Михаил Тетюшкин

Диалог с телом. Психосоматика глазами психиатра: как наши мысли и эмоции становятся симптомами

Михаил Тетюшкин. Книги от известного врача психиатра и нарколога

В оформлении обложки использована иллюстрация: singpentinkhappy / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

© Тетюшкин М.А., текст, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

Введение

О теме книги и обо мне

Эта книга просто не могла не появиться, так как тема психосоматики сейчас волнует очень многих. Согласитесь, сознавать, что мы сами хотя бы в какой-то мере (на самом деле довольно значительной) способны отвечать за состояние своего здоровья, весьма приятно.

Человеку вообще свойственно желание контролировать собственную жизнь, ведь так он снижает уровень тревоги – бич нашего времени. Притом что, конечно же, существуют определенные внешние факторы (эпидемии, природные катаклизмы) или внутренние (генетическая предрасположенность), нам неподвластные. Поэтому давайте, как говорится в одной древней молитве, примем со смирением то, чего нельзя изменить, будем менять то, на что можем повлиять, и, конечно, научимся отличать одно от другого. Так вот, вторая часть этого знаменитого высказывания как раз про психосоматику.

Но для начала я бы хотел представиться, чтобы вы, мои уважаемые читатели, понимали, кто пишет книгу и какое отношение я вообще имею к данной теме.

Меня зовут Михаил Тетюшкин, я дипломированный психиатр-нарколог, психотерапевт. Окончил сначала Люберецкое медучилище, затем Третий мед (МГМСУ) и в конце обучения сосредоточился именно на психиатрии.

После института последовала ординатура и, наконец, практика – работа психиатром-наркологом. Я вел прием пациентов в разных клиниках, получая представление о том, как организована помощь пациентам с психическими проблемами (что-то нравилось, что-то, несомненно, нет), и набирался опыта. Разумеется, постоянно учился, читал по психиатрии все, до чего мог дотянуться, повышал квалификацию – в общем, развивался в своем направлении.

В 2011 году начал разрабатывать сайт mednauka.net – один из самых старых проектов, посвященных психиатрии и наркологии, в российском виртуальном пространстве, успешно существующий по сей день. Это предмет моей особой гордости, ведь задача «Меднауки» – оказание профессиональной информационной поддержки всем, кто в ней нуждается.

Ну и разумеется, сегодня я продолжаю заниматься практикой: провожу психотерапевтические консультации очно и онлайн. А еще регулярно выступаю на различных интернет-площадках, даю интервью, тем самым популяризируя именно научные знания о психосоматике.

Идею книги я вынашивал довольно давно: хотелось собрать воедино систематизированные знания об этой довольно новой области науки и донести знания о ней до людей.

К сожалению, термин «психосоматика», ставший очень модным в последние годы, оброс совершенно чудовищными толкованиями. Это тот самый случай, когда популяризация пошла не на пользу делу.

Сегодня психосоматикой называют самые разные состояния и даже пытаются выводить стройные «формулы» (сдерживаете эмоции – заболит горло, часто злитесь – получите проблемы с желчным пузырем), упрощая и искажая суть проблемы.

Тут я хотел бы, во-первых, развеять имеющиеся мифы, отделить «котлеты от мух», а также (и это самое главное!) выстроить стройную структуру психосоматических заболеваний. Мало того! Я хотел бы разграничить психосоматику и соматопсихику, рассматривая их как две равноправные составляющие. Кстати, это мой собственный взгляд, не претендующий, по крайней мере пока, на широкое научное признание. Однако опыт показывает, что дело обстоит именно так.

Мне важно, чтобы широкую огласку получило истинное представление о психосоматике. Чтобы люди, кому врач уже поставил диагноз, поняли, как действовать в данном случае, почему важно совмещать медикаментозное лечение определенной системы организма и психотерапию, почему значимы те или иные исследования, которые на первый взгляд кажутся нелогичными. И так далее.

Стоит ли использовать книгу для самодиагностики? Конечно, нет! Дело в том, что в случае возникновения психических проблем пациенту не стоит оценивать свое состояние самостоятельно. Необходим сторонний взгляд.

Даже если человек, имеющий психосоматическую проблему, обладает определенными знаниями: прошел курс психиатрии в университете или прослушал те или иные вебинары. Согласитесь, второе мнение важно для более объективной оценки.

Но книга нужна, чтобы человек мог хотя бы в определенной мере ориентироваться в вопросах психосоматики. Почему? Ну, хотя бы потому, что обычный врач зачастую просто не располагает временем, чтобы объяснить пациенту все подробности его заболевания и тонкости назначенного лечения.

Кроме того, к большому сожалению, доктор может быть недостаточно компетентен, чтобы основательно разобраться в психосоматическом расстройстве пациента. Тогда людей нередко просто отправляют к психиатру. И что тогда происходит? Конечно, человек пугается, к психиатру не обращается, в лучшем случае «замирает» и вообще никак не решает проблему (в худшем – пишет жалобы руководству клиники).

Бывает и так, что врач, даже очень компетентный, просто не способен объяснить пациенту все тонкости его состояния. Доктор сыплет терминами, уходит в дебри медицинских знаний, а пациент ничего толком не понимает.

Изучение специализированных книг или тем более учебников тоже мало что дает, ведь они предназначены для специалистов. В итоге пациент растерян, не понимает сути лечения, не соблюдает его схем или вообще отказывается от терапии.

Наконец, моя книга призвана помочь людям отличить настоящих специалистов от тех, кто, не имея медицинского образования, начитался специализированной литературы и возомнил себя целителем. Такие «доктора» пытаются лечить психосоматические расстройства онлайн: ведут блоги, пишут посты, записывают видео, проводят вебинары и марафоны. Что из этого получается? Люди, доверившиеся горе-целителю, тратят деньги и упускают драгоценное время, не улучшая, а скорее ухудшая собственное состояние.

Цель моей книги – популяризировать науку, донести проверенные знания доступным языком и научить людей правильно обращаться со своим телом и психикой.

А еще будут яркие случаи из практики и ответы на самые частые вопросы, которые мне задавали в реальной жизни и в интернете. Надеюсь, будет и интересно, и познавательно!

Глава 1

Психосоматика: душа и тело или тело и душа?

Прежде чем переходить к рассмотрению отдельных расстройств, определимся с терминами. Вернее, одним, но самым главным для моей книги. Что же такое «психосоматика»?

Название происходит от двух слов: «психо» (душа) и «сома» (тело). Но степень проявления этих частей может быть совершенно разной. И здесь расхожее «все болезни от нервов» нам никак не поможет. Обратимся к научному толкованию психосоматики. Академик А. Б. Смулевич, советский и российский психиатр, дает следующее определение: «Психосоматические расстройства – это группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся в соматизации психических нарушений психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание. Или же развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов». Определение, конечно, довольно сложное, поэтому требует популярного объяснения. Давайте разбираться.

Первая часть определения рассматривает болезненные состояния, которые имеют и психические проявления, и телесные. Например, при депрессивном состоянии (снижении настроения, физической и психической активности) у человека может возникать ощущение сдавленности в груди, затрудненного дыхания. Последние, кстати, могут быть и симптомами самой настоящей, чисто соматической ишемической болезни сердца. Однако, если есть реальные психические нарушения, как я сказал выше, речь, скорее всего, о психосоматическом расстройстве.

Вторая часть определения психосоматики касается психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание. Как это так, ведь мы только что проговорили нечто обратное? Никакого нарушения логики здесь нет: перед нами просто другая сторона той же медали.

Например, у человека действительно есть клинически подтвержденная ишемическая болезнь сердца (повышенный уровень холестерина, суженные сосуды, боли в сердце и прочее). При этом к телесным проявлениям добавляются психические симптомы: снижение настроения или даже реальный депрессивный синдром. Казалось бы, это отдельные, совершенно не связанные между собой состояния. На деле это не так.

Депрессивные симптомы усугубляют течение физического заболевания, повышают риск ухудшения состояния человека и даже вероятность летального исхода в разы.

Что касается последней части научного определения термина «психосоматика» (развитие соматической патологии под влиянием психогенных факторов), здесь все достаточно прозрачно. Если, допустим, вы долгое время находились в состоянии длительного стресса (тяжелая утрата, переживание катастрофы и прочие тяжелые события), организм может отреагировать соматическим заболеванием. Причем возникает оно впервые в жизни! Как бы вдруг появляется астма, или нарушения работы ЖКТ, или гипертония, о которых вы раньше только слышали. Иногда сложно связать заболевания с пережитым стрессом, поскольку они могут возникнуть значительно позже.

Но и это еще не все! К психосоматическим расстройствам можно отнести отдельные психозы, они могут возникать вследствие физической патологии, например опухолей головного мозга или эндокринных заболеваний. Перед нами снова взаимодействие «души» и «тела».

Неоднозначно, многогранно? Согласен! Что и говорить, человеческое тело – сложный механизм, части которого, как ни банально, тесно взаимосвязаны друг с другом.

История психосоматики: новое – хорошо забытое старое

Если полагаете, что идея причинно-следственной связи между телом и психикой – гениальное достижение современной научной мысли, должен вас разочаровать: это не так. Еще древнегреческий философ Платон в беседах с Сократом много говорил, что физическое и психическое здоровье существуют в тесном взаимодействии. «Душа должна лечиться особыми целебными разговорами», – писал он. Что это, как не психотерапия?! Тот же Платон выдвигает мысль, что тело нельзя лечить, не вылечив душу. Ему вторили Гиппократ, Аристотель и другие уважаемые ученые того времени. Кстати, знаменитая фраза «В здоровом теле здоровый дух», прозвучавшая в несколько ином виде у древнеримского писателя Ювенала, была и остается невероятно популярной даже в наши дни. Это еще раз подтверждает, насколько очевидна взаимосвязь «физики» и психики.

В период Средневековья, когда тело считалось чем-то глубоко греховным, заболевания связывались с душой, правда в ином аспекте: они считались следствием неправедной жизни человека. Позже просвещенное человечество вернулось к идее тесного взаимодействия психического и физического здоровья.

Вспомните те или иные литературные произведения, где герой чудесным образом выздоравливал после встречи с любимой! Ну а если вернуться к науке, в 1818 году впервые в исторической литературе появляется термин «психосоматика», а спустя еще 100 лет, в 1922 году, возникает и та самая психосоматическая медицина. Тогда прежде всего речь шла о вышеупомянутой нами ишемической болезни сердца, заболеваниях органов пищеварения и бронхиальной астме, в этиологии которых доктора отслеживали связь с неблагоприятными психическими воздействиями.

Значительная роль в развитии психосоматической медицины принадлежит советским и российским ученым – достаточно вспомнить «Теорию невризма» И. М. Сеченова или работы И. И. Павлова. В других странах развитие психосоматики шло и в других направлениях (например, с опорой на учение Фрейда), тем не менее все это приводило к появлению новых исследований и открытий, которые подтверждали, что идея взаимосвязи «души и тела» имеет под собой реальную почву.

К сожалению, распространено мнение, будто соматизация психических расстройств – выдумка ученых, капризы изнеженных европейцев и т. д. Мол, займитесь чем-нибудь полезным, укрепляйте пресловутую силу воли, и все эти ваши «болезни от нервов» исчезнут.

То есть психосоматические заболевания – от слишком хорошей жизни. Однако подобные утверждения совершенно беспочвенны! Психиатры, работавшие в начале XX века с теми, кто вернулся с Первой мировой войны, отмечали тесную взаимосвязь соматических заболеваний ветеранов с последствиями длительного стресса или посттравматических расстройств. Ну а после Второй мировой войны, когда ученые получили еще больше «материала» для исследований в этой области, психосоматические заболевания были официально включены в международную классификацию болезней.

Эпидемиология (распространенность) психосоматических расстройств

Но как отделить психосоматические расстройства от тех, что ими не являются? Как судить, насколько распространены заболевания, причины которых не только в теле, но и в душе? Оценить это достаточно сложно, поскольку психосоматические расстройства – заболевания комплексные. Есть и чисто соматические болезни с психическими проявлениями, и чисто психические – с неприятными ощущениями в теле, и самые причудливые комбинации тех и других. Процент «психо» и «сома» может быть разный.

Согласно исследованиям, частота психосоматических расстройств населения достаточно высока и колеблется от 15 до 50 %[1].

Среди пациентов первичной практики – от 30 до 57 %[2]. Среди контингента пациентов многопрофильной больницы (однодневный «срез» госпитализированных больных) психосоматические рас– стройства были выявлены в 53,6 % случаев [Смулевич А. Б. и др., 1999].

И проценты растут год от года.

Психосоматическое заболевание – диагноз или нет?

Даже в наше время от вполне образованных людей можно услышать: если врач в поликлинике говорит про психосоматическую природу заболевания, он просто расписывается в своей беспомощности и некомпетентности. То есть врач «плохой», и надо искать «хорошего». Не исключаю: такое возможно! Но если проведено достаточно обследований, исключающих патологии в работе систем организма, значит, речь действительно идет о проблемах с психикой.

Возьмем, к примеру, близкую мне тему – тему расстройств, в которых преобладают проблемы именно с психикой, а также имеются вполне телесные проявления. Сюда входит несколько групп: органические психические расстройства, невротические, связанные со стрессом и психотравмами; психические расстройства, симптомами которых являются соматические проявления; поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (бессонница, нарушения пищевого поведения, сексуальные дисфункции).

Я смело могу утверждать, что в каждой группе заболеваний можно проследить взаимодействие «души» и «тела», ведь пациенты отмечают как неблагоприятные психические проявления, так и физические. Идет ли речь о психосоматических заболеваниях? Во многих случаях да.

Приведу примеры конкретных психосоматических расстройств. У пациентов могут наблюдаться физические проявления при наличии депрессии, тревожном расстройстве (мы уже говорили о чувстве сдавленности в груди). Иногда возникают и психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием. Например, человеку диагностировали язву желудка, а он уверен, что речь об онкологии. Возникает тревожное расстройство или даже депрессивное. Бывает, что вследствие психотравмы появляются симптомы реального физического заболевания! Или, наоборот, развиваются психические расстройства из-за отравления (например, марганцем).

Нередко встречаются психосоматические расстройства, где ведущей является телесная составляющая. В таких случаях люди в принципе не обращаются к психиатру, а идут к терапевту или к тому или иному узкому специалисту. Чаще всего при подобных расстройствах речь о сердечно-сосудистых заболеваниях (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), заболеваниях органов дыхания (бронхиальная астма), заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь, функциональные расстройства). В меньшей степени это касается нарушений в работе эндокринных органов, опорно-двигательного аппарата, дерматологические, гинекологические и даже инфекционные заболевания. Казалось бы, при чем тут психосоматика? А она очень даже «при чем», и чуть позже я покажу и докажу это!

Как вы понимаете, обнаружение психосоматических расстройств – дело сложное. Именно поэтому у некоторых создается впечатление надуманности диагноза. Но по мере продвижения в эту тему я надеюсь убедить вас в реальности существования психосоматических заболеваний и, конечно, в возможности избавления от них под руководством опытного компетентного специалиста.

ВОПРОС – ОТВЕТ

Как выбрать хорошего психотерапевта (психиатра), на что обратить внимание?

Выбор «правильного» специалиста всегда важен, особенно когда дело касается лечения психосоматических заболеваний. Почему? Потому что они относятся к категории хронических, терапия их достаточно сложна, и без соблюдения принципов системности, целенаправленности и последовательности здесь не обойтись. Сделать это может лишь компетентный, как говорят в народе, «грамотный» специалист.

Как определить, обладает ли психолог, психотерапевт, психиатр достаточным уровнем знаний? Как ни банально, я бы советовал начать «проверку» с формальных признаков – осведомиться о наличии у специалиста профильного образования. С психиатром и психотерапевтом обычно все просто: либо он готов предоставить диплом об окончании высшего медицинского учебного заведения по требованию, либо специалист уже работает в медицинском учреждении (даже попасть в последнее без профильного образования достаточно сложно, а тем более работать).

В случае с психологами все сложнее. Конечно, есть весьма уважаемые вузы, которые на протяжении десятков лет готовили таких специалистов, и качество образования там не вызывает вопросов. Однако в последние годы в силу разных причин факультеты психологии появились в университетах, которые ранее к этой науке не имели никакого отношения. И это не самое страшное. Существует множество курсов (переподготовки, повышения квалификации или просто ускоренных), которые «производят» психологов в режиме онлайн или заочного обучения. Формально подобные «специалисты» имеют дипломы или сертификаты. На деле их компетентность весьма сомнительна. К счастью, в правительстве готовится закон, который будет допускать к работе психологом только тех, кто прошел полноценное обучение в профильном вузе, а не переучился за два месяца с инженера или агронома.

Тем не менее сегодня можно найти огромное количество психологов, иногда даже клинических, у которых нет достаточного образования. И на это стоит обращать внимание.

Но, конечно же, наличие диплома или двух – признак формальный. Дело даже не в том, что «бумажку» можно купить, а в том, что и документ не является стопроцентной гарантией профессионализма. Некоторые говорят, что ориентируются на отзывы в интернете. Способ этот может работать, только и здесь не все так очевидно. Бывает, психиатр (психолог, психотерапевт) идеально подошел человеку, и он в полном восторге, а другому специалист и его методы вообще не подойдут. Кроме того, известно, что люди охотнее оставляют негативные отзывы, выплескивают гнев, оправданный или не очень. Ну а если все закончилось наилучшим образом, человек избавился от психосоматического или чисто психического расстройства, вряд ли он поспешит публично благодарить врача.

Наконец, чтобы закончить тему отзывов, отмечу: часть их пишут не благодарные или неблагодарные пациенты, а посторонние люди за деньги. Так что разобраться, где правда, где ложь, бывает нелегко.

Довольно хороший источник информации о враче – так называемое сарафанное радио. Как ни странно, в наш век высоких технологий эта, не слишком «высокая» и достаточно древняя, методика отлично работает. Согласитесь, мнению знакомых проще доверять! Так зачастую и находятся хорошие психологи или психотерапевты. С психиатрами дело обстоит сложнее: мало кто из нас готов интересоваться у близких (коллег) информацией по поводу специалистов такого профиля. И все же иногда можно решиться.

Понять уровень того или иного специалиста можно по материалам, которые он размещает в интернете на тех или иных платформах. Сегодня многие психиатры, психотерапевты, психологи «вышли из тени» кабинетов и ведут блоги, каналы, подкасты, дают интервью. Поэтому любой человек может хотя бы послушать специалиста и составить собственное впечатление о нем. Обычный человек оценить профессиональный уровень таким образом, конечно, вряд ли сможет. Но иногда даже просмотра видео достаточно, чтобы отличить настоящего специалиста, глубоко разбирающегося в своей сфере, от нахватавшегося по верхам.

Глава 2

Психоэмоциональные расстройства. Часть «Психика»

Итак, начнем с самого большого раздела книги, который посвящен психическим расстройствам, в том числе проявляющимся телесно. Для краткости я назвал его «Психика», чтобы подчеркнуть доминирующий компонент заболеваний.

Почему в данном случае мы говорим именно о психоэмоциональных расстройствах? Давайте разбираться! Что делает врач, если пациент жалуется на физические недомогания? Отправляет на обследования (УЗИ, флюорографию, электрокардиографию, рентген, КТ, МРТ), назначает анализы крови, мочи. Все вполне логично: обычные заболевания непременно проявят себя теми или иными отклонениями. Физическое заболевание можно подтвердить или опровергнуть, опираясь на результаты обследования.

С психоэмоциональными расстройствами дела обстоят немного иначе. Обследования могут давать определенную картину (например, шизофрения или депрессия отражаются на структуре головного мозга, его функциях), однако в большинстве случаев они не специфичны для постановки диагноза. То есть подтвердить или опровергнуть психоэмоциональные расстройства методами дополнительной диагностики невозможно. Поэтому большую, даже бо́льшую роль в данном случае играют клинические проявления и жалобы самого пациента. Ну а далее все зависит от врача, его опыта и знаний.

Но прежде чем говорить о конкретных телесных проявлениях психоэмоциональных расстройств, хочу рассказать об их симптомах и синдромах. Конечно, мы будем обсуждать самые распространенные, поскольку для описания всех возможных потребуется отдельная книга. Речь о депрессивном, астеническом и тревожном синдромах. Ну и разумеется, расскажу о самых «популярных» симптомах, одно из которых, например, нарушение сна.

ВОПРОС – ОТВЕТ

Как справляться с чувствами и эмоциями (страхом, грустью, гневом), чтобы они не разрушали тело?

Забавно, но в самом вопросе заложен ответ. Если пытаетесь именно справиться с чувствами или эмоциями – это и есть прямой путь к возникновению психосоматических заболеваний.

Конечно, существуют просветленные люди, посвятившие годы жизни духовным практикам. Такие индивиды действительно способны экологично управлять своей психикой и очень умело ее «настраивать». Мы же, обычные люди, должны просто проживать и чувства, и эмоции, ведь они возникают не просто так, а как ответ на какие-либо раздражители. Просто так отключить грусть или страх не получится, как минимум без привлечения внешних средств, чаще всего неблагоприятных (алкоголя, курения, наркотиков).

Я бы сказал, в случае с чувствами и эмоциями дело не столько в контроле над ними, сколько в умении грамотно использовать свои психоэмоциональные особенности. А также в умении, испытывая те или иные эмоции, не доводить их до болезненного состояния.

К примеру, произошло неприятное событие, вы чувствуете грусть, и у вас портится настроение. Если это длится несколько часов или даже дней, нормальный человек это вполне может выдержать. И не беспокойтесь: никаких заболеваний на этом фоне не возникнет. Если же плохое настроение затягивается на несколько недель, перетекая в депрессивный или астенический синдром, – это уже проблема.

Так вот, на первом этапе, когда эмоции как реакция на событие только возникли, необходимо осознать их, прожить, отработать, затем оставить в прошлом и двигаться дальше. На втором это сделать чуть сложнее, но тоже можно. Ну а на третьем, если речь о депрессивном, тревожном или астеническом синдроме, может потребоваться лечение. Очевидно, что каждому из нас необходимо не доводить дело до края. Проговаривайте свои чувства и эмоции с близким человеком. Попытайтесь понять, насколько они адекватны ситуации (помните про существование когнитивных искажений, ошибок мышления), а затем дайте чувствам и эмоциям место и время. Многие женщины знают: если не сдерживать слезы и нарыдаться от души, они скоро иссякнут и плакать расхочется. Мне кажется, это отлично иллюстрирует правильную работу с эмоциями, их проживание.

Депрессивный синдром

Мы часто употребляем слово «депрессия» в случаях, которые не имеют к истинной депрессии никакого отношения: когда просто грустно, тоскливо, безрадостно. Но зачастую это лишь плохое настроение, и уже завтра оно сменится хорошим. Специалисты же могут подозревать депрессивный синдром при наличии так называемой депрессивной триады. Это комплекс трех «минусов» в состоянии человека: снижение настроения, снижение психической активности (концентрации внимания, ухудшение памяти, воображения, интеллектуальной деятельности) и снижение физической активности.

Компоненты могут выражаться в равной степени или в разной; проявляться с той или иной интенсивностью в течение определенного времени. Даже на протяжении одного дня! Понаблюдаем, как выражается депрессивная триада в реальной жизни.

Сон в большинстве случаев нарушается. Человек плохо засыпает вечером, или часто пробуждается, или просыпается очень рано и дальше не может заснуть. В последнем случае нет ощущения бодрости: лишь тяжесть, сонливость или, как мы часто говорим, разбитость. Что в результате? Снижается физическая активность! И речь не о забеге на длинную дистанцию или двухчасовом занятии в фитнес-клубе: банальная чистка зубов или приготовление легкого завтрака даются с трудом. Да-да, человек не «придуривается»: ему реально сложно это делать! Что уж говорить о работоспособности: она падает едва ли не до нуля. И неважно, говорим мы о физическом труде или об интеллектуальном: результаты будут одинаковы в обоих случаях.

При истинной депрессии почти всегда нарушается аппетит. Выражаться это может диаметрально противоположным образом. Некоторые жалуются на полное отсутствие аппетита, другие просто не выходят из кухни и едят все, до чего могут дотянуться (чаще всего высокоуглеводную пищу).

Есть и другие проявления депрессивного синдрома. Например, человек не получает удовольствия от вещей, раньше вызывавших у него эмоции (как положительные, так и отрицательные). Интересно, что из-за этого некоторые начинают вдруг увлекаться экстремальными видами спорта. Кто-то доходит до так называемого селфхарма (selfharm) – самоповреждения. Цель та же: почувствовать то, что вызовет хотя бы какие-то эмоции.

Заколдованная героиня очень старой советской киносказки произносит фразу: «Что воля, что неволя – все равно». Идеальная иллюстрация депрессии!

Эти примеры – лишь часть проявлений истинной депрессии. На самом же деле возможны варианты.

Кстати, всегда ли депрессия – болезнь, а не реакция на то или иное травмирующее событие? Конечно, нет. Если, например, человек недавно пережил смерть близкого, его реакция может включать все или некоторые вышеперечисленные симптомы, и это нормально. Критерий, который может лежать в основе отличия болезни от адекватной реакции на трагическое событие, – время.

В случае с проживанием горя депрессивная реакция обычно снижается в течение нескольких недель или месяцев, а затем постепенно исчезает. «Время лечит», – говорят в народе, и это действительно так. Сколько она может продолжаться? От нескольких недель до года. Помните, сколько времени обычно отводится на траур? Один год. И это не рандомная цифра: многовековой опыт показал, что по истечении этого срока человек способен полностью оправиться от горя и восстановиться.

Если речь о депрессивном синдроме как болезни, даже малейшего улучшения не наступает ни через месяц, ни через два. Тогда стоит задуматься, последить за собой (или за близким) и, если состояние не меняется, обратиться к специалисту.

Тревожный синдром

В норме мы вполне можем тревожиться, ожидая тех или иных неприятных событий, если на то есть причины или хотя бы поводы. В конце концов, именно повышенная тревожность (здоровая) позволяла древнему человеку выживать. Если он знал, что вокруг пещеры ходят дикие звери и могут в нее ворваться, пребывание в состоянии боевой готовности позволяло вовремя услышать шаги, шорох травы, треск веток. Тревожный выживал, спокойный, увы, погибал. Тревога по своей сути – умение быстро и правильно реагировать на изменяющиеся условия, неблагоприятные обстоятельства для обеспечения собственной безопасности, нашей базовой потребности.

Но когда мы говорим о тревожном синдроме в болезненном его проявлении, то имеем в виду другое. Человеку в данный конкретный момент времени не угрожают ни дикие звери, ни враги, ни страшные болезни, а он лишен покоя и все время думает, что непременно произойдет что-то плохое, катастрофическое. В результате у него снижается настроение и улетучивается пресловутый ресурс, ведь тревога – очень энергозатратная штука (постоянное напряжение мышц, ускоренное дыхание, усиление частоты сердечных сокращений и прочее). Откуда организму взять дополнительные силы? Правильно: из своих же систем, которые в данном случае не сильно задействованы. Потому страдать будет, например, желудочно-кишечный тракт, находящийся как бы не при делах. Человек может жаловаться на боли в животе, те или иные расстройства пищеварения, отсутствие аппетита. Страдают и психические функции головного мозга: ухудшается память и внимание (они заняты другим). Страдает, разумеется, физическое состояние, когда, по словам пациентов, наблюдается упадок сил. Страдает, наконец, эмоциональная сфера (как и при депрессии, нет эмоций, особенно положительных).

ВОПРОС – ОТВЕТ

Тревожность – бич нашего времени. Как работать с ней самостоятельно, как останавливать приступы тревоги?

Да, это действительно так: многие сегодня впадают в тревожное состояние по разным поводам, в том числе незначительным. Проявляется как на уровне психики, так и на уровне тела (одышка, сердцебиение, повышенный тонус мышц). Бороться самостоятельно бывает сложно, поскольку необходимо, во-первых, купировать тревожное состояние, во-вторых, прекратить наращивание неадекватного напряжения.

Что для этого можно сделать? Если говорим о купировании тревожного состояния (а не о сиюминутной тревоге «по поводу»), которое не дает возможности полноценно жить, можно обратиться к психиатру, чтобы он выписал те или иные транквилизаторы. Напоминаю: самостоятельный прием медикаментов может привести к неприятным последствиям. Если возможности или желания посещать специалиста нет, попробуйте банальные успокаивающие средства, доступные без рецепта (валокордин, экстракт валерианы, «Новопассит», «Афобазол», лекарственные травы). Действуют они, конечно, довольно слабо, и все же действуют. Да и, в конце концов, эффект плацебо никто не отменял.

А как насчет психотерапевтических техник, дыхательных или медитаций например? Их можно было бы назвать прекрасными инструментами для купирования тревоги, если бы не одно «но». Все это работает, когда человек владеет подобными техниками, то есть научился ими пользоваться ранее, в спокойной обстановке. Если никогда не делали ничего похожего, эффективность такого психотерапевтического лечения может быть недостаточно высокой. Однако пробовать стоит, ведь для купирования тревожного состояния хороши едва ли не любые средства!

Что можно сделать? Например, дышать в бумажный пакет. Кстати, этот прием работает и при панических атаках: возможно, вы видели нечто подобное в голливудских фильмах. Итак, из подручных средств понадобится любой бумажный пакет, который необходимо плотно приложить к лицу, закрыв и рот, и нос. Ну а далее просто дышать! При этом уровень кислорода в организме снижается, а углекислого газа, наоборот, возрастает. Таким образом, суженные в результате учащенного дыхания сосуды расширяются, происходит отток крови от сердца к другим органам и тканям, и происходит расслабление, успокоение.

