Дмитрий Лубнин

Записки гинеколога: о женской психологии, сексе и душевных делах

© Лубнин Д., 2021

© Оформление. ООО «Издательство „Эксмо“», 2021

* * *

Мой путь

Я думаю, прежде чем вы начнете читать мои путевые заметки, вам может быть интересно узнать о моем пути в медицине, чтобы понимать, на чем основываются мои знания и рекомендации. Уже после первого курса медицинского университета я устроился санитаром в отделение патологической анатомии одной из старейших московских клиник, которая сокращенно называется МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт). В мою работу входило обеспечение и помощь при проведении вскрытий, подготовка биопсийного материала для врачей и еще много различной санитарской деятельности. В результате мне удавалось видеть, как на самом деле в живую, а не на картинках выглядят различные заболевания. МОНИКИ — огромная клиника, в которой встречалась самая разнообразная патология, поэтому большинство болезней, которые мы в последующем проходили в универе, я видел в реальности, а не просто читал описание в учебнике.

Я проработал там 5 лет, и это был огромный и бесценный опыт, который дал мне понимание основ патологического процесса. Пневмония, опухоль, инсульт, инфаркт, метастаз не были для меня просто словами из учебника — я видел их глазами, а потом рассматривал под микроскопом, видел, как патанатомы ставят диагнозы и разбирают танатогенез (развитие патологических процессов, приведших к летальном исходу). Все это как нельзя лучше формирует клиническое мышление, так как на примере реальных историй ты видишь, как на самом деле течет заболевание и какие бывают необычные реакции организма. Уже с 3 курса я стал периодически дежурить в гинекологическом отделении обычной городской больницы и углубился в изучение одной из самых распространенных женских опухолей — миомы матки. Меня изначально поразило, что именно из-за этого заболевания выполняется самое большое количество операций в гинекологии, и чаще это были радикальные операции, женщинам удаляли матку. Знание английского языка и доступ к интернету (в то время было сложно с этим) позволило мне читать много современной медицинской литературы, которой в России тогда совсем не было.

После окончания Университета, в ординатуре я работал в ЦКБ МПС (РЖД), где был организован центр лечения миомы матки. Мы много оперировали, там же начали проводить первые эмболизации маточных артерий (2002 г.) — органосохраняющий метод лечения миомы матки. Так как эмболизации для лечения миомы матки до этого не проводились в России, никакого опыта у нас не было. Я читал что-то в зарубежной литературе и пытался все это реализовывать на практике. За время работы в нашем центре лечения миомы матки было много тяжелых пациентов, сложных клинических случаев. В 2005 году обобщив свой опыт я защитил первую в России диссертацию, посвященную эмболизации маточных артерий. В тоже время я получил специальность врача УЗИ. Все, что я видел при проведении УЗИ, в последующем я мог оценивать на операциях этих же пациентов, что позволило калибровать свой глаз и точнее ставить диагнозы.

Далее в результате сложившихся обстоятельств мне пришлось уйти из клиники и поработать в нескольких крупных гинекологических отделениях. Потом я целый год проработал в клинике ЭКО и освоил профессию репродуктолога. Сам проводил ЭКО, но в последующем решил, что это не мое. Далее я начал работать в гинекологическом отделении Перинатального медицинского центра на Севастопольском проспекте, входящего в группу компаний «Мать и дитя», где мы внедрили с нуля метод эмболизацию маточных артерий. Проработав там несколько лет, я перешел в Европейскую клинику, где и работаю по настоящий момент.

Вот уже более 20 лет я занимаюсь гинекологией. На своем пути мне пришлось сталкиваться с довольно сложными и разнообразными гинекологическими патологиями, изучать с нуля и внедрять новый метод лечения (ЭМА), участвовать во множестве операций и реабилитировать этих пациенток, заниматься репродуктологией. Так же у меня был опыт участия в международных клинических исследованиях лекарственного препарата, проводившегося по стандартам GCP. В результате я не стал хирургом (понял, что это не мое), но зато знаю все нюансы хирургического лечения и не ангажирован в принятии решения о выборе метода лечения. Не стал репродуктологом, но знаю все детали и нюансы ЭКО изнутри (сам делал пункции и переносы, проводил стимуляции). Сейчас я занимаюсь консультативной работой и участвую в эмболизации маточных артерий (как лечащий врач).

Все мои знания и мой многолетний и разнообразный опыт позволяют мне объективно оценивать клиническую ситуацию, легко понимать, что скрывается за выписками из стационаров, описаниями операций, гистологических заключений. То есть все, что может быть в гинекологии для меня не просто строчка из учебника, а реальные случаи из практики. Как говорится, чего я только не видел… что в наших отделениях только не оперировали… При этом это не только практический опыт, я продолжаю постоянно читать зарубежную литературу и следить за самой актуальной информацией. Таким образом, все, о чем я пишу — это не переписка учебников, не скудные представления о гинекологии, полученные на консультативном приеме в поликлинике, а мой боевой опыт, полученный за более чем 20 лет активной работы во всех направлениях гинекологии с тысячами самых разных пациенток, многие из которых имели сложную запущенную патологию. Надеюсь, все, о чем я написал, позволит вам понять меня лучше, как врача, обладающего большим практическим опытом. Это важно, так как писателей от медицины становиться все больше, а опровергать их творчество становится все труднее.

Про заботу о теле и душе

Душевная гигиена, или Гигиена женской души

Наверное, только ленивый гинеколог не писал о женской гигиене, тема кажется очень привлекательной и актуальной. Особенности женской анатомии вроде бы диктуют особые требования к гигиене, в ответ на эти рекомендации женщины вновь косо глядят на мужчин, которые моются и ходят в туалет без инструкции и опасения чем-то заболеть. Давайте разберемся, все ли так драматично.

Вход во влагалище открыт, там нет санпропускника, герметичной пробки, туда может попасть все, что угодно и такая конструкция никак не поменялась процессе эволюции. Это означает, что внутренняя система защиты влагалища достаточно совершенна чтобы противостоять посторонней флоре. Это приобретает большое значение, так как в непосредственной близости расположен источник огромного количества бактерий — прямая кишка, опять же не отделенная от влагалища никаким санитарным барьером. Давайте посмотрим на основную рекомендацию по гигиене для женщин: движения руки в промежности после туалета или в процессе подмывания должны быть направлены строго спереди назад. Логика простая — уменьшить вероятность попадания микробов из кишки во влагалище. Да, все очевидно, но мне не удалось найти ни одного исследования, которое бы доказало, что воспалительные заболевания и нарушения флоры влагалища встречаются чаще у тех, кто неправильно подмывается или вытирается. Возможно, просто их никто не проводил. Собственно, никто (кроме Елены Малышевой) не изучал роль стрингов в качестве транспортера кишечной флоры во влагалище.

Конечно, я ЗА все эти правила гигиены, их стоит выполнять и приучать к этому девочек. Что касается стрингов, я уже писал о том, что правильнее вообще ходить без белья, чтобы не давать шанс анаэробным микроорганизмам и грибам размножаться во влагалище. В тоже время простое попадание посторонних микроорганизмов во влагалище не так и опасно при нормальной работе защитных механизмов: кислая среда, перекись водорода, иммуноглобулин А и отторжение поверхностных слоев эпителия. Таким образом, если у женщины нормально работает система защиты влагалища никакой десант из посторонней флоры ему не страшен. Исходя из этого возможно не стоит делать основной акцент на маниакальном соблюдении всех правил гигиены и устраивать вокруг влагалища санитарный кордон. Более того, регулярное попадание условно-патогенной флоры во влагалище держит местную защитную систему в тонусе. Исходя из собственной практики могу отметить, что женщины, у которых активная половая жизнь и случается смена партнеров практически никогда не обращаются с проблемами выделений. Напротив, проблемы с выделения часто возникают после больших перерывов в половой жизни или редких половых актах.

Не перестану повторять, в основе рецидивирующих нарушений флоры (молочница, бактериальный вагиноз) лежит снижение иммунитета на фоне хронической стрессовой ситуации, обусловленной внешними причинами (к примеру, проблемы с партнером) и неэффективностью лечения различными схемами, которые только усугубляют это.

Я совсем не агитирую вас отказаться от правил гигиены, нет, я, наоборот, призываю вас к этому. Мне важно донести до вас мысль, что искать причину нарушения флоры в десанте условно-патогенной флоры из кишечника, с рук, из реки или бассейна не стоит. Для здорового влагалища это все как слону — дробина. Сила защиты вашего влагалища в вашем психоэмоциональном статусе, который влияет на ваш иммунитет. Я изначально понимаю, что вылечить пациентку от молочницы или бактериального вагиноза, который она лечит уже пару лет просто невозможно без подключения психотерапевта. Как правило, к этому времени уже перепробованы все лекарственные препараты, а их ограниченное количество. И то, что молочница прошла после курса лечения и все было хорошо неделю пока не случился половой акт — совсем не означает, что лечение было неэффективным или что грибы принес партнер, или они эмигрировали из кишки. Тут вопрос не в гигиене, тут вопрос в голове. Есть множество примеров, когда длительная история молочницы или баквагиноза заканчивались не после какого-то волшебного лечения, а в результате расставания с токсичным партнером или налаживания отношений с ним.

Без трусов

Поговорим о женской гигиене. Влагалище — открытое для вторжения извне пространство так как не имеет никаких преград перед миллионами микроорганизмов. Как бы вы не соблюдали гигиену (регулярные души, смена белья, движения в промежности спереди-назад), гигантское количество микробов проникает во влагалище из прямой кишки, с рук, полового члена и слюны. Кстати, ротовая полость еще тот источник условно-патогенной флоры, особенно если есть проблемы с зубами. Но для здорового влагалища все эти полчища микробов — как слону дробина. Система защиты мощная: лактобактерии, производящие сильную молочную кислоту и перекись-водорода. Кроме этого, постоянное отторжение поверхностных слоев клеток не дает прикрепиться микробам. Ну и, конечно, бойцы местной иммунной системы — иммуноглобулины класса А. В этих условия никакой зверь не страшен, кроме венерических инфекций, способных все это преодолеть. При прочих равных условиях, лактобактерии, конечно, самые важные в обеспечении обороны (часть женщин не имеют лактобактерий и их функцию выполняют другие микробы). Лактобактериям для жизни нужен кислород, в то время как большинство повстанцев вполне хорошо себя чувствуют без кислорода. Вот почему для влагалища крайне важна полноценная аэрация. До середины 20 века в женском белье отсутствовала ластовица и не было синтетических тканей. Современное белье в сочетании с колготками, джинсами или спортивной одеждой постоянно нарушают аэрацию влагалища, по сути, мешая своим лактобактериям осуществлять защитную функцию. Напомню, для грибов и участников бактериального вагиноза тепло, сырость и отсутствие кислорода — самые благоприятные условия для размножения на фоне задыхающихся лактобактерий. Поэтому при любой безопасной возможности снимайте белье. Дома, во время сна, еще где-нибудь. Кстати, известно, что часть женщин воспринимает белье в городе и публичных местах как своего рода защиту от разных страшных бактерий, которые можно подцепить, присев куда-нибудь. На самом деле, это совершенно безопасно и заразиться невозможно, в белье вы или без.

