Профессор Триша Гринхальх и Доктор Лиз О'Риордан

Полное руководство для онкопациентов и их близких

РУССКОЕ ИЗДАНИЕ ПОСВЯЩАЕТСЯ

АЛЕКСАНДРЕ, АЛЕКСАНДРУ, АЛЕКСЕЮ, АНАСТАСИИ, АНИТЕ, АННЕ, ВЕРЕ, ВЛАДИМИРУ, ГРЕГОРИ, ДМИТРИЮ, ЕВГЕНИЮ, ЕЛЕНЕ, ЕЛЕНЕ, ИЛЬЕ, ИРИНЕ, КОНСТАНТИНУ, КЭРОЛАЙН, ЛЕОНИДУ, МАРГАРИТЕ, МАРГАРИТЕ, МАРИИ, МИРЕЛЛЕ, МЭРИ, НАТАЛИИ, НИНЕ, НИКИТЕ, ОЛЬГЕ, ПЕТРУ, СВЕТЛАНЕ, ТАТЬЯНЕ, ТАТЬЯНЕ, ФАИНЕ, ЮРИЮ

PROFESSOR TRISHA GREENHALGH AND DR LIZ O’RIORDAN

HOW TO FEEL EMPOWERED AND TAKE CONTROL

THE COMPLETE GUIDE TO BREAST CANCER

Научные редакторы:

Гелена Генс,

врач-онколог, доктор медицинских наук, профессор

Олеся Игоревна Старцева,

доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии Сеченовского университета,

хирург-онколог-маммолог онкологической больницы № 1 ДЗМ,

руководитель центра онкопластической и эстетической хирургии молочной железы сети клиник «Семейная», Москва

© Trisha Greenhalgh & Liz O’Riordan 2018

© Перевод на русский язык, издание. Издательство «Олимп–Бизнес», 2023

© Изображение на обложке. А. Борисенко

© Дизайн-макет серии. Н. Сапожков, 2020

Предисловие к русскому изданию

Вы слышите слова врача: «У вас рак груди», и земля словно уходит из-под ног. Кажется, что жизнь закончилась. Но это не так. Онкологический диагноз – не смертельный приговор, а жизненный этап, период прохождения противораковой терапии.

Нередко кроме диагноза и описания основных процедур терапии другой существенной информации пациенты от врачей не получают. Естественно, что доктора фокусируются на процессе лечения и прогнозах; кроме того, зачастую они используют сложные слова, которые трудно понимать и здоровому человеку. Что говорить о тех, кто находится в стрессе из-за своего диагноза! На помощь пациентам-новичкам могут прийти люди, которые уже пережили онкологическое заболевание и до конца прошли путь лечения. Они справились с болезнью, живут полноценной, активной и счастливой жизнью и могут рассказать о том, что, кроме сухих официальных сведений, нужно знать больному.

Именно такая информация предлагается в издании «Поговорим о раке груди». Эта книга написана двумя женщинами, врачами, которым был поставлен диагноз «рак молочной железы». Одна из них – Лиз О’Риордан – хирург-маммолог, которая оперировала пациенток с раком груди до того, как сама заболела, а вторая – Триша Гринхальх – семейный врач, профессор Оксфордского университета, автор книги «Основы доказательной медицины». Они познакомились в интернете в группе поддержки онкопациентов, когда начали проходить курс химиотерапии. После окончания всех процедур они встретились «вживую» и решили поделиться своим опытом, рассказав пациентам подробнее, что их ждет после постановки диагноза.

Лиз и Триша дают описание основных методов терапии, комментируют существующие врачебные рекомендации и, что очень важно, подробно объясняют, как пациент чувствует себя во время лечения и после него. Авторы идут рука об руку с читателем от постановки диагноза до реабилитации после противораковой терапии. Они подробно говорят не только о заболевании, но и о важных сторонах жизни любой женщины: внешности, отношениях в семье, детях, сексе. Лиз и Триша рассказывают свои собственные истории, описывают страхи, надежды, приступы отчаянья, дни, полные депрессии, моральной и физической боли. Говорят они и о радости, и об удовольствиях, которые обязательно должны оставаться в любом случае. И, конечно, Триша и Лиз пишут о жизни после болезни, советуют, как поддерживать себя, когда лечение закончится. Благодаря книге вы не будете один на один с болезнью, вы получите не только всю необходимую информацию, но и поддержку, помощь и надежду.

Особенно важно то, что книга написана простым (на мой взгляд, человечным!) языком. Несмотря на свой профессиональный опыт, Лиз и Триша обращаются к нам со страниц книги теми словами, которые мы употребляем в повседневной жизни. Они используют и специальные термины, но их значение всегда объясняют понятным и доступным простому читателю языком.

Как специалист напомню, что рак – табуированная тема в нашем обществе. Обсуждение онкозаболеваний стигматизировано: нет языка для открытого разговора о раке, нет культуры поддержки онкобольных и их родных, это заболевание окружают стереотипы, предрассудки и суеверия.

По статистике свыше 3,9 миллиона людей в России живут с онкологическим диагнозом, из них 1,5 миллиона – женщины. Люди, болеющие раком, как правило, скрывают свой диагноз. Женщины – особенно, и 80% из них нуждаются в психологической помощи. Один из самых больших женских страхов, по мнению онкопсихологов, – боязнь непринятия своего внешнего вида и, как следствие, непринятие себя. Желание «хорошо выглядеть» и оставаться привлекательной даже на фоне болезни и лечения соседствует со страхом обесценивания и отторжения социумом.

Столкнувшись с онкологией, женщина не должна отдаляться от близких и замыкаться в себе. В этот непростой период ей как никогда нужна поддержка, нельзя забывать о себе, надо носить красивые платья, встречаться с друзьями! А еще можно принять участие в проекте «Химия была, но мы расстались», поделиться своей историей на сайте «Моя фототерапия» (http://мояфототерапия.рф), стать героиней фотосессии, а затем и фотовыставки проекта, которая с 2021 года проходит в разных городах России.

Хочу снова напомнить, что рак – не приговор, а болезнь, которую можно и нужно лечить. Пусть эта книга станет для вас тем спутником, который проведет вас по пути к выздоровлению!

Гелена Генс,

врач-онколог, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой онкологии и лучевой терапии МГСМУ им. А. И. Евдокимова, амбассадор всероссийского проекта по поддержке людей с онкологическими заболеваниями «Химия была, но мы расстались»

Благодарности

Мы искренне благодарны всем (обратиться к каждому лично не можем – имен так много), кто вместе с нами переживал эту болезнь и поддерживал нас в написании книги. Лечащим врачам и медсестрам – исключительным профессионалам своего дела. Они буквально спасли нам жизнь.

Нашим семьям и друзьям (в том числе и в социальных сетях) – за здравый смысл и юмор, помощь и поддержку, оказанную вами именно в те моменты, когда это было нам особенно необходимо.

Многим людям, имена которых упомянуты в различных главах, разрешившим использовать их материалы (схемы и прочую информацию).

Нашему агенту, Клэр Халтон, которая с самого начала верила в эту книгу и потратила много сил на поиски подходящего издателя.

Сэм Джексон и ее команде из издательства Penguin Random House – за превосходный дизайн книги, редактирование, корректуру и маркетинг.

И самое главное – огромное спасибо нашим мужьям Дермоту О’Риордану и Фрейзеру Макварлану, которые всегда были рядом и окружали нас своей любовью и заботой.

Глава 1.Вступление в клуб онкобольных

Мы прошли через это.

Когда вы узнаете, что у вас обнаружен рак груди, жизнь изменится навсегда. Шок, ужас или отрицание – такой, вероятно, будет ваша первая реакция на известие о болезни. Вы наверняка с тревогой подумаете о завтрашнем дне, о том, сможете ли вообще дожить до него. В Великобритании многие люди с диагнозом «рак молочной железы» живут довольно долго, и большинство из них умирает вовсе не от онкологии, хотя у некоторых и случаются рецидивы. Независимо от того, однако, сколько лет вам отведено, вы всё равно никогда не вернетесь к тем временам, когда были свободны от этого недуга.

Вся ваша дальнейшая жизнь теперь поделится на два этапа:

1. Интенсивное лечение. Это разнообразные хирургические вмешательства, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и другие таргетные методы лечения.

2. Жизнь после интенсивного лечения. Иногда это называют выживаемостью. Привычный ход жизни прерывается регулярными визитами к врачам, маммографиями или сканированием, борьбой с побочными эффектами от лечения и мыслями о том, что рак вернется.

Если рак вернется – такой рак называют рецидивирующим, – вы переходите на третий этап, который может начаться даже спустя 20 лет после постановки первоначального диагноза.

Разумеется, такой вариант развития событий будет для вас шоком, и подробно мы остановимся на этой теме в главе 23.

Первые пару недель после того, как вам поставят диагноз, – это период сомнений и неопределенности. Вам понадобится время, чтобы принять болезнь, а также переварить гору информации о лечении.

Друзья и родственники станут задавать вам массу вопросов, ответов на которые вы еще не будете знать. Вам будет трудно поверить в реальность происходящего, пока вы не чувствуете себя (или не выглядите) больной, а единственный симптом болезни – если речь идет не о рецидиве рака груди – это шишечка в груди (а у кого-то даже она не появляется). На ранних стадиях рака грудной железы (в отличие от некоторых других видов рака) вы не будете испытывать усталость, одышку или общее недомогание.

Почему я?

Часто это первый вопрос, который приходит в голову. Запомните главное: вы не виноваты в своей болезни. Рак молочной железы возникает у женщин по двум основным причинам: во-первых, потому что они женщины, а во-вторых, потому что их организм стареет. Чаще всего заболевание встречается у женщин старше 50 лет. Молочные железы состоят из железистой и жировой ткани. Если в железе преобладает железистая, а не жировая ткань (так называемая «плотная молочная железа»), то риск развития рака повышается. И вы не в силах повлиять на эти факторы.

В двух словах: большинство случаев рака молочной железы чувствительны к женскому гормону эстрогену, и чем старше вы становитесь, тем более длительному воздействию эстрогена вы подвергались в течение жизни. Риск возникновения рака груди у женщины составляет 1:8. Пока вам 20 лет, риск развития рака невысок (заболевание развивается у одной из 2000 20-летних женщин). В 60 лет риск увеличивается (в этом возрасте болезнь настигает уже одну из 15 женщин).

К другим факторам, повышающим риск развития рака, относят: избыточный вес, низкий уровень физической активности и употребление алкоголя (более двух порций спиртного в день). Особенно вышеперечисленное актуально для женщин, находящихся в постменопаузе. Но даже если вы обладательница стройной фигуры, регулярно занимаетесь спортом, рак груди всё равно может настигнуть вас. Именно так произошло с нами.

Риск возникновения рака молочной железы увеличивается также у женщин, принимающих оральные контрацептивы или заместительную гормональную терапию (ЗГТ) в течение многих лет, у не кормивших грудью и нерожавших. Однако невозможно доказать, что причиной рака груди стал, например, прием противозачаточных таблеток в молодости. Большинству из нас просто не повезло, и, опять же, это не наша вина. У мужчин тоже возникает рак груди, хотя и значительно реже (риск развития заболевания составляет 1:870). Мы специально написали отдельную главу (глава 20) для мужчин, столкнувшихся с такой проблемой.

Лишь небольшая часть случаев рака груди (примерно 5 из 100) связана с семейной историей заболевания, когда измененный («мутировавший») ген передается от родителя к ребенку. Наиболее известные мутации происходят в генах BRCA1 и BRCA2. У носителей мутаций в гене BRCA риск развития рака молочной железы в течение жизни составляет 60–80%, а рака яичников – 10–60%. К более редким мутациям относят изменения в гене TP53, а также такие состояния, как синдром Пейтца – Егерса и болезнь Коудена. Если несколько членов вашей семьи сталкивались с раком молочной железы или яичников в возрасте до 50 лет, то вероятность наличия наследственных мутаций повышается. Ваш семейный врач или хирург должен решить, нужно ли вам пройти генетический тест после соответствующего консультирования. Полная информация о тестировании на мутации в гене BRCA и о том, что включает в себя данная процедура, выходит за рамки настоящей книги, но на сайте благотворительного фонда Breast Cancer Care (www.breastcancercare.org.uk) вы можете найти достоверную информацию по этой теме [1].

Сбор информации

Когда вам сообщат диагноз, вы не будете знать почти ничего о своем заболевании. Возможно, у вас есть знакомые семьи или друзья, которые лечатся от рака, но они – это не вы. И даже если вы заранее прочитали гору литературы по данной проблеме, ухаживали за людьми с аналогичным недугом или сами являетесь медицинским экспертом по раку груди (как в случае с Лиз), вы всё равно никогда раньше не были пациентом с таким диагнозом. А это – совсем другой опыт.

Услышав диагноз, вы можете оставаться безучастным, плыть по течению и полностью отдаться в руки врачей. Однако, возможно, вам захочется побольше узнать о раке груди. Вы, весьма вероятно, даже не представляете себе, что именно можно прочитать о болезни или о чем следует (и следует ли вообще) волноваться. И даже если вы не будете активно искать информацию о заболевании, вы довольно быстро начнете отлично разбираться в собственных ощущениях, реакции на хорошие и плохие новости, а также в том, как ваш организм переносит различные процедуры и прием лекарств. В этом смысле большинство пациентов с раком молочной железы становятся «экспертами» спустя несколько месяцев после постановки диагноза.

Почему мы написали эту книгу?

Мы врачи: Триша – семейный доктор, а Лиз – оперирующий онколог-маммолог. Познакомились мы в Twitter в июле 2015 года и стали «виртуальными друзьями по химиотерапии» – мы начали проходить ее в одну и ту же неделю, хотя и в разных городах. Встретились мы только через шесть месяцев – и тогда решили написать книгу. Мы прошли практически через все виды лечения рака груди. У нас обеих был рак молочной железы, поэтому мы прекрасно понимаем, что вы сейчас испытываете. Да, мы не в курсе всех обстоятельств вашей болезни, но мы точно знаем, каково это, когда после оглашения диагноза «рак» рушится привычный мир человека и он начинает чувствовать себя беспомощным и одиноким.

Но вы не одиноки. Мы написали эту книгу, потому что хотим помочь людям с раком груди. Жаль, что подобное издание не попалось нам в день постановки диагноза. Врачи дадут прогнозы развития вашего заболевания, но именно пациенты окажут вам поддержку. Мы хотим помочь своим читателям пройти нелегкий путь борьбы с раком от начала и до конца, поделиться советами и рекомендациями, которые помогли нам справиться с болезнью и морально, и физически. Мы расскажем вам об основных методах лечения рака груди, объясним, почему врачи порекомендовали вам те или иные методы, поговорим о том, как вы будете чувствовать себя во время лечения. Мы побеседуем о внешности, отношениях и сексе – и о том, как поддерживать свое здоровье после окончания лечения. Надеемся, что эта книга послужит своеобразным руководством к тому, что ждет вас в ближайшие несколько недель, месяцев и лет.

Существует масса источников информации о раке груди – сайты, книги, блоги и газетные статьи. Данная книга не включает в себя всю имеющуюся информацию об этом недуге. Разумеется, изучать сайты различных благотворительных организаций по борьбе с раком и читать блоги пациентов весьма полезно, особенно для того, чтобы иметь реальное представление о лечении (см. блог Лиз – liz.oriordan.co.uk – или просто введите в интернете поисковый запрос «блог о раке молочной железы»). Однако порой нам кажется, что информации слишком много, и важно иметь в виду, что не все сведения точны, а некоторые могут быть и вовсе пугающими. Эта книга призвана лишь дополнить то, что вы почерпнули из других источников. Мы предлагаем использовать ее как справочник на разных этапах вашего пути. Невозможно изложить в одной книге всю существующую информацию о раке молочной железы, но мы надеемся, что вам удастся почерпнуть из нее множество полезных сведений, особенно в первые месяцы. Прежде чем приступить к основной части книги, мы расскажем собственные истории болезни. Для описания заболевания и методов лечения мы используем слова, которые сейчас покажутся вам непонятными, но мы постепенно объясним их значение.

ИСТОРИЯ ТРИШИ

На дворе 2015 год. Мне 56 лет, я работаю на полставки семейным врачом, но основная моя деятельность связана с наукой и преподаванием – я профессор в Оксфордском университете. Работаю я в области «доказательной медицины», то есть медицины, в которой все методы диагностики и лечения пациентов основываются на данных научных исследований. У меня есть муж Фрейзер и двое взрослых сыновей, Роб и Ал, которым на момент постановки моего диагноза 26 лет и 23 года.

В мае 2015 года я замечаю кровь на бюстгальтере и вдруг понимаю, что вот уже несколько недель у меня чешется левый сосок, а кожа вокруг него шелушится. На предыдущих скрининговых маммографиях врачи не находили никаких патологий. Я прохожу осмотр в маммологической клинике, и хирург решает, что виной всему обычная экзема. Но на маммограмме доктора находят несколько кальцинатов возле моего соска, хотя на УЗИ мои молочные железы выглядели абсолютно нормально. В тот же день я прохожу биопсию соска, и врачи обнаруживают у меня несколько «атипичных» клеток, но без признаков рака. Поскольку на маммограмме имеются кальцинаты, через три недели я вновь приезжаю в клинику и прохожу вакуумную биопсию под рентгеновским контролем. По результатам биопсии выявляют как протоковую карциному in situ, так и инвазивный рак молочной железы. У моей опухоли были положительные (или позитивные) ER (эстрогеновые), отрицательные (или негативные) PR (прогестероновые) и положительные HER2 (рецептор эпидермального фактора роста 2-типа) рецепторы. Я лечилась в частной клинике, поскольку у меня была соответствующая медицинская страховка. Мне сделали мастэктомию, реконструкцию молочной железы с помощью тканевого лоскута и биопсию сторожевого узла. Окончательное гистологическое заключение гласило следующее: протоковая карцинома in situ размером 2,7 см, крошечный инвазивный протоковый рак второй степени злокачественности I стадии размером 0,8 см, рак соска грудной железы (рак Педжета). С момента постановки первоначального диагноза «рак молочной железы» до получения гистологии после проведенной операции прошло всего четыре недели, но эти дни показались мне целой вечностью! Хорошая новость состояла в том, что опухоль была маленькой и не распространилась на другие части тела. Но имелось и менее приятное известие. Поскольку у опухоли был позитивный HER2 статус (такой тип рака может вести себя агрессивно), мне предстояло пройти химиотерапию и терапию герцептином. Через десять дней после мастэктомии начался мой трехмесячный курс еженедельной химиотерапии паклитакселом (таксолом). Во время данной процедуры я носила «холодовой шлем», который предотвращал выпадение волос. Каждые три недели в течение года мне капали герцептин, а мой временный имплант молочной железы заменили постоянным после окончания курса терапии. Дважды я попадала в больницу с тяжелой инфекцией, потому что химиотерапия и герцептин ослабили мой иммунитет.

Во время химиотерапии я чувствовала себя отвратительно, но всё же мне удавалось работать (в основном из дома) – писать научные статьи. Чтобы вернуться к своим обязанностям в университете, мне потребовалось много месяцев – отчасти из-за утомляемости, а отчасти из-за постоянных простуд. Мне не хотелось возобновлять работу в качестве врача до тех пор, пока я снова не буду в хорошей форме (ведь доктора могут подхватить инфекцию от пациентов), и, как оказалось, вернуться к врачебной практике мне было не суждено. Но это обусловлено тем, что я теперь работаю в университете на полной ставке.

ИСТОРИЯ ЛИЗ

Я хирург-консультант по лечению рака молочной железы и всю свою жизнь помогаю пациентам бороться с этим недугом. Мой муж Дермот тоже хирург. В июле 2015 года – мне тогда было 40 лет – я заметила шишечку в левой груди. Маммография патологии не выявила, но на УЗИ обнаружили подозрительное образование размером 2,5 см. Результаты трепан-биопсии были следующие: смешанный ER-позитивный, PR-позитивный и HER2-негативный дольковый и протоковый рак.

Поскольку ткань моих молочных желез была плотной, мне сделали МРТ. Оказалось, что размер опухоли на самом деле составлял около 6 см. Так часто бывает с дольковым раком, потому что его трудно разглядеть на маммографии и УЗИ. Через неделю началась химиотерапия, которую по ощущениям я могу сравнить с самым ужасным в моей жизни похмельем, только без танцев-на-столах-и-признания-в-любви-миру.

Из-за химиотерапии у меня наступила мгновенная менопауза, и это оказалось серьезным испытанием для моего организма. Благодаря процедурам опухоль уменьшилась, а последняя МРТ показала, что болезнь отступила.

Мне сделали мастэктомию, реконструкцию молочной железы и биопсию сторожевого узла. Через две недели, прямо перед Рождеством, я узнала, что рак никуда не делся. В молочной железе обнаружили остаточный дольковый рак размером 1,3 см. Опухоль распространилась еще и на два лимфатических узла. После трехнедельного курса лучевой терапии мне провели дополнительную операцию по удалению лимфатических узлов, и я начала принимать тамоксифен (курс рассчитан на 10 лет). После мастэктомии у меня развился хронический болевой синдром, а на импланте молочной железы из-за лучевой терапии образовалась твердая болезненная капсула. Врачи заменили имплант во время операции, призванной уменьшить болезненность.

В общей сложности лечение длилось 9 месяцев, и еще добрых 6–8 месяцев у меня ушло на то, чтобы восстановить силы и начать думать о возвращении к операционному столу и приему пациентов. В мае 2018 года случился местный рецидив в подмышечном лимфатическом узле, и его вырезали. Потом, чтобы перейти на таблетки летрозола, я прошла лучевую терапию и операцию по удалению яичников.

Глава 2. Рак молочной железы: общая информация

Вы узнаете, что представляет собой молочная железа и как развивается рак. Эти сведения нужны, чтобы яснее понять процесс вашего лечения.

Что такое рак молочной железы?

Молочная железа располагается поверх большой грудной мышцы, и именно в молочной железе после рождения ребенка вырабатывается молоко. Она напоминает по форме слезу, кончик которой тянется к подмышечной впадине. Молочная железа состоит из долек, где находятся железы, отвечающие за выработку молока. Железы соединены протоками, по ним молоко поступает к соску. Протоки и дольки окружены жировой и соединительной тканью, которая придает груди форму.

Ткань молочной железы снабжена кровеносными сосудами (по ним к органу доставляются питательные вещества и кислород) и сосудами лимфатическими, по которым удаляются продукты жизнедеятельности и дренируется жидкость. Лимфатические сосуды тесно связаны с подмышечными лимфатическими узлами (еще их называют лимфатическими железами).

Клетки – строительный материал организма. Они делятся, и их число увеличивается для того, чтобы тело росло, восстанавливалось и исцелялось, так как аномальные клетки успешно выявляются и уничтожаются. Рак возникает, когда клетка начинает бесконтрольно расти из-за изменений (мутаций) в ее генетической структуре и организм утрачивает над ней контроль. Такая клетка способна к бесконечному делению, она образует массу, называемую опухолью или раком, и может перемещаться по организму.

РИСУНОК 1. Молочная железа женщины

Рак груди развивается из протоковых, дольковых и соединительнотканных клеток железы. Сначала он распространяется по лимфатическим сосудам к лимфатическим узлам. Первый лимфатический узел в подмышечной впадине, до которого добирается рак, называется сторожевым узлом. Рак груди, как правило, развивается медленно (хотя бывают исключения), и могут пройти годы, прежде чем одна-единственная раковая клетка превратится в опухоль, которую врачи заметят на маммографии или которую вы сможете нащупать.

На ранних стадиях раковые клетки не могут перемещаться по организму и «проникать» в лимфатические узлы или другие органы. Такие виды рака называют «неинвазивными» (протоковая карцинома in situ или DCIS). Когда у клеток появляется способность переноситься по всему телу, рак называют «инвазивным». (Мы расскажем об этом подробнее далее).

Если вам поставили диагноз «первичный рак молочной железы», это означает, что болезнь не распространилась за пределы подмышечных лимфатических узлов, она поддается терапии и в принципе излечима. Иногда рак снова развивается в молочной железе, окружающей ее коже или грудной стенке – такое состояние называют «местным» рецидивом. Возможен вариант, когда опухолевые клетки попадают в кости или другие органы, например в печень, легкие или мозг, и такой «отдаленный рецидив» называют метастатическим или распространенным раком молочной железы. На сегодняшний день не существует лечения, способного победить метастатический рак, но есть терапия, замедляющая развитие болезни, продлевающая жизнь и помогающая справиться с теми симптомами, которые возникают в ходе развития недуга (в главе 23 данная тема раскрывается подробнее).

Подозрение на рак молочной железы

Подозревать рак молочной железы следует в трех ситуациях. Если вы столкнетесь с одной из них, вас направят в местное маммологическое отделение для дальнейшего обследования.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОБЛАСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Самое частое изменение – появление шишечки в молочной железе. Вы можете заметить сыпь на коже соска или в области груди, уплотнение, сморщивание или ямочки на коже, втяжение или кровянистые выделения из соска. Также можно нащупать шишечку в подмышечной впадине. Очень редко на коже груди появляются язвы, вызванные прорастанием опухоли в кожу (при так называемом «грибовидном» раке). Если вы отметили у себя какой-либо из перечисленных симптомов, следует показаться семейному врачу, и доктор срочно направит вас в маммологическое отделение для обследования.

ПОВТОРНОЕ ПРИГЛАШЕНИЕ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕ СКРИНИНГА

В Великобритании все женщины в возрасте от 50 до 70 лет каждые три года проходят маммографию (рентген молочных желез) в рамках Национальной программы скрининга рака молочной железы. Если врачи обнаружат на вашей маммографии подозрительное образование, вам потребуется пройти дополнительное обследование. Иногда такие находки могут быть признаком ранней стадии рака груди.

ОБНАРУЖЕНИЕ РАКА ВО ВРЕМЯ ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Случается так, что вы прошли сканирование или другое исследование в ходе лечения одного заболевания, а в итоге у вас обнаруживается другое – первичный рак молочной железы или признаки метастатического рака (например, перелом кости или узел в печени). Но таким образом рак груди обнаруживается крайне редко.

Диагностика рака молочной железы

В диагностике рака груди важны три составляющие: осмотр врача или медсестры, методы визуализации (маммография и/или УЗИ) молочных желез и подмышечной области и биопсия подозрительных участков тела пациента. Все эти обследования проводятся при первом посещении маммологического отделения, но иногда биопсию выполняют лишь через несколько дней.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

В маммологическом отделении вас осмотрит врач или медсестра. Они будут спрашивать об изменениях в молочных железах, о случаях заболевания раком груди и яичников среди близких родственников, о других проблемах со здоровьем. Вас внимательно осмотрят, пропальпируют молочные железы и подмышечную область и, если заметят какие-то тревожные симптомы, направят на обследование.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Стандартной диагностикой рака груди является маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ) любого новообразования или подозрительной области. Если вы моложе 40 лет, врачи обычно не назначают маммографию и начинают обследование с УЗИ. Дело в том, что у молодых женщин ткань молочных желез плотная, и специалистам бывает весьма трудно интерпретировать полученные данные. Если какой-то участок в молочной железе покажется доктору подозрительным, вам также проведут УЗИ подмышечной области и осмотрят лимфатические узлы.

БИОПСИЯ

Процедура, в ходе которой из подозрительного участка молочной железы или подмышечной области у вас возьмут маленький кусочек ткани на анализ, называется биопсией (технически «трепан-биопсией»). Как правило, ее проводят под контролем УЗИ. Процедура не займет много времени; сначала вам сделают инъекцию местного анестетика, чтобы обезболить нужную область. Будет немного неприятно, но не больно (хотя околососковая область более чувствительна). Если подозрительный участок виден только на маммограмме, то биопсию проводят под контролем маммографии. Вам может показаться, что после проведения биопсии шишечка у вас в груди увеличилась. Это нормальное явление, и возникает оно из-за отека тканей и появления гематомы в зоне взятия биопсии. Если на коже груди или соска у вас имеется сыпь, врач возьмет для исследования маленький кусочек кожи из проблемной области – такая процедура называется «панч-биопсия». Биопсийный материал отправят на исследования врачу-патоморфологу, чтобы определить, к какому типу рака молочной железы относится опухоль (см. главу 3).

После проведения трепан-биопсии вам могут установить маленькую гелевую клипсу рядом с опухолью молочной железы, которая будет видна на снимках. Клипсу устанавливают по двум причинам.

1. Если опухоль невозможно пропальпировать, клипса позволит хирургу найти злокачественное образование во время операции (см. с. 103).

2. Если перед операцией вы пройдете курс химиотерапии, то опухоль может уменьшиться, а иногда и вовсе исчезнуть. В этом случае клипса позволит хирургу понять, какую часть молочной железы следует удалить.

Типы рака молочной железы

НЕИНВАЗИВНЫЙ РАК

Такой рак (иначе – протоковая карцинома in situ или DCIS) развивается из клеток, выстилающих млечные протоки. Он не распространяется на другие части тела пациента. Существует три степени злокачественности клеток опухоли (низкая, средняя и высокая), которые описывают, насколько близка DCIS к переходу в инвазивный рак. Если не лечить DCIS, то спустя несколько месяцев или лет она может превратиться в инвазивный рак. Чаще всего так происходит с DCIS средней или высокой степени злокачественности, и в подобных случаях рекомендуется операция. Пока мы писали книгу, в мире проводилось несколько клинических исследований, в которых сравнивали стандартное хирургическое лечение DCIS низкой степени злокачественности и активное наблюдение за этой опухолью. Так что национальные рекомендации по лечению DCIS в будущем могут измениться.

ИНВАЗИВНЫЙ РАК

Этот рак может распространяться по организму. В зависимости от того, из каких клеток молочной железы образовалась опухоль, различают несколько типов инвазивного рака.

Инвазивный протоковый рак

Именно этот тип опухоли составляет 80% от всех случаев возникновения рака молочной железы, и развивается он из клеток, выстилающих млечные протоки. Его также называют раком неспецифицированного типа (NST) или неуточненным раком (NOS). Он происходит из клеток млечных протоков, и обычно его можно легко заметить на маммографии. Существует несколько редких видов инвазивного протокового рака груди (тубулярный, медуллярный, муцинозный, папиллярный и решетчатый или криброзный), которые развиваются из специфических клеток млечных протоков. Как правило, такие виды опухолей растут медленно и имеют весьма хороший прогноз. (Прогноз – это оценка риска рецидива заболевания. Хороший прогноз означает, что вероятность возвращения рака крайне мала.)

Инвазивный дольковый рак

Около 15% женщин, страдающих раком груди, имеют этот тип опухоли. Она развивается из клеток долек молочных желез. Опухоль трудно пропальпировать при осмотре и выявить при сканировании, поскольку раковые клетки располагаются пластами, а не формируют кластер, как при инвазивном протоковом раке. Существует две разновидности долькового рака молочной железы. Классический – самый распространенный и медленно развивающийся – и плеоморфный тип, при котором опухоль растет быстрее и имеет менее положительный прогноз.

Инвазивный смешанный рак

Опухоль развивается и из клеток протоков, и из клеток долек молочной железы, а лечат инвазивный смешанный рак обычно так же, как инвазивный протоковый.

Воспалительная форма рака молочной железы

Редкая и агрессивная форма рака, внешне напоминающая инфекцию молочной железы (мастит). Раковые клетки закупоривают лимфатические сосуды и вторгаются в кожу, поэтому грудь становится теплой на ощупь, краснеет и отекает.

Болезнь Педжета (рак соска молочной железы)

Это редкая форма рака груди, которая поражает клетки млечных протоков, проходящих через сосок молочной железы, поверхность соска и ареолу (пигментированную кожу вокруг соска). На коже соска появляется красная чешуйчатая сыпь, способная превратиться в язву и разрушить сосок. У большинства женщин с болезнью Педжета также развивается DCIS, а у некоторых еще и инвазивный рак груди.

Филлоидная (листовидная) опухоль

Такая форма рака груди встречается достаточно редко и развивается из соединительной ткани молочной железы. Большинство новообразований являются доброкачественными (незлокачественными), но некоторые из них могут оказаться злокачественными (раковыми). Феллоидная опухоль редко распространяется на другие части тела, и, скорее всего, после хирургического вмешательства вам больше не потребуется какое-либо дополнительное лечение.

ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ ДОКТОР НЕ СМОЖЕТ ОБНАРУЖИТЬ РАК?

Если вы нащупали шишечку в подмышечной области, а трепан-биопсия показала наличие раковых клеток, то хирург назначит вам маммографию и УЗИ молочных желез. Иногда эти исследования не выявляют рак груди. Тогда вам сделают МРТ, но в ряде случаев и на МРТ патология не обнаруживается. Если рак груди выявить не удается, хирург удалит пораженные лимфатические узлы и выполнит мастэктомию, или же вам назначат лучевую терапию на область всей груди, перед проведением которой вам удалят пораженные лимфоузлы. Возможно, после мастэктомии или лучевой терапии вы будете проходить химиотерапию.

ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ У ВАС ОБНАРУЖАТ МЕТАСТАТИЧЕСКУЮ ФОРМУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

Примерно у одной из 20 женщин, которым диагностировали рак молочной железы, опухоль уже распространялась на другие части тела (см. главу 23). Вы страшно огорчитесь, если вдруг окажетесь в их числе. И всё же если это произойдет, то лечащим вас докторам предстоит принять много серьезных решений, чтобы определиться с видом терапии. При первичном раке операция по удалению опухоли – основной метод лечения. Однако если рак уже распространился по организму, то ключевая цель терапии – борьба с недугом (попытка замедлить или остановить дальнейшее развитие опухоли) и облегчение имеющихся симптомов. Как правило, лечение метастатического рака комплексное, оно включает в себя химиотерапию, гормонотерапию и терапию таргетными препаратами. Многие женщины лечатся месяцами или даже годами. Операция по удалению груди при метастатической форме рака уже не столь важна, поскольку болезнь распространилась за пределы молочных желез. Хирург и онколог обсудят ваш диагноз и примут решение о необходимости операции.

Составление плана лечения

В Великобритании существует два варианта лечения: можно проходить терапию в рамках системы Национальной службы здравоохранения (НСЗ) за счет государства или лечиться в частных клиниках (по медицинской страховке или за свой счет). Если у вас раньше не было частной медицинской страховки, вы уже не сможете оформить ее после оглашения диагноза «рак груди», чтобы покрыть лечение опухоли.

НСЗ – это отличный выбор, когда у пациента встает вопрос о лечении рака молочной железы. У НСЗ строгие временны́е рамки, и если у вас есть подозрения на онкологический диагноз, то в течение двух недель вы должны попасть на прием к профильному специалисту. Как правило, семейный врач направит вас на осмотр в местное маммологическое отделение, но по вашему желанию он может выдать вам направление и в другую больницу. Один из специалистов по лечению рака груди проведет осмотр, а в день получения результатов биопсии вас направят к хирургу, работающему в той же больнице. Операцию, вероятно, будет выполнять уже другой хирург совместно со своими стажерами. НСЗ – учебная среда, но хирург-консультант будет контролировать все действия младших докторов во время операции. Если вы хотите оперироваться у конкретного хирурга, то попросите его об этом лично, но это не всегда возможно (например, доктор уезжает в отпуск). Лечение рака, будь то хирургическое вмешательство или химиотерапия, необходимо начать не позднее 31 дня с момента постановки диагноза.

Несмотря на то, что система НСЗ отлично работает, лечение в частных клиниках имеет ряд преимуществ:

• Вы можете выбрать хирурга, у которого планируете оперироваться.

• Хирург на приеме будет уделять вам больше времени.

• Палата в частной клинике, скорее всего, будет лучше, чем в государственной.

Порой бывает трудно выбрать оперирующего хирурга. Если вы планируете лечиться в частной клинике, посмотрите сайт учреждения. Также ваш семейный врач посоветует, к какому хирургу лучше обратиться, или же вы можете спросить наблюдающего вас хирурга из НСЗ, занимается ли он частной практикой.

Лечение в частной клинике не должно ничем отличаться от лечения в государственной больнице. Каждый хирург-маммолог обязан следовать одним и тем же национальным рекомендациям (см. главу 6), независимо от того, работает ли он в НСЗ или занимается частной практикой. Если хирург из частной клиники предлагает вам нечто кардинально отличающееся от того, что назначают в НСЗ, вам следует отнестись к его словам с осторожностью. Врачи, занимающиеся частной практикой, не подвергаются такому тщательному контролю, как доктора из системы НСЗ. Если у вас возникают сомнения по поводу предложенного лечения, обсудите ситуацию со своим семейным врачом.

Лиз получала терапию в НСЗ, а Триша лечилась в частной клинике по медицинской страховке. Терапия Триши была точно такой же, как и в НСЗ, однако в клинике ее заверили, что хирург-консультант проведет операцию без участия стажеров. Были у Триши и некоторые другие преимущества (она лежала в одноместной палате, а у химиотерапевтического отделения был собственный повар).

Терапия рака груди подбирается индивидуально, поскольку все пациенты очень разные. Дальше мы расскажем о команде специалистов, участвующих в лечении рака груди, и объясним, как они планируют лечение и проводят терапию.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ КОМАНДА ПО ЛЕЧЕНИЮ РАКА

Если вы лечитесь от рака молочной железы в рамках системы НСЗ, доктора и медсестры обсудят ваш случай на консилиуме мультидисциплинарной команды (МДК). В США такая команда называется «Онкологический совет». МДК убеждается в достоверности диагноза, согласовывает план лечения заболевания (учитывая тип рака, размер опухоли, распространение болезни по всему организму и общее состояние вашего здоровья) с использованием рекомендаций, основанных на последних научных данных (подробнее в главе 3), и обсуждает возможность вашего участия в клинических испытаниях (см. главу 6). Если вы получаете терапию в частной клинике, вашему лечащему врачу также следует созвать мультидисциплинарную команду. В состав МДК входят:

Хирурги-маммологи и стажеры

Хирурги-маммологи – врачи, которые занимаются патологией молочной железы, требующей хирургического вмешательства. Консультант – это старший хирург, прошедший специальную подготовку.

Пластические хирурги

Пластические хирурги – доктора, выполняющие операции по устранению или восстановлению дефектов какой-либо ткани или кожи, например пластику молочных желез. Если вам потребуется реконструкция груди, то хирург-маммолог может провести операцию совместно с пластическим хирургом (см. главу 8). Обычно пластические хирурги входят в состав мультидисциплинарной команды по лечению рака только в крупных госпиталях, поскольку в штате врачей небольших больниц, как правило, нет таких специалистов.

Радиологи и рентген-лаборанты

Радиологи – врачи, специализирующиеся на лучевой диагностике молочных желез и остальных участков тела. Рентген-лаборанты – это специально обученные технические специалисты, которые проводят маммографию и УЗИ.

Патоморфологи

Патоморфологи – специалисты, исследующие образцы ткани молочной железы под микроскопом и составляющие гистологическое заключение опухоли (см. главу 3).

Онкологи-маммологи

Онкологи-маммологи – врачи, занимающиеся лечением первичного и метастатического рака молочной железы при помощи химиотерапии, лучевой терапии и герцептина, а также таргетной терапии. Они оценят прогноз заболевания (см. главу 3) и по необходимости запланируют дополнительное лечение.

Специалисты по лучевой терапии и радиотерапевты

Специалисты по лучевой терапии и радиотерапевты – это медсестры и лаборанты, которые расскажут вам о предстоящем лечении, помогут его распланировать и организовать, а также будут следить за вашим самочувствием во время сеансов лучевой терапии.

Медицинские сестры-специалисты

Медсестры маммологического и онкологического отделения проходят специальную подготовку по уходу за пациентами с раком груди. Вместе с врачами они ведут прием в амбулаторных клиниках. Медсестры-специалисты присмотрят за вами, ответят на все интересующие вопросы и окажут психологическую поддержку. Как правило, именно к ним вы обратитесь в первую очередь, если у вас возникнут какие-то проблемы. С ними также можно обсудить все ваши переживания по поводу предстоящего лечения.

Координатор МДК

Координатор МДК следит за тем, чтобы все планы лечения, утвержденные консилиумом мультидисциплинарной команды, были должным образом задокументированы, а вы своевременно получили лечение в соответствии с нормативами НСЗ (см. главу 6). Если вы захотите получить второе врачебное мнение по своей проблеме, координатор позаботится о том, чтобы все ваши результаты обследований из предыдущей больницы отправили другому врачу.

Как правило, результаты исследования анализируют и обсуждают в МДК через одну-две недели после взятия биопсии. В некоторых случаях, прежде чем начать лечение, врачам требуются результаты дополнительных обследований и биопсий. Это может быть еще одно УЗИ для осмотра другой области молочной железы или МРТ. МРТ проводится редко, его могут назначить при дольковом раке, очень плотной ткани молочных желез или когда опухолевые клетки больного обнаруживают в лимфатических узлах, а маммография не выявляет признаков рака (это называется «скрытым раком» или «раком из первично не выявленного очага»).

На прохождение различных дополнительных исследований, включая биопсию, может уйти несколько недель, и в это время пациентам очень трудно сохранять спокойствие и не думать о том, что рак прогрессирует. Помните, однако, что данный процесс занимает годы. Лечащим врачам куда важнее собрать всю необходимую информацию и подобрать правильную терапию, нежели поспешить и упустить что-то значимое.

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Первое, что следует сделать после того, как вам поставят онкологический диагноз, – это записаться на прием к семейному врачу. Если у вас нет семейного врача или вы не хотите к нему обращаться, то самое время найти хорошего доктора неподалеку от вашего дома и встать к нему на учет. Сайт НСЗ (www.nhs.uk.) предоставляет своим пользователям прекрасную возможность определиться с выбором врача.

Спустя несколько дней хирург отправит вашему семейному врачу письмо, в котором озвучит диагноз. Семейный доктор вправе выписывать любой необходимый вам препарат, консультировать по поводу незначительных побочных эффектов лечения и при необходимости вести переговоры с больницей от вашего имени. К слову сказать, в Великобритании при наличии онкологического диагноза вы можете получать бесплатные лекарства, поэтому попросите своего семейного врача предоставить вам соответствующую форму для выписки рецептов.

Семейный доктор – не онколог, но он обычно хорошо знает состояние здоровья своего пациента. Он осведомлен о других ваших заболеваниях, реакциях на серьезную болезнь, перенесенную вами в прошлом, о семейных обстоятельствах и вашем круге поддержки. Хороший семейный врач – «активный слушатель», способный вникнуть в вашу историю, помочь разобраться в происходящем и оказать семье поддержку. Некоторые семейные доктора проходят обучение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которая помогает справиться с тревогой и негативными мыслями. Во многих клиниках семейных врачей работают практикующие (прекрасно подготовленные) медсестры, которые принимают пациентов, выписывают лекарства и делают инъекции, например золадекса (см. главу 13).

И наконец, еще один специалист, которого следует упомянуть, – это стоматолог. Если вам потребуется химиотерапия или прием бисфосфонатов для укрепления костей, постарайтесь сначала посетить стоматолога, поскольку организм очень плохо реагирует на лечение зубов во время противораковой терапии.

ПОЛУЧЕНИЕ ВТОРОГО МНЕНИЯ

Прежде чем соглашаться с планом лечения, сходите еще к одному хирургу и получите второе мнение[2]. Семейный врач может направить вас к другому специалисту, или вы можете сами обратиться к кому-то из хирургов в частной клинике. Но прежде чем идти на прием, вам стоит тщательно подумать, почему вы хотите получить второе мнение. Вам нужно, чтобы доктор просто сказал то, что вы хотите услышать, и ради этого вы готовы посетить третьего или четвертого врача? Или же вам требуется иное конструктивное мнение? Но если оно совпадет с мнением первого хирурга, станете ли вы придерживаться изначального плана лечения?

Каждый имеет право обратиться за вторым мнением, но это может отсрочить начало лечения. Новый хирург должен обсудить ваш случай на консилиуме мультидисциплинарной команды в своей больнице, а данный процесс занимает неделю или две. Эта дополнительная пара недель, как правило, не влияет на вашу общую выживаемость от рака молочной железы, но если для вас важно пройти операцию как можно быстрее, то получение второго мнения идет вразрез с вашими интересами.

Лечение рака молочной железы

В последующих главах мы подробно остановимся на терапии рака молочной железы, а пока вкратце расскажем о рекомендованных методах лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Основным методом лечения первичного рака груди является операция (см. главу 7). Если у вас обнаружили инвазивный рак груди, врачи почти наверняка порекомендуют вам удалить опухоль. Есть два типа оперативных вмешательств: лампэктомия (удаляется только раковая опухоль) и мастэктомия (удаляется вся грудь). Если вам требуется мастэктомия, хирург должен обсудить с вами варианты реконструкции груди (см. главу 8).

Также вам предстоит операция по удалению одного или нескольких подмышечных лимфатических узлов – либо биопсия сторожевого узла, либо лимфаденэктомия подмышечных лимфоузлов.

При DCIS опухоль не затрагивает лимфатические узлы, поэтому удалять их не будут. Единственное исключение – если DCIS слишком большая и вам требуется мастэктомия (поскольку существует небольшой риск развития инвазивного рака). Тогда хирург во время операции удалит вам несколько лимфатических узлов.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Химиотерапия рекомендована при высоком риске развития метастазов в будущем или при уже имеющемся метастатическом раке. Как правило, ее назначают после оперативного вмешательства (адъювантная химиотерапия), но (подробнее мы поговорим об этом далее) хирург может порекомендовать пройти курс лечения перед операцией (неоадъювантная химиотерапия). Химиотерапевтические препараты убивают быстрорастущие клетки, например раковые, но они также действуют на некоторые здоровые клетки организма (см. главу 10).

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ

При HER2-позитивном раке (иногда он обозначается как «HER2+/neu») вам порекомендуют препарат под названием «герцептин», который значительно улучшит прогноз развития заболевания. На момент написания данной книги герцептин применяют вместе с химиотерапией. Вам могут назначить и другие препараты, которые активны в отношении HER2+/ neu опухолей. При метастатической форме рака молочной железы также назначаются лекторства, которые прицельно действуют на рост опухолевых клеток (подробнее в главе 11).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия назначается для снижения риска местного рецидива – когда опухоль вновь возникает в молочной железе, грудной стенке и лимфатических узлах (см. главу 12). Всем, кто подвергается лампэктомии, рекомендуют пройти сеансы лучевой терапии для облучения оставшейся ткани. Лучевая терапия также может потребоваться после выполнения мастэктомии или при метастазах в лимфатические узлы. Также она применяется для лечения симптомов метастатического рака груди и для облегчения боли.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Если опухоль чувствительна к эстрогену (ER-позитивный рак, обычно обозначается как ER+), вам назначат препараты для снижения уровня эстрогена в крови и уменьшения риска рецидива заболевания в будущем (см. главу 13). Если вы находитесь в пременопаузе, врач может использовать терапию, выключающую функцию яичников, тем самым еще больше снижая уровень эстрогена в крови.

Есть вероятность того, что диагноз «рак молочной железы» повергнет вас в ужас, а обилие информации о заболевании ошарашит и запутает. Мы знаем, каково это, – мы сами через это прошли. Когда вы начнете осознавать реальность происходящего, вопрос «сколько мне осталось?» может быть одним из первых, который вы решите задать своему доктору. В следующей главе мы расскажем, как врачи оценивают шансы на выживание при раке молочной железы и какие дополнительные методы лечения (помимо операции) могут вам потребоваться.

Глава 3. Подробнее о раке молочной железы

Когда снимки молочных желез и результаты трепан-биопсии окажутся на руках у хирурга, доктор будет хорошо представлять себе, какое лечение необходимо подобрать именно в вашем случае. Однако дать более точную информацию (например, потребуется ли вам химиотерапия или каков прогноз заболевания) он сможет только после проведения операции. Из этой главы вы узнаете, почему врачи рекомендуют вам определенные варианты терапии и как оценивается исход заболевания после лечения.

Разбираемся в гистологическом заключении

Трепан-биопсия позволяет установить онкологический диагноз с первого взгляда, но не дает полной картины заболевания. После удаления опухоли и лимфатических узлов врач-патоморфолог тщательно изучит полученный материал. Результаты данного исследования помогут вашим лечащим врачам определиться с дальнейшим планом лечения. Бо́льшую часть информации вам сообщат в письменном виде. Патоморфолог может называть рак «опухолью». В типичном гистологическом заключении описываются следующие параметры.

РАЗМЕР ОПУХОЛИ

В большинстве случаев размеры опухоли оказываются практически такими же, как на сканировании, но иногда истинный размер злокачественного образования может оказаться больше. Случается и так, что патоморфолог обнаруживает не один опухолевый очаг, а несколько. Такой рак называется «мультицентрическим» (очаги опухоли располагаются в нескольких участках молочной железы) или «мультифокальным» (опухолевые очаги расположены близко друг к другу, в одном участке). Если у вас обнаружилось несколько опухолевых очагов, то для определения прогноза заболевания будет учитываться только размер самого большого образования. Если врачи выявили у вас инвазивный рак груди, патоморфолог может обнаружить еще и неинвазивный рак. Однако для оценки прогноза заболевания учитывается только размер инвазивной опухоли.

ТИП ОПУХОЛИ

Как правило, опухоль оказывается идентичной той, что была выявлена в ходе трепан-биопсии. Но иногда обнаруживаются и другие варианты злокачественного образования. Различные типы рака молочной железы представлены в главе 2.

СТЕПЕНЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ

Это показатель того, как быстро растут раковые клетки и насколько они отличаются от нормальных клеток грудной железы. Существует три степени инвазивного рака груди: первая степень представляет собой медленнорастущую опухоль, рак второй степени развивается быстрее предыдущего, третьей степени – еще быстрее. У DCIS также выделяют три степени злокачественности – низкую, среднюю и высокую, – которые показывают, как быстро растут опухолевые клетки и насколько DCIS близка к переходу в инвазивный рак.

СТАТУС ХИРУРГИЧЕСКОГО КРАЯ

Вместе с опухолью хирург также удаляет ободок нормальной ткани вокруг злокачественного образования, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток в последнем. Такой ободок называется «хирургический край» (подробнее описано здесь). В общей сложности различают шесть хирургических краев – по бокам опухоли (верхний, медиальный, нижний и латеральный), передний (между опухолью и кожей) и задний (между опухолью и грудной клеткой). В гистологическом заключении патоморфолог отметит наличие или отсутствие раковых клеток в хирургических краях. Если врач всё же обнаружит злокачественные клетки, то вам может потребоваться еще одна небольшая операция для удаления большей части ткани на пораженном участке.

ЛИМФОВАСКУЛЯРНАЯ ИНВАЗИЯ

Лимфоваскулярной инвазией называют процесс вторжения раковых клеток в соседние кровеносные и лимфатические сосуды. Наличие такой инвазии подразумевает высокую вероятность распространения опухоли на лимфатические узлы или за их пределы.

СТАТУС ГОРМОНАЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Гормон – это химическое соединение, которое контролирует рост и развитие нормальных клеток. Гормональные рецепторы расположены на поверхности клеток и способны присоединять гормоны. В некоторых клетках опухолей молочной железы имеются рецепторы к гормону эстрогену и прогестерону, и развитие рака у пациента зависит от наличия данных гормонов. Если опухоль имеет рецепторы к эстрогену, то такой рак называется ER-позитивным (ER+), если к прогестерону – PR-позитивным (PR+). Для выбора терапии крайне важно определить наличие рецепторов к эстрогену, поскольку лечение направлено на снижение уровня эстрогена в организме больного (см. главу 13). Если опухоль не имеет таких рецепторов, рак называют ER-негативным (ER–) или PR-негативным (PR–). При неинвазивном раке (DCIS), как правило, не определяют статус гормональных рецепторов, поскольку это не влияет на тактику лечения.

HER2 СТАТУС

Каждая клетка опухоли молочной железы вырабатывает белок, называемый рецептором эпидермального фактора роста 2-типа (HER2). В 15–20% случаях рака груди пораженные болезнью клетки вырабатывают слишком много HER2 рецепторов, что обуславливает быстрый рост опухоли. Если вы больны раком HER2+, вам рекомендована терапия герцептином, которая направлена на HER2 рецепторы (см. главу 11). Для неинвазивной опухоли (DCIS) не определяют HER2 статус. Рак молочной железы ER–, PR– или HER2– называют «тройной негативный рак».

СОСТОЯНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Патоморфолог исследует лимфатические узлы на предмет наличия в них раковых клеток. Если он не обнаруживает опухолевых клеток, лимфатические узлы считаются «отрицательными» или непораженными. Если врач всё же выявляет раковые клетки, лимфоузлы пациента классифицируют в зависимости от объема поражения.

• Изолированные опухолевые клетки (ITC): небольшие кластеры клеток диаметром менее 0,2 мм.

• Микрометастаз: небольшое скопление опухолевых клеток размером от 0,2 мм до 2 мм.

• Макрометатаз: большое скопление опухолевых клеток диаметром более 2 мм.

Лимфатические узлы, в которых обнаружены ITC или микрометастазы, считаются отрицательными. Если лимфатические узлы отрицательные, дальнейшее лечение не требуется. Лимфатические узлы, в которых врачи обнаруживают макрометастазы, считаются положительными. Внекапсулярное распространение означает, что раковые клетки проникли за пределы капсулы лимфатического узла. Если лимфатические узлы оказались положительными, вам может потребоваться дополнительное лечение, например операция и/или лучевая терапия. Всё зависит от того, сколько лимфатических узлов поражено болезнью.

Оценка распространенности рака

Если у вас обнаружили DCIS или первичный рак молочной железы, который не затронул лимфатические узлы, то болезнь, скорее всего, не распространится на другие части вашего тела. Но если в лимфатических узлах нашлись злокачественные клетки, вам следует сходить на сканирование тела и сдать анализы крови, чтобы определить, распространился ли рак за пределы лимфатических узлов.

ПРОМЕЖУТОЧНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи, дополнительное сканирование следует проводить только пациентам с опухолями больших размеров. Данная процедура также показана тем, у кого злокачественными клетками поражено несколько лимфатических узлов, потому что в данном случае врачу необходимо установить, распространился рак за их пределы или нет. В большинстве случаев пациенты получают нормальные результаты исследования. Изредка на сканировании выявляются отдаленные метастазы, которые не сопровождаются какими-либо симптомами, например болью в костях или одышкой (см. главу 23).

Врачи, как правило, проводят два вида сканирования:

1. Компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза.

2. Сцинтиграфию костей.

В некоторых больницах выполняют только КТ. Важно понимать, что ни КТ, ни сцинтиграфия костей не могут выявить единичные раковые клетки. Вторичный опухолевый очаг должен быть достаточно крупным, чтобы его можно было обнаружить в ходе исследования. Поэтому «чистая» КТ или сцинтиграфия еще не означает, что в организме пациента нет спящих раковых клеток. И если в будущем у вас возникнут симптомы рецидива заболевания, доктор назначит вам сканирование для дальнейшего обследования. Симптомы, на которые следует обратить внимание, подробно описаны здесь.

АНАЛИЗЫ КРОВИ

На сегодняшний день не существует таких анализов крови, по результатам которых можно было бы достоверно определить, распространился ли рак на другие части тела пациента или распространится ли он в будущем. При метастатическом раке молочной железы онколог определит концентрацию опухолевых маркеров в крови (белки CEA, CA15-3 и CA125). Результаты анализов могут сильно варьироваться у разных пациентов, и зависит это от тяжести заболевания и проводимого лечения. Если результаты промежуточного сканирования оказались в норме, то НСЗ обычно не рекомендует исследовать опухолевые маркеры. Вы можете проверить их, если лечитесь в частном порядке, но ценность таких результатов при ранних стадиях рака молочной железы весьма сомнительна.

Прогноз при раке груди

Прогноз – это оценка риска рецидива заболевания и вероятности смерти от рака молочной железы. Его описывают словесно (отличный, хороший, плохой) или при помощи чисел (обычно в процентах).

Прогноз отражает пяти– или десятилетнюю выживаемость, то есть вероятность того, что спустя пять или десять лет вы еще будете живы. Если десятилетняя выживаемость составляет 90%, это означает, что из 100 женщин вашего возраста, страдающих точно таким же видом рака, как у вас, и получающих идентичное вашему лечение, 90 пациенток будут живы спустя 10 лет. Ваши лечащие врачи сделают предполагаемый прогноз, чтобы решить, какая терапия для снижения риска рецидива заболевания вам необходима.

Страшно задать доктору вопрос «каков мой прогноз?», но куда страшнее услышать ответ на него. Воспринять такую информацию вам может быть слишком тяжело, и вы, скорее всего, вообще не захотите, чтобы вам отвечали. Лечащий врач будет учитывать ваше настроение и сообщит только то, что вы готовы услышать. И если вы узнаете свой прогноз, помните, что это всего лишь оценка. Врач не может знать наверняка, вернется рак в будущем или нет.

ПОЧЕМУ ПРОГНОЗ ТАК ВАЖЕН?

Доктор должен определить предполагаемый прогноз для вас, чтобы решить, рекомендованы ли вам другие методы лечения, например химиотерапия. Здесь мы поясняем, что химиотерапия необходима далеко не всем пациентам – и не всем, кто ее проходит, она приносит пользу.

Методы оценки прогноза основаны на масштабных научных исследованиях, в которых изучалась выживаемость сотен и тысяч людей, больных раком молочной железы. Чтобы оценить шансы на выживание через десять лет после болезни, за пациентами, участвовавшими в исследованиях, наблюдали не менее десяти лет. Так, фактический прогноз в вашем случае может оказаться лучше предполагаемого, потому что новые методы лечения, улучшающие выживаемость при раке груди, постоянно разрабатываются учеными, но у нас пока нет данных о последующем десятилетнем наблюдении.

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для определения прогноза необходимо знать следующее: тип рака молочной железы, размер опухоли и степень ее злокачественности, затронул ли рак лимфатические узлы, чувствителен ли он к эстрогену (ER+) или герцептину (HER2+), ваш возраст, наступила ли у вас менопауза. Эту информацию доктор получит, опираясь на результаты патоморфологического заключения, полученные после проведенной операции. И когда вы вернетесь в клинику за результатами морфологического заключения, врач расскажет вам – если вы захотите услышать эту информацию – о прогнозе заболевания.

Как правило, небольшие опухоли низкой степени злокачественности без поражения лимфатических узлов, ER+ и HER2– имеют лучший прогноз, нежели рак более крупных размеров, с высокой степенью злокачественности, трижды негативный и HER2+. Однако для улучшения прогноза при подобных опухолях назначаются дополнительные методы лечения, например химиотерапия и герцептин. В действительности многие люди с плохим прогнозом продолжают жить долго и радоваться здоровью. Вы также можете улучшить свой прогноз, поддерживая физическую активность и занимаясь спортом, но мы поговорим об этом подробнее в главе 18.

Для оценки прогноза заболевания используют несколько методов разной степени точности. Ни один способ не даст однозначного ответа на вопрос, вернется ли однажды рак. Но они, насколько это возможно, позволят врачу спрогнозировать вероятность рецидива.

Ноттингемский прогностический индекс (NPI)

Это быстрый и простой метод определения прогноза. Чтобы сделать предполагаемый прогноз, нужно знать размер опухоли, степень ее злокачественности и количество пораженных метастазами лимфатических узлов. Если NPI ниже 2,4 – прогноз отличный, если индекс находится в диапазоне 2,4–5,4 – прогноз умеренный, а при NPI выше 5,4 прогноз оценивается как плохой.

Стадирование

Определение стадии рака груди включает в себя два параметра: размер злокачественного образования и степень распространенности опухолевого процесса. Существует четыре стадии, каждая из которых подразделяется на несколько подстадий – от первой (небольшая опухоль, лимфатические узлы не затронуты, или в них имеются опухолевые клетки, но в минимальном количестве) до четвертой (метастатический рак молочной железы). Такая система классификации опухолей в основном используется в Америке, и недавно онкологи представили ее обновленный вариант, в котором учитывается статус гормональных рецепторов и HER2 статус. В Великобритании доктора могут пользоваться аналогичной классификацией по системе TNM (размер опухоли, количество пораженных лимфатических узлов и наличие метастазов).

Если вы хотите получить более подробную информацию на данную тему, изучите раздел «стадии рака молочной железы» на сайте, посвященном лечению рака груди: www.breastcancercare.org.uk/information-support/facing-breast-cancer/diagnosed-breast-cancer/diagnosis/breastcancer-stages.

Компьютерные программы

Для более точной оценки прогноза заболевания ваш доктор применяет математическую модель. В Великобритании врачи пользуются онлайн-программой «PREDICT», а в США – «Adjuvant! Online». Обе программы разработаны на основе анализа исходов заболевания среди тысяч женщин и проверены на тысячах пациенток с раком молочной железы.

Программа «PREDICT», проанализировав характеристики опухоли, ваш возраст и то, как именно у вас выявили рак, рассчитывает пяти и десятилетнюю выживаемость пациента на основе следующих сценариев: хирургическое вмешательство (и лучевая терапия, если она потребуется), дополнительная гормональная терапия и дополнительная химиотерапия (с герцептином, если у вас рак HER2+).

Вы можете сами рассчитать прогноз заболевания на сайте www.predict.nhs.uk и посмотреть получившиеся результаты.

Целесообразность химиотерапии

Лишь одной трети пациенток с раком молочной железы назначается химиотерапия (см. главу 10). Ваш врач должен тщательно взвесить все преимущества (снижение вероятности развития метастазов и смерти) и риски (серьезные побочные эффекты, которые иногда могут быть постоянными, а в очень редких случаях – представлять угрозу для жизни пациента).

