Ксавье Амадор

Я не псих! Как помочь отрицающему психиатрический диагноз человеку начать лечение

Посвящается Генри, Татьяне, Робинсону и Анисето Амадору

Предисловие Пита Эрли (ко второму изданию)

— Папа, что ты почувствуешь, если кто-нибудь, кого ты любишь, покончит с собой?

Мой сын Майк задал этот вопрос по пути в отделение неотложной помощи, куда я торопился его отвезти. Майк был тогда студентом; он видел «тайные знаки» в наклейках на бамперах и был подвержен резким перепадам настроения. Добравшись до больницы, я почувствовал колоссальное облегчение. Врачи знают, что делать!

Четыре часа спустя доктор, наконец, появился — и после краткой беседы с Майком заявил, что ничем не может ему помочь. Майк был убежден, что он здоров, и отказывался принимать антипсихотические препараты.

Поскольку доктор не верил, что Майк представляет «непосредственную угрозу» для себя или других, им отказались заниматься, несмотря на его навязчивые бредовые идеи.

В последующие двое суток у Майка наступила декомпенсация. Только тот, кто сам является родителем, способен понять, как мучительно наблюдать за своим ребенком, все глубже и глубже проваливающимся в бездну психического расстройства. Разумеется, я пытался вмешаться и уверял его, что антипсихотические препараты помогли бы ему мыслить более ясно. Однако Майк не видел ошибок в своих рассуждениях. Доказывая сыну, что он одержим идеями, оторванными от действительности, я натыкался на глухую стену непонимания. Вконец отчаявшись, я принялся умолять Майка выпить таблетки: «Пожалуйста, просто сделай это для меня!» Бесполезно. Он продолжал повторять: «Я не болен». После многочасовой изнуряющей беседы мне ничего не оставалось, как выдвинуть ультиматум: либо сын принимает свое лекарство, либо убирается из дома. Эта угроза только усложнила ситуацию. Опасаясь того, что может произойти с ним на улице, я отступил. На следующее утро Майк застал меня подмешивающим ему таблетки в кукурузные хлопья на завтрак и пришел в ярость.

Сорок восемь часов спустя Майка заключили под стражу в полицейском участке. Улизнув от меня, он вломился в чужой дом и забрался там в ванну с пеной, объяснив свой поступок тем, что он якобы грязный. К счастью, домовладельцы были за городом. Понадобилось шестеро офицеров полиции, чтобы усмирить Майка. Ему предъявили обвинение в двух уголовных преступлениях. Не зная, что делать, я связался с Национальным объединением по вопросам психических заболеваний (NAMI), крупнейшей в стране организацией по охране психического здоровья. Волонтер из этого объединения настоятельно советовал мне прочесть книгу доктора Ксавье Амадора «Я не болен! Как помочь отрицающему болезнь человеку начать лечение».

Знакомство с книгой потрясло меня. Оказалось, что все мои действия на благо Майка были неправильными. Вместо того чтобы снизить накал ситуации, мои старания лишь увеличивали пропасть между Майком и мной. Я не Слушал (Listened) сына, не Сочувствовал (Empathized) ему, разумеется, не был с ним Согласен (Agreed) и, наконец, не старался с ним Сотрудничать (Partnership). Это четыре основополагающих принципа 4С подхода, разработанного доктором Амадором. Этот подход помогает обучить родителей и других заботящихся близких более конструктивному общению со своими родственниками, страдающими расстройствами психики. Во время споров с Майком у меня в душе царили смятение, раздражение и подавленность. Книга доктора Амадора дала мне простой для понимания и доступный план, которому могут следовать родители, сиблинги, дети и друзья больного. По мере прочтения ко мне приходило осознание, что я не одинок перед лицом такой проблемы. Другие люди тоже сталкивались с ситуациями, очень похожими на те, что происходили в нашей семье.

Оказалось, что рекомендации доктора Амадора основаны на многолетнем опыте его работы в качестве клинического психолога. Впечатляют его достижения на научном и профессиональном поприще. Он был профессором психиатрии в Колумбийском университете, руководил исследованиями в Национальном объединении по вопросам психических заболеваний, заведовал кафедрой психологии в Институте психиатрии штата Нью-Йорк. Доктор Амадор работал в качестве консультанта на новостном канале NBC News, выступал на бесчисленных телешоу; его высказывания регулярно цитируют в средствах массовой информации, его приглашали выразить экспертное мнение в Национальный институт психического здоровья, в Администрацию по делам ветеранов, в Министерство юстиции Соединенных Штатов. Помимо этого, доктор Амадор также выступал в качестве свидетеля-эксперта во многих нашумевших судебных разбирательствах, в том числе по делам террориста Теодора Качинского по прозвищу «Унабомбер», Закариаса Муссауи (известного как «Двадцатый угонщик») и о похищении Элизабет Смарт.

Однако мое особое внимание привлекал другой любопытный факт из прошлого доктора Амадора. Его брат Энрике был болен шизофренией. Именно это оказалось особенно важным для меня, потому что позволило предполагать наличие у специалиста не только профессионального опыта, но и личного интереса к исследованию. Одной из причин, подтолкнувших его к разработке подхода 4С, было желание лучше понять своего брата.

В конечном счете мой сын был приговорен к двум годам условного срока, и в течение этого периода Майк соблюдал все требования. Он посещал сеансы терапии, участвовал в групповых сессиях, принимал медикаменты. Однако через несколько месяцев после того, как истек срок наложенных судом обязательств, симптомы болезни начали проявляться снова. Открытие, что Майк перестал пить лекарство, потрясло меня. После всего пережитого он снова бросил свои таблетки. Моим первым порывом было устроить ему взбучку. Как ты мог опять взяться за старое? Неужели ты ничему не научился? Но напоминание жены о книге доктора Амадора привело меня в чувство. Принципы 4С помогли ей договориться с сыном, и вскоре под ее чутким руководством он возобновил лечение.

В новом издании доктор Амадор предлагает читателям усовершенствованный подход и дополняет его описание данными новейших исследований. Он объясняет, что недостаточное понимание своего психического расстройства является симптомом, вызванным болезнью, а не осознанным выбором упрямого больного. Автор дает практические советы, как члены семьи и врачи могут обойти законы медицинского страхования, зачастую не позволяющие близким и родственникам получать информацию и участвовать в лечении. Он кратко излагает положения о государственных обязательствах, употребляя доступные для понимания термины, чтобы растолковать юридические сложности. С момента выхода своей первой книги доктор Амадор прочитал более 300 лекций и провел сотни практических семинаров по применению его методики 4С. В новое издание он добавил сведения, полученные при подготовке к ним и во время дискуссий на учебных сессиях, — в частности, включил список фраз, которые лучше использовать при взаимодействии с больным, и тех, что говорить НЕ следует. Получить возможность регулярно обращаться к подобным подсказкам — все равно что постоянно иметь под рукой экспертный совет от самого доктора Амадора.

Потребности каждого индивидуума с психическим заболеванием уникальны. Однако, вне зависимости от специфических проблем личности, доктор Амадор закладывает необходимый для всех фундамент знаний, который помогает читателям улучшить коммуникативные навыки, установить доверительные отношения и преобразовать накаленную обстановку в ситуацию сотрудничества.

Однажды, когда доктор Амадор раздавал автографы, к нему подошел мужчина с пустыми руками. Он оставил свой потрепанный экземпляр книги дома, но все равно выстоял в очереди, чтобы пожать руку доктору, который, как он выразился, «вернул ему сына».

Я испытываю по отношению к автору те же чувства.

Пит Эрли — в прошлом журналист, проводивший расследования для «Вашингтон пост»; автор ряда бестселлеров «Нью-Йорк Таймс»

Пролог к изданию, приуроченному к 20-й годовщине первого издания

Ксавье Амадор (2020)

Этот скромный труд, который начинался как дань любви, продолжает расти, стучась в сердце каждого читателя, будь то родственники больного, врачи, медсестры, психотерапевты, блюстители правосудия или представители законодательной власти. Он был переведен на французский, испанский, венгерский, китайский, арабский, чешский, польский, японский, шведский и другие языки по всему миру. Однако решение доработать эту книгу обусловлено не ее большим успехом: я внес исправления, стремясь восполнить недостающие в предыдущих изданиях детали. Читатели обращались ко мне с многочисленными просьбами дать пояснения, как им использовать метод 4С в их конкретной ситуации, и в особенности — как добиться сотрудничества.

Чтобы более подробно проработать эту тему пошагового руководства, совместно с двумя соучредителями (одна из которых моя дочь Татьяна) я основал LEAP-фонд для исследований на практике: www.LFRP.org. Наш некоммерческий общественный благотворительный фонд уже обучил тысячи желающих применять 4С. Мы пошли дальше, занимаясь подготовкой педагогов, чтобы в любом уголке Соединенных Штатов можно было найти тренеров, практикующих метод 4С. Однако данная книга по-прежнему не удовлетворяла всем претензиям и запросам относительно необходимости в более конкретных и практических советах по использованию принципов 4С. Поэтому кроме существенно обновленных данных исследований, которые были включены в текст издания, в этой книге фигурирует более надежное руководство к изучению и применению подхода 4С.

Новая редакция издания оказалась необходимой еще по одной причине. Помимо совершенствования глав, описывающих теорию подхода и практические нюансы, с тем чтобы читатели могли быстрее перейти к партнерству, книга должна была отразить, каким образом 4С уже был задействован семьями, а также специалистами в условиях реальной жизни. Все больше профессионалов и родственников больных применяли на практике сведения из этой книги, а также выбирали метод 4С, помогая людям, пойманным в ловушку зависимости. Эта тенденция не удивляла меня. Я слышал истории, как 4С оказывался полезен в случаях с аддикциями, еще двадцать лет назад. Кроме того, 4С частично основан на хорошо изученном методе работы с зависимостями, который называется «мотивационное интервьюирование». Далее на страницах этой книги вы найдете информацию, ориентированную на аддикции, отрицание наличия зависимости и способы применения 4С для повышения осведомленности больного о своем реальном состоянии, а также убеждение человека согласиться на лечение.

Прошло уже сорок лет с тех пор, как мне стало известно (в 1981 г.) о том, что стремление спорить с больным близким «лоб в лоб», доказывая несостоятельность его отрицания болезни, может привести к катастрофе. Мой брат только очутился дома после первой госпитализации с шизофренией. Препараты, которые он принимал, вернули его в знакомую мне реальность, но спустя всего день его пребывания вне больничных стен я обнаружил пресловутые таблетки в мусорном ведре. Естественно, я спросил, почему он их выбросил.

— Теперь я в порядке, и они мне больше не нужны, — объяснил брат.

Поскольку это шло вразрез со всем, что ему говорили в больнице, я решил напомнить ему слова доктора:

— Врач сказал, что тебе, по всей видимости, придется принимать эти препараты всю оставшуюся жизнь. Ты не можешь просто прекратить их пить!

— Он такого не говорил.

— Несомненно, говорил! Я присутствовал на семейной консультации, помнишь?

— Нет, он сказал, что мне следует пить их, только пока я в больнице.

— Тогда для чего он дал тебе запас лекарств с собой после выписки? — спорил я, пытаясь доказать, что он не прав.

— Это было на случай, если я снова заболею. Сейчас я чувствую себя хорошо.

— Нет, он сказал не так.

— Именно так!

— Почему ты упрямишься? Ты ведь знаешь, что я прав! — заявил я.

— Это не твое дело. Оставь меня в покое.

— Когда ты заболел, это коснулось всех. Кроме того, я волнуюсь.

— Тебе не нужно беспокоиться обо мне. Я в порядке.

— Сейчас все хорошо, но если ты не будешь продолжать пить таблетки, тебе станет хуже.

— Врач этого не говорил!

— Давай позовем его и спросим. Тогда я докажу тебе!

— Я не хочу больше это обсуждать! Просто оставь меня в покое, — бросил он и ушел.

Каждому факту «реальности», в котором я пытался убедить Генри, он противопоставлял еще более стойкое отрицание. И с каждым новым витком этого замкнутого круга мы раздражались все больше.

Мне казалось, что Генри в своем упорстве ведет себя как ребенок. Упреки, угрозы и доказательства, обличающие его неправоту, лишь злили его и заставляли защищаться. Мое естественное желание оспорить его отрицание показало полнейшую неэффективность и только ухудшало положение дел. Мы были загнаны в угол, и с каждым новым оборотом конфликта конфронтация и отрицание нарастали. Получался какой-то танец отрицания, отталкивавший нас друг от друга. Каждый раз Генри уходил прочь рассерженный. Затем у него случался рецидив болезни, и он вновь попадал в больницу.

В новой книге я делюсь с вами решением, к которому пришел, общаясь с братом, а затем практиковал со своими пациентами. Я провел более тысячи консультаций и практикумов на тему отрицания болезни, представляя семь техник, применяемых в 4С, и все они описаны в этой книге. Семинары по 4С проходили в Соединенных Штатах, во многих городах Франции, Бельгии, Австралии, Новой Зеландии, Венгрии, Хорватии, Великобритании, Португалии, Турции, странах Персидского залива и Испании.

Сейчас, когда основана некоммерческая организация по внедрению подхода 4С, я надеюсь сделать данный метод доступным для семей, практикующих психиатров и специалистов в области уголовного права по всей территории США (www.LFRP.org).

Это предисловие я завершаю цитатой из предисловия к первому изданию, опубликованному в 2000 году:

«После лекции [об исследовании недостаточного понимания] слушатели окружили меня на кафедре и не отпускали в течение двух часов: они рассказывали о своих родственниках, отчаянно нуждаясь в совете и ясном объяснении, почему их близкие отказываются принимать помощь. Острая потребность людей узнать больше и поделиться с кем-нибудь, кто понимает их напряжение, говорила сама за себя. Поражало также и то, что научные открытия, столь хорошо знакомые мне, не были известны многим из моих слушателей, между тем эти современные знания могли бы принести им большую пользу. Поэтому я и решил написать эту книгу».

Введение

Само решение прочесть эту книгу, возможно, говорит о серьезной проблеме, с которой вы пытаетесь справиться. Вероятно, вы хотите достучаться до кого-то, страдающего тяжелым психическим заболеванием или зависимостью, но отрицающего болезнь, отказывающегося лечиться и срывающегося в рецидивы. И даже если он получает лечение, то «выпадает» из него снова и снова. Ваши попытки применить различные стратегии не сработали, и вы находитесь в поисках эффективного средства для убеждения больного обратиться за помощью. Вы можете быть родственником или другом этого человека, или практикующим психиатром, или сотрудником системы правосудия (полицейским, работником исправительного учреждения, судьей и т. п.). В любом случае, с какой бы стороны проблема ни затрагивала ваши интересы, эта книга станет вашим проводником к ее решению.

В последнем издании я писал как о людях с тяжелыми психическими заболеваниями, так и о тех, кто страдает различными зависимостями. Эти проблемы не являются взаимоисключающими. Хотя бо`льшая часть книги фокусируется на примерах людей с расстройствами психики, а не с аддикциями, предложенные решения работают и в том и в другом случае. Действительно, подход 4С применяется к пациентам, страдающим зависимостью, в восстановительном периоде. Тем не менее, учитывая первоначальную направленность книги, нужно признать, что практически во всех примерах фигурируют пациенты с психическими заболеваниями. Пусть читателя, в первую очередь желающего помочь человеку с зависимостью, это не смущает и не отпугивает. Предложенные здесь коммуникативные техники можно в равной степени применять и к людям, пытающимся одолеть свою зависимость и отрицающим проблемы злоупотребления психоактивными веществами (алкоголем или наркотиками).

Первая часть книги предоставляет информацию о происхождении и масштабе проблемы, за которую вы взялись и намереваетесь осилить. Некоторые читатели будут бороться с искушением перескочить этот материал и перейти непосредственно к главам второй части книги, рассказывающим о применении 4С — коммуникативной стратегии, разработанной для завоевания доверия людей, которым недостает осознания глубины проблемы. Этот подход нацелен на то, чтобы стать больному другом, чьему совету он последует (например, согласится на лечение, помощь по хозяйству, реабилитацию и т. д.). Не вижу никакой проблемы, если вы перейдете сразу к интересующему вас материалу, и призываю вас так и сделать в том случае, когда ваша ситуация не терпит отлагательств. Если же случай еще более экстренный, можете обратиться прямиком к третьей части, представляющей собой практическое руководство, когда и как обеспечить «вспомогательное лечение» (принудительное стационарное или амбулаторное). На мой взгляд, при чтении вполне допустимо забегать вперед и пропускать какие-либо части текста в зависимости от текущих обстоятельств. Однако если вы будете действовать подобным образом, все же настоятельно советую вернуться к пропущенным моментам и одолеть три главы, составляющие первую часть, после того как все наладится.

Информация из первой части чрезвычайно важна по нескольким причинам. Во-первых, она содержит новейшие научные данные: они были получены в ходе современных исследований, посвященных причинам поведения, кажущегося вам не более чем простым упрямством со стороны человека, которому вы пытаетесь помочь. Слишком часто люди с подобными расстройствами воспринимают нас как своих врагов (я говорю с позиции психотерапевта и члена семьи). С их точки зрения, мы противники и критики — но никак не союзники. Тем временем мы теряемся в догадках, почему они не способны или не желают принять помощь, которую мы предлагаем им. Учитывая эти обстоятельства, неудивительно, что наши взаимоотношения зачастую приобретают враждебную окраску. Так или иначе, понимание того, что отказ психически нездорового или зависимого человека от лечения проистекает из дисфункции мышления, не подвластной его контролю, поможет вам увидеть, почему не стоит принимать этот отказ на свой счет или обвинять человека в умышленном отрицании.

Всякий раз после моих лекций — как перед специалистами, так и перед непрофессиональной аудиторией (членами семьи и клиентами/пациентами) — кто-нибудь поднимался и рассказывал, что знакомство с результатами новых исследований помогает смягчить чувство вины. Не менее часто я слышу отзывы, что благодаря этой информации хочется меньше осуждать и злиться на больного человека, отвергающего помощь. Учтите, что гнев и обвинения (чувства, вполне характерные и естественные для данной ситуации) в адрес человека, которому вы стремитесь оказать поддержку, не помогают прийти к желаемому результату. Сопровождаемые бурей эмоций, предпринимаемые вами действия и старания с большой долей вероятности скорее выльются в неблагодарное противостояние, чем увенчаются позитивным сотрудничеством.

Пусть неудачи не останавливают вас, потому что есть весьма веские причины продолжать попытки достучаться. Результаты исследований убедительно доказывают, что лечение на раннем этапе болезни улучшает прогноз, уменьшает частоту госпитализаций и сокращает время пребывания в больнице. Как правило, сложно сохранить свою решимость, имея дело с больным, желающим отстраниться от ваших предложений, однако осознание крайней необходимости лечения поможет вам настойчиво его добиваться.

Поняв сущность проблемы и причины, по которым следует безотлагательно заняться ее решением, вы будете лучше подготовлены к изучению и внедрению нового подхода, работающего с недостаточным осознанием и отказом от лечения, описанными во второй части книги. Техники, которыми вы овладеете, имеют серьезную научную базу. Они черпают сведения из исследований, направленных на изучение осознанности и готовности к лечению. Более того, они основаны на результатах современных экспериментов с контрольной группой, принимающей плацебо, а также на моем собственном клиническом опыте работы с пациентами и семьями и супервизирования других психотерапевтов.

Невозможно гарантировать, что 4С окончательно искоренит проблему отказа от лечения у того человека, о котором вы беспокоитесь и которому пытаетесь помочь, но я обещаю, что добросовестное выполнение вами принципов предложенного мною руководства будет способствовать снижению напряжения, усилит доверие и значительно увеличит шансы на то, что больной последует вашему совету. Если весь мой прошлый опыт и опубликованные исследования что-нибудь да значат, то с большой долей вероятности вы можете добиться серьезных изменений в лучшую сторону.

В процессе работы над проблемой вы можете оказаться в затруднительном положении, подобно многим близким людей с психическими расстройствами и их психиатрам: настаивать ли на лечении, используя законы о принудительной госпитализации вашей страны. Подобные действия иногда могут оказаться чрезвычайно важны для лечения, но эффективнее идти к вашей цели такими способами, которые в конечном счете укрепят ваш альянс с больным, а не разрушат его. В третьей части книги рассматривается вопрос о том, «принуждать или не принуждать» больного к госпитализации или амбулаторному лечению против его воли. Вы не только узнаете, как добиваться ответственного отношения к лечению в больнице, но и сможете преодолеть сложные чувства, возникающие у всех людей, причастных к вмешательству такого рода. Моя главная цель — показать вам, как справляться с упреками в предательстве и чувством вины, с которыми вы, по всей видимости, столкнетесь. Немаловажно также уметь повернуть эту щекотливую и полную напряжения ситуацию так, чтобы выстроить доверительные отношения и создать ощущение «работы в команде» с человеком, которого вы заставили лечиться.

Слишком часто госпитализация становится вынужденной кризисной мерой, отсюда ее низкая эффективность в долгосрочной перспективе. Однако после выписки больного из лечебницы вы вполне сможете опираться на достигнутое доверие и полученные результаты. И я дам вам стратегии, позволяющие поступать именно так.

Наконец, четвертая часть книги связывает все воедино. Краткая глава познакомит вас с теоретической и научной базой подхода 4С, а также с другими формами психотерапии, показавшими свою эффективность в снижении симптомов. Вы узнаете о том, что исследования убедительно доказывают: необходимо пересмотреть принципы постановки диагноза у пациентов с крайней степенью отрицания. Мы обязательно должны давать оценку и фиксировать документально, присутствует ли у человека осознание своей болезни: только в этом случае мы сможем предложить ему лечение, которое будет работать и иметь смысл.

В последней главе я расскажу вам о смерти Генри. Вернее, поведаю о его жизни, отношениях с девушкой, друзьями, социальным работником и его младшим братом (то есть мной). Хочется, чтобы вы черпали из этой главы вдохновение и заражались мотивацией не опускать руки, потому что метод 4С спас наши взаимоотношения и подарил нам много лет радости и надежды. В мои намерения входило передать (и надеюсь, что вы сможете ощутить) удивительную самоотверженность Генри.

Финальный раздел представляет собой краткое резюме основных методов воздействия, описанных в книге. Это в буквальном смысле «шпаргалка» по применению 4С: применяя ее, вы легко запомните ключевые инструменты, позволяющие убедить человека в состоянии отрицания согласиться с необходимостью лечения и получения помощи от различных служб — и, что еще более важно, принять вашу дружбу и поддержку.

В заключении я призываю всех родственников найти и вступить в одну из групп по защите интересов семьи (например, международное содружество для семей алкоголиков AL-ANON[1]). Это нужно сделать по многим причинам — как минимум, чтобы почувствовать себя менее одиноким и ощутить большую поддержку в поиске лучшей жизни для своего психически больного родственника. Организации такого рода помогают чувствовать меньшее замешательство и стыд из-за того, что в вашей семье есть психически нездоровый человек. Такие необоснованные чувства только мешают вашим попыткам помочь тому, кого вы любите.

Слишком долго я стыдился своего брата, у которого была шизофрения. Зная о расстройстве его мышления, в котором в действительности не было ничего постыдного, я всеми силами избегал подобных организаций и скрывал его болезнь от своих коллег. Только после общения с людьми, имевшими схожие проблемы, я смог справиться с чувством стыда. Мне потребовалось самому пройти через этот опыт, чтобы теперь в полной мере понимать всех, кто чувствует себя не готовым к посещению любого рода встреч или конференций о психических заболеваниях. Как нелепо и печально, что стремление многих из нас «не выносить сор из избы» мешает вовремя получить столь необходимую поддержку и информацию!

Между тем помогающие организации могут быть очень полезны, даже если вы сомневаетесь, стоит ли с ними связываться. Я многое узнал от них, а также почувствовал огромное облегчение от осознания того, что множество семей испытывает схожие трудности. Информация о существовании структур, которые работают над изменением законов, касающихся психического здоровья и улучшением качества лечения, а также финансируют соответствующие исследования, вселила в меня надежду.

Мне хочется вселить в читающих эту книгу терапевтов веру, что они могут достучаться до своих клиентов/пациентов с тяжелыми расстройствами психики и/или аддикциями, людей, которые не считают себя больными и отказываются от врачебной помощи. Независимо от того, являетесь ли вы специалистом в области психического здоровья или просто членом семьи нуждающегося в помощи человека, эта книга поможет не впасть в отчаяние, которое порой заставляет отказываться от своих намерений и опускать руки. Она возродит уверенность в том, что вы способны свернуть горы.

Часть I. Правда об отрицании болезни

Знание — это счастье, потому что обладатель знаний, обширных и глубоких, может отличить истинные цели от ложных и возвышенные материи от низменных вещей.

Хелен Келлер

В то время как часть информации об объекте, находящемся перед нами, поступает через органы чувств, другая часть воспринимаемого образа (и, возможно, большая) всегда дополняется нашим воображением.

Тот факт, что наличие мозга является первоочередным условием и необходимым телесным субстратом для психического функционирования, на самом деле настолько общепризнан в наши дни, что мне не требуется тратить время на пояснения, достаточно просто постулировать эту истину и двигаться дальше.

Уильям Джеймс. «Принципы психологии». Книга I. 1890. Вступление

Глава 1. Мы не одни

«Я не болен! Мне не нужна помощь!»

(Сердито крикнул Генри Амадор автору этой книги.)

«У него ужасные бредовые идеи насчет нас, и он не разговаривает ни с кем из семьи. Он скорее будет бездомным, чем примет нашу помощь. Он живет на улице, и мы даже не знаем где».

(Со слов Пита и Линды автору.)

«Мой брат очень болен. Он отказывался принимать лекарства. Мы пытались уговорить его», — заявила Эйприл Каллахан, сестра Рассела Уэстона, который был обвинен в убийстве двух охранников в Капитолии США. «Он просто не стал этого делать, — добавила его мать Арба Уэстон. — А как нам было справиться с 41-летним мужчиной? Ведь его не затолкаешь в машину насильно, чтобы отвезти к врачу!»

(Из сообщения Агентства новостей «Ассошиэйтед Пресс», 26 июля 1998 года.)

«Эта особа вломилась в дом Дэвида Леттермана. Все дело в ее недуге. Она отрицала необходимость лечения и не признавала, что у нее есть проблемы».

(Рассказала автору Анна-Лиза Йохансон.)

«Мама хотела, чтобы мы разбили лагерь на его территории и убедили его обратиться за помощью. А брат был убежден, что проблема в нас, а не в нем».

(По рассказам Дэвида Качинского, брата террориста Теда Качинского по прозвищу «Унабомбер».)

«После последнего маниакального эпизода Джеффа я думала, что он, наконец, осознал необходимость продолжать лечение. Однако на прошлой неделе он опять прекратил пить этот литий. Он утверждает, что сейчас ему лучше и в лекарстве он больше не нуждается!»

(Своими переживаниями с автором поделилась Джулия.)

Мы не одиноки. Я использую местоимение «мы» вместо «вы», потому что встречал бесконечное множество семей, похожих на мою и вашу, — отчужденных от близкого человека, который не отдает себе отчета в том, что он страдает от психического заболевания или зависимости. При этом многие семьи по-прежнему не причисляют себя к этому «мы». Однако невозможно закрывать глаза на эту семейную проблему, всплывающую то тут, то там даже в заголовках новостей и данных статистики: «Миллионы людей с психическими отклонениями и аддикциями отрицают факт своей болезни и поэтому отказываются от лечения». Затруднительное положение только что процитированных Пита, Линды и Джулии акцентирует внимание на проблеме 11 миллионов американских семей и еще десятков миллионов семей по всему миру, пусть имена этих людей и не упоминаются в прессе, а их истории никогда не попадут в новости. На самом же деле это гораздо более распространенный сценарий, чем истории, сопровождающиеся насилием и суицидами, о которых все мы, разумеется, много раз читали. И тем не менее, подобно участникам самых скандально известных примеров, упомянутых выше, близкие Пита, Линды и Джулии не считают себя больными и не соглашаются на лечение. Их отрицание и упорный отказ могут и не повлечь за собой злодеяний, но почти наверняка приведут к усугублению заболевания, угрозе для жизни, пущенным под откос планам, утраченным возможностям и разрушенным отношениям с любимыми.

Некоторые люди с биполярным расстройством, шизофренией или аддикциями думают, что их заболевание осталось в прошлом — как будто оно когда-то настигло их, а потом прошло. Непродолжительное время Джефф признавал, что нездоров, и принимал лекарства, выписанные доктором. Но как только ему стало лучше, он решил, что необходимость пить литий отпала. Джефф относился к литию, препарату, купирующему его психическое расстройство, так же, как к антибиотику, который лечит инфекцию. Пузырек опустел — значит, вы здоровы. В действительности же эффект, производимый литием на психически нездорового человека, нужно сравнивать скорее с эффектом, который оказывает инсулин на диабетика, — то есть это лекарство необходимо принимать ежедневно, чтобы предотвратить рецидив или даже смерть. Подобная аналогия является вполне подходящей, поскольку биполярное расстройство и шизофрения демонстрируют практически такой же процент летальных исходов, как и зависимое поведение (от 10 % до 15 % больных, страдающих этими расстройствами, умирают от суицида). Многие люди с серьезными психическими заболеваниями[2] вообще не осознают реального положения дел и отказываются от всех форм лечения — так что Джефф, принимая лекарство даже эпизодически, уже был на ход впереди в этой «игре».

Дэвид Качинский, брат Теодора Качинского (известного как «Унабомбер»), рассказал мне, что, хотя его брат терроризировал целую нацию на протяжении двух десятилетий, семья Качинских получила множество писем с выражением поддержки, понимания и соболезнований от людей, которые имели опыт общения с человеком, страдавшим тяжелым психическим расстройством. Подобно Дэвиду и его матери, они чувствовали беспомощность и страдание, пытаясь заботиться о близком, отрицавшем свою душевную болезнь. Кстати, ваш покорный слуга был одним из авторов таких писем. В трагедии семьи Качинских я, как и многие другие, видел отражение собственной семейной ситуации. С одной лишь разницей: мне просто несказанно повезло, поскольку Генри, как и подавляющее большинство людей с аналогичными заболеваниями, никогда не проявлял жестокости.

Куда более типичными, чем громкие трагедии из новостей и СМИ, являются истории, проверяющие на прочность семейные узы и моральную решимость терапевтов и представителей правосудия, которым доверена забота о тех, кого мы любим, и ответственность принимать важные решения, касающиеся судьбы подопечных. Каждый раз, когда пузырек с лекарством снова найден в мусорной корзине или засунутым в матрас, а очередной визит к доктору пропущен, когда нам советуют следить за самими собой и не совать нос не в свое дело, когда нам сообщают, что мы сами сумасшедшие, мы становимся на шаг ближе к тому, чтобы опустить руки и поддаться отчаянию. Иногда мы можем и не отдаляться физически — зато это могут делать те, кого мы так любим[3]. Они исчезают на несколько часов, дней, недель или даже лет. У моего брата Генри была привычка пропадать на несколько дней, он даже путешествовал автостопом по всей стране. Некоторые (как правило, без указания имени) попадают в заголовки газет, когда они пополняют ряды бездомных или заключенных. Раньше я боялся этого больше всего.

В Соединенных Штатах насчитывается приблизительно одиннадцать миллионов людей, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями, — а по всему миру таких, без преувеличения, еще сотни миллионов. Результаты недавних исследований красноречиво говорят о том, что около 50 % больных не верят в реальность своего диагноза, отказываются от обслуживания и не принимают препараты, которые им выписывают. Получается, что более пяти миллионов одних только американцев с тяжелыми психическими расстройствами не осознают реального положения дел. Возможно, вы подозревали, насколько широко распространены подобные заболевания, но задумывались ли вы когда-нибудь, сколько членов семей страдает от них? Если мы посчитаем только родителей, то количество родственников будет превышать количество больных уже вдвое! Добавьте хотя бы одного брата или сестру, или ребенка, и масштаб начинает зашкаливать. Поэтому правдивый газетный заголовок должен выглядеть так: «У более чем пятнадцати миллионов американцев есть близкий родственник с психическим расстройством, отрицающий свое заболевание и отказывающийся от лечения».

Большинство исследований выявили, что около половины людей с серьезными психическими расстройствами не выполняют предписания врача. Самой распространенной причиной является недостаточное понимание своей болезни.

За прошедшие двадцать лет наблюдался бурный рост числа исследований по этой проблеме. Одно из них было организовано мной с коллегами. Мы рассмотрели более четырехсот пациентов с психотическими расстройствами на всей территории Соединенных Штатов. Эти «полевые испытания» были проведены в рамках нашего участия в редактировании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM), проводимом Американской психиатрической ассоциацией. Мы оценивали широкий спектр симптомов, включая осознание различных аспектов расстройства и его лечения. Нашей главной целью было выяснить, насколько часто люди с расстройствами психики не отдают себе отчета в своей болезни. Статистические данные оказались впечатляющими: практически 60 % пациентов с шизофренией (из них около 25 % с шизоаффективным расстройством) и примерно 50 % с биполярным расстройством даже не подозревали о том, что больны! Этот сногсшибательный вывод был процитирован в научной литературе более ста раз. В настоящее время он является общеизвестным в кругах профессионалов, так как изданное в 2000 году руководство по стандартизированной диагностике, используемое всеми специалистами в области психического здоровья в Соединенных Штатах, постулировало, что: «Большинство индивидуумов с шизофренией недостаточно осознают факт наличия у себя психотического расстройства…»[4] В третьей главе данной книги показано, что текущая редакция DSM (DSM-5) продвинулась значительно дальше в описании негативного влияния этой проблемы на жизнь пациентов и общества.

Когда пациентов, участвовавших в нашем исследовании для DSM, спрашивали, есть ли у них какие-либо нарушения мышления, психиатрические расстройства или эмоциональные проблемы, около половины из них ответили «нет». Обычно это «нет» произносилось с подчеркнутым выражением, а затем следовали самые причудливые объяснения относительно того, почему эти люди стали пациентами психиатрического отделения. Трактовки варьировались от «потому что родители привезли меня сюда» до странных убеждений наподобие «я здесь только для общего осмотра». В то время как большинство пациентов с депрессией и тревожными расстройствами активно стремятся получить лечение, потому что чувствуют себя плохо и нуждаются в помощи, эти люди, напротив, не осознают тяжести своего заболевания. В отличие от людей с депрессией и тревогой, пациенты с шизофренией никогда не жаловались на свои симптомы, потому что, по их мнению, у них не было никаких признаков болезни. Разумеется, основным содержанием их жалоб обычно являлось преследование со стороны членов семьи, друзей и врачей, заставивших их согласиться на лечение заболевания, которого у них не было!

Кроме того, значительный процент испытуемых в нашем исследовании демонстрировал тотальную неосведомленность о признаках и симптомах собственного заболевания, несмотря на тот факт, что люди из их окружения без труда могли распознать тревожные проявления (например, расстройство мышления, манию, галлюцинации и т. д.). Характерное непонимание симптомов, отраженное на схеме ниже, было также обнаружено в нашем исследовании у пациентов с другими расстройствами психотического спектра (за исключением психотической депрессии). Мы стали первопроходцами в этой области: никто прежде не уделял внимание этому вопросу. К своему удивлению, мы обнаружили, что проблемы с осознанием болезни не ограничиваются отрицанием диагноза. Зафиксированная в протоколах исследования неосведомленность была глубокой и всеобъемлющей (то есть пациенты совершенно не осознавали свой диагноз и были не способны видеть даже самые явные признаки и симптомы своей болезни).

В качестве иллюстрации того, насколько экстремально может быть выражена эта неосознанность, рассмотрим пример моего бывшего пациента Мэтта. Читая историю Мэтта, пожалуйста, имейте в виду, что из последующих глав вы узнаете, что мне все-таки удалось помочь ему согласиться на лечение, хотя он совсем не верил в существование у него психического заболевания! Неудивительно, что, когда он принял необходимость лечиться, бесконечные конфликты с семьей на тему его отказа от помощи закончились.

Мэтт

Когда как я познакомился с Мэттом, ему было 26 лет. Он не был женат и жил с родителями. За 6 лет до нашей встречи у Мэтта диагностировали шизоаффективное расстройство: тогда у него впервые появились масштабные параноидальные идеи (он считал себя особым посланцем бога, лично знакомым с президентом США, и беспокоился, будто ЦРУ хочет его убить). Его речь была сбивчивой, а поведение — странным (он носил сломанные наушники, обернутые алюминиевой фольгой); кроме того, он слышал голоса. Хотя сам Мэтт не осознавал очевидных признаков психического заболевания, они доставляли серьезное беспокойство его семье, друзьям и даже соседям, которым приходилось терпеть его громкие речи. Он был госпитализирован после четырех эпизодов, имевших место с тех пор, как болезнь проявилась у него впервые.

В тот период я был научным руководителем исследования шизофрении на отделении Колумбийского университета, куда Мэтт поступил в качестве добровольного участника. Ниже вы прочтете текст моей беседы с ним, проведенной в рамках этого исследования. Мэтт оказался у нас после городской больницы, куда он был принудительно отправлен (и помещен в психиатрическое отделение) после звонка его матери в службу «911». Мэтт прекратил прием медикаментов по крайней мере за шесть недель до обращения в «911» (хотя доподлинно неизвестно, когда именно он перестал пить таблетки). В ту памятную ночь назревавшая паранойя вырвалась наружу. Мэтт начал кричать на мать, обвиняя ее в том, что она вмешивается в порученную ему богом миссию, которая, как он верил, заключалась в том, чтобы быть его особым послом к президенту. Несколько дней он неистово писал письма президенту и пытался звонить в Белый дом. Но больше всего мать была напугана тем, что сын «услышал» голос бога, который «велел» ему закрыть ее в кладовке!

До прибытия в Колумбийский университет Мэтт получал препараты в течение месяца. Когда я проводил беседу с ним, практически все симптомы, кроме бредовых идей, были уже выражены гораздо меньше. Хотя молодой человек по-прежнему верил, что является посланником бога и ЦРУ хочет убить его, он уже не чувствовал острой необходимости выполнять свою «миссию» и гораздо меньше волновался за свою безопасность. По правде сказать, даже вопреки явному непониманию Мэттом характера своей болезни, его скоро должны были выписать домой с направлением на амбулаторное лечение.

В начале нашей беседы я попросил Мэтта рассказать, как он оказался в больнице. «Думаю, я был… Не знаю точных терминов. У меня еще не определили заболевание. Думаю, меня привезли для общего обследования. Они хотели узнать, выпивал ли я и курил ли. Я объяснил полиции, что не пьян и не курю. У нас всего лишь случилась небольшая ссора, и я считаю, что мама поступила именно так просто по праву старшего. Поэтому они привезли меня в клинику, чтобы доктор определил, насколько я в порядке».

Хотя речь Мэтта была несколько сбивчива и своеобразна, я уловил суть того, что он пытался сказать мне, и спросил:

— Итак, когда вы поссорились с мамой, кто-то вызвал полицию?

Он кивнул.

— Это была ваша мама?

— Думаю, да.

— Почему же ваша мама вызвала полицию?

— Я не знаю… она хотела, чтобы я поехал в больницу.

— А почему мама хотела, чтобы вы поехали в больницу?

— Она сказала, что на самом деле не хочет отправлять меня в больницу, если мы спорим вот так, потому что мы обсуждали, как я пользовался телефоном.

— Сейчас я ничего не понял из ваших слов, — признался я. — Но почему все-таки она решила, что вам нужно в больницу?

— Мы ругались, и я думаю, что она считала меня больным и полагала, что врачу нужно осмотреть меня.

— Вы были больны?

— Нет, мы просто ссорились.

— Итак, полиция отвезла вас в больницу.

— Верно.

— А почему сотрудники больницы решили вас оставить?

— Они не объяснили. Там был очень приветливый человек. Он сказал: «Не волнуйся, ты побудешь здесь немного, и я хотел бы, чтобы ты собрался с мыслями». С тех пор я в больнице.

— Понятно, но это происходило в приемном покое. В какое отделение вас отправили?

— Я поднялся наверх, в психиатрическое отделение. Они сняли с меня одежду и сказали, что я останусь здесь на какое-то время.

— А почему в психиатрическое отделение?

— Думаю, это все, что им доступно сейчас из-за огромного количества тяжелых случаев наркомании и алкоголизма. Возможно, им не выделяют средства на содержание клиники общего медицинского осмотра.

— Мэтт, теперь я уже совсем ничего не понимаю. Вы хотите сказать, что врачи в городской больнице приняли вас на психиатрическое отделение для общего медицинского осмотра?

— Именно так, — ответил он, как будто в его восприятии собственных обстоятельств не было ничего необычного или тревожащего.

— И вы считаете, что не нуждались в пребывании на психиатрическом отделении? (Тут я сделал паузу.) Вы видите себя человеком без каких-либо психиатрических или эмоциональных проблем?

— Так и есть. Но они дали мне заполнить тесты на эмоции из-за этой двухуровневой системы[5]. Они попросили меня сотрудничать с ними. И я послушался — и вот выполняю все их задания. Некоторые процедуры делают против моей воли, но я умею сотрудничать.

— Вы не хотели оставаться там, не так ли?

— Не хотел.

— Почему же остались?

— Мне пришлось из-за судьи. Он обязал меня выполнять все рекомендации в течение месяца.

— Но когда месяц прошел, вы решили приехать сюда, на Отделение исследования шизофрении, да?

— Все верно.

— При этом вы не ощущаете себя «каким-то не таким»?

— Нет. Моя мама хотела отправить меня сюда, но со мной все в порядке.

Сказать, что Мэтт недостаточно понимал свою болезнь, значит ничего не сказать. Кроме того, такая формулировка не дает точного представления о том, насколько странными были его фантазии относительно происходящих с ним событий. Мэтт считал, что полицейские задержали его и отвезли в больницу по просьбе матери исключительно из уважения к ее возрасту и особой власти над ним. Он также сочинил удивительный миф об «общем медицинском обследовании», которому собирались подвергнуть его в психиатрическом отделении по направлению врача из приемного покоя скорой помощи. Какой же вывод можно сделать из той безучастности, с которой Мэтт описывал все эти ужасные несправедливости? Закованный в наручники офицерами полиции, доставленный в больницу и заключенный там на месяц против своей воли, он тем не менее не угрожал судебными исками и кровавой расправой! Подобную агрессию проявляют многие пациенты с заболеваниями такого рода, хотя немало и тех, кто, как и Мэтт, демонстрирует удивительное равнодушие к событиям вокруг.

Я должен пояснить, что у Мэтта был средний уровень интеллекта IQ. Значит, дело было не в низких умственных способностях — но тогда в чем? Быть может, Мэтт стыдился своего психического расстройства и не хотел говорить мне правду? Такое иногда случается, но если это было здесь истинной причиной, не проще ли было придумать менее странное объяснение, которое звучало бы более убедительно? Тем более что Мэтту была известна моя осведомленность обо всех деталях, касавшихся его госпитализации. В конце концов, я был его лечащим врачом!

Как вы уже, наверное, догадались, Мэтт также не подозревал о некоторой «необычности» голосов, которые он «слышал». Он принимал это явление как нечто, не выходящее из ряда вон и, уж конечно, не считал его поводом для беспокойства.

Вообразите, что вы неожиданно начали слышать голоса, в то время как больше никто рядом с вами их не слышит. Как вы поступили бы? Скорее всего, заволновались бы, а в случае повторения галлюцинаций поспешили бы к врачу. Именно так поступило бы большинство людей. Я знаю это совершенно точно, потому что работал в неврологических клиниках с такими пациентами. (Иногда галлюцинации служат первым признаком опухоли мозга.) Почему же некоторые люди бьют тревогу, сталкиваясь с подобными ощущениями, а некоторые нет? Является ли это элементарным проявлением отрицания? Или дело в том, что одни люди склонны легче принимать факт наличия у них проблемы, другие же слишком напуганы, горды или упрямы, чтобы признаться? А может быть, существует еще какое-нибудь объяснение этому феномену?

В подобных случаях недостаточное понимание, вне всякого сомнения, является еще одним симптомом расстройства, но не имеет ничего общего с защитными механизмами или упрямством.

На самом деле Мэтт ничего не отрицал. Вдобавок наше исследование и наблюдения других ученых-клиницистов говорили о том, что у Мэтта имеется как минимум еще один симптом, на который не повлияли принимаемые им препараты. Его причудливые объяснения того, почему он пребывал в психиатрической больнице (якобы для прохождения общего обследования и потому что все прочие отделения были заняты пациентами с наркотической зависимостью), и его неспособность понять, что он болен и лекарства могли бы ему помочь, не были следствием отрицания или гордыни. Они также не имели отношения к стремлению защищаться или упрямству. Скорее его недопонимание реального состояния своего здоровья и потенциальной пользы от лечения являлись дополнительными симптомами самой болезни. Собственно, исследование, о котором вы прочтете в третьей главе, объясняет, что этот тип неосознанности можно отнести к одному из проявлений нейрокогнитивной недостаточности или мозговой дисфункции, обычно вызываемых этими расстройствами. Это очень важная информация: она достоверно объясняет причины плохого понимания, и только хорошо осознав их, вы можете эффективно работать с сопротивлением лечению.

Глава 2. Оставаясь в игре

Гораздо лучше отважиться на великие дела и одержать блистательную победу, даже если придется потерпеть множество неудач, чем оставаться в рядах бедных духом обывателей, не знающих ни истинного наслаждения, ни подлинного страдания, ибо они живут в серых сумерках, в которых нет ни триумфов, ни поражений.

Теодор Рузвельт

Я не стану упрекать вас, если вы иногда поддаетесь искушению пустить проблему на самотек. Будь вы членом семьи, другом, терапевтом или полицейским, искренне пытающимся помочь, в конце концов вы устаете, если постоянно слышите: «Со мной все в порядке — мне не нужна помощь». Очень часто в подобных случаях мы чувствуем беспомощность.

Разумеется, когда человек не создает проблем и в целом дела идут нормально, легко игнорировать наличие отрицания и отказа от лечения. В такие периоды мы испытываем соблазн не делать лишних движений и ждать до следующего кризиса, не желая форсировать события или в надежде (это наша собственная форма отрицания), что болезнь отступит. Всегда легче притвориться, что ситуация не так плоха, как кажется, ведь столкновение с реальностью может быть страшным и вызывать ощущение безнадежности.

Даже если мы знаем, что ваш любимый человек перестал принимать лекарство или продолжает употреблять наркотики или алкоголь, но при этом обстановка остается спокойной, мы не можем удержаться от небольшой паузы в нашей «битве». Тем более так происходит, когда мы сталкиваемся с обвинениями в свой адрес. Например, Вики, страдающая биполярным расстройством 45-летняя мать двоих детей, заявила своему обеспокоенному мужу: «Я больше не больна. Хватит говорить, что у меня проблемы; проблема в тебе! Оставь меня в покое и перестань меня контролировать!» И если мы подозреваем (но не знаем наверняка), что член нашей семьи уже какое-то время выкидывает лекарства или выпивает тайком, мы нередко отступаем, поскольку не хотим, чтобы конфликт ослабил пусть даже самое незначительное доверие, выстроенное нами с огромным трудом. Далее я объясню, почему вам больше не придется отступать, и расскажу о том, что можно сделать для достижения такого уровня доверия, которое позволит вам убедить близкого человека остаться в рамках терапевтической помощи. Но сначала обратимся к мифу о том, что в случае тяжелых психических заболеваний и зависимостей иногда лучше «не будить спящую собаку».

В интервью, данном матерью Рассела Уэстона после того, как ее сын застрелил двух офицеров полиции Капитолия Соединенных Штатов, она вопрошает: «А как нам было справиться с 41-летним мужчиной? Ведь его не затолкаешь в машину насильно, чтобы отвезти к врачу!» Нет ничего удивительного в том, что постфактум она и ее муж сожалели, что даже не попытались отправить сына в больницу без его согласия.

Однако это гораздо легче сказать, чем сделать. В третьей части вы узнаете о принудительном лечении (или «вспомогательном лечении»). Как бы то ни было, но решение заставить кого-либо лечиться относится к категории глубоко личных — точно так же, как и ваше собственное решение прочесть эту книгу и научиться справляться с отрицанием и отказом от терапии. Чтобы на эту проблему хватило сил и терпения, вас должна поддерживать надежда на позитивные изменения, которыми увенчаются ваши труды. Вера в лучшее — тот необходимый элемент, без которого гораздо легче позволить событиям идти своим чередом. Кому из нас не приходила в голову мысль, что рано или поздно очередная госпитализация поставит наконец точку в текущем обострении? А пока кризиса нет, соблазн «не будить спящую собаку» крайне велик.

Почему не следует пускать все на самотек

Никто не сомневается в том, что своевременная поддержка и терапия помогают предотвратить суицид, насилие, бродяжничество и рискованное поведение. В последнее время столь же очевидным стал тот выраженный положительный эффект, который оказывает последовательное лечение, начатое на ранней стадии заболевания. Своевременная терапия способна коренным образом изменить течение болезни, давая надежду на продолжительную ремиссию людей с шизофренией и биполярным расстройством. Глубокое понимание результатов новейших исследований поможет вам принять информированное решение о дальнейших действиях. Если вы намереваетесь заняться проблемой отрицания и задались целью оказывать поддержку близкому человеку в направлении постепенного вовлечения его в исцеляющий процесс, то факты, изложенные в этой книге, помогут сохранить вашу решимость.

Результаты исследований, приводимые мной, показывают высокую эффективность лечения людей с тяжелыми психическими расстройствами на ранних стадиях болезни, а также важность удержания их в рамках терапевтической помощи.

Новейшие изыскания в данной области подтверждают, что каждый раз, когда человек с тяжелым психическим заболеванием переживает очередной эпизод обострения, его долгосрочный прогноз ухудшается. Более того, некоторые ученые пришли к выводу, что приступы психоза[6] токсичны для мозга.

Проще говоря, клетки мозга деформируются или погибают во время и непосредственно после эпизода психоза. Пока еще не получено убедительных доказательств для подтверждения этой идеи, но существует большое количество косвенных свидетельств, взятых из лонгитюдных исследований пациентов с тяжелыми психическими расстройствами.

В одном важном исследовании, проведенном в больнице Хиллсайд в Квинсе, Нью-Йорк, ученые обнаружили, что индивидуумы с шизофренией, получавшие лечение на ранних стадиях заболевания по предписанной схеме и систематически, демонстрировали значительно лучшие результаты. Данные этой научной работы указывают на то, что при применении антипсихотических препаратов вскоре после первой манифестации болезни и при немедленном купировании последующих приступов (сокращающем тем самым их продолжительность) вероятность положительной реакции на лечение и благоприятного прогноза в будущем значительно увеличивается.

Схожие результаты были получены и в другом исследовании, в котором принимали участие 276 молодых людей с тяжелыми психическими заболеваниями. Исследователи изучали этих пациентов во время актуального эпизода психоза и затем поддерживали с ними контакт в течение длительного периода, вплоть до семи с половиной лет. Испытуемые, имевшие большее количество психотических эпизодов на ранних стадиях сотрудничества, чувствовали себя намного хуже и в дальнейшем. В очередной раз факты красноречиво говорят о том, что благодаря ограничению количества полномасштабных эпизодов психоза и своевременному вмешательству в самом начале вспышки заболевания можно сохранить высокий уровень функционирования пациента и достичь менее выраженных проявлений болезни в будущем.

Наконец, в ходе кропотливого изучения 82 пациентов с шизофренией, занявшего целых пятнадцать лет, выяснилось, что оттягивание лечения и длительные периоды обострения приводят к ухудшению прогноза в перспективе. Это исследование является особенно информативным, поскольку пациенты, принимавшие в нем участие, наблюдались с самых первых эпизодов манифестации их болезни.

Вышеописанные научные работы — всего лишь верхушка айсберга из огромного количества доказательств в поддержку эффективности раннего вмешательства для пациентов с шизофренией, отказывающихся от приема лекарств. Более того, экспериментально подтверждено, что эта тенденция так же правомерна и для других тяжелых психических заболеваний, включая клиническую депрессию с психотическими проявлениями и без них.