Можно использовать дыхательные упражнения по диафрагмальному типу или повторить несколько раз «квадрат дыхания»: вдох в течение 5–7 секунд, затем задержка дыхания на это же время, выдох на 5–7 секунд и еще одна задержка на это время. Можно в качестве минимальной шоковой терапии выпить стакан очень холодной воды или умыться ею. Есть еще техника, которая призвана переключить внимание на свои ощущения: найти в комнате и назвать 5 желтых (красных, синих, зеленых) предметов, услышать 5 разных звуков, потрогать 5 разных поверхностей (мягких, твердых, пушистых и пр.), понюхать 5 разных ароматов. Можно попытаться чередовать мышечное напряжение и расслабление: максимально сжимать и разжимать группы мышц тела. Все это снижает градус тревоги и напряженности.

Но чтобы психотерапевтические техники работали эффективно, их необходимо практиковать заранее, когда организм находится в спокойном состоянии. Позже мы поговорим о профилактике психосоматических заболеваний, где я непременно упомяну этот момент.

Астенический синдром

С этим термином вы, скорее всего, знакомы меньше, чем с двумя предыдущими. Астенический синдром характеризуется состоянием повышенной возбудимости и одновременно повышенной истощенности психических процессов. Возьмем, к примеру, плач, слезы. Это совершенно нормальная реакция на сильный раздражитель, которую психотерапевты и психиатры считают еще и очень важной, так что сдерживать ее точно не стоит.

Проще говоря, слезы на пике эмоций – правильно и даже хорошо.

При астеническом синдроме на появление слез уходят даже не минуты, а секунды! Представьте милую старушку, которая увидела котенка у двери магазина и всплакнула от сострадания («бедный-несчастный, голодненький»). Зашла в магазин купить крохе колбаски – и снова слезы, теперь уже от цен на продукты. Помогли добрые люди и оплатили бабушке покупку – старушка плачет, на этот раз от счастья. Покормила котеночка – опять слезы на глазах от умиления. Пик радости за несколько минут несколько раз сменился пиком максимального огорчения. Это и есть проявление астенического синдрома.

Разумеется, как и с депрессивным или тревожным синдромом, речь идет о длительном пребывании в состоянии подобных эмоциональных качелей. Что чувствует человек в таком случае? Слабость, разбитость, повышенную утомляемость, нарушение сна, отсутствие сил. Восстановления не происходит даже после хорошего отпуска. Работает человек с огромным трудом: на осуществление того, что раньше занимало пять минут, сегодня уходит час, после которого требуется еще и длительный отдых. Ко всему прочему, добавляются вазомоторные реакции: озноб, приливы жара, учащенное сердцебиение, дискомфортные ощущение в ЖКТ и другие.

Случай из практики

Пациент С., 40 лет. Его мать страдала от депрессии, однако беременность (моим будущим пациентом) протекала нормально, без особенностей. Сам С. рос активным ребенком, но очень долго боялся спать без света. За себя постоять в детских ссорах не мог. В школе учился хорошо, правда, сильно переживал из-за плохих оценок. Окончил с серебряной медалью, немножко «недотянул», что ввергло юношу в уныние. Причем такое, что в институт поступил только через год после окончания школы. Каждая сессия давалась с большим трудом: молодой человек сильно нервничал на экзаменах, ухудшался сон. Защита диплома вообще вызвала настолько тревожное состояние, что парень еле настроился на экзамен. Кстати, все прошло отлично. А после окончания института С. не работал около года и волновался, что вообще не найдет места или не сможет проявить себя должным образом. Когда молодой человек устроился в юридическую фирму, он говорил, что за рабочую неделю настолько выматывался, что все выходные просто лежал пластом. Так С. проработал 10 лет, все это время считая себя неудачником, плохим работником, хотя определенный карьерный рост явно был.

Откуда такая усталость? Все это время у С. нарастал уровень тревожности. В связи с повышением проблема усугублялась, усталость «накрывала», как и неуверенность в собственных силах. В определенный момент молодой человек вынужден был просто уволиться. На момент обращения ко мне С. не работал уже 3 года, так как был уверен, что не справляется. А в компании его продолжают ждать и держат место.

Психический статус. Сознание ясное, ориентирован в полном объеме. При разговоре о своих проблемах С. сильно нервничает и периодически начинает плакать. Настроение существенно снижено. Выражена возбудимость и истощаемость нервной системы. Либидо снижено, аппетит плохой (за последние 3 года пациент потерял 15 кг). Имеются жалобы на проблемы с ЖКТ (запоры). Диагноз – смешанное тревожно-депрессивное расстройство, астенический синдром.

Почему я так подробно описал все эти синдромы? Потому что ни одно психосоматическое заболевание без них не обходится. Могут проявляться все три синдрома в разной степени, могут один или два. Однако то, что они всегда есть при психосоматических расстройствах, – 100 %.

«А можно ли самому у себя диагностировать их?» – спрашивают многие. Именно диагностировать – нет (чуть ранее я уже говорил почему). Зато можно пройти скрининг (англ. screening – «отбор»), который позволит предположить наличие того или иного синдрома. И уже исходя из результата (высокая/средняя/низкая вероятность) предпринимать дальнейшие шаги. Высокая вероятность точно требует обращения к специалисту. Средняя – допускает наблюдение за состоянием в течение некоторого времени. Низкая не требует специальной помощи.

Какие инструменты используются для оценки этих трех синдромов? Прямо сейчас в интернете можно найти шкалы для оценки степени депрессии или тревожности (иногда и астении). Наиболее достоверными мне кажутся следующие: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) и Шкала астенических состояний (ШАС). Суть проста: они содержат вопросы, на которые необходимо ответить, получить определенные баллы, а затем суммировать их. На некоторых сайтах, например mednauka.net, результаты подсчитываются в автоматическом режиме. По ходу книги буду приводить самые популярные шкалы оценки различных состояний, которыми вы можете воспользоваться при случае.

Если хотите оценивать свое состояние в динамике, помните: использовать шкалы следует не чаще чем раз в две недели. В противном случае человек просто запоминает ответы и сознательно или бессознательно выбирает предыдущие. Или, напротив, уходит от них с той или иной целью! А значит, объективность исследования значительно снижается.

Можно ли использовать каждый раз разные шкалы? Нежелательно, так как в этом случае сложно отследить динамику. И вообще увлекаться скрининговыми методиками (опросниками) не стоит – это повышает субъективность оценок и уводит от истинного положения дел. Но чтобы предположить наличие того или иного синдрома, можете воспользоваться столь доступными благами цивилизации.

Количество баллов: __________________

Количество баллов: __________________

Ключ к тесту, интерпретация

0–7 баллов – тревога/депрессия отсутствует;

8–10 баллов – субклиническая выраженная тревога/депрессия;

выше 11 баллов – клинически выраженная тревога/депрессия.

Если получили от 0 до 7 баллов, поздравляю: живите спокойно и радостно.

Если результаты укладываются в границы от 8 до 10 баллов, следует обратить на это внимание и через месяц снова ответить на вышеуказанные вопросы. Провести этот месяц лучше всего в более комфортных условиях, чем обычно, стараясь по максимуму отдыхать и минимизировать стрессы. В случае сохранения тех же баллов или повышения значений стоит обратиться хотя бы к психологу или психотерапевту. Если же показатели снизились, можно оставить все как есть.

В последнем случае (вы набрали более 11 баллов) необходимо обратиться к психиатру.

Шкала астенического состояния (ШАС)

Тест-опросник для диагностики астении

Врач дает задание пациенту внимательно прочитать каждое предложение и оценить его применительно к своему состоянию на данный момент в баллах.

Нет, неверное – 1 балл.

Пожалуй, это так – 2 балла.

Верно – 3 балла.

Совершенно верно – 4 балла.

1. Я работаю с большим напряжением.

2. Мне трудно сосредоточиться на чем-либо.

3. Моя половая жизнь не удовлетворяет меня.

4. Ожидание нервирует меня.

5. Я испытываю мышечную слабость.

6. Мне не хочется ходить в кино или в театр.

7. Я забывчив.

8. Я чувствую себя усталым.

9. Мои глаза устают при длительном чтении.

10. Мои руки дрожат.

11. У меня плохой аппетит.

12. Мне трудно быть на вечеринке или в шумной компании.

13. Я уже не так хорошо понимаю прочитанное.

14. Мои руки и ноги холодные.

15. Меня легко задеть.

16. У меня болит голова.

17. Я просыпаюсь утром усталым и неотдохнувшим.

18. У меня бывают головокружения.

19. У меня бывают подергивания мышц.

20. У меня шумит в ушах.

21. Меня беспокоят половые вопросы.

22. Я испытываю тяжесть в голове.

23. Я испытываю общую слабость.

24. Я испытываю боли в темени.

25. Жизнь для меня связана с напряжением.

26. Моя голова как бы стянута обручем.

27. Я легко просыпаюсь от шума.

28. Меня утомляют люди.

29. Когда я волнуюсь, то покрываюсь потом.

30. Мне не дают заснуть беспокойные мысли.

Ключ к тесту, интерпретация

• от 30 до 50 баллов – отсутствие астении;

• от 51 до 75 баллов – слабая астения;

• от 76 до 100 баллов – умеренная астения;

• от 101 до 120 баллов – выраженная астения.

В первом случае обращаться к специалисту нет необходимости. Во втором, скорее всего, тоже, но тестирование можно повторить через пару месяцев (помните о бережном отношении к себе в этот период) и сравнить результаты. Если количество баллов снизилось, оставляем все как есть. Увеличилось – записываемся к психологу.

В третьем случае можно также отложить поход к специалисту на месяц. Затем проходим тест и, в зависимости от результата, либо ничего не делаем, либо идем к психологу или психотерапевту. Ну а в четвертом случае непременно обращаемся к психиатру.

Говорят, все проблемы из детства. Как воспитывать ребенка, чтобы не сформировать у него предпосылки к психосоматическим заболеваниям?

Гарантированного рецепта «как надо», конечно, не существует. Но точно могу сказать, как делать не надо.

Не надо жестко блокировать попытки ребенка вербализировать свои чувства. Проще говоря, дайте ему возможность говорить о них как минимум с вами. И это очень важный момент, если не определяющий. Нет чувств «плохих» и недостойных. Мальчик может, имеет право, чувствовать боль и страх: это нормально. Все эти «мужчины не плачут», обращенные к трехлетнему малышу, будут заставлять его прятать чувства сначала от вас, потом и от себя. Девочка совсем необязательно должна быть «белой и пушистой»: она может злиться и говорить об этом. Если чувства не выходят наружу хотя бы через речь, они уходят «в подполье» и выражают себя через соматику.

Оговорюсь: это не означает полного беспредела со стороны ребенка, не значит, что он не должен придерживаться правил, принятых в обществе. Сегодня можно увидеть, как родители выступают именно за такую модель воспитания, считая, что так они предотвратят психологические травмы отпрыска и воспитают свободную личность. Увы, это не так: когда маятник отклоняется в сторону, противоположную жестким запретам и ограничениям, это тоже формирует в психике ребенка проблемы, просто иные. Однако малыш должен знать, что может говорить о своих чувствах и родители его поймут, не отвергнут и не высмеют.

Не надо превращать жизнь ребенка в бесконечный процесс воспитания и обучения. Просто любите его! Как ни банально, любите просто потому, что он есть, а не за то, что он быстрее всех проплыл 30 м в бассейне или слепил самого красивого снеговика в садике. Не пытайтесь компенсировать любовь диким количеством игрушек. Не старайтесь навязать ему те интересы, которые вам когда-то не удалось реализовать. Не «покупайте» любовь ребенка дорогими подарками, гаджетами и прочими атрибутами красивой жизни. Конечно, как известно, лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным, но малышу важнее другое: чтобы мама с папой принимали его таким, какой он есть.

Даже если ребенок поступил «не так», он не должен слышать, что родители его больше «не любят». Психологи часто говорят, что осуждать надо не детей, а их поступки. «Я тебя люблю, но сейчас ты поступил не лучшим образом». Обсудите с ребенком, что и почему пошло не так. Таким образом он получит ощущение базовой безопасности, поддержки со стороны самых близких людей, уверенности в себе, а если проще, то ощущение счастья. И вы будете счастливы рядом с ним. Кстати, это важнее, чем водить ребенка на пять кружков ежедневно, где его будут всесторонне развивать, а в воспитании следовать самым передовым методикам психологии и педагогики. Не стоит подходить к чаду как к проекту, который надо успешно реализовать. Впрочем, это опять о чувствах, эмоциях ребенка, утрата связи с которыми может привести к развитию все тех же психосоматических заболеваний.

Основные психосоматические расстройства

Ну а теперь предлагаю перейти к сути: начать рассматривать конкретные психосоматические заболевания, причина которых – патология мозга. Многие из них очень серьезные и, увы, неизлечимые, но не упомянуть их я просто не могу. Подробно освещать каждый отдельный диагноз вряд ли стоит: главное – понять, почему их можно рассматривать как психосоматические.

Органические психические расстройства

Как ни странно, первая группа, о которой будем говорить, однозначно относится к психосоматическим. В данном случае изначально имеются поражения головного мозга, которые оказывают реальное воздействие на психику.

Случай из практики

Пациент К., 32 года. Наследственный анамнез не отягощен. Беременность и роды у матери протекали нормально. Раннее детство без особенностей. Учился посредственно, часто конфликтовал с одноклассниками, дрался. Три раза перенес сотрясение головного мозга (2 драки и ДТП). После 9-го класса пошел в ПТУ, учился плохо. Увлекался алкоголем и запрещенными веществами.

После армии перебивался и до сих пор перебивается случайными заработками. Живет в гражданском браке с женщиной. Продолжает пить, часто вступает в конфликты, которые нередко заканчиваются драками.

Психический статус. Сознание ясное, ориентирован в полном объеме. Пациент жалуется на частые головные боли, трудности с концентрацией внимания, плохую память, быструю утомляемость, раздражительность. При исследовании интеллекта наблюдается ощутимое снижение когнитивной функциональности, оперативной памяти и внимания. Наблюдается выраженный синдром психической зависимости от алкоголя, возможно абстинентный синдром. Психические реакции по интенсивности неадекватны вызвавшему их возбудителю. Диагноз: органическое заболевание центральной нервной системы смешанного генеза: травматическое и токсическое.

Нейродистрофические изменения в головном мозге

Болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Крейтцфельда – Якоба и другие. Все они характеризуются развитием слабоумия, которое при разных заболеваниях протекает по-разному. При Альцгеймере нарушаются направленные движения и человек осознает происходящее. По мере развития заболевания и распада психики переживания постепенно исчезают. При болезни Пика, наоборот, сначала происходит распад психики и уже затем физические изменения. В случае с подобными заболеваниями, как принято говорить, прогноз неблагоприятный (выздоровления ждать не приходится).

Заболевания, связанные с поражением сосудов головного мозга

Они более распространенные и, к счастью, почти все поддаются лечению (за исключением сосудистой деменции – самого тяжелого варианта в данной группе). К ним относятся различные энцефалопатии, которые преподносятся в качестве диагноза огромному количеству пожилых людей. Что неудивительно: с возрастом атеросклероз сосудов головного мозга прогрессирует и наблюдается почти у всех. Как следствие, ухудшается память, внимание, снижается работоспособность. Развивается и астенический синдром (помните старушку из моего рассказа?). При этом чисто физические проявления, то есть состояние сосудов головного мозга, могут быть совершенно идентичными у двух человек при разной степени выраженности симптоматики. Проще говоря, у одного будут лишь легкие нарушения памяти, у другого – явно выраженная спутанность сознания.

Иногда ухудшение состояния сосудов мозга может быть связано с перенесенной физической травмой (удары по голове во время занятий спортом, черепно-мозговые травмы, сотрясения, контузии в результате ДТП и пр.). Доказано, что даже незначительные черепно-мозговые травмы способны повлиять на возникновение постконтузионного синдрома. Что это значит? Чуть больше утомляемости, чуть больше раздражительности, чуть хуже память… Проявления мягкие, не бросающиеся в глаза, но имеющие место и снижающие качество жизни.

Проблемы с сосудами головного мозга могут быть связаны и с интоксикацией, чаще всего хронической. О чем речь в данном случае? Длительное воздействие паров бензина (у работников АЗС), алкоголя и наркотиков. Интоксикация может возникать в результате многолетней работы на вредном химическом производстве. Степень выраженности симптомов может варьироваться от слабой до сильной. Например, отравление ЦНС марганцем приводит к состоянию, схожему с паркинсонизмом. И если быстро не провести терапию, результат может быть плачевным.

Еще один фактор, влияющий на сосуды мозга, – инфекции. Прежде всего речь о менингитах и энцефалитах. Люди, перенесшие эти заболевания, отмечают у себя тот же астенический синдром (в данном случае его называют церебрастеническим). Но и некоторые другие инфекции могут привести к проблемам в работе головного мозга, достаточно вспомнить недавний ковид. Есть данные, что подобные изменения способны сохраняться в течение нескольких лет после перенесенного заболевания. Нельзя не упомянуть и аутоиммунные инфекции, также способные влиять на головной мозг и психические функции.

Таким образом, любые психические заболевания, связанные с органическим поражением головного мозга, можно смело отнести к психосоматическим – к группе, в которой психические изменения являются следствием телесной патологии.

Невротические расстройства, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства

Прежде чем переходить к конкретике в данном разделе, хочу еще раз напомнить: в психосоматических заболеваниях присутствует как психический, или психоэмоциональный, компонент, так и физический, телесный. Что первично, что вторично, что и в какой степени проявляется, что причина, что следствие – вопросы, ответы на которые зависят от каждого конкретного случая.

В начале книги я говорил, что невротические расстройства, связанные со стрессом, когда-то толковали (да и, чего греха таить, по сей день нередко толкуют) как «распущенность» или заболевания, возникающие от «слишком хорошей жизни». Мол, свободного времени у людей многовато, а если бы им корову или две… Все это, конечно, не более чем заблуждение. Есть множество научных исследований, в том числе Зигмунда Фрейда, которые доказывают, что в данном случае речь идет не о выдуманном, а о самом настоящем заболевании.

Тревожно-фобические расстройства

Я бы их отнес к психосоматическим лишь отчасти, и вот почему. При тревожно-фобических расстройствах психическая составляющая превалирует, причем значительно. Люди жалуются на постоянное навязчивое чувство тревоги, которое не имеет под собой реальной почвы. Иногда, правда, оно сочетается с паническими атаками, и вот они-то уже имеют те или иные телесные проявления (учащенное сердцебиение, повышенное потоотделение и т. д.).

И тем не менее в данной книге остановимся на тревожно-фобических расстройствах хотя бы потому, что они очень распространены. Мало того: по статистике, от 10 до 20 % людей хотя бы раз в жизни испытывали приступ панической атаки. Ну а те, кто имеет официально поставленный диагноз тревожно-фобического расстройства, по данным российских ученых, составляют 0,6 % населения. Если задуматься, получаются весьма впечатляющие цифры, на самом деле еще и заниженные.

Когда начинают проявляться тревожно-фобические расстройства? Чаще всего в подростковом возрасте, хотя, бывает, и значительно позже. Отмечались, например, случаи, когда паническая атака впервые проявилась у 80-летнего пациента, но это скорее редкое исключение из правил.

Почему они возникают? Причин множество. Вполне определенно можно говорить о задействовании катехоламинов – выделении в кровь норадреналина, дофамина, адреналина, серотонина. Кроме того, люди с тревожно-фобическими расстройствами имеют к ним генетическую предрасположенность. К примеру, если у человека есть агорафобия (боязнь открытых пространств и толпы), то у его родственников в 20 % случаях она тоже обнаружится.

Как выявляется тревожно-фобическое расстройство? Отчасти в этом может помочь госпитальная шкала уровня депрессии, о которой мы уже говорили. Но есть и вполне определенные признаки, недвусмысленно намекающие на его наличие.

Самый яркий признак, конечно же, паническая атака. Это острое, очень интенсивное состояние, не заметить которое невозможно. Развивается она стремительно. Буквально за пару минут возникает головокружение, появляется заложенность в ушах, мелькание мушек перед глазами, ощущение кома в горле, затрудненное дыхание, сильное сердцебиение, интенсивное потоотделение, тремор, боли в области сердца, сухость во рту, приливы жара или холода, снижение координации движений, дурнота, близкая к обмороку. Речь о чисто телесных, физических проявлениях, которые пугают сами по себе. Ну а что с психическими ощущениями? Их три: страх умереть, утратить контроль над собой или сойти с ума. Они могут быть более или менее яркими или даже отсутствовать вообще. Именно поэтому люди, впервые испытавшие приступ панической атаки, в большинстве своем идут не к психиатру/психотерапевту/психологу, а к терапевту, кардиологу, эндокринологу, неврологу. Стандартные обследования в таком случае обычно ничего не проясняют, и человек остается в недоумении и тревоге.

Продолжительность панической атаки составляет в среднем около 40 минут, при этом первые 15 – самые яркие в плане проявления симптомов. Как обычно человек ведет себя во время приступа? Пугается, вызывает скорую медицинскую помощь (или просит близких об этом). Ирония в том, что к появлению доктора он зачастую приходит в норму. Что видит врач? Совершенно здорового «пациента», показатели которого (пульс, давление, сердцебиение) в полном порядке. Врач выслушивает жалобы и… уезжает. Если панические атаки начинают повторяться, становится очевидно, что с этим надо разбираться. Человек идет в поликлинику и, как я сказал выше, обследуется у эндокринолога, кардиолога годами, причем безрезультатно.

К счастью, в наше время информация о панических атаках доступна всем, а значит, люди, испытавшие подобные состояния, уже могут сообразить, что к чему, и обратиться за помощью по адресу – к психиатру или психотерапевту.

Если человек тянет с визитом к специалистам или ходит не к тем врачам, состояние ухудшается. Испытав даже 2–3 панические атаки, он начинает… ожидать их. То есть живет в постоянной тревоге. Чем чаще и интенсивнее это происходит, тем больше вероятность возникновения нового приступа.

Что же такое паническая атака вообще? Давайте разбираться.

Паническая атака – лишь вершина айсберга, сигнал человеку, что в его психике не все стабильно.

Я бы сравнил ее с клапаном на паровом котле. При нагревании внутри него растет давление, и если пар не выпускать, емкость может просто взорваться. Поэтому любой паровой котел оснащен специальным клапаном. Давление нарастает – он срабатывает, пар выходит – давление падает.

Паническая атака сигнализирует, что давление изнутри нарастает и «котел» вот-вот взорвется. В кровь выбрасываются гормоны, которые и вызывают вышеописанные телесные реакции. Таким образом, происходит разрядка, организм опять может функционировать в штатном режиме.

Значит ли, что паническая атака – это нормально или даже хорошо? С одной стороны, в моменте, так и есть. С другой – для организма подобные «взрывы» довольно тяжелы, особенно если это игра вдолгую. К тому же между приступами повышается уровень тревожности, напряжение растет, что провоцирует возникновение новой панической атаки. Круг замыкается! Есть риск, что панические атаки будут учащаться, а это телу точно не понравится. В общем, наблюдается тот самый случай, когда психическая и соматическая части проявляют себя в равной степени.

Случай из практики

Пациент Е., 27 лет. Мама и бабушка молодого человека – очень тревожные, мнительные. Брат лечился от смешанного тревожно-депрессивного расстройства. Раннее детство без особенностей, хотя повышенная тревожность наблюдалась уже тогда. В школу пошел в 6 лет, с трудом адаптировался в коллективе, подвергался буллингу из-за своей «трусости», как считали дети. Во втором классе мальчику поставили диагноз «пролапс митрального клапана» (без нарушения циркуляции крови). Позже увлекался спортивными танцами, за что, опять же, одноклассники его травили.

Школу молодой человек окончил хорошо, с ЕГЭ справился, хотя перед экзаменами сильно переживал. Поступил в институт. Со второго курса стал употреблять каннабис (марихуану). Однажды в процессе курения «травки» у Е. произошел приступ панической атаки, которая его невероятно испугала. Прошла через полтора часа, но страх возобновления остался. Через некоторое время паническая атака действительно снова проявилась (уже без употребления каннабиса). Е. стало казаться, что риск возникновения приступа связан с большим количеством народа вокруг. Молодой человек стал избегать людных мест, хотя в мегаполисе сделать это непросто. Частота панических атак далее лишь увеличивалась. Тревожность сохранялась на постоянной основе. Добавились боли в сердце. Обследования у кардиолога никаких результатов не дали. Но Е. уверен, что врачи просто не могут найти заболевание.

В настоящий момент молодой человек постоянно находится в напряженном, тревожном состоянии. Считает, что панические атаки опасны для его здоровья и жизни. Уверен в наличии у него сердечно-сосудистого заболевания.

Психический статус. Сознание ясное, ориентирован в полном объеме. Настроение снижено. Очень раздражается, если ему говорят, что со стороны физического здоровья у него нет нарушений. Диагноз – генерализованное тревожное расстройство с паническими атаками, ипохондрический синдром.

Как устраняются тревожно-фобические расстройства? Сразу скажу: в этой книге не будет конкретных рецептов (этим должен заниматься специалист – психотерапевт, психиатр). Мне важно рассказать об общих принципах, чтобы каждый услышал, осознал тревожные звоночки и вовремя обратился к специалисту. В этом случае появится шанс на исцеление и, как говорят врачи, благоприятный прогноз.

Итак, при терапии тревожно-фобических расстройств необходимо достигнуть двух целей. С одной стороны, нейтрализовать те самые жуткие, пугающие эмоции, которые человек испытывает при панических атаках, а также неприятные ощущения в ожидании таковых. Причем как психические (болезненная тревожность), так и физические (расстройства ЖКТ, мышечная скованность).

С другой стороны, терапия должна решить еще одну проблему, пожалуй более важную в стратегическом плане, чем первую. А именно предотвратить напряжение, которое и приводит к психическим атакам.

К счастью, тревожно-фобические расстройства достаточно легко поддаются терапии, и прогноз более благоприятный по сравнению, например, с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Да и решается проблема быстрее, особенно если «возраст» ее небольшой и человек обратился вовремя (то есть случай не запущенный). Иногда достаточно работы с клиническим психологом, а не с психиатром или психотерапевтом.

В более серьезных ситуациях, что встречается чаще, картина может быть другой. Представьте: человек столкнулся с панической атакой, например, будучи в метро и с тех пор просто избегает этого вида транспорта. А потом и другого, особенно если позже приступ случился уже в автобусе или трамвае. Ну а когда панические атаки стали возникать на ровном месте (в родной квартире, например), человек идет к врачу с просьбой о помощи. Расстройство явно превратилось в хроническое, поэтому лечение будет более сложным.

Иногда панические атаки проявляются в разных ситуациях и обстоятельствах, но не слишком интенсивно. В этом случае люди предпочитают терпеть, а не идти к специалисту. Как и в первом случае, они попадают к врачу очень поздно, что усложняет лечение.

В некоторых случаях интенсивность настолько сильна, что человек идет к психиатру вовремя, однако пребывает в состоянии, в котором психотерапия просто невозможна. Напомню: мы, психиатры и психотерапевты, не маги и не волшебники. Такого, чтобы человек с проблемой просто пассивно сидел и слушал, а выздоровление происходило бы само по себе, просто не бывает. Психотерапия – процесс взаимодействия специалиста и пациента: без активного, сознательного участия второго она не даст никакого результата. Просто прийти поговорить – не вариант. Поэтому чаще всего врачу приходится прибегать сначала к медикаментозной терапии.

Сразу оговорюсь: если встает вопрос о применении лекарственной поддержки, ни о каком самостоятельном лечении и речи быть не может. Именно поэтому я не буду упоминать конкретных названий препаратов. Однако о группах медикаментозных средств стоит рассказать, чтобы вы понимали, как работают лекарства и какие задачи решают. Я всегда выступаю за то, чтобы пациент осознавал эти моменты, был отчасти со мной на равных в борьбе со своим расстройством. В этом случае и лечение будет эффективнее.

Какие группы антидепрессантов актуальны в случае с тревожно-фобическими расстройствами? Например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Важно понимать, антидепрессанты в принципе не работают быстро: первые результаты будут заметны только через месяц. А на формирование стойкого эффекта может уйти около полугода.

Однако антидепрессанты не обладают антитревожным действием, не купируют собственно тревогу, что очень важно в случае с тревожно-фобическими расстройствами. «Выпил таблеточку – и стало хорошо» просто не будет. Антидепрессанты эффективно работают в плане системной перестройки психоэмоциональных реакций, коррекции процессов, которые запускают определенные медиаторы и т. д. Если при приеме антидепрессантов тревога не купируется и панические атаки продолжаются, воздействие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может быть ослаблено или даже сведено к нулю. Соответственно, необходимо подключить противотревожные препараты (транквилизаторы).

А вот они начинают работать достаточно быстро и, как сказано выше, позволяют убрать тревогу в моменте, прервать тот самый порочный круг (напряжение – взрыв – разрядка – напряжение – взрыв).

При лечении тревожно-фобических расстройств огромную роль играет психотерапия. Какая именно? В каждом конкретном случае своя, впрочем, как и с другими психоэмоциональными проблемами. Единого рецепта нет и быть не может! То, что подходит одному, категорически не подходит другому. Поэтому иногда психиатр или психотерапевт перебирает методы воздействия, ориентируясь на реакцию пациента.

Нередко при лечении тревожно-фобических расстройств в наше время применяется когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Она краткосрочна, систематизирована и может давать достаточно быстрые результаты. Иногда задействуют соматоориентированную психотерапию, которая идет от физического к психическому (дыхательные практики, работа с телом). В некоторых случаях подойдет и психоанализ, если у человека, например, имеется детская психическая травма.

Да и в принципе не так важно, какую именно тактику выберет врач: главное – системное применение на протяжении определенного времени, обязательно с участием самого пациента, у которого к тому же должен быть на это ресурс.

В вопросах человеческого ресурса речь не о так называемом желании, а о силах, которых нередко при тревожно-фобических расстройствах просто нет. И неудивительно, ведь все они идут на обслуживание того самого «бей – беги»[3]. Организм человека хорошо приспособлен выдерживать кратковременные стрессовые нагрузки, но при хроническом стрессе, длительно существующей тревоге организм буквально «сыплется»: нарушается работа пищеварения, сердечно-сосудистой, мочеполовой, эндокринной систем. Некоторые отмечают ухудшение памяти и внимания. В таком состоянии человек не может выполнять те или иные психотерапевтические задачи. Или старается, но результата по понятным причинам нет. Что дальше? Человек отчаивается и впадает в еще большую тревожность («мне уже ничто не поможет»).

