Мэтт Морган

Реанимация. Истории на грани жизни и смерти

Посвящается маме и папе, которые внушили мне, что возможно все

Dr Matt Morgan

CRITICAL: Science and stories from the brink of human life

Copyright © Matt Morgan, 2019

© Ляшенко О. А., перевод на русский язык, 2019

© ООО «Издательство «Эксмо», 2020

* * *

Отзывы

«Особенная книга, полная историй о жизни, надежде и потере».

Адам Кей, автор книги «Будет больно: история врача, ушедшего из профессии на пике карьеры»

«Мэтт Морган — честный и проницательный врач, который очень многое сделал за свою карьеру. В своей книге он описывает реальную медицину на границе жизни и смерти, которую так любят экранизировать».

Майкл Мосли, автор книг «Быстрая диета», «Мой ответ: нет, диабет» и «Твой кишечник не дурак»

«Мэтт Морган красиво и трогательно пишет о границе между жизнью и смертью. Через запоминающиеся встречи и яркие описания он рассказывает об опыте человека, работающего на передовой здравоохранения».

Ганеш Сунтхаралингам, президент Общества интенсивной терапии

«Мне очень понравилась эта книга, она чудесно написана. Конечно, как врач я заинтересовалась историями о Граме и происхождении интенсивной терапии, однако истории пациентов тронули меня до глубины души. Мне понравились рассуждения о выживании и о цене, которую приходится за него платить».

Доктор Никки Стемп, кардиохирург и трансплантолог, автор книги «Можно ли умереть от разбитого сердца? Взгляд кардиохирурга на то, что нами движет»

«Это изумительная книга: купите ее, делитесь ей, рекомендуйте ее… Чудесно, что среди нас есть такие преданные, заботливые и скромные люди, как док Морган, работающий на передовой реаниматологии. Еще лучше то, что ему удалось передать, насколько увлекательной, сумасшедшей, славной и иногда изнурительной является его работа. Если вы медицинский работник или просто хотите больше узнать о своем теле, то эта книга для вас».

Питер Бриндли, профессор реаниматологии, анестезиологии и медицинской этики в Альбертском университете (Канада)

«Жизнь в реанимации описана так захватывающе реалистично, что невозможно не задуматься о хрупкости существования. Нам предлагают заглянуть в интригующий мир, где принимаются спасительные решения.

Жизнеутверждающая и обнадеживающая книга».

Профессор Сью Блэк, автор книги «Все, что осталось: записки патологоанатома и судебного антрополога»

«Поскольку я сам реаниматолог, эта книга должна была показаться мне скучной. На самом деле все оказалось наоборот. Мэтт использует слова, как искусный хирург — скальпель: точно, но изящно. Эту книгу невозможно переоценить. Жаль, что не я ее написал».

Профессор Хью Монтгомери

От автора

В этой книге изменены некоторые детали историй, чтобы сохранить конфиденциальность пациентов. Если описанный случай из-за своей необычной природы мог раскрыть личность пациента, я запрашивал у пациента или его родственников согласие на упоминание подробностей. Хотя в основе всех клинических историй лежат реальные случаи пациентов, с которыми мне доводилось работать, я объединил некоторые из них, чтобы улучшить повествование, и включил только те факты, которые, по моему мнению, правдивы, однако не проверял достоверность второстепенных деталей, предоставленных мне коллегами, родственниками или друзьями пациентов. Некоторые темы, освещенные в этой книге, были заимствованы из моего блога в British Medical Journal, а затем адаптированы и расширены.

Предисловие от российского специалиста

Это невероятная книга. Мой коллега, врач анестезиолог-реаниматолог в неповторимой манере рассказывает истории болезней своих пациентов, вплетая в эти рассказы объясненные простым языком медицинские подробности самых распространенных критических состояний. Это лучшая книга для знакомства с буднями реаниматолога как для студента медицинского института, так и для человека не из сферы медицины. О работе хирургов написано много книг, а реаниматологи незаслуженно остались в тени. Да, в нашей стране не все в точности так, как описывает автор, но медицинская сторона повествования и психологический портрет этой специальности описаны поразительно точно. Другой выдающейся особенностью этой книги является то, что автор буквально учит нас разным спасительным навыкам и напутствует, как не стать пациентами реанимации. На страницах этой книги вы встретитесь с вопросами жизни и смерти, принятия судьбоносных решений, роли родственников больного в практике врача отделения реанимации. Я не сомневаюсь, что кто-то из читателей тем или иным способом впоследствии, в нужный момент, спасет жизнь человеку, воспользовавшись советами автора. И речь идет не только о первой помощи, а еще много о чем.

Анна Лосева, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Автор популярного медицинского блога в Инстаграм о первой помощи @med_otvet.

Предисловие

В 2016 году я ездил на медицинскую конференцию в Дублин, столицу Ирландии. Участники были блестящими, место — впечатляющим, а опыт — вдохновляющим. В последний день я был полон надежды и мотивации, и мне не терпелось поскорее вернуться к своей основной работе врача-консультанта в отделении реанимации. У меня в голове родились новые идеи. В тот вечер я по чистой случайности оказался в старом ирландском баре, и это изменило мою жизнь. Одна ирландка спросила меня, что я делал в их городе. Я объяснил, что приехал на медицинскую конференцию.

— Здорово! — сказала она. — А что вы за врач?

— Реаниматолог, — ответил я.

— А кто это? — удивилась она.

В тот момент я осознал кое-что очень важное. Последние десять лет я писал научные статьи, которые почти никто не читал. Я ездил по всему миру и выступал на медицинских конференциях перед публикой, которая знала темы моих докладов лучше меня. Несмотря на тяжелую работу и большие усилия, я забыл о самом важном человеке: о тебе.

Это ты, мой бывший пациент, будущий пациент, а может, сын, дочь, отец, мать или сосед моего настоящего пациента. Хотя один из пяти человек в итоге умирает в отделении реанимации, только один из ста знает, что это за место.

В тот холодный ирландский вечер, находясь в темном тумане после пинты «Гиннесса», я начал писать эту книгу. Это вовсе не книга, наполненная радостью. Наоборот, в ней много грустного, но она пронизана надеждой. Я возьму вас в путешествие по светлым и темным местам, которые обычно посещают критически больные пациенты. Даже в смерти проблески будущего могут отражаться в самых незначительных деталях. Я позаимствую тела, жизни и семьи реальных пациентов, с которыми работал, чтобы пролить свет на те глубокие трещины, где жизнь встречается со смертью.

Если я буду усердно работать сегодня, завтра и послезавтра, то смогу спасти одну жизнь. За всю карьеру я смогу спасти сотни. Однако я надеюсь, что с помощью этой книги я достигну большего. Я верю, она покажет людям, что реаниматологи могут, должны и, возможно, не должны делать. Благодаря ей вы сможете помочь своим близким никогда не встретиться со мной. Я даже научу вас спасать жизни. Помогу вам осознать самые большие опасности, которые таятся в обществе, и позволю оказаться на самом краю жизни. Вам станет ясна хрупкость существования, которая, однако, компенсируется невероятной способностью человека к сопротивлению.

Один из пяти человек умирает в реанимации, но только один из ста знает, что это за место.

Приглашаю вас в путешествие по миру интенсивной терапии и предлагаю взглянуть на пациентов, которых мы лечим каждый день. Вдохновением для каждой главы послужили люди, которых я встречал на передовой клинической медицины. Мы изучим внутреннее устройство отделения реанимации и интенсивной терапии, вы представите себя на месте врачей, которые там работают. Вы узнаете о звуках, запахах и видах самого драматичного отделения в больнице. Вы изучите основные системы органов человека, а также узнаете, как человек может жить без пульса и что происходит, когда у пациента умирает мозговой ствол. Я поделюсь с вами победами и поражениями, с которыми сталкиваются пациенты, члены их семей и медицинские работники в ходе борьбы с хрупкостью человеческой жизни. Хотя поражения могут быть тяжелыми, я имею честь поддерживать пациентов и их близких, когда первые оказываются на грани жизни и смерти. Каждый день я получаю напоминания, как прекрасна жизнь. Покойный Стив Джобс сказал во вступительной речи в Стэнфорде, что «смерть — это лучшее изобретение жизни». Он хотел, чтобы мы ценили время, которое мы можем разделить на Земле с другими. Иногда темнота способна показать свет.

Реанимация — самое драматичное отделение в больнице.

Доктор Мэтт Морган

@dr_mattmorgan

Январь 2019 года

1. Введение в мир реаниматологии. Как маленькая девочка помогла спасти мир

Был прекрасный солнечный августовский вечер в Копенгагене. Вернувшись из школы, Виви танцевала у себя в саду. Она была веселой 12-летней девочкой с золотистыми волосами и румяными щечками. Ее жизнь изменилась после расставания родителей. Мать изо всех сил старалась свести концы с концами, работая шляпницей. Она смотрела в окно на свою босоногую дочь, которая танцевала на траве, и улыбалась. Уже через 48 часов Виви оказалась на грани жизни и смерти. Это история о людях, методах лечения и технологиях, которые позволили ей выжить. Случай Виви стал первым шагом на пути длиной в 50 лет к тому, чтобы сегодня наслаждаться жизнью перед лицом опасной болезни. Это история о том, как интенсивная терапия может спасти вам жизнь.

Виви не заметила, как ранее в тот же день капелька воды пролетела по классу и упала ей на руку. Когда вечером Виви потерла глаза, она не догадывалась, что в той капле воды были миллионы копий смертельно опасного вируса полиомиелита. Пока она засыпала под колыбельную своей матери, вирус начал свою работу. Он проделал путь от руки к клеткам во рту, а затем прошел через клеточные оболочки. Пока солнце садилось, вирус поразил миндалины, лимфатические узлы на шее и, наконец, кишечник. К утру у Виви разболелась голова, из-за чего она уже не могла танцевать. Своей прохладной рукой мать потрогала горячий лоб дочери и помассировала ее занемевшую шею. На следующий день у Виви не получалось застегнуть пуговицы на летнем платье. Ее пальцы неуклюже двигались, руки были слабыми и отяжелевшими. После того как ее положили в местную Блегдамскую больницу, она перестала реагировать на свое имя, а ее дыхание стало частым и поверхностным. Вскоре Виви встретила человека, который спас ей жизнь. Он был первым в мире врачом-реаниматологом, и его звали доктор Бьёрн Ибсен.

Бьёрн Ибсен — самый первый в мире врач-реаниматолог.

На момент встречи с Виви доктор Ибсен был 36-летним анестезиологом. Он понимал, что у девочки острый тяжелый полиомиелит. Он был острым, потому что болезнь быстро началась и стремительно прогрессировала, а тяжелым, потому что Виви стала совсем немощной. Двадцать семь человек умерли за первые две недели вспышки полиомиелита в Копенгагене в 1952 году. До ее окончания заболело более 300 человек: у трети из них развилась острая дыхательная недостаточность, как это произошло у Виви, и в результате 130 больных скончались. Доктор Ибсен знал, что единственным аппаратом, который мог спасти Виви, было так называемое «железное легкое», которое уже начали применять ранее на той же неделе. Этот аппарат был единственным шансом Виви пережить болезнь, из-за которой ее дыхательные мышцы рисковали ослабнуть настолько, что не смогли бы делать свою работу. «Железное легкое» создавало воздухонепроницаемую прослойку между грудной клеткой пациента и внешним миром, позволяя мощному воздушному насосу создавать вакуум, который всасывал грудную стенку и давал воздуху попадать в легкие по трахее.

Доктор Ибсен чувствовал свою беспомощность, наблюдая за тем, как дыхание Виви становилось все более поверхностным. Из-за накапливания растворенного углекислого газа в кровотоке, который обычно удаляется оттуда во время дыхания, кровяное давление девочки поднялось до такой степени, что она потеряла сознание и начала захлебываться собственной слюной. Доктор Ибсен решил сделать нечто радикальное, что, как оказалось, изменило медицину навсегда.

В операционной работа доктора Ибсена как анестезиолога заключалась в том, чтобы сначала вводить пациентам сильнодействующие препараты, которые приводили их в бессознательное состояние, а затем вводить другие, чтобы остановить сокращения всех мышц, включая дыхательные. Только в таких условиях хирург мог безопасно проводить сложные операции, для которых требовался контролируемый доступ внутрь человеческого тела. Чтобы поддерживать жизнь пациентов во время операции, доктор Ибсен должен был дышать за них, вставив пластиковую трубку в трахею. Хотя обычно трубка вводится через рот или нос, иногда ее приходится вставлять непосредственно в трахею через надрез в передней стороне шеи. Эта процедура называется трахеостомией.

Виви находилась практически в таком же состоянии, как пациенты, с которыми доктор Ибсен работал каждый день. Разница была лишь в том, что мышечная слабость, вызванная вирусом полиомиелита, воздействовала непосредственно на двигательные нервы, которые в норме давали мышцам Виви инструкции. Однако решение этой проблемы ничем не отличалось. В 11 часов 15 минут 27 августа 1952 года доктор Ибсен увез Виви в операционную, провел экстренную трахеостомию и соединил трубку в ее трахее с наполненным воздухом мешком, который врач начал сжимать и разжимать. Благодаря этой процедуре воздух стал поступать в легкие при положительном давлении, а это противоположность того, как люди дышат естественным образом.

Когда вы делаете глубокий вдох, у вас в животе опускается большая мышца под названием диафрагма (диафрагма располагается на границе грудной и брюшной полости. — Прим. науч. ред.). В то же время сокращаются мышцы между ребрами, которые приподнимают их и раздвигают. Все это создает отрицательное давление в слоях между упругими легкими и внутренней частью грудной клетки, оно передается легким, расширяя их, после чего давление внутри 500 млн крошечных воздушных пузырьков опускается, и воздух втягивается. В этот момент воздух превращается в дыхание. Доктор Ибсен сжимал воздушный мешок, чтобы наполнить легкие пациентки воздухом; примерно то же самое происходит, когда вы высовываете голову из машины, едущей на большой скорости, и открываете рот.

Под анестезией пациенты не могут самостоятельно дышать.

После первого вдоха грудь Виви поднялась и опустилась. Второй вдох был легче первого, а после десятого ее отяжелевшие веки поднялись, и она вернулась к жизни.

Часто именно простые идеи ведут к самым значительным изменениям. Это был как раз такой случай. Чтобы сохранить жизнь Виви, доктору Ибсену нужно было сделать следующий важный шаг: найти для девочки безопасное место и собрать людей, которые продолжали бы сжимать воздушный мешок до тех пор, пока ее дыхательная мускулатура не восстановится. Никто не знал, сколько времени это займет. В итоге была собрана бригада из студентов-медиков, которые дежурили по восемь часов, непрерывно сжимая и разжимая мешок, не слишком сильно и не слишком слабо, чтобы Виви не умерла. Это было первое в мире отделение реанимации, где более 1500 студентов помогали дышать сначала Виви, а затем и бесчисленному количеству других пациентов на протяжении шести месяцев, во время которых в Копенгагене бушевала эпидемия полиомиелита. В январе 1953 года воздушный мешок наконец заменили надежным механическим вентилятором, который дышал за Виви.

В 1952 году «аппарат искусственной вентиляции легких» представлял собой воздушный мешок, который должен был постоянно вручную сжимать и разжимать человек.

Несмотря ни на что Виви выжила, хотя ее тело ниже шеи оказалось обездвиженным. Через семь долгих лет с того момента, как она заболела, Виви покинула больницу и поселилась в новом доме со своей матерью. Двадцать четыре часа в сутки она была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. Несмотря на это, Виви была очень веселой, живой и смелой девушкой. У нее была страсть к чтению, и она переворачивала страницы своих любимых книг с помощью палочки, которую держала во рту. Также Виви раскрашивала украшения, зажав кисть между зубами, и часто появлялась на семейных вечеринках в кресле-каталке с пристегнутыми к нему мощными аккумуляторами, от которых работали ее механические легкие. Ее обожаемый пес Бобби составлял ей компанию, и они вместе смотрели на Копенгаген с высоты 12-го этажа их дома. Со временем возникла особая связь между Виви и ее мужчиной-сиделкой. Они практически сразу влюбились друг в друга и вскоре обручились. Семейный летний дом был их убежищем, они проводили там долгие летние ночи.

Несмотря на годы интенсивной реабилитации и особый уход, пациенты, перенесшие тяжелое заболевание, часто остаются инвалидами.

Несмотря на годы интенсивной реабилитации и особый уход, пациенты, перенесшие тяжелое заболевание, нередко остаются инвалидами. Виви не удалось восстановить прежнюю независимость, однако она не позволила трудностям бросить тень на то, что было ей даровано. Ее мать не потеряла дочь, Виви не потеряла жизнь, а доктор Ибсен уже не мог оглядываться назад, как и вся медицина.

Реанимация — это не просто место, скопление людей или аппарат жизнеобеспечения. Подобно современной церкви, ей требуются специально спроектированное здание, дорогое оборудование, особые методы и специально обученные люди, которые могут фокусировать все свое внимание на чем-то одном. Только вместо бессмертного Бога мы сосредотачиваемся на очень даже смертном пациенте. Реанимация заботится о самых больных людях в каждой больнице.

Физическое местоположение называется отделением реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), или просто отделением реанимации. Оно должно содержать не менее 10 % всех мест в больнице и располагаться рядом с операционными и отделением неотложной помощи. В индивидуальной зоне вокруг каждой койки есть специальное оборудование, включая аппарат искусственной вентиляции легких, множество инфузионных насосов, аппарат диализа и мониторы. Однако самое важное рядом с койкой — это вовсе не оборудование, а медицинская сестра.

Критическое состояние — это когда требуется поддержка того или иного внутреннего органа.

Все пациенты в отделении реанимации находятся там, потому что у них наблюдается недостаточность одного или нескольких жизненно важных органов. Это может быть легочная недостаточность, при которой требуется аппарат искусственной вентиляции легких, как в случае с Виви, а также сердечная или кишечная, метаболические расстройства, шок, нарушения сознания (кома, смерть мозга). Каждый человек, которому требуется поддержка того или иного органа, — это больной в критическом состоянии. В зависимости от тяжести ситуации и необходимой медицинской помощи мы делим всех пациентов в больнице на пять категорий: от нулевой до четвертой. Пациенты нулевой категории — это те, у кого относительно легко протекающее заболевание, которое можно лечить в обычной больничной палате, где на одну медсестру приходится от семи до 20 пациентов. Первая категория присваивается пациентам, состояние которых может ухудшиться. Их жизненные показатели требуют регулярного наблюдения, и медсестра подходит к ним гораздо чаще. Пациентам второй категории требуется постоянный уход.

Это люди с недостаточностью только одного органа, и обычно на двух таких пациентов приходится одна медсестра. Как правило, их размещают рядом с отделением реанимации или даже внутри него. Тем пациентам, чье состояние еще тяжелее, присваивается третья категория. Высококвалифицированная медсестра находится рядом с ними круглосуточно. Обычно это пациенты, которым необходим аппарат искусственной вентиляции легких, или те, у кого наблюдается недостаточность более одной системы органов. В некоторых случаях пациенту требуется так много сложного оборудования, что за ним следит не одна медсестра. Это пациенты четвертой категории. Мы можем предложить больным в критическом состоянии не только необходимые препараты и оборудование, но и время, которое посвящаем решению их проблем со здоровьем, а медицинское оборудование дает их телам время восстановиться. Особое значение имеет время, которое проводят с ними медсестры.

Пациенты с относительно легко протекающими заболеваниями входят в нулевую категорию, а самая тяжелая категория — пятая.

Реаниматологи должны обладать широким спектром навыков. Мы вводим трубки людям в грудь, шею и кровеносные сосуды. Мы должны обладать хорошими коммуникативными умениями, ведь иногда нам приходится сообщать самые страшные новости людям, которых мы видим впервые. Мы помогаем проводить обследования всех частей тела, от рентгенографии костей до компьютерной томографии мозга, а затем интерпретировать их результаты. Мы корректируем физиологию тела с помощью сильнодействующих лекарств, которые мы должны знать, как свои пять пальцев. Вокруг нас полно мониторов, которые отображают сотни показателей и светятся сложными разноцветными волнами. Мы сочетаем всю эту информацию, чтобы понять, что не так с человеком, чье тело отчаянно борется за жизнь. Затем мы пытаемся решить обнаруженные проблемы, собирая команду людей, способных помочь.

Иногда объем необходимых знаний и навыков заставляет меня чувствовать себя самозванцем в собственной больнице. Впервые я ощутил это в 2003 году. Я был студентом-медиком и представлял свой доклад взыскательной аудитории, состоявшей из множества выдающихся военных пластических хирургов. Это была их ежегодная конференция. После того как я все лето обучался у американских военных врачей в пустыне штата Невада, мне хотелось поделиться своим опытом. Я вышел на сцену, лампочка проектора вспыхнула, и я словно онемел. Некоторое время, показавшееся мне вечностью, я просто смотрел на своих великолепных слушателей и спрашивал себя, какое право я имею быть там. В определенной степени я был прав. Я не был достаточно компетентен, чтобы выступать перед настолько опытной публикой. Что-то щелкнуло, на экране позади меня появился первый слайд, и следующие 20 минут пролетели незаметно. Позднее многие сказали мне, что им очень понравилось мое выступление, но я не поверил.

Сегодня, 15 лет спустя, я могу говорить на многие темы. Тем не менее когда я выступаю на медицинских конференциях, эти чувства иногда возвращаются, что знакомо многим врачам. Я все больше убеждаюсь, что синдром самозванца — это положительное явление. Неудивительно, что реаниматологи не всегда уверены в себе, ведь мы должны знать 13 000 диагнозов, 6000 препаратов и 4000 хирургических процедур. Это похоже на то, чем занимается семейный врач, который должен знать всю медицину, но только мы работаем с пациентами в самом тяжелом состоянии. Наше умение задавать правильные вопросы и понимание того, где искать на них ответы, не получить просто механической зубрежкой. В больнице мы ведем себя как самозванцы, потому что нам в мгновение ока приходится примерять на себя другие специальности, чтобы лечить заболевания, с которыми мы, возможно, не сталкивались годами. Затем мы сбрасываем маски так же быстро, как их надеваем. Мы эксперты в решении проблем, и мы думаем на ходу, пытаясь действовать на основе имеющихся данных.

Многие важные моменты в моей карьере были связаны именно с этим типом решения проблем, а не с попытками вспомнить сухие медицинские факты. Помню, когда я работал в отделении неотложной помощи, к нам привезли 32 грязных регбистов из местной команды. Всем им было меньше десяти лет. Игрок из другой команды решил по шутить и добавил ментоловую растирку для мышц в карри, который все ели после матча. Шутка имела неприятные последствия: все дети не выпускали из рук бутылки с водой, пытаясь промыть свои обожженные ментолом рты. Изучив состав растирки, мы поняли, что ожог слизистой рта — это самое безобидное из всего, что могло с ними случиться. Одним из активных компонентов вещества был аспирин, экстракт коры ивы, который древние египтяне использовали в качестве обезболивающего. К сожалению, аспирин в избыточных количествах токсичен, особенно для детей. Теперь, когда зал ожидания был полон напуганных детей и их родителей, вариант действовать по учебнику и делать анализ крови каждому пациенту был неприемлем для нас. Итак, пришло время искать решение медицинской проблемы. Я встал на входе в зал ожидания, где в воздухе царил запах потной обуви и грязи, и громко спросил: «Кто из вас съел больше всего карри?»

Реаниматологи должны знать 13 000 диагнозов, 6000 препаратов и 4000 хирургических процедур.

К счастью, руку поднял худой маленький мальчик. Он вспомнил, как друзья смеялись над ним, потому что он все съел, прежде чем вкусовые рецепторы активизировались под действием ментола. Мы отвели его в сторону и взяли кровь на анализ. Увидев результаты, я испытал облегчение, потому что уровень ацетилсалициловой кислоты был гораздо ниже опасного. Мы пришли к выводу, что, учитывая здоровый аппетит мальчика и его маленький вес по сравнению с товарищами, мы можем отправить всех остальных членов команды обратно на поле. Только один из них был достоин звания лучшего игрока матча, и это был тот, кто отважился сдать кровь, защитив своих друзей от острой иглы.

Во время выпускных экзаменов, когда мне задавали сложный вопрос, я выигрывал время, начиная ответ своей коронной фразой: «Что ж, давайте разделим ответ на три основные части…» Эти несколько дополнительных секунд давали моему мозгу возможность сформулировать хотя бы одну часть моего ответа из обещанных трех. К счастью, экзаменаторы часто двигались дальше еще до того, как я подходил к концу своего воображаемого списка из нескольких пунктов. Однако на вопрос о том, как пациенты попадают в отделение реанимации, действительно можно дать три ответа: через главный вход, из других отделений и из операционной.

Однажды к нам привезли целую команду детей-регбистов: игрок противников решил пошутить и добавил ментоловую растирку для мышц в карри, который все ели после матча.

Отделение неотложной помощи неофициально считается главным входом больницы. Туда попадают пациенты, которых привезла дорожная или воздушная скорая помощь, а также те, кто добрался туда самостоятельно. Пациентов, которых признали критически больными после измерения их пульса, кровяного давления и степени сознания, направляют в зону ресусцитации (в России это — противошоковая палата. — Прим. науч. ред.), расположенную там же, в отделении неотложной помощи. В этой зоне есть индивидуальные области для пациентов, оптимально оборудованные для эффективной и оперативной помощи тем, кто находится в самом тяжелом состоянии. Там есть запас лекарств, необходимое оборудование для подключения к системе жизнеобеспечения и множество обученных сотрудников, готовых спасать жизни. Это похоже на миниатюрное отделение реанимации, но только пациенты проводят там лишь короткое время. Врачи, которые специализируются именно на этом этапе работы с пациентами, называются специалистами по ресусцитации. Другие врачи-реаниматологи приходят в эту зону, когда за ними закрепляют критически больных пациентов.

Реаниматологи — эксперты в решении проблем, они вынуждены думать на ходу.

Как реаниматолог-консультант я сразу распознаю шифры, которые мигают на моем поцарапанном пейджере время от времени. При виде шифра 915 я чувствую, как активизируются мои надпочечники, даже когда я спокойно сижу в местном пабе в десяти километрах от больницы. Этот номер закреплен за зоной ресусцитации, в которой может произойти — и ежедневно происходит что угодно. Часто это самый волнующий и захватывающий момент работы с пациентами, когда они, покрытые грязью и кровью, прибывают из внешнего мира. На этом этапе мы не обладаем о них практически никакой информацией.

Если паникуете вы, то паникуют и они, и все остальные. Паника еще никогда не помогала спасти жизнь. Когда я захожу в красные двери, не зная, что ждет меня впереди, я мысленно репетирую действия в самых страшных ситуациях, а затем делаю медленный глубокий вдох и создаю видимость спокойствия, хотя внутри меня все кипит. Я стараюсь создавать островки порядка в море хаоса.

Реаниматологи часто помогают стабилизировать состояние пациента на раннем этапе развития болезни, поставить правильный диагноз, составить краткосрочный план и определить, необходимо ли направить его в отделение реанимации. Только когда море спокойно, пациенты могут безопасно перейти на следующий этап их пути по отделению реанимации и интенсивной терапии.

Большинство неверно принятых решений в медицине связано с тем, что человеческому мозгу проще опираться на чужое мнение или прошлый опыт.

Около трети моих пациентов поступают в реанимацию напрямую из других больничных отделений, то есть через «боковую дверь». Они проводят дни, недели и даже месяцы в больнице, прежде чем их состояние ухудшается настолько, что они начинают нуждаться в интенсивной терапии. Работа с пациентом из другого отделения значительно отличается от работы с больным из зоны ресусцитации. Когда меня вызывают в незнакомую палату, я использую специальную технику, чтобы сразу распознать критически больного пациента. Я ищу взглядом кровать, скрытую за занавеской. В пространстве между полом и тканью я вижу ноги многочисленных медсестер и врачей. Одни ноги стоят спокойно, пока их обладатели просто наблюдают за пациентом, в то время как другие торопливо шагают из стороны в сторону. Приближаясь, я слышу писк больничных мониторов. Когда я заглядываю за занавеску, детали, переданные мне ранее, сливаются с открывшейся передо мной картиной, и мне требуется принять решение, полагаясь на интуицию.

Когда мне сообщают о пациенте из другого отделения, мне передают о нем большой объем информации: результаты многочисленных обследований, рентгеновские снимки, записи из карты и, что самое неприятное, мнение других. Удивительно, но большинство неверно принятых решений связаны вовсе не с глупостью или некомпетентностью, а с особенностями человеческого мышления. Когда мы сталкиваемся с нехваткой времени, большим объемом информации, сложностью и неопределенностью, наш мозг видит несколько возможных путей. Часто он прибегает к эвристике (продуктивное мышление) и, чтобы избежать глубокого процесса мышления, опирается на прошлый опыт, мнение других и решения, которые помогают нам чувствовать себя лучше. Когда наши древние предки сталкивались в жаркой саванне со стадом антилоп гну, эта особенность мышления могла спасти им жизнь, однако при работе с критически больными пациентами она спасению жизней не способствует.

Когда коллега сообщает мне, что у пациента через три дня после серьезной операции развилась одышка из-за тяжелой инфекции, я инстинктивно хочу ему поверить. Изучаю результаты анализов крови, подсознательно сосредотачиваясь на тех, которые подтверждают уже сделанное мной предположение. Я помню лицо последнего пациента, поступившего к нам из той же палаты и умершего из-за тяжелой послеоперационной инфекции, и обещаю себе, что на этот раз все будет иначе. Мой мозг примата доволен, но мое критическое мышление — нет. Я не могу позволить желанию пойти простым путем взять надо мной верх. Я нуждаюсь в том, чтобы интуиция и опыт предупредили меня о решениях, которые собирается принять мое второе я. Мне приходится вернуться к началу, хорошо все обдумать, не терять логики и спросить себя: «Вдруг проблема не в этом?» Если я этого не сделаю, то не пойму, что у пациента нет никакой инфекции. В действительности у него сильное внутреннее кровотечение. Антибиотики и аппарат искусственной вентиляции легких определенно не помогут. Пациенту нужен хирург, способный это кровотечение остановить. Я все еще могу быть голым приматом, но, к счастью, развитие реаниматологии как специальности сопровождалось заимствованием некоторых положений когнитивистики (познания), благодаря чему мы теперь лучше осведомлены о присущих человеку недостатках.

Я совершал множество ошибок, однако я не такой уж плохой врач. Я обычный человек, работающий в необычном окружении. Большинство ошибок, которые совершаются в медицине, не связаны с дефицитом знаний или навыков. Раньше я боялся не распознать какую-нибудь редкую болезнь или сделать серьезную процедурную оплошность. Я никогда с этим не сталкивался. Теперь я знаю, что ошибки, которые совершал раньше и, вероятно, совершу в будущем, были и будут простыми и предсказуемыми. Такие же вы можете сделать завтра во время похода по магазинам, разговора с друзьями или управления автомобилем. Вы сделаете выводы, основанные на эвристике, которая является неотъемлемой частью человеческого разума. Часто эти выводы правильны, но они вполне могут оказаться ошибочными. Ища ключи от дома, вы трижды осмотрите одно и то же место в полной уверенности, что оставили их там. Вы можете прийти в магазин и забыть купить то, за чем вы шли туда в первую очередь. Но жизнь, несмотря на это, продолжится.

К несчастью, когда пациент находится на грани жизни и смерти, такие простые ошибки могут привести к катастрофе. Они могут сойти вам с рук в таких областях, как бухгалтерский учет, банковское дело или разработка программного обеспечения. В медицине они могут привести к боли, страданиям и смерти. Тем не менее везде работают просто люди.

Перед каждой операцией врачи стали обязаны выполнять ряд простых действий, например, уточнять имя пациента и наличие аллергии, и это уже спасло миллионы жизней.

Признание врачебной ошибки как человеческой позволило постепенно трансформировать систему здравоохранения. Если сегодня врач совершает потенциально опасную ошибку, система не должна позволить случившемуся навредить пациенту. Я могу попытаться ввести смертельное количество воздуха через трубку в вену вместо желудка, но специальные устройства не дадут мне это сделать. Реаниматология создает надежную систему, которая будет выходить из строя изящно, а не катастрофически. Она должна выполнять компенсаторную функцию, быть устойчивой и готовой к человеческим ошибкам. И все же ее никак нельзя назвать идеальной, и ей предстоит еще долгий путь развития.

Этих улучшений удалось достичь с помощью трех направлений инновационного развития. Во-первых, революционная книга Атула Гаванде «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям» ввела в мир медицины простые, но эффективные техники, которые вы уже используете в супермаркете, чтобы не забыть купить необходимые продукты. Принятие «Чек-листа хирургической безопасности» на уровне Всемирной организации здравоохранения спасло миллионы жизней благодаря тому, что перед каждой операцией врачи стали обязаны выполнять ряд простых действий, например, уточнять имя пациента и узнавать, есть ли у него аллергия. Мы используем чек-листы Гаванде в отделении реанимации, например, когда проводим трахеостомию или делаем ежедневный обход.

Во-вторых, медицина позаимствовала у других областей, включая авиацию, техники командной работы в кризисных ситуациях. Управление возможностями экипажа позволяет младшим сотрудникам подвергать сомнению решения, принятые старшими товарищами, нивелируя иерархию и тем самым повышая безопасность. Во время экстренных ситуаций в отделении реанимации я часто делаю шаг назад, а не вперед, чтобы по-новому взглянуть на ситуацию, распределить роли и действовать на основе хороших идей, предложенных остальными.

Иногда пациентов просят пройти тест на переносимость физической нагрузки, чтобы оценить их способность выдержать операцию.

В-третьих, инновациям способствовала жизнеутверждающая книга лауреата Нобелевской премии Даниела Канемана «Думай медленно… Решай быстро». Теперь мы понимаем, что врачебная ошибка — это проявление укоренившейся человеческой эвристики. Это позволило предвидеть широко распространенные в здравоохранении когнитивные ошибки. Каждый день я сталкиваюсь с проявлениями эвристики привязки, когда на пациенте навсегда оказывается ярлык неправильного диагноза, ранее поставленного другим врачом. Я замечаю, что часто проверяю пациентов на редкие заболевания в первое время после работы с другим пациентом с таким заболеванием (эвристика доступности). Я знаю, что ищу доказательства своим интуитивным догадкам, часто не обращая внимания на противоречащие им факты, чтобы не допускать психологического конфликта, называемого «когнитивный диссонанс».

И, наконец, некоторые пациенты попадают в отделение реанимации и интенсивной терапии из операционной. Это может произойти в плановом порядке или в результате осложнений после операции или анестезии. После некоторых обширных хирургических вмешательств пациенту требуется особенно пристальное наблюдение или поддержка определенных органов. К таким операциям можно отнести удаление раковых опухолей пищевода, резекцию (удаление значительной части) легкого и операции на сердце. Бывает, что тяжелое общее состояние пациента даже при относительной простоте операции требует планового поступления в реанимацию. Прогнозировать всегда сложно. В некоторых больницах пациентов просят пройти тест на переносимость физической нагрузки, чтобы оценить их способность выдержать операцию. Эти тесты тре буют больших временны́х затрат, дорого стоят и подходят не всем пациентам. Рост популярности носимых на теле гаджетов заставил меня задуматься, могут ли простые часы, измеряющие физиологические показатели, заменить более инвазивные тесты. Хотя я все еще продолжаю это исследование, возможно, в ближайшие десять лет подобные приспособления улучшат наши модели прогнозирования риска и помогут эффективнее заботиться о пациентах после обширных оперативных вмешательств.

Запланированное помещение пациента в реанимацию после операции всегда связано с большими трудностями. Количество свободных мест в этом отделении сложно предсказать на повседневной основе, хотя зимой число пациентов традиционно возрастает. Таким образом, если после операции вам необходимо провести некоторое время в реанимации, вашу судьбу может определить заполненность отделения накануне хирургического вмешательства. Имея дело с пациентом в тяжелом состоянии после автомобильной аварии, которому необходимо занять последнюю койку в отделении реанимации, что вы скажете онкологическому больному, которого должны прооперировать следующим утром? Хирурги, реаниматологи и медсестры могут сказать пациенту «извините» лишь несколько раз, прежде чем это слово начнет казаться пустым. В результате работы в таком напряженном режиме плановые операции слишком часто приходится откладывать. Хотя наиболее очевидный способ решения этой проблемы — увеличение числа мест в больнице, а это требует значительных затрат. Как бы то ни было стремление к увеличению эффективности здравоохранения способствовало поиску других решений. Любое наличие свободных мест рассматривается как простой в работе, а не как необходимое условие безопасности пациентов. Негибкая система всегда жестка, хрупка и склонна к разрушению.

Одна местная инновация — это реанимация без коек вообще. Это кажется странным решением проблемы нехватки мест. Часто отсутствие свободных коек в отделении реанимации связано с тем, что пациентов, состояние которых улучшилось, некуда перевести, потому что в обычных палатах мест тоже нет. В палатах же мест нет в связи с трудностями с организацией социальной помощи стационарным больным, нуждающимся в ней. Таким образом, только наличие физического пространства в реанимации позволяет пациенту лечь на плановую операцию в палату хирургического отделения, перенести хирургическое вмешательство, а затем поступить в палату интенсивной терапии в том же отделении. После 24 часов пристального наблюдения он может вернуться на то место в палате, на которое он поступил изначально. Так цикл продолжается. Эта простая, но эффективная стратегия позволила выполнить за прошедший год сотни операций, хотя раньше многие из них пришлось бы отменить.

Иногда плановые операции приходится переносить из-за нехватки мест в отделении или поступления нового пациента в очень тяжелом состоянии.

Через 65 лет после того долгого жаркого лета в Копенгагене отделение реанимации кардинально изменилось. Сегодня практически каждая больница скорой помощи на Западе имеет специально оборудованное пространство для ухода за пациентами в критическом состоянии. Мы уже не нуждаемся в студентах-медиках, которые выполняли бы роль аппаратов искусственной вентиляции легких, как это было во время эпидемии полиомиелита в Копенгагене 1952 года. Сегодня реаниматология стоит на передовой медицины благодаря не только развитым технологиям и узкоспециализированному персоналу, но также эффективным лекарствам и методам лечения. Это обусловливает значительные расходы: одна ночь, проведенная в отделении реанимации, обходится в £3000 (в России от 20 000 рублей). Помимо финансовых затрат, человеческие ресурсы, необходимые для ухода за пациентами, огромны. Типичная реанимационная бригада состоит из индивидуальной медсестры, врачей общей практики и узких специалистов, а также фармацевта, физиотерапевта, диетолога, трудотерапевта, социального работника, психолога и множества служб помощи. Несмотря на это, лечить пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии более экономически эффективно, чем давать ему препараты в учреждениях первой медицинской помощи. Так, анализ показывает, что стоимость каждой жизни, спасенной в реанимации, составляет около £40 000, в то время как лечение пациента с высоким уровнем холестерина статинами обходится в £220 000.

Лечение тяжелобольных пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии значительно сокращает риск их смерти. В целом уровень смертности пациентов в критическом состоянии в последнее время снизился благодаря лучшей организации системы здравоохранения, лучшей подготовке специалистов, лучшему оборудованию и лечению, основанному на доказательной медицине.

В настоящее время более 30 млн пациентов в год попадают в отделения реанимации по всему миру, 24 млн человек выживают. Можно подсчитать, что, с тех пор как Виви стала первой пациенткой отделения реанимации, интенсивная терапия помогла половине миллиарда человек пережить смертельно опасное заболевание.

Целью интенсивной терапии никогда не было просто поддержание жизни. Когда я смотрю в глаза матери и говорю ей, что мы сделаем все возможное для спасения ее сына, я имею в виду то, что мы попытаемся сохранить то качество жизни, которое было у него до болезни. Факты свидетельствуют, что интенсивная терапия значительно увеличивает шансы на то, что после опасного заболевания человек не просто продолжит существование, а сможет жить полноценно.

За 20 лет, которые прошли после спасения Виви, она выросла, влюбилась, обручилась и прочла бесчисленное количество книг. Ее дни были наполнены смехом и яркими красками. К сожалению, это не продлилось долго. Когда Виви исполнилось 30, состояние ее здоровья значительно ухудшилось. Ее легкие ослабли, а дыхание стало поверхностным. Через 20 лет после выписки из Блегдамской больницы Виви вернулась туда, но на этот раз не с полиомиелитом, а с его последствиями. Поверхностное дыхание свидетельствовало о повторяющихся инфекционных процессах в легких. Эта инфекция была другой. Она поступила в больницу в сентябре 1971 года с пневмонией, и ей уже было не суждено вернуться домой. Она мирно умерла в возрасте всего лишь 32 лет. Даже спустя 65 лет мы не можем спасти всех, и нам предстоит еще многому научиться. Нам необходимо понять, как пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии может сказаться на пациенте через долгие годы после выписки. Мы должны найти ответы на этические и моральные вопросы о том, кого следует лечить, а не просто можно. Нам необходимо развиваться дальше. Если бы Виви поступила в больницу во второй раз сегодня, мы должны были бы сделать так, чтобы она не умерла.

С середины XX века интенсивная терапия помогла половине миллиарда человек пережить смертельно опасные заболевания.

2. Иммунная система. Сторож, защитник, предатель и нападающий

Кристофер был 17-летним старшеклассником, у ног которого лежал весь мир. Будучи заядлым путешественником, он считал дни до школьной поездки в Австралию, она должна была состояться прямо перед поступлением в университет. В последний момент Кристофер передумал и решил отправиться со своим другом в Кению. Это решение навсегда изменило жизнь его друзей и родных. Оно изменило и мою жизнь.

Отец Кристофера не одобрял выбор сына и не хотел, чтобы тот ехал в Африку. Он привязал один лоскут красной шерстяной ткани к новому блестящему чемодану Кристофера, а второй — к крыше автомобиля, на котором они поехали в аэропорт, и сказал жене, что отвяжет красный лоскут только тогда, когда Кристофер благополучно вернется домой.

Кристофер занялся волонтерской работой, помогая детям в африканских трущобах. Это позволило ему погрузиться в повседневные заботы других людей и взглянуть на жизнь под совершенно другим углом. Через две недели после начала путешествия Кристофер и несколько его друзей отправились в поход на вершину горы Кения. Он помог совершить восхождение одной пожилой женщине. Некоторые из местных детей, с которыми он подружился, позировали вместе с ним для триумфального фото на вершине. Спустившись вниз в тень горы, называемой «крыша Африки», они вместе искупались в бассейне отеля, откуда ночью пили воду павлины.

На следующий день у Кристофера появились симптомы простуды, сопровождаемые температурой и сухим кашлем. Это была ранняя стадия инфекции, которая, скорее всего, попала в его тело во время купания, доставившего ему столько удовольствия. Любая брешь в защитном барьере организма, например небольшой порез на коже, может привести к проникновению в тело микроорганизмов: вирусов, бактерий, грибков и даже простейших животных. Из-за того что миллионы крошечных воздушных пузырьков в легких постоянно находятся в тесном контакте с грязным воздухом снаружи и кровотоком внутри, легочные инфекции наиболее распространенные. Другие пути проникновения инфекции включают мочеполовую систему, трещину в стенке кишечника, саму стенку кишечника и полости тела, например наполненные воздухом носовые пазухи.

На следующий день Кристофер решил немного передохнуть, в то время как его друзья продолжили путь по горной цепи. К полудню у него появилась одышка, и он стал отхаркивать густую зеленую мокроту. Вечером ему стало трудно дышать, и у него началась рвота. Его отвезли в местную клинику, где врачи подтвердили инфекцию грудной клетки. Дотроньтесь до своего лба, и вы почувствуете почти постоянную температуру 37 °C, которая даже в самые жаркие или холодные дни поддерживается с колебаниями лишь в несколько десятых градуса. Сосчитайте, сколько вдохов вы делаете в минуту: результат должен быть от 14 до 18. У Кристофера была температура выше 39 °C, учащенное сердцебиение и частота дыхания более 25 вдохов в минуту. В нижней части его правого легкого прослушивались хрипы, вызванные жидкостью, заполнившей нежные пузырьки воздуха. На рентгеновском снимке грудной клетки Кристофера, сделанном в местной больнице, были видны пушистые белые области там, где в норме находятся темные пятна воздуха. Такое явление называется «консолидация», и именно так инфекция выглядит на рентгеновских снимках. У Кристофера была пневмония.

На головке булавки могут поместиться аж 100 000 вирусов, 5000 самых маленьких бактерий и 500 грибков.

Любая форма жизни может стать причиной инфекции у человека. Во всем мире паразиты и гельминты (черви) являются частой причиной человеческих страданий. Именно вирусы, бактерии и грибки приводят к большинству проблем. На головке булавки могут поместиться аж 100 000 вирусов, ширина самых маленьких из них составляет лишь 20 нанометров. Там же поместилось бы 5000 самых маленьких бактерий и всего 500 грибков. Все они крошечные, но живые и могут привести к боли, страданиям и смерти даже такого сложного и эволюционно адаптированного существа, как человек.

Тяжелые инфекции, ведущие к полиорганной недостаточности (совокупность недостаточности нескольких функциональных систем), чаще всего вызываются бактериями. Такие бактерии делятся на две группы в соответствии с химическими веществами, формирующими их внешнюю клеточную стенку. В 1882 году датский ученый Ганс Кристиан Грам добавил в группу бактерий кристаллический фиолетовый краситель. Те из них, чья внешняя стенка окрасилась в фиолетовый, впоследствии были названы грамположительными, а те, чья стенка не окрасилась, — грамотрицательными. Эта простая система классификации позволила исследователям составить генеалогическое древо для разных типов бактерий в зависимости от того, подвергаются ли они окрашиванию, как они выглядят под микроскопом и как группируются. Так, те, которые выстраиваются в цепь и являются грамположительными, называются стрептококками, в то время как те, которые собираются «виноградными гроздьями», называются стафилококками. Понимание того, каким типом бактерий вызвана инфекция, дает представление о том, где зародилась болезнь (например, в легких или в мозге), и позволяет подобрать подходящие антибиотики. У Кристофера инфекция была вызвана стрептококками, и он, вероятно, подхватил ее в том африканском бассейне.

Кристоферу стали вводить антибиотики внутривенно. Это было самое эффективное лечение в случае тяжелой инфекции, но его состояние ухудшалось. Его дыхание стало более частым и поверхностным, он был утомлен. Крошечные воздушные пузырьки, в норме позволяющие 21 % кислорода из воздуха проникать в кровоток через слой, который в 200 раз тоньше человеческого волоса, заполнились инфицированным мусором. Сначала это повлияло на поглощение телом кислорода из воздуха, а затем на выведение углекислого газа через легкие. Из-за увеличения уровня углекислого газа в крови Кристофер почувствовал сонливость, а потом впал в бессознательное состояние. Ему вставили в рот трубку, которая прошла между голосовыми связками вниз по трахее, и ввели препараты, препятствующие сокращению мышц. Юношу подключили к аппарату жизнеобеспечения, который подавал воздух с растущим содержанием кислорода ему в легкие. С каждым пассивным выдохом углекислый газ выходил из его организма. У Кристофера развился сепсис, иммунная реакция организма на инфекцию, ведущая к повреждению тканей и органной недостаточности.