В книге When Someone You Love is Depressed: How to help your loved one without losing yourself («Когда любимый человек находится в депрессии: как помочь близкому, не потеряв себя») мы в соавторстве с доктором Лаурой Розен предлагаем обзор исследований на тему лечения депрессии. Большинство работ показывает, что люди с эпизодами клинической депрессии, не получавшие лечения (то есть те, кто пытается «перетерпеть»), имеют значительно более сложное течение болезни и более частые приступы депрессии в дальнейшей жизни.

Некоторые ученые пришли к выводу, что пациенты с биполярным расстройством также демонстрируют более негативную картину заболевания в том случае, когда обострение болезни не было быстро и эффективно пролечено. Подробное описание работ на эту важную тему вы можете найти в первой главе книги доктора Э. Фуллера Тори Out of the Shadows: Confronting America’s Mental Illness Crisis («Выходя из тени: противостояние кризису психических заболеваний Америки»). Автор перечисляет причины, по которым больные с тяжелыми психическими заболеваниями нуждаются во внимании врачей, и приводит статистические данные:

• около 3 миллионов американцев страдают от тяжелых психических расстройств и не получают лечения;

• 150 000 из них — бездомные;

• 159 000 находятся в местах лишения свободы за преступления, которые они совершили из-за отсутствия терапевтической помощи.

Доктор Тори говорит, что бродяжничество, тюремное заключение, эпизоды насилия и преждевременная смерть не всегда случаются из-за нашего непонимания и неумения действовать надлежащим образом. У нас, образно говоря, связаны руки — отсутствует возможность предпринять необходимые меры по экономическим, юридическим и идеологическим причинам. Особенно значимым фактором, провоцирующим промедление общества перед решительными действиями, он считает нежелание ущемлять права и свободу личности граждан, и это становится серьезным препятствием обеспечению психически больных пациентов лечением, в котором они нуждаются.

Вопрос, поднимаемый доктором Тори, выходит за рамки этой книги. Однако аргументы, выдвигаемые им в пользу необходимости побуждения людей с тяжелыми расстройствами психики к лечению, а также в пользу поиска способов помочь им стать активными участниками заботы о собственном здоровье, имеют прямое отношение к нашей теме. Призываю вас прочесть его книгу, в особенности если к концу этой главы у вас останутся сомнения в исключительно положительном вкладе, который вполне реально внести, помогая человеку с тяжелым психическим заболеванием согласиться на лечение.

Нам придется иметь дело с двойной проблемой — недостаточного понимания и отказа от лечения, если мы хотим, чтобы у нашего близкого человека был самый высокий из возможных шанс на выздоровление.

Три исследования, описанных выше, четко дают понять, что, когда мы игнорируем проблему, она не только не уходит, но и продолжает усугублять ситуацию. Во многих отношениях отказ от лечения может рассматриваться как симптом скрывающейся за ним проблемы недостаточного понимания. Нам придется иметь дело с двойной проблемой — недостаточного понимания и отказа от лечения, если мы хотим, чтобы у наших близких появился самый высокий из возможных шанс на выздоровление. Хорошая новость заключается в том, что за последние годы ученые многое выяснили о происхождении и причинах недостаточного понимания при тяжелых психических заболеваниях, и эту информацию можно использовать прямо сейчас.

Мифы и факты об осознании

Лучше всего начать с развенчания мифов, выявленных при написании этой книги. Одно из наиболее распространенных заблуждений состоит в том, что больным с расстройствами психики лучше не осознавать до конца происходящее с ними. Не так уж редко на врачебных конференциях из уст какого-нибудь специалиста в области психического здоровья приходится слышать сказанные из лучших побуждений слова: «Неудивительно, что он отрицает реальность. Если бы он осознавал свою болезнь, то непременно совершил бы самоубийство!» Раньше я тоже так думал. Вместе с тем свежие научные данные свидетельствуют о положительном влиянии правильного понимания в большинстве случаев, однако все хорошо в меру. Другими словами, осознание одних аспектов заболевания, как правило, приносит пользу, в то время как понимание других может нанести вред.

Для соблюдения схемы лечения более важным является понимание положительного воздействия приема препаратов, чем осознание особенностей болезни как таковой.

В 1991 году мы с коллегами из Колумбийского университета опубликовали доклад в журнале Национального института психического здоровья. Это была статья о шизофрении, в которой мы предложили несколько методических рекомендаций для исследователей, заинтересованных в изучении осознания. Первый принцип гласил, что инсайт должен быть постепенным и дозированным по сложности. Под термином «инсайт» я имею в виду, способен ли больной человек сказать: «Да, я болен». Человек может внезапно осознать многие вещи, но для выздоровления порой более важно понять одну сторону проблемы, нежели другую. Например, человек может поверить в то, что антипсихотические препараты помогут ему функционировать в обществе, и при этом ему вовсе не обязательно соглашаться с самим фактом болезни. Специальное исследование показало, что для соблюдения схемы лечения может быть более важным понимание положительного эффекта от приема лекарств, чем осознание особенностей болезни как таковой. Я встречал пациентов, которые догадывались о своей болезни, но в то же время не понимали, что «голоса», которые слышат только они, являются ее признаком. Другие же, наоборот, признавали себя больными, но не верили в пользу приема лекарства, несмотря на объективные доказательства. Ключевые принципы, которые мы предложили более двадцати лет назад, сейчас широко используются в научном сообществе, и темп исследований проблемы слабой рефлексии значительно увеличился.

То же самое справедливо для случаев алкогольной и наркотической зависимости. Человеку необязательно полностью понимать картину болезни, чтобы принять решение о лечении. Иногда достаточно просто осознания, что его зависимость от веществ наносит серьезный вред другим, так как он потерял контроль над тем, сколько может выпить или какую дозу принять. Признание себя больным (например, констатация наличия алкоголизма) не так важно, как подкрепленный наблюдениями вывод о том, что жизнь выходит из-под контроля из-за злоупотребления веществами.

Говорим ли мы о психическом заболевании или об аддиктивном поведении, необходимо помнить, что инсайт не относится к феноменам из разряда «все или ничего». Некоторые люди имеют представление о целостной картине заболевания, другие — только проблеск осознания. Например, Вики изложила свое восприятие ситуации в беседе, которую мы провели с ней вскоре после того, как она согласилась на лечение.

— Я эмоционально нестабильна. Знаю, что иногда выхожу из берегов. Мне нужно быть осторожнее, когда я на взводе. Но всему виной творческое начало моей личности.

— Ваша семья согласна с этим мнением? — задавая этот вопрос, я прекрасно знал о том, что муж практически притащил ее в больницу.

— Моя семья считает, что у меня биполярное расстройство и мне надо принимать литий.

— А вы как думаете?

— Возможно, так и есть, но я сомневаюсь.

Даже Мэтт иногда демонстрировал проблески мимолетного озарения во время наших бесед: «Порой я действительно становлюсь параноиком. Это все мои нервы».

Проблеск осознания — это открытая дверь на пути к изменениям. Исследования в основной своей массе показывают, что чем больше у человека с тяжелым психическим расстройством понимания особенностей болезни и необходимости лечения, тем лучше прогноз. Пациентам с большей осознанностью требуется меньше времени на лечение в стационаре, и они гораздо реже подвергаются госпитализации в целом. Никто не знает наверняка, почему так происходит, но догадаться о причине несложно, особенно в свете последних научных работ, подтверждающих, что понимание тех или иных аспектов болезни способствует искренней вовлеченности в терапевтический процесс. По результатам работы, проведенной в нашем исследовательском центре, мы обнаружили, что осведомленность о позитивных эффектах препаратов с наибольшей вероятностью ведет к старательному соблюдению назначений врача.

Что касается психических заболеваний, то многим кажется, будто именно побочные эффекты, а вовсе не отсутствие адекватного понимания являются основной причиной отказа пациентов от приема медикаментов. Однако нам удалось выяснить, что побочные эффекты имеют крайне незначительный вес при принятии пациентом решения бросить лечение, в то время как недостаточное понимание служит гораздо более точным предвестником отказа пить лекарства.

Эти результаты были проверены многократно. Побочные эффекты, безусловно, важны, но их роль в отказе от лечения сильно преувеличена. Я уверен в справедливости этого утверждения, так как люди с недостаточным пониманием своего состояния, устав от попыток убедить докторов и близких в своей адекватности, начинают рассуждать о побочных эффектах, поскольку знают, что тогда к ним прислушаются. В некотором смысле они делают то, чему я буду учить вас во второй части этой книги, но в обратную сторону. Люди с психическими расстройствами и недостаточным пониманием своего состояния учатся говорить на языке врачей, фокусируясь на тех аспектах, которые готовы обсуждать медицинские работники (а также родственники).

Слабое осознание влияет и на соблюдение других лечебных процедур. Например, профессора Йельского университета Пол Лисейкер и Моррис Белл оценивали пациентов с шизофренией, которые были стабилизированы и зачислены в программу профессиональной реабилитации. Испытуемые, показывавшие недостаточное осознание болезни, несмотря на заявленное желание работать, крайне слабо придерживались программы психосоциального лечения (мероприятия дневного стационара, трудотерапия и т. п.), на участие в которой они давали предварительное согласие. Исследователи пришли к заключению, что люди со слабой рефлексией более других склонны испытывать проблемы с продолжением курса лечения вне зависимости от того, идет речь о медикаментах или психотерапии.

Согласно другому мифу, чем больше выражена у человека тяжесть заболевания, тем хуже у него обстоит дело с осознанием болезни. Большинство исследований говорит об ошибочности этого представления. Если намеренно не работать с уровнем осознания у пациентов, в большинстве своем он не меняется — больные с недостаточной рефлексией имеют более низкий уровень понимания даже в стабильном состоянии. Находятся их симптомы под контролем или нет, они упорствуют в убеждении, что на самом деле не нуждаются в лечении. Они могут признавать, что были больны в прошлом, но не считают себя таковыми в настоящем.

Я возлагаю надежды на то, что благодаря сохранению внимания научного сообщества к этой крайне важной проблеме фармакологическая терапия для людей со слабой рефлексией будет становиться все эффективнее.

В исследовании, организованном профессором Джозефом МакЭвоем и его коллегами в Университете Дьюка, пациенты с шизофренией наблюдались от двух с половиной до трех с половиной лет после выписки из больницы. Хотя симптомы психоза стали менее выраженными в процессе лечения в стационаре практически у всех пациентов, те, кто был доставлен в больницу и содержался в ней недобровольно, не показали улучшений в понимании своей болезни. Более того, столь же низкий уровень понимания устойчиво сохранялся у них и в дальнейшем.

Неудивительно, что в ходе последующего наблюдения оказалось, что этих пациентов чаще, чем остальных, вновь подвергали госпитализации против их воли. Авторы работы пришли к выводу, что неспособность осознавать себя больным является устойчивой у многих пациентов с шизофренией, и чаще всего она и приводит к принудительному лечению.

Соглашусь с доктором МакЭвоем. Я изучил вопрос и ознакомился с научной литературой на эту тему — и оказалось, что результаты большинства исследований за редким исключением совпадают. Но это не означает, что мы должны оставить надежду на помощь лекарственных препаратов для увеличения понимания болезни пациентом. Появились новые данные, которые вселяют надежду и требуют дальнейшей проверки (о них пойдет речь в главе 11). Остается уповать на то, что благодаря сохранению внимания научного сообщества к этой крайне важной проблеме фармакологическая терапия для людей со слабой рефлексией будет становиться все эффективнее.

Очередной миф, опровергнутый результатами последних исследований, касается убежденности в том, что, если страдающий тяжелым психическим заболеванием начинает осознавать свою болезнь, это приводит к деморализации, депрессии и суицидальным мыслям. Несомненно, суицид является очень серьезной проблемой и при депрессии, и при шизофрении: заметьте, приблизительно один больной шизофренией из десяти кончает жизнь самоубийством.

Тем не менее меня и большинство клиницистов учили, что недостаточная осведомленность у пациентов с хроническими психическими расстройствами хоть и создает проблемы для соблюдения врачебных предписаний, возможно, ниспослана им самим богом именно с точки зрения предотвращения суицида. Эта идея основывалась на том, что пациенты, не осознающие свою болезнь, с меньшей вероятностью впадут в депрессию и совершат суицид, чем больные, в полной мере понимающие всю тяжесть своего состояния.

На самом же деле в исследовании, специально организованном нами, не проявилась связь между осознанием болезни пациентом и появлением у него суицидальных мыслей и поведения. В ходе этой научной работы мы пришли к следующему выводу: слабое понимание вовсе не является защитным фактором, как считали раньше. Таким образом, полученные данные идут вразрез с распространенной практикой позволять пациентам, не осознающим свою болезнь и отказывающимся от лечения, заботиться о себе без чьей-либо помощи.

В мою бытность студентом общепринятая парадигма гласила, что успешное лечение бредовых идей о грандиозности (наподобие «я женат на богатой и знаменитой») увеличивает риск суицида. Мать Анны-Лизы, о которой я упоминал в первой главе, была одержима бредовой идеей, будто бы ведущий ночного ток-шоу Дэвид Леттерман был ее мужем. Ее принудительно госпитализировали на продолжительный срок и лечили антипсихотическими препаратами. После того как симптоматика болезни снизилась, она покончила жизнь самоубийством. Ее близкие друзья были убеждены, что она совершила суицид, поскольку лекарства лишили ее мира фантазий, созданного ее бредовыми идеями. Другими словами, женщина не смогла вынести столкновения с реальностью, когда поняла, что не является тем человеком, поверить в которого ее заставила болезнь.

Это ужасный и вместе с тем очень распространенный миф, потому что в действительности вовсе не понимание или потеря иллюзий привели мать Анны-Лизы к суициду. Истинным виновником этой трагедии является тот факт, что она не получала последующей адекватной терапии и не работала в тесном сотрудничестве с врачом или психотерапевтом, которому доверяла. Если бы поблизости был специалист, готовый помочь ей разобраться в ее новообретенном понимании реальности, маловероятно, что она утратила бы надежду и оборвала свою жизнь. Невозможно переоценить роль последующего курса психотерапии под руководством надежного профессионала.

Выводы

Достоверные данные, выявленные в процессе исследований, свидетельствуют о том, что более высокий уровень понимания особенностей болезни способствует:

• стабильному соблюдению рекомендаций врача и приему медикаментов;

• более редким госпитализациям;

• более короткому периоду пребывания в стационаре;

• меньшей необходимости в принудительном лечении;

• активному вовлечению в процесс терапии.

Исследования также показывают значимость изучения различных аспектов осознания по отдельности. Теперь мы знаем, что общая осведомленность о наличии заболевания менее важна, чем отслеживание конкретных признаков, сигнализирующих о расстройстве, на ранней стадии и понимание необходимости лечения.

Чтобы помочь любимому человеку, для начала вам нужно разобраться в происхождении проблемы. Как вы узнаете из следующей главы, по данным современной науки недостаточное понимание, наблюдающееся у людей с тяжелыми психическими расстройствами, обычно не связано с защитными механизмами, упрямством, необразованностью, нежеланием сотрудничать или трудным характером.

6 Многие люди относятся к психотическим эпизодам как к «нервным срывам», однако термин «нервный срыв» используется для обозначения состояний, не связанных с психозами. Для приступов психоза характерны галлюцинации, бредовые идеи, спутанные мысли и дезорганизованное поведение.

Глава 3. Истоки проблемы: новое исследование анозогнозии

Это неудивительно, так как именно мозг, тот самый орган, посредством которого мы осознаем себя и наши потребности, поражается при шизофрении и биполярном расстройстве.

(Заявил Э. Фуллер Тори, комментируя недостаточное осознание у людей с тяжелыми психическими заболеваниями[7].)

Вокруг стола вместе со мной сидели две медсестры, помощник терапевта, социальный работник и психиатр. На нашей еженедельной групповой клинической встрече мы обсуждали, достаточно ли хорошо чувствует себя Мэтт, чтобы выписать его из больницы.

— Симптомы Мэтта стали намного менее выражены, — начала Мария, его главная медсестра. — Галлюцинации снимаются препаратами. Он стал более спокойным и не проявляет параноидального поведения.

— Его мать и отец уже приготовились к возвращению сына домой, и доктор Реммерс согласился наблюдать его амбулаторно, — добавила Синтия, социальный работник Мэтта.

— Похоже, у нас есть все основания для выписки, — подытожил руководитель группы доктор Престон и написал рекомендацию в медицинской карте Мэтта.

— Только одна вещь беспокоит меня, — неожиданно вмешалась Синтия. — Вряд ли он будет соблюдать план лечения. Он по-прежнему думает, что с ним все в порядке.

— Он принимает лекарство, — заметил я.

— Сейчас да. Но он крайне упрям и занимает оборонительную позицию. Увидите, через неделю-две он снова скатится по наклонной, — продолжала Синтия.

Я вынужден был согласиться с этим прогнозом, но не разделял ее мнения относительно причин, по которым Мэтт не будет принимать препараты амбулаторно, поэтому спросил:

— По каким признакам вы это определили?

Практически все за столом засмеялись, приняв мой вопрос за шутку.

— Да нет, я серьезно, — сказал я.

Клинический ординатор доктор Брайан Грин, прикрепленный к этому делу, подключился к дискуссии:

— Ну, он не считает, что с ним что-то не так. По убеждению Мэтта, единственной причиной его пребывания в больнице является то, что мать насильно упекла его сюда. Парень полон гордости и упрям. Не поймите меня превратно, он мне нравится, но весьма сомнительно, что мы можем еще хоть как-то помочь ему, пока он пребывает в отрицании. Никто не способен убедить его отнестись серьезно к своей болезни. Ему придется усвоить этот урок на собственном горьком опыте. Не успеете оглянуться, как он вернется обратно.

Доктор Престон отметил, что выписка Мэтта — уже решенный вопрос, и завершил обсуждение:

— Боюсь, в этом вы правы, как и в том, что мы больше ничего не можем предложить ему сейчас. Когда он будет готов отказаться от защитного отрицания своих проблем, у нас появится шанс помочь ему. До тех пор у нас руки связаны. Брайан, вы встречаетесь с Мэттом и его родителями в три часа, чтобы обсудить дальнейший план амбулаторного лечения. Есть вопросы?

Спустя мгновение тишины медицинская карта Мэтта пошла по кругу, чтобы каждый из нас подписал выписной эпикриз.

«Все, что мне нужно, — это устроиться на работу. Я не ненормальный».

В первые годы болезни моего брата (то есть до того, как я начал изучать психологию в университете) я часто думал, что он очень упрям и ведет себя как ребенок. Когда его спрашивали о планах после очередной выписки, его стандартным ответом было: «Все, что мне нужно, — это устроиться на работу. Со мной все в порядке». Другим вариантом в его репертуаре было: «Я собираюсь жениться». Оба желания были естественны и понятны, но не были осуществимы, учитывая недавние обстоятельства, тяжесть его заболевания и отказ от приема медикаментов. Возможно, когда-нибудь в будущем он смог бы оценить свои перспективы более объективно, но пока он не был активно вовлечен в назначенное ему врачами лечение, это было маловероятно.

Невыносимо было обсуждать с Генри, почему он не принимает лекарства. Из-за ограниченного на тот момент опыта моего общения с больными людьми единственной приходившей мне в голову причиной, объяснявшей его категорический отказ пить препараты, было его упрямство и оборонительная позиция. Говоря откровенно, мне казалось, что ему просто «вожжа под хвост попала». Впрочем, мою убежденность в упрямстве брата можно считать везением для всех нас. Порой близкие больного чувствуют глубокую обиду, относя несговорчивое поведение любимого человека к его безразличию и эгоизму. Анна-Лиза, например, как и многие дети людей с тяжелыми психическими расстройствами, часто задавалась вопросом, неужели мама совсем не любит ее, раз не хочет постараться выздороветь. Только после самоубийства матери Анна-Лиза начала понимать реальное положение дел. Что касается меня, то, приступив к профессиональной работе в этой сфере и обследовав множество пациентов психиатрического отделения, я перестал доверять подобным теориям. Никогда не видел смысла в нелепых обвинениях в незрелости личности или недостатке любви. Едва ли можно осуждать таких больных, как Мэтт и мой брат, за их странные выдумки о лечении и неадекватную оценку своего состояния.

Необязательно верить мне на слово. Давайте посмотрим на результаты научных исследований, позволяющие ответить на вопрос о происхождении проблемы недостаточного понимания и отказа соблюдать назначения врача.

Исследование причин слабой рефлексии

Мы с коллегами обнаружили три вероятные причины недостаточного понимания болезни у людей с тяжелыми расстройствами психики. Во-первых, решающую роль может играть стремление защититься — в конце концов, звучит разумно, что тяжелобольной человек будет отрицать мрачные перспективы и постарается не задумываться о дальнейшем развитии событий в его жизни под влиянием болезни.

Во-вторых, различия в культурном и образовательном плане между психически нездоровым человеком и людьми, которые пытаются помочь ему, вполне могут вести к недопониманию. Одной из главных причин недостаточной осознанности считают разницу в мировосприятии и системы ценностей. Например, Анна-Лиза всегда верила, что слабое осознание ее матери было скорее не отрицанием, а предпочтением интересного фантастического мира, подаренного ей болезнью. Когда ее симптомы усиливались, мир становился магическим местом, полным приключений, которые ей предстояло пережить, и тайн, ожидавших раскрытия. В результате Анна-Лиза всегда старалась не ставить под сомнение бредовые идеи своей матери, потому что боялась лишить ее этих иллюзий и сделать ей еще больнее.

Третьей возможной причиной является то, что недостаточное понимание болезни является следствием той же мозговой дисфункции, которая провоцирует и остальные симптомы расстройства. Исторически сложилось так, что сначала слабую рефлексию при шизофрении объясняли в психоаналитических терминах. В литературе, как правило, был представлен односторонний взгляд, подкрепленный изобилием примеров, подтверждающих, что слабое осознание коренится в защитном отрицании, но вплоть до настоящего времени это утверждение не проверялось с помощью контролируемых испытаний.

Повседневные защитные механизмы не несут ответственности за критический дефицит осознания, сплошь и рядом присущий таким пациентам.

Две мои аспирантки, Хрисула Касапис и Элизабет Нельсон, в своих диссертационных исследованиях использовали разные подходы к этому вопросу. Доктор Касапис изучала у испытуемых общий уровень выраженности защит, в то время как доктор Нельсон фокусировалась на проблеме стигматизации.

Ни один из подходов не выявил каких-либо значимых связей. Пациенты с высоким уровнем защит обычно были склонны к слабому осознанию ничуть не больше, чем испытуемые со слабовыраженным или полным отсутствием защитного поведения. Схожим образом то, насколько стигматизирующими пациенты считали свои симптомы, не слишком влияло на осознание ими своей болезни. Время от времени все мы занимаем оборонительную позицию, и некоторые люди более склонны к отрицанию, чем другие: та же закономерность справедлива и в отношении людей с тяжелыми психическими расстройствами. Так или иначе, «повседневные» защитные механизмы не несут ответственности за критический дефицит осознания, сплошь и рядом присущий таким пациентам.

Культурные различия между тем, кто проводит обследование, и пациентом также могут играть роль в ошибочном определении человека как имеющего слабое осознание. Другими словами, пациент может достаточно хорошо понимать большую часть или даже все составляющие своего психического заболевания, но в его субкультуре называют их каким-либо иным образом. Следовательно, он не будет использовать термин «психическое расстройство», чтобы описать свое состояние. Вместо этого он может сказать: «У меня проблемы с нервами». Живя в системе определенных религиозных воззрений (например, типичных для некоторых стран Карибского бассейна), больной и вовсе может дать следующее толкование: «Я одержим злыми духами». В любом исследовании на тему осознания необходимо учитывать субкультуру, к которой принадлежит больной.

Забавно, что многие пациенты с недостаточным пониманием характера собственной болезни прекрасно диагностируют это же расстройство у других!

С проблемой влияния культуры тесно связан вопрос общей осведомленности пациента в этой сфере. Говорили ли пациенту когда-нибудь, что у него (нее) расстройство? Если да, то учили ли его (ее) распознавать и называть симптомы заболевания? Судя по моему опыту, обычно всем пациентам объясняют сущность и признаки их заболевания — в том числе и тем, у кого отсутствует понимание. Тем не менее такие пациенты нередко склонны утверждать, что им не сообщали этой информации. Бывают больные, категорически не согласные с диагнозом и заверяющие, что знают о своем состоянии лучше докторов. Забавно, что многие пациенты с недостаточным пониманием характера собственной болезни прекрасно диагностируют это же расстройство у других!

Итак, стоит вам лишь на мгновение отойти и посмотреть на ситуацию со стороны, и ответ на вопрос, является ли половина пациентов психиатрических отделений неосведомленными о своей болезни из-за отсутствия соответствующей информации, станет очевиден. Предположим, вы рассказываете другу или родственнику об изжоге, и он, считая это тревожным знаком, убеждает вас проконсультироваться у врача. Последовав его совету, вы получаете диагноз от профессионала, который считает, что проблема в заболевании сердца, и объясняет, что жжение связано со стенокардией. После этого вы перестанете жаловаться на изжогу и начнете пользоваться словом «стенокардия». Далее вы, учитывая новую информацию, назначите визит к кардиологу и отмените намеченное посещение гастроэнтеролога.

Почему тогда многие людей с шизофренией и биполярным расстройством не действуют по такой же схеме? Зачем они упорствуют, называя свою болезнь, образно выражаясь, «изжогой», несмотря на факты, идущие вразрез с этим?

Представление о себе, застывшее во времени

В статье, опубликованной в 1991 году, мы с коллегами выдвинули гипотезу о том, что слабая рефлексия у людей с тяжелыми психическими заболеваниями является следствием так называемого «сломанного мозга». Мы пришли к убеждению, что всеобъемлющий недостаток понимания и сопровождающие его идеи, лишенные всякой логики, которыми больные пытаются объяснить свою госпитализацию, проистекают из дисфункции мозга. В то время мы еще не рассматривали вероятность чисто неврологических причин, вызывающих слабое осознание при биполярном расстройстве. Однако мы интуитивно догадывались, что есть все основания верить в состоятельность нашего предположения: наблюдаемые тенденции, характерные для пациентов с шизофренией, были следствием скорее мозговой дисфункции, чем упрямства, действия защитных механизмов или неосведомленности о психических расстройствах в целом. Оказывается, нейронные связи, ответственные за запись и обновление «я-концепции», у таких пациентов не работают должным образом.

Например, моя «я-концепция» включает следующие убеждения: я способен удержаться на своей работе; вернувшись к обучению, я был бы успешным студентом; моего образования и опыта достаточно, чтобы быть компетентным терапевтом; в целом я социально адекватен, когда взаимодействую с другими.

А каковы ваши представления о себе и своих способностях? Вы уверены в том, что можете сохранить работу? Как вы отреагировали бы, скажи я вам, что вы не правы и не пригодны для работы и у вас нет шансов никуда устроиться, пока вы не начнете глотать таблетки, которые я для вас приготовил? Более того, вам придется принимать это лекарство очень долгое время — скорее всего, до конца жизни!

Каков был бы ваш ответ? Не исключено, что он весьма походил бы на заявление Генри, брошенное на мое категоричное утверждение, что он-де никогда не найдет работу, пока не будет строго соблюдать схему лечения: «Да ты сошел с ума!»

Вы наверняка приняли бы мои слова за шутку, а после моих заверений в абсолютной серьезности решили бы, что я спятил. Вы же знаете, что можете работать — для вас это очевидный факт. И если бы я привлек к нашему спору других людей, включая родственников и докторов, вы могли бы почувствовать, что вас преследуют, и испугаться.

Это в точности тот опыт, который переживают многие люди с тяжелыми психическими расстройствами, беседовавшие со мной. Их нейропсихологическая дефицитарность законсервировала их «я-концепцию» — то есть представление о том, что они могут и чего не могут делать, и сделала в буквальном смысле застывшей во времени. Им кажется, что они располагают всеми возможностями и перспективами, которыми они счастливо пользовались до начала проявления болезни. Поэтому мы и слышим от наших близких самые нереалистичные планы на будущее.

Если человек может спутать свою жену со шляпой…

Если вы никогда не общались с человеком, пережившим инсульт, опухоль головного мозга или травму головы, то вы, вероятно, с трудом поверите в то, что я сейчас сказал. В таком случае я рекомендую вам прочитать книгу «Человек, который принял свою жену за шляпу», написанную ныне покойным неврологом Оливером Саксом (из-под его пера также вышла книга, по мотивам которой снят фильм «Пробуждение»). У доктора Сакса был дар изображать в ярчайших деталях внутреннюю жизнь людей с повреждением мозга.

Описывая случай, отраженный в названии книги, доктор Сакс рассказал о мужчине, у которого диагностировали рак в зрительных отделах головного мозга. Когда автор впервые встретил доктора П., этот профессор музыки не мог объяснить, почему его направили в клинику для оценки состояния здоровья. Он казался нормальным — не было ничего необычного в его речи — и демонстрировал высокий уровень интеллекта. Однако по мере прохождения неврологического осмотра у него были выявлены странные особенности восприятия. Когда его попросили снова надеть свои ботинки, он замешкался, пристально глядя на свои ноги с не вполне уместной сосредоточенностью. Когда доктор Сакс поинтересовался, может ли он чем-нибудь помочь, доктор П. отклонил предложение и принялся оглядываться по сторонам. В конце концов пациент вцепился в свою ногу и спросил: «Это мой ботинок, нет?» Когда ему показали, где на самом деле стоял его ботинок, он ответил: «Я думал, это моя нога».

Зрение доктора П. не было нарушено — поврежденным оказался механизм восприятия, который конструировал образы и относил их к категориям. Позже, сидя с женой в кабинете доктора Сакса, пациент решил, что пора уходить, и потянулся за своей шляпой. Но вместо шляпы он схватил голову жены и пытался приподнять ее. Судя по всему, он принял голову жены за шляпу! В дискуссиях на тему слабого осознания тяжелого психического расстройства я часто привожу этот пример: «Если повреждение мозга может вызвать ситуацию, когда человек путает жену и шляпу, легко представить, что больной может ошибочно принимать свой прошлый образ за текущую реальность».

В конце 1980-х годов я интенсивно работал с неврологическими пациентами, применяя психологические тесты, предназначенные для выявления нарушений, вызванных повреждением мозга. Мое внимание привлекло сходство между анозогнозией (то есть неосведомленностью больного о нарушениях, симптомах или признаках заболевания) и слабым осознанием у людей с тяжелыми психическими расстройствами. Анозогнозия имеет поразительное сходство с недостаточным пониманием, которое мы обсуждаем. Это сходство касается как симптоматики, так и неврологической составляющей.

Например, пациенты с анозогнозией часто дают странные объяснения (неврологи называют их конфабуляциями) любых наблюдений, противоречащих их убежденности в том, что они не больны. Один 42-летний мужчина, проходивший у меня обследование, в свое время попал в автомобильную катастрофу и пережил серьезную травму головы, следствием которой стало повреждение тканей правой лобной, теменной и височной долей мозга, что привело к параличу левой половины тела. Спустя неделю после катастрофы я спросил, может ли он поднять левую руку, и он ответил: «Да». Когда я попросил его сделать это, он остался лежать без движения, будучи неспособным хоть как-то пошевелить своей парализованной рукой. Я указал ему на то, что он не поднял руку, но он не согласился со мной. Тогда я предложил ему попытаться снова, при этом следя за своей рукой. Увидев своими глазами, что не может двигать ею, он занервничал. Я поинтересовался, почему же он не поднял руку, и сначала он не хотел отвечать. Наконец, повинуясь моим настойчивым расспросам, мужчина дал объяснение: «Я знаю, это прозвучит странно, но вы, должно быть, привязали ее или что-то в этом духе».

Обратимся к истории вопроса. Анозогнозия сопутствует человечеству с тех самых пор, когда наш биологический вид впервые воспользовался преимуществами сознания. Более двух тысяч лет назад Сенека, рассуждая о моральной подоплеке представлений человека о самом себе, описывал случай анозогнозии вследствие гемианопсии (слепоты, вызванной повреждением мозга): «Совершенно невероятно, как такое может быть… Она не знает, что слепа. Поэтому снова и снова она просит охранника проводить ее в другое место. Она заявляет, что у меня дома темно». Как же человек может не понимать, что ослеп? И почему, столкнувшись с очевидным фактом, он будет пытаться давать объяснения в обход собственной проблемы?

Когда представления человека о себе застревают во времени, ему ничего не остается, как игнорировать любые опровержения или изобретать самые странные объяснения новым фактам, которые противоречат его закостеневшим убеждениям.

Мужчина, парализованный после автомобильной аварии, был не способен понять, что больше не может двигать левой стороной тела. Обездвиженность не вписывалась в его «я-концепцию» (гласившую, что его рука и нога функционируют в прежнем режиме), поэтому он пытался найти убедительный довод для опровержения, идущего вразрез с его представлениями. Он был совсем как слепая женщина, не осознававшая своей слепоты и склонная верить скорее нелепицам, чем правде (например, что в доме было темно).

Каждый день люди с расстройствами психики выдумывают изощренные объяснения, стремясь укрепить свою уверенность в том, что они такие же нормальные, как и все остальные. Когда представления человека о себе застревают во времени, отрезанные от новой важной информации, ему ничего не остается, как игнорировать любые опровержения или изобретать самые странные объяснения новым фактам, которые противоречат его закостеневшим убеждениям. В результате многие люди, страдающие хроническими заболеваниями психики, дают самую невероятную трактовку своей госпитализации — например, конфликты с родителями, неправильная оценка их действий и т. п. Как и пациенты с анозогнозией, они выглядят ригидными в своей неосознанности, неспособными интегрировать новую информацию, которая идет вразрез с их ошибочными убеждениями.

Еще одно сходство между пациентами с анозогнозией и больными, страдающими тяжелыми психическими расстройствами, касается паттерна слабой рефлексии «лоскутного характера». Участки провалов в понимании и адекватного осознания находятся близко друг к другу. Например, пациент с анозогнозией может быть в курсе нарушений памяти, но не признавать существование паралича. Мы видели множество больных шизофренией, которые в полном соответствии с указанным принципом распознают ее отдельные симптомы и вместе с тем продолжают полностью игнорировать другие.

К анозогнозии может привести повреждение определенных отделов мозга. По этой причине исследования анозогнозии дают отправную точку для выдвижения гипотез о мозговых структурах, отвечающих за осознание у людей с тяжелыми психическими расстройствами. У пациентов с анозогнозией часто обнаруживают патологические изменения (то есть повреждения того или иного характера) лобных долей головного мозга. Интересно, что, по данным исследований, функции этих же самых областей страдают и у людей с тяжелыми заболеваниями психики.

Анализируя одно из исследований пациентов неврологического отделения больницы Хиллсайд в Квинсе, Нью-Йорк, проведенное профессором Уильямом Барром и профессором Александрой Эконому, я сравнил характер неосознанности у пациентов из трех групп с повреждениями трех разных отделов мозга. Это исследование получило финансирование от Фонда Стэнли; среди поставленных задач планировалось идентифицировать мозговую дисфункцию, которая с наибольшей вероятностью вызывает недостаток рефлексии. Как и ожидалось, пациенты с поражениями лобных долей оказались более подвержены проблемам с осознанием своего заболевания, чем больные с повреждением затылочных долей мозга. Давайте рассмотрим пример.

71-летнего мужчину по имени Джордж, пережившего инсульт, попросили нарисовать часы — такие же, как на левой стороне рисунка, приведенного ниже. Перед тем как он приступил к заданию, у него спросили: «Как вы думаете, будет ли вам трудно скопировать этот рисунок?»

Ответить на этот вопрос Джорджу предложили по 4-балльной шкале: 0 — никаких трудностей, 1 — некоторые трудности, 2 — довольно серьезные трудности, 3 — не смогу выполнить задачу. Он выбрал вариант «0» и заверил, что никаких затруднений не предвидится. Правая сторона изображения содержит рисунок, который он сделал, приложив огромные усилия.

Странно, что он не догадывался о последствиях инсульта, лишившего его способности выполнять простые задания подобного рода. Еще более удивительной оказалась беседа с ним после рисования. На вопрос, было ли ему сложно изобразить часы, он ответил: «Нет, совсем не сложно». Дальнейшие расспросы выявили, что он не видел или не мог осознать разницу между своим рисунком и образцом.

Экспериментаторы указали Джорджу на то, что цифры на его рисунке «уплыли» мимо круга. Тогда он занервничал и воскликнул: «Постойте, разве это мой рисунок? Куда вы дели тот, который я нарисовал? Вы его подменили!» Это пример конфабуляции. Конфабуляции являются продуктом «рефлекторной» деятельности мозга, которая заполняет пробелы в воспоминаниях и нашем восприятии окружающего мира. Практически все конфабулируют в незначительной степени — вы наверняка слышали, как люди прерывают собственные рассказы о прошедших событиях фразами наподобие: «Стоп, вру. Сам не знаю, зачем я так сказал. Все было не так!» Это пример случая, когда человек осознает, что сообщил ложные сведения, и исправляет сам себя.

Конфабуляции являются «сконструированными» воспоминаниями и/или опытом, которые особенно характерны для людей с мозговыми дисфункциями. Однако больные обычно не исправляют себя, потому что не чувствуют в этом необходимости, ведь они не замечают своих ошибок. Джордж не обманывал, обвиняя исследователей в подмене рисунка. Это единственное объяснение, которое имело для него смысл, поэтому на мгновение он и сам поверил в его правдивость.

Он действовал, руководствуясь убеждениями, которые имели отношение скорее к его прошлому образу «я», чем к реальному.

В своей книге «Принципы психологии» Уильям Джеймс отмечал:

«В то время как часть информации об объекте, находящемся перед нами, поступает через органы чувств, другая часть воспринимаемого образа (и, возможно, большая) всегда дополняется воображением».

Этот вывод является одним из ярчайших примеров проницательности Джеймса. Джордж «видел» свой рисунок при помощи органов зрения. Однако его восприятие часов — образ объекта, который он создал в своей голове, — в целом разительно отличалось от того, что видели его глаза. Уверенность, что он легко может скопировать простое изображение часов, была частью «я-концепции» Джорджа.

И в вашей «я-концепции» существует такая же убежденность. Вы можете не считать себя художественно одаренным человеком, но, конечно же, не сомневаетесь, что способны сделать простую копию рисунка, если вас об этом попросят. В некотором смысле эта уверенность застряла в сознании Джорджа вне всякой связи с визуальными сигналами и осталась неизменной после пережитого им инсульта. Он действовал под влиянием убеждений, которые были привязаны к его прошлым возможностям, а не к настоящим ограничениям. Испытуемый видел числа, выплывающие из его однобокого циферблата, но воспринимал их там, где им надлежало быть: внутри симметричного круга. Наш мозг устроен так, что он стремится упорядочить образы восприятия и даже помогает их сконструировать.

Вот простой пример, иллюстрирующий этот факт. Ответьте на вопрос: какая буква изображена в квадрате, который вы видите?

Если вы ответили «Е», то, значит, вы видите то же самое, что видит большинство людей, выполняющих это задание. А ведь в реальности буквы «Е» нет на рисунке. На самом деле там изображены две линии, никак не связанные между собой: длинная с двумя прямыми углами (квадратный вариант буквы «С») и короткая. Вы ответили «Е», скорее всего, потому, что ваше восприятие «дорисовало» недостающие детали, чтобы получился знакомый образ. Алгоритмы обработки визуальных образов и память об эталонных образах, действующие в вашем мозгу, «заполнили пробел» между линиями, помогая вам дать ответ на вопрос.

Впрочем, для доказательства неврологической подоплеки слабого осознания при тяжелых психических расстройствах нам с коллегами потребовались более весомые основания, чем просто фиксируемые при наблюдении проявления, одинаковые у таких пациентов и неврологических больных. Нам нужны были проверяемые гипотезы и подтверждающие их данные.

Зная о том, что для большинства пациентов с шизофренией характерны низкие результаты в нейропсихологических тестах на функционирование лобных долей мозга, мы предположили, что должна существовать сильная корреляция между различными аспектами неосознания болезни и выполнением этих тестов.

Профессор Дональд Янг и его коллеги из Торонто протестировали и подтвердили нашу гипотезу. Они обследовали пациентов с шизофренией, чтобы проверить, есть ли связь между успешностью выполнения упомянутых нейропсихологических тестов и уровнем понимания болезни, и результат показал выраженную корреляцию между ними. Особо стоит отметить тот факт, что эта взаимосвязь не зависела от других когнитивных функций, которые они проверяли, включая общий IQ. Другими словами, проблемы с пониманием скорее возникали из-за дисфункции префронтальных отделов лобных долей, чем сигнализировали о нарушениях мыслительных операций в целом. Совокупность этих результатов явилась надежным доказательством предположения, что слабое осознание болезни и, как следствие, отказ от лечения скорее свидетельствуют об ошибках мышления, чем становятся осознанным выбором, сделанным пациентом на основании актуальной информации.

Тем не менее одна ласточка весны не делает, равно как и одно исследование не дает оснований для заявления об абсолютной истинности любой гипотезы. Следующим шагом в поиске неопровержимых доказательств того, что слабая рефлексия больных свидетельствует о дисфункции лобных долей мозга, стала проверка данных, полученных Янгом и его коллегами, на новой группе пациентов.

В конце концов выяснилось, что различные группы исследователей неоднократно подтверждали (см. список ниже) нашу гипотезу о наличии связи между слабым пониманием и дисфункцией лобных долей (а также снижением количества серого вещества в коре больших полушарий головного мозга). Приведенный здесь список исследований с аналогичными результатами, несомненно, пополнится новыми работами к тому времени, когда вы будете читать эти строки.

В области психиатрии редко встречаются многократные повторения одинаковых результатов у независимых исследователей; таким образом, тот факт, что различные ученые выявили, по существу, одинаковые закономерности, дублируя открытия группы Янга, говорит в пользу существующей взаимосвязи между осознанием и лобными долями мозга. В нескольких исследованиях данная корреляция не была обнаружена, но в тех случаях наиболее вероятной причиной послужили методологические ошибки при организации проводимых работ.

Дисфункция лобных долей и недостаточное осознание

• Young et al. Schizophrenia Research, 1993.

• Lysaker et al. Psychiatry, 1994.

• Kasapis et al. Schizophrenia Research, 1996.

• McEvoy et al. Schizophrenia Bulletin, 1996.

• Voruganti et al. Canadian Journal of Psychiatry, 1997.

• Lysaker et al. Acta Psychiatr Scand, 1998.

• Young et al. Journal of Nervous and Mental Disease, 1998.

• Bell et al. Chapter in: Insight & Psychosis, Amador & David, Eds. 1998.

• Morgan et al. Schizophrenia Research, 1999a & 1999b.

• Smith et al. Journal of Nervous and Mental Disease, 1999.

• Smith et al. Schizophrenia Bulletin, 2000.

• Laroi et al. Psychiatry Research, 2000.

• Bucklet et al. Comprehensive Psychiatry, 2001.

• Lysaker et al. Schizophrenia Research, 2003.

• Drake et al. Schizophrenia Research, 2003.

• Morgan and David (review) in Insight and Psychosis, 2nd Edition (Oxford University Press, 2004).

• Keshavan et al. Schizophrenia Research, 2004.

• Aleman et al. British Journal of Psychiatry, 2006.

• Pia & Tamietto, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 2006.

• Shad et al., Schizophrenia Research, 2006.

• Sartory et al. Schizophrenia Bulletin, 2009.

• Bora Schizophrenia Research, 2017.

• Asmal et al. Schizophrenia Research, 2017

Анатомические различия мозговых структур и слабое осознание

На сегодняшний день появилось огромное количество литературы, в которой слабое осознание при шизофрении и других психотических расстройствах связывается со структурными нарушениями мозга, обычно затрагивающими лобные доли (среди них, в частности, исследование Асмал и коллег). Например, данные визуализации мозга и посмертных исследований выявляют отличия в мозговых структурах пациентов с шизофренией, осознающих факт болезни, по сравнению с теми, у кого этого понимания нет.

С 1992 по 2017 гг. велась активная работа по исследованию устройства мозга людей, страдающих шизофренией. Было организовано 22 сравнительных исследования, в которых сопоставлялись пациенты с четким представлением об имеющемся заболевании — и с недостаточным пониманием своего состояния. Во всех работах, кроме двух, были обнаружены значительные различия в одной или более анатомических структурах (между субъектами с адекватным пониманием и слабым осознанием). Изучаемые анатомические структуры включали островок, переднюю поясную кору, медиальную префронтальную кору и заднюю теменную кору. Испытуемыми в трех из вышеупомянутых исследований были люди, больные шизофренией, которые никогда не получали медикаментозного лечения; таким образом, была опровергнута гипотеза о том, что подобные различия в мозговых структурах обусловлены терапией. Более детальный обзор этого и других исследований визуализации мозга (с использованием МРТ, КТ и позитронно-эмиссионной томографии) можно найти в книге «Осознание и психоз» под редакцией Ксавье Амадора и Энтони Дэвида[8].

Вышеупомянутое исследование и другие новые научные работы, связывающие недостаток осознания с нарушением мозговых структур, подводят нас к единственному выводу. У большинства пациентов с шизофренией и имеющими к ней отношение психотическими расстройствами трудности с пониманием и вследствие этого — отказ от соблюдения назначений врача уходят корнями в дисфункцию мозговых структур и не имеют никакого отношения к упрямству и отрицанию.

Анозогнозия и диагностическое руководство (DSM)

Если вам приходится иметь дело со специалистом, цепляющимся за устаревшую идею о том, будто бы тяжелые и стойкие проблемы с осознанием вызваны «отрицанием» (защитным механизмом), попросите его ознакомиться с разделом «Шизофрения и сопутствующие расстройства» в справочнике DSM-IV-TR. Это руководство имеется у большинства клиницистов. Предложите ему прочесть стр. 304:

Сопутствующие признаки и расстройства

«Большинство индивидуумов с шизофренией не имеют адекватного представления о своей болезни и не считают, что они страдают от психотического расстройства. Данные исследований указывают на то, что слабое осознание является скорее проявлением заболевания, чем копинг-стратегией… по аналогии с недостаточной осведомленностью о неврологических дефицитах, которая наблюдается при инсультах и называется анозогнозией».

Допустим, человек, которому вы пытаетесь сообщить современные научные знания, демонстрирует усиленное сопротивление. Кроме того, он внимательно прочел всю предыдущую информацию и произносит с хитрой улыбкой: «Да, но я также вижу доктора Амадора в числе соавторов этого раздела Руководства — видимо, он просто изложил свои мысли. Это ничего не доказывает!»

В таком случае покажите собеседнику введение к этой редакции справочника. Тогда он узнает, что каждое внесенное в эту версию DSM дополнение подверглось серьезному рецензированию, прежде чем попасть в новое издание. Эксперты, входившие в состав оценочной комиссии, предварительно получили предложенный текст в комплекте со всеми исследованиями и научными статьями, подтверждавшими обоснованность изменений, которые мы с соавторами намеревались внести. Все нововведения должны были быть подкреплены надежными и достоверными результатами исследований.

Таким образом, несмотря на то что специалисты в нашей сфере не спешат расставаться с устаревшими теориями о слабом осознании при подобных расстройствах (относя его скорее к отрицанию, чем к анозогнозии), мы все-таки движемся в сторону прогресса.

А теперь давайте посмотрим на последнее (на данный момент) издание DSM, опубликованное в 2013 г. Это стереотипное издание Руководства, которое широко используется в настоящее время. Вот что говорит DSM-5 о «недостаточном осознании» при шизофрении (стр. 101):

Сопутствующие признаки и расстройства

«Неосведомленность о наличии заболевания обычно является скорее симптомом, чем копинг-стратегией. Ее можно сравнить с недостаточным пониманием неврологических дефицитов при повреждении мозга, обозначаемом термином «анозогнозия»… Этот симптом, как правило, предвещает несоблюдение назначенных рекомендаций и лечения. Он также служит прогностическим признаком более высокой частоты рецидивов, увеличения количества случаев принудительного лечения, снижения психических функций, агрессии и неблагоприятного течения болезни».

Анозогнозия или отрицание

Мне часто задают вопрос: «Как я могу понять, что имею дело с анозогнозией, а не с отрицанием?» В таком случае следует обратить внимание на три основных признака:

1. Недостаток понимания имеет тяжелую и устойчивую форму (он длится месяцами или годами).

2. Убеждения («я не болен», «у меня нет симптомов» и т. п.) являются фиксированными и не меняются даже после того, как человек сталкивается с очевидными свидетельствами их несостоятельности.

3. Типичны объяснения, лишенные логики, или конфабуляции, которые пытаются опровергнуть факт болезни.

В идеале вы можете узнать, выявило ли нейропсихологическое тестирование дисфункцию. Однако вне зависимости от того, имеет ли проблема неврологические корни или проистекает из упрямого стремления к самозащите либо является следствием действия обоих этих факторов, возникает самый важный вопрос: как помочь человеку согласиться на лечение? Этому посвящена следующая часть книги.

Помните, что причина тяжелого и устойчивого «отрицания» может быть менее важна, чем то, каким способом вы будете с ним справляться. Для движения вперед вам необходимо знать одно: человек, которому вы помогаете, не понимает очевидных для вас вещей, и его убеждения изменить невозможно.

Часть II. Как помочь, используя метод 4С

Невозможно всегда получать то, что хочешь. Но стоит попробовать, и вы обнаружите, что вышло именно так, как вам нужно!

Мик Джаггер и Кит Ричардс. The Rolling Stones. «Let it Bleed». 1969

Глава 4. Правильный и ошибочный подходы

«Ответь мне на последний вопрос, — попросил Гарри. — Это реально существует? Или происходит только в моей голове?»

Дамблдор улыбнулся ему… «Конечно, это происходит в твоей голове, Гарри, но с какой стати ты решил, что этого не может случиться в реальности?»

Д. Роулинг. Гарри Поттер и Дары Смерти. 2007

Доктор Карен Холлоуэй подошла, когда я сидел на посту медсестры, многозначительно посмотрела и сказала: «Майкл вернулся. Мне нужно, чтобы вы спустились в приемное отделение и оформили его госпитализацию».

— Майкл Касс? — спросил я, не веря своим ушам.

— Боюсь, что так, — ответила Карен, которую забавляло мое удивление. — Привыкайте к этому, Ксавье. Для некоторых пациентов больница становится родным домом, и Майкл один из них.

Это был 1988 год, и Карен была главным врачом в больнице в Нью-Йорке, где я обучался в интернатуре. До сих пор я вспоминаю ее как одного из наиболее ярких, способных к состраданию и уравновешенных людей, с кем мне когда-либо приходилось работать. Она поставила Майклу диагноз «застрявшего в больничных дверях пациента» вовсе не потому, что хотела позлорадствовать или была лишена сострадания.

Майкл Касс был выписан из больницы всего шестью неделями ранее, после того как провел в лечебном заведении месяц. Покидая больничные стены, он уже не слышал голосов. Бредовые идеи сохранились, но он больше не говорил о них с навязчивым постоянством. Майклу было предписано продолжать терапию и наблюдаться в одной из наших клиник для амбулаторных больных.

Судя по комментарию Карен, я не сумел скрыть разочарования и удивления, что он вернулся так скоро. Я сбежал по лестнице, не дожидаясь переполненных лифтов и перепрыгивая через две ступеньки, с девятого этажа прямо в приемный покой и направился к двери с табличкой «Отделение неотложной психиатрической помощи». За этой дверью, изолированной от остальных неотложных служб, находилось помещение из пяти комнат: четыре отсека для пациентов слева и сестринский пост справа. Войдя, я пригнулся и быстро завернул направо в сестринскую. Мне не хотелось показываться Майклу на глаза, пока у меня не будет возможности поговорить с медсестрой из приемного покоя. Однако услышанный мною отчет не предвещал ничего хорошего.

