Алексей Фёдоров

В ритме сердца! Как преодолеть антисердечный образ жизни

© Фёдоров А.

© ООО «Издательство АСТ»

* * *

Вступление. Сердце – единственное и неповторимое

В то время как лучшие физики мира пытаются разработать вечный двигатель, я держу его в руках несколько раз в неделю. Иногда останавливаю, но обязательно запускаю снова. Догадались? Конечно же, речь про сердце.

Только вдумайтесь, этот небольшой мышечный орган начал свою жизнь раньше нашей. Формально вы уже были живым существом и плавали в глубинах материнского чрева, позволяя себе засунуть палец в рот или непроизвольно ткнуть любящую маму пяткой в живот. А сердце давно сокращалось, у него была четкая задача – дать вам возможность появиться на свет. Ведь если сердце плода остановится – ребенку не суждено родиться. Мамы помнят, как внимательно акушеры выслушивали его сердцебиение.

С рождением и у вас прибавляется работы. Нужно дышать, сосать грудь, кричать, да так, чтобы не спали не только родители, но и соседи. Потом вы начинаете ходить, набиваете первые шишки, запинаясь, лепечете стихотворение на выпускном в детском саду, дрожите на переводных экзаменах, первый раз едете с девушкой на море, покупаете машину и вот уже стоите в кабинете ультразвука и с умилением слушаете, как из-под датчика вырываются непонятные звуки, напоминающие шум накатывающего прибоя. Это бьется новое сердце. Ваш вечный двигатель в это время замирает и – жих-жих, жих-жих – снова отбивает четкий ритм. Систола – диастола. Сокращение – расслабление. Удар за ударом. Без права на паузу, отдых, остановку.

Удивительно, но сердце – это единственный орган нашего тела, который никогда не отдыхает. Мозг ночью в несколько раз снижает свою активность, и только попробуй его перегрузи – за пару дней без сна человек быстро превращается в зомби. Глаза ночью не смотрят, уши не слушают, кишечник и тот переходит в ждущий режим. Почки нехотя фильтруют мочу – ночью мы ходим в туалет гораздо реже. Легкие дышат редко и поверхностно. И только сердце продолжает и продолжает методично перекачивать кровь. Максимум, что может себе позволить наш Perpetuum Mobile, – отстукивать ритм чуть реже: не 70, а 50 ударов в минуту. И все.

При этом резервы сердца нередко превышают резервы самого организма. Моя бабушка, умирая на девятом десятке от молниеносно развившейся двусторонней пневмонии, уже была в глубоком предсмертном забытьи, и лишь сердце продолжало работать четко и методично, без малейших изменений на кардиограмме. А еще здоровое сердце – залог долголетия. Ко мне на прием нередко приходят люди весьма почтенного возраста – 92, 94, бывали и те, кому стукнуло 100 лет. Обычно это пациенты, сердце которых работает как часы. Правда, иногда приходит время «заменить батарейку», и я отправляю их на установку электрокардиостимулятора. Если бы позволили остальные органы, с такой технической поддержкой сердце могло стучать еще не один десяток лет.

Мало того что сердце работает без отдыха, у него еще нет сменщика. Получается, самый важный орган нашего тела работает без страховки. Почек две. У правого легкого есть левое. И если вынужденно удаляют одно из них, человек продолжает жить, довольствуясь вторым из пары. У уха, глаза, руки и ноги есть дублеры. Даже у левого полушария мозга есть правый брат-близнец, правда, слишком уж романтичный. Сердце – одиночка. Всю жизнь надеется только на себя.

При такой сумасшедшей постоянной загрузке сердце находит в себе силы жить по закону «все или ничего». Это одно из важнейших свойств сердечной мышцы означает, что для сердечного сокращения нужен электрический импульс определенной силы – на меньший оно просто-напросто не отреагирует. Зато, если порог импульса превышен, оно сократится мощно, сразу всеми своими мышечными волокнами. И будет сокращаться с одинаковой силой, несмотря на дальнейшее увеличение силы импульса. Таким образом сердце защищает себя от развития опасных аритмий и появления неполноценных сокращений, не способных обеспечить выброс необходимого количества крови.

А еще именно с сердцем мы ассоциируем лучшие моменты нашей жизни. «Я дарю тебе свое сердце», – говорит девушка, принимая предложение молодого человека. «Сердцем чувствую», – шепчет мать, переживая за свое чадо. Бессердечный – думаем мы про жестокого человека. В разговорах, книгах, стихах сердце упоминается намного чаще любых других органов.

Неутомимое, уверенное в своих силах, бесстрашное, горячее, любвеобильное… Сердце поистине уникальный орган. Именно поэтому я посвятил ему свою врачебную карьеру. Именно поэтому вам так важно узнать немного больше о том, как уберечь свое сердце от преждевременных сбоев, не пропустить момент, когда оно готово сдаться, помочь ему, а значит, и себе, достичь долголетия.

У сердца есть еще одна удивительная особенность. Несмотря на свою кропотливую многолетнюю работу, в норме оно совершенно не увеличивается в размерах. А ведь способность, говоря простым языком, «накачаться» характерна для любой другой поперечно-полосатой мышцы: будь то двуглавая мышца плеча, четырехглавая мышца бедра, мышцы груди или спины. Давайте представим, что будет, если мы попросим волонтера в течение многих дней совершать одно и то же движение – например, выталкивать вверх гантелю, как сердце каждый раз выталкивает к нашим органам столб крови. Без сомнений, через пару месяцев его бицепс, трицепс и другие мышцы увеличатся в размерах вдвое, а через полгода на волонтере можно будет зарабатывать деньги, выпуская его на соревнования по армрестлингу. Удивительно, но ничего подобного не происходит с миокардом. А если бы происходило, то представляло для нас смертельную опасность, ведь разрастающаяся мышца обязательно бы сдавила проходящие в ней кровеносные сосуды и проводящие пути, вызвав ишемию и фатальные нарушения ритма.

Рассказывая про сердце, я решил добавить в книгу виртуальный персонаж, назвав его, человека сердечно-сосудистого, по-латыни. Homo Cardiovasculares – это Homo Sapiens нашего времени, заботящийся о своем сердце и сосудах, курящий, но бросающий, болеющий и выздоравливающий. Он будет помогать нам с вами идти по книге легко и непринужденно.

Глава 1. Сердечные мифы

Пожалуй, трудно найти другой орган, с работой которого связано такое количество мифов. Мифы про сердце вводят нас в заблуждение ежедневно. Не верите?

Итак, первый миф: сердце выглядит так же, как его изображают в виде «сердечка».

Каждый день по дороге на работу, я прохожу мимо забора, на котором местные «художники» изобразили несколько ярко-красных сердец. Одни из них пробиты стрелой, другие остались целыми и невредимыми. У тех и у других есть одна общая черта – они не имеют с реальным сердцем ничего общего. То самое «сердечко», которое мы посылаем любимым в мессенждерах или отправляем в виде валентинки, даже близко не похоже на оригинал и не имеет с ним ничего общего. Те же любители граффити изобразили рядом с сердцами еще несколько человеческих органов: головной мозг и мужской половой орган – они удивительным образом похожи на оригиналы как две капли воды.

На самом деле сердце выглядит совсем не так.

Второй миф: чтобы заново запустить остановившееся сердце, нужно нанести электрический разряд с помощью дефибриллятора.

Все мы не раз видели этот эпизод в кино: пациент в больничной палате теряет сознание, раздается неприятный писк кардиомонитора, на экране прямая линия. Врачи начинают реанимационные мероприятия, первым делом хватаются за дефибриллятор и наносят мощный электрический разряд. Прямую линию сменяют сначала одиночные, неуверенные, а потом все более четкие и ритмичные сердечные сокращения. Пациент приходит в себя, «доктора» довольны собой – они «запустили» сердце. Но так ли происходит на самом деле? Конечно же, нет. Причиной клинической смерти человека могут быть два разных нарушения сердечного ритма: фибрилляция желудочков и асистолия (остановка сердца). В первом случае нарушается базовый принцип работы сердца «все или ничего», и кардиомиоциты начинают реагировать на патологические импульсы. В результате сердце не сокращается, а трепыхается с частотой 300–400 сокращений в минуту. Кстати, на кардиограмме фибрилляция желудочков выглядит как зубья пилы. Неудивительно, что такие псевдосокращения не могут обеспечить эффективный сердечный выброс, артериальное давление падает до нуля, человек теряет сознание, и, если быстро не начать реанимационные мероприятия, он погибнет.

Во втором случае говорить о хаотичной электрической активности сердца не приходится, так как она просто исчезает. И сердце, не получая стимуляции, перестает сокращаться. Останавливается. Далее все идет по сценарию клинической смерти – падение давления, потеря сознания, смерть. Задача дефибрилляции проста – перебить более сильным разрядом те самые хаотичные электрические импульсы, заставляющие сердце трепыхаться. Полностью обнулить электрическую активность в надежде, что в следующую секунду оно первым сгенерирует нормальный импульс и снова войдет в привычный ритм. Именно так чаще всего и происходит. Если первого разряда оказалось недостаточно, врач постепенно повышает мощность последующих, добиваясь своей цели. Если же сердце остановилось, возникла асистолия и электрокардиограф рисует нам ту самую прямую линию, давать сердцу мощный электрический разряд бессмысленно – нет той патологической электрической активности, которую необходимо прекратить. Это лишь напрасно повредит сердечную мышцу. Поэтому при асистолии проводят непрямой массаж сердца, вводят препараты, стимулирующие его работу, могут начать наружную электрокардиостимуляцию, но использовать дефибриллятор не стантут – это в высшей степени непрофессионально.

На самом деле при остановке сердца никогда не используют электрическую дефибрилляцию.

Третий миф: основной виновник сердечно-сосудистых заболеваний – холестерин.

Благодаря активной работе СМИ многие хорошо знают, что главный враг нашего сердца и сосудов – холестерин. Но я готов поспорить, что это не он, и уверен в своей правоте на 100 процентов. Дело в том, что когда-то давно, когда это вещество только открыли, его назвали холестерином, что в дословном переводе означает «твердая желчь». В 1859 году французский химик Марселен Бертло доказал, что холестерин относится к спиртам и поэтому должен иметь характерное для спиртов окончание «ол». После этого французы резонно переименовали холестерин в холестерол, и это название закрепилось за ним во всем мире, а главное – в англоязычной литературе. Это не удивительно, ведь, как известно, в номенклатуре органических веществ все должно быть четко. Окончание «ин» характерно для веществ из группы алкинов (например, гептин, бутин и так далее), но никак не для спиртов. Поэтому весь мир считает, что главным виновником атеросклероза является холестерол, а мы, немцы и венгры по давней традиции продолжаем винить во всем холестерин.

На самом деле это так и не так. Правильно называть это вещество холестерол. Но мы не будем ломать укоренившуюся в России традицию.

Четвертый миф: от внезапного испуга сердце может разорваться.

«Ты меня так напугал, что у меня чуть сердце не разорвалось», – упрекала меня в детстве мама. Часто во время приема больные задают мне вопрос:

– Доктор, а вдруг мое слабое сердце не выдержит и разорвется?

или:

– А можно спасти человека, если у него разорвалось сердце?

Обычно я отвечаю, что не знаю, поскольку за всю свою клиническую практику с таким не сталкивался. Как и подавляющее большинство моих коллег. Разорваться сердцу трудно, ведь это мышечный орган с достаточно толстыми стенками. В литературе описаны случаи острого разрыва постинфарктной аневризмы левого желудочка, но они редки. И то речь идет не о разрыве самого сердца, а об образовавшемся на месте ишемического повреждения миокарда (по сути – на месте рубца) истонченного грыжевого мешка, в котором скапливается кровь. Чтобы этого не произошло, аневризму левого желудочка успешно оперируют, а в остальных случаях сердце просто не может разорваться в силу структуры и толщины стенок.

На самом деле, как бы сильно вы ни испугались, сердце не разорвется.

Пятый миф: у спортсменов всегда здоровое сердце.

В последнее время мы все чаще слышим в новостях – внезапно умер спортсмен. Нередко – прямо на футбольном поле или хоккейной площадке, без предшествующего удара или травмы, что называется, на ровном месте. Причина смерти оказывается сердечной. «Как же так, у него должно было быть идеально здоровое сердце?» – удивляются сердобольные обыватели. Увы. Спорт больших достижений давно превратился в многолетнее соревнование на пределе своих возможностей. Сердца спортсменов постоянно испытывают повышенные нагрузки, от чего миокард утолщается, развивается его гипертрофия. А где гипертрофия, там больше потребность сердечной мышцы в кислороде, выше риск появления жизнеугрожающей аритмии. Знаю не понаслышке случаи, когда у спортсмена обнаруживают значительное увеличение размеров и массы сердца. Заниматься спортом на профессиональном уровне и тренироваться по два-три раза в день становится опасно. Но когда жизнь человека связана только со спортом, где есть слава, успех, стабильный доход, поклонники, бросишь – и все это может исчезнуть за один день. Вот и начинает спортсмен искать подход к врачам команды – уговаривает, упрашивает, предлагает деньги, лишь бы смягчить, «убаюкать» диагноз. Некоторые врачи входят в положение:

– Ну, если берешь все риски на себя…

Непростой вопрос.

На самом деле профессиональный спорт и здоровое сердце не всегда синонимы.

Шестой миф: здоровый образ жизни, молодость и хорошая физическая форма гарантированно защищают от сердечно-сосудистых заболеваний.

Приходилось слышать такой диалог?

– Вы знаете, Иван Иваныч умер недавно от инфаркта!

– Как же так, он ведь не пил, не курил?!

В народе живет стереотип, что сердечник должен сначала основательно подорвать свой организм, потом много лет страдать, жалуясь на сердце и давление, и в конце этой грустной саги закономерно умереть. Тогда все прошло по «правильному сценарию». А отказ от вредных привычек, здоровый образ жизни, отсутствие жалоб – своего рода защита от инфаркта. Увы. Несомненно, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, правильное питание и поддержание хорошей физической формы значительно снижают риск развития ишемической болезни сердца. Но не убирают его полностью. Ведь остается так называемый немодифицируемый фактор риска, на который медицина пока не в состоянии повлиять, – наследственность. Генетически обусловленное нарушение обмена холестерина вызывает развитие атеросклероза, несмотря на все меры предосторожности, и в группе риска, оказываются прежде всего молодые, активные, внешне абсолютно здоровые люди.

Еще одна проблема заключается в том, что сердца людей по-разному реагируют на нехватку крови (ишемию). У многих сразу же возникают боли за грудиной – развивается стенокардия, и мы, кардиологи, считаем, что это очень хорошо, поскольку есть симптом, направляющий человека к врачу, и есть ограничитель, не позволяющий человеку дать такую сильную нагрузку, чтобы сердце серьезно пострадало. Но у части заболевших возникает так называемая безболевая ишемия миокарда, когда недостаток крови есть, а болей нет. В этом случае обнаружить проблему можно по кардиограмме, но часто ли мы снимаем ЭКГ молодым и здоровым людям, да еще на фоне нагрузки? Вот и получается, что первым проявлением ишемической болезни сердца, как гром среди ясного неба, у них становится инфаркт. По статистике, ИБС дебютирует инфарктом миокарда более чем у половины пациентов.

На самом деле все это значительно снижает риски, но не гарантирует здоровье вашего сердца на 100 %.

Седьмой миф: если меня ничего не беспокоит, значит, у меня нормальное давление. А пить таблетки от гипертонии нужно лишь при его повышении.

Нередко пациенты попадают ко мне на прием уже наблюдаясь у других кардиологов. Открываю медицинскую карту, вижу диагноз – гипертоническая болезнь, корректные назначения, сделанные более года назад. Спрашиваю:

– Какие таблетки вы сейчас принимаете?

– Никаких.

И на уточняющий вопрос нередко добавляют:

– А мне их не назначали.

– Ну как же так? Вот назначения.

– А, эти, – пренебрежительно кивает на выписку больной. – Так это кардиолог в поликлинике. Ну я попил их немного, давление стало нормальным, я и перестал.

– А сейчас какое давление?

– Так я давно не измеряю, оно же стало нормальным. Я его не чувствую.

Измеряю – 160/90 мм рт. ст.

– Как же так, ведь у меня ничего не болит?

И не должно. Более половины больных не ощущают никаких изменений в своем состоянии при подъемах АД до 170 мм рт. ст. и выше. Но в это время повышенное давление день за днем продолжает свое разрушительное действие: повреждает эндотелий – внутреннюю стенку сосудов, способствуя отложениям в ней холестерина и разрыву уже существующих атеросклеротических бляшек, нарушает работу почек, сердца, головного мозга. То, что подъем давления не может пройти незамеченным, – очередной миф. Как и то, что таблетки от гипертонии нужно пить лишь при повышении артериального давления, а постоянный прием «травит» организм.

На самом деле гипертоническая болезнь нередко протекает без симптомов, и лишь ежедневный скрупулезный прием препаратов помогает избежать опасных осложнений.

Восьмой миф: любовь может разбить наше сердце.

Удивительно, но это на самом деле так. Повреждение сердца стрелой Амура было впервые описано в Японии и получило название кардиомиопатия такацубо. Последний вовсе не врач и не учёный, а… ловушка для осьминогов. Именно такой раздутой формы становится сердце на фоне несчастной любви. Расползается, как осьминог, под действием настоящего шквала из гормонов стресса, которые организм выбрасывает в кровь на фоне сильнейших переживаний. И сопровождается вполне реальными симптомами сердечной недостаточности. К счастью, удивительный феномен такацубо лечится, нужно лишь обеспечить Ромео (а чаще Джульетте, по статистике слабый пол больше подвержен «любовному инфаркту»), полный покой и поддержать сердце лекарствами. Через пару месяцев от болезни не останется и следа, как и от ушедшей любви.

Разбитое любовью сердце – не миф. К счастью, в большинстве случаев осколки можно собрать.

Глава 2. Меню «Здоровое сердце»

Один из самых частых вопросов, который задают мне пациенты, касается правильного питания. И действительно, как надо питаться, чтобы сердце и сосуды оставались здоровыми долгие годы? Ученые давно присматриваются к питанию долгожителей. Так, японцы, нередко доживающие до ста лет, предпочитают морские блюда: рыбу, осьминогов, водоросли и, конечно, рис. В их рационе очень мало животных жиров – мясных и молочных продуктов, а также углеводов. С другой стороны, пищевые традиции горцев Кавказа, которых также традиционно причисляют к долгожителям, невозможно представить без жирной баранины, будь то шашлык или наваристая шурпа. На их столе привычны сыры и другие молочные продукты повышенной жирности. Значит, питание не всегда играет главную роль в развитии сердечных заболеваний?

Правильнее будет сказать, что, кроме привычного питания, на сердце в разных уголках Земли действуют еще множество различных факторов. Но при этом питание все равно остается одним из определяющих, от которых напрямую зависит продолжительность нашей жизни. И речь идет не о каких-то месяцах, зачастую – о десятках лет.

Госпитализируя пациента, я стандартно заполняю лист назначений. Первым идет режим – постельный, палатный, общий. На втором месте – диета. В середине XX века советский ученый Мануил Певзнер – основатель Института питания Академии наук, опираясь на накопленный к тому времени мировой опыт, разработал стандартные диеты для различных заболеваний. Диета для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями идет под номером 10. Врачи и пациенты традиционно называют ее «десятка». Давайте познакомимся с ней поближе.

Диета 10

Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, ревматизм и пороки сердца), недостаточность кровообращения I–IIA стадии, заболевания нервной системы, хронический нефрит и пиелонефрит с изменениями в осадке мочи.

Общая характеристика: диета с ограничением поваренной соли до 6–8 г (3–4 г в продуктах и 3–4 г на руки больному), свободной жидкости 1,2 л (включая супы, кисели и т. п.). Исключаются вещества, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему, т. е. все виды алкогольных напитков, крепкий чай и натуральный кофе, какао, шоколад, мясные, рыбные и грибные навары, острые блюда, копчености, продукты, богатые холестерином. Ограничиваются продукты, вызывающие метеоризм. Рекомендуются продукты преимущественно щелочных валентностей (молоко и молочные изделия, фрукты, овощи и соки из них) и богатые липотропными веществами (творог, треска, овсяная каша и др.).

Состав: белков 90 г (из них 50 г животных), жиров 65–70 г (из них 20 г растительных), углеводов 350–400 г, поваренной соли до 6–8 г.

Энергетическая ценность: 2350–2600 ккал (9839–10 886 кДж).

Кулинарная обработка: с умеренным механическим щажением (измельчением пищи), все блюда готовят без соли, мясо и рыбу – в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием.

Режим питания: прием пищи 5–6 р/сут в умеренном количестве, ужин за 3 ч до сна. При сердечно-сосудистых заболеваниях введение свободной жидкости ограничивают до 1000–1200 мл.

Температура пищи: обычная.

Разрешается:

Некрепкий чай, кофейные напитки, фруктовые и овощные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, виноградный сок ограниченно.

Хлеб пшеничный из муки 1-го и 2-го сорта вчерашней выпечки или слегка подсушенный, диетический бессолевой хлеб, несдобное печенье и бисквит.

Несоленое сливочное и топленое масло, растительные масла.

Нежирные сорта говядины, телятины, свинины, крольчатины, курятины, индюшатины. После отваривания допускается запекание или обжаривание. Нежирная рыба отварная, заливная. Вареные колбасы ограниченно.

Яйца до 1 шт. в день, сваренные всмятку, в виде запеченных или белковых омлетов либо добавляемые в блюда.

Супы – порция 250–400 г. Различные вегетарианские с добавлением круп, овощей. Например, свекольник, борщ, щи. Разрешается добавлять сметану и зелень.

Различные блюда из круп: каши, запеканки. Отварные макаронные изделия.

Кисломолочные напитки, сыр, творог и творожные блюда, молоко при переносимости.

Овощи в отварном, запеченом или сыром виде: картофель, морковь, свекла, кабачки, тыква, томаты, салат, огурцы. Белокочанная капуста и зеленый горошек ограниченно. Зеленый лук, укроп, петрушка добавляются в блюда.

Мягкие спелые фрукты и ягоды в свежем виде, сухофрукты.

Желе, муссы, молочные кисели и кремы, варенье, мед, нешоколадные конфеты.

Запрещается:

свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста;

мясные, рыбные и грибные бульоны;

жирные сорта мяса и рыбы, утка, гусь, печень, почки, мозги;

копчености, колбасные изделия, мясные и рыбные консервы, икра, соленые и жирные сыры;

яйца, сваренные вкрутую, и жареные;

бобовые, грибы;

маринованные, соленые и квашеные овощи;

щавель, шпинат, редис, редька, репчатый лук, чеснок;

фрукты с грубой клетчаткой;

натуральный кофе, какао;

шоколад;

мясные и кулинарные жиры.

Эта диета не профилактическая, а лечебная. Причем предназначена для людей, столкнувшихся с обострением или прогрессированием заболевания. Она вряд ли подойдет для тех, кто задался целью как можно дольше сохранить здоровыми сердце и сосуды, но на данный момент не имеет даже начальных признаков атеросклероза. Зачем отказывать себе в чашечке ароматного кофе или ломтике настоящего сыра? Честно говоря, такие ограничительные меры не только бесполезны, но и вредны, они отталкивают людей от медицины, создавая стереотип, что сохранять здоровье – это скучно, неинтересно и связано со сплошными запретами.

Так как же питаться, чтобы максимально снизить риск инфаркта и инсульта? Чтобы ответить на этот вопрос, возьмем в руки… карту мира. Но не физическую или географическую, а медицинскую, на которой отмечена смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Первое, что бросается в глаза, – Россия и республики бывшего СССР отмечены красным. Увы, у нас и наших соседей до сих пор высокий уровень смертности от болезней сердца. Мало того, красный цвет расползается дальше, частично или полностью поглощая почти все страны бывшего соцлагеря. Прошедшие через эпоху дефицита, распад системы, «лихие девяностые», одну или несколько революций, их жители слишком долго подвергались стрессам, питались дешевой пищей и пристрастились к вредным привычкам, от которых так тяжело избавиться.

Дальше интересней. Почти все страны европейского Средиземноморья – от Португалии до Греции – окрашены либо в светло-зеленый, либо в темно-зеленый цвета. Здесь заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний самая минимальная, она значительно ниже, чем в странах Восточной Европы. Наверное, вы догадались, что причина в особом типе питания, характерном для этих мест, – средиземноморской диете. Ученые давно догадывались о положительном влиянии пищевых привычек жителей европейского юга на здоровье сердца, но лишь недавно гипотеза получила окончательное и бесповоротное подтверждение – таким в медицине может оказаться только удачно завершившееся рандомизированное исследование. Начатое в 2003-м и завершившееся в 2010-м, в 2013-м оно было окончательно обсчитано, а результаты – опубликованы.

Наблюдая за почти 7 тысячами испанцев в течение 7 лет, ученые доказали, что средиземноморский тип питания снижает общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также риск умереть от инфаркта на 30 %. Почти на треть, что действительно много. Осталось узнать, что такого необычного в этом удивительном средиземноморском рационе.

Первое – большое количество овощей и фруктов. Они – особенно овощи – составляют почти половину рациона. Вспомните прилавки испанских или итальянских рынков. Да и сказки у них все о том же – Чиполлино был луком, синьором – Помидор, все остальные тоже овощи и фрукты. А где они в изобилии – там меньше животных жиров.

Второе – оливковое масло. На нем готовят, его добавляют в тесто, им заправляют многочисленные салаты. В почете именно масло первого отжима, так называемый «extra virgin», кислотность которого – не более 0,8 %, а содержание полиненасыщенных жирных кислот (особенно линолевой), известных своими антиоксидантными свойствами, самое высокое. И, конечно, оливковое масло богато еще одним известным аниоксидантом – витамином Е. Кстати, и сами оливки, и родственные им маслины южане употребляют очень часто как отдельно, так и добавляя их в различные салаты.

Третье отличие – большое количество орехов. Это грецкие орехи, арахис, миндаль, фундук и другие, менее распространенные сорта, которые объединяет высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот и полезного для сердца калия. Кроме того, орехи богаты растительным белком, и потребность в животных белках уменьшается.

Четвертое – в отличие от нас, северян, итальянцы и их соседи предпочитают получать углеводы не в быстроусвояемой форме, а в виде клетчатки. Хлеб у них цельнозерновой, макароны из муки грубого помола и такое впечатление, что недоварены. А еще бобовые и каши из них составляют весомую часть рациона. Это вдвойне полезно – углеводы всасываются постепенно и не расходуются сразу, а пополняют запасы гликогена в печени, к тому же клетчатка способствует лучшему пищеварению. Мало того – работает еще и как энтеросорбент, препятствуя всасыванию из кишечника токсинов и холестерина.

Пятое – это рыба вместо привычного нам красного мяса, прежде всего свинины и говядины. Неудивительно, что омываемые теплым и богатым Средиземным морем страны «заточены» на морскую кухню. При этом содержание животных жиров в рыбе намного меньше, чем в свинине и говядине, зато значительно больше содержание необходимых полиненасыщенных жирных кислот. Южная рыба проигрывает северным породам по их концентрации (об этом мы расскажем позже), но все равно блюда из рыбы намного полезнее мясных. Тем более что рыба не так калорийна, но не менее богата белком. Похожие свойства у блюд из птицы – мясо курицы, а еще лучше индейки, менее калорийное и менее жирное. Кстати, любви к жирным молочным продуктам у средиземноморцев тоже не замечено, если они их и употребляют, то в виде нежирного йогурта на завтрак, а не кефира со сметаной, в которых «ложка стоит», на ужин. «А как же хамон?» – воскликнете вы. Да, он есть, но опыт общения с испанцами показал, что едят они его далеко не каждый день, это, скорее, деликатес для воскресного стола.

Кстати, близость к морю – еще один важный фактор снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это можно проследить на примере Германии, на большей части которой риск развития сердечно-сосудистых заболеваний средний (как же без сосисок с бокалом добротного пива), а в прибрежных районах Балтики (Гамбург, Киль и т. д.) более низкий, сравнимый со странами Средиземноморья. Как тут не вспомнить про пользу рыбного четверга, который соблюдался в недавнем прошлом. Или взять Норвегию: в Северном море водятся самые полезные для сердца разновидности рыбы – семга, северная форель и макрель. Это не рыба, а кладезь полиненасыщенных жирных кислот. На мой взгляд, одно это переводит их, самых что ни на есть северян, в группу среднего сердечного риска. А вот в расположенной рядом Финляндии отношения с морем у финно-угров, пришедших на север Западной Европы с Урала, не то что у викингов, традиционно материковые, прохладные, как воды Балтики. И риск сердечно-сосудистых заболеваний, увы, высокий.

Но вернемся на теплые берега. Шестое отличие средиземноморской диеты – ежедневное употребление небольших доз красного вина. О вине мы будем подробнее говорить в следующих главах, но и здесь без него не обойтись. Кто бывал на юге Европы, знает: бокал в обеденный перерыв – это норма. После него садятся за руль (благо, законы позволяют управлять автомобилем с небольшим промилле в крови), ведут деловые переговоры, забирают детей из школы. Сухое вино – чемпион по содержанию полифенолов, химических веществ, содержащихся в виноградных косточках и обладающих уникальными антиоксидантными свойствами, а еще отлично защищающими сосудистую стенку от отложения холестерина. Загадка в том, что особенную силу полифенолы приобретают только оказавшись «под градусом». Нет, и виноградный сок, содержащий выжимку из косточек, доказанно снижает риск заболеваний сердца, но красное вино – значительно больше. Что удивительно, по данным многочисленных исследований, профилактическим действием обладает только красное сухое вино, мало того, полученное из определенных сортов винограда и выращенное в нескольких областях Европы. А белое, «зеленое», розовое, увы, нет. Но не буду забегать вперед, а пока расскажу о так называемом «французском парадоксе», по мнению ученых, связанном именно с положительным действием сухого красного вина.

Желая выразить сомнение в порядочности человека, французы говорят: «Мы никогда не ели с ним вместе».

«Французский парадокс» давно занимает умы диетологов и кардиологов всего мира. И вновь возвращаясь к карте, видим: вся Франция окрашена нежным салатовым цветом – риск сердечно-сосудистых заболеваний один из самых низких в мире. Даже в Италии встречаются районы с более высоким риском. При этом французы не спешат ограничивать себя в животных жирах и калорийности блюд – говядина здесь в большом почете, а сыры вообще являются национальным достоянием высокой жирности, и каждый уважающий себя француз съедает в день не меньше 100 граммов сыра. Французские десерты – отдельная история, хлеб – мягкий, белый, самый вредный. И вот тебе – самый низкий риск. На сегодняшний день у ученых есть только одно объяснение этому – изобилие оливкового масла и ежедневное употребление высококачественного красного сухого вина нивелируют действие животных жиров.

А может, дело в отношении к еде, из которой французы сделали настоящий культ. Я до сих пор с удовольствием вспоминаю французскую кухню и пару забавных историй, произошедших со мной во время стажировки в Лионе.

Знакомясь с французской кардиохирургией, мы поехали на фабрику по производству хирургических инструментов. Где-то без четверти двенадцать я заметил, что и рабочие, и их бригадиры стали нетерпеливо посматривать на часы. Ровно в двенадцать станки выключили, и все сотрудники перешли в отдельно стоящее здание, напоминающее стеклянный куб.

«Обеденный перерыв», – хмыкнул французский коллега. В голосе чувствовалась досада, ведь нам предстояла дорога в клинику и визит в операционную. Мы доехали, переоделись в хирургическую форму, посмотрели основной этап пластики митрального клапана. Вдруг доктор вспомнил, что он оставил на фабрике свой ноутбук. Я вызвался проводить – непринужденные беседы тет-а-тет раскрывают намного больше профессиональных секретов, чем серьезные лекции. Мы подъехали в 13.45, и каково же было мое удивление, когда я увидел всех сотрудников, все еще обедающих в той же самой стеклянной столовой.

– Сколько же во Франции обеденный перерыв?

– Час сорок пять, ведь нужно успеть перекусить, – невозмутимо ответил коллега.

Вторая история напоминает первую, но, на мой взгляд, не меньше раскрывает французскую душу. Душу настоящих гурманов.

Минула неделя напряженной работы в клинике, оставался последний день – короткая утренняя лекция, вручение сертификатов, а потом двенадцать часов до позднего вечернего рейса. Мы заехали в маленький городок в центральной Франции, «пряничный», как любят говорить у нас. Главная площадь, фонтан, голуби. Всем хотелось посмотреть местные достопримечательности, но куратор группы грозно скомандовал – в ресторан. Тут следует сделать небольшое отступление: несмотря на довольно плотный график, каждый день мы проводили в кафе не меньше часа. Стажировка стажировкой, а обед по расписанию, как говорят французы. И вот время, отведенное на экскурсию, неумолимо таяло, а мы все сидели и сидели за обеденным столом.

– Может, пора попросить счет, – робко намекнул кто-то из наших, когда пошел третий час «перекуса».

– Что вы, – оскорбился француз, – нам еще не принесли десерт! Можем мы себе позволить первый раз за неделю нормально пообедать?!

Вырвавшись наконец из-за стола, я обратил внимание на хорошо одетого мужчину лет сорока, который все время, пока мы обедали, стоял, опершись на фонтан, посреди площади, и читал газету. За два с половиной часа он даже не изменил позу! Разве может эта нация страдать сердечными болезнями?

Итак, отдавая должное вину и неторопливому образу жизни, посмотрим, а отразился ли французский парадокс на продолжительности жизни французов? Ведь если они реже умирают от самой распространенной причины – инфаркта и его последствий, значит, и жить обязаны дольше. Надо признать, средняя ожидаемая продолжительность жизни во Франции и других средиземноморских странах одна из самых высоких в Европе – примерно 82 года. Однако она ничуть не меньше и у северян: например, шведов, а также находящихся в Центральной Европе австрийцев. Ученые уверены, что французам не дает вырваться вперед… опять вино. Ведь заболеваемость алкогольной болезнью печени и алкогольным циррозом во Франции выше, чем, скажем, в Норвегии, Швеции, Исландии и даже у заядлых почитателей вина Испании и Италии. В свое время рост случаев алкогольного цирроза печени даже рассматривался во Франции на государственном уровне и вызывал большую озабоченность правительства. Тем не менее культура употребления вина, его качество и умеренные дозы играют важную роль – в Восточной Европе и у нас в стране алкогольная болезнь печени и алкогольный цирроз встречаются намного чаще.

Кстати, способ защитить печень – ежедневно пить 2–3 чашки натурального кофе. Содержащиеся в нем вещества помогают в профилактике жирового гепатоза и даже цирроза. Этот способ подсказал мне один из ведущих гепатологов России профессор Павел Огурцов. Он и сам так делает, и другим советует. Множество исследований последних лет подтверждают эту гипотезу. А вот количество публикаций о вреде кофе для сердца и сосудов каждый год все меньше, тем более во всех европейских странах с долгожителями кофе – национальный напиток, в котором не принято себя ограничивать. Лишь гипертоникам и людям, страдающим ишемической болезнью сердца, действительно следует ограничить или полностью исключить употребление кофе.

Но вернемся к карте. Традиционно низкая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и высокая продолжительность жизни в Японии, особенно на острове Окинава. Именно там рацион жителей состоит из морских водорослей, рыбы и морепродуктов, а количество потребляемого риса меньше, чем в остальных регионах островного государства. Гонконг – еще одна территория, не подверженная сердечно-сосудистым заболеваниям, хотя в расположенном рядом Китае смертность от болезней сердца достаточно высока. Описывая «гонконгский феномен», ученые связывают его с распространенной на территории провинции кантонской диетой, которой придерживаются более 50 % населения. Ее основа – нежирные сорта мяса, диетическая птица, большое разнообразие морепродуктов, а готовить блюда стараются на пару.

Низкая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями регистрируется в окруженных океанами Австралии и Новой Зеландии, где люди в основном живут на побережье и на столе также широко представлены дары моря. А еще к традиционным блюдам относятся нежирные и диетические крокодилятина и кенгурятина.

А как питаться нам, жителям Евразии?

На основе своего лечебного опыта и данных многочисленных исследований попробую вывести «формулу сердечного питания».

– Постарайтесь максимально снизить жирность продуктов. Откажитесь от свинины в пользу нежирной говядины. От говядины – в пользу птицы: курицы, а лучше индейки. От птицы – в пользу рыбы, оптимально – северной морской: семги, форели, макрели, в которой содержание полезных полиненасыщенных жирных кислот просто зашкаливает. Да, хорошую рыбу у нас купить трудно, но можно. Помните, что продуты мгновенной заморозки практически не уступают по качеству «свежим» аналогам. Старайтесь покупать молочные продукты невысокой жирности.

– В супермаркете приучите себя первым делом подходить к прилавку с овощами. Да, их надо набирать и стоять в очереди к весам, а еще они тяжелые, но без них ваше сердце и сосуды не будут здоровыми. И я сейчас говорю не про картошку, она в рейтинге полезных овощей стоит на последнем месте. Если каждый день на вашем столе будут присутствовать свежие овощи, вы уже сделаете большой шаг вперед по меркам нашей страны.

– Уменьшите потребление быстроусвояемых углеводов. Вместо сладкого творожка возьмите на завтрак обычный нежирный творог или мюсли, а лучше чередуйте полезные завтраки. Не забывайте про натуральные йогурты. Если хочется чаю со сладким, пусть это будут фрукты. На Востоке, кстати, именно так и делают. Посмотрите в Интернете, сколько ложек сахара содержится в бутылочке колы или шоколадном батончике, и проведите небольшой эксперимент – съешьте за один раз столько же чистого рафинада. Скорее всего, вам больше не захочется это покупать.

– Чаще используйте вместо подсолнечного масла оливковое. Предпочитайте масло первого отжима, extra virgin, фильтрованное или нефильтрованное. Да, это дороже, но, поверьте, оно того стоит.

– Контролируйте употребление алкоголя. Помните, что широко распространенный в нашей стране стиль – употреблять большие дозы по выходным – не способствует защите сердца и сосудов и продлению жизни, а доказанно ее сокращает. Если думаете, какой напиток выбрать на дачу или на вечер, остановите выбор на красном сухом вине.

– Введите в рацион орехи и бобовые. На самом деле эти продукты раньше входили в русский рацион и были представлены в нем достаточно широко. Возвращайтесь к корням!

– Старайтесь ограничить потребление соли, особенно если вы склонны к повышению артериального давления или уже страдаете гипертонией. Сейчас на Западе активно приживается новый тренд – ставить на стол вместо солонки пиалу с лимонным соком и добавлять его в блюда вместо соли. О ней мы подробнее поговорим в главе про гипертоническую болезнь, а пока запомните еще одно простое правило: в стране хронического йододефицита заботьтесь о своей щитовидной железе – покупайте йодированную соль.

Еще один важный вопрос: не что есть, а как? Классическое трехразовое питание или дробное – пять-шесть раз в день небольшими порциями, со вторым завтраком и полдником.

Для начала важный совет – не ешьте быстро! У перекусов на бегу есть сразу несколько минусов: во-первых, быстрое поступление большого количества глюкозы резко повышает ее концентрацию в крови, вызывает выброс большого количества инсулина и истощает систему, а у тканей появляется устойчивость к его действию. В результате, как убедительно доказали японские ученые, повышается риск развития сахарного диабета 2-го типа. Во-вторых, мозг не успевает отреагировать на поступление большого количества пищи и сформировать чувство насыщения, в результате мы переедаем. Лучше дождаться возможности полноценно перекусить, чем есть на бегу.

Похожая ситуация и с частыми приемами пищи небольшими порциями. Когда я учился в академии, это считалось оправданным и полезным, в первую очередь для желудочно-кишечного тракта, но в последние годы в научном сообществе укрепляется мнение, что частые приемы пищи раз за разом вызывают выброс инсулина, и чувствительность тканей к нему в конце концов снижается. Мы живем в эпоху пандемии диабета 2-го типа, и множить ряды заболевших совсем не хочется. Устоявшееся мнение – принимать пищу следует 3–4 раза в день.

Существуют ли еще универсальные рецепты по правильному питанию для жителей нашей страны? Своими мыслями на этот счет поделился со мной в свое время академик Евгений Шляхто, директор расположенного в Санкт-Петербурге Алмазовского центра и президент Российского кардиологического общества. Он уверен – бескрайние просторы и богатство нашей родины позволяют выстроить полезный рацион, даже будучи северянами. Например, наполнить прилавки страны таким полезным продуктом, как оленина. Это по-своему уникальный продукт – мясо богато полиненасыщенными жирными кислотами из семейства омега (в частности, линолевой) и при этом абсолютно диетическое – содержит много белка и практически не содержит жира, к тому же низкокалорийное. А еще обладает отличным вкусом. При этом олень легок в разведении – его содержание не требует ни строительства ферм, ни заготовок питания. А разведением и выгоном оленей традиционно занимаются представители северных народов. В свое время программа внедрения оленины на рынки страны существовала в Союзе, ее завершению помешал распад страны и последовавший за этим длительный кризис. По мнению академика, нужно решить лишь вопрос логистики: быстрой доставки мяса с севера в различные районы страны, и это окупится не только финансово, но и общим оздоровлением населения.

Важные для сердца микроэлементы – тоже из продуктов.

Всего три микроэлемента оказывают на наше сердце такое сильное и такое разное влияние.

Калий

Калий один из важнейших микроэлементов не только для сердца, но и для всего организма. Его главная функция – участие в переносе ионов и молекул через клеточную мембрану, где он наряду с натрием является важнейшим компонентом клеточной стенки. Но в отличие от последнего находится преимущественно внутри клетки – там его концентрация в 30 раз выше, чем снаружи. Таким образом, калий обеспечивает постоянство нашей внутренней среды. В сердце калий участвует в формировании и проведении электрического импульса, того самого, который заставляет сердце сокращаться. Его влияние характеризуется замедлением сердечного ритма, поэтому внутривенное введение препаратов калия применяется при аритмиях, связанных с ускорением частоты сердечных сокращений, а длительный прием калия в составе таблеток эффективен для профилактики развития аритмий на амбулаторном этапе. Но этим влияние калия на сердечно-сосудистую систему не ограничивается. Опосредованно он помогает снижать давление, главным образом за счет усиления мочевыделения. А главное – помогает сердечной мышце справиться с кислородным голодом в случае нарушения кровоснабжения при развитии приступа стенокардии или инфаркта.

Недостаток калия вызывает прогрессирующее нарушение работы сердца, проявляющееся появлением тахикардии, экстрасистол, вплоть до различных нарушений сердечного ритма, чаще всего трепетания или фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).

В организме поддерживается постоянный уровень калия, суточная потребность в нем составляет 2–5 г. По интересной формуле суточную потребность в калии рассчитывают в США: для людей 18 лет суточная потребность в калии составляет 2000 мг, а для тех, кто старше, – 2000 мг + количество прожитых лет. Так, для 50-летнего мужчины это будет 2000 + 50 мг = 2050 мг калия в сутки. К счастью, калий хорошо усваивается, его биодоступность составляет 90–95 %. Калием богаты молочные продукты, рыба, мясо, в том числе – мясо птицы; фрукты, особенно вишня и черешня, многие овощи, злаковые и бобовые, орехи, грибы, зелень.

Магний

Магний еще один важный «сердечный» микроэлемент, часто его называют синергистом калия. Они союзники и выполняют примерно одинаковые, полезные для сердца функции. Магний также участвует в работе миокарда, проведении сердечного импульса, оказывает антиаритмическое действие. Гипотензивное действие выражено у магния даже больше, чем у калия, не зря один из самых широко распространенных препаратов первой помощи для снижения давления – всем известная «магнезия». Дело в том, что магний действует непосредственно на стенку кровеносного сосуда, расслабляя ее. А еще магний опосредованно снижает уровень холестерина: он активизирует витамин B_6, который участвует в образовании лецитина. Последний, в свою очередь, нормализует содержание холестерина в крови.

Суточная норма магния составляет 300–350 мг. К продуктам, богатым магнием, относят мясо, рыбу, свежее молоко, яйца, сметану, бобовые, шпинат, гречку, морковь. Однако, чтобы получать суточную норму магния из продуктов, нужно съедать не менее 2000 ккал в день, поэтому многие специалисты советуют получать магний дополнительно из витаминно-минеральных комплексов или биологически активных пищевых добавок.

Тем более дополнительный прием калия и магния показан людям, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями. На рынке присутствуют несколько комбинированных препаратов, показанием к назначению которых являются: гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца, ишемическая болезнь сердца, предсердные и желудочковые аритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, состояние после хирургического лечения на сердце и т. д.

Натрий

Если два первых микроэлемента однозначно были «сердечными друзьями», то про натрий так сразу не скажешь. Все дело в том, что, несмотря на все важные заслуги перед организмом, он способствует повышению артериального давления. А периодическое повышение давления – одна из главных причин развития ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда и других сердечных проблем. Но сначала о хорошем. Натрий в отличие от калия главный ион межклеточного пространства: снаружи клетки его находится в 15 раз больше, чем внутри. В паре с калием он выполняет все те же функции: обеспечивает трансмембранный транспорт, поддерживает водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс, участвует в формировании и проведении электрического импульса. Вредное свойство натрия, особенно вступившего в связь с хлором, – задерживать в организме воду, что приводит к повышению артериального давления. А еще появление отеков, с которым многие из нас сталкиваются утром, если вечером поели селедки или соленых огурцов.

Поэтому одно из основных правил профилактики и лечения гипертонической болезни – ограничение суточного потребления поваренной соли. Если среднее потребление соли составляет 10–12 г в сутки, то гипертоникам рекомендуется уменьшить суточную норму до 5 г и даже меньше. Считается, что нормально питающийся человек не может столкнуться с недостатком натрия в организме, а вот потерять его при пищевых отравлениях, сопровождающихся многократной рвотой и диареей, вполне реально. При таком состоянии выраженной слабости могут возникать головокружения и даже спутанность сознания. Восполнение недостатка натрия и жидкости проводят с помощью внутривенной инфузии 0,9 % раствора хлорида натрия (физиологического раствора).

Глава 3. Пить или не пить, или Куда нас выведет J-кривая

Есть один вопрос, который на работе я слышу чаще всего. Обычно это выглядит так: прооперированный больной на беседе перед выпиской жалобно поднимает глаза и, собравшись с духом, спрашивает:

– Доктор, а пить мне теперь совсем нельзя? Ну хотя бы 50 грамм по праздникам?

Или еще так бывает:

Вместе с пациентом (а большая часть сердечников – мужчины) заходит жена, всем своим видом показывающая, что доктор сейчас наложит ограничений, а уж она проследит, чтобы все запреты неукоснительно соблюдались. Вопрос про алкоголь бедолага приберегает на конец разговора, и едва начнет лепетать, как жена набрасывается на него:

– Да как тебе не стыдно про такое спрашивать у доктора, отпил ты свое!

Вне стен госпиталя вопрос приобретает другой характер. Кто-нибудь из приятелей или просто человек, оказавшийся со мной в одной компании и внезапно узнавший, что я кардиохирург, подсаживается ко мне с бокалом и, непринужденно покачивая его в руках, спрашивает:

– Скажите, доктор, так полезен все-таки алкоголь для сердца или вреден? И где та самая «безопасная доза»?

А точнее, так. Сначала – про погоду, потом про сериал «Доктор Хаус» и только после этого – про главное.

Животрепещущая тема. Давайте разберемся.

Все знают, что в начале XX века в аптеках в качестве лекарств продавались кокаин и морфий? А папиросы рекламировали как средство, защищающее от заражения туберкулезом? На такие мелочи, как влияние алкоголя на здоровье, в те годы внимания не обращали. У медицины были дела посерьезнее – борьба с испанкой, например. После Второй мировой доктора опомнились и поспешили записать все алкогольные напитки в опаснейшие враги человечества. А потом, в 1960-е, появились первые промежуточные данные знаменитого Фрамингемского исследования (продолжающегося уже 70 лет!), доказавшего множество фактов, успевших в наши дни стать медицинскими аксиомами, а кроме того, выявившего одну любопытную деталь. Оказалось, что люди, ежедневно употреблявшие небольшое количество алкоголя (ну как небольшое – 1–2 бокала красного вина или бокал пива), реже страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, реже умирали от инфаркта и инсульта и вообще жили дольше тех, кто не пил совсем.

Справедливости ради следует сказать, что они по всем показателям переживали и тех, кто алкоголем злоупотреблял, но верхняя граница не просто безопасного, а «полезного» приема алкоголя пролегала на уровне, эквивалентном бутылке водки в неделю, что очень озадачило ученых со всего мира. С тех пор исследования идут одно за другим, а споры вокруг пользы или вреда умеренных и средних доз алкоголя для сердца не утихают. К счастью, сегодня накоплен достаточный объем научного материала, чтобы поставить в этом вопросе если не точку, то хотя бы тире.

Для начала важно решить, в чем все-таки измеряется доза выпитого алкоголя. На практике это не так-то просто. В незаметную ловушку нередко попадают переводчики медицинских новостей, поражающие нас «безопасными» тремя-четырьмя бокалами пива в день. На Западе, откуда мы привыкли получать данные последних медицинских исследований, существует своя система оценки выпитого алкоголя. Называется дринк.

1 дринк равен 14 граммам (18 мл) чистого 96 % этилового спирта. 1 дринк – это 360 мл светлого пива крепостью 4 градуса, 100–150 мл некрепленого вина, 45 мл крепкого 40-градусного напитка.

И вот теперь начинается самое интересное – безопасный, с точки зрения ВОЗ, уровень употребления алкоголя составляет 10 л в пересчете на чистый спирт в год для мужчин и 7 л – для женщин. Проведем небольшие расчеты – 10 л это 556 дринков в год, или 1,6 дринков в день, или 11 дринков в неделю.

Бутылка водки содержит 16 дринков алкоголя, а разрешенные мужчинам 1,6 дринка в день – это большой бокал достаточно крепкого 5-градусного пива, 200 мл вина или 70 мл водки или коньяка. Ничего себе! – воскликнут читатели и все ближайшие наркологи.

Наш Минздрав в 2017 году выпустил свои рекомендации, разработанные Научно-исследовательским центром профилактической медицины. Они чуть более консервативные, но все же – абсолютно без риска для здоровья мужчина может выпивать: 1,5 л пива крепостью 4,5 градуса за три дня в неделю, или одну бутылку крепленого вина в неделю (полторы-две бутылки обычного), или две рюмки водки в день. Женщина может, не опасаясь за последствия, в день выпить два бокала сухого вина объемом 100 мл и крепостью 13 градусов, или бокал шампанского объемом 150 мл, или одну рюмку водки.

На чем основаны подобные рекомендации?

На данных крупнейшего метаанализа, проведенного S. Costanzo и соавторами на основе 8 крупных исследований действия алкоголя на риск развития ишемической болезни сердца. Всего в исследованиях принял участие 16 351 человек. Оказалось, что употребление алкоголя в дозе от 5 до 26 г чистого спирта в день (то есть чуть меньше двух дринков) четко связано со значимым снижением риска заболеть и умереть от ИБС. Но у тех, кто принимает на грудь более 26 г в сутки, заболеваемость и смертность от ИБС резко увеличиваются. Это и есть знаменитая J-кривая.

При этом в нашей стране ситуация с потреблением алкоголя, скажем так, нестандартная. В пересчете на этиловый спирт и душу населения оно у нас не всегда самое высокое в Европе. Чехия, Германия и Франция периодически выходят вперед. На сегодня алкокарта Европы выглядит следующим образом: если у нас это 15,1 л в год (по данным ВОЗ за 2014 год), то в той же Чехии – 13, во Франции – 12,2, в Германии – почти 12, в Испании – 11,2. При этом страны с потреблением более 11 л на душу населения, согласно критериям ВОЗ, относятся к «пьющим». А вот продолжительность жизни: у нас – чуть за семьдесят, в Испании – 82,27 года, Франции – 81,84, Германии – 80,57, Чехии – 78. Это заставляет иностранных ученых ломать голову – в чем же секрет такого расхождения в цифрах, неужели причина вновь в загадочной русской душе.

Ученые говорят – причина в северном типе потребления алкоголя. Мы предпочитаем крепкие напитки (а они – легкие, например, вино и пиво), принимаем большие дозы за короткое время (а они – небольшие дозы практически ежедневно), мы нередко сталкиваемся с суррогатным алкоголем (они – исключительно с напитками хорошего качества), и мы традиционно меньше внимания уделяем своему здоровью (а они хоть и пьют, но регулярно обследуются).

От себя добавлю еще один фактор, который не нашел у ученых, – я уверен, что реальное количество потребляемого алкоголя у нас выше. Дело в том, что в Европе выше эмансипированность женщин, и в кафе почти у каждой в руке бокал вина. В нашей стране, где мужские позиции традиционно сильнее, значительная часть женщин практически не употребляют алкоголь. Понаблюдайте в кафе – он заказал себе бокал пива или небольшой графин водки, а она пьет сок или безалкогольный мохито. Значит, западные цифры отражают реальность, учитывая и мужчин, и женщин, а у нас есть большая группа людей, которые участвуют в распределении количества выпиваемого за год алкоголя, но на деле не пьют вообще. Значит, пьющие в действительности пьют больше.

Теперь немного сравнений. Сравним Россию, с нашим шашлыком, колбасой и пельменями, с Францией, для которой характерно тоже не слишком здоровое питание (вспомним «французский парадокс») и примерно такое же потребление алкоголя. Однако есть и значимые различия. В России, по данным Росстата на 2013 год, 54,5 % всего потребляемого алкоголя составляют крепкие напитки. В то же время вино в нашей стране составляет лишь 13,2 % алкогольного рынка, причем большую часть традиционно составляют сладкие и десертные вина. Во Франции ситуация противоположная: крепкие напитки – это не более 20 % рынка, а вино – 62 %. Большая часть продаж приходится на красное сухое вино.

Ученые уверены – истина, как всегда, в вине. А именно в красном сухом. И в привычке его употребления – несколько раз в неделю, но в относительно небольшой дозировке. У других напитков, будь то белое вино, красное вино сладких сортов, крепкие алкогольные напитки или пиво, результаты скромнее. А еще важно не злоупотреблять. Ведь как только общее количество спиртного, выпитого за неделю, повышается, волшебное защитное действие утрачивает даже красное вино – смертность от ИБС и других заболеваний стремительно возрастает. А что вы хотели, это J-кривая.

Почему же алкоголь снижает заболеваемость атеросклерозом и риск смерти от инфаркта? Одна из вероятных причин – уменьшение синтеза фибриногена, являющегося одним из основных участников процесса тромбообразования. Так, ежедневный прием алкоголя более 4 недель помогает снизить содержание этого вещества на 0,2 г/л. У людей, часто пьющих красное вино, уровень понижается еще больше. При этом высокий уровень фибриногена является независимым фактором риска инфаркта – повышение его уровня на 1 г/л увеличивает вероятность инфаркта в 2,5 раза. Отмечено положительное действие алкоголя и на другие этапы формирования тромба – снижение агрегации тромбоцитов, уменьшение вязкости крови.

Что же такого есть в красном вине, что оно приобретает свойства защитника сердца и сосудов? Ученые уверены – все дело в наличии особой смеси флавоноидных (ресвератрол) и нефлавоноидных полифенолов, которые входят в состав танинов красного вина и действуют как антиоксиданты. Особое внимание исследователей привлекло вещество flavan-3-ols (полимеризованный процианид, являющийся конденсированным дубильным веществом). Это соединение относится к группе флавоноидов и составляет до 50 % от общего содержания флавоноидов в красных винах. Особенно высоким содержанием flavan-3-ols отличаются вина, произведенные на юго-западе Франции и итальянской Сардинии, в которых его в 2–4 раза больше, чем в красных сухих винах из других регионов. Флавоноиды содержатся в виноградной кожице и косточках, и в красных сортах винограда их значительно больше, чем в белых.