Время, которое я провел с Кристофером, после того как его доставили на самолете в наше отделение реанимации, кардинально изменило мой путь в медицине, и я очень этому рад. Вместо того чтобы идти по проторенной дороге и стать реаниматологом, я приостановил свою клиническую практику, чтобы написать кандидатскую диссертацию и попытаться ответить на вопросы, которыми я задавался во время болезни Кристофера. Три года я брал образцы крови у критически больных пациентов на ранних стадиях тяжелой инфекции, известной как сепсис, а затем использовал лазеры, красители, ферменты и микроскопы, чтобы посмотреть на строительные блоки иммунной системы.

Крошечные воздушные пузырьки в легких в норме позволяют 21 % кислорода из воздуха проникать в кровоток через слой, который в 200 раз тоньше человеческого волоса.

Я быстро обнаружил, что сепсис (от др. — греч. «гниение») — это тяжелое заболевание, и, чтобы не умереть от него, тело пациента должно отреагировать правильным образом. Слишком сильный иммунный ответ может привести к полиорганной недостаточности, как это произошло у Кристофера. Результат слишком слабого иммунного ответа — быстрая смерть пациента без борьбы. Подобно Маше с ее кашей (сказка «Три медведя»), необходимо найти идеальный баланс. Иммунный ответ должен быть не слишком горячим и не слишком холодным.

С момента рождения человека его лейкоциты знакомятся со всеми нормальными составляющими организма и запоминают их, чтобы, узнав в будущем инородные организмы, дать им отпор.

Как только микроб находит проход в тело, он готовится к схватке. Лейкоциты, впервые обнаруженные британским врачом Уильямом Хьюсоном в 1774 году, постоянно обходят границы, надеясь вовремя заметить злоумышленников, которым не место внутри тела. С момента рождения человека его иммунные клетки постепенно знакомятся со всеми нормальными составляющими организма и запоминают их. Части некоторых бактерий, например, состоят из веществ, которые в норме не присутствуют внутри человеческого тела. Иммунные клетки распознают чужеродные вещества вроде внешней оболочки бактерий, инфицировавших легкие Кристофера.

Далее следует процесс, ответственный как за эффективность работы иммунной системы, так и за опасность, которую она собой представляет, — амплификацию иммунного ответа. Это немного напоминает снежный ком, который катится с крутой горы. Иммунные клетки, активированные чужеродными веществами, начинают звать на помощь, используя простые гормональные сигналы, привлекающие ряд других клеток, и они начинают прибывать все быстрее и все в большем количестве по сосудам, ставшим гибкими и широкими из-за воздействия оксида азота. При других заболеваниях, включая тяжелую легочную недостаточность, мы добавляем оксид азота в воздух, которым дышит пациент, чтобы расслабить кровеносные сосуды. Среди новоприбывших клеток есть те, которые могут съесть злоумышленников: они поглощают их и высвобождают огромное количество сильного «отбеливателя», белковых пуль, проникающих в стенки бактерий и выделяющих вещества, которые захватывают светокопии ДНК бактерий и заставляют их совершать самоубийство.

Во время болезни из лимфатической системы на место заражения прибывает огромное количество разных клеток. Они перемещаются по телу со скоростью выше полуметра в час.

Далее прибывают другие клетки, называемые Т-лимфоцитами, которые развиваются в начале жизни человека в вилочковой железе на шее. Подобно опытным полицейским, они, возможно, уже встречали этих злоумышленников. Если это так, то они выделяют большое количество белковых антител, которые разрушают бактерии и призывают других «полицейских» помочь в схватке. Процесс амплификации (усиление) иммунного ответа, похожий на растущий снежный ком, продолжается.

Из лимфатической системы продолжают прибывать клетки, которые перемещаются по телу со скоростью выше полуметра в час. Они перекатываются по внутренней поверхности тканей, постоянно кувыркаются и, подобно собакам-ищейкам, вынюхивают еле различимые сигналы, испускаемые инфицированными клетками. В это время у человека поднимается температура, вызванная выработкой определенных гормонов, и опухают воспаленные части тела в связи с расширением кровеносных сосудов. Больной чувствует слабость, потому что на «полицейскую погоню» уходит много энергии. Остается надеяться, что иммунная система все сделает правильно. В таком случае инфекция отступает, и мы выздоравливаем, готовые встретить еще один день.

К сожалению, так бывает не всегда. В случае Кристофера реакция его организма, направленная на борьбу с инфекцией, имела много нежелательных и опасных побочных эффектов. Полиорганная недостаточность может являться результатом не только серьезных инфекций, но и незначительных, хотя это случается редко. Почему это происходит? Есть три определяющих фактора: возбудитель, человек и лечение. Мы рассмотрим каждый из них.

Болезнь отразилась на сердце Кристофера. Миллионы стрептококковых бактерий, которые были возбудителями инфекции, начали умирать, после того как сильнодействующие антибиотики стали повреждать поверхность их клеток. Начавшаяся цепная реакция означала, что время упущено. Тело Кристофера так активно пыталось уничтожить бактерии, что оно начало разрушать собственные органы. Кровяное давление упало так сильно, что кровь уже не могла нормально поступать к мозгу и почкам. Слегка надавите на свою шею сбоку, и вы почувствуете пульс, частота которого в норме составляет около 60 ударов в минуту. В попытках компенсировать упавшее давление сердце Кристофера билось с частотой более 140 ударов в минуту. У пациента развился шок.

Его система свертывания крови тоже отреагировала на бактерии: кровь стала густой и склонной к образованию тромбов, из-за чего крошечные сосуды, идущие к почкам и пальцам на руках и ногах, оказались заблокированы (в таком состоянии блокируются все крошечные сосуды (капилляры), в том числе и конечностей, и почек. — Прим. науч. ред.). В результате его руки стали холодными, пальцы побледнели, а почки уже не могли выводить отходы, производимые телом. В других частях тела кровь Кристофера, наоборот, стала слишком жидкой, из-за чего места установки канюль начали кровоточить (из-за того, что нарушилась система свертывания крови и повсеместно в капиллярах образовались тромбы, другая часть системы свертывания крови, ответственная за разрушение тромбов, активировалась и все тромбы уничтожила. Все факторы свертывания крови были потрачены, а в результате сепсиса сосуды были поражены и в них появились «дыры», заткнуть которые стало нечем из-за растраты всех факторов свертывания, поэтому начались кровотечения отовсюду, в том числе и из всех вколов, мест ввода катетеров. — Прим. науч. ред.). Жидкость, которую врачи вливали в вены Кристофера, чтобы поднять кровяное давление, теперь просачивалась между слоями его кровеносных сосудов, поврежденных в результате реакции организма на инфекцию. Из-за сепсиса у Кристофера развилась полиорганная недостаточность. Мы использовали техники из далекого прошлого, чтобы определить бактерию, виновную в болезни Кристофера. Ей оказ ался пневмококк.

Прошло 140 лет с момента открытия микробной теории немецким ученым Робертом Кохом. Кох был первым, кто доказал, что причиной инфекций являются крошечные невидимые микроорганизмы, а вовсе не «грязный воздух», как было принято считать. Развитие оптических микроскопов сыграло большую роль в этой революции: теперь каждый мог своими глазами увидеть формы жизни, виновные в болезнях. Меня удивляет, что 140 лет спустя мы все еще диагностируем как наличие, так и тип инфекции с помощью методов, которые практически не изменились за это время. Чтобы узнать тип инфекции Кристофера, мы взяли у него кровь, мокроту и мочу на анализ. После этого мы окрасили эти телесные жидкости кристаллическим фиолетовым красителем Грама и посмотрели на результат в микроскоп. Весь этот процесс до сих пор остается сложным, неточным и долгим. За время определения возбудителя многие пациенты с тяжелой инфекцией успевают либо выздороветь, либо умереть. Есть несколько новых методов, которые могут оптимизировать этот процесс. В ходе одного из них сначала идентифицируются крошечные фрагменты генетического материала (ДНК и РНК), а затем просматривается сложная электронная база данных, чтобы определить принадлежность установленных последовательностей уже известному микробу. При другом методе микробы из образцов разрывают на микроскопические части, на которые затем направляют лазерные лучи, чтобы определить их относительный вес и коэффициент отражения. После этого характеристики фрагментов пытаются соотнести с характеристиками известных микробов.

Раньше считалось, что причиной заболеваний является «грязный воздух». Только 140 лет назад Роберт Кох доказал, что болезни вызывают инфекции.

Все эти тесты, какими бы точными они ни были, показывают лишь то, что есть. Они не определяют, что именно вызывает заболевание и многие другие важные вещи. Это имеет большое значение, потому что многие микробы являются комменсалами, то есть бактериями, которые не только мирно сосуществуют с нами изо дня в день, но и положительно воздействуют на наше здоровье. Вместе с командой талантливых ученых из Кардиффского университета мы изучали возможности человеческой иммунной системы, которая на протяжении шести миллионов лет по-разному реагировала на разные типы инфекций. Мы исследовали более 300 веществ, вырабатываемых иммунной системой при заражении различными микробами. Затем мы использовали методы, обычно применяемые в экономике и разработке искусственного интеллекта, чтобы определить, на какие микробы человеческое тело запускает ответную реакцию.

Не все микробы вызывают болезни в теле человека, многие из них сосуществуют с нами изо дня в день.

В течение десяти лет с момента моей встречи с Кристофером мы изучали иммунную систему человека с помощью метода, основанного на расширенном анализе данных экономических систем, но сегодня нам доступен новый метод диагностического тестирования на инфекции. Если бы у меня была возможность вернуться в прошлое, то я смог бы ответить на один из вопросов родителей Кристофера, а именно: «Чем вызвано его заболевание?» Я бы сказал, какие микробы присутствовали в организме их сына и какие медленно его убивали.

* * *

Когда пятилетнюю Сэм привезли в больницу, на ней была ярко-зеленая футболка с динозавром. По словам ее матери, она была так помешана на динозаврах, что они с мужем регулярно водили девочку в ресторан, где детям давали цветные мелки и раскраску с доисторической тематикой. После ужина в этом ресторане, состоявшегося накануне, у Сэм началась диарея. Как только мать заметила в стуле ребенка кровь, она незамедлительно отвезла дочь в больницу. Она все сделала правильно. Через 12 часов у девочки развилась тяжелая почечная недостаточность, из-за которой ее пришлось подключить к аппарату диализа.

Сэм, вероятно, подхватила инфекцию, когда ела курицу. Бактерия-возбудитель не поглощала фиолетовый краситель, следовательно, она не была грамположительной. У других грамотрицательных бактерий клеточная стенка инициирует сложный водопад иммунных реакций, который постепенно набирает силу. Болезнь Сэм была вызвана типом грамотрицательных бактерий под названием Escherichia coli 0157 (особенно опасный подтип E-coli). Эти микробы, которые иногда можно обнаружить в мясе птиц, запускают масштабный процесс физиологической и химической активации. Если его не остановить, он может привести к почечной и сердечной недостаточности, скоплению жидкости в легких, повсеместному кровотечению и пугающе быстрой смерти. Из-за этого снежного кома Сэм всего за несколько часов превратилась из улыбчивой девочки, обожавшей динозавров, в пациентку в критическом состоянии. Переменной, которая не дает этому процессу случаться с каждой бактерией, попадающей к нам в тело, является иммунный ответ самого человека.

У иммунной системы тела есть несколько контуров обратной связи, которые, подобно термостату в доме, в норме сохраняют оптимальную «температуру» иммунного ответа, позволяющую убивать и подавлять бактерии, не давая им продолжать борьбу. Так происходит не всегда. Если выставленная на термостате температура слишком низкая, микробы начинают быстро размножаться, и инфекция набирает обороты. Такое случается, например, когда человек принимает сильнодействующие препараты вроде стероидов, которые ослабляют иммунную систему ради контроля над такими заболеваниями, как ревматоидный артрит. Точно так же, если температура слишком высокая, может развиться полиорганная недостаточность. Это связано не напрямую с бактерией, а с иммунным ответом, который набирает силу внутри тела. В случае Сэм ее иммунная система «перегрелась» из-за слишком сильных сигналов, которые посылала Escherichia coli 0157. Хотя мы до сих пор не знаем точно, почему это происходит, нам известно, что некоторые люди заранее запрограммированы на слишком низкую или слишком высокую температуру.

Еще до создания в 2001 году карты всех генов человеческого генома в рамках проекта «Геном человека» было ясно, что даже небольшие отличия в генетическом коде, присутствующие внутри каждого из нас, имеют важнейшее значение не только для того, разовьется ли заболевание, но и для его исхода. Это становится очевидно на примере такой болезни, как муковисцидоз (системное наследственное заболевание с тяжелыми нарушениями органов дыхания). Единственная ошибка в генетическом коде приводит к тяжелому заболеванию, ограничивающему жизнь человека. Из-за этой ошибки пациент с муковисцидозом живет в среднем всего 40 лет. Моей последней пациенткой с этим страшным диагнозом была удивительно сильная, вдохновляющая и независимая 45-летняя женщина, которой была сделана успешная трансплантация легких.

Такой драматический генетический бросок костей — скорее исключение, чем правило. Обычно генетические вариации влияют лишь на вероятность определенных рисков и исходов заболевания. Например, наличие генетической вариации гена BRCA1 удваивает риск развития рака груди на протяжении жизни женщины. Тем не менее около 50 % женщин с геном BRCA1 так и не заболевают этим видом рака.

Пути, которыми организация генетического материала влияет на инфекции, постепенно становятся все более понятными. Во-первых, определены вариации генов, которые ассоциируются с повышенным риском развития некоторых инфекционных заболеваний. Наиболее хорошо описано снижение риска заболевания малярией у пациентов, которые являются носителями относительно безвредного серповидноклеточного признака. Вместо полноценной серповидноклеточной анемии, которая вызывает серьезные проблемы со здоровьем, 25 % жителей Западной Африки — носители серповидноклеточного признака, который влечет за собой лишь половину генетических нарушений полноценной болезни. Хотя серповидноклеточный признак вызывает мало симптомов, он радикально сокращает вероятность попадания простейших рода Plasmodium в эритроциты человека и, соответственно, не дает заболеть малярией. Это яркий пример того, как заболевание в прямом смысле может стать адаптивным или полезным изменением с точки зрения человеческой эволюции. Недостатки серповидноклеточного признака отступают на второй план по сравнению с преимуществом в виде снижения уровня заболеваемости малярией.

Однако польза этих адаптаций зависит от контекста. Выходит, что относительные преимущества серповидноклеточного признака в тех областях, где малярия мало распространена, например, в Западной Европе, исчезают, и вместо этого люди остаются лишь с недостатками этого признака. Наиболее яркий пример такого изменения контекста — значительный рост заболеваемости диабетом среди населения Индийского субконтинента. В истории эволюции человека способность поддерживать высокий уровень сахара в крови при плохой доступности пищи определенно являлась селективным преимуществом. Это достигалось за счет развития резистентности к гормону, контролирующему уровень сахара в крови, — инсулину. Сегодня инсулинорезистентность является важным компонентом в развитии диабета второго типа, который в пять раз более распространен среди этнографического населения Индии. Эта болезнь ведет к тяжкому бремени страданий и смерти. Генетика также влияет на риск развития распространенных бактериальных инфекций вроде пневмонии, погубившей Кристофера.

В процессе эволюции человека способность поддерживать высокий уровень сахара в крови при дефиците пищи было преимуществом для выживания.

Вариация в риске развития инфекционных заболеваний важна, но вариация в иммунном ответе на заболевание имеет еще большее значение. Люди совершенно по-разному реагируют на присутствие в организме чужеродных микробов.

В ходе смелой серии экспериментов, проведенной в 2014 году, американские исследователи ввели в здоровых добровольцев липополисахариды, основной компонент клеточных стенок грамотрицательных бактерий. У большинства испытуемых последствия этого были незначительными: лишь слегка повысилась температура. Некоторые волонтеры почувствовали себя плохо, как при сильной простуде. Однако у небольшого числа добровольцев стали проявляться ранние признаки сепсиса. Тяжелая болезнь Сэм в результате пищевого отравления — наглядный пример этой вариации. Хотя сам возбудитель вызвал сильный иммунный ответ, возможно, именно генетическая предрасположенность Сэм привела к таким последствиям.

Оставленные без наблюдения, эти люди, скорее всего, умерли бы в результате реакции своего тела на инфекцию. Это исследование имело большое значение, поскольку оно дало нам представление о том, как оказать помощь людям в группе наивысшего риска. Оно также было важно в отношении клинических испытаний, позволив протестировать новые методы лечения на людях, которые больше всего в них нуждались. К сожалению, оно было проведено слишком поздно, поскольку новые многообещающие препараты успели отойти на второй план из-за нехватки персонализированной медицины в клинических испытаниях, особенно касающихся тяжелых инфекций. Таким образом, нам оставалось лечить большинство пациентов, включая Кристофера и Сэм, только одной группой лекарств — антибиотиками.

* * *

В 1928 году ученый Александр Флеминг в ернулся из семейного отпуска в родной Шотландии в свою лабораторию в лондонской больнице Сент-Мери. Он приехал на несколько недель раньше и, открыв тяжелую деревянную дверь лаборатории, оказался в довольно неопрятном помещении, уставленном многочисленными чашками, в которых он выращивал бактерии для своего исследования. Позднее это оказалось самым полезным беспорядком в истории. Проверив колонии распространенных кожных бактерий Staphylococcus aureus, он заметил, что образцы заражены плесенью Penicillium notatum. Вместо того чтобы разрушить серию экспериментов, этот неожиданный поворот навсегда изменил мир медицины. Вокруг скоплений плесени были чистые области, где Staphylococcus aureus не произрастал.

Осознание того, что плесень способна предотвращать рост бактерий, привело к появлению первого в мире антибиотика, который вскоре стал известен как пенициллин. Эта случайная ошибка в последующие 90 лет спасла жизни около 200 млн человек по всему миру.

Поскольку медицина редко движется вперед стремительными темпами, прошло целых 14 лет, прежде чем в 1942 году Энн Миллер, 33-летняя медсестра из Нью-Йорка, стала первой пациенткой, которой дали новое лекарство. Она лежала в больнице Нью-Хейвена и была в критическом состоянии из-за инфекции, вызванной той же стрептококковой бактерией, что и у смерти Кристофера. Она подхватила инфекцию после выкидыша, но благодаря 5,5 граммам пенициллина, который доставила фармацевтическая компания Merck, она же помогала массовому производству экспериментального препарата, Энн Миллер выжила. Через 24 часа после первой дозы пенициллина ее состояние значительно улучшилось, и инфекция отступила. Впоследствии Энн стала счастливой матерью трех сыновей. Она умерла в 1999 году в возрасте 90 лет. Задержка в клиническом применении пенициллина была обусловлена сложностью перехода от мелкомасштабного исследовательского производства лекарства к большой цепи поставок. Чтобы превратить ошибку Флеминга в новый способ лечения инфекций, который мог принести пользу всему человечеству, потребовалась совместная работа триады, состоящей из Флеминга, Говарда Флори (профессора патологии из Оксфордского университета) и его коллеги Эрнста Бориса Чейна (биохимика немецкого происхождения).

Пенициллин за 90 лет спас жизнь 200 млн человек по всему миру.

Спустя 90 лет после сделанного Флемингом открытия этот класс лекарств до сих пор используется изо дня в день для борьбы с бактериальными инфекциями. На сегодняшний день существует около 15 классов антибиотиков, которые атакуют микробы одним из пяти основных способов. Многие разрушают жесткую внешнюю клеточную стенку микробов, в то время как другие полностью прекращают ее формирование. Некоторые захватывают «оборудование» по производству ДНК внутри каждой клетки или вмешиваются в финальные этапы синтеза белка. Какие-то антибиотики разрушают мембранные структуры внутри микробов, которые координируют и осуществляют сложные процессы.

Как это бывает в большинстве уличных боев, нападению противостоит сильная защита. Бактерии нашли гениальные методы дезактивации, разрушения и избегания веществ, содержащихся в антибиотиках. Поскольку бактерии производят потомство каждые четыре минуты, случайные генетические мутации быстро накапливаются. Из-за некоторых из этих мутаций действие антибиотиков может нейтрализоваться. Мы называем это развитием резистентности. Неудивительно, что такие бактерии имеют более высокие шансы на выживание и передают резистентные гены следующему поколению. Эти гены могут даже физически передаваться другим бактериям, которые ими не обладают, вместе с молекулами, называемыми плазмидами.

Бактерии производят потомство каждые 4 минуты, и в их ДНК быстро накапливаются случайные генетические мутации.

Развитие резистентности может стать проблемой для некоторых пациентов. Сначала таким людям становится лучше, но, как только антибиотики перестают действовать из-за развития у микробов резистентности, их состояние начинает ухудшаться. Эти устойчивые штаммы являются особенно серьезной проблемой в некоторых популяциях и географических областях. Хотя явление антибиотикорезистентности не ново, ситуация усугубляется тем, что за последние 30 лет было открыто лишь ограниченное число новых классов антибиотиков. В действительности лишь один: теиксобактин. Хотя этот антибиотик назвали революционным, он просто воздействует на клеточную стенку микробов. Похожим образом работают некоторые другие классы антибиотиков, существующие уже давно, но теиксобактин использует другой механизм: он блокирует выработку клеточных жиров.

Фармацевтические разработки не успевают за микробами, устойчивыми к антибиотикам. Гиганты отрасли проигрывают микроорганизмам. Существуют штаммы как бактерии Tuberculosis, так и вызвавшей болезнь Сэм бактерии Escherichia coli (которая является самой частой причиной инфекций кровотока), устойчивые ко всем известным антибиотикам. Антибиотикорезистентность была названа Всемирной организацией здравоохранения наиболее острой угрозой безопасности людей по всему миру. Целью множества международных инициатив была поддержка разработки новых антимикробных классов. Это сложная и дорогостоящая работа, порождающая ложные надежды. Помимо этого, тяжелые инфекции лечат антибиотиками только на протяжении ограниченного времени, и это создает проблемы для фармацевтических компаний, которым необходимо окупать высокую стоимость разработки лекарств. Вы либо выздоравливаете и больше не нуждаетесь в этих лекарствах, либо умираете. В отличие от разработки препарата для лечения такого пожизненного заболевания, как ревматоидный артрит, создание препарата от редкой бактериальной инфекции не является экономически привлекательным.

Однако мир не обрадуется возвращению в эпоху до появления антибиотиков, когда единственными средствами лечения тяжелых инфекций были время и надежда. Таким образом, не обойтись без глобального сотрудничества, финансирования государством разработок новых антибиотиков и взаимодействия с фармацевтической промышленностью.

Антибиотики одни из самых распространенных препаратов в отделении реанимации и интенсивной терапии, где мы боремся за жизнь критически больных пациентов. Хотя об антибиотикорезистентности забывать не стоит, нам ничего не остается, кроме как лечить пациентов с полиорганной недостаточностью от тяжелой инфекции с помощью самых сильных антибиотиков широкого спектра, которые эффективно убивают множество разных бактерий. В медицинской литературе говорится, что эти мощные препараты следует начать вводить пациенту как можно раньше, поскольку задержка на каждый час увеличивает риск смерти на 8 %. Учитывая то, что риск умереть от тяжелой инфекции и так составляет 20 %, никто не хочет его повышать.

Фармацевтические разработки не успевают за микробами, устойчивыми к антибиотикам.

Однако эти данные не являются неоспоримыми, и некоторые специалисты считают, что применение настолько сильных антибиотиков, эффективно разрывающих бактерии на части, может навредить людям, которые и так находятся в тяжелом состоянии. Зачастую именно реакция тела пациента на инфекцию приводит к органной недостаточности и смерти, а не сам патоген. Таким образом, агенты, которые усиливают активацию иммунной системы посредством высвобождения микробиологических фрагментов, могут причинить много вреда. Несмотря на эти теоретические проблемы, международные рекомендации вполне оправданно предписывают раннее применение антибиотиков в случае тяжелой инфекции в сочетании с ранним «контролем источника», то есть максимально быстрым устранением очага инфекции.

* * *

Всего через пять дней после поступления к нам в критическом состоянии Сэм стала совершенно другой девочкой. Мощные антибиотики, которые вводили ей внутривенно, были правильно подобраны для борьбы с ее инфекцией. Ее тело бурно отреагировало на E.coli, но это окупилось. Сначала мы сократили дозировку препаратов, которые помогали сердцу Сэм сокращаться, а затем и вовсе отменили эти лекарства. Шумный аппарат диализа, который несколько дней мешал Сэм спать, отключили. Мать девочки даже не догадывалась, что когда-нибудь будет так рада увидеть свежую мочу, но как только моча наполнила прикрепленный к катетеру пакет, женщина поняла, что почки ее дочери снова в строю. В отделении реанимации Сэм поставили верный диагноз и своевременно назначили правильное лечение, благодаря чему ее тело получило возможность восстановиться. У этой малышки появился шанс стать взрослой девушкой. Сэм махала нам на прощание, одетая в ту же футболку с динозавром. Мы никогда больше не видели Сэм, и это прекрасно.

Риск смерти от тяжелой инфекции составляет 20 %. С каждым часом без лечения он увеличивается на 8 %.

* * *

История Кристофера закончилась совсем иначе. Через три недели после того как он заболел, его доставили на самолете в родную Великобританию. Он был без сознания и находился на аппарате жизнеобеспечения. К тому времени количество кислорода, способного пройти через его легкие, было настолько маленьким, что Кристофера требовалось подключить к аппарату, который бы дышал за него более 300 раз в минуту. В этом аппарате применялся метод подачи кислорода, похожий на то, что происходит, когда пыхтит собака. Нормальное человеческое дыхание на такое неспособно. Но не было ли слишком поздно? Хотя ему давали антибиотики, которые, как известно, эффективно убивали бактерии, проникшие в его легкие в Африке, Кристофер умирал. Он умирал не из-за прямого действия бактерии Streptococcus pneumonia, которая старше человечества, а из-за реакции своего организма на эту бактерию спустя несколько недель после заражения. Его убивало собственное тело, и мы ничего не могли с этим поделать.

Несмотря на лучшие методы лечения, каждый пятый пациент с тяжелой формой сепсиса умирает.

Я помню день, когда Кристоферу, лежавшему в реанимации, исполнилось 18. Пока пламя свечей танцевало, а воздушные шары парили в воздухе, Кристофер становился все слабее. Его окружали фотографии, сделанные в хорошие времена его жизни. Приходя на короткое время в сознание, он спрашивал мать: «Что еще я могу сделать?» Через 12 недель после того как он закашлял в тени «крыши Африки», Кристофер умер, пока члены его семьи по очереди держали его за руку. Причиной его смерти стал сепсис. Несмотря на лучшие методы лечения, каждый пятый пациент с такой тяжелой формой сепсиса умирает.

Через десять лет я навестил семью Кристофера у них дома. Кусочек красного лоскута все еще был привязан к крыше машины его отца. Позднее мы поговорим о влиянии смерти пациента от опасной болезни на его родственников. Любимой песней Кристофера была Don’t Worry, Be Happy («Не беспокойся, будь счастлив»), но это трудно вынести, когда ты тоскуешь по своему сыну или брату. Могу сказать, что я никогда не забуду Кристофера, и я часто думаю о нем, когда к нам поступает пациент с тяжелой инфекцией. Это стимулирует меня незамедлительно приступать к активному, даже агрессивному лечению больного.

* * *

В свой первый рабочий день после семейного отпуска во Франции я встретил Кэтрин, 25-летнюю пациентку в тяжелом состоянии. По словам ее родителей, она всегда была совершенно здорова, если не считать нескольких эпизодов экземы и герпеса. Неделей ранее у нее поднялась температура, начался влажный кашель и появились трудности с дыханием. Когда я увидел ее в тот пасмурный понедельник, она уже была подключена к аппаратам диализа и искусственной вентиляции легких. Ее семье сказали, что она, возможно, не выживет. Несмотря на введение самых эффективных антибиотиков, состояние ее легких продолжало ухудшаться. Что-то было не так. Почему Кэтрин не становилось лучше от лечения, которое спасло Сэм?

Бритва Оккама — это принцип, который очень любят в медицине. Впервые он был описан монахом-францисканцем Уильямом из Оккама. Его суть заключается в том, что самое простое решение проблемы обычно является правильным. Почему инфекция Кэтрин не отступала, несмотря на лечение? Простой ответ — у нее вовсе не было инфекции. Но почему тогда ее тело вело себя так, будто она была?

Самое значимое, что может предложить интенсивная терапия, — это время.

Многие болезни, хотя и не связанные с инфекцией, имеют похожие на нее симптомы. Если бы вы попали в серьезную автомобильную аварию, в последующие 24 часа у вас бы участилось сердцебиение, поднялась температура и увеличилось число маркеров в крови, на которые обращают внимание при диагностике инфекции. Этот «ответ острой фазы» имитирует тяжелую инфекцию. Чтобы определить, связаны ли симптомы с инфекцией, необходимо знать историю пациента. В случае с Кэтрин мы внимательно изучили историю болезни, перепроверили результаты анализов и осмотрели каждый сантиметр ее тела.

Когда люди приходят в отделение реанимации и интенсивной терапии, они часто комментируют сложность его устройства. Наполненное шумными аппаратами, капельницами и специальными мониторами, это место может показаться пугающим. В действительности все несколько иначе. Хотя технологии важны, самое важное, что может предложить интенсивная терапия, — это время, в течение которого усилия большой команды направляются на маленькое число пациентов, больше всего нуждающихся в этом.

Мы посвящаем время тому, чтобы внимательно изучить историю болезни, ознакомиться с результатами сотен анализов и детально исследовать тело пациента снаружи и изнутри. Подключая пациентов к специальным аппаратам, мы даем их телам время на восстановление. Вольтер однажды сказал: «Искусство медицины заключается в том, чтобы развлекать пациента, пока природа занимается лечением». Часто это действительно так, даже в сложной обстановке отделения реанимации.

Семья Кэтрин сообщила нам, что ее периодически мучил герпес, который подолгу не проходил. Она очень уставала от него, но, как ни странно, кроме Кэтрин ни у кого в семье герпеса не было. Помимо этого мы выявили наличие крови в ее мокроте и моче. Хотя содержание инфекционных маркеров в ее крови было повышенным, оно все же было не таким высоким, как стоило бы ожидать в случае настолько тяжелой инфекции. Несмотря на неоднократные попытки изолировать бактерии из ее крови, мочи и мокроты, мы ничего не обнаружили и начали подозревать какую-то болезнь, которая предательски маскировалась под инфекцию.

Вольтер однажды сказал: «Искусство медицины заключается в том, чтобы развлекать пациента, пока природа занимается лечением».

Иммунные процессы, происходящие при различных заболеваниях, очень похожи. Вместо того чтобы направлять весь гнев иммунной системы на внешние патогены, тело иногда запускает аутоиммунную реакцию, то есть прямые атаки на здоровые ткани. Существует множество типов аутоиммунных заболеваний, и нередко у одного пациента присутствуют сразу несколько из них. Экзема, сенная лихорадка, диабет и витилиго — это распространенные аутоиммунные заболевания, которые встречаются у миллионов людей. Существует ряд тяжелых аутоиммунных заболеваний, включая группу васкулитов, при которых ошибочная реакция иммунной системы нацеливается на кровеносные сосуды, по которым переносятся иммунные клетки. Поскольку кровеносные сосуды проходят по всему телу, эти аутоиммунные заболевания могут напоминать множество других болезней: от инсульта до сердечного приступа. Они также могут быть похожи на инфекцию, вызывающую легочную и почечную недостаточность. Именно это и случилось у Кэтрин.

Во время пребывания Кэтрин в реанимации ее семья, не отходившая от ее постели, ежедневно встречала море новых лиц. Хотя медсестер они со временем запомнили, им было тяжело вспомнить имена физиотерапевтов, диетологов, фармацевтов, трудотерапевтов, логопедов и многих других людей. К третьему дню о Кэтрин стало заботиться больше людей, чем было во всей ее семье, включая дальних родственников. Ключевой аспект медицины интенсивной терапии — роль реаниматолога как дирижера сложного и постоянно меняющегося оркестра здравоохранения. Именно тяжелый труд и преданность делу работников отделения реанимации (не только врачей) позволяют пациенту выжить.

Команды приглашенных специалистов тоже играют важную роль в лечении пациентов в критическом состоянии. Это эксперты в узких областях, будь то кардиология или неврология, к которым мы обращаемся за советом при составлении единого плана лечения. В случае с Кэтрин мы обратились за помощью к доктору Нэшу, ревматологу с большим опытом лечения аутоиммунных заболеваний. Известные своей клинической проницательностью, а также пытливой натурой и приятной манерой обращения с пациентами, ревматологи специализируются на заболеваниях, которые затрагивают практически каждый элемент тела. Мы, реаниматологи, всегда обращались к доктору Нэшу, когда сталкивались со странными и загадочными болезнями, требующими совместных усилий для эффективной диагностики и лечения. Осмотрев Кэтрин, доктор Нэш, одетый в свой фирменный твидовый жакет и черные очки, еще раз внимательно изучил историю пациентки и результаты назначенных им анализов. С блеском в глазах он согласился с нашим предположением. Это была не инфекция, а заболевание, при котором иммунная система атаковала сама себя. Сочетание язв во рту, кровохаркания и почечной недостаточности указывало на болезнь Бехчета, при которой воспаляются кровеносные сосуды. Благодаря различным аппаратам мы выиграли время, чтобы разобраться в ситуации Кэтрин.

Вместо того чтобы направлять весь гнев иммунной системы на внешние патогены, тело иногда запускает прямые атаки на здоровые ткани.

Почему иммунная система человека нападает сама на себя? Это главный вопрос, которым задавались исследователи на протяжении последних 100 лет. Немецкий иммунолог и лауреат Нобелевской премии Пауль Эрлих ввел понятие horror autotoxicus («страх самоотравления»), чтобы описать отвращение организма к иммунологическому саморазрушению. Хотя мы не знаем точного ответа, у нас есть несколько догадок о том, что может влиять на этот процесс. В 1989 году иммунолог Дэвид Страчан опубликовал свою «гигиеническую гипотезу», которая стала руководящим принципом прикладных исследований. За шесть миллионов лет эволюции человека развитие иммунной системы стало одним из главных достижений. Именно благодаря ей мы смогли сосуществовать с другими формами жизни. Мы не только живем бок о бок с миллионами других живых существ, но и имеем на коже и под ней целую экосистему микроорганизмов. На протяжении большей части истории человечества людям было необходимо ежедневно противостоять инфекциям, вызванным паразитами, червями, бактериями и вирусами. После первой культурной революции, произошедшей 10 000 лет назад на Плодородном полумесяце (сегодня это территория вокруг Сирии), жизнь homo sapiens изменилась навсегда. Перестав кочевать, мы обосновались на одном месте и стали жить в устойчивых сообществах. Мы начали потреблять больше зерновых культур и меньше зараженного животного мяса. Этот прогресс дошел до того, что сегодня мы живем в практически стерильных домах, гораздо меньше контактируем с животными, стираем одежду, а также моем руки и тело несколько раз в день антисептическими средствами.

Нашей иммунной системе становится скучно. Вместо того чтобы направлять свой гнев на внешние угрозы, она переключается на саму себя. Обычно это вызывает лишь сухость кожи и зуд в носу, но в некоторых случаях это может даже привести к смерти человека, если медицина интенсивной терапии вовремя не вмешается.

Иногда даже медицина оказывается бессильна. Несмотря на доступ к открытым Флемингом антибиотикам и всем возможностям отделения реанимации, Кристофер, к сожалению, умер. Я бы хотел, чтобы его смерть имела простое объяснение. Бактерии были настолько сильны, что иммунная система Кристофера не смогла справиться с ними даже при поддержке лучших лекарств из всех, что мы могли предложить. Резкое ухудшение состояния Сэм и последующее выздоровление, напротив, можно связать с тем, что мы узнали о различных подтипах инфекции и индивидуальном иммунном ответе каждого человека на эти микроорганизмы. Сэм повезло, что ее иммунный ответ оказался правильным, и благодаря ранней постановке диагноза и эффективному лечению ей удалось выжить.

За 6 млн лет эволюции человека развитие иммунной системы стало одним из главных достижений.

В случае с Кэтрин основная сложность заключалась в том, чтобы поставить правильный диагноз и перестать рассматривать инфекцию как причину ее болезни. Точный диагноз позволяет не только подобрать правильное лечение, но и отменить неправильное. После беседы с доктором Нэшем мы с уверенностью отменили антибиотики и начали вводить Кэтрин сильные препараты, которые должны были остановить работу ее иммунной системы. Они действовали подобно противолавинному сооружению, которое не дало снежному кому иммунного ответа продолжать двигаться и нарастать. Через 24 часа после введения стероидного препарата метилпреднизолона Кэтрин ввели специально созданный биологический генно-инженерный препарат ритуксимаб. Подобные препараты искусственно создаются исследователями после тщательного анализа и моделирования белка. Они имеют оптимальную форму и размер, чтобы помещаться в крошечные рецепторы на поверхности клеток с целью либо активации, либо прекращения их работы. В случае Кэтрин препарат не давал иммунным клеткам производить антитела, вызывающие ее заболевание. Ей стало лучше. Легкие Кэтрин теперь нуждались в меньшем количестве кислорода, ее почки начали производить мочу, а герпес на губах стал проходить. Мы использовали современные фармацевтические технологии в сочетании с наблюдениями, накопленными за шесть миллионов лет, чтобы подуть на «горячую кашу» иммунной системы Кэтрин. Уже через семь дней девушка завтракала со своей семьей дома. Именно за это я и люблю свою работу.

3. Кожа и кости. Повреждение каркаса вашей жизни

Одно из преимуществ медицины в плане карьеры заключается в том, что врачи могут применять свои умения в любой точке земного шара. Мы с семьей провели год в прекрасном городе Перт в Западной Австралии, где я работал в одной из самых известных больниц в мире. Приключения начались с 24часового перелета, во время которого мы изо всех сил пытались развлечь нашу непоседливую полуторагодовалую дочь. Наградой за это было время, которое мы провели в поцелованном солнцем городе, расположенном на берегу мятноголубой реки Суон. Для нас это был прекрасный год.

Через 12 месяцев после того как шасси самолета коснулось раскаленной австралийской взлетно-посадочной полосы, мы вернулись домой. Я часто спрашиваю себя, почему мы прилетели обратно, несмотря на более высокий заработок, меньшую нагрузку, интересную работу, прекрасный пейзаж и отличный климат? Ответ очевиден. Мы вернулись домой по той же причине, которая побудила отца Роба час просидеть в машине возле Королевской больницы Перта. Мы вернулись, чтобы быть ближе к семье. Отец Роба отчаянно хотел сделать то же самое. Но у него не вышло. Он не мог. Время еще не пришло.

Час назад раздался оглушительный взрыв, который разнес деревянный дом в тихом пригороде к югу от спокойной реки Суон. Из-за волны давления крышу сорвало, как корку со старой раны. Ущерб превысил £200 000. Кто-то заметил малыша, который пробежал по усыпанному обломками газону. За ним шла его четырехлетняя сестра. Пять взрослых, которые находились в доме, получили тяжелые травмы, но больше всех пострадал Роб. Когда послышались сирены австралийской скорой помощи, Роб лежал без сознания и тяжело дышал. Его лицо, руки и спина были сильно обожжены. Уличное название наркотика, который Роб пытался изготовить в своей импровизированной лаборатории, совпадало с тем, что сейчас больше всего требовалось его ожогам. Наркотик назывался «Лед». Это был один из самых мощных взрывов метамфетаминовых лабораторий из ранее зафиксированных.

Во время взрыва даже оторвавшаяся конечность другого человека может стать причиной тяжелой травмы, когда летит со скоростью 480 км/ч.

К счастью, в гражданских больницах мы очень редко имеем дело с жертвами взрывов. Работа с американскими военными во время моего короткого пребывания в Королевских военно-воздушных силах открыла мне глаза на то, что может произойти. Травмы в результате взрывов можно разделить на три группы. В первую группу входят травмы, полученные в результате взрывной волны. Энергия взрыва распространяется через пространство, влияя на области тела, заполненные воздухом и жидкостями. Это может привести к разрыву кишечника, легких, глаз и барабанных перепонок. Эта невидимая, но смертельная сила легко может привести к смерти. Вторая группа — это травмы, вызванные предметами, поднятыми в воздух волной давления. Поскольку сила = масса (x) скорость, даже самые безобидные предметы могут превратиться в смертельное оружие. Стул, стол, мобильный телефон и даже оторванная конечность другого человека могут стать причиной тяжелых травм, когда они летят со скоростью 480 км/ч. К третьей группе относятся травмы, которые случились в результате удара тела о статичные предметы, расположенные поблизости.

Я привык к «приливам и отливам» пациентов в отделении реанимации в течение года. Когда осенние деревья начинают покрываться инеем, к нам привозят больных гриппом. Через шесть месяцев начинается поток людей, которые чуть не утонули в теплую погоду. Эти волны цикличны и предсказуемы. Однако для семей пациентов каждая трагедия индивидуальна, непредсказуема и трагична. Существует термин «черный лебедь», который описывает необычные явления вроде террористических атак 11 сентября или даже брексита на мировом уровне. Этимология связана с убеждением людей XIX века о том, что все лебеди белые, которое было опровергнуто после экспедиции Виллема де Вламинка 1697 года. Исследуя район реки Суон в Западной Австралии, где живет Роб, Виллем обнаружил большую водоплавающую птицу с черными перьями и красным клювом, которую позднее назвали Cygnus atratus, или «черный лебедь». В 2007 году это словосочетание было заимствовано ливаноамериканским писателем Нассимом Николасом Талебом в его книге «Черный лебедь». Этот термин обозначает непредсказуемые события, которые имеют масштабные последствия, меняющие общество. Талеб утверждал, что, хотя люди плохо умеют прогнозировать будущее, непредсказуемые события резко меняют нашу жизнь. В целом вероятность какого-либо события типа «черный лебедь» очень мала, но, как это бывает с прогнозированием наплыва пациентов в определенное время, общая вероятность того, что такое событие произойдет в конкретный период, весьма высока.

Одно из таких событий произошло 12 октября 2002 года. В Куте на индонезийском острове Бали произошел организованный террористами взрыв, в результате которого 202 человека погибли, а 209 были ранены. В течение нескольких часов после трагедии пострадавших с тяжелыми ожогами доставили в Королевскую больницу в Перте, ближайшее лечебное учреждение. В общей сложности больница приняла 28 пациентов, многих из которых спасли благодаря инновационному методу лечения ожогов под названием «распыляемая кожа», разработанному хирургом-новатором Фионой Вуд. Это событие типа «черный лебедь» проложило для этой больницы путь к тому, чтобы стать ведущим ожоговым центром. В этом месте у Роба были максимальные шансы на выживание.

Когда осенние деревья начинают покрываться инеем, к нам привозят больных гриппом. Весной начинается поток людей, которые чуть не утонули.

Когда Роба привезли в отделение неотложной помощи, запах горелой плоти стоял у меня в носу, как после барбекю на пляже. Увидев серьезные ожоги лица, мы сразу подумали о неизбежном отеке, который нарастает в течение нескольких часов после получения ожога. Существует ряд признаков, указывающих на то, что дыхательные пути пациента могли быть повреждены горячим воздухом: изменение голоса пациента, черная мокрота и опаленные волосы в носу являются тревожными признаками. Если своевременно не защитить дыхательные пути пациента, быстро нарастающий отек может всего за несколько минут сделать дыхание невозможным. В таком случае останется лишь один способ получить доступ к дыхательным путям, чтобы предотвратить смерть от удушья, — сделать отверстие в передней стороне шеи. При таком сценарии самым страшным кошмаром каждого реаниматолога является проведение пациенту экстренной операции прямо на кушетке, имея под рукой лишь скальпель и пластиковую трубку. У нас есть 120 секунд на операцию, которая обычно занимает час. Никакого предупреждения и никаких приготовлений, только самое необходимое оборудование и результат, которым станет либо жизнь, либо смерть.

У нас есть всего 120 секунд на операцию, которая обычно занимает час, а ее результат — либо жизнь, либо смерть.

К счастью, в этом не было необходимости. После введения анестезирующих и парализующих препаратов дыхательные пути Роба удалось защитить через рот как раз вовремя. Я осмотрел голосовые связки пациента с помощью изогнутого клинка ларингоскопа, предназначенного для того, чтобы раздвинуть мягкие ткани гортани и одновременно осветить путь к голосовым связкам с помощью лампочки на конце. Я увидел красные и отекшие ткани с пятнами черной мокроты на слизистой оболочке. Несмотря на то что Роба подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, содержание кислорода в его крови оставалось критически низким.

Токсичные пары, включая монооксид угл ерода, обычно вызывают снижение уровня кислорода в крови пациентов, спасенных из пожара в замкнутом пространстве. Однако мы подозревали, что сильная взрывная волна повредила легкие Роба. Срочный рентген грудной клетки подтвердил наши опасения. Его легкие выглядели ярко-белыми, поскольку нежные альвеолы были заполнены жидкостью. Еще больше нас обеспокоила толстая воздушная прослойка между грудной стенкой Роба и поверхностью его легких, называемая «пневмоторакс». Эта прослойка образовалась в тот момент, когда с дома сорвало крышу в связи с быстрым расширением газа. То же самое расширение произошло внутри легких Роба. Это быстрое повышение давления разорвало стенки альвеолярных мешочков, из-за чего произошла утечка воздуха в плевральную полость. Ткани вокруг этой «взрывной скважины» образовали временный односторонний клапан. С каждым искусственно вызванным вдохом в это пространство поступало все больше воздуха. Если бы мы не устранили эту проблему, давление продолжало бы расти до тех пор, пока сердце Роба не остановилось бы.

Кожа — это наша самая большая и важная иммунная структура. На ней обитает более тысячи разных бактерий и грибков, причем их сочетание так же уникально, как отпечатки пальцев.

Я взял скальпель и сделал глубокий надрез в нижней части подмышки до хрящевой поверхности ребра. Затем я нащупал пальцем узкое пространство между ребрами и стал разрывать мышечные волокна, раскачивая палец из стороны в сторону. Когда мой палец прошел через последний жесткий слой внутри грудной клетки, из отверстия вышел поток воздуха с кровью. Это свидетельствовало о том, что я попал в нужное место. Сделав пальцем круговое движение по внутренней поверхности ребер, я почувствовал, как мягкое легкое Роба расширяется и сжимается с каждым вдохом и выдохом. Каждый удар сердца пациента слегка подталкивал кончик моего пальца.

Как только проблемы со смертельно опасными повреждениями были решены, мы смогли оценить степень ожогов Роба. После внимательного осмотра мы определили, что обожжено было 20 % его тела: большинство ожогов были поверхностными, но некоторые из них затронули все три слоя кожи. Было ясно, что Робу потребуется хирургическое лечение и пересадка кожи, но ранние последствия его ожогов ограничивались только кожей.

