Александр Мясников

Печень. Все, что нужно знать о ее здоровье

© Мясников А., текст, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024

Во внутреннем оформлении использованы иллюстрации: eranicle, ALEXEY GRIGOREV, GraphicsRF.com, rob9000 / Shutterstock / FOTODOM

* * *

Предисловие

Написать книгу про болезни печени мне просто «генетически обусловлено»!

Мой дед, кому я полный тезка – Александр Леонидович Мясников – стал впервые известен в медицинском мире именно благодаря своей монографии «Болезни печени», написанной еще задолго до войны. Ему за эту монографию ему было присвоено звание доктора медицинских наук без защиты диссертации, и за дедом надолго закрепилась репутация специалиста по печени.

Надо сказать, самого деда подобная репутация немало раздражала! Он был глубоко убежден, что врач – прежде всего врач-универсал, по типу земского врача, и только во вторую очередь у него могут быть более узкие интересы. Даже я еще помню, как он говорил: «Человек не состоит из печени, почек и сердца, не работают органы по отдельности, это целостный организм!» Ему было с кого брать пример: его отец – мой прадед – был земским врачом в своем родном городке в Тверской области, между Москвой и Санкт-Петербургом, с красивым названием Красный Холм. Ученик великого русского врача Захарьина, прошедший стажировку в Германии, он отверг редкое предложение остаться при кафедре с перспективой блестящей карьеры и вернулся «в народ» – первый, кстати, уроженец Красного Холма, получивший университетское образование. Великолепный универсал, способный проводить сложнейшие офтальмологические операции, равно как и кесарево сечение умирающей роженице на обочине дороги заточенным гвоздем (реальный случай, и даже был описан).

Передо мной, как и перед моим дедом 100 лет назад, стоит такая же задача: открыть тайны печени, особенностей ее патологии и лечения. Только дед был первооткрывателем в прямом смысле этого слова, мне же предстоит раскрыть эти тайны для вас – моих читателей. Ни об одном другом органе нашего организма вы не имеете таких туманных и неправильных представлений, как о печени! Знаю, что говорю: уже 10 лет веду передачу «О самом главном» и тесно общаюсь со зрителями. Проблема не в том, что вы многого просто не знаете. Проблема в том, что многие ваши представления о печени откровенно не верны (вот она, информация из Интернета!), а это ведет к ошибочным действиям типа «чистки печени» или «бужирования» желчи.

Итак, печень. Давайте знакомиться!

Глава 1

Печень: функция

99 % людей на вопрос: «А для чего нам, собственно, нужна печень?» ответят: «Очищать кровь и вырабатывать желчь». Для профессионала это звучит примерно как «Самолет нужен для того, что бы перевозить людей по взлетному полю».

Печень – один из самых многофункциональных органов нашего организма, причем все ее функции до конца не раскрыты.

Печень иногда называют самой крупной железой нашего организма, тем самым еще больше запутывая наши представления о ней.

Как ее только ни называют – биохимическая фабрика организма, «тепловой котел», «губка» и так далее…

Давайте по порядку. Начнем с «биохимической фабрики».

1. Выработка холестерина и гормонов

Когда я в начале медицинской карьеры попал в ординатуру в Институт кардиологии, меня в первый же день поставили в тупик вопросом: «Зачем человеку нужен холестерин?» Я замялся: как и все, я знал о вреде холестерина, но не задумывался о его функции в нашем организме, а на семинарах про это, мягко скажем, не акцентуировалось. Меня отправили читать, и я сразу понял, почему 80 % холестерина синтезируется печенью и только 20 % поступает извне, с нашей пищей.

Холестерин – основное исходное вещество для синтеза стероидных гормонов, в том числе и половых, и гормонов стресса. Да-да: и тестостерон, и эстрогены вырабатываются из холестерина! Равно как и витамин Д. Холестерин входит в состав клеточных мембран и других жизненно важных структур.

Организм просто не может отпустить снабжение себя столь ценной субстанцией на волю человека – тот его просто погубит!

Без выработки холестерина печенью отказ от его потребления закончится быстрой смертью. Конечно, чаще наблюдается обратный вариант – избыточное потребление холестерина перекрывает нужды организма в нем, и отсюда и идет его дурная слава.

Неожиданный вывод: печень – главный половой орган и у мужчин, и у женщин!

2. Выработка факторов свертывания

Существует две системы свертывания крови: быстрая и коротко действующая и отсроченная и долговременная (деление в некоторой степени условно, но то что их две – совершенно точно!).

Первая – это кровяные тельца-тромбоциты. При травме, порезе сосудистая стенка поврежденного капилляра выпускает определенный фактор, который моментально мобилизует тромбоциты на слипание в нужном месте. Именно на это звено направлено кроверазжижающее действие аспирина, который блокирует способность тромбоцитов слипаться между собой.

Далее активируется каскад других факторов свертывания, их более десятка и почти все они синтезируются печенью. Принцип домино: активированный один фактор активирует соседа, тот – следующего, и в итоге образуется прочный тромб.

Все кроверазжижающие типа Варфарина, Продаксы, Ксарелто, Элвикса работают на уровне печени, блокируя выработку того или иного фактора свертывания, образно говоря, той или иной фишки домино. Именно потому что печень – основное место выработки факторов свертывания, самый первый признак недостаточности печени – кровоточивость.

Я видел много больных с печеночной недостаточностью, но одного не забуду никогда!

В реанимации Нью-Йоркского госпиталя лежал довольно молодой пациент с испанской фамилией. Имя помню – Сандро… Боже, как тяжело он умирал от печеночной недостаточности! Он реально потел кровью, отхаркивал кровью, писал кровью… И все это в полном сознании… Приходя на дежурство, мы первым делом спрашивали: «Сандро жив?» и услышав ответ «да», тяжело вздыхали: бессильные помочь, мы должны всю ночь наблюдать покрытого кровавым потом бледно-желтого человека, у которого из глаз текут кровавые слезы… И молить о скорейшей его смерти…

3. Синтез белка и формирование иммунитета

Белок – это наше все! Но как из песка дом не построить – его нужно смешать с цементом, водой, замесить и отлить бетон, из которого потом и построят дом, – так и просто съесть яйцо или стейк совершенно недостаточно! Печень – место синтеза альбумина, из которого производятся множество совершенно необходимых нам веществ, включая антитела и белки системы комплемента. Антитела так и называются – иммуноглобулины, и вырабатываются в ответ на инфекции или вакцины. Система комплемента представляет дополнительную составляющую нашего иммунного ответа.

Почему такое название? От французского complément – дополнение, добавка. Как комплемент от шеф-повара в дорогом ресторане, так и нам природа дала дополнительный (комплементарный) к имеющимся гуморальному и клеточному механизмам иммунной защиты. У нас в крови циркулируют специальные белки. В покое они не активны и в целом составляют около 10 % всех циркулирующих белков. Как положено, они носят свои порядковые номера – от С1 до С9.

Классически их действие активируется началом борьбы антитела с антигеном. Заслышав шум битвы, эти белки спешат на помощь, по дороге один активирует другой, вызывая реакцию домино, в результате они выстраиваются в боевой порядок, создавая «мембраноатакующий комплекс» (это не я придумал, это официальное научное название). Этот комплекс из активированных в специфической последовательности белков как шпагой протыкает мембрану инородной клетки и запускает вещества, взрывающие ее изнутри! («Поздно, Гамлет, сталь отравлена…»). Достаточно эффективная система.

Альбумин, ключевой белок крови, играет важную роль в поддержании онкотического давления крови и транспорта различных веществ, включая липиды, гормоны и билирубин.

4. Синтез и место хранения витаминов

Витамины – жизненно необходимые человеку вещества, поступающие к нам извне, с пищей. За одним исключением – витамин Д. Важнейшая субстанция, отвечающая не только за здоровье костей, но регулирующая буквально все функции нашего организма. Недаром некоторые называют витамин Д гормоном.

Единственный витамин, который синтезируется в нашем организме!

Снижение уровня витамина Д может приводить к остеопорозу, онкологии, инфарктам и инсультам.

Предшественники витамина Д синтезируются в нашей коже под воздействием солнечного света.

И знаете, из чего он синтезируется? Да-да, из того же холестерина! Потом эта неактивная форма превитамина Д аккумулируется в печени и там переходит на следующую ступень преобразования его в активную форму. И затем уже в почках происходит его конечная активация.

Витамин В_3 – ниацин – также частично может синтезироваться из аминокислоты триптофана в той же печени.

Но это синтез. Печень еще является основным хранилищем поступающих нам витаминов А, В, Д, Е и К, а также железа и меди, снабжая ими наш организм по мере надобности.

5. Регулирование уровня глюкозы

Печень имеет большие запасы гликогена (полисахарида). При избытке глюкозы в крови печень переводит ее в гликоген, а когда же уровень глюкозы падает, печень опять переводит гликоген в глюкозу. Таким образом печень образует энергетический резерв, который может быть быстро мобилизован при необходимости восполнить внезапный недостаток глюкозы.

6. Выработка тепла

Вы когда-нибудь задумывались: почему мы, собственно, теплые, за счет чего? Рыбы вон или там ящерицы холодные! Да, тепло образуется в мышцах при движении, но основная тепловая станция нашего организма – именно печень!

7. И да – дезинтоксикация организма

Выводит и обезвреживает алкоголь, лекарства и проч. и проч. За что, собственно, и страдает, теряя свои клетки в борьбе с нашим обжорством и неумеренным желанием тащить в рот все подряд – особенно непроверенные БАДы, сомнительные лекарства, травы неясного происхождения и так далее. Кроме того, переводит токсичные продукты распада белков в безвредную мочевину (а вы думали, мочевина – это что-то связанное с мочой и почками?)

8. Выработка желчи и пищеварение (ну это как раз то, что многие знают)

Я не отдавал себе отчета, насколько может быть глубока пропасть между врачом и пациентом в плане базовых терминов. На передаче «О самом главном», общаясь со зрителями, спросил молодую девушку: может ли при гонорее болеть колено? (классический пример «реактивного артрита»). Смотрю – мнется, подсказываю… Нет, мнется. Оказывается, она не знает, что такое гонорея! И не слышала! Другой раз зашла речь об атеросклерозе. Та же история – человек мнется и тормозит. Не слышал он этого слова! Инфаркт – слышал, инсульт – слышал, атеросклероз – нет! Потом я уже сам подумал: это мы, медики, и те, кто и сам на грани болезни, вертимся в этих терминах, а многие просто далеки от этого. И это демонстрация полного провала санпросветработы! Как же можно бороться с врагом, если ты даже и не знаешь о его существовании!

Глава 2

Жировая печень

Вы пробовали фуа-гра? Французский деликатес из гусиной печени. Мне очень нравился, пока я не увидел воочию, что за ним стоит.

На фермах гуся фиксируют, наступают ногами на крылья, вставляют в горло воронку и засыпают в неё зерно. И так много раз в день. Печень у такого гуся на принудительном питании становится просто куском жира через непродолжительное время. Гусь бы и сам от этого вскоре умер бы, но не для того кормлен! Его забивают, а печень идет на деликатесы. Вот лично я с тех пор много лет фуа-гра не ем.

С человеческой печенью при неправильном питании происходит примерно то же самое. Разница только в том, что нас никто не фиксирует и никто воронку в горло не вставляет – все сами!

При неправильном питании постепенно происходит жировая инфильтрация печени, часто врачи так и говорят – жировая печень. Что не совсем точный термин – по научному это будет «неалкогольный стеатогепатоз».

Мировая статистика говорит, что в индустриально развитых странах жировая инфильтрация печени встречается у 6–35 % населения (в среднем 20 %).

А вот теперь не падайте: только 5 % людей с жировым гепатозом знают о своей проблеме. При этом у 14 % больных (не важно, знают они о своей болезни или нет) жировой гепатоз переходит в цирроз и рак печени!

Да-да – цирроз и рак печени можно не только «напить», но и «наесть»!

В большинстве своем это люди 40–50 лет с ожирением, повышенным холестерином, преддиабетом, устойчивой гипертонией, признаками нечувствительности к инсулину.

Согласно новым рекомендациям международной ассоциации гастроэнтерологов, все люди с уровнем сахара выше 5,7 ммоль/л (то есть с преддиабетом, ну и тем более диабетом), особенно в сочетании с повышенным холестерином, люди с необъяснимым повышением ферментов печени должны быть обследованы на наличие жирового стеатогепатоза.

С жировой инфильтрацией печени не все так линейно просто. У кого-то она практически не прогрессирует и даже уходит, у кого-то быстро переходит в цирроз и недостаточность печени.

Тут очень многое зависит от генетики. Например, есть люди, выигравшие в генетической лотерее набор генов, при котором стеатогепатоз не развивается. Но чаще наоборот: неблагоприятная наследственность прослеживается почти в половине случаев.

Факторами риска для плохого развития событий является повышение триглицеридов, повышенное количество железа в печени (впереди у нас подробный разговор о гемохроматозе) и резистентность к инсулину. Это роднит неалкогольный стеатогепатоз с метаболическим синдромом. Напомню, что в состав метаболического синдрома, или «смертельного квартета» входит увеличение размера талии (женщины более 88 см, мужчины – 108 см), повышение кровяного давления, повышения сахара крови в результате нечувствительности к инсулину и повышение триглицеридов.

Как в подавляющем числе болезней печени, стеатогепатоз течет совершенно бессимптомно. Обнаруживается по увеличению ферментов печени, ферритина крови, врач иногда может прощупать увеличенную печень! Хроническая усталость, тяжесть в правом подреберье возможны, но в очень ограниченном числе случаев.

Помните Джерома К. Джерома: «У меня, несомненно, были все симптомы болезни печени, главный из которых – «общее нерасположение ко всякого рода труду».

Сколько я перестрадал в этом смысле, не расскажешь словами! С самого раннего детства я был мучеником. В отроческом возрасте эта болезнь не покидала меня ни на один день. Никто не знал тогда, что все дело в печени.

Медицинской науке многое в то время было еще неизвестно, и мой недуг приписывали лености.

– …Эй ты, чертенок, – говорили мне, – встань и займись чем-нибудь, что ли!

Никто, конечно, не знал, что я нездоров.

Мне не давали пилюль, мне давали подзатыльники. И, как это ни покажется странным, эти подзатыльники часто излечивали меня на время. Я знаю, что один подзатыльник лучше действовал на мою печень и сильнее побуждал меня сразу же, не теряя времени, встать и сделать то, что нужно, чем целая коробка пилюль. Так часто бывает – простые старомодные средства сплошь и рядом оказываются более действительными, чем целый аптекарский арсенал.

Смех смехом, но иногда хроническая усталость может быть единственным симптомом, правда, появляется это, как правило, в поздней стадии болезни.

Когда мы говорим «метаболический синдром», мы представляем себе тучного краснолицего человека с сизым носом. Отчасти и правильно: увеличенный размер талии включен с определение этого состояния.

В ситуации с жировой инфильтрацией печени проблема в том, что она может стать неприятным сюрпризом для вполне стройного и молодого человека. Помните, что в половине случаев стеатогепатоза прослеживается наследственная предрасположенность? На этом фоне неправильное питание и низкая физическая нагрузка могут начать разрушительное воздействие на печень еще в той стадии, когда внешне все весьма благопристойно.

Жировая болезнь печени может быть и у полных, и у худых людей.

Пошел молодой и стройный непьющий человек на анализ крови, выявили повышенный ферритин, очень умеренное повышение ферментов печени – и вот он предположительный диагноз: неалкогольный стеатогепатоз. Да, надо исключить вирусные гепатиты, гемохроматоз, но на 99 % диагноз ясен. Следующий шаг – специальное УЗИ печени – эластограмма. Она выявляет наличие и степень фиброза печени, определяющие стадию и прогноз заболевания.

Люди с избыточной массой тела живут меньше, чем те, у кого индекс массы тела нормален. Эта статистика имеет простое объяснение, так как стеатогепатоз, болезни сердца и почек, диабет встречаются у полных многократно чаще. Но вот интересное наблюдение, называющиеся «парадокс ожирения». Если полный уже заболел сердечно-сосудистыми заболеваниями, то его прогноз лучше, чем у худого! Да, это особенно явно у кардиологических больных, так же это правило действует при болезнях легких и почек. Но не печени. Вразумительного объяснения «парадоксу ожирения» нет, но смысл давно сформулирован в поговорке: «Там, где жирный сохнет, тощий дохнет!»

Есть еще понятие «метаболически здоров». Это про полных людей, но с нормальными показателями холестерина, сахара, кровяного давления и проч. Полный, но здоровый. Одно время считали, что такие люди живут столько же, как и люди с нормальным весом. Но вот прошли годы, накопилась статистика, и мы видим, что нет – смертность статистически достоверно выше…

Основа лечения – диета и физические нагрузки. То есть самое простое и самое трудновыполнимое. Причем тут есть нюанс: это должно быть на постоянной основе! Можно 5 лет питаться правильно, не переедать, ограничивать калории, заниматься аэробными физическими упражнениями, нормализовать анализы и в итоге расслабиться – к сожалению, печень опять начнет набирать жир! Особенно у тех, кто генетически к этому предрасположен или имеет сопутствующие заболевания. И опять замаячит угроза перехода в цирроз или в рак.

Препаратами выбора лечения не алкогольного стеатогепатоза являются так называемые агонисты глюканоподобного пептида-1 – Семаглутид (Оземпик), Лираглютид (Вискоза) и схожие. (Мы не обсуждаем сейчас цены и доступность – просто информирую, как это должно быть. Кстати, сейчас появляются аналоги этих препаратов российского производства.)

В мире настоящий бум по поводу этих препаратов. Изначально созданные для коррекции сахарного диабета, они занимают лидирующее место в лечении ожирения, метаболического синдрома, сердечной недостаточности и спеатогепатоза. Вводятся подкожно один раз в неделю.

Врачи-энтузиасты сегодня утверждают: все – нет больше проблемы ожирения, есть только вопросы доступности этих препаратов и их цены! Многие уверены, что после решения этих вопросов эпидемия ожирения и связанных с ним состояний будет побеждена. Я куда более осторожен в прогнозах – так просто никогда не бывает! Давайте вспомним историю с антибиотиками. Сколько было радости и надежд! Всё – инфекции побеждены, больше не будет смертей от пневмоний, прекратятся эпидемии! И? Только нарушили какое-то неведомое нам экологическое равновесие, микробиом объявил нам войну, микроорганизмы адаптировались и перестали реагировать на антибиотики, но в отместку за нарушение баланса микробиома поползли вверх сердечные и онкологические заболевания! Посмотрите – по времени начало резкого роста заболеваемости онкологией и атеросклерозом совпадает с широким внедрением антибиотиков в массы.

Но пока – да здравствует Оземпик, все полны радужных надежд, все международные рекомендации начинаются с широкого его (и сходных препаратов) применения.

Немного о механизме действия Оземпика и схожих с ним препаратов. Потерпите: будет немного сложно.

Гомеостаз глюкозы зависит от сложного взаимодействия нескольких гормонов: инсулина и амилина, вырабатываемых бета-клетками поджелудочной железы; глюкагона, вырабатываемого альфа-клетками поджелудочной железы; и желудочно-кишечных пептидов, включая глюкагон-подобный пептид 1 и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид. Последние два – это «инкретиновые» гормоны, которые связывают поглощение питательных веществ из желудочно-кишечного тракта с секрецией гормонов поджелудочной железы. Они высвобождаются во время еды, после приема пищи и поглощения глюкозы, белка и жира и обеспечивают одну из физиологических связей между едой и высвобождением инсулина.

Глюкагоно-подобный пептид-1, который старается имитировать Оземпик, вырабатывается в клетках тонкой кишки. Он связывается со специфическими для этого пептида рецепторами, которые имеются в различных тканях, включая бета-клетки поджелудочной железы, протоки поджелудочной железы, слизистую оболочку желудка, почки, легкие, сердце, кожу, иммунные клетки и гипоталамус. Глюкагоно-подобный пептид-1 оказывает свой основной эффект, стимулируя высвобождение инсулина из поджелудочной железы. Было также показано, что он замедляет опорожнение желудка, высвобождение глюкагона из печени после еды и уменьшает потребление пищи.

Препараты типа Оземпика оказывают действие, сходное с глюкагоноподобным пертидом-1, то есть являются его агонистом.