Пытаясь доказать благотворное влияние антиоксидантов красного винограда на сердечно-сосудистую систему, ученые провели несколько исследований, в ходе которых наблюдали за людьми, ежедневно пьющими виноградный сок. Им действительно удалось получить неплохой результат – риск смерти от инфаркта и заболеваемость ИБС снижались, но далеко не так сильно, как при употреблении вина. Видно, процессы брожения потенциируют антиоксидантные свойства флавоноидов, и лишь в присутствии алкоголя они оказывают реальное защитное воздействие.

При этом не будем забывать, что алкоголь способен влиять на сердце не только позитивно. Но это в случае методичного злоупотребления, которое может протекать как в виде ежедневных возлияний, так и по типу «пьянства выходного дня». Последнее даже стало причиной появления особого диагноза – «синдром праздничного сердца». Речь идет о резком увеличении нарушений ритма сердца (чаще всего – мерцательной аритмии) и даже инфарктов в ночь с воскресенья на понедельник или в последний день продолжительных праздников. Также методичное злоупотребление алкоголем – и мы говорим не о пьянстве, а о превышении рекомендованных доз – способствует повышению артериального давления, вплоть до развития гипертонической болезни. Значительные возлияния нередко становятся причиной гипертонического криза.

Что же делать? Неужели мы – заложники северного типа употребления алкоголя? Нерегулярно, зато сразу много и желательно крепкого – и есть наше «алкогольное кредо»? Пример наших ближайших соседей настраивает на оптимистичный лад. В других странах Северной Европы – Финляндии, Швеции, Норвегии и Исландии – до начала 80-х годов прошлого века наблюдался очень похожий на нас режим употребления алкоголя: преобладали эпизодические крупные возлияния, крепкие напитки, а общее годовое потребление было таким же, как в европейской части СССР. Однако под влиянием государственной политики в сфере здравоохранения в 80-х и 90-х годах произошли крупные изменения: значительно уменьшилось потребление крепких спиртных напитков (на 1,5 л спирта в год на душу населения в Норвегии, на 2 л в Финляндии и на целых 3 л в Швеции), при этом общее потребление алкоголя осталось неизменным или даже незначительно возросло. Это произошло за счет замены крепкого алкоголя некрепким – вином и пивом. И стало одним из ведущих факторов в значимом увеличении продолжительности жизни. Думаю, наше правительство должно пойти по этому же пути: осознавая бесперспективность полного отказа наших сограждан от употребления алкоголя, государство должно постараться перевести нас на более безопасные и даже полезные рельсы.

Стоп, говорят мне иногда коллеги, сторонники теории заговора. А не могли ли производители алкоголя лоббировать свои интересы и подкупить ученых, чтобы те признали алкоголь полезным для сердечно-сосудистой системы. Честно говоря, на фоне набирающего обороты скандала про исчезновение в 70-х годах прошлого века сахара из исследований по риску ИБС я уже ничему не удивлюсь. Но почему в этом случае большинство исследователей все-таки концентрируются на изучении свойств красного вина? Белого производится не меньше, пива так вообще продается в мире огромное количество. США и Великобритания – это виски, а о нем тоже не идет речь в исследованиях. Если бы это было большое алкогольное лобби, полезным признали бы весь алкоголь, таково мое мнение.

Так что – пить или не пить? И уже хочется сказать – конечно, покупайте красное сухое, и будет вам счастье. Но понимаю, что остаются подводные камни. В который раз я вспоминаю нашу беседу с академиком Евгением Шляхто. Евгений Владимирович говорит:

– Я люблю красное вино и хочу, чтобы оно действительно помогало от болезней сердца, но что мы сегодня можем купить у нас в России? Сохраняет ли итальянское или французское вино свои свойства после транспортировки, перепадов температур, ведь виноделы иногда даже не рекомендуют доставать бутылку на свет или трясти ее, что уж говорить про долгую дорогу в фуре или на корабле. И потом, чтобы вино не прокисло, в него добавляют консерванты. Выпив вечером пару бокалов вина, наутро я ощущаю симптомы отравления диоксидом серы. Уверен, что в бутылке, которая готовится на экспорт, его больше, чем в той, которую планируют быстро продать у себя дома.

А еще не всегда ясно, как рекомендации кардиологов могут повлиять на состояние других органов и систем. Так, алкогольная болезнь печени и алкогольный цирроз в свое время представляли серьезную проблему во Франции – заболеваемость этой патологией была там выше, чем в остальных европейских странах. Стоит ли проводить профилактику ИБС небольшими дозами алкоголя людям, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, даже банальным хроническим гастритом? В общем, даже здесь вопросов еще немало. Наверное, будет правильно, если каждый ознакомится с информацией по теме, которая известна на данный момент, и примет для себя верное решение.

Глава 4. Сердце и спорт – польза или вред?

– Занялся бы спортом, хотя бы сердце будет здоровым, – говорила мне в детстве бабушка.

А все ли так однозначно, или мы имеем дело с очередным мифом?

Для начала давайте решим – о чем мы все-таки будем разговаривать: о профессиональном спорте или поддержании формы с помощью физической культуры.

Начнем со спорта. Меня нередко спрашивают – почему спортсмены умирают прямо во время соревнований. Каждый из нас может вспомнить случай внезапной смерти молодого, пышущего здоровьем футболиста, хоккеиста или бегуна. Случается это нечасто, но каждый раз вызывает широкий общественный резонанс.

Сердечная смерть на футбольном поле

В апреле 2012 года полузащитник итальянского «Ливорно» Пьермарио Морозини упал на тридцать первой минуте гостевого матча своей команды против «Пескары», который проходил в рамках тридцать пятого тура серии «Б». Футболиста быстро перенесли в санитарный автомобиль и доставили в госпиталь, однако спасти ему жизнь не удалось. История стала предметом разбирательств, выяснилось, что причиной приступа стала фибрилляция желудочков, развившаяся на фоне выраженной гипертрофии миокарда. При этом на поле не оказалось ни одного дефибриллятора, не было его и в машине «Скорой», которая предназначалась лишь для перевозки больных, но не для оказания экстренной помощи. Кроме того, футболист в должной мере ни разу за последние месяцы не был обследован. Под давлением общественности, согласно итогам расследования, оба врача команды и дежурный медик стадиона были осуждены.

Общество реагирует остро, потому что случившееся разрушает наши скрепы – мы ведь уверены, что спортсмены должны жить долго и такого просто не может быть. В отличие от нас Американский регистр внезапной смерти молодых спортсменов так не считает. По информации агентства, в год внезапно, прямо во время тренировки, умирают 2–3 спортсмена на 100 000 активно тренирующихся. Это не так много, но число внезапно умерших значительно возрастает, когда к профессиональным нагрузкам приобщаются не обследованные должным образом любители. Мой коллега и друг анестезиолог Алексей Ковалев, лыжник и бегун на длинные дистанции, регулярный участник российских и международных марафонов, которые нередко собирают тысячи, а то и десятки тысяч участников, вывел свою формулу. «Формула Ковалева» звучит зловеще: один марафон – одна смерть. Что делать, естественный отбор работает в усиленном режиме, когда вместе собираются столько людей разного возраста, чтобы дать себе запредельную нагрузку. Неужели спорт опасен для сердца?

Задачу разобраться поставил перед собой еще в конце XIX века немецкий ученый S. Henschen. Именно он впервые описал изменения сердца, происходящие у профессиональных спортсменов, и предложил использовать термин «спортивное сердце». Им исследователь обозначил большое сердце с выраженным увеличением (гипертрофией) миокарда. Любую мышцу можно «накачать» тренировками, и сердечная – не исключение. Другой вопрос, что если накачанный бицепс становится сильнее и выносливее, то накачанный миокард – это скорее проблема.

Во-первых, утолщенная сердечная мышца начинает сдавливать проходящие в ней волокна проводящей системы. Как результат могут появляться нарушения сердечного ритма – блокады (наиболее часто предсердно-желудочковые, правой и левой ножек пучка Гиса), различные аритмии. Во-вторых, та же гипертрофия вызывает сдавление кровеносных сосудов, снабжающих миокард кислородом, и вполне может стать причиной ишемии. Все это может привести к тому, что на фоне сильной нагрузки или перетренированности ритм сорвется на фибрилляцию желудочков – смертельно опасную аритмию, спасти при которой могут лишь вовремя начатые реанимационные мероприятия с применением электрической дефибрилляции. И то не всегда.

Гипертрофия миокарда у спортсменов встречается в двух вариантах: физиологическая, формирующаяся у большинства атлетов, и патологическая, когда увеличение сердечной мышцы продолжается на протяжении всей спортивной карьеры. Такое развитие встречается гораздо реже, но грозит перейти в гипертрофическую кардиомиопатию – опасное заболевание, нередко являющееся причиной внезапной сердечной смерти. И снова природа дает нам шанс обнаружить проблему вовремя: согласно многочисленным исследованиям, компенсаторная спортивная гипертрофия формируется в течение первых трех-четырех лет занятия профессиональным спортом. Как правило, к 16 годам у молодых спортсменов формируется конфигурация сердца, характерная для данного вида спорта, и в дальнейшем даже при увеличении нагрузок она сильно не изменяется. Значит, для спортивных врачей важнее всего не пропустить этап формирования «спортивного сердца» у подростка и вовремя выявить дальнейшие изменения, выходящие за рамки стандартных наблюдений. Юношеский спорт в последние десятилетия развивается не в самых лучших условиях, и именно этот момент нередко упускают из виду.

По статистике, именно гипертрофическая кардиомиопатия и вызванная ею аритмия становится причиной смерти более 60 % молодых спортсменов до 35 лет. Почему же у большинства утолщение миокарда прекращается на определенном этапе, а у некоторых нет? Исследования ученых показали: гипертрофическая кардиомиопатия – наследственное заболевание, связанное с определенными генами. Если молодой человек начинает активно заниматься спортом, она прогрессирует быстрее. А главное – большие нагрузки при гипертрофической кардиомиопатии противопоказаны.

Существует ли объективная граница между физиологической гипертрофией и утолщением миокарда, требующим углубленного обследования? Да. Путем длительных изысканий западные ученые выявили эту грань – толщина миокарда в области задней стенки левого желудочка более 13 мм. Этот показатель достаточно легко определяется с помощью ЭхоКГ. Родители подрастающих спортсменов, обратите внимание! Но заранее определить признаки опасной гипертрофии можно по кардиограмме, именно поэтому всем спортсменам, включая молодых, необходимо часто снимать ЭКГ.

Ученые описали еще две причины внезапной смерти спортсменов: это аномалии развития сосудов сердца и так называемая аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ). Первое проявляется наличием мышечных мостиков – перетяжек, сдавливающих коронарные артерии во время сердечных сокращений. На фоне учащения пульса они могут вызывать тромбоз и острую коронарную смерть. Второе заболевание относится к малоизученным, исследователи до сих пор не выяснили истинные причины его возникновения. Основной признак – истончение миокарда правого желудочка и значимое увеличение его размера, которое можно определить по ЭхоКГ. Тем не менее эти заболевания встречаются гораздо реже гипертрофической кардиомиопатии, поэтому основное внимание спортивных врачей при обследовании молодых спортсменов должно быть сосредоточено именно на раннем обнаружении этой патологии.

Сотрясение сердца

Оказывается, еще одной причиной внезапной смерти спортсменов бывает нечастое, но очень опасное состояние – сотрясение сердца.

Commotio cordis впервые было описано в XIX веке, а на сегодняшний день в Американском регистре внезапной смерти молодых спортсменов есть информация о более чем 130 доказанных эпизодах. Механизм каждого из них идентичен – быстрый, резкий удар в область грудной клетки. В качестве орудия чаще всего выступает бейсбольный или футбольный мяч, бейсбольная бита, шлем партнера при игре в регби, также часто причиной служит удар ногой или рукой в силовых единоборствах (карате, кикбоксинг).

Ученые до сих пор ломают голову, почему сотрясение сердца настолько фатально? Ведь возникающая по любой другой причине фибрилляция желудочков обычно хорошо поддается реанимационным воздействиям, и ритм восстанавливается после разряда дефибриллятора. Но не в этом случае. Несмотря на все усилия врачей, летальность при Commotio cordis составляет около 85 %. Точного ответа на этот вопрос пока получить не удалось.

Зато в ходе экспериментов ученые нашли ответ на другой: почему сотрясение сердца возникает относительно редко. Оказывается, удар должен попасть в конкретный момент работы сердца, продолжительностью всего 15 миллисекунд. По неизвестной причине, если сильное воздействие на сердце приходится именно на этот короткий отрезок, на кардиограмме совпадающий с промежутком перед пиком зубца Т, то за этим обязательно следует фатальная фибрилляция желудочков.

Другая история у профессиональных спортсменов на склоне карьеры или людей, почувствовавших в себе желание и силы заняться спортом после тридцати пяти. В этом случае основной причиной внезапной смерти чаще всего является инфаркт миокарда, вызванный атеросклерозом. Болезнь может никак себя не проявлять, пока бляшка не перекрыла 75 % просвета сердечного сосуда и миокард не испытывает недостатка кровоснабжения. В то же время растущая бляшка способна лопнуть, тогда на ее месте быстро образуется тромб, и кровоснабжение большого фрагмента сердечной мышцы полностью прекратится. Развивается кардиогенный шок, и, чтобы спасти спортсмена, его необходимо как можно быстрее доставить в рентгенопереационную и установить стент в затромбированную артерию.

Именно неполное понимание автором механизма развития атеросклероза, помноженное на то, что каждый из нас нередко читает то, что хочет прочитать, привело к многочисленным жертвам среди последователей популярной в 80-е годы книги «Бегом от инфаркта» американского исследователя Кеннета Купера из Далласского центра аэробики. Правда, количество последователей уменьшилось после того, как в пятьдесят четыре года автор скоропостижно скончался во время утренней пробежки. Все дело в том, что «накачивать» сердце, чтобы подготовить его ко встрече с инфарктом, – не просто бесполезно, но и опасно. Ведь если в сосудах есть значимые атеросклеротические бляшки, насколько крепкой ни была бы сердечная мышца, лишенная кровоснабжения, она в любом случае превратится в рубец. Те самые инфаркты на дистанции, о которых рассказывает мой коллега Ковалев, – следствие наплевательского отношения к своему сердцу.

«Я хочу начать бегать в сорок пять, и я начну, это же полезно», – говорят мне некоторые пациенты. Нет, отвечаю я, это рискованно. Для начала нужно проверить, в каком состоянии находится ваше сердце и сосуды. Снять ЭКГ, обязательно пройти нагрузочный тест, например, велоэргометрию – покрутить педали велосипеда при хорошем сопротивлении, чтобы увидеть, как меняется кардиограмма на фоне тяжелой физической работы. Выполнить дуплексное сканирование сонных артерий – холестериновые бляшки начинают откладываться именно там, и это исследование – своего рода скрининговый маркер атеросклероза. И лишь потом постепенно приступать к тренировкам.

В 1987 году на конференции американских спортивных врачей прозвучал доклад, в котором приводились примеры 37 внезапных смертей прямо на марафонской дистанции. В большинстве случаев, по данным вскрытия (а паталогоанатом, как известно, лучший диагност), причиной смерти оказался инфаркт миокарда, а сосуды сердца содержали многочисленные атеросклеротические бляшки. Согласно другому исследованию, авторы которого анализировали крупнейшие в мире Нью-Йоркский и Лондонский марафоны, частота внезапной смерти на длинных дистанциях составляет один случай на сто тысяч бегунов. Если учесть, что количество участников этих марафонов достигает пятидесяти тысяч человек, скорректируем «формулу Ковалева», подведя ее под научный базис: два марафона – одна смерть. Уже лучше.

И вновь на примере этих исследований мы видим, что основной причиной смертей на длинных дистанциях является неправильное отношение к собственному здоровью – перед такой серьезной нагрузкой, как марафон или полумарафон, бегуну обязательно требуется пройти углубленное медицинское обследование. И пусть многие сочтут меня перестраховщиком, но я бы в обязательном порядке рекомендовал не только анализ крови на уровень холестерина, но и ЭхоКГ, стресс-тест и дуплексное исследование сонных артерий. Если есть подозрение на атеросклероз, не лишним будет пройти и МСКТ-коронарографию.

Немного отступив от сердечной темы, напомню еще одну историю о том, как формальное отношение к подготовке к забегу чуть не стоило жизни.

Из Риги сообщают

В 2011 году на Рижском марафоне ничто не предвещало беды. Для популяризации здорового образа жизни вообще и бега в частности в первых рядах вышел мэр города Нил Ушаков – молодой, амбициозный, спортивный. На момент забега ему было всего 34 года. В отличие от профессионалов он решил пробежать «всего лишь» полумарафон, но и этого оказалось достаточно – на двадцатом километре трассы, когда до финиша оставалось всего ничего, мэр внезапно потерял сознание. И почти сразу же впал в кому. Сначала политика доставили в рижскую больницу, но ситуация стала быстро выходить из-под контроля, было принято решение на реанимационном вертолете перевезти пострадавшего в известнейшую клинику Шарите в Берлине. А дальше – длительная «медикаментозная кома», отказ почек и печени, сеансы гемодиализа, аппарат «искусственная печень», вопрос о пересадке, к счастью, так и не потребовавшейся, три долгих месяца в больнице. Причиной всего этого стала нетренированность мышц и общая неготовность организма к такой нагрузке, помноженная на силу воли. Политик бежал через боль и слабость, и в мышцах начался рабдомиолиз – процесс их распада. «Шлаки» начали забивать внутренние органы, прежде всего почки и печень, вызвав острую почечную и печеночную недостаточность.

Читатель теперь вздохнет и соберется забирать ребенка из спортивной секции. Стоп! У меня не было задачи очернить профессиональный спорт. Им занимаются миллионы людей по всему миру, они красивые и здоровые, а смерти, к счастью, редки. Ведь если на сто тысяч профессиональных спортсменов во время тренировок или соревнований умирают двое или трое в год, то только от рака желудка – 38 мужчин и 15 женщин. И что теперь, не есть? Важно другое. Понять, что профессиональный спорт – это зона особого риска, не абсолютного, но особого. Это как полет за штурвалом истребителя или погружение на подводной лодке. Требует очень внимательного мониторинга собственного здоровья. То же самое относится и к взрослым людям, часто без спортивного прошлого, начинающих заниматься бегом, велосипедом, плаванием, триатлоном. Без предварительного обследования это может быть действительно опасно.

Глава 5. Сага о просиженных штанах

Рассказав о «сердечных» опасностях профессионального спорта и о том, как их можно избежать, переключим наше внимание на сто восемьдесят градусов – от избытка движения к его отсутствию. Настоящий бич современного человека – недостаточная физическая нагрузка, или гиподинамия. Негативное влияние «обломовского» образа жизни на сердечно-сосудистую систему столь велико, что Всемирная организация здравоохранения выделяет борьбу с гиподинамией в отдельный, базовый способ профилактики ишемической болезни сердца.

Существует ли четкое определение гиподинамии? Где та грань, до которой еще размеренный образ жизни с регулярными физическими нагрузками, а после – малоподвижное существование. Если вы не занимаетесь каким-либо видом спорта и не посвящаете физическим упражнениям хотя бы по 40 минут 3 раза в неделю, поздравляю – вы «человек малоподвижный». Причем за физическую нагрузку засчитывается не только посещение фитнес-зала, но даже ходьба (а далее я расскажу, что это вообще одна из базовых физических нагрузок), только при условии, что вы проходите за один раз в примерно одинаковом темпе не менее трех километров, в идеале – по пересеченной местности. Пациенты часто мне говорят – да я в метро за день столько наматываю! Дорога на работу, беготня между кабинетами, путь домой, вечерняя прогулка с собакой у подъезда – фитнес-браслет выдает мне те же самые три километра. Увы, приходится разбивать доводы хитрых математиков – все это не считается. Ведь для того, чтобы наш обмен веществ перешел в нужное русло и начало сгорать то, что должно гореть, организм надо сначала «разогреть», потом разогнать и потом определенное время подержать на этом уровне. При этом желательно видеть вокруг себя красивые парковые дорожки, ухоженные деревья, лебедей на пруду, а не баулы и спины на эскалаторе. Эффект достигается, когда в хорошем темпе идешь тридцать-сорок минут (а лучше час) и проходишь три-четыре километра (а лучше пять). В отличие от этого отрывочная физическая нагрузка, которую мы даем себе по дороге на работу, увы, не дает желаемого эффекта. Даже если вы работаете курьером.

А что говорят про гиподинамию ученые? Согласно статистическим данным, 40 % населения России живут малоподвижно – физическая активность этой группы крайне низка как на работе, так и в свободное от работы время. Тем временем «вклад» гиподинамии в преждевременную смертность россиян, по данным Всемирного банка, составляет 9 %. У малоподвижных людей вероятность развития гипертонической болезни выше на 35 %, ишемической болезни сердца – на 30 %, сахарного диабета 2-го типа – на 27 %. Такие неутешительные цифры.

А вот цифры позитивные. 150 минут целенаправленной физической нагрузки в неделю доказанно снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний примерно на 40 %. При этом ИБС – на 32 %, инсульта – на 27 %, сахарного диабета 2-го типа (внимание!) – на 58 %! Примерно на столько же снижается и риск многих онкологических заболеваний, а также болезни Альцгеймера.

Что же мешает нам заниматься физической культурой? Да что там – просто несколько раз в неделю выделить себе по часу на прогулку?

В свое время исследователи Willis и Campbell опросили большое количество обычных людей, пытаясь выяснить, что мешает им регулярно заниматься физическими упражнениями. Своеобразный «хит-парад оправданий» выглядел так: на первом месте расположилась нехватка времени. Исследователи сразу обращают внимание читателей, что речь идет скорее о неправильном расставлении приоритетов, чем о реальной загруженности. Ведь время полистать планшет и полежать на диване находится всегда. На втором месте расположилось отсутствие знаний. Да, люди просто не знают, с чего начать, как правильно составить график тренировок, стесняются, что без должного опыта они будут выполнять упражнения неправильно и выглядеть глупо. Но ведь в наше время существует огромное количество обучающих видеороликов в сети, а подобрать правильный режим тренировок и контролировать процесс призваны различные фитнес-приложения, которые можно установить на смартфон. На третьем месте идет отсутствие экипировки и необходимость платить немалую сумму за абонемент в фитнес-клуб. На самом деле для того, чтобы начать заниматься, нужны лишь кроссовки, шорты и майка. Тем более что как грибы после дождя в городах появляются все новые площадки для воркаута. Четвертое место занимает утомление. Люди устают на работе, нередко немало времени и сил отбирают дорога домой, домашние дела, необходимость ухаживать за детьми, и в итоге единственное вечернее желание – как можно быстрее «доползти» до кровати. Пожалуй, это самое реальное препятствие на пути к физической активности. Ритм жизни современного человека, особенно жителя мегаполиса, быстрый и напряженный, действительно может отобрать силы. Какой уж тут спорт.

Специалисты говорят – важнее всего преодолеть именно эту преграду на пути к физическим упражнениям. Что вполне возможно. Ведь утомление, которое мы испытываем, в большинстве случаев не физическое, а психологическое. И, переключившись на физическую работу, мы, наоборот, снимем лишнее напряжение и обязательно получим подзарядку.

Знаю по себе, главное – перебороть себя первые разы и все-таки выйти в парк или спортивный зал. Если получится проявить характер и хотя бы месяц регулярно заниматься физкультурой, потом мотивировать себя на занятия станет легко, мало того – появится желание делать это чаще. Но и здесь есть свои подводные камни – простуда или командировка способны выбить нас из графика, и тогда – начинай сначала. По статистике, именно такие вынужденные паузы чаще всего являются причиной срыва и возвращения человека к образу жизни тюленя. Зная это, подготовим себя морально к повторному подключению силы воли в такие моменты.

Осознавая, насколько высок риск бросить (и почему все хорошее человек бросает легко и непринужденно, а бросить плохое иногда не получается, как ни стараешься, правда?), ученые специально уделяют много времени теме приверженности тренировкам.

Основной вклад в приверженность вносят две характеристики – занятия спортом или физкультурой в прошлом и тип личности. Важность первого пункта я знаю не понаслышке – юность, проведенная в спортивной детско-юношеской школе олимпийского резерва (я занимался легкой атлетикой), дала не только друзей и хорошие воспоминания, но и какое-то ощущение приверженности спорту. Много раз мысль «ну ты же раньше бегал, нельзя забрасывать это дело и терять форму» выводила меня на дорожку в парке. Думаю, именно поэтому важно отдавать детей в спорт, пусть в полупрофессиональный, без особых надежд на спортивную карьеру, зато с ощущением себя спортсменом, которое останется на всю жизнь.

Анализируя типы нашей личности, исследователи увидели, что личности типа А (агрессивные, амбициозные, склонные во всем достигать результата) занимаются физической культурой значительно чаще, чем личности типа В (спокойные, уравновешенные, склонные «плыть по течению»). Однако личностям типа А мешает острая нехватка времени – обычно они одновременно реализуют сразу несколько жизненных планов, в результате сами страдают от своей активности. Поэтому они часто бросают спортивные занятия. В отличие от личностей типа В, которые если уж начали, втягиваются и делают физическую культуру частью своей жизни, бросить которую становится трудно. Я сам отношусь к первому типу и готов подписаться под каждым словом ученых. Выбор меня в качестве автора и контракт с издательством на написание этой книги сделали мои тренировки нерегулярными.

Что можно посоветовать решившему побороть гиподинамию Homo Cardiovasculares, чтобы сохранить приверженность тренировкам?

Самомотивация с помощью достижения промежуточных целей. Мотивировать самому себя тяжело. Хорошо, что сегодня есть программы для смартфонов, которые и план занятий на месяц составят, и цель поставят, а после отошлют на почту виртуальную золотую медаль. Да и друзья в социальной сети отметят твой рекорд многочисленными поздравлениями. Мелочь, а знаете ли, приятно. Когда достигаешь цели и это замечают окружающие, чувствуешь, как начинают прорезаться крылья.

Тренироваться не одному, а в группе. Не так давно мое внимание привлекла группа людей, которые несколько раз в день собирались недалеко от моего подъезда и с лыжными палками гуляли по району. Это оказались поклонники скандинавской ходьбы. Если ты находишь единомышленников и есть тренер, который позвонит тебе и мотивирует тебя, когда ты пропустил пару занятий, бросить намного тяжелее.

Кстати, о скандинавской ходьбе мы заговорили как раз вовремя. Именно этот вид физической нагрузки сегодня считается самым полезным для сердечно-сосудистой системы. Если при обычной ходьбе физическую нагрузку испытывают около 70 % мышц нашего тела, подключение рук увеличивает этот показатель до 90 %, а количество потраченных калорий в сравнении с обычной ходьбой возрастает на 40 %.

Явные плюсы скандинавской ходьбы – общедоступность, минимальное количество инвентаря и практически полное отсутствие противопоказаний. Даже бег требует большего: хорошо подготовленных дорожек, профессиональных кроссовок, определенной тренированности организма; к тому же он не принесет пользы людям с патологией тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, протрузиями или грыжами межпозвоночных дисков. Для скандинавской ходьбы необходимо всего-навсего приобрести трости. Именно трости, а не лыжные палки, как думают многие. Вообще, когда бум скандинавской ходьбы только набирал обороты на севере Европы (отсюда и название), действительно использовали лыжные палки, но вскоре выяснилось, что физкультурники наносят немалый ущерб городскому хозяйству – асфальт покрывался мелкими выбоинами. Чтобы избежать проблем с мэрией, спортсмены сначала использовали резиновые заглушки для острых наконечников, а затем и вовсе решили, что ходить с лыжными палками не очень удобно. Была разработана серия тростей специально для скандинавской ходьбы.

Большой плюс скандинавской ходьбы в том, что это идеальная физическая нагрузка не только для профилактики атеросклероза и ИБС, но и для тех людей, которые уже столкнулись с этим заболеванием, перенесли инфаркт или инсульт, а может, позади уже операция – стентирование или коронарное шунтирование. Им особенно важно давать адекватную их состоянию физическую нагрузку для профилактики прогрессирования болезни.

Очень важный вопрос – как не переоценить свои силы и задать себе именно тот режим, который идеально подходит и общему физическому состоянию, и диагнозу.

Те, кто может себе позволить более интенсивные занятия, наверняка интересовались терминами «кардионагрузка» и «кардиотренировка». Что же это такое и почему в слове присуствует приставка «кардио»? По сути, это динамическая силовая работа высокой интенсивности на протяжении 40–50 минут. Главная задача такой тренировки – перевести организм на анаэробный гликолиз, тот самый этап, когда в качестве топлива начинают расходоваться накопленные жиры. Отличительная особенность – тренировка проходит «на больших оборотах», то есть при постоянно ускоренном пульсе. Насколько можно ускоряться, можно рассчитать по формуле, где максимальный пульс равен 220 минус возраст спортсмена. Так, для Homo Cardiovasculares, которому 37 лет, максимальная частота ударов сердца на кардиотренировках 220 – 37 = 183 в минуту. При этом оптимальной является тренировка с пульсом, составляющим не более 70–80 % от максимального. Превышение этого показателя вызывает ухудшение кровоснабжения тканей, и процесс расщепления жиров в них приостанавливается. Значит, Homo Cardiovasculares должен бежать 40 минут с пульсом около 130 ударов в минуту. Конечно, кардиотренировки подразумевают и более напряженный режим работы – это и зона выносливости, в которой пульс составляет 80–90 % от максимального, и так называемая красная зона с пульсом 90–99 % от максимального, но такие нагрузки скорее подойдут профессиональным спортсменам или людям, готовящимся к соревнованиям, а значит, прошедшим углубленное медицинское обследование. Для нас, среднестатистических горожан, преследующих цель укрепить сердечно-сосудистую систему, победить гиподинамию и попутно избавиться от лишних килограммов, доктор прописал активную анаэробную зону с пульсом 70–80 % от максимального.

Но, допустим, вы настолько занятой человек, что не можете регулярно находить время ни для скандинавской ходьбы, ни для плавания, ни для кардиотренировок. Допускаю, но в безвыходность положения не верю. Вижу на примере своих друзей и коллег – среди них все больше тех, кто отказался от автомобиля и метро и приезжает на работу на велосипеде или самокате. Благо, что в больших городах как грибы после дождя множатся велосипедные дорожки, парковки, есть даже вполне себе по карману велопрокат. Некоторые едут прямо из дома, а некоторые специально выходят из метро на остановку раньше. Городской велосипедный сезон в средней полосе России не меньше 6–7 месяцев, для избавления от гиподинамии времени предостаточно. А привыкнув в теплое время года к ежедневной физической нагрузке, зимой вы невольно потянетесь достать с балкона лыжи или коньки. Ведь тем, кто не уделяет физической нагрузке должное внимание, грозит ожирение, о котором поговорим в следующей главе.

Глава 6. Гастрономическая наркомания, или Жирно тебе не будет?

Ожирение – еще один ведущий фактор риска атеросклероза и ишемической болезни сердца. Но знаете ли вы, что ожирение – это болезнь сродни алкоголизму и наркомании? Давайте прочитаем три ведущих определения ожирения:

1. Ожирение – это заболевание, характеризующееся избыточным развитием жировой ткани в подкожной клетчатке, сальнике, средостении и т. д., увеличением массы тела по сравнению с нормальным (Большая Медицинская Энциклопедия).

2. Хроническое заболевание, обусловленное избыточным накоплением жировой ткани – «adiposity-based chronic disease (ABCD)» (23-й ежегодный научный конгресс Американской ассоциации эндокринологов, 2014).

3. Ожирение – хроническое рецидивирующее многофакторное нейроповеденческое заболевание, при котором увеличение жира в организме способствует дисфункции жировой ткани и биомеханическому воздействию жировой ткани на окружающие ткани с развитием метаболических и психосоциальных последствий для здоровья (American Society for Metabolic&Bariatric Surgery 2014–2015).

И везде речь идет о заболевании. Увы, ожирение – это тяжелая болезнь.

Читая различных авторов, пишущих про ожирение как научные, так и научно-популярные статьи или книги, я со многими не соглашаюсь с самого начала. Первым делом все показывают, что это заболевание. Это сделал и я. Затем приводят основную причину ожирения – поступление слишком большого количества калорий с пищей, которое значительно превышает их расход. С этим тоже не поспоришь, доказано, и не раз. Далее механизм – каждый прием пищи вызывает выработку у человека опиоидоподобных биологических веществ (эндогенных опиоидов). И это так. А дальше начинается разбор причин переедания:

– ассоциация приема пищи с праздником;

– «заедание» стресса, плохого настроения, ссор и обид;

– попытка разбить день на равные участки приемом пищи, чтобы расслабиться;

– «заедание» скуки, апатии;

– восприятие пищи как «приза» за выполненную работу или ее часть;

– разрешение себе «сегодня есть все» в случае победы, выигрыша, успеха.

И метод профилактики и лечения – информирование пациентов о калорийности пищи, вредности переедания, необходимости ограничивать себя в количестве еды и приемах пищи.

Так и хочется воскликнуть:

– Коллеги, вы же сами пишете, что это заболевание. Мало того, связанное с выбросом внутренних опиоидов. Разве получится справиться одним санпросветом?

И много ли людей бросили выпивать или курить, услышав, что пора с этим делом завязывать. Сегодня медицина выходит на новое понимание мотивов и биохимической реализации эффектов, приводящих к ожирению, рассматривает это заболевание как комплексное – на границе терапии, эндокринологии и психиатрии. Именно поэтому в наши дни хирургическое лечение ожирения (главным образом за счет уменьшения объема желудка) стало нормой. Хотя стали бы лечить скальпелем то, от чего можно избавиться просто «перестав переедать»?

Не удивлюсь, если в ближайшем будущем ожирение будут рассматривать в курсе наркологии, тем более что один из распространенных вариантов переедания называется «запойным обжорством», когда человек несколько дней держится, а потом в прямом смысле слова нападает на холодильник, сметая с полок все, что попадает под руку.

Но чтобы начать любую борьбу, врага надо знать в лицо. На данный момент мы хорошо себе представляем, где заканчивается нормальная масса тела и начинается избыточный вес. Надеюсь, ни для кого не секрет, что основным показателем оценки нашего веса является индекс массы тела (ИМТ). Чтобы его узнать, нужно массу нашего тела разделить на рост (в метрах) в квадрате.

ИМТ (Homo Cardiovasculares) = 91/1,89^2 = 25,4

Нормальный показатель ИМТ находится в диапазоне 18,5–24,9 кг/м^2

25–29,9 кг/м^2 – избыточная масса тела

Более 30 кг/м^2 – ожирение, которое начинается с 1-й степени и может доходить до 3-й.

Упс. Наш человечек на пять десятых оказался в группе избыточного веса. Как говорится, есть над чем работать.

Согласно недавнему докладу ООН, Россия находится на 19-м месте среди «самых толстых» стран мира. 60 % женщин и 50 % мужчин в возрасте 30+ имеют избыточный вес.

Однако в последние годы диетологи стали меньше полагаться на ИМТ. Дело в том, что этот показатель далеко не всегда отражает соотношение жировой и остальной ткани в теле человека. Что делать, например, со спортсменами, особенно тяжелоатлетами и культуристами, у которых ИМТ может зашкаливать за счет мышечной массы? Автоматически относить их к больным ожирением? Или как быть с пациентами, страдающими хронической сердечной, почечной недостаточностью, в организме которых в виде отеков может накапливаться более 10 л лишней жидкости? Полечил такого больного мочегонными и за неделю вылечил ожирение? С другой стороны, вспомним какого-нибудь худощавого любителя пива – тонкие ручки, слабо развитый верхний плечевой пояс, тонкие ножки и выпирающий пивной животик. ИМТ у товарища не дотягивает даже до 1-й степени ожирения, а самого опасного – абдоминального – жира у него хоть отбавляй. Поэтому ученые стали вводить дополнительные характеристики ожирения. Например, объем талии. Второй важный показатель ожирения, который должен трактоваться только совместно с ИМТ: объем женской талии более 80 см, а мужской – более 94 см. Если же показатели превышают 87,5 и 100 см, то риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа считается крайне высоким.

А как быть с людьми плотной комплекции, возразит мне пытливый читатель? Бывают ведь такие, крепкие от рождения, сколько ни пытаются похудеть – ничего у них не выходит, да и на здоровье вроде не жалуются. Бывают, соглашусь. Медицинским языком их тип фигуры называется гиперстеническим, а они сами – гиперстениками. У людей с такой фигурой и ИМТ может быть повышен, и талия больше, чем необходимо. Но при этом признаков атеросклероза, диабета, гипертонии у них не наблюдается, и анализы в норме. Я лично не воспринимаю их как пациентов, страдающих ожирением. Отправляю восвояси, советуя больше внимания уделять физическим нагрузкам и не злоупотреблять калорийной пищей.

Выходит, даже ИМТ и объем талии вместе не могут быть окончательными показателями ожирения. Поэтому в алгоритм обследования включили еще один дополнительный признак – толщину жировой складки. При этом за складку женщин и мужчин «щипают» в разных местах: у представителей сильного пола это грудь, живот и бедро, у представительниц слабого – участок над трицепсом, подвздошной костью и также на бедре. Получив эти данные, с помощью специальных формул рассчитывают вероятное содержание жировой ткани в организме и определяют степень ожирения.

И все же, если мы говорим, что ожирение – это болезнь, оно должно иметь клинические проявления. Одного внешнего вида для постановки диагноза явно недостаточно. А вот когда жир начинает вмешиваться в работу нашего организма, становясь виновником различных нарушений в работе органов и систем, можно точно сказать: это не конституция и не типаж, это – ожирение. Болезнь, которую надо лечить.

Таким клиническим проявлением ожирения является метаболический синдром. На Западе его уже давно нарекли очередной пандемией XXI века. Вот ведь парадокс – раньше эпидемии и пандемии были вызваны возбудителем, желающим уничтожить человечество. Вспомним эпидемии чумы, оспы, холеры, испанки, которые выкашивали целые страны. Несмотря на все старания, сократить популяцию рода человеческого инфекционным болезням не удалось. Тогда эволюция сменила тактику. Нынешние пандемии – рукотворные, они – следствие тех благ, которые человек создал себе для облегчения жизни. Не зря говорят, что благими намерениями вымощена дорога в ад. Доступность высококалорийной пищи, автомобили и даже центральное отопление приводят к гиподинамии и ожирению, немыслимый избыток глюкозы, который получает современный человек, – к диабету, доступность и промышленное применение соли – к гипертонии, а все вместе – к атеросклерозу, инфаркту и инсульту. Таковы болезни цивилизации.

Метаболический синдром – прямое следствие ожирения. Повышение массы тела здесь стоит на первом месте.

Вторая (после лишнего веса) составляющая метаболического синдрома – склонность к артериальной гипертонии. Вероятность развития гипертонической болезни на фоне ожирения увеличивается в несколько раз.

Третий важный симптом – нарушение липидного обмена, прежде всего за счет формирования дислипидемии (нарушения соотношения различных липопротеинов) и гиперхолестеринемии. По результатам исследований, увеличение массы тела на каждые 10 % от первоначальной сопровождается повышением уровня общего холестерина в среднем на 0,3 ммоль/л.

Четвертый – нарушение чувствительности тканей к инсулину с формированием предиабета, а затем и сахарного диабета 2-го типа.

В ходе исследования Nurses Health Study удалось доказать, что у женщин, похудевших за 10 лет более чем на 5 кг, риск сахарного диабета 2-го типа снижался на 50 %, если же они худели быстрее и теряли больше килограммов, он уменьшался еще больше.

Тем не менее вокруг немало людей, у которых не просто избыточная масса тела, а полноценное ожирение. Чем же еще плохо быть толстым?

Нашему Homo Cardiovasculares плохо переедать и быть толстым, потому что:

Жир откладывается не только в подкожной жировой клетчатке.

Его излишки начинают скапливаться во внутренних органах, нарушая их работу. Прежде всего отложения появляются в печени, развивается так называемый «жировой гепатоз», серьезно ухудшающий ее работу. На фоне гепатоза нередко развивается синдром цитолиза – гепатоциты гибнут, в крови повышается уровень печеночных ферментов. Липоматоз поджелудочной железы является одним из факторов развития сахарного диабета 2-го типа. Почти ежедневно наблюдая сердца полных людей, готов засвидетельствовать – нередко жир покрывает миокард настолько, что становится трудно найти коронарные артерии, которые необходимо шунтировать.

Жир работает как депо, способное накапливать различные химические вещества (алкоголь, лекарства) и повторно выпускать их в кровь.

Способность адипоцитов (жировых клеток) накапливать химические вещества известна давно. Так, при отравлениях врачи учитывают более длительное выздоровление у полных, поскольку часть токсинов накапливается в жировой ткани, а затем постепенно поступает обратно. Пример с этиловым спиртом – полные люди бывают пойманы за употребление алкоголя за рулем, хотя со времени возлияний прошло достаточно много времени. А всему виной внезапный выход этанола из «жирового депо». Много публикаций в последние годы посвящено непрогнозируемому действию лекарств у тучных людей. Из-за способности жировой ткани аккумулировать химические соединения реализуется эффект повторного выброса, часть предыдущей дозы наслаивается на новую дозу препарата, и действие лекарства неконтролируемо усиливается.

Жир обладает гормональной активностью, характерной для женских половых гормонов.

Жировая ткань, особенно расположенная в области живота и ягодиц, относится к так называемым органам экстрагонадного синтеза, то есть обладает эндокринной активностью и способна самостоятельно синтезировать биологически активные вещества и даже гормоны. Прежде всего половые, и что не менее важно – женские. Не секрет, что в организме мужчины и женщины одновременно присутствуют и те, и другие, просто в мужском организме преобладают андрогены, а в женском – эстрогены. И у тех, и у других под влиянием фермента ароматазы в жировой ткани синтезируется дополнительное количество женских половых гормонов – внимание! – из мужских. Природа предусмотрела такой подстраховочный механизм исключительно для женщин, у которых соотношение жировой и мышечной ткани изначально смещено в сторону жира. Наверное, там наверху не рассчитывали, что наступит время, когда мужчины по жировым запасам догонят и перегонят женщин. Сегодня избыток жира у мужчин напрямую связывают со снижением либидо, появлением женоподобных черт (оволосение по женскому типу, набухание молочных желез) и развитием эректильной дисфункции.

Ожирение нередко вызывает нарушение дыхания во сне – синдром ночного апноэ.

Эпизоды остановки дыхания во время сна называют синдромом ночного апноэ. Сегодня уже ясно, что возникает он преимущественно у полных людей, чаще всего на фоне ожирения 2–3-й степени. Причина синдрома – избыточные жировые отложения в области шеи, а также накопление висцерального жира в ЛОР-органах, приводящие к тому, что мягкие ткани горла словно западают, на некоторое время перекрывая дыхательные пути. Остановки дыхания следуют одна за одной, а продолжительность каждой из них может достигать минуты. В результате возникают повторяющиеся эпизоды гипоксии, когда органы и ткани не получают необходимого количества кислорода. Прежде всего страдают легкие и сердце, поэтому длительно существующий синдром ночного апноэ, как правило, приводит к формированию хронической сердечной и легочной недостаточности.

Самого же несчастного легко опознать – обычно это полный мужчина, выглядящий абсолютно разбитым, он то и дело зевает, а если удалось присесть, то тут же начинает клевать носом. После еды и вовсе может заснуть, даже стоя. Когда же ему удается прикорнуть, буквально через минуту раздается храп. Кстати, именно храп является дополнительным маркером, что в будущем может возникнуть ночное апноэ. Дорогие дамы, если ваш муж храпит, заставьте его похудеть любой ценой!

Что читателю вынести из главы про ожирение? Прежде всего, что это серьезное заболевание. И как и любую болезнь, его легче не допустить, чем вылечить. Более 90 % случаев ожирения – результат переедания и малоподвижного образа жизни, и лишь 10 % связаны с генетическими нарушениями или патологией нервной или эндокринной системы. Наша страна находится в зоне риска по ожирению – мы активно развиваемся, растет уровень жизни. Посмотрите на США, перед глазами живой пример того, что происходит, когда вкусная и калорийная еда становится дешевой и доступной. На нас возложена задача научить наших детей питаться правильно, не перекусывая шоколадными батончиками с запредельной калорийностью и содержанием сахара. Объясните детям, что вода бывает тоже очень калорийной и что выпить бутылку колы все равно, что съесть половину торта. Не менее важная задача – приучить их и себя к физической нагрузке, будь то бег, регулярное посещение фитнес-клуба или занятия скандинавской ходьбой.

Глава 7. Холестерин – великий и ужасный

Информационную победу над холестерином можно смело занести в актив медицинского просвещения. Разбуди и спроси любого, кто хоть немного интересуется здоровьем:

– Что ты знаешь о вредителях, убивающих наши сердца?

Уверен, не думая, он ответит:

– Во всем виноват холестерин.

Но не поспешили ли мы записать его в преступники?

Все началось с того дня, когда по результатам уже упоминавшегося выше Фрамингемского исследования выяснилось, что люди с повышенным уровнем холестерина в крови в несколько раз чаще страдают атеросклерозом сосудов и связанными с ним осложнениями: ишемической болезнью сердца, включая инфаркт, атеросклерозом мозговых сосудов, нередко сопровождающимся ишемическим инсультом, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, приводящим к ампутации.

Но вообще для нас холестерин скорее друг, чем враг. Ведь представить жизнь без этого «строителя», входящего в состав клеточной стенки всех наших органов и тканей, невозможно. Именно он обеспечивает стабильную структуру клеток нашего организма при перепадах температур. Кроме каркасной функции, ему присущи не менее важные: основная роль в выработке желчных кислот, витамина D, важных гормонов (кортизол, альдостерон). Без холестерина у нас не было бы ни либидо, ни потомства – он необходим для выработки всех половых гормонов: тестостерона, эстрогенов, прогестерона.

В чем же причина связи гиперхолестеринемии и дислипидемии с риском развития атеросклероза сосудов?

В ходе дальнейших исследований стало ясно, что общий холестерин далеко не всегда отражает истинную картину жирового обмена. Так как цифра складывается из составляющих: «хорошего» холестерина, который и сам не откладывается в сосудах, и другим жирам не дает, и «плохого», который при малейшей возможности спешит внедриться в стенку артерии, начав формирование атеросклеротической бляшки. И если уровень холестерина повышен за счет «хорошей» фракции, это даже хорошо, а если за счет «плохой» – пора принимать меры. Но не надо бить тревогу, ведь даже повышение «плохого» холестерина иногда не приводит к развитию атеросклероза. Почему?

Оказывается, повышенный уровень «плохого» холестерина лишь одна из составляющих атеросклероза, который является системным заболеванием. Для того чтобы болезнь начала свое развитие, необходима как минимум вторая фигурка пазла – восприимчивость сосудистой стенки или эндотелиальная дисфункция. Артерия должна быть готова принять стремящийся отложиться холестерин. Иначе он так и будет наматывать круги по сосудам, бесполезно ударяясь о здоровую интиму (внутреннюю стенку артерии), пока не будет утилизирован. У каждого думающего кардиолога есть не один десяток пациентов с повышенным уровнем «плохого» холестерина, которых он, не получая данных о начальных проявлениях атеросклероза сосудов, наблюдает десятилетиями, даже не назначая статины. Пациент, как ни старается, не может привести холестерин в норму немедикаментозными методами, а атеросклероз – не развивается. Кажется, по всем канонам давно должны были появиться хотя бы небольшие бляшки в сонных артериях, ты даже сделал ему на всякий случай коронарографию после жалобы на непонятный дискомфорт за грудиной, но нет, все чисто.

И все же у большинства сосудистая стенка готова принять холестерин. Причина этого проста и банальна – слишком много факторов в нашей жизни влияют на нее негативно и приводят к появлению микродефектов – тех самых входных ворот для «плохого» холестерина. Прежде всего это курение. Под действием никотина сосуды сжимаются и длительно пребывают в патологическом спазме, а затем расширяются, такие «качели» раз за разом повреждают сосудистую стенку. Другой неблагоприятный фактор – повышенное давление. Объясняя пациентам его негативное влияние на сосуды, я невольно радуюсь, когда собеседник оказывается инженером. Гораздо проще рассказать ему про вред гипертонии на примере сантехники. Представьте, что ваша кровеносная система – это трубы, в которых течет вода, перемешанная с мелким песком, но иногда встречаются камешки покрупнее. Все это форменные элементы крови: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Пока в системе рабочее давление, трубы прослужат долго. Но если оно регулярно повышается, то песок и камешки начинают царапать внутреннюю стенку труб, возникает коррозия, трубы выходят из строя гораздо раньше гарантийного срока, и вам еще повезло, если не случилось прорыва. Так же и с гипертонической болезнью – чем чаще и больше повышается давление, тем сильнее страдает эндотелий сосудов. В нем возникают микротрещины, микроразрывы, а дефект стремится тут же «залатать» естественная шпатлевка нашего организма – «плохой» холестерин. Третий негативный фактор – крупные молекулы. Если их в системе слишком много, они могут повреждать сосуды даже при нормальном давлении. Самые крупные в нашем кровотоке – глюкоза и креатинин. Именно поэтому сахарный диабет и почечная недостаточность относятся к основным факторам риска развития атеросклероза. Чем выше уровень сахара и креатинина в крови, тем быстрее прогрессирует заболевание.

Каждый год ученые находят новые причины повреждения сосудистой стенки. 20 лет назад к основным виновникам атеросклероза причислили гомоцистеин – крупную молекулу, относящуюся к аминокислотам. Его концентрация увеличивается при сидячем образе жизни, курении, а также у злоупотребляющих кофе. Доказано, что употребление более 6 чашек кофе в сутки приводит к повышению уровня гомоцистеина на 2–3 мкмоль/л. В свою очередь повышение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклероза на 80 % у женщин и 50 % у мужчин. Но основная причина повышения гомоцистеина – почечная недостаточность. Затем в виновники атеросклероза записали хламидии. Циркуляция хламидий в крови также приводит к повреждению эндотелия и может спровоцировать отложение холестериновых бляшек. У хламидийной теории атеросклероза появились свои сторонники, поспешившие причислить микроб к основным виновникам заболевания, но скорее это лишь один из факторов в общей группе врагов нашего эндотелия.

Даже банальная вирусная инфекция, например, грипп, может вызвать обширное воспаление эндотелия сосудов и стать пусковым механизмом в развитии атеросклероза. Скорее всего именно этим можно объяснить нечастые, но все же встречающиеся в практике случаи так называемого «быстрого атеросклероза», когда еще полгода назад у пациента на коронарографии были идеальные сосуды сердца, а сегодня он поступает с инфарктом, и мы находим несколько крупных бляшек, сузивших просвет сосуда на 90 %. И все-таки чаще заболевание развивается постепенно: год за годом холестерин откладывается в поврежденную стенку сосуда, диаметр бляшки увеличивается, и в один совсем не прекрасный день она надрывается, тромбируется, и «Скорая помощь» летит по встречной полосе, пытаясь как можно быстрее доставить пациента в сосудистый центр.

Отдельная история – генетически обусловленное нарушение обмена холестерина. Считается, что на долю наследственных форм заболевания приходится до 10 % от всех случаев атеросклероза. Если нарушен один из этапов метаболизма холестерина и его отложение в сосудах происходит быстрее, заболевание дебютирует в молодом возрасте, а прогноз зависит от своевременной диагностики и начатого лечения.

Лет десять назад ко мне обратились «знакомые знакомых» (для каждого врача это огромная часть страждущих, что называется, «в нагрузку»). Молодой человек 36 лет попал в больницу по «Скорой» с диагнозом острый коронарный синдром. В то время, а тем более в небольшой областной больнице, коронарографию не проводили, и, стабилизировав состояние, его выписали, рекомендовав как можно быстрее обратиться к кардиохирургу. Войдя в пультовую и посмотрев на монитор, я обомлел – три главные артерии сердца были поражены атеросклеротическими бляшками, которые закрывали до 90 % их просвета.

Формально многососудистое поражение – это показание для операции аортокоронарного шунтирования, но очень уж не хотелось предлагать большую операцию настолько молодому человеку, к тому же я сразу понял, что имею дело с наследственной гиперхолестеринемией, и операцию хотелось оставить в качестве резерва на будущее. Удалось уговорить коллег рентгенэндоваскулярных хирургов поставить несколько стентов. Операция прошла хорошо, и я выписал молодого человека домой, назначив мощную кроверазжижающую терапию и статины (препараты, снижающие уровень холестерина, о них мы поговорим позднее) в максимальной дозировке.

К счастью, пациент не курил и не злоупотреблял алкоголем. Я расписал ему жесткую диету, рекомендовал регулярный контроль холестерина и активный образ жизни. Генетический анализ на наследственную гиперхолестеринемию назначать не стал – и так ясно, что мы имеем дело с этим заболеванием, а на тактике лечения подтверждение этого факта никак не скажется. Через два года родственники позвонили мне снова – состояние резко ухудшилось, появились боли за грудиной после небольшой физической нагрузки. Быстрая госпитализация, и снова на ангиографический стол. На экране – один полностью перекрытый стент и новые бляшки в сосудах сердца. И снова удалось отдалить операцию, установив дополнительно два стента. Такая коварная болезнь – наследственная гиперхолестеринемия. Прошло почти 10 лет, пациент четко выполняет все рекомендации, несколько лет назад в плановом порядке проходил еще одну коронарографию, которая показала – сосуды сердца не содержат новых бляшек, а все стенты проходимы и хорошо функционируют. За это время маленькие дети подросли, появились новые увлечения, построен дом. И впереди, будем верить, еще не один десяток лет. Но такое при наследственной гиперхолестеринемии возможно лишь в одном случае – вовремя выполненной диагностике и правильно назначенном лечении, которое представляет собой комбинацию самой современной хирургии и терапии.

Сегодня многие лаборатории предлагают такую услугу – генетический анализ на наследственную гиперхолестеринемию. Он недешев, поэтому сначала лучше испробовать проверенные и более экономичные методы: узнать, не умирал ли кто-то из ваших кровных родственников внезапно в молодом возрасте (до 50 лет). Если такие случаи были, не поленитесь сдать анализ на липидный профиль, и если повышенный холестерин будет обнаружен – идите к генетику.

Я упомянул, что при наследственном повышении уровня холестерина назначил максимальную дозу статина. Статины, на мой взгляд, одни из самых важных лекарств наряду с антибиотиками и противоопухолевыми препаратами, изобретенными в XX веке. Формально статины снижают уровень холестерина, а еще выполняют целый ряд полезных функций, например, препятствуют самому формированию бляшки и, по данным ряда клинических исследований, могут уменьшить ее диаметр на 15 %. И вот мы плавно приближаемся к одному из главных вопросов, который я чаще всего слышу на очных консультациях, вижу на интернет-форумах, в комментариях к моим статьям и в социальных сетях: «У меня повышен холестерин, мне надо пить статины?»

Попробуем разобраться на живом примере. Перед нами лежит результат анализа на липидный профиль нашего Homo Cardiovasculares (который я бы рекомендовал сдать каждому мужчине после 35 лет и женщине после 40).

Триглицериды (TG)

Норма – 0,41-1,8 ммоль/л

Триглицериды – основное депо жиров в нашем организме, они образуются в печени. В большинстве случаев повышенный уровень триглицеридов (так называемый хилез крови) является следствием неправильного питания с избытком жирной пищи и углеводов, поэтому сдавать анализ нужно не ранее, чем через 9 часов после последнего приема пищи. Причиной повышения могут быть первичные (наследственные) гиперлипидемии и, намного чаще, вторичные гиперлипидемии, среди которых – неправильное питание, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, гипотиреоз, подагра, заболевания печени, поджелудочной железы и почек. Также причиной повышения могут быть стресс, злоупотребление алкоголем и прием некоторых лекарств (бета-блокаторы, кортикостероиды, диуретики и некоторые другие). Снижение значений фиксируют при недостаточном питании, гипертиреозе, нарушении всасывания, длительном приеме витамина С.