Кожа — наша самая большая и важная иммунная структура. Если разложить ее на плоской поверхности, она займет два больших обеденных стола. Она кишит живыми организмами: на ней обитает более тысячи разных типов бактерий и грибков, причем их сочетание так же уникально, как отпечатки пальцев. Если вы уничтожите обитателей своей кожи дезинфицирующим средством, то всего через 12 часов они вернутся в полном составе, будто бы перенеслись в прошлое на машине времени.

Ваша кожа — это первая преграда, с которой сталкиваются чужеродные вторженцы, и именно она для них наиболее сложна. В результате обширных ожогов практически всегда развивается тяжелая инфекция, вызванная мультирезистентными микроорганизмами. Кожа не только защищает тело от проникновения в него чего-либо, но и удерживает органы внутри нас.

В течение нескольких минут после получения серьезного ожога в полостях тела, наполненных жидкостью, происходят значительные изменения. После повреждения лучшего в природе водонепроницаемого покрытия организм начинает терять целых 200 мл жидкости в час. Пациенты с обширными ожогами не только теряют жидкость, но и излучают огромное количество тепла. Высокая температура, которая поддерживается в ожоговых отделениях с целью компенсации, удивляет ничего не подозревающих посетителей, которым начинает казаться, что они сошли с самолета в центре Египта.

Кожа взрослого человека в разложенном виде займет два больших обеденных стола.

Хотя мы восполняем потерянную жидкость, пользуясь точной математической формулой для расчета необходимого ее количества, значительная часть жидкости вытекает из межклеточных соединений. Это приводит к отеку всего тела и даже внутренних органов. В сочетании с сильнейшим ускорением метаболизма органная недостаточность у пациентов с обширными ожогами является обычным явлением. В результате повреждения мышц и тканей начинается усиленная выработка мышечного белка — миоглобина. После попадания в почки эти большие молекулы оседают в маленьких порах ренальной (почечной) системы, что приводит к почечной недостаточности.

Пока Роб неподвижно лежал в отделении реанимации, у его отца шла собственная битва. Услышав новость о своем сыне Робе, он сделал то же, что и любой другой родитель: незамедлительно направился в больницу. В тот жаркий и влажный вечер он припарковал автомобиль всего в нескольких метрах от отделения реанимации. Повернув ключ против часовой стрелки и заглушив двигатель, отец Роба засомневался. Тысяча возможных сценариев заполонили его разум. После 20 минут нерешительности ему вдруг все стало ясно. Он повернул ключ по часовой стрелке, и двигатель машины прибавил тепла жаркой летней ночи. Отец Роба уехал домой и не видел своего сына еще пять дней. Через много лет он рассказал журналистам местной газеты о дилемме той ночи: «Я мог либо пойти туда и быть отцом, либо остаться за пределами больницы и быть комиссаром полиции. Совместить эти роли было невозможно».

Через много лет после встречи с Робом я снова увиделся с ним и его отцом. Хотя после взрыва Робу понадобились многочисленные пересадки кожи, его легкие быстро восстановились, и уже через неделю его перевели из отделения реанимации. Через несколько дней после происшествия отец впервые обнял своего сына. Во время объятий они оба понимали, что впереди их ждет долгий и тяжелый путь. Они были правы. Этот момент успели запечатлеть, и таким образом фотография убитого горем, но сильного комиссара полиции, пришедшего навестить своего сына-преступника, появилась на первых страницах всех австралийских газет.

* * *

Подумайте о самой большой ошибке, которую вы когда-либо совершали. Это может быть что-то, о чем знаете только вы. Это может быть нечто противозаконное, аморальное или просто нечестное. Это могло случиться вчера или 50 лет назад. Каким бы ужасным ни был ваш проступок, это не квинтэссенция вас. Вы вовсе не являетесь своей самой большой ошибкой. Большинство из нас избегают страшных оплошностей по счастливому стечению обстоятельств. Сообщение, которое вы отправили на прошлой неделе, пока были за рулем, не привело к катастрофе, хотя все отвлеклись от дороги. Но для кого-то где-то все закончилось иначе. На этого человека отныне будут смотреть через призму его ошибки, хотя он ничем не отличается от вас, кроме той случайности.

Я лечил множество людей, совершивших ошибку. Я заботился о педофилах, наркоторговцах, убийцах, насильниках и мужьях-тиранах. Я заботился о людях, которые пили и курили до смерти. Правильно ли это? Должны ли мы тратить ограниченные ресурсы времени и денег на тех, кто испортил жизнь другим людям? Да. Да, должны.

Для начала, «факты», которые сообщают в отделении реанимации, часто ошибочны. «Из уст в уста возможно все», — поет группа Stereophonics. Помню, во время работы в Австралии я лечил аборигенку, которой ранее была сделана пересадка сердца. Она была к тому же алкоголичкой и поступила в больницу после автомобильной аварии, которая произошла, как мне сказали, по причине ее вождения в нетрезвом виде. В аварии погибли трое ее внуков, находившихся на заднем сиденье. Помню, меня очень злило то, что во время трансплантации на нее было потрачено так много ресурсов, а ее собственные эгоистичные действия привели к смерти трех невинных детей. Когда она умерла от тяжелых травм, мне было жаль, что она не столкнется с правосудием.

Через несколько недель мне сообщили, что на момент аварии содержание алкоголя в ее крови равнялось нулю. Ее родственники рассказали мне, что эта женщина не могла позволить себе лекарства, предотвращающие отторжение пересаженного сердца, потому что ей приходилось в одиночку заботиться о трех внуках. Находясь за рулем, она умерла от сердечного приступа, потому что ей не на что было купить лекарства. Она вовсе не была пьяной. Мы не могли вылечить или героически спасти эту женщину, но мы могли рассказать о ней правду. Ее семья была благодарна за то, что мы предали ситуацию огласке.

Должны ли врачи тратить ограниченные ресурсы и лечить тех, кто испортил жизнь другим?

Даже если нелицеприятные факты о прошлом пациента правдивы, медицинская помощь не является благом, которое необходимо заслужить. Отказ в помощи в качестве наказания — это прямой путь к обществу, в котором не уважают человеческую жизнь. Медицинская помощь — это не оружие против сделанного человеком выбора, каким бы глупым он ни был. Хотя здравоохранение должно принимать во внимание факторы, влияющие на успех, ему не следует оценивать выбор, сделанный человеком. Если общество отказывается лечить заядлых курильщиков и алкоголиков, то стоит ли оказывать помощь людям с ожирением, лентяям, мотоциклистам, любителям экстремальных видов спорта или тем, кто не умеет шнуровать кроссовки?

Ответственность — это дорога с двусторонним движением, но общество обязано заботиться обо всех, включая людей, чье решение было ошибочным.

Чем больше я общаюсь с людьми, которые оказались в трудных жизненных ситуациях, тем более скептически отношусь к роли, которую играет свободная воля в их движении вниз. Хотя я получаю аплодисменты и поздравления за жизненные достижения, можно ли считать, что все они являются результатом только моего выбора? Я не выбирал родиться в любящей семье, имеющей деньги на книги, в стране с бесплатным образованием и во время, когда низкий уровень младенческой смертности позволил мне выжить. Я не выбирал баланс нейромедиаторов в своем мозге, который позволяет мне заниматься наукой, но не быть наркоманом или насильником. Даже если бы я мог принимать «правильные решения», они были бы лишь песчинками, затерявшимися в пустыне доступных мне возможностей. Эту точку зрения поддерживают нейрокогнитивные свидетельства, лежащие в основе книги Сэма Харриса «Свобода воли, которой не существует». Функциональная магнитнорезонансная томография, позволяющая изучить участки мозга, вовлеченные в познание, показывает, что подсознательные процессы предопределяют наш выбор задолго до того, как мы примем решение. Это еще одно доказательство того, что медицинскую помощь необходимо оказывать вне зависимости от сделанного человеком выбора. Кроме того, это заставляет меня задуматься о том, что побудило меня выбрать медицину.

Консультант по профориентации сказала: «Итак, вы написали, что хотите быть Фоксом Малдером из сериала «Секретные материалы». Это шутка?» Я не шутил.

Мой путь к тому, чтобы стать реаниматологом-консультантом, был таким же мучительным, как мое наивное подростковое желание стать врачом. Это вовсе нельзя назвать обдуманным жизненным выбором: если бы не консультант по профориентации, моя жизнь, вполне возможно, была бы совсем другой. Взглянув на мои записи, она сказала: «Итак, вы написали, что хотите быть Фоксом Малдером из сериала «Секретные материалы». Это шутка?» Я не шутил. Персонаж Дэвида Духовны был умным, рациональным, страстным и немного загадочным, чтобы зрители хотели продолжать смотреть сериал. В то время я этого не осознавал, но сегодня, когда я лечу вашу маму, бабушку или ребенка в отделении реанимации, я воплощаю в жизнь все старые мечты, которые занимали меня в подростковом возрасте. Незавершенное медицинское исследование удерживало меня в больнице не только ночь за ночью, но и год за годом. Тайны некоторых критических заболеваний могут представлять собой серьезное, казалось бы, непреодолимое препятствие, например, почему одни пациенты быстро умирают, в то время как другие, имеющие тот же диагноз, остаются в живых. Ваши шансы на выживание зависят даже от такого фактора, как ваш средний доход. Это усиливает опасения по поводу того, что растущий социально-экономический разрыв имеет реальные последствия даже для тех, кто лежит в отделении реанимации. Загадки, с которыми я сталкиваюсь изо дня в день, могут показаться пустяковыми по сравнению с подобными проблемами, однако они напрягают мой мозг сильнее, чем самая сложная судоку.

Я все еще помню, как читал письмо, в котором мне предлагали место в медицинской школе. Мои руки дрожали от волнения и нетерпения. В тот момент я не осознавал, сколько экзаменов меня ждет впереди по сравнению с тем, сколько я уже сдал. Даже 20 лет спустя запах библиотечных книг переносит меня к 40 бакалаврским экзаменам, 12 аспирантским, несчетному количеству эссе, диссертаций и пугающих клинических испытаний. Я прошел через все это, чтобы стать реаниматологом-консультантом.

Я отчетливо помню день, когда впервые осмотрел настоящего пациента перед настоящим врачом. Мне было неловко, и я уронил свой стетоскоп, прежде чем вставить его в уши не той стороной. Поскольку технологии в реаниматологии сделали большой шаг вперед, теперь я стетоскоп почти не использую. Недавно в нашей семье появился новый член, рыжий кокапу по кличке Честер. Во время консультации в местной ветеринарной клинике ветеринар предложил нам свой стетоскоп, чтобы мы могли послушать сердцебиение Честера. После того как мои дети услышали уверенный «лаб-даб» закрывающихся клапанов, я снова неправильно вставил стетоскоп в уши, чем очень повеселил свою семью. У меня же сразу выступил холодный пот, как это было тем пасмурным утром, когда я был 19-летним студентом.

Почему одни пациенты умирают быстро, в то время как другие, с этим же диагнозом, остаются в живых?

Сложные экзамены и бесконечные практические зачеты — неотъемлемая составляющая моего расписания более 20 лет. Они предсказуемы, как времена года: одни приятные и теплые, другие противные и холодные. Они остаются важным этапом на пути от студента к врачу, хотя старомодные выпускные экзамены обычно уже не проводятся. Было давно признано, что проверка знаний в виде тестов важна, но ее недостаточно, чтобы считать человека хорошим врачом. В эпоху машинного о бучения и искусственного интеллекта легко подумать, что важно просто дать объемный и связный ответ. На самом деле искусственный интеллект приносит с собой новые сложные проблемы. Иногда именно умение задавать правильные вопросы позволяет объединить множество простых ответов в одно сложное целое. Это имеет большое значение для экзаменов, которые сдают реаниматологи, потому что этим врачам приходится иметь дело с огромным объемом информации: результатами анализов крови, рукописными записями, рентгеновскими снимками и многочисленными показателями сердца. Эти данные нужно не оценивать по отдельности, а объединять в непротиворечивую систему.

Пациентам нужны врачи, которые умеют задавать правильные вопросы. С появлением таких устройств, как суперкомпьютер IBM Watson, даже это человеческое умение теперь можно имитировать. Зная, что мое обучение в медицинской школе стоило более £500 000, может, обществу стоит отдать предпочтение бессердечному роботу? Тем не менее роль врача-реаниматолога гораздо шире, чем просто постановка диагноза и составление плана лечения. Могу сказать, что мое главное достоинство — это способность управлять командой разных специалистов, но при этом оставаться сосредоточенным на пациенте.

40 бакалаврских экзаменов, 12 аспирантских, несчетное количество эссе, диссертаций и пугающих клинических испытаний. Я прошел через все это, чтобы стать реаниматологом.

Давно должно было пройти время портретов выдающихся мужчин из среднего класса на белых стенах больничных коридоров. Их необходимо заменить групповыми портретами самых разных людей, работающих вместе. Это в сочетании с человечностью в общении с пациентами, их семьями и персоналом делает меня более ценным, чем суперкомпьютер Watson.

Пациентам нужны врачи, которые умеют задавать правильные вопросы.

Бесконечные экзамены, которые омрачали мою учебу в медицинской школе, состояли из вопросов, на которые требовалось дать один четкий ответ. Однако реаниматологам часто приходится иметь дело с неопределенностью, поэтому необходимо сделать так, чтобы экзамены оценивали умение врача задавать правильные вопросы, на которые нельзя дать однозначно верные или неверные ответы. Нам необходимо усвоить разницу между способностью врача провести инвазивное лечение и необходимостью этого лечения в принципе. То, что я могу сделать, не всегда совпадает с тем, что мне следует делать. Главное в медицине — понять историю пациента. Пока роботы не очень хорошо с этим справляются, в отличие от людей.

Прошло много лет с того жаркого лета в Перте, и теперь из моего окна открывался совсем другой вид. Первое марта 2018 года должно было стать началом новой, прекрасной, дающей надежды весны, но оказалось, что это был лишь конец долгой и холодной зимы. В тот день я чуть не ушел с работы.

Стресс и напряжение, которые я испытываю как реаниматолог, часто можно представить в виде двух параллельных путей с противоположным направлением движения. Психологически я не ломаюсь после одной большой неудачи или неприятного события. Хотя я помню истории многих больных, никто из моих умерших пациентов не преследует меня и не побуждает снова совершить ошибку. Успешные команды велосипедистов связывают свой успех с агрегацией маржинальных доходов, а я однажды чуть не ушел из больницы по совершенно противоположной причине: агрегации маржинальных потерь. Множество мелочей чуть было не сломило меня.

«Зверь с Востока» был грозным циклоном, который в марте 2018 года стал причиной нехарактерного для весны погодного хаоса в Великобритании. Первые выходные марта запомнились мне не фиолетовыми тюльпанами, которые должны были расцвести в моем саду на готовой к весне почве, а 16 смертями, связанными с самым сильным снегопадом за последние 35 лет, который обрушился на плохо подготовленную Великобританию. Это совпало с одним из самых занятых периодов для отделений реанимации по всей стране: мое отделение раздулось до 170 % от его вместительной способности. У нас было 26 коек и 46 пациентов. Это были важные, но тяжелые выходные для дежурства. Из-за четырех дней снегопада лишь немногие работники могли уехать домой в конце долгого дня. Работая в условиях нехватки еды, недостатка сна и избытка пациентов в тяжелом состоянии, я почувствовал, как внутри меня происходит агрегация маржинальных потерь, когда мне позвонили и сообщили о сотруднике иностранного посольства, который только что приехал, чтобы перевезти одного из наших самых тяжелых пациентов с серьезной кожной инфекцией в частную больницу. Я знал, что даже дорога может оказаться для него смертельной. Однако у меня не было сил спорить. В тот день я даже не должен был дежурить и находился в больнице, чтобы помочь справиться с последствиями снегопада. Я посмотрел в окно на детей, строивших снеговика, и задумался о том, чем занимаются мои дети. Может, просто уйти домой и не возвращаться? Я сделал все возможное, но этого было недостаточно.

Жизнь научила меня тому, что люди, которым причинили боль, склонны причинять боль другим. Тем не менее существует способ этого избежать. Переживший Холокост врач Виктор Франкл считал, что, «когда мы уже не можем изменить ситуацию, нам приходится менять самих себя». Он также говорил, что «между стимулом и нашей реакцией всегда есть время. За это время мы выбираем, как реагировать. И именно здесь лежит наша свобода». Иногда сложно остыть и не поступать сгоряча, однако, если этого не сделать, можно легко навредить себе и другим.

Весной 2018 года из-за сильного и внезапного снегопада в Великобритании погибло 16 человек, а отделения реанимации были переполнены на 170 %.

Что-то удержало меня от того, чтобы уйти из больницы в тот снежный день. Возможно, все решило время между стимулом и реакцией. Это могло быть моим осознанным решением, чистой случайностью или судьбой. Мы побеседовали с родственниками того пациента в тяжелом состоянии, которого должны были перевезти в частную больницу. Они были любящими, разумными, рациональными и, как и я, хотели действовать исключительно в интересах своего близкого человека. Они организовали перевод из одной больницы в другую не из-за злости, а из-за любви, любви родителей к ребенку, который тяжело заболел в тысячах миль от родного дома. Чувствуя себя беспомощными, родители стремились оказать ему любую поддержку, на которую они были способны, и это было абсолютно правильно. Когда я объяснил им ситуацию, они осознанно отреагировали, согласившись с тем, что их ребенку следует остаться с нами и не ехать в Лондон.

После того разговора я остался на работе еще на 12 часов. Агрегация маржинальных потерь заставила меня задуматься о моей работе, моей роли и моей жизни. Но когда я вспоминал о своих приоритетах, мелочи оставались мелочами. Приоритеты имеют большее значение, и именно они движут мной. Мелочи могут попытаться меня сломить, но именно глобальные вещи заставляют двигаться вперед.

Как можно улучшить реаниматологию так, чтобы ни у меня, ни у моих коллег не возникало желания все бросить? Я выпил много чашек растворимого кофе, пока на больничных собраниях нам представляли новые инициативы. Молодые люди с благими намерениями, выброшенные из мира жесткого бизнеса, предлагали внедрить методы управления бизнесом для устранения кризиса внутри больницы. Они заимствовали стратегии, разработанные в Кремниевой долине, и пытались применить их в хаотичных отделениях неотложной помощи. Они использовали выражение «бережливое производство», взятое из автомобильной промышленности послевоенной Японии, по отношению к окровавленным операционным.

Медицине может пойти на пользу выборочное заимствование методик, применяемых в тех отраслях, где большое значение имеет безопасность. Мои ежедневные больничные обходы стали проще благодаря чек-листам, которые используют в авиации. Другие стратегии могут оказаться полезными, чтобы повысить эффективность работы хирургов и, например, позволить им проводить больше операций по замене коленного сустава с теми же затратами. Однако эти индустриальные стандарты ничего не говорят нам о том, как проводить реанимационные мероприятия в два часа ночи в период сильнейшего похолодания. Ваша мама огорчилась бы, если бы ее важная операция, после которой ей потребовалось бы место в отделении реанимации, была бы назначена на десять вечера первого января, просто чтобы мы не отставали от плана.

Такие нововведения могут привести к тому, что персонал и пациенты перестанут чувствовать, что к ним относятся как к людям. Любой, кто когда-либо оказывался по другую сторону здравоохранения в качестве пациента, помнит, что больше всего задело его за живое. Неудобный сломанный стул, на котором пришлось просидеть четыре часа, вышедший из строя торговый автомат или неправильно произнесенная фамилия. Эти важные крупицы опыта формируют наше отношение к системе здравоохранения, но их невозможно подсчитать на калькуляторе.

Чек-листы, заимствованные у авиации, сильно облегчили мои ежедневные больничные обходы.

Сейчас меня интересуют инновации, которые ставят на первое место человеческий опыт, а не максимальные объемы производства. Опыт, безопасность и эффективность могут и должны сосуществовать. Они дополняют друг друга, а не конкурируют между собой. Стратегии управления больницей должны быть целенаправленно разработаны, а не просто заимствованы у других отраслей. Медицине необходимо продумывать, проектировать и создавать их самостоятельно.

* * *

2016 год должен был стать продуктивным для Гвен и ее семьи. Ей нравилось работать учителем рисования в местной школе. Эта работа позволяла ей поделиться своей креативностью с другими, а также оставляла ей время на то, чтобы наблюдать за взрослением троих своих детей. К 35 годам Гвен и ее муж почувствовали, что готовы к своему следующему приключению. Любовь к валлийскому побережью и кофе привела к планам, которые они, выпив бутылку вина однажды вечером, зарисовали пробкой на скатерти. Гвен и ее семья собирались открыть придорожную кофейню недалеко от красивой валлийской деревни. Планы рухнули после автомобильной аварии.

Первые парамедики, прибывшие на место происшествия, увидели жуткую картину. Кузова трех разных автомобилей сплелись воедино и были неразличимы, как краски трех цветов, неаккуратно перемешанные вручную. Старшая дочь Гвен, хромая, отходила от стального шара, держа за руку свою бабушку. Ее трясло от шока. «Где моя мама?» — спросила она, оглядываясь.

Гвен была на пассажирском сиденье, пока ее свекровь внимательно вела машину по оживленному перекрестку. То, что произошло дальше, остается неясным, но в результате страшного столкновения нескольких автомобилей Гвен оказалась зажата на своем месте. Понадобилось более двух часов, чтобы освободить ее, в то время как остальные участники аварии отделались лишь незначительными травмами. Гвен была в тяжелом состоянии и лежала рядом с укрытыми фольгой автомобилями. Она была без сознания из-за травм, теряла кровь из разорванной аорты и не могла дышать из-за множественных переломов ребер.

Врачам воздушной бригады довольно часто приходится проводить медицинские манипуляции, стоя на коленях на асфальте.

Посадив вертолет в грязном поле рядом с маленькой сельской больницей, куда была доставлена Гвен, доктор Оуэн Макинтайр и реаниматолог Крис Шоу собирались перевезти пациентку в региональный травматологический центр. Вертолетная бригада работала так же быстро и слаженно, как пит-стоп бригада на «Формуле-1», но в данном случае на кону было гораздо больше, чем огромная бутылка шампанского. Благодаря специальной подготовке, регулярной практике и отлаженным процедурам бригаде удалось спасти Гвен жизнь. Используя свой палец и скальпель, доктор Макинтайр дренировал (удалил) кровь, окружавшую легкие Гвен. В это время бригада готовила оборудование, необходимое для подключения пациентки к аппарату жизнеобеспечения. Донорская кровь и факторы свертывания поступали в тело Гвен через толстую иглу, введенную глубоко в лопатку, потому что вены сильно пострадали из-за холода и травм. Проникнув в сосуды костного мозга, эти донорские препараты крови не дали Гвен истечь кровью до смерти. Даже если бы пациентка все еще лежала на дороге, это не имело бы значения, поскольку воздушной бригаде регулярно приходится проводить медицинские манипуляции, стоя на коленях на асфальте и укрываясь брезентом от непредсказуемой валлийской погоды.

Как голые приматы, мы очень плохо умеем оценивать риск. Частично это связано с тем, что в нашем подсознании глубоко отпечатались истории, которые мы слушали вокруг костра еще в африканской саванне. Мы читаем о серфингисте, на которого напала акула, и боимся, что с нами произойдет то же самое во время поездки в Австралию, хотя на самом деле нам больше следует волноваться о поездке на автомобиле от дома в аэропорт.

В результате ДТП ежегодно погибает около 1,3 млн человек, а это 3000 смертей в день.

Во всем мире более 3000 человек ежедневно погибают в результате дорожнотранспортных происшествий, что составляет 1,3 млн смертей в год. Из тех, кому удается выжить, 50 млн человек остаются инвалидами. В дорожнотранспортных происшествиях гибнут в основном молодые, и именно это является главной причиной смерти людей от 15 до 30 лет. Безопасность дорожного движения в передовых странах растет, однако то же самое нельзя сказать о странах с низким и средним уровнем экономического развития. На них приходится 90 % аварий со смертельным исходом, хотя там сосредоточено всего 50 % от общего числа транспортных средств в мире.

Тот факт, что Гвен доставили в больницу живой, имеет отношение к английской планерной промышленности. Джордж Кейли был английским инженером, создавшим первый ремень безопасности, чтобы закреплять пилотов внутри планеров в XIX веке. Хотя первый запатентованный ремень безопасности начал использоваться в 1885 году в нью-йоркских такси, чтобы защищать туристов, «Вольво» только в 1950-х годах представил трехточечную систему, применяемую и сегодня. Это изменило характер травм, с которыми пострадавшие поступают в реанимацию: если раньше это были тяжелые травмы головы, то сегодня мы в основном имеем дело с травмами грудной клетки, живота и скелета.

Всего лишь пристегнув ремень безопасности, вы в два раза снижаете риск гибели в результате аварии. Не бойтесь зря акул на австралийском побережье, подумайте лучше о ремне безопасности. Он действительно эффективен, поэтому пристегивайтесь всегда.

Многие медицинские достижения связаны с ужасами войны. Переливание крови стало одним из важнейших медицинских прорывов Первой мировой войны.

Переливание крови, которое провели Гвен, тоже имеет корни в учебниках истории. Многие медицинские достижения связаны с ужасами войны. Развитие практики переливания стало одним из важнейших медицинских результатов Первой мировой войны. До 1913 года практиковалось только прямое переливание крови от человека к человеку. Смерть миллионов солдат от кровотечения ускорила исследования в области долговременного хранения крови путем добавления в нее химических веществ. Было установлено, что полученный из фруктов цитрат не дает крови сворачиваться. Позднее выяснилось, что это связано с его способностью блокировать кальций, необходимый для коагуляции (свертывание). Благодаря тому, что ученые нашли способ поддерживать кровь в жидком состоянии, был создан первый ее банк, который позволял планово восполнять запасы ценного сырья.

Когда Гвен поместили в вертолет Airbus EC-145, бригада медиков заметила, что женщина ни разу не пошевелила ногами. Спустя три часа после аварии муж Гвен задал мне сложный вопрос в относительной тишине отделения реанимации. Гвен была в операционной: ей зашивали разорванный кишечник и стабилизировали тяжелую травму позвоночника. Она не могла двигать ногами, потому что в результате многочисленных травм позвоночника ее спинной мозг был поврежден. Травмы такого рода всегда вызывают у нас большие опасения, когда мы работаем с тяжелыми пациентами. Ваш полуметровый спинной мозг проходит в центре спины, начинается у основания мозга и заканчивается на уровне поясницы. В этой гладкой структуре, похожей на канат, 100 млрд нервных клеток, занимающих пространство шириной с мизинец. Спинной мозг настолько важен для жизни, что твердый позвоночный столб окружает его со всех сторон, защищая от повреждений. Во многих отношениях позвоночный столб можно считать каркасом человеческой жизни. Когда позвоночник ломается, фрагменты кости превращаются из защитной структуры в смертельное оружие.

Спинной мозг очень важен для жизни, поэтому твердый позвоночный столб окружает его со всех сторон.

Спинной мозг Гвен был поврежден в участке, ответственном за поступление сигналов к ногам и от них. После того как я объяснил мужу Гвен, что произошло, на короткое время в воздухе повисла тишина. Он оторвал взгляд от пола и посмотрел мне прямо в глаза. Затем он задал мне один из самых трудных вопросов, которые мне доводилось слышать. Он спросил: «Что мне сказать детям?» Я не знал, что ответить.

Ответы на сложные вопросы — это одна из основных составляющих моей работы. Каждый день, каждый час и каждую секунду в отделениях реанимации по всему миру раздаются вопросы: «Он выживет?», «Мне следует остаться на ночь?» и «Она станет прежней?» Ответы на эти вопросы трудны независимо от языка. Я могу попробовать угадать ответ или сказать о том, что в подобных ситуациях статистика смертности составляет 95 %, однако это ничего не будет значить для одного человека из 20, который, несмотря ни на что, все же выживет. Как врачи-реаниматологи мы должны отвечать на эти сложные вопросы честно: «Я не знаю». Эти три слова используются в медицине слишком редко. Они несут в себе большую силу, оставляя место для надежды, но при этом готовя к скорби. Их сложно произнести. Люди хотят планов, определенности и ответов, основанных на годах образования и опыта. И врачи хотят дать им все это. Нужно быть храбрым человеком, чтобы самому себе признаться в неопределенности ситуации. «Я не знаю» — это самый честный и, как ни странно, мудрый ответ, который я иногда могу дать.

Вопросы, которые мне часто задают: «Он выживет?» и «Она станет прежней?»

Спустя два года после встречи с Гвен и ее семьей у меня наконец появился ответ на вопрос ее мужа о том, что ему следует сказать детям. Мы с моей семьей ездили в древнюю столицу Уэльса, а ныне торговый город под названием Махинлет. Мы находились всего в нескольких минутах езды от дома Гвен, и это было идеальное место, чтобы отдохнуть от дежурств в больнице и провести время с нашим четырехногим членом семьи, псом Честером. Что самое главное, у меня появилась возможность навестить семью Гвен.

Если бы я мог вернуться в прошлое и ответить на вопрос мужа Гвен, мне было бы гораздо легче. Я бы сказал ему передать детям, что благодаря сочетанию ремня безопасности, воздушной скорой помощи, доноров крови и множества медицинских работников Гвен не только выживет, но и будет процветать. Это будет долгий и тяжелый путь, а ее семья сыграет ключевую роль в ее выздоровлении. Мужу Гвен следовало сказать своим детям, что их мама — невероятно смелая и сильная женщина, которая не позволит никаким преградам на пути к выздоровлению притупить ее любовь к жизни. Он должен был сказать, что, несмотря на то, что жизнь изменится навсегда и некоторые двери закроются, обязательно откроются другие.

Мой самый честный ответ на сложные вопросы: «Я не знаю».

Мне было очень приятно встретиться с Гвен и ее близкими у них дома в 2018 году. Кофейню они так и не открыли, и та автомобильная авария полностью изменила жизнь их семьи. Несмотря на значительное восстановление, Гвен все равно нуждается в инвалидной коляске. Скорее всего, до конца своего жизненного пути. Но в целом занятный и счастливый семейный быт продолжился. Она сказала мне, что периодически у нее бывают тяжелые дни, когда она чувствует себя «головой на палочке». Подобно Виви, она скучает по простым вещам, например танцам со своими детьми. Борьба с ограничениями, которые наложила на нее инвалидность, была для нее большим испытанием. Она сказала мне, что общество принимает «исключительных» людей с ограниченными возможностями, но быть «обычным» инвалидом гораздо сложнее. Паралимпийцы могут быть звездами, но в большинстве случаев инвалидность не подразумевает исключительности. Люди с ограниченными возможностями просто стремятся к жизни.

Слова Гвен стали эхом мыслей Генри Фрейзера, высказанных в его потрясающей книге «Маленькие большие вещи». В ней он описывает свои будни после тяжелой травмы позвоночника. Гвен сказала, что глубоко признательна другим людям, которые так много сделали, чтобы сохранить ей жизнь. Пришла пора двигаться вперед. Всего через шесть недель после нашей встречи она открыла в своей деревне новый магазин, в котором стали продаваться ее поделки, которые она мастерила во время своего тяжелого пути. Хотя ее ранние произведения были довольно мрачными, с приближением лета работы на продажу стали светлее.

4. Сердце. Два миллиарда ударов жизни

Как писатель-новичок я надеюсь, что эта книга понравится многим людям. Я надеюсь, что о ней будут хорошие отзывы. Я надеюсь, что смогу воздать должное своим пациентам и своей профессии. Однако одна моя надежда превыше всех остальных. Я таю ее в себе каждый день, когда еду на работу: я надеюсь, что эта книга спасет кому-нибудь жизнь. Возможно, она спасет жизнь вашему отцу, соседу или даже незнакомцу, которого вы встретите в кафе. Я объясню, как мы можем сделать это вместе. Но сначала я бы хотел представить вам нашего следующего пациента, судью.

Он был ростом выше 180 сантиметров, с аккуратно подстриженной бородой и глубоким, твердым голосом. Это был сильный человек как физически, так и морально. После 20 лет работы адвокатом по уголовным делам он почти 18 лет был окружным судьей. За свою карьеру ему довелось столкнуться с самыми разными делами. Он был известен серьезностью своего подхода, нетерпимостью к дуракам и справедливостью решений. Если он проявлял раздражительность или на короткое время выходил из себя, то потом всегда искренне извинялся. Когда я впервые увидел судью, он вовсе не был таким впечатляющим человеком. Он умер. Он умер более 20 раз за день.

Я очень надеюсь, что эта книга спасет кому-нибудь жизнь.

Его история началась утром вторника, когда он председательствовал на слушаниях по компенсации ущерба из-за совершенного преступления. Это был 63-й день рождения судьи. Пока обвиняемые с тревогой следили за процессом, судье стало нехорошо. Когда он поднялся на ноги, у него закружилась голова, потому что кровь не смогла поступить к мозгу. После этого он упал в обморок, так как клетки его мозга не получили необходимый запас кислорода. При падении он с глухим стуком ударился головой о покрытый ковром пол зала суда. Быстро среагировавшая женщина-пристав заметила, что судья не дышит, и неуверенно положила свои маленькие руки ему на грудь. Она с усилием надавила на грудную клетку, а затем сделала это снова, и снова, и снова. Мне довелось послушать аудиозапись тех невероятных восьми минут, пока судья был мертв. Я слышал заботливый голос судебного пристава: она разговаривала с ним на протяжении сердечно-легочной реанимации. Это был первый раз, когда она назвала его по имени.

Рисунок нормальной электрической активности сердца напоминает линию горизонта: маленький холм, большая гора, а затем долина и еще один холм.

Когда приехала скорая помощь, судье все еще делали эффективную сердечнолегочную реанимацию. Бригада парамедиков закрепила на его коже электроды, фиксирующие электрические сигналы, посылаемые сердцем. На мониторе отобразился ненормальный рисунок, который обычно наблюдается во время сердечного приступа. Рисунок электрической активности сердца должен напоминать валлийскую линию горизонта: маленький холм, за ним большая гора, а затем долина и еще один холм. Вместо этого на мониторе был хаотичный рисунок, свидетельствующий о фибрилляции (разрозненное сокращение) желудочков. Это означало отсутствие скоординированных и важных для тела сокращений сердечной мышцы. Сердце судьи не могло качать кровь, и если бы это не удалось быстро исправить, то жизнь угасла бы в нем навсегда.

Мы скоро узнаем, как удивительные аппараты и эффективные лекарства позволили судье вернуться в зал заседаний, но для всего этого требовалось одно условие: судье нужно было прибыть в больницу живым. Кажется, что это довольно просто, но это ключевой фактор в так называемой цепи выживания. Каждый год 30 000 жителей Великобритании внезапно падают на землю из-за сердечного приступа. Их сердце либо целиком прекращает биться, либо начинает фибриллировать (трепетать) 200 раз в минуту, как это случилось у судьи, либо перестает качать кровь, несмотря на нормальную электрическую активность. Из 100 человек, у которых произошла остановка сердца, только 20 поступают в больницу живыми. Из этих 20 только двое вернутся домой и продолжат вести относительно полноценную жизнь.

Только 20 человек из 100, у которых произошла остановка сердца, доезжают до больницы живыми.

С момента зарождения медицины интенсивной терапии большинство споров сосредоточено вокруг лечения, которое пациенту не оказали. Центральное место в этих спорах занимает путаница, окружающая прекращение лечения и отказ от него. Интересы пациента всегда стоят на первом месте — как в случае прекращения поддерживающей жизнь терапии, так и при выборе процедур, которые необходимо провести в первую очередь. Проведение сердечнолегочной реанимации стало формализованным процессом после введения добровольного отказа от реанимационных мероприятий. Этот отказ занял особое место в общественном сознании, хотя сердечно-легочная реанимация менее эффективна, чем некоторые другие методы лечения. Например, принятие решения об отказе от антибиотиков или даже от срочной операции формализовано не до такой степени, как отказ от сердечно-легочной реанимации, несмотря на то что они играют более важную роль в вопросах жизни и смерти. Я вовсе не утверждаю, что необходимо формализовать каждый из 5000 методов лечения, которые люди могут получить. Наоборот, общение, совместное принятие решений и осведомленность общественности нельзя заменить листком бумаги вроде формы отказа от сердечно-легочной реанимации. К сожалению, при информировании общественности о том, что такое сердечно-легочная реанимация, часто не объясняется, кому она может быть полезна. При правильном проведении она способна продлить жизнь и обмануть смерть. Однако часто укоренившиеся взгляды и эмоциональная неразбериха приводят к тому, что сердечно-легочная реанимация продлевает смерть и обманывает жизнь.

Хотя в телесериалах про врачей обычно преподносят компрессии грудной клетки как главный компонент сердечно-легочной реанимации, таких компонентов несколько. Как ясно из названия, помощь необходимо оказать не только сердцу, но и легким. Работая с пациентом, у которого остановилось сердце, я сначала убеждаюсь в отсутствии пульса, прижав палец к сонной артерии на шее, а затем фокусируюсь на трех элементах реанимации: А, В и С.

Элемент «А» относится к дыхательным путям пациента. Необходимо убедиться в том, что воздух свободно поступает в легкие. Мы часто вводим эндотрахеальную трубку в трахею пациента. Обеспечение проходимости дыхательных путей — самый древний элемент сердечно-легочной реанимации, о чем свидетельствует Вавилонский Талмуд. Там говорится о ягненке с травмой шеи, которого удалось спасти, сделав отверстие в его трахее и вставив в него полый тростник. Традиция применения импровизированных трубок для обхода обструкции внутри трахеи продолжается до сих пор. Для спасения жизней использовались самые разные предметы: от корпусов шариковых ручек до коктейльных трубочек. В 1768 году Голландское общество спасения утопающих рекомендовало разные причудливые приемы для спасения пострадавших на воде, например, катать их в бочке. Неудивительно, что этот прием был не слишком эффективен, и, к счастью, сегодня он уже не используется. «После того, как в 1895 году Альфред Кирштейн изобрел ларигоскоп (прибор для обследования гортани), у медиков появилась возможность безопасно вводить трубки в трахею.

Техника искусственного дыхания «рот в рот» впервые была описана в 1732 году, когда хирург Уильям Тоссак спас таким образом шахтера.

Введение эндотрахеальной трубки позволяет не только обойти обструкцию, но и направить богатый кислородом воздух в легкие пациента путем сжимания такого же воздушного мешка, как использовали студенты-медики для спасения Виви. Элемент «В» сердечно-легочной реанимации заключается в проведении искусственного дыхания и, как следствие, обеспечении поступления кислорода в легкие. В 1500-х годах людям вдували дым в ноздри и задний проход, откуда и пошло выражение «дуть кому-то в задницу». Затем появилась техника искусственного дыхания «рот в рот», впервые описанная хирургом Уильямом Тоссаком. 3 декабря 1732 года в шотландском городе Аллоа он реанимировал шахтера Джеймса Блэра с помощью дыхания «рот в рот». Рабочий был «по всей видимости, мертвым», когда его подняли со дна угольной шахты глубиной 60 метров. Тоссак писал: «Я прижался ртом к его рту и изо всех сил дунул в него». Еще в Ветхом Завете рассказывается, как пророк Елисей спас маленькому мальчику жизнь, приложив свой рот ко рту ребенка.

До 1960-х годов применялся забавный и малоэффективный метод искусственного дыхания с давлением на грудь и ритмичным поднятием рук над головой.

Открытие атмосферного кислорода приостановило применение искусственного дыхания «рот в рот», поскольку считалось, что выдыхаемый человеком воздух является «пустым». Это в некоторой степени верно, но 16 % кислорода в выдыхаемом воздухе по сравнению с 21 % в атмосферном вполне достаточно для реанимации людей. Однако из-за этих опасений были разработаны методы искусственной вентиляции легких с давлением на грудь, а также с давлением на грудь и поднятием руки. Считалось, что давление на грудную клетку и даже ритмичное поднятие рук над головой увеличивают эффективность искусственного дыхания. Эта забавная практика описана в «Приключениях клерка» Артура Конан Дойла: после того как Холмс обнаруживает владельца бизнеса, повешенного на собственных подтяжках, Ватсон успешно проводит искусственное дыхание с поднятием рук и спасает мужчине жизнь. Этот метод продолжали рекомендовать до 1960-х годов.

Элемент «С» сердечно-легочной реанимации — это компрессии. Мне доводилось делать непрямой массаж сердца бесчисленному количеству людей. Я выбирал одну точку в середине грудины, при надавливании на которую 100 раз в минуту естественная отдача грудной клетки буквально вталкивала кровь в сердце и выталкивала ее из него. Делать это утомительно как физически, так и эмоционально. Тяжелее всего мне было во время продолжительной сердечно-легочной реанимации, которую я проводил трехлетнему ребенку, пока его мама держала его за руку и гладила по голове.

В то время как сдавливание сердца между грудиной спереди и позвоночником сзади сжимает кровь, повышение давления в плевральной полости относительно давления снаружи легких в буквальном смысле выталкивает кровь из сердца. Хотя о непрямом массаже сердца впервые заговорили в 1892 году, он не стал общепринятой практикой до 1958 года, когда рожденный в Бруклине Уильям Кувенхавен по прозвищу Дикий Билл объединил его со своей страстью к электричеству. Это произошло после масштабной работы по реанимационным мероприятиям, которую провели два врача: австриец Питер Сафар и американец Джеймс Элам. Как и многие другие медицинские инновации, сердечно-легочная реанимация широко не использовалась, несмотря на свою доказанную эффективность. Она превратилась из инвазивной процедуры, при которой было необходимо вскрывать грудную клетку, как консервную банку, в неинвазивную, применяемую сегодня.

Кувенхавен увлекся воздействием электричества на тело человека после череды смертей линейных монтеров от нарушения сердечного ритма после получения небольших ударов током. Он обнаружил, что смерть наступила в результате ненормальной электрической активности сердца, известной как фибрилляция желудочков, или желудочковая тахикардия. Такую же проблему бригада скорой помощи диагностировала у знакомого нам судьи. Камеры его сердца перестали сокращаться в нужной последовательности, чтобы выбрасывать кровь, а сердечная мышца лихорадочно затанцевала, уже не выполняя никаких функций в организме. Применение постоянного тока с напряжением, достаточным для восстановления электрической активности, но не настолько высоким, чтобы повредить сердечную ткань, может нормализовать сердечный ритм.

Хотя о непрямом массаже сердца заговорили еще в 1892 году, он стал общепринятой практикой только в 1958 году.

Сегодня электрическая дефибрилляция наряду с непрямым массажем сердца — важная составляющая реанимационных мероприятий в тех случаях, когда у пациента наблюдается фибрилляция желудочков. Широкое распространение автоматических наружных дефибрилляторов позволяет людям не только провести непрямой массаж сердца, но также восстановить нормальный сердечный ритм с помощью электричества, не боясь подвергнуть опасности себя или других. Автономные аппараты автоматически определяют присутствие нарушенных электрических сигналов, а затем нормализуют электрическую активность сердца путем контролируемого электрошока. Датское название этого аппарата, hjartstarter, очень хорошо описывает его действие.

Автоматические наружные дефибрилляторы могут даже доставляться беспилотниками в отдаленные районы, чтобы спасать жизнь людей в тех случаях, когда долгое ожидание скорой помощи может обернуться смертью пациента.

Узнав об этих удивительных методах реанимации, вы спросите, почему врачи-реаниматологи не пытаются спасти жизнь абсолютно всем, у кого произошла остановка сердца? Как может применение электрического дефибриллятора быть вопросом морали? Остановка сердца происходит в двух разных ситуациях. В первой ситуации у пациента возникает первичная проблема с сердцем или другими органами, которая приводит к неожиданной остановке. Это может быть внезапный сердечный приступ, сгусток крови в легких или даже тяжелая травма. При таких обстоятельствах мы делаем все возможное, чтобы исправить основную проблему, которая привела к остановке сердца, а чтобы выиграть для этого время, мы проводим сердечно-легочную реанимацию. Мы готовы даже провести операцию на открытом сердце прямо на обочине дороги, как это пришлось сделать моим коллегам из валлийской воздушной скорой помощи в 2017 году. Французские медики даже подключили пациента с остановкой сердца к портативному аппарату искусственного кровообращения прямо посреди Лувра, в то время как Мона Лиза молчаливо наблюдала за происходящим.

Вторая возможная ситуация — это остановка сердца у пациента, имеющего терминальную стадию какого-либо тяжелого заболевания. У людей с хроническими заболеваниями сердца и легких, а также последней стадией рака тоже останавливается сердце. Они умирают не от остановки сердца, а от своего основного заболевания, но смерть наступает у них так же, как у всех остальных людей. При таких обстоятельствах остановка сердца свидетельствует о том, что основное заболевание неизлечимо. Следовательно, компрессии грудной клетки приведут к тому, что пациент не сможет умереть с достоинством, а медицинская бригада испытает сильный эмоциональный стресс. Поскольку в такой ситуации ничего нельзя исправить, сердечно-легочная реанимация продлевает смерть, а не жизнь.

Трудно понять, почему кто-то настаивает на проведении сердечнолегочной реанимации на закате жизни. Большинство этого не делают. У людей редко бывает возможность сказать нет через подписание отказа от реанимации. Почему? Потому что не слишком приятно разговаривать со своими близкими на эту тему, когда смерть кажется далекой. Однако когда смерть подходит ближе, уже становится слишком поздно. Мне сложно себе представить, как люди заранее планируют и оплачивают свои похороны, поэтому я понимаю, почему разговоры на эту эмоционально тяжелую тему редко происходят. Возможно, именно поэтому специалистам по интенсивной терапии иногда следует проявлять инициативу и спрашивать пациентов об их взглядах на эту тему. При этом необходимо не допустить конфронтации. Мучительные две недели в отделении реанимации, во время которых больному оказывается бесполезное лечение, не заменят трудного, но честного разговора с пациентом, имеющим полное право высказать свои мысли. Мой коллега, Марк Тауберт, специалист по паллиативной помощи, посредством инициативы «Поговорим о сердечно-легочной реанимации», призывает людей со смертельно опасными заболеваниями высказывать свое отношение к реанимационным мероприятиям. В своем открытом письме, опубликованном в British Medical Journal после смерти Дэвида Боуи, Тауберт благодарит певца за то, что он помог другим задуматься о смерти. В письме говорится:

Сердечно-сосудистая реанимация проводится не всем пациентам, у которых остановилось сердце.

«О нет, не говорите, что это правда. Пока в те холодные серые дни января 2016 года осознание твоей смерти постепенно укоренялось, многие из нас продолжали свою повседневную работу. В начале той недели у меня состоялся разговор со смертельно больной пациенткой, чья жизнь была близка к своему завершению. Мы обсуждали твою смерть и твою музыку, а потом затронули многие тяжелые темы, их нелегко поднять в разговоре с человеком, которому осталось недолго. Твоя история стала для нас поводом открыто поговорить о смерти, хотя обычно врачам и медсестрам сложно заговорить об этом».

Теперь, пожалуйста, выключите телефон, закройте дверь и поставьте напиток на стол. Пришло время превратить эту книгу из той, что вы просто прочтете, как и любую другую, в ту, которая сможет изменить вашу жизнь и жизнь ваших близких.