Пациенты, старающиеся сбросить вес на Оземпике, вводя себе нарастающие дозы препарата раз в неделю, в течение года статистически достоверно снижают вес. После прекращения введения препарата вес постепенно набирается опять. Поэтому без диеты и физических нагрузок все равно не обойтись.

Из побочных явлений – тошнота и рвота, желудочно-кишечный дискомфорт, запоры. Такое наблюдается в 30 % случаев. Более серьезные побочные явления встречаются крайне редко (панкреатит).

Одно из неприятных побочных явлений у лиц, постоянно принимающих Оземпик, – это так называемое оземпиковое лицо. Характерно осунувшееся лицо, которое мы можем видеть у многих телеведущих и артистов. Врачи связывают этот феномен с резким снижением подкожно-жировой клетчатки на лице под воздействием препарата.

Оземпик еще не прошел пик своей славы, как появился препарат, состоящий из агониста глюкагоноподобного пептида и синтетического инсулинотропного пептида – Тирзератид («Моджаро»). И тоже весьма многообещающий для лечения ожирения и стеатогепатоза.

Интересен успех агонистов глюканоподобного пептида-1 в лечении болезней сердца. Их применение у людей с ожирением и диабетом отчетливо уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений. Более того – снижение рисков осложнений болезней сердца при применении вышеописанных препаратов наблюдается у людей и без диабета.

В настоящее время идет ряд исследований, стремящихся доказать пользу агонистов глюкагоноподобных пептидов при целом ряде состояний. Есть данные, что их применение помогает бросить курить и уменьшить потребление алкоголя. Также перспективны они в лечении хронической почечной недостаточности, хронической обструктивной болезнью легких, воспалительных артритов, псориаза и даже заболеваниях глаз. Есть данные об эффективности этих препаратов в лечении депрессий и даже болезни Альцгеймера!

Суммируя впечатления врачебного сообщества об этом классе препаратов, привожу слова профессора Яммин, Университетского центра здоровья в Хьюстоне: «Это самый эффективный класс препаратов для лечения проблемы номер один, с которой особенно сталкивается наше общество».

Совершенно новый, еще экспериментальный препарат для лечения неалкогольного стеатогепатоза – Pegozafermin (Пегозафермин) – аналог фактора роста фибробластов. Действие пока только изучается.

Глава 3

Алкоголь и печень

То, что постоянное потребление алкоголя вредит печени, общеизвестно.

Но интересно, что точный механизм этого повреждающего воздействия не до конца понятен.

Постулат о вредном действии алкоголя на печень выведен из эпидемиологических наблюдений, убедительной статистики заболеваемости у лиц, хронически потребляющих алкоголь, а не по данным клинико-биохимических исследований. Алкоголь ведь содержится и в некоторых натуральных пищевых продуктах. Тем не менее факт остается фактом – хронический прием крепкого алкоголя в дозе 100 и более граммов в день может приводить через несколько лет к поражению печени.

Впервые статистика снижения заболеваемости печени при отказе от алкоголя была продемонстрирована на примере «Сухого закона» 1916 года в США.

Тогда отмечалось значительное снижение смертей от печеночной недостаточности. Я нашел только ссылку и абстракт этой статьи (Zakim D, Boyer, TD, et al. Alcoholic liver disease. In: Hepatology, a textbook of liver disease, W.B. Saunders, Philadelpphia 1990. p.821). Вот мне интересно было бы сравнить цифру этого снижения с количеством жертв, сопровождавшим становление «гангстерской Америки» как следствия «Сухого закона».

Давайте проследим путь метаболизации алкоголя в нашем организме.

Основным путем расщепления алкоголя в организме является его превращение в печени в ацетилдегид под воздействием фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ). Ацетилдегид метаболизируется далее в ацетат. Так вот, эта молекула фермента АДГ существует в нескольких генетически обусловленных вариантах, что, возможно, объясняет столь существенную разницу реакции людей на алкоголь.

Алкоголь, наверное, единственная субстанция, которая «всасывается» в желудке.

Обычно мой дедушка говорил: «Не закусывайте сразу!» Ведь вместе с алкоголем могут «проскочить» молекулы пищи, не готовые еще к перевариванию, и тем самым повредить. Оппоненты смеялись: «Так что же – не закусывать?» Может, отсюда пошло «занюхивать»?

В желудке довольно высока активность алкогольдегидрогеназы (АДГ) для метаболизации значительного количества алкоголя.

И – внимание дамам – в 90-е годы было доказано, что уровень АДГ в женском желудке ниже, чем в мужском. В итоге алкоголь расщепляется медленнее и уровень его в печеночной вене выше, чем у мужчин. Поэтому при потреблении одной и той же дозы алкоголя мужчиной и женщиной у женщин риск повреждения печени выше. (High blood alcohol levels in women. The role of decreased gastric alcohol dehydrogenase activity and first-pass metabolism. Frezza M, di Padova C, Pozzato G, Terpin M, Baraona E, N Engl J Med. 1990;322(2):95).

Также на уровень АДГ в желудке может влиять зараженность хеликобактером пилори и наличие гастрита.

В печени алкоголь метаболизируется по нескольким вариантам. Все они труднодоступны пониманию неспециалиста, описание изобилует терминами «цитокины», «макрофаги», «интерлейкины», «эндотоксины» и прочими. Вывод – утилизация излишков алкоголя приводит у усилению воспалительных процессов, оксидативному стрессу и снижению естественного иммунитета. Именно поэтому считается, что поврежденная алкоголем печень более чувствительна к вирусным гепатитам, и вообще медицина относит алкоголизм к состоянию иммунодефицита.

Кстати, усиливают вредное влияние алкоголя на печень трансжиры. То, что в изобилии находится в колбасах, выпечке – да практически во всех продуктах пищевой промышленности.

Собственно, тут пути пьющего человека и того, кто не пьет, но любит плотно поесть, и сходятся.

Потому что дальше патологический процесс идет одинаково: клетки печени начинают накапливать жир, отмирать, замещаться рубцовой тканью, процесс переходит в стеатогепатоз и далее угроза цирроза и рака печени.

Добавлю немного оптимизма. Существует так называемый эпигенетический модулятор – Сиртуин (sirtuin, SIRT6), который может предохранять печень от оксидативного стресса, вызванного алкоголем. В эксперименте над генномодифицированными мышами подавление выработки этого Сиртуина резко усиливало патологию печени, тогда как повышение уровня нивелировало вредное действие алкоголя на мышиную печень.

Все больше растет понимание роли микробиома (мириады бактерий и грибов, населяющих наш кишечник) в развитии (или предохранении) от болезней печени, в том числе и алкогольного стеатогепатоза. Ведь именно от микробиома зависит, что и сколько попадает в печеночную воротную вену. В экспериментах на животных алкоголь настолько менял состав микробиома, что теперь работают над картой микробиома для людей, чтобы по определенной модели дисбактериоза ставить диагноз алкогольного поражения печени на самом раннем этапе.

Теперь, наверно, самый главный вопрос: существует ли безопасная для печени доза алкоголя?

С точки зрения официальной российской медицины – нет.

С точки зрения остальных стран – да, существует.

Этому есть объяснение. Мы – страна, где потери от потребления алкоголя были и есть огромны. Сейчас ситуация с алкоголем стала заметно лучше, но далека от идеальной.

Поэтому «в доме повешенного о веревке не говорят», и у нас официально нулевая терпимость в рекомендациях к алкоголю. Пить вредно, нельзя – убивает и калечит.

«На деле же чарка к 1914 году перешла в категорию экономическую и политическую. Русскому человеку без водки – смерть; она сопровождает его от крестин до заупокойной литии, она булькает по всему пространству Российской империи, ее везут в самые глухие углы, где нет еще церкви и никогда не будет школы, но где уже утверждена на избе зеленая вывеска казенной монопольки. В росписи государственного бюджета казенная продажа питей занимает почти одну треть дохода, – вся Россия пьет, пропивая и выблевывая в лужу ежегодно 900 миллионов рублей. Каждая женская, мужская, старческая и девичья душа (носящая уравнивающее пол и возраст название «статистической») выпивает за год одиннадцать бутылок водки».

– отрывок из книги Леонида Соболева «Капитальный ремонт»

В других странах не столь категоричны и куда более прагматичны. Давно было замечено, что у некоторых людей алкоголь предотвращает болезни сердца. Проведены масштабные исследования, показывающие, что алкоголь не только снижает риски сердечно-сосудистых заболеваний, но и смертность от других причин. Все дело оказалось в дозе. Бессмертное паскалевское: лекарство и яд различаются только дозой.

Появился термин «малые дозы алкоголя». Малые – это сколько? Это «один стандарт».

Вот определение:

«Один стандарт» – это 14 граммов чистого спирта.

Соответственно, либо

1. 45 миллилитров крепкого алкоголя – рюмка водки, коньяка, виски;

2. Либо бокал вина (150 мл);

3. Либо кружка пива в 360 мл.

Потребление одного стандарта в день считается безвредным и полезным. У кардиологов даже появился такой дополнительный фактор риска для угрозы болезней сердца: «отсутствие регулярного приема алкоголя».

Как бы то ни было, западная медицина считает, что один стандарт алкоголя в день негативного влияния на печень не оказывает и полезен во всех отношениях.

Мы же терпим убытки от алкоголя дважды: первый раз – сталкиваясь с высоким уровнем алкоголизма, и второй раз – не умея или не желая принять и привить людям идеологию «малых доз». Да и то сказать – над фразой «малые дозы алкоголя безвредны в любых количествах» надо подумать, прежде чем принять ее за шутку!

Так или иначе международная медицина называет то количество алкоголя, при котором риски поражения печени начинают расти.

Это 30 граммов в пересчете на чистый спирт в день.

Что соответствует термину «рискованный уровень потребления алкоголя»? Кто может попасть в эту группу? Это:

Мужчины, которые

1. Пьют более 14 «стандартов» в неделю.

2. Более 4 «стандартов» в любой на неделе день.

Женщины, которые

1. Пьют более 7 «стандартов» в неделю в среднем.

2. Более 3 «стандартов» в любой день на неделе.

Есть еще такое понятие: «выпивка на вечеринках» (перевод с английского приблизительный, но суть отражает). Звучит очень литературно, но имеет жесткое математическое определение: то количество алкоголя, которое нужно выпить, чтобы через 2 часа уровень алкоголя в крови достиг 0,08 промилле. У мужчин это обычно 150 граммов водки (если переводить на национальный продукт), у женщин – чуть меньше. Почему это выделяют в отдельный тип «рискованного потребления»? Потому, что даже если вы принимаете алкоголь лишь эпизодически, но позволили себе сразу такую дозу, то это несет доказанные риски повреждения не только печени, но уже и сердечной мышцы!

4 вопроса, которые должен задавать врач человеку, употребляющему алкоголь, для того, чтобы понять: насколько тут далеко все зашло? Вот эти вопросы:

1. Посещали ли вас мысли, что пора бросить пить?

2. Чувствовали ли вы хоть когда-то чувство вины, что употребляете алкоголь?

3. Похмелялись ли вы хоть раз с утра?

4. Критиковали ли вас посторонние хоть раз за то, что вы употребляете алкоголь?

Если вы 4 раза ответили «да», то вы алкоголик!

По каким признакам можно заподозрить, что ваша печень уже «выпила достаточно» и нуждается в лечении?

К сожалению, в большинстве случаев больные с алкогольным поражением печени приходят к врачу, когда что-то сделать уже бывает поздно. Про цирроз печени у нас будет отдельная глава.

8 % людей (особенно азиаты) имеют генетически обусловленное наличие фермента альдегиддегидрогеназа-2.

Это те люди, у которых после приема даже малых доз алкоголя начинает краснеть и «гореть» лицо.

Так вот – у этих людей даже малые дозы алкоголя усиливают риски сердечно-сосудистых заболеваний.

Наличие этого фермента при потреблении алкоголя усиливает оксидативный стресс и ведет к воспалению и повреждению сосудов.

Алкогольное поражение печени начинается с алкогольного гепатита, проходит через стадию алкогольного стеатогепатоза и заканчивается алкогольным циррозом печени.

И все это развивается исподволь, без какой-либо симптоматики. Биохимический анализ крови может выявить начало болезни по увеличению ферментов печени, но этому у нас будет посвящена специальная глава.

А пока запомните: хроническое злоупотребление алкоголем медленно, но верно и «втихую» убивает вашу печень. И потом – не так и медленно. От стадии стеатогепатоза до цирроза печени в среднем проходит 5 лет. Да, не у всех, обычно у 20 % таких пациентов. Факторами риска для перехода в цирроз является (помимо приема алкоголя) избыточный вес, инфекционные гепатиты, курение, недостаточное потребление кофе.

Существует устойчивый миф, что печень регенерирует сама себя. Это не совсем так. При травме или после операции оставшиеся здоровые клетки печени и правда берут на себя функцию удаленных или погибших гепатоцитов. Но при начавшемся стеатогепатозе уже все – этот процесс вовлекает все клетки печени и она уже теряет способность к регенерации.

Единственно надежный путь остановить грозный процесс – бросить пить…

Предупреждение тем, кто идет в наркодиспансер получать справку для водительского удостоверения или для владения оружием. Сегодня для анализа на алкоголь применяются очень чувствительные тесты (и дорогостоящие). И если тест у вас окажется положительным, вам не просто предложат его повторить, но подвергнут углубленному исследованию. Помимо биохимического анализа крови, вас подробно осмотрит врач, вы вынуждены будете проходить специальные психологические тесты (за свои деньги, конечно!). Несмотря на то что сухого закона у нас в стране нет, человек с положительным тестом на алкоголь рассматривается как потенциальный алкоголик, и переубедить врачей будет не просто. Поэтому ни капли минимум 2 недели до теста!

Глава 4

Печень и лекарства

В мире продаются мириады лекарств и БАДов, «праведных» и «неправедных», и все они метаболизируются через нашу печень. Печень расщепляет, концентрирует, преобразовывает и выводит все то, что мы принимаем.

Я не нашел российской статистики, но вот в Америке доступны к рецептурной продаже более 1000 разновидностей лекарственных средств, и около 100 000 наименований БАДов и трав продаются без рецептов.

Согласно данным Национального центра статистики здравоохранения (NCHS), входящих в Центры по контролю и профилактике заболеваний США. Около 22 % американцев в возрасте от 40 до 79 лет сообщили об приеме 5 или более отпускаемых по рецепту лекарств за последний месяц. Согласно NCHS, люди в возрасте от 60 до 79 лет более чем в два раза чаще использовали лекарства, чем предыдущая возрастная группа. В среднем 750 пожилых людей в США госпитализируют каждый день из-за неблагоприятных побочных явлений с лекарствами. На лекарства приходится примерно 10 % всех случаев острого гепатита.

Во Франции по официальной статистике каждая 10-я госпитализация связана с побочными действиями лекарств (но не только связанных с печенью).

Если посмотреть цифры токсичного воздействия лекарств именно на печень, то они колеблются от 1 на 100 000 до 1 на 10 000 в зависимости от препарата. Средняя цифра по миру токсичного лекарственного поражения печени – 14–19 случаев на 100 000 принимающих препараты людей. Из них 30 % случаев протекает достаточно тяжело – с желтухой и проч.

Именно выявленное токсичное воздействие на печень является основной причиной отзыва новых лекарств с рынка. Дело в том, что во время клинических испытаний новое лекарство получают примерно 3 000 пациентов. Соответственно, если лекарство вызывает поражение печени с частотой 1 на 10 000, то клинические испытания вполне могут и не выявить подобные осложнения. И уже потом, когда лекарство попадает в широкую продажу, приходится корректировать ситуацию.

Множество факторов влияют на возможность и степень повреждения печени лекарствами.

И первое и основное тут – генетика.

Вообще удивительный факт: разница в концентрации в плазме крови одного и того же препарата у людей одного пола возраста и веса может быть в 1 000 раз!!! Большинство субстанций метаболизируются через так называемые цитохромы P450s (CYPs) – семейство оксидативных ферментов, активность которых может существенно отличаться у разных людей в зависимости от генетики.

В кардиологии широко используется лекарство Клопидогрель (Плавикс). Его дают до и после установки стентов в сосуды сердца, и как альтернативу аспирину. Но у 0,3 % пациентов Клопидогрель может вызвать смертельно опасное кровотечение. Именно из-за генетической особенности работы цитохромных ферментов. В моей личной практике был трагический случай, когда направил хорошего знакомого на стентирование коронарных сосудов, и он на второй день получил смертельное кровоизлияние в мозг. Сегодня разработаны и ждут внедрения в клиническую практику тесты, определяющие такую опасную сверхчувствительность к Клопидогрелю (Плавиксу).

Генетически обусловленных вариантов цитохромных оксидативных ферментов множество десятков; к сожалению, в рутинной клинической практике они не учитываются – просто нет доступных достоверных тестов.

Допустим, у вас снижена активность одной из систем этих ферментов по сравнению с вашим ровесником.

И вам, и ему дают кодеин – обезболивающее и противокашлевое средство. Это «пролекарство», кодеин не активен сам по себе. Только при прохождении через печень по определенной цепочке цитохромов он превращается в активное вещество – морфин (да-да, а вы как думали?), и вот на вашего ровесника кодеин подействует, а на вас – нет: снижена скорость превращения в активную составляющую. Но вот и ему, и вам выписали антидепрессант нортриптилин. Это, наоборот, активное лекарство, и цитохромные ферменты печени его дезактивируют. И теперь у вас может быть передозировка, а на вашего ровесника это лекарство может не подействовать вовсе!

Очень важно, какие лекарства и БАДы вы еще применяете. Если они метаболизируются по той же цепочке цитохромных ферментов, что и основное, то может произойти «затор» с изменением концентрации того или иного препарата до опасного уровня.

Именно поэтому мы говорим, что лекарства и алкоголь несовместимы. Алкоголь метаболизируется по тем же ферментным цепочкам, что и большинство лекарств. Да что там алкоголь – один из компонентов табачного дыма также может значимо влиять на активность цитохромов!

Активность (или неактивность) очень многих лекарств зависит он особенностей генетики человека или групп людей. Расовые и национальные различия, группы крови – это все суть генетические варианты. Например, лекарство для выведения мочевой кислоты при подагре – аллопуринол – может быть опасно для азиатов (тайцев, корейцев). То же относится к противосудорожному препарату карбамазепину, противовирусному ацикловиру и многим, многим другим.

Кстати, в этом списке крайне популярное кроверазжижающее средство варфарин. Сейчас собираются тестировать кандидатов на постоянный прием этого лекарства, чтобы выявить тех, кто особо к нему чувствителен и кому лечение надо назначать в сниженных изначально дозах.

Факторами риска для более высокой вероятности токсичного воздействия на печень являются пол и возраст. Дети и женщины подвержены большему риску.

В специальном списке особо опасных для печени лекарств около 1000 препаратов и 60 наименований препаратов из трав.

Первые место по миру занимает популярнейшее жаропонижающее ПАРАЦЕТАМОЛ, второе – не менее популярный антибиотик АМОКСИКЛАВ (АУГМЕНТИН). (Andrade RJ, Lucena MI, Fernández MC, et al. Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology. 2005 Aug. 129 (2):512-21)

Вообще, антибиотики и противосудорожные препараты вызывают вместе более 60 % всех лекарственных токсичных поражений печени. Про парацетамол у нас разговор еще впереди, пока давайте рассмотрим клинические варианты повреждения печени лекарствами. Лекарства и БАДы могут вызывать как острое, так и хроническое поражение печени.

Острый гепатит с резким повышением печеночных ферментов желтухой и температурой, острая печеночная недостаточность, застой желчи, вялотекущее воспаление – спектр болезненных состояний печени при токсическом лекарственном поражении весьма обширен.

Мы уже подробно разбирали неалкогольный и алкогольный стеатогепатоз как предшественников развития цирроза печени.

Так вот, накопление жира в клетках печени – стеатогепатоз – возможен и под воздействием лекарств. Это большие дозы аспирина, антибиотика тетрациклина, антиаритмического амиодарона (Кордарон).

Существует также несколько препаратов, которые могут проявиться клинически, серологически и гистологически как аутоиммунный гепатит. Это представляет собой диагностическую проблему. Наиболее распространенные препараты, связанные с этой презентацией, включают клометацин, инфликсимаб, метилдопу, миноциклин и нитрофурантоин.