Сделав прогноз, доктора примут решение о целесообразности химиотерапии. В Великобритании врачи опираются на результаты программы «PREDICT». Допустим, программа оценила десятилетнюю выживаемость в 70% без дальнейшего лечения, в 80% – при назначении гормональной терапии и в 90% – при получении химиотерапии. Отказались бы вы от прохождения химиотерапии при таких шансах выжить? Большинство людей выберут химиотерапию, ведь она увеличивает шансы на выживание через десять лет с 80% до 90% – то есть улучшает прогноз на 10%. Если бы эти цифры составляли 96% и 97% соответственно, химиотерапия могла бы увеличить ваши шансы на десятилетнюю выживаемость только на 1%.

Согласно последним рекомендациям, химиотерапию следует назначать лишь тогда, когда польза от нее составляет 5% и более (при условии, что ваш организм сможет с ней справиться). Если польза от получения химиотерапии составляет менее 3%, врачи не станут предлагать вам данный вид лечения, поскольку он принесет вам больше вреда. Если польза варьируется от 3% до 5%, врачу труднее принять решение, так как эффективность применения химиотерапии представляется сомнительной. Исследования показали, что данная процедура бесполезна для пациентов с дольковым раком, – потому, вероятно, что опухоль растет медленно, и даже если по результатам «PREDICT» польза от получения химиотерапии составляет больше 5%, вам порекомендуют только гормональную терапию, применение которой, насколько нам известно, очень эффективно при борьбе с дольковым раком.

Ниже представлены несколько тестов, которые доктор предложит вам пройти, если польза от химиотерапии находится под вопросом или сомнительна.

КI67

Это белок – маркер скорости роста злокачественного новообразования, он обнаруживается в биоптате опухоли. Как правило, в системе НСЗ Великобритании он обычно не назначается больным[3], но иногда препарат используется в рамках клинических исследований или для того, чтобы помочь врачам решить вопрос о целесообразности назначения химиотерапии, когда преимущества от ее применения находятся под сомнением. При высоком показателе Ki67 (выше 10%) курс химиотерапии с большей вероятностью поможет побороть болезнь.

ПРОФИЛИРОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ

На сегодняшний день нам доступно несколько тестов, которые направлены на исследование образцов ткани опухоли молочной железы (после операции), например Oncotype Dx. Данный тест анализирует активность 21 гена и позволяет узнать, насколько хорошо опухоль отреагирует на химиотерапию, а также предсказывает вероятность рецидива заболевания. Пациенты, у которых польза от получения химиотерапии находится под вопросом, могут пройти тестирование Oncotype Dx бесплатно в рамках НСЗ. Тест рассчитывает показатель риска рецидива заболевания: низкий, средний или высокий. В результате крупного исследования под названием TAILORx было выявлено, что если показатель рецидива высокий, то пациенту необходимо провести курс химиотерапии. Если риск низкий или средний, химиотерапию назначать не следует, хотя важность индивидуальных факторов, например возраста, также учитывается. Если вы не подходите под категорию тех, кому тест Oncotype Dx предоставляется бесплатно, вы можете попросить своего врача заказать тест от вашего имени и оплатить его самостоятельно (приблизительная стоимость теста варьируется от 2000 до 3000 фунтов стерлингов).

Порой очень трудно смириться с диагнозом «рак груди», особенно когда вы знаете свой неблагоприятный прогноз. Одно дело просто читать о болезни, но как, ради всего святого, справиться с тем, что все эти ужасные вещи происходят с вами прямо сейчас? Вы, как и мы, можете испытывать гнев, вину и тоску, которые постепенно будут переходить в принятие реальности происходящего. Однако порой чувство тревоги и депрессия становятся просто невыносимыми. В следующей главе мы расскажем, как мы справились с данными проблемами.

Глава 4. Борьба с эмоциональным напряжением

Все по-разному воспринимают известие о своем онкологическом заболевании. То, как отреагируете на диагноз вы, зависит от многих факторов: особенностей вашего характера, личных и семейных обстоятельств, степени распространенности рака, назначенной терапии и того, как вы привыкли воспринимать трудности (например, оптимист вы или пессимист).

Обычно первая реакция на слова врача «у вас рак» – шок и неверие в происходящее. (Не произошла ли ошибка – мои результаты анализов перепутали с чужими?) Затем нередко наступает период напряжения, когда вы крайне встревожены, подавлены или испытываете злость, а может, и все перечисленные чувства сразу. Эти реакции очень похожи на стадии переживания горя (отрицание, гнев, торг, депрессия и, наконец, принятие).

Линдси, медсестра онкологического отделения из США, сама заболевшая раком толстой кишки, вела блог о своем заболевании под названием «Солнце взошло», где она писала о первых эмоциях, которые испытала после известия о своем диагнозе, – Линдси была в ужасе и растерянности. Она назвала ту публикацию «Письмо всем людям, страдающим от рака, с кем я когда-либо общалась». Вот отрывок из этого письма.

Простите меня. Я ошибалась.

Эта мысль не давала покоя с тех пор, как мне поставили диагноз. Я проработала в онкологическом отделении (лечила рак) почти всю свою сознательную жизнь… Я очень гордилась тем, что помогаю своим пациентам бороться с раком и справляться со всем, что связано с болезнью. Я правда думала, что поняла, ей-богу, я думала, что знаю, каково это – пройти через такое. Но я ошибалась.

Я не понимала, что чувствует человек, когда слышит слова: «У вас рак»… Вы пытаетесь внимательно слушать доктора, стараетесь уловить все подробности, а на самом деле просто сохраняете серьезное выражение лица, чтобы задать один вопрос по существу и убраться из клиники как можно скорее. Вы приходите домой морально раздавленные услышанным. Вы часами сидите в тишине, не веря в происходящее, а на работе притворяетесь, будто всё в порядке, потому что вам еще не известны все подробности своего диагноза – и вы хотите сохранить его в тайне ото всех. Вы не можете найти себе места, в душе у вас пустота. Тот день был худшим в моей жизни. Простите меня. Я ничего не понимала.

Я не понимала, насколько тягостным может быть ожидание. Оно просто ужасно. Постановка диагноза занимает целую вечность. Бесконечные консультации, биопсии, обследования и процедуры… и сканирования. Тьфу, эти сканирования. Ваша жизнь – просто набор различных действий, вы пытаетесь сохранить позитивный настрой, но не имеете ни малейшего представления о том, с чем столкнулись, и эта неизвестность вас пугает. Когда вы знаете, что у вас рак, и понимаете, что ничего не делаете для борьбы с недугом, то чувствуете ужасную беспомощность. Простите меня. Я ничего не понимала.

Если это именно то, что вы чувствуете прямо сейчас, успокойтесь – через несколько недель всё наладится, когда кусочки головоломки под названием «мой рак» встанут на свои места.

У Триши депрессивный период длился около недели (она не хотела разговаривать ни с кем, кроме мужа, и он может это подтвердить – Триша была сама не своя), хотя с точки зрения статистики прогноз Триши считался очень хорошим.

Лиз казалось, что она наблюдает за происходящим откуда-то сверху, будто кто-то другой, а не она, проходит курс химиотерапии. Ее жизнь стала напоминать дурной сон. Ей потребовалось много времени, чтобы понять – рак реален.

Первые дни, недели или даже месяцы после постановки диагноза вы, вероятно, будете глубоко опечалены и подавлены. Вы можете страдать от бессонницы, как и мы, лежать в кровати, слушая стук своего сердца, ощущая в душе пустоту и мысленно планируя собственные похороны. Вы будете винить себя за болезнь и за то, что близкие тоже пострадают из-за поразившего вас недуга. Вы можете возненавидеть все продукты розового цвета на прилавках магазинов, потому что ассоциации, связанные с ним, начнут вас раздражать. В таком состоянии вам тяжело концентрироваться на чем-то и принимать решения, особенно пока вы ждете начала терапии. Вам покажется, что вы попали в какой-то мир грез, что ваша жизнь – просто набор разных действий, лишенных чувств и эмоций. Такие переживания станут еще сильнее, когда поймете, что у вас начался рецидив.

Какие бы чувства ни одолевали вас в начале болезни, со временем они утихнут, а потому мы предлагаем вам разрешить себе испытывать эти эмоции и просто подождать. Со временем, скорее всего, случатся две вещи. Во-первых, вы будете больше узнавать о своей болезни, терапии и прогнозе, а на смену неопределенности придет позитивный настрой, вызванный наличием четкого плана лечения (см. главу 3). Во-вторых, вы постепенно научитесь смотреть на свой рак под другим углом и сделаете всё, что с ним связано, частью своей повседневной жизни.

Если ваш мозг (образно) взрывается от сложившейся ситуации, мы настоятельно рекомендуем вам побеседовать со своим семейным врачом или медсестрой-специалистом либо обратиться за помощью в благотворительные фонды Breast Cancer Care или Macmillan, оказывающие поддержку тем, кто борется с раком груди. Мы предлагаем вам несколько советов, которые помогут пережить первые дни болезни.

• Попросите кого-нибудь стать вашим «товарищем по раку» (одного-двух человек), то есть найдите людей, которые будут помогать вам морально, а иногда и физически во время лечения. Вы должны быть уверены, что они всегда будут рядом и поддержат в трудную минуту. Если вы находитесь с кем-то в постоянных отношениях, то, вероятно, таким человеком будет ваш партнер, но вы также можете попросить об этом кого-то из родителей, брата, сестру или близкого друга.

• Планируете ли вы узнать побольше о своей болезни? Возможно, вам захочется прочитать всю имеющуюся информацию о раке груди, чтобы меньше тревожиться о заболевании и лучше контролировать ситуацию. Но стоит помнить, что не вся полученная информация будет касаться конкретно вашей опухоли, а сведения с некоторых сайтов и блогов и вовсе способны напугать и оказаться неверными (см. главу 6, где содержатся советы о том, как найти дополнительную информацию). В качестве альтернативы вы можете остановиться на тех сведениях, которые вам предоставляют лечащие врачи.

• Попробуйте писать про свой рак. Ведение личного дневника или публичного блога позволит вам привести мысли в порядок и разобраться со своими чувствами.

Для Лиз борьба с раком оказалась тяжелой, поскольку она слишком много знала о том, что может произойти с ней в будущем. Она завела блог, чтобы разобраться в произошедшем, и это стало для нее спасением.

Триша не вела записи во время лечения, но, когда терапия закончилась, она написала научную статью про свой рак.

• Постарайтесь на время отвлечься от мыслей о болезни. Если вам не удается сосредоточиться на чтении книги, посмотрите старые фильмы или послушайте знакомую и расслабляющую музыку. Как вариант – собирайте пазлы, займитесь садоводством или прогуляйтесь, чтобы подышать свежим воздухом и просто сосредоточиться. Благодаря ежедневному выполнению простых физических упражнений у вас будут вырабатываться эндорфины, и вы почувствуете себя гораздо лучше.

• Во время болезни вам может быть очень одиноко. Иногда человек совсем не общается с другими пациентами во время своего лечения и, следовательно, не знает, насколько естественно испытывать те чувства, которые его одолевают. Если при больнице, где вы проходите терапию, есть центр социально-медицинской помощи, он станет отличным источником поддержки (см. главу 14). Рядом с нами таких центров не было, поэтому мы нашли поддержку на онлайн-форумах и в социальных сетях. Для нас общение с другими пациентами и обмен опытом стали настоящим спасением.

• Разыграйте «раковую карту»! Правила такие: вы можете разыгрывать ее когда хотите и столько раз, сколько вам нужно. Вас пригласили на ужин, а идти на него совсем нет настроения – отклоните приглашение. Друг хочет зайти в гости поболтать, а вам нужно поспать – попросите друга прийти в другой день. Не получается сосредоточиться на работе, потому что ждете результаты анализов, – возьмите больничный. Не чувствуйте себя виноватой – вы больны, даже если болезнь пока проявляется только в виде эмоций. (Мы обе много раз разыгрывали раковую карту и научились не чувствовать себя виноватыми.)

• Освойте технику «Кувшин радости», которую использовала Лиз. Хорошие вещи случаются, даже если вы болеете раком. Каждый раз, когда произошло что-то хорошее, пусть даже это какая-то мелочь или глупость: например, утром вы услышали пение птиц за окном, нашли закатившуюся за диван монетку, или вас обняли дети, – запишите случившееся на маленьком листочке и положите бумажку в кувшин. Со временем кувшин заполнится чудесными воспоминаниями. И в один из плохих дней просто подойдите к кувшину и прочтите несколько записей. Мы гарантируем, что вы не сможете сдержать улыбки. Этот прием посоветовала наша подруга, доктор Кейт Грейнджер, которая перед смертью научила нас, как жить с запущенной стадией рака.

Бурная эмоциональная реакция на диагноз – абсолютно нормальное явление, не нужно ее воспринимать как медицинскую проблему и идти с ней к врачу. Однако как минимум в двух ситуациях вам всё же следует обратиться за профессиональной помощью – при появлении непреодолимой тревоги и тяжелой депрессии.

Когда тревога становится невыносимой

Одна из причин, по которой диагноз «рак груди» вызывает у пациентов сильное беспокойство, заключается в следующем: проходит целая вечность, прежде чем диагноз подтверждается и начинается лечение. Больному кажется, будто его гоняют туда-сюда, чтобы провести дополнительные сканирования и обследования. Именно поэтому, столкнувшись лицом к лицу с онкологическим (и представляющим угрозу для жизни) диагнозом в начале своего пути, вы можете чувствовать растерянность и утрату контроля над ситуацией. Из этого ощущения легко может развиться тревожность. Данное чувство также часто появляется после окончания лечения, когда онколог отправляет вас под наблюдение семейного врача. Сложно (подсознательно) не чувствовать себя брошенным после интенсивного периода поддержки и внимания, особенно если вы посещали сеансы химиотерапии.

Тревогу можно определить как иррациональное чувство надвигающейся угрозы. У нашего тела и разума есть встроенный механизм защиты от угроз, который называется реакцией «бей или беги». Так, если среди ночи вы почувствуете, как быстро колотится сердце, то знайте – подсознание нарисовало вам картину «надвигающейся катастрофы», а тело отреагировало на нее выбросом адреналина в кровь. После выброса гормона вы приходите в состояние повышенного возбуждения: у вас участится пульс и дыхание, появится мышечный тремор (вытяните руки перед собой – они дрожат?), усилится потоотделение и урчание в животе. Физические ощущения будут сопровождаться психологическими – возникнет тревога, бессилие и страх потери контроля над ситуацией.

Появление легкого чувства тревоги – нормальная реакция на диагноз «рак», но, если возникают какие-либо из нижеперечисленных симптомов, вам потребуется медицинская помощь.

• Невозможность сосредоточиться на чем-либо. Часто ли в повседневной жизни вам не удается удерживать свое внимание из-за неконтролируемых страхов и тревог? Например, приходится ли вам прерывать разговор с собеседником или покидать помещение, чтобы успокоиться?

• Физические симптомы – например, учащенное сердцебиение, головокружение (что, вероятно, указывает на учащенное дыхание) и покалывание в кончиках пальцах (аналогичные причины). Ощущаете ли вы тяжесть в грудной клетке и/или вам трудно сделать глубокий вдох?

• Проблемы со сном. Вам не удается выспаться? Вы просыпаетесь среди ночи и часами не можете снова заснуть?

• Расстройство пищевого поведения. Вы обеспокоены тем, что перестали есть (то есть вы худеете?), или тем, что из-за «заедания» стресса набираете вес?

• Панические атаки. Бывают ли у вас периодические приступы сильного страха и беспокойства, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, потливостью, головокружением, которые длятся около получаса, а потом проходят?

Если вы ответили «да» на несколько из вышеперечисленных вопросов, вам следует посетить семейного врача. Доктор может назначить вам препараты против тревожности (которые на удивление эффективно борются с возникновением неприятных ощущений и снижают приступы панических атак), вербальную терапию с психологом или даже (при появлении серьезных симптомов) направит на консультацию к психиатру.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), сеансы которой, как правило, проводит клинический психолог, снижает тяжесть симптомов тревоги при раке молочной железы. Она направлена на изменение мышления и поведения – особенно у тех, кто зацикливается на худших вариантах развития событий. Вместо того чтобы углубляться в прошлое (как, например, при психоанализе), КПТ фокусируется на проблемах и трудностях, с которыми вы сталкиваетесь здесь и сейчас, и ищет способы улучшить ваше душевное состояние в данный момент.

Помимо консультации семейного врача используйте следующие методы самопомощи.

• Поговорите с кем-нибудь. Излейте душу своему партнеру, лучшему другу, «товарищу по раку» или представителю духовенства (викарию, священнику, раввину, имаму и т. д.). Они не обязаны решать ваши проблемы, вам достаточно будет просто выговориться.

• Напишите о своих переживаниях. Ведение дневника помогает следить за своими мыслями и чувствами и находить триггеры вашего беспокойства.

• Йога, медитация или терапия осознанности. Эти методы помогут вам успокоиться, контролировать дыхание и, таким образом, устранить один из триггеров панических атак (усиленное дыхание). Подробнее данная тема описана в главах 14 и 18.

• Зарядка. Физическая активность поможет вам отвлечься и убрать излишнюю нервозность. Если вы находитесь в состоянии «бей или беги» из-за выброса адреналина, то обратите телесные реакции во время физической активности в свою пользу (идеи упражнений см. здесь).

• Здоровый образ жизни. Иногда курение и алкоголь могут снизить чувство тревоги на какое-то время, но всё же постарайтесь ограничить их употребление, ведь в долгосрочной перспективе они наносят вред вашему организму.

Когда депрессия становится тяжелой

Депрессия – это заболевание, которое лечится при помощи психотерапии или медикаментов или же комбинацией обоих методов. Желание замкнуться в себе и горевать, плакать или сменить обстановку, когда в жизни происходит нечто плохое, – совершенно нормальное явление. Естественно и то, что близкие также опечалены из-за вашего недуга. Но при депрессии данные симптомы гораздо тяжелее и устойчивее. Депрессия может возникнуть и после окончания основного этапа лечения.

Чтобы понять, страдаете ли вы депрессией (то есть имеете медицинский диагноз), а не просто грустите и переживаете (что является нормой), ответьте на следующие пять вопросов.

1. Вы перестали радоваться привычным вещам? Представьте, что ваш лучший друг пришел в гости, чтобы подбодрить вас, – обрадуетесь ли вы его приходу или захотите, чтобы вас оставили в покое?

2. Вас посещали мрачные и негативные мысли за последние несколько недель? На первых порах известие об онкологическом диагнозе может выбить почву из-под ног; но если через несколько недель вы продолжаете чувствовать пустоту внутри – это не нормально.

3. Не кажется ли вам, что жизнь утратила свой смысл? Суицидальные мысли (или даже просто желание заснуть и никогда не просыпаться) при обычной грусти появляются крайне редко, но при настоящей депрессии встречаются очень часто.

4. Вы отмечали появление серьезных физических симптомов? Депрессия нередко выражается через физические симптомы. Наиболее частым из них является изменение режима сна. Вы можете спать часами или страдать от бессонницы. У вас не будет сил встать с кровати или дивана, и вы проведете весь день в постели, избегая контактов с людьми.

5. Вы постоянно плачете? Часто ли вы плачете без причины?

Если вы ответили «да» на все или большинство вопросов, вам следует обратиться к семейному доктору за профессиональной помощью. Будучи врачами, мы прекрасно понимаем: одна из проблем лечения депрессии заключается в том, что многие люди не осознают, что им нужна помощь, или же не хотят попросить кого-либо о ней. В самом деле, мысль, что вы не достойны помощи, – одно из проявлений данной болезни. Но это неправда – вы заслуживаете помощи. Люди заботятся о вас и хотят поддержать. Возможно, вам стоит показать этот раздел книги другу или родственнику и попросить их связаться с вашим семейным врачом.

Как и в случае с тревогой, для лечения депрессии существуют терапевтические методы и приемы самопомощи. Терапевтические методы включают в себя психотерапию (индивидуальные консультации или групповое лечение, направленные на то, чтобы помочь вам разобраться в своих чувствах, вызванных постановкой диагноза, и понять, как рак влияет на вашу жизнь) и прием лекарств. Специальные препараты действительно помогают при депрессии, хотя они начинают действовать только спустя несколько недель. Если врач советует вам принимать данные лекарства коротким курсом, вам следует серьезно задуматься над правильностью его рекомендаций. Вместе с тем депрессия лечится не только лекарствами, но и регулярными физическими нагрузками.

По сути своей депрессия – пассивное состояние, при котором у вас нет сил и энергии. А потому активное участие в собственном лечении может оказаться весьма полезным (хотя и с трудом выполнимым занятием). Вот несколько техник для самопомощи при депрессии, взятые с сайта замечательной благотворительной организации по охране психического здоровья MIND (www.mind.org.uk).

• Заботьтесь о себе. Возьмите под контроль свои повседневные привычки, организуйте распорядок дня и следуйте ему. Ложитесь спать в одно и то же время. Придерживайтесь сбалансированного и здорового питания. Старайтесь умываться и чистить зубы каждый день. Носите чистую одежду. Заправляйте постель. Сначала это покажется непосильным трудом, но со временем вам станет легче.

• Будьте к себе добрее. По возможности делайте каждый день то, что доставляет вам удовольствие. Устройтесь на диване с хорошей книгой. Послушайте музыку, под которую захочется танцевать на кухне. Освойте технику «Кувшин радости». Благотворительная организация MIND предлагает похожее «Руководство по стрессоустойчивости», в котором расписаны идеи о том, как можно получать удовольствие от своей новой жизни.

• Ведите активный образ жизни. Каждый день делайте несколько физических упражнений. Физическая активность – хорошо зарекомендовавший себя метод лечения депрессии. Слушайте подкаст или аудиокнигу, пока гуляете. Когда почувствуете в себе силы, присоединитесь к групповым тренировкам: так вы сможете совместить социальную активность с физической (см. главу 18). Постарайтесь навестить друга. Делать всё это непросто, поскольку при депрессии человеку хочется замкнуться в себе и ничего не делать. Но если вы будете заставлять себя делать что-то одно в день, вам станет значительно лучше.

• Бросьте себе вызов. Ведите дневник, записывайте туда все негативные мысли – и таким образом найдете то, что не дает вам двигаться дальше. Фиксируйте вещи, которые придают вам сил. Попробуйте онлайн-занятия когнитивно-поведенческой терапии (сайт Британской ассоциации поведенческой и когнитивной психотерапии – отличное место для старта).

• Оставайтесь на связи. Если вы чувствуете, что вам трудно поговорить с семьей и друзьями лично, отправьте им текстовое сообщение или электронное письмо и сообщите, что вы живы и здоровы, – ведь они беспокоятся о вас. Отправьте хотя бы смайлик. По возможности поделитесь с близкими своими чувствами. Да, это нелегко, но гораздо лучше, чем держать всё в себе. Подумайте над тем, чтобы присоединиться к местной или онлайн-группе поддержки. Делясь пережитым опытом с другими людьми, вы начнете постепенно решать свои проблемы.

Итак, вы начинаете потихоньку свыкаться с мыслью о диагнозе «рак молочной железы». Теперь нужно решить, с кем и как поделиться информацией о вашем заболевании. Решение может быть очень сложным, и у каждого оно будет индивидуальным. Триша поступила совершенно иначе, нежели Лиз. В следующей главе мы расскажем о том, что и кому говорить. Вы также узнаете, как помочь людям, с которыми вы поделитесь информацией, пережить услышанное.

Глава 5. Сообщение плохих новостей

Вы никогда не сможете выбрать «подходящий момент» для того, чтобы рассказать кому-нибудь о своем онкологическом диагнозе. Не существует и универсального способа, как именно это сделать. Нет никаких правил насчет того, кому следует сообщить диагноз или как быстро вы должны поделиться данной новостью. Только вам решать, кто и когда узнает о болезни. За основу этой главы мы взяли информацию из замечательного блога the small c (и нескольких других источников), который ведет женщина с диагнозом «рак». Пока автор блога проходила лечение, она никому не рассказывала о своей болезни. Зачем вообще говорить другим о своем диагнозе? Прежде всего затем, что вы получите моральную поддержку со стороны любящих вас людей; к тому же близкие смогут решать за вас какие-то насущные вопросы, когда вы будете чувствовать себя плохо. Начать сообщать плохие новости своему окружению – важный шаг на пути к принятию диагноза, а значит, и выхода из фазы отрицания болезни. А еще приятно получать сообщения, открытки и цветы от друзей и близких – и понимать, что вы не одиноки.

Лиз сообщила о своей болезни близким и друзьям в тот же день, как сама узнала о диагнозе, а на следующее утро она оповестила о своем раке и весь мир через Twitter. Лиз не хотела скрывать свой рак и понимала – все и так узнают о болезни, когда у нее начнут выпадать волосы. Неожиданно у Лиз появилось много друзей, с которыми она общалась онлайн, когда сидела дома в одиночестве после курсов химиотерапии.

С другой стороны, вы, вероятно, не захотите сразу сообщать другим о болезни, потому что сами еще не успели примириться со своим диагнозом. Возможно, вы не готовы отвечать на вопросы людей, желающих вам помочь (вроде таких: «Тебе потребуется химиотерапия?»), пока сами абсолютно не представляете, как именно вас будут лечить, и не хотите, чтобы ваши личные проблемы стали достоянием общественности. Сообщите новость небольшому, избранному «раковому кружку» (или даже одному из «товарищей по раку»), который будет рядом в горе и в радости и сможет вместе с вами посмеяться над неловкими или забавными моментами, происходящими во время лечения. Мы надеемся, что, если вы будете бороться с болезнью так, как не смогли бы другие, люди не скажут лишнего, уважая ваш выбор.

Когда вы начнете рассказывать о своей болезни, то в ответ непременно услышите советы от тех, кто желает вам добра, но неосознанно только усугубляет ситуацию. Люди посоветуют вам принять чудодейственное лекарство, сесть на какую-нибудь диету или расскажут о своих друзьях и родственниках, которые умерли от рака груди. Эти советы абсолютно бесполезны. По нашему опыту, вы должны пройти свой собственный путь борьбы с болезнью, чтобы услышать о нем от других. Иногда проще сказать «спасибо» и проигнорировать «полезные» советы доброжелателей, нежели пытаться объяснить, насколько тяжело вы переживаете обрушившееся на вас горе.

Возможно, вопреки здравому смыслу, Триша скрывала диагноз от своих сыновей (в то время им было 26 лет и 23 года) до тех пор, пока не сделала мастэктомию и не завершила курс химиотерапии. Триша оправдывала себя тем, что никак не могла найти подходящего времени для объяснений (один сын уехал за границу, и с ним было сложно связаться, другой готовился к экзаменам в университете). Оглядываясь назад, Триша понимает, что основная причина, по которой она постоянно откладывала рассказ о диагнозе на потом, скорее всего, крылась в отсутствии достаточной эмоциональной энергии для поддержки сыновей, а также в невозможности справиться с собственными переживаниями. Когда Триша всё-таки поделилась этой новостью с сыновьями, они были рады услышать, что лечение завершилось, что всё прошло хорошо, а прогноз у их матери благоприятный. Но при этом они добавили, что предпочли бы знать обо всем с самого начала.

Еще одна причина, по которой вы не хотите рассказывать кому-то о своем диагнозе, заключается в том, что вам придется оказывать поддержку другим людям – ведь они не смогут адекватно воспринять услышанное. Как правило, это касается ваших родителей и пожилых родственников. Но чем больше вы будете узнавать о своем диагнозе и по мере того, как потихоньку начнете смиряться со сложившейся ситуацией, тем яснее начнете понимать, что сами морально поддерживаете других, убеждаете их в том, что вы не собираетесь умирать прямо сейчас, что химиотерапия не так уж плоха и т. д. Однако важно немного умерить этот эмоциональный порыв, чтобы не тратить попусту собственные душевные ресурсы.

Дадим вам совет: поступайте так, как считаете нужным, даже если ваши решения противоречат взглядам ваших друзей или родственников.

Как сообщить об онкологическом диагнозе?

Ниже приведены советы, основанные на нашем личном опыте и на информации с тех сайтов, к которым мы обращались, когда боролись с диагнозом «рак».

1. Заранее определите, какой объем информации вы хотите сообщить, и не рассказывайте больше задуманного, даже если собеседники оказывают на вас давление.

2. Пробуйте разные варианты, пока не найдете тот, который лучше всего подойдет (например, разговор с глазу на глаз или по электронной почте, упор на факты или эмоции). Первое время будет тяжело, но станет легче, когда вы в сотый раз будете рассказывать другим свою историю – и она приобретет логику и смысл, понятный вам.

3. Найдите подходящее место и время для сообщения новостей. Выберите такой момент, когда вас не будут отвлекать ни звонки, ни электронные письма, ни просьбы о прогулках или встречах в парке.

4. Запишите куда-нибудь всё, что вы хотите сказать о своем диагнозе (один или два абзаца), чтобы потом просто скопировать эту информацию в электронные письма или зачитать ее при разговоре по телефону. Вы можете сообщить лишь то, что лечитесь от рака груди (и ничего более), или же рассказать все подробности своего лечения. Если вы делитесь информацией только с ограниченным кругом людей, дайте им ясно понять, стоит ли им рассказывать об услышанном другим и в каком объеме.

5. Если окружающие хотят узнать подробности о вашей болезни и задают вопросы, на которые вы не можете дать ответа, покажите им сайты благотворительных фондов Breast Cancer Care и Macmillan: там есть отличные информационные буклеты и полезные советы. Вы не обязаны объяснять людям все тонкости своего диагноза.

6. Когда вы расскажете кому-то о раке, сначала, как правило, воцарится тишина (люди будут пытаться переварить услышанное), затем они начнут плакать, отчего вы начнете плакать вслед за ними. Сообщать близким о том, что у вас рак, очень сложно. Еще труднее сказать им, что вам требуется химиотерапия, и крайне тяжело говорить о рецидиве болезни. Приготовьтесь к тому, что услышанное их очень расстроит. Возможно, вам будет проще рассказать о диагнозе какому-то одному человеку (например, близкому другу или члену семьи), а потом попросить его сообщить обо всем остальным.

7. В первую очередь люди зададут вам вопрос: «Чем мы можем помочь?» И вы не будете иметь ни малейшего представления о том, как на него ответить, – ведь вы (к счастью) никогда раньше не болели раком. Попробуйте заранее составить список тех вещей, в которых вам понадобиться помощь. Написать такой список так же просто, как отправить кому-то сообщение со словом «привет». Попросите их сопровождать вас на ежедневных прогулках или присмотреть одним глазком за вашим партнером, пока вы лечитесь; сходить с вами в бар или помочь с домашними делами (например, заполнить холодильник едой, постирать белье, помочь с уходом за питомцами, отвезти детей в школу). Также важно напоминать людям о том, что вы – это по-прежнему вы, а не просто раковый больной, и вы (возможно) хотите посплетничать о чем-то с друзьями, выпить чашечку кофе, сходить на вечеринку.

8. Подумайте, как вы будете рассказывать о своем самочувствии. Например, время от времени отправляйте электронные письма или даже заведите блог (существует ряд платформ, на которых можно вести блог бесплатно, например Wordpress). Золотая середина – использование сайтов типа CaringBridge. Это частный сайт, там ваш блог могут читать только те, с кем вы сами делитесь личными записями.

Реакции окружающих

Нам повезло – большинство тех, кому мы рассказали о диагнозе, оказались понимающими и отзывчивыми. Отойдя от шока (брани, плача и снова брани!), они всячески оказывали поддержку нашим семьям. Мы надеемся, что те люди, с которыми вы поделитесь информацией о болезни, будут такими же чуткими и участливыми. Однако везет не всем, и вы можете столкнуться со следующими негативными реакциями.

ИГНОРИРОВАНИЕ

Некоторые люди будут вас избегать или полностью прервут общение. Они перестанут отвечать на сообщения или телефонные звонки, начнут сторониться вас на работе. Вероятно, они просто не знают, что сказать, или беспокоятся о том, что скажут нечто неуместное. С другой стороны, им может быть неприятно видеть вас нездоровыми, расстроенным или страдающим от боли (они могли считать вас вторым родителем или наставником и полагали (подсознательно), что вы неуязвимы). Глядя на вас, они думают о собственной смерти и боятся заболеть раком, и эти мысли не дают им покоя.

Если вы хотите поддерживать общение с человеком, который оборвал с вами контакт, сначала признайтесь себе в том, что вам больно, что вы злы и обижены на него. А теперь отбросьте вашу реакцию в сторону и попробуйте воспользоваться следующими советами.

• Позвоните или напишите письмо таким людям. Скажите им, что сложившаяся ситуация и правда непростая и вы тоже не знаете, какие именно слова нужно говорить в таких случаях и как реагировать на услышанное, но тем не менее вы не хотите прекращать общение.

• Попросите их помочь вам с чем-то незначительным (см. с. 65) – так они почувствуют себя нужными и занятыми, что отвлечет их от мыслей о вашей болезни.

• Спросите их, не хотят ли они почитать что-то о лечении рака груди и выживаемости пациентов с таким заболеванием: возможно, это убедит их в том, что вы не собираетесь умирать.

• Попросите кого-нибудь из друзей или родственников поговорить с ними – вдруг это исправит ситуацию.

В некоторых случаях вам придется признать тот факт, что на данном этапе своей жизни этот человек не справляется со сложившейся ситуацией. Вам будет это тяжело, особенно если до постановки онкологического диагноза он был вам близок. Помните: вы не сделали ничего плохого, и такие люди избегают общения по своим личным причинам, какими бы странными они вам ни казались.

СПЛЕТНИ И БОЛТОВНЯ

Недавно обнаруженный рак – тема для разговоров, но мало кто из нас готов стать предметом подобных обсуждений. Вот отрывок поста из блога the small c:

Я не хотела, чтобы обо мне ходили разговоры. Но плохие новости распространяются быстро – это факт. Некоторые люди любят посплетничать: «Эй, ты слышал? У того-то и того-то нашли рак». Да, мне нужно сочувствие, молитвы и любовь, но я также хочу, чтобы окружающие не видели во мне покойника, а поверили – со мной всё будет в порядке. Да, я прекрасно понимаю, что какие-то люди (которые мне небезразличны и которым я доверила свои самые сокровенные мысли) сами нуждаются в эмоциональной поддержке – поэтому они и обращаются за помощью, в том числе и к тем, с кем мне не хотелось бы делиться своими проблемами.

Друзья, вероятно, будут обсуждать вас в ваше отсутствие со своими знакомыми, и такие разговоры помогут им справиться с горем. Вы можете попросить их не рассказывать о диагнозе людям, которых вы не знаете, или тем, кому вы не сообщили плохую новость, хотя сплетни остановить нереально. Когда вы сообщаете людям свой диагноз, четко объясняйте им, кто и что должен о нем знать. Это особенно важно, если ваши дети и некоторые родственники до сих пор не в курсе происходящего. Если вы проходите химиотерапию, нуждаетесь в паллиативной помощи или лечении в хосписе, то скрывать наличие онкологического диагноза становится сложнее. Возможно, сейчас самое время написать кому-то письмо по электронной почте и объяснить ситуацию, рассказать о том, что вы плохо себя чувствуете и вам трудно отвечать на вопросы о болезни, но вы обязательно будете сообщать все новости о раке. Если вы будете регулярно информировать родственников или друзей о своем самочувствии (через блог или электронную почту), это поможет им лучше понять происходящие в вашей жизни изменения.

БЕСТАКТНЫЕ ПОСТУПКИ

Вы неизбежно столкнетесь с тем, что кто-то (из лучших побуждений) скажет вам нечто бестактное. На это практически никак нельзя повлиять, а потому старайтесь относиться к подобным словам с юмором. Ниже мы приведем примеры фраз, которые вы можете услышать в свой адрес. Просто посмейтесь над ними и приготовьтесь к тому, что кто-нибудь обязательно скажет вещи и похуже!

«Живи сегодняшним днем» / «Будь сильным» / «Борись до последнего» / «Не вешай нос» / «Не сдавайся» / «Будь оптимистом».

«Знаешь, всё могло быть гораздо хуже».

«Всё происходит неслучайно».

«Хорошо, что опухоль не на лице, иначе шрамы было бы видно, да и вам всё равно не нужна грудь».

«Боже, я думал, химиотерапия поможет вам похудеть».

«У моего дяди / двоюродного брата / матери друга тоже был рак, и он умер».

«Улыбайтесь – вам же бесплатно увеличат грудь!»

Итак, суть вы уловили. Просто сохраняйте чувство юмора!

Рак молочной железы у близкого

Пока мы писали эту книгу, Триша неожиданно получила письмо по электронной почте от человека, который был ее подписчиком в Twitter. С согласия автора мы приводим отрывок из его сообщения:

Моей матери недавно поставили диагноз «рак молочной железы», который распространился довольно далеко по ее телу. Мы полны надежд, но в то же время осторожны. Я пишу вам потому, что просто не знаю, как ей помочь, как нужно вести себя с матерью, что ей говорить, когда я навещаю ее в больнице. Я живу в [городе A], а она в [городе B, в 200 милях от меня], поэтому я бываю у нее примерно каждые две недели. Думаю, мой вопрос очевиден: «Как бы вы хотели, чтобы люди вели себя с вами?» Я знаю, что это очень личное, у каждого больного свое ви́дение ситуации. Я стараюсь вести себя «как обычно» и притворяюсь, будто мой приезд – это очередная наша встреча, такая же, как и всегда. Я рассказываю ей подробности о своей личной жизни, друзьях, о тех вещах, которые мы обычно обсуждаем по телефону. Я не хочу избегать темы болезни, но и не хочу, чтобы ПРЕДМЕТОМ наших разговоров был исключительно ее рак.

Не существует никаких правил поведения с кем-то из членов семьи или даже с близким другом, у которого диагностирован рак. Каждый онкологический больной индивидуален, автор письма уже понял это. Люди нуждаются в поддержке разного рода, и если у двух ваших знакомых обнаружили рак, то каждый из них будет по-разному справляться с ситуацией. Откуда вам знать, как они себя поведут? В школе этому не учат.

Ниже мы дадим вам несколько советов и поделимся собственным опытом.

Как и автор письма, просто примите тот факт, что «нормальный» разговор и разговор на неприятную тему – о раке – будет отличать одно: во время последнего беседа пропитается неловкостью и напряжением. Большинство людей «поступают правильно» при помощи интуиции, здравого смысла и элементарной человечности.

Даже если вы живете с человеком в одной квартире, ежедневно отправляйте ему сообщения и посылайте обычные открытки, чтобы поднять близкому настроение. Нет ничего лучше, чем получить по почте карточку с надписью «думаю о тебе» вместо счетов на оплату электричества.

Спросите, чем вы можете помочь – начиная от составления завещания, принятия решения о покупке продуктов, помощи в создании блога, заканчивая простыми объятиями. Ваш близкий даст вам знать, какая помощь ему необходима.

Смеяться и шутить над происходящим – абсолютно нормально. У вас должно быть чувство юмора. Болезнь порой вводит людей в уныние, а смех помогает разрядить обстановку.

Возможно, ваш родственник не хочет знать все тонкости лечения рака или свой прогноз и планирует полностью доверить свою терапию врачам, а вы хотите знать все подробности о его болезни. Постарайтесь уважать желания близкого человека и позвольте ему самому принимать решения. Его врач не может обсуждать с вами вопросы лечения своего пациента без согласия последнего. Если вы злитесь на родственника или не согласны с ним по поводу каких-то моментов, касающихся его лечения, постарайтесь не показывать близкому свои чувства.

Помните, что ваш близкий – не просто человек, больной раком. Важно продолжать разговаривать с ним обо всем, что вы привыкли обсуждать до болезни. Когда рак становится единственной темой для разговора, подобные беседы начинают невероятно утомлять. Попробуйте сказать: «Я не собираюсь обсуждать твой диагноз до тех пор, пока ты сам не попросишь меня поговорить о нем, и тогда я буду знать, что ты готов к этому разговору».

В какой-то момент ваш родственник захочет поднять в разговоре ту самую «неприятную тему» – собственную смерть от рака. Множество людей с онкологическим диагнозом представляют свою смерть и похороны. Если ваш родственник хочет поговорить о смерти, важно прислушиваться к его желаниям.

Не говорите ему «взбодрись». Если вы не онкологический больной, то вам не понять, каково это – жить с таким эмоциональным грузом. Если близкому человеку грустно, просто слушайте, что он говорит, не высказывая оценочных суждений и не пытаясь «решить» его проблемы.

Не задавайте слишком много вопросов. Возможно, вашему близкому надоело постоянно рассказывать историю своей болезни или он хочет сохранить какую-то часть информации в тайне. То, что вы являетесь членом его семьи, не дает вам право знать обо всем, что происходит с больным.

Наконец, не сравнивайте своего родственника с тем человеком, которым он был до постановки диагноза. Лечение рака иногда бывает крайне утомительным и погружает пациента в уныние, всё зависит от того, какая терапия необходима человеку. Мы были в хорошей форме и неплохо переносили химиотерапию, но у нас обеих бывали дни, когда мы буквально не могли встать с постели. К счастью, в те ужасные моменты никто не говорил нам «возьми себя в руки».

Сообщение новости детям

Принять решение о том, стоит ли сообщать детям о своей болезни, очень непросто, особенно если дети еще совсем маленькие. Продумать, как именно это сделать, может быть еще сложнее, поскольку вам нужно объяснить всё так, чтобы ребенок правильно понял сказанное. Не существует правильного способа сообщить о диагнозе. Помните, что именно вы хорошо знаете своих детей и то, как с ними лучше разговаривать. Личный опыт не менее важен, чем всё то, что мы описали в данной главе. Вполне вероятно, что вы вообще не захотите сообщать детям свой диагноз. Но они на редкость проницательны и почти наверняка заметят – с их мамой что-то происходит.

Существует масса прекрасных книг, написанных благотворительными фондами или матерями, страдавшими раком груди, и вам стоит обратить внимание на эту литературу. Медсестра из маммологического отделения порекомендует некоторые книги. Мы нашли отличный буклет под названием «Говорим с детьми о раке», созданный организацией, занимающейся вопросами общественного здравоохранения в Виктории (Австралия). Вы можете бесплатно скачать его по ссылке: www.cancervic.org.au/downloads/resources/booklets/talking-to-kids-about-cancer/Talking-to-Kids-About-Cancer.pdf.

ВЗРОСЛЫЕ ДЕТИ

Сообщая диагноз взрослым детям, руководствуйтесь принципами, о которых мы уже упоминали ранее (раздел «Как сообщить об онкологическом диагнозе»). Расскажите о диагнозе при разговоре с глазу на глаз, а не по телефону.

ПОДРОСТКИ И ДЕТИ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Подростки и дети старшего возраста, скорее всего, заметят, что с вами происходят какие-то изменения, и от неведения начнут беспокоиться еще сильнее. Если вы утаите от них свой диагноз и они случайно узнают о нем от родителей друга или от учителя, то почувствуют себя преданными и будут с трудом скрывать тот факт, что им уже известно о происходящем. Ситуация усугубится, если у вас есть дети помладше и, рассказав о диагнозе подросткам, вы попросите их ни о чем не говорить младшим братьям и сестрам. В целом, чем скорее вы сообщите свой диагноз старшим детям, тем лучше будет для всех. Так вы сможете поддержать их, ответить на все вопросы и помочь детям справиться со сложившейся ситуаций, пока вы будете лечиться.

Попробуйте провести «генеральную репетицию» с партнером. Но вы не в силах предугадать реальную реакцию детей, а если их у вас несколько, каждый может отреагировать по-своему. Опять же, попробуйте выписать на бумагу то, что хотите сказать, и то, о чем детям знать не нужно, – записи помогут вам разложить информацию в своей голове по полочкам. Медсестра из вашего маммологического отделения даст вам буклет или книгу для детей. Или покажите им сайты благотворительных фондов, например Breast Cancer Care и Macmillan, чтобы удовлетворить их любопытство. Это безопаснее, чем искать информацию посреди ночи в интернете, хотя стоит признать, что дети склонны поступать именно так. Отвечайте на их вопросы честно, даже если ответом будет «я не знаю». Откровенно говорите о своих чувствах, дайте детям возможность рассказать вам, что чувствуют они. Когда вы ощущаете себя слабой, усталой, жалкой, злой, вас тошнит и совсем не хочется ни с кем общаться, напомните детям, что ваше физическое состояние и/или настроение не связаны с тем, что они что-то натворили (или, напротив, чего-то не сделали).

Есть замечательная книга Эммы Сазерленд (Эмме было 12 лет, когда у ее матери обнаружили рак) «Ой! У моей мамы рак груди»[4], написанная специально для подростков.

Наверное, есть смысл рассказать о вашей ситуации кому-то из работников школы, где учатся ваши дети. У администрации учебного заведения может быть свое мнение о том, кто из учителей должен знать о вашем диагнозе и нужно ли детям делиться данной новостью со своими школьными друзьями. Передайте буклеты, которые получили от медсестры маммологического отделения, учителям и/или одноклассникам детей. Если вы думаете, что у детей с началом вашей болезни начались проблемы, сообщите семейному врачу, и он запишет вас к нужному специалисту. Дети старшего возраста также могут обсудить с семейным врачом свои переживания, и вы не будете иметь права знать, о чем именно они беседовали.

МАЛЕНЬКИЕ ДЕТИ

Маленькие дети и совсем крохи не поймут многое из того, что происходит, поэтому не усложняйте ситуацию. Вы можете начать с ежедневного повторения фразы «маме плохо», пока не удостоверитесь в том, что дети всё поняли. Вам, вероятно, будет сложно отвечать на вопросы о болезни на понятном малышам языке, поэтому подумайте заранее, какими словами описать операцию, лучевую терапию или химиотерапию, и попросите близких друзей и родственников разговаривать с детьми в такой же доходчивой форме. Вы можете разыграть с детьми какие-то сценки или нарисовать картинки о болезни, а не просто посадить их перед собой за стол и поговорить. Попросите малышей нарисовать (например) маму и поговорите о вашей проблеме или поиграйте вместе с ребенком в доктора.

Каким бы образом вы ни сообщили детям о диагнозе, они расстроятся и встревожатся. Напоминайте им, как вы их любите, и что ваша болезнь – не их вина (маленькие дети иногда думают, что болезнь появилась из-за того, что они вас не слушались). Проводите с ними как можно больше времени, хотя бы за совместным просмотром телевизора. Заверьте детей в том, что кто-то всегда будет рядом и сможет позаботиться о них. Такие вещи очевидны для взрослых, но детям нужно разъяснять их подробнее.

Мы рекомендуем вам прочитать замечательную книгу Джиллиан Форрест «Мамина шишка», написанную специально для маленьких детей; скачайте ее на сайте благотворительного фонда Breast Cancer Care по ссылке: www.breastcancercare.org.uk/sites/default/files/publications/pdf/mummys_lump_2015_web.pdf.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЖИЗНИ СЕМЬИ

Дети – люди привычки, и им не нравится, когда распорядок их жизни нарушается. Если вам требуются операция и лучевая терапия, жизнь изменится минимально – может, всего на пару недель, пока вы будете приходить в себя после процедур. Если вам понадобится химиотерапия, то это будет большим потрясением для детей. Праздники и дни рождения, вероятно, придется отменить, ночевки дома с друзьями теперь запрещены (ведь у мамы появляется высокий риск подхватить инфекцию). Хотя детям может понравиться обедать в кафе, если вы плохо готовите. Они почувствуют себя брошенными, потому что друзья и соседи забирают их домой после школы. Во избежание недоразумений убедитесь, что все люди, которые помогают вам с детьми, знают, как именно нужно говорить о вашей болезни.

Объясните детям, что все эти меры – временные (но если у вас метастатический рак, жизнь семьи изменится навсегда) и вы обязательно весело проведете время вместе, когда лечение завершится. По возможности оставьте место для переговоров (такое «несущественное» еженедельное занятие позволит ребенку отвлечься от травмирующих событий). Спросите друзей, смогут ли они регулярно уделять вашему ребенку время (или скажите им, что раз в неделю они должны помогать вам с ребенком). Просите детей рассказывать, чем они занимались, пока вы находились в больнице на лечении. Пусть они снимают на видео или фотографируют то, что важно для них, а потом поделятся с вами своими впечатлениями. Дайте понять, что им можно веселиться, пока вам нехорошо.

Когда вы плохо себя чувствуете, то можете проглядеть, что сын или дочь не справляется с ситуацией. Попросите учителей и родителей друзей ребенка сообщать вам о его проблемах. Порой у детей меняется настроение, и они чувствуют себя виноватыми, сбитыми с толку, злыми, грустными или просто не могут выразить словами то, что ощущают. Они «впадают в детство» и начинают вести себя как маленькие дети (или даже младенцы). Если вам тяжело смотреть на попытки детей справиться с трудностями, обратитесь за поддержкой на онлайн-форумы или воспользуйтесь сервисом «Такая же, как я» при благотворительном фонде Breast Cancer Care, где вы сможете пообщаться с другими мамами.

Работа

В Великобритании после постановки онкологического диагноза вы защищены законом от несправедливого обращения на работе. Пока вы болеете, ваш работодатель должен поддерживать вас в процессе лечения, и он не имеет права относиться к вам предвзято, хотя длительность отпуска по болезни, который вам полагается, будет зависеть от соответствующего положения трудового договора. Коллеги, которым вы сообщаете диагноз, обязаны хранить вашу личную информацию в тайне от других работников компании. Подробнее об этом читайте на сайте благотворительного фонда Macmillan.

СООБЩЕНИЕ НОВОСТИ РАБОТОДАТЕЛЮ

Вам решать, рассказывать работодателю о раке или нет. Если вы отсутствуете на работе всего пару недель, никто не поймет, что у вас рак, и вам, возможно, захочется и дальше поддерживать это неведение. Работодателю всё же потребуется знать о вашем самочувствии или необходимости чаще посещать врачей и делать дополнительные анализы. Лучше заранее сообщите начальнику о том, как часто вы будете посещать доктора, даже если вы не расскажете о цели визитов.

Если вы будете отсутствовать на работе несколько месяцев из-за химиотерапии, скрывать рак станет труднее, – поэтому мы советуем вам заранее сообщить о болезни работодателю. Вряд ли вы будете думать о возвращении к работе сразу после того, как врач огласит ваш диагноз. Но вы должны предвидеть, что вы будете уставать и вам потребуется поэтапное возвращение с сокращенным рабочим днем и/или меньшей рабочей нагрузкой – по крайней мере, в течение первых двух недель после лечения. Если вы чувствуете, что можете поговорить со своим работодателем заранее, скажите ему, что будете поддерживать с ним связь, и начните планировать свое возвращение на работу, когда будете к этому готовы.

Юридическая защита не избавит вас от эмоциональной и физической неловкости, возникающей от обсуждения рака с работодателем. Macmillan выпустил отличное руководство под названием «Как подобрать нужные слова?», призванное помочь людям справиться с данной задачей. Делайте заметки о любых встречах, которые вы посещаете, и дублируйте их для своего руководителя или начальника, чтобы у вас обоих была запись того, что было сказано в ходе этих бесед. Помните – если вы плохо себя чувствуете, отмените встречу и перенесите ее на другое время.

Вам также следует еще раз прочитать свой трудовой договор и ознакомиться с политикой вашей компании в отношении заболеваний. Узнайте, на какой отпуск по болезни вы имеете право, будет он оплачиваться полностью или частично. Так вы сможете спланировать свое возвращение на работу, особенно если у вас есть трудности с деньгами. Попросите совета в профсоюзном комитете, если вы являетесь его членом.

СООБЩЕНИЕ НОВОСТИ КОЛЛЕГАМ

Рассказать коллегам о своем заболевании бывает непросто. Вы переживаете из-за того, что они начнут жалеть вас, сплетничать или станут относиться к вам иначе. Может быть, в жизни коллег вы первый человек, больной раком, и они не знают, как правильно себя вести. Если вы всё же решитесь рассказать им о диагнозе, продумайте заранее, что и в каком объеме вы скажете, а что будете рады обсудить дополнительно. Установите несколько простых правил, и это облегчит задачу. Например, попросите кого-нибудь разослать ведущим сотрудникам электронные письма, в которых вы расскажете свою историю – и таким образом спасете себя от повторения одних и тех же слов множество раз.

РАБОТА И БОЛЕЗНЬ

Если вам не показана химиотерапия, вам будет достаточно взять отпуск по болезни на пару недель, чтобы восстановиться после операции; во время лучевой терапии работать вы сможете. Если вы проходите химиотерапию, то вам лучше взять отпуск. Хотя некоторые работают неполный день и выстраивают свой график с учетом тех периодов, когда будут чувствовать себя плохо. Работа во время химиотерапии поможет вам сохранить ощущение привычной жизни с ее общением и планами. Возможно, по финансовым причинам вам придется продолжать трудовую деятельность (например, если вы не можете взять длительный отпуск по болезни или являетесь самозанятым). Если вы решите продолжить работу, вам необходимо поговорить с руководителем и объяснить ему, какие обязанности вы в состоянии выполнять.

ВОЗВРАЩЕНИЕ К РАБОТЕ ПОСЛЕ БОЛЕЗНИ

Некоторые вещи – усталость, депрессия и симптомы менопаузы – могут повлиять на то, как скоро вы вернетесь к своим рабочим обязанностям. У вас могут возникнуть трудности с концентрацией внимания, из-за чего вам потребуется больше времени на выполнение рабочих дел. Вы можете заметить, что работать полный день становится очень тяжело, вам постоянно не хватает времени, чтобы набраться сил. (Мы рассказываем о побочных эффектах терапии здесь).

Из-за побочных эффектов лечения и нехватки времени вы будете работать не так продуктивно, как раньше, отчего начнете чувствовать себя неуверенно. Ваш работодатель по закону обязан принять «разумные меры», чтобы помочь вам вернуться к работе.

ЕСЛИ ВЫ ИСПЫТЫВАЕТЕ СЛОЖНОСТИ С ФИНАНСАМИ И РАБОТАЕТЕ НА СЕБЯ

Не всем посчастливилось получать щедрые пособия по болезни. Когда к онкологическому диагнозу прибавляются и финансовые проблемы – становится совсем невесело. Если доход уменьшился или вы и вовсе его лишились, вам будет сложно оплачивать счета и содержать семью. Вы можете потерять уверенность в себе, а ваша самооценка понизится еще сильнее. Вероятно, вам придется пересмотреть семейный бюджет, чтобы приспособиться к проблемам с деньгами.

Если у вас свой бизнес, то финансовые трудности для вас – стрессовая ситуация, потому что ваши сотрудники и/ или родственники зависят от ваших доходов. Может быть, вы потратили много сил, чтобы построить компанию, а сейчас дело всей вашей жизни находится под угрозой. Если у вас оформлена самозанятость и в финансовом плане положиться не на кого, это станет для вас серьезным ударом.

На сайте благотворительного фонда Macmillan вы найдете разные советы (даже по поддержке малого бизнеса и самозанятых). Правительство, коммерческие организации и общественные группы предлагают ряд услуг, многие из которых не стоят денег. Фонд Macmillan также может помочь вам получить пособие, если оно положено вам по закону.

Возвращение должно быть «поэтапным» (например, сначала вы выходите на работу три дня в неделю, затем срок увеличат до четырех дней, а когда вы будете полностью готовы – до пяти), у вас должен быть гибкий график, рабочие обязанности также поменяются, потому что вы больше не сможете так же эффективно справляться со старыми. Вас могут перевести на менее ответственную должность (если вы на это согласны), предоставить дополнительные перерывы для отдыха и изменить оценку целевых показателей эффективности работы (работодатель должен учесть то время, в течение которого вы отсутствовали на работе по болезни). Если у вас есть инвалидность (например, из-за сердечной недостаточности), работодатель должен принять дополнительные меры (например, предоставить отдельное парковочное место).

Заранее обсудите всё с работодателем, чтобы он смог запланировать ваше возвращение. За одну встречу все вопросы, вероятно, решить не удастся (потребуются несколько телефонных звонков, встреч с начальником на нейтральной территории или у вас дома). В ходе таких обсуждений работодатель выяснит, какие обязанности вы можете выполнять и как успешно организовать ваше возвращение к работе.

Если вы чувствуете, что разговор с руководителем выйдет трудным, наведите справки, изучите свои права, составьте план – каких именно изменений вы хотите добиться, запишите на листочке, что бы вы хотели обсудить на встрече. Если вы не получите всего, чего желаете, то, по крайней мере, ясно и обоснованно изложите свою позицию.

Если вы заранее распланируете свое возвращение на работу, оно может пройти гладко. Коллеги будут рады вас видеть и устроят настоящий праздник в честь этого события! Попросите своего непосредственного руководителя за неделю до своего возвращения разослать сотрудникам электронные письма с информацией о том, что вы возвращаетесь к работе и готовы окунуться в дела с головой. Руководитель объяснит вашим коллегам, что на протяжении нескольких недель вы будете уходить с работы раньше (или сообщит о любых других изменениях, о каких вы договорились).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И ПОДДЕРЖКА

На сайте благотворительного фонда Macmillan вы найдете массу советов о том, как вернуться к работе после окончания лечения; вы также можете позвонить консультантам фонда для получения дополнительной помощи. Если в организации, где вы работаете, есть отдел охраны труда, запишитесь туда на прием. Всё, что вы им скажете, будет конфиденциально, и, если вы с трудом справляетесь со своими должностными обязанностями, специалисты обязательно помогут решить данную проблему.

Существуют и другие организации, например Working With Cancer, цель которых – помочь людям вернуться к работе после лечения рака. Такие организации, как правило, сотрудничают в основном с работодателями (например, начальник направит вас туда, чтобы вы прошли программу инструктажа), но при возникновении каких-то проблем вы можете самостоятельно обратиться за обучением.

Триша перестала работать семейным врачом, как только ей поставили диагноз «рак», но она продолжала заниматься наукой (писала статьи и книги) в период прохождения химиотерапии и после операции. Делала она это в основном из дома. Работодатель поддержал ее, освободил от преподавательских обязанностей и разрешил не посещать встречи с комитетом, пока Триша проходила химиотерапию. Она вернулась к работе через две недели после завершения «химии», но в последующие три месяца быстро утомлялась, а потому уходила с работы около 16:00, а дома отсыпалась перед ужином. Такой рабочий график она получила с помощью университетского отдела охраны труда. Через два года Триша вернулась к своему обычному 12-часовому рабочему дню, в том числе стала ходить на совещания в обеденное время и обучать студентов по вечерам!

Лиз ушла из больницы, как только узнала о своем диагнозе. Через год после окончания лечения она вернулась к работе на полставки. Это было непросто, потому что ей приходилось бороться с физической и психологической нагрузкой, связанной с работой в качестве хирурга-маммолога, а также с эмоциональным стрессом (она вернулась к лечению пациентов с раком молочной железы). Лиз и сейчас всё еще устает после насыщенного рабочего дня.

Сообщать новость о том, что у вас рак, – довольно тяжело, и вы редко, но неизбежно будете сталкиваться с неадекватной реакцией людей на свой диагноз. Но в афоризме «проблемой поделиться – она уполовинится» есть доля правды. Когда родственники, друзья или коллеги больного узнают о его раке, они обычно стараются оказать близкому помощь и поддержку.

Итак, когда окружающие уже узнали ваш диагноз, перестали плакать и браниться, они спросят вас: «Как вы собираетесь лечиться?» Но у вас пока может не быть ответа на данный вопрос. Часто люди рассказывают о диетах и пищевых добавках, излечивающих рак, или заявляют об опасностях стандартных методов лечения этого недуга. В следующей главе мы объясним, почему рак груди лечится по определенной методике, и подробнее поговорим про так называемые «чудодейственные лекарства», чтобы вы могли принять решение о том, как вам следует лечиться.

Глава 6. Наука о лечении рака молочной железы

Несколько лет назад не существовало стандартного руководства по лечению рака груди. Однако с начала 1990-х годов рекомендации врачей стали базироваться на данных научных исследований, в которых изучались результаты лечения сотен тысяч женщин с раком груди, подвергавшихся различным методам терапии, часто в течение 10–20 лет. Данные исследования обычно представляют собой рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), где больные раком случайным образом распределяются (например, с использованием генератора случайных чисел на компьютере) в экспериментальную группу (которая получает новое лечение) или контрольную группу (которая получает стандартное лечение или вообще не подвергается никакому виду терапии). Исследование проводится в тщательно контролируемых условиях, а его результаты фиксируются. Рандомизация важна, поскольку использование неслучайного распределения (например, предоставление нового лечения людям с более поздними стадиями рака) привело бы к невозможности достоверно доказать преимущества того или иного вида лечения.

Рак груди в настоящее время является одним из наиболее изученных заболеваний. Были проведены сотни РКИ, посвященных множеству различных вариантов лечения. Чтобы назначить пациенту правильную терапию, доктора смотрят на объединенные результаты множества РКИ (это называется «метаанализ»); на основании данных метаанализа врачи с уверенностью заявляют, что лечение A лучше, чем лечение B.

Результаты РКИ и метаанализов, посвященных проблемам рака молочной железы, используются ведущими экспертами для написания национальных и международных руководств, на основании которых врачи лечат пациентов с первичным и метастатическим раком груди. В Великобритании такие руководства разрабатываются Национальным институтом здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи (NICE). Все доказательства, выявленные в ходе данных исследований, отличаются высоким качеством. Каждый врач обязан следовать этим рекомендациям (независимо от того, работает он в государственной больнице или частной клинике), хотя не стоит забывать о том, что каждый пациент индивидуален. В Америке подобные руководства разрабатываются Американским обществом клинической онкологии (ASCO). При написании этой книги мы в основном пользовались рекомендациями NICE.

Мы не будем перечислять все многочисленные клинические исследования и метаанализы. Информацию о них вы найдете в соответствующих руководствах NICE, которые бесплатно доступны в интернете[5]. Вы можете ознакомиться с любым исследованием, на которое ссылаемся мы, просто выполнив поиск по ключевым словам (например: имя автора, название лекарства или вида лечения и «рак молочной железы»).