Общий холестерин (CHOL)

Норма – 3,2-5,6 ммоль/л

Важнейший липид, являющийся структурным компонентом всех клеточных мембран, предшественником половых гормонов, кортикостероидов, желчных кислот и витамина D. До 80 % холестерина синтезируется в печени, остальной поступает в наш организм с пищей. Содержание холестерина в крови в значительной степени зависит от возраста, так, для младенца верхняя граница нормы 5,25 ммоль/л, а для мужчины за 70 – 6,86 ммоль/л. Холестерин переносится с помощью курьеров – липопротеинов, которых существует три основных вида: высокой плотности («хороший» холестерин), низкой плотности и очень низкой плотности («плохой» холестерин). Повышение общего холестерина, как и триглицеридов, встречается при первичных и вторичных гиперлипидемиях.

Несмотря на то что в скрининговых исследования приняты усредненные границы общего холестерина (5,6 ммоль/л) и его составляющих, в настоящее время врачи используют таблицы норм в соответствии с полом и возрастом.

Холестерин-ЛПВП (HDL)

Норма – не менее 0,9 ммоль/л

Эта фракция холестерина участвует в транспорте холестерина из периферических тканей в печень. Это означает, что они забирают холестерин с поверхности сосудов ног, сердца, головного мозга и несут его в печень. Значит, ЛПВП играет важную антиатерогенную роль, препятствуя образованию холестериновых бляшек и развитию атеросклероза. И если уровень общего холестерина повышен за счет холестерина ЛПВП, это считается хорошим прогностическим фактором, и снижать холестерин не следует. При этом снижение уровня «хорошего» холестерина ниже 0,90 ммоль/л для мужчин и 1,15 ммоль/л для женщин считается фактором риска атеросклероза.

Холестерин-ЛПНП (LDL)

Норма – 1,71-3,5 ммоль/л

Липопротеиды низкой плотности – основной переносчик холестерина в нашем организме. Именно он разносит синтезированный в печени жир к органам и тканям. Считается, что уровень холестерина в ЛПНП значительно больше влияет на развитие атеросклероза, чем уровень общего холестерина. Именно поэтому его стали называть «плохим» холестерином. В условиях, когда сосудистая стенка скомпрометирована факторами риска (никотином, высокой концентрацией глюкозы, гомоцистеина, повышением артериального давления), холестерин из ЛПНП откладывается в ней, формируя атеросклеротическую бляшку. Для людей с факторами риска развития атеросклероза (возраст – более 45 лет для мужчин и 55 лет для женщин, случаи ранней смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди родственников, курение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение) уровень холестерина ЛПНП не должен превышать 3,37 ммоль/л, значения от 3,37 до 4,12 ммоль/л расценивают как средний фактор риска развития атеросклероза, а выше 4,14 ммоль/л – как высокий.

Холестерин-ЛПОНП (VLDL)

Норма – 0,26-1,04 ммоль/л

Эти липопротеиды синтезируются в печени и тонком кишечнике и служат предшественниками ЛПНП, то есть тоже относятся к переносчикам «плохого» холестерина.

Индекс (коэффициент) атерогенности

Это показатель, который можно рассчитать, исходя из результатов липидного профиля.

Нормальным считается показатель в диапазоне от 2,0 до 2,5 единицы. Максимальными значениями нормы являются 3,2 для женщин и 3,5 для мужчин. Все, что выше, указывает на значительный риск развития атеросклероза и требует мер по его снижению, которые могут быть как немедикаментозными (изменение режима питания, похудение, отказ от курения, борьба с гиподинамией, прием БАДов), так и медикаментозными (прием лекарств из различных групп, главным образом статинов).

Итак, доктор поднимает взгляд поверх очков, у Homo Cardiovasculares повышен общий холестерин до 6 ммоль/л за счет небольшого превышения нормы «плохих» липопротеидов низкой плотности. Остальные показатели в пределах нормы. Значит, пора назначать статины? Еще несколько десятков лет назад большинство кардиологов сказали бы «да», но в последнее время ситуация несколько изменилась. И лично у меня история, когда на прием приходит достаточно молодая женщина, лет, скажем, 45, а участковый терапевт, впервые назначив ей анализ крови на холестерин и увидев незначительное превышение нормы, сразу же «заряжает» (по-другому и не скажешь) 20 миллиграммов аторвастатина, вызывает разочарование. Есть как минимум четыре причины этого не делать.

Во-первых, женщин до наступления менопаузы защищают от атеросклероза женские половые гормоны (об этом я расскажу позднее).

Во-вторых, статины обладают эффектом рикошета: они встраиваются в процесс метаболизма холестерина, происходящий в печени, и в случае отмены препарата его концентрация компенсаторно увеличивается.

Именно поэтому, и это в-третьих, первый этап снижения уровня холестерина – диета с уменьшением потребления животных жиров и сладкого.

В-четвертых, и это как раз про сладкое, не так давно научный мир потряс крупный скандал, разразившийся в Соединенных Штатах. Выяснилось, что в ходе нескольких крупнейших исследований факторов риска ишемической болезни сердца, проходивших в 70-х годах прошлого века, ведущие ученые были подкуплены производителями сахара. Так, из двух основных вредителей, приводящих к атеросклерозу, остался только один – холестерин, а глюкоза незаметно выпала за рамки исследования, ушла на второй план и потихоньку затерялась в бумагах.

Банальной фальсификацией оказался известный доклад трех авторитетных ученых Гарвардского университета Марка Хегстеда, Фредерика Стэра и Роберта Макганди, безапеляционно обвинивших в развитии атеросклероза холестерин и ни разу не упомянувших в докладе о вредном влиянии сахара. Получив от фонда исследования сахара Sugar Research относительно небольшую сумму (около 50 тысяч долларов на троих), они подогнали свои результаты под выводы, заказанные спонсорами, которым было важно, чтобы главным виновником назначили холестерин. Спустя некоторое время Марк Хэгстед получил пост директора по питанию в Министерстве сельского хозяйства США и занимался разработкой государственных рекомендаций по диетам. Неудивительно, что вес среднестатистического американца увеличился за это время на десятки килограммов.

Конечно, влияние холестерина на развитие атеросклероза все равно остается значимым, но подходить к назначению статинов следует более дифференцированно. Сегодня уже есть достаточно информативная методика ранней диагностики атеросклероза. Речь идет об ультразвуковом исследовании сонных артерий, несущих кровь к головному мозгу. По наблюдению ученых, именно там появляются первые отложения холестерина, даже разработан скрининговый показатель – толщина комплекса интима-медиа. По данным AHA (American Heart Association), проведение ультразвукового исследования сонных артерий и оценка суммарной толщины внутренней (интима) и средней (медиа) стенок этого сосуда служит одним из методов оценки риска развития осложнений у пациентов, не имеющих клинических симптомов, но входящих в группу риска по сердечно-сосудистым заболеваниям. Согласно национальным рекомендациям, которые разработаны экспертной комиссией Всероссийского научного общества кардиологов (2011), за повышение толщины комплекса интима-медиа принимают значения от 0,8 до 1,3 мм. Локальные утолщения комплекса более 1,3 мм считаются свидетельством присутствия атеросклеротической бляшки.

Показаны статины и в случае, если появились клинические признаки ишемии одного из органов-мишеней: сердца (стенокардия, аритмия), ног (перемежающаяся хромота), головного мозга (транзиторные ишемические атаки с доказанным наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях). Или врач обнаружил инструментальные признаки ишемии (по данным ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ или нагрузочного теста, ЭхоКГ или стресс-ЭхоКГ). Однозначно показан прием статинов после перенесенного инфаркта миокарда, ишемического инсульта, операции аортокоронарного шунтирования, операций на сонных артериях и артериях конечностей, стентирования.

Доказательства эффективности терапии статинами были получены уже на этапе клинических испытаний препаратов и первых лет широкого использования на практике. Одним из первых было исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), доказавшее, что постоянный прием небольшой дозы статина по сравнению с плацебо приводит к улучшению прогноза больных со стабильным течением ИБС – пятилетний прием симвастатина у больных ИБС привел к снижению летальности, связанной с острым коронарным синдромом на 42 %, а общей – на 30 %. Кроме того, отмечено снижение на 30 % частоты ишемического инсульта. В 1998 году завершилось исследование LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease), в котором участвовали почти 10 тысяч пациентов, в течение 6 лет принимавших 40 мг правастатина в день. Было доказано снижение летальности от ИБС на 24 % в сравнении с плацебо. Но в нашей стране статины правильно принимают всего лишь 10 % больных атеросклерозом.

И снова грибок Penicillium

Удивительно, скольким мы обязаны грибкам из рода Penicillium. Сначала они дали человечеству первый в мире антибиотик, а спустя тридцать лет «подсунули» еще одну группу препаратов, перевернувших современную медицину. Да, речь идет именно о статинах. В 1971 году японский ученый Akira Endo обнаружил у культуры грибков рода Penicillium citrinum вещество, блокирующее синтез холестерина из его биохимических предшественников. И уже в 1987 году первый статин появился на аптечных полках.

На сегодняшний день существует 4 поколения статинов. В основе препаратов первого поколения лежат ловастатин, симвастатин и правастатин, второго – флувастатин, третьего – аторвастатин и церивастатин, четвертого – розувастатин и питавастатин. Справедливости ради стоит отметить, что в большинстве исследований использовалось сравнение статинов с плацебо, а не друг с другом. Сравнение же статинов между собой показывает несколько лучший эффект при приеме статинов 4-го поколения, но в целом можно сказать, что статины всех поколений примерно одинаково эффективны. То же самое можно сказать о первых препаратах и их дженериках.

На фоне длительной терапии статинами уровень «плохого» холестерина доказанно снижается на 52–63 %.

А есть ли холестерин в растениях?

Есть ли холестерин в растительных продуктах и нужно ли присматриваться к ним, если ты борешься с гиперхолестеринемией – спросил меня однажды пациент на приеме. Хороший вопрос сподвиг меня провести небольшое расследование. Оказывается, говорить о полном отсутствии холестерина в растениях некорректно.

Не так давно ученые выяснили, что в небольших количествах он все-таки встречается. Конечно, доля холестерина в растениях намного меньше, чем в продуктах животного происхождения, и составляет в среднем 50 мкг/кг, тогда как в животных – 5 г на килограмм продукта Формально, если руководствоваться нормативами североамериканского Федерального агентства по пищевым продуктам и лекарствам (FDA), продукты с содержанием холестерина менее 2 мг/кг могут иметь маркировку «не содержит холестерина». Традиционно такую маркировку имеют все растительные продукты. Но по последним данным, содержание холестерина в лилейных и пасленовых может оказаться выше. Например, в пальмовом масле – 20 мг/кг, в ореховой пасте – 24 мг/кг, в оливковом масле – пограничное 2 мг/кг. А в кукурузном масле – все 54 мг/кг. Но даже литровые емкости этих масел по-прежнему гордо несут свой ноль в графе «содержание холестерина» на этикетке. Эти небольшие значения могут оказаться весомыми для пациентов, страдающих атеросклерозом сосудов и всеми силами снижающих уровень холестерина в крови.

Глава 8. Как «сладкая эпидемия» убивает наши сосуды

XXI век – эпоха неинфекционных эпидемий. Горе от ума или нездоровье от достатка – следствие одной и той же причины. Мы стали слишком много спать, слишком вкусно есть, слишком мало двигаться. Человечество так стремилось к теплу, сытости и комфорту, что, получив вожделенное, не смогло вовремя остановиться. Ожирение, атеросклероз, сахарный диабет – все это так называемые болезни цивилизации. Еще 100 лет назад они были распространены гораздо меньше. Конечно, тогда не брали анализы на глюкозу и холестерин, но описание прижизненных симптомов и результаты вскрытий тех лет свидетельствуют – эти болезни пришли к нам вместе с комфортом. На их примере можно оценить, каким колоссальным запасом прочности обладает наш организм. Ведь ему пришлось столкнуться с такими излишествами, к которым он изначально не был приспособлен. Только представьте, сколько сладкого получал в день древний человек. Максимум, что ему было доступно, – редкие фрукты или мед, если удалось обнаружить дикий улей. Вспоминаю слова академического преподавателя по нормальной физиологии, что наш первобытный предок за год получал быстроусвояемых углеводов не больше, чем содержится в пачке сахара-рафинада. А мы? Если посчитать соки, колу, варенье, творожки, йогурты, торты и пирожные, а также все кусочки сахара, которые мы кидаем в чай или кофе, пачки сахара нам хватает разве что на неделю, а может, и того меньше – на несколько дней. В полулитровой бутылке колы содержится 9 (!) кусочков (или чайных ложек) сахара. В шоколадном батончике – 7–8 кусочков, и даже в баночке обычного йогурта – 4 кусочка сахара.

Пищевая промышленность «заточена» на производство большого количества сладких продуктов, своего рода «энергетиков» для мозга и тела. Что делать, такова современная конъюнктура – человек часто обходится перекусами, ему нужно получить максимум энергии, а попутно «заесть» стресс. Лучше других с этим справляется сладкое. Но полезным такой режим питания не назовешь. Удивительно, но долгие годы организм раз за разом справляется с колоссальной углеводной нагрузкой: сколько бы сахара ни попало в кровь, поджелудочная железа вырабатывает достаточное для его переработки количество инсулина. Но со временем система истощается.

Постоянная выработка большого количества гормона приводит к тому, что чувствительность тканей к нему снижается, и переработка глюкозы замедляется даже при высокой концентрации инсулина в крови. Это явление получило название инсулинорезистентность. Нередко ей способствует ожирение, появляющееся на фоне злоупотребления сладким. По статистике, подавляющее большинство больных сахарным диабетом имеют лишний вес. Но здесь мину замедленного действия нам подложила эволюция. Накопление жира в области большого сальника, передней брюшной стенки и забрюшинного пространства обусловлено генетически – такой запас помогал древнему человеку пережить зиму или голодные времена.

В наши дни гены работают так же (ведь несколько тысяч лет для эволюции слишком мало, чтобы перестроиться), зато сырья для формирования запасов поступает с избытком. А организм по-прежнему старается «откладывать», включая на период накопления с помощью целого каскада биохимических процессов временную резистентность тканей к инсулину. Мало того, уже сформировавшаяся жировая ткань способна задерживать инсулин и менее чувствительна к его действию. На фоне этого выработка инсулина увеличивается, постепенно истощаются бета-клетки поджелудочной железы.

Существуют четкие критерии зависимости риска развития диабета 2-го типа от индекса массы тела, объема талии и величины диастолического («нижнего») артериального давления, повышение которого многие ученые считают отдельным фактором риска диабета. Точного объяснения этой зависимости пока нет, вероятно, это связано с худшим венозным оттоком от поджелудочной железы, происходящим в диастолу. Но факт остается фактом – при ИМТ до 26, объеме талии менее 94 см и среднем диастолическом давлении менее 85 мм рт. ст. риск развития диабета 2-го типа оценивается как низкий, а при показателях: ИМТ более 28, объем талии более 100 см и среднее диастолическое давление более 95 мм рт. ст. – уже как высокий и крайне высокий. Дополнительный фактор, способствующий прогрессированию диабета, – недостаток физической нагрузки. Ведь быстроусвояемые углеводы – это топливо, которое необходимо своевременно сжигать. Постепенно уровень сахара в крови превышает норму – сначала после еды, а затем и натощак. И все ничего, если бы избыток крупных молекул глюкозы не повышал вязкость крови, повреждая эндотелий сосудов, из-за чего атеросклероз прогрессирует намного быстрее.

В последние годы появились дополнения к классической теории развития диабета, и ученые описывают новые факторы, вероятно, участвующие в развитии заболевания. В 2016 году командой американских эндокринологов под руководством Стенли Шварца (Stanley S. Schwartz) были названы дополнительные звенья в развитии диабета 2-го типа: хроническое воспаление, нарушение работы микрофлоры желудочно-кишечного тракта (дисбиоз) и нарушение выработки амилина – пептида, продуцирцемого поджелудочной железой, который, по сути, является антагонистом инсулина. У больных сахарным диабетом отмечается его гиперпродукция и отложение молекул амилина в островках Лангерганса, в результате чего количество клеток, вырабатывающих инсулин, резко снижается. По данным исследований, проведенных М. Nieuwenhuis и соавторами в 1991 году на 160 больных диабетом и 160 здоровых людях, отложения амилина в островках Лангерганса встречались у 100 % больных диабетом 2-го типа и лишь у 16 % здоровых людей. Похоже, роль пептида амилина в развитии сахарного диабета еще предстоит выяснить, равно как и микрофлоры толстого кишечника. Но уже с каждым годом увеличивается количество научных работ, доказывающих связь кишечной микрофлоры с атеросклерозом и диабетом. Ученые отмечают – нарушение микробного баланса в толстой кишке приводит к размножению условно патогенной флоры, которую организм начинает справедливо воспринимать как агрессора. В результате повышается так называемая антигенная стимуляция, у иммунитета прирастает работы, и в результате затяжной войны с условно патогенной флорой развивается системное воспаление с аутоиммунным и аллергическим компонентом. Его эпицентр находится в желудочно-кишечном тракте, значит, больше всего страдают связанные с ним органы, к которым относится и поджелудочная железа.

Как защитить сердце и сосуды при сахарном диабете 2-го типа, часто спрашивают меня. Во-первых, не пропустить начало развития диабета. Я видел немало пациентов, которые умудрялись по 10 лет не сдавать элементарного биохимического анализа крови и приходили ко мне с уровнем сахара 15 ммоль/л. При тщательном сборе анамнеза выяснялось, что сухость во рту, жажда и повышенное мочеотделение беспокоят последние 5–7 лет. Значит, именно столько сахар, не встречая сопротивления, подтачивал сердце, головной мозг, почки, сосуды, нервы и глаза – основные органы-мишени диабета. Неудивительно, что при дальнейшем обследовании мы находим ранее перенесенный «немой» инфаркт, критические бляшки в сонных артериях и сосудах сердца, почечную недостаточность.

Для того чтобы не пропустить развитие заболевания, необходимо периодически (не реже 1 раза в полгода) контролировать уровень сахара в крови.

Самый распространенный анализ на сахар, который хотя бы раз в жизни сдавал каждый из нас, – уровень глюкозы натощак в биохимическом анализе крови. Обычно анализ сдают с утра, после сна, при этом не рекомендуется употреблять ничего, кроме простой воды. Уровень глюкозы могут определять в капиллярной (тогда анализ берут из пальца) или венозной крови.

В зависимости от метода забора различается и верхняя граница нормы сахара в крови:

• для капиллярной крови это 5,5 ммоль/л;

• для венозной – 6,1 ммоль/л.

Критериями сахарного диабета считается обнаружение на фоне полного здоровья повышения уровня сахара крови более 7 ммоль/л натощак либо более 11,1 ммоль/л после еды. Если уровень глюкозы колеблется от 6,1 до 7 ммоль/л, то речь идет о нарушении толерантности к глюкозе. Это состояние еще возможно повернуть вспять, а для более точной диагностики потребуется пройти дополнительные тесты.

Для проведения глюкозотолерантного теста у пациента берут анализ крови на глюкозу, а затем предлагают выпить сладкий раствор, в котором содержится 75 г глюкозы. Через 2 часа проводится стандартный забор венозной крови для определения уровня глюкозы.

• Если показатель оказывается в пределах 7,8–11,1 ммоль/л, речь идет о нарушении толерантности к глюкозе, даже несмотря на нормальный уровень сахара натощак.

• Если же он превышает 11,1 ммоль/л, то с высокой долей вероятности пациент болен сахарным диабетом.

В обоих случаях он получает направление к эндокринологу для коррекции образа жизни, питания или подбора сахароснижающей терапии. В последние годы необходимость в проведении глюкозотолерантного теста снизилась, поскольку в арсенале медиков появился новый информативный показатель – гликированный гемоглобин.

Гликированный гемоглобин (HbA1C) – еще один важный маркер сахарного диабета.

Это универсальный показатель, предоставляющий информацию о средней концентрации сахара в крови за последние 3 месяца. Анализ удобнее остальных тестов на диабет: его можно сдавать в течение всего дня, а не обязательно натощак, показатель не повышается при наличии острой или хронической инфекции и после перенесенного стресса, что характерно для стандартного анализа на сахар крови.

• Нормальный показатель гликированного гемоглобина колеблется в диапазоне 4-5,6 %.

• Уровень HbA1C от 5,7 до 6,4 % свидетельствует о высоком риске развития сахарного диабета. В этом случае требуется изменение образа жизни – снижение массы тела, ежедневные физические нагрузки, ограничение потребления быстроусвояемых углеводов.

• Показатель выше 6,5 % свидетельствует о высоком сахаре крови в последние 120 дней – речь идет о сахарном диабете.

Кроме первичной диагностики нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета, гликированный гемоглобин активно применяется для оценки эффективности сахароснижающей терапии.

Итак, анализы сданы, и состояние углеводного обмена вполне понятно. Пропустим лучший вариант, когда глюкоза крови натощак и гликированный гемоглобин в норме. Но если уровень глюкозы в нескольких анализах стремится к верхней границе – это первый звоночек, на который следует обратить внимание. Такое состояние еще не патология, но все больше эндокринологов сходятся во мнении: если мы хотим победить эпидемию диабета и продлить собственную жизнь, то принимать меры необходимо именно на этом этапе. Они банальны, и столько об этом уже сказано, но по-прежнему сделать самый простой шаг мы так и не находим силы. А нужно всего лишь начать правильно питаться, ограничив потребление быстроусвояемых углеводов и животных жиров, приучить себя к регулярной физической нагрузке и избавиться от лишних килограммов. Вовремя принятые меры помогут избежать развития заболевания или отложить его дебют на десятилетия.

Вообще в эндокринологии существует специальный термин, определяющий предрасположенность к сахарному диабету и обозначающий период жизни человека до начала болезни, – предиабет. Многие ошибочно думают, что за этим термином скрываются первые клинические и лабораторные признаки нарушений углеводного обмена, но на самом деле это не так. Предиабет более широкое понятие, включающее в себя и факторы риска развития сахарного диабета (например, хронические заболевания поджелудочной железы и печени, хронические заболевания почек, хронические инфекции, сопровождающиеся длительным повышением С-реактивного белка в крови, а с недавних пор – и хронические колиты, сопровождающиеся выраженным дисбактериозом); и эпизодические симптомы, свидетельствующие в пользу того, что с утилизацией глюкозы намечаются проблемы (выявление глюкозы в моче у женщины по время беременности, периодическое повышение глюкозы крови натощак после перенесенного стресса, немотивированное снижение глюкозы в крови – эпизодическая гипогликемия); и, конечно, первые явные нарушения обмена сахара, к которым относятся нарушение толерантности к глюкозе и гипергликемия после углеводной нагрузки.

Последние два диагноза – самое важное, именно от раннего выявления этих состояний зависит, будет ли у вас сахарный диабет 2-го типа, и если да, то когда. На стороне докторов неумолимая статистика – данные исследований, проведенных как в России, так и в других странах, согласно которым частота ранних нарушений обмена глюкозы стремительно растет. На один случай диагностированного сахарного диабета приходится два случая предиабета. Поэтому главная задача вычислить эти нарушения как можно раньше.

Хочу еще раз объяснить, почему мы так много говорим о сахарном диабете в книжке про сердце. Дело в том, что наличие этого заболевания само по себе является отдельным, очень серьезным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Читать результаты некоторых исследований совсем грустно. Например, по данным одного из них, риск развития инфаркта и инсульта у гипертоников с сахарным диабетом выше, чем у гипертоников без сахарного диабета, более чем в 20 раз. На практике ежедневно наблюдаю больных, у которых на фоне диабета развивается ишемическая болезнь сердца. Коронарные сосуды у диабетиков тонкие, хрупкие, проводить шунтирование на них сложнее. Если возможно стентирование, то необходимы более дорогие стенты с «лекарственным» покрытием, иначе слишком высок риск их тромбоза. Послеоперационные раны заживают хуже и дольше, часто присоединяется инфекция. Вот что делает диабет с нашим организмом. Но даже предиабет, когда симптомов заболевания еще нет и отмечаются незначительные колебания глюкозы, уже отражается на здоровье сосудов, и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний неуклонно повышается.

Поэтому, чем быстрее будет выявлена склонность к нарушению углеводного обмена, нарушение толерантности к глюкозе и дебют диабета, тем выше будут шансы прожить полноценную жизнь.

Глава 9. Дым сигарет с ментолом, или Главный душегуб нашего сердца

Если вы спросите у меня, что причиняет самый большой вред нашему сердцу и сосудам, я отвечу не раздумывая. Это курение. Среди пациентов, которых я ежедневно лечу вот уже 13 лет, 9 из 10 курильщики. Пятеро – злостные. И обязательно найдутся двое-трое, которые заставляют меня удивляться – в наши дни они где-то покупают старые советские сигареты без фильтра и с немыслимым содержанием никотина и канцерогенов. Что курят в таких объемах, я раньше даже не догадывался. Не один и не десять пациентов в моей жизни курили по три пачки в сутки. Не в день, как принято писать в истории болезни, а именно в сутки, ведь несколько раз за ночь они просыпаются только с одной целью – закурить. Как-то раз я ради интереса даже рассчитал: если в одной пачке 20 сигарет, а бодрствуем мы в среднем 16 часов в сутки, то закуривать новую сигарету нужно каждые 16 минут. Наверное, именно это называется «прикуривал одну от другой». Удивляют те, кто продолжает дымить, потеряв от сухой гангрены пальцы на ногах, да что там – сами ноги. А еще немало людей в моей практике на вопрос, когда вы начали курить, отвечали – в 7 лет. Не баловаться, а именно ежедневно курить, немыслимым образом доставая папиросы или сигареты.

Справедливости ради – нередко наблюдаю и другой вариант развития событий, подтверждающий старую русскую поговорку: пока гром не грянет, мужик не перекрестится. Говоришь пациенту:

– Бросьте курить, у вас уже бляшки в сосудах, высок риск инфаркта, наши таблетки не защищают вас в полной мере, когда за спиной у болезни такой мощный «табачный» подпор.

А в ответ:

– Доктор, как я только ни пытался, не могу. Мой организм уже завязан на никотине, он настолько прочно встроился в обмен веществ, что через неделю воздержания я лезу на стенку и сдаюсь. Для меня бросить невозможно.

И тут – бах – инфаркт. Иногда большой, трансмуральный, с реанимацией в машине «Скорой помощи», неделей в кардиоблоке и тяжелой реабилитацией, иногда щадящий, мелкоочаговый, перенесенный практически на ногах. Но после него – как отрезало. Бросают в тот же день и больше никогда в жизни не вспоминают о сигарете. Значит, и раньше были силы и возможность победить пагубную привычку. А не хватало малого – знаний, мотивации, хорошего специалиста рядом, способного дать не просто совет, а конкретные рекомендации, контакты нарколога, названия препаратов.

Что такое сигарета? Маленькая скрутка бумаги и табака, но в ней прячется так много наших врагов. Это и продукты горения, смолы, тяжелые металлы – их относят к канцерогенам, которые вызывают развитие различных злокачественных новообразований. Среди них не только рак легкого (заболеваемость которым курящих и некурящих составляет 5 к 1), но и опухоли ротовой полости, рак горла, трахеи (ведь дым проходит через эти отделы), пищевода, желудка и кишечника (никотин повышает выработку слюны, и мы раз за разом сглатываем канцерогенный коктейль), рак мочевого пузыря (канцерогены всасываются в кровь, фильтруются почками и накапливаются в мочевом пузыре). Это и действие самого никотина, ради которого курильщики раз за разом тянутся за сигаретой. Он напрямую воздействует на рецепторы, расположенные в сердце и сосудах, кроме того, симулирует выработку гормонов надпочечников – катехоламинов (адреналина, норадреналина), также влияющих на сосуды.

В результате артерии сжимаются, учащается сердцебиение, повышается давление. Когда такие «качели» происходят регулярно, сосудистая стенка теряет эластичность, повреждается эндотелий. А вы ведь помните из главы про холестерин, что мало одного его повышения, необходима «готовность» сосудистой стенки к отложению бляшек. Эту «готовность» и обеспечивает никотин. А помогает другой эффект катехоламинов – способность повышать агрегацию тромбоцитов, а значит, их способность к склеиванию, чреватую формированием тромба. В результате у курильщиков повышена вязкость крови, и на фоне атеросклероза чаще случаются инфаркты и инсульты.

Нет смысла много говорить о доказательствах негативного влияния курения на сердечно-сосудистую систему. За последние десятилетия их получено столько, что это стало аксиомой. Просто приведу несколько цифр из последних исследований.

По данным крупнейших западных клиник кардиологического профиля, «вклад» курения в смертность от ишемической болезни сердца и мозгового инсульта у мужчин среднего возраста составил 41 и 21 %, у женщин – 21 и 10 % соответственно, а риск ИБС у курящих мужчин 40–59 лет и курящих женщин 30–69 лет выше в 3 и 3,2 раза по сравнению с некурящими.

Преждевременные смерти, обусловленные курением, приводят к снижению продолжительности жизни мужчин и женщин. Мужчины возрастной группы 40–59 лет, которые выкуривают 15 и более сигарет в день, и женщины – 30–69 лет, выкуривающие 6 и более сигарет, живут в среднем на 10,5 года и 6 лет соответственно меньше тех, кто не курит. Учеными даже было подсчитано, что если бы российские мужчины не умирали преждевременно от заболеваний и состояний, обусловленных курением табака, то количество смертей у мужчин 35 лет и старше уменьшилось бы почти на 30 %, а средняя ожидаемая продолжительность жизни мужчин увеличилась бы почти на 4 года. Поэтому на вопрос, сколько лет крадет курение от человеческой жизни, я, опираясь на данные исследований, честно отвечаю – от 4 до 15. Увы, но это так.

Особое разочарование вызывает распространенность курения среди врачей. По данным исследований, курящих докторов в возрастной группе 25–64 столько же, как и среди всего взрослого населения России (51,3 % мужчин и 27,3 % женщин). Да и сколько коллег на моей памяти бравировали курением, а потом ушли из жизни от внезапного инфаркта, едва отметив сорокалетие. Как объяснить пациенту, что ему нужно бросать курить, если врач сам курит? Будет ли доверие к его словам?

Я, конечно, понимаю, почему люди в белых халатах тянутся за сигаретой. По неведомо откуда появившейся традиции (я специально интересовался у старожилов, так было и в 1960-е, и в 1970-е годы), медицинский институт курит так, как не курит ни один другой вуз. Ты приходишь в медицинский – тебе протягивают сигарету. К никотину располагает и фантастическая нагрузка, переваривать которую до определенного момента действительно помогает сигарета (когда дозы никотина еще небольшие, и они стимулируют работу мозга), и плотный график лекций и семинаров, когда единственная возможность получить перерыв – отпроситься покурить. В курилке завязываются знакомства с противоположным полом, решаются насущные вопросы, однокурсники строят планы на вечер и обсуждают последние новости потока. Если ты не куришь, мимо тебя проходят все сплетни и слухи. Не будешь же ты просто так торчать со всеми в курилке – получишь не меньшую, а то и большую дозу табачного дыма в качестве пассивного курильщика. Потом привычка закрепляется, а в жизни начинаются новые перипетии – освоение практических навыков в ординатуре (вот где бывает страшно так, что адреналин буквально хлещет), ночные дежурства, после которых не всегда удается вовремя уйти домой. Переносить все это без сигареты уже не получается.

В эту ловушку попался и я. Курил 4 года, поэтому рассуждать о курении имею полное моральное право. У меня с самого начала был своего рода договор с самим собой, так как, оценив ситуацию, я понял, что при таких порядках без сигареты можно пропустить большую часть студенческой жизни. К тому же в подростковом возрасте я пробовал курить, и мне, в принципе, нравилось. Решил так – покурю несколько лет и брошу. Надо сказать, к этому у меня была железная мотивация: дедушка был заядлым курильщиком и в 57 лет умер от рака легкого, а я фенотипически очень на него похож, к тому же не хотелось быть врачом, подающим своим пациентам плохой пример.

На пятом курсе понял, что пришло время бросать. Что же, не зря психиатры-наркологи ставят никотин на второе место по силе после героина. Отказать себе в сигарете оказалось неимоверно сложно. Оказывается, теперь именно на ней завязаны мои знакомства с людьми – мужчинами и женщинами. Предложение покурить само по себе повод начать общение. Оказывается, я практически разучился думать, не сопровождая мыслительный процесс своеобразным ритуалом: сначала вертишь в руках пачку сигарет, время от времени постукивая по ней зажигалкой, затем достаешь сигарету, мусолишь ее пальцами, вдыхаешь аромат табака, затем кладешь за ухо, через минуту достаешь оттуда, вновь разминаешь нетерпеливыми пальцами фильтр, еще пару минут держишь во рту незажженной, перекатывая из одного уголка губ в другой, и вот, наконец, щелкаешь зажигалкой и через секунду выпускаешь тонкую, насыщенную струю белоснежного дыма. Как правило, именно в этот момент и приходит решение любой, даже самой сложной задачи.

Видите, как точно я помню детали и как красиво говорю о том, с чем распрощался 16 лет назад. Это все никотин – мощнейший наркотик, память о котором навсегда остается с человеком. Несколько месяцев я буквально метался, вспоминая про сигареты, полгода они мне снились, еще год я не мог находиться рядом с курящим, так высок был соблазн закурить. Лишь через два года меня отпустило окончательно.

Именно поэтому борьба с курением – это всегда государственная программа, целый комплекс мер, начиная от запрета курения в общественных местах и заканчивая внедрением «кружков анонимного курильщика», бесплатной психологической и наркологической помощи курящим, доступности помогающих бросить лекарств. Тем более что такой подход доказанно приносит свои плоды.

Например, в Италии запрет курения в общественных местах был введен с 1 января 2005 г. В течение первого года его действия на 11,2 % снизилось число случаев острой коронарной недостаточности у лиц в возрасте 35–64 лет и на 7,9 % – у лиц 65–74 лет; число курильщиков среди мужчин снизилось с 34,9 до 30,5 %; концентрация вредных частиц в воздухе помещений уменьшилась в 3 раза; продажа сигарет сократилась на 5,5 %. Похожие результаты были получены во Франции, где запрет на курение в общественных местах был введен с 1 января 2008 г., и в течение первого года его действия поступление в отделения интенсивной терапии пациентов с инфарктом миокарда уменьшилось на 15 %. В Ирландии после введения запрета на курение в общественных местах концентрация канцерогенов в воздухе помещений пабов снизилась на 80 %, а экспозиция табачным дымом барменов и официантов уменьшилась с 40 ч в неделю до 25 мин, что привело к статистически значимому улучшению функционального состояния легких у некурящих работников.

Как правильно бросать курить? Точный ответ на этот вопрос есть только у наркологов, прицельно занимающихся отлучением людей от сигареты. На моей памяти многие друзья бросали курить. Десять лет назад сразу пятеро моих одноклассников смогли побороть пагубную привычку, прочитав книгу Аллена Карра «Легкий способ бросить курить». Общаясь со всеми, могу свидетельствовать – за прошедшее время никто из них не сорвался и вряд ли уже начнет курить снова. Из тех, кто бросал «на силе воли», примерно половина вскоре вновь начали курить. В последние годы один знакомый перешел на электронные сигареты (вейпы), покурил их около года, а потом постепенно бросил вовсе (то забывал купить картридж с жидкостью, то саму сигарету дома, так и надоело). И вот уже два года не курит, а стаж был более 20 лет и объемы солидные – не менее пачки в день. Именно насчет электронных сигарет мне поступает особенно много вопросов в последнее время. Действительно ли курение этого «гаджета» практически безвредно и помогает завязать с курением? А может, с их помощью можно курить всю жизнь, не причиняя вреда здоровью?

В 2016 году меня пригласили в Варшаву на проходивший там «Второй глобальный никотиновый форум». Большая часть мероприятия была посвящена внедрению электронных сигарет и изучению их влияния на здоровье человека. Общий тон мероприятия – оптимистичный, многочисленные малоизвестные лекторы убеждали публику в абсолютной безвредности e-cigarett. Что сразу вызвало у меня вопрос: почему столь серьезные выводы делаются на фоне всего лишь десятилетнего опыта применения этой продукции? А как же содержащийся в жидкости никотин, негативные эффекты которого известны сотню лет? Десяти лет крайне мало даже для предварительных выводов. Но главное – общий тон мероприятия, убеждающий нас, что электронная сигарета это полноценная и безопасная замена обычной сигарете. А надо бы, что это лишь ступень, позволяющая снизить вред от курения на пути к окончательному избавлению от зависимости.

Вернувшись домой, я прицельно изучил информацию об электронных сигаретах. Оказалось, на сегодняшний день нет ни одного проведенного по всем правилам исследования, подтвердившего их безопасность. Но есть важные плюсы, которые хочу перечислить сразу. В отличие от обычной в электронной сигарете отсутствует процесс горения, а это значит, что нет и его продуктов – основных канцерогенов. Равно как и нет воздействия на органы ротовой полости высокой температуры, которая влияет на появление злокачественных новообразований. Но означает ли это, что вдыхаемая паровая смесь совсем не содержит вредных примесей? Анализ пара показал, что вредные вещества в нем все-таки содержатся. Американский ученый Гониевич (Goniewicz ML), прицельно занимающийся изучением альтернативных способов курения, проверил 10 наиболее распространенных марок электронных сигарет и выяснил «средний состав». Там есть формальдегид и ацетальдегид в количествах примерно в 10–50 раз меньше, чем в обычных сигаретах, но все-таки превышающих предельно допустимую концентрацию. Также пар содержит тяжелые металлы – свинец, кадмий, а также олово и никель, чья концентрация была в разы выше, чем в обычных сигаретах. По мнению ученых, это связано с работой нагревательного элемента, способствующего образованию пара. Каким образом влияние всех этих веществ отразится на здоровье человека в отдаленной перспективе и не станут ли электронные сигареты причиной уже характерных для курения или новых онкологических заболеваний, пока не ясно.

А вот по содержанию никотина электронные сигареты вполне могут обойти классические. Дело в том, что его концентрация либо рассчитана на фабрике по производству картриджей, либо титруется вручную самим курильщиком, если гаджет подразумевает самостоятельное приготовление смеси. Как показывает анализ, в обоих случаях возможны серьезные ошибки, из-за чего за один эпизод курения человек может получить в 10 раз больше никотина, чем выкуривая обычную сигарету. И еще – курение электронных сигарет сложнее контролировать. Если обычную сигарету выкурил и выбросил, то электронную можно тянуть часами (нередко наблюдают такую картину среди своих знакомых). Сколько никотина попадает за это время в организм, страшно себе представить. Так что электронные сигареты пока остаются темной лошадкой. Время и эксперимент, проведенный на нескольких поколениях живых людей, покажет их реальное воздействие. Я бы рекомендовал использовать их в качестве первого шага на пути к окончательному избавлению от зависимости, предпочитая смеси с минимальным содержанием никотина и строго контролируя частоту курения.

Раз уж заговорили об избавлении от никотиновой зависимости, какие методики считаются самыми эффективными? Мой знакомый нарколог приводит неутешительную статистику – из 100 % бросающих курить с помощью всех известных на сегодня методов лишь 35 % смогут окончательно отказаться от пагубной привычки, а 65 % рано или поздно сорвутся и снова начнут курить. Правда, у них останется шанс на следующую попытку. Из 35 % бросивших окончательно больше половины прибегали к помощи специалиста-нарколога и лекарственной терапии. Эффективность комплексного подхода с обязательным использованием лекарств, а именно комбинированной никотинзаместительной терапии – около 60 %. Этот метод пока с большим отрывом опережает электронные сигареты. А вот нетрадиционные методики лечения никотиновой зависимости пока себя не оправдывают. По данным восьми исследований эффективности акупунктуры, она не превышает 8,9 %, что сравнимо с эффектом плацебо.

Бросить курить важно не только ради себя, но и думая о близких, друзьях, да и просто обычных людях, вынужденно становящихся пассивными курильщиками. Казалось бы, что страшного несколько раз вдохнуть рассеивающийся дым, когда рядом кто-то курит. Но пассивный курильщик получает почти половину того вреда, которому подвергает себя активный. Исследования показали, что канцерогены попадают в организм не только во время курения – они впитываются в шторы, обои, мягкую мебель, ими насквозь пропитаны сиденья автомобиля, а стены баров и пабов также выделяют все это в воздух, подвергая опасности ни в чем не повинных людей. Именно из-за этого, а не для того, чтобы ущемить права курильщиков, запретили курение в общественных местах. И когда курящие жалуются мне:

– Почему мы должны страдать?

Я отвечаю:

– Потому что из-за вашей вредной привычки окружающие не должны рисковать своим здоровьем.

В последние годы вырисовывается новая проблема – на фоне эффективности антитабачной кампании число курильщиков сигарет снижается, но в моду входит курение кальяна. Многие считают, что это намного безопаснее. Увы, точных данных на этот счет нет. Кальян распространен на Ближнем Востоке, где медицинские популяционные исследования должным образом практически не проводятся, к тому же увлечение кальяном непостоянно и подобрать группу для исследования очень непросто. Тем не менее анализ табачного дыма кальяна показывает, что в нем содержится не меньше вредных веществ, чем в сигарете. При этом за время выкуривания одного кальяна (а это более часа) курильщик получает столько же дыма, содержащего канцерогенные продукты горения табака, сколько при выкуривании целой пачки сигарет. Больше и количество полученного никотина, поэтому при курении кальяна голова иногда начинает кружиться даже у заядлых курильщиков.

Кальян вовсе не безопасная вещь и также способствует развитию сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. А еще может способствовать распространению опасных инфекций, например, туберкулеза. И не надо мне рассказывать про одноразовые мундштуки – во время курения люди нередко кашляют в трубку или выдыхают дым через нос, не вытащив мундштук изо рта. В это время микрочастички слюны, содержащие микобактерии туберкулеза, попадают внутрь трубки, и следующий курильщик вполне может втянуть все это в легкие во время затяжки. Ведь вы не думаете, что трубки замачивают в специальных растворах по всем правилам стерилизации? И я не думаю. Несколько улучшает ситуацию внедрение одноразовых трубок, но и здесь остается риск накопления бактерий на стенках колбы или в шахте кальяна.

Но если уж выбирать из нескольких зол меньшее: бросить курить не получается, а жить хочется, что бы я посоветовал? Пожалуй, на сегодняшний день это замена обычных сигарет электронными с постепенным снижением концентрации никотина, а в дальнейшем переход на безникотиновую жидкость. А там и до окончательного отказа от курения рукой подать.

И еще один частый вопрос: бывают ли случаи, когда врачи сами просят пациента не бросать курить? Может быть, это покажется удивительным, но такие ситуации действительно возможны. В моей практике я не рекомендую завязывать с курением, когда человек готовится к операции на сердце. Дело в том, что, если он курильщик со стажем, отказ от сигареты – серьезный стресс для организма. Еще большим стрессом является полостная операция с распилом грудины и временной остановкой сердца. Совмещать стрессы – не в наших интересах. Тем более при резком отказе от курения после операции у больных обостряется бронхит курильщика, и они начинают кашлять, не реагируя на лекарства. Единственное надежное средство – разрешить выкуривать в день 1–2 сигареты. Зато через 2–3 недели, когда подойдет к концу процесс реабилитации, бросать нужно окончательно и бесповоротно. Ибо те, кто продолжает смолить после операции, почти всегда возвращаются на операционный стол.

Глава 10. Артериальная гипертония, или Сбрось давление в системе

Не исключено, что это самая распространенная болезнь на земном шаре. У тех, кому за сорок, хотя бы раз в жизни поднималось давление. Некоторые уже начали принимать таблетки. Почему возникает гипертония и как ее правильно лечить?

Для начала давайте определимся, как правильно измерять давление? Кажется, что это так просто, но более чем в половине случаев измерение проходит неправильно. А от того, как измеряешь давление, зависит самое главное – результат. И еще важно, чем измерять. Это вопрос, который пациенты задают мне регулярно. Что лучше: механический тонометр, электронный полуавтомат, автомат или появившийся не так давно тонометр для запястья?

Скажу сразу – лучше обычного механического тонометра нет. Но для измерения давления «механикой» нужен второй человек, и не просто статист, а хорошо обученный. Как показывают данные исследований, число ошибок, грозящих искажением результата, при использовании механического тонометра самостоятельно достигает 30 %. Поэтому, если ваши близкие не имеют медицинского образования и не проходили обучение измерению артериального давления по методу Короткова, лучше остановить свой выбор на электронном тонометре.

Если 15 лет назад считалось, что электронный тонометр с плечевой манжетой может давать дельту в 15–20 мм рт. ст., что достаточно значимо, но в наши дни современное поколение аппаратов не позволяет себе ошибок более 5, редко 10 мм рт. ст., что можно считать приемлемым результатом. Подтверждение того, что «электронике» можно доверять, – все большее число электронных тонометров в стационарах. Люди в белых халатах – упертые консерваторы: мы не внедрим новинку, пока десять раз не убедимся в том, что она действительно полезна.

Подобных доказательств пока не предоставили запястные тонометры. Как бы ни завлекательна была реклама, опыт коллег говорит об обратном – точность запястных тонометров на сегодняшний день оставляет желать лучшего. Проблема заключается не в самом аппарате, а в особенности измерения и большом количестве противопоказаний для использования. Так, у пожилых людей лучевая артерия часто подвержена склеротическим изменениям и теряет свою эластичность. Учитывая, что ее диаметр намного меньше плечевой, это имеет принципиальное значение, тем более что основная «целевая аудитория» тонометров именно пожилые люди. Если у вас был перелом лучевой кости «в типичном месте», а это самый частый из переломов, ткани вокруг лучевой артерии уплотнены, что также снижает точность. Немало людей имеют тонкую лучевую артерию от рождения, не делать же себе ультразвуковую доплерографию перед покупкой тонометра. В итоге запястный тонометр может давать ошибку в 30 мм рт. ст., что, конечно, слишком много.

Недавно я и сам столкнулся с подобной ситуацией. Забеспокоились родители – давление у мамы стало внезапно повышаться, несмотря на то, что она принимала подобранную дозу препаратов. Папа по телефону несколько раз сказал мне об этом, называя цифру 160/100 мм рт. ст. практически в любое время суток, и это при том, что обычно оно держалось на уровне 120/80 мм рт. ст., редко поднимаясь до 130/80. Я, хотя и не люблю назначать препараты по телефону, несколько увеличил дозу. Несмотря на это, давление не снижалось. Странно, подумал я, погода не менялась, ни про какие магнитные бури по телевизору не говорили, ритм жизни родители не меняли, не перенапрягались, почему внезапно и так стойко повысилось давление?

– Вы точно правильно измеряете? – спросил я отца, который хоть и технарь до мозга костей, но в семье всегда отвечал за лечение.

– Конечно, нам еще лишний раз в аптеке показали.

Я бросил в сумку рабочий механический тонометр, стетоскоп и поехал. Предложил родителям измерить своим, чтобы потом проверить. Каково же было мое удивление, когда мама отрыла коробку и достала запястный тонометр.

– Зачем вы его купили, даже не посоветовавшись со мной? – спросил (хотя нет, закричал) я.

– Ну как же, у старого автомата истрепалась манжета, а в аптеке нам сказали, что запястный тонометр самый модный и современный.

Но точный ли? Измеряем давление, приняв позу и расположив руку согласно инструкции – на мониторе загорается 150/95 мм рт. ст. Утренние таблетки приняты, а результат совершенно не устраивает. Измеряю механическим – 120/80 мм рт. ст. Ничего себе ошибочка. И сколько еще я бы кормил маму все возрастающими дозами препаратов, если бы не нашел времени заехать к родителям, заподозрив неправильное измерение? Схема лекарств была тут же возвращена к исходной, но, несмотря на это, давление чудесным образом нормализовалось. Счастливые родители поехали на дачу открывать летний сезон с новым тонометром – полуавтоматом с плечевой манжетой.

Возможно, изыскания ученых позволят в будущем получить более точные запястные тонометры, подходящие всем без исключения пациентам, но пока я по-прежнему буду использовать плечевые. Хотя, если измерять давление неправильно, можно и с плечевой манжетой получить неточные данные.

Итак, чтобы правильно измерить давление, Homo Cardiovasculares необходимо:

– Избегать стрессовых ситуаций за 20–30 минут до измерения, а перед самой процедурой спокойно посидеть в течение 5 минут. Если все-таки пришлось поволноваться, лучше отложить измерение давления на полчаса.

– Час до измерения нельзя пить крепкий чай, кофе, содержащие кофеин прохладительные напитки и курить.

– Перед измерением давления нельзя использовать лекарства, в состав которых входят адреностимуляторы (например, закапывать в нос сосудосуживающие капли).

– Если вы полный и окружность руки превышает 33 см, чтобы результаты не были завышены, необходимо приобрести тонометр со специальной широкой манжетой.

Теперь о самом измерении.

Поза – ровно сидя на стуле, ноги перед собой. Рука лежит на столе на уровне сердца. Если используете механический тонометр, нагнетаете давление на 20 мм рт. ст. больше, чем ваше привычное систолическое («верхнее») давление.

Американская Кардиологическая Ассоциация рекомендует сдувать манжету со скоростью 3 мм рт. ст. в секунду. За превышение скорости техника может «оштрафовать» вас неправильным показателем. Лучшие скоростные качества у электронного тонометра – автоматика сдувает манжету строго по секундам.

Если давление оказалось повышенным, его необходимо измерить повторно, всего 3 раза, перерывы между попытками – 3–5 минут.

Если вы страдаете головокружениями, были эпизоды потери сознания, нужно измерить давление после ортостатической пробы. Сначала давление измеряют через 5 минут после того, как вы приняли горизонтальное положение, а затем через 2 минуты после того, как встали на ноги. Иногда удается зафиксировать так называемую ортостатическую гипотензию – снижение давления после быстрого подъема с постели.

Важно всегда измерять давление на обеих руках, в норме разница в показаниях не должна превышать 10 мм рт. ст.

Несмотря на то что я врач, я сам страдаю «синдромом белого халата». Как только на руке застегивается манжета, чувствую, как кровь начинает стучать в висках. Это было еще с детства, а вообще синдром характерен для людей с лабильной нервной системой – у них (а точнее, у нас) в медицинской карте всегда можно найти диагноз вегето-сосудистая дистония, перед экзаменами потеют ладошки и скручивает живот медвежья болезнь. Врачи намеряли у меня 140/90 мм рт. ст., качали головой и отправляли домой измерять давление несколько раз в день, оставляя пометки в «дневнике гипертоника». А вот дома все было нормально, давление никогда не превышало показателей первых космонавтов – 120/70 мм рт. ст. С годами ситуация стала лучше, но я по-прежнему недолюбливаю визит к терапевту на ежегодном рабочем медосмотре.

Многие не понимают, зачем вообще снижать давление, если ничего не беспокоит. Голова не болит, не тошнит, если бы не цифры на тонометре – жить бы и жить без врачей и таблеток. К сожалению, повышенное давление обладает гадким свойством – подтачивать наш организм изнутри. Страдают сосуды, которые испытывают повышенную нагрузку, и в них быстрее откладываются холестериновые бляшки, страдают органы-мишени, к которым относятся сердце, головной мозг, почки. Чем выше давление, тем тяжелее сердцу проталкивать кровь, и оно вынуждено работать в условиях повышенной нагрузки, которая приводит к постепенному увеличению массы сердечной мышцы – возникает ее гипертрофия. Что хорошо для бицепса, плохо для миокарда. Ухудшается кровоснабжение, нарушается проведение электрического импульса.

Все чаще на приеме появляются пациенты с аневризмой аорты – грудного или брюшного отдела. Самый главный сосуд нашего тела, толщиной с руку ребенка, и тот не справляется с повышенным давлением – стенка аорты расползается, возникают аневризматические расширения, напоминающие мешок или грыжу. Обидно, когда ничего пациента вроде бы не беспокоит, а ему жизненно необходима большая и травматичная операция протезирования этого расширенного участка. Иначе крайне высок риск разрыва и мгновенной смерти от фатального кровотечения.

В почках – универсальной системе очистки нашего организма – происходит то же самое, что и в любом другом фильтре, когда насос качает как сумасшедший. Он выходит из строя: постепенно разрушаются сосуды, функционирующие участки замещаются соединительной тканью, в почках прогрессируют процессы деградации: фиброз и склероз. Гипертоническая болезнь становится причиной гемодиализа гораздо чаще, чем принято считать. Мозг, как и любая вычислительная машина, субстанция нежная, чувствительная к различным внешним воздействия. А когда «снизу» давит и давит, мозговая ткань меняется, самое страшное – изменяется личность человека. То, что мы нередко называем «совсем выжил из ума», – всего лишь проявления дисциркуляторной энцефалопатии, последствие гипертонической болезни. Да и инсульт нередко возникает на фоне длительно существующей гипертонии.

Откуда же берется столь вредная болячка, которой уже болеют или готовятся заболеть почти треть населения Земли. Как ни печально – ниоткуда. Одной явной причины у гипертонической болезни нет, или она науке пока не известна. Поэтому в 90 % случаев речь идет об эссенциальной гипертонической болезни, а в медицине этим словом обозначают ноги, растущие неизвестно откуда. Хотя, конечно, если разложить гипертонию на составляющие, становится ясно, что все ее причины лежат на поверхности. Можно сказать, что гипертония – еще один пример того, что принято называть болезнью цивилизации.

Древний человек редко доживал до сорока, и многие антропологи уверены, что изначально наш организм рассчитан на пятьдесят лет. Но теперь благодаря улучшению качества жизни, ликвидации голода и доступности питания, теплому жилью, потрясающим успехам медицины в развитых странах человек живет больше восьмидесяти. Ничего удивительного, что самая «рабочая» и важная система нашего организма – система доставки крови ко всем органам и тканям – начинает давать сбой одной из первых. К тому же мы не всегда поддерживаем ее в рабочем состоянии. Например, мало двигаемся, совсем не «разгоняем кровь», исчезает компонент «мышечной подкачки» при возвращении крови к сердцу. Гиподинамия – значимый фактор риска гипертонической болезни. Мы подвержены вредным привычкам. Одна из самых опасных для сердца и сосудов – курение. Злоупотребление алкоголем также влияет отрицательно – не случайно гипертонический криз нередко происходит на фоне похмельного синдрома после обильных возлияний. Ожирение – еще один фактор риска гипертонической болезни. Чем больше масса тела, тем сильнее жир сдавливает сосуды, и тем больше тканей необходимо обеспечить кровью. Единственный выход для организма – повысить артериальное давление. Вот сколько вредных факторов, с которыми многие из нас идут по жизни долгие годы. С одной стороны, печально, с другой – именно это позволяет начать борьбу с гипертонической болезнью без таблеток.

Напомню, что именно необходимость принимать лекарства удерживает многих от визита к врачу. Особенно трагично на такой вариант развития событий реагируют мужчины. Перспектива тайком от коллег глотать по часам таблетки приводит их в ужас. К счастью, есть эффективный и приемлемый вариант, который в качестве первого этапа борьбы с гипертонической болезнью предлагают все клинические рекомендации. Речь идет о модификации факторов риска или изменении образа жизни. Возьмите привычку ежедневно (либо не меньше 4 раз в неделю) давать себе физическую нагрузку. Боритесь с гиподинамией. Если давление начало повышаться, с силовыми видами фитнеса и аэробными кардионагрузками стоит повременить, но ходьба, скандинавская ходьба, плавание, велосипед – это то, что надо. Уменьшайте массу тела, вспомните, что я писал про индекс массы тела, объем талии, толщину жировой складки. Чтобы похудеть, нужно не так много. Всего-то правильно питаться, стараясь не превышать дневную норму калорий, и давать себе такую нагрузку, чтобы сжигать излишки. Следуя этой формуле, не похудеть просто невозможно, ведь лишние килограммы не берутся из воздуха.

Специально для тех, кто хочет есть так, чтобы свести риск сердечно-сосудистых заболеваний к минимуму, ведущие кардиологи и диетологи Канады разработали Канадское руководство по питанию (Canada’s Food Guide). Особое место в нем занимает так называемая DASH-диета – рацион питания, разработанный на основе рекомендаций и доказанно способствующий нормализации артериального давления. DASH-диета включает в себя много овощей и фруктов, нежирные молочные продукты, цельные злаки, диетическое мясо, рыбу, бобовые (фасоль) и орехи, суточная доза натрия при таком рационе составляет всего 1,5–2,3 г.