Очень часто лекарственное поражение печени может поначалу протекать вообще бессимптомно. И проявляться только повышением ферментов печени. Про интерпретацию повышенных ферментов печени будет отдельная глава, сейчас же подробнее поговорим о парацетамоле (ацетаминофен) и других конкретных препаратах.

Парацетамол

Самое популярное жаропонижающее и обезболивающее средство в мире. И САМОЕ БЕЗОПАСНОЕ!!! Да-да, с одним уточнением: в терапевтической дозе! Максимально допустимая доза парацетамола для взрослых – 4 грамма в день. Если есть факторы риска: употребление алкоголя, сочетание с приемом других гепатотоксичных лекарств (например, Метотрексат при ревматоидном артрите), другие заболевания печени (тот же неалкогольный стеатогепатоз), то безопасная доза снижается до 3 граммов в сутки (то есть три таблетки по 1 грамму). У больных с гепатитом С максимальная доза – 2 грамма в сутки.

Отравление парацетамолом – не случайность, а печальная статистика.

Особенно часто диагностируется у детей.

У детей максимально допустимая доза рассчитывается по весу: младенцы, дети и подростки – от 10 до 15 мг/кг каждые 4–6 часов по мере необходимости (не превышать 5 доз в течение 24 часов; максимальная суточная доза: 75 мг/кг/день не должна превышать 4000 мг/день). Вот только прошло по новостям, как в Бурятии мама бесконтрольно давала 2-летнему малышу парацетамол и того еле успели привезти в больницу с острым токсическим поражением печени. Теперь он ждет пересадки печени. Сухая статистика говорит, что смертность в таких случаях 30 %, и 50 % спасенных должны ждать пересадки печени – это их единственный шанс выжить и далее.

На самом деле описанный случай – не трагическая случайность, а скорее правило!

Отравления парацетамолом происходят с удручающей частотой!

Казалось бы, ну что сложного: посмотрел дозировку на упаковке – 500 или 1000 миллиграммов и принимаешь максимально либо 8, либо 4 таблетки в день.

Да, так бы и было, но! Парацетамол входит как основное действующее вещество в СОТНИ комбинированных препаратов: таблеток, сиропов и порошков.

Пенталгин, терафлю, максиколд, ибуклин, антигриппин, фервекс, триган, цитрамон, эффералган и проч., и проч., и проч. Конца этому перечислению нет.

Например, в США в 2010 году было выписано более 130 миллионов рецептов на препараты, содержащие парацетамол. И – внимание! – не менее 6 процентов таких рецептов превысили максимальную суточную дозу ацетаминофена (парацетамола) в 4000 мг. (Population prevalence of high dose paracetamol in dispensed paracetamol/opioid prescription combinations: an observational study. Clark R, Fisher JE, Sketris IS, Johnston GMBMC Clin Pharmacol. 2012;12:11. Epub 2012 Jun 18)

То есть жизнь 78 тысяч человек была поставлена американскими врачами под прямую угрозу!

Но это «цветочки». Все эти препараты во всем мире покупают в аптеках (а где-то и в супермаркетах) свободно, без рецепта!

Вы сами скажите: вы знали, что в перечисленных мною препаратах (мизерной названной мною части) содержится парацетамол?

Вот-вот… И те не знали, которые ждут пересадки печени…

Они принимали парацетамол, как и положено, – не более 4 таблеток и плюс порошок со вкусом лимона или малины плюс знакомый с детства цитрамон и еще таблеточку от боли в горле. Итого суммарная доза парацетамола, принятого по сути вслепую, может быть просто чудовищная!

Практический вывод: всегда (ВСЕГДА!) читайте состав жаропонижающего или обезболивающего препарата – там почти наверняка будет парацетамол! Чтобы избежать беды, подсчитывайте суммарную дозу.

Статины

Изначально предполагалось, что статины могут быть токсичны для печени. Неудивительно, ведь статины именно в ней и работают. Повышение ферментов печени – хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги при приеме статинов! (Оно встречается у 0,5–3 % людей, принимающих статины, особенно в первые месяцы приема). В жизни оказывается все не совсем так. Во-первых, какое повышение? Умеренно повышенные ферменты не являются основанием для отмены препарата. Во внимание должно приниматься 3-кратное превышение нормы. (Некоторые говорят о 10-кратном повышении!) Другое дело, что очень мало врачей осмелится продолжить давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени, для этого надо быть уверенным в себе профессионалом! И знать, что с 2012 года даже проверять уровень печеночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же, как и общей популяции.

Многие спрашивают: так что же, давать статины людям с больной печенью (например, с инфекционным гепатитом) или нет? Это вопрос пациентов, врачи – те, кто знает про потенциально возможное побочное действие на печень, ничего не спрашивают, просто не дают. На самом деле давать и можно, и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован. Препаратом выбора здесь будет Правастатин («Правокол»). Есть свежие работы, говорящие, что у больных гепатитом С статины, возможно, уменьшают риск развития рака печени! Вот так! У больных другими заболеваниями печени применение статинов также возможно, если ферменты печени даже незначительно повышены. Опять же это Правастатин (у него наименьший риск) в небольших дозах или при условии приема через день. Врач тут вам нужен хороший, чтобы взвесил риски, не падал в обморок при словах: «У меня больная печень, но я хочу принимать статины!», и грамотно и плотно вас опекал!

Статины имеют лечебный эффект и вне сердечно-сосудистой тематики. И опять-таки не очень известно почему. Их влияние обнаружено при статистической обработке большого клинического материала многочисленных исследований. Вот принимала эта группа больных статины, и смотрите: у них и рак встречается реже, чем в контрольной группе, и кости крепче… Прежде чем искать объяснения этим явлениям, начинают шерстить полученные данные: биостатистика – сложная наука, сначала надо удостовериться в их безошибочности. Были (и есть) обнадеживающие данные о роли статинов в предотвращении рака легких, кишечника и других. Теперь кто-то ищет этому рациональное объяснение, кто-то говорит о той самой ошибке в биостатистике. В любом случае, работы в этом направлении продолжаются.

У пациентов, принимающих статины, достоверно ниже риск и степень остеопороза – ослабления структуры кости, наблюдающееся в основном у женщин после менопаузы. Такая прибавка в арсенале укрепляющих кости препаратов особенно важна сегодня, когда до сих пор неясна роль гормональной замещающей терапии – чего в ней больше, вреда или пользы.

Исследования говорят о самостоятельном благотворном влиянии статинов на гипертонию и на функцию почек, улучшают течение сердечной недостаточности, предотвращают образование камней желчного пузыря.

Теперь внимание мужчинам: статины помогают бороться с эректильной дисфункцией и, во всяком случае, увеличивают чувствительность к Виагре и Сиалесу!

Кордарон (Амиодарон)

Вызывает аномальные результаты тестов функции печени у 15–50 % пациентов. Спектр повреждения печени широк, от изолированных бессимптомных повышений трансаминаз до фульминантного расстройства. Гепатотоксичность обычно развивается более чем через 1 год после начала терапии, но может возникнуть уже и через 1 месяц. Обычно он предсказуем, зависит от дозы. Серьезное, клинически значимое повреждение печени развивается у 5 % пациентов. В редких случаях токсичность амиодарона проявляется как алкогольная болезнь печени. Важно отметить, что амиодарон имеет очень длительный период полураспада и поэтому может присутствовать в печени в течение нескольких месяцев после прекращения терапии.

Вольтарен (Диклофенак)

НСПВС – вызывает повреждение печени чаще у женщин пожилого возраста. Повышение уровня трансаминаз происходит примерно у 15 % пациентов, получавших диклофенак. Значимые (в 3 раза превышающие верхний предел нормы) повышения уровня АЛТ или АСТ происходят примерно у 2 % пациентов в течение первых 2 месяцев лечения. У пациентов, получающих длительную терапию, уровни трансаминаз следует периодически измерять в течение 4–8 недель после начала лечения. В дополнение к повышению уровней АЛТ и АСТ наблюдались случаи некроза печени, желтухи и молниеносного гепатита.

Оральные контрацептивы

Могут привести к внутрипеченочному холестазу с зудом и желтухе у некоторого числа пациентов. Оральные контрацептивы противопоказаны пациенткам с рецидивирующей желтухой во время беременности. Новообразования печени и окклюзия печеночных вен также могут быть связаны с оральной контрацептивной терапией.

Наверное, не имеет смысла больше подробно обсуждать лекарства поименно. Практически любое может оказать негативное влияние на печень.

Антибиотики – особенно типа тетрациклинов, азитромицина, кларитромицина, упомянутый Амоксиклав (аугментин), нестероидные противовоспалительные препараты, включая аспирин, противосудорожные (особенно Депакот), нейролептики (рекордсмен – Аминазин), противотуберкулезные (изониазид, рифампицин), противовирусные, метотрексат, перечень бесконечен!

Например, в конце 90-х лекарства для лечения диабета Тиазолиндиен троглитазон были удалены с рынка в Соединенных Штатах и Великобритании из-за сообщений о тяжелой гепатоцеллюлярного поражения печени. Аналогичная гепатоксичность не наблюдалась у других препаратов этой группы – розиглитазона или пиоглитазона. Тем не менее, основываясь на опыте использования троглитазона, в настоящее время рекомендуется пациентам, получающим пиоглитазон или розиглитазон, проходить базовое биохимическое тестирование печени с последующим периодическим мониторингом функции печени.

Кава-кава, трава, используемая для лечения тревожных расстройств, была зарегистрирована как гепатотоксичная и изъята с немецкого рынка.

Пемолин (Cylert), используемый при синдроме дефицита внимания и нарколепсии, больше не доступен в Соединенных Штатах. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) пришло к выводу, что общий риск токсичности печени от пемолина перевешивает преимущества. В мае 2005 года компания Abbott решила прекратить продажи и маркетинг своего бренда pemoline (Cylert) в США.

Другими препаратами, которые имеют значительные ограничения в использовании из-за их гепатотоксичного эффекта, являются фельбамат (Фелбатол), противоэпилептический препарат, зилеутон (Zyflo), показанный для лечения астмы; толкапон (Тасмар), используемый для лечения болезни Паркинсона; тровафлоксацин (Трован), антибиотик; беноксапрофен, НПВП; и тиениловая кислота, мочегонное средство.

В апреле 2010 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустило предупреждение о назначении пропилтиоурацила. Предупреждение подчеркивает риск тяжелой повреждения печени и острой печеночной недостаточности, которые могут привести к летальному исходу.

Как уже говорилось, вероятность и тяжесть токсичного поражения печени лекарствами могут варьировать в зависимости от пола, возраста, сопутствующих заболеваний, исходного состояния печени, приема алкоголя. Вот несколько примеров (Nilesh Mehta, MD 2022):

Женский пол: Галотен (препарат для наркоза), Нитрофурантоин, Сулидак (обезболивающее).

Мужской пол: Амоксиклав (Аугментин).

Пожилой возраст: парацетамол, Аугментин, галотен, Изониазид.

Молодой возраст: Салицилаты (аспирин), вальпроевая кислота (Депакот – противосудорожное).

Сниженное питание или прием натощак: парацетамол.

Избыточная масса тела: галотеновый наркоз.

Диабет: метотрексат, ниацин (витамин В_3).

Почечная недостаточность: тетрациклин, аллопуринол.

СПИД: Дапсон, Бактрим.

Гепатит С: ибупрофен, ритонавир, флютамид.

Другие болезни печени: ниацин, тетрациклин, метотрексат.

«Травы» и печень

Существует множество препаратов из трав. И проблема – как ни парадоксально – что это именно препараты. Но большинство людей так не считают. Для них это что-то типа «витаминчиков», диетических добавок, или препараты, но «иные», не из области фармакологии. В итоге при беседе с врачом о их приеме люди просто умалчивают. Не умышленно – просто они считают, что это «другое». При этом и контролирующие органы надзора за лекарствами разных стран также не контролируют препараты из трав, как «настоящие» лекарства – просто проверяют на явную токсичность и все. И это обусловливает высокий уровень побочных явлений, причем явно приуменьшенный имеющейся статистикой. Например, в Китае используется более 11 000 видов лекарственных растений. Использование традиционных китайских лекарств выросло во всем мире. Многие из них оказывают благотворное воздействие. Тем не менее опубликованные сообщения о повреждении печени при приеме традиционных китайских лекарств все увеличиваются, и количество случаев колеблется, по разным данным, от 4 до 55 %.

Вот некоторые примеры

Пирролизидиновые алкалоиды. Наибольшее значение среди них имеют платифиллин и саррацин, содержащиеся в растениях типа бузульник (Ligularia) и крестовник (Senecio) из семейства астровые, чернокорень (Cynoglossum), гелиотроп (Heliotropium). Обладают выраженным токсичным воздействием на печень.

Индийская аюрведа использует множество лекарственных растений, которые содержат токсичные пирролизидиновые алкалоиды. К ним относятся Psoralea corylifolia, Centella asiatica, Acacia catechu, Eclipta alba и Vetivexia.

Германдер – цветки германдера (Teucrium chamaedrys) применяли в течение тысяч лет при различных симптомах. Он используется в форме чая или экстрактов на спиртовой основе при диспепсии, гипертонии, диабете, подагре и ожирении. Повреждение печени может быть острым гепатитом, хроническим гепатитом или острой печеночной недостаточностью. Трава была удалена с рынка во Франции из-за ее гепатотоксичности. Большинство случаев имели место в даже в рекомендуемых производителями дозах (от 600 до 1600 мг/день).

Большой чилин – чистотел (Chelidonium majus) является членом семейства маковых, которые растут в основном в Европе и Азии, но были завезены в Северную Америку. Считается очищающей травой и, как говорят, стимулирует ферменты поджелудочной железы и желчь. И на самом деле было показано, что он увеличивает отток желчи в экспериментах на животных, поэтому часто используется при диспепсии, гастроэнтерите, синдроме раздраженного кишечника, запоре, анорексии. Растение содержит более 20 алкалоидов. Весьма гепатотоксичен.

Чапарал (Larrea tridentata) является традиционным для жителей на юго-западе Соединенных Штатов и получен из листьев креозотового куста (жирного дерева). Говорят, что он обладает антиоксидантными, антиамебическими, антибактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами. Он используется при диарее, судорогах, боли в груди, инфекциях верхних дыхательных путей, ревматизме, кожных венерических поражениях, хронических кожных заболеваниях и потере веса. Он был популярен среди пациентов со СПИДом. Доступен в виде чая, капсул, таблеток и бальзамов. Строгие научные данные об эффективности чапарала отсутствуют. Часто вызывает острый гепатит.

Кава-кава – Кава (Piper methysticum) в качестве пищевой добавки на протяжении веков используется в южной части Тихого океана при жалобах на тревогу, бессонницу и симптомы менопаузы. Многочисленные сообщения о тяжелой гепатотоксичности и печеночной недостаточности были описаны в Европе и Соединенных Штатах. Сообщалось о гепатотоксичности в течение нескольких недель или до двух лет (в среднем от 2 до 24 недель) после приема внутрь.

Может вызывать острую печеночную недостаточность и смерть. Запрещен во многих странах.

Продукты Herbalife. Эти продукты продаются по всему миру в виде напитков, таблеток, капсул и энергетических батончиков. Существует множество сообщений о гепатотоксичности этих продуктов, от легкой до достаточно тяжелой, влекущей за собой трансплантацию печени. Механизм токсичности остается неизвестным.

Травы для похудания – отдельная тема.

Гидроксилит. Продается в Интернете за приличные тысячи рублей.

Это продукт для похудения, который содержит несколько растительных продуктов. Первоначальная формулировка содержала Эфедру и была снята с рынка в 2004 году. Продукт был переформулирован, и опять было зарегистрировано 23 случая повреждения печени. В 2009 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение о потенциальной гепатотоксичности продукта и рекомендовало потребителям прекратить использование продуктов под торговой маркой Hydroxycut. Производитель добровольно отозвал все свои продукты и снова переформулировал травяную смесь. Переформулировки включали различные алкалоидные продукты, включая экстракт йохимбе, гарцинии камбоджийской и экстракт зеленого чая. Гепатотоксичность обычно проявляется в течение первых трех месяцев после приема препарата острым гепатитом с желтухой. Хотя это происходит нечасто, все еще есть сообщения о повреждении печени при приеме Гидроксилита.

Добавки, содержащие гарцинию камбоджийскую. Экстракты гарцинии содержат ксантоны, бензофеноны, аминокислоты и органические кислоты, включая гидроксилимонную кислоту. Пищевые добавки, содержащие гарцинию камбоджийскую, широко продаются для похудения. Их использование приобрело популярность в Соединенных Штатах и Европе, но были зарегистрированы случаи острого гепатита и острой печеночной недостаточности, требующих трансплантации печени. Было высказано предположение, что активный ингредиент, гидроксилимонная кислота, является причиной повреждения печени. Этот ингредиент был запрещен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США из-за гепатотоксичности. Кроме того, организация рекомендовала избегать конкретных продуктов, содержащих гарцинию камбоджийскую, так как они часто загрязнены сибутрамином. Обозначенный сибутрамин был связан с гепатотоксичностью, и он был удален с рынка США из-за сердечно-сосудистой токсичности. (В России до сих пор активно продается).

OxyELITE Pro – популярен как «жиросжигатель» и продается в интернете за 2,5 тысячи рублей. Оригинальный продукт содержал 1,3-диметиламиламин, который, как было отмечено, вызвал острое повреждение печени. После сообщения семи пациентов, у которых развился тяжелый гепатит или острая печеночная недостаточность при приеме препарата OxyELITE Pro, первоначальная рецептура была удалена с рынка в 2013 году. Состав был изменен производителем, чтобы удалить наиболее вредные компоненты и добавить Эгелин. Он извлекается из плода Aegle marmelos и используется в аюрведической медицине. Применять с осторожностью!

Гепатопротекторы

Идеального гепатопротектора не существует. Здоровому человеку они могут навредить, а могут и нет, а вот больному гепатитом их принимать точно рискованно! Более того, количество гепатопротекторов, которые рекламируют как вещества, защищающие печень, сегодня в России достигает сотен наименований, включая растительные препараты! При этом всего 3–4 из них могут быть перспективны при проведении дальнейших исследований.

Например, всем известный Эссенциале. В некоторых клинических испытаниях было показано, что этот препарат может у ряда больных сокращать период лечения интерферонами. То есть те, кто лечится от гепатита С, В и находится на интерфероне, возможно, получат положительный эффект от Эссенциале. Но не так, как часто думают пациенты: если после выпитой водки принять эссенциале, то печень «поправится».

Нельзя пить алкоголь, а потом «лечить» печень гепатопротекторами.

Это так не работает!

То же самое относится к препарату под названием гептрал. Это хороший препарат, но он не гепатопротектор! Он показан для алкоголиков. Гептрал применяется для лечения абстинентного синдрома и, возможно (только возможно!), алкогольного повреждения печени алкоголиков. Во всяком случае, есть определенные работы, в которых об этом говорится. Они, возможно, не очень правильно проведены, к их качеству у специалистов есть претензии, их тоже мало, но, во всяком случае, они есть.

Потому что для всех остальных «гепатопротекторов» – хоть слабо положительных, хоть сомнительных, исследований просто нет. Есть только работы, в которых делаются выводы о том, что лекарства не помогают.

К обнадеживающим лечебным средствам относятся препараты расторопши. Сейчас проводятся исследования, которые оставляют первое благоприятное впечатление. Пока что-то резюмировать рано, но, во всяком случае, можно говорить, что вреда от нее нет, а польза вероятна.

Я перечислил три препарата, которые могут использоваться, хоть и натяжкой. Все остальные надо просто выкинуть.

Если я вас все-таки не убедил, то надо принимать эти «гепатопротекторы» с осторожностью. Они могут быть безвредны для здорового человека, но для тех, у кого уже больная печень, просто опасны. Они способны резко ухудшить состояние и привести к печеночной недостаточности! Развитие аутоиммунных заболеваний печени, как правило, начинается именно после применения гепатопротекторов. В списке побочных явлений гепатопротекторов числятся острая почечная и печеночная недостаточность, окклюзия печеночной вены, развитие аутоиммунных заболеваний печени. Вот почему гепатопротекторы надо применять с крайней осторожностью, если вы здоровы, и вообще забыть о них, если у вас есть заболевание печени.

В заключение ссылка на американский сайт, где можно проверить потенциальную гепатотоксичность различных веществ (LiverTox. Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/ (Accessed on November 14, 2023).