Учимся разбираться в клинических исследованиях

Исследования в онкологии проводят для того, чтобы определить, улучшают ли определенные виды терапии исход заболевания. Данные описываются по-разному, но часто их выражают в процентах. «Общая выживаемость» – это число людей, оставшихся в живых к концу исследования. «Выживаемость без признаков заболевания» – пациенты, оставшиеся в живых и не имеющие рецидива заболевания. Показатель «качество жизни» определяет, насколько серьезными были побочные эффекты лечения.

Когда в исследовании (или в статье от какого-либо СМИ) говорится о том, что определенный метод лечения улучшил исходы заболевания, нужно тщательно изучить все имеющиеся данные. Результаты исследования выражаются в абсолютных или относительных значениях (абсолютные являются более точными). Например, исследование утверждает, что «употребление в пищу продукта X удваивает риск возникновения рака груди». Звучит устрашающе! Но это относительная польза. Фактическая, абсолютная польза заключается в том, что «употребление в пищу продукта X увеличивает риск возникновения рака груди с 1 из 1,000 до 2 из 1,000». Оба утверждения верны, но абсолютная польза вводит в заблуждение в меньшей степени – даже если вы съедите продукт X, у вас всё еще есть 998 из 1000 шансов не заболеть раком груди!

Для получения результатов исследования рака требуется много времени, особенно досконально изучается долгосрочная выживаемость пациентов за большое количество лет. Например, десятилетнее исследование людей, у которых в 2006 году возник рак груди, вряд ли будет опубликовано до 2020 года. Методы лечения рака постоянно совершенствуются, и шансы победить болезнь такие же высокие, какими они представляются в опубликованных исследованиях. Но часто шансы оказываются намного лучше, потому что постоянно разрабатывается новая терапия для лечения рака.

Фраза «NICE рекомендует» означает, что хирург-маммолог из любого города Великобритании должен лечить пациента по одной и той же схеме. Однако сначала мультидисциплинарная команда врачей коллегиально рассматривает конкретный случай пациента, а потом план лечения обсуждается с самим больным, то есть с вами. Спросите об альтернативных вариантах терапии, и план лечения составят с учетом ваших предпочтений и образа жизни. Доктор поможет вам взвесить все «за» и «против», а также найти баланс между потенциальной пользой, потенциальными рисками или побочными эффектами и «ценой хлопот» (сколько раз приходить в больницу, сколько раз сдавать анализы крови, сколько времени вы не сможете работать и т. д). Иногда оба варианта лечения могут быть одинаково эффективны, и решение о выборе терапии остается за пациентом.

Некоторые люди не хотят самостоятельно принимать решения, а просто следуют рекомендациям врачей (основанным на научных данных). Доктор должен обсудить с вами плюсы и минусы хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии, когда будет брать у вас согласие на лечение. Если вы действительно хотите принимать активное участие в «совместном процессе принятия решений», ниже представлены пять основных вопросов, которые нужно задать врачу.

1. Есть ли у меня выбор?

2. Какие у каждого варианта лечения абсолютные преимущества?

3. Каковы абсолютные риски (побочные эффекты) каждого варианта лечения?

4. Каковы доказательства данного лечения?

5. Что будет, если я откажусь от лечения?

«Чудо» и альтернативные методы лечения

Мы понимаем, как пугает человека его онкологический диагноз, поскольку рак – это серьезное и потенциально смертельное заболевание. Но вы можете поддаться искушению «зацепиться за соломинку» и воспользоваться всеми методами, которые потенциально могут избавить вас от болезни (широко распространены экстремальные диеты, мультивитамины, гомеопатия и духовные способы лечения), чтобы попытаться вернуть контроль над своим телом и жизнью, – и мы обсудим эти так называемые «чудодейственные лекарства» более подробно в главе 18. Но мы хотим предупредить вас об опасностях лечения, не основанного на научных данных. Если же вы выберете альтернативное лечение, серьезно задумайтесь над тем, чтобы применять его вместе с традиционными методами. Мы знаем, что риск рецидива существует, несмотря на все предлагаемые медициной виды терапии, но, если вы не будете следовать рекомендациям врачей, риск возвращения болезни будет намного выше.

Приведенный ниже отрывок взят из блога, опубликованного в Huffington Post (17 апреля 2017 года) доктором Лоуренсом Саезом, выжившим после рака. Он называется «Рак и змеиный яд».

Витамин B17, ладан, семена абрикоса, экстракт хвоста голубого скорпиона, моринга, куркума, чай ессиак. Это лишь немногие из сотен якобы убивающих рак лекарств, которые незнакомы большинству людей, но не тем из нас, кто болен раком. Сведения об этих продуктах обычно появляются на онлайн-форумах или в закрытых чатах Facebook[6]. Иногда обеспокоенные друзья заваливают вас информацией о подобных чудесных лекарствах от рака. Пациентам с онкологией, которые сомневаются в эффективности традиционных способов лечения рака, эти альтернативные методы могут давать надежду на исцеление. Какими бы привлекательными они ни казались, мы должны осознавать опасные последствия использования этих натуральных средств для лечения рака.

Каждый онкобольной наверняка видел несколько видеороликов, где рак лечили с помощью нетрадиционной медицины. Основной посыл таких видеороликов заключается в том, что онкологи – марионетки фармацевтической промышленности. Согласно данной теории, традиционные методы лечения рака в лучшем случае неэффективны, а в худшем фактически способствуют распространению болезни.

Часто «врачи» – приверженцы натуральных лечебных средств – заявляют, что абсолютно все рекомендации онколога неверны. Затем эти «специалисты» предложат вам какое-нибудь чудодейственное лекарство от рака, обычно это сок-коктейль или какой-нибудь витаминный протокол. Продавцы змеиного яда не приводят никаких конкретных научных доказательств своих экстраординарных обещаний. Обычно подтверждениями их правоты служат лишь свидетельства больных, якобы излечившихся от рака с помощью различных нетрадиционных методов. По отдельности подобные «лекарства» вряд ли причинят вред больному. Настоящий ущерб больной получает тогда, когда «специалисты» по змеиному яду предлагают ему отказаться от традиционных методов терапии ради приема мнимых лекарств.

Это очень правильные слова. Мы видели, как друзья больных и сами пациенты отказываются от научно доказанного бесплатного (в Великобритании) лечения и вместо этого прибегают к «альтернативной медицине», тратя огромные суммы на «чудесные» лекарства. Некоторые из этих «препаратов» стоят сотни тысяч фунтов и ежемесячно доставляются из таких стран, как Мексика и Япония.

Крупное исследование, опубликованное в 2018 году в журнале Journal of the National Cancer Institute группой ученых под руководством доктора Скайлера Джонсона, показало, что у женщин с раком груди шанс умереть от онкологии увеличивался в пять раз, если они подвергались только альтернативной терапии, по сравнению с женщинами, которые лечили рак традиционными методами. У доктора Джонсона есть отличный блог, где он приводит тест, который сам называет «CRAP-тест на риск к раку»[7], и доктор любезно разрешил нам привести его на следующей странице. Короче говоря, если данные о лечении рака а) слишком уж хороши, чтобы быть правдой, б) сообщаются больному кем-то, кому нужны его деньги, в) основаны на чьих-то рассказах и г) не подтверждаются реальными научными доказательствами, то информация не проходит CRAP-тест – и вам следует очень осторожно относиться к таким сведениям.

ОЦЕНКА ИНФОРМАЦИИ О ЛЕЧЕНИИ РАКА: ЭТО ЧУШЬ?

Ниже приведены вопросы, которые помогут вам оценить сведения о лечении рака, полученные от людей, с различных сайтов, из социальных сетей или видеороликов. Если вы ответили «да», поставьте 1 балл рядом с каждым пунктом. Суммируйте баллы, чтобы понять, является ли информация о раке чушью.

Доводы слишком хороши, чтобы быть правдой

• Заявляет ли какой-то человек или автор сайта о том, что существует мировой заговор и на самом деле бывают чудесные случаи излечения рака?

• Доводы слишком хороши, чтобы быть правдой? В аргументах используются фразы «без побочных эффектов» и «чудо-лекарство»?

Требование заплатить деньги

• Есть ли в продаже такие продукты, как травяные/растительные добавки, витамины/минералы, консультации, книги или DVD-диски?

Байки

• Подлинность историй невозможно проверить в другом авторитетном источнике?

• Информация не подтверждена научной медицинской литературой?

Автор информации

• Автор скрывает свой диплом об образовании или подлинность данного документа трудно проверить? Если да, есть ли в представленных автором ссылках такие обозначения, как .ac.uk, .gov.uk, или ссылка на сайт онкологической больницы?

Подсчет баллов:

0: Допускается, что информация подлинная, но будьте бдительны

1: Будьте осторожны – возможно, это чепуха

2: Чепуха

3: Хрень

4. Чушь собачья

Вот несколько правил о том, как нужно рассматривать научные данные, которые предназначены для широкой публики, а не для докторов и ученых. С их помощью можно оценивать и альтернативные методы лечения.

НАУКА ИЛИ НЕТ?

Настоящие ученые не проводят исследования для подтверждения заранее сформулированной идеи. Они проверяют нейтральную гипотезу, которая допускает вероятность того, что результаты могут получиться совершенно разные. Честный ученый осторожно и критически относится к своей работе и работе других, он всегда будет недооценивать, а не переоценивать значимость своей работы.

ЖИВОТНОЕ ИЛИ ЧЕЛОВЕК?

Если какое-то лекарство избавляет от рака мышей, это отнюдь не означает, что данный препарат поможет человеку. Ученые проводят исследования на животных (мы понимаем тех, кто против такого подхода), но даже если результаты данных исследований звучат многообещающе, исследования всё еще остаются предварительными. Чтобы сделать выводы о том, какой эффект препарат окажет на человека, исследования нужно повторить и получить аналогичные результаты испытаний лекарства на людях.

ЗДОРОВЫЕ ДОБРОВОЛЬЦЫ ИЛИ НАСТОЯЩИЕ ПАЦИЕНТЫ?

Лекарство необходимо протестировать и показать, что оно лечит людей, больных раком. Часто препарат сначала принимают здоровые добровольцы, чтобы убедиться в незначительности побочных эффектов. Но это не доказывает эффективность лекарства при борьбе с раком.

КРУПНОЕ ИЛИ НЕБОЛЬШОЕ?

Крупное исследование иногда бывает хуже небольшого. Однако при равных условиях чем масштабнее исследование, тем выше вероятность его правдивости. Большинство крупных исследований проводится на тысячах людей, а часть «альтернативных методов лечения» основывается на данных мелких исследований, в которых участвует лишь горстка пациентов. Прежде чем корректировать методы лечения, врачи хотят удостовериться в том, что результаты исследования актуальны для самых разных пациентов, и убедиться в том, что небольшое исследование оказалось неодноразовым. Можно провести метаанализ и объединить результаты нескольких небольших исследований, чтобы получить более четкое представление о том, насколько эффективно (или неэффективно) лекарство.

АССОЦИАЦИЯ ИЛИ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННАЯ СВЯЗЬ?

В исследованиях по изучению причин возникновения рака широко используется научный метод. Его суть заключается в том, что врачи оценивают у большого количества людей множество различных характеристик (известных как «переменные»), а затем наблюдают за пациентами несколько лет, чтобы посмотреть, кто из них заболеет раком. Такой прием называется «когортное исследование». Как правило, оцениваются такие переменные, как курение, употребление алкоголя, различные аспекты питания, уровень физической активности и т. д. Но лучшее, что можно сделать при помощи данного исследования, – оценить ассоциации (то есть два события, происходящих параллельно друг другу); когортные исследования почти никогда не доказывают причинно-следственную связь (что одна из переменных действительно привела к возникновению рака).

Крайне редко случается так, что хорошее когортное исследование может выявить причинно-следственную связь. Например, оригинальное клиническое исследование о связи курения и рака легких проводилось с использованием когортного метода. В этом исследовании связь была явной (более 90% случаев рака легких возникало у курильщиков); наблюдался «дозозависимый эффект» (чем больше человек курит, тем выше вероятность того, что он заболеет раком легких); и поскольку за людьми наблюдали десятки лет, было выявлено, что отказ от курения (через несколько лет) связан со снижением риска развития рака легких. Исследования показали, что в данном конкретном случае имела место причинно-следственная связь между курением и развитием рака легких. Но большинство ассоциаций – например, связь между употреблением кофе и развитием рака или связь между приемом определенного витамина и профилактикой рака – в целом намного слабее; дозозависимый эффект незначителен или вообще отсутствует; и изменение образа жизни не влияет на риск развития заболевания. О чем бы вы ни прочитали в прессе, помните: самый большой риск развития рака груди по-прежнему связан со старением женского организма, и вы не в силах повлиять на него.

РКИ ИЛИ НЕТ?

Мы уже говорили о РКИ ранее (с. 85). При оценке методов лечения рака следует игнорировать любые данные, полученные не в ходе РКИ. Если кто-либо утверждает, что его чудодейственное средство исцеляет от рака, но не может подтвердить это хотя бы одним РКИ, подумайте дважды, прежде чем соглашаться на такое лечение.

СУРРОГАТНЫЕ ИЛИ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ?

Простите нас за такую тарабарщину в заголовке, но данные термины очень важны. Клинические исследования имеют определенные конечные точки, их можно четко измерить. В их число входят, например, общая выживаемость и выживаемость без признаков заболевания. Если существуют научные доказательства того, что определенное лечение улучшает выживаемость при раке, лечащие врачи порекомендуют вам такую терапию. Суррогатная конечная точка – это то, что обычно легко измерить (например, сканирование показало, что опухоль уменьшилась), но по конечным суррогатным точкам не всегда возможно понять, эффективно ли лечение (проживете ли вы дольше благодаря лечению). Если единственным доказательством эффективности определенного лечения является изменение суррогатной конечной точки, то доказательство, что данная терапия эффективна, ненадежно.

Если вы хотите глубже разобраться в том, как оценивать научные статьи, найдите книгу Триши «Как читать статью: основы доказательной медицины»[8]. Даже Лиз использовала данное издание, готовясь к экзаменам по хирургии.

Участие в исследовании

Мы обе знаем, насколько важны научные исследования, когда речь идет об улучшении выживаемости при раке груди, – ведь мы сами проводили подобные исследования, и назначенная нам (как пациентам) терапия также базировалась на научных данных. Одна из целей ассоциации маммологических хирургов в Великобритании состоит в том, чтобы предоставить каждому пациенту возможность принять участие в клиническом исследовании.

В большинстве маммологических отделений Великобритании одновременно проводятся несколько различных клинических исследований. Лечащий врач расскажет о подходящих вам исследованиях и поинтересуется, не хотите ли вы узнать о них подробнее. Всю дополнительную информацию об испытании, как правило, предоставляет медсестра-исследователь. Если вы не хотите принимать участие в данном мероприятии, сообщите это доктору. Терапия не изменится, если вы скажете «нет» (вас просто будут лечить в соответствии с современными протоколами лечения).

Участвуя в клиническом исследовании, вы вносите свой вклад в разработку новых методов лечения рака груди, которые, как мы надеемся, позволят пациентам полностью побороть данный недуг. Даже если лично вам исследование пользы не принесет, ее получат будущие поколения пациентов. Существуют различные виды клинических испытаний, целью которых служит изучить:

• новые методы исследования рака груди и генетического тестирования;

• хирургические вмешательства, виды химиотерапии и лучевой терапии;

• воздействие определенной терапии на качество жизни пациентов;

• влияние психотерапии, питания и физической активности на выживаемость людей, больных раком груди.

Участие в клиническом исследовании имеет и свои минусы. Во-первых, вы пройдете большое количество обследований (дополнительные визиты в больницу, сдача анализов крови, сканирование), к которым не будете готовы, пока до конца не смиритесь со своим диагнозом. Во-вторых, вам могут назначить стандартное лечение, не включающее использование новых экспериментальных препаратов, но вы не узнаете об этом, пока врачи не завершат исследование. Изучение действия препаратов может длиться годами, и, соглашаясь на участие в подобном исследовании, вы принимаете на себя долгосрочное обязательство. С другой стороны, вы будете находиться под пристальным наблюдением врачей и посещать доктора чаще, чем те пациенты, которые не задействованы в исследовании.

ГДЕ МНЕ НАЙТИ ИНФОРМАЦИЮ О ДОСТУПНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ?

Большинство больниц в Великобритании постоянно участвуют в нескольких исследованиях рака груди. Лечащий врач расскажет вам обо всех мероприятиях, которые проводятся в вашей больнице и которые подходят именно вам. Если вы узнали (из интернета или из рассказов других пациентов) о каком-то ином исследовании, расспросите о нем своего врача. Если вы захотите принять участие в исследовании, то, возможно, вам придется наблюдаться в другой больнице (далеко от своего дома). Для пациентов с метастатическим раком груди существует всего несколько клинических исследований, и большинство из них проводится в крупных онкологических центрах, а это означает, что добираться до них вы будете довольно долго. На сайте Института исследований рака (Великобритания) вы найдете все доступные на сегодняшний день клинические исследования по раку груди: www.cancer-researchuk.org/about-cancer/find-a-clinical-trial.

ВОПРОСЫ ВРАЧУ О КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Если вы сомневаетесь, стоит ли принимать участие в конкретном исследовании, задайте следующие вопросы лечащему врачу или медсестре-исследователю (вопросы взяты с сайта благотворительного фонда Breast Cancer Care).

• Что включает в себя клиническое исследование?

• Я узнаю, что получаю новую терапию, или нет?

• Как долго я буду участвовать в исследовании?

• Могу ли я передумать и отказаться от исследования в процессе его проведения?

• Потребуется ли мне дополнительно сдавать анализы крови или проходить сканирование? Как часто я буду это делать?

• Нужно ли мне дополнительно посещать больницу? Если да, то оплатят ли мне расходы на дополнительные поездки?

• Что вы будете делать с информацией обо мне, полученной за время исследования?

• К кому я смогу обратиться, если медсестра-исследователь не будет выходить на связь?

• Нужно ли мне будет заполнить анкету или вести дневник?

• Каковы побочные эффекты терапии?

• Какое лечение я получу, если приму участие в исследовании?

• Смогу ли я узнать результаты исследования?

• Я буду получать лечение в этой же больнице или мне придется ездить в другую?

Если вам нужна дополнительная информация о том, что такое клиническое исследование и как оно проводится, зайдите на сайт, посвященный данной теме: http://clinicaltrialsexplained.com.

Теперь, когда вы узнали о научных методах лечения рака груди и клинических исследованиях, мы надеемся на то, что вы поняли, почему доктор рекомендует вам определенные методы лечения. Мы также надеемся, что вы сможете более уверенно оценивать преимущества и недостатки альтернативной терапии. Теперь мы подробно рассмотрим каждый метод лечения рака молочной железы, а также дадим вам свои проверенные рекомендации о том, как справиться с разными видами терапии.

Глава 7. Операции на молочной железе и лимфатических узлах

Наиболее эффективное лечение рака груди – это хирургическое удаление опухоли. Есть два типа операций по удалению опухолей. Первый вариант – «лампэктомия», или «широкое локальное иссечение», при котором хирург удаляет саму опухоль и сохраняет здоровую ткань. Затем оставшаяся ткань молочной железы подвергается лучевой терапии. Второй вариант – «мастэктомия», в ходе которой удаляется вся молочная железа вместе с опухолью. Если вам требуется мастэктомия, хирург должен обсудить с вами варианты реконструкции молочной железы, но об этом подробнее мы поговорим в следующей главе.

Также вам может потребоваться удаление нескольких или всех подмышечных лимфатических узлов. Лимфатический узел, на который в первую очередь распространяется рак груди, называется сторожевым узлом. Хирург удалит только сторожевой узел или проведет более обширную операцию, называемую «диссекцией подмышечных лимфатических узлов». Мы объясним разницу между этими операциями ниже.

Какой вариант операции вам требуется?

Если у вас DCIS (неинвазивный рак), удалять лимфатические узлы не нужно, поскольку ваша болезнь по определению не может распространяться на другие части тела. У большинства женщин с DCIS опухоль совсем маленькая – и достаточно провести лампэктомию. Если DCIS затронула больший участок молочной железы и требуется мастэктомия, существует вероятность того, что в центре DCIS обнаружится небольшая инвазивная опухоль. Если такое произойдет, то и в лимфатических узлах могут найтись раковые клетки, и тогда хирург выполнит вам биопсию сторожевого лимфатического узла вместе с мастэктомией.

Если у вас инвазивный рак, вам рекомендована лампэктомия или мастэктомия, а также операция на лимфатических узлах.

Если опухоль проросла в кожу молочной железы (так называемый «грибовидный» рак), то на поверхности тела появятся кровоточащие язвы с неприятным запахом. В данном случае хирург проведет «санационную» мастэктомию, в ходе которой удалит опухоль и пораженные участки кожи. Если ваше состояние здоровья не позволяет провести операцию, врачи могут назначить вам лучевую терапию, которую будут применять на пораженную область.

Если злокачественные клетки обнаружены в лимфатических узлах, а опухоль в груди врачам выявить не удается (рак из первично не выявленного очага), вам рекомендована диссекция подмышечных лимфоузлов с мастэктомией или лучевой терапией на область всей груди.

Если вам изначально поставили диагноз «метастатический рак молочной железы», то удалять опухоль как можно скорее необходимости нет, потому что рак уже распространился по организму. Вы, вероятно, начнете лечение с комбинации химиотерапии, лучевой или гормональной терапии. Лечащие врачи будут тщательно следить за развитием заболевания и состоянием ваших лимфатических узлов во время терапии, расскажут о плюсах и минусах хирургического вмешательства, а также о сроках проведения операции.

Что будет, если хирургу не удастся обнаружить рак?

Если опухоль молочной железы обнаружили при скрининге, вы можете и не чувствовать шишечку в груди. Если у опухоли нет четких границ, хирургу будет сложно определить ее точное месторасположение. Для точной локализации опухоли доктор воспользуется несколькими методами.

Сначала радиолог установит вам маленькую желатиновую клипсу в саму опухоль (см. рис. 2). Перед операцией вам сделают инъекцию местного анестетика и под ультразвуковым или маммографическим контролем введут в область опухоли – рядом с клипсой – очень тонкий проводник. Затем врачи выполнят еще одну маммографию, чтобы проверить правильности установки проводника. Хирург удалит ткань вокруг кончика проводника, а после сделает рентгеновский снимок, с помощью которого убедится в том, что пораженная область удалена полностью. Вместо проводника врачи могут использовать радиоизотоп и микроскопические магнитные шарики, и лечащий вас хирург расскажет, каким методом он воспользуется.

РИСУНОК 2. Операция на молочной железе под контролем проводника

Хирургические края

Хирург удалит ободок здоровой ткани вокруг опухоли молочной железы, так называемый «хирургическим край», чтобы убедиться в отсутствии там раковых клеток. Изучая опухолевую ткань под микроскопом, патоморфолог проследит, чтобы минимальное расстояние от края опухоли до свободного края (то есть до границы хирургического разреза) составляло 1–2 мм, тогда хирургический край будет считаться «чистым». Если раковые клетки обнаружатся ближе, чем на 1–2 мм от свободного края до иссеченных тканей, край считается «позитивным».

РИСУНОК 3

Хирургический край должен быть чистым для дальнейшего лечения, например для лучевой терапии, поскольку в таком случае она окажется более эффективной. В связи с этим, если у вас обнаружили позитивный хирургический край, вам может потребоваться дополнительная операция.

Онкопластическая хирургия

За последние 10–15 лет хирурги-маммологи разработали методы проведения пластической хирургии, позволяющие изменять форму молочных желез, уменьшать объем груди и восстанавливать ее после операций по удалению опухолей. Это называется «онкопластическая хирургия», и сейчас таким техникам обучают всех хирургов-стажеров.

РИСУНОК 4. Техника «раунд-блок» – пример онкопластической операции

Хирурги-маммологи могут сделать разрез вокруг соска или с краю молочной железы, таким образом умело маскируя послеоперационные рубцы, и будет сложно определить, что вам когда-то делали операцию. Благодаря этим методам многим женщинам больше не требуется мастэктомия. Например, если у вас маленькая грудь и большая опухоль, то хирург может заполнить дефект, образовавшийся после удаления опухоли, используя ваши собственные ткани (жировую или мышечную). Если у вас очень большая грудь и большая опухоль, хирург предложит вам уменьшить грудь вместо проведения мастэктомии.

Внешний вид молочных желез после проведенной операции зависит от качества ткани груди и свойств вашей кожи. Ткань молочной железы должна быть достаточно упругой, а кожа – здоровой, тогда хирург воспользуется перечисленными методами. Процесс старения и курение влияют и на ткань молочной железы, и на свойства кожи, поэтому врач обсудит с вами, что он сможет исправить, а что нет. На сегодняшний день большинство хирургов-консультантов владеют современными методами онкопластической хирургии.

Выбор оперативного вмешательства

Вы вместе с хирургом выбираете тип операции. Данный процесс происходит в два этапа. Сначала мультидисциплинарная команда врачей (МДК), изучив данные всех ваших обследований, принимает решение о необходимости оперативного вмешательства на молочной железе и подмышечных лимфоузлах, учитывая размер груди и опухоли. Как правило, хирург удаляет одну пятую часть ткани молочной железы и изменяет ее форму, чтобы внешне грудь выглядела хорошо. Если для безопасного удаления опухоли хирурги должны убрать больше одной пятой ткани молочной железы, то им стоит рассмотреть варианты онкопластических операций, которые позволят закрыть дефект, образовавшийся после удаления опухоли, или операций с изменением формы груди, либо выполнить мастэктомию с последующей реконструкцией молочной железы.

На приеме в клинике хирург обсудит с вами все возможные варианты оперативных вмешательств. Вероятно, доктору потребуется повторно осмотреть вас, чтобы правильно оценить состояние груди (насколько она упругая или отвисшая, симметричны ли молочные железы) и качество кожи. Врач узнает, есть ли у вас сопутствующие заболевания, а также выяснит, курите вы или нет. Большинство людей соглашаются с решением МДК, но у вас есть право поинтересоваться о наличии других вариантов лечения. Если вам порекомендуют лампэктомию и лучевую терапию, вы можете попросить врачей провести вам мастэктомию и отказаться от лучевой терапии (Триша поступила именно так).

Существует вероятность того, что ваш хирург не будет владеть некоторыми (или всеми) современными онкопластическимии методиками. Если вы рассматриваете варианты онкопластики, вам придется обратиться к другому хирургу.

Поразмышляйте над следующими моментами.

• Если доктор предложит провести лампэктомию, хотели бы вы вместо этого сделать мастэктомию?

• Если доктор предложит мастэктомию, существуют ли другие доступные вам операции, которые позволяют сохранить грудь?

• Если доктор предложит выполнить мастэктомию, рассматриваете ли вы варианты реконструкции груди или хотите оставить всё, как есть? (Подробнее в главе 8.)

Ваше тело – вам и выбирать. Ниже приведены некоторые вопросы, которые стоит задать себе, а потом – когда вы поразмышляете над ними – своему врачу.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ СЕБЕ

Что у вас в приоритете?

Лечение рака должно быть у вас на первом месте. Хотя внешний вид груди после лечения много значит для пациентки, собственная жизнь должна быть важнее эстетики.

Знаете ли вы свою грудь?

Молочные железы – сестры, а не близнецы. Одна грудь всегда немного больше или ниже другой. Для описания, извините за выражение, «держащей курс на юг» груди существует профессиональный термин – птоз. Даже соски на молочных железах могут располагаться на разной высоте. Хирург постарается сохранить первоначальный вид вашей груди, но он никогда не пообещает сделать это идеально.

Чего вы хотите добиться?

Наличие груди делает женщину женщиной. Вы можете любить свою грудь или ненавидеть, мечтать о большем или меньшем размере, выставлять грудь напоказ или всячески прятать ее. Молочные железы иногда играют важную роль в восприятии женщиной собственной сексуальности, а если ваша грудь не такая уж и чувствительная, вы вообще не понимаете, о чем сейчас идет речь. В молодости, вероятно, вам нравилась ваша грудь, но после рождения детей вас уже не так беспокоит ее внешний вид. Очень сложно думать о молочных железах рационально, когда вы больны раком, – но осознание того, насколько важна для вас грудь, позволит определиться с дальнейшим ходом лечения.

Вы хотели бы выглядеть хорошо в одежде, бюстгальтере или обнаженной? Вы можете согласиться на быструю и простую операцию, чтобы затем носить в бюстгальтере небольшой протез, благодаря которому грудь будет выглядеть симметрично. Или же хирург проведет более длительную и сложную операцию для того, чтобы даже без бюстгальтера ваши молочные железы выглядели симметричными.

Попросите у вашего хирурга фотографии пациентов до и после перенесенной операции. Если врач показывает фото и заявляет, что на нем изображен хороший результат операции, а вам кажется, что грудь пациентки выглядит просто великолепно, значит, вы с доктором на одной волне. Если же хирург, показывая фото, говорит, что грудь пациентки выглядит отлично, а вы считаете, что она просто ужасна, – вам, вероятно, придется снизить свои ожидания от результата операции.

Вам важно, где будет расположен послеоперационный рубец?

Если вы хотите, чтобы грудь выглядела красиво после операции, а вам предстоит пройти лампэктомию, то, как правило, хирург скроет рубец – например, сделав разрез вокруг ареолы. Но в таком случае соски могут потерять свою чувствительность. Если для вас внешний вид груди не имеет никакого значения, доктора просто удалят опухоль – и вы останетесь довольны результатом операции. Рубцы на коже груди иногда увеличиваются и уплотняются (становясь так называемыми гипертрофическими рубцами), чаще всего это происходит после уменьшения размера молочной железы. Женщины африканского происхождения более склонны к образованию объемных (келоидных) шрамов, распространяющихся на всю грудь и с трудом поддающихся лечению. Если у вас раньше уже образовывались плотные рубцы, расскажите о них своему хирургу.

Вы хотите в будущем кормить грудью?

Если вы планируете родить детей и кормить их грудью, данный фактор тоже следует учесть. После мастэктомии вы не сможете кормить грудью, потому что вам полностью удалят молочную железу. Большинство женщин успешно кормят грудью своих детей после лампэктомии, если им в ходе операции не уменьшали молочную железу.

Как быстро вы хотите вернуться к обычной жизни?

Если вам хочется как можно скорее вернуться к работе, уходу за детьми или спорту, вы выберете простую операцию с более коротким периодом восстановления. Изначально хирурги принимают решение об операции в зависимости от размера опухоли и формы груди. Доктора, как правило, стремятся удалить злокачественное образование и в то же время добиться хорошего эстетического результата, но данные операции, как и восстановление после них, длятся долго. Хирург не в праве принуждать вас к определенному виду лечения, поэтому вам нужно поговорить с врачом и сообщить о своих желаниях и приоритетах. Не бойтесь попросить более простую операцию, чем вам предлагают врачи.

Как будет выглядеть ваша грудь через несколько лет?

С течением времени форма прооперированной молочной железы, вероятно, изменится. Лучевая терапия фиксирует грудь «во времени и пространстве». Это значит, что если здоровая молочная железа увеличивается или уменьшается в размерах, когда вы набираете вес, худеете или становитесь старше, отчего грудь начинает обвисать, то молочная железа, в которой была опухоль, не будет меняться. Иногда в прооперированной груди появляются вдавления. Существуют хирургические методики, с помощью которых можно улучшить внешний вид молочной железы, например «липофилинг», и, если вы заинтересованы в проведении дальнейших операций, хирург обсудит с вами возможные варианты пластики груди.

Стоит ли делать операцию на здоровой груди?

Удаление здоровой груди не улучшает прогноз заболевания и не предотвращает риск будущего рецидива. Именно тот рак, который вы лечите сейчас, а не опухоль, которая может возникнуть в ближайшем будущем, влияет на вашу выживаемость. Также не стоит забывать, что любая химиотерапия или лечение гормонами действует на весь организм человека, и на вашу здоровую грудь в том числе, а это еще сильнее снижает вероятность развития рака в здоровой груди. Однако если у вас выявлена мутация BRCA, доктор обсудит с вами вопрос удаления здоровой молочной железы, поскольку при данной мутации риск развития рака в здоровой груди очень велик.

Еще одна причина оперировать здоровую грудь – сделать молочные железы более симметричными. Если у вас большая грудь и хирург предложил ее уменьшить, вы можете попросить его уменьшить и здоровую молочную железу. Хотя такая операция принесет внутреннее удовлетворение и вам и хирургу, она продолжительнее и предполагает более длительный период восстановления. Врач также учтет влияние лучевой терапии (облучение пораженной опухолью молочной железы уменьшит ее объем и изменит внешний вид груди). Поэтому с операцией по уменьшению здоровой груди придется повременить до тех пор, пока вы не закончите лучевую терапию. В это время носите небольшой протез в бюстгальтере.

Немногие женщины, перенесшие простую мастэктомию, просят удалить и здоровую молочную железу для симметрии. Удаление здоровой ткани – это нелегкая задача для хирурга, и может потребоваться много месяцев или лет, прежде чем вы придете к решению, о котором ни вы, ни доктор не пожалеете в будущем. Эмоции, которые вы испытали, когда впервые услышали фразу «у вас рак молочной железы», могут в корне отличаться от чувств, которые завладеют вами через 6–12 месяцев после постановки диагноза. К тому же хирург поинтересуется, оплатит ли НСЗ проведение такой операции, поскольку технически она не является одним из видов хирургического вмешательства по лечению рака.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ХИРУРГУ

• Какую операцию вы мне рекомендуете и почему?

• Обязательно ли мне делать операцию? Что будет, если ничего не предпринимать? Есть ли другие варианты?

• Какой опыт у вас в данной области? Обучались ли вы онкопластике?

• Существуют ли другие оперативные вмешательства, которыми вы не владеете, но которые могут мне потребоваться?

• Где будет располагаться рубец?

• Будут ли мне ставить дренаж?

• Могу ли я увидеть фотографии груди ваших пациентов до и после операции?

• Я не хочу проходить лучевую терапию. Вы можете провести мастэктомию вместо лампэктомии?

• Как долго я буду находиться в больнице?

• Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к нормальной жизни / выздороветь?

• Как долго я не смогу ходить на работу?

• Когда я смогу водить машину?

ПОЧЕМУ ВЫ МОЖЕТЕ НЕ ПОЛУЧИТЬ ЖЕЛАЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

Большинство хирургов сделают всё возможное для того, чтобы вы остались довольны результатом операции. Однако иногда они вынуждены жертвовать внешним видом груди пациента, чтобы лечить рак надлежащим образом. Например, курение и вейпинг сужают сосуды, поэтому кровь в груди курящих женщин плохо циркулирует. Более сложные операции, например уменьшение груди, сопряжены с высоким риском осложнений, и хирург не станет подвергать вас опасности. Если у пациента есть сопутствующие заболевания сердца или легких, например гипертония или эмфизема, то возрастает риск от длительного общего наркоза. Тогда хирург порекомендует выполнить более быструю и простую операцию.

Операции на молочной железе

ЛАМПЭКТОМИЯ (ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ)

Вам предложат лампэктомию в том случае, если размер опухоли меньше, чем объем вашей молочной железы. В ходе операции на коже пациента делается разрез, и хирург удаляет опухоль вместе с прилегающей к ней внешне здоровой тканью молочной железы. Затем доктор сшивает оставшуюся ткань груди, закрывая углубление. Часто врачи используют рассасывающиеся нити, располагая их под кожей пациента, а после накладывают водонепроницаемую повязку, чтобы больной смог принимать душ. Лампэктомия – это быстрая операция, вы отправитесь домой сразу после нее или на следующий день.

ЛАМПЭКТОМИЯ С УМЕНЬШЕНИЕМ ГРУДИ («ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ МАММОПЛАСТИКА»)

Если у вас большая опухоль и крупная молочная железа, хирург удалит до половины ткани груди (включая саму опухоль) и кожу, а из оставшейся ткани сформирует молочную железу меньшего размера.

РИСУНОК 5. Примеры рубцов после лампэктомии

Хирург не может гарантировать вам точный размер груди в результате операции, но чаще всего, если пользоваться размером бюстгальтера, получается чашечка C–DD. Операция занимает несколько часов, и вам, вероятно, придется остаться в больнице на ночь.

Известны несколько видов разреза молочной железы. Наиболее распространенный способ называется «методика Уайза», при нем разрез делается возле соска и напоминает якорь. Большинство женщин, перенесших данную операцию, полностью или частично теряют чувствительность сосков, и существует небольшая вероятность потери самого соска из-за проблем с заживлением ран и плохого кровоснабжения. После операции на груди несколько месяцев будет держаться сильный отек.

РИСУНОК 6. Терапевтическая маммопластика

ЛАМПЭКТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЖНОГО МИНИ-ЛОСКУТА

Если у вас большая опухоль, а сама грудь маленькая, хирург использует часть ткани («мини-лоскут») с определенной части вашего тела, чтобы закрыть образовавшийся после удаления опухоли дефект, и вам не потребуется мастэктомия. Доктор возьмет жировую ткань либо со спины (TDAP, или перфорантный лоскут торакодорсальной артерии), либо с боков (LICAP, или перфорантный лоскут латеральной межреберной артерии), и после операции у вас останется один длинный рубец, тянущийся от молочной железы к грудной клетке. Иногда лампэктомия с использованием кожного мини-лоскута проводится в два этапа. Сначала хирург удаляет опухоль. Когда будут получены результаты морфологического исследования и врачи убедятся в наличии чистого хирургического края, тогда через несколько недель вам выполнят вторую операцию, чтобы закрыть лоскутом образовавшийся после удаления опухоли дефект. Процедура занимает несколько часов и требует более длительного периода восстановления, в отличие от стандартной лампэктомии. Вам запретят поднимать тяжести в течение двух-трех месяцев, а если вы ведете активный образ жизни или воспитываете маленьких детей, придерживаться данной рекомендации будет затруднительно.

РИСУНОК 7. Хирургия с использованием мини-лоскута

ЛАМПЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ С ПОРАЖЕНИЕМ СОСКА ИЛИ ТКАНИ РЯДОМ С НИМ

Когда опухоль поражает сосок или располагается прямо под ним, сосок удаляют вместе со злокачественным образованием. Если у вас достаточно большая грудь, хирург повернет часть ткани молочной железы и кожи таким образом, чтобы закрыть образовавшийся после удаления опухоли дефект и чуть позже выполнить реконструкцию соска (подробнее см. в главе 8). Если у вас маленькая грудь, вам проведут лампэктомию (оставив рубец посередине молочной железы на месте соска) или мастэктомию с реконструкцией молочной железы (по желанию).

РИСУНОК 8. Операция при раке за соском

МАСТЭКТОМИЯ

При данной операции хирург удаляет всю молочную железу вместе с прилегающей к ней кожей груди и соском, в результате чего на грудной клетке остается небольшой изогнутый шрам. Хирург постарается сделать его менее заметным, но у вас всё равно останется маленький дефект на коже в виде «собачьего уха», который делается менее заметным с помощью небольшой операции. Врачи обычно используют рассасывающиеся нити, располагающиеся под кожей, а сверху накладывают водонепроницаемую повязку. У многих женщин есть «аппетитный кусочек» на краю груди, который сливается с кожей и жировой тканью на спине, и, как правило, он закрыт грудью и незаметен. После удаления молочной железы вы увидите этот «кусочек», посмотрев на себя в зеркало.

РИСУНОК 9. Мастэктомия

После выполнения мастэктомии врач даст вам временный протез из мягкого хлопка, который можно подкладывать в бюстгальтер до тех пор, пока кожа под ним полностью не заживет. Протез очень легкий и иногда сползает в сторону, поэтому прикрепите его к бюстгальтеру при помощи булавки. Через шесть – восемь недель можно выбрать протез попрочнее. Такие протезы делаются из силикона, бывают разных форм, размеров и цветов, с сосками или без них. Если вы лечитесь в частной клинике, вам, вероятно, придется купить протез в магазине или у специализированного поставщика. В качестве альтернативы вы можете попросить семейного врача направить вас в службу протезирования НСЗ при местном маммологическом отделении.

Побочные эффекты и осложнения, возникающие после операции на молочной железе

Некоторые осложнения, например потеря чувствительности сосков и асимметрия молочных желез, неизбежны из-за использования определенных хирургических техник. Асимметрия груди иногда развивается спустя несколько месяцев или даже лет из-за влияния лучевой терапии, потери или набора веса, старения.

СЕРОМА

Самый частый побочный эффект, возникающий после операции на молочных железах, – это серома. При данном осложнении в зоне шва скапливается жидкость, которая не содержит раковых клеток. У каждой прооперированной женщины образуется небольшое количество серозной жидкости в зоне шва, но обычно она всасывается в течение нескольких недель. Однако если ее соберется слишком много, вы будете испытывать дискомфорт и давление в области молочной железы. Если у вас появятся подобные симптомы, сообщите о них медсестре, и вам удалят лишнюю жидкость при помощи специального шприца с иглой. Как правило, эта процедура проходит безболезненно, потому что серома удаляется через онемевший послеоперационный рубец.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Существует небольшая вероятность развития раневой инфекции. Риск становится выше, если вам предстоит проведение более сложной операции, например уменьшения груди, а также если вы страдаете сахарным диабетом или курите. Для снижения риска заражения вам назначат короткий курс антибиотиков.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

После хирургического вмешательства появляется небольшая вероятность возникновения кровотечения. Если данное осложнение проявится через пару часов после выхода пациента из наркоза, то доктор проведет еще одну простую операцию, чтобы остановить кровотечение. Кроме того, в ближайшие пару дней в груди может образоваться гематома. Как правило, ее опорожняют в клинике, для чего потребуется небольшое хирургическое вмешательство.

БОЛЬ

С 15–30-процентной вероятностью после проведения мастэктомии у вас может развиться хронический болевой синдром. Данное осложнение называется постмастэктомическим болевым синдромом (PMPS), и науке до сих пор неизвестно, почему он возникает. Вы будете ощущать жжение или покалывание на коже в области грудной клетки и плеча. Существуют разные обезболивающие препараты, которые используются для лечения болевого синдрома, и ваш хирург вместе с семейным врачом подберут терапию для купирования боли.

Операции на лимфоузлах

Подмышку также называют «подмышечной впадиной». После получения оценки трех определенных факторов (см. главу 2 и здесь) вам выполнят одну из двух операций на лимфатических узлах.

БИОПСИЯ СТОРОЖЕВОГО УЗЛА

Если на УЗИ подмышечной впадины выявили патологии, хирург удалит лимфатический узел, на который рак груди распространяется в первую очередь (сторожевой узел), чтобы убедиться в отсутствии в нем пораженных клеток. Даже если лимфатические узлы выглядели нормально на сканировании, существует 20–30-процентная вероятность того, что в них могут оказаться мелкие метастазы, которые невозможно обнаружить на УЗИ.

РИСУНОК 10. Биопсия сторожевого лимфоузла с использованием радиоактивной метки

Сторожевой лимфатический узел ищут при помощи двух методов (некоторые хирурги используют только один метод, а другие сразу оба). Первый заключается в следующем: в молочную железу (как правило, в день операции) вводят небольшое количество препарата с радиоактивной меткой. Радиоактивная метка проникает в сторожевой узел, а хирург при помощи зонда находит ее. После операции на вас практически не останется следов облучения, и вы сможете без опаски находиться рядом со своей семьей. Общее количество полученной радиации будет ничтожно (меньше, чем вы получаете из окружающей среды за трехмесячный период).

РИСУНОК 11. Биопсия сторожевого лимфоузла с использованием синего красителя

Суть второго метода заключается в следующем: пока вы находитесь под наркозом, доктор вводит небольшое количество синего красителя в область ткани возле соска. Данный краситель переносится по лимфатическим сосудам к лимфатическим узлам и окрашивает последние в синий цвет, чтобы хирург смог их обнаружить. Врач удалит все радиоактивные узлы и/или все окрашенные в синий цвет лимфоузлы (как правило, от одного до трех).

В наши дни постоянно появляются новые методы проведения биопсии сторожевого лимфоузла – например, с использованием магнитных микроскопических шариков и флуоресцентных красителей. Хирург подробно объяснит вам суть каждого метода, который планирует использовать.

Биопсия сторожевого лимфоузла обычно проводится через небольшой разрез, который делается чуть ниже линии роста волос в подмышечной впадине, но иногда хирург удаляет сторожевой лимфоузел через рубец, оставшийся после предыдущей операции, например мастэктомии.

В некоторых маммологических отделениях имеется аппарат, который предназначен для исследования сторожевого лимфоузла на предмет наличия в нем опухолевых клеток. Он работает в режиме реального времени, пока вам выполняют операцию (используется система OSNA для тестирования сторожевых лимфатических узлов у пациенток с раком молочной железы). Если узел окажется позитивным, хирург удалит оставшиеся подмышечные лимфатические узлы, пока вы спите, чтобы через несколько недель не делать вам еще одну операцию.

ДИССЕКЦИЯ ПОДМЫШЕЧНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ

Если результаты оценки трех перечисленных ранее составляющих показали наличие опухолевых клеток в лимфатических узлах, хирург удалит вам бо́льшую часть подмышечных лимфатических узлов. Данная процедура называется диссекцией подмышечных лимфатических узлов. В подмышечной впадине располагаются лимфоузлы трех уровней. Узлы I уровня находятся внизу подмышечной впадины, узлы II уровня – чуть выше, а узлы III уровня еще выше, рядом с основными кровеносными сосудами и нервами вашей руки. Хирург, как правило, удаляет все лимфатические узлы I и II уровня (суммарно 10–20 штук). Узлы III уровня обычно не удаляют из-за высокого риска развития осложнений, например лимфедемы, а также из-за того, что их удаление не улучшает прогноз заболевания.

Операция по удалению подмышечных лимфоузлов проводится через разрез, который делается под линией роста волос в подмышечной впадине. Если вам назначена мастэктомия, то лимфоузлы удалят через разрез на груди.

Побочные эффекты и осложнения после хирургического вмешательства на подмышечных лимфатических узлах

Серомы, раневые инфекции и кровотечения (описанные на с. 118 и 119) могут также возникать и в подмышечной впадине. Вам порекомендуют не поднимать тяжести в первые две недели после операции, чтобы снизить риск развития осложнений и дать ране зажить.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ КРАСИТЕЛЯ

Если вам выполнят биопсию сторожевого лимфоузла, то кожа вокруг соска из-за действия красителя станет синего цвета. Как правило, такой побочный эффект проходит за несколько месяцев, но краска может не смываться и до года. Она также меняет цвет мочи на один-два дня, но не стоит беспокоиться по этому поводу. Существует также мизерная вероятность (осложнения возникают у двух пациенток из 1000) развития тяжелой аллергической реакции на синий краситель. Она обычно проявляется во время операции, пока вы находитесь под наркозом, и, как правило, устраняется при помощи противоаллергических препаратов, таких как стероиды и антигистаминные лекарства.

После проведенной биопсии сторожевого подмышечного лимфоузла у Триши образовалась небольшая серома. Ее дважды дренировали, но жидкость каждый раз продолжала скапливаться. Много месяцев спустя серома инфицировалась (вероятно, из-за того, что иммунная система Триши ослабла во время химиотерапии), и Трише пришлось делать операцию. Послеоперационная рана заживала несколько недель, но в итоге она затянулась.

НАРУШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

После операции вы заметите участок кожи на внутренней стороне предплечья, который как будто «пощипывает» и немеет. Между узлами в подмышечной впадине проходит нерв, отвечающий за чувствительность данного участка кожи. Иногда хирургу приходится перерастягивать нерв или перерезать его во время операции, что вызывает онемение внутренней стороны предплечья. Если нерв растянули, то чувствительность со временем восстановится. Если же его перерезали, этот участок кожи онемеет навсегда. В дополнение к вышесказанному, после операции на подмышечной впадине могут возникнуть три специфических осложнения, которые влияют на функциональность руки: скованность в области плечевого сустава, лимфедема и образование лимфатических тяжей. Риск развития любого из них возрастает после диссекции подмышечных лимфоузлов.

СКОВАННОСТЬ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

После операции вы почувствуете боль и скованность в плечевом суставе. Вам порекомендуют ряд упражнений, описание которых также доступно на сайте благотворительного фонда Breast Cancer Care. Вы начнете с нескольких упражнений, постепенно увеличивая их количество (по мере увеличения амплитуды движений в плечевом суставе).

Чтобы вернуть суставу былую подвижность, крайне важно выполнять их минимум три раза в день.

Несмотря на занятия спортом, скованность в плечевом суставе может сохраняться. В некоторых случаях у пациентов развивается синдром «замороженного плеча». Если боль и скованность в суставе не уменьшаются, обратитесь к своему семейному врачу, он направит вас к физиотерапевту или хирургу-ортопеду для дальнейшего лечения.

ЛИМФЕДЕМА

Лимфатический отек – это скопление жидкости в мягких тканях руки (а иногда и груди), возникающее, когда в ходе операции хирург перерезает лимфатические сосуды, удаляя лимфоузлы. Это и приводит к отеку кисти и руки. После выполнения биопсии сторожевого лимфоузла риск развития лимфедемы в течение всей жизни пациента составляет 5–10% (то есть он появляется у одной из 10–20 женщин). А после диссекции подмышечных лимфатических узлов – уже 25% (осложнение возникает у одной из четырех женщин). Могут пройти годы, прежде чем у вас разовьется лимфатический отек, и не существует препаратов, которые способны помочь вам от него избавиться. Если лимфедема разовьется, она останется у вас на всю жизнь.

Медсестра вашего маммологического отделения расскажет, на какие симптомы лимфедемы стоит обращать внимание, а подробную информацию о данном осложнении можно найти на сайтах благотворительных фондов Macmillan и Breast Cancer Care. Первые признаки развития лимфатического отека – это припухлость, чувство сдавленности или дискомфорт в пальцах и руке: например, ремешок часов или ко́льца внезапно оказываются тугими, или вам становится трудно надевать вещи с длинными рукавами. При появлении данных симптомов обратитесь к медсестре, и она направит вас в местное отделение лимфедемы.

Для снижения риска развития лимфедемы старайтесь больше писать от руки и продолжайте выполнять упражнения для укрепления плечевого сустава. Регулярные занятия спортом, например плавание и ходьба, также помогут предотвратить развитие осложнения. Следите за своим весом, потому что лишние килограммы увеличивают давление на лимфатическую систему, в результате чего может развиться лимфедема.

Нет убедительных доказательств того, что взятие крови или измерение артериального давления на «нехорошей» руке увеличивает риск развития лимфедемы. Но большинство врачей по-прежнему советуют по возможности проводить подобные манипуляции на здоровой руке. Увлажняйте кожу руки, а на отдыхе наносите на нее толстый слой солнцезащитного крема, поскольку лимфедема иногда возникает под влиянием ультрафиолета.

После операции на подмышечных лимфоузлах у вас увеличивается вероятность появления инфекции кисти или руки при небольших порезах или ссадинах, потому что количество лимфоузлов (а они защищают вас от инфекций) в теле уменьшилось. Инфекция с кисти или руки может распространяться по всему организму и переходить в тяжелую стадию. Появление инфекции также увеличивает риск развития лимфедемы. Соблюдайте простые меры предосторожности: например, надевайте перчатки при работе в саду, пользуйтесь новыми лезвиями при бритье подмышек и не допускайте попадания грязи в область порезов и ссадин. Если у вас появились следующие симптомы инфицирования: порез или ссадина покраснели, стали горячими на ощупь, припухшими или болезненными, – немедленно обратитесь к семейному врачу, и он назначит вам курс антибиотиков.

Лимфедему лечат тремя способами: массажем, ношением компрессионного белья и хирургическим вмешательством. При проведении массажа используется специальная техника, называемая ручным лимфодренажем (MLD), при которой лимфатическая жидкость медленно отводится от отекшей руки. Массаж должен выполнять квалифицированный физиотерапевт, специализирующийся на лечении лимфедемы. Он также научит вас самостоятельно делать ручной лимфодренаж.

РИСУНОК 12. Лимфедема и компрессионный рукав

Второй способ лечения лимфедемы предполагает ношение компрессионных перчаток или рукавов всю оставшуюся жизнь, чтобы уменьшить и предотвратить дальнейшее развитие отечности. Компрессионные телесного цвета рукава выдаются бесплатно в государственных больницах, но их можно и приобрести в интернете. Недавно в Европе разработали новый хирургический метод, при котором лимфатические узлы из других областей, например из паховой, пересаживают в подмышечную зону. Этот способ помогает наладить лимфатический отток. Данная процедура скоро будет доступна и в Великобритании.

ОБРАЗОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ТЯЖЕЙ

(ПАУТИННЫЙ ПОДМЫШЕЧНЫЙ СИНДРОМ)

Вы можете отмечать появление тугих, шнуровидных образований, называемых тяжами, которые простираются от рубца в подмышечной впадине вниз по внутренней поверхности руки. Вы будете чувствовать в руке боль и напряжение, тяжи не дадут вам совершать полные движения в плечевом суставе и поднимать руку над головой. Никто до сих пор не знает, почему формируются тяжи.

Первое, что следует сделать, – продолжить выполнять упражнения для плечевого сустава, поскольку тяжи часто рвутся самостоятельно, когда вы вытягиваете руку. Это произойдет абсолютно безболезненно. Вы ощутите пульсацию или даже услышите треск, когда тяжи порвутся, а затем почувствуете облегчение, поскольку сможете свободно двигать рукой. Лягте на край кровати и свесьте руку вниз (под действием силы тяжести рука растягивается лучше) – такая поза помогает справиться с паутинным подмышечным синдромом. Во время сеансов лучевой терапии вы должны лежать, убрав руки под голову, чтобы грудь находилась в определенном положении во время лечения. Если паутинный подмышечный синдром не дает вам поднять руки над головой, лучевую терапию придется отложить на некоторое время. Возможно, вам потребуется обратиться к физиотерапевту, который сделает массаж руки и расслабит тяжи.

Данный синдром развился у Лиз, в результате чего она два месяца не посещала сеансы лучевой терапии. Несмотря на выполнение предписанных упражнений, у Лиз никак не получалось поднять руку над головой. После двух сеансов массажа с квалифицированным физиотерапевтом она вновь смогла свободно двигать рукой.

Дополнительные операции

ПОВТОРНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ КРАЕВ

Хирург удалит заметную часть опухоли, но иногда раковые клетки располагаются близко к хирургическому краю – и их можно разглядеть только в микроскоп (иначе говоря, у вас обнаружен «позитивный хирургический край»). Четырем из десяти женщин требуется дополнительная операция, которая проводится для того, чтобы добиться чистого хирургического края. В редких случаях пациента направляют на третью операцию. Если у вас маленькая грудь или вы перенесли операцию по уменьшению молочных желез, хирург сделает мастэктомию, чтобы добиться чистоты края.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ ПОДМЫШЕЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Если биопсия сторожевого узла выявила наличие опухолевых клеток, хирург обсудит с вами дальнейшую тактику лечения. Он предложит провести дополнительную диссекцию подмышечных лимфоузлов или назначит лучевую терапию (см. главу 12) на область подмышечной впадины. Процедура будет проводиться одновременно с сеансами лучевой терапией на область груди.

ЛИПОФИЛИНГ

Если после проведенной операции или лучевой терапии у вас останется заметный дефект груди, хирург скроет его, использовав вашу собственную жировую ткань. Врач забирает жировую ткань с живота или бедер, очищает ее, а затем вводит в грудь. Для получения хорошего результата вам может потребоваться несколько подобных операций. Липофилинг не увеличивает риск возникновения рецидива рака.

ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА

Если рак вернется в виде узелка на коже, хирург удалит образование вместе с ободком здоровой ткани вокруг него. Если рецидив заболевания случится после лампэктомии, вам потребуется мастэктомия. Ее необходимость обусловлена тем, что вам уже провели лучевую терапию – и снова подвергаться облучению нельзя.

Операции на молочной железе и лимфатических узлах довольно сложные, поскольку все молочные железы различаются и каждый пациент индивидуален. Поэтому не существует универсального для всех больных метода. Мы надеемся, что теперь вы стали лучше понимать, почему хирург рекомендовал вам конкретную операцию.

Если вам требуется мастэктомия, хирург должен обсудить с вами варианты реконструкции груди. Такие операции гораздо сложнее в техническом плане, и, чтобы принять окончательное решение, вам понадобятся две или три консультации с лечащими врачами. В следующей главе мы расскажем о различных вариантах реконструкции груди, чтобы вы смогли понять, какой из них подходит именно вам.

Глава 8. Реконструкция молочной железы

Реконструкция молочной железы – это операция по восстановлению формы груди после мастэктомии. Хирург постарается сделать размер и форму оперированной груди такими же, как у здоровой молочной железы. Существует два способа достижения такого результата. В первом случае используется грудной имплант, а во втором – ваша жировая и мышечная ткань (так называемая «лоскутная» или «аутологичная» реконструкция). Реконструкцию можно выполнить как одновременно с мастэктомией, так и спустя месяцы или годы после предыдущей операции.

Хотите ли вы пройти реконструкцию груди?

Услышав от доктора, что необходима мастэктомия, вы испытаете шок, страх, ужас. И эти эмоции совершенно естественны. Большинство из нас редко задумывается над тем, что́ грудь значит для нас, и еще труднее думать о ней с точки зрения сексуальности и внешнего облика, особенно когда ваши размышления крутятся вокруг диагноза «рак». Вероятно, вам покажется, что после мастэктомии вы потеряете уверенность в себе, женственность и сексуальность, но так происходит не всегда, и многие женщины предпочитают оставить грудь плоской после операции. Однако реконструкция молочной железы повысит вашу самооценку и поможет ощутить себя женственнее и увереннее, особенно если наличие груди для вас важно. Нет ничего странного в том, что вы беспокоитесь о своей внешности, и появление мыслей о реконструкции отнюдь не каприз.

Если вам требуется мастэктомия, врач должен обсудить с вами варианты реконструкции груди еще на этапе планирования операции. Не всякий хирург, оперирующий рак молочной железы, умеет выполнять все виды реконструктивных вмешательств, но любой доктор должен обсудить с вами все доступные на данный момент варианты, даже если это означает, что пациенту придется ехать в другую больницу для операции. Важно обсудить с кем-то свои мысли и чувства, особенно со своим партнером (если он у вас есть), но окончательное решение остается за вами, ведь дело касается вашего тела. Есть пациенты, которые решаются на реконструкцию груди, чтобы сохранить отношения с партнером или просто чтобы удовлетворить желание врача, а потом всю оставшуюся жизнь сожалеть о содеянном, особенно в случае возникновения осложнений, требующих дополнительного хирургического вмешательства. Мы призываем вас не соглашаться на какую-либо операцию только для того, чтобы осчастливить другого человека.

Чего можно добиться при помощи реконструкции груди?

Каждый хирург хочет сделать свою работу идеально, но никто не пообещает вам совершенную грудь. Важно понять, что для вас важнее – хорошо выглядеть в одежде, бюстгальтере или обнаженной. Зная ответ на этот вопрос, доктор поймет, какого результата вы можете добиться в реальности. Если вам установят грудной имплант, реконструированная грудь, в отличие от сохраненной (которая изменит свой размер и форму, а с годами начнет обвисать), не будет стареть. Внешний вид груди, которого вам удалось добиться в первый год после операции, иногда становится хуже с течением времени. Лучевая терапия также влияет на форму груди при реконструкции, особенно если у вас установлен имплант (дополнительную информацию см. здесь); хирург обсудит с вами данный вопрос подробнее.

Прикосновения к оперированной груди по ощущениям будут не такими, как к здоровой. Это связано с тем, что нервы, находящиеся в коже и сосках, персекаются при удалении ткани молочной железы. Трогая грудь, вы ощутите покалывание или вообще ничего не почувствуете. При стимуляции груди или сосков у вас не будет возникать сексуального желания.

ПОЧЕМУ НЕ ПОЛУЧИТСЯ ДОСТИЧЬ ИДЕАЛА?

Существует несколько причин, по которым хирург не выполнит реконструкцию груди идеально.

У вас правильная форма груди и идеальная фигура?

У вас должно быть достаточное количество собственной ткани молочной железы, если вы хотите воссоздать грудь из нее. Если вы очень худая, у вас вряд ли хватит жировой и мышечной ткани, чтобы выполнить лоскутную реконструкцию. Также невозможно будет провести реконструкцию большой обвисшей груди при помощи импланта, если вам не проводили операцию по уменьшению здоровой груди.

И Трише, и Лиз рекомендовали установить импланты, потому что их собственных тканей не хватало для проведения лоскутной реконструкции.

В хорошей ли вы форме?

Если у вас имеются сопутствующие заболевания, например гипертония, длительный общий наркоз, необходимый для реконструкции (операция занимает 6–8 часов), может оказаться для вас небезопасным. Хотя возраст сам по себе не является препятствием для проведения реконструкции груди, хирург должен откровенно обсудить с вами последствия данной операции. Если вы старше 60–70 лет, на восстановление после реконструкции груди уйдет больше времени.

Вы курите обычные или электронные сигареты?

Никотин сужает кровеносные сосуды. После проведения мастэктомии кровоснабжение кожи груди уменьшится из-за удаления ткани молочной железы. Курение снизит кровоснабжение еще сильнее, и возрастет вероятность того, что разрезы не заживут. Чтобы исправить ситуацию, хирургу потребуется удалить реконструированную грудь (то есть вы будете плоской). Некоторые исследования, проведенные на животных, показали, что вейпинг и электронные сигареты также вызывают проблемы с заживлением ран. Многие хирурги не пойдут на такой риск и порекомендуют выполнить мастэктомию с последующей отсроченной реконструкцией груди, когда вы бросите курить.

Как долго вы планируете восстанавливаться?