Мы из одного теста

Самый первый когнитивный диссонанс, с которым сталкивается маленький человек в этом мире, касается формы и строения наружных половых органов. Побежал малыш, мир вокруг прекрасен, ноги, руки, голова есть, а большего и не надо. Между ног или что-то болтается, или гладко, ну так и должно быть. Но тут навстречу бежит такой же малыш, а там, внизу… что-то не так. Мальчикам непонятно, куда подевался их дружок, девочкам — что за крючок там болтается и почему у них его нет. Первичный родительский гендерный ликбез создает больше вопросов, чем ответов. Вся разница лишь в том, кто чем писает? Вы серьезно? Собственно, о других функциях этих органов пока ничего неизвестно. Так, до пубертата это место и остается лишь писей, ну а зачем оно еще? В период полового созревания оказывается, что мочеиспусканием эти органы не ограничиваются, да и новые функции куда интереснее необходимости регулярно посещать уборную. Подростки созревают, меняются внешне, появляются вторичные половые признаки, соответственно, меняются и их половые органы. Юноши и девушки становятся совсем разными, что заставляет их все больше и больше скрывать появляющиеся изменения, уже голышом по пляжу не побегаешь и в тихий час в саду пиписки друг другу не покажешь. Пуританское школьное образование ничего конкретного в анатомии половых органов не проясняет, но этот пробел в знаниях активно восполняется окружающей средой, но только в отношении мужских инструментов. Их схематичное изображение есть на каждом заборе и вообще на любой публичной плоскости, доступной для рисования. Вот женское естество даже схематично никто рисовать не рискует. В музеях на картинах и скульптурах — пенисы во всех подробностях, размерах и формах, а женская анатомия представлена лишь простым отсутствием чего-либо внизу живота и все, ножки крестиком, там секретики. С началом половой жизни женщины вроде как быстро разбираются с нехитрой анатомией мужского инструмента, со своей же анатомией часто возникают проблемы.

Даже имея возможность часами разбираться с тем, что у тебя есть и было всегда, многие барышни лишь поверхностно понимают что, где и зачем, а главное — для чего.

Нередко слышал от женщин многозначительную фразу: у мужиков все примитивно устроено, а вот у нас, женщин, там адронный коллайдер, не меньше. Так вот, уважаемые барышни, у вас там все тоже самое, что и у мужчин, при этом устроено все даже проще и понятнее, сейчас постараюсь вам это объяснить.

Для начала рассмотрим примитивную структуру пениса (без яичек). В основе пениса расположен гриб с тонкой ножкой и шляпкой, внутри которого проходит уретра. В собранном виде вы видите только шляпку гриба — головку, а ножку можете прощупать с задней стороны, когда член находится в состоянии эрекции — округлый тяж посередине. Эта конструкция называется «губчатое тело». С двух сторон пенис укрепляют, поддерживают и придают форму и толщину две вспомогательные структуры — пещеристые тела. По структуре они похожи на пакеты для создания кубиков льда. Помните, вы заливаете в такой пакет с ячейками воду, пакет разбухает, но вода обратно не выливается. Собственно, именно так эти пещеристые тела и работают, только они наполняются кровью при эрекции, и у них есть возможность по окончании процесса слить лишнюю кровь. Кстати, губчатое тело гриба работает по такому же принципу, там тоже есть ячейки для разбухания. Ножка нашего гриба сидит на предстательной железе. Эта своеобразная муфта, окружающая уретру в месте, где она выходит из мочевого пузыря и впадает в ножку гриба. Основной задачей предстательной железы является производство питательного энергетика для сперматозоидов. Кроме того, предстательная железа выступает в роли бармена, она смешивает энергетик с поступающими в нее сперматозоидами (взбалтываете этот коктейль вы сами в процессе фрикций) и далее обеспечивает эффект открывающегося шампанского. Обеспечивается этот эффект не газами (как в бутылке), а сокращением самой предстательной железы и мышц тазового дна (запомните этот момент). Кстати, мужской оргазм возникает именно в предстательной железе, когда коктейль с силой выбрасывается из железы. При этом он раздражает семявыносящий бугорок, расположенный там же, и мужчина испытывает радость. То есть, оргазм мужчина чувствует не в головке или стволе пениса, а именно в предстательной железе. Чем сильнее и быстрее проходит сперма через этот бугорок, тем сильнее ощущения. Ок, с мужчинами разобрались, и я обещал вам доказать, что женщины устроены не сложнее.

Давайте напряжем фантазию и представим следующую картину. Вы берете алюминиевую банку из-под колы и сплющиваете ее ногой. Представили, что получилось? Теперь немного сложнее… да простят меня мужчины… представьте, что вы также сплющиваете половой член в состоянии эрекции, давя на головку сверху, как бы вжимая его в промежность. Так вот, то, что получилось, и есть ваши наружные половые органы. Конечно, их надо немного поправить, чем мы сейчас и займемся.

Итак, яички из мошонки переносим в брюшную полость, яичники располагаются там. Пустая мошонка будет большими половыми губами. Головка члена становится головкой клитора, а ножка гриба — телом клитора, далее тело разделяется на две части, погружающиеся в большие половые губы (ножки клитора). Гриб вмяли. Крайняя плоть члена очевидным образом станет вашими малыми половыми губами. По бокам от гриба были два пещеристых тела. Они при смятии разместились в толще больших половых губ, как два валика, и теперь они называются «луковицы преддверия», но по структуре они — те же пещеристые тела и так же функционируют. Самый трудный момент представить в воображении, как получается влагалище. Вспомните член в состоянии эрекции… С его задней стороны есть тонкая полоска, похожая на шов, которая начинается от головки и идет вниз вдоль мошонки до ануса. У вас тоже есть такой шов, но он короткий, от ануса до задней спайки половых губ. У члена этот шов идет вдоль ножки гриба — губчатого тела, а в этом теле проходит уретра. Перейдем к самой сложной части нашей выкройки. Мысленно распускаем этот шов и заднюю стенку губчатого тела, и перед нами трубочка уретры. Складываем эту трубочку пополам так, чтобы угол складки смотрел на нас. Получаются две параллельные трубочки, которые должны слипнуться вместе. Делаем отверстие в месте сгиба, и у нас получается два отверстия — входа в верхнюю и нижнюю трубочки. Верхняя трубочка будет у женщин уретрой, а нижняя — влагалищем. Нижняя трубочка прикрепляется к шейке матки, а верхняя и так соединена с мочевым пузырем. Да, наружные 2/3 влагалища происходят из уретры, а верхняя треть (своды) из тканей, формирующих матку и шейку. Кстати, девственная плева — это остатки стенки уретры, сохранившиеся при формировании влагалища в период эмбриогенеза.

Теперь вспоминаем, что у мужчин есть еще предстательная железа, она охватывает начало уретры. В вашей конструкции ткань этой железы будет располагается вокруг женской уретры в части, наиболее близкой к мочевому пузырю. То есть после складывания уретры, это будет зона между передней стенкой влагалища и уретрой. Да, и у женщин есть эта простата, правда от нее остается только немного желез (у всех по-разному: у кого-то много, у кого-то вообще ничего). Эти железы уже не называют простатой, а называют «Скиновы железы». Их протоки открываются в уретру. Думаю, вы уже догадались, что зона в области передней стенки влагалища в проекции уретры, где у мужчин находится предстательная железа, называется «точкой G». Соответственно, способность к женской эякуляции определяется количеством и развитостью Скиновых желез. Повышенная чувствительность этой зоны у женщин связана с тем, что эта область простаты у мужчин содержит тот самый семявыносящий бугорок, к которому подходит наибольшее количество чувствительных нервных окончаний. У женщин в этом месте также есть остаточное скопление нервных окончаний, но это очень индивидуально. То есть, чем больше простаты осталось при строительстве, тем больше удовольствия от стимуляции этого места, и тем чаще возможна эякуляция. У женщин в процессе оргазма так же ритмично сокращаются мышцы тазового дна, это сокращение нужно мужчинам для выбрасывания спермы, а у женщин эта функция осталось просто так, но если в уретре скопился секрет Скиновых желез, то он выбрасывается наружу. По проекту ткань простаты должна быть полностью редуцирована, но эти строители-монтажники вечно что-то не доделают. Теперь смотрите: во время полового акта у мужчины происходит стимуляция члена и предстательной железы. Во время фрикций ножка гриба массирует простату, но не все мужчины легко финишируют при этом, а проще приходят к финалу при мануальной стимуляции, в которой предстательная железа задействована меньше. То есть, у мужчин (не у всех) тоже есть небольшой перекос в сторону чувствительности при стимуляции наружных половых органов. Большинство женщин имеют такую же проблему и фрустрируют от того, что удовольствие возможно только от стимуляции клитора. Природа позаботилась о вас, лишив вас простаты с бугорком, она перебросила чувствительные нервные окончания на клитор, а он во много раз чувствительнее головки полового члена. Все справедливо и сбалансировано. И только те женщины, у которых монтажники оставили больше ткани простаты, могут довольствоваться дополнительным источником удовольствия, конечно, при должной стимуляции этой зоны. Нужно понимать, что при половом акте адекватная стимуляция передней стенки доступна только в определенных позах и то не всегда и не у всех (кстати, преимущество у партнеров с немного изогнутым членом. Да, такое бывает). Чаще всего зона доступна лишь пальцам или специальным игрушкам. Важный момент: как и ткани мужского полового органа, все соответствующие ткани женщины при возбуждении подвергаются кровенаполнению (эрекции), поэтому лучше всего половой акт начинать только после ее полноценного достижения.

Так что сделаны мальчики и девочки из одного теста, просто у одних строили ввысь, а у других — вширь, и работает все одинаково и по тому же принципу. Надеюсь, это понимание вам поможет.

О пользе секса для здоровья

Да простят меня романтические натуры, но я пойду путем Сальери:

«Звуки умертвив, музыку я разъял, как труп» — и сей «анатомической препаровкой» попробую извлечь на свет истину, какой бы пугающей она не оказалась.

Для чего нужен секс?

● Для продолжения рода, это самый простой способ встретить яйцеклетку со сперматозоидом.

● Для удовольствия — да, секс вызывает выработку гормонов удовольствия.

В целом все. Остальное — суррогаты и производные этих двух основных целей. Собственно потребность в достижении этих целей у людей очень сильно колеблется. Например, не всем нужны в данный момент дети. «Но, док, удовольствие нужно всем!» — возразите вы. А вы думаете, что для всех людей именно секс является источником самого качественного удовольствия? Как оказалось нет. Для людей с врожденной высокой сексуальной потребностью — это может быть важный источник удовольствия, а для тех, кто не обладает таким темпераментом, удачный шопинг, массаж или концерт любимого исполнителя станут большим источников удовольствия, чем 15 минут потного сопения на кровати. Живет себе женщина, есть у нее радости в жизни, знает, как доставить себе удовольствие (во всех смыслах этого слова), ее все устраивает, секса ровно столько, сколько надо, если вообще надо, а тут общественное мнение к ней приходит. И из всех источников информации ей утверждают, что нормально постоянно хотеть секс, регулярно им заниматься (2–3 раза в неделю), собственно, у всех так и происходит по рассказам. А если у тебя секса давно не было — ждет тебя депрессия, старость и болезни по-женски от хронического недолюба. Вам не кажется, что именно эта парадигма сама по себе повод для депрессии от осознания, что видимо со мной что-то не так. Обратимся к инструкции по сексу: в результате возникновения у вас желания (желания!) происходит прилив крови к половым органам, после механической стимуляции которых, возникает выброс веществ, вызывающих у вас кратковременное чувство радости и счастья. После этого кровенаполнение половых органов спадает. Таким образом, для половых органов секс это временный период прилива крови в сосуды, а для мозга — доза гормонов радости. Скажу вам как гинеколог — без соответствующих приливов и отливов крови все половые органы работают нормально, то есть ничего не атрофируется и не засыхает, новые болезни не возникают, старые не проходят. Что касается удовольствия… судя по моим анкетированиям и данным мировых исследований довольно много женщин участвует в сексе несколько вынужденно (надо партнеру или в целом надо для здоровья), втягиваются в процессе и ограничиваясь несколькими волнами удовольствия, ставят галочку в голове — было. Привычный образ жизни при этом все время нарушают свидетели сарказма (похожее слово на О), которые нежно обняв свою библию «Чего хочет женщина?», проникновенно заглядывают в душу и спрашивают: «А вы любите сарказм, так как он вас?». «Любила бы, если б заходил чаще» — отвечает женщина устало, вновь погружаясь в мысли, что с ней что-то не так. «Так и заболеть без этого их сарказма можно…» На самом деле ни сарказм и секс сами по себе женскому организму не нужны если… в них нет мучающей вас неутолимой потребности. Во всем этом повреждающим фактором является стресс: или от недостижимости желаемого или от навязывания нежелаемого. То есть чисто психологические конструкции, а не физиологические. Стресс и депрессия могут нарушить менструальный цикл, привести к рецидивирующей молочнице, циститу, баквагинозу, герпесу, но сам по себе секс и сарказм тут не имеет никакого значения. И вот какие цифры дал мой опрос, в котором приняло участие более 6 тыс. женщин: тяжело переносят отсутствие секса — 30 %; из-за нереализованного желания только 40 %; эмоционально тяготит тоже 40 %; боятся заболеть от воздержания — 30 %. Таким образом, 60–70 % женщин в целом вообще не переживают из-за отсутствия секса в их жизни и спокойно живут. Надо признать, что в современном мире секс — это выбор любителей секса, который они навязывают обществу, вызывая у большинства лишь чувство собственной неполноценности.

