенсированная сердечная недостаточность;

• тяжелый аортальный стеноз.

Лицам с ортостатической гипотензией или любыми пороками клапанов сердца также следует соблюдать осторожность при посещении сауны из-за возможного внезапного снижения артериального давления, которое может произойти в период восстановления уже после посещения сауны.

В исследовании молодых финских мужчин во время пребывания в сауне со средней температурой 88 °C и средней продолжительностью 22 минуты концентрация норадреналина в плазме увеличивалась примерно в два раза, в то время как концентрация адреналина в плазме и тромбоксана в сыворотке существенно не изменялись.

Сухую финскую сауну и последующее купание в холодной воде хорошо переносят пациенты с сердечной недостаточностью без риска возникновения сложных желудочковых аритмий.

Однако у пациентов с нестабильной сердечно-сосудистой патологией из-за сильного изменения физиологических реакций между воздействием тепла и погружением в холодную воду все еще остается возможность внезапных изменений кровообращения и риск аритмий, особенно у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда. Глава 16

Болезни сердечно-сосудистой системы и другие заболевания

Сахарный диабет 2 го типа

Сахарный диабет (СД) и нарушение толерантности к углеводам – самые близкие друзья сердечно-сосудистой патологии.

Сахарный диабет и предиабет – независимые факторы риска болезней сердца, увеличивают их риск вдвое даже при хорошем контроле уровня сахара.

Сахарный диабет 2-го типа наиболее распространен. Суть заболевания – снижение чувствительности рецепторов инсулина. Первое время инсулина в крови достаточно, но рецепторы плохо реагируют на него.

У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, как правило, имеется несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (наиболее часто – дислипидемия и артериальная гипертензия), каждый из которых дополняет и без того высокий риск инфарктов и инсультов.

Например, кардиологи по-разному относятся к людям, жалующимся на боль в груди, в зависимости от наличия или отсутствия у них сахарного диабета.

При общении с пациентом с сахарным диабетом и болью в груди настороженности гораздо больше. Попав в стационар, такой больной с большей вероятностью отправится на диагностическую коронарографию.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом имеет те же принципы, что и у людей без него. Основные отличия – более жесткие цели, это связано с тем, что больные относятся к группе высокого риска.

Один важный момент удивил меня еще во время учебы в медицинском университете. Оказывается, по данным, ряда крупных исследований, больному с сахарным диабетом гораздо важнее иметь хорошее артериальное давление, чем нормальный уровень сахара. Конечно, лучше всего, когда человек контролирует оба параметра, но для прогноза пациента с диабетом большее значение имеет давление.

Изменение образа жизни – первоочередная задача для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с диабетом. Таким пациентам увеличение физической нагрузки, средиземноморская диета и снижение веса помогут и с контролем уровня глюкозы (опять же эффект ЗОЖ многогранен), и как профилактика болезней сердца. Измененный стиль жизни снижает уровни микро- и макрососудистых осложнений, которые встречаются при диабете. При СД страдают сосуды разного диаметра – от маленьких до больших. Это приводит к различным проблемам, включая нарушение зрения, атеросклероз артерий нижних конечностей, гангрены пальцев стоп, снижение когнитивных способностей, ухудшение функции почек.

Интенсивное изменение образа жизни при помощи низкокалорийных диет со средней потерей веса 10 кг влечет за собой ремиссию СД 2-го типа примерно в половине случаев (46 %).

Контроль сахара

Пациентам с впервые выявленным сахарным диабетом особенно актуально хорошо контролировать уровень глюкозы крови с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Тем, у кого длительно существующий диабет, необходимо придерживаться золотой середины и индивидуальных целей. На сегодняшний день известно три крупных исследования, в которых оценивалось возможное дополнительное снижения риска сердечно-сосудистых событий при более интенсивном контроле сахара крови.

Однако ученые обнаружили неожиданное увеличение общей и сердечно-сосудистой смертности. Результаты вызвали обеспокоенность и поставили под сомнение положительный эффект строгого контроля уровня глюкозы, особенно у пожилых пациентов. Скорее всего, увеличение смертности было связано с периодами гипогликемии (снижения сахара), которые, как и повышение сахара, ухудшают течение заболевания.