На восстановление после эндопротезирования уйдет пара месяцев, после лоскутной реконструкции – от двух до шести месяцев в сравнении с двумя неделями после выполнения простой мастэктомии. Если у вас нет возможности (или желания) отдохнуть, чтобы оправиться от операции, – например, у вас есть маленькие дети или пожилые родственники, о которых нужно заботиться, – вам, вероятно, придется пойти на компромисс в отношении своей внешности и выполнить реконструкцию груди сразу после операции по удалению опухоли, выбирая имплант, который требует меньше времени на восстановление, или повременить с реконструкцией, пока вы не будете к ней готовы.

Где можно получить помощь в принятии решения?

Во время первого обсуждения реконструкции груди хирург расскажет вам о различных вариантах данной операции. На вас обрушится поток новой информации, которую вам не удастся нормально воспринимать, если вы до сих пор не смирились со своим онкологическим диагнозом. В таком случае поможет разговор с другими женщинами, прошедшими через реконструкцию груди, а медсестра вашего маммологического отделения выяснит, существует ли местная группа поддержки, в собраниях которой участвуют пациенты-добровольцы. Попробуйте также обсудить ситуацию с другими пациентами на форумах благотворительных фондов Breast Cancer Care и Macmillan[9]. На сайте фонда Breast Cancer Care есть анимированное руководство по вопросам реконструкции груди. Приложение Touch Surgery также может помочь вам. Оно разработано для хирургов-стажеров и наглядно показывает детали операций. (Подробнее см. в разделе «Источники»).

Проводят ли реконструкцию груди при метастатическом раке молочной железы?

Если на момент постановки диагноза у вас диагностирован метастатический рак груди или если после мастэктомии (до момента проведения отсроченной реконструкции) у вас появились метастазы, это не означает, что вам откажут в выполнении реконструкции груди. Большинство хирургов сначала удостоверятся в том, что рак не прогрессировал как минимум три месяца, то есть при сканировании за это время не выявили новых метастазов, а старые не увеличились. Вы также должны быть в достаточно хорошей форме, чтобы перенести длительную операцию и восстановиться после нее.

Планирование реконструкции груди

Хирург обсудит с вами варианты проведения реконструкции груди.

1. Одномоментная реконструкция, которая проводится вместе с мастэктомией. Данная операция позволяет достичь лучших эстетических результатов, потому что хирург установит вам имплант или лоскут внутрь естественной кожи груди. Существует и психологический стимул сделать одномоментную реконструкцию: у вас никогда не будет плоской груди или необходимости носить протез в бюстгальтере.

РИСУНОК 13. Рубцы после реконструкции груди

2. Отсроченная реконструкция груди, которая делается через несколько месяцев или лет после мастэктомии. Временной промежуток зависит от ваших личных предпочтений, фактора беременности, времени постановки диагноза или рекомендаций врачей (они могут посоветовать вам подождать, пока не завершится химиотерапия и лучевая терапия). Эстетический результат после отсроченной реконструкции часто не так хорош, как при одномоментной реконструкции. Поскольку кожа молочной железы уже была удалена, хирургу придется растянуть оставшуюся ткань с помощью импланта-расширителя (если вам не проводили лучевую терапию) или использовать кожу с лоскута, чтобы воссоздать форму груди. При использовании кожи лоскута у вас появится рубец, проходящий через всю новую грудь.

В ЧЕМ РАЗНИЦА МЕЖДУ УСТАНОВКОЙ ИМПЛАНТА И ЛОСКУТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ?

Первое отличие – это ощущение новой груди. Имплант чувствуется как мягкий мешочек с желе. Он остается на месте, когда вы будете бегать или прыгать. Молочная железа с имплантом всегда будет выглядеть «молодой», в то время как естественная грудь со временем изменит форму. Импланты лучше всего подойдут женщинам с небольшой упругой грудью (размер чашки A–D). При лоскутной реконструкции используются ваши собственные ткани, и новая грудь выглядит, ощущается и двигается так же, как естественная. Данный вариант подойдет обладательницам небольшой груди, тем, кто не хочет устанавливать имплант, или тем, кто имеет большую или обвисшую грудь, размер которой хочет уменьшить (при условии, что у пациента достаточно собственных тканей для создания лоскута). Второе важное отличие – время операции и восстановления.

Имплант установят довольно быстро (за 2–4 часа), вас немного подержат в больнице (обычно 1–3 дня), а период восстановления займет 1–2 месяца. Останется только один рубец (после мастэктомии). Импланты служат около 10–15 лет, и вам может потребоваться дополнительная операция, чтобы изменить форму импланта и ощущение от новой груди (особенно при прохождении лучевой терапии) или чтобы изменить форму здоровой молочной железы и сохранить симметрию.

Лоскутная реконструкция – это более длительное вмешательство (операция занимает 5–10 часов). Вы пробудете в больнице 3–7 дней, а восстановительный период составит около 3–6 месяцев. У вас появятся дополнительные рубцы (как правило, два, что в два раза увеличивает риск возникновения осложнений). Возможно, вам потребуется вторая операция (которая будет короче первой), чтобы скорректировать рубцы, улучшить форму груди с помощью липофилинга и воссоздать сосок для достижения наилучшего эстетического результата.

НУЖНО ЛИ ОБРАЩАТЬСЯ К ПЛАСТИЧЕСКОМУ ХИРУРГУ?

Большинство консультирующих хирургов-маммологов владеют техникой эндопротезирования, а некоторые также проводят лоскутную реконструкцию груди, используя ткани со спины и живота пациента. Пластические хирурги выполняют все варианты лоскутной реконструкции. Если ваш хирург-маммолог не владеет определенным методом реконструкции, он направит вас к пластическому хирургу, который может работать в другой больнице. Затем ваш хирург-маммолог также отправится в ту больницу и проведет вам мастэктомию, а пластический хирург выполнит лоскутную реконструкцию. Пластический хирург изучит ваше тело на предмет наличия жировой и мышечной ткани, которую можно было бы использовать при реконструкции груди, то есть ему придется исследовать жировую ткань на животе, бедрах, ягодицах и пояснице. Вероятно, вы почувствуете себя неловко, находясь в одних трусах в то время, пока хирург будет ощупывать складки на вашем животе и других участках тела, но это единственный способ выяснить, достаточно ли у вас собственных тканей для реконструкции груди.

МОЖНО ЛИ УВЕЛИЧИТЬ ИЛИ УМЕНЬШИТЬ ОБЕ МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ СРАЗУ?

Если у вас очень большая грудь, можно одновременно уменьшить обе молочные железы, выполнив соответствующую операцию. Если раньше ваша грудь была большой, а после беременности уменьшилась и стала более отвисшей, хирург придаст ей форму и «вернет» упругость. Однако если у вас от природы маленькая грудь, хирургу будет сложно ее увеличить. Кожи на груди должно быть достаточно, чтобы охватить имплант или ваши собственные ткани. Если кожа будет сильно растянута, словно резинка, которая вот-вот порвется, то ткани в некоторых местах начнут отмирать. Вследствие этого на коже появятся дырочки, дольше не будет заживать шов. Если такое произойдет, вашему хирургу придется удалить новую грудь, и вы останетесь абсолютно плоской, пока раны не заживут, а это, в свою очередь, отсрочит химиотерапию или лучевую терапию.

МОЖНО ЛИ СОХРАНИТЬ СОСОК?

Это зависит от локализации опухоли и размера самой груди. Если рак поразил сосок или злокачественное образование располагается непосредственно за ним, хирург удалит сосок при проведении мастэктомии.

Если опухоль расположена чуть дальше от соска, вероятно, его удастся сохранить. В таком случае немного увеличивается риск возникновения рецидива рака в саму молочную железу, но он по-прежнему будет крайне низким. Хирург может во время операции сначала исследовать ткань под соском, чтобы убедиться в отсутствии там раковых клеток.

Для сохранения соска необходимо хорошее кровоснабжение кожи молочной железы. Если к соску будет поступать мало крови, он начнет отмирать и даже отпадать, и в итоге вы останетесь с уплощенной культей. Чем больше грудь, тем дольше кровь поступает к соску и тем выше риск отмирания соска. Как правило, если размер груди больше чашки D, сосок не удастся сохранить.

Реконструкцию соска можно будет выполнить позже. Обычно он формируется из кожного лоскута в центре новой груди, данная процедура проводится под местной анестезией и занимает около 20 минут. Многие женщины делают татуировку соска и ареолы, чтобы он выглядел более естественно. Если вам не хочется проводить еще одно хирургическое вмешательство, вы можете либо сделать татуаж соска без выполнения его реконструкции, либо приклеивать к груди силиконовый сосок.

Опухоль у Лиз располагалась в верхней части молочной железы, и она приняла решение выполнить мастэктомию с сохранением соска. В течение нескольких недель сосок выглядел немного «потрепанным», был покрыт синяками, а затем на нем образовалась корочка, после чего он отвалился (примерно так отпадает пуповина у ребенка). Боли не было, но выглядело это ужасно! Лиз осталась с уплощенной культей.

У Триши был рак соска, поэтому она не могла его сохранить. Через шесть месяцев после первой установки грудных имплантов ей создали новый сосок (он так же торчит, как и естественный) из кожи ее новой молочной железы. Процедура заняла около 20 минут и проводилась под местной анестезией. Триша решила не делать татуировку соска, чтобы он выглядел более естественно, но знает, что может нанести ее, когда захочет.

НУЖНО ЛИ ПОКУПАТЬ СПЕЦИАЛЬНЫЙ БЮСТГАЛЬТЕР ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ГРУДИ?

Хирурги рекомендуют носить бюстгальтер днем и ночью в первые 2–4 недели после проведения реконструкции груди. Бюстгальтер помогает поддерживать молочную железу и уменьшает дискомфорт. В идеале вам необходимо носить специальный бюстгальтер с застежкой спереди, который легко надевать и снимать; существует широкий выбор застежек для бюстгальтера, позволяющих избежать отека молочной железы после операции. Вы можете приобрести послеоперационный бюстгальтер для женщин, перенесших мастэктомию, в магазинах белья (в том числе и на онлайн-площадках), таких как Amoena и Nicola Jane, или брендов RecoHeart и Macom (подробности см. здесь). В маммологическом отделении вас проконсультируют по данному вопросу.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ХИРУРГУ

Реконструкция груди – сложное хирургическое вмешательство, и здесь необходимо учесть множество нюансов. Задайте следующие вопросы своему хирургу, когда будете обсуждать с ним варианты реконструкции груди.

• Можно ли мне сделать реконструкцию груди?

• В чем разница между эндопротезированием и лоскутной реконструкцией груди? Подходят ли мне оба варианта операции?

• Какой вариант реконструкции молочных желез придаст моей груди наилучшую форму?

• Нужно ли мне пройти реконструкцию одномоментно с мастэктомией, или следует подождать, пока противораковое лечение не завершится?

• Если я не хочу, чтобы мне проводили реконструкцию груди сейчас, могут ли мне выполнить ее в будущем?

• Могут ли мне увеличить или уменьшить грудь во время хирургического вмешательства?

• Можно ли сохранить сосок?

• Где будут располагаться рубцы?

• Где мне проведут операцию?

• Сколько времени займет операция?

• Как долго я буду находиться в больнице?

• Буду ли я после проведенной операции носить специальный бюстгальтер?

• Сколько времени понадобится, чтобы восстановиться и вернуться к привычному образу жизни?

• Какие осложнения возникают после данной операции?

• Что будет, если операция пойдет не по плану?

• Как будет выглядеть грудь и как я буду ощущать ее в ближайшие месяцы и годы?

• Какой у вас опыт работы в данной области?

• Могу ли я взглянуть на фотографии прооперированных вами пациентов? (Все фото анонимны и на них не видно лица.)

• Могу ли я поговорить с пациентом, перенесшим такую операцию?

Эндопротезирование

Постоянные грудные импланты представляют собой прочные силиконовые каркасы разных форм и размеров. Хирург подберет подходящий вам имплант (он будет такой же величины, как и ваша здоровая молочная железа). Грудные импланты проходят строгие лабораторные исследования и одобряются Управлением по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения (MRHA), которое гарантирует безопасность и пригодность изделий для использования. Повредить грудной имплант практически невозможно. Если вам установят имплант в Великобритании, то врачи поинтересуются, можно ли занести ваши данные в Национальный реестр грудных и косметических имплантов. Существуют списки людей, которым поставили те или иные импланты. Благодаря им доктора сразу узнают об осложнениях, которые могут возникнуть у вас в будущем.

РИСУНОК 14. Типы грудных имплантов

Временный грудной имплант иначе называется «тканевым экспандером». Это пустой силиконовый каркас, который можно заполнить стерильным физиологическим раствором. В некоторых экспандерах, помимо жидкости, также содержится небольшое количество силикона. Экспандеры заполняются раствором через порт, который располагается в центре экспандера, либо отдельно на боковой поверхности тела, соединяясь с экспандером через небольшую пластиковую трубку.

РАЗНИЦА МЕЖДУ ОДНОЭТАПНОЙ И ДВУХЭТАПНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ?

Существует несколько различных способов эндопротезирования груди, и все варианты процедур дают хорошие результаты. Каждый хирург использует ту технику, которой лучше всего владеет. При одноэтапной операции врач устанавливает постоянный грудной имплант во время реконструкции груди. При двухэтапной хирург сначала поставит вам тканевый экспандер, и каждые пару недель доктор будет медленно увеличивать его объем. Когда экспандер достигнет нужного размера, врач проведет вам вторую операцию (как правило, через 3–6 месяцев), в ходе которой заменит экспандер на постоянный грудной имплант. Такой вариант часто используют, когда пациенту требуется лучевая терапия.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ?

Грудной имплант должен быть полностью покрыт собственными тканями, и этого можно добиться двумя способами. Используя первый вариант, хирург покроет экспандер при помощи вашей большой грудной мышцы. Далее мышцу и прилегающую к ней кожу необходимо растянуть.

В клинике экспандер медленно заполняют стерильным физиологическим раствором. Устройство постепенно будет растягивать мышцу, пока ваша грудь не достигнет нужных размеров. Во время второй операции хирург либо удалит порт и оставит экспандер на месте, либо заменит его постоянным силиконовым имплантом.

РИСУНОК 15. Реконструкция груди при помощи экспандера

При втором способе хирург использует специальную сетку, которая называется «бесклеточной кожной матрицей» (ADM). Она частично или полностью покрывает силиконовый имплант, отчего грудь выглядит более естественно. Существует два варианта установки сетки. Доктор может поднять грудную мышцу, установить под нее верхнюю половину импланта, а затем пришить сетку снизу грудной мышцы к грудной стенке по линии бюстгальтера и перевязать нижнюю половину импланта.

При втором способе (препекторальном) хирург полностью покрывает имплант сеткой и пришивает ее к грудной мышце.

Хирург объяснит, какой способ лучше подойдет именно вам. После установки импланта врач поставит на несколько дней один или два дренажа, чтобы предотвратить скопление жидкости вокруг импланта (скапливающаяся жидкость замедляет заживление раны).

РИСУНОК 16. Субпекторальный способ / реконструкция при помощи сетки

РИСУНОК 17. Препекторальный способ / реконструкция при помощи сетки

КАКИЕ БЫВАЮТ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ?

Помимо осложнений после простой мастэктомии, существуют осложнения, возникающие после эндопротезирования. В их число входит высокий риск инфицирования раны, потому что хирург устанавливает в грудь инородный предмет, и вам, скорее всего, потребуются антибиотики (вы будете принимать их дома), которые помогут избежать проблем. Если же раневая инфекция всё-таки разовьется, хирург будет вынужден удалить имплант – и через какое-то время (когда вы поправитесь) установит его заново.

Если хирург приподнял грудную мышцу во время операции, вы заметите, что имплант двигается, когда вы сгибаете эту мышцу. Имплант сложно зафиксировать, и такое осложнение особенно заметно у стройных женщин.

Вокруг импланта образуется оболочка, именуемая «капсулой». Она, как правило, тонкая, и ее нельзя увидеть или ощутить. Со временем (спустя месяцы или годы) капсула утолщается и образует заметные волны или складки под кожей. Она также может сжаться, изменить форму импланта или вызвать болезненные ощущения. Лучевая терапия увеличивает вероятность развития патологической капсулы вокруг импланта. Если у вас возникнет данное осложнение, хирург порекомендует провести операцию по высвобождению или удалению капсулы и замене импланта вместе с липофилингом, чтобы убрать видимые складки.

Очень редким, но серьезным осложнением эндопротезирования является развитие такого вида рака, как анапластическая крупноклеточная лимфома, появление которой связано с установкой импланта груди (BIA-ALCL). Данный тип онкологии – это разновидность неходжкинской лимфомы, рака крови, поражающего лимфоциты. Риск развития такого рака есть у одной из 6000 женщин. Появление опухоли связано с установкой имплантов с текстурированной поверхностью. Как правило, рак развивается через несколько лет после операции, и основным его симптомом становится отечность груди. Если обнаружить данное заболевание на ранних стадиях, его можно вылечить при помощи хирургической операции, и пациент будет иметь очень хороший прогноз на выздоровление.

ЛОСКУТНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ

Лоскут – это часть вашей собственной ткани (жир, мышцы или всё вместе), которая используется для реконструкции груди. Область, откуда берут лоскут, называется «областью донорского лоскута». Существует два типа лоскутов:

1. Лоскуты на ножках – такие лоскуты, которые остаются прикрепленными к донорской области (например, к верхней части спины и живота) и поворачиваются на сосудистой и/или мышечной ножке, содержащей сосуды, к грудной стенке, создавая форму груди.

2. Свободные лоскуты – такие лоскуты, которые отсоединяются от донорской области (например, живота, поясницы, бедер и ягодиц), и их кровеносные сосуды под увеличением (с применением микроскопа) соединяются с кровеносными сосудами грудной клетки.

Иногда хирург использует небольшой имплант, устанавливая его под лоскут, чтобы получить такой же размер, как ваша здоровая грудь. После операции у вас останется как минимум два рубца: один на груди, а второй (или несколько других) в донорской области. Хирург установит вам пластиковую трубочку – дренаж – в области донорского участка для удаления скапливающейся жидкости.

Наиболее распространенные области для забора собственных тканей: верхняя и нижняя часть спины, живот, бедра или ягодицы.

ВЕРХНЯЯ ЧАСТЬ СПИНЫ (ЛОСКУТ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ, LD)

Это лоскут на ножке, который состоит из большой мышцы спины (широчайшей мышцы спины) и кожно-жировой ткани, которые берут с области верхней части спины. После операции на спине в том месте, где застегивается бюстгальтер, останется рубец. Поначалу вы будете испытывать некоторую слабость в спине и плечах, но со временем она пройдет, поскольку другие мышцы спины научатся восполнять функцию удаленной мышцы. Если вы много занимаетесь спортом, данный вариант лоскута вам не подходит.

РИСУНОК 18. LD-лоскутная реконструкция

НИЖНЯЯ ЧАСТЬ СПИНЫ (ПЕРФОРАНТНЫЙ ЛОСКУТ ПОЯСНИЧНОЙ АРТЕРИИ, LAP)

Данный свободный лоскут формируется на основе ваших жировых складок на талии. После проведенного вмешательства на пояснице чуть ниже талии у вас останется рубец.

РИСУНОК 19. LAP-лоскутная реконструкция

ЖИВОТ (ЛОСКУТ НА ОСНОВЕ ПОПЕРЕЧНОЙ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА, TRAM)

Это лоскут на ножке или свободный лоскут на основе «прямой мышцы живота» и кожно-жировой ткани. После проведенного вмешательства у вас останется рубец внизу живота, тянущийся от одного бедра до другого. Каркас вашего тела ослабеет, потому что вы лишитесь одной из мышц, помогающих втягивать живот.

РИСУНОК 20. TRAM-лоскутная реконструкция

ЖИВОТ (ПЕРФОРАНТНЫЙ ЛОСКУТ ГЛУБОКОЙ НИЖНЕЙ ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ, DIEP)

РИСУНОК 21. DIEP-лоскутная реконструкция

Такой свободный лоскут формируется на основе кожно-жировой ткани живота, взятой чуть ниже пупка. Он получает кровь из сосуда под названием «перфорант глубокой нижней эпигастральной артерии». По сути, данная операция представляет собой абдоминопластику, только жировую ткань не выбрасывают, а используют для формирования молочной железы. После проведенного вмешательства у вас останется рубец внизу живота, тянущийся от одного бедра до другого.

БЕДРО (ЛОСКУТ НА ОСНОВЕ ПОПЕРЕЧНОЙ ВЕРХНЕЙ ТОНКОЙ МЫШЦЫ, TUG)

РИСУНОК 22. TUG-лоскутная реконструкция

Это свободный лоскут на основе тонкой мышцы и кожно-жировой ткани внутренней части бедра. Остальные мышцы ноги собирают в одну, далее она используется при реконструкции. После проведенного вмешательства у вас останется горизонтальный рубец, расположенный по всей поверхности верхней части бедра в паховой области. Если вы худощавая, хирургу могут потребоваться лоскуты двух бедер, чтобы сформировать молочную железу необходимого объема.

БЕДРО (ЛОСКУТ ПЕРФОРАТОРА ГЛУБОКОЙ АРТЕРИИ, PAP)

Такой лоскут очень похож на лоскут TUG, но он содержит только кожно-жировую ткань с задней стороны верхней части бедра, которая располагается прямо под ягодицей.

БЕДРО (БОКОВОЙ ЛОСКУТ ПЕРФОРАТОРА)

Это свободный лоскут на основе кожно-жировой ткани «галифе» на внешней стороне бедра. После проведенного вмешательства у вас останется рубец внизу внешней стороны бедра.

НИЖНИЙ (ВЕРХНИЙ (ИЛИ НИЖНИЙ) ЛОСКУТ ПЕРФОРАТОРА ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ, SGAP/IGAP)

Данный свободный лоскут создается на основе кожно-жировой ткани, которую забирают с области верхней или нижней части ягодиц. Один из недостатков этого метода: область ягодицы, откуда взяли лоскут, навсегда останется плоской.

Какие осложнения могут возникнуть при лоскутной реконструкции?

Помимо осложнений, развивающихся после мастэктомии, на донорской зоне могут возникнуть: проблемы с заживлением ран, скопление жидкости (серома), кровотечение и инфицирование. Вы также можете отмечать чувство слабости в донорской зоне, особенно если для формирования лоскутов использовалась мышца.

Часть жировой ткани с краев сформированной молочной железы может отмирать, и это абсолютно нормальное явление, потому что данная ткань не получает достаточно крови. Но в результате на новой груди иногда появляется твердая неровная область или же ямочка/вмятина. Жировую ткань можно заместить при проведении второй операции путем липофилинга.

РИСУНОК 23. SGAP-лоскутная реконструкция

Наконец, существует небольшой риск того, что лоскут не приживется. Как правило, это случается из-за того, что ему не хватает крови, или из-за образовавшегося в каком-то из кровеносных сосудов тромба. При проведении второй операции хирург устранит данную проблему, но небольшое число женщин рискует навсегда остаться с плоской грудью.

Как видите, чтобы провести реконструкцию молочной железы, вы и ваш хирург должны тщательно всё обдумать и спланировать операцию таким образом, чтобы получить наилучший результат. Однако сама процедура бывает довольно сложной, и в следующей главе мы расскажем, что происходит с вами в день операции и что нужно взять с собой в больницу. Мы также поделимся некоторыми советами, которые помогут вам восстановиться после хирургического вмешательства.

Глава 9.Операция

Возможно, вам уже делали операции, но если лечение рака – первое хирургическое вмешательство в вашей жизни, то вам стоит ознакомиться с базовой информацией на данную тему. Операция иначе называется хирургическим вмешательством. Врач сделает разрез (надрез), при помощи различных инструментов удалит опухоль молочной железы или лимфатические узлы, а потом зашьет кожу.

Зачем нужна операция?

Хирургическое вмешательство – основной метод лечения рака груди. Операция позволит докторам получить больше информации о типе вашего рака, о том, поражены онкологией лимфатические узлы или нет, а также поможет врачам определиться с дальнейшим ходом лечения, если опухоль всё-таки затронула лимфоузлы.

Где будет проводиться операция?

Хирургические вмешательства проводятся в операционной. Это специально спроектированное помещение со всем необходимым оборудованием для хирурга и анестезиолога, оно содержится в безупречной чистоте. Операционная располагается в отдельной части больницы (она изолирована от палат и поликлиник), рядом с ней находится послеоперационная палата, в которой вы проснетесь после проведенного хирургического вмешательства. В операционной, помимо хирурга, анестезиолога и их стажеров, также находятся медсестры хирургического отделения и прочий медицинский персонал, который помогает докторам во время операции.

Кто будет проводить операцию?

В НСЗ хирург-консультант (хирург, закончивший обучение) работает вместе с младшими врачами, которые проходят обучение, чтобы впоследствии стать хирургами-консультантами. Доктора-стажеры участвуют в части либо во всех этапах операции (в зависимости от того, насколько они близки к окончанию своего обучения) под контролем хирурга-консультанта. Если вы хотите, чтобы хирург-консультант лично выполнил операцию (без участия стажеров), проходите лечение в частной клинике.

Когда состоится встреча с хирургом-консультантом?

Вы встретитесь с хирургом-консультантом на первом осмотре в маммологической клинике. Если же в медицинском центре вас осматривала медсестра или младший врач, вы встретитесь с хирургом-консультантом, когда придете в клинику за результатами обследований. Но случается и так, что некоторые пациенты впервые встречаются с хирургом-консультантом за день до операции.

Можно ли попросить, чтобы операцию проводил другой хирург?

Бо́льшая часть пациентов чувствует себя уверенно на приеме у хирурга. У пациентов складываются открытые и доверительные отношения с доктором, и они знают, что могут задать врачу любой вопрос, каким бы незначительным или глупым он ни был. Но иногда пациенты не могут найти с доктором общий язык, потому что им не нравится манера его общения и излишняя прямолинейность. Иногда больные считают, что хирург не прислушивается к их мнению.

Если вам не нравится хирург, который должен вас оперировать, спросите медсестру из своего маммологического отделения, можете ли вы попасть на прием к другому хирургу-консультанту. Либо попросите семейного врача направить вас в другую больницу, но в таком случае операцию придется отложить на пару недель.

Вы в достаточно хорошей для операции форме?

Прежде чем проводить операцию, хирург должен удостовериться в том, что вы сможете перенести наркоз. Препараты, использующиеся при наркозе, могут вызвать несколько серьезных осложнений (хотя они случаются редко). В клинике перед операцией вас осмотрит врач или медсестра, возьмут анализы крови, сделают рентген грудной клетки и проверят сердечный ритм (сделают ЭКГ), чтобы понять, перенесете вы наркоз и операцию или нет.

Также вам скажут, что́ стоит взять с собой в больницу, куда и когда приходить, нужно ли пить обычные лекарства утром в день операции, когда прекратить прием пищи и воды. Если вам предстоит однодневное хирургическое вмешательство, кто-нибудь должен отвезти вас домой и остаться с вами на ночь. Если вы живете одна и помочь вам некому, вы останетесь на ночь в больнице.

Если вам не рекомендован общий наркоз (например, у вас имеются серьезные проблемы с сердцем, легкими или почками), хирург проведет операцию под местным наркозом. Из-за местной анестезии у вас онемеет кожа и ткани в области груди, и во время операции вы будете ощущать лишь безболезненные толчки и подергивания. Вам также могут ввести препарат, который вызывает небольшую сонливость, и вы не будете осознавать, что происходит.

ЧТО ВЗЯТЬ С СОБОЙ НА ОПЕРАЦИЮ

После большинства операций на груди пациенты возвращаются домой в тот же день, но вас могут оставить в больнице на какое-то время. Всё зависит от вида хирургического вмешательства. Ниже представлен список вещей, которые нужно взять с собой в больницу.

Предметы первой необходимости

• Кошелек с небольшой суммой денег (к сожалению, в больницах иногда случаются кражи).

• Мобильный телефон / планшет и зарядное устройство.

• Книги, журналы и т. д., чтобы вам не было скучно.

Средства личной гигиены и ухода за телом

• Возьмите вещи, которые обычно берете с собой в отпуск, – как минимум зубную щетку и зубную пасту (в больничных туалетах из средств гигиены есть только мыло для рук).

Одежда

• Халат, который вы наденете поверх больничной одежды, чтобы не замерзнуть.

• Пару запасных трусов.

• Мягкий бюстгальтер без косточек с застежкой спереди (если вы сумеете найти такой).

• Удобную одежду для возвращения домой – в идеале рубашки и кардиганы / шерстяные кофты, которые не нужно надевать через голову.

• Пижаму – врачу удобнее будет осматривать вас, если вы в пижаме, а не в ночной рубашке.

• Тапочки или нескользящую обувь.

Лекарства

• Все препараты, которые вы обычно принимаете. На листке бумаги составьте список лекарств, укажите их дозировку и время приема (советуем вам попросить у своего семейного врача распечатку всех необходимых рецептов).

Наркоз

Анестезия означает «без ощущений». Наркоз бывает двух видов – общий и местный. Большинство хирургических вмешательств при раке молочной железы проводится под общим наркозом. Он сочетает в себе различные препараты, которые вам дает анестезиолог (врач, обученный делать наркоз). Врач следит за тем, чтобы вы крепко спали, не двигались и не чувствовали боль во время операции (то есть находились без сознания). Поскольку при наркозе расслабляются все мышцы человеческого тела, то обычные рефлексы, которые препятствуют попаданию пищи в трахею, не работают. Если у пациента во время операции возникнет рвота, пища может попасть в легкие, отчего у человека разовьется пневмония. Поэтому во время проведения общего наркоза желудок пациента должен быть пустым, чтобы пища случайно не попала в легкие. Хирург также использует препараты для местного наркоза, чтобы обезболить рану и уменьшить неприятные ощущения, возникающие после операции.

Один из самых сильных и частых побочных эффектов, возникающих после наркоза, – это чувство тошноты и рвота. Они возникают не у всех, но, если данный побочный эффект появится у вас, врач назначит вам соответствующие препараты. Если раньше у вас уже случалась рвота после наркоза, сообщите об этом анестезиологу. Также существует небольшой риск развития аллергической реакции на какое-то лекарство, используемое при наркозе.

Когда вы проснетесь, то можете ощутить боль в горле, потому что анестезиолог вставлял туда трубку, помогающую вам дышать, пока вы спите. Если у вас шатаются зубы, существует риск их повреждения или даже выпадения под воздействием трубки, хотя такое случается крайне редко.

Есть ряд осложнений, возникающих при использовании общего наркоза: например, появление в венах ног тромбов, которые потом могут попасть в легкие; серьезные проблемы с сердцем и легкими, особенно если у вас имеются сопутствующие заболевания, такие как эмфизема или сердечная недостаточность. Наличие этих или других заболеваний говорит о том, что у вас повышенные риски развития осложнений при проведении общего наркоза. На первичном осмотре в клинике медсестра или врач побеседуют с вами на данную тему.

День операции

ПРИБЫТИЕ В ПАЛАТУ

Сначала вы пройдете в палату или в предоперационную, находящуюся рядом с операционной. Вы присядете на кровать, вам выдадут больничную одежду и компрессионные чулки, чтобы снизить риск образования тромба в венах ног. Если вам предстоит простая операция, можете не снимать трусы. Если же вам будут делать реконструкцию груди с использованием тканей живота, бедер или ягодиц, трусы снять придется, но в больнице вам выдадут стерильное бумажное нижнее белье, и вы наденете его. Если вы носите очки, парик или зубные протезы, вы можете не снимать их до тех пор, пока не окажетесь в операционной. Когда вы очнетесь, эти вещи будут лежать рядом с кроватью.

Потом к вам подойдет анестезиолог. Он объяснит, что собирается сделать, проверит зубы и ответит на вопросы. Вы также встретитесь со своим хирургом-консультантом или с одним из его ассистентов, который удостоверится в том, что вы понимаете, какая операция вам предстоит, ответит на последние вопросы и разметит кожу в тех местах, которые предстоит прооперировать (обычно рисуют большую стрелку). Доктор также сделает на коже дополнительные пометки, которые помогут врачам ориентироваться во время операции, пока вы будете без сознания.

Если с вами в больницу пришел сопровождающий, он будет рядом, пока вы готовитесь к хирургическому вмешательству, но его не пустят в операционную. В некоторых больницах есть зал ожидания, где сопровождающие могут посидеть до конца операции, но, возможно, ваш родственник или друг подождет вас в кафе или дома. Когда вы вернетесь в палату, ему позвонит кто-то из медицинского персонала и сообщит об окончании операции.

ОПЕРАЦИЯ

Вы можете самостоятельно дойти до операционной, или вас довезут туда в кресле-коляске либо на каталке (зависит от того, где вы дожидаетесь начала операции). Вам введут препараты для наркоза в предоперационной или в самой операционной. Когда операция закончится, вы очнетесь в специальной послеоперационной палате, где за вами будут наблюдать медсестры и врачи. Хирург тоже придет осмотреть вас, но вы, вероятно, не вспомните этого из-за действия общей анестезии. Когда вы полностью отойдете от наркоза (пробуждение занимает до часа), вас отвезут в обычную палату, где вы сможете что-нибудь съесть и выпить.

В наши дни бо́льшая часть пациентов возвращается домой в день операции. Если вас оставят в больнице на ночь, к вам будет приходить доктор, но это, вполне вероятно, будет специалист, которого вы никогда раньше не видели, особенно если операцию вам сделают в пятницу.

ДРЕНАЖИ

Дренаж – это длинная пластиковая трубка, пришитая к коже и соединенная с емкостью для забора жидкости. Дренаж использует отсос, чтобы удалять любую жидкость, которая скапливается в ране. Некоторые хирурги устанавливают небольшой дренаж, чтобы вводить в рану местный анестетик; перед возвращением домой вам его снимут. Если операция была сложной или вам удалили много подмышечных лимфатических узлов, вас отправят домой с дренажами и подробно объяснят, как за ними ухаживать. Дренажная трубка подбирается такой длины, чтобы вы могли, например, поставить бутылку для жидкости из дренажа на пол и спокойно встать. Если вам установили дренаж, то, скорее всего, назначили и прием антибиотиков коротким курсом, чтобы снизить риск инфицирования раны. Дренаж удалит патронажная медсестра, когда придет к вам домой, или же вы можете снять его в маммологической клинике. Как правило, дренажи устанавливают на 3–5 дней.

РИСУНОК 24. Установленный дренаж после операции на подмышечных лимфоузлах

ВОЗВРАЩЕНИЕ ДОМОЙ

Перед тем как отправиться домой, вам следует обратиться к медсестре маммологического отделения. Она расскажет, как обрабатывать раны, даст советы, как носить бюстгальтер и что можно делать в домашних условиях. Вам покажут, как выполнять упражнения для плеч, и скажут, когда прийти ко врачу за результатами морфологии. Медсестра удостоверится в том, что вы знаете, по какому номеру нужно звонить в случае возникновения проблем. Если вы прошли мастэктомию, вам выдадут подушку для груди в форме сердца, которую вы будете подкладывать под мышку, ложась спать, а если у вас установлен дренаж, вам дадут специальный мешок, в котором можно хранить данное устройство (его нужно будет вернуть в клинику при следующем посещении хирурга). Дренажные мешки и подушки для груди также продаются в интернете.

Когда Триша очнулась после мастэктомии, подключенная к различным аппаратам, фиксирующим ее пульс, уровень кислорода в крови и артериальное давление, ей не было больно, но ее немного тошнило. Один раз Тришу вырвало, и потом она почувствовала себя намного лучше. Затем к ней пришел хирург, но Триша этого не запомнила. Через час после возвращения в палату она уже ела бутерброд и пила чай. На следующее утро медсестры сняли ей дренаж и отпустили домой. Триша чувствовала себя достаточно хорошо, и в тот же вечер они всей семьей ужинали в кафе.

Лиз вообще не знает, что происходило с ней в послеоперационной комнате. Она помнит только то, как очнулась в обычной палате. Но ее муж заснял на видео, как Лиз говорила о своей вечной любви к нему, находясь под воздействием морфина. Она не верила ему, пока сама не посмотрела то видео. Боли после операции у Лиз практически не было, и на следующий день она отправилась домой с дренажом.

Восстановление после операции

После проведенной операции вы, скорее всего, какое-то время будете ощущать слабую боль. Как правило, больше всего будет болеть рана в подмышечной области, потому что руками вы двигаете постоянно, а грудь, находясь в бюстгальтере, остается неподвижной. Вам нужно купить простые обезболивающие препараты и регулярно принимать их. Вам могут назначить 1 г парацетамола, который вы будете пить до четырех раз в день, и 400 мг ибупрофена (если препарат для вас безопасен), который нужно принимать до трех раз в день. Также облегчить боль после операции поможет небольшая физическая активность (легкая ходьба) или выполнение упражнений для плечевого сустава. Если вам провели серьезную операцию, например реконструкцию груди, то боль после хирургического вмешательства будет сильнее. В данном случае доктор назначит вам обезболивающие посильнее, например жидкий морфин.

КОГДА ВЫ ПРИДЕТЕ В НОРМУ?

После проведенного хирургического вмешательства вам следует находиться дома как минимум 1–2 недели, чтобы до конца восстановиться. Если вы работаете, то сначала возьмите больничный на одну неделю, а потом обратитесь к своему хирургу или семейному врачу, чтобы они выписали вам больничный на весь период отсутствия на работе. Если вы прошли реконструкцию груди (см. главу 8), вам потребуется для восстановления несколько месяцев.

Первые пару дней отдыхайте, но не лежите часами на диване, поскольку это увеличивает риск возникновения тромба в венах ног. Вы не будете испытывать особого дискомфорта, когда умываетесь или одеваетесь. Вам нужно регулярно заниматься ходьбой. Водить машину может быть небезопасно до тех пор, пока вы не будете легко выполнять аварийную остановку (не задумываясь о том, возникнет боль в груди из-за резкого торможения или нет) и без труда поворачиваться при движении задним ходом. Как правило, боль проходит в течение двух недель, поэтому вам нужно заранее подумать, кто поможет вам ходить в магазин и забирать детей из школы. Чувство усталости после операции – это совершенно нормальное явление, и около 1–2 недель, пока вы полностью не восстановите свои силы, днем вас будет клонить в сон. Вероятно, вам еще трудно совладать с эмоциями, вызванными онкологическим диагнозом, поэтому будьте добрее к себе и не переживайте слишком сильно, если вам не удалось закончить стирку и прибраться в доме.

Спустя две недели вам следует показаться доктору, чтобы он осмотрел рану. Если вы прошли операцию по уменьшению или реконструкции груди, врач осмотрит рану через неделю. Если хирург останется доволен процессом восстановления, вы вернетесь к работе и начнете выполнять физические упражнения. Доктор также скажет вам, когда вы сможет снова носить бюстгальтер на косточках.

Врач огласит результаты морфологического исследования и расскажет, какие еще виды лечения вам могут потребоваться. Большинство пациентов очень боятся химиотерапии, а нам обеим она была необходима. В следующей главе мы поговорим о том, что такое химиотерапия, как проводится данная процедура, и, что более важно, поделимся советами, которые помогут лучше перенести ее.

Глава 10.Химиотерапия

Химиотерапия (или «химия») – метод лечения рака с использованием лекарственных препаратов, которые уничтожают опухоль, но одновременно с этим воздействуют и на здоровые клетки. Противораковые препараты разрушают клетки и останавливают их рост. Здоровые клетки после окончания курса химиотерапии смогут самостоятельно восстанавливаться, а поврежденные раковые клетки погибнут навсегда.

Когда проводят химиотерапию?

Большинству пациентов назначают химиотерапию после операции, но до начала лучевой терапии. Такая химиотерапия называется адъювантной.

Вам могут рекомендовать пройти курс химиотерапии перед операцией, особенно если вы молоды и если в лимфатических узлах обнаружены опухолевые клетки, а также в том случае, если у вас диагностировали воспалительный рак молочной железы. Химиотерапию также проводят для уменьшения крупной опухоли (и тогда вам не потребуется мастэктомия), и иногда злокачественное образование исчезает полностью. Такой вид химиотерапии называется неоадъювантным. Он более эффективен при тройном негативном раке молочной железы. Если у вас HER2-позитивная опухоль и вам назначили неоадъювантную химиотерапию, врачи могут добавить к ней препарат под названием «перьета», который воздействует на HER2-рецепторы, и такое лечение улучшит ваш прогноз (см. главу 11). Данный вид химиотерапии позволит вам выиграть время, пока вы ждете результатов теста на мутацию в генах BRCA, которые могут повлиять на тактику хирургического лечения.

Можно ли обойтись без химиотерапии?

При первичном раке молочной железы проведение хирургического вмешательства дает наибольшие шансы на излечение. Химиотерапия же назначается для снижения риска рецидива заболевания. В главе 3 мы рассказываем о том, как доктора принимают решение о назначении химиотерапии. Прежде чем рекомендовать пациенту данный вид лечения, онколог оценивает общее состояние здоровья человека и его образ жизни. Химиотерапия бывает изнурительной даже для самых молодых и физически крепких пациентов. Такое лечение назначают и пожилым, но доктор должен убедиться в том, что ваше состояние здоровья достаточно хорошее, то есть вы сможете перенести химиотерапию, – ведь риски, сопряженные с лечением, не должны превышать его пользу.

Некоторые пациенты по разным причинам отказываются от химиотерапии. Наиболее частая причина – женщины не хотят потерять волосы (хотя сейчас есть «холодовые шлемы», которые помогут вам их сохранить) или желают попробовать альтернативные методы лечения. Не стоит забывать о том, что если врачи рекомендуют вам химиотерапию, значит, существует высокая вероятность рецидива заболевания. На данный момент науке неизвестны другие варианты лечения, которые снижали бы данный риск.

Как долго проводится лечение?

При первичном раке молочной железы химиотерапия, как правило, занимает от трех до пяти месяцев. Данный вид лечения проводят курсами. Курс – это временной промежуток от первого сеанса лечения до последнего. Курс длится одну, две или три недели; всё зависит от того, какие препараты вам назначили.

Проведение химиотерапии курсами позволяет телу и здоровым клеткам восстановиться от повреждений и побочных эффектов лечения.

При вторичном раке молочной железы химиотерапия зачастую проводится пожизненно. То, какие препараты назначат именно вам, будет зависеть от степени распространенности рака по организму и локализации опухоли. Злокачественное образование может стать устойчивым к химиотерапевтическому лечению, тогда вам придется перейти на другой препарат, чтобы контролировать развитие заболевания.

Как доктор будет контролировать мое состояние во время химиотерапии?

Перед каждым курсом химиотерапии вы будете сдавать анализы крови. Данная процедура позволяет врачам убедиться в том, что ваша иммунная система достаточно сильна для прохождения противоопухолевого лечения. По результатам анализа крови специалисты определяют количество нейтрофилов (разновидности лейкоцитов), содержащихся в вашем организме. Поскольку химиотерапевтические препараты влияют на костный мозг (место, где вырабатываются клетки крови), то число нейтрофилов в крови снижается после завершения очередного курса химиотерапии. Если у вас недостаточно нейтрофилов, врачи отложат химиотерапию до того момента, пока они не повысятся до уровня, при котором возможно продолжить лечение. По результатам ваших анализов крови доктора также смогут определить, хорошо ли работают почки и печень и смогут ли они справиться с очередным курсом химиотерапии.

Если вы проходите неоадъювантную химиотерапию, вам сделают МРТ молочных желез, чтобы оценить ответ опухоли на химиотерапию. Если результаты МРТ покажут, что злокачественное образование увеличилось, ваш онколог прекратит терапию, попросит хирурга удалить опухоль и, когда вы восстановитесь после оперативного вмешательства, продолжит химиотерапию.

Онколог будет регулярно осматривать вас, расспрашивать о побочных эффектах лечения и отвечать на любые вопросы. Кроме того, у вас возьмут анализы крови, проведут сканирование и назначат лекарства, помогающие справиться с нежелательными последствиями терапии, а также выпишут другие препараты, которые вы будете принимать дома.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ОНКОЛОГУ ИЛИ МЕДСЕСТРЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

• Почему мне требуется химиотерапия?

• Что будет, если я откажусь от химиотерапии?

• Как вы узнаете, что химиотерапия эффективна?

• Что будет, если химиотерапия не поможет?

• Где я буду проходить химиотерапию?

• Сколько времени будет длиться лечение?

• Каковы побочные эффекты от химиотерапии, когда они проявятся и сколько времени будут длиться?

• Есть ли какие-то клинические исследования, в которых я могла бы поучаствовать?

• Что мне можно делать во время лечения, а чего делать не следует?

• Через какое время проявляются побочные эффекты?

• На что я должна обращать особое внимание, пока нахожусь у себя дома?

• Что мне делать, если дома я плохо чувствую себя днем, по вечерам и в выходные дни?

Препараты для химиотерапии

Существуют различные химиотерапевтические препараты, которые используются в разных комбинациях. Учитывая особенности вашей опухоли, а также результаты многолетних клинических исследований, онколог решит, какие препараты лучше назначить.

Вам подробно расскажут о каждом назначенном лекарстве, но также вы можете найти всю необходимую информацию (и даже скачать ее) на сайтах благотворительных фондов Macmillan, Breast Cancer Care и Cancer Research UK (подробнее здесь). Большинство химиотерапевтических препаратов назначают совместно с другими лекарствами, например с антигистаминными и стероидами, чтобы предотвратить развитие аллергических реакций, а также возникновение тошноты и рвоты.

ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ниже представлены наиболее распространенные химиотерапевтические препараты, которые назначаются пациентам с первичным раком груди.

• FEC (фторурацил (5FU), эпирубицин и циклофосфамид).

• FEC-T (FEC, затем таксан – доцетаксел (таксотер) или паклитаксел (таксол)).

• T-FEC (таксан, затем FEC).

• AC или EC (доксорубицин (адриамицин) или эпирубицин и циклофосфамид).

• Препараты на основе платины (карбоплатин и цисплатин).

• CMF (циклофосфамид, метотрексат и 5FU).

Большинство схем химиотерапии на сегодняшний день включают использование таксанов (они применяются в химиотерапии третьего поколения). Если у вас обнаружат мутацию в генах BRCA или тройной негативный рак, вам, скорее всего, назначат препараты на основе платины.

ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ниже представлены химиотерапевтические препараты, которые врачи назначают при метастатическом раке груди.

• AC (см. выше).

• Капецитабин (кселода).

• Карбоплатин.

• Цисплатин.

• Эрибулин (халавен).

• Гемцитабин (гемзар).

• Винорелбин (навельбин).

Дополнительные таргетные методы лечения метастатического рака молочной железы, например терапия ингибиторами CDK4/6 и иммунотерапия, рассматриваются в главе 11.

Как проводится химиотерапия

Большинство препаратов вводятся внутривенно, но некоторые из них нужно принимать внутрь в виде таблеток или жидкости. Существует три способа внутривенного введения химиотерапевтических препаратов.

Через канюлю

Канюля – это короткая пластиковая трубочка, которую устанавливают в вену, расположенную, как правило, на тыльной поверхности кисти. После каждого сеанса лечения канюлю убирают. Химиотерапевтические препараты могут вызывать воспаление вен и оставлять на них рубцы, поэтому с каждым сеансом химиотерапии врачу становится всё труднее находить у пациента хорошую вену.

РИСУНОК 25. Канюля

PICC-катетер (периферически вводимый центральный катетер)

РИСУНОК 26. PICC-катетер

Данное устройство представляет собой длинную канюлю. Его вводят в вену на руке (чуть выше локтя), а заканчивается оно в крупной вене, идущей прямо к сердцу. Катетер устанавливают под местной анестезией и оставляют устройство в вене до тех пор, пока вы не закончите химиотерапию. Через него также могут брать для исследования кровь. На катетер накладывают водонепроницаемый пластырь, который нужно менять каждую неделю. Вы можете купить цветные пластыри для PICC-катетеров – например, на этом сайте: https://livebetterwith.com.

Порт

В крупную центральную вену, расположенную на грудной клетке пациента, вводят длинную канюлю. Она соединяется с портом, который устанавливается под кожу – обычно под ключицу. Химиотерапевтические препараты вводят через порт, прокалывая его при помощи игл, и опытные медсестры также могут брать оттуда кровь. Как правило, порт устанавливают под местной анестезией и оставляют до тех пор, пока вы не закончите лечение.

РИСУНОК 27. Порт

Где будут проходить сеансы химиотерапии?

Большинство пациентов получают химиотерапию в амбулаторном отделении при онкологической больнице. Обязательно попросите медицинский персонал показать вам отделение, тогда в день первой процедуры вам будет не так страшно. Также узнайте, какая еда и напитки есть в отделении, потому что в большинстве из них нет ничего, кроме питьевой воды (вы можете принести еду и напитки с собой). Во многих отделениях есть большие удобные кресла с откидной спинкой, на них вы будете сидеть во время сеанса химиотерапии. А если вы захотите проходить лечение в одиночестве, то вас, скорее всего, отведут в отдельную палату. Как вариант, можно сидеть на каталке. Вероятно, рядом с вами на стульях расположатся и другие пациенты. При некоторых больницах Великобритании существуют мобильные отделения химиотерапии, и если вы живете далеко от места проведения лечения, то специальная машина с необходимым для химиотерапии оборудованием приедет в ваш район. В нескольких крупных центрах первичной медицинской помощи (клиниках семейных врачей) также можно проходить химиотерапию[10].

ЧТО НАДЕТЬ?

Наденьте что хотите! Одежда должна быть комфортной, так как сеанс химиотерапии длиться несколько часов. Если вам установили порт или PICC-катетер, у медсестры должен быть к нему доступ, поэтому не надевайте кофты с длинными рукавами и водолазки. Может быть, вам захочется одеться красиво и устроить из сеанса химиотерапии целое событие (особенно если это завершающая процедура), так что поищите вдохновение для создания своего стиля.

КАК ПРОХОДИТ СЕАНС ХИМИОТЕРАПИИ?

Как только результаты анализов крови будут готовы (если вы сдавали их в день сеанса «химии») и освободится кресло, куда вы сможете сесть, вас встретит медсестра химиотерапевтического отделения и введет вам необходимые препараты. Мы по своему опыту знаем: медсестры химиотерапевтического отделения прекрасно умеют успокоить пациента, так что вы забудете о напряжении и расслабитесь. Медсестрам известно всё о побочных эффектах назначенных вам лекарств и о том страхе, который вас терзает, – поэтому задайте им все интересующие вас вопросы. Некоторые препараты вводятся при помощи капельницы около часа, другие (например, FEC) нужно вводить медленно вручную, а потому медсестра будет сидеть рядом с вами 1–2 часа, пока всё лекарство не попадет в организм. Во время «химии» вам может быть одиноко, особенно если к другим пациентам придут посетители. Будет замечательно, если кто-то из родственников или друзей сходит с вами на сеанс лечения. С другой стороны, быть может, вам захочется с головой уйти в какую-нибудь книгу, посмотреть фильм или сериал.

СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ЗАНИМАЕТ СЕАНС ХИМИОТЕРАПИИ?

Всё зависит от того, какие лекарства вам назначены и каким способом они вводятся. Обычно сеанс длится от одного до двух часов. Если вы пользуетесь холодовым шлемом, то пробудете в химиотерапевтическом отделении и до шести часов.

ДОРОГА В БОЛЬНИЦУ И ОБРАТНО

Большинство пациентов чувствуют себя достаточно хорошо и могут добраться до больницы самостоятельно – на машине или общественном транспорте. Но после сеанса химиотерапии вам, вероятно, станет плохо – и вы будете не в состоянии доехать до дома самостоятельно. Иногда побочные эффекты проявляются быстро, и, возвращаясь домой, вы почувствуете усталость или тошноту уже в автобусе или метро. Мы советуем (по возможности) приходить на сеансы химиотерапии с человеком, который отвезет вас домой, особенно если вы живете далеко от больницы.

ЧТО ВЗЯТЬ С СОБОЙ НА СЕАНС ХИМИОТЕРАПИИ?

Вот что брали мы:

• Для досуга – книги, журналы, кроссворды, наушники, чтобы слушать музыку, планшет с заранее скачанными фильмами или сериалами.

• Телефон и зарядное устройство.

• Еду и напитки – из-за лекарств вода может показаться ужасно невкусной, поэтому лучше возьмите с собой сок.

• Теплые носки, тапочки или шлепанцы, чтобы не поскользнуться, когда вы пойдете в туалет.

• Перчатки, шарф и теплое одеяло, если вы пользуетесь холодовым шлемом.

КАК ВЫ БУДЕТЕ СЕБЯ ЧУВСТВОВАТЬ ПОСЛЕ СЕАНСА ХИМИОТЕРАПИИ

Как правило, побочные эффекты лечения проявляются спустя 12–24 часа после его завершения. Часто пациенты ощущают странный привкус во рту, потом присоединяются симптомы, похожие на грипп или похмелье, и со временем неприятные ощущения усиливаются. В течение нескольких дней симптомы постепенно пройдут, и вы будете чувствовать себя почти нормально. Все по-разному реагируют на лечение, и постепенно вы начнете понимать, в какие дни вам становится хуже всего. По мере посещения курсов химиотерапии вы станете замечать, что приходите в норму не так быстро, как в самом начале лечения. Это обусловлено тем, что действующие вещества препаратов постепенно накапливаются в организме. И тем не менее у вас всё равно будут дни и недели, в которые вы будете чувствовать себя хорошо. Важно помнить, что чем больше вы устаете от лечения, тем ближе вы к его окончанию.

Побочные эффекты и осложнения

Поскольку химиотерапевтические препараты воздействуют на любые быстро делящиеся клетки, а такие клетки есть в волосах, коже, ногтях, вкусовых рецепторах, слизистой оболочке кишечника и костном мозге (где вырабатываются клетки крови), это объясняет появление различных побочных эффектов на данных участках тела. Как правило, они проходят, когда вы заканчиваете химиотерапию, хотя «сопутствующие повреждения» (то есть длительно сохраняющиеся побочные эффекты) могут остаться с вами и после окончания лечения. Это может быть, например, онемение пальцев рук и ног, так называемая «периферическая нейропатия». Для полного выздоровления пациенту требуется от шести до двенадцати месяцев. Некоторые исследования показывают, что химиотерапия может «состарить» вас биологически примерно на десять лет, хотя всё зависит от назначенных вам препаратов и от того, как ваш организм отреагирует на них.

Прежде чем перейти к описанию побочных эффектов, мы хотим рассказать о двух самых важных уроках, которые мы извлекли из сеансов химиотерапии. Данная информация позволит свести к минимуму негативную реакцию вашего организма на лекарства.

1. Каждый день пейте от двух до трех литров воды. Это помогает выводить препараты из организма, предотвратить обезвоживание и чувствовать себя лучше.

2. Ежедневно гуляйте в течение 30 минут. Постарайтесь выходить на прогулку даже в те дни, когда вы чувствуете себя ужасно, когда вынуждены постоянно останавливаться, чтобы перевести дух, когда вас тошнит и вы сплевываете слюну раз в 10 минут, когда, только доходя до конца дороги и обратно, вы уже начинаете задыхаться. Многие исследования показали, что регулярное выполнение физических упражнений уменьшает побочные эффекты химиотерапии, и мы сами замечали пользу от ежедневных прогулок. Попробуйте уговорить кого-нибудь пройтись вместе с вами. Вы будете ненавидеть нас за то, что мы заставляем вас гулять, но это правда помогает – мы обещаем. О физических нагрузках для спортсменов в период химиотерапии мы рассказываем в главе 18.

ПОТЕРЯ ВОЛОС

Наиболее частым побочным эффектом химиотерапии является выпадение волос, и именно этого боится большинство людей. У вас выпадут все волосы – на лобке, на ногах, на груди, в подмышках, на лице, а к концу лечения – даже брови и ресницы (потому что они растут медленнее). Как правило, волосы начинают выпадать примерно на 13-й день лечения. Сначала обычно выпадают лобковые волосы, потом вы начнете замечать пряди волос на расческе или в душевом сливе.

Хотя Лиз знала, что это произойдет, она всё равно плакала в ванной, когда выпала ее первая прядь волос. Быть лысой непросто, особенно если волосы – важная часть вашего облика. Из-за потери волос вы можете перестать чувствовать себя женственной и начать нервничать, выходя на люди. Существует множество способов справиться с выпадением волос, мы расскажем о них чуть ниже, и кое-какие методы вас даже рассмешат. Но сначала давайте поговорим о холодовом шлеме – это именно та вещь, которая поможет вам сохранить волосы на голове (такую шапочку использовала Триша).

Холодовой шлем

Это плотная резиновая шапочка, внутри которой циркулирует холодная жидкость. Сверху она покрыта неопреном, в конструкции есть ремешок, который фиксирует шапочку под подбородком пациента. Низкая температура уменьшает приток крови к коже волосистой части головы и снижает действие химиотерапевтических препаратов на волосы. Холодовой шлем помогает примерно в 50% случаев, помог он и Трише. (Когда начались сеансы химиотерапии, у Триши были короткие волосы, и они лишь немного поредели, хотя брови, ресницы и волосы на ее лобке продолжали выпадать во время лечения).

Для достижения желаемого эффекта шлем должен плотно прилегать к голове, особенно к макушке, где наиболее заметна потеря волос. Тщательно проверьте, надет ли шлем правильно. Его нужно надевать за 30 минут до начала лечения, а также оставаться в нем примерно еще час после каждого сеанса химиотерапии. Вы будете мерзнуть, и у вас появится «холодовая головная боль», поэтому наденьте теплые перчатки, шарф и носки, а также возьмите с собой электроодеяло с подогревом. Еще можно заранее принять парацетамол.

Обращайтесь с волосами аккуратно. Если они очень длинные, обрежьте их до плеч, чтобы вам было проще за ними ухаживать. Мойте голову не чаще одного или двух раз в неделю мягким шампунем; расчесывайте волосы осторожно (пользуйтесь расческой с широкими зубчиками или гребнем, придерживайте волосы рукой при расчесывании) и не нагревайте их (не пользуйтесь феном или выпрямителем).

Не бойтесь сбрить волосы

Когда волосы начнут выпадать, вы можете сбрить их сразу же, а не разбираться с проблемой потери волос несколько дней или недель, переживая об облысении и наблюдая за тем, как волосы путаются и редеют. Сбрить волосы будет нелегко. Кто-то делает из этого целое событие – устраивает вечеринку или открывает бутылку шампанского и уговаривает своего партнера побрить ему голову. Если такой вариант вам не нравится, обратитесь за помощью к своему парикмахеру, как сделала Лиз. Но как бы вы ни поступили со своими волосами, вы почти наверняка будете плакать из-за их потери. Многие парикмахеры постараются выкроить для вас время в своем плотном рабочем графике (поскольку сложно заранее предугадать, когда именно вам потребуется бритье) и в большинстве случаев не возьмут с вас денег.

Существует масса способов покрыть голову. НСЗ Великобритании предложит вам синтетические парики, но вам, вероятно, придется оплатить часть их стоимости. Парики из натуральных волос выглядят более естественно, но и стоят они дороже. Подстригитесь коротко или купите длинный парик и подстригайте волосы, когда они снова начнут отрастать. Голова в парике может потеть, особенно если у вас случаются приливы, а ношение парика дома некоторые люди считают бессмысленным занятием.

Многие люди предпочитают надевать вместо парика шарф или шляпу. В интернет-магазинах вы найдете различные варианты головных уборов для больных раком – от простых хлопковых шапочек до роскошных тюрбанов. На сайте благотворительных фондов Macmillan и Breast Cancer Care представлен отличный список таких ритейлеров. Вязаный платок сам по себе выглядит очень красиво, и на YouTube есть обучающие видео по вязанию головных уборов. Если вы купите шляпу, она может оказаться вам велика, пока у вас нет волос на голове, но в магазинах также продаются специальные регулирующие подкладки. Их вставляют в шляпу, чтобы она хорошо сидела на голове любого размера.

А может, вам захочется не прятать свою лысую голову, а гордо выставлять ее напоказ, как это делала Лиз. Сначала вы будете опасаться появляться на публике (вам будет казаться, что все смотрят только на вас и обсуждают отсутствие волос на голове), но со временем всё станет легче. Отвлекитесь и сделайте временные татуировки, нарисуйте хной корону на коже головы или даже побрейтесь по-турецки в мужской парикмахерской. Чтобы кожа головы оставалась гладкой после бритья, пользуйтесь новыми лезвиями и попросите кого-нибудь помочь вам выбрить те участки, которые вы не видите.

Ресницы и брови

С потерей ресниц и бровей смириться будет еще труднее, поскольку они придают лицу выразительность. Вероятно, перед началом лечения вы захотите сделать «микролезвийные» брови (полуперманентный макияж). Из бесплатного курса «Выгляди хорошо, чувствуй себя лучше» вы научитесь рисовать брови, в интернете также можно найти массу видео по этой теме. Тонкая подводка для глаз позволяет имитировать ресницы. Накладные ресницы трудно наклеить, когда настоящие выпали, а потому не стоит этого делать, особенно при чувствительной и болезненной коже. Брови и ресницы, как правило, отрастают за 2–3 месяца. Есть дорогие сыворотки, которые будто бы ускоряют рост бровей и ресниц, но мы не смогли найти убедительных доказательств их эффективности. Мы не пользовались сыворотками, ресницы и брови у нас отрасли через несколько недель после окончания химиотерапии.

Жизнь с новыми волосами

Волосы начнут отрастать через пару недель после завершающего сеанса химиотерапии, а примерно через шесть месяцев они полностью восстановятся. Новые волосы могут отличаться по цвету и типу от тех, что были у вас раньше, и часто они отрастают в виде седых «кудряшек». Никто точно не знает, почему это происходит. Если вы молоды, то волосы могут вернуться к своему обычному цвету и типу, но, если у вас уже появилась седина, они, вероятно, останутся седыми и вьющимися.

Новые волосы будут ломкими, как у детей, и, чтобы не испортить их, подождите примерно шесть месяцев и лишь потом приступайте к окрашиванию. В идеале стоит обратиться к парикмахеру-колористу, но, если вы не можете ждать шесть месяцев, используйте краски для волос на растительной основе и на основе хны; старайтесь не окрашивать волосы слишком часто.

СЕРЬЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ

(СЕПСИС НА ФОНЕ НЕЙТРОПЕНИИ)

Химиотерапия снижает количество лейкоцитов (нейтрофилов), необходимых для борьбы с инфекциями, поэтому у вас увеличивается риск подхватить инфекцию во время лечения. За несколько часов болезнь может стать очень серьезной и начнет угрожать вашей жизни, если вы сразу же не обратитесь к врачу. Данное состояние называется «сепсис на фоне нейтропении». И мы обе пострадали от этого недуга.

В середине каждого курса химиотерапии количество нейтрофилов в вашем организме начинает снижаться, и к началу нового цикла лечения их уровень должен прийти в норму. Вам могут назначить антибиотики, чтобы снизить риск заражения, а онколог выпишет препарат под названием Г-КСФ[11]. Это лекарство стимулирует выработку лейкоцитов в костном мозге. Инъекции Г-КСФ делаются ежедневно или еженедельно (вы можете научиться делать инъекции препарата в живот или в бедро самостоятельно). Сам укол (введение препарата) бывает немного болезненным, также под воздействием лекарства иногда развиваются серьезные побочные эффекты (боли в костях, голове, лихорадка и гриппоподобные симптомы), но их нужно перетерпеть, ведь только так можно уменьшить риск заболевания серьезной инфекцией.

В каких случаях следует подозревать нейтропенический сепсис

Самый ранний признак нейтропенического сепсиса – это повышение температуры тела. Доктора попросят вас измерять температуру два раза в день. Лучше потратить деньги и приобрести точный цифровой термометр, который измеряет температуру в ухе, потому что более дешевые модели, которые измеряют температуру под языком, могут сломаться и показывать неправильные значения[12]. Вам дадут контактный телефон круглосуточной экстренной службы, и вы должны позвонить туда при появлении следующих симптомов:

• температура тела выше 37,5 °C или 38 °C (зависит от рекомендаций врача);

• резкое ухудшение самочувствия, несмотря на нормальную температуру тела;

• непрекращающийся озноб;

• появление симптомов инфекционного заболевания (насморк, боль в горле, кашель, частое мочеиспускание или диарея).

Отнеситесь к появлению данных симптомов серьезно, поскольку любая инфекция может перерасти в смертельную. После звонка в больницу вас попросят прийти прямо в онкологическое или приемное отделение. Если вы чувствуете себя не слишком плохо, скорую помощь вызывать не нужно, но через 15–20 минут вы должны выйти из дома и отправиться в больницу.

Будет замечательно, если вы заранее соберете дорожную сумку, куда положите: зубную щетку, зубную пасту и ополаскиватель для рта, крем для рук и бальзам для губ, вазелин, зарядное устройство для телефона, блокнот и ручку, пижаму, носки и тапочки, качественную наволочку (в больницах они обычно неприятные на ощупь), список лекарств, которые вы принимаете, что-то для развлечения и досуга, сок или ароматизированную воду и сухие завтраки (когда вам плохо, больничная еда будет вызывать у вас одно лишь отвращение, учитывая то, что вкус всех продуктов после химиотерапии кажется странным).

Лиз предупреждали о том, что нужно собрать сумку на подобный случай, но она этого не сделала, поскольку не думала, что подхватит серьезную инфекцию. Но когда у нее подскочила температура и нужно было ложиться в больницу, Лиз чувствовала себя так ужасно, что не могла сосредоточиться на сборе вещей.

Вы попали в больницу с подозрением на инфекцию, что дальше?

Вас немедленно осмотрит врач или медсестра, и после этого в течение часа вам внутривенно введут антибиотики; как правило, данная процедура проводится до получения результатов анализов крови или сканирования. Крайне важно, чтобы вам как можно быстрее ввели антибиотики. Обязательно сообщите тому, кто вас осматривает, что вы проходите химиотерапию (тогда медицинские работники поймут, насколько важен для вас оперативный прием антибиотиков).

Если анализы крови подтвердят наличие инфекции, вас положат в больницу на один или два дня (иногда на несколько дней) и введут большие дозы антибиотиков через канюлю, а затем отправят домой и назначат антибиотики в таблетках. Часто результаты анализов крови пациентов оказываются в норме, а высокая температура бывает всего лишь ложной тревогой, но лучше перестраховаться, чем впоследствии сожалеть о случившемся.

КАК СНИЗИТЬ РИСК ИНФЕКЦИИ

• Держитесь в стороне от кашляющих людей, больных простудой, кишечным гриппом или ветряной оспой.

• Не пользуйтесь джакузи, а также общественным транспортом в час пик, особенно зимой.

• Если у вас есть домашние животные, всегда мойте руки после того, как потрогаете их, и надевайте перчатки, когда убираете за своим питомцем.

• Обязательно мойте руки перед едой и после похода в туалет.

• После акта дефекации аккуратно, но тщательно подтирайтесь (всегда движением спереди назад).

• Чистите зубы и используйте жидкость для полоскания рта после каждого приема пищи.

• Используйте увлажняющий крем и крем для рук, чтобы кожа не трескалась.

• Надевайте перчатки, когда работаете в саду или моете посуду, не обрезайте кутикулу ногтей.

• Обновляйте лезвие каждый раз, когда бреетесь или пользуетесь электробритвой.

Продукты, которые не стоит употреблять в пищу при низком иммунитете

Съев несвежую или зараженную пищу, вы рискуете чем-нибудь заболеть. Избегайте употребления продуктов с истекшим сроком годности, в поврежденной или плохой упаковке (например, булочек, салатов из салатных баров, еды из гастрономов и сладостей из «открытых лотков», к которым могли прикасаться другие люди).

Вот еще несколько советов, которые помогут вам обезопасить себя от инфекции:

• Покупайте мясо и сыр в вакуумной упаковке.

• Избегайте употребления сырого и полусырого мяса, сырой рыбы, моллюсков и сыра с плесенью.

• Варите яйца до тех пор, пока желтки не станут твердыми.

• Храните и готовьте сырое мясо и овощи отдельно.

• Тщательно мойте и очищайте от кожуры все сырые фрукты и овощи.

• Всегда мойте руки после приготовления пищи.

ЕДА, ВКУС И ЗАПАХ

Химиотерапия меняет вкусовые ощущения и запахи. Вы будете чувствовать странный привкус во рту (обычно он похож на мел или металл), а любимая еда и напитки покажутся вам просто ужасными. Станет сложно найти вкусную еду и воду. Несмотря на то, что вкусовые ощущения будут понемногу возвращаться перед началом очередного курса химиотерапии, они всё равно не восстановятся до конца.

Разобраться в том, какую еду можно съесть, будет непросто. На помощь придут кулинарные книги. Наш фаворит – «Поваренная книга Королевского госпиталя для больных раком» под редакцией врача-диетолога доктора Клэр Шоу[13]. Автор перечисляет блюда на любой вкус, рассказывает о том, что съесть, когда вы устали от диеты или когда нужно набрать вес или похудеть. Такую еду можно приготовить в большом количестве, а потом заморозить и съесть, когда у вас будет хорошее самочувствие.

Если у вас сильно болит рот, ешьте мягкую пищу, такую как мороженое, смузи, йогурты и картофельное пюре. Попробуйте использовать сильные приправы (например, перец чили, соевый соус), чтобы действительно почувствовать вкус. Ананас помогает убрать привкус мела и налет с языка. Поэкспериментируйте с ингредиентами, и, если вы найдете рецепт, который вам понравится, готовьте еду по нему. Лиз жила на хлопьях Weetabix и кленовом сиропе на завтрак, потому что даже крупинки сахара царапали ей рот. Три месяца Триша ежедневно ела на ужин тосты с сыром, срезая с них корочки. Если вы действительно потеряли аппетит или вас постоянно тошнит, установите на свой телефон напоминание, которое будет срабатывать каждые пару часов, и постарайтесь что-нибудь съесть (или попросите кого-нибудь напоминать вам о еде). Наконец, в хорошие дни можно пить алкоголь и есть шоколад. Наслаждайтесь работой своих вкусовых рецепторов, пока они восстанавливаются.

Хотя мы рекомендуем пить 2–3 литра воды в день, химиотерапия придает жидкости отвратительный вкус. Добавляйте в воду лимоны или сироп, чтобы придать ей приятный аромат, и привыкайте везде носить с собой бутылку и наполнять ее каждый раз во время еды. Тоник помогает избавиться от привкуса мела во рту. Вкус чая и кофе также изменится, поэтому, если вам захочется попить чего-нибудь теплого, попробуйте разогреть фруктовый сок или добавьте в горячую воду Bovril [14], Marmite [15] или Vegemite [16].

ДРУГИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Голова и лицо

Головная боль – обычное явление, которое возникает после сеансов химиотерапии, и, как правило, оно проходит после приема парацетамола, хотя иногда вам понадобится более сильное обезболивающее, например кодеин. У вас могут покраснеть щеки, на лице выскочат прыщи, оно будет выглядеть опухшим из-за приема стероидов. На краю века может появиться болезненное пятнышко, которое называется ячменем. Прикладывайте к лицу горячий компресс для уменьшения отека, а если это не поможет, обратитесь к семейному врачу.

Нос и рот

Слизистая носа будет болеть и кровоточить из-за потери защитных волосков, находящихся в ноздрях, поэтому ноздри нужно увлажнять вазелином. Губы могут стать сухими, потрескаться и регулярно кровоточить. Постоянно используйте густой бальзам для губ (например, фирмы Lanolips). Полость рта может болеть, а на языке и деснах появятся язвы. Семейный врач назначит вам пероральный гель (например, Gelclair), который лечит язвы и снимает боль. Десны могут кровоточить, станет больно глотать. Чистите зубы мягкой детской зубной щеткой и пользуйтесь нежной зубной пастой (например, Biotene) после каждого приема пищи. Затем полощите рот лечебным ополаскивателем для полости рта (например, Difflam) – его вам назначит семейный врач.

Пищеварительная система

Иногда у пациентов начинается расстройство пищеварения, и для его лечения семейный врач выписывает соответствующие препараты. Многие онкобольные страдают от тошноты, вас это тоже может коснуться. Онколог назначит вам лекарства (например, ондансетрон, циклизин или эменд). Если они не помогут, сообщите об этом своему врачу, и он выпишет вам другой препарат, – не страдайте молча. Лимонный и имбирный чай, сладости и печенье также уменьшают чувство тошноты. Некоторым помогают магнитные браслеты.

У вас может появиться расстройство стула – либо он станет частым и жидким (диарея), либо вы не будете ходить по большому в течение нескольких дней (запор). Когда вам наконец удастся произвести акт дефекации, он, вероятно, окажется болезненным. Иногда у пациентов появляется геморрой (геморроидальные узлы). Попробуйте изменить свой рацион питания и есть больше фруктов и клетчатки (например, инжир и чернослив – это естественные слабительные), если вы переносите вкус этих продуктов. Онколог или семейный врач могут также назначить вам дополнительные лекарства для нормализации пищеварения.

Руки и ноги

Ногти станут мягкими, потрескаются, начнут слоиться или даже отпадут, а под ногтевой пластиной могут появиться коричневые пятна. Укрепляющий лак поможет избавиться от неприятных ощущений в ногтях. У некоторых пациентов развивается «ладонно-подошвенный синдром», который вызывает ощущение стянутости, жжения или покраснения кожи рук и ног. Она шелушится и трескается, покрывается волдырями или язвами, человеку становится трудно ходить или работать руками. Регулярно используйте жирный крем для рук, чтобы кожа оставалась мягкой, при мытье посуды надевайте перчатки, покупайте мягкое увлажняющее мыло для рук и не держите их долго в горячей воде. Носите удобную, хорошо сидящую на ноге обувь.

При химиотерапии иногда повреждаются нервы на пальцах рук и ног («периферическая нейропатия»), что снижает болевую и температурную чувствительность конечностей. Больные с трудом выполняют какую-либо работу, требующую мелкой моторики, – например, долго застегивают пуговицы. Как правило, данные симптомы со временем проходят, но они могут остаться и на всю жизнь. Если периферическая нейропатия очень сильно вас беспокоит, онкологу, возможно, придется снизить дозу лекарств, используемых при химиотерапии.

Суставы и мышцы

У вас может начаться ломота в теле и возникнут боли в суставах, отекут руки и ноги, а также появятся судороги в конечностях. Регулярный прием обезболивающих препаратов позволит справиться с болевым синдромом. Когда вы сидите или лежите, чтобы уменьшить отечность, нужно держать ноги повыше, для этого можно использовать подушку.

«Химический мозг» (центральная нейротоксичность)

Первые несколько дней после химиотерапии вам будет трудно концентрироваться на различных действиях. Данное явление называется «центральной нейротоксичностью». У вас появится «туман в голове», будет трудно сосредоточиться на чтении книги или просмотре телевизора дольше, чем на несколько минут. Вы станете долго подбирать слова или не сможете запомнить самые простые вещи. Со временем всё пройдет, вам просто придется подождать. Держите под рукой блокнот, чтобы записывать туда важную информацию. Лиз собирала пазлы, потому что не могла сосредоточиться ни на чем другом, а глядя на постепенно вырисовывающуюся картинку, чувствовала, что смогла добиться какого-никакого результата. Некоторые пациенты страдают от побочных эффектов месяцами или даже годами. Лиз всё еще время от времени путает слова, хотя ее лечение закончилось уже три года назад. Различные головоломки, игры для тренировки мозга, а также йога и ментальные практики помогут справиться с симптомами центральной нейротоксичности (подробнее об этом см. в главах 14 и 18).

Усталость

Сама химиотерапия и препараты для уменьшения побочных эффектов от данного лечения вызывают усталость. Усталость – это умственное и физическое истощение, которое не проходит даже после отдыха. Подробнее мы рассмотрим этот вопрос в главе 15.

Бессонница

Если для уменьшения побочных эффектов химиотерапии вам назначат стероиды, они могут вызвать бессонницу на пару дней. Вам не удастся заснуть, и вы будете бодрствовать всю ночь. Данное состояние становится особенно неприятным, если вы испытываете сильную боль или нервничаете. Убедитесь в том, что вы приняли обезболивающие. Если вы так и не сможете заснуть, посмотрите телешоу, почитайте журнал или пообщайтесь с друзьями на форумах (всегда найдутся люди, которые не спят в три часа ночи!).

Менопауза

Химиотерапевтические препараты оказывают влияние на яичники и могут вызвать у вас мгновенную менопаузу. В главе 16 описано, как контролировать симптомы менопаузы и сохранить фертильность.

Влияние на диабет

Если у вас диабет, сочетание нерегулярных приемов пищи и необычных продуктов вместе со стероидами повлияет на ваше состояние, в результате чего может сильно повыситься или понизиться уровень сахара в крови. Если вы принимаете инсулин, вам нужно будет более регулярно проверять уровень сахара в крови во время лечения. Онколог, возможно, свяжется с вашим диабетологом, терапевтом и/или диетологом, чтобы составить грамотный план прохождения химиотерапии.

Как справиться с химиотерапией

Не существует универсального совета о том, как пережить химиотерапию. Сейчас мы расскажем, как сами справлялись с лечением. Мы надеемся, что эти советы и для вас окажутся полезными.

ПОДГОТОВЬТЕСЬ К ТРУДНЫМ ДНЯМ

Соберите «контейнер для химиотерапии» – коробку или сумку, которая всегда будет рядом с вами, когда вы решите прилечь и отдохнуть. Положите в нее губной бальзам, крем для рук, термометр, обезболивающие, небольшой блокнот и ручку, а также пару журналов. Купите себе теплое пушистое одеяло, под которым вы будете греться. Может быть, вам захочется поставить зубную щетку, зубную пасту и жидкость для ополаскивания полости рта еще и в ванной на первом этаже, чтобы чистить зубы после еды прямо там и не тратить силы на подъем по лестнице.

САМОКОНТРОЛЬ

Вам необходимо регулярно измерять температуру тела, следить за развитием побочных эффектов от лечения и признаками инфекции. Держите под рукой блокнот, записывайте в него все появляющиеся у вас симптомы, потому что из-за химиотерапии вам будет тяжело сразу запомнить их все. Записывайте в блокнот свой пульс, уровень бодрости, физические упражнения, которые вы сегодня сделали, время сна, количество походов в туалет. В большинстве смартфонов есть приложение, помогающее следить за здоровьем, – в нем вы можете фиксировать всю необходимую информацию.

Отличным вариантом станет My Organizer – бесплатное приложение от фонда Macmillan (поищите его в Apple App Store или Google Play). Приложение будет напоминать вам, когда нужно принять лекарства, сдать анализы и пойти на прием к врачу. В нем также есть ссылки на статьи с информацией о побочных эффектах различных лекарств, которые вы принимаете, и возможность записывать номера телефонов для экстренных ситуаций.

Во время химиотерапии вы будете чувствовать себя плохо, но не ужасно, хотя в самом начале тяжесть состояния трудно оценить. Не страдайте молча. Позвоните медсестре вашего онкологического отделения и попросите у нее совета. Помните – вы не одна.

ЖИЗНЬ ПРОДОЛЖАЕТСЯ

Во время химиотерапии не стоит откладывать жизнь на потом. Частота сеансов химиотерапии и лекарства, которые вам назначают, отчасти влияют на вашу работоспособность и возможность участвовать в жизни своей семьи. Вы довольно быстро поймете, в какие дни или недели будете чувствовать себя плохо, а в какие хорошо. Когда вам станет лучше, встречайтесь с друзьями, ходите на массаж или съездите куда-нибудь на выходные. Если вы планируете посетить какое-то важное событие, например свадьбу друга, врач перенесет сеанс химиотерапии на другой день, чтобы вы смогли пойти на праздник с хорошим самочувствием.

А что насчет секса? Все по-разному относятся к сексу во время химиотерапии. Вы можете вообще о нем не думать, но близость и секс – это хороший способ наладить контакт с партнером, когда кажется, что ваша жизнь рушится. В главе 17 мы даем советы о том, как улучшить отношения, рассказываем о сексе и контрацепции. Дети, пожилые родственники и домашние животные – это часть вашей жизни. Попросите родственников и друзей забирать детей из школы, помочь вам со стиркой и глажкой, с выгулом собак и т. д. Если в доме бардак и семья обедает в кафе, когда вы чувствуете себя плохо, кто вас за это осудит? Если вы живете одна и о вас некому позаботиться, посетите различные онлайн-форумы и социальные сети, они помогут вам связаться с другими людьми. Попросите также кого-нибудь побыть рядом с вами в те дни, когда вы чувствуете себя неважно.

Независимо от того, насколько плохо вы себя чувствуете в свои «худшие дни», вы со всем справитесь, и мы обещаем, что через год после окончания лечения вы даже не сможете вспомнить, насколько паршиво вы себя чувствовали. Лиз не поверила бы этим словам, если бы она услышала их в свои «плохие дни», но, честно говоря, год спустя она не могла вспомнить, на что были похожи те неприятные ощущения и что именно она чувствовала. И лишь во время сильной простуды она вспоминает те дни, когда лежала на диване, свернувшись калачиком и чувствуя себя просто ужасно.

Если у вас метастатический рак и химиотерапию вы будете проходить всю оставшуюся жизнь, найдите с онкологом компромисс между побочными эффектами лечения, его переносом или полной отменой. Мы подробнее коснемся данного вопроса в главе 23.

Читать эту главу непросто, ведь никто не хочет проходить химиотерапию. Но мы надеемся, что нам удалось протянуть вам руку помощи и теперь вы справитесь с химиотерапией, если она вам потребуется.

Глава 11.Герцептин и другая таргетная терапия

В этой главе мы расскажем о таргетной терапии, которая используется для лечения HER2-положительного рака молочной железы. Но что на самом деле означает формулировка «HER2-положительный»? Каждая клетка рака груди производит белок – рецептор 2 эпидермального фактора роста человека, называемый «HER2». HER2-положительные раковые опухоли имеют очень высокий уровень HER2, и 15–20% всех раковых опухолей молочной железы являются HER2-положительными (HER2+). Наличие дополнительного белка HER2 стимулирует клетки к делению и росту намного быстрее, чем HER2-отрицательный (HER2–) рак.

Много лет назад у HER2-положительного рака был исключительно плохой прогноз, но затем появились такие препараты, как герцептин. В 2012 году масштабный обзор исследований Кокрановского сотрудничества с участием почти 12 000 женщин показал, что герцептин предотвращает одну треть случаев смерти от рака груди у HER2-положительных пациентов.

Как узнать, является ли рак HER2-положительным?

Если трепан-биопсия показывает, что у вас инвазивный рак, сначала ее проверяют на HER2-положительность с помощью «иммуногистохимии». Затем врачи выставляют оценку от 0 до 3. Оценка 0 или 1 означает, что ваша форма рака является HER2-отрицательной. Оценка 3 – что рак является HER2-положительным. Оценка 2 – это пограничный результат, после получения которого врачи проводят другой тест, называемый «гибридизация in situ» (FISH или CISH), чтобы подтвердить, является ли ваш рак HER2-положительным или отрицательным. У Лиз был HER2-отрицательный рак, а у Триши – HER2-положительный.

Препараты от HER2-положительного рака

HER2-положительные раковые опухоли лечат лекарствами, которые специфически воздействуют на рецептор HER2, расположенный на поверхности клетки рака груди.

ГЕРЦЕПТИН

Герцептин (трастузумаб) используется для лечения первичного и метастатического рака груди. Это моноклональное антитело (другими словами, большой белок), которое блокирует белок HER2 и останавливает его работу, в результате чего прекращаются деление и рост раковой клетки. Герцептин также помогает иммунной системе атаковать и разрушать клетки рака груди.

ПЕРЬЕТА

Перьета (пертузумаб) – еще одно моноклональное антитело, которое блокирует другую часть белка HER2. Если вы проходите неоадъювантную химиотерапию, врачи назначат вам перьету и герцептин (комбинация лекарств, известная как «двойная терапия против HER2»). Перьета также используется для лечения пациентов с метастатическим HER2-положительным раком.

ТАЙВЕРБ

Тайверб (лапатиниб) блокирует рецептор HER2 и другой рецептор эпидермального фактора роста, называемый HER1. В настоящее время он используется только для лечения метастатического HER2-положительного рака груди.

КАДСИЛА

Кадсила (трастузумаб эмтанзин) представляет собой комбинацию двух препаратов. Первый, трастузумаб (герцептин), блокирует рецептор HER2. Это позволяет целенаправленно доставить второе лекарственное средство, эмтанзин, непосредственно в раковые клетки. Здоровые клетки не повреждаются, поэтому побочных эффектов у такого лечения меньше, чем у химиотерапии. Кадсила в настоящее время используется только для лечения метастатического HER2-положительного рака груди.

Герцептин, перьета и кадсила вводятся в виде инъекций либо в вену, либо под кожу. Большинство пациентов получают данные препараты в амбулаторных условиях в больнице (часто в отделении химиотерапии), но их можно вводить в клинике семейного доктора или дома. Тайверб – это таблетка, которую вы принимаете каждый день.

Когда и как назначается HER2-терапия?

На момент написания книги прием герцептина назначают только в сочетании с курсом химиотерапии. Это связано с тем, что все доказательства, свидетельствующие о пользе герцептина, получены в результате исследований, в ходе которых пациентам одновременно проводили химиотерапию и давали герцептин. Это означает, что даже если у вас очень небольшой HER2-положительный рак, который не распространился на лимфатические узлы, как у Триши, вам всё равно нужно пройти химиотерапию, чтобы лечиться герцептином. Онколог может назначить облегченную химиотерапию, которая проще переносится в сочетании с приемом герцептина. Такой вариант лечения выбрала Триша. Врачи уверили ее, что химиотерапия – это яд общего действия, который сделает раковые клетки более восприимчивыми к «волшебному средству» – герцептину.

ПЕРВИЧНЫЙ РАК ГРУДИ

В настоящее время герцептин вводят один раз в три недели. Курс лечения данным препаратом длится один год и включает прием 18 доз лекарства. Если вы проходите неоадъювантную химиотерапию, врач назначит вам одновременный прием либо герцептина, либо герцептина и перьеты (двойная терапия против HER2). После операции вы продолжите принимать только герцептин.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ГРУДИ

Вы можете принимать герцептин, герцептин и перьету или тайверб вместе с прохождением курса химиотерапии. Онколог подберет вам лекарства в зависимости от типа опухоли и степени ее распространения по организму, а также реакции злокачественного образования на предыдущее лечение.

ПОЧЕМУ ВАМ МОГУТ НЕ НАЗНАЧИТЬ ТЕРАПИЮ ГЕРЦЕПТИНОМ, ДАЖЕ ЕСЛИ ВАШ РАК HER2-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ?

Герцептин противопоказан беременным или кормящим грудью, так как препарат наносит вред ребенку. Вы должны принимать противозачаточные средства во время лечения и в течение как минимум шести месяцев после его окончания. Если у вас есть проблемы с сердцем, вас, вероятно, не будут лечить герцептином, потому что он негативно влияет на сердце (подробнее об этом см. здесь).

КАК ДЕЛАЮТСЯ УКОЛЫ?

Первая инъекция выполняется медленно и занимает примерно 90 минут. Обычно герцептин вводится в вену (через канюлю, PICC или порт) одновременно с капельницей, заполненной химиотерапевтическими препаратами. Сначала вам назначают противоаллергические препараты (такие, как стероиды), чтобы снизить риск развития аллергической реакции. Вам нужно будет остаться в больнице на несколько часов, чтобы убедиться в отсутствии негативной реакции на препараты. Если врач сделал инъекцию герцептина перед химиотерапией, время ожидания реакции закончится, когда вам введут химиотерапевтические препараты. Следующие инъекции будут намного короче, их продолжительность составит около 30 минут.

После первой дозы герцептина или после окончания курса химиотерапии вам продолжат делать инъекции лекарства в бедро, меняя каждый раз стороны ноги. Первый раз препарат вам введут в больнице, инъекция займет от трех до пяти минут. А в дальнейшем вы сможете вводить лекарство самостоятельно у себя дома.

Трише делали инъекции герцептина в бедро. Больно не было, если не считать самого укола – момента, когда игла входит в кожу. Иногда Триша сама делала себе инъекции данного лекарства.

Побочные действия и осложнения

Большинство людей переносят прием герцептина без проблем, и побочные эффекты возникают относительно редко. Спустя пару дней после инъекции у вас могут начаться симптомы, похожие на грипп (боли в мышцах, боль в горле, тошнота, потеря аппетита, диарея и упадок сил). Но, как правило, снять неприятные ощущения успешно помогает парацетамол.

У Триши не проявилось практически ни одного побочного эффекта от приема герцептина. Сделав первую инъекцию препарата, она сразу вернулась к работе и даже совершила ночной благотворительный велопробег на следующий день после одной из процедур.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Примерно у одного из 20 человек возникает аллергическая реакция на герцептин сразу после приема лекарства или в течение шести часов после первой инъекции. Такие пациенты чувствуют недомогание, у них опухают губы, появляются одышка и сыпь. Возникает головная боль, головокружение или боли в суставах и мышцах. Если вам кажется, что у вас развивается аллергическая реакция на герцептин, немедленно сообщите об этом медсестре. Если вы находитесь дома, наберите номер для экстренной связи, который вам дали ранее. Врачи назначат лекарство, чтобы остановить развитие аллергической реакции, и могут оставить вас в больнице на ночь.

РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

Как и химиотерапия, лечение HER2-рака ослабляет вашу иммунную систему, и риск развития серьезной инфекции становится выше. Мы рассказываем, как снизить данный риск, здесь.

ПРОБЛЕМЫ С СЕРДЦЕМ

Герцептин, перьета и тайверб могут вызывать нарушение сердечного ритма или ослаблять сердечную мышцу. Это означает, что сердце не сможет перекачивать кровь так же хорошо, как раньше; у вас появится постоянное чувство усталости, одышка или ощущение, будто ваше сердце «трепещет». Данное осложнение возникает в легкой форме у 20% пациентов, и примерно у 2% в долгосрочной перспективе могут появиться серьезные проблемы с сердцем. Риск поражения сердца при приеме герцептина возрастает в том случае, если у вас уже имеются какие-то проблемы с сердцем, например гипертония. На развитие данного осложнения влияет также наличие у пациента сахарного диабета или избыточного веса, хотя данные побочные эффекты могут проявиться и у тех, кто до лечения находился в хорошей физической форме. Перед началом лечения герцептином вам проведут сканирование сердца («мультигейтированная радионуклидная ангиография или радионуклидная вентрикулография», либо сканирование MUGA), чтобы посмотреть, насколько хорошо оно работает. Данная процедура очень похожа на УЗИ, и она абсолютно безболезненна. Во время сканирования вы будете лежать на кушетке, а врач будет водить датчиком по вашей груди и исследовать сердечную мышцу. Сканирование повторяют каждые 3–4 месяца на протяжении всего курса лечения. Если проблемы с сердцем всё-таки возникнут, они, как правило, пройдут после окончания лечения герцептином, хотя у некоторых людей поражение сердца становится необратимым.

Первое сканирование сердца Триши выявило незначительную аномалию, что показалось ей очень тревожным знаком. Однако онколог заверил Тришу, что у многих здоровых людей при сканировании сердца обнаруживаются незначительные отклонения от нормы, которые никак не влияют на состояние здоровья пациентов. За время лечения ее сердце не пострадало, что подтверждалось повторными сканированиями.

БОЛЬ ВО РТУ

Перьета вызывает боль во рту, которая успешно лечится при помощи использования щадящего ополаскивателя для полости рта, такого как Difflam, и мягкой детской зубной щетки.

АНЕМИЯ

При приеме перьеты у вас может развиться анемия (недостаток эритроцитов), из-за которой вы будете чувствовать постоянную усталость, слабость и головокружение. Анемия, как правило, проходит после окончания лечения, но, чтобы справиться с данным заболеванием, вам также могут потребоваться инъекции препаратов для стимуляции работы костного мозга или переливание крови.

Другие таргетные препараты для лечения метастатического рака молочной железы

Данные препараты назначают пациентам с метастатическим раком груди, их особенность заключается в том, что они целенаправленно действуют на специфические белки, расположенные в раковых клетках (или на сами раковые клетки). Такие препараты используют как дополнительную терапию к химиотерапевтическим препаратам, действие которых направлено на все делящиеся клетки. Использование некоторых таргетных препаратов возможно только в рамках клинических исследований. Но новые лекарства постоянно разрабатываются, и в будущем появятся препараты, которых нет в нашем списке.

ПАЛБОЦИКЛИБ И РИБОЦИКЛИБ (ИНГИБИТОРЫ CDK4/6)

Палбоциклиб (ибранса) и рибоциклиб (кискали) блокируют белки, которые называются ферментами CDK4 и CDK6. Они влияют на рост и деление клеток. Данные лекарства назначают пациентам с ER-положительными опухолями. В сочетании с ингибитором ароматазы они уменьшают действие эстрогена на раковые клетки.

ЭВЕРОЛИМУС

Эверолимус (афинитор) блокирует белок mTOR, который влияет на процесс деления и роста раковых клеток. Данный препарат назначают только пациентам с ER-положительным метастатическим раком, устойчивым к гормональной терапии.

БЕВАЦИЗУМАБ

Бевацизумаб (авастин) влияет на то, как растущие раковые опухоли развивают кровоснабжение, а также останавливает поступление к ним кислорода и питательных веществ.

Таргетная терапия – это одно из самых грандиозных достижений в лечении рака молочной железы, и мы надеемся, что в скором времени появятся и другие препараты для лечения как первичного, так и метастатического рака груди.

Глава 12. Лучевая терапия

Лучевая терапия – это метод лечения рака с использованием рентгеновских лучей высокой энергии. Проходя через тело, рентгеновские лучи высвобождают очаги энергии, повреждая и убивая раковые клетки. Излучение также влияет на здоровые клетки, но большинство из них восстанавливается самостоятельно. В результате лучевой терапии вы получаете небольшую дозу облучения и можете безопасно находиться рядом с беременными женщинами и детьми.

Если у вас первичный рак груди, врач назначит лучевую терапию после проведения операции, чтобы снизить риск рецидива заболевания и улучшить общую выживаемость. Если у вас обнаружили метастатический рак, лучевая терапия будет использоваться для лечения вторичных метастазов, находящихся, например, в мозге или костях, а также для контроля симптомов (см. главу 23).

В данной главе основное внимание уделяется лучевой терапии, используемой при лечении первичного рака груди (о лечении метастатического рака см. в главе 23). Есть четыре ситуации, в которых радиотерапия будет особенно эффективна:

После лампэктомии

Лучевая терапия снижает риск местного рецидива (появление рака в тканях молочной железы, коже или мышцах грудной стенки). При сочетании лампэктомии и лучевой терапии риск возникновения рецидива заболевания и выживаемость становятся примерно такими же, как в результате мастэктомии. Если вы моложе 50 лет, у вас большая опухоль или рак 3-й стадии, вам могут дополнительно облучить ложе опухоли (область груди и окружающих ее тканей), чтобы еще сильнее снизить риск рецидива заболевания.

После мастэктомии

Риск возникновения местного рецидива становится выше, если у вас большая опухоль (более 4–5 см в диаметре), третья стадия заболевания, опухоль прорастает прямо в кожу или грудную мышцу либо если злокачественное образование затронуло подмышечные лимфатические узлы. Для снижения риска рецидива заболевания врачи проведут лучевую терапию на область грудной клетки.

После операции на лимфатических узлах

Если опухолевые клетки обнаружились в четырех или более лимфатических узлах, для снижения риска местного рецидива в надключичных лимфатических узлах лучевая терапия будет проводиться на область ключицы («надключичная ямка»). Врачи также рекомендуют проводить лучевую терапию, если опухоль поразила от одного до трех подмышечных лимфатических узлов, если злокачественное образование имеет большой размер или является высокодифференцированным.

Вместо операции на лимфатических узлах

Если в биопсии сторожевого лимфатического узла нашли опухолевые клетки, врач обсудит с вами возможность проведения лучевой терапии на область подмышечной впадины вместо проведения операции на подмышечных лимфатических узлах. По данным исследований, хирургическое вмешательство и лучевая терапия одинаково эффективно снижают риск возникновения рецидива. Онколог поможет вам решить, какое лечение выбрать.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ВРАЧУ

• Зачем мне нужна лучевая терапия?

• Какими могут быть побочные эффекты?

• Существуют ли альтернативные методы лечения?

• Что будет, если я откажусь от лучевой терапии?

• Как терапия повлияет на мою операцию?

• Как будет выглядеть моя грудь после лечения?

Если вы старше 70 лет и у вас небольшой ER-положительный, HER2-отрицательный рак и отрицательные лимфатические узлы, польза от лучевой терапии невелика. В настоящее время проводятся клинические испытания, изучающие возможность избежать лучевой терапии.

Когда назначается лучевая терапия?

Врач назначит лучевую терапию, когда вы немного восстановитесь после операции, в идеале – через один или два месяца после проведения хирургического вмешательства. Вероятно, с облучением придется повременить, если у вас развилась раневая инфекция, образовалась большая серома, которую нужно дренировать, если вам необходима дополнительная операция или вы не можете поднять руки над головой. Вот почему так важно выполнять упражнения на плечевую область – это позволит не откладывать лучевую терапию надолго. Если вам потребуется химиотерапия, то сначала вы пройдете курс данного лечения, а после его окончания начнете лучевую терапию. Если вы принимаете герцептин, во время лучевой терапии и до момента ее окончания инъекции следует продолжать.

КАК ПРОВОДИТСЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ?

Облучение, получаемое человеком в результате данного вида терапии, измеряется в Греях (Гр). В Великобритании большинство женщин с раком груди получают дозу в 40 Гр (15 сеансов, длительность терапии – три недели, режим проведения лечения – с понедельника по пятницу). Если вам потребуется дополнительная доза облучения, то врачи проведут еще 5–8 сеансов терапии. Отделения лучевой терапии работают с раннего утра до позднего вечера. Выберите удобное для вас время, чтобы подстроить терапию под свой рабочий график и другие дела. Скорее всего, вы сможете продолжать работать во время лечения.

РИСУНОК 28. LINAC аппарат

Многие пациенты проходят дистанционную лучевую терапию. Облучение происходит с помощью аппарата, который называется «линейным ускорителем» (LINAC). Поток лучей моделируется (IMRT, или лучевая терапия с модулированной интенсивностью), то есть направляется на пораженную область тела пациента, в результате чего другие ткани получают меньшую дозу облучения. Данная техника проводится с помощью аппарата LINAC или томотерапевтического аппарата.

РИСУНОК 29. Томотерапевтический аппарат

Если опухоль расположена в левой молочной железе или у вас имеются проблемы с сердцем, вас попросят задерживать дыхание во время сеанса терапии, чтобы снизить таким образом воздействие лучевой терапии на сердце. Данный процесс называется «синхронизацией с дыханием», и врачи научат вас, как правильно это делать.

В некоторых больницах Великобритании недавно внедрили новую методику под названием «интраоперационная лучевая терапия» (IORT) (это лечение осуществляется в рамках клинического исследования женщин с небольшими раковыми опухолями и здоровыми лимфоузлами). Такое лечение проводится сразу после операции, пока вы еще не отошли от наркоза, при помощи зонда в форме шара, который располагается внутри груди. У данного вида терапии меньше побочных эффектов, и он позволяет избежать радиационного воздействия на кожу, ребра, сердце и легкие. Первые результаты нового лечения обнадеживают, и мы надеемся, что выживаемость и частота рецидивов будут сопоставимы с эффектом от традиционной лучевой терапии.

Что происходит при первом визите в отделение лучевой терапии?

Во время своего первого визита в отделение лучевой терапии вы пройдете КТ, чтобы доктор спланировал курс лучевой терапии и точно определил те области тела, куда будет направлено облучение. Вы встретитесь с радиотерапевтами, которые будут наблюдать вас в ходе лечения. Если вы захотите наблюдаться у женщины-радиотерапевта, попросите об этом, когда врачи будут делать вам КТ, хотя не в каждой больнице доступна данная опция. КТ занимает 15–30 минут, а на весь прием может уйти до одного часа.

Во время КТ вы будете лежать на столе, положив руки под голову. Предварительно нужно будет раздеться до пояса. После КТ врач сделает отметки на вашем теле, чтобы радиотерапевты могли точно направлять лучи в нужные места. Метки бывают сине-черного цвета и выглядят как точка, поставленная карандашом. Всего у вас будет три точки – одна в области глубокого декольте, а две другие – по обеим сторонам груди. В момент разметки вы почувствуете небольшой укол, а точки останутся навсегда.

Что происходит на сеансе лучевой терапии?

Как только вы примете правильное положение, врачи перейдут в соседнюю комнату. Они будут следить за вами через окно и разговаривать при помощи внутренней связи. Аппарат для лучевой терапии будет вращаться вокруг вас, либо вы будете крутиться внутри него. Всё зависит от типа устройства. Процедура бывает довольно шумной, но длится она недолго – всего 5–10 минут. Лучевая терапия совершенно безболезненна. В помещении бывает холодно из-за работающего там кондиционера. Вам прикроют одеялом ноги, но руки могут замерзнуть.

Чтобы согреть руки, Лиз надевала старую пару толстых шерстяных колготок, разрезанных пополам, и перчатки.

Сеансы лучевой терапии вызывают сильные эмоции у пациентов. Когда ты лежишь раздетый по пояс с поднятыми над головой руками, один в пустой комнате наедине со своими мыслями, становится очень не по себе. Однако каждая процедура длится всего пару минут, и радиотерапевты умеют успокоить и подбодрить пациентов. Лиз они даже обнимали.

Поездка на сеансы лучевой терапии

Отделения лучевой терапии есть не в каждой больнице, и вам придется ездить на лечение довольно далеко, особенно если вы живете в сельской местности. Путешествие бывает весьма утомительным, особенно если вы едете на общественном транспорте. Если вы водите машину, у вас есть право на сниженную плату за парковку, и врач расскажет вам об этом на самом первом приеме. Если вам трудно добираться до больницы, врач организует для вас транспорт до места лечения.

Побочные эффекты

Лучевая терапия вызывает побочные эффекты. Некоторые из них возникают в первые несколько недель и месяцев лечения (немедленные), а другие – спустя месяцы или годы (отдаленные).

НЕМЕДЛЕННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Кожные реакции

Данный побочный эффект возникает чаще всего, потому что излучение проходит через кожу пациента и только после этого попадает в ткани груди. Кожа может стать сухой и болезненной, начать шелушиться и трескаться или покраснеть, как при солнечном ожоге, а также потемнеть, как при сильном загаре. Некоторые сопутствующие кожные болезни и факторы, такие как экзема, избыточный вес и курение, усугубляют побочные эффекты от лучевой терапии. Врач порекомендует вам пользоваться средствами для увлажнения кожи без запаха, мылом, гелями для душа и натуральными дезодорантами во время лечения и в течение первых нескольких недель после него, пока проблемы с кожей не пройдут. После лучевой терапии у вас повысится риск получить солнечные ожоги, поэтому держитесь в тени во время лечения и наносите на кожу толстый слой солнцезащитного крема. Одевайтесь в свободную одежду и откажитесь от бюстгальтера. Бо́льшая часть кожных реакций пройдет через месяц или два.

Отечность груди

Молочная железа может отекать, вы почувствуете тяжесть в дискомфорт из-за скопления жидкости в грудной полости и под кожей. Вас спасет регулярный массаж груди: круговыми движениями аккуратно массируйте грудь, используя мягкий увлажнитель или неароматизированные массажные масла. Делайте это ежедневно в течение пары минут.

Изменение внешнего вида груди

Изменение размера или формы груди после лучевой терапии – это нормальное явление. Ваша грудь может стать твердой на ощупь и уменьшиться в размерах. Существуют хирургические варианты улучшения внешнего вида груди после лучевой терапии, такие как липофилинг, но вам придется подождать не менее 6–12 месяцев, пока не будет ясен эффект лучевой терапии.

Скованность плечевого сустава

Сустав может болеть, движения в нем станут ограниченными, особенно если лучевая терапия воздействует на подмышечную область. Для борьбы с данным осложнением продолжайте выполнять упражнения для плеч в течение нескольких месяцев после окончания лучевой терапии.

Боль в горле и затрудненное глотание

Если облучение проводилось на область ключицы, у вас появится боль в горле, вам будет трудно глотать несколько недель. Справиться с этим помогут простые обезболивающие и леденцы для горла, а также мягкая пища. Через неделю или две вам станет лучше.

Боль в груди

У вас могут возникнуть резкие боли в молочных железах или грудной клетке. Неприятные ощущения обычно бывают слабыми и длятся недолго. Иногда боль не проходит в течение нескольких месяцев или даже лет, но со временем вы придете в норму.

Выпадение волос

Из-за лучевой терапии выпадают волосы в подмышечной области (в том числе и на груди, если вы мужчина). Как правило, они начинают заново отрастать через месяц или два после окончания лечения, но иногда волосы прекращают расти.

ОТДАЛЕННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Отек руки (лимфедема)

Если лучевая терапия воздействует на подмышечную область, у вас разовьется отек руки из-за повреждения лимфатических узлов. Данная проблема – лимфедема – рассмотрена подробно здесь.

Изменение формы груди после реконструкции молочной железы

Лучевая терапия ускоряет формирование капсулы вокруг импланта; чтобы исправить положение, вас прооперируют.

Изменения кожи

Вы можете заметить маленькие красные точки, появляющиеся на коже из-за повреждения крошечных кровеносных сосудов. Они называются «телеангиэктазии»; вреда эти точки не приносят, но остаются на всю жизнь.

Боль и переломы ребер

У некоторых пациентов становятся чувствительными ребра, и это продолжается довольно долго. У вас также повышается риск сломать ребро, если вы попадете в аварию, поэтому после лечения особенно важно соблюдать осторожность. Если вы всё же сломаете ребро, врачи назначат вам обычные обезболивающие, такие как парацетамол и ибупрофен. Эти лекарства облегчат боль и позволят вам дышать глубже, а кость срастется за пару месяцев.

Проблемы с сердцем и легкими

Иногда из-за формы опухоли или ее локализации при получении облучения может быть затронута небольшая область сердца и легких (если через них пройдут рентгеновские лучи), однако применение новых методов лучевой терапии уменьшает дозу облучения на них. Существует небольшой риск развития сердечной недостаточности или воспаления легких в будущем. Лечащие врачи пояснят вам, может ли такое осложнение развиться у вас, а также скажут, на какие симптомы следует обращать внимание.

Некоторые люди боятся лучевой терапии. Надеемся, мы смогли убедить вас в том, что она не так уж и плоха, как вы думаете. Лечение будет утомительным, особенно если придется подолгу добираться до больницы. Поэтому расслабьтесь и не забывайте заботиться о своей коже.

Глава 13. Гормональная терапия и подавление функции яичников

Гормон эстроген (отсюда термин «ER-положительный рак») при раке молочной железы может стимулировать рост некоторых опухолевых клеток. До наступления менопаузы яичники вырабатывают эстроген. Если вы женщина и у вас уже наступила менопауза или же вы мужчина, то эстроген продолжает вырабатываться в жировой клетчатке (фермент ароматаза превращает другие гормоны в эстроген).

Как мы уже говорили в главе 3, каждая опухоль молочной железы исследуется на наличие рецепторов к эстрогену. Как правило, наличие рецепторов выявляется по данным трепан-биопсии. ER-позитивный (ER+) рак имеет рецепторы к эстрогену и чувствителен к эстрогену (около 85% всех случаев рака молочной железы в мире). Опухоль Лиз была ER-позитивной, а у Триши – ER-негативной. При инвазивном ER-позитивном раке уменьшение уровня эстрогена в крови останавливает рост рака и снижает риск рецидива в будущем. При DCIS («раке на месте») гормональная терапия не требуется, поскольку рак неинвазивный.

Существует два способа снизить количество эстрогена в организме или уменьшить его влияние на клетки – гормональная терапия и подавление функции яичников; ниже мы расскажем о них подробнее.

Гормональная терапия

Гормональная терапия предполагает прием лекарств, которые блокируют действие эстрогена на опухолевые клетки (например, тамоксифен) или прекращают выработку эстрогена в организме (например, ингибитор ароматазы).

ТАМОКСИФЕН

Тамоксифен не дает эстрогену взаимодействовать с опухолевыми клетками, поэтому они прекращают расти. Его назначают женщинам в пре– и постменопаузе с первичным и метастатическим раком молочной железы. Тамоксифен – это таблетированный препарат, который вы будете принимать каждый день. Если вам трудно глотать таблетки, вы будете принимать это лекарство в жидком виде. Тамоксифен может навредить вашему будущему ребенку (если вы забеременеете), поэтому вы будете принимать противозачаточные средства во время лечения данным препаратом.

ФАЗЛОДЕКС

Фазлодекс (фулвестрант) соединяется с рецепторами эстрогена и блокирует их. Он также снижает количество рецепторов в опухолевых клетках. Данный препарат назначают женщинам с метастатическим раком груди, находящимся в постменопаузе, у которых опухоль продолжала расти на фоне приема других гормональных лекарств. Инъекции фазлодекса делаются в ягодичную мышцу каждые две – четыре недели.

ИНГИБИТОРЫ АРОМАТАЗЫ

Ингибиторы ароматазы (ИА) блокируют фермент ароматазу, в результате чего в жировой ткани пациента перестает вырабатываться эстроген и его общее количество снижается. ИА назначают только женщинам, находящимся в постменопаузе (при первичном или метастатическом раке груди). Если вы находитесь в пременопаузальном периоде и ваши яичники всё еще вырабатывают эстроген, ИА не будут столь эффективны.

Существуют три ИА (все эти препараты выпускаются в таблетках), которые нужно принимать один раз в день:

• анастразол (аримидекс);

• летрозол (фемара);

• экземестан (аромазин).

КОГДА НАЧИНАЮТ ГОРМОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ?

После операции

Вам назначат гормональную терапию после окончания химиотерапии и завершения операции. Проводится ряд клинических исследований, изучающих влияние применения гормональной терапии перед хирургическим вмешательством, и онколог поговорит с вами о данном исследовании, если вы подходите для участия в нем. Также появились новые доказательства того, что части женщин помогла гормональная терапия, которую они проходили в течение нескольких месяцев до операции. Но в Великобритании на сегодняшний день данный вид лечения перед хирургическим вмешательством не назначают.

Вместо хирургического вмешательства

Если врач считает, что вы не сможете перенести операцию, а у вас ER-позитивный рак, то вам назначат только гормональную терапию. Цель лечения – уменьшить опухоль или, по крайней мере, остановить ее рост. Если злокачественное образование снова начнет расти, врачи поменяют вам препарат или пересмотрят решение о проведении операции.

КАК ДОЛГО Я БУДУ ПРИНИМАТЬ ГОРМОНЫ?

Известно, что ER-позитивный рак груди иногда возвращается спустя десять или даже двадцать лет после первичной постановки диагноза. Именно поэтому вы будете принимать гормоны довольно долго. На момент написания данной книги врачи рекомендуют пациентам с низким риском рецидива рака проходить гормональную терапию в течение пяти лет. Если риск рецидива заболевания у вас выше и вы пьете тамоксифен, то по результатам недавно проведенных исследований прием этого лекарства в течение последующих лет (то есть в общей сложности получается десять лет) может еще значительнее снизить риск возвращения рака. По поводу эффективности ИА доказательств меньше. Данные лекарства помогут снизить риск рецидива, если продолжить принимать их еще два года (в общей сложности семь лет) или перейти на тамоксифен и принимать его еще пять лет. Врач осмотрит вас спустя пять лет и решит, стоит ли вам и дальше принимать гормоны, и если да, то как долго. Каждый день появляются результаты новых исследований, поэтому будьте готовы к тому, что рекомендации по приему гормонов могут измениться.

МОЖНО ЛИ ПРИНИМАТЬ ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ И ЗГТ ВО ВРЕМЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ?

Гормональные контрацептивы (противозачаточные таблетки и импланты) и ЗГТ (заместительная гормональная терапия), как правило, содержат эстроген. Если у вас ER-позитивный рак, эстроген может стимулировать рост опухоли, отчего гормональная терапия теряет свою эффективность. Если вы принимаете противозачаточные таблетки или если у вас установлен имплант, вам придется перейти на другие виды контрацепции – например, использовать презерватив, колпачки или спираль (см. главу 17). Перед началом гормональной терапии необходимо также прекратить ЗГТ.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ВРАЧУ

• Нужна ли мне гормональная терапия?

• Повлияет ли прием гормонов на выживаемость от рака груди?

• Сколько времени я буду принимать гормоны?

• Могу ли я продолжать прием ЗГТ?

• Могу ли я продолжать использовать противозачаточные таблетки или импланты в качестве методов контрацепции?

• Какие у гормональной терапии побочные эффекты?

• Что будет, если я не справлюсь с побочными эффектами?

• Могу ли я прекратить применение гормональной терапии, если захочу?

Подавление функции яичников

Если вы находитесь в пременопаузальном периоде, онколог может обсудить с вами вопрос о назначении терапии, подавляющей функцию яичников. Данный вид лечения снижает уровень эстрогена в организме и уменьшает риск рецидива рака. Вам также могут назначить прием ИА, которые будут более эффективными при вашем типе рака. Существует два способа «выключить» функции яичников: с помощью препаратов (например, золадекс) или при помощи хирургического вмешательства (удаление яичников).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Гозерелин (золадекс) – это лекарство, блокирующее работу гормона, который стимулирует выработку эстрогена в яичниках. В результате приема гозерелина у вас прекратятся менструации и наступит мгновенная ранняя менопауза. В главе 16 мы подробно расскажем о том, как справиться с симптомами менопаузы. Подкожные инъекции гозерелина в живот делаются каждый месяц. Медсестра введет вам препарат в больнице или в клинике семейного врача. Некоторые пациенты делают себе инъекцию самостоятельно (препарат вводится при помощи большой иглы; делать инъекцию самостоятельно довольно неудобно, к тому же укол будет немного болезненным, хотя неприятные ощущения длятся всего пару секунд). Дома вы можете нанести на кожу обезболивающий крем перед тем, как сделать укол. После инъекции у вас могут появиться синячки, ранки и даже начаться небольшое кровотечение в месте укола. Не волнуйтесь, это абсолютно нормальное явление. Прием гозерелина вызывает те же побочные эффекты, что и прием ИА. Когда вы прекратите делать инъекции гозерелина, ваши яичники снова начнут работать.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

После удаления яичников в организме пациента навсегда останавливается выработка эстрогенов. Если вам проведут данную операцию, наступит мгновенная ранняя менопауза. Если у вас выявили мутацию в гене BRCA, врачи посоветуют вам удалить яичники (когда вам исполнится 40 лет), чтобы в них не выросла раковая опухоль. Операция по удалению яичников является лапароскопической и проводится под общим наркозом. В ходе процедуры хирург использует камеру, подключенную к экрану (чтобы заглянуть внутрь живота), и небольшие инструменты для удаления яичников. У вас останется несколько маленьких рубцов внизу живота и один шрам возле пупка (через это отверстие во время операции вводилась камера лапароскопа).

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ВРАЧУ

• Нужно ли мне подавлять функцию яичников?

• Улучшит ли это мою выживаемость?

• В чем разница между инъекцией и операцией?

• Каковы побочные эффекты такого лечения?

• Это обратимо?

Побочные эффекты

У всех вышеперечисленных методов лечения есть множество побочных эффектов. В большинстве случаев у пациентов развивается менопауза, и многие женщины испытают на себе ее симптомы. Обычно в течение года после начала терапии побочные эффекты проходят.

Некоторые пациенты говорят, что препараты для гормональной терапии одной марки вызывают у них меньше побочных эффектов по сравнению с лекарствами другого производителя. Если у вас появились сильные побочные эффекты от гормональной терапии, вы можете попросить фармацевта заказать вам другие препараты; посмотрите, станет ли вам от этого лучше. Мы знаем, что некоторые пациенты прекращают прием препаратов из-за развития побочных эффектов, но лишь немногие из них признаются в этом врачу. Мы понимаем, что с последствиями лечения справляться очень сложно, и Лиз всё еще страдает от некоторых побочных эффектов. Однако отказ от гормональной терапии приводит к увеличению риска рецидива рака.

Если побочные эффекты гормональной терапии причиняют вам большие неудобства, то, пожалуйста, прежде чем прекращать лечение, обсудите всё со своим врачом. Доктор может использовать программу «PREDICT» для расчета пользы от лечения гормонами. Если польза окажется небольшой – всего 1–2%, – это будет означать, что среди сотни женщин, проходящих гормональную терапию, только одна или две проживут дольше остальных, и данная информация позволит вам решить, стоит ли продолжать лечение гормонами. Однако если показатель индивидуальной пользы будет больше – скажем, 5–10%, – вам стоит продолжать бороться с побочными эффектами.

СИМПТОМЫ МЕНОПАУЗЫ

Вы можете и не почувствовать никаких симптомов, особенно если естественная менопауза наступила у вас совсем недавно. Но если вы находитесь в пременопаузе, у вас наступит мгновенная ранняя менопауза, как произошло с Лиз. У нее не было никаких признаков климакса, и вдруг в один день ее бросило в жар в супермаркете, а ночью она проснулась из-за приступа ужасной потливости, настолько сильной, что ей показалось, будто она обмочилась. Для организма Лиз начало менопаузы стало огромным потрясением, и ему потребовалось несколько месяцев на адаптацию. В главе 16 мы подробно разбираем симптомы менопаузы и, что более важно, говорим о том, как с ними справиться.

ИСТОНЧЕНИЕ КОСТЕЙ

Если вы проходите терапию, подавляющую функцию яичников, или принимаете ИА, у вас появляется риск развития остеопороза (истончения костей). Более подробно данное явление описано здесь.

ТРОМБЫ

Редкий, но потенциально смертельный побочный эффект гормональной терапии – это появление тромба в вене ноги (ТГВ, или тромбоз глубоких вен). Если у вас заболит и отечет голень, срочно обратитесь к врачу. Если данное заболевание не лечить должным образом, тромб может оторваться и попасть в легкие, вызвав ТЭЛА или легочную эмболию. В симптомы ТЭЛА входят боли в груди и одышка, и эта болезнь очень опасна. Если вам потребуется какое-либо хирургическое вмешательство, вы должны сообщить врачу о том, что проходите гормональную терапию, поскольку операция увеличивает риск развития ТГВ. Хирург порекомендует вам прекратить прием гормонов за две – четыре недели до операции, чтобы снизить риск возникновения тромбоза.

ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ХОЛЕСТЕРИН

Из-за гормональной терапии у вас повысятся артериальное давление и уровень холестерина в крови. Если вы уже страдаете от данных заболеваний, обсудите с семейным врачом необходимость дополнительного обследования или лечения.

ОТЕКИ И СУДОРОГИ НОГ

Низкий уровень эстрогена приводит к задержке жидкости в тканях. Примерно у одной из десяти женщин отекают лодыжки, ноги и пальцы. У вас также могут возникнуть судороги в ногах. Вы можете выполнять регулярные упражнения и носить компрессионные гольфы или колготки, но, вероятнее всего, вам придется смириться с отеками на время лечения.

СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА

Данное состояние характеризуется покалыванием, слабостью и (иногда) болью в руке. Симптомы появляются из-за скопления жидкости в тканях запястья и, как следствие, сдавливания нерва. Обычно синдром запястного канала лечится при помощи специального бандажа. Если этот способ не поможет, доктор сделает вам инъекцию стероидов или проведет небольшую операцию.

ИСТОНЧЕНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС

Волосы могут стать более тонкими. Берегите их, расчесывайтесь аккуратно, старайтесь не пользоваться выпрямителями для волос и щипцами для завивки. Волосы восстановятся, как только вы закончите гормональную терапию.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИЕМА ТАМОКСИФЕНА

Прием тамоксифена также вызывает следующие побочные эффекты.

• Рак эндометрия: тамоксифен утолщает слизистую оболочку матки (эндометрий), отчего у пациенток появляется неожиданное вагинальное кровотечение или боль. Если это произойдет с вами, доктор назначит вам соответствующее лечение. В очень редких случаях утолщение эндометрия переходит в рак матки. Если у вас началось необычное вагинальное кровотечение, обратитесь к своему семейному врачу.

• Проблемы с желудком: на фоне приема тамоксифена может возникнуть расстройство пищеварения. Вы почувствуете легкое недомогание, когда впервые начнете принимать тамоксифен. Как правило, со временем всё проходит.

• Проблемы с глазами. В редких случаях тамоксифен вызывает нечеткость зрения (катаракту), ухудшение остроты зрения или проблемы с глазным яблоком. Вы должны сообщить своему офтальмологу о том, что принимаете тамоксифен. Тогда он назначит вам ежегодную проверку зрения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИЕМА ИА

Следующие побочные эффекты также могут возникать при приеме ИА.

• Боль в суставах и мышцах: это один из наиболее частых побочных эффектов. У многих пациентов начинают болеть суставы кистей, рук и ног. Если у вас артрит, заболевание усугубится из-за приема ИА. Боль можно взять под контроль с помощью парацетамола, но, если данные симптомы не исчезнут, вам, вероятно, придется перейти на тамоксифен.

• Головные боли, тошнота, рвота и потеря аппетита: могут появиться все вместе или по отдельности, со временем данные симптомы проходят. Парацетамол помогает при головных болях. Если вам трудно справиться с плохим самочувствием, семейный врач выпишет вам соответствующие лекарства. Попробуйте принимать таблетки во время еды или после нее, ешьте часто, небольшими порциями и перекусывайте.

• Головокружение: этот побочный эффект возникает редко. Если у вас кружится голова, не садитесь за руль. Со временем всё пройдет, но если вы страдаете от данного симптома продолжительное время – обратитесь к семейному врачу.

Здоровье костей

Эстроген укрепляет кости. С наступлением менопаузы, когда яичники перестают вырабатывать эстроген, кости начинают слабеть и истончаться. Данный процесс называется остеопорозом. Когда вы принимаете ИА или проходите терапию, подавляющую функцию яичников, остеопороз наступает быстрее, потому что эстрогена в вашем организме вырабатывается всё меньше и меньше. Если кости слабеют, возрастает риск переломов в случае падения (например, запястья, бедра или позвоночника). Тамоксифен не влияет на прочность костей, так как данное лекарство не снижает уровень эстрогена; оно просто не дает ему прикрепиться к рецепторам опухолевых клеток.

КАК ОЦЕНИТЬ ПРОЧНОСТЬ СВОИХ КОСТЕЙ?

Прежде чем принимать ИА или начинать терапию для подавления функции яичников, вы должны сделать рентгеновскую костную денситометрию (DEXA) и измерить прочность костей. Процедура проходит быстро; вы ляжете на стол, а доктор сделает рентгеновский снимок спины и бедра. Врачи рекомендуют делать DEXA-сканирование один раз в два года, пока вы проходите терапию.

Результаты сканирования DEXA выявляют T-критерий и Z-критерий. Т-критерий сравнивает прочность костей с показателями здорового человека молодого возраста. Z-критерий сравнивает прочность костей со средним человеком вашего возраста. Если полученные баллы оказались низкими, это означает, что у вас слабые кости и вы должны пройти лечение, направленное на предотвращение остеопороза.

КАК ЛЕЧИТЬ ОСТЕОПОРОЗ?

Диета

Состояние ваших костей зависит от уровня кальция, который влияет на их прочность. Вашему организму также необходим витамин D, чтобы кальций мог усваиваться из продуктов питания. Витамин D вырабатывается при солнечном свете, но, если вы проводите много времени в помещении или живете в стране, где мало солнечных дней, вам будет не хватать данного витамина. Большинство людей получают достаточное количество кальция из еды: молочных продуктов, зеленых овощей, сои, рыбных консервов. Врач может порекомендовать вам ежедневно принимать кальций и витамин D в таблетках, чтобы кости оставались крепкими. Реже пейте и алкоголь, а также бросьте курить, поскольку данные факторы влияют на плотность костей (они становятся слабее).