Поэтому еще раз отмечу: такой прекрасный инструмент, как психотерапия, иногда приходится применять позже, когда состояние психики пришло в равновесие благодаря правильному медикаментозному лечению.

Подчеркиваю: лекарства не сделают вас счастливыми или здоровыми. Они призваны купировать симптоматику или стабилизировать определенные процессы. А вот чтобы человек смог наладить дальнейшую жизнь, понадобится как раз психотерапия. Одно не заменяет другого, а дополняет.

ВОПРОС – ОТВЕТ

Многие не понаслышке знают о панических атаках: на личном опыте или наблюдали приступ у близких. Что надо и чего точно не надо делать в этом случае?

При панической атаке можно использовать те же инструменты, что работают в случае с захлестывающей тревогой, ведь первое – высшая точка второго. И здесь важнее сказать, чего делать не следует.

Напомню, как проявляется психическая атака. Человек, допустим, спокойно едет в метро или на эскалаторе, и вдруг (именно вдруг) возникает слабость в ногах, головокружение, сухость во рту, дикое сердцебиение, тошнота и прочее. К телесным ощущениям тут же присоединяются психические: страх сойти с ума и вообще умереть прямо сейчас, в эту минуту. В такие моменты люди ведут себя по-разному: кто-то начинает взывать о помощи, кто-то просто тихо оседает на пол.

Окружающие, естественно, не остаются в стороне и пытаются спасти несчастного. Что они делают? Сначала пытаются втолкнуть в «умирающего» все таблетки, которые нашлись в карманах или сумках (лидируют валидол, нитроглицерин, а также препараты для снижения давления). Делать этого ни в коем случае не следует: оставьте свои медикаменты в покое! Исключение – если у вас под рукой есть противотревожное средство бензодиазепинового ряда. Во всех остальных ситуациях таблетки не только не помогут, но еще и могут ухудшить состояние того, кого вы пытаетесь спасти.

Но вернемся к нашему «умирающему». Итак, когда таблетки у граждан закончились, в ход идет тяжелая артиллерия: народная медицина. Откуда вообще берутся такие, подчас изуверские, методы, непонятно. Кто-то предлагает наступить на мизинец «жертвы» каблуком, кто-то – ткнуть пальцем в глаз или дернуть за нос. Видимо, речь о болевом шоке, который должен вывести человека из панической атаки. Однако, повторюсь, это не работает.

После того как народная медицина тоже себя исчерпала, какой-нибудь светлый ум догадывается вызвать скорую помощь (или обращается для этого к дежурному по станции). Супербыстро медики обычно не приезжают, поэтому к моменту их появления паническая атака проходит (в среднем она длится 15–45 минут). Что наблюдают врачи? Вполне здорового бодрого человека с идеальным сердцебиением и давлением. Медики ругаются, вслух или про себя, уезжают, а потенциальный пациент продолжает свой путь. Публика расходится, занавес.

Что можно сделать? Попробовать наладить дыхание человека тем или иным способом (тот же бумажный пакет в помощь). Если не испытываете паническую атаку, а наблюдаете за ней со стороны, можно попытаться отвлечь человека от переживаний, задавая вопросы на отвлеченные темы (как зовут, сколько лет, где работает, есть ли телефоны родственников).

Однако важно понимать следующее. Если вы один раз испытали приступ панической атаки – это повод обратиться к специалисту. Надеяться, что «само пройдет», не стоит. Паническая атака – сигнал, что с психикой есть проблемы. Их надо решать, чем раньше, тем лучше, не дожидаясь, когда появятся психосоматические расстройства или тем более когда они станут хроническими.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Встречается реже, чем тревожно-фобические расстройства. Интересно, что многие сами обнаруживают у себя ОКР и спешат поделиться открытием с окружающими. Всегда ли такой самодиагноз верен? К счастью, нет.

На самом деле навязчивые мысли и действия могут быть и вне этого расстройства, являясь вторичными проявлениями тревожного состояния (страх перед будущей панической атакой заставляет прокручивать в голове одни и те же страшные картины).

ОКР же имеет вполне определенные симптомы.

1. Озабоченность загрязнением, заражением вирусом и пр. Навязчивые мысли и опасения на эту тему, которые влекут за собой появление защитных ритуалов. Люди каждые 10 минут моют руки, носят средства индивидуальной защиты без разумной необходимости, стерилизуют одежду и вещи. Доходит до того, что человек перестает выходить из дома – на всякий случай, чтобы не подхватить инфекцию.

2. Навязчивые сомнения. «Выключила ли я утюг», «Закрыл ли дверь», «Убрал ли документы в сейф». Вроде бы вполне разумные опасения? Конечно, если бы на проверку сомнений не уходило столько времени. Человек может несколько раз возвращаться домой или на работу, а понимание, что все в порядке, не приносит успокоения.

3. Навязчивые воспоминания, мысли неприятного характера, отогнать которые просто невозможно. Нередко встречаются при ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство).

4. Микс всего вышеописанного. Навязчивость в этом случае пронизывает буквально все. Человек думает, как именно встать с кровати, что надеть, чем позавтракать, причем значимость этих простых вещей взлетает до небес.

Вроде бы ОКР довольно далеко от психосоматики, но кое-какие черты можно отследить. Например, в случае с первой группой симптомов, когда человек озабочен состоянием собственного здоровья, связанного с мнимым заражением. Как известно, слишком рьяная дезинфекция кожи рук может привести к микротрещинам, через которые как раз и проникнут те или иные бактерии. Вот тогда и возникнут реальные соматические проблемы.

Что касается лечения ОКР: оно более сложное и длительное, чем у тревожно-фобических расстройств. Без медикаментозной терапии дело вообще не обходится. Лечение длительное, требует систематического подхода и контроля.

Когда удается добиться стабилизации по проявлениям навязчивости, можно и нужно подключать психотерапию: человеку необходимо выработать новый алгоритм действий, иначе после прекращения приема лекарств психика вернется к старым паттернам.

Результаты

Сложите полученные баллы (номер ответа соответствует количеству баллов).

• 0–7 – нет клинической выраженности ОКР.

• 8–15 – обсессивно-компульсивное расстройство легкой степени выраженности.

• 16–23 – обсессивно-компульсивное расстройство средней степени тяжести.

• 24–31 – обсессивно-компульсивное расстройство тяжелой степени.

• 32–40 – обсессивно-компульсивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести.

В первом случае ничего делать не надо.

Во втором – можно обратиться к психологу или психотерапевту: несложные практики способны справиться с подобным состоянием.

В третьем случае стоит или сразу пойти к психиатру, или подождать месяц, повторить тестирование и принять решение, ориентируясь на новые результаты (снизились – прекрасно, нет – идем к специалисту).

В четвертом случае без психиатра не обойтись. Как и без медикаментозного лечения (скорее всего).

Ну а в пятом случае речь может идти даже о госпитализации.

Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации

Эти заболевания не относятся к типичным соматическим расстройствам, но упомянуть их просто необходимо. Дело в том, что подобные состояния (ПТСР, острая реакция на стресс) возникают вследствие тяжелых травмирующих событий (участие в боевых действиях, нахождение в зоне боевых действий, перенесенное насилие). К заболеваниям этого класса, не связанным с острыми тяжелыми обстоятельствами, также относятся депрессивные реакции, обусловленные расстройством адаптации.

Почему мы все-таки говорим здесь о таких состояниях? Во-первых, именно в наше время они широко распространены. Во-вторых, например при ПТСР, помимо стандартного набора (повышенная тревожность, навязчивые воспоминания, агрессивность, сниженное настроение), присутствует вполне соматическое проявление – нарушение сна. Могут быть трудности с засыпанием, частые пробуждения, связанная с недостатком сна пониженная работоспособность, хроническая усталость и прочее.

Интересно, что при ПТСР человек охотно признает физические проблемы и готов их решать, но совершенно не желает работать с психическим состоянием. И нередко возмущается, когда ему намекают на подобные проблемы. Поэтому зачастую с такими пациентами работают не психотерапевты, а обычные врачи, которые лечат конкретные соматические заболевания.

Если же человек решает разобраться со своим ПТСР, его ждет сложная работа. Дело в том, что лечение расстройства данного вида требует системного подхода. Обычно психиатр назначает медикаментозную терапию (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики), но главную роль в решении проблемы играет серьезная психотерапия. Иначе перенесенная травма продолжит разрушать психику и делать жизнь человека (а заодно и тех, кто его окружает) совершенно невыносимой на протяжении многих лет. Да и телесные симптомы на фоне психических могут прогрессировать.

ВОПРОС – ОТВЕТ

Может ли ПТСР влиять на формирование психосоматических заболеваний?

Если коротко, да. Признаком ПТСР, помимо депрессивного и тревожного синдромов, является периодическое мысленное возвращение в тяжелое прошлое. Воспоминания бывают настолько яркими, что заслоняют собой действительность. Помимо этого, у человека с ПТСР наблюдаются кошмарные навязчивые сновидения, тоже снижающие качество жизни. В результате он неадекватно реагирует на действительность, проявляя необъяснимую для окружающих агрессию или страх. У человека появляются фобии, его настигают панические атаки. И все это на фоне постоянного физического и психического напряжения. Неудивительно, что у людей с ПТСР часто развиваются различные психосоматические заболевания. Из-за физического напряжения, например, у многих наблюдаются сильные боли в мышцах и мучительные головные. Часто встречаются нарушения работы желудочно-кишечного тракта: гастриты, колиты, СРК (синдром раздраженного кишечника).

Интересно, что ПТСР, как правило, развивается не сразу после перенесенной психотравмы. Сначала и самому человеку, и окружающим кажется, что ситуация пережита без каких-либо последствий. Однако через несколько месяцев или даже через год (психиатры называют подобный спокойный период «люцидное окно») все меняется. Человек начинает глубже и глубже погружаться в свою психотравму. Но так как это произошло значительно позже того или иного события, многие не связывают их между собой. И это сильно осложняет процесс лечения ПТСР.

А еще, к сожалению, люди с данной проблемой редко обращаются к специалисту. Даже испытывая сильный дискомфорт, даже получая недвусмысленные сигналы от близких и посторонних! Поэтому нередко ПТСР переходит в хроническую стадию, попутно обрастая психосоматическими заболеваниями. Однако если человек все же попадет к психиатру или психотерапевту, прогноз может быть вполне благоприятным: ПТСР неплохо поддается правильному лечению.

Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства после ПТСР

Это клиническая тестовая методика, изначально разработанная в 1987 году Кеапе Т. М. с соавторами для диагностики ПТСР у военнослужащих, побывавших в зоне боевых действий. В 1995 году был разработан и опубликован гражданский вариант шкалы, валидизированный на выборке гражданских лиц с установленным диагнозом «ПТСР».

Опросник состоит из 39 вопросов в «гражданском» варианте; 30 вопросов образуют три основные шкалы, которые соотносятся с тремя группами симптомов ПТСР согласно DSM-III: 11 вопросов первой шкалы описывают симптомы группы вторжения, 11 симптомов второй шкалы описывают симптомы группы избегания, 8 вопросов третьей шкалы описывают симптомы возбудимости. Пять оставшихся описывают симптомы, относящиеся к чувству вины и суицидальным наклонностям.

Ответы даются по шкале Ликкерта. Несмотря на группирование вопросов в четыре субшкалы, высчитывается только один итоговый коэффициент. Часть вопросов имеет перевернутые значения, что позволяет снизить установочность испытуемого или заполнение бланка в произвольном порядке.

Бланк гражданского варианта

Текст опросника

Имя ______________________________________________________________________________________________________________________

Пол ______________________________Возраст ______________________

Семейное положение _______________________________ Детей ______________________

Профессия _____________________________________________________________________________________________________

Вес ______________________________ Рост ______________________________

Ниже приводятся утверждения, обобщающие различный опыт людей, переживших тяжелые, экстремальные события и ситуации. У каждого утверждения есть шкала от 1 до 5. Пользуясь ею, укажите, в какой степени вы согласны или не согласны с данным утверждением. Дайте только один ответ на каждое утверждение: «Совершенно неверно», «Иногда верно», «До некоторой степени верно», «Верно», «Совершенно верно».

1. В прошлом у меня было больше близких друзей, чем сейчас.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

2. У меня нет чувства вины за все то, что я делал в прошлом.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

3. Если кто-то выведет меня из терпения, то, вероятнее всего, я не сдержусь (применю физическую силу).

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

4. Если случается что-то напоминающее о прошлом, это выводит меня из равновесия и причиняет мне боль.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

5. Люди, которые очень хорошо меня знают, боятся меня.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

6. Я способен вступать в эмоционально близкие отношения с другими людьми.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

7. Мне снятся по ночам кошмары о том, что со мной реально было в прошлом.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

8. Когда я думаю о некоторых вещах, которые делал в прошлом, мне просто не хочется жить.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

9. Внешне я выгляжу бесчувственным.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

10. Последнее время я чувствую, что хочу покончить с собой.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

11. Я хорошо засыпаю, нормально сплю и просыпаюсь только тогда, когда нужно вставать.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

12. Я все время задаю себе вопрос, почему я еще жив, в то время как другие уже умерли.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

13. В определенных ситуациях я чувствую себя так, будто вернулся в прошлое.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

14. Мои сны настолько реальны, что я просыпаюсь в холодном поту и заставляю себя больше не спать.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

15. Я чувствую, что больше не могу.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

16. Вещи, которые вызывают у других людей смех или слезы, меня не трогают.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

17. Меня по-прежнему радуют те же вещи, что и раньше.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

18. Мои фантазии реалистичны и вызывают страх.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

19. Я обнаружил, что мне работать не трудно.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

20. Мне трудно сосредоточиться.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

21. Я беспричинно плачу.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

22. Мне нравится быть в обществе других людей.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

23. Меня пугают мои стремления и желания.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

24. Я легко засыпаю.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

25. От неожиданного шума я сильно вздрагиваю.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

26. Никто, даже члены моей семьи, не понимают, что я чувствую.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

27. Я легкий, спокойный, уравновешенный человек.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

28. Я чувствую, что о каких-то вещах, которые делал в прошлом, я никогда не смогу рассказать кому-либо, потому что это никто не поймет.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

29. Временами я употребляю алкоголь (наркотики или снотворное), чтобы помочь себе заснуть или забыть о тех вещах, которые случались со мной в прошлом.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

30. Я не испытываю дискомфорта, когда нахожусь в толпе.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

31. Я теряю самообладание и взрываюсь из-за мелочей.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

32. Я боюсь засыпать.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

33. Я пытаюсь избегать всего, что могло бы напомнить мне о том, что происходило со мной в прошлом.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

34. Моя память так же хороша, как и раньше.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

35. Я испытываю трудности в проявлении своих чувств, даже по отношению к близким людям.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

36. Временами я вдруг веду себя или чувствую так, будто то, что было со мной в прошлом, происходит снова.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

37. Я не могу вспомнить некоторые важные вещи, которые произошли со мной в прошлом.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

38. Я очень бдителен и насторожен большую часть времени.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

39. Если случается что-нибудь напоминающее мне о прошлом, меня охватывает такая тревога или паника, что у меня начинается сильное сердцебиение и перехватывает дыхание; я весь дрожу и покрываюсь потом; у меня кружится голова, появляются мурашки, и я почти теряю сознание.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

Бланк военного варианта

Текст опросника

Имя ________________________________________

Пол ______________ Возраст ___________________

Семейное положение _______ Детей _____________

Професси_____________________________________

Вес ___________________ Рост __________________

Ниже приводятся утверждения, обобщающие различный опыт людей, принимавших участие в боевых действиях. У каждого утверждения есть шкала от 1 до 5. Пользуясь данной шкалой, укажите, в какой степени вы согласны или не согласны с данным утверждением. Дайте только один ответ на каждое утверждение: «Совершенно неверно», «Иногда верно», «До некоторой степени верно», «Верно», «Совершенно верно».

1. До службы в армии у меня было друзей больше, чем сейчас.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

2. У меня нет чувства вины за то, что я делал во время службы в армии.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

3. Если кто-то выведет меня из терпения, я, скорее всего, не сдержусь (применю физическую силу).

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

4. Если случается что-то напоминающее мне о прошлом, это выводит меня из равновесия и причиняет мне боль.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

5. Люди, которые очень хорошо меня знают, меня боятся.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

6. Я способен вступать в эмоционально близкие отношения с другими людьми.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

7. Мне снятся по ночам кошмары о том, что было в действительности на войне.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

8. Когда я думаю о некоторых вещах, которые я делал в армии, мне просто не хочется жить.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

9. Внешне я выгляжу бесчувственным.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

10. Последнее время я чувствую, что хочу покончить с собой.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

11. Я хорошо засыпаю, нормально сплю и просыпаюсь только тогда, когда надо вставать.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

12. Я все время задаю себе вопрос, почему я еще жив, в то время как другие погибли на войне.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

13. В определенных ситуациях я чувствую себя так, как будто я снова в армии.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

14. Мои сны настолько реальны, что я просыпаюсь в холодном поту и заставляю себя больше не спать.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

15. Я чувствую, что больше не могу.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

16. Вещи, которые вызывают у других людей смех или слезы, меня не трогают.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

17. Меня по-прежнему радуют те же вещи, что и раньше.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

18. Мои фантазии реалистичны и вызывают страх.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

19. Мне нетрудно работать после демобилизации.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

20. Мне трудно сосредоточиться.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

21. Я беспричинно плачу.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

22. Мне нравится быть в обществе других людей.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

23. Меня пугают мои стремления и желания.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

24. Я легко засыпаю.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

25. От неожиданного шума я слегка вздрагиваю.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

26. Никто, даже члены моей семьи, не понимают, что я чувствую.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

27. Я легкий, спокойный, уравновешенный человек.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

28. Я чувствую, что о каких-то вещах, которые я делал в армии, я не смогу кому-либо рассказать, потому что этого никто не поймет.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

29. Временами я употребляю алкоголь или снотворное, чтобы помочь себе заснуть или забыть о тех вещах, которые случились со мной, когда я служил в армии.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

30. Я не испытываю дискомфорта, когда нахожусь в толпе.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

31. Я теряю самообладание и взрываюсь из-за мелочей.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

32. Я боюсь засыпать.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

33. Я пытаюсь избегать всего, что могло бы напомнить мне о том, что случилось со мной в армии.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

34. Моя память такая же хорошая, как и раньше.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

35. Я испытываю трудности в проявлении своих чувств, даже по отношению к близким людям.

– Совершенно неверно

– Иногда верно

– До некоторой степени верно

– Верно

– Совершенно верно

Ключ (интерпретация)

Каждое совпадение с ключом оценивается в один балл.

Гражданский вариант

Военный вариант

Интерпретация результатов

• 35–96 баллов – хороший уровень адаптации.

• 97–111 баллов – нарушение адаптации.

• 112 баллов и более – посттравматическое стрессовое расстройство.

Если получили от 35 до 96 баллов, помощь не требуется. Во втором случае стоит понаблюдать месяц (помните, что провести его следует в максимально комфортных условиях!) и, в зависимости от результатов, либо никуда не обращаться, либо идти к психиатру. В последнем же случае помощь специалиста крайне необходима.

Диссоциативные, или конверсионные, расстройства

Как бы странно это ни прозвучало, они самые яркие, красочные из всех упомянутых психосоматических расстройств. Состояния, похожие на диссоциативные расстройства, описаны еще древними египтянами около 2000 лет до нашей эры. Кстати, тогда люди связывали подобные болезни у женщин с так называемым блужданием матки, и эта идея позже проявилась в термине «истерия» (hystera – «матка»). Похожие состояния упоминали и Гиппократ, и Гален, которые, правда, видели причины расстройств в половом воздержании.

Большую роль в исследовании диссоциативных расстройств сыграло учение Фрейда. Именно он описал механизм «диссоциации», когда психика вытесняет неприятное для человека событие и замещает его чем-то более-менее приемлемым. В том числе разнообразными телесными ощущениями! Конечно, вряд ли следует везде искать переносы, вытеснения и замещения, но такое действительно имеет место.

Соответственно, и клиническая картина у диссоциативных расстройств невероятно разнообразна. У людей, страдающих подобными заболеваниями, может наблюдаться диссоциативная амнезия – потеря памяти на период психотравмы или некоторое время после нее. Длится обычно недолго, около 1–7 дней. Чаще всего память полностью восстанавливается, хотя бывают и более печальные варианты, когда избирательная амнезия остается навсегда.

Иногда может наблюдаться диссоциативный ступор, когда человек как бы замирает, впадает в оцепенение (снижается двигательная активность, замедляется темп речи, или она полностью утрачивается). При этом мышечный тонус остается в норме, рефлексы тоже. Это случается довольно редко, и неопытный специалист может спутать его, например, с инсультом.

Бывают диссоциативные расстройства движений и ощущений, которые отличаются огромным разнообразием. И это уже чистая психосоматика! Нарушения движений и ощущений не объясняются какими-либо патологиями в теле, что подтверждается клиническими обследованиями. С точки зрения «физики» человек вроде бы здоров.

Может наблюдаться частичная или полная потеря чувствительности, которая не объясняется нарушениями ни в центральной, ни в периферической нервной системе. Обследования могут привести неопытного врача в замешательство. И только хороший психиатр сразу заметит особенные симптомы. Например, характерна для диссоциативных расстройств потеря чувствительности по типу «носков и перчаток». То есть по руке или по ноге проходит условная ровная линия, после которой телесные ощущения полностью отсутствуют. Хоть иголкой коли, хоть щекочи! Есть и особая «география» нарушения движений при диссоциативных расстройствах, не свойственная неврологической патологии. Важно и то, что при расстройствах движений и ощущений у человека отмечается полная сохранность иннервации тех или иных участков тела.

Бывают и судорожные диссоциативные припадки (истерические), которые надо отличать от эпилептических. Первые возникают исключительно при «зрителях», падение происходит «красиво», без травматизации, не сопровождается непроизвольным мочеиспусканием. Да и структура подобного припадка совершенно другая. Человек лежит выгнувшись, однако мышцы не так сильно напряжены. Продолжительность припадка истерического дольше, чем эпилептического, и может длиться хоть несколько часов, особенно если вокруг есть «благодарные зрители». Человек находится в сознании и потом подробно описывает, кто и что делал или говорил во время истерического приступа. Наконец, при выходе из эпилептического припадка человек обычно погружается в глубочайший сон, а «истерики» по окончании просто встают и уходят.

Почему я так подробно остановился на описании истерического припадка и его отличий от эпилептического? Чтобы вы понимали разницу! В первом случае нет никакой органической патологии, во втором она точно есть и подтверждается обследованием.

Что касается лечения диссоциативных расстройств – здесь как раз медикаментозное лечение существенно уступает психотерапии в эффективности. В данном случае необходимо работать именно с психикой пациента, глубоко разбираться в проблемах, и на это может уйти немало времени.

Случай из практики

Пациентка Л., 37 лет. Семейный анамнез не отягощен психическими заболеваниями. Родная сестра страдает депрессией. Детство – без особенностей. Л. росла активной веселой девочкой, любящей всегда быть в центре внимания. Лидер по характеру. Поступила в институт и успешно его окончила. Активно участвовала в студенческой жизни, была душой компании, «все ее любили» (со слов девушки). После окончания вуза устроилась на работу, где, опять же, покоряла всех, особенно мужчин, «с первого взгляда». Первый конфликт случился, когда при повышении ее «обошла» коллега. Л. почувствовала себя униженной и почти уничтоженной. Настолько, что после произошедшего 3 дня не ходила на работу, сказавшись больной. На четвертый решила пойти, но у девушки буквально «отнялись ноги». То есть она просто встала и упала на пол. Л. положили в больницу в неврологическое отделение. С соматической стороны нарушений нет (сохранены рефлексы, мышечный тонус). Но пациентка говорит, что не может пошевелить ногами. Вообще симптомы особенно ярко проявляются на публике: девушка очень любит рассказывать о своих проблемах всем, кто оказывается рядом, будь то врачи или соседки по палате. Сообщение докторов об отсутствии соматической основы заболевания вызывало раздражение и огорчение.

Совершенно внезапно ноги «заработали», когда в больнице ее посетил старый друг. Пациентка заявила врачам, что они некомпетентны, и самостоятельно, без какой-либо помощи со стороны, покинула стационар. Диагноз: диссоциативное расстройство на фоне перенесенного стрессового состояния.

ОПРОСНИК

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ

Р. ДАЙМОНДА – К. РОДЖЕРСА

Процедура проведения

Инструкция: в опроснике содержатся высказывания о человеке, о его образе жизни: переживаниях, мыслях, привычке, стиле поведения. Их всегда можно соотнести с собственным образом жизни. Прочитав или прослушав очередное высказывание опросника, примерьте его к своим привычкам, своему образу жизни и оцените, в какой мере это высказывание можно отнести к вам.

Для того чтобы обозначить ваш ответ в бланке, выберите подходящий, по вашему мнению, один из семи вариантов оценок, пронумерованных цифрами от 0 до 6:

0 – это ко мне совершенно не относится;

1 – мне это не свойственно в большинстве случаев;

2 – сомневаюсь, что это можно отнести ко мне;

3 – не решаюсь отнести это к себе;

4 – это похоже на меня, но нет уверенности;

5 – это на меня похоже;

6 – это точно про меня.

Выбранный вами вариант отметьте в бланке для ответов в ячейке, соответствующей порядковому номеру высказывания.

Текст опросника

1. Испытывает неловкость, когда вступает с кем-нибудь в разговор.

2. Нет желания раскрываться перед другими.

3. Во всем любит состязание, соревнование, борьбу.

4. Предъявляет к себе высокие требования.

5. Часто ругает себя за сделанное.

6. Часто чувствует себя униженным.

7. Сомневается, что может нравиться кому-нибудь из лиц противоположного пола.

8. Свои обещания выполняет всегда.

9. Имеет теплые, добрые отношения с окружающими.

10. Человек держится от всех чуть в стороне.

11. В своих неудачах винит себя.

12. На этого человека можно положиться: он очень ответственный.

13. Чувствует, что не в силах хоть что-нибудь изменить, все усилия напрасны.

14. На многое смотрит глазами сверстников.

15. Он принимает в целом те правила и требования, которым надлежит следовать.

16. Собственных убеждений и правил ему не хватает.

17. Он любит мечтать, иногда прямо среди бела дня. С трудом возвращается от мечты к действительности.

18. Он всегда готов к защите и даже нападению: «застревает» на переживаниях обид, мысленно перебирая способы мщения.

19. Он умеет управлять собой и собственными поступками, заставлять себя, разрешать себе; самоконтроль для него не проблема.

20. У него часто портится настроение: накатывает уныние, хандра.

21. Все, что касается других, его не волнует: сосредоточен на себе; занят собой.

22. Люди, как правило, ему нравятся.

23. Он не стесняется своих чувств, открыто их выражает.

24. При большом стечении народа ему бывает немножко одиноко.

25. Сейчас ему очень не по себе. Хочется все бросить, куда-нибудь спрятаться.

26. С окружающими он обычно ладит.

27. Всего труднее для него бороться с самим собой.

28. Его настораживает незаслуженное доброжелательное отношения окружающих.

29. В душе он оптимист, верит в лучшее.

30. Он человек неподатливый, упрямый; таких называют трудными.

31. К людям он критичен, судит их, если считает, что они этого заслуживают.

32. Обычно чувствует себя не ведущим, а ведомым: ему не всегда удается мыслить и действовать самостоятельно.

33. Большинство из тех, кто его знает, хорошо к нему относятся, любят его.

34. Иногда бывают такие мысли, которыми не хотелось бы ни с кем делиться.

35. Человек с привлекательной внешностью.

36. Чувствует себя беспомощным, нуждается в том, чтобы кто-то был рядом.

37. Приняв решение, следует ему.

38. Принимая, казалось бы, самостоятельные решения, не может освободиться от влияния других людей.

39. Испытывает чувство вины, даже если винить себя как будто не в чем.

40. Чувствует неприязнь к тому, что его окружает.

41. Всем доволен.

42. Выбит из колеи: не может собраться, взять себя в руки, организовать себя.

43. Чувствует вялость: все, что раньше волновало, стало вдруг безразличным.

44. Уравновешен, спокоен.

45. Разозлившись, нередко выходит из себя.

46. Часто чувствует себя обиженным.

47. Человек порывистый, нетерпеливый, горячий, не хватает сдержанности.

48. Бывает, что сплетничает.

49. Не очень доверяет своим чувствам: они иногда подводят его.

50. Довольно трудно быть самим собой.

51. На первом месте рассудок, а не чувство: прежде чем что-либо сделать, подумает.

52. Происходящее с ним толкует на свой лад. Способен напридумывать лишнего, словом, не от мира сего.

53. Человек, терпимый к людям, принимает каждого таким, каков он есть.

54. Старается не думать о своих проблемах.

55. Он считает себя интересным человеком – привлекательным как личность, заметным.

56. Он стеснительный, легко тушуется.

57. Ему обязательно нужно напоминать, подталкивать, чтобы довел дело до конца.

58. В душе он чувствует превосходство над другими.

59. Нет ничего, в чем бы он выразил себя, проявил свою индивидуальность, свое «я».

60. Он боится того, что подумают о нем другие.

61. Он честолюбив, неравнодушен к успеху, похвале: в том, что для него существенно, старается быть среди лучших.

62. Он человек, в котором в настоящий момент многое достойно презрения.

63. Он человек деятельный, энергичный, полон инициатив.

64. Он пасует перед трудностями и ситуациями, которые грозят осложнениями.

65. Он себя просто недостаточно ценит.

66. Он по натуре вожак и умеет влиять на других.

67. Он относится к себе в целом хорошо.

68. Этот человек настойчивый, напористый; ему всегда важно настоять на своем.

69. Он не любит, когда с кем-нибудь портятся отношения, особенно если разногласия грозят стать явными.