Контроль уровня сахара по возможности должен быть делом всей жизни пациента с диабетом и проводиться под чутким руководством хорошего эндокринолога. Сахарный диабет 1 го типа

СД 1-го типа имеет иную природу, чем СД 2-го типа. При 1-м типе диабета у человека не хватает собственного инсулина. Пациенты в течение жизни используют препараты инсулина.

Мужчинам и женщинам с сахарным диабетом 1-го типа важно жестко контролировать уровень глюкозы для снижения риска микрососудистого и макрососудистого поражения. Онкологические заболевания и сердечно сосудистые риски

У пациентов с онкологическими заболеваниями факторы риска онкологической патологии и болезней сердца и сосудов частично совпадают как по общим биологическим путям, так и вследствие генетической предрасположенности. Следовательно, их профилактика и лечение полезны как для снижения рисков сердечно-сосудистых заболеваний, так и онкологической патологии.

Опять же, мы понимаем, что профилактика едина и убивает сразу много зайцев.

Исследования показали значительно более высокий риск заболеваний сердца у лиц, переживших онкологические заболевания в детстве, в сравнении со взрослыми, не имевшими онкологической патологии в прошлом.

Особенно высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний имеют пациенты с традиционными факторами риска – курение, ожирение, нарушения углеводного обмена, онкологическое заболевание во взрослом возрасте.

Комбо «факторы риска + пережитая онкология» дает очень высокий риск проблем с сердцем и сосудами в будущем.

Таким больным мы должны рекомендовать агрессивную коррекцию факторов риска.

Помимо общих механизмов развития онкологических заболеваний и болезней сердца и сосудов стоит отметить, что многие препараты, используемые в курсах химиотерапии, а также лучевые и другие методы лечения онкологических заболеваний, могут быть токсичны для сердца.

В процессе самого лечения онкологического заболевания степень рисков возникновения новых сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессирования уже имеющихся зависит от кардиотоксичности лечения и от факторов, связанных с самим пациентом, включая его образ жизни.

На сегодняшний день онкологические заболевания не являются приговором. С появлением новых методов лечения и препаратов выживаемость пациентов растет. Однако в процессе борьбы с онкологией можно получить серьезные последствия для сердца. Именно проблемы с сердцем и сосудами становятся частой причиной смерти онкобольных.

Таким образом в связи с последними улучшениями в клинических исходах у многих больных онкологического профиля их смертность от сердечно-сосудистых заболеваний может в конечном итоге превысить смертность от рецидива самого онкологического заболевания.

Профилактика сердечно сосудистых осложнений должна начинаться как можно раньше и идти параллельно с лечением злокачественного образования.

Не стоит забывать и про влияние облучения. Прямое воздействие лучевой терапии на сердце может запаздывать с проявлениями и стать очевидным спустя долгие годы, пока формируется фиброз и кальциноз клапанов и атеросклероз коронарных артерий.

Помню историю из практики. Пациентка после облучения левой молочной железы поступила в отделение кардиологии с тяжелейшим пороком сердца и поражением всех коронарных артерий со значительным сужением их просвета. Само облучение проводилось в 1980-х (тогда оно было не таким прицельным, то есть менее точечным, чем сейчас), а больная многие годы не имела кардиологических проблем.

В настоящее время лучевая терапия более точная и минимально воздействует на окружающие ткани, но так или иначе и она порой имеет последствия, хотя и меньшие, чем в предыдущие десятилетия.

Диагностика и скрининг патологии сердца у онкологических больных

Для раннего обнаружения отклонений у пациентов, получающих потенциально кардиотоксичную противоопухолевую терапию, необходимо контролировать симптомы и показатели нарушения работы сердца ДО начала лечения, ВО ВРЕМЯ его продолжения и ПОСЛЕ окончания курса. В данный момент рекомендуется использование ЭКГ (электрокардиография), ЭХОКГ (эхокардиография) и биомаркеров крови.

При ЭХОКГ обязательно измерение миокардиального стресса, особенно такого параметра, как систолическая глобальная продольная деформация, изменение которой может заранее предсказать значительное снижение фракции выброса левого желудочка в дальнейшем.

Профилактика кардиотоксичности и коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с онкологией

Количество новых противоопухолевых препаратов растет очень быстро, не все их побочные эффекты на сердце изучены. Наиболее часто встречаются следующие варианты кардиотоксичности: кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма. Для каждой группы препаратов характерны свои заболевания, лекарства значительно отличаются по способности вызывать кардиальные проблемы. Есть «классические» кардиотоксичные препараты, например доксорубицин («красный раствор», как говорят пациенты), есть с меньшим потенциалом токсичности для сердца, а есть новые и малоизученные.