Скользкий вопрос

Думаю, для вас не секрет, что для любви в ее телесном проявлении необходима смазка, так как в основе такой любви лежит трение. В женском организме этот нюанс предусмотрен и налажена прекрасная система, обеспечивающая плавное скольжение. На самом деле смазка нужна не только для приятных ощущений, но и для защиты слизистой оболочки от повреждения в процесс возвратно-поступательных движений.

Система смазки устроена следующим образом. В преддверии влагалища находятся две парные железы, их еще называют бартолиновые железы. Если посмотреть на вход во влагалище и представить циферблат, выводные протоки этих желез располагаются на 4 и 8 часах. Сами железы небольшие, они производят несколько миллилитров тягучей прозрачной жидкости необходимой для смазки входа во влагалище в самом начале полового акта. Собственно, поэтому ее и мало. Именно эта смазка появляется в начале возбуждения. Ее продукции в железе предшествует наполнение кровью женского эректильного органа. Эта конструкция состоит из клитора (у которого выделяет головку — тело и две ножки, расположенные в толще больших половых губ) и двух луковиц преддверья. Эти луковицы продолговатые, напоминают минибаклажанчики и залегают они в больших половых губах. В ответ на ваше возбуждение вся эта конструкция наполняется кровью, то есть и у женщин есть своя собственная эрекция, но в горизонтальной плоскости. Нижний конец луковицы преддерья прикреплен к бартолиновой железе и за счет транссудации (пропотевания) жидкой части крови из этой луковицы в железу формируется эта смазка. Таким образом, в начале происходит прилив крови, потом накопление смазки и ее выход в небольшом количестве для обеспечения начала полового акта.

Основная смазка вырабатывается во влагалище путем того же механизма, который был описан выше. Влагалище густо оплетено венозными сосудами, которые наполняются кровью в процессе возбуждения. Жидкая часть крови пропитывается через стенку влагалища, формируя выделения. Площадь влагалища в разы больше крошечных бартолиновых желез, поэтому и смазки само влагалище производит значительно больше. Как раз эта смазка будет обеспечивать скольжение в процессе полового акта.

Теперь о проблемах, которые могут возникать. На самом деле часть женщин постоянно или регулярно жалуются на недостаток или полное отсутствие смазки. Вот возможные причины:

1. Вы недостаточно возбуждаетесь — помните в основе продукции смазки лежит полнокровие половых органов, а именно оно отражает ваше возбуждение. Чем сильнее вы возбуждены, тем больше приливает крови и соответственно будет больше смазки. Быстрое начало акта, потеря возбуждения в процессе (к примеру, из-за возникшей боли) будет снижать возбуждение и соответственно продукцию смазки. Представьте, как может меняться выраженность эрекции у мужчин в процессе полового акта — тоже самое происходит и с вами, только у мужчины это проявляется потерей твердости и устойчивости, а у вас пропадает секреция смазки.

2. Акт длится слишком долго — как говорится, всему наступает предел. В таком случае рекомендуется добавлять смазку. Я рекомендую Swiss Navy All Naturals Water Based.

3. У вас есть воспалительный процесс во влагалище (нужно показаться гинекологу).

4. Количество естественных выделений во влагалище зависит от фазы цикла. Сразу же после менструации выделений мало, ближе к середине цикла количество возрастает, так как добавляется слизь из канала шейки матки, а ее может быть там много. Ближе к концу цикла выделений может быть очень много, и они имеют молочный вид.

5. Ваша врожденная особенность — увы, разнообразие людей и их физических параметров никто не отменял, мы все разные и определенные функции организма у всех проявляются по-разному.

6. Есть периоды в жизни женщины, когда слизистая влагалища может быть достаточно тонкой и плохо увлажняться. Это период после родов на фоне лактации при условии отсутствия менструального цикла, а также период менопаузы. В это время яичники перестают в должном количестве производить эстрогены, а именно они делают слизистую оболочку влагалища сочной. Проблема решится местным или системным назначением гормональной заместительной терапии.

7. Так как смазка это в целом продукт из жидкой части крови — недостаточное потребление воды теоретически может влиять на ее продукцию. Стакан воды перед соитием звучит уныло, но прозаично. Очевидно, что воду можно заменить на приятные напитки.

В целом смазка больше полезна, чем не полезная, хотя некоторые женщины жалуются на обильное увлажнение и считают это проблемой (если есть сомнения все же стоит сходит к гинекологу и исключить нарушения флоры, к примеру сделать Фемофлор 16). Напоминаю также, что обильные слизистые выделения, которые присутствуют ежедневно и мешают жизни могут быть связаны с большой эктопией шейки матки (эрозией). Это одна из редких ситуаций, когда требуется прижигание избыточного цилиндрического эпителия на поверхности шейки, который и производит эту слизь.

Если у вас есть проблемы со смазкой — в первую очередь ищите, куда ушло ваше возбуждение.

Ускользающее возбуждение

Известно, что женское и мужское половое возбуждение развивается по несколько отличным сценариям. Мужское прогрессивно нарастает до момента оргазма и после резко падает. Далее наступает рефрактерный период, когда новое возбуждение практически невозможно. С биологический точки зрения это связано с необходимостью накопить компоненты спермы для новой порции эякуляции (есть конечно исключения, когда мужчины могут получать оргазм несколько раз без рефрактерного периода). У женщин возбуждение в начале нарастает до стадии плато, с которой можно выходить на оргазм несколько раз, так как после оргазма возбуждение снижается не полностью, а до стадии плато. Поэтому женщине легче добиться множественного оргазма за счет продолжающейся стимуляции.

Оргазм есть конечная функция нарастающего возбуждения, то есть оргазм реализуется для того, чтобы это максимальное возбуждение сбросить. Значит, без нарастающего возбуждения нет оргазма. Поэтому если вы недостаточно и не прогрессивно возбуждаетесь во время полового акта ждать оргазма бессмысленно. Возникновению и прогрессированию женского возбуждения мешает множество факторов. Очень подробно об этом я написал в своей книге Project Woman. Кстати, там и описаны пути преодоления этих проблем. В рамках этого поста я хотел бы обратить внимание на еще одну особенность возбуждения, которая есть как у мужчин, так и у женщин. Самое первое ощущение возбуждение, назовем его инициирующим — это довольно сильная и оглушающая волна, которую нередко мы ошибочно воспринимаем как реально высокую степень возбуждения, за которой близка разрядка в виде оргазма. Но как только дело переходит к самому половому акту, часто возникает период снижения возбуждения, как будто первоначальное возбуждение снижается и все надо начинать сначала. Это расстраивает, а расстройство только тормозит дальнейшее возбуждение. Снизить возбуждения может и дискомфорт во влагалище и животе, нередко возникающий в начале пенетрации. В целом про это надо просто знать, что есть инициирующее возбуждение, которое создает мнимый пик возбуждения, за которым не надо ждать близкого оргазма. Начало пенетрации само по себе снижает пик эмоционального возбуждения и начинает подключать работу чувствительных и тактильных нервных окончаний. Это новый стимул, который начинает наращивать возбуждение, но не с того пика, который вы достигли в процессе первоначальной волны страсти, а с более низкого, и это уже смесь эмоционального компонента с физическим. Это как в кипящую воду вы добавляете пасту, и кипение временно прекращается, но процесс не останавливается. Начинается формироваться новый продукт, который вскоре приходит к кипению, но это уже не просто кипящая вода, а готовое блюдо. Важно знать, что кипение от начальной страсти может снизиться с момента начала полового акта, но начнется постепенный процесс более существенного закипания, которое и приведет к оргазму. Главное, зная это, не переживать в начале, если с вами такое происходит, так как это только блокирует нарастающее возбуждение.

В поисках утерянного оргазма

Так уж получается, что существенная часть женщин давно смирилось с тем, что половой акт им не сулит оргазма. Процесс полового акта часто приносит лишь набор приятных ощущений, эмоций и чувств от единения с мужчиной. Сам оргазм, как разрядка от сексуального напряжения, нередко живет отдельно от полового акта и ограничивается одиночной программой выступления. Так и формируется у женщины два мира секса, которые могут довольно сильно отличаться по своему содержанию и наполнению. Я уже много раз говорил эту фразу: «Мужской оргазм — обязательная функция организма, так как от него зависит продолжение рода; женский оргазм — опция, то есть необязательная функция». В целом для выживания рода от мужчины важно наличие мужского оргазма (эякуляции), а от женщины только полового влечения (возбуждения). Другими словами, только возникновения желания заняться сексом и физиологических проявлений возбуждения (появление смазки) достаточно. Чем завершится для женщинского возбуждения половой акт с биологической точки зрения не важно.

Собственно природа не настолько вредная и в целом укомплектовывает всех женщин возможностью снять появившееся сексуальное напряжение за счет механизма оргазма, то есть эта программа заложена при рождении в головном мозге (именно там и происходит оргазм, если кто не знал). Девочки в первые годы жизни, пока их разум не подвергся первым токсинам воспитания, легко получают оргазмы от трения промежности о предметы. А теперь вспомните путь развития мужского мозга и женского, в которых изначально заложена одинаковая простая программа реализации оргазма. В жизни мальчика-подростка-мужчины есть официально одобренной обществом право на возбуждение: реакция мужчины на сексуально одетую женщину предсказуема и понятна и принимается как должное. Мужская мастурбация воспринимается как естественное явление для всех мужчин, так как им надо снимать напряжение. Другими словами, мужская программа реализации оргазма легитимна в обществе и от этого она ничем не сдерживается. С другой стороны, легитимно ли девочке-девушке-женщине показывать свое возбуждение или желание секса, принимается ли обществом факт регулярной женской мастурбации для снятия ее нарастающего сексуального напряжения? Нет, женщина у нас загадка, вот только за этой загадочностью часто стоит драматический мир сексуального одиночества, построенный за годы умышленно подавляемой сексуальности (родителями, обществом, окружением). Вот поэтому у женщин, которые жалуются на хроническое отсутствие оргазма от половой жизни, есть пара историй, когда все же оргазм случался, и было это когда под действием различных допингов, как говорится срывало с катушек. Все же женщин, которые никак не могут испытать оргазм крайне мало, большинство все же могут легко получить его самостоятельно, но испытывают трудности с партнером. Несмотря на то, что сейчас появилась тенденция уговаривать женщин на то, что любой оргазм — это оргазм, поэтому не переживайте, все же часть женщин хочет испытывать оргазм именно от сексуального контакта с проникновением. Причин для возникновения трудностей с достижением оргазма от полового акта может быть много, подробно они описаны в мой книге Project Woman, но главная это страх сцены. Вспомните как легко вы поете в душе, но если вас просят исполнить ту же песню даже близкие друзья вам становится неловко и даже если вы поете, в этом исполнении нет той легкости, которая бывает, когда вы наедине с собой. Именно это и происходит, когда вы находитесь в обществе своего постоянного полового партнера. Думаю, образ понятен и подробно раскрывать его не стоит. Поэтому первое с чем надо начинать работать, если вы хотите решить эту проблему — партнерские взаимоотношения. Проще говоря, рядом с партнером вам надо себя чувствовать так же, как и в одиночестве. Мой друг, прекрасный психолог Мария Эриль, большой специалист в этом вопросе, рекомендую. В мой книге Project Woman есть большая глава, где я подробно разбираю проблему аноргазмии у женщин и даю реально работающие советы.