Что и как есть, руководствуясь DASH-диетой

Овощи и фрукты – 7–10 порций в день.

– Покупайте свежие и свежезамороженные овощи вместо консервированных. Избегайте солений и маринадов.

– Выбирайте овощные соки с низким содержанием поваренной соли, очень умеренно солите супы.

– Замените десерт фруктами.

– Используйте вместо соли сок лимона или лайма.

– Ешьте больше овощей, чем фруктов, если у вас избыточный вес.

Хлеб и продукты из злаков – 6–8 кусков в день в зависимости от вашего уровня физической активности.

– Выбирайте цельнозерновой хлеб с высоким содержанием клетчатки, многозерновой хлеб, хлеб с отрубями (с содержанием более 2 г пищевых волокон на порцию).

– Делайте выбор в пользу хлеба с невысоким содержанием жира (менее 3 г жира на порцию).

– Всегда обращайте внимание на этикетки печенья, крекера, хлеба и хлебобулочных изделий, старайтесь выбирать продукт с наименьшим содержанием натрия.

Молоко и молочные продукты – 2–3 порции в день.

– Предпочитайте обезжиренное или 1 % молоко и кефир, берите эти продукты значительно чаще, чем сыры.

– Покупайте сыр с пониженным содержанием жира (менее 18 %), обезжиренный или 1 % творог.

– Ограничьте употребление плавленого сыра.

Мясные продукты – 2–3 порции в день.

– Предпочитайте небольшие порции мяса и рыбы (стандартная порция в этом случае – 75 г).

– Покупайте свежее или свежезамороженное мясо и рыбу, предпочитайте жирным сортам постное мясо, птицу, рыбу, морепродукты.

– Ешьте небольшие порции несоленых орехов или семечек несколько раз в неделю.

– Ограничьте обработанные, вяленые, копченые, колбасные изделия, такие как колбасы, сосиски, сардельки, ветчину, салями, пепперони, бекон, копченую курицу и т. д.

– Используйте в качестве гарнира блюда из бобовых – например, гороха, фасоли, чечевицы, раз в неделю возможно употребление несоленого соуса чили, горохового супа, хумуса.

Жиры, масло, десерты и закуски.

– Используйте для приготовления пищи растительное (подсолнечное, оливковое) масло с низким содержанием поваренной соли вместо сливочного масла и маргарина.

– Делайте домашний салат без добавления соли.

– Изучайте этикетки на продуктах, выбирайте сладости и закуски с наименьшим содержанием натрия и жиров.

Бросьте курить. Как это сделать, мы обсуждали в главе про никотин.

Пересмотрите свои отношения с алкоголем. Попробовав перейти от северного типа употребления (много сразу и только крепкое) к среднеевропейскому (умереные дозы легких напитков несколько раз в неделю), вы переведете алкоголь из банды факторов риска в семью защитных факторов.

Если давление все равно периодически повышается, придется присмотреться к еще двум факторам – ежедневному потреблению поваренной соли и жидкости. Хлорид натрия, то есть сама поваренная соль, обладает способностью задерживать жидкость в организме. А чем больше жидкости, тем больше объем циркулирующей по сосудам крови, а значит, выше давление. То же самое можно сказать и про лишнюю жидкость: если человек водохлеб и выпивает за день 3–4 литра, то проблемы с давлением только усугубляются. ВОЗ рекомендует гипертоникам не более 5 г поваренной соли в день, при том, что культура питания разных стран подразумевает 9–12 г. Мало того, по последним данным, гипертоникам желательно получать в сутки не 5, а 2 г соли. Поэтому сейчас в Европе и США разворачивается настоящая информационная кампания по снижению ее употребления. Всех производителей заставляют маркировать продукты, указывая точное содержание соли. Гипертониками рекомендуют не посещать фастфуд и отказаться от полуфабрикатов – содержание соли в этих продуктах ненормированное и нередко зашкаливает. Заменить солонку на столе пиалой с лимонным соком считается хорошим тоном, если кто-то в семье страдает гипертонией.

Как же отказать себе в соли, ведь жизнь и так не сахар?

Откуда мы получаем больше всего натрия?

– Более 75 % натрия в день мы получаем из полуфабрикатов, в общепите и когда заказываем еду на дом.

– Хлеб и хлебобулочные изделия, хлопья, крекеры, конфеты могут содержать большое количество натрия, даже если на вкус они не соленые.

– Еще один источник натрия – приправы, которые добавляют в пищу во время ее приготовления, а также вы сами добавляете в блюдо уже во время еды.

Пример высокого содержания соли в ресторанных блюдах

Что делать?

Лучше всего отдать предпочтение натуральным необработанным продуктам или домашней еде, в которой вы сами можете контролировать содержание натрия.

В продуктовом магазине:

– Покупайте свежие или свежезамороженные необработанные продукты.

– Выбирайте хлеб и хлебобулочные изделия, печенье, крекеры, закуски, супы, соусы с самым низким содержанием натрия! Внимательно изучайте этикетку!

Правильно читаем этикетку

– Проверьте вес порции и количество натрия в ней.

– Выбирайте продукты с содержанием натрия менее 120 мг на порцию.

– Выбирайте продукты, которые содержат менее 5 % от суточной дозы натрия.

Когда вы готовите и едите дома:

– Ешьте больше необработанных и приготовленных дома продуктов. Рецепты домашних блюд с низким содержанием натрия можно найти в Интернете.

– Старайтесь не добавлять соль в блюда во время готовки.

– Используйте сок лимона и лайма, травы и безнатриевые специи, чтобы придать блюдам без соли вкус.

– Используйте как можно меньше кетчупа, горчицы, соевого и других соусов, маринованных огурцов, подлив и салатных заправок.

– Избегайте вяленого и копченого мяса в готовке.

– Уберите со стола солонку, когда едите.

– Используйте разбавленную томатную пасту вместо томатного соуса, не используйте сухой бульон и уже приготовленные консервированные супы.

– Не применяйте морскую соль, ароматизированные соли и копченую соль в готовке, в них также содержится много натрия.

Когда вы едите в ресторане или заказываете еду на дом:

– Выбирайте блюда из необработанных продуктов, с низким содержанием натрия.

– Попросите повара не добавлять в ваше блюдо соль, приправы и не использовать продукты, содержащие глутамат натрия.

– Попросите минимально использовать соусы и салатные заправки.

– Внимательно изучите меню: рядом с калорийностью блюд все чаще указывают содержание соли и жиров.

Ну и в качестве примера – вариант практически безболезненной для кошелька и аппетита замены нашего стандартного меню на меню согласно принципам DASH-диеты. Обратите особое внимание на сравнение содержания хлорида натрия.

Соблюдение этих рекомендаций позволяет без таблеток нормализовать давление в 30–40 % случаев, то есть у каждого третьего гипертоника. У остальных цифры пусть и не придут в норму, но станут значительно ниже, и для контроля за давлением потребуется меньше лекарств.

Но что делать, если давление все равно повышается? Для начала – пройти обследование. Вы помните, что в 90 % случаев причина повышения давления эссенциальная – одной конкретной причины нет? Но никогда не следует забывать про оставшиеся 10 %. Ибо если вы изменили образ жизни, питание, сбросили лишний вес и отказались от вредных привычек, а артериальная гипертензия сохраняется, очень важно исключить оставшиеся 10 %, у которых всегда есть конкретная причина. Я не зря сказал артериальная гипертензия, а не гипертоническая болезнь. Пока мы не исключили все остальные причины, мы говорим о регулярных подъемах давления как о синдроме, а не болезни. И лишь не выявив других предпосылок для повышения давления, назовем болезнь гипертонической и начнем лечение с помощью таблеток.

Несмотря на то что основной симптом одинаков, есть «зацепки», которые помогут диагносту. Так, если банальная гипертония развивается постепенно, то симптоматическая чаще появляется внезапно, давление достаточно быстро достигает высоких цифр, а препараты, снижающие давление, не так эффективны. Если в роду заболевшего не было случаев гипертонической болезни, это также заставляет задуматься. Ситуация, когда поначалу гипертония хорошо поддавалась лекарственному лечению, а затем вышла из-под контроля, также должна насторожить кардиолога. Еще одно важное отличие – возраст заболевших. Определив, что давление начинает подниматься у молодого человека, доктор должен назначить полноценное обследование, цель которого исключить симптоматическую природу гипертонии.

Стеноз почечной артерии – причиной чаще всего служит сужающая просвет артерии атеросклеротическая бляшка. При этом почка не получает достаточного количества крови, ей кажется, что это все из-за низкого давления. Страдающий орган повышает выработку АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), который запускает систему повышения давления. Оно возрастает, а крови почке по-прежнему не хватает. Замкнутый круг, в котором заболевший мучается частыми подъемами давления, иногда превышающего 200 мм рт. ст. Подозревать вазоренальную гипертензию (так правильно называется это заболевание) следует при резком начале гипертонической болезни у людей до 30 лет или после 50 и устойчивости гипертонии к лечению несколькими гипотензивными препаратами. Основной метод диагностики – ультразвуковая доплерография почечных артерий, в неясных случаях может потребоваться проведение ангиографии. Установка стента в место сужения почечной артерии помогает быстро избавиться от гипертензии.

Паренхиматозные заболевания почек – хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия. В этом случае установить диагноз проще – в анамнезе больного есть упоминание про перенесенный гломерулонефрит или наличие сахарного диабета, а такое рутинное исследование, как анализ мочи, покажет – с почками что-то не так. Расставить точки над i поможет УЗИ.

Феохромоцитома – достаточно редкая и чаще доброкачественная опухоль надпочечника, которая «ведет» себя совсем не по-доброму. Такая маленькая, что иногда с трудом удается обнаружить злодейку с помощью компьютерной томографии, но такая вредная – ее клетки обладают способностью вырабатывать адреналин. В результате человек периодически получает мощный выброс адреналина без видимых на то причин, зато сопровождающийся всеми характерными симптомами – нервным возбуждением, сердцебиением, повышением давления, покраснением лица и другими спутниками стрессовой ситуации. Хотя в этом есть свой плюс: благодаря яркой симптоматике диагноз устанавливают достаточно быстро. Основные помощники в поиске опухоли – УЗИ и компьютерная томография.

Первичный альдостеронизм – также связан с патологией надпочечников: аденомой или двусторонней гиперплазией. Повышение давления обычно вызвано избыточной выработкой альдостерона и задержкой воды в организме. Первичный альдостеронизм часто сопровождается специфическими симптомами: снижением уровня калия в сыворотке крови, мышечной слабостью, судорогами. Лучшие диагносты в данном случае – опыт врача, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Патология паращитовидных желез – чаще всего это одиночная аденома или гиперплазия всех четырех паращитовидных желез. Кроме гипертонии, для этого заболевания характерны повышение уровня кальция в сыворотке крови, слабость, быстрая утомляемость, мочекаменная болезнь. УЗИ паращитовидных желез и анализ крови на уровень кальция помогут не пропустить заболевание.

Лекарственная гипертензия – как ни странно, поговорка «одно лечим, другое калечим» иногда может пригодиться. Повышение артериального давления – побочный эффект целого ряда лекарственных препаратов. Среди них: кортикостероиды, симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), циклоспорин и даже пероральные контрацептивы. Если четкая взаимосвязь установлена, стоит сменить препарат на аналог из другой группы или при необходимости продолжать лечение под «прикрытием» антигипертензивных препаратов.

Если другие причины исключены, врач начинает лекарственное лечение гипертонической болезни. Самое главное, что следует знать, – подобрать терапию за один раз невозможно. Обычно в начале назначается один препарат (чаще всего легкое мочегонное), а пациента просят в течение месяца вести дневник гипертоника, ежедневно записывая утренние и вечерние показатели. Если лечения недостаточно, на следующем приеме врач может увеличить дозировку или добавить второй препарат. Подбор терапии в течение 2–3 месяцев – абсолютно нормальный формат работы на амбулаторном этапе. Поэтому важно установить контакт с врачом, не пропускать визиты, грамотно и четко исполнять рекомендации.

К сожалению, именно самовольное изменение пациентом времени приема, дозировки или нерегулярный прием, по статистике, служат самой частой причиной неэффективного лечения. Спрашиваешь пациента:

– Принимаете лекарства?

– Конечно, доктор, как вы прописали.

– А в какое время, какие таблетки?

Молчание. Потом выясняется – «я пью только при повышении давления, а что зря травить организм, почки и так плохие». Хотя я объяснял, что почки стали плохие от давления, и «травить» их продолжают отнюдь не лекарства, а гипертония.

У кого-то из коллег я подслушал забавное выражение – «нарушение ППЛ» (правил приема лекарств) по аналогии с нарушениями ПДД водителями.

Грубые нарушения ППЛ

Первое ППЛ, которое многим соблюдать совсем не обязательно, – время приема. Современные препараты действуют длительно, и по окончании времени действия нужно обязательно принять следующую таблетку. Тогда эффект от препарата будет мягким и сбалансированным. Например, в 8 часов и в 20 часов. А второй препарат в 10 и 22. На практике выясняется, что утром и вечером может оказаться в полдень и 18 или в 6 утра и перед сном. Мало того, очень часто оба препарата начинают принимать одновременно. Эффект лекарств суммируется, клиенту плохо.

Второе по частоте нарушение ППЛ – самопроизвольное изменение дозы препарата. Все эти «я сегодня себя хорошо чувствую, и давление в норме», «я прочитал, что такая дозировка смертельно опасна» приносят лишь сбой в процессе лечения со всеми вытекающими последствиями. Например, развитием гипертонического криза. Если появилось сомнение в правильности подобранной дозировки, добро пожаловать на прием!

Не реже встречается и грубейшее нарушение ППЛ – самостоятельное прекращение приема того или иного препарата. «Я уже достаточно долго пью это лекарство, не пить же мне его всю жизнь». И это несмотря на длительную беседу перед выпиской на тему «Гипертоник – это, к сожалению, навсегда». Если бы наше здоровье было инспектором ГИБДД, за самостоятельную отмену терапии гипертонической болезни отбирали бы права.

В чем же причина такой неорганизованности пациентов? Возможно, это привычка не уделять своему здоровью должного внимания, русский авось, а может, что-то еще, так сильно мешающее нам быть в порядке. Как врач могу сказать только одно – задача людей в белых халатах и родственников болящих ненавязчиво помочь им в четком исполнении рекомендаций. Есть удобные пластиковые котейнеры со своей ячейкой для каждой таблетки, есть «таблеточные напоминалки» на мобильных телефонах и дневники приема лекарств для ноутбука и планшета. Все это должно помочь подтянуть безрадостную статистику нарушений ППЛ и укрепить здоровье нарушителей.

Что делать, если по причине нарушения ППЛ у человека, который еще не знает о своей гипертонии, внезапно поднялось давление? Мало того, поднялось до невиданных раньше высоких цифр, например, 170/100 мм рт. ст. Такое повышение может сопровождаться жалобами на тошноту, рвоту, сильные головные боли, мелькание мушек перед глазами и даже появление дрожи – это дебют гипертонического криза, совершенно точно нужно вызывать «Скорую». Если симптомов нет, можно обратиться в поликлинику к дежурному терапевту или же принять лекарства, которые врач назначал ранее. Главный постулат – не стоит пытаться быстро нормализовать давление! Его резкое снижение может вызвать недостаток кровоснабжения мозга. В лучшем случае это проявится кратковременной потерей сознания, которая может закончиться и не так безобидно, если упавший получит травму лица или сотрясение мозга. В худшем – разовьется ишемический инсульт. Особенно если мозговой кровоток и так ухудшен либо в результате сужения просвета сонных артерий атеросклеротическими бляшками, либо в результате развития патологической извитости сонных артерий, которая часто встречается после шестидесяти.

Резкое снижение артериального давления может спровоцировать не только инсульт, но и инфаркт миокарда. Причиной этого в большинстве случаев будут все те же атеросклеротические бляшки, на этот раз в сосудах сердца.

Не следует принимать коктейль из препаратов, даже если они назначались ранее, правильно будет начать с одного лекарства, желательно, чтобы это был препарат короткого действия, работающий ограниченное время. Если через полчаса давление упало на 20 мм рт. ст., эффект хороший, и можно принять еще одну такую же таблетку, но не больше. Если нет, попробовать препарат из другой группы и после этого подождать уже час. Если не помогает, лучше не экспериментировать и вызвать «Скорую». По стандартам терапии гипертонического криза, снижение систолического давления на 25 % от изначально повышенного является максимально необходимым эффектом для начальной терапии. А достигнуть целевых значений рекомендуется лишь в течение 48 часов. Снижать давление на большие цифры в первые часы от начала криза не требуется, достаточно зафиксировать успех поддерживающей терапией и затем, через несколько часов, начать плавно повышать дозы лекарств.

Глава 11. Аспирин – панацея или великий миф?

Вы слышали, что каждый мужчина после 40 лет должен выпивать в день четвертинку таблетки аспирина? 20 лет назад, когда я учился в медицинской академии, это считалось аксиомой. Но время не стоит на месте, завершаются новые исследования, и мнение ученых постепенно меняется.

Хотя ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта, бесспорно, одно из самых значимых достижений медицины XX столетия. Но сначала, около 100 лет, ацетилсалициловая кислота применялась исключительно в качестве жаропонижающего и противовоспалительного средства. Эти эффекты для своего времени были настолько выдающимися, что коммерческое название препарата – «Аспирин», запатентованное в конце XIX века немецкой фармацевтической компанией «Байер», стало нарицательным. Кстати, уже через несколько десятилетий препарат настолько хорошо себя зарекомендовал, что его включили в Версальский мирный договор 1919 года в качестве репарации после поражения Германии в Первой мировой войне. Согласно договору, аспирин перестал быть оригинальным препаратом на территории Советской России, Франции, Великобритании и США. В этих странах он навсегда стал дженериком, а компания «Байер» утратила свой патент на производство.

Тем обиднее разработчикам, ведь в конце 1970-х годов появились первые данные о том, что аспирин оказывает влияние на тромбоциты, снижая их способность к агрегации (склеиванию), а значит, и к образованию тромбов. В 1983 году в медицинском журнале «The New England Journal of Medicine» появилась первая публикация, доказывающая профилактическое действие аспирина при ишемической болезни сердца. С тех пор подобных исследований проведено тысячи, и в каждом отмечена положительная роль ежедневного приема аспирина при любых проявлениях атеросклероза, но самый лучший эффект достигается в профилактике инфаркта миокарда и ишемического инсульта головного мозга. Неудивительно, что на фоне таких новостей у кардиологов закружилась голова: формула «четвертушка аспирина каждому мужчине после сорока» обсуждалась в кабинетах терапевтов и кардиологов, повторялась в научных и популярных статьях, звучала с экранов телевизоров.

В середине 1980-х именно аспирин считался тайной «кремлевской таблеткой», которую принимало все высшее партийное руководство. Однако через некоторое время после открытия любой панацеи человечество сталкивается с побочными эффектами. Увеличилось число внезапных желудочных и кишечных кровотечений, в том числе с летальным исходом. Не обошла эта участь и высшее руководство Союза. Оказалось, что виновником повреждения слизистой является именно аспирин. Так, из 1000 человек, ежедневно принимающих ацетилсалициловую кислоту, в течение года у одного-двух разовьется вызванное действием препарата желудочно-кишечное кровотечение. Да и на фоне разжижения крови становятся более опасными другие заболевания, например, кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт), травмы, увеличивается кровопотеря во время экстренных операций. Все это заставило врачей более ответственно подходить к профилактическому назначению антиагрегантов.

Сегодня мы назначаем антиагреганты в том случае, когда есть конкретные доказательства того, что в сосудах началось отложение холестерина, другими словами, когда дебют атеросклероза состоялся. Это могут быть результаты ультразвукового исследования сосудов шеи (толщина комплекса интима-медиа, начальные проявления атеросклероза), ишемические изменения на ЭКГ в покое или при проведении нагрузочных тестов, появление безболевой ишемии миокарда, данные о появлении атеросклеротических бляшек по данным МСКТ-коронарографии или классического исследования. Или хотя бы что-то, указывающее на склонность к атеросклерозу. Например, плохая наследственность – скажем, папа и старший брат рано умерли от инфаркта, особенно на фоне повышенного уровня холестерина у самого пациента. На самом деле нюансов много, все их здесь не перечислить, да это и не нужно. Главное – что теперь назначение длительной (читай – пожизненной) антиагрегантной терапии аспирином дело индивидуальное, требующее вдумчивого отношения врача. Времена, когда достаточным показанием были пол и возраст, прошли.

С другой стороны, периодически вижу больных, у которых есть явные клинические и инструментальные признаки ишемической болезни сердца, а аспирин не назначен. Вот это в наши дни настоящее преступление, и врача, который без уважительной причины оставил пациента наедине с его коронарным риском, нужно наказывать.

Сегодня аспирин в чистом виде назначают редко. Проблема желудочных кровотечений вынудила фармакологов разработать новую форму препарата, в специальной оболочке, защищающей слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. На самом деле она лишь удлиняет процесс всасывания лекарства, сдвигая его основную фазу в тонкую кишку. Но этого оказывается достаточно, чтобы значительно уменьшить вероятность повреждения слизистой. Сегодня «золотой стандарт» профилактики уже не четвертинка большой таблетки аспирина в сутки, которую так неудобно разламывать, а 50–100 мг «защищенного» препарата.

Со временем в кардиологии появилось новое направление – стентирование коронарных артерий. Препятствующую кровотоку бляшку сначала сплющивают с помощью баллона (балонная ангиопластика), а затем на ее место имплантируют стент – сетчатую трубку, внешне похожую на пружинку от авторучки. Простая и безопасная методика показала хорошие результаты, единственная проблема – в стентах нередко образовывались тромбы. Неприятная ситуация, угрожающая инфарктом. Ученые стали искать вероятную причину и вскоре ее обнаружили. Дело оказалось в повреждении эндотелия внутренней стенки сосуда (интимы) – сначала баллоном, а затем и самим стентом. Из микроразрывов в кровь выделяется целый коктейль биологически активных веществ, сначала привлекающий в зону повреждения тромбоциты, а затем активирующий процесс их агрегации (склеивания). Тромбоциты можно понять – им нужно «залатать» дыру, не допустив распространения повреждения, но вот беда – в небольших по диаметру сердечных сосудах кровяной сгусток нередко полностью перекрывает просвет, вызывая острую ишемию нижележащих участков миокарда. Прием аспирина помог снизить частоту тромбозов, но она все равно оставалась на высоком уровне. Тогда в дело вступил более мощный препарат – клопидогрел. В отличие от аспирина он является пролекарством и, лишь попав в организм, распадается на метаболиты, один из которых блокирует процесс агрегации тромбоцитов. В первичной профилактике аспирин и клопидогрел показали схожие результаты, а вот при стентировании артерий преимущество осталось за новым препаратом. Но лучший результат показал совместный прием этих препаратов на протяжении 12 месяцев после стентирования.

Двухкомпонентная антиагрегантная терапия – вариант не только после стентирования, но и после инфаркта, когда по той или иной причине стентирование не проводилось. Возможно, тромбировалась бляшка, сужающая менее 70 % процентов просвета сосуда, то есть еще не являющаяся гемодинамически значимой, и показаний к операции нет. Но, по данным многочисленных исследований, именно «пограничные» бляшки представляют большую опасность развития инфаркта – они находятся в активной стадии роста и в то же время еще нестабильны. После операции аортокоронарного шунтирования двухкомпонентную терапию назначают в случае выраженного атеросклероза, «плохого» состояния коронарных артерий по результатам коронарографии и того, что видел/щупал на операции кардиохирург.

Анализ на чувствительность

Представим, что нашему Homo Cardiovasculares планируется стентирование, врач назначил ему аспирин и клопидогрел. А подумал ли эскулап о том, что эти лекарства могут просто-напросто не заработать? Ведь согласно данным исследований, тромбоциты 5–10 % из нас не чувствительны к ацетилсалициловой кислоте или клопидогрелу. Поэтому в наши дни считается хорошим кардиологическим тоном перед назначением антиагрегантов направить пациента пройти анализ на чувствительность к эти препаратам. В случае ее отсутствия может быть пересмотрена тактика как консервативного, так и хирургического лечения.

Особая ситуация – наличие атеросклероза коронарных артерий плюс патологии, требующей назначения антикоагулянтов. Это другой класс кроворазжижающих препаратов, и если антиагреганты действуют исключительно на агрегацию тромбоцитов, то антикоагулянты – на факторы свертывания крови. Без них не обойтись в случае высокого риска внутрисердечных тромбозов (наджелудочковые аритмии, самая частая из которых мерцательная, постинфарктная аневризма левого желудочка, механические протезы клапанов сердца), венозных тромбозах или если в анамнезе уже был эпизод тромбоэмболии. И как быть, если пациент перенес инфаркт, получил несколько стентов в сердечные артерии, при этом после инфаркта страдает постоянной формой мерцательной аритмии? В международных рекомендациях появились указания о необходимости проводить трехкомпонентную (антиагрегантную и антикоагулянтную) терапию. Здесь мне вспоминается случай, когда на четвертом курсе я блеснул на терапевтическом обходе академика Мухина в Тареевской клинике. Осмотрел больному печень и сказал что-то умное про вирусные гепатиты.

– Кем вы хотите быть? – вскинул бровь академик.

– Хирургом, – бодро отрапортовал я под неодобрительный шепот аспирантов.

– Позвольте поинтересоваться, почему?

– Эта профессия позволяет воплощать терапевтическое решение собственными руками, к тому же от тебя зависит жизнь больного, – я излучал юношеский максимализм.

– Молодой человек, если бы вы знали, сколько в наше время возможностей рискнуть жизнью больного у обычного терапевта. Все можно решить одной неправильно назначенной таблеткой, – покачал головой светило.

Вот она, сила академической школы. Каждый раз, назначая или корректируя терапию, я вспоминаю слова мудрого академика. И увидев в рекомендациях показания к тройной терапии, честно говоря, вспомнил еще раз. Да, мы снизим риск образования тромбов, но насколько повысим риск кровоизлияний и кровотечений? Мои однокашники-неврологи не дадут соврать – геморрагические инсульты на фоне сочетания антиагрегантной и антикоагулянтной терапии сегодня не редкость. Эндоскописты рассказывают, как трудно остановить банальное язвенное кровотечение при столь сильном разжижении крови. Любое дорожно-транспортное происшествие, открытый перелом, банальная бытовая травма могут стать смертельно опасными. Поэтому я, несмотря на рекомендации, не назначил тройную терапию ни одному пациенту. Максимум – комбинировал один антиагрегант (аспирин или клопидогрел) с одним непрямым антикоагулянтом (чаще всего это препараты из группы антагонистов витамина К – варфарин или препараты, относящиеся к так называемым «новым антикоагулянтам»).

И данные последних исследований подтверждают: если на фоне двухкомпонентной антиагрегантной (аспирин+клопидогрел) или антиагрегантно-антикоагулянтной (аспирин+антикоагулянт или клопидогрел+антикоагулянт) терапии риск кровотечений и кровоизлияний повышен не сильно, то при назначении трехкомпонентной терапии он резко возрастает. И летальность от осложнений превышает прогнозируемую летальность от основного заболевания.

Вот так, начав в XX веке с аспирина, в XXI медицина взяла на вооружение множество препаратов, разжижающих кровь. Одно это позволило продлить жизнь среднестатистическому человеку как минимум на несколько лет.

Глава 12. Зачем в груди живет жаба, или Все о стенокардии

Наконец мы подходим к самой частой проблеме, автоматически относящей человека к категории «сердечников». Стенокардия. В древние времена ее называли angina pectoris, что в переводе означает грудная жаба. Жаба, как известно, душит, так и стенокардия, словно поселившаяся в груди жаба, стесняет, давит, сжимает не дает вздохнуть свободной грудью, стоит только человеку чуть ускорить шаг или понервничать. Остановится, отдохнет или успокоится – и жаба отступает, можно снова идти, но уже не торопясь, зная, что чуть увеличится нагрузка – и снова проснется противная жаба.

Да, и еще одно важное «откровение» – сердце болит не там, где оно находится. Если пациент на приеме жалуется, что у него давние боли в сердце, и уверенно направляет указательный палец куда-то ниже соска – почти наверняка эти боли не имеют ничего общего с сердечными. Настоящие сердечные боли возникают именно за грудиной, либо по центру, либо чуть выше, под самой шеей, не только сдавливая изнутри, но и перехватывая дыхание.

Почему же возникает стенокардия? В академии меня учили, что боли возникают из-за несоответствия между потребностью в крови (читай – в кислороде) и ее наличием. Именно поэтому стенокардия появляется на фоне нагрузки, будь то физическая работа или эмоциональные переживания. Все, что заставляет сердце биться чаще и сильнее, увеличивает его потребность в кислороде. Чем быстрее летит вперед паровоз, тем больше ему требуется угля. Чем выше обороты двигателя, тем больше расход бензина. И если здоровое сердце может справиться с любым повышением нагрузки, то пораженное атеросклерозом – не всегда. Именно атеросклероз сосудов сердца главная причина стенокардии. Бляшки сужают просвет последних, в результате поступление крови в лежащие за бляшкой зоны сердечной мышцы значительно снижается. Потребность растет, а кровь в необходимом количестве не поступает. Именно поэтому ученые ввели понятие «гемодинамически значимый стеноз артерии». Это бляшка, сужающая просвет сосуда на 75 % и больше от его диаметра. А если речь идет о самом главном коронарном сосуде, – отходящем от аорты стволе левой коронарной артерии, – хватит и 50 %. Наличие таких бляшек – повод задуматься о хирургическом лечении, ведь, как бы ни хотелось, просто «рассосать» бляшки на сегодняшний день невозможно.

Это, кстати, один из самых часто задаваемых на консультациях вопросов. Действительно, если в сосудах сердца появились бляшки, почему бы не выпить таблетку, которая полностью их растворит. Как писал Иосиф Бродский, «взгляд конечно, очень варварский, но верный». Увы, пока таких лекарств еще не изобрели. Да и появятся ли они вообще когда-нибудь – большой вопрос. Дело в том, что в процессе роста бляшка грубо повреждает интиму сосуда. А интима, как уже не раз говорилось, насыщена различными биологически активными веществами, которые при малейшем появлении дефекта тут же приманивают и активируют тромбоциты, запускают работу факторов свертывания. Цель проста – дефект следует как можно быстрее «залатать», а это, увы, сопровождается формированием тромба и инфарктом. Кроме того, структуру бляшки в большинстве случаев трудно назвать стабильной. В процессе растворения рано или поздно бляшка надорвется, ее фрагменты с током крови устремятся вниз, в более мелкие сосуды сердца, закупорят их, и все закончится тем же самым инфарктом. Поэтому единственный действенный способ избавиться от стенокардии на сегодняшний момент – раздавить бляшку баллоном и установить на ее место стент, который изолирует дефект от кровотока и не даст сформироваться тромбам, или выполнить операцию аортокорнарного шунтирования и обмануть болезнь, пришив взятые с голеней вены одним концом к аорте, а другим – дальше суживающей просвет сосуда бляшки.

В любом случае появление типичных ангинозных болей – повод выполнить исследование сосудов сердца – коронарографию. Если происхождение болей внушает сомнение и клиника стенокардии нечеткая, к тому же нет изменений на ЭКГ, я назначаю скрининговое исследование – мультиспиральную компьютерную томографию сосудов сердца с контрастированием (МСКТ-коронарографию). Если же вижу типичную грудную жабу, отправляю пациента на «классическую» коронарографию. Исследование в наши дни отработано и практически безопасно, а точность его стопроцентная.

Что же представляет собой грудная жаба? Человек дает себе усиленную физическую нагрузку, например, идет по дороге, поднимающейся в гору. Через некоторое время его уже беспокоят давящие боли за грудиной, перехватывает дыхание, может начаться одышка. Все это заставляет человека сначала замедлить шаг, а затем и вовсе остановиться. Несколько минут отдыха, и боли отступают, можно продолжать движение, но теперь познакомившийся с жабой уже не торопится, идет медленно. Боль начинает регулировать его физическую активность. Пациент обращается к кардиологу, и тот назначает ему нитроглицерин. Нитраты расширяют коронарные артерии, кроме того, влияют на вены, облегчая возврат крови к сердцу и тем самым дополнительно снижая на него нагрузку. Таблетка нитроглицерина или впрыск дозы нитроспрея под язык заменяют несколько минут отдыха и позволяют сразу двигаться дальше. Тем более нитраты можно принимать перед нагрузкой, а можно в виде постоянной терапии, на фоне которой может показаться, что проблема исчезла. Этот хороший метод лечения создает обманчивое впечатление, что болезнь можно держать под контролем. Ведь что происходит в сосудах сердца, по-прежнему остается неизвестным, а там вполне могут затаиться нестабильные бляшки, сужающие один или несколько сосудов на 90–95 %. Человек буквально ходит по лезвию ножа, благо, что с таблеткой нитроглицерина в кармане. Поэтому в наше прогрессивное время любой пациент с типичной клиникой стенокардии должен быть обязательно направлен на коронарографию.

Я говорю о типичной стенокардии, а сам вспоминаю, что вижу таких пациентов далеко не всегда. Нередко стенокардия вроде бы есть, но прячется за нехарактерными признаками, имитирует проблемы других органов – в общем, ее предстоит поискать. И первый помощник в выявлении сердечной причины болей в грудной клетке – так называемые «кардиальные жесты».

Кардиальные жесты

Это типичные для стенокардии и инфаркта жесты рук, с помощью которых заболевший показывает, где и как у него болит. Например:

– когда заболевший слегка ударяет плотно сжатым кулаком по центру грудины;

– кладет на середину грудины раскрытую ладонь;

– кладет на середину грудины раскрытую ладонь, а затем сжимает ее;

– ведет рукой по грудине снизу вверх, как бы затягивая галстук;

– кулаками или раскрытыми ладонями обеих рук обхватывает грудную клетку.

Не стоит забывать, что боль может отдавать в руки, шею, плечо, между лопаток, в нижнюю челюсть и даже в эпигастральную область, имитируя обострение гастрита или язвенную болезнь. А сопровождать ее могут появление немотивированного страха и даже паники, липкого холодного пота, тошноты и головокружения.

Иногда пациенты описывают стенокардию достаточно оригинально. Это может быть индивидуальная, нехарактерная жалоба, тем не менее сохраняющая ведущие ангинозные признаки – боль возникает в ответ на нагрузку и проходит в течение нескольких минут отдыха или после приема нитратов. Так, единственной жалобой одного моего пациента было: «стоит мне немного ускорить шаг, как словно курица кладет мне на сердце лапку, и я вынужден остановиться». Еще один пациент описывал: «словно за грудь мне засунули шланг пылесоса и включили его на полную мощность». В общем, каждый в меру своего воображения.

Какая нагрузка требуется для появления симптомов стенокардии? Обычного человека, у которого нет проблем с сосудами сердца, скорее силы покинут от усталости, чем появятся симптомы «жабы». Но чаще болевая дистанция колеблется от километра (тогда речь идет о стенокардии напряжения 1-го функционального класса) до всего лишь нескольких метров или даже состояния покоя (в этом случае имеет место стенокардия 4-го функционального класса). Но есть случаи, которые должны насторожить. Например, если боль за грудиной возникла впервые в жизни. Этот синдром так и называется – впервые возникшая стенокардия – и относится к нестабильному варианту болезни. Нередко вслед за впервые возникшими ангинозными болями следует инфаркт. Или, если в течение нескольких дней или недель типичные приступы становятся все чаще и сильнее, речь идет о прогрессирующей стенокардии. А иногда он приходит без предупреждения. В 50 % случаев первым проявлением ишемической болезни становится инфаркт миокарда. При этом приступ особенно сильный, боли жгучие, резкие, продолжаются более 15 минут и не проходят даже после повторного приема нитроглицерина.

Иногда симптомы стенокардии могут быть совсем нетипичными. Например, мне попадались пациенты, единственная жалоба которых состояла в том, что при физической нагрузке начинает сильно ломить зубы. Один из них несколько месяцев проходил обследование у стоматолога, кажется, ему даже успели что-то депульпировать. Более детальный опрос помог выяснить, что ломит не отдельные зубы, а всю нижнюю челюсть – типичное место отражения (иррадиации) сердечных болей. Нередко боли возникают в грудном отделе позвоночника, между лопаток или под левой лопаткой. В этом случае у пациентов диагностируют остеохондроз, назначают противовоспалительные препараты и обезболивающие, физиотерапию. Лишь неэффективность комплексного лечения заставляет невролога наконец направить пациента к кардиологу.

Вообще остеохондроз в кардиологии это палка о двух концах. Совсем как позвоночник, в котором эта болезнь возникает. Случается, что врачи, думая об остеохондрозе, пропускают дебют и даже развернутую картину стенокардии напряжения. Но намного чаще с проявлениями остеохондроза сталкиваются кардиологи. Идут и идут пациенты с болями в груди, которые оказываются болями в грудном отделе позвоночника или по ходу ребер, возникающими при перемене положения тела, продолжающиеся часами и неделями. Мы, конечно, не против, ведь когда дело касается сердца, лучше перестраховаться. Но все-таки хочется лишний раз напомнить коллегам, что боли в сердце ишемической природы не могут продолжаться несколько часов и дней, в противном случае это уже инфаркт, и место пациента в блоке интенсивной терапии. Если же у болящего на кардиограмме норма, а сам он вполне себе на ногах, хотя и жалуется на боли, вероятность сердечной причины минимальна.

Несколько раз мне встречались пациенты, у которых место сердца занимал другой орган. Нет, не предстательная железа, а желудок. Основной жалобой было появление давящих болей за грудиной – после еды. А принимали пищу они, как выяснялось, «по-взрослому»: первое, второе, третье, десерт и компот. Ну и фрукты в количестве нескольких яблок в завершение. Неудивительно, что после такой трапезы большая часть имеющейся в организме крови оттекала к желудку обеспечивать всасывание переваренного, а сердце, без того пораженное атеросклерозом, оказывалось на голодном пайке.

Я все время говорю про атеросклероз, но иногда в основе стенокардии лежит совсем другой механизм. Недостаток кровоснабжения возникает не из-за бляшек, которые суживают просвет артерий, а из-за выраженного спазма самих сосудов. В этом случае болезнь называется стенокардия Принцметала, по автору, впервые ее описавшему, иногда ее также называют вариантной или вазоспастической. Обычно боли возникают без четкой связи с физической нагрузкой, чаще в ночные или утренние часы, нередко их вызывают эмоциональные переживания. Также вазоспастической чаще всего оказывается так называемая «стартовая» стенокардия, появляющаяся при первой утренней физической нагрузке (например, по дороге к остановке), а затем в течение дня более не повторяющаяся, или «холодовая» стенокардия, симптомы которой возникают при выходе на холод из теплого помещения. По моим наблюдениям, самая неблагоприятная погода для появления холодовой стенокардии – влажная и ветреная, с небольшой плюсовой температурой или сильный мороз с пронизывающим ветром. Именно холод является не только провокатором этого вида стенокардии, но и помогает ее диагностировать. Во время холодовой пробы пациента просят положить руку в емкость со льдом, при этом регистрируют его кардиограмму. Сегодня в диагностике чаще используют провокационные пробы во время коронарографии, когда прямо в сердечные артерии вводят препараты, способные вызвать спазм. Если он возникает, при этом пациент отмечает появление характерных болей, диагноз не вызывает сомнения.

Теперь немного о лечении. Классическими препаратами, которые можно назвать базовыми в терапии стенокардии, считаются нитраты и бета-блокаторы. Первые расширяют сосуды сердца, улучшают отток крови по венам, также снижая нагрузку и снижая артериальное давление, вторые урежают сердечные сокращения, делая каждое из них более сильным и – главное – менее энергозатратным, и также снижают давление. Вообще артериальное давление дополнительный фактор развития стенокардии. Его повышение вызывает растяжение камер сердца, и сосуды миокарда оказываются словно сдавленными, а резкое снижение ухудшает приток крови к миокарду и без физической нагрузки. Поэтому ангинозные приступы нередко возникают на фоне высокого или низкого давления, а сердечнику принципиально важно поддерживать давление в норме. Нитраты не зря становятся палочкой-выручалочкой для сотен миллионов сердечников по всему миру. В результате метаболизма этих лекарств в организме образуется оксид азота (NO), который играет ведущую роль в поддержании гомеостаза – постоянства нашей внутренней среды. Для жизни на Земле это вещество такое же важное, как водород, углерод, сера и их оксиды.

Оксид азота – вещество из глубин эволюции

– Его медицинское название – естественный эндотелиальный релаксирующий фактор.

– В роли нейротрансмиттера участвует во внутриклеточной и межклеточной передаче сигнала.

– Препятствует разрастанию интимы сосудов и их «гипертоническому моделированию».

– Снижает агрегацию тромбоцитов и склонность к тромбообразованию.

– Обладает системным противовоспалительным действием.

– Играет ведущую роль в развитии мужской эрекции.

– Его выработка повышена у людей, живущих в условиях высокогорья.

– Избыточное потребление соли доказанно снижает уровень NO у людей, страдающих гипертонической болезнью.

Нитраты в зависимости от реализуемого эффекта можно разделить на три группы. Первая – препараты «по боли», нитраты короткого действия, например, таблетка нитроглицерина или баллончик нитроспрея. Их используют по факту появления стенокардии, они снимают боль в течение нескольких минут, но и эффективны всего лишь в течение часа. Вторая – препараты «до боли», например, нитросорбид. Это лекарства средней продолжительности действия, их принимают за полчаса до предполагаемой нагрузки, в результате стенокардия не возникает. Время действия этой группы препаратов составляет несколько часов. Третий – препараты «вместо боли», лекарства постоянного приема. К ним относятся так называемые пролонгированные нитраты (нитраты продленного действия), эффективные в течение 12 часов. Обычно их назначают для постоянного приема в утренние и вечерние часы.

И все бы ничего, только есть у нитратов парочка неприятных побочных эффектов. Препараты расширяют не только сосуды сердца, но и головного мозга, кровь в голове застаивается, и мозг немного отекает. Появляются сильные головные боли, которые делают прием препаратов из этой группы невозможным примерно для 20 % больных. Реже прием нитратов так сильно снижает артериальное давление, что боли не уходят вследствие ухудшения доставки крови к сердцу, но теперь уже по причине «плохого напора». К тому же со временем к нитратам развивается привыкание, что требует от кардиолога периодической замены «коротких» и «продленных» препаратов и даже периодической отмены лекарств этой группы.

Специально для таких пациентов разработаны препараты другого класса – сиднонимины. Механизм действия похож на нитраты – они также повышают концентрацию в крови оксида азота (NO), способствующего расслаблению гладкомышечных клеток наших сосудов.

Статины, снижающие уровень холестерина и стабилизирующие уже имеющиеся атеросклеротические бляшки, и антиагреганты, разжижающие кровь, обязательны к постоянному приему всем людям, имеющим в сердце холестериновые бляшки. В десятках крупнейших исследований, проведенных по всему миру, доказана их роль в продлении жизни и значимом снижении риска инфаркта и внезапной сердечной смерти.

Особую группу составляют пациенты, страдающие вазоспастической стенокардией. У этих больных нередко нет признаков атеросклероза, и единственной причиной стенокардии является временный спазм сердечных артерий. Поэтому нитраты и статины им не нужны. На первый план выходят лекарства из группы блокаторов кальциевых каналов. Постоянный прием позволяет держать сосуды в умеренно расслабленном состоянии и не допускать выраженного спазма. В последние годы к терапии нередко стали добавлять различные успокаивающие и седативные препараты, учитывая, что к вазоспастической стенокардии более склонны легковозбудимые, несколько истероидные личности.

Несмотря на эффективность консервативной терапии – я повторюсь, – любому пациенту, страдающему стенокардией, должна быть выполнена классическая коронарография. Ведь знать, что сосуды сердца содержат атеросклеротические бляшки, при этом не представляя объем поражения, в XXI веке просто несерьезно. Задача обследования: определить объем поражения и помочь принять правильное решение – продолжать пить таблетки или избавиться от проблемы с помощью хирургии.

Глава 13. Стентирование или шунтирование?

И вот важное обследование позади, передо мной сидит немного напуганный мужчина лет 50, сжимая в руках бумажную обертку от CD-диска.

– По результатам коронарографии мне назначили открытую операцию (речь об аортокоронарном шунтировании), а я хотел бы обойтись без больших разрезов и ограничиться установкой стентов. Это возможно?

Пожалуй, в последние годы это один из самых частых вопросов, на которые приходится искать ответ. Понять пациентов можно – никому не хочется, чтобы его грудину разрезали, а потом либо остановили сердце, чтобы пришить к нему взятые из ног вены, либо попробовали сделать то же самое на бьющемся.

Есть такой анекдот. Кардиохируг на «Мазератти» приезжает в автосервис. Механик, выглядывая из-под капота, говорит:

– Я все-таки не понимаю, за что вам платят такие деньги. Вы перебираете движок, я перебираю движок, почему я настолько беднее?

– Сказать? – спросил кардиохирург и завел машину. – Попробуй перебрать теперь.

Шутки шутками, но всем врачам уже набила оскомину фраза: «А если бы это был ваш родственник, вы бы его тоже отправили на операцию?» К счастью, родственников у нас не так много, да и относиться к каждому пациенту хороший врач старается как к родственнику, ибо ходим все под одним небом.

Мы работаем, ориентируясь на строгие, но справедливые документы, которые называются клинические рекомендации – международные, национальные, основанные на многочисленных клинических исследованиях, многолетних наблюдениях за пациентами, в которых ученые смотрели и анализировали: какой результат будет, если сделать вот так. Или пойти другим путем? А может, сочетать разные методики? Какими будут качество жизни и ее продолжительность в ближайшем и отдаленном периодах после операции? Где больше число осложнений, выше риск инфарктов и преждевременной смерти?

Еще тридцать лет назад при ишемической болезни альтернативы операции АКШ не было. Единственной возможностью «дать сердцу кровь» было пришить обходные шунты. Затем кому-то пришла в голову гениальная идея баллонной ангиопластики. Через прокол в бедренной артерии довести сжатый баллон до сосудов сердца и раздуть его в месте бляшки. В результате просвет артерии восстанавливается до изначального диаметра. Однако «сосудам как у младенца» была уготована короткая жизнь – через некоторое время случались инфаркты, а спустя полгода возвращалась стенокардия. Именно столько требовалось бляшке, чтобы вновь «подрасти» до прежних размеров. Тогда разработчики предложили другой вариант. Усовершенствовать методику и после проведения баллонной ангиопластики устанавливать на место раздавленной бляшки стент – металлическую сеточку, внешне напоминающую пружинку от авторучки. Главная задача стента – изолировать поверхность сплющенной бляшки от кровотока, тем самым значительно уменьшив вероятность тромбоза или прогрессирования атеросклероза в этой зоне. Начало применения стентов обозначило новую эру в кардиологии. Хотя определенный риск тромбоза стента, а главное, рестеноза (появления нового сужения в просвете стента) сохранялся. Подобное особенно опасно при стентировании начальных отделов артерии (их называют проксимальными), ведь чем выше «по течению» перекрыта артерия, тем больше зона инфаркта. Еще одна серьезная проблема всплыла в ходе дальнейшего наблюдения за пациентами, перенесшими стентирование. Оказалось, что со временем на поверхности стента нарастает так называемая неоинтима. Сосуд пытается изолировать себя и кровоток от незваного гостя, постепенно оплетая его соединительной тканью. И все бы ничего, но иногда неоинтима перекрывает просвет сосуда почти так же, как до этого атеросклеротическая бляшка. По данным исследований, повторному сужению подвергаются до 30 % всех установленных голометаллических стентов. Тогда было разработано следующее поколение стентов – с лекарственным покрытием. Их поверхность пропитана специальным химическим веществом (сакролимус, эверолимус и т. д.), препятствующим образованию неоинтимы. Результаты применения подтвердили предположения разработчиков – стенты с лекарственным покрытием служат дольше, и в них реже образуются повторные сужения (риск составляет 5–7 %). Правда, и стоят они в 2–3 раза дороже.

Самая новая разработка – биоабсорбируемые или саморассасывающиеся стенты. Их изготавливают из материала, полученного на основе молочной кислоты, и также пропитывают «лекарством» от рестеноза. Стент функционирует в течение полутора лет, а затем растворяется без следа. Интима сосуда к этому времени успевает зарастить следы повреждения, оставшегося после разрыва бляшки. Поэтому саморастворяющиеся стенты можно назвать самыми физиологичными на сегодняшний день. К тому же они не изменяют геометрию сосуда, как это происходит с металлическими стентами. Ведь коронарная артерия, реагируя на изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений, колебания уровня гормонов, то расширяется, то сужается снова. Под многократным увеличением это выглядит словно удав заглатывает пищу или «волна», состоящая из тысяч поднятых рук болельщиков, проносится по чаше стадиона. Когда в артерии установлен металлический стент, спротезированный участок теряет свою эластичность, и волна прерывается. Это особенно значимо, когда из-за протяженной бляшки пришлось установить несколько стентов один за другим. Всего этого позволяет избежать использование мягких биоабсорбируемых стентов. И все бы ничего, но вот первые отдаленные результаты использования саморассасывающихся стентов охладили оптимизм. По данным метаанализа, проведенного учеными из Мюнхенского университета в 2015 году на базе 6 исследований, оказалось, что такие стенты почти в 3 раза больше подвержены раннему тромбозу в течение года (1,3 % у биоабсорбируемых стентов против 0,5 % у металлических с лекарственным покрытием). Более отдаленные результаты оказались лучше и практически не уступали металлическим с покрытием, хотя те по-прежнему показали несколько лучшие результаты. Тем не менее разработка и клиническое применение биоабсорбируемых стентов, несомненно, продолжатся.

Один из новых вариантов – металлический биоабсорбируемый стент. Такое возможно благодаря способности магния растворяться в нашем организме, не причиняя при этом вреда органам и тканям. Еще одна новая разработка – доставлять в сосуд на поверхности стента не только лекарство, но и гены, препятствующие пролиферации тканей на местном уровне. Такие эксперименты успешно проведены на животных.

И все-таки когда лучше ограничиться стентированием, а когда – собраться с духом и идти на аортокоронарное шунтирование?

Ситуаций много, давайте разберем каждую.

Первая – неотложная. Скорая подозревает инфаркт и на всех парах мчит в больницу. Сегодня в стране многие клиники оснащены коронарографической стойкой, в крупных городах работают федеральные сердечно-сосудистые центры. Нужно уложиться в «золотые 120 минут» (те самые, что раньше называли «золотым часом», но современные клинические рекомендации отводят на спасение миокарда в два раза больше), чтобы открыть артерию и пустить кровь к миокарду. Тогда с большой долей вероятности рубец не успеет сформироваться. По неотложным показаниям обычно не предлагают сделать АКШ. Когда инфаркт, что называется, «в ходу», важно как можно быстрее восстановить кровоток по закупоренной артерии. Ее в этом случае называют «инфарктзависимой», стент по неотложке устанавливают именно в нее. Даже если по данным коронарографии бляшки обнаружены и в других артериях. Пока ситуация нестабильная, надо решить главную на данный момент проблему, а остальными можно заняться потом, в плановом порядке.

Вторая – обнаружена локальная бляшка в одной из артерий сердца или две в двух. Сегодня это классическая ситуация для малотравматичного эндоваскулярного лечения. Последние лет 15 при таком поражении операцию уже не предлагают. Если (всегда эти если) бляшка не относится к разряду сложных, стентировать которую опасно.

Если же бляшками сужены три артерии, поражение автоматически становится многососудистым. В рекомендациях написано – лучшие результаты при многососудистом поражении отмечены после операции аортокоронарного шунтирования. Ведь устанавливать бесконечное число стентов в коронарные артерии не выход – суммируются риски, которые при проведении разовой баллонной ангиопластики одни, а при нескольких повторных уже другие. Многососудистое поражение чаще всего и многоступенчатое, то есть каждый сосуд поражен не одной, а несколькими бляшками на разных уровнях. Это означает, что для полного восстановления просвета в каждую артерию потребуется поставить несколько стентов. И тогда получится буквально железное сердце.

Итак, многососудистое поражение – показание к операции АКШ. А бывает ли, что при таком распространении атеросклероза проводят стентирование? Конечно. Например, пациент слишком слаб, чтобы перенести операцию на открытом сердце. А стенокардия мучает ежедневными приступами, тем более за плечами уже есть один инфаркт. Тогда мы выполняем своего рода паллиативную операцию – определяем, какая из суженных артерий является «синдромзависимой», то есть вызывает максимальную ишемию, и стентируем лишь ее. Нередко такая неполная операция все равно приносит облегчение.

А иногда и при локальных, одиночных бляшках приходится отказывать в стентировании и идти на операцию. Так бывает, когда бляшка расположена в самой главной артерии сердца – стволе левой коронарной. На ней без преувеличения «висит» 80 % миокарда, поэтому технические проблемы при стентировании в этой зоне или тромбоз стента – смертельная опасность. Правда, в последнее время многие специалисты успешно стентируют «ствол» практически без осложнений, главное, найти клинику с опытом именно таких сложных стентирований. Иногда бляшка слишком протяженная, и по ее ходу от артерии отходят крупные боковые ветви. При таком стентировании высок риск закрыть эти ответвления стентом, спровоцировав инфаркт. И приходится ради одной артерии идти на открытую операцию. Хорошо, что в наше время освоены мини-инвазивные методы коронарного шунтирования.

Например, операция MIDCABG (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting) разработана специально для тех ситуаций, когда поражена основная артерия сердца – передняя межжелудочковая артерия (ПМЖВ), а стентирование по тем или иным причинам невозможно. Тогда операция проводится через небольшой (5–8 см) разрез между ребрами, что позволяет избежать распила грудины и сохранить каркасность грудной клетки. К тому же операцию проводят на работающем сердце, и она подходит тем, кто рискует не перенести искусственное кровообращение. К слову, сегодня с помощью этой технологии шунтируют уже не одну, а две и даже три артерии.

И сразу хочется сказать еще несколько слов про те самые причины. А ими могут оказаться не только технические трудности с установкой стентов. В главе про антиагрегантную терапию мы обсуждали двухкомпонентный ее вариант, при котором совместно принимают ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел. Говорили и о том, что она абсолютно показана людям, которым установили стент. Лишь с ее помощью удалось значимо уменьшить первоначально высокое количество ранних тромбозов в области стента, по сути – инфарктов. После стентирования эту «сладкую парочку» нужно ежедневно принимать не менее года.

А если человек страдает язвенной болезнью с частыми обострениями и уже было язвенное кровотечение? Или в головном мозге выявлены сосудистые аневризмы, угрожающие разрывом? Еще один вариант: анализ на устойчивость к действию ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела положительный, и доктор не хочет рисковать. Вообще вариантов много, и в каждом подобном случае целесообразнее решиться на операцию аортокоронарного шунтирования.

Результаты операции АКШ, даже большой – с остановкой и искусственным кровообращением, бывают значимо лучше любого стентирования. Например, при сахарном диабете, которого в последние годы становится все больше. Тем более, что если и проводить стентирование диабетикам, то использовать следует более дорогие стенты с лекарственным покрытием, так как результаты стентирования голометаллическими стентами значительно хуже.

Сегодня жизнь вносит в определение показаний к выбору метода лечения свои коррективы. Атеросклероз молодеет, и к нам приходит все больше пациентов чуть старше сорока. Сразу начинать с большой операции, честно говоря, не хочется. Тем более если результаты коронарографии оставляют пространство для маневра. Например, есть два выраженных стеноза в двух артериях, а в двух других они пограничные, едва достигают 50 %. Формально есть повод для открытой операции, но лучше постараться ее оттянуть: поставить два стента в значимые бляшки, посадить на жесткую терапию статинами и антиагрегантами, дать рекомендации по коррекции питания, образа жизни, вредных привычек и наблюдать, раз в полгода проводя обследование сердца. Скорее всего, бляшки со временем нарастут и в стентах, и в артериях, но теперь открытая операция потребуется через 10–20 лет. И даст еще один «ticket to life» на примерно такой же срок.