В любом случае у пациентов с индивидуально высокими рисками или наличием уже существующих проблем с сердцем эти параметры должны учитываться при выборе схемы химиотерапии в пользу наименее кардиотоксичной при наличии вариантов. Также иногда происходит замена одной схемы на другую при появлении кардиотоксичности.

Рандомизированные клинические испытания по профилактическому назначению ингибиторов АПФ и/или бета-блокаторов после таких препаратов, как трастузумаб и антрациклины, показали противоречивые результаты. Главными плюсами такой профилактики было менее значимое изменение формы (ремоделирование) и силы сокращения левого желудочка (фракции выброса) по данным МРТ сердца.

Для профилактики осложнений со стороны сердца при лечении онкологического заболевания настоятельно рекомендуется физическая нагрузка.

Понимаете? Вот даже здесь – у пациента рак, кажется, что все, разрешат лечь и не перетруждаться, – а кардиологи все равно рекомендуют нагрузки!

Аэробные упражнения считаются очень многообещающим немедикаментозным инструментом для предотвращения и/или лечения токсичности противоопухолевого лечения.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одно из наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний, при котором повреждается дыхательная система. В настоящее время ХОБЛ стоит на четвертом месте среди причин смерти во всем мире.

При ХОБЛ в дыхательных путях имеется хроническое воспаление и препятствие прохождению воздуха. Основная причина данного заболевания – воздействие вредных частиц или газов (в основном курения).

Большинство пациентов с ХОБЛ – курильщики. И наоборот – большинство курильщиков имеет ХОБЛ.

Хотя ХОБЛ признана и хорошо изучена в качестве сопутствующей патологии, ее роль как отдельного фактора риска болезней сердца до конца не исследована. Однако вот что известно о роли ХОБЛ и риске сердечно-сосудистой патологии.

1 Пациенты с ХОБЛ имеют в два-три раза более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с людьми того же возраста без ХОБЛ, даже с учетом курения.

2 Больные с ХОБЛ легкой и средней тяжести в 8-10 раз чаще умирают от патологии сердечно-сосудистой системы, чем от дыхательной недостаточности.

ЗУ больных с ХОБЛ выше уровень госпитализации из-за сердечно-сосудистых заболеваний.

4 В этой группе часто не диагностируются сердечно-сосудистые заболевания. По данным исследований, менее чем у 1/3 пациентов с ХОБЛ и ЭКГ с признаками инфаркта был поставлен диагноз.

5 На каждые 10 % снижения объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается на 30 %.

6 Обострения ХОБЛ, в основном на фоне инфекций, встречаются нередко и сопровождаются четырехкратным повышением частоты сердечно-сосудистых событий.

7 В течение трех месяцев после обострения ХОБЛ повышен риск как инфаркта миокарда, так и ишемического инсульта.

Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ХОБЛ, конечно же, может объясняться тем фактом, что оба заболевания имеют общие факторы риска, такие как курение, возраст, артериальное давление и дислипидемия.

Вдумчивый читатель заметил, что многие факторы риска – общие для ряда отдельных заболеваний, и сами заболевания друг для друга – отдельные факторы риска.

У больных с ХОБЛ артериальная гипертензия встречается в 55 % случаев, абдоминальное ожирение – в 40 % и повышение уровня сахара – в 44 %. Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ХОБЛ могут быть связаны со снижением уровня кислорода и, как следствие, с накоплением окислительного стресса и системным воспалением.

Для ХОБЛ действительно характерно системное воспаление с повышенными концентрациями циркулирующих маркеров. Системное воспаление и окислительный стресс, которые вызваны ХОБЛ, способствуют изменению характеристик сосудов, повышению жесткости сосудистой стенки и атеросклерозу.

При увеличении тяжести ХОБЛ растут когнитивные нарушения и деменция как следствие повреждения мелких сосудов в головном мозге. У больных на 20 % выше риск как ишемического, так и геморрагического инсульта, а после обострения ХОБЛ он может быть выше в семь раз. При ХОБЛ чаще развивается аневризма брюшной аорты, притом вне зависимости от курения.