После выписки Майкл отправился домой жить с родителями, но не явился на первый амбулаторный осмотр. Его родителям было уже глубоко за шестьдесят; они и знать не знали, что сын пропустил визит к врачу. Они спросили Майкла о посещении доктора, но он уклонился от разговора на эту тему. Родители позвонили в клинику, но не получили разъяснений, был ли их 35-летний сын на приеме у врача. Они также были не в курсе, что Майкл не обратился за новым рецептом, когда закончился недельный запас препаратов, выданный ему в больнице при выписке.

Около двадцати минут я потратил на изучение предыдущей карты Майкла, которую медсестра из приемного покоя заказала из архива медицинской документации. Затем, покинув сестринскую, я поприветствовал своего нового-старого пациента:

— Добрый день, Майкл, как ваши дела?

— Доктор Амадор-коридор[9]! Какими судьбами? — ответил он, звонко смеясь и болтая без остановки. — Будьте так любезны вызволить меня отсюда! Я делал свои дела, никому не вредил, полиция истолковала все неправильно. Вытащите меня отсюда, идет? Вы должны постараться вызволить меня, потому что…

Я попытался вставить хоть слово:

— Майкл, Майкл, погодите секундочку, остановитесь!

— Я не должен быть здесь. Они найдут меня здесь, если я останусь. Мне нужно идти, нужно выбраться отсюда, хорошо?

— Майкл, постарайтесь успокоиться и объяснить мне, что случилось.

— А я и объясняю вам, что произошло. Я не должен быть здесь, — бросил он мне в ответ крайне раздраженно.

Мне потребовался практически час, чтобы оформить опросный лист, необходимый в подобных случаях. Я заполнил опросник психического статуса[10], оценил текущие симптомы, выслушал его версию произошедшего и объяснения по поводу того, почему он оказался в приемном отделении неотложной психиатрической помощи. Когда он в очередной раз принялся умолять меня освободить его из больницы, я извинился и сбежал в сестринскую, чтобы записать все подробности нашей первичной беседы.

Майкл снова слышал голоса правительственных агентов, комментировавшие каждое его движение. Во время осмотра я поинтересовался, что говорили голоса в тот момент. Майкл повторил их слова: «Он сидит на кровати, говорит с этим доктором. Он не может спасти нас сейчас». Учитывая, что голоса беспрестанно звучали в его голове, неудивительно, что у него развилась бредовая идея о секретной федеральной службе, которая следила за его действиями и вынашивала планы его устранения.

Я зафиксировал в медицинской карте Майкла повторное появление галлюцинаций и усугубление бредовых идей о правительственных агентах, преследовавших его. Отметил также отсутствие суицидальных мыслей и склонности к убийству, крайне слабое «осознание болезни» и ряд других характеристик, проявившихся в ходе нашего разговора. В графе рекомендаций я записал: «Возобновить курс антипсихотических препаратов и принять пациента на психиатрическое отделение для стабилизации». Имелись в виду те самые таблетки, которые он должен был пить после выписки все эти шесть недель. Затем я вернулся к Майклу, объявил ему свои рекомендации и попросил согласиться на больничный режим на пару недель.

Он отказался, закричав: «Единственное, что со мной не так, это то, что меня убьют, если я останусь здесь еще хоть чуть-чуть!»

Поскольку Майкла нашли скрывающимся в туннеле метро, да к тому же он оказал сопротивление полицейским, когда его оттуда вытаскивали, я пришел к выводу, что мы имеем очень подходящий случай для принудительной госпитализации. К моменту его обнаружения он не ел и не мылся несколько дней — и в конце концов обосновался в опасной близости к действующим путям: как он потом объяснял полиции, «они (федеральные агенты) никогда не догадаются искать меня здесь». Я позвал доктора Холлоуэй, и она согласилась: были подписаны все бумаги, необходимые для того, чтобы задержать его на отделении против его воли на 72 часа. Если по прошествии этого времени он не захочет остаться, а мы еще будем чувствовать, что он представляет опасность для себя из-за психической болезни, он предстанет перед специальным судом по психическому здоровью, и мы попробуем убедить судью назначить ему тридцать дней принудительного лечения.

Когда я объяснил этот план Майклу, он, понятное дело, пришел в ярость. Он был катастрофически напуган и абсолютно уверен, что его убьют, если он останется в больнице. Однако, получив инъекцию соответствующего препарата, он заметно успокоился и был доставлен наверх, в психиатрическое отделение.

Если мы не предпримем какие-то меры, чтобы вовлечь Майкла в лечение, эта госпитализация будет не более эффективной, чем лейкопластырь на рваной ране.

Несмотря на то что текущий кризис был преодолен, если мы не предпримем какие-то меры, чтобы вовлечь Майкла в лечение, эта госпитализация будет не более эффективной, чем лейкопластырь на рваной ране.

Он будет стабилизирован и выписан с назначениями, которые никогда не выполнит; его обяжут явиться на контрольные визиты к врачу, где он ни разу не покажется. И объяснение будет всегда одно и то же: «Я не болен, к чему мне лекарства — мне нужна только защита от федеральных агентов!»

Ошибочный подход

При взаимодействии с Майклом я использовал медицинскую модель, которая в большинстве случаев является ошибочным подходом к пациентам, отрицающим свою болезнь и отказывающимся от лечения продолжительное время. Предполагается, что медицинская модель работает приблизительно следующим образом.

Пациента ставят в известность о диагнозе и схеме лечения, как только медики определились с тем и с другим. Если пациент отказывается, но подходит под законные критерии для принудительного удержания в больнице, врачи берут на себя ответственность за его лечение. В некоторых случаях врачи, действующие из благих побуждений заботы, обязывают пациента проходить через процедуры против его желания. Подобно матери, которая знает, что лучше для ее ребенка, психиатр может взять контроль в свои руки и лечить человека, хочет он этого или нет. По правде сказать, мы подчиняемся схожим, но менее драматичным законам ежедневно (например, правилам, запрещающим вождение в нетрезвом состоянии, а также требующим пристегивать ремни безопасности, носить мотоциклетные шлемы, делать домашним животным обязательные прививки от бешенства).

В соответствии с этой моделью моей следующей задачей было объяснить Майклу его болезнь и потребность в терапии. Вам, должно быть, известна печальная реальность: просвещение по поводу особенностей психического расстройства не помогает, когда дело касается таких больных, как Майкл. И, разумеется, осознание Майкла за двухнедельный период его пребывания в стационаре никак не изменилось.

Борясь с его отрицанием болезни, я рассказал ему о бредовых идеях и галлюцинациях. Объяснил природу проблем, мучивших его, и причины, по которым ему следовало согласиться на предлагаемое лечение. Как и в предыдущую госпитализацию, когда Майкл стал более стабильным, он с готовностью согласился принимать лекарства после выписки из больницы. Когда я говорил ему о своих подозрениях — что он только обещает это сделать, стремясь поскорее выбраться отсюда, Майкл порой смущенно признавался во лжи и даже по-приятельски сообщал мне, что с ним все было бы в полном порядке, если бы люди просто оставили его в покое. Но в большинстве случаев он придерживался официальной линии, утверждая: «Я знаю, что препараты помогают мне, и нужно их принимать». Примечательно, что по мере того как некоторые симптомы снижались за счет действия лекарств, Майклу удавалось лучше притворяться, что он будет прилежно следовать предписаниям врачей.

Этот традиционный подход редко работает с людьми, страдающими тяжелыми психическими расстройствами, которые к тому же не осознают свое заболевание. Он опирается на ошибочное предположение, что пациент обратился к врачу, отдавая себе отчет о наличии проблемы и желая получить помощь. Это подразумевает изначальное сотрудничество, в котором доктор является союзником, а не врагом.

Хотя детали в разных случаях могут различаться, в общих чертах история госпитализации Майкла, за которой последовали несоблюдение предписаний врача при амбулаторном режиме, ухудшение течения болезни и возвращение в больничные стены, встречается очень часто. Так же как и отказ специалистов решать более глобальную проблему: что произойдет с пациентом в дальнейшем, когда они в очередной раз завершат свои манипуляции. Я действовал под давлением медицинской модели, фокусирующейся на задачах диагностики и лечения. Это неверный подход к людям, которые в течение многих лет неустанно отрицают наличие у них каких-либо проблем с психическим здоровьем и утверждают, что не нуждаются в помощи. Этот метод имеет право на существование и показывает неплохой результат в краткосрочной перспективе, но практически бесполезен в долгосрочной, поскольку пациент не считает себя пациентом.

Если вы можете вообразить себе, что с вами происходит нечто подобное, тогда вы получите некоторое представление о том, каково это для человека с психическим расстройством — находиться во власти бредовых идей и анозогнозии.

Представьте, будто я сказал бы вам, что вы не живете там, где вы живете. Вы рассмеялись бы и попросили прекратить эти шуточки. Но что, если бы я предоставил вам предписание суда, обязывающее вас держаться подальше от того места, которое вы указываете в качестве домашнего адреса?

Более того: вы жили с людьми (вероятнее всего, членами семьи) — и вдруг узнали, что они подписали это постановление суда! Что вы подумали бы? Теперь вообразите, как звоните им после инцидента и спрашиваете, почему они подписали эту бумагу, а они отвечают примерно так: «Ты неплохой парень, но если будешь продолжать приходить сюда, мы вызовем полицию. Ты не живешь здесь, и мы не хотим выдвигать обвинений, но нам придется это сделать, если ты вынудишь нас. Пожалуйста, перестань звонить нам. И вообще — тебе нужна помощь!»

Если вы можете вообразить себе, что с вами происходит нечто подобное, тогда вы получите некоторое представление о том, каково это для человека с психическим расстройством — находиться во власти бредовых идей и анозогнозии.

Давайте еще немного продвинемся в этой аналогии. Представьте, что не успели вы прийти домой, как вас тут же арестовала полиция. Милые люди, живущие по вашему адресу, не хотят выдвигать обвинений, поэтому полиция отвезла вас в отделение неотложной помощи. Откликнетесь ли вы на мой совет принимать психиатрические препараты, чтобы избавиться от «бредовых идей» о том, где находится ваш дом (а вы ведь уверены в его местонахождении)? Сомневаюсь. Во время обучения я воспроизводил эту сцену бесконечное число раз, и ответ всегда был: «Нет!» Когда я спрашивал почему, мой партнер по игре обычно смеялся и говорил: «Потому что это и вправду мой дом. Я знаю, кто я и где живу!»

Вот какими проблемами оборачиваются для человека, страдающего тяжелым психическим расстройством, бредовые идеи и анозогнозия. Окажись мы с вами в такой ситуации, предоставленные самим себе без контроля медицинского персонала, не верящие в свою «болезнь», мы тоже не принимали бы лекарство. Так что, взглянув на ситуацию глазами бедняги, вы начинаете видеть в этом смысл, не так ли?

Правильный подход

Опираясь на свой клинический опыт, могу заверить вас, что враждебные отношения, как правило, легко преобразовать в сотрудничество — и добиться в итоге продолжительного участия пациента в процессе лечения. Это требует определенных усилий, но совсем нетрудно, если вы усвоили главные уроки. Самая непростая часть — это отказаться от своих предубеждений и вспомнить, что никаким спорам пока не удалось изменить мнение близкого человека.

Первый шаг — перестать ссориться и начать слушать близкого человека внимательно, чтобы он почувствовал ваше уважение к его точке зрения, даже если он верит в бредовые идеи и отсутствие психического заболевания.

Мой первый совет: перестать уверять того, кого любите, в том, что он болен. Только смирившись с собственным бессилием убедить его в своей правоте, вы сможете открыть двери, о существовании которых вы даже не подозревали. Очевидно, если бы у вас и вправду был хоть какой-то шанс справиться с проблемой по старому сценарию и установить истину в споре, вы не читали бы эту книгу. Итак, первым шагом будет перестать ссориться и начать слушать близкого человека внимательно, чтобы он почувствовал ваше уважение к его точке зрения, даже если он верит в бредовые идеи и отсутствие психического заболевания.

Ответ профессора Дамблдора на вопрос Гарри Поттера, процитированный в начале этой главы, абсолютно верен. Во всех отношениях и смыслах опыт вашего близкого человека действительно очень реален. Он в самом деле не чувствует себя больным.

Если вы можете отнестись к своему близкому в таком ключе, то вы значительно приблизитесь к тому, чтобы стать его союзником и работать сообща в поисках причин, по которым ему стоило бы соблюдать рекомендации врача, даже не причисляя себя к категории больных. Вам необязательно соглашаться с его реальностью — «реалистичностью» его опыта, — но вам важно научиться слушать и искренне уважать его точку зрения.

Мы с коллегами помогли многим пациентам согласиться на лечение широкого спектра проблем, которые, как им казалось, не имели ничего общего с расстройствами психики (например, облегчить стрессовое состояние, вызванное тайным сговором против них; помочь наладить сон; сделать так, чтобы семья «отвязалась от них»; уменьшить громкость голосов, «передаваемых ЦРУ»). Это значит, что установление конструктивных взаимоотношений, о которых не говорится в медицинских руководствах, оказалось более важным, чем любой другой метод воздействия. Далее вы узнаете гораздо больше о характере взаимоотношений, необходимых для кардинальных позитивных изменений.

Даже сейчас я не ожидаю, что вы молниеносно поддержите эту идею и ухватитесь за нее. Большинство людей находят ее противоречащей здравому смыслу и слегка пугающей. Другим же, наоборот, нравится подход, отступающий от споров о том, болен ли человек, но они не уверены, что он может реально помочь. Позвольте мне, отвечая на эти опасения, начать с описания моего подхода и изложения научных знаний, лежащих в его основе.

Терапия повышения мотивации и 4С

Любой, кто имел дело с отрицанием у близкого человека, знает, что его нельзя устранить, просто рассказывая человеку о проблеме, в существование которой он не верит. Подобные попытки бесполезны, потому что пациент не считает себя пациентом. Как показывают исследования, конфронтация и групповые меры воздействия работают редко. Скажу больше: в противоположность распространенному мнению, меры воздействия часто приносят больше вреда, чем пользы!

Так что же по-настоящему эффективно? Терапия увеличения мотивации[11]. Это доказанный наукой метод, который помогает людям, отрицающим болезнь, согласиться на лечение. Впервые он был разработан более двадцати лет назад для специалистов, которые, как и я, работали с пациентами, зависимыми от алкоголя и психоактивных веществ. К сожалению, несмотря на подтвержденную результативность этого метода в вовлечении людей с зависимостями в терапию, лишь немногие врачи используют его при взаимодействии с пациентами, страдающими тяжелыми психическими расстройствами. Сложившуюся ситуацию необходимо менять, так как данные целого ряда исследований поддерживают использование терапии повышения мотивации у таких пациентов.

В 2002 году Американский журнал психиатрии опубликовал обзор, выполненный доктором Аннетт Зигмунт и ее коллегами. В нем были проанализированы исследования, проведенные за двадцатилетний период с целью привлечения пациентов с шизофренией к более строгому соблюдению врачебных назначений. Ученые обнаружили, что «хотя меры воздействия и программы семейной терапии, основанные на психологическом образовании, повсеместно осуществлялись в клинической практике, они, как правило, не были эффективны (в плане усиления приверженности лечению)… Мотивационные же техники, напротив, были общей составляющей успешных программ». Под мотивационными техниками авторы подразумевают основные элементы терапии повышения мотивации.

Я понял практически сразу, что любой желающий мог бы освоить специфические коммуникативные навыки и стратегии, которые мы давали на тренингах для специалистов.

Основываясь на тех же фактах, которые изначально были описаны профессором Зигмунт и ее коллегами, мы с доктором Аароном Т. Беком (которого многие считают отцом когнитивной психологии) разработали модификацию терапии повышения мотивации и назвали ее «терапия осознания и медикаментозного лечения» (MAIT). Эта техника подходит для работы в стационаре с пациентами, страдающими тяжелыми психическими расстройствами.

В то время (середина 1990-х годов) мы обучали новой методике только терапевтов. Однако я понял практически сразу, что любой желающий мог бы освоить специфические коммуникативные навыки и стратегии, которые мы давали на тренингах для специалистов. По моим ощущениям, терапию осознания скорее можно отнести к стилям коммуникации, чем к сложным процедурам, которые доступны только квалифицированным профессионалам. Я глубоко убежден, что вам не понадобятся ученые степени (наподобие доктора медицинских или психологических наук), чтобы успешно применять главные принципы этого подхода. Одним словом, это упрощенная прикладная версия, которой легко можно обучить членов семьи пациента, представителей правоохранительных органов и специалистов в области психического здоровья.

Слушать — Сопереживать — Соглашаться — Сотрудничать. Метод 4С

В результате появился метод «Слушать — Сопереживать — Соглашаться — Сотрудничать», Listen — Empathize — Agree — Partner (LEAP). За двадцать лет, прошедшие с момента публикации первой редакции этой книги, я обучил данной технике десятки тысяч человек по всей стране и за рубежом. Несмотря на то что мои семинары имели целью показать членам семьи, медицинскому персоналу, сотрудникам социальных служб и правоохранительных органов, как убедить человека с тяжелым психическим заболеванием согласиться на лечение, на каждом занятии звучали комментарии о практической пользе этого метода по отношению к целому ряду проблем. Я убедился в этом и на собственном опыте.

Итак, подход 4С может помочь вне зависимости от причины отказа близкого человека от лечения и ваших убеждений на этот счет, будь то анозогнозия, зависимое расстройство или просто защитное отрицание болезни.

Глава 5. Учимся практиковать 4С

Когда мне было пять лет, я мечтал стать Бэтменом. По правде сказать, Супермен, Человек-паук и Халк тоже были привлекательными героями, но все они занимали второе место после «крестоносца в плаще». Дело не в маске и ушах, которые, помнится, казались мне дурацкими. Что действительно поражало, так это магический пояс в снаряжении героя. На Хэллоуин я хотел получить костюм Бэтмена — и ничего другого. До сих пор помню это ощущение, когда впервые застегнул тот самый Бэт-пояс. У меня появилась власть и сила, чтобы творить добро, побеждать зло, исправлять несправедливость и рассказывать истории своих подвигов.

Больше всего в Бэтмене мне нравилось, что он был обычным человеком. Он не обладал суперспособностями — лишь пояс с навороченными приспособлениями выделял его из толпы. В поясе Бэтмена находилась уйма устройств, но моим любимым был захватный коготь, прикрепленный к тонкой, как зубная нить, веревке, который он использовал, чтобы карабкаться по стенам зданий. Это снаряжение позволяло ему покорять стены любой высоты и конфигурации, преодолевать всякое препятствие, возникающее на пути. Не было ни единого врага, которого он не смог бы победить.

Хочется, чтобы вы вообразили себя обладателем такого пояса. Он может быть сделан из любого материала на ваше усмотрение. Выберите стиль по вашему вкусу — предположим, изысканный Dolce and Gabbana или сугубо функциональный (от Zara). Представьте, что с левой стороны в пояс встроены инструменты, которые мы используем, опираясь на медицинскую модель и просвещение больного (к примеру, постановка диагноза, разъяснение пациенту особенностей его расстройства, информация о прогнозе и лечебных процедурах, опровержение бредовых идей и галлюцинаций реальными фактами). Эти техники показывают высокую эффективность с людьми, осознающими свою болезнь и желающими получить помощь: они идеальны для тех, кто признает себя пациентом или потребителем медицинских услуг.

Теперь обратите внимание на пустующую правую сторону пояса. Петли, крючки, отделения открыты и готовы вместить навыки, которые вам потребуются, чтобы помочь человеку согласиться на лечение, даже если он не считает себя больным. В дальнейшем речь пойдет о техниках, предназначенных для заполнения именно правой части пояса. Они сослужат вам хорошую службу, но вам придется попрактиковаться в их применении.

Первый и самый важный инструмент для оснащения вашего пояса — техника рефлексивного слушания — будет описан в следующей главе. В ней вы также прочтете, как не попасть под влияние бредовых идей, слушая больного человека без критической оценки. Вы научитесь тянуть время, прежде чем давать откровенный ответ на провокационный вопрос: «Так ты думаешь, что я болен и мне нужно принимать лекарство?» Вы узнаете причины, по которым следует оставить свою точку зрения при себе до поры до времени. Я объясню, как выбрать подходящий момент для изложения своих мыслей. Кроме того, покажу, как выражать свое мнение таким образом, чтобы это позволило вашему близкому человеку сохранить лицо и достоинство, не заподозрить предательства и, что самое главное, продолжать диалог и не уходить, хлопнув дверью.

Для успеха предприятия вам придется — по крайней мере, на некоторое время — забыть о стремлении убедить близкого в том, что он болен.

Думаю, вы сразу же интуитивно почувствуете, насколько метод 4С эффективен в общении с человеком на стадии отрицания или с анозогнозией. Как только вы освоите основные принципы метода, вы убедитесь в его результативности по сравнению с тем, что вы делали до сих пор. Ведущие техники подхода 4С включают:

• слушать (имеется в виду рефлексивное слушание);

сопереживать (особенно тем чувствам, которые вы игнорировали во время предыдущих ссор на тему болезни любимого человека и необходимости терапии);

соглашаться (по общим позициям, при этом признавая за каждым из вас право оставаться при своем мнении в случае разногласий);

• сотрудничать (сформировать партнерские отношения, чтобы достигнуть общих целей).

Метод 4С помогает восстановить поврежденные взаимоотношения и залечить те раны, которые образовались, когда вы следовали медицинской модели и руководствовались логикой «доктор знает, как лучше».

Вторая очень важная задача нашей методики — построить отношения, свободные от осуждения и способные дать вашему близкому ощущение уважения. Внимание со стороны партнера, отсутствие противостояния и критики будут способствовать спокойным продуктивным поискам значимых для пациента личных причин принимать лекарство. Успешно осуществить этот замысел возможно, если вы откажетесь от цели убедить любимого человека в том, что он болен (по крайней мере, на данный момент).

Может быть, вы не чувствуете внутренней готовности оставить свои намерения, и мой совет не находит у вас отклика, а, напротив, встречает сопротивление? Тогда задумайтесь над вопросом: как часто вы говорили близкому человеку, что ему нужно лечиться? И это работало? Самое время вспомнить определение безумия, данное Альбертом Эйнштейном: «Безумие — это проделывать то же самое снова и снова, но каждый раз ожидать иного результата». Так кто же является сумасшедшим в этой ситуации?

Слушайте только с одной целью: прояснить точку зрения другого человека и показать ему ваше понимание, не давая оценок.

Ключевой техникой подхода 4С является рефлексивное слушание. Оно же лежит в основе метода, который способен быстро снижать интенсивность агрессивных проявлений, выстраивать доверие и налаживать отношения. Секрет подобного «волшебства» кроется в том, что вы слушаете с единственной целью: прояснить точку зрения другого человека и показать ему свое понимание, не давая оценок. Вы воздерживаетесь от осуждения и комментариев на тему того, что говорит собеседник, не указываете ему на логические ошибки. (Звучит просто, пока человек не начнет твердить о своем благополучии, добром здравии и отсутствии необходимости лечения!)

Слушать

Большинству людей от природы не свойственно рефлексивное слушание, но этот навык можно развить. Чтобы преуспеть в нем, вам придется научиться (в прямом смысле слова!) слушать, при этом не реагируя на чувства, желания и убеждения близкого человека. Затем, когда вы в достаточной мере поняли мнение собеседника, перескажите своими словами его монолог.

Хитрость заключается в том, чтобы отказаться от комментариев, сомнений или опровержений, не добавляя к сказанному своих суждений и эмоциональных реакций. Если вам это удастся, ваш близкий человек ослабит сопротивление и будет готов обсуждать с вами лечение. Кроме того, вы получите более ясную картину его представлений о болезни и терапии, против которой он выступает. Когда вы узнаете, как он относится к своему психическому расстройству, зависимости или приему психотропных препаратов, у вас появится отправная точка и вы сможете двигаться вперед. Вместе с тем вам также следует расспросить его об ожиданиях и надеждах на будущее, причем не имеет значения, верите вы в их реалистичность или нет. Стоит вам только продемонстрировать глубокое и точное понимание восприятия ситуации и переживаний вашего близкого, как он станет гораздо более открытым в разговоре с вами. И, самое главное, охотнее будет интересоваться вашим мнением — и прислушиваться к нему.

Сопереживать

Второй инструмент пояса-помощника подскажет вам, когда и как уместно выражать сопереживание. Если бы к каждой технике прилагалась инструкция, то сопереживание сопровождалось бы следующими рекомендациями: «Требуя, чтобы человек принял ваше мнение всерьез, убедитесь в собственном уважительном отношении к его точке зрения. Ты мне — я тебе». Это означает, что вам следует принять к сведению все имеющиеся у близкого человека причины отказа от лечения, даже те, которые выглядят безумными. Сопереживайте любым чувствам, связанным с бредовыми идеями (таким как страх, злость или даже эйфория — в случае, когда иллюзии грандиозны). Не беспокойтесь: испытывать сочувствие вовсе не то же самое, что признавать бредовую идею правдивой. Сопереживание может показаться на первый взгляд пустяковым условием, но, как вы увидите, оно вызовет колоссальные перемены и сделает человека восприимчивым к вашим заботам и волнениям.

Соглашаться

Найдите область общих интересов и закрепитесь на этом поле, чтобы заслужить расположение близкого человека. Пусть вас не смущает известное противоречие в целях, ведь вы хотите для него вовсе не того, что входит в его планы. Такая разнонаправленность может спровоцировать у вас ощущение, будто точки соприкосновения отсутствуют. По-вашему, он должен признать себя больным и пить лекарства. Он, напротив, не считает себя сумасшедшим — с какой же стати ему соблюдать назначения врача для лечения болезни, которой у него нет? Чтобы не зайти в тупик, ищите то, с чем вы оба согласны. Выведайте любой мотив, ради которого ваш любимый человек захочет меняться. Даже у приверженцев самых противоположных взглядов всегда найдутся какие-нибудь общие интересы.

Почти наверняка вы будете единодушны во мнении, что стремитесь к неконфликтным взаимоотношениям и желаете взаимопонимания.

Обратите внимание, что у вашего близкого человека есть право на личный выбор и он сам несет ответственность за решения, которые принимает в своей жизни. Используя технику соглашения, вы превращаетесь в стороннего наблюдателя и лишь отмечаете то, с чем солидарны. Вы можете разве что указать на позитивные и негативные последствия решений любимого человека, если он спросит ваше мнение на этот счет. Предполагается, что вы будете воздерживаться от упреков типа: «Послушай, если бы ты принимал свои препараты, ты бы не оказался в больнице»; или избегать осуждений вроде: «Не будь ты в тот раз под кайфом, ты бы не попал в передрягу». Фокусируйтесь на совместных наблюдениях в поиске фактов, с которыми вы оба в конечном счете согласитесь. Почти наверняка вы будете единодушны во мнении, что стремитесь к неконфликтным взаимоотношениям и желаете взаимопонимания — вне зависимости от того, являетесь ли вы членом семьи или специалистом, работающим в данной области.

Если вы используете рефлексивное слушание и стратегическое сопереживание, то ваш близкий почувствует, что вы скорее союзник, чем противник. Тогда получить ответы на вопросы будет намного легче, чем это может показаться. На время отложите в сторону свой план, и вы сможете найти множество точек соприкосновения.

Рассмотрим пример, когда вы интересуетесь, что произошло с близким человеком после прекращения приема лекарств. Если он отвечает: «Энергии прибавилось, но я перестал спать и появился страх», — то вы можете согласиться с этим наблюдением, не привязывая его к расстройству психики.

На данном этапе беседы вы сможете узнать о вероятных мотивах, имеющихся у человека, и воспользоваться ими для получения согласия на лечение (к примеру, «наладить сон», «получить работу», «жить за пределами больничных стен», «избавиться от беспокойства и вторжений со стороны членов семьи»). Вам ни к чему отмечать связь этих причин с расстройством психики близкого человека. Благодаря этим знаниям вы сможете преподнести идею так, что лечение поможет ему достичь своих целей. Заострю особое внимание на этом факте: ваши обоснования не должны содержать и намека на то, что любимый человек страдает от психического заболевания.

Уважение и отсутствие оценочных суждений во взаимоотношениях помогут больному согласиться на лечение.

Наконец, всякий раз, когда вам удается договориться относительно отдельных моментов и уделить время обсуждению общих целей, вы укрепляете ваши отношения. Данные исследований свидетельствуют о том, что в разговоре на темы, к которым собеседники относятся одинаково, они обычно не допускают осуждения и проявляют взаимное уважение. В свою очередь, взаимное уважение и отсутствие претензий в отношениях служат залогом того, что пациент с высокой вероятностью согласится на лечение, а также будет соблюдать назначения врача в течение продолжительного времени. Другими словами, почтительное обращение без обвинений, упреков и осуждения дает зеленый свет для осознанного решения больного проходить терапию.

Сотрудничать

Развитие партнерства и работа над общими целями принесет вам воодушевление и удовлетворение достигнутыми результатами. Отыскав мотивы, в отношении к которым вы оба сходитесь (например, «жить за пределами больницы», «получить работу», «снизить напряжение и избавиться от конфликтов с семьей»), вы сможете сотрудничать и добиваться осуществления этих желаний. В отличие от предыдущих техник, действуя в рамках партнерского подхода, вы оба принимаете четкое решение работать сообща, став членами команды, сражающимися за одну цель. Вы можете называть эту цель «выздоровление», а ваш близкий — «устройство на работу»: как бы каждый из вас ни называл результат, это не имеет особого значения, когда вы оба придерживаетесь общего плана действий, одним из пунктов которого является согласие на лечение и медицинское обслуживание.

Глава 6. Слушать

Проводя обучающие семинары по технике 4С, я всегда спрашиваю: «С какой стати человеку слушать вас, если вы перед этим не выслушали его? Услуга за услугу».

Этот важный психологический принцип, центральный в структуре 4С и помогающий выйти из большинства тупиковых ситуаций, по сути не является новым. Более двух тысяч лет назад римский поэт Публилий Сир уже сделал это меткое наблюдение: «Другие интересуют нас, только когда они внимательны к нам». Психологами-экспертами в решении конфликтов и специалистами по семейному консультированию за несколько десятков лет написано множество трудов на основе этого фундаментального принципа. Дейл Карнеги, автор бестселлера «Как завоевать друзей и оказывать влияние на людей», целых восемьдесят лет бившего рекорды продаж, пишет: «Философы тысячелетиями рассуждали о нормах человеческих взаимоотношений, и из всех этих рассуждений выкристаллизовалась только одна важная заповедь. Она не нова. Она так же стара, как сама история. Заратустра внушал ее огнепоклонникам в Персии три тысячи лет назад. Конфуций проповедовал ее в Китае двадцать четыре столетия назад. Иисус провозгласил ее среди каменистых холмов Иудеи девятнадцать столетий назад. Он суммировал ее в одной мысли — важнейшем, пожалуй, принципе на свете: “во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними”».

Тонкие знатоки психологии общения в современном мире, в числе которых авторы книг «Семь навыков высокоэффективных людей», «Путь к согласию, или переговоры без поражения», «От хорошего к великому», «Как выиграть любой спор», обратили внимание на тот же фундаментальный принцип сотрудничества и убеждения. Однако, несмотря на древнее происхождение этой простой и логичной истины и ее известность, мы слишком часто упускаем это из виду, попадая в ловушку «я прав, а ты ошибаешься», и начинаем биться, как рыба на крючке. Нам кажется, что стоило чуть сильнее постараться (громче сказать, еще раз повторить свое мнение) — и тогда мы уж точно взяли бы верх. Порой нам действительно удается сломить волю оппонента (правда, причинив ему известный вред). Ключ к выходу из этого тупика прост: вам нужно слушать с искренним интересом и уважением, тогда появится шанс, что другого человека будет действительно заботить ваше мнение.

Было 7:30 утра, время начала утреннего консилиума на отделении, где я работал психологом. Дневная смена сидела в кругу. Врачи, медсестры, социальные работники и студенты-практиканты будут вскоре повторять этот ритуал в стационарных психиатрических отделениях по всей стране, более того — по всему миру.

Главный врач, психиатр, призвал совещание к порядку, затем взяла слово старшая медсестра Мари. Она начала рассказывать, как каждый пациент пережил прошедшую ночь. Когда дело дошло до Саманты, 40-летней одинокой женщины с хронической шизофренией, Мари взяла паузу. Глубоко вздохнув, она продолжила: «Саманта Грин, стабильна, принимает шесть миллиграммов рисперидона, прошла курс детоксикации. Спала хорошо, готова к сегодняшней выписке». Затем медсестра обратилась к ведущему социальному работнику:

— Джо Анна, ты не хочешь посвятить всех в план выписки?

— Разумеется, он гениален, — ответила Джо Анна, не скрывая сарказма. — Саманта возвращается в дом родителей и будет лечиться амбулаторно. Первый визит к врачу назначен через неделю. Ей выдадут список адресов в ее районе, где проходят встречи АА (анонимных алкоголиков). Мистер и миссис Грин заберут дочь в полдень, и она покинет больницу с недельным запасом медикаментов.

— Ты как будто не слишком довольна планом? — заметил я.

— Ничего личного, план как план, дело не в нем, а в Саманте! — заявила социальный работник, зная, что пациентка с родителями приходила ко мне на семейную консультацию. — Послушайте, мы все знаем, что будет дальше. Считайте меня циничной, но я ставлю десять долларов на то, что Саманта перестанет пить лекарство, не пройдет и месяца. Не успеете оглянуться — она как миленькая вернется сюда. Ей нужна длительная госпитализация, а не хождение туда и обратно!

Саманта проходила лечение в стационаре четыре раза за прошедший год. Каждый эпизод госпитализации был связан с тем, что она тайно прекращала прием препаратов. Родители замечали, как она говорит сама с собой, начинали волноваться и подозревать, что дочь бросила пить таблетки. Тогда мать спрашивала, так ли это, а Саманта неизбежно отрицала все обвинения, хотя могла к тому времени уже целую неделю обходиться без лекарства. Когда правда выплывала наружу, было слишком поздно, и ее приходилось снова везти в больницу.

Джо Анна не верила в Саманту, ее родителей и меня, но ее слова не звучали ни оскорбительно, ни цинично. У социального работника за плечами был большой опыт, который позволял ей предвидеть развитие событий, и она поступила бы неразумно, ожидая от случая с Самантой большего. Вместе с тем, если бы Джо Анна знала то, что было известно мне, она, возможно, разделила бы мой оптимизм относительно этой семьи.

Я был в курсе, почему Саманта отказывалась от психотических препаратов. Потребовались некоторые усилия, чтобы вскрыть истинные причины, но зная о них и понимая, чего Саманта хочет от жизни, было реально помочь ей продолжить лечение и за пределами больницы. Однако Джо Анна, как и другие сотрудники больницы, не выясняли мотивов пациентки, поскольку были сосредоточены на других вещах.

В условиях современности, когда заметно расширились возможности ухода и подбора фармакологических препаратов нового поколения для тяжелых заболеваний психики и зависимостей, работники в области психического здоровья становятся все более узкоспециализированными. Психиатры оценивают состояние здоровья, наличие и выраженность симптомов и назначают медикаментозное лечение. Психологи, работающие в стационаре, обычно проводят психологическую экспертизу и реже — коррекционную психотерапию. Медсестры распределяют дозированные препараты, наблюдают за самочувствием пациентов, заботятся об их безопасности, информируют о болезни и предоставляемом лечении. Социальные работники анализируют потребности пациентов после выписки, организуют внебольничные реабилитационные мероприятия, а в случае необходимости предоставляют жилье. При наиболее удачном варианте развития событий члены семьи также участвуют в реабилитационных мероприятиях, но пациенты с анозогнозией очень часто запрещают связываться с их родственниками.

Будучи психологом и работая с людьми, страдающими тяжелыми психическими заболеваниями и зависимостями, я знаю довольно много о процедурах и фармакологических препаратах для лечения этих недугов, но в мои обязанности не входит назначение медикаментов. У меня другие профессиональные задачи. В фокусе моего внимания — понимание личности больного и то, как расстройство повлияло на его восприятие себя и жизненные цели. Именно поэтому я был настроен оптимистично, уверенный, что Саманта вырвется из замкнутого круга повторных госпитализаций.

Мне, как никому другому, были известны переживания Саманты по поводу своей болезни, ее отношение к лекарствам, трезвому образу жизни и нашему давлению на нее. Я четко представлял себе жизненные смыслы и ориентиры пациентки, и эти знания помогли убедить ее продолжить лечение после выписки и согласиться на посещение тридцати встреч анонимных алкоголиков (в моем предложении звучала цифра в три раза больше, но она была против, и я не стал настаивать). В отличие от предыдущих госпитализаций, когда Саманта соглашалась на групповые занятия и таблетки только чтобы усыпить нашу бдительность и выписаться, сейчас в ее планы действительно входило намерение попробовать лечиться дома (какое-то время) и посмотреть, поможет ли ей это достичь одной из желаемых целей. Другими словами, благодаря тому что я внимательно слушал Саманту, мне удалось собрать важную информацию о ней, послужившую отправной точкой для движения вперед и основанием надеяться на лучшее.

Заключение соглашения о лечении

Соглашение о лечении, которое будет работать без вашего непосредственного участия и контроля, должно опираться на внутренние представления человека о себе и своих способностях, а также на его жизненные ориентиры. Образно говоря, не зная формы, цвета, текстуры и прочности этого фундамента, вы не сможете построить на нем здание. Без ценных сведений об опыте пациента и его переживаниях каждый новый камень, положенный вами, будет скатываться обратно — и так до тех пор, пока вы не начнете слушать. Будьте внимательны ко всей информации, относящейся к проблеме лечения, расспрашивайте о том:

• как человек воспринимает свое психическое расстройство;

• что он думает по поводу своей зависимости;

• как он переносит лечение и видит ли в нем необходимость;

• каковы его представления о собственных возможностях и ограничениях;

• в чем заключаются его ожидания и надежды на будущее.

В следующих трех главах я покажу вам, как применить полученные знания на практике. Но прежде чем перейти от теории к ее воплощению, вам нужно выяснить ответы близкого человека на каждый из вопросов. Поскольку тяжелое психическое расстройство или зависимость часто меняет характер общения людей друг с другом и появляются темы, которые лучше обходить в разговорах, вам следует избегать некоторых типичных ловушек. Лучший способ не наткнуться на подводные камни — это использовать технику рефлексивного слушания.

Рефлексивное слушание по методу 4С

Мы все умеем слушать, но речь идет не о том, чтобы выслушать собеседника в житейском понимании. Я говорю об очень специфической форме слушания, значительно отличающегося от бытового общения.

Когда вы слушаете правильно, вы задаете множество вопросов, подобно журналисту, берущему интервью.

Своей единственной целью рефлексивное слушание ставит понимание основных идей собеседника, а затем сообщение ему воспринятых идей обратно — без каких-либо комментариев или других реакций. Это процесс скорее активный, нежели пассивный, однако ваша роль слушателя заключается исключительно в том, чтобы стремиться понять сказанное как можно лучше. При правильном исполнении вы задаете множество вопросов, подобно журналисту, берущему интервью.

Приведу пример, по каким причинам то, что кажется столь простым, не происходит само собой. Всю жизнь люди восхищались моей блестящей природной способностью слушать. Будучи психотерапевтом, я гордился этим умением слушать и понимать опыт других людей. Однако все мои мнимые познания о том, как быть внимательным собеседником, подвергались серьезнейшей проверке в первые же минуты обсуждения тяжелого психического заболевания и/или зависимости с пациентами, страдающими анозогнозией.

В двадцать три года я устроился работать помощником психиатра на стационарное психиатрическое отделение Медицинского центра университета Аризоны. За год до этого у моего брата Генри произошел первый психотический эпизод, и, несмотря на его бессвязную речь и сумасшедшие идеи, до меня доходил смысл его слов. Благодаря опыту с братом я чувствовал себя уверенно. Мне довелось выслушать множество странностей, поэтому я был убежден, что справлюсь.

В мои обязанности помощника психиатра входило среди прочего, оценивать, насколько возбужденными, депрессивными, маниакальными, суицидальными и опасными были пациенты, злоупотребляли ли они веществами. Мне также поручили выявлять, выполняли ли больные назначения врача. За каждой беседой стоял скрытый мотив.

На первом приеме я обследовал Барбару, женщину 42 лет, одержимую манией величия и находящуюся в эпизоде мании. Она болтала, как заведенная, о своих сверхъестественных способностях, умении читать мысли, вживленном в мозг импланте инопланетного происхождения, который наделил ее этим могуществом. Барбара очень сердилась на принудительное заключение в стационар и была уверена, что в этом нет никакой необходимости.

Ярко-красный больничный планшет лежал у меня на коленях. Я прилежно начал обследование с ряда вопросов, аккуратно напечатанных на бланке экспертной оценки:

— Можете рассказать, как вы оказались в больнице?

— Можете рассказать, как вы оказались в больнице? — передразнила она с презрением, унижая меня просто за то, что я новичок.

Я старался сохранить самообладание:

— Прошу прощения, вас привез сюда муж, не так ли?

— Прошу прощения, вас привез сюда муж, не так ли? — повторила она издевательским тоном.

— Вы, по всей видимости, не хотите сейчас разговаривать. Извините, но мне придется задать все эти вопросы. — Мне оставалось только констатировать очевидные факты, буквально умоляя ее пойти навстречу и чувствуя себя при этом еще более униженно. Кроме того, я начинал злиться.

— Черт возьми, мне плевать на твои дурацкие вопросы!

— К сожалению, мне действительно нужно заполнить опросный лист.

— Подрасти, малыш, ты хоть знаешь, с кем разговариваешь? Ты не знаешь, во что ввязался, но ты влип по уши. Даже не по уши — выше головы. Может быть, я и впрямь заберу твою голову, знаешь, это мне по силам. Так же легко, как щелкнуть пальцами, или моргнуть глазом, или расплющить крылья бабочки! — Она кричала на меня без остановки, а потом залилась истерическим смехом.

Весь план приема пошел наперекосяк. Покраснев до кончиков ушей, оправдываясь и пытаясь сохранить остатки достоинства, я попятился из кабинета. Пациентка не преминула отпустить ехидный комментарий мне вслед на тему пунцового цвета лица. Я был напуган и зол — и кое-как добравшись в таком состоянии до сестринского поста, рухнул на стул напротив дежурной медсестры Нэнси.

— Что-то ты быстро, — заметила она.

— Понимаешь… я вообще ничего от нее не добился.

— Она не отвечала на твои вопросы?

— Нет, просто повторяла каждое слово и запугивала меня.

— Запугивала?!

— Не совсем… по крайней мере, не по-настоящему. Она хвасталась, что обладает сверхъестественной силой, и угрожала ее применить.

— Да, похоже, сейчас она не может отвечать на твой опросник. Что тебе удалось выяснить, просто сидя с ней в одной комнате?

— Она сердится, не хочет находиться здесь, отрицает болезнь, раздражена. У нее мания величия и совсем нет желания общаться со мной. Может быть, кому-то другому стоит попробовать осмотреть ее?

— Нет, она твой пациент. Сейчас я дам ей лекарство, и через пару часов, когда она успокоится, попробуй снова. Только в этот раз не бери с собой документы для оформления поступления. Дай ей самой выбрать тему. Пусть объяснит, почему, по ее мнению, в больнице ей не место, и посмотри, что из этого выйдет. Веди разговор именно в этом ключе: мне кажется, больше всего ее волнует, как бы побыстрее убраться отсюда. Чтобы наладить контакт, можешь сказать, что сожалеешь о ее пребывании в стационаре.

— Бог свидетель, я и правда сожалею, что она здесь! — Почувствовав себя намного лучше, я уже мог шутить.

Нэнси дала мудрый совет. Взяв на вооружение ее предложение, я в итоге узнал довольно много о Барбаре. Однако для этого пришлось отодвинуть перечень запланированных вопросов на задний план и выслушать рассказ о ее переживаниях из-за того, что ее задерживают в качестве душевнобольной в психиатрической лечебнице. В результате этого рассказа я и смог заполнить опросный лист. Некоторые пункты остались пустыми, но в самых важных появилась информация. (Позже вы узнаете о Барбаре больше, сейчас речь пойдет о других элементах рефлексивного слушания.)

Если вы хотите действовать согласно принципам рефлексивного слушания, вам придется отложить в сторону запланированные вопросы. Ваша единственная цель — понять сказанное близким человеком и донести до него, что вы поняли его слова.

Слушать рефлексивно, признаюсь, довольно тяжело — на фоне отвлекающего «шума» психоза или безумной рационализации зависимости, особенно когда вы преследуете определенные цели и пытаетесь не отклоняться от плана. Чтобы методика действительно помогла, вам придется отложить заранее намеченную программу, как я поступил в случае с Барбарой. Ваша единственная цель — понять слова близкого человека и донести до него, что вы их действительно поняли.

Сначала эта техника будет даваться с трудом, но нет ничего невозможного — и, в конце концов, она покажется достаточно легкой, стоит вам лишь «отучиться» от прежних привычек общения. Рефлексивное слушание — это навык, и когда вы овладеете его основными принципами, вам остается только почаще практиковать его (как и любой другой навык), и результат не заставит себя ждать. Перед вами семь правил техники рефлексивного слушания по методу 4С.

Семь правил рефлексивного слушания по методу 4С:

1. Создайте атмосферу безопасности.

2. Осознайте свои опасения.

3. Перестаньте гнуть свою линию.

4. Пусть будет так, как есть: не осуждайте.

5. Отнеситесь к услышанному с уважением.

6. Очертите круг проблем, с которыми можно работать.

7. Запишите основные моменты.

1. Создайте атмосферу безопасности

Первые несколько лет своей болезни Генри упорно не хотел обсуждать со мной лекарства, которые ему выписывали. Он не чувствовал себя в безопасности из-за наших бесконечных ссор, длившихся годами, в которых муссировалась одна и та же тема: болен ли он и нужно ли ему лечиться. Мы попали в ловушку, которую я называю «танцем отрицания»: она порождает пессимистические ожидания относительно разговоров. Позвольте привести один из примеров нашего деструктивного общения.

Мой брат только что вернулся домой после госпитализации и чувствовал себя хорошо. Антипсихотические препараты, бесспорно, помогали ему, но не прошло и дня, как я обнаружил их в мусорном ведре. Естественно, я спросил, почему он их выкинул. Брат объяснил, что у него все нормально и он больше не нуждается в лечении. Это шло вразрез со всеми рекомендациями врачей в больнице, о чем я не преминул ему напомнить:

— Доктор сказал, что тебе, вероятно, придется принимать лекарство всю оставшуюся жизнь. Ты не можешь просто так его бросить!

— Он так не говорил.

— Конечно же, говорил! Я ведь был на семейной консультации, помнишь?

— Нет, он имел в виду, что я должен пить их, пока лежу в больнице.

— Тогда зачем он дал тебе флакончик таблеток домой про запас? — настаивал я, пытаясь доказать свою правоту.

— Это просто на случай, если я снова почувствую себя плохо. Сейчас я в порядке.

— Врач объяснял совсем по-другому.

— Мне лучше знать.

— Генри, ну почему ты такой упрямый? Ты же понимаешь, что я прав!

— Не лезь не в свое дело. Отстань от меня!

— Когда ты заболел, это коснулось всех. К тому же я волнуюсь за тебя.

— К чему беспокоиться? У меня все хорошо.

— Сейчас да, но если не будешь пить таблетки, опять станет плохо.

— Врач такого не говорил!

— Давай позвоним ему, и ты увидишь, кто прав!

— Мне надоел этот разговор! Просто оставь меня в покое, — бросил Генри и ушел.

Генри реагировал на каждую новую порцию «реальности», которую я пытался довести до его сознания, еще большим отрицанием и возражениями. И с каждым новым витком этого конфликта мы оба раскалялись все сильнее. Мне казалось, он упрямится, ведет себя безответственно и инфантильно, а мои упреки и угрозы только злили его и заставляли сильнее обороняться. Мое естественное стремление бороться с тем, что я принимал за отрицание, показало свою полнейшую неэффективность и лишь ухудшало положение дел. Мы застряли в замкнутом круге конфронтации и сопротивления, который все больше отдалял нас друг от друга: неудивительно, что в этой враждебной атмосфере брат не считал меня достойным доверия собеседником для обсуждения напряженных тем. Наши разговоры всегда заканчивались его уходом (собственно, последним «па» в «танце отрицания» неизменно является уклонение от проблемы).

Генри описал ситуацию как нельзя более точно: «Зачем мне вообще говорить с тобой об этом? Тебя же не волнует мое мнение. Ты в очередной раз скажешь, что я не прав и должен показаться психиатру!»

Только проходя обучение на психологическом факультете, я, наконец, понял, что поведение брата не продиктовано простым упрямством и безответственностью. Вооруженный знаниями и опытом, к тому же проанализировав свою манеру вести разговор, я понял, что играл не последнюю роль в нежелании брата общаться и его предпочтении действовать втихаря (например, когда Генри выбрасывал таблетки в корзину для мусора и при этом клялся, что по-прежнему их принимает).

Брат чувствовал исходящую от меня угрозу. Ему было прекрасно известно: начни он доказывать, что здоров и не нуждается в лечении, я тут же стану оспаривать его слова. И это было чистейшей правдой! Иногда я действовал тактично, но с годами, по мере того как Генри становился «завсегдатаем» психиатрических лечебниц, «примелькавшимся пациентом», мои нападки на его отрицание становились все более жесткими (я тогда ничего не знал про анозогнозию). Однажды я даже организовал собрание с участием нескольких членов семьи и социального работника: на этом собрании мы один за другим спокойно, но настойчиво внушали Генри, что он отрицает свои проблемы. По очереди мы говорили о его шизофрении и необходимости принимать антипсихотические препараты для улучшения состояния.

Представьте, если бы такое случилось с вами (будь вы уверены, что никакой шизофренией не страдаете, ведь именно так Генри и думал про себя). Более того, этому разговору предшествовали десятки подобных. Были бы вы заинтересованы объяснять снова и снова, что вы нормальный человек и в лечении не нуждаетесь? Нет, лучше действительно уйти — или, если это невозможно, помолчать и притвориться согласным на все, чтобы быстрее завершить неприятное обсуждение.

«Прости, что не слушал тебя. Понимаю, почему ты больше не хочешь говорить об этом».

Как же можно сделать беседу безопасной? Во-первых, отведите на разговор особое время. За чашкой кофе, на прогулке, на колесе обозрения — где угодно! Важно, как вы приступите к делу.

Если у вас в прошлом были ссоры, извинитесь и признайте, что заставили близкого человека чувствовать себя незащищенным. Можете сказать: «Прости, что не слушал тебя. Понимаю, почему ты больше не хочешь обсуждать со мной этот вопрос». Покажите, что считаете его реакцию нормальной: «Будь я на твоем месте, я чувствовал бы себя так же». Извиняясь за навязывание своего мнения (я называю это реактивным слушанием) и признавая, что испытывали бы те же чувства, произойди подобное с вами, вы делаете атмосферу диалога безопасной.

Но это еще не все: вам придется пообещать не поступать так впредь — и сдержать слово. «Мне хочется узнать больше о том, почему ты терпеть не можешь таблетки. Поверь, я буду просто слушать и пытаться понять твое мнение на этот счет. Обещаю не лезть со своими наставлениями».

Возможно, вы подумаете: «Постойте-ка! Как можно помочь человеку, отрицающему болезнь, не открыв ему всей правды? Разве не следует приложить все усилия, чтобы он признал проблему и увидел решение?»

И да и нет. Признайтесь, как долго вы пытались убедить близкого человека, что он психически нездоров или страдает зависимостью? Помните определение безумия, данное Эйнштейном? Вы старались в течение полугода? Года? Двух? Более двух лет? И вам удалось? Предполагаю, что нет, и поэтому вы читаете эту книгу. Видимо, пора попробовать другой подход.

Совет может быть воспринят благосклонно или вызвать неприязнь, в нем может читаться уважение или превосходство, любовь или желанием контролировать.

Будьте осторожны с советами. Они могут быть восприняты благосклонно или вызвать неприязнь, в них может читаться уважение или превосходство, любовь или желание контролировать. В зависимости от чего формируется то или иное отношение к совету?

