Елизавета Гребешкова

Самое главное о женском здоровье

Вопросы ниже пояса

© Гребешкова Елизавета., текст, 2024

© ООО «Издательство АСТ», 2024

Введение

Женский организм – это уникальная система, которая обеспечивает саму жизнь. Девочка рождается, ра-стет, дает жизнь детям, кормит их своим телом. Беско-нечный круг жизни не прерывается именно благодарянам – женщинам. Наш полный загадок внутренний мир (во всех смыслах) – венец природы. Только мы можем этот венец передать дальше.

Прекрасное женское тело, тайны его функционирования, основы нашего поведения и мыслей – все в нем. Каждая из нас – это вселенная со своими законами и правилами.

Последние 70 лет нас пытаются убедить, что нашетело – не такое. Недостаточно подтянутое, стройное или в нем не хватает жира, что мы недостаточно здоровы, недостаточно даем своим детям, даже еще не рожденным, что мы недостаточны. Но мы максимально достаточны. Женское тело – самая совершенная биологическая система. И даже наши «несовершенства» (большинство из которых навязаны нам поп-культурой) – наши сильные стороны.

Я проведу вас по самым тайным уголкам нашего прекрасного тела. Вашего прекрасного тела. Посмотрим на него, поймем, как оно работает и зачем, познаем тайны мироздания. Ведь именно женское тело когда-то привело в этот мир каждого живущего в нем человека.

Эта книга написана с большой любовью и вниманием одной из женщин для всех женщин мира.

Глава 1

Наше тело

Самое сложное в моем рассказе – найти точку «входа». Найти тот момент, с которого все начинается. Это извечная загадка, что первичнее – курица или яйцо. Откуда мне начать повествование? Может, с момента оплодотворения яйцеклетки? Но ведь яйцеклетка откуда-то тоже взялась, каким-то удивительным образом она сейчас в маточной трубе, и встретила там сперматозоидов, из которых выберет себе партнера для формирования нового организма. Поэтому я начну со строения женщины.

На время отвлечемся от момента истины в маточной трубе и поговорим о том, что окружает нашу яйцеклетку. Никуда не уходи, детка, мы скоро!

Половая система женщины включает в себя:

1) Половые органы.

2) Молочные железы.

3) Отделы головного мозга.

4) Эндокринные железы.

Половые органы делятся на две группы: внутренние и наружные.

Наружные половые органы

Лобок

Лобок представляет собой возвышение над лонным сочленением, покрытое волосами. Относительно волос все-гда очень много вопросов: какое их количество нормально, а какое нет, где они должны быть, а где нет. На лобке волосы должны быть в области паха, на бедрах тоже могут быть жесткие темные (или светлые, зависит от вашего организма) волосы. В области ареолы соска могут быть волосы, в области белой линии живота, над верхней губой, на ягодицах, на голенях и предплечьях тоже могут быть волосы. Гирсутизм – повышенное оволосение, которое так часто у себя подозревают женщины, на самом деле не такое уж частое явление. Существуют специальные таблицы и шкалы, которые определяют наличие гирсутизма.

Клитор

Клитор – небольшой орган, который имеет структуру, похожую на (внимание!) половой член. Клитор состоит из пещеристого тела, имеющего внутри себя пустоты, заполненные кровью. При возбуждении, эти пустоты заполняются кровью. Полная аналогия с половым членом.

Рис. 1

И раз мы начинаем с клитора, сразу поговорим о женском оргазме.

Женский оргазм, в отличие от мужского, возникает в голове, а не в половых органах. Да, участие последних важно, но у женщин оргазм – работа головного мозга. У мужчин оргазм связан с прохождением семени через половые органы.

С точки зрения функции, у женского оргазма их две: физическая и психологическая. Физическая связана со снятием спазма мышц, избавлением от застоя в сосудах. Психологическая – это расслабление.

Существуют несколько видов женского оргазма:

• оргазм, связанный со стимуляцией клитора;

• оргазм, вызванный стимуляцией вагинальной зоны;

• оргазм, вызванный преимущественным напряжением мышц (миотонический);

• оргазм, вызванный преимущественно психоэмоциональной стимуляцией (например, во сне);

• оргазм, вызванный стимуляцией внегенитальных зон;

• сочетанный.

Кроме того, оргазмы могут быть однократными или повторяющимися, множественными и протяженными. При большинстве случаев женского оргазма не выделяются никакие дополнительные жидкости, только смазка половых путей. Но бывает оргазм, при котором выделяется жидкость из уретры и парауретральных желез, так называемый «сквирт» или мокрый оргазм. О том, как так получается, мы поговорим дальше.

Малые половые губы

Малые половые губы представляют собой две кожных складки между большими половыми губами и входом во влагалище. Спереди, соединяясь, они образуют крайнюю плоть – клитор. Малые половые губы могут быть любых размеров и цвета. Это все абсолютная норма. Чаще всего малые половые губы выступают за область больших половых губ.

Почему так заостряю внимание на нормальности разных видов и форм половых губ? Огромное количество информации – от видео для взрослых до женских форумов – имеют посыл: «именно ваши половые губы не такие». Их надо отбелить, отрезать, ушить, перешить, видоизменить. Ведь у всех половые губы вот такие – маленькие, а именно у тебя – не такие. Это абсолютно преступная стигматизация! Любые половые губы являются физиологичными. По статистике, как раз малые половые губы, выходящие за пределы больших половых губ, встречаются намного чаще. Это ж мировая забава: выбрать признак, который встречается реже всего, объявить его единственно допустимым, наслаждаться прибылью от продажи средств, которые обещают «стать такой же, как все!». Мы пережили таким же образом период «героинового шика» в 2000-х, когда женщина считалась красивой только на грани смерти от истощения. Девочки-модели умирали от голода, простые девочки умирали от голода в стремлении достичь заветного «правильного» формата.

В 21 веке новый план извлечения прибыли заключается в том, чтобы сказать вам, что цвет вашей промежности недостаточно светлый, а половые губы слишком большие.

Вы должны быть в курсе этого обмана. Любые половые губы являются нормальными! Цвет промежности в норме отличается от цвета остальных участков кожи, как правило, он несколько темнее – у кого-то сильно темнее, у кого-то незначительно. Это не признак болезни, инсулинорезистентности или еще чего-то ненормального. Это физиология женской половой системы.

Бывают ситуации, когда малые половые губы действительно доставляют дискомфорт. Например, растираются бельем до ссадин и даже кровоточат. В таких случаях, и правда, проводится пластическая операция, и половые губы уменьшаются.

Операция не самая простая, откровенно говоря. Ведь место оперативного вмешательства отлично кровоснабжается, имеет широкую сеть нервных волокон, и нужно все это не перерезать и не повредить. Ведь кровотечение, в случае чего, будет массивным и совсем не наружным. Кровь идет по внутренней стенке влагалища в клетчатку вокруг влагалища и половых органов. Можно легко получить кровопотерю в районе литра и не иметь наружного кровотечения. Помимо кровотечения, могут пересечь нервные волокна, а хотелось бы иметь чувствительность в половых органах, правда?

В общем, ваша задача осознать, что отрезать себе половые губы – операция непростая, а значит, надо очень внимательно подумать, а почему, собственно, вы хотите эти губы отрезать? Ваше это желание или поп-культуры? Почему вы решили, что ваши губы не такие? А если же операция вам действительно нужна, то сделать нужно ее у хорошего пластического хирурга, а не в ларьке пластическо-хирургической направленности.

Интересный факт про целлюлит

Раз у нас зашел разговор о стандартах внешности, навязанных обществом, просто невозможно пройти мимо истории возникновения целлюлита в том виде, в котором мы все о нем сегодня знаем.

С точки зрения медицинской науки, целлюлит – это воспаление подкожно-жировой клетчатки. Серьезное заболевание, требующее незамедлительного лечения. Не сильно похоже на то определение, которое всплывает у нас в голове при упоминании слова «целлюлит», правда?

Дело в предприимчивой женщине – Николь Ронсар, которая в 1973 году выпустила книгу «Целлюлит», где называла этим определением бугристость кожи на бедрах женщин. Николь владела салоном красоты во Франции, затем переехала с мужем в США, где тоже открыла косметологический салон. Судя по всему, салон не особо приносил прибыль, и находчивая женщина сделала ход конем: объявила абсолютно нормальное строение женских ног противоестественным и предложила способы борьбы с таким «безобразием».

Начало 70-х годов – это время все еще довольно длинных юбок у большинства женщин и необтягивающей одежды. В этот момент произошел переворот в мире косметологической индустрии – теперь стало важно не только то, что видно: лицо, волосы, обувь, но и то, что под одеждой. Впервые в истории женщинам навязывалась необходимость выглядеть особым образом даже под одеждой, даже там, где никто ничего не видел, кроме них самих.

В книге женщинам рассказывали, как отвратительны их бугорки на бедрах, а сама книга точно называлась «Целлюлит. Эти шишки, бугорки и выпуклости, от которых вы не могли избавиться ранее». Но ранее никто и не пытался от них избавиться. Ранее никто и не мог подумать, что такое строение тела является ненормальным. В книге Николь объясняла причины возникновения целлюлита псевдонаучной теорией о формировании какой-то гелеобразной субстанции под кожей, от которой каждой женщине надлежало избавиться. Неизвестная анатомии и физиологии «гелеобразная субстанция» была следствием «токсичного питания». Для решения «проблемы» автор предлагала рациональное питание, физические нагрузки, массажи и косметологические процедуры. Самое удивительное, что изложенные рекомендации, и правда, были рабочими, ведь целлюлит исчезает при соблюдении принципов здорового образа жизни. Но проблема состоит в том, что до этой книжонки никто не задумывался, что бедра женщин могут быть «не такими».

Только вдумайтесь, огромная многомиллиардная машина косметологических компаний, средств для похудения и «от целлюлита», все это – последствия того, что одна женщина направила свой пальчик на бедра других женщин и сказала свое: «Фу!». Только бизнес и ничего личного, а все человечество вот уже пятьдесят лет стоит стыдливо перед тем же пальчиком и тратит деньги, чтобы избавиться от этого осуждения.

Кроме того, были проведены исследования, которые доказали, что женщине критически необходимо иметь хоть какую-то жировую массу в области бедер и живота для нормального развития головного мозга ее детей. Именно внутриутробно закладывается весь потенциал развития будущих поколений. И для сравнения у женщин с индексом массы тела ниже нормы больше проблем со здоровьем, вынашиванием детей и их нормальным формированием, чем у женщин с нормальным или избыточным индексом массы тела.

«Целлюлит» в том понимании, в котором мы привыкли о нем слышать и говорить сегодня, – понятие исключительно эстетическое. А все, что относится к эстетике – вопрос индивидуальных предпочтений. Просто задайтесь вопросом, откуда у вас именно такие, а не другие представления о красоте тела? Кто вам сказал, что красиво, а что безобразно?

В связи с моей работой и в связи с крупным блогом, в котором почти все читательницы – женщины, я много общаюсь с женским полом разных возрастных, социальных и интеллектуальных категорий. В своем блоге я регулярно поднимаю вопросы красоты, принятия, неосуждения и предоставления выбора каждой женщине проявляться так, как она хочет. И каждый раз, поднимая вопросы внешнего вида тела, я сталкивалась с примерами отсутствия какого-либо понимания стандартов красоты. Молодые, вроде бы образованные женщины искренне считали, что «красота» – это неоспариваемый, словно повисший в воздухе стандарт, к которому все должны стремиться, объективность которого не обсуждается. Факты, что «красивое тело» – это только часть поп-культуры, ставили в тупик.

Я – ребенок девяностых, молодость моя пришлась на «героиновый шик» 2000-х годов. В моей молодости чуть ли не каждый месяц умирала очередная модель от истощения. Это не останавливало ни индустрию в общем, ни моих сверстниц в частности. Худое истощенное тело с торчащими костями отовсюду – было пределом мечтаний. Юным девушкам, молодость которых началась лишь сейчас, с примером «красивого тела» в виде Кардашьян и ее выдающихся форм, нас не понять. А мы ведь даже не разные поколения! Между нами от силы десять лет разницы, а понятия красоты уже изменились! Неужели не ясно, как призрачны и нелогичны эти «стандарты»?

История с возникновением «целлюлита» – яркий, впечатляющий и только первый случай в целой череде навязанных стандартов. И да, они все связаны с женским телом, о котором мы с вами ведем этот разговор.

Есть еще один прекрасный орган женской половой системы – молочные железы. Молочные железы точно так же имеют рецепторы к половым гормонам, как и влагалище, матка или яичники. С точки зрения функциональности – это, и правда, очень важно. Ведь единственная функция молочных желез – кормить новорожденного ребенка молоком. Чтобы можно было синхронизировать начало выделения молока с началом кормления ребенка – родами – необходимо, чтобы в железе были рецепторы к половым гормонам. Есть один важный гормон для запуска и поддержания процесса грудного вскармливания – пролактин. Но не только он один осуществляет контроль за работой молочных желез. И эстрогены, и прогестерон тоже принимают участие. Подготовка к будущему грудному вскармливанию начинается чуть ли не каждый менструальный цикл. Ведь прогестерон – гормон второй фазы менструального цикла – действует и на молочные железы. В случае беременности прогестерон продолжает вырабатываться и действовать на половые органы. Молочные железы увеличиваются в объеме, сильнее отекают и наполняются кровью. Все это необходимо для того, чтобы молочные железы в нужный момент – после родов – сразу могли начать питать ребенка.

Молочные железы тысячелетиями были «на фронте» женственности как таковой. И даже в таком, казалось бы, стандартизированном органе по вопросам красоты, были особенности. В разные эпохи и периоды воспевалась совершенно разная форма молочных желез. В период до Французской революции женская грудь Марии-Антуанетты была на пике моды. Согласно легенде, именно с ее бюста отлили форму бокалов для шампанского. Купе, креманка, шампанка – можно найти несколько названий этой формы. Ясно одно – пышными формами идеал красоты не обладал. Сравним с грудью идеалом 90-х. Понимаете, насколько огромная разница?

Часто женщин очень беспокоит, что их молочные железы несимметричны или разной формы и размера. Согласно статистике, от 5 до 81 % молочных желез не являются симметричными. Почему такая большая разница в цифрах? Разные исследования изучали разную степень выраженности асимметрии. Так что, если ваша грудь разного размера и формы – это абсолютная норма.

Но даже и это еще не все, что беспокоит женщин в их молочных железах. Волосы. Почему-то большинство считает, что волос на коже молочной железы быть не должно. Это не так. Даже темные стержневые волосы на коже в области ареолы – абсолютная норма. Даже множественные волосы в области ареолы могут быть вариантом нормы. Гирсутизм, которого все женщины так опасаются и который ставят врачи узи во время исследования, – многокомпонентное понятие, диагноз, который устанавливается по специальной шкале, которая учитывает не только волосы на ареолах, а еще как минимум восемь других зон. Если вам не нравятся эти волосы с эстетической токи зрения, их можно удалить – пинцетом или любым другим способом эпиляции. Это сделать можно, вы не вредите своим молочным железам, ведь волосы растут только в коже.

Молочная железа имеет на вершине возвышение – сосок, в котором открываются молочные протоки – полые трубки, которые ведут от всех долек железы. Вокруг сос-ка есть участок пигментации кожи – ареола. Размер и цвет пигментации варьируются очень сильно. Сосок – это подвижная структура. В его толще есть специальные мышечные волокна, которые обеспечивают эрекцию сос-ка во время возбуждения или во второй фазе менструального цикла. В отличие от эрекции клитора, эрекция соска – это сокращение мышечных волокон, а не увеличение кровенаполнения.

На области ареолы есть множество мелких возвышений. Это железы Монтгомери – рудиментарные молочные железы. Рудиментарные означает, что эти органы утратили свое значение в процессе эволюции, видоизменились и на данный момент не выполняют особой функции. К таким органам человека относится копчик, ушные мышцы, зубы мудрости и клыки, Дарвинов бугорок (бугорок на верхней части ушной раковины, как аналог за-остренной ушной раковины некоторых животных).

У молочной железы несколько составляющих – дольки железы, вокруг которых располагается соединительная и жировая ткань. Чем-то молочная железа похожа на мандарин: внутри находятся дольки, а вокруг – окружающие вспомогательные ткани. Именно от количества жировой ткани и соотношения с железистой тканью зависит внешний вид молочной железы и ее реакция на снижение веса.

Помните эти шутки, что грудь покидает нас в процессе похудения первой, а вот живот задерживается максимально надолго? Это не шутки. Если в молочной железе большое количество жировой ткани, грудь сильно похудеет вместе с вами. Если железистой ткани много, а жировой не очень, грудь останется на месте даже в процессе похудения.

Узнать, сколько в вашей молочной железе жировой ткани, можно только на процедуре узи или маммографии.

Такое «мандариновое» строение молочной железы – еще одна причина для повышения тревожности женщин. При прощупывании молочной железы она может ощущаться комочками, отдельными участками. Женщины могут посчитать это опухолью. Однажды у меня была на приеме молодая девушка, которая прощупала под молочной железой ребро и посчитала, что у нее терминальная стадия рака. Ведь образование очень плотное. Именно поэтому самопальпация – не самый надежный метод диагностики заболеваний молочных желез. Лучше обратиться к гинекологу или маммологу, чтобы вам составили ваш личный план обследования молочных желез с помощью диагностической аппаратуры согласно вашему возрасту и семейным случаям заболеваний молочных желез.

Пальпация молочных желез врачом не сильно отличается от самопальпации – диаметр выявленных таким способом образований намного больше, чем разрешающая способность УЗИ-аппаратуры, рентгена или МРТ. А вся задача обследований молочных желез заключается в выявлении заболевания на раннем сроке, чтобы максимально успешно его пролечить. На сегодняшний день даже злокачественные заболевания молочной железы прекрасно поддаются лечению. Главное – выявить их на ранних стадиях.

Итак, основная функция молочной железы – это кормление ребенка после его появления на свет. И человечество прошло путь от отказа женщин из высших слоев общества кормить грудью до резкой зацикленности на грудном вскармливании.

В XVII–XVIII веках женщины (кто мог себе позволить финансово) не спешили кормить своих детей своим же молоком. Королева Виктория терпеть не могла грудное вскармливание (как и младенцев) и настойчиво советовала своим приближенным дамам не заниматься этим действом. В XXI веке не кормить своего ребенка грудью сродни предательству. Сегодня от нападок надо уже защищать женщин, которые не кормили своих детей. От осуждения в семье до осуждения в лечебных учреждениях. Такая женщина словно совершила преступление. Мне кажется, что употребление алкоголя во время беременности порицают куда меньше, чем отсутствие грудного вскармливания. Хотя вред от алкоголя в любой дозировке очевиден. Безопасной дозы алкоголя нет для всех, не говоря уже о беременных и кормящих.

Я специально не упоминаю медицинские или социальные аспекты, почему женщина не кормит грудью. Это ваше личное дело. Вы должны знать о пользе грудного вскармливания для ребенка, для вас, о важности этого контакта между мамой и малышом, но вы не обязаны выпрыгивать из штанов, чтобы кормить ребенка грудью во что бы то ни стало. Вы все равно хорошая мама. И я вас поддерживаю, даже если вы не кормите грудью, никогда не кормили или свернули грудное вскармливание раньше желаемого срока. Вы рожали, даже если прошли через кесарево сечение или рожали с анестезией. Не позволяйте никому обесценивать ваш вклад в рождение ребенка.

Даже если вашего ребенка рожала суррогатная мама или неизвестная вам женщина родила ребенка, которого вы усыновили, вы – хорошая мама!

Поговорим об остальных наружных половых органах и разберемся в названиях и определениях.

Половая щель

Половая щель – это пространство между большими и малыми половыми губами.

Большие половые губы

Большие половые губы представляют собой две выраженные продольные складки кожи, расположенные по сторонам от половой щели. Впереди губы сходятся в переднюю спайку, расположенную над клитором. Позади губы переходят в заднюю спайку. Кожа покрыта волосами. А в толще больших половых губ находятся бартолиновы железы.

Еще одна современная операция на половых путях – это липофиллинг больших половых губ. С плакатов пластических клиник зазывно звучит лозунг: «Сделай себе персик!». Да, вы будете удивлены, но если малые половые губы у женщин недостаточно маленькие, то большие половые губы могут быть недостаточно большими. Это и предлагают нам исправить с помощью липосакции какого-то участка тела с последующим введением полученного жира в большие половые губы. Единственная функция больших половых губ – защита входа во влагалище. И именно зияние половой щели предлагают исправить таким образом. Мол, это сузит вход во влагалище и уберет симптомы пролапса половых органов после родов. Но проблема в том, что, если есть пролапс половых органов в такой степени, есть жалобы, то наполнение половых губ бессмысленно. Никакой их объем не изменит стенки преддверия, не улучшит функцию мышц промежности, не восстановит ткани, порезанные после эпизиотомии в родах. Поэтому это тоже еще одна эстетическая операция. И как всегда стоит задаться вопросом: «А почему я решила, что именно мои половые губы некрасивые? И откуда я получила представление о красивых?» Любые половые губы – отличные!

В толще больших половых губ находятся бартолиновы железы, с которыми бывают проблемы в виде воспалений или абсцессов. Функция этих желез – вырабатывать вязкий секрет во время полового возбуждения и под воздействием гормонов, то есть во второй фазе цикла и во время беременности. Мы с вами поймем, что за выработку выделений из половых путей ответственны железы, находящиеся в разных отделах влагалища. Именно поэтому выделения могут меняться в течение месяца и целой жизни. Но выделения у здоровой женщины быть должны. Причем абсолютно разное их количество можно считать нормой.

Нормальные выделения меняют свою структуру и количество в зависимости от фазы менструального цикла. Мы еще поговорим с вами о том, каким образом все меняется в нашем организме каждый месяц, и выделения из половых путей являются отображением этих процессов. В первой фазе цикла, до овуляции, выделений обычно меньше по количеству. С приближением овуляции количество слизистых выделений становится все больше. Выделения могут приобретать характер сырого куриного белка, становиться вязкими и слизистыми. Связано это с работой желез в шейке матки. Они активно вырабатывают секрет, что готовит шейку матки к пропуску сперматозоидов в полость матки. Как только случается овуляция и начинает работать желтое тело в яичнике, выделения могут стать более плотными, белесоватыми, даже неоднородными. Кроме того, выделения из половых путей – это не только работа шейки матки, желез слизистой влагалища, но и бартолиновых желез. Поэтому каждый эпизод сексуального возбуждения также вызывает увеличение выделений, поскольку это процесс любрикации – увлажнения половых путей перед половым актом.

Кстати, есть разница между любрикацией и лубрикантом.

Любрикация – естественное увлажнение половых органов перед половым актом. Лубрикант – это веще-ство, которое используется для смазки во время полового акта. А лубрикация – это вообще смазка железнодорожных рельсов…

? Как понять, нормальны ли ваши выделения?

Если нет никаких жалоб, то есть нет зуда, жжения, дис-комфорта, раздражения на слизистых и коже, цвет выделений – от прозрачного до насыщенно белого, иногда бежевого, нет никаких кровянистых выделений вне менструации и нет инфекций – все это норма. Иногда объем конкретно ваших выделений может быть очень значительным. И это все равно будет физиологической нормой. Совместно с адекватным гинекологом вы сможете понять, какой объем и характер выделений является нормальным именно для вас.

В случае с выделениями бывают ситуации, когда женщину не устраивает слишком большой объем выделений во время полового акта. Это решаемый вопрос. Существуют специальные смазки, которые уменьшают количество выделений во время секса, что делает его комфортнее для женщины.

Пока я писала эту часть книги мне на глаза попался довольно забавный, хоть и оскорбительный миф о половых губах. Мол, половые губы запоминают размер полового члена предыдущего партнера, а потом только спустя несколько месяцев забывают о предыдущем и подстраиваются к новому. Миф объясняется тем, что у мышц есть мышечная память, а значит и у половых губ она есть. Супер-интересная и супер-тупая теория. Потому что мышц нет ни в больших половых губах, ни тем более – в малых. Большие половые губы состоят из кожи и подкожно-жировой клетчатки, а малые половые губы – вообще аналог слизистой. Никаких мышц и никакой мышечной памяти!

Более того, довольно забавна идея накачать влагалище. Ниже я напишу все о строении влагалища, но, забегая вперед, скажу, что мышцы есть только в области преддверия влагалища (та самая знаменитая мышечная тазовая диафрагма), а далее следует трубка (само влагалище), которое состоит из гладких мышечных волокон, примерно как и в стенке кишечника. И эти волокна неподвластны нашей воле. Сократить их с помощью усилий невозможно, так как иннервируются они той частью нашей нервной системы, что нам неподвластна.

Под верхней спайкой находятся два отверстия:

1. Одно из них, диаметром 3–4 мм, расположенное чуть ниже клитора, называется наружным отверстием мочеиспускательного канала (уретры), через которое из мочевого пузыря выводится моча.

2. Непосредственно под ним находится второе отверстие диаметром 2–3 см – это вход во влагалище, который прикрывает (или когдато прикрывала) девственная плева.

Уретра идет по передней стенке влагалища и соединяется с мочевым пузырем.

Преддверие влагалища

Преддверие влагалища располагается от входа во влагалище до девственной плевы. Это образование важно для не живущих половой жизнью. Именно из преддверия влагалища берут мазки на флору, никак не нарушая девственную плеву. Осмотр на кресле до начала половой жизни очень важен. Сейчас наконец начали осматривать девочек у гинеколога даже перед походом в детский сад. Часто мамы возмущаются, мол, да что там смотреть? Развитие наружных половых органов. Ведь случаи гормональных врожденных заболеваний бывают, как и врожденные пороки развития. Решить все это можно с легкостью в детском возрасте, куда сложнее – во взрослом. К сожалению, мое поколение попадало к гинекологу впервые лет в 14–15. К сожалению, до сих пор есть женщины, которые узнают о врожденных пороках развития половых органов только после начала половой жизни.

Девственная плева

Девственная плева (гимен) представляет собой тонкую перепонку. Имеет абсолютно разную форму и наличие разных отверстий в ней. От этого зависит возможность разорвать ее в процессе первого полового акта.

Девственная плева является границей между наружными и внутренними половыми органами. Основная функция девственной плевы – защищать влагалище от внешнего мира – довольно условна. Ведь во влагалище все равно не стерильно, даже с целой девственной плевой. Тогда зачем же она нам? С точки зрения эволюции, девственная плева вполне себе такой камень преткновения для ученых. Ведь множество поколений наших предков имели девственную плеву, которая никакие функции и не выполняла-то никогда. Тем не менее с эволюцией мы этот признак не отбросили, а сохранили. Но в нашем организме совершенно не все части тела или органы несут функции. И нет, я не про утративший свои функции копчик – бывший хвост, а про мочку уха, например. Как можно эволюционно объяснить появление мочки уха? Да никак. Так и девственная плева – просто есть. Это называется «нейтральный признак» как следствие эволюции. Существует идея о том, что разрыв девственной плевы и следующая за ней боль эмоционально привязывает партнеров друг другу, но это лишь теория без существенных доказательств.

? Так можно ли понять, девственница или не девственница?

Вопрос сложный, однозначного ответа на него нет. Как видите на картинке (рис. 2), разница между формами и видами девственной плевы огромная. Можно установить факт дефлорации (то есть разрыва девственной плевы) точно, только зная, как выглядела плева до момента дефлорации. Если девственная плева очень мясистая, имеет небольшое отверстие, то разрыв ее будет хорошо виден. Если плева почти полностью отсутствует – а так тоже бывает – понять, были ли там разрывы, вообще невозможно.

Рис. 2

Но как же тогда судмедэксперты определяют нарушение девственной плевы? Судмедэксперты имеют задачу определить недавние половые акты, чаще всего насильственные. Есть и другие признаки совершенного полового акта.

Так что истории из разряда «посмотрите мою дочь – девственница ли она?» хоть и бывают, но часто остаются без ответа.

И раз мы с вами активно разговариваем про разно-образный «улучшайзинг» половых органов, то невозможно не упомянуть гименопластику – восстановление девственной плевы. Эффективно ли? Надежен ли результат? Давайте разберемся.

Гименопластику делают себе не только женщины, находящиеся под давлением своей общины выходить замуж строго девственницами, но и вполне себе взрослые замужние женщины, которые хотят «удивить» своих мужей. В первом случае причина выполнения операции хотя бы понятна, иногда речь идет о жизни женщины. Во втором же явно есть вопросы к адекватности мотивации. Согласно современным представлениям сексологии, первый половой акт должен быть с подготовкой, которая позволяет провести его без кровотечения и относительно безболезненно. Конечно, по-прежнему, объем кровопотери и болезненность зависит от строения гимена – чем больше тканей и чем сильнее кровенаполнение, тем сильнее будет дискомфорт. Но соблюдение простых принципов помогает достичь максимально комфортного проведения первого полового акта.

Желание доставить партнерше боль во время «опять первого полового акта» – явный признак, как минимум, психологических проблем.

Итак, гименопластика бывает нескольких видов. Могут выполнить просто ушивание разорванных лоскутков гимена или выкроить скальпелем из преддверия влагалища кусок слизистой – новую девственную плеву, которую пришивают на место предыдущей. Первый вариант операции производят за несколько дней до полового акта. Второй – за несколько недель. Гарантий никаких нет. Швы могут распасться раньше, может так и не случиться ожидаемого кровотечения. Но каждый год количество подобных операций остается стабильным. Повторюсь еще раз, что иногда от этого зависит жизнь женщины как социальная, так и физическая.

Принципы подготовки к первому половому акту

С точки зрения сексуального развития, первый половой акт очень важен. От того, были ли пройдены до первого полового акта все стадии психосексуального развития, зависит потенциальное формирование самых разнообразных проблем во взрослой сексуальной жизни. В двух словах: плохая идея вступать в половые отношения с незнакомым человеком. Близкие отношения для первого сексуального опыта важны.

Первый опыт должен быть запланирован и подготовлен.

Что необходимо:

• Комфортное место, не новое, в котором вы оба уже бывали, где исключен неожиданный визит родственников, в этом месте должна быть возможность использовать душ и уборную.

• Использование смазки и презерватива. Даже если вы используете другие виды контрацепции, презерватив обязателен как защита от инфекций. В идеале до первого полового контакта необходимо сдать кровь из вены на инфекции-ВИЧ, гепатиты В и С и сифилис, а также инфекции, передающиеся половым путем, для которых нужен анализ из половых путей. Партнер может уверять, что никогда никаких отношений не имел, но часть инфекций могут быть переданы от матери, лучше подстраховаться. Использование презерватива и гормональной контрацепции одновременно называется «двойным голландским методом». Защита от инфекций и защита от беременности. Презерватив имеет более слабую защиту от беременности, чем, например, комбинированные оральные контрацептивы.

• Обезболивание. За пару часов до можно выпить таб-летку любого нестероидного противовоспалительного средства, на которое у вас нет аллергии.

• Длительная прелюдия для улучшения кровенаполнения половых органов и уменьшения болевых ощущений.

• Удобная поза. Самая удобная – на спине или коленно-локтевая.

• Партнер должен быть уверенным и активным. Это правда важно, ведь от страха партнера или, наоборот, его грубости может зависеть ваш взгляд на сексуальные отношения на долгие годы.

• Возможность все остановить в любой момент. Обсудите это с партнером.

Согласно статистике, 57 % женщин утверждают, что у них не было крови после дефлорации. По сути, при должной подготовке к первому половому акту крови и не должно быть. Девственная плева просто растягивается во время первого проникновения. Только девственная плева, имеющая выраженное количество мягких тканей, будет разрываться. Количество крови, которое при этом выделяется, не должно быть значительным – несколько миллилитров. Если выделение крови обильное, не заканчивается, надо немедленно обратиться к гинекологу – днем в поликлинику, ночью – в приемный покой любого гинекологического отделения. Известны случаи, когда во время первого полового акта происходил разрыв девственной плевы в месте прохождения довольно крупного кровеносного сосуда, что вызывало обильное кровотечение, даже угрожавшее жизни. Более того, вы не знаете, произошел разрыв только девственной плевы или еще и слизистой преддверия влагалища (а такое бывает), что может привести к еще более обильному кровотечению.

Мелкие надрывы в девственной плеве заживут за пару дней. При следующем половом акте, особенно если он произошел вскоре после первого, кровянистые выделения могут повториться. Если их объем невелик, беспокоиться не стоит.

Бывают ситуации, когда нет возможности произвести дефлорацию естественным путем. В идеале, необходимо регулярно посещать гинеколога, даже до начала половой жизни. И одна из причин – это осмотр девственной плевы, чтобы получить соответствующие ее строению рекомендации о первом половом акте. Например, если девственная плева сильно выражена по объему, надо понимать, что половой акт может быть затруднен или даже невозможен. случае неудачной попытки введения полового члена во влагалище, лучше прекратить и обратиться за за хирургической дефлорацией. Это безопаснее с точки зрения кровотечения и риска разрывов преддверия влагалища.

Гинеколог с помощью специального инструмента иссечет часть девственной плевы. Процедура производится под местной анестезией. Ушивание не требуется, так как врач будет работать специальным электроскальпелем, который одновременно режет и прижигает ткани. Через 5–7 дней заживает слизистая, и можно жить половой жизнью. При этом все равно не забывая о правилах первого полового акта.

Бывают случаи, когда девственная плева настолько выражена, что имеет плотность фиброзной плотной ткани, при этом без хирургической дефлорации не получится в принципе осуществить первый половой акт. Поэтому если не получается, слишком больно, что-то мешает, то лучше сразу обратиться к гинекологу для осмотра девственной плевы и поиска способов решения проблемы.

Не всегда болезненность при попытке первого полового акта связана с девственной плевой, иногда это может быть последствием заболевания или просто довольно большого диаметра полового члена партнера. Как видите, действительно проще сразу обратиться к гинекологу, чем гадать и продолжать мучительные попытки.

Существуют пороки развития девственной плевы, которые требуют незамедлительного вмешательства. Атрезия девственной плевы – это отсутствие любых отверстий в ней. До начала менструации никак себя особо не проявляет и не беспокоит. Однако с первыми месячными кровь попадает во влагалище, но не может его покинуть из-за отсутствия выхода. Несколько месяцев кровь копится во влагалище, растягивая его. Девочка при этом чувствует все нарастающую боль. Как правило, одного-двух менструальных циклов достаточно, чтобы обратить внимание на боль и обратиться за помощью. Девственную плеву рассекают, а кровь покидает влагалище. Есть описанный в литературе случай, когда кровь копилась во влагалище несколько лет, растягивая его до неимоверных размеров. При осмотре думали, что девочка беременна – такой выраженный был живот, а оказалось, что это атрезия влагалища с формированием гематокольпоса, то есть крови во влагалище.

Именно из-за возможности таких пороков развития и необходимо осматривать девочек у гинеколога.

Кроме того, подобная же ситуация с атрезией дев-ственной плевы может случиться и вторично – вследствие формирования рубцовой ткани в области плевы. Плева зарастает так, что становится невозможно пропускать кровь во время менструации.