Секс после перерыва

Так уж получается, что однажды секс в жизни женщины заканчивается, не навсегда, конечно, но на время. Перерыв подобный может длится и не один месяц… Зато потом, нахлынувшая страсть вновь раскрашивает жизнь в яркие краски, наполняет мозг эндорфинами, но нередко этот волнительный момент омрачается появлением неприятных ощущений там, где наоборот все должно цвести и трепетать от восторга. Вместо порхания бабочек вдруг появляется зуд и дискомфорт во влагалище, меняется характер выделений, появляются неприятные ощущения при мочеиспускании, очень похожие на цистит. Очевидно, в голову начинают лезть неприятные мысли и подозрения. Давайте разберемся, стоит ли переживать в этой ситуации. Даже если половой акт был незащищенным (что, конечно, крайне легкомысленно) никакие инфекции за сутки не развиваются. Самые ранние проявления заражения возможны через 3–4 дня после полового акта (трихомониаз и гонорея). Поэтому, то что вы испытываете в первые дни после начала половой жизни в большей мере соответствует состоянию, которое возникает после возобновления тренировок в тренажерном зале, если у вас был такой же большой перерыв.

Влагалище — мышечный орган, фиксированный в связочном аппарате малого таза. Регулярный секс для него сравни физической тренировке. Очевидно, что воздержание приводит к потере тонуса, поэтому активная первая тренировка будет о себе напоминать еще несколько дней. Передняя стенка влагалища непосредственно примыкает к уретре и мочевому пузырю. Страстный секс с преимущественной стимуляцией половым членом передней стенки приводит к травматизации слизистой этих органов, что может отразится в дискомфорте при мочеиспускании и даже появлению крови в моче. Если партнер решает порадовать вас модным ныне способом доставки искрометного оргазма за счет стимуляции точки G пальцами — циститные ощущения на утро вам практически гарантированы.

При воздержании флора влагалища немного меняются, защитные силы ослабляются, как постепенно теряет боеспособность армия государства, которое давно не подвергается внешней угрозе. Дело в том, что половой член, регулярно навещая влагалище, привносит в него достаточно большое количество условно-патогенной флоры, которой надо противостоять, что закаляет местный иммунитет женщин, активно живущих половой жизнью. Именно поэтому, выделения после перерыва в сексе могут измениться. С одной стороны, возрастает их количество, так как у выделений есть еще и очистительная функция, с другой — возможно развитие одного из нарушений флоры, к примеру, бактериального вагиноза или молочницы.

Что же делать? В первую очередь не волноваться и не бежать сразу же к гинекологу с целью сдать анализы на все. Понаблюдайте несколько дней. При неприятном мочеиспускании можно больше пить жидкости. Главное, не усугублять свое состояние переживаниями и не прислушиваться к своему организму. Начало половой жизни это всегда смесь радости и стресса, а стресс снижает иммунитет, что способствует развитию болезней. Если в течение трех дней дела все хуже и хуже, надо обращаться к гинекологу.

Параллельный вход

С исторической точки зрения использование параллельного входа далеко не маргинальная забава небольшой части общества. Гомосексуальные отношения были не менее широко распространены, чем традиционные, вспомните хотя бы римскую империю, а в этом типе отношений параллельный вход — основная форма проникновения в другую личность. Таким образом, с медицинской точки зрения, подобная практика совсем не нова, сопровождает всю историю человечества и является единственной формой общения в гомосексуальных парах. Анализируя историю медицины мне не удалось найти упоминаний о различных проблемах для здоровья у апологетов подобной практики. Да и в широкой общественности не распространилась информация о том, что такой заход неминуемо приводит к проктологическим проблемам, а гомосексуалисты ходят к проктологу так же часто, как женщины к гинекологу. На мой взгляд вновь теории и домыслы разошлись с жизнью. Док, ну вы вроде женский доктор, при чем тут мужчины? Дело в том, что устройство прямой кишки в целом одинаково у обоих полов, что легко позволяет экстраполировать богатый опыт, накопленный мужчинами, на женщин. Безусловно женщины также используют параллельный вход с самых древних времен, но наличие влагалища все же существенно снижает частоту соседних посещений.

Итак, слизистая оболочка прямой кишки не предназначена для трения и у нее нет системы смазки, которая есть во влагалище. Таким образом, без смазки можно травмировать слизистую. Именно поэтому АС ассоциирован с большим риском заразиться ВИЧ (в 30 раз больше) и другими половыми инфекциям. Выход — всегда использовать смазку, желательно специально для этой цели предназначенную, но без анестетика. Анестезия может привести к большей вероятности травмы, так как вы не можете контролировать болевые ощущения. Презерватив — обязателен во всех случаях, когда вы не видели справку партнера. ВИЧ и гепатиты никак внешне не проявляются, но таким образом легче всего передаются. Смазка при использовании презерватива только на водной основе. Получается, что если есть смазка и презерватив часть проблем использования параллельного входа снимаются. Остается сфинктер — мышца, стоящая на страже. Это произвольная мышца, то есть вы можете ее сокращать и расслаблять, то есть она ничем не отличается от любой другой произвольной мышцы в вашем теле. Сфинктер может легко растягиваться без повреждений до размеров даже самого внушительного мужского инструмента. При этом, как и любая мышца при растяжении она не удлиняется (если вы растянулись до полного шпагата у вас в последствие ноги не разъезжаются в стороны при ходьбе). Растянутая мышца легко сокращается, просто у нее увеличивается пластичность. Только поврежденная мышца (разрыв) перестает работать правильно и может начать подводить. Выводы: доверие, расслабление, постепенная растяжка с последующим сокращением (упражнения Кегеля) — безопасны для сфинктера. Страх, форсирование проникновения, насилие — травма мышцы сфинктера, а вот уже это чревато проблемами. А как же гигиена? Кишку все же рекомендуют готовить. Если ваше мероприятие плановое, можно воспользоваться микроклизмой Микролакс, она быстро и легко очищает нижние отделы кишки. Еще нюанс: кишечная флора не самая желанная флора во влагалище, поэтому не рекомендуется посещение влагалища после параллельного входа без смены презерватива или санобработки гостя, будь этот гость пальцем, пробкой или мужским инструментом. Кстати, параллельный заход не так уж безопасен с точки зрения беременности. Если бурное окончание случилось внутри вас, часть живчиков могут впоследствии найти верный вход и достичь цели.

Доктор, а стоит ли игра свеч? На этот вопрос нам ответили 37 % женщин из моего опроса (приняло участие более 11 тыс.), которые практикуют АС. Как оказалось подавляющее большинство тех, кому нравится АС (547 ответов) отмечают цитирую: «очень яркие, необычные, потрясающие, ни с чем не сравнимые, превосходящие по ощущениям обычные секс, глубокие, пронизывающие, ошеломляющие» ощущения, позволяющие им испытывать «более яркий оргазм», чем при обычном сексе, и при этом «оргазм наступает быстрее и кажется более интенсивным» (147 человек) (должен отметить я был поражен, как эмоционально окрашены эти отзывы и сколько их). Многие добавили, что при АС меняются ощущения от клитора и его ответ на стимуляцию. Для части опрошенных это вообще единственный способ получать оргазм (68 человек). Практически для всех, кому нравится АС — это способ добиться разнообразия. Чуть меньшее количество опрошенных отметили, что их привлекает запретность происходящего (35 человек). 87 женщин указали, что им нравится реакция партнера, а также возможность ближе почувствовать его, а также ощутить себя «в подчинении, отдаться власти мужчины, ощущать беспомощность». При этом 74 ответили, что АС — это «мерзко, противно и ужасно, и нужно только мужикам». Получается треть женщин вполне довольная АС, получает яркие ощущения и необычные продолжительные оргазмы, и при этом 16 % от всех опрошенных отметили, что сталкивались с медицинскими проблемами. Мое мнение такое: при соблюдении всех описанных выше мер — АС безопасен и его стоит практиковать тем, кто сам хочет расширить спектр своих ощущений и испытать что-то новое, но навязывать АС не стоит, так как отсутствие желания прибегать к нему создаст условия для травмы и последствий.

Любовь сквозь слезы

Все же надо признать, что женский инструмент для удовольствия вызывает сострадание и сочувствие у познавшего все его беды и страдания. Воистину он был придуман для редкого использования, не предусматривающего радости, а все больше во исполнение долга продолжения рода. Ошибочно полагают мужчины, что у женщин в плане соития проблем быть не может, их способность к акту любви определяется лишь наличием ножен, это вот с их кинжалом могут быть трудности. Кинжалу важна прочность стали и несгибаемый дух воина. Безусловно, для части мужчин женщина и ограничивается ножнами, но не думаю, что это правильно, допустимо и приемлемо, поэтому даже рассуждать об этом не будем. На самом деле, если мужские проблемы ограничиваются стойкостью оловянного солдатика и скоростью его стрельбы, то набор женских проблем просто несопоставим по их количеству, значимости и путям решения. Большинство женщин не испытывает регулярный О с партнерами, а довольствуется лишь приятными ощущениями, а с О встречается лишь самостоятельно. Не каждый день возможно соитие (любители С во время М исключение; кстати, как забавно теперь можно расшифровывать S&M). Не каждый день хочется и можется (для членов секты ПМС). Склочное содружество независимых микробов, населяющее внутренний мир женщины, так и норовит сместить с руководящей роли фракцию Лактобактерий и занять их место, что приводит то к молочнице, то к бактериальному вагинозу, то вообще к бунту маргиналов стафилококковых с кишечнопалочными. Мочевой пузырь гадит с другой стороны, время от времени добавляя к всеобщему возмущению жителей визитами к ним незнакомого гостя свои пять копеек в виде болезненного учащенного мочеиспускания, коим встречает утро женщина после волшебной ночи любви. Ну и как можно не упомянуть верного спутника женщины — боль. Первые и часто все последующие месячные — боль; начало половой жизни — боль; рожать — боль; эпиляция — боль; биоревитализация — боль; грудь новую и то только через боль… еще и доплачивать надо. И если дефлорация бывает лишь однажды, болезненные месячные вообще можно отключить, рожать с анестезий, а внешнюю красоту заменить богатым внутренним миром, то боль при соитии часто отравляет всю прелесть этого занятия. По статистике до четверти женщин страдают от болей при половой жизни, а время от времени подобные боли бывают у всех. В чем же причина этой расплаты за наслаждение.