Достаточно часто у таких пациентов есть нарушения сердечного ритма, что связано с легочной гипертензией, диастолической дисфункцией. Среди пациентов с ХОБЛ весьма распространена фибрилляция предсердий, которая имеет прямую связь с таким показателем, как ОФВ1. ХОБЛ становится фактором риска желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти независимо от профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Сердечная недостаточность у пациентов с ХОБЛ встречается в четыре раза чаще, чем в обычной популяции, хотя нередко остается недиагностированной. У больных с хронической обструктивной болезнью легких с частыми обострениями распространена диастолическая дисфункция.

Подводя итог: обследование пациентов с ХОБЛ на наличие как самих заболеваний сердца и сосудов, так и факторов риска – это крайне важно.

К особенностям ХОБЛ, с точки зрения кардиологии и профилактики, можно отнести снижение возможности адекватных физических нагрузок. Таким пациентам рекомендованы легкие нагрузки.

Использование специальных лекарств у пациентов со стабильной ХОБЛ (антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия и бета-агонисты длительного действия) не связано с нежелательными сердечно-сосудистыми явлениями. Бета-агонисты длительного действия могут снижать частоту развития гипертонии, но иногда увеличивают риск ухудшения сердечной недостаточности, поэтому пациентам с сердечной недостаточностью их следует применять с осторожностью. ВИЧ

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) дополнительно увеличивает риски заболеваний периферических артерий и инфаркта на 20 % в дополнение к другим факторам риска. Однако это в основном касается больных с длительным снижением CD4 <200 клеток/мм^3. Многие лекарственные препараты для лечения ВИЧ также имеют нежелательные кардиологические явления. Известно, что у больных с ВИЧ намного чаще диагностируется легочная артериальная гипертензия. Пародонтоз

Многие исследования демонстрируют связь заболеваний пародонта с атеросклерозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. С помощью серологических тестов (метод, при котором в крови обнаруживается не сам возбудитель заболевания, а реакция иммунной системы на него) была выявлена связь повышения титров антител бактерий пародонта и атеросклероза. Тем не менее, несмотря на такие теоретические данные, до сих пор неясно, насколько активное лечение или профилактика пародонтоза улучшают прогноз для сердца. И все равно полезно содержать рот в порядке, согласитесь?

Мигрень

Увы, мигрень сейчас распространена, встречается у 15 % населения. Выделяют два основных типа мигрени – без ауры (самый частый подтип) и с аурой (около 1/3 всех случаев). У многих эти две формы чередуются.

Статистика свидетельствует, что у лиц с мигренью в целом в два раза выше риск ишемического инсульта и в полтора – риск ишемической болезни сердца. При этом связь с мигренью с аурой более сильная.

Научные исследования подтверждают значимое повышение сосудистого риска у лиц, страдающих мигренью, при курении и использовании комбинированных гормональных оральных контрацептивов.

Женщинам с мигренью следует избегать приема комбинированных гормональных оральных контрацептивов. Глава 17

Профилактическая кардиология – будущее или уже реальность?

Профилактические вмешательства снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний – это концепция, которую легко понять, но трудно реализовать на практике.

Если возвращаться к прошлому, тому самому, когда трава была зеленее, а мороженое вкуснее, то мы увидим, что медицина СССР была в ряде вопросов эффективнее современной. Конечно, сейчас есть новые, практически космические методы диагностики и лечения. Нашим учителям и не снились такие тонкие способы визуализации и методы воздействия на организм, как, например, таргетная терапия и радионуклидные исследования.

Но в этом и главное отличие – у нас много инструментов для борьбы с уже начавшимися заболеваниями, с уже случившимися сердечными катастрофами, но современный темп жизни не позволяет решать задачи профилактики. В то же время, не имея такого большого арсенала в своих руках, врачи СССР делали упор на профилактической медицине. Да, в прежние годы предотвращению болезней уделялось много внимания, активно велась пропаганда здорового образа жизни, лучше работала диспансеризация. Когда мы говорим об управляемых заболеваниях, к которым прежде всего и относятся заболевания сердца и сосудов, профилактика – важнейшее звено.

Вдумайтесь!

Именно управляемые (предотвратимые) заболевания чаще всего уносят жизни а ведь это самое ценное, что есть в мире.

Наверное, профилактика могла бы быть намного более популярной, если бы все понимали, что заболевания сердца и сосудов – это не фатальные происшествия, которые невозможно предсказать, а закономерный итог определенного образа жизни – что мы едим, во сколько ложимся спать и т. д. И вот еще философская мысль: современные люди любят все контролировать, все держать в своих руках и только главное – здоровье – упускают, пока развивают другие области жизни.