70. Человек подолгу не может принять решение, а потом сомневается в его правильности.

71. Он пребывает в растерянности; все спуталось, все смешалось у него.

72. Он доволен собой.

73. Он невезучий.

74. Это человек приятный, располагающий к себе.

75. Лицом он, может, и не очень пригож, зато может нравиться как человек, как личность.

76. Он презирает лиц противоположного пола и не связывается с ними.

77. Когда нужно что-то сделать, его охватывает страх перед провалом.

78. Ему легко, у него спокойно на душе, нет ничего, что сильно бы его тревожило.

79. Он умеет упорно работать.

80. Он чувствует, что растет, взрослеет: меняется сам и отношение к окружающему миру.

81. Случается, что он говорит о том, в чем совсем не разбирается.

82. Он всегда говорит только правду.

83. Он встревожен, обеспокоен, напряжен.

84. Чтобы заставить его хоть что-то сделать, нужно как следует настоять, и тогда он уступит.

85. Он чувствует неуверенность в себе.

86. Обстоятельства часто вынуждают его защищать себя, оправдываться и обосновывать свои поступки.

87. Он человек уступчивый, податливый, мягкий в отношениях с другими.

88. Он человек толковый, любит размышлять.

89. Он иной раз любит прихвастнуть.

90. Он принимает решения и тут же их меняет; презирает себя за безволие, а сделать с собой ничего не может.

91. Старается полагаться на свои силы, не рассчитывает на чью-то помощь.

92. Он никогда не опаздывает.

93. Этот человек испытывает ощущение скованности, внутренней несвободы.

94. Он выделяется среди других.

95. Он не очень надежный товарищ, на него не во всем можно положиться.

96. Он себя хорошо понимает.

97. Это общительный, открытый человек, который легко сходится с людьми.

98. Его силы и способности вполне соответствуют тем задачам, которые приходится решать; со всем может справиться.

99. Он себя не ценит: никто его всерьез не воспринимает; в лучшем случае к нему снисходительны, просто терпят.

100. Он беспокоится, что юноши (девушки) слишком занимают ее (его) мысли.

101. Все свои привычки он считает хорошими.

Обработка и интерпретация результатов методики

В соответствии с ключом (см. ниже) по каждому показателю (фактору) суммируются баллы, которые соотносятся с нормативными показателями, задающими диапазон зоны неопределенности для данного фактора.

Ключ смотрите в таблице.

Ключ к тесту «Опросник социально-психологической адаптации Р. Даймонда – К. Роджерса»

Примечание. Зона неопределенности в интерпретации результатов по каждой шкале для подростков приводится в скобках, для взрослых – без скобок. Результаты до зоны неопределенности интерпретируются как чрезвычайно низкие, а после самого высокого показателя в зоне неопределенности – как высокие.

Описание шкал опросника СПА

Шкала «адаптации» выявляет уровень приспособления человека к существованию в обществе в соответствии с требованиями этого общества и с собственными потребностями, мотивами и интересами. Адаптивность – тенденции функционирования целеустремленной системы, определяющиеся соответствием (несоответствием) между ее целями и достигаемыми в процессе деятельности результатами.

Шкала «дезадаптации» определяет незрелость личности, невротические отклонения, дисгармонии в сфере принятия решения, являющиеся результатом постоянных неуспешных попыток индивида реализовать цель или наличия двух и более равнозначных целей.

Шкала «лживости» определяет уровень искренности испытуемого в ситуации обследования. Результаты по рассматриваемой шкале подлежат анализу в первую очередь.

Шкала «принятия себя» выступает как результат самооценки индивида, определяет степень удовлетворенности личности своими характеристиками.

Шкала «непринятия себя» выявляет степень неудовлетворенности индивида своими личностными чертами.

Шкала «принятия других» говорит о степени (уровне) потребности личности в общении, взаимодействии, совместной деятельности.

Шкала «непринятия других» противоположна по содержанию предыдущей шкале.

Шкала «эмоциональный комфорт» выявляет степень определенности в своем эмоциональном отношении к происходящей действительности, окружающим предметам и явлениям.

Шкала «эмоциональный дискомфорт» измеряет неопределенность в эмоциональном отношении (неуверенность, подавленность, вялость и т. п.) к окружающей социальной действительности.

Шкала «внутренний контроль» и шкала «внешний контроль» определяют предрасположенность индивида к определенной форме локуса контроля (интернальность и экстернальность). Если ответственность за события, происходящие в жизни человека, принимаются в большей мере на себя, то результаты деятельности объясняются своим поведением, характером, способностями. Данная предпозиция говорит о наличии у индивида внутреннего, интернального контроля. Если же доминирует склонность приписывать причины происходящего внешним факторам (окружающей среде, судьбе или случаю), это свидетельствует о наличии у индивида внешнего (экстернального) контроля.

Шкала «доминирование» выявляет уровень стремлений к лидерству, руководству в решении задач, зачастую личностно значимые задачи решаются за счет окружающих.

Шкала «ведомость» определяет уровень стремления быть подчиненным, выполнять поставленные кем-то задачи.

Шкала «эскапизм (уход от проблем)» определяет уровень избегания проблемных ситуаций, уход от них.

Наиболее репрезентативные характеристики личности, которые в наибольшей степени дифференцируют выборку, – интегральные показатели «адаптация», «самопринятие» и «принятие других».

Соматоформные расстройства

По статистике, до 25 % психосоматических пациентов имеют именно соматоформные расстройства. Причины весьма разнообразны: особенности воспитания, семейного или принятого в конкретном обществе в целом (запрет на эмоции), расстройства коммуникации, низкая способность к вербализации своих ощущения, ну и слабый тип высшей нервной деятельности, неспособность выдерживать стресс. Имеют значение культуральные особенности. Например, в китайском языке мало слов, описывающих эмоции. В культуре этого народа вообще не принято жаловаться на дискомфортные психические состояния. Таким образом, накопившийся стресс нередко проявляется в физических нарушениях.

Соматизированные расстройства

В этом случае часто наблюдаются нарушения со стороны ЖКТ: трудности с глотанием, синдром раздраженного кишечника, тошнота, рвота и т. д. Жалобы могут касаться и сердечно-сосудистой, дыхательной систем, кожных проявлений. Как узнать соматизированные расстройства и отличить их от истинных соматических заболеваний? У первых длительное проявление, на протяжении нескольких лет, и обследования не обнаруживают патологий. И это, согласитесь, очень напрягает! Человек постоянно тревожится, беспокоится о своем состоянии, что ведет к зацикленности на здоровье, снижению настроения и недовольству отсутствием конкретного диагноза.

Какие симптомы могут отмечать пациенты? Боли в области живота, вздутие, запах изо рта, рвота; одышка без нагрузок, боль в грудной клетке; боль во время мочеиспускания; сыпь на коже и прочее. И это далеко не полный список! Причем симптомы могут меняться, переплетаться и чередоваться.

Случай из практики

Пациентка С., 37 лет. Мать страдала от депрессивного расстройства. Беременность и роды протекали нормально. В раннем детстве особых проблем у девочки не наблюдалось. В школу пошла с 6 лет, училась хорошо. Окончила 11 классов. Поступила в ветеринарную академию. Окончила, устроилась работать в клинику. Там начались конфликты (девушку обвиняли в некомпетентности, невнимательности и пр.), которые продолжались 8 лет. В последний год ситуация обострилась до предела. Девушка плакала почти каждый день. Стали появляться боли в области сердца, сердцебиение. Начались проблемы с ЖКТ (запоры). Наблюдается повышенная утомляемость, нарушение сна. Аппетит ухудшился (большая потеря веса).

Психический статус. Сознание ясное, ориентирована в полном объеме. Фон настроения резко снижен. Снижены также когнитивные функции. Наблюдается тревожность, фиксация на своем психическом и соматическом здоровье. Диагноз: пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, соматизация депрессивной симптоматики, ипохондрический синдром.

Ипохондрические расстройства

Похожи на соматизированные, только в данном случае фокус внимания четко сосредоточен на наличии определенного заболевания, причем оно явно «страшное», а то и вовсе смертельное. Любые обследования, консультации, подтверждающие, что все в порядке, человека не убеждают, и он идет ко второму, к третьему, десятому врачу.

Случай из практики

Пациент А., 26 лет. Бабушка молодого человека страдала депрессией, покончила с собой. Беременность матери проходила нормально, ребенок родился недоношенным. Сначала было некоторое отставание в развитии, но к школьному возрасту мальчик догнал ровесников. Во время учебы часто простужался, болел. Был слабым, за что подвергался буллингу со стороны одноклассников. Учился нормально, увлекался компьютерными играми, затем – программированием. После школы поступил в вуз, который затем окончил с красным дипломом. Работал программистом, и весьма успешно: за первые 2 года в компании взлетел до заместителя руководителя департамента. Однако далось это молодому человеку нелегко: трудился зачастую без выходных. В последний год А. замечал ухудшение физического состояния: появилась сильная утомляемость, мучили головные боли и проблемы с ЖКТ (поносы, запоры, метеоризм), а также сердцебиение. Отмечает, что к концу недели проблемы усиливаются. Отпуск же не дает особого улучшения состояния. Сердцебиение А. связывает со стрессом на работе. А вот остальные проблемы со здоровьем считает следствием какого-либо заболевания. По этому поводу прошел множество медицинских обследований. Никаких патологий не было выявлено: врачи утверждают, что А. здоров (если не считать застарелого гастрита в стадии ремиссии). Однако молодой человек все же решил обратиться к психиатру, так как считает свое сердцебиение следствием нервного заболевания.

Психический статус. Сознание ясное, ориентирован в полном объеме. Фон настроения снижен, наблюдается выраженная астенизация (слабость, утомляемость, быстрая истощаемость, ухудшение работоспособности). Пациент эмоционально лабилен, болезненно реагирует на любые сомнения по поводу наличия у него соматических заболевания. Когнитивные функции не изменены. На медикаментозную терапию согласен, но только если речь идет о лечении сердцебиения. Диагноз: соматизированное расстройство, ипохондрический синдром.

Соматоформные вегетативные дисфункции

Диагноз «вегетососудистая дистония» широко распространен на просторах нашей великой страны. Возможно, его не раз ставили вам или вашим близким. И это тот самый диагноз, который не влечет за собой почти никакого лечения. «ВСД», – говорит врач и разводит руками. В лучшем случае вы услышите что-то про «надо больше спать и меньше нервничать». Совет хороший, но, согласитесь, бесполезный.

Как проявляется это расстройство? Определенными перебоями в работе сердца (учащенное сердцебиение, например), ЖКТ (отрыжка, тошнота, поносы, запоры), мочеполовой системы (дизурия и пр.). Люди также отмечают повышенную потливость, приливы, ощущение кома в горле, тремор и многое другое. Симптомы могут выступать в разных сочетаниях и периодически меняться. Нередко соматоформные вегетативные дисфункции сопровождаются тревожностью, что при наличии всего вышеперечисленного неудивительно.

Лечение заключается прежде всего в терапии, направленной на устранение вегетативных реакций. Но и снижать уровень тревожности, конечно же, необходимо. Поэтому психиатры нередко назначают при соматоформных вегетативных дисфункциях транквилизаторы и антидепрессанты. Хорошо здесь работает и психотерапия (когнитивно-поведенческая, соматоориентированная), если, разумеется, ее включать в лечение на системной основе.

ВОПРОС – ОТВЕТ

Вегетососудистая дистония (ВСД): существует ли такая болезнь и как это связано с психосоматикой?

Диагноз «ВСД» довольно часто можно встретить в документах наших медицинских учреждений. В то же время официально такого заболевания в системе Международной квалификации болезней (МКБ-10), действующей и в Российской Федерации, не существует. Тем не менее при сборе анамнеза, особенно для психосоматических расстройств, часто приходится сталкиваться с аббревиатурой ВСД. К сожалению, сложно понять спустя, например, 15 лет, что имел в виду врач, который поставил такой диагноз 20-летнему парню или 18-летней девушке.

Откуда взялись эти «три буквы» и что они могут означать? По моему мнению, наиболее близко к пресловутому ВСД такое заболевание, как дисфункция вегетативной нервной системы. Это психоэмоциональное расстройство, характеризующееся проблемами в сердечно-сосудистой системе (сердцебиение), дыхательной (одышка), пищеварительной (изжога, вздутие, тошнота).

ВСД может напоминать соматизированное расстройство (жалобы соматического характера без какой-либо физической на то причины). Наконец, нередко диагноз «вегетососудистая дистония» ставят при панических атаках или их эквивалентах. Под последними я имею в виду, когда у людей имеется только часть соматических проявлений (например, сердцебиение и одышка). Такая «ВСД» – повод для изучения уровня тревожности, хотя бы по той же Госпитальной шкале, которую я привел ранее в книге. Если исследование обнаруживает, что неспокойное состояние присутствует, имеет смысл рассматривать паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство. Проще говоря, заболевание имеет психосоматическую природу.

Из-за того, что диагноз «ВСД» отсутствует в диагностических классификациях, при этом часто используется некоторыми врачами на постсоветском пространстве для обозначения очень разных состояний, его называют «диагностической помойкой». Но наличие диагноза «ВСД» как бы намекает, что у пациента имеется лабильность нервной системы и определенная склонность к соматизированным реакциям либо на психотравмирующие обстоятельства, либо на дисбаланс в телесной или психической сфере. То есть некий смысл в этих трех буквах все-таки есть.

Хроническое соматоформное болевое расстройство

Здесь все очень конкретно: люди, страдающие таким заболеванием, жалуются именно на боль. Острую, колющую, ноющую, сдавливающую… Локация, интенсивность, частота болей могут меняться, но они почти всегда есть, и качество жизни человека, страдающего хроническим соматоформным болевым расстройством, сильно снижается.

Редко встречается у молодых и больше характерно для людей старше 40–50 лет. Соматическая основа (нарушений в работе тех или иных органов) отсутствует, что подтверждают обследования. Поэтому лечение заключается прежде всего в работе с психоэмоциональным состоянием пациента. Необходимы и медикаменты, и психотерапия.

Неврастения

В основе лежит астенический синдром, в котором затейливо сочетается повышенная возбудимость нервной системы и ее повышенная истощаемость. Реакция на раздражитель средней силы обычно неадекватно сильная, но краткосрочная, после чего человек чувствует невероятную усталость, остается буквально без сил. На постоянной основе у таких людей присутствует быстрая утомляемость, вялость, слабость, разбитость. Плюс – вегетативные реакции (потливость, приливы, ком в горле и т. д.), дискомфортные ощущения в ЖКТ, одышка, тахикардия. Характерной особенностью при неврастении является то, что сон или отдых совершенно не восстанавливают силы, сколько бы человек на это ни тратил времени. Оценка проводится по шкале ШАС, представленной выше.

Поиск органических изменений в головном мозге обычно ни к чему не приводит: он функционирует вполне нормально. По крайней мере, современные методы обследования не способны обнаружить каких-либо патологий (хотя, возможно, они все же есть). И мы можем лишь констатировать факт, что люди с неврастенией сами у себя отмечают повышенную раздражительность, слезливость, эмоциональную нестабильность (психические симптомы), а также вполне соматические (физические), о которых мы говорили чуть раньше.

Лечение неврастении зависит от того, что в конкретном случае страдает больше всего. Чаще всего необходимо прекратить истощение нервной системы путем использования определенных лекарственных препаратов. И здесь хочется отметить очень важный момент! «Тонизирующие» средства для устранения вроде бы очевидной слабости здесь не помогут, а только усугубят состояние. Ну и конечно, вашим здоровьем должен заняться не терапевт или невролог, а психиатр.

Нервная анорексия

Это, пожалуй, одно из самых известных психоэмоциональных расстройств, а именно расстройство пищевого поведения, в котором четко прослеживается и физическая, и психическая составляющие. Страдают им в основном женщины. Есть много теорий его возникновения, однако можно с уверенностью сказать: здесь присутствует генетическая предрасположенность. Кроме того, факторами, провоцирующими возникновение нервной анорексии, могут быть проблемы формирования личности в процессе раннего или подросткового развития, а также обстановка в семье и социуме в целом.

Самое яркое проявление – убежденность человека, что у него есть лишний вес. Она может носить как навязчивый характер, так и сверхценный и даже бредовый. В чем разница между этими вариантами? Рассказываю! О навязчивости мы немного говорили ранее. В этом случае человек понимает и признает: его представление о самом себе не совсем верное, но сопротивляться мыслям насчет собственной невероятной тучности не может. Поэтому, даже если вес падает до критично низких показателей, «борьба» упорно продолжается.

Если говорить о сверхценности, картина будет иной. Человек, страдающий анорексией, на 100 % уверен, что прав и ему необходимо снижать вес. Изменить подобное представление врач может, но на это потребуется немало времени. Да и «принятие» реальности зачастую носит временный характер. Оставшись один на один со своими мыслями, человек снова проваливается в пучину прежних представлений.

Если речь о бредовом варианте анорексии, все значительно серьезнее. Обычно к этому моменту пациент доходит до кахексии (полного истощения), угрожающего уже не здоровью, а жизни. При этом человек продолжает пребывать в полной уверенности, что вес его остается избыточным.

Переживая о своей «тучности» и несоответствии неким идеалам красоты (понимания, к чему же надо конкретно стремиться, просто нет), он прибегает ко все более и более изуверским способам снижения веса. В ход идут мочегонные и слабительные, регулярно вызывается рвота и т. п. Со временем возникают тревожные, навязчивые и депрессивные состояния, в самых разных сочетаниях и степенях выраженности.

Разумеется, тело не может не реагировать на такое обращение. Возникают проблемы с работой эндокринной и половой систем (у женщин нарушается или прекращается менструальный цикл, у мужчин снижается либидо и в некоторых случаях возникает импотенция). Наблюдается анемия, слабость и повышенная утомляемость.

Здесь можно упомянуть и другое расстройство пищевого поведения – булимию, при которой периоды голодания сменяются периодами обжорства. Однако в основе этого расстройства все так же лежит озабоченность контролем над весом.

Схема лечения зависит от конкретного случая. При бредовом варианте без медикаментозного лечения не обойтись. Если нервная анорексия носит сверхценный или навязчивый характер, поможет психотерапия, поскольку при таких вариантах человек в состоянии давать обратную связь. Используются и медикаментозные препараты.

Главная задача лечения нервной анорексии или других расстройств пищевого поведения – налаживание отношения человека с телом, его принятие или разрабатывание плана по достижению определенной цели, особенно если лишний вес действительно имелся или имеется.

В случае когда лишний вес присутствует, вопрос необходимо решать и с психологом, и с диетологом, и даже с хорошим фитнес-тренером, которые помогут выстроить здоровый путь к «телу мечты».

Как выстроить отношения с телом, чтобы избавиться от лишнего веса?

Я бы сказал, что такой вопрос немного выходит за рамки темы, обозначенной в книге, и все же связь с психосоматикой, безусловно, имеется. Проблема лишнего веса в современном мире действительно стоит довольно остро: по данным ВОЗ, в 2022 году ожирением страдал каждый восьмой человек в мире.

К тому же лишний вес создает проблемы в работе всех систем организма и самым неприятным образом отражается на психике. Мало кто знает, но ожирение повышает риски развития не только депрессии, но и деменции. И даже если не брать во внимание столь печальные возможные последствия, а сосредоточиться только на переживаниях, которые доставляет лишний вес маленькому или взрослому человеку, нетрудно понять, что приятного здесь мало. Поэтому, кто бы и что ни говорил о безусловном принятии себя, хорошо бы контролировать массу тела, чтобы она укладывалась в пресловутые нормы.

Нельзя, конечно, забывать и об индивидуальности. Для одного человека индекс массы тела будет выше среднего, а для другого – ниже. И если оба, имея разный ИМТ и разный вес, при этом чувствуют себя хорошо и физически, и психологически, все нормально.

Не могу не затронуть другую сторону вопроса: социальную оценку веса. Согласитесь, за время существования человечества она менялась, и порой довольно сильно. Например, в эпоху Возрождения в моде были пышнотелые женщины, а в конце XX века все прекрасные дамы мечтали походить на угловатых девушек-моделей. Так как же выстроить отношения с телом, стоит ли пытаться укладывать себя в те или иные рамки?

Как врач, я бы рекомендовал отталкиваться от медицинских норм (от того самого индекса массы тела) с поправкой на индивидуальность. И если вы по природе склонны к полноте, следить за питанием и больше двигаться точно стоит, о каком бы бодипозитиве ни говорили сегодня модные блогеры. Лишний вес никому не приносил пользу. Однако и убиваться, стремясь достигнуть некой придуманной вами «фигуры мечты», тоже не следует, иначе можно дойти до той самой нервной анорексии, о которой я говорил чуть выше.

Кстати, правила, позволяющие вам поддерживать вес в рамках, довольно просты и выполнимы: соблюдение баланса калорийности пищи и расхода энергии, а также достаточная физическая активность. Отдельно хочу сказать о диетах, к которым многие прибегают как к спасению. Что обычно происходит? Человек изнуряет себя ограничениями в пище на протяжении нескольких недель или месяцев, а потом, сбросив несколько килограммов, снова возвращается к обычному рациону. Вес увеличивается, и наступает новый этап ограничений. Поэтому лучше выбрать рацион питания, максимально подходящий вам по вкусовым предпочтениям, однако ограниченный по «вредным» продуктам. Да, конечно, в этом случае вы не сбросите 3 килограмма за неделю! Вес будет уходить постепенно, медленно, но верно. Ну и конечно, не забывайте: идеальное меню, подходящее вашему организму с учетом состояния здоровья, лучше подбирать с врачом-диетологом.

Что касается физической активности, вопрос тоже следует решать индивидуально. Кому-то подойдут силовые тренировки 3 раза в неделю, кому-то – групповые занятия в зале, кому-то – домашняя зарядка с тренером онлайн, а кому-то – просто регулярные длительные прогулки (те самые 10 000 шагов) или танцы. Главное – чтобы физическая активность была! Она не только позволит держать вес под контролем, но и добавит положительных эмоций.

И еще важный момент. Если проблема лишнего веса существует несколько лет и вы вдруг решили от него избавиться, консультация врача (терапевта, эндокринолога) просто необходима. Диеты, изобретенные самостоятельно или вычитанные в интернете, а также назначение себе добавок, особенно гормональных, как и сверхинтенсивные физические нагрузки приведут не к избавлению от лишних килограммов, а к серьезным проблемам со здоровьем.

Расстройства сна неорганической природы

Напомню, мы говорим о нарушениях, не связанных с конкретным физическим заболеванием, будь то, например, гиперфункция щитовидной железы, поражение сосудов головного мозга или патология коры надпочечников.

Проблема расстройств сна очень распространена: с ней сталкивается около 30 % населения. Кто-то страдает от сложностей с засыпанием, кого-то беспокоит недостаточная продолжительность сна или частые пробуждения. И все это – при отсутствии телесной патологии, которая объясняла бы проблему.

Как это отражается на работе организма? Самым неприятным образом. Повышается риск развития гипертонической болезни, сахарного диабета второго типа, язвенной болезни. К тому же любые другие соматические заболевания при расстройствах сна переносятся значительно хуже.

Иногда встречается гиперсомния неорганической природы, когда сна буквально слишком много. От этого нередко страдают люди с гипертонией и лишним весом. У них наблюдается патологическая сонливость, человек может отключаться мгновенно, буквально на полуслове.

Что касается лечения бессонницы, существуют четкие стандарты, когда назначаются определенные рецептурные снотворные препараты. Транквилизаторы и нейролептики в данном случае чаще всего не нужны, так как они обладают длительным действием. Для нормализации сна важно соблюдать простые правила гигиены сна, которые многие знают, но не спешат выполнять. Я имею в виду отход ко сну и подъем в одно и то же время, отказ от гаджетов за четыре часа до сна, отказ от кофе, чая, алкоголя и курения вечером. Спальню необходимо хорошо проветрить, полностью затемнить.

Важно знать и правила поведения в случае нарушения сна. Если возникает бессонница, человек пугается, тревожится, что, разумеется, не способствует засыпанию. А как себя вести? Очень просто! Если за 40 минут вы не заснули, встаньте, походите по квартире, почитайте книгу, только настоящую, не электронную, и затем попробуйте снова лечь спать. Так повторяйте до «победного конца». При этом вставать следует в запланированное время, а не позже.

Если бессонница вызвана повышенной тревожностью, здесь необходима работа с психотерапевтом и, возможно, назначение транквилизаторов.

Расстройства половой сферы

Это общая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием, ослабление или потеря полового влечения, сексуальное отвращение, отсутствие сексуального удовлетворения, вагинизм, оргазмическая дисфункция, повышенное половое влечение и пр.

Особенно затрудняет лечение таких заболеваний то, что, к сожалению, в нашей культуре тема секса была долгое время под запретом. Да и сейчас многие просто не готовы обсуждать ее с партнером или с врачом. В результате люди годами имеют искаженное представление, как все должно быть, и пытаются подогнать себя под какие-то фантастические стандарты. Так, мужчина должен быть «мачо», хотеть и мочь всегда и везде. Женщина просто обязана испытывать по несколько оргазмов за ночь и выражать их ярко и громко. Таким образом, если реальность не соответствует «мечтам», все «неправильно», патологично и ужасно. И даже если у человека существовала маленькая проблемка в сексуальной сфере (нарушение эрекции у мужчины в одном-единственном случае вследствие усталости, или женщина не дошла до оргазма из-за стресса), она раздувается до гигантских размеров. Неудача фиксируется, появляется страх повторения, и то или иное сексуальное расстройство становится хроническим.

К тому же найти хорошего сексолога – дело сложное. Да и обращаться к такому специалисту наши люди в большинстве своем не готовы. Потому мужчине, например, проще приобрести в аптеке широко рекламируемый препарат, который гарантированно сделает его настоящим «самцом». Медикаменты имеют серьезные побочные эффекты, которые необходимо учитывать при лечении половой дисфункции. Выход – обращение к специалисту, если не к сексологу, то хотя бы к психиатру или психотерапевту, который докопается до сути проблемы и назначит лечение. На первом месте будет стоять именно психотерапевтическая работа, направленная на устранение внутренней причины половой дисфункции.

ВОПРОС – ОТВЕТ

Тема половой дисфункции интересует многих. А как вообще отличить норму от отклонений?

Начнем с того, какую роль выполняет половая система человека. Естественно, речь прежде всего о размножении. То есть с медицинской точки зрения, если этот процесс по тем или иным причинам мужчина и женщина не могут осуществить физически, перед нами – явная половая дисфункция, отклонение от нормы.

Если говорим о действиях мужчины, имеется в виду возможность соития и эякуляции. Соответственно, если с этим имеются проблемы, ничего хорошего нет. А вот по продолжительности полового акта каких-то жестких норм не существует: многое здесь зависит от особенностей организма, возраста и пр. Считается, что 45 фрикций вполне достаточно, чтобы половой акт был «засчитан».

Конечно, есть огромное количество предрассудков: мужчина должен быть самцом, способным на многочасовой секс и вообще всегда «быть готовым» к нему. Ну а женщина получит удовольствие, только если испытает не один оргазм, а несколько. Все это не более чем мифы, так как каждый человек индивидуален. И желание соответствовать каким-то надуманным нормам может неблагоприятным образом отразиться на сознании обоих партнеров и привести к тем самым психосоматическим заболеваниям половой сферы.

Еще один вопрос, в наше время широко обсуждаемый на разных площадках, касается того, что «можно» в сексе и чего «нельзя». Не вдаваясь в подробности, скажу следующее: по моему мнению, допустимо все, что приносит партнерам удовольствие и не доставляет неприятных физических или психических ощущений. Здесь не может быть каких-то установленных сверху норм: то, что приемлемо и приятно одному, у другого может вызывать отвращение. Главное, чтобы сексуальные предпочтения совпадали у непосредственных участников полового акта.

Таким образом, если обобщить, получится следующая картина. Если сексуальный контакт обеспечивает нормальный половой акт, доставляет удовольствие обоим партнерам и не наносит вреда психическому и физическому здоровью, это и есть норма. В противном случае есть вероятность отклонений. Равняться в этом плане на мнение друга (подруги) или общественные предрассудки не стоит. Если же есть какие-то сомнения и вопросы, лучше обратиться к профессиональному сексологу.

Заболевания, которые не относятся к типичной психосоматике, но включают в себя ее компоненты

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Данными проблемами обычно занимаются психиатры-наркологи, но, так как в этих случаях явно прослеживается психосоматика, я решил включить их описание в книгу.

Общая проблема любой зависимости, будь то алкогольная, наркотическая, никотиновая, на начальном этапе – формирование навязчивого влечения к употреблению того или иного вещества, которое может переходить в компульсивное неконтролируемое употребление, запои, псевдозапои и прочее. И это главное, в то время как часто проблему зависимости рассматривают иначе: мол, человек употребляет нечто и оно влияет на него.

На самом деле зависимость вовсе не в веществе, а «в голове». Как минимум поначалу.

На раннем этапе речь о навязчивом влечении прийти в состояние, вызываемое употреблением определенного вещества. Конечно же, ощущения приятные (расслабление, удовольствие), поэтому мозг настойчиво стремится к ним. И сперва есть только позитив: негативные реакции, в том числе физические, появятся позже.

Ну, про цирроз печени у алкоголиков и «черные легкие» курильщиков знают все. В меньшей степени распространена информация об изношенности сердечно-сосудистой системы у любителей стимуляторов, энцефалопатиях у токсикоманов. Короче говоря, употребление этих химических веществ неблагоприятно отражается на физическом здоровье. А значит, психическая зависимость вызывает вполне соматические проявления. Соответственно, лечение требуется комплексное.

Шизофрения и шизофреноподобные состояния

При шизофрении, как правило, присутствуют бред, галлюцинации, а также апатия, абулия (отсутствие силы), аутизм (снижение потребности в общении), амбивалентность (вкусное и отвратительное вместе).