Глава 5

Вирусные гепатиты

Гепатит А

Врачи относятся к гепатиту А немного легкомысленно. Это нашло и отражение в том, как они называют эту болезнь: «насморк печени»!

Действительно, эта болезнь не переходит в хроническую форму, в цирроз или рак. Но согласитесь: мало радости поехать в Турцию или Тайланд, заплатив немалые деньги, и провести остаток отпуска на горшке в инфекционным отделении местного госпиталя. Да и зачем так далеко ехать: большинство людей заражаются этой болезнью преимущественно дома в своих городах и районах. Для этого много не надо – чуть расслабился, не то съел, сырой воды попил, руки, придя домой, не помыл – и вот через 4 недели моча как крепкий чай, стул – белый, слабость, тошнота, понос! Самое начало желтухи можно заметить у больного под языком, потом склеры (глаза), ну а там уже желтеешь весь! Появляются мучительный зуд, расчесы!

В только в одном ошибаются доктора, называющие гепатит А «насморком печени» – от насморка не умирают, а вот от гепатита А умереть, к сожалению, можно! Особенно если человек уже страдает какой-либо формой хронического гепатита (В или С) – наложение инфекций одной на другую может вызвать молниеносную реакцию, и печень буквально сгорает! (Вывод: у вас гепатит С? Обязательно привейтесь от гепатита А и В!)

В редких случаях такой жесткий вариант течения болезни может наблюдаться и без предшествующего поражения печени!

Мировая статистика говорит: в год на Земле 160 миллионов случаев заражения гепатитом А и 40 тысяч смертей от него!

Между прочим, вирус гепатита А вызывает не только гепатит! Здесь и поражение желчновыводящих путей с долгим – месяцами – застоем желчи, и рецедивы – периодическое повышение ферментов печени, и возврат симптомов после, казалось бы, полного выздоровления… А еще: васкулиты, анемии, артриты, нефриты, миокарды, поражения глаз, и это еще не полный список – не продолжаю, т. к. уж больно там мудреные названия, например «криоглобулинемия»!

В общем, проще соблюдать примитивные правила гигиены и сделать прививку! Какие правила? Сказал же, простые:

1. Никакого парного молока! Только пастеризованное! И, кстати, творог, сметана, кефир из сырого молока также могут быть источником инфекций!

2. Овощи и фрукты перед употреблением мыть!

3. Холодильник должен быть включен так, чтобы температура в нем была не выше 4,5 градуса, морозилка – не выше минус 18.

4. Сырое мясо, рыбу и птицу хранить отдельно от других продуктов.

5. Яйца употребляйте вкрутую.

6. Никогда не оставляйте уже приготовленную пищу без холодильника более 2 часов.

7. Любители суши, в употребление рыбу необходимо пускать предварительно замороженную.

8. Тщательное мытье рук. Причем именно мытье – влажные салфетки от вируса гепатита А не очень предохраняют!

9. Если вы планируете поездки в дальние страны, сделайте прививку. Прививка необходима работникам столовых и ресторанов, сотрудникам детских садов и домов престарелых. И напоминаю, она абсолютно необходима больным с любыми формами хронического гепатита или с нарушениями свертываемости (факторы свертывания синтезируются в печени!)

Мы любим шутить: «Упавшее, но быстро поднятое упавшим не считается!»

Нам часто кажется, что все врачебные наставления далеки от реальной жизни. «Да я руки раз в день мою – и ничего! Здоров!» Защитные силы организма огромны, это правда. И вот мы начинаем очередную русскую рулетку: пронесет – не пронесет!

Когда-то признание факта, что холеру вызывает холерный вибрион, было сильно отсрочено, и вот почему: у ученых ведь никогда не бывает единства, спорят до хрипоты! Так и тут: на ученом совете сделали убедительный доклад о предполагаемом возбудителе холеры (а она тогда уносила десятки тысяч жизней!) и даже продемонстрировали пробирку с выделенным холерным вибрионом! А оппонент – эмоциональный и уверенный в своей непогрешимости человек – взял и на глазах изумленных коллег эту пробирку целиком выпил! И сказал: «Ерунда эти ваши вибрионы! Вот если заболею, – поверю, но этого не случится!» И надо же – не случилось! Не заболел! Того количества вибрионов хватило бы, чтобы отравить целый город, а ему хоть бы что! (Существует предположение, что у него была язва желудка и очень высокая кислотность, холерные вибрионы ее не выдерживают. Так или иначе доказательство было отсрочено.

А вот уже более современная история: история открытия вируса гепатита Е.

1981 г., наши солдаты в Афганистане болеют какой-то неизвестной формой гепатита. Это с высоты 21 века кажется все достаточно просто… Тогда же вирусология была на совсем другом уровне. Академик Михаил Суренович Балаян ставит эксперимент на себе, пытаясь выделить возбудитель: он выпивает стакан кефира, в котором был растворен экстракт фекалий от 9 военнослужащих, болеющих неизвестной формой гепатита. В результате этого у него на 37-й день после заражения развились признаки заболевания: боли в животе, тошнота, рвота и лихорадка. В итоге академик Балаян вошел в историю как первооткрыватель вируса гепатита Е. Об этом чуть позже.

Немые убийцы – гепатиты В и С

Количество людей, инфицированных вирусами гепатита В и С, смертей, связанных с этими заболеваниями, сегодня выводит эти инфекции на уровень пандемий.

Почти 300 миллионов хронических носителей вируса гепатита В и около миллиона смертей в год, связанных с этой патологией. 1,5 миллиона человек в год заболевают хронической формой гепатита В.

185 миллионов людей имеют антитела к гепатиту С.

59 миллионов людей по миру имеют хронический гепатит С. Еще 1,5 миллиона заражаются им каждый год. 300 тысяч человек умирают от цирроза печени и рака, связанных с гепатитом С. Гепатит С – самая частая причина пересадки печени.

Четыре страны с наибольшим количеством случаев заболевания – Китай, Пакистан, Индия и Россия, возможно, из-за большого общего населения. (Global change in hepatitis C virus prevalence and cascade of care between 2015 and 2020: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(5):396. Epub 2022).

Вместе хронические гепатиты В и С являются седьмой причиной общей смертности по миру.

В 2020 году мы видели снижение распространенности хронического гепатита С по сравнению с 2015 годом, когда заболевших хроническим гепатитом было 63,6 миллиона, что составляет примерно 1 % населения мира.

Собственно, такая же примерно цифра и сегодня: в каких-то странах менее 1 % населения имеет хронический гепатит С, в каких-то более 1 %. (В Восточной Европе это Болгария, Румыния, Эстония и Латвия.)

Вирусные гепатиты не зря называют «тихими убийцами». Если острую форму гепатита В пропустить довольно трудно – тут часто и желтуха, и рвота, и недомогание, то острая фаза гепатита С или проходит, как правило, незамеченной или принимается за банальную вирусную инфекцию: небольшая температура, ломота в суставах, кратковременный понос…

В дальнейшем хроническая форма инфицирования вирусами гепатитов В и С может протекать в виде носительства, хронического гепатита, цирроза печени или ее карциномы – и тут уж кому как повезет!

Вирус гепатита С был открыт не так и давно – в 1989 году. До этого врачи видели воспалительные изменения печени, предполагали, что и тут виноват вирус, но определить его не могли. Тесты не показывали ни вируса гепатита А, ни вируса гепатита В. Гепатит так и называли (официально!): гепатит ни А, ни В.

Относительно хронических гепатитов особенно применим основной закон медицины: болезнь легче предотвратить, чем лечить! Пути заражения что гепатитом В, что С схожие, но здесь есть нюансы… И тот и тот передаются с кровью – переливания, операции, иглы, тату, пирсинги, стоматкабинеты, маникюрные салоны… (Все продукты крови, предназначенные для переливания, давно проверяются на наличие вирусов гепатита, но все равно риск инфицирования около 1 %!) И тут печальное первенство у лиц, употребляющих наркотики. Источник заражения – нестерилизованные шприцы (как и в случае ВИЧ-инфекции).

И тот и тот вирусы передаются половым путем, но с разной частотой: в случае гепатита В это риск более 30 %, при гепатите С – 5–7 %; известны семейные пары, более 20 лет живущие вместе без предохранения и избежавшие заражения друг от друга.

Вирус гепатита В довольно живуч и может передаваться через зубные щетки, бритвы и т. д.! При этом при поцелуях, посредством чихания или кашля вирус не передается. Дети в подавляющем числе случаев заражаются от матери во время родов (через плаценту вирус проходит, к счастью, плохо). И тут очень важно вовремя сделать вакцинацию от гепатита В.

К сожалению, от гепатита С прививки нет! При родах от инфицированной матери вирус гепатита С передается в 5 % случаев.

Прививка от гепатита В, сделанная в раннем возрасте, препятствует переходу заболевания в хроническую форму.

Почему очень важно прививать от гепатита В именно детей? Ответ в оценке рисков перехода гепатита В в хроническую форму. У детей до 5 лет в хроническую форму переходит БОЛЕЕ 90 % СЛУЧАЕВ острого гепатита В! Потом с возрастом этот процент падает до 20… Именно поэтому во всем мире принято первые дозы вакцины от гепатита В давать еще в роддоме. Вы отказались от этой вакцины для своего ребенка? У вас самой ничего нет? А у папы? Проверяли? Есть работы, доказывающие возможность приобретенного гепатита у плода от инфицированной спермы без сопутствующего инфицирования матери! Вы так уверены в окружении своего ребенка? В садике, на детской площадке возьмет игрушку, которую грыз другой ребенок и тоже непривитый безответственными родителями и уже инфицированный. И ведь тоже потянет в рот! (Все эти: «Брось немедленно, плюнь! Иди сюда – вытру рот!» – поздно, поздно!). И почти наверняка переход инфекции в хроническую форму и с весьма вероятным исходом в цирроз или рак! Вы такой судьбы хотите для своего ребенка? И при этом ведь у нас в России что гепатит В, что С распространен намного больше, чем в Америке или Европе. Ситуация хуже нашей лишь в некоторых странах Африки и Азии (стандартная, к сожалению, география распространения инфекций по миру!).

Итак, после острой фазы гепатит В может перейти в хроническую форму в 20 % случаев, если заразился взрослый и невакцинированный человек.

Гепатит С тоже далеко не всегда переходит в хроническую форму. Мы уже говорили, что острая форма гепатита С после заражения часто настолько стертая, что не фиксируется. Приблизительно 20–50 % людей «сбрасывают» вирус гепатита С – как правило, это молодые люди с хорошим иммунитетом. А вот 50–80 % развивают хронический гепатит, который в 30 % случаев заканчивается циррозом или раком печени.

Факторы риска для развития такого неблагоприятного сценария следующие:

1. Принадлежность к мужскому полу (увы!)

2. Возраст – лучше не заражаться гепатитом С в возрасте 40–55 лет… Заражаться вообще не надо, но это особенно опасный возраст!

3. Принадлежность к белой расе.

4. Те, кто получил инфекцию в результате переливания инфицированной крови. (В Соединенных Штатах предполагаемый риск заражения сегодня составляет менее одного случая на миллион на единицу переливания. Тем не менее в бедных странах, по подсчетам ВОЗ, до 25 процентов доноров крови не проходят скрининг.)

5. Наличие диабета.

6. Наличие сопутствующего гепатита А или В.

7. Ожирение.

8. Употребление алкоголя или марихуаны!

9. Кофе, наоборот, снижает риск перехода болезни в цирроз или рак!

Ну так или иначе – либо по вине родителей, либо по своей собственной, либо по несчастливому стечению обстоятельств человек становится носителем вируса гепатита В или С с потенциальной угрозой перехода хронического гепатита в цирроз, печеночную недостаточность или рак печени…

Как распознать угрозу, пока не поздно, и что делать?

Поголовный скрининг (обследование всех) на наличие вирусов гепатита С ранее считался нецелесообразным с экономической точки зрения. Однако современные рекомендации говорят о хотя бы однократном анализе на гепатит С всех лиц старше 18 лет.

Те же, кто может быть отнесен к группам риска: любители татуировок, пирсинга, те, кто на диализе, наркоманы, люди с историей неоднократных оперативных вмешательств ранее и т. д., должны обследоваться ежегодно.

Анализ на наличие инфицирования вируса гепатита В осуществляется примерно по такому же алгоритму.

Лицам без факторов риска – хотя бы 1 раз за жизнь, но беременным – каждую беременность. Людям с факторами риска (а они совпадают с таковыми у гепатита С) тесты надо проходить раз в 1–2 года.

Получив положительный предварительный анализ, необходимо его подтверждение методом прямого определения вируса в крови и его вирусной нагрузки. Вирусная нагрузка – определение концентрации вируса, его количества. Очень важный показатель, определяющий прогноз, тактику лечения и даже степень угрозы для других! Нередко бывает, когда положительный анализ на антитела гепатита С не подтверждается ПЦР. Это значит, что тест был либо ложноположительный (вероятность около 10 %), либо то, что счастливчик «сбросил» вирус и остались только положительные антитела «на память»!

Врачи все время опасаются заражения какой-либо инфекцией от пациента. Действительно, день за днем медработник сталкивается с десятками больных, проводит им различные процедуры и риски его заражения с каждым случаем усиливаются. А если сам медработник является носителем гепатита В? Не привили родители, потом в свое время пустил этот вопрос на самотек, и вот где-то заразился вирусом гепатита. Что же, ему теперь в медицинскую профессию путь закрыт? У нас этим вопросом на практике никто не заморачивается… По идее, должен делаться анализ на наличие антигена и антител к гепатиту В. Тем, у кого иммунитета к нему нет, положена прививка. Иначе на Запад такого медика в больницу не пустят. Ну а если медик уже носитель, как в этой ситуации поступают там? Права медработника огульно ущемлять никто не будет, главное, чтобы такой медик не стал угрозой больному. Тут и помогает определение уровня вирусной нагрузки. Считается, что концентрация вируса у медика в крови менее 10 000 международных единиц на миллилитр является безопасной в плане угрозы заражения больного при проведении ему таким медработником процедур. Однако уже при вирусной нагрузке 2000 МЕ/мл медик там обязан надевать вторую пару резиновых перчаток при проведении процедур. Если лечение не может снизить вирусную нагрузку менее 10 000, то непосредственный контакт такого медработника и пациента исключен. К гепатиту С вышесказанное не относится в связи с тем, что передается практически исключительно через кровь.

Вопросы лечения очень важны, ведь у многих только оно может предотвратить переход болезни в цирроз печени или рак. Всех ли инфицированных надо лечить поголовно?

В отношении хронического гепатита В ответ – нет. Многое зависит от величины вирусной нагрузки, признаков текущего воспаления: повышения показателей ферментов печени, данных пункции печени. Определение генотипа, к которому принадлежит данный вирус, также дает информацию о прогнозе лечения – какой-то более восприимчив к лечению, а какой-то менее… В случае гепатита В в обычной клинической практике генотип вируса перед началом лечения не определяют, только при решении вопроса о повторном курсе лечения. Наиболее благоприятный в плане прогноза успеха лечения генотип А, у нас в России чаще встречается генотип D. Генотип A чаще встречается в США, Австралии, западной Европе, южной Африке… При гепатите С генотипы вируса маркируются уже цифрами: 1, 2, 3… и определяются в обязательном порядке, так как в зависимости от типа выбирают те или иные схемы лечения. (Сегодня это утратило такое уж определяющее значение.)

Сейчас ситуация с лечением гепатита С кардинально изменилась! Можно сказать, что произошла медицинская революция – впервые появились препараты, способные надежно убивать вирус в 95 % случаев. Да, дорогие, да не везде доступные, но появились!

Мы лечим всех. Конечно, есть факторы, влияющие на эффективность, но в целом результаты отличные!

Эти препараты за прошедшие годы тоже эволюционировали, и сегодня наиболее популярны и эффективны 2 комбинации (у пациентов, у которых пока не развился цирроз или печеночная недостаточность):

1. Эпклюза – так называется комбинация 2 противовирусных препаратов: (Sofosbuvir and velpatasvir, Софосбувир и Велпатасвир). Длительность приема 12 недель.

2. Мавирет. Maviret – это комбинация Glecaprevir/pibrentasvir (Глекапревир/Пибрентасвир). Длительность приема 8 недель.

Эти два режима имеют очень высокую эффективность независимо от генотипа вируса. Степень устойчивого вирусологического ответа – более 95 процентов среди лиц, проходящих такую противовирусную терапию впервые.

Выбор между двумя комбинациями в первую очередь может быть ограничен доступностью препаратов.

Различия в способах применения также могут повлиять на выбор пациента.

• Софосбувир/велпатасвир дается в виде одной комбинированной таблетки один раз в день с пищей или натощак в течение 12 недель.

• Глекапревир/пибрентасвир дается в виде трех комбинированных таблеток один раз в день с пищей в течение 8 недель.

Некоторые пациенты отдают предпочтение более короткому режиму приема, в то время как другие предпочитают принимать 1 таблетку, а не три! Некоторые пациенты предпочитают режим, когда таблетку можно принимать без учета питания.

На коробках обоих препаратов размещено следующее предупреждение:

«Проверьте всех пациентов на наличие признаков текущей или предыдущей инфекции вируса гепатита В перед началом лечения софосбувиром/велпатасвиром. Сообщалось о реактивации вируса гепатита В у пациентов, инфицированных одновременно вирусом гепатита и С и В, которые проходили или завершили лечение противовирусными препаратами прямого действия от гепатита С и не получали противовирусную терапию против гепатита В. Некоторые случаи привели к фульминантному гепатиту, печеночной недостаточности и смерти. Контролируйте пациентов, инфицированных вирусами гепатита В и С одновременно во время лечения гепатита С и последующего наблюдения».

В аннотации другие еще предупреждения: совместное введение не рекомендуется с амиодароном, некоторыми антисудорожными препаратами (например, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, окскарбазепин), рифамицинами, некоторыми антиретровирусными препаратами против ВИЧ.

Кроме того, снижение кислотности желудка снижает абсорбцию велпатасвира, желательно избегать совместного приема с препаратами типа Омепразола и схожими.

Альтернативными режимами являются*:

• Софосбувир плюс даклатасвир – дают в виде двух отдельных таблеток;

• Ледипасвир-софосбувир – это режим один раз в день в течение 12 недель;

• Эльбасвир-гразопревир – это режим один раз в день в течение 12 недель.

При гепатите В несколько другой набор противовирусных препаратов, также весьма эффективный: интерферон альфа, инъекции 4–6 месяцев по 3 раза в неделю, или тот же пегинтерферон плюс лавимудин – таблетки ежедневно (курс до одного года применения), адефовир, энтекавир, телбивудин…

Ну и, конечно, у врачей в отношении вируса гепатита В есть неубиваемый козырь – эффективная вакцина!

Вирусы гепатита поражают не только печень. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов довольно разнообразны. Это и поражение почек, суставов, кожи, щитовидной железы и проч. Вот эти болезни.

Во-первых, криоглобулинемия.

Криоглобулины – это белки, которые осаждаются из сыворотки крови при низкой температуре и растворяются при повторном нагревании. Наличие криоглобулинов в крови может указывать на криоглобулинемию – состояние, которое может быть связано с различными заболеваниями, включая инфекционные, аутоиммунные и другие.

Криоглобулины, оседая на стенках сосудов, вызывают их воспаление – васкулит – и снижение артериального кровотока. Это ведет к поражению почек, суставов, кожи, опять же печени. И в подавляющем большинстве случаев причина криоглобулинемии – вирус гепатита С.

Хорошо известна связь между гепатитом С и онкологическим заболеванием крови – лимфомой. Причем при лечении гепатита С противовирусными препаратами риски лимфомы также снижаются.

Кожная порфирия – Porphyria cutanea tarda – это заболевание, вызывающее накопление порфиринов в печени, а также в крови. Порфирины – химические соединения, которые участвуют в строении гемоглобина. Накопление порфиринов вне их функции характеризуется хроническими волдырями, светочувствительностью кожи; воздействие солнца и незначительные травмы могут привести к эритеме кожи и пузырчатке.

Бессимптомные аутоантитела – антитела, которые путают сигнал «свой-чужой» и перенацеливаются на ткани собственного организма. Аутоантитела распространены у пациентов с хронической инфекцией гепатитом С. Антинуклеарные антитела, антитела ревматоидного фактора, антикардиолипиновые антитела, антитела к гладким мышцам или антитела к щитовидной железе обнаруживаются у 40–65 процентов пациентов с гепатитом С. Хотя антитела часто присутствуют в низких титрах, аутоиммунный гепатит и заболевания щитовидной железы (в первую очередь гипотиреоз) тесно связаны с гепатитом С.