Вот вам пример. Беременные женщины часто жалуются на то, что незнакомые люди подходят к ним и дают непрошеные советы. Иногда это забавляет, но чаще раздражает, тем более что практически всегда женщины в положении не следуют подобным советам, поскольку воспринимают их как нежелательное вторжение и неуместную опеку.

Вместе с тем каждая женщина, поделившаяся со мной этим опытом, признает, что консультировалась как минимум с одним родственником или другом по собственной инициативе и прислушивалась к их рекомендациям. Вот в чем разница между желанным советом и навязанным. Совет, в котором человек заинтересован, имеет гораздо больший вес, чем наставление, даваемое, когда вас не спрашивают. Таким образом, обещая не давать советов, так как вашей основной целью является выслушать и понять, вы завоевываете кредит доверия. И как бы странно это ни прозвучало, я гарантирую, что вас попросят поделиться своим мнением даже раньше, чем вы этого сами захотите.

Итак, попросите прощения за то, что не слушали достаточно внимательно, пообещайте впредь не давать непрошеных комментариев — и держите слово. Чтобы все получилось, подумайте, почему раньше вы боялись слушать подобным образом. Если вы этого не сделаете, то страхи, не позволявшие вам рефлексивно слушать в прошлом, будут сбивать вас с толку.

2. Осознайте свои опасения

Каждый раз, обучая рефлексивному слушанию по методу 4С новую группу людей, я убеждаюсь, насколько мы все похожи. Впрочем, различия тоже сразу бросаются в глаза. Бизнесмен в дорогом костюме сидит напротив мужчины в футболке с надписью: «Оружие не убивает людей — людей убивают люди!»; дородная громогласная дама соседствует с тихой миниатюрной женщиной.

Кого только не встретишь на семинарах 4С! Сюда приходят люди всех возрастов, типов внешности и национальностей, религиозных и политических убеждений, но всеми ими движет желание помочь своим близким с анозогнозией (отрицающим болезнь). Их также одолевает один общий страх, мешающий сделать шаг вперед: «Вдруг я сделаю только хуже, если буду слушать больного по способу доктора Амадора».

На этих тренингах я даю точно такое же определение рефлексивному слушанию, какое недавно давал вам. Затем приглашаю любого добровольца и разыгрываю с ним ролевую игру. Сейчас вы прочтете описание сценки с участием Гвен в Галифаксе, Канада. Моей задачей было сыграть пациента с бредовыми идеями, а от нее требовалось просто слушать, а потом рассказать то, что она поняла.

В начале ролевой игры Гвен выглядела уверенной. Я заговорил быстро, очень сердито и вместе с тем испуганно:

— Я не псих, со мной все в порядке. Я не собираюсь пить это лекарство, потому что умру. Это яд! Если хочешь помочь мне, отвлеки этих людей наверху.

— А что такое с людьми наверху? — спросила она, пропустив мимо ушей мои предыдущие фразы.

— Каждый вечер в восемь часов они идут из своей комнаты в ванную. Я слышу, как они смывают в туалете, и знаю, что они замышляют! Они разговаривают с людьми, которые пытаются убить меня!

Гвен кивала, пока я объяснял проблему, а затем подытожила:

— Похоже, что люди наверху беспокоят тебя. Они много шумят?

После ее интерпретации я спросил у аудитории: «Правильно ли отразила Гвен слова моего пациента?» Сразу же множество рук поднялось вверх. Один за другим присутствующие описывали, с чем, по их мнению, она не справилась. Хотя моя собеседница ответила, как и полагалось, в форме вопроса, она не отразила ровным счетом ничего из сказанного «пациентом». Ближе всего к истине она была разве что тогда, когда отметила, что меня «беспокоят» люди наверху. На самом же деле мое состояние нельзя было назвать беспокойством. Это был страх и гнев, и они не имели ничего общего с «шумными» соседями. Не громкие звуки «тревожили» меня, а использование смыва в туалете как условного знака для общения с людьми, пытающимися расправиться со мной!

Аудитория заметила, что Гвен не отразила моих идей, но почти никто из слушателей не смог сделать этого лучше, когда опробовал свои силы. Подобно первой участнице, они не обращали внимания на «сумасшедшие» детали. В единственном варианте, более или менее близком по смыслу к рассказу «пациента», прозвучало упоминание о смыве в туалете как сигнале для людей, находившихся в здании и намеревавшихся убить меня. Однако каждый, кто занимал место Гвен, избегал упоминать о моей анозогнозии, «отравленном» лекарстве и еще более странной параноидальной идее сговора между постояльцами лечебницы, планировавшими мое убийство.

Успокоив добровольцев тем, что я совершал точно такие же ошибки со своим братом, пока не научился применять рефлексивное слушание по методу 4С, я предложил скорректированную модель ведения беседы. Играя в этот раз роль слушателя, я сказал:

— Итак, Ксавье, если я правильно тебя понял, ты не болен и не нуждаешься в лекарстве. Это яд. Единственное, что со своей стороны я могу сделать для тебя, это помочь справиться с соседями. Каждый вечер они шушукаются с людьми в этом здании, которые задумали убить тебя. Так ты сказал?

Не дойдя и до середины этой речи, я заметил, как несколько человек заерзали на сиденьях, качая головой и хмуря лоб. Тогда я обратился к ним:

— Вижу, что многих коробят мои слова. Что именно вас смущает?

Один мужчина сорвался на крик:

— Вы только усиливаете отрицание!

— Как можно говорить этому парню, что лекарство отравлено?! Он же никогда его не выпьет! — добавила Гвен.

— Что еще вас беспокоит? — спросил я группу.

— Вы поддержали его бредовые идеи, теперь придется нырять в них с головой. Он захочет, чтобы вы расправились с соседями, — выразил свои сомнения еще один мужчина.

Женщина — социальный работник, подняла руку:

— Это противоречит всему, чему меня учили. Вы не должны спокойно повторять бредовые идеи такого рода, как будто согласны с ними. Вы только укрепляете больного в его правоте!

Я обратился ко всей аудитории с вопросом:

— Кому-нибудь из вас понравилось, что я сказал больному?

Пожилая женщина из первого ряда подняла руку:

— Мне понравилось! Больной захочет продолжать разговор, ведь вы говорите о важных для него вещах. Он не считает себя сумасшедшим и думает, что за ним охотятся, шутка ли!

— Как вы считаете, почему остальные чувствуют дискомфорт из-за того, что я в точности вернул больному сказанные им слова? — спросил я ее.

Она медленно повернулась, окидывая взглядом аудиторию, потом опять посмотрела мне в глаза и ответила просто:

— Они трусливые цыплятки.

Дождавшись, когда в зале утихнет смех, я поблагодарил мою неожиданную единомышленницу и подробнее остановился на ее мудром наблюдении.

Вы не добьетесь ничего, возражая человеку, который настойчиво цепляется за свои бредовые убеждения.

Во-первых, я ни разу не согласился с его мнением по поводу болезни и медикаментов, как и с высказываемыми им параноидальными идеями. Предваряя и завершая утверждения вопросами («Если я правильно понял» и «Так ты сказал?» соответственно), я лишь свободно использовал выражения самого пациента. Никоим образом я не оспаривал его представлений. Зачем спорить с психически больным человеком?

Напротив, всем своим видом я показывал, что намереваюсь только выслушать и понять его. Признаться, я никогда не имел привычки разубеждать людей с галлюцинациями и, насколько мне известно, не вводил в заблуждение бредовыми идеями. Вы не добьетесь ничего, возражая человеку, который настойчиво цепляется за свои бредовые убеждения. Кроме того, вы отобьете у него охоту говорить о проблеме.

Впрочем, вам нужно внимательно следить за собой, чтобы не угодить в ловушку. Больной может сделать вывод: «Похоже, ты согласен со мной, ведь так?» Или из той же серии, но с другим подтекстом: «Почему ты ведешь себя так, будто веришь мне?»

Сказать по правде, эти вопросы открывают перед вами важные возможности, о которых пойдет речь в следующей главе. А пока просто доверьтесь мне и разберитесь со своими страхами.

3. Перестаньте гнуть свою линию

Знаю, вы стремитесь помочь человеку, о котором беспокоитесь. И у вас есть определенные идеи, как осуществить эту помощь. Вместе с тем из-за анозогнозии человек заранее ожидает от вас непрошеного совета о проблеме, в существование которой не верит. Вам нужно держать свои намерения при себе!

В процессе рефлексивного слушания единственной вашей целью должно быть желание услышать, понять и узнать. Больной, успокоенный тем, что вы не собираетесь наставлять его на путь истинный, более охотно согласится беседовать на «злободневные» темы (то есть его отказ от получения профессиональной помощи).

Открытого отношения человека с анозогнозией к вашим предложениям легче добиться, уступив ему первенство в беседе и просто следуя за его рассуждениями. Именно таким образом мне удалось вовлечь Барбару в лечение. Она не желала говорить ни о чем, кроме своей ярости, когда ее, психически здоровую (как ей казалось), заставили поехать в больницу. Если человек, с которым вы пытаетесь договориться, расстроен необходимостью принимать таблетки, проявите интерес к его чувствам, а не спрашивайте про лекарство и не настаивайте на том, что он должен пить его. Можете сказать: «Мне хочется узнать, почему ты ненавидишь свои таблетки. Ты не против поговорить со мной об этом? Обещаю, что не буду давить или доставать тебя: я действительно просто хочу понять твои чувства».

Попробуйте разок применить этот способ в отношении любой напряженной темы — и вы удивитесь результату.

4. Пусть будет так, как есть: не осуждайте

Если обсуждение перерастает в ссору и вы чувствуете, что «танец отрицания» уже на подходе, остановитесь! Как только близкий человек начинает обвинять вас: «Ты думаешь только о себе, тебя не волнуют мои чувства», — просто оставьте все как есть. Не подливайте масла в огонь возражениями и самооправданиями.

Иногда психические заболевания провоцируют расстройства мышления, которые затрудняют для других возможность следовать за ходом рассуждений человека. Это раздражает и приводит в замешательство. Говоря с человеком, страдающим расстройством мышления или дезорганизованной речью, удержитесь от непроизвольных попыток навести порядок в хаосе: скорее всего, вы поймете смысл неправильно.

Другими словами, оставьте все без изменений и постарайтесь сфокусироваться на ином характере речи собеседника вместо того, чтобы структурировать ее разрозненные элементы. Прислушивайтесь к чувствам, стоящим за словами, отражайте распознанные эмоции. Поняв, какие душевные переживания таятся за бессвязными словами, вы обнаружите, что действительно беспокоит и мотивирует человека больше всего.

Особенно важно не оценивать то, что вы услышали. Осуждение может проявляться в едва уловимых деталях — от приподнятой брови до интонации голоса.

Имея дело с аддикциями, тяжело выслушивать отрицание и иррациональные оправдания аморального и разрушительного поведения, обусловленного зависимостью от веществ. Тем не менее, если вы намерены сдвинуться с мертвой точки (неважно, в каком случае: психического расстройства или аддикции), оставьте осуждение в стороне и приберегите свое мнение до лучших времен, когда близкий человек будет готов и способен воспринять вашу точку зрения.

5. Отнеситесь к услышанному с уважением

Задаваясь целью сообщить собеседнику, что вы поняли сказанное им, и не выражая своих реакций на эту тему, вы демонстрируете уважение к точке зрения человека. Не обороняясь и не приводя контраргументы, вы создаете атмосферу взаимоуважения. Кроме того, вы помогаете гневу погаснуть. Повторяя слова близкого человека без комментариев и критики, вы разрываете порочный круг выяснения отношений «кто прав, а кто виноват». Подумайте о ситуации в таком ключе: было бы вам интересно услышать мнение оппонента в конфликте, если бы вы чувствовали, что ему безразличны ваши взгляды?

6. Очертите круг проблем, с которыми можно работать

Любой человек на стадии отрицания или с анозогнозией знает, что у него есть как минимум одна большая проблема — это вы и все доброжелатели, твердящие, что ему нужна помощь!

Он испытывает и другие трудности, которые могут открыться вам, стоит только подступиться с нужной стороны. Понимание того, как человек с анозогнозией воспринимает себя и что, по его мнению, мешает ему жить, даст вам заветный ключ, чтобы вытащить больного из изоляции и в дальнейшем построить взаимоотношения с человеком, осознающим свое затруднительное положение и имеющиеся проблемы, уже готовым прибегнуть к вашей помощи. Если он не осознает свою болезнь, необходимую помощь можно оказать ему только через подобные отношения.

Следовательно, в первую очередь стоит узнать, в чем ваш близкий человек видит проблему. Здесь не имеется в виду психическое расстройство или зависимость. Я говорю о том, какие затруднения он распознает. Как он описывает, что именно его беспокоит? Как в его понимании можно это исправить? Вы будете бессильны, не имея информации о том, что он считает ошибочным или нуждающимся в изменении.

К примеру, мой брат никогда не соглашался с тем, что у него шизофрения, и считал постоянные принудительные госпитализации в психиатрическую лечебницу большой проблемой. В этом я был с ним солидарен. Когда вы обозначите задачу для совместного решения (для нас с Генри этой заманчивой целью стало, чтобы он не угодил в больницу снова), у вас появится общий интерес, а вместе с ним отношения нового качества, в которых мнение партнера имеет вес. Помимо этого, важно узнать, чего близкий человек хочет от жизни в ближайшее время и в дальнейшем (при этом не оценивая реальности этих перспектив). Если он говорит: «Я просто хочу устроиться на работу, и чтобы все от меня отстали!» — то не самой хорошей идеей будет следующий комментарий: «Ты бежишь впереди паровоза — сначала лечение, а потом уже будешь жить, как все нормальные люди». Примерно такие аргументы я приводил своему брату, настаивая на необходимости пропить курс препаратов, прежде чем думать о работе.

Постарайтесь избежать критики. Выясните приоритетные для любимого человека моменты и дайте ему понять, что услышали и цените его мнение.

Наконец, вам нужно законспектировать главные пункты состоявшегося диалога.

7. Запишите основные моменты

Чтобы операция прошла успешно, вам следует взять на вооружение журналистские методы ведения интервью. Помимо того что вы беспристрастно задаете вопросы, воздерживаясь от критических замечаний и высказывания любых мнений, вы также нащупываете тему и вычленяете главные идеи будущей беседы.

Итак, после беседы, в которой вы слушали рефлексивно, обдумайте «передовицу» вашей «газеты» и запишите основные моменты — «заголовки» для отдельных ее «главок». Можно это сделать прямо сидя напротив собеседника, чтобы убедиться в правильном понимании важных для близкого человека моментов, а также в том, что вы оба на одной волне (позже вы ознакомитесь с примерами, как это осуществить).

Что представляют собой эти «заголовки»? Заголовками будут проблемы, наличие которых человек признает (а не ваш взгляд на его трудности), и мотивы, побуждающие его измениться (которые он сам считает важнейшими для себя). В конечном счете вы будете совместно работать над проблемой, как он ее определяет, связывая ее с той помощью, в которой он нуждается, по вашему мнению. В качестве движущей силы используйте то, что мотивирует близкого человека.

Чтобы проиллюстрировать основные принципы работы согласно этой технике, предлагаю пример двух семей, терапию которых я курировал. Первый случай представляет собой неудачный пример ведения беседы, в то время как второй может служить образцом превосходного применения техники рефлексивного слушания по методу 4С — то есть без выражения оценок или стремления защищаться, а вместо этого транслируя уважение ко всему услышанному. Оба примера взяты из моей работы в качестве терапевта-супервизора в психиатрическом отделении стационара. Студенты обычно приносят на супервизорские встречи видеозаписи своих терапевтических сессий с семьями, поэтому у меня была возможность комментировать навыки слушания терапевта и членов семьи.

Неэффективное слушание

В три часа у доктора Брайана Грина, ординатора, работающего на психиатрическом отделении уже второй год, была назначена встреча с Мэттом Блэкберном и его родителями. В первой главе я уже рассказывал о Мэтте, 26-летнем молодом человеке, живущем с родителями. Если помните, он поступил в больницу с убеждением, будто является ближайшим доверенным лицом президента США. Он также верил в особое предназначение, ниспосланное ему богом: передавать сообщения от высших сил политическим лидерам. Кроме того, Мэтт считал, что ЦРУ пытается убить его, а мать мешает выполнять возложенную на него миссию (последнее убеждение было отчасти верным).

На момент госпитализации Мэтт слышал голоса, проявлял симптомы расстройства мышления (в его бессвязных, путаных рассуждениях, громоздящихся друг на друга, крайне сложно было уловить хоть какой-то смысл). Спустя две недели лечения в Колумбийском университете его слова стали звучать более вразумительно и «голоса» в голове немного притихли — благодаря медикаментам, которые он получал. Его все еще одолевали те же бредовые идеи, но препараты помогли ослабить давление, побуждавшее его действовать немедленно (например, ехать в Вашингтон, чтобы пообщаться с президентом).

Встреча с пациентом была организована доктором Грином для того, чтобы обсудить план лечения Мэтта после выписки из больницы. Она происходила в столовой для пациентов. Брайан поприветствовал родителей, пожав каждому руку, и пригласил занять места. Мэтт уже расположился за дальним концом длинного стола. Его мать обошла стол, чтобы подойти к сыну и поцеловать его, а мистер Блэкберн сразу же сел на ближайший стул, находившийся дальше всего от Мэтта, и засыпал доктора Грина вопросами:

— Знаю, на повестке дня обсуждение выписки Мэтта, но не кажется ли вам, что ему лучше остаться в больнице еще на какое-то время? Не думаю, что он готов вернуться домой прямо сейчас.

— Мы действительно больше ничего не можем предложить ему здесь, мистер Блэкберн, — ответил Брайан. (На самом деле Мэтту не помешала бы еще неделя стационарного лечения, но у него истек срок страховки.)

— По моему мнению, он абсолютно не готов, и его мать думает так же!

— Погодите, я имела в виду немного другое, — поспешила уточнить миссис Блэкберн и обратила взгляд на Мэтта. — Конечно, мы ждем твоего возвращения домой. Мы просто волнуемся о том, что будет дальше.

Ухватившись за соломинку, Брайан продолжил:

— У Мэтта на следующей неделе запланировано посещение врача в поликлинике. Ему будет выдан запас препаратов, которого хватит до этого визита. Затем доктор назначит ему необходимые процедуры, и он сможет проходить их в клинике в дневное время сразу же после своего обращения.

— Именно этого я и боялся, — сказал отец Мэтта жене.

Повернувшись к Брайану, он добавил:

— Не хочу показаться пессимистом, доктор Грин, но Мэтт никогда не ходит на эти встречи с врачом. Он не будет посещать дневные процедуры, о которых вы толкуете. Мэтт не считает себя больным. Нам нужен план получше. Его не заставишь пить таблетки, и он обходит клинику за несколько миль. Он считает, что все они там сумасшедшие!

Взглянув на Мэтта, Брайан спросил:

— А ты что скажешь обо всем этом?

Мэтт громко и с расстановкой произнес свой ответ, уставившись в стол:

— Я сказал, что пойду, значит, пойду!

— Ты уже обещал нам это раньше, Мэтт, но когда мы оказались дома, ты закрылся в своей комнате и никуда не пошел, — заметил его отец чуть более доброжелательным тоном.

— На этот раз все будет по-другому. Я пойду! Мне просто нужно выбраться отсюда, найти работу и отдельное жилье.

— Ты уверен, что будешь лечиться? — с тревогой в голосе спросила мать.

— Да, мам, не беспокойся, я правда пойду к врачу. Довольна?

Было не похоже, что отец Мэтта поверил в это, но мать пациента и доктор явно испытывали облегчение от таких заверений.

Давайте посмотрим, были ли учтены семь принципов слушания, которые я приводил выше.

1. Удалось ли им создать атмосферу безопасности?

Брайан выбрал специальное время для разговора с семьей Мэтта, но не провел это обсуждение в «особенном» ключе, как того требуют правила 4С. Не было признания различных точек зрения и извинений за предыдущие попытки убедить Мэтта в том, что он психически нездоров и отрицает этот факт. Никто не объяснил единственную цель этой беседы: узнать мнение Мэтта по поводу плана амбулаторного лечения. Не прозвучало также обещаний воздержаться от непрошеных советов.

Вместо этого его отец сразу развернул боевые действия на почве старого конфликта. В результате Мэтт начал обороняться и повел себя так, как поступили бы и мы с вами, если бы, подобно Мэтту, прошли через аналогичные баталии сотни раз. Он соврал, что пойдет к врачу. Ему пришлось прибегнуть к обману, чтобы родители и доктор отстали от него и его, наконец, выпустили из больницы.

2. Разобрались ли они в своих опасениях?

На первый взгляд может показаться, что родители Мэтта хорошо понимали, чего боятся, приступая к этому разговору. На самом же деле это не так. Они беспокоились о том, что дома их сын бросит лечение и его ждет участь постоянного пациента психиатрической лечебницы. В этом страхе родители действительно отдавали себе отчет. Однако они не осознавали еще одного опасения, которое помешало им выйти на новый уровень в обсуждении: опасение, что они усугубят ситуацию, если еще раз не озвучат свою обычную точку зрения.

Хотя мать Мэтта действовала тактичнее мужа, она также выставила войска на рубежи прежних сражений. Она хотела, чтобы ее сын остался в больнице на более длительный срок. Миссис Блэкберн ясно дала понять, что по-прежнему считает его очень больным. Страх вынуждал обоих родителей — а заодно и доктора — снова говорить Мэтту о его психическом расстройстве и профессиональной помощи, которая требовалась для его лечения, как будто это пробило бы брешь в его отрицании. При этом все трое прекрасно понимали, что Мэтт не будет соблюдать рекомендаций и не явится в клинику.

Они могли бы напрямую обсудить с ним этот вопрос, но тогда им следовало бы обеспечить для Мэтта ощущение безопасности при высказывании своих мыслей, а еще — не позволять собственным страхам управлять разговором.

3. Перестали ли они гнуть свою линию?

Очередная госпитализация Мэтта подходила к завершению, и он уже должен был покинуть больничные стены. Родители и доктор знали, что все вернется на круги своя и Мэтт не будет выполнять рекомендаций и в этот раз, как и во все предыдущие, но это не остановило ни одного из троих от следования своему безнадежному плану.

Доктор Грин намеревался обсудить детали программы внебольничного лечения и «закончить с этим делом» (хотя позже он признался мне в своей уверенности, что Мэтт никогда не будет соблюдать разработанную для него программу).

Мэтт хотел выйти из больницы, а поскольку для этого требовалось принимать лекарство, он покорно соглашался, пока находился в ее стенах. Не представлялось возможным выяснить, действительно ли он будет пить таблетки дома, потому что, не испытывая достаточного доверия к доктору или родителям, Мэтт не раскрывал своих истинных намерений.

Мистер Блэкберн открыто высказал свой прогноз: выписавшись, сын не продержится на таблетках и недели. Брайан же наивно уповал на срок не менее месяца, в течение которого Мэтт исправно будет следовать предписаниям врача. Мистер Блэкберн всячески стремился убедить доктора Грина оставить Мэтта в больнице на более длительное время. Что же касается миссис Блэкберн, то она была настроена на этот же вариант развития событий, но ее переполняло чувство вины, она не хотела обижать и злить Мэтта.

Каков был план самого Мэтта? Никто не спросил его об этом, поэтому мы не можем утверждать наверняка, хотя позже мне удалось выяснить его точку зрения.

4. Оставили ли они все как есть?

Мэтт не выразил своего мнения, не заявил об отказе принимать таблетки — во всяком случае, напрямую. Таким образом, доктору и родителям не на что было реагировать. Тем не менее родители укоряли Мэтта за его поведение в прошлом. Отец был зол с самого начала — причем не только на персонал больницы, который отправлял сына домой, слишком больного, чтобы его выписывать, но и на самого Мэтта, словам которого он не доверял. Когда Мэтт пообещал пить лекарство и ходить на прием к врачу, мистер Блэкберн фактически назвал его лжецом. («Ты обещал это и раньше, но, оказавшись дома, запирался в комнате и никуда не ходил».) Мать Мэтта, хоть и в более мягкой манере, также встретила его заверения сомнением.

5. Отнеслись ли они с уважением к тому, что услышали?

Никто не повторил слов Мэтта, не показал, что услышал и понял его. Взгляд Мэтта на его болезнь и лечение явно никого не интересовали. Была как минимум одна упущенная возможность уточнить мысли Мэтта на эту тему, когда он сказал: «На этот раз все будет по-другому». Доктор или кто-то из родителей мог бы заметить: «Мэтт, правильно ли я тебя понял, ты говоришь, что в этот раз все будет иначе?»

Если бы этот вопрос был задан с искренним интересом, без упреков или скептического подтекста, Мэтт ответил бы согласием, его защита слегка ослабла бы, и он сообщил бы нечто очень важное. Этот раз действительно отличался. Он по-настоящему не хотел возвращаться в больницу снова, и уж точно не таким способом (его родители вызвали полицию, которая доставила его в больницу в наручниках).

Стоило врачу и родителям только повторить сказанное Мэттом, а ему почувствовать понимание с их стороны — и удалось бы выявить общую проблему, над которой все могли бы работать сообща, чтобы Мэтт снова не подвергся унизительной госпитализации.

С точки зрения Мэтта, родители и были причиной его принудительного заключения в больницу и применения наручников. Они считали, что всему виной психическое расстройство и упрямство Мэтта. В действительности же все участники ситуации были единодушны в своем нежелании очередной госпитализации (даже если бы страховая компания выдала на нее согласие). Им следовало бы воспользоваться возможностью выразить уважение, тогда Мэтт смог бы выйти из оборонительной позиции и уровень раздражения участников был бы значительно ниже.

Позвольте дать вам более точное представление о том, что я имею в виду. Брайан был доктором Мэтта, а я — супервизором Брайана; таким образом, мне доводилось консультировать их вместе. На одной из таких встреч Мэтт описал, какой ужас он испытал, когда полиция привезла его в больницу. Прежде ему ни разу не было так страшно, и он не хотел бы пережить этот кошмар снова. Кроме того, он устал от непрерывных госпитализаций. На мой вопрос, зачем, по его мнению, родители вызвали полицию, он ответил:

— Потому что они считают меня больным.

— Но, Мэтт, ведь это не объясняет, почему они заставили вас пройти через подобные муки.

— Они думают, что я сумасшедший и должен сидеть в психушке, как-то так.

— Давайте я задам вопрос по-другому. Что побудило их обращаться с вами подобным образом? Они вас ненавидят?

— Нет.

— Они хотят причинить вам страдания?

— Не знаю… думаю, нет.

— Тогда почему они вызвали полицию, чтобы справиться с собственным сыном?

— Наверное, они боятся.

— Мэтт, правильно ли я понял: родители вызвали полицию, чтобы отвезти вас в больницу насильно, вовсе не из-за ненависти или желания сделать больно. Они поступили так, потому что боятся. Правильно ли я услышал вас?

— Да, все верно.

— Чего они опасаются?

— Они боятся, что я наврежу себе.

— Мне известно о ваших разногласиях на эту тему, но перед обсуждением деталей я хотел бы убедиться, что верно улавливаю ход ваших мыслей. Чувствуя угрозу вашей безопасности, родители решились отправить вас в больницу, где вы будете в целости и сохранности. Так?

Он кивнул.

— Какой из этого следует вывод об отношении родителей к вам?

— Они любят меня.

— Тогда мы имеем большую проблему, не так ли? Как убедить родителей прекратить звонить в полицию и помещать вас в больницу? Понимаете, о чем я? Ведь невозможно заставить их перестать любить вас! Разве это в ваших силах?

— Нет, — ответил Мэтт, улыбаясь.

— А как быть?

— У меня не получается втолковать родителям, что со мной все в порядке. Ваши парни промыли им мозги!

Мы оба посмеялись над его замечанием о докторах — таких же, как я, — которые стали источником его проблем.

— Смотрите, какой парадокс: у родителей не выходит доказать вам, что вы больны. Все топчутся на месте. Вот бы объединить усилия и поработать над чем-то вместе — что бы это могло быть?

— Наверное, я должен успокоить их, чтобы они не боялись и не вызывали полицию.

— Как вы могли бы этого добиться?

— Мне это не по силам.

— Значит, ничего не поделаешь?

— Ну, кое-что я мог бы… Например, пить лекарство.

— Но, если я правильно понял, вы здоровы. Зачем принимать таблетки, не будучи больным?

— Чтобы родители отстали, — это прозвучало, как маленькое поражение.

Состоявшееся обсуждение было полезным, но могло бы стать и вовсе бесценным, если бы в нем участвовали родители Мэтта. Однако из-за собственного страха и неспособности повторить слова сына они упустили шанс найти общий интерес со своим ребенком и начать вместе работать над проблемой, с которой все были единодушно согласны (пора завязывать с принудительными госпитализациями Мэтта). Переориентировав проблему и отложив вопрос о признании болезни и необходимости получения профессиональной помощи, а также прояснив, что «введенные в заблуждение» родители руководствуются в своих действиях любовью и заботой, я помог Мэтту перевести неразрешимую ситуацию в поле совместной работы.

6. Были ли выявлены проблемы, над которыми можно работать?

Когда дело дошло до определения и проработки проблемы, выяснилось, что Мэтт, родители и доктор Грин говорят на разных языках. Мэтт видел источник бед в том, что все в один голос твердили о его болезни: родители, полицейские, попавшие под их влияние, и доктора, насаждающие авторитетное мнение растерянным близким.

Напротив, мать, отец и лечащий врач считали проблемой упрямство Мэтта, его незрелость и склонность к самозащите, так как он не брал на себя ответственность за расстройство, которое, без сомнения, у него было.

Так или иначе, мы с Мэттом легко нашли по крайней мере одну решаемую задачу. Мы выяснили, что другие охотно согласятся с ним работать над тем, чтобы он больше не попадал в больницу. Определение общей цели, объединяющей наши интересы, открыло для нас возможность держаться плечом к плечу, действовать сообща и быть скорее союзниками, чем врагами.

После ухода родителей у меня состоялся краткий разговор с Мэттом и доктором Грином. Обращаясь к Мэтту, я сказал:

— Понимаешь, Мэтт, это твой выбор. Ты знаешь мое мнение, я не могу заставить тебя делать вещи, в которые ты не веришь, и даже если бы мог, то не стал бы, пока твоей жизни ничего не угрожает, а прямо сейчас такой опасности нет. Я уважаю твое право принимать решения самостоятельно. Мне известно о твоем обещании доктору Грину и родителям не бросать лечение. По всей видимости, поскольку ты не веришь в свою болезнь, ты можешь и передумать. В таком случае, надеюсь, ты прежде задумаешься о последствиях этого шага. Все в твоих руках. Недостаточно просто иметь свою точку зрения на лечение — надо проверить, правильная она или ошибочная.

— Я уже сказал, что буду пить таблетки! — ответил Мэтт, занимая оборонительную позицию: вероятно, он почувствовал в моих словах намек на недоверие к тем обещаниям, которые он дал доктору Грину и родителям.

— Ловлю тебя на слове. Надо сказать, окажись я на твоем месте, я не принимал бы лекарство.

Брайан стал бледным, как полотно, услышав мои слова; тогда я обратился к нему:

— Доктор Грин, похоже, у вас иной взгляд на это дело. Вы хотели бы что-то сказать?

— Думаю, вы на самом деле не имели в виду то, что в ситуации Мэтта не пили бы препараты.

— Именно это я и имел в виду.

Брайан нахмурился и, казалось, подбирал нужные слова, когда Мэтт пришел ему на помощь своим вопросом:

— Так вы считаете, мне не нужны медикаменты?

— Обещаю ответить на вопрос, но чуть позже, идет?

Мэтт кивнул в знак согласия.

— Я говорил, что, будучи на твоем месте, не пил бы таблеток, выйдя из больницы. Приняв к сведению все сказанное тобой, можно сделать вывод, что ты, очевидно, не считаешь себя психически больным и твердо уверен в отсутствии необходимости лечения от психического расстройства, которого не замечаешь. Логично, что человек не пил бы таблеток, не видя от них пользы. Зачем бы ему тогда это делать? Относись я к лечению так же, я не планировал бы его продолжать. В твоей ситуации я сказал бы все что угодно, лишь бы выбраться отсюда, а потом поступил бы по-своему. Разве не так ты сейчас думаешь? Можешь ответить честно, ты все равно пойдешь сегодня домой. Это ничего не изменит.

— Я бы никогда так не поступил, — беззаботно отозвался Мэтт, и улыбка расплылась по его лицу. Я улыбнулся ему в ответ, и мы с ним превратились в участников маленького заговора, разделявших секрет Мэтта о том, что он сделает, выйдя за двери стационара.

— Предположим, ты бросил лечение. В этом случае ответь себе самому на три вопроса. Что осталось прежним? Какие ухудшения ты замечаешь? Что стало лучше?

— Понятно, плюсы и минусы.

— Вот именно! Ты понимаешь, о чем я говорю?

— Да, ключ от моей жизни в моих руках, и мне решать.

— Все верно. Сейчас ты решил, что на самом деле не хочешь принимать препараты. Тебе они не нужны, да?

— Да, — признал он смущенно. — Но я все равно буду. Все хотят, чтобы я лечился, поэтому я буду.

— Я, конечно, не в курсе про всех, но мое мнение тебе известно. Надеюсь, что будешь. Но если вдруг решишь бросить, знай: я уважаю твое право на самостоятельный выбор.

— Да, но вы подумаете, что я сглупил.

— Нет, я подумаю, что ты поступил не лучшим образом, учитывая твое намерение держаться от полиции и больниц подальше.

— Вы доктор, вам виднее.

— Безусловно, я доктор, но твое мнение гораздо более важно, чем мое. Ведь ты делаешь выбор. Ты еще что-то хочешь добавить?

— Нет, полагаю, — ответил Мэтт, явно удивленный неожиданным поворотом беседы.

— Что ж, тогда удачи.

Я поднялся, протянул ему руку и добавил:

— Надеюсь больше никогда тебя не увидеть.

— Взаимно, — откликнулся Мэтт.

Мы оба рассмеялись и пожали друг другу руки, подразумевая, что я увижу его только в том случае, если он опять попадет в больницу. Таким образом мы заключили соглашение, скрепленное обоюдным желанием удержать его в нормальной жизни без стационаров.

7. Были ли отмечены главные идеи?

Никто не уделил время работе с главными идеями — ни устно, ни тем более в письменной форме. Разумеется, записывать слова Мэтта в этой ситуации было бы странным, потому что доктор и родители не применяли по отношению к нему технику 4С. Брайан действительно вел протокол во время сессии, но он касался в основном наблюдаемых симптомов. Им никто не собирался делиться с Мэттом — заметки были предназначены для сугубо врачебных целей, а вовсе не для глаз пациента. Брайан не фиксировал субъективное восприятие проблемы Мэтта (родителями, полицией, психиатрами), не отмечал и высказывания пациента о важных, мотивирующих его вещах (не попадать в больницу, найти работу и отдельное жилье). А ведь так легко можно было спросить разрешения на ведение записи: «Ты не будешь против, если я по ходу беседы буду записывать твои слова? Мне кажется, это важно».

Эффективное слушание

Доктор Айвэн Когут, ординатор третьего года обучения на психиатрическом отделении, проводил беседу с Вики, 45-летней женщиной, страдавшей биполярным расстройством, о которой упоминалось во второй главе. Ее муж Скотт также присутствовал на встрече. Вики провела последние две недели в больнице после эпизода мании, когда она отправилась с двумя детьми в трехдневное дорожное путешествие на остров Маунт-Дезерт национального парка Акадия в штате Мэн.

Первая ночь этой поездки стала самой беспокойной для Скотта, потому что он понятия не имел, куда пропала его семья, пока Вики не позвонила ему в одиннадцать часов вечера, чтобы рассказать о своей затее. Оказалось, она решила посвятить детей в духовное пробуждение, которое пережила сама. Вики сообщила мужу, что бог повелел ей привести детей на вершину горы Кадиллак — самую высокую точку Восточного побережья — и обещал самолично спуститься к ним, как только они прибудут туда.

Скотт уже имел опыт двух эпизодов мании у Вики, случившихся в их браке, поэтому в этот раз он гораздо быстрее, чем в прошлый, определил, что происходит. Во время телефонного разговора он умолял жену вернуться домой, но она отказалась. Когда он поделился с ней своими подозрениями, что болезнь снова берет верх, она внезапно бросила трубку. Скотт незамедлительно обратился в полицейские участки поблизости от места нахождения жены и детей, но полицейские мало что могли сделать, кроме как приглядеть за ее машиной. Они предложили позвонить в Управление национального парка штата Мэн.

При помощи психиатра Вики Скотту удалось убедить смотрителей парка задержать ее по прибытии. Затем Скотт улетел в Мэн — и после долгих уговоров и угроз принудительной госпитализацией добился-таки согласия жены вернуться в Нью-Йорк и поехать в больницу.

Для обоих супругов обратная дорога превратилась в настоящий кошмар. Дети, как и положено детям, не отличались послушанием и всячески мешали их серьезной беседе. Их споры и возня на фоне потока речи Вики и ее грандиозных заявлений делали поездку домой мучительно долгой.

Поприветствовав пару, Айвэн сел на стул и начал беседу:

— О чем вы оба хотели бы поговорить сейчас? Лично я могу предложить две важные, на мой взгляд, темы. А что думаете вы, Вики?

— Когда я выйду отсюда? Это единственный вопрос, который я готова обсуждать.

— Хорошо. Скотт, хотелось бы услышать ваше мнение.

— Меня интересует тот же вопрос. А еще я намерен обсудить ее лечение.

— Что-нибудь еще?

— Нет, — быстро ответила Вики.

Скотт, подумав минуту, произнес:

— Полагаю, нет. Может быть, вопросы возникнут в процессе беседы.

— Хорошо. Мои два пункта на повестке дня идентичны вашим. Хотелось бы сообщить свои наблюдения о состоянии Вики и поинтересоваться, что она думает о плане выписки. Таким образом, получается три основных вопроса: первый — когда Вики покинет больницу; второй — мой взгляд на ее самочувствие; третий — мнение Вики по поводу схемы лечения после выписки, которую мы утвердим сообща. Если вы оба согласны, я предпочел бы рассмотреть второй пункт в первую очередь.

Вики и Скотт кивнули в знак согласия.

Обращаясь к Вики, Айвэн произнес:

— Вы выглядите лучше, чем при нашей первой встрече две недели назад. Тогда вы находились в эйфории, были раздражительны, спали ночью по два-три часа, ваши мысли лихорадочно скакали, а речь была сбивчивой. Вы были одержимы необычными идеями о боге и сверхъестественных способностях, которыми он наделил вас. Теперь сон вернулся в рамки нормы, мысли упорядочены, речь спокойная. Вам не нужна моя помощь, чтобы описать ваше настроение. Как вы охарактеризовали бы свое состояние за последнюю неделю?

— Чувствую себя немножко зажатой. Я уже не так счастлива, но и не вспыхиваю как спичка по любому поводу. Подавленности тоже нет.

— Вам не хватает ощущения счастья?

— Ну вы же знаете, что да, доктор Когут, не так ли?

— Да, это так. — Заметив улыбку на ее лице, Айвэн добавил: — Вместе с тем, мне кажется, вы по-прежнему можете радоваться; ушел разве что чрезмерный восторг, то есть прошло пиковое состояние. Поправьте, если я ошибаюсь.

— Так и есть.

— В двух словах, думаю, вы готовы вернуться домой послезавтра.

Вики удивленно вскинула брови:

— Почему вы не сказали мне об этом на утреннем обходе?

— Наверное, вы не помните, но я сказал, что прежде должен обсудить этот вопрос с командой. Мне хотелось, чтобы каждый выразил свою точку зрения. Обычно мы принимаем решение о выписке коллективно, и на совете мы пришли к общему мнению, что вам намного лучше и вы можете отправляться домой. Скотт, как вы думаете, ваша супруга готова к выписке?

— Не совсем, но я этого ожидал. Вижу, она возвращается к нормальному состоянию. Но меня беспокоит дальнейшее развитие событий. Как поддержать ее выздоровление и что можно предпринять, чтобы избежать повторных приступов?

Айвэн снова обратился к Вики:

— Тогда плавно перейдем к последнему вопросу для обсуждения: что произойдет дальше с учетом лечения. Я бы хотел видеть вас раз в неделю в течение двух последующих месяцев; затем можно снизить частоту посещений до одного раза в месяц. Сейчас я не хочу менять препараты, которые вы принимаете. Понаблюдаем в течение двух недель — и, возможно, внесем поправки в курс лечения по состоянию. Какие у вас мысли по поводу дальнейшего лечения?

Вики рассмеялась:

— Разве это имеет значение? Все уверены, что я должна продолжать пить лекарство.

— Конечно, твое мнение очень важно! — произнес Скотт с легким раздражением в голосе.

Айвэн пояснил:

— Вы тут главная, даже если сейчас так не кажется.

— О чем это вы? — спросила Вики.

— То, что думаем мы со Скоттом относительно вашего дальнейшего лечения, яйца выеденного не стоит по сравнению с вашими собственными планами на будущее. Если вы верите, что медикаменты уже потрудились на славу и пора прекращать их прием, так вы и сделаете. Ни я, ни ваш муж не сможем остановить вас.

— Тогда почему я все еще здесь? Я не чувствую себя главной.

— Вы потеряли управление, когда расстройство взяло над вами верх. Болезнь заставила вас совершить действия, вызвавшие беспокойство у многих людей, что и побудило их взять ситуацию в свои руки. Сейчас болезнь под контролем, и вы вернулись на место водителя.

— Если все так, я не хочу принимать таблетки дольше месяца или двух.

Применив рефлексивное слушание по методу 4С, Айвэн спросил:

— Правильно ли я понял, что вы не хотите пить эти препараты более двух месяцев?

— Да.

Скотт не удержался:

— Постойте! Именно так она и угодила в этот капкан в первый раз. Все доктора, включая вас, твердили, что ей придется принимать таблетки всю оставшуюся жизнь.

— Если она не хочет рецидивов, то так и есть. Мое мнение остается неизменным. Кроме того, препараты помогут ей не впадать в состояние депрессии. Я не противоречу себе, а говорю о других вещах. Не мне и не вам решать, как Вики поступать дальше. Этот выбор она делает сама. Но принятое решение будет иметь определенные последствия.

Вики откликнулась на последнюю реплику доктора:

— Звучит довольно зловеще.

— Я считаю, что последствия прекращения лечения будут крайне негативными. Мои профессиональные рекомендации, а также мнение предыдущего психиатра вы уже слышали. Вам также известны пожелания вашего мужа и семьи. Но вы в конечном счете будете действовать согласно собственным убеждениям. Я принимаю этот факт и отношусь к нему с уважением. Скажите мне только одно: с чего вы взяли, что лекарства вам не понадобятся? Ведь только сегодня утром вы говорили, что они очень вам помогли за последние несколько недель. Вы просто поддакивали мне или на самом деле так думаете?

— Я говорила правду. Медикаменты сделали свою работу, но сейчас мне намного лучше.

— Вы полагаете, что вылечились от биполярного расстройства?

— Не уверена, что у меня биполярное расстройство, но как бы там ни было — да, лекарства помогли мне успокоиться. Проблема решена. Зачем мне сидеть на таблетках всю жизнь, когда меня больше ничего не беспокоит?

— Итак, вы утверждаете, что страдали от некоей проблемы — не биполярного расстройства, — и медикаменты помогли ее решить. Сейчас никаких трудностей нет, и вы не хотите продолжать пить лекарство. Все верно?

— Верно.

— Хотите знать мое мнение на эту тему?

— Я и так его знаю.

— На самом же деле оно может удивить вас.

— Ну, рассказывайте.

— Ваше желание осуществить вполне реально, — заявил Айвэн, к полному изумлению пары. — Давайте заключим сделку. Если через шесть месяцев, начиная с сегодняшнего дня, вы все еще будете хотеть бросить пить препараты, мы можем попробовать. Но только в случае вашего посещения всех назначенных приемов, иначе я в этом не участвую.

— Да зачем вам ставить такие эксперименты? Вы уже составили свой прогноз, что мне придется сидеть на таблетках вечность.

— Ваше мнение в конечном счете является определяющим фактором, останетесь ли вы в лечении. Даже не разделяя ваших взглядов, я готов работать с вами, чтобы проверить ваши убеждения на практике.

В конце концов Вики согласилась посещать все необходимые встречи с доктором Когутом. И хотя Скотт выглядел обеспокоенным, он тоже согласился с этим планом.

1. Удалось ли им обеспечить ощущение безопасности?

Сумел ли Айвэн сделать так, чтобы Вики могла раскрыться, чувствуя безопасность? Да, он ясно дал понять, что хочет услышать ее мнение; при этом свои собственные взгляды, которые были ей уже известны, озвучивал неохотно. Она почувствовала, что может открыто высказывать свои мысли об отсутствии болезни и бесполезности лечения, не будучи прерванной возражениями доктора. Пациентка также поняла, что доктор не даст мужу наступить на горло ее песне. Айвэн подчеркнул приоритет ее мнения в данный момент: оно было более важным в этом обсуждении, чем убеждения Скотта или самого доктора.

2. Разобрались ли они в своих страхах?

Скотт занервничал и перешел в нападение, когда Айвэн, не высказывая возражений, принял как должное желание Вики перестать пить таблетки. Тем не менее во всем остальном Скотт проделал большую работу. Он не встревал, когда Вики излагала доктору свои взгляды на проблему и собственные потребности. На предшествующих встречах Айвэн прорабатывал со Скоттом тактику дальнейших действий, помогая ему увидеть сферы, на которые он бессилен повлиять и в которых только выиграет от принятия вещей такими, какие они есть. Мужчине было не по силам убедить жену в том, что у нее биполярное расстройство и ей необходимо сидеть на лекарствах всю жизнь. За четыре предыдущих года Скотт не добился успеха, и Айвэн помог ему признать очевидное: чуда не произойдет, если он будет продолжать спорить. Вместе с тем в его власти наладить взаимоотношения с супругой и позволить ей снова принять его в ряды союзников, в свою «команду», чтобы они дружно трудились над общими проблемами.

Что же касается Айвэна, то он отдавал себе отчет в своих опасениях и понимал, что, слушая мнение Вики без возражений, он точно не сделает хуже. Невозможно причинить вред человеку, позволяя ему быть честным, и доктор знал эту простую истину. Также он не стремился опровергать убеждения пациентки без соответствующего разрешения: всегда сначала спрашивал Вики, можно ли ему выразить свою точку зрения, и только потом высказывался. Он ничего не терял, зато многое приобретал, прибегая к активному слушанию.

3. Перестали ли они гнуть свою линию?

Они не просто объединили свои цели: в ходе беседы Айвэн неоднократно уточнял у Вики и ее мужа, есть ли еще что-то, о чем им хотелось бы поговорить. Главным вопросом на повестке дня было разъяснение позиции Вики, разбор ее переживаний и опыта в сложившейся ситуации.

4. Оставили ли они все как есть?

Айвэн сохранил спокойствие, услышав утверждение Вики, что она собирается бросить пить лекарство. Скотт также держался уверенно, за исключением того краткого момента, когда страх вывел его из равновесия. Ни Айвэн, ни Скотт не спешили возражать Вики, заверявшей, что она здорова, не нуждается в приеме лекарств и планирует бросить лечение. Они с уважением отнеслись к ее точке зрения. Прежде чем предложить свое мнение, Айвэн наделил Вики полномочиями принимать окончательное решение, поинтересовавшись, хочет ли она услышать его мысли на эту тему.

5. Отнеслись ли они с уважением к тому, что услышали?

Айвэн повторял слова Вики, чтобы удостовериться в правильном понимании сказанного. Он предварял свои высказывания заверением, что хочет всего лишь убедиться, верно ли он понял пациентку («Позвольте проверить, правильно ли я вас понял?»), воздерживался от комментариев и критических замечаний к ее словам, завершал обратную связь вопросом о том, все ли верно. Доктор подтверждал, что понимает и искренне уважает точку зрения Вики.

6. Определили ли они общий круг решаемых проблем?

Вики считала медикаменты кратковременной терапией и смотрела на них скорее как на антибиотики при инфекции, чем как на инсулин для диабетика. Большим плюсом было то, что у Вики имелось некоторое осознание, пусть и далекое от того уровня, которое ее семья и доктор хотели бы наблюдать. Пациентка чувствовала эффективность препаратов в снятии симптомов, но не понимала, что медикаменты могут предотвратить их повторное появление, когда ее самочувствие уже было в норме.

Крайне маловероятным, с точки зрения статистики, было то, что болезнь не вернется, когда Вики бросит лечение, и Айвэн отдавал себе в этом отчет, но небольшой шанс у пациентки все же был. Очевидным для доктора было и то, что, пока Вики не ощутит, что управление процессом лечения в ее руках и не найдет личной причины для продолжения приема препаратов, она не будет соблюдать назначений. Проблема Вики, с которой Айвэн был готов помочь ей на тот момент, состояла в приеме лекарств. Однако доктор был согласен работать с ней только при условии регулярных посещений и мониторинга ее состояния. Айвэн разрешил Скотту присутствовать на нескольких сессиях и взять на себя часть обязательств по внимательному наблюдению за женой, когда она перестанет пить таблетки.

Согласившись на совместную работу над проблемой, которую обозначила пациентка, Айвэну удалось оставить Вики в терапии и на препаратах на более долгий срок, чем если бы он настаивал на непрерывном лечении, которое женщина воспринимала как «пожизненный приговор». Помимо этого, доктор создал условия, которые помогли Вики самостоятельно найти причины для продолжения лечения. Важно отметить, что при этом Вики не обязана была признавать у себя заболевание, из-за которого она должна пить таблетки до конца дней.

7. Записали ли они основные идеи?

Айвэн не только зафиксировал на бумаге содержание их договоренностей о медикаментозном лечении, но и спросил разрешение, прежде чем это сделать. Это важная деталь, поскольку она продемонстрировала его намерение сотрудничать, а не притворяться. Получая разрешение пациентки, доктор акцентировал внимание на том, что Вики будет главной в ситуации, когда выйдет из больницы. Он не боялся признать свою невозможность постоянно контролировать ее.

Своими действиями доктор последовательно напоминал Вики о том, что выбор — продолжать лечение или нет — всецело остается за ней, так же как и ответственность за последствия принятого решения. Главными темами для «передовицы» стали желание Вики избавиться от постоянного принятия препаратов и ее понимание, что они помогают при спутанных мыслях, бессоннице и истощении (эти симптомы пациентка воспринимала как проблемные, несмотря на то что по-прежнему не считала себя больной).

Другими словами, рефлексивное слушание по методу 4С — это активный процесс. Применяя его, вы задаете много вопросов, не навязываете своих мыслей и воздерживаетесь от эмоциональных реакций в ответ на услышанное. Вы похожи на ученого, пытающегося разгадать тайну. Ваша главная задача — достичь ясного понимания, каким образом близкий человек переживает свою болезнь и ее лечение, а также в чем может заключаться ваша помощь. Узнав его отношение к своему психическому расстройству и необходимости пить психотические препараты, вы завладеете важной информацией, которая потребуется для заключения соглашения о лечении.

«Опасность» рефлексивного слушания

Весьма вероятно, что человек, которого вы слушаете рефлексивно (то есть не вынося оценок), ошибочно примет ваше внимание и уважение за согласие с его мнением. Как будто вы тоже считаете, что он не болен, лечение не требуется, никакой зависимости от веществ нет, более того — вы верите в существование заговора из-за его бредовых идей. Ему также может показаться, что вы встанете на его сторону и будете убеждать его семью в полном отсутствии пресловутого психического заболевания и, соответственно, развеете «миф» о необходимости лечения. Этот вопрос будет рассмотрен в книге с разных сторон. Он является причиной большинства страхов относительно рефлексивного слушания: многие люди считают его опасным.