Про бред мы немного говорили, когда касались расстройств пищевого поведения. Если коротко, в этом случае человек твердо убежден в идее, не соответствующей действительности, не поддающейся никакому критическому осмыслению и определяющей поведение индивидуума. Галлюцинации – это восприятие несуществующего раздражителя: визуального, осязательного, обонятельного или слухового. Человек видит кого-то, слышит звуки, ощущает прикосновения, чувствует запахи, хотя в реальности ничего такого нет.

Повторюсь: строго говоря, бредовые и галлюцинаторные расстройства не относятся к соматическим, и все же взаимосвязь психического и телесного налицо. Например, пациент чувствует под кожей насекомых и раздирает кожу, пытаясь от них избавиться. Для него это абсолютная реальность! Кроме того, бывают и совершенно вычурные телесные ощущения, которые испытывает пациент при сенестопатиях: говорит, что у него в голове «перчит» или внутри перекатываются шарики. Жалобы носят телесный характер, но объясняются исключительно психическим состоянием.

Случай из практики

Пациент С., 36 лет. Двоюродная сестра дедушки пациента страдала психическим заболеванием, проходила лечение в специализированном стационаре. У остальных родственников анамнез не отягощен. Беременность у матери С. протекала с тяжелым токсикозом. Роды прошли нормально. В детском периоде у мальчика наблюдалось некоторое отставание в развитии коммуникативных навыков и опережение в интеллектуальном плане. С детьми С. почти не общался, в детском саду держался особняком.

В школе учился хорошо, но с одноклассниками не дружил. Преуспевал в точных науках, отличался оригинальностью суждений. В 12–13 лет интересовался философией, читал Канта.

Поступил в вуз на факультет программирования. Первые два года учился хорошо, затем успеваемость у молодого человека резко упала. По словам пациента, это объяснялось тем, что у него появилось ощущение пустоты внутри, которое сопровождалось болезненными ощущениями в грудной клетке, в голове, а также «замещение органов брюшной полости опилками». С. говорил, что в его желудке появились отверстия, поэтому все содержимое изливается внутрь, отчего периодически возникают запоры. В это же время пациент начал писать трактат по философии, где пытался объяснить свой взгляд на устройство мироздания.

Университет тем не менее окончил, однако работать не смог. По словам С., он чувствовал физический дискомфорт от окружающих людей («они давят»), который распространялся по всему телу. Молодой человек очень подробно описывал, как в ногах разливается «горячая жидкость». По поводу неприятных физических ощущений он неоднократно обращался к врачам, однако те не находили никаких телесных патологий, кроме СРК (синдром раздраженного кишечника).

Психический статус. Сознание ясное. Наблюдаются формирующиеся бредовые идеи о воздействии больших групп людей на мозг С. путем передачи «мысленной энергии». Свои болезненные ощущения молодой человек связывает именно с этим, но считает, что в его теле уже наступили реальные изменения в строении и работе органов, которые должны лечить узкие специалисты (гастроэнтеролог, кардиолог, хирург). Молодой человек проходил многочисленные обследования, и, само собой, никаких патологий они не выявили.

Отмечается снижение энергетического потенциала, апатия, признаки психического автоматизма, которое проявляется ощущениями «передачи энергии на расстоянии». Интеллект сохранен. Диагноз: параноидная шизофрения, ипохондрический синдром бредового генеза.

Аффективные расстройства

Также не относятся к классическим психосоматическим расстройствам, но взаимосвязь между «телом» и психикой есть. При аффективных расстройствах наблюдается как психическая депрессивная триада (снижение физической, психической активности и настроения), так и соматическая: артериальная гипертензия, запоры и мидриаз (расширение зрачка). У пациентов часто развивается ипохондрический синдром. Потому любое, даже минимальное, заболевание воспринимается как едва ли не смертельное.

Расстройства личности (психопатии)

Патологически измененный характер, который сохраняется у человека на протяжении всей жизни. Что насчет соматических проявлений? Они тоже есть! Например, при истерическом расстройстве личности неприемлемое для человека событие стирается из памяти, и могут развиваться диссоциативная амнезия, парастезии и прочее.

При тревожном (уклоняющемся) расстройстве личности присутствуют все компоненты тревожного синдрома, проявляющиеся и телесными жалобами. Обычное газообразование в животе может восприниматься как явный симптом запущенного онкологического заболевания.

Наконец, нельзя не сказать и о расстройствах сексуального характера (фетишизм, вуайеризм, садомазохизм, педофилия), которые затрагивают и психическую сторону личности человека, и, конечно же, физическую.

Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам

Легкая боль при ушибе может быть возведена в ранг невероятной муки. И это не просто симуляция, так как человеку сложно провести границу между реальными ощущениями и воображаемыми, которые могут дать те или иные выгоды.

Случай из практики

Пациентка В., 23 года. Мать девушки отличается высокой мнительностью и крайне эмоциональной лабильностью. Остальные родственники не имеют психических проблем. Беременность матери протекала нормально. Роды срочные, нормальные. Раннее развитие В. было без особенностей, девочка росла активной и жизнерадостной. Любила активные игры, которые нередко заканчивались падениями и ушибами. Реагировала на них В. не слишком выраженно, быстро успокаивалась и забывала о боли.

В школе училась хорошо, занималась волейболом, легкой атлетикой, художественной гимнастикой. Проблем в общении со сверстниками не было.

Когда В. училась в 10-м классе, во время игры в волейбол сильно травмировала поясничную область. Лечение продолжалось около полугода и дало хорошие результаты. Однако болевой синдром, схожий с люмбалгией, сохранялся. Он не купировался медикаментами, не устранялся с помощью физиотерапии, массажа и других вариантов реабилитации. Со слов пациентки, боль возникала внезапно, не была связана ни с нагрузкой, ни с резким движением. ПВС-обезболивающие (и даже опиоидные) не помогали. Продолжаться боль могла неделю-две, после чего проходила и не беспокоила несколько недель.

В процессе многочисленных обследований В. никаких физических причин для появления подобной проблемы выявлено не было. Зато однажды совершенно случайно один врач обнаружил, что простой транквилизатор бензодиазепинового ряда (фенозепам) полностью устранил болевой синдром. С тех пор В. стала использовать данный медикамент постоянно. За последние два года применение препарата выросло с однократного приема до одной-двух недель постоянного. При этом сохраняется полный терапевтический эффект: через 20–30 минут препарат начинает действовать. Болевые ощущения не возвращаются после курсового применения фенозепама (1–2 недели).

Психический статус. Сознание ясное, ориентирована в полном объеме. Продуктивной симптоматики не выявлено. Настроение несколько снижено на фоне тревоги по поводу болевого синдрома. Когнитивные функции не изменены. Эмоционально несколько лабильна. Диагноз: соматизированное расстройство, алгический (болевой) синдром.

Умственная отсталость

Речь о реальном недоразвитии головного мозга, которое сопровождается отставанием и в психическом развитии, и в физическом. Состояние может напоминать деменцию, с той разницей, что умственная отсталость – врожденное состояние.

Иногда физическая патология настолько серьезна, что оказывается практически несовместимой с жизнью, и люди с этим диагнозом живут очень недолго.

Нарушение психологического развития

Относится к детской психиатрии, так как начинается в раннем или подростковом возрасте. Зачастую имеет генетическую основу, здесь связь между психикой и соматикой очевидна (синдром Дауна, например).

Поведенческие и эмоциональные расстройства, которые появляются в подростковом возрасте, схожи с таковыми у взрослых. Правда, детская психика более пластична, поэтому может наблюдаться большая амплитуда симптоматики как при тревожных, так и депрессивных или психотических расстройствах. Сюда можно отнести энурез (недержание мочи), энкопрез (недержание кала), расстройства питания, поедание несъедобного, при которых связь между нарушениями психологического развития и физическими проявлениями очевидна.

Подводя итоги этой части, хочу сказать: хотя мы и выделили синдромы в области психиатрии, называемые психосоматическими расстройствами, практически все, что касается психического здоровья, накладывает отпечаток на телесное состояние. И в следующей части расскажу о состояниях, при которых уже физические проблемы оказывают влияние на психику.

Глава 3

Психосоматические заболевания. Часть «Соматика»

Итак, переходим к заболеваниям, в которых главную роль играют телесные проявления, при этом оказывающие на психику несомненное воздействие. Иногда человек даже не думает о подобной взаимосвязи и приходит в недоумение, когда врач говорит, что ангина имеет психосоматический характер. Может ли это быть правдой? Давайте разбираться в вопросе основательно!

Болевой синдром

Начать хочу с того, что сознание людей напрямую связано с большинством заболеваний. Тем более, если вдуматься, само слово «заболевание» имеет общий корень со словом «боль». Но в книге будем говорить о ней в свете психосоматики.

Сама по себе боль – далеко не всегда патологическое явление. Вспомним, как ребенок тянет ручку к горячему утюгу или огню и, обжегшись, тут же отдергивает ее. Делает это малыш совершенно неосознанно, рефлекторно. Но, получив столь неприятный опыт однажды, в большинстве случаев дети не повторяют подобных действий. Ко взрослому состоянию человек проводит массу таких «экспериментов» и накапливает определенные знания на тему того, куда не стоит соваться, чего не следует делать, чтобы не испытывать боль. То есть отрицательное подкрепление учит нас жить.

В большинстве своем, как ни крути, именно через боль приобретается опыт! А значит, она выполняет обучающую роль для психики.

Кроме того, посредством боли организм пытается сообщить о проблемах в том или ином органе или системе. Неприятные ощущения в кишечнике могут обращать наше внимание на погрешности в питании, в горле – на воспалительный процесс. Практически все соматические заболевания сопровождаются болевым синдромом. Но, к сожалению, есть исключения. «К сожалению» – потому что отсутствие боли в случае с очень серьезными, смертельно опасными заболеваниями приводит к тому, что человек не обращает на них внимания вплоть до критического момента. Так случается, например, при гепатите С, ведь в печени отсутствуют болевые рецепторы. Неприятные ощущения все равно возникнут на позднем этапе, когда она начнет «задевать» другие органы, но лечить ее уже будет практически невозможно.

Каково соотношение соматического и психического в боли? Давайте подумаем, насколько вообще можно влиять на нее. Боль не является какой-то объективной величиной. Вспомните, как в детстве во время игр во дворе ударялись и получали огромные синяки, которые замечали только дома и зачастую с помощью взрослых. В моменте она совершенно не чувствовалась! И лишь затем, когда мама и папа, а то и бабушка с дедушкой ужасались размеру и цвету того самого синяка, вы пугались, может даже плакали. Что же получается, во время удара боли не было? Нет, она, несомненно, была! Мозг совершенно точно получал сигнал о боли, но вы в азарте его просто игнорировали, так как на первом плане была игра, общение, желание победить и прочее.

Если представить совершенно фантастическую, ужасную картину, что ребенку некий страшный человек нанесет удар по ноге или руке просто так, когда мозг малыша ничем другим не занят, он будет плакать. И от боли, и от обиды. Припомните, как рыдают дети, когда у них берут кровь на анализ. Всего-то мгновенный укол пальчика, однако «страдания» растягиваются на добрый десяток минут. Таким образом, интенсивность боли напрямую зависит от того, насколько человек сконцентрирован на ее восприятии.

Возьмем, к примеру, абстинентный синдром, возникающий у наркоманов при так называемой ломке на фоне отмены того или иного запрещенного препарата. Они испытывают дикие боли в мышцах, совершенно реальные. Интересно, что, если в таком состоянии людям вводили внутривенно обычный анальгин, но говорили, что это, например, морфий, им становилось легче. Интенсивность боли явно снижалась! Если же анальгин честно называли анальгином, люди субъективно продолжали испытывать те же страшные ощущения.

Получается, в структуре болевого синдрома присутствует значительная доля психического восприятия. Связь соматики и психики снова налицо!

Головная боль

Мало кто может похвастаться, что это явление ему незнакомо. При этом важно отметить: около 80 % головных болей не имеют конкретной физической основы (сосудистых нарушений, повышенного давления и прочего). То есть соматические жалобы есть, но непосредственно соматики – нет.

Вообще, это, наверное, самая знаменитая, популярная, если хотите, боль, которую испытывал человек с незапамятных времен. Головная боль сотни раз упоминалась в великих литературных произведениях, и даже в Книге книг – Библии! Вспомните, как мучится от мигрени Понтий Пилат в романе М. Булгакова «Мастер и Маргарита». Во многих произведениях русских писателей от головной боли страдают все порядочные прекрасные дамы и лечатся исключительно нюхательными солями. А как все мы называем серьезные проблемы? Головной болью, конечно же. И наверное, можно смело сказать, что нет на Земле взрослого человека, который хоть однажды не столкнулся бы с этой проблемой.

При этом ее вариаций насчитывается несколько десятков, и лечатся они зачастую весьма по-разному. Однако есть так называемая боль напряжения, которую можно считать психосоматической.

Головная боль напряжения возникает из-за неадекватного ситуации стресса, который приводит к повышению тонуса мышц шеи и «скальпа» головы. То есть мы имеем дело одновременно и с психической, и с соматической природой проблемы.

Распространенность данного вида головной боли огромная. Да и стрессов в нашей жизни, увы, хватает. Устранить причину боли так, чтобы она больше не возникала, бывает очень сложно. Из хороших новостей – корректируется эта проблема разными способами и весьма успешно. Речь не только о медикаментах, но и о различных методиках релаксации, спа-процедур, массаже, самомассаже, кинезиотерапии.

Но и другие виды, например мигрень, имеют психосоматическую природу. Многие знают, что подобные приступы усиливаются или учащаются при стрессе. Если боли интенсивные, они самым негативным образом влияют и на работоспособность, и на аппетит, и на настроение, и даже на сексуальные отношения. Не зря существует столько анекдотов про головную боль жен!

Иногда головная боль связана с нарушением мозгового кровообращения, онкологическими заболеваниями, травмами. В этом случае, конечно, доминирует соматический компонент. Однако, как я говорил выше, и на психическое состояние оказывается влияние.

Боли в позвоночнике

Аналогичные последствия напряжения могут возникать и в позвоночнике (если нет физикальной основы, разумеется). Интересно, что даже при всяческих грыжах и протрузиях один человек спокойно живет, ничего не зная о них, а другой страдает от невыносимых болей. Почему так? Потому что, во-первых, если мышцы, участвующие в любом движении, находятся в постоянном напряжении и не расслабляются, болевых ощущений не избежать. Ну а во-вторых, имеет место чисто индивидуальное восприятие проблемы! Если человек пугается минимальной боли и строит на этом фоне самые неблагоприятные прогнозы, ощущения будут неадекватно интенсивными. Боль порождает тревогу, страх, напряжение, которые сами по себе усиливают боль. Круг замыкается, человек постоянно страдает.

Суставные боли

Ситуация, по сути, та же, что и с позвоночником. Кто-то живет не с лучшими суставами, не испытывая особых проблем, а кто-то буквально «рассыпается». И опять же, преимущественно дело в восприятии ситуации.

Что интересно, зачастую люди пытаются решать проблему БАДами или операциями. Хотя есть более действенные способы, например суставная гимнастика, которую врачи нередко предлагают пациентам. Правда, она требует активного участия самого человека, что и становится препятствием на пути к улучшению состояния. Здесь, как и в случае с психотерапией, все упирается в нежелание пациента помочь самому себе: лучше страдать, верить в чудеса, чем что-то делать.

Инфекционные заболевания

Ну а теперь, когда разобрались с болью и ее видами, поговорим непосредственно о соматических заболеваниях. И на первое место я решил поставить инфекционные. Они, разумеется, всегда имеют явные телесные симптомы, но некоторые атакуют и психику. Самые очевидные – энцефалит и менингит, которые проявляются воспалениями в головном мозге. Стоит ли говорить, что подобные проблемы неминуемо отразятся на психике?!

Однако есть и другие заболевания, которые тоже можно отнести к психосоматическим. Например, инфекционные, куда входят банальные респираторные вирусные инфекции, грипп или хорошо знакомый каждому современному человеку COVID-19. Переносятся обычно не слишком тяжело, хотя качество жизни снижается, работоспособность падает. А так как подобные заболевания нередко имеют характер эпидемий, даже пандемий, люди испытывают самые что ни на есть психические проблемы. Речь как минимум об астеническом синдроме (слабость, вялость и пр.). Если говорить о COVID-19, практика показала, что это заболевание оказывает ощутимое воздействие на состояние ЦНС и головного мозга. Многие из тех, кто переболел этой грозной болезнью, отмечали у себя и тревожный, и депрессивный синдромы.

А банальный герпес? Его вирус тихо живет в организме и никак себя не проявляет, однако легко активизируется на фоне стресса. Кроме того, некоторые виды могут воздействовать и на периферическую нервную систему! Взаимодействие телесного и психического налицо.

Вы болели когда-нибудь ангиной? Скорее всего, да. Ангины тесно связаны с ослабленным иммунитетом, а тот, в свою очередь, – с неблагополучным состоянием психической сферы. Астенический синдром ослабляет сопротивляемость организма, и это не вызывает ни малейших сомнений. Как раз на этом фоне и может возникнуть ангина, которую никто и никогда не посчитал бы психосоматическим заболеванием.

Наконец, туберкулез. Казалось бы, при чем здесь-то психосоматика, когда речь о печально известной палочке Коха?! Однако раньше, когда не существовало надежных антибиотиков, врачи отмечали у пациентов с туберкулезом и воспаленные, горящие глаза, и лихорадочный румянец, и возбужденную, нестабильную нервную систему. Да и вообще статус туберкулеза как смертельного заболевания сильно бил по психике заболевших, негативно влияя на характер и вызывая депрессии.

Сердечно-сосудистые заболевания

Именно они держат пальму первенства среди причин смерти в общемировом масштабе, а не онкология, как думают многие. К сердечно-сосудистым заболеваниям относятся патологии сердца, сосудов, нарушение сердечного ритма, гипертензии, атеросклероз и прочее. Влияние психики на развитие этих заболеваний, безусловно, есть, и, кажется, все знают, что стресс может провоцировать сердечный приступ или повышение давления. Однако даже сегодня подобная взаимосвязь явно недооценена. Научные исследования подтверждают влияние состояния психики на работу сердечно-сосудистой системы. Например, риск коронарной смерти у больных с депрессивным синдромом выше в 5–20 раз, чем у тех, у кого он отсутствует. Давление на фоне стресса может повышаться до 200/100, а частота сердечных сокращений (ЧСС) – до 110–140 ударов в минуту.

Очевидно, хорошая работа сердца и сосудов напрямую влияет на функционирование прочих систем организма. Об этом знают даже не слишком просвещенные люди, поэтому подобные заболевания воспринимаются очень серьезно, а то и чрезмерно серьезно. Потому у человека могут развиваться самые разные состояния: постоянная тревога, страх смерти, бессонница. Это, в свою очередь, способствует более интенсивному развитию сердечно-сосудистых патологий, ухудшает течение заболевания и прогноз. Нарушение сердечного ритма, с одной стороны, вызывает тревогу, с другой – провоцирует ее! Возникает замкнутый круг, способный привести к реальной угрозе жизни человека.

В классической литературе неоднократно описывалось, как прекрасные дамы падали в обморок на фоне переживаний или ярких эмоций. А что это вообще такое? Так называемые синкопальные состояния. Обмороки могут возникать в самых разных ситуациях, в том числе при длительном напряжении во время стресса. В этом случае объем крови «застревает» в мышцах и меньше поступает к сердцу, потому оно начинает работать с перебоями.

Ну а что артериальная гипертензия – психосоматическое состояние, знают даже маленькие дети. Внук задержался в школе – у бабушки, ожидающей его, поднялось давление. И никаких манипуляций: стресс, волнение вызывают неполадки в работе сердечно-сосудистой системы. Но есть и обратная зависимость! Гипертоническая болезнь способствует формированию депрессивного синдрома. Возникает замкнутый круг.

Кроме того, гипертензия оказывает негативное влияние на работу эндокринной системы, отвечающей за выработку гормонов, которые, в свою очередь, влияют на настроение и психическое состояние человека в целом.

Что касается стенокардии и тем более инфаркта миокарда, они провоцируют мощный болевой синдром. А это вызывает у человека острейший страх смерти! Что, в свою очередь, угнетает психику, вызывает тревожные и депрессивные состояния. Потому лечение нередко сопровождается препаратами, действие которых направлено не только на решение телесных проблем (снятие болевого синдрома, укрепление стенок сосудов, нормализация сердечного ритма), но и приведение психики в спокойное состояние. Психотерапию в данном случае тоже никто не отменял! Человеку станет легче справляться с тревогой, стрессы будут возникать реже, состояние сердечно-сосудистой системы улучшится.

Случай из практики

Пациент С., 50 лет. Семейный анамнез без патологий. В раннем возрасте отмечалось опережение в развитии, в школу мальчик пошел в 5 лет. С. был активным ребенком, хорошо учился. Занимался самбо, потом кикбоксингом. Окончил школу с серебряной медалью, поступил на биофак МГУ, который также успешно окончил. Благополучно работал и работает по специальности. Женат, имеет двоих детей.

Двадцать лет назад мужчине поставили диагноз «ишемическая болезнь сердца». Было назначено лечение, которое он выполнял. Терапия подействовала, С. стал чувствовать себя лучше. Периодически проходит чекапы, следит за здоровьем.

Год назад С. был на очередном обследовании. Никаких объективных признаков ухудшения заболевания выявлено не было. Однако сам пациент отмечает, что стал чувствовать себя хуже: периодически возникает сильное сердцебиение, ощущение дискомфорта в грудной клетке, отличного от стенокардии. Медицинские препараты симптомы не снимают. У пациента снизилась работоспособность, переносимость физических нагрузок. Появились слабость, раздражительность, повышенная тревожность. С. подозревал у себя инфаркт миокарда, но обследования это опровергли. Пациент обращался в несколько разных клиник, ложился на обследования в стационар, однако физические причины его состояния выявлены так и не были.

В процессе госпитализации С. назначили капельницы с диазепамом. В результате болевой синдром и дискомфорт в области грудной клетки исчезли. После отмены капельницы проблемы вернулись.

Психический статус. Пациент в ясном сознании, ориентирован в полной мере. Продуктивной психосимптоматики не выявлено. Наблюдается повышенная тревожность. Пациент сконцентрирован на своем физическом неблагополучии. Подробно рассказывает о том, как и где лечится и обследуется. Отмечает значительное ухудшение состояния за последний год, недоволен тем, что «врачи ничего не находят». Когнитивные функции в норме. Фон настроения снижен. Отмечается некоторое ухудшение концентрации внимания и его устойчивости. Диагноз: дисфункция вегетативной нервной системы, преимущественно сердечно-сосудистой. Формирующийся ипохондрический синдром.

Заболевания органов дыхания

Значение этой системы организма сложно переоценить. Дыхание поставляет кислород в кровь, которая разносит его по органам и тканям. Соответственно, заинтересованность психики человека в правильной работе данной системы чрезвычайно высока. Но если частота сердечных сокращений или уровень артериального давления регулируются автоматически, без нашего волевого участия, то дыханием вполне можно управлять. Например, человек затаивает его или, наоборот, форсирует процесс.

Нет практически ни одного психического состояния, которое бы не отражалось на дыхании!

Страх, гнев, напряжение, сексуальное возбуждение… Все это меняет характер дыхания, причем в значительной степени. Подметив эту особенность, психотерапевты разработали немало техник, которые довольно популярны в наше время. Смысл прост: во время их выполнения человек контролирует ритм и интенсивность дыхания, тем самым улучшая свое психическое состояние. И это реально работает!

К сожалению, есть и обратная зависимость. Патологически измененное дыхание может менять психическое состояние – так же как и патологически измененное психическое состояние – негативно влиять на дыхание.

Самый яркий пример психосоматической реакции со стороны органов дыхательной системы – гипервентиляционный синдром (синдром Да Косты). Главный симптом – недостаток воздуха, удушье. Есть острая необходимость постоянно совершать глубокие вздохи, которые, впрочем, не дают удовлетворения. При этом наблюдается кожный зуд, головокружение. Нередко пациенты жалуются и на болевые ощущения в груди: некоторые путают их с теми, что сопровождают стенокардию. Отличие в той самой гипервентиляции, причем нефизиологической (пример физиологического – бег). В случае с синдромом Да Косты таких причин нет. Зато подобное нарушение дыхания вызывает у человека страх смерти, избавиться от которого очень сложно.

Кроме того, повышенное содержание кислорода в организме, возникающее при интенсивном учащенном дыхании, приводит к резкому снижению объема углекислого газа. «Разве это плохо?» – спросит непосвященный человек. Мягко говоря, не очень хорошо, так как это ведет к ухудшению кровоснабжения органов и тканей, в том числе головного мозга (отсюда и головокружения). Похожее наблюдается при панических атаках, когда мозг испытывает недостаток в кислороде. Однако реакция человека будет такой же: голова начнет кружиться, что приведет к страху не просто потерять сознание, но и умереть. А это вызовет ухудшение дыхания, сделает его неравномерным. И все это притом что гипервентиляционный синдром, как и паническая атака, развивается за несколько минут!

Лечение подобного заболевания прежде всего направлено на коррекцию психического состояния пациента, так как медикаментозная терапия редко дает результат. А вот психотерапевтические дыхательные практики работают прекрасно: они воздействуют и на «физику», на работу самой системы, и на психику! По сути, человека с гипервентиляционным синдромом специалист учит правильно дышать, тем самым улучшая психическое состояние пациента.

Бронхиальная астма

В отличие от гипервентиляционного синдрома, это заболевание имеет яркий, четко выраженный соматический компонент. Речь о бронхоспазме, нарушении секреции, воспалении и отеке слизистых оболочек дыхательных путей. Самый очевидный симптом бронхиальной астмы – приступ, когда человек реально задыхается (затруднен выдох), причем это состояние действительно может привести к летальному исходу.

Стоит отметить два подвида: связанная с аллергией и обусловленная гиперсенсибилизацией (гиперчувствительностью) к внутренним агентам, в том числе инфекционным. Однако в обоих случаях имеется ярко выраженная физиологическая причина.

Существует много теорий, объясняющих развитие бронхиальной астмы у людей с психосоматической точки зрения. Одна из них рассматривает заболевание как гипертрофированную защитную реакцию организма на тот или иной раздражитель (кашель или чихание). При бронхиальной астме данная «защита» имеет настолько мощный характер, что способна в прямом смысле слова убить «хозяина». И несмотря на огромное количество физиологических причин начала приступа, стартовым моментом, как и провокатором развития, нередко выступает именно психический фактор. Зафиксированы случаи, когда человек начинал задыхаться при воспоминании о каком-то травмирующем событии или при взаимодействии с вещью, вызывающей трагические ассоциации.

Вывод очевиден! Несмотря на то что развитию бронхиальной астмы и самих приступов часто способствуют аллергические и инфекционные факторы, психосоматический компонент всегда есть.

Поэтому, помимо непременной медикаментозной терапии, в лечении бронхиальной астмы необходима и психотерапия – как дополнительный инструмент, вторичный. Это важно понимать!

Лечить бронхиальную астму дыхательными практиками или коррекцией внутренних состояний личности без применения медикаментов не только неэффективно, но и попросту опасно.

Тем не менее ко мне не раз обращались люди, много лет страдающие бронхиальной астмой и сидящие на препаратах, именно за психотерапевтической помощью. Речь шла о тревожном, тревожно-депрессивном, астеническом синдромах. И после психотерапевтической коррекции этих состояний наблюдались явные улучшения: приступы становились реже или даже полностью проходили. Это еще раз доказывает наличие в этом соматическом заболевании психического компонента.

Заболевания кишечника

Для начала поговорим, какое вообще значение имеет кишечник. Раньше считалось, что он лишь звено в общей цепи пищеварительной системы, не более того. Однако данные последних исследований дают иную картину. Дело в том, что в кишечнике обитает огромное количество микроорганизмов, с которыми мы находимся в симбиозе. И эта самая микробиота влияет практически на все процессы, которые происходят в организме. Вы не поверите, но даже на развитие болезни Альцгеймера, шизофрении, инсульта, инфаркта и депрессии! Поэтому, затрагивая тему психосоматических заболеваний кишечника, хочу подчеркнуть, что проблемы в нем связаны не только с пищеварением, но и с очень далекими системами организма. Где именно «рванет», предсказать сложно, но что это произойдет, несомненно.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

В этом случае прослеживается тесная взаимосвязь психики и соматики. Вы, наверное, слышали про «язву на нервной почве», и так действительно может быть. Впрочем, как и расстройства психики из-за постоянных болей в эпигастрии!

Современные врачи «винят» в появлении язвенной болезни бактерию хеликобактер пилори, однако я уверен: влияние стресса на возникновение данного заболевания недооценено.

Заболевания тонкой кишки

К сожалению, этот отдел кишечника, одно из мест обитания микробиоты, малодоступен для исследований. Соответственно, при отсутствии ярко выраженных патологий, которые видны на МРТ или УЗИ, выявить проблемы бывает весьма сложно. Поэтому человек может годами страдать от болевых ощущений, ходить по врачам, подвергаться малоприятным процедурам и не получать никакого внятного диагноза. Согласитесь, это выматывает и не может не отразиться на психике! А тревожность или депрессивные состояния, в свою очередь, усугубляют неприятные симптомы (боли, колики). Психосоматика как она есть!

Заболевания толстой кишки

С этим отделом все проще в силу доступности, и тем не менее есть заболевание, о психосоматической природе которого пишут все кому не лень: синдром раздраженного кишечника (СРК). Он характеризуется самыми разными симптомами: вздутием, бурлением, ощущением переполненности, напряжения, болевыми ощущениями, изменениями стула. Разумеется, это находит отражение и в психоэмоциональной сфере. Согласитесь, сложно сконцентрироваться на чем-то прекрасном, если приходится постоянно думать о наличии рядом туалета!

Кроме того, постоянное бурление, боли, вздутие и прочее вызывают тревожные мысли, что внутри что-то не то. Особенно часто и ярко это проявляется у мужчин, кому не знакомы женские страдания во время менструаций. Чаще всего прямой логической связи между приемом пищи и возникновением дискомфортных ощущений нет, поэтому контролировать неприятные проявления трудно. Что, опять же, вызывает психическое напряжение и приводит к стрессам.