Инфекция вирусом гепатита С повышает риски сахарного диабета. Метаанализ 34 исследований показал, что риск был увеличен почти на 70 процентов у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, по сравнению с неинфицированными контрольными группами. Риск также был повышен по сравнению с пациентами с хронической вирусной инфекцией гепатита В.

Инфекция вируса гепатита С может быть связана с целым рядом различных офтальмологических расстройств, включая сухость глаз, язвы роговицы, увеит, склерит, кровоизлияния в сетчатке.

Заболевание почек – гломерулонефрит – может возникнуть у пациентов с хронической инфекцией гепатита С. Патогенез, по-видимому, связан с отложением иммунных комплексов, содержащих антитела к вирусу гепатита С.

Клинические рекомендации рекомендуют скрининг на заболевание почек сразу при диагностике гепатита С, а затем ежегодно.

Пациенты с гепатитом С также чаще подвержены переломам (снижение минеральной плотностью костей – «печеночная остеодистрофия» – вероятно, в результате хронического воспаления). И артриты. Они отмечаются у 2–20 % пациентов с гепатитом С.

Заболевание щитовидной железы – гипотиреоз – часто встречается пациентов с гепатитом С. Настолько, что при диагнозе гепатита С надо проверять функцию щитовидной железы.

Гепатит E

Не так давно мы и не слышали о таком.

По течению похож на гепатит А, хотя бывает и в тяжелых и хронических формах. Честь открытия вируса гепатита Е принадлежит советским ученым (см. выше).

По оценке ВОЗ, вирус гепатита Е вызывает 20 миллионов новых инфекций ежегодно, из них 3 миллиона клинически значимых случаев острого гепатита. И в год на счету вируса гепатита Е более чем 55 000 смертей. Инфекцию вирусного гепатита Е можно встретить везде по миру.

Хотя уровень заболеваемости вирусом гепатита Е заметно выше в развивающихся странах, он также широко распространен в некоторых частях Европы, в частности в Германии, Франции, Нидерландах и Швейцарии. В 2017 году Европейский центр по предотвращению и контролю заболеваний сообщил об увеличении числа подтвержденных случаев гепатита Е в Европе: с 514 случаев в 2005 году до 5617 случаев в 2015 году.

Вспышка гепатита Е в регионе озера Чад в Африке была зарегистрирована в 2017 году. Вспышка впервые была отмечена в Нигере, где в январе 2017 года наблюдалось увеличение случаев желтухи среди беременных женщин. По состоянию на 3 мая 2017 года ВОЗ сообщила о 282 случаях, включая 27 смертей среди беременных женщин (обращаю внимание – смертность у беременных была 10 %!) В июле 2017 года ВОЗ сообщила о вспышке в соседней Нигерии, где было зарегистрировано 146 подтвержденных случаев.

Основной путь заражения – фекально-оральный, как принято писать в медицинских книгах. Немытые руки, мухи, низкая гигиена. Передача вируса гепатита Е может происходить через зараженную пищу и воду, переливание крови, а также через передачу от матери к ребенку при родах. Может и через животных: среди лиц, имеющих профессиональный контакт с животными. Свиньи, да и многие виды животных (включая грызунов) могут служить живым вирусным резервуаром заболевания.

Передача вируса гепатита Е зарегистрирована также при потреблении недостаточно приготовленного мяса оленя, мяса дикого кабана, колбасы и субпродуктов из диких животных в Японии и Европе (например, в Германии и Франции). Также источником может быть непастеризованное молоко.

Клиника острого гепатита Е схожа с клиникой любого острого гепатита. Недомогание, понос, рвота, желтуха, боли в суставах, сыпь. Как правило, острый гепатит Е проходит сам и требует лишь поддерживающего лечения. Однако иногда может наблюдаться молниеносное течение с развитием печеночной недостаточности. В части случаев может переходить в хроническую форму. Но это, как правило, у больных с серьезно нарушенным иммунитетом.

Вакцина от гепатита Е достаточно эффективна, особенно распространена в Китае.

Вирус гепатита D

Вирус гепатита D часто называют дельта-агентом. Он как бы «дефектный» вирус, неспособный к самостоятельной жизни. Для этого ему необходимо присутствие вируса гепатита В.

То есть больной гепатитом В может и не иметь гепатита D, но больной гепатитом D всегда имеет и гепатит В. Отсюда важный практический вывод: не хочешь болеть гепатитом D – привейся от гепатита В!

Ведь вирус гепатита D очень распространен. Примерно от 15 до 20 миллионов из 257 миллионов носителей вируса гепатита В во всем мире могут быть инфицированы дельта-агентом.

Интересно, что заражение вирусом гепатита D неравномерно распространяется по всему миру, и географическое распределение инфекции гепатитом D не совпадает с географическим распределением вируса гепатита В. Например, существует высокая распространенность дельта-агента в Средиземноморском бассейне, Монголии, Молдове и некоторых странах Африки к югу от Сахары, в то время как другие районы, включая многие азиатские страны, относительно пощажены, несмотря на высокий уровень зараженности вирусом гепатита В там.

Каждый больной гепатитом В должен быть проверен на наличие вируса гепатита D, особенно если произошло обострение болезни.

Глава 6

«Незнакомые» болезни печени

Аутоиммунный гепатит

В ряду аутоиммунных заболеваний есть и гепатит. Ошибка в «наведении» наших собственных антител – и они вместо противника начинают атаковать собственные ткани.

Это расстройство было известно под различными названиями, включая «липоидный гепатит», «плазменно-клеточный гепатит», но вот Международная группа по аутоиммунным гепатитам определила, что «аутоиммунный гепатит» является наиболее подходящим термином для этого заболевания.

Болеют преимущественно женщины любого возраста. Интересно, что выше всего распространенность аутоиммунного гепатита в Кентербери, Новая Зеландия. Это, вероятно, связано со сложившимися особенностями генетики живущего там населения. Меньше всего – в Южном Израиле.

Болезнь провоцируется какими-то внешними триггерами у генетически предрасположенного к ней человека. Собственно, что выступает этими триггерами, до конца не ясно: это могут быть инфекции, в том числе и гепатит С, и тогда это «двойной удар» по печени), травмы, стрессы, лекарства (метилдопа – Допегит – давние гипертоники должны помнить это лекарство, его и сегодня дают при гипертонии беременных). Очень часто причиной аутоиммунного гепатита является системная красная волчанка.

Спектр проявлений очень широк – от абсолютно бессимптомного течения до картины острого гепатита и острой печеночной недостаточности.

Важна ранняя диагностика, чтобы предотвратить переход болезни в цирроз или рак печени. Поэтому, разбирая причины беспокоящих больного хронической усталости, снижения аппетита, потерю веса, боли в суставах, хронического зуда, необходимо рассматривать и возможность аутоиммунного гепатита. В анализе крови, скорее всего, обнаружится повышение печеночных ферментов.

Обычно это происходит во время рутинных обследовании перед операцией или сдачи крови.

Для постановки диагноза необходим алгоритм определения специфических антител.

Первые и важнейшие: антимитохондриальные антитела.

Далее Anti-smooth muscle antibody (ASMA) – эти антитела присутствуют почти в 65 % случаев аутоиммунного гепатита.

Из остальных (перечень не полный):

• антинуклеарные антитела;

• антитела к двойной ДНК;

• антиактиновые антитела.

Наличие антимитохондриальных антител также характерно другого аутоиммунного заболевания печен – первичного биллиарного цирроза. Это нужно учитывать при дифференциальной диагностике.

Сегодня более правильно говорить: первичный биллиарный холангит. Также аутоиммунное поражение печени, когда антитела начинают атаковать клетки желчевыводящих путей. Спектр клинических проявлений: от полностью бессимптомных, до желтухи, сильного зуда, усталости (здесь основное – застой желчи).

Как и в случае с вирусными гепатитами, аутоантитела аутоиммунного гепатита могут поражать не только печень.

Это щитовидная железа – аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, диабет 1-го типа, волчанка. Часто у таких больных бывает целиакия – болезнь непереносимости глютена. Среди больных с атоиммунным гепатитом она встречается в 10 раз чаще, чем у других людей.

После установления диагноза врачи будут решать (на основании активности ферментов печени, клиники, структурных изменений печени), какую тактику выбрать: наблюдать или уже активно лечить. Лечение может быть стероидными гормонами (преднизолон) и другими столь же сильными лекарствами, поэтому подход такой тщательный.

Болезнь железного человека

Клиническая задача: у пациента при случайном обследовании выявили повышение печеночных ферментов. Вирусные гепатиты исключили, митохондриальные и прочие антитела отсутствуют – какой показатель проверить следующим?

Ответ – ферритин!

Речь может пойти о гемохроматозе.

Наследственно обусловленная неспособность человека регулировать запасы железа.

Собственно, реальные активные механизмы выведения железа из организма у человека отсутствуют.

Человеческий организм регулирует уровень железа в первую очередь через процессы его усвоения, а не выведения.

Выведение железа происходит пассивно и несколькими путями.

• Потеря клеток: ежедневно небольшое количество железа теряется с отмершими клетками кожи, волосами и клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

• Кровотечения: самый значительный путь потери железа – через кровопотери, включая менструации у женщин. (Поэтому, забегая вперед, кровопускания при гемохроматозе столь эффективны.)

• Другие механизмы: незначительные количества могут выводиться через пот и мочу, но эти пути не играют значительной роли в общем балансе железа.

Организм контролирует уровень железа прежде всего через его абсорбцию (всасывание) в тонком кишечнике, а не через его выведение.

Когда запасы железа падают, усвоение железа из пищи увеличивается, и наоборот, когда запасы достаточны или избыточны, абсорбция снижается.

При гемохроматозе наследуется мутация гена, отвечающего за регуляцию специального пептида – гепсидина, который контролирует всасывание железа в кишечнике.

Гепсидин – это ключевой регулятор метаболизма железа в организме человека. Это маленький пептид, который производится в основном печенью. Гепсидин играет центральную роль в поддержании гомеостаза железа, регулируя его абсорбцию в кишечнике.

При высоком уровне гепсидина абсорбция железа снижается, и его уровень в крови уменьшается, что может привести к анемии. Наоборот, при низком уровне гепсидина усиливаются абсорбция и высвобождение железа, что способствует увеличению его уровня в крови. Регуляция выработки гепсидина зависит от нескольких факторов, включая уровень железа в организме, воспаление, эритропоэз (процесс образования эритроцитов) и гипоксию. Увеличение уровня гепсидина может быть вызвано высоким содержанием железа или воспалительными процессами, тогда как его уменьшение может быть вызвано дефицитом железа или увеличенным потреблением железа для кроветворения.

Подобная генная мутация весьма распространена. Почти 10 % белых людей имеют «составную часть» этой мутации. Другое дело, что для развития болезни надо иметь «полный комплект» этого гена («гомозиготный»). Это бывает, когда ребенок рождается у пары носителей этого гена. В итоге заболеваемость – около 0,7 % европейцев. Азиаты и африканцы болеют реже.

Для поддержания баланса железа организму достаточно получать 1 мг железа в день.

Кишечник ребенка с наследственным гемохроматозом в результате нарушения регуляции гепсидина всасывает не 1 мг железа, необходимый для поддержания баланса, а 3–4 мг. Таким образом он накапливает примерно 0,5–1 грамма железа в год. Вначале это не заметно, но проходят десятилетия, и вот общий запас железа становится 20 и более граммов, железо пропитывает печень, поджелудочную железы, эндокринные железы, сердце. И уже появляются симптомы годам к 40–50. Это у мужчин. У женщин из-за регулярных кровопотерь при менструации такой уровень железа достигается на 10 лет позже – к 50–60 годам, соответственно и симптомы у них появляются соответственно в этом возрасте.

Вот список и частота проблем, с которыми сталкиваются пациенты с гемохроматозом:

• Аномалии функции печени – 75 %.

• Слабость и вялость – 74 %.

• Гиперпигментация кожи – 70 %.

• Диабет – 48 %.

• Боли в суставах – 44 %.

• Импотенция – 45 %.

• Изменения на ЭКГ – 31 %.

Поскольку гемохроматоз – болезнь совсем не редкая и развивается исподволь, десятилетиями, необходимо ее раннее выявление. Поскольку чем раньше мы восстановим баланс железа регулярными кровопусканиями, тем меньший вред успеет получить организм.

Как правило, мы проводим генетическое тестирование для лиц с подозрением на перегрузку железа или родственников первой степени людей с уже установленным гемохроматозом.

1. Клинические признаки или симптомы, указывающие на перегрузку железом (необъяснимая усталость, гиперпигментация кожи, импотенция и проч.).

2. Хроническое заболевание печени или цирроз. Особенно когда происходит быстрое снижение функции печени у больного вирусным гепатитом или злоупотребляющего алкоголем.

3. Увеличение сердца, сердечная недостаточность или дефекты проводимости.

4. Сахарный диабет 2-го типа.

5. Снижение либидо или эректильная дисфункция.

6. Гиперпигментация кожи.

7. Необъяснимые боли в суставах.

Результаты лабораторных тестов, которые могут быть связаны с наследственным гемохроматозом:

1. Необъяснимые аномалии функции печени.

2. Высокий уровень ферритина в сыворотке крови (например, >300 нг/мл у мужчин или женщин в постменопаузе; >200 нг/мл у женщин в предменопаузе).

3. Высокая насыщенность трансферина более 45 %.

Ну вот диагноз установлен и назначены регулярные кровопускания. (Пациенты с гемохроматозом – идеальные доноры!)

Какие еще рекомендации должны учитывать эти пациенты?

Ну хотя бы диета.

Помните – придерживаться общих принципов здорового питания важнее, чем стараться избегать или увеличивать количество конкретных продуктов.

Мясо – можно! Особенно людям, проходящим регулярную флеботомию. Там изымаются большие объемы железа и те миллиграммы, что усваиваются, уже никуда не откладываются.

Надо внимательно относится к витаминам или добавкам, содержащим лишнее железо. Мультивитамины с железом могут содержать до 18 мг железа в 1 таблетке, что в разы больше, чем количество железа в потребляемой пище. Проверяйте ингредиенты.

Поглощение железа снижается при приеме танатов (например, в чае), фитатов, оксалатов, кальция и фосфатов. Кофе также уменьшает поглощение железа. Предполагают, что и потребление нецитрусовых фруктов может быть связано с пониженным содержанием ферритина.

Ограничение алкоголя

Лекарства, которые снижают кислотность желудка, могут приводить к снижению усвояемости железа, но принимать их стоит, только есть симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

Усвоение железа может быть увеличено за счет приема витамина С, апельсинового сока или других цитрусовых.

Была описан случай сердечной недостаточности и в итоге смертельная сердечная аритмия у человека, который употреблял большое количество витамина С в течение года (1 грамм в день вместе с апельсиновым соком), и у которого был не диагностированный при жизни гемохроматоз.

Это говорит о том, что следует избегать избытка витамина С у людей с нелеченным гемохроматозом.

Чем болеет «медный всадник»?

Накопление меди в организме называется болезнью Вильсона или гепатолентикулярной дегенерацией.

Это врожденный, генетически обусловленный дефект транспорта меди в печеночных клетках.

Человек потребляет 1–2 мг меди в сутки.

Основные источники: овощи, фасоль, зерновые, мясо, курица. Наибольшее содержание меди – в говяжьей печени и других потрохах. Медь нам необходима для правильного усвоения железа (анемии!), транспорта электролитов, нормальной свертываемости. Ее дефицит (и как следствие – анемия, депигментация кожи, мышечная слабость, увеличение печени) может развиться у рожденных недоношенными, больных с оперированным желудком, хроническим поносом, у тех, кто на диализе.

И еще: те, кто принимает избыточное количества препаратов цинка могут развить симптомы недостаточности меди – в тонком кишечнике эти минералы конкурируют между собой при всасывании: если проходит больше одного, значит, меньше другого!

Токсичный эффект меди значительно более опасный, чем у многих других минералов. Боль в животе, резкая рвота, понос – вот симптомы острого отравления. Потом сердечная и почечная недостаточность и даже смерть. Такая картина встречается изредка у детей, которые пьют неочищенную воду в областях, где в почве содержится большое количество меди, или у тех, кто по младости ума ест (они же все в рот тянут!) содержимое тюбика с кремом от ожогов (содержит медь!).

Медь всасывается в кишечнике, связывается с белком и с током крови разносится по организму. Выводится печенью через желчь и далее с калом. 10–15 % меди выводится через почки.

При болезни Вильсона страдает белок, который переносит медь внутри печеночных клеток, где она и накапливается. В итоге повышенное содержание меди в крови, она также избыточно накапливается в тканях центральной нервной системы (мозг), глаз и некоторых других органов. Появляются симптомы поражения печени, а также со стороны центральной нервной системы и психозы.

Считается, что болезнь Вильсона встречается во всем мире с распространенностью 1 случай на 30 000 новорожденных. Но вот новые данные из Британии свидетельствуют о потенциально более высокой распространенности, возможно, такой же частой, как 1 случай в 7000!

Посчитали, что при подобной распространенности этой болезни (1 на 10 000-30 000 населения) примерно один человек из 90 является носителем частички аномального гена! (Как и в случае с гемохроматозом, болезнь может начаться, если сложится весь ген, – гомозиготное состояние.)

Однако в некоторых изолированных группах населения распространенность может быть намного выше.

Отложения меди нередко проявляются в виде кольца вокруг радужной оболочки глаза.

Одна из самых высоких зарегистрированных показателей распространенности была в небольшой горной деревне на острове Крит, где болезнь Вильсона была диагностирована у 1 из 15 родов! (вероятно, было связано с тем, что они все там родственники в этом изолированном районе).

Кроме того, одно исследование во Франции показало, что примерно один человек из 31 является гетерозиготным (частичным) носителем; это соответствует ожидаемой распространенности заболевания в одном случае из 1000 новорожденных. (High genetic carrier frequency of Wilson’s disease in France: discrepancies with clinical prevalence. Collet C, Laplanche JL, Page J, BMC Med Genet. 2018;19(1):143. Epub 2018 Aug).

Я, кстати, и сам удивился, познакомившись с такой статистикой. Нет у нас нацеленности на обнаружение этой болезни, поэтому многие случаи могут быть пропущены.

В отличие от гемохроматоза, при болезни Вильсона симптомы развиваются уже в детстве, начиная с трех лет. У взрослых болезнь может проявиться в любое время, чаще до 55 лет, хотя описаны случаи ее первичной диагностики и в 80 лет (значит, нелеченные могут доживать и до такого возраста!).

У детей отложения меди приводят к появлению симптомов со стороны печени преимущественно, у взрослых к этим симптомам часто присоединяются уже неврологические.

Это и тремор, и дизартрия (нарушения речи), и неустойчивость походки, и многое другое.

Психиатрическими проявлениями болезни Вильсона могут быть изменения личности, раздражительность, импульсивность, лабильное настроение и снижение академической успеваемости.

Часто у пациента можно видеть отложения меди в виде кольца вокруг радужной оболочки глаза – так называемые кольца Кайзера – Флейшера.

Но большинство пациентов практически бессимптомны, поэтому важно проводить ранние выявление этой патологии у родственников первой линии пациентов с уже диагностированной болезнью Вильсона.

Лечение – препараты, связывающие и выводящие медь: D-пеницилламин, триентин – это терапия первой линии.

Также эти пациенты на начальном этапе лечения должны избегать употребления пищи с высоким содержанием меди (т. е. моллюсков, орехов, шоколада, грибов и мясных субпродуктов).

Ну и стандартные мероприятия, направленные на сохранение здоровья печени: вакцинация от гепатитов, ограничение алкоголя и высококалорийной пищи.

Глава 7

Беременность и печень

Довольно часто у беременной в конце II – начале III триместра развивается страшный зуд ладоней, стоп, а потом и всего тела. Все наружные средства успокоения не приносят, появляются расчесы, а через неделю-другую может появиться желтуха.

Называется это состояние внутрипеченочный холестаз беременности – ВПХ.

По каким-то не до конца ясным причинам y части беременных женщин нарушается отток желчи из печени. Желчь застаивается, в крови повышается количество желчных кислот, появляются другие сопутствующие сдвиги в биохимическом анализе крови, как следствие – зуд, повышенная усталость, тошнота и рвота, желтуха…

Такая форма холестаза связана исключительно с беременностью и проходит после родов.