Затягивание времени, высказывание мнения, извинение как приемы 4С

Чтобы помочь вам преодолеть беспокойство на эту тему, я предлагаю три новых приема, которые не входят в аббревиатуру 4С, но числятся среди семи техник нашего подхода: Затягивание времени, высказывание Мнения, Извинение. Эти приемы позволяют использовать рефлексивное слушание, не становясь при этом жертвой сомнительных взаимодействий или ловушек. Если вам, как и мне, нравится использовать для запоминания аббревиатуры, соедините три заглавные буквы вместе — и получится ЗМИ. Звучит ужасно! Однако я уверен, что наши взаимоотношения с больными, не осознающими свое расстройство из-за анозогнозии, изначально обречены на провал, когда мы не применяем этих техник, поэтому мне нравится ЗМИ. Сейчас я представлю эти техники кратко, а позже изложу подробности.

Прием затягивания времени

Насколько это возможно, отложите высказывание собственного мнения (о бредовых идеях, желании отказаться от лечения и т. п.), чтобы максимально долго сохранять альянс, который вы выстраиваете, отсрочить вред, причиненный вашим ответом, и самое главное — переключить локус контроля на человека, интересующегося вашим взглядом относительно напряженных тем (из положения пассивного слушателя в позицию активно задающего вопросы партнера).

Итак, когда вы учитесь применять метод 4С, чем дольше вам удастся воздерживаться от выражения своей, отличающейся, точки зрения, тем больше человек, которому вы помогаете, будет воспринимать вас как единомышленника, уважающего его мнение, и будет чувствовать себя обязанным отнестись внимательно к вашему. По крайней мере, он, скорее всего, будет слушать вас, не занимая сразу же защитную позицию. Когда больной затрачивает определенные усилия, добиваясь вашего мнения, он ощущает контроль над ситуацией и, следовательно, будет менее упорно обороняться, услышав наконец это мнение. Человек будет ценить вашу точку зрения гораздо больше, если ему придется за нее побороться, даже в случае несогласия с ее содержанием. Таким образом, ваше мнение будет иметь больший вес.

Чтобы оттянуть момент, попробуйте следующую последовательность действий: отнеситесь к вопросу с вниманием, пообещав ответить на него; попытайтесь сменить тему на другую, но тоже важную для человека; попросите позволения обсудить прежде другой вопрос. Ниже приведены несколько примеров, содержащих все три элемента (обещание, переключение на значимую тему, просьба разрешить сместить фокус беседы).

• Обещаю высказать свое мнение о том, больны ли вы. Но сначала, если вы не против, я хотел бы подробнее узнать, как вы оказались в больнице: мне кажется, это действительно важно. Можно я поделюсь своими мыслями позже?

• Я отвечу на ваш вопрос про ЦРУ. А перед этим можете ли вы рассказать в деталях о том, что случилось? Идет?

• Вы уже много раз спрашивали, считаю ли я ваши идеи бредовыми. Обещаю ответить на этот вопрос, но, если не возражаете, прежде я хотел бы больше услышать о том, что произошло, когда родители вызвали полицию. Как вам такой план?

• Я обязательно отвечу, считаю ли я вас алкоголиком. Но прежде не могли бы вы подробнее рассказать о своих попытках контролировать количество выпитого спиртного? Хорошо?

• Обещаю ответить, стоит ли вам прекращать прием лекарств. Прежде всего хочу заверить, что ваше мнение на эту тему гораздо важнее моего. Пожалуйста, расскажите мне сначала, что вы об этом думаете, а затем я поделюсь своими мыслями.

После применения этого коммуникативного приема человек, которому вы пытаетесь помочь, часто забывает свой изначальный вопрос. Необходимость озвучивать мое, противоположное, мнение отпадает, и обсуждение продолжается.

Вспоминаю, как однажды я оттягивал момент ответа на вопрос, заверяя пациента, что его мнение насчет лечения гораздо важнее моего. На это пациент возразил: «Но вы же врач! Ваша точка зрения должна быть определяющей в данном вопросе!» Я выразил несогласие с утверждением пациента: «Когда мы завершим беседу и вы покинете этот кабинет, главным будете вы. Именно ваше мнение будет задавать направление движения, диктовать варианты действий и определять выбор. Так что, выходит, ваши убеждения куда важнее моих».

Говоря таким образом, я наделял его полномочиями — точнее, показывал и подчеркивал реальную силу самоопределения, которой он обладает, при этом преуменьшая собственное влияние. Это исходило из самого моего сердца: я искренне в это верил. И, представьте себе, мое мнение звучало гораздо менее зловещим, чем могло бы. Затем, когда я наконец поделился своим мнением о лечении, применяя инструменты 4С, которые будут описаны ниже, оно не было встречено в штыки. Напротив, пациент поблагодарил меня за откровенность.

Как высказывать свое мнение: три кита успеха

Порой, даже если вы внимательно слушали и сопереживали партнеру, он не интересуется вашим мнением на волнующую тему. Рассмотрим две вероятные причины этого. Возможно, вы не использовали с максимальной эффективностью приемы, которым я учу… Также не исключено, что этот человек очень любит говорить сам и не заинтересован в вашей точке зрения. Если дело в этом, то вы можете прямо спросить, не хочет ли он узнать вашу позицию: «После твоего обстоятельного рассказа у меня появилась более ясная картина о том, что ты думаешь на эту тему. Могу я поделиться своими мыслями на этот счет?»

Никогда не слышал, чтобы человеку отвечали отказом на это предложение, если он сам применял рефлексивное слушание, и не поверю, что это может случиться с вами. Интересовались ли вашим мнением многократно, а вы тянули время с ответом, или же вам пришлось самому предложить партнеру выслушать вас, поскольку соответствующего вопроса не последовало (хотя в процессе беседы он успокоился и почувствовал уважение и внимание к своим словам), — в любом случае то, как вы донесете свое мнение до адресата, либо подольет масла в огонь, либо потушит пламя.

Чтобы выйти из тупиковой ситуации, вам нужно добавить еще одно приспособление в ваш «волшебный пояс». Я обычно использую все три элемента разом, но иногда бывает достаточно и двух — и дело в шляпе. Эти мощные инструменты — настоящие три кита ведения переговоров и решения споров — пригодятся в различных ситуациях. На ощупь они мягкие и пушистые, словно фетр или гусиный пух; еще их можно сравнить с подушкой безопасности. Иными словами, они помогают смягчить удар и спасти жизни — или, во всяком случае, отношения.

Итак, вот эти три кита для выражения оппозиционного мнения: извиниться (ваша точка зрения может вызвать у собеседника разочарование, боль и другие негативные эмоции), признать (вероятность ошибки), согласиться (что вы думаете иначе).

Извиниться

Извинение может быть последним, что вы считаете нужным или хотите делать на данном этапе. В конце концов, человек просит вас высказать ваши же мысли (и, будем надеяться, изъявляет это желание уже несколько раз), и вы просто выполняете его просьбу. Более того, вам может показаться, что если и стоит просить прощения, так разве что за промедление с ответом, но психологически это работает иначе.

В первую очередь помните о причине оттягивания момента: вы прекрасно понимаете, что высказанная точка зрения может нарушить доверие, которое вы старательно выстраивали. Когда вы признаетесь в своем несогласии, собеседник, скорее всего, будет разочарован, почувствует своего рода предательство и снова разозлится. Поэтому вам нужно показать, что вы все это понимаете и просите прощения, ведь на самом деле вы не желаете, чтобы ваши убеждения действовали на близкого человека таким образом.

Я вовсе не предлагаю вам извиняться за собственное мнение: речь идет о чувствах, которые оно может вызывать у партнера. Вы не выражаете сожаления о содержании своих мыслей — вам скорее жаль, что ваши слова расстраивают его. Вы можете донести до человека извинения в следующей форме: «Прежде чем я поделюсь своими мыслями на эту тему, я хотел бы извиниться за то, что мое мнение может вызвать у тебя боль или разочарование».

Понимание этой разницы облегчит для вас процедуру принесения извинений. Если вы не чувствуете себя готовым к этому шагу, то не исключено, что вы все еще сердитесь, и нужно сделать несколько глубоких вдохов, отступить на мгновение и вспомнить, зачем вы вообще этим занимаетесь. На мой взгляд, невозможно выиграть сражение только силой аргументов или весомостью вашей позиции. Зато благодаря глубине взаимоотношений победа становится абсолютно реальной. Поэтому выражение мнения подобным образом способно минимизировать вред, а в идеале и вовсе укрепить отношения.

Извиняясь, убедитесь, что вы не используете слово «но», как в этом примере: «Прости, если это расстроит тебя, но я думаю…» Я уже упоминал об этом раньше, но хочу подчеркнуть еще раз, поскольку это очень важно. Произнося это «заколдованное» слово, вы как будто нажимаете на кнопку отключения звука в ушах другого человека. Когда речь заходит о разногласиях (это касается и вас), если звучит слово «но», люди обычно перестают слушать, причем совсем не по причине отсутствия у них способности выслушать вас. Просто появление рокового слова, скорее всего, вернет вас к «боданию».

Признать

Что вам необходимо признать? Конечно, не то, что вы по-прежнему считаете ваше мнение верным (хотя в конечном счете именно это вы и собираетесь сказать). Скорее вам нужно констатировать, что вы не безупречны и можете ошибаться, даже если уверены в обратном (говорить это совсем не обязательно!). После принесения извинений скажите: «Я могу быть не прав. Я ведь не знаю всего на свете». Или, скажем, можете совместить два элемента техники так: «Хочу начать с извинений, потому что мое мнение о препаратах может обидеть тебя и потому что я могу ошибаться».

Принимая тот факт, что вы не всеведущи, вы, прежде всего, проявляете гибкость, подавая пример своим поведением и побуждая партнера также быть гибким. (Равно как ригидность и догматичность с вашей стороны весьма вероятно вызовет подобный ответ собеседника.) Помните, что подход 4С держится на принципе «отдавать из расчета получить взамен».

Признание возможности ошибки также является способом донести до партнера ваше уважительное отношение, поскольку вы не настаиваете на своей мудрости и не игнорируете собеседника. Об этом принципе писал еще Бенджамин Франклин в своей автобиографии:

«Я принял за правило воздерживаться от прямого оспаривания взглядов других людей и насаждения своих собственных. Я даже запретил себе использовать в речи слова или выражения, навязывающие определенное мнение… за прошедшие пятьдесят лет никто не услышал ни единой догматичной фразы, соскользнувшей у меня с языка».

Если уж такая политика сработала для Бенджамина Франклина, преодолевшего горы неприступных вершин и нашедшего выход из множества тупиковых ситуаций, то она поможет и вам.

Согласиться

Я уже говорил, что вам не придется соглашаться с мнением другого человека. Тогда что же имеется в виду?

Вы будете просить партнера согласиться с вашим правом иметь отличную от него точку зрения. Вы проявите уважение к позиции собеседника и будете ожидать, что он отнесется внимательно и к вашему взгляду на эту тему. «Надеюсь, мы можем просто остаться каждый при своем. Я уважаю твое мнение и не буду пытаться тебя отговаривать. Рассчитываю на то, что и ты поступишь так же». Еще один способ договориться о принятии разногласий: «Полагаю, нам необязательно ссориться, чтобы выяснить, на чьей стороне правда: у нас так много общего, предлагаю сосредоточиться именно на этом».

Кроме того, можно сказать: «Я не претендую на истину в последней инстанции, мне важны хорошие отношения с тобой».

Воплотить эти три правила (извиниться, признать, согласиться) в жизнь намного легче, чем может показаться на первый взгляд. Когда Генри спросил, считаю ли я, что у него шизофрения, я ответил: «Прости, это может задеть твои чувства. Хочу, чтобы ты понимал: я могу ошибаться. Мне не известно все на свете, но — да, твое состояние похоже на шизофрению. Надеюсь, мы не будем спорить на этот счет. Генри, я уважаю твое мнение и ожидаю того же в ответ. Можем ли мы остаться каждый при своем?»

Распознали ли вы в моей реплике эти правила?

Приведу еще один короткий пример. Я работал с пациентом, страдающим биполярным расстройством, который несколько раз спросил: «Как вы считаете, нужно ли мне принимать лекарство?» Я последовательно оттягивал момент своего ответа и, наконец, произнес: «Извините, моя точка зрения может быть ошибочной, но я считаю, что вам следует пить препараты довольно долго. Надеюсь, мы не будем спорить и уважительно отнесемся друг к другу». Видите, как я использовал прием «трех китов»? Если вы не поняли, перечитайте мой ответ снова. Более того, я не стал углубляться в просвещение пациента об особенностях биполярного расстройства и не навязывал ему обязательство пить таблетки до конца жизни.

Механизм принесения извинений

Хотя просьба простить является одним из трех постулатов правила, которое я описал выше, можно и нужно приносить извинения и в других случаях. Цель извинений — передать подлинное уважение и отсутствие претензий. Конечной целью служит укрепление взаимоотношений, которые приведут к согласию на лечение и на другие предложения, исходящие от вас. Когда же стоит попросить прощения?

Не упускайте возможности извиниться в следующих ситуациях:

• вы не разделяете того же убеждения;

• вы расстраиваете человека;

• вы чрезмерно навязываетесь близкому человеку с рефлексивным слушанием;

• вы не делаете того, о чем вас просят;

• вы поддержали или инициировали принудительное лечение;

• вы установили унизительные для партнера ограничения или правила.

За какие еще промахи вы можете извиниться? Обдумайте этот вопрос в русле того, что вы хотите сообщить сострадание, сопереживание и уважение, а не превратиться в коврик для вытирания ног.

Подведем итоги. Ключевыми принципами инструментов ЗМИ служат: подлинное смирение, помощь человеку сохранить лицо, поддержание отношений, которые вы выстраиваете. Помните: вы скорее добьетесь победы через крепкие взаимоотношения, чем силой аргументов.

Глава 7. Сопереживать

Спустя несколько лет после первой манифестации заболевания у брата мы с Генри обсуждали один из его препаратов — галоперидол. Брат ненавидел это лекарство. Слушая его жалобы, я начал понимать его неприязнь к этому препарату. Я сказал ему что-то из серии: «Теперь ясно, что тебе так не нравится в этих таблетках. Из-за них ты чувствуешь себя как будто одеревеневшим и пьяным». Этот разговор остался в моей памяти, потому что тогда мы впервые спокойно обсуждали медикаменты и слушали друг друга вместо того, чтобы ссориться.

Обычно же наши беседы на такие животрепещущие темы превращались в катастрофу. Я придерживался своей позиции и разглагольствовал о том, почему он должен выполнять предписания врача, а также читал проповеди о незрелости его отношения к болезни. Братья частенько поступают подобным образом. Однако поработав в течение года помощником психотерапевта на отделении психиатрического стационара, я начал учиться тому, как важно слушать на самом деле.

По мере того как я слушал, на меня накатывало сострадание. Я очень любил брата, а боль близкого человека всегда находит в родной душе отклик сочувствия. Овладевая умением слушать, я развивал эмпатию. В итоге мне удалось проявить столько сочувствия к Генри, что он всерьез заинтересовался моими мыслями на тему лечения и медикаментов, в которых, по его прежнему убеждению, он не нуждался.

Прием сопереживания 4С не идентичен житейскому сочувствию. Как вы увидите, это стратегическое сопереживание, сфокусированное на чувствах человека, которые большинству из нас не удается распознать и которым почти совсем не удается симпатизировать.

Как раз с этими чувствами важно быть на связи, потому что именно они отдаляют людей, страдающих психическими расстройствами, от их близких и врачей.

Когда вы ощущаете сочувствие и выражаете его, ваш близкий скорее почувствует поддержку и уважительное отношение. Стремление близкого человека защищаться уменьшится в ответ на выражение вашего понимания его чувств, а значит — открытость и доверие к вашему мнению значительно повысятся. Если вы рефлексивно слушали рассказ близкого человека о его переживаниях по поводу болезни и рекомендованного лечения, то вы естественным образом начнете ему сопереживать.

Впрочем, проявление сострадания может загнать вас в ловушку, когда вы общаетесь с человеком, страдающим психотическим расстройством. Многие люди опасаются сопереживать определенным чувствам — например, когда близкий человек злится из-за принуждения пить таблетки, боится лечиться или считает себя жертвой, так как уверен, что не болен (у него анозогнозия). К тому же люди относятся с недоверием к чувствам, вызванным бредовыми идеями. Тем не менее именно с этими чувствами и важно поддерживать связь, потому что они-то и отдаляют людей с психическими заболеваниями от их близких и врачей.

Стратегическое сопереживание

Прежде всего вам необходимо уяснить, чему следует сочувствовать. Вкратце ответ может выглядеть так: «Любому переживанию, которое проявляет близкий человек». Однако существуют определенные чувства, к которым особенно важно отнестись с пониманием. Убедитесь, что уделяете должное внимание переживаниям, вызванным анозогнозией, бредовыми идеями и желаниями, — неважно, есть ли в них здравый смысл («Я так устал от того, что все твердят о моей болезни!») или они напрочь лишены связи с реальностью («ЦРУ имплантировало микрочипы в капсулы, теперь они могут выследить меня! Мне страшно!»). К таким переживаниям относятся:

• фрустрации (вызванные давлением со стороны членов семьи и сотрудников лечебных учреждений по поводу признания факта болезни, согласия на лечение, а также неосуществимыми личными целями);

страхи (связанные с лечением, предвзятым отношением и неудачами);

недомогание (приписываемое побочным эффектам от приема препаратов, таким как набор веса, неконтролируемые движения, заторможенность, снижение творческой активности и т. п.);

• желания (работать, жениться, иметь детей, вернуться в школу, не попадать в больницу).

Сочетая рефлексивное слушание со стратегическим сопереживанием, вы можете сотворить чудо. Любимый человек проявит интерес к вашему мнению! Я практически гарантирую, что это произойдет.

Помните беседу с Мэттом и его доктором? Всем было известно о его уверенности в том, что он психически здоров. К тому же Мэтт недавно дал ложное обещание принимать лекарство после выписки. После моих слов: «Хорошо, ловлю тебя на слове. Но придется признать, что, окажись я на твоем месте, я бы не пил таблетки», — он стал более откровенным со мной и признался в нежелании принимать препараты. Выслушав Мэтта, я сосредоточился на сопереживании его чувствам по поводу необходимости лечения: «Похоже, ты злишься на то, что все заставляют тебя глотать эти таблетки, не так ли?» Он согласился, а затем спросил: «А вы думаете, мне не нужны эти лекарства?»

Вы уже прочли мой ответ на этот вопрос, но тогда вы не знали, что я был связан временными рамками и не мог выразить своего мнения при помощи правила «трех китов». Мэтт должен был покинуть больницу, и это был последний шанс поговорить с ним. Однако в большинстве случаев, когда меня просят высказать отношение к бредовым идеям, наличию болезни или необходимости в лечении, я стараюсь максимально отсрочить ответ.

К примеру, один пациент был убежден, что мать подсыпает ему яд в еду. Мое внимание и сопереживание в процессе его рассказа побудило его спросить, верю ли я, что так было на самом деле. Наше обсуждение этой темы началось с моего пересказа слов пациента:

— Если я правильно понял, мама подкладывала яд в твою еду. Все так?

— Да!

— Как ты к этому относишься?

— Вы серьезно? Сами-то что бы чувствовали в такой ситуации?

— Мне было бы страшно, и я бы злился, как любой человек на твоем месте.

— Так вы верите мне? А вы собираетесь что-нибудь предпринять?

Я не ответил на его вопросы в тот момент, хотя сделал это позже. Некоторое время я тянул с выражением своей позиции, завоевывая доверие и подогревая интерес. И вы добьетесь успеха, следуя несложным принципам: слушайте, сочувствуйте, и будете услышаны, и к вашей точке зрения отнесутся всерьез. Помните, для человека больший вес будет иметь мнение, которое он хотел услышать, чем навязанный ему во время спора совет.

Долорес

Долорес, страдающая шизофренией уже почти двадцать лет, сообщила, что ей не нужны препараты и программа амбулаторного лечения, так как с ней все в порядке. А чего же она хотела бы? Больше всего на свете Долорес стремилась найти работу. Она переживала, что не работает, и члены ее семьи, утверждавшие, что она не может трудиться, создавали дополнительное напряжение. Ее семья по понятным причинам была настроена пессимистично. Долорес в самом деле не удавалось удержаться на работе дольше нескольких дней, и число раз, когда ее принимали на работу за последние двадцать лет, можно было пересчитать по пальцам.

К моменту нашего знакомства Долорес, подобно многим психически больным людям, не знающим о своем расстройстве, подвергалась госпитализации от двух до четырех раз в год. Она практически всегда добровольно ложилась в больницу, однако делала это исключительно под чудовищным давлением родственников. Когда я задал вопрос о ее планах после выписки на этот раз, она ответила просто: «Найти работу».

Будь вы терапевтом, обсуждавшим ее планы, у вас возникло бы искушение (как у меня в начале карьеры) сфокусироваться на иррациональности этой идеи. В конце концов, за ней тянулась длинная история отказа от приема препаратов и череда госпитализаций. Не было никаких оснований верить, что ее статус безработного человека имеет шанс измениться. Вы можете даже предположить, что разговор на тему ее сопротивления лечению принес бы больше результатов, чем бесплодное поощрение пациентки или согласие с ее бессмысленным планом трудоустройства.

Проблема была в том, что Долорес абсолютно не интересовало обсуждение лечения, программ амбулаторных процедур или визитов к врачу. А вы бы хотели говорить о подобных вещах, если бы были уверены, что не больны?

Так что вместо намеченного «маршрута» я принялся расспрашивать ее о планах на будущее, делая акцент на ее чувствах в тот момент:

— Вы хотите найти работу, когда выйдете из больницы?

— Я собираюсь работать на Уолл-стрит.

— Почему на Уолл-стрит? — спросил я, игнорируя тот факт, как высоко она хватила.

— Хочу заработать кучу денег. Мне нужны деньги.

Я отразил ее фразу:

— Как я понял, для вас важно иметь собственные деньги и вы можете добиться этого, работая на Уолл-стрит. Все верно?

— Да, терпеть не могу клянчить деньги у родителей.

— Почему так вышло?

— Чувствую себя маленьким ребенком. Моя маленькая сестра (а я знал, что в тот момент ей было уже за тридцать) работает брокером на бирже, и вы бы видели ее дом. А я старшая сестра — и тоже должна хорошо зарабатывать!

Я удостоверился, правильно ли понял ее переживания, и в то же время выразил сопереживание:

— Похоже, вам стыдно просить деньги, и вы даже испытываете некоторое унижение по этому поводу. Прав ли я?

— Конечно, а вам не было бы стыдно?

— Думаю, было бы.

Видя, что она раскрывается, я добавил:

— Можно спросить у вас кое-что?

— Что?

Осторожно, пытаясь не усилить ее унижения и не спровоцировать защиту, я спросил:

— Как вам кажется, почему вы не работали долгое время? (Заметьте, я не сказал: «Как вышло, что за всю свою взрослую жизнь вы проработали не больше двенадцати дней?»)

— Потому что я все время в проклятой больнице!

— Пребывание в больнице мешает вам работать?

— Как же меня бесит, что приходится здесь торчать! Мне нужно налаживать жизнь, а что я могу, сидя в этом дурацком заведении?

— Я вижу, что вы раздражены. Эта ситуация злит вас. Так? — уточнил я, кивая в знак понимания.

— Да я просто в бешенстве, — ответила она на этот раз более спокойно.

Я планомерно двигался дальше:

— Как вы относитесь к тому, что сложно найти работу?

— Иногда мне хочется кричать!

— Вы возмущены, так?

— Нет, я разочарована и все время в напряжении, — поправила она.

— Вы чувствуете разочарование: извините, я неправильно вас понял.

— Да все нормально.

Во время этого короткого обмена репликами я сопереживал Долорес и ее ситуации, в которой стремление найти место было сопряжено с неспособностью работать, а она была угнетена и разочарована. Заметили ли вы, что практически все мои фразы прозвучали в форме вопроса? Возьмите эту тактику себе на вооружение: именно так и применяются рефлексивное слушание и сопереживание по методу 4С.

Идем дальше. Когда я сформулировал предположение о чувствах Долорес (как я их себе представлял), у меня появилась возможность убедиться в точном понимании смысла ее фразы о том, что ей хочется кричать. Я выразил сочувствие и позволил ей контролировать наш диалог. Задавая вопросы вместо того, чтобы комментировать и оценивать идеи пациентки («Ваши планы нереалистичны…»), я узнал о важных для Долорес вещах, доминантах в ее сознании, и вместе с тем — о ее чувствах. Я создал задел на будущее, которым впоследствии воспользовался в обсуждении возможного лечения для осуществления ее намерений (например, не попадать в больницу и работать на Уолл-стрит).

Если вы собираетесь поддержать изменения в другом человеке, то вам сначала нужно стать его другом (тем, кому он доверяет). Проявление сочувствия к опыту человека с вашей стороны вызовет у него ощущение понимания, уважения и большего доверия. Когда вы разберетесь в точке зрения собеседника и его чувствах, вам станет незачем спорить. Его переживания — это его субъективный процесс, ни больше ни меньше. Нет смысла выступать против и оказывать давление. Как следствие, пациент перестанет обороняться и сделается более открытым к вашему мнению. Скорее всего, он спросит: «Так вы думаете, что я прав?» Возможен и такой вариант: «Почему вы ведете себя так, будто верите мне? Ведь не верите же?»

Вам нужно быть аккуратнее с ответом на эти щекотливые вопросы, так как они предопределят дальнейший ход развития ваших отношений.

Применяя стратегическое сопереживание по методу 4С, вы фокусируетесь на чувствах человека, которые другие люди игнорируют.

Помните пояс с инструментами, который я просил вас представить себе? Сочувствие находилось с левой стороны вашего магического пояса еще до того, как вы принялись за чтение этой книги. Теперь мы ведем речь о направленном стратегическом сопереживании по методу 4С на правой части пояса. Что под этим подразумевается? Вам следует уделять особое внимание чувствам близкого человека или пациента, которые являются следствием бредовых идей или анозогнозии, но при этом проистекают из глубинных желаний больного (вне зависимости от того, реалистичны они или нет). Итак, вы вступаете в контакт с такими чувствами, как фрустрация из-за постоянных напоминаний о психическом расстройстве со стороны членов семьи, страх прохождения терапии и воодушевление по поводу карьеры, которая представляется вам недосягаемой.

Практикуя стратегическое сочувствие, вы сосредоточиваетесь на переживаниях, на которые большинство людей не обращают внимания. Своей симпатией вы выстраиваете мост к замкнутым пациентам или близкому человеку, зачастую существующему наедине со своими проблемами. Наладив контакт, вы можете начать поиск общих интересов и проблем для совместного решения.

Глава 8. Определите общие цели

Среди излюбленных вопросов аудитории, которые мне задают во время семинаров и практикумов по технике 4С, часто встречается такой: «Звучит замечательно, но у кого есть на это время?»

Сейчас вы можете испытывать схожие сомнения. На самом же деле на приемы 4С не потребуется больше времени, чем уходило у вас на все предыдущие старания и уговоры. Вспомните, сколько драгоценных сил вы потратили на пустые споры и попытки заставить близкого человека согласиться на лечение. Судя по моему опыту, метод 4С не требует больших временных затрат: исследование, на которое я ссылался ранее, подтверждает это впечатление.

Надеюсь, теперь вы спокойны на этот счет и готовы приступить к изучению следующего приема. Внимательно выслушав близкого человека и поняв его переживания на тему лечения, а также выразив сочувствие, вы, несомненно, легко сумеете очертить круг проблем, над которыми сможете работать сообща.

Я не разделял убеждение Мэтта в его избранности и специальной миссии посланника от бога к президенту; не верил и в преследование ЦРУ и в то, что он не болен. Однако мы пришли к соглашению относительно одного пункта: важно избежать дальнейших госпитализаций. С Долорес мы сошлись на той же почве; кроме того, ее целью было устроиться на работу. Хотя вероятность ее трудоустройства в ближайшем будущем была, на мой взгляд, крайне мала, я искренне верил, что она в состоянии начать двигаться маленькими шажками в этом направлении. Как вы помните, Вики и доктор Когут решили вместе проверить, сможет ли Вики действительно обходиться без лекарств, выйдя из больницы. Мы с Генри были единодушны в том, что, принимая препараты регулярно, он не попадает в больницу, «голоса» меньше беспокоят его, страхи становятся менее выраженными, а мать перестает упрекать и скандалить на тему лечения.

Преследуя общие цели, вы можете объединить силы для совместной работы вместо того, чтобы ссориться друг с другом.

Всякий раз, когда вы видите возможность поделиться наблюдениями и мыслями, начинайте с того, во что верит и что признает ваш близкий человек. Чем больше точек соприкосновения вы найдете, тем лучше. Разделяя общие цели, вы сможете работать сообща вместо того, чтобы выяснять отношения друг с другом.

Давайте посмотрим, как распознать открывшиеся возможности и использовать их для поиска общих целей.

Выявление и использование открывшихся возможностей

Долорес полагала, что ей не удавалось найти работу из-за частых госпитализаций. Это, безусловно, было только частью проблемы (никто не может ходить на работу и лежать в больнице одновременно), точнее следствием более важных, в моем понимании, факторов. Так или иначе, она не осознавала (из-за анозогнозии) весомых причин, которые являлись препятствиями для поиска работы и мешали удержаться на полученном месте.

По рассказам членов семьи, Долорес потеряла несколько рабочих мест из-за своей болезни. Например, она начинала говорить сама с собой — вела неторопливые беседы с голосами, которые слышала. Порой ею овладевали параноидальные идеи, и она обвиняла коллег и руководителей в заговоре против нее.

Долорес не замечала симптомов расстройства, а тем более той роковой роли, которую они играли, оставляя ее без работы. Вместо этого она была уверена, что бесконечные госпитализации съедают ее время и служат источником проблем с поиском работы.

Следовательно, когда мы обсуждали стремление Долорес работать, я избегал темы симптомов и их пагубного влияния на ее увольнения (до тех пор пока она прямо не спросила моего мнения на этот счет). Вместо того чтобы толочь воду в ступе, я акцентировал внимание на виновнике, с которым мы оба были согласны: на госпитализации. Мы вынесли общий вердикт, что пребывание в больнице несовместимо с работой. Это заключение позволило мне подвести дело к формулированию соглашения о лечении, приемлемого для пациентки.

Прежде чем рассказать больше о Долорес, я остановлюсь на трех приемах, которые сам стремлюсь применять, как только вижу открывающиеся возможности — то есть когда защита ослаблена, и близкий человек становится восприимчивым к вашему мнению:

1. Сообщите пациенту, что его опыт — это нормальная реакция на ситуацию: «Я бы чувствовал себя так же на твоем месте».

2. Обсуждайте только те проблемы и симптомы, которые человек сам замечает. К примеру, жалоба: «Не могу уснуть ночью, я все время начеку, настолько мне страшно, что они нагрянут и навредят мне», — описывает бессонницу и паранойю, которые вызваны галлюцинациями. Однако в разговоре не должны звучать слова «бессонница» и «галлюцинации».

3. Примиритесь с разницей во взглядах. В каких бы ситуациях ни всплывали ваши разногласия — не доводите до ссоры!

Долорес злилась и досадовала на частые госпитализации, потому что они нарушали ее планы устроиться на работу. Я проявил сочувствие к ее переживаниям, сказав:

— Похоже, вы действительно расстроены и возмущены тем, что снова оказались в стационаре.

— Очень. Мне нужно выбраться из больницы и вернуться на работу. Я сойду с ума, если останусь здесь еще хоть немного.

— Вы чувствуете, как сходите с ума?

— Да!

— Знаете, в каком-то смысле мы похожи. Я бы тоже совершенно точно сходил с ума, будучи запертым в больнице и не имея работы. На самом деле, думаю, любой человек чувствовал бы себя так же.

Этим небольшим самораскрытием я стремился сделать опыт Долорес вариантом нормы. Затем я спросил, имелись ли еще какие-то причины, по которым ей не удавалось удержаться на работе.

Некоторые ее идеи имели смысл. Другие не подчинялись логике, были и откровенно бредовые. Наконец, попадались «зерна» смутного понимания того, что на ее постоянные увольнения могло повлиять ее дезорганизованное поведение.

Отмечая эти проблески осознания, я спросил, хочет ли она узнать мое мнение о ее проблеме (помните: мы говорим о проблеме, как она ее понимает). И она действительно хотела.

Сначала я пересказал ранее высказанные ею самой идеи. Затем сформулировал утверждение в форме вопроса:

— Безусловно, пребывание в больнице мешает вам ходить на работу. Наверное, уместно задаться вопросом, что вы можете сделать, чтобы не попадать в больницу.

— Не знаю. Сбежать от семьи? — ответила Долорес со злобным огоньком в глазах.

— Замечали ли вы какую-нибудь закономерность? Какие события предшествуют госпитализации?

— Ну, папа обычно начинает докапываться и первый затевает стычки. Он говорит, что я больна и должна поехать в больницу. Он всегда твердит, чтобы я пила лекарство.

— Для чего?

— Он думает, я психованная.

— Это вас беспокоит?

— Да, мне это надоело.

— Могу понять, почему это вам не нравится. «Психованная» звучит довольно унизительно. Папа использует именно это слово? Или так вы чувствуете, когда он обращается к вам?

— Он не выражается именно так. Он считает, что у меня химический дисбаланс в мозгу.

Я счел необходимым подтвердить Долорес, что кого угодно расстроило бы, если бы его назвали психом, и это нормально, потому что такое прозвище оскорбительно. Я также решил прояснить одно обстоятельство:

— Если бы вы принимали препараты, думаете, он перестал бы придираться?

— Уверена, что отстал бы.

— Понятно. Ваши ссоры на тему лечения часто заканчиваются тем, что вы отправляетесь в больницу? Верно?

— Да!

— Правильно ли сказать, что есть два преимущества в приеме лекарств? Первое заключается в том, что отец отстанет от вас, а второе — в том, что уменьшается вероятность вашей госпитализации?

— Да, думаю, это правда.

Я попросил ее уточнить, с чем именно она соглашается. Тогда она сказала:

— Если я буду пить таблетки, папа оставит меня в покое, и мне не придется снова ехать сюда.

— А какие минусы в приеме препаратов вы видите?

— Во-первых, я не сумасшедшая. К тому же, сидя на таблетках, я дико набираю вес. Ненавижу быть толстой.

— Ощущаете ли вы еще какие-то побочные эффекты от лекарств или другие недостатки?

— Они изменяют сознание. Я не хочу становиться зависимой.

— Вас беспокоит возникновение зависимости от препаратов?

— Да, это мощные препараты, и они меняют сознание.

— Действительно, они сильнодействующие и влияют на мозг. Мы добавим это к списку недостатков? Я имею в виду то, что медикаменты изменяют сознание и вызывают привыкание?

— Да.

— Есть ли еще какие-нибудь минусы в приеме лекарств? — заметьте, я не пытался убедить Долорес, что препараты не вызывают зависимости, и не называл их «ваши» таблетки, ведь она не считала их своими.

— Мне стыдно. Не хочу, чтобы люди знали, что я на таблетках.

— Можно я запишу все минусы в список, чтобы сохранить и опираться на него?

— Разумеется!

Взяв блокнот и ручку, я подвел итог:

— Посмотрим, насколько правильно я все услышал. Из-за них вы набираете вес, чувствуете себя сумасшедшей, они вызывают привыкание и вам стыдно. Верно?

— Да, именно так.

— А что насчет преимуществ? Я услышал два плюса. Папа не будет досаждать вам с приемом лекарств, и вы будете реже оказываться в больнице или же вовсе обойдетесь без госпитализаций. Так?

— Да, вы все поняли правильно.

При использовании 4С вы всегда честны.

Я прочел список громко и четко, чтобы убедиться в передаче пациентке достоверной и полной информации о проделанной работе, попросив ее взвесить плюсы и минусы, то есть пользу и вред от приема лекарств.

Вероятно, вы гадаете, почему я не исправил ошибочное представление Долорес о зависимости от препаратов. В действительности прописанные пациентке медикаменты не вызывали привыкания. Я не хотел разубеждать ее, чтобы избежать конфликта; вместо этого я сосредоточился на пунктах, по которым наше мнение совпадало. Когда я записывал «зависимость» в «негативную» колонку, у меня не было намерения обмануть или ввести в заблуждение: я просто зафиксировал ее восприятие. При использовании 4С вы всегда честны.

Действительно, после нашего обсуждения у пациентки могло остаться ошибочное впечатление, что я согласен с ее подозрением о зависимости от лекарств, поскольку я не возразил ей и не попытался противопоставить этому заблуждению научные данные.

Так или иначе, фокусируясь на ее представлениях о недостатках приема препаратов, я проявил уважение, создал доверительный контакт и выступил как союзник, а не как очередной «доброжелатель», указывающий на ее ошибки.

Было видно, как по мере нашего разговора Долорес постепенно расслабляется. Наконец она спросила:

— Так вы не считаете, что я должна принимать лекарство, когда выйду из больницы?

— Я этого не говорил. Вы даже и не спрашивали моего мнения.

— Да я жажду узнать, что лично вы думаете об этом, доктор Амадор!

Вопрос был задан очень своевременно: для Долорес настал подходящий момент узнать мою позицию. Она не проявляла защитных намерений, поэтому я сообщил ей свою точку зрения, не откладывая:

— Если речь идет о трудоустройстве, то я вижу те же две возможности, что и вы. Отец перестанет давить на вас, и вы обойдетесь без госпитализаций. Значит, есть две весомые причины пить лекарство. Я также помню о нежелательных эффектах в виде излишнего веса и других минусах, которые мы обсуждали и занесли в список.

— Так каково же ваше мнение?

— Я скажу его вам, раз вы настаиваете, но моя позиция, вероятно, огорчит вас, и я могу ошибаться. Мне действительно жаль и хотелось бы думать иначе, чтобы не спорить с вами. Убежден, что вам стоит дать препаратам шанс.

Заметили, как я использовал «три кита», выражая свою точку зрения? Затем я сделал паузу и продолжил:

— Считаю, что следует попробовать принимать таблетки, руководствуясь соображениями, которые мы обсуждали, а не потому, что вы сумасшедшая. Но даже если вы согласитесь сейчас, вы всегда сможете изменить свое решение в будущем.

— А зачем мне пробовать сейчас?

— Потому что плюсы перевешивают минусы — по крайней мере, как я это вижу. Вы не согласны?

Она задумалась и ответила спустя какое-то время:

— Не уверена.

— Я хотя бы ответил на ваш вопрос о моем мнении?

— Да. Вы полагаете, мне следует пить лекарство, чтобы отец отстал и мне не пришлось снова ехать в больницу.

— В принципе, правильно, за исключением одной вещи. Именно вы, а не я, отметили, что этот шаг уладит ситуацию с папой и позволит вам не прозябать в больнице.

Обратите внимание: и при обосновании своего мнения, и в дальнейшем я ни разу не сказал, что она должна пить таблетки для лечения психического заболевания, которым она страдает. Вместо этого я стоял на твердой почве общих интересов и не отвлекался от целей, в которых мы были заодно.

Долорес согласилась на лечение — и не просто на таблетки, а даже на инъекции препарата длительного действия. В главе 11 «Медикаментозные препараты» будет рассказано о преимуществах инъекций перед таблетками. Тем временем настоятельно рекомендую вам вернуться к нашей беседе с пациенткой и перечитать ее, чтобы отследить, как я использовал приемы 4С, и проверить, сможете ли вы определить каждый из них.

Глава 9. Сотрудничество

Как психолог нашел свою жену, потерянную в лесных дебрях? Он следовал по тропе души.

Генри Амадор, октябрь 1997 г.

Мы с Генри единодушно решили, что госпитализаций следует избегать. Я также поддержал его цель устроиться на работу и иметь больше карманных денег, чтобы без проблем покупать безалкогольные напитки, сигареты или гамбургер, если захочется.

Хотя я чувствовал, что ему до работы как до луны, эта тема редко звучала в наших беседах. Я старался делать акцент на общих идеях и избегал споров там, где наши мнения расходились (например, вопрос о его психическом расстройстве).

Иногда он пытался загнать меня в угол, спрашивая в лоб: «Ты ведь не веришь, что я могу работать прямо сейчас?»

Обычно мне удавалось отсрочить мой ответ: «Я поделюсь своим мнением, если ты настаиваешь, но оно на самом деле не имеет значения. Твоя точка зрения гораздо важнее моей. С твоего позволения, я отвечу позже».

В большинстве случаев этой фразы было достаточно, чтобы переключить внимание Генри на более заманчивые темы — например, что конкретно ему понадобится для достижения своей цели.

С момента появления болезни Генри сменил дюжину странных работ, и обычно его увольняли спустя несколько дней после трудоустройства. Он по-разному объяснял свои неудачи, а я выслушивал его с интересом и уважением, не ставя под сомнение рациональность его объяснений. Я применял метод 4С: слушал рефлексивно, сопереживал, тянул с выражением конфронтационного мнения и сосредоточивался на вопросах, в которых мы были единодушны. Решившись наконец высказать свои мысли, я не забывал воспользоваться «тремя китами».

Брату кое-что было нужно от меня. Он просил карманных денег — всего лишь пять долларов в день. Я был готов обеспечивать его этой скромной суммой при условии, что он согласится на антипсихотические препараты продолжительного действия (подробнее о медикаментах — в главе 11). Генри колебался три месяца, но в конце концов принял это соглашение (несмотря на свою уверенность в том, что не болен).

И, в отличие от первых семи лет болезни, когда он оказывался в больнице в среднем по четыре раза в год, последующие восемнадцать лет он принимал препараты и обходился без госпитализаций. За исключением одного раза, когда он сам обратился за врачебной помощью из-за тревоги!

Более того, наши взаимоотношения вернулись на тот же уровень, что и до болезни. Мы снова были дружными братьями (не разлей вода), наслаждались временем, проведенным вместе, и доверяли друг другу.

В конце концов, хотя на это и ушло определенное время, мы сошлись на том, что прием лекарств позволяет Генри обходиться без госпитализаций. Правда, Генри считал, что его больше не держали в стационаре, потому что я перестал звонить в полицию и кризисные службы, когда он пьет лекарства. У него в голове сложилась своеобразная корреляция между приемом таблеток и прекращением госпитализаций: следуя рекомендациям врачей, он чувствовал уменьшение давления, которое оказывалось на него ранее, чтобы заставить проходить курс лечения, но не видел связи между положительным эффектом от препаратов как таковых и улучшением состояния психического здоровья. Проще говоря, он знал, что если будет пить таблетки, доктор и члены семьи не поднимут вопрос о лечении в больнице.

Генри, Мэтт, Вики и Долорес оказались способны договориться и сотрудничать в рамках общих интересов. Партнерство заключается в нахождении этих взаимовыгодных пунктов соглашения, совместной разработке плана и решении работать сообща для достижения одной цели.

Брат принимал лекарство, будучи убежденным, что не нуждается в лечении, именно благодаря нашим отношениям.

За два месяца до того, как мой брат скончался, попав в аварию (об этом я расскажу в главе 20), у нас состоялся любопытный разговор. Я рассказывал Генри, что на моих семинарах люди часто спрашивают о нем и его отношении к болезни. Тогда я и задал ему свой любимый вопрос:

— Ты веришь, что болен?

— Ох, Ксави (так он ласково называл меня)! Конечно, у меня шизофрения! — отозвался он, рассмеявшись.

— Я серьезно… что ты думаешь по этому поводу?

— Нет. У меня нет психического расстройства.

— Тогда зачем ты пьешь лекарство? — Мне было в самом деле интересно услышать его объяснение.

— Ради тебя, Мамочки и Папочки. — «Мамочкой» и «Папочкой» были Бэтти и Джеймс, управлявшие реабилитационным центром, где он жил. Они были доброжелательными людьми, проявлявшими уважение к моему брату, и не судили строго.

Генри имел в виду, что пил лекарство, в котором, по его мнению, не нуждался, во имя отношений. Это послужило для меня еще одним подтверждением силы взаимоотношений и их колоссальной роли в помощи человеку с анозогнозией согласиться на лечение.

Мэтт

После госпитализации, описанной в главе 4, родители Мэтта решили обратиться ко мне за помощью, желая развить коммуникативные навыки и овладеть техниками нового подхода. В результате они смогли наладить сотрудничество и заключить соглашение с Мэттом, похожее на наше с Генри. Мэтт и его родители утвердили важную общую цель: постараться избежать госпитализаций и снизить напряжение в семье.

Они отказались от конфронтации с сыном по поводу болезни в пользу более практичного и продуктивного подхода.

Блэкберны быстро увидели преимущества метода 4С. Они устали от перебранок с сыном и нуждались в отдыхе от тягостной враждебности, которая была между ними годами. Они отказались от конфронтации с Мэттом на тему его болезни, выбрав более практичный и эффективный подход 4С. Родители внимательно выслушали доводы сына и выяснили, что он не меньше их самих хочет не попадать в больницу снова; вдобавок они отчаянно желали мира и взаимопонимания в семье.

Атмосфера спокойствия воцарилась, как только Блэкберны оставили попытки убедить сына в том, что он болен. На это ушло около двух месяцев, но постепенно Мэтт начал прислушиваться к чувствам родителей по поводу его отказа от приема лекарств и проникся пониманием. Мэтт по-настоящему расстроился, увидев испуг матери, когда он пропустил прием лекарств.

Если вы вспомните, как Мэтт вел себя дома раньше, и подумаете о его отношении к медикаментам, то его сознательность может показаться неправдоподобной. Однако чувство вины зародилось у него после долгих разговоров с родителями (по большей части с матерью), когда они рефлексивно слушали и сочувствовали его переживаниям, а не указывали, что он должен делать. Родители задавали вопросы, а когда Мэтт интересовался их мнением, старались повременить с ответом и применяли правило «трех китов», обозначая свою позицию. Они подчеркивали, что могут быть не правы. Вероятность их ошибки в том, по какой причине сын нуждался в лекарстве, по их убеждению, была крайне мала, но они допускали такую возможность.

Узнав, как испугалась мать, когда он прекратил пить лекарство, Мэтт ощутил стыд. Не желая расстраивать родителей, а также из-за их признания, что они не смогут жить с ним дальше под одной крышей, если он не будет принимать препараты, он согласился со значительным перевесом преимуществ лечения над недостатками.

В результате Мэтту и его семье удалось достичь обеих поставленных целей, хотя это, конечно же, не произошло за одну ночь. Несколько лет спустя я получил поздравительную открытку от Блэкбернов. Под новогодними пожеланиями, написанными изящным каллиграфическим почерком миссис Блэкберн, ее муж нацарапал небольшое обращение:

«Еще раз благодарю Вас за помощь. Нам наконец-то удалось наладить отношения с сыном, и Мэтт не был в больнице целый год!»

Долорес

Мы с Долорес заключили схожее соглашение, что и Блэкберны, и вдобавок зафиксировали еще одну цель: устроиться на работу. Руководствуясь ее стремлением, я искал возможности представить ей аргументы насчет того, что для закрепления на рабочем месте ей потребуется пить лекарство.

В отличие от моего брата, но подобно большинству людей с этой болезнью, Долорес не проявляла симптомов во время курса лечения. Таким образом, у нее был шанс работать на полную ставку и занимать приличную должность, если бы она постоянно оставалась на препаратах.

Как вы помните, я просил Долорес обдумать идею о том, что медикаменты могут облегчить ее путь к работе. На тот момент она не считала мое мнение правильным, и мы договорились остаться каждый при своем. Вместе с тем она приняла предложение немного побыть «ученым», который открыт разным возможностям и проверяет гипотезы.

Потребовались три госпитализации, а также содействие семьи и психиатра, чтобы Долорес согласилась, что прием медикаментов с большой вероятностью поможет ей найти и сохранить работу — и, кроме того, разрядит напряженную домашнюю атмосферу.

Подготавливая доработанное издание этой книги к печати, я написал Долорес, намереваясь узнать, как идут ее дела, и она прислала ответ. Она окончила колледж и работала последние десять лет. Долорес писала, что регулярно принимает лекарство, давно привыкла, и это ее не беспокоит. По ее словам, она пьет таблетки ради семьи, чтобы они меньше волновались.

Рискуя повториться, я хочу еще раз обозначить общую идею всех рассказанных историй.

Надежда на восстановление и поддержание отношений была для каждого из пациентов решающим фактором в принятии условий лечения — несмотря на тот факт, что ни один из них не верил в наличие у него психического заболевания. Научные данные подтверждают мой опыт клинициста и родственника больного: взаимоотношения, наполненные уважением и свободные от осуждения, служат ключом к успешному лечению.

Часть III. Держим руку на пульсе. Дальнейшие действия

Надежда — добрый помощник, возможно, самый верный, а добро никогда не умирает.

Стивен Кинг

Любите, ибо в этом и заключается истинная сила; тому, кто любит, многое удается совершить, а то, что сделано с любовью, получается хорошо.

Винсент Ван Гог

Глава 10. Не позволяйте усыпить вашу бдительность: проблема несоблюдения рекомендаций врача

Как я уже отмечал, я использовал метод 4С, чтобы убедить пациентов согласиться с лечением на период испытательного срока, даже если они считали себя здоровыми. Вместе с тем я на своем горьком опыте научился никогда не забывать об искаженном представлении человека о своей болезни и зачастую полном ее отрицании, которое приводит к «случайному» или неосознанному пропуску приема медикаментов. Так или иначе, даже психически здоровые люди, нуждающиеся в лечении какого-то серьезного соматического заболевания, также нередко забывают выпить свое лекарство[12]: следовательно, пропущенных доз препарата может быть великое множество.

Частичное соблюдение схем лечения вызывает, быть может, менее заметные, но не менее значимые проблемы, чем когда человек перестает пить лекарство полностью. Во-первых, если все вокруг (и доктор, и члены семьи) верят в добросовестный и регулярный прием препарата, а эффекта нет, они делают далекий от истины вывод, что лекарству дали шанс. Я встречал множество препаратов, списанных со счетов за низкую эффективность для конкретного индивидуума, — при этом никто не знал, что практически (если не полностью) все дозы были пропущены. Однако даже если лекарство все же демонстрирует положительное воздействие, хотя и недостаточно сильное, доктор может бояться повысить дозировку, хотя в реальности пациент не принимает и той, что была прописана изначально!

Откуда мне все это известно? Во-первых, из опыта проведения многочисленных бесед с использованием техник 4С. Мне признавались в пропущенных дозах сотни раз. Когда человек чувствует, что вы не собираетесь ругаться, критиковать и даже просто комментировать его оплошность, он более свободно доверяет вам этот секрет. Добавьте к этому сопереживание и отнесение его опыта к категории нормы, что входит в набор приемов 4С — например, «на вашем месте я тоже пропустил бы прием лекарства», — и у вас будет больше шансов услышать правду.

Согласно данным исследований, низкое соблюдение схем лечения (полный отказ или частичный пропуск) в среднем варьируется между 50 и 75 %. Оказалось, что психиатры существенно переоценивают приверженность своих пациентов лечению. Думаю, следует отнестись к ним снисходительно, ведь если их пациенты хоть сколько-нибудь похожи на Генри, то они говорят то, что врачи хотят услышать.

Суровая действительность такова, что только 25 % пациентов пьют препараты по предписанной схеме. Какие же действия мы можем предпринять, чтобы вовлечь пациентов в лечение и научить их приемам запоминания, помогающим выпить таблетки вовремя?

Глава 11. Медикаментозные препараты

На моем автоответчике мигал индикатор, оповещающий о полученном сообщении. Нажав кнопку воспроизведения, я услышал: «Ксавье, я беспокою тебя из-за того, что Генри сегодня пропустил инъекцию флуфеназина[13]. Пожалуйста, попроси его перезвонить, чтобы мы назначили новый прием». Это была Патрисия, куратор моего брата; мы с братом встретились с ней после его выписки и договорились, что она имеет право звонить мне, если Генри пропустит посещение врача. Шел 1989 год, и за последние двенадцать месяцев Генри не был доставлен в больницу ни разу, в то время как раньше ему доводилось попадать в психиатрическую лечебницу по четыре раза в год. Сейчас, как и тогда, я верю, что он стал значительно лучше справляться по нескольким причинам: благодаря психотерапевту, с которым работал, смене тактики нашего общения (см. главу 6) и приему препаратов, которому я отвожу особую роль в его положительной динамике.