Лечение СРК, как мне кажется, невозможно без помощи психотерапевта. Хотя, разумеется, гастроэнтеролога никто не отменял!

Я уверен: работать над проблемой важно как в соматическом, так и психическом плане, силами сразу двух специалистов.

Запоры и диарея

Эти два состояния редко рассматривают как отдельное заболевание, тем более обычно они являются непременной составляющей СРК. И все же я бы хотел немного остановиться на психосоматической природе запоров и поносов.

Слышали о «медвежьей болезни»? Речь о банальном поносе, или диарее, при стрессе. Подобные ситуации отмечают многие современные люди. Ну а при депрессии нередко случаются запоры – это один из ее признаков вместе с гипертензией и мидриазом (расширенным зрачком). Разумеется, как диарея, так и задержка стула доставляют людям большие неудобства, что отражается и на психическом состоянии.

Кстати, неспецифический язвенный колит – диагностика которого нередко затруднена, лечение длительное и сложное – также вызывает самые неприятные эмоции. Отсюда – ипохондрия, тревожность и депрессивный синдром той или иной степени. О чем это говорит? О том, что при лечении такого далекого от головы органа, как кишечник, помощь психотерапевта или психиатра не только нужна, но и важна.

Случай из практики

Пациент Н., 28 лет. У всех родственников отмечалась та или иная патология ЖКТ. Беременность и роды у матери протекали нормально. Развитие в детском возрасте без особенностей. Отмечалась некоторая тревожность: довольно долго мальчик боялся спать без света (до 10 лет). В школе учился хорошо, с одноклассниками ладил. Были проблемы со старшими ребятами, и поэтому Н. стал заниматься единоборствами. После школы окончил институт, работал по специальности.

Около трех лет назад Н. начал беспокоить дискомфорт в ЖКТ: изжога, отрыжка, вздутие, боли в желудке, метеоризм и запоры. Пациент обнаружил, что интенсивность неприятных проявлений тесно связана с загруженностью на работе. То есть чем более напряженной была там ситуация, тем ярче проявлялись боли и прочие симптомы. Через какое-то время подобная связь почти исчезла. Проблемы с ЖКТ стали почти постоянными.

Н. неоднократно проходил многочисленные обследования органов пищеварения, однако причины дискомфорта в желудке и кишечнике выявлены не были. Все объективные показатели соответствовали норме. Пациента неоднократно направляли на консультацию к психиатру, на что Н. отвечал отказом. Только после седьмого раза молодой человек «дошел» до этого специалиста.

Психический статус. Пациент в ясном сознании, ориентирован в полном объеме. Напряжен, тревожен, полностью сконцентрирован на своем физическом неблагополучии. Говорит о проблемах со сном, жалуется на раздражительность, вспыльчивость, снижение работоспособности, ухудшение оперативной памяти. Фон настроения снижен. Отмечается умеренное ухудшение когнитивной функциональности и умеренное ухудшение амнестической. Диагноз гастроэнтерологический: СРК. Диагноз психиатрический: дисфункция вегетативной нервной системы со стороны ЖКТ, ипохондрический синдром.

Хирургические болезни

Кажется, что хирургия едва ли не диаметрально противоположная область медицины относительно психиатрии. Здесь врач оказывает на организм самое что ни на есть явное физическое воздействие: внедряется в него, что-то удаляет, что-то трансплантирует и так далее. Казалось бы, при чем тут психосоматика? А вот, как ни странно, при всей «вещественной» составляющей хирургии, связь легко обнаруживается.

Например, для процесса реабилитации после операции психическое состояние пациента играет большое, если не решающее значение. В одной палате могут лежать два человека одного возраста, с одинаковыми диагнозами, перенесшие одну и ту же успешно проведенную операцию. Да и в клинической картине их состояний не будет различий! Однако у первого пациента выздоровление идет семимильными шагами, а второй переживает одно осложнение за другим, хотя физические предпосылки к этому отсутствовали.

Почему может возникать подобная ситуация? В том числе в силу психоэмоционального состояния конкретного человека! Само по себе осознание, что тебя разрезали, что-то делали внутри, вызывает у излишне ранимого пациента реальные страдания. А переживания насчет наркоза? В народе по этому поводу существует огромное количество мифов, прежде всего касающихся фатального влияния общего обезболивания на работу сердца, а главное – мозга. Люди реально переживают оттого, что наркоз уже оказал непоправимое воздействие на всю их дальнейшую жизнь!

Нельзя забывать и о реальных физических страданиях после оперативного вмешательства, проведенного даже самым именитым хирургом: болевой синдром той или иной степени будет наблюдаться на протяжении нескольких дней. Но если человек пугается его, например наслушавшись товарищей по палате или начитавшись интернета, неприятные ощущения будут сильнее в разы. Вернее, восприниматься будут более ярко и ощутимо. Соответственно, пациент может начать требовать больше обезболивающих, что иногда приводит к химической зависимости.

Важный фактор восстановления после операции – уровень активности человека. К сожалению, так называемое выхаживание сегодня у нас отошло на второй план, хотя раньше доктора обращали на этот этап выздоровления особое внимание. Что я имею в виду? Да по сути, умение заново «ходить», а значит, жить дальше! Представьте, что даже если операция проведена блестяще, но человек не двигается, опасается нагрузок, не проходит реабилитацию, прогноз восстановления неблагоприятен. Доктора разводят руками: хирург превзошел сам себя, а пациент продолжает лежать и страдать. Мало того: в результате излишней тревожности и страха, которые вызывают спазм, все старания врачей могут быть сведены на нет.

Поэтому после любого хирургического вмешательства и восстановления того или иного органа необходим курс реабилитации (физиотерапия, ЛФК). Зато пресловутый полный покой работает против возвращения человека в привычную полноценную жизнь.

Заболевания эндокринной системы

Чрезвычайно сложная и тесная связь наблюдается между функционированием эндокринной системы и работой психики.

Эндокринная система, как и центральная нервная, играет руководящую роль в нашем организме.

Они настолько тесно взаимодействуют, что в некоторых частях головного мозга отличить работу одной от другой практически невозможно. Если гипофиз, например, – «управляющий» со стороны эндокринной системы, то гипоталамус относится и к ней, и к нервной. Соответственно, обе тесно связаны, и бывает сложно точно определить, с какой именно работать в случае возникновения того или иного расстройства.

Заболевания щитовидной железы

Она несет массу функций, в том числе управление обменом веществ. Как гипофункция, так и гиперфункция щитовидной железы провоцируют вполне реальные психические проявления.

При гиперфункции почти всегда наблюдается повышенная возбудимость, тревожность, учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, ускоренный обмен веществ, снижение веса, раздражительность, нарушение сна, суетливость, неусидчивость.

При гипофункции – сонливость, заторможенность, сниженный обмен веществ, усталость, слабость, ухудшение памяти, внимания и т. д. (классическое описание депрессивного синдрома, о котором мы говорили раньше). И в обоих случаях наблюдается астенический синдром.

Случай из практики

Пациент С., 30 лет. Обратился с жалобами на постоянное плохое настроение, снижение физической и психической активности, либидо, ухудшение эрекции, на трудности с достижением оргазма. Пациента беспокоит и набор лишнего веса (до 15 кг за последние полгода).

В ходе лабораторного исследования выявлено снижение уровня гормонов щитовидной железы в 3 раза, тестостерона – до нижней границы референтных значений.

Психический статус. Сознание ясное, ориентирован в полном объеме. Настроение снижено. Отмечаются признаки гипостенической фазы астенического синдрома (слабость, вялость, разбитость, утомляемость, невозможность восстановления после отдыха). Имеется небольшое снижение когнитивной и амнестической функциональности.

Диагноз эндокринологический: гипотиреоз. Диагноз психиатрический: тревожный и астенический синдромы умеренной степени выраженности.

Заболевания поджелудочной железы

Она синтезирует инсулин, обеспечивает усвоение глюкозы. В случае проблем с данными процессами возникает сахарный диабет. Казалось бы, при чем тут психика… Но судите сами!

Дело в том, что при диабете наблюдается ангиопатия (нарушение проходимости сосудов, особенно мелких), которая, конечно, затрагивает и головной мозг. К чему это приводит? К развитию энцефалопатий, обычно необратимых. Ухудшается память, нарушается внимание, снижается когнитивная функциональность. Наблюдается снижение работоспособности, появляются признаки астенического и депрессивного синдромов. Ну а если при диабете присутствует набор веса, это способствует ухудшению настроения и негативному мироощущению в целом.

Заболевания половых желез

И недостаточность функций, и избыточность тут ведут к изменениям в психике. Наиболее ярко проявляется у мужчин при снижении уровня тестостерона. Ухудшаются физическая и психическая активность, падает уверенность в себе, увеличивается масса тела, настроение чаще всего на нуле. Налицо все признаки как депрессивного синдрома, так и астенического.

Примером связи нарушений выработки половых гормонов и психики у женщин могут служить чрезмерная тревожность, депрессии, негативное восприятие собственного тела при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), когда нарушается функция яичников. Женщины могут испытывать те же проблемы, которые мы только что описали для мужчин: снижение настроения, плаксивость, тревожность.

Отдельно хочется сказать про предменструальный синдром (ПМС), шутки о котором уже набили оскомину. Раздражительность и перепады настроения в этот период у женщин бывают настолько выражены, что в некоторых странах женщинам предоставляют на работе в эти дни мини-отпуска. Капризы ли это? Нисколько! Женщины испытывают реальные колебания настроения, обусловленные «игрой гормонов».

Или возьмем, к примеру, период беременности. Организм перестраивается полностью, что требует от него невероятных усилий. Как ни странно, психическое состояние женщины может не только не ухудшаться, но и улучшаться! К сожалению, после рождения ребенка от подобной стабильности не остается и следа. Настолько, что некоторые впадают в послеродовую депрессию, нередко требующую серьезного лечения. И это вовсе не прихоть! Только представьте: 9 месяцев организм перестраивался под одну задачу, а теперь ему следует все возвращать обратно. Гормональный фон сильно меняется, что вызывает серьезные реакции со стороны психики.

Заболевания коры надпочечников

Изменения в психике в этом случае напоминают те, которые мы описывали чуть выше, когда говорили о щитовидной железе.

При гиперфункции коры надпочечников наблюдаются тахикардия, повышение давления, тревожность.

При гипофункции – симптомы астенического и депрессивного синдромов.

Заболевания гипофиза

Этот орган – настоящий «командный центр», который синтезирует вещества, управляющие всей эндокринной системой. Соответственно, любые нарушения его работы (к счастью, они встречаются не так часто) ведут к системным «поломкам», пагубно влияющим на психику.

Заболевания эпифиза

Работа данной железы связана с производством мелатонина, поэтому весьма яркое проявление проблем психики в этом случае – нарушение сна. А эта жалоба – одна из самых распространенных, о чем вам скажет любой психотерапевт или психиатр.

Дерматологические заболевания

Дерматологи говорят, что кожа – самый большой орган человеческого организма, и они абсолютно правы. Она покрывает практически все тело, и именно через нее мы контактируем с внешним миром 24/7, 365 дней в году. Кожа выполняет сразу несколько соматических функций, например защитную, дыхательную, терморегуляционную. А еще принимает активное участие в проявлении тех или иных психических реакций. Мы краснеем от стыда, бледнеем от гнева, реагируем мурашками на сильное волнение. Иногда в моменты переживаний люди отмечают сильный кожный зуд, не связанный с теми или иными физическими расстройствами. То есть кожные, дерматологические, заболевания также имеют связь с психоэмоциональным состоянием человека.

Акне

С одной стороны, возникновение этой проблемы, безусловно, связано с обменом веществ и гигиеной кожных покровов. С другой – влияние состояния психики на развитие ситуации сложно переоценить. Каждый, кто сталкивался с акне, отлично знает, сколько переживаний с ними связано, особенно в подростковом возрасте, когда малейший дефект внешности воспринимается как трагедия вселенского масштаба. Так называемые прыщи выводятся самыми немыслимыми способами, самый очевидный из которых – выдавливание. Иногда заболевание заканчивается вместе с выравниванием уровня гормонов, то есть с окончанием пубертатного периода. Но бывает, проблема переходит и во взрослую жизнь. Тогда вполне себе самостоятельные осознанные люди, прекрасно понимая, что выдавливание акне ведет к ухудшению ситуации, продолжают делать это, тем самым усугубляя и физическое состояние, и психическое.

Нейродермиты, экземы

Возникают на фоне аллергических или других хронических заболеваний, проявляясь зудом, сыпью и более крупными «болячками» на коже, вплоть до «корки». Диагностика зачастую затруднена, зато иногда сам пациент помогает врачу, связывая усиление патологических проявлений с ухудшением психического состояния (стресс, психологический кризис и пр.).

Псориаз

Связь этого дерматологического заболевания с депрессивной симптоматикой доказана. С одной стороны, негативное психическое состояние провоцирует возникновение псориаза, с другой – отягощает процесс.

Соответственно, терапия кожных заболеваний, особенно хронических, требует коррекции психоэмоционального состояния человека.

ВОПРОС – ОТВЕТ

Какие сигналы тела могут говорить о потенциальном риске развития психосоматических заболеваний?

В принципе любое физическое неблагополучие может иметь корни в психоэмоциональном дисбалансе. Прежде всего необходимо сказать о мышечной системе, которая реагирует наиболее остро, так как напрямую управляется нервной системой. Соответственно, повышение тонуса в разных частях этого «раздела» организма влечет за собой болевые ощущения. Появляются реальные телесные симптомы психического напряжения, которые в дальнейшем будут ассоциированы с тревожным синдромом. Какие группы мышц страдают прежде всего? Шейно-воротниковой зоны, жевательные и мимические. Реже дают о себе знать мышцы кора (прямые и косые мышцы живота, спины, тазового дна, ягодичные и трапециевидные), мышцы рук и ног.

Кстати, сейчас в интернете можно найти графики, схемы, таблицы, которые четко связывают боли в конкретных частях тела с определенной психотравмой. Болит горло – вы боитесь озвучивать проблемы, болит живот – у вас много страхов. Ну и прочие «соответствия». Подобная «диагностика», конечно же, не имеет научной основы. С равной степенью вероятности человек может иметь напряжение трапециевидной мышцы как при гастрите, так и при колите, как при гиперактивном мочевом пузыре, так и при панических атаках. То есть подобный контент имеет не более чем развлекательное значение.

Кроме того, при психоэмоциональном дисбалансе наблюдаются и проблемы с дыханием – одной из наиболее важных функций жизнедеятельности организма. Какие именно? Вполне очевидные: учащенный ритм дыхания, тяжелые вздохи, одышка. Каждое из проявлений может быть потенциальным симптомом психосоматического заболевания.

Сердечно-сосудистая система также не остается в стороне. Чаще всего возникают две проблемы: тахикардия (учащенное сердцебиение) и непосредственно сердцебиение (субъективное ощущение преувеличенно сильной пульсации сердца). Между прочим, люди нередко путают первое со вторым. Еще раз подчеркну, тахикардия – состояние, при котором ЧСС (частота сердечных сокращений) повышенная, а когда речь идет о «сердцебиении», имеется в виду сила этих самых сердечных сокращения. Пациент приходит к врачу и жалуется, что в определенные моменты сердце просто «вырывается из груди», а при этом смарт-часы на руке показывают, что пульс в норме. Значит ли это, что гаджет работает некорректно? Скорее всего, нет. Просто в данном случае мы действительно имеем дело с неадекватно сильным сердцебиением, но не тахикардией. В норме его, конечно же, быть не должно. В этом случае человеку прежде всего необходимо исключить патологию сердечно-сосудистой системы и только затем думать в сторону психосоматики.

Я перечислил лишь самые явные телесные звоночки, которые могут быть первыми симптомами заболеваний, связанных одновременно с физическим и психическим состоянием. Могут наблюдаться и другие проявления. Это и парестезии (изменения чувствительности кожи), нарушения работы мочеиспускания, проблемы с ЖКТ («медвежья болезнь» при испуге) и другие проявления. Прислушиваться к телесным ощущениям необходимо, не впадая при этом в ипохондрию.

Глава 4

Лечение психосоматических расстройств

Скажу сразу, дело это довольно сложное и небыстрое. Лечение психосоматических расстройств комплексное: состоит из трех частей. Первая – терапия соматического компонента, вторая – психоэмоционального. Третья же, очень важная, направлена на профилактику, которая должна обеспечить стабильность состояния и исключить откат назад.

Есть еще один момент, сильно усложняющий лечение: к сожалению, чаще всего психосоматическое расстройство начинают лечить поздно. Почему так происходит, ведь мы с вами только что подробно разобрали добрый десяток подобных заболеваний и «подсветили» все симптомы, которые врач наверняка должен заметить? Рассказываю!

Представьте, что человек столкнулся с той или иной соматической проблемой. Что он делает? Отправляется к врачу в поликлинику. Терапевт или узкий специалист назначает разного рода обследования и, если они не приносят ясности, распространяет область поисков дальше. Если и на этом этапе нет ясности, опытный клиницист, возможно, допустит психоэмоциональный характер заболевания и направит пациента к психиатру или психотерапевту. Как думаете, человек сразу побежит выполнять подобную рекомендацию? Как бы не так! Он чаще всего возмутится и обвинит врача (врачей) в некомпетентности, а то и вовсе в нежелании лечить сложное заболевание. Далее следуют поиски «светила», который выявит причину проблемы и решит ее. Этого не происходит, и человек опять слышит про психиатра или психотерапевта.

Так вот, все эти мытарства занимают много времени, не менее полугода (на практике – до нескольких лет). И может быть, в лучшем случае, после этого человек действительно попадает к психиатру и получает правильный диагноз. Все бы ничего, только упущено довольно много времени, и расстройство из острого превратилось в хроническое. А, как известно, последнее лечится хуже и имеет тенденцию к возвращению после прекращения терапии.

Именно поэтому огромное значение имеют системность, последовательность и целенаправленность лечения. На этих трех китах, и только на них, строится терапия психосоматического заболевания! Если хотя бы одна часть выпадает, процесс лечения серьезно затягивается, а результат может быть неудовлетворительным.

Кстати, как думаете, сколько может продолжаться правильная терапия? Неделю, месяц, год? Все, конечно, зависит от конкретной ситуации. Но есть наблюдение, что чем дольше развивалось психоэмоциональное расстройство, тем длительнее процесс исцеления. И это непременно стоит иметь в виду. К сожалению, даже психиатры «забывают» оповестить пациента, что процесс терапии будет небыстрым. В результате человек надеется, что ему полегчает чуть ли не сразу после первого посещения доктора. Если же этого не происходит, пациент впадает в отчаяние и начинает подозревать психиатра или психотерапевта в некомпетентности. Нередко люди в этом случае прекращают назначенное лечение и идут в другую клинику, к другому специалисту, теряя драгоценное время. Что, соответственно, оттягивает благополучный исход, то есть исцеление.

Принципы лечения психоэмоциональных расстройств

Системность, последовательность и целенаправленность терапии – на этих принципах лечения психоэмоциональных расстройств мне хочется остановиться подробнее.

Системность подразумевает лечение, охватывающее три основных компонента заболевания: терапию соматических проявлений, терапию психики плюс профилактические мероприятия.

Принцип последовательности заключается в том, что те или иные методы воздействия на организм должны чередоваться или сочетаться в строго определенной последовательности. В противном случае результат просто не будет достигнут. Самый показательный пример – когда человек соглашается на психотерапию, но категорически отказывается принимать «таблетки». Мол, они вредные, разрушают мозг («я читал в интернете, потому все знаю»), так что медикаменты не нужны. Что получается? Человек месяцами и даже годами ходит к психотерапевту, пробует на себе различные методики, но состояние не улучшается. Мало того, возникает отчаяние, а затем и разочарование во враче. Далее следует поиск «лучшего» доктора, а то и поход по знахарям и «бабкам». Все это, как я говорил выше, отнимает драгоценное время и усугубляет проблему.

Что касается предубеждения против «таблеток»: оно настолько мощное, что докторам иногда очень трудно с ним бороться. В обществе распространено мнение, что врачи «подсаживают» людей на медикаменты и лишают их собственной воли. Я бы сказал, все происходит с точностью до наоборот. Любая психотерапия подразумевает участие самого человека (мы уже говорили, что даже специалист не маг и не волшебник). О какой «активности» может идти речь, если у пациента нет сил даже на чистку зубов?! В этом случае работа с психологом сводится к пассивному слушанию со стороны человека, абсолютно бессмысленному.

Целенаправленность подразумевает как решение этапных задач, так и достижение конечной цели. Что это такое, отлично иллюстрирует «антипример». Вот некий врач решает изначально устранить определенные симптомы заболевания пациента, держа в голове финальный результат (достижение стойкой ремиссии и полное выздоровление). Только человеку не нужны эти сомнительные, с его точки зрения, «победы», поскольку он хочет глобально избавиться от проблемы сейчас, раз и навсегда. Таким образом, пациент «проваливается» на определенном этапе и откатывается назад.

Или отказывается от психотерапии, чувствуя явное улучшение после курса медикаментов. Он считает, что цель достигнута, говорит о полном выздоровлении и прощается с врачом. Что в результате? Через несколько месяцев симптомы возвращаются, и лечение приходится начинать едва ли не с начала.

Наконец, к трем основным принципам я бы от себя добавил еще один: преемственность терапии. Если человек лечится в разных клиниках, то периодически сталкивается с тем, что врач отвергает назначения предыдущего, корректирует их. Или вообще сомневается в поставленном коллегой диагнозе. Поэтому менять терапию следует лишь тогда, когда явно понимаете, что эффекта нет или состояние ухудшается. То же можно сказать и об обращении к новому специалисту. Как говорят технари, «не надо чинить то, что работает».

Медикаментозное лечение психосоматических расстройств

Пришла пора поговорить о тех самых пресловутых «таблетках». Существует две концепции применения медикаментов. Согласно первому подходу, они могут быть назначены и даже должны назначаться только по окончании всех возможных обследований организма пациента. То есть когда врач на 100 % уверен, что все соматические жалобы пациента обусловлены именно психическим состоянием. Здесь, кажется, логика вполне понятна.

Согласно второй концепции, медикаментозное лечение можно назначать и раньше, если по ходу процесса обследования у пациента обнаруживаются явные психические проблемы. То есть когда врач убежден в их доминировании над соматикой. Вроде бы тоже логично.

Но у первой концепции есть минус: полное обследование организма может продолжаться несколько месяцев или даже лет. Таким образом, теряется драгоценное время, а это, как мы говорили ранее, продлевает и саму терапию психосоматического расстройства. К тому же у пациента может быть настолько плохое состояние (например, сильное ощущение тревоги), что выдерживать его на протяжении нескольких месяцев будет очень тяжело.

Поэтому я «голосую» за вторую концепцию, так как, даже если заболевание имеет явную соматическую составляющую (сердечно-сосудистые заболевания или органов ЖКТ), в них все равно присутствует астенический, тревожный или депрессивный синдром. Так что врач, еще не определивший процентное соотношение психического и соматического компонента в заболевании, может назначить медикаментозное лечение, и это вполне оправданно. Допустимы противотревожные препараты, которые назначаются на короткий срок. Почему? Потому что некоторые могут провоцировать привыкание и зависимость, что нежелательно. Идеальный курс приема таких препаратов – две недели, максимум – месяц.

Препараты, не формирующие привыкания, конечно, тоже есть, однако их противотревожное действие значительно слабее. Некоторые врачи любят назначать ноотропные средства, поскольку считается, что они улучшают кровоснабжение сосудов головного мозга. Однако практически эти средства имеют весьма сомнительную доказательную базу, о чем многие медики предпочитают умалчивать. Из хорошего – подобные лекарства максимально безопасны для здоровья. Особой пользы не принесут, но и не навредят.

Есть и еще важный момент, который следует осознавать. Дело в том, что использование противотревожных, ноотропных и других близких по действию препаратов приводит лишь к купированию симптомов. Это не лечение и не устранение причин психоэмоционального расстройства. Здесь хочется привести интересный пример.

Я работал с пациентами кардиологического отделения, у которых не наблюдалось ухудшения соматических показателей, но они продолжали жаловаться (и даже делали это чаще) на боли и плохое состояние в целом. В этом случае к стандартному набору кардиотропных препаратов я добавил капельницы с физраствором или глюкозой, а также диазепам. Что интересно, после этого пациенты явно почувствовали себя лучше, о чем мне и сообщили! То есть, приведя в равновесие психическое состояние, мы повлияли на соматические симптомы заболевания. Они или ослабли, или вообще исчезли.

Конечно, после отмены лекарственного препарата самочувствие пациентов, скорее всего, снова ухудшится, симптоматика вернется. И назначение медикаментов в таком случае – лишь тактический прием.

Однако облегчение болей в моменте, согласитесь, не так уж и мало, поэтому краткосрочные курсы транквилизаторов или противотревожных препаратов в период длительного соматических обследования вполне оправданы.

Ноотропные препараты

Практически все считаются лекарственными средствами с недоказанной эффективностью. Применять их у нас начали еще в советское время и активно используют по сей день.

Что дают ноотропные препараты? Если говорить теоретически, они должны улучшать кровоснабжение и обмен веществ в головном мозге, адаптационные способности нервной системы и психики, способствовать преодолению стрессовых и дистрессовых состояний как с психической стороны, так и с соматической. Заметьте: я сказал «теоретически», так как практика показывает несколько другое. Но об этом чуть позже.

Почему ноотропы называют препаратами с недоказанной эффективностью? Дело в том, что бо́льшая их часть появилась раньше, чем вообще возникло понятие доказательной медицины. В том числе, например, часто назначаемый у нас фенибут. Поэтому ноотропные препараты просто не проходили испытаний, продиктованных стандартами доказательной медицины. Лишает ли это автоматически ноотропы статуса лекарственного средства? Я бы так не сказал. Все-таки доказательная медицина основывается на анализе большого количества данных, полученных с предельной беспристрастностью. Поэтому считать все сомнительными лечебными средствами было бы неправильно.

Почему нельзя сейчас провести ноотропы через процедуры системы доказательной медицины? Причин несколько. Прежде всего, это требует немалых финансовых затрат (сбор данных от огромного количества людей с определенными заболеваниями, обработка результатов и проведение нескольких подобных исследований). Кроме того, ноотропные препараты в основном применяются на территории постсоветского пространства, и далеко не факт, что, например, американцы возьмут их потом для продажи на своей территории. Немалые деньги будут потрачены впустую!

А теперь рассмотрим, насколько применимы ноо– тропы для лечения психосоматических расстройств. Если бы эти лекарственные средства действовали так идеально, как гласит инструкции к ним, было бы просто волшебно. На практике эффект от применения ноотропов значительно слабее (10–20 % улучшения клинической картины: очень слабый показатель), потому медики относятся к использованию данных препаратов для лечения психосоматических расстройств довольно скептически. Если речь о профилактике, предупреждении заболеваний, многие врачи вполне допускают их применение. Впрочем, как и не имеют возражений против включения ноотропов в состав комплексной терапии: они внесут свои 10–15 % в улучшение общей клинической картины.

Ноотропные препараты делятся на несколько групп. К первой относятся препараты с седативным действием. Они должны улучшать кровоснабжение и обмен веществ в головном мозге, адаптационные способности нервной системы и психики, а также обеспечивать успокаивающий эффект. Ноотропы этой группы могут назначаться на этапе, когда врач еще не убедился в психосоматической природе заболевания пациента, когда обследование и диагностика продолжаются, но есть необходимость уменьшить переживания человека, снизить градус стресса. К таким ноотропным препаратам относятся фенибут, «Пикамилон», «Пантогам». Действие их довольно слабое, и все же назначать эти лекарственные средства должен врач, выбирая необходимую дозу и контролируя возможные побочные действия.

К похожим препаратам успокаивающего действия также относится очень старое средство, которое лет 30–40 назад назначали очень активно, – циннаризин. По идее он должен решать только сосудистые проблемы, хотя многие отмечают ярко выраженный седативный эффект. Кстати, в некоторых случаях его назначают и сейчас, если по тем или иным причинам невозможно использовать другие.

Ко второй группе ноотропов относятся препараты с активирующим действием. Конечно же, речь не о психостимуляторах, которые практически запрещены в нашей стране! Ноотропы активирующего действия выглядят вполне безобидно и даже приятно: улучшают концентрацию внимания, облегчают переключение между задачами, повышают уровень выносливости и бодрствования, а также скорость реакции.

Однако у «активирующих» ноотропов есть и побочные действия. Если, например, у пациента наблюдается и депрессивная, и тревожная симптоматика, показания к применению тех самых препаратов, казалось бы, очевидны. На практике далеко не все так однозначно. Несмотря на то что они не обладают столь мощным действием, как психостимуляторы, у человека, например, может сильно проявиться тревожность. И ничего парадоксального в этом нет, ведь ноотропы активируют все психические процессы – как нормальные физиологические, так и болезненные, патологические. То есть у больного с психосоматическим заболеванием активируется тревога! И это – яркий пример, как применение «активирующих» ноотропных препаратов может привести к негативным последствиям.

Другим риском применения этих средств, особенно при астеническом синдроме, который часто присутствует у психосоматиков, является активация почти полностью истощенного ресурса. Проще говоря, если у человека и так мало сил (организм перешел в режим энергосбережения), а ноотроп приводит их в боевую готовность, они быстро закончатся. Образно говоря, мы подстегнем загнанную лошадь, которая упадет замертво через несколько шагов.

К ноотропам с активирующим действием относятся пирацетам, аминалон, «Нооклерин», «Энерион» и другие препараты. Их назначают довольно часто и, к сожалению, без учета тех побочных действий, о которых я только что сказал. Ну а уж применять «активные» ноотропы самостоятельно, начитавшись статей в интернете, – вообще плохая и даже опасная идея.