Если бы сердечно-легочную реанимацию всегда проводили незамедлительно после остановки сердца, то каждый день тысячи жизней могли бы быть спасены. Иными словами, если вы сделаете сердечно-легочную реанимацию человеку, который в ней нуждается, то вы в два раза повысите его шансы выжить и вернуться домой после остановки сердца. Именно это мы будем учиться делать. Что самое приятное, это легко.

Упритесь ладонью правой руки прямо в середину груди между сосками. Затем положите на нее ладонь левой руки. Приготовьтесь петь. Нажимайте ладонями на грудь в такт с каждым словом знаменитой песни Stayin’ Alive (1977) группы Bee Gees’.

Ah, ha, ha, ha, stayin’ alive, stayin’ alive

Ah, ha, ha, ha, stayin’ alive

Вы только что провели сердечно-легочную реанимацию в правильной позиции, нажимая на грудь в нужном ритме. Вы научитесь это делать еще лучше, если запишетесь на бесплатные курсы по проведению сердечно-легочной реанимации. Если вы когда-нибудь увидите человека без сознания, который не дышит и не подает признаков жизни, то сможете применить свои навыки, чтобы спасти ему жизнь. Убедитесь в том, что скорая помощь была вызвана, а затем опуститесь на колени и просто сделайте все то, чему вы только что научились. Держите руки прямыми и напряженными. Давите на грудную клетку достаточно сильно, чтобы она опускалась под вашими руками. Вы не причините вреда человеку, а спасете ему жизнь. Хотя проведение сердечно-легочной реанимации связано с определенными рисками, отказ от нее влечет за собой самую неизбежную смерть.

Тысячи жизней были бы ежедневно спасены, если бы сердечно-сосудистую реанимацию делали незамедлительно.

Известно, что раннее начало сердечно-легочной реанимации имеет решающее значение для выживания. Даже самая быстрая скорая помощь не сможет подъехать и начать делать эту процедуру быстрее, чем это сделаете вы, находясь рядом с пациентом. Я прошу каждого из вас научиться ее проводить. Если вы когда-нибудь спасете жизнь человеку, сделав ему сердечно-легочную реанимацию, пожалуйста, напишите мне об этом. Это будет лучшее письмо в моей жизни.

У сердечно-сосудистой реанимации есть риски, но отказ от нее влечет за собой немедленную смерть.

* * *

Вы уже знаете, что раннее начало сердечно-легочной реанимации имеет важнейшее значение для выживания. Ключевую роль для выживания того самого судьи играло время, за которое ненормальную электрическую активность в его сердце удалось бы нормализовать. Понимая это, парамедики быстро пустили через кожу судьи электрический разряд напряжением 1000 вольт, он достиг сердца и устранил хаос электрической активности. В то время как сердечно-легочная реанимация временно заменила сокращения сердца, дефибрилляция нормализовала электрическую активность и позволила сердцу снова качать кровь. Знакомая линия горной цепи вернулась на кардиограмму. Кровь снова качалась благодаря командным усилиям четырех камер сердца, теперь они действовали в правильном порядке. Жизнь вернулась. Из-за того что некоторое время мозг судьи был лишен кислорода, пациента подключили к аппарату жизнеобеспечения прямо в зале суда. В это время журналисты и обвиняемый гадали, что будет дальше. Мне же предстояло разгадать судьбоносную загадку о том, что вызвало временную смерть судьи.

Болезни сердца приводят к внезапной смерти, но по телевизору мы видим, как люди начинают хвататься от боли за грудь.

Работая с пациентом, у которого была остановка сердца, я задаю себе три вопроса. Что ее вызвало? Можно ли это исправить? Что мы можем сделать, чтобы защитить мозг?

Есть множество заболеваний, которые могут привести к остановке сердца, хотя обычно причина кроется в трех основных системах: сердце, легких и мозге, причем чаще всего проблема заключается именно в сердце. По телевизору мы нередко видим, как люди начинают от боли хвататься за грудь, однако чаще всего болезни сердца просто приводят к внезапной смерти.

Сердечный приступ возникает, когда блокируется одна из коронарных артерий, трех главных кровеносных сосудов, снабжающих сердце. Эта преграда состоит из смеси свернувшейся крови, молекул жира и затвердевшей рубцовой ткани со стенки сосуда, ослабшей с течением времени и провисшей. Когда такая преграда возникает внезапно, кровь уже не может достигать той области сердца, которую питает эта коронарная артерия. Эта часть сердца перестает сокращаться и может помешать нормальному поступлению электрических сигналов в другие области органа.

Остановка сердца может произойти и без внезапной обструкции артерии. Так, рубцовая ткань, сформировавшаяся из-за хронического заболевания, может вызывать короткие замыкания, ведущие к нарушению сердечного ритма, например фибрилляции желудочков, случившейся у судьи.

Значительные проблемы с легкими тоже могут привести к остановке сердца, если количества кислорода, поступающего из воздуха в кровь, слишком мало для обеспечения потребностей сердца или мозга. Это может произойти, например, при тромбоэмболии легочной артерии, когда большой сгусток крови мешает крови нормально поступать в легкие. Наконец, любые мозговые катастрофы, включая кровотечения или инсульты, могут нанести достаточно серьезный ущерб сердцу, чтобы вызвать его остановку. Давление на мозговой ствол от кровоизлияния или недостаток кислорода в результате инсульта может вызвать активную выработку химических веществ, ведущих к резкому ускорению или замедлению сердечного ритма. Мозговой ствол, который является «центром управления» тела, регулирует многие важнейшие функции, включая температуру тела, кровяное давление и даже выработку мочи. Повреждение областей, расположенных рядом с ним, может быстро привести к физиологическому хаосу, способному вызвать остановку сердца.

Когда я сел рядом с родственниками судьи, мне многое нужно было им рассказать. Это была тяжелая ночь как для нас, так и для пациента. Я рассказал, что у него случилась остановка сердца, но благодаря оперативным действиям его коллеги мужчину удалось доставить в больницу живым. Мы уже искали у него наиболее распространенные причины остановки сердца. Мы проверили его мозг и не обнаружили следов кровотечения или инсульта. Мы сканировали его грудную клетку, но не нашли там сгустков крови, хотя несколько его ребер были сломаны во время реанимационных мероприятий. Как ни странно, это был хороший знак: сломанные ребра свидетельствовали о том, что непрямой массаж сердца был достаточно интенсивным, чтобы кровь могла поступить в мозг (сломанные ребра — частое осложнение реанимационных мероприятий, однако это не говорит о повышенной эффективности массажа сердца. — Прим. науч. ред.). Затем мы отвезли судью в кардиологическую лабораторию, где кардиолог ввел ему тонкую пластиковую трубку диаметром со спагетти в лучевую артерию на левой руке. За продвижением трубки до самого входа в коронарные артерии, снабжающие кровью сердце, мы наблюдали с помощью рентгена. Мы увидели, что коронарные артерии не были заблокированы. У судьи не было сердечного приступа. Однако мы заметили признаки постепенного сужения артерий, связанного с комбинацией возраста, неправильного питания и высокого давления. Это нельзя было устранить с помощью надувного баллона или металлического стента, которые мы обычно используем, чтобы раскрывать сосуды, заблокированные во время сердечного приступа. На основе всей полученной информации мы пришли к выводу, что множественные повреждения сердца, связанные с годами недостаточного кровоснабжения, вызвали фиброз (рубцевание) «электроизоляции» сердца, что в итоге и привело к остановке. К несчастью, здесь наши проблемы только начались.

Первый вопрос, который задала мне жена судьи во время нашей первой встречи, был типичным для такой ситуации. «Когда он очнется?» — спросила она. На этот вопрос врачам ответить сложнее всего. Мне нужно было ей объяснить, что важно не то, когда он очнется, а очнется ли он в принципе. Прежде чем подробнее поговорить об этом, давайте вернемся к вопросам, которые я обычно задаю сам себе. Разобравшись с тем, что вызвало остановку сердца, нам было необходимо ответить на следующий важный вопрос: как мы можем защитить его мозг?

Единого мнения о том, как защитить мозг, до сих пор не существует. Некоторые исследования показывают, что 24-часовое снижение температуры тела на четыре градуса может уменьшить повреждение мозга после остановки сердца. Возможно, такой эффект достигается не за счет пользы от снижения температуры, а за счет предотвращения жара. В настоящее время мы ведем большое международное клиническое исследование, цель которого — прояснить этот вопрос.

Мы охладили судью до скромных 36 °C и поддерживали эту температуру в течение 24 часов с помощью аппарата, который подавал холодную воду в пластиковые трубки, лежавшие на коже пациента. Затем мы подождали еще 36 часов, чтобы тело судьи могло медленно нагреться и усвоить препараты, которые мы вводили, чтобы держать его в бессознательном состоянии. Мы знали, что если он переживет этот период, то мы сможем попробовать его разбудить. Нельзя было сказать, сохранился ли мозг в достаточной степени, чтобы судья снова мог прийти в сознание. Однако, как оказалось, у его сердца были свои планы.

На следующий день после разговора с семьей судьи я вернулся на работу в надежде, что ночь была скучной. В реанимации «скучно» — значит «хорошо». Для восстановления пациентам требуются стабильность и время, а не эмоциональное возбуждение. К сожалению, ночь вовсе не была спокойной для судьи и ночной бригады. Вместо того чтобы успокоиться, сердце пациента вступило в фазу, называемую фибрилляцией желудочков. Это период сильнейшего электрического хаоса, который отличается своей периодичностью. Один эпизод желудочковой фибрилляции, даже если его снять, сменяется вторым, а затем и третьим. Получается замкнутый круг, при котором одна остановка сердца сокращает кровоснабжение сердечной мышцы, из-за чего повышается риск повторной остановки и так далее.

За последние 12 часов судья перенес более 20 остановок сердца, при каждой из которых требовалась сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция. Сердце стало останавливаться так часто, что без продвинутых процедур и методов лечения было не обойтись. Вскоре мы исчерпали запас лекарств, которые обычно применяются в таких ситуациях. Ни один препарат не сработал. Затем мы установили пациенту кардиостимулятор. Он должен был стимулировать правильную электрическую активность через провода, которые прошли по венам судьи прямо внутрь его сердца. Кардиостимулятор тоже не помог.

Наконец в середине ночи судью снова отвезли в кардиологическую лабораторию, где ему ввели еще одну трубку в бедренную артерию, расположенную в верхней части ноги. Трубка вошла в самый большой кровеносный сосуд тела, аорту. На кончике трубки был баллон в форме сосиски, который мы надували более 100 раз в минуту с помощью гелия низкой плотности, допускавший сверхбыстрое надувание и сдувание. Эта процедура механически повысила давление в верхней части аорты судьи, где кровь входила в его коронарные артерии. Высокое давление приводит к усилению кровотока, подобно тому, как это происходит с водой в кране у вас дома. Все надеялись, что усиление кровоснабжения улучшит работу сердечной мышцы и снизит риск дальнейших остановок сердца.

В реанимации «скучно» — значит «хорошо». Для восстановления пациентам требуются стабильность и время, а не эмоциональное возбуждение.

К шести утра медсестры и врачи выпили первую за ночь чашку остывшего чая. У сердца судьи наступил период затишья. Пациент не умер той ночью, однако последствия всего этого для его мозга были еще более неопределенными, чем раньше.

Мы рассмотрели две самые распространенные проблемы с сердцем, с которыми я сталкиваюсь в отделении реанимации: нарушение ритма и недостаток кровоснабжения. Как и любая мышца, сердце должно правильно сокращаться, чтобы выполнять свои функции и выбрасывать кровь. Когда эта способность утрачивается, возникает сердечная недостаточность. Однажды это произойдет с каждым из нас. Практически у всех млекопитающих на планете, больших и маленьких, наблюдается связь между средней продолжительностью жизни и частотой сердечных сокращений. У большинства млекопитающих сердце совершает около миллиарда ударов за всю жизнь. У колибри, чье сердце бьется со скоростью 1200 ударов в минуту, продолжительность жизни составляет лишь три — пять лет. Синий кит, чье сердце совершает всего шесть сокращений в минуту, имеет ожидаемую продолжительность жизни более 100 лет. Люди искусственно добились того, что стали жить дольше, улучшив свой образ жизни и питание. Теперь наше сердце совершает около трех миллиардов сокращений от первого вздоха до последнего.

Опасность сердечной недостаточности как хронического состояния недооценена как профессионалами, так и общественностью. Люди с относительно легкой степенью сердечной недостаточности имеют более короткую ожидаемую продолжительность жизни, чем некоторые онкологические больные. Это подчеркивает важность сердца. Оно находится не только в центре грудной клетки, но и в центре здоровья.

Когда вы в последний раз тренировались в зале, бежали за автобусом или занимались сексом, ваше сердце старалось от вас не отставать. За время типичного шестиминутного полового акта (здесь, конечно, возможны вариации) ваше сердце сделает более 1000 сокращений вместо обычных 400. Это необходимо для того, чтобы увеличить поступление в тело крови с 30 до более чем 120 литров. Это 160 бутылок лучшего красного вина. Ваше сердце начинает не просто биться чаще, но и сокращаться интенсивнее: с каждым ударом теперь выбрасывается 120 миллилитров крови вместо обычных 80.

Сердце колибри бьется со скоростью 1200 ударов в минуту, и живет она лишь 3–5 лет. Синий кит с шестью сокращениями в минуту может жить более 100 лет.

Хотя это может показаться тяжелой работой, но это ерунда по сравнению с тем, что предстоит пережить женщине, если эти шесть минут закончатся беременностью. Через девять месяцев сердце будущей матери будет на 10 % толще, чем раньше. Эта дополнительная толщина, связанная с ростом мышцы, позволит сердцу выбрасывать на 50 % больше крови при каждом сокращении. Во время родов в тело матери и ребенка каждую минуту поступает на 80 % больше крови. Поразительно, но эти физиологические изменения начинают развиваться уже на пятой неделе беременности.

За время шестиминутного полового акта сердце сделает более 1000 сокращений вместо обычных 400.

Так, по крайней мере, должно быть. Моей пациентке Люси и ее малышу не очень повезло. Одышка во время ежедневной прогулки была для Люси привычным явлением. Готовясь впервые стать матерью уже через три недели, Люси обставила детскую, составила списки возможных имен и отточила технику складывания коляски до совершенства. Они с мужем были готовы к появлению ребенка, однако они не ожидали, что их жизнь и жизнь их нерожденного малыша перевернется с ног на голову.

Любое состояние, которое ухудшает способность сердечной мышцы к сокращению, ведет к сердечной недостаточности. Сердце не останавливается, но перестает сокращаться так, как это необходимо для удовлетворения потребностей тела. Если это происходит с камерами с правой стороны, то кровь начинает скапливаться в туловище и ногах. Поражение левой стороны сердца приводит к скоплению жидкости в легких, поскольку кровь задерживается и не выбрасывается. Мокрые легкие, как мокрая мука в сите, не позволяют кислороду проникать в кровоток через их крошечные отверстия. Дыхание становится затрудненным и неэффективным. Когда поражены обе половины сердца, жизнь превращается в борьбу.

Ближе к предполагаемой дате родов Люси пришлось прекратить прогулки. Ей стало тяжело дышать даже в состоянии покоя. Сон превратился из отдыха в тяжелую работу. Ее лодыжки и колени распухли из-за скопления жидкости. Читая бесконечные интернет-форумы, Люси узнала о множестве заболеваний. Она начала бояться, что у нее преэклампсия, заболевание, при котором отекают лодыжки, появляется одышка и повышается давление. Однако ее кровяное давление было низким в последние несколько недель. Другие матери писали, что они тоже страдали затрудненным дыханием и отеками ног. Может, во время беременности всегда так бывает? После неспокойной ночи, проведенной в попытках поспать, сидя на стуле, Люси даже не смогла дойти до туалета. Затем она потеряла сознание.

Поражение правой половины сердца влечет проблемы в туловище и ногах, в левой — скопление жидкости в легких. Когда поражены обе половины сердца, жизнь превращается в борьбу.

Хронические проблемы со здоровьем, включая повышенное давление и ишемию, присутствуют более чем у 90 % пациентов с сердечной недостаточностью. Лечить этот синдром трудно, и, конечно, профилактика всегда лучше лечения. Тем не менее было разработано множество лекарств и аппаратов, которые помогают облегчить симптомы сердечной недостаточности и улучшить прогноз пациентов.

Когда я вижу пациента в критическом состоянии, который молод, здоров и не имеет других проблем со здоровьем, я понимаю, что сердечная недостаточность ему вряд ли грозит. Однако в отделении реанимации, где лежат самые больные пациенты, у человека может сложиться неверное представление о распространенности тех или иных заболеваний. Прогуляйтесь по моему отделению сегодня, и вы решите, что мозговые кровотечения, тяжелый туберкулез и лейкемия очень распространены, а трансплантация почек — обычное явление. Это не так, но многие пациенты с такими заболеваниями поступают к нам. Мы не работаем с толпами людей, которые обращаются к семейному врачу из-за болезней, легко поддающихся лечению. Мы работаем с одним человеком из тысячи, у которого редкая серьезная проблема и который не выживет без нашей помощи.

Прогулка по отделению реанимации может оставить неверное впечатление, будто трансплантация почки, лейкемия и мозговые кровотечения — типичные явления.

Когда я увидел Люси, она была потной, ее руки — синими, а кровяное давление — очень низким. Легкие женщины были заполнены жидкостью, и ее ребенок с трудом боролся за выживание. У нее были все симптомы тяжелой сердечной недостаточности, хотя она была молода и раньше не имела проблем со здоровьем. Обследование показало, что нарушена работа всего сердца, а не только областей, питаемых определенными кровеносными сосудами, как это бывает при сердечном приступе. Всего неделю назад Люси делали ультразвуковое исследование, чтобы показать ей ребенка, а теперь мы использовали этот же метод, чтобы взглянуть на ее сердце, которое с трудом сокращалось. Правая половина была слабой, а левая — еще слабее. У Люси была тяжелая сердечная недостаточность, причина которой была нам неизвестна. Мы размышляли о неочевидных причинах: лекарствах или пищевых добавках, которые она могла принимать, гормональных нарушениях, нехватке витаминов и врожденных проблемах с коронарными артериями. Ничто не подходило. Единственная оставшаяся причина крылась в том, что было ей дороже всего на свете.

Мы были свидетелями тяжелейших проблем, возникавших у ранее здоровых сердец, которые пытались подстроиться под потребности ребенка. В редких случаях беременность сама по себе может отрицательно влиять на сердце и приводить к развитию сердечной недостаточности. Медицина любит сложные термины, и этот случай не оказался исключением. Словосочетание «околородовая кардиомиопатия» означает проблему с сердечной мышцей (кардиомиопатия), которая возникает во время беременности. Хотя мы до сих пор не до конца понимаем механизмы, лежащие в основе этого заболевания, наиболее вероятными его причинами являются вирусные инфекции и патологические иммунные реакции.

Подумайте только о невероятном иммунологическом подвиге, который заключается в вынашивании внутри тела трехкилограммового инородного материала, то есть ребенка, в течение девяти месяцев. Поразительно, что обычно это вызывает так мало проблем. Способность жить с полностью сформированным человеком внутри нас, который существует за счет нашего кровоснабжения, является одним из наиболее трансцендентных эволюционных достижений.

Корни этой способности кроются в постепенной интеграции чужеродного вирусного генетического кода, который являлся побочным эффектом распространенных вирусных инфекций на протяжении всей эволюции млекопитающих. Вирусные инфекции выживают за счет того, что «взламывают» наш генетический код и используют наши клеточные механизмы ДНК, чтобы создавать миллионы копий самих себя. Даже когда вирусные инфекции отступают, фрагменты их генетического кода остаются, как пустые коробки в подвале. Хотя обычно эти коробки просто занимают место, иногда они оказываются очень полезны. В одной такой коробке хранится способность вируса прятаться от иммунной системы во время репликации (процесс с оздания двух дочерних молекул ДНК на основе родительской молекулы ДНК). Как агенты под прикрытием, вирусы, включая банальную простуду, могут обманывать наше тело, заставляя его принимать их за «своих». Таким образом, они получают возможность использовать наш организм для своих целей. Эта генетическая способность хранилась в нашей ДНК и не использовалась миллионы лет, пока она не нашла себе новое применение. Теперь она позволяет плоду прятаться от материнской иммунной системы, используя заимствованные у вирусов методы. Удивительно, что вирусные инфекции одновременно содействовали этой способности и приводили к страданиям в виде врожденных инфекций или, как в случае Люси, околородовой кардиомиопатии.

Плод для иммунной системы матери — инородное тело, и он прячется от нее, как настоящий вирус, маскируясь под клетки родителя.

Когда каталка с Люси въехала в отделение реанимации через автоматические двери, мы встревожились. В тяжелые времена часто бывает полезно вернуться к основам. Мы стараемся сосредоточиться на трех важных вещах: постановка диагноза, поддержка органов и устранение причины болезни. К сожалению, для лечения околородовой кардиомиопатии не было никаких известных методов, кроме пересадки сердца. Поэтому нам не оставалось ничего, кроме как просто поддерживать органы Люси.

Обычный метод лечения проблем с сердечными сокращениями — применение сильных препаратов, которые воздействуют на сердечную мышцу и кровеносные сосуды. Эти препараты называются инотропными и вазопрессорными. Инотропы увеличивают силу сердечных сокращений, повышая уровень кальция в клетках сердечной мышцы или увеличивая чувствительность сердца к кальцию. Адреналин, абсолютный инотроп, вырабатывается в организме естественным образом, но его также можно искусственно вводить с помощью помп, настроенных на инфузию с различной скоростью. Вазопрессоры буквально сжимают сосудистую систему, сдавливая артерии. Это не только повышает кровяное давление, но и помогает вернуть кровь в сердце, откуда она затем снова выбрасывается. Наиболее распространенным вазопрессором является норадреналин, природное соединение, которое теперь получают синтетически.

Большинство тяжелобольных пациентов получают одно такое лекарство или сразу несколько. Они поступают из продолговатых помп, которые мигают, выбрасывая свое содержимое в пластиковые трубки. Лекарства поступают в организм через яремную вену, крупный кровеносный сосуд на шее, или бедренную вену в паху. Мы оцениваем действие препаратов ежесекундно, наблюдая за танцующими показателями кровяного давления с помощью катетеров, введенных в артерию на руке или ноге.

Было ясно, что одних лекарств Люси недостаточно. Ее руки и ноги были холодными, почки перестали вырабатывать мочу, а кишечник прекратил функционировать. Плохая работа сердца привела к полиорганной недостаточности. Хотя препараты побуждали ее сердце биться, потребности тела удовлетворить не получалось. То же самое касалось потребностей ее ребенка. Когда органы матери начали отказывать, показатели сердца ребенка стали ухудшаться. Периоды замедленного сердцебиения сменялись эпизодами, когда сердце сокращалось более 300 раз в минуту. Чтобы спасти Люси, мы должны были спасти ее ребенка. Мать и дитя вместе отвезли в операционную, чтобы сделать экстренное кесарево сечение. Возвратились они оттуда по отдельности. Маленькая девочка, которую назвали Хоуп, была слабой и вялой, когда ее забрала бригада неонатологов. Ей, как и матери, требовалось подключение к аппарату жизнеобеспечения.

Нагрузка на сердце Люси уменьшилась после появления на свет ребенка, но этого было недостаточно. У нее продолжали проявляться признаки усугубляющейся сердечной недостаточности: печень увеличилась в результате нарушения функции правой половины сердца. Сначала мы надеялись, что введение баллона (того же приспособления, которое оказало поддержку сердцу судьи) поможет. Оно облегчило сокращения левой половины сердца, однако не оказало никакого воздействия на правую половину и жидкость в легких. Следующим шагом было дать Люси новое сердце, но пока оно должно было быть металлическим.

На данный момент люди какое-то время могут жить даже вообще без сердца и без пульса: его функции на себя берут два механических насоса.

Медицина уже давно восхищается сердцем: еще в 1628 году Уильям Гарвей впервые назвал его «насос для крови». Это прекрасный насос: мягкий, реагирующий на изменение потребностей и работающий без перерывов. Проблемы с заменой его функций до сих пор не решены, хотя сегодня у нас есть маленькие механические устройства, которые можно имплантировать под кожу. Они могут годами поддерживать жизнь даже тех пациентов, у которых сердце самостоятельно почти не функционирует. Новые разработки теперь позволяют жить вообще без сердца. Чешский пожарный Якуб Галик был вторым пациентом в мире, который жил без него: функции этого органа выполняли два имплантированных механических насоса. За те шесть месяцев, что Якуб прожил с искусственным пластиковым сердцем, он даже посещал спортзал, хотя у него не было пульса.

Хотя трансплантация сердца была для Люси очевидным вариантом, осуществить ее было проблематично. Найти подходящего донора до того, как она умрет, было бы сложно. Из-за острой нехватки донорских сердец среднее время ожидания пересадки составляет около трех лет. Для Люси каждый час был на счету.

В генной инженерии произошел большой прогресс с тех пор, как в 1964 году сердце обезьяны впервые пересадили человеку. Вполне вероятно, что органы других животных (ксенотрансплантация) будут успешно пересаживаться людям уже в ближайшем будущем. Однако большинство экспертов считают, что ксенотрансплантация станет возможна только через два — пять лет и что сначала это будут пересадки почек людям от генетически модифицированных свиней.

Даже при наличии донорского сердца провести операцию при таких обстоятельствах было бы сложно. Существует ошибочное мнение, что трансплантация органа — это конец мучений пациента. Однако на трансплантации все не заканчивается. После пересадки любого органа пациент вынужден пожизненно принимать мощные лекарства против отторжения трансплантата, которые подавляют иммунную систему, могут привести к тяжелым инфекциям и даже спровоцировать развитие редких типов рака.

Надеясь, что после появления ребенка на свет сердце Люси постепенно придет в норму, мы хотели дать пациентке время на восстановление без трансплантации.

Первая операция, во время которой пациента подключили к аппарату искусственного кровообращения, состоялась в 1951 году, но пациент умер вскоре после нее. В 1953 году в Университетской больнице Томаса Джефферсона в Филадельфии 18-летняя девушка выжила после того, как ей закрыли отверстие в сердце с помощью подключения к аппарату Iron Heart. Эти аппараты, хотя и простые в теории, чрезвычайно сложны в отношении как конструирования, так и эксплуатации. Они дренируют кровь из венозного русла, обогащают ее кислородом, а затем возвращают в артерии под давлением.

Трудность заключается в том, чтобы во время этого варварского процесса не повредить нежные клетки крови и при этом не допустить образования больших кровяных сгустков. Применение разжижающих кровь препаратов необходимо сбалансировать с высоким риском кровотечения из больших трубок, введенных в кровеносные сосуды.

Со временем эти аппараты стали меньше, проще и дешевле. Теперь у нас есть портативные устройства, которые заменяют функцию сердца с помощью всего двух больших трубок, введенных через кожу в кровеносные сосуды. В этой технологии, известной как экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), используются центробежные насосы, которые защищают клетки крови, оксигенируя кровь с помощью поразительно тонкой мембраны с большой площадью поверхности. Размещение препаратов на внутренней поверхности трубок аппарата сокращает необходимую дозировку кроверазжижающих лекарств, снижая тем самым риск кровотечения.

После пересадки любого органа пациент вынужден пожизненно принимать лекарства против отторжения трансплантата, которые подавляют иммунную систему и могут привести к тяжелым инфекциям.

Был жаркий вторник, когда Люси впервые подключили к аппарату ЭКМО. Чтобы правильно установить трубки в вены и артерии, мы использовали ультразвук. Темно-красная кровь вскоре потекла по прозрачным трубкам аппарата; с другой стороны она выходила, уже ярко-красная и полная жизни.

Положите указательный и средний пальцы себе на шею сбоку. Почувствуйте «тук, тук, тук» вашего сердца, когда вибрации передаются вверх по аорте в сонную артерию. Мы сделали то же самое на шее Люси. Несмотря на то что аппарат ЭКМО полностью заменил функцию ее ослабшего сердца, мы ничего не почувствовали. Искусственно созданный непрерывный поток крови поступал в ее тело. Она была жива, но не имела пульса.

Уровень кислорода, которого удалось достичь после подключения аппарата ЭКМО, был достаточно высоким, и уже через два дня после кесарева сечения Люси очнулась. Вскоре после того как аппарат искусственной вентиляции легких выключили и дыхательную трубку извлекли из трахеи, Люси смогла с нами поговорить. Ей было тяжело произнести первые два слова, а нам было непросто их разобрать. Она опустила глаза и начала прощупывать рукой простыни, прикрывающие ее живот. Люси больше не была беременна. Она медленно спросила: «Мой ребенок?»

Через час после того, как Люси задала самый важный вопрос в ее жизни, она впервые увидела свою дочь. Она боролась за жизнь не так долго, как ее мама: девочка провела всего одну ночь на аппарате жизнеобеспечения в неонатальном отделении интенсивной терапии. Когда Хоуп прижалась головой к груди Люси, она не услышала сердцебиения, к которому так привыкла за девять месяцев. Ей пришлось подождать еще пять дней, прежде чем сердце Люси достаточно восстановилось, чтобы снова начать биться самостоятельно. Через пять недель Люси уже заботилась о своей дочери дома и была готова провести с ней всю жизнь.

* * *

У входа в нашу больницу есть крытая зона, наполненная магазинами, кафе, пациентами, родственниками, больничным персоналом и иногда голубями. Здесь члены семьи сообщают друг другу плохие и хорошие новости, хирурги обсуждают сложные операции, а усталые работники после ночной смены потягивают дорогой кофе, прежде чем отправиться домой. Там происходит многое.

Когда после одной особенно сложной ночной смены я шел к автоматическим дверям, я увидел знакомое лицо. Жена судьи, улыбаясь, шла мне навстречу. Прошло почти четыре месяца с тех пор, как я последний раз видел судью, и я забеспокоился, что его жене все еще приходилось навещать его в больнице. Я знал, что он был достаточно здоров, чтобы покинуть отделение реанимации, однако степень повреждений его мозга на тот момент оставалась неопределенной. Мы не знали, сможет ли он узнавать своих близких, самостоятельно питаться, вернуться домой или даже снова приступить к работе.

«Он так благодарен вашей бригаде, — сказала она мне. — Я пришла забрать его после операции. Скоро он должен выйти на работу!»

Я не знал, в чем была проблема: во всплеске эмоций после ночной смены или избытке выпитого кофе, но, пока я ехал на велосипеде домой, чувствовал большой комок в горле. Я много раз предупреждал эту женщину, что ее муж может не выжить. Теперь их семья могла смотреть в будущее. Судье сделали небольшую операцию, во время которой ему установили специальный кардиостимулятор, который должен был дать автоматический электрический разряд, если бы сердечный ритм снова сбился. Это предотвратило бы потребность в сердечно-легочной реанимации и не дало бы еще одному приступу развиться.

Я несколько часов разговаривал с судьей и его женой о драматических событиях прошлого. Он осознал серьезность своей болезни только тогда, когда увидел весенние цветущие деревья из окна скорой помощи, которая везла его в ближайший реабилитационный центр. Последнее дерево, что он видел, было голым и качалось от зимнего ветра. Теперь все вокруг было наполнено жизнью и цветом. Судья потерял не только несколько недель из жизни, но и память. Это оказало большое влияние на его взгляд на будущее. Он снова научился видеть красоту в простых вещах, а раньше он принимал все это как должное. Теперь, чтобы быть счастливым, ему достаточно было просто жить. Он наладил отношения со старым другом, стал снова ходить в оперный театр и решил, что работа больше не будет заполнять всю его жизнь. Теперь она должна была уравновесить ее. Находясь в реабилитационном центре, он почувствовал то, что не чувствовал с тех пор, как в детстве жил в школе-интернате. Он тосковал по дому. Судья был готов уйти из центра. Утром после сеанса физиотерапии он поставил костыль к стене и впервые пошел без опоры. Затем он поднялся по лестнице, которая последние несколько дней была для него заклятым врагом. Уже через несколько часов он был дома, где его окружали открытки с добрыми пожеланиями. Одна из них была от обвиняемого, который присутствовал на том роковом заседании.

5. Легкие. Открытые окна в мир

«Я видела много людей, которые превращали свое золото в дым, но вы первый, кто превратил дым в золото».

Эти слова сказала королева Елизавета I сэру Уолтеру Рэли 400 лет назад, после того как он показал ей странное растение под названием «Табак», о котором в Англии никто не знал. Это растение, N. tabacum, появилось в Андах (возможно, в Боливии или Северной Аргентине) в 6000 году до нашей эры. Уже в 5000 году до нашей эры майя курили табак, жевали его и даже делали с ним клизмы во время своих религиозных ритуалов. Христофор Колумб, прибыв на континент, избавился от табачных листьев. Полезность табака была признана лишь в 1492 году другим путешественником, Родриго де Хересом, после того как он прибыл на Кубу. Сигареты современного вида появились в 1830 году, когда южноафриканские papelate (папелате) были популяризированы во Франции. Сегодня курение имеет множество параллелей с ритуалами древних майя. Это почти религия и, возможно, бегство от жизненной суеты.

Табак — самое опасное растение на Земле. Курение во всем мире остается ведущей причиной предотвратимых смертей. Оно вызывает около восьми миллионов смертей ежегодно, 10 % которых связаны с пассивным курением. Каждая пятая смерть имеет отношение к табаку, и при этом курильщики живут в среднем на десять лет меньше тех, кто не курит. Треть всех пациентов (на которых приходится 40 % затрат) попадают в отделение реанимации в связи со злоупотреблением психоактивными веществами. В 15 % случаев это злоупотребление табаком, в 9 % — алкоголем, а в 5 % — запрещенными препаратами.

Сигарета была первой вещью после завтрака, которая касалась губ нашего следующего пациента. Она была для Мервина способом убежать от тяжести работы на мельнице и расслабиться в конце долгого дня. В отличие от майя, Мервин выкуривал 20 сигарет в день с 14 до 67 лет. Когда он начал курить, никто не считал это чем-то особенным и не отговаривал его. Его мать работала на местной фабрике по производству сигар, поэтому курение в буквальном смысле помогало семье выжить. Через несколько недель после того как Мервин нашел в себе силы отказаться от курения, он захрипел, как старый церковный орга́н. Я услышал его дыхание еще до того, как увидел его с порога больничной палаты. Он был синим, как очень раннее утро, и был на волоске от смерти. Эпидемиология позволила нам понять, что с ним было не так.

Курение — это причина 8 миллионов смертей ежегодно, 10 % которых связаны с пассивным курением.

Эпидемиология — наука, которая занимается описанием частоты возникновения тех или иных заболеваний в разных группах людей и объясняет, почему это происходит. Эта, казалось бы, второстепенная информация необходима для предотвращения распространения заболеваний и определения первоначальных причин их появления. Благодаря прикладной эпидемиологии и мерам по сохранению общественного здоровья можно значительно улучшить жизнь миллионов людей, что гораздо больше числа пациентов, которым может помочь один врач, даже если он всю жизнь посвятит медицине.

Эпидемиология проявила себя во время вспышки холеры, произошедшей в Лондоне в 1854 году. Если сегодня вы посмотрите на Брод-стрит в Сохо, ставшую центром эпидемии, то увидите множество кафе и дорогих магазинов. Карта, нарисованная английским врачом Джоном Сноу 160 лет назад, во время поиска причины эпидемии холеры, содержала нечто гораздо более красноречивое. Сосредоточенность заболевших вокруг водяного насоса на Брод-стрит побудила его изучить образец воды под микроскопом. Оказалось, в воде были «хлопьевидные белые частицы». Предвосхищая микробную теорию инфекционных заболеваний, Сноу предположил, что именно эти хлопья были возбудителями заболевания. После того как он доложил о своей находке главам прихода, те неохотно согласились убрать с насоса ручку в качестве эксперимента. В течение нескольких недель эпидемия, унесшая более 616 жизней, наконец завершилась. Важные достижения Джона Сноу на этом не закончились. Позднее он успешно использовал хлороформ во время появления на свет сына королевы Виктории Леопольда в 1853 году, что стало поворотным моментом в принятии обществом анестезии.

Знание о том, откуда (в плане места и причины) взялось заболевание, может спасти больше жизней, чем один врач за всю карьеру.

«Исследование британских врачей», результаты которого были опубликованы в 1956 году, стало знаковым: в ходе него была использована новая эпидемиологическая техника, которая позволила доказать, что курение вызывает рак легких. Это был новый тип перспективного исследования, в котором приняли участие 40 000 британских врачей в период с 1951 по 2001 год. Его целью было определить, какие факторы окружающей среды ведут к развитию рака легких и сердечно-сосудистых заболеваний. Новый статистический метод был разработан сэром Уильямом Ричардом Доллом, британским физиологом и эпидемиологом, изменившим медицинский мир. В ходе исследования выяснилось, что у курильщиков риск умереть от рака и сердечно-сосудистых заболеваний в два раза выше. Не осталось никаких сомнений, что курение сигарет напрямую вызывает эти проблемы со здоровьем.

Теперь нам известно, что многие заболевания легких, включая инфекции, рак, обструкции, кровотечения, астму и скопление воздуха в груди, с которыми мы имеем дело в отделении реанимации, могут быть вызваны или усугублены курением.

Зажимая сигарету между губами, вы вдыхаете 4000 химикатов, 43 из которых, как известно, вызывают рак, а 400 являются ядами, которые заполняют ваши нежные дыхательные пути. Никотин незамедлительно сужает кровеносные сосуды, что может внезапно спровоцировать сердечный приступ. Ваши альвеолы покрываются черной смолой, и монооксид углерода не дает кислороду попасть в кровь. Формальдегид, обычно применяемый для предотвращения разложения трупов, в сочетании с аммонием, цианистым водородом, мышьяком и крысиным ядом вызывает повреждение тканей в опорных структурах легких. Это отрицательно сказывается на ДНК, строительных блоках вашей жизни. Каждый вдох сигаретного дыма убивает вас и тех, кто находится рядом.

Даже если у вас не будет рака легких или сердечно-сосудистых заболеваний, горячий дым и его яды могут привести к развитию хронических болезней легких. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) обычно развивается в результате курения (хотя промышленная пыль и даже генетические заболевания тоже могут способствовать ее развитию) и поражает одного из 20 человек старше 40 лет. Каждая выкуренная сигарета увеличивает количество густой слизи, которую вырабатывают легкие в отчаянной попытке защититься от вредных химикатов. Помимо этого крошечные реснички, которые в норме выводят инородные частицы вверх к глотке, атрофируются. Это приводит к тому, что скопления густой грязной мокроты не могут выйти из легких без мучительного кашля, от которого у человека багровеет лицо. В то же время губчатые опорные структуры легких, позволяющие им эффективно раздуваться и сдуваться, разрушаются. Как старая резинка для волос, найденная на дне ящика, они теряют упругость, становясь вялыми. Затем происходит задержка воздуха, из-за чего каждый вдох и выдох начинают сопровождаться большими усилиями. Одни области легких сдуваются, что приводит к снижению уровня кислорода в крови, в то время как другие остаются надутыми, как воздушный шар. Ваши легкие превращаются из эффективного и отлаженного механизма переработки воздуха в дыхание в старую шумную машину, которой не обойтись без ремонта.

Зажимая сигарету между губами, человек вдыхает 4000 химикатов, 43 из которых вызывают рак, а 400 являются ядами.

Впервые увидев Мервина, я решил, что его можно было сфотографировать для учебника по ХОБЛ. Даже короткого взгляда на пациента иногда достаточно, чтобы раскрыть множество его секретов. Курение в сочетании с годами работы среди индустриальной пыли и дизельных выхлопов отрицательно сказалось на его легких. На каждом выдохе Мервин сжимал губы в отчаянной попытке заставить выдох длиться как можно дольше. Он не задумывался об этом, но его действия имели устойчивую патофизиологическую основу. На выдохе достигается равновесие между упругой силой легких, направленной внутрь, и упругой силой грудной клетки, направленной наружу. Из-за этого даже после выдоха внутри ваших легких остается внушительный объем воздуха.

Выдохните как обычно, а затем остановитесь. Теперь постарайтесь намеренно выдохнуть как можно больше оставшегося в легких воздуха. Из вас должно выйти дополнительно около литра воздуха, однако даже после этого в ваших легких останется еще где-то литр. Этот дополнительный объем воздуха называется функциональной остаточной емкостью (ФОЕ). Она имеет большое значение для поддержания нормального уровня кислорода в крови и оптимальной инфляции легких.

Вспомните последний раз, когда вы надували шарик для вечеринки. Вам было нелегко, когда вы только начинали вдувать воздух в этот плоский символ праздника. Точно так же, когда шарик достиг своих предельных размеров, вам стало тяжело надувать его еще сильнее. Однако посередине был приятный момент, когда наполнять его воздухом было легко и приятно. Ваши легкие работают похожим образом. Из-за того что эластичная легочная ткань Мервина была разрушена, его легкие наполнялись очень неэффективно. Одни области легких Мервина были слишком раздуты, в то время как другие, наоборот, сдуты. Для них этого приятного момента больше не существовало. Можно надуть несколько жестких воздушных шаров, но 500 млн вдохов, которые мы совершаем за 80 лет жизни, вызывают гораздо больше проблем. Кроме того, из-за изменения ФОЕ легких Мервина запасы кислорода, которые могли быть использованы в случае кризисной ситуации, сократились. Дыхание через сжатые губы было последней попыткой его тела как можно дольше держать открытыми ослабшие дыхательные пути, покрытые рубцами, пока они окончательно не разрушились под действием 50 лет курения.

За 80 лет жизни мы совершаем около 500 миллионов вдохов, за день — более 20 000.

Мышцы шеи Мервина были большими и сильными, однако это не имело отношения к тяжелому физическому труду. Они увеличились из-за болезни легких, поскольку ему приходилось прикладывать все больше усилий, чтобы дышать. Мышцы шеи помогали диафрагме и грудным мышцам продержаться в течение обычного «здорового» дня, когда Мервину приходилось делать более 20 000 вдохов. Мервин сидел на постели, склонившись вперед и упершись в кровать руками, как устойчивый штатив для камеры. Грудь Мервина была большой и похожей на бочку из-за воздуха, скопившегося внутри. Его пальцы утратили шафрановый оттенок с тех пор, как он бросил курить, но теперь кончики ногтей у него загибались. Это было связано с усилением роста тканей после долгих лет низкого содержания кислорода в крови. Его лодыжки распухли из-за высокого давления в правой половине сердца. Это было связано с попытками сердца протолкнуть кровь через узкие утолщенные кровеносные сосуды, которые пострадали из-за изменений в легких.

Уже с первых секунд я понял, что у Мервина ХОБЛ, но я не знал, почему она вдруг так обострилась. Я также не мог предугадать, доживет ли он до встречи с семьей, которую срочно вызвали в больницу.

* * *

Необходимость бросить курить из-за проблем со здоровьем становится для людей большим ударом. Представьте себе следующую ситуацию. Вы курите уже много лет. Несмотря на вред для здоровья, курение всегда приносило вам удовольствие. Сейчас понедельник, 15.00, и вы на работе. У вас был адский день. Вы находитесь в состоянии стресса и отчаянно нуждаетесь в передышке. Вы подходите к курилке, зажигаете сигарету (обычную или электронную), а затем делаете глубокий вдох. Белое облако дыма рассеивается в холодном воздухе, и вы чувствуете, как тревожность отступает. Вам сразу становится спокойнее, и у вас появляются силы дотянуть до конца рабочего дня. Если все представлять именно так, разве можно утверждать, что у курения одни недостатки?

К сожалению, все это лишь жестокая иллюзия, и вы обманываете себя 20 раз в день. То, что вы пережили, было не просто тяжелым днем в офисе. На самом деле стресс и тревожность были лишь физиологической реакцией вашего организма на нехватку никотина. За много месяцев и даже лет рецепторы в вашем мозге привыкли ожидать уровень никотина, эквивалентный 20 сигаретам в день. В промежутках между курением нехватка никотина быстро вызывает состояние ломки. Краткосрочное решение проблемы — восполнить эту нехватку дополнительной дозой никотина. Как только это случается, тело возвращается к своему status quo, своей «норме», которая давно изменилась из-за постоянного курения. Ваша «норма» нормой не является. Сигарета не помогает вам расслабиться, а облегчает ломку, которая и заставляет вас нервничать. Вы просто возвращаетесь к тому уровню функциональности, который всегда доступен тем, кто не курит.

У курильщиков со стажем стресс и тревожность в течение трудового дня, как правило, связаны не с трудностью работы, а с банальной ломкой.

Подумайте об этом, когда сигарета в следующий раз коснется ваших губ. Каждая сигарета просто облегчает абстинентный синдром, а не позволяет почувствовать что-то особенное. Если вы курите, обратитесь за помощью и остановитесь. Миллионы уже сделали это. Кому-то из ваших друзей и родственников это удалось. Вы тоже сможете. Не откладывайте это на завтра, на следующую неделю или на новый год. Для этого не бывает ни хорошего, ни плохого времени.

Возьмите телефон и отправьте сообщение маме, отцу или детям. Сообщите им, что вы собираетесь бросить курить. Разместите пост на Facebook, напишите мне в Twitter. Не становитесь человеком, который бросает курить уже после попадания в реанимацию. Не стоит бросать за день до похорон. Я не хочу увидеть вас в три часа ночи, подключенным к аппарату жизнеобеспечения. Я не хочу сообщать вашей семье, что вы умерли из-за курения.

* * *

Мы торопливо повезли Мервина в отделение реанимации, думая о том, что нам следует сделать и что вообще в наших силах. Поддержание работы легких с помощью аппаратов дало бы нам время разобраться, в чем именно проблема, а потом постараться устранить ее. Видя, как тяжело он дышит и как высок уровень углекислого газа в его крови, мы должны были помогать Мервину делать каждый вдох. Хотя мы вполне могли прибегнуть к инвазивной механической вентиляции легких через эндотрахеальную трубку, были и другие варианты. Среди них была неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), дополнительный приток воздуха через плотно прилегающую к лицу маску. НИВЛ позволяет регулировать давление при каждом вдохе и подавать в легкие больше кислорода. В случае с ХОБЛ этот аппарат может предотвратить необходимость подключения к аппарату искусственной вентиляции легких и увеличить шансы пациента на выживание. НИВЛ также может использоваться в домашних условиях, чтобы повысить уровень жизни пациентов с хроническими респираторными заболеваниями и даже облегчить тяжелое апноэ.

Представьте, каково это — иметь на лице крепко закрепленную маску. А теперь представьте, что ваше дыхание и без нее приносит одни мучения. Нетрудно понять, почему для пациентов это не слишком приятный опыт. Некоторым начинает казаться, что они задыхаются, несмотря на то что цель маски абсолютно противоположная. Поскольку сознание Мервина было спутано из-за болезни, нам нужно было тщательно сбалансировать необходимость ношения маски с побочным эффектом седативных препаратов в виде дальнейшего угнетения дыхательной функции. Мы ввели ему небольшую дозу кетамина — препарата, хорошо известного любителям вечеринок своим диссоциативным действием. При использовании под контролем профессионалов кетамин может вызывать у человека чувство глубокого спокойствия и повышать активность дыхательного центра. Однако при применении неподготовленными любителями в ночном клубе кетамин может стать причиной припадка, сердечного приступа, рвоты и повреждения почек.