Но это состояние не вполне доброкачественно – помимо мучений для будущей мамы такое повышение желчных кислот может быть опасно и для плода (избыток желчных кислот свободно проходит через плаценту). В списке угроз и преждевременные роды, и внутриутробная смерть плода.

Заболеваемость варьирует от 0,5 до 28 %. В Европе – 0,5–1,5 %, причем самая высокая – в Скандинавии. В США – 0,5–6 % (последняя цифра – это испаноязычное население Лос-Анжелеса.

Индейцы арауканос в Чили имеют самую высокую заболеваемость в мире – 27,6 процента.

А по России, спросите вы? А вот нет данных, отвечу я. Их даже искусственный интеллект не нашел…

Вот его ответ: «Точные данные о частоте ВПХ беременных в России могут отличаться от европейских и требуют дополнительных медицинских исследований».

По неизвестным причинам болезнь чаще встречается в зимние месяцы в некоторых странах (например, в Швеции, Финляндии, Чили).

Этиология ВПХ беременных не до конца понятна, но, вероятно, включает в себя сочетание генетической восприимчивости, гормональных факторов и факторов окружающей среды. Среди последних: множественные беременности (гормональный фактор), исходное состояние печени, «продвинутый» материнский возраст.

Внутрипеченочный холестаз чаще всего диагностируется у индейцев арауканос в Чили.

ВПХ беременных следует подозревать у любой беременной пациентки в конце II или III триместра с зудом, не связанным с сыпью.

Зуд – обязательное условие диагноза, ВПХ беременных без зуда не бывает!

Диагноз подтверждается, когда зуд связан с повышенным общим уровнем желчных кислот в сыворотке крови, повышенными аминотрансферазами или и тем и другим. Но если есть изменения в анализах, но нет зуда – ищите другой диагноз, тут не ВПХ.

Поскольку зуд может предшествовать повышению желчных кислот в сыворотке крови на несколько недель, необходимо анализы еженедельно повторять, если общий уровень желчных кислот и ферментов печени был изначально нормальный.

При этом врачи, часто не дожидаясь, пока увидят в анализах повышение билирубина и трансаминаз, назначают препарат выбора для лечения ВПХ беременных – урсодеоксихолевую кислоту. На этом фоне анализы могут оставаться нормальными до самых родов. Обычно лечение урсодеоксихолевой кислотой прекращают после родов. Грудное вскармливание для мам с ВПХ беременных не запрещено и даже рекомендуется!

Внимание! Пациентки во второй половине беременности, у которых нет зуда и при этом наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе, недомогание, гипертония, головная боль, должны быть оценены на предмет острой жировой дистрофии печени, тяжелой преэклампсии и гемолиза крови, синдрома низкого количества тромбоцитов (HELLP), а также других расстройств, связанных с этими неспецифическими симптомами (например, гепатитом и другими вирусами, отравлением парацетамолом и т. д.).

Острая жировая дистрофия печени

Это вторая патология печени, связанная исключительно с беременностью.

Острая жировая печень во время беременности встречается относительно редко, с приблизительной частотой от 1 из 7000 до 20 000 беременностей.

Острая жировая печень беременности обычно возникает между 30-й и 38-й неделями беременности, но может быть уже и на 18-й неделе и даже через четыре дня после родов.

Первоначальные симптомы часто неспецифичны (например, тошнота, рвота, боль в животе, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита).

Быстро развиваются признаки и симптомы острой печеночной недостаточности, включая желтуху, асцит, признаки тромбоза. У большинства пациентов развивается острая почечная недостаточность.

В общем, острая, грозная, часто реанимационная патология.

Отчего? Точно не ясно. Что-то из области дефектов метаболизма жирных кислот во время беременности.

Свободные жирные кислоты обычно повышаются во время беременности, особенно в конце беременности, чтобы стимулировать рост и развитие плода. Если метаболизм жирных кислот матери и плода становится дефектным, промежуточные продукты их метаболизма могут накапливаться в материнской крови, что оказывает вредное воздействие на материнские гепатоциты.

Потенциальные факторы риска для острой жировой печени беременных включают:

1. Множественные беременности.

2. Наоборот – первая беременность.

3. Мужской пол плода.

4. Низкий индекс массы тела мамы (индекс массы тела менее 20).

5. Преэклампсия.

6. Врожденный дефицит некой LCHAD – фермента, участвующего в оксигенации жирных кислот.

Лечение одно – срочное родоразрешение, других приемлемых вариантов нет…

Беременность и хронический гепатит В

Одна из важнейших проблем мировой превентивной медицины – предохранение «вертикальной» передачи гепатита В от инфицированной мамы к новорожденному.

Почти половина хронических инфекций гепатитов В передается именно этим путем.

Дело в том, что риск развития именно хронической инфекции гепатита В обратно пропорционален возрасту на момент воздействия вируса.

Другими словами: если новорожденный не вакцинирован в роддоме и получил инфекцию гепатита В от матери, то в 90 % случаев у него разовьется хронический гепатит В с последующим возможным переходом в рак или цирроз. В более позднем возрасте процент перехода в хроническую форму 20–30 %, то есть значительно ниже. Именно поэтому предотвращение вертикальной передачи инфекции от матери так важно.

Беременность, как правило, хорошо переносится у женщин с хронической инфекцией вируса гепатита В. Тем не менее беременность считается состоянием, когда угнетается иммунитет.

Иммунологические изменения во время беременности и послеродового периода могут стоять за обострениями течения хронического гепатита В.

Важный момент:

Женщины должны немедленно сообщить своему врачу, если они забеременеют во время приема противовирусной терапии. Существуют как риски, так и преимущества продолжения лечения. Продолжение лечения может представлять риск для плода, в то время как прекращение лечения может представлять риск вспышки гепатита для матери. Врач может предложить сменить препараты на более безопасные для плода (тенофовир дизопроксил фумарат (TDF).

Показания к началу противовирусной терапии у беременных женщин, как правило, такие же, как и у пациенток, которые не беременны. Противовирусная терапия рекомендуется пациентам с постоянно повышенным АЛТ >2 раза выше верхнего предела нормы и повышенной ДНК HBV (HBV DNA >20 000 международных единиц/мл у HBeAg-положительных пациентов или HBV DNA ≥2000 международных единиц/мл у HBeAg-негативных пациентов).

Однако во время беременности пациентка может отложить терапию до родов, если есть признаки только легкой активности заболевания.

Напротив, пациентка с вирусной нагрузкой >2 x 10^5 международных единиц/мл во время беременности должна начать терапию в третьем триместре, даже если уровень аминотрансферазы нормальный. В этом случае целью терапии является предотвращение передачи инфекции ребенку.

Решающее значение в предотвращении вертикальной передачи вируса гепатита В от матери к ребенку достигается поголовным скринингом всех беременных на гепатиты, вакцинация новорожденных в роддомах и применение иммуноглобулина (HBIG) при рождении детям от матерей, положительных на HBsAg. Это рутина в развитых странах, но глобально такой подход пока только начинает внедряться.

Глава 8

Какие анализы могут указывать на проблемы с печенью и что делать, если у вас нашли отклонения?

Комплекс показателей работы печени – в первую очередь ее ферментов – называется функциональными печеночными тестами.

Хотя этот термин используется широко, он является неточным и потенциально вводящим в заблуждение, поскольку многие тесты, отражающие здоровье печени, не являются прямыми показателями ее функции. Кроме того, широко используемые биохимические тесты печени могут быть за пределами нормы, даже у пациентов со здоровой печенью.

Давайте сначала изучим «материальную часть» – словарь терминов:

1. Аланин-аминотрансфераза – АЛТ (ALT).

2. Аспартат-аминотрансфераза – АСТ (AST).

3. Щелочная фосфатаза.

4. Гамма-глутамилтранспептидаза – ГГТ (GGT).

5. Лактатдегидрогеназа – ЛДГ.

Тесты на печеночную синтетическую функцию включают:

1. Альбумин.

2. Протромбиновое время/международное нормализованное соотношение – МНО.

3. Билирубин.

АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза и билирубин являются биохимическими маркерами повреждения печени.

Альбумин, билирубин и протромбиновое время являются маркерами синтетической функции.

Повышение уровня таких ферментов печени как АЛТ и АСТ часто отражает повреждение печени в результате воспаления.

Повышение щелочной фосфотазы и ГГТ может свидетельствовать о желчевыделительной непроходимости – холестазе, замедлении желчевыводящей функции печени.

Аномальный сывороточный альбумин или протромбиновое время можно наблюдать при нарушения печеночной синтетической функции.

Билирубин частично измеряет способность печени к дезинтоксикации метаболитов выделения их в желчь.

В очень большом проценте случаев повышенные ферменты печени встречаются у совершенно бессимптомных людей – случайная находка при рутинных биохимических анализах крови.

По некоторым данным, до 10 % анализов, проведенных в рамках рутинной диспансеризации, показывают превышение хотя бы одного фермента печени.

Все, что вы прочитаете далее, – не инструкция к самостоятельной интерпретации анализов, а лишь информация к размышлению. На деле все значительно сложнее, и даже опытному врачу не всегда удается сразу правильно разобраться!

Вариант 1. АЛТ и АСТ повышены непропорционально высоко по сравнению с щелочной фосфатазой и ГГТ.

Например, АЛТ АСТ повышены в 10 раз, а щелочная фосфатаза – в 2.

Тут картина будет расценена как воспалительное гепатоцеллюлярное повреждение печени (гепатит любой этиологии или токсическое повреждение печени, например в случае передозировки парацетамолом). Билирубин в этом случае будет, скорее всего, также повышен.

Вариант 2. Щелочная фосфатаза и ГГТ повышены в большей степени, чем АЛТ и АСТ. Билирубин также может быть повышен. Здесь, скорее всего, речь пойдет о нарушении желчевыделительной функции печени – застой желчи в результате желчекаменной болезни, холангита и так далее.

Вариант 3. Обычно при гепатитах и других воспалительных повреждениях печени АЛТ повышено значительно выше, чем АСТ. Если мы видим, что АСТ повышена больше, чем АЛТ (особенно при повышенной ГГТ), то тут, скорее всего, речь идет об алкогольном повреждении печени (соотношение АСТ к АЛТ 2:1 и выше).

Вариант 4. Изолированное повышение ГГТ.

Может наблюдаться при самых разных клинических состояниях, включая заболевание поджелудочной железы, инфаркт миокарда, почечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь легких, сахарный диабет и алкоголизм. Высокие значения ГГТ в сыворотке крови также обнаруживаются у пациентов, принимающих такие лекарства, как фенитоин и барбитураты. ГГТ чувствителен нарушении желчевыводящей функции печени, как мы уже говорили.

Повышенный ГГТ с нормальными биохимическими тестами печени (включая нормальную щелочную фосфатазу) обычно не требует углубленного поиска причин – слишком это не специфичный показатель. Но он бывает важен, например для подтверждения происхождения повышенной щелочной фосфатазы в печени или для подтверждения подозрения на злоупотребление алкоголем у пациента с повышенным АСТ и соотношением AСТ к АЛТ более 2:1).

Вариант 5. Изолированное повышение билирубина.

Билирубин в крови может определяться как непрямой («не связанный») и как прямой («связанный»).

Изолированное повышение непрямого билирубина может быть проявлением синдрома Жильбера, гемолиза крови или реакцией на прием некоторых препаратов.

Синдром Жильбера является наиболее распространенным наследственным расстройством метаболизма билирубина с распространенностью до 14 % среди общей популяции людей. За исключением периодических эпизода желтухи, большинство пациентов с синдромом Жильбера бессимптомны и имеют нормальные результаты физического осмотра. Для таких больных не требуется специальной терапии. Пациенты с синдромом Жильбера подвергаются повышенному риску возникновения камней в желчном пузыре, хотя степень этого риска неясна. У них также может быть более низкий риск атеросклеротической болезни сердца, рака толстой кишки и легких, а также низкий уровень смертности по сравнению с населением в целом. Сейчас даже рассматривают хроническую умеренную неконъюгированную гипербилирубинемию как существенный антиоксидантный фактор!

Величина повышения АСТ и АЛТ варьирует в зависимости от причины воспалительных изменений печени (гепатоцеллюлярных повреждений). Хотя значения могут варьировать у отдельных пациентов, следующие типичные модели АСТ и АЛТ:

• Алкогольный гепатит – АСТ <8 раз выше верхнего предела нормы; АЛТ <5 раз выше верхнего предела нормы.

• Неалкогольная жировая болезнь печени (стептогепатоз) – АСТ и АЛТ <4 раз выше верхнего предела нормы.

• Острый вирусный гепатит или токсическое поражение печени с желтухой – АСТ и АЛТ в 25 раз выше верхнего предела нормы.

• Ишемический гепатит (ишемическая гепатия, шоковая печень, гипоксический гепатит) – АСТ и АЛТ >50 раз выше верхнего предела нормы (кроме того, лактатдегидрогеназа – ЛДГ – часто заметно повышена).

• Хроническая инфекция вирусом гепатита С – широкий диапазон изменений показателей, как правило, от нормы до менее чем в два раза выше верхнего предела нормы, редко более чем в 10 раз выше верхнего предела нормы.

• Хроническая инфекция вирусом гепатита В – уровни варьируют; АСТ и АЛТ могут быть нормальными у неактивных носителей, в то время как большинство пациентов с хроническим гепатитом В имеют легкие и умеренные повышения (примерно в два раза выше верхнего предела нормы); с обострениями уровни более чем в 10 раз превышают верхний предел нормы.

Легкое и умеренное повышение ферментов печени в сыворотке крови может быть результатом:

• Использование лекарств.

• Хронический вирусный гепатит (гепатит B, C, D).

• Алкогольная болезнь печени.

• Гемохроматоз.

• Неалкогольная жировая болезнь печени.

• Аутоиммунный гепатит.

• Болезнь Вильсона.

• Дефицит альфа-1 антитрипсина.

• «Застойная печень» в результате сердечной недостаточности.

• Злокачественная инфильтрация (чаще всего рак молочной железы, мелкоклеточный рак легких, лимфома, меланома или миелома).

• Мышечные расстройства (например, субклинические врожденные патологии мышечного метаболизма).

• Расстройства щитовидной железы.

• Целиакия.

Когда бессимптомного пациента с повышенными ферментами направляют к гастроэнтерологу (гепатологу)?

Направление к гастроэнтерологу или гепатологу следует рассмотреть для пациентов с необъяснимым устойчивым биохимическим повышением теста печени (≥ в 2 раза выше верхнего предела нормы для аминотрансфераз или в 1,5 раза выше верхнего предела нормы для щелочной фосфатазы).

Конечно, при условии, что вирусные гепатиты уже исключены и остальные известные маркеры печеночных заболеваний также проверены и находятся в пределах нормы.

Если тесты печени нормализуются или остаются слегка повышенными (<2 раза выше верхнего предела нормы для аминотрансфераз или менее чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы для щелочной фосфатазы), выжидательно-наблюдательная тактика разумна в большинстве случаев. У таких пациентов мы будем следить за их биохимическими и функциональными тестами печени каждые шесть месяцев. Следует направлять таких пациентов к гастроэнтерологу или гепатологу, если биохимические тесты печени остаются повышенными без четкого объяснения и если они впоследствии увеличиваются еще больше.

Глава 9

Случайные находки при УЗИ печени

«Болит в правом боку», – говорите вы и идете к врачу. «Правый бок?», – переспрашивает врач и направляет на УЗИ. С УЗИ пациент выходит уже бледный – врач УЗИ поведал ему, что там киста, гемангиома, взвесь в желчном пузыре и жировое перерождение печени. Про жировую печень мы уже говорили, про камни и взвеси в желчном пузыре еще разговор впереди.

А вот что делать с кистой и гемангиомой?

Кстати, сама печень не болит, нет в ней болевых нервных рецепторов. В капсуле печени есть: иногда переполнение печени кровью – при беге, например, – может растягивать капсулу и давать болевые ощущения. Может болеть при прохождении камня желчного пузыря, воспалении желчевыводящих путей, но не сама ткань печени. Это я к тому, что ни киста, ни гемангиома давать болевые ощущения не должны. (Все не абсолютно, в редких случаях большая киста может пережимать желчевыводящие протоки и таким образом вызывать боль.)

«Простая» киста печени

Подавляющее число кист печени – случайная находка. По разным данным, у 1–10 % людей, значительно чаще у женщин и в правой доле печени. Врач УЗИ обычно видит – это «простая» киста или она содержит массу и перегородки. Простая киста размером до 4 см не должна вызывать беспокойство ни у вас, ни у врача. Они никогда не перерождаются в рак. Обычно такая киста не требует не только лечения, но и дальнейшего наблюдения. Другое дело – крупная киста. Она чаще бывает у пожилых женщин. Зафиксированный «рекорд» – киста объемом 17 литров! Понятно, что тут уже появляются симптомы; такие кисты дренируются и подлежат склерозированию (часто, кстати, этанолом). Главное – правильная постановка диагноза «простой» кисты. Повторюсь – наличие в кисте масс, перегородок уже требует внимательного дообследования. Кальцификаты в области кисты могут говорить об эхинококке печени – паразитарном заболевании.

У 1–10 % людей, чаще женщин, есть кисты в правой доле печени.

Эхинококк – это паразит, который заражает человека через прием пищи, загрязненной яйцами эхинококка. Часто инфекция происходит от животных, таких как собаки или лисы, которые являются окончательными хозяевами паразита. Человек может быть заражен, если он случайно проглотит яйца червя, например через контакт с загрязненным землей или водой, а также при непосредственном контакте с инфицированным животным. После попадания в организм яйца эхинококка образуют кисту, которая может развиваться в различных органах, включая печень.

Кистозный эхинококкоз (E. granulosus)

Является серьезной проблемой здравоохранения в Южной Америке, на Ближнем Востоке и в восточном Средиземноморье, в некоторых странах Африки к югу от Сахары, Западном Китае и в южных постсоветских республиках.

Начальная фаза первичной инфекции всегда бессимптомна. Многие инфекции приобретаются в детстве, но не вызывают клинических проявлений до совершеннолетия. Сообщалось о латентных периодах за более чем 50 лет до появления симптомов. В то время как примерно 50 процентов выявленных случаев происходят у бессимптомных пациентов, многие другие случаи так и остаются недиагностированными при жизни или случайно обнаруживаются при вскрытии.

Клиническое проявление инфекции E. granulosus зависит от места кист и их размера. Мелкие и/или кальцинированные кисты могут оставаться бессимптомными на неопределенный срок. Тем не менее могут возникнуть симптомы, вызванные сдавливающим эффектом в органах, обструкцией сосудов или лимфатических протоков или осложнениями, такими как разрыв кисты или вторичные бактериальные инфекции.

Эхинококковые кисты обычно увеличиваются в диаметре со скоростью от одного до пяти сантиметров в год. Тем не менее темпы роста кисты и временные курсы сильно варьируют. Наполненные жидкостью кисты могут быть обнаружены не только в печени, но практически в любом органе. Печень поражена примерно у двух третей пациентов, легкие – примерно у 25 процентов, а другие органы, включая мозг, мышцы, почки, кости, сердце и поджелудочную железу – у небольшой доли пациентов.

Варианты лечения кистозного эхинококкоза включают хирургию, пункцию, медикаментозную терапию и наблюдение.

Гемангиома печени

Гемангиомы печени являются наиболее распространенным доброкачественным поражением печени с примерной распространенностью от 0,4 до 20 процентов общей популяции.

Гемангиома – это доброкачественная опухоль, которая образуется из сосудистой ткани и состоит из сгустков капилляров. Она может возникать в различных частях тела, включая печень. Гемангиомы печени обычно являются случайной находкой и чаще всего не проявляют никаких симптомов. В большинстве случаев гемангиомы печени не требуют лечения (о подходах в периодичности наблюдения ниже).

Гемангиома печени может быть диагностирована в любом возрасте; однако большинство поражений (от 60 до 80 процентов) диагностируются у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. У взрослых гемангиомы чаще встречаются у женщин с соотношением примерно 3:1.

Вероятно, тут дело в воздействие эстрогенов – гемангиомы печени могут увеличиваться в размерах во время беременности или при терапии эстрогенами; но точный механизм гормонального влияния неясен.