Пойдем путем Сальери, то есть препарируем проблему несмотря на ее возражения. Собственно, это не только объяснение, но и ваш путь в расследовании причин, так что следите за руками. Итак, боли могут быть первичными и вторичными, то есть больно с самого первого раза и боли продолжаются сейчас или в начале было норм, а сейчас больно. Далее боли делятся на поверхностные, когда они локализуются в области наружных половых органов и начальных отделов влагалища и глубокие, возникающие внутри малого таза при глубоких проникновениях (могут зависеть от конкретных поз). Редко бывают комбинированные боли. Дабы дальнейшее повествование не превратилось в скучный справочник с длинным списком причин и болезней, давайте обсудим суть проблемы. Очевидно, что если у вас есть гинекологические заболевания и повреждения кожи и слизистых промежности — это может вызвать боль. Поэтому осмотр у гинеколога может выявить большую часть проблем, видимых глазом, в результатах анализов, оцененных путем осмотра руками или с помощью УЗИ и МРТ. Пойдем, как говорится, сверху в глубь. На поверхности кожи промежности могут быть практически все кожные заболевания, но чаще всего встречаются фурункулы, герпес, лихен, экзема, банальная аллергическая реакция на прокладку, белье, косметическое средство. Вход во влагалище может быть травмирован в результате разрывов в родах или разреза в родах, который был плохо ушит. Часто можно встретить длительно незаживающую трещину задней спайки (соединение малых половых губ снизу). Подобная трещина — это совокупная работа трех факторов: грубоватого (страстного) партнера + боящаяся его женщина, вместо слов сжимающая в ужасе мышцы таза + низкая эстрогенизация слизистой (об этом чуть позже). Отмечу, что часто располагающиеся в этой области мелкие кондиломы или обрывки девственной плевы (миртовидные сосочки) практически никогда не вызывают боль, а вот их неоднократное удаление может создать условие для хирургической травмы, которая сама по себе станет причиной боли.

В области промежности и входа во влагалище возможно формирование еще одной сложной проблемы, она называется вульводиния. Это чувство зуда, жжения, печения, раздражения, дискомфорта, дерганья, покалывания при исключении всех видимых или лабораторно доказуемых причин. Это соматоформное расстройство, возникающее в рамках соматизированного невроза. У вульводинии выделяют отдельную форму — вестибулодинию, при этом боли локализуются при входе во влагалище и начальной трети, возникать могут сами по себе, но часто их провоцирует половой акт, ношение тесной одежды, длительное сидение, езда на велосипеде. Похожие боли могут возникать и в клиторе (клитородиния). При диагностике помимо исключения всех причин, проводят тест с ватной палочкой, прикосновение ею к определенным местам вызывает дискомфорт и даже боль. Данная проблема лечится не гинекологом, а психотерапевтом.

Две трети влагалища и шейка матки, по сути, лишены чувствительности, именно поэтому во влагалище легко забыть тампон (да-да, ежегодно сталкиваюсь с таким явлением, случайно находя на осмотре подобный клад). Поэтому боль в самом влагалище может возникать только при наличии его воспаления — соответственно сдаем флороценоз, мазок и ПЦР на Хламидии, Гонорею, Трихомониаз и Микоплазму гениталиум. Однако, состояние слизистой влагалища зависит от количества эстрогенов в крови. Когда их много — она сочная, мало — тонкая, хрупкая, сухая, легко травмируется и воспаляется. Мало гормонов бывает во время менопаузы и на фоне низкодозированных гормональных контрацептивов. В первом случае проблема решается местными гормональными средствами, во втором сменой препарата на другой, с большим содержанием эстрадиола. В то же время надо не забывать, что на фоне КОК может снижаться либидо, а это влияет на готовность половых путей к соитию: мало смазки, нет кровенаполнения органов, нет анестезирующего эффекта возбуждения (полноценное возбуждение обладает функцией обезболивания, поэтому часто не замечают полученные в процесс травмы). На самом деле одним из объяснений болезненности полового акта на фоне приема КОК является совокупность недостаточного возбуждения с атрофическим эффектом низкодозированных контрацептивов на слизистую влагалища.

Но боль, вызванная недостатком смазки и низким уровнем возбуждения, может быть вызвана не только приемом контрацептивов. Причина может лежать в вашем подсознательном отношении к процессу. Вы перестали как прежде хотеть партнера, вы на него обижены, вы не можете сказать ему, чего вам не нравится в соитии, вы просто не хотите так много или так часто, или в целом у вас мысли сейчас заняты не тем. Акт любви превратился в акт зачатия, который никак не увенчается результатом. И еще множество проблем могут не давать вам расслабиться и возбудиться, особенно если вы практикуете способ «догнать в процессе», то есть начать без огонька. Ваше полноценное расположение к любви характеризуется хорошим возбуждением, а это смазка, расслабление мышц, анестезия (чувство боли притупляется, а другой вид чувствительности возрастает). Обратная сторона: сухо, больно, мышцы сжаты, это затрудняет движение, боль усиливается — замкнутый круг. Проблема в том, что организм помимо вашей воли запоминает такой акт любви и после формирует устойчивый защитный рефлекс с соответствующими защитными механизмами (мышечный спазм). Если половая жизнь с самого начала сопровождалась сильной болью и потрясением, то может сформироваться заболевание «вагинизм» — непроизвольное сокращение мышц, ограничивающее вход во влагалище. Важно помнить не только мужчинам, но и женщинам, вне возбуждения биомеханика полового акта (фрикции) — не физиологический процесс, а травмирующий как ткани, так и душу женщины, уж так это устроено.

Осталась важная тема — глубокие боли при половой жизни. Как говорится начните с УЗИ: кисты яичников, миома матки, измененные маточные трубы (гидросальпинкс) — могут давать боль. Но самой распространенное причиной является эндометриоз, особенно ретроцервикальный эндометриоз. Подробно об этом заболевании в двух отдельных постах, прочитайте. При ретроцервикальном эндометриозе инфильтрат располагается за маткой и вовлекает крестцово-маточные связки, а также может распространяться на прямую кишку. Надо признать, что его редко можно выявить при УЗИ, часто пропускают в описании МРТ (хоть от виден). Его надо ставить руками на кресле. Не секрет, что двуручным осмотром на кресле владеют единичные гинекологи, большинство только делает вид (не очередной наезд на коллег, а объяснение, почему пропускают сплошь и рядом). Во время осмотра надо завести пальцы в задний свод в попытке пропальпировать болезненный инфильтрат, а также оценить состояние крестцово-маточных связок, которые могут быть утолщены и болезненны. Такой эндометриоз — самая частая причина глубоких болей при половой жизни. Лечение, увы, только хирургическое и только у высококлассных хирургов, специализирующихся на хирургии эндометриоза. Рядовые хирурги гинекологи выполняют поверхностные операции, то есть не удаляют очаги эндометриоза из опасных мест (рядом с кишкой, мочеточниками, мочевым пузырем), что, по сути, равно невыполненной операции, так как эффект достигнут не будет, а длительный прием Визанны не решит проблему.

Воспаление придатков — самая частая причина, которой объясняют боли внизу живота, по сути является самой ошибочной. Истинное воспаление придатков встречается довольно редко, а под соусом воспаления придатков часто протекает банальная апоплексия яичников. Также часто гинекологи грешат на спайки. В целом да, выраженный спаечный процесс в малом тазу может давать болевой синдром, но для выраженного спаечного процесса нужна причина. Тремя самыми распространенными причинами спаечного процесса являются: эндометриоз, полостная хирургическая операция и воспаление придатков, вызванное хламидиозом или гонореей. Так что, если у вас не было операций, вы не переносили хламидиоз — реальное наличие спаек и вызванных ими болей может указывать на присутствие эндометриоза. Напомню, что золотым стандартом постановки диагноза эндометриоз является лапароскопия, поэтому если боли есть, а очевидного диагноза нет — соглашаемся на этот вид диагностики, во время которого, кстати, можно проблему сразу же решить. В целом мы рассмотрели все основные гинекологические заболевания, которые могут вызвать боль при половой жизни. В то же время надо не забывать, что периодические болевые ощущения в глубине таза могут возникать от банально неопорожненного кишечника (прямая и часть сигмовидной кишки непосредственно прилежат к влагалищу и матке и непосредственно участвуют в этом карнавале, наличие в них плотного содержимого только добавляет острых ощущений). В середине цикла в норме происходит овуляция, по сути, это разрыв фолликула яичника. На месте разрыва образуется временная железа — желтое тело, которое представляет из себя гематому на яичнике, при этом размер этого синяка может быть довольно большим, если при разрыве кровоизлияние в него оказалось существенным. Такое желтое тело еще называют «геморрагическим». Оно совершенно не опасно для здоровья, но может давать болевой синдром во второй фазе цикла, при активном его встряхивании в процессе полового акта. Боль также может вызывать кровь, которая изливается во время овуляции, она может раздражать брюшину несколько дней.

Вот так много причин может мешать женщине получить свой заслуженный кусочек удовольствия. Особенно обидно, когда долгий путь к счастливому замужеству или обретению партнера вроде пройден, а тут на тебе, пушной зверь подкрался откуда его совсем не ждали. Главное в этом вопросе найти причины, большая часть которых легко решается, просто надо следовать намеченному диагностическому плану и помнить, в этой проблеме вам может помочь не только гинеколог, но и психотерапевт и сексолог.

Вульводиния

Поговорим об еще одном заболевании, увы, не известном широкой гинекологической общественности в нашей стране. При этом отсутствие знаний об этом заболевании превращает жизнь большого числа женщин в нескончаемую трагедию. Речь пойдет о вульводинии. Основным проявлением вульводинии являются боли различного характера и интенсивности в области входа во влагалище или в промежности (это две разные формы заболевания). Боли могут быть режущими, жгущими, зудящими, колющими в целом самыми разными. Возникают они после полового акта, введения тампона, длительного сидения, ношения сильно облегающего белья, катания на велосипеде и т. д. В некоторых случаях возникновение и поддержание болей ни с чем не связно.

Никто не знает почему возникает это заболевание. Предполагается, что в основе лежит неправильная работа нервных окончаний, приводящая к повышенной патологической чувствительности этой зоны. Подобное явление еще сравнивают с фантомными болями в ампутированной конечности. Также предполагают, что причиной развития вульводинии может быть травма (механическая или химическая), повышенная чувствительность к грибам рода Кандида, мышечные спазмы и т. д.

Диагноз ставится на основании отсутствия воспалительных заболеваний в этой области (хорошие анализы), а также используется тест с ватной палочкой, при котором нежные прикосновения этой палочкой в области входа во влагалище вызывают неприятные болезненные ощущения.

Нередко имея такие симптомы, женщины начинают критично относится к своим выделениям и фиксируются на факте наличия у них постоянного воспаления, которое никто не может выявить и вылечить окончательно.

Жизнь начинает вращаться вокруг этих ощущений, из-за которых может разрушиться половая жизнь, развиться невроз и глубокая депрессия.

Согласно статистике вульводинией страдает 10–20 % женщин. Судьба их пугающе похожа — годами они лечатся от нарушения флоры, ВПЧ, герпеса, молочницы, сдают многочисленные анализы, испытывают на себе разнообразные схемы лечения — но эффект длится недолго. Далее разочарование, смена врача, новые надежды и новые разочарования.

Вульводинию относят к соматоформным расстройствам, то есть соматическому появлению невроза. Ей часто сопутствует синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия, термоневроз, интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря, ком в горле, панические атаки и т. п. Именно поэтому наиболее эффективно вульводиния лечится психотерапией и приемом антидепрессантов 1 поколения (трициклические). Также помогает противосудорожный препарат Лирика (прегабалин). Все остальные методы лечения видимо применяются по принципу вдруг поможет: местные анестетики, антигистаминные, работа с мышцами тазового дна и даже денервация.