Основы поддержания сердечно-сосудистого здоровья включают:

• отказ от курения;

• нормальное питание;

• контроль веса;

• регулярные физические упражнения;

• управление стрессом;

• контроль уровня сахара, холестерина и давления.

Обычный человек часто игнорирует эти обманчиво простые действия, а практикующие врачи не успевают транслировать их значимость.

Да что уж там, врачи нередко ведут далеко не лучший образ жизни. Проводились эпидемиологические исследования по изучению жизни медиков и их уровня здоровья – результаты и выводы грустны. Врачи и медсестры не могут похвастаться приверженностью к здоровому образу жизни, а зачастую и превосходят своих пациентов в рисковом поведении.

Факты, озвученные мною, в значительной степени объясняют эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний, с которой мы продолжаем сталкиваться, несмотря на все продвинутые и почти космические методы лечения и диагностики.

Недавнее исследование показало, что только 5 % пациентов с индексом массы тела более 30 был выставлен диагноз «ожирение» с фиксацией в медицинской карте.

С выявлением бессимптомных состояний, приводящих к сердечным катастрофам, в наши дни дела пока тоже идут не очень хорошо. По результатам одного исследовании обнаружено, что семейная гиперхолестеринемия, достаточно тяжелое наследственное заболевание обмена холестерина, до сих пор плохо распознается и неадекватно лечится. Если мы не начнем активнее бороться с факторами риска заболеваний сердца и сосудов, они останутся ведущим ограничителем продолжительности и качества жизни.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний лишь усугубляются – растет малоподвижность, учащаются стресс, переедание, ожирение, ухудшается экология, снижается качество питания.

В разных странах все популярнее становится отдельная специальность – превентивная кардиология. Если превентивная кардиология – отдельная специальность, то оценку сердечно-сосудистого риска пациентов можно считать рутинной практикой.

Разделы медицины, которые объединяет превентивная кардиология, пока компоненты внутренней медицины, эндокринологии, кардиологии, нефрологии, гинекологии, центров кардиореабилитации, медицинской генетики и отдельных липидных подразделений. Тем не менее всестороннюю и единообразную организацию профилактической кардиологической службы еще предстоит разработать, поскольку текущие усилия носят разрозненный, фрагментарный характер, не стандартизированы и не сертифицированы профессиональным сообществом.

Мы ожидаем стандартного и сертифицированного набора навыков от отдельных подспециальностей в кардиологии, например аритмологии или липидологии, и то же самое должно относиться и к профилактической кардиологии.

Конечно, ведение любого пациента, обращающегося за консультацией по оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний и управлению ими, будет существенно различаться в зависимости от региона, конкретной больницы или врача. Да и в принципе никакие улучшения в организации и оказании медицинской помощи не смогут полностью решить проблему, связанную с локальными проблемами общества.

Доступ к чистому воздуху, доступность и безопасность здоровой пищи, а также жизнь в благоприятной для здоровья среде – основа для профилактических вмешательств, но далеко за пределами досягаемости даже самого хорошего профилактического кардиолога. Важно, чтобы и местная администрация вкладывала средства в общественное здравоохранение, а также заставляла страховые компании обеспечивать полное покрытие относительно недорогих диагностических процедур и вмешательств, которые способны остановить эпидемию сердечных катастроф.

Итак, чего мы ожидаем от службы профилактической кардиологии? Четкого понимания и лечения тяжелой гиперхолестеринемии, диабета, гипертонии, ожирения, стресса, злоупотребления табаком и генетической предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Рассчитываем, что профилактическая кардиология будет разумно и эффективно решать целый спектр диагностических и терапевтических задач, которые так часто варьируются от воинствующего нигилизма до порой чрезмерно рьяного и необоснованного вмешательства. Кардиологу общего профиля, эндокринологу или любому врачу первичного звена нужно знать слишком много в отношении оценки и способов снижения рисков инфарктов и инсультов. На современном этапе развития в профилактической кардиологии имеется очень много нюансов, которые не могут знать врачи других подспециальностей.

Основные компетенции современной превентивной кардиологии должны включать три основных направления:

1 Оценка сердечно-сосудистого риска (использование калькуляторов риска, биохимического анализа крови, генетического анализа, неинвазивной визуализации и функционального тестирования).