Или, наоборот, у пациента выраженный атеросклероз коронарных артерий, а перенести открытую операцию не дают тяжелые сопутствующие заболевания, слабое сердце, преклонный возраст. Конечно, смотришь на результаты коронарографии, и сомнений нет – никакого стентирования, здесь поможет только АКШ. Но перенесет ли пациент операцию? Даже если все пройдет гладко, сколько он пролежит в реанимации? Неделю? Две? А сколько потом будет восстанавливаться, чтобы… нет, не выйти на иное, а хотя бы вернуться к предыдущему, дооперационному качеству жизни. Иногда этот путь занимает полгода из тех нескольких лет, которые отпущены человеку. В этом случае мы осознанно идем на паллиативное стентирование, которое позволяет уменьшить выраженность стенокардии, снизить риск инфаркта и продлить пациенту жизнь.

К слову, и сама операция сегодня стала намного безопаснее и эффективнее. Риск аортокоронарного шунтирования в современных клиниках не превышает 2 %. Чтобы не останавливать сердце и не подключать пациента к аппарату искусственного кровообращения, у ряда больных можно выполнить операцию прямо на работающем сердце. Для этого на участок миокарда, в котором предстоит шунтировать артерию, словно накладывают «лапу» – надавливают фиксатором, напоминающим ресторанную вилку с двумя зубцами. Между ними миокард почти не сокращается, давая хирургу возможность сформировать анастомоз. Хотя, как сказал мне на стажировке шеф университетской сердечно-сосудистой клиники в немецком городе Йена, «в наши дни искусственное кровообращение (ИК) стало настолько безопасным, что 120 минут ИК мы приравниваем к тому, что его не было».

Растет число гибридных операций. Например, главную артерию сердца шунтируют с помощью внутренней грудной артерии, переключив ее кровоток на сердце (использовать собственные артерии лучше, чем вены, так, по данным многочисленных исследований, через 10 лет после операции вероятность нормальной работы венозного шунта составляет 50 %, а внутренней грудной артерии – 90 %), а остальные через некоторое время стентируют.

Огорчает лишь одно. При всех возможностях современной кардиохирургии – наличии современных, оснащенных по последнему слову техники и по «последней стажировке» специалистами центров – до сих пор попадаются совершенно запущенные пациенты. Зачем несколько лет лечить человека таблетками при стенокардии 3-го функционального класса и с уже перенесенным инфарктом и не удосужиться за эти годы дать ему направления на банальную коронарографию? К сожалению, в головах многих терапевтов и кардиологов первичного звена, особенно в провинции, до сих пор прочно сидит миф о том, что кардиохирургия – это что-то космическое, доступное лишь избранному кругу людей вроде Шварценеггера или Ельцина. И даже если дашь направление на коронарографию, ничего не получится, да еще и начальство даст по шапке за неразумную инициативу. В то же время в клиниках пропадают неизрасходованные квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь. И выделенные на них деньги возвращаются государству непотраченными. Надеюсь, эта книга поможет нам наконец наладить коммуникацию, и обычные пациенты и врачи первичного звена поймут, что получить качественную кардиологическую и кардиохирургическую помощь в России сегодня вполне реально.

Глава 14. Безмолвная ишемия, или Почему сердце страдает, но молчит

Иногда недостаток кровоснабжения миокарда обнаруживается случайно. Происходит это так: человек обращается в кабинет ЭКГ, возможно, проходит диспансеризацию на работе, а может, его отправил туда бдительный терапевт. Медсестра отрывает «пленку» и идет показать врачу, и вот уже доктор выходит в коридор, смотрит поверх очков и словно выносит обвинительный приговор – кардиограмма плохая, ишемия, берите внеочередной талон к кардиологу. Началось, думает человек. Я же абсолютно здоров, и меня ничего не беспокоит. И появляется первая мысль – сбежать. Пока не упекли в больницу и там не залечили. Самые смелые (глупые) сбегают, но более осмотрительные решают все-таки сходить на прием. Доктор интересуется, не страдали ли сердечными болезнями родители, когда последний раз сдавали кровь на холестерин, и в конце концов отправляет на суточное мониторирование ЭКГ (холтер). В течение 24 часов прибор будет записывать «кардиограмму нашей жизни»: мы будем сидеть за компьютером, обедать, ехать домой в метро или на машине, спать, наконец, а прибор все это время будет методично фиксировать зубцы и интервалы. Доктор может попросить специально дать нагрузку: пройтись в горку или подняться домой не на лифте, а по лестнице – важно оценить работу сердца на фоне повышенной нагрузки, ведь именно в этот момент проявляется ишемия.

При безболевой ишемии труднее всего объяснить пациенту, что ему нужно обследоваться и даже лечь в больницу, хотя его ничего не беспокоит. И сердце не болит, и нагрузки переносит хорошо, бегает по утрам и катается на велосипеде. Услышав, что его жизнь в опасности, смотрит искоса, с недоверием. Вроде бы доктор уже не юнец, значит, опыт есть, получается, разводит на дополнительные исследования. И правда, почему сердце страдает, но «молчит» об этом? Напомним, что в большинстве случаев недостаток кровоснабжения мышечной ткани приводит к переходу обменных процессов на резервный, анаэробный механизм расщепления сахара, в результате чего в клетках накапливаются недоокисленные продукты обмена, в частности, молочная кислота, которые раздражают нервные окончания. Помните, как болят ноги после первой весенней пробежки или слишком напряженной тренировки? Но у некоторых из нас сердечные нервы остаются безучастными.

Одна из самых частых причин безболевой ишемии – сахарный диабет. Напомню, что нередкое осложнение диабета – полинейропатия. Повреждение нервных волокон. Причем в первую очередь погибают нервы небольшого диаметра, как те, что иннервируют сердечную мышцу. В результате страдание миокарда остается незамеченным. Еще одна причина – нейропатия на фоне злоупотребления алкоголем. Как известно, продукты распада этилового спирта повреждают нервы, нейропатия возникает на 2–3-й стадии алкоголизма. Но повышенная чувствительность нейронов к действию ацетальдегида может привести к тому, что даже на уровне бытового злоупотребления спиртным небольшие нервы и ганглии сердца серьезно пострадают. Наконец, у некоторых из нас более высокий болевой порог, причем это может относиться как к общему восприятию боли, так и к каждому конкретному болевому ощущению в отдельности. Согласитесь, мы можем совершенно не переносить зубную боль, при этом достаточно спокойно относиться к болям в животе или головной боли.

В последние годы появились данные о генетической предрасположенности к безболевой ишемии миокарда. Так, наличие аллеля D гена, кодирующего синтез ангиотензинпревращающего фермента, в генотипе больных с сахарным диабетом 2-го типа существенно повышает частоту «немой» ишемии. Ну и вполне закономерно, что сердечные нервы могут пострадать после инфаркта, будучи вовлеченными в рубец. Если же сердце вновь испытывает кислородное голодание, то оно уже не ответит на это болью. Единственный способ узнать о проблеме – обнаружить преходящую ишемию на кардиограмме.

Повышенный болевой порог нередко встречается у женщин. Акушеры-гинекологи уверены, это природный способ облегчить страдания во время родов. Возможно, из-за этого у женщин реже встречаются симптомы стенокардии, чаще – ишемические изменения на ЭКГ. Но и здесь не все так просто, ведь в женщине обязательно должна быть загадка. Слабый пол – чемпион по выявлению ложной безболевой ишемии. Вроде бы и критерии ишемии стопроцентные, и видно ее, что называется, невооруженным глазом – на обычной «пленке», а уж на холтере и при нагрузке и подавно. Делаешь коронарографию – и получаешь девственно чистые коронарные артерии. Значит, изменения кардиограммы вызваны влиянием женских половых гормонов на сердечную мышцу, проблемами с щитовидной железой, неврастенией. Именно поэтому женская ишемическая болезнь для кардиолога всегда своего рода terra incognita и заслужила в книге отдельной главы.

Выявить безболевую ишемию можно не только на холтере, но и при нагрузочной пробе (велоэргометрия или тредмил-тест). Эти же исследования будут назначены, если ишемия «поймана» на стандартной кардиограмме. Иногда не все могут пройти нагрузочный тест, когда нужно крутить педали велосипеда или долго идти по беговой дорожке. В этом случае можно пройти стресс-ЭхоКГ. Это УЗИ сердца, которое выполняют на фоне его активной работы. Чтобы добиться усиления активности сердца, внутривенно вводится специальное лекарство, вызывающее учащение сердцебиений и силы сердечных сокращений. На фоне активной работы некоторые участки миокарда начинают сокращаться хуже, а на кардиограмме появляются характерные ишемические изменения.

Еще один метод выявления ишемии – чреспищеводная электростимуляция. Задача у врачей все та же – заставить сердце усиленно сокращаться, чтобы миокард начал испытывать нехватку крови. Если при стресс-ЭхоКГ этого эффекта добиваются лекарствами, то при ЧПЭС – несильными, но частыми разрядами тока. Для этого в пищевод вставляют электрод, диаметр которого составляет всего 3 мм, что намного тоньше гастроскопа. Разряды тока ощущаются как небольшое пощипывание в пищеводе, зато сердце начинает работать быстрее, зафиксировать ишемию легче.

Уходящий в прошлое метод оценки кровоснабжения сердца – сцинтиграфия миокарда. Этот метод позволяет оценить питание сердечной мышцы по накоплению в нем радиофармпрепарата, который, к сожалению, связан с ионизирующей нагрузкой на организм. Поэтому в последнее время все больше специалистов склоняются к тому, что появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ – показание к назначению коронарографии. «Золотой стандарт» современной кардиологии становится все доступнее (так, многие учреждения проводят исследование через лучевую артерию руки и выписывают пациента в тот же день), а точность метода приближается к 100 %.

Еще несколько штрихов к портрету безболевой ишемии, которые важны как для врача, так и для пациента. Выявление безболевой ишемии миокарда у больных после перенесенного инфаркта говорит о высоком риске развития повторного инфаркта, а сочетание эпизодов безболевой ишемии миокарда с нарушениями ритма сердца, особенно желудочковой экстрасистолией, расценивают как предвестник возможной внезапной смерти. В этих случаях показания к коронарографии и дальнейшему лечению становятся не абсолютными, а жизненными. Ведь вовремя обнаружить риск опасных осложнений означает избежать их.

Сегодня выполнить коронарографию можно двумя способами. Первый – классический. Исследование проводят через бедренную или лучевую артерию, под местной анестезией и в условиях операционной. Катетер доводят до сердца и впрыскивают контрастное вещество непосредственно в устья сердечных артерий. Метод самый точный, но все-таки изредка случаются осложнения. Второй – МСКТ-ангиография, по сути, обычная компьютерная томография, просто за полчаса до исследования делают внутривенный укол с контрастным веществом. Это исследование больше скрининговое, его точность составляет около 70 %. При первичном выявлении безболевой ишемии миокарда можно начать именно с него. Если в результате обнаружат бляшки в сердечных артериях, понадобится сделать классическую ангиографию, если же данных, указывающих на атеросклероз, не будет, можно выдыхать. А может, удастся вовремя выявить жизненно опасные сужения и принять меры.

Однажды ко мне на прием пришел мужчина – едва за сорок, которого никогда ничего не беспокоило. В районной поликлинике ему сняли кардиограмму, врачу что-то не понравилось, и он дал направление на суточное мониторирование ЭКГ. Пациент об этом благополучно забыл, но через месяц все повторилось на диспансеризации, а там все строже – пока не принесешь заключение кардиохирурга, работать не допустят. Конечно, я вызвал большое недовольство, дав вместо отписки направление на коронарографию. Впереди у пациента маячил отдых на море.

– Доктор, я слетаю и все сделаю.

– Нет, делать надо до перелета в субтропики.

В результате по данным коронарографии – рыхлая нестабильная бляшка в главной артерии сердца, передней межжелудочковой, которая кровоснабжает больше половины нашего сердца. Бляшка суживала просвет сосуда на 95 %, угрожая вот-вот перекрыть кровоток и стать причиной большого инфаркта. В артерию сразу же установили стент, кровоснабжение сердца полностью восстановлено. Через три дня пациент выписан домой. Хоть на работу, хоть на отдых, теперь пусть решает сам. Недавно (прошло 5 лет) приезжал напомнить о себе, по-прежнему живет полноценной жизнью, прошел контрольную коронарографию, которая подтвердила, что стент проходим и новых значимых бляшек в сердце за это время не появилось.

За годы моей практики вовремя выявленная ишемия миокарда спасла не один десяток, а то и сотни жизней. Среди тех, чье сердце буквально висело на волоске, были и военные летчики, и пилоты гражданской авиации, капитаны морских судов и диспетчеры-железнодорожники. Люди, острая коронарная смерть которых забрала бы с собой немало здоровых людей. А дотошность врачей первичного звена, сумевших выявить пациента и вовремя направить его к кардиохирургу для проведения коронарографии, помноженная на адекватность пациента, поверившего, что врачи не зря получали диплом и в состоянии обнаружить болезнь, когда она о себе еще не заявила, позволила этого избежать.

Глава 15. Вооооот такой рубец

Мы добрались до диагноза, которого боятся многие люди в самом расцвете сил. Молва гласит, что инфаркт помолодел, стал труднее поддаваться диагностике, его все чаще переносят на ногах и узнают об этом задним числом, когда появляются симптомы сердечной недостаточности.

Действительно, он нередко приходит к человеку на фоне полного благополучия, когда ничто не предвещало беды. Статистика неумолима – у половины больных инфаркт становится первым проявлением ишемической болезни сердца. К сожалению, нередко так и оставаясь тем самым единственным проявлением, ведь смертность при первом инфаркте достигает 8–12 %.

Как протекает инфаркт? Типичная жалоба большинства больных – внезапное появление давящих болей за грудиной, усиливающихся на протяжении нескольких минут и достигающих такой силы, что больные сравнивают их с «колом за грудиной». Если у кого-то раньше уже случались приступы стенокардии, могут принять начинающийся инфаркт за него, но вот проходит 15–20 минут, а боль не уменьшается и даже становится сильнее, несмотря на повторный прием нитроглицерина. Это именно тот момент, когда кардиомиоциты остро ощутили кислородное голодание. Клетки миокрада переходят на анаэробный обмен веществ и начинают, словно старый дизельный движок, «чадить» вокруг себя множеством окисленных продуктов. Именно они раздражают нервные окончания, вызывая боль. Это резервная электростанция, она совсем не экологична и не слишком продуктивна, но ее сверхзадача – обеспечить сердце хотя бы какой-то энергией. Если закупорка сосуда сохраняется, резервы быстро истощаются, и через 2–3 часа наступает необратимая гибель миокарда. Это как раз про то, что на этом месте будет вот такой рубец.

Именно поэтому основная задача врачей – как можно быстрее восстановить кровоток по перекрытой тромбом артерии. Действует правило «золотых 120 минут» – если пациента за это время доставили в клинику, где есть ангиографическая установка, успели пунктировать артерию и дойти катетером до сосудов сердца, высока вероятность, что инфаркт пройдет без следа. То есть без рубца. Но для этого его сначала следует распознать вовремя.

А это, учитывая, что у 20–30 % больных клиническая картина инфаркта протекает нетипично, не всегда просто. Если поражена правая коронарная артерия и страдает нижняя стенка левого желудочка, нередко развивается гастралгический вариант инфаркта. Больной уверен, что у него сильно болит желудок или весь живот, что это изжога, что вчера вечером он «съел три ложки той старой сметаны, хотя ее давно надо было выбросить» (реальная фраза одного из пациентов, переносящего в этот момент острую фазу инфаркта). А еще таких больных нередко привозят в приемное отделение с предварительным диагнозом «прободная язва желудка» или «острый панкреатит».

Та же локализация тромба может повести по другому пути – на первый план выйдут аритимческие нарушения: больной будет ощущать сильные перебои в работе сердца, а боль отойдет на второй план. Аритмический вариант инфаркта угрожает развитием фибрилляции желудочков, поэтому при внезапном появлении сильных перебоев в работе сердца требуется вызов «Скорой» и быстрая регистрация ЭКГ. А иногда иррадиация (отражение) боли преобладает над ее эпицентром. Например, сильно ломит между лопаток или нижнюю челюсть. В практике каждого стоматолога или невролога есть несколько случаев, когда острая зубная боль или корешковый синдром грудного отдела позвоночника оказывались самым настоящим инфарктом.

Итак, что же делать, если вы заподозрили у родственника, знакомого или просто незнакомого человека на улице инфаркт? Первым делом вызывать «Скорую помощь». Помните – от того, насколько быстро она приедет, зависит размер рубца на сердце. Сообщите оператору, что человека беспокоят сильные боли за грудиной и надо прислать кардиолгическую бригаду. Второе: если есть под рукой, дать разжевать таблетку аспирина. Вообще необходимо, чтобы пациент разово получил 300 мг, поэтому важно обратить внимание на дозировку, которая бывает и 250 мг, и 500 мг. Если нет, возможно, рядом есть аптека, где ее можно попросить или купить. На стажировке в одной из европейских стран я услышал, что таблетку аспирина в первые минуты инфаркта называют «гражданский тромболизис». Именно разжижение крови как можно быстрее позволяет локализовать поражение и предотвратить увеличение размеров тромба.

На инфаркт в нашей стране выезжает специализированная кардиологическая бригада. Реанимобиль оборудован необходимыми системами жизнеобеспечения.

Задача врачей – установить диагноз по симптомам и кардиограмме, стабилизировать состояние больного и как можно быстрее доставить его в одну из больниц, где работает круглосуточная ангиографическая служба. Речь не обязательно идет об инфаркте. Понятие «острый коронарный синдром» включает в себя и затянувшийся приступ нестабильной стенокардии, и впервые возникшую стенокардию, плохо отвечающую на попытку консервативного лечения. Начинаются те самые 120 минут, в которые нужно уложиться – с момента появления симптомов до попадания больного на операционный стол. В 2017 году я делал доклад на конференции, посвященной экстренной помощи при остром коронарном синдроме. Результаты мероприятий, проведенных государством за последние годы, обнадеживают. Например, в Москве на базе нескольких городских больниц созданы сосудистые центры, предназначенные для экстренной помощи больным с инфарктом и инсультом. В области несколько центров работают в рамках государственно-частного партнерства, госпитализация туда для всех, у кого есть обычный страховой медполис, бесплатна. Похожая ситуация и во многих других регионах. Благодаря этому за несколько лет удалось значимо снизить смертность при инфаркте и улучшить прогноз больных на дальнейшую нормальную жизнь.

Но вернемся к подъезду, у которого взволнованные родственники встречают реанимационную бригаду. Задача врачей – оценить ситуацию и первым делом принять меры для поддержания витальных (жизненно важных) функций заболевшего: дыхания, артериального давления, нормальной работы сердца. Дальше бригада связывается с сосудистыми центрами и принимает решение о том, укладываются ли они в отведенное время. Если есть сомнения, лучше прямо на месте провести тромболизис – еще одно мероприятие, позволяющее значительно улучшить прогноз при инфаркте. Больному вводят специальное вещество – тромболитик, который вызывает мощнейшее разжижение крови. Настолько сильное, что тромб, закупоривший сердечную артерию, растворяется за считаные минуты. Это серьезное вмешательство, поэтому врачу нужно убедиться, что тромболизис не принесет пациенту вреда. Нужно узнать, не было ли ранее кровоизлияний в различные органы, в том числе геморрагического инсульта, не выявлялись ли внутримозговые аневризмы, нет ли язвенной болезни или геморроя. Зато проведение тромболизиса удлиняет «золотое время» со 120 до 240 минут.

Следующий шаг – как можно быстрее доставить пациента на операционный стол в ангиографическую операционную. Но в больнице первым делом удостоверятся в том, что инфаркт действительно есть. Пациента будут готовить к коронарографии и параллельно возьмут анализ крови на тропонин – самый точный показатель инфаркта. Мы привыкли считать, что кардиограмма всегда дает ответ на вопрос, был ли инфаркт. На практике дело обстоит не совсем так: точность ЭКГ в диагностике инфаркта не превышает 80 %. Стандартные анализы крови также не дают ясной картины. Наиболее точные биохимические маркеры повреждения миокарда могут быть повышены при многих других заболеваниях – жировом гепатозе, гепатитах, инфекциях, злоупотреблении алкоголем и лекарствами, растяжениях мышц и даже если на вашем теле вдруг появилась пара синяков. К счастью, в свое время был найден специфический белок, который появляется в крови исключительно тогда, когда речь идет о повреждении миокарда. Речь идет о группе тропонинов, среди которых наиболее важными оказались тропонины I и T. Исследования последних лет показали, что самым точным маркером перенесенного инфаркта является именно тропонин I. Его повышение, когда, согласно лабораторным нормативам, он становится положительным, свидетельствует о перенесенном инфаркте с вероятностью более 98 %.

Нередко я принимаю пациентов, которым «по инфаркту» выполнили коронарографию, обнаружили значимые атеросклеротические бляшки в нескольких артериях и в одну из них установили стент, а после выписали, рекомендовав «достентировать» остальное в плановом порядке. Как правило, люди недовольны:

– Поленились сделать все сразу, обрекли меня на мытарства по врачам.

– Нет, вам спасли жизнь, – отвечаю я в этом случае.

Когда причина инфаркта обнаружена, главное для эндоваскулярного хирурга быстро восстановить кровоток в пораженном бассейне. Стентировать инфаркт-зависимую артерию, если речь идет об инфаркте, или синдром-зависимую, если тропонин в крови не повышен и речь идет о нестабильной стенокардии. И то, и другое – экстренная ситуация, и расширение объема операции со стентированием других артерий необоснованно повышает риск вмешательства. Лучше разобраться с оставшимися артериями через 1–2 месяца, когда закончится период реабилитации, а сердце полностью восстановится.

Если же, несмотря на все усилия врачей, инфаркт состоялся, впереди лечение и реабилитация. И вовсе не такие длительные, как вы наверняка уже себе представили. Действительно, еще недавно госпитализация после инфаркта по нормативам составляла 21 день. Только неделя уходила на строгий постельный режим. Сегодня ситуация в корне изменилась. Средний срок госпитализации при инфаркте миокарда колеблется от 6 до 8 суток. Методист по лечебной физкультуре начинает занятия с пациентом уже в реанимационном отделении. Ходить можно сразу же после перевода в обычную палату. Ведь недостаток движения и лишний постельный режим могут стать причинами опасных осложнений, например, пневмонии.

Теперь перед заболевшим еще одна важная задача – избежать повторного инфаркта. Среди пациентов бытует предубеждение: если пережил инфаркт, то второй раз снаряд в одну воронку не попадает. Конечно же, это не так, подробные доказательства опасности повторных инфарктов приводят ученые.

Исследователи из Нидерландов под руководством Йоханнеса Го изучили данные о большом количестве пациентов (более 25 тысяч), перенесших инфаркт с 1998 по 2010 год. За время наблюдения повторный (или повторные) инфаркты развились у 24,3 % участников исследования. Таким образом, почти у каждого четвертого пациента за жизнь развивается не один, а несколько инфарктов миокарда. Ученые не остановились на общих показателях, а выяснили, какие именно факторы больше всего влияют на вероятность повторного события.

Возраст

Каждые 10 лет жизни повышают риск повторного инфаркта на 45 %. А если первый инфаркт развился после 70 лет, вероятность перенести повторный очень высока. Отсюда вывод – наблюдение за пожилыми сердечниками должно быть особенно тщательным, а учитывая особенности пожилых людей, задача контроля за выполнением рекомендаций ложится на плечи детей и внуков.

Сахарный диабет 2-го типа

Наличие диабета, по данным ученых, повышает риск повторного инфаркта на 44 %. Поэтому у таких больных должно быть два лучших друга – эндокринолог и кардиолог. Доказано – чем лучше скорректирован уровень сахара, чем реже бывают его скачки, тем ниже риск различных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. И повторного инфаркта в первую очередь.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия после инфаркта постепенно приводит к развитию сердечной недостаточности. Отсюда такой высокий процент – появление этого нарушения ритма после первого инфаркта увеличивает риск повторного на 63 %.

Хронический бронхит курильщика

Этот недуг нередко прогрессирует в полноценную хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), повышая риск повторного инфаркта на 28 %. Ученые настаивают – не само курение, а лишь одно из его осложнений, проявляющееся спазмом бронхов и связанных с этим нарушений: процесса дыхания, насыщения крови кислородом и вынужденной постоянной перегрузки сердца. К счастью, это тоже лечится. Терапия ХОБЛ имеет много общего с лечением бронхиальной астмы, и лучшие друзья такого пациента – пульмонолог и кардиолог. Конечно, отказаться от курения при этом строго обязательно.

Артериальная гипертензия

Повышение артериального давления играет одну из главных ролей в развитии атеросклероза, а значит, и его осложнения – инфаркта. Поэтому больным, перенесшим инфаркт, необходимо вдвойне внимательнее относиться к приему лекарств и поддерживать значение АД на уровне, не превышающем 140/90 мм рт. ст., а в идеале (и по новым рекомендациям) – 130/80 мм рт. ст. Если контроль за давлением нерегулярный, риск повторного инфаркта повышается на 16 %.

Как Homo Cardiovasculares избежать повторного инфаркта?

– Выполнить коронарографию. Если ее не провели в больнице во время инфаркта, обязательно необходимо пройти исследование в ближайшее время, лучше через 1,5–2 месяца, когда сердце полностью восстановится. Сегодня все больше возможностей выполнить МСКТ-коронарографию, без прокола артерии и введения катетера в сердце. Но решение о стентировании или операции коронарного шунтирования принимается только по результатам «классической» коронарографии.

– Держать под контролем уровень холестерина. Главные показатели, на которые необходимо ориентироваться, – общий холестерин и холестерин, содержащийся в липопротеидах низкой плотности (холестерин ЛПНП). Больным, перенесшим инфаркт, показан постоянный прием статинов, которые не только снижают уровень холестерина, но и стабилизируют уже сформировавшиеся бляшки, снижая риск образования тромба.

– Обязательно принимать препараты, разжижающие кровь (антиагреганты). Это может быть аспирин (лучше всего его защищенная форма, снижающая риск повреждения слизистой желудка), а может – более мощный клопидогрел или даже их комбинация. Все зависит от тактики врача, данных коронарографии, проведенного хирургического лечения.

– Периодически проходить осмотры у кардиолога. Сроки определяет врач, но не реже одного раза в год нужно повторно оценивать, насколько сердцу хватает крови. Для этого используются нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) или суточное мониторирование ЭКГ с бытовой нагрузкой.

Глава 16. Боли в сердце без атеросклероза, или Что такое кардиалгия

Говоря о болях в сердце, чаще всего мы все-таки подразумеваем атеросклероз. В крайнем случае – вазоспастическую стенокардию, при которой причиной ухудшения кровоснабжения сердца является спазм коронарных артерий. Однако кардиологу периодически приходится иметь дело с сердечными болями, не связанными с атеросклеротической или спастической ишемией. И очень часто – слышать жалобы на якобы сердечные боли, которые, по сути, ими не являются. Первые могут стать отражением проблем в других отделах сердца, вторые нередко не имеют к сердцу никакого отношения, как при остеохондрозе грудного отдела позвоночника или грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Итак, сначала поговорим о болях, напоминающих грудную жабу, но на самом деле лишь имитирующих ее.

Пороки аортального клапана

Могут проявляться как его сужением (стенозом), так и недостаточностью. Чаще всего причиной порока является перенесенный ревматизм, врожденная аномалия развития клапана (например, когда клапан состоит не из трех, а из двух створок), его возрастная дегенерация. В результате плохой работы клапана страдает наполнение кровью коронарных артерий, и миокард не получает необходимого количества кислорода. И это несмотря на то, что в самих артериях может не быть даже намека на холестериновые бляшки. Основной метод диагностики клапанных пороков – эхокардиография. Если порок выраженный, возможно, потребуется хирургическое лечение – замена своего, но дефектного, клапана на новый – искусственный протез.

Мышечные мостики

Нечастая врожденная аномалия, которая в силах потрепать нервы не одному кардиологу. Механизм прост – в систолу, когда сердце сокращается и выбрасывает кровь, перекидывающийся через коронарную артерию мышечный тяж сдавливает ее, при этом последствия сдавления остаются и в фазу расслабления сердца (диастолу), когда кровь поступает в сердечные артерии. При этом может возникать типичная клиника стенокардии с характерными изменениями ЭКГ, правда, без связи с физической нагрузкой. Тут и начинается кардиологическая головоломка. Разгадать ее в силах лишь коронарография, с помощью которой можно увидеть тонкую перемычку по контуру артерии. Споры по поводу того, как лечить мышечные мостики, не утихают до сих пор. Доказано, что стентирование артерии в этом случае скорее принесет вред, чем пользу, поэтому, если стенокардия выражена сильно, изредка прибегают к полноценной операции на сердце. Увы, лишь для того, чтобы пересечь ниточку толщиной в несколько миллиметров.

Болезнь Кавасаки

Достаточно редкое системное заболевание, которое обычно возникает в детстве. Но сначала хроническое воспаление поражает глаза, полость рта, лимфатические узлы и кожу и лишь к зрелому возрасту добирается до сердца. Хронический коронарный артериит – так называют кардиологи вялотекущее воспаление сердечных артерий. В результате сосуды уплотняются, на них формируются мешкообразные утолщения (аневризмы). Такие изменения не могут не отразиться на кровоснабжении сердца – появляются симптомы ишемии. К сожалению, на момент постановки диагноза изменения сосудов сердца уже произошли, и важность диагноза скорее в том, чтобы напрасно не лечить ишемическую болезнь сердца там, где ее нет.

Синдром X

В этом случае причина болей в нарушении работы сети сердечных капилляров. Считается, что страдает их способность к расширению, и мелкие сосуды сердца пребывают в хроническом спазме. Неудивительно, что на коронароангиографии не удается обнаружить сужений в коронарных артериях. Для того чтобы разобраться в ситуации, больному необходимо пройти особое обследование – радиоизотопное сканирование сердца на нагрузке. Если исследование выявит данные об ишемии миокарда, значит, скорее всего, речь идет о синдроме X, который, кстати, практически не поддается лечению. И не страшно, ведь прогноз для жизни при этом заболевании неплохой.

Сифилитический аортит

Времена, когда сифилис добирался до коронарных артерий, вроде бы прошли. Тем не менее периодически подобные истории бывают, причем даже в больших городах. Далеко зашедший процесс сначала поражает восходящую аорту, а затем воспаление достигает и сердечных артерий, вызывая утолщение стенки и провоцируя образование пристеночных тромбов. «Четыре креста» в анализе крови помогут определиться с диагнозом.

Расслоение коронарной артерии

Достаточно редкая ситуация, обычно связанная с врожденным дефектом артериальной стенки, но иногда без видимых причин возникает у женщин в ближайшем послеродовом периоде. Чаще всего проявляется инфарктом миокарда. Учитывая молодой возраст, большинству заболевших проводят коронарографию, с помощью которой и обнаруживают расслоившуюся сердечную артерию.

Дисгормональная кардиомиопатия

Чисто женская история. Опытный кардиолог видит такую пациентку издалека: чуть за 50, немного лишнего веса, глаза на мокром месте и, скорее, не жалобы, а одни эмоции. Неопытный не видит и вместе с пациенткой пускается по ложному пути к неправильному диагнозу. Есть от чего – дама озвучивает характерные для стенокардии жалобы, возможно, раньше у нее даже заподозрили перенесенный инфаркт, а по ЭКГ можно обнаружить вполне объективные критерии ишемии. Но вот самый точный метод кардиологической диагностики, коронарография, не оставляет сомнений – коронарные артерии девственно чисты и проходимы. Откуда же жалобы? Кардиологи считают, что изменения миокарда действительно есть, но они связаны с гормональными изменениями, происходящими в организме в период менопаузы. О методах коррекции гормонального статуса идут споры, нам же важно другое – лечить ИБС, которой нет, не стоит. Хороший эффект дают успокоительные препараты и легкие антидепрессанты. К счастью, дисгормональная кардиомиопатия практически не приводит к серьезным осложнениям со стороны сердца.

Второй тип болей в области сердца, с самим сердцем напрямую не связанных, принято назвать кардиалгиями. Немалая часть кардиалгий связана с эмоциональной лабильностью, ипохондрией. У таких пациентов, склонных излишне прислушиваться к своему здоровью, нередко ранее был установлен диагноз вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония, различные виды неврозов. Зацикливаясь на том, что у них «колет сердце», мнительные люди могут измучить и себя, и кардиолога. Зато вместо нитроглицерина или бета-блокаторов на них отлично действуют успокоительные, седативные препараты.

Не менее часто причиной кардиалгий является остеохондроз грудного отдела позвоночника. Эта болезнь – расплата за прямохождение, которое отличает Homo Sapiens и Homo Cardiovasculares от других млекопитающих. Со временем под действием силы тяжести межпозвоночные диски, от природы представленные эластичным хрящом, грубеют, частично замещаются костной тканью и после неловкого поворота туловища или ночи, проведенной на неудобном матрасе, могут защемить выходящие из позвоночного столба нервы. Появляются боли в области спины, которые могут распространяться и на передние отделы грудной клетки. Но в отличие от сердечных болей такие боли продолжаются часами, никак не связаны с физической нагрузкой, зато вполне могут появиться после резкого движения, и они никак не реагируют на прием нитроглицерина.

Иногда кардиалгии представляют собой отраженные боли при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, например, язвенной болезни, обострении хронического панкреатита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжоге). В таком случае они часто связаны с приемом пищи – либо возникают через некоторое время после него, либо, наоборот, появляются на фоне голода.

Глава 17. Тайны женского сердца

Женское сердце – загадка, тайна, уравнение со множеством неизвестных. Этому учат нас жизнь и классическая литература. Удивительно, но в кардиологии дела обстоят точно так же. Женщина для кардиолога любого пола – пациент загадочный. И вот почему.

Во-первых, в отличие от мужского женский организм за свою жизнь переживает целую череду гормональных колебаний. В подростковом возрасте нужно разогнать маховик ежемесячной смены яйцеклеток. Затем за какие-то 28 дней происходят настоящие гормональные американские горки: концентрация одних гормонов стремительно повышается, других – так же стремительно падает. И наоборот.

Во-вторых, уникальный гормональный шторм хрупкий организм переживает во время беременности. Тут алхимия эволюции достигает необычайных высот. А ведь беременность бывает не одна, а две, три и так далее.

И наконец, обрыв – резкий спад гормональной активности, происходящий в перименопаузу и заканчивающийся гормональным штилем с наступлением климакса. На приборах нули.

При этом не стоит забывать один важный факт. Женщине за свою жизнь нужно родить и воспитать как можно больше детей. Мудрая природа правильно расставила приоритеты, ведь на мужчину в этом деле можно положиться не всегда. К тому же он, солдат и добытчик, запросто может не вернуться с войны или охоты. Значит, женщине нужно иметь двойной запас прочности. Женские половые гормоны оказывают защитное действие на сердечно-сосудистую систему. Ведь именно сердечно-сосудистые заболевания находятся на первом месте среди причин смерти. И именно действие половых гормонов в большинстве случаев позволяет женщине до определенного возраста избегать атеросклероза. Сердце находится под защитой, пока они работают, то есть до наступления менопаузы.

Как это происходит? Ученые выяснили, что эстрогены благоприятно воздействуют на эндотелий сосудов, увеличивая синтез оксида азота (NO). О его славе борца с эндотелиальной дисфункцией было сказано ранее. На протяжении детородного возраста этот и другие эффекты эстрогенов реализуются за счет стимуляции женскими гормонами альфа- и бета-эстрогеновых рецепторов.

Согласно современным представлениям, существует несколько механизмов защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему Homo Cardiovasculares (слабого пола):

– на липиды плазмы (блокируют перекисное окисление липидов, способствуют повышению уровня холестерина липидов высокой плотности и снижению уровня липидов низкой плотности);

– на углеводный обмен (увеличивают печеночный клиренс инсулина, улучшают чувствительность тканей к нему);

– на систему гемостаза (увеличивают фибринолитическую активность без изменения коагуляции);

– на артериальное давление (снижают артериальное давление);

– на сосудистое сопротивление и скорость кровотока (быстрое или постепенное введение эстрогенов повышает периферический кровоток и снижает периферическое сопротивление сосудов, в том числе коронарных);

– на эндотелий (препятствуют его утолщению).

Благодаря этому женщины значительно реже мужчин болеют атеросклерозом во всех его проявлениях – от ишемической болезни сердца до облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Согласно статистике в различных регионах мира, соотношение в среднем возрасте составляет от 2:1 до 4:1 не в пользу сильного пола, выравниваясь лишь после 70 лет. Бесспорность теории о защитной роли женских гормонов доказывает тот факт, что женщины, у которых по поводу онкологических или иных заболеваний в молодости были удалены репродуктивные органы, страдают от стенокардии и инфарктов так же часто, как и мужчины. Дополнительный фактор – это более щепетильное отношение женщин к своему здоровью и меньшая подверженность вредным привычкам. Что ни говори, а шашлык, никотин и алкоголь бьют по мужскому сердцу чаще и сильнее.

А вот эффективность гормонозаместительной терапии в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин себя не оправдала. Казалось бы, продолжай введение эстрогенов женщине после наступления климакса – и ее сердце и сосуды по-прежнему будут под защитой. Однако результаты крупных исследований, пытавшихся доказать эту взаимосвязь, оказались неоднозначными. Ученые считают, что защитный эффект исчезает за счет того, что во время климакса не только снижается синтез эстрогенов, но и происходит быстрая деградация альфа- и бета-эстрогеновых рецепторов в сосудах. Это означает, что, несмотря на искусственное введение эстрадиола и других гормонов, они не находят точку приложения, а значит, не могут реализовать свое защитное действие.

Парадокс, но женщины жалуются на боли в области сердца гораздо чаще мужчин. Кардиологи привыкли слышать от представительниц слабого пола примерно с 25-летнего возраста «сердце колет каждый день». При этом жалобы могут быть совершенно не похожими на стенокардию (колет в одной точке целый день), а могут быть очень похожими (давит за грудиной после физических нагрузок, продолжается 3–5 минут, проходит после непродолжительного отдыха). В чем же причина «женской хитрости» сердец слабого пола?

Как ни парадоксально, отчасти в тех же самых женских гормонах. Защищая от атеросклероза, гормоны при различных колебаниях их концентрации или развитии гормональных нарушений могут приобретать кардиотоксическое действие, повреждая клетки миокарда. Нередко по сердцу бьют гормоны щитовидной железы при повышении их уровня и развитии тиреотоксикоза, ведь патология щитовидки среди женщин встречается чаще. В этом случае могут появляться не только похожие на стенокардию жалобы, но и инструментальные признаки ишемии миокарда по результатам суточного мониторирования ЭКГ (холтера) и нагрузочного теста. Все это вынуждает доктора назначать самое серьезное обследование сосудов сердца – коронарографию, и в итоге получить на картинке девственно чистые коронарные артерии. Для таких ситуаций кардиологи даже придумали специальный женский диагноз – дисгормональная кардиомиопатия, который многое объясняет, но только не входит в международную классификацию болезней (врачи обычно ставят код I42.8 – другие кардиомиопатии).

Итак, дисгормональной кардиомиопатией называют изменения сердечной мышцы под влиянием гормональных колебаний. Две главные причины – колебания уровня гормонов щитовидной железы (об этом мы будем говорить в следующей главе) и половых гормонов (так называемая климактерическая кардиомиопатия). Чаще всего происходит отек миокарда той или иной степени выраженности, сопровождающийся спазмом самого конечного отдела коронарных сосудов – сердечных капилляров. В результате возникают неспецефические жалобы: чаще всего на боли в области сердца. В отличие от стенокардии, когда боли локализуются за грудиной и продолжаются несколько минут, боли расположены в левой половине грудной клетки, часто в конкретной точке под грудью или соском, куда пациентка уверенно показывает пальцем. Они нередко приходят в ночное время и могут продолжаться часами, а иногда сохраняются несколько дней. Подобные жалобы сопровождаются сообщениями о постоянно частом пульсе (на поверку он вполне может оказаться в норме) и перебоях в работе сердца (экстрасистолы и аритмия могут на самом деле определяться, а могут быть сильно преувеличены). При этом, учитывая, что субстрат в виде поражения миокарда, хотя и не опасного, есть, все это может подтвердиться «сомнительными» результатами инструментальных тестов (суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочный тест), что заставляет врача все же направить пациентку на коронарографию. Которая в большинстве случаев показывает – нет даже начальных проявлений атеросклероза сердечных сосудов. Равно как и признаков их спазма. Значит, ты в очередной раз столкнулся с дисгормональной кардиомиопатией, бубнит себе под нос кардиолог, понимая, что будет делать так еще не раз, ведь нет-нет, да и окажется среди подобных случай, когда сосуды действительно будут забиты, а критические стенозы будут представлять такую опасность для жизни больной, что ее придется стентировать сразу же, что называется, на столе.

Кроме того, существует немало болезней сердца, которыми женщины страдают не реже, чем мужчины. Среди них пороки клапанов сердца, различные аритмии, миокардит (воспалительная реакция миокарда после перенесенного гриппа) и эндокардит (бактериальное или грибковое поражение клапанов сердца). А некоторыми – даже чаще. Прежде всего это ревматизм с поражением клапанов сердца и формированием приобретенного порока.

Так что женщины с жалобами на боли в сердце автоматически становятся для кардиолога болью головной. Теперь придется досконально вслушиваться в каждое слово, детально собирать анамнез, задавать массу наводящих вопросов. Это особенно актуально в условиях страховой и коммерческой медицины, когда за каждым лишним исследованием стоят убытки медучреждения, а за каждым пропущенным диагнозом – проверки и штрафы. Не менее важно самой женщине еще перед визитом к врачу сравнить свои симптомы с неким эталоном и, вполне возможно, заранее успокоить сердце.

Остается только закончить главу теми же словами, с которых она началась: женское сердце – загадка, тайна, уравнение с множеством неизвестных.

Глава 18. Щитовидка – третье сердце

Наверняка вы слышали, что вторым сердцем мужчины считается предстательная железа. Возможно, подобные истины внушает нам мощное урологическое лобби, но трудно оспаривать, что в жизни сильного пола этот относительно маленький орган играет очень большую роль. Подвергать это сомнению будет с моей стороны не по-мужски. А что, если мы с вами обсудим кандидатов на третье место в рейтинге? Ребята, на кону бронза. Мало того, возможно, и слава автора, внедрившего определение «третье сердце человека». Ну, кто? Мозг? Нет, на эту роль обитатель черепной коробки явно не подходит. Он главный вычислительный центр, мегасервер, но никак не третье сердце. Желудок? Но для него уже придумано определение. Он путь. Путь к тому самому сердцу, и, как доказывает жизнь, не только мужскому. Почки, легкие – и те, и другие в паре, а сразу два сердца не бывает, иначе мы как минимум сразу же станем полигамными. Остается… Ну ладно, хватит думать, я давно за вас все решил, иначе даже не стал бы заводить этот разговор. Щитовидка – вот третье сердце. Ни много ни мало. Ну что, в точку? Не стоит благодарить.

Щитовидная железа – относительно небольшой орган, расположенный с обеих сторон от гортани. Говорят, что шея определяет политику головы, возможно, поэтому щитовидка расположена именно на шее. Ведь этот орган – настоящий менеджер нашего организма. Мозг – руководитель, большой босс, отвечающий за тактику и стратегию жизни, сердце – трудяга, атомная электростанция, обеспечивающая постоянный обмен энергии, а управляет всем этим маленькая, невзрачная, на первый взгляд, щитовидка. Точь-в-точь жена моего друга-подкаблучника.

Как это часто бывает у хороших менеджеров, важность железы становится заметна лишь тогда, когда она дает сбой. Стоит ей чуть превысить свои служебные обязанности, увеличив выработку гормонов, как организм сразу же напоминает несущийся на всех парах паровоз. При этом ему постоянно подкидывают в раскаленную топку новые дрова. Развивается переизбыток щитовидных гормонов и даже отравление ими организма, это состояние получило название тиреотоксикоз. Человек с тиреотоксикозом быстрый, деятельный, эмоциональный. Он много ест, но все равно худеет, ему постоянно жарко, он много говорит и активно жестикулирует.

Его полный антипод – человек, страдающий от нехватки щитовидных гормонов. Ослабление функции железы, или гипотиреоз, лишает человека энергии. Он полнеет, хотя и аппетита особо нет, нередко впадает в депрессию, постоянно хочет спать и ничего не успевает. Да и вообще делать ничего не хочет, настроение на нуле, он постоянно мерзнет.

Когда из-за нехватки мест в отделении больные с гипо- и гипертиреозом оказываются в одной палате, первый постоянно закрывает форточку и брезгливо ковыряет ложкой казенную кашу, второй каждый раз ее распахивает и просит добавки. Первый хочет погрустить в тишине, второй включает телевизор и приглашает в палату гостей. Первый раздражителен, второй раздражающ. Буквально ни по одному вопросу они не могут прийти к консенсусу. Это и не удивительно, в топке одного полыхает пламя, а у другого – едва тлеют чуть теплые угольки.

Но для нас самое важное, что изменения работы щитовидной железы и в одну, и в другую сторону отражаются на работе сердца.

Избыток гормонов щитовидной железы – трийодтиронина и тетрайодтиронина (Т3 и T4) – достигает своей крайней степени при диффузном токсическом зобе, сопровождающемся выраженным тиреотоксикозом. Основным клиническим проявлением тиреотоксикоза является поражение сердечно-сосудистой системы. Прежде всего появляется синдром миокардиодистрофии (так называемое тиреотоксическое сердце), при котором избыток гормонов вызывает повреждение миокарда. Последний участками воспаляется, участками дряхлеет, но одной из первых поражается проводящая система. Именно поэтому самое первое проявление тиреотоксикоза – нарушение нормального сердечного ритма. Сначала это может быть обычная синусовая тахикардия, при которой ритм правильный, но сердце выстукивает 100–120 ударов в минуту даже в состоянии покоя. Затем появляются аритмии – эпизодические приступы (пароксизмы) фибрилляции или трепетания предсердий, которые могут проходить самостоятельно, но со временем они случаются все чаще и чаще. И вот однажды мерцательная аритмия становится постоянной. Этому сопутствует артериальная гипертония систолического типа, когда особенно сильно повышается верхнее, систолическое давление, а нижнее может долго оставаться нормальным.

Годы курации больных, консультаций в стационаре и поликлинике научили меня следовать простому правилу: столкнувшись с беспричинно частым пульсом или впервые возникшей фибрилляцией предсердий, особенно у женщины среднего возраста, – ищи щитовидку. Давно ли было сделано последнее УЗИ щитовидной железы (а при нашей экологии и обилии разнообразных источников излучения вокруг это исследование нужно проходить каждый год, в том числе молодым!) и когда сдавались три главных анализа для оценки ее функции (уровни ТТГ, Т3 и Т4).

До сих пор вспоминаю случай, когда ко мне обратилась женщина с жалобами на постоянно частый пульс. Худощавая, примерно 45 лет. В районной поликлинике ее несколько месяцев лечили урежающими пульс лекарствами, но желанного эффекта не было, лишь периодически опускалось давление. Местные врачи затребовали консультацию кардиохирурга на предмет наличия какой-нибудь сложной врожденной аритмии. Дежурный вопрос о том, когда в последний раз сдавался анализ на гормоны щитовидной железы, вызвал удивление. Никогда. Через несколько дней пришел результат – признаки гипертиреоза. Уровень гормонов повышен не критично, но этого вполне хватило для того, чтобы сердце начало частить. Эндокринолог назначил лечение, и проблема быстро сошла на нет. Легкая врачебная победа, которой способствовало невнимание коллег к третьему сердцу, когда проблемы возникли у первого.

Все потому, что гипертиреоз далеко не всегда достигает степени тиреотоксикоза. Все же при критическом повышении уровня щитовидных гормонов симптомы, что называется, как на ладони, а при умеренном – выражены чаще стерто. Пациентов беспокоят периодические перебои в работе сердца, экстрасистолы, которые то появляются, то пропадают, дискомфорт в области сердца, колющие боли, которые могут увести врача по ложному следу ишемической болезни. Стойкая систолическая гипертония заставляет обследовать почки, а щитовидная железа вновь отступает на второй план.

Противоположный эффект вызывает снижение функции щитовидной железы – гипотиреоз. В этом случае пульс, наоборот, становится редким. Появляется тенденция к артериальной гипотонии, давление может постоянно держаться на уровне 100/60 мм рт. ст., а иногда опускаться ниже. Как и при гиперфункции железы, появляются колющие и даже давящие боли за грудиной, наводящие врача на мысли о коронарном атеросклерозе. Изменения сердечной мышцы при гипотиреозе получили название микседематозное сердце.

Теперь о главном – почему в книге про сердце щитовидной железе посвящена отдельная глава. Все дело в том, что я в своей практике не раз сталкивался с серьезными ошибками диагностики и лечения, которые были связаны с нераспознанной вовремя патологией этого хитрого органа. Почему хитрого? Да потому, что любит скрывать свои нарушения за различными масками, и очень часто это бывает маска сердечного заболевания.

Скажем, приходит пациент к врачу с жалобами на частые приступы мерцательной аритмии. Узкий специалист вешает ему холтер, подтверждает диагноз, проводит электрофизиологическое обследование и кладет на операцию. А анализы на гормоны щитовидной железы взять забывает. Операция сделана, ритм восстановлен, пациент выписан домой в кратчайшие сроки в соответствии с принципами страховой медицины. Но действие гормональных нарушений на миокард продолжается, и вскоре следует очередной срыв ритма. А требовалось то всего-навсего вовремя подключить эндокринолога и назначить волшебную таблетку.

Встречались мне пациенты, которым на фоне гипотиреоза и вызванной им брадикардии успевали благополучно поставить постоянный электрокардиостимулятор. При том, что консервативное лечение с высокой долей вероятности помогло бы избежать этой операции.

Сам нередко ломаю голову над случаями пациентов, которые предъявляют неспецифические жалобы на боли в сердце и имеют в анамнезе те или иные нарушения работы щитовидки. Иногда непросто отличить признаки истинной ишемической болезни от дистрофии миокарда, вызванной воздействием гормонов щитовидной железы. Тем более нередко изменяется и кардиограмма, а по данным суточного мониторирования ЭКГ или нагрузочного теста выявляются «ложноположительные» признаки ишемии. Приходится отправлять такого пациента на коронарографию, сомневаясь, удастся ли обнаружить признаки атеросклероза. Но четкое совпадение жалоб и инструментальных признаков ишемии не оставляет доктору выбора. Что же, иногда промахиваемся и мы. Подтверждаем отсутствие атеросклероза самым точным методом и отправляем больного к эндокринологу – настраивать работу третьего сердца.

Глава 19. Что можно и чего нельзя сердечникам, или Хочу на юг и в сауну

Меня часто спрашивают, чем отличаются наша и заграничная медицина в кардиологии и кардиохирургии? Обычно я начинаю долго и нудно философствовать, ведь просто так, в двух словах, и не скажешь. Разные системы все равно что разные планеты: смотришь в телескоп издалека, и кажется, что все одинаково, но стоит присмотреться повнимательнее – столько нюансов, и становится ясно, что в мелочах мы такие разные. А совсем недавно понял, что есть одна глобальная вещь, которую я бы хотел изменить больше всего. Там хирургия – это последняя инстанция, способная вернуть человека к нормальной жизни.

К примеру, есть у пациента бляшки в сердечных артериях, сердцу не хватает крови, высок риск инфаркта. Кардиолог отправляет его на операцию – стентирование или коронарное шунтирование. После нее сосуды сердца проходимы, и человек возвращается к активной жизни: бегает, плавает, летает на самолете, в общем, делает все то, к чему привык и что любил раньше. Или меняют клапан. Был он деформированный, измененный, кровь не пропускал как надо или, наоборот, сбрасывал в противоход. Но теперь работает новый, самый современный протез, и проблема решена, а значит, жизнь возвращается на круги своя. Да, без сверхнагрузок – человеку с протезом клапана или шунтами не стоит бегать марафонские дистанции и поднимать штанги, грифы которых изгибаются под весом стальных блинов, но все остальное не только можно, но и нужно.

У нас перенесшего операцию на сердце до сих пор предпочитают носить на руках. Не раз и не десять слышал я от своих бывших пациентов, которых прооперировали год, пять или даже десять лет назад: мне запретили плавать, не дали путевку в санаторий, не разрешили посещать фитнес, отговорили ехать на юг, запретили прикасаться к спиртному, бегать трусцой по утрам… Услышав такое, я каждый раз расстраиваюсь. Мы делали операцию, чтобы продлить человеку активную жизнь, а в итоге из него настойчиво делают инвалида.

Увы, наша медицина остается ограничительно-запретительной. Главное для участкового терапевта или кардиолога – любой ценой добиться того, чтобы на участке было как можно меньше смертей. Отчасти я могу это понять. Строгие дяди где-то наверху сделали большую и сложную операцию, и, если результат запорет именно он, взмыленный врач первичного звена, его уж точно никто не погладит по голове. За спиной западного врача стоят мощные защитники: зубастый профсоюз, натасканная юридическая служба, матерые личные адвокаты. Он не боится даже не то что рисковать, а осознанно избегать лишних ограничений для своих пациентов. За спиной нашего – лишь потрескавшаяся штукатурка кабинета. Он уже не раз был распят на заседании Комиссии по изучению летальных исходов или в приемной главврача и готов посадить каждого сердечника в стеклянную клетку, лишь бы тот как можно меньше вызывал «Скорую», получал направление на госпитализацию или, не дай бог, загремел в кардиоблок с острым коронарным синдромом. Не хочу мазать одной краской всех районных терапевтов и кардиологов – среди них нередко встречаются умные, перспективные доктора, и все же – слишком часто из наших излеченных пациентов делают людей с ограниченными возможностями. Мысль каким-то образом разрешить эту ситуацию и рассказать врачам, что же все-таки можно, а что нельзя сердечникам, а если точнее, сердечникам до и после операции, ибо это два разных пациента, появилась у меня давно и теперь нашла воплощение. Работая над книгой, я решил провести анализ мнимых и реальных сердечных запретов и, что греха таить, самому окончательно разобраться в этом вопросе.

Написать эту главу подтолкнула меня и одна научно-популярная статья, которую я нашел в сети. Несмотря на то что материал был опубликован в 2018 году, автор явно мыслил категориями двадцатилетней давности – уверял, что в больнице после инфаркта нужно лежать 21 день, из которых первые 8 – на строгом постельном режиме, лечебную физкультуру начинать не раньше, чем через две недели, и ни в коем случае не нервничать, для чего лучше вообще ограничить на три недели общение с миром, отобрать у пациента мобильный телефон и вынести из платы телевизор. Да, действительно, в начале 1980-х именно такой подход был закреплен законодательно – в виде приказов Минздрава СССР и официальных рекомендаций виднейших кардиологов. Но по мере появления опыта и новых научных знаний стало ясно, что он себя не оправдывает. «Залежавшиеся» больные умирают от застойной пневмонии, в отсутствие тренировок сердце еще больше слабеет, нарастают симптомы сердечной недостаточности. Без общения с родственниками, будучи отрезанными от большого мира, больные зарабатывают депрессию и теряют волю к выздоровлению.