Бессимптомные пациенты с гемангиомой печени не нуждаются в лечении, и они должны лишь наблюдаться. Подход к наблюдению основан на размере гемангиомы:

≤5 см: Никаких дальнейших исследований, наблюдение.

>5 см: магнитно-резонансная томография (МРТ) через 6–12 месяцев:

• Если размер поражения остается стабильным при наблюдении (т. е. скорость роста ≤3 мм в год), дальнейшая визуализация не проводится.

• Если гемангиома растет со скоростью >3 мм в год, мы повторяем МРТ через 6–12 месяцев. Если поражение кажется стабильным, дальнейшая визуализация не выполняется.

Если поражение продолжает расти со скоростью >3 мм в год, пациент является кандидатом для возможного хирургического вмешательства.

Аденома печени

Как-то в бытность свою ординатором в скоропомощном госпитале в Нью Йорке был поражен моментальной диагностикой разрыва аденомы печени, сделанной заведующим приемным отделением.

Привезли молодую девушку без сознания с напряженным и болезненным животом. Родственники на вопрос: «Что случилось?» отвечали: «Да все нормально было, нет, не беременная… внезапно развилась боль в правом подреберье побледнела и потеряла сознание». На вопрос: «Принимала ли противозачаточные таблетки, ответили: «Да, принимала». Заведующий мне командует: «Срочно в операционную, тут разрыв аденомы печени и кровотечение!» Я аж хмыкнул: УЗИ бы хоть сделал, но быстро отправил в операционную. Но вот там и УЗИ, и операция – и правда: разрыв аденомы печени и кровотечение.

Я всегда объясняю отличие американской системы медицинского образования от любой другой. Сначала тебя учат теории, причем без всякой видимой логики. Ты до тошноты учишь вещи, которые, казалось бы, тебе пригодиться не могут. Потом, когда ты проходишь экзамены на врача (шанс – как попасть в подброшенный пятак из пистолета, стреляя на полном скаку), и находишь место в ординатуре госпиталя (шанс – как достать золото с затонувшего галеона, ныряя без акваланга), то попадаешь на три года в жесткий «тренировочный лагерь». Практически круглосуточно в тебя вбивают до уровня рефлексов алгоритм действия в той или иной ситуации. Молодой человек с инсультом – кокаин, пожилой человек с кровавым поносом – ишемический колит, гепатит и белый налет во рту – СПИД, молодая женщина на гормональных таблетках с болью в правом подреберье – аденома печени.

Вот теперь давайте о ней поподробнее. Аденома печени – округлое, плотное образование с ровными краями в нормальной ткани печени. Абсолютно доброкачественная. Но, как вы уже поняли, с потенциально грозными осложнениями.

Обычно аденомы одиночные, и их находят у молодых женщин, принимающих эстроген в качестве противозачаточных. Не частая находка, но все-таки.

У мужчин тоже встречается, в основном у «качков», принимающих другие гормоны – анаболики. Еще одна причина развития аденомы печени у мужчин – избыточный вес.

Как правило, аденомы печени совершенно бессимптомны. Если симптомы все-таки есть, то это периодические боли в животе в правом подреберье. Другое дело – разрыв аденомы! Дело в том, что это уплотнение не имеет фиброзной прочной капсулы (как, например, у кисты печени), и ее разрыв провоцирует сильное кровотечение из обильной сети кровоснабжения печени. Ну, клиническую картину разрыва я уже описывал.

Что делать? Во-первых, перестать принимать гормоны. Женщины ищут другие пути предохранения, мужчины переходят с анаболиков на перловку. Во-вторых, снижение веса. Причем не абы как, а ужаться до индекса массы тела менее 25!

Если аденома менее 5 см и бессимптомна, ее просто наблюдают. Исследование выбора – МРТ. Если аденома беспокоит или она >5 см или растет, – хирургическая резекция.

Берберин – это алкалоид, который присутствует в некоторых растениях и веками использовался в Китайской традиционной медицине. И сегодня берберин широко популярен для лечения различных заболеваний, пока в качестве вспомогательного препарата. Многим он знаком как желчегонное средство.

Основные растения, содержащие берберин, включают желтокорень канадский, барбарис, орегонский виноград, коптис китайский, а также другие виды барбариса и магонии.

Благодаря своим фармакологическим свойствам берберин применяется для лечения и улучшения состояний, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом 2-го типа, ожирением, некоторыми видами инфекций и даже помогает в борьбе с депрессией. Это вещество способствует улучшению многих факторов риска сердечных заболеваний, таких как уровни холестерина, триглицеридов и сахара в крови, а также обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Рекомендуемая дозировка берберина составляет 1500 мг в сутки, разделенных на три приема по 500 мг за полчаса до еды. Однако перед началом приема необходимо проконсультироваться с врачом, особенно если вы уже принимаете какие-либо лекарства, поскольку берберин может взаимодействовать с некоторыми из них. Обычно Берберин хорошо переносится, но может вызвать побочные эффекты, связанные с пищеварением, такие как диарея или, наоборот, запор.

Печеночные паразиты

Боязнь паразитов у нас такова, что я обычно избегаю этой темы. И так весь интернет забит картинками гигантских червей устрашающего вида и предложениями по их изгнанию. На этой нагнетаемой паразитофобии паразитируют (ага!) масса недобросовестных клиник. Даже от моего имени жулики продают что-то от паразитов.

Но тем не менее паразиты существуют и иногда могут вызывать проблемы. Дело обостряется тем, что зараженность паразитами действительно очень распространена, хотя в большинстве случаев они бессимптомны и являются уже частью нашего микробиома.

Какие из них преимущественно выбирают основным местом жительства печень?

Фасциолез – болезнь в основном тропиков, но встречается практически везде. В обеих Америках, Австралии, Африке, Азии, Европе. Особенно в Португалии, Испании, Франции, Турции, Кита, Таиланде, Корее. Ну и России. В основном это Сибирь, но есть и в московском регионе.

Считается, что по миру 17 млн человек заражено печеночными фасциолами. Эти черви носят и другое, более угрожающее название: «печеночный сосальщик».

Заражение происходит через загрязненную воду или фрукты и овощи, политые такой водой. Основными хозяевами печеночного сосальщика являются сельскохозяйственные животные: козы, коровы, лошади, кролики. (У французов еще и улитки!). Человек – вторичный, побочный носитель, каковым он становится при несоблюдении личной гигиены.

При этом употребление кулинарно обработанных продуктов из мяса животных безопасно. А вот недожаренное мясо и печень могут быть опасны. Распространение инфекции разнится по странам, «рекордсмен» – Перуанские Анды, в некоторых районах заражены все (!!!) маленькие дети и женщины.

Острые симптомы обычно начинаются в течение 6–12 недель после попадания цист в организм. Ранняя фаза миграции фасциол через печень часто связана с лихорадкой, болью в правом подреберье и гепатомегалией. Иногда наблюдается желтуха. Другие симптомы включают анорексию, тошноту, рвоту, потерю веса, миалгию, кашель.

Хроническая фаза обычно начинается примерно через шесть месяцев после инфекции и может длиться 10 лет или более. Эта фаза обычно протекает бессимптомно, хотя могут возникнуть боль в эпигастрии и правом верхнем квадранте, диарея, тошнота, рвота, гепатомегалия и желтуха. Общая обструкция желчных протоков может развиться, а хроническая инфекция способна привести к желчным коликам, холангиту, холелитиазу и желтухе. Вторичный панкреатит регистрируется в 30 процентах случаев. Яйца паразитов или взрослые черви могут служить ядром для образования камней. Длительная и/или тяжелая инфекция также может привести к склерозному холангиту и циррозу желчевыводящих путей.

У 50 % людей наличие «печеночных сосальщиков» протекает вообще бессимптомно. Только повышение эозинофилов в крови может указывать на существующую проблему.

Противопаразитарное лечение – триклабендазол; битионол и нитазоксанид являются альтернативными вариантами. Но применение любых препаратов возможно только после лабораторного подтверждения наличия паразитов в организме и исключительно по рекомендации лечащего врача!

Токсокариоз. Относится к инфекции человека, вызванной круглыми червями, которые не являются естественными паразитами человека, а скорее паразитами хищников, особенно кошачьих. Токсокариоз возникает в результате заражения человека личинками аскариды (собаки, лисы, волки) Toxocara canis или, реже, кошки – аскариды Toxocara cati. Личинки мигрируют через печень и легкие, что приводит к гепатиту и/или пневмониту. Диагноз может быть подтвержден с помощью анализа антител.

Острый шистосомоз – это заболевание, вызванное инфекцией – паразитическими кровяными люками. Оно также известно как «Бильхарзиаз», названное так в честь Теодора Бильхарца, который впервые идентифицировал паразита в 1852 году. Паразиты, вызывающие шистосомоз, живут в некоторых видах пресноводных улиток. Появление паразита от улитки приводит к загрязнению воды. Люди могут заразиться, когда кожа вступает в контакт с загрязненной водой и проникает через церкарии внутрь. Клинические проявления острой инфекции включают внезапное начало лихорадки, крапивницу и озноб, боли в мышцах и суставах, сухой кашель, диарею, боль в животе и головную боль. Среди вернувшихся путешественников диагноз устанавливается с помощью серологии; в эндемичных районах микроскопия может быть использована для определения инфекционных видов и бремени инфекции, хотя она менее полезна при ранней инфекции.

Во время работы в Мозамбике я – врач группы Советских геологов – проел ребятам весь мозг этим шистосомозом! Там это глобальная проблема: искупался в водоеме – и потом кровь в моче, боли, температура. Но вот военные действия – и вся наша группа попадает к бандитам в плен (не вся – пятеро убитых. Мы с другом чудом ускользнули). А там тяжелые условия, голод, жажда, еще 2 умирают уже в плену. Периодически их загоняли в реку или пруд – попить и охладиться. Потом, после освобождения, ребята рассказывали: «Как же мы тебя вспоминали! Вот ты слинял, а то мы бы про шистосомоз еще бы послушали!»

Аскаридоз – Ascaris lumbricoides крупнейший кишечный червь, паразитирующий в кишечнике человека, и одна из самых распространенных гельминтных человеческих инфекций во всем мире. Ascaris suum является кишечным паразитом свиней, который также может вызывать инфекцию человека. A. lumbricoides и A. suum генетически очень тесно связаны. Передача аскаридоза происходит в основном через проглатывание воды или пищи, загрязненной яйцами аскариды. Клинические проявления у сенсибилизированных лиц включают временные респираторные симптомы во время миграции личинок через легкие; пневмонит (известен как синдром Леффлера). Диагноз аскаридоза обычно устанавливается с помощью микроскопии стула.

Стронгилоидоз – вызывается инфекцией передаваемого через почву гельминта Strongyloides stercoralis.

Этот организм способен завершить свой жизненный цикл полностью внутри человеческого хозяина в отличие от всех других переносимых через почву гельминтов, которые не могут размножаться внутри хозяев и требуют внешних повторных инфекций для поддержания своего жизненного цикла.

Как следствие, личинки инфекционной стадии развиваются в желудочно-кишечном тракте и поддерживают инфекцию. Таким образом, хроническая бессимптомная инфекция может сохраняться в течение десятилетий, а клинические проявления могут возникать долго после первоначальной инфекции. Кроме того, среди пациентов с субклиническими инфекциями, которые впоследствии снижают свой иммунитет, размножение личинок может привести к распространению инфекции по организму.

Стронгилоидоз – это паразитарная инфекция, связанная в основном с транслегочной миграцией личинок, которая может вызывать сухой кашель, раздражение горла, одышку, хрипы и кровохаркание. Также нередко наблюдается поражение печени.

Глава 10

Рак печени

Рак печени и внутрипеченочных желчных протоков является шестым по частоте злокачественным новообразованием во всем мире.

В 2020 году было зарегистрировано около 900 000 новых случаев.

Кроме того, первичный рак печени является третьей по частоте причиной смертности, связанной с раком во всем мире, с более чем 830 000 смертей в 2020 году.

По показателю пятилетней выживаемости в 21 % рак печени является одной из самых смертельных опухолей желудочно-кишечного тракта.

Уровень заболеваемости и смертности от первичного рака печени растет во многих частях мира, включая Северную Америку, Латинскую Америку и Центральную Европу.

Недавняя пандемия COVID-19 оказала свое негативное влияние на задержки в скрининге, диагностике и лечении пациентов с раком печени.

Частота рака печени во всем мире варьирует в зависимости от географического положения. По оценкам, 72 процента случаев заболевания происходят в Азии, 10 процентов – в Европе, 8 процентов – в Африке, 5 процентов – в Северной Америке и 5 процентов – в Латинской Америке.

Монголия имеет самую высокую заболеваемость раком печени (93,7 на 100 000), но в Китае наибольшее количество случаев из-за высокой заболеваемости (18,3 на 100 000) и большого населения.

Различия в распространенности рака печени, вероятно, связаны с региональными различиями в воздействии вирусов гепатита и патогенов окружающей среды. Например, частота носителей вируса гепатита В (очень частой причиной рака печени) относительно высока в регионах с более высокой заболеваемостью раком печени в регионах с более низкой заболеваемостью.

Рак печени чаще встречается у мужчин, чем у женщин, при этом соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3:1.

Половые различия в распределении, как считается, связаны с потенциально защитными эффектами эстрогена.

Исследования в Соединенных Штатах выявили расовые и этнические различия в заболеваемости раком печени. Показатели заболеваемости среди чернокожих американцев, коренных американцев/коренных жителей Аляски и белых американцев составили 7, 8, 4,4, 3,2 и 2,6 на 100 000 человек соответственно.

Критическим фактором риска для рака печени является инфекция вирусом гепатита С.

От него не существует вакцины и в развитых странах именно гепатит С становится основной причиной рака печени.

Исторически сложилось так, что распространенность инфекции ВГС была особенно высокой среди лиц, родившихся в период с 1945 по 1965 год (примерно 2,5 процента). Именно поэтому и смертность от рака печени в развитых странах выше у лиц, родившихся в этот период времени.

Факторы риска

1. Вирусные гепатиты

1. В первую очередь хроническая инфекция вирусом гепатита В или С.

В анализе 770 000 случаев рака печени, происходящих по всему миру, более 50 процентов случаев были связаны с хроническим гепатитом В, а 20 процентов случаев были связаны с хронической инфекцией вируса гепатита С.

Дополнительные факторы риска для развития рака печени у лиц с хроническим гепатитом В:

• Высокая вирусная нагрузка (т. е. уровни ДНК HBV >106 копий / мл).

• Мужской пол (для пациентов с HBsAg+).

• С-генотип вируса гепатита В.

Возраст – молодой возраст приобретения вируса гепатита В или более пожилой возраст среди людей с хронической инфекцией.

• Употребление алкоголя или табака.

• Третья группа крови (только у мужчин).

• Семейная история рака печени.

• Вирусная коинфекция (вирус гепатита В и вирус гепатита D).

• Цирроз – пациенты с циррозом любой этиологии подвержены риску развития рака печени. По оценкам, до трети пациентов с циррозом разовьют рак печени в течение их жизни с годовым уровнем заболеваемости от 1 до 8 процентов.

Дополнительные факторы риска у лиц с хроническим гепатитом С.

Рак развивается почти исключительно у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С с уже поздними стадиями фиброза печени или цирроза. Успешное лечение снижает, но не устраняет риски полностью.

Метаболические факторы – сахарный диабет, ожирение увеличивают риски перехода в рак печени.

Имеет значение и генотип вируса. Генотип вируса гепатита С 1b более опасен по сравнению с генотипами 2a/c.

2. Экологические токсины

• Афлатоксин B-1.

Афлатоксины – смертельно опасные вещества из плесневых грибков нескольких видов рода аспергилл (Aspergillus), которые растут на зернах, семенах и плодах растений с высоким содержанием масла, в том числе фисташках, грецких орехах, арахисе.

Потребление с пищей афлатоксина B_1, микотоксина, который загрязнял основной пищевой продукт (например, кукурузу), был связан с раком печени, особенно в некоторых частях Африки и Азии (где тестирование на токсины делают редко).

• Жевание орехов бетеля – контрольные испытания показали, что жевание орехов бетеля, которое широко распространено в некоторых регионах Азии, может быть независимым фактором риска развития цирроза и рака печени. Он также был связан с развитием рака пищевода.

• Перегрузка железом у пациентов без генетической восприимчивости (то есть не только больные с наследственным гемохроматозом, но и другие люди с перегрузкой железа от других причин). Для пациентов без генетической восприимчивости к перегрузке железом железо из недиетических источников (например, хроническое переливание эритроцитов при наследственной анемии) может быть связано с циррозом и повышенным риском рака печени.

• Загрязненная питьевая вода. Несколько исследований, проведенных в сельских районах Китая, отметили более высокий уровень смертности от HCC среди людей, которые пьют воду из пруда, по сравнению с теми, кто пьет колодезную воду (100 против менее 20 смертей на 100 000 населения в год). Сине-зеленый токсин водорослей микроцистин обычно загрязняет эти пруды и считается сильнейшим провокатором рака печени.

• Потребление алкоголя и связанный с этим цирроз часто провоцирует рак печени, который может быть следствием прямого токсического эффекта.

Алкоголь может действовать синергетически с другими сосуществующими факторами риска рака печени (например, вирусный гепатит, сахарный диабет, ожирение).

Кроме того, употребление алкоголя связано с повышенным риском других видов рака (например, рака пищевода).

Курение – также мощный фактор риска.

3. Диетические факторы

Данные эпидемиологических исследований показывают, что диетические факторы могут играть роль в риске развития рака печени:

• Напитки, подслащенные сахаром. Более высокое потребление популярных сладких газированных напитков связано с повышенным риском рака печени.

• Высококалорийная пища, отсутствие клетчатки, быстрые углеводы, трансжиры.

4. Метаболические факторы

• Неалкогольная жировая болезнь печени – стеатогепатоз.

• Диабет.

• Ожирение.

5. Генетическая восприимчивость

Несколько наследственных расстройств связаны с возможным развитием рака печени:

• Наследственный гемохроматоз.

• Дефицит альфа-1 антитрипсина.

• Острая прерывистая порфирия – расстройство, возникающее в результате дефицита ферментов, ответственных за биосинтез гема.

Защитные факторы

Вакцинация

Вакцинация против вируса гепатита В. Вакцинация против инфекции ВГВ может предотвратить активную инфекцию и таким образом защитить от рака печени, тесно связанного с инфекцией вируса гепатита В.

Лечение вирусного гепатита

Противовирусная терапия может обладать защитным эффектом:

• Лечение гепатита В. Исследования показали, что лечение хронической инфекции гепатита В снижает риск рака печени. Относительный риск снижается примерно на 50–60 процентов после лечения.

• Лечение вируса гепатита С. Тут немного другая история. Для пациентов с хронической инфекцией вирусом гепатита С данные свидетельствуют о том, что противовирусная терапия снизила, но не устранила полностью риски развития рака печени.

• Статины. Исследования показывают, что применение статинов было связано с более низким риском рака печени. Например, в метаанализе десяти исследований с 1,6 миллионами пациентов, по сравнению с пациентами, которые не использовали статины, у пользователей статинов было 37-процентное снижение риска развития рака печени!

(Надо отметить, что среди пациентов с хроническим вирусным гепатитом тип статина (т. е. жирорастворимый (например, аторвастатин, симвастатин) или водорастворимый (например, правастатин)) может влиять на потенциальный защитный эффект).

Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты

Длительное регулярное использование аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов снижает риски развития рака печени.

• В одном исследовании, в котором приняли участие более 130 000 участников, за которыми следили более 26 лет, было зарегистрировано 108 случаев рака печени. Регулярное использование аспирина (≥2 стандартная доза 325 мг) таблетки в неделю) было связано со снижением риска рака печени. Степень защиты зависела от дозы и продолжительности; снижение рисков было очевидным при использовании 1,5 или более стандартных таблеток аспирина ежедневно в течение пяти или более лет.

В другом исследовании, в котором приняли участие более 50 000 пациентов с хронической инфекцией гепатитом В или С, за которыми наблюдали в течение почти восьми лет, низкие дозы аспирина (≤160 мг в день) были связаны со снижением риска рака печени (4 против 8 %) и более низкой смертности, связанной с раком печени (11 против 18 процентов).

Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты с хронической болезнью печени, которые принимают аспирин для профилактики болезней сердечно-сосудистой системы, могут иметь дополнительное преимущество в снижении риска рака печени.