Физические упражнения

Регулярные физические нагрузки действительно важны для укрепления костей. Вот почему большинство людей, ведущих активный образ жизни, в старости не заболевает остеопорозом. Вам могут помочь такие упражнения, при которых человек поддерживает собственный вес: например, ходит, поднимается по лестнице, бегает, занимается аэробикой и теннисом, но не плаванием (подробнее об этом см. в главе 18).

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты (например, алендронат или фосамакс) – это препараты, укрепляющие кости. Если вы принимаете ИА, врач также назначит вам бисфосфонаты, чтобы предотвратить остеопороз. По данным некоторых исследований, бисфосфонаты снижают риск появления метастазов в костях, – поэтому ваш врач порекомендует вам данные лекарства, если вы принимаете ИА.

Перед началом приема бисфосфонатов вы должны сходить к стоматологу, особенно если вам нужно серьезно лечить зубы или удалять их. Бисфосфонаты ослабляют челюстные кости, и существует небольшая вероятность того, что они не заживут после стоматологической операции и начнут разрушаться. Такое осложнение лечится крайне сложно, но возникает оно крайне редко.

Бисфосфонаты, как правило, принимают в таблетках, ежедневно или один раз в неделю. Пить их нужно натощак, то есть утром до завтрака, либо как минимум через шесть часов после того, как вы что-то съели или выпили. Поскольку лекарства могут повредить слизистую оболочку пищевода, вы должны посидеть какое-то время, выпрямив спину, или постоять в течение как минимум 30 минут после их приема и еще 30 минут перед приемом пищи или других таблеток. Если вы не можете пить таблетки, врач назначит вам инъекции бисфосфонатов один раз в месяц либо один раз в три или шесть месяцев.

Как видите, гормональная терапия и терапия, подавляющая функцию яичников, имеют много побочных эффектов, с которыми не каждому пациенту удается справиться. Тем не менее существует множество доказательств того, что прием данных лекарств значительно снижает риск рецидива рака груди. Теперь вы должны понимать, почему гормональная терапия так важна. Надеемся, мы убедили вас в том, что побочные эффекты лечения со временем пройдут. Если осложнения очень мучительны, поговорите на эту тему со своим врачом.

Глава 14. Где найти поддержку

Лечение рака сопровождается чувством растерянности и стрессом. Порой вы не знаете, куда обратиться для получения необходимой информации и поддержки, а некоторые материалы о вашем диагнозе приносят больше вреда, нежели пользы. Мы хотим рассказать вам, где получить необходимую помощь. Многие источники, на которые мы ссылаемся в данной главе, вы найдете в интернете. Если вы никогда не пользовались интернетом, обратитесь за помощью к другу или родственнику. В качестве альтернативы сходите в библиотеку или попросите друга распечатать нужные вам материалы.

Пункты доверия и поддержки

Онкологические центры или пункты доверия и поддержки, как правило, являются волонтерскими организациями и входят в состав крупных больниц или располагаются рядом с ними. Они созданы для помощи пациентам, лечащимся от рака, и их семьям. В Великобритании двери центров доверия и поддержки открыты для всех онкологических больных и их родственников, в данные организации можно обратиться в любой момент во время лечения или спустя годы после него. Специально записываться туда не нужно.

Центры Мэгги – это ведущая сеть больничных центров доверия. На их сайте www.maggiescentres.org вы найдете информацию об адресах и контактах пунктов доверия и поддержки. У благотворительного фонда Macmillan также есть свои центры доверия, расположенные рядом с большинством больниц. Как правило, данные организации представляют собой небольшие информационные центры. Вы также можете обратиться в Jewish Chai Cancer Care Centre и местные христианские онкологические центры. У организации Breast Cancer Haven есть филиалы по всей Великобритании. Они предлагают реальную поддержку людям, страдающим раком груди. Есть, наконец, и центры Penny’s и Big C. (Для получения более подробной информации см. раздел «Источники») Существуют и другие организации, которые могут располагаться ближе к вашему дому.

ЗАЧЕМ НУЖНЫ ЦЕНТРЫ ДОВЕРИЯ И ПОДДЕРЖКИ?

От больниц такие центры отличает располагающая, спокойная атмосфера. В них вам предложат бесплатный чай или кофе с печеньем; любой пациент или его родственник найдет там человека, с которым можно просто поговорить обо всем, что его волнует. Сотрудники центров прекрасно знают, насколько тяжело жить с онкологическим диагнозом. Порой само пребывание в дружелюбной обстановке таких центров уже положительно сказывается на пациенте и на его близких. Друзьям и родственникам больных приятнее приезжать в такие центры, а не в больничные кафе, где они ждут своего близкого, пока он сдает анализы или проходит терапию.

Кроме того, в центрах доверия вы можете пройти дополнительное лечение, получить индивидуальную и групповую поддержку, посещать консультации психолога, курсы по лечебной физкультуре и развитию осознанности, а также обучающие занятия по уходу за собой (часто это ничего не будет вам стоить). Если рядом с вашим домом есть подобный центр, мы настоятельно рекомендуем вам заглянуть туда на чашечку чая перед уходом из больницы и оценить преимущества всего того, что предлагает вам это заведение. Если таких центров поблизости не оказалось (как было в нашем случае), то медсестра онкологического отделения расскажет, где в вашем районе можно получить подобные услуги.

Вот какую помощь оказывают в таких центрах.

КУРС «ВЫГЛЯДИ ХОРОШО, ЧУВСТВУЙ СЕБЯ ЛУЧШЕ»

Это двух– или трехчасовой курс для онкологических больных, который помогает пациентам расслабиться и обрести уверенность в себе. Бьюти-консультанты расскажут вам всё о секретах красоты и покажут, как пользоваться косметикой. Если из-за химиотерапии у вас выпали брови и ресницы, специалисты научат вас рисовать их. Это будет довольно непросто, особенно когда на голове тоже нет волос. В качестве бонуса вам выдадут большую сумку со средствами для ухода за кожей, декоративной косметикой и духами, которую вы заберете с собой.

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

На сеансах групповой терапии вы будете регулярно (как правило, раз в неделю) встречаться с другими пациентами. На терапию можно прийти со своим партнером. Вы поведаете обо всем, о чем только захотите, – и ваш рассказ не обязательно должен касаться рака, – а координатор группы поддержки будет помогать вести беседу. Исследования показывают, что групповая психотерапия снижает уровень стресса и улучшает качество жизни онкобольных, особенно тех, кому не помогают друзья и близкие.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ОТ «ТОВАРИЩА ПО НЕСЧАСТЬЮ»

На сеансе терапии будет присутствовать человек, у которого такой же, как у вас, диагноз – или же у него есть опыт прохождения похожей терапии. Врачи и медсестры проинформируют вас о прогнозе, но консультант (иногда его еще называют «товарищем по раку») расскажет о том, что вы испытаете во время разных этапов лечения. Он подскажет, как пережить тяжелые моменты, и подобные советы бесценны.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА

Данный вид поддержки предполагает индивидуальные встречи с психологом или профессионально подготовленным консультантом. Во многих онкологических отделениях есть психолог, который работает с онкобольными. Он учитывает особые потребности и проблемы людей, больных раком. Для некоторых пациентов такая профессиональная поддержка крайне важна. Благодаря ей они учатся бороться со стрессом, возникающим на фоне болезни.

ТЕХНИКА РАЗВИТИЯ ОСОЗНАННОСТИ И МЕДИТАЦИЯ

Техника развития осознанности и медитация позволят вам сосредотачиваться на текущем моменте и своих пяти чувствах (зрение, слух, осязание, вкус и обоняние), пока вы концентрируетесь на дыхании. Занимаясь такими практиками, вы естественным образом абстрагируетесь от реальных проблем, страхов и тревоги. Если негативные мысли всё же приходят вам в голову, вы научитесь принимать их и отпускать, а не зацикливаться на плохом. Уделяя ментальным практикам всего несколько минут в день, вы сможете снова ощутить душевное спокойствие и вернуть контроль над ситуацией. На сегодняшний день существуют убедительные доказательства того, что техника развития осознанности снижает уровень стресса у женщин, страдающих раком груди.

В большинстве центров доверия проводятся занятия, посвященные подобным ментальным практикам. Вы к тому же можете самостоятельно заниматься этим дома. Для коротких ежедневных медитаций Лиз пользовалась приложением Headspace. Нам также нравится книга доктора Триши Бартли «Техника осознанности: радушный подход к лечению рака»[17].

Альтернативные методы лечения

Данные методы лишь дополняют, но не заменяют собой стандартное лечение рака молочной железы. Они облегчат ваше состояние, снизят стресс и улучшат общее самочувствие. Порой каждому из нас бывает приятно побаловать себя чем-нибудь эдаким.

Убедительных доказательств того, что эти методы лечения увеличивают выживаемость при раке груди, не существует. Если вы замените ими стандартную терапию, ваш прогноз сильно ухудшится, что иногда приводит к преждевременной смерти.

МАССАЖ

Массаж улучшает общее самочувствие пациента и циркуляцию лимфы в его организме. Если до болезни вы предпочитали жесткий массаж, мы советуем начать с легкого и расслабляющего. Существует множество видов массажа.

• Шведский массаж: массаж всего тела средней интенсивности.

• Китайский массаж: глубокий тканевый массаж с упором на каналы или «энергетические точки», аналогичные акупунктурным точкам.

• Шиацу: японский массаж высокой интенсивности.

• Глубокий точечный массаж: помогает избавиться от «зажимов» и снять длительное напряжение.

• Ароматерапия: массаж с использованием ароматических масел.

• Рефлексотерапия: специализированный массаж стоп с упором на «энергетические точки».

В большинстве онкологических центров проходят массажные сеансы, но данные виды массажа могут отличаться от тех, которые вам предложат в хорошем салоне. Многие массажисты просят принести справку от врача, где написано, что данная процедура вам не противопоказана. Подобные требования иногда раздражают (Лиз – в то время она проходила химиотерапию – развернули в дверях массажного салона, и она ушла оттуда в слезах, потому что не знала о необходимости предъявления справки). После операции или лучевой терапии стоит несколько недель повременить с массажем и убедиться в том, что ваш физиотерапевт знает о том лечении, которое вы проходите (эта информация поможет ему подобрать вам нужную технику массажа).

АКУПУНКТУРА

Акупунктура – это древняя китайская терапия, в ходе которой в определенные участки кожи человека вводятся очень тонкие иглы. Они стимулируют работу нервов, располагающихся под кожей, и заставляют организм человека вырабатывать природные химические вещества (эндорфины), которые вызывают ощущение наслаждения и действуют как естественное обезболивающее.

Некоторые исследования показывают пользу акупунктурных методов: они уменьшают побочные эффекты химиотерапии (тошноту, боль и бессонницу) и помогают справиться с приливами, но все исследования на данную тему имеют весьма сомнительные научные доказательства. Иглоукалывание никак не навредит вам, если процедуру будет проводить опытный специалист, использующий стерильные иглы и понимающий, что не стоит вводить их в ту руку, рядом с которой проводилась операция на лимфатических узлах.

Триша однажды сходила на акупунктурный массаж, пытаясь вылечить мигрень. Специалист был очаровательным, но сама процедура показалась Трише неприятной, да и от мигрени избавиться не удалось.

АРОМАТЕРАПИЯ

В ароматерапии используются ароматические масла растительного происхождения. Они стимулируют обоняние и (по мнению ароматерапевтов) помогают ранам затянуться, хотя научных доказательств этому практически нет. Ароматерапия часто сочетается с массажем, и такая процедура отлично расслабляет (если вам нравится запах ароматических масел).

ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Сюда относят рейки, бесконтактный массаж и духовное исцеление. Данные процедуры улучшают общее самочувствие человека, снимая блоки в его энергетических каналах и позволяя целебной энергии течь через всё тело. Никто из нас не ходил на энергетическую терапию, потому что мы обе скептически относимся к подобным вещам. Если вы захотите воспользоваться такими методами, надеясь вылечить рак, они вам не навредят, но необходимо сочетать энергетическую терапию со стандартным лечением онкологии.

Благотворительные организации, помогающие пациентам с раком молочной железы

В Великобритании есть три главных благотворительных фонда помощи людям, больным раком груди. Самый известный ресурс для пациентов с любым видом рака (и их родственников) – Macmillan Cancer Support. Это крупный британский благотворительный фонд, девиз которого – «Никто из больных раком не должен проходить свой путь в одиночку». Воспользоваться обширным набором материалов фонда (как онлайн-источников, так и печатных буклетов), очень популярной горячей линией (где оказывается поддержка по телефону) и индивидуальной психологической поддержкой можно совершенно бесплатно. Сотрудники фонда Macmillan знают, что рак влияет на все сферы вашей жизни – начиная с внешности и заканчивая финансовыми вопросами, – и готовы помочь преодолеть любые трудности. Бесплатные брошюры фонда, посвященные раку, лежат в приемной онкологического центра, их также можно скачать с сайта фонда и отправить родственникам и друзьям.

Благотворительный фонд Breast Cancer Care похож на фонд Macmillan. Он также помогает пациентам с первичным или вторичным раком груди и их семьям. Фонд выпускает массу информационных буклетов, посвященных лечению рака груди и борьбе с этим недугом; данные материалы вам выдаст медсестра, или вы можете скачать их через интернет. Фонд бесплатно предоставляет всем желающим замечательную услугу под названием «Такой же, как я». Воспользовавшись этой опцией, вы напишете письмо по электронной почте или лично поговорите с обученным волонтером, в анамнезе которого тоже есть рак груди и который понимает, через какие испытания вы сейчас проходите.

Breast Cancer Now – это ведущий благотворительный фонд Великобритании, занимающийся исследованием рака молочной железы. Также он предоставляет информацию о лечении онкологии груди и оказывает психологическую поддержку пациентам и их родственникам. Здесь вы найдете контакты перечисленных организаций.

Группы поддержки онлайн

У британских фондов Macmillan и Breast Cancer Care есть онлайн-форумы, где вы можете пообщаться на важные для вас темы с другими онкобольными. Вводить свое настоящее имя при регистрации не обязательно, форумы модерируются. Это означает, что все сообщения проверяют и контролируют, то есть на форум не попадут неуместные высказывания. Триша посещала форум американского благотворительного фонда BreastCancer.org. На всех подобных сайтах есть группы для пациентов, начинающих лечение в определенный месяц (будь то операция или лучевая терапия), – поэтому пообщайтесь с людьми, которые проходят терапию вместе с вами, и поддержите друг друга. Триша почувствовала огромное облегчение, когда участники группы, где она состояла, подвели промежуточные итоги своего лечения («Первая „химия“ была ужасной, но не убила нас»). Благодаря форуму в «лечебных буднях» у Триши появился прагматизм и сохранилось чувство юмора.

Существуют и другие интернет-форумы (например, Inspire: www.inspire.com). Не бойтесь искать, и вы точно найдете подходящий ресурс. Но на некоторых форумах нет модераторов, а это означает, что там может публиковаться никем не проверенный вредоносный контент. Поэтому мы рекомендуем пользоваться вышеперечисленными ресурсами. Если вы всё-таки найдете другой форум, сначала изучите его и убедитесь в том, что он действительно вам подходит.

Социальные сети

«Пользоваться социальными сетями» – значит пользоваться интернетом или такими приложениями, как Twitter, Facebook, Snapchat и WhatsApp, чтобы поддерживать связь и общаться с другими людьми. Если вы не сидите в вышеперечисленных приложениях – не волнуйтесь. А если вы активно пользуетесь социальными сетями, то с их помощью сможете изучать информацию о своем заболевании и получать психологическую поддержку.

TWITTER

Мы обе активно пользуемся Twitter. Лиз (@Liz_ORiordan) «вышла» в Twitter на следующий день после постановки диагноза и открыла для себя удивительный мир дружелюбных онкологических пациентов, которые делились советами и рекомендациями о том, как справиться с лечением. Лиз фактически удалось создать собственный форум в Twitter. Триша (@trishgreenhalgh) не делилась своей историей публично. При помощи Twitter она искала информацию о раке груди и получала психологическую поддержку, читая блоги людей и организаций, которые рассказывали в социальной сети о раке молочной железы. Для начала мы рекомендуем подписаться на профили благотворительных фондов Macmillan (@macmillancancer), Breast Cancer Care (@ bccare), Breast Cancer Now (@breastcancernow), Breast Cancer Chat Worldwide (@bccww) и After Breast Cancer Diagnosis (@ abcdi-agnosis). Мужчинам мы рекомендуем фонд Male Breast Cancer Coalition (@MBCC_MHBT).

Чтобы быстрее найти людей, которые пишут о раке груди, присоединитесь к «твитчату». Это еженедельная часовая дискуссия на различные темы, которую ведут пациенты с раком молочной железы.

Вот хэштеги: #bccww для Великобритании (21:00, по вторникам) и #bcsm для Америки (21:00 по восточноевропейскому времени, по понедельникам). Вы также можете получить информацию о последних достижениях науки в области лечения рака груди, так как многие врачи и пациенты ведут прямые трансляции с научных конференций прямо в Twitter и рассказывают о многих важных аспектах терапии.

FACEBOOK

Если вы пользуетесь Facebook, вступите в сообщество по лечению рака груди Breastcancercare. Существует закрытая группа YBCN для молодых женщин, страдающих раком молочной железы, и группа Flat Friends, посвященная женщинам, перенесшим двойную мастэктомию. Уделите немного времени поиску групп, которые вам понравятся.

Мы просто обязаны подчеркнуть, насколько важна была онлайн-поддержка для нас во время болезни и прохождения химиотерапии. Возможность ругаться, смеяться, плакать вместе с тем, кто знает, через что вы проходите, бесценна.

Мы поняли одну вещь: онкологический больной чувствует себя очень одиноким. Существует вероятность того, что вы так и не встретите других пациентов с вашим диагнозом во время лечения – и вам будет трудно понять, насколько нормальны симптомы и эмоции, которые вы испытываете. Ваше здоровье и благополучие напрямую зависят от поддержки людей, которые прекрасно знают, через что вы проходите (будь то сотрудник онкологического центра, семейный врач или другие пациенты).

Глава 15. Как воспринимать изменения в теле

Лечение рака молочной железы непременно будет менять ваш облик. Некоторые перемены будут сильно заметны (например, выпадение волос), но кое-что увидите только вы (например, послеоперационные рубцы). Изменения во внешности вас расстроят. Многие женщины набирают вес из-за химиотерапии и менопаузы, и полнота ежедневно напоминает им об их диагнозе. Мы хотим помочь вам справиться с подобными переменами и поговорим в этой главе о каждой из них: почему при лечении рака женщины чаще набирают вес, а не худеют, почему ваше тело теперь выглядит иначе и как привыкнуть к новому облику.

Вес

Набор веса во время и после лечения рака груди – это обычное явление. Масса тела увеличивается из-за побочных эффектов (физических и психических) лекарств. Гормональная терапия (см. главу 13) приводит к менопаузе (глава 16), а набор веса – хорошо известное последствие данного явления. После химиотерапии (глава 10) вас одолеет сонливость, и вы будете проводить в больнице больше времени, нежели женщины, которые перенесли операцию и посещают сеансы лучевой терапии. В итоге вы можете налегать на фастфуд в больничном кафе. После химиотерапии появляется тошнота, и многие женщины постоянно перекусывают, чтобы от нее избавиться. Посетители приносят шоколад, чтобы утешить вас; кроме того, постоянно возникает соблазн заедать стресс, вызванный онкологическим диагнозом.

Вы стоите перед выбором. С одной стороны, лечить рак и правда непросто, поэтому не стоит ругать себя за лишние килограммы. С другой стороны, исследования показали, что избыточный вес влияет на риск рецидива рака груди. Если во время лечения вы сильно поправитесь, то после окончания терапии вернуться в норму будет очень тяжело. Да и избыточный вес сам по себе увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и сахарного диабета второго типа. Мы понимаем – говорить проще, чем делать, но вы можете держать свой вес под контролем, следя за тем, что́ вы едите и в каком количестве. Постарайтесь заниматься спортом так часто, насколько позволяют вам силы. Мы поговорим на эту тему подробнее в главе 18.

Не все пациенты полнеют во время терапии. Лучшего способа контролировать свой вес, чем сбалансированное питание и ежедневная физическая активность, не существует. Как бы сильно вы ни старались похудеть, сделать это не так-то просто. Научиться принимать свое новое тело тоже нелегко, особенно в совокупности с остальными изменениями. Будьте добрее к себе, и мы надеемся, что у вас получится полюбить свое новое тело.

В отделении больницы, где Триша проходила курс химиотерапии, предлагали отличную домашнюю выпечку, но она чувствовала, что должна «заработать» угощение, совершив долгую прогулку перед сеансом лечения!

Лиз сильно тошнило из-за химиотерапии, и в первые несколько дней после капельницы она теряла два или три килограмма, которые снова набирала перед следующим курсом лечения.

Упадок сил и потеря физической формы

Одним из наиболее частых побочных эффектов рака и его лечения является упадок сил. Это чувство отличается от обычной усталости. Упадок сил влияет на настроение, отношения с людьми и работоспособность (как дома, так и вне его), не говоря уже о том, что человеку становится невероятно трудно просто выйти на улицу или с кем-то пообщаться.

Все время от времени устают – после напряженной работы, в конце тяжелого дня или после похода в гости к некоторым родственникам. Упадок сил возникает, например когда:

• усталость не вызвана физическими нагрузками;

• усталость редко проходит или снова возвращается, как бы много вы ни отдыхали;

• вы так слабы, что (как бы сказала мама Триши) «не можете снять корочку с рисового пудинга»;

• вы спите дольше обычного и/или испытываете трудности со сном;

• усталость сопровождается чувством растерянности, неспособностью сконцентрироваться на чем-либо или собраться с мыслями;

• вы раздражительны, часто грустите, или у вас депрессия (в сочетании с усталостью).

Если вы отмечаете у себя какие-то из вышеперечисленных симптомов, сообщите об этом своему врачу. Вы пройдете несколько простых обследований, и доктора убедятся в том, что данное состояние вызвано именно раком. Получив результаты анализа крови, врачи иногда выявляют (излечимую) причину упадка сил, например анемию, гипофункцию щитовидной железы или даже (в редких случаях) сердечную недостаточность.

Однако наиболее вероятная причина заключается в том, что упадок сил – это лишь побочный эффект противораковой терапии, который, возможно, сочетается с детренированностью (потерей физической формы, мышечной силы, гибкости и равновесия) в результате болезни. Семейный врач подкорректирует вашу терапию (например, заменит некоторые антигистаминные препараты, которые обладают сильным седативным эффектом) или направит к психиатру для лечения депрессии (см. главу 4).

Ведение дневника позволит определить, когда у вас возникает упадок сил и как он ощущается. Есть ли «триггеры»? В какие дни вам становится хуже (когда вы мало или много времени уделяете физической нагрузке)? Связан ли упадок сил с употреблением алкоголя? Или с болью? (Если да, попросите доктора подкорректировать обезболивающую терапию.) Если упадок сил вызван самой болезнью, его трудно вылечить. Карен Муллин с коллегами изучили все имеющиеся научные публикации по данному вопросу и написали для журнала Lancet Oncology статью (2017; 3: 961). Они обнаружили, что физические упражнения и психотерапия эффективнее помогают решить проблему упадка сил, нежели лекарственные препараты.

Если вы устаете от одной лишь мысли о физической активности, начните с малого. Самое главное – начать что-то делать. Пройдитесь до ближайшего фонарного столба и обратно. Завтра попробуйте пройти чуть дальше и постепенно увеличивайте дистанцию. Поделайте некоторые общеукрепляющие упражнения на растяжку и тонус мышц. Возьмите две консервные банки (например, с тушеной фасолью) и используйте их как гири, поднимите банки до подбородка, а затем медленно опустите вниз (чтобы руки коснулись бедер), повторите упражнение 10 раз. Если в вашем доме есть лестница, поднимитесь на первую ступеньку и спуститесь. Повторите упражнение 10 раз. Если эти 10 раз даются вам слишком легко, попробуйте сделать упражнение 20 раз. Если 10 подъемов оказались очень сложными, попробуйте сделать всего пять. Подробнее о физических упражнениях мы поговорим в главе 18.

Психотерапия включает в себя технику осознанности и когнитивно-поведенческую терапию; мы рассмотрели данные виды лечения в главе 4. Важно помнить о том, что немного снять усталость могут и умственные «упражнения». При йоге используются как физические упражнения, так и техники осознанности.

Старайтесь повысить уровень своей физической активности и разработайте тактику, которая позволит вам жить в пределах своих возможностей. Просите других о помощи и грамотно расставляйте приоритеты (в задачах и в общении с людьми). Планируйте свой день так, чтобы найти баланс между физической и социальной активностью, а также отдыхом. Если вам предстоит тяжелый день, запланируйте день для отдыха накануне и после данного события. Прекращайте любую активность, когда начнете чувствовать, что силы на исходе, иначе вы просто не выдержите и надорветесь.

В главе 18 мы объясняем, как правильно питаться и включать в свой рацион много здоровой и свежей пищи. Не переживайте, если вам не удается сделать что-то, с чем вы справлялись на раз-два, когда были здоровы, и не тревожьтесь из-за того, что стали «зависимы» от друзей и соседей. Если понадобится – разыграйте «раковую карту».

Внешний облик

Из-за лечения вы будете выглядеть иначе и начнете чувствовать себя по-другому. Помимо набранного веса у вас останутся рубцы от биопсии и операций, изменится форма груди, снизится или исчезнет ее чувствительность. Лучевая терапия повреждает кожу, а если во время химиотерапии вы облысели, придется привыкать к заново отросшим волосам уже другого типа и цвета.

Неудивительно, что многие женщины после лечения чувствуют себя некрасивыми, кривобокими, неженственными, никчемными, неполноценными – даже «фриковатыми». Кроме того, лишь малая часть женщин еще до болезни была на 100% довольна своим телом. Возможно, вам будет неприятно смотреть на себя в зеркало, раздеваться перед партнером или выставлять рубцы на всеобщее обозрение в публичной раздевалке. Такая реакция совершенно естественна и понятна, но поверьте, что со временем ваши комплексы пройдут. Исследования показали, что через два года после постановки диагноза только 15–30% женщин по-прежнему беспокоятся о своем внешнем виде. Дольше всего переживают молодые девушки, женщины с избыточным весом и те, кому провели более серьезную операцию или отсроченную реконструкцию груди.

Благотворительный фонд Breast Cancer Care выпустил отличный справочник «Ваше тело, близость и секс» на данную тему. В нем сказано:

Исследования показали, что чем раньше вы столкнетесь с физическими изменениями в теле, тем легче вам будет принять свой внешний вид <…> Если у вас есть партнер, позвольте ему как можно скорее посмотреть на ваши послеоперационные рубцы и другие телесные изменения, это положительно скажется на интимных отношениях в долгосрочной перспективе. Сначала, глядя на свое тело, вы почувствуете себя несчастной и испытаете шок от увиденного; вам, вероятно, даже не захочется больше смотреть на себя в зеркало. Но со временем вы примете свое тело таким, какое оно есть, и эти негативные мысли перестанут вас мучить.

Ниже мы приводим (немного упрощенные) советы из руководства «Интимная жизнь онкологических больных и их партнеров» (подробнее читайте на сайте sexadviceassociation.co.uk). Постарайтесь разбираться со всем постепенно. Не нужно торопиться, ведь спешка всё равно не приведет ни к чему хорошему.

• Посмотрите на себя в одежде. Возьмите понравившийся вам наряд, наденьте его и посмотрите на себя в зеркало в полный рост. Обозначьте три пункта, которые вам в себе нравятся.

• Теперь попробуйте надеть нижнее белье. Найдите удобный комплект нижнего белья (или купальник) и попробуйте посмотреть на себя, оголяя бо́льшую часть своего тела. Неужели всё настолько плохо? И не забывайте, что в таком одеянии вас увидят немногие.

• Разденьтесь полностью. Когда вы будете готовы, подойдите к зеркалу и посмотрите на свое обнаженное тело в полный рост. Опишите, что вы видите. Подумайте над тем, что вам нравится в своем теле, а что заставляет вас испытывать неловкость и неудобство.

• Сосредоточьтесь на изменениях. Если вы можете смотреть на свое обнаженное тело, то готовы начать изучать произошедшие в нем изменения. Посмотрите на рубцы и восстановленную грудь. Прикоснитесь к ней, чтобы почувствовать, какая она на ощупь.

• Продолжайте выполнять все вышеперечисленные действия. Чем чаще вы смотрите на себя в зеркало и трогаете свое тело, тем быстрее вы привыкнете к нему.

Теперь мы хотим поделиться личным опытом, касающимся принятия своей новой внешности.

• Следите за весом. У вас не получится восстановить удаленную молочную железу или сосок, но вы можете контролировать размер одежды, которую носите. Мы знаем, как это непросто, но вы со всем справитесь.

• Следите за своей физической формой. Зная о том, что теперь ваше тело сильное и здоровое, вы поблагодарите его за то, как много оно делает для вас. Укрепив мышцы, вы станете лучше выглядеть. Хорошая физическая форма снижает риск рецидива рака (см. главу 18).

• Занимайтесь ментальными практиками. Так вы будете контролировать разум и перестанете зацикливаться на негативных мыслях (см. главу 14).

• Балуйте себя. Сходите на маникюр, педикюр или массаж. Купите новую помаду. Сделайте хорошую стрижку. Такие мелочи помогут вам чувствовать себя лучше.

• Задумайтесь над боди-артом. Помимо обычной татуировки на сосках (благодаря которой сосок будет выглядеть как настоящий) вы можете сделать художественную татуировку, чтобы скрыть шрамы. Подобные вещи воодушевляют больных. Помните, однако, что татуировка останется с вами навсегда и существует риск инфицирования при нанесении краски под кожу, поэтому хорошенько подумайте, прежде чем делать тату. Идеи боди-арта вы найдете на американском сайте P.ink или в разделе «Татуировки» на сайте фонда Breast Cancer Care.

• Сходите на консультацию к психологу или психотерапевту. Если вам крайне тяжело воспринимать свой новый облик, стоит обратиться за помощью к специалисту. Большинство психотерапевтов успешно работают в рамках когнитивно-поведенческой терапии.

• Создайте себе новый «имидж». Возможно, вы захотите сменить стиль одежды или цвет волос (выждите минимум шесть месяцев после окончания химиотерапии, прежде чем делать окрашивание). Пройдитесь с подругой по магазинам – посмотрите на свой стиль под новым углом. Попробуйте примерить то, что раньше не носили. Курс «Выгляди хорошо, чувствуй себя лучше» (см. главу 14) позволит вам поэкспериментировать с макияжем. Будьте смелее. Получайте удовольствие от жизни. Теперь вы другая – признайте это.

В заключение приведем цитату из доклада фонда Breast Cancer Care «Мое тело, я», написанного молодой женщиной, которая перенесла мастэктомию.

Дорогое тело,

я не всегда была довольна тобой. Я хотела, чтобы у меня были длинные ноги, упругий живот и крепкие руки. Но недавно мы с тобой прошли через многое. Мы вместе столкнулись с раком. Мы потеряли правую грудь. Наши волосы выпали. Но мы пережили это несчастье. А теперь я научилась любить и принимать тебя таким, какое ты есть. Не совершенное, но идеально неидеальное. Ты – мое тело. И я горжусь тобой.

Глава 16. Менопауза и бесплодие

Симптомы менопаузы появляются, когда в организме падает уровень эстрогена. Гормональная терапия, подавление функции яичников и химиотерапия уменьшают количество эстрогена и влияют на будущую фертильность.

Менопауза

С мгновенной менопаузой, которая возникает из-за химиотерапии или гормональных манипуляций, справиться гораздо труднее, чем с естественной, потому что ее симптомы проявляются в одночасье, а не постепенно нарастают в течение нескольких лет. Когда Триша начала лечение, она уже находилась в менопаузе, а Лиз – нет, и справляться не только с химиотерапией и мастэктомией, но еще и с симптомами менопаузы было очень сложно. Особенно ее угнетала мысль, что она состарится раньше времени. Далее мы расскажем о том, что такое менопауза и как с этим жить.

ЧТО ТАКОЕ МЕНОПАУЗА?

Менопауза – это окончательное прекращение менструальных циклов. Обычно она начинается у женщин в пятьдесят с небольшим, и они уже не могут иметь детей. Происходит это потому, что яичники в течение нескольких лет постепенно перестают вырабатывать гормоны эстроген и прогестерон. Женское тело претерпевает ряд изменений, обусловленных низким уровнем эстрогена, который вызывает широкий спектр симптомов (они подробно разобраны здесь).

КАК ЛЕЧЕНИЕ РАКА ГРУДИ ВЛИЯЕТ НА МЕНОПАУЗУ?

Если вы молоды, химиотерапия, подавление функции яичников и гормональная терапия могут вызвать мгновенную раннюю менопаузу. Либо данные виды лечения усугубят симптомы менопаузы, если она у вас уже началась. Симптомы будут ярко выраженными, если менопауза наступает мгновенно, что отличает ее от естественной менопаузы, при которой организм женщины несколько лет привыкает и приспосабливается к изменениям. Поначалу справиться с менопаузой бывает очень трудно, особенно если вы молоды и, кроме того, ежедневно сталкиваетесь с напоминаниями о том, что у вас рак груди. Обычно симптомы менопаузы проходят в течение года-двух. Период менопаузы также может повлиять на отношения с вашим партнером. Важно поговорить с ним обо всем и объяснить, что и почему с вами происходит.

Трише было 56 лет, и она заболела раком груди, находясь в постменопаузе. Она проходила заместительную гормональную терапию (ЗГТ), чтобы контролировать данные симптомы. Когда Трише диагностировали рак груди, врачи посоветовали ей прекратить ЗГТ. Из-за этого к ней вернулись неприятные симптомы постменопаузы, в том числе приливы, которые прошли через несколько недель. Семейный врач Триши прописал ей несколько пессариев с эстрогеном, чтобы уменьшить сухость влагалища.

Лиз было 40 лет, когда ей поставили диагноз «рак молочной железы». Химиотерапия с применением тамоксифена вызвала у нее мгновенную менопаузу. Как и большинство молодых женщин, она тяжело восприняла данную новость; ей казалось, что неприятные ощущения никогда не уйдут. На избавление от симптомов менопаузы у Лиз ушло несколько лет, но сейчас ей постепенно становится лучше.

КАК УЗНАТЬ, ЧТО У ВАС МЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ПЕРИОД?

Врач проверит, находитесь вы в менопаузе или нет, с помощью анализа крови, который выявит уровень содержания двух гормонов в вашем организме:

1. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), который вырабатывается мозгом. Он стимулирует яичники производить яйцеклетки. По мере приближения менопаузы яичники перестают реагировать, и мозг производит больше ФСГ. Следовательно, высокий уровень ФСГ (примерно в 100 раз выше, чем у женщин, находящихся в пременопаузе) указывает на то, что у вас менопаузальный период.

2. Эстрадиол – это основная форма эстрогена, которую можно обнаружить в крови. Если вы находитесь в пременопаузе, у вас будет высокий уровень данного гормона, но после менопаузы его показатель упадет до одной десятой от нормы.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГОРМОНАМИ

ЗГТ – это лечение, которое часто назначают женщинам для того, чтобы помочь им справиться с менопаузой путем замены эстрогена и/или прогестерона. Если ваша форма рака чувствительна к эстрогену, вам настоятельно не рекомендуется принимать ЗГТ, поскольку данный вид лечения увеличивает уровень эстрогена в вашем организме, из-за чего возрастает риск рецидива заболевания и риск развития рака груди в другой молочной железе. Если симптомы менопаузы напрямую влияют на качество вашей жизни, стоит рискнуть и пройти ЗГТ, понимая, что лечение может привести к рецидиву рака. Только вам решать, как быть в этом случае.

Если ваш рак нечувствителен к эстрогену, онколог посоветует принимать небольшую дозу ЗГТ в течение короткого промежутка времени, чтобы контролировать самые неприятные симптомы менопаузы. Однако существует риск того, что ЗГТ увеличит вероятность развития еще одного рака груди, который уже будет чувствительным к эстрогену.

СИМПТОМЫ МЕНОПАУЗЫ

Приливы, жар и ночная потливость

Это наиболее частые и (как правило) самые неприятные симптомы менопаузы. Они возникают тогда, когда медленно работающий яичник выбрасывает в кровь некоторое количество эстрогена. У большинства женщин приливы случаются пару раз на дню, но некоторые испытывают их от двух до трех раз в час, и днем, и ночью. Симптомы проявляются по-разному: от легкого горения лица до невыносимого жара во всем теле, после чего происходит обильное потоотделение, а затем начинается дрожь. Пациенты смущаются и огорчаются из-за симптомов, особенно когда они заметны окружающим. Как правило, приливы длятся всего несколько секунд, вызывать жар может употребление острой пищи, алкоголя и кофеина.

Страдая от ночной потливости, вы будете просыпаться на мокрых простынях. Это иногда влияет на интимную жизнь пациентов, поскольку физический контакт также провоцирует сильное потоотделение; возможно, из-за приливов вы будете отказывать партнеру в сексе. Из-за данных симптомов у вас начнутся проблемы со сном, в результате чего появятся усталость и раздражение, вы станете забывчивой, возникнут проблемы с концентрацией внимания. Ваш партнер также будет часто просыпаться из-за того, что вы станете постоянно сбрасывать на пол одеяло.

Симптомы менопаузы иногда могут быть неожиданными. Когда Лиз впервые покрылась ночным потом, она подумала, что обмочилась, поскольку почувствовала, как жидкость стекает по внутренней стороне бедра.

Вот советы, которые помогут вам справиться с неприятными симптомами.

• Избегайте триггеров. Ведите дневник, чтобы узнать, что именно вызывает у вас симптомы менопаузы.

• Одежда. Носите с собой много вещей, чтобы переодеться после прилива. На ночь попробуйте надеть спортивную одежду, которая впитывает пот. Натуральные волокна (хлопок и шелк) охлаждают тело лучше, чем искусственные (например, нейлон и полиэстер). Защитные чехлы для матрасов и подушек предотвращают появление пятен на постельном белье. Если у вас есть партнер, укрывайтесь разными одеялами, чтобы не будить его ночью, когда вы раскрываетесь. Подберите себе одеяло полегче.

• Аксессуары. Носите в сумочке веер или ручной вентилятор на батарейках и увлажняющий спрей для лица. Купите гелевые подушечки или охлаждающие элементы, которые сохраняют температуру и снимают неприятные ощущения жара.

• Дополнительные методы лечения. Ученые доказали, что иглоукалывание, гипнотерапия, массаж и рефлексотерапия помогают облегчить симптомы менопаузы. Медсестра маммологического отделения или семейный врач порекомендуют вам нужного специалиста.

• Антидепрессанты. Низкие дозы антидепрессантов, таких как циталопрам и венлафаксин, уменьшают количество приливов и делают их менее интенсивными. Препараты начинают действовать через пару недель после начала приема, и у них есть некоторые побочные эффекты, о которых вас предупредит врач.

• Другие препараты. Габапентин (обычно назначается при хронической боли) и клонидин (как правило, назначается при гипертонии) также могут облегчить приливы. Препараты начинают действовать через несколько недель, они тоже имеют побочные эффекты.

Национальный институт здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи (который разрабатывает рекомендации для медицинских работников Великобритании) не рекомендует принимать лечебные травы (например, воронец черный, красный клевер, соевые продукты, растительные эстрогены или витамин Е). На данный момент существует слишком мало доказательств их эффективности при лечении симптомов менопаузы.

Сухость влагалища

Эстроген – это естественная вагинальная смазка. Без него влагалище становится сухим, появляются зуд и дискомфорт, а секс становится болезненным. Существует несколько лубрикантов и увлажняющих средств для влагалища, которые помогают справиться с симптомами менопаузы. Если использования одного лубриканта окажется недостаточно, онколог назначит вам вагинальные таблетки (вагифем, ортоГинест) или кремы (эстроГель, овестин). В них содержится низкая доза эстрогена, которая всасывается стенкой влагалища. Поскольку количество эстрогена в данных препаратах невелико, они безопасны для тех, кто болен раком, чувствительным к этому гормону.

Пониженное половое влечение

После менопаузы женщина иногда теряет интерес к сексу. Это может быть связано с физическими (ночная потливость, сухость влагалища), гормональными (снижение количества эстрогена в организме) или психологическими (ощущение потери привлекательности после лечения) причинами. Низкое половое влечение негативно влияет на отношения с партнером. (Советы и подсказки о том, как справиться с этим, см. в главе 17.)

Проблемы с мочевым пузырем

Когда уровень эстрогена падает, слизистая оболочка мочевого пузыря и уретры (трубки, соединяющей мочевой пузырь с внешним миром) истончается и становится более чувствительной. В результате у вас может развиться воспаление мочевого пузыря (цистит), при котором участится мочеиспускание, а также различные инфекции мочевыводящих путей. Иногда у пациенток начинает подтекать моча. Если пить больше воды, моча станет менее концентрированной и количество бактерий в ней уменьшится. Упражнения для тазового дна также помогут в тех случаях, когда у вас начала подтекать моча (некоторые из них перечислены здесь).

Упадок сил и утомляемость

У вас может развиться хроническая усталость, особенно если вы плохо спите из-за ночного потоотделения. Упадок сил – это редкое явление, тем не менее оно иногда случается у пациентов с раком молочной железы. Регулярные физические упражнения, например легкая ежедневная получасовая прогулка, помогут вам набраться сил.

Увеличение веса

После наступления менопаузы лишние килограммы начинают откладываться, как правило, в районе живота, потому что в организме замедляется обмен веществ. И если за время лечения вы набрали вес, бороться с полнотой станет еще труднее. (Советы и подсказки о том, как бороться с лишним весом, см. в главе 15.)

Изменение настроения

Низкий уровень эстрогена вызывает раздражительность и затрудняет концентрацию внимания пациентов. Это, в свою очередь, приводит к перепадам настроения, которые бывают весьма непредсказуемыми и обескураживающими. В редких случаях у больных развивается сильная депрессия. Возможно, вы начнете чаще испытывать стресс, у вас появятся чувство тревоги и панические атаки (как справиться с таким состоянием, см. в главе 4).

Изменение кожи и волос

Волосы и кожа могут стать сухими и тонкими, появится зуд. Здесь поможет использование кондиционера для волос и гипоаллергенного мыла, гелей для душа и увлажняющих средств (например, детских). Придерживайтесь здорового и разнообразного рациона питания, в котором будет достаточно витаминов и минералов, пейте много воды, наносите на кожу толстый слой солнцезащитного крема и не принимайте горячий душ и ванну.

Каждой женщине в какой-то момент жизни предстоит пережить менопаузу. Некоторые страдают от серьезных симптомов, а кто-то не испытывает их вовсе. Всё вышеперечисленное справедливо и для тех, у кого менопауза возникла в результате лечения рака.

Фертильность

Женщины рождаются с тысячами яйцеклеток, которые хранятся в их яичниках. Если вы фертильны, ваши яичники каждый месяц вырабатывают яйцеклетки. Чем старше вы становитесь, тем меньше яйцеклеток у вас образуется и тем хуже становится их качество. Это снижает вашу фертильность. Яйцеклетки прекращают вырабатываться за несколько лет до наступления менопаузы – как правило, в возрасте 50 лет.

Как показывает практика, химиотерапия добавляет 10 лет к вашему репродуктивному возрасту, и, начав проходить химиотерапию в 30 лет, к моменту ее окончания вы будете иметь фертильность 40-летней женщины. Чем вы моложе, тем больше у вас шансов на восстановление фертильности после окончания лечения. Однако если вам больше 35 лет, повышается риск развития бесплодия в результате противораковой терапии.

Перед тем как начать химиотерапию или удалить яичники, подумайте о том, хотите ли вы иметь детей в будущем. Поразмыслите на эту тему, если вы состоите в отношениях с человеком, от которого хотите родить ребенка, если ваши отношения только начинают развиваться, если вы находитесь в свободных отношениях или у вас нет пары.

ВОПРОСЫ О ФЕРТИЛЬНОСТИ

Вот несколько вопросов, которые вы можете задать своему врачу.

• Фертильна ли я сейчас?

• Смогу ли я иметь детей после химиотерапии?

• Получится ли у меня сохранить яйцеклетки?

• Если я стану лечить бесплодие, придется ли мне отложить противораковую терапию?

• Если я отложу лечение рака, чтобы сохранить фертильность, какова вероятность возникновения рецидива заболевания или смерти от рака?

• Что мне делать, если я одинока?

• У меня уже есть дети. Я всё равно смогу сохранить яйцеклетки?

• Лечение бесплодия платное?

• Каковы мои шансы на рождение ребенка после окончания противоракового лечения?

Когда Лиз поставили диагноз «рак груди», у нее не было детей. Сначала ей потребовалась химиотерапия, и о своей фертильности она даже на задумывалась. Впервые разговор на данную тему зашел с онкологом. Лиз и ее мужу пришлось, не покидая кабинета, принимать решение о том, что они не станут в будущем заводить детей. Оглядываясь назад, она бы предпочла предварительно побеседовать несколько минут наедине с мужем, вместо того чтобы принимать судьбоносное решение на глазах у врача.

ВАРИАНТЫ СОХРАНЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ

Подавление функции яичников – это самый простой способ сохранить возможность рожать. При данном способе яичники перестанут работать на время химиотерапии, потому что ежемесячно вам будут делать инъекции препарата золадекс. Яичники заработают вновь после окончания химиотерапии, но помните, что нет никаких гарантий того, что фертильность вернется.

Чтобы повысить шансы на зачатие ребенка после противораковой терапии, вы пройдете интенсивное лечение в специализированной репродуктивной клинике. Врачи расскажут вам о вариантах терапии. Лечение бесплодия для больных раком в системе НСЗ должно оказываться бесплатно[18]. Но на деле в зависимости от вашего места проживания, возраста и наличия детей вам придется оплатить часть лечения. Все процедуры будут проводиться до начала химиотерапии или до операции по удалению яичников. Ниже мы расскажем о двух наиболее распространенных вариантах лечения бесплодия.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Это наиболее эффективный способ сохранить детородную функцию. Сначала вам ежедневно будут делать инъекции гормонов, которые заставят ваши яичники вырабатывать больше яйцеклеток. Стимуляция яичников увеличивает количество яйцеклеток, которые можно собрать, и, следовательно, увеличивает шанс забеременеть в будущем. Если перед операцией вы проходили химиотерапию, существует риск того, что введение дополнительных гормонов простимулирует рост опухоли. Если у вас тройной негативный рак, два или три цикла ЭКО будут для вас абсолютно безопасны. Если у вас ER-положительный рак, врачи назначат вам тамоксифен или летрозол (см. главу 13), чтобы снизить уровень эстрогена в организме во время стимуляции яичников. Однако специалисты некоторых репродуктивных клиник настаивают на том, чтобы пациент сначала прошел операцию, так как существует риск развития рака во время лечения бесплодия.

Затем у вас возьмут несколько яйцеклеток, оплодотворят их вне вашего организма спермой вашего партнера или донора и сохранят в виде эмбрионов (оплодотворенных яйцеклеток). Оплодотворенные яйцеклетки могут храниться до 10 лет, прежде чем их имплантируют в матку. Если вы проходите ЭКО перед химиотерапией, то лечение рака придется отложить на несколько недель.

Замораживание неоплодотворенных яйцеклеток

Если вы состоите в отношениях, но не хотите использовать для ЭКО сперму своего партнера, или если вы одиноки и не хотите прибегать к донорской сперме, вы можете заморозить свои яйцеклетки после стимуляции яичников. Они также будут храниться в течение 10 лет, прежде чем их разморозят и оплодотворят спермой. Длительный срок хранения яйцеклеток дает вам шанс оплодотворить свои яйцеклетки спермой другого партнера (вполне возможно, того, с кем вам еще предстоит встретиться), хотя вероятность успешной беременности будет не так высока, как при ЭКО.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ РАКА ГРУДИ

Если у вас рак, не чувствительный к эстрогену, и вы проходите химиотерапию или получаете инъекции герцептина, вам надо будет предохраняться в течение шести месяцев после того, как вы завершите противораковую терапию. К этому моменту все лекарства выйдут из вашего организма и больше не смогут нанести вред ребенку.

Если у вас рак, чувствительный к эстрогену, вам придется не менее пяти лет принимать тамоксифен. Чтобы забеременеть, нужно прекращать прием данного лекарства, а это означает, что вы досрочно завершите противораковую терапию (которая снижает риск рецидива заболевания). Большинство врачей советуют прервать лечение, чтобы попытаться забеременеть, не ранее чем через два года. Прием тамоксифена не совместим с кормлением грудью, но, чтобы возобновить курс лечения, можно перевести ребенка на искусственные смеси. В итоге это означает, что вы можете прекратить принимать тамоксифен на два или три года, в результате чего увеличится риск рецидива рака. Вам придется взвесить все плюсы (надеемся, что они у вас есть) от рождения ребенка и минусы от прекращения противоракового лечения (что чревато развитием рецидива).

На момент написания этой книги проводилось клиническое исследование POSITIVE (исходы беременности и безопасность прекращения терапии у женщин с гормоночувствительным раком молочной железы), в рамках которого ученые изучали влияние перерыва в противораковом лечении на общую выживаемость пациентов. Данные предыдущего исследования показали, что рождение ребенка после противоракового лечения не увеличивает риск рецидива онкологического заболевания или риск смерти от рака груди.

ДРУГИЕ СПОСОБЫ ЗАВЕСТИ РЕБЕНКА

Если у вас не получается зачать ребенка естественным путем, существуют другие варианты оплодотворения. К ним относится использование донорской яйцеклетки (оплодотворенной спермой вашего партнера или донорской спермой), суррогатное материнство[19] (когда другая женщина вынашивает вашего ребенка за вас), усыновление и воспитание. Вы можете найти дополнительную информацию о суррогатном материнстве на сайте Комитета Великобритании по оплодотворению и эмбриологии человека или на сайте суррогатного материнства Великобритании. Для получения информации об усыновлении и воспитании посетите сайт Adoption UK или страницу Британской ассоциации по вопросам усыновления и попечительства[20]. (Подробнее см. здесь.)

ПРИМИРИТЬСЯ С БЕСПЛОДИЕМ

Когда пациенты узнают о том, что из-за рака груди у них никогда не будет детей, они очень переживают. Особенно если такое решение навязывается пациенту, поскольку ему в первую очередь нужно лечить онкологию.

Если вы очень убиваетесь по этому поводу, медсестра или семейный врач направят вас на консультацию к психологу. Также вы можете получить поддержку от специализированных организаций в интернете, например на сайте Daisy Network – благотворительного фонда для женщин, столкнувшихся с ранней менопаузой. У фонда Breast Cancer Care есть бесплатный сервис «Такая же, как я», где общаются женщины, которые оказались в аналогичной ситуации. Организация проводит мероприятия под лозунгом «Молодые женщины должны держаться вместе». Они посвящены женщинам младше 45 лет, которым за последние три года поставили онкологический диагноз. Там вы найдете всю необходимую информацию и получите поддержку. Younger Breast Cancer Network (YBCN) – это закрытая группа в Facebook, созданная молодыми женщинами с раком груди. Если вы хотите присоединиться к ней, просто отправьте заявку на вступление в сообщество.

Лиз сильно горевала из-за того, что не сможет родить ребенка, и ей понадобился целый год, чтобы эти чувства прошли. Есть и другие способы сделать так, чтобы в вашей жизни были дети, – можно, например, работать волонтером в школах и внешкольных клубах, можно также стать отличной тетей или лучшим другом ребенка. Тяжело слушать, как люди говорят только о своих детях (любая бездетная женщина испытывает подобные эмоции). Иногда следует остановить беседу и попросить друзей сменить тему.

Глава 17. Секс и отношения

Рак молочной железы неизбежно ухудшит ваши отношения с партнером – возможно, на месяцы или даже годы. Но вместе с тем болезнь сблизит вас, ибо вы научитесь поддерживать друг друга в это трудное время.

Рак нацелен на одну сторону – всё внимание уделяется вам! Вы получаете открытки, цветы, подарки, сочувствие и внимание, в то время как про вашего партнера никто толком не вспоминает, пока он потихоньку делает то, что больше не удается вам, например выполняет домашние дела, забирает детей из школы или обеспечивает всю семью, когда вы берете отпуск по болезни. Всё это вызывает недовольство и чувство вины у вас обоих. У вашего партнера, вероятно, не получится часто брать на работе отгулы, чтобы быть рядом с вами во время лечения или на приемах у врачей. Он будет переживать из-за этого, чувствовать себя беспомощным.

С другой стороны, вам может показаться, будто партнер отказывается думать о том, что у вас рак, и хочет, чтобы вы вели себя как раньше. Некоторые партнеры даже избегают разговоров о раке, потому что их пугает будущее или они не справляются с эмоциями. В конце концов вы оттолкнете партнера тогда, когда он будет нужен вам больше всего. Некоторые женщины, с которыми общалась Лиз, даже просили мужей подать на развод, поскольку чувствовали себя виноватыми в своей болезни и в том, что рак напрямую влияет на их отношения. К счастью, мужья отказывались от подобных предложений, что не делает ситуацию менее абсурдной.

Нам очень повезло. Наши мужья Фрейзер и Дермот всячески поддерживали нас. Они разделяли наши страдания после того, как диагноз был установлен; мы вместе плакали; они уверяли нас в том, что будут по-прежнему нас любить, даже если нам удалят грудь. Мы вместе ходили на приемы к врачам, мужья были рядом во время лечения. Нам кажется, что без них мы бы не справились с этим несчастьем. Но бывали и ситуации, когда мы уставали, злились и действовали друг другу на нервы.

Мы не можем дать вам универсальный совет о том, как вылечить рак и не испортить отношения с партнером. Вы лучше нас знаете свою вторую половинку. Но мы расскажем о том, что помогало нам.

Разговаривайте друг с другом

Не существует «подходящего» времени и места для разговора о раке; вы можете брякнуть что-нибудь в самый неудобный момент, и это будет намного лучше, чем держать всё в себе. Будьте откровенны и расскажите партнеру о своих переживаниях, а потом выслушайте его. Вы оба можете чувствовать себя брошенными и уставшими от всей этой ситуации. Постарайтесь не обсуждать свои чувства поздно вечером, когда вы оба выбились из сил. Начните вести дневники и записывайте всё, что чувствуете, примерно как в личном блоге, а потом поделитесь записями друг с другом.

Снова ходите на свидания

Сделайте что-нибудь вместе. Пусть это будет выглядеть глупо, прямо как на первом свидании. Отправьтесь на прогулку или вместе займитесь йогой. Или сделайте что-то обыденное – например, сходите в магазин за продуктами. Важно восстановить связь и на время забыть о раке.

Триша и Фрейзер чаще всего совершали десятикилометровую прогулку – иногда ползли со скоростью улитки, а иногда останавливались и пили чай в отличной кондитерской. Они часто не произносили ни слова, но совместное пребывание на природе укрепляло их отношения.

Лиз и Дермот одолжили у знакомых двухместный велосипед и катались на нем, а также выгуливали собак на берегу моря.

Не теряйте контакт с друзьями

И вы, и ваш партнер обязательно должны встречаться со своими друзьями. Так вы немного отдохнете друг от друга, а некоторые темы (или ситуации на работе) легче обсудить в кругу друзей, а не с партнером.

Лиз часто ходила выпить кофе с друзьями, но она не забывала и о том, чтобы друзья Дермота тоже приглашали его провести время вместе – так он немного отдыхал от темы онкологии.

Обратитесь в местный онкологический центр

Вероятно, в вашем районе есть онкологический центр, который станет отличным источником помощи и поддержки для вас и вашего партнера. В таких заведениях подают бесплатный кофе и журналы, и там всегда можно найти собеседника. Вероятно, ваш партнер предпочтет посидеть там, пока вы находитесь на сеансе терапии.

Другие варианты поддержки

Если вам кажется, что отношения с партнером стали напряженными и вы не в состоянии решить данную проблему самостоятельно, сходите к психотерапевту. Онколог или семейный врач направит вас к нужному специалисту бесплатно (в рамках NHS). Обратитесь также в группы поддержки – очные или онлайн (см. главу 14). Если кто-то из вас двоих замечает, что партнер стал обеспокоенным или подавленным, вам, вероятно, придется убедить его обратиться к семейному врачу за дополнительной помощью.

Отпразднуйте окончание лечения

Пока вы лечите рак, ваша жизнь останавливается, отменяются вечеринки и праздники. Если у вас первичный рак груди, запланируйте в еженедельнике какое-нибудь событие в конце терапии, чтобы с нетерпением ждать этого дня. Подумайте о коротком перерыве или неделе отдыха в промежутке между операцией/химиотерапией и лучевой терапией, а также наметьте более длительный отпуск после окончания всего противоракового лечения. Между химиотерапией и операцией Лиз уехала на неделю и гуляла, наслаждаясь солнечными лучами, это подняло ей настроение и помогло восстановить силы. Если у вас метастатическая форма рака, запланировать какое-либо мероприятие становится сложнее, потому что лечение будет постоянным, но вы всё равно можете попытаться выкроить несколько дней отдыха или время на поездку между сеансами терапии. Предвкушение запланированного отпуска – это мощный психологический стимул, который немного возвращает вас к нормальной жизни.

Рак груди и свидания

Если вы были без пары, когда узнали о диагнозе, то начать думать о встречах и свиданиях снова будет чрезвычайно сложно. Как знакомиться? Когда рассказать о диагнозе? Когда сообщить о том, что у вас «ненастоящая» грудь? На сайте благотворительного фонда Breast Cancer Care есть отличная статья про свидания после излечения, в которой приводятся истории семи женщин в возрасте 30, 40 и 50 лет. Советуем прочитать книгу Энн Гилдеа «У меня рак, а у вас какое оправдание?»[21], где блестяще рассказано о том, как одинокая женщина переживала взлеты и падения во время лечения рака груди, не имея постоянных отношений.

ТУРИСТИЧЕСКАЯ СТРАХОВКА

После того как вам поставили диагноз «рак», туристическая страховка станет намного дороже. Если вы не сообщите страховой компании об онкологическом диагнозе, она не возместит ваши расходы, связанные с этим заболеванием.

Если вы планируете совершить поездку вскоре после завершения операции, химиотерапии или лучевой терапии, страховые взносы тоже могут вырасти в цене, поскольку в этот период вероятность возникновения различных осложнений становится выше. Некоторые страховые компании оплатят ваши медицинские расходы за границей, но не смогут автоматически оплатить срочное возвращение домой, если оно вам потребуется. Вы оплатите данную услугу отдельно, и ее стоит принять во внимание, если вы летите отдыхать в первые несколько недель после окончания химиотерапии, потому что в эти дни ваша иммунная система всё еще слаба и повышается риск возникновения серьезной инфекции. Если вы больны метастатической формой рака и продолжаете терапию, цена на страховку будет выше, но поездка за границу без нее может оказаться баснословно дорогой.

Три самые популярные компании, специализирующиеся на страховании онкологических больных, – это Insurancewith, Free Spirit и World First, но существует еще ряд похожих фирм. Вы можете спросить совета у других пациентов на форумах благотворительных фондов Macmillan и Breast Cancer Care. Позвоните в несколько компаний, сравните цены на страховку и убедитесь в том, что вы знаете все детали своего лечения: какую операцию вам сделали, какие химиотерапевтические препараты вы принимали, какие лекарства пили, а также точные даты всех этапов лечения. Вас также могут попросить предоставить письмо от врача, в котором доктор даст согласие на ваше путешествие.

Секс

Неважно, молодой вы или пожилой, встречаетесь вы с мужчинами или с женщинами, в постоянных отношениях состоите или нет, – рак груди почти наверняка повлияет на вашу сексуальную жизнь. Из-за побочных эффектов лечения в виде менопаузы секс становится неприятным или даже болезненным, и появляется риск полностью потерять половое влечение. Изменения в теле вследствие операции иногда мешают пациентам обнажаться перед партнером и чувствовать себя сексуально привлекательными. Вы можете испытывать смешанные чувства: страх, вину, гнев, разочарование и негодование (почему я? почему она? почему мы?), а также давление из-за прочих обязательств (по отношению к детям, родителям, работе и т. д.), – и всё это косвенно влияет на интимные отношения. Неудивительно, что секс отходит на второй план и становится источником проблем (и даже конфликтов) между вами и партнером. Многим людям трудно обсуждать с партнером свою интимную жизнь, не говоря уже о том, чтобы поднимать данный вопрос на приеме у врача. Зачастую пациенты просто отказываются от секса, что совершенно неправильно. Мы дадим вам следующие советы.

ГОВОРИТЕ О СЕКСЕ

Если секс стал «запретной темой», поговорите с партнером и расскажите ему о том, в чем именно заключается проблема (не стоит начинать разговор прямо перед тем, как вы собрались заняться сексом). Возможно, вы беспокоитесь по поводу того, что вам будет больно, или партнер посчитает вас непривлекательной, или что у вас нет желания заниматься сексом. Также прислушивайтесь к своему партнеру – он может бояться причинить вам боль или сомневаться, можно ли дотрагиваться до ваших рубцов или нет. Обратитесь за помощью к психологу, который научит вас справляться с возникшими проблемами.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ПРАКТИКА

Мастурбация позволит вам снова привыкнуть к ощущению возбуждения, особенно во время прохождения курса химиотерапии, которая притупляет чувствительность клитора или полового члена. Мастурбируйте в одиночку или вместе с партнером, так вы расслабитесь и настроитесь на нужный лад. Некоторых женщин и мужчин учили и учат (в школе или церкви) тому, что мастурбация – зло, однако это всего лишь средство изучения своего тела, понимания своих желаний и предпочтений, а также повышения уверенности в сексе.