Что важно: вульводиния — диагноз исключение, то есть врач должен исключить другие причины подобных симптомов. Для этого достаточно сделать осмотр (отсутствие объективных признаков воспаления, или конкретных заболеваний на слизистой), взять флороценоз или фемофлор 16 и мазок. Если в результате это обследования ничего не найдено — проводить дополнительное обследование не стоит. Никаких скрытых инфекций не существует, описанного выше обследования достаточно. Натягивать минимальные изменения в анализах на диагноз также не следует, это как раз путь в усугубление ситуации. По факту хороших анализов, при наличии жалоб следует заподозрить вульводинию и переместиться из кабинета гинеколога в кабинет психотерапевта, знающего, что такое соматоформные расстройства. Если сравнить мини-стресс от недовольства происходящим с радиацией, то со временем человек незаметно набирает дозу. При радиационном облучении после определенной набранной дозы начинает развиваться лучевая болезнь, а доза набранного стресса приводит к неврозу (перенапряжение нервной системы), а его проявление — соматизация — появление соматоформных симптомов. Первые симптомы дискомфорта может вызвать банальная молочница, этот дискомфорт в последующем станет фабулой для проявления невроза, а длительное неэффективное лечение у гинеколога, будет только закреплять и усугублять проявления заболевания.

Про стресс

Да нет у меня никакого стресса…

Думаю, многие гинекологи согласятся, что намного легче принять с десяток пациенток с миомами, эндометриозом, полипами, чем одну с проблемой непроходящей молочницы, баквагиноза или цистита. Вроде все схемы лечения известны, диагностика примитивная, но не проходит и недели после окончания лечения и пациентка вновь с грустными глазами на пороге кабинета. Когда схемы лечения одного доктора заканчиваются, происходит смена врача и все по кругу: анализы, лечение, временный эффект и вновь разочарование. Не скрою, часть врачей испытывают облегчение, когда подобная сложная пациентка в них наконец разочаровывается и пропадает. Рано или поздно заболевание проходит, я не встречал женщин, страдающих от перечисленных недугов всю жизнь, но в чем же тогда проблема этого периода бесконечных рецидивов?

Неужели у каких-то врачей есть тайная схема, которую знают только они, способная окончательно победить болезнь, или они одни знают причину столь частых рецидивов? Почему об этом не пишут в учебниках или научных статьях, доступных большинству?

Я уже неоднократно упоминал о том, что параллельно медицинской науке всю историю человечества существует врачевание, эффективно справляющееся с целым набором заболеваний, часто намного лучше, чем традиционная медицина. И это неоспоримый факт. Именно их успехи в лечении того, что не вылечила медицина создают им рекламу и соответственно популярность и известность. Почему же традиционная медицина из века в век не справляется с набором одних и тех же проблем? Дело в том, что в их основе лежит не истинное заболевание, которое привыкли лечить соматические врачи (воспаление, новообразование, травма, и т. п.), а проблема работы центральной нервной системы, которой занимаются психиатры, которых в свою очередь крайне редко привлекают к консультациям пациентов с соматической патологией. Поэтому их знания о неврозах и пограничных расстройствах чаще всего остаются невостребованными теми, кто в них крайне нуждается. Пациенты травят себя химией и тратят бюджеты на анализы даже не догадываясь, что лечат следствие, а не причину. Работу психотерапевтов испокон веков выполняют врачеватели, называющие себя по-разному в зависимости от моды того времени, в котором они практикуют. Это своего рода мимикрия под современную научную мысль. Раньше были магниты и заряжения вода, теперь анализ по Осипову и гадание на графиках по результатам. Какой запрос — такой и ответ: проблемы с пищеварением, вздутие — да, вижу причину, вот тебе антибиотики, БАДы и полезная флора; молочница не проходит — да, вижу причину, грибы есть, хорошей флоры мало, — держи лечение. Кожа плохая, акне — неправильный состав микробиты и проницаемый кишечник — вот тебе 13 банок БАДов все пройдет. Гениальные, конечно, люди, придумавшие современный биохакинг — бесконечное пространство для творчества и продаж не ограниченное никаким нормативными и регулирующими актами, по сравнению с медициной. Собственно, и в традиционной медицине не отстают, благо в нашей стране не нужно делать сложные клинические исследования (но вид, что исследования были нужен) для внедрения в практику методов лечения. Прочитали на досуге пытливые инженеры с биологами про биопленку, которую не могут преодолеть антибиотики, и решили эту пленку разрушать ультразвуковой кавитаций. Вот тебе и объяснение причины рецидивов, метод решения и легкая денежка в частные клиники.

И пусть вы решите, что я отошел от принципов доказательной медицины и несу чушь, но все же я глубоко убежден, что в основе постоянных рецидивов молочницы, баквагинозов и циститов лежит нераспознанный вами стресс. Стресс запускает множество изменений в оргазме и, в частности, снижает иммунитет, что нарушает соотношение флоры во влагалище. Затасканное слово стресс на самом деле сложнейший каскад изменений во всех системах организма, который сильно недооценивают люди.

Вспомните, когда у вас все было хорошо и вы не знали этих проблем, было же такое время? А потом все сломалось и не проходит до сих пор. Обратите внимание не на то, какие анализы у вас брали и чем лечили, а на то, что начало происходить и меняться в вашей жизни, отношениях с партнером и т. д. Увы, нет волшебной таблетки или схемы, тайного анализа или противорецидивной терапии — все известно. Можно бесконечно лечить эпизоды рецидивов, но окончательно заболевание пройдет только когда вы справитесь со стрессом, убрав его причину или научившись с ним справляться. Это же касается и пресловутых функциональных кист яичников, о которых я писал ранее.

Вместо того, чтобы тратить деньги и время на врачевателей, которые будут эффективны только если вы в них сильно поверите, так как это тоже вариант психотерапии, лучше сразу же пойти на разбор своего душевного состояния к специалистам — психотерапевтам.

Невидимый стресс. Алекситимия

Нередко в результате обследования, после исключения органической патологии (истинные телесные заболевания), я делаю заключение, что жалобы, которые предъявляет пациентка являются следствием соматоформных расстройств (СФР). Суть таких расстройств в следующем: согласно вашим жалобам у вас должно быть заболевание, а его нет. Есть зуд, жжение, дискомфорт во влагалище, а мазки идеальные. Есть учащенное болезненное мочеиспускание, а анализ мочи в норме. Нарушен менструальный цикл — а по анализ лишь следствие проблемы, а не причина. К соматоформным расстройствам относят (пойдем сверху вниз): головные боли (мигрени), чувство кома в горле, фибромиалгия (хронические боли в теле разных локализаций), ощущение нестабильной работы сердца, эпизоды снижения или повышения давления, синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря, вульводиния (различные неприятные ощущения и дискомфорт в промежности и влагалище); хронические тазовые боли; термоневроз (повышение температуры до 37,5), болезненные менструации и овуляции, нарушение менструального цикла, бесплодие. В последующих постах я опишу подробнее отдельные проявления, но вначале надо понять, причину их формирования. В основе всех этих ощущений, похожих на симптомы заболевания, лежит длительное низкоинтенсивное накапливающееся напряжение от сдержанных и нереализованных эмоций. Вспомните реакции организма, которые у вас возникают на различного рода стрессовое воздействие (злость или страх): напряжение всех мышц (от головы до ног), учащение сердцебиения и дыхания, повышение температуры и прилив крови (потливость), позыв к мочеиспусканию и/или дефекации, потеря сознания (резкое снижение давления). От себя добавлю, что в программе стресса есть еще отключение репродуктивной функции, как энергозатратной и не нужной для выживания.

Теперь посмотрите на эти проявления острого стресса и уменьшите их проявление в разы. Надеюсь, вы видите, что все проявления соматоформных расстройств ничто иное, как миниатюры главных проявлений стресса. «Но у меня нет никакого хронического стресса и жизнь моя прекрасна: все есть, ни в чем не нуждаюсь, в целом счастлива» — говорит мне каждая первая пациентка, у которой я диагностирую СФР. И вот наконец-то мы подошли к алекситимия.

Именно так называется состояние, при котором человек не понимает свои эмоции и не может их описать. У каждой эмоции есть название и физическое проявление, а при алекситимии есть только физическое проявление, но нет осознания того, что его вызвало, и что это за эмоция. Представьте, что вы сидите на собрании, где вам неприятный начальник объявляется о снижении зарплаты, при этом вы знаете, что он недавно купил себе роскошную машину. Если у человека нет алекситимии он может в полной мере описать всю гамму своих чувств и, по сути, сделает это после собрания в процессе общения с коллегами.

Проговаривание и осознание эмоции позволяет сбрасывать напряжение, вызванное физическим ее проявлением. При алекситимии человек испытывает только физическую реакцию на эмоцию, но не может точно ее понять, назвать и проговорить. К примеру, у него может начать болеть голова, появиться вздутие живота, но при отсутствии понимания сути своей эмоции алекситимик не свяжет эти ощущения с событием их вызвавшим. Непонимание характера эмоции не позволяет сделать вывод и вовремя увидеть связь травмирующего фактора с физического переживания.

Это как с радиацией — ее не видно и не слышно, но через некоторое время появляются симптомы лучевой болезни. Проводя параллель, можно сказать, что при алекситимии у человека в зоне с повышенной радиацией нет ни дозиметра, ни счетчика Гейгера. Он не может вовремя услышать предупреждающий сигнал и выйти из зоны поражения, постепенно накапливает дозу пока не появятся первые признаки СФР. Вот именно поэтому, когда я указываю на стресс, как причину симптомов мне категорически отвечают, что никакого стресса не было.

В дальнейшем, после длительного и въедливого выяснения обстоятельств жизни, удается найти факты, которые самим пациентом даже не принимались во внимание, но априори должны вызывать напряжение и стресс. Вспомните сериал «Чернобыль»: радиацию никто не видел и не чувствовал, лишь отсрочено приходили симптомы.

Итак, алекситимия это неспособность понимать свои эмоции, при том, что физические ощущения от эмоции сохраняются. «Нет слов для эмоций» — так еще называют алекситимию. Жизнь человека с алекситимией строится часто из сухого анализа происходящего без эмоциональной оценки событий. Подобно тексту пьесы, прочитанному монотонным голосом, где есть только сюжет. Алекситимия не дает осознать ни свою трагедию, ни познать чужую. Также ограничивает мир фантазий, так как фантазии запускаются брожением нашего эмоционального компота. С одной стороны, это приводит к трудностям в коммуникации, но самое пагубное проявление алекситимии — неконтролируемое нарастающее внутреннее напряжение от накапливающегося дискомфорта в жизни, которое запускает развитие соматоформных расстройств. Алекситимик не понимает и не может описать эмоцию, но чувствует ее физически (соматизирует). Физическое ощущение без понятной причины не только не снимает напряжение от эмоции, как это делают слова, а наоборот усиливает его. Хроническая соматизация в конечном итоге проявляется в виде симптомов, похожих на болезнь. С этими симптомами пациент обращается к врачам, которые проводят обследование и ставят дежурные диагнозы (ВСД, СРК, хронический цистит, остеохондроз), но лечение помогает лишь временно, так как основная причина не устранена. Это порождает дополнительное напряжение у алекситимика, так как ему теперь не только непонятны свои эмоции, но и непонятным становится сухой мир событий, в котором он живет, так как никто не может объяснить, что же с ним происходит. Так замыкается порочный круг.

Выделяют два вида алекситимии: врожденную и приобретенную. Точных причин врожденной алекситимии не установлено, но предполагается, что нарушение заключаются во взаимодействии полушарий мозга: правого, отвечающего за чувственный мир и левого, ответственного за логику.

Приобретенная алекситимия формируется в семьях, где в процессе воспитания родители подавляют эмоции ребенка (не плачь, не смейся так громко, не кричи, мальчик / девочка себя так не ведут и т. п.). Также к формированию алекситимии приводит гиперопека, когда родители полностью планируют жизнь ребенка, не давая последнему проживать свою жизнь и формировать свой эмоциональный опыт. Кроме этого, к алекситимии приводит жизнь в условиях жестких требований к поведению (армия, места заключения, другие организации с требованиями эмоциональной сдержанности).