На Западе это поняли уже тогда, а у нас консерватизм паркетных кардиологов преодолеть было тяжелее. Но сегодня средний койко-день инфарктного больного в госпитале, где я работаю, составляет всего 8 суток. Лечебную физкультуру начинают прямо в реанимационной палате, как только больному станет лучше. Прогулки и визиты родственников приветствуются. Ведь если состояние больного позволяет, единственным мерилом восстановления сердца после инфаркта является частота пульса. Чем чаще бьется сердце, тем больше на него нагрузка и хуже кровоснабжение миокарда, что нехорошо и даже опасно для поврежденной сердечной мышцы. Поэтому сегодня врач ставит границу – например, пульс не выше 90, вешает восстанавливающемуся на руку фитнес-трекер и разрешает восстановительную физическую активность через несколько дней после инфаркта. А если пациенту успели провести стентирование и вовремя восстановить кровоток по затромбированной артерии, то этих дней может не быть вовсе. Не все этим довольны. «Бывалые» пациенты ворчат:

– Раньше мы с инфарктом лежали в стационаре 21 день, а сейчас никому не нужны, нас стараются как можно скорее выпихнуть на улицу.

Я, конечно, понимаю, что для пожилых больница нередко превращается в клуб по интересам. Но это не повод собирать в ее стенах внутрибольничную инфекцию, которая может вызвать такие осложнения, что мало не покажется. Да и дома человеку всегда лучше, чем в казенной палате, в этом я уверен абсолютно.

Сегодня во всем мире в чести быстрая реабилитация. Наши больные чаще всего переводятся из реанимации на следующее утро после операции. И сразу же начинают ходить по палате. Открытые операции заменяют малоинвазивные, когда вместо распила грудины используют небольшой разрез между ребрами. Все для того, чтобы пациент как можно быстрее встал и пошел. А еще важна жизненная реабилитация. Повторюсь – мы назначаем таблетки и оперируем ради того, чтобы человек вновь вошел в полноценную жизнь. И чем меньше запретов и ограничений в ней будет, тем выше окажется приверженность лечению, больше взаимопонимание между врачом и пациентом. Но здесь главное вместе с водой не выплеснуть и ребенка. Где найти ту золотую середину между «можно» и «нельзя»? Давайте разберем самые частые запреты и подумаем, где вполне допустимо смягчить ограничения, а где, чтобы сохранить здоровое сердце, их придется четко выполнять.

Летом нельзя ездить отдыхать на юг

Одна из самых частых ограничительных рекомендаций для сердечников. С ней трудно не согласиться, ведь в условиях жаркого климата сердце испытывает повышенную нагрузку – оно сокращается чаще и поэтому больше подвержено ишемии. К тому же на юге мы больше пьем, а лишняя жидкость перегружает сердце у тех, кто страдает сердечной недостаточностью. При этом жара делает свое дело, и поступившая в организм жидкость достаточно быстро выходит с потом. Организм впадает в состояние дегидратации, кровь сгущается, повышается риск образования тромбов в сосудах сердца – основной причины инфаркта. В своей практике я встречал немало случаев, когда инфаркт случился у отдыхающего в пик сезона. Поэтому своим пациентам я рекомендую ездить на море в бархатный сезон, когда дневная температура не 35, а 24–26 градусов. И купаться можно, и такой жары уже нет.

Нельзя курить

С этой рекомендацией трудно спорить. О том, какой вред курение приносит организму человека, уже подробно рассказано в главе про табак. Лично я в последнее время, не стесняясь, отвечаю пациентам на вопрос:

– Доктор, кажется, ваши таблетки не работают.

– Они и не будут работать, пока от вас пахнет табаком.

Ведь лечить сердечные болезни, закуривая лечение сигаретой, совершенно бессмысленно. Я бы даже назвал отказ от курения единственным действительно жестким запретом для людей, страдающих заболеваниями сердца. Хотя даже в таких принципиальных вопросах редко, да и встречаются исключения. Такой случай был в практике моей коллеги-кардиолога. Она наблюдала пациента, перенесшего инфаркт, которому провели стентирование сердечных артерий. Естественно, лечащий врач объяснил, что курение и дальнейшее лечение несовместимы. И пациент, несмотря на многолетний стаж курильщика, почти бросил курить. Я говорю почти, потому что в его жизни осталась одна сигарета. Через полгода он пришел к доктору и буквально взмолился:

– Я отказался от пачки в день, но от всего одной утренней сигареты отказаться не могу.

Оказалось, что без нее человек буквально не может сходить в туалет – начались запоры, которые разрешались лишь под влиянием той самой утренней сигареты. Без нее он не мог проснуться и целый день ходил словно сонная муха. А с ней становился бодрым, словно после чашки крепкого кофе. Без этой сигареты у него начиналась депрессия. А с ней настроение было вполне позитивным.

– Я подумала и разрешила ему эту сигарету, – сказала моя коллега. – Вред от нее, конечно, будет, но в сравнении с пачкой в день кажется, что уже не тот, а без нее человек буквально потеряет вкус к жизни. Как раз это для сердца совсем не полезно.

Нельзя пить спиртное

– Доктор, теперь мне ни-ни? – часто спрашивают меня пациенты.

Откуда-то из советских времен осталось это предубеждение, что перенес инфаркт или инсульт – теперь все, сухой закон. Хотя в этой книге целая глава посвящена алкоголю, который, как мы выяснили, в умеренных дозах может оказаться полезным. Поэтому пациентам с высоким IQ я рассказываю про J-кривую, больным попроще, но адекватным и с чувством юмора – запрещаю «бухать», а выпивать – разрешаю, но главным образом красное вино. А если вижу, что товарищ только на больничной койке окончательно просох, то могу и запретить. Ему же полезнее будет. Для остальных скажу еще раз: главное – соблюдать меру и не допускать превышения дозы, за которой следует отравление организма, абстинентный синдром и синдром праздничного сердца. Уж инфарктов, заработанных с похмелья, я в своей жизни видел немало.

Нельзя ходить в баню и сауну

Опасения коллег можно понять – воздействие высокой температуры сродни бегу на длинную дистанцию. Пульс ускоряется до слишком высоких для сердечника цифр, обильное потоотделение способствует сгущению крови и повышает риск тромбообразования. Банный инфаркт, как и праздничное сердце, явление, хорошо знакомое кардиологам. Но и в том, и в другом случае зачастую люди просто не знают меры. Это подтверждает исследование финских ученых. Они, адепты сухого пара, наблюдали за несколькими тысячами завсегдатаев кабинета кардиолога – людьми, перенесшими в своей жизни инфаркт миокарда. Оказалось, что если посещать сауну по правилам и не перегреваться, то риск сердечного приступа для сердечников не выше, чем для людей со здоровым сердцем. А в целом отмечается даже уменьшение количества инфарктов именно у приверженцев сауны.

Тем более в 2018 году журнал «Journal of Applied Physiology» опубликовал результаты исследования, доказавшего, что регулярное воздействие высокой температуры способствует выработке противовоспалительных веществ (прежде всего интерлейкина-6), нормализации уровня сахара и инсулина в крови. Другое дело – если стараться пересидеть ближнего, делать по несколько заходов в час, неумеренно охлаждать себя изнутри пивом. Экстремальный перегрев стимулирует симпато-адреналовую систему, в кровь выбрасываются большие дозы адреналина, норадреналина, кортизола, что может представлять опасность для гипертоников и сердечников. С такой активностью здоровым просто становится плохо, сердечники же нередко завершают поход в баню в реанимации. Поэтому ученые сходятся на такой банной формуле: температура в сауне для сердечника должна быть не выше 90 градусов (а в русской бане еще ниже), а заходы – краткими, до первого пота.

Нельзя бегать, посещать фитнес

В XXI веке давно пора менять подход к самому понятию «сердечник». Точнее, сегодня не должно быть в природе нелеченного сердечника. Ведь при наличии гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек ему может быть выполнено хирургическое лечение – стентирование или АКШ, а если бляшки еще не доросли до серьезных размеров, человек должен получать лекарства, снижающие риск разрыва и образования тромба. При пороках сердца клапаны могут быть исправлены или заменены, целостность перегородок сердца восстановлена. В этом случае умеренные физические нагрузки человеку не могут быть противопоказаны по определению. В правильных сердечно-сосудистых учреждениях больному – неважно, после перенесенного инфаркта, хирургического лечения или подбора терапии, – должны определить допустимый уровень физической активности. Главным образом с помощью нагрузочных тестов – велоэргометрии или тредмила. Оптимальный уровень нагрузки будет рассчитан в ваттах и подобран, ориентируясь на оптимальные показатели пульса и давления и отсутствие ишемии и аритмий. Исходя из протокола кардиолога, спортивный врач фитнес-центра может подобрать оптимальный объем ежедневной физической нагрузки и расписать программу упражнений в зале. Конечно, подобная услуга скорее всего не бесплатна, но, если человек хочет жить активной жизнью, это того стоит. Возможные противопоказания к занятиям спортом: серьезные аритмии и сердечная недостаточность, но и здесь физическая нагрузка, хотя бы в виде ежедневных прогулок или элементарных занятий на тренажерах, может быть полезна. На мой взгляд, задача ближайших лет в масштабах страны – укрепить (а во многих местах и выстроить на пустом месте) связь между кардиологами и терапевтами, с одной стороны, и спортивными врачами, врачами фитнес-центров, поликлинических специалистов по лечебной физкультуре – с другой.

Нельзя есть жирное, соленое, пить кофе

Ограничения в еде – важный момент в борьбе с атеросклерозом и его осложнениями. Я уже говорил о том, как важно ограничить животные жиры, способствующие повышению уровня холестерина, быстроусвояемые углеводы, ухудшающие чувствительность тканей к инсулину и накапливающиеся в виде лишних килограммов. Соль способствует задержке натрия, воды и повышению артериального давления, ее излишек может привести к декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Кофе – отдельная история. Считается, что кофе способствует повышению артериального давления, вызывает сосудистый спазм. В то же время данные исследований не выявляют четкой зависимости между двумя чашками кофе в день и увеличением числа инфарктов и инсультов, гипертонических кризов. Хотя у части из нас после чашки кофе действительно ускоряется пульс и повышается давление. Поэтому я рекомендую своим пациентам самим оценить, насколько сильно кофе влияет на их организм – последить за пульсом, несколько раз измерить давление в течение двух часов после кофе. Если все нормально, можно не отказывать себе в утренней чашке ароматного напитка, богатого антиоксидантами и, согласно последним данным, благотворно влияющего на печень.

Да и в отношении остальных продуктов не должно быть тотальных запретов. Ничего страшного, если вы позволите себе насладиться первым жирным шашлыком на майские праздники или полакомитесь кремовым тортом где-то в гостях. Польза от эндорфинов, которые выделяются в ответ на удовольствие, с лихвой перекроет незначительный вред от эпизодического выхода за рамки. Главное, чтобы ежедневный рацион был перестроен в полезную сторону, кофе и алкоголь не лились литрами, а пачка соли не заканчивалась за неделю. И не надо делать удивленные глаза, мол, о чем это вы, доктор. Увы, многие годами живут именно так, не желая – именно не желая – ничего менять.

Глава 20. У природы нет плохой погоды, или Как холод и атмосферное давление влияют на наше сердце

– Установившаяся в городе погода неблагоприятна для людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, – завершает телевизионный прогноз миловидная девушка-ведущая.

Но как быть, если очень надо поехать по делам, выйти в магазин, и вообще, какая погода считается опасной для сердечников?

Каждый день на нас влияет множество факторов внешней среды. Жар или холод, яркое солнце или проливной дождь, духота или сырость, холодный пронизывающий ветер – все это неплохо переносит здоровый человек, но у сердечника каждое из этих явлений само по себе, а особенно их совместное воздействие, может вызвать серьезные проблемы. ВОЗ считает, что вклад факторов внешней среды в наше здоровье составляет 17–20 %.

В 2018 году шведские ученые завершили крупнейшее исследование влияния факторов внешней среды на здоровье людей, страдающих сердечными заболеваниями. Для этого они проанализировали базу Национального шведского регистра пациентов. Прежде всего их интересовали обращения пациентов к кардиологу с 1998 по 2013 год. Таковых набралось немало – 274 тысячи 79 человек. Параллельно ученые запросили результаты ежедневных метеорологических наблюдений за этот период времени. Конечно, Швеция – северная страна, и «смазать» результат могло преобладание холодной погоды на ее территории, что для нас неплохо, ведь мы – соседи, и климат наших государств во многом идентичен.

Итак, по данным исследования, низкая температура воздуха доказанно повышает риск инфаркта миокарда. Падение температуры с плюс 20 градусов до минус 1 увеличивает его на 14 %. При этом, если температура достигала минус 10, то каждое ее последующее повышение на 3 градуса снижало риск инфаркта на 10 %. Северный ветер повышает риск инфаркта на 10 %. Отдельным фактором риска оказалась скорость ветра – его усиление с 0 до 57 км/ч само по себе повышало риск на 7 %. Холодный дождь и мокрый снег в лицо также увеличивают риск острых коронарных катастроф, но не проходят этот «рубеж». А вот отсутствие солнечного света попало в основные факторы риска, преодолев этот рубеж. Снижение продолжительности солнечного сияния с 10 до 1 часа в день повышает риск инфаркта на 7 %.

При этом ведущим фактором оказалась все-таки температура воздуха, которая значительно опередила такой классический вредный фактор, как загрязнение окружающей среды. Возможно, повлияла традиционная забота шведов о своей экологии.

Интересно, что в исследовании ученых никак не отражена роль атмосферного давления, хотя мы привыкли списывать все свои сердечные беды именно на его перепады. Давайте разбираться.

Похожая на шведскую научная работа была проведена в начале 2000-х годов на Алтае. Наши ученые исследовали взаимосвязь климатических факторов с обращением граждан в службу «Скорой помощи» по поводу повышения артериального давления. Всего за 2002 год в Барнауле было 25 274 подобных вызова. Исследователи проанализировали распределение вызовов в зависимости от погоды, данные о которой предоставила Барнаульская метеорологическая станция.

Оказалось, что значимо большее количество обострений артериальной гипертонии наблюдалось в период с января по май и в ноябре-декабре. Наименьшее число случаев – в августе. При детальном анализе графика перепадов атмосферного давления четкой взаимосвязи с его перепадами и увеличением гипертонических кризов выявить не удалось. Например, в августе 2002 года на Алтае зафиксированы как значимые подъемы, так и значимые снижения атмосферного давления.

Похоже, что все-таки основной фактор, влияющий на сердечников, – температура воздуха и общий показатель «комфорта» за окном. Ведь в августе в Сибири устанавливается самая мягкая для этого региона температура, да и погода в целом.

Наиболее вероятная причина этого кроется в заложенном эволюцией спазме сосудов в ответ на воздействие холода. Холод – опасность, остужать кровь, протекающую под кожей, означает вскоре замерзнуть окончательно. Организм принимает решение провести централизацию кровотока, перераспределив кровь в «ядро» организма – к голове и внутренним органам. А конечности можно утеплить, на худой конец, даже пожертвовать несколькими отмерзшими пальцами, пусть такой ценой, но жизнь организма будет сохранена.

Спазм сосудов – явление генерализованное, сужаются не только подкожные сосуды, небольшой спазм передается на крупные сосуды конечностей, а иногда и сосуды сердца. Особенно у тех из нас, у кого нейрососудистая регуляция «хромает» с самого детства. То лицо краснеет, то руки ледяные.

Часть больных стенокардией изначально страдают ее вазоспастическим вариантом – стенокардией Принцметала. Помните, для выявления болезни используют холодовый тест: погружают ладони в емкость с ледяной крошкой, фиксируя при этом кардиограмму. Но даже у сердечника с обычной стенокардией, причиной которой являются атеросклеротические сужения артерий, возможен небольшой спазм, сразу же становящийся опасным, если происходит в зоне бляшки.

Причины спазма: выход из теплого помещения на холод, температура воздуха ниже нуля, холодный, пронизывающий ветер – в общем, любые воздействия на кожу, сильно раздражающие холодовые рецепторы и принуждающие их «настучать» об этом в мозг. По моему личному опыту, около 20 % пациентов со стенокардией отмечают: приступ загрудинной боли появляется при выходе из дома на улицу в зимнее время (так называемая холодовая стенокардия).

Не менее опасна и высокая температура за окном – кардиологи традиционно устанавливают верхнюю границу температуры комфорта на плюс 26 градусах. Но у жары другие способы воздействия на сердце и сосуды – летом стенокардия и инфаркты развиваются из-за возрастающей нагрузки, как следствие учащения сердечных сокращений и тромбозов на фоне сгущения крови из-за обезвоживания.

Как же обезопасить себя от влияния климата – неужели строить жизнь в зависимости от прогноза погоды? Прежде всего – научиться прислушиваться к нему. Резкое снижение температуры, порывистый северный ветер, просто сильный мороз за окном – повод еще внимательнее относиться к ежедневному приему лекарств. В некоторых случаях дозировка препаратов на время особых холодов или ветра может быть увеличена. Сам не раз назначал своим пациентам дополнительную таблетку нитратов за несколько минут до выхода на улицу, приравнивая холод к физической нагрузке. Важно одеваться тепло и не мерзнуть, лишний раз провоцируя сосуды на спазм. Летом, в жаркую погоду, необходимо получать адекватное количество жидкости, не забывая про своевременный прием антиагрегантов, именно они профилактируют образование тромбов.

Глава 21. Стоит ли бояться осложнений на сердце?

Однажды я очень не вовремя заболел ОРВИ. А впереди тяжелая неделя, много больных, операции, подвисает поездка в ученый совет по защите диссертации. Решил – ничего страшного, отхожу на работу, пускай и с температурой. Весь день бродил в маске, к больным старался лишний раз не приближаться. И если утром температура была относительно небольшой, то во второй половине дня выдала свечку, тем более мне становилось хуже буквально на глазах – нарастала головная боль, слезились глаза, совершенно не дышал нос, появился настораживающий кашель. Понимая, что до конца рабочего дня остается полчаса, я побежал к рентгенологам – сфотографировать легкие и придаточные пазухи носа. Первые, к счастью, оказались чистыми, зато вторые больше напоминали тот самый стакан, который полон лишь наполовину.

– Уровни, – констатировал рентгенолог, и мы синхронно взглянули на часы, чтобы понять, успеваю ли я застать ЛОРов.

И здесь повезло – бросился со снимком наперевес под ноги надевающему куртку заведующему. Что делать, своих надо лечить. Врач со сложным для обывателя названием оториноларинголог посадил меня на табурет, попросил прижать затылок к стене и всем телом навалился на шприц с огромной стальной иглой. Ладно, мы такими плевральную полость пунктируем, но чтобы в нос, успел подумать я, как вдруг внутри меня что-то хрустнуло, проломилось, и шприц стал наполняться густой желто-зеленой жидкостью. Гнойный двусторонний гайморит, сказал коллега, заканчивая пункцию с другой стороны. Сейчас еще антибиотик вколем.

Через полчаса я брел по госпитальной аллее, поглаживая ягодицу, пугая встречных кровавыми тампонами в носу. Вид мой был донельзя печален. «Чтобы еще хоть раз завалиться на работу с температурой», – думал я. И был тысячу раз прав.

Мы напрасно недооцениваем сезонные вирусы. Между тем грипп – смертельно опасное заболевание, представляющее реальную угрозу для стариков и детей. Ему только дай шанс пробить брешь в нашей иммунной обороне, как он тут же натворит дел даже в организме полного сил взрослого. Да что там грипп, на это способны и более слабые, но не менее коварные вирусы ОРВИ. Дело в том, что патогенетического (то есть направленного на уничтожение возбудителя) лечения сезонных вирусов, по сути, не существует. Да, нам назначают «противовирусные» препараты, но их действие нельзя сравнить с эффектом от антибиотиков или других лекарств, точно бьющих по причине заболевания. Вирус слишком «верткий» и легко уходит от атаки, а назначать серьезные противовирусные лекарства на несколько дней смысла нет. Будет больше проблем от их побочных эффектов. Поэтому единственная надежда – на нашу иммунную систему, которая мобилизуется и работает на пределе возможностей. И чем более комфортную среду иммунитету мы обеспечим, тем быстрее она справится с незваным гостем. Не только быстрее, но и с меньшими потерями.

Если же мы не даем организму покоя, напрягаем его выходом в промозглую осень или ледяную зиму, часами пик в метро, ярким монитором в глаза, авралами и дедлайнами на работе, нас бросает то в жар, то в холод, на фланге иммунной обороны возникает брешь. Срыв механизмов защиты может привести к атаке вируса на какой-либо орган, а может стать причиной нарушения работы иммунитета, из-за чего иммунные клетки ошибочно начнут атаковать наши собственные ткани. Развиваются пневмонии, синуситы, отиты, но самое опасное – поражение почек и сердца. К сожалению, я видел немало пациентов, которые, заболев, продолжали героически бороться за завершение рабочего проекта, выполнение плана, самоотверженно подстраховывали коллегу. Никому из них на моей памяти не поставили на работе памятник и даже не выплатили хорошую компенсацию. Напротив, когда сроки листка нетрудоспособности неприлично затягивались, работодатель старался всеми возможными и невозможными способами избавиться от героя, который, увы, стал для организации ненужным, дорогим в обслуживании балластом.

Осложнения на сердце – это три «ИТА», говорили нам преподаватели на пропедевтике внутренних болезней. ПерикардИТ – воспаление перикарда, окружающего сердце (сердечной сорочки, как называли его в старых учебниках). МиокардИТ – воспаление сердечной мышцы. И эндокардИТ – инфекционное поражение внутренней выстилки сердца – эндокарда, на практике чаще всего проявляющееся воспалением сердечных клапанов.

Согласно данным ученых, на перикардит приходится 5 % от всех госпитализаций, связанных с острыми болями в грудной клетке. Чаще всего заболевают мужчины в возрасте 16–65 лет. Причины острого перикардита – непосредственное воздействие вирусов, атака перикарда условно-патогенными бактериями, которые на фоне снижения иммунитета активизировали свои «вредные» свойства, или аутоиммунная реакция. Все это нередко происходит на фоне болезни, перенесенной на ногах. Обычно симптомы перикардита появляются через некоторое время после выздоровления. Вновь повышается температура, начинаются сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при наклоне вперед.

Но главная опасность перикардита заключается в накоплении жидкости в замкнутой полости перикарда, который, воспаляясь, начинает ее вырабатывать. И все бы ничего, но в сердечной сорочке достаточно места только для одного – сердца. Когда там появляется жидкость (выпот), хозяину становится тесно. К счастью, количество жидкости обычно не превышает 300 мл, и сердце, конечно, недовольно, но в целом со своей работой справляется. Другое дело, если выпота становится больше – 400, 500 мл. Тогда предсердия и желудочки сдавлены, они уже не могут полноценно перекачивать кровь. Постепенно снижается артериальное давление, появляются сердцебиение, одышка, слабость. Могут отечь ноги, набухнуть шейные вены. Речь идет о серьезном осложнении – тампонаде сердца. Эта ситуация требует неотложного вмешательства врачей. Сначала можно попробовать уменьшить количество жидкости, назначив противовоспалительные и мочегонные препараты, но, если этого будет недостаточно, придется пунктировать перикард большой иглой и удалять оттуда жидкость через катетер.

Несмотря на бурное начало, как и все острые процессы, острый перикардит при правильном лечении уходит без следа. Плохих сценариев всего два. Значительно усложнить лечение может присоединение патогенных бактерий с развитием гнойного воспаления. В этом случае может потребоваться операция – санация полости перикарда, установка промывочных дренажей. Второй негативный сценарий – переход перикардита в хроническую форму. Обычно так происходит, когда подключается аутоиммунный компонент, и перикард начинают атаковать собственные иммунные клетки. Тогда жидкость упорно накапливается вновь, и требуется длительное комплексное лечение. Но есть и хорошие новости – если раньше таким больным нередко требовались повторные пункции перикарда, которые ввиду близости сердца сами по себе являются достаточно рискованными, то сегодня им выполняют торакоскопическую фенестрацию перикарда: делают в полости перикада и плевре небольшое отверстие, после чего вся жидкость благополучно сливается в плевральную полость, которая может принять намного больше, а убрать ее оттуда легче. Эта операция – настоящая палочка-выручалочка для хронических больных.

Более неприятным осложнением «на сердце» можно называть воспаление его самого – миокардит. Чаще всего причины миокардита – неправильно «прожитая» болезнь, из-за чего вирусы начинают атаковать сердечную мышцу. Или иммунная система ошибается и начинает атаковать сердечные клетки (кардиомиоциты) вместо того, чтобы уничтожать вирусы. Оказывается, в геноме тех и других есть похожие участки, но все равно вероятность ошибки намного выше, если мы не даем себе отлежаться.

Многие коллеги по цеху отмечают, что в последние десятилетия болезни, словно чувствуя, что у врачей значительно расширились возможности диагностики, стали затаиваться. Меняется клиническая картина, симптомы становятся стертыми, жалобы скупыми. Яркого дебюта многих заболеваний, как написано в старых учебниках, уже не встретишь. Похожее происходит и с миокардитом – острый попадается кардиологам все реже, «в моде» – неяркое начало и вялое течение. А главное, миокардит все чаще становится затяжным, трансформируясь в опасное, практически неизлечимое заболевание – дилатационную кардиомиопатию. Единственный шанс помочь пациенту в этом случае – пересадка сердца.

Основные признаки миокардита

– Потливость, слабость, субфебрильная температура.

– Нарушения ритма и проводимости (блокады, предсердные и желудочковые экстрасистолы, фибрилляция или трепетание предсердий).

– Признаки сердечной недостаточности (одышка при переносимой ранее нагрузке, отеки на ногах).

– Появление кардиалгий (тянущих или колющих болей в области сердца).

– Тромбозы на фоне нарушений ритма и проводимости.

Обычно миокардит проявляется через некоторое время после перенесенной инфекции. Типичные жалобы: появление аритмии, обычно предсердных или желудочковых экстрасистол. Параллельно может появиться общая слабость, утомляемость, когда ближе к вечеру возникает ощущение, словно ты – выжатый лимон. Нередко во второй половине дня повышается температура, но условные 37,2 можно и не почувствовать. Начавшееся обследование обескураживает – холтер запросто может насчитать несколько тысяч экстрасистол в сутки, по ЭхоКГ выявляется диффузное нарушение сократимости миокарда, то есть на фоне нормально сокращающихся участков стенки левого или правого желудочков встречаются замершие фрагменты. За счет невольных халявщиков падает фракция выброса – главный показатель сердца, определяющий его способность адекватно перекачивать кровь. К слову, очень похожая ситуация наблюдается при инфаркте. И это не единственное сходство двух заболеваний. Ведь если миокардит все-таки начался остро, вполне возможен кардиогенный шок и даже летальный исход.

Все зависит от того, насколько быстро заболевание удалось выявить и назначить правильное лечение. Сегодня стандартом неинвазивной диагностики является МРТ сердца, но проведение этого обследования требует высокой квалификации специалистов, его лучше проходить в крупных специализированных центрах кардиологического профиля. Если миокардит представляет угрозу для жизни или высок риск развития дилатационной кардиомиопатии, врачи прибегают к крайней мере – биопсии миокарда. Несмотря на то, что это означает отщипнуть от бьющегося сердца несколько кусочков, в умелых руках риск осложнений филигранной процедуры меньше процента. Зато с помощью полученного материала можно выявить возбудителя, узнать особенности воспаления и скорректировать лечение.

Не хочу сгущать краски – все же в большинстве случаев миокардит хоть и успевает как следует напугать заболевшего, но в итоге поддается лечению. Хотя на полную реабилитацию вполне может потребоваться несколько месяцев. Главная задача врачей – добиться, чтобы воспаление отступило, не оставив необратимого повреждения сердца.

Не менее грозное осложнение – инфекционный эндокардит. Это заболевание – прямое следствие попадания в кровь того или иного возбудителя, чаще всего бактерий, но виновниками также могут оказаться вирусы или грибки. Вы наверняка слышали, что в норме в нашей крови не может быть болезнетворных микроорганизмов, иначе речь идет о заражении крови или сепсисе, как его называет официальная медицина. И если так, пиши пропало. Но на самом деле «десант» возбудителей нередко все же прорывается в святая святых. Например, каждый раз после того, как мы почистили зубы, в крови регистрируется транзиторная бактериемия – микробы попадают в русло из полости рта и уничтожаются в течение нескольких минут бдительной иммунной системой. Хуже, если по той или иной причине иммунитет снижен. Это может быть как временное снижение, так и иммуносупрессия на фоне того или иного заболевания. Тогда возбудители успевают закрепиться и основать колонию. Нередко в качестве такой «базы» выступает поверхность сердечных клапанов.

Я не зря привел в качестве примера источника инфекции ротовую полость. Именно кариозные зубы являются самой частой причиной попадания бактерий в кровь, и именно с нелеченными зубами связана большая часть случаев инфекционного эндокардита. А все из-за того, что иногда мы ленимся дойти до стоматолога и наконец залечить появившуюся дырочку в одном из моляров, особенно если ее не видно и зуб не болит. На втором месте после зубов – перенесенное инфекционное заболевание. Чаще всего респираторная вирусная инфекция, грипп, ангина, бронхит – в общем, все по теме этой главы. И почти всегда пациент признается, что перенес болезнь на ногах, не много времени уделяя лечению. В итоге через две-три недели после мнимого выздоровления начинают беспокоить слабость, потливость, особенно в ночное время, немотивированные ознобы, температурные «свечки».

Инфекция может «сесть» на любой клапан, но все же намного чаще под угрозой изначально нестандартные. Речь идет о врожденных пороках, которые мы в своей среде называем «мягкими» – они не мешают и до определенного возраста себя не выдают, а иногда с ними можно спокойно прожить всю жизнь. Это двустворчатый аортальный клапан (в норме он состоит из трех створок), пролапс митрального клапана, особенно на фоне врожденной слабости соединительной ткани, небольшие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок. При всех этих пороках (правильнее сказать, аномалиях развития) клапан испытывает нехарактерную нагрузку – где-то струя крови слишком сильно бьет в створку, постоянно провоцируя микротравмы, где-то чрезмерным оказывается натяжение хорд клапана, которые удерживают его, словно стропы купол раскрытого парашюта. Именно на этих местах, местах с поврежденным эндотелием и сниженной местной защитой, чаще всего и закрепляется возбудитель. Если в основе эндокардита лежит порок, мы называем его вторичным.

К сожалению, инфекционный эндокардит по-прежнему относится к заболеваниям, которые диагностируют поздно. На это есть свои причины: в начальной стадии вегетации (колонии микроорганизмов на клапане) никак себя не выдают, ведь структура клапана не нарушена – нет ни шумов в сердце, ни аритмии. Лишь общие проявления инфекции, сидящей непонятно где. Участковые терапевты начинают диагностический поиск, подозревая придаточные пазухи носа (гайморит), легкие (бронхит, пневмонию), почки (пиелонефрит, гломерулонефрит) – что угодно, только не сердце. Увы, везде оказывается чисто, а первым наводящим симптомом нередко служит кардиоэмболия – вегетация на клапане разрастается, не выдерживает сердечных колебаний, и ее фрагмент отрывается, устремляясь с током крови к периферическим органам. Первым на пути эмбола нередко оказывается головной мозг, и у заболевшего возникает ишемический инсульт, поражается селезенка, может возникнуть острая ишемия руки или ноги. Либо на первый план выходят симптомы развивающейся сердечной недостаточности: под действием микроорганизмов клапан разрушается, возникают перфорации (дырки) створок, может произойти даже разрыв последних. Крупные микробные колонии не дают створкам клапана полностью смыкаться, формируя его недостаточность.

Наконец пациенту назначают ЭхоКГ, и все становится на свои места. Вегетации на клапане и нарушение его функции видны на мониторе невооруженным глазом. Первый этап лечения – как можно быстрее взять кровь на посев, это позволит выявить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Пока микроб растет в лаборатории, назначают антибиотик широкого спектра действия – если повезет, инфекцию удастся ликвидировать до того, как она сумела разрушить клапан. Если же размер вегетаций слишком большой или они грубо нарушают работу клапана, как только появятся признаки ослабления инфекции (нормализуется температура тела, улучшатся анализы крови), потребуется операция – очаг инфекции в сердце необходимо санировать, а клапан заменить протезом.

Обычно эндокардит поражает митральный или аортальный клапан. Но в последнее время увеличилось количество случаев эндокардита трехстворчатого клапана. Напомню, что в отличие от двух предыдущих, расположенных в левых камерах сердца, «трехстворка» находится в правых – там, куда стекается венозная кровь со всего организма. Значит, путь микроба к сердцу должен начаться в венах. Неудивительно, что самой частой причиной инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана на практике оказывается внутривенное введение наркотиков.

Однажды меня попросили проконсультировать пациентку с эндокардитом в одной из городских больниц. Я приехал – на кровати сидела молодая девушка: светлые волосы, красивые черты лица, голубые глаза, и только потухший взгляд и землисто-серый цвет кожи выдавали в ней серьезно больного человека. 23 года, москвичка, работает в юридическом отделе большой компании. Посмотрел историю болезни – все началось с повышения температуры и внезапно появившегося кашля. В районной поликлинике неделю лечили бронхит, потом сделали рентген и с пневмонией госпитализировали в городскую больницу. Картина воспаления легких на рентгене слишком напоминала последствия тромбоэмболии легочной артерии, и лечащий доктор назначил компьютерную томографию и ЭхоКГ – так и есть: массивные микробные наложения на трехстворчатом клапане и инфаркт-пневмония в верхней доле правого легкого – фрагмент вегетации все-таки успел оторваться. Выраженная недостаточность клапана, высокий риск повторной тромбоэмболии. Осматриваю – в локтевой вене установлена флексюля, и в то же время много старых уколов на предплечьях.

– Употребляешь наркотики?

– Нет.

– А откуда следы уколов?

– Спина болела, кололи обезболивающие.

– В вену? Хм.

Листаю историю болезни. Утром пришел положительный анализ на гепатит С. Анализ на ВИЧ отправлен на перепроверку в СПИД-центр.

– Девушка, вас надо как можно быстрее оперировать, ваша жизнь в опасности.

Заплакала. Но быстро смахнула слезы и стальным голосом ответила словно в никуда:

– Посмотрим.

– Ну что же, насильно вас заставить никто не сможет.

Оставил запись в истории болезни и свои контакты лечащему доктору. За дверью – отец. Еще молодой мужчина, чуть за пятьдесят, в потертом пиджаке и роговых очках.

– Как она, сильно простыла? Что с сердцем?

А у меня в голове вертятся совсем другие вопросы: как упустили, когда, почему в интеллигентной семье вырос человек, не знающий, что наркотики – это верная смерть? Не упрек нечастному, не находящему себе места родителю, а просто недоумение. И жалость. Со временем врачи, особенно те, кто часто имеет дело со смертью, становятся циниками. Редкий случай тронет до глубины души, заставит беспомощно развести руки и зажмуриться, чтобы не потекла слезинка. А тут пробрало. Объяснил все отцу, оставил номер телефона. Он позвонил через три дня. На следующее утро после осмотра она сбежала из больницы, и он до сих пор не может ее найти.

Бывают и такие осложнения на сердце.

Глава 22. Сердечные динозавры и другие дженерики

Лекарства. Всегда столько вопросов про них. Пить или не пить? Правда ли, что на нашем рынке много подделок? Что лучше – оригинальные препараты или их копии, которые принято называть дженериками?

Начнем по порядку. Я уже рассказывал, как важно не нарушать правила приема лекарств (ППЛ) при гипертонической болезни. Но эти правила распространяются на всех сердечников. Ведь если возможности помочь сердцу без таблеток нет, значит, только с их помощью можно продлить активную жизнь (раз) и ее продолжительность (два). Это доказано сотнями клинических исследований, проведенных по строгим правилам, десятилетиями наблюдений за людьми в основной группе и группах сравнения. Напрасно многие подозревают фармацевтические компании в сговоре и подтасовке результатов – достаточно посмотреть, сколько дорогостоящих исследований завершились не так, как планировалось, когда не удалось подтвердить эффективность того или иного препарата, и он так и не был запущен в производство, а компании понесли многомиллионные убытки. А иногда в ходе испытаний проявлялся совсем не тот эффект, который ожидали. Так, препарат от гипертонической болезни силденафил не смог подтвердить свои «сердечные» свойства, но внезапно стал всемирно известным лекарством от эректильной дисфункции.

При этом не выдерживают никакой критики слова некоторых медицинских популистов о том, что, употребляя таблетки, мы травим организм «химией», а лечиться надо исключительно травами. Ведь немалую часть сердечных лекарств как раз из растений и получают (например, дигоксин – из наперстянки), и вообще вся современная фармакология берет начало от лекарственных трав и сборов. А потом, хочется спросить, а растения, травы, грибы что, состоят не из «химии»? Разве входящие в их состав вещества не могут отравить (вспомним бледную поганку), изменить сознание (вспомним марихуану, белену и мухомор), ускорить или замедлить пульс, поднять или снизить давление? Их формулы чем-то отличаются от формул веществ, синтезируемых промышленным способом? Основной плюс таблеток – в них те же самые растительные вещества очищены от ненужных примесей и точно подобрана дозировка.

А вот проблема подделки лекарств, по моему опыту, в нашей стране актуальна. Нередко наблюдаю, как препараты, которые должны работать у конкретного больного, не приносят необходимого эффекта. Но стоит ему купить то же лекарство в другой аптеке – о чудо! – буквально с первой дозы начинает работать. Я далек от системы контроля за производством и распространением лекарств, но все-таки, когда пациенты спрашивают:

– У меня есть возможность купить это лекарство за границей, стоит ли это делать?

Я утвердительно киваю головой.

А еще ни в одной области медицины вы не найдете столько препаратов-динозавров, как в кардиологии, – лекарств, которые были разработаны лет сто назад и не просто давным-давно утратили доверие врачей, но и доказали свою неэффективность. Тем не менее многие из них до сих пор пользуются большой популярностью у наших соотечественников.

Причина мне понятна: низкая цена «бабушкиных» лекарств плюс консерватизм старшего поколения, ни за что на свете не желающего отказываться от того, чем привыкли лечиться раньше. Подобная верность традициям часто оборачивается ненужными проблемами и риском для здоровья – и болезнь не лечится, и вероятность осложнений возрастает, и побочные эффекты зачастую превосходят эффективность «древнего» лекарства.

Итак, в попытке достучаться до сердец начнем наши раскопки.

Валидол

Кардиологи часто называют это лекарство-динозавр «пустышка». Надо признать, динозавр самый заслуженный – валидол был впервые произведен в Германии в 1897 году. С тех пор ментол в ментиловом эфире изовалериановой кислоты применяют по поводу и без повода и, что особенно настораживает кардиологов, при болях в области сердца и за грудиной, вызванных стенокардией. При этом в инструкции к препарату читаем: «Препарат с рефлекторным сосудорасширяющим действием». Остается только гадать, какие рефлексы вызывает ментол и способен ли он избирательно расширять сосуды сердца, во всяком случае, клинических исследований на этот счет не проводилось. Зато давно известно, что с этой задачей прекрасно справляются нитраты. К сожалению, многие считают: начал пить нитраты – уже сердечник, а пока спасаешься валидолом, только кандидат в эту категорию граждан. На практике лечение валидолом, часто приводит к потере времени, и у больного развивается инфаркт миокарда. Единственный случай, когда его можно порекомендовать, – кардиалгия, не связанная с ишемией сердечной мышцы, у мнительных больных.

Валокордин

Этот динозавр состоит из целого химического коктейля, основа которого – бромвалериановая кислота, снотворное фенобарбитал (кстати, запрещенное к применению на территории Европейского союза) и этиловый спирт. В инструкции сказано, что лекарство может помочь при нерезко выраженных спазмах коронарных сосудов, а вообще-то это успокоительное с легким снотворным эффектом. Интересно, кто оценивал «резкость» спазмов сердечных сосудов у конкретного пациента и чем нашему сердцу могут помочь валерианка, снотворное и спирт. Тем не менее препарат очень популярен, и не накапать себе 15 капель, если заболит сердце, в некоторых кругах считается дурным тоном. В действительности же этот препарат, возможно, хорош как успокаивающее, но абсолютно бесполезен при ишемической болезни сердца. А еще может вызвать лекарственную зависимость.

Корвалол

Собрат валокордина, к сожалению, унаследовавший не только его химическую структуру, но и популярность. Что касается эффективности препарата в качестве «сердечного» средства, то и здесь он ушел совсем недалеко от старшего брата, правда, в отличие от последнего не известен за пределами бывшего СССР. Редкий пример близкого родства среди динозавров.

Капли Зеленина

Не сердечный препарат, а песня: среди его компонентов и настойка майского ландыша, и белладонна, и валериана, и, конечно же, ментол. Соединив травы, цветы и холодок, Владимир Филиппович разработал хороший тонизирующий и успокаивающий препарат, но при чем тут сердце? Сегодня уже ни при чем. Если раньше этого динозавра позиционировали как средство от кардионеврозов, то сегодня и диагноз такой на грани вымирания. И если в случае доказанных кардиалгий без ишемической причины эти волшебные капли допустимы, главное, не лечить ими ишемическую болезнь сердца – они вряд ли снимут симптомы, зато «помогут» упустить время.

Ацетилсалициловая кислота

Препарат доказанной эффективности и «золотой стандарт» в профилактике инфаркта и инсульта. Но как говорил герой одного фильма: «Зачем же пить его чистым?» Вот и мы говорим: давным-давно разработаны аналоги аспирина со значительно меньшим риском повреждения слизистой желудка. И пить их не только безопаснее, но и удобнее – не нужно отламывать от таблетки четвертинку. Но страсть народа к четвертушкам известна, поэтому наши соотечественники не признают кардиоаспирин, а ломают аспирин обычный. И нередко попадают на прием к гастроэнтерологу с обострением гастрита, эрозиями слизистой желудка и даже аспириновой язвой.

Если с динозаврами вроде все ясно – они не лечат, но иногда снимают симптомы, посему отечественная фармацевтическая промышленность еще энное количество лет будет их выпускать, а некоторые из нас даже покупать, то есть более интересный вопрос, который нередко задают на приеме вдумчивые пациенты. Какой препарат предпочесть: оригинальный – что называется, поиздержаться, но не опасаться за качество, или все-таки дженерик – копию, на которой получится сэкономить, но можно ли быть уверенным в его эффективности?

Дженерики намного дешевле брендированных препаратов. Иногда эта разница может достигать 100 и более раз. И хотя производители «брендов» уверяют, что они вложили колоссальные деньги в исследования эффективности и безопасности препарата, но мы-то знаем, что в эти расходы входит и оплата рекламы на ТВ, широченных билбордов на больших магистралях и белоснежная улыбка выпивающего таблетку певца или футболиста первой величины.

Но низкая цена дженерика иногда вызывает большие подозрения у покупателей: ну как отдать за препарат 15–20 рублей, когда рядом стоит его полный аналог в красивой упаковке за тысячу. В голову сразу же лезут мысли о бесплатном сыре в мышеловке, возникает образ скупого, который платит дважды. Подобный негатив вполне может повлиять на исход лечения. Дженерики – зачастую препараты из прошлого, они «проверены временем», ими «лечились наши бабушки и дедушки». Опыт поколений будет посильнее клинических исследований, которые проводятся от силы несколько лет, – уж мы-то точно знаем все побочные эффекты и возможные осложнения. «Старый друг – лучше новых двух», – уверены приверженцы дженериков. «Старый конь борозды не портит, но и глубоко не пашет», – отвечают им адепты оригинальных препаратов. Только подумайте: ученые взяли давно разработанный препарат, очистили его формулу от ненужных балластных веществ, добавили новые, способные усилить положительные свойства и уменьшить проявления осложнений. К тому же брендированные лекарства обычно уделяют большое внимание защите от подделок: у них дорогая упаковка с голограммами, меняющими цвет надписями и QR-кодами, выводящими нас прямиком на сайт производителя. Представители компании регулярно объезжают аптеки, выявляя возможные подделки. Подделать же дженерик намного проще. Зато процесс производства дженерика, как правило, отработан годами – возражают любители более дешевых лекарств. Это исключает возможность технического сбоя и нарушения технологии изготовления препарата. Брендированные препараты производят не так давно, новые технологические линии, как и все новое, могут дать совершенно неожиданный сбой, способный отразиться на качестве и безопасности препарата. Но ведь большую часть дженериков производят на старых заводах и технологических линиях, работающих еще со времен СССР…

Спор между приверженцами брендов и любителями копий может продолжаться вечно. Ведь подобная ситуация не редкость и в выборе одежды, аксессуаров, автомобилей. Но медицина – отдельная история. Поэтому попробую подвести краткий итог. Дженериками могут быть как старые, всем известные, копеечные препараты, так и современные лекарства, производство которых началось недавно. Их качество и эффективность зачастую могут полностью соответствовать брендированным лекарствам. А цена вполне может оказаться значительно ниже. При этом заявленная стратегическая цель Всемирной организации здравоохранения – максимальное снижение количества брендированных препаратов и увеличение числа более доступных дженериков. Поэтому все зависит от конкретного препарата. Выбирая между брендом и дженериком, почитайте отзывы врачей на профессиональных форумах, публикации статей по теме в специализированных журналах, задайте вопрос про дженерики на приеме врачу. И главное – найдите своего кардиолога, который будет наблюдать вас длительное время, доверив ему подбор схемы лекарственной терапии и выбор препаратов.

Глава 23. Еще несколько пороков взрослых

Не секрет, что пороки сердца чаще всего проявляют себя в детском возрасте. В нашей стране есть несколько отделений, специализирующихся исключительно на детской кардиохирургии. Я хорошо знаком с детскими кардиохирургами и отношусь к ним с должным пиететом. На европейских кардиохирургических съездах днем мы слушали доклады, а вечером выбирались поужинать и осмотреть местные достопримечательности. И в то время, когда я позволял себе не отвечать на многочисленные звонки с неизвестных и известных номеров, они раз за разом поднимали трубку и терпеливо объясняли, почему ребенок задержался в реанимации, рассказывали детали операции, запланированной через неделю. А как иначе, если звонят родители малышей, чья жизнь зависла между жизнью и смертью. Как тут не поднять трубку, не поговорить по душам. И каких внутренних сил стоит занести скальпель над маленьким телом, лежащим на операционном столе? Поэтому, когда мне в очередной раз говорят:

– Вы герои!

Я отвечаю:

– Настоящие герои – это детские кардиохирурги.

Но порок сердца не обязательно проявит себя в детстве. Нередко человек живет обычной жизнью, идет в армию, занимается спортом, ни в чем себя не ограничивает и вдруг внезапно начинает чувствовать себя плохо: снижается переносимость физических нагрузок, нарастает усталость, появляются одышка и отеки на ногах. Зачастую пороки впервые дают о себе знать во время беременности, и это меняет тактику вынашивания и предстоящих родов. А может, его сумели обнаружить в молодости, но пока речь о хирургическом лечении не идет – порок должен «созреть». Тогда появляются новые вопросы: как жить дальше, существуют ли ограничения и что делать, чтобы не пропустить момент, когда надо будет принимать решение об операции. Или, может, она и не потребуется?

Вопросов немало, но главное, что на каждый из них существует ответ. Начнем?

Пожалуй, самые частые пороки взрослых – это дефекты перегородок, разделяющих между собой предсердия (межпредсердная перегородка) и желудочки (межжелудочковая перегородка). В то время, пока ребенок находится в утробе матери, перегородка между предсердиями разомкнута – это необходимо для эффективного насыщения крови кислородом, ведь младенец в утробе не дышит легкими. Отверстие, соединяющее левое и правое предсердия, называется овальным окном. Очень быстро после рождения окно зарастает, и кровь в предсердиях больше не перемешивается. Если же овальное окно осталось незаращенным, речь идет о пороке сердца – дефекте межпредсердной перегородки.

Порок долгое время может себя не проявлять и, будучи случайно обнаруженным на ЭхоКГ, озадачивает доктора – как поступить дальше. Здесь все зависит от двух показателей: размера отверстия и наличия сброса крови из левого в правое предсердие. Обычно значимыми для сердца бывают отверстия размером более 5 мм, а диаметр 1 см чаще всего служит показанием к хирургическому лечению. Сброс крови – еще один важный показатель, так как именно избыточное поступление крови из левого в правое предсердие приводит к его перегрузке лишним объемом крови и перерастяжению стенок. Размеры правого предсердия увеличиваются, постепенно перегрузка передается на другие отделы – возникает недостаточность трехстворчатого клапана, увеличивается правый желудочек, повышается давление в легочной артерии. Поэтому, если наметились изменения в размерах камер сердца – значит порок стал гемодинамически значимым, пришла пора оперировать. Если же размеры отверстия небольшие, а сброс крови идет тонкой струей, не оказывая влияния на размеры предсердий и работу трехстворчатого клапана, – можно жить обычной жизнью, раз в год оценивая динамику с помощью ЭхоКГ.

Если же появились жалобы, а по результатам ультразвукового обследования сердца порок отрицательно влияет на его работу, значит, пришло время закрыть дефект хирургически. Хирургия межпредсердных дефектов – направление, в котором за последние пятнадцать лет произошли кардинальные изменения. На смену открытым операциям пришла малотравматичная методика: отверстие закрывают с помощью специального устройства – окклюдера, внешне напоминающего двусторонний зонтик. Его вводят в полость предсердия через бедренные сосуды, на раскрытие и установку требуется не более получаса. Конечно, это намного удобнее для пациента, чем двухчасовая операция с распилом грудины, остановкой сердца и подключением аппарата искусственного кровообращения. Единственный минус – закрыть дефект окклюдером пока можно только при его центральном расположении, чтобы со всех сторон отверстия оставался достаточный запас свободного края. В противном случае «зонтику» будет не за что зацепиться. В любом случае, если дефект «созрел» и есть показания к операции, надо соглашаться даже на открытую – она считается самой простой в кардиохирургии, и риск осложнений минимален.

Второй по частоте из всех врожденных пороков – двустворчатый аортальный клапан. Это тот самый, который расположен в месте выхода главной артерии нашего тела – аорты – из левого желудочка. Задача аортального клапана – не мешать выбросу крови, столб которой под давлением 120 мм рт. ст. вылетает из левого желудочка в систолу. Как только систола заканчивается, «хвост» столба под действием силы тяжести начинает опускаться обратно и, словно ворота, захлопывает створки клапана. Удивительно, как створки, которые в норме не намного толще бумажного листа, удерживают столб крови, готовый под силой тяжести вновь вернуться в сердце. Тем не менее они отлично справляются с задачей, обеспечивая диастолическое, или «сердечное» давление.

Но вот незадача: примерно у одного процента из нас аортальный клапан от рождения имеет нетипичную структуру – состоит не из трех, а из двух створок. Сначала он справляется со своей работой, и заподозрить наличие двустворчатого клапана не сможет даже самый опытный врач. Ведь пока жалоб и сердечных шумов нет, обнаружить проблему можно только случайно, чаще всего если врач по какой-то не связанной с этим пороком причине назначил ультразвуковое обследование сердца. Но в большинстве случаев порок остается нераспознанным, пока не появятся жалобы – одышка, боли в области сердца, отеки голеней, или врачу не перестанет нравиться кардиограмма. Обычно двустворчатый клапан приходит в негодность после 40 лет, максимально часто этот порок выявляется у пациентов 45–55 лет. Хоть клапан долгое время и работает, не уступая нормальному, все равно нагрузки на него распределяются неправильно, в результате он вырабатывает свой ресурс быстрее правильно сформированного собрата.

Когда ресурс устойчивости «двустворки» подходит к концу, порок может прогрессировать двумя путями: чаще на фоне избыточных нагрузок в створках появляются микротрещины, куда откладываются холестерин и кальций. Возникает дегенерация клапана – теперь внешне он больше напоминает не вырезанные из бумаги полулуния, а каменные глыбы. Выражения «каменное сердце» или «носит камень за пазухой» как раз про больных с дегенеративным аортальным пороком. Но главное – возникает аортальный стеноз – сужение, при котором сердцу трудно выбрасывать кровь через небольшое отверстие, поэтому развивается выраженная гипертрофия миокарда.

Чуть реже двустворчатый порок вызывает аортальную недостаточность. Порочные створки растягиваются, нарушается замыкательная функция клапана, и столб крови после завершения сердечного сокращения (систолы) проваливается обратно в левый желудочек. Последний растягивается больше, чем должен, сердце увеличивается в размерах, его работа нарушается. Аортальная недостаточность возникает у больных в более молодом возрасте и чаще связана с врожденной слабостью соединительной ткани, например, синдромом Марфана.

Если диагноз двустворчатого аортального порока установлен, когда клапан уже грубо изменен, единственный выход – провести операцию по его замене. Сменщиком клапана чаще всего становится механический протез, но если порок выявлен ближе к 70 годам, то можно использовать и его биологический аналог, сформированный из бычьего или свиного перикарда.

Другой вопрос – как жить людям, которые знают о существовании аортального порока, но в данный момент клапан справляется с работой и оперироваться рано. Совершенно точно им необходимо находиться под динамическим наблюдением кардиолога, а еще лучше кардиохирурга. Раз в год или раз в полгода проходить ЭхоКГ, в идеале – на одном аппарате у одного специалиста. А в остальном жить обычной жизнью, разве что с небольшими ограничениями, смысл которых – не подвергать организм слишком сильным нагрузкам, чтобы сердце, а значит и дефектный клапан, не работало «на высоких оборотах». Людям с «двустворкой» не стоит быть профессиональными спортсменами, бегать марафоны, пересиживать друзей в бане. Говорю примерно, поскольку четких рекомендаций по образу жизни больных с врожденной аномалией двустворчатого клапана пока не разработано.

Не лучше ли не ждать у моря погоды и заменить клапан на протез сразу, как только обнаружен порок, нередко спрашивают меня пациенты. Нет, не лучше. Во-первых, кардиохирурги говорят: плохой собственный клапан лучше самого современного протеза.

И это тысячу раз так, ведь никто, кроме природы, пока не в состоянии создать настолько идеальный механизм. Заменить его следует лишь тогда, когда он станет приносить явный вред организму в общем и нашему сердцу в частности. Во-вторых, замена клапана сопряжена с постоянным приемом антикоагулянтов. А препараты, разжижающие кровь, повышают риск кровотечений, и начало терапии лучше отложить как можно дальше во времени. Ну и наконец в-третьих, далеко не каждому человеку с двустворчатым аортальным клапаном потребуется операция. Об этом я узнал, поговорив на тему пороков с паталогоанатомами. Оказывается, они время от времени обнаруживают двустворчатый аортальный клапан на вскрытиях людей явно немолодого возраста – 80–90 лет. Клапан, конечно, изменен, но не настолько, чтобы стать причиной смерти. Значит, торопиться с операцией точно не стоит. Главное, не прозевать момент, когда кардиолог и кардиохирург переглянутся и кивнут: пора.

Помнится, у Чехова фельдшер ставил диагноз: «пролапсус с телеги». Упрекнуть эскулапа в безграмотности трудно, ведь в дословном переводе с латинского пролапс означает выпадение. Правда, мы привыкли слышать слово «пролапс» в другом ключе, а именно для обозначения патологии митрального клапана.

Итак, еще один порок на слуху – пролапс митрального клапана. Им начинают пугать бедных мам в стенах родильного дома, продолжают в детской поликлинике, а в итоге из этих деток вырастают абсолютно здоровые люди. Но… у каждой истории есть свое «но». Иногда «не такой как у всех» клапан дает о себе знать.

Что же такое пролапс? Чаще всего он связан с некоторой избыточностью митральных створок, в результате чего они смыкаются хуже, одна из них начинает провисать в полость левого предсердия. Сегодня ученые связывают такое строение клапана с наличием у человека одного или нескольких генов, обуславливающих слабость соединительной ткани. Если генов полный комплект и они находятся в доминантных (ведущих) аллелях, тогда возникает либо генетическое системное заболевание (например, синдром Марфана), либо явный, выраженный митральный порок (синдром Барлоу). Если же речь идет о слабых, рецессивных генах или небольшом их количестве, признак проявляется лишь частично. И с таким клапаном человек спокойно проживет полноценную жизнь. Ведь определяющим является не само наличие пролапса и даже не его степень, зависящая от того, на сколько миллиметров провисает одна или сразу обе створки. Самое важное – степень митральной регургитации, то есть недостаточности клапана.