Десять минут НИВЛ снизили уровень углекислого газа в крови Мервина, повысили рН и немного прояснили сознание. Изучив рентгеновский снимок его грудной клетки, мы не увидели ни пушистых белых областей, которые свидетельствовали бы об инфекции, ни воздуха в неположенных местах. Анализы крови тоже не выявили инфекции, и электрокардиограмма была нормальной. Очевидно, что у Мервина было неинфекционное обострение ХОБЛ, которое может случаться у больных несколько раз в год. Любое такое обострение может оказаться для пациента последним.

Поставив диагноз, мы сосредоточили лечение вокруг нарушений, характерных для ХОБЛ. Мы добавили лекарства (так называемые бета-рецепторы), блокирующие нервные рецепторы в крошечных мышцах вокруг дыхательных путей Мервина, чтобы уменьшить сопротивление воздуха. Миллионы людей, страдающих астмой, ежедневно вдыхают эти лекарства из узнаваемых синих ингаляторов. Мы также назначили Мервину стероиды, эффективно сокращающие воспаление дыхательных путей, и другие препараты, которые разрушают белковые структуры слизи, очищая легкие. К сожалению, состояние Мервина не улучшилось. Затем мы добавили одно мощное вещество, которое расслабляет мышцы дыхательных путей, деактивируя фермент фосфодиэстеразу. Вы, возможно, тоже пьете это вещество почти каждое утро. Из-за него я не мог спать во время поездки в Бельгию, где я рассказывал коллегам-медикам о книге, которую вы сейчас читаете. Кофеин — это природный ингибитор фосфодиэстеразы, который может использоваться в сельской местности, где нет медицинских учреждений, для лечения проблем с легкими. Жевать растворимый кофе не очень приятно, но это может спасти жизнь во время приступа астмы. Новый препарат на основе кофеина помог расслабить напряженные легкие Мервина.

Когда надеваешь маску с дополнительным притоком воздуха, некоторым пациентам кажется, что они задыхаются.

Несмотря на первоначальное улучшение, Мервину вскоре снова стало хуже. На этот раз НИВЛ со всеми дополнительными средствами не оказала никакого эффекта. Нам ничего не оставалось, кроме как подключить Мервина к аппарату искусственной вентиляции легких. Пока мы готовили трубки, оборудование и препараты, я услышал, как вошли члены его семьи. Жена и племянница Мервина приехали как раз вовремя. Поговорив с ними, я убрал лекарства, оборудование и трубки. Хотя Мервин умирал без аппарата искусственной вентиляции легких, мы решили его не подключать. Почему?

Жевать растворимый кофе не очень приятно, но это может спасти жизнь во время приступа астмы.

Изначально я думал, что подключение Мервина к аппарату искусственной вентиляции легких даст нам время выяснить причину его проблем и устранить ее. Однако я был не прав. Мы должны были лечить не проблему, а самого Мервина.

Иногда полезно задаться вопросом о том, кто является главным в отделении реанимации. Это не врачи, не медсестры и даже не родственники больных. Это не менеджер больницы и не судья в медицинском суде. Главный — пациент. Находясь в критическом состоянии, он не всегда способен сообщать о своих желаниях, поэтому родственники ставят себя на его место.

Жена и племянница Мервина предоставили мне подробное трагическое описание того, как заболевание легких постепенно разрушало его жизнь в течение последних нескольких лет. Из сильного и уверенного в себе мужчины он превратился в того, кто даже не хотел выходить из дома.

Иногда сложно представить, что жизнь пациентов до опасной болезни и после нее может кардинально отличаться. Заботясь о Мервине в такое тяжелое для него время, я бы никогда не догадался о его интереснейшем прошлом. Многие годы Мервин стремился к идеальному здоровью. Он десять лет был успешным бодибилдером, и друзья называли его «зверь», когда он без труда швырял тяжелые мешки с мукой на местной фабрике. В молодости Мервин был прекрасным спортсменом и однажды победил в соревнованиях по плаванию человека, который через два года завоевал бронзовую медаль на Олимпийских играх. Он был талантливым спортсменом, которого все любили и уважали. В юности он также был великолепным музыкантом, и во время болезни Мервин заново открыл в себе страсть к музыке. Понимая, какое будущее его ждет, Мервин сказал своим близким, что не хочет жить, если его состояние еще сильнее ухудшится. Он не хотел, чтобы его реанимировали или подключали к аппарату искусственной вентиляции легких. Все, чего хотел Мервин, — это оставаться достаточно здоровым, чтобы заниматься любимыми делами.

Бодибилдинг давно остался в прошлом из-за ХОБЛ, но он перешел от ваяния своего тела к ваянию фигур из дерева. Резьба по дереву стала неотъемлемой частью его жизни. Однажды Мервин потратил несколько месяцев на то, чтобы вручную вырезать из красного дерева и клена красивую мускулистую лошадку-качалку, которую он назвал Меган в честь своей умершей собаки. Когда его легкие уже не могли выдерживать напряжение, необходимое для работы с деревом, он нашел себе новое увлечение. Вишнево-красная гитара Мервина Hofner Verithin 1964 года выпуска в 1960-х годах побывала в сотнях клубов, когда голос ее владельца еще был громким и мелодичным. Как ведущий гитарист и вокалист в группе из четырех человек Мервин играл вместе с великими музыкантами. К сожалению, его гитара была потеряна в 1970-х, как и страсть к музыке. Секретный план его жены отыскать и отреставрировать ту гитару в качестве подарка на Рождество пришелся как раз кстати, поскольку дыхание Мервина становилось все более затрудненным. На поцарапанной гитаре не играли более 40 лет, но всего за несколько недель Мервин снова влюбился в создание собственной музыки. Это переросло в страсть, которая мотивировала его продолжать жить.

В тот вечер, после того как мы убрали оборудование, необходимое для подключения Мервина к аппарату искусственной вентиляции легких, я вернулся домой и рассказал о нем семье. Утром я пришел в больницу грустный, поскольку ожидал увидеть пустую койку в том месте, где Мервин накануне боролся за жизнь. Мы испробовали все ср едства, которые могли улучшить его состояние. Хотя мы были не в силах вылечить его хроническое заболевание легких, оставался крошечный шанс, что нам еще раз удастся вытащить его из кризиса. К сожалению, в середине ночи ситуация не внушала надежд. Уровень кислорода в крови Мервина был опасно низким, а углекислого газа — опасно высоким. Ничто не помогало.

Однако на рассвете все изменилось. Возможно, помогли стероиды, физиотерапия или что-то еще. Постепенно Мервину становилось лучше. Когда я пришел утром, он лежал с открытыми глазами и просил чашку чая, а жена держала его за руку.

Когда через несколько месяцев я навестил Мервина у него дома, он выглядел совершенно другим человеком. Да, у него началась одышка, когда он встал поприветствовать меня, но он мог себя контролировать. По всему дому были разбросаны свидетельства его болезни легких: множество ингаляторов разных цветов и спасительная упаковка стероидов на случай, если произойдет еще одно обострение. Мервин провел четыре дня в реанимации, подключенный к аппарату НИВЛ, и две недели в обычной палате. Он понимал, что через некоторое время болезнь снова обострится. Но не сегодня. Пока я пил чай, Мервин сидел в своем любимом кресле и рассказывал о курсе реабилитации, который должен был начаться на следующей неделе. Он был уверен, что шестинедельная программа упражнений поможет ему проходить 50 метров без остановки, чего он не делал уже много лет. В его глазах была та же целеустремленность, как в те времена, когда он занимался совершенствованием своего тела и вырезал красивую лошадку-качалку, которую я увидел в соседней комнате. Пока он говорил, я заметил, что на его правой руке нет пальца, — последствие давнего несчастного случая на производстве.

Современная медицина способна на многое, но она должна делать лишь то, что правильно и чего хотят пациенты.

«Я больше не могу играть по нотам, и у меня нет пальца, — сказал он мне, — поэтому мне пришлось изобрести свой способ снова играть на гитаре».

Пока я неумело перебирал струны его Gibson Les Paul, Мервин достал красивую акустическую гитару ручной работы. Его пальцы с легкостью скользили по струнам, пока он мастерски играл Tears in Heaven Эрика Клэптона.

«Хотите научиться играть? Я знаю, что вам хватает медицины, но позвольте мне вас научить», — сказал он мне.

Я не мог поверить в то, что видел и слышал. Именно поэтому профессия врача такая удивительная. Дело не в аппаратах, зарплате или пенсии. Дело в людях. Таких, как Мервин. Мы вернули ему то, чего он больше всего хотел: жизнь на собственных условиях. Это удалось нам лишь благодаря тому, что мы прислушались к его желаниям. Интенсивная терапия способна на многое, но она должна делать лишь то, что правильно и чего хотят пациенты.

* * *

С 2011 по 2015 год я работал ночами в небольшом отделении реанимации в больнице Лландо. Она была основана в 1912 году как специализированный туберкулезный диспансер. Ее статус менялся с течением времени, начиная от военного госпиталя для пленных и заканчивая психиатрической лечебницей. Однако многие помнят ее именно благодаря километровому главному коридору, который сегодня украшен картинами с изображениями важных событий из истории больницы. Бег по прямой траектории к пациентам с остановкой сердца, безусловно, помогал мне сохранять форму, но, если пациент умирал, мой обратный путь к своему кабинету был долгим и одиноким.

Когда смены были спокойными, утром у меня было время выращивать в лаборатории клетки иммунной системы, что требовалось для моей исследовательской работы. Благодаря проведенному там времени я защитил докторскую диссертацию и полюбил медицинские исследования, до сих пор играющие значительную роль в моей жизни. Сегодня мы с моим коллегой доктором Мэттом Вайзом и фантастической командой медсестер ведем исследования, касающиеся остановки сердца, сепсиса и питания. Сейчас я пишу эти строки в оживленном Дублине после посещения конференции, на которой разбирались и обсуждались вопросы интенсивной терапии.

Медицина прошла долгий путь за последние 250 лет. В прошлом клиническая практика основывалась только на ненаучных историях. Благодаря врачу Арчибальду Кокрану, который тоже работал в больнице Лландо, все изменилось. Арчи стал прародителем эпидемиологической революции 1970-х годов, продвигая рандомизированные контролируемые испытания как лучший метод для проведения медицинских исследований. Сегодня мы используем этот метод, чтобы определить, каким пациентам подходит то или иное лечение и в какое время его следует применять. Рандомизированные контролируемые испытания вносят научную и методологическую строгость в поиск ответов на сложные вопросы. Во время таких испытаний пациенты делятся на две группы: первая получает реальное экспериментальное лечение, в то время как во второй применяется плацебо (в ходе некоторых испытаний могут сравниваться два метода лечения, чтобы определить более эффективный). Отбор пациентов в группы проводится случайным образом, и исследование проводится вслепую, то есть ни пациенты, ни те, кто с ними работает, не знают, кто какое лечение получает. Результаты анализируются с помощью надежных статистических методов, которые устраняют любые сомнения. В результате научные сотрудники и врачи могут с уверенностью сказать, эффективен ли новый метод лечения.

В одной больнице, где я работал, был километровый коридор. Бег по нему к пациентам помогал мне сохранять форму, но, если пациент умирал, обратный путь к своему кабинету был долгим и одиноким.

Такая модель испытаний считается наиболее основательной и надежной. Однако когда завтра я приду в свое отделение реанимации, 90 % того, чем я буду заниматься, не будет основано на данных, полученных в ходе всех этих испытаний. В этом я не уникален. Многое из того, что врачи делают изо дня в день, — пережитки прошлого или традиция. Хотя мы стремимся всегда действовать в интересах пациента, без исследований мы часто не знаем наверняка, действительно ли это лучший для него вариант.

Завтра я буду обследовать всех своих пациентов руками и стетоскопом, однако нет исследований, подтверждающих эф фективность этого метода. Это может даже принести больше вреда, чем пользы. Если бы стетоскоп изобрели сегодня, то он, вероятно, не прошел бы по действующим стандартам одобрения медицинских инструментов. Тем не менее его продолжают использовать из-за традиции, культуры и убежденности в том, что эффективность определяется не только результатами исследований.

Даже если применять методы, с доказанной эффективностью, эти доказательства вполне могут быть слабыми или предвзятыми. Хотя нам всем кажется очевидным, что все тяжелые инфекции необходимо лечить антибиотиками (как мы это делаем сегодня), доказательная база этого метода недостаточно надежна. Она основана на результатах групп пациентов, которые либо получали антибиотики, либо нет. Наблюдая за обеими группами в течение продолжительного времени, исследователи заметили, что среди людей, принимавших антибиотики, процент выживших был выше. Однако без строгих методов испытаний, включая рандомизацию, можно предположить, что такие результаты обусловлены тем, что за этой группой лучше ухаживали или у ее участников изначально было меньше фоновых заболеваний. Иными словами, хотя в этих ретроспективных исследованиях люди, принимавшие антибиотики, выздоравливали чаще, это могло быть связано не напрямую с антибиотиками. Они могли быть суррогатным маркером для других факторов, искажавших результаты.

Многое из того, что врачи делают изо дня в день, является пережитком прошлого или традицией.

Приведем еще один пример. Риск развития у вас сердечно-сосудистого заболевания выше, если вы читаете газету А вместо газеты В. Это связано не напрямую с газетой, а с тем, что люди, предпочитающие газету А, часто курят, имеют лишний вес и являются старше тех, кто читает газету В. Именно поэтому важно проводить испытания, которые исключают искажающие результаты факторы, например рандомизированные контролируемые испытания.

Медицинское сообщество признает недостаток надежных доказательств. Мы иногда действуем по привычке не потому, что не хотим перемен, а потому, что клинические испытания окружает слишком много трудностей, затрат и этических вопросов. Исследования должны переместиться с периферии реаниматологии в ее центр и заручиться сильной поддержкой со стороны государства. Цель клинических испытаний необходимо доводить до широкой публики, а исследовательский персонал — хорошо обучать и тщательно отбирать. Тем не менее все это перестает казаться оправданным при взгляде на насущные проблемы системы здравоохранения.

С приближением зимы у меня всегда обостряется тревожность. Насколько тяжелым будет этот год? Сколько пациентов, больных гриппом, окажутся в критическом состоянии? Сделаны ли прививки у моих детей? Позднее, даже когда рождественские декорации сменяются пасхальными, в больнице продолжают слышаться отголоски зимних болезней. Многочисленные газеты окрестили зимний период просто «кризис». Почему же в это время наплыва пациентов я сижу дома и планирую следующее исследование на тему критических заболеваний? Почему мы задействуем ценный сестринский персонал для привлечения пациентов в клинические испытания? Почему скудные государственные средства тратят на сахарные таблетки плацебо, которые ничего не делают?

Врачи признают недостаток надежных доказательств медицинских исследований, так как всегда есть искажающиеся факторы.

Некоторые считают, что клинические испытания — приятное дополнение только к хорошо функционирующей системе. Это не так. Испытания важны для пациентов, медработников и здравоохранения в целом. Особенно большое значение они имеют для интенсивной терапии, где эффективность только одного из десяти методов лечения имеет весомые доказательства. Остальные могут быть неэффективными, слишком затратными или даже опасными. Роль медицинской сестры, работающей в отделении реанимации, измерить легче, чем роль той же сестры, задействованной в клиническом испытании, которое в будущем может помочь бесчисленному количеству пациентов.

Испытания — это самая эффективная таблетка. В отделениях, где их проводят, выживает больше пациентов.

Пациенты, участвующие в клинических испытаниях (даже те, кто получает плацебо), имеют лучшую выживаемость, чем те, кто этого не делает. В отделениях, где проводят испытания, выживает больше пациентов. Содействие организации испытаний способствует установлению хороших отношений между различными специалистами, а также ведет к привлечению и удержанию персонала. Если давать больничным экспертам возможность сотрудничать, у них не будет повода конфликтовать друг с другом. Мытье рук и обучение других составляют основу работы в больнице. То же самое относится к испытаниям. Это строительные леса, на которые мы можем безопасно взобраться, чтобы найти лучшие способы помочь пациентам.

Клинические исследования — это самая эффективная таблетка из всех, что у нас есть.

Тем не менее существуют разногласия по поводу денег, потраченных на «передовое» здравоохранение, информирование общественности, меры по улучшению качества медицинских услуг и проведение испытаний. Некоторые университеты, основанные специально для занятий наукой, считают проведение исследований пустой тратой средств в сравнении с прибыльными аспирантскими программами. Сегодня существует множество правительственных кампаний по просвещению общественности на тему ранней диагностики рака и сепсиса, однако врачи могут сделать не так много, если они не вооружены методами лечения и диагностики, которые действительно работают.

Получившая широкую огласку в средствах массовой информации кампания по выявлению менингококкового менингита с помощью прикладывания к сыпи стеклянного стакана является важной и запоминающейся. Однако сокращение смертности от менингококкового менингита со 190 случаев в 1999 году до всего 10 случаев в 2016 году связано не только с этой инициативой. Резкий спад заболеваемости, который наблюдался в течение года после начала применения эффективной вакцины, был результатом сложных, дорогостоящих и трудоемких испытаний. Клинические исследования имеют большое значение.

Тем не менее совершенствовать медицину интенсивной терапии, проводя испытания с участием критически больных пациентов, сложно. Высокая смертность и большая вероятность побочных эффектов становятся огромной проблемой для отчетов по проведенным испытаниям. Поступление пациентов в реанимацию не подчиняется запланированному и предсказуемому графику. Треть пациентов поступает ночью, поэтому без круглосуточной работы исследователей невозможно будет организовать набор участников испытаний. Более того, стандартные способы получения у пациентов согласия на участие в клинических испытаниях не подходят для тех, кто находится в крайне тяжелом состоянии или без сознания. Так, в крупном международном клиническом испытании, проводимом в нашем отделении, изучается оптимальная температура охлаждения тела пациентов, перенесших остановку сердца, вроде того судьи. Охлаждение необходимо быстро начать в течение нескольких часов после поступления пациента в реанимацию, что часто происходит поздно ночью. Такие пациенты находятся без сознания и не могут дать согласие на участие в исследовании. Альтернативные варианты, например получение согласия у члена семьи, могут быть совершенно неэтичными, особенно если этот человек только что проводил сердечно-легочную реанимацию своему отцу. Мысли о клиническом испытании только встревожат его еще сильнее. Более того, необходимость принять решение в жестко ограниченное время вряд ли соответствует действительно информированному согласию.

Так что же нам делать? Неужели нам стоит просто продолжать лечение, эффективность которого не доказана, и надеяться, что оно идет на пользу пациентам, а не причиняет им вред? Конечно, это было бы неприемлемо для пациентов с некоторыми заболеваниями, включая рак. Небрежное отношение и неспособность решать сложные проблемы явно не идут на пользу пациентам в тяжелом состоянии, а ведь они наиболее уязвимы.

Использование отсроченного согласия помогло решить эту проблему. В некоторых испытаниях, где предварительное согласие необязательно, пациенты могут начать получать лечение до того, как дадут на него согласие, но только после тщательной проверки этических и юридических аспектов. Близких пациента информируют об этом сразу после того, как они оправятся от первоначального шока. Если пациенту станет лучше, ему тоже предложат дать согласие на дальнейшее участие в испытании.

Проведение испытаний без предварительного согласия пациента вызывает споры о том, что это исключает возможность выбора и подрывает автономию человека. Однако при определенных обстоятельствах очень важно одновременно получить ответы на исследовательские вопросы, избежать потенциально опасной задержки в лечении тяжелобольного пациента и не пугать и без того встревоженных членов семьи. Клинические испытания, в основе которых лежит такой подход, уже оказали реальное положительное влияние на самых больных людей во всем мире.

Более половины всех медицинских испытаний не доводятся до конца, а результаты трети из них не публикуются.

Даже когда мы проводим высококачественные испытания, некоторые утверждают, что сама система обсуждения, отбора и распространения результатов неправильна. Медицина застряла в прошлом. Сегодня мы проводим клиническое исследование, оцениваем его результаты и пишем научную статью. Чтобы эту статью все увидели, ее должен опубликовать один из немногочисленных журналов, у каждого из которых свои вкусы, мотивы и связи с фармацевтической промышленностью. Подсчитано, что более половины всех испытаний не доводятся до конца, а результаты трети испытаний остаются неопубликованными. Из тех статей, которые все же публикуют, только треть в итоге оказывается прочитана более чем двумя людьми.

Кроме того, журналы склонны публиковать статьи с положительными результатами испытаний, написанные известными исследователями мужского пола из стран Запада. Такое явление называется предвзятостью публикаций. Итак, на таком ненадежном фундаменте мы строим башню доказательств, а затем решаем, как лечить пациентов.

Хотя предвзятость публикаций была общепринятым явлением во времена Уайльда, она не должна быть нормой современной медицины. Бывший редактор British Medical Journal утверждал, что все медицинские журналы должны быть расформированы. Доктор Бен Голдакр возглавил движение All Trials, цель которого — обнародование проблем, связанных с потерей, фабрикацией и сокрытием данных клинических испытаний. Времена (медленно) меняются. Я надеюсь, что однажды персонализированные варианты лечения, предоставленные на выбор пациенту в ситуациях, когда врач не знает, какой из них лучший, позволят получить ряд доказательств, устранив необходимость формальных клинических испытаний. Это автоматически пошло бы на пользу всем.

* * *

Начало наших отношений с Хелен было не самым приятным. Наша первая встреча кончилась тем, что она раскричалась на меня в начале моей первой ночной смены в больнице Лландо, расположенной недалеко от побережья Кардиффа. Я, несомненно, заслужил это. Реанимация в Лландо, рассчитанная на несколько пациентов, была тихой. Я боялся, что многому не научусь, работая в таком маленьком месте. Я ошибался. Время, проведенное с такими пациентами, как Хелен, преподало мне одни из самых ценных жизненных уроков. Оно научило меня важности общения реаниматолога с пациентами.

Эффективная командная работа использует валюту общения для покупки доверия. Однако больничная среда часто не лучшее место для удовлетворения этой базовой человеческой потребности. Общение — это одна из самых рискованных вещей в медицине. Слишком часто «подразумевается то, что не сказано; что сказано, не услышано; что услышано, то не понято; что понято, то не сделано». Даже коммуникация с помощью простых жестов в больнице может быть затруднена. Обстановка может быть шумной, оживленной и напряженной. Бригада реаниматологов собирается в тумане чрезвычайной ситуации, и часто ее члены не знают друг друга. Покойная Кейт Грейнджер, британский врач, говорила об этом. Хотя доктор Грейнджер скоропостижно скончалась от рака в возрасте всего 34 лет, она оставила простое, но впечатляющее наследие в виде наблюдений, которые сделала, будучи пациенткой. Побывав по обе стороны больничного занавеса, она заметила, как мало медицинских работников представлялись ей по имени. Отказ от этого простого жеста понятен в больничном хаосе, но для пациента это может быть крайне неприятно. Ее кампания «Здравствуйте, меня зовут» напомнила всем нам об этой детали. Именно это я и собирался сделать, когда в начале своей первой ночной смены открыл штору, окружавшую кровать Хелен. Я сказал: «Здравствуйте, я Мэтт, новый врач». В ответ я услышал: «Убирайтесь!»

Хелен принадлежала к тем немногим пациентам, которые днем и ночью были подключены к аппарату искусственной вентиляции легких. На момент нашей первой встречи она провела на нем уже два года. Ее проблемы начались несколько лет назад, когда она попала в автомобильную аварию, находясь на пассажирском сиденье. Из-за тяжелой травмы спинного мозга она превратилась из здоровой женщины, которой было чуть за 20, в человека, который должен был до конца жизни перемещаться в инвалидном кресле. К сожалению, в результате второй аварии, произошедшей через несколько лет, спинной мозг оказался поврежден еще больше. Тогда мы и встретились.

Общение — это одна из самых рискованных вещей в медицине: в суматохе больницы слишком легко неверно понять сказанное.

Наша способность дышать зависит не только от здоровья легких. Хотя нежные альвеолы выполняют газообменную функцию, для физического вдыхания воздуха необходима хорошая работа диафрагмы, нервов и мышц. После второй травмы спинной мозг Хелен уже не мог правильно передавать сигналы ее диафрагме. Эти импульсы в норме проходят по нервам, выходящим через отверстия в третьем, четвертом и пятом шейных позвонках, расположенных ближе к верхней части позвоночника. Чуть ниже располагаются нервы, управляющие руками. Поскольку спинной мозг Хелен был поврежден так высоко, она не могла двигать руками, ногами и даже диафрагмой. Ей требовался аппарат, который мог дышать за нее.

Хотя Хелен была подключена к аппарату жизнеобеспечения, ее внутренний мир остался прежним. Она ясно мыслила, нормально видела и слышала. Она продолжала любить и ненавидеть то же, что и раньше. Из-за аппарата искусственной вентиляции легких общаться с ней было трудно. Хелен сделала трахеостомию в надежде упростить коммуникацию и набраться сил для отлучения от аппарата.

Всего через несколько часов после подключения к аппарату искусственной вентиляции легких начинается мышечная атрофия.

Для любого человека, которого подключили к аппарату искусственной вентиляции легких пусть даже на один день, самостоятельное дыхание может стать проблемой. Мышечная атрофия начинается всего через несколько часов пребывания в критическом состоянии, и в сочетании с мучительным кашлем она может стать препятствием для успешного отлучения от механического вентилятора. Подобно марафонскому забегу, самостоятельное дыхание требует хорошей физической подготовки. Перед началом режима отлучения от аппарата необходимо постараться устранить все остальные проблемы со здоровьем. Как во время первой тренировки с персональным тренером, мы изучаем существующие препятствия для занятий, например слабое сердце, избыток мокроты, чрезмерная мышечная слабость или плохое питание. После этого можно по-настоящему начать работать.

Мы начали тренировать Хелен, постепенно сокращая дыхательную поддержку, оказываемую аппаратом. Каждый день мы снижали давление воздуха, создаваемое вентилятором, всего лишь на 1 см / H2O. Однако после нескольких недель тяжелой работы уровень респираторной поддержки снова пришлось повысить. Мышцы Хелен были слишком слабыми, кашель — неэффективным, а легкие постоянно наполнялись густой слизью. Мы опять вернулись к началу.

Известно, что люди по-разному реагируют на техники физической подготовки. Доктор Дэн Рирдон, мой друг из медицинской школы, использовал прорыв в геномике, чтобы разрабатывать персональные программы упражнений, основанные в вашем генетическом коде. С помощью анализа слюны его компания определяет, подходят ли вам высокоинтенсивные тренировки. Сейчас мы работаем вместе, чтобы применить эту невероятную технологию, предлагающую ранее недоступное генетическое тестирование, непосредственно на пациентах, которые готовятся к самому большому испытанию в их жизни: преодолению критической болезни.

Мы попробовали для Хелен новую стратегию, которая заключалась в коротких периодах пребывания практически без респираторной поддержки. Эти «спринты» изначально длились не более нескольких минут, но вскоре они стали продолжаться более часа. К сожалению, к началу зимы Хелен так и не стала ближе к финишу, поэтому нам пришлось изменить тип забега, для которого мы тренировались.

Причина, по которой Хелен раскричалась на меня во время нашей первой встречи, заключалась в том, что я нарушил важнейшее правило. Я отнесся к ней не как к человеку, а как к пациентке. Если бы почтальон открыл дверь моего дома, поднялся по лестнице, сдвинул шторку душа и подал мне письмо, то я тоже закричал бы на него. В ситуации с Хелен я поступил, как этот почтальон. Маленькое отделение реанимации в больнице Лландо стало для Хелен домом. Она провела там два года, подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких, ожидая, когда ее новый дом будет построен. К тому моменту было ясно, что аппарат будет нужен ей до конца жизни. Хелен не могла завершить забег, для которого она так активно тренировалась. Ее тело уже не могло стать достаточно сильным, чтобы обойтись без аппарата искусственной вентиляции легких, несмотря на годы подготовки. Поэтому мы изменили цель, переписали правила забега и стали надеяться на то, что нам удастся благополучно доставить Хелен домой. Победа теперь означала достижение независимости, несмотря на подключение к аппарату.

Когда я без предупреждения открыл занавеску, окружавшую кровать Хелен, я вторгся в личное пространство своей пациентки и лишил ее того контроля над своей жизнью, который у нее оставался. Больше я так никогда не делал. Мы с Хелен быстро стали хорошими друзьями. Мы делили с ней радости и печали. Она дразнила меня за яркость моих розовых рубашек, а я делился с ней теми аспектами своей жизни, о которых мало кому рассказывал. Я часто думал о Хелен, когда мне было физически тяжело. Помню, однажды летом я чуть не сдался на середине забега по пересеченной местности. Мои ноги заставляла двигаться лишь мысль о том, сколько бы Хелен отдала, чтобы почувствовать хотя бы малую часть моей усталости от бега. Я завершил забег, но Хелен, к сожалению, это не удалось. Всего за несколько недель до того, как ее новый дом был достроен, Хелен умерла. Мне казалось, что значительная часть отделения реанимации умерла вместе с ней.

* * *

Признавая проблемы, связанные с клиническими испытаниями и человеческим мышлением, мы можем отметить тот факт, что реаниматология еще никогда не была настолько безопасной, эффективной и экономически выгодной. Сегодня у вас в два раза больше шансов не умереть от сепсиса, основной причины поступления в отделение реанимации, чем 15 лет назад. Шансы на то, что вы вернетесь домой после остановки сердца вне больницы, сегодня на 25 % выше, чем всего десять лет назад. Мы можем подавать кислород непосредственно в больное сердце и поддерживать жизнь человека, чьи легкие отказали, более месяца. Сегодня хирурги проводят операции, немыслимые в прошлом, включая трансплантации сердца и лица. Каждый день мы смотрим на легкие пациентов с помощью ультразвука и помещаем иглы толщиной всего миллиметр в кровеносные сосуды, органы и даже мозг. Основные проблемы, с которыми сегодня сталкивается реаниматология, связаны с тем, что нам не следует делать. Мир реаниматологии меняется, как и мир медицины в целом. Легкие будут оставаться открытыми окнами в мир, пока мы впускаем в них свежий воздух, чтобы улучшить процессы мышления и способствовать проведению исследований. Медицина становится богаче, а пациенты получают лучшее лечение, когда мы признаем преимущества новых исследовательских методов и ставим в приоритет открытое общение в сложных ситуациях вроде тех, в которых оказались Мервин и Хелен.

Сегодня реаниматология безопасна настолько, насколько раньше еще не была.

6. Мозг. Призрак в машине

Мы уже говорили о четкой границе между тем, что медицина может делать, и тем, что ей следует делать. Я каждый день чувствую неуверенность, сталкиваясь со слабыми пожилыми пациентами, страдающими тяжелыми хроническими заболеваниями, но попавшими к нам с, казалось бы, излечимыми проблемами со здоровьем. Хотя эти проблемы можно устранить в краткосрочной перспективе, они часто оказывают большое влияние на дальнейшую жизнь пациента.

Концепция выживания, охватывающая долгосрочные последствия критической болезни, имеет большее отношение к семьям больных, чем к представителям моей профессии. В наших глазах успех слишком долго заключался в том, чтобы просто выписать человека из больницы живым. Это не соответствует тому, что назвали бы успехом пациенты и их близкие. Они хотят, чтобы их история завершилась возвращением к независимой, динамичной и насыщенной жизни, причем как умственной, так и физической. Конечно, у каждого человека свое представление о приемлемом качестве жизни, но все эти люди хотят жить в широком, а не узком смысле этого слова.

Прогнозировать результат черепно-мозговой травмы всегда сложно. Не раз родственники бывших пациентов присылали мне видеозаписи, где им говорили, что шансы на значительное восстановление их близких минимальны. Смотря на то, как эти бывшие пациенты играют в футбол или шахматы лучше меня, я испытываю одновременно радость и страх. Радость, потому что мы все сделали правильно, а страх, потому что мы, возможно, были слишком пессимистично настроены по отношению к своим пациентам.

Я очень огорчаюсь, когда пациенты, которым удается выжить, остаются инвалидами. Слабое функциональное восстановление после критической болезни может разрушить семейные отношения, брак, эмоциональное состояние и финансовую стабильность тех, кому пришлось жить с последствиями нашего «успеха». Это еще не говоря о том, что чувствует сам пациент. Приемлема ли цена, которую они платят в поисках единственной искры в куче угасающих углей? Я не знаю.

* * *

Девушка Стивена держала его руку в своей. Рука была теплой и такой знакомой. На цветном мониторе отображались идеальные показатели. Сердце билось уверенно, 60 раз в минуту, легкие работали хорошо и все анализы крови тоже были в норме. Хелен едва могла поверить, что ее партнер и отец ее пятимесячной дочери умер час назад. Как такое могло быть? Всего 12 часов назад Стивен был на работе. Проблемы, связанные с появлением в семье ребенка, давали о себе знать. Недели бессонных ночей и бесконечные смены подгузников сделали свое дело. Он был усталым и испытывал пульсирующую головную боль. Молодым родителям, которые пытаются найти баланс между семьей и работой, все это покажется знакомым.

Стивен попрощался со своей дочерью, прежде чем Хелен повезла ее на прогулку. Это был последний раз, когда девочка слышала голос отца. Вернувшись домой, Хелен обнаружила Стивена, лежащего на полу кухни. Несмотря на все свои усилия, она не могла его разбудить. Когда Стивен был доставлен в отделение неотложной помощи, он был без сознания.

Для оценки уровня сознания пациента используется специальная шкала. Самый низкий балл из 15 присваивается пациентам, которые не говорят, не открывают глаза и не двигаются.

Мы используем специальную градуированную шкалу для оценки уровня сознания пациента, называемую шкалой комы Глазго (ШКГ). Она была разработана профессором Дженнеттом и его стажером доктором Тисдейлом (ныне сэром Грэмом) в 1974 году в Глазго, в одном из лучших в мире исследовательских центров, специализирующихся на травмах головного мозга. ШКГ до сих пор является самым распространенным способом определения изменений в уровне сознания пациента. Самый низкий балл из 15 присваивается пациентам, которые не говорят, не открывают глаза и не двигаются, даже когда им с силой давят на кость над глазом. Сложив баллы Стивена, мы получили самый низкий результат: 1+1+1=3. Он был в коме по неизвестной причине.

Кома может быть результатом множества проблем как внутри, так и снаружи мозга. К самым распространенным внешним проблемам можно отнести побочные эффекты назначенных врачом препаратов или наркотиков, высокий уровень токсинов из-за печеночной или почечной недостаточности, а также нарушение баланса электролитов. Согласно анализам, у Стивена не было ничего из вышеперечисленного.

Внутри черепа кому могут вызывать многие заболевания. Припадки же обычно проявляются в виде повторяющихся сильных судорог, после приступа у мозга наступает период отдыха, называемый постиктальным периодом (от лат. ictus — «удар»). Находясь в этой фазе, пациент остается без сознания, поскольку его мозг пытается восстановиться после электрической бури припадка. Некоторые редкие типы припадков проявляются в виде потери сознания без каких-либо движений. Недостаток кровоснабжения мозга, связанный с закупоркой сосудов (ишемический инсульт), особенно расположенных в основании мозга, тоже может привести к коме. Кроме того, человек может впасть в кому из-за накопления жидкости в мозге, а также инфицирования этой жидкости или мозговой ткани.

Случай Стивена не вписывался ни в один из этих сценариев. Медицинская история пациента не менее важна, чем анализы, которые мы назначаем.

Диагноз может считаться точным лишь в том случае, когда медицинская история, анализы и состояние пациента сходятся, как судоку.

Когда вы, наконец, разгадываете ее, вам кажется, что вы узнали секрет удивительного магического фокуса. Однако иногда столбцы и строки чисел не сочетаются, как бы усердно мы ни старались. К несчастью для Стивена, в его случае мы остались с безупречно загаданной головоломкой. Мы волновались, что внутри его мозга случилось спонтанное кровотечение. История соответствовала, а снимки головы, как и клиническое обследование, это подтвердили. К сожалению, мы оказались правы.

В начале лечения Стивена нашей главной задачей было предотвратить дальнейшие повреждения. Бессознательное состояние само по себе не является опасным, однако то, что может произойти во время него, может вас убить. Вспомните последний раз, когда вы подавились, пока пили воду или ели чипсы. Приступу кашля, который последовал, родители вас не учили. В момент вашего рождения естественный импульс к сильному сокращению диафрагмы против частично закрытой голосовой щели, известный как кашель, был дан вам природой. Эволюционную причуду в виде расположения пищевода непосредственно за трахеей вряд ли можно назвать «умный дизайн». Такое строение позволило голосовым связкам наших предков подняться выше, чтобы улучшить способность издавать новые звуки. Благодаря этому мы, голые приматы, обрели голос. Несмотря на опасность подавиться и умереть, преимущества перевешивают недостатки.

Бессознательное состояние не опасно, но то, что может произойти во время него, может вас убить.

Когда человек находится в бессознательном состоянии, его мозговой ствол не может вызывать эти автоматические реакции, спасающие жизнь. В сочетании с нарушенной способностью желудка опорожнять свое содержимое после травмы мозга чистые легкие Стивена оказались в опасности. Возможно, вы слышали истории о пьяных, которые задыхались во сне от собственной рвоты. То же самое может произойти в результате травмы головного мозга. Нам нужно было защитить от опасности легкие Стивена, введя пластиковую трубку толщиной со средний палец между голосовыми связками в трахею. Эта процедура называется эндотрахеальной интубацией. На конце трубки есть мягкий надувной баллон, который создает водонепроницаемую преграду между верхними дыхательными путями и легкими. Таким образом, если бы у Стивена началась рвота, она бы не смогла причинить вред его чистым легким. Это дало нам время понять, есть ли у Стивена шанс выжить.

Хотя у людей, находящихся без сознания, кашлевой рефлекс снижен, процесс трахеальной интубации все равно сильно стимулирует. Голосовые связки могут среагировать в любой момент, затрудняя введение трубки, и легкие рискуют оказаться слишком тугими, чтобы вентилировать их с помощью аппарата. Поэтому перед интубацией мы вводим пациенту мощные седативные препараты, чтобы углубить его бессознательное состояние, а также препараты, предотвращающие мышечные сокращения.

История Майкла Джексона — пример действия пропофола, самого распространенного седативного препарата. Его открытие британской химической компанией Imperial Chemical Industries в 1976 году произвело революцию в обезболивании благодаря его безопасному, предсказуемому и обычно эффективному действию. Как и у всех лекарств, внутри упаковки пропофола есть листок с информацией для потребителей, однако этот препарат может применяться исключительно теми, кто имеет соответствующую подготовку. Даже если бы ядерные реакторы поставлялись с иллюстрированным пошаговым руководством по сборке, сам факт наличия этого руководства говорил бы о том, что вы вряд ли являетесь подходящим человеком для его сборки. После того как доктор Конрад Мюррей сделал Джексону инъекцию пропофола, побочное действие этой молочно-белой эмульсии привело к смерти величайшей поп-звезды в мире.

Из-за инъекции пропофола певец впал в бессознательное состояние, чего он и желал. Однако введение препарата — это самое простое. Следующим важным шагом было обеспечение безопасности пациента посредством непрерывного мониторинга, но доктор Мюррей этого не сделал. Вместо этого он оставил Джексона одного, а сам пошел в уборную. Рядом с Майклом Джексоном не было эксперта, который контролировал бы его дыхание, и медсестер, которые медленно и аккуратно вводили бы препарат в вену, чтобы добиться необходимой степени седации. Певец не находился в отделении реанимации или операционной, в которых есть все необходимое оборудование для безопасного применения препарата. Находясь в одиночестве в своей спальне, он умер от остановки сердца, наступившей в результате критического снижения уровня кислорода в крови.

Помимо седативных препаратов, нервно-паралитические агенты стали вторым ингредиентом коктейля, который мы приготовили ради безопасности Стивена. Эта удивительная группа препаратов была получена гайанским племенем макузи из растительных материалов и получила название «Кураре».

Первоначально индейцы использовали кураре на наконечниках стрел, чтобы парализовать добычу. Молекулы этих препаратов действуют как ключ в мышечном замке: они заполняют пространство в белковых рецепторах, предназначенных для нейромедиатора ацетилхолина, в том месте, где нервы соединяются со скелетными мышцами. Препарат блокирует эти рецепторы, не давая им получать правильные сигналы и тем самым предотвращая произвольные мышечные сокращения.

Известны редкие случаи введения нервно-паралитических препаратов без одновременного применения седативных. Это приводит к ужасающему явлению сознания под наркозом, когда пациент не может двигаться, моргать и кричать, но при этом остается в полном сознании во время операции. К счастью, благодаря возросшему уровню ответственности и образования, а также применению мониторов для индикации степени сознания во время операции это происходит крайне редко. Вероятность попасть под автобус по дороге в больницу гораздо выше, чем испытать на себе этот редкий феномен.

Майкл Джексон умер от остановки сердца, наступившей из-за критического снижения уровня кислорода в крови.

Как только легкие Стивена были защищены с помощью этих лекарств, необходимых для интубации, мы перевезли его в отделение реанимации. Когда мы получили окончательные результаты сканирования мозга, будущее Стивена пронеслось в моей голове, как кадры из старого фильма, виденного мной сотни раз. У него произошло массивное кровоизлияние из-за разрыва крупного кровеносного сосуда в передней части мозга. Эти расширенные участки кровеносных сосудов, или аневризмы, возникают у 5 % людей из-за комбинации неудачной наследственности, высокого кровяного давления и особенностей образа жизни, включая курение. Лишь крошечный процент из них когда-либо разорвется, но мы не можем предсказать, какие именно аневризмы это будут.

Кровотечение из нежных кровеносных сосудов, питающих мозг, может привести к повреждению этого органа. У Стивена произошло кровотечение из маленькой артерии в передней части мозга, которая разорвалась и привела к скоплению крови между наиболее глубокими слоями, где обычно находится спинномозговая жидкость. Это называется субарахноидальным кровоизлиянием, то есть скоплением крови под (суб-) арахноидальным (паутинным) слоем, окружающим мозг.

Внутримозговое кровоизлияние может случиться в результате резкого торможения во время автомобильных аварий и у пациентов с высоким артериальным давлением.

Скопление крови под следующим слоем, жесткой соединительной тканью твердой мозговой оболочки, называется субдуральным кровоизлиянием. В этом слое расположены тонкостенные вены, а не артерии. Такие кровоизлияния характерны для людей, принимающих разжижающие кровь препараты, и алкоголиков с уменьшенным мозгом. Я хорошо помню пожилую бездомную женщину, которую привезли к нам в больницу пьяной и без сознания.

Оказалось, что у нее было обширное субдуральное кровоизлияние.

У нас в голове есть пространство между костным черепом и внешней поверхностью мозга, где проходят крупные артерии. Оно называется эпидуральным пространством. Кровоизлияние здесь происходит в тех случаях, когда острые костные фрагменты разрывают и пронзают толстые стенки артерий в результате перелома черепа. Сильный удар ломом по черепу — верный способ вызвать этот тип кровоизлияния. Есть также кровоизлияния в ткань мозга, которые называются внутримозговыми. Они часто возникают в результате резкого торможения во время автомобильных аварий, а также случаются у пациентов с высоким артериальным давлением.

Иногда мы работаем с пациентами, пострадавшими в дорожно-транспортном происшествии, которые остаются без сознания, несмотря на отсутствие признаков внутримозгового кровоизлияния. К сожалению, снимки мозга дают лишь наглядное представление об этом органе. Сложную природу мозга, которая делает вас личностью, нельзя представить с помощью пикселей. Эти изображения не рассказывают нам полную историю о правильности работы мозга. Когда во время автомобильных аварий происходит резкое ускорение или торможение, связи между нервами могут разорваться, а нервные волокна — растянуться. Эту травму, называемую диффузным аксональным повреждением головного мозга, сложно увидеть при обычном сканировании, хотя более детальная магнитно-резонансная томография (МРТ) иногда позволяет ее заметить. В дополнение к этим типам мозговых травм мы лечим огромное количество заболеваний мозга: от менингита, инсульта и судорог до более редких инфекций, вызванных паразитическими червями, и атак иммунной системы, приводящих к слабости и раку. Я даже видел пациента, у которого из носа вылетали мухи, личинки которых выводились внутри мозга. Они проникли туда через скрытую трещину в черепе.

Я видел пациента, у которого из носа вылетали мухи, личинки которых выводились внутри мозга. Они проникли туда через скрытую трещину в черепе.

* * *

Ярко-белое пятно крови на снимке занимало почти половину головы и блокировало маленькие выходные каналы, по которым спинно-мозговая жидкость обычно проходила к нижней части позвоночника. Без выхода этой жидкости внутричерепное давление Стивена было критически высоким, что препятствовало прохождению крови через основание черепа. Нижняя часть его мозга отчаянно пыталась найти способ уменьшить давление, протискиваясь через маленькие костные отверстия внизу черепа. Это наносило еще больший ущерб мозговому стволу, угрожая жизни.

Некоторым пациентам с такой проблемой может помочь операция, но в случае Стивена было уже слишком поздно. Ничто не могло помешать ему потерять сознание в тот день, поскольку с настолько большой аневризмой это был лишь вопрос времени. Если бы этого не случилось тогда, это произошло бы на следующий день или через два дня. С того момента, как произошло кровотечение, Стивен уже не мог думать о будущем или чувствовать боль. Это было единственное утешение, которое мы могли предложить его девушке, которая ждала в комнате для родственников вместе со своей маленькой дочерью.

Врачи сталкиваются с бесчисленными трагическими ситуациями вроде той, в которой оказался Стивен. Неудивительно, что чаще всего нас спрашивают о том, как мы с этим справляемся. Единого ответа на этот вопрос не существует.

Для меня грань между работой и жизнью очень размыта. Работа с людьми в самые интимные и тяжелые моменты их жизни глубоко меня трогает, и так будет всегда. Это проникает даже в самые незначительные аспекты моей жизни. Например, я больше не могу носить рубашку, не закатав рукава. В отделении реанимации мы постоянно так делаем, чтобы сократить риск инфекции.

В более глубоком смысле мне непросто с состраданием относиться к друзьям и родственникам, которые рассказывают мне о своих незначительных травмах. Они кажутся пустяком по сравнению со всем тем, что я вижу каждый день. Если вы не находитесь в бессознательном или бездыханном состоянии, я мало что могу предложить практически и психологически. В то же время я испытываю неоправданное волнение, когда имею дело с легкими травмами своих детей, несмотря на то что всего час назад мои руки были по локоть погружены в чью-то кровоточащую грудную полость. Между ролями, которые я исполняю в жизни, нет границ, но в то же время они широки.

Мы носим рубашки, закатав рукава, чтоб сократить риск инфекции.

Для некоторых смерть не конец их роли на земле, а, как ни странно, новое начало. В случае Стивена наша забота о нем и его семье не закончилась после его смерти. Мы продолжали заботиться о нем в течение 24 часов после его кончины, а сейчас кто-то продолжает заботиться о некоторых частях его тела.