Диагностируют алекситимию по результатам теста. В настоящий момент используется Торонтская шкала (TAS), тест можно найти в интернете и пройти его. Лечение алекситимии сложное, так как не работает большая часть общепринятых в психотерапии методик. Первичная алекситимия поддается лечению труднее всего, так как она близка к аутическим расстройствам. Для лечения вторичной алекситимии более всего помогают методики, направленные на обучение пониманию своих телесных ощущений, арт-терапия, лечение с помощью танца, психодрамы. Суть такого лечение связать возникающие физические ощущения с типом эмоции и научить снижать возникающее напряжение.

Истории пациентов, страдающих алекситимией, часто довольно печальны. Им трудно даются партнерские отношения, так как люди с полноценным эмоциональным восприятием жизни даже не догадываются, что их партнер может воспринимать происходящее между ними иначе. Отсюда рождаются конфликты из серии я не вижу твоих проявлений любви и т. п. Но хуже всего алекситимикам при обращении за медицинской помощью. Увы, но подавляющее большинство врачей всех специальностей не знают про соматоформные расстройства и алекситимию.

Поэтому за жалобами пациента следует череда обследований и схем лечения, которые не имеет длительного эффекта, дополнительно изматывая пациента. Врачи, которые что-то слышали про психосоматику и пытающиеся связать жалобы с хроническим стрессом часто бросают свои попытки, услышав от пациента фразу: «У меня нет никакого стресса, жизнь у меня прекрасна». Другими словами, не зная про алекситимию, отвергают хронический стресс, как провоцирующий фактор и продолжают назначать лечение и обследование по принципу что-нибудь найдем, что-нибудь полечим, авось поможет, но чаще всего стараются спихнуть такого пациента к другому специалисту.

Мне довольно часто приходится разбирать такие случаи многолетних скитаний по врачам. Как правило, на прием они приходят с томами обследований и всегда звучит одна и та же фраза, что обошла множество врачей, мне никто не может помочь. Если вы узнаете свою ситуацию важно вовремя остановится в процессе поиска нового врача или способа лечения. Скорее всего вы уже прошли все стандартные схемы обследования и лечения.

Новый клиницист скорее всего станет лишь причиной бессмысленных материальных трат и неоправданных надежд. Настало время пойти и разобраться со своим внутренним миром даже если вам кажется, что в жизни у вас все хорошо.

Эхо забытого горя

Первая ошибка, которую неминуемо совершают все молодые доктора — это концентрация на конкретных симптомах заболевания с целью постановки диагноза. На самом деле это в большей степени процесс подгонки всех выявленных симптомов и результатов обследования под заподозренный изначально диагноз. Такая узость мышления у многих остается навсегда, и только часть врачей благодаря большой практике и постоянному самообразованию во всех областях медицины переходит на новый уровень. Суть этого уровня в том, что врач беспристрастно учитывает различные симптомы и данные обследования, не придавая им до поры до времени особого значения, а также внимательно и подробно собирает анамнез. Как судья в течение процесса слушает все доводы защиты и обвинения, задает уточняющие вопросы, смотрит бумаги, но не делает никаких выводов до самого конца. Собственно, поведение молодого врача или медика-любителя, коим у нас может стать любой читатель интернета, можно сравнить с вынесением обвинительного вердикта сразу же после выступления первого свидетеля, который говорит, что видел, как обвиняемый вышел из дома, где было совершено убийство. Думаю, этот образ заставит вас чуть спокойнее гуглить свои симптомы и чуть реже писать завещание. Для примера, как это работает, расскажу вам об одном клиническом случае.

Недавно ко мне на прием пришла пациентка чуть за 35 лет с простой целью — уточнить есть ли у нее миома матки, потому что кто-то видит, а кто-то нет. Собственно, можно было просто сделать УЗИ и на этом закончить прием. В процессе сбора анамнеза я обратил внимание на наличие у пациентки довольно редкого диагноза «тромбоз венозного синуса головного мозга». Начинаю расспрашивать, выясняется, что в конце года она обратила внимание на слабость в ногах и быструю их утомляемость. С этой жалобой обратилась к врачу, который рекомендовал сделать МРТ головного мозга, где и выявилась данная патология. С этим заключением пациентка посетила трех специалистов. Нейрохирург сделал заключение, что никаких признаков заболевания нет, как, собственно, и тромбоза, а это врожденная особенность строения данного синуса. Невропатолог, несмотря на отсутствие неврологической симптоматики, характерной для синус-тромбоза, решил, что он все же есть, так как его видят на МРТ. Сосудистые хирурги не сомневаются в диагнозе, уже назначили антикоанулянты и собираются пациентку оперировать. Повторюсь, кроме слабости в ногах ее ничего не беспокоит. Очевидно, что все сосудистые и неврологические причины у нее исключили сразу же, включая синдром Рейно. Сама пациентка на приеме активно скачет по кабинету, взлетает на кресло и не производит впечатление пациента с больными ногами. Обращаю внимание на это и тот факт, что пациентка отвлечена на общение со мной. Продолжаю сбор анамнеза и выясняю, что вторая ее беременность закончилась на 28 неделе и ребенок, прожив некоторое время, умер. Через несколько лет пациентка предпринимает несколько попыток ЭКО, которые не увенчались успехом. А в настоящий момент, как она говорит, что решила больше не пытаться и собирает документы на усыновление, вот только боится, что из-за этого тромбоза могут отказать. Провожу осмотр и УЗИ — никакой миомы нет, в целом пациентка совершенно здорова и нет никаких очевидных причин для бесплодия.

Собираю всю полученную информацию воедино и делаю вот такой вывод. У пациентки посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), вызванное перенесенным горем (смерть ребенка). Попытки решения проблемы путем ЭКО и неэффективность этой попытки только усугубили состояние. На фоне длительного и прогрессирующего течения ПТСР возник соматизированный невроз, проявлением которого стала слабость в ногах (псевдопарез). В рамках этого случая вспомнил историю жены Николая II Алекс, которая имела очень яркую картину различных проявлений такого вида невроза (постоянные головные боли, сердечные неврозы, эпизод ложной беременности). Практически на всех фото ее можно видеть в коляске. Она все время жаловалась на слабость и боль в ногах. Напомню, что она постоянно рожала девочек, а от нее требовалось родить наследника, что никак не получалось. Именно в это время при дворе появляется французский шарлатан Филипп, которого по личному приказу Николая произвели в лейб-медики, хотя у него не было вообще никакого образования. В последующем, после того как узнали, что Филиппа ищет вся Европа за множество преступлений, он был изгнан и его место на долгое время занял Распутин. Что интересно, большинство болезней Алекс прошли сами по себе после того, как во время Первой мировой войны она активно занялась организацией санитарных поездов и лазаретов для раненых. Кстати, первым, кто заподозрил истерические расстройства у Алекс был доктор Боткин.

ПТСР начали активно изучать после войны во Вьетнаме, хотя и до этого имелось множество описаний этого заболевания у людей, перенесших войну и стихийные бедствия. В последующем оказалось, что развитие ПТСР возможно и после травм, полученных в детстве (чаще всего связанных с сексуальным насилием), а также после сильных жизненных потрясений. Суть этого заболевания в том, что мозг в ответ на травмирующее событие переходит в особый режим реакции, а по прошествии самого события из него не выходит, и остается в нем. То есть дальше мозг постоянно существует в режиме реакции на аффект и все восприятие действительности происходит через призму этого не выключенного состояния. Представьте, что пытаясь расслышать очень плохо слышный разговор, вы взяли сверхчувствительный микрофон, который усиливает даже минимальные шорохи. При ПТСР вы как бы навсегда остаетесь с этим сверхчувствительным микрофоном, не переходите в режим обычного восприятия и все обыденные звуки и особенно ассоциированные с травмирующим событием, избыточно и «крайне громко» отражаются в вашем мозгу. Это незаметно постепенно изматывает мозг.

ПТСР не проходит сам, он изменяет всю жизнь человека, прогрессируя и вызывая соматоформные расстройства. Его надо лечить и антидепрессанты не показали эффективности. Это особый вид психотерапии. Так как я не специалист в этом вопросе — углубляться не стану. Кому интересно могу рекомендовать книгу Бессела Ван Дер Колка «Тело помнит все», которую мне порекомендовал один из лучших психотерапевтов, специализирующихся в этом области Владимир Дашевский. Именно к этому специалисту я и отправил свою пациентку. Очень надеюсь, что она меня услышит и дойдет до него, а не углубиться в дальнейшее лечение несуществующих заболеваний. Более того, я надеюсь, что решив проблему ПТСР, она сможет сама забеременеть и родить, никаких гинекологических препятствий у нее для этого нет.

Вот так, постепенный беспристрастный подробный сбор информации о пациенте может помочь поставить диагноз. Крайне рекомендую вам помнить об этом в процессе выяснения причин своего состояния и не делать поспешных выводов.

Еще раз о менструации и гормональном фоне

Многие женщины относятся к менструации, как к выделительной функции, будто что-то долго копится в них и раз в месяц выходит. Поэтому если этот процесс теряет регулярность, то причину ищут по аналогии с кишечными проблемами, только разбираются не с продуктами питания, а с гормонами. В целом это принципиально не верно. Менструация — это реакция организма на не наступившую беременность не более того. Ваш организм не в курсе ваших планов на жизнь. Являясь мозгом женского организма, он ежемесячно готовит вас к беременности и повторяет это до тех пор, пока вы наконец не соизволите забеременеть или у вас не наступит менопауза. Однако организовывать полноценный менструальный цикл мозг будет только в том случае, если при анализе всех донесений от органов и систем он посчитает, что вы вполне можете выносить эту беременность и потом прокормить свое потомство. В том случае, если Центральный Комитет Управления Женщиной (ЦКУЖ) решает, что вашему выживанию что-то угрожает (болезнь, дефицит питания, стресс и т. п.) менструальный цикл начинает умышленно разрушаться, чтобы не дать возможность забеременеть. Это вполне логично — беременность крайне энергоемкий процесс, сама репродуктивная система не является жизненно необходимой, поэтому от этого всего стараются избавиться, как от балласта в экстремальной ситуации. Изучения гормонального фона (для меня это словосочетание звучит как пенопласт по стеклу) показывает не причину нарушенного цикла, а следствие, то есть отражает неправильную выработку гормонов в результате торможения репродуктивной системы. Очевидно, что я сейчас говорю о тех ситуациях, когда с циклом все было более менее нормально и потом он начал ломаться — менструации стали приходить раньше, позже, мазня до или после, ПМС сильнее и т. д. И конечно, в данном случае речь не идет о заболеваниях, которые проявляются стойким, подчеркну это, нарушением менструального цикла (СПКЯ, патология щитовидной железы, патология надпочечников, опухоли и т. д.). Таким образом, первое, о чем стоит задуматься при нарушении менструального цикла — это о том, что с вами последнее время происходит, не в смысле здоровья, а в смысле образа жизни и жизненных событий. Нередко женщины не придают существенного внимания таким травмирующим событиям, просто вытесняя их и считают, что в целом все нормально и ничего серьезного не происходит. Однако выясняется, что или на работе тянется какая-то длительно нерешаемая проблема, тревожат мысли о здоровье родственников, напряженные отношения с партнером и т. п. Повреждающий фактор не всегда бывает ярким событием, о котором не забудешь. Именно невыраженное, но длительное напряжение постепенно создает то, что может стать причиной нарушения цикла. К примеру, можно нанести один удар кинжалом или сделать тысячу мелких надрезов — и первое и второе одинаково погубит человека.