Во время последней госпитализации я настаивал на том, чтобы попробовать инъекционные препараты длительного действия, и пытался убедить Генри в их преимуществах перед таблетками, потому что за годы клинической практики в больницах я успел убедиться, насколько хорошо они помогали «регулярным пациентам» (то есть постоянным клиентам лечебниц). Тогда инъекции длительного действия (депо-препараты) обычно назначались пациентам, подвергавшимся принудительному лечению в стационаре. Обоснование было простым: у больного в анамнезе уже имелся прецедент прекращения приема лекарств после выписки из больницы, поскольку он не считал себя больным, — следовательно, мы предложим ему препараты, действующие целых две недели после единовременного применения. А если он все же бросит лечиться (не придет на прием для следующей инъекции), то мы об этом узнаем и свяжемся с ним.

При выборе медикаментозного лечения необходимо отдавать предпочтение препаратам длительного действия.

Слишком долго препараты пролонгированного действия рассматривались в качестве крайней меры. Они предлагались только тогда, когда остальные средства уже были испробованы и ничего не помогло. Вместе с тем мой опыт и результаты исследований говорят об обратном. При выборе медикаментов для пациентов, имеющих проблемы с пониманием своего состояния (таких как мой брат), и для многих других, регулярно пропускающих прием таблеток, необходимо отдавать предпочтение препаратам длительного действия. Иными словами, они должны быть в первую очередь рекомендованы людям с подтвержденным психическим расстройством.

Я раз за разом наблюдал, как работает эта стратегия: если вдуматься, она полностью соответствует здравому смыслу. Прежде чем Генри согласился на инъекции, он всегда обещал продолжать пить таблетки, если его освободят от необходимости лечиться в больнице. На самом деле он поступал так, как поступил бы любой человек на его месте, будучи уверенным, что его ошибочно принуждают ложиться в больницу из-за болезни, в которую он не верит. В такой ситуации мы с вами тоже говорили бы докторам и обеспокоенным близким то, что им хочется услышать: «Теперь я понимаю, как я болен, и полностью осознаю необходимость принимать лекарство». Звучит разумно.

Так или иначе, если тебе приходится обманывать близких людей, заставляющих тебя пить таблетки и в один голос с психиатрами твердящих о твоем сумасшествии, ты обречен на одиночество и попадаешь в ужасное положение, которому едва ли можно позавидовать.

Не умея внимательно слушать и понимать переживания брата, я злился и чувствовал себя преданным, когда он нарушал обещание. Но как только я обнаружил, каково ему было лгать и прятать таблетки, как только услышал о его унижении и стыде за свои бесчестные поступки, мне захотелось найти для него способ избежать столь неприятных ситуаций.

Простейшим решением было раскрыть все карты и не создавать условий, искушавших Генри тайно бросить лечение. В том числе и по этой причине инъекции препаратов пролонгированного действия были бы ему показаны. От него требовалось только показываться на прием каждые две недели и посещать терапевта. Гораздо труднее три раза в день бороться с искушением и разрываться между интересами семьи и желанием прекратить пить таблетки, чем вытерпеть коротенький укол дважды в месяц[14]. Брат хотел порадовать меня и маму, потому что знал, как мы волнуемся за него. В то же самое время болезнь мешала ему осознавать, что его восприятие и мышление отклоняются от нормы. Таким образом, Генри оказывался между молотом и наковальней более 90 раз в месяц! При новой стратегии лечения количество этих пыток сокращалось до двух в месяц, и мы теперь всегда были в курсе, когда конфликт все же овладевал им и отрицание брало верх.

Другой схожий случай произошел с моей знакомой по имени Милли, которая была матерью Тины и Сьюзен. Позже он лег в основу документального фильма Сьюзен «Выходя из тени». Являясь другом этой семьи, я был приглашен на съемки в качестве консультанта. Как и мой брат, Милли длительное время была больна шизофренией и скрывала, что не пьет лекарство. Однажды Милли отправилась навестить Сьюзен на самолете. Во время полета женщина вышла в туалет и вытряхнула из сумочки все содержимое капсул антипсихотических препаратов. Затем она положила пустые капсулы обратно в бутылочку. Милли знала, что дочь будет проверять, пьет ли она лекарство. Невозможно винить ее за обман: она не считала себя больной. Я тоже не хотел бы глотать пилюли, чтобы вылечить расстройство, в которое не верю. А вы бы хотели? Вероятно, я поступил бы так же, будь я на ее месте.

Как показано в фильме, Милли чувствовала себя хорошо на фоне приема медикаментов, но стоило ей бросить лечение, болезнь тут же возвращалась. Во время последнего рецидива Сьюзен и Тина обсуждали со мной возможности лечения своей матери. Я особенно рекомендовал им перевести ее на Risperdal Consta (рисперидон). Раньше женщина хорошо переносила атипичные препараты, поэтому инъекции длительного действия дали бы Милли шанс сохранять стабильно хорошее состояние и полностью восстановиться. На тот период Consta был единственным доступным атипичным антипсихотиком длительного действия в форме инъекций. Благодаря налаженным взаимоотношениям с матерью Сьюзен и Тина убедили ее согласиться на инъекции дважды в месяц. Неудивительно, что с тех пор, как Милли выбрала эту форму медикаментов, у нее не было обострений (насколько мне известно). Еще одним положительным преимуществом такого лечения является то, что Милли, находясь на постоянной дозе препарата, больше не испытывает соблазна бросить пить таблетки и скрывать это от врача и родственников.

Медикаментозное лечение: какой препарат и форму введения выбрать

Очень часто на моих семинарах, обучающих методике 4С, звучит вопрос: «Какой препарат лучше?» Ответ: «Никакой». Исходя из моего опыта и научных данных, невозможно с уверенностью предсказать, какой препарат лучше подойдет для конкретного больного. Определяясь с выбором медикаментозного лечения, необходимо балансировать, учитывая среди прочего, насколько польза от него будет превосходить побочные эффекты. В некоторых случаях стоимость также имеет значение.

Впрочем, я убежден, что можно предложить общие рекомендации, когда речь идет о пациентах с недостаточным пониманием и регулярными нарушениями схемы лечения. Вкратце правило можно сформулировать так: дозировка должна быть удобной, а условия, позволяющие поддаться соблазну бросить лечение, сведены к минимуму.

Мой главный совет: упростить процесс максимально возможным образом.

Когда препарат принимается однократно или дважды в день, проконтролировать пациента гораздо легче по сравнению с многократными приемами. Да и самому человеку проще не забыть выпить таблетки и не пойти на поводу у бессознательного желания пропустить дозу. Чем меньше приемов в день, тем меньше вероятность, что человек намеренно или неосознанно решится на их пропуск или же просто «закрутится» и не вспомнит вовремя.

Если у пациентов наблюдается недостаточное понимание и в прошлом они уже были замечены в несоблюдении схемы лечения (то есть в частичном или полном отказе от медикаментов), я часто рекомендую инъекционные препараты длительного действия. Это не только облегчает пациенту жизнь, а мне возможность отследить соблюдение рекомендованных доз, но также решает и другие проблемы. Например, человеку, осуществляющему контроль за приемом лекарства, не придется просить пациента открыть рот и доказать, что он проглотил таблетки (я был бы счастлив никогда этого не делать). Ему также не нужно будет тайком подсчитывать, сколько таблеток осталось в пузырьке, и вычислять, принял ли наблюдаемый необходимую дозу.

Тем не менее, я не прошу верить мне на слово (и не ожидаю, что вы так поступите). Наука уже доказала мои наблюдения, полученные из клинического опыта. Например, в 1999 году доктор Янг с коллегами опубликовали сравнительный обзор исследований, которые показывали, что в среднем около 50 % пациентов, принимавших таблетки, бросили лечение — по сравнению с 17 % тех, кто получал инъекции пролонгированного действия. Эти важные результаты были воспроизведены в различных исследованиях множество раз. Если вы выберете способ инъекционного введения препарата, не пугайтесь перспективы уговаривать пациента делать укол дважды в месяц. Это не так сложно, как может показаться. Мне довелось участвовать в проведении испытаний на эту тему[15] и выяснить наверняка, что при использовании основных принципов 4С у вас есть серьезные шансы на успех. Вне зависимости от того, удалось ли вам убедить человека, которому вы пытаетесь помочь, согласиться на инъекционные препараты длительного действия, помните об упрощении дозировки и тщательном отслеживании того, что препараты были приняты на самом деле, и никогда не переставайте спрашивать, как ваш пациент или близкий человек переносит лечение.

Финальным аккордом темы медикаментозного лечения будет обсуждение вопроса, который мне задают с завидным постоянством: «Если анозогнозия является симптомом психического расстройства, подобно уплощению эмоциональной сферы или галлюцинациям, то могут ли препараты помочь справиться с этим симптомом?» Как я уже отмечал, этим вопросом целенаправленно занимались лишь немногие исследователи. Обычно анозогнозия, как и другие негативные симптомы, устойчива к медикаментозному лечению. Хотя в литературе мне повстречались два исследования, утверждавших, что клозапин и Risperdal Consta способны улучшить у больных понимание своего состояния[16], не следует забывать о необходимости подтверждения результатов (как справедливо считал Аристотель, «одна ласточка весны не делает»). Подобные открытия звучат многообещающе, но прежде чем говорить об их валидности, необходимо повторно получить положительный результат путем независимых исследований.

Психотерапия

Имеет ли психотерапия хоть какой-то эффект для людей с тяжелым психическим расстройством? Если вы до сих пор читали внимательно, то знаете, почему я верю, что она помогает. Многие люди просили меня дать контакты психотерапевтов, практикующих метод 4С. Другие спрашивали совета, как убедить терапевта попробовать этот подход.

С тех пор как летом 2000 года было опубликовано первое издание этой книги, десятки тысяч терапевтов и родственников психически больных людей уже освоили метод 4С. Он одновременно является и коммуникативным стилем, и формой терапии. Поскольку он интуитивно понятен и очень быстро помогает, большинство терапевтов готовы изучить его.

Многие терапевты уже используют некоторые элементы 4С, но не так систематично, как следовало бы, и не раскрывая его полного потенциала.

Я сталкивался с тем, что многие психотерапевты уже используют некоторые элементы 4С, но не так систематично, как следовало бы, и не раскрывая его полного потенциала. Когда я указываю им на случаи, в которых они применяли рефлексивное слушание — центральный принцип этого метода общения с пациентами, они сразу подтверждают снижение напряжения и недоверия в разговоре, появление возможности открытого обсуждения симптомов и лечения. В своем лучшем варианте этот подход помогает пациентам найти причины оставаться в терапии, которая имеет для них смысл, и преображает специалиста в глазах больного — из потенциального оппонента в человека, достойного доверия, чье мнение он ценит. Эти достоинства метода неоспоримы, и стоит психотерапевту лишь «попробовать его на вкус», как он тут же хочет узнать больше о таком приеме работы.

Многие терапевты прошли обучение этому методу в Институте LEAP (www.LEAPInstitute.org). Мы лишь недавно решили составлять списки сертифицированных специалистов, поэтому тысячи других слушателей, посетивших тренинги 4С за последние десять лет, в этот список не попали. Если вы не можете найти сертифицированного специалиста 4С в вашей местности, задайте несколько вопросов терапевту, у которого наблюдаетесь или чью кандидатуру рассматриваете: посещал ли он один из наших семинаров и применяет ли данную методику. Вы можете также спросить, читал ли он эту книгу. Возможно, он видел программу «TED Talk» с доктором Амадором. Кроме того, он мог освоить методы мотивационной беседы. Если на все вопросы вы получите отрицательный ответ, то можете попросить его прочесть эту книгу и одолжить ему ваш экземпляр.

Как убедить терапевта прочесть эту книгу

Я испытываю некоторое смущение, предлагая подобные рекомендации, и рискую обидеть коллег-терапевтов, но делаю это по многочисленным просьбам читателей, чьи родные страдают от психических заболеваний. Они часто жалуются: «Мы давали экземпляр вашей книги терапевту, но, похоже, он ее не прочел! Как нам заставить его?»

Размышляя на эту тему, я пытаюсь представить себя на месте того самого терапевта. Подобные случаи происходили и со мной. Конечно, пациенты и их родственники вручали мне разные книги. Одним из стимулов, обычно побуждавших заглянуть под обложку, был запрос на мое мнение: «Эта книга показалась мне полезной, хотелось бы проверить на практике несколько приемов, предложенных автором. Как вы думаете, стоит ли это делать?» Чувствуя необходимость дать экспертный ответ, я обычно читал, по крайней мере первую главу, и бегло просматривал остальное. Вы можете попробовать такой вариант убеждения: «В семье мы общаемся со своим близким, используя советы из этой книги, и нам просто хочется убедиться, что тем самым мы не вмешиваемся в вашу работу с ним. Не могли бы вы мельком пролистать и сообщить нам свое мнение?»

Не опускайте руки, если встретите сопротивление. У меня ушло семь лет на споры с братом, прежде чем я начал практиковать метод 4С. На самом деле большинство терапевтов выбирают эту профессию, потому что они искренне хотят помогать людям.

Когнитивная терапия

Наконец, была доказана эффективность когнитивной модели в снижении тяжести симптомов у пациентов с психическими расстройствами (глава 17 — «Психотерапия психозов»). Как я упоминал ранее, когда мы имеем дело с нарушениями мозговых структур, необходимо воздействовать на дефицитарные функции в биологическом и психологическом направлениях. Яркий пример — лечение инсульта или другой формы дисфункции мозга.

Несмотря на результативность в отношении многих пациентов, когнитивная терапия все еще недостаточно используется при лечении психотических расстройств в Соединенных Штатах, в то время как в других странах — например, Великобритании — она применяется более широко. Тем не менее ее рекомендуют все чаще. Я посвятил целую главу этой теме и предлагаю соответствующую литературу[17] для изучения этого важного инструмента лечения психозов.

Нужно признать, что встречаются случаи, когда мы не можем ждать эффекта от метода 4С или других форм терапии. Если человек не принимает препараты и находится в кризисном состоянии, от нас требуется самое активное вмешательство и контроль над ситуацией. Делать это всегда нелегко. В трех последующих главах я помогу вам распознать признаки, сигнализирующие о необходимости принудительного лечения, и расскажу, как за ним обращаться. Также, что не менее важно, я объясню принцип использования механизмов 4С для сохранения отношений даже в том случае, когда вы вынуждены прибегнуть к столь радикальным мерам.

Глава 12. Принудительное лечение

Проводя лекции и семинары по технике 4С, я собираю овации и от той части аудитории, которая хотела бы узнать о возможностях принудительной госпитализации, и от тех слушателей, кто предпочел бы услышать об отмене соответствующих законов. Первое издание книги «Я не псих!» использовалось некоторыми людьми в качестве аргумента, что менее инвазивные методы, такие как 4С, вполне доступны и должны применяться вместо недобровольного лечения. Другие читатели ссылались на исследования анозогнозии и отстаивали точку зрения, что принудительное лечение является гуманным, когда больной отказывается пить препараты из-за недостаточного понимания.

Итак, какова же моя позиция по этому вопросу?

Подобные законы необходимы, но то, в каких случаях следует к ним обращаться, зависит от характера и особенностей конкретной ситуации. Лично я не могу даже приблизительно определить количество принудительных госпитализаций, в организации которых мне пришлось участвовать. Уверен, что моя помощь при проведении недобровольного лечения не только спасла жизни, но и уберегла пациентов от нанесения вреда себе или другим, от неприятных инцидентов с полицией, от арестов за совершение преступления. Безусловно, это принудительное вмешательство дало многим шанс на выход в ремиссию из рецидива психического расстройства.

И все таки для меня недобровольное лечение — это скорее средство на крайний случай. Несмотря на его результативность в определенных ситуациях, оно нередко травмирует человека с психическим заболеванием, ведь требуется не просто заклеить рану пластырем. И эта проблема будет возникать снова и снова до тех пор, пока назначенная терапия не будет продолжена после выписки в формате амбулаторного лечения.

За годы работы я многое узнал о том, как лучше использовать возможность недобровольного лечения и оптимизировать его результат. Этот опыт необязательно должен быть травмирующим для вас или для близкого человека. В данной главе речь пойдет о случаях, когда, по моему мнению, необходимо заставлять лечиться, о подходящих и доступных вам вариантах; кроме того, будут даны некоторые рекомендации, как устроить близкого на лечение.

Случаи, когда пациенты подлежат принудительной госпитализации, не вызывают сомнений и требуют гарантированного лечения.

В первой главе вы прочли о том, как мать Мэтта вызвала полицию, когда он стал угрожать ей во время ссоры, потому что она знала о его вспыльчивости, склонности терять контроль над собой и приходить в ярость; ей было известно о вероятности насильственных действий. Пережив множество эпизодов болезни сына, она хорошо чувствовала, когда уже пора звать на помощь.

На первый взгляд, симптомы болезни, служившие сигналом тревоги для матери Мэтта, отличались от признаков, наблюдавшихся у Генри. Однако уровень опасности, о котором они предупреждали, был схожим. Вам, вероятно, придется научиться отслеживать уникальные проявления манифестации заболевания, характерные для вашего близкого человека. В любом случае, когда человек запугивает вербально (в косвенной манере: «Перестань посылать на меня волны, или я заставлю тебя прекратить!» — или более явно: «Я ударю тебя, если…», «Я убью тебя…») либо совершает агрессивные действия (швыряет вещи, толкает или сдерживает кого-то, поджигает мусор в корзине, хватается за нож, закрывает вас в комнате или не дает войти в дом), вам необходимо действовать. Это также справедливо, если человек говорит о том, что хочет покончить с собой. Такого рода происшествия не оставляют сомнений и требуют гарантированного лечения. Очевидно, что нужно бить тревогу, когда человек намеревается причинить вред себе или кому-то другому. Вне всякого сомнения, больной, представляющий угрозу для себя и окружающих, дает самый веский повод для принудительной госпитализации.

Если вы являетесь доктором или терапевтом, то практически всегда самым разумным выходом будет связаться с семьей и поделиться вашими наблюдениями и опасениями.

Приняв решение действовать, помните, что вы не первый, кому приходится передавать психически больного человека в руки врачей, и на сегодняшний момент существует множество доступных вариантов лечения.

Когда ситуация выходит из-под контроля, членам семьи больного следует в первую очередь обратиться к доктору или психотерапевту, наблюдающему их близкого человека. Если же больной долгое время не посещал специалиста либо вовсе никогда не проходил психотерапию, то родственникам изначально придется обратиться к незнакомому профессионалу. Если же вы являетесь доктором или психотерапевтом, то практически всегда самым разумным действием будет связаться с семьей и поделиться вашими наблюдениями и опасениями. Надеюсь, что до сих пор вы работали в команде, но если даже и нет, то объединить усилия никогда не поздно. Для многих терапевтов этот совет идет вразрез с соображениями этики и противоречит тому, чему их учили, ведь сказанное клиентом во время терапевтических сеансов не должно покидать пределов комнаты (за редким исключением). Тем не менее, хотя большинство терапевтов обучены иначе, манифестация тяжелого психического заболевания является веским основанием для нарушения конфиденциальности, поэтому вы вполне можете обсудить тревожные сигналы с близкими пациента. Заранее предупредив о пределах конфиденциальности, вы не столкнетесь с этической дилеммой («Если обострение болезни повлияет на вашу способность выносить здравые суждения, то мне придется проинформировать вашу семью и воспользоваться их поддержкой»). Я поступал так множество раз, и никто не судился со мной и не писал жалоб. Более того, именно так и следует поступать.

Как направить человека на принудительное лечение

Существует три основных способа запустить ход событий. Пока я упоминал лишь о звонке в полицию, но есть и другие варианты, которые стоит рассмотреть в первую очередь, за исключением случаев, когда человек явно находится в непосредственной опасности, рискуя навредить себе или окружающим. В идеале лучше придерживаться такого порядка:

1) вместе пойти в отделение скорой помощи;

2) вызвать службу экстренной психиатрической помощи[18];

3) позвонить в полицию и пригласить специалистов группы кризисного вмешательства.

Предпочтительнее всего следующий порядок действий (в зависимости от критичности ситуации):

1) вместе отправиться на отделение скорой помощи;

2) вызвать службу психиатрической помощи;

3) позвонить в полицию и пригласить специалистов группы кризисного вмешательства[19].

Используйте навыки 4С, чтобы убедить своего близкого госпитализироваться

При удачном стечении обстоятельств и если ваши взаимоотношения по-прежнему держатся на доверии, вы можете попросить своего близкого поехать вместе с вами в отделение скорой помощи. Объясните, что волнуетесь за него и хотите получить помощь врача. Используйте навыки 4С, чтобы убедить его госпитализироваться. Не забудьте фокусироваться на проблеме, как ее видит больной.

Однажды симптомы Генри усилились, и на него накатил очередной приступ паранойи. Брат подозревал, что наша мать собирается убить его. Тогда я предложил: «Тебе нужно сбежать от мамы прямо сейчас. Давай прокатимся и заглянем в окружную больницу, там ты будешь чувствовать себя в безопасности». Генри согласился.

Похожим образом одна женщина убедила свою психически больную дочь отправиться вместе в больницу, когда та призналась ей в суицидальных мыслях. Мать долго и внимательно слушала дочь, отражала ее чувства, относясь к ее переживаниям как к нормальным. Затем она спросила:

— Можно сказать, что я сделала бы на твоем месте?

— Да, конечно! Как бы ты поступила?

— Считаю, нам нужно вместе пойти к доктору и поговорить с ним, вдруг это поможет. Даже если после беседы с врачом твои намерения не изменятся, ты ничего не теряешь.

— Как только я пожалуюсь, что хочу умереть, они запрут меня в психушке.

— Очень может быть, но при этом ты все равно ничего не теряешь. Ты хотя бы будешь знать, что попыталась.

Применив рефлексивное слушание, мать уговорила дочь поехать в больницу. Заметьте, она не скрывала возможных последствий.

Вы можете поддаться соблазну обмануть больного, что вы едете в другое место, а в результате привезти его в отделение скорой помощи. Постарайтесь не прибегать к этой уловке. Мне известно много случаев, когда близкие люди (однажды я и сам оказался в их числе) пробовали провернуть этот трюк, однако он опасен по двум причинам: больной человек будет справедливо чувствовать себя преданным; к тому же он может выпрыгнуть из машины, увидев, куда вы направляетесь на самом деле. Хотя ваша хитрость может сработать, есть более предпочтительные, на мой взгляд, варианты.

Вы можете обратиться в психиатрическое отделение скорой помощи своего района или в полицейский участок, чтобы узнать, есть ли в вашем городе бригада кризисной помощи.

Часто полиция сотрудничает с психиатрическими отделениями, решая вопросы мелких правонарушений (таких как нарушение общественного спокойствия и порядка), совершаемых людьми, которые страдают психическими расстройствами. Совместная работа осуществляется посредством мобильных кризисных бригад (они могут также называться «выездная помощь при острых состояниях», «объединение кризисной психиатрической помощи» и пр.). Обычно эти команды организованы на базе больниц или центров психического здоровья. Чтобы узнать, есть ли в вашем городе бригада кризисной помощи, вы можете обратиться в психиатрическое отделение скорой помощи своего района или в полицейский участок.

Порядок действий мобильной службы таков: специалисты по психическому здоровью выезжают на место и оценивают состояние вашего близкого. Если они сочтут госпитализацию оправданной мерой, они попробуют убедить больного поехать с ними в больницу. В случае его отказа медицинские работники уполномочены инициировать процесс принудительной госпитализации. Поскольку специалисты кризисной службы обучены распознавать симптомы психических заболеваний, они реже, чем полицейские, неправильно интерпретируют поведение близкого. Медики не склонны придавать поступкам людей с расстройствами психики криминальное антисоциальное значение (например, приписывая их действия преступному складу характера). Они также способны правильно выстроить диалог с вашим близким, так как, в отличие от офицеров полиции, прошли специализированную подготовку. Если в вашем городе нет мобильной кризисной службы или же она по каким-либо причинам недоступна во время вашего звонка, свяжитесь с полицейским участком. Объясните по телефону, что ваш родственник психически болен и близок к тому, чтобы причинить вред себе или подвергнуть опасности кого-либо еще (если ситуация действительно такова).

Вы можете чувствовать внутреннее сопротивление идее вызывать полицию — ведь, вынуждая близкого человека лечиться, вы пытаетесь взять его жизнь под контроль. Предположим, вы и так вкладываете немало сил, стремясь наладить хрупкие и напряженные отношения, поэтому вполне естественно не хотеть доводить дело до конфликта, который неизбежно повлекут за собой ваши решительные действия.

Избегание и желание не причинить вред часто приводят к прокрастинации, нерешительности и колебаниям. Это нормально, но чревато последствиями, о которых я рассказывал во второй главе (слабый ответ на терапию у больного, остававшегося без лечения годами, более тяжелое течение болезни, суицид, риск насильственных действий и т. д.). Кроме того, огромное количество людей, страдающих психическими заболеваниями и не получавших своевременного лечения, в конце концов попадают в тюрьмы.

И это далеко не самое лучшее решение: места лишения свободы печально известны отсутствием адекватного лечения психически больных заключенных, не говоря уже о том, что осужденные и отбывавшие наказание граждане получают в личное дело запись о правонарушении, которая меняет их жизнь навсегда. В десятках тысяч случаев такие больные лишаются свободы на гораздо более длительный период, чем 72 часа (типичный срок задержания для принудительного лечения). Когда инициатором принудительного лечения становитесь вы сами, у вашего любимого человека гораздо меньше шансов попасть за решетку. Если же по поводу инцидента с вашим близким обращается в полицию другой человек, то обвинения могут быть на порядок тяжелее. Чтобы все прошло гладко, вам необходимо изначально помнить, что недобровольное содержание не будет ограничивать автономию близкого человека бесконечно. На самом деле в большинстве случаев принудительная терапия — это средство, которым вы пользуетесь для возвращения больному близкому контроля и способности самостоятельного принятия решений. Поэтому для осуществления принудительного лечения крайне необходимо разобраться с собственным чувством вины как можно раньше.

Анализируя свои сомнения

Каким бы правильным вы ни считали принятое решение, трудно не застрять в угрызениях совести и не забуксовать с дальнейшими действиями. Термин «принудительная госпитализация» вызывает в воображении различные образы физической борьбы вплоть до смирительных рубашек. Когда мы думаем о психиатрическом отделении, картина бережного ухода и успокаивающей атмосферы обычно не приходит нам на ум. Кадры из фильма «Пролетая над гнездом кукушки», как правило, более стойко ассоциируются с подобными лечебницами.

Как и большинство людей, я изначально относился к психиатрическим учреждениям крайне негативно. В предисловии к первому изданию книги я написал:

«Никогда раньше не имея случая переступить порог психиатрического отделения, я нервничал и чувствовал себя неуверенно. Мне было не по себе по понятным причинам: вокруг меня находилось около двадцати пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. Некоторые из них проходили мимо, разговаривая вслух с голосами, которые были слышны только им. Другие с упоением курили сигареты. Мужчина с отстраненным видом тихо сидел напротив, устремив взгляд в одну точку и, видимо, погрузившись в далекое видение. Исходила ли от этих больных угроза для меня? Можно ли было назвать это место безопасным для них самих? Ад это был или рай? Вот лишь немногие из целой вереницы вопросов, роившихся в моей голове… У меня не было сомнений в том, что меня будут винить за произошедшее с братом… В глазах полиции и сотрудников скорой помощи он страдал из-за меня».

В действительности же после первой госпитализации брата я узнал, что палата, куда его отправили, не имела ничего общего с моими кошмарами. Там много курили (эта проблема осталась в прошлом, так как сейчас курить запрещено), но никто не кричал, вырываясь из смирительной рубашки. Пациенты не угрожали и не беспокоили меня. На Генри и вправду надели наручники из овечьей кожи — но лишь на то время, пока он ехал в машине скорой помощи. По прибытии на отделение неотложной помощи его сразу же освободили от них. На отделении, где содержали брата (как и на многих, в которых мне довелось впоследствии работать), была комната дневного досуга или холл с телевизором, создающим непринужденную атмосферу. Напротив размещался стол для настольного тенниса. Я мог спокойно навещать брата и проводить с ним время в этой комнате. Реальная обстановка, царящая на отделении, быстро развеяла мои худшие опасения.

В современных стационарах созданы комфортные для пребывания условия; там вы встретите человечное отношение и успокаивающую обстановку.

Чтобы эффективно помочь любимому человеку, вам необходимо проработать или на время отложить в сторону беспокоящие вас опасения и сомнения по поводу госпитализации. Самое главное — постарайтесь отделить миф от правды. Получите информацию о том, как организовано принудительное лечение, какие возможности предоставляют учреждения в вашей местности. Многие организации, приведенные в разделе «Источники», готовы предоставить сведения на основании отзывов пациентов и сориентировать вас о качестве услуг и условиях содержания, которые можно ожидать от местных психиатрических лечебниц.

Подобными рекомендациями в равной степени могут воспользоваться специалисты по психическому здоровью. Нередки случаи, когда консультанты, работающие в амбулаторных программах, не решаются направлять пациентов в стационары, испытывая колебания из-за страхов и незнания реальной обстановки на отделениях.

Тяжелое психическое заболевание подобно любому другому физическому недугу. Если у любимого человека диабет, вы найдете всю доступную информацию об этой болезни и узнаете, какие шаги необходимо предпринять, чтобы взять заболевание под контроль. Постараетесь выяснить, где находятся лучшие центры по лечению диабета в вашей местности. Будете держать телефоны экстренных служб под рукой на случай непредвиденных обстоятельств. В случае тяжелой гипогликемии вы, не сомневаясь ни секунды, займетесь госпитализацией, хочет этого больной или нет. Совершенно уверен, что в этом случае вы не почувствуете себя виноватым.

Тяжелое расстройство психики подобно любому физическому недугу.

Распознавание первых признаков болезни

Если вы уже проходили через госпитализацию близкого человека, то, вероятно, знакомы с ранними симптомами, сигнализирующими о необходимости медицинской помощи. Вы видите, когда любимый человек ведет себя необычно и болезнь прогрессирует. Выделите время и выпишите три самых тревожных изменения в его восприятии, образе мыслей и поведении, которые предшествовали госпитализации в прошлый раз или гипотетически могут предупредить вас об ухудшении состояния.

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

Держите в уме этот список и обращайтесь к нему время от времени. Внимательно отслеживая ранние тревожные признаки, вы с меньшей вероятностью окажетесь застигнуты врасплох обострением заболевания. Перечислю некоторые типичные симптомы, которые считаются достаточно серьезными, чтобы обратиться за помощью в кризисную службу:

• больной, страдающий расстройством психики, отказывается принимать лекарство, а его терапевт и члены семьи знают по прошлому опыту, что это неизбежно влечет за собой ухудшение состояния;

• он проявляет вербальную или физическую агрессию;

• высказывает суицидальные мысли (например, «Лучше бы мне умереть», «Мне просто стоит прекратить все это»);

• причиняет себе вред (наносит порезы на теле, бьется головой, ест землю, пьет жидкое мыло и т. п.);

• ломает вещи (свои или чужие);

• преследует окружающих (постоянно звонит по телефону, несмотря на жалобы, регулярно наносит нежелательные визиты и т. п.);

• убегает из дома, что влечет негативные последствия для здоровья (в экстремальных погодных условиях оказывается не одет должным образом, плохо ест, не заботится о себе);

• отказывается или не может говорить с кем-либо;

• обесценивает или возвеличивает себя (утверждает, что обладает суперспособностями, является известной персоной, лично знаком со знаменитостями);

• энергично разговаривает сам с собой;

• его речь неразборчива;

• проявляется мания преследования (например, больной скрывается от слежки правительственных агентов, одержим дьяволом, опасается близких, которые якобы намереваются причинить ему вред, и т. д.);

• наблюдаются галлюцинации, отдающие команды и приказы (голоса говорят: «Ты должен убить себя»);

• отмечается пренебрежительное отношение к уходу за собой и гигиене, значительная деградация в бытовом плане;

• больной становится опасным из-за своей неорганизованности (может непреднамеренно вызвать пожар, бросив зажженный окурок, и т. п.);

• неадекватно заботится о зависимых членах семьи (безнадзорные дети, заброшенные престарелые родители, попытки изолировать подопечных от остальных родственников);

• демонстрирует недальновидное мышление (обычно не свойственное сексуально провокационное поведение, беспорядочные половые связи, долги по счетам, кутежи и запои, раздача имущества, потеря работы из-за эксцентричного поведения, пропуск назначенных приемов у специалистов, неспособность осуществлять необходимые действия для получения льгот и пособий);

• отмечается ухудшение физического состояния (человек голодает, отказывается получать медицинскую помощь для лечения сопутствующих тяжелых заболеваний, смешивает препараты по рецепту с запрещенными наркотическими средствами).

Эти примеры могут отличаться от вашей ситуации. Я привожу их по двум соображениям: дать вам представление о симптомах, важных с точки зрения профессионала, и напомнить, что вы не единственный человек, которому приходится принимать такое нелегкое решение. Помимо вышеописанных способов существуют и другие, не столь быстрые пути: слушания по гражданским обязательствам, опекунство, заблаговременное распоряжение (когда больной, страдающий психическим расстройством, в состоянии ремиссии подписывает доверенность на другого человека, отдавая ему полномочия принимать решение относительно его лечения в случае повторного проявления симптоматики заболевания) и предписанная судом вспомогательная внебольничная терапия. Со времени первой публикации этого издания в ряде американских штатов было создано множество возможностей для различных амбулаторных программ. Хотя принудительное лечение в стационаре обычно применяется в случаях, когда заболевание психики делает человека опасным для него самого или для окружающих, больные с хроническим течением психотических расстройств, проявляющие характерные паттерны поведения вследствие своего заболевания, могут получать предписанную судом терапию на амбулаторной основе.

Помните Майкла Касса из четвертой главы, пациента, которого я встретил на отделении скорой помощи? Его обнаружили скрывающимся в туннеле метро. К тому времени, как полиция нашла его, он не мылся и не ел несколько дней. Он обосновался в опасной близости к действующим путям, объясняя выбор местонахождения тем, что «они (федеральные агенты) никогда не додумаются искать меня здесь».

Майкл хорошо реагировал на терапию. Принимая препараты, он был в состоянии заботиться о себе и не совершал действий, ставящих под угрозу его жизнь. Однако поскольку он не осознавал, что болен, он всегда прекращал пить лекарство, как только выписывался из больницы, — и цикл повторялся заново. Майкл был одним из многочисленных пациентов, которые получили бы массу выгод от программы контролируемого внебольничного лечения.

Он чувствовал мое стремление помочь, хотя не был согласен с тем, что нуждается в помощи.

Когда вы обязываете человека пройти принудительное лечение в стационаре, вас может преследовать ощущение, что вы навсегда испортите доверительные отношения с ним. Но если ваши намерения продиктованы заботой и желанием поддержать, это обычно воспринимается позитивно. Из личного опыта общения с братом (несмотря на четыре госпитализации) я знаю, что Генри в конечном счете все же стал относиться к моему вмешательству в его жизнь (звонки в полицию и его психиатрам) как к проявлению любви. Он увидел мое стремление помочь, хотя и не был согласен с тем, что нуждается в помощи. Понимание добрых намерений стало мощным источником утешения для нас обоих на протяжении нескольких лет, которые потребовались брату, чтобы свыкнуться с мыслью о лечении (а нам с ним — заключить взаимовыгодное соглашение о соблюдении терапевтических схем).

В этой главе мы рассмотрели, в каких случаях решение о принудительном лечении обоснованно, когда и как его организовать. Выдвину предположение, что ваш выбор не случайно пал на мою книгу, и вопрос о госпитализации, вероятно, актуален для вас: значит, самое время заняться этой процедурой. Может быть, вы уже испробовали на практике все предложенные здесь техники, а близкий человек по-прежнему стоит на своем; тогда следует всерьез рассмотреть вариант принудительного лечения. Если ваш близкий тяжело болен и не получает препаратов, то ему нужна помощь прямо сейчас. Разве вы сомневались бы, что требуется срочно отвезти его в больницу, даже несмотря на сильные протесты, случись у него обострение любого физического недуга? Пусть его мнение о своем здоровье непоколебимо и он протестует против вмешательства — рано или поздно он, скорее всего, будет благодарен вам за помощь. Настанет день, когда близкий человек при вашем терпеливом участии поймет, что ваши действия продиктованы искренней заботой и любовью.

Глава 13. Как это осуществить

Когда мне был двадцать один год, я решил строить карьеру на поприще психологии. Как раз в этот период у Генри в мозгу взорвалась шизофрения — подобно отсроченной бомбе, «вживленной» его генами. На следующий день после смерти нашего отчима Генри внезапно заговорил о голосах в его голове и «сумасшедших» мыслях, которые не могли быть правдой. Тогда ему было 29, но уже лет с двадцати пяти он постепенно становился странноватым и отстраненным.

В ту злополучную ночь, когда отчим скончался от сердечного приступа, Генри нашел его на школьной беговой дорожке. Я был первым, кому Генри позвонил и сообщил печальную новость. Я передал ее старшим братьям и сестрам, разъехавшимся по разным уголкам нашей большой страны. Той же ночью я вылетел в Аризону, где Генри жил с родителями. Утром брат встретил меня в аэропорту.

Всю дорогу, пока мы ехали в его ярко-голубом пикапе «шевроле» 52-го года, я боролся со смущением, стоило нам лишь притормозить на красном сигнале светофора. Однако вовсе не машина тридцатилетней давности, выкрашенная в бирюзовый цвет, заставляла меня краснеть. Действительно, выбор оттенка был необычным даже для Тусона начала восьмидесятых и вызывал любопытные взгляды, но не из-за него мне было стыдно. По мне, Генри имел право выкрасить этот пикап хоть во все цвета радуги после того, как вложил в восстановление машины столько усилий. Чертов драндулет мог быть даже розовым, но я все равно продолжал бы считать Генри образцом мужественности. В своем возрасте он уже поставил новые моторы на десятки старых машин.

Нет, я не стеснялся его пикапа цвета морской волны. Задаться вопросом, как мы выглядим со стороны, меня заставило другое — разговор Генри с самим собой. Брат не смотрел на меня (может быть, не мог). По большей части его взгляд был прикован к чему-то впереди, при этом он непрерывно болтал и смеялся. Иногда он поворачивался и выглядывал из открытого окна на машину рядом, продолжая нести околесицу буквально в лицо пассажиру соседнего авто. На каждой остановке у светофора на нас устремлялись ошеломленные и испуганные взгляды, люди закрывали окна, а один водитель даже показал нам средний палец.

Зеленый свет приносил некоторое облегчение и ненадолго снимал напряжение, растущее внутри меня: теперь никто ничего не заметит, мы только вдвоем. Или нет? Генри продолжал бормотание, как будто меня рядом с ним не было, — точнее, как если бы он разговаривал с кем-то, кого я не видел. В ответ на мой вопрос, о чем он рассказывает, брат засмеялся и произнес: «О, Ксави, мой маленький брат, он здесь, ха-ха-ха». Потом внезапно стал серьезным: «Несчастный случай произошел с папой. Ох, нет, нет, нет. Я играл на гитаре и убил его. Музыка попала в его голову, он споткнулся и упал, он был слишком… уффф… злой дух Папи, понимаешь? Его пожар-угар-удар, понимаешь?» Его речь все больше размывалась, слова становились неразборчивыми, бессмысленные рифмы накладывались друг на друга в случайных сочетаниях. Настоящий салат из слов с фрагментами ясных мыслей — пугающих мыслей. После нескольких попыток завести связный разговор я сдался, потому что был поглощен осмыслением шокирующих новостей, которые Генри сообщил мне по телефону. Как выразился мой брат, он «играл на гитаре, когда убил его». Эта нелепая фраза, как ни странно, подходит для описания моей близорукости в тот момент. Я думал в основном о маме, только что потерявшей второго мужа, и о себе. До меня еще не доходило происходящее с братом.

Ко времени приезда в родительский — теперь уже мамин — дом мне удалось-таки заставить его замолчать. Но в течение этого дня, самого длинного в моей тогда еще юной жизни, стало очевидно, что он очень серьезно болен. У Генри был психоз. Возможно, даже шизофрения. В те времена большинство людей, включая мою семью, понятия не имели, что это вообще такое. Но я понимал, потому что учился на старшем курсе колледжа по направлению «психология» и распознал симптомы — в частности, голоса и бредовые идеи. В конце той непростой недели, поскольку я был «семейным психологом» и ближе всех общался с братом, передо мной поставили задачу: доставить Генри в больницу — точнее, увезти от остальных членов семьи, разбитых горем из-за неожиданной кончины нашего отчима в возрасте 58 лет. Нам предстояло спланировать погребение и похоронить любимого человека, так что всем совершенно неинтересно было заниматься психическим здоровьем Генри.

Сначала я пытался убедить его, что он болен и нуждается в помощи: как вы понимаете, эти попытки потерпели полный крах. К сожалению, будучи новичком в этой ситуации, сразу после провальных уговоров я перешел к плану принудительной госпитализации. Однако врач на отделении скорой помощи, который вел прием, имел достаточно опыта и спросил меня:

— Он угрожает кому-нибудь?

— Нет, — ответил я искренне.

— Он собирается совершить самоубийство?

— Нет.

— Тогда я ничего не могу сделать. Позвоните, если он станет опасным для себя или окружающих.

Мы с Генри ходили по кругу, но так и не могли сдвинуться с мертвой точки. Когда я вернулся в Нью-Йорк, его все еще терзали муки первого психотического эпизода. Примерно месяц спустя, когда последние родственники разъехались по домам, раздался первый звонок от мамы (потом таких звонков будет множество): «Приезжай скорее. Генри сошел с ума. Ему нужно в больницу».

Я снова поехал в Аризону — и на этот раз справился со своей задачей более успешно. Генри забрали из-за риска суицида. Позвонив в полицию, я объяснил, что он страдает от психического расстройства и проявляет суицидальные намерения. Тогда-то его и отвезли в больницу. Он вернулся через три часа! Генри был зол, обижен и чувствовал себя преданным. «Как ты мог натравить полицию на собственного брата? Я что, украл твои вещи? Или, может, ударил тебя?» Более того, он чувствовал, что отстоял свою позицию: «Видишь, со мной все в порядке. Даже психиатр так сказал!»

В действительности Генри быстро сообразил, что причиной его задержания полицией стала его болтовня о суициде. Он догадался, что нужно молчать о самоубийстве, и тогда его не упекут в больницу. Так и произошло.

Тем вечером мы о многом успели поговорить, и я понял, что должен попробовать еще раз. Не открывая Генри своих намерений, я вызвал полицию снова, объяснив им, что он болен и угрожает покончить с собой. Кроме того, он слишком много пил, но я не стал упоминать об этом. Когда приехали полицейские, мы с мамой закрылись в спальне, чтобы Генри пришлось открыть им дверь. И это была одна из многих моих ошибок, совершенных тем вечером. К счастью, Генри отправился с полицейскими не сопротивляясь, но это сильно навредило нашим взаимоотношениям, на восстановление которых потом ушло много времени.

Несмотря на благие намерения, я совершил массу промахов и сейчас сожалею об этом. Некоторые действия были правильными — такие, как, например, разговор с психиатром, когда Генри выпустили после первой неудачной попытки госпитализации. Вместе с тем некоторые серьезные ошибки будет полезно обсудить в этой книге.

Что мне следовало делать

В первую очередь, мне нужно было предложить Генри поговорить со своим психотерапевтом. Я знал, что за год до эпизода шизофрении брат посещал доктора по поводу депрессии, но даже не попытался использовать их установившиеся отношения. Мне было известно, что Генри уважает Роя, поэтому следовало бы позвонить ему и проконсультироваться. В идеале я мог посоветовать брату встретиться с Роем и обсудить с ним папину смерть. Вдобавок лучше было просто закрыть тему «у тебя расстройство психики, ты должен лечиться в больнице».

Проблема была в том, что для меня во главе угла все еще стояли не перспективы Генри, а статус семейного психоаналитика.

Приняв решение пойти по пути принудительного лечения, я для начала должен был проверить, есть ли в нашем районе кризисная бригада, укомплектованная специалистами по психическому здоровью, которая могла приехать домой и оценить состояние брата. Вместо этого я сразу обратился в службу 911.

Прежде чем продолжить, поясню, что я не сужу себя слишком строго, поскольку тогда впервые столкнулся с этой темой. И вам тоже не стоит подвергать себя суровой критике. Единственное, в чем я виню себя по поводу наших отношений с Генри, это в том, что не сделал выводов из допущенных ошибок.

Самой очевидной (и, по правде сказать, пугающей) оплошностью с моей стороны было позволить Генри встретить полицейских, когда они приехали во второй раз. У него была паранойя и психоз. В наши дни подавляющее большинство полицейских обучено обращаться с психически больными людьми, а тогда подобное было большой редкостью. Той ночью могла развернуться ужасная трагедия, если бы Генри испугался и начал высказывать свои бредовые идеи в угрожающей для сотрудников полиции манере. Почувствовав для себя опасность с его стороны, полицейские приказали бы брату лечь на землю, а он, весьма вероятно, не стал бы подчиняться, поскольку был совершенно дезорганизован и едва сохранял связь с реальностью.

Я должен был поговорить с полицейскими за дверью и объяснить им, что мой брат страдает расстройством психики, при этом не совершал правонарушений, не угрожал другим людям — лишь выражал суицидальные намерения. Пояснив все это, я четко дал бы им понять, что они будут иметь дело с важным и родным для нас человеком, поэтому мы просим быть аккуратнее и проявить заботу о нем. Но ничего подобного я не сделал. Неминуемую беду отвел от нас тем вечером исключительно счастливый случай.

Наконец, когда Генри прибыл на отделение скорой помощи, мне стоило позвонить психиатру и попросить, чтобы его не выпускали снова, если он будет отрицать мысли о самоубийстве. А еще лучше мне было бы увидеться с врачом лично. Но тут опять повезло: Генри был настолько расстроен, увидев за дверью нескольких представителей правопорядка, намеревающихся «арестовать» его, что в разговоре с психиатром он, очевидно, уже не заботился о сокрытии факта суицидальных намерений.

Когда Генри оформили в больницу, я совершил типичную ошибку, о которой рассказывал во второй главе. Измотанный переживаниями навалившихся событий, я взял перерыв и отстранился от ситуации.

Система устроена так, что возводит стену между специалистами по психическому здоровью и семьями их пациентов.

Посещая семейные консультации и навещая брата (во время этих визитов Генри отказывался говорить со мной), я не делал попыток поддерживать связь с командой его докторов и участвовать в запланированной восстановительной терапии после выписки. Отчасти причиной тому было мое неведение; кроме того, система устроена так, что возводит стену между лечащими врачами и семьями их пациентов.

Чрезвычайно важно, чтобы члены семьи оставались активно вовлеченными в процесс терапии и были в контакте со специалистами, осуществляющими уход и лечение их близкого человека. Это справедливо вне зависимости от того, проходит ли ваш близкий человек лечение в больнице или посещает психотерапевта вне стационара раз в несколько недель (или чаще). На одной из встреч с лечащим врачом моего брата и социальным работником нас с мамой должны были спросить, что, на наш взгляд, пойдет согласно плану выписки, а какие моменты вызывают сомнения. Самым важным наблюдением, которым мы могли бы поделиться, было несогласие Генри с тем, что он болен. Нам стоило поставить перед специалистами резонный вопрос: «Учитывая, что Генри отрицает свое психическое расстройство, какой толк во всех этих назначениях и расписании консультаций внебольничного посещения?»

Генри согласился возобновить терапию у Роя, которого посещал ранее. Но, опять же, я не попытался выстроить линию активной коммуникации с психотерапевтом. Например, я не спросил у Генри, могу ли я присутствовать на первой сессии, чтобы объяснить мое видение событий, приведших к его госпитализации. Спустя несколько дней после выписки брат перестал принимать препараты, а еще через несколько недель, по всей видимости, прекратил ходить на встречи с Роем. Я не был уверен насчет последнего, поскольку не общался с Роем и вынужден был полагаться только на слова Генри. Тогда брат занял оборонительную позицию и по большей части хотел лишь, чтобы я перестал вмешиваться в его жизнь и твердить ему о болезни. Возможно, он и не позволил бы мне увидеться с Роем: этот пункт явно не входил в список его жизненных приоритетов. Впрочем, самое печальное, что я даже не пытался.

Наконец, я решил попробовать — и столкнулся с тем же препятствием, которое приходится преодолевать и вам (а может, оно еще ждет вас впереди). Никто не собирался разговаривать со мной. Сейчас эта проблема стоит даже острее, чем раньше, ведь действия специалистов на местах регулируются законом о безопасности и конфиденциальности личной информации, и психиатры все чаще заявляют родственникам пациента: «Я даже не имею права подтвердить, что он наш клиент, а уж тем более — раскрывать подробности!» Иногда вам хочется кричать. И все же эта проблема отнюдь не относится к непреодолимым козням дьявола, и, приложив достаточно усилий, можно все-таки сдвинуть дело с мертвой точки.

Если вы член семьи, напомните терапевту, что можете поделиться своими наблюдениями и опасениями, не нарушая правил конфиденциальности.

Родственники могут рассказать о своих наблюдениях за больным в домашней обстановке, не нанося ущерб отношениям «доктор — пациент». Если специалист говорит, что ему запрещено разглашать информацию, вы можете ответить: «Знаю, и не прошу вас об этом. Я даже не ожидаю от вас подтверждения, что мой близкий является вашим пациентом. Позвольте мне просто сообщить, как он ведет себя дома и что беспокоит нас, его родных. Уделите мне, пожалуйста, всего несколько минут». Не существует регламента, запрещающего терапевту слушать. Попробуйте этот способ — и вы увидите, что он как минимум открывает канал коммуникации. В свою очередь, чтобы побудить терапевта быть более откровенным с вами, вы должны предпринять еще кое-какие шаги.

Как я упоминал ранее, психотерапевты могут проложить путь к сотрудничеству с родственниками, прямо проясняя границы конфиденциальности своим пациентам: «Я хотел бы иногда получать известия от вашей семьи о том, как, по их мнению, идут дела. Кроме того, в случае обострения болезни мне понадобится обсудить с членами вашей семьи их участие и возможную помощь». Суть этой договоренности заключается в том, что пациент находится в курсе взаимодействия доктора с его родными, цели этого общения и отсутствия угрозы разглашения личной информации. Имея дело с тяжелым психическим расстройством, приходится немного менять правила, поскольку суждения и осознание у таких пациентов значительно нарушены. Поэтому всем нам следует действовать сплоченно, как единая команда, и обсуждать друг с другом стратегию помощи больному.

Когда члены семьи принимают активное участие в процессе терапии (в том числе общаются с врачами), это способствует более качественному уходу за больным. Особенно гордиться тут нечем, но большинство докторов и психотерапевтов уделяют повышенное внимание пациентам, чьи родственники прилагают больше усилий. Помимо этого, мы можем эффективнее распознать и отреагировать на усиление симптоматики заболевания, работая совместно с родственниками, нежели в условиях полной изоляции от семьи.

Проводя семинары, я акцентирую внимание на значимости построения «терапевтической триады». Под этим подразумевается укрепление командной работы между пациентом, близким ему человеком и специалистом по психическому здоровью. Когда все трое работают сообща, с наибольшей вероятностью можно добиться стабилизации состояния и дальнейшего восстановления. Нужно лишь преодолеть некоторые наиболее часто встречающиеся барьеры — в том числе и те, о которых я уже упоминал, — чтобы скоординировать эффективное взаимодействие всех причастных и значимых для лечения больного людей. Кроме того, вам необходимо распознать и личные препятствия — такие как, например, негативные предубеждения относительно «другой стороны».