2 Лечение сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, подагры, системных воспалительных заболеваний и др.).

3 Управление образом жизни (физические упражнения, диета, использование натуральных добавок при хронических состояниях, консультирование по вопросам интегративной медицины, управление весом, снижение стресса, отказ от курения и целенаправленные вмешательства в другие зависимости).

Конечно, к этому списку можно добавить еще много компетенций, но, пожалуй, эти самые главные.

За последние 60 лет понимание главных причин атеросклероза стало более полным и точным. Во многом это стало возможным благодаря знаковой программе группового наблюдения, известной как Фрамингемское исследование, цель которого – определить факторы, связанные с развитием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

На основании этой работы были получены основные современные представления об атеросклеротическом поражении – основной причины инфарктов, инсультов и собственно смертности от болезней сердца.

Именно исследователи Framingham придумали сам термин «фактор риска» для ишемической болезни сердца. В настоящее время это понятие занимает центральное место в оценке, профилактике и лечении атеросклероза.

Понимание того, что дислипидемия, гипертония, диабет, курение, наследственность и стресс связаны с атеросклерозом, стало переломным моментом в изучении мер по предотвращению инфарктов и инсультов.

Основные результаты Framingham были получены в многочисленных странах, исходя из предположения, что факторы, контролирующие предрасположенность к атеросклерозу, не зависят от этнической принадлежности, расы или пола. Многие из этих факторов – общие, приобретенные и поддающиеся изменению, поэтому их можно использовать в алгоритмах оценки риска для правильной стратификации пациентов и мониторинга эффективности лечения.

В результате этих открытий во всем мире была создана сеть липидных центров. Эти программы были в основном исследовательскими центрами для клинических испытаний средств, снижающих уровень липидов, для исследований метаболизма липидов и для лечения пациентов с наследственными состояниями, такими как семейная гиперхолестеринемия.

Липидные клиники были первыми звеньями профилактической кардиологии. Однако во многих случаях они ограничивались коррекцией липидов. Хотя конечной целью была защита сердца, она была как будто оторвана от общей канвы профилактики как с точки зрения логистики, так и с точки зрения интегративного подхода.

Тем не менее испытания средств, снижающих уровень липидов, дали одно из самых важных достижений в области здравоохранения XX века: открытие того, что статины снижают риск инфарктов и инсультов. Начиная с исследования 4S (скандинавское исследование выживаемости с симвастатином) в 1994 году, понимание управления рисками атеросклероза перевернулось с ног на голову и изменило терапию.

И то, что раньше было очень спорной темой (например, стоит ли беспокоиться о своем холестерине?), вдруг стало очевидным.

В ряде клинических исследований доказано, что статины снижают частоту сердечно-сосудистых заболеваний во всех группах высокого риска. Когда плацебо-контролируемые испытания статинов перестали быть этичными (если препарат абсолютно показан человеку, не давать его – не очень красиво), дизайн исследования стал включать сравнение высоких и низких доз статинов. И результаты этих испытаний были вполне ожидаемы: большее снижение холестерина ЛПНП приводило к уменьшению частоты сердечно-сосудистых заболеваний.

Поскольку улучшение прогноза и снижение риска инфарктов и инсультов наблюдалось даже у лиц со средним или даже низким уровнем «плохого» ХС-ЛПНП, на практике использование статинов изменилось с лечения только тех, у кого явно повышенный ХС-ЛПНП, на лечение большего числа людей в соответствии с целевыми значениями по таблицам риска.

Сегодня у большинства тех, кто принимает статины, нет тяжелой гиперхолестеринемии, а у многих вообще нет отклонений от нормы холестерина ЛПНП.

У среднего жителя США в настоящее время уровень ЛПНП составляет около 3,0 ммоль/л. Однако если он/она попадает в одну из категорий высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, то для достижения оптимального уровня необходимо снижение уровня холестерина ЛПНП на 0,5 или даже на 1,5.

Поскольку в руководствах так много говорится об агрессивном лечении ЛПНП, можно предположить, что основная роль кардиолога заключается в назначении статинов, но мы хорошо знаем, что существуют вмешательства с потенциалом снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний без влияния на липиды.

Учитывая, что атеросклероз широко распространен, должны ли мы обследовать абсолютно всех?

Несмотря на то что воздействие факторов сердечно-сосудистого риска так или иначе присутствует у каждого, не все должны проходить профилактическое обследование у кардиолога.