* * *

История Джо, к сожалению, похожа. Он был типичным подростком, которого доставили в больницу поздним субботним вечером после ожесточенного боксерского поединка. У него была страсть к победе. Джо дрался каждые выходные, иногда с четырьмя противниками, с силой ударяя их по лицу и телу. Бывало, что его родители находились при этом всего в нескольких метрах. Иногда, когда его отправляли в нокаут, он получал травмы, но это его не волновало. В понедельник, сидя в школе, Джо уже мечтал о бое в следующие выходные. Как ни странно, он всегда был спокойным, вежливым и отзывчивым мальчиком. Почему он так себя вел? Почему люди так делают?

Вспомните последний раз, когда вы сидели в очереди в отделении неотложной помощи. Возможно, вы размышляли о людях, сидящих рядом. Слева от вас был пьяный мужчина, которому разбили нос в драке после футбольного матча. Справа сидела всхлипывающая жертва домашнего насилия. Долгосрочные последствия этих происшествий скрыты от нас: судимость, не дающая устроиться на работу, разрушенные отношения и дети, оставшиеся без любящих родителей. Всему виной одна глупая ошибка. Я обращаюсь к вам, вашим друзьям и вашим близким: даже один удар может причинить вред. Иногда он может убить. Чтобы этого избежать, нужно вовремя уйти.

При каждом сильном ударе по лицу голова откидывается назад и лобная доля мозга с силой ударяется о череп — разрушаются миллионы нейронных связей.

Все это было не про Джо. Он не пил, не н арушал закон и с любовью относился к окружающим. Он был восходящей звездой любительского бокса, когда его в бессознательном состоянии доставили в отделение реанимации.

Это был не лучший день для Джо. Его первый противник нанес ему три сильных удара подряд во время первого раунда. При этом его голова каждый раз откидывалась назад, в то время как его мозг плавал в защитном море спинно-мозговой жидкости, производимой желудочками. Подобно кубикам льда, брошенным в стакан виски, лобная доля мозга Джо билась о череп после каждого удара. При этом разрушались миллионы нежных нейронных связей — гораздо больше, чем после стакана виски.

Его второй противник нанес удар в диафрагму, из-за чего Джо стало тяжело дышать. Но в этот момент послышался гонг. К началу боя с третьим противником Джо уже был усталым и ошеломленным. Всего за десять секунд до удара молотом по диску, сигнализирующего об окончании боя, периферическое зрение Джо поблекло. Его 16-летнее тело рухнуло на ринг, а налитые кровью глаза закрылись. Они не открывались еще две недели.

Когда я подошел к койке Джо в отделении реанимации, освещенной лампой дневного света, то увидел все свидетельства того, что произошло. Книга «Озарение» Малкольма Гладуэлла прекрасно описывает удивительную способность человеческого мозга делать правильные выводы на основе крошечных фрагментов информации. В ее основу легла работа лауреата Нобелевской премии Даниела Канемана и его покойного коллеги Амоса Тверски. После одного взгляда на кровать Джо все его проблемы становились очевидны. Во-первых, я увидел помпу, из которой медленно поступал белесый пропофол, необходимый для поддержания Джо в бессознательном состоянии. Во-вторых, я заметил, как аппарат искусственной вентиляции легких старательно поддерживал уровень углекислого газа в крови Джо на нужном уровне. На сверкающих мониторах была видна характерная волнистая линия с двумя четкими пиками, которая отражала внутричерепное давление. Наконец, у пациента в голове была тонкая пластиковая трубка, введенная через маленькое просверленное отверстие в одно из «озер» мозга, где обычно находится спинномозговая жидкость. Все эти меры должны были защитить мозг Джо от дальнейших повреждений, после того как мы обнаружили большое эпидуральное кровоизлияние, произошедшее в результате последнего удара кулаком.

Седативный препарат пропофол уменьшал объем работы, выполняемой мозгом. Вследствие этого снижалась потребность в крови и кислороде, благодаря чему риск дальнейших повреждений сокращался. Мы поддерживали уровень углекислого газа в норме с помощью вентилятора, который стабилизировал поступление крови в мозг и ее отток из него. Соотношение крови, поступающей в мозг и выходящей из него, называется церебральной перфузией. Оно тщательно отрегулировано, подобно настройкам радиатора, обогревающего дом. При этом заданное значение зависит от ряда переменных, но уровень углекислого газа — того же газа, от которого пузырится шампанское, — имеет решающее значение. Если он слишком низкий, в мозг будет поступать недостаточно крови, что приведет к дальнейшим повреждениям в результате кислородного голодания. Слишком высокий уровень углекислого газа ведет к отеку мозга. Как и в случае с иммунным ответом Кристофера из второй главы, нам нужно было найти оптимальную температуру каши Златовласки. Подобно радиаторам отопления у вас дома, мозгу необходим постоянный приток крови, чтобы оставаться теплым. Если внутричерепное давление растет, кровь приходится усиленно проталкивать через артерии, чтобы поддерживать необходимый ток. Мы использовали датчик давления, введенный в мозговую ткань Джо, чтобы понимать, как сильно нам необходимо проталкивать кровь. Каждую минуту мы могли регулировать кровяное давление Джо с помощью лекарств, чтобы поддерживать ее заданный ток. Хотя Джо не знал этого, то, как мы справлялись с его травмой мозга, было тесно связано с одним знаменитым бывшим жителем Кардиффа.

Уровень углекислого газа в крови должен быть оптимальным: слишком низкий ведет к кислородному голоданию мозга, слишком высокий — к его отеку.

* * *

Один вопрос, который я всегда задаю стажерам во время обходов, касается связи между Кардиффом, книгой «Большой и Добрый Великан» и реаниматологией. Удивительно, но лишь немногие знают, что деревня Лландафф, расположенная всего в километре от нашей больницы, была домом известного детского писателя Роальда Даля. Он был крещен в норвежской церкви у Кардиффского залива, которую до сих пор можно наблюдать из окон верхних этажей больницы. Даль оставил важное наследие, способствовавшее лучшему лечению и профилактике критических заболеваний, которое часто затмевается его литературными достижениями.

Хотя Даль родился в состоятельной семье, у него была тяжелая жизнь, полная трагедий. Когда ему было три года, его сестра умерла от сепсиса, начавшегося в результате разрыва аппендикса. Позднее летчик-истребитель Даль чуть не погиб во время своего первого боевого вылета во Второй мировой войне. Он жестко приземлился на своем двухместном самолете «Гладиатор» в египетской пустыне, в результате чего сломал нос, проломил череп и потерял сознание. За пять лет между 1960 и 1965 годами все стало еще хуже. Сначала трехмесячный сын Даля по имени Тео был сбит такси в Нью-Йорке, получив травму головного мозга. Затем в 1962 году семья получила письмо из школы, в котором сообщалось о нарастании эпидемии кори. Далю удалось получить для своего сына дозу гамма-глобулина, концентрированных антител из донорской крови, которые могли на какое-то время предотвратить заражение некоторыми инфекционными заболеваниями. Его сводная сестра была замужем за главой Института превентивной медицины Листера, который согласился прислать гамма-глобулин из Америки. Поскольку Тео все еще был слаб после несчастного случая, эта единственная доза была отдана ему. Через три дня дочь Даля Оливия вернулась домой из школы, покрытая сыпью. Еще через три дня семилетняя Оливия, которая, казалось бы, выздоравливала, одержала над своим отцом победу в шахматы. Но на следующий день она умерла. Это случилось из-за того, что вирус кори распространился на мозг и привел к энцефалиту, воспалению нежных мозговых тканей. Последней трагедией в этот период стало сильное мозговое кровотечение у жены Даля, актрисы Патриции Нил, произошедшее в результате разрыва аневризмы. Ей было всего 39, и она была беременна пятым ребенком.

Даль стойко переживал каждую из этих трагедий. Черепно-мозговая травма его сына привела к гидроцефалии, скоплению жидкости в мозге, которая возникла из-за закупорки путей оттока спинно-мозговой жидкости. В отделении реанимации мы ежедневно имеем дело с такой проблемой у пациентов с черепно-мозговыми травмами. Эту жидкость необходимо дренировать, прежде чем она приведет к дальнейшим повреждениям мозга. Трубки, которые выводили спинно-мозговую жидкость в желудок Тео, постоянно забивались.

С тех пор как Даль попал в аварию, он потворствовал своей страсти к конструированию, создавая модели самолетов. Он использовал свои умения, чтобы адаптировать конструкцию двигателя самолета под специальный клапан, который предотвращал закупорку дренажных трубок у пациентов с гидроцефалией. Клапан Уэйда — Даля — Тилла был запатентован в 1962 году после коллаборации Даля, инженера-гидравлика Стэнли Уэйда и нейрохирурга Кеннета Тилла. Сегодня еще можно встретить людей, которые живут с частицей знаменитого писателя внутри себя.

Смерть Оливии от кори помогла спасти бесчисленное количество других людей. Книга «Большой и Добрый Великан», посвященная Оливии, была написана через 14 лет после появления вакцины от кори, которая спасла бы ей жизнь. В письме, написанном в 1986 году, спустя четыре года после публикации книги, Даль страстно поддерживал широкое распространение вакцинации, чтобы другим не довелось испытать боль его потери. Органы общественного здравоохранения до сих пор используют в рекламных кампаниях это письмо, завершающееся словами:

«Я посвятил две свои книги Оливии, первой была «Джеймс и гигантский персик». Тогда она была еще жива. Второй стала «Большой и Добрый Великан», посвященная ее памяти после того, как она умерла от кори. Вы увидите ее имя в начале каждой из этих книг. И я знаю, как она была бы счастлива, узнав, что ее смерть помогла спасти от болезни и смерти множество других детей».

Печально, что в 2013–2018 годах уровень заболеваемости корью в Европе вырос более чем на 300 %. Причиной стало снижение уровня иммунизации в связи с заблуждениями об опасности вакцинации. Успешная мировая программа вакцинации против полиомиелита каждую минуту предотвращает повторение истории Виви. Миллионы детей были спасены от пожизненной инвалидности, но, когда болезнь становится менее распространена, в обществе возникает иррациональный страх по поводу опасности прививок, который не сопровождается рациональными опасениями по поводу самой болезни.

Даль, пионер медицины, провел еще одну кампанию. Его жену, перенесшую в 1965 году инсульт, лечили лишь часом физиотерапии в день. Даля это не устраивало. Он говорил: «Естественно, часа в день мало. Чему можно научить ребенка, если он ходит в школу всего на час в день?» Жене Даля было тяжело двигаться и есть, а ее искаженный голос вдохновил Даля на создание особого языка в «Большой и Добрый Великан». Ей многому нужно было научиться. С помощью друзей Даль разработал интенсивный шестичасовой режим занятий. Со временем его жена восстановилась и даже возобновила свою актерскую карьеру. Через год после инсульта она была номинирована на премию «Оскар» за роль в фильме «Если бы не розы». Эти методы, до сих пор применяемые нами в интенсивной терапии, были собраны в книгу, которая привела к созданию Ассоциации по борьбе с инсультом. Писатель может изменить мир, причем не только словами, но и действиями. Я надеялся, что Джо однажды помогут техники реабилитации, разработанные Далем и его женой, но сначала ему нужно было выжить.

В 2013–2018 годах уровень заболеваемости корью в Европе вырос более чем на 300 % — из-за отказа от вакцинации.

* * *

На следующий день после встречи с Джо у меня началась череда из трех ночных смен. Если в воскресенье вечером вы испытываете чувство надвигающейся катастрофы, связанное с началом рабочей недели, то ночные дежурства вызывают то же чувство, но в разы сильнее. Спать перед началом смены я не могу, поэтому я занимаюсь теми скучными делами, для которых нашей семье обычно трудно найти время. Я обналичиваю чеки, мо́ю машину и иногда убираюсь в ванной. Внебольничная жизнь врача редко напоминает жизнь героев сериала «Скорая помощь». Затем я провожу вечер в мыслях о дежурстве, которое начинается в 21.30. Боязнь перед началом ночной смены быстро сменяется интенсивной работой, а потом ощущением полного восторга после ее завершения 13 часов спустя. Я заканчиваю свои дежурства плотным завтраком в местном кафе и крепким кофе, а затем еду домой и забираюсь в свежую постель, как старый ленивец.

Ближе к 40 годам связь между нехваткой сна и работой мозга стала для меня особенно ощутима. Иногда я сплю ночью, а иногда я вынужден спать днем. Отделение реанимации и интенсивной терапии, где я работаю, необычно тем, что там постоянно обязан находиться старший врач-консультант. Если ваша мама серьезно заболеет в 03:00 в рождественскую ночь, то ее все равно приму я или один из моих коллег, несмотря на поздний час. Хотя нет неоспоримых доказательств того, что присутствие старших врачей увеличивает шансы на выживание, это позволяет самым больным пациентам уже через несколько минут получить помощь самого опытного специалиста. Кроме того, это дает возможность принимать этически трудные решения посреди ночи. Когда врач-консультант спит дома в теплой постели, возникает огромный психологический барьер для разговоров с родственниками тех неизлечимо больных пациентов, которым, возможно, лучше оказывать паллиативную помощь в палате, чем в отделении реанимации. В нашей системе такие разговоры случаются практически каждую ночь.

Такой рабочий график требует больших затрат. Если в 20 с небольшим лет я мог не спать всю ночь, то теперь в конце ночного дежурства я жажду заснуть как можно быстрее. Я сварлив перед началом ночной смены, а после нее несколько дней страдаю от недосыпа. Прекрасная книга «Зачем мы спим» американского нейробиолога Мэтью Уокера переводит эти затраты в человеческие понятия и объясняет науку, стоящую за необходимым для жизни сном. Уокер утверждает, что недостаток качественного сна наносит больший вред здоровью, чем классические факторы риска вроде ожирения и гипертонии, с которыми терапевты стараются бороться. Датчанки, у которых развился рак груди после длительной работы в ночную смену, даже смогли получить компенсацию на основании этих данных. Подводя итог важности отдыха, я с ужасом признаю, что недостаток сна повышает риск развития сердечнососудистых заболеваний, ожирения, деменции, диабета и даже рака.

Еще больше проблем ночных дежурств в отделении реанимации связано с рисками, которым ты подвергаешь других людей. Лорен Коннелли всегда мечтала стать врачом. После трудных шести лет изучения медицины в Университете Глазго она получила работу своей мечты — место врача в сельской шотландской больнице. Семь недель спустя она была измождена. После череды дневных дежурств, отработав почти 100 часов за неделю, она отправилась на свою первую из семи ночных смен подряд. Она ее не отработала. Лорен трагически погибла 17 сентября 2011 года на самой оживленной трассе Шотландии, после того как уснула за рулем.

Недостаток качественного сна может нанести больший вред здоровью, чем классические факторы риска вроде ожирения и гипертонии.

Когда я еду домой после первой ночной смены, на дороге я представляю не меньшую опасность, чем пьяный водитель. Моя реакция замедлена, зрение расфокусировано, а эмоциональное состояние нестабильно. Даже если мне удалось поспать три часа, мои шансы попасть в аварию почти в 12 раз выше, чем у тех, кто спал семь часов. Если пьяный водитель тормозит с запозданием, то спящий водитель не тормозит вовсе. По этой причине автомобильные аварии с участием усталых водителей гораздо чаще бывают фатальными.

Зная о рисках, можно попробовать их сократить. Теперь, прежде чем поехать домой после сложного ночного дежурства, я сплю. Между дежурствами я сплю с маской на глазах и берушами, чтобы меня ничто не беспокоило. Ночами я консультируюсь по поводу важных решений с коллегами и использую чек-листы, чтобы разгрузить мозг.

Было много споров по поводу предоставления врачам мест отдыха и улучшения их условий труда. Одни считают, что работникам платят за работу, а не за сон. Другие убеждены, что врачи, выступающие за изменения в контракте, мотивированы деньгами, а не стремлением выполнять свою работу безопасно для пациентов. Интересно, поможет ли прошлый опыт понять нашим руководителям, что долгие смены действительно повышают риск причинить вред пациентам? Истории врачей о 100-часовых рабочих неделях без отдыха должны стать национальным скандалом, а не восприниматься как обряд посвящения. Вы бы не сели в самолет, если бы знали, что у его изможденного пилота скорость реакции ниже, чем у пьяного водителя. Людям также не стоит приходить в больницу при тех же условиях, однако это происходит каждый день.

Врач-реаниматолог после ночной смены на дороге представляет не меньшую опасность, чем пьяный водитель.

От нехватки сна страдает не только персонал отделения реанимации. Представьте, что сегодня вам предстоит спать на незнакомой односпальной кровати посреди оживленной больничной палаты в окружении аппаратов, не менее шумных, чем промышленное оборудование. Каждый час к вам будет подходить медсестра, которую вы никогда раньше не видели, и направлять вам в глаза яркий свет. Каждые четыре часа вас будут переворачивать с одного бока на другой, чтобы предотвратить образование пролежней. Вы в это время будете одеты в открытый больничный халат, еле прикрывающий ваши интимные части тела. Пока вы будете «спать», неадекватный пьяный пациент с соседней койки будет кричать и ругаться. С другой стороны от вас умрет попавшая в аварию девушка, несмотря на все попытки медиков ее спасти. Рыдания ее родителей не сможет приглушить тонкая занавеска вокруг кровати. В то же время белый неоновый свет будет то включаться, то выключаться, а бесконечная мелодия сигналящих аппаратов напомнит вам о щебетании птиц. Ровно в восемь утра, когда у вас только получится заснуть, вас разбудит молодой врач и спросит: «Вы хорошо спали?»

Даже если вы здоровы и не принимаете никакие препараты, отделение реанимации — ужасное место для сна. Это кошмарное место, чтобы идти на поправку, когда болезнь относительно несерьезная. Даже если у вас самая сильная простуда в мире, вы бы не захотели переносить ее в отделении реанимации. Последствия этого не ограничились бы простым неудобством: даже короткие периоды бессонницы крайне отрицательно сказываются на здоровье.

Всего одна ночь без сна влияет на регуляцию температуры, сокращает чувствительность к инсулину, повышает кровяное давление и вызывает галлюцинации, сопровождаемые спутанностью сознания.

Объедините все это с любой критической болезнью, влияющей на циркадные ритмы, и сильными седативными препаратами, нарушающими циклы сна, и вам станет ясно, почему острый делирий является обычным явлением. Таким образом, пациенту в критическом состоянии важно попасть в отделение реанимации, но, когда ему станет лучше, не менее важно перевести его в обычную палату.

Слово «делирий» впервые было использовано в медицинской литературе римским философом Цельсом во II веке, чтобы описать временное психическое расстройство во время лихорадки или после травмы головы. Мы используем этот термин для описания нарушений в психике в сочетании с проблемами с памятью, дезориентацией или ошибочным восприятием действительности. Точные причины делирия до сих пор неизвестны, однако дисбаланс нейромедиаторов в головном мозге, схожий с тем, что происходит при деменции и психических заболеваниях, является наиболее вероятным объяснением. Нехватка сна влияет на уровень тех же нейромедиаторов.

Когда я прохожу по отделению реанимации, то сразу замечаю пациентов в делирии. Они выглядят взволнованными, растерянными, напуганными и часто пытаются прикоснуться к вещам, которых на самом деле нет рядом. Такие пациенты могут размахивать кулаками, пинаться, ругаться и плеваться, из-за чего с ними иногда сложно справиться даже самым опытным медсестрам. Все это больные с гиперактивным делирием, в то время как на другом конце спектра находятся пациенты с гипоактивным делирием. Они, наоборот, уходят в себя и не коммуницируют с другими, однако выглядят не менее испуганными. Оба вида делирия пугают как самих пациентов, так и их родственников. Когда я впервые разговариваю с родственниками больного, то подготавливаю их к тому, чтобы они ожидали делирия, так как до 80 % пациентов в критическом состоянии впадают в него в тот или иной момент. Это не просто неприятная фаза, которую необходимо пережить: делирий может оказать огромное краткосрочное и долгосрочное влияние на здоровье пациента. Люди с делирием проводят больше времени на аппарате искусственной вентиляции легких, дольше находятся в больнице, имеют больший риск развития деменции и в конечном счете могут умереть по неизвестным причинам.

Одна ночь без сна уже сказывается на регуляции температуры.

Пациенты, которые пришли в себя после делирия, могут описать свои ужасающие делюзии в мельчайших подробностях. Кто-то клялся, что во время болезни его отвезли в аэропорт, где бесчисленное количество тележек для багажа ездило взад и вперед. Другой пациент сказал, что собаки несколько дней подряд лизали и грызли его ноги. Эти странные воспоминания часто имеют реальную основу, преувеличенную и искаженную нездоровым сознанием. Пациент, которому привиделась сцена в аэропорту, лежал напротив подсобного помещения, откуда часто выкатывали тележки с коробками, по форме похожими на чемоданы. Собаки на самом деле были аппаратом, надетым на голени и ступни пациента, который каждые несколько минут сжимал их и разжимал, чтобы сократить риск образования тромбов. Если внимательно слушать рассказы об этих делюзиях, можно улучшить условия пребывания пациентов в больнице, которые часто принимаются как должное.

К несчастью, делирий очень трудно поддается лечению. Поскольку у нас нет чудодейственного лекарства, мы просто стремимся обезопасить пациента. Это можно сделать с помощью хорошего ухода со стороны медсестры, а также введения сильных седативных и антипсихотических препаратов.

Альтернативной, но менее желаемой стратегией является применение мягких рукавиц или — в крайнем случае — ремней, ограничивающих движения. Решение об их использовании принять нелегко.

Новая больничная столовая стала одним из важных улучшений в моей рабочей жизни.

Врач — это одна из немногих профессий, представители которой имеют законные полномочия лишать людей свободы, но это допустимо только в крайних случаях, когда все остальное не имело эффекта.

Из всего этого можно вынести положительный урок. Значительно улучшить уход за пациентом можно не только благодаря новым дорогим лекарствам и сложным технологиям. Вместо этого мы должны признать важность окружения для качества сна. Не стоит усложнять, ведь маски для сна и беруши могут быть вполне эффективны для поддержания циклов дня и ночи.

Одноместные палаты предоставляют пациентам, перенесшим критическое заболевание, физическое и психологическое пространство для выздоровления. Сокращать уровень шума, когда это возможно, тоже очень важно.

Исследования, проведенные в нашем отделении, привели к появлению мягко закрывающихся мусорных ведер, благодаря чему нам не приходится сотни раз в день слышать стук металлической крышки о металлическое ведро. При проектировании отделений интенсивной терапии важно учитывать тот факт, что опыт пациента является ключевым фактором выздоровления. Кирпичи и строительный раствор могут повлиять на этот опыт не меньше, чем люди, работающие внутри здания.

Поскольку система общественного здравоохранения имеет сложности с распределением финансов, добиться инвестиций в физическую обстановку больницы очень сложно. Тем не менее десятилетние исследования показали, что обстановка влияет не только на поведение человека, но и на его самочувствие. Неработающие лифты и разбитые окна в больнице наводят на мысль о том, что уход за пациентами тоже оставляет желать лучшего. Одним из самых важных улучшений в моей профессиональной жизни за последний год, которое привело к повышению удовлетворенности работой, стала новая больничная столовая. Вкусная, здоровая и горячая пища, подаваемая в приятной обстановке, во многом способствует улучшению морального состояния медицинских работников и пациентов.

Чтобы просвещать пациентов и персонал на тему важности сна, не требуется много средств, а результат таких бесед будет ощутимым. Исследования в этой области, на которую раньше не обращали внимания, могут дать лучшее представление о том, как сон способен повлиять на функциональное восстановление. В сочетании с ранней мобильностью пациента и сокращением уровня шума качественный сон может предотвратить временное умопомешательство, вызванное делирием.

* * *

Заступив на ночное дежурство, я был рад узнать, что внутричерепное давление Джо было в пределах нормы: 2–3 см/H2O. Однако оно начало неуклонно расти во время моего дежурства, когда в отделение стали прибывать другие пациенты. Повышение внутричерепного давления, несмотря на контроль уровня углекислого газа в крови и другие меры, сигнализирует об одной из трех проблем: либо о нарастании отека внутри мозга (часто в связи с новым кровотечением), либо о припадке, либо об опухании тканей самого мозга. Когда давление повышается до такой степени, что кровь не может свободно поступать в мозг, необходимо срочно принять меры. В середине ночи мы решили отвезти Джо, все еще подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких, на повторную томографию головы.

Перевозить тяжелобольного пациента, пребывающего без сознания и подключенного к аппарату жизнеобеспечения, нелегко. Транспортировка грозит тем, что оборудование отсоединится и мониторинг прервется. Сам акт физического перемещения людей, находящихся на грани жизни и смерти, может привести к физиологическим нарушениям. Однако в некоторых случаях это необходимо, чтобы лучше понять проблему. Если мы не будем точно знать, в чем дело, то не будем знать, что лечить. В случае с Джо перемещение стоило риска: хотя томография показала отсутствие кровотечения, мозг пациента был сильно опухшим. Последовавшие за этим решения были простыми и сложными одновременно.

Теоретически самый простой способ снизить давление на мозг — это сделать отверстие в черепной коробке, в которую он заключен. Это не совсем операция на мозге, но почти. Удаление верхней части черепа, декомпрессионная трепанация, практикуется уже более 120 лет. Она эффективно снижает внутричерепное давление, тем самым улучшая приток крови к мозгу. Выходит, она увеличивает шансы пациента выжить. Это кажется очевидным выводом. Остерегайтесь очевидных выводов в медицине! Многие методы лечения, которые считались эффективными, оказались вредными для пациентов. В одной только интенсивной терапии список таких методов очень длинный. Доказано, что переливание крови для достижения нормального уровня гемоглобина повышает смертность. Большие объемы кислорода тоже могут оказаться губительными для пациентов со слабыми легкими. Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких для поддержания нормального дыхания тоже может привести к смерти. За последние десять лет мы усвоили, что меньше — значит, больше, поэтому мы больше не стремимся достичь сверхмаксимальных или даже нормальных показателей, а просто ограничиваемся достаточными для жизни.

Переливание крови для достижения нормального уровня гемоглобина повышает смертность.

Точно так же декомпрессионная трепанация черепа, применяемая для широкого круга пациентов с черепно-мозговыми травмами, действительно повышает уровень выживаемости, но при этом увеличивает риск тяжелой инвалидности.

Трудность заключалась в том, что мы не могли предсказать, будет ли итог выживания Джо хорошим или очень плохим. Статистика полезна для людей в целом, а не для отдельных лиц. Абсолютно все операции сопряжены не только с пользой, но и с рисками. Декомпрессионная трепанация сложна, и она грозит кровотечением, повреждением мозга и инфекцией. Однако в случае с молодым Джо у нас почти не было выбора. Без операции он бы умер. Его родители считали, что Джо не испугался бы высокого риска инвалидности, зная, что есть хотя бы небольшая вероятность хорошего результата. Пока ему делали операцию, его родители бродили по коридору, надеясь, что их юный боксер сможет победить самого жестокого противника из всех, с кем ему довелось столкнуться.

Самый простой способ снизить давление на мозг — сделать отверстие в черепной коробке. Он практикуется уже более 120 лет.

После спасительной операции на мозге бой Джо не закончился. На примере Кристофера мы убедились в том, что инфекция может унести жизнь даже здорового и молодого человека. Череда реакций, происходящая в нашем теле после операции, отражает процессы, которые запускались в организме наших далеких предков после нападения на них животного. Иммунная система начинает одновременно бороться за восстановление поврежденных тканей и стараться защитить организм от инфекций. В это время сердце подвергается дополнительному стрессу, а кишечник впадает в спячку. Гормоны стресса могут привести к разрушению мышц и даже почечной недостаточности.

Нормальные защитные механизмы Джо были нарушены еще до операции, а после нее его уязвимость к инфекции стала еще большей проблемой. Иногда латентные вирусные инфекции вроде ветряной оспы или герпеса способны активизироваться. Другие инфекции могут поразить пластиковые трубки, введенные в вены. Развитие пневмонии у пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких, — распространенное явление. И все же Джо пережил первую ночь после операции. Его внутричерепное давление снизилось, кровотечения не случилось, и хирурги были довольны результатом.

На вторую ночь ухода за Джо мы заподозрили у него тяжелую легочную инфекцию, называемую вентилятор-ассоциированной пневмонией. Когда пациенты, находящиеся без сознания, живут на аппарате искусственной вентиляции легких, нормальные защитные механизмы легких нарушаются. Такие пациенты не кашляют, мокрота не выводится из дыхательных путей, а гелеобразный материал, вырабатываемый бактериями (биопленка), образуется вокруг пластиковых дыхательных трубок. Все это создает идеальную среду для размножения бактерий.

Высокий уровень гормонов стресса может привести к разрушению мышц и даже к почечной недостаточности.

Иногда бывает трудно отличить легочную инфекцию от других причин низкого содержания кислорода в крови критически больных пациентов. Мы сделали снимок грудной клетки Джо, ожидая увидеть внутри кровеносных сосудов характерные тени, вызванные сгустками крови, но их не было. Вместо этого мы увидели пушистые белые области там, где обычно находятся черные воздушные пространства, что свидетельствовало о скоплении жидкости в легких. Эта жидкость, скорее всего, была связана с новой тяжелой легочной инфекцией. Вскоре Джо стал получать максимум кислорода, который только мог обеспечить аппарат искусственной вентиляции легких. Несмотря на введение антибиотиков, у него развился септический шок, почечная и полиорганная недостаточность. Я часами разговаривал с его родителями о том, что вызывало у нас опасения. Но мы должны были бороться до последнего.

* * *

После трех лет в медицинской школе бесконечные пыльные учебники и тошнотворный запах прозекторской сделали свое дело. У меня появилась возможность провести год вдали от Уэльса, чтобы набраться опыта в смежной с медициной области. В качестве протеста против бесконечных часов бездушной молекулярной биохимии, такой далекой от работы с настоящими пациентами, я подал заявление на изучение медицинского права и этики в Бристольском университете. Это перенесло меня из белой стерильной лаборатории в пожелтевшие от старости величественные здания. Я ходил на занятия со студентами-юристами, цитировавшими статуты, и студентами-философами, обладавшими красивым плавным почерком. Моя способность написать от руки даже несколько коротких предложений была утрачена во время учебы в медицинской школе, так что мне было нелегко. После семестра изучения староанглийского медицинского права и кантианской теории морали я чувствовал себя более потерянным, чем когда-либо. Я безуспешно пытался наложить бесконечные двухмерные страницы текстов на своих трехмерных пациентов. Сегодня, 15 лет спустя, принципы и уроки, которые я с таким трудом усвоил, применяются мной каждый день при лечении реальных критически больных пациентов. Специалисты по медицинскому праву и этике, разрабатывающие парадигмы отключения критически больных пациентов от аппарата жизнеобеспечения, занимаются важной теоретической работой, однако они взаимодействуют с людьми с безопасного расстояния. Именно мы, врачи-реаниматологи, вынуждены применять эти законы и теории на практике, одновременно глядя в полные слез глаза родственников.

Трудные решения, которые я принимаю каждый день, часто находят отражение в трагических историях, рассказанных в СМИ, о критически больных детях, чья жизнь зависит от решения суда. Между родителями и врачами может возникнуть неразрешимый конфликт из-за того, как лучше и справедливее всего поступить с человеком, о котором беспокоятся обе стороны. Эти решения, какими бы сложными они ни были, можно свести к одному простому вопросу: что отвечает интересам пациента?

Чтобы ввести трубки в ваши вены и подключить вас к аппарату жизнеобеспечения, мне требуется ваше согласие. Однако для этого необходимо, чтобы вы были способны его дать. Прежде чем просить вашего согласия на забор крови с помощью иглы, я должен предварительно кое в чем убедиться. Вы должны понимать, зачем нужен анализ крови, осознавать связанные с процедурой риски, а также самостоятельно соотносить эти риски с пользой для вас. Наконец, вы должны быть в состоянии сообщить свои мысли мне. Кажется, это слишком долгий процесс для таких простых действий, как забор крови или рукопожатие. Если бы вам предложили пересадку сердца, эти факторы сразу стали бы гораздо более значимыми. Только после того как вы будете признаны дееспособным, любое решение станет возможным посредством информированного согласия.

Джо, который был критически болен и находился без сознания, не мог быть признан дееспособным ни по одному из критериев. Так как же я мог спасать его жизнь, не получив согласия? Ни один человек не имеет права давать согласие от имени другого взрослого без наличия действующих юридических полномочий. По этой причине, когда пациент не может самостоятельно принимать решения, врачам часто приходится прибегать к альтернативной стратегии. Вместо того чтобы добиваться согласия пациента, мы поступаем в его наилучших интересах. В случае с Джо было ясно, что как молодой и ранее здоровый человек он дал бы свое согласие на медицинское вмешательство, если бы мог. Я сразу же понял, что интубация и подключение к аппарату жизнеобеспечения в его интересах.

Я обязан просить ваше согласие, чтобы выполнить забор крови. Однако вы должны быть способны дать ответ.

Две недели спустя, когда шторм сепсиса и полиорганной недостаточности остался позади, нам нужно было принять еще одно решение, касавшееся Джо. После тяжелой травмы головного мозга и многочисленных инфекций мы не могли безопасно снять Джо с аппарата искусственной вентиляции легких. Он все еще был в коме, и без трахеостомии, то есть введения пластиковой трубки в трахею, он не выжил бы. Его дыхание было слишком поверхностным, а кашель — слишком слабым. Последствия такой процедуры могли быть очень серьезными. Это было связано не с опасностями самой трахеостомии, а с тем, что она позволяет людям с тяжелейшими черепно-мозговыми травмами жить неделями, месяцами и годами. Хотя трахеостомия могла помочь ему выжить, она грозила тяжелой пожизненной инвалидностью. Джо рисковал навсегда остаться зависимым от других и уже не иметь возможности мыться, двигаться, есть и ходить в туалет самостоятельно. Джо не мог решать за себя, не мог говорить, не мог оценить отношение риска к пользе и, соответственно, не мог дать согласие на эту операцию. В такой ситуации было очень сложно определить, была ли трахеостомия действительно в интересах Джо.

Принято считать, что именно семья пациента решает, следует ли отключать его от аппарата жизнеобеспечения. В большинстве случаев это не так.

Родственники пациента играют важную роль, но не в качестве лиц, принимающих решения, а в качестве представителей своего близкого человека, который не может говорить за себя. Хотя я был знаком с Джо несколько недель, его родители знали его 16 лет. Они имели больше прав, чем я, чтобы решать, чего хотел бы Джо в той ситуации. Хотя это не является непоколебимой основой для принятия решения в наилучших интересах пациента, это имеет огромное значение. Его родители сказали, что Джо был бойцом по жизни и остался бы им перед лицом смерти. Если существовал хотя бы маленький шанс на относительно независимую жизнь, Джо бы крепко за него ухватился. Эти факторы в сочетании с неопределенным потенциалом для выздоровления помогли принять решение в наилучших интересах Джо. Мы чувствовали, что трахеостомию лучше сделать. Его родители дали согласие, после чего жизнь Джо и лечение продолжились.

СМИ обычно освещают такие истории с другой стороны. В основном они рассказывают о трагических случаях, когда медики и семья не могут договориться о том, что было бы в интересах пациента. Если бы повреждения мозга Джо были настолько серьезными, что у него не было бы никаких шансов на выздоровление, то продолжение лечения могло не отвечать его интересам, несмотря на надежды родителей. Вместо этого симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий, было бы лучшим выбором. В таких случаях пребывание на аппарате искусственной вентиляции легких уже не решает проблему, а только вызывает дополнительный дискомфорт. Таким образом, если отключить вентилятор и позволить природе взять свое, вы не ускорите смерть, а облегчите страдания от лечения, которое больше не отвечает интересам пациента. Я часто говорю семьям, что мы продолжим применять все методы, которые могут помочь, но откажемся от тех, что уже не являются эффективными.

Результатом отказа от лечения в отделении реанимации часто является смерть. Некоторые семьи могут никогда не согласиться с тем, что такой путь правильный. С врача, который провел дни, недели или месяцы, пытаясь спасти жизнь, может легко слететь нимб, когда родственники видят, что его действия теперь ведут к смерти. Что же должны делать родственники и врачи-реаниматологи в случае возникновения между ними конфликта? Что является правильным и справедливым для пациентов, которые не могут высказать свое мнение?

Первая стратегия основана на времени, сострадании, понимании и общении. Конфликты такого рода решаются тяжело, потому что в них участвуют неравнодушные стороны. В большинстве случаев этих простых элементов человечности достаточно, чтобы добиться того, что лучше всего для пациента, о котором мы все беспокоимся. В крайне редких случаях, когда их оказывается недостаточно, конфликт переносится в зал суда, где в результате длительного, дорогостоящего и мучительного процесса объявляется решение, которое соответствует интересам пациента. Я боюсь, что в связи с растущей медикализацией неизлечимых болезней и достижениями в области того, что мы можем, но не всегда должны делать, тренд на судебные разбирательства будет набирать популярность.

Любой дееспособный человек имеет право принимать странные, необоснованные или даже откровенно глупые решения. Я только что вернулся со свадьбы близкого друга, чье страстно любимое хобби я никогда не понимал. В субботу днем в сельской местности Уэльса моему другу Майку нравится не ходить по пляжу, не пить холодное пиво и не плавать в море. Вместо этого Майк добровольно садится в самолет, поднимается на высоту 5000 метров, а затем выпрыгивает из боковой двери. От смерти его отделяет лишь нейлоновый парашют толщиной в миллиметр. Хотя все это кажется мне странным, Майк может принять любое глупое решение, касающееся его жизни, включая совершение прыжков с парашютом. Точно так же пациенты в больнице имеют полное право отказаться от лечения, даже если это решение приведет к значительному ухудшению состояния или даже смерти. Поэтому, пока есть возможность, я буду и дальше уважать решения любого свидетеля Иеговы, который имеет право отказаться от переливания крови, даже если это приведет к вполне предотвратимой смерти. Хотя лично мне это решение может показаться тяжелым, нелогичным и глупым, я должен принять его, как и выбор своего друга Майка.

* * *

Когда я пришел в гости к Джо через полтора года после его травмы, я ощутил его присутствие, как только входная дверь распахнулась. Теперь, когда он постоянно жил в доме родителей, последствия его мозговой травмы для них казались очевидными. Они были усталыми, но счастливыми. Вся их энергия теперь уходила на то, чтобы свыкнуться с новой нормой для них и их сына. В гостиной стояли фотографии Джо в его лучшей физической форме, с которых он смотрел на меня своими голубыми глазами. С золотыми медалями на шее он выглядел сильным, счастливым и решительным. Когда я повернул голову, то увидел другого человека, смотрящего на меня. Он тоже был сильным, счастливым и решительным.

Джо пережил прогулку по мосту между жизнью и смертью. Он провел более шести недель без сознания: сначала у него была тяжелая черепно-мозговая травма, а затем он восстанавливался после операции. Из-за опасной пневмонии нам пришлось продлить его пребывание на аппарате искусственной вентиляции легких. Когда уровень кислорода в его крови опустился до несовместимого с жизнью, мы подключили его к другому аппарату, который обеспечивал вентиляцию, похожий на пыхтение собаки. Джо поборол полиорганную недостаточность, нуждался в почечном диализе и пережил начальную печеночную недостаточность. Медленно, уверенно, минута за минутой мы вытаскивали Джо из пучины его болезни, и он держался стойко. Нам не стоило волноваться о долгосрочном влиянии его критической болезни на его жизнь и жизнь его близких.

«Здравствуйте, доктор Мэтт!» — сказал Джо почти музыкальным тоном. Его глаза сияли, и ему хотелось показать мне, как левая сторона его тела набирала силу. Он был сообразителен, превосходно говорил и пребывал в хорошем настроении. Джо повезло, что пострадала только правая часть его мозга. Если вы правша, как и Джо, то зоны Брока и Вернике, ответственные за речь, находятся у вас в левом мозговом полушарии. К счастью, они не пострадали. Масштабная реабилитация позволила Джо сделать огромный шаг в жизнь, где он мог самостоятельно себя обслуживать, справляться с повседневными делами и строить планы на будущее. Он рассказал мне, как встретился со своим противником из того финального боя. Вместо обиды и гнева встреча привела к прощению и дружбе. На прощание Джо подарил ему святого Кристофера из серебра, покровителя странников. В 19 лет он поступил в местный колледж, где стал изучать информатику. И свет в его глазах продолжает ярко гореть.

7. Органы пищеварения. Пожар в животе

Думая об отпуске, проведенном в жаркой Хорватии, я вспоминаю «Негрони», свой новый любимый коктейль. Впервые приготовленный во Флоренции итальянским графом Камилло Негрони в 1919 году, этот крепкий напиток состоит из джина, вермута и кампари в равных частях. Сегодня мысли об отпуске доставляют мне огромное удовольствие: я вспоминаю необычный, но все же приглушенный вкус этого коктейля. Тем не менее меня пугает вред, который алкоголь причиняет пациентам, их семьям и обществу в целом. На сегодняшний день это самый опасный рекреационный наркотик, с которым мы имеем дело в отделении реанимации. Это связано с его широкой доступностью, хроническими и острыми последствиями его злоупотребления, а также склонностью пьяных людей вести себя глупо. Алкоголь вредит отдельным лицам, а они вредят остальным. Тот «Негрони» нанес ущерб многим моим органам брюшной полости, пока проходил по пищеводу, желудку, тонкой кишке и, наконец, толстой кишке, после того как метаболизировался печенью.

На самом деле не сам этанол в вашем крафтовом пиве, мохито или «Негрони», а метаболизм этанола клетками печени, в результате которого образуются ацетальдегид и ацетат, ядовитые химикаты с фруктовым запахом, меняет ваше сознание и заставляет вас танцевать так, как вы это делали на новогоднем корпоративе. Эти вещества воздействуют на лобные доли мозга, отвечающие за поведение, а также на центр равновесия, мозжечок. Они уменьшают торможение, усиливают чувство голода, способствуют агрессивному поведению и стимулируют половое влечение. Кроме того, эти продукты распада наносят вред клеткам печени. День за днем, по чуть-чуть, незаметно.

У вас могут быть разные поводы, чтобы выпить, но алкоголь будет всегда одинаково воздействовать на ваш организм.

Говорят, что пить алкоголь — значит одалживать счастье у завтрашнего дня. Многие из нас ассоциируют употребление спиртного с праздниками, вкусной едой и весельем. Для кого-то выпивка — это «анестезия, с помощью которой мы переносим операцию под названием «жизнь», как сказал предположительно Джордж Бернард Шоу. Причины употребления алкоголя могут отличаться, однако его физическое воздействие всегда одинаковое.

* * *

Мои долгие смены в больнице иногда напоминают длительное морское плаванье. Я говорю с одними и теми же людьми, ем одну и ту же еду и вдыхаю одни и те же запахи на протяжении многих дней. Я вполне мог понять, почему Луи регулярно пил алкоголь в свое свободное время в море, пока 20 лет служил на торговом флоте. Хотя виски не меняло обстановку вокруг него, оно меняло восприятие этой обстановки. Все вокруг становилось более абстрактным.

Теперь Луи, побывавший на всех континентах, кроме Антарктиды, беспокоился, что прошлое его настигло. Он уже не мог застегнуть брюки поверх раздутого живота. Белки его глаз больше не были белыми. Он плохо спал. За пять дней до 71-го дня рождения Луи начало обильно рвать кровью. Мои новые ботинки были сильно испачканы, после того как бригада реаниматологов подключила Луи к аппарату жизнеобеспечения. Это была моя первая неделя в качестве врача-стажера.

Печень — это крупный орган весом более полутора килограммов. Она получает четверть всей крови, ежеминутно выбрасываемой сердцем. Печень прекрасна своей сложностью: под своей фиолетово-розовой поверхностью она выполняет более 500 функций. Несмотря на многолетние попытки, функции печени, в отличие от других органов, так и не удалось сымитировать с помощью аппаратов. К счастью, подобно персонажу из комикса о супергероях, печень обладает невероятной способностью к регенерации. Всего четверти от первоначального органа достаточно, чтобы новые клетки начали активно делиться. Ее роль значительно шире детоксикации, о которой после Рождества твердят продавцы так называемого здорового питания. Печень частично контролирует выработку гормонов, свертываемость крови, метаболизм лекарств, регуляцию температуры, синтез жиров, пищеварение и даже половое влечение. Это открытая кухня вашего тела, где одновременно происходит множество событий.

Иногда смены в больнице напоминают длительное морское плаванье, все одинаковое: люди, еда и запахи.

Поэтому неудивительно, что из-за болезни печени Луи так быстро впал в критическое состояние. Хотя во всем мире самой частой причиной печеночной недостаточности считаются инфекции, на Западе, к сожалению, лидирующей причиной является чрезмерное потребление алкоголя. Более чем у трети пациентов печеночная недостаточность вызвана алкоголизмом. В одном из двух случаев трансплантация печени требуется человеку, у которого развилась печеночная недостаточность в результате злоупотребления алкоголем.

Подсчитано, что алкогольная болезнь печени убивает больше людей, чем диабет и дорожно-транспортные происшествия вместе взятые.

Как только мы стабилизировали состояние Луи, у нас появилось время подумать. Слушая его историю и осматривая его тело, мы сформировали довольно полное представление о том, что произошло. Луи годами злоупотреблял алкоголем. Продукты распада, которые отрывали Луи от покрытой морской солью реальности, каждый раз понемногу повреждали печень. Хотя иногда алкоголь способен стать причиной стремительно развивающегося воспаления печени, называемого алкогольным гепатитом, в большинстве случаев он раз за разом наносит повреждения, которые поначалу себя не проявляют. Из-за рубцов печень Луи превратилась из розовой, мягкой и всепрощающей рабочей лошадки в большую, твердую, искореженную проблему желтого цвета. У него возник цирроз печени. Греческое слово kirrhos описывает желтовато-коричневый оттенок поврежденного органа.

Помимо того, что печень фильтрует кровь, она выполняет еще более 500 функций.

Мы поняли, что у Луи был цирроз печени, как только прощупали пальцами область под грудной клеткой с правой стороны. Его увеличенная печень уперлась в мою руку, давая знать о своем присутствии. Теперь положите пальцы левой руки прямо под ребра с правой стороны и сделайте глубокий вдох. Вы почувствуете легкий толчок от своей печени на верхней части указательного пальца. Если бы вы сделали все то же самое на животе Луи, то почувствовали бы, что его печень разрослась до самого пупка.

Печень, словно супергерой, способна регенерировать. Достаточно всего четверти органа, чтобы клетки начали активно делиться, порождая новые.

Постепенно отказывая, печень Луи перестала расщеплять гормон эстроген, уровень которого у мужчин в норме невысок. На груди Луи появилось множество паукообразных кровеносных сосудов, как у женщин во время беременности. Повышенный уровень женских гормонов привел к росту тканей молочных желез, который обычно у мужчин подавляется.