СОБЕРИТЕ «СЕКС-СУМКУ»

После завершения лечения рака груди секс перестанет быть спонтанным, особенно если вы страдаете от сухости влагалища. Вам помогут продолжительные прелюдии. Другой способ решения проблемы – наличие «секс-сумки» возле кровати. Вот что мы рекомендуем:

• Смазка. Чтобы хорошо возбудиться, вам может понадобиться много времени, и даже при сильном возбуждении иногда требуется дополнительная смазка, потому что влагалище по-прежнему слишком сухое. Мы рекомендуем использовать серию смазок YES, их также рекомендуют медсестры онкологического отделения. Смазки на водной основе не содержат добавок, они выписываются врачом или продаются в интернете. Попробуйте также лубриканты на основе силикона, но выбирайте те продукты, в состав которых не входят химикаты.

• Расширители/дилататоры. Они помогают расслабиться и расширить влагалище перед половым актом. Приобретите их в интернете на таких сайтах, как Stress No More. Используйте их вместе со смазкой во время прелюдии.

• Вибраторы. Купите небольшие вибраторы, которые можно использовать внутри или снаружи влагалища, чтобы испытать оргазм. Попробуйте для начала помастурбировать с помощью вибратора и расширителей, а потом уже займитесь любовью со своим партнером.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

Выполняя данные упражнения, вы укрепите мышцы своего тазового дна и станете получать больше удовольствия от секса. В идеале специалист-физиотерапевт расскажет вам, как делать эти упражнения. Вероятно, вы уже знаете, как выполнять их, если у вас есть дети. Вот упражнение, которое Триша делала после родов:

• Встаньте, слегка расставив ноги. А теперь представьте, что ваше влагалище – это лифт, на входе у которого стоят крошечные человечки. Напрягите мышцы таза и поднимите этих человечков верх на несколько этажей, а затем медленно расслабьтесь и снова опустите их на «первый этаж». Повторите упражнение примерно шесть раз.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Если вы всё еще боретесь с сухостью влагалища с помощь лубрикантов, врач назначит вам крем, содержащий эстроген, для местного применения. Если у вашего партнера возникают проблемы с эрекцией, врач выпишет ему соответствующие препараты, например виагру.

ЗАНИМАЙТЕСЬ ДРУГИМИ ДЕЛАМИ

Помните, что вы не обязаны заниматься сексом, что существует масса способов заняться любовью без проникновения и достичь оргазма даже без прикосновения к гениталиям. Простые объятия, поцелуи или даже массаж утешат вас обоих и подарят ощущение близости в этот непростой период. Просто плывите по течению. И помните, что у большинства пар интимная жизнь налаживается после окончания активного лечения.

КОНТРАЦЕПЦИЯ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГРУДИ

Если вы проходите химиотерапию, лечите HER2-зависимый рак или принимаете тамоксифен, доктор порекомендует вам пить противозачаточные средства, потому что противоопухолевые препараты способны навредить будущему ребенку. Вам может показаться, что наступила менопауза (например, прекратились менструации), но у вас, вероятно, по-прежнему продолжается овуляция, поэтому принимайте противозачаточные средства, пока врач не подтвердит наступление менопаузы с помощью анализа крови (см. главу 16).

Как правило, врачи не рекомендуют пациентам принимать оральные контрацептивы или устанавливать инъекционные импланты, поскольку они содержат эстроген и/ или прогестерон, а это означает, что оставшиеся опухолевые клетки могут начать расти. Презервативы безопасны, хотя некоторые партнеры не хотят ими пользоваться. Хорошая альтернатива презервативам – колпачки. Ни вы, ни ваш партнер не почувствуете колпачок во время полового акта. Если вы установите колпачок прямо перед сексом, партнер даже не догадается, что вы используете данный метод контрацепции.

Другой вариант – установка внутриматочной спирали. Она вырабатывает синтетический прогестерон. Гормон выделяется именно в матку, а в кровоток он попадает в ничтожном количестве, и нет никаких доказательств того, что спираль вызывает рак груди или увеличивает риск рецидива заболевания. Спираль защитит вас от беременности на 3–5 лет (вы можете удалить ее, когда захотите зачать ребенка). Таблетку «следующего дня» используйте только в экстренных случаях (например, когда порвался презерватив или партнер «забыл» его надеть), поскольку вы получите дозу гормона однократно. Семейный врач или клиника планирования семьи в рамках системы НСЗ предоставят вам дополнительную информацию на данную тему.

В период, когда вы особенно нуждаетесь в поддержке любимого человека, можно на эмоциях, вызванных сложным лечением, напротив, оттолкнуть его. Проблема действительно сложная – поверьте, мы сами прошли через это. Мы надеемся, что благодаря нашим советам вы расскажете своему партнеру, как правильно вести себя в спальне и за ее пределами и как снова научиться получать удовольствие.

Глава 18. Забота о здоровье во время лечения и после его завершения

Самое важное, что вы должны будете сделать, когда узнаете о своем диагнозе, – это начать заботиться о своем теле. Благодаря активному образу жизни и здоровому питанию вы почувствуете себя лучше. А недавно появились доказательства того, что у людей с лишним весом и низким уровнем физической активности увеличивается риск рецидива рака груди.

Первое, о чем следует сказать, – вы не должны придерживаться какой-либо определенной диеты или принимать пищевые добавки. Рак у вас появился не из-за употребления определенных продуктов, и не существует никаких научных доказательств того, что какой-то рацион или прием пищевых добавок лечат данную болезнь. Всемирная организация здравоохранения рассмотрела диеты (которые якобы предотвращают рак) и выявила, что из всех алиментарных факторов только избыточный вес (особенно у людей, находящихся в постменапаузе) и употребление избыточного количества алкоголя увеличивает риск развития рака груди.

Вам нужно разнообразно и сбалансированно питаться, стараться готовить бо́льшую часть еды самостоятельно (употреблять обработанные и упакованные продукты питания лишь в незначительном количестве) и регулярно заниматься спортом. Придерживаться здорового рациона можно независимо от того, едите ли вы мясо, являетесь ли вы пескатарианецем, вегетарианцем или веганом. В вашем ежедневном рационе должны присутствовать белки, свежие фрукты и овощи, углеводы, клетчатка и полезные жиры. Можно есть и не очень полезную пищу, но в умеренных количествах, тогда она не нанесет вреда здоровью. Поскольку болеть раком – это уже несчастье, то что-нибудь вкусненькое, например шоколад, поднимет вам настроение, и вы будете знать, что вас ожидает пусть небольшое, но удовольствие.

Ниже представлен список сайтов, где вы найдете научные рекомендации по питанию.

• Всемирный фонд исследований рака (www.wcrf-uk.org): «Хорошее питание для онкологических больных».

• Мемориальный онкологический центр имени Слоуна – Кеттеринга (MSK) (www.mskcc.org): «О травах, растительных препаратах и других продуктах».

• Кэти Леман, диетолог (www.dammadaboutbreastcancer.com).

Химиотерапия изменит вкусовые ощущения и повлияет на аппетит. Экспериментируйте с видами и вкусом продуктов, чтобы найти то, что вам захочется съесть (подробнее данная тема раскрыта в главе 10). В «Поваренной книге Королевского госпиталя для больных раком» вы найдете массу рецептов (тщательно разработанных и проверенных) для онкологических пациентов, проходящих химиотерапию; в подобном рационе присутствуют все необходимые питательные вещества. Блюда действительно вкусные, подходят для всех, в том числе даже для тех, у кого нет рака! На сайте благотворительного фонда Breast Cancer Care доступны несколько рецептов из этой книги.

В главе 15 мы говорили, что избыточный вес увеличивает риск рецидива рака. Спустя несколько месяцев лечения вы с нетерпением станете ожидать возвращения к прежней жизни, поэтому снова начните следить за весом и питанием и увеличьте уровень своей физической активности. Например, уменьшите количество порций блюд или посетите клубы для похудения. По мнению многих женщин, они помогают сохранять мотивацию и оставаться в хорошей физической форме. Мы понимаем, что будет сложно, но это очень важно.

Алкоголь

Ученые выяснили, что употребление спиртных напитков в больших количествах, в частности чрезмерное употребление алкоголя женщинами в период постменопаузы, увеличивает риск рецидива рака. Алкоголь также может повредить печень. Руководство Национального института здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи (NICE) рекомендует употреблять менее пяти единиц алкоголя в неделю. Единица – это небольшой бокал вина, 25 мл крепкого напитка или полпинты[22] пива. Вполне вероятно, что вы откажетесь от употребления алкоголя полностью, особенно если он усугубляет ощущение жара. Но если вам захочется выпить бокал вина или стаканчик джина с тоником, то пару раз в неделю такая доза не повредит.

«Раковые диеты»

В СМИ часто появляются статьи, в которых говорится о том, что рак можно вылечить, если соблюдать особую, часто экстремальную диету или принимать дорогие пищевые добавки. Иногда вы услышите, как кто-то будет утверждать, что, отказавшись от молочных продуктов, женщина вылечила рак. Но на самом деле это ассоциация (она отказалась от молочных продуктов, и ее рак не вернулся), а не причинно-следственная связь (изменение диеты привело к тому, что рак не вернулся). Вероятной причиной того, что она сумела избежать рецидива рака, является проведенная операция, а также другие методы лечения, например лучевая терапия и прием тамоксифена.

Мы понимаем, что многие пациенты, получив онкологический диагноз, хотят вернуть контроль над своей жизнью. И самый простой способ держать всё под контролем – следить за тем, что вы едите, и соблюдать диету, которая, как вам кажется, выводит шлаки из организма, укрепляет тело, улучшает настроение и помогает вам почувствовать себя лучше. Когда вы знаете, что рак может вернуться несмотря на использование всех современных методов лечения, возникает соблазн потратить сотни или даже тысячи фунтов на покупку добавок и целебных настоев, чтобы всеми возможными способами предотвратить возвращение рака.

Об экстремальных диетах и пищевых добавках пишут многие, и бо́льшая часть этой информации в корне неверна. Существует очень мало научных доказательств того, что такие диеты действительно помогают. Более того, ограничительные диеты (в рамках которых пациент исключает из своего рациона целые группы определенных продуктов) приводят к недостаточности питания.

Мы советуем вам избегать экстремальных диет – и сейчас объясним почему. И если после прочтения этой главы вы всё же захотите попробовать какую-то из них, подумайте о том, что традиционное лечение в сочетании с диетой улучшит ваши шансы на выздоровление (см. здесь, где мы рассказываем про исследование доктора Скайлера Джонсона, посвященное негативным последствиям отказа от стандартного лечения рака в пользу «альтернативной» терапии»). Если вы проходите химиотерапию, сообщите своему врачу о любых пищевых добавках, которые вы планируете принимать, так как они могут взаимодействовать с лекарствами и понизить эффективность химиотерапии.

Доктор Ютта Хюбнер и ее коллеги из журнала Anticancer Research (январь 2014 г.) оценили более сотни научных публикаций, посвященных диетотерапии рака. Команда доктора Хюбнер обозначила 13 видов различных «противораковых диет», ни одна из которых не увеличивала выживаемость при любом типе рака. Ниже мы описываем плюсы и минусы самых популярных «противораковых диет».

НИЗКОУГЛЕВОДНАЯ ДИЕТА

Суть низкоуглеводной диеты заключается в уменьшении количества потребляемых в пищу углеводов. Исключается всё сладкое (в том числе и «скрытый сахар» в соусах, супах, йогуртах и т. д.), продукты, содержащие крахмал (картофель, белые макароны, рис, хлеб); в рацион добавляется много белка (яйца, нежирное мясо, чечевица), свежие овощи и жиры (сливочное масло, маргарин). Существует несколько вариантов низкоуглеводной диеты – диета «пещерного человека», или «палео» (отказ от продуктов, недоступных пещерным людям, и, например, от злаков), и диета Аткинса.

Низкоуглеводная диета, как правило, положительно сказывается на здоровье человека. Большинство людей употребляют в пищу слишком много белого хлеба, рафинированных продуктов и сладкого, а также едят мало фруктов и овощей. У людей, которые придерживаются данной диеты, уменьшается риск развития сахарного диабета второго типа и снижается вес (см. главу 15). Диета будет полезна только при соблюдении принципа общей калорийности съеденных блюд, поэтому следите за размером порций. Если вы боретесь с лишним весом в период постменопаузы, исключите из своего ужина углеводы и замените их на овощи.

Вопреки некоторым утверждениям, низкоуглеводная диета не «лишает раковые клетки сахара». Опухоль использует сахар (глюкозу) в качестве топлива, но и нормальным клеткам тоже необходима глюкоза. Быстрорастущие раковые клетки сжигают больше сахара, чем медленнорастущие, – точно так же, как ребенок, у которого наблюдается скачок роста, начинает больше есть. Если вы не употребляете в пищу сахар или крахмал (который распадается на сахар), раковые и здоровые клетки начинают использовать жир или белок в качестве топлива.

ГОЛОДАНИЕ, СТРОГОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ КАЛОРИЙНОСТИ И КЕТОГЕННЫЕ ДИЕТЫ

Когда вы длительное время мало едите (например, в пост или при сильной рвоте), тело сжигает запасы жира и белка, производя в результате этого побочные продукты, которые называются кетонами. «Кетогенная диета» – еще одно название диеты, которая настолько низкокалорийна, что, соблюдая ее, вы фактически голодаете. Ее разновидность – это диета «5+2», при которой вы питаетесь нормально (скажем, получаете 1800 калорий в день) пять дней в неделю, а в другие два дня придерживаетесь очень строгой диеты (употребляете примерно 600 калорий).

Недавно в журнале Medical Oncology (2017; 34:72) опубликовали новое исследование, посвященное кетогенным диетам. Результаты показали, что не существует никаких научных доказательств того, что голодание укрепляет иммунную систему, выводит шлаки из организма или «усыпляет» раковые клетки. Однако ученые выяснили, что голодание приводит к болезням. Если вы голодаете, у вас появятся головные боли, усталость, мышечная слабость и разовьется анемия, вы станете таким раздражительным, что с вами будет трудно ужиться. Голодание приведет к тому, что время на восстановление после рака значительно увеличится, ведь ваш организм заметно ослабнет.

Лабораторные исследования (которые производились либо на кусочках человеческих тканей, либо на мышах) основывались на предположении, что химиотерапевтические препараты действуют эффективнее на те клетки, которые «голодают». У данного феномена следующее объяснение: быстрорастущие раковые клетки, не получающие достаточного количества питательных веществ, вероятнее всего, погибнут во время химиотерапии быстрее, чем те клетки, которые не «голодают». На момент написания этой книги, однако, не существует научных доказательств того, что строгое ограничение калорий помогает лечить рак.

Ученые продолжают изучать эффекты контролируемого голодания перед химиотерапией, проводится несколько клинических исследований, посвященных интервальному голоданию или ограничению калорий в рационе во время лечения различных видов рака; результаты исследований будут опубликованы через несколько лет.

МАКРОБИОТИЧЕСКАЯ И ВЕГАНСКАЯ ДИЕТЫ

Макробиотическую диету разработал японский философ Джордж Осава в 1920-х годах. Он считал, что, придерживаясь простого здорового рациона без токсинов, можно жить в гармонии с природой (баланс между «инь» и «ян»). Осава включил в диету органические цельнозерновые продукты, такие как коричневый рис, ячмень и овес (50% потребляемой пищи), фрукты и овощи (25%), а также овощные супы, морские водоросли, бобы, нут, чечевица и мисо (25%). Многие люди в поисках чудесного исцеления от рака становятся веганами и полностью отказываются от употребления молочных продуктов и мяса. Некоторые всё же едят немного натуральной рыбы и мяса. Приветствуется употребление орехов и семечек; кофеин и пищевые добавки такие люди не употребляют в пищу.

Хотя сам Осава и другие ученые считают, что макробиотическая диета способна вылечить рак, нет никаких научных доказательств, подтверждающих данное утверждение. Кроме того, строгая веганская диета (для людей, которые не привыкли к подобным ограничениям в питании) приводит к дефициту важнейших минералов и питательных веществ, таких как кальций, витамин B12 и железо. Также из-за обилия углеводов в таком рационе у приверженцев диеты повышается риск набрать вес или заработать предрасположенность к сахарному диабету второго типа. Если вы собираетесь сесть на макробиотическую диету (а мы не советуем вам этого делать), добавьте в нее продукты, содержащие белок, и сделайте свое меню как можно более разнообразным.

СЫРОЕДЕНИЕ

Как вы могли догадаться, сыроедение – это употребление в пищу только неприготовленных и необработанных органических продуктов (то есть не содержащих химикатов и консервантов). Сыроедение представляет собой экстремальную веганскую диету; рацион ее приверженцев состоит только из фруктов, орехов и овощей, хотя некоторые люди включают в рацион сырые яйца и молочные продукты. Появлению сыроедения способствовало ошибочное мнение, будто приготовленная пища вызывает рак, а сырая излечивает от него. Но это далеко не так.

КУРКУМОВАЯ ДИЕТА

Куркума – желтая специя, которая используется для приготовления карри. Она содержит химическое вещество куркумин, обладающее мощными противовоспалительными свойствами. Воспаление – один из процессов, ведущих к возникновению рака, поэтому некоторые считают, что куркумин предотвращает появление заболевания. Существует много сайтов, где (ошибочно) утверждается, что куркума помогает организму уничтожать раковые клетки, предотвращает развитие и распространение рака и даже заставляет опухоль самоуничтожиться. Когда мы искали научные доказательства данной теории, то нашли много низкопробных исследований, из которых отобрали четыре авторитетных, одна научная работа была посвящена раку молочной железы. Ни одно из исследований не предоставило убедительных доказательств того, что куркума или куркумин улучшают выживаемость при раке. Работа 2010 года, посвященная раку молочной железы, представляла собой предварительное исследование. Ученые рассчитывали максимальную дозу куркумина, которую может перенести человек. Ее влияние на организм впоследствии будут изучать в рамках клинических испытаний. В той статье говорилось, что ученые проводят более крупное исследование, но восемь лет спустя его результаты так и не опубликовали.

АНТИОКСИДАНТНАЯ ДИЕТА

Цель антиоксидантной диеты – избавить организм человека от свободных радикалов (химических веществ с высокой реакционной способностью, которые могут повреждать клетки). Свободный радикал появляется тогда, когда атом или молекула либо присоединяет, либо теряет электрон (маленькую отрицательно заряженную частицу), в результате чего атом становится либо отрицательно, либо положительно заряженным. Свободные радикалы образуются в организме естественным способом в ходе основных химических реакций, но в большом количестве свободные радикалы вредны и могут вызывать рак, повреждая генетический материал человека. Большинство свободных радикалов содержат кислород (но не в той форме, которая полезна для организма), а антиоксиданты – химические вещества – нейтрализуют свободные радикалы (улучшая баланс положительно и отрицательно заряженных).

Антиоксиданты, входящие в состав продуктов для этой диеты: бета-каротин (оранжевое вещество, содержащееся в моркови и шпинате), ликопин (красное вещество, находящееся в помидорах), витамин А (содержащийся в манго, моркови, шпинате, жирной рыбе и печени), витамин С (находится в свежих фруктах и овощах, но разрушается при приготовлении пищи) и витамин Е (также известен как «альфа-токоферол» – его можно найти в семенах, орехах, листовых овощах и растительных маслах). В большинстве исследований, посвященных антиоксидантам, испытуемым давали таблетки, в состав которых входили данные витамины.

Несмотря на кажущуюся правдоподобность аргумента о том, что антиоксиданты уменьшают количество свободных радикалов в организме и, таким образом, снижают риск развития рака, не существует ни одного доказательства, подтверждающего данную теорию. Действительно, несколько масштабных исследований, в которых половина испытуемых принимала антиоксидантные добавки, а другая половина питалась как обычно, ничего не выявили. Среди людей, уже больных раком, научных экспериментов проведено меньше. Но в опубликованных исследованиях не доказывается польза данной диеты, – более того, в них говорится о ее возможном вреде (поскольку антиоксиданты могут защищать раковые клетки от повреждений, вызванных лучевой или химиотерапией).

ЩЕЛОЧНАЯ ДИЕТА

На определенных сайтах (которые мы не рекомендуем), посвященных лечению рака, утверждается, что опухоль растет в кислой среде (при низком pH). Поэтому диета с высоким содержанием щелочных продуктов будто бы может помочь в борьбе с болезнью. Создатели этих сайтов заявляют, что «щелочные» продукты – это фрукты, орехи, бобовые и овощи. Они пишут, что к «нейтральным» продуктам относятся натуральные жиры, крахмал и сахар. «Кислые» продукты – это мясо, рыба, молочные продукты, яйца, зерновые и алкоголь.

Соблюдение щелочной диеты при раке – это очередной миф. Уровень pH в теле строго контролируется ферментами и изменяется только тогда, когда вы серьезно больны – например, при опасной инфекции или инфаркте. Кислотность организма нельзя изменить с помощью нового рациона питания. Всё, что вы употребляете в пищу, будь то кислые продукты или щелочные, нейтрализуется ферментами кишечника во время переваривания пищи.

Представление о том, что щелочная диета лечит рак, просто бессмысленно с точки зрения биологии. Хотя некоторые раковые клетки могут создавать вокруг себя немного более кислую среду, чем здоровые клетки, из-за того, что все клетки по-разному используют питательные вещества и вырабатывают энергию, – ни одна клетка (раковая или не пораженная болезнью) не может выжить в чисто щелочной среде. Несмотря на множество теорий, содержащихся в псевдонаучной литературе, ученые до сих пор не находили доказательств того, что изменение кислотности в рационе питания человека повлияет на кислотность всего организма. Нет никаких научных подтверждений того, что это изменит исход заболевания.

«ИМЕННЫЕ» ПРОТИВОРАКОВЫЕ ДИЕТЫ

Существуют «противораковые диеты», названные в честь их основателей, например:

• Терапия Герсона: по словам создателя, данная диета стимулирует метаболизм и уменьшает количество токсинов, содержащихся в организме, при употреблении в пищу экстрактов сырой печени, поджелудочной железы, щитовидной железы и йода. Несмотря на то, что автор выпустил книгу, в которой привел некие «авторитетные» доказательства своей теории, создал сайт и исследовательскую организацию, эффективность данной терапии не подкреплена никакими научными исследованиями и эта диета вовсе не лечит рак.

• Терапия Гонсалеса: аналогична терапии Герсона, но людям, решающим сесть на эту диету, рекомендуют принимать лиофилизированные ферменты поджелудочной железы, делать кофейные клизмы и пить большие дозы витаминов. Такое лечение, опять же, абсолютно ненаучно.

• Терапия Брейса: ее автор считает, что онкобольные могут употреблять в пищу только овощной и фруктовый соки и пить травяной чай на протяжении шести недель, чтобы «заморить опухоль голодом». У такой диеты есть один известный побочный эффект – недоедание и, вполне возможно, голодная смерть. Ни в коем случае не лечитесь по методу Брейса!

• Диета Будвига: при такой диете в рационе пациента должны присутствовать жирные кислоты (например, льняное масло) помимо омега-3 и белки с высоким содержанием серы (например, сычужный сыр). Автор данного лечения ошибочно предполагает, что рак возникает из-за избыточного количества у пациента трансжиров и недостаточного количества омега-3. Будвиг считает, что изменение баланса этих веществ излечивает рак. Говорят, что он в свое время продавал много сычужного сыра, но не существует доказательств того, что это способствовало исцелению онкобольных.

Мы надеемся, что смогли предостеречь вас от соблюдения противораковых диет. Мы также советуем не принимать высокие дозы витаминов или фолиевой кислоты, потому что, по крайней мере теоретически, данные микроэлементы стимулируют рост раковых клеток.

Если онколог выписал вам определенный витамин или минерал (например, железо для коррекции анемии или кальций и витамин D для укрепления костей), следуйте его рекомендациям и принимайте витамины в обозначенной доктором дозировке. Не обманывайте себя мыслью о том, что чем больше мега-витаминов вы примете, тем сильнее повысятся ваши шансы на выздоровление.

Мы еще раз напомним вам – экстремальные диеты, в отличие от хирургии, лучевой терапии и химиотерапии, не лечат рак.

Физические упражнения

Существуют три главные причины заниматься спортом после постановки онкологического диагноза.

Во-первых, ученые доказали, что регулярная физическая активность снижает риск возникновения рецидива, и на сегодняшний день в рекомендациях NICE написано о важности спорта для лечения рака груди.

Во-вторых, физическая активность во время лечения и после его окончания помогает избавиться от чрезмерной усталости, улучшить самочувствие и качество жизни, а также предотвратить набор лишнего веса, что также снижает риск рецидива заболевания. Отсутствие физической активности практически никогда не помогает выздоровлению. Длительный постельный режим приводит к образованию тромбов в венах ног, а у онкологического пациента и так повышается риск развития тромбоза. Отсутствие физической активности также приводит к утомляемости, ослаблению мышц и ухудшению работы сердца. Наиболее частая причина смерти женщин, перенесших рак груди, – болезни сердечно-сосудистой системы. Ежедневные умеренные физические упражнения (то есть упражнения, выполняя которые вы устаете и потеете, но не задыхаетесь от нагрузки) в течение 30 минут помогают укрепить сердечную мышцу, особенно если вы проходили химиотерапию или получали инъекции герцептина, что негативно влияет на сердце.

В-третьих, физические упражнения уменьшают побочные эффекты лечения рака груди. Ученые доказали, что ежедневные прогулки в период прохождения химиотерапии улучшают общее состояние больных. Другие пациенты с раком груди советовали нам обеим заниматься ходьбой по 30 минут в день, даже если мы чувствуем себя просто ужасно и с трудом доходим до конца дороги и обратно. Мы уверены, что нам стало легче после данных упражнений, и советуем вам тоже выполнять их. Плавание, к примеру, также помогает при лимфедеме. Наконец, если вы принимаете ингибиторы ароматазы для предотвращения рецидива рака, у вас будут постепенно истончаться кости. Регулярные упражнения с отягощением, например бег трусцой, теннис и аэробика, помогут укрепить кости.

В целом, существует три вида физических упражнений:

1. Аэробные (например, аэробика и езда на велосипеде), которые укрепляют сердечно-сосудистую систему за счет увеличения частоты сердечных сокращений, работы мышц и учащения дыхания.

2. Общеукрепляющие (или упражнения с сопротивлением), в которых основной упор делается на укрепление мышечной силы за счет отягощения веса или удерживания поз (например, приседания, выпады и упражнения с гантелями).

3. Упражнения на гибкость (например, йога и пилатес), которые нацелены на улучшение растяжки и эластичности.

Чтобы физические нагрузки принесли максимальную пользу, занимайтесь такими видами спорта, которые заставляют вас потеть и учащают дыхание. В идеале нужно выполнять упражнения минимум 30 минут пять раз в неделю, сочетая аэробные и силовые упражнения. Физическая форма постепенно вернется в норму, и вы сможете стать еще сильнее (чем даже до болезни), если будете ценить свое тело и всё то, с чем оно справлялось за время болезни.

Если до рака груди вы уже занимались спортом, попробуйте вернуться к тренировкам после окончания лечения. Врачи рекомендуют не выполнять тяжелые упражнения в течение первых нескольких недель после операции, чтобы все раны зажили (но вы всё равно должны каждый день заниматься ходьбой). Хирург скажет, когда вы сможете вернуться к полноценным тренировкам – даже к плаванию, теннису и йоге, потому что у вас улучшится подвижность плечевых суставов.

Мы рекомендуем заниматься тем, что вам нравится, и делать это регулярно. А вот еще несколько советов.

• Включите здравый смысл. Если упражнения кажутся вам неподходящими, не стоит выполнять их только потому, что другие так делают. У вас могут быть другие заболевания (например, остеопороз, сахарный диабет, радикулит), поэтому необходимо учитывать все факторы.

• Слушайте своих врачей. Если вас что-то беспокоит, спросите их, можно ли снова начинать тренироваться и есть ли упражнения, которых лучше избегать. Если вы в целом здоровы, то возвращайтесь к занятиям любым видом спорта, даже к скалолазанию, после того как заживут раны.

• Начните с малого и продолжайте увеличивать нагрузку. Даже если вы были в хорошей форме до постановки диагноза, операция, лучевая терапия, химиотерапия и герцептин скажутся на вашем теле. Когда вы снова начнете тренироваться, то заметите, что с трудом пробегаете вокруг квартала! Не волнуйтесь – это нормально. Сделайте перерыв, забудьте о том, что вы могли делать раньше, и не сравнивайте себя с другими людьми. Ставьте перед собой небольшие достижимые цели. Главное – занимайтесь спортом потихоньку и регулярно.

• Разминайтесь перед тренировкой. Чем старше вы становитесь, тем больше времени вам будет требоваться на разминку перед тренировкой. И вы просто обязаны соблюдать данный принцип, если после окончания лечения чувствуете усталость и слабость. Не бегите спринт, иначе разорвете ахиллово сухожилие! Начните с легкой пробежки.

• Слушайте свое тело. Сделайте перерыв, если почувствуете боль или если что-то во время тренировки пойдет не так. Отдых очень важен для восстановления здоровья, особенно если вы проходите химиотерапию. Когда мы начали лечиться, то заметили, что первые несколько минут прогулки после «химии» просто ужасны (появляется тошнота, вы чувствуете себя вымотанным и постоянно останавливаетесь, чтобы отдышаться и сплюнуть слюну), но мы продолжали тренировки – и наше самочувствие улучшалось. А вот в дни, когда вам совсем тяжело, лучше отложить занятия спортом на потом и полежать на диване.

• Ходите на групповые занятия. Обзор в журнале British Journal of Sports Medicine за сентябрь 2017 года показал, что люди, больные раком, получают бо́льшую физическую и психологическую пользу от упражнений, если посещают групповые занятия (в основном потому, что такие тренировки мотивируют приходить в спортзал!). Совместные тренировки – это хороший способ познакомиться с новыми людьми. В вашем районе, возможно, проводятся специальные занятия и уроки плавания для онкобольных, и медсестра расскажет вам о них подробнее. Если вы занимаетесь в «обычной» группе, поговорите с инструктором о том, что вы лечитесь (или вылечились) от рака, чтобы он оказал вам дополнительную поддержку и помощь, если это потребуется.

• Используйте приложение для смартфона. Если вы из тех людей, которые планируют всю свою жизнь в телефоне, то для вас создана масса приложений с обучающими видео и индивидуальными программами, например Couch to 5k.

• Поставьте цель. Благотворительные фонды Macmillan, Breast Cancer Care и Breast Cancer Now, а также менее крупные благотворительные организации по борьбе с раком проводят марш-броски, заплывы, велосипедные прогулки, триатлоны, пешие походы в Великобритании и за границей для сбора денег. Это очень интересные и мотивирующие мероприятия. Зайдите на сайты данных организаций по борьбе с раком и найдите вариант, который вам подойдет. Фандрайзинг – отличный способ собрать деньги на благое дело; ваши родственники и друзья тоже могут принять участие в мероприятии.

Мы обе занимались спортом до болезни и тренировались во время химиотерапии. В середине лечения Лиз даже медленно пробежала спринт-триатлон. Триша проходила по 10 километров почти каждый день. Но мы научились не сравнивать наши достижения во время химиотерапии с тем, на что мы были способны раньше. К концу лечения мы всё больше и больше уставали и занимались спортом всё меньше – просто совершали ежедневные короткие прогулки или бегали трусцой, когда чувствовали себя лучше. Но через несколько месяцев наша физическая форма постепенно вернулась в норму. Спустя год мы присоединились к 100-километровому благотворительному велопробегу Ride the Night, посвященному женщинам, борющимся с раком груди.

Если вы хотите подробнее узнать о пользе физической активности во время лечения рака груди, посетите сайт благотворительного фонда Macmillan, он полон замечательной информации на данную тему. Есть даже книга, посвященная занятиям спортом после лечения от рака, – «Фитнес-план для выживших после рака груди»[23].

ХОДЬБА

Ходьба – вид физической активности, которым чаще всего занимаются женщины в период лечения рака груди и после его окончания, к тому же данный вид спорта абсолютно бесплатный. Всё, что вам потребуется, – это приличные кроссовки. Ходите в одиночку, слушая какой-нибудь подкаст или аудиокнигу, или же прогуливайтесь с другом и болтайте с ним о том о сем. Если вы никогда раньше не занимались ходьбой, воспользуйтесь следующими советами.

• Медленно – быстро – в среднем темпе (около 30 минут): пройдитесь легким шагом в течение 5 минут, пытаясь разогреться, затем идите так быстро, как только можете, около 10 минут. Запомните, докуда вы дошли, затем развернитесь и в быстром темпе идите обратно, постепенно замедляя шаг, чтобы остыть по мере приближения к дому. Если вам тяжело ходить в течение 30 минут, пройдитесь 5 минут быстрым шагом, а потом развернитесь и идите назад в спокойном темпе. Каждый раз отмечайте, удалось ли вам удлинить прогулку.

• Осознанная прогулка (около 30 минут): прогуляйтесь возле реки, в парке или по берегу моря – в красивом месте, которое заряжает вас энергией. Во время ходьбы старайтесь чувствовать каждый шаг – пятка, стопа, пальцы ног. Дышите медленно и глубоко, обращайте внимание на вещи, которые кажутся красивыми, интересными или символичными (необычный полевой цветок, петушок на церковном шпиле, три автобуса, проехавшие друг за другом). Почувствуйте, как движется тело, концентрируйтесь на дыхании, на том, как сквозь вас проходят солнечные лучи, как дует ветерок или как капли дождя падают вам на лицо.

• Медленная прогулка с беседой (1–2 часа): если кто-то обещает заглянуть к вам, предложите этому человеку прогуляться вместо кофе или обеда дома или выберитесь куда-нибудь перекусить. Найдите любимое кафе и проложите к нему хороший маршрут. Поскольку прогулка будет длительной, не идите быстрым шагом и не задыхайтесь. Если будет хорошая погода, лучше устройте чудесный пикник.

• Скандинавская ходьба (1–2 часа): это хорошее упражнение с использованием специальных палок для ходьбы. Опираясь на палки, вы снимаете нагрузку с тазобедренных и коленных суставов, а также тренируете мышцы рук и плечевого пояса. Такая ходьба отлично подходит для прогулок по сельской местности, особенно по холмистой. Просто наберите в интернете «палки для скандинавской ходьбы», чтобы найти в вашей местности групповые занятия по данному виду спорта и продавцов инвентаря для скандинавской ходьбы.

• Ходьба-бег. Если вы хотите научиться бегать или занимались бегом до болезни, воспользуйтесь бесплатным приложением НСЗ Couch to 5k, которое поможет вам снова начать бегать. Программа предназначена для начинающих бегунов, и за девять недель вы перейдете от ходьбы быстрым шагом с пробежками к полноценному 30-минутному бегу или сможете без остановки пробежать пять километров. Повторяйте заново все упражнения каждую неделю, если вы не в силах осилить девятинедельный курс.

ПЛАВАНИЕ

Плавание и аквааэробика – отличные виды спорта для тех, кто перенес операцию, поскольку они укрепляют мышцы спины, плечевого пояса и живота, а также сердечную мышцу. Спросите хирурга, разрешено ли вам заниматься плаванием и аквааэробикой после операции. Если вы перенесли мастэктомию, купите специальный купальник с карманом для протеза (закажите бесплатный аквапротез на сайте в Knitting Knockers UK: www.kkukciowix.com). В некоторых бассейнах проводятся групповые уроки плавания специально для женщин. Посещайте их, если вы стесняетесь своей внешности.

Выбор водного вида спорта будет зависеть от того, насколько хорошо вы плавали раньше. Даже если вы никогда раньше не посещали бассейн, регулярные занятия плаванием сделают вас более выносливым, сильным и гибким. Не забывайте делать легкую разминку до и после занятий в бассейне.

Вот примеры упражнений для бассейна:

• Пройдитесь в бассейне туда-сюда. Вода и поддерживает вас, и оказывает сопротивление, и даже если вы не плаваете, а просто находитесь в воде – это уже настоящая тренировка. Но для таких упражнений вам потребуется не слишком глубокий бассейн, в котором будет мало людей. Вы можете уточнить на стойке регистрации, в какое время приходит меньше всего посетителей. Пройдитесь в воде широким шагом от одного конца бассейна к другому, не торопитесь, по необходимости держитесь за канат. Отдохните, восстановите дыхание и силы, а затем повторите упражнение еще раз. Данное упражнение подойдет людям с избыточным весом и/или больными тазобедренными и коленными суставами, которым трудно проходить большие расстояния на суше.

• Медленное плавание по кругу в течение 30 минут. Попробуйте проплыть в одну сторону вашим любимым стилем, а затем развернитесь и плывите обратно уже другим стилем. Не плывите слишком быстро, останавливайтесь у бортиков и отдыхайте. Плавание утомляет, и вам потребуется время на то, чтобы улучшить свою физическую форму.

• Движения ногами в воде. Если вы уже хорошо плаваете, используйте полистироловую доску для заплывов туда-обратно. Во многих общественных бассейнах такими досками можно пользоваться бесплатно. Держите доску перед собой обеими руками, оттолкнитесь от стены и перебирайте ногами в воде (кролем или брассом). Будет тяжело, и временами вам станет казаться, что вы двигаетесь назад. Но всё дело в практике!

• Быстрые повторы. После того как вы разомнетесь, проплыв туда-обратно 4–8 раз, попробуйте проплыть пару раз так быстро, как сможете, а затем отдохните и восстановите дыхание. Повторите упражнение 5 раз. Это действительно позволит вам улучшить свою физическую форму.

ЕЗДА НА ВЕЛОСИПЕДЕ

Даже если вы никогда раньше не ездили на велосипеде или катались, но много лет назад, то сейчас велосипед поможет вам привести себя в форму и познакомиться с другими людьми. Мы рекомендуем принять участие в веломарафонах British Cycling Breeze для женщин, которые возглавляют женщины. В Великобритании существует множество велосипедных клубов, которые организуют заезды для начинающих велосипедистов. Вам не нужно покупать новый блестящий велосипед или дорогой костюм из лайкры, достаточно обычного велосипеда, шлема и минимального набора инструментов для ремонта, а также удобного спортивного снаряжения и кроссовок. Если у вас дома есть велотренажер, вы можете пользоваться им вместо велосипеда.

Вот примеры упражнений:

• Велотренажер (20–30 минут). Занятия в помещении бывают довольно скучными. Мы в это время либо слушаем музыку, либо смотрим фильмы по телевизору или на планшете. Медленно покрутите педали 5 минут, чтобы размяться, а потом увеличьте темп или сопротивление; крутите педали в таком режиме 5–10 минут – дыхание участится, но вы при этом должны нормально разговаривать, – и остановитесь. Затем покрутите педали еще 10 минут и следите за своим самочувствием. Старайтесь увеличивать время занятий на тренажере на одну минуту каждый день и/или немного повышать сопротивление.

• Езда на велосипеде длиной 10 миль (около часа). Удостоверьтесь, что велосипед находится в рабочем состоянии, наденьте шлем, накачайте шины, возьмите с собой телефон, немного денег и минимальный набор инструментов для ремонта велосипеда. Вы можете просто поездить вокруг дома полчаса или спланировать на карте маршрут длиной 10–12 миль. Начните езду в медленном темпе, получайте удовольствие от занятия спортом! Возьмите с собой бутылку воды и какой-нибудь перекус (изюм или шоколад). Когда вы начнете ездить увереннее и физическая форма станет улучшаться, увеличьте дистанцию и темп.

• Езда на велосипеде по выходным (2–3 часа езды на велосипеде, плюс общение). Когда благодаря коротким поездкам вы станете кататься на велосипеде увереннее, самое время устроить какое-нибудь мероприятие! Вместе с семьей и друзьями прокатитесь на велосипедах до любимого кафе. Съешьте любимое пирожное, вы заслужили угощение!

ЙОГА

Некоторые люди называют йогу образом жизни. Йога возникла в Индии и включает в себя физические, ментальные и духовные практики, представленные в виде физических упражнений (для увеличения силы, развития гибкости и дыхания), техник расслабления и ментальных практик (см. главу 14). Многие исследования показывают, что йога помогает бороться с усталостью, беспокойством, депрессией, снижает уровень стресса, улучшает качество сна и общее качество жизни пациентов с раком груди.

Существует множество разновидностей йоги, некоторые из них более активные, другие – менее. Активная йога уделяет внимание силе и гибкости, а восстановительная йога нацелена на расслабление тела и включает в себя ментальные практики. Если вы никогда раньше не занимались йогой, попробуйте для начала поработать с тренером, чтобы вам показали, как принимать правильные позы, менять их и при этом грамотно дышать. Благодаря йоге вы также познакомитесь с новыми людьми. Расскажите инструктору о своем лечении, чтобы он для вас внес корректировки в сложные позы. Во многих центрах йоги коврики можно брать напрокат.

После вы уже сможете самостоятельно заниматься йогой дома, используя книги, DVD-диски или приложения для смартфона. Если у вас недостаточно гибкости и вы никогда раньше не занимались йогой, ознакомьтесь с книгой «Йога для скованного тела» от Лин Крэддок[24]. Если вы ищете издания по йоге, предназначенные специально для людей с раком молочной железы, почитайте «Йогу для переживших рак груди и для страдающих раком» доктора Джимми Квока[25]. Всё, что вам потребуется для занятий, – это нескользящая поверхность (в идеале коврик для йоги) и легкая свободная одежда (например, футболка и леггинсы).

Триша не занималась йогой во время лечения, но потом познакомилась с данными практиками поближе и теперь занимается йогой в течение 45 минут каждое утро, используя книгу Джудит Ласатер «30 основных поз йоги»[26]. Позы, описанные в книге, не предназначены именно людям с раком, они подходят всем.

До болезни Лиз занималась йогой. Сейчас она практикует воздушную йогу (при которой вес тела поддерживается гамаком, что хорошо для людей, которые после операции испытывают скованность в плечевом суставе или имеют слабые плечи) и использует приложение Cody для занятий из дома.

ДРУГИЕ ЗАНЯТИЯ

Мы уже говорили, что не существует универсального вида физической активности, который поможет вам справиться с раком груди. Делайте то, что любите, даже если никто из ваших знакомых этим не занимается! Всё, что заставляет сердце биться чаще и поднимает настроение, пойдет на пользу. Будь то теннис, скалолазание, зумба или что-то менее напряженное, например пилатес или тай-чи. Вернулись ли вы к хоккею, нетболу или решили освоить совершенно новый для вас вид спорта – просто получайте удовольствие от тренировок.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СПОРТСМЕНОВ, СТРАДАЮЩИХ РАКОМ ГРУДИ

Исследований о физических упражнениях для людей, регулярно занимающихся спортом, тренирующихся и участвующих в соревнованиях и заболевших раком груди, мало. Лишь немногие врачи смогут порекомендовать вам что-нибудь стоящее. Мы обе занимались спортом до постановки онкологического диагноза – и бо́льшую часть советов о тренировках во время лечения получили от пациентов, которые сами занимались спортом. Мы хотим поделиться ими в этой книге.

Как правило, заниматься спортом во время лечения совершенно безопасно, за исключением послеоперационного восстановительного периода (врач скажет, когда вы сможете возобновить тренировки). На первых порах вам не удастся тренироваться так же активно и долго, как раньше. Это связано с тем, что химиотерапия ослабляет иммунную систему и влияет на сердце, лучевая терапия выматывает, а герцептин иногда вредит сердцу. Если вы начнете тренироваться в прежнем режиме, то просто рухнете на пол без сил. Главное, убедитесь в том, что у вашего тела хватает энергии на процесс восстановления после терапии, что вы постоянно укрепляете свой иммунитет. Тогда вы быстрее сумеете вернуться в прежнюю форму и двигаться дальше.

Каким бы видом спорта вы ни занимались, во время лечения придется сократить уровень физической нагрузки. Тренируйтесь в медленном темпе или ходите на короткие и высокоинтенсивные кардио– и силовые занятия, когда восстановите силы. Если лечение рака завершилось, вы можете вернуться к своим обычным тренировкам. Помните, что для возвращения к прежней физической формы вам потребуется время (как минимум год). Не пытайтесь победить в соревнованиях в течение трех месяцев после окончания лечения и не ждите, что восстановитесь за такой короткий промежуток времени. Просто принимайте участие в состязаниях, чтобы показать всем – вы способны заниматься спортом, несмотря на рак груди.

Добавьте в свою тренировку несколько силовых, общеразвивающих упражнений или занятий по растяжке, чтобы разнообразить походы в спортзал и восстановить общий уровень физической формы. Попросите кого-нибудь в тренажерном зале помочь вам выполнить упражнения с собственным весом. Представьте, что вы начинаете всё с нуля и вам нужно заново учиться правильно подходить к тренировочному процессу. Не берите во внимание свои прежние достижения и постарайтесь не сравнивать себя с другими людьми. На сайте www.cancerfit.me вы найдете проверенные материалы о занятиях спортом для тех, кто живет с онкологическим заболеванием или вылечился от рака.

Противораковая терапия воздействует на каждого человека по-разному, независимо от того, занимался он раньше спортом или нет. На восстановление физической формы могут уйти месяцы или даже годы, но у вас обязательно всё получится – и вы станете еще выносливее и сильнее, чем раньше!

Глава 19. Беременность и рак молочной железы

На сто тысяч здоровых беременных женщин в мире приходится от трех до восьми больных раком. Иными словами, в Великобритании из сотен тысяч женщин, у которых ежегодно обнаруживают рак, менее сотни беременны на момент постановки онкологического диагноза.

Выявить рак груди во время беременности – непростая задача, поскольку консистенция ткани молочных желез женщины в этот период меняется. Если вас что-то беспокоит, обратитесь к семейному врачу. Если доктор заподозрит опухоль, он направит вас на УЗИ молочных желез. Если вам требуется маммография, перед исследованием на вас наденут специальный защитный фартук, который закроет живот (поскольку рентгеновское излучение вредит будущему ребенку). Вам также сделают трепан-биопсию подозрительного участка молочной железы или биопсию лимфатических узлов.

При наличии опухолевых клеток в лимфатических узлах вам не назначат КТ или сцинтиграфию костей (эти исследования обычно проводятся для выявления отдаленных метастазов) из-за опасности лучевого воздействия для ребенка. Вместо них вы пройдете рентген грудной клетки (закрыв живот специальным фартуком) и УЗИ печени. КТ и сцинтиграфию костей вам назначат только после родов.

Как бороться с раком груди во время беременности?

Беременность – один из самых волнующих периодов в жизни. К сожалению, радостное волнение может смениться отчаянием из-за постановки онкологического диагноза. Порой бывает трудно найти людей, которые знают, через что вы проходите. Вам поможет замечательная благотворительная организация Mummy’s Star. Она всячески поддерживает женщин, у которых во время беременности или в течение первого года после рождения ребенка обнаружили рак, и их семьи. На их сайте вы найдете много полезной информации о том, как справиться с работой во время болезни, о финансовой помощи и льготах, об отпуске по беременности, родам и по болезни. У сайта также есть форум для женщин и их партнеров, где содержатся советы о том, как поддержать детей во время вашей болезни. Если у вас обнаружился рак молочной железы в период беременности, мы настоятельно рекомендуем посетить данный сайт и получить там дополнительную поддержку.

Маловероятно, что вам потребуется прервать беременность (сделать «медикаментозный аборт»), чтобы приступить к лечению рака. Многим беременным женщинам назначают противоопухолевое лечение, а вот роды порой случаются раньше запланированного срока. Однако решать вам, и вы можете выбрать прерывание беременности.

Нет никаких научных доказательств того, что аборт улучшает прогноз в отношении рака молочной железы. Это значит, что беременные женщины имеют такие же шансы на выживаемость, как и женщины, сделавшие аборт.

Сможете ли вы кормить грудью?

Грудное вскармливание во время химиотерапии начинать не следует, поскольку через молоко лекарства попадут в организм ребенка и навредят ему. По той же причине нельзя кормить грудью во время лечения герцептином. Если врач не назначил вам герцептин, вы всё равно можете сцеживать молоко (которое нельзя давать ребенку), чтобы лактация не прекратилась. После завершения курса химиотерапии вы начнете кормить ребенка грудью.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ВРАЧУ

• Вы раньше лечили беременных женщин, страдающих раком?

• Каким образом вы подключите к лечению моего акушера (врача, который занимается вопросами вашей беременности)?

• Я должна начать противораковую терапию прямо сейчас или можно подождать до родов?

• Какие варианты лечения существуют?

• Нужно ли мне прерывать беременность, чтобы начать лечение рака молочной железы?

• Если отложить лечение, у меня возрастут шансы на возникновение рецидива?

• Как лечение повлияет на меня и моего ребенка?

• Могу ли я кормить грудью?

Будут ли отличия в лечении?

Поскольку случаи рака груди в период беременности встречаются очень редко, не существует жестких правил по поводу данной терапии. Каждый случай индивидуален. Мультидисциплинарная комиссия совместно с онкологом и акушером (врачом, специализирующимся на ведении беременности) обсудит ваш случай и назначит лечение, исход которого будет наилучшим и для вас, и для вашего ребенка.

Рекомендации по лечению будут зависеть от срока беременности. Она делится на трехмесячные периоды, называемые триместрами (0–12 недель, 13–28 недель и 29–40 недель), причем для каждого триместра существуют различные варианты лечения.

Основные принципы терапии заключаются в следующем.

• Вас прооперируют в любом триместре. Во время хирургического вмешательства за вашим ребенком будет наблюдать акушер. Существует небольшой риск выкидыша при проведении операции под общим наркозом.

• Вы можете начать курс химиотерапии во втором и третьем триместрах (начиная с 13-й недели). Это наиболее распространенный вариант лечения. После родов вам по необходимости сделают операцию и назначат лучевую терапию.

• Лучевая терапия противопоказана во время беременности, потому что данный вид лечения навредит ребенку. Этот фактор также повлияет на выбор операции.

• Терапия герцептином противопоказана во время беременности, потому что она вредит ребенку.

• Гормональная терапия противопоказана во время беременности, потому что она вредит ребенку.

Врачи могут решить вопрос о родоразрешении раньше запланированного срока. Так происходит, например, когда пациенту требуется терапия с использованием герцептина.

Будет ли ваш прогноз хуже из-за того, что вы беременны?

Наличие рака груди во время беременности не означает, что у вас возрастают шансы рецидива заболевания или смерти от рака груди. Однако поскольку у многих беременных онкологическое заболевание выявляется поздно (как правило, когда опухоль уже поразила лимфатические узлы), то их прогноз бывает довольно плохим (в отличие от женщин, у которых рак груди обнаруживается на более ранних стадиях).

Если вы заболели раком груди во время беременности, выживаемость и риск рецидива заболевания у вас будут точно такими же, как у небеременных женщин с таким же видом рака, как и у вас. Хотя химиотерапия может повлиять на фертильность в будущем (см. главу 16), лечение, которое вам назначат во время беременности, не навредит детям от последующих беременностей.

Глава 20. Рак груди у мужчин

У мужчин рак груди встречается значительно реже. Ежегодно в Великобритании около 350 мужчин заболевают раком груди (по сравнению с 55 000 женщин), и, как правило, у мужчин опухоль обнаруживают в возрасте 60 лет и старше. Поскольку рак молочной железы у мужчин встречается редко, он плохо изучен, и бо́льшая часть клинических исследований, посвященных лечению и выживаемости при раке груди, проводится среди женщин.

Почему мужчины заболевают раком груди?

У мужчин за сосками находится небольшое количество железистой ткани, поэтому они тоже могут заболеть раком груди. В 90% случаев рака молочной железы у мужчин опухоль оказывается чувствительной к эстрогену – женскому половому гормону, – и хотя у мужчин нет яичников, их жировая ткань вырабатывает небольшое количество эстрогена. Всё, что повышает уровень эстрогена в крови, например ряд препаратов для лечения рака простаты, избыточный вес и повреждение печени в результате воздействия алкоголя, увеличивает и риск развития рака молочной железы. Воздействие химикатов, содержащихся в окружающей среде, таких как поллютанты и нефтяные растворители, лечение лимфомы Ходжкина лучевой терапией и генетическое заболевание – синдром Клайнфельтера (наличие дополнительной женской хромосомы у мужчины) – также увеличивают риск развития рака груди. У носителей мутаций в генах BRCA1 или BRCA2 пожизненный риск заболеть раком груди увеличивается с 0,1% до 10%. Если в истории вашей семьи были случаи рака в молодом возрасте, риск развития данного вида онкологии у вас выше.

Различия в диагностике

Поскольку мужские молочные железы намного меньше, чем у женщин, симптомы рака будут немного отличаться. Обычно большинство мужчин жалуется на появление твердой шишечки возле соска. Он также может втянуться и покрыться сыпью (которую ошибочно принимают за «сосок бегуна»). Иногда у пациентов появляются кровянистые выделения из соска или уплотнения в подмышечной впадине. Если вас что-то тревожит, срочно сходите к семейному врачу. Поскольку мужчины думают, что не могут заболеть раком груди, доктора обнаруживают у них опухоль, как правило, уже на поздних стадиях, хотя так происходит не всегда.

Если семейный врач заподозрит что-то неладное, он направит вас в местную маммологическую клинику; вы пройдете те же обследования, что и женщины (см. главу 3). Пожалуйста, не стесняйтесь обращаться к маммологу. Врачи и медсестры привыкли к пациентам-мужчинам и сделают всё, чтобы вы чувствовали себя комфортно. Придите на прием с кем-то, кто будет вас морально поддерживать.

Различия в лечении

Принципы лечения рака грудной железы у мужчин точно такие же, как и у женщин: хирургическое вмешательство с последующими (при необходимости) дополнительными методами лечения, такими как химиотерапия, лучевая и гормональная терапия, которые позволят снизить риск рецидива заболевания. Вся информация по этой теме подробно изложена в предыдущих главах, она актуальна как для женщин, так и для мужчин. Однако существует ряд нюансов, о которых мы сейчас расскажем.

Операция

Поскольку в мужской грудной железе находится очень мало ткани, вы пройдете мастэктомию. В ходе данной операции доктор также удалит сосок. После хирургического вмешательства внешний вид грудной железы можно будет улучшить – например, при помощи липофилинга, реконструкции или татуировки сосков (см. главу 8).

РИСУНОК 30. Рубец после мастэктомии у мужчин

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Если ваша опухоль чувствительна к эстрогену, вы будете принимать тамоксифен, чтобы раковые клетки перестали реагировать на эстроген (см. главу 10). Тамоксифен вызывает симптомы менопаузы у женщин, они могут возникнуть и у вас (см. главу 16).

ФЕРТИЛЬНОСТЬ

Химиотерапевтические препараты повреждают сперматозоиды, поэтому сперма будет вырабатываться хуже или перестанет вырабатываться вообще. Если в будущем вы планируете завести детей (неважно, бездетны вы, уже обзавелись потомством или вообще не состоите в отношениях), сдайте сперму до начала химиотерапии. Ее заморозят и будут хранить до тех пор, пока она вам не понадобится. Она сдается в банк спермы и, как правило, хранится там в течение десяти лет. Процедура сдачи сперматозоидов в банк спермы по системе NHS должна быть бесплатной, поскольку вы лечитесь от рака, хотя иногда пациентам приходится за это платить.

КАК МУЖЧИНЫ ЖИВУТ С РАКОМ ГРУДИ?

Во время лечения рака у вас может пропасть половое влечение (либидо). Происходит это по двум причинам. Первая – психологическая: рак влияет на ваше эмоциональное состояние, также (из-за наличия онкологического диагноза) у вас снизится самооценка и может появиться депрессия. Вторая причина связана непосредственно с самим лечением заболевания, в частности с химиотерапией и гормональной терапией, которые снижают либидо и влияют на эрекцию. Из-за лечения вы будете чувствовать себя слишком уставшим для секса.

Подробно о сексе и об интимных отношениях мы рассказываем в главе 17. Очень важно говорить с партнером о своих чувствах. Существует много способов заниматься любовью без проникновения. Это поможет сохранить некоторую степень близости в тяжелое для вас время. Если у вас не получается поддерживать достаточную для пенетрации эрекцию, семейный врач выпишет вам лекарство, например виагру (но виагра показана не всем, есть некоторые заболевания, при которых ее нельзя принимать).

ГДЕ ИСКАТЬ ПОДДЕРЖКУ?

Поскольку рак груди у мужчин возникает крайне редко, вы можете чувствовать себя очень одиноким. Вам будет неприятно, что вся информация о заболевании, которую вы найдете в интернете, адресована женщинам и СМИ постоянно используют розовый цвет в качестве ассоциации с раком молочной железы, забывая, что мужчины тоже болеют им. На сайте британского благотворительного фонда Breast Cancer Care есть отличная брошюра «Рак груди у мужчин», и мы настоятельно рекомендуем вам прочитать ее. Медсестра из вашего маммологического отделения и семейный врач тоже поддержат вас. Еще существуют онлайн-форумы для мужчин, страдающих раком груди. Там вы познакомитесь с другими пациентами, и их личные истории помогут разобраться в том, что с вами сейчас происходит.

Глава 21.Рак молочной железы и сексуальная ориентация

Существует очень небольшое количество исследований, посвященных изучению рака молочной железы среди людей, которые идентифицируют себя как лесбиянки, бисексуалы, геи, трансгендеры, интерсексуалы, гомосексуалисты и люди других нетрадиционных сексуальных ориентаций (мы будем использовать аббревиатуру ЛГБТ+). В основном это связано с тем, что в онкологических регистрах (крупных базах данных, где хранится информация обо всех онкологических больных в Великобритании, за исключением тех, кто просит скрыть такую информацию), как правило, не содержатся сведения о сексуальной ориентации людей. Некоторые группы ЛГБТ-активистов проводят кампании за сбор таких данных, чтобы выявлять любые неравенства в оказании медицинской помощи и различия в исходах заболевания. Однако на сегодняшний день доказательная база по данному вопросу очень ограничена; поэтому, пожалуйста, прочтите главу, принимая во внимание этот факт.

Лесбиянки, гомосексуалисты или бисексуалы могут заболеть раком груди с такой же вероятностью, что и гетеросексуалы. Рак груди распространен преимущественно среди женщин, и некоторые из них являются лесбиянками или бисексуалками. Рак груди крайне редко встречается у мужчин, но среди них могут быть геи. Информация, касающаяся основных факторов риска заболевания раком молочной железы (и, как следствие, ответа на вопрос «почему я?»), подробно раскрыта в главе 1 (для женщин) и в главе 20 (для мужчин).

По статистике лесбиянки несколько чаще, чем гетеросексуальные женщины, имеют избыточный вес и употребляют большее количество алкоголя (нежели рекомендуют специалисты), а это увеличивает риск развития рака молочной железы. Также у лесбиянок повышается вероятность того, что они никогда не заведут детей (а это еще один фактор риска появления онкологии).

Если вы гей (а не трансгендер), то риск развития рака молочной железы у вас (а также того, какое воздействие опухоль окажет на организм) сопоставим с риском любого гетеросексуального мужчины (см. главу 20).

Опубликованных работ о раке молочной железы среди транссексуалов (при переходе из женщины в мужчину или из мужчины в женщину) очень мало. Мы нашли лишь два крупных исследования. Одно из них проводилось в Нидерландах и его результаты напечатали в журнале Journal of Sexual Medicine в декабре 2013 года (автор – Луи Гурен и коллеги). Авторы собрали данные о 2307 транссексуалах мужчинах-женщинах и 795 транссексуалах женщинах-мужчинах, которые проходили гормональную терапию (то есть эстрогенов в первом случае и андрогенов во втором) на протяжении 5–30 лет. Обнадеживает то, что анализ данных выявил только один доказанный случай (и еще один возможный) возникновения рака молочной железы среди транссексуалов, совершивших переход из мужчины в женщину, и один случай среди транссексуалов, совершивших переход из женщины в мужчину. Другое исследование проводилось Брауном и Джонсом в США и было опубликовано в журнале Breast Cancer Research and Treatment в ноябре 2014 года. В испытании приняли участие 5135 трансгендерных ветеранов США. Ученые выявили 10 случаев рака молочной железы: семь среди транссексуалов, совершивших переход из мужчины в женщину, и три среди транссексуалов, совершивших переход из женщины в мужчину.

По данным этих исследований, абсолютное количество случаев рака молочной железы невелико, но они согласуются с выводами о том, что риск развития данной онкологии среди транс-мужчин и среди транс-женщин аналогичен риску появления рака у цис-мужчин и намного ниже, чем у цис-женщин.

ЛГБТ+ и система здравоохранения

Согласно опросам, представители ЛГБТ+ считают, что медицинские работники, лечившие их, иногда «относились ко мне иначе», «отказывались мною заниматься», «называли меня виновником своей болезни» или «соблюдали излишнюю предосторожность». Большинство из нас неохотно обращались бы за медицинской помощью из-за переживаний (сознательных или подсознательных) по поводу того, что мы можем столкнуться с таким поведением среди работников здравоохранения. Исследования показали, что лесбиянки и трансгендеры реже проходят скрининговое обследование молочных желез, поэтому у них понижаются шансы выявить рак груди на ранних стадиях. И по тем же причинам некоторые представители ЛГБТ+ (но далеко не все) испытывают дискомфорт, проходя медицинский осмотр или обратившись за консультацией к семейному врачу с симптомами, похожими на рак молочной железы.