В целом относительно молодые люди (младше 45 лет) без тяжелой семейной истории по болезням сердца, без сопутствующих заболеваний и прошлых или настоящих сердечно-сосудистых рисков просто должны придерживаться здорового образа жизни. В будущем же идеально, если каждый человек старше 45–50 лет хотя бы один раз посетит специализированный центр оценки сердечно-сосудистого риска.

Примеры типов пациентов, ведение которых в условиях профилактической кардиологии наиболее эффективно:

1. Здоровая на вид женщина без семейного или личного анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС) или риска, но с недавней госпитализацией по поводу инфаркта миокарда.

2. Молодой здоровый мужчина с уровнем ЛПНП 7 ммоль/л, выявленным при скрининге, скептически относящийся к этой проблеме.

3. Женщина средних лет с плохо контролируемой артериальной гипертензией, хорошо контролируемым сахарным диабетом, нелеченой комбинированной дислипидемией, не желающая принимать статины.

4. Здоровый мужчина 48 лет, отец которого умер в возрасте 48 лет в результате внезапной сердечной смерти.

5. 60-летняя женщина без сопутствующих заболеваний, с бессимптомной ИБС, кальцинозом передней межжелудочковой ветви по результатами исследования коронарного кальция (оценка по шкале Агастона – 440) и уровнем ЛПНП 4 ммоль/л.

6. 71-летний мужчина с гипертонией, ожирением и низким уровнем ЛПВП при нулевом балле по шкале Агастона.

7. Мужчина средних лет со значительным повышением уровня липопротеина (а), нуждающийся как в генетическом тестировании, так и в терапии ингибитором PCSK9.

8. Здоровый мужчина 59 лет, марафонец, вегетарианец, некурящий, без сопутствующих заболеваний и не принимающий лекарств, который приходит в клинику только для того, чтобы убедиться, что его сердце так здорово, как он думает.

Эти случаи подчеркивают ценность индивидуального подхода в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а также важность ожиданий пациента и его восприятия ситуации.

Кроме того, мы должны иметь в виду общее наличие социальных предпосылок к сердечно-сосудистым заболеваниям, включая низкое качество жизни, стресс в семье, жестокое обращение, качество воздуха и воды, доступность продуктов питания и средств социальной поддержки.

Мы не можем поменять эти компоненты образа жизни людей, но стоит учитывать их при планировании профилактических мероприятий по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости.

Превентивная кардиология еще не получила должного признания в качестве отдельной специальности из-за кажущейся простоты и интуитивно понятных вмешательств, основанных на здравом смысле.

Как практикующий врач и автор этой книги, желаю читателю обнаружить в этом сложном мире свой путь к здоровому образу жизни, взять ответственность за здоровье на себя и обязательно выделить время и ресурсы на поддержание хорошего самочувствия. Сделайте рутиной то, что для кого-то считается запредельно идеальной жизнью. От всей души желаю вам и вашим близким отличного самочувствия и активного долголетия!

Благодарности

Хочу выразить огромную благодарность родителям за безусловную любовь и поддержку всех моих начинаний. Дорогая мама, хоть ты и не любишь «этот мой ЗОЖ», именно ты своим примером показываешь, что нет ничего невозможного. Да и без твоего решения родить меня не было бы этой книги.

Хочется сказать спасибо моим родным и друзьям. Уверена, каждый, к кому это относится, знает, насколько мне важна поддержка.

Спасибо моим детям Маше и Кате просто за то, что вы такие классные. Надеюсь, один экземпляр книги останется к тому моменту, когда вас начнут интересовать проблемы здоровья. Вы мои самые любимые дети, а эта книга – тоже немного ребенок. Спасибо Жанне Леонтьевне и Богдану Ярославовичу за то, что сидят с девочками и дают возможность творить.

Спасибо Леше – хоть ты и отговаривал меня ввязываться в написание книги, но ты прекрасный отец и мой крепкий тыл. Спасибо моему другу Саше – за важные правки и советы при написании книги.

Спасибо моим пациентам – вы самые лучшие, сообразительные, мотивированные, а иногда и веселые. Именно ваши вопросы и проблемы заставляют меня двигаться вперед. Трекер привычки

Content

Гаврилюк Наталья Привычка быть здоровым. Как предотвратить гипертонию, инфаркт и инсульт