Мы смогли понять историю Луи, используя только руки и голову. Затем анализы крови и томография печени подтвердили наши опасения. Его система свертывания крови тоже была уничтожена, и печень не вырабатывала белки, останавливающие кровотечение. Однако этого было недостаточно, чтобы объяснить, почему его так обильно рвало кровью. Для этого помимо рук и головы нам требовалось задействовать глаза. Нам нужно было взглянуть на желудочно-кишечный тракт Луи: пищевод, желудок и тонкую кишку. Кровь, засохшая на моих ботинках, явно текла из одного из этих мест. В рот Луи ввели эндоскоп, длина которого составляла метр, а ширина равнялась указательному пальцу. В эндоскопе, который иногда называют «волшебный глаз», используется оптоволоконная технология 1950-х годов, позволяющая в буквальном смысле заглядывать внутрь человеческого тела. Сегодня благодаря миниатюрным светодиодным камерам эндоскопическое исследование стало первым этапом поиска причин кровотечения в желудочно — кишечном тракте.

Когда крошечная камера погрузилась в тело Луи, на подключенном к ней телевизионном мониторе внезапно появились кадры в реальном времени, будто бы мы смотрели выпуск новостей. Как только камера вошла в пищевод, источник кровотечения стал ясен. В норме гладкие стенки пищевода были покрыты толстыми, набухшими, пульсирующими кровеносными сосудами, похожими на ползающих змей. По этим расширенным венам пищевода кровь отчаянно пыталась вернуться в сердце, после того как ее нормальный путь через печень оказался прегражден рубцовой тканью. Тело нашло способ обходить места «дорожных работ» в печени, однако на этот раз основной маршрут быть закрыт навсегда. Обходной путь, по которому прошли эти вены, не привык к такому оживленному движению крови. Тонкие и непрочные стенки сосудов лопались от напряжения.

Печень в мужском организме расщепляет эстроген (женский гормон). Поэтому при циррозе у мужчин могут начать расти ткани молочных желез, чего в норме не бывает.

У эндоскопа, который мы использовали для осмотра расширенных вен, был тонкий канал, через который можно было проводить разные инструменты. Кровотечение вскоре было остановлено крепкими зажимами из нержавеющей стали. Мы подтолкнули их вниз по эндоскопу, а затем закрепили на выпуклых венах Луи. Внезапно один из зажимов слетел под сильным давлением, в результате чего брызги крови испачкали объектив камеры, которая передавала изображения на большой экран. Удивившись, мы быстро извлекли эндоскоп, протерли камеру на его конце, а затем снова опустили его в пищевод. На кровоточащую вену мы быстро надели новый зажим, прежде чем все вокруг превратилось бы в кровавое море.

Варикозное расширение вен пищевода — одно из угрожающих жизни последствий цирроза печени. Расширение кровеносных сосудов может происходить и на других участках тела с большими сосудистыми сетями, включая прямую кишку, влагалище и брюшную стенку. Расширенные вены на брюшной стенке иногда называют «голова медузы» из-за их сходства со змеями на голове греческой Горгоны. Цирроз также значительно повышает риск развития рака печени. Брюки Луи больше не сходились из-за другого осложнения, в результате которого в брюшной полости может скапливаться до 20 литров жидкости, что связано с оттоком венозной крови от заблокированной печени, покрытой рубцовой тканью. Эта жидкость — благоприятная среда для роста и размножения микробов, ползающих по стенке кишечника и инфицирующих брюшную полость. Любая из этих проблем может склонить чашу весов к полному отказу печени.

Варикозное расширение вен поражает разные участки организма: прямую кишку, влагалище, брюшную стенку, пищевод.

Хотя нам удалось остановить кровотечение Луи с помощью эндоскопа, его печень все еще страдала. Желтизна его когда-то белых глаз указывала на то, что желчные соли, в норме расщепляемые печенью, накапливались. Хотя мы уже много дней не вводили Луи седативных препаратов, он оставался без сознания из-за токсинов, которые больше не выводились поврежденной печенью.

Измерив уровень аммиака в крови Луи, мы убедились, что его печень больше не фильтровала продукты распада, усыпляющие мозг. Еще больше нас встревожили повторяющиеся небольшие кровотечения, которые мы обнаружили, когда сливали жидкость из его живота с помощью трубки, введенной через нос. Несмотря на зажимы, расширенные вены пищевода все еще доставляли нам проблемы.

Единственным оставшимся решением было установить новую связь между кровеносными сосудами, которые входили в печень и выходили из нее. Мы могли соорудить обходной путь (шунт), который позволил бы крови «объезжать» перегруженные «дороги» внутри печени. К сожалению, эта процедура еще больше ухудшает фильтрацию отходов, из-за чего пациенты часто остаются в спутанном сознании или без сознания вовсе. Поэтому мы решили продолжить поддерживающее лечение в отделении реанимации и подождать, пока Луи не придет в сознание. Он очнулся через три дня. Хотя печеночная недостаточность все еще присутствовала, она перестала усугубляться. Спустя пять дней после обильного кровотечения мы смогли снять Луи с аппарата жизнеобеспечения. Позднее он сказал медсестрам, что ему казалось, будто бы он в море. Он был слабым и истощенным, хотя питался через трубку. Луи выглядел так, будто пережил кораблекрушение.

Несмотря на дополнительный белок, добавленный в рацион, Луи всего за пять дней болезни превратился в тень того человека, каким он был раньше. Ему требовалась физиотерапия два раза в день, даже когда он был без сознания, чтобы сохранить силу мышц на тот случай, если он когда-нибудь снова сможет ходить. Мы привыкли к этой ежедневной борьбе за поддержание мышечного тонуса. У нас есть команды специально обученных физиотерапевтов, которые проводят реабилитацию в отделении реанимации. Почему даже после потребления достаточного количества калорий Луи так быстро худел и слабел?

Тяжелые заболевания кардинально меняют отношение вашего тела к питанию. Вопреки избытку калорий, который вводится пациентам через питательные трубки, больные теряют до 20 % мышечной массы в течение трех дней. Высокие уровни гормонов стресса влияют на изменение физической формы, что подтвердит каждый, кто постоянно испытывает тревожность. Механическая работа, выполняемая аппаратом искусственной вентиляции легких, утончает диафрагму всего за 24 часа. Гены, контролирующие мышечную силу, «отключаются» всего через два часа с момента подключения к аппарату. В отличие от большинства людей, задача Луи состояла в том, чтобы набрать вес, а не сбросить его.

Историю человечества можно цинично описать как борьбу за пищу, воду и секс, продолжавшуюся 200 000 лет. Все, что следовало, будь то конфликты, сила, коррупция, любовь, общество и даже медицина, было результатом тех первоначальных потребностей.

Сегодня больше людей умирает от переедания, чем от недоедания. Если этанол является самым разрушительным веществом в западном обществе, то углеводы занимают второе место. Эпидемия ожирения набирает обороты, несмотря на всю образовательную работу. Чтобы справиться с этой новой проблемой, нам приходится менять оборудование в больницах, а также закупать более крепкие и широкие кровати. У нас есть подъемники и специально обученный персонал, который умеет работать с тяжелыми пациентами. Нам даже пришлось расширить дверные проемы. В некоторых случаях томографы, предназначенные для животных из зоопарков, помогают поставить диагноз крупным людям. Очевидно, что кампания по продвижению продуктов с низким содержанием жиров, которая проходила последние 50 лет, только способствовала ожирению населения. Сегодня известно, что главными виновниками набора веса и ухудшения состояния здоровья являются рафинированные углеводы, которые прячутся в тортах, белом хлебе и сладких напитках. Вводящие в заблуждение кампании, предлагающие обезжиренные продукты, вполне могли привести к распространению эпидемии ожирения, по скольку в таких продуктах жир заменен рафинированными сахарами. К несчастью, нам трудно противостоять ненасытному аппетиту к сладостям из-за их высокой калорийности, которая в далеком прошлом гарантировала нам выживание. Самая успешная уловка эгоистичного гена, любовь к еде, может считаться самой большой проблемой человечества.

Больные в критическом состоянии теряют до 20 % мышечной массы за три дня.

Я навестил Луи в палате гематологического отделения через несколько дней после его перевода из реанимации. Изучив его анализы крови, я испугался, что ему опять стало хуже. В его карте говорилось, что его опять рвало кровью. Несмотря на это, шунтирование, о котором мы задумывались ранее, так и не было сделано. Я не понимал, почему мы не проводим единственную процедуру, которая может ему помочь?

После разговора с Луи мне все стало понятно. Я попал в типичную ловушку: я был сосредоточен на том, что мы, врачи, могли сделать, а не на том, как нам следовало поступить. Луи был слаб: его здоровье ухудшалось последние десять лет, а не десять дней, что прошли с нашей первой встречи. Когда пациенты находятся в больнице, их искусственно вписывают в определенные временные рамки. Недостаточное понимание истории их жизни в обществе приводит к тому, что врачи либо переоценивают, либо недооценивают их потенциал для значительного восстановления после критической болезни. Луи ярко и страстно описал мне то, что он считает достойной жизнью. Он крепко держался за свою независимость, но в последние несколько месяцев ему стало тяжело даже выходить из дома. Луи не хотел, чтобы мы делали только то, что возможно. Он желал, чтобы мы предложили ему методы лечения, способные вернуть ему ту независимую жизнь, которую он знал и любил. Возвращение в отделение реанимации с полиорганной недостаточностью не соответствовало этому желанию. Ничто не вернуло бы ему прежнюю жизнь, и он знал это. То, чего хотел Луи сейчас, было просто исполнить. Он попросил выпить, но не алкоголя, а воды.

Из-за эпидемии ожирения приходится менять оборудование в больницах и закупать более крепкие и широкие кровати.

Я тщательно обдумал, стоит ли давать Луи воду. У него в носу все еще была трубка, из которой выходило немного крови. Он кашлял и мог подавиться. Было ли это действительно безопасно? Изучив записи в его карте, бригада медиков пришла к такому же выводу, что и Луи. Дальнейшее агрессивное лечение больше не отвечало его интересам. Оно вряд ли помогло бы, но даже если бы это случилось, то Луи уже никогда не смог бы вернуть свою независимость из-за тяжести болезни и хронических проблем со здоровьем. По этой причине мы сосредоточились на облегчении симптомов, а не на поиске чудодейственного лекарства. Луи хотел пить, и я мог ему помочь.

Любовь к еде — это самая большая проблема современного человека.

Я налил стакан воды и поднес его к сухим растрескавшимся губам своего пациента. Когда его кадык зашевелился с каждым глотком, Луи открыл глаза, посмотрел на меня и улыбнулся. Он сказал своим грубым голосом: «Спасибо, парень. Это как монеты, падающие с небес». Простое действие, совершенное мной, стало одним из самых ярких эмоциональных переживаний, которые я испытал в первый год работы врачом-стажером. Когда я развернулся, чтобы пойти к своему следующему пациенту, на пол хлынул поток свежей крови. Через несколько минут Луи умер.

В тот вечер мы с семьей пошли поужинать. Я много думал о Луи. Я, как всегда, запивал еду холодным пивом. Поступал ли я неправильно? Как я мог отделять то, что видел всего несколько часов назад, от того, что делал сейчас? Бывает, я чувствую себя лицемером, когда поступаю не так, как советую другим. Сложно найти баланс между «мы живем только раз» и правильной жизнью, и я определенно не знаю, как это сделать.

* * *

Дени был всего 21 год, когда у нее диагностировали болезнь Крона. Названное в честь нью-йоркского врача Баррила Крона в 1932 году, это аутоиммунное заболевание поражает любые отделы желудочно-кишечного тракта: от рта до ануса. Доктор Крон исследовал его до тех пор, пока не ушел на пенсию в возрасте 90 лет. Он обнаружил, что при этой болезни иммунная система не ведет себя как механизм наблюдения, реагирующий лишь на опасные патогены, а атакует нежную слизистую оболочку кишечника.

Как и в случае со многими другими аутоиммунными заболеваниями, точные причины перехода от защиты к нападению неизвестны, но к ним, вероятно, можно отнести инфекции, генетическую предрасположенность и особенности образа жизни. В краткосрочной перспективе такие атаки приводят к диарее, болевым ощущениям и потере веса. Однако в большинстве случаев стероиды, современные иммунные препараты и образовательная работа с пациентами могут помочь держать болезнь под контролем до такой степени, что только родственники и близкие друзья будут знать, что человек болен. Но для некоторых пациентов повторяющиеся обострения болезни могут оказаться смертельными.

Как и любая другая поврежденная ткань, кишечник пытается восстановиться после атак иммунной системы. Если такие атаки случаются регулярно, механизмы восстановления приводят к образованию рубцовой ткани. В отличие от шрамов на лице, шрамы на кишечнике имеют гораздо более серьезные последствия. Рубцовая ткань может распухать, трескаться и слипаться. Когда полые трубки кишечника соединяются, между ними могут образовываться каналы, называемые фистулами, в результате чего содержимое одной трубки начинает просачиваться в другую. Рубцевание также может привести к непроходимости и сильной боли, вызванной попытками кишечника сокращаться. Дени страдала всеми этими осложнениями.

Шрамы могут быть не только на коже, но и, например, на слизистой кишечника.

За десять лет до нашей встречи у Дени произошло сильное обострение болезни Крона, несмотря на лечение сильными иммуномодулирующими препаратами. Симптомы, которые обычно проходили за несколько дней, задержались на несколько недель. Однажды утром у Дени так разболелся живот, что ей пришлось поехать в больницу. Когда она вышла из клиники, ей уже не суждено было снова нормально поесть.

Боль, которую испытывала Дени, называется «острый живот». Когда хирург нажал ей на живот, боль резко усилилась, и мышцы брюшной стенки стали твердыми, как доска. Это указывало на то, что тонкая защитная оболочка живота, брюшина, была воспалена из-за происходившей внутри живота катастрофы. Мышцы сокращались, чтобы защитить жизненно важные органы. Острый живот может быть связан со множеством причин. Чаще всему виной — воспаление или перфорация кишечника. Это может произойти из-за аппендицита или дивертикулеза, при котором дивертикулы (выпячивания кишечной стенки), сформированные после многих лет запоров, инфицируются. К другим причинам можно отнести перфорацию язвы желудка, разрыв кровеносных сосудов, недостаточное кровоснабжение кишечника, а также инфекции желчного пузыря и печени.

Вскоре Дени сделали томографию брюшной полости, которая рассказала очень сложную хирургическую историю. Несколько петель ее пятиметровой тонкой кишки слиплись; между этими петлями были ложные связи и участки с полной непроходимостью. Там, где содержимое кишечника Дени протекало через отверстия в стенке кишечника, были признаки тяжелой инфекции. Дени требовалось обширное хирургическое вмешательство под названием «лапаротомия». Сначала хирург разрезал ее кожу, а затем слои мышц и соединительной ткани в средней части живота, чтобы получить доступ к внутренним органам. Даже эта стадия, предшествующая непосредственно хирургическому лечению, была сложной и опасной.

Лапаротомия — одна из операций, которые чаще всего приводят к критическому состоянию пациента. Даже если первоначальная проблема с кишечником относительно неопасна, процедура, необходимая для доступа к органам брюшной полости, может заставить пациента бороться за выживание. В некоторых случаях возможна менее инвазивная техника этой операции, когда в животе делают несколько сантиметровых отверстий, чтобы заглянуть внутрь. Затем в эти отверстия вводят пластиковые трубки, через которые можно опустить камеру и инструменты, необходимые для устранения каких-либо патологий. Каждый час в брюшную полость вводят до 50 литров газа, из-за чего она раздувается, как палатка, и светится красным изнутри от подсветки камеры. Ранние испытания этой техники с использованием кислорода в качестве нагнетаемого газа оказались не самыми успешными: однажды внутри брюшной полости пациента произошел настоящий пожар. Вряд ли можно найти худшее место для пожара. К счастью, теперь это невозможно, поскольку кислород заменили углекислым газом, используемым в огнетушителях. Углекислый газ позволяет безопасно использовать электричество, чтобы аккуратно прижигать края рассеченной ткани, тем самым сокращая кровотечение.

Хотя в лапароскопической хирургии удалось достичь больших успехов, включая проведение операций роботами, бывают случаи, когда использование этой техники просто невозможно. Анатомия кишечника Дени со всеми ее соединениями, отверстиями и обструкциями была слишком сложной, чтобы проводить операцию, полагаясь только на камеры. Несмотря на передовые хирургические технологии, в данной ситуации было не обойтись без человеческих глаз и противопоставленного большого пальца руки хирурга.

Лапаротомия грозит пациентам тремя опасностями. Во-первых, обнажение содержимого брюшной полости и манипуляции с ним приводят к большой потере жидкости. Ваше тело на 75 % состоит из воды. Пока вы читаете эту книгу, ваше тело каждый час теряет около 70 миллилитров жидкости из-за дыхания, производства мочи и потоотделения. Если вы читаете ее на отдыхе, лежа на пляже или у бассейна, вы теряете в два раза больше. Если бы я вскрыл вам живот и больше ничего не делал, то за час вы потеряли бы более 400 миллилитров жидкости только за счет испарения. И это без потери крови в ходе хирургических манипуляций. Когда человек находится в критическом состоянии, тонкая оболочка кровеносных сосудов и органов разрушается, из-за чего жидкость начинает просачиваться, приводя к отеку лица, рук и даже кишечника. Мы восполняем эти потери с помощью внутривенных вливаний тщательно вымеренного количества жидкости, следя за состоянием пациента по мониторам.

Тело человека каждый час теряет около 70 миллилитров жидкости из-за дыхания, производства мочи и потоотделения.

Вторая опасность лапаротомии — это инфекция. При вскрытии стерильных участков тела туда всегда попадают микробы. Так происходит даже в стерильной, казалось бы, среде операционной. Настоящей стерильности практически невозможно добиться: даже если убить 99,9 % микробов, останутся миллионы. При некоторых заболеваниях, например перфорации кишечника, кишечное содержимое разливается по брюшной полости, приводя к тяжелой инфекции. Часто это полимикробные инфекции, вызываемые смесью различных организмов из фекалий, включая грибки.

Третья опасность, с которой сталкиваются пациенты во время восстановления после операции, самая большая. Именно из-за нее десять лет назад Дени оказалась в критическом состоянии после лапаротомии. Механизм человеческого дыхания опирается на стабильную абдоминальную мускулатуру, подвижную сильную диафрагму и способность кашлять. После рассечения брюшной стенки при лапаротомии мышцы оказываются разрезаны, диафрагма становится малоподвижной из-за боли, а кашель затрудняется. Мы стараемся сократить вероятность проблем с дыханием, применяя стратегии облегчения боли, включая эпидуральную анестезию и помпы с обезболивающими препаратами. Однако у всех этих вмешательств есть свои риски. Тяжелая инфекция Дени означала, что риски введения эпидуральной анестезии в позвоночник были слишком велики. Из-за этого в первые десять часов после операции ее дыхание было затрудненным, болезненным и неэффективным. Ей пришлось провести три дня на аппарате искусственной вентиляции легких, чтобы у ее тела было время восстановиться.

Заболевание Дени было настолько тяжелым, что простое устранение обструкций и спаек было невозможно. Вместо этого хирургу пришлось физически удалить большую часть кишечника Дени. Из первоначальных 5 метров у нее осталось всего 20 сантиметров кишечника. Этого было недостаточно. Кишечник не только извлекает жидкость и энергию из пищи, но также играет ключевую роль во всасывании витаминов и минералов. Имея кишечник длиной всего 20 сантиметров, Дени не могла усваивать достаточно калорий, питательных веществ, витаминов и жидкости. Если бы все это произошло 30 лет назад, Дени бы стала постепенно угасать и в итоге умерла бы. Но когда она заболела за десять лет до нашей встречи, ей могли кое-что предложить: ее жизнь была спасена благодаря введению питательных веществ напрямую в кровь.

Идеальной стерильности невозможно добиться: даже если убить 99,9 % микробов, останутся миллионы.

Полное парентальное питание было впервые использовано в 1969 году врачами, лечившими новорожденных с раком кишечника. Это жидкость, содержащая все основные элементы сбалансированной диеты в их самой основной форме. Кишечник Дени был недостаточно длинным, чтобы усвоить самые простые строительные блоки жизни, поэтому требовался альтернативный маршрут. Теперь питательные вещества не проходили через желудочно-кишечный тракт пациентки, а вводились ей непосредственно в кровоток.

Полное парентальное питание с его высоким содержанием жиров и соли нельзя просто ввести в вены на руке. Его необходимо доставлять пациенту через большие центральные вены. Со всеми его сахарами, белками и жирами парентальное питание является идеальной средой для роста микроорганизмов, поэтому мы используем защитную систему кожи и прокладываем специальные пластиковые трубки частично под поверхностью тела, прежде чем углубить их в кровеносные сосуды. Пластиковые трубки постоянно остаются в теле, позволяя пациентам самостоятельно вводить себе жидкое питание в домашних условиях. При осторожном обращении с открытыми концами этих трубок вероятность развития инфекции сводится к минимуму.

Я встретил Дени через десять лет после ее первого приема пищи через кровь, а не рот. В то время как я потерял счет ресторанам, в которых с удовольствием ел, у Дени такой проблемы не было: ноль легко запомнить. Хотя она могла пробовать еду в небольших количествах, у нее уже десять лет не было полноценного приема пищи. Это кажется мне удивительным и пугающим одновременно. Когда медицина решает одну проблему, она создает другую.

В то время как другие пациенты часто жаловались на качество больничной пищи, Дени сказала, что отдала бы что угодно, лишь бы просто поесть этой ужасной еды. Потребление, покупка и приготовление пищи занимает важнейшее место в нашей повседневной жизни. На этой неделе я ел оливки на вечеринке, купил попкорн в кинотеатре и разрезал именинный торт своей дочери, которой исполнилось девять. Ничто из этого не было прямо направлено на питание организма: скорее, эта еда была частью человеческого опыта, что никогда нельзя будет сказать о парентальном питании. Однако Дени, сильная, независимая и вдохновляющая женщина, не позволила поставить на своей жизни крест. Она храбро присоединялась к своим друзьям в ресторанах и на вечеринках, предварительно закупив жевательные резинки с разными вкусами, чтобы они соответствовали настроению и поданному блюду. Она носит помпу с питательной смесью в дорогой дизайнерской сумке и не стесняется показывать свои шрамы в такие редкие в Великобритании жаркие дни.

Когда мы встретились, Дени с тяжелой инфекцией доставили в то же отделение реанимации, где десять лет назад она восстанавливалась после операции. Мы боялись, что у нее в брюшной полости произошла катастрофа, усугубленная препаратами, которые она до сих пор принимала, чтобы держать болезнь Крона в ремиссии. Мы сосредоточили свое внимание на пластиковых трубках, находившихся в ее теле дольше, чем на тот момент прожила на свете моя дочь. Мы сделали трудный, но необходимый шаг и удалили трубку как потенциальный источник инфекции. Мы не были уверены, что поступаем правильно, но, к счастью, принятое нами решение оказалось верным. Пластиковая трубка, которая поддерживала жизнь Дени, чуть не убила ее: там стали размножаться бактерии и грибки, прекрасно чувствовавшие себя в пище, необходимой пациентке для жизни. После уже второго трехдневного пребывания в отделении реанимации Дени пришла в норму. Прежде чем она отправилась домой, ей установили новую трубку, и вскоре помпа с питательной смесью снова оказалась в ее кожаной сумке.

Всего 40 лет назад у пациентов после операции на брюшной полости шансы выжить были в два раза ниже.

В отделении реанимации и интенсивной терапии мы регулярно работаем с пациентами, имеющими проблемы с органами пищеварения. Через наши двери проходят пациенты, перенесшие серьезные операции вследствие рака и инфекций, а также пациенты с прорвавшимися язвами желудка и разорванным от обильной рвоты пищеводом. Рак кишечника может привести к протечке скрытой опухоли, в случае чего операция по удалению этой опухоли будет сложной и долгой. Несмотря ни на что, мы всегда готовы бороться за жизнь пациентов с такими проблемами.

Сегодня ваши шансы выжить после лапаротомии в два раза выше, чем 40 лет назад. У нас есть новые хирургические инструменты, позволяющие оперировать кишечник быстрее и безопаснее, чем когда-либо. Из области космонавтики мы узнали, как питать организм и поддерживать мышечную массу в период сильнейшего стресса. Аппараты, заменяющие функции печени и поджелудочной железы, уже участвуют в медицинских испытаниях, и вскоре они смогут дать пациентам время, необходимое для восстановления.

8. Кровь. Эмульсия жизни

Карл Саган, один из величайших ученых за последние 100 лет, однажды сказал: «Мы сделаны из звездной пыли». Корни четырех граммов железа, содержащихся в нашем теле, кроются глубоко внутри огромной красной звезды, существовавшей миллиарды лет назад. Легкие атомы гелия, углерода и кислорода объединились в самый тяжелый тип атома, который только могла сформировать звезда. В тот момент звезда превратилась в сверхновую, которая начала взрываться и осыпать Вселенную железом. Теперь эта звездная пыль находится в венах на ваших руках, которыми вы держите эту книгу. Железо придает нашей крови насыщенно-красный цвет, а также позволяет млекопитающим вдыхать богатый кислородом воздух и выдыхать углекислый газ. Из этого металла наши предки ковали себе оружие, чтобы проливать чужую кровь.

Железо — это ключевой компонент молекул гемоглобина, которые содержатся в 30 трлн эритроцитов, перемещающихся по вашему телу со скоростью пять литров в минуту. Гемоглобин связывается с кислородом и переносит его от легких к каждой клетке нашего тела. Он также помогает углекислому газу, образовавшемуся в результате аэробного метаболизма, попасть обратно в легкие и покинуть организм на выдохе. Помимо эритроцитов, в крови содержатся лейкоциты, тромбоциты, белки и вода. Если дренировать всю кровь человека, то она заполнила бы около семи винных бутылок.

Если бы вы решили проверить, так ли это, вы уже не смогли бы вернуть кровь обратно в тело. Это связано с тем, что в ходе эволюции у нас сформировалась очень эффективная система свертывания крови. Как только ткани повреждаются, между клетками крови и белками происходит практически мгновенная реакция. К действию призываются дополнительные клетки, в то время как любые пути «побега» для крови преграждаются, и кровеносные сосуды сужаются. Ваше тело сделает все возможное, чтобы предотвратить кровопотерю и сохранить вам жизнь.

Если слить всю кровь человека, она заполнит около семи винных бутылок.

На протяжении шести миллионов лет эволюции человека эта реакция была нам очень полезна. Она позволяла людям оставаться в живых после падений, а также атак животных и других людей. Однако какой бы полезной она ни была, с изменением образа жизни нам пришлось за нее расплачиваться. Тот же самый механизм выживания теперь угрожает людям, которые много сидят и любят лежать на диване. Малоподвижный образ жизни не дает крови двигаться по телу путем регулярных мышечных сокращений. Застойная кровь начинает сворачиваться и образовывать тромбы. Между слишком быстрым свертыванием и его отсутствием проходит тонкая грань. Если бы я исследовал ваши икроножные вены после долгого перелета, то у меня было бы в два раза больше шансов обнаружить в них сгусток крови. К счастью, это было не так страшно. Однако даже короткого периода без движения в сочетании с легким обезвоживанием и низким давлением кислорода достаточно, чтобы отрицательно повлиять на систему свертывания крови. Подумайте о факторах, присутствующих в критическом состоянии, и вам не покажется удивительным, что тромбы являются обычным явлением у пациентов в отделении реанимации. Тромбы образуются у 30 % критически больных людей, которые вынуждены вести малоподвижный образ жизни из-за своего заболевания. Небольшие сгустки обычно являются следствием болезни, а не причиной и не требуют никакого лечения. Однако образование нового крупного тромба может убить пациента.

Тромбы образуются у 30 % критически больных людей из-за малоподвижного образа жизни.

Рудольф Людвиг Карл Вирхов был немецким врачом XVIII века, который пытался вписаться в современную структурированную программу медицинского обучения. Он был антропологом, патологом, историком, биологом, писателем, редактором, политиком и специалистом по общественному здравоохранению. Неудивительно, что друзья называли его «римским папой медицины». Вирхов описал, как кровяные сгустки, образующиеся в венах ног, попадают в камеры сердца и перекрывают артерии, снабжающие кровью легкие. Мы называем такое состояние тромбоэмболией легочных артерий. Благодаря его упорной работе факторы, которые ведут к появлению тромбов, получили название триады Вирхова. В триаду Вирхова входит повреждение кровеносных сосудов, повышение свертываемости крови и снижение скорости кровотока.

Пациенты, которые находятся в особенно тяжелом состоянии, целыми днями лежат на спине, не двигая даже веками, поэтому для них характерны все три фактора Вирхова. В результате кровотечений, переливаний крови и различных процедур жидкость то попадает к ним в организм, то выходит из него. Их кровеносные сосуды повреждаются из-за игл и пластиковых трубок, которые то вводят, то выводят. Более того, сама болезнь, которой они страдают, может дополнительно способствовать образованию кровяных сгустков.

Существует несколько методов лечения, чья эффективность в борьбе с критическими болезнями доказана. По моему мнению, они ограничиваются антибиотиками, стероидами, хирургическим вмешательством и временем.

Таким образом, основными принципами хорошей интенсивной терапии можно считать предотвращение последующих повреждений, поддержку внутренних органов и предоставление эф фективных методов лечения в должном объеме. Одной из проблем, которые мы стремимся предотвратить в первую очередь, является тромбоз. Мы используем физические приспособления для улучшения кровотока в ногах и лекарства, снижающие свертываемость крови. Несмотря на это, тромбоз развивается почти у трети пациентов в критическом состоянии.

* * *

Отец Мелоди погиб, когда ей было всего пять лет. Воспитанная матерью, она порхала по жизни, как мотылек вокруг зажженной свечи. Ее исключили из школы и уволили с большего числа работ, чем пальцев на руках. Наркотики и скитания стали ее единственными верными спутниками. К сожалению, ее путь к слабому здоровью был хорошо протоптан: она начинала с алкоголя, затем перешла на марихуану, а в 19 лет впервые ввела наркотик себе в вену.

Мы встретились с Мелоди ранним утром в дождливую ветреную субботу. Ее привез в отделение интенсивной терапии волонтер по работе с бездомными, которого обеспокоило ее дыхание. Он волновался неспроста. У Мелоди были все основные симптомы запущенной пневмонии. Состояние пациентки было настолько тяжелым, что ее потребовалось сразу же подключить к аппарату жизнеобеспечения. За следующие два дня ей постепенно стало лучше: она стала нуждаться в меньшем количестве кислорода, и ее кровяное давление больше не нужно было поддерживать с помощью сильных препаратов. Однако на третий день в 07.00 сердце Мелоди внезапно остановилось.

Мой коллега доктор Том Холмс оказался у кровати Мелоди как раз вовремя. Бригада уже несколько минут делала пациентке сердечно-легочную реанимацию, но безуспешно. Быстро проговорив всю историю вслух, Том понял, в чем дело. Пациентка была молодой девушкой, которой становилось лучше, а не хуже. Внезапно ей стало плохо, и у нее произошел сердечный приступ. За несколько минут до этого ей вдруг понадобилось больше кислорода. Это не было похоже на проблему с сердцем или усугубление инфекции. Вероятно, ей в легкие попал большой сгусток крови. Однако у нас не было времени проверять это предположение с помощью полной компьютерной томографии. Если бы мы вслепую ввели Мелоди разбивающие тромбы и разжижающие кровь препараты для лечения легочной эмболии, то могли бы подвергнуть ее риску сильного кровотечения во всем теле, а особенно в мозге. Таким образом, прежде чем пойти на такой риск, доктору Холмсу требовалось больше доказательств его правоты, но каждую секунду промедления мозг Мелоди все больше страдал от нехватки кислорода. Чтобы получить ответ, Том потянулся к аппарату, тихо ждавшему в углу. Он решил сделать Мелоди УЗИ сердца.

Возможно, вы сегодня использовали ультразвук, не догадываясь об этом. Вы заряжали зубную щетку или телефон без подключения к электросети?

Парковали автомобиль с помощью датчика парковки? А может, вы слышали, как сработала сигнализация, после того как та же ультразвуковая технология среагировала на злоумышленника? Человеческое ухо способно распознавать звуки частотой до 20 кГц. Частоты, превышающие этот показатель, не воспринимаются нашим слухом, поэтому их называют «ультразвук». На самом деле это хорошо, ведь в противном случае вы бы слышали пульсации внутри проводов, вибрации предметов обихода и сигналы, которые животные подают друг другу. Все как в автомобильном радиоприемнике: чем выше частота волн, чем лучше качество принимаемого сигнала. Именно поэтому слушать музыку по коротковолновому FM-радио приятнее, чем настраиваться на длинноволновую станцию. Чем длиннее волны, тем ниже частота и хуже качество. Однако у длинных волн есть свои преимущества. Когда вы в последний раз въезжали в тоннель или ехали по горам, коротковолновое FM-радио быстро переставало ловить, в то время как длинноволновые иностранные радиостанции оставались доступными. Хотя низкочастотные звуковые волны не обладают хорошим акустическим качеством, они имеют прекрасную проникающую способность.

Медицинский ультразвук был впервые применен в 1942 году для диагностики опухолей мозга.

Медицинский ультразвук был впервые применен доктором Карлом Теодором Дуссиком в 1942 году в Австрии. Он использовал его для диагностики опухолей мозга. Он превращал вибрации, создаваемые звуковыми волнами, движущимися через ткани, в изображения. Практическое применение ультразвука было значительно улучшено шотландским профессором Айаном Дональдом в 1950-х годах, после того как он стал свидетелем его использования на верфях Глазго для обнаружения дефектов в металлических швах. Став профессором акушерства в Университете Глазго, он стал применять ультразвук для обнаружения дефектов в людях. Сегодня благодаря этому изобретению мы можем взглянуть на своих детей, пока они все еще находятся в утробе.

Акушерский ультразвук, возможно, до сих пор остается самым известным применением этой технологии. Однако вам, быть может, когда-либо делали ультразвуковое исследование сердца, желчного пузыря, печени, аорты или почек.

С появлением портативных, высококачественных и доступных по цене аппаратов ультразвук кардинально изменил интенсивную терапию. Хотя изначально врачи использовали его для контроля за введением игл в кровеносные сосуды, сегодня я применяю ультразвук на своих пациентах ежедневно. Я изучаю структуры в их шее, клапаны сердца, легкие, размер почек, кровеносные сосуды печени, руки и даже нервы глазного дна. Структуры, расположенные близко к поверхности тела, можно увидеть в высоком качестве с помощью высоких частот до 10 МГц. Сухожилия, кровеносные сосуды и нервы руки можно различить просто по их внешнему виду. Чтобы рассмотреть более глубокие области, например почки, требуются более медленные и длинные волны около 3 МГц, способные проникать сквозь мышцы и жир. Ультразвуковое исследование можно провести прямо на больничной койке или даже на обочине дороги после автомобильной аварии. Ультразвук позволяет быстро и точно оценить, что привело к критическому ухудшению состояния пациента, и дает возможность своевременно подобрать подходящее лечение.

После того как в голове доктора Тома Холмса промелькнула догадка о том, что вызвало у Мелоди внезапную остановку сердца, он решил пустить в ход свои навыки, которые позволяли ему добиваться не менее четких, чем у кардиологов, ультразвуковых изображений этого органа. С помощью ультразвукового датчика он быстро обследовал едва бьющееся сердце пациентки и сразу же увидел сильно увеличенный правый желудочек, который в норме толкает кровь к легким. Обструкция между правой стороной сердца и легкими привела к резкому повышению давления в правом желудочке, которое и стало причиной настолько значительного увеличения. Вооружившись этим доказательством и положившись на собственную проницательность, Том принял сложное решение: он ввел Мелоди большую дозу препарата, который должен был разбить все тромбы в ее теле. Однако этот препарат действовал неизбирательно, из-за чего у Мелоди могло начаться сильнейшее кровотечение. Хотя мы увидели бы любое кровотечение на поверхности тела, мы не могли точно сказать, не истекает ли она кровью изнутри. Пока бригада продолжала проводить сердечно-легочную реанимацию, изображение на УЗИ-мониторе стало постепенно меняться. Сердце Мелоди, которое еле сокращалось, начало биться все сильнее и сильнее, и уже через 20 минут сокращалось абсолютно нормально. Уровень кислорода в ее крови повысился, и почки начали производить мочу. Ее мозг, похоже, не пострадал, поскольку зрачки нормально реагировали на свет.

УЗИ можно провести прямо на обочине дороги. Оно быстрое и точное, поэтому используется врачами ежедневно.

Когда я увидел Мелоди позднее тем же утром, она была достаточно стабильна, чтобы мы могли сделать томографию ее легких и мозга. Днем доктор Холмс прислал мне сообщение, потому что ему не спалось после насыщенного событиями ночного дежурства. Я с радостью сообщил ему, что он принял верное решение. Томография легких показала большой сгусток крови, который находился на развилке главных артерий, снабжающих кровью легкие. Обследование мозга не выявило никаких признаков кровотечения. Доктор Холмс применил правильное лечение в нужное время. Через пять дней Мелоди по собственному желанию покинула отделение реанимации.

* * *

Будучи врачом-стажером, я работал с выдающимся хирургом по имени мистер Раддл. Он специализировался на сосудистой хирургии, цель которой — восстановление кровеносных сосудов, по которым протекает наша окрашенная железом жизненная эмульсия. Одно неверное решение или неловкое движение хирурга может привести к луже пролитой крови и окровавленной правой руке. Раддл был прекрасным хирургом, который знал не только, как и когда оперировать, но и когда не оперировать. Он был единственным врачом-консультантом, подарившим мне подарок после завершения моей работы в его бригаде, и бутылка кроваво-красного портвейна до сих пор скрашивает мне каждое Рождество. Его жизнь за пределами медицины была не менее захватывающей. В то время как я проводил отпуск в кемпинге в Корнуолле или отдыхал от валлийской зимы в теплых странах, Р аддл катался на неоседланных лошадях в горах Афганистана, покорял большую гавайскую волну, известную как «Челюсти», или взбирался на Эверест. Однажды осенью, когда он вернулся из очередного приключения, его дом на колесах пришлось использовать не по прямому назначению, а чтобы спасти жизнь человеку.

Брюшная аорта — это самый большой кровеносный сосуд организма, ее диаметр — три см.

Когда после бессонной ночи Тристан сидел в солнечных лучах ранней осени, он не догадывался, что уже через час будет серьезно болен. Обезболивающее, которое он ночью принял, не облегчило его боль в животе. Казалось, что она разрывает центр его живота и пронизывает мышцы спины. Однако десятилетия работы в сталелитейной промышленности Уэльса закалили Тристана. Он редко жаловался и никогда не обращался к врачу. За исключением этой недели. Он специально сел поближе к телефону на случай, если ему позвонят сообщить результаты томографии, сделанной несколько дней назад. В 08.00 раздался старомодный телефонный звонок, однако в трубке Тристан услышал вовсе не голос своего терапевта.

Мистер Раддл встал в то же время, что и Тристан. Он только что вернулся из поездки в Индию. Он повернул ключ зажигания в своем автодоме марки «Фольксваген» и поехал в больницу пораньше, готовясь весь день заниматься бумажной работой. Под дверью своего кабинета он обнаружил результаты томографии с пометкой «СРОЧНО», написанной красной ручкой. Отчет о проведенной процедуре не был воодушевляющим. Еще до того как его глаза добежали до конца последнего предложения, Раддл взял телефон и набрал незнакомый номер. Тристан ответил. Он все еще был жив, и это было хорошее начало.

Самый большой кровеносный сосуд организма — это брюшная аорта. Аорта составляет в диаметре три сантиметра и берет начало в левой половине сердца, отдавая ветви, которые снабжают сердце кровью, — коронарные артерии. Затем она изгибается в форме мавританской арки, отдавая ветви артериям головы и груди. Наконец, аорта проходит между легкими и проникает в отверстие в диафрагме, где она и становится брюшной.

Стресс, которому подвергается аорта даже у здорового человека, велик. Он становится еще больше при высоком кровяном давлении, нарушении эластичности сосудов из-за курения и повышенного уровня холестерина. Если целостность стенки сосуда нарушается, кровь начинает просачиваться. Изначально небольшой объем крови может изнутри затекать между слоями стенок аорты, создавая ложный канал, в результате чего стенка рискует прорваться. Если это произойдет в передней части брюшной аорты, кровь заполнит открытую брюшную полость, и человек быстро умрет от катастрофической кровопотери. Однако задняя часть брюшной аорты лежит за брюшной полостью, окруженная плотными слоями соединительных тканей и мышц, называемых забрюшинным пространством. Это допускает «тампонаду» любого кровотечения: когда давление снаружи открытого отверстия становится таким же, как внутри, ток крови временно прекращается. Трудно предсказать, как долго продлится эта стабильность: несколько минут, часов или, что бывает крайне редко, дней. При этом человек ощущает сильную боль в животе, отдающую в спину. Такую же, как у Тристана.

В дверь Тристана постучали всего через несколько минут после телефонного звонка. В окно он увидел незнакомый серый автодом, двигатель которого не был заглушен. Когда мужчина открыл дверь, Раддл вошел и сказал: «Здравствуйте, Тристан! Простите, что я приехал так скоро, но мне нужно как можно быстрее доставить вас в больницу».

Прочитав отчет об обследовании Тристана, мистер Раддл понял, что нельзя терять ни минуты. У Тристана была гигантская 7-сантиметровая аневризма аорты, которая разорвалась в забрюшинное пространство. Без операции он умер бы. Тристан жил всего в нескольких минутах езды от больницы, и терять время на ожидание скорой помощи было незачем. Раддл сам подъехал к дому Тристана, аккуратно уложил мужчину на постель в своем фургоне и направился в больницу. Раддл уже забронировал операционную и попросил подготовить все необходимое. Он позвонил в отделение реанимации, понимая, что Тристана придется подключить к аппаратам, если он переживет операцию. После этого он связался с дежурным анестезиологом, которым оказался я (в то время я проходил обучение).

Методы восстановления кровеносных сосудов были выведены на передовую хирургии ливано — американским хирургом Майклом Дебейки. Его жизнь была особенной. Он обнаружил связь между курением и раком легких, провел одно из первых аортокоронарных шунтирований и разработал операции, которые до сих пор спасают жизни пациентов в нашей больнице. Он даже испытал первое механическое сердце, которое сегодня является приемлемой альтернативой трансплантации сердца для некоторых пациентов. Доктор Дебейки продолжал работать до 99 лет, несмотря на то что в 97 лет он сам пережил катастрофический разрыв аневризмы аорты. Его жизнь спасла семичасовая операция, разработанная им же, за которой последовало долгое пребывание в реанимации. Он умер за два месяца до своего 100 дня рождения.

Стресс, возникающий во время серьезной операции, сравним со стрессом после страшной автомобильной аварии.

Как и в случае многих других обширных хирургических вмешательств, успешное «анатомическое» восстановление является лишь отправной точкой для выживания пациента. Физиологический стресс, возникающий во время серьезной операции, сравним со стрессом после страшной автомобильной аварии. Он увеличивает потребность в кислороде всех основных систем органов. Сердце напрягается, а почки начинают удерживать воду и замедлять кровоток.

Обширные хирургические вмешательства увеличивают риск сердечного приступа, инсульта, инфекции, почечной и печеночной недостаточности. Поэтому, как это всегда бывает в медицине, хирург, шов и операция — это лишь часть оркестра, музыканты которого должны играть в унисон, чтобы жизнь продолжалась.

Глаза Тристана медленно закрылись, после того как я ввел ему анестетические препараты, подходящие для его болезни. Нам нужно было поддерживать кровяное давление Тристана на таком уровне, чтобы обеспечить адекватный приток крови к его органам, но при этом не допустить значительного повышения давления, которое могло привести к дальнейшему кровотечению. Из-за действия обезболивающих препаратов, в 100 раз более мощных, чем героин, его тело никак не реагировало, когда мы вводили ему в трахею дыхательную трубку. Мы следили за его мозговыми волнами, используя дозу анестетиков, как раз достаточную для введения пациента в бессознательное состояние, но минимально воздействующую на тело в целом. Мы ввели ему в вены короткие пластиковые трубки большого диаметра, полагаясь на теории гидродинамики для увеличения скорости потока при переливании крови. Все это было сделано в центре операционной, пока Раддл держал в правой руке скальпель. Под действием анестетиков мышцы вокруг забрюшинного пространства могли расслабиться, что устранило бы единственную преграду, которая не давала Тристану истечь кровью. По этой причине Раддл должен был приступить к операции уже через несколько секунд после начала действия анестетиков.

Из-за стресса сердце напрягается, а почки начинают удерживать воду и замедлять кровоток.

Через несколько минут с начала операции стало ясно, что жизнь Тристана висела на волоске. Потоки крови всасывались в пластиковые трубки, предназначенные для очистки операционного поля, с такой же скоростью, с которой мы вливали кровь обратно в Тристана. Собранная кровь не пропадала даром. Специальный кровесберегающий аппарат вращал кровь с помощью центробежных сил и выделял из нее эритроциты, которые мы возвращали в тело Тристана. Когда кровь вытекала из отверстия в аорте, аппарат направлял ее под давлением в пластиковые трубки, установленные в вены пациента.

Нам необходимо было поддерживать нормальную температуру тела Тристана, чтобы кровь могла сворачиваться правильно. Мы подогрели дополнительную донорскую кровь с помощью аппаратов, которые пропускали нагретую воду по несущим кровь трубкам подобно системе теплого пола в моем доме. Однако, несмотря на все препараты и приспособления, которые мы используем для сдерживания кровотечения, в случае действительно большой утечки ее необходимо как можно скорее устранить. Проблема Тристана заключалась не в низкой температуре, нарушении свертывания или недостаточной дозе коагулянтов, а в большом отверстии в стенке аорты. В первую очередь нам требовалось выключить «кран». Раддл попросил помощи у своих коллег-хирургов, но я в той ситуации мог помочь лишь одним способом. Я стоял по другую сторону драпировки рядом со старшим анестезиологом, контролируя жизненные показатели Тристана и вводя ему сильные препараты, хотя в другом конце стола моя помощь требовалась больше.

Медицина, как и другие отрасли, опирается на трайбализм (форма групповой обособленности). Это улучшает сплоченность бригады и позволяет быстро выстроить доверительные отношения между людьми, которые практически не знают друг друга. Однако это также может разрушить хороший уход за пациентами. Сегодня вы работаете с бригадой хирургов и критикуете своих нехирургических коллег. На следующий день вы переходите на другую сторону и начинаете направлять гнев и недовольство уже в сторону своих старых товарищей. В экстренных ситуациях, таких как у Тристана, нет времени на гнев или трайбализм. Хотя моим «племенем» в то время были анестезиологи, Тристан нуждался в том, чтобы я был с другими. Ему требовалось, чтобы хирург остановил кровотечение, а я мог предоставить дополнительную пару рук. Я сделал шаг и оказался по другую сторону драпировки, отделяющей хирурга от анестезиолога. Надев хирургический халат, я тоже погрузил руки внутрь тела Тристана. Работа, которую я выполнял, не требовала особых навыков: я просто раздвигал ткани и убирал кровь отсасывателем. Эта простая помощь позволяла мистеру Раддлу хорошо видеть, что он делал, и в результате ему удалось поместить зажим на шейку аневризмы. Это остановило кровоснабжение всей нижней части тела Тристана, включая почки и кишечник. Кровотечение остановилось. Кран был выключен. В течение часа поврежденный участок аорты был заменен трансплантатом, после чего пациенту наложили швы.