Особое место ноотропы занимают в терапии тех психосоматических заболеваний, где сочетается психическая симптоматика и органические поражения головного мозга, не подразумевающие хирургической коррекции. То есть мы говорим о неврологии. Энцефалопатий, которые встречаются с возрастом почти у всех людей (сосудистые, диабетические, травматические, интоксикационные или смешанные) довольно много. И как раз ноотропы в этих случаях применяются довольно часто. Эффект наблюдается не всегда, он не ярко выраженный, но в данном случае их использование может быть оправданным.

Важным компонентом лечения психосоматических расстройств являются витамины. Речь идет прежде всего о витаминах группы B (B_1, B_2, B_6, B_12), витаминах-антиоксидантах (A, D, E, C), а также микроэлементах – калии, магнии, йоде, цинке, селене. Интересным средством является ацетил-L-карнитин, который, например, в США часто применяют при лечении депрессии. У нас это лекарство используют преимущественно в индустрии спортивного питания, так как оно повышает выносливость на тренировках и улучшает восстановление мышечной ткани после нагрузок. Ацетил-L-карнитин лишен неприятного эффекта чрезмерной патологической активации, зато повышает стрессоустойчивость. Но это средство стоит применять только в составе комплексной терапии.

Резюмируя вышесказанное, хочу подчеркнуть: ноотропы, нейропротекторы, антиоксиданты и ангиопротекторы можно использовать в лечении психосоматических заболеваний в составе комплексной терапии либо в качестве профилактики их возникновения. Особенно хорошо эти препараты работают при органических поражениях головного мозга, поскольку такое лечение направлено на устранение причины, способной привести к расстройствам психики и телесным проявлениям.

Антидепрессанты

Самая большая группа препаратов, которые используются для лечения психосоматических заболеваний. Важно понимать: антидепрессанты – препараты непрямого действия. Что это значит? Объясняю!

Возьмем, к примеру, анальгин. Болит голова – вы выпили таблетку – все прошло. Воздействие анальгина достаточно быстрое, прямое и очевидное.

С антидепрессантами совсем другая история: они рассчитаны исключительно на системный прием. Минимальный срок терапии – шесть месяцев. Мало того: в некоторых рекомендациях Минздрава есть указание, что эти полгода следует отсчитывать от момента улучшения состояния пациента. Таким образом, эффект может наступить практически через год после начала приема антидепрессантов.

А не слишком ли долгий срок? Нисколько! Мы говорили о негласном правиле всех медиков, что болезнь лечится примерно столько же, сколько существует. Так вот, если рассмотреть эту «аксиому» на примере психосоматических расстройств, все сходится: как я и говорил ранее, только на диагностическое обследование пациентов в этом случае уходит не меньше полугода.

Поэтому прием антидепрессантов на протяжении 6–8 месяцев до появления положительной динамики – вполне нормальное явление.

Чем еще обусловлена такая длительность лечения психосоматических расстройств антидепрессантами? Здесь тоже все довольно прозрачно. Дело в том, что определенная часть действия антидепрессантов – блокировка или снижение интенсивности обратного захвата серотонина, норадреналина, дофамина – приходит в норму довольно быстро, через несколько дней. А вот улучшение состояния пациента, уменьшение симптоматики психосоматических расстройств наблюдается лишь спустя несколько недель. Первичная оценка эффективности антидепрессанта обычно осуществляется через месяц. И поскольку ввод в терапию этих препаратов рекомендуется плавный, я всегда рекомендую своим пациентам не торопиться и наращивать дозировку постепенно. Таким образом, полное раскрытие действия антидепрессанта занимает около трех месяцев.

Однако просто дождаться улучшения состояния мало. Если отменить антидепрессанты на этом этапе, все вернется на прежний уровень. Эти препараты не просто устраняют симптоматику, как полагают некоторые, а лечат! Именно поэтому врачи рекомендуют продолжать прием на протяжении полугода-года, чтобы перестроить работу всего организма, в том числе психики.

Антидепрессанты делятся на несколько групп. Наиболее старые из них – трициклические (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин). Это наиболее мощные антидепрессанты, которые, к сожалению, обладают и мощным побочным действием.

Вторая группа – гетероциклические антидепрессанты. Самым популярным из них является тразодон, обладающий седативным действием и при этом положительно влияющий на либидо (в отличие от многих других подобных препаратов).

Третья, самая большая и самая популярная сегодня группа антидепрессантов – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин, циталопрам, флувоксамин, вортиоксетин и другие). И здесь мне хотелось бы сделать небольшое отступление от темы.

Про серотонин, «гормон счастья» (это не гормон!), в наши дни, кажется, знают все и стараются контролировать его уровень в организме. Многие даже сдают анализы на серотонин, а заодно на норадреналин и дофамин. Так вот, их уровень в периферической крови может сильно отличаться от данного показателя в пресинаптической щели в лимбической системе головного мозга. Именно второй – определяющий, в то время как первый, по сути, не имеет особого значения. Так что обратите на это внимание и не тратьте деньги понапрасну.

Существует две основных проблемы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Первая – они снижают либидо, что очень напрягает представителей сильного пола. Вторая – могут вызывать определенную апатию, то есть уменьшение остроты эмоционального восприятия. Хорошо это или плохо? В своем крайнем проявлении речь идет уже о патологическом явлении (индифферентность как к положительным явлениям, так и к отрицательным). Однако некоторый «здоровый пофигизм» может быть весьма полезен, например, когда болезненное состояние вызвано внешними обстоятельствами (конфликт на работе, сложные отношения с партнером и пр.).

Отдельно хотелось бы выделить препарат группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – флуоксетин. Он обладает двумя специфическими свойствами: активирующим и, очень часто, анорексогенным (снижает аппетит). Именно поэтому его нередко назначают при нарушении пищевого поведения.

Более современная группа антидепрессантов – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Самыми популярными среди них в России являются дулоксетин и венлафаксин. Подобные препараты воздействуют и на серотонин, и на норадреналин, как бы налицо более широкий спектр охвата. На практике выходит, что большой разницы между двумя последними группами антидепрессантов нет.

Существуют и антидепрессанты, не относящиеся ни к одной из вышеперечисленных групп. Это, например, миртазапин, который обладает сильным седативным и снотворным действием. К недостаткам можно отнести повышение аппетита и, как следствие, набор веса. Хотя иногда такой эффект может быть весьма желателен, когда, например, у пациента большая потеря веса вследствие того же нарушения пищевого поведения. В любом случае отследить подобные побочные действия поможет врач, так что ежемесячный контроль во время приема антидепрессантов строго обязателен.

Есть группа антидепрессантов, редко назначаемых в современное время, – ингибиторы моноамидоксидазы. Они обладают довольно слабым, мягким действием, хорошо переносятся пациентами, однако имеют ограничения, например в питании (нельзя употреблять продукты, содержащие триптофан, – шоколад, сыр, красное вино). Кроме того, ингибиторы моноамидоксидазы нельзя сочетать с другими антидепрессантами.

Еще одна классификация антидепрессантов – по типу воздействия. Первая группа – активирующие антидепрессанты (тот же флуокседин, имипрамин, венлафаксин). Они хороши тем, что добавляют пациентам энергии и сил. Но, к сожалению, за этим плюсом кроется и большой минус. Дело в том, что активирующее действие подобных препаратов развивается действительно быстро, в течение нескольких дней. А вот антидепрессивный эффект – медленно, как я и говорил ранее. Так вот, возникает риск парадоксального суицида. Как такое может быть? Очень просто. Пока пациент находился в подавленном состоянии, у него ни на что не было сил: ни психических, ни физических. После начала приема появляется энергия, а настроение оставляет желать лучшего. Поэтому некоторые пациенты находят в себе силы лишь на попытки свести счеты с жизнью.

Кроме того, если пациент принимает активирующие антидепрессанты без прикрытия противотревожными препаратами, у него усиливается тревога, а значит, общее состояние значительно ухудшается. В том и ином случае возникают неприятные побочные действия, поэтому еще раз подчеркну недопустимость самолечения психосоматических заболеваний, а также необходимость регулярного контроля назначенной терапии врачом.

Следующая группа антидепрессантов по типу воздействия на организм – сбалансированные антидепрессанты. Они не обладают ни активирующим действием, ни седативным, потому являются самыми популярными. Однако иногда требуют «добавления», будь то препараты с недоказанной эффективностью (ноотропы) или противотревожные.

Ну и наконец, третья группа антидепрессантов, как это легко предположить, – те, что обладают седативным, успокаивающим действием (амитриптилин, флувоксамин, тразодон, миртазапин). Их назначают пациентам с нарушением сна, повышенной возбудимостью и тревожностью. В то же время надо понимать: такое седативное действие препаратов сохраняется на протяжении нескольких месяцев. А это, согласитесь, неудобно в обычной жизни. Поэтому врач (только врач!) может принять решение о смене антидепрессанта.

Случай из практики

То, о чем я сейчас расскажу, встречается довольно часто. Перед вами – типичные ошибки как в назначении антидепрессантов, так и в приеме, на которые стоит обратить особое внимание.

Пациентка Л., 40 лет. Обращалась к психиатру с жалобами на сниженное настроение, нарушение пищеварения (вздутие живота, запоры, чередующиеся с диареей), отсутствие удовольствия от того, что раньше приносило радость, аноргазмию. Ранее проходила обследование в плане соматического здоровья, в результате женщине был поставлен диагноз СРК (синдром раздраженного кишечника).

Психиатр назначил Л. тразодон (150 мг на ночь). Пациентка начала прием препарата и сразу стала жаловаться на тяжелую сонливость, заторможенность, вялость в течение всего дня. Л. прекратила пить лекарство и обратилась к другому специалисту.

Что можно отметить в этой части рассказа? Слишком высокую дозировку антидепрессанта, назначенную женщине. Кроме того, пациентка даже не обсудила с врачом побочные эффекты препарата, чтобы понимать, как себя вести в неблагоприятной ситуации.

Но получилось так, как получилось, и Л. пошла к другому психиатру. Тот отменил тразодон и назначил циталопрам в постепенно нарастающей дозировке. В течение месяца состояние Л. явно улучшилось, и она решила больше к врачу не ходить, а прием лекарства продолжать по последней схеме. На протяжении трех месяцев все шло прекрасно: к пациентке вернулась радость жизни; настроение, физическое состояние улучшились. Иногда Л. забывала принимать антидепрессанты, но это никоим образом не отражалось на состоянии женщины. И именно это навело ее на мысль вообще отменить препарат, потому что он «свое дело сделал». После чего плавно (как сказал психиатр) стала уменьшать дозу циталопрама и наконец прекратила прием.

Что произошло дальше? Через два месяца неприятные симптомы вернулись как со стороны пищеварения, так и со стороны психики (депрессивное настроение). В чем ошибка? В слишком ранней отмене антидепрессантов. Повторюсь: минимальный срок терапии подобными препаратами составляет шесть месяцев от момента стабилизации состояния.

После Л. обратилась к третьему психиатру. Тот назначил сертралин в минимальной дозе. На протяжении первого месяца пациентка отметила лишь незначительное улучшение состояния и на этот раз все-таки снова «дошла» до врача. Психиатр решил не менять ни препарат, ни дозировку. Л. продолжала принимать сертралин, но и через четыре месяца лучше не стало.

Что здесь можно отметить? Пациентка регулярно посещала врача, и это замечательно. А вот врач, на мой взгляд, проявил как минимум нерешительность. Если препарат на протяжении четырех месяцев не проявляет себя должным образом, необходимо менять дозировку в сторону увеличения. В противном случае ждать каких-либо позитивных изменений просто не с чего.

ВОПРОС – ОТВЕТ

Как вести себя окружающим, если близкий находится в депрессивном состоянии?

Чаще всего люди пытаются отвлекать и развлекать «страдающих», как только могут: советуют сменить обстановку, не сидеть дома, идти в общественные места, ездить на природу, заниматься делами, работой или, наконец, что бы это ни значило, «взять себя в руки».

Для начала вспомним: истинная депрессия – это не просто плохое настроение после неудачной сделки или проигрыша любимой футбольной команды, а длительное угнетенное состояние (не менее месяца). Оно характеризуется сниженной физической и психической активностью и, конечно же, дурным расположением духа. Качество жизни снижается, человеку легче не становится ни через неделю, ни через две. В этом случае мы имеем дело с истинной депрессией.

Что могут сделать окружающие? Лучшее – убедить человека обратиться за помощью к специалисту. Можно подобрать какие-то варианты в интернете или через знакомых и предложить на выбор. Призывать к разным активностям бессмысленно, поскольку у того, кого захлестнула волна депрессии, зачастую нет сил даже на самые привычные действия.

Кстати, прямой совет близких обратиться к психиатру обычно воспринимается в штыки. Поэтому окружающим следует проявить тактичность и провести очень осторожную беседу. Донести до человека, погруженного в депрессию, что проблема есть, она негативно влияет на качество его жизни и не имеет тенденции к улучшению. Объяснить, что вы вряд ли сможете ему помочь профессионально, а также что это состояние само по себе не пройдет. И чем дольше оно будет развиваться, тем дольше придется с ним бороться. Показать (может, на примерах известных людей), что в современном мире психиатр – врач, который лечит не только «психов», но и людей с паническими атаками, тревожными и депрессивными расстройствами.

Сразу скажу: быстрого реагирования от того, кто находится в угнетенном состоянии, ждать не следует, потребуется проявить терпение и мягкую настойчивость. Кстати, если вам удастся достучаться до сознания человека, погруженного в депрессию, и он дойдет до психиатра или психотерапевта, будьте готовы к поддержке и даже некоторому контролю ситуации. Эффективность лечения зависит от его системности, последовательности и целенаправленности, поэтому все рекомендации специалиста должны выполняться в полной мере от начала терапии до ее окончания.

Транквилизаторы (анксиолитики)

Они используются для купирования тревоги – снижают или полностью ее устраняют только на время действия препарата. По сути, транквилизаторы – «скорая помощь»: эти средства призваны улучшить состояние пациента, пока, например, антидепрессанты только разворачивают свое действие.

Делятся на две большие группы. Первая – бензодиазепиновые транквилизаторы. Это эталонные препараты для купирования тревоги психической (неоправданных негативных ожиданий, страха смерти и других) и тревоги физической (учащенного сердцебиения, ощущения нехватки воздуха, кома в горле и прочее). Уже спустя несколько минут после приема состояние пациента улучшается, а через 40 минут наступает полный эффект. В настоящее время в России бензодиазепиновые транквилизаторы малодоступны: во-первых, относятся к строго учетным рецептурным препаратам; во-вторых, в аптеках их просто может не быть. Почему так – не очень понятно. Привыкание, которое вызывают бензодиазепиновые транквилизаторы, конечно, имеет место, но это происходит и со многими другими препаратами и банально с алкоголем, доступным всем и почти всегда. Тем более если принимать эти лекарственные средства в разумной дозе, назначенной врачом, на протяжении двух недель, это безопасно. Проблема привыкания может возникнуть лишь в результате длительного приема – больше месяца.

К бензодиазепиновым транквилизаторам относятся феназепам, иногда в аптеках встречаются алпразолам и клоназепам.

Вторая группа – атипичные транквилизаторы. Они хороши тем, что не вызывают привыкания и зависимости. К ним относится, например, гидроксизин («Атаракс»), обладающий наиболее выраженным противотревожным действием. Правда, этот препарат имеет одну проблему: сильно тормозящий, седативный эффект. Принимать его днем весьма затруднительно. Врачи рекомендуют пить «Атаракс» на ночь, однако это сокращает его противотревожное действие в активное время суток.

Кстати, у гидроксизина есть и «приятное» побочное действие – антигистаминное. Поэтому если у пациента тревожность сочетается с бронхиальной астмой или кожным зудом, «Атаракс» – поистине идеальный препарат.

Более слабым по воздействию среди атипичных транквилизаторов является буспирон. Это дневной транквилизатор: не дает сонливости, поэтому вполне может применяться днем. Буспирон назначают для трехразового ежедневного приема и на достаточно длительное время: 2–3 месяца. «Бонус» препарата (не всегда, в некоторых случаях) – снижение побочных эффектов от некоторых антидепрессантов.

Еще один представитель группы – тофизопам («Грандаксин»). Это один из самых слабых по воздействию транквилизаторов, который практически не вызывает привыкания. Если тревожность выражена достаточно слабо, пациенту вполне может хватить тофизопама: назначать более мощные транквилизаторы не имеет смысла.

Недавно появился противотревожный препарат – «Авиандр». Производители представляют его как очень эффективное, не вызывающее привыкания средство. Насколько это так, покажет время.

Есть и другой интересный противотревожный препарат, который некоторое время назад активно рекламировался на телевидении и в интернете. Я говорю об «Афобазоле». С одной стороны, производители говорят о выраженном противотревожном действии, с другой – отпускается он без рецепта, что само по себе странно, когда речь идет о транквилизаторе. Скорее всего, его эффективность сильно зависит от субъективного восприятия: если человек верит в силу лекарства, результат может быть вполне ощутимым.

Случай из практики

О типичных ошибках при приеме антидепрессантов мы уже говорили, а теперь посмотрим, как подобное происходит в случае с транквилизаторами.

Пациент С., 32 года. Обратился к неврологу с жалобами на сильные головные боли, возникающие в результате стресса на работе, а также на плохой сон. При беседе на приеме С. выглядел напряженным, встревоженным. Мужчина подтвердил, что часто беспокоится по поводу работы, и до такой степени, что испытывает сильное сердцебиение и нехватку воздуха. Невролог назначил С. клоназепам (0,5 мг вечером), «Пикамилон» 3 раза в день и «Мильгамму» (витамины группы B).

Пациент начал лечение и с первых же дней применения медикаментов ощутил явные улучшения: стал спокойнее, сон наладился, прекратились приступы тревоги, да и в принципе тревожность ушла. Работоспособность улучшилась, концентрация внимания пришла в норму. Ситуация стала практически идеальной.

С. решил продолжить терапию и повторно обратился не к тому неврологу, у кого был в первый раз, а к знакомому врачу с просьбой выписать клоназепам (рецептурный препарат). Остальные же лекарства можно было купить в аптеке свободно. Врач клоназепам выписал, С. его купил и, довольный, продолжил «лечение».

Через два месяца пациент понял, что препарат перестал «работать»: появилась тревожность, нарушился сон. Тогда С. «назначил» себе повышенную дозу клоназепама: 1 мг на ночь. Ситуация улучшилась, и пациент счастливо прожил еще два месяца.

Потом перестала действовать и повышенная дозировка. С. решил, что таблетки – это зло, и решил обойтись без них. В результате изначальные симптомы вернулись, но интенсивность возросла мгновенно и усилилась в разы. Если раньше приступы сердцебиения и нехватки воздуха на фоне повышенной тревожности случались раз в 2–3 недели, теперь в жизнь пациента пришли настоящие, классические панические атаки, которые длились около двух часов и повторялись 3–4 раза в день. По понятным причинам резко снизилась работоспособность, нарушился сон, пропал аппетит, тревожность стала зашкаливать. Кто виноват, по мнению пациента? Конечно, невролог, который «подсадил» С. на такие «ужасные» таблетки.

Мы уже говорили, что регулировать медикаментозное лечение транквилизаторами самостоятельно – очень опасная идея. Притом что сам по себе препарат отлично справился с задачей, сняв симптомы и кардинально улучшив качество жизни пациента. Но затем С. следовало обратиться к специалисту, который бы грамотно откорректировал медикаментозную терапию. Пациент же занялся самолечением, нарушив те самые принципы, о которых я не устаю говорить (системность, последовательность, целенаправленность). Вместо положенных по протоколу двух-трех недель приема транквилизатора пациент пил его четыре месяца! Разумеется, сформировались привыкание и зависимость. Ну а на резкой отмене медикаментов неприятные симптомы вернулись и усилились, что тоже вполне ожидаемо.

Врач четко знает: если назначенная дозировка транквилизатора перестала действовать, необходим разумный, контролируемый отказ от лекарства. К тому же опытный специалист предпримет все меры, чтобы состояние пациента оставалось на приемлемом уровне.

Нормотимики и антиконвульсанты

Могут применяться в лечении психосоматических расстройств, но в меньшей степени, чем антидепрессанты. Эти препараты уменьшают выраженность и остроту эмоциональных реакций, в том числе на соматические проявления. Привыкания обычно не вызывают. Однако многие имеют ряд побочных явлений, потому их назначение требует дополнительного обследования.

Из нормотимических я бы выделил прежде всего карбамазепин: он стабилизирует эмоциональный фон и может эффективно использоваться для обезболивания при многих труднокорректируемых состояниях, например при воспалении тройничного нерва.

Другой препарат-антиконвульсант (не является нормотимиком) – габапентин. Имеет прямые показания при эпилепсии и невропатических болях. А еще обладает выраженным противотревожным эффектом в процессе длительного приема. В основном не вызывает привыкания и зависимости. Кстати, и другие препараты, использующиеся при эпилепсии, нередко применяются при лечении психосоматических расстройств.

Нейролептики

Эти препараты были изначально синтезированы для лечения психотических расстройств (шизофрения, бредовое расстройство и пр.). Позже появились более мягкие варианты, в наше время активно использующиеся при лечении психосоматических заболеваний. Самый распространенный, например, сульпирид, или «Эглонил» (при гастрите, язве желудка, СРК и др.). Назвать его обязательным при психосоматических расстройствах нельзя, но используется он довольно часто. Препарат достаточно мягкий, хотя не лишен определенных побочных действий.

Широко используется при желудочно-кишечных психосоматических расстройствах этаперазин. Особенно хорошо устраняет тошноту, которая не имеет каких-либо физиологических причин. Нередко нейролептики (оланзапин, кветиапин) применяют для возбуждения аппетита при кахексии или нервной анорексии (здесь используется как раз их побочное действие).

Довольно спорно, на мой взгляд, использование малых доз стимулирующих нейролептиков (арипипразол) при астении. Однако при отсутствии альтернативы это вполне возможно.

Используют также успокаивающее, тормозящее, седативное, снотворное действие нейролептиков. Оно может быть как мягким, так и вполне ощутимым: все зависит и от дозировки, и от состояния пациента.

Итак, подведем итоги и выделим основные моменты этой части книги.

Антидепрессанты – препараты первой линии при лечении психосоматических расстройств. Прием их должен быть только курсовым (6 месяцев с момента стабилизации состояния).

Первичный эффект антидепрессантов оценивается через месяц после начала приема. Полное разворачивание – от 1,5 до 3 месяцев.

Побочные явления от приема антидепрессантов наиболее ярко проявляются в начале приема и практически сходят на нет к окончанию курса. Препаратов данной группы достаточно много, поэтому их можно заменить в случае плохой переносимости или недостаточной эффективности.

Любое медикаментозное лечение должно назначаться только врачом. Ни учебники, ни интернет вам не помощники и не советчики.

Лечение в обязательном порядке должно быть системным. Помните правило: хроническое заболевание лечится столько, сколько оно существует. Так что о быстром лечении речь просто не идет. Частая смена терапии, а также метание от одного врача к другому тоже не на пользу.

Последовательность лечения. Врач должен изучать назначение предыдущего специалиста, осмысливать этот план, а не начинать каждый раз с нуля, отметая все, что было раньше, и резко меняя курс.

Целенаправленность терапии. В лечении, как и в любом длительном процессе, должны быть как тактические задачи (ближайшие), так и стратегические. Конечная цель – избавление человека от заболевания или значительное ослабление симптомов.

Глава 5

Психотерапия

Это очень модная, невероятно популярная в наше время система коррекции и лечения психосоматических расстройств, которая, впрочем, как и в случае с медикаментозной терапией, должна работать системно, последовательно и целенаправленно.

У некоторых, правда, может возникнуть вопрос, для чего нужна психотерапия, если состояние пациента после правильного лечения «таблетками» явно улучшается. Давайте порассуждаем на эту тему.

Итак, допустим, в результате качественного медикаментозного лечения тревога купировалась, антидепрессанты оказали свое действие, состояние пациента улучшилось, и он под руководством врача плавно отменил лекарственную поддержку. Что произойдет? Скорее всего, через какое-то время проблемы вернутся. Дело в том, что человек не получил психокоррекционных инструментов, которые помогли бы ему держаться на плаву самостоятельно, без лекарственной поддержки.

Психотерапия – это не просто лечение словом, беседой, но и выполнение определенных заданий и упражнений, а также анализ состояния и жизни человека специалистом.

Очень многие люди сейчас выбирают именно психотерапию, отвергая «вредную химию», то есть медикаменты. Логика, конечно, в этом есть, поскольку побочные эффекты имеются практически у всех препаратов. (Кстати, если их вообще нет, то и толку от лекарства, скорее всего, будет немного.)

Тем не менее в огромном количестве случаев решить все проблемы одной психотерапией не получится. Да, конечно, гипноз и транс могут оказывать влияние на психику и «лечить» ее. Но стоит помнить: психотерапия – совместная работа самого человека и врача, а не магическое воздействие со стороны последнего. И тут я снова хочу напомнить о системности, последовательности и целенаправленности.

Начнем с того, что психотерапия способна давать результат лишь в том случае, если у пациента есть ресурс на ту самую работу над собой. Это первое и главное. Кроме того, согласно статистике, лишь 20 % клиентов психотерапевтов полностью выполняют рекомендации специалистов. Просто потому, что менять свое состояние, паттерны, выработанные годами, очень сложно. Это настоящий труд! Нередко у людей просто недостает сил, особенно если речь о серьезном и длительном психосоматическом заболевании. Именно на это должен обращать внимание психолог, психотерапевт и предлагать человеку посетить в первую очередь психиатра, который назначит медикаменты, способные обеспечить тот самый ресурс.

И сам пациент должен понимать задачи, которые ставит перед ним психотерапевт: что делается, зачем и к чему это все должно привести. Если смысл не осознается, результата не будет. Ко мне нередко приходят люди, рассказывающие, что они уже пять или семь лет занимаются с психотерапевтом, а улучшений в состоянии нет. Зачастую они выглядят подавленными, разочарованными и не верят ни в психотерапию, ни в принципе в возможность избавления от недуга. Что, разумеется, усугубляет и без того не лучшее состояние пациентов.

Ну а теперь поговорим, какие психотерапевтические направления можно использовать для лечения психосоматических расстройств. Сразу скажу: рассмотреть все варианты просто невозможно – для описания понадобится отдельная книга, а то и несколько. Дело в том, что психотерапевтических школ и направлений очень много. Если говорить о тех, что официально признаны мировым профессиональным сообществом, их около 50. Поэтому коснемся лишь основных, хорошо работающих в случае именно с психосоматическими расстройствами.

Я дам краткое описание направлений и расскажу, на какую работу по объему и времени должен настроиться пациент и каких результатов стоит ждать от той или иной психотерапии (хотя все очень индивидуально). Ну и конечно, хочу отметить: в этой главе, как и в случае с описанием медикаментозной терапии, не будет конкретных советов или тем более методик, которыми можно «лечить». Всякого рода терапия должна выбираться специалистом и проводиться строго под его контролем.

Психоаналитическое направление (психоанализ)

Наверное, ни одно другое не имело и не имеет по сей день такой колоссальной известности, как психоанализ. И ни одно не вызывало столь мощного обсуждения, осуждения и отклика в литературе, политике или в искусстве. «Отцом-основателем» является Зигмунд Фрейд, однако позже из этой школы отпочковалось множество других.

Почему психоаналитический подход имел столь мощный резонанс, почему это течение довольно много критиковали? Причин несколько, в том числе слабость доказательной базы, недостаточная эффективность лечения, серьезная длительность терапии. Однако именно Фрейд смог популяризировать и психологию, и психотерапию, за что мы все можем сказать ему огромное спасибо.

Как я уже отметил чуть выше, школа психоанализа имеет несколько направлений, разработанных как самим «отцом-основателем» течения, так и его последователями. В основе лежит следующая базовая идея: в ходе работы над психоэмоциональным состоянием пациента должна быть выявлена первопричина проблемы. Речь об очень глубоких слоях психики – о подсознании, о том, что сам человек не осознает. Соответственно, в случае с психосоматическим расстройством дело обстоит так же: чтобы начать лечение, врачу необходимо найти эту надежно запрятанную «отправную точку». Звучит интересно, только вот на поиск могут уйти не месяцы, а годы! Речь о краткосрочной терапии вообще не идет, и это пациент должен хорошо понимать.

К тому же стопроцентной гарантии, что первопричина заболевания будет найдена, нет. Таким образом, человек может регулярно ходить на сессии к психотерапевту, платить за это немалые деньги, но будет ли результат удовлетворительным (если вообще будет), неизвестно. Лечить, к примеру, по психоаналитическому методу СРК (синдром раздраженного кишечника) – не очень хорошая идея. Человек испытывает весьма неприятные телесные ощущения здесь и сейчас, потому продлевать страдания на месяцы, посвященные поиску первопричины, не стоит. Тем более в этом случае точно есть более эффективные и быстрые методики.

Безусловно, кому-то психоанализ помогает, даже тогда, когда не работают медикаменты или другие психотерапевтические методы. Получится так с вами или нет – неизвестно. Но если человек выбирает путь психоанализа, он должен понимать: процесс этот длительный и недешевый. И еще момент: использовать психоанализ для лечения конкретного психосоматического расстройства (того же СРК) мне кажется адекватным лишь в том случае, если человек планирует серьезно разбираться со своим внутренним состоянием. В противном случае это просто стрельба из пушки по воробьям.

Соматоориентированная психотерапия

Это практически полная противоположность психоанализу, где речь о работе с подсознанием, с частями личности человека, с их реакциями на те или иные обстоятельства. Соматоориентированная психотерапия идет не от психики, не от «души», а от тела. Техники в данном случае направлены на физические проявления недуга, как психического, так и телесного.

Кстати, она значительно старше знаменитого «соперника» – психоанализа, который возник лишь в начале XX века. Телесные техники, связанные или не связанные с философией или религией, широко использовались в древние времена на Востоке и в Азии (работа с дыханием и мышцами, например) и используются до сих пор.