Какую же мысль я хотел донести: не стоит при любой непонятной ситуации исследовать пресловутый гормональный фон, в первую очередь проанализируйте все, что с вами случилось за последнее время. Анализы на гормоны нужны, но только для исключения некоторых заболеваний. В основе расследования проблем с менструальным циклом лежит ваша история. Отвечу на вопросы, которые скорее всего появятся. Если менструации нерегулярные с самого начала и никогда не были регулярными — заболевание есть, обследование требуется. Регулярные менструации на фоне контрацептивов — не менструации, а фармакологическое шоу. После 40 лет менструальный цикл может укорачиваться и быть менее стабильным — это нормально. Если раньше менструации были безболезненными, а стали болезненными, усилились явления ПМС, появились боли в середине цикла — в наибольшей степени причина в эмоциональном напряжении, но УЗИ сделать стоить. Увы, но в гинекологии довольно много проблем именно от нервов.

Откуда берутся эти кисты?

Если спросить любую женщину какое слова она чаще всего слышала от гинеколога на первом месте будет эрозия, а на втором, конечно, киста.

Не уверен в том, что все мои читатели в целом понимают, что такое киста, поэтому начнем с определения. Киста — это, по сути, круглый пузырь, заполненный каким-то содержимым. Кисты бывают временными (функциональными) и истинными, их уже называют опухолями, или кистомами, они в свою очередь могут быть доброкачественными и злокачественными. Чаще всего женщины сталкиваются с временными кистами и именно об этом я решил вам рассказать, но прежде небольшое отступление.

Кисты бывают не только в яичнике, но и в почках, печени, молочных железах, мозге и т. д. Во всех этих органах кисты — новообразование, то есть они возникают (не всегда понятно почему) и остаются, то есть в норме их там нет. Яичник устроен иначе, что порождает некоторую путаницу в терминологии. Яичник, как банка с икрой содержит множество мелких незрелых фолликулов, большая часть которых настолько маленькие, что их видно только под микроскопом. При УЗИ мы видим уже подрощенные фолликулы в среднем 6–8–10 в срезе. По структуре фолликул это маленькая «икринка», внутри которой жидкость и незрелая яйцеклетка.

Именно тут возникает путаница: если видят много фолликулов в яичнике такой яичник могут описать как мультифолликулярный, а также как поликистозный. Есть спорные моменты в определении этих двух видов яичников, не буду вас путать, в целом они не принципиальные. То есть в этом случае нормальный структурный элемент яичника (фолликул) вдруг начинают называть кистой, хотя это не так. Еще раз подчеркну, при поликистозных яичниках у вас не множество кист в яичниках, а множество фолликулов.

Похожая путаница с названиями возникает и при описании временных (функциональных кист). Напомню, в медицине под кистой понимают новообразование, возникшее в результате патологического процесса, к примеру, киста под корнем зуба (думаю многие сталкивались) как следствие воспалительного процесса. В яичниках также возникают новообразования — это доброкачественные и злокачественные кисты. Функциональная кисты не является истинным новообразованием, это следствие ошибки в работе яичника.

Как же образуются эти кисты? У менструального цикла есть две фазы. Во время первой фазы цикла в обоих яичников начинают рост несколько фолликулов. Как только один фолликул начинает опережать других в росте, отстающие перестают расти, а лидер достигает размера в 20–22 мм и лопается — это называется овуляцией. Если этому процессу помешать — овуляция не случится, фолликул продолжит рост и уже начнет называться не фолликулом, а фолликулярной кистой. То есть в этом случае кистой начинают называть не новообразование, а просто переросший фолликул. Такая киста может достигать довольно больших размеров 7–8 см. При этом происходит избыточное утолщение слизистой оболочки матки — эндометрия (гиперплазия). Клинически такая ситуация проявляется или задержкой менструации или кровотечением после задержки. В обоих случаях в качестве лечения оптимально назначение препаратов (Норколут или Оргаметрил) — которые приводят к регрессии эту кисту и все. После этого никакого лечения не требуется. «А почему потом ничего не надо принимать?» — Тут же спросите вы. — «Мне гинеколог КОК на три месяца назначил». — Или, — «Если я не пью КОК, у меня сразу же кисты вновь образуются».

Основной причиной образования таких кист является стресс (подобные кисты также возникают на фоне приема Визанны или при использовании спирали Мирена, накануне менопаузы и еще в нескольких ситуациях). Представьте, что вы печете блины и в какой-то момент вас начинают отвлекать (позвонили, испугали, соседи затопили), процесс приготовления блинов нарушится — блин не будет вовремя снять со сковородки и сгорит. Именно так стресс мешает яичникам печь фолликулы. При этом надо четко понимать, что для возобновления нормального блинопечения не надо отстранять вас от плиты на месяц, покупать готовые блины в магазине или изучать состав блинного теста. Надо просто перестать вам мешать готовить блины. Страх появления новых кист — только дополнят стресс. Поэтому при выявлении функциональных кист не требуется лечение антибиотиками, лонгидазами и прочими глупостями. Есть 2 препарата (Норколут и Оргаметрил, но НЕ Дюфастон, Утрожестан и КОК), которые прекрасно справляются с такими кистами (в ряде случаев кисты уходят сами). Вот если после курса приема этих препаратов киста не исчезла и даже не уменьшилась — тогда это истинная киста (чаще всего ставят цистаденому, она похожа на фолликулярную кисту) и ее надо удалять. Если киста исчезла — это подтвердит, что она была функциональной (временной) и после уже не надо принимать КОК и другие гормональные препараты. Ваш путь должен лежать к психологу с одним вопросом: «Что со мной последнее время не так, так как сама я понять не могу?»

Настройки женской ГАРМОНии

Замечали, довольно часто основой причиной ряда гинекологических заболеваний я называю СТРЕСС. Рецидивирующие молочницы, циститы, баквагинозы, герпес, образование функциональных кист, нарушения цикла, бесплодие (отдельная форма), ПМС. При этом речь не всегда идет об очевидном стрессе. Я указываю на нераспознанный сознанием стресс, который не имеет внешних признаков стресса, что не мешает ему проявляется во множестве телесных проявлений. Это и те заболевания, которые я перечислил, и целый список соматоформных расстройств: мигрень, фибромиалгия, ком в горле, нестабильная работа сердца, синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузырь, вульводиния, термоневоз (повышение температуры 37,1–37,5), синдром нижнечелюстного сустава, панические атаки, синдром хронической усталости.

В качестве решения проблемы я рекомендую обращаться к психотерапевту, однако вполне осознаю, что по сути обращаться-то не к кому. В нашей стране единичные специалисты разбираются в подобных соматизированных неврозах и умеют проводить психотерапию. Просто нет школы. В России психиатров в большей степени готовят в основном для лечения шизофрении, алкоголизма и МДП. Пограничные расстройства предпочитают лечить антидепрессантами, которые, увы, без психотерапии не решают проблему, а лишь снимают ее остроту.

Что же делать если не удалось найти специалиста? Как говорится, спасение утопающих — дело рук самих утопающих. Будем решать проблему самостоятельно и в целом это возможно. Первое. Нам надо понимать с кем бороться. Пока цель невидима и неосязаема это бессмысленно. Сами же вы считаете, что никаких проблем нет. Поэтому лучшим способом (как это показали несколько американских исследований) является написание сочинения о вашей жизни. Его можно писать на бумаге или печатать на компьютере, и начать его можно с любого события, которое вы вспомните в тех далеких временах, когда все было хорошо. И так постепенно, день изо дня надо просто писать историю, делая акцент не на деталях, а на своих ощущениях, оценках, переживаниях и мыслях. Потом перечитывать и дополнять, что-то вспоминая. Вам может показаться в начале, что писать особенно не о чем, но так устроена наша память, что, начав рассказывать, мы в процессе вспоминаем множество деталей, о которых совсем позабыли, но которые могут иметь важное значение. Процесс воспоминания, изложения в письме и перечитывания позволяют поймать ваших призраков, которые невидимо напрягают ваше сознание, обезвредить их и в совершенно безопасной форме встроить в обычные не травмирующие вас воспоминания.

Второе. Очень сильно упрощая можно сказать, что подобный стресс держит ваш мозг в постоянном напряжении и не дает ему расслабиться и просто быть здесь и сейчас. Бесконечная скачка мыслей, обдумывание нерешенных проблем, погружение в неприятные воспоминания, поиск путей решения — весь этот мыслительный хаос изматывает мозг и заставляет тело поддерживать физический статус стресса, проявляющееся в напряжении мышц, повышении пульса и давления, учащении мочеиспускания и дыхания, неравномерной работе перистальтики кишечника и т. д. То есть те реакции организма, которые зарезервированы только для реакции на угрозу — работают постоянно, но с меньшей интенсивностью. Таблетки могут снять это напряжение, но это не решит проблему. Испокон веков люди неосознанно применяли различные техники для того, чтобы через изменение состояния тела помочь мозгу расслабиться. Форма разная, но суть одна и та же. В восточной культуре это медитация, йога, различные гимнастики. Все это синхронизирует ритмы головного мозга, устраняя суету. Устранение физических проявлений стресса: расслабление мышц, поддержание асан, дыхательные техники, прислушивание к ощущениям тела — показывают мозгу, что все хорошо и позволяют ему заземлиться, то есть начать быть здесь и сейчас в актуальных ощущениях тела. В целом установить контакт со своим телом и чувствовать его реакции.

В российской истории это различные рукоделия под песню (вышивания, пряжа), но огромное значение имеет церковная культура. Структура службы по сути является сеансом психотерапии: 2 часа прихожане погружаются в трансовое (особо внушаемое) состояние под монотонное песнопение молитв, далее исповедь (можно рассказать о том, что мучает и получить символичное прощение), после глоток кагора и просвирка. Выходя с такой службы люди говорят, что им становится легко на душе и так до следующей недели. Чтение Корана в целом подразумевает особое звучание текстов, создающее успокоение и медитативный транс. Ритмичное раскачивание в процесс чтения Талмуда также направлено на создание трансового состояние за счет активации опиоидных рецепторов в головном мозге. Ритмичное качание головы стимулирует выработку эндогенных опиоидов, именно поэтому засыпает ребенок при укачивании, вас тошнит в машине, трясут головой на рок-концерте и при ритуальных обрядах. Кстати, ритмичная тряска головы при занятии бегом формирует зависимость от этого вида спорта, что даже перерыв в пробежках вызывает ломку и механизм ее такой же как у опиоидных наркоманов.

Особое значение все эти гармонизирующие методики имею для женщин, так как только в женском мозге есть непрерывно работающий метроном, регулирующий менструальный цикл, и его работа требует покоя и гармонии всех процессов в мозге.

Поэтому нет ничего лучше для женского здоровья чем гармонизирующие занятия. И это не тренажерный зал с качанием попы, и не тортик с подружкой в кафешке и даже не винишко. Йога, медитация, цигун, рукоделие, массажи и акупунктура, хоровое пение и прочее — вот, что оказывает благотворное воздействие на весь женский организм. Если уже появились проблемы, не забываем про сочинение, но в сочетании с гармонизирующими методиками. Для всех, кто посчитает это трудным и малопродуктивным занятием остаются КОКи, Дюфастон, антибиотики по схемам и антидепрессанты, то есть все то, что будет сглаживать симптомы, но не лечить проблему.

* * *

Content

Дмитрий Лубнин
Записки гинеколога: о женской психологии, сексе и душевных делах

Мой путь

Про заботу о теле и душе

Душевная гигиена, или Гигиена женской души

Без трусов

Мы из одного теста

О пользе секса для здоровья

Скользкий вопрос

Ускользающее возбуждение

В поисках утерянного оргазма

Секс после перерыва

Параллельный вход

Любовь сквозь слезы

Вульводиния

Про стресс

Да нет у меня никакого стресса…

Невидимый стресс. Алекситимия

Эхо забытого горя

Еще раз о менструации и гормональном фоне

Откуда берутся эти кисты?

Настройки женской ГАРМОНии