Сосудистые заболевания редко отражаются только на одной части тела. Ведь сосуды — это единая кровеносная система.

Хотя хирургические инструменты были убраны и бригада могла отдохнуть, болезнь Тристана только набирала обороты. Его легкие наполнились жидкостью, которая не давала безопасно отключить пациента от аппарата жизнеобеспечения. На рентгеновских снимках грудной клетки виднелись белые пушистые области там, где должны были находиться черные воздушные пространства. Это было связано с большим объемом крови и жидкостей, которые были перелиты во время операции, а также воспалительной реакцией организма на обширное хирургическое вмешательство. Дополнительные факторы свертывания, которые в недостаточном количестве присутствовали в крови для переливания, содержали лейкоциты, которые реагировали на ткани Тристана, вызывая острое посттрансфузионное повреждение легких.

Сердце Тристана тоже было слабым. Сосудистые заболевания редко отражаются только на одной части тела. Было вполне вероятно, что те же патологические процессы, которые привели к разрыву аорты, происходили в кровеносных сосудах рядом с его сердцем и мозгом. Его сердце теперь работало так, будто бежало марафон, чтобы удовлетворять потребности критически больного организма. К сожалению, Тристан не мог похвастаться ни здоровьем, ни молодостью, ни хорошей физической формой, которые способствовали бы восстановлению.

Количество мочи, которое скапливалось в пакете катетера Тристана, тоже уменьшалось с каждым часом после операции. Хотя стресс от хирургического вмешательства может привести к таким последствиям за счет выработки антидиуретического гормона, это редко происходит так резко. Анализ крови подтвердил наши худшие опасения: у Тристана развилась почечная недостаточность. Мы не могли ввести пациенту препараты для разжижения крови, необходимые для подключения к аппарату диализа, потому что риск кровотечения был слишком велик. Вместо этого мы пустили по трубкам аппарата большое количество цитрата натрия (кислой соли, содержащейся в цитрусовых фруктах), который препятствовал образованию сгустков крови за счет связывания кальция. Без этого сгустки привели бы к закупориванию трубок.

Скорому восстановлению способствуют молодость и хорошая физическая форма.

Хотя у нас были аппараты и лекарства, которые позволяли нам справляться с этими проблемами, наибольшие опасения вызывало у нас присутствие крови в стуле Тристана. Хирургический зажим, спасший ему жизнь во время операции, также остановил кровоснабжение кишечника. Хотя аневризма была устранена, недостаток притока крови к кишечнику привел к медленному отмиранию тканей, которое сопровождалось кровотечением. И пусть риск был высок, нам ничего не оставалось, кроме как отвезти Тристана из реанимации обратно в операционную, где мистер Раддл удалил ему те участки кишечника, которые отмирали из-за недостатка кровоснабжения.

Для Тристана критические минуты превратились в критические часы. Я всегда предупреждаю родственников пациентов, что путь к выздоровлению от серьезной болезни всегда дольше, чем они думают. Даже молодому и физически крепкому пациенту с излечимой болезнью могут понадобиться месяцы, чтобы вернуться к функциональной норме. Для Тристана дни стали неделями. Несмотря на то что он пережил череду проблем после двух экстренных операций, он был очень слаб. Ему требовалась трахеостомия для отлучения от аппарата искусственной вентиляции легких, его почки только начали нормально работать, и ему было не обойтись без внутривенного питания, пока его оставшийся кишечник пытался восстановиться.

С помощью персонала отделения реанимации мистер Раддл вывез Тристана, все еще подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких, на улицу, чтобы он мог насладиться лучами осеннего солнца. Это произошло через 28 дней после того, как Раддл подъехал к его дому на своем фургоне. Тристан сидел в больничном саду, радовался ветерку и смотрел, как трепещут листья. Хотя он до сих пор был очень болен, он мог общаться, улыбаться во время просмотра любимых телепередач и видеться с семьей. Он также мог сообщить бригаде медиков, чего он хотел или не хотел бы, если бы его состояние ухудшилось. Хотя Тристану не хватало физической независимости, он восстановил свою ментальную независимость. Когда ему стало хуже, он мирно умер, выбрав такой исход самостоятельно. Мы не смогли предотвратить смерть, но нам удалось продлить жизнь, не лишенную выбора и достоинства. И уже это было достижением.

Путь к выздоровлению от серьезной болезни всегда намного дольше, чем думают родственники.

Оперативное вмешательство стало не единственным, что могла предложить бригада сосудистых хирургов таким пациентам, как Тристан. Бригада сосудистых хирургов, возглавленная коллегой Раддла мистером Хеджесом, вскоре запустила новую программу обследования на наличие аневризм. Хирурги стали приглашать здоровых людей, находящихся в зоне риска, пройти безболезненное ультразвуковое исследование аорты. Тем, у кого была обнаружена аневризма, предлагали провести ее плановое хирургическое устранение, прежде чем она стала бы слишком большой и опасной. Успех этой и других скрининговых программ привел к тому, что число смертей от разрыва аневризм сократилось в два раза.

9. Душа. Смерть живет вечно

В отделении реанимации нам часто приходится иметь дело со смертью. В среднем один из пяти пациентов, поступивших к нам, умирает. Как правило, это происходит осознанно, после того как дальнейшее лечение признается несоответствующим интересам пациента. В таких случаях мы направляем все свои силы на то, чтобы облегчить боль и стресс, но прекращаем лечение, которое уже не приносит пользы. Обычно это приводит к тому, что пациент умирает в окружении своих близких. Мы вовсе не должны стыдливо опускать головы из-за этого.

Интенсивная терапия — это не всегда невероятные спасения и высокотехнологичное колдовство. В некоторых случаях это просто сострадание, когда вы приносите чашку чая скорбящим родственникам, обсуждаете с ними хорошие времена из жизни пациента и признаете, что жизнь бесценна. Смерть не всегда является поражением: в некоторых случаях это нормальное завершение хорошо прожитой жизни. Мы эксперты в спасении жизней, но иногда нам приходится дать человеку уйти наилучшим для него образом.

Один из пяти пациентов, поступивших в реанимацию, умирает.

Моя карьера началась с раннего знакомства с этим процессом. Как врач-стажер я работал в дружелюбной больнице городка Бридженд в Южном Уэльсе. К сожалению, мое пребывание там совпало с чередой самоубийств среди местных подростков. Мальчиков и девочек, найденных еще живыми, доставляли в отделение реанимации. Там мы должны были провести сложный, но вскоре ставший таким знакомым процесс оценки их неврологического статуса. Все подростки скончались. За три месяца больше 20 молодых людей, у которых вся жизнь была впереди, умерли в результате повешения.

К сожалению, мы наблюдаем усиление глобального кризиса психического здоровья. Возможно, это связано с тем, что социальным службам приходится с трудом бороться за финансирование, признание и осведомленность общественности. Поэтому у меня есть к вам просьба: если вам плохо, пожалуйста, поговорите с другими. А те, кто наделен полномочиями оказывать помощь, пожалуйста, выслушайте.

Врачи заканчивают жизнь самоубийством в два раза чаще представителей других профессий.

Мы также стараемся не идти по тупиковому пути, если знаем, чем все закончится. Принять смерть всегда тяжело. Сегодня один из трех пациентов с терминальным раком умирает после поступления в реанимацию. Смерть этих пациентов ожидаема, предсказуема и предопределена. Тем не менее они уходят из жизни после медицинских вмешательств, окруженные не только членами семьи, но и аппаратами. Это вызывает гораздо больше страданий и стресса, чем эффективная паллиативная помощь.

Заглядывать за край жизни может быть очень тяжело тем, кто пытается вернуть пациентов в этот мир. Я лично знаю трех коллег, которые сами оказались в темноте, присоединившись к своим умершим пациентам. Врачи совершают суицид в два раза чаще представителей других профессий: поразительно, но один из 25 врачей умирает в результате самоубийства. Эта цифра еще выше для тех врачей, которые постоянно наблюдают за страданиями своих пациентов.

Мои коллеги, совершившие суицид, казались самыми счастливыми, беззаботными и эмоционально стабильными людьми на свете. Нас учат справляться с трудностями и надевать «пуленепробиваемый жилет» во время разговоров с родственниками пациентов, но эта защита может также скрыть от других, что мы сами нуждаемся в помощи. Нам тяжело прощать себе ошибки, которые мы совершаем. Хоть внешне по нам и не скажешь, но они давят на нас изнутри. Даже работники сферы здравоохранения сталкиваются с психическими заболеваниями, усугубляемыми личными проблемами, с которыми нам, как и всем остальным, приходится иметь дело.

Мне тяжелее всего переносить внезапную, непредсказуемую смерть. Во время череды дежурств в зимние выходные дни я работал с женщиной по имени Патрисия, которой было уже за 80. Хотя она была очень больна, ее состояние улучшилось до такой степени, что она ждала перевода в обычную палату. Она обладала сильным характером и всегда знала, чего она хочет и что ей нужно. Она всегда сообщала персоналу, если ей что-то не нравилось. Однако у Патрисии были искорки в глазах, и ее все любили. Однажды я услышал, как она рассказывала о своем прошлом: оказалось, она танцевала в труппе Tiller Girls в 1950-х годах, то есть как раз в тот период, когда заболела Виви. Когда я попросил ее рассказать о своей удивительной жизни, она порекомендовала мне купить написанную ей книгу под названием The Girl in the Spotty Dress («Девушка в платье в горошек»).

Я заказал ее книгу в обед, после того как прочитал ее краткое описание: там рассказывалось о восхождении Патрисии на вершину успеха. На обложке была иконическая фотография девушки в ярко-красном платье в горошек. В ней легко было узнать Патрисию, потому что искорки в ее глазах нисколько не потускнели. Патрисия сказала мне принести книгу после выходных, чтобы она могла с гордостью ее подписать. К сожалению, Патрисия неожиданно умерла поздно вечером в воскресенье. Утром в понедельник мне пришлось подписывать ее свидетельство о смерти. Несколько месяцев спустя я прочитал в местной газете, что Патрисию похоронили в ее красном платье в горошек. Я улыбнулся, а затем заплакал.

* * *

Знание того, что вы хорошо выполняете свою работу, настолько важно, что об этом не стоит говорить. Если вы занимаетесь бизнесом, то вы, вероятно, уделяете много внимания ежемесячным показателям продаж и финансовым целям. В противном случае ваша работа может показаться бессвязной и бессмысленной. Те, кто работает в сфере обслуживания, используют показатели степени удовлетворенности клиентов в качестве ориентира. В сфере здравоохранения врачи встречаются со своими пациентами через несколько месяцев после операции, чтобы посмотреть, как нож улучшил их жизнь. Семейные врачи десятилетиями работают с одними и теми же пациентами, становясь свидетелями взлетов и падений.

Обратная связь, которую я получаю на работе, не заставляет себя ждать. Я испытываю удовлетворение, наблюдая за улучшением состояния пациентов с каждой секундой, минутой или часом моего дежурства. Я вижу, как после сильных лекарств их кожа превращается из холодной и липкой в теплую и сухую. Я наблюдаю за мигающими яркими мониторами, показатели на которых с каждой секундой все больше приближаются к норме. После этого я могу уйти домой, довольный собой. Я и дальше интересуюсь своими пациентами: мне важно узнать, стало им лучше после перевода в палату из отделения реанимации или же они скончались.

Иногда я вижусь с пациентами после того, как они покидают наше отделение. Некоторые возвращаются, чтобы подарить подарок, или присылают подписанные дрожащей рукой открытки, полные надежд на будущее и благодарности за прошлое. Однако величайшая привилегия — это навестить пациента у него дома. Это та обратная связь, которая больше всего нам нужна. Работа в реанимации иногда бывает очень тяжелой, но я забываю об этом в мгновение ока, когда пожимаю крепкую руку пациента, который когда-то чуть не умер. С этим ничто не сравнится: ни работа в мегаполисе с предоставлением быстрого корпоративного автомобиля, ни радость от рождественской премии, ни раннее окончание дежурства в солнечный пятничный вечер. Жизни, которые спасают наши сотрудники и аппараты, находятся рядом с нами: они просыпаются, разговаривают, улыбаются и проживают еще один день под солнцем. Мне повезло навестить Джо у него дома, пока он все еще восстанавливался после тяжелой черепно-мозговой травмы. Он был таким же, каким я его помнил, но в то же время другим. Если раньше он был гостем в моем мире чисел и науки, то теперь я вошел в его настоящую жизнь. Я испытал от этого редкое удовольствие.

К счастью, в некоторых больницах вводятся программы по отслеживанию пациентов после их пребывания в отделении реанимации, чтобы чаще получать обратную связь. Такие амбулатории приглашают некоторых людей, перенесших тяжелое заболевание, чтобы поговорить об их опыте и текущих проблемах. Многие упоминают проблемы, на которые обычно мало обращают внимание, например нарушение сна, снижение полового влечения, выпадение волос и сухость кожи. Хотя такие неприятности несравнимы с болезнями, которые довелось пережить этим пациентам, они все равно имеют огромное значение. У некоторых людей проявляются симптомы посттравматического стресса, включая такие же яркие флешбэки, как у вернувшихся с войны солдат.

Проблемы с голосом тоже являются распространенными, особенно среди тех, кому была сделана трахеостомия. У кого-то появляются трудности с глотанием. Однако такие амбулатории упускают важную группу пациентов, с которыми мы работали: тех, кто не выжил.

Иногда я встречаюсь с пациентами, которых ранее спас. Но величайшая привилегия — навестить пациента у него дома.

* * *

Через десять лет после смерти Кристофера от сепсиса я навестил его родственников, чтобы спросить у них о последствиях его ухода из жизни. Мне было непередаваемо сложно даже написать им спустя столько времени: я боялся, что заставлю их заново пережить тяжелые времена. В то же время я твердо убежден, что пациентам и их семьям необходимо хотя бы дать возможность рассказать свою историю. Я надеялся, что предложение поведать свою историю поможет не только им, но и многим другим людям.

Войдя в витражную дверь их дома, я сразу понял, что для семьи юноши жизнь остановилась в тот момент, когда он умер. Его мать смело и открыто рассказала о том, что болезнь Кристофера до сих пор лежит тяжким грузом на ее сердце даже спустя десять лет. Она была рада, когда страдания Кристофера в итоге кончились, но ей было невероятно больно потерять 18-летнего сына.

Поразительно, насколько детально близкие Кристофера описали мне события 2009 года. Их душевная боль навсегда осталась с ними, покрытая оболочкой любви и скорби. Больничный запах все еще стоял у них в носу, а цвет стен комнаты для родственников до сих пор вгонял их в тоску. Услышав все это, я в очередной раз задумался о том, как важно врачам правильно общаться с семьями пациентов, особенно когда нужно сообщить плохие новости. К своему стыду, после долгих ночных дежурств мне тоже доводилось выходить к родственникам в ботинках, испачканных кровью, или неправильно произносить имя пациента. Мать, отец или сестра навсегда запомнят эти детали.

Поразительным явлением, о котором постоянно упоминают семьи пациентов, является нежелание других признавать смерть. В первые дни после смерти сына отец Кристофера встречал старых друзей и коллег. Большинство из них физически избегали его на улице или смотрели в противоположную сторону, стоя на эскалаторе, просто чтобы не говорить о его потере.

Медикализация смерти — это глубокая трещина, которая проходит по скале смерти вот уже 100 лет. Сегодня немногие люди когда-либо видели смерть человека, еще меньше людей проводило время рядом с умершим. Вспомните последний раз, когда вам сообщали о том, что у вашего друга умер отец, мать или ребенок. В таких случаях люди обычно говорят: «О, мне так жаль», — прежде чем предложить физическую или моральную помощь. Затем многим из нас хочется закончить этот разговор как можно скорее.

После долгих ночных дежурств мне доводилось выходить к родственникам пациента в ботинках, испачканных кровью, или неправильно произносить его имя.

После беседы с семьей Кристофера я стал поступать прямо противоположным образом. Людям нравится говорить о тех, кого они любят, так почему это должно измениться после их смерти? Это желание может даже усилиться. Если бы вы сказали мне, что у вас недавно умерла мама, я бы стал расспрашивать вас о ней: как ее звали? Как она выглядела? Какой у нее был характер? Чем ей нравилось заниматься? Какая песня играла на ее похоронах? После смерти человека я спрашиваю родственников о его жизни и призываю вас делать то же самое.

Каждый врач-реаниматолог должен в совершенстве овладеть умением сообщать плохие новости. Нам приходится более 200 раз в год говорить семьям, что их любимый человек уже никогда не станет прежним или даже может умереть. После каждого разговора у меня остается неприятный осадок. Сто часов в год я приношу свои соболезнования и смотрю на людей, которые плачут от страха и затаенной надежды. Я понимаю, что однажды на их месте могу оказаться я.

Мне приходилось сообщать матери, что ее сын умер, сыну — что его отец убил его мать, невестам — что их свадьба не состоится, и мужьям — что они уже никогда не смогут извиниться перед своей любимой женой, с которой они прожили 50 лет, за последнюю глупую ссору. Мы носим истории этих людей внутри себя еще долгое время после того, как их похоронят или развеют их прах.

Реакция родственников на плохие новости может быть такой же непредсказуемой, как и сами трагедии. Люди плачут, кричат, смеются, убегают, благодарят нас, относятся с пониманием, начинают колотить стены или самих себя. Они надеются, что мы ошиблись, и отрицают смерть. В такие моменты даже атеисты могут начать умолять всех богов о чуде. Эти реакции нельзя назвать правильными или неправильными, они просто являются составляющей человеческого горя и жертвой, без которой любовь невозможна. Разбиться может только любящее сердце.

Врачам-реаниматологам приходится более 200 раз в год говорить семьям, что их любимый человек уже никогда не станет прежним или может умереть.

В медицине очень важно говорить на правильном языке, особенно если пациент умер. Убитые горем родственники интерпретируют ваши слова наименее болезненным для них образом. Если вы скажете: «Боюсь, мы потеряли вашу маму», «Ваш отец больше не с нами» или «Ваш сын теперь в лучшем месте», ваши слова будут истолкованы буквально. В ответ вас спросят: «А где он/она?» Вместо этого я теперь говорю: «Мне очень жаль, но он/она умер (-ла)».

Все приятные разговоры похожи, однако каждый тяжелый разговор сложен по-своему. Тем не менее я каждый раз следую одному алгоритму, возможно, эгоистично желая облегчить себе задачу. Сначала мне следует хорошо ознакомиться со всей историей. Личные подробности воспринимаются как доказательство точности, внимания к деталям и уважения к другим людям. Таким образом, я перечитываю карту пациента, изучаю его историю вдоль и поперек, а затем наклеиваю на ладонь левой руки стикер с именем пациента и его родственников, а также приписываю в уголке имя медсестры. Прежде чем встретиться с семьей, я быстро просматриваю эту бумажку, чтобы мой загруженный мозг не дал мне перепутать имена.

Симпатичные занавески не приглушат боль от потери близкого человека, но кровь на полу, грязные окна и отсутствие мест для сидения делают эту боль еще острее.

Далее необходимо обратить внимание на обстановку. Оборудование помещений для родственников сложно сделать приоритетным направлением, поскольку финансирования больниц едва хватает на оплату работы медсестер и закупку подушек. Многие недооценивают важность воспоминаний семьи о том месте, где им сообщили самые плохие новости в их жизни. Симпатичные занавески не приглушат боль от потери близкого человека, но кровь на полу, разбитые грязные окна и отсутствие мест для сидения, безусловно, делают эту боль еще острее.

Мне повезло быть знакомым с вдохновляющей женщиной по имени Риан Мэннингс Берк, которая восприняла семейную трагедию как стимул для помощи другим. Когда ее сыну Джорджу был всего год, неделя и день от роду, он умер от тяжелой инфекции. В холодной мятно-белой клинической обстановке отделения неотложной помощи Риан носила своего мертвого сына по коридору мимо других людей, пытаясь уединиться с ним в каком-нибудь пустом кабинете с горящими мониторами и стикерами на стенах. Оказавшись не в силах пережить горе, ее муж Пол умер всего через пять дней. Вместо того чтобы позволить этим страшным событиям уничтожить ее, Риан решила перенаправить свои эмоции на помощь другим. Она основала благотворительную организацию 2Wish Upon A Star, которая создает в больницах тщательно продуманные комнаты для родственников, которые идеально подходят для сообщения плохих новостей. Там есть специальные «коробки скорби», куда можно положить отпечатки ладоней или прядь волос внезапно умершего человека. Именно благодаря Риан наша больница сегодня предоставляет гораздо лучшие условия семьям пациентов.

Я стараюсь осматривать кабинет, прежде чем туда войдут родственники, и убирать все оставшиеся атрибуты горя. Мокрые от слез платки часто лежат на полу, большие стаканы с недопитым кофе остаются стоять на столе рядом с открытыми, но непрочитанными брошюрами. Я включаю на телефоне беззвучный режим, проверяю свой внешний вид, а затем мы с медсестрой, которая ухаживала за пациентом, садимся рядом с его семьей. Мелочи имеют большое значение. Во время пребывания пациента в отделении реанимации его близкие ежедневно встречают около десяти новых людей, поэтому, несмотря на бейджи с именами, мы должны представляться каждый раз при встрече с ними. «Здравствуйте, я Мэтт Морган, один из реаниматологов-консультантов», — говорю я, а затем прошу родственников назвать свои имена. Я никогда не пропускаю этот шаг, потому что не хочу повторения своих ужасных ошибок, когда я назвал дочь женой, а мужа — сыном. Затем я делаю предупреждающий выстрел: «Мне очень жаль, но это будет тяжелый разговор. К сожалению, у меня нет для вас хороших новостей».

Объем информации, сообщаемой семьям даже во время таких коротких встреч, может быть очень большим. Объем того, что усваивается и запоминается, всегда значительно меньше. Поэтому крайне важно выяснить, что родственникам уже известно, прежде чем углубляться в детали. Даже если пациент находится без сознания, его конфиденциальность необходимо сохранять. Таким образом, нужно соблюдать осторожность при обсуждении таких деликатных диагнозов, как ВИЧ и рак.

После обсуждения медицинских деталей я обычно охватываю три других аспекта. Во-первых, я стараюсь устранить у родственников скрытое чувство вины. Оно может играть огромную роль в стрессе, который испытывает семья пациента. Родственникам кажется, что «если бы только» они сделали что-то иначе, их любимый человек не был бы так болен. Я всегда стараюсь пресекать эти мысли, особенно если у пациента произошла остановка сердца, и его близкие провели сердечно-легочную реанимацию. В таких случаях я говорю совершенно искренне: «Если бы не ваши действия и ваша забота, мы бы сейчас здесь не сидели. Вы все сделали правильно. Прошу, не забывайте об этом».

Во-вторых, я всегда даю родственникам хотя бы три возможности задать вопросы на разных этапах разговора. Я перестаю спрашивать, есть ли у них еще вопросы ко мне, только когда в ответ следует долгая пауза.

Я всегда прошу родственников назвать свои имена. И не пропускаю этот шаг, потому что не хочу снова назвать дочь женой, а мужа — сыном.

В-третьих, в конце разговора я задаю семьям вопрос, который кажется сложным и неудобным. Я говорю, указывая на пустой стул: «Если бы ваш отец сейчас сидел здесь и слушал наш разговор, что бы он сказал?» Ответы часто бывают довольно позитивными. Родственники отвечают с веселой улыбкой: «Ох, он был таким шутником! Он наверняка сказал бы что-нибудь смешное!» Я задаю этот вопрос, чтобы лучше понять человека, которого лечу, но с которым не могу поговорить. Я также даю семьям разрешение на то, чтобы они озвучили те мысли, которые им было бы некомфортно высказать без посторонней помощи. Если вы метафорически представите себя на месте вашего любимого человека, вам могут открыться новые направления мышления. Семьи часто отвечают вполне уверенно: «Он бы сказал не реанимировать его». Произнести эти слова от лица скорбящей жены может быть невозможно, но сделать это от лица любимого и уважаемого человека может быть немного проще.

* * *

У меня для вас плохие новости: вы умрете. И я тоже. Деррен Браун в своей прекрасной книге «Счастливый» говорит о преимуществах этого. По его словам, «смерть, возможно, единственный из объектов нашего страха, который учит нас жить». Наибольшее значение имеет то, что мы сделали в жизни, как мы обращались с другими и что мы оставили после себя.

Встретившись с семьей Кристофера через десять лет после его смерти, мне стало ясно, что он многое оставил после себя. Деньги, собранные от благотворительных мероприятий, близкие Кристофера вложили в то, что приносило ему наибольшее удовольствие во время пребывания в Африке. Кристофер поднимался на вершину горы Кения с детьми из местных трущоб, обсуждая с ними их надежды на будущее. Без школы, денег и семьи те дети надеялись на то же, на что стал надеяться сам Кристофер уже через короткое время: они хотели выжить. Через шесть месяцев после его смерти собранные деньги были потрачены на строительство новой школы на окраине Найроби. Это дало тем детям надежду на процветание, а не просто выживание. На стене школы висит металлическая табличка с глубоко выгравированными словами из любимой песни Кристофера Don’t Worry, Be Happy. Спустя десять лет после его смерти дети из тех трущоб пришли работать в ту самую больницу в Найроби, где лечили Кристофера.

Его наследие на этом не заканчивается. Именно благодаря Кристоферу я стал участником влиятельных групп, которые рассказывают о сепсисе как о болезни, которая ежегодно убивает больше людей, чем рак груди, легких и простаты в общей сложности. Благодаря организации UK Sepsis Trust, возглавляемой реаниматологом Роном Дэниелсом, и Глобальному альянсу по борьбе с сепсисом нам удалось улучшить лечение сепсиса по всему миру. Особое внимание теперь уделяется раннему использованию антибиотиков и государственной поддержке. Кампания «Подумай о сепсисе» направлена на то, чтобы проинформировать общественность об этом страшном заболевании. Сегодня тысячи людей живы благодаря влиянию, которое Кристофер оказал на окружающих его людей.

* * *

В шестой главе мы говорили о Стивене. Он стал отцом всего за пять месяцев до его поступления в отделение реанимации. Когда мы прервались, его кожа была теплой на ощупь, несмотря на то что он умер. Как такое было возможно?

Как это ни удивительно, британский закон не дает официального определения смерти. Вместо него у нас есть ряд рекомендаций, включая те, что предлагает Академия королевских медицинских колледжей. В них говорится:

«Смерть предполагает необратимую утрату тех важнейших характеристик, которые необходимы для жизни человека, и, таким образом, определение смерти необходимо рассматривать как необратимую утрату способности к сознанию в сочетании с необратимой утратой способности к дыханию».

Удивительно, но британский закон не дает официального определения смерти. Вместо него есть ряд рекомендаций, что можно считать смертью.

Когда меня вызывают к умершему пациенту, я каждый раз проделываю один и тот же ритуал. Во-первых, я разговариваю с усопшим. У многих пациентов, пребывающих в отделении реанимации, закрыты глаза, что может быть связано либо с действием седативных препаратов, либо с их тяжелой болезнью. Я все равно разговариваю с ними и объясняю, что я делаю. Иногда спустя недели или месяцы после выздоровления пациента выясняется, что он запомнил некоторые фрагменты информации с тех времен, когда он находился в самом тяжелом состоянии. Таким образом, коммуникация имеет огромное значение. Я отношусь к пациентам с уважением, даже если знаю, что они умерли и не смогут мне ответить.

Я здороваюсь и называю свое имя. Я говорю умершему, что собираюсь прощупать его пульс, а затем прижимаю указательный и средний палец к его шее, чтобы проверить характерную пульсацию на сонной артерии. В то же время я прижимаю стетоскоп к его груди, чтобы прослушать «лаб-даб» сердечных клапанов. Затем я жду. Я жду долгих, тихих и медленных пять минут. Я слушаю тишину и ощущаю присутствие отсутствия. Клапаны не издают никаких звуков, и пульс не прощупывается.

Мозговой ствол длиной всего около 7 см, он является материнской платой мозга и, соответственно, самим человеком.

После этого я открываю глаза пациента и направляю луч фонарика в глубину черных зрачков. У живого человека зрачки реагируют на раздражитель, сужаясь до маленькой черной точки, однако у мертвого они остаются большими и темными. Они уже ничего не видят, но позволяют свету в них проникать. Наконец, я твердо нажимаю на край кости над глазом и говорю: «Простите». Ничего не происходит. Пациент мертв. Когда я проделал все то же самое со Стивеном, я чувствовал его пульс и слышал биение сердца даже после произошедшего у него обширного мозгового кровоизлияния. И все же он был мертв.

В 1976 году была утверждена серия тестов на мозге, позволяющая определить, имеет ли смысл дальнейшее лечение. Три года спустя эти тесты на мозговом стволе были объединены с концепцией смерти, так что пациенты, чье состояние подходило под определенные критерии, стали признаваться мертвыми.

Ствол мозга — это семисантиметровое удлинение между мозгом и спинным мозгом, разделенное на продолговатый мозг, варолиев мост и средний мозг. Несмотря на свой маленький размер, он является материнской платой мозга и, соответственно, самим человеком. Он неразрывно связан с основными жизненными функциями, включая дыхание, кашель, обмен веществ и сердцебиение. Без функционирующего ствола мозга жизнь невозможна.

Из-за расположения этой структуры избыточное давление в любой части мозга может привести к повреждению мозгового ствола. Высокое давление, вызванное критическим заболеванием, начинает буквально выталкивать мозг из любых имеющихся отверстий, например через большое отверстие в нижней части черепа, foramen magnum. Таким образом, ствол мозга протискивается через слишком узкое для него отверстие, из-за чего возникает недостаток кровоснабжения, за которым следует нехватка кислорода и гибель клеток.

Поскольку мы не могли вылечить Стивена, дальнейшая траектория его жизни была вполне ясна. Кровь в его голове из-за разрыва аневризмы повысила давление в мозге и блокировала небольшие каналы, через которые обычно текла спинно-мозговая жидкость. Скопление спинно-мозговой жидкости в желудочках привело к еще большему повышению давления. Из-за этого мозговой ствол опустился к твердым краям foramen magnum. Сначала кровь перестала поступать к внешней поверхности ствола мозга, вызывая сильнейшие колебания артериального давления и нарушение сердечного ритма. Затем произошло повреждение нервов, контролировавших рефлексы глаз Стивена. Когда я светил ему в глаза фонариком, его большие черные зрачки не сокращались. После этого отказала система передачи болевых сигналов от тела к мозгу. Сильное давление на кость над глазом больше не вызывало реакции. То же повреждение произошло в нервах, контролирующих кашлевой рефлекс, рвотный рефлекс и способность удерживать равновесие. Стивен даже лишился способности моргать. После этого отказал дыхательный центр в среднем мозге. Стивен уже не мог испытывать потребность сделать вдох.

Пока мой коллега говорил с девушкой Стивена о наших худших опасениях, я готовил оборудование, необходимое для проведения формального обследования мозгового ствола. Эта процедура является логичной и структурированной, и она проводится только самыми квалифицированными врачами два раза. Я отношусь к этой процедуре очень серьезно и всегда делаю ее с величайшим уважением к пациенту. Каждая проведенная мной подобная процедура оставила в моей душе глубокий след.

Сначала необходимо было провести подготовку. Мы должны были удостовериться в том, что пациент не получал никаких препаратов, способных повлиять на результат. Мы убедились, что эндокринная система Стивена функционировала исправно и что температура его тела была в норме. Затем мы внимательно изучили все снимки мозга. После этого мы приступили к серии тестов, которая должна была подтвердить, что девять из 12 важнейших нервов мозгового ствола необратимо повреждены. Повреждение этих нервов объясняло проблемы, которые мы уже заметили, включая отсутствие кашля и реакции зрачков на свет. Пока я проверял каждый нерв, мой коллега независимо наблюдал за ответной реакцией. У Стивена не функционировали все девять из проверенных нервов.

Прежде чем констатировать смерть мозга, проводится подробное тестирование каждого важного нерва, причем дважды, чтобы избежать ошибки.

Затем мы перешли ко второму этапу тестирования, на котором аппарат жизнеобеспечения Стивена отключили на пять тихих долгих минут. Мы внимательно наблюдали за грудной клеткой и животом пациента, стараясь увидеть дыхательные движения. В то же время мы вводили достаточное количество кислорода через тонкую трубку, помещенную в легкие Стивена, чтобы предотвратить повреждения его тела от нехватки кислорода. Стив не сделал ни одного вдоха за эти долгие пять минут. В 22.34 первая серия тестов была завершена. Мы с коллегой сели, выпили стакан воды и провели все тесты повторно.

Вторая серия подтвердила все результаты, полученные во время первой. Еще не было зафиксировано ни одного случая выздоровления после проведенного надлежащим образом тестирования на определение смерти мозга. 22.34 стало временем, которое навсегда запечатлелось в истории Стивена. Это время завершения первой серии тестов на повреждение мозгового ствола. Согласно закону, это и есть время смерти Стивена. То, что сделала семья Стивена дальше, очень интересно.

После завершения второй серии тестов близкие Стивена собрались в отдельной комнате для родственников. Ее стены пропитаны грустью, слезами, чувством потери и гневом. На них также видны швы надежды и возможностей. Окруженная своими близкими, девушка Стивена догадывалась, о чем будет разговор. Родственники часто предчувствуют плохие новости еще до того, как мы сами успеем в чем-то убедиться. Мой коллега доктор Хингстон деликатно объяснил, что мы провели две серии подробных тестов. После масштабного кровотечения состояние Стивена, к сожалению, отвечало всем критериям смерти мозга. После того как по щеке возлюбленной Стивена скатилась первая слеза, она спросила: «Он может помочь кому-то еще?»

Смерть мозга дает пациентам возможность пожертвовать свои органы — это самый ценный подарок, который может преподнести человек другому.

Законы о донорстве органов в Уэльсе изменились незадолго до смерти Стивена. Теперь согласие пациента на пожертвование органов после смерти предполагается по умолчанию, хотя одобрение со стороны родственников все равно требуется. Эти изменения в законодательстве донесли вопрос о донорстве до сознания общественности, что, возможно, является их самым важным плюсом.

Смерть мозга дает пациентам возможность пожертвовать свои органы в идеальных условиях. Те, кто уже считается мертвым по критериям смерти мозга, могут отдать свои органы в ходе спланированной, организованной и спокойной операции, во время которой к тканям будет поступать кровь до самого последнего момента, что дает реципиентам наилучшие шансы на получение трансплантата, который будет хорошо работать. Это самый ценный подарок, который только может преподнести человек.

Близким Стивена дали столько времени, сколько было необходимо, чтобы они обсудили свои пожелания с бригадой специалистов. Однако их храбрые поступки на этом не закончились. В то время проходили съемки документального фильма, целью которого было повышение осведомленности об изменениях в законодательном регулировании донорства органов в Уэльсе. Девушка Стивена позволила запечатлеть их семейный опыт в режиме реального времени. Этот поступок красноречиво говорил о ее силе, достоинстве и желании помогать другим. Двенадцать месяцев спустя передачу ВВС «Бесценный дар» посмотрело почти полмиллиона человек. В этой передаче впервые был показан процесс тестирования на смерть мозгового ствола, и мы с доктором Хингстоном объяснили зрителям стоящую за ним науку. Этот фильм получил премию Британской академии кино и телевизионных искусств не только за то, как в нем преподнесена сложная тема, но и за вклад, который он сделал в понимание медицины широкой публикой.

Через 24 часа после смерти Стивена его дар позволил выжить трем другим пациентам: мужчине, который позднее объездил весь мир с печенью Стивена внутри, женщине, много лет ожидавшей пересадки почки, и ребенку, у которого теперь внутри его собственного сердца находится частица сердца Стивена. Посмотрите на любимого человека рядом с вами: сына или дочь, отца или мать. Представьте, что бы вы испытали, если бы однажды вам позвонили и сказали, что ему предоставлен второй шанс на жизнь благодаря такому человеку, как Стивен. А теперь представьте, что вам вместо этого сообщили, что этот бесценный дар похоронили или кремировали.

Врачи в отделении интенсивной терапии продолжают заботиться о пациенте даже после смерти его мозга.

Повторю, что пожертвование органа — это драгоценнейший подарок, который только можно сделать больному человеку. Интенсивная терапия помогает упростить этот самый бескорыстный человеческий поступок. Мы продолжаем заботиться о теле человека, после того как душа его покинула. Мы защищаем его органы, чтобы они оказались максимально полезными реципиентам, которые могут находиться в сотнях километров от нас. Хотя эти люди никогда не встретятся с донором, их второй шанс на жизнь может служить нам всем постоянным напоминанием о том, как многого достигли человечество и медицина.

Я надеюсь, что четвертая глава поможет вам спасти кому-то жизнь путем сердечно-легочной реанимации. Я надеюсь, что эта глава спасет еще больше жизней, если вы задумаетесь о том, что оставите после себя. То, что вам уже не будет нужно, сможет навсегда изменить жизнь других людей. Подумав об этом, сообщите семье о своем желании. Смерть не должна отвлекать от радостей жизни. После смерти вы, подобно Стивену и Кристоферу, сможете оставить другим людям наследие в виде надежды.

Эпилог. Работай усердно, задавай вопросы и будь добрее

Чаще всего люди задают мне два вопроса: «Как вы боретесь со стрессом?» и «Как вы расслабляетесь?» Хотя обычно я отвечаю просто, например говорю, что люблю бегать или читать, в действительности все гораздо сложнее. Недавно, когда я был на смене, в реанимацию доставили 19-летнюю велосипедистку с тяжелыми травмами. Это была студентка, которую на большой скорости сбил фургон, когда она ехала домой после занятий. У нее была тяжелая травма головы, перелом тазовой кости и многочисленные повреждения грудной клетки. Нашей бригаде понадобилось несколько часов, чтобы стабилизировать ее состояние. Мы выполнили несколько сложных кровавых процедур, связались со многими хирургами и поговорили с ее шокированной семьей.

В тот вечер я работал допоздна, а затем проехал на велосипеде 15 километров по узким проселочным дорогам вдоль валлийского побережья. Пока я ехал домой, мой мозг непрерывно воспроизводил удачные и неудачные моменты, произошедшие за день. Я думал о радикальных жизненных переменах, которые, несомненно, ожидали бедную студентку, и беспокоился о ее семье. Я также волновался о собственном благополучии, поскольку в тот день я неоднократно оказывался в трудном положении. Это был сложный и напряженный день, но не предельно стрессовый в классическом понимании. Зачастую именно медицинская составляющая моей профессии является наименее волнительной. Работая над этой книгой, я встретился со своими пациентами спустя годы после того, как их лечил. Мне пришлось заново пережить некоторые из самых волнующих моментов в моей карьере, причем теперь я воспринимал их острее, чем в то время, когда был врачом этих людей.

По моему мнению, стресс овладевает вами в тех случаях, когда вам не хватает контроля, опыта или ресурсов и когда множество маленьких проблем возникают одновременно. Я испытываю стресс, когда мне недостает контроля, чтобы решить эти проблемы.

Занимаясь случаем велосипедистки, я столкнулся со всем вышеперечисленным. В медицине стресс обычно постепенно накапливается на протяжении нескольких лет. Иногда он практически не ощущается до тех пор, пока не становится невыносимым. Обычно это случается в тот момент, когда система выдвигает требования, которые вы хотите, но не можете выполнить. Доехав до дома, я сразу почувствовал стресс. Я опять оказался в ситуации, где у меня было мало контроля, никакого опыта и лишь немного ресурсов. Спешившись с велосипеда, я пошел на задний двор моего соседа: пока он был в отпуске, я отвечал за жизнь его бесценных огурцов. Когда я, не успев снять с груди больничный бейдж, открыл дверь теплицы, меня охватила паника. Половина огуречных листьев была не такой зеленой и яркой, как в тот день, когда он показывал мне свой огород. Теперь листья были сухими, хрупкими и покрытыми белыми пятнами. Огурцы умирали, и я не знал, что делать.

Как ни странно, эта часть дня оказалась для меня очень напряженной. Это ни в коем случае не преуменьшало чудовищность травм молодой велосипедистки, скорее наоборот. Однако теперь у меня не было ни контроля, ни знаний, ни команды, готовой прийти на помощь. Я не знал, как справиться с тем, что меня ожидало. Я не мог ни поговорить с соседом, ни обратиться за помощью. Да, реаниматология — это тяжело. Закрывая глаза ночью, я вижу своих прошлых и настоящих пациентов, которые жили и умерли. Но это моя работа, моя жизнь и мой выбор. Огурцы не имели к этому никакого отношения. Здесь кроется ключ не только к реаниматологии, но и к медицине в целом. Я работаю в условиях, далеких от совершенства. Когда в системе что-то не ладится, возникает стресс, и отношения портятся. Когда система находится в стрессе, то же самое чувствую и я. Часто это происходит не из-за природы моей работы, а из-за природы несовершенной системы.

Пока о работниках здравоохранения заботятся, профессия реаниматолога вовсе не самая стрессовая в мире. Однако давление со стороны Национальной службы здравоохранения приводит к тому, что медицинские работники, включая меня, иногда не ощущают заботы о себе. О системе и ее работниках необходимо беспокоиться. Если заботиться о медиках, они будут заботиться о пациентах.

Мне немного неловко из-за того, сколько раз в этой книге встретилось местоимение «я», ведь книга вовсе не обо мне, а о моих пациентах. Однако их истории рассказаны через призму моего опыта, и я предлагаю вам взглянуть на то, как пациенты изменили мою жизнь. В этой книге о реаниматологии и медицине в целом я — наименее важный персонаж, поскольку в мире есть тысячи людей, которые занимаются более глобальными и значимыми вещами, чем я.

Я не всегда лидер. Им невозможно быть постоянно. Иногда я хочу, чтобы кто-то бросил мне толстую веревку и вытянул меня. Не стоит стыдиться, если большую часть жизни вы чей-то ассистент: умение подчиняться не менее важно, чем умение руководить. Приходя домой, я становлюсь подчиненным супруги, детей и даже собаки. Хорошие лидеры должны понимать, когда следует вести всех за собой, а когда просто замолкать и слушать. В нашей больнице все врачи, медсестры и санитары прошли обучение, и от них ожидают, что они будут самостоятельно решать проблемы. Они вовсе не пассивные подчиненные. Мы должны одинаково ценить и беречь тех, кто оказывает помощь людям, которые больше всего в ней нуждаются.

Реаниматология — это не всегда замысловатые аппараты и великие спасения. Это даже не всегда медицина. Но всегда — люди и человеческое отношение.

Каждая приведенная в этой книге история особенная, хотя многие не менее интересные остались нерассказанными. Мне невероятно повезло, что работа над этой книгой превратила лучшую в мире работу в лучшую в мире жизнь: у меня появилась возможность видеться, переписываться и разговаривать с вами. Я с нетерпением ждал шанса рассказать другим, на что способна реаниматология. Я рад, что миссис Робертсон, консультант по профориентации, не одобрила мое желание стать Фоксом Малдером из «Секретных материалов». Медицина — значительно лучший, хоть и опасный выбор. Спасибо, миссис Робертсон.

Наша работа сложна, но часто именно этим она мне и нравится. Иногда решиться на трудный поступок легко, и в этом мне способствует команда потрясающих людей, с которыми я работаю каждый день. Спасибо Национальной службе здравоохранения, уборщикам, работникам столовой, медсестрам, санитарам, врачам и физиотерапевтам. Когда все эти люди действуют сообща, происходят удивительные вещи.

Реаниматология — это не всегда замысловатые аппараты. Это не всегда великие спасения. Это даже не всегда медицина. Сегодня это стало яснее, чем когда-либо, когда мои коллеги из нашего отделения реанимации организовали свадьбу для пациента, который был критически болен более года и не мог покинуть больницу. Он женился на своей возлюбленной, с которой они были вместе более 30 лет. На их свадьбе присутствовали работники больницы, ставшие его добрыми друзьями. Тем, кто задумывается о карьере в реаниматологии, я бы посоветовал усердно трудиться, задавать вопросы и с добром относиться к людям. Это лучшая работа на свете.

Благодарности

Во-первых, спасибо Шарлотте, моему замечательному литературному агенту, которая не побоялась дать шанс незнакомцу без опыта публикаций. Спасибо моим фантастическим редакторам Фрите Сонтерс, Шарлотте Атео и Мелиссе Бонд. Спасибо маме и папе за их непоколебимую поддержку. Спасибо моей жене Элисон и дочерям Эви и Амелии за то, что они моя самая веская причина вернуться домой после тяжелого рабочего дня. Но самую большую благодарность я хочу выразить своим пациентам: выживших я запомню очень надолго, а умершие останутся в моем сердце навсегда.

Я писал эту книгу в бесчисленных городах, странах и часовых поясах. Силы для работы над ней я черпал в нескончаемых чашках кофе и булочках с изюмом. Три места заслуживают особого упоминания. Пит и его команда в кофейне The Plug сделали мою жизнь значительно лучше. Удобные стулья в «Академии эспрессо» произвели прекрасное впечатление на мой не самый прекрасный зад. На моем ноутбуке установлен отличный текстовый редактор Ulysses, в котором я напечатал более 70 000 слов. Значительная часть из них была напечатана в лучшем баре на земле, лондонском Scarfes Bar.

Спасибо доктору Андерсу Пернеру, Свену Риделу, Сусси Бокелунд Хансен и Нане Бокелунд Крун за помощь в отслеживании истории Виви, а также доктору Джули Хайфилд за ее бесценный совет на тему общения с пациентами.

Докторская диссертация доктора Луизы Рейснер-Сенелар из Университета Гете во Франкфурте тоже была мне очень полезна. Доктор Питер Бриндли стал моим важным советчиком во время работы над книгой, а Лора Проссер поддержала мое здоровье благодаря физическим тренировкам и мою книгу за счет ее внимания к деталям. Спасибо издательской группе British Medical Journal и доктору Марку Тауберту, которые позволили мне включить в книгу отрывки из моего онлайн-блога. Спасибо семье Кристофера, Getty Images, Свену Риделу и медицинскому музею Копенгагенского университета за предоставленные фотографии. Спасибо моим многочисленным наставникам, особенно доктору Гэри Томасу, доктору Матиасу Эберлу и доктору Мэтту Вайзу. Наконец, спасибо многочисленным людям из медицинского сообщества, прочитавшим ранние наброски, в особенности Каю Гвиннету, Стивену Лидбиттеру, Стиву Эдлину, Анне Бэтчелор и Фараду Кападиа.

Content

Мэтт Морган
Реанимация. Истории на грани жизни и смерти

Отзывы

От автора

Предисловие от российского специалиста

Предисловие

1. Введение в мир реаниматологии. Как маленькая девочка помогла спасти мир

2. Иммунная система. Сторож, защитник, предатель и нападающий

3. Кожа и кости. Повреждение каркаса вашей жизни

4. Сердце. Два миллиарда ударов жизни

5. Легкие. Открытые окна в мир

6. Мозг. Призрак в машине

7. Органы пищеварения. Пожар в животе

8. Кровь. Эмульсия жизни

9. Душа. Смерть живет вечно

Эпилог. Работай усердно, задавай вопросы и будь добрее

Благодарности