Терапевту придется преодолеть предвзятое мнение о членах семьи больного — что они якобы будут отвлекать его от работы и сбивать с толку. У меня, например, было предубеждение, что родственники пациента обращаются ко мне в поисках бесплатной психотерапии, чтобы поплакаться и выпустить пар. Я вовсе не горжусь подобными мыслями, но часто они действительно посещали меня в конце долгого трудового дня, когда близкие больного хотят обсудить, какой тяжелой ношей легла на их плечи болезнь родственника.

Конечно, я понимаю и сочувствую, но не в этом дело. Проблема в том, что если вы ведете более одного пациента, невозможно выслушивать жалобы всех их родственников. Я уже научился объяснять существующие ограничения и предлагать членам семьи, испытывающим стресс, подумать о прохождении личной терапии или иной помощи для себя. Тогда фокус беседы легко смещается на исходные цели нашей встречи. Если же родственник не хочет получать профессиональную помощь, я настоятельно рекомендую ему посетить встречу Национального объединения по психическим расстройствам и получить поддержку от других людей, находящихся в схожей ситуации[20].

Не звоните терапевту своего близкого человека, чтобы излить душу. Для этих целей есть друзья, родственники, личный психотерапевт.

Если вы член семьи больного, вы можете ошибочно предполагать, что терапевт, не отвечающий на ваши телефонные звонки и не выслушивающий ваших жалоб, безразличен к судьбе пациента. Не утверждаю наверняка, что вы не правы, но могу сказать по собственному опыту: чаще всего это предположение неверно. Большинство терапевтов (психологи, психиатры, врачи, социальные работники) выбирают свою профессию, потому что они являются неравнодушными людьми. Они занимаются этой деятельностью из-за желания помогать или личной значимости такой работы, как это было в моем случае. Если дело обстоит действительно так, почему же они иногда кажутся непробиваемыми и черствыми?

Отвечу кратко: часто причиной служит профессиональное выгорание. Тем не менее вы можете добиться результата от разговора с терапевтом, делая упор на определенных проблемах. «Хочется рассказать вам о некоторых тревожных симптомах, которые я наблюдаю», или «Меня беспокоит план восстановительной терапии после выписки, потому что…» Не звоните терапевту, чтобы излить душу. Для этих целей есть друзья, родственники, личный психотерапевт.

Оценка состояния больного

После того как вы отвезли близкого человека в больницу, вам нужно сразу же найти способ поговорить с доктором, проводившим его осмотр и оценку состояния при поступлении. Как можно скорее получить консультацию врача, занимающегося случаем вашего близкого, важно по нескольким причинам. Первая из них, уже рассмотренная нами, очевидна: вы инициируете работу в команде со специалистами, чтобы убедиться в получении вашим близким того ухода, в котором он нуждается. На сегодняшний день тяжелые психические расстройства неизлечимы, поэтому грамотным шагом будет заранее наладить прочный контакт со специалистами, знающими вас и вашего близкого человека, чтобы впоследствии воспользоваться этим.

Вторая причина обсудить ситуацию с доктором, курирующим дело, может прозвучать немного цинично, но такова печальная действительность. Иногда врачи, работающие в больницах, не располагают временем или ресурсами, чтобы уделить достаточное внимание вашей ситуации. Если вы сами являетесь специалистом по психическому здоровью, вам, скорее всего, будет легче получить консультацию доктора. Членов семьи могут попросить перезвонить на следующее утро. В любом случае пусть это вас не пугает. Действуйте, как если бы речь шла об аварии или остром состоянии какой-либо болезни наподобие сердечного приступа. В этих ситуациях вы не сомневались бы, стоит ли беспокоить доктора для выяснения деталей диагноза, прогнозов и лечения. Выясните, как обстоят дела и каков план дальнейших терапевтических мероприятий. Даже если вы больше ничего не добьетесь, то, по крайней мере, вы дадите специалисту знать, что его пациент — ваш любимый человек и вы считаете его достойным заботы и ухода.

Доктор, проводящий диагностику и ведущий прием у вашего близкого, станет для вас самым надежным союзником, если больному будет необходимо остаться в больнице больше чем на 72 часа. Назначенная продолжительность содержания в значительной степени будет зависеть от рекомендаций докторов, курирующих вашего близкого.

Последняя ремарка по поводу вызова полиции

Идея о вызове полиции для того, чтобы угомонить близкого человека, выглядит очень драматично и не совсем правильно. В конце концов, обычно мы прибегаем к помощи правоохранительных органов, когда совершается преступление. Однако бывает необходимо вызвать блюстителей порядка, если ваш близкий утратил контроль над собой, ведь сотрудники полиции обучены действовать в ситуациях, когда люди не управляют своим поведением.

Мне повезло, что, когда в начале 1980-х я позвонил в полицию Тусона по поводу брата, специалисты этого отделения уже успели пройти соответствующее обучение. Тем не менее, когда бы я ни обращался к блюстителям порядка, чтобы они помогли доставить брата в больницу, мама сердилась на меня. Она хотела защитить Генри и полагала, что вмешательство полиции делает из него преступника.

Если ваш пятилетний ребенок выскочит на дорогу, вы не раздумывая броситесь за ним, схватите его и будете удерживать силой. Если он устроит истерику, будет размахивать руками и вопить, вы просто запрете его в комнате.

Своей маме, а потом и другим сомневающимся близким пациентов и работникам в сфере психического здоровья я давал следующее объяснение: если ваш пятилетний ребенок выскочит на дорогу, вы не раздумывая броситесь за ним, схватите его и будете удерживать силой. Если он устроит истерику, будет размахивать руками и вопить, вы просто запрете его в комнате. Имея дело с крупным взрослым человеком, мы физически не можем осуществить подобные действия, а полиция может.

Как мне доводилось наблюдать, офицеры полиции обычно осуществляют задержание и перевозку людей, страдающих психическими расстройствами, проявляя должное уважение и не унижая их достоинства.

Очень часто, когда люди вызывают полицию, разворачивается целое представление — близкий человек не желает ехать в больницу и оказывает всяческое сопротивление. Но так происходит не всегда: иногда полиция приезжает и не предпринимает вообще никаких действий, поскольку ситуация выглядит достаточно спокойной и «нормальной». Мне приходилось работать в выездной бригаде оказания экстренной помощи, и мы называли этот внезапный штиль «амбулаторное исцеление».

Мы придумали эту фразу после осмотра мужчины с шизофренией, который во все горло выкрикивал угрозы в магазине «24 часа». Он обвинял служащих в шпионаже и требовал, чтобы они прекратили следить за ним. Больной бредил и слышал голоса, о чем он и сообщил нам, когда мы приехали.

Посовещавшись с психиатром нашей больницы по рации, мы приняли совместное решение: его следует доставить на отделение и оставить под наблюдением на трое суток. Тем не менее, когда машина скорой помощи прибыла для транспортировки его в стационар, он стал заметно спокойнее. А к тому времени, как состояние больного принялся оценивать психиатр приемного покоя, он и вовсе отрицал все произошедшее. Он знал, что стоит ему проговориться о голосах или параноидальных страхах, доктор тут же примет его на лечение. Будучи уверенным в своей нормальности и не желая оказаться в больнице, мужчина старательно избегал тем, которые могли привести к госпитализации.

К счастью, психиатры, с которыми мы работали, доверяли нашей оценке и не сделали поспешных выводов — и спустя три часа, проведенных в приемном отделении, больной снова пришел в возбужденное состояние. Он начал бормотать себе под нос, общаясь с голосами, которые слышал только он. Мужчина выражал обеспокоенность тем, что продавцы магазина разместили подслушивающие устройства в приемном кабинете.

Пусть ваш близкий и успокоился к моменту приезда полиции, все равно подробно расскажите правоохранителям, что произошло. Не стесняйтесь цитировать угрозы, произнесенные в ваш адрес. Если была перевернута мебель и разбита посуда, не убирайте разгром перед прибытием служителей правопорядка. Обязательно сообщите, что речь идет о человеке с тяжелым психическим заболеванием и вы беспокоитесь о его безопасности. Попросите доставить близкого человека в больницу, если они этого не предложат сами, а в случае отказа выразите стремление пообщаться с их руководством.

Представляю вашему вниманию несколько полезных советов, призванных помочь при обращении в полицию.

• Всегда просите сначала поговорить со специалистом из бригады кризисного вмешательства.

• Не забывайте, что сотрудники полиции зачастую (хотя и не всегда) обучены управляться с психически больными людьми.

• Поясните диспетчеру, что проблема касается человека с психическим расстройством. Таким образом, полиция будет готова к ситуации.

• Если это возможно, встретьте полицейских у входа, предупредите их, где находится ваш близкий, чем вы обеспокоены и с каким поведением они столкнутся, когда войдут.

• Обязательно сообщите, имеет ли ваш близкий человек доступ к оружию. Если нет, полицейские будут чувствовать себя спокойнее и смогут сфокусироваться в первую очередь на безопасности больного. Если же у больного имеется оружие, им необходимо об этом знать.

Если ваш близкий разбросал или сломал вещи, не пытайтесь навести порядок перед приездом полиции. Какие бы разрушения он ни причинил, для полицейских это может послужить единственным явным признаком болезни. Наконец, если вам приходится звонить в полицию, чтобы помочь совладать с любимым человеком, пожалуйста, не вините себя за совершение ужасного и недопустимого поступка. Полицейские часто сталкиваются с ситуациями, в которые оказываются вовлечены больные с тяжелыми психическими расстройствами. Кроме того, помните, что вы не одиноки. На многих интернет-сайтах можно прочесть личные истории о том, как другие люди справлялись с похожими проблемами.

Глава 14. Как пережить принудительную госпитализацию

Даже если вы убеждены, что принудительное лечение является лучшим решением для близкого человека, вы, возможно, испытаете эмоциональное потрясение. Зная, что близкий человек болен, вы понимаете, насколько необходимо хотя бы в данный момент заставить его принять лекарства: это может быть единственным шансом для него почувствовать себя лучше.

Весьма вероятно, что в результате ваших действий он почувствует себя преданным и не будет слишком расположен к открытому обсуждению причин, по которым вы так поступили. А что еще хуже, вы можете считать его правым. Невозможно добиться партнерства или прийти к соглашению относительно лечения, если кто-то из вас двоих убежден, что вы вели себя как Иуда. Поэтому крайне важно избавиться от ощущения совершенного предательства. Кроме того, рациональное отношение к этой вынужденной мере, вне всякого сомнения, поможет вам вновь завоевать доверие и сберечь взаимоотношения.

На первых порах пребывания в больнице близкий человек, естественно, будет злиться на вас. А вы разве не сердились бы, если бы считали себя здоровым, а кто-то вдруг вызвал полицию и заставил вас ехать в психиатрическое отделение? Я был бы в бешенстве! Добавьте к гневу тот факт, что ваш близкий, вероятно, болен тяжелее, чем обычно (иначе зачем бы вам понадобилось предпринимать экстренные меры?), и у вас до сих пор не было возможности выстроить с ним осмысленный разговор.

Необходимо навещать больного как можно чаще, но так, чтобы это не было ему в тягость.

Обида близкого человека не означает, что вам нужно избегать визитов в больницу. Иногда персонал больницы намеренно просит вас не торопиться с визитом, так как руководствуется благими намерениями и чувствует, что вы расстроитесь, увидев близкого человека в таком состоянии. Он, в свою очередь, также может отказаться встретиться с вами. Тем не менее необходимо навещать родственника как можно чаще, но так, чтобы это не превратилось в обременительную обязанность. Многие люди, которых силой заставили ехать в больницу, чувствуют, что семья хочет избавиться от них. Такие пациенты переживают, что близкие люди покинули и забросили их. Им будет гораздо сложнее прийти к такому выводу, если вы постараетесь навещать их каждый день, даже на пять минут, чтобы просто сказать: «Привет, я люблю тебя!» Случается, что по какой-то серьезной причине нет возможности приезжать к пациенту (например, так было во время эпидемии COVID-19) — в таком случае регулярно звоните.

Переживая первую полноценную госпитализацию (если не брать в расчет те случаи, когда его возвращали домой уже из приемного покоя скорой помощи), Генри отказывался говорить со мной во время посещений. Помню, как пришел впервые. Он сидел напротив телевизора в холле (так называемая «комната дневного пребывания»). На мое приветствие брат ответил хмурым взглядом и отправился прямиком в свою комнату. Я попросил медсестру привести его назад, но она возразила, что он не хочет меня видеть, и предложила мне уйти.

В течение двух недель я возвращался снова и снова, несмотря на тот факт, что по большей части мне приходилось одиноко сидеть в комнате дневного пребывания и читать газету. Дорога до больницы была долгой, поэтому я решил прилагать все усилия и задерживаться там хоть на некоторое время. Кроме того, я чувствовал сильную вину за произошедшее и надеялся, что если пробуду в холле достаточно долго, то Генри выйдет из своей комнаты и согласится поговорить со мной.

Наконец, он это сделал, и у меня хватило благоразумия попросить прощения. Хотя, как уже было сказано, я натворил немало ошибок, те извинения стали важным первым шагом на пути к восстановлению наших отношений, травмированных принудительной госпитализацией.

Убеждая вас навещать родственника в больнице или звонить ему, я основываюсь не только на своем личном опыте, будучи членом семьи больного, но и на профессиональном опыте врача, проработавшего на нескольких отделениях, подобных тем, в котором лежал мой брат. Я вижу, как реагируют пациенты, если семья не навещает их. Наблюдаю, как легко посеять в душе больного зерна сомнения в чувствах близких (вплоть до ощущения предательства), имеющие крайне негативные последствия для дальнейшего течения болезни и неизгладимым образом отражающиеся на поведении больного после выписки.

Стремитесь как можно чаще навещать или звонить близкому человеку, но в то же время не забывайте заботиться и о себе в этот период. Если поездки в больницу изматывают и подавляют вас, не оставайтесь там надолго: нескольких минут будет достаточно для того, чтобы близкий человек прочувствовал ваше присутствие и понял, что его не бросили. Затем поезжайте домой и постарайтесь расслабиться: посмотрите кино, пригласите на ужин друга.

Важно обсудить вашу роль во всем произошедшем и то, и какие чувства принудительное лечение и ваше участие в его организации вызвали у близкого человека.

Бесконечные тягостные раздумья о происходящем в больнице никому не помогают. Самобичевание способно пагубно сказаться на вас и ваших взаимоотношениях с близким человеком. Если вы не проходите личную психотерапию, эта ситуация послужит хорошим поводом найти людей, с которыми можно поделиться своими проблемами и чувствами.

На каком-то этапе в период прохождения лечения в больнице или уже после выписки вам нужно найти возможность поговорить с близким человеком о том, что произошло. Важно обсудить ваши действия при организации госпитализации и те переживания, которые пришлось испытать близкому человеку. Не существует идеального сценария этого разговора — единственное требование заключается в том, что ваши слова должны исходить от чистого сердца и касаться самых насущных для вас обоих тем. Фразы могут быть совсем простые: «Мне пришлось позвонить в полицию. Не сделай я этого тогда, я не смог бы простить себе бездействия»; «Знаю, ты чувствуешь себя преданным и злишься, но я винил бы себя за то, что ничего не сделал и позволил тебе опуститься на дно, если бы не отправил тебя на лечение в больницу».

Трансформация ощущения предательства в лояльность

Начните обсуждение инцидента с извинений. Вашему близкому потребуются время и силы, чтобы переварить ощущение предательства. Покажите, что понимаете чувства близкого человека: «Знаю, ты не считал это необходимым и теперь злишься на меня. Искренне сожалею о болезненных переживаниях, которые причинили тебе мои действия. Можно я расскажу, почему я чувствовал себя обязанным так поступить?» По большей части примирительный разговор содержит скорее просьбу о прощении, чем оправдание вашего поступка. При этом будьте осторожны и следите за тем, чтобы не перейти в обвинение или самозащиту. Признайте право вашего близкого чувствовать предательство, подчеркивая, что вы прислушивались к голосу совести.

Я не требую извинений за ваши действия: скорее следует попросить прощения за те чувства, которые они вызвали у близкого человека.

Эта идея может вызвать у вас сопротивление. В конце концов, вы действовали во благо близкого человека, и вроде бы вам не за что просить прощения. Полностью согласен. Я не говорю, что надо каяться в содеянном. Скорее важно попросить прощения за те чувства, которые близкому человеку пришлось пережить при вашем непосредственном участии в травмирующей процедуре госпитализации. Если бы мы с вами были на месте больного, испытавшего подобный негатив, мы, скорее всего, оценили бы понимание близких и извинения, идущие от чистого сердца.

Привожу несколько типичных рекомендаций, которые будут способствовать построению конструктивного диалога и помогут наладить треснувшие отношения.

Что следует делать

1. Признайте, что близкий человек чувствует себя преданным.

2. Попросите прощения.

3. Объясните, почему вам необходимо было поступить так, а не иначе.

4. Будьте откровенны и не отрицайте, что, если потребуется, вы сделаете это снова.

Чего нельзя делать

1. Отрицать у близкого человека ощущение предательства с вашей стороны.

2. Ожидать, что он вас тут же простит.

3. Винить близкого человека за то, что вам пришлось предпринять.

4. Вводить в заблуждение относительно того, как вы будете действовать в подобных ситуациях в будущем.

Постарайтесь донести до близкого человека четыре основные мысли:

1) вы сожалеете;

2) вы боитесь, что он будет злиться и не поймет ваш взгляд на произошедшее;

3) вы объясняете, по каким конкретно причинам вам пришлось принять экстренные меры;

4) вы призываете его простить вас.

1. Сожаление

Испытывать сожаление о том, что вы «упекли в больницу» близкого человека, вполне естественно. Это мало чем отличается от раскаяния, которое накатывает на нас после наказания ребенка (отправленного «успокаиваться» в свою комнату). Хотя вы руководствовались лучшими побуждениями, на подобный шаг вы пошли отнюдь не с легким сердцем и, разумеется, можете ощущать теперь всю тяжесть принятого решения.

Разговаривая с близким человеком, дайте ему знать о вашем огорчении относительно сложившейся ситуации, в которой вам пришлось заставлять его ехать в больницу. Ни в коем случае не вините человека в том, что он вынудил вас оказаться в таком неприятном положении и поступать как последний подлец. Обвинения лишь отдалят вас друг от друга и от желанного сплочения. Просто расскажите о своих чувствах, о том, что совесть не позволила вам пустить дело на самотек. Беспокойство за близкого человека заставило совершить действия, причинившие ему страдания. Вы можете предварительно записать все, что касается сожаления относительно принудительного лечения, а затем в подходящий момент озвучить список.

Посмотрите на свою запись: передают ли эти слова всю сложность ситуации, помогут ли они вашему близкому понять, как непросто далось вам решение? Теперь поставьте себя на место своего близкого, прочтите написанное его глазами. С точки зрения вашего близкого человека, способны ли фразы сожаления получить положительный отклик? Может быть, они больше вызывают чувство вины? Или же, наоборот, проясняют душевные терзания члена семьи, организовавшего госпитализацию?

Подчеркните, что вашими действиями руководили добрые намерения и забота о близком человеке, не настаивайте на своей правоте.

Не утверждайте абсолютных истин: «Мне пришлось это сделать. У меня не было другого выбора». Лучше скажите: «Я чувствовал, что мне нужно так поступить. Казалось, что другого выбора нет». Подчеркните, что вашими действиями руководили добрые намерения и забота о любимом человеке, не настаивайте на своей правоте.

Научившись говорить с братом в такой манере, я приносил извинения следующим образом: «Мне хотелось бы думать и чувствовать иначе… очень жаль, что я обрек тебя на эти муки. Знаю, ты не согласен с моими взглядами, но надеюсь, что ты сможешь простить меня. Я поступил так, потому что беспокоился о тебе и считал это лучшим выходом». Далее разговор обычно проходил в таком русле:

— Если бы ты любил меня, то никогда бы не вызвал полицию. Я так зол!

— Генри, на твоем месте я бы чувствовал себя так же.

— Тогда зачем ты это сделал?

— Мне хотелось бы думать по-другому, ведь я знаю, как ты страдаешь, но я был испуган и чувствовал, что тебе нужно в больницу.

— Со мной все в порядке, я абсолютно нормальный, а вот тебе промыли мозги психиатры.

— Знаю, что ты так думаешь, и ты имеешь на это полное право. А ты понимаешь, почему я не видел другого выхода в сложившихся обстоятельствах?

— Ты испугался и пытался мне помочь.

— Да, так и было. Жаль, что мы кардинально расходимся во мнениях относительно ситуации, но твое понимание моих добрых намерений, сколь бы ошибочными ты их ни считал, очень радует. Ты веришь моим словам?

— Верю, — наконец произносил Генри, к моему большому облегчению.

Мои слова о нормальности и закономерности эмоциональной реакции брата на происшествие: «Я бы чувствовал то же самое», — позволили ему стать более открытым и услышать важные вещи. Независимо от того, кто из нас был прав по поводу его болезни, я решился на крайние меры из любви к нему и лучших побуждений.

2. Страхи

Объясните, чего вы боялись в том случае, если близкий человек не будет доставлен в больницу. Перед тем как высказывать свои опасения, сделайте ремарку о вашем понимании того, что близкий человек не разделял вашего беспокойства: «Знаю, тебя не тревожило…» Затем спросите, хочет ли он услышать о ваших волнениях: «Могу ли я рассказать, почему испугался?»

Когда вы описываете свои страхи, важно формулировать их не в виде упреков, обвинений и прогнозов опасного поведения близкого человека. Объясните, что источником вашего беспокойства является забота о благополучии любимого человека, а не ожидание его ужасного девиантного поведения. Учитывая все эти рекомендации, запишите несколько страхов, которыми можно поделиться с близким человеком, чтобы помочь ему понять вашу мотивацию и восстановить разрушенные отношения.

Взгляните на свой черновик и соотнесите его со списком рекомендованных и запретных тем, приведенным выше. Последовали ли вы моему совету? Как бы вы чувствовали себя, поменявшись местами с близким человеком и услышав эти слова в свой адрес? Если у вас появилось ощущение заботы, а не подозрение, что человек оправдывается, вы на правильном пути.

Не просите любимого человека соглашаться — только понять и простить, что не пошли наперекор совести.

3. Действия

Объясните, почему вы сделали то, что сделали. Напомните близкому человеку о событиях, предшествовавших вашему обращению в полицию (или кризисную службу) и последовавшей госпитализации. В нашей семейной ситуации с Генри, например, он высказывал суицидальные мысли, и я боялся, что он осуществит эти угрозы. Когда будете записывать причины принятых вами радикальных мер, помните, что не хотите придавать объяснениям обвинительный или гневный оттенок. В этом разговоре вы просто пытаетесь сообщить о мотивах, побудивших вас заставить близкого человека лечиться. Не просите его соглашаться — только понять и простить, что не пошли на сделку с совестью. Запишите, почему вы добивались госпитализации.

Сейчас вы уже догадываетесь о моем следующем задании: сверьте свои записи с эталонным списком. Затем обратите внимание на ощущения, которые возникли бы у вас, если бы вы поменялись с больным местами. Захотелось бы вам поспорить с выдвинутыми пунктами или вы смогли бы выслушать их спокойно, не занимая защитную позицию?

4. Призыв простить и понять

Самое главное, чего вы ждете от любимого человека, — это понимание причин вашего поступка, доверие к вашим добрым чувствам и искренней любви. Вы хотите, чтобы он знал, насколько его прощение важно для вас. Не бойтесь позволить ему одержать верх. Иными словами, стойте твердо на своих убеждениях, но не пытайтесь оправдаться за ваше решение. В конце концов, вы одержали победу! Подумать только, какая власть была в ваших руках. Близкого человека заставили принимать препараты, против его воли увезли в больницу. Без принудительной госпитализации как еще можно было добиться от него согласия на лечение? Вы можете позволить себе быть великодушным, просто попросив прощения у близкого человека. Внимательно выслушайте, что он ответит, и посмотрите, куда приведет этот разговор.

Если любимый человек отказывается идти на контакт и обсуждать тему госпитализации, принесите ему извинения в письменном виде.

Не надейтесь, что все прояснится после первого разговора. Понадобится несколько подобных обсуждений, чтобы скорректировать ошибочные представления близкого человека о ваших чувствах и мотивах организации его задержания. Если любимый человек отказывается обсуждать тему госпитализации, принесите ему извинения в письменном виде. Даже если у вас уже состоялось несколько конструктивных бесед, весьма полезно написать письмо с ответами на четыре вопроса, которые мы обсуждали выше. Тяжелое психическое расстройство искажает восприятие и ухудшает память, а письменные объяснения всегда под рукой, можно разбирать их вдумчиво, обращаться к ним повторно, и это позволит близкому человеку легче понять и не забыть ваши слова.

Хотелось бы гарантировать, что четкое соблюдение вами рекомендаций трансформирует у вашего близкого человека ощущение предательства в понимание и сопереживание вашему затруднительному положению, но это было бы красивой сказкой, далекой от реальности. Способность близкого простить, отпустить чувство предательства и понять вашу позицию зависит от личностных особенностей и свойств темперамента. Однако могу обещать, что, последовав советам этой главы, вы почувствуете облегчение и снизите уровень напряжения в ваших отношениях с близким человеком.

Глава 15. Сюрприз

Уверен, вы помните, как в начале повествования я заверил вас, что нет смысла пытаться добиться от близкого человека признания своей болезни. Вашей целью будет дополнить его убеждение «я не болен» гипотезой «…но могу воспользоваться помощью». Другими словами, предложенные здесь техники не ставят перед собой задачи добиться от больного осознания болезни; они направлены исключительно на поиск причин, помогающих ему согласиться на лечение вопреки собственным убеждениям.

Если вы достигли уровня, на котором ваш пациент или родственник принял условия лечения, вам остается только внимательно следить за собой. Постарайтесь не вернуться к старой привычке давать советы и насаждать свое мнение, не узнав предварительно, интересно ли оно собеседнику. Вам нужно продолжить успешные начинания по укреплению сотрудничества и выстраиванию диалога, не поддаваясь соблазну напоминать психически больному человеку, что «доктору виднее» или «папе лучше знать». Помните, что эти так называемые мудрые слова ровным счетом никак не помогут больному близкому. Напротив — они, скорее всего, разрушат хрупкие мосты, которые вы наводили с огромным трудом.

Однако все это вам уже известно, не так ли? Так в чем же заключается сюрприз? А он заключается в том, что если больные с тяжелым психическим расстройством соблюдают лечение и включены в качественные поддерживающие отношения, которые я пытаюсь помочь вам выстроить и в которых они чувствуют уважение к своей точке зрения и доверяют вам, то у них могут развиться проблески инсайта.

Помните Вики, чье интервью с доктором Когутом вы читали в шестой главе? Изначально Вики верила, что «излечилась» от биполярного расстройства, но согласилась продолжать пить литий в течение пробного полугодового периода, а затем, если все-таки решит прекратить прием, сделать это по согласованию с врачом. Она пошла на этот уговор, поскольку доктор Когут дал ей понять, что прерогатива принимать окончательное решение о лечении принадлежит ей. Тем самым он завоевал доверие пациентки, продемонстрировал свое уважительное отношение к ее достоинству и чувствам. Через некоторое время Вики смогла наблюдать, что происходит, когда она снижает дозу или прерывает прием препарата, и у нее появилось истинное понимание связи между лечением и ремиссией. Пациентка заметила, что без лития снова становится «изможденной», и попросила вернуться к прежнему курсу терапии.

Обратимся к Долорес, которая с завидным постоянством теряла работу из-за разговоров с «голосами» в своей голове. Вначале она не усматривала взаимосвязи между увольнениями и отказом от лечения. Более того, она предполагала, что именно препараты вызывали у нее слуховые галлюцинации. Потребовалось много времени и несколько повторных госпитализаций, чтобы у Долорес постепенно сформировалось некоторое понимание закономерности: прекращение терапии усиливает ее патологию, и тогда окружающие начинают считать ее «чокнутой». Подобно Вики, она стала осознавать, насколько препараты помогали ей решать имеющуюся проблему. Вики не признавала наличие биполярного расстройства — она называла свое состояние истощением. Долорес, по ее мнению, не страдала галлюцинациями — она обозначала проблему как разговор с собой вслух. То есть хотя эти женщины и очень своеобразно понимали свои проблемы, обе признали эффективность препаратов в борьбе с ними. Сюрприз заключается в том, что со временем люди действительно начинают относить свои проблемы к категории психических расстройств, хотя они могут подразумевать под этим не всегда то, что имеете в виду вы.

В психологии этот феномен называют парадоксом изменений. Когда вы перестаете давить и принуждать человека меняться, часто он находит собственные причины для перемен. Думаю, именно это и произошло с Вики, Долорес и другими пациентами. Новое качество отношений с близкими во время лечения дало им массу преимуществ. Они получили пространство для исследования ситуации вместе с людьми, которым доверяли, не поучавшими их, как следует поступить, не твердившими об их болезни, и это помогало им думать самостоятельно и развить более адекватное понимание ситуации. Сначала они стали замечать позитивные результаты после приема медикаментов, а спустя какое-то время осознали, что больны.

Сейчас доподлинно известно, что создание доверительных отношений на основе уважения играет решающую роль, когда вы пытаетесь помочь человеку с недостаточным пониманием своего состояния согласиться на лечение.

Помимо доказательств в виде убедительных примеров из жизни существует целый ряд научных исследований, подтверждающих, что установление и развитие стабильного сотрудничества может компенсировать слабое осознание болезни у людей с тяжелыми расстройствами психики. Например, в исследовании доктора Ройзен Кэмп и коллег, опубликованном в Британском журнале психиатрии в 1998 г., ученые обнаружили, что уже после шести сессий терапии MET (терапии повышения мотивации) у испытуемых наблюдалось более адекватное понимание своего расстройства, они также начинали тщательнее соблюдать схему лечения (эффект от терапии можно было наблюдать в течение полутора лет). Кстати, подход 4С частично вобрал в себя принципы MET — терапии, нацеленной на построение сотрудничества с человеком, отрицающим болезнь. Это исследование служит ярким примером того, как создание доверительных отношений на основе взаимного уважения способно помочь улучшить понимание и приверженность лечению. Как я упоминал в десятой главе, новые исследования лекарственных препаратов также могут содействовать нашей борьбе с анозогнозией. Независимо от положения дел в отрасли новых разработок медикаментозной терапии, нам известно о ключевом значении доверительных отношений и взаимного уважения для получения согласия на лечение от пациента со слабым осознанием болезни.

Являетесь ли вы членом семьи или специалистом по психическому здоровью, формируя безоценочный подход и доверительное взаимодействие, вы помогаете своему подопечному найти причины продолжать терапию. На этот кропотливый труд построения межличностных отношений может уйти год или два, но в перспективе дальнейшей жизни переоценить его значимость невозможно.

Продвигаясь вперед к заветной цели, не стоит забывать о своей роли в командной работе. Вам нужно быть полным сил и хорошо отдохнувшим. Делая больше чем следует, вы потеряете мотивацию и рискуете выгореть. Термин «профессиональное выгорание» используется специалистами по психическому здоровью для описания чувства истощения, возникающего в результате погружения в проблемы других людей в течение длительного времени. Доводя себя до переутомления, вы только снижаете эффективность предпринимаемых усилий, а ваш пациент или близкий человек чувствует себя обузой.

Для родственников больного я хотел бы добавить последнюю ремарку, будучи знакомым с этой ситуацией не понаслышке и лично пройдя через все круги ада. У вас есть уникальный шанс помочь любимому человеку научиться справляться с психическим расстройством. Вы знали своего близкого еще до развития у него болезни, то есть вам хорошо известно «ядро» его личности, которое теперь заслоняется симптомами заболевания. Когда человек с тяжелым расстройством психики чувствует, что вы обращаетесь к его подлинному «я», а не просто видите в нем носителя диагноза, он будет открыт тому, что вы пытаетесь ему донести.

Сюрприз для Генри и Ксавье

Генри так и не удалось осознать, что он страдает расстройством психики. Но в последний раз, когда я видел его (это было после похорон нашей матери), мы понимали друг друга без слов: невозможно выразить, какое утешение я получил от него. Знаю, он тоже чувствовал во мне родную душу. Конечно, мы разговаривали, но не это было главным. Пережитые ссоры, предательство и примирение, ставшее возможным благодаря уважению друг к другу, стали неотъемлемой частью нашей общей истории, это родство было у нас в крови.

В наш последний вечер, проведенный вместе, по пути домой брат поделился со мной своими чувствами. Ему казалось, что я знал его как никто другой. Генри был очень добрым, умным, милым, творческим, проникал в суть многих вещей. Да, в самом начале болезни у нас то и дело вспыхивали ссоры на тему того, страдал ли он психическим расстройством и нуждался ли в лечении. Тогда он был настоящей головной болью (и наши претензии были взаимны), однако я виноват в этом ничуть не меньше, а то и больше него. Генри с юмором смотрел на жизнь. Порой я искренне восхищался им, и он знал об этом.

Я многому научился от брата, в то время как большинство людей обходили его стороной из-за беспричинных взрывов хохота и разговоров с голосами, которые слышал только он. Генри научил меня бросать мяч в бейсболе, кататься на велосипеде, показал мне подлинную силу смирения. В детстве он наполнял мою жизнь юмором и волшебством (например, когда мне было пять лет, брат утверждал, что я упустил Санта-Клауса, вылетевшего из окна нашего дома). Позже благодаря ему я узнал о сострадании, терпении, настойчивости и, самое главное о прощении. Мне очень повезло, что мы с Генри были хорошими друзьями долгие годы, пока он не умер.

Метод 4С не появился бы на свет без Генри Амадора. Этот подход не является исключительно моим детищем или плодом сотрудничества с Аароном Беком, другими коллегами и пациентами. Генри больше других помог мне сформировать принципы и инструменты 4С; я уверен, что без этого эффективного метода мы с ним потеряли бы много лет близости, веселья и братской любви.

В следующем, завершающем разделе книги я подробно расскажу о теоретической базе подхода 4С, приведу обзор новейших исследований когнитивно-поведенческой терапии при шизофрении (на которую частично опирается данный подход), а также последние научные данные, касающиеся взаимосвязи между агрессивным поведением и несоблюдением назначенного лечения. Я приведу аргумент в пользу того, что нам следует включить в руководство по диагностике анозогнозию как симптом, характерный не только для шизофрении, но и для других расстройств психотического спектра.

В заключение я расскажу вам окончание истории Генри. Возможно, «конец» — не самое подходящее слово: хочется верить, что его жизнь будет продолжаться в каждом прочитанном экземпляре этой книги, а свойственные Генри сострадание и доброта помогут людям достучаться до своих близких с тяжелыми расстройствами психики и вернуть их в любящие семьи.

Часть IV. Теоретическая база, исследование и практические рекомендации по применению метода 4С

Глава 16. Теория 4С и научные данные

Первое издание книги с описанием метода вышло в 2000 году. Однако сам метод уходит корнями в традиции психотерапии, зародившиеся еще шестьдесят лет назад. На него оказали значительное влияние три направления: клиент-центрированная терапия Карла Роджерса, когнитивная терапия Аарона Бека и мотивационное интервьюирование Миллера и Роллника.

Карл Роджерс и его клиент-центрированная терапия (1951, 1959)

Метод 4С впитал в себя часть концепции Роджерса о преобразующей силе активного слушания пациентов:

«Когда мы говорим о настоящем общении, мы имеем в виду собеседников, которые слушают и понимают друг друга. Что это означает? Понимание подразумевает формирование отчетливого представления об идее и отношении к ней с точки зрения партнера по общению. При этом вы ощущаете, как событие переживается человеком, погружаетесь в его систему отсчета и находите в ней точные координаты обсуждаемого вопроса» (Карл Роджерс. Становление личности).

Основная мысль заключается в том, что оценочные суждения — это препятствия на пути к конструктивной коммуникации. Чем лучше вы слушаете, тем меньше склонны осуждать. Когда пациент чувствует понимание терапевта, он начинает доверять ему и открывает свои подлинные мысли и переживания.

Среди главных уроков, усвоенных мной из клиент-центрированной терапии, были важные рекомендации: отказаться от директивно-экспертного подхода, проявлять уважение к взглядам клиента, активно слушать и показывать сопереживание.

Когнитивный подход Аарона Бека (1979)

В книге «Когнитивная терапия депрессии», изданной в 1979 году, Аарон Т. Бек подчеркивает, что специфические дисфункциональные когнитивные паттерны приводят к определенным психическим расстройствам. Однако недостаточно просто выслушать человека, чтобы изменить присущие ему деструктивные убеждения (так называемые схемы). Когнитивная терапия предлагает множество техник, помогающих вовлечь пациента во взаимодействие и в конечном счете — в процесс лечения. Таким образом, работая над проблемой приверженности лечению, терапевту следует:

• занять позицию сотрудничества;

• согласовать направление совместной работы;

• исследовать преимущества и недостатки медикаментозного лечения и обращения за помощью к различным службам;

• определить привлекательные для клиента цели, над которыми тот готов работать.

Когнитивная терапия научила меня среди прочего по возможности структурировать консультацию. Например, начинать сессию с обсуждения повестки сессии, при этом оставаясь гибким.

Попытайтесь придать беседе направление. Например, можно следовать за пациентом: «Судя по вашим словам, вы очень злились, когда полиция вас задержала. Хотите обсудить это сегодня?» Или предложите свои идеи: «Вы упоминали о том, что недолюбливаете лекарственные препараты. Мы можем сегодня поговорить об этом».

Не забывайте задавать вопросы. Когнитивная терапия, как и метод 4С, нацелена на сотрудничество, поэтому терапевт периодически «сверяется» с пациентом и выясняет, что ему кажется полезным, а что мешает. Когнитивная терапия также опирается на анализ соотношения получаемых выгод и затрат, который проводится вместе с клиентом. В подходе 4С мы применяем подобную методику, где это возможно.

Мотивационное интервьюирование (1991)

«Мотивационное интервьюирование, или Терапия повышения мотивации (MET) — подход, помогающий людям меняться, — изначально был разработан Уильямом Р. Миллером и Стивеном Роллником. Он направлен непосредственно на решение актуальной для всех терапевтов проблемы: сопротивление изменениям. В терапии повышения мотивации сопротивление рассматривается как результат амбивалентности, когда желание перемен сосуществует с устоявшимися стереотипами и страхом перед новым опытом. Главной целью терапевтического вмешательства является повышение внутренней мотивации и преодоление сомнений для формирования и закрепления более эффективного поведения» (Хэл Арковиц и коллеги. Мотивационное интервьюирование в лечении психологических проблем)[21].

Используя мотивационное интервьюирование, психотерапевт ведет пациента, задавая вопросы, слушая и снабжая необходимой информацией. Как видите, в подходе 4С нашли отражение главным образом первые два компонента мотивационного интервьюирования.

В фокусе внимания 4С, как и мотивационного интервьюирования, находится стремление добиться сотрудничества с пациентом путем выражения уважения к его автономии и мнению, даже если оно противоречит точке зрения терапевта. Вместе с тем метод 4С отличается от терапии повышения мотивации своим подходом к информированию (то есть специалист делится своим мнением, дает рекомендации, обучает и просвещает).

Основная идея в том, что терапевт отдает предпочтение стилю мягкого направления вместо контроля и директивного руководства, чтобы способствовать более активному вовлечению пациента во взаимодействие. Таким образом, терапевт стремится:

• скорее направлять, чем оказывать давление (используя открытые вопросы);

• анализировать мотивацию к изменениям;

• поддерживать способность клиента решать вопросы самостоятельно;

• анализировать предыдущие попытки справиться с проблемой;

• говорить в гипотетической форме с пациентами, не вполне готовыми меняться;

• совместно исследовать сомнения и содействовать запуску процесса формирования новых поведенческих стереотипов.

Терапия повышения мотивации показывает хороший образец недирективного направления. Метод 4С идет в этом на шаг впереди, побуждая специалистов и родственников больных демонстрировать подлинное нежелание управлять и высказывать свое мнение. Как и терапия повышения мотивации, 4С также задействует «частички» осознания, имеющиеся у человека, при этом игнорируя глубоко укоренившиеся искаженные убеждения о собственном состоянии здоровья («я не болен»). Вместо этого мы фокусируемся на желании человека изменить определенные моменты в жизни, сформулировать цели и стремиться к ним, а также на преодолении сопротивления при достижении этих целей.

Подводя итог

В клиент-центрированной терапии Карла Роджерса, как и в мотивационном интервьюировании, построение сотрудничества начинается с разбора точки зрения клиента на его проблемы. Для метода 4С понимание позиции пациента является основой дальнейшего сотрудничества. Выявление взглядов пациента и сообщение ему о точном понимании и уважении его точки зрения считается ключевым моментом для трансформации враждебных отношений в партнерские.

В противоположность клиент-центрированной терапии Роджерса терапия повышения мотивации, как и когнитивная терапия Бека, направляет фокус внимания на разбор амбивалентных тенденций пациента — в процессе внимательного слушания, работы над сомнениями и «обсуждения изменений». Беседы об изменениях основываются на желаниях, способностях и потребностях пациента:

• Чего хочет пациент? («Расскажите о своих стремлениях».)

• Каковы возможности пациента? («Что вы умеете делать?»)

• Каковы причины для перемен? («Зачем вам это делать? Для чего вам меняться?»)

• Какова актуальность необходимости в изменениях? («Насколько вы заинтересованы поступать иначе?»)

Если быть совсем кратким, то метод 4С использовал инструменты и техники из трех терапевтических направлений:

1. Клиент-центрированной терапии К. Роджерса: рефлексивное слушание как фундамент для выстраивания сотрудничества. Важнейший механизм этой техники — полное отсутствие оценочных суждений. Терапевт не сообщает своего мнения о высказанных пациентом идеях, пока собеседник сам не проявит к нему интерес (желательно, чтобы он поинтересовался точкой зрения терапевта несколько раз).

2. Когнитивной терапии: позиция сотрудничества, направление беседы, анализ преимуществ и недостатков.

3. Мотивационного интервьюирования: пациент остается главным судьей процесса изменений. Исследуется амбивалентность в отношении к переменам, а самое главное — определяются внутренние и внешние мотивы и желания.

Я признаю, что метод 4С не является абсолютно инновационным. Его основные принципы вполне известны. Некоторые могут сказать: «Этот ваш 4С прямо как…» Тем самым они не столько обвиняют меня в плагиате, сколько отдают дань традициям, которые я применил.

Американского фолк-певца Вуди Гатри, автора песни «This Land is Your Land», которую мы все знаем с детства, иногда уличали в том, что для своих композиций он использовал старые мелодии госпел. По правде сказать, он никогда и не отрицал, что заимствует известные мотивы, и объяснял это тем, что «новой музыки не существует; все в этом мире уже было спето и сыграно!»

Я чувствую нечто подобное в отношении человеческой психологии и отношений. Метод 4С, безусловно, новый подход, но, подобно песням Гатри, он основан на том, что уже было придумано раньше: на философских канонах, принципах трех терапевтических подходов, описанных выше, и, конечно же, здравом смысле. Этот метод помогает лучше запомнить и использовать подзабытые истины в повседневной жизни. Он словно мелодия, которую, раз услышав, уже невозможно забыть: когда вы изучите 4С, вы обнаружите, что можете прибегнуть к его техникам в любой подходящий момент.

Исследование 4С

Кратко опишу результаты исследования, опубликованного мною и моими коллегами: докторами психологических наук Селин Пэйллот и Рэймондом Гётсом в статистическом приложении по шизофрении к журналу Национального института психического здоровья. Научная работа была представлена на Международном конгрессе исследования шизофрении в июне 2009 года. Мы с доктором Гётсом консультировались с профессором Пэйллот перед совместной публикацией, однако само исследование было организовано и проведено доктором Пэйллот для защиты докторской степени в Парижском университете.

Как уже отмечалось ранее, большинство пациентов с диагнозом «шизофрения», поставленным согласно Руководству DSM-IV, демонстрировали полный или частичный отказ от фармакологического лечения (Rummel-Kluge, 2008). Лишь одна треть пациентов стабильно и достоверно принимала антипсихотические препараты по назначению врача (Oehl, 2000). Была обнаружена связь между недостаточной приверженностью лечению (полным или частичным нарушением схем приема) и рецидивами, повышением частоты недобровольных госпитализаций, более неблагополучным течением заболевания, увеличением случаев насилия и суицида (Amador and David, 2004). Учитывая тяжелые последствия отказа от лечения, меры, нацеленные на улучшение отношения к лечению и поддержание приема препаратов, представляли большой интерес для клиницистов, исследователей и страховых компаний.

Главной целью нашего исследования было дать оценку эффективности метода 4С по сравнению с терапией другого направления. В исследовании принимали участие 54 пациента с диагнозом «шизофрения» перед выпиской и последующим амбулаторным лечением. Испытуемые были случайным образом поделены на экспериментальную и контрольную группы. В контрольной группе проводилась клиент-центрированная терапия Карла Роджерса. Пациенты не были осведомлены, какой вид терапии они получают.

Все пациенты проходили лечение инъекционными антипсихотическими препаратами пролонгированного действия (типичными или атипичными) и классифицировались как «послушные», когда инъекция была подтверждена, и «неподатливые» — при отказе от укола или пропуске даты инъекции. Осознание наличия болезни и отношение к лечению измерялись при помощи шкалы оценки неосведомленности о психическом расстройстве, шкалы осознанности и опросника отношения к медицинским препаратам. Тестирование и обработка результатов была проведена независимым специалистом, не знакомым с распределением пациентов по группам.

Согласно результатам, метод 4С по сравнению с терапией Карла Роджерса усилил мотивацию для изменений, улучшил понимание болезни и приверженность лечению. Это исследование показало превосходство метода 4С. Среди достоинств организации экспериментального исследования можно указать использование случайного («слепого») распределения на группы, независимую оценку зависимых переменных, надежность и валидность измерений, близкую к 100 %.

Ограничением исследования можно назвать отсутствие точного измерения результатов терапии по методу 4С и факт того, что один из авторов публикации (доктор Пэйллот) была терапевтом всех пациентов. Таким образом, она могла непреднамеренно исказить результаты, по-разному обращаясь с пациентами в зависимости от того, какую терапию они получали. В настоящее время мы планируем повторить исследование терапии по методу 4С на более обширной гетерогенной выборке с лонгитюдной оценкой достоверности и с участием психотерапевтов, не осведомленных о гипотезах исследования.

Глава 17. Психотерапия при психозе?

Как я писал в первой главе, а до этого в колонке журнала «Шизофрения»[22], около 50 % страдающих шизофренией имеют значительные затруднения в распознавании своего психического расстройства (иными словами, у них наблюдается симптом анозогнозии), и это недостаточное понимание связано с дисфункцией фронтальной коры лобных долей. Такое положение дел не меняется с течением времени само по себе (то есть осознание не наступает).

Факты, доказывающие это, столь многочисленны, что, как я упоминал раньше, даже приводятся в DSM-5, которое используют все американские врачи и специалисты по психическому здоровью[23].

Кроме того, многие люди с шизофренией и биполярным расстройством (по предварительным подсчетам, от 50 до 75 %) либо отказываются от лечения, либо принимают лишь небольшую дозу препарата. Среди пациентов, осознающих болезнь и принимающих медикаменты, не все реагируют на лечение, некоторые демонстрируют только частичное снижение симптомов (например, сокращаются слуховые галлюцинации, но сохраняются бредовые идеи). Что же можно предпринять, если многие отказываются от лечения или принимают только подпороговые дозы препарата, а также если лекарства не всегда оказывают ожидаемое воздействие, даже если пациент придерживается предписанных схем и дозировок?

Хотя я и поставил знак вопроса в названии данной главы, нет ни малейших сомнений в том, что следует предлагать психотерапию большинству, если не всем больным с симптомами психоза. В этой главе я опишу некоторые исследования применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при психозах. Также будет кратко рассмотрено мотивационное интервьюирование, которое я считаю близким родственником КПТ. Далее я привожу аргументы, убедительно свидетельствующие об эффективности этих методов для повышения приверженности лечению, осознания некоторых аспектов болезни, снижения тяжести отдельных симптомов и воодушевления пациентов активно искать терапию и ресурсы, могущие помочь им наилучшим образом.

Чему меня учили в отношении использования психотерапии при психозах

Первый урок, который я усвоил во время своей учебы в институте в 1978 году, звучал так: «Продолжительный интенсивный психоанализ излечивает шизофрению и другие формы “психотического отрицания”». Не просто снижает тяжесть симптомов, а избавляет от болезни! В фокусе внимания психоанализа было по большей части устранение ущерба, нанесенного «шизофреногенной матерью», стиль передачи эмоций которой и спровоцировал шизофрению.

Второй урок много лет спустя мне преподал доктор, впервые проводивший диагностику моего брата Генри: единственной линией лечения шизофрении является совокупность антипсихотических препаратов и поддерживающей терапии. Поддерживающая терапия в те времена заключалась в индивидуальных встречах и групповых занятиях, направленных на тестирование реальностью. Для моего брата это звучало так, будто окружающие сообщают ему, что он неправильно смотрит на вещи и что он просто-напросто сумасшедший.

Почему произошло переключение с психоанализа на медикаменты и тестирование реальностью?

В 1984 году было проведено крупное исследование, организованное психиатром Йельского университета доктором Томасом Макглашаном и его коллегами в Честнат Лодже, в то время всемирно известном центре лечения шизофрении. Результаты показали, что психоанализ никоим образом не излечивал шизофрению и в большинстве случаев совершенно не оказывал помощи больным. Затем, уже в 1990-х годах, Национальный институт психического здоровья объявил «Десятилетие мозга» и поощрение разнообразных исследований шизофрении (главным образом с подачи родственников больных, взаимодействующих с Национальным объединением по вопросам психических расстройств совместно с клиницистами и учеными): тогда маятник качнулся в другую сторону. Психотерапия не годилась, а фармакотерапия или медицинские препараты стали считаться эффективным лечением. Вне всякого сомнения, это было грубым упрощением, но для многих из нас являлось общепринятой точкой зрения.

Я с радостью присоединился к хору родственников больных, врачей и исследователей, движимых добрыми намерениями и провозглашавших антипсихотические препараты главным средством стабилизации состояния и излечения. Они утверждали, что для психотерапии при лечении шизофрении больше нет места и от нее больше вреда, чем пользы. Оглядываясь назад, я понимаю, что мы все же перегнули палку.

Несмотря на обучение в парадигме психоанализа и широкое использование этого направления терапии в своей работе с пациентами, я наблюдал, что антипсихотические препараты и в самом деле снижают и даже устраняют симптомы шизофрении у брата и других больных с психотическими расстройствами. Я с радостью присоединился к хору родственников больных, врачей и исследователей, движимых добрыми намерениями и провозглашавших антипсихотические препараты главным средством стабилизации состояния и излечения. Они утверждали, что для психотерапии при лечении шизофрении больше нет места и от нее больше вреда, чем пользы. Оглядываясь назад, я понимаю, что мы все же перегнули палку.

К счастью, небольшая группа исследователей из Великобритании привлекла внимание доктора медицинских наук из Университета Пенсильвании Аарона Бека, отца когнитивной психотерапии (и моего коллеги в разработке первой версии 4С). Объединив усилия, они организовали ежегодную конференцию специалистов, изучающих воздействие когнитивной терапии на пациентов с шизофренией и другими расстройствами психотического спектра. В июне 2009 года я посетил их десятую, юбилейную встречу, которая проходила в Медицинской школе Университета Пенсильвании. За несколько лет до этого совместно с одним из моих коллег мы написали статью, в которой сделали вывод о ряде положительных эффектов от применения КПТ у пациентов с шизофренией и другими психотическими расстройствами[24]. Материалы конференции закрепили и дополнили наши выводы. Приведу несколько фактов, которые мне удалось почерпнуть из выступлений и научной литературы.