Явная недостаточность

Как правило, в норме створки митрального клапана в систолу (момент выброса крови из желудочков) не провисают в полость предсердия более чем на 1–2 мм. Если створки провисают менее 5 мм — это 1-я степень пролапса, от 6 до 10 мм – 2-я степень, более 10 мм – 3-я степень или выраженный пролапс митрального клапана, когда створки провисают, «ворота не держат» и струйка крови проникает туда, куда ей не положено. В норме струйки нет совсем или она небольшая и тонкая – это обозначают как отсутствие митральной регургитации или митральная регургитация 1-й степени. Пограничная ситуация – когда струйка побольше и потолще, но еще не вредит сердцу, не перегружает его. Речь идет о регургитации 2-й степени. Как правило, с этим можно жить – долго и счастливо. А вот регургитация 3-й степени, а уж тем более 4-й степени – показание немедленно обратиться к кардиохирургу. При этом распределение крови в сердце серьезно нарушается, его камеры растягиваются, возрастает риск серьезных осложнений.

Неприятный момент в том, что с годами степень недостаточности может увеличиться. Чаще всего проблемы с «нестандартным» клапаном начинаются, если человек активно занимается спортом, в том числе профессиональным или во время беременности.

Пациента, которому хоть раз в жизни ставили диагноз пролапс митрального клапана, должно сразу насторожить появление кардиалгий (покалывающих болей в области сердца), особенно после нагрузки, ощущение перебоев, сердцебиение без видимой причины, появление головокружений, чувство нехватки воздуха и потеря сознания. Часто первым симптомом плохой работы клапана, особенно у детей, становятся покалывающие боли в правом подреберье во время быстрой ходьбы или другой физической нагрузки.

Если раньше уже было подозрение на пролапс митрального клапана, а теперь еще и появились симптомы, самое время делать ЭхоКГ. Это обследование – «золотой стандарт» диагностики клапанной патологии. С помощью ультразвука можно увидеть величину «провисания» створки, наличие избыточной ткани передней и задней створок митрального клапана, а благодаря эффекту доплерографии оценить наличие противотока крови (той самой митральной регургитации).

Митральная регургитация более 2-й степени – серьезный повод для консультации кардиохирурга.

К счастью, сегодня даже серьезный пролапс митрального клапана не представляет проблемы для кардиохирургов. И если раньше единственным вариантом лечения было протезирование (а значит, пожизненный прием препаратов, разжижающих кровь), то сегодня большинство центров освоили пластические операции, позволяющие сохранить свой клапан. С помощью пластической операции можно не просто сохранить, но и сделать его неотличимым от нормального. Все чаще эту операцию делают через 5-сантиметровый разрез между ребрами.

К счастью, более 90 % больным пролапсом митрального клапана никогда не потребуется хирургическая операция. Главное, не забывать про ежегодный контроль ЭхоКГ, который поможет вовремя обнаружить отрицательную динамику.

Еще один порок, к счастью, сдающий позиции в последние десятилетия, – ревматический. Раньше он часто поражал аортальный и митральный клапаны (а иногда и оба сразу), вызывая стеноз или недостаточность (а иногда и то, и другое). Скажем спасибо советской медицине, удалению миндалин у детей, бициллинопрофилактике и диспансерному наблюдению больных с ревматическими проявлениями. Благодаря этому ревматический порок у молодых или людей среднего возраста сегодня скорее редкость. А вот в развивающихся странах, где контроль за детскими инфекционными заболеваниями хуже, ревматизм по-прежнему «процветает».

Глава 24. Не сбейся с ритма, или Что общего между предсердием и маслобойкой

Аритмия – одна из самых частых причин, по которой люди обращаются к кардиологу. Это не удивительно – четкий сердечный ритм есть некий жизненный базис, прочный фундамент, на котором от рождения стоит каждый из нас. Растет живот, выпадают волосы, а сердце стучит все так же размеренно: предсердия – желудочки, предсердия – желудочки.

В норме возбуждение зарождается в верхних отделах правого предсердия, именно там располагается синусовый узел. В его «заводских» настройках заложено генерировать сердечный импульс с частотой от 60 до 90 ударов в минуту. Столько раз, с небольшими отклонениями, миокард отвечает на возбуждение и сокращается: сначала предсердия, выбрасывая кровь вниз, в желудочки, затем клапаны закрываются, и мощно сокращаются сами желудочки, выбрасывая кровь теперь уже наверх, в организм: правый к легким, левый – к головному мозгу, внутренним органам, конечностям.

От синусового узла возбуждение идет вниз, в предсердно-желудочковый или атриовентрикулярный узел. Это пограничник, стоящий на границе предсердий и желудочков, а заодно и стрелочник, распределяющий импульс дальше к левому и правому желудочкам. Если «таможня» не дает добро, проведение импульса здесь может замедлиться: предсердия будут сокращаться с нормальной частотой, а желудочки реже, например, в два раза. Это АВ-узел пропускает импульсы через раз. Именно так появляются атриовентрикулярные блокады типа «два к одному», как в моем примере. Но если иногда «таможня» и лютует без видимых причин, то чаще все-таки вмешивается по делу. Например, когда в предсердиях развивается аритмия и они начинают «обстреливать» желудочки хаотичными импульсами. Чаще всего такое случается при развитии фибрилляции или трепетания предсердий. Если через АВ-узел пройдут все сокращения, желудочки могут разогнаться до огромной частоты – 250–300 ударов в минуту. Кровь просто не будет успевать наполнять сердце, обрушится давление, и человек потеряет сознание. Поэтому строгий атриовентрикулярный часовой блокирует часть импульсов, пропуская к желудочкам лишь каждый третий или четвертый, так, чтобы сердце (а под сердечными сокращениями мы прежде всего понимаем сокращения желудочков) выбрасывало кровь с привычной частотой.

Есть у АВ-узла и еще одна важная функция – страховать синусовый узел (водитель ритма). Ведь бывает всякое: и инфаркт предсердий в области узла или проводящих путей, и поражение вследствие воспаления (миокардита), и токсические и гормональные воздействия могут вывести из строя синусовый узел на время или навсегда. Тогда в дело вступает заместитель. Теперь он отвечает не только за работу сердца, но и за нашу жизнь. Правда, генерирует импульсы с меньшей частотой – около 50 ударов в минуту. Кому-то этого хватает, а кому-то приходится постоянно разгонять сердце – кофе, нагрузки, лекарства.

Иногда проблема случается и с АВ-узлом. Это происходит после инфаркта, когда идущие от него через предсердно-желудочковое соединение проводящие пути попадают в зону рубца. Тогда формируется так называемая полная поперечная блокада. Теперь две главные электростанции отрезаны от места, куда надо подавать ток, и функцию водителя ритма берет на себя «третий запасной» – сам миокард. Но частота подобных импульсов еще меньше – 30–40 ударов в минуту. Этого явно не хватает, и, чтобы спасти человека, нужно как можно быстрее навязать искусственный ритм, установив временный или постоянный электрокардиостимулятор.

Вообще появление тех или иных проблем в узлах или проводящих путях приводит к трем основным видам аритмий – внеплановые сокращения (экстрасистолы), слишком частый ритм (тахиаритмии) и слишком редкий ритм (брадиаритмии, блокады). Ну и, в традициях лучших сердечных коктейлей, всевозможные смешения этих вариантов.

А иногда аритмия, словно мина замедленного действия, заложена в человеке с рождения. Когда сработает взрыватель, неясно, да и откуда ударит взрывная волна – не всегда можно предугадать. Самый частый, но, как показывает практика, не самый простой для кардиосапера – синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта или синдром WPW. Эта аритмия вызвана ошибкой природы, заложившей дополнительный путь проведения импульса от предсердий к желудочкам (пучок Кента). В результате время от времени он срабатывает и бомбардирует желудочки удвоенным количеством импульсов. При этом пучок переходит границу самостоятельно, вдалеке от АВ-узла, и последний не в силах задержать лишние токи. Внезапно, без намека на приближение кого-то симпатичного, сердце молодого человека или девушки начинает «тарахтеть» – пульс возрастает до 200 ударов в минуту, в глазах темнеет, дыхание сперто, словно на грудь положили бетонную плиту.

Доказано, что появление дополнительного пучка обусловлено генетически – мутация в одном из генов, отвечающих за строение сердца, достоверно связана с возникновением синдрома. При этом само присутствие обходного пути не всегда приводит к появлению аритмии. У большей части больных (а этот порок является самым распространенным из врожденных аритмий, встречается у 0,5 % населения) он не способен проводить возбуждение в направлении от предсердий к желудочкам. Но иногда он «готов к бою» и время от времени «просыпается», вызывая приступы пароксизмальной тахикардии.

Так получилось и у одной 19-летней девушки, которую меня попросили посмотреть дальние знакомые. Девушка жила в глубокой провинции, кажется, в Забайкальском крае. Встречалась с молодым человеком, планировала выйти замуж. Правда, в детстве несколько раз ей внезапно становилось плохо, тогда фельдшер здравпункта списал это на переходный возраст, со временем все забылось. И вот теперь приступы пошли один за одним – примерно раз в месяц пульс внезапно начинал зашкаливать, девушка бледнела, земля буквально уходила из-под ног. Обследование в районном центре ничего не показало, терапевт развел руками – скорее всего гормональное. Приступы продолжались, родственники жениха насторожились – невеста-то больная. Свадьба оказалась под угрозой. Родные взялись за нетрадиционную медицину: сначала к бабке, потом даже к шаману. Первая «отчитывала» несчастную, второй снимал то ли порчу, то ли родовое проклятие – все бесполезно.

Первым делом я снял ей ЭКГ, открыл пленку и заметил дельта-волну – характерный признак, который далеко не всегда удается сразу «поймать» на стандартной кардиограмме. На всякий случай призвал в помощь коллегу-аритмолога.

– Да, это она, – развеял все сомнения доктор. – Случай, как из учебника.

На всякий случай повесили девушке холтер, и именно в эти сутки у нее развился кратковременный приступ тахикардии, которого хватило для того, чтобы в диагнозе не осталось сомнений.

Предстояла небольшая операция – РЧА (радиочастотная абляция, проще говоря, прижигание) патологического пучка проведения. Операция – громко сказано, она проводится через прокол в бедренных сосудах. Через 2–3 дня после нее можно ехать домой. Но хотя это и минимально инвазивная, все же очень сложная хирургия сердца, которая сопряжена с опасными осложнениями и поэтому требует высокого мастерства и опыта эндоваскулярного хирурга. А смотришь со стороны – создается впечатление, что врач играет на компьютере. Разве что операционные лампы и стерильные простыни указывают на то, что действие происходит в операционной. Врач параллельно проводит ЭндоЭФИ – электрофизиологическое исследование, позволяющее обнаружить наиболее опасные источники патологического возбуждения и проведения. Нашел пучок – прожег его радиочастотным излучением, и в этом месте образуется небольшой рубчик на миокарде. Теперь ненужный импульс не пройдет.

Года через полтора после операции Марина написала мне на почту. Все хорошо, приступы больше не повторялись. За это время она вышла замуж за своего избранника, в семье ждут пополнения. Спросила разрешения, когда ребеночек подрастет, привезти его к нам на обследование. Конечно, пускай привозит. Не к шаману же идти.

И все же чаще всего мы встречаемся не с врожденными, а с приобретенными аритмиями. Причины которых – образ жизни и различные факторы: от плохих до нейтральных и даже положительных, которые могут влиять на человека. Какие же могут быть положительные причины аритмии? Могут. Например, беременность. В этом состоянии у женщины происходят серьезные изменения гормонального фона, а объем циркулирующей крови и нагрузка на сердце увеличиваются. К счастью, с разрешением от бремени и окончанием грудного вскармливания чаще всего уходит и аритмия. К нейтральным факторам можно отнести влияние жаркого климата. А к вредным – курение, злоупотребление алкоголем, стрессы и множество других. Традиционно вредных факторов, влияющих на наше сердце, больше. И вот к 40–50 годам человек впервые может узнать, что сердце у него все-таки есть. Главным образом из-за того, что в его работе возникают первые перебои.

Самая частая проблема – появление экстрасистол, или внеплановых сердечных сокращений. По участку сердца, в котором они возникают и который совершает то самое внеурочное сокращение, последние разделяются на предсердные и желудочковые. Пациенты обычно называют экстрасистолы перебоями. И сами, кстати, тоже подразделяются на два вида: первые этих перебоев совсем не замечают и, даже если за сутки их накапливается до нескольких тысяч, на приеме удивленно пожимают плечами:

– Доктор, может, вы смотрите не мои результаты?

Вторые осаждают твой кабинет со словами – сердце трепыхается, стучит в самом горле, перебой за перебоем. Вешаешь им суточный монитор и получаешь 100 экстрасистол в сутки. И лечить-то не надо.

У некоторых людей в норме экстрасистол не бывает, но в некоторых ситуациях они появляются. Например, при сильном физическом переутомлении, после стрессовых ситуаций, в состоянии похмелья. Это первый звоночек, предупреждающий о том, что лучше сбавить обороты, иначе в дальнейшем сердце будет реагировать на подобные эпизоды все хуже. Если человек жалуется на перебои, для нас главное выяснить, с какими экстрасистолами мы имеем дело и какое их количество возникает за сутки.

Иногда, расшифровав результаты холтера, видим, что, несмотря на жалобы больного, речь идет о синусовой аритмии, то есть экстрасистол как таковых нет, просто ритм сам по себе неровный. Такое бывает у тех, за кем всю жизнь следует нелюбимый прогрессивными неврологами диагноз «вегетососудистая дистония». Мы рекомендуем соблюдать режим труда и отдыха и не назначаем лекарств. Если же действительно находим экстрасистолы, ставим им класс по Лауну и подсчитываем количество. Класс по Лауну определяет, насколько разнообразные экстрасистолы есть у больного. 1-й класс – самая простая ситуация, 4-й – сложная, при которой экстрасистолы исходят и из желудочков, и из предсердий, бывают как одиночные, так и парные, а встречаются и групповые. При 3–4-м классе по Лану почти всегда назначают антиаритмические препараты.

Не меньшее значение имеет и количество экстрасистол. Когда мы видим менее 500 «перебоев» в сутки, особенно если все они из одного класса, условно считаем это нормой и можем назначить препарат, содержащий ионы калия и магния. Если же экстраситол несколько тысяч, особенно когда пациент ощущает каждое нарушение ритма, назначаем курсовое антиаритмическое лечение. В большинстве случаев экстрасистолию удается победить.

Самыми упорными бывают частые желудочковые экстрасистолы, которые могут идти через одно-два обычных сокращения (так называемая бигимения или тригимения), тогда за сутки их может «натикать» более десяти тысяч. Подобное нарушение ритма отрицательно сказывается на работе сердца, способствует снижению его насосной функции. Вариант – минимально инвазивная операция РЧА желудочковой экстрасистолии. В хирургической аритмологии эта операция считается высшим пилотажем, она внедрена относительно недавно, и выполнить ее могут пока не во всех клиниках. Тем не менее там, где метод освоен, показывают очень хорошие отдаленные результаты – 70 % больных после операции смогут забыть о желудочковой экстрасистолии и жить, не отвлекаясь на перебои.

Не менее распространенная аритмия, о которой наверняка слышал каждый, – мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий. По статистике, пароксизмальной (протекающей приступами) или постоянной формой мерцательной аритмии страдают 2 % населения планеты. Обычно эта проблема появляется после тридцати. В зависимости от причины, которая побудила предсердия сокращаться хаотично, аритмия может проявить себя раньше или позже. Субстрат этого нарушения – появление патологических завихрений электрического импульса в предсердиях, которые, словно десятки электрических вихрей, крутятся в их миокарде. И внезапно, раскрутив клубок, то здесь, то там «выстреливают», давая миокарду внеочередные электрические стимулы. На языке науки это называется механизмом «re-entry» или повторного входа возбуждения. А приводит к их появлению прежде всего увеличение размеров левого и правого предсердий, вызванное хронической ишемией миокарда при ИБС, пороками сердца – прежде всего недостаточностью митрального клапана, токсическими воздействиями на миокард предсердий (никотин, алкоголь, гормоны). Ведь чем сильнее растянуты проводящие пути и больше места для электрических «торнадо», тем выше вероятность их появления.

К счастью, на пути десятков лишних патологических импульсов, которыми предсердия буквально обстреливают желудочки, стоит строгий пограничник – атриовентрикулярный узел. Ему, словно системе ПВО, удается сбить немалую часть лишнего электричества.

Но даже если прорывается меньше половины импульсов, пульс становится частым, а сокращения неритмичными. Самый неблагоприятный вариант развития событий, когда предсердия разгоняются слишком быстро и пульс возрастает до 150–200 ударов в минуту. Это нередко сопровождается снижением артериального давления до 80/60 мм рт. ст. и ниже. Такой приступ мерцательной аритмии называют гемодинамически значимым, он может протекать с потерей сознания, в этом случае нужно как можно быстрее вызвать «Скорую» и восстановить ритм – уколом антиаритмического препарата или разрядом дефибриллятора.

Но чаще приступ протекает легче: заболевший ощущает появление перебоев сердечного ритма, пульс становится частый, неровный. Многим кажется, будто «рваный пульс стучит в горле». А иногда заболевшие могут даже не ощутить появление приступа. Нередко ко мне приходят пациенты, у которых недавно впервые выявили постоянную форму фибрилляции предсердий, что стало для них шоком. Или, например, кратковременные пароксизмы, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мы видим при расшифровке суточного монитора. Но по дневнику в этот момент тишина – обследуемый не почувствовал ничего, что было бы достойно записи.

Из-за этого многие пациенты не понимают, зачем «травить себя таблетками» или соглашаться на операцию, если их ничего не беспокоит. Здесь нам нужно вновь вернуться к патофизиологии сердца. Изнуряющие себя патологическими импульсами предсердия при мерцательной аритмии сокращаются хаотично и действительно словно мерцают. Но мне больше нравится аналогия, которую я всегда привожу пациентам, – маслобойка. Как внешне, так и по своей сути фибрилляция предсердий очень похожа на процесс взбивания масла, только в роли аппарата выступает предсердие, а в качестве сливок – кровь. Итак, главная опасность мерцательной аритмии, независимо от того, ощущает ее человек или нет, это образование тромбов.

Из левого предсердия тромбы попадают в левый желудочек, который, с присущей ему силой, запускает их в путешествие по большому кругу кровообращения. И здесь, что называется, кому как повезет. К сожалению, чаще всего тромбы «не вписываются» в крутой поворот дуги аорты и проскакивают прямо – в сонные артерии. Развивается ишемический инсульт, тяжесть которого напрямую зависит от размера тромба и мозговой артерии, которую он в итоге заблокировал. В самых тяжелых случаях тромб может перекрыть даже общую сонную артерию, вызвав тяжелейший полушарный инсульт.

Чтобы избежать опасных осложнений, аритмию надо лечить. Внезапно возникший приступ желательно купировать как можно скорее, даже если аритмия не беспокоит. Задача – восстановить ритм в течение первых 48 часов, иначе крайне высок риск появления тромбов в предсердиях и наибольшая вероятность их вылета в кровеносное русло именно в момент восстановления ритма. Поэтому сначала в дело идет внутривенное введение антиаритмических препаратов. Если эффекта нет, нужно восстанавливать ритм разрядом электричества. Естественно, электрическая кардиоверсия проводится только в реанимации, пациента при этом погружают в кратковременный медикаментозный сон.

Если восстановить ритм за 48 часов не удалось, теперь нужно ждать, пока полностью подействуют разжижающие кровь препараты, а перед самой кардиоверсией выполнить чреспищеводное ЭхоКГ, дабы убедиться в отсутствии тромбов не только в предсердиях, но и в их ушках, которые плохо видно на обычном обследовании. Подготовка к плановому восстановлению ритма в этом случае займет больше недели.

Если аримтия появляется часто, а тем более когда она приняла хроническую форму, важно как минимум держать ситуацию под контролем. Две основные задачи – не давать пульсу слишком сильно разгоняться и адекватно разжижать кровь, чтобы снизить риск тромбообразования. Первую задачу успешно выполняют препараты из группы бета-блокаторов и амиодарон, вторую – варфарин или лекарства из группы так называемых «новых антикоагулянтов». Прием последних предпочтительнее, поскольку не требует частых контрольных тестов на уровень МНО.

С начала 2000-х как пароксизмальную, так и постоянную форму фибрилляции и трепетания предсердий успешно лечат хирургически. Операция проводится через бедренные сосуды и сопровождается внутрисердечным электрофизиологическим исследованием (ЭндоЭФИ). Во время операции с помощью высокочастотных волн (радиочастотная аблация) или ледяного жидкого азота (криоаблация) на миокарде предсердий формируют рубцы, прерывающие патологические пути проведения импульса. Операция переносится легко, не требует наркоза, а ее эффективность более 80 %. И главное, в случае положительного результата пациент сможет полностью отказаться от таблеток.

Еще один опасный, и на этот раз жизненно опасный вид аритмии – это короткие пароксизмы желудочковой тахикардии или (тут любой кардиолог невольно замирает) – фибрилляции желудочков. Про фибрилляцию предсердий уже стало понятно – вещь неприятная, но жить можно. Если же хаотично и очень быстро начинают сокращаться желудочки – быть беде. При таком раскладе сердце просто не успевает наполниться кровью, и подрагивания желудочков проходят вхолостую. Несколько секунд – и человек теряет сознание.

Именно внезапные потери сознания зачастую приводят человека на обследование, где по данным суточного мониторирования ЭКГ удается выявить причину: короткие «пробежки» желудочковой тахикардии или фибрилляции. Иногда они успевают сбить с ног, а иногда настолько короткие, что человек их просто не замечает. Но они есть. И опасны тем, что в один далеко не прекрасный момент могут затянуться. Минута подобной аритмии – клиническая смерть, 3–5 минут – биологическая.

Единственный вариант застраховать человеческую жизнь в этом случае – имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Это устройство с функцией кардиостимулятора, которое, если сердце нормально работает само, может долгое время быть и обычным наблюдателем за сердечным ритмом. До тех пор, пока не разовьется желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. И тут спящий несколько месяцев аппарат, словно футболист, забивший на чемпионате мира всего один гол, но решающий и в финале, наносит мощный электрический разряд, восстанавливая нормальный ритм.

В свое время в нашем отделении лежал дедушка, божий одуванчик. У него были эпизоды фибрилляции желудочков, сопровождающиеся потерей сознания. По жизненным показаниям ему установили кардиовертер-дефибриллятор, но он, кажется, даже до конца не понял, что это за шутка и зачем. Через полгода предстоял контрольный осмотр, но они с женой появились раньше. Пригласил в кабинет, поинтересовался как дела.

– Зачем вы вселили в моего мужа сатану? – строго спросила бабушка.

– Поясните, я вас не понимаю.

По ее мнению, дед сразу после выписки стал одержимым. Началось все в гараже. Сын прислал родителям новый набор гаечных ключей. Старик волновался в ожидании и, когда посылка пришла, аккуратно нес открытый ящик по гаражу, а бабуля командовала, куда их положить. Как вдруг дед и крикнуть не успел, только со всей силы метнул подарок в потолок. Ключи и насадки разлетелись по гаражу, поцарапали старые «жигули», разбили банку бабушкиных закруток.

– Ох и грызла я его за это потом, просила, чтобы такое больше никогда не повторялось, а он… – тут бабуля прослезилась.

В следующий раз подобное повторилось на кассе. Дедуля аккуратно нес в руках большую коробку яиц. Как вдруг – прямо перед кассой – крякнул и резко метнул яйца над собой. Потолок, покупатели, кассирша – все в желтке!

– Мне бы под землю провалиться, лишь бы этой дурости не видеть, – причитала бабуля.

Мысль о сатане, которого подселили в болящего в больнице, подсказала старушке кума. И посоветовала отмаливать деда, не то потеряем.

Ну, если так называют наши ракеты, то почему бы не назвать и кардиовертер, подумал я. Хотя на самом деле в этих электрических разрядах было исключительно божественное. Проанализировав данные с устройства, мы выяснили, что каждый раз прибор срабатывал по делу, прерывая пируэт смертельно опасной аритмии – фибрилляции желудочков.

В чем основная опасность мерцательной аритмии для Homo Cardiovasculares

– Способствует образованию тромбов в левом предсердии, прежде всего в его ушке.

– Снижает «предсердную подкачку» при выбросе крови из левого предсердия в левый желудочек. Это снижает эффективность сердца примерно на 20 %.

– «Разбалтывает» предсердие, способствуя дальнейшему расширению его полости.

Глава 25. Если сердцу нужен стимул

В начале книги уже говорилось о том, что способность генерировать и проводить электрическое возбуждение – одна из главных функций сердца. Вторая – способность миокарда сокращаться в ответ на импульс, как ни крути, зависит от первой. Но иногда случаются проблемы. Автомобилисты знают, как трудно докопаться до причины, когда внезапно начинает барахлить электрика у автомобиля. Бывает, на диагностику уходит не одна неделя и не одна тысяча рублей. Мой приятель даже вывел «формулу третьего автосервиса» – столько их приходится сменить, прежде чем затаившийся электродефект наконец будет обнаружен. А у людей еще хуже. Стоит забарахлить «генератору» – синусовому узлу, «аккумулятору» – будем считать таковым работающий на подхвате атриовентрикулярный узел, или «проводке» – проводящей системе сердца, как под угрозу попадает не просто работа мотора, а целая жизнь. Удивительно, что с точки зрения электрической активности сердца человек и автомобиль устроены примерно одинаково. Не менее интересно и то, как легко и непринужденно современной медицине удалось решить эту многовековую проблему, которая до середины прошлого века означала для заболевшего одно – быструю или мучительную смерть. Возможно, руководствуясь пособиями по электрике для технических вузов, ученые придумали подключать наше сердце к батарейке. Всего делов – закрепить «энерджайзер» под ключицей и бросить провод в сердце. И те, кто был обречен, получили право на полноценную жизнь – впереди еще 10–20–30, да сколько угодно лет, пока другая причина или возраст не завершат земной путь. Правда, круто?

Кому может потребоваться ЭКС? Для начала давайте определимся, что с помощью кардиостимулятора лечат брадиаритмии, то есть слишком медленные сокращения сердца, которые могут быть как ритмичными, так и не быть. А что считать меленным, нечастым пульсом? Четкого ответа на это не существует. Академический подход гласит – в норме пульс должен быть в диапазоне 60–90 ударов в минуту. А пульс 55 это норма или нет? Вопрос. Тем более что многие иностранные руководства расширили диапазон нормы до интервала в 50–100 ударов. А как быть с профессиональными спортсменами (или слишком активными любителями), у которых пульс в покое зачастую не превышает 50 ударов в минуту, а ночью и вообще может уредиться до 40? Данные исследований показывают, что спортсмены не сталкиваются из-за этого с осложнениями в работе сердца, поэтому спортивные врачи относят это к «норме для узкого круга». У них речь идет о синусовой брадикардии, то есть предсердия и желудочки сокращаются как положено, просто слишком медленно.

Нужно ли ставить при синусовой брадикардии ЭКС? Как правило, нет. Тем более что почти в половине случаев это ситуация преходящая. А в 25 % из них можно четко обнаружить причину урежения пульса. Чаще всего это оказываются передозировка или побочное действие лекарств, токсическое воздействие химикатов, хронические инфекции. Хуже, когда брадикардия становится постоянной, а выяснить причину не удается. В этом случае кардиологи ориентируются на наличие или отсутствие жалоб, которые говорят о том, что для эффективной работы сердцу не хватает частоты, снижается сердечный выброс, появляются признаки сердечной недостаточности. Прежде всего – слабость, утомляемость, человеку становится трудно сосредоточиться, нарушается память. Возникают головокружения, а иногда случаются обмороки. На такой частоте мозгу не хватает крови. Причем индивидуально, у одного человека хватает, а у другого при той же частоте пульса – нет. И если жалобы все-таки появились – это четкое показание для имплантации ЭКС.

Но перед этим все равно необходимо провести ряд обследований, которые помогут подтвердить наличие аритмии и получить дополнительную информацию о ритме сердца. Стандартное обследование перед имплантацией ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ. О нем подробно говорилось ранее. Напомню, что в идеале нужно провести «чистое» обследование, для чего за несколько дней следует отменить все препараты, обладающие антиаритмическим действием, а также имеющие побочные эффекты в виде урежения ритма или провокации аритмий. Но иногда для того, чтобы «поймать аритмию за хвост», бывает недостаточно даже суток. В этих случаях используют 48–72-часовое холтеровское мониторирование или внутрибольничное телеметрическое мониторирование. В случае если врачи ориентируются на синкопальное состояние, а оно возникает примерно раз в месяц, речь идет об имплантации ревилла – временного анализатора ритма, который помещают под кожу на 3–4 месяца. Внешне он напоминает флешку, чем, по сути, и является. Ревилл может быть дистанционно соединен с компьютером лечащего врача, а может записывать полученные данные в собственную память. Именно потери сознания, согласно мировым данным, являются самой частой отправной точкой для начала обследования на аритмию, особенно у пожилых людей.

Что, кроме синусовой брадикардии, может оказаться причиной обмороков или симптомов сердечной недостаточности по данным обследования? Частый диагноз – синдром слабости синусового узла (СССУ). Он развивается у пожилых и отражает истощение электрического потенциала. В результате частота генерируемых импульсов снижается. Как-то в беседе со знакомым гинекологом мы пришли к выводу, что истощение заложенных природой импульсов сродни истощению яйцеклеток в яичниках при наступлении менопаузы. У одной женщины она наступает в 40, у другой – в 55. Так и с пульсом – кому-то электричества хватает на 100 с лишним лет, а другой уже в 75 испытывает нехватку.

Переходим к проблемам «проводки». Некоторые разновидности атриовентрикулярной блокады 2-й степени уже являются показанием к имплантации стимулятора. И она абсолютно показана при блокаде 3-й степени, которую мы на своем жаргоне называем «полный поперек». В этом случае связь между предсердиями и желудочками полностью прервана, и сердце сокращается 30–40 ударов в минуту, на большее просто не способен миокард желудочков. Еще один важный показатель, характеризующий выраженность блокады, – наличие пауз. Паузы – это отсутствие каких бы то ни было сердечных сокращений. Например, в течение 3 секунд. Именно 3 секунды являются отправной точкой, за которой появляются симптомы (если, конечно, паузы не случаются ночью, во время сна, когда потерять сознание проблематично) и начинаются показания для имплантации ЭКС.

«Проводка» ведет ниже. Блокада ножек пучка Гиса – конечных путей проведения. Например, блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), электрифицирующей левый желудочек, или правой ножки (БПНПГ), делающей то же самое с правым. А может оказаться двухпучковой (БЛНПГ+БПНПГ). И здесь все зависит от наличия симптомов. Если их нет – лети, птичка. Лети, но наблюдайся. Если же они есть, скорее всего, потребуется стимулятор. Симптомы практически всегда бывают при двухпучковой блокаде, поэтому она, даже преходящая, является показанием к имплантации кардиостимулятора. Но чаще в этом случае требуется не просто ЭКС, а кардиоресинхронизирующее устройство (КРСУ или «ресинхронизатор»), которое позволяет вернуть во взаимодействие предсердий, правого и левого желудочков утраченную синхронность.

Теперь немного о видах ЭКС. Мы начали сразу с трехкамерного, который имплантируют при сердечной недостаточности, сопровождающейся блокадами проведения. Он генерирует импульс отдельно для предсердий, правого и левого желудочков и является наиболее физиологичным, то есть приближенным к механизму, заложенному природой. Но, как показывает практика, в большинстве случаев достаточно двухкамерного ЭКС, отдельно стимулирующего предсердия и желудочки.

Самые первые стимуляторы были однокамерными и стимулировали только желудочек. Но такая стимуляция в ряде случае вызывала осложнения – у каждого четвертого пациента развивался «синдром кардиостимулятора», при котором клинические симптомы сердечной недостаточности прогрессировали. Поэтому сегодня показания к имплантации однокамерных ЭКС сужены, а «золотым стандартом» является имплантация двухкамерной системы. Все современные стимуляторы функционируют в режиме «demind», то есть начинают генерировать импульсы лишь при снижении частоты ниже установленной в настройках. Например, если частота пульса более 50 ударов в минуту, сердце сокращается самостоятельно, но если вдруг произошло замедление, на подхвате срабатывает ЭКС, который навязывает собственный ритм. Хороший тон – использовать в работе частотно-адаптивные ЭКС, которые оценивают ситуацию и включаются в зависимости от развития событий. Например, в ночное время или днем, когда человек спит и не двигается, ЭКС подключается при более редком пульсе, а во время спортивных тренировок – при более частом.

Отдельная история – когда у человека выявляются не бради-, а тахиаритмии. Тогда появляются показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Операция установки ЭКС проходит без наркоза, в условиях рентгеноперационной. Хирург под местным обезболиванием формирует ложе в подключичной области. В нашей стране принято устанавливать стимулятор правшам слева, а левшам – справа, но каждый раз вопрос решается индивидуально. Например, если ранее у пациента был перелом ключицы и проводили остеосинтез, ЭКС устанавливают с противоположной стороны. Чтобы провести электрод, хирург пунктирует подключичную вену. Под контролем рентгена проводит электроды в предсердие и/или желудочки сердца. Проверяет работу аппарата и ушивает рану. В конце операции с помощью наружного программатора врач подбирает и выставляет необходимый режим работы. Каждый стимулятор снабжен памятью.

Важно раз в полгода приезжать на контрольный осмотр. С помощью того же программатора врач получит всю необходимую информацию о том, что происходило за прошедшие 6 месяцев, и при необходимости отрегулирует работу устройства. Многих интересует, на сколько хватает заряда батарейки стимулятора. У современных устройств время работы составляет около 7 лет, но бывает и больше. На контрольных осмотрах врач определяет уровень заряда и вовремя назначает операцию по замене.

Но даже если батарея разряжается быстрее, примерно за 3 месяца до полной разрядки ЭКС самостоятельно переходит в аварийный режим работы, отключая все дополнительные функции и сосредоточившись исключительно на поддержании ритма. Кстати, функция «немого стимулятора» включается сразу же, как только на него попытаются повлиять извне люди, не имеющие в руках сертифицированного программатора. Поэтому страхи, что какой-нибудь хакер сможет «взломать» устройство на расстоянии и изменить его работу, дабы навредить человеку, необоснованны.

Зато обоснованны опасения, что стимулятор выйдет из строя из-за неразрешенных воздействий. Это может произойти, если будут нарушены запреты, о которых врач сообщает каждому пациенту перед выпиской. Они же отражены в памятке и руководстве к стимулятору. Главное, чего стоит опасаться пациенту с ЭКС, – магнитные поля. Поэтому запрещены проведение МРТ, присутствие в физических лабораториях с магнитной активностью, вообще использование магнитов в зоне ближе 50 сантиметров от устройства. Нежелательно проведение магнитотерапии и других физиотерапевтических методик в зоне стимулятора.

Пациентам не рекомендовано проходить рамки контроля в аэропорту. Для того чтобы избежать аппаратного досмотра, необходимо иметь при себе паспорт на ЭКС, который заполняет и выдает лечащий врач. Он должен быть заполнен на русском и английском языке. А вот работать на компьютере, разогревать продукты в микроволновке и использовать мобильный телефон можно – клинические исследования не подтвердили возможности сбоя аппарата из-за этих воздействий. Единственное, лучше держать телефон у уха с противоположной от ЭКС стороны, ведь дополнительная осторожность не причинила вреда ни одному кардиостимулятору.

Глава 26. Когда мотор не тянет

Любая сердечная болезнь, если рассматривать ее саму по себе, может показаться не опасной. Стенокардию можно снимать нитроглицерином, приступ аритмии – антиаритмиками. Опасны исходы этих болезней, которые иногда могут наступить через годы, а иногда вскоре после появления первых симптомов. Самое неприятное из осложнений – хроническая сердечная недостаточность. Именно по этому диагнозу комиссуют с воинской службы, оформляют инвалидность, ставят в лист ожидания на пересадку сердца. Ведь если сердце плохо справляется со своей работой, жизнь человека сильно меняется. Сердечная недостаточность, с одной стороны, – осложнение острых сердечных событий, с другой – исход хронических заболеваний, год за годом подтачивающих сердце. К счастью, современные технологии позволяют помочь в тех случаях, которые раньше считались бесперспективными.

Главный показатель, характеризующий силу сердечной мышцы, – фракция выброса левого желудочка. Она же дает представление о выраженности сердечной недостаточности и прогнозе заболевания. Фракцию выброса рассчитывают по данным ЭхоКГ, без этого обследования узнать о работоспособности сердца невозможно. Показатель, отражающий процентное соотношение крови, которая в систолу выбрасывается из левого желудочка в аорту, к общему количеству крови, находящейся в левом желудочке, в норме составляет более 55 %.

Повторим

ФВ ЛЖ = кровь, выброшенная из левого желудочка в аорту при его сокращении / вся кровь, находящаяся в левом желудочке перед сокращением.

ФВ = 55 и выше – норма

ФВ = 40–50 – умеренное снижение

ФВ = 25–40 – выраженное снижение

ФВ менее 25 – критическое снижение, вероятно, требуется пересадка сердца.

Когда показатель снижается ниже 50 %, остающаяся в левом желудочке «лишняя» кровь препятствует поступлению новой порции крови. Постепенно развивается застой крови сначала по малому (легочному), а затем и по большому кругу кровообращения.

Однако в практике каждого кардиолога был не один десяток случаев, когда фракция выброса у пациента, как говорится, ниже плинтуса, а проявлений сердечной недостаточности – никаких! Загадка? Лишь отчасти. Дело в том, что существует еще один важный показатель сердечной деятельности – ударный объем. Это то количество крови, которое сердце выбрасывает за одно свое сокращение. И вот парадокс – даже при серьезно сниженной фракции выброса ударный объем может оставаться достаточным для снабжения кровью органов и тканей. В этом случае ХСН протекает «мягче», прогноз значительно лучше, чем у людей с недостаточным ударным объемом.

Хронической сердечной недостаточностью страдают 7 % населения России.

Самая частая причина развития сердечной недостаточности – длительное действие на сердце повышенного давления. Гипертония вызывает прогрессирующую гипертрофию миокарда и последующее расширение камер сердца. Сердечная мышца теряет эластичность, становится ригидной. В результате развивается так называемая диастолическая дисфункция миокарда – неспособность левого желудочка адекватно изменять свою геометрию в процессе наполнения его кровью.

Еще одна частая причина – перенесенный инфаркт миокарда. На месте повреждения формируется рубец, этот участок сердечной мышцы больше не участвует в сокращениях. Чем глубже повреждение проникло в толщу миокарда и чем больше площадь рубца, тем меньше в сердце остается живого, работоспособного миокарда. А если человек перенес два инфаркта, например, по передней и нижней стенке левого желудочка, соотношение здорового миокарда и рубцовых полей еще больше увеличивается в пользу последних. Иногда миокард в зоне рубца настолько истончается, что на сердце формируется грыжевое выпячивание – хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка. В мешок после каждого сокращения попадает определенное количество крови, на время выбывающее из кровотока. Насосная функция сердца снижается еще больше.

Даже если инфаркта не было, хроническая ишемия все равно отрицательно сказывается на состоянии миокарда. Речь идет о диффузном мелкоочаговом кардиосклерозе – своего рода микроскопических инфарктах, со временем покрывающих большую часть сердечной мышцы. Явных рубцов при этом нет, но если посмотреть на миокард под большим увеличением, можно обнаружить многочисленные вкрапления фиброзной (рубцовой) ткани, то здесь, то там встречающейся между кардиомиоцитами и нередко их замещающей. В результате сила сердечных сокращений также ослабевает, что приводит к снижению фракции выброса. Самый неблагоприятный вариант – формирование ишемической кардиомиопатии, когда сердце растягивается, больше напоминая ведро, а показатели насосной функции падают до критических цифр.

Нередко в основе сердечной недостаточности лежат различные сердечные пороки. Это могут быть врожденные аномалии клапанов, перегородок, отходящих из сердца сосудов, возможные комбинации, а также приобретенные изменения клапанов сердца. Перегрузка и растяжение полостей сердца под действием патологических потоков крови, гипертрофия миокарда при клапанных стенозах, присоединяющиеся хронические аритмии – все это вызывает дистрофию миокарда и снижение силы сокращений.

Говоря об аритмиях, мы подразумеваем еще одну важную причину сердечной недостаточности. Напомню, что вклад предсердий в перекачивание крови (насосную функцию сердца) составляет примерно 20 %. В случае развития мерцательной аритмии они начинают сокращаться хаотично, и вклад «предсердной подкачки» в наполнение желудочков снижается до нуля. Если речь идет о присоединении аритмии к ишемической болезни сердца или пороку, следует ожидать дальнейшего прогрессирования сердечной недостаточности. Но нередко длительно существующая мерцательная аритмия, а именно – ее хроническая форма, сама по себе становится причиной ХСН.

Перенесенный миокардит, развившийся как осложнение на сердце после той или иной инфекции, также становится причиной сердечной недостаточности. По этой причине ХСН часто развивается у молодых, энергичных людей, ограничивая их физическую активность и кардинально изменяя жизнь. То же самое можно сказать и о дилатационной кардиомиопатии, очень серьезном заболевании генетической природы, проявляющемся выраженным снижением насосной функции сердца. Большинство пациентов, стоящих в листе ожидания на пересадку сердца, – это люди с последствиями миокардита и кардиомиопатиями.

Что же делать, если у вас снижена фракция выброса? В обязательном порядке наблюдаться у кардиолога и выполнять все его рекомендации, в том числе по постоянному приему таблеток. Как я уже не раз говорил, сердце очень терпеливый орган и старается справляться со своей работой, что называется, до последнего. Поэтому даже при доказанном снижении фракции выброса далеко не у всех сразу появляются симптомы, особенно если сохранен ударный объем. Но если появляются – могут прогрессировать достаточно быстро.

Как проявляется хроническая сердечная недостаточность? Обычно первые проявления нетипичны, люди обращают внимание на вялость, апатию, сонливость. Если раньше, возвращаясь с работы, хватало сил зайти на почту и в магазин, то теперь желание одно – как можно быстрее упасть на диван. Снижается переносимость физических нагрузок – вроде бы все идет как обычно, но работа на дачном участке дается тяжело, в зале сил хватает лишь на несколько подходов к тренажеру.

Дальнейшие симптомы связаны с начавшимся застоем крови по малому кругу кровообращения, то есть по легочным сосудам. Появляется одышка после ранее переносимых нагрузок. Например, начал играть с друзьями в футбол и очень быстро сдал, задохнулся. Друзья удивлены:

– Эй, ты чего, мы же только начали.

– Слишком резво начал, сейчас отдышусь и снова к вам!

Однако новая попытка заканчивается тем же. Через некоторое время одышка появляется уже при ежедневных нагрузках – чуть дорога пошла в гору, сразу же начал задыхаться. Или подниматься на свой пятый этаж без лифта теперь приходится с остановкой.

После малого круга застойные явления переключаются на большой. Тот самый, что несет кровь к нашим внутренним органам, рукам и ногам, голове. Мы говорим о развитии правожелудочковой недостаточности, ведь именно к нему поступает вся кровь, вернувшаяся из самых удаленных уголков нашего организма. Благодаря действию силы тяжести кровь хуже всего возвращается к сердцу от ног. Застой в сосудах приводит к тому, что жидкая часть постепенно пропотевает из вен в окружающую их клетчатку. Чтобы представить себе подобное, вспомним бабушкин способ приготовления сока из ягод, когда последними туго набивали марлевый мешок. Сила тяжести давила на ягоды, они давали сок, сок пропотевал через стенку плотной на первый взгляд марли. Так и самая жидкая часть крови словно фильтруется через стенки сосудов. Появляются отеки голеней. Чтобы выяснить их природу, достаточно обратить внимание на два основных фактора. Сердечные отеки меньше выражены с утра и усиливаются к вечеру, и они всегда симметричны – обе нижние конечности одинаково увеличиваются в размерах.

PRO важный показатель

Иногда трудно отличить одышку при сердечной недостаточности от одышки, связанной с легочным заболеванием. Особенно хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которой в нашей стране из-за большого числа курильщиков и неблагоприятной экологии в крупных городах страдают немало людей. Также могут ввести в заблуждение и отеки голеней, причиной которых может оказаться венозная недостаточность. В этом случае на помощь приходят анализы на BNP и proBNP – показатели обмена натрия, чья концентрация в крови значительно повышается при ХСН. Если первый показатель превышает 35 пг/мл, а второй – 150 пг/мл, значит, мы имеем дело с доказанной сердечной недостаточностью – пора менять образ жизни и начинать лекарственную терапию вне зависимости от симптомов.

Итак, слабость, одышка и отеки голеней – основная триада внешних проявлений сердечной недостаточности. А основная лекарственная триада, необходимая для поддержки ослабевшего сердца, – ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики (мочегонные). Когда ситуация стабильная, на первый план выходят ингибиторы и блокаторы, а диуретики назначают в небольшой, поддерживающей дозе. Если же случилась декомпенсация и в организме накопилось лишнее количество жидкости, на первый план выходят мочегонные. Вообще жидкость и все, что с ней связано, – краеугольный камень как в развитии ХСН, так и в ее лечении.

Большие надежды возлагаются на новый класс препаратов – АРНИ (блокаторы ангиотензиновых рецепторов плюс неприлизина ингибитор). Клинические исследования доказали снижение на 16 % смертности по сердечным причинам и на 20 % меньший риск декомпенсации при использовании этих лекарств в комплексном лечении ХСН.

Как я уже говорил, неспособность сердца перекачивать необходимый объем крови приводит к ее застою и выходу из сосудистого русла. Сначала появляются отеки голеней, затем жидкость может начать накапливаться в полостях – сначала плевральной, затем брюшной, ну и наконец, в полости перикарда, где по мере накопления она будет сдавливать сердце. Так замкнется порочный круг, в котором сердечная слабость опосредованно становится причиной еще больших сердечных мучений. Чтобы этого не произошло, людям, страдающим сердечной недостаточностью, крайне важно следить за тем, сколько они пьют. Если речь идет о компенсированной ХСН, в день в организм должно поступать не более 1,5 л жидкости, а при декомпенсации – не более литра. Не раз на практике сталкивался с ситуацией, когда спрашиваешь пришедшего на прием с сильными отеками пациента:

– Сколько жидкости в день вы употребляете?

Отвечает как на духу:

– Полтора литра.

– А супы считаете?

– А разве надо?

– А вы считаете, что это не жидкость? Кефир, йогурт, ряженку – пьете?

– Кефир каждый вечер, по стакану. Так это же не жидкость, это же кефир!

Так и получается, что столкнувшемуся с сердечной слабостью трудно перейти на новые рельсы и начать строго контролировать одно из самых важных жизненных удовольствий – воду. Тем более что приходится ограничивать и второе, не менее важное, без которого, как говорят психологи, людям и жизнь не мила – соль. Но хлорид натрия обладает способностью задерживать в организме воду, поэтому и соль сердечникам надо ограничивать. А именно – не более 5 г поваренной соли в сутки. И это по уже устаревающим рекомендациям, а новые, более жесткие, вообще остановились на 1,5 г в сутки. Справляются с запретами далеко не все, поэтому нередко поступают поправившимися на 7–8 кг, столько лишней воды за одну-две недели стационара мы и «выгоняем» из нарушителей режима с помощью таблеток и капельниц.

Что еще нужно контролировать страдающему хронической сердечной недостаточностью? На мой взгляд, прежде всего физическую активность. Здесь нужно определить грань между той нагрузкой, которая не позволяет сердцу расслабляться и поддерживает его в тонусе и в то же время не даст его перенапрячь. При ХСН поддерживаемое с помощью лекарств равновесие бывает очень хрупким. Многие из моих пациентов, не беря в расчет то, что хорошее самочувствие обеспечивают таблетки, пытались вернуться в прошлую жизнь: наколоть дрова, переплыть озеро, разгрузить машину песка. За этим неминуемо следовал срыв механизмов компенсации, а значит, декомпенсация, и снова больница, снова капельницы и уколы. Человеку с ослабшим сердцем следует помнить, что теперь он должен ограничивать себя в физической активности.

Чтобы четко представлять себе границы дозволенного, разработан тест с 6-минутной ходьбой. Пациент на максимуме возможностей в течение 6 минут идет по размеченному коридору, врач же отмечает, сколько пациенту удалось пройти за это время. Кроме того, кардиолог до и после теста регистрирует такие показатели, как пульс, наличие одышки и ее выраженность, по специальной шкале, с помощью специального прибора оценивает насыщение капиллярной крови кислородом (сатурация крови). Согласно полученным данным, пациенту объясняют уровень дневной физической нагрузки. К сожалению, в нашей реальности, в силу загруженности врачей и малой приверженности пациентов лечению, уровень рекомендуемой нагрузки часто определяется «на глазок», что может привести к преждевременной декомпенсации.

При значимом снижении фракции выброса и недостаточной эффективности консервативной терапии еще один возможный метод лечения – имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (КРСУ). Дело в том, что при развитии внутрижелудочковых блокад (правой или левой ножки пучка Гиса и их ветвей) процесс распространения импульса словно теряет координацию, в результате правый и левый желудочек сокращаются несинхронно. Это ухудшает и без того сниженную насосную функцию сердца. А если присутствует предсердно-желудочковая блокада и затруднен переход возбуждения через границу предсердий и желудочков, то показания к установке «ресинха» становятся абсолютными.

Ресинхронизатор представляет собой трехкамерный кардиостимулятор. Один электрод стимулирует предсердия, второй – правый желудочек, третий – левый. Подключение искусственного разума к управлению сердечными сокращениями приносит пользу, ведь «заводские настройки» сердца в этом случае давно сбились. Нередко удается добиться четко положительного результата – улучшается сократимость миокарда, повышается фракция выброса. Уменьшается недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, нередко сопровождающая и ухудшающая течение сердечной недостаточности. «Сердце подсобралось», – говорим мы в этом случае.

Если же и этот чудо-прибор, по мнению врачей, не принесет ожидаемого облегчения – впереди имплантация искусственного сердца и/или подготовка к пересадке. Об этом – в следующей главе.

Глава 27. Пересадка на станцию жизнь

Что делать, если по той или иной причине сердце перестало справляться со своей работой? Насос ослаб и больше не может перекачивать необходимый для нормальной жизни объем крови. Влияние силы тяжести на кровь превышает резервы насоса, лишняя жидкость откладывается в тканях и полостях нашего организма, нарастают симптомы сердечной недостаточности. Очень часто с ситуацией удается справиться с помощью лекарств. Но бывают случаи, когда таблетки уже не работают.

Тогда у пациента остаются две надежды – пересадка сердца или сердце искусственное. Современная медицина активно работает по обоим направлениям, причем путь к искусственному миокарду оказался более длинным и интересным. Несмотря на то, что полноценное искусственное сердце до сих пор не создано, различные методики, разработанные, что называется, по пути, активно применяются в наши дни.

Пересадка сердца – отдельная история, по праву считающаяся вершиной кардиохирургии. Согласитесь, в том, чтобы взять сердце одного, трагически погибшего человека, и пересадить другому, погибающему от тяжелой болезни, заново вдохнув в него жизнь, есть что-то божественное.

История любого большого дела всегда немного цинична и местами искажена. Всем известно, что первым доктором, успешно пересадившим сердце, был южноафриканский кардиохирург Кристиан Бернард. А давайте задумаемся, почему в качестве плацдарма для космического масштаба прорыва в медицине была выбрана далеко не самая ведущая медицинская держава? Возможно, потому что пациент в развитых странах слишком хорошо защищен от медицинских экспериментов подобного рода? Оставлю этот вопрос вам на самостоятельный анализ.

Есть в этой истории и своя «тень отца Гамлета». Ведь вы не знали, что Кристиан Бернард всегда называл своим учителем советского ученого Владимира Демихова, еще в 40-е годы отработавшего технологию пересадки сердца на собаках, которые у него жили с чужими сердцами по несколько недель. Именно он получил патент на способ сохранения органов для трансплантации, основы которого до сих пор применяются во всем мире.

За несколько лет до первой успешной операции (в 1960 году) Кристиан на 8 дней прилетал в СССР как турист и вместо осмотра шпилей все дни учился технологии пересадки в небольшой лаборатории Демихова в подвале института Склифосовского. И конечно, не знаете, как через много лет, прилетев на волне успеха к нам в страну, вместо официального приема в Кремле попросил отвезти его на встречу с учителем – Владимиром Демиховым, и как чиновники от Минздрава изумленно переглядывались с кагэбэшниками: а кто это вообще такой? Не зря говорят, нет пророка в своем отечестве.

Но факт остается фактом: с начала 1970-х годов эта операция получила широкое распространение в мире, а с конца 1980-х сердца пересаживают у нас. Сегодня география отечественных «пересадочных пунктов» широка – Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск. В этих городах расположены институты, в которых операция проводится давно, технология хорошо отработана и поставлена на поток. И все равно пока ощущается дефицит – у нас проводится примерно столько же пересадок сердца, сколько в Германии, но население России почти в два раза больше.

Только в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова (Москва) в 2017 году проведена 161 трансплантация сердца.

С внедрением иммуносупрессивной терапии сердца перестали отторгаться, а операция по пересадке далеко не самая сложная в кардиохирургии. Сложен сам процесс забора и доставки органа, определения максимальной совместимости тканей донора и реципиента, выхаживание больного после операции.

Вспоминаю стажировку у ведущего французского кардиохирурга профессора Обадиа в Лионе. После плодотворного рабочего дня в клинике профессор пригласил нас на ужин. Не успел он расправиться с огромным лангустом и допить бокал красного сухого, как зазвонил телефон. В Париже разбился мотоциклист, и вертолет с сердцем и почками через полчаса приземлится на крыше университетской больницы. Вздохнув, мсье пожелал нам хорошего вечера, элегантным движением завязал шейный платок, носить который так органично умеют только французские мужчины, и помчался по вечерним улицам Лиона спасать очередную жизнь.

Сегодня люди с пересаженным сердцем живут 10, 20 лет и больше. Занимаются спортом, летают на самолетах, в общем, практически ничем не отличаются от окружающих. Но наука не стоит на месте. Желание уйти от пресловутого «листа ожидания» и избежать осложнений длительной иммуносупрессивной терапии (среди которых на первом месте – рост числа злокачественных новообразований на фоне медикаментозного подавления иммунитета) заставляло ученых на протяжении всего времени развития трансплантологии искать возможность вживить человеку не чей-то орган «б/у», а новое искусственное сердце.

Первые попытки создать искусственный аналог датированы серединой 30-х годов прошлого века. Причем пионером и в этом направлении стал наш ученый Владимир Демихов, в далеком 1937 году вжививший лабораторной собаке пластиковый насос с электродвигателем. Собака прожила с искусственным сердцем два с половиной часа и открыла в медицине новую эру.

С тех пор человечество значительно продвинулось вперед. На сегодняшний день в арсенале кардиологов есть несколько высокотехнологичных аппаратов, протезирующих ту или иную сердечную функцию, а иногда и полностью его заменяющих.

Новое сердце для Homo Cardiovasculares

Искусственное кровообращение

На самом деле искусственное сердце «на пару часов» давно рутинно применяется во время операций на сердце, например, аортокоронарном шунтировании или протезировании клапанов сердца. Речь идет об искусственном кровообращении, где в качестве механического сердца выступает аппарат сердце-легкие. При этом собственное сердце пациента может быть остановлено, а может и продолжать работать, при этом практически не испытывая нагрузки. Минусы аппарата – он в 2 раза больше стиральной машинки, его трудно вывезти из операционной, работа насоса по возможности не должна продолжаться дольше 3 часов, в дальнейшем с каждым часом риск серьезных осложнений возрастает в геометрической прогрессии.

Внутриаортальный баллонный контрпульсатор

Это, конечно, не искусственное сердце, но достойный помощник настоящего, испытывающего проблему с кровоснабжением. Через прокол в бедренной артерии в аорту вводят баллон, который раздувается с каждым сердечным сокращением. Таким образом он помогает сердцу, вбрасывая дополнительную порцию крови в сердечные артерии. Сегодня ВАБК (внутриаортальный баллонный контрпульсатор) активно применяют в наших больницах при операциях на сердце, в кардиореанимации у больных после инфаркта, при острой сердечной недостаточности.