Метформин

Несколько исследований показали, что метформин может снижать риск рака печени.

Например, в метаанализе восьми исследований, включающих пациентов с сахарным диабетом, терапия метформином была связана с более низким риском рака печени. Кроме того, метформин также связан с более низким общим риском развития рака и других локализаций.

Факторы образа жизни

Факторы образа жизни, связанные со снижением риска HCC и рака печени, включают в себя:

• Кофе. Несколько наблюдательных исследований показали, что потребление кофе было защитным фактором от развития рака печени.

• В метаанализе 12 исследований регулярное потребление кофе было связано со снижением риска HCC по сравнению с отсутствием его приема. Кофе содержит большое количество антиоксидантов, что обусловливает его целебное действие.

• Диета. Правильная диета крайне важна для снижением риска рака печени. Например, потребление белого мяса, рыбы, омега-3 жирных кислот или овощей снижает риски, равно как и потребление продуктов, богатых витамином Е (не из аптеки).

• Физическая активность. Данные наблюдений свидетельствуют о том, что физическая активность снижает риски рака печени. В большом многонациональном исследовании с 15-летним наблюдением физическая активность была связана с более низким риском рака печени по сравнению с теми, кто вел малоподвижным образом жизни. Возможные механизмы снижения риска включают влияние физических упражнений на метаболизм глюкозы или липидов в печени и на улучшение неалкогольной жировой болезни печени.

Глава 11

Лечение и прогноз при циррозе печени

Цирроз печени – это хроническое и прогрессирующее заболевание печени, при котором здоровые клетки печени заменяются фиброзной, нефункционирующей тканью.

Основные причины: вирусные и иные гепатиты, алкоголь – практически все те причины, которые мы уже разбирали в этой книге.

Я не буду здесь описывать симптомы цирроза печени: у кого их нет, так не надо и интересоваться – мало ли на свете грозных и неизлечимых заболеваний. Больным циррозом описывать их симптомы также бессмысленно – они им хорошо известны.

Но вот дать несколько советов этим больным, как улучшить их состояние, продлить жизнь и повысить ее качество необходимо.

Начнем с диеты. Ниже я приведу памятку для больных циррозом печени по правильному питанию.

Важно получать достаточное количество калорий и белка в своем рационе каждый день. Ниже приведены некоторые примеры продуктов на выбор.

• Зерна. Цельнозерновой и цельнозерновой хлеб, тортильи, макаронные изделия и крупы. Коричневый рис, киноа, каша, ячмень и попкорн. Злаки, такие как овсянка, хлопья отрубей и пшеница.

• Фрукты и овощи. Большинство фруктов и овощей, свежие, замороженные или консервированные. В консервах с низким содержанием натрия и без соли овощи и фрукты без добавления сахара. Простые замороженные овощи (чтобы избежать добавления жира и натрия), фруктовый сок и овощной сок.

• Молочные продукты. Продукты с низким содержанием жира – молоко, твердые сыры, такие как чеддер, йогурт, кефир, мороженое, щербет и соевое молоко.

• Мясо и белки. Постное, нежное мясо, курица и рыба. Яйца, ореховое масло и тофу. Сушеная фасоль, чечевица, семена и орехи (все хорошие источники белка).

• Жиры и масла. Здоровые, ненасыщенные жиры, такие как рапс, оливковое, кукурузное и подсолнечное масла. Избегайте твердых жиров. Другие полезные жиры содержится в авокадо, тофу и соевом молоке. Выбирайте обезжиренные продукты, когда это возможно.

Выбирайте продукты с низким содержанием натрия или без соли, когда это вы можете. Это особенно важно для таких продуктов, как бульоны, супы и соусы.

Каких продуктов и напитков следует избегать при циррозе?

Избегайте алкоголя, так как он может привести к еще большему повреждению печени. Возможно, вам также придется ограничить количество жира или натрия (соли) в вашем рационе. Ниже приведены примеры продуктов, которых следует избегать или ограничивать.

• Зерна, которых следует избегать или ограничивать, – пончики, круассаны, выпечка, печенье, печенье, чипсы и попкорн с маслом.

• Фрукты и овощи, которых следует избегать или ограничивать, – коммерчески подготовленный картофель и овощные смеси. Те, которые готовятся с сыром, маслом или сливочными соусами. Томатный соус и соленые огурцы. Соленые, консервированные овощи и обработанные фрукты с добавлением сахара.

• Молочные продукты, которых следует избегать или ограничивать, – цельное и 2-процентное молоко, йогурт из цельного молока и мороженое, сливки, жирный сыр, сливочный сыр, жирная сметана и творог.

• Мясо и белки, которых следует избегать или ограничивать, – недожаренное мясо, рыба и моллюски. Мясо с высоким содержанием жира, такое как ребрышки, стейк T-bone, непостный говяжий фарш, бекон, колбаса, салями, хот-доги, субпродукты, птица с кожей и жареное мясо. Консервированная фасоль.

• Жиры и масла, которых следует избегать или ограничивать, – нездоровые жиры, такие как сливочное масло и сало, арахисовое и кокосовое масла.

• Приправы и закуски, которых следует избегать или ограничивать, – соленый и консервированный горох, фасоль и оливки. Соленые закуски, такие как чипсы, крендели или крекеры. Кетчуп, соевый соус, салатная заправка и соус для стейка.

Написано достаточно подробно, не счел нужным что-то добавлять или исправлять. Но отдельно подчеркну, что основой в лечении асцита при циррозе печени является ограничение потребления натрия до 88 мЭкв (2000 мг) в день (включая все продукты, жидкости и лекарства).

Лекарства

Врачи обычно хорошо знают, каких лекарств нужно избегать при циррозе печени, какие требуют изменения дозы.

Начнем с обезболивающих.

Пациентам с циррозом печени противопоказаны любые нестероидные противовоспалительные препараты: вольтарен, ибупрофен, нимесулид и так далее. Могут приводить к усилению отеков, асцита и тяжелой гипонатриемии.

Препаратом выбора для них является парацетамол. Как ни парадоксально, учитывая возможный гепатотоксичный его эффект.

Однако он не приводит к усилению отеков и достаточно безопасен, если быть внимательным к дозе.

Важно не превышать суточную дозу в 2 грамма. При одном условии: его нельзя принимать, если пациент продолжает употреблять алкоголь! К сожалению, некоторые пациенты не могут отказаться от своей пагубной привычки и отрезают себе все пути к продлению жизни…

Ингибиторы протоновой помпы – препараты, которые часто используют при изжоге: омепразол, лантопразол и другие (в их названии всегда присутствует окончание «празол»). Их применение у больных с циррозом и асцитом может провоцировать спонтанный перитонит.

У пациентов с циррозом низкое артериальное кровяное давление связано с более низкой выживаемостью, поэтому лекарства, снижающие кровяное давление, применяются с большой осторожностью.

Это относится и к таким популярным препаратам, как ингибиторы превращающего фермента – эналаприл (энап), сартанам (валсартан) и многим другим, включая нифидепин и амлодипин.

Бетаметопролол-блокаторы: пропранолол, метопролол и другие могут применяться для снижения риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода – частое осложнение при циррозе. Однако они противопоказаны при наличии асцита, рефракторного к лечению, так как они могут снизить выживаемость.

Статины не используются для пациентов с декомпенсированным циррозом или значительным холестазом из-за повышенного риска токсичности. Некоторые пациенты с декомпенсированным циррозом могут умереть от печеночной недостаточности прежде, чем получат пользу от статинов.

Многие больные с циррозом имеют сопутствующий сахарный диабет. Однако такие лекарства, как метформин и сульфо-препараты метаболизируются печенью. Многие противодиабетические препараты противопоказаны при циррозе. Поэтому выбор и тактика лечения требует коррекции при циррозе печени.

• Ингибиторы сотранспортера натрия-глюкозы 2 (SGLT2) – ингибиторы SGLT2, такие как канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин, способствуют увеличению экскреции натрия и глюкозы в моче. Эти препараты, по-видимому, безопасны для использования у пациентов с циррозом печени. Равно как и упомянутый выше Оземпик (агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) – агонисты GLP-1, такие как семаглутид.)

Пациентам с циррозом следует избегать лекарств, биодобавок и других веществ, которые обычно связаны с повреждением печени. Сюда входят такие вещества, как алкоголь, различные безрецептурные препараты, препараты с гепатотоксическими побочными эффектами и некоторые растительные средства.

Например, избегайте следующих противомикробных препаратов из-за повышенного риска гепатотоксичности у пациентов с циррозом:

• Азитромицин: из-за повышенного риска острого повреждения печени и смертности у пациентов с циррозом.

• Хлорамфеникол.

• Эритромицин.

• Кетоконазол.

• Тетрациклин.

В дополнение к препаратам высокого риска, перечисленным выше, следует избегать следующих лекарств у пациентов с циррозом из-за повышенного риска гепатотоксичности:

• Дисульфирам.

• Метотрексат.

• Метимазол.

• Нефазодон (модуляторы серотонина).

• Ранолазин (для лечения стенокардии).

• Витамин А.

Мочегонные. Большинство пациентов с циррозом и асцитом нуждаются как в диетическом ограничении натрия, так и в мочегонных средствах; назначение диуретиков в сочетании с ограничением натрия показано всем пациентам с циррозом и асцитом. Диуретическая терапия обычно состоит из лечения спиронолактоном (верошпироном) и фуросемидом в соотношении 100:40 мг в день.

Ограничение жидкости традиционно рекомендуется пациентам с циррозом и асцитом. Однако такой подход сегодня не поддерживается, имеющиеся данные говорят, что больному безопасно пить жидкость по имеющийся потребности.

При том, что цирроз считается необратимым процессом, при вирусных гепатитах как причине цирроза противовирусное лечение может снижать риск смертности.

Также важна своевременная вакцинация от гриппа, ковида, гепатита А – любая инфекция может быть крайне опасна для больного с циррозом печени.

Глава 12

Камни желчного пузыря

«Быть или не быть

Склониться под ударами судьбы или оказать сопротивление?»

Не смейтесь, судя по количеству неизменных вопросов «удалять или нет?», по остроте это почти гамлетовский накал!

Дело в том, что камни желчного пузыря очень распространены и в подавляющем числе случаев не вызывают симптомов. Это обычная случайная находка про УЗИ.

Более того – даже когда есть жалобы на дискомфорт в правом подреберье, вздутие живота, тошноты, обнаружение камней далеко не всегда обозначает, что причина жалоб выявлена! Диспепсия (а это то, что я только то описал) очень редко имеет в своей основе именно наличие камней.

Очень распространены – это сколько? А это 6–10 % взрослого населения.

Как-то в одном итальянском городке все взрослое население пропустили через УЗИ. В качестве эксперимента. И почти 10 % имели камни желчного пузыря.

Но и тут ничего нового. В книге моего деда про болезни печени я нашел статистику аутопсий тех лет: на 10 % вскрытий обнаруживались камни желчного пузыря.

Одно время считалось, что камни желчного пузыря чаще обнаруживали у японских женщин. Объяснили это особенностью их традиционной одежды: они высоко и туго подпоясывались, что якобы приводило к застою печени…

Камни желчного пузыря в основном холестериновые (75 %), остальные так называемые пигментные. В образовании пигментных желчных камней участвует билирубин, который образуется в результате распада гемоглобина. Часть билирубина вступает в реакцию с кальцием и образует нерастворимый осадок, из которого в дальнейшем образуются желчные камни черного цвета.

Камни желчного пузыря крайне редки у детей. В основном это люди 40–60 лет и, как правило, женщины.

Даже есть мем, описывающий наиболее характерный вид человека с возможным наличием камней: «женщина 40+ с избыточным питанием и несколькими беременностями в анамнезе».

Факторы риска

1. Генетическая предрасположенность. Исследования близнецов показывают, что примерно 25 процентов риска желчного камня определяется основной генетической предрасположенностью.

2. Беременности. Беременность связана как с качественным изменением состава желчи, так и с задержкой опорожнения желчного пузыря, что способствует образованию камней. Риск увеличивается с частотой и количеством беременностей.

3. Сахарный диабет. Не совсем понятно, как сахарный диабет предрасполагает к камням в желчном пузыре. Инсулинорезистентность, лежащая в основе диабета, по-видимому, играет решающую роль.

4. Повышение уровня холестерина.

5. Ожирение. Ожирение также связано с повышением риска именно симптоматических камней в желчном пузыре.

6. Быстрое снижение веса. Высокие показатели образования камней в желчном пузыре связаны с быстрой потерей веса у пациентов, придерживающихся очень низкокалорийных диет (диеты, содержащие менее 800 ккал в день). При этом содержание муцина желчи увеличилось в 18 раз, а концентрация кальция в желчи выросла на 40 процентов. Эти факторы могут способствовать нуклеации холестерина и образованию камней.

7. Лекарства. Это антибиотик Цефтриаксон, гормонозаместительная терапия, гормональные противозачаточные средства.

Защитные факторы

1. Аскорбиновая кислота. Добавки витамина С могут оказывать защитное воздействие на камни в желчном пузыре. Преимущество аскорбиновой кислоты может быть связано с ее влиянием на катаболизм холестерина и преобразование холестерина в желчные кислоты.

2. Полиненасыщенные жиры: морская рыбы, омега-3 и орехи.

3. Кофе. Была связь между дозой и ответом, при этом самый низкий риск наблюдался среди пациентов с самым высоким уровнем потребления кофе.

4. Физические нагрузки. Это было проиллюстрировано в исследовании, в котором участвовало более 45 000 мужчин, в котором у 828 испытуемых в течение восьми лет наблюдения развились симптоматические камни в желчном пузыре. У тех, кто регулярно занимался, риски были значительно меньше.

5. Статины. Защитный эффект статинов начинает наблюдаться примерно через 1–1,5 года использования статинов.

6. Образ питания и снижение веса. Диетические меры включают в себя три сбалансированных приема пищи в день. Питание должно быть с низким содержанием насыщенных жиров и высоким содержанием клетчатки и кальция, чтобы снизить концентрации желчных кислот. Регулярное время приема пищи снижает насыщение желчным пузырем холестерином и уменьшает застой желчного пузыря, способствуя опорожнению желчного пузыря. Снижение веса у людей с избыточным весом и ожирением для снижения риска образования камней в желчном пузыре, но потеря веса должна быть постепенной (<1,5 кг в месяц), чтобы снизить риск образования ила желчного пузыря из-за застоя. У людей с быстрой потерей веса из-за очень низкокалорийной диеты потребление жира должно быть не ниже 7–10 граммов в день, чтобы обеспечить хорошее сокращение желчного пузыря и циркуляцию желчи.

Итак, все же удалять бессимптомные камни желчного пузыря или нет?

В нашей стране бытует установка в пользу профилактического удаления камней (хотя, как я скажу позже, так было не всегда). Нет камня – нет проблем. Но такой подход обозначает необходимость оперировать 10 % населения. Это операция с ее рисками и затратами.

В мире сегодня несколько другие стандарты.

Оперируют только симптоматические камни. То есть была желчная колика – боль, тошнота, вздутие – тогда операция, камни бессимптомны – как правило, не трогаем.

Симптоматика может развиться примерно у 29 % людей с камнями в желчном пузыре. При этом впервые возникшие желчные колики, как правило, протекают без осложнений. Поэтому считается разумной выжидательная тактика.

«Под угрозой убиения пришла тетя в отделение. Ей сказали: что вы, тетя! Вот убьют – тогда придете!» Но это так, шутка, на самом деле такой выжидательный подход позволяет довольно безопасно избежать риски ненужной хирургии.

Про подходы к этой проблеме в СССР. Передо мной учебник внутренних болезней «Медгиз» 1940 года. Читаем:

«Что касается хирургического лечения, то к нему следует прибегать лишь при определенных показаниях. Операция, несомненно, показана при обтурационной желтухе и эмпиеме желчного пузыря. В остальных случаях правильно говорил известный московский хирург Мартынов: «предлагать операцию можно главным образом в случаях часто повторяющихся приступов, мешающих работать, когда внутренняя терапия остается безрезультатной».

Что же представляет собой эта «внутренняя терапия», направленная на растворение камней?

Сегодня это применение Урсодиола. Он снимает симптомы у многих пациентов в течение нескольких недель, даже несмотря на то, что камни в желчном пузыре все еще присутствуют, возможно, путем изменения вязкости желчи. Растворение камней в желчном пузыре медленное, и терапия может потребоваться в течение двух или более лет.

Когда бессимптомные камни желчного пузыря все же надо удалять хирургически?

1. Крупные камни размером 3 см+

2. «Фарфоровый» желчный пузырь. Желчный пузырь называют фарфоровым, когда его стенки кальцинировались, т. е. покрылись слоем кальция. Фарфоровый желчный пузырь связан с очень высоким риском развития рака.

3. Одновременное наличие в желчном пузыре полипов.

Про полипы желчного пузыря

Полипы желчного пузыря наблюдались в 1,5–4,5 процента желчного пузыря, оцененных с помощью УЗИ, и до 13,8 процента резекции желчного пузыря.

Большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными, и большинство доброкачественных полипов, за исключением аденом, не имеют злокачественного потенциала. Общий риск рака желчного пузыря у пациентов с полипами желчного пузыря кажется низким.

Но тут размер имеет значение.

Большие полипы (≥1 см). Заболеваемость раком желчного пузыря колеблется от 43 до 77 процентов у полипов размером более 1 см и 100 процентов у полипов размером более 2 см. Понятно, что такие полипы надо срочно удалять. Для полипов меньшего размера тактика следующая:

• Для полипов от 6 до 9 мм предлагается холецистэктомия. Для пациентов, которые не могут или не хотят проходить холецистэктомию, УЗИ в течение шести месяцев, а затем, если размер стабилен, ежегодно.

• Для полипов ≤5 мм проводить ультразвуковое наблюдение через шесть месяцев, а затем, если они стабильны по размеру, ежегодно.

Заключение

Мы до конца не знаем всех тонкостей строения и функционирования печени. Это один из самых сложных наших органов. Есть искусственное сердце, легкие, но нет искусственной печени. Для многих пациентов с циррозом единственный вариант – пересадка печени.

Меня всегда поражали наивность и безответственность людей, пытающихся «почистить» печень! Тут кастрюлю-то не всегда удастся хорошо отчистить! Пытаясь своими непродуманными действиями «почистить» печень, мы можем нанести ей непоправимый вред! Несмотря на свою (преувеличенную) способность к регенерации, печень – очень ранимый орган. Давайте вести себя разумно, и тогда у нас все будет хорошо!

Content

Александр Мясников
Печень. Все, что нужно знать о ее здоровье

Предисловие

Глава 1 Печень: функция

1. Выработка холестерина и гормонов

2. Выработка факторов свертывания

3. Синтез белка и формирование иммунитета

4. Синтез и место хранения витаминов

5. Регулирование уровня глюкозы

6. Выработка тепла

7. И да – дезинтоксикация организма

8. Выработка желчи и пищеварение (ну это как раз то, что многие знают)

Глава 2 Жировая печень

Глава 3 Алкоголь и печень

Глава 4 Печень и лекарства

Парацетамол

Статины

Кордарон (Амиодарон)

Вольтарен (Диклофенак)

Оральные контрацептивы

«Травы» и печень

Гепатопротекторы

Глава 5 Вирусные гепатиты

Гепатит А

Немые убийцы – гепатиты В и С

Гепатит E

Вирус гепатита D

Глава 6 «Незнакомые» болезни печени

Аутоиммунный гепатит

Болезнь железного человека

Ограничение алкоголя

Чем болеет «медный всадник»?

Глава 7 Беременность и печень

Острая жировая дистрофия печени

Беременность и хронический гепатит В

Глава 8 Какие анализы могут указывать на проблемы с печенью и что делать, если у вас нашли отклонения?

Когда бессимптомного пациента с повышенными ферментами направляют к гастроэнтерологу (гепатологу)?

Глава 9 Случайные находки при УЗИ печени

«Простая» киста печени

Кистозный эхинококкоз (E. granulosus)

Гемангиома печени

Аденома печени

Печеночные паразиты

Глава 10 Рак печени

Факторы риска

Защитные факторы

Факторы образа жизни

Глава 11 Лечение и прогноз при циррозе печени

Каких продуктов и напитков следует избегать при циррозе?

Лекарства

Глава 12 Камни желчного пузыря

Факторы риска

Защитные факторы

Про полипы желчного пузыря

Заключение