В блогах некоторых представителей ЛГБТ+, страдающих раком, обсуждаются «гетеронормативные» и «цис-нормативные» предположения, высказанные медицинским персоналом. Например, партнера женщины-лесбиянки назовут «подругой» или «сестрой», потому что работники больницы думают, будто муж пациентки работает и не смог прийти с ней на примем. Неприятно слышать подобное, особенно когда вы находитесь в уязвимом состоянии и ждете результатов обследований или химиотерапии. Вы должны действовать по обстоятельствам, но мы рекомендуем вам представлять своего партнера именно как партнера, объяснять медицинским работникам, что он/она – это ваш партнер, а не просто друг, что вы бы хотели (если у вас и правда есть такое желание), чтобы он/она тоже принимал(а) решения относительно вашего лечения. Но мы понимаем, что расстановка сил и настрой медицинского персонала не всегда способствуют открытому и честному диалогу. Мы надеемся, что большинство – а в идеале все – ваши встречи с врачами и медсестрами проходят в доброжелательной обстановке, лишенной осуждения (разумеется, врачи и медсестры должны быть толерантны ко всем пациентам, ведь это часть их работы).

Итак, возникновение рака молочной железы не зависит от сексуальной ориентации человека. Кем бы вы ни были – геем, гетеросексуалом, бисексуалом, трансгендером, интерсекс-персоной или гомосексуалистом, – следуйте общим правилам (описанным в этой книге и в других источниках) скрининга рака молочной железы, оперативно обращайтесь за помощью к специалисту при появлении симптомов, похожих на признаки рака груди, или при выборе лечения (если вам это необходимо). Постарайтесь найти медицинского работника, с которым вы почувствуете себя комфортно, и откровенно (настолько, насколько вы ему доверяете) обсудите с ним свои опасения насчет отношения к себе в процессе лечения.

Где искать поддержку

Вам может показаться, что, заболев раком молочной железы, вы как представитель ЛГБТ+ еще больше отдалитесь от других людей. На многих сайтах онкологических благотворительных организациях есть разделы, посвященные ЛГБТ+, и, разумеется, вся прочая информация и поддержка адресованы людям любой сексуальной ориентации. Например, на сайте фонда Macmillan есть буклет о ЛГБТ-людях, страдающих раком (он доступен для скачивания по ссылке: www.macmillan.org.uk/_images/lgbt-people-with-cancer_tcm9-282785.pdf). Аналогичный буклет вы найдете на сайте фонда Breast Cancer Care (www.breastcancercare.org.uk/sites/default/files/files/lesbian_and_bisexual_women_and_breast_cancer_report.pdf) или фонда Living Beyond Cancer (www.lbbc.org/get-support/print/guides-to-understanding/breast-cancer-infocus-getting-care-you-need-lesbian-gay-or).

У благотворительных фондов Breast Cancer Care и Macmillan есть форумы для ЛГБТ-людей, но они могут быть неактивны, когда вы решите что-либо туда написать. Есть несколько сайтов, посвященных ЛГБТ+; вероятно, вы захотите заглянуть туда, если вам или вашим близким понадобится срочная поддержка. В Великобритании Национальный ЛГБТ-проект по борьбе с раком (https://lgbtcancer.org/about/) и Фонд ЛГБТ (www.lbbc.org/lgbt-breast-cancer/your-medical-needs/disparitiesbreast-cancer-risk-and-care-lesbian-gay-and) предлагают поддержку и советы ЛГБТ-людям, болеющим раком. В США Национальный ЛГБТ-проект по борьбе с раком (https://lgbtcancer.org) также предоставляет ЛГБТ-людям, страдающим раком, поддержку, услуги и возможность принять участие в клинических исследованиях.

Глава 22.Рак молочной железы у пожилых

Раньше пожилым считали человека старше 65 лет, но, поскольку люди стали жить дольше и в целом состояние здоровья всего населения планеты за последние десятилетия улучшилось, теперь врачи стали делить пациентов на тех, кто моложе 70 лет, и тех, кто старше этого возраста.

Однако возраст – это всего лишь цифра. Можно чувствовать себя стариком задолго до наступления 70-летия, как и ощущать себя молодым в свои восемьдесят. Хотя принципы лечения рака молочной железы одинаковы для пациентов всех возрастов, но, если вам за 70, доктор будет учитывать ваше физическое и психическое здоровье, прежде чем назначать определенную терапию.

Учет возрастных особенностей при скрининге

В Великобритании женщины в возрасте от 50 до 70 лет каждые три года проходят скрининговую маммографию, чтобы выявить рак молочной железы на ранних стадиях. Если вы старше 70 лет и не болели раком груди, существует небольшой шанс того, что онкология разовьется у вас в будущем. Это связано с тем, что основной фактор риска возникновения рака молочной железы – возраст, то есть чем старше вы становитесь, тем выше становится риск заболеть раком. Треть всех случаев рака молочной железы диагностируется после 70 лет (примерно у 13 000 женщин в год). Если вы старше 70 лет и хотите продолжать обследование по выявлению рака груди, самостоятельно проходите маммографию в рамках системы NHS один раз в три года[27]. Для этого вам нужно обратиться в местное маммологическое отделение (или попросить своего семейного врача направить вас туда).

Если у вас, как и у молодых женщин, возникли симптомы рака молочной железы (особенно появление шишечки в груди), немедленно обратитесь к семейному врачу, и неважно, проходили вы в прошлом маммографию или нет.

Учет возрастных особенностей при диагностике рака груди

Пожилые женщины чаще замечают какие-то уплотнения или изменения в молочных железах, в отличие от женщин в возрасте 50–60 лет, у которых опухоль с большей вероятностью обнаружится на скрининговой маммографии. Раковые клетки в молочной железе у пожилых женщин, как правило, растут медленно и являются чувствительными к эстрогену; поэтому врачи дают относительно хороший прогноз. Однако поскольку многие пожилые женщины прекращают регулярно проходить маммографию, рак у них может обнаружиться уже на поздних стадиях, когда опухоль поражает лимфатические узлы. В таких случаях женщины нуждаются в более интенсивной терапии (по сравнению с теми, у кого рак был выявлен на ранней стадии), и состояние здоровья иногда не позволяет им справиться с необходимым лечением.

Учет возрастных особенностей при лечении рака груди

Основные принципы диагностики, определения стадии заболевания и лечения рака молочной железы одинаковы для всех возрастов, а потому все главы данной книги в равной степени актуальны и для тех, кто старше 70 лет, и для тех, кто младше этого возраста.

Главенствующим методом лечения по-прежнему остается хирургическое вмешательство; вы либо пройдете лампэктомию с последующей лучевой терапией, либо мастэктомию (см. главу 7). Изменить форму груди или восстановить ткани молочной железы пожилой женщине будет гораздо труднее, поскольку процесс старения влияет и на кожу, и на ткань молочной железы. Перед операцией доктор проверит состояние вашего здоровья, чтобы понять, перенесете ли вы хирургическое вмешательство и наркоз. У вас могут быть проблемы с сердцем, легкими и почками, а также, например, высокое артериальное давление или перенесенные в прошлом инсульты или инфаркты. Если доктор решит, что вы не перенесете общий наркоз, операцию проведут под местной анестезией с использованием некоторых седативных средств (от них вам захочется спать, и вы не будете помнить, что происходило во время операции). Если вы считаете, что операция окажется для вас слишком тяжелой, а опухоль чувствительна к эстрогену, то вместо хирургического вмешательства вам назначат гормональную терапию (см. главу 13).

Если у вашей разновидности рака плохой прогноз или опухоль нечувствительна к эстрогену, ваш лечащий врач порекомендует химиотерапию или лечение герцептином (см. главы 10 и 11). Многие пожилые люди проходят химиотерапию для лечения от рака крови (лейкемии и лимфомы), и преклонный возраст не является противопоказанием к химиотерапии. Тем не менее врач должен убедиться в том, что у вас удовлетворительное состояние здоровья, вы успешно перенесете химиотерапию или лечение герцептином и проживете достаточно долго, увидев своими глазами пользу от проведенного лечения.

Ученые редко включают пожилых людей в клинические исследования, посвященные химиотерапии, но существует ряд испытаний, в ходе которых изучаются преимущества лучевой терапии для пожилых женщин. Врач подробно расскажет о данных исследованиях, если вы можете в них поучаствовать.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ВРАЧУ

Важно, чтобы доктора подробно и откровенно объясняли, что будет для вас лучше. Вот примерные вопросы, которые вы можете им задать.

• Какое лечение вы бы предложили пациенту старше 50 лет с таким же раком, как у меня?

• Могут ли мои сопутствующие заболевания каким-то образом повлиять на лечение рака молочной железы? Противораковая терапия ухудшит их течение?

• Что будет, если ничего не предпринимать?

• Как противораковая терапия повлияет на качество и продолжительность моей жизни?

• Если я откажусь от операции, как вы будете следить за моей опухолью дальше? Как вы узнаете, что болезнь прогрессирует?

• Нужна ли мне лучевая терапия? Могу ли я участвовать в каких-либо клинических исследованиях, посвященных лучевой терапии?

• Если бы состояние здоровья позволяло мне пройти химиотерапию, данное лечение увеличило бы мои шансы на выживание? Что со мной случится, если химиотерапия не будет проведена?

Люди, которые не могут принимать решения самостоятельно

Большинство пожилых людей принимают решения самостоятельно, но, возможно, вы читаете эту главу, потому что являетесь родственником человека, страдающего и раком молочной железы, и таким заболеванием (например, потерей памяти, когнитивными нарушениями или деменцией), которое влияет на способность понимать происходящее, мешая вашему близкому управлять своей жизнью.

Если родственник оформил на вас так называемую «постоянную доверенность» (LPA)[28], вы вправе принимать решения, касающиеся здоровья близкого, от его имени. Если LPA оформлялась только для регулирования имущественных и финансовых вопросов, вы не вправе распоряжаться здоровьем своего близкого и не можете от его имени согласиться на какое-либо лечение или отказаться от него. Если у вас нет LPA, врачи выслушают вас и учтут ваше мнение и желание, но в итоге примут такое решение, которое, с их точки зрения, будет соответствовать интересам пациента. На сайте фонда Macmillan есть полезный раздел, посвященный раку и деменции.

Глава 23.Вторичный (метастатический) ракмолочной железы

Если у пациента появляется метастатический рак молочной железы, это означает, что опухолевые клетки проникли в лимфатические и кровеносные сосуды и обнаруживаются в других органах и частях тела. Данный процесс называется «метастазирование» (сокращенно «мтс»). Чаще всего метастазы поражают кости, легкие, печень и мозг. Этот вид опухоли также известен как метастатический рак, распространенный рак, рецидивирующий рак, рак четвертой стадии или отдаленное распространение. Такую онкологию нельзя вылечить, но можно с ней бороться, и некоторые пациенты живут еще много лет после постановки диагноза, хотя всё зависит от того, какие метастазы у них возникли.

Насколько часто встречается метастатический рак груди?

Примерно у 5% женщин, страдающих раком молочной железы, на момент постановки диагноза уже имеются метастазы. Данное явление также называется метастатическим раком молочной железы de novo. Точных данных о том, у какого количества женщин с диагнозом «первичный рак груди» случится рецидив, не так много, но, по текущим оценкам, 20–30% женщин подвержены возвращению рака на протяжении их жизни. Это не означает, что вероятность рецидива у каждой женщины составляет 20–30%. У молодых женщин, в отличие от пожилых, риск рецидива выше в основном потому, что они с большей вероятностью доживут до возвращения рака. Кроме того, у женщин с плохим прогнозом риск рецидива также возрастает по сравнению с женщинами, имеющими хороший прогноз.

Если на момент постановки диагноза у вас был зафиксирован высокий риск возникновения рецидива, вам, скорее всего, предложат пройти дополнительное лечение, такое как курсы химиотерапии и прием герцептина (см. главы 10 и 11). Однако даже если ваша опухоль растет медленно, а риск рецидива низкий, рак всё равно может вернуться даже спустя 10 или 20 лет.

Симптомы метастатического рака груди

Симптомы метастатического рака груди, как правило, неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях. Инвазивный протоковый и инвазивный дольковый рак (см. главу 2) распространяются по-разному. Протоковый рак поражает кости, лимфатические узлы, легкие, печень и головной мозг, и обычно он легко выявляется при сканировании. Дольковый рак, помимо всего вышеперечисленного, распространяется на желудок, кишечник и яичники, и его намного труднее обнаружить при сканировании, поскольку опухоль растет в виде пластов клеток, а не формирует кластер или массу. Здесь представлена полезная инфографика, в которой обобщены все симптомы метастатического рака груди.

Какой у меня прогноз?

Никому не хочется читать этот раздел. Нелегко смириться с тем, что рак нельзя вылечить. То, как долго вы проживете, будет зависеть от многих факторов, включая возраст, чувствительность опухоли к эстрогену и герцептину, а также локализации метастазов. Если опухоль поразила только кости, вы проживете долгие годы, а симптомы рака будут довольно незначительными. Однако если метастазы образовались в головном мозге, вы вряд ли станете долгожителем.

У метастазов бывает отличный от первичной опухоли рецепторный статус, они также способны изменять его с течением времени. На сегодняшний день не существует способа, позволяющего предсказать, как именно рак ответит на определенные виды терапии; к тому же постоянно разрабатываются новые методы лечения. Цель терапии в данном случае – попытаться удержать рак под контролем и замедлить рост опухоли на как можно большее количество времени. Это означает, что вы будете лечить онкологию всю оставшуюся жизнь.

Лечение метастатического рака молочной железы

Все пациенты, страдающие метастатическим раком молочной железы, индивидуальны. Онкологи учтут все ваши желания и предпочтения и подберут терапию, которая лучше всего подойдет для лечения вашего заболевания. Доктор будет контролировать процесс выздоровления пациента при помощи анализов крови на онкомаркеры и сканирования. Часто при лечении рака доктора используют фразы «первая линия», «вторая линия» и «третья линия». Терапия первой линии – это лекарства, которые врач назначит вам в первую очередь. Если они не уменьшат опухоль и она продолжит расти, врачи перейдут к терапии второй линии и т. д. В этой главе мы не будем рассказывать о каждом виде терапии подробно, а лишь кратко опишем все доступные на сегодняшний день методы лечения. Для получения дополнительной информации на данную тему и ссылок на соответствующие социальные сети введите в поисковую строку фразу «METUP UK» – это кампания, нацеленная на приостановление метастатического рака молочной железы.

Про большинство методов лечения метастатического рака молочной железы, таких как химиотерапия, герцептин, таргетная терапия, гормональная терапия и бисфосфонаты для укрепления костей, мы уже рассказывали в предыдущих главах. В зависимости от локализации метастазов и от того, какую терапию вы проходили ранее, вам порекомендуют все вышеперечисленные методы лечения или только некоторые из них. Фактически многим женщинам, имеющим лишь костные метастазы, назначат только гормональную терапию и бисфосфонаты; проходить химиотерапию пациентам в таких ситуациях не нужно. В следующих разделах мы подробнее рассмотрим отдельные методы лечения, которые, возможно, вам потребуются.

ОПЕРАЦИЯ

Если метастазы поразили только один орган или кость (олигометастатическое поражение) и до пораженного участка можно легко добраться, доктор порекомендует вам пройти операцию по удалению метастатического очага. Хирургическое вмешательство также используется для контроля симптомов заболевания: например, если у вас случится перелом ноги из-за того, что какая-то кость была поражена метастазами, хирург-ортопед вставит в кость металлические пластины и винты, зафиксировав ее положение.

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ

Это метод лечения, при котором опухолевые очаги в таких органах, как печень, уничтожаются под воздействием высоких температур. Процедура проводится под седацией или общим наркозом. Контролируя состояние пациента с помощью ультразвука или КТ, врач вводит в опухоль тонкие иглы с электродами на концах; они сильно разогреваются, отчего опухолевые клетки гибнут.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия используется для снятия боли и замедления роста метастазов; как правило, ее назначают пациентам, у которых поражены кости, головной мозг или кожа. Обычно хватает лишь несколько сеансов, врачи не будут облучать вас долго, как при первичном раке молочной железы. Если у вас появились лишь один или два метастатических очага в одном органе, например в головном мозге, вам назначат стереотаксическую лучевую терапию («гамманож» или «кибернож» – по названиям соответствующих аппаратов). В ходе данной процедуры используются высокие дозы облучения, которое воздействует точно на метастатический очаг. Но данный вид лучевой терапии проводится только в крупных специализированных онкологических больницах.

ДРЕНАЖИ

Если у вас в печени образовались метастазы, в грудной и брюшной полости может скапливаться жидкость. Из-за этого вам станет тяжело дышать, у вас надуется живот и появится чувство дискомфорта. Чтобы облегчить ваше состояние, врачи используют дренаж и выведут скопившуюся жидкость. Процедура будет однократной, или же вам установят постоянный дренаж в грудной или брюшной полости, чтобы жидкость продолжала оттекать.

ЛЕЧЕНИЕ В РАМКАХ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

К сожалению, большинство клинических исследований на сегодняшний день посвящено первичному раку молочной железы. Однако по просьбам пациентов, страдающих вторичным раком груди, ученые начали проводить больше испытаний, посвященных метастатическому раку, его предотвращению и лечению. Благотворительная организация Cancer Research UK составила список проводимых на сегодняшний день клинических исследований рака груди (для получения дополнительной информации по данной теме см. главу 6). Если вы ищете исследования, в которых могли бы принять участие, то ознакомьтесь с этим списком. Чем раньше вы найдете подходящий вариант, тем будет лучше, поскольку после прохождения определенного лечения вам могут запретить участвовать в исследовании. Вам, вероятно, придется ездить в более крупный онкологический центр, и долгая дорога в сочетании с побочными эффектами от лечения может оказаться весьма затратной для вас и вашей семьи.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ВРАЧУ

Следующие вопросы помогут вам решить, какое лечение выбрать.

• Насколько у меня обширные метастазы? Они поразили только один орган или несколько? Если у меня только один «мтс», можно ли удалить его при помощи операции или лучевой терапии?

• Каков рецепторный статус вторичного рака (то есть ER+ и или HER2+)? Отличается ли он от статуса первичной опухоли?

• Смогу ли я перенести серьезное лечение, такое как химиотерапия и оперативное вмешательство, если оно мне понадобится? Как часто я буду проходить терапию и что буду чувствовать после нее?

• Как лечение повлияет на качество моей жизни? Смогу я продолжать работать? (Вам нужно решить, готовы ли вы мириться с определенными побочными эффектами, даже если они снижают качество вашей жизни.)

• Как врачи будут следить за ходом моего лечения? Какие сканирования и обследования мне предстоит пройти и как вы узнаете, что терапия помогает?

• Могу ли я принять участие в каких-либо клинических исследованиях?

• Что будет, если лечение перестанет помогать?

Порой пациентам сложно решить, какую терапию выбрать и в каком объеме ее проходить. Нужно найти компромисс между вероятной пользой лечения и потенциальными побочными эффектами. Если болезнь прогрессирует, несмотря на смену терапии, или из-за принимаемых препаратов вы постоянно чувствуете себя ужасно, то, возможно, вам следует сменить лечение – выбрать более мягкий, но менее эффективный вариант или вообще прекратить противораковую терапию.

Жизнь с метастатическим раком молочной железы

Несмотря на то, что Триша и Лиз написали бо́льшую часть этой книги, основываясь на личном опыте, опыта лечения метастатического рака у них нет. Ниже приводятся цитаты (с любезного согласия автора) с сайта Джо Тейлор «После постановки диагноза». У Джо онкологический диагноз – рак груди четвертой стадии.

В феврале 2014 года мне поставили диагноз «метастатический рак молочной железы». Я была в шоке; впрочем, как и при оглашении диагноза «первичный рак груди». Многие люди не понимают, что такое метастатический рак, что он не обязательно возвращается именно в молочную железу. Данное явление называют местным рецидивом или другим первичным раком груди. А мой рак вернулся в шейные лимфатические узлы, и в итоге врачи нашли несколько маленьких опухолевых очагов еще и в грудине.

В каком-то смысле мне повезло, ведь ни один из жизненно важных органов не пострадал, – но мне до сих пор трудно осознать ситуацию и смириться с ней. Однако жизнь продолжается. Я надеюсь, что врачи смогут контролировать болезнь и какое-то время опухоль не будет расти.

Каждые три недели я прохожу терапию, и она будет продолжаться всю оставшуюся жизнь. Мне нужно продолжать лечение, иначе рак вернется и распространится по всему организму. Вам тоже придется проходить терапию пожизненно. Лечение, я надеюсь, замедлит прогрессирование болезни. Опять же, большинство людей этого не понимает. Да, у меня растут волосы на голове, я могу заниматься спортом, но я неизлечимо больна и поэтому должна продолжать ходить в [больницу] каждые три недели.

Бывают тяжелые дни, когда из-за терапии появляется мигрень и у меня нет сил ни на что, тело ломит и болит из-за лекарств, которые я принимаю, болят пальцы рук и ног из-за периферической невропатии, – но в целом я чувствую себя хорошо.

Пациентки, страдающие метастатическим раком груди, сталкиваются с одной и той же проблемой – никто не знает, сколько времени у вас осталось. Ни один врач не даст четкий ответ на этот вопрос, потому что мы все по-разному реагируем на терапию, а ученые постоянно разрабатывают новые методы лечения онкологии.

На сайтах благотворительных фондов Macmillan и Breast Cancer Care есть отдельные разделы для пациентов, страдающих вторичным раком груди; там вы найдете много дополнительной информации о болезни и получите необходимую поддержку. На сайте Национального фонда рака молочной железы также много полезной информации. (См. здесь для получения дополнительной информации о данных организациях.)

Лучший способ проходить этот сложный путь с метастатическим раком молочной железы – общаться с теми, кто живет с таким же заболеванием. «Товарищей по несчастью» можно найти либо в интернете (например, на форумах сайтов благотворительных фондов Macmillan и Breast Cancer Care), либо в группах поддержки. Очень много блогеров честно пишут про жизнь с метастатическим раком груди, например Stickit2stage4. Вы и сами можете начать вести блог. Это позволит вам разобраться с эмоциями, пообщаться с другими людьми и рассказать друзьям и семье о том, что с вами происходит. Через социальные сети, например Twitter и Facebook, вы получите поддержку, советы и информацию о лечении рака.

Читая, через что прошли другие пациенты, и зная, что вы не одиноки, вы почувствуете облегчение. Опубликованы также несколько автобиографических произведений, посвященных жизни с раком молочной железы, но читать их очень больно, особенно потому, что большинство из них заканчиваются смертью онкологической пациентки. Есть более оптимистичные произведения, и мы настоятельно рекомендуем прочитать книгу Кэрол А. Миле «Метастатическое безумие: как я справилась с диагнозом „рак четвертой стадии“»[29]. Ее написала медсестра, которая тоже заболела метастатическим раком молочной железы. Это очень хорошая и забавная книга, ее автор делится личным опытом, и – хотите верьте, хотите нет – ее рассказ вселяет в людей надежду.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

Слово «паллиатив» означает «облегчить или улучшить». Паллиативная помощь – это не то же самое, что уход за людьми, находящимися в терминальной стадии заболевания. Важно различать данные понятия, потому что вы можете получить паллиативную помощь задолго до того, как окажетесь в терминальной стадии заболевания. Паллиативная помощь, как правило, реализуется через взаимодействие между наблюдающими вас онкологами, семейным врачом и специалистами по паллиативной помощи, особенно медсестрами при фонде Macmillan. Если у вас терминальная стадия, следует обратиться в хоспис[30].

Паллиативная помощь включает в себя:

• эмоциональную и практическую поддержку от людей, которые привыкли к работе с пациентами, страдающими метастатическим раком, и смогут помочь вам справиться с болезнью и улучшить качество своей жизни;

• корректировку доз препаратов, чтобы добиться равновесия между пользой от приема лекарств и развитием побочных эффектов;

• обезболивание, в том числе прием лекарственных средств, а также использование поведенческих, когнитивных методов психотерапии или физиотерапии, например аппараты ЧЭНС[31];

• избавление от тошноты, включая тщательный анализ принимаемых лекарств и советы по питанию и образу жизни;

• помощь при возникновении других симптомов, например запора, появления кожных язв и т. д.;

• экстренную помощь при ухудшении состояния;

• помощь семье в принятии вашего диагноза, разъяснения близким, как они могут вас поддержать;

• помощь в конце жизни (см. ниже).

Паллиативная помощь в каждом учреждении оказывается по-разному. Если у вас возникли какие-либо вопросы, задайте их медсестре или семейному врачу.

ПЛАНИРОВАНИЕ КОНЦА ЖИЗНИ

Если вы читаете данный раздел, значит, вы либо дошли до того момента, когда лечение уже не помогает, а болезнь прогрессирует, либо вам интересно узнать о наихудшем сценарии развития событий, даже если сейчас вы еще не находитесь на терминальной стадии заболевания.

Это очень тяжелая тема, но важно подумать и поговорить о том, где вы хотите умереть, – и убедиться, что лечащие врачи и члены семьи осведомлены о ваших желаниях.

Понимание того, что смерть близка, пугает и тревожит; вы будете испытывать массу эмоций – гнев, тоску и отчаяние, – почувствуете себя виноватым, одиноким, впадете в депрессию. Добавьте сюда еще беспокойство о том, что станет с близкими после вашей смерти, – и всё это вместе будет просто невыносимо. Мы даже не станем притворяться, словно понимаем ваши чувства. Но мы обе были свидетелями смерти от рака наших близких друзей и видели, как по-разному люди проявляли себя в этой ситуации.

Некоторые пациенты говорят, что осознание приближающейся смерти, планирование собственных похорон, беседы с семьей и врачами на данную тему помогают справиться с негативными эмоциями. Если вы спланировали окончание своей жизни и приступили к завершению дел, у вас появляется возможность спать спокойно и жить одним днем. Это не значит, что вы сдались, – просто начали реалистично смотреть на ситуацию. Ослабив контроль над происходящим, вы даже испытаете огромное облегчение. Более того, иногда смертельно больные пациенты замечают, что они воспринимают свои проблемы легче, чем их родственники и близкие.

Некоторые люди составляют список дел, которые нужно успеть завершить до смерти. Но если состояние больного внезапно ухудшится и он поймет, что не сможет выполнить всё задуманное, ему от этого станет еще хуже. Вместо составления подобного списка лучше сделайте что-нибудь, что будет напоминать близким о вас после того, как вы покинете этот мир (например, соберите «коробку воспоминаний», вложите в нее свои фотографии и любимые вещи, письма, которые нужно будет открыть в чьи-то дни рождения, напишите книгу или заведите блог). У вас, возможно, есть какой-то незаконченный проект, который вы хотите довести до конца – или передать его кому-то – перед смертью.

Составьте завещание, решите финансовые вопросы и соберите документы, которые понадобятся партнеру или семье после вашей смерти (например, пароли от счетов и аккаунтов, доступ к которым вы бы хотели предоставить близким, а также подробности, касающиеся страхования жизни). Если у вас есть маленькие дети или домашние животные, подумайте о том, кто будет присматривать за ними вместо вас, и сделайте соответствующие распоряжения. Оформите LPA на своего партнера, особенно если существует вероятность того, что скоро вы не сможете принимать решения самостоятельно. Неплохо было бы составить заблаговременные распоряжения («прижизненные волеизъявления»). Благотворительный фонд Macmillan называет данное распоряжение «заблаговременное волеизъявление относительно медицинского вмешательства». На сайте фонда (www.macmillan.org.uk) в разделе «Улаживание дел» приводится подробная информация по этой теме. Некоторые пациенты заранее планируют свои похороны. Это будет непросто, но вы можете попробовать поговорить на данную тему со своими близкими и постараться высказать им свои пожелания. У вас есть любимая песня, и вы хотите, чтобы ее включили на похоронах, или вы хотите, чтобы все оделись в ваш любимый цвет? Также попросите не покупать вам цветы, пускай близкие пожертвуют эти деньги на благотворительность.

В нашем обществе смерть и умирание – это табуированные темы. Прекрасная благотворительная организация «Смерть важна» (www.dyingmatters.org) предоставляет умирающим пациентам и их близким огромное количество полезной информации, а также выступает за открытое обсуждение темы смерти и умирания. Мы также рекомендуем сайт Compassion in Dying (https://compassionin-dying.org.uk).

Жить с диагнозом «метастатический рак груди» невероятно сложно, и мы не представляем, какие чувства вы сейчас испытываете. Мы хотим, чтобы вы знали: не нужно всё время сохранять положительный настрой, вы можете ругаться, кричать и плакать, если вам от этого становится легче, – это нормально. И хотя ваш диагноз звучит как смертный приговор, есть много женщин, которые давно должны были уйти в лучший мир, но они по-прежнему продолжают вести полноценную и активную жизнь в перерывах между курсами лечения. Существует также большое онлайн-сообщество женщин, которые постоянно выступают за проведение дополнительных исследований метастатического рака, – и мы надеемся, что однажды изобретут лекарство, которое вылечит рак молочной железы.

Глава 24. Движение вперед

После того как лечение в больнице завершится, ваши близкие будут полагать, что вы вскоре вернетесь к нормальной жизни – ведь у вас теперь «нет рака». Однако для нас данный период оказался тяжелее самого лечения, главным образом из-за того, что регулярных посещений больницы уже не было и появился страх рецидива болезни.

Как наблюдаться дальше?

В Великобритании последующее наблюдение за пациентами, перенесшими рак молочной железы (лечившимися в рамках НСЗ или в частных клиниках), основано на научных рекомендациях Национального института здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи (см. главу 6). Согласно им для каждого пациента составляется и согласовывается индивидуальный план лечения, предусматривающий совместное наблюдение у онкологов и семейного врача.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ В БОЛЬНИЦЕ

В Великобритании вам полагается явиться на осмотр к врачу или медсестре в маммологическую клинику сначала через год, а затем через пять лет после постановки диагноза. Если вы проходили химиотерапию или принимали участие в клинических исследованиях, онкологи будут регулярно осматривать вас в течение первых пяти лет лечения. Цель врачебного осмотра – проверить, нет ли рецидива. Если вас не устраивает внешний вид ваших молочных желез, то пришло время обсудить с хирургом варианты соответствующих оперативных вмешательств. Доктора поинтересуются, как вы справляетесь с побочными эффектами от лечения, например с гормональной терапией, и обсудят, как долго вы будете принимать лекарства. Врачи также могут провести комплексную оценку вашего состояния и расспросить вас о других сферах жизни, на которые влияет рак, например о финансах, семейных проблемах и настроении. Результаты данной оценки вместе с согласованным планом дальнейших действий они отправят вашему семейному врачу.

ВИЗИТ К СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ

Семейный доктор не станет приглашать вас на профилактический осмотр. Однако в рамках НСЗ[32] у вас есть право обратиться к семейному врачу в любое время: если вам понадобится рецепт на лекарства, или вас начнет беспокоить какой-то симптом, или просто из-за того, что вы не справляетесь с ситуацией. Семейный доктор, вероятно, знал вас и до постановки онкологического диагноза и захочет разделить с вами радость по поводу окончания лечения. Если вы еще не готовы вернуться к работе, врач будет выписывать вам больничные и оказывать поддержку, когда вы эмоционально не справляетесь с происходящим. Если вы нервничаете перед приемом у семейного врача (например, плохо знаете доктора), заранее составьте список вопросов, которые хотите обсудить, поместив в самое начало наиболее важные пункты. В клиниках семейных врачей, как правило, работают и практикующие медсестры, которые приглашают пациентов на прием. Иногда медсестра оказывается более общительной, чем доктор, и может уделить вам больше времени.

СКРИНИНГОВЫЕ МАММОГРАФИИ

Если вам не удалили здоровую грудь, вы будете проходить маммографию ежегодно в течение пяти лет. По достижении 50-летия вас включат в скрининговую программу НСЗ по обследованию молочных желез, и вы будете делать маммографию раз в три года. Если вы младше 50 лет, вам показана ежегодная маммография (до момента включения в скрининговую программу НСЗ). Если вы старше 70 лет и специалисты не приглашают вас пройти маммографию, записывайтесь на данное обследование самостоятельно раз в три года.

Даже если на момент постановки онкологического диагноза ткань ваших молочных желез была плотной или обнаружить рак на маммографии не удалось, то, по данным научных исследований, маммография по-прежнему остается наиболее эффективным методом обследования здоровой молочной железы, поскольку большинство видов опухолей можно без труда обнаружить на маммограмме. Грудь становится менее плотной из-за гормональной терапии и последствий менопаузы. Если ткань молочной железы осталась плотной или результаты маммографии сложно интерпретировать, доктор направит вас на МРТ.

НАБЛЮДЕНИЕ МЕЖДУ ВИЗИТАМИ В БОЛЬНИЦУ

Большинство маммологических отделений Великобритании предлагает пациентам последующее (диспансерное) наблюдение в открытом доступе или движется к внедрению данной опции. Это означает, что при появлении каких-то проблем со здоровьем вы можете позвонить медсестре маммологического отделения, и она запишет вас на прием в клинику. Часто именно таким образом пациентам удается быстрее всего попасть на прием к специалисту. Пока вы обратитесь к семейному врачу и получите от него направление на обследование, пройдет намного больше времени. Таким образом, если у вас появятся какие-либо проблемы со здоровьем в период между визитами в больницу, у вас есть два варианта: обратиться к семейному врачу или позвонить медсестре маммологического отделения.

Как узнать, что рак вернулся?

Рак груди может вернуться, во-первых, в виде местного рецидива в ткани молочной железы, коже или подмышечных лимфоузлах или, во-вторых, как отдаленный рецидив в кости или других органах. Отдаленный рецидив аналогичен метастатическому раку груди (см. главу 23). Когда лечение завершится, вам расскажут о признаках и симптомах местного и отдаленного рецидива. У благотворительного фонда Breast Cancer Care есть хорошая брошюра, в которой данная информация расписана более подробно. Фактически перед вами встает задача тщательно следить за собой и пытаться понять, что является для вас нормой, а что нет.

МЕСТНЫЙ РЕЦИДИВ

Симптомы местного рецидива похожи на признаки первичного рака (см. главу 2), либо о возвращении онкологии сообщит появление уплотнения в послеоперационном рубце или рядом с ним. Если рецидив произойдет в коже молочной железы, у вас образуется красноватая припухлость в форме пятна или язвочки. Однако в результате проведенной операции и лучевой терапии молочная железа станет твердой или бугристой на ощупь, и будет сложно понять, возник рецидив или нет. Если вас что-то беспокоит, попросите своего семейного врача направить вас на консультацию в маммологическую клинику. Лечение местного рецидива, как правило, начинается с хирургического вмешательства (см. главу 7).

ОТДАЛЕННЫЙ РЕЦИДИВ

Симптомы отдаленного рецидива (метастатического рака груди) описаны здесь. Джо Тейлор, адвокат онкобольных пациентов, сама страдающая раком молочной железы четвертой стадии, создала превосходный рисунок/инфографику, где описала все симптомы метастатического рака груди.

Если вы отметили у себя какой-то из этих признаков, обратитесь к семейному врачу или позвоните медсестре маммологического отделения и попросите ее как можно скорее записать вас к доктору. По своему опыту мы знаем, что в первые несколько месяцев и даже лет после окончания лечения любая мелочь будет вызывать у пациента тревогу. Скорее всего, ваши симптомы не будут связаны с рецидивом рака, но доктор всё равно назначит несколько обследований, чтобы убедиться в том, что с вами всё в порядке. О том, как лечат метастатический рак молочной железы, мы рассказываем в главе 23.

Жизнь с «новой нормой»

Пока вы лечитесь от рака груди, вы постоянно проходите какие-то обследования в больницах и у разных врачей. Когда терапия завершится, всё это прекратится. И вполне понятно, что после такого внимательного отношения и полученной психологической травмы в самом начале пути, вы почувствуете себя брошенными вместо того, чтобы выдохнуть с облегчением и обрадоваться, когда доктор помашет вам рукой на прощание, приговаривая: «Увидимся через четыре года». Наоборот, вы начнете испытывать беспокойство. Наступает время, когда вы действительно начинаете смиряться со своим диагнозом и пытаетесь осознать, каково это – жить с раком. У вас наверняка возникает масса вопросов наподобие следующих:

• Я единственный человек, который так себя чувствует?

• У какого врача я буду дальше наблюдаться?

• Как я справлюсь с трудностями дома и на работе?

• Где найти поддержку?

РИСУНОК 31. Вторичный рак молочной железы

Не существует правил относительно того, какие чувства вы должны (или не должны) испытывать. Результаты опроса среди 800 человек, выживших после рака молочной железы, проведенного благотворительным фондом Breast Cancer Care, показали, что чуть более половины из них боролись с повышенной тревожностью после окончания лечения. Более четверти опрошенных заявили, что жизнь после выздоровления оказалась «тяжелее самой болезни», и примерно у одной трети появились симптомы депрессии (например, непреодолимая грусть, плаксивость или негативное восприятие любых событий). Особенно сильное беспокойство появляется перед контрольным осмотром. Стресс от ожидания результатов сканирования может стать невыносимым.

Благодаря исследованию фонда Breast Cancer Care ученые выявили три основные проблемы, с которыми сталкиваются женщины после завершения лечения рака молочной железы: боязнь рецидива заболевания (80%), ощущение усталости (79%) и неуверенность в себе (52%). Только одна из десяти женщин испытывала «положительные эмоции и была готова двигаться дальше». Действительно, некоторые женщины, выжившие после рака груди, используют термин «непреднамеренный ущерб», чтобы объяснить, как рак косвенно (а иногда и прямо) повлиял на их организм, самооценку, отношения, работу и т. д.

Доктор Питер Харви, онкопсихолог, написал очень полезный краткий обзор под названием «Лечение закончено – что дальше?», посвященный резким изменениям эмоционального и физического состояния, возникающим после окончания терапии.

Широко распространено мнение о том, что лечение улучшает самочувствие больного. Один из многих парадоксов рака заключается в том, что в большинстве случаев терапия негативно сказывается на самочувствии пациентов. В этом нет ничего удивительного – из вашего организма вырезают опухоль и, возможно, наносят ему увечья; вам вводят различные ядовитые химические вещества, подвергают вас опасному воздействию облучения. Агрессивная и сильная терапия, разумеется, необходима для борьбы с болезнью, но она сказывается и на многом другом. Из-за подобных вмешательств организм подвергается колоссальным физическим нагрузкам. Зачастую ему даже не хватает времени, чтобы оправиться от одного курса лечения: тут же начинается следующий. Да и сама терапия нарушает сон и режим питания – две важные части системы защиты и восстановления организма. Некоторые процедуры истощают запас энергии и ресурсов пациента до такой степени, что просто включить чайник для него уже настоящий подвиг. Добавьте сюда еще и эмоциональные потрясения – реакция на диагноз, неопределенность, смятение чувств, дополнительные проблемы, решать которые теперь приходится вашей семье и друзьям, потеря многих радостей в повседневной жизни. На борьбу с эмоциональным стрессом требуется столько же энергии, как и на любую физическую активность. И стоит ли удивляться тому, что после всего этого вы чувствуете себя таким измученным и истощенным?

Не будьте слишком строги к себе, если на душе у вас паршиво, но внешне это не заметно. Физические симптомы постепенно исчезнут примерно через пару месяцев после окончания лечения, но от эмоциональных – боязни рецидива, ежедневных пробуждений с мыслью о том, вернется ли рак сегодня, страха того, что обычная зимняя простуда окажется рецидивом, – вы можете избавляться многие годы. Со временем всё придет в норму (поверьте, мы сами через это прошли), но вашим близким будет непросто понять, из-за чего вы так паникуете. С их точки зрения, вы – победитель. Рак отступил, и теперь ваша жизнь, по их мнению, должна вернуться в прежнее русло.

Вам, вероятно, не стоит думать о «возвращении к нормальной жизни» (то есть к тому состоянию, в котором вы пребывали до постановки диагноза «рак») и пора подумать об «адаптации к новой жизни». Посмотрите правде в глаза – жизнь теперь обрела иной смысл, ведь так? Некоторые вещи утратили свою значимость. Некоторые навсегда остались в прошлом. Некоторые выдержали все тяготы болезни и даже стали крепче. В вашей «новой жизни» теперь появились:

• новые друзья;

• другое тело (и вам потребуется время на то, чтобы научиться его любить);

• трудности с привычными занятиями (как физическими, так и умственными);

• эмоциональные травмы от пройденного лечения;

• изменения в отношениях с партнером и/или детьми;

• другие взгляды на свою работу;

• принятие того, что вы не сможете иметь детей.

Вероятно, вам не понравится ваша «новая жизнь», потому что она никогда не будет такой, как прежде. Вы будете с горечью вспоминать о том теле (или даже о браке), которое у вас было до рака. Как бы тяжело вам ни было, невозможно повернуть время вспять. Жизнь продолжается. И нужно время, чтобы приспособиться к новым обстоятельствам, а некоторым из нас времени нужно гораздо больше.

Обязательно заботьтесь о себе. Как мы уже писали в главе 18, придерживайтесь здорового рациона питания и регулярно занимайтесь физической активностью, тем более что и питание, и физические нагрузки снижают риск рецидива рака. Найдите способы расслабиться в одиночестве или в компании с друзьями. Если вы считаете, что нуждаетесь в структурированной программе групповой поддержки, запишитесь на один из курсов «Движение вперед», предлагаемых фондом Breast Cancer Care. Обычно курс длится по полдня в неделю в течение месяца. Благодаря нему вы не только почерпнете новую информацию о болезни, но и получите мощную и позитивную групповую психологическую поддержку, которая потребуется вам для перехода на следующий жизненный этап.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Хотя симптомы умеренной тревоги и депрессии – это обычное явление, которое возникает во время лечения рака молочной железы и сразу после его завершения, они, как правило, ослабевают спустя несколько месяцев. В редких случаях развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – иногда даже через несколько месяцев или лет после окончания лечения. ПТСР прекрасно описал (и дал несколько хороших советов о том, как с ним справиться) в своем блоге Стив Пейк. У Стива был другой вид рака, но его мысли о ПТСР применимы и к раку груди.

Я пришел на работу 21 мая, был четверг – казалось бы, обычный день, но внезапно я понял, что вообще не могу ни думать, ни сосредоточиться на чем-либо. Я жутко нервничал, и беспокойство всё нарастало, но я не мог понять почему. На прошлой неделе мой рак стал сниться мне в ночных кошмарах, у меня было ощущение, что вот-вот случится что-то ужасное. Оказалось, что именно в этот день четыре года назад я приехал на свой предпоследний сеанс химиотерапии, и мне слишком хорошо запомнились те дни. Я так боялся, что лечение не сработает, всё гадал, умру я или еще поживу, и я смертельно устал от «химии» и чувствовал себя как в аду. Единственное, что мешало мне вырвать все капельницы и убежать из процедурной, – это несколько дополнительных доз [релаксанта], а также вызванный ими туман в голове и ощущение ложного спокойствия. Я давно похоронил те страхи и эмоции, но вот сейчас, четыре года спустя, они внезапно всплыли на поверхность. Я снова оказался в отделении химиотерапии, как если бы это происходило сейчас, и меня охватил ужас. Я отошел в тихий и укромный уголок своего офиса, где меня вряд ли смогли бы найти, и сидел там с трясущимися руками, опустив голову между колен, и плакал.

Людям легко говорить, мол, не думай об этом, – но они не понимают, что я и не думаю, во всяком случае намеренно. Это всё мое подсознание. Оно думает об этом и заставляет нас заново переживать страшные эпизоды из прошлого, как если бы они происходили с нами прямо сейчас. Наружу вылез тот же дикий страх, вызванный выбросом адреналина в ответ на реакцию «бей или беги», и захотелось немедленно убежать из офиса.

Если вам знакомы эти ощущения и вы испытываете их прямо сейчас, обратитесь за профессиональной помощью. ПТСР – крайне неприятная вещь, но данное заболевание успешно лечится (например, при помощи когнитивно-поведенческой терапии). Обратитесь к семейному врачу или сообщите о проблеме своим онкологам.

Добром за добро

Многие люди в благодарность за полученную заботу и внимание хотят отдать что-то взамен и таким образом помочь другим. Сделайте пожертвование в местное маммологическое отделение или примите участие в спортивном состязании по сбору денег для благотворительных фондов по борьбе с раком, таких как Macmillan, Breast Cancer Care или Breast Cancer Now. По всей Великобритании проводится огромное количество небольших мероприятий, таких как популярный «Забег во имя жизни», приняв участие в котором можно весело провести время со своей семьей и друзьями, одетыми с головы до ног в розовое. Это также поможет вам выразить чувство признательности своему телу, поблагодарить его за то, что оно справилось с болезнью, и за то, что оно делает для вас прямо сейчас. Заботьтесь о нем – другого тела у вас нет.

Мы проехали 100 км, участвуя в ночном женском велопробеге по сбору денег для благотворительных организаций по борьбе с онкологическими заболеваниями. Одеты мы были в розовые боа из перьев и балетные пачки. Нам очень понравилось находиться в окружении тысяч женщин с онкологическим диагнозом. Мы вдвоем собрали более 2000 фунтов стерлингов, а все участницы вместе – свыше миллиона всего за одну ночь.

Диагноз «рак молочной железы» меняет не только вашу жизнь, но и жизнь вашей семьи и друзей. Вам кажется, будто вы катаетесь на американских горках и утратили контроль над происходящим, но на самом деле всё не так плохо, как вы думаете. Наша жизнь сейчас стала совсем другой, в некотором смысле она теперь лучше прежней. У нас появилось много новых друзей, мы любим и ценим наши тела и понимаем, что время, проведенное с любимыми, помогает нам двигаться дальше. Мы надеемся, что помогли вам понять, где вы сейчас находитесь, и придали вам сил пройти этот нелегкий путь до конца.

Источники

Мы делимся с вами ссылками на те источники, которыми пользовались при написании книги, но мы одобряем не всё, что в них написано.

Сайты

Adoption UK

www.adoptionuk.org

Adjuvant! Online

www.newadjuvant.com/default2.aspx

After Breast Cancer Diagnosis

www.abcdiagnosis.co.uk

American Society of Clinical Oncology

www.asco.org

Amoena

www.amoena.com/uk-en

Association of Breast Surgery

https://associationofbreastsurgery.org.uk

The Big C

www.big-c.co.uk

BreastCancer.org

https://community.breastcancer.org

Breast Cancer Care

http://www.breastcancercare.org.uk

Artistic tattoos

www.breastcancercare.org.uk/information-support/facing-breast-cancer/living-beyond-breast-cancer/your-body/your-body-after-breast-cancer-treatment/artistic-tattoos-after-breast-cancer-surgery

Breast cancer in men

www.breastcancercare.org.uk/information-support/have-i-got-breast-cancer/breast-cancer-in-men

Breast cancer stages

www.breastcancercare.org.uk/information-support/facing-breast-cancer/diagnosed-breast-cancer/diagnosis/breast-cancer-stages

Breast reconstruction guide

www.breastcancercare.org.uk/information-support/facing-breast-cancer/going-through-treatment-breast-cancer/surgery/breast-7

Moving forward

www.breastcancercare.org.uk/information-support/support-you/local-support/moving-forward-after-breast-cancer-treatment

Recipes from the Royal Marsden Cookbook

www.breastcancercare.org.uk/information-support/vita-magazine/recipes-royal-marsden-cancer-cookbook

Someone like me

www.breastcancercare.org.uk/information-support/support-you/ someone-talk/someone-me

Your body after breast cancer treatment

www.breastcancercare.org.uk/information-support/facing-breast-cancer/living-beyond-breast-cancer/your-body/your-body-after-breast-cancer-treatment

Worries about breast cancer coming back

www.breastcancercare.org.uk/information-support/facing-breast-cancer/living-beyond-breast-cancer/coping-emotionally/worries-about-breast-cancer-coming-back

Breast Cancer Haven

www.breastcancerhaven.org.uk

Breast Cancer Now

www.breastcancernow.org

British Association for Behavioural & Cognitive Psychotherapies

www.babcp.com

British Cycling breeze rides

www.letsride.co.uk/breeze

Cancer Fit

www.cancerfit.me

Cancer Research UK

www.cancerresearchuk.org

Find a clinical trial

www.cancerresearchuk.org/about-cancer/find-a-clinical-trial

CaringBridge

www.caringbridge.org

Cathy Leman

www.dammadaboutbreastcancer.com

Chai Cancer Care

www.chaicancercare.org

Childlessness Overcome Through Surrogacy (COTS)

www.surrogacy.org.uk

Clinical Trials Explained

http://clinicaltrialsexplained.com

Compassion in Dying

https://compassionindying.org.uk

Making decisions and planning your care

https://compassionindying.org.uk/making-decisions-and-planning-your-care

Coram BAAF Adoption and Fostering Academy

https://corambaaf.org.uk

The Daisy Network

www.daisynetwork.org.uk

Dietitian UK

www.dietitianuk.co.uk

Dream Challenges Ride the Night

www.dream-challenges.com/challenges/women-v-cancer/ride-the-night/

Dying Matters

www.dyingmatters.org

Eek!! My Mummy Has Breast Cancer

www.eekmymummy.co.uk

Free Spirit

www.freespirittravelinsurance.com

Headspace

www.headspace.com

Human Fertilisation & Embryology Authority

www.hfea.gov.uk

Inspire

www.inspire.com

Insurancewith

www.insurancewith.com

Knitted Knockers UK

www.kkukciowix.com

Live Better With Cancer

www.livebetterwith.com

Macmillan

www.macmillan.org.uk

Finding the words

www.macmillan.org.uk/_images/Finding%20the%20words_ tcm9-313290.pdf

Mobile app

www.macmillan.org.uk/yourmacnews/archives/winter2014/ features/myorganiser.aspx

Macom

www.macom-medical.com/post-surgery/bras

Maggie’s

www.maggiescentres.org

METUP.org

http://metup.org

MIND

www.mind.org.uk

MSK Cancer Centre

www.mskcc.org

Mummy’s Star

www.mummysstar.org

National Breast Cancer Foundation

www.nationalbreastcancer.org

Stage 4 breast cancer

www.nationalbreastcancer.org/breast-cancer-stage-4

National Institute for Health and Care Excellence

www.nice.org.uk

NHS Choices

www.nhs.uk/pages/home.aspx

Nicola Jane

www.nicolajane.com

Penny Brohn UK

www.pennybrohn.org.uk

P.ink

www.p-ink.org

PREDICT

www.predict.nhs.uk

RecoHeart

www.recoheart.com

Stress No More

www.stressnomore.co.uk

Touch Surgery

www.touchsurgery.com

WordPress

https://wordpress.com

Working With Cancer

www.workingwithcancer.co.uk

World Cancer Research Fund: ‘Eating well during cancer’

www.wcrf-uk.org/uk/recipes/eat-well-during-cancer

World First

www.world-first.co.uk

Yes: the Organic Intimacy Company

www.yesyesyes.org

Блоги и видео

Cancer Answers, MD

http://canceranswersmd.com

Here Comes the Sun

www.herecomesthesun927.com

The Jar of Joy TEDx talk

www.youtube.com/watch?v=Wc1PIAG8Bgg

Lisa Bonchek Adams

www.lisabadams.com

The small c

www.thesmallc.com

Stickit2Stage 4

https://stickit2stage4.com

Young Adult Cancer Survivorship by Steve Pake: PTSD After Cancer

www.stevepake.com/ptsd-after-cancer

Книги, статьи и материалы для скачивания

Bartley, T., Mindfulness: A Kindly Approach to Being with Cancer. Wiley-Blackwell, 2016.

Cancer Council, ‘Talking to Kids about Cancer’ (2015), www.cancervic.org.au/downloads/resources/booklets/talking-to-kids-about-cancer/Talking-to-Kids-About-Cancer.pdf

Forrest, G., Mummy’s Lump, Breast Cancer Care (2015), www.breastcancercare.org.uk/sites/default/files/publications/pdf/ mummys_lump_2015_web.pdf

Greenhalgh, T., How to Read a Paper: The basics of evidence-based medicine. John Wiley & Sons, 2019. 5th edition.

Harvey, P., ‘After the Treatment Finishes – Then What?’, www.peterboroughbreastcancersupportgroup.co.uk/images/pdfs/ AfterTreatment.pdf

Miele, C., Metastatic Madness: How I Coped With A Stage 4 Cancer Diagnosis. XLIBRIS, 2012.

Saez, L., ‘Cancer and the Snake Oil Industry’, Huffington Post (17 April 2017), www.huffingtonpost.co.uk/lawrence-saez/cancer– and-the-snake-oil-_b_16056342.html

Shaw, C., The Royal Marsden Cancer Cookbook. Kyle Books, 2015.

Российские благотворительные центры и фонды

Благотворительный фонд помощи женщинам с онкологическими заболеваниями «Дальше»

https://dalshefond.ru/

«Вместе Плюс» – онлайн-сервис для женщин с раком молочной железы, их близких и врачей, работающих в сфере онкологии. Сервис разработал благотворительный фонд «Дальше»

https://vmesteplus.ru

Межрегиональная общественная организация «Ассоциация онкологических пациентов „Здравствуй!“»

https://www.russcpa.ru/

Служба «Ясное утро»

https://yasnoeutro.ru/

Фонд медицинских решений «Не напрасно»

https://nenaprasno.ru

Фонд поддержки женщин «Александра»

http://fondaleksandra.ru/

Примечания

1

Список российских сайтов по информированию и поддержке больных с диагнозом «рак груди» см. на с. 381. – Здесь и далее примеч. науч. ред.

2

В России сейчас также активно практикуется получение второго мнения, в основном это делается в частных клиниках.

3

В России этот показатель обычно определяют по ОМС в ходе выполнения иммуногистохимического исследования.

4

Sutherland, E. Eek! My Mummy Has Breast Cancer. – Eek! My Mummy, 2013.

5

В России сведения о клинических исследованиях в области онкологии можно найти на сайте Российского общества клинической онкологии (RUSSCO).

6

Компания Meta Platforms Inc., владеющая социальными сетями Facebook и Instagram, по решению суда от 21.03.2022 признана экстремистской организацией, ее деятельность на территории России запрещена. Доступ к ресурсу Twitter.com ограничен на территории РФ на основании требования Генпрокуратуры от 24.02.2022.

7

CRAP (англ.) – чушь.

8

Greenhalgh, T. How to Read a Paper: The Basics of Evidence-based Medicine. – Wiley-Blackwell, 2014.

9

Среди российских общественных организаций, помогающих пациенткам с раком груди, широко известны: Ассоциация «Здравствуй», «Рак излечим» и другие, см. с. 381–382.

10

В России химиотерапия проводится только в специализированных онкологических центрах, больницах или в условиях онкологического дневного стационара.

11

Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.

12

В России распространены также ртутные подмышечные термометры.

13

Shaw, C. The Royal Marsden Cancer Cookbook: Nutritious recipes for during and after cancer treatment, to share with friends and family. – Kyle Books, 2015.

14

Bovril (англ.) – «Борвил» – название фирменного мясного экстракта для бульона.

15

Marmite (англ.) – «Мармит» – питательная паста для приготовления бутербродов и приправ.

16

Vegemite (англ.) – «Веджимайт» – популярный австралийский пастообразный продукт, использующийся для приготовления бутербродов.

17

Bartley, T. Mindfulness: A Kindly Approach to Being with Cancer. – Wiley-Blackwell, 2016.

18

В России по ОМС такое лечение бесплатно пройти нельзя.

19

О суррогатном материнстве в России см.: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/#dst100562

20

Информацию об усыновлении и опекунстве можно найти на сайте портала Госуслуги: https://www.mos.ru/uslugi/dokumenty/deti-usynovlenie-opekunstvo/

21

Gildea, A. I’ve Got Cancer, What’s Your Excuse? – Hachette Books, 2013.

22

Пинта – около 0,568 л в английской системе мер.

23

Kaelin, C. M. The Breast Cancer Survivor’s Fitness Plan. – McGraw-Hill, 2006.

24

Craddock, L. Yoga for the Stiffer Body. – My Yoga Tutor, 2016.

25

Kwok, J. Yoga for Breast Cancer Survivors and Patients. – Acorn Independent Press, 2017.

26

Lacater, J. 30 Essential Poses. – Rodmell Press, 1990.

27

В России по Приказу Минздрава от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» женщины от 40 до 65 лет проходят маммографию каждые два года.

28

Постоянная доверенность – это форма доверенности, действие которой не прекращается вследствие признания доверителя недееспособным.

29

Miele, C. A. Metastatic Madness: How I Coped with a Stage 4 Cancer Diagnosis. – XLIBRIS, 2012.

30

См. карту бесплатных учреждений паллиативной помощи в России и другую информацию на портале «Про паллиатив»: https://fondvera.ru/hospice/catalogue/

31

ЧЭНС – аппарат чрескожной электронейростимуляции.

32

В России за такой помощью могут обратиться все, у кого есть медицинская страховка.

Content

Профессор Триша Гринхальх и Доктор Лиз О'Риордан
Полное руководство для онкопациентов и их близких

Предисловие к русскому изданию

Благодарности

Глава 1.Вступление в клуб онкобольных

Почему я?

Сбор информации

Почему мы написали эту книгу?

Глава 2. Рак молочной железы: общая информация

Что такое рак молочной железы?

Подозрение на рак молочной железы

Диагностика рака молочной железы

Типы рака молочной железы

Составление плана лечения

Лечение рака молочной железы

Глава 3. Подробнее о раке молочной железы

Разбираемся в гистологическом заключении

Оценка распространенности рака

Прогноз при раке груди

Целесообразность химиотерапии

Глава 4. Борьба с эмоциональным напряжением

Когда тревога становится невыносимой

Когда депрессия становится тяжелой

Глава 5. Сообщение плохих новостей

Как сообщить об онкологическом диагнозе?

Реакции окружающих

Рак молочной железы у близкого

Сообщение новости детям

Работа

Глава 6. Наука о лечении рака молочной железы

Учимся разбираться в клинических исследованиях

«Чудо» и альтернативные методы лечения

Участие в исследовании

Глава 7. Операции на молочной железе и лимфатических узлах

Какой вариант операции вам требуется?

Что будет, если хирургу не удастся обнаружить рак?

Хирургические края

Онкопластическая хирургия

Выбор оперативного вмешательства

Операции на молочной железе

Побочные эффекты и осложнения, возникающие после операции на молочной железе

Операции на лимфоузлах

Побочные эффекты и осложнения после хирургического вмешательства на подмышечных лимфатических узлах

Дополнительные операции

Глава 8. Реконструкция молочной железы

Хотите ли вы пройти реконструкцию груди?

Чего можно добиться при помощи реконструкции груди?

Где можно получить помощь в принятии решения?

Проводят ли реконструкцию груди при метастатическом раке молочной железы?

Планирование реконструкции груди

Эндопротезирование

Глава 9.Операция

Зачем нужна операция?

Где будет проводиться операция?

Кто будет проводить операцию?

Когда состоится встреча с хирургом-консультантом?

Можно ли попросить, чтобы операцию проводил другой хирург?

Вы в достаточно хорошей для операции форме?

Наркоз

День операции

Восстановление после операции

Глава 10.Химиотерапия

Когда проводят химиотерапию?

Можно ли обойтись без химиотерапии?

Как долго проводится лечение?

Как доктор будет контролировать мое состояние во время химиотерапии?

Препараты для химиотерапии

Как проводится химиотерапия

Побочные эффекты и осложнения

Как справиться с химиотерапией

Глава 11.Герцептин и другая таргетная терапия

Как узнать, является ли рак HER2-положительным?

Препараты от HER2-положительного рака

Когда и как назначается HER2-терапия?

Побочные действия и осложнения

Другие таргетные препараты для лечения метастатического рака молочной железы

Глава 12. Лучевая терапия

После лампэктомии

После мастэктомии

После операции на лимфатических узлах

Вместо операции на лимфатических узлах

Когда назначается лучевая терапия?

Что происходит при первом визите в отделение лучевой терапии?

Что происходит на сеансе лучевой терапии?

Поездка на сеансы лучевой терапии

Побочные эффекты

Глава 13. Гормональная терапия и подавление функции яичников

Гормональная терапия

Подавление функции яичников

Побочные эффекты

Здоровье костей

Глава 14. Где найти поддержку

Пункты доверия и поддержки

Альтернативные методы лечения

Благотворительные организации, помогающие пациентам с раком молочной железы

Группы поддержки онлайн

Социальные сети

Глава 15. Как воспринимать изменения в теле

Вес

Упадок сил и потеря физической формы

Внешний облик

Глава 16. Менопауза и бесплодие

Менопауза

Фертильность

Глава 17. Секс и отношения

Разговаривайте друг с другом

Снова ходите на свидания

Не теряйте контакт с друзьями

Обратитесь в местный онкологический центр

Другие варианты поддержки

Отпразднуйте окончание лечения

Рак груди и свидания

Секс

Глава 18. Забота о здоровье во время лечения и после его завершения

Алкоголь

«Раковые диеты»

Физические упражнения

Глава 19. Беременность и рак молочной железы

Как бороться с раком груди во время беременности?

Сможете ли вы кормить грудью?

Будут ли отличия в лечении?

Будет ли ваш прогноз хуже из-за того, что вы беременны?

Глава 20. Рак груди у мужчин

Почему мужчины заболевают раком груди?

Различия в диагностике

Различия в лечении

Операция

Глава 21.Рак молочной железы и сексуальная ориентация

ЛГБТ+ и система здравоохранения

Где искать поддержку

Глава 22.Рак молочной железы у пожилых

Учет возрастных особенностей при скрининге

Учет возрастных особенностей при диагностике рака груди

Учет возрастных особенностей при лечении рака груди

Люди, которые не могут принимать решения самостоятельно

Глава 23.Вторичный (метастатический) ракмолочной железы

Насколько часто встречается метастатический рак груди?

Симптомы метастатического рака груди

Какой у меня прогноз?

Лечение метастатического рака молочной железы

Жизнь с метастатическим раком молочной железы

Глава 24. Движение вперед

Как наблюдаться дальше?

Как узнать, что рак вернулся?

Жизнь с «новой нормой»

Добром за добро

Источники

Сайты

Блоги и видео

Книги, статьи и материалы для скачивания

Российские благотворительные центры и фонды

Примечания