Может ли девственная плева, как птица феникс, «восстать» и «зарасти» после дефлорации? Да, может. Очень редко, но бывает и так. Обычно при мелких надрывах, которые особо не кровоточат, плева может просто восстановить разрыв. При повторных проникновениях во влагалище плева либо растянется, либо снова слегка надорвется.

Еще один частый вопрос связан с использованием тампонов и менструальных чаш у девственниц. Можно или нельзя? Опять-таки однозначного относящегося ко всем ответа нет. Если девственная плева очень незначительная, находится исключительно по периферии преддверия влагалища, то введение тампона или даже менструальной чаши не травмирует ее. Если же девственная плева выражена значительно, перекрывает весь вход в малый таз или вообще имеет одно маленькое отверстие, то ввести тампон будет просто невозможно.

?Как узнать, можно ли использовать тампон до начала половой жизни?

Спросить у гинеколога. Как раз осмотр преддверия влагалища и девственной плевы это сможет определить.

?Можно ли нарушить целостность девственной плевы как-то кроме введения во влагалище инородного предмета любого происхождения?

Растяжка, удар промежностью о твердые предметы – самые частые причины в таких вопросах.

Давайте вспомним, что даже во время проникающего секса не всегда девственная плева надрывается, а уж во время растяжки – так и подавно. Кроме того, девственная плева защищена малыми и большими половыми губами, травмировать ее невозможно. Только прямой удар в промежность может вызвать кровоподтеки на слизистой. Разве что перелом костей таза, да резаные раны промежности могут повредить вместе с остальными мягкими тканями еще и девственную плеву.

Девственная плева полностью разрушается только в процессе естественных родов. При прохождении предлежащей части ребенка через область преддверия влагалища плева рвется во многих местах и приобретает вид мелких выростов в виде бахромки или разрозненных сосочков. Иногда эти небольшие сосочки принимают за кондиломы и даже срезают. Остатки девственной плевы после родов – абсолютная норма, трогать их не надо.

Промежность

Промежность, в анатомическом смысле, – это область между лобком и верхушкой копчика. По бокам она ограниченна седалищными буграми тазовых костей, по сути – это выход из малого таза. В акушерском смысле промежностью считают область между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием. Почему так выделяют? Именно из-за родов, в процессе которых промежность активно участвует. Поэтому разрыв промежности в акушерстве – это не разрыв всего, чего только можно, это ограниченная травма тканей в области задней спайки.

Внутренние половые органы

Внутренние половые органы расположены в полости малого таза и фиксируются в нем посредством мышц, связок и фасций соединительной ткани. То есть внутри малого таза внутренние органы не размещаются, как им заблагорассудится, они прикреплены более или менее неподвижно к стенкам таза. И сразу проясним, что же это за «малый таз» такой, о котором я все время упоминаю.

Если мы посмотрим на кости таза, которые формируют тазовое кольцо, мы увидим, что внутри есть костная линия, которая делит таз на две части: большой таз и малый таз. Границей между этими двумя тазами служит линия, которая проходит через верхнюю часть крестца, линии подвздошных костей, верх лонных костей и над симфизом – лонным сочленением. Если положить руку на самый верх лобка, там можно легко нащупать верхний край симфиза. Вот это и будет границей двух тазов. Верхний, или большой, таз является нижней частью брюшной полости, вмещает в себя отделы кишечника, а малый таз вмещает в себя внутренние половые органы. Суставы тазового кольца очень важны для функционирования женского организма. Поскольку именно благодаря им кости таза несколько изменяют свое расположение во время беременности, чтобы расширить тазовое кольцо в родах и пропустить предлежащую часть (ту, что ближе к выходу из матки – головку или таз) будущего ребенка. Под воздействием гормонов беременности суставы даже меняют количество жидкости внутри, чтобы расшириться, сделать тазовое кольцо еще шире. Кроме того, если сравнить таз мужчины и женщины, мы увидим явные отличия. Все они нужны ровно для того же – пропустить ребенка в процессе родов.

Влагалище

Влагалище – мышечный орган, представляющий собой трубку. В верхней части стенки влагалища прикрепляются к шейке матки. Крепление к шейке матки имеет куполо-образную форму. Углубления, которые при этом образуются, мы называем передним и задним сводом. Передний свод влагалища находится над шейкой матки, задний – под шейкой матки. Деление весьма условное, конечно же, но для понимания, где и что происходит, мы используем такие термины. Передняя стенка граничит с уретрой, задняя стенка граничит с прямой кишкой. Иногда с внутренней стороны прилежит матка или яичники, зависит от расположения матки и яичников. Длина влагалища составляет от 8 до 12 см, ширина – 3 см. Влагалище все время имеет спавшиеся стенки, только в процессе введения во влагалище полового члена, тампонов или менструальных чаш влагалище расправляется. Именно из-за такой способности влагалища – все время держать стенки в сомкнутом состоянии – при введении во влагалище чего бы то ни было создается эффект вакуума. При поступательных движениях полового члена воздух может порциями засасываться внутрь влагалища. При этом возникают специфические звуки – «пукающие» или «чавкающие». Это часто пугает женщин, мол, это признаки пролапса половых органов, и надо срочно что-то с этим «безобразием» делать. Но признаки пролапса половых органов совершенно иные. Частота и количество таких звуков зависят и от размеров полового органа партнера, и от расположения влагалища в полости малого таза. Угол, наклон и даже расположение в правых или левых отделах малого таза – вещь сугубо индивидуальная. И попадание воздуха во влагалище зависит от множества факторов: например, позы или даже от наполненности петель кишечника (это важный фактор в жизни влагалища, поговорим чуть дальше).

Почему я так сильно акцентирую внимание на звуках? Все чаще в информационном поле появляются истории о том, что, если влагалище издало хоть один звук во время секса, срочно надо что-то делать, чтобы исправить этот «беспредел». Но этот «беспредел» – абсолютная норма. Пролапс половых органов тех степеней, которые надо лечить, не проявляется исключительно редкими звуками во время полового акта.

?Надо ли всем подряд качать мышцы тазового дна?

При том, что «качать» их довольно сложно, ведь мышцы очень маленькие. Но заниматься мышцами тазового дна надо ровно также, как и мышцами бедер, спины и шеи. Физкультура вообще отличная вещь, скажу я вам.

Станет ли секс лучше, а оргазм чаще из-за тренировок мышц тазового дна зависит от причины плохого секса и редкого или отсутствующего оргазма.

Теперь поговорим про кишечник и другие органы, которые могут влиять на влагалище.

Толщина стенки влагалища совсем небольшая – 3–4 мм. То есть влагалище – это не мышечно-плотный мешок, это довольно податливая структура. С внутренней стороны к влагалищу прилежат петли кишечника. В организме нет пустых, незаполненных мест, поэтому в брюшной полости и в малом тазу петли кишечника близко прилежат к остальным органам. А кишечник – это крайне нестабильная структура. Петли кишенчика находятся в постоянном движении. Это называется – перистальтика. Перистальтика нужна для того, чтобы продвигать пищевой комок дальше по петлям, параллельно его переваривая. Процесс перистальтики постоянный и выраженность его зависит от пищи, которая находится внутри кишечника, от количества ферментов, которые выработались в верхних отделах, от качества прожеванной пищи, даже от состояния нервной системы, которая иннервирует кишечник. Соответственно, если петли кишечника вздуты и активно двигаются, при введении члена во влагалище петли кишечника сдвигаются, это может вызывать дискомфорт и даже болезненные ощущения.

Точно таким же образом при половой жизни может происходить смещение прилежащих с обратной стороны яичников. И именно поэтому разрыв кист яичников чаще всего происходит во время полового акта. По той же причине при выявлении ретенционных кист (фолликулярной или кисты желтого тела) мы просим не жить половой жизнью до момента контроля исчезновения кисты, как правило, после менструации.

В конце концов именно благодаря тонкой и поддатливой стенке влагалища гинекологи обеспечивают нам возможность проводить бимануальное обследование. Это когда два пальца вводятся во влагалище, а второй рукой мы подводим внутренние половые органы для ощупывания через влагалище. Если бы стенка влагалища была плотная и толстая, осмотр (вернее – ощупывание) через влагалище было бы просто невозможным.

Именно из-за такой тонкой и хрупкой стенки влагалища и стоит соблюдать определенные правила безопас-ности при половой жизни. Именно поэтому нельзя использовать любые подручные средства для сексуальныхутех! Половой член, как и специально разработанные игрушки, имеют довольно невысокую плотность, разорвать ими влагалище практически невозможно. А вот деревянные скалки, палки и остальное подручное бытовое оборудование легко справятся с этой задачей, особенно если за дело берется партнер. Он просто не почувствует всю степень давления на стенку влагалища и может перестараться. Разрывы влагалища инородными предметами могут не просто вызвать обильное кровотечение из раны, но и могут привести к выходу петель кишечника во влагалище. Кишечник – подвижная структура, он все время с перистальтикой, то есть с поступательными движениями для продвижения содержимого. Петли могут попасть в образовавшийся разрыв и даже ущемиться. Это происходит, когда петли кишечника передавливаются стенками раны, нарушается кровоснабжение, что приводит к отмиранию участка кишечника. Подобная ситуация будет требовать не только ушивания травмы влагалища, но и иссечения части отмершего кишечника, плюс еще к тому же немного здорового кишечника. Насколько обширными могут быть поражения зависит от того, как быстро пострадавшая попадет в лечебное учреждение. А в ситуациях с травмами половых органов в результате сексуальных игр пострадавшие обычно не сильно спешат на прием.

Да, такие ситуации случаются. Поэтому запоминайте: все эксперименты строго с участием специально для этого разработанных игрушек. Из сертифицированных магазинов-поставщиков, никаких маркетплейсов с непонятно каким качеством и обилием несертифицированных подделок.

И раз такой откровенный разговор у нас начался, поговорим и об инородных предметах во влагалище. За мою службу гинекологом множество предметов было извлечено из влагалища. Казалось бы, да как вообще может хоть что-то застрять во влагалище! Но может. И самое неприятное и сложное в извлечении – это колпачки от дезодорантов. Проблема состоит в том, что колпачок направляется своей выпуклой частью к шейке матки, сам флакон легко отщелкивается от колпачка, флакон выводится из влагалища, а колпачок остается внутри. При этом создается эффект вакуума и просто так колпачок не достать. Края колпачка тонкие и довольно острые, а отек окружающих тканей, усугубляющийся с каждой минутой, только добавляет проблем в извлечении. Чтобы вытащить простой колпачок, необходимо подлезть за край для того, чтобы убрать вакуум, а затем извлечь.

Вся проблема застрявших инородных тел состоит в том, что пострадавшие не сразу обращаются за медицинской помощью и пытаются извлечь самостоятельно, параллельно нанося дополнительные травмы. Почти все можно извлечь без применения хирургических методов, очень редко прибегают к оперативному вмешательству. Так что запомним: флаконы с колпачками не засовываем в себя. Запомним второе: если колпачок застрял внутри, самостоятельно не пытаемся достать, сразу едем к гинекологу. Это будет проще, быстрее и менее травматично.

Помимо очевидных больших вещей, которые легко обнаружить во влагалище, бывает «теряются» внутри и посторонние предметы поменьше. Например, презерватив или тампон. Да, вам кажется, что вот именно с вами такого никогда не случится и именно вы не представляете себе, как такое возможно, но не будьте так категоричны.

Презервативы довольно часто слетают во время полового акта. Поэтому важно убедиться, что партнер покупает презерватив своего размера, а не желаемого. Презерватив имеет очень тонкие стенки, поэтому легко сворачивается внутри влагалища, фрикциями загоняется к шейке матки, а далее в своды влагалища, а оттуда его достать уже, и правда, бывает очень сложно. Правила такие же: не смогли достать – обращаемся к гинекологу.

Кроме того, стоит решить вопрос с экстренной контра-цепцией, если помимо презервативов вы не используете другие способы контрацепции, то нужно обратиться к гинекологу, чтобы вам составили ваш график обследования на инфекции, передающиеся половым путем. Для половых инфекций, которые поражают половые органы, вроде гонореи или хламидиоза, обследование будет однократным. Для инфекций, которые живут в крови, вроде гепатитов и ВИЧ, необходимо будет сдать анализы несколько раз, если раньше обследований не проводилось.

Достать потерянный презерватив не представляет труда. Достаточно установить гинекологическое зеркало и сразу будет найдена и удалена потеря.

Если потерю презерватива еще можно себе представить, то вы меня спросите, как можно потерять внутри тампон? Его же можно легко почувствовать. Вернее, невозможно не почувствовать. Казалось бы. Но такие случаи у меня тоже были. Беспокоят выделения непонятного меняющегося характера, при осмотре – забытый тампон. И если случай с презервативом достаточно безобидный, то с тампоном могут быть проблемы крупного масштаба.

Существует синдром токсического шока при длительном пребывании тампона во влагалище. В этой ситуации тампон забывается во влагалище, из-за чего происходит размножение бактерий, их токсины попадают в кровь и иногда вызывают поражение внутренних органов вплоть до летального исхода.

Чтобы произошло развитие синдрома токсического шока, у вас должен быть во влагалище специальный штамм золотистого стафилококка. Всего 10–20 % населения планеты являются бессимптомными носителями этой бактерии. Кроме того, необходимо, чтобы состояние вашего иммунитета было плачевным. При нормальном состоянии иммунитета, даже при выработке золотистым стафилококком токсина, иммунитет легко с этим справляется. В 98 % случаев так и происходит. И только в 2 % разовьется синдром токсического шока.

Классическими проявлениями синдрома токсического шока являются:

• рвота;

• боли в мышцах;

• боли при прикосновении к кожным покровам;

• суставные боли;

• ногти, словно слезают с пальцев;

• некроз и отторжение кожи. Кожа тоже может слезть целыми пластами, обычно первые проявления начинаются со стоп и ладоней;

• лихорадка;

• снижение артериального давления;

• сыпь.

При этом вагинальные проявления почти полностью отсутствуют. Жалобы развиваются в течение нескольких дней. Если не оказать должной медицинской помощи, внутренние органы могут начать отказывать, что приведет к смерти. Процент летальности среди всех случаев синдрома токсического шока не более 3 %.

Также есть синдром токсического шока, который вызывается и другими бактериями, например, стрептококком. Проявления такого шока аналогичны тому, который вызван стафилококком, однако летальность и тяжесть течения намного выше, поскольку чаще всего быстро поражается дыхательная система, нарушается работа печени, и поражается свертывающая система крови.

В классической форме синдрома токсического шока фигурирует именно тампон, однако такое же явление может возникнуть после родов или аборта. Так же губки и диафрагмы могут быть причиной этого синдрома. Диа-фрагма – это контрацептивное средство. Следует извлекать сразу после полового акта из влагалища. Губка используется во время менструации как аналог тампона, поэтому логично, что время нахождения такой губки во влагалище тоже должно быть ограничено. Кроме того, синдром токсического шока может вызываться незначительными травмами влагалища.

Менструальные чаши пока не вызвали ни одного случая синдрома токсического шока.

Плюс синдром токсического шока может возвращаться. Спустя около месяца после эпизода, могут вернуться жалобы с новой силой. Поэтому всегда внимательно относитесь к своим симптомам, особенно, если они такие неспецифичные, как при синдроме токсического шока. Обычно, повторные эпизоды синдрома связаны с продолжением использования тампонов, губок или диафрагм дальше.

? Как же часто нужно менять тампон, чтобы не случилось таких последствий?

Частота смены тампона зависит от объема кровянистых выделений. Чем больше выделений, тем чаще нужно производить смену тампона. В обильный день месячных необходимо менять тампон каждые 3–4 часа. В дни скуднее можно менять тампон каждые 4–6 часов. Самое крайнее безопасное время нахождения тампона во влагалище – 8 часов.

Самое небезопасное время в отношении риска развития синдрома токсического шока – ночное. Особенно, если вы приболели. Поэтому я бы посоветовала, в случае ОРВИ с менструацией, вообще не использовать тампоны на ночь. Есть уйма других аналогов: прокладки, трусики для менструации. Последнее, кстати, отличный вариант. Главное – тоже периодически их менять: чем обильнее выделения, тем чаще смена такого белья. Но здесь исключительно из соображений гигиены.

Поговорим о растяжимости влагалища. Стенка влагалища, как мы уже выяснили, очень тонкая, состоит из мышечных волокон, слизистой оболочки внутри и тонкой оболочки снаружи. Так как есть мышечная оболочка, влагалище может растягиваться ограниченно. Например, если вы начинаете жить половой жизнью с партнером, у которого внушительные объемы полового члена, со временем влагалище несколько расширяется. После родов естественным путем объем влагалища станет чуть больше, хотя и не слишком. Длительное, постоянное растяжение влагалища может значительно увеличивать его объем, например, в результате фистинга (сексуальная практика, предусматривающая введение во влагалища конечности или ее части). Но еще раз повторюсь, подобный эффект для влагалища может быть только при длительном и частом применении подобных практик.

На способности влагалища к растяжению основана рекомендация делать массаж влагалища перед родами. Практика отличная для увлажнения кожи, слизистой влагалища и промежности, улучшения кровоснабжения, уменьшения рисков разрывов и трещин, но никак не помогающая облегчить сами роды. Растянуть влагалище до размеров головки ребенка во время беременности – плохая идея, более того, может быть опасной. Массаж – хорошо, растянуть влагалище – нет.

?Где искать точку G?

В 1950 году Эрнст Грэфенберг опубликовал статью «Роль уретры в женском оргазме», в которой утверждал, что на расстоянии 2–4 см от преддверия на передней стенке влагалища есть точка, при стимуляции которой женщина будет испытывать оргазм. В честь него и стали называть эту область точкой G.

Однако, согласно современным данным, только 14 % женщин в принципе ощущают прикосновения ко внутренней стенке влагалища. Как таковой именно точки не существует. Однако передняя стенка влагалища, действительно, более чувствительна у женщин, по сравнению со всеми остальными участками влагалища. Ряд женщин в различных исследованиях утверждали, что смогли найти и развить у себя чувствительность именно на передней стенке влагалища. Но другой ряд исследований утверждают, что это может быть связано не с нахождением в этой области определенной точки, а с прилежанием к этой области тканей клитора. Плюс необходимо помнить про точку U, проекция которой как раз приходится на эту область. Данные противоречивые, как вы понимаете, но отдельной «точки» не существует. А вот повышенная чувствительность в области передней стенки влагалища существует.

Аугментация точки G гиалуроновой кислотой. Да, такая процедура существует. Введение гиалуроновой кислоты несколько приподнимает слизистую влагалища и усиливает контакт с половым членом во время полового акта. Данная процедура заявлена как улучшающая качество половой жизни и увеличивающая шансы на вагинальный оргазм. Все супер-круто в теории, если бы только точка G существовала. А как мы уже выяснили, такой точки просто нет. Обколоть всю переднюю стенку влагалища тоже не поможет. Что преследует такая процедура? Возможность получить вагинальный оргазм. Только проблема состоит в том, что вагинальный оргазм зависит от чувствительности этой зоны, и чувствительность надо развивать постепенно, просто бугорок в этой области не повлияет на результат.

Раз уж мы заговорили про введение гиалуроновой кислоты во влагалище, то делают еще аугментацию преддверия влагалища. Вводят препарат для того, чтобы уменьшить вход во влагалище, мол, поможет от жалоб, связанных с пролапсом половых органов. Но только вот пролапс передней или задней стенки влагалища является причиной жалоб. Сужение входа во влагалище никак проблему не решит. Кроме того, есть пролапс такой степени, при котором поможет только хирургическое вмешательство, начиная с третьей степени. А стоимость аугментации преддверия влагалища гиалуроновой кислотой подчас превосходит стоимость операции, которая решит проблему, а не замаскирует ее. Пролапс же меньших степеней вполне решается с помощью консервативных методов лечения и специальной физкультурой. А иногда вообще не специальной, а просто хорошо подобранными, грамотными упражнениями на все тело, включающими в себя работу всех суставов. Стенки влагалища уколами не уменьшить, надеюсь, это понятно.

«И что это за точка U?» – спросите вы меня, а я вам сейчас расскажу.

Женская эякуляция, или сквирт

Бывает или выдумывают? Бывает.

Женская эякуляция – это выделение жидкости в момент оргазма из половых путей женщины. Сразу интересный факт: с точки зрения эволюции, и женская эякуляция, и сам женский оргазм – абсолютно ненужное мероприятие. Без оргазма мы прекрасно беременеем и вынашиваем. Просто такой бонус задержался в наших признаках. И спасибо ему огромное, что остался.

Итак, женская эякуляция характерна далеко не для всех женщин. Нормально жить без нее, нормально – жить с ней. Выделение жидкости во время оргазма может быть от нескольких капель до нескольких чайных ложек. Тут тоже все индивидуально. И женская эякуляция тесно связана с точкой U.

Точка U (urethral spot, «точка мочеиспускательного канала») – точка рядом с наружным отверстием мочеиспускательного канала, между ним и входом во влагалище. Анатомически точка U соответствует железам Скина, из-за которых и возможна женская эякуляция.

Железы Скина являются аналогами предстательной железы у мужчин. Расположены они вокруг нижнего отдела мочеиспускательного канала, продуцируют жидкость, выделяющуюся в уретру.

Согласно исследованиям, жидкость, которая выделяется во время женской эякуляции, может быть мочой, у некоторых состав этой жидкости аналогичен плазме крови. Что позволяет предположить, что как раз из желез Скина и выделяется жидкость при женской эякуляции.

? Сквирт – это врожденное или приобретенное?

Если поискать информацию на эту тему, то ее почти нет. Большая часть научно-популярных статей говорят о том, что сквирт, как пятый палец: либо есть, либо забудь. Но это умение тоже можно развить, поскольку железы есть у каждой женщины, весь вопрос в чувствительности области и возможности в принципе достигать оргазма. Важно уделять внимание не стимуляции области желез Скина, а расслаблению всего тела.

Матка

Матка – мышечный орган, который состоит из двух частей: шейки матки и непосредственно тела матки. Спереди от нее располагается мочевой пузырь, сзади – прямая кишка. Внутри матка имеет полость, заполненную слизистой тканью – эндометрием. Эндометрий отторгается во время месячных или в него погружается плодное яйцо, все зависит от судьбы яйцеклетки.

Функция матки – быть домом для плода во время беременности. Все. Матка не вырабатывает гормоны, не принимает участие в жизни женщины, просто вмещает в себя ребенка или менструирует, если остается без беременности. Такая удивительная способность матки к вынашиванию ребенка обеспечивается уникальным строением средней части ее стенки – миометрии. Мышечные волокна миометрия являются гладкими, то есть по нашей воле они не сократятся, как мышцы на руке или ноге. С началом беременности мышечные волокна увеличиваются в размере и количестве, начинают постепенно смещаться по отношению друг к другу. Благодаря этому ребенок может расти вместе со сроком беременности. Если до беременности толщина стенок матки примерно 2–2,5 см, а объемом она примерно с ваш кулак, то к моменту родов толщина стенки становится всего несколько миллиметров, а верхним краем матка достигает области под грудиной. Каждый день мышечные волокна меняются и передвигаются. Именно с этой необычной способностью связан феномен «поднимания плаценты». По сути, она никуда, конечно, не поднимается, а просто перемещаются мышечные волокна матки. Поэтому диагноз «низкая плацентация» так часто звучит в начале беременности, а со временем у подавляющего большинства снимается. Плацента никуда не отползает от внутреннего зева шейки матки, просто перемещения мышечных волокон обеспечивают смещение всей «конструкции».

Не просто так природа выбрала именно гладкую мускулатуру для матки. Сокращения матки не контролируются нашим желанием, а значит, и роды наступают независимо от наших планов и желаний.

Поговорим о загибе матки. Так ли он ужасен, как часто нам об этом говорят?

Для начала, а что это, собственно, за загиб такой имеется у матки?

Матка и шейка матки находятся под углом друг к другу. В более часто встречающихся вариантах этот угол острый и матка смотрит дном на мочевой пузырь. Такое положение матки называется антефлексио. Бывает же угол тупой, и дно матки при этом смотрит на прямую кишку. Называется ретрофлексио. Положение матки обязательно определяется при осмотре на кресле и во время узи. Сотни мифов приписывают положению ретрофлексио патологический оттенок. Вроде бы и забеременеть с таким положением нельзя, и массажами предлагают это безобразие исправить. Но абсолютно любое положение матки является нормальным. И антефлексио, и ретрофлексио, и смещенная вправо или влево матка. Любое положение в малом тазу никак не мешает матке выполнять свои функции, а шейке матки – пропускать сперматозоиды. Матка точно также прикрепит в себе плодное яйцо и будет увеличиваться во время беременности. Если матка находится в ретрофлексио, по мере роста беременности дно ее будет отклоняться все больше к мочевому пузырю, и со временем она поменяет свое положение на антефлексио и будет расти в брюшную полость.

Как вы понимаете, матка не приколочена к стенкам малого таза, а просто зафиксирована там связками. И фиксация эта, не сказать, чтобы сильно плотная. При осмот-ре женщины на узи под воздействием датчика матка из ретрофлексио может легко выпрямляться в антефлексио без любых болевых ощущений. Матка может быть легко смещена вправо или влево на пару сантиметров. Поэтому идея с массажем матки просто бессмысленна. Во-первых, любое положение является физиологичным, и зачем в таком случае исправлять норму. А во-вторых, матка и сама отлично смещается без любых вмешательств. Если вам предлагают полечить положение матки или пугают бесплодием, просто уходите от такого «специалиста».

Единственное, когда может быть некомфортно с положением матки дном к прямой кишке – это в определенных позах во время секса. Мы уже с вами знаем, что стенка влагалища очень тонкая, и через эту стенку можно легко сместить матку, находящуюся сразу за задней стенкой влагалища. Могут быть неприятные ощущения внизу живота или даже болевые ощущения. Просто обратите внимание, в каких конкретно позах вам дискомфортно и не используйте их. Вы никак не поменяете данное вам от рождения положение матки, поэтому просто знайте, в каких позах вам неудобно.

Кстати, еще один миф, что матка загибается назад, если девочку рано посадить. Абсолютно несусветная дичь. Положение матки в малом тазу, ее угол с шейкой матки – это врожденные признаки. Кроме того, когда девочку сажают, сгибание у нее осуществляется в поясничной области, таз никаким образом в этом не принимает участие. Он просто физически не может сгибаться. Все суставы таза плотные, кольцо тазовых костей почти неподвижно. Никакого отношения к внутренним органам девочки изгибы позвоночника не имеют.

Более того, матка, которая поменяла свое положение в малом тазу с беременностью, после родов вернется к своим положенным углам. То есть если до родов у женщины было ретрофлексио, то после родов у нее опять будет ретрофлексио.

Шейка матки

Шейка матки – мышечный орган, который соединяет влагалище с маткой посредством цервикального канала. Лишь малая часть шейки матки вдается во влагалище, большая часть находится внутри малого таза. Железы цервикального канала выделяют слизь.

Маточные трубы

Маточные трубы – это полые мышечные образования, длиной около 10–15 см. Конец труб, прилегающий к яичнику, расширяется в виде воронки с бахромой на концах – фимбрии.

Внутри трубы покрыты специальным реснитчатым эпителием, находящимся в постоянном движении. Благодаря движению этих ресничек яйцеклетка продвигается от яичника в сторону полости матки, а также сперматозоид двигается от полости матки по направлению к фимбриям. Именно в маточной трубе яйцеклетка встречается со сперматозоидом, и зарождается новая жизнь. По тем же ресничкам плодное яйцо попадет в полость матки.

Удивительный факт, который не должен быть удивительным, – маточные трубы не только подходят близко к яичнику, но и прикрепляются к нему вплотную. То есть полость матки сообщается через маточные трубы с малым тазом и брюшной полостью. Когда яичник овулирует, он овулирует, по сути, в малом тазу. Яйцеклетка попадает сначала в пространство между внутренними органами. И чем дальше от маточной трубы яйцеклетка высвободилась, тем больше ей придется плыть до этой маточной трубы. Только потом бахромки на концах маточных труб подхватывают яйцеклетку и направляют ее в маточную трубу. Именно из-за такого механизма попадания яйцеклетки в трубы бывает овуляция в правом яичнике, а внематочная беременность в левой трубе, или наоборот. Может отсутствовать одна труба или быть непроходимой, при этом яйцеклетка может переплыть в другую проходимую трубу.

Также бывают случаи казуистические, то есть очень-очень редкие. Например, брюшная беременность.

Для понимания возможности такой ситуации следует объяснить, как живут и двигаются сперматозоиды. Объясняя механизм образования беременности, я с удивлением обнаружила, что многие считают, что у сперматозоидов есть какая-то заложенная цель движения, и они словно должны остановиться в точке своей цели. Но у сперматозоидов вообще нет вектора движения. То есть они просто двигаются куда придется, во всевозможных направлениях. Именно поэтому сперматозоидов должно быть так много, поскольку только совсем небольшая их часть доживет до маточной трубы, где встретит яйцеклетку (бо2льшая часть погибнет в процессе движения в половых путях), а часть просто «побежит» не туда, где находится маточная труба. Кроме того, попав в маточную трубу, сперматозоиды не останавливаются чинно у входа. Не встретил яйцеклетку? Бежит дальше. Сперматозоиды спокойно выходят из фимбрального конца трубы, который находится в малом тазу, и попадают в пространство между внутренними органами, где со временем их рассосут специально придуманные для этого клетки.

Но если на пути такого забредшего в малый таз сперматозоида встретится яйцеклетка, они объединятся и образуется плодное яйцо. Это плодное яйцо может присоединиться в любой точке брюшной полости. Поскольку плодное яйцо не просто прикрепляется к эндометрию (внутреннему слою матки), а еще вживляется внутрь, то любой орган брюшной полости хорошо для этого подходит из-за обилия кровоснабжающих сосудов. Ведь цель плодного яйца – получить питание из сосудов матери.

Бывает беременность на яичнике, беременность снаружи матки, маточных труб, на поверхности петель кишечника, даже в печени или селезенке. Еще раз повторюсь, такие случаи очень и очень редки. Частота внематочной беременности составляет до 2 % от всех беременностей. Случаи брюшной беременности – это 0,003 % от всех случаев внематочной беременности.

Проблема состоит в том, что это бывают диагностически упущенные случаи. Женщин беспокоит задержка, положительный тест, при этом не находят на УЗИ ничего ни в матке, ни в трубах. Пока будет возможность обнаружить плодное яйцо среди петель кишечника или на печени, проходит несколько недель, в отдельных случаях – месяцев.

Особая категория таких беременностей – женщины, которые поздно встают на учет по беременности. Когда УЗИ выполняется уже во втором триместре беременности – примерно на 19–20 неделе. В этом случае можно просто не заметить под ребенком неизмененную матку с яичниками, ведь толщина стенки матки совсем незначительна и можно просто не обратить внимание, что помимо амниотической оболочки, никаких других оболочек нет. Конечно, при правильном УЗИ через влагалище (что обязательно во втором триместре для измерения шейки матки) неизмененную матку можно легко обнаружить.

Но бо2льшая часть описанных случаев брюшной беременности больших сроков – это совсем не наблюдающиеся по беременности женщины, которые обращаются за медицинской помощью в 30 и более недель.

Брюшная беременность опасна тем, что, как и при нормальной беременности, формируется плацента, которая питает ребенка. Для того, чтобы сформировалась и правильно функционировала плацента, на этапе беременности в 5–7 дней плодное яйцо выделяет ферменты, которые расплавляют эндометрий вместе с сосудами внутри него, из сосудов выливается кровь, которая формирует лакуны – озерца со свободно циркулирующей кровью между элементами трофобласта, то есть будущей плаценты. Структурный элемент плаценты выглядит, как корни, – по сути, такие же ветвистые образования. Свободно выливающаяся из сосудов кровь омывает ветви плаценты, при этом происходит обмен полезными веществам, кислородом, продуктами обмена веществ. В норме при прикреплении плодного яйца к эндометрию все эти, казалось бы, разрушительные процессы совсем не страшны и хорошо контролируются самой физиологией. Эндометрий, в сущности, для этого и предусмотрен, а сосуды эндометрия готовы все девять месяцев питать таким образом ребенка, никак не повреждая мышечную стенку матки. Эндометрий, превращенный беременностью в децидуальную оболочку, просто выйдет вместе со всем остальным последом в третьем периоде родов.

При внематочной беременности ни один орган не преду-смотрен для вмещения в себя ребенка. Плодное яйцо действует по той же схеме: прикрепляется к попавшемуся на пути органу, разрушает его сосуды и начинает питаться плацентой из этих сосудов, параллельно растет, и либо растягивает орган (как при трубной беременности или беременности в шейке матки), либо нарушает его функционирование, отодвигая и сдавливая окружающие органы.

Чаще всего брюшные беременности крепятся плацентой к петлям кишечника или сальнику, реже – к печени и селезенке.

Интересный факт: брюшной беременности не бывает в почках. Поскольку почки – органы, находящиеся забрюшинно, то есть отделены от брюшинной полости и не имеют с ней сообщения. Большая часть органов брюшной полости покрыты со всех сторон брюшиной – тонкой оболочкой. Между листками брюшины находится брюшинная полость. Вот туда и попадает яйцеклетка, сперматозоиды и все участники нашего кровавого рассказа. Только почки находятся за этой полостью, никак с ней не сообщаются и не могут быть местом прикрепления внематочной беременности.

Итак, мы подходим к финалу осознания всего ужаса брюшной беременности. А проблема не только и не столько в извлечении ребенка, сколько в извлечении последа-плаценты с оболочками. Так как плацента прикрепилась не к предусмотренному для этого эндометрию (оболочке, которая легко в необходимом случае – роды или менструация – отпадает и покидает организм без повреждения подлежащей мышечной оболочки матки), то и отодрать от тканей плаценту просто невозможно. Отдельно интересен для понимания ситуации факт, что через плаценту за минуту проходит около 700 мл крови. В человеке примерно четыре литра крови. Несложно посчитать, за сколько можно умереть.

Если плацента прикрепилась к кишечнику и сальнику, то послед могут извлечь вместе с частью кишечника и сальника – их просто отрезают. Если же объем удаления кишечника слишком велик или плацента присоединилась к печени, то плаценту могут просто оставить внутри. Извлекают ребенка, перевязывают пуповину у основания (где она выходит из плаценты) и зашивают брюшную полость. После этого могут назначить специальную терапию, которая будет убивать клетки плаценты внутри. Со временем плацента уменьшится в объеме, заместится фиброзной тканью, но останется внутри женщины навсегда.

Яичники

Яичники (их два: левый и правый) – являются половыми железами. Располагаются яичники по бокам от матки и присоединяются к фимбриям маточных труб.

Функция яичников – продуцировать половые гормоны и яйцеклетки, что вырабатываются гипофизом. Гормоны гипофиза действуют абсолютно одинаково на оба яичника. Внутри яичника находятся половые клетки – яйцеклетки. Каждая яйцеклетка живет в пузырьке с жидкостью – в фолликуле. Фолликулы хорошо видны на УЗИ. По количеству фолликулов в ультразвуковом срезе мы можем судить об овариальном резерве – запасе яйцеклеток. Для полной оценки овариального резерва только данных УЗИ недостаточно, но они помогают в оценке.

Каждый месяц задача яичника – вырастить один (или несколько) фолликулов с созревшей внутри яйцеклеткой. Какой конкретно яичник в этом конкретном цикле совулирует – лотерея. То есть это просто случай. Овуляция может быть один месяц в одном яичнике, следующий – в другом. Овуляция может быть все время только в правом или только в левом яичнике. Может чаще овулировать один яичник, при этом овуляции в другом будут редкостью. Абсолютно все варианты являются нормой. Нет какой-то «очереди» у яичников на овуляцию. Какому фолликулу повезет выбиться вперед и совулировать – там и случится овуляция.

?А если яичник только один?

Если один яичник удаляется полностью или его не было с рождения, второй полностью возьмет на себя все функ-ции и будет овулировать каждый месяц, и выделять необходимое количество гормонов. В размере он не вырастает, будет таким же, как и был, но весь функционал полностью возьмет на себя.

А если удален яичник с одной стороны, а с другой стороны нет трубы? Да, так тоже бывает. В этом случае дается несколько месяцев на попытки забеременеть, если в остальном партнеры здоровы, овариальный резерв и спермограмма позволяют. Поскольку мы помним, что яйцеклетка способна переплыть на нужную сторону. Если не получается забеременеть естественным путем, то пару направляют к репродуктологу для вспомогательных репродуктивных технологий.

Фолликулы находятся в яичнике у женщины в стадии непрерывного созревания. Всего выделяют несколько стадий. Примордиальные фолликулы – заложены еще до рождения, невооруженным глазом их не различить, находятся в яичнике еще с шестой недели внутри-утробного развития. С этого периода и до родов количество этих фолликулов постоянно увеличивается и к родам составляет 1–2 миллиона. До момента начала полового созревания их количество уменьшится до 300 000. В момент полового созревания и выработки фолликулостимулирующего гормона гипофизом происходит рост примордиальных фолликулов, и 5–15 тысяч из них станут преантральными фолликулами (или первичными). Фолликулы развиваются, меняют свою структуру и увеличиваются в размере, превращаясь во вторичные фолликулы (или антральные). Вторичные фолликулы активно накапливают жидкость внутри, растут и превращаются в третичный фолликул (или преовуляторный). Именно этот фолликул и лопнет, выпустив из себя созревшую в процессе фолликулогенеза яйцеклетку.

На каждом этапе роста и развития все меньшее количество фолликулов «остается в игре». То есть изначально все фолликулы примордиальные, только часть из них начнет расти, еще меньшая часть превратится в преантральные и лишь один (максимум 2–4) превратятся в преовуляторные. Каждый месяц это игра на выбывание, где побеждает лишь одни (редко больше фолликулов).

То есть в любой момент времени, в любой день менструального цикла, если выполнить УЗИ женщине репродуктивного возраста, там всегда будут фолликулы. Они могут быть мелкими в первой фазе цикла и после овуляции, но они будут всегда. Вопросы о том, нормально ли наличие фолликулов, я тоже получала. Даже если женщина принимает гормональную терапию, подавляющую функцию яичников, фолликулы будут. Да, мелкие, но они все же там будут. С наступлением менопаузы фолликулов в яичнике становится очень мало, но все же даже в длительной менопаузе единичные фолликулы в яичниках могут сохраняться.

У здоровых женщин может не быть овуляции 1–2 раза в год. Главное – не два цикла подряд. Овуляция может наступать и каждый месяц на протяжении всего года – это тоже нормально.

Главная задача и цель всех процессов роста и развития фолликулов с содержащимися внутри яйцеклетками – сформировать яйцеклетки с отличающейся от всех остальных клеток генетической информацией.

Да-да, всего в двух клетках количество хромосом и их вид отличаются от всех остальных клеток организма. В сперматозоидах и яйцеклетках у нас другой хромосомный набор. Точнее, выглядит он совсем не так.

У нашего организма несколько механизмов для того, чтобы получить из одной клетки две. И благодаря этим разным механизмам, наш организм в принципе когда-то получился. В обычной клетке тела – клетке глаза, кожи, сосудов – имеется полный хромосомный набор – 46 ХХ или 46 ХУ. Что за цифры такие и откуда они взялись? Именно в таком виде записывается кариотип каждого человека.

Если увеличить под микроскопом клетку человеческого организма, там можно обнаружить ядро. В ядре находится наша генетическая информация. Не вся, кусочек есть еще в митохондриях, но основная часть – в ядре.

Увеличивая ядро, мы сможем увидеть, что генетическая информация представлена в виде хромосом – это плотно свернутые нити ДНК. Хромосомы имеют вид буквы «Х». Это для мира, который пользуется кириллицей. Во всем остальном мире такая форма ассоциируется с иском – «Х». Поэтому кариотип читается как 46 икс икс или 46 икс игрик. У здорового человека в обычных клетках (не в сперматозоидах и яйцеклетках) в норме 46 обычных хромосом – 23 пары, и одна пара – две хромосомы – половые. Именно они отвечают за определение пола. 23 пары хромосом выглядят совершенно одинаково – все в виде иксов разного размера, и одна пара отличается: у женских клеток будет ХХ, у мужских – ХУ.

?Почему мужчины так отличаются от нас?

Хоть в глобальном смысле вопрос и риторический, но в вопросах кариотипа есть вполне простой и доступный ответ. У-хромосома мужчин – это женская Х-хромосома без одного плеча.

Если мы посмотрим на Х-хромосому, то все части, отходящие от центра, называются плечами. У каждой хромосомы их по четыре. А у У-хромосомы – три. И нет, мы не будем шутить о генетической дефектности мужчин, девочки. Просто выпала им такая доля – вся необходимая информация у них находится в трех плечах, в то время как у нас – в четырех.

Абсолютно каждая клетка организма с ядром содержит такой набор хромосом. Мы рождаемся с таким набором, с ним и умираем.

Существуют различные варианты патологий, при которых у женщин может быть мужской набор хромосом. Конечно, для здоровья и репродуктивных возможностей это не проходит бесследно. Бывают патологии количества и строения хромосом. Синдром Дауна, например, это хромосомная патология, при которой у человека не 46 хромосом, а 47 – удваивается двадцать первая хромосома и кариотип 47 ХУ 21+ или 47 ХХ 21+.

Существуют различные хромосомные аномалии, при которых нет одной хромосомы. Например, если нет одной половой хромосомы, то у человека – синдром Тернера (в традиции нашей медицины – Шерешевского-Тернера) и кариотип их выглядит как 45 Х0. Бывает и удвоение половых хромосом – синдром Клайнфельтера 47 ХХУ.

А еще бывает мозаицизм, или химеризм, когда у одного человека часть клеток имеет разный генетический материал и хромосомный набор. Часть клеток может быть со здоровым хромосомным набором, а часть клеток – с аномальным. Встречается это довольно редко. Именно химеризм клеток может быть причиной нормальных анализов при поиске хромосомных дефектов.

Все данные аномалии неизлечимы, то есть невозможно устранить их причину, потому что для этого пришлось бы извлекать абсолютно каждую клетку нашего организма и поменять там набор хромосом. Сделать этого мы, конечно, не можем.

Подобные аномалии случаются в момент первых делений оплодотворенной яйцеклетки, дальше мы это разберем.

Абсолютно каждая клетка нашего организма имеет такой кариотип, как мы уже выяснили, 46 икс игрек или 46 икс икс. Но мы знаем, что оплодотворение – это соединение сперматозоида и яйцеклетки. Самое главное в этом соединении – получить общий генетический материал. Половину от мамы и половину от папы. Если бы в сперматозоиде и в яйцеклетке был обычный, стандартный кариотип, который есть во всех остальных клетках нашего организма, то у нас бы получилось плодное яйцо с кариотипом 92 ХХХ или 92 ХХУ. Такие плодные яйца нежизнеспособны. Хотя такое может случиться, и подобные кариотипы встречаются, такие плодные яйца не могут функционировать, и беременность замирает. Поэтому нашему организму было необходимо придумать такой механизм, при котором можно получить клетки с половинным набором генетической информации. При соединении двух половин должно получиться одно целое, которое будет функционировать.

Итак, как мы видим, есть огромная разница между обычными клетками и генетическим материалом сперматозоида и яйцеклетки. Как же так получается, что у нашего организма выходит сформировать разный генетический материал для разных клеток? Сейчас мы все дружно вспомним, как страдали в школе на теме митоза и мейоза. А ведь эта информация очень важна для того, чтобы понять, как у организма получается воспроизводить себе подобных.

Митоз – это обычное, стандартное деление клеток, когда организму из одной клетки надо получить две абсолютно идентичные. При этом способе деления клетке необходимо удвоить свой генетический материал. То есть сначала клетка выстраивает абсолютно идентичный своему хромосомному аппарату материал, а потом без зазрения совести делит его на два. И вот из одной клетки уже получилось две абсолютно идентичные. Так делятся клетки нашего организма – нервной ткани, сердечно-сосудистой системы, клетки кожи и так далее. Особых сложностей с этим не возникает, потому что достаточно из одного генетического материала сделать точно такой же.

?Как же быть в тех случаях, когда нужно один генетический материал клетки поделить на два?

И здесь нам помогает мейоз. Мейоз – более сложное, в техническом исполнении, деление клетки. Но именно благодаря этой сложной системе у организма получается образовать сперматозоид и яйцеклетку. В этих двух клетках содержится половинный набор генетической информации. Благодаря этому при объединении у нас и получается полный здоровый хромосомный набор человека.

Хромосомный набор принципиально важен для нормального функционирования клетки, потому что абсолютно весь генетический материал записан в нем. Как клетка будет существовать, как она будет функционировать, в чем ее задача – все это записано в хромосомах. Внутри хромосом уже находятся спирали ДНК. Каждая спираль ДНК – огромное количество генов.

От этих генов, их строения, их функции, по сути, и зависит вся наша жизнь.

Информация о том, какими мы будем, чем мы будем болеть, цвет наших глаз, волос – все это есть в наших генах уже с рождения.

В момент оплодотворения мы – это наш генетический материал. В сперматозоиде и в яйцеклетке помимо генетического материала еще содержатся органеллы – вспомогательные элементы для функционирования клетки. Сперматозоид оставляет все свои органеллы за пределами яйцеклетки, потому что внутрь яйцеклетки проникает только его генетический материал. Органеллы же обеспечивают яйцеклетке ее функционирование, а после оплодотворения – функционирование плодного яйца в самом начале его жизнедеятельности.

Менструальный цикл

Менструация (месячные) – это естественные периодические изменения в женском организме (преимущественно в матке и яичниках), которые необходимы для беременности. Да, все эти «неудобства» в нашей жизни имеют целью исключительно продолжить свой род. Никаких других функций у менструации просто нет, как и у всей матки. Яичники имеют еще и гормональную функцию, а вот матка, трубы, шейка матки – все эти органы принимают участие только в воспроизведении себе подобных.

Именно поэтому, если женщине удалят матку в связи с разными заболеваниями, ее гормональная функция не пострадает, ведь матка, шейка и трубы не имеют гормонов с продуцирующей функцией.

? Благодаря чему осуществляется весь менструальный цикл?

Благодаря изменению гормонального фона. Основная задача менструального цикла – подготовить яйцеклетку, чтобы она могла встретиться со сперматозоидом. Все в организме каждый месяц готовится к этой встрече и реагирует согласно результату этой встречи.

Начало цикла. С первого дня менструации считается и первый день менструального цикла. Да-да, это тот извечный вопрос в кабинете гинеколога или врача УЗИ: «Какой день цикла?». Теперь вы точно сможете его правильно посчитать.

С точки зрения физиологии, менструация – это окончание менструального цикла. Ведь первые месячные в жизни женщины в подростковом возрасте или первые месячные после родов – это конец целого менструального цикла. Но! В медицинской практике мы используем первый день менструации как отсчет нового цикла, так как в этот день женщина определяет для себя, что не беременна, или, наоборот, при отсутствии менструации и наступлении беременности у женщины начинается новый виток превращений в органах и системах.

Док, почему так сложно? Женщины в принципе сложные создания, смиримся.

Запомним: менструация – окончание цикла с точки зрения физиологии и начало цикла с точки зрения медицинских манипуляций.

Любые кровянистые выделения, даже незначительные – это первый день менструального цикла.

Менструация, по сути – процесс отторжения внут-реннего слоя матки – эндометрия, плюс кровотечение из сосудов матки, оголившихся в процессе отторжения эндометрия. Именно поэтому менструальные массы могут быть неоднородными, содержать пленочки и даже комочки – так выглядит эндометрий. Кровь тоже бывает разного цвета – от ярко-алой до темно-коричневой. Это все кровь. Цвет и консистенция зависят от того, насколько долго кровь находится в матке, в шейке матки и во влагалище. Чем дольше, тем сильнее окисляется кровь и меняет свой цвет. Никакой магии.

Менструация – это время от появления первых кровянистых выделений (даже очень скудных) до исчезновения последних кровянистых выделений (пусть тоже очень скудных).

Слово «менструация» – не страшное слово, не ругательное, его можно и нужно применять. Это абсолютно физиологический процесс, точно такой же, как роды или сон. Нельзя стигматизировать это явление, используя завуалированные слова вроде «гостей» или «красных дней». Это случается с каждой из нас раз в месяц, нормально называть физиологический процесс своим именем. Если вы думаете, что никакой стигматизации нет, так вот вам мое личное открытие: многие мужчины называют менструацию «ПМС». То есть люди совершенно не в курсе, что это две разные категории понятий – просто менструация и предменструальный синдром. И что предменструальный синдром чаще всего проявляется раз идет до менструации и с первыми днями проходит. Так что очень важно использовать правильные формулировки.

Какие менструации являются нормальными:

1. Длительность – 2–8 дней. Иногда, даже однодневные менструации могут быть нормой, например, в перименопаузальном периоде или после периода отсутствия менструаций на фоне лактации.

2. Постоянность выделений. То есть они все время примерно одинаковые. От менструации к менструации начинаются и заканчиваются похожим образом. Это может быть сначала «мазня», потом обильные менструации или наоборот – если каждый раз так, то это норма.

3. Обильность. Не более четырех полных прокладок макси за самый обильный день. Полных. Да, надо прикинуть образно. Если выделений больше, но вы себя чувствуете хорошо, нет гинекологических заболеваний и анемии – это тоже может быть индивидуальнойнормой. Объем менструации определяется несколькими факторами:

• Величина полости матки. Чем больше матка и ее полость, тем больше места для эндометрия, значит, и выделения будут сильнее.

Именно по этой причине миоматозные узлы, которые растут в полость матки, будут давать обильные месячные – площадь больше.

• Различные пороки развития матки, например, двурогая матка, удвоение матки, так же могут сопровождаться обильными менструациями.

• Густота крови. Чем «гуще» кровь женщины на момент менструации, тем быстрее произойдет заживление полости матки, и тем меньше будет объем менструаций. Поэтому при приеме антикоагулянтов месячные обильны.

• Толщина эндометрия. Эндометрий перед менструацией должен быть определенной толщины – не более 15 мм по данным УЗИ. Но это верхняя граница нормы. Толщина эндометрия перед месячными может быть и 14 мм, и 12 мм и 10 мм. Чем больше толщина эндометрия, тем обильнее будут месячные.

• Общее состояние организма. Тут реально влияет если не все, то почти все: перелеты, стрессы, колебания атмосферного давления, питание, ОРВИ и все остальное.

4. Сгустки. Они могут быть, это нормально. Главное – общее количество выделений, см. пункт выше.

5. «Мазня» может быть как нормой, так и проявлением заболеваний. На прокладках не гадаем, идем к гинекологу.

6. Цвет. От ярко-алого до темно-коричневого – норма. Цвет выделений зависит от примеси эндометрия в выделениях и длительности их нахождения во влагалище.

7. Болезненность. Боль не должна нарушать общее самочувствие и должна купироваться обезболивающими. То есть вы сами должны решить, насколько вам больно. Если менструация стала более болезненной в последний менструальный цикл, то стоит заглянуть к гинекологу. Если болезненность вас выбивает из вашей жизни – тоже.

Есть два разнополярных взгляда на болезненность менструации: «боли быть не должно» и «терпи, так положено!». На самом деле, правда где-то посередине. Болезненность, и правда, может быть вашей особенностью организма, не имея под собой никакой патологии или заболевания. Но и терпеть боли каждый месяц, если вам достался такой «несчастливый билет», не надо. От обезболивания до использования разных видов контрацепции – у современной медицины есть, что вам предложить.

Мне кажется, подход к болезненности менструации в ненаучном сообществе крайне мизогинный: либо ты «не такая» и тебе надо себя «починить», либо ты обязана терпеть муки. Облегчать себе жизнь – нормально, не терпеть боль – нормально.

Кстати, есть прекрасный способ облегчить болезненность менструаций. Доказанный огромным количеством крутых исследований. И этот способ – физическая активность. Поднять обычную активность (в этом поможет любой шагомер) и две – три тренировки в неделю, согласно рекомендациям ВОЗ.

Особенности менструации не так уж и важны. Шли они день, потом прекратились на день и опять пошли – это нормально. Первый день обильные, а потом скудные, потом опять обильные – это тоже норма. Скудные, а потом обильные – с вами все нормально!

Существуют две части менструального цикла – яичниковый цикл и маточный. Как правило, эти две части нашей жизни синхронизированы, но не всегда.

Маточный цикл включает в себя все превращения, которые происходят в матке в течение одного менструального цикла. Сразу после менструации, которая заканчивается полным отторжением внутреннего слоя матки – эндометрия – начинается первая фаза менструального цикла.

Это период от окончания менструации до овуляции в яичнике. За этот промежуток времени важно вырастить новый эндометрий.

Не существует никаких норм длительности фаз менструального цикла! Каждая фаза может длиться и один день, и 28 дней. Это индивидуальные физиологические особенности. Как так? Сейчас разберемся.

Благодаря гормональному фону эндометрий начинает расти, чем ближе к моменту овуляции, тем толще он становится. Толщина эндометрия нужна для того, чтобы к нему присоединилось плодное яйцо. К периовуляторному моменту, то есть, когда в яичнике вырастает доминантный фолликул (тот, который должен лопнуть в момент овуляции), эндометрий должен быть минимум 8 мм, чтобы он смог присоединить к себе, а потом и погрузить в себя плодное яйцо. Да, плодное яйцо не только прикрепляется к эндометрию, но и погружается внутрь. Об этом мы поговорим подробно в главе «Беременность».

Первая фаза менструального цикла может длиться и день, и два, и даже 28 дней. Нормы, повторюсь, не существует. И организм успеет даже за один день нарастить достаточное количество эндометрия для беременности.

После первой фазы начинается овуляция. Все интерес-ное происходит в яичнике, но в полости матки и в эндометрии тоже происходят изменения. Под воздействием гормона прогестерона, который после овуляции начинает вырабатываться в яичнике, эндометрий меняет свою структуру, готовится к прикреплению плодного яйца. Начинается вторая фаза менструального цикла. Здесь у эндометрия важная миссия – прикрепить плодное яйцо, в этом ему помогают все внутренние органы.

Шейка матки отторгает слизь, которая накопилась в ней в первую фазу менструального цикла. Именно поэтому часть женщин отмечает более обильные прозрачные выделения из половых путей. По внешнему виду они очень напоминают яичный белок.

Под воздействием половых гормонов все железы во влагалище, в преддверии влагалища увеличивают выделение своих секретов.

Скачок половых гормонов приводит у большинства женщин к повышению либидо. Мы начинаем нравиться себе в зеркале, у нас хорошее настроение, мы сильны и можем свернуть горы! Это все гормоны, девочки, двигают нас к беременности.

Под воздействием гормонов второй фазы менструального цикла эндометрий становится толще, меняет свою структуру и ожидает плодное яйцо.

Если плодное яйцо приплывает в полость матки, прикрепляется к эндометрию и успешно погружается в него, эндометрий останется в полости матки вплоть до момента родов. На первых порах беременность будет питаться как раз из сосудов эндометрия, затем эндометрий будет обеспечивать контакт плаценты и матки. В составе всех плодных оболочек эндометрий покинет организм в третьем периоде родов – периоде изгнания последа.

Яичниковый цикл – это все происходящие в яичнике процессы фаз менструального цикла: первой, второй и овуляции.

В первую фазу цикла (до овуляции) фолликулы в яичнике начинают активно расти. Не один фолликул, а сразу большое количество. Постепенно, чем ближе к овуляции, тем меньше фолликулов продолжает расти. В итоге вырастает один самый большой и самый смелый фолликул. Реже – два или три (овуляция может быть в обоих яичниках или в одном яичнике одновременно, так получаются двойни, тройни и т. д.).

Диаметр фолликула, который способен совулировать (то есть разорваться с высвобождением яйцеклетки) составляет от 18 до 25 мм. Если фолликул достиг 26 мм и более, он уже не даст овуляции свершиться, то есть уже не разорвется. Такой фолликул называется персистирующим. Более 30 мм – это уже киста.

Овуляция – это разрыв фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость. Жидкость из фолликула тоже вытекает в брюшную полость.

Яйцеклетка после овуляции способна к оплодотворению в течение 24 часов, первые 12 из которых – наиболее активно. Яйцеклетка подхватывается фимбриями маточной трубы и направляется в просвет трубы. Именно там яйцеклетка встречается со сперматозоидами и происходит оплодотворение. О процессе образования плодного яйца я расскажу дальше, в главе, посвященной началу беременности.

Если же яйцеклетка не встретилась со сперматозоидом, она спокойно попадает в полость матки, откуда с менструацией выходит из организма.

Интересный факт: яйцеклетка – самая большая клетка нашего организма.

Если же яйцеклетка не была подхвачена фимбриями и попала в брюшную полость, она спокойно будет лизирована (растворена) со временем.

После овуляции стенки бывшего фолликула в яичнике спадаются и превращаются в важную часть – желтое тело. По сути, формирование желтого тела начинается еще до овуляции. В стенке фолликула, который еще не лопнул, клетки начинают увеличиваться и пробретают вакуолизированный вид, в них накапливается пигмент – лютеин.

Процесс разрыва стенки фолликула – это сложный кас-кадный процесс, который приводит к дегенрации участка стенки, а затем – к разрыву. Из разорвавшегося фолликула изливается жидкость вместе с содержащейся в ней яйцеклеткой, а стенки фолликула спадаются, образуют складчатую структуру, формируется желтое тело. Для того, чтобы желтое тело могло выполнять свои функции, внутрь него прорастают новые сосуды. В желтом теле один из самых высоких кровотоков в нашем теле. Такое большое количество кровеносных сосудов необходимо для выполнения основной задачи желтого тела – выработки прогестерона. Для этого в клетки желтого тела необходимо доставить субстрат, из которого построят прогестерон – холестерин и липопротеиды низкой плотности.

Желтое тело начинает работать в полную силу на 3–4 сутки после овуляции и продолжает функционировать максимум 10–12 дней. Нет, это не связано с длительностью второй фазы менструального цикла.

Желтое тело активно продуцирует прогестерон, который либо поддержит образовавшуюся беременность, либо будет одним из факторов начала менструации.

Через 10–12 дней максимального функционирования желтого тела начинается процесс его замещения соединительной тканью. Желтое тело превращается в белое тело, процесс выработки прогестерона прекращается. Падение уровня прогестерона приводит к менструации. Насколько быстро? У кого-то на следующий же день, у кого-то это может занять намного больше времени.

Именно поэтому длительность второй фазы может быть такой разной – от одного дня до трех недель.

И все начинается заново с новым менструальным циклом.

Прогестерон обеспечивает отсутствие новой овуляции. То есть несколько овуляций возможно исключительно одновременно. Гормональный фон после овуляции меняется, нет стимулирующего воздействия гормонов центрального происхождения, а значит, и нет роста фолликулов в яичнике. Нет роста фолликулов – нет овуляции.

Разорвавшийся фолликул опорожняется, жидкость из него выливается в брюшную полость и благодаря гравитации скапливается внизу этой самой брюшной полости, то есть в области матки. Именно отсюда и видна свободная жидкость на УЗИ во второй фазе цикла. Что, как мы уже с вами поняли, является абсолютной нормой. И жидкости этой может быть довольно много. Зависит это от размера того самого фолликула, что лопнул. Чем больше размер, тем больше жидкости будет в заднем своде.

?Сколько длятся фазы менструального цикла?

Сколько угодно. Овуляция возможна в любой день менструального цикла – и в первый, и в десятый, и в 30-й. Да, фолликул может вырасти за один день и даже лопнуть в тот же день, так бывает. В этот же день может случиться половой акт, образуется плодное яйцо. И к 5–7 дню, когда плодное яйцо доберется до полости матки, там его встретит уже новый эндометрий нового менструального цикла.

Точно так же овуляция на 30-й день цикла способна подарить женщине вторую фазу длиной в 1 день. Да, этого вполне достаточно для работы прогестерона и менструация пойдет вовремя.

Овуляция у разных женщин происходит в разное время, на то мы и разные организмы, а не машины, где все включается и выключается кнопкой.

Овуляция у женщины может быть в разные дни цикла. В подавляющем большинстве циклов овуляция бывает плюс-минус в одно и то же время, но только в подавляющем большинстве циклов. Ничто не помешает ей случиться и в другие дни.

?Можно ли забеременеть до начала менструаций?

Да, это возможно. Так как мы уже знаем, что цикл мы начинаем считать с первого дня менструальных выделений, но это исключительно общепринятый отсчет. На самом деле, первая в жизни девочек менструация заканчивает их менструальные циклы. Ведь, чтобы пошли менструации, мы помним, надо вырастить эндометрий, поменять гормональный фон и… пройти через этап овуляции.

То есть гипоталамус с гипофизом дают сигнал к росту фолликула, потом к овуляции, потом происходит обеспечение второй фазы цикла и только потом случается менструация. Если половой акт произойдет в момент первой в жизни овуляции первой, может наступить беременность и без менструации.

Аналогичный механизм с беременностями после родов и без первой после родов менструации. Месячные могут возобновиться в любой момент после родов на фоне грудного вскармливания. И через месяц. А может быть аменорея (отсутствие месячных) вплоть до самого окончания грудного вскармливания. Оба варианта – абсолютная норма. Ровно по тому же принципу первых месячных в жизни происходят и первые месячные после родов. Менструация завершает цикл. Так что можно легко забеременеть так и не дождавшись первых менструаций.

?Кто же контролирует весь этот процесс?

У нас есть четкая система контроля менструального цикла, состоящая из нескольких уровней. Самая главная – это кора головного мозга, дальше – гипоталамус и гипофиз. Гипоталамус – скопление нервных клеток в структурах головного мозга, гипофиз – железа, находящаяся на основании головного мозга. Гипоталамус и гипофиз выделяют свои гормоны, которые контролируют менструальную функцию. Гипоталамус еще и обрабатывает информацию – через него проходит кровь, по составу которой гипоталамус определяет каких гормонов не хватает на периферии, а каких – избыток. Исходя из этих данных и вырабатываются гормоны, определяющие выработку гормонов на периферии – прежде всего, яичниками.

Именно так весь процесс подчинен центральным руководящим органам, и именно от них зависит, что будет происходить внизу.

Это называется «принципом обратной связи». На нем построен механизм гормональной контрацепции.

После овуляции, как мы помним, желтым телом вырабатывается прогестерон. Именно прогестерон останавливает дальнейший рост фолликулов в яичнике. По этой причине в разное время не может быть нескольких овуляций в цикле. Нет роста фолликулов – овуляция невозможна. Как так? Гипоталамус обрабатывает состав крови и улавливает, что в крови есть прогестерон, то есть он понимает, что овуляция уже состоялась и можно больше не вырабатывать гормон, который будет стимулировать рост фолликулов. Гипоталамус вырабатывает гормон, который приходит в гипофиз и передает информацию «горшочек не вари». Выработка стимулирующего гормона останавливается. Начинается выработка другого гормона, который поддержит функцию желтого тела, чтобы либо сохранить беременность, либо вызвать менструацию.

А если в первый день нового менструального цикла дать женщине извне этот самый прогестерон? Придет сигнал гипофизу, что все, овуляция состоялась и ничего не надо растить. Вуаля! Овуляции не было, ее и не будет, так как гипоталамус посчитает ее уже свершившимся фактом, стимулирующее воздействие будет остановлено. При этом половые органы остановятся на этапе первой фазы менструального цикла.

Нет овуляции, нет роста эндометрия – нет беременности.

Единственное неудобство – гормон разрушится в крови, и на следующий день нужно дать ровно столько же прогестерона, чтобы организм не начал свой ежемесячный труд на благо овуляции и беременности. Именно поэтому прием гормональной контрацепции должен быть ежедневным, либо представлять собой формы депо-места, откуда каждый день в кровь будет поступать равное число гормона (пластыри, кольцо, имплантат).

Именно прогестерон обеспечивает контрацептивный эффект. Зачем же эстроген? Чтобы не кровить. Без эстрогена невозможно удержать менструальный цикл. Организм считает отсутствие эстрогена в крови, наличие прогестерона, а это гормональный фон начала менструации. Поэтому в контрацептивы добавлен эстроген.

? Как же тогда в контрацептивах для кормящих используется только прогестерон?

Да, действительно, в ЧПОК (чисто прогестероновые оральные контрацептивы), которые оказывают контрацептивный эффект только во время грудного вскармливания, находится исключительно прогестерон. Но отсутствие бесконечных кровянистых выделений обеспечивается высоким уровнем пролактина.

Телегония и все-все-все

Разберем с вами самую дикую идею, но при этом крайне живучую. Суть ее в том, что потомки наследуют какие-то определенные признаки от предыдущих половых партнеров матери. В защиту телегонии представляются фотографии каких-то животных с полосками на шерсти. Вот, мол, кобыла спаривалась с зеброй, а потом родила от обычного жеребца детеныша с полосками, как у предыдущего партнера.

Огонь-теория! Только полностью псевдонаучная. Для начала, в заповедниках не получилось воспроизвести этот эксперимент на разных животных. А рождение жеребенка с полосками возможно из-за того, что существует вот такой рецессивный ген, который проявляется через несколько поколений. Более того, даже на мухах не удалось воспроизвести телегонию. Австралийские ученые провели такое исследование на мухах. Они кормили на убой самцов мух, делали их толстенькими и спаривали с мухами-самками. Затем спаривали этих мух с самцами-худышками и наблюдали за потомством. Телегонию они «доказывали» тем, что от худых мух рождалось потомство, которое потом становилось толстеньким. Тот факт, что вес мух зависит от питания, как-то не учли.

Даже на животных теория провалилась, теперь о человеке. Новый организм получается в процессе слияния сперматозоида и яйцеклетки.

Это особые клетки в нашем организме, потому что они имеют гаплоидный (половинчатый) набор хромосом. Объединяясь в процессе оплодотворения, сперматозоид и яйцеклетка формируют одну клетку с уже обычным набором хромосом. Только таким образом может сформироваться новый организм. Невозможно засунуть туда третий сперматозоид или из двух яйцеклеток получить плодное яйцо.

Это невозможно на генетическом уровне. Две половинки одного будущего организма встречаются вместе и закручивается новая история, новая жизнь. Ни один приспешник этой дикой теории не может объяснить механизм формирования нового организма из двух сперматозоидов и одной яйцеклетки. Ведь именно так, согласно теории, это и должно выглядеть. Один сперматозоид плюс одна яйцеклетка и еще один кусок какого-то другого сперматозоида от другого мужчины, который каким-то удивительным образом выжил спустя годы в половых путях женщины. А мы помним, что в половых путях женщины сперматозоид выживает максимум пять дней. Не просто так сперматозоиду отмерен этот срок. Максимум пять дней в нем сохраняется энергия для жизнеобеспечения. Вспомним, что сперматозоид – это не сложный организм, который сам себя обеспечивает энергией или умеет ее откуда-то брать. Сперматозоид – это клетка. Просто клетка, у которой есть ограниченный запас ресурсов. Ведь это не клетка кожи, например, к которой подходит сосуд и отдает ей кислород и питательные вещества для жизни, забирает продукты распада и т. д. Сперматозоид выкидывает из половых путей мужчины в окружающий мир (внутренний мир женщины) и там крутись-вертись как хочешь. Все, что может делать сперматозоид – это быстро бить жгутиком, чтобы двигаться. Авось повезет, направление движения будет правильным, и он не умрет в процессе, и ему хватит энергии доплыть куда-то вперед, где, возможно, повезет встретиться с яйцеклеткой.

А яйцеклетка тоже барышня та еще, привередливая. Сперматозоид, может, и доплывет до нее, и даже будет самым первым, вот только яйцеклетка тоже проводит свой кастинг. Не с первым встречным, знаете ли! Только спустя какое-то время и неимоверный, сложный, биохимический отбор яйцеклетка позволит проникнуть одному-единственному сперматозоиду за пределы своей оболочки и соединит свой генетический материал с генетическим материалом победившего в гонке и прошедшего кастинг сперматозоида.

Остальные сперматозоиды просто не имеют физической возможности поддерживать свою жизнедеятельность дольше пяти дней. У них нет таких запасов и нет возможности поглощать питательные вещества из окружающих тканей. Если бы сперматозоиды были физически способны выживать годами и сохранять свою активность, то поход в бассейн приобрел бы неожиданные последствия. В принципе, вообще не было бы проблем с неактивными сперматозоидами у партнеров. Поход в бассейн решал бы просто все. Но почему-то приспешники теории телегонии имеют виды именно на половую жизнь женщины.

Также есть еще один вариант объяснения этой ненаучной версии, передача генетической информации происходит негенетическим путем. О как! Каким же именно путем происходит передача информации? История умалчивает. Абсолютно все в нашем организме имеет начало – и это соединение сперматозоида и яйцеклетки. Именно там записана информация о всех наших признаках.

С какой стороны ни посмотри, если помнить информацию об оплодотворении за восьмой класс, телегония не выдерживает никакой критики.

Те, кто поддерживают данную теорию, в основном вы-двигают речи о необходимости каждой женщине придерживаться «чистоты» для более качественного потомства. При этом ни о какой чистоте для мужчин почему-то речи не идет. Безусловно, информация о контрацепции, профилактике инфекций, передающихся половым путем (определяется не количеством партнеров, а защитой во время каждого полового акта, регулярными обследованиями и лечением выявленных инфекций) должна распространяться среди населения. И ложные псевдонаучные теории в этом не помогают. Это какое – то отношение к людям, как к недалеким существам. Мол, очень сложно объяснять про важность контрацепции и защиты от инфекций, поэтому давайте просто придумаем откровенное вранье. Так не работает. Вранье еще никого не заставило заботиться о своем здоровье.

Резюмируя: теория о телегонии – бред. Корни этого бреда намного глубже, чем забота о здоровье поколений.

И кстати, раз зашел разговор о телегонии и принципах появления новой жизни, поговорим о смене генетического материала. Идея такова: мол, нельзя делать тест на отцовство до трех (в некоторых вариантах – до пяти лет) ребенка, ведь генетический материал в ребенке меняется, и тест может не показать правду. Надеюсь, сейчас вы поняли, как важно рассказать и своим сыновьям о том, как работает женский организм и как все это в нас получается.

Генетический материал неизменен с момента объединения сперматозоида и яйцеклетки. Тест на отцовство можно делать даже во время беременности. И он будет надежным и точным. Точно так же, как и после родов, в любой момент жизни. Генетический материал неизменен, отец и мать – тоже. Концепция телегонии интересная, но является откровенной ложью. Если вам вдруг необходимо определить отцовство, обычный анализ крови матери на 10 неделе беременности точно решит этот вопрос.

Предменструальный синдром

Когда я собиралась писать эту книгу, то спросила про все-все мифы, о которых слышали мои читатели в блоге, и номер один – это называть менструацию «ПМС».

Предменструальный синдром – это симптомы, которые возникают до менструации. С началом менструации симптомы обычно ослабевают, но могут сохраняться еще пару дней в начале менструации или даже несколько дней после. В среднем симптомы возникают за 2–10 дней до менструации. ПМС – это не выдумка, синдром включен в перечень заболеваний, согласно международной классификации болезней ПМС нарушает привычный образ жизни женщины.

Самые частые симптомы:

• раздражительность, плаксивость, агрессивность, слабость, повышенная чувствительность к запахам;

• отечность молочных желез, лица, голеней, передней брюшной стенки, повышенная потливость;

• головные боли, которые могут сопровождаться рвотой и тошнотой;

• повышение артериального давления;

• учащенное сердцебиение;

ПМС требует лечения, не нужно его терпеть.

Глава 2

Беременность

Жизнь здорового и счастливого человека начинается значительно раньше родов и даже беременности. Разберемся, как начинается абсолютно каждый человек.

Рассмотрим процесс овуляции с точки зрения практического применения: для зачатия.

Здоровые пары беременеют в течение одного года открытой, регулярной половой жизни (если ваш возраст старше 35 лет – 6 месяцев). Открытой, то есть без предохранения, и регулярной – раз в три дня. Целый год есть у здоровой пары, чтобы зачать ребенка. Не нужно отчаиваться, если беременность не случилась в первый же месяц.

Мне часто задают вопрос: «В прошлую беременность у нас получилось с первого раза, почему же не получается в эту уже целых три месяца?».

Процесс оплодотворения – это не механика, это физио-логия. С точки зрения механики, действительно, вопрос логичный: вот случилась овуляция, вот случился половой акт во время этой овуляции. Сперматозоид добежал до маточной трубы, встретился с яйцеклеткой. Все выполнено для того, чтобы случилось оплодотворение. В чем проблема? Но проблема в том, что оплодотворение – это чуть больше, чем просто механическое совпадение фактов. Это сложный биологический процесс. На пути к оплодотворению может быть много неблагоприятных факторов. Все сперматозоиды по какой-то причине погибли ещё до приближения к маточной трубе. Или яйцеклетка покинула фолликул и сразу же умерла. Или яйцеклетку не подхватила фимбрия, и она просто не попала в маточную трубу. Или яйцеклетке, встретивший сперматозоид, просто не захотелось с ним объединяться. И нет, это не пресловутая несовместимость партнеров. Просто иногда так случается.

Все думают, что, как только первый сперматозоид наконец-то достиг яйцеклетки, вот с ним она и готова сразу же объединиться. Но это совершенно не так. Яйцеклетка может некоторое время плавать, окруженная большим количеством уже добежавших до нее сперматозоидов, и выбирать из них того единственного, с которым она готова будет объединиться. Более того, какая-то часть оплодотворенных яйцеклеток и даже уже сформированных плодных яиц просто не выживет. Согласно статистике, до 50 % менструальных масс женщин, не предохраняющихся от беременности, содержат оплодотворенные яйцеклетки. По той или иной причине они просто не присоединились к эндометрию. И это абсолютно нормально.

Видите, сколько самых разнообразных факторов принимает участие в формировании новой жизни? Мы не то что не на все можем влиять, мы даже не все можем проверить с помощью анализов и диагностических процедур.

Самый частый вопрос в планировании беременности – это пол ребенка. Мы уже с вами узнали, что пол ребенка определяется исключительно генетической информацией, которую несет в себе сперматозоид. Яйцеклетка не принимает участие в формировании пола ребенка, ее генетическая информация всегда содержит одну X-хромосому. А вот сперматозоиды могут быть в двух вариантах – несущих Х-хромосому и Y-хромосому. Если победит Х, то будет девочка, если Y – мальчик.

На успех того или иного вида хромосом не влияет ни время года, ни группа крови матери или отца, ни даже китайский календарь. Никакие способы предсказать пол будущего ребенка не выдерживают критики.

Вы можете сказать, что у вас совпало. Но дело в том, что полов будущих детей всего лишь два – мальчик или девочка. То есть абсолютно любой способ предсказания пола ребенка будет иметь эффективность 50 %. Существует прекрасная медицинская байка про гинеколога, который предсказывал пол ребенка. Гинеколог говорил паре пол их будущего ребенка, а в тетрадку себе записывал противоположный пол. То есть вам он говорит, что будет, например, девочка, а в тетрадку себе пишет «мальчик». Если гинеколог угадал, то все довольны, и никто к нему не придет на разборки. А если не угадал и недовольные родители пожалуют, то достаточно открыть тетрадку и сказать, что они просто неправильно услышали.

Безусловно, это байка и никто подобным не занимается. Никто адекватный.

Сюда же можно отнести абсолютно все ультразвуковые признаки того или иного пола ребенка, кроме визуализации наружных половых органов. Ни частота сердечных сокращений эмбриона, ни стенка прикрепления хориона, ни сторона овуляции не ответят на вопрос, какой же все-таки пол ребенка у вас.

Существует только один способ планирования пола ребенка, который имеет хоть какую-то научную обоснованность. Мы уже с вами выяснили что Y-хромосомы – это как Х-хромосомы, только без одного плеча. То есть сперматозоиды, которые будут содержать Y-хромосому будут легче, а соответственно быстрее, чем содержащие Х-хромосомы. Соответственно, содержащие игрек-хромосомы сперматозоиды быстрее достигнут яйцеклетки. Значит, для того чтобы получился мальчик, нужно, чтобы сначала случилась овуляция, а потом какие-то клетки прибежали к сперматозоидам. Вероятность, что яйцеклетка выберет именно сперматозоид, содержащий Y-хромосому, чисто статистически будет выше. Но мы же с вами уже выяснили, что яйцеклетка дама привередливая, и как она выбирает сперматозоид, который будет достоин проникнуть в нее, иногда нам просто неизвестно. Это просто случайность. Кроме того, совершенно не надежно надеяться на слишком большую разницу в скорости сперматозоидов с разным генетическим материалом.

Единственный 100 % научно доказанный метод планирования пола запрещен законом. Да-да, вы не ослышались, это запрещено. Только в протоколе вспомогательных репродуктивных технологий с использованием экстракорпорального оплодотворения можно взять на анализ клетки эмбриона, который получился в этой программе. Пренатальная генетическая диагностика даст ответ, какого пола эмбрион. Но анализ выполняется совершенно не для этого, а для того, чтобы исключить хромосомные аномалии эмбрионов. Законом запрещено выполнять данный анализ просто для того, чтобы узнать пол будущего ребёнка, а затем выбрать тот, который вас устраивает.

Так что лучше просто смириться с реальностью: пол будущего малыша – неподконтрольная ситуация.

Овуляция у женщины может наступить в абсолютно любой день менструального цикла. Да, даже в первый день или за день до новой менструации. Это абсолютно нормально и не связано ни с какими патологическими процессами. Именно по этой причине все электронные приложения, которые отмечают день овуляции, просто разделив менструальный цикл пополам, мягко говоря, врут.

Есть несколько методов определения даты овуляции. Расположу их в порядке точности метода:

1. УЗИ. Нужно сделать так называемый фолликуломониторинг – несколько ультразвуковых исследований в течение месяца. В первую фазу цикла можно четко отследить рост фолликула. Пик его роста приходится на день овуляции, после выхода яйцеклетки в месте разрыва фолликула обнаружится «желтое тело» (участок яичника, который будет вырабатывать гормон прогестерон – важнейший гормон, который либо вызовет менструацию, либо будет поддерживать беременность (в зависимости от судьбы яйцеклетки). То есть мы никак не пропустим овуляцию по УЗИ, останется «свидетель» – желтое тело.

Лучше всего сделать первое исследование на 5–7-й день от первого дня менструации, дальше уже подскажет врач, когда делать следующее, ведь по размеру фолликулов можно примерно подсчитать, когда будет овуляция, и вам назначат следующее исследование накануне. Плюс еще одно исследование уже выполняется после овуляции, чтобы убедиться, что она случилась. Бывают ситуации, при которых фолликул вырастает до нужных размеров, но так и не лопается.

Кроме того, дни овуляции могут смещаться. Чаще всего у женщин овуляция наступает в один и тот же день (плюс-минус), но бывает и нет. Если беременность не случилась в первом цикле фолликуломониторинга, выполните еще одно исследование уже в следующем цикле в те же дни овуляции. Так можно быть уверенной, что именно у вас овуляция происходит в одни и те же дни.

Вы скажете, что это слишком: столько исследований в такой радостный момент планирования беременности. А я вам скажу, что ко мне приходила пациентка на первое УЗИ беременности малого срока, обратившаяся совсем недавно с невозможностью зачать ребенка на протяжении 10 месяцев. То есть еще два месяца и диагноз «бесплодие» стоял бы в карточке, со всеми вытекающими обследованиями и психологическим дискомфортом. Все, что я сделала – проследила за фолликулом на УЗИ, поймала овуляцию на 27-й день цикла и вуаля! Через месяц уже наступила беременность.

2. Тесты на овуляцию. Принцип действия, как у тестов на беременность: окунаются в мочу, и при появлении в крови (а затем и в моче) всплеска гормона овуляции можно увидеть вторую полоску. У некоторых фирм есть еще вариант с «улыбкой» и третьей полоской. Инструкция именно вашего теста вам в помощь. В упаковке, как правило, несколько тестов. Рекомендуется начать использование с 9-го дня цикла: если нет второй полоски, повторить через день. И так до тех пор, пока не поймаете овуляцию.

Проблема метода в неточности. Часто тесты не показывают овуляцию или, наоборот, показывают овуляцию, а ее нет. Особенно часто тесты неточны при гормональных заболеваниях. Так что здоровым женщинам можно начать с этого метода, а при отсутствии беременности на протяжении 3–6 месяцев уже сходить на ультразвуковой мониторинг.

3. Есть часть женщин, которые четко ощущают овуляцию. Они хорошо знают эти симптомы: чувство распирания внизу живота с одной стороны, затем болевые ощущения. Точный метод обнаружения, но не каждый цикл можно почувствовать овуляцию или можно, наоборот, спутать симптомы с коликой кишечника, например.

4. «Бородатые методы» – определение изменения цервикальной слизи. Это когда надо взять свои выделения из влагалища между двумя пальцами и растягивать их. Делать это нужно каждый день. В дни овуляции выделения потянутся сильнее, чем в предыдущие дни. Представили, да? Такое себе удовольствие.

5. Метод базальной температуры. А можно я скажу уже наконец? Не засовывайте себе эти градусники в прямую кишку! Не засовывайте их даже в рот или вообще никуда не засовывайте для измерения базальной температуры. Это, как минимум, опасно: проскочет дальше в кишку, и объясняй потом «скорой», как это все произошло. Спойлер: никто все равно не поверит в историю про базальную температуру. А в больницах скорой помощи всегда есть коллекция извлеченных из прямой кишки инородных предметов. Слава, конечно, дело хорошее, но не такая.

Кроме того, метод муторный, неприятный и неточный. Лет 50 тому назад спасал как мог. Но мы же в XXI веке, в конце концов.

Все о тесте на беременность

С первого дня зедержки месячных можно делать тест на беременность.

Тест на беременность (тест на ХГЧ) определяет гормон беременности в моче. Тест начинает «полосатиться» со второй недели беременности. Чаще всего овуляция случается в середине цикла, поэтому с первого дня задержки тест покажет наличие беременности.

Варианты результатов теста на беременность:

• Положительный – две полоски;

• Отрицательный – одна полоска;

• Слабоположительный – одна четкая полоска, вторая слегка заметна, менее яркая, чем контрольная.

? Может ли тест быть положительным без беременности?

Тесты чувствительны и определяют только один гормон – ХГЧ. Он появляется в организме только благодаря специальной ткани – хориальной. Такая ткань встречается при беременности. Кроме того, хориальная ткань есть и при онкологическом заболевании – хорионкарциноме. Именно поэтому тест на беременность может быть положительным и у мужчины – при онкологии. У небеременных женщин также тест может быть положительным при хорионкарциноме. Такая онкология очень редко встречается, поэтому положительный тест обычно означает беременность.

?Определяет ли тест на беременность – маточная беременность или внематочная?

Нет. Тест может быть как положительным, так и отрицательным при внематочной беременности. Нет никакой взаимосвязи между яркостью второй полоски и прикреплением плодного яйца в матке или вне матки.

?Бывает ли тест отрицательным во время беременности?

Да, очень редко тест на беременность может оставаться отрицательным при беременности. Это либо просто особенность конкретной женщины, либо часть заболеваний почек может провоцировать снижение фильтрации почками хорионического гонадотропина человека.

?Есть ли значение, когда делать тест – утром или вечером, натощак или после завтрака?

По большому счету, не имеет значения. Считается, что утром моча более концентрированная, и тест будет положительным даже на совсем ранних сроках, но если вы беременны больше двух недель, тест четко покажет вторую полоску в любое время дня и ночи, после любого приема пищи или натощак. Это неважно.

?Принципиально ли делать электронный тест на беременность?

Есть обычные тесты с полосками, есть электронные, которые показывают неделю беременности. У электронных есть всего несколько вариантов ответа: «1–2 нед», «2 нед», «2–3 нед» и «3+ недели». Будет у вас 7 недель, тест все равно покажет «3+ нед». Недели по этому тесту редко соответствуют действительности даже в самом начале. Производитель заявляет, что тесты более чувствительные, но все тесты на беременность чувствительные, ведь механизм одинаков.

Существуют еще тесты в виде палочек, с ними надо больше заморачиваться – капать мочу на специальное окошечко или попадать струей мочи на тест. Стоят дороже, разницы нет. Есть два вида тестов по уровню чувствительности: чуть большей и чуть меньшей чувствительности. Те, которые имеют большую чувствительность, заявляют в инструкции, что они покажут результат за пару дней до задержки. Не сильно понимаю, зачем делать тесты до задержки, ведь в случае заинтересованности в беременности или незаинтересованности все равно надо ждать, чтобы выполнить УЗИ. Так что особого смысла искать тесты с большей чувствительностью просто нет.

?Если тест отрицательный, а менструации все еще нет?

Колебания начала нормального менструального цикла составляют 10 дней. Абсолютно спокойно можно ждать следующую менструацию целых 10 дней. Раз в три-четыре дня делать тест на беременность. Тесты отрицательные, 10 дней задержка – самое время посетить гинеколога. Скорее всего, вам назначат анализ на гормон ХГЧ из венозной крови, поэтому можете сдать его натощак и посетить врача уже с результатом.

Сдавать кровь на ХГЧ до выполнения УЗИ в случае положительного теста, не является обязательным. Можно сделать тест на беременность, получить две яркие полоски и сделать УЗИ через неделю, на котором прекрасно будет видно плодное яйцо в полости матки. В этом случае сдавать кровь на ХГЧ вообще не надо. Мы просим сдать кровь на ХГЧ, только если нигде не видим плодного яйца. С результатом этого анализа все равно надо повторить УЗИ для поиска плодного яйца. Уровень ХГЧ никак не скажет о том, где находится плодное яйцо – в матке или нет.

Более того, прирост уровня ХГЧ никак не связан с тем, прогрессирует беременность или нет, а отсутствие каких-то условных показателей прироста в два раза за сутки только нервирует женщину. Мы сдаем ХГЧ один или несколько раз, только если не видим плодного яйца в полости матки. В остальных случаях только УЗИ может установить, прогрессирует беременность или нет.

Критерии замершей беременности:

• Копчиково-теменной размер плодного яйца свыше или равен 7 мм, и при этом не регистрируется сердцебиение эмбриона;

• Размер плодного яйца свыше или равен 25 мм, и нет сердцебиения эмбриона;

• Если на УЗИ было обнаружено плодное яйцо без желточного мешка, и через 14 дней нет сердцебиения эмбриона;

• Если было обнаружено плодное яйцо с желточным мешком, и нет сердцебиения эмбриона.

Как видите, ни в одном пункте нет ничего об уровне ХГЧ, темпах его прироста или отсутствия прироста.

Внематочная беременность тоже не устанавливается по уровню ХГЧ, это ультразвуковой диагноз или диагноз, установленный в процессе операции. Бывают случаи, когда женщина обращается за медицинской помощью уже с внутрибрюшным кровотечением, там времени на УЗИ просто нет. Уже в процессе операции находят причину кровотечения – например, разорвавшуюся трубу.

Тест положительный! Что дальше?

Тетс на беременность показывает беременность с двух недель, на УЗИ видно плодное яйцо с трех недель беременности. Увидеть плодное яйцо в начале беременности (до семи недель) принципиально важно – необходимо исключить или подтвердить внематочную беременность. Почему до семи недель? Потому что до этого срока маточная труба еще может растянуться, большинство случаев разрыва трубы происходит именно на седьмой неделе беременности. Внематочная беременность – опасная ситуация, угрожающая жизни беременной, ведь разрыв трубы влечет за собой внутрибрюшное кровотечение. Кроме того, обнаружение внематочной беременности на самом раннем сроке может позволить избежать операции: с помощью препарата останавливают развитие плодного яйца. Но это возможно только на раннем сроке и при соблюдении ряда условий.

Есть ряд, не побоюсь этого слова, врачей, не рекомендующих выполнять УЗИ на таком раннем сроке. Они пугают беременных угрозой выкидыша после УЗИ. Этим же объясняют запрет на вагинальное исследование, предлагают врачам УЗ смотреть только через живот. Отсутствие элементарных знаний анатомии простительно обывателю, но непростительно врачу. Между датчиком для трансвагинального исследования и полостью матки находится шейка матки – мышечный орган, удерживающий беременность внутри полости целых девять месяцев, выдерживающий вес в 6–7 кг, который постоянно давит на него (плод, плацента, околоплодные воды, вес матки). Так каким образом датчик для УЗИ может вызвать выкидыш? Плюс, никто не запрещает беременным 9 месяцев жить половой жизнью, принцип которой куда «вреднее» для беременности, чем пятиминутное УЗИ. Не найдено ни одного доказательства негативного влияния ультразвукового исследования на беременность и развитие ребенка. Напротив, одна из 826 женщин с внематочной беременностью умирает, в нашей стране на 100 родов приходится примерно три внематочные беременности.

От яркого положительного теста на беременность нужно отсчитать неделю-две и смело записываться на УЗИ. Это исследование определит локализацию плодного яйца, его размеры, состояние придатков, шейки матки, миометрия. Для многоплодной беременности это исследование несет ряд дополнительных функций. В самом начале можно четко увидеть количество плодных яиц, а значит и форму многоплодной беременности. Увы, не в каждой женской консультации такое УЗИ вам порекомендуют. Истории о вредности УЗИ в начале беременности – не самые редкие. Низкая квалификация врачей, отсутствие регулярного обучения не на бумажке, а по-настоящему, простое отсутствие желания быть информированным врачом – тому причина. Плюс, в некоторых женских консультациях просто проблема со специалистами УЗИ, а работающие кабинеты перерабатывают даже с обычными скринингами. Но мы ведь с вами должны понимать, как надо делать, а не как делают. А надо обязательно сделать УЗИ до семи недель беременности.

Беременность по неделям

Все недели беременности будем считать от момента зачатия, так называемый гестационный срок. Есть еще акушерский срок – от первого дня последней менструации, дня, когда женщина точно не была беременной. Обратите внимание, акушерский срок все время будут определять на УЗИ и приемах акушера-гинеколога.

Акушерский срок может полностью совпадать с гестационным (зачатие случилось плюс-минус в день менструации), может быть больше или меньше.

Мы не определяем дату и час зачатия во время ультразвукового исследования. Наши показатели усредненные. Как вы увидите дальше, одно плодное яйцо может плыть от трубы до полости матки пять дней, а другое – семь дней. Более того, сперматозоиды могут жить в половых путях женщины до пяти дней. То есть у вас может быть половой акт в понедельник, а зачатие произойдет в пятницу во время овуляции. Поэтому бесполезно выяснять у врачей УЗИ, кто отец ребенка, когда было зачатие и требовать изменить срок, потому что вы точно знаете дату зачатия.

Первая неделя

Самое важное время для будущего малыша – до девятой недели беременности (считаем от момента зачатия, мы же помним?), так как это период закладки всех органов и систем. Любое неблагоприятное воздействие на организм мамы особенно вредно. Старайтесь избегать вредных привычек, не находитесь рядом с курящими людьми, откажитесь от любого вида и количества алкоголя, не поддавайтесь стрессу, не делайте рентгеновских методов исследования. Конечно, это сложно соблюсти, ведь вы еще даже не знаете, что беременны. Поэтому беременность и должна быть в идеале планируемой, чтобы избежать возможных осложнений.

Если же так случилось, что были неблагоприятные воздействия: препараты, рентген, алкоголь, нужно прежде всего выяснить, что конкретно на вас подействовало. Не «какие-то антибиотики», а пойдите и найдите пачку, запишите название, пока не потеряли совсем. Любое воздействие неблагоприятных факторов в начале беременности оценивает на предмет опасности в том числе врач-генетик. Он подробно расскажет, какой препарат и как влияет на малыша. На самом деле, список медикаментов действительно опасных для беременности очень мал, переживать заранее не стоит.

Прилагаю список препаратов, обладающих тератогенным эффектом (применение препаратов в этих сроках может вызвать пороки развития у ребенка):

• антибиотики (тетрациклин, стрептомицин, гентамицин);

• антидепрессанты (многие из них, например, имипрамин, нортриптилин);

• талидомид (запрещен);

• противосудорожные препараты (фенобарбитал, фенитоин, вальпроат натрия);

• противомалярийные (хлорохин);

• противоопухолевые средства (азатиоприн, бусульфан, флуороурацил, метотрексат);

• антитиреоидные (тимазол);

• транквилизаторы (хлордиапоксид, диазепам).

В процессе оплодотворения различают три фазы:

1) Дистантное взаимодействие и сближение сперматозоида и яйцеклетки.

2) Контактная фаза. Взаимодействие и активизация яйцеклетки.

3) Вхождение сперматозоида в яйцо и последкющее слияние.

Первая фаза обеспечивается хемотаксисом – совокупностью факторов, которые повышают вероятность встречи половых клеток, важную роль в этом процессе играют специальные вещества, которые вырабатываются как сперматозоидом, так и яйцеклеткой.

Интересный факт: яйцеклетки способны к оплодотворению сразу после выхода из фолликула. Сперматозоиды же сразу после эякуляции к оплодотворению не способны. Им необходимо около семи часов для того, чтобы под воздействием секретов женских половых путей приобрести способность к оплодотворению. И помимо секрета женских половых путей большое значение в этом процессе отдается прогестерону (гормону жёлтого тела).

Во время второй фазы сперматозоиды начинают вращать яйцеклетку. Большое количество сперматозоидов достигает яйцеклетки и прикасается к ее оболочке. Яйцеклетка начинает под воздействием жгутиков совершать вращательные движения вокруг своей оси. Ученые даже посчитали скорость этого вращения – четыре вращения в минуту. Вращение яйцеклетки может продолжаться около 12 часов. В этот момент происходит акросомальная реакция. Акросомальная реакция – цепь биохимических процессов в сперматозоиде, результатом которых является высвобождение ферментов, которые могут разрушить оболочку яйцеклетки. Под воздействием ферментов оболочка яйцеклетки разрушается и генетический материал сперматозоида проникает в яйцеклетку. Буквально через несколько секунд после этого начинается кортикальная реакция – яйцеклетка закрывается для всех остальных сперматозоидов.

В третьей фазе происходит сближение и слияние генетического материала, образуется зигота – одноклеточный зародыш.

Далее начинается процесс дробления – с помощью митоза сформированная зигота делится на клетки – бластомеры. Бластомеры отличает тот факт, что каждое деление уменьшает размер делящихся клеток. Благодаря этому процессу суммарный объем зародыша не меняется, ведь делящиеся клетки только делятся, не успевая вырасти до размера материнской. Размер зародыша на этом этапе не превышает размера исходной клетки – зиготы. Именно поэтому процесс называется «дробление», то есть измельчение. Дробление зиготы начинается к концу первых суток после оплодотворения. На то, чтобы из одной клетки получилось два эластомера, у организма уходит около 30 часов. Эта стадия формирования зародыша называется «стадия двух бластомеров». С первым же дроблением формируется два вида бластомеров – «темные» и «светлые». Темные бластомеры оказываются в середине зародыша, окруженные более мелкими светлыми бластомерами. Из поверхностных светлых бластомеров в дальнейшем возникнет трофобласт – будущая плацента. Из внутренних тёмных бластомеров сформируется эмбриобласт – будущий эмбрион, а также некоторые внезародышевые органы – амнион, желточный мешок, аллантоис.

Через трое суток дробление становится быстрее. И уже на четвертые сутки зародыш состоит из 7–12 клеток. Через 50–60 часов после оплодотворения плодное яйцо называется «морула». На третьи-четвертые сутки начинается формирование бластоцисты – пузырька с жидкостью. Бластоциста в течение трех-пяти суток движется по маточным трубам и достигает матки. То есть нам уже пять дней, а он все еще не в матке. Как видите, у разных людей скорость продвижения плодного яйца разниная. У кого-то от момента оплодотворения до проникновения плодного яйца в матку проходит пять дней, у кого-то семь. А из-за индивидуальных особенностей скорости формирования плодного яйца гинекологи не считают дату оплодотворения по данным УЗИ. Размеры эмбриона по УЗИ – усредненные. И мы не можем знать точно, за сколько плодное яйцо преодолело свой путь.

В течение еще двух дней бластоциста находится в полости матки в свободном виде, то есть ни к чему не прикреплена. Эта стадия называется «свободная бластоциста». Параллельно движению бластоциста продолжает делиться, и вот плодное яйцо насчитывает уже 100 и более клеток. Эмбрион в этом периоде развития представляет собой небольшой узелок зародышевых клеток, который прикрепляется изнутри трофобласта на одном из полюсов. Начинается имплантация.

Имплантация – внедрение зародыша в слизистую оболочку матки – эндометрий. Различают две стадии имплантации: прилипание (или адгезию), когда зародыш прикрепляется к внутренней поверхности матки, и инвазию (погружение) – внедрение зародыша в ткани слизистой оболочки матки.

На седьмые сутки зародыш активно готовится к имплантации. В трофобласте увеличивается количество ферментов, которые будут обеспечивать разрушение тканей эндометрия и тем самым будут способствовать внедрению зародыша в него. В трофобласте формируются микроворсинки, а клетки эмбрионов продолжают делиться, и он превращается в зародышевый щиток – следующую стадию развития.

Имплантация длится около 40 часов, одновременно с этим происходит формирование зародышевых листков – они дадут начало всем органам и системам человека.

В первой стадии трофобласт прикрепляется к эндометрию, и он делится на две части. Одна часть, продуцируя протеолитические ферменты, разрушает эндометрий. Ворсинки трофобласта внедряются в эндометрий, разрушают его эпителий, затем соединительную ткань и стенки сосудов эндометрия. Целью этого процесса является контакт с кровью матери. Образуется имплантационная ямка-бассейн вокруг зародыша с участками кровоизлияний.

До этого момента зародыш жил за счет органелл бывшей яйцеклетки, затем потреблял продукты распада материнских тканей, так называемый гистиотрофный тип питания. Теперь, по достижении сосудов эндометрия, он переходит на гематотрофный тип питания – непосредственно из материнской крови. Все питательные вещества и кислород он получает из крови матери.

После того как зародыш погрузился в эндометрий, отверстия, образовавшиеся в слизистой оболочке матки, заполняются кровью и продуктами разрушения ткани эндометрия, в последующем этот дефект слизистой покрывается эпителием.

В момент имплантации на пути зародыша может попасться довольно крупный сосуд (относительно, конечно), из которого кровь может попасть в полость матки и даже выделиться через влагалище. Это так называемое имплантационное кровотечение. Некоторые женщины могут отмечать кровянистые выделения после имплантации. Они незначительны и не представляют опасности. Кроме того, кровь после имплантации может скапливаться в полости матки, и быть принятой неопытными врачами УЗИ за отслойку.

Начинается гаструляция.

Гаструляция – сложный процесс изменений, который сопровождается размножением, ростом, перемещением, изменением клеток, в результате которого образуются зародышевые листки: наружный, средний, внутренний – источники зачатков тканей и органов.

Гаструляция осуществляется в две стадии. Первая стадия – деламинация – происходит на седьмые сутки, а вторая стадия – иммиграция – на 14–15-е сутки.

На первом этапе из клеток образуются два листка: наружный листок – первичная эктодерма, обращенная к трофобласту, и внутренний, обращеный в полость бластоцисты. А из части первичной эктодермы в дальнейшем образуется нижняя стенка амниотического пузырька – будущей амниотической оболочки, которая вырабатывает околоплодные воды. Из внутреннего же слоя начнет формироваться желточный пузырек.

Часть клеток выселяется от общего объема, что означает формирование внезародышевой мезодермы – мезенхимы. Мезенхима подрастает к трофобласту и внедряется в него, при этом формируется хорион – оболочка зародыша с первичными реальными ворсинками.

Вторая стадия гаструляции происходит путем перемещения клеток в начале третьей недели развития. Перемещение клеток происходит в области первичной эктодермы по направлению вперед-назад к центру и в глубь, в результате размножения клеток. При этом образуется первичная полоска, в головном конце которой образуется головной узелок, откуда берет свое начало головной отросток – хорда, являющаяся основанием для формирования будущего скелета. Клетки продолжают перемещаться, часть из них располагаются сбоку от хорды. В результате всех этих действий зародыш приобретает трехслойное строение в виде плоского диска и состоит из эктодермы, мезодермы и энтодермы.

В конце второй – начале третьей недели происходит дифференцировка зародышевых листков Мезенхима: одна часть клеток преобразуется в зачатки тканей и органов зародыша, другая – во внезародышевые органы.

Здесь логично спросить, а каким образом клетки понимают, какими органами и тканями они становятся в процессе развития, если у них у всех предшественник – одна-единственная клетка? И у клеток есть генетически запрограммированный путь развития. В процессе деления клеток есть возможность быть источником развития нескольких тканей, в процессе дальнейшего развития эта возможность ограничивается.

Из первичной эктодермы образуются нервная трубка, мозговое вещество надпочечников, спинальные ганглии, элементы внутреннего уха, кожи и ее производные, эмаль зуба, эпителий роговицы, эпителий анального отдела прямой кишки, эпителий органов ротовой полости, эпителиальная выстилка влагалища, эпителий трахеи, бронхов и легких, а также эпителий пуповины.

Из первичной энтодермы образуются эпителий желточного мешка и аллантоиса, эпителий кишечника, желудка, эпителий печени и поджелудочной железы.

Мезодерма дает начало хрящевой костной ткани, поперечно-полосатой мышечной ткани, эпителию почек, матки, маточных труб, мышечной ткани сердца, клеткам крови и кроветворных органов, сосудов, гладкой мышечной ткани, ткани желточного мешка, амниона и хориона.

Давайте теперь посмотрим, что происходит на каждой конкретной неделе беременности, соберем воедино все, что мы сейчас узнали.

Первая неделя беременности. Происходит оплодотворение, зигота дробится, образуются морула и бластула. Начинается имплантация.

Вторая неделя

Завершается имплантация, формируется зародышевый диск. Происходит вторая стадия гаструляции – иммиграция, образуются амниотические и зародышевые пузырьки. Образуются первичные ворсины хориона и желточный мешок.

Вот теперь, со второй недели, трофобласт (будущая плацента) начинает вырабатывать хорионический гонадотропин человека. Можно делать тест на беременность!

Примерно в этом сроке (если овуляция была в середине 28–30 дневного цикла) случается задержка. Именно по этой причине на упаковке теста на беременность написано «с первого дня задержки». Маркетинг, но порой правда.

Если у плодного яйца будет фатальный генетический дефект, организм может это самостоятельно определить и беременность закончится, по сути, не начавшись. Это абсолютно нормально, часть дефектов – ненаследственные, никак не связаны с вашими действиями или внешними факторами. Просто так случается. И организм умеет определять фатальные изъяны в плодном яйце. При этом плодное яйцо покидает организм с эндометрием вместе. Случается биохимическая беременность – беременность, обнаруженная только по тесту или по крови на ХГЧ, при этом плодное яйцо так и не достигло размеров, при которых возможна визуализация на УЗИ. Безусловно, не все плодные яйца могут быть «отфильтрованы» организмом, подчас пороки развития или хромосомные дефекты не прекращают развитие плодного яйца. Поэтому проходить диагностику во время беременности важно.

Третья неделя

Продолжается вторая стадия гаструляции, образуются три зародышевых листка, хорда, нервная трубка. На этой стадии образуются три полости тела – перикардиальная, плевральная, перитонеальная. Закладываются сердце, кровеносные сосуды, предпочки. Также на этой неделе формируются внезародышевые органы – аллан-тоис, вторичные и третичные ворсины хориона. Образуется первичная кишка зародыша.

Из-за повышающихся концентраций ХГЧ и других гормонов беременности могут появляться первые признаки беременности – тошнота, недомогание, болезненность молочных желез.

С трех недель беременности (мы все еще говорим о сроке гестационном, акушерский срок может быть уже и пять недель) можно увидеть плодное яйцо в полости матки. Это пока просто пузырек, без возможности увидеть эмбрион, но он уже исключает внематочную беременность.

Четвертая неделя

Зародыш приподнимается в полости амниона. Замыкается нервная трубка, образуются нервные ганглии. На этом сроке происходит закладка легкого, желудка, печени, поджелудочной железы, эндокринных желез (аденогипофиза, щитовидной и паращитовидных желез). Образуется первичная почка. Начало формирования плаценты. Образуются зачатки верхних и нижних конечностей.

Пятая неделя

Расширяется головной конец нервной трубки. Развиваются бронхи и доли легкого. Закладываются окончательная почка, прямая кишка и мочевой пузырь. Образуются половые валики.

Наверняка вы слышали утверждение, что все эмбрионы имеют одинаковый пол до какого-то периода развития. Так вот, это неправда.

Если рассматривать вопрос с точки зрения того, что половые органы развиваются из одних и тех же клеток – предшественников половых органов, то с таким же успехом можно сказать, что и головной мозг, и рука, и нога не имеют различий на определенном этапе развития. Но мы помним, что пол ребенка определяется еще при соединении сперматозоида и яйцеклетки. Так что – нет, эмбрионы изначально разные – мальчики и девочки отличаются.

Тот факт, что все органы и системы развиваются из одной единственной клетки, не дает права говорить о том, что мы все одного и того же пола на каком-то этапе развития.

Может начать потягивать низ живота, так как начинается рост плодного яйца и растяжение матки в ответ на этот рост.

Шестая неделя

Формируются лицо, пальцы рук. Начинает образовываться наружное ухо и глазное яблоко. Образуются зачатки отделов головного мозга – мост, мозжечок. Формируются печень, поджелудочная железа, легкие. Закладываются молочные железы, у мальчиков они будут называться грудными. Формируются гонады – у мальчиков и девочек они уже отличаются по своему строению.

При этом часть кишечника располагается в пуповине, так называемая физиологическая грыжа со временем исчезнет.

Что делать? На УЗИ уже можно поймать эмбрион. До 25 мм диаметра плодного яйца эмбрион может не быть видным – это норма. Визуализируем мы эмбрион с целью посчитать его сердцебиение. Когда сердцебиение определено, с этого момента беременность можно считать прогрессирующей.

Что делать? Записаться на постановку на учет по беременности. многие женские консультации не ставят на учет по беременности до определения сердцебиения эмбриона, и это абсолютно правильно. Наиболее оптимальный срок постановки на учет – 8–9 недель. Если планируете учет в бюджетном учреждении, как раз записавшись в 6 недель, к 8–й подойдет очередь.

Седьмая неделя

Формирование верхних и нижних конечностей. Разрыв клоакальной мембраны. Весит эмбрион 2 грамма, рост от макушки до копчика 9,5–15 мм. Исчез хвост, а сердце стало четырехкамерным, как и у взрослых людей, есть пальцы и веки.

Что делать? На постановку на учет записались? Нет? Самое время!

Восьмая неделя

Формируются пальцы верхних и нижних конечностей. Формируется пуповина. Значительно увеличиваются размеры головы (на данном этапе развития она занимает половину всей длины туловища). Кстати, тот факт, что головы младенцев действительно больше в соотношении с длиной туловища, чем у взрослых людей – это физиологическая необходимость. Большинство плодов будут рождаться головкой. А значит, головка должна быть самой большой по окружности, чтобы проложить путь во время родов для остального тела.

Длина от макушки до копчика – 15–22 мм, формируется зрительный нерв, активно развиваются гениталии своего пола, у эмбриона вырабатывается первая моча.

Что делать? Встать на учет. Вспомните все, чем вы и папа ребенка болели, возьмите все выписки из стационаров, от узких специалистов, лучше больше, чем что-то забыть.

Что вас ждет при первом обращении: осмотр, измерение размеров таза, окружности живота, артериального давления, осмотр шейки матки в зеркалах, взятие на анализ мазков на флору.

Вам назначат: анализ крови, мочи, крови на сахар, на ВИЧ, сифилис, гепатиты, группу крови, резус фактор, биохимические анализы, коагулограмму. Также надо будет посетить терапевта, ЛОРа, окулиста, стоматолога, сдать кровь на TORCH-инфекции (если нет «свежих» анализов, а у нас они есть, мы сдавали, помните?)

Девятая неделя

Что происходит?

КТР (копчиково-теменной размер) – 22–30 мм, вес около 3 гр. Закончен эмбриогенез! Теперь эмбрион называется плодом. Все органы и системы заложены, дальше будет только их рост и развитие.

Что делать? Вспомнить, что еще не сдали из анализов, рекомендованных при постановке на учет, и сдать.

Внезародышевые органы. Внезародышевые органы развиваются в процессе эмбриогенеза вне тела зародыша, выполняют разнообразные функции, обеспечивающие рост и развитие зародыша. Некоторые из этих органов, окружающих эмбрион, называют также зародышевыми оболочками. К этим органам относятся: амнион, желточный мешок, аллантоис, хорион, плацента.

Амнион – временный орган, который обеспечивает водную среду для развития эмбриона. С точки зрения эволюции, он возник в связи с выходом позвоночных животных из воды на сушу. Он появляется на второй стадии гаструляции сначала как небольшой пузырек. Затем разрастается и окружает зародыш тонкой полупрозрачной амниотической оболочкой. Затем он быстро увеличивается, и концу седьмой недели беременности он присоединяется к ткани хориона. При этом эпителий амниона переходит на амниотическую ножку, превращающуюся позднее в пупочный канатик, и в области пупочного кольца смыкается с эпителиальным покровом кожи эмбриона. Амниотическая оболочка образует стенку резервуара, который заполнен амниотической жидкостью, в которой будет дальше жить плод. Основная функция амниотической оболочки – выработка околоплодных вод, которые обеспечивают среду для развития организма и защищают его от механического воздействия. Эпителий амниона не только выделяет околоплодные воды, но и принимает участие в обратном их всасывании. До самого конца беременности в амниотической жидкости поддерживается необходимый состав и концентрация солей. То есть околоплодная жидкость – это не стационарная величина. Околоплодные воды постоянно всасываются и выделяются амнионом.

Интересный факт: амнион, который расположен в области плаценты, в основном выделяет околоплодные воды, в то время как остальной амнион – в основном секретирует воды. Амнион выполняет также защитную функцию, защищая плод от вредоносных микроорганизмов.

Желточный мешок – наиболее древний эволюционно внезародышевый орган, возникающий как орган, запасающий питательные вещества (желток), необходимые для развития эмбрионов. Появившийся на второй неделе развития эмбриона, желточный мешок принимает участие в питании очень недолго, так как с третьей недели развития устанавливается связь плода с матерью, то есть гематотрофное питание. Желточный мешок является первым органом, в стенке которого развиваются кровяные островки, формирующие самые первые клетки крови и первые кровеносные сосуды. То есть желточный мешок обеспечивает плоду перенос кислорода и питательных веществ. По мере развития эмбриона связь зародыша с желточным мешком остается в виде полого канатика, называемого желточным стебельком. В качестве кроветворного органа желточный мешок функционирует до седьмой-восьмой недели беременности, а затем подвергается обратному развитию и остается в составе пупочного канатика в виде узкой трубочки, служащей проводником кровеносных сосудов к плаценте. На УЗИ увидеть желточный мешок можно даже во время первого скрининга – в 12–13 недель беременности.

Аллантоис представляет собой небольшой пальцевидный отросток в головном отделе зародыша, является производным желточного мешка. У человека аллантоис не достигает значительного развития, но его роль в обеспечении питания зародыша остается важной, так как по нему к хориону растут сосуды – аллантоис обеспечивает связь между матерью и ребенком. Это орган газообмена и выделения. По сосудам аллантоиса доставляется кислород, выделяются продукты обмена веществ эмбриона. На втором месяце развития аллантоис редуцируется и превращается в тяж клеток, который вместе с редуцированным желточным мешком входит в состав пупочного канатика. То есть это временный орган.

Пупочный канатик (или пуповина), представляет собой тяж, который соединяет зародыш с плацентой. Как мы выяснили, пупочный канатик покрыт амниотической оболочкой, которая окружает слизистую соединительную ткань с кровеносными сосудами внутри (две пупочных артерии и одна вена). Также внутри находится желточный мешок и аллантоис.

А слизистая соединительная ткань, которая называется «вартонов студень», обеспечивает упругость пуповины, защищает пупочные сосуды от сжатия, тем самым обеспечивая непрерывное снабжение эмбриона питательными веществами и кислородом. Также пуповина выполняет защитную функцию.

Хорион впервые появляется только у млекопитающих, развивается из трофобласта. Изначально трофобласт нужен для того, чтобы присоедениться к слизистой оболочке матки. Постепенно развиваясь и меняясь трофобласт превращается в хорион – ткань содержащую ворсинки, обеспечивающие питание и газообмен эмбриона. Дальше хорион превращается в плаценту.

Плацента (или детское место) – важный временный орган со множеством функций, которые обеспечивают связь плода с матерью. Одновременно с этим плацента создает барьер между кровью матери и плода. Плацента состоит из двух частей: зародышевой, или плодной, и материнской. Плодная часть представлена ворсинками и приросшей к ней амниотической оболочкой, а материнская – видоизмененной слизистой оболочкой матки, которая отторгнется при родах.

Развитие плаценты начинается на третьей неделе, когда во вторичных ворсинах начинают отрастать сосуды и образовываться третичные ворсины, и заканчивается к концу третьего месяца беременности. На шестой-восьмой неделе вокруг сосудов появляются элементы соединительной ткани. То есть, по сути, плацента – это созревший хорион.

Как мы уже с вами обсудили, при развитии плаценты происходит разрушение слизистой оболочки матки, обусловленное протеолитической активностью хориона, и смена одного типа питания – гистиотрофного, на гематотрофное. Это означает, что ворсины хориона омываются кровью матери, излившейся из разрушенных сосудов эндометрия в лакуны. Однако кровь матери и плода в нормальных условиях никогда не смешиваются. Только небольшое количество клеток плода попадают в кровоток матери, из-за чего мы и можем выделить клетки плода из материнской крови и провести анализ.

Функции плаценты:

1. Дыхательная. Дыхание плода обеспечивается за счет кислорода, присоединенного гемоглобином материнской крови, который путем диффузии поступает через плаценту в кровь плода, где он соединяется с фетальным гемоглобином (гемоглобином плода). Связанный с фетальным гемоглобином CO2 в крови плода также проникает через плаценту, поступает в кровь матери, где соединяется с материнским гемоглобином.

2. Транспорт питательных веществ, воды, электролитов и иммуноглобулинов, выделительная функция. Транспорт всех питательных веществ, необходимых для развития плода (глюкоза, аминокислоты, жирные кислоты, нуклеотиды, витамины, минеральные вещества), происходит из крови матери через плаценту в кровь плода, и, наоборот, из крови плода в кровь матери поступают продукты обмена веществ, выводимые из его организма. Электролиты и вода проходят через плаценту путем диффузии, с помощью функции клеток.

3. Эндокринная. Эндокринная функция является одной из важных, так как плацента обладает способностью выделять ряд гормонов, обеспечивающих взаимодействие плода и материнского организма на протяжении всей беременности. Местом продукции плацентарных гормонов является как сама плацента, так и децидуальные клетки – подлежащая оболочка матки. Одной из первых плацента синтезирует хорионический гонадотропин, концентрация которого быстро нарастает на второй – третьей неделе беременности, достигая максимума на восьмой – десятой неделе беременности, причем в крови плода он в 10–20 раз выше, чем в крови матери. Гормон стимулирует образование адренокортикотропного гормона гипофиза, усиливает секрецию кортикостероидов. Также важный гормон в развитии беременности – плацентарный лактоген, который обладает активностью пролактина и лютеотропного гормона гипофиза. Он поддерживает функцию желтого тела яичников первые три месяца беременности, а также принимает участие в метаболизме углеводов и белков. Концентрация его в крови матери прогрессивно нарастает на третьем – четвертом месяце беременности и дальше продолжает увеличиваться, достигая максимума к девятому месяцу. Этот гормон совместно с пролактином гипофиза матери и плода играет определенную роль в продукции легочного сурфактанта (вещества, необходимого для раскрытия легких ребенка) и фетоплацентарной осморегуляции. Высокая концентрация его обнаруживается в околоплодных водах (в 10–100 раз больше, чем в крови матери). В хорионе синтезируются прогестерон и прегнандиол. Прогестерон (вырабатываемый сначала желтым телом яичника, а с пятой-шестой недели в плаценте) подавляет сокращение матки, стимулирует ее рост, оказывает иммунодепрессивное действие, подавляя реакцию отторжения плода. Около 3/4 прогестерона в организме матери метаболизируется и трансформируется в эстрогены, а часть выделяется с мочой. Эстрогены вырабатываются в ворсинках плаценты в середине беременности, они вызывают гиперплазию и гипертрофию матки. Кроме того, в плаценте синтезируются адренокортикотропный гормон, соматостатин и другие гормоны. Нормальная плацента не является абсолютным барьером для белков. Например, альфа-фетопротеин в конце третьего месяца беременности проникает в небольшом количестве из плода в кровь матери, но на этот антиген материнский организм не отвечает отторжением. Именно этот белок мы и определяем во время первого биохимического скрининга беременности.

Десятая неделя

Что происходит? Появляются рецепторы обоняния и вкуса, косточки все больше твердеют. Маму могут насторожить более обильные выделения из половых путей – это нормально, проявляет себя токсикоз.

С выделениями из половых путей во время беременности довольно сложно дать какие-либо рекомендации. Усиление выделений во время беременности является абсолютной нормой, поскольку меняется гормональный фон мамы, который в итоге должен подготовить половые пути для рождения ребенка. Однако во время беременности также могут быть инфекции, передающиеся половым путем, которые могут быть опасны как для матери, так и для ребенка. На более поздних сроках отхождение околоплодных вод иногда бывает сложно отделить от обычных выделений из половых путей. Если вас беспокоят выделения, лучше лишний раз обратиться к врачу.

Одиннадцатая-тринадцатая недели

Пришло время первого скрининга! Важнейшее исследование. Скрининг – это «сито», через которое пропускают всех беременных, чтобы найти тех женщин, у которых риски патологии выше, чем у остальных, и предложить им более глубокое обследование.

Прежде всего, безусловно, во время скрининга мы должны найти хромосомные патологии плода – синдром дауна, патау, эдвардса и так далее. Есть женщины, которые приняли для себя решение рожать в любом случае, какие бы патологии плода ни были бы найдены. Таким женщинам все равно необходимо пройти ультразвуковые исследования. На скринингах мы определяем не только патологии развития плода, но и, например, расположение плаценты, которая перекрывает шейку матки полностью – опасное состояние для жизни матери. Поэтому не пренебрегайте скринингами в любом случае.

Важно соблюдать сроки – с 11 недель и 1 дня до 14 недель. Ни днем раньше, ни днем позже скрининг не является скринингом, просто УЗИ.

На первом ультразвуковом скрининге определяется размер плода, рассматривают все внутренние органы малыша, насколько это позволяет срок беременности, околоплодные воды, пуповину, изучают строение плаценты, ее локализацию, шейку матки, придатки. Самое главное: изучают маркеры хромосомной патологии плода. В этом сроке это толщина воротникового пространства и носовая кость. Есть и другие мелкие маркеры хромосомной патологии плода, которые тоже оцениваются, например, особенности строения сердца, лоханки почек плода.

Норма толщины воротникового пространства определяется разным сроком гестации.

Норма носовой кости плода также индивидуальная для разного срока, но в первом скрининге важно просто наличие этой кости.

После ультразвукового исследования приступают к сдаче крови из вены на первый биохимический скрининг. Сроки выполнения биохимического скрининга аналогичны ультразвуковому.

Условия сдачи крови:

• строго натощак;

• за 2–3 дня до сдачи соблюдать легкую диету – исключить острое, соленое, копченое. (Если не выполнить эти два условия могут быть колебания показателей крови, отправят к генетику);

• кровь сдается желательно дв один день вместе с УЗИ. Некоторые лаборатории допускают трехдневный перерыв между ними;

• сдается венозная кровь.

Автоматическая система на основании анализа крови, УЗИ и ряда анамнестических данных (возраст матери, способ зачатия – естественный или ЭКО, многоплодность беременности) рассчитает риск хромосомной патологии плода. Ответ будет в виде вероятности: риск трисомии по 21 паре хромосом (синдром Дауна) 1:1000. Рядом будут написаны референсные значения, чтобы можно было понять: риск низкий, средний или высокий.

Кроме того, программа рассчитывает риск задержки развития плода, преэклампсии, преждевременных родов. Если ваш риск в этих категориях будет выше, чем у большинства женщин, акушер-гинеколог примет решение относительно тактики ведения беременности. Например, может назначить регулярную фетометрию плода в третьем триместре беременности. Эти риски – всего лишь риски, при их раннем выявлении и адекватной тактике ведения они будут минимизированы.

Вот за этим скрининги и проводятся, чтобы из всех женщин выбрать тех, у кого риск хромосомной патологии высокий. Это не значит, что у ребенка будет эта патология. Это значит, что женщина должна пройти консультацию генетика. Именно генетик решит, есть ли необходимость более пристального обследования женщины. Под более пристальным обследованием понимается кариотипирование плода, то есть получение клеток плода для точного (стремящегося к 100 %) ответа. Получить клетки плода можно двумя путями: инвазивным и неинвазивным.

Инвазивная пренатальная диагностика – прокол матки с целью забора амниотической жидкости или ворсин хориона (выбор зависит от подозреваемого диагноза). Процедура практически безболезненна, риск повредить малыша сводится к минимуму, потому что проводится процедура под контролем УЗИ. Риск прерывания беременности тоже минимален. Забор материала выполняется в амбулаторных условиях и в тот же день беременная может пойти домой. Назначается несколько дней покоя, иногда – спазмолитики.

Материал отправляют на кариотипирование. Кариотипирование – изучение кариотипа плода, в специальном микроскопе все хромосомы, находящиеся в ядре клетки, «строят в ряд» и пересчитывают, изучают их структуру.

Что можно увидеть?

Изменение количества хромосом. Например, синдром Дауна – это трисомия по 21-й паре хромосом. Всего в организме человека 46 хромосом, все они разбиты на пары – 23 пары. 22 пары выглядят одинаково, последняя 23-я пара содержит хромомсомы, определяющие пол – ХХ женский, ХY мужской. Синдром Дауна – это когда в 21-й паре хромосом не две хромосомы, а три. Кариотип будет 47 ХY 21+ или 47 ХХ 21+.

Изменение качества хромосом. Существует множество вариантов, когда по колисчеству хромосом вполне нормально, но либо у какой-то нет участка или все есть дополнительный, или когда участок хромосомы полностью перевернут.

Кариотипирование – это не только точный диагноз для плода. В моей практике был случай установления гермафродитизма еще до рождения. В 20 недель была выполнена инвазивная пренатальная диагностика по поводу превышения норм второго биохимического скрининга, пришел нормальный мужской кариотип. И все бы хорошо, но на УЗИ были четко видны женские наружные половые органы. После родов ребенка осмотрит генетик, сделают УЗИ внутренних половых органов для определения дальнейшей тактики.

Был случай, когда после инвазивной диагностики у ребенка выявили робертсоновскую транслокацию. Это совершенно не влияет на рост и развитие малыша, но часто сопровождается бесплодием. У родителей также была найдена эта транслокация после проведения их кариотипирования. Они оба безуспешно лечились от бесплодия 20 лет, ребенок зачат после 6-й попытки ЭКО. Предупредив своего ребенка о подобной генетической проблеме, родители сэкономят время и силы будущей семьи.

Существует неинвазивная диагностика – получение материала для кариотипирования без серьезных вмешательств в организм матери. Берут просто кровь из вены с 9-й (иногда с 10-й) недели беременности. К этому сроку клетки эмбриона уже циркулируют в крови матери. Специальным способом эти клетки выделяют и проводят исследование на определение тех или иных хромосомных синдромов. Существует тест только на синдром Дауна, есть более расширенные – на трисомию по 13-й, 18-й, Х и Y-хромосомам. Есть даже тесты с выявлением микроделеций (мельчайших изменений структуры хромосом): синдрома Ангельмана, Ди Джорджи, «кошачьего крика», Прадера-Вилли.

Тест не входит в систему обязательного медицинского страхования в большинстве регионов (есть уже и те, которые осуществяют бесплатный НИПТ), то есть бесплатно сделать его нельзя. Стоимость теста зависит от количества синдромов, которые исследуются, от 16 до 50 тысяч рублей в среднем. Сделать тест может абсолютно каждая беременная, чтобы точно исключить хромосомную патологию.

Кому тест показан?

• возраст мамы более 35 лет, папы больше 40 лет;

• хромосомные аномалии у кровных родственников;

• репродуктивные потери;

• изменения на УЗ скрининге и/или биохимическом в любом сроке;

• 2 и более неудачные попытки ЭКО, если не выполнена пренетальная генетическая диагностика эмбриона.

Когда неинвазивный тест выполнить нельзя (для двух основных платформ выполнения теста):

Prenetix: срок менее 10 недель; беременность тремя и более плодами; пересадка костного мозга у женщины в анамнезе; лечение стволовыми клетками; синдром «исчезающего близнеца» (несостоявшийся выкидыш одного из двойни).

Panorama: срок беременности менее 9 недель; многоплодная беременность; ЭКО с донорской яйцеклеткой; суррогатное материнство; замершая беременность; в анамнезе у женщины лечение стволовыми клетками; пересадка костного мозга.

Если найдена какая-то проблема? Все ультразвуковые, биохимические скрининги, консультации генетиков и даже консилиумов направлены на предоставление вам полной и исчерпывающей информации о состоянии здоровья вашего будущего ребенка. Например, если будет найден порок сердца, то вас направят на консультацию к хирургу, который занимается операциями при таких пороках. Именно хирург ответит на вопросы о перспективах хирургической коррекции данного конкретного порока. Вам предоставят информацию, на основании которой вы уже будете принимать решение относительно пролонгирования беременности. То есть даже если порок развития позволяет прервать беременность, это решение остается за вами. Прерывание беременности осуществляется исключительно на основании информированного добровольного согласия женщины.

Существуют пороки, при которых беременность можно прерывать только до определенного срока, потом это запрещено. Именно поэтому так важно проходить исследования первого триместра беременности.

Более того, есть состояния мамы, которые могут повлиять на возможность вынашивать беременность. Любые хронические заболевания матери могут потребовать консультации специалиста для получения рекомендаций на период беременности и родов.

Не переживайте, только довольно тяжелые заболевания могут влиять на течение беременности и родов. Например, маме понадобится консультация по решению вопроса о возможности вынашивания беременности при следующих заболеваниях:

• все пороки сердца, сопровождающиеся активностью

• ревматического процесса;

• все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

• пороки сердца с тромбоэмболическими ослож-нениями;

• пороки сердца с атриомегалией и кардиомегалией;

• болезни Эбштейна;

• пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

• инфаркт миокарда в анамнезе;

• острые и подострой формы перикардита;

• сложные формы нарушения сердечного ритма.

Как видите, пролапс митрального клапана незначительной степени здесь не указан. Во всех других случаях желательно получить рекомендацию своего профильного специалиста до начала беременности.

?Все ли пороки могут быть найдены на первом скрининге?

Во время первого ультразвукового и биохимического скрининга мы можем выявить большое количество самых разнообразных пороков – пороки развития внутренних органов, тяжелые сочетанные пороки, хромосомные пороки плода, аномалии развития плаценты и околоплодных вод. Но совершенно не все. Поэтому мы выполняем второй и третий ультразвуковые скрининги. Во время первого скрининга размеры внутренних органов плода очень маленькие. Весь малыш от темечка до копчика шесть – восемь сантиметров. Все внутренние органы намного меньше. Например, почки в длину всего несколько миллиметров.

Самый главный маркер хромосомной патологии плода – толщина воротникового пространства – 1–3 мм.

Все внутренние органы всего несколько миллиметров в диаметре. Но мы можем найти основные пороки развития. На таком раннем сроке можно даже понять, что сердце у ребенка не четырехкамерное, как это положено. Но понять, откуда исходит аорта плода (как на втором скрининге), невозможно никак. Мы можем четко увидеть дефекты передней брюшной стенки плода или кости черепа плода, но не сможем увидеть агенезию мозолистого тела или атрезию петель кишечника.

Более того, существуют заболевания, которые невозможно выявить внутриутробно. Спинальную мышечную атрофию, другие заболевания в генах.

Возможности скринингов, безусловно, ограничены, но мы можем получить прогнозы на жизнь и здоровье будущего ребенка в большинстве случаев.

Можно ли узнать пол ребенка на первом ультразвуковом скрининге? Определение пола ребенка – это визуализация наружных половых органов – члена с мошонкой или половых губ. Размеры ребенка в первом скрининге очень маленькие, размеры половых органов – еще меньше. Чтобы увидеть наружные половые органы ребенка, нужно, чтобы совпало несколько факторов – хорошая визуализация, удачное расположение самого ребенка и его шевеление. Ультразвуковой луч по мере прохождения через ткани рассеивается. Чем дальше от поверхности кожи будет находиться матка, тем хуже будет визуализация. Ребенок может сложить ножки, сидеть на пуповине, не шевелить нижними конечностями. Все это затруднит визуализацию в первом скрининге. Соответственно, определить пол ребенка может быть не так просто.

Иногда на первом скрининге можно увидеть пол ребенка, иногда – нет. Это дело случая. Точно так же можно не увидеть пол ребенка и на втором скрининге, и на третьем. То есть совершенно нет никакой гарантии, что до рождения ребенка вы узнаете пол. В большинстве случаев, конечно, на каком-то ультразвуковом исследовании ребенок будет лежать удачно и можно будет увидеть его пол.

Если вы не хотите знать пол ребенка до родов или хотите провести гендер-пати, скажите об этом до ультразвукового исследования, чтобы доктор случайно не назвал вам пол. Например, я всегда спрашиваю до начала исследования, нужно ли говорить по ребенка, если я его увижу. Но не все врачи об этом спрашивают до начала исследования.

Четырнадцатая неделя

Начало второго триместра!

Что происходит? У ребенка развиваются голосовые связки, работает во всю щитовидная железа, костный мозг, поджелудочная железа и у малыша уже заложены все 20 молочных зубов, печень активно вырабатывает желчь, у девочек яичники опускаются в малый таз.

Что делать? Переходить на витамины для второго триместра. На приеме у врача показать результаты первого скрининга. Если что-то не так, направят к генетику. Собственно говоря, для этого и делают скрининги – из всех женщин вычленить тех, кому нужны дальнейшие дообследования.

Пятнадцатая неделя

Что происходит?

КТР – 10 см, вес – 70 гр. Малыш активно гримасничает, у него есть брови, слюнные железы работают, формируются потовые железы.

Шестнадцатая-восемнадцатая недели

Не зря так объединены, ведь это время прохождения второго биохимического скрининга. Именно в этот срок, ДО второго ультразвукового скрининга. Сдается кровь из вены натощак (смотри правила сдачи в первом биохимическом скрининге, они идентичны) на АФП и ХГЧ. Если что-то вышло за пределы нормы, отправят к генетику. На данный момент этот биохимический скрининг исключен из списка обязательных, назначают по показаниям. У наблюдающего акушера-гинеколога необходимо сдать общий анализ крови, мочи, посев мочи.

Девятнадцатая-двадцать первая недели

Время второго ультразвукового скрининга.

Что входит во второй ультразвуковой скрининг:

Измерение нескольких размеров головки плода (бипариетальный, лобно-затылочный, окружность), измерение плечевых, бедренных, большеберцовых, малоберцовых, локтевых, лучевых костей, обнаружение кистей и стоп, окружности живота, расчет предполагаемого веса ребенка, изучение всех внутренних органов: мозга, глазниц, хрусталиков, сердца, легких, печени, кишечника, желудка, почек, мочевого пузыря, половых органов, измерение толщины шейной складки, величины носовой кости. Оценивают строение плаценты, ее расположение, пуповину, околоплодные воды, придатки, миометрий, кровоток в маточных артериях, шейку матки.

У наблюдающего акушера-гинеколога сдается общий анализ мочи и стандартные измерения (артериальное давление, вес, размеры живота).

Это срок, с которого мамы начинают чувствовать шевеления: кто готовится к повторным родам – с 18-й недели, к первым – с 20-й. Многие ощущают и раньше – это норма, как и норма почувствовать шевеления с 18–20-й недели. Запомните день первого шевеления, наблюдающий врач будет спрашивать.

Срок, в котором вы начнете чувствовать шевеление ребенка, зависит от некоторых факторов:

• Расположение плаценты. Если плацента располагается по передней стенке матки, то она амортизирует шевеление плода, и вы почувствуете шевеление позже;

• Активность желудочно-кишечного тракта. Чем сильнее перистальтика кишечника, тем позже вы отличите ее от шевелений малыша;

• Количество детей. Если у вас двойня, то матка сильнее растягивается, соответственно, шевеление вы почувствуете раньше.

Двадцать вторая неделя

Малыш весит примерно 500 грамм. Малыш очень активный, ему еще достаточно места внутри, он может перестукиваться с мамой, хватать пуповину, постоянно переворачивается.

В женской консультации нужно будет сдать общий анализ крови и мочи и посетить врача – измерения стандартные.

Двадцать третья неделя

Малыш размером с ладонь взрослого (от темечка до попы) и уже видит сны.

Двадцать четвертая неделя

Малыш все больше становится похож на новорожденного ребенка, у него откладывается подкожно-жировая клетчатка, налаживается режим сна и бодрствования, начинает выделяться сурфактант в легких. Сурфактант – специальное вещество, позволяющее после родов открыться легким. Достаточное количество данного вещества сформируется только в 34 недели беременности. Мама начинает замечать, что передвигается в режиме «уточки» – это происходит из-за смещения центра тяжести.

Маме, помимо стандартного посещения врача, выдадут направление на глюкозотолерантный тест. Тест нужен для выявления сахарного диабета беременных – гестационного сахарного диабета. Делать этот тест надо обязательно! Не сдают его те, у кого уже установлен сахарный диабет, все остальные обязательно должны сдать.

Сахарный диабет не болит, сахарный диабет в момент появления жалоб будет уже с последствиями для вас и для ребенка. У нас есть проблема: часть женщин говорит о том, что пить эту глюкозу неприятно и потом тошнит. Сахарный диабет может быть смертельным и для ребенка, и для вас. Соберитесь и потерпите сладкий вкус. Второй момент: есть врачи, которые сами не рекомендуют сдавать этот тест. Даже говорить тут нечего – это крайняя некомпетентность, стоит срочно сообщить руководству клиники о подобном враче и сменить его.

Как сдать?

• за 3 дня до теста питаться обычно, не надо сидеть на диете;

• строго натощак – голод 8–14 часов;

• не курить и не употреблять алкоголь (хочется написать «всю беременность», но вы и так это знаете).

Утром сдаете в лаборатории натощак первую порцию крови из вены, затем в течение 5 минут надо выпить раствор 75 грамм глюкозы (продаются специальные пакетики в аптеке) + 300 мл воды, можно еще добавить туда немного лимона. Кровь сдается спустя час и два после этого.

Двадцать пятая неделя

Малыш весит 700 грамм и лежит как ему вздумается. До момента начала родов любое положение плода – нормально. К 36 неделе было бы неплохо уже лежать головкой вниз, раньше – как угодно. Костный мозг ребенка выполняет полностью функцию кроветворения, кожа становится плотнее, не так сильно просвечивает.

Двадцать шестая неделя

Доказано, что с этой недели ребенок начинает узнавать голос мамы. Активно накапливается в крови у малыша гормон кортизол, который поможет сделать первый вдох. Во время внутриутробной жизни ребенок не дышит (ему нечем, он находится в околоплодных водах), но совершает дыхательные движения с помощью мускулатуры грудной клетки, брюшной полости и верхнего плечевого пояса. Это своеобразная тренировка перед началом жизни вне мамы.

Плановый прием у акушера-гинеколога со стандартными измерениями и общим анализом мочи накануне.

Двадцать седьмая-двадцать девятая недели

С этих недель ребенок активно глотает околоплодные воды и даже различает их вкус. Околоплодные воды постоянно полностью меняются: ребенок глотает воды, происходит мочеиспускание, внутренняя мембрана вырабатывает и всасывает околоплодную жидкость. Малыш икает, и мама может легко это почувствовать. Вам выдадут тест на шевеление плода. С этого срока все время будут спрашивать о шевелениях плода. В норме ребенок должен шевелиться более 10 раз за световой день. Одиночные пинки – одно шевеление, активные движения без остановки – тоже одно шевеление. Досчитали до 10, дальше можно не считать, все в порядке.

Тридцатая-тридцать четвертая недели

Два важных события: мама уходит в декретный отпуск и третий ультразвуковой скрининг. Третий скрининг убрали из обязательных обследований и оставили «по показаниям». Надо ли его делать? Да, безусловно. Не выполнить УЗИ с 19 недели и вплоть до самих родов – очень странно.

Чтобы уйти в декретный отпуск, надо посетить терапевта и окулиста, заново сделать общие анализы крови и мочи, пройти обследование на сифилис и гепатиты.

Третий ультразвуковой скрининг включает в себя: все, что смотрели во втором скрининге и допплерографическое исследование (ДГИ). ДГИ – это измерение скорости течения крови по определенным сосудам. Измеряя скорости кровотока, можно узнать, достаточно ли ребенок получает питательных веществ и кислорода. В третий скрининг входит измерение кровотоков в маточных артериях, в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, иногда – в аорте плода. Если показатели в норме, значит, питание малыша достаточное.

Существуют три степени нарушения кровотока:

• IA – нарушения только в маточных артериях. Назначат препараты, улучшающие кровоток. По сути, нет ни одного препарата достоверно действующего в данных ситуациях, но мы пытаемся хоть как-то помочь: разжижить кровь, чтобы она легче текла по сосудам, убрать сокращения матки, если есть еще и угроза, улучшить давление, если оно высокое;

• IB – нарушение только в артерии пуповины. Требует госпитализации. Не столько для лечения (хотя оно будет), сколько для наблюдения за малышом. Регулярные КТГ, контроли ДГИ и мониторирование состояния мамы помогут не упустить момент, когда состояние может стать критичным.

• II степень – нарушение в маточных артериях (даже если в одной из двух) и в артерии пуповины. Госпитализация, активное лечение, активное наблюдение.

• III степень – нарушение достигает средней мозговой артерии плода. Срочное родоразрешение. Если не извлечь ребенка, он может легко умереть. Прямо с УЗИ вас отправят в ближайшее учреждение для родоразрешения. Кесарево сечение сделают максимально быстро.

С 33 недели (если позволяет аппарат, то раньше) маму отправят на кардиотокографию (КТГ). К животу подключат два датчика. Один будет регистрировать сердечные сокращения малыша, другой – сокращения матки. Маме выдадут кнопочку для отметок о шевелении малыша. КТГ длится в среднем от 20 минут. Может больше, если малыш не дает хорошо записать свое сердцебиение. Смысл исследования заключается в записи частоты сердечных сокращений ребенка по отношению к сокращениям матки и шевелению плода. Метод очень чувствительный к обнаружению кислородного голодания у ребенка. Такой же метод используется в родах для контроля за схватками и состоянием малыша.

Тридцать пятая неделя

Каждую неделю малыш прибавляет примерно 200 грамм в весе, начинает формироваться в кишечнике меконий – первородный кал, который отойдет после родов.

Маме все сложнее, матка уже так высоко, что сдавливает желудок, часто бывает изжога, преследует усталость, могут появляться отеки, боли в лонном сочленении, живот может периодически становиться каменным.

Помогу вам с этими неприятностями.

От изжоги:

• Есть небольшими порциями, не переедать;

• После приема пищи не ложиться сразу, находиться в вертикальном положении;

• Употреблять солоноватую воду по типу «Боржоми»;

• Исключить кислые продукты: клюкву, соки и морсы, лимон;

• Исключить острые продукты, пряности.

От усталости:

• Физические нагрузки (после разрешения наблюдающего врача): йога для беременных, пилатес, бассейн, гимнастика для беременных;

• Добавить прогулки на свежем воздухе, желательно несколько раз в день, особенно перед сном, в спокойном темпе;

• Пересмотреть питание: на время урезать углеводы (булочки, сладости, пакетированные соки) и налечь на полезные жиры (авокадо, орехи, жирные сорта рыбы). Суточные нормы жиров, белков и углеводов можно легко отслеживать с помощью приложений: Fatsecret, Yazio.

От болей в лонном сочленении:

Если боли позволяют вам ходить, поднимать ноги, увы, это нормальное явление. Старайтесь контролировать физическую нагрузку – не залеживаться, но и не совершать подвигов. Попробуйте подвигаться меньше, затем больше, и поймете, при какой нагрузке вам легче. Плавание отлично подойдет в этом случае.

?Какие «тренировочные схватки» нормальные?

Для начала, забудем об этом термине. Если живот становится каменным, при этом нет болей, вы регулярно ходите на прием к врачу и выполняете все предписанные УЗИ, то это нормальное явление. Если пропустили прием у врача, не сделали скрининг и так далее – идете к врачу, делаете УЗИ с обязательным измерением шейки матки (вагинально!). Любые боли требуют обращения к врачу.

Тридцать шестая неделя

Пришло время, когда каждые две недели вы будете сдавать общий анализ крови и посещать наблюдающего акушера-гинеколога. Малыш уже совсем как новорожденный ребенок, но продолжает активно набирать вес. Время, когда нужно четко следить за поступающими в рот продуктами. Если будет много углеводов, ребенок станет набирать вес особо активно и к 40 неделям может достичь веса более 4 кг. Нормальный вес для новорожденных – от 2700 до 3999 грамм. Более 4 кг – крупный плод, более 5 кг – гигантский.

Тридцать седьмая-сороковая недели

Доношенная беременность! Роды могут наступить в любой момент, поэтому:

• От роддома далеко не уезжаем;

• Обменную карту всегда носим с собой, даже в магазин, даже в туалет на заправке. Главное, не потеряйте. Проверьте, все ли внутри есть, все ли подклеили: скрининги, анализы, группу крови, результаты обследования на инфекции, флюорогорафию папы или сопровождающего на роды. Если чего-то не хватает, сделайте копии из основной обменной карты, хранящейся у врача;

• Подготовьте другие документы, контракт на роды, если вы его заключали;

• Вещи в роддом должны быть собраны.

Сороковая-сорок вторая недели

В 40 недель вам выдадут направление на госпитализацию на подготовку к родам. Если женщина до 40 недель не родила, в 40 она отправляется в роддом. Я понимаю, перспектива не очень вдохновляет, но мероприятие нужное. После 40 недель за женщиной и малышом нужен постоянный контроль. Вам возьмут все необходимые анализы, сделают УЗИ, регулярно будут делать КТГ, ежедневно будут выслушивать сердцебиение ребенка и наблюдать. Абсолютно все и всегда настроены на естественные роды. Если в 41 неделю малыш еще не появился на свет, вас осмотрит консилиум в составе нескольких врачей. От степени зрелости шейки матки будут составлять дальнейший план действий. Если шейка зрелая, дадут еще пару дней самостоятельно вступить в роды. Если шейка незрелая, назначат мероприятия для ее созревания (таблетки, гели и прочее). До 42 недели вы точно встретитесь со своим малышом, не переживайте.

FAQ

Низкая плацентация – расположение плаценты ниже к внутреннему зеву, чем положено. А положено выше 5 см. Ситуация частая, бывает почти у всех. С течением беременности матка растет, плацента поднимается выше и выше, пока не будет на безопасном расстоянии от внутреннего зева.

?Можно ли как-то это вылечить?

Нет, никак нельзя, ничем не помочь, только ждать.

? Когда плацента должна быть выше внутреннего зева?

К моменту родов.

? Какие меры предосторожности нужны при низкой плацентации?

В нашей стране рекомендуют исключить физические нагрузки, половую жизнь и перелеты. Но это только в нашей стране.

Низкая плацентация – это то же самое, что и предлежание плаценты? Нет! Предлежание плаценты – грозное состояние, требующее пристального внимания за беременной и ограничений в ее жизни. Предлежание – это когда плацента перекрывает внутренний зев.

3д/4д УЗИ(5д, 6д, 25д и прочее)

Мы живем в трехмерном мире, объемно видеть предметы нам помогает именно такое изображение объектов вокруг нас – высота, ширина и длина определяются нашим глазом. Визуализация только двух показателей из трех и есть изображение в 2Д – обычное УЗИ всех оттенков серого, которое мы наблюдаем.

Если же аппарат построит изображение с учетом всех трех величин, получится изображение в 3Д. Если из серий фото сделать видео, изображение назовется 4Д (условное название, не соответствующее сути, просто так принято). Иногда определенные режимы съемки видео 4Д называют 5Д, но это уже совершенно не соответствует сути.

?Для чего делают 3Д УЗИ?

Вопреки мнению родителей, что это исследование проводится для их увеселения, 3Д позволяет диагностировать многие пороки развития лица, конечностей, костей. Ну и сфотографировать лицо малыша можно.

?Когда можно делать такое УЗИ?

Тогда, когда понадобится. И во втором скрининге, и в третьем. Раньше 18 недель не особо можно построить изображение – малыш слишком мал. Чтобы сфотографировать ребенка для семейного альбома, идеальное время 23–25 недель: малыш активный, еще достаточно околоплодных вод и ребенок уже похож на ребенка.

?Какие нужны условия для выполнения 3Д УЗИ?

Нужна прослойка жидкости между объектом, который хотим изучить, и стенкой матки/внутренней поверхностью плаценты, объект должен быть повернут в сторону передней брюшной стенки. То есть, если мы хотим сфотографировать личико, нужен вид к животу мамы и прослойка жидкости, отсутствие мелких деталей перед лицом (ручки, пуповина).

?Каждый ли врач может сделать такое УЗИ?

Если врач умеет и есть программа на его аппарате для 3Д/4Д, то сделает. Никаких дополнительных сертификатов для этого исследования не требуется.

Тревожные симптомы – симптомы, требующие обращения за медицинской помощью.

Кровянистые выделения из половых путей в любом сроке беременности требуют обращения за медицинской помощью. Если выделения скудные (в пределах ежедневной прокладки), обращаетесь в свою женскую консультацию. Даже если вашего врача нет на месте, скажите, что у вас выделения, и вас примет любой другой врач. Если выделения обильные, срочно вызывайте скорую помощь, скажите, что беременны. Беременные всегда находятся в первой линии ожидания медицинской помощи.

Боли, требующие вызова бригады скорой помощи:

• резкая и острая боль любой локализации, где бы ни болело – вызываем скорую;

• боль, которая не дает уснуть;

• боль, нарушающая общее самочувствие – потеря сознания, повышение температуры, нарушение ходьбы;

• схваткообразные боли, имеющие тенденцию к усилению, в любом сроке беременности;

• боль, сопровождающаяся кровянистыми выделениями из половых путей;

• боль в эпигастрии при преэклампсии, головная боль при преэклампсии.

Повышение артериального давления, требующее вызова скорой:

• повышение нижнего (диастолического) давления до 110 мм РТ ст, неважно, какое верхнее;

• повышение АД на 30 мм РТ ст выше, чем исходное. Например, свое 120, повысилось до 150 – скорая;

• повышение АД, сопровождающееся рвотой, мельканием мушек перед глазами, потерей сознания.

Другие симптомы, требующие вызова скорой помощи

• Если вам даже кажется, что отошли воды, вызывайте скорую. Отличить отхождение вод от простых выделений самостоятельно довольно сложно. Вас осмотрят в приемном покое, сделают тесты на выявление подтекания околоплодных вод. Даже доношенная беременность без схваток требует обращения за медицинской помощью в случае отхождения околопдлодных вод;

• Рвота более 10 раз в сутки требует вызова скорой. Рвота меньшее количество раз в сутки требует обращения в женскую консультацию;

• Отсутствие шевелений плода более 10 раз в сутки, после того срока, когда вы уже ежедневно ощущаете шевеления, требует обращения за медицинской помощью;

• Отеки требуют обращения к наблюдающему врачу даже внепланово, не ждите следующего приема, обратитесь сразу.

Глава 3

Роды

Как посчитать срок наступления родов

При постановке на учет, после УЗИ, во всех приложениях по отслеживанию беременности везде пытаются указать «предполагаемый срок родов». Действительно ли это срок ваших родов? Нет, увы.

Доношенная беременность – это с 37 полной недели беременности по 41 неделю и 6 дней. Роды могут начаться в любой из этих дней в норме. Какой же срок вечно указывают в ваших документах? Это 40 недель беременности. Срок, в который чаще всего по статистике наступают роды. И срок беременности, после которого вас направят в стационар, если роды так и не начались. Вы должны находиться под наблюдением врачей в стационарных условиях. Каждый день будут слушать сердцебиение ребенка дважды – утром и вечером, периодически будут выполнять ультразвуковое исследование и КТГ, в случае патологии беременности и какого-то заболевания – возьмут нужные анализы и скорректируют лечение.

До 41 недели будут просто наблюдать. После 41 недели оценят зрелость шейки матки. В случае незрелости будут пытаться ее «созреть», в случае зрелости примут решение о стимулировании родов. Ведь к 42 полной неделе женщина должна родить. Никто не даст гарантию, что после 42 недели плацента справится со своими функциями и продолжит работать.

О зрелости шейки и способах ее созревания мы поговорим ниже.

Почему роды начинаются?

Однозначного ответа на этот вопрос нет. Не потому, что наука не в курсе, а потому, что начало родов определяет сочетание нескольких факторов.

К концу беременности и началу родов в коре головного мозга женщины преобладают процессы торможения, при этом повышается активность подкорковых структур – например, лимбической системы. Зачем это нужно? Нужно сформировать у женщины родовую доминанту. То есть повысить чувствительность к сигналам, которые идут ОТ шейки матки. Это нужно для того, чтобы роды проистекали независимо от воззрений женщины на этот процесс.

За две недели до родов в крови матери повышается количество эстрогенов и снижается количество прогестерона. Нужно это для того, чтобы миометрий опять стал возбудимым. Всю беременность прогестерон «держит» миометрий и не позволяет сократиться ему раньше времени. Перед родами, наоборот, пора уже снизить это воздействие.

Так же перед родами в нервных клетках вырастает количество эндорфинов – вещества, которое снижает чувствительность женщины к боли. Таким образом оказывается эндогенное обезболивание в родах.

Целый коктейль из разнообразных активных веществ принимает участие в процессе подготовки к родам: окситоцин, катехоламины, даже мелатонин. За сутки до родов секреция мелатонина уменьшается, таким образом стимулируется выработка окситоцина и серотонина.

Плод тоже принимает участие в процессе начала родов. Для этого он использует свою гипофизарно-надпочечниковую систему. Вазопрессин, который вырабатывает плод, подобен по действию окситоцину матери. Перед родами в гипофизе у плода увеличивается секреция кортикотропина, который стимулирует выработку надпочечниками ДГЭА, он же, в свою очередь, превращается в печени в предшественник эстрогена и по пуповине доставляется в плаценту. А это увеличивает спонтанную активность миометрия.

Даже децидуальная оболочка и амнион вырабатывают вещества, из которых получаются простагландины – вещества, повышающие мышечные сокращения миометрия. Кроме того, простагландины обеспечивают «созревание» шейки матки перед родами. При этом есть два разных вида простагландинов. Именно поэтому один будет использоваться для созревания шейки в случае ее незрелости, а другой – для стимуляции сокращений матки в случае зрелой матки.

Так что все способы родовспоможения очень физиологичны!

Даже витамины группы В и аскорбиновая кислота участвуют в процессе, так как увеличивают действие окситоцина.

Абсолютно каждая клетка миометрия способна к сокращению, но именно с водителя ритма начинается организованное сокращение мышечных волокон. Именно с группы клеток, которые расположены у правого угла матки, начинается сокращение миометрия, распространяющееся на всю матку.

Ведь начало родов – это схватки!

Предвестники родов

Примерно за две недели до родов вам может все время казаться, что вы рожаете.

Что относится к предвестникам родов, но не к началу родов:

• Отходит «пробка» – тягучая слизь из цервикального канала, иногда бежевого цвета, может быть с прожилками крови;

ВАЖНО! Иногда довольно сложно самой определить – воды это или пробка, поэтому если есть хоть малейшие сомнения, пробка это или воды – вперед к врачу или в приемный покой в ночное время. Пусть лучше вас посмотрят и отпустят домой, чем вы будете с отошедшими водами без помощи. Когда отходят воды, осмотр на кресле обязателен! Не хочу пугать, но могут выпасть петли пуповины или руки – ноги плода. Это очень серьезная ситуация! Про тесты на подтекание околоплодных вод мы поговорим дальше.

• Опускание дна матки – становится легче дышать, так как дно матки отодвигается от диафрагмы, но сильнее давит в область промежности, центр тяжести смещается несколько вперед, плечи отводятся назад, в классическом акушерстве это называется «гордая походка беременной»;

• Выпячивание пупка;

• Уменьшение массы тела, уменьшение отеков;

• Незначительные тянущие боли внизу живота.

В чем разница с родами?

В предродовом периоде сокращения матки не имеют регулярности, промежуток не сокращается, интенсивность не становится больше, шейка матки не укорачивается, боли чаще беспокоят внизу живота и в паху.

В родах же, наоборот, промежутки между сокращениями становятся регулярными, постепенно уменьшаются, интенсивность все больше, а шейка матки начинает раскрываться, боли локализуются в основном внизу живота и в крестце.

При физиологических ситуациях такой период может быть до 6 часов, со временем переходя в родовую деятельность. Такие схватки, которые нерегулярны и не особо интенсивны, известны как схватки Брекстона – Гикса. При этом нет усталости и беременная может заснуть.

Как понять? Установить себе абсолютно любое приложение для подсчета схваток. Вам надо будет только отмечать начало и конец схваток.

Как понять, что это оно?

Знаете эти чудные кадры из фильмов про роды, где у женщин почему-то всегда отходят воды? Вот она стоит, и вдруг потекло по ногам. Все, все едут в роддом, где через 3 минуты рождается ребенок. Увы, это далеко от реальности.

Начало родов – это схватки!

В родах есть три периода:

1. Период раскрытия шейки матки.

2. Период изгнания плода.

3. Последовый период (период изгнания последа).

Безусловно, мы обсудим все три периода крайне подробно. Пока нам надо понять, с какого момента это все начинается.

Роды – это две схватки за 10 минут

Отхождение вод в норме происходит в самом конце первого периода родов. Это не показатель начала родов. Именно поэтому так важно считать схватки. Две схватки за 10 минут – надо обратиться за медицинской помощью.

Вот тут возникает еще один вопрос: а как ехать – самим или вызывать «скорую»?

1. Если у вас заключен контракт на роды, схватки имеют периодичность 2–3 за 10 минут, у вас не было быстрых или стремительных родов в жизни, у вас нет никаких дополнительных жалоб, вроде: нарушения зрения, повышения артериального давления или кровянистых выделений – можно добраться самостоятельно.

2. Если есть жалобы помимо схваток, у вас стоит пессарий, роды начались преждевременно (до 37 недели), у вас есть рубец на матке, план ваших родов – это плановое кесарево сечение, а вы начали рожать, надо вызвать скорую. Если у вас заключен контракт на роды, скажите об этом бригаде. Если есть возможность и время отвезти вас в ваш роддом, они это сделают. Иногда этого времени нет и тогда отвезут в ближайший роддом.

Да, не надо пугаться, если что-то идет не по вашему плану. Абсолютно всегда, в любых обстоятельствах, все будут заинтересованы в благоприятном исходе ваших родов. И если врачи скорой понимают, что не успеют довезти вас до вашего роддома, они отвезут в ближайший.

Почему важно в случае любых жалоб, помимо схваток, вызвать скорую?

Врачи уже на месте смогут оказать вам помощь. Высокое давление начнут снижать еще до погрузки вас в машину. Это сокращает время для оказания медпомощи. А мигалки ускорят вашу доставку в роддом, когда счет идет на минуты.

Виды родов

Существуют всего два вида родов:

1. Естественные.

2. Кесарево сечение.

Каким бы образом ни происходил процесс, с вакуум-экстракцией плода, со стимуляцией, эпизиотомией и прочим, но варианта «выхода» ребенка из матки всего два – через влагалище или через разрез на передней брюшной стенке.

Роды могут быть:

• Срочными – в сроке от 37 недели до 41 недели и 6 дней;

• Преждевременными – в сроке менее 37 недель. С 22 недель изгнание плода из полости матки – это роды;

• Запоздалыми – в сроке более 42 недель. В настоящее время это возможно только в случае, если беременная не наблюдалась по беременности. До полных 42 недель вы родите абсолютно точно, неважно, каким из способов (об этом поговорим дальше), но родите. Роды в сроке более 42 недель сопряжены с большими рисками для матери и плода. Обычно такое происходит, когда женщина не обращалась за медицинской помощью.

Также роды могут быть:

• Быстрыми – у первородящих роды длительностью 4–6 часов, у повторнородящих – 2–4 часа;

• Стремительными – менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих.

Естественные роды

Различают три периода родов:

1. Период раскрытия шейки матки.

2. Период рождения ребенка.

3. Период рождения последа.

Первый период родов

Начинается с момента регулярной родовой деятельности и заканчивается полным открытием шейки матки (10 см). Схватки – это регулярные сокращения матки, во втором периоде к ним присоединяются сокращения еще и брюшного пресса – называется это потугами. Зачем вообще нужны схватки? Основная цель схваток – раскрыть шейку матки. Благодаря схваткам мышечные волокна матки перемещаются ближе ко дну, а значит, нижняя часть матки истончается, а шейка матки постепенно укорачивается и открывается.

Боль во время схваток связана с накоплением недоокис-ленных продуктов в клетках, ацидоза, сокращениями мышечных волокон, давлением на кишечник, мочеточники и мочевой пузырь.

Сокращения матки приводят к разделению околоплодных вод на передние и задние.

Околоплодные воды

Передние воды расположены перед предлежащей головкой или тазовым концом плода. Это помогает плавному усилению схваток. В норме воды отходят при полном открытии шейки матки – 10 см. При этом, благодаря форме матки и механике сокращения, шейка матки раскрывается, даже если раньше времени изливаются околоплодные воды или даже если нет предлежащей части (при поперечном положении плода).

Есть точка зрения, что свою функцию пузырь выполняет до раскрытия 5–6 см, далее не сильно важно его наличие.

Если воды отходят с любого момента начала родовой деятельности до полного открытия шейки, то это раннее отхождение околоплодных вод.

Преждевременное отхождение околоплодных вод – разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности. Если нет плодного пузыря, его функцию по поддержанию процесса родов выполнит предлежащая часть плода.

Существует и запоздалый разрыв плодного пузыря, когдаесть полное открытие маточного зева, а плодный пузырь не разорвался. Это угрожающее состояние – пузырь надо разорвать специальным инструментом – амниотомом. Если роды быстрые, преждевременные, то ребенок может родиться в целом плодном пузыре. Это и называется «родиться в рубашке». Это жизнеугрожающая ситуация, в лечебном учреждении такого не допускают и вовремя рассекают оболочки, так как может возникнуть асфиксия плода, родовая травма или плацента может отслоиться преждевременно, что вызовет кровотечение.

Так же бывает состояние высокого надрыва плодного пузыря – когда плодный пузырь не разрывается внизу у внутреннего зева, а оболочки слегка надрываются высоко у стенки. При этом количество излившихся вод очень маленькое, при осмотре плодный пузырь определяется, а воды можно определить только с помощью тестов на подтекание.

Второй период родов

Период изгнания плода из матки. Довольно часто встречаю, что родами называют только период потуг и рож-дения ребенка, но мы теперь с вами знаем, что роды начинаются регулярными схватками и заканчиваются с рождением последа.

Чтобы понять, что будет происходить с вами, надо понять, что будет происходить с ребенком. Процесс продвижение плода по родовым путям и все движения, которые он в этом процессе совершает, называются биомеханизмом родов.

В 96 % предлежащей частью плода является головка (предлежащая часть плода – это та часть плода, которая находится ближе всего к выходу из матки – к внутреннему зеву: при головном предлежании – это голова, при этом бывает лицевое предлежание – когда к внутреннему зеву ребенок поворачивается лицом).

Природа устроена таким образом, что ребенок для того, чтобы пройти через родовые пути матери, направляется в родовых путях своими наименьшими размерами головки, проходя через наибольшие размеры таза. Именно из-за не слишком большого количества места в тазу у женщины головка плода совершает ряд поворотов и движений, чтобы максимально эргономично пройти через родовые пути.

Родовая опухоль – отек предлежащей части плода. В зависимости от положения предлежащей части родовая опухоль может находиться в области заднего родничка или в области теменных костей. Это абсолютная норма и родовая опухоль исчезает через несколько дней после родов.

Важно! Не перепутать родовую опухоль с кровоизлиянием под надкостницу.

Вторая ситуация может потребовать медицинской помощи. Обязательно обратитесь к педиатру, если родовая опухоль не проходит.

Родовая опухоль связана с разницей давления внутри и вне матки, чем больше период от излития вод до полного открытия маточного зева, тем сильнее может быть опухоль.

Биомеханизм родов отличается при разных видах положения головки. Да, он отличается настолько, что дей-ствительно надо разобраться в особенностях положения плода на момент полного открытия шейки матки.

Передний вид затылочного предлежания

95 % всех родов происходит в таком положении плода.

Рождение плода – это 7 моментов родов.

Момент 1. Вставление головки во вход в малый таз.

К концу беременности головка опускается ко входу в малый таз и даже прижимается к нему. Под воздействием схваток, тяжести плода, конусовидной формы нижней части матки головка плода плотно фиксируется во входе в малый таз.

Момент 2. Сгибание головы.

Обеспечивается по принципу рычага. Под воздействием сокращений мышц подбородок плода прижимается к груди, а затылок опускается в глубь малого таза.

Момент 3. Крестцовая ротация.

Наиболее сложный и долгий этап родов. Постепенно голове надо двигаться к выходу, поэтому маятникообразными движениями головка сначала опускается передней теменной костью, затем задней теменной костью, затем опускание полностью всей головы в полость малого таза.

Момент 4. Внутренний поворот головы.

Происходит в полости малого таза. Цель этого этапа – добраться до тазового дна. Обеспечивается поворот округлой формой головки и сужением родового канала ближе к выходу. Поворот головы может быть на 45 градусов или даже на 135 градусов, в зависимости от положения.

Момент 5. Разгибание головы.

Происходит на тазовом дне. Точкой фиксации становится подзатылочная ямка, которая подходит под нижний край лобкового симфиза. Разгибается голова на 120130 градусов, из вульварного кольца показывается личико, а затем вся голова.

Момент 6. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головы.

После разгибания головы плечи плода из широкой части таза направляются к тазовому дну, продвижения эти имеют винтообразный характер. Внутренний поворот плечей передается голове, которая при первой позиции плода (спинка обращена влево) обращена лицом к правому бедру, при второй позиции плода (спинка вправо) обращена лицом к левому бедру.

Момент 7. Рождение туловища и всего тела.

После поворота головы переднее плечо подходит под лобковый симфиз. Туловище производит боковое сгибание в пояснично-крестцовом отделе и сначала рождается заднее плечо, а затем – переднее.

Некоторые моменты родов могут происходить одновременно, особенно если это повторные роды. Так, пятый, шестой и седьмой моменты родов могут происходить практически одновременно.

Задний вид затылочного предлежания

В процессе родов задний вид может превратиться в передний вид.

Первый, второй и третий моменты родов проходят точно так же, как и в переднем виде затылочного предлежания.

Момент 4. Внутренний поворот головы.

Для этого положения головки требуется больше усилий, чем для переднего вида, так как головка поворачивается на 135 градусов. В этом случае задний вид превращается в передний и дальше роды происходят так, как я описала выше. Если же головка поворачивается на 45 градусов, то затылок будет обращен кзади.

Момент 5. Дополнительное сгибание головки и последующее разгибание головки.

На этом этапе головка осуществляет два движения. Сначала она упирается передним краем переднего родничка в лонное сочленение и дополнительно сгибается. Благодаря этому движению затылок сильнее опускается и может дойти до верхушки копчика подзатылочной ямкой. Происходит фиксация и головка разгибается, прорезываясь наружу.

Моменты 6 и 7 аналогичны переднему виду.

Как только головка плода показывается из влагалища, стерильной салфеткой ему убирают слизь и кровь с лица. Пока еще ребенок не дышит, так как его грудная клетка сдавлена родовыми путями матери, но ребенок может щуриться от света, гримасничать и даже открывать рот. Да, смотрится это немного пугающе, но это физиология.

Когда ребенок уже рождается, его тут же кладут на живот матери. Малыш начинает дышать и плакать. Контакт кожа к коже – последовательный процесс сохранения тепла новорожденным. Маму и ребенка накрывают пеленкой и теплым одеялом. На первой и пятой минуте жизни ребенка неонатолог оценивает по шкале Апгар.

Как правило, на первой минуте эти показатели будут ниже, чем на пятой. Только 15 % новорожденных получают 10 баллов на первой минуте.

Если ребенок родился и не дышит, если первичная оценка неудовлетворительная, неонатолог забирает ребенка для оказания медицинской помощи на специальный столик в родзале. Предварительно сразу же пережимают и перерезают пуповину.

В обычной ситуации подождут, пока пуповина отпульсирует (если нет противопоказаний и надо сразу же после родов пересечь пуповину). Сразу пережимают и перерезают пуповину в случае изоиммунизации, преждевременных родов, асфиксии плода.

Сначала пуповину пережимают обычным зажимом на расстоянии примерно 10 см от пупочного кольца. Затем пониже, на расстоянии 0,5–0,8 см от пупочного кольца, накладывают специальный зажим.

Первое прикладывание к груди осуществляют прям в родзале вскоре после родов.

Ребенка взвешивают и измеряют его рост уже после окончания двухчасового пребывания в родзале.

Третий период родов – последовый

Ребенка родили, осталось родить послед. Процесс длится в районе 5–30 минут и является ответственным этапом родов.

Послед – это плацента и все оболочки плода.

Делится третий период родов на три части:

1. От рождения ребенка до появления первых признаков отделения последа.

2. От появления признаков отделения последа до его полного отделения.

3. Рождение последа.

Как только родится послед, роды считаются оконченными.

Существуют три варианта ведения последового периода:

• Активное ведение;

• Выжидательное;

• Смешанное.

Активное ведение последового периода включает в себя – раннее пережатие и пересечение пуповины, введение утеротоников, тракцию за пуповину с дополнительным давлением на матку.

После родов пуповину пересекают, вводят внутримышечно окситоцин (обычно в бедро или ягодицу), аккуратно потягивают за пуповину, параллельно удерживая дно матки через живот.

Выжидательное ведение – когда никто ничего не делает, просто ждем отделения и рождения последа.

Смешанный вариант – когда используются не все три приема активной тактики ведения последового периода, а только некоторые из них.

Преимущество активного ведения третьего периода родов состоит в значительном снижении риска кровотечения послеродового периода. Особенно это важно в странах, где женщины плохо питаются, имеют тяжелую анемию во время беременности. Практика активного ведения последового периода широко используется во многих странах.

Преимущества. При активном ведении третьего периода родов отмечается значительное снижение частоты первичной кровопотери, средней кровопотери во время родов, частоты переливания крови матери и введения утеротоников в третьем периоде родов или в течение первых 24 часов.

Недостатки. Отмечается значительное повышение диастолического давления у матери, частоты случаев рвоты после родов, болевого синдрома, использования анальгетиков после родов вплоть до выписки из роддома.

Процесс выбора ведения третьего периода родов обычно обсуждается заранее на этапе госпитализации в родильный дом. Вам дадут подписать согласие на активное ведение третьего периода родов, если выберете его.

Конечно, это довольно идиллическая ситуация, когда акушер объясняет варианты ведения третьего периода родов, обычно никто даже не пытается заморачиваться и объяснять варианты. Но вы должны о них знать. Большая часть лечебных учреждений все же практикует именно активное ведение третьего периода родов.

В течение 30 минут следят за признаками отделения последа – изменение формы и высоты стояния дна матки, отсутствие втяжения пуповины во влагалище при надавливании ребром ладони над лобком, зажим, наложенный на пуповину, опускается на 8–10 см.

Если есть признаки отделения плаценты, но она так и не родилась, просят немного потужиться.

Если через 30 минут после родов нет признаков отделения плаценты, выполняют ручное отделение и выделение последа.

Процедура выполняется под обезболиванием, приглашается анестезиолог, выполняется внутривенная анестезия, роженица засыпает. После обработки наружных половых органов и рук акушера, во влагалище, а затем в полость матки вводится рука акушера, второй рукой он удерживает дно матки и отделяет вручную плаценту с оболочками.

После любого из способов отделения последа – самостоятельно или после ручного – плаценту с оболочками обязательно осматривают на предмет изменений и целостности. Если есть признаки того, что часть плаценты оторвана и находится в полости матки, проводят ручной осмотр полости матки.

Послеродовый период

Ранний послеродовый период длится два часа и проходит в родзале, затем вас переводят с малышом в послеродовую палату. Начинается поздний послеродовый период, который закончится через 42 дня после родов.

В это время нельзя жить половой жизнью, перенапрягаться. Все 42 дня могут идти лохии – особые выделения в послеродовом периоде. Они могут закончиться значительно раньше, чем через 42 дня, но если выделения будут все это время – все в порядке.

В первые 2–3 дня после родов – кровянистые выделения.

С 3–4 дня и до конца 7 дня – сукровичные.

На 5–6 неделе могут еще сохраняться незначительные выделения.

Красные флаги послеродового периода. При появлении этих симптов надо срочно обратиться за медпомощью:

• Сгустки крови на прокладке по размеру больше сливы или их очень много;

• Резкие боли в молочных железах, уплотнение, гнойные выделения из молочной железы;

• Кровотечение из половых путей, которое требует более одной послеродовой гигиенической прокладки в час, не замедляется и не прекращается;

• Затуманенное зрение;

• Озноб;

• Ускоренное сердцебиение;

• Резкая боль в животе, повышение температуры;

• Неприятный запах выделений, изменение цвета, густоты;

• Головокружение, слабость, тошнота – не только при вставании с кровати;

• Любые проблемы со швами – после кесарева сечения или на промежности. Гной из шва, уплотнения, болезненность, расхождение швов;

• Боли в суставах, боли в ногах, затруднения в ходьбе. После родов могут обостряться хронические заболевания или впервые проявляться новые. Ревматоидный артрит и тромбофлебит встречаются довольно часто после родов. Поэтому не пренебрегайте теми жалобами, которые не относятся к половым органам;

• Значительные перепады настроения, которые затрудняют рутинную работу.

Обработка швов на промежности – дело крайне индивидуальное, будет зависеть от материала, которым шили, степени разрыва промежности. Надо или нет снимать швы, скажет ваш врач.

Кесарево сечение

Обратите внимание: кесАрево сечение, от слова «кесАрь». Мы не говорим «кесЕрь», значит и «кесЕрева» сечения быть не может.

Показания:

1. Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением) – когда плацента перекрывает внутренний зев, определяется по УЗИ;

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3. Предыдущие операции на матке:

• два и более кесаревых сечения;

• одно кесарево сечение в сочетании с другими относительными показаниями;

• миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании);

• операции по поводу пороков развития матки в анамнезе);

4. Неправильное положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва);

5. Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода – даже если второй лежит верно), фетофетальный трансфузионный синдром;

6. Беременность сроком 41 неделя и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;

7. Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз).

Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным не может точно выявить плодово-тазовую диспропорцию – определяется это уже в родах;

8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в т. ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах);

9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки;

10. Преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения естественным путем);

11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, трансплантированная почка и др.);

12. Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);

13. Выпадения пуповины;

14. Некоторые формы материнской инфекции: при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий/ мл, при гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется. Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации. При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, так как риск передачи инфекции не снижается. Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения (и вот тут мы вспоминаем, как сдавали анализ на иммуноглобулины до беременности). Женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения;

15. Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода.

Методика выполнения

Подготовка к кесареву сечению зависит от экстренности последнего: чем экстренней, тем меньше времени на подготовку.

Из обязательных процедур – установка мочевого катетера (многие женщины вспоминают этот момент как самый малоприятный, но в общем, ничего болезненного, просто неприятно и после снятия будет некомфортно ходить в туалет первое время). Для чего нужен катетер? Чтобы в процессе операции следить за мочевыделительной функцией и проверять, не поврежден ли мочевой пузырь во время операции.

Компрессионные чулки. Обязательны в любых родах, перед кесаревым сечением – тем более.

Устанавливается катетер в вену для введения препаратов.

Плановое кесарево сечение выполняется натощак. Заранее с вами поговорит анестезиолог и расскажет о вариантах обезболивания во время операции. Чаще всего плановое кесарево сейчас проводят под спинно-мозговой анестезией. Помните я писала про эпидуральную анестезию? Вот принцип тот же, только это однократный укол, без катетера и в другое спинномозговое пространство.

Анестезию вам сделают прямо на операционном столе, до того, как подтянется операционная бригада. Не пугайтесь, так правильно.

Кстати, про операционную бригаду. Довольно часто женщины не в курсе, кто их оперирует. Операционная бригада:

• акушер-гинеколог;

• акушер-гинеколог номер два, называется «ассистент». Иногда может быть еще один ассистент – тоже акушер-гинеколог;

• операционная сестра;

• акушерка;

• анестезиолог;

• анестезистка;

• ответственный за гемотрансфузию – это тоже акушер-гинеколог. За операционным столом он не стоит, но находится поблизости, чтобы в экстренной ситуации перелить вам компоненты крови;

• неонатолог – кому передадут ребенка;

• младшая медицинская сестра.

Да, абсолютно любое кесарево сечение сопровождается вот таким количеством участвующих людей. В серьезной ситуации, при сложностях во время операции, количество людей увеличивается: еще акушер-гинекологи, еще анестезиологи, еще медсестры.

Итак, вам уже сделали анестезию и уложили на операционном столе. Руки вам привяжут, как и ноги. Это нормально, так как во время определенных видов наркоза может соскочить рука со стола, а в ней катетер. Никто наживую вас резать не будет, не переживайте.

Для начала обработают живот дезинфицирующими растворами, накроют разными пеленками или специальной клеящейся пеленкой.

В современных условиях разрез на передней брюшной стенке производят по Пфанненштилю. Срединную лапаротомию выбирают обычно только в случае предыдущего рубца там.

Следом за кожей разводят в стороны подкожно-жировую клетчатку и мышцы до апоневроза. Затем надрезают апоневроз и разводят его в стороны руками. Собственно говоря, вот мы оказались в брюшной полости. Хирург видит нижний сегмент матки, делает небольшой надрез и разводит в стороны. В рану вводится рука, которой подвигают предлежащую часть плода к разрезу. Параллельно ассистент давит на дно матки, чтобы можно было вывести ребенка в рану. Это момент, который многие описывают со всякими ужасами – «скакали на ребрах» и так далее. Но чем больше жирка на брюшной стенке, чем больше ребенок, тем сложнее надавить по дно матки.

Предлежащую часть плода выводят в рану. Если предлежит голова, ребенка берут за подмышку и аккуратно достают из матки. Если тазовый конец, то берут за тазовую складку. После того как ребенка достали, ему сразу пережимают и перерезают пуповину. Ребенка отдают акушерке, которая передает ребенка неонатологу. За дверями операционной сразу же есть столик для осмотра. Ребенка осматривают, определяют его состояние по шкале Апгар, взвешивают и измеряют рост. Почти во всех роддомах есть возможность маме сразу увидеть ребенка. Как только неонатолог убедится, что с малышом все в порядке, его запеленают и принесут вам, могут даже в родзале приложить к груди, если нет противопоказаний к этому. Ребенка могут отнести к папе или другому близкому родственнику на время вашей операции.

Пока ребенка осматривают и прочее, в операционной кипит работа.

В среднем, надо 10–15 минут, чтобы извлечь ребенка, иногда 5–7. После извлечения ребенка потягиванием за пуповину отделяют плаценту от стенок матки и осматривают на предмет целостности. Матку выводят в рану. Кюреткой производят выскабливание полости от остатков оболочек. Проверяют, проходим ли цервикальный канал. Матку ушивают в несколько слоев. Проводят ревизию брюшной полости – смотрят, чтобы не было нигде кровоточащего сосуда, убирают воды и кровь, которые могли попасть в полость. Операционная сестра считает все инструменты и все тампоны, которые были использованы во время операции. Пока не найдут последний, переднюю брюшную стенку не ушьют. Это, к слову, для тех, кто боится, что в нем забудут инструмент или вату. Осматривают банку с мочой, в которую погружен мочевой катетер. Если моча светлая и без примеси крови, значит, все хорошо с мочевым пузырем.

Затем восстанавливают поочередно целостность передней брюшной стенки. Отдельно зашивают апоневроз. Отдельно – мышцы. Отдельно – подкожно-жировую клетчатку. Затем только кожу. Накладывают асептическую повязку.

Рубец, который вы увидите на коже – это только кожный рубец. К рубцу на матке он не имеет никакого отношения.

Подсчитывают кровопотерю. Средняя нормальная кровопотеря во время неосложненного кесарева сечения – в районе 600 мл.

Средняя продолжительность кесарева сечения – 50 минут – час с копейками.

Послеоперационный период

Если все хорошо, вас незамедлительно перевезут в палату интенсивной терапии на первые сутки после операции. Там вы будете находиться с ребенком. Если у вас в роддоме есть вариант выбора – совместное пребывание с ребенком или привозят малыша только на кормление, то можете быть и без ребенка. Даже если ребенок будет с вами, ухаживать за ним помогут вам детские медсестры.

Палата интенсивной терапии нужна для активного наблюдения за вами после операции. Вас будут обезболивать по мере необходимости, вводить лекарства, измерять давление, пульс, температуру и прочее.

Регулярно будет приходить акушер-гинеколог и будет проверять объем кровопотери, будет проверять, как матка сокращается, корректировать назначения. Если все будет хорошо, на следующий день вас выпишут в послеродовое отделение. Там уже с вами сможет находиться кто-то из родных.

Длительность пребывания в роддоме после кесарева сечения больше, чем после обычных родов – 5 дней в среднем. Перед выпиской обязательно выполняют ультразвуковое исследование органов малого таза, чтобы оценить полость матки и послеоперационный шов на матке.

Важно! до 42 дня послеродового периода за вас отвечает родильный дом, в котором вы рожали. если у вас возникнут жалобы в этот период, обращайтесь в свой родильный дом.

После 42 дня вы должны обратиться в поликлинику на послеродовой осмотр. Вас посмотрят на кресле, оценят восстановление шейки матки, сделают УЗИ органов малого таза.

Обязательно надо обсудить с врачом:

• контрацепцию;

• график будущих осмотров;

• возможность заниматься спортом, вести половую жизнь.

Лактация – не контрацепция!

После родов какое-то время на грудном вскармливании у вас не будут приходить менструации. Это состояние называется лактационной аменореей. Если вы не кормите грудью, то месячные пойдут примерно через месяц.

ВОЗ активно пропагандирует грудное вскармливание и рассказывает о лактацонной аменорее как о методе контрацепции. Давайте разберемся.

Любой вид контрацепции должен обладать прогнозируемой эффективностью. Это когда вы можете рассчитывать на тот или иной процент эффективности при приеме того или иного вида контрацепции.

Представьте ситуацию: вы используете презерватив, который точно со 100 % вероятностью разорвется в какой-то момент. Никто не знает когда этот момент наступит. Но наступит он точно. В период, когда презерватив не разорвался, эффективность очень высокая. А вот когда разорвется… Н-у-у, тут сами понимаете. Будете использовать? Не думаю.

Лактационная аменорея – такая же бомба замедленного действия.

Менструальный цикл во время лактационной аменореи словно застывает в самом начале: эндометрий не растет, он тонкий, в яичниках не растут фолликулы. В какой-то момент гормоны посылают сигнал: «пора растить фолликулы». Именно с роста фолликулов и эндометрия и начнется ваш первый цикл во время лактации, а не с менструации.

Фолликулы растут, эндометрий тоже, случается овуляция, а значит, у вас будет вероятность забеременеть до первой менструации.

Можно ли почувствовать, что новый цикл уже начался? Наверное, это возможно, но женщины с младенцами на руках не имеют достаточно времени, чтобы прислушиваться к себе.

Если раньше вы ощущали свою овуляцию, после родов это может пройти, и вы не почувствуете ничего. Может не быть никакой реакции в молочных железах или перемены настроения.

После овуляции и окончания второй фазы цикла у вас пойдут первые менструации.

Когда в норме возвращаются месячные после родов?

Может быть три сценария, каждый из которых абсолютно нормален:

1. Пока вы кормите грудью, менструация не приходит. Месячные вернутся через месяц после окончания грудного вскармливания.

2. Месячные начнутся через месяц после родов. Да, грудное вскармливание по всем правилам совершенно не гарантирует отсутствие менструации.

3. Менструация начнется в любой момент грудного вскарм-ливания. Через месяц-два-десять-полтора года.

Наличие или отсутствие менструации на фоне грудного вскармливания – дело случая. Даже у одной и той же женщины с разными детьми время наступления первой менструации может сильно различаться.

Итак, вернемся к рекомендациям ВОЗ.

Если лактационная аменорея – ненадежное и непредсказуемое мероприятие, почему же ВОЗ реко-мендует?

ВОЗ работает с абсолютно всеми странами на нашей планете. И рекомендации выдает, учитывая потребности абсолютно всех стран и регионов. В зоне внимания ВОЗ есть страны, где нет питьевой чистой воды в достаточном количестве, значит, длительное грудное вскармливание без допаивания ребенка поможет его уберечь от смертельной инфекции в воде.

Есть страны, где нет никакого доступа к хоть какому-то виду контрацепции. Значит, лактационная аменорея поможет продлить время между беременностями и даст женщине хоть немного восстановиться.

Рекомендуемый промежуток между беременностями по ВОЗ – не менее 2 лет. Независимо от способа родоразрешения.

Есть противоположный вопрос – как забеременеть, если хочется максимально быстро новую беременность? (Да так тоже бывает и про такое спрашивают).

Если вы на грудном вскармливании и не менструируете, можно отменить грудное вскармливание, через недели две-три можно уже пробовать жить половой жизнью. Если вам жалко сворачивать грудное вскармливание, то только ждать восстановления менструального цикла.

Менопауза

Для того, чтобы понять, что делать в менопаузе и надо ли вообще что-либо делать, нам надо разобраться в понятиях и определениях.

Менопауза – последние месячные в жизни женщины.

При естественной менопаузе окончание менструации наступает из-за снижения активности яичников, оценивается ретроспективно – то есть, когда год нет никаких кровянистых выделений из половых путей, вот те месячные год назад мы будем считать менопаузой.

Обязательно запоминайте, когда у вас была менопауза, это важно, каждый прием у гинеколога будут спрашивать.

Менструации в конце репродуктивного возраста могут становиться скудными, «мажущими», нерегулярными. Поэтому даже скудные темно-коричневые выделения считаем за менструацию.

Климактерический синдром – комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма.

Менопауза – это норма!

Климакс – не норма и требует лечения.

Климакс необязателен, бывает не у всех.

В норме его быть не должно, но бывает он

довольно часто. Климакс может появиться еще до окончания менструации, а также у женщин, давно находящихся в менопаузе.

Почему наступает менопауза?

Основой наступления менопаузы является снижение, а потом и выключение функции яичников. Страдает не только эндокринная функция, но и нарушается работа лимбической системы, меняется секреция нейрогормонов, развиваются инфолютивные и атрофические процессы. Несмотря на то, что «путь един», у разных женщин симптомы имеют разную степень выраженности.

Бо́льшая часть симптомов климакса вызвана снижением уровня эстрогенов, а первыми симптомами чаще всего бывают приливы, повышенная потливость и ознобы.

Все структуры мочеполового тракта являются эстрогензависимыми, поэтому в ответ на снижение уровня эстрогена, в слизистой влагалища, вульвы, мочевого тракта, в мышцах тазового дна развивается снижение кровоснабжения и развиваются атрофические изменения.

Такая, как все?

Средний возраст наступления менопаузы во всем мире составляет 48,8 лет. В РФ он колеблется от 49 до 51 года.

В возрасте от 45 до 55 лет 75 % женщин отмечают симптомы климакса, 28 % из них – отмечают тяжелое течение климакса.

Распространенность нарушений сна у женщин в перименопаузе колеблется от 39 % до 47 %, у женщин в постменопаузе – от 35 % до 60 %.

У 41 % женщин есть хотя бы один из симптомов климактерического синдрома.

Распространенность нарушений мочеиспускания (внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить, недержание мочи) встречается у 15–41 % женщин.

Симптомы климакса могут сохраняться в течение 10 лет после окончания менструаций, поэтому не надо терпеть и надеяться, что все пройдет. Может не пройти.

Выделяют следующие типы менопаузы:

• самопроизвольная (естественная) менопауза;

• ятрогенная (вторичная) менопауза, наступившая в результате двухстороннего удаления яичников (хирургическая менопауза), химио- или лучевой терапии;

• преждевременная (преждевременная недостаточность яичников, до 40 лет);

• ранняя (40–44 года);

• своевременная (45–55 лет);

• поздняя (старше 55 лет).

Симптомы климакса

Как понять, что у меня климактерический синдром? Совершенно не всегда женщина понимает, что конкретно с ней происходит и почему у нее возникают те или иные симптомы. Для диагностики климактерического синдрома используется шкала Грина. Прочитайте симптомы и отметьте, как часто исптываете те или иные симптомы:

Шкала Грина – оценка симптомов КС (климактерического синдрома)

Значения 1–11 – слабые, 12–19 – средние и > 20 – тяжелые проявления

Как видите, симптомы не сказать, чтоб уж очень специфичные, они могут быть следствием и других расстройств, например, эндокринологических. Но! Найдя у себя эти симптомы, вам надо будет обратиться к гинекологу. После осмотра можно будет точно сказать, климакс это или нет.

Кому показана менопаузальная гормональная терапия?

• Женщинам с климаксом (то есть, когда есть симп-томы) – умеренный и тяжелый по выраженности климакс, снижающий качество жизни, расстройства сексуальной функции, сухость во влагалище, болезненность при половом акте.

Терапия с данной целью назначается как возможность восполнить дефицит эстрогенов, вызывающий данные симптомы.

Терапию можно начинать при возрасте пациентки младше 60 лет и длительности менопаузы менее 10 лет;

• Женщинам в перименопаузе и в менопаузе для профилактики остеопороза.

Остеопороз – разрежение костной ткани – связан с дефицитом эстрогена, функция которого состоит в доставке кальция в кости. При снижении эстрогена в менопаузе эта функция страдает. Именно поэтому с возрастом так легко ломаются кости.

Назначение терапии для профилактики остеопороза показано женщинам в перименопаузе, а также женщинам в постменопаузе моложе 60 лет и длительностью менопаузы не более 10 лет.

Менопаузальная гормональная терапия является эффективным методом предотвращения потери костной массы, которая наиболее выражена в первые 3–5 лет постменопаузы, а также способствует сохранению качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе. Эффективность терапии доказана в отношении снижения риска перелома. Более того, данный эффект сохраняется длительное время после прекращения приема терапии;

• Преждевременное истощение яичников и ранняя менопауза;

• Двусторонняя овариэктомия – полное удаление обоих яичников.

Как видите, удаление матки не играет никакой роли в гормональном состоянии женщины, так как матка не вырабатывает гормоны. Значит, даже при наличии матки, но полном удалении яичников, будет показана терапия. Когда? Если нет противопокзааний, удаление яичников не было связано со злокачественными новообразованиями, то необходимо начать терапию прямо в день операции.

При нежелании пациентки использовать гормональную терапию, при противопоказаниях к гормональной терапии может быть использована негормональная терапия. Принципы и возможные варианты обсудим ниже.

Я хочу, чтобы вы понимали, что терапия

климакса не решит вопросы разряда: «хочу быть молодой в 80 лет». так, увы, не сработает. терапия климакса – это решение выше обозначенных проблем, не более.

Что надо сделать перед назначением менопаузальной гормональной терапии?

Для того, чтобы назначенная терапия была безопасной и эффективная, необходимо пройти обследование:

1) УЗИ органов малого таза.

Прежде всего нас интересует обнаружение возможных противопоказаний для терапии: опухоли, подозрение на онкологический процесс, но так же интересует и базовое состояние органов.

Толщина эндометрия (иначе называется в протоколах м-эхо):

– при толщине 4 мм и менее терапия не противопоказана;

– при толщине 5 и более мм показан контроль на 5–7-йдень менструального цикла с оценкой толщины эндометрия. Если менструации нерегулярны, назначаются на 12–14 дней прогестагены для того, чтобы пошли менструации. Если месячных так и нет спустя 7 дней после последнего дня приема прогестагенов, и толщина эндометрия 5 и более мм, показана гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием.

2) Обследование молочных желез.

Обследование молочных желез, согласно возрасту:

– маммография, начиная с возраста 40 лет с классификацией плотности по шкале ACR;

– УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BiRADS;

Если с последнего обследования прошло более 6 месяцев, рекомендовано исследование повторить. При наличии узловых образований в молочных железах или заключения BiRADS НЕ 1 и 2 (а например BiRADS III, IV и т. д.) рекомендовано посетить маммолога для выявления показаний/противопоказаний к приему менопаузальной гормональной терапии.

3) Измерение АД.

4) Общий (клинический) анализ крови.

5) Анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень глюкозы/ гликированного гемоглобина в крови натощак; общий белок; билирубин, креатинин) и анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (уровень общего холестерина крови, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, триглицериды).

6) Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки – ПАП-тест.

7) Оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Используется шкала PADUA – данные анамнеза – того, что вы рассказываете о своих заболеваниях в течение жизни.

Это обязательные обследования, иногда список может быть расширен в связи с индивидуальными показаниями.

Существуют два вида терапии – гормональная и негормональная.

Гормональная терапия

Существует масса особенностей и нюансов в назначении менопаузальной гормональной терапии. Я постараюсь осветить все возможные варианты, чтобы вы могли понять, возможно ли для вас назначение терапии или нет, какой именно принцип терапии подойдет для вас, а когда надо перейти к негормональным видам терапии.

Как выбирается менопаузальная гормональная терапия?

Выбор производится на основании анамнеза (вам надо будет вспомнить и рассказать о всех своих заболеваниях), семейного и гинекологического анамнеза, выраженности симп-томов, стадии репродуктивного старения (по STRAW-10), результатов обследования, предпочтений и ожиданий женщины. Да, последнее супер важно. Если женщина категорически против гормональной терапии, боится ее, имеет предубеждение против, даже если начнет прием, точно отменит, так как найдет у себя все возможные и несуществующие побочные эффекты. Ваше желание или нежелание – важно! Пациент ровно такой же участник процесса подбора терапии.

Менопаузальная гормональная терапия в широком смыс-ле направлена на купирование симптомов климактерия и профилактику остеопороза. Эта терапия должна быть эффективна при использовании минимально возможных доз. С течением времени обычно можно понизить дозировку применяемой терапии.

В РФ зарегистрированы пероральные препараты МГТ с включением стандартных (2 мг), низких (1 мг) и ультранизких (0,5 мг) доз эстрогенного компонента в форме эстрадиола или эстрадиола валерата, прогестагены и эстрогены в комбинации; антиандрогены и эстрогены; прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания). Кроме того, есть трансдермальные системы (пластыри и гели), а также синтетический стероид.

Когда же и кому что нужно применять? Если удалена матка.

Если нет матки, показана монотерапия эстрогенами (без прогестеронов). Матку могут удалять вместе с ячинкиами – в этом случае при отсутствии противопоказний терапию надо начинать как можно раньше, а может быть матка удалена без яичников – в этом случае терапия показана при симптомах климактерия и/или для профилактики остеопороза.

Имеет значение – оставлена ли шейка матки. Если шейки матки нет – выбираем монотерапию эстрогенами, если шейка есть (была выполнена надвлагалищная ампутация матки), или удалена матка, а в процессе операции обнаружен наружный распространенный генитальный эндомет-риоз, показана терапия эстрогенами и прогестеронами.

• Преждевременное истощение яичников;

Назначаем пациенткам терапию для улучшения качества жизни, лечения климактерических симптомов, профилактики остеопороза, по крайней мере до возраста естественной менопаузы – 50–51 года. Таким пациенткам обычно требуются более высокие дозы препаратов для достижения целевых значений содержания гормонов в крови.

• Генитоуринарный синдром;

Локальная (вагинальная-крема) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин перии постменопаузального периода с жалобами только на симптомы ГУМС: сухость влагалища, болезненность или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием. Симптомы ГУМС и выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеют прогрессирующее течение и возобновляются через 1–3 месяца после прекращения гормональной терапии.

Длительные наблюдения (6–24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов. Локальные эстрогены не повышают риск тромбэмболических осложнений, рака молочных желез, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии и рака эндометрия по данным наблюдательных исследований.

Назначают препараты эстриола местно, при этом даже нет ограничений по возрасту – можно и после 60 лет. Терапия длительная! Сначала назначают для насыщения эпителия эстрогеном каждый день на 2–4 недели, затем по мере улучшения самочувствия пациентки – 2 раза в неделю длительно.

Если вы принимаете системную терапию препаратами, этого может быть недостаточно и вполне можно подключить к препаратам местно крем.

Препараты тестостерона.

В РФ препараты тестостерона для лечения климактерических симптомов не зарегистрированы. Никакие и ни в каких видах. Если вам предлагают уколоть тестостерон – это незаконно.

Согласно данным систематического обзора и метаанализа 2019 года, препараты тестостерона могут быть эффективны для лечения женщин в постменопаузе, у которых после биопсихосоциальной оценки диагностировано снижение сексуального влечения. Эффективность в отношении улучшения общего самочувствия, скелетно-мышечного и когнитивного здоровья, а также показатели безопасности требуют дальнейшего изучения.

Подбор индивидуален. Нельзя просто пойти в аптеку и купить первый попавшийся препарат.

После назначения менопаузальной гормональной терапии пациенткам оценка эффективности и переносимости терапии проводится через 1–2 месяца после начала лечения, далее каждые 6 месяцев в течение первого года терапии, затем 1 раз в год на фоне приема терапии. Кто может решить, как вы себя чувствуете? Только вы. Вот вы и будете оценивать эффективность терапии.

Я обычно предлагаю оценить эффективность в трех вариантах:

• «Все прошло» – отлично, остаемся на конкретно этом препарате в этой дозе;

• «Стало лучше, но симптомы сохраняются» – иногда оцениваем еще через месяц, иногда – меняем препарат;

• «Вообще не стало лучше» – такого, честно говоря, на гормональной терапии не бывает. Лучше станет точно, когда причина жалоб именно в климактерическом синдроме.

Срок гормональной терапии мы не ограничиваем. Как мы помним, мы принимаем терапию не только для лечения приливов, но и для профилактики остеопороза.

Эксперты NAMS в 2015 г. опубликовали заявление о возможном продолжении использования МГТ в минимальной эффективной дозе у женщин в возрасте 65 лет для лечения персистирующих приливов при условии, что пациентка получила подробную информацию о возможных рисках и находится под тщательным врачебным наблюдением

Негормональная терапия

Кому показана?

• кому противопоказана гормональная терапия;

• кто не хочет принимать гормональную терапию (да, вы имеете право выбирать).

Противопоказания для менопаузальной гормональной терапии:

• кровотечение из половых путей неясного про-исхождения;

• рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе);

• диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндомет-рия, яичников, матки);

• острые и хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных проб печени), в том числе злокачественные опухоли печени;

• тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения);

• наличие миомы матки с субмукозным расположением узла – требует удаления, затем можно назначать терапию;

• наличие полипа эндометрия – требует удаления, затем можно назначать терапию;

• аллергия к компонентам МГТ;

• кожная порфирия;

• прогестагензависимые новообразования (например, менингиома, для гестагенов).

Частые вопросы на фоне приема менопаузальной гормональной терапии:

?Я поправлюсь?

Сейчас будет очень неприятная правда. Приготовьтесь. Поправляется человеческий организм только когда приход калорий больше его расхода. Все.

Гормональные таблетки не содержат калорий, это можно проверить в инструкции.

Вы можете слегка отечь на фоне приема препаратов, но это пару кг всего. Может увеличиться аппетит. Но вы заметите это сразу и обратитесь к своему лечащему врачу, вам поменяют препарат.

Все истории про «я ничего не ем и набираю из воздуха» – увы, самообман. Жировая клетка не может образоваться из воздуха. Для построения жира нужны органические компонены. Получить их организм может только извне. Точка.

Поэтому посмотрите правде в глаза, весь вес – это избыток потребления калорий по сранению с расходом. Далее будет глава посвященная образу жизни, который надо вести, чтобы оставаться в здоровой форме. От здоровья тела зависит и самочувтсвие.

?Терапия увеличивает риск рака?

Риск развития гиперплазии и рака эндометрия при применении препаратов для ЗГТ, содержащих только эстроген, зависит от дозы и продолжительности лечения и увеличивается от 2 до 12 раз по сравнению с пациентками, не получающими терапию. Риск может оставаться повышенным в течение 10 лет после прекращения терапии. Заметьте, что это риски только для препаратов содержащих исключительно эстроген без прогестерона.

Для сравнения – курение увеличивает риск рака в 2 раза, даже возраст 60 лет и старше увеличвает риск рака на 25 %. А вот прием комбинированных оральных контрацептивов снижает риск рака яичников.

Суммируя – не бойтесь рака на фоне приема ЗГТ.

А вот активный образ жизни, который возможен только без переломов, очень даже снижает риск раковых заболеваний. И не только половых органов.

?Можно ли самостоятельно отменить прием терапии?

Если по каким-то причинам вы не можете или не хотите дальше принимать терапию, можно закончить прием без особого вреда. Если прием препарата пришлось прервать незапланированно – забыли свой препарат, не смогли купить новую пачку – начало приема препарата надо согласовать со своим врачом.

Можно ли самостоятельно возобновить прием терапии, если она была отменена?

Любое начало приема терапии или возобновление после перерыва должно быть согласовано с врачом.

? Как часто надо наблюдаться у гинеколога на фоне терапии?

График приемов может быть индивидуальным, но не реже раза в полгода. Необходимо регулярно проходить осмотр на кресле, сдавать анализы на онкоцитологию с шейки матки, проходить обследование молочных желез.

Что используют и какова эффективность этих средств?

• снижение массы тела при избыточном ИМТ и ожирении ассоциировано со снижением степени тяжести симптомов. Однако согласно исследованиям нет зависимости между полным исезновением симптомов и физическими упражнениями. Однако, физические нагрузки значительно снижают смертность, улучшают качество жизни. Подытожу – шевелиться все же надо;

• когнитивно-поведенческая терапия снижает выраженность симптомов, но не их количество;

• клинический гипноз снижает частоту и степень тяжести симптомов, улучшает сон и настроение;

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). В показаниях к ним в инструкциях нет прямого указания на климактерический синдром, могут быть назначены лечащим врачом для улучшения сна и уменьшения симптомов климакса;

• полипептиды эпифиза крупного рогатого скота – не обладают доказанной эффективностью, не изучен до конца даже механизм действия препарата;

• лекарственных препараты цимицифуги кистевидной корневищ экстракт – слабая доказательная база, более того, есть исследования, что эти препараты могут оказывать токсическое воздействие на печень;

• препараты бета-аланина – честно говоря, они все не препараты, а БАД, а БАД мы ничего не лечим;

• лубриканты – отличное дополнение к местной терапии эстрогенами при генитоуринанрном синдроме;

• фитоэстрогены – вещества растительного происхождения, которые по своей функции близки эстрогенам;

• изофлавоны, которые содержатся в соевых бобах и клевере. Они наиболее близки по структуре и оказываемому действию к эстрогенам;

• лигнаны – содержатся в зерновых и овощах, частично в масличных;

• куместаны – содержатся в клевере и люцерне.

Несмотря на их изучение на протяжении длительного времени, точного доказанного эффекта особо не было установлено..

Контрацепция

Когда нужна контрацепция? В любых случаях, когда беременность не желательна и есть половые контакты, притом неважно как часто, хоть раз в год, хоть каждый день. Далее я расскажу про все виды контрацепции, которые существуют на сегодняшний день. Эффективность каждого укажу в процентах, которые будут означать, сколько процентов людей из всех, использующих этот метод, не забеременеют. То есть, чем ближе процент к 100, тем выше эффективность. Эффективностью в 100 % обладает только полное воздержание, то есть отсутствие половых контактов. Все остальные методы контрацепции имеют свою эффективность. Показания и противопоказания для каждого вида также отличаются, будут указаны отдельно для разных способов предохранения.

Внимание! 100 % эффективностью обладает только воздержание от половой жизни. И то, знаете, бывали случаи в истории. Все остальные способы контрацепции будут описаны с учетом процента их эффективности. Стоит учитывать процент эффективности для выбора способа контрацепции. Да-да, вы тоже принимаете участие в выборе метода контрацепции. Ваш образ жизни, предпочтения, необходимый процент эффективности – все это стоит учитывать для выбора контрацепции. Ознакомьтесь со всеми возможными вариантами, чтобы точно знать, какой наиболее подходит индивидуально вам.

Естественная контрацепция

Отказ от половой жизни в дни, когда наиболее вероятна овуляция. За пять дней до и после овуляции исключаются любые контакты.

Эффективность: 15–50%

Плюсы метода: безвредность для организма, нет никаких побочных эффектов, относительная дешевизна метода.

Минусы: низкая эффективность, требуется тщательное ведение записей и внимательность, метод не защищает от инфекций, передающихся половым путем.

В каких случаях не подойдет метод:

• грудное вскармливание;

• послеродовый период;

• возраст начала менструаций и пару лет после, женщины в перименопаузальном периоде (с нерегулярными менструациями);

• инсульт;

• нерегулярные менструации;

• длительные и обильные менструации;

• обнаружение на шейке дисплазии матки;

• рак шейки матки;

• воспалительные заболевания органов малого таза – в настоящем или за 3 месяца до;

• инфекции, передающиеся половым путем в настоящее время или в последние 3 месяца;

• цирроз печени в стадии декомпенсации;

• опухоли печени (доброкачественные и злокачественные);

• гипертиреоз и гипотиреоз;

• прием препаратов лития, антидепрессантов, транквилизаторов;

• повышенное АД – выше 160/100;

• сахарный диабет с осложнениями или длительностью свыше 20 лет;

• ВИЧ/СПИД;

• любые заболевания в стадии декомпенсации.

Как выяснить, когда у вас овуляция, я писала уже выше.

Прерванный половой акт

Относится к самым неэффективным и самым частым методам контрацепции.

Эффективность: сложно оценить точно, в районе 20–40 %.

Неэффективность метода объясняется тем, что у 12–17 % мужчин уже в начальной стадии полового акта может выделяться секрет, содержащий сперматозоиды. Если сперма попала даже на наружные половые органы, возможно оплодотворение. Также возможность оплодотворения увеличивается при повторном половом акте. Кроме того, у некоторых мужчин семяизвержение опережает оргазм, они не в состоянии контролировать данную ситуацию.

Так же данный метод не защищает от ИППП.

Барьерная контрацепция – презервативы

Эффективность: 88–98%

Единственный метод, который защищает от ИППП.

В каких случаях стоит использовать:

• для немедленной контрацепции;

• как временный метод перед началом использрования других методов контрацепции;

• если имеется боле одного партнера или партнеры непостоянные/до обследования партнера;

• при редких половых контактах;

• мужчинам в качестве способа планирования семьи.

Противопоказания: аллергия на состав презервативов.

Памятка пациентам, использующим мужской презерватив:

1. Необходимо использовать новый презерватив во время каждого полового акта.

2. Вскрывать презерватив необходимо без использования острых предметов.

3. Перед употреблением необходимо убедиться в его целостности.

4. Надевание презерватива производится только в состоянии эрекции.

5. Использование презерватива допустимо только однократно.

6. Нельзя использовать масла, крема и жиры.

Женский презерватив

Представляет собой трубку, закрытую на одном конце. Презерватив имеет два эластичных кольца, одно из которых предназначено для введения во влагалище, второе остается снаружи и прикрывает наружные половые органы. Плюс женского презерватива состоит в том, что его можно ввести за целых восемь часов до полового акта.

Эффективность: до 95 % (от каких процентов эффективность начинается, никто не указывает).

Явный минус: достать их почти невозможно. Я зашла в три аптеки у дома, никто ничего подобного не встречал.

Спермициды

Это химические вещества, которые инактивируют сперматозоиды во влагалище. Состав у них может быть разный:

• хлористый бензалкониум (фарматекс, алпагель);

• ноноксинол-9 (патентекс-овал, семицид);

• менфегол (нео-сампун);

• октоксинол (коромекс, орто);

• полисахаридный эфир (ингибитор фермента).

Форма выпуска может быть в виде гелей, паст, аэрозолей, таблеток, губок.

Эффективность: 70–75%

Показания:

• комбинация с естественными методами контрацепции;

• нечастая половая жизнь;

• женщинам, принимающим медикаменты, снижающие эффективность противозачаточных средств;

• противопоказаны другие способы контрацепции;

• комбинация с прерванным половым актом.

Побочные эффекты:

• индивидуальная непереносимость;

• жжение и дискомфорт в половых путях до применения средства.

Противопоказания:

• аллергия на спермициды;

• противопоказания для беременности (тяжелые заболевания).

Рассмотрим способ применения спермицидов на примере Фарматекса. Таблетки или шарики препарата вводятся во влагалище за 8–10 минут до полового акта. Контрацептивный эффект сохраняется в течение 3–4 часов. Крем вводится специальным аппликатором, который идет в комплекте, в положении лежа. Действующее вещество Фарматекса – бензалконий хлористый – обволакивает влагалище полностью, создавая пленку, дополнительно сворачивает цервикальную слизь, сгущая ее.

Памятка для пациенток, использующих спермициды:

1. Необходимо вводить спремициды перед каждым половым актом.

2. Если после введения спермицида половой акт не случился в течение 1–2 часов, необходимо ввести новую дозу.

3. Эффективность аэрозолей наступает сразу после введения, а таблеток и свечей через 10–15 минут.

4. Необходимо правильно хранить препарат – читай инструкцию.

5. Апплтикатор после использования необходимо вымыть теплой водой с мылом и высушить.

6. Нельзя спринцеваться.

7. При появлении жалоб на жжение или зуд после использования у обоих или одного из партнеров необходимо обратиться к врачу в ближайшее время.

Недостатки метода:

• низкий контрацептивный эффект;

• возможное тераптогенное действие на плод в случае наступления беременности.

Внутриматочные контрацептивы

Спирали

Эффективность: до 99%

Чем обусловлен контрацептивный эффект?

1. Тормозиться движение сперматозоидов из матки в маточные трубы.

2. Угнетение процесса оплодотворения яйцеклетки.

3. Ускорение перистальтики труб, что способствует более быстрому движению неоплодотворенной яйцеклетки в полость матки.

4. Благодаря реакции на инородное тело в полости матки, препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки.

5. Сгущение цервикальной слизи (только для гормон-содержащей спирали).

6. Отсутствие овуляции, уменьшение роста эндометрия (только для гормон-содержащей спирали).

Кому показана внутриматочная контрацепция:

1. Женщины, которые имеют одного партнера и, следовательно, низкий риск ИППП.

2. Женщинам, которым сложно вспомнить про ежедневный прием контрацептивных средств.

3. Рожавшим женщинам.

4. Нерожавшим женщинам.

5. Кормящим и некормящим после родов.

6. Женщинам с успешным опытом применения ВМС в прошлом.

Противопоказания для внутриматочного контрацптива:

Абсолютные (ни в коем случае нельзя):

• воспалительные процессы в органах малого таза любой локализации;

• рак тела и шейки матки;

• беременность;

• кровотечение из половых путей неясной этиологии;

• аллергия на металл, содержащийся в спирали.

Относительные (в ряде случаев можно использовать:)

• анемия (для всех спиралей, кроме гормон-содержащих);

• нарушения менструального цикла;

• болезненные менструации;

• инфекционные заболевания;

• лихорадка неясной причины;

• туберкулез половых путей;

• аномалии развития половых путей;

• деформация шейки матки;

• предраковые заболевания шейки матки.

Правила установки внутриматочных спиралей:

После полного обследования у гинеколога (смотр, мазок на флору, АТК, УЗИ ОМТ, УЗИ молочных желез).

Устанавливаются в первые дни обильных менструаций. Если менструации необильны, то в любой день менструации. Во время обильных дней менструаций сильнее приоткрывается цервикальный канал, и спираль проще поставить.

После установки осуществляется ультразвуковой контроль за положением спирали в полости матки.

Памятка для пациенток, использующих ВМК:

Контрацептивный эффект начинается с момента установки спирали.

В первые несколько дней отмечаются небольшие кровянистые выделения из половых путей.

Менструации на фоне ВМК могут быть более обильные (при использовании медьсодержащих спиралей) и совсем скудными вплоть до отсутствия (при использовании гормонсодержащей спирали).

В первые месяцы спираль может самостоятельно покинуть полость матки, впрочем, как и в любой другой момент во время ее использования.

ВМК не предохраняет от ИППП.

После установки спирали необходимо появиться на приеме у гинеколога после первой менструации.

Необходимо регулярно обследоваться у гинеколога – раз в 9–12 месяцев.

Необходимо хранить отрывной талончик с датой установки спирали, который вам выдаст врач. Извлечь спираль необходимо до истечения ее срока действия. У каждой спирали он свой и указан в инструкции – от 3 до 5 лет.

Гормональная контрацепция

Самая быстро развивающаяся отрасль контрацепции, в которой чуть ли не каждый день прибавляются новые препараты.

Эффективность всех этих методов составляет выше 99 %. Такая высокая контрацептивная эффективность достигается абсолютно одинаковым механизмом действия. Разница состоит лишь в доставке гормона в кровь: через ЖКТ (таблетки), кожу (пластырь), слизистую влагалища (кольцо), подкожно-жировую клетчатку (имлантат).

Контрацептивный эффект обеспечивается:

1. Торможением овуляции за счет снижения образования гормонов центральной регуляции.

2. Подавлением роста эндометрия и торможением его превращения в секреторный.

3. Изменением структуры цервикальной слизи. В этом случае повышается ее вязкость, за счет чего нарушается движение сперматозоидов в цервикальном канале.

4. Торможением сокращений маточных труб.

Как выбрать гормональный контрацептив?

Для подбора гормональной контрацепции достаточно два условия: сбор анамнеза и измерение артериального давления. То есть нужно пройти стандартное обследование у гинеколога: осмотр на кресле, иметь мазок на флору и онкоцитологию давностью не более года, сделать УЗИ органов малого таза, молочных желез (для возраста старше 40 лет – маммографию). Добавить к этому списку достаточно только измерение артериального давления.

Такой метод подбора возможен только для здоровых женщин. Если в процессе или раньше обнаружено любое заболевание, вам назначат дополнительное обследование. Только врач может подобрать контрацептив и дать свои рекомендации относительно его приема. Далее я расскажу про варианты гормональной контрацепции, способы приема и кому они показаны. Информация несет ознакомительный характер: знания позволят вам совместно с гинекологом выбрать то, что будет вам комфортно и безопасно принимать.

Имплант «Импланон НКСТ»

Имплантат, помещенный в специальный аппликатор, содержит только гестогеновый компонент, который благодаря установке в подкожно-жировую клетчатку кожи выделяет гормон в кровь, обеспечивая контрацептивный эффект.

Размеры имплантата:

• длина – от 3,8 до 4,2 см;

• диаметр – от 1,95 до 2,05 мм.

Вводится «Импланон» после обследования у гинеколога, как и при любом другом гормональном методе контрацепции, в начале менструального цикла. Контрацептивный эффект достигается спустя сутки после его установки, то есть после введения никаких дополнительных методов контрацепции не требуется.

Методика установки: «Импланон» находится в специальном устройстве. Перед установкой обрабатывают кожу раствором антисептика, обезболивают предполагаемое место установки имплантата раствором лидокаина (при аллергии на лидокин – другими видами анестетиков). Сама установка занимает пару секунд: кожу прокалывают иглой устройства для введения, высвобождают имплантат, убирая иглу. После установки накладывается давящая повязка на плечо на пару часов. В месте укола может образоваться небольшой синяк.

Извлекается имплантат также под местной анестезией. На коже делают разрез скальпелем в пару миллиметров, вводят зажим, захватывают край имплантата и извлекают. В случае смещения имплантата, может потребоваться более широкий доступ, в этом случае имплантат извлекают хирурги.

Противопоказания:

• повышенная чувствительность к активному веществу или любому вспомогательному веществу препарата «Импланон НКСТ»;

• тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в т. ч. тромбоз, тромбофлебит глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения);

• наличие антител к фосфолипидам;

• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;

• рак молочной железы, в т. ч. в анамнезе;

• установленные или предполагаемые злокачественные гормонозависимые опухоли;

• доброкачественные или злокачественные опухоли печени в настоящее время или в анамнезе;

• тяжелые формы заболеваний печени (до нормализации функциональных проб печени), в т. ч. желтуха, врожденные гипербилирубинемии (в т. ч. в анамнезе);

• неконтролируемая артериальная гипертензия;

• кровотечение из влагалища неясной этиологии;

• беременность (в т. ч. предполагаемая).

Памятка для пациенток:

1. «Импланон» можно использовать во время грудного вскармливания, запрета в инструкции нет.

2. «Импланон» не подходит как препарат для начала гормональной контрацепции, так как чтобы остановить его действие, надо выполнить малоприятную процедуру извлечения.

3. Необходимо регулярно прощупывать имплантат под кожей. Если имплантат не обнаруживается, стоит срочно обратиться к гинекологу.

4. Имплантат защищает от беременности в течение трех лет. По истечении этого времени, его нужно удалить.

5. Контрацептивный эффект, наблюдение полностью соответствует такому же при любом виде гормональной контрацепции.

6. Я бы не стала начинать использование гормональной контрацепции с «Импланона», так как есть трудности введения – извлечения имплантата. Если вы уже использовали гормональную контрацепцию и знаете, что хорошо ее переносите, можете поставить «Импланон».

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные контрацептивы имеют два составных компонента: эстрогеновый и прогестероновый.

Оральные таблетки предназначены для употребления через рот. Контрацептивы защищают от беременности.

Отрасль КОК за последние полвека шагнула очень далеко вперед: сегодняшние контрацептивы безопасны (благодаря низкой дозировке) и при этом эффективны. Кроме того, КОК могут обладать дополнительными положительными эффектами. Например, помогать в борьбе с аденомиозом, способствовать борьбе с акне, бороться с лишним весом.

Вопреки активному убеждению общества, что КОК вредны, помимо контрацептивного эффекта, они также оказывают ряд благоприятных воздействий на организм:

Снижают (более чем на 50 %) вероятность рака эндометрия.

Снижают (на 40 %) вероятность рака яичников. При приеме КОК свыше 5 лет частота рака снижается на 80 %.

Снижается интенсивность доброкачественных заболеваний молочных желез, фиброзно-кистозной мастопатии, мастодинии (боль в молочных железах.)

Снижается частота миом матки.

Уменьшается интенсивность менструальных кровотечений за счет тонкого эндометрия.

Уменьшается интенсивность менструальных болей.

Снижается частота воспалительных заболеваний органов малого таза. Этот эффект хоть и доказан, но причины его до конца не установлены.

КОК с пргестероновым компонентом третьего поколения (гестоден, норгестимат, дезогестрел) обладают антиандрогенной активностью, могут использоваться в лечении гирсутизма, угревой сыпи, сухой себореи, выпадения волос.

Противопоказания для КОК (для каждого препарата они могут отличаться в частности, общие противопоказания указываю):

Абсолютные (совсем нельзя):

• тромбофлебит, тромбэмболия, сосудистые заболевания мозга в анамнезе;

• нарушение функции печени;

• маточные кровотечения неустановленного генеза;

• возраст старше 35 лет;

• курение.

Относительные (нельзя только в определенных случаях):

• мигрени;

• диабет;

• желтуха любого генеза, холецистит с частыми обострениями;

• гипертоническая болезнь, развившаяся в возрасте до 35 лет;

• эпилепсия;

• миома матки свыше 6–7 недель беременности;

• язвенный колит.

Принципы приема:

1. Все КОК начинают принимать с первого дня менструального цикла. Если пропустили первый день, допустимо начать прием до пятого дня цикла. Если начали приме после первого дня цикла, нужно семь дней дополнительно использовать другие способы контрацепции (презервативы, например).

2. Прием пищи никак не влияет на способность контрацептива всасываться.

3. Таблетки необходимо принимать в одно и то же время. Выберете себе время, когда точно вспомните про таблетки, хоть в 12 ночи, но обязательно каждый день. Если забыли выпить таблетку в пределах суток, выпиваете, как только вспомнили, следующую – по плану.

Пример: прием таблеток в 12 дня. Пропуск таблетки, вспомнили про нее вечером. Пьем вечером таблетку, следующую – в 12 дня по плану. После такого пропуска таблетки семь дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции. Если пропустили прием контрацептива более чем на сутки, надо обратиться к врачу.

4. Прием препарата нужно осуществлять согласно инструкции. Есть препараты, в которых 21 таблетка, тогда нужно сделать 7 дней перерыва и начать новую пачку. На месячные не ориентируйтесь, все делаете четко по дням. Если в пачке 28 таблеток, то прием осуществляется безостановочно.

5. Месячные на контрацептиве приходят не в первый день отмены. То есть могут прийти в первый день без таблеток, а могут и в самый последний. Это неважно. Прием осуществляете строго по дням цикла.

6. Обильность менструаций и их длительности может стать значительно меньше, и это абсолютно нормально. Один из механизмов контрацептивного эффекта – отсутствие роста эндометрия, так что более скудные менструации вполне нормальны.

7. Существуют факторы, которые снижают контрацептивный эффект:

• рвота первые пару часов после приема препарата;

• диарея;

• тяжелые формы ОРВИ и других заболеваний, сопровождающихся температурой.

В этом случае лучше семь дней предохраняться дополнительными методами контрацепции.

8. Спустя месяц после начала приема контрацептива нужно повторно обратиться к гинекологу и сделать УЗИ. Вы расскажете врачу, как чувствуете себя с условием выбранного препарата, а на УЗИ будет видно, достаточно ли действует контрацептив: не должно быть признаков овуляции, эндометрий должен быть тонким.

Показания к отмене КОК:

• внезапные нарушения зрения;

• повышение артериального давления;

• выраженная прибавка массы тела;

• длительная иммобилизация (переломы, травмы, тяжелые заболевания, требующие длительного строгого постельного режима);

• планируемые хирургические заболевания.

Виды КОК:

1. По составу таблеток. Во всех оральных контрацептивах два составляющих компонента – эстрогеновый и прогестероновый. На сегодняшний день разработано огромное количество вариаций этих двух компонентов. Это позволяет КОК обретать дополнительные лечебные эффекты, быть низкодозированными (за последние 60 лет доза эстрогенового компонента снизилась в десятки раз). Ниже укажу наиболее частые сочетания.

2. По дозе эстрогенового компонента:

• микродозированные – 15–20 мкг этинилэстрадиола;

• низкодозированные – 30–35 мкг этинилэстрадиола;

• высокодозированные – 50 мкг этинилэстрадиола (почти нет на рынке и используются для лечения).

3. По колебанию дозировки гормонального контрацептива в таблетке:

• монофазные-в каждой таблетке одинаковое количество гормонов;

• трехфазные-три вида дозировок в пачке;

• четырехфазные-четыре вида таблеток в упаковке.

4. По режиму приема:

• 21+7–21 день приема таблеток, 7 дней перерыва или 7 семь таблеток «пустышек» (чтобы не забыть о приеме препарата);

• 24+4–24 активных таблетки, 4 таблетки-пустышки;

• -6+2–26 активных таблетки, 2 таблетки-пустышки.

Комбинированные оральные контрацептивы – наиболее часто используемые средства.

Как видите, вариантов очень много. Решить, что подойдет конкретно вам, может только врач-гинеколог!

Кольцо

«НоваРинг» – интравагинальное контрацептивное гормональное средство. Это кольцо из пластика, которое содержит в себе эстрогеновый и прогестероновый компоненты. Благодаря контакту со слизистой влагалища, в кровь поступает ежедневная доза гормонов.

Женщина может самостоятельно ввести вагинальное кольцо «НоваРинг» во влагалище. Для введения кольца следует выбрать удобное положение, например, стоя, приподняв одну ногу, сидя на корточках или лежа. Вагинальное кольцо следует сжать и ввести во влагалище до удобного положения кольца. Точное положение кольца во влагалище не имеет решающего значения для контрацептивного эффекта, то есть установить его как-то неправильно просто невозможно.

После введения кольцо должно находиться во влагалище постоянно в течение трех недель. Необходимо регулярно проверять наличие вагинального кольца во влагалище (например, до и после полового контакта). Если кольцо случайно было удалено, его нужно промыть под водой и установить обратно во влагалище незамедлительно.

Вагинальное кольцо следует удалить через три недели в тот же день недели, когда кольцо было введено во влагалище. После недельного перерыва вводят новое кольцо. Чтобы удалить кольцо, его необходимо подцепить указательным пальцем или сжать указательным и средним пальцем и вытянуть из влагалища. Менструация обычно начинается через 2–3 дня после удаления вагинального кольца и может полностью не прекратиться до того момента, когда будет установлено новое кольцо. Тем не менее, новое кольцо устанавливается строго по времени извлечения предыдущего, ждать окончания менструации не нужно.

Пластырь «Евра»

Для достижения максимального контрацептивного эффекта необходимо строго соблюдать указания по применению пластыря «Евра».

Правила использования:

1. Пластырь наклеивают в пятый день менструального цикла.

2. Каждый пластырь рассчитан на одну неделю использования. День-в-день, час-в-час нужно сменить пластырь на следующий.

3. Спустя три недели использования пластыря нужно сделать семь дней перерыва и ровно через семь дней приклеить пластырь из новой упаковки.

4. Пластырь не смывается водой, можно принимать душ, плавать в бассейне.

Гормональные инъекции

«Депо-провера» – инъекции, которые используются все реже в качестве гормональной контрацепции. Содержат гестаген.

Выпускается в виде суспензий для внутримышечного применения по 150 мг. Достаточно делать одну инъекцию в 12 недель для контрацептивного эффекта.

Противопоказания:

• установленная или вероятная беременность;

• недиагностированное вагинальное кровотечение;

• тяжелое нарушение функции печени;

• известная гиперчувствительность к медроксипрогестерона ацетату или другим компонентам препарата.

Дополнительные противопоказания при применении с целью контрацепции и для лечения эндометриоза в дозировках по показаниям:

• известное или подозреваемое злокачественное новообразование молочной железы;

• подтвержденная или подозреваемая гормонозависимая злокачественная опухоль половых органов.

Вся гормональная контрацепция имеет 1 % эффективности, не зависимо от способа доставки гормона в кровь: через ЖКТ, кожу, слизистые. Также необходимо регулярно проходить осмотры у гинеколога с целью выявить отклонения от здорового состояния (ровно так же, как и всем женщинам, не зависимо от методов контрацепции).

Добровольная стерилизация

Представляет собой необратимый, самый эффективный и безопасный метод контрацепции. Стерилизация бывает мужская и женская.

Эффективность: до 99,8%

Согласно законодательству РФ, выполнить стерилизацию можно только пациенту с его согласия, возраст пациента должен быть более 35 лет, либо у пациента должно быть не менее двух детей. В случае противопоказаний к беременности (тяжелые хронические заболевания), стерилизация может быть выполнена в любом возрасте при наличии или отсутствии детей.

Женская стерилизация – различные методики хирургических вмешательств, нарушающих проходимость маточных труб. Обычно отдают предпочтение лапароскопически выполненной стерилизации.

Плюсы метода:

• высокая эффективность;

• операция связана с минимальными рисками осложнений;

• не нарушается гормональная функция, то есть яичники так же работают, как и до операции, выделяют все необходимые гормоны.

Недостатки:

• необратимость – чтобы была возможность забеременеть после данной операции, придется прибегнуть к ЭКО;

• не защищает от инфекций, передающихся половым путем;

• операция требует времени и восстановления после нее.

Противопоказания к использованию:

• неуверенность в необходимости проведения стерилизации;

• онкологические заболевания половых органов;

• кровотечение из половых путей неясной этиологии;

• тромбэмболическая болезнь;

• острые инфекционные заболевания половых органов;

• спайки после многих предшествующих заболеваний;

• любые заболевания, которые являются противопоказанием к наложению пневмоперитонеума (введение газа в брюшную полость во время лапароскопии):

• заболевания легких и сердца.

Существует много видов стерилизации. Доступы к маточным трубам могут быть лапаротомическими (традиционный разрез на передней брюшной стенке), лапаротомическим (введение в брюшную полость всех иструемнтов через точечные разрезы на передней брюшной стенке), минилапаротомия – все манипуляции выполняются через влагалище. Маточные трубы перевязывают разными методами. Это могут быть скобы, классический шовный материал и так далее. В любом методе трубу не просто перевязывают, а еще разрезают, иногда удаляют часть трубы.

Мужская стерилизация (вазэтомия) – нарушение проходимости семевыносящих протоков. Операция выполняется под местной анестезией, бывает разрезной (1–2 разреза), бесскальпельная и временная. Временная вазэтомия находится на этапе разработки, пока нет больших исследований ее эффективности и безопасности.

Показания:

• Возраст 35 лет и более, двое детей и более. Или если есть показания для медицинской стерилизации – по согласию в любом возрасте и с любым количеством детей.

• Если жене противопоказана беременность, стерилизация или другие методы контрацепции.

Плюсы метода:

• высокая эффективность;

• планирование репродукции самостоятельно мужчиной;

• операция проста и выполняется под местной анестезией.

Недостатки:

• необратимость контрацепции;

• не предохраняет от ИППП.

Кому показана мужская стерилизация (согласно ВОЗ):

I – нет ограничений к применению метода;

II – возможна после соответствующей подготовки;

II – требуется отсрочка к проведению до определения тяжести состояния и/или его коррекции;

III – только в условиях специального стационара после подбора метода выполнения и подготовки;

IV – противопоказана.

Экстренная контрацепция

Бывают ситуации, когда половой акт уже случился, про контрацепцию не позаботились, или привычное средство контрацепции не сработало. В этом случае необходимо что-то предпринимать. Вот и разберемся, что конкретно.

Экстренная контрацепция (синонимы: пожарная, неотложная, срочная, немедленная, посткоитальная) применяется при:

• половом акте без контрацепции;

• изнасиловании;

• пропуске приема таблетки контрацептива;

• нарушении целостности/соскальзывании презерватива;

• экспульсии ВМС

Очень часто женщины пытаются обойтись своими силами: бегут в ванную, проводят спринцевания всевозможными средствами, прыгают и бегают. Мне очень нравится выражение: «Не важно, как быстро вы бежите в ванную, сперма движется быстрее». Поэтому оставьте все это и давайте использовать надежную контрацепцию.

Все способы экстренной контрацепции можно разделить на две группы:

1. Гормональные препараты:

• эстрогены

• эстроген-гестагенные препараты

• гестагены

• антигонадотропины

• антипростагландины

2. Внутриматочные спирали.

Механизм действия контрацепции: подавление или отсрочка овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и ее имплантации.

Начнем с простого, со спиралей. В первые 5–7 дней после незащищенного полового акта необходимо ввести в полость матки внутриматочную спираль. Перед этим надо сделать УЗИ, чтобы убедиться в отсутствии беременности с прошлого менструального цикла. Внутриматочный контрацептив нарушит движение сперматозоидов к цели и будет препятствовать прикреплению плодного яйца к эндометрию.

Гормональная экстренная контрацепция.

1. Эстрогены сейчас не используются, так как прием только эстрогена в немалой дозе дает много побочных эффектов.

2. Гестагены. Хорошо известный препарат «Постинор» («Эскапел») содержит гестаген-левоноргестрел. Нужно принять одну таблетку не позднее 72 часов после полового акта, вторую – через 12 часов после первой (не позднее 16 часов). Для лучшего эффекта нужно принять две таблетки сразу не позднее 72 часов после полового акта. Если в течение двух часов после приема любой таблетки произошла рвота, нужно повторить прием препарата в том же количестве. Если менструация, которую вы ждете, задержалась, нужно не откладывая обратиться к гинекологу. Категорически нельзя использовать «Постинор» более четырех раз за цикл.

3. Эстроген – гестагенные препараты. Прием повышенной дозы комбинированных оральных контрацептивов по следующей схеме:

А) «Марвелон»: 4 таблетки немедленно после полового акта, еще 4 таблетки спустя 12 часов после первых, остаток пачки допить до конца по одной таблетке.

Б) «Ригевидон», или «Регулон»: 3 таблетки немедленно после полового акта, спустя 12 часов после первых таблеток еще 3, остаток пачки допить по одной таблетке.

Эффективность метода: от 75 до 98 %, при условии, что с момента полового акта прошло не более 72 часов.

Из побочных эффектов чаще всего встречается тошнота, рвота, болезненность в молочных железах, нарушения цикла в виде задержек или более раннего наступления менструации в цикле использовании экстренной контрацепции.

4. Антигонадотропины. Подавляют продукцию гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), что приводит к торможению овуляции и уменьшению роста эндометрия. «Даназол»: не позднее 72 часов после полового акта 1 таблетка (400 мг), через 12 часов после первой таблетки-вторая (400 мг), спустя 12 часов третья (400 мг). Или же одна таблетка (600 мг), спустя 12 часов еще одна (600 мг).

5. Антипрогестины. Все препараты, содержащие мифепристон в дозировке 10 мг («Женале», «Гинепристон»). Всего одна таблетка не позднее 72 часов после полового акта.

Основные моменты экстренной контрацепции:

1. Не более 4 раз за месяц использовать препараты экстренной контрацепции.

2. Для снижения риска тошноты и рвоты можно принимать комбинированный оральный контрацептив после еды или перед сном.

3. Если в течение первых двух часов после приема экстренной контрацепции началась рвота, необходимо повторить прием препарата.

4. Если менструация после использования экстренной контрацепции не началась вовремя или появились другие жалобы (боли, мазня и др.) нежно обратиться к врачу максимально быстро.

5. Однократное использование экстренной контрацепции-повод обратиться за подбором более надежных средств контрацепции.

Контрацепция в послеродовом периоде

Если вы кормите грудью, вам необходимо подобрать контрацепцию специфическую, действующую только в период грудного вскармливания. Если вы не на грудном вскармливании, каких-то особых контрацептивных средств вам не надо, можно выбрать из всего того многообразия, что описано выше.

Для женщин на грудном вскармливании:

• частично прогестиновые контрацептивы (ЧПОК, мини-пили);

• спермициды;

• барьерная контрацепция (презервативы);

• внутриматочные контрацептивы (спирали);

• стерилизация – мужская и женская.

Здесь напишу про ЧПОК, все остальные методы описаны в соответствующих главах выше. ЧПОК содержат только прогестероновый компонент, значит не выделяются с молоком.

Начать использовать можно после осмотра гинекологом спустя 6–8 недель после родов до начала половой жизни. После начала половой жизни необходимо повторно обратиться к врачу, чтобы удостовериться, что цикл не начался, овуляция не состоялась и можно начать прием препарата. Для назначения ЧПОК достаточно сбора анамнеза, измерения АД, осмотра на кресле, мазок на онкоцитологию без изменений со сроком давности не более одного года, УЗИ органов малого таза. Дополнительные обследования могут быть назначены по результатам осмотра.

«Лактинет» или «Чарозетта» следует принимать по одной таблетке один раз в день, строго в одно и то же время, 28 дней, без перерыва начинать новую пачку.

Из побочных эффектов чаще всего встречается: изменение либидо, головная боль, тошнота, рвота, болезненность молочных желез, увеличение массы тела, повышенная склонность к тромбообразованию.

Противопоказания к применению:

• наличие в настоящее время или в анамнезе венозной тромбоэмболии (в т. ч. тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии);

• тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации показателей функции печени);

• печеночная недостаточность в настоящее время или в анамнезе;

• установленные или предполагаемые злокачественные гормонозависимые опухоли (в т. ч. рак молочной железы);

• кровотечение из влагалища неясной этиологии;

• установленная или предполагаемая беременность;

• детский и подростковый возраст до 18 лет – в связи с отсутствием сведений, подтверждающих эффективность и безопасность применения препарата у девочек и девушек до 18 лет;

• непереносимость лактозы, недостаточность лактазы;

• повышенная чувствительность к дезогестрелу или какому-либо другому компоненту препарата.

Образ жизни

Здоровый образ жизни – это и профилактика, и часть терапии климактерических состояний у женщин.

Состоит из трех составляющих:

• физическая активность;

• рациональное питание;

• здоровый образ жизни.

Оптимальные физические нагрузки составляют как минимум 150 минут.

Аэробных упражнений средней интенсивности или 75 минут высокой интенсивности в неделю.

Возможно сочетание упражнение средней и высокой интенсивности.

Физическая активность средней интенсивности представляет собой легкие аэробные упражнения – продолжительные циклические движения в комфортном темпе.

Примеры:

• быстрая ходьба;

• пеший туризм;

• работы в саду;

• бег, плавание, езда на велосипеде в комфортном темпе.

Требует больших усилий и приводит к учащенному дыханию и значительному увеличению частоты сердечных сокращений.

Примеры упражнений высокой интенсивности:

• бег;

• энергичный подъем в гору/восхождение;

• быстрая езда на велосипеде;

• аэробика;

• быстрое плавание;

• спортивные соревнования и игры (например, традиционные игры, футбол, волейбол, хоккей, баскетбол);

• энергичная работа с лопатой или рытье канав;

• перенос/перемещение тяжестей (более 20 кг).

Кроме того, рекомендовано прохождение не менее 10 000 шагов в сутки.

Замечу – кроме того! То есть вам необходима физическая активность согласно вашему возрасту и физподготовке ПЛЮС 10 000 шагов в день.

У физически активных лиц улучшается метаболический профиль, сохраняются мышечная масса (профилактика саркопении) и сила, когнитивные способности и качество жизни. Заболевания сердца, инсульт, переломы и некоторые онкологические заболевания, например, рак молочной железы и рак толстой кишки, встречаются гораздо реже.

Рациональное питание

Рациональное питание – это не голод на курогрудке. Рациональное питание – это восполнение всех потребностей вашего организма в виде белков, жиров, углеводов, достаточного количества калорий, микроэлементов.

Важен баланс поступающих и расходуемых калорий.

Как посчитать? Для начала высчитать свой индекс массы тела. ИМТ=вес в кг: рост в метрах в квадрате. Например, мой рост 170 см, а вес 58 кг. Мой ИМТ = 58: 1,7х1,7 = 20. Норма ИМТ 18,5-24,9.

Не действуют данные расчеты только для профессиональных спортсменов с огромной мышечной массой. Если вы – бодибилдер с руками, как у Шварцнеггера в лучшие его годы, можете не считать. Но таких людей на планете очень мало, на самом деле.

Этот показатель – не самый важный, очень усредненный и прочее-прочее, но он поможет быстро вам сориентироваться, куда вам двигаться. Есть женщины, которые поправившись на 2 кг считают, что жизнь кончена и у них все ужасно, ненавидят себя и свое тело, страдают и видят перед собой путь длиною в жизнь, а значит, и даже не начинают по нему идти. А высчитав ИМТ, мы понимаем, что для здоровья все очень даже и хорошо.

Однозначно, имеет значение и процент жира в организме. Можно заморочиться и сделать биоимпеданс в любом приличном спортивном клубе. Это более точное исследование, учитывающее соотношение тканей организма.

Для рассчета необходимого количества потребляемых калорий можно использовать

Кому категорически нельзя использовать метод подсчета калорий:

• У вас есть расстройство пищевого поведения сейчас или в прошлом – булимия, анорексия, дисморфофобия, орторексия и т. д.;

• Вы – перфекционист. Если начинаем ЗОЖ, то с понедельника нельзя даже понюхать булочку и вот это все. Вам подойдут другие способы контроля рациона питания;

• У вас сильный внутренний критик, вы всегда негативно относитесь к своим неудачам;

• Вы категорически не принимаете свою внешность.

Кому можно начать с этого способа? Если вы никогда в своей жизни не задавались вопросом – что и в каком количестве вы едите, а вот наступило время менопаузы и непонятно откуда «надуло» лишние киллоргаммы. Вам может быть полезно посмотреть правде в глаза и понять, что вы конкретно переедаете или не тратите необходимое количество калорий.

Часто, причина лишнего веса в менопаузе бывает даже не в еде, а в количестве расхода энерегии. До 40 лет вы бегали своими ножками по делам, но вот у вас есть машина, из которой вы все реже выходите, а паркуетесь все ближе к работе. Ваши дети выросли, вы больше не наркучиваете с ними по 10 км по паркам и аттракционам. Вам больше не надо ездить на выходные по экскурсиям со школьниками, а вечером вы не особо заморачиваетесь с едой, потому что вам не надо следить за овощами в рационе ребенка. Вы выдохнули, жизнь стала более размеренной.

На самом деле, даже покупка машины в любом возрасте прибавляет нам пару кг в год даже с привычным образом жизни. Еще раз повторюсь, если есть проблема с весом, посмотрите правде в глаза, а не ищите причины его повышения в лептине, инсулине и нехватке цинка в крови. Это самообман, все намного проще. И всегда причина в нарушении баланса потребялемого и растраченного.

Самое главное правило – вы не сидите на диете, вы меняете образ жизни.

Доказанный факт, диеты не работают. Никогда. Откат после них будет такой, что мало не покажется. Ваша задача – поменять рацион своего питания навсегда, поменять количесвто движения в своей жизни. И нет, я не заставлю вас голодать. Спойлер: голодать – плохая идея, все истории с голоданием и ссылками на нобелевскую премию – чушь собачья. Там изучали клетку, а не человека. Голодание – необязательная вещь для счастливой жизни.

Если в этот прекрасный период вашей жизни появились проблемы с весом, необходимо обратиться к специалистам: тренеру и диетологу. Только к грамотным и адекватным, чтобы понять, где дисбаланс в жизни, в итоге улучшив эту жизнь.

Что по составу?

На сегодняшний день ВОЗ назвала самыми оптимальными два рациона питания – средиземноморский и DASH. И пусть вас не пугает название, ничего там супердорогого нет.

Улучшать качество жизни необходимо именно с рациона питания и тренировок. И пусть целью будет не влезть в какое-то платье, а вывести жизнь на качественно новый уровень.

Частые вопросы:

?Можно ли отсрочить наступление менопаузы?

Нет, срок наступления менопаузы детерминирован генетикой. Каждой из нас отмерен свой период репродуктивного возраста, и у каждой он индивидуален. Срок наступления менопаузы определяется не количеством фолликулов в яичнике, а наоборот – количество фолликулов в яичнике зависит от гормонального фона, который, в свою очередь, очень тесно сопряжен с генетическими особенностями.

То есть если вам положено менструировать до 45 лет, ничто в целом мире не отодвинет срок наступления менопаузы. Препараты не могут отсрочить менопаузу.

Если женщина принимает оральные комбинированные контрацептивы, кровянистые выделения могут сохраняться, но после срока своей физиологической менопаузы они прекращаются. Вообще, менструация на контрацептивах не совсем менструация в типичном ее понимании – это не завершение нормально протекающего менструального цикла, это кровотечение отмены.

?Как на КОК понять, что у меня менопауза?

• Отсутствие кровотечений отмены;

• Признаки климакса могут быть даже на КОК и требуют смены препарата на ЗГТ, даже при наличии менструации;

• Возраст 56 лет – отменяем КОК, женщина перестает менструировать.

Задачка со звездочкой – это женщины на КОК без кровотечений отмены в принципе. Возраст и появление жалоб будут служить сигналом для смены препарата. Сюда же относятся женщины с «Миреной» и «Кайлиной». Через 5 лет извлекаем спираль после установки, при симптомах климакса – независимо от срока ношения спирали назначаем лечение. Так же можно оценить состояние яичников и гормонов даже во время ношения спирали, чтобы понимать, надо ли ставить следующую. Согласно инструкции после 60 лет спирали не устанавливаются.

?Надо ли предохраняться?

Пока вы менструируете – однозначно. Даже если месячные раз в полгода – нужно использовать контрацепцию. Год после последней менструации тоже нужна контрацепция. Вы до 12 месяцев не сможете понять, что эти месячные были последними. Если у вас год нет никаких кровянистых выделений (даже скудных, даже коричневых) – можно не предохраняться от беременности.

?Как понять, что менопауза скоро?

Есть понятие «овариального резерва» – сколько осталось времени для реализации репродуктивной функции. Плюс-минус можно предположить время наступления менопаузы. Только примерно, точно день и час никто не скажет. Понять, сколько времени осталось, можно только накануне менопаузы. В 20 лет никто не сможет вам сказать – в 45 или 50 у вас будет менопауза.

Мы оцениваем овариальный резерв по:

• Количеству фолликулов в яичниках;

• Уровню АМГ, ФСГ, ЛГ и эстрадиолу;

• Данным анамнеза – операции, вмешательства, прием препаратов и т. д.

?Всегда ли менопауза – это ухудшение качества жизни?

Даже без симптомов климакса, физиологически менопауза – это старение. Со всеми вытекающими. Вечно быть молодой не получится, и надо ли? Как сделать этот период более активным, более продолжительным (читайте – жить дольше), менее неприятным – читайте выше про образ жизни. Это основа.

Заключение

Я надеюсь, что эта книга поможет взглянуть на свое тело с благодарностью и уважением. Столько процессов и случаев сошлись в одной точке, чтобы вы получились. Ведь нет больше человека на земле, который был бы ровно таким же (даже если у вас есть сестра-близнец, внешние факторы влияли на вас по-разному, и вы все также два уникальных человека, пусть и с идентичной генетикой). Когда мы покупаем красивое платье, продавец говорит нам: «Носите с удовольствием!», и я говорю вам сегодня: «Носите свое тело с удовольствием!». Радуйтесь ему, будьте к нему внимательны, помните о всех тонкостях в его работе, о которых узнали в этой книге. Я писала ее в надежде, что вы найдете для себя новое и применимое в жизни. Со знаний в области анатомии и физиологии женского организма начинаются медицинская грамотность, осведомленность в профилактике заболеваний и выбор адекватных врачей для всей семьи.

С любовью ко всем женщинам планеты, ваш автор.

Благодарности

Спасибо моей семье за веру в мое дело, за поддержку в бессонные ночи моего обучения. Моему деду – Сосна Валентину Ивановичу – за то, что много лет выуживал из своей огромной библиотеки интересные мне книги и прививал любовь к чтению. Моей учительнице русского языка и литературы – Кругловой Галине Васильевне – за первый опыт написания текстов и потрясающую любовь к преподаванию и детям. Моим друзьям за безоговорочную веру в меня. Моей маме – Гребешковой Наталье Валентиновне – моим крыльям за спиной.

Content

Елизавета Гребешкова
Самое главное о женском здоровье
Вопросы ниже пояса

Введение

Глава 1 Наше тело

Наружные половые органы

Лобок

Клитор

Малые половые губы

Интересный факт про целлюлит

Половая щель

Большие половые губы

Преддверие влагалища

Девственная плева

Принципы подготовки к первому половому акту

Промежность

Внутренние половые органы

Влагалище

Женская эякуляция, или сквирт

Матка

Шейка матки

Маточные трубы

Яичники

Менструальный цикл

Телегония и все-все-все

Предменструальный синдром

Глава 2 Беременность

Все о тесте на беременность

Тест положительный! Что дальше?

Беременность по неделям

Первая неделя

Вторая неделя

Третья неделя

Четвертая неделя

Пятая неделя

Шестая неделя

Седьмая неделя

Восьмая неделя

Девятая неделя

Десятая неделя

Одиннадцатая-тринадцатая недели

Четырнадцатая неделя

Пятнадцатая неделя

Шестнадцатая-восемнадцатая недели

Девятнадцатая-двадцать первая недели

Двадцать вторая неделя

Двадцать третья неделя

Двадцать четвертая неделя

Двадцать пятая неделя

Двадцать шестая неделя

Двадцать седьмая-двадцать девятая недели

Тридцатая-тридцать четвертая недели

Тридцать пятая неделя

Тридцать шестая неделя

Тридцать седьмая-сороковая недели

Сороковая-сорок вторая недели

FAQ

3д/4д УЗИ(5д, 6д, 25д и прочее)

Другие симптомы, требующие вызова скорой помощи

Глава 3 Роды

Как посчитать срок наступления родов

Почему роды начинаются?

Предвестники родов

В чем разница с родами?

Как понять, что это оно?

Роды – это две схватки за 10 минут

Виды родов

Естественные роды

Первый период родов

Околоплодные воды

Второй период родов

Передний вид затылочного предлежания

Задний вид затылочного предлежания

Третий период родов – последовый

Послеродовый период

Кесарево сечение

Показания:

Методика выполнения

Послеоперационный период

Лактация – не контрацепция!

Менопауза

Почему наступает менопауза?

Такая, как все?

Симптомы климакса

Гормональная терапия

Негормональная терапия

Контрацепция

Естественная контрацепция

Прерванный половой акт

Барьерная контрацепция – презервативы

Женский презерватив

Спермициды

Внутриматочные контрацептивы

Гормональная контрацепция

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

Кольцо

Пластырь «Евра»

Гормональные инъекции

Добровольная стерилизация

Экстренная контрацепция

Контрацепция в послеродовом периоде

Образ жизни

Рациональное питание

Частые вопросы:

Заключение

Благодарности