ЭКМО

Экстракорпоральная мембранная оксигенация – неплохой вариант продлить искусственное кровообращение, когда «отойти» от классического ИК не получается, а риск осложнений от его продолжения становится слишком высоким. В этом случае аппарат подключают уже не к сердцу, а к артериям и венам, например, на бедре. Поэтому пациент на ЭКМО может несколько дней находиться в отделении реанимации. Аппарат насыщает кровь кислородом, разгружает легкие, тем самым облегчая работу сердца и улучшая его питание. Через несколько суток, когда функции сердца и легких восстановятся, аппарат отключают, и органы продолжают нормально работать без механической поддержки. Благодаря этому аппарату, несколько дней трудящемуся за легкие и сердце, многие тяжелые больные переносят спасительную кардиохирургическую операцию. А недавно в сети появилось видео, как испанские врачи подключили аппарат ЭКМО пациенту, находящемуся в состоянии клинической смерти, прямо на платформе метрополитена.

Обход левого или правого желудочка

Еще один способ поддержать работу ослабшего сердца, который обычно применяется во время операции, но служит несколько дней после ее завершения. Если операция практически закончена, а сердцу не хватает сил для самостоятельной работы, хирург прямо в операционной может наладить систему, при которой часть крови из левого желудочка сердца будет сразу попадать в аорту, или из правого желудочка – в сосуды легких. В зависимости от того, какой из желудочков сердца не может в полном объеме выполнять свою функцию. При этом появится возможность завершить искусственное кровообращение и отвезти пациента в реанимацию. Когда состояние пациента стабилизируется и сердце сможет работать самостоятельно – а это может занять несколько дней, – хирурги отключат систему.

Искусственный желудочек или механическое сердце

Главное отличие этого приспособления в том, что человек может жить с ним не несколько дней, а несколько лет. По сути, это и есть то самое механическое сердце, способное и днем, и ночью оказывать собственному сердцу немалую помощь, а в ряде случаев практически выполнять его работу. Если сначала искусственный желудочек был разработан для того, чтобы дать пациенту возможность дожить до трансплантации сердца, впоследствии хорошие отдаленные результаты позволили пересаживать механическое сердце навсегда. Это особенно важно для пациентов, которые имеют те или иные противопоказания к трансплантации.

Что же собой представляет механическое сердце? По сути, то же самое, что и сердце натуральное, – то есть насос. Только так называемого осевого типа. Умная конструкция дает возможность максимально увеличить производительность, при этом лучше других сберегая клетки крови, ведь случайное разрушение эритроцитов и лейкоцитов – одна из основных опасностей применения механического сердца. Насос с помощью двух полых трубок соединяется с левым желудочком и аортой. Чтобы кровь не сворачивалась и не разрушались ее форменные элементы, внутренний контур канюль и насоса покрыт специальном веществом, разработкой которого занималась космическая промышленность. После установки механизма и отладки системы часть поступившей в него крови левый желудочек выбрасывает в аорту сам, а часть – насос искусственного сердца.

Минус механического сердца в том, что до сих пор пациент вынужден носить на плече или поясе сумку с батареей и «мозговым центром» насоса. Говорят, что своя ноша не тянет, но, если учесть, что вес сумочки составляет несколько килограммов, становится очевидной потеря мобильности. Тем не менее многие пациенты смогли практически полностью вернуться к активной жизни, водят автомобиль, работают, отдыхают на море. Ведь благодаря помощнику нагрузка на сердце падает более чем в два раза, и симптомы сердечной недостаточности значительно уменьшаются.

Рассказывая об искусственном сердце, вспоминаю свою стажировку в университетской клинике немецкого города Йена. Там расположено отделение, специализирующееся в том числе и на имплантации искусственных сердец людям, ожидающим пересадки. Последние 10 лет это новая системе «HERZ 2», пришедшая на смену устаревшей «HERZ 1».

– Вообще с внедрением «HERZ 2» у нас наметилась странная тенденция, – рассказывала мне доктор Мария, курирующая этих больных. – Люди начали отказываться от пересадки. Если с первым искусственным сердцем приходилось постоянно носить с собой системный блок размером с большой транзисторный радиоприемник, то с новым – лишь маленькую коробочку, больше напоминающую портмоне. Но люди привыкают так жить и уже не хотят рисковать, не хотят идти на большую операцию.

Сегодня под наблюдением доктора Марии более 100 пациентов с искусственным сердцем, несколько десятков из них перешагнули 10-летний рубеж после имплантации и абсолютно довольны своим качеством жизни. Единственный минус – стоит им подхватить гайморит или пневмонию, как из любого конца Германии их тут же переводят в родную клинику.

– Мы ничего не понимаем в ваших биороботах, а вдруг своим лечением что-нибудь важное нарушим, лечите их сами, – дословно пересказывала мне типичный звонок из какого-нибудь баварского госпиталя доктор Мария.

Немало таких пациентов и в отечественном Институте трансплантологии и искусственных органов, детище великого академика Шумакова, где применяется искусственное сердце отечественной разработки и, как говорят мне коллеги из института, тоже наметилась подобная тенденция. В воздухе уже витает – осталось чуть-чуть, и скоро какой-нибудь «HERZ 3» вообще не будет иметь наружного блока. Все будет спрятано под кожей, и тогда вопрос о пересадке чужого сердца отпадет сам собой.

А пока разработка искусственного сердца параллельно пошла по еще одной, очень живописной дороге. Не исключено, что сердечный имплант будущего будет не из пластика и силикона, а выращен из стволовых клеток собственного организма. Да что там выращен – напечатан на биологическом принтере. Новые горизонты в пересадке органов открывает тканевая инженерия – наука на стыке генетики, анатомии, физиологии и механики.

Возможность использовать собственные стволовые клетки человека для выращивания необходимых ему органов разом убивает двух зайцев. Во-первых, решает проблему отторжения трансплантата и необходимой постоянной иммуносупрессии. Во-вторых, в отличие от механических сердец абсолютно не повышает риск инфекционных осложнений и тромбообразования. Первым этапом в выращивании биологического искусственного сердца стала возможность получать из стволовых клеток кардиомиоциты. Эту технологию получилось освоить более 15 лет назад.

Сегодня уже сделан и следующий шаг для полноценного производства органов – разработана методика «укладки» дифференцирующихся стволовых клеток в трехмерную структуру, полностью повторяющую границы создаваемого органа. Речь идет о так называемых биологических принтерах, успешно «напечатавших» фрагменты мочевого пузыря, почки и некоторых других органов. Сначала в виде каркаса ученые использовали выщелоченные (обесклеченные) трупные органы, затем предпочли применять в качестве основы специальный гидрогель. При этом на каркас из геля напыляются стволовые клетки, а затем по аналогии с рассасывающимся шовным материалом каркас растворяется. Но в последнее время и вовсе используют так называемый 3D-биопринтер, которому не нужен каркас органа. Создается трехмерная модель органа, которая конвертируется в CAD-файл для биопринтера, последний печатает не чернилами, а клетками и точно знает, в какую точку пространства положит соответствующую ему клетку.

Ученые уверены, что в ближайшие 30 лет с помощью 3D-биопринтера будут «напечатаны» и пересажены все основные органы человека. Хотя на сегодняшний день ни один орган, напечатанный на 3D-биопринтере, еще не был имплантирован Homo Sapiens. Зато есть более десяти разных случаев успешной пересадки таких органов животным. А вот органы, полученные без технологии биопронтинга, уже были успешно пересажены. Так, ученым уже удалось вырастить из стволовых клеток пациента мочевой пузырь и трахею, которые были удачно имплантированы самим же донорам клеток.

Осенью 2006 года ученые из университета Цюриха впервые в мире вырастили сердечные клапаны из стволовых клеток околоплодных вод беременной. Такой подход позволит пересаживать новый клапан ребенку после рождения, если он страдает врожденным пороком сердца. Весной 2007 года группе британских ученых под руководством Магди Якуба удалось вырастить из стволовых клеток фрагмент соединительной ткани сердца. А в 2013 году японские ученые из Киотского университета вырастили из стволовых клеток настоящий бьющийся миокард. Мало того что он был полностью идентичен натуральному, но еще и сокращался с частотой 50–70 ударов в минуту.

Глава 28. Его величество тромб

Хоть раз каждый из нас слышал, что кто-то умер, потому что оторвался тромб. Этот злосчастный тромб забрал папу моего одноклассника в самом расцвете сил, и я с детства вздрагивал, вновь услышав о коварном убийце.

Через какое-то время он добрался до моих родственников – в метро, прямо в поезде, скоропостижно скончался мой двоюродный дядя. Правда, он всю жизнь страдал варикозной болезнью, и вены на его ногах больше напоминали налитые виноградные гроздья. Так я узнал, что тромбы зарождаются в венах ног и именно оттуда прилетают в сердце.

И вот я уже дипломированный врач-кардиохирург. В один из обычных рабочих дней, когда я пил кофе после обеда, мне позвонил специалист отделения функциональной диагностики. Под датчиком аппарата ЭхоКГ лежит задыхающийся медбрат-анестезист одной из наших реанимаций, настоящий старожил госпиталя, хотя ему еще нет сорока. Внезапно почувствовал себя плохо прямо на работе, на несколько секунд потерял сознание, затем пришел в себя, но беспокоят выраженная слабость и одышка. Благо все случилось прямо в реанимации – его тут же перенесли на кровать и быстро начали обследование. И вот коллеги видят на мониторе раздутый как шар правый желудочек и запредельное давление в легочной артерии. Тромб заблокировал легочные сосуды и не дает крови попасть в легкие, сердце перегружено, развивается гипоксия – тотальная нехватка кислорода. Мы экстренно готовим операционную.

Когда больного поднимают на лифте, я его не узнаю – лицо и верхняя половина тела стали темно-синими. Во время интубации начинаются нарушения сердечного ритма, и мы начинаем операцию, не давая времени анестезиологу закончить приготовления. Главное, что больной уже спит и не чувствует боли. Задача – как можно быстрее распилить грудную клетку, подключить аппарат искусственного кровообращения, разгрузить сердце и как можно быстрее вскрыть легочную артерию, вытащив чертов тромб.

Несущий кровь от сердца к легким легочный ствол раздут и выглядит в два раза толще, чем обычно. Вскрываем его, и вот уже виден хвост тромба. Легочный ствол разделяется надвое, и тромб часто перегибается через развилку, при этом закрывая просвет и правой, и левой легочных артерий. Такой кровяной слепок называют тромб-наездник. Если в момент удаления оторвется даже небольшой фрагмент, он улетит в глубокие отделы легочной артерии, и достать его будет трудно. Поэтому аккуратно зацепляем видимый конец тромба и медленно тянем на себя. Гигант, заслуживающий уважения. Теперь, когда он лежит на салфетке, можно рассмотреть его целиком. Видно, что тромб напоминает восковой слепок крупного сосуда, мы знаем, что это глубокая вена голени. Именно оттуда, из ноги, он прилетел в сердце. Словно на анатомическом препарате хорошо различимы изгибы и сужения вены и даже боковые ветви ее притоков.

Но долго рассматривать некогда, операция продолжается. Несмотря на то, что тромб удален, состояние больного остается нестабильным: сердце долго не хочет идти после остановки, а когда наконец начинаются неровные сокращения, для поддержки давления требуются высокие дозы препаратов. Организм успел пережить мощнейший стресс и теперь находится в шоке. За то время, пока органам и тканям не хватало кислорода, многие клетки получили серьезное повреждение или погибли. Несмотря на все усилия, а они для спасения коллеги были запредельными, через несколько дней он скончался в реанимации. Иногда от этой коварной болезни не удается спасти, даже если все происходило в больнице.

Так почему же в наших венах образуются тромбы? И неужели нельзя вовремя обнаружить эту мину замедленного действия, успев разминировать до того, как рванет? Давайте обо всем по порядку.

В развитии венозного тромбоза есть два ведущих фактора: повышенная вязкость крови и замедление тока крови по венам, то есть ее склонность застаиваться. Нередко на практике мы сталкиваемся с сочетанием этих факторов, что значительно повышает риски.

Частая причина венозного тромбоза – травма. Один из моих пациентов каждые выходные играл с друзьями в футбол. Несмотря на свои сорок пять, имел репутацию скоростного нападающего и всегда бесстрашно вступал в борьбу за мяч. В одной из атак он и получил сильный удар по голени. Приложили лед, побрызгали анестетиком, и вроде бы все прошло. Правда, легкие тянущие боли в ноге сохранялись и после того, как прошла гематома. А через месяц внезапно закружилась голова, так что респектабельному человеку пришлось сесть прямо на проезжую часть. Затем появилась сильная одышка. Мужчина был не робкого десятка и мысли о таких глупостях, как вызов «Скорой помощи», не допускал – вернулся домой, отлежался, благо впереди были выходные, и действительно полегчало. Только непонятная одышка не давала вести прежний, активный образ жизни. Это и заставило мужчину начать поиск врача, не обращаться же в районную поликлинику. Через знакомых вышел на меня, я посмотрел кардиограмму, послушал легкие и сердце и сразу же повел его на ЭхоКГ. Подозрения подтвердились: расширение правых камер сердца и трехкратное превышение давления в легочной артерии почти всегда свидетельствуют в пользу ТЭЛА. Сразу же был найден виновник, я бы даже сказал, рецидивист. В глубоких венах голени выявлен фрагмент тромба с большим пятисантиметровым хвостом, свободно трепыхающимся в просвете. Часть этого хвоста уже улетела в легкие, вторая половина в любую минуту была готова оторваться.

Единственный вариант помочь и спасти жизнь молодого, здорового человека – как можно быстрее установить кава-фильтр, своеобразный зонтик от тромбов. Его в сложенном состоянии вводят в вену на бедре и доставляют до нижней полой вены – крупного сосуда, который собирает кровь от нижней половины туловища. Там зонтик раскрывают, своими краями он плотно упирается в стенки. Теперь любой посмевший оторваться тромб застрянет в спицах раскрытого зонтика, а прием разжижающих кровь лекарств поможет его со временем растворить. И главное – через месяц, когда опасность останется в прошлом, фильтр можно будет удалить, ничто более не будет напоминать о неприятных минутах.

Так мы и сделали. Через полчаса мой знакомый уже лежал на операционном столе, а еще через час – в палате. Лежал, не до конца осознавший своего счастья – счастья человека, прошедшего по лезвию ножа, даже не оцарапавшись.

Конечно, намного чаще тромбоз глубоких вен голеней случается не у здоровых молодых людей, а у тех, кто страдает тем или иным недугом. Чаще всего свертываемость крови повышается после хирургических операций у лежачих и онкологических больных. В группе риска перенесшие операции на органах малого таза (урологические и гинекологические), протезирование тазобедренного или коленного сустава, политравмы (прежде всего ДТП) с переломами ног и тазовых костей. Таз несколько раз звучит в перечислении не просто так. Дело в том, что тромбы могут появляться не только в глубоких венах ног, но и в венозных сплетениях таза. Опасность этого в том, что выявить проблему намного сложнее, ведь таз не отекает и не увеличивается в размерах, как голень. Поэтому ответственность ложится на врачей, выполнивших операцию и наблюдающих пациента в первые дни после нее.

Перелом шейки бедра – частая причина тромбоза глубоких вен у пожилых. Все из-за того, что до недавнего времени активный и подвижный человек внезапно становится прикованным к постели. Обменные процессы замедляются, возникает застой крови в нижних конечностях. Сегодня многих больных оперируют, проводя замену тазобедренного сустава, но и после операции риск тромбоза сохраняется. И вновь все зависит от бдительности врачей и младшего персонала, осуществляющего уход.

Хороший вопрос: а может ли наложение гипса у молодых людей привести к появлению тромбов и смертельно опасной тромбоэмболии? Опытный и циничный врач ответит:

– Случаи разные бывают.

И, к сожалению, будет прав. Хотя такая ситуация скорее редкость, ведь у молодых лучше качество венозной стенки, состояние клапанов, больше развиты мышцы, обеспечивающие дополнительную венозную подкачку даже под гипсом. Но все-таки, чтобы не искушать судьбу попаданием в пресловутые 0,5 %, лучше изначально обговорить с травматологом гимнастику, которую можно будет выполнять со сломанной ногой ежедневно, при этом не рискуя смещением отломков. И не нужно ли на время иммобилизации начать прием препарата для разжижения крови.

Онкология – еще одна тромбоопасная проблема. Доказано, что опухолевые клетки синтезируют вещества, повышающие вязкость крови. Дескать, с помощью тромбов им удобнее обороняться от нападок иммунитета. Другие, наоборот, уверены в том, что таким образом наш организм старается изолировать опухоль, тромбируя вновь образованные опухолевые сосуды. Но главное, что где онкология – там жди тромбоз. Поэтому тем, кто проходит лечение от злокачественных новообразований, нужно быть особенно внимательными к первым признакам тромбоза глубоких вен ног и таза: отеку, немотивированному утолщению одной нижней конечности, исчезновению симметрии, особенно в сравнении с другой, набуханию подкожных вен голеней и появлению венозных очертаний на коже внизу живота, тянущим ощущениям в тазу.

Как себя вести, если подозреваете у себя или близких тромбоз глубоких вен? Самый простой и эффективный способ – обратиться в медицинский центр и пройти УЗДГ глубоких вен ног. Тромбы в просветах хорошо видны, врач может оценить не только их наличие, но и выявить опасные, флотирующие элементы. Если длина такого участка более 7 см – нужно как можно скорее устанавливать кава-фильтр. В пользу ТЭЛА может говорить внезапный кашель, сопровождающийся одышкой, головокружением и, возможно, временной потерей сознания. Словно под копирку или, как мы любим говорить, «по закону парных случаев» два моих знакомых перенесли подобные эпизоды, но даже мне не позвонили. У одного горячая пора ремонта требовала ежедневного участия, другой вообще потерял сознание, находясь в метро с маленьким внуком, и то долго сопротивлялся давлению детей, что нужно срочно мне показаться. Оба рассказали, что силы словно покинули их – стоило ускорить шаг или немного поработать физически, как появлялась выраженная одышка. Когда оба наконец дошли до меня, выявили последствия перенесенной тромбоэмболии: инфаркт-пневмонию в легком и перегрузку правых отделов сердца, которым тяжело проталкивать кровь в забитые тромбами легочные артерии.

Чтобы читателю было понятнее, ТЭЛА и связанная с ней закупорка ветвей легочной артерии, по сути, тот же самый инфаркт. Только отмирает не участок сердечной мышцы, а фрагмент легочной ткани. Обычно рубец на легком можно увидеть на рентгене или компьютерной томографии – он напоминает треугольник или трапецию с четкими ровными краями. Каждое легкое разделяется на сегменты, имеющие свою сегментарную артерию и бронх. Если артерия закрыта тромбом, из игры (читай – из дыхания) выключается лишь кровоснабжаемый ею сегмент. И если сердечный инфаркт сопровождается легочной недостаточностью, то легочный – дыхательной. Есть и свои схожие маркеры, появляющиеся в крови. При инфаркте миокарда это тропонин, а при инфаркте легкого D-димер. Повышение этого показателя на фоне признаков тромбоэмболии подтверждает диагноз практически со стопроцентной точностью.

И вообще, если тромбоз связан с повышенной свертываемостью крови, можно ли сдать анализ и узнать о повышенном риске тромбообразования? Наверняка вам приходилось слышать, как кто-то говорил: врачи сказали, у меня вязкая кровь. К сожалению, точные анализы, способные предсказать риски, даже в наше прогрессивное время только появляются. Самый распространенный и многим привычный анализ – коагулограмма – может дать ответ далеко не на все вопросы, особенно в профилактике тромбозов.

БОКС: Тромботический анализ

Тем не менее классическая коагулограмма – первый этап скринингового обследования системы свертываемости. Если она выявит отклонения от нормы, следующим шагом станет развернутая коагулограмма. Она показывает весь спектр возможных нарушений свертываемости крови. Отдельная история определение мутации Лейдена и D-димера – тесты, выявляющие склонность к образованию тромбов в будущем. Что и в каких случаях необходимо?

Самая распространенная сегодня стандартная коагулограмма включает в себя четыре компонента: протромбиновый индекс (ПТИ), АЧТВ, уровень фибриногена и тромбоцитов. Еще один показатель МНО полезен для людей, постоянно принимающих разжижающие кровь препараты из группы неодикумаринов (варфарин). Здоровому человеку в качестве скрининга этого показателя достаточно, но, если есть варикозная болезнь, артериальная гипертония, мерцательная аритмия или ишемическая болезнь сердца, а также тем, чьи ближайшие родственники перенесли тромбоэмболии и у кого уже были случаи тромбообразования, нужно перестраховаться и сдать развернутую коагулограмму. Причем оценить не только работу различных компонентов, но и текучесть (реологию) крови. И сделать тест на D-димер. Этот показатель активно используется для определения риска тромбообразования. У людей с отрицательным результатом практически не бывает тромбов, а те, у кого D-димер даже незначительно повышен, рискуют значительно чаще остальных. Контролировать D-димер необходимо при заболеваниях вен (тромбофлебиты), после проведенных оперативных вмешательств и при выписке из стационара, если вы были долго прикованы к постели. Наблюдать за уровнем D-димера полезно во время беременности и при приеме гормональных контрацептивов (риск образования тромбов при наличии мутации Лейдена и других врожденных проблем свертывающей системы на фоне приема противозачаточных таблеток возрастает почти в 9 раз).

Сегодня в дополнение к определению D-димера появляются генетические тесты на врожденные нарушения свертываемости крови. Самая частая из них – мутация Лейдена, которая встречается у 2–6 % европейцев. Наличие дефектного гена в 6–8 раз повышает вероятность венозных тромбов, значительно возрастает риск инфаркта и инсульта. Вовремя начатое лечение снижает риск опасных осложнений.

Меняется подход к пониманию влияния гормональных контрацептивов на свертываемость крови. В связи с распространением этого метода контрацепции в наши дни острый тромбоз крупных вен не редкость и среди молодых женщин. Знаю не понаслышке, что, назначая КОКи, гинекологи нечасто акцентриуют внимание пациенток на этой опасности. Их можно понять – осложнение редкое, а лишний раз запугивать пациенток, словно подталкивая их к нежелательной пока беременности, не хочется. С другой стороны, проблема не надуманна – достаточно пообщаться с коллегами из реанимационных отделений городских больниц. Не обошла история с таблеточными тромбозами и меня – тридцатилетняя жена друга внезапно пожаловалась на сильные боли в животе. Обследование показало: без видимых причин полностью затромбировалась воротная вена – крупный сосуд, несущий венозную кровь от кишечника к печени. Повторюсь, что никаких предрасполагающих факторов к этому, кроме приема гормональных контрацептивов, не было. Ситуация острая и непрогнозируемая, молодую женщину положили в реанимацию и начали лекарствами растворять тромб. Родственники сходили с ума от совершенно неожиданной болезни близкого человека. К счастью, вовремя начатое лечение принесло свои плоды – вскоре боль уменьшилась, как и тромб, который, по данным контрольного ультразвука, полностью растворился. Углубленное обследование помогло выявить причину – врожденный дефицит антитромбина 3 (важного противосвертывающего фактора). Эх, если бы гинекологи знали об этом раньше.

Уверен, что лет через двадцать времена, когда гормональные контрацептивы назначались без предварительного полного обследования системы свертывания, гинекологи будут стараться не вспоминать.

Глава 29. Опухоли сердца? Вывих? Нет, не слышали

Вы что-то знаете про опухоли сердца? Уверен, что большинство никогда про них не слышали. Желудок, легкие, печень – эти органы часто становятся плацдармом для развития новообразований, но чтобы сердце… Так же раньше думал и я. Даже окончив медицинскую академию, считал, что появление опухолей в сердце – скорее казуистика, единичные случаи, описанные в литературе. Однако работа в кардиохирургическом отделении быстро развеяла мою неграмотность. Оказывается, они встречаются чаще, чем можно себе представить, как и другие опухоли, делятся на доброкачественные и злокачественные, многие из них хорошо поддаются хирургическому лечению. Как и все онкологические заболевания, они имеют лучший прогноз, когда диагностированы вовремя.

Больше половины опухолей сердца приходится на миксомы. Это условно доброкачественная опухоль, которая без видимых причин (впрочем, так поступают многие опухоли) вырастает в левом или правом предсердии. Почему условно? Потому что, не являясь злокачественной по сути, она может стать причиной серьезных осложнений, самое опасное из которых – ишемический инсульт. Значит, все-таки скрывает в себе зло.

Но обо всем по порядку. По своей гистологической структуре миксома – это соединительнотканная опухоль, представленная (внимание, даже от заключения сквозит легким пренебрежением паталогоанатомов к этой субстанции) «бесструктурным аморфным оксифильным веществом (миксоидом), в котором беспорядочно рассеяны опухолевые клетки». Поэтому внешне она больше напоминает скопление полутвердой слизи или загнивающую гроздь мелкого винограда. Все это безобразие чаще всего крепится с помощью ножки к межпредсердной перегородке в левом предсердии и, достигая больших размеров, может при сокращениях сердца проваливаться в левый желудочек и вновь подниматься в предсердие, при этом серьезно нарушая работу митрального клапана.

Причину 93 % миксом точно установить не удается, но около 7 % являются генетически обусловленными – частью синдрома с аутосомно-доминантным наследованием. У синдрома два «лица»: так называемый NAME-синдром (N – Nevi (невусы), A – Atrial myxoma (миксома предсердия), M – Myxoid neurofibroma (миксоидная нейрофиброма) и E – Ephelides (веснушки)) и LAMB-синдром (L–Lentigines (лентиго), A – Atrial myxoma (миксома предсердия), B – blue nevi (множественные голубые невусы)).

Самое опасное, что фрагменты опухоли способны от нее отрываться и с током крови попадать в другие органы, закупоривая сосуды головного мозга, конечностей, кишечника. Так называемая эмбологенность опухоли нередко заканчивается острой ишемией, требующей скорейшего вмешательства врачей. Риск эмболии очень высокий – по статистике, хотя бы один эпизод случается в 50 % от всех случаев появления опухоли.

Так и получилось у Вероники – 33-летней девушки из провинциального поволжского города. В воскресный день Вероника с семьей пошла покататься с горки на надувных ватрушках. Девушка посадила ребенка себе на колени и решила съехать с самого высокого холма. Трасса заканчивалась небольшим трамплином. Подпрыгнуть вместе с малышом, чуть не вылетев из ватрушки, было очень весело, однако практически сразу же Вероника почувствовала сильную боль в ноге. Подумала, что ушиблась или защемила нерв во время прыжка, но массировать ногу оказалось бесполезно – с каждой минутой боль становилась все сильнее, ее уже трудно было терпеть, появилось ощущение, что нога немеет, словно отсиженная. Вскоре близким стало ясно, что проблема хотя и странная, но серьезная, и прямо на склон пришлось вызывать «Скорую помощь». Ну а дальше Веронике все время везло. Повезло, что быстро приехала «Скорая». Что врач правильно сориентировался и повез ее в больницу, где была сосудистая хирургия. Что в выходной день в больнице был дежурный врач УЗИ и хороший аппарат с доплерографией, позволяющий оценивать кровоток в сосудах. Там и увидели – нога-то не кровоснабжается. Словно кто-то перекрыл невидимый кран в самом начале бедренной артерии. Кран не видно, а тромб видно. На него и пошел сосудистый хирург, тоже очень кстати оказавшийся в бригаде. Достал, артерию аккуратно зашил, ногу спас. А ведь еще немного – и пришлось бы молодую красивую девочку отправлять на ампутацию.

Дальше стали разбираться – откуда гад прилетел. Сердце в таких вещах первый подозреваемый. Так и оказалось: по ЭхоКГ в левом предсердии обнаружили что-то: не то тромб, не то опухоль. И структура такая нестабильная, вот-вот снова куда-нибудь улетит. Оперировать вас надо, деточка, надо вам в Москву.

А дальше все банально – перевели к нам, мы сделали операцию. Технически она несложная: входишь в предсердие, берешь опухоль инструментом, иссекаешь вместе с ножкой и зашиваешь место, откуда росла. Главное условие – удалить все без остатка, чтобы не появилась снова. История Вероники закончилась хорошо, но она лишний раз иллюстрирует коварство сердечных опухолей, которые длительное время могут никак не выдавать своего присутствия.

Хотя миксома все-таки предупреждает о своем появлении. Главное, увидеть в неспецифичных признаках намек на появление в организме миксоида и вовремя направить пациента на ЭхоКГ.

Пять «миксомных» симптомов выглядят так:

– внезапное появление лихорадки или субфебрильной температуры, не откликающихся на лечение антибиотиками;

– повышение СОЭ в общем анализе крови;

– немотивированное снижение массы тела;

– анемия;

– изменение белкового состава крови (соотношения альбуминов и глобулинов плазмы).

Есть и внешние проявления: миксома может сопровождаться летучими артралгиями, когда внезапно заболит то один, то другой сустав, периодическим появлением сыпи, зуда, нетипичных аллергических реакций. Ученые считают, что подобное может быть обусловлено, с одной стороны, постоянными микроэмболиями, отрывающимися фрагментами опухоли и микротромбами, появляющимися на ее поверхности, с другой – аутоиммунной реакцией на периодическое высвобождение в кровь полисахаридных и белковых субстанций опухоли. Идет отравление организма опухолью, говорили наши учителя.

Кроме миксом, бывают и другие доброкачественные (например, липома, фиброма), а также злокачественные опухоли, среди которых наиболее часто встречаются саркомы.

И вот саркому сердца я видел всего один раз. И надеюсь не видеть ее больше. К счастью, это действительно редкая опухоль, возможности хирургии которой ограничены, ведь от сердца нельзя отрезать лишнего, миллиметр влево или вправо – важный кровеносный сосуд или волокна проводящих путей. Поэтому зачастую приходится оперировать нерадикально, надеясь на дальнейшую эффективность лучевой или химиотерапии.

В отличие от опухолей есть целый ряд менее опасных образований сердца и его ближайшего окружения, которые тем не менее вызывают панику у пациентов, а нередко и у их лечащих докторов. К таким образованиям можно отнести кисту перикарда. Фраза: у вас рядом с сердцем киста, – вводит пациента в ступор. А врачи нередко четко не представляют себе дальнейшей тактики лечения. Срабатывает стереотип: есть киста – значит ее надо вырезать. Несчастные приходят на прием кардиохирурга, не ожидая ничего хорошего.

И напрасно. Максимум, что им предстоит сначала, – обследование, которое поможет выяснить, что это за киста и киста ли вообще. Напомню, что обычно киста это не что иное, как некий мешок, заполненный жидкостью. Для нас главное – исключить, что это опухоль, исходящая из соседних органов, и что киста не имеет паразитарной природы. Изредка, вот прямо очень редко, встречаются поражения сердца гельминтами (эхинококком и альвеококком), такая киста содержит внутри себя личинки возбудителя и требует аккуратного удаления.

По данным статистики, всего в России регистрируют около 500 новых случаев эхинококкоза в год, большей частью поражены другие органы. Но чтобы исключить такой вариант развития событий, мы тщательно собираем у любого пациента с кистой перикарда эпидемиологический анамнез: обычно эхинококкозом заболевают охотники, часто контактирующие с собаками, дикими животными, а также люди, длительно находившиеся рядом с крупным и мелким рогатым скотом. На территории РФ традиционно неблагополучными регионами по эхинококкозу считаются Сибирь и республики Северного Кавказа. Поэтому, кроме выяснения эпидемиологической картины, мы обязательно назначаем компьютерную томографию органов грудной клетки. Это обследование позволяет исключить инфекционную природу заболевания и в дальнейшем позволит наблюдать за кистой. Я рекомендую дважды повторить КТ с разницей в полгода, причем желательно сделать это на одном аппарате у одного специалиста.

К счастью, в большинстве случаев киста перикарда оказывается простой, нередко врожденной, не увеличивается в размерах с течением времени и не представляет опасность. Я наблюдаю около десяти пациентов – по данным серии исследований, кисты не увеличиваются в размерах, не причиняют неудобства окружающим органам и в общем не требуют удаления. Если же киста изначально крупная или со временем количество жидкости в ней увеличивается, она начинает поддавливать сердце и вызывает приступы аритмии, то в наши дни удалить ее можно эндоскопически, без большого разреза.

А как вы думаете, можно ли сердце… вывихнуть? Да так, чтобы в истории болезни появился диагноз: вывих сердца. Удивительно, но такое случается. Это редкое, но очень опасное осложнение операции пневмонэктомии (удаления легкого), которую чаще всего делают при опухолях этого органа. Во время операции пациент лежит на боку, и после ее завершения предстоит перевернуть больного на спину. Если это сделать неосторожно, поспешив, сердце может сместиться в опустевшую плевральную полость, отходящие от него сосуды перегнутся, отток и приток крови к сердцу прекратится. Врачам необходимо как можно быстрее распознать серьезное осложнение и вправить сердце, вернув его на законное место. Один из способов – быстро наполнить опустевшую плевральную полость несколькими литрами физиологического раствора.

А если сердце справа?

Situs inversus viscerum или транспозиция органов – так называется достаточно редкая аномалия, при которой органы расположены зеркально. Но если легким и почкам все равно, то сердце и печень «лежат» не там, где надо. Аномалия редкая, встречается примерно 1 случай на 10 тысяч человек. Жить в принципе не мешает, но является ограничением при приеме в некоторые учебные заведения, например, военные вузы, училища, где готовят пилотов. Впрочем, строгие инструкции не помешали мне выслушивать сердце справа у курсанта 5-го курса одного из военных университетов. Наверное, сместилось за годы учебы от тягот и лишений воинской службы.

Глава 30. Будущее наступило вчера

Наблюдать перемены со стороны всегда интересно. Интересно вдвойне, когда сам находишься в эпицентре этих перемен. За 13 лет, которые я занимаюсь кардиологией, я стал свидетелем мощного прыжка вперед. То, что в 2005 году трудно было себе представить, стало будничной реальностью сегодня.

Представляю, что чувствуют мои более опытные коллеги, у которых профессиональный путь длиннее и прогресс виден еще лучше. Прийти в профессию, когда из средств диагностики были стетоскоп, ртутный тонометр и кардиограмма, и доработать до времени, когда клапаны сердца рутинно меняют через прокол в бедре, на сердце оперируют роботы, а кардиостимулятор больше не похож на ламповый радиоприемник…

Этих больных, с тяжелыми, переносными стимуляторами, я застал, когда впервые попал на практику в госпиталь в 2000 году. Они бродили по коридорам с чемоданчиками, в которых, словно у Кащея, спрятана сама жизнь. Они ждали, когда наконец в госпиталь поступят постоянные системы, считавшиеся тогда дефицитом, и их можно будет спрятать под кожу под ключицей и забыть на несколько лет, пока не разрядится батарейка. А сейчас нужно быть очень внимательным, следить за проводками, чтобы, не дай бог, не отошел контакт или не разрядились батарейки у самого «транзистора». Сегодня временный стимулятор чуть больше спичечного коробка, а постоянный совсем не дефицит, работает на одном заряде 7–8 лет, а в мире уже разработан аналог на ядерном топливе, энергии которого с лихвой хватит на сто.

В 1996 году в госпитале поставили первый стент в сердечную артерию. Несмотря на тяжелые для страны времена, это не было серьезным отставанием от западной медицины – там активное применение стентов началось в первой половине 90-х. А до этого при выявлении опасных бляшек путь был только один – операция АКШ. Сегодня у нас в клинике проводят по 5 стентирований в день. А в специализированных сердечно-сосудистых центрах это может быть и 20, и 30. У большого числа сердечников сегодня появилась возможность лечь на операцию на 2–3 дня и выйти с застрахованным сердцем и ощущением, что тебя не прооперировали, а взяли анализ крови.

Стенты, кстати, устанавливают не только в сосуды сердца. В наши дни с их помощью устраняют опасные бляшки, расположенные в сонных артериях, артериях нижних конечностей, запросто стентируют артерии почек, избавляя пациента от вазоренальной гипертензии. Или чревный ствол, сужение которого атеросклеротической бляшкой проявляется сильными болями в животе после каждого приема пищи.

Стентирование артерий нижних конечностей во многом пришло на смену большим травматичным операциям протезирования и обходного шунтирования этих сосудов. Перемежающаяся хромота – абсолютный аналог стенокардии, только от недостатка крови страдает не сердечная мышца, а икроножные. Человек проходит несколько десятков метров и замирает от боли то в одной, то в другой ноге. Нужно постоять, пока кровь не насытит голодающую мышцу. И вот незадача – нитроглицерин в этой ситуации совершенно не эффективен. Зато стентирование сразу же меняет жизнь к лучшему.

Стенты добрались даже до аневризмы брюшной аорты – грозного заболевания, нередко заканчивающегося ее разрывом и массивным кровотечением в брюшную полость. Аневризма – расширение аорты с формированием «мешка» – нередко тромбируется, еще больше ухудшая поступление крови к ногам. До последнего времени для удаления аневризмы требовалась большая операция: нужно было сделать разрез на передней стенке живота, отвести в сторону кишечник и заменить пораженный аневризмой участок аорты синтетическим протезом. Сегодня в просвет аорты также можно установить стент, только намного большего диаметра, нежели в коронарные или сонные артерии. Получивший название стент-графт, он изолирует полость аневризмы от кровотока, и диаметр аорты в этом месте становится изначальным. Час работы, и на четвертый день пациент уходит домой своими ногами.

Однажды ученым пришла в голову прекрасная идея: а что, если совместить катетер, который вводят в артерии, выполняя ангиографию, и миниатюрный датчик компьютерного томографа или аппарата УЗИ. Тогда можно будет получить высокоточное изображение атеросклеротической бляшки и окружающей ее сосудистой стенки, такое же приближенное к реальности, как и другие снимки современных КТ- и УЗИ-аппаратов. Дело за малым – разработать новую технологию и внедрить ее в клиническую практику. Оказалось, что удобнее всего совместить внутрисосудистый ультразвук (ВСУЗИ) или внутрисосудистую оптическую когерентную томографию (ОКТ) с традиционной процедурой коронарографии. Сначала с помощью контрастного вещества и рентгеноскопии оценить весь сосуд на протяжении, вычислив местоположение основных бляшек, а затем ввести диагностический катетер, проведя их высокоточное сканирование.

Первая и главная задача этих исследований – оценить, к какому типу относится бляшка и насколько она стабильна. Некоторые бляшки (например, фиброзная или липидная) имеют относительно ровную поверхность и плотную структуру, они не склонны к разрывам, значит, не так часто становятся причиной инфаркта. Их принято называть стабильными. Другая разновидность – нестабильные – имеют неровную поверхность («покрышку»), рыхлую структуру, могут быть эрозированы или изъязвлены. Такие бляшки опасны с точки зрения потенциального разрыва и закупорки сосудистого просвета тромботическими массами. Их обнаружение – показание к установке стента даже при наличии незначимого препятствия кровотоку и назначения мощной, двухкомпонентной антиагрегантной терапии и ударной дозы статинов.

Еще одно важное место приложения ВСУЗИ и ОКТ – контроль за установкой стента. Если стент раздуть не до конца, он встанет неплотно, между ним и бляшкой образуется зазор. Это значительно повышает риск тромбоза самого стента. Но самое интересное – обнаружить недостаточно раздутый стент можно только с помощью новых внутрисосудистых исследований. Если подобное произошло – ничего страшного, доктора тут же исправят недочет и повторно расширят стент.

Внутрисосудистая томография и ультразвук помогают и в дальнейшем, когда через несколько лет перенесшие стентирование пациенты поступят на контрольное обследование. С их помощью удастся наилучшим образом выявить возможные сужения в просвете стента и оценить их опасность. Это очень напоминает оценку первичных бляшек – часть из них признают опасными, а часть относительно безопасными. Подобный подход в оценке работы стентов позволяет, с одной стороны, избежать ненужных повторных вмешательств, с другой – вовремя принять меры, если в просвете стента возникают условия для его тромбоза.

Следующей ступенью в космическом прорыве стала разработка операции TAVI или ТИАК в русской транскрипции (транскатетерной имплантации аортального клапана). Операция заключается в установке стент-клапана вместо своего, пришедшего в полную негодность. Нерасправленный стент-клапан через бедренную артерию доводят до аортального отверстия, позиционируют точно в просвете клапана и раскрывают под сильным давлением. Стент разрывает дефективные створки собственного клапана и встает на его место. Изначально метод был разработан как операция спасения для пожилых пациентов с выраженным стенозом или недостаточностью клапана, которые не могут перенести «открытую» операцию в условиях искусственного кровообращения. Но опыт наблюдения за первыми ласточками убедил нас, что показания могут быть расширены, и сегодня TAVI выполняют не только крайне тяжелым, но и просто пожилым пациентам, и тем, кто может перенести открытую операцию, но имеет слишком высокий риск.

А бывает так, что пациент может довести себя до такого состояния, что даже малотравматичную операцию выполнить невозможно. Однажды на поликлинический прием сын буквально под руки привел своего отца – жилистого, еще не старого мужика. Видно, что в недавнем прошлом это был сильный, надежный глава семейства. А сейчас он не мог сделать нескольких шагов без одышки, сильно отекли ноги. Я сразу понял, что прямо с приема придется положить его в реанимацию. Сбор анамнеза показал удивительную картину: около двух лет назад терапевт впервые выслушал у Николая сердечный шум и сразу направил его на ЭхоКГ, которое показало наличие значимого сужения устья аорты. Добросовестный врач даже дал направление к кардиохирургу, визит к которому пациент, не предъявляющий жалоб на здоровье, проигнорировал.

Но несколько месяцев назад ситуация стремительно ухудшилась. С каждым днем сил становилось все меньше. Появилась одышка, которая вскоре стала практически постоянной – теперь, чтобы задохнуться, достаточно было почистить зубы или пройти от комнаты до кухни. Но мужик, привыкший все решать сам, не хотел обращаться к врачам, надеясь, что вот-вот все пройдет и он проснется здоровым. Наконец в таком плачевном состоянии его обнаруживает сын, заочно берет ему направление к кардиохирургу, они еще неделю ждут своей очереди и, наконец, попадают в госпиталь.

Пациент, как это обычно бывает (врачи меня поймут!), последний в очереди, время позднее. Выдержав волну возмущения дежурного реаниматолога, я госпитализирую тяжелого пациента в реанимацию. ЭхоКГ показывает наличие критического аортального стеноза – клапан поражен кальцием настолько сильно, что почти зарос, на экране монитора едва удается рассмотреть отверстие диаметром в несколько миллиметров. Начата консервативная терапия, а завтра предстоит решать, как помочь Николаю, ведь инъекции и таблетки принесут неполный, временный эффект.

Наутро состояние улучшается незначительно, становится ясно – он не перенесет не только открытую операцию, но даже TAVI представляет опасность для жизни. Принимаем решение выполнить вальвулопластику – расширить клапан баллоном, переведя его критическое сужение в недостаточность, чтобы хоть как-то улучшить ситуацию. Если Николай перенесет вмешательство и за несколько недель его состояние стабилизируется, вторым этапом можно попробовать выполнить TAVI.

Операция проходит спокойно, хотя пациент провел в реанимации еще неделю. Избавление сердца от колоссальной нагрузки принесло облегчение, Николая перевели в обычную палату и вскоре даже выписали домой. Но нам ясно – это продлится недолго, вскоре сердце вновь начнет страдать, будучи перегруженным сбрасываемой в противоход кровью. Через три недели Николай поступает на имплантацию клапана, и видно, что как раз вовремя: вновь начинает проявляться одышка, голени слегка отекли.

Повторная операция проходит тяжелее, на время отказывают почки, долго не можем «снять с трубы» – отключить пациента от искусственной вентиляции легких. Не зря приняли решение не имплантировать клапан сразу, а разделить лечение на два этапа. В итоге, ценой немалых усилий, состояние пациента удается стабилизировать, и через месяц он выписывается домой. А еще через год на очередном поликлиническом приеме в кабинет уверенной походкой входит Николай. Сначала я даже не узнаю его – сбросил десять килограммов лишнего веса, изменился цвет лица. Да, к допорочным физическим возможностям он не вернулся, но живет обычной жизнью, может себя обслуживать, сам ходит в магазин за продуктами, сын с семьей берут его летом на дачу, где он ежедневно работает на участке.

Еще десять лет назад помочь этому человеку в нашей клинике было невозможно, через несколько дней он бы умер в реанимационном отделении. А двадцать лет назад помочь ему не смогли бы нигде в мире. Николай был бы приговорен, но медицина отменила приговор, заменив сердечный клапан через прокол в ноге. Удивительное рядом.

Вдвойне интереснее, что кардиохирургия не останавливается на достигнутом и стремительно развивается дальше. Сегодня мы вплотную подобрались к пластическим операциям на клапанах сердца через небольшие разрезы.

Пластические операции на клапанах – одни из самых сложных, но и самых важных в кардиохирургии. Ведь они дают возможность сохранить свой клапан, а значит, избежать пожизненного приема разжижающего кровь варфарина, повышенного риска кровотечений. Их начинали внедрять у нас в стране, когда я еще учился в академии, а в 2008-м на стажировке в Милане мы с коллегой впервые увидели, как эти операции выполняют через 5-сантиметровый разрез между ребрами. Торакоскопическая операция на сердце с использованием видеокамеры и специальных эндоскопических инструментов намного легче переносится пациентом. Ведь удается избежать самой большой операционной травмы – продольного распила грудины. Именно это для многих пациентов является самым неудобным последствием операции. Грудную кость в конце операции стягивают специальными скобами или хомутами, а иногда просто ушивают стальной проволокой. Но чтобы образовалась костная мозоль и кость начала срастаться, приходится оберегать ее не меньше месяца. Носить фиксирующий корсет, спать исключительно на спине, подниматься с кровати и ложиться на нее с помощью привязанной к изголовью на длинной веревке палочки, внешне напоминающей детскую тарзанку. «Месяц носите себя как хрустальную вазу», – говорю я своим пациентам. А если операцию проводят через мини-торакотомию, то уже на 4–5-й день можно уйти из клиники домой без каких-либо ограничительных мер. Да и шрам будет практически не заметен, что особенно важно для женщин, которых напоминание о стернотомии в зоне декольте заставляет носить строгие, закрытые платья.

Сегодня пластика и протезирование клапанов через мини-разрезы поставлена на поток и в нашей стране. И вот – новый поворот, снова заставляющий даже нас, профессионалов, удивленно вскинуть брови. За 2017 год в Германии выполнено более 100 эндоваскулярных пластических операций на клапанах сердца. Пока метод имеет очень узкие показания, и отбор больных проходит буквально «под микроскопом», но так бывает всегда, когда внедряется новый, революционный способ лечения. Значит, пройдет 10 лет, и эта технология перейдет из разряда клинического испытания в реальную жизнь, так же как сегодня я на осмотре принимаю решение протезировать пациенту аортальный клапан через прокол в бедре и готовлю его на операцию, о которой 15 лет назад не слышали даже наши профессора в ординатуре.

Кстати, на подходе еще одна похожая методика: аналогичным способом уже научились протезировать митральный клапан. Выполнены сотни операций, начинается внедрение операции в нашей стране. Технологически она намного сложнее – это связано с анатомическим строением клапана. Если аортальный представлен всего лишь тремя створками, которые полуокружностью прикрепляются к стенке аорты, и, раскрывая протез, их легко прижать к последней, то у митрального каждая створка имеет множество хорд – «ниточек», тянущихся к папиллярным мышцам, в свою очередь прикрепляющимся к внутренней стенке левого желудочка. Устанавливая протез, важно сохранить нормальную работу этого комплекса и не запутаться в хитрой митральной паутине.

Малотравматичные методы пришли и в практику лечения ишемической болезни сердца. Сегодня через мини-торакотомию проводят операцию MIDCABG – малоинвазивный вариант АКШ. Выделяют одну или две внутренние грудные артерии, вскрывают перикард точно над теми участками артерий, где следует наложить анастомоз. Фиксируют фрагмент миокарда стабилизатором, вскрывают артерии и подшивают к ним две выделенные «маммарии». По сути, это вариация АКШ на работающем сердце, только через небольшой косметический разрез. Учитывая, что, по данным литературы и наших наблюдений, через 10 лет внутренняя грудная артерия функционирует в 90 % случаев, этот метод становится реальной альтернативой стентированию.

А некоторые операции внедрены давно, но до сих пор поражают уровнем вмешательства хирургов в тело человека, масштабом перестройки.

Например, операция Росса, применяющаяся при патологии аортального клапана и восходящей аорты. Англичанин Росс предложил в этом случае пересаживать на место пришедшей в негодность восходящей аорты и аортального клапана легочную артерию с ее клапаном, а последнюю протезировать искусственным биологическим кондуитом. Такая рокировка более физиологична и позволяет избежать пожизненного приема антикоагулянтов.

Эта операция в свое время была проведена Арнольду Шварценеггеру, страдавшему аортальным пороком. В Барселоне на ежегодном съезде европейских кардиохирургов я оказался за одним столом с американским доктором, в 1997 году оперировавшим Терминатора.

– Операция прошла успешно, я уехал домой, а ночью мне позвонили из клиники, сообщили, что по дренажам начала быстро поступать кровь, у Железного Арни развилось послеоперационное кровотечение, – рассказывал доктор. – Стал быстро собираться, жена спросила меня спросонья: куда ты идешь? Я ответил:

– I’m going to terminate Terminator.

Как мы все знаем, с кровотечением удалось справиться, а важный пациент не только выжил, но и вскоре стал губернатором Калифорнии.

Несколько лет назад весь мир был под впечатлением от робота-хирурга. Производители, в честь великого итальянца назвавшие его Да Винчи, заявили, что в хирургии начинается новая эра. Это действительно произошло, но, как это нередко случается с грандиозными изобретениями, воплотилось лишь отчасти. Да Винчи успешно работает в урологии, гинекологии, хирургии живота. А в кардиохирургии, увы, не нашел широкого применения. И это не связано с консерватизмом кардиохирургов или боязнью конкуренции с роботом. Ведь, по сути, робот-хирург – это лишь очень современная эндоскопическая стойка с инструментами-манипуляторами. А выполняет операцию все равно человек, погружая руки в специальные перчатки. На одной из конференций я общался с израильским кардиохирургом, пытавшимся внедрить Да Винчи в своей кардиоторакальной клинике.

– Главный минус в том, – сказал он, – что, если я беру ножницы и свожу пальцы в манипуляционых перчатках, я перережу все, что находится между браншами. Нет обратной связи между плотностью тканей и моим усилием, моей реакцией. А в обычной хирургии, когда инструмент находится в твоих руках, ты словно чувствуешь кончиками ножниц, что ты сейчас перерезаешь. Если вдруг ткань оказывается плотнее, чем ты думал, – остановишься, отведешь бранши назад, лишний раз осмотришь место работы. Может, не успел заметить сосуд или нерв, спрятавшийся в тканях и нечаянно попавший в зону разреза. Да Винчи же не дает этой важной для хирурга обратной связи. Тем не менее в некоторых клиниках с помощью Да Винчи делают операцию MIDCABG, используют робота при мини-инвазинвых операциях на клапанах сердца.

Говорить о технологических новинках в лечении заболеваний сердца можно бесконечно. Думаю, если бы читатель вместе со мной зашел в операционную, где лечат нарушения ритма, не сразу бы понял, что находится в самом сердце хирургии. Крови почти нет, зато есть доктор, передвигающий цветные шарики на мониторе компьютера. Нет, он не играет на рабочем месте, а, проводя картирование сердца, выявляет очаги патологического возбуждения миокарда. Выявляет и сразу же «выжигает» с помощью радиочастотной аблации. Или в реанимации вы могли бы увидеть над пациентом дугу и исходящую из нее искусственную руку, методично нажимающую на грудную клетку больного. Это проводит непрямой массаж сердца искусственный помощник, давая врачам возможность заняться другими аспектами неотложной помощи этому пациенту.

Да и в лекарствах в ближайшее время нас ждут большие перемены. Уже сегодня внедрены в практику препараты, позволяющие значительно улучшить функцию миокарда при выраженной сердечной недостаточности. Вспоминаю свою беседу с директором Алмазовского центра академиком Евгением Шляхто. Он рассказал, что сейчас идут клинические испытания нового лекарства, снижающего уровень холестерина. Это принципиально новый генный препарат, действие которого основано на генетической регуляции синтеза холестерина в печени. Сделал инъекцию один раз в несколько месяцев и забыл про ежедневный прием таблеток. Уже сегодня в мире применяется отечественный генный препарат, способствующий росту новых сосудов в месте инъекции. Получены хорошие результаты в лечении атеросклероза нижних конечностей. Больные, у которых невозможно провести оперативное лечение, в разы увеличивают дистанцию безболевой ходьбы, возвращаясь к привычному ритму жизни. Генная терапия заболеваний сердца – вот на что будут обращено внимание ученых и практиков в ближайшее десятилетие.

А вот стволовые клетки в кардиологии пока не прижились. В прямом и переносном смыслах этого слова. Большие надежды, которые возлагали на них в начале 2000-х, несмотря на отдельные сообщения об успехах, не привели к значимому прорыву в этой области. Возможно, ученые еще не подобрали ключик к их правильному использованию, а может, еще не пришло время, ведь конструировать органы и даже их части из первичного материала – прерогатива Создателя, на этой опции стоит надежный пароль. Было бы наивно думать, что взломать его получится так просто.

Но ничего, мы упорные. Иначе бы не получилось за какие-то сто тридцать лет, прошедших с фразы великого хирурга Теодора Бильрота о том, что врач, попытавшийся оперировать сердце, заслуживает презрения, научиться его не только оперировать, а пересаживать, залезать внутрь него с видеокамерой, разгонять и замедлять одной таблеткой, стимулировать электротоком из коробочки размером со спичечный коробок, и все это ради одной цели – чтобы этот удивительный вечный двигатель жил и работал как можно дольше. И мы вместе с ним.

Content

Алексей Фёдоров
В ритме сердца! Как преодолеть антисердечный образ жизни

Вступление. Сердце – единственное и неповторимое

Глава 1. Сердечные мифы

Глава 2. Меню «Здоровое сердце»

Глава 3. Пить или не пить, или Куда нас выведет J-кривая

Глава 4. Сердце и спорт – польза или вред?

Глава 5. Сага о просиженных штанах

Глава 6. Гастрономическая наркомания, или Жирно тебе не будет?

Глава 7. Холестерин – великий и ужасный

Глава 8. Как «сладкая эпидемия» убивает наши сосуды

Глава 9. Дым сигарет с ментолом, или Главный душегуб нашего сердца

Глава 10. Артериальная гипертония, или Сбрось давление в системе

Глава 11. Аспирин – панацея или великий миф?

Глава 12. Зачем в груди живет жаба, или Все о стенокардии

Глава 13. Стентирование или шунтирование?

Глава 14. Безмолвная ишемия, или Почему сердце страдает, но молчит

Глава 15. Вооооот такой рубец

Глава 16. Боли в сердце без атеросклероза, или Что такое кардиалгия

Глава 17. Тайны женского сердца

Глава 18. Щитовидка – третье сердце

Глава 19. Что можно и чего нельзя сердечникам, или Хочу на юг и в сауну

Глава 20. У природы нет плохой погоды, или Как холод и атмосферное давление влияют на наше сердце

Глава 21. Стоит ли бояться осложнений на сердце?

Глава 22. Сердечные динозавры и другие дженерики

Глава 23. Еще несколько пороков взрослых

Глава 24. Не сбейся с ритма, или Что общего между предсердием и маслобойкой

Глава 25. Если сердцу нужен стимул

Глава 26. Когда мотор не тянет

Глава 27. Пересадка на станцию жизнь

Глава 28. Его величество тромб

Глава 29. Опухоли сердца? Вывих? Нет, не слышали

Глава 30. Будущее наступило вчера