Большой плюс соматоориентированных техник – выраженная конкретность применения и возможность их самостоятельного использования пациентом. Что совершенно немыслимо в случае с психоанализом: здесь без опытного специалиста просто не обойтись. В данном же случае каждый может овладеть определенными техниками и потом регулярно повторять их в домашних условиях. Конечно, на начальном этапе контроль специалиста желателен, однако в условиях современного мира, когда в интернете есть огромное количество видео с дыхательными и другими практиками, крайней необходимости в очной консультации нет. Да и навредить себе таким образом довольно трудно (но, конечно, нет ничего невозможного)! Так что, если будете регулярно использовать соответствующие техники, сможете получить очень хорошие результаты.

Эффективность соматотерапевтических методик вытекает из самой сути психосоматических заболеваний. Помните, в самом начале книги мы говорили, что под этим термином подразумевается влияние психических расстройств на тело, телесных расстройств на психику или взаимное влияние того и другого? Так вот, именно поэтому соматотерапевтические техники могут хорошо проявлять себя. Воздействуя на тело, мы положительно влияем на психику. И это точно проще, чем наоборот! Расслаблять мышцы и управлять дыханием может каждый после не слишком сложного и не слишком долгого обучения, а облегчение может наступить довольно быстро.

Важно учитывать следующее: все эти доступные методы необходимо применять на протяжении длительного времени, даже если первый эффект ощутили достаточно быстро. Чтобы он закрепился и можно было бы говорить именно об избавлении от психосоматического заболевания, важно продолжать выполнять техники и далее. То есть «тренировки» хорошо бы встроить в обычную жизнь! Казалось бы, звучит привлекательно. Однако это, как ни странно, многие считают минусом соматотерапевтической психотерапии, ведь, что ни говори, делать лишние телодвижения никто не любит. Куда как проще надеяться на доктора, который все сделает за вас!

Кроме того, при некоторых психосоматических расстройствах у пациента может просто не быть сил на регулярное, системное выполнение тех или иных методик (астения, депрессия). Поэтому в таких случаях есть смысл сначала «подтянуть» человека до ресурсного состояния с помощью медикаментов, а уже потом подключать соматотерапевтические методики.

ВОПРОС – ОТВЕТ

Какие простые дыхательные и телесные техники вы бы порекомендовали для успокоения в моменты стресса и приступа тревоги?

Существует множество упражнений, среди которых есть максимально простые, доступные даже тем, у кого ресурс на нуле. Я бы рекомендовал, например, диафрагмальное дыхание.

А вообще, для начала поговорим о том, как мы дышим. Человек осуществляет это процесс за счет грудных мышц или за счет диафрагмы – перегородки, разделяющей брюшную и грудную полость. Мужчины, кстати, чаще всего дышат грудью, а вот женщины – животом, то есть как раз диафрагмой. Последнее считается более правильным вариантом, поскольку при этом объем легких используется полнее. А еще именно диафрагмальное дыхание позволяет сосредоточиться на нем и отвлечься от прочих физических ощущений.

Итак, чтобы выполнить эту технику, потребуется сесть или лечь (последнее, конечно, удобнее). Положите себе руки на грудь: так проще следить, чтобы она не двигалась при дыхании. Затем начните медленно вдыхать воздух носом, надувая при этом живот. Задержитесь в верхней точке на 2–3 секунды, после чего медленно выдохните. Повторите несколько раз (5–15).

Вариантов выполнения техники диафрагмального дыхания существует несколько. Кто-то советует делать форсированный выдох через рот, кто-то – вдыхать и выдыхать на счет. Все эти версии вполне имеют право на существование. Но я бы советовал начинать именно с медленного вдоха и медленного выдоха: новичкам так комфортнее.

Что дает диафрагмальное дыхание? Во-первых, как я говорил выше, фиксацию на жизненно важной функции организма. А если мозг занят этим делом, он просто не способен отвлекаться на что-то еще. Таким образом, внутреннее напряжение будет снижаться. Во-вторых, при тревоге происходит гипервентиляция легких, избыточное насыщение крови кислородом. Когда дыхание намеренно замедляется, уровень кислорода снижается до нормального, и состояние человека улучшается.

Что касается мышечных техник, мне нравится простая релаксация – чередование форсированного напряжения мышц с полным расслаблением. Считая до пяти, например, сжимайте кулак до побеления костяшек, после чего, считая до пяти, расслабляйте его. Просто и очень эффективно.

Сколько повторять мышечную релаксацию, как часто выполнять ее? Чтобы было проще, советую пациентам придерживаться «правила пяти». Напрягаясь и расслабляясь, вы считаете до пяти, и пять раз повторяете пять подобных упражнений. Использовать можно разные группы мышц: бедра, груди, мышцы шеи, мимические мышцы. Если чувствуете зажим в каких-то конкретных отделах тела, непременно работайте с ним.

«Я попробовал диафрагмальное дыхание, но легче не стало!» – говорят иногда пациенты. Значит ли это, что методика «плохая»? Нет, конечно. Дело в том, что и телесные, и дыхательные техники следует практиковать в здоровом состоянии, то есть профилактически. Тогда они будут отлично работать и в критической ситуации. Сложного в выполнении того же диафрагмального дыхания ничего нет, а пользы это может принести немало: все мы живем в мире, где нервные перегрузки и стресс – обычное дело. Поэтому подобная «зарядка для психики» должна стать столь же неотъемлемой частью вашей жизни, как чистка зубов или занятия спортом.

Гештальттерапия

В психоанализе речь идет о стратегическом, серьезном исследовании глубоких пластов психики, в соматоориентированной психотерапии делается акцент на работе с телом для исцеления психики или диагностики. Гештальттерапия имеет свою специфику, которая, с одной стороны, делает это направление очень привлекательным, с другой – вызывает определенные сложности. Один из базовых принципов данной школы можно сформулировать так: здесь и теперь. Чтобы избавить пациента от заболевания, необходимо сосредоточить внимание человека на актуальной проблеме, решать ее, а не улетать в прошлое или в будущее. И тогда вся энергия будет сосредоточена, условно говоря, в одной точке. Логика такова: прошлого уже не существует, будущее еще не наступило, поэтому нет смысла отвлекаться от текущего момента.

Другой важный принцип гештальтпсихотерапии – выделение «фигуры» и «фона». Процесс функционирования психики, конечно, целостный, однако следует разделять «базу» – непрерывно существующие, стратегические процессы и конкретные реакции (тактические процессы). Задача гештальтпсихотерапии – разграничить то и другое, поскольку человек часто путает глобальные и ситуативные, менее значимые вопросы.

Третий важный принцип гештальттерапии – расширение сознания (без применения каких-либо психоактивных веществ, разумеется). Речь о пространстве вариантов в рассмотрении той или иной проблемы. Человеку необходимо отойти от шаблонной точки зрения и попытаться взглянуть на ситуацию с другого ракурса. По Сети гуляет пример, который наглядно показывает суть принципа: люди смотрят на предмет (на проекцию) и пытаются определить его форму. Одни говорят, что это прямоугольник, другие – что круг, в то время как речь о цилиндре. Расширение сознания дает возможность рассмотреть ситуацию с разных точек зрения, порой самых неочевидных. В результате градус напряженности в отношении к какому-то событию может прилично снизиться.

Четвертый основополагающий принцип гештальт– психотерапии – работа с противоположностями, противоречиями. Человек должен разобраться в конфликте полярных установок («я идеальный – я реальный»), мотивов («я должен – я хочу»), чувств («люблю – ненавижу»), оценок («хороший – плохой») и т. д., чтобы найти золотую середину и мягко адаптироваться. Нечто похожее есть в когнитивно-поведенческой терапии, но там все более алгоритмизировано.

В чем же проблема гештальтпсихотерапии при лечении психосоматических расстройств? Мне кажется, даже из краткого описания методов становится понятно, что использование их при лечении заболеваний не самое простое дело. Особенно если учесть, что речь о работе с не очень здоровым человеком. При использовании методов гештальтпсихотерапии в лечении психоэмоциональных состояний нередко наблюдается «зависание» во времени. Другими словами, психотерапия затягивается на месяцы, а то и на годы. Сказать, что гештальтпсихотерапия – «плохой» метод, конечно, нельзя. Однако работать по нему должен только отлично подготовленный специалист, способный адекватно оценить ход работы и ее результаты.

Да и вообще: «глубина» – это прекрасно, но придерживаться определенных сроков все-таки необходимо.

Гипноз (гипнотерапия)

Периодически в обществе вспыхивает острый интерес к этому направлению: люди начинают искать информацию о его применении в медицине, и не только. Да и вообще в сознании обывателя гипноз – нечто непонятное, почти мистическое, потому невероятно интересное. Те, кто был достаточно взрослым в 90-е годы прошлого века, помнят сеансы Кашпировского хотя бы по телевидению, когда люди входили в транс, падали, совершали какие-то неосознанные движения и действия по опосредованному «заданию» психотерапевта. Это было настоящее телешоу: впечатляющее, шокирующее, даже пугающее.

С точки зрения современного врача, гипноз – обычный метод, хорошо изученный, который дает неплохие результаты в лечении тех же психосоматических заболеваний. Важно понимать, что зрелищность не является обязательной частью такой терапии: не нужно доводить ее до третьей стадии и погружать пациента в глубокий транс. Даже на более ранних фазах гипноза опытный психиатр может оказать эффективное воздействие на психику пациента, причем оно будет более мягкое.

Однако многие, ожидая того самого «шоу», разочаровываются, когда подобного не происходит. Гипнолог что-то там бормочет, маятник качается, а я, мол, остаюсь в сознании. Что это значит? Что гипнолог «так себе», шарлатан, ни на что не годный. На самом деле это не так. Врач способен оказывать лечебное воздействие без полного отключения пациента от реальности. Кстати, в Германии однажды провели исследование, в процессе которого проверяли гипнабельность людей. Для участия старались выбирать тех, кто не очень легко входил в трансовое состояние. На 360-й или 370-й раз в стадию глубокого гипноза погрузились все испытуемые. То есть, даже если считаете себя «неподдающимся», рано или поздно опытный специалист с вами справится.

Помимо собственно гипнотерапии, подразумевающей внушение при измененном сознании, есть масса промежуточных вариантов. К ним относятся всякого рода медитации, аутотренинг, различные релаксационные техники. В этом состоянии внушение также может быть достаточно эффективным.

В чем плюсы и минусы? Положительным моментом на первый взгляд является отсутствие активности со стороны самого пациента. Если психоанализ или гештальттерапия, например, требуют вовлеченности человека, при гипнозе он может бездействовать. Согласитесь, приятно! От гипнолога требуется погрузить пациента в транс и дать ему грамотную установку. И это очень важно! Внушение должно быть сформулировано корректно, так как чаще всего оно действует быстро и эффективно, даже на расстоянии (опять же, вспомним сеансы Кашпировского). Сам по себе столь быстрый, «красивый» эффект, конечно, производит неизгладимое впечатление: человек получает облегчение своего состояния, явное улучшение, не прилагая для этого никаких усилий.

Но есть и минусы. Например, методика может просто не сработать, то есть пациент не погрузится в транс (посещение специалиста 360 раз доступно немногим). Подобное случается часто, если человек скептически настроен, не доверяет врачу или не верит в сам метод.

Бывает, гипноз подействовал, но установка сформулирована некорректно. Причем по отношению к конкретному пациенту, а не в принципе! Я имею в виду, что есть общие правила формулирования. К примеру, не должно быть отрицания, фраз с частицей НЕ («Я себя отлично чувствую, у меня легкая голова», а не «У меня НЕ болит голова»). Но есть и особенности у каждого человека, которые специалист должен учитывать. Представьте, что гипнолог задал установку на избавление от панических атак, однако не учел, что у пациента необходимо убрать внутреннее напряжение, которое и вызывает те самые панические атаки. Что получится? Панические атаки прекратятся (мы помним, что они неприятны, но не опасны для жизни), а напряжение выльется в артериальную гипертензию, способную нанести организму смертельный удар.

Итак, подытоживая все вышесказанное, могу сказать, что гипнотерапия и ее разновидности (медитации, аутотренинг) могут применяться для лечения психосоматических расстройств. Метод эффектный и во многом весьма привлекательный. Но о минусах помнить стоит – как и о том, что проводить сеансы гипноза должны высококвалифицированные специалисты.

ВОПРОС – ОТВЕТ

Могут ли медитации навредить и не улучшить, а ухудшить состояние человека?

Да, могут. Просто потому, что в принципе любой «инструмент», воздействующий на психику человека, потенциально может нанести ей вред. Относительно медитаций следует уточнить, что вообще имеется в виду. Потому что этим термином в наше время называют и телесно-дыхательные практики, и самовнушение, и концентрацию на собственных ощущениях, и даже особенный (осознанный) прием пищи, а также секс. Здесь важно понимать следующее: чем более глубокое погружение подразумевает медитация, тем большее воздействие на психику она оказывает. Поэтому, если говорим о домашних занятиях по видео из интернета или по книгам, выбирать следует самые простые варианты, не слишком длительные, не подразумевающие достижения трансового состояния. Последнее вообще лучше делать только под контролем опытного специалиста, особенно если у вас есть психотические расстройства или тревожно-панические.

Что касается физических ощущений, часть специалистов сравнивает медитации едва ли не с ЛФК (например, дыхательные практики) по принципу воздействия. А значит, во время выполнения вы не должны испытывать никаких неприятных телесных ощущений. Если же во время медитации чувствуется дискомфорт или даже боль, необходимо тут же прервать процесс. Увы, либо вы что-то делаете не так, либо данная техника вам не подходит. Кстати, на нашем сайте mednauka.net в структуре программы элементарной психотерапии есть пассивная релаксация, четко выверенная и проработанная, которая просто не способна нанести вред психике.

В идеале, конечно, лучше пробовать те или иные медитации под контролем специалиста и только потом переходить к самостоятельным занятиям.

Гуманистическая психотерапия

Включает в себя разные школы, однако общий принцип направления заключается в центрировании на самом человеке, которому требуется помощь. Сторонники считают, например, психоанализ слишком отстраненным методом по отношению к клиенту (пациенту), слишком бездушным, слишком прагматичным. Вроде бы человек рассматривается как животное, полное низменных инстинктов, которые руководят поступками и чувствами индивида.

К когнитивно-поведенческой терапии претензии другие: эти методы относятся к индивиду как к объекту. Будто бы речь идет о компьютерной программе, которую надо просто грамотно «переписать», устранив ошибки.

Гуманистическая психотерапия исходит из того, что все необходимое для безбедного существования у клиента (пациента) уже есть. Задача специалиста – помочь «раскопать» эти ресурсы и направить на борьбу с проблемой. Звучит убедительно, так как врач далеко не всегда может «отремонтировать» психику пациента кардинально, устранить все ошибки, чтобы человек стал абсолютно иначе мыслить, чувствовать, ощущать. А вот «познакомить» пациента с самим собой и научить его жить в гармонии со своим внутренним миром – задача вполне посильная. Психотерапевт пытается выявить скрытые ресурсы пациента, которые может воплотить в жизнь именно он, исходя из способности принять себя таким, какой человек есть.

И все бы хорошо, только возникают определенные проблемы. Во-первых, все вышеописанное требует немалого времени и регулярных контактов с психотерапевтом для положительного подкрепления. Во-вторых, результат никто не гарантирует. И тем не менее стабилизацию общего психоэмоционального состояния, стратегическую подготовку всей психики человека для дальнейшего осуществления качественного скачка посредством других быстродействующих психотерапевтических методов гуманистическая терапия дать точно может.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Сегодня одна из самых популярных, эффективных и доказательных школ психотерапии. КПТ имеет несколько различных направлений, отчасти вытекающих одно из другого, но имеющих существенные различия.

Что это такое? Комплекс методик, направленных на коррекцию ошибок мышления (когниций) и поведенческих реакций человека. Кстати, КПТ перекликается с другими направлениями психотерапии (гештальттерапией, гуманистической, соматоориентированной терапией) и активно использует их техники.

Почему КПТ приобрела такую популярность? Как ни странно, благодаря тому, за что ее критиковали, например, представители гуманистического направления! Когнитивно-поведенческая терапия характеризуется четкой алгоритмизацией действий, строгой последовательностью операций. В общем, все выстроено очень логично. КПТ отличается краткосрочностью: она дает быстрые, вполне определенные результаты, что, конечно, весьма приятно. Пациент получает достаточно точную информацию о сроках лечения (количество сессий обычно не превышает 8–10) и четкий план движения к конечной цели.

В отличие от соматоориентированной психотерапии, КПТ имеет более широкий охват, в отличие от психоанализа, гештальттерапии, гуманистической психотерапии – более быстрый и хорошо прогнозируемый результат. Минусом является все то же активное участие в работе самого человека. Как мы уже много раз говорили, у пациента иногда может просто не быть ресурса на ее осуществление.

ВОПРОС – ОТВЕТ

Какие особенности мышления ведут к здоровью или нездоровью?

Пожалуй, чтобы ответить, мне потребуется пересказать все основные понятия, на которых базируется когнитивно-поведенческая терапия, ведь именно это направление рассматривает ошибки мышления. Лучше обратиться непосредственно к источнику: купить соответствующую книгу, прослушать лекции по теме. Я же могу привести один простой, но показательный пример.

Вот вы считаете, что должны быть успешным человеком. Знакомо? Конечно! Об этом сегодня говорят блогеры, коучи не устают учить нас, как достичь того самого «успешного успеха». А что это такое вообще? Хороший заработок, высокие результаты в той или иной сфере, уважение и признание других людей. Так вот, если постоянно думаете, достаточно ли хорошо идут ваши дела на данном этапе, достаточно ли быстро приближается заветная конечная или промежуточная цель, достаточна ли велика финансовая подушка безопасности, – это прямой путь к получению психосоматических расстройств. Человек, который не столько живет, сколько сравнивает свою жизнь с каким-то эталоном (нередко существующим только в его голове), впадает в тревогу и депрессию, приобретает язву желудка, проблемы с сердцем и прочее. Что мы получаем? Данная особенность мышления (на самом деле ошибка мышления) привела к конкретному психосоматическому заболеванию.

А как надо? Например, задать себе вопросы: «Кто сказал, что надо быть успешным? Что такое для меня „быть успешным“? Почему я должен сверять свою жизнь с кем-то или чем-то идеальным?» То есть довольно абстрактное представление, что все должны быть «успешными», – когнитивное искажение. Можно попробовать самому разобраться в себе и понять, зачем вам надо заниматься достигаторством и не лучше ли попытаться просто быть счастливым каждый день. Можно обратиться к психологу или психотерапевту, которые и расставят все точки над i.

Групповая психотерапия

Это, конечно, не отдельное направление психотерапии, а одна из форм психотерапевтической работы. Но поговорить о ней отдельно точно стоит. Групповая психотерапия имеет несомненные плюсы для лечения психосоматических расстройств, и одно из достоинств – доступность. Помните, мы говорили, что лечение должно быть системным, последовательным, целенаправленным? Индивидуальная психотерапия, как правило, дорогое «удовольствие», в то время как групповая обходится пациентам значительно дешевле. Следовательно, человек скорее дойдет до конца лечения, а не бросит на полдороге из-за нехватки средств. Эффективность групповой психотерапии (при активном участии самого пациента, конечно же) может быть достаточно высокой.

Мало того. У групповой психотерапии есть и другие плюсы. Человек, например, может увидеть, как его проблема проявляется у других людей. При индивидуальной терапии психотерапевт, конечно, тоже может рассказать, что бывает то-то и то-то. Но когда ты это видишь воочию и слышишь, как кто-то другой рассказывает о той же тревожности, меняется горизонт восприятия, сознание расширяется (вспомним про один из принципов гештальттерапии). А это наилучшим образом влияет и на лечение.

Несомненным плюсом групповой психотерапии является и регулируемая вовлеченность самого человека в работу. На индивидуальной сессии он должен 45–60–90 минут находиться в напряжении (ну, если есть цель достигнуть хорошего результата), а на это у пациента далеко не всегда есть ресурс. На групповых занятиях человек может позволить себе периодически немного расслабляться.

Кроме того, вдохновляющим может быть пример успеха других людей. Доброжелательность, дружескую атмосферу никто не отменял! Если же психоэмоциональные переживания проблемы пациента связаны с социофобической составляющей, значение групповой терапии вообще сложно переоценить.

Правда, есть пациенты, утверждающие, что групповой формат психотерапии им не нравится категорически. Стоит ли специалисту настаивать? Я бы все-таки предложил попробовать. Кстати, ее вполне возможно совмещать и с индивидуальной: эффект лечения будет более выраженным.

Итак, мы рассмотрели несколько видов психотерапии и их применения при лечении психосоматических расстройств. Кстати, разные школы и методики вполне можно сочетать! Кажется, например, что принципы психоанализа и гуманистической психотерапии диаметрально противоположны и никоим образом не могут совмещаться. На самом деле в этих направлениях есть моменты, легко комбинирующиеся для достижения лучшего результата. Главное – соблюдать все те же три главных принципа лечения (системность, последовательность, целенаправленность). Если врач следует им и умело комбинирует методы разных психотерапевтических школ, выстраивая их в единую логичную систему, результаты могут быть весьма впечатляющими.

Наконец, кратко подведем итоги главы.

• Наличие любой психотерапии лучше, чем ее полное отсутствие.

• Подбор направления осуществляется индивидуально, шаблонность в данном случае может иметь негативные последствия.

• Психотерапия – не развлечение, а серьезное лечение, которое требует системности, последовательности и целенаправленности.

Глава 6

Профилактика психосоматических расстройств

Сразу скажу, тема эта очень сложная. Дело в том, что психосоматические расстройства не связаны напрямую с каким-то определенным случаем. Вирусное заболевание, например, может возникнуть на фоне ослабления иммунитета, поэтому каждый может в качестве профилактики пить витамины, укреплять организм путем закаливания, соблюдать правила гигиены (мыть руки после улицы и перед едой) и так далее.

Психосоматические заболевания – многокомпонентный конгломерат, который развивается постепенно как со стороны психики, так и тела. За что браться, что первично, что вторично – непонятно.

Осложняет дело хроническое течение психосоматических заболеваний, а также неоднозначность клинической картины. И все же профилактика возможна и, разумеется, необходима, о чем мы и поговорим прямо сейчас.

Первое, что стоит сделать, – проверить, не было ли психосоматических заболеваний у родственников. Конечно, речь не о наследственности, а лишь о предрасположенности.

Но как определить, были или есть психосоматические заболевания у близких, если диагноз врачи не ставят? Например, можно просмотреть предыдущие главы книги и проанализировать информацию о родственниках, которая имеется. Если у них были, например, неврозоподобные состояния, тревожные, депрессивные и ипохондрические расстройства, вы находитесь в «зоне риска». Напоминаю: речь не о 100-процентной гарантии возникновения подобных заболеваний, просто стоит иметь в виду вероятность.

Второй момент. Если ваши «исследования» обнаружили те или иные психосоматические расстройства у родственников, стоит пойти дальше и проанализировать собственные шансы на возникновение похожих проблем. Сделать это можно довольно просто. Оцените «фон», в котором функционирует ваша психика. Если живете на природе, не испытываете серьезных финансовых проблем, счастливы в личной жизни, имеете «счастливое детство» в анамнезе и вообще преимущественно пребываете в хорошем настроении, риск психосоматического расстройства минимален. В общем, поздравляю!

Если же вы живете в большом городе, стресс и тревога стали нормой жизни, в отношениях с близкими есть проблемы, стоит призадуматься. В такой ситуации шансы на получение психосоматического расстройства довольно высоки, поэтому необходимо начать принимать меры.

Справедливости ради скажу банальность, что люди разные: есть те, кого хлебом не корми, только дай пожить в постоянной борьбе. Попробуй помести их в благоуханный сад и оставь на несколько дней наслаждаться природой! Мощный стресс от подобного образа жизни «активистам» гарантирован.

Третий момент. Оцените свое физическое состояние. Если человек, как говорили советские терапевты, «практически здоров», не имеет хронических заболеваний, следит за питанием, ведет пресловутый здоровый образ жизни, риск возникновения психосоматических расстройств невелик.

Если же некто злоупотребляет алкоголем, курит, не лечит хронические заболевания, питается всем подряд, то есть разрушает собственное тело, вероятность, что к одному из его физических недугов «приклеится» психический компонент, весьма высока. Правда, надеяться на то, что индивид с таким «букетом» займется профилактикой психосоматических расстройств, вряд ли стоит. Но если даже вы можете отметить 2 или 3 неблагоприятных фактора, есть смысл задуматься и пересмотреть образ жизни.

Можем ли мы что-то сделать, чтобы не заполучить психосоматические расстройства? Частично да. Исправить наследственность, например, точно нет. Кстати, уже это для кого-то может стать толчком для получения тревожного расстройства, если человек будет или напряженно ждать конца, или постоянно вслушиваться в организм. Да, врачи нередко говорят, что в случае с определенными заболеваниями у родственников стоит быть начеку и периодически проверять здоровье. И ключевое слово здесь – «периодически»!

Дело в том, что человек, который постоянно ходит по врачам и прислушивается к себе 24/7, может быстро довести себя до психоэмоционального или уже психосоматического расстройства. Поэтому вряд ли есть смысл ежедневно или еженедельно мониторить собственное состояние. Частоту профилактических чекапов подскажет хороший врач.

Что еще можно сделать, чтобы попытаться предотвратить развитие психосоматических расстройств? Проверить, в какой среде он живет, например. Кажется, все очевидно: человек должен выбрать максимально комфортный для себя здоровый образ жизни и ее ритм, интересную профессию, хобби, друзей и близких. То есть речь о гармонии. Достижима ли она в наших реалиях, когда людям зачастую приходится напряженно зарабатывать на «хлеб насущный»? Если говорим об идеале, конечно, нет: в конце концов, в нашем суровом климате сидеть и медитировать без крыши над головой весьма проблематично. Да и вообще, постигать дзен на голодный желудок не так-то приятно. Зато найти баланс, оптимальное соотношение, например, между работой и отдыхом точно можно.

Здесь я бы еще раз сказал о важности ночного отдыха, то есть сна. Наладить его, пожалуй, первое и важнейшее мероприятие. Напомню, расстройства сна – самый распространенный симптом как психических, так и психосоматических расстройств. И работает это в обе стороны: плохой сон разрушает психику и тело, но и проблемы с психическим и физическим здоровьем приводят к нарушениям сна.

К сожалению, именно ночным отдыхом мы нередко жертвуем во имя работы. Это кажется мелочью: подумаешь, поспал меньше, чем хотел! А ведь 7–8 часов отдыха для человека жизненно необходимы. Еще в XIX веке силезские ткачи выдвигали властям требование: «8 часов на работу, 8 часов на отдых, 8 часов на сон». Как врач и психиатр, могу заметить: эта идея актуальна и сегодня. Однако мало просто лечь вовремя спать: заснуть, согласитесь, можно и в рабочем кресле или даже на полу. Мы говорим о качественном отдыхе, который должен быть достойно обставлен.

Хороший матрас, приятное для тела постельное белье, удобная подушка… Все это не роскошь, а жизненная необходимость. Желательно, чтобы спальня была вообще максимально свободна от техники: телевизор, принтер, компьютер должны «жить» в другой комнате. О правилах гигиены сна я уже говорил, поэтому сейчас лишь напомню: свежий воздух в помещении и максимальное затемнение – важные факторы для хорошего отдыха. Как и трехчасовой «детокс» перед ночным отдыхом: без планшетов, компьютеров, телефонов и того же любимого всеми нами телевизора.

А теперь поговорим о питании. Конечно, данный вопрос следует рассматривать индивидуально, ведь кому-то вес надо набирать, а кому-то – сбрасывать. О правильном питании можно говорить много, но подобная тема далека от той, что заявлена в книге. Если рассматривать общие принципы, которых стоит придерживаться, они вполне очевидны: не злоупотреблять сладким, жирным, жареным, фастфудом, газировками и прочей подобной пищей. Заметьте: я не сказал, что от всего этого необходимо отказаться, поскольку любые фанатичные запреты нехороши по определению. И все же основу рациона должны составлять качественные овощи, фрукты, кисломолочные продукты, цельнозерновые крупы, мясо, рыба и птица. Ну а на что делать упор, чему отдавать предпочтение, что исключать или ограничивать – вопрос выбора самого человека.

Что касается калорийности рациона, исходить стоит из вашей физической активности. Очевидно, если человек целый день копает землю, он должен получать больше энергии, чем работник уютного офиса. Кроме того, день на день не приходится: кто-то после работы пойдет в спортивный зал на силовую тренировку или на полумарафон, кто-то после восьмичасового сидения на работе в кресле заляжет перед телевизором. Калорийность питания в каждом конкретном случае (в идеале) должна меняться.

Если бы меня спросили, какую диету считать идеальной с точки зрения специалиста по психосоматическим заболеваниям, я бы назвал средиземноморскую. Она не подразумевает резких ограничений, зато является максимально гармоничной. В ее состав входят свежие овощи и фрукты, свежие сыры, морепродукты, оливковое масло, которые содержат целый комплекс полезных веществ, необходимых для нормальной работы организма.

Неотъемлемая часть профилактики психосоматических расстройств – физическая активность. Какая именно? Опять же, для каждого своя. Если рассмотреть историю человечества, станет очевидным, что организм «заточен» именно под хорошую физическую нагрузку. Явно бо́льшую, чем та, что имеется у нас с вами! При недостаточной физической активности может развиваться, например, депрессия (обратная зависимость, естественно, тоже имеет место).

Что может дать современному человеку необходимую нагрузку? Пресловутые 10 тысяч шагов? Да, безусловно! Пробежки, посещение тренажерного зала, йога, пилатес. Отличным вариантом могут стать любые танцы: они обеспечивают и физическую нагрузку, и психическую, и приятные эмоции. В общем, выбирайте на свой вкус! Главное, чтобы физические нагрузки были регулярными.

А можно ли заниматься профилактикой психосоматических расстройств с помощью психотерапии? Конечно! С одной стороны, любая качественная психотерапевтическая практика может выполнять роль и лечебную, и профилактическую. Если, конечно, речь о работе системной и последовательной, разумеется. Это и есть «гигиена» психики, которая может