Положительное воздействие психотерапии

Начнем с плохих новостей: общее мнение участников конференции сводилось к тому, что КПТ не особенно действует на негативные симптомы. Более того, в США по сравнению с Великобританией когнитивно-поведенческая терапия предлагается крайне редко. Вместе с тем есть и хорошие новости: организованные после нашего обзора в 2001 году исследования показывают, что КПТ эффективна в лечении некоторой позитивной симптоматики шизофрении и других психотических заболеваний (так называемые «позитивные симптомы» включают галлюцинации, бредовые идеи и расстройство мышления). Особенно хорошо поддаются воздействию КПТ галлюцинации.

Составляя обзор литературы по соответствующей тематике в 2001 г., мы с доктором Секинджер обнаружили, что недостаточное понимание своего состояния и несоблюдение предписанных схем медикаментозной терапии являются типичными проблемными областями в лечении пациентов, страдавших шизофренией или другими психотическими расстройствами. Мы выяснили, что КПТ и меры воздействия, основанные на этом и подобных ему подходах (такие как мотивационное интервьюирование) улучшают некоторые аспекты осознания болезни, усиливают приверженность лечению, снижают тяжесть галлюцинаций и бредовых идей, помогают уменьшить влияние других негативных последствий, связанных с психотическими расстройствами. Доклады по применению КПТ при шизофрении, представленные на 10-й конференции, еще раз подтвердили основные выводы нашего первого обзора.

Кроме того, авторы исследования, опубликованного в Британском журнале по психиатрии, пришли к выводу, что по сравнению с контрольной психотерапией КПТ имела преимущества в снижении частоты вспышек агрессии у пациентов, совершавших насильственные действия ранее, и эффективнее ослабляла интенсивность бредовых идей. К тому же терапия подходила большинству пациентов; случаи прерывания курса КПТ наблюдались значительно реже, чем в контрольной группе.

Наконец, в Американском журнале по психиатрии за 2002 год был опубликован анализ психологических исследований, проведенных в течение последних двадцати лет и направленных на повышение приверженности лечению. По результатам анализа было выявлено, что только программы, включавшие элементы мотивационного интервьюирования, эффективно помогали заинтересовать больных шизофренией в лечении и поддерживать их намерения в процессе прохождения курса.

Почему психотерапия предлагается редко

Несмотря на очевидные доказательства и вновь появляющиеся данные о результативности КПТ при лечении расстройств, типичных для шизофрении и связанных симптомов психотического спектра (таких как нарушения эмоциональной сферы и тревожные расстройства), подавляющее большинство больных шизофренией в США никогда не проходили курс лечения КПТ или аналогичными видами психотерапии (например, 4С).

Полагаю, дела обстоят таким образом по двум причинам. Во-первых, не существует «шизофреногенной матери». К сожалению, большинство клиницистов все еще чувствуют вину за свою прошлую веру в науку, которая когда-то утверждала, будто деструктивное родительское воспитание может стать причиной шизофрении. Их я призываю: забудьте. Никто из нас не хотел причинить вред, мы просто были дикарями, зацикленными на неподтвержденной теории. Во-вторых, шизофрения и родственные расстройства психотического спектра на самом деле являются заболеваниями головного мозга.

Пациенты, родственники, специалисты по психическому здоровью и разработчики методических рекомендаций стараются делать акцент, прежде всего и главным образом на коррекцию работы мозга, зачастую забывая о его владельце — человеке.

Исследования, организованные в период «Десятилетия мозга» и в последующие годы, установили этот факт безоговорочно. Поэтому теперь пациенты, родственники, специалисты по психическому здоровью и разработчики методических рекомендаций стараются делать акцент прежде всего и главным образом на коррекцию работы мозга, зачастую забывая о его владельце — человеке. Между тем у нас никогда не было многомиллионной индустрии, направленной на образование в области психотерапии при шизофрении и родственных психических расстройствах для обычных людей и профессионалов. Тем не менее множество средств было потрачено на просвещение заинтересованных лиц о преимуществах антипсихотических препаратов. Это не критическое замечание, а простой неопровержимый факт.

Таким образом, мы сами должны заняться поиском информации о направлениях психотерапии, которые были исследованы и показали свою эффективность. В наших руках возможность направить средства частных и общественных фондов на обучение практикующих специалистов и сделать их услуги доступными самым широким кругам населения[25]. Отмечу, что лично я не отношу эти задачи к разряду пугающих или неосуществимых. С тех пор как у моего брата случился первый эпизод болезни и я впервые прочел книгу о шизофрении, в этом направлении произошел существенный прогресс.

Глава 18. Проявления насилия и расстройства психики

Я проснулся среди ночи и принялся лихорадочно искать очки. Прежде чем удалось нащупать металлическую оправу, я опрокинул стакан воды. На часах было четыре утра, я покрылся испариной, и сердце мое бешено колотилось. Генри расхаживал по коридору и кричал, споря с голосами, которые были слышны только ему. Мысль поговорить с ним никогда не приходила мне в голову. Я поздно лег спать, пытаясь убедить его вернуться к препаратам, но от моих уговоров он взвинтился еще больше. Прислушиваясь к его горячей перепалке с самим собой, я представил, как он врывается в комнату с ножом в руке. Вскочив с кровати, ощущая изнеможение и стыд, с опущенной головой, я подошел к двери и закрыл ее.

Мое исследование и эта книга часто цитируются правозащитниками, пропагандирующими внебольничное лечение, и юристами, выступающими против принудительного лечения на том основании, что в нем не будет необходимости в случае предоставления доступа к адекватным вариантам амбулаторной терапии, таким как 4С. Я вижу зерно истины в доводах обеих сторон. Пока риск суицида, самоповреждения или других форм агрессивных действий, развивающихся на фоне психотических состояний, не взяты под надежный контроль, необходимость в принудительной госпитализации отпасть не может. Закрывать глаза на опасные проявления было бы аморальным потаканием росту преступности, что подводит меня к теме этой главы.

Действительно ли больные шизофренией больше склонны к совершению преступлений, включающих насилие, чем «хронически нормальные люди» (как сказал бы мой хороший друг, ныне покойный доктор Фред Фриз — клиент и психолог, страдающий шизофренией)? Более личная формулировка этого вопроса прозвучит так: стоило ли мне бояться собственного брата, которому до болезни я доверял более, чем кому-либо?

Исследование агрессивного поведения и шизофрении

На своих семинарах я часто утверждаю следующее: индивидуумы с шизофренией и родственными психотическими расстройствами не более агрессивны, чем обычные люди. В доказательство этого факта я привожу данные исследований. Почти два десятилетия это положение служило мантрой для многих из нас, борющихся за более качественное и гуманное лечение, обслуживание и законы для больных шизофренией. Однако недавние научные работы, подкрепленные надежными, не единожды воспроизведенными результатами, показывают, что история не так проста.

Например, авторы недавнего общенационального исследования совершенных актов насилия среди пациентов, страдающих шизофренией, обнаружили, что симптомы потери контакта с реальностью, такие как бредовые идеи и галлюцинации, увеличивали вероятность агрессивного поведения высокой степени тяжести в три раза. Исследование проводилось в рамках клинических испытаний эффективности антипсихотического вмешательства при финансовой поддержке Национального института психического здоровья. Полученные результаты согласуются с предыдущими независимыми исследованиями. Большинство научных работ свидетельствуют о том, что нарастание бредовых идей и галлюцинаций увеличивает вероятность совершения насильственных действий в геометрической прогрессии.

Как эксперт судебной медицины, участвовавший более чем в тридцати разбирательствах особо тяжких преступлений, которые грозили смертной казнью осужденным, страдающим шизофренией и родственными расстройствами, могу однозначно заявить, что примеры из жизни более чем убедительны. Истории, над которыми я работал, повторялись из раза в раз.

По мере нарастания галлюцинаций, бредовых идей и расстройств мышления усиливался страх и гнев подсудимых; в некоторых случаях они начинали хладнокровно планировать преступление. Речь в основном идет о людях с паранойей или идеями грандиозности, убежденных, к примеру, в том, что им приходится защищаться от родственников, в которых вселились злые духи. Обвиняемые также могли выполнять иные повеления, основанные на их бредовых идеях (спасали мир от вторжения инопланетян, убивая гостя радиопередачи, который якобы транслировал сигнал враждебных захватчиков, служивший для координации их наступления).

Нарушенное понимание своего состояния приводит к несоблюдению лечения, тем самым увеличивая риск агрессивного поведения

Большинство людей, страдающих шизофренией и другими психотическими расстройствами, включая биполярное расстройство, получают массу преимуществ от приема антипсихотических препаратов. Анализируя причины отказа или частичного несоблюдения схем медикаментозной терапии, мы увидим, что среди больных, которым лечение действительно помогает, главной подоплекой саботажа служит недостаточное понимание своего состояния.

Следовательно, если мы хотим снизить частоту эпизодов насилия среди больных с шизофренией и другими психотическими расстройствами, нам необходимо разорвать порочный круг, спровоцированный слабым осознанием. Убеждение «я не болен» приводит к заключению «мне не нужно пить лекарство», способствующее усилению симптомов, которые проявляются у миролюбивых людей без агрессивного поведения в анамнезе как внезапные вспышки ярости и действия насильственного характера.

Общенациональное исследование, посвященное совершению актов насилия, выявило, что испытуемые, живущие в семьях, где «их, как правило, внимательно слушали, демонстрировали уровень агрессии вдвое меньший по сравнению с теми больными, родственники которых игнорировали их слова».

Как же можно разорвать эту роковую последовательность?

Ответ частично был дан в том самом общенациональном исследовании, которое подтвердило наличие прочной взаимосвязи между усилением симптомов психоза и агрессивным поведением. Исследование, посвященное совершению актов насилия, выявило, что испытуемые, живущие в семьях, где «их, как правило, внимательно слушали, демонстрировали уровень агрессии вдвое меньший по сравнению с теми больными, родственники которых игнорировали их слова».

Уже одна эта причина дает нам основание попробовать применить на практике рефлексивное слушание по методу 4С. Если бы экспериментаторы задались целью измерить его эффективность, то они, скорее всего, обнаружили бы идентичный результат — более низкий уровень агрессии у пациентов, которых наблюдали терапевты, большую часть времени слушавшие их вместо того, чтобы давать непрошеные советы и вступать в полемику относительно наличия у них заболевания. Уверенность в благотворном влиянии метода основана на результатах нашего и многих других исследований, показывающих, что коммуникативные стратегии, делающие упор на навыки активного слушания, используются ли они друзьями, терапевтами или членами семьи, способствуют созданию доверительных отношений, которые подталкивают больных к согласию на лечение, даже если они не верят в свою болезнь.

Двадцать пять лет назад, когда брат разбудил меня беседой со своими галлюцинациями, была ли у меня необходимость запираться? В свете последних исследований и профессионального опыта, который я приобрел с тех пор, должен сказать, что — да, была. Он никогда не был агрессивен, однако временами демонстрировал некоторые тревожные сигналы (нарастание галлюцинаций, возбуждение и параноидальный бред).

На тот момент еще не существовало исследований, на которых базируется метод 4С, а влияние инъекционных препаратов пролонгированного действия на приверженность к лечению не была подтверждена, поэтому единственно разумной линией моего поведения было вызвать полицию, когда брат начинал представлять угрозу для самого себя и отказывался от лечения. Сейчас, сталкиваясь с больным, недостаточно понимающим свое состояние, я сразу же обращаюсь к 4С и медикаментам длительного действия, чтобы удостовериться в том, что симптомы страдающего шизофренией или другим расстройством психики, потенциально создающие риск агрессивного поведения, не усугубляются.

Если сейчас меня спросят: «Склонны ли люди с шизофренией к насилию больше, чем здоровые?» — я отвечу: «Нет, в том случае, если они проходят лечение и их симптомы находятся под контролем».

Глава 19. DSM-5 и анозогнозия

Американская психиатрическая ассоциация попросила меня и моего коллегу, доктора медицинских наук Майкла Флаума, пересмотреть соответствующие разделы руководства DSM — IV. Задачей редактирования было согласование с актуальным мнением научного сообщества, дабы исключить ориентацию на точку зрения одного-единственного эксперта. (Я работал над двумя предыдущими вариантами Диагностического справочника в качестве эксперта по шизофрении, координатора полевых испытаний Колумбийского Университета и попутно исполнял некоторые другие функции.)

Для доработки новой редакции мы пригласили экспертов со всей территории Соединенных Штатов и из-за рубежа. Каждого из них мы попросили ознакомиться с предварительными результатами и написать независимый отзыв о предложенном тексте, отражающий научные данные, доступные на тот момент. По завершении этого процесса текст был снова рассмотрен специалистами целевой группы Американской психологической ассоциации. На этом этапе наши рецензенты и эксперты целевой группы согласились с тем, что «большинство индивидуумов с шизофренией недостаточно осознает наличие психического расстройства», и эта проблема является «манифестацией болезни, а не копинг-стратегией»[26]. Недопонимание является скорее симптомом расстройства мышления, чем отрицанием. Его сравнивали с анозогнозией — синдромом неведения, наблюдающимся у пациентов после инсульта и других повреждений префронтальных отделов лобных долей.

Пятая, современная редакция Диагностического и статистического руководства по расстройствам психики (DSM-5) дополнена расширенным комментарием по анозогнозии, впервые описанной в DSM-IV.

В этой книге я уже несколько раз цитировал этот отрывок из DSM-5. Простите, если вам показалось, что это «чересчур». Причиной дублирования этой информации послужил поразительный и удручающий факт: даже спустя двадцать лет большинство психиатров и других специалистов по психическому здоровью продолжают упорно верить, что имеют дело с отрицанием, когда пациент месяцами, годами и десятилетиями твердит: «Я не болен!» Они никогда не читали соответствующий раздел DSM, не знакомы с лежащим в его основе исследованием. Они вцепились в предубеждение, что наблюдаемое слабое осознание скорее сигнализирует об отрицании, чем является симптомом заболевания или дисфункциональной работы мозга.

За последние двадцать лет я прочел множество лекций и провел множество семинаров в Соединенных Штатах и за границей. На занятиях я спрашивал слушателей, знают ли они об анозогнозии и верят ли они в то, что синдром неосознанности сопутствует шизофрении и родственным расстройствам (шизоаффективное расстройство и другие психотические заболевания).

В самом начале моей лекторской деятельности только одна или две руки поднимались в группах, состоявших из двухсот и более участников. На сегодняшний день от половины до двух третей аудитории тянут руку вверх в знак согласия, независимо от региона, будь то в Австралии, Новой Зеландии, Франции, Бельгии, Венгрии, Испании, Огайо или на Гавайях (впрочем, в Соединенных Штатах — почти повсеместно).

Однако многие специалисты по психическому здоровью и родственники больных до сих пор не доверяют этой информации. Поскольку пробел между теорией и практикой продолжает негативно влиять на взаимоотношения участников процесса лечения, я кратко опишу положения одного убедительного исследования. Данные этой научной работы, удовлетворяющие самым жестким требованиям экспертов по шизофрении, говорят в пользу того, что настойчивые, упорные утверждения пациента с соответствующим диагнозом: «Я не болен, мне не нужна помощь», — свидетельствуют о симптоме анозогнозии, а вовсе не об отрицании. Но прежде я поделюсь тезисами о «недостаточном осознании», зафиксированными в DSM-5.

• Неосведомленность о своем состоянии является скорее типичным симптомом, чем копинг-стратегией. Ее можно сравнить с недостаточным пониманием неврологических дефицитов вследствие повреждения мозга, носящим название «анозогнозия».

• Этот симптом является типичным прогностическим фактором несоблюдения схемы лечения в дальнейшем. Он коррелирует с более высокой частотой возникновения рецидивов, принудительным лечением, более слабым психологическим функционированием, агрессией и неблагоприятным течением болезни.

В этом повсеместно используемом справочнике «неосведомленность о болезни» определяется как симптом, сравнимый с анозогнозией. Особенное значение приобретает утверждение, что анозогнозия при шизофрении чаще всего предвещает нарушение рекомендаций врача: это главная причина, по которой пациенты либо отказываются лечиться, либо бросают пить таблетки, едва начав.

Исследования с использованием нейропсихологических тестов

Большое количество исследований систематически сообщает о том, что низкие результаты по Висконсинскому тесту сортировки карточек имеют выраженную корреляцию с дефицитом осознания у пациентов с шизофренией (например, работы Шэда и коллег, а также исследования Амадора и Дэвида[27]). Висконсинский тест измеряет среди прочих параметров функции контроля и управления (лобные доли головного мозга), такие как планирование, следование правилам, рефлексия своих эмоций и поступков, абстрактное мышление, инициация адекватного поведения, торможение неуместных действий. Обнаружено, что поражение лобных долей является частой причиной анозогнозии при неврологических расстройствах[28].

Томографическое исследование структуры головного мозга

Хотя исследований нейробиологической подоплеки слабого осознания при шизофрении значительно меньше, в основной массе они выявляют факт того, что анозогнозия у больных шизофренией коррелирует с рядом аномалий префронтальных отделов лобных долей[29].

Дополнительные исследования структуры и функций мозга с помощью компьютерной томографии, а также посмертные исследования мозга, находящиеся в настоящее время на стадии реализации, должны пролить свет на патофизиологию этого типичного для шизофрении симптома.

Как экспериментальные методы повлияли на DSM-5

Психиатрические диагнозы носят чисто описательный характер. На сегодняшний день не существует анализа крови или метода сканирования мозга, по которым можно было бы диагностировать психическое заболевание. Вместо этого мы ориентируемся на диагностические критерии и измерения, сообщающие нам о том, что с наибольшей вероятностью произойдет с человеком. Проще говоря, мы спрашиваем: какова прогностическая ценность и валидность диагностической категории или подтипа? Это также помогает нам подобрать лечение и направить больного в социальные службы, предлагающие мероприятия реабилитации и адаптации.

Предыдущие подтипы шизофрении (кататоническая, недифференцированная, дезорганизующая и пр.) обладали ограниченными прогностическими характеристиками. По этой причине, а также поскольку расширенные исследования недостаточного понимания при шизофрении свидетельствуют о более неблагоприятном течении болезни у пациентов с соответствующим симптомом, равно как и о склонности к насилию, бродяжничеству, отказу от лечения, уже давно назрела необходимость использовать уровень «осведомленности о болезни» в качестве подтипа или параметра в DSM. Это окажется особенно справедливым, если мы посмотрим на исследование терапии повышения мотивации или мотивационного интервьюирования и когнитивно-поведенческой терапии, которые вкупе с инъекционными препаратами длительного действия становятся приоритетным лечением для таких пациентов.

Когда психиатр или другой специалист по психическому здоровью имеет дело с больным шизофренией и проводит первичную оценку, он обязательно должен задать вопрос, выявляющий понимание пациентом своего состояния. Возможно, клиент, подобно доброй половине всех людей с расстройствами шизофренического спектра, не осознает свою болезнь и, следовательно, отказывается лечиться и получать помощь соответствующих служб.

Первым шагом после постановки диагноза будет определение наличия анозогнозии. Установив этот факт, мы сможем выбрать иной путь к стабилизации и ремиссии больного, прибегнув к использованию научно обоснованных навыков коммуникации и фармакологических препаратов, разработанных для помощи людям с недостаточными пониманием и приверженностью лечению.

Такие пациенты противостоят действиям специалистов и членов семьи, направленным на вовлечение их в процесс терапии, которая дает им шанс на выздоровление. Они выбрасывают рецепты, карточки с записями на прием, игнорируют рекомендации, касающиеся их расстройства и лечения (по вполне понятным причинам: они уверены, что с ними все в порядке).

Мы знаем, как заинтересовать подобных пациентов в лечении: научные разработки нам в помощь. Первым шагом после постановки диагноза будет определение наличия анозогнозии. Установив этот факт, мы сможем выбрать иной путь к стабилизации и ремиссии больного, прибегнув к использованию научно обоснованных навыков коммуникации и фармакологических препаратов, разработанных для помощи людям с недостаточными пониманием и приверженностью лечению.

Глава 20. Генри

23 апреля 2007 года мой брат Генри, стоя на тротуаре, помогал женщине заносить сумки с покупками в автобус. В этот момент его сбила машина, и он умер на месте происшествия. Автобусная компания предоставила видеозапись инцидента, но я до сих пор не набрался мужества посмотреть ее.

Помогать другим было в его духе. Часто он оказывался выключен из реальности, потерян в своих бредовых идеях и сбит с толку галлюцинациями, но не переставал заботиться о людях вокруг, особенно тех, кто нуждался в опеке. Ему было не все равно.

Ни он, ни я не планировали такого исхода. Когда я впервые написал о его смерти, с момента происшествия прошло всего два месяца — слишком мало для того, чтобы принять потерю. Горе еще не позволило мне понять, есть ли какие-то положительные моменты в случившемся. Но хочется верить, что однажды я вынесу из этого важный урок.

Попрощаться дважды

Глядя на людей, пришедших на похороны брата, я был в очередной раз поражен, какую насыщенную жизнь он прожил. Его друзья заполнили церковь, заставляя некоторых наших родственников, мало контактировавших с Генри после того, как он заболел двадцать пять лет назад, искренне удивляться: «Я и не подозревал, что у Генри было так много друзей!» — или: «Надо же, какой яркой была его жизнь».

Общаясь с друзьями Генри в тот день, многие наши родственники выражали глубокое раскаяние и сожаление, что упустили огромную часть его жизни. Я не испытывал подобных угрызений, потому что мы с братом были очень близки и по-настоящему наслаждались обществом друг друга. Генри был моим героем.

Я поддерживал взаимоотношения с Генри в то время, когда многие родственники оборвали с ним связь, вовсе не из-за своей положительной натуры — я отнюдь не святой. Когда болезнь впервые проявилась в его жизни, я ощутил, что переживаю потерю, и оплакивал его прежнего, а мои братья и сестры (нас было девять) не были готовы к этой скорби.

Нам всем было невообразимо тяжело принять тот факт, что он больше не шагает по жизни тем человеком, каким был до этого. У него — статного, доброго, любящего, с удивительным чувством юмора — никогда не будет того будущего, которое мы все ему предрекали: заботливый муж и отец, ответственный, отзывчивый и успешный мужчина.

Когда он заболел шизофренией, мы все жаждали вернуть «старого Генри», и в наших сердцах не осталось места для «нового Генри». И он попал в ту же ловушку.

Первые пять лет своей болезни Генри, как и мы, провел, застряв в планах на будущее, построенных до проявления коварного недуга. Он начал погружаться в депрессию, страдая от неосуществимости своих прежних жизненных целей в нынешних условиях. Раньше он работал, учился в университете и встречался с девушками. Сейчас со всем этим было покончено. Пока он не оплакал свои несостоявшиеся перспективы, он не смог почувствовать, что личность прежнего Генри все еще сохранена. И только приняв реальность, он осознал необходимость постановки новых планов.

Последний год его жизни был особенно счастливым. И я вовсе не принимаю желаемое за действительное: мои наблюдения подтверждают все близкие брату люди. Генри завел много новых друзей, постоянно находил чудаковатые места работы на пару со своим другом по прозвищу Папаша, а девушка Мэри стала значимой частью его жизни.

Переживание потери, когда психическое расстройство наносит удар

Исследователи сходятся во мнениях относительно неопровержимой пользы проживания горя. Оплакивая потерю, вы начинаете замечать и отдавать должное тому, что все еще имеете. Более того, вы открываете сердце новым возможностям.

Делая обзор представленных в литературе исследований на эту тему (мы опубликовали этот обзор в «Анналах общей психиатрии» весной 2007 года), мы обнаружили, что больные шизофренией, успешно прожившие процесс горевания, с меньшей вероятностью склонны к суициду. Исследования с участием родственников пациентов, больных шизофренией, выявили, что члены семьи, оплакавшие потерю прежней жизни больного, менее склонны критиковать любимых с психическим расстройством, не так сильно тяготятся их болезнью и более конструктивно справляются со стрессом.

Некоторые находки подобных исследований абсолютно интуитивны и представляют собой просто голос здравого смысла. И важность горевания — как раз одна из таких находок. Я наблюдал за трансформацией отношения к жизни у моего брата, чувствовал, как его надежды на благополучное будущее и развитие наших отношений постепенно растут, и за 25 лет своей практики я много раз становился свидетелем этого процесса у пациентов и их семей.

Закрывая одну дверь, вы открываете другую

Как при любом глобальном изменении в вашей жизни, вы переживаете утрату и чувствуете печаль, прощаясь с тем, что было и могло бы быть, с неосуществившимися надеждами и мечтами. Но поступая так, вы ощущаете мир в душе, счастливый покой, ведь вы с особенным почтением начинаете относиться к тому, что имеете, ценить возможности грядущих дней. Я консультировал множество семей и клиентов относительно значимости проживания этого процесса. Семьи, которым удалось дать волю скорби, легче «отпускают» гнев на любимых. Они учатся отделять болезнь от человека. Общение становится более конструктивным и здоровым, и благодаря снижению напряжения между членами семьи даже течение болезни может стать более благоприятным.

Однако я никогда не чувствовал суровую правду этой мудрости настолько полно, как после смерти брата. Теперь, когда он ушел, я обнаружил, что не испытываю сожалений и не хотел бы поменять ни дня из прожитой вместе жизни.

Я бережно храню хорошие воспоминания о Генри. Мы практически постоянно дурачились и смеялись. Он помог построить камин в моем доме, и дрова в этом камине уютно потрескивали и согревали мою семью тем роковым вечером. Брат разрешил мне писать о нем. Я гордился им, а он мной. Воспоминаний о брате безгранично много, и они навсегда останутся в моей душе.

Я воссоздаю отголоски наших разговоров, в которых он все время сбивался и перескакивал на свои бредовые идеи, а мне было сложно не потерять нить. Несмотря ни на что, Генри всегда повторял: «Ты мой младший братишка, и я люблю тебя».

Когда он заболел, многое изменилось. Но он по-прежнему оставался сообразительным, добрым и любящим. Он обладал поразительной способностью рассмешить до коликов — в любой ситуации, даже на похоронах мамы! Он всегда шутил по-доброму, не оскорбляя чувств окружающих, за исключением тех редких случаев в его жизни, когда болезнь все-таки брала верх. Поскольку, заболев, Генри чувствовал себя менее скованным, он позволял себе более комичные остроты, чем прежде, понимая, что выглядит теперь гораздо смешнее.

Многие люди выражали мне соболезнования, делились хорошими воспоминаниями о Генри и мудро отмечали, как мне повезло иметь такого старшего брата. Они правы.

Но они упустили важную вещь, тот урок, который я усвоил заново, пытаясь справиться с задачей, представлявшейся невыполнимой: попрощаться с Генри во второй раз. Мне повезло пережить печаль и попрощаться с былыми надеждами еще в первый раз, когда он только заболел. Именно поэтому следующие двадцать пять лет я мог смеяться с Генри и проводить бесценное время с ним, просто считая за счастье быть его «младшим братишкой».

У нас с Генри были хорошие взаимоотношения, он сотрудничал со мной, чтобы поправиться. Он помог многим людям своим примером, повлиял на мое отношение к больным, позволил мне описать его историю в книгах и статьях. Нам не суждено узнать наверняка, сколько жизней он спас, скольким людям с недостаточным пониманием помог выйти в ремиссию, но их точно было немало.

Я получил множество писем от добрых людей, рассказавших об огромном вкладе Генри в лечение их близких; уверен, он помог и многим другим, кого я не знаю.

Мне есть за что быть благодарным.

Благодарности

Моя первая и самая глубокая благодарность адресована детям — Татьяне, Робинсону и Анисето. Спасибо за любовь, терпение и жертвы, на которые вы пошли, пока я редактировал книгу. Особенно мне помогало ваше умение рассмешить «сердитого ворчуна» и позволить мне почувствовать себя счастливейшим из всех живущих на земле. Я люблю вас больше, чем вы можете себе представить, и всегда буду вашим папой.

Также выражаю благодарность Бобу и Джейсону за поддержку и помощь при создании этой книги, а также за плодотворное сотрудничество в других проектах. Спасибо преподавателям 4С за участие и проведение семинаров, когда у меня не было возможности их вести.

С момента первой публикации этой книги я прочел лекции для десятков тысяч больных, их родственников, специалистов по психическому здоровью, представителей власти и правопорядка в США, Канаде и многих других странах. Отклик на основные идеи и практические рекомендации, изложенные в книге, впечатляет. С каждым полученным приглашением выступить, принятым письмом и телефонным звонком я вновь убеждаюсь, что связан со своими читателями гораздо больше, чем просто книгой. Люди делятся переживаниями, выражают благодарность, рассказывают о своем опыте. Полученные от читателей сведения бесценны — они и вдохновили меня на создание новой версии этой книги, приуроченной к 20-летию первого издания.

Еще раз хочу отдать дань уважения людям, страдающим расстройством психики, которые на протяжении вот уже тридцати лет открывают мне душу и учат меня понимать ситуацию с позиции пациента. Я благодарен студентам, у которых проводил супервизию. Без их энтузиазма и стремления вникнуть во внутренний мир пациентов, заботы о жизни и здоровье которых были им вверены, я бы никогда не преобразовал научные данные в практические советы, пригодные для использования в клинической работе.

Исследование, описанное в этой книге, получило поддержку многих организаций. Спешу поблагодарить их за участие и заинтересованность в изучении тяжелых заболеваний психики. Выражаю глубочайшую признательность Общественной организации исследования шизофрении и аффективных расстройств (NARSAD), Фонду исследований Стэнли, Фонду Шотландских традиций, Национальному институту психического здоровья (NIMН) и Национальному объединению по вопросам психических расстройств (NAMI).

Наконец — и я не устану это повторять — низкий поклон моему братишке. Спасибо за то, что позволил мне рассказать твою историю. Ты был самым добрым и участливым старшим братом, о котором можно только мечтать. Свойственные тебе настойчивость и чувство юмора служат для меня «золотыми стандартами», к которым я продолжаю стремиться. Мне не хватает тебя, несмотря на то что я ощущаю твое присутствие рядом каждый день.

Отзывы о первом издании

Наконец-то у нас появилась книга для людей, максимально связанных с психически больными. В доступной манере доктор Амадор рассказывает о природе непонимания пациентами своей болезни и потребности в лечении. Он приводит научные исследования этой проблемы, дает понятные рекомендации, помогающие родственникам и терапевтам справиться с неосведомленностью больного о своем состоянии. Настоятельно рекомендую этот труд к прочтению семьям и психотерапевтам, имеющим дело с людьми, страдающими тяжелыми расстройствами психики.

Аарон Т. Бек, доктор медицинских наук, почетный профессор кафедры психиатрии Университета Пенсильвании

Оглядываясь назад, можно сказать, что самым странным было не вездесущее присутствие правительственных агентов, радиоактивные бластеры, вызывавшие у жертв адские мучения, и даже не мои собственные суперспособности, как у героев. Больше всего меня пугает непоколебимая уверенность, которую давала маниакальная депрессия, в том, что это мир вокруг бьется в агонии, в то время как мое восприятие и суждения адекватны и неизменны. Воспоминания об этом времени вгоняют меня в краску, вызывают тревогу и опасения, что безумие повторится снова. Прочитав книгу доктора Амадора, я почувствовал себя лучше. Во-первых, он четко и ясно дает понять, что отказ от лечения в большинстве случаев является проявлением болезни, именно она главный виновник и враг. Доктор Амадор представляет гениальный план проникновения «в тыл врага», хитрого маневра в обход вызванного болезнью недостаточного осознания, который будет способствовать максимальному укреплению союза и сотрудничеству в вопросе лечения. Жаль, что, когда я заболел, у заботившихся обо мне людей не было этой книги под рукой.

Джонатан Стэнли, ассистент руководителя Центра юридической помощи пациентам, клиент с диагнозом «биполярное расстройство»

Это первая книга, обратившаяся к злободневному и крайне непростому вопросу для семей, члены которых страдают шизофренией и биполярным расстройством: почему больной человек не хочет принимать лекарство? Психолог Амадор, брат которого страдает шизофренией, стал первопроходцем в изучении недостаточного осознания болезни, так называемой анозогнозии, и является признанным авторитетом в этой области. Он мастерски вплетает примеры из клинической практики в канву теории, в результате добиваясь сочного и поучительного сочетания. Самое главное достоинство книги в том, что Амадор предлагает семьям и специалистам в области психического здоровья конкретный пошаговый план повышения осведомленности больного о своем состоянии. Книга заполняет огромный пробел в литературе по шизофрении и биполярному расстройству.

Э. Фуллер Тори, доктор медицинских наук, автор книги «Шизофрения: Книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей»

Существует ряд публикаций, рассматривающих наиболее эффективные методы работы при лечении пациентов с шизофренией с точки зрения практикующих специалистов. Редкие книги написаны от лица клиентов или членов их семей, и они не несут в себе ценности клинических знаний, тем более не приводят данных, отражающих последние исследовательские разработки. Огромное достоинство книги «Я не псих!» в том, что это издание объединяет взгляд пациента и клинициста. В нем обозначены области общих интересов, в рамках которых пациент и специалист могут сотрудничать. Книга полезна в практическом отношении, легко читается, дает надежду. Настоятельно рекомендую ее всем желающим помочь тем, кто, как и я, живет с диагнозом «шизофрения».

Фредерик Дж. Фризи III, доктор психологических наук, участник Государственного проекта по реабилитации пациентов и клиент с диагнозом «шизофрения»

Из широкого спектра проблем, которые несет в себе тяжелое расстройство психики, доктор Амадор сконцентрировался на единственном, но самом важном моменте. Положительный эффект от лечения не будет закреплен, пока мы имеем дело с недобросовестным соблюдением схемы терапии, проистекающим из недостаточного понимания пациентами своего состояния. Доктор Амадор, столкнувшись с этим вопросом лицом к лицу, разбирает его в книге «Я не псих!», предоставляя информацию первостепенной значимости и практические рекомендации как для родственников, так и для психотерапевтов, ведущих пациентов с шизофренией и биполярным расстройством. Эта книга будет чрезвычайно полезна любому читателю, столкнувшемуся с проблемой отказа от медикаментозного лечения и слабого осознания болезни близким человеком.

Майкл Флаум, доктор медицинских наук, директор Департамента психического здоровья, штат Айова

Эта удивительная книга соединяет профессиональный опыт психолога и личные переживания непрофессионала, имеющего родственника с тяжелым расстройством психики. Проведенное доктором Амадором исследование и случаи из клинической практики превращают эту книгу в ценный источник информации и полезных советов. Этот труд является наглядным примером присущего нашей культуре целительного свойства трансформировать болезненный опыт людей в нечто продуктивное. Люди, испытавшие потрясение, находящиеся под гнетом и ставшие жертвой тяжелого заболевания психики, найдут в книге Амадора исключительно полезные сведения. В ней содержится информация о новых исследованиях и конкретные советы, которые могут оказать колоссальную помощь семьям с больными родственниками, а также специалистам по психическому здоровью.

Герберт Пэрдис, доктор медицинских наук, руководитель Пресвитерианской больницы Нью-Йорка Корнельского и Колумбийского университетов, бывший директор Национального института психического здоровья

Книга «Я не псих! Как помочь отрицающему психиатрический диагноз человеку начать лечение» обязательна для прочтения семьям, уставшим от конфликтов на тему необходимости лечения с любимым родственником, страдающим расстройством психики. Доктор Амадор составил простое до гениальности и гуманное практическое руководство по совладанию с напряжением и чувством вины, которые неизбежно возникают при взаимодействии с больным человеком, в силу своего расстройства полностью не осознающим потребность в лечении. Включение в повествование семейной истории автора о продолжительной борьбе его брата с шизофренией особенно трогательно, как и подробное описание кейсов пациентов. Амадор провел исключительную работу по обобщению научных разработок в области недостаточного осознания болезни, или анозогнозии, проясняющую тот факт, что непонимание пациента не связано с его защитными механизмами, но является результатом дисфункции мозга, лежащей в основе заболевания. Практические подсказки, как помочь близким людям со слабым осознанием согласиться на терапию или пройти через процедуру принудительного лечения в случае необходимости делают эту книгу особенно полезной.

Майкл Б. Фест, доктор медицинских наук, редактор четвертого издания Диагностического и статистического руководства по расстройствам психики (DSM-IV)

Грамотно составленное и хорошо написанное руководство для людей, которые столкнулись с проблемой психического расстройства у близкого, друга или коллеги. Бредовые идеи и нарушение мышления выходят за пределы нашего повседневного опыта, и неудивительно, что большинство людей теряются, сталкиваясь с необходимостью предоставления помощи больному с тяжелым расстройством психики. Человек в состоянии психоза может не замечать нарушений в своем поведении и деятельности, не говоря уже о понимании необходимости лечения.

Долорес Маласпина, доктор медицинских наук, профессор психиатрии в Медицинском колледже Колумбийского университета и руководитель кафедры Клинической нейробиологии в медицинской генетике

Недостаточное осознание у людей с шизофренией и биполярным расстройством служит главной причиной проявлений наиболее тревожных аспектов заболевания и, видимо, является камнем преткновения в работе с этими недугами, поскольку трудно лечить человека, считающего, что с ним все в порядке. Доктор Амадор исследовал тему неосознанности практически два десятилетия, став наиболее влиятельным ученым в этой области знаний с широким прикладным применением. В своей книге подробно описывает для членов семей и врачей порядок действий, помогающий справиться с недостаточным пониманием и другими проблемами, которые возникают вследствие неосознанности у людей с обширными расстройствами психики. При этом изложение материала не звучит в духе академической проповеди ученого теоретика, далекого от жизни простых смертных. Его проницательное толкование случаев из клинической практики, а также личный опыт взаимодействия с любимым братом, больным шизофренией, вплетены в канву вдумчивого, трогательного, целительного повествования. Книга «Я не псих!» будет настольным руководством любому, кто обеспокоен судьбой любимого человека с шизофренией или биполярным расстройством, а также поможет специалистам, работающим с данной категорией пациентов.

Ричард Кифи, доктор психологических наук, профессор психологии в психиатрическом отделении Медицинского центра при Университете Дьюка, автор книги Understanding Schizophrenia («Понимание шизофрении»)

Нечасто встретишь книгу, которая соединяет в себе самые свежие находки исследований в области психиатрии и востребованные компетентные практические советы специалиста. Еще реже материал представлен в увлекательной и простой манере и для семей, и для профессионалов. Доктору Амадору удалось достичь этого совершенства в своей книге «Я не псих! Как помочь отрицающему болезнь человеку начать лечение».

Роберто Джил, доктор медицинских наук, руководитель отдела исследования шизофрении Колумбийского университета и Нью-Йоркского государственного института психиатрии

Возможно, не существует более трудной и важной обязанности для семьи в нашем обществе, чем удовлетворять потребности психически больного ребенка, сиблинга или близкого родственника. Повседневная жизнь может превратиться в борьбу, а будущее стать беспросветным и неопределенным. Доктор Амадор принял вызов и создал руководство для семей, позволяющее улучшить качество жизни страдающего больного и ответственных родственников. Он подходит к решению этой задачи с необыкновенной чуткостью и пониманием, будучи свидетелем мучений родного брата, пораженного недугом, а также благодаря многолетнему обширному опыту клинической практики.

Отражая глубокое сопереживание и знания автора, книга будет верой и правдой служить потрясенному, растерянному и зачастую лишившемуся надежды члену семьи больного. Это не банальный сборник обобщений, а пошаговая, ориентированная на практическое применение программа, нацеленная на достижение понимания и выражение добрых чувств в ситуации, когда любовь и заботу сложно показать адресату.

Его труд является выдающимся достижением и представляет огромную ценность для общества. Если бы экземпляры книги Амадора раздавались каждой семье пациентов с признаками психоза, можно было бы добиться значительного улучшения жизненной ситуации больного и его родных. Применение этой книги может знаменовать начало стабилизации и даже восстановления.

Конни Либер, руководитель Национального общества изучения шизофрении и депрессии

Книга «Я не псих! Как помочь отрицающему болезнь человеку начать лечение» обращается к одной из самых трудных и эмоционально напряженных проблем, возникающих в работе служб психиатрической помощи.

Доктор Ксавье Амадор справляется с этой сложной задачей, описывая болезненный опыт личной жизни. Книга предлагает деликатную презентацию практического научно обоснованного подхода, как убедить тяжело больного человека согласиться с необходимостью лечения.

Написанная в уважительной форме, книга предоставляет ясное и последовательное руководство для семей и профессионалов. Умелое использование примеров оживляет повествование, наполненное трудными ситуациями из реальной жизни. Фокус внимания направлен на построение взаимного доверия и понимания, чтобы по возможности избежать принудительного лечения.

Надеюсь, что эту книгу прочтут многие. Она облегчает нам поиск общих интересов и точек соприкосновения, столь необходимых для помощи людям в кризисном состоянии.

Лори Флинн, бывший исполнительный директор Национального объединения для людей с расстройствами психики (NAMI)

Надеюсь, вы будете так же поражены, как и я, прочитав о предложенном в книге подходе к лечению людей с тяжелыми расстройствами психики. Доктор Амадор заслуживает бурных аплодисментов за разработку стратегий лечения и мудрые советы, которыми он делится с людьми, вовлеченными во взаимодействие на арене, где до сих пор разворачиваются события, требующие неординарных решений и особых приемов, бросающие вызов личности человека, осуществляющего уход за больным.

В этой книге доктор Амадор излагает особый план борьбы с этой сложной проблемой. Он представляет собой эффективную стратегию поиска общих интересов, которые могут быть использованы для построения доверия, развития сотрудничества и взаимной работы над затруднениями пациента. Обоснование и описание метода «слушать — сопереживать — соглашаться — сотрудничать» звучит правдоподобно для людей, знакомых с ситуацией не понаслышке. Особенно ценна для специалистов и родственников рекомендация не выступать открыто против убеждений психически больного человека. К сожалению, такие споры все еще довольно часто разгораются в семьях и на приеме у врача. Давление на пациента оправдывают идеей, что «нельзя потакать бреду одержимого человека и подкреплять его уверенность в своей правоте».

Такие представления сбивают с толку специалистов по психическому здоровью. На начальных стадиях взаимодействия самым верным шагом навстречу со стороны профессионала будет проявление уважения к чести и достоинству своего пациента.

Доктор Амадор иллюстрирует эффективность представленных стратегий работы с психически больными людьми интереснейшими случаями из своей клинической практики, выделяя основные идеи и обосновывая выдвинутые предположения. Эти примеры помогают увериться в состоятельности его рекомендаций и опробовать их в реальности, оказывая помощь людям с расстройствами психики.

Фредерик Дж. Фрезе III, доктор психологических наук, ассистент клинического психолога на отделении психиатрии Медицинского колледжа Северо-Восточного университета штата Огайо, пациент с диагнозом «шизофрения»

Об авторе

Востребованный специалист международного класса доктор Амадор — клинический психолог, профессор Государственного университета Нью-Йорка, директор Института LEAP и одноименного фонда, автор восьми книг.

В 2010 году доктор Амадор представил свой метод 4С в американском научно-популярном документальном телесериале NOVA на канале PBS в серии «Эта эмоциональная жизнь». Благодаря высокому экспертному рейтингу доктор Амадор стал постоянным участником шоу «Сегодня». Его приглашали выступать на каналы: ABC, CBS, NBC, CNN, Fox News и многие другие.

Доктор Амадор консультировал огромное количество компаний и государственных учреждений, включая Национальный институт здоровья. Участвовал в судебных разбирательствах в качестве эксперта по громким делам Унабомбера, военной преступницы Линди Ингланд, похищении Элизабет Смарт, террориста Закариаса Муссауи и обвиняемого в соучастии в теракте 11 сентября Рамси бин аль-Шибх.

У автора более 35 лет стажа работы со взрослыми, семьями и парами. Он живет в Нью-Йорке.

Доктор Амадор также ранее являлся профессором на отделении психиатрии Колледжа для врачей и хирургов при Колумбийском университете; в составе правления Национального объединения по психическим заболеваниям (NAMI); деканом факультета психологии в Государственном психиатрическом институте в Нью-Йорке.

Доктор Амадор опубликовал более 100 научных работ и ряд других статей, переведенных на 20 с лишним языков.

Наконец, доктор Амадор вошел в состав команды редакторов раздела шизофрении и сопутствующих психических расстройств последней версии диагностического руководства DSM-IV (именуемого «Библией психиатров»).

Примечания

1

Русскоязычные читатели могут обратиться на сайт https://al-anon.org.ru/. — Примеч. науч. ред.

2

Многие психические расстройства могут протекать в тяжелой форме (зависимости, депрессии, тревожные расстройства, расстройства личности и др.). Для краткости я буду использовать термин «тяжелое психическое заболевание», имея в виду в первую очередь расстройства психотического спектра, включая шизофрению, шизоаффективное расстройство, биполярное расстройство (прежнее название «маниакально-депрессивный психоз») и аддиктивные расстройства.

3

Поскольку эта книга написана как для специалистов, так и для простых людей, пытающихся помочь своим близким, страдающим от тяжелого психического заболевания, я мог бы обозначать человека, которому требуется помощь, разными терминами (например, пациент, клиент, член семьи, любимый человек, субъект и т. д.). Чтобы избежать громоздкости, я буду называть его преимущественно «любимый человек», «член семьи» или «близкий» — с этого момента и впредь. Тем же читателям, которые имеют отношение к помогающим профессиям в области психического здоровья и правосудию, следует заменять эти наименования на: пациент, клиент, получатель услуг, индивидуум, подозреваемый (и любые другие подходящие для ваших обстоятельств термины) для более привычного звучания.

4

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR). — American Psychiatric Association [APA], 2000. — Р. 304.

5

Вероятно, Мэтт ссылается на закон о принудительном лечении, действовавший в то время в Нью-Йорке: он требовал участия двух врачей в освидетельствовании человека на предмет того, что тот представляет опасность для себя или других по причине психического заболевания, поэтому нуждается в госпитализации и точной оценке его состояния.

6

Многие люди относятся к психотическим эпизодам как к «нервным срывам», однако термин «нервный срыв» используется для обозначения состояний, не связанных с психозами. Для приступов психоза характерны галлюцинации, бредовые идеи, спутанные мысли и дезорганизованное поведение.

7

Schizophrenia and Manic Depressive Disorder, 1996. Р. 27.

8

Insight and Psychosis. Amador XF and David AS (Editors). — Oxford University Press, 2005.

9

Признак расстройства мышления, частый симптом психоза, при котором включаются ассоциации, основанные на рифме.

10

Основной инструмент психиатрической экспертизы для оценки психического статуса, который включает анализ ясности сознания, памяти, внимания, адекватности эмоций, мыслительных процессов и осознания болезни, а также определение различных симптомов психического расстройства.

11

Терапия увеличения мотивации (Motivation Enhancement Therapy) — метод, направленный на изменение установок клиента, стимулирующий желание лечиться от употребления наркотиков. — Примеч. науч. ред.

12

Соблюдение курса лечения при соматических заболеваниях лежит в диапазоне от 15 до 50 %.

13

Препарат для инъекций длительного действия проликсин (аналоги: флуфеназин, деканоат) является одним из трех нейролептиков с мощным пролонгированным эффектом, сохраняющимся около двух недель после инъекции. Другие два — халдол и рисперидон. Халдол и проликсин — антипсихотические препараты первого поколения, в то время как рисперидон — более новый антипсихотик второго поколения, он также носит название «атипичное антипсихотическое средство». На сегодняшний момент доступны еще несколько антипсихотических препаратов длительного действия.

14

Новая формула препаратов пролонгированного действия второго поколения настолько усовершенствована, что требует введения инъекций раз в месяц, а иногда и в три месяца.

15

«Согласие пациента на лечение и применение рисперидона длительного действия: стартовая программа и освоение подхода». Презентация на ежегодной встрече Американской психиатрической ассоциации. (Lasser R., Gharabawi GM, Jarboe K., Litrell K., Miller AL, M.D., Amador XF, Weiden PJ, Schooler NR, Docherty JP, and Crumbley E. (2005). Patient Acceptance and Long-Acting Risperidone: the Start Program and Gain Approach. Presentation at the annual meeting of the American Psychiatric Association.)

16

Исследование № 1: Влияние клозапина на осознание болезни и когнитивные процессы при шизофрении (Pallanti S., Quercioli L., Pazzagli A. (1999), Effects of clozapine on awareness of illness and cognition in schizophrenia. Psychiatry Res 86(3): 239–249). Исследование № ٢: Двойное слепое рандомизированное исследование психотерапии 4С (LEAP) с плацебо-контролем как метода повышения мотивации для изменений, осознания характера болезни при шизофрении, приверженности медикаментозному лечению (Paillot C., Goetz R., and Amador XF. Double blind, randomized, controlled study of a psychotherapy [LEAP] designed to improve motivation for change, insight into schizophrenia and adherence to medication (Abstract). — Schizophrenia Bulletin, 35 (Supp. 1): 343, 2009).

17

См. по ссылке https://clck.ru/35nAcT

18

В РФ неотложную психиатрическую помощь можно вызвать, набрав общий номер службы cкорой помощи, — 103. — Примеч. науч. ред.

19

Стремительно набирающий обороты инновационный подход помощи людям, страдающим психическими расстройствами. Больше информации можно получить на этом ресурсе: http://www.citinternational.org/.

20

В Российской Федерации существует Общероссийская общественная организация инвалидов вследствие психических расстройств и их семей «Новые возможности» (https://newchoices.ru/); кроме того, действуют региональные благотворительные организации, например центр социально-психологической и информационной поддержки психически больных и членов их семей «Семья и психическое здоровье» (https://www.asi.org.ru/ngoprofile/semya-i-psihicheskoe-zdorove/). — Примеч. науч. ред.

21

Hal Arkowitz et al. Motivational Interviewing in the treatment of psychological problems. — 2008. — London: The Guilford Press, Page ix.

22

Фрагменты из этой и некоторых других глав в свое время появлялись в колонке, которую я вел в журнале «Шизофрения»: теперь они опубликованы в виде информационных блоков (www.sardaa.org). С позволения издателя я включил отрывки из этих работ в книгу.

23

American Psychiatric Association Press, 2013.

24

Seckinger R.A., Amador X.F. Cognitive-behavioral therapy in schizophrenia. — Journal of Psychiatric Practice. 2001.

25

Больше информации о КПТ для больных шизофренией и родственными психотическими расстройствами можно получить на сайте: www.BeckInstitute.org.

26

DSM-IV-TR. APA Press, 2000, — Р. 304.

27

Shad et. al., 2006; Amador and David, Insight and Psychosis. (Edited volume). — Oxford University Press, 2004.

28

Amador et. al., Schizophrenia Bulletin, 1991; Amador, X. I Am Not Sick, I Don’t Need Help! — Vida Press, 2007.

29

Alexander and Struss, 2006; Amador and David, Insight and Psychosis. (Edited volume). — Oxford University Press, 2004.

Content

Ксавье Амадор
Я не псих! Как помочь отрицающему психиатрический диагноз человеку начать лечение

Предисловие Пита Эрли (ко второму изданию)

Пролог к изданию, приуроченному к 20-й годовщине первого издания

Введение

Часть I. Правда об отрицании болезни

Глава 1. Мы не одни

Глава 2. Оставаясь в игре

Глава 3. Истоки проблемы: новое исследование анозогнозии

Часть II. Как помочь, используя метод 4С

Глава 4. Правильный и ошибочный подходы

Глава 5. Учимся практиковать 4С

Глава 6. Слушать

Глава 7. Сопереживать

Глава 8. Определите общие цели

Глава 9. Сотрудничество

Часть III. Держим руку на пульсе. Дальнейшие действия

Глава 10. Не позволяйте усыпить вашу бдительность: проблема несоблюдения рекомендаций врача

Глава 11. Медикаментозные препараты

Глава 12. Принудительное лечение

Глава 13. Как это осуществить

Глава 14. Как пережить принудительную госпитализацию

Глава 15. Сюрприз

Часть IV. Теоретическая база, исследование и практические рекомендации по применению метода 4С

Глава 16. Теория 4С и научные данные

Глава 17. Психотерапия при психозе?

Глава 18. Проявления насилия и расстройства психики

Глава 19. DSM-5 и анозогнозия

Глава 20. Генри

Благодарности

Отзывы о первом издании

Об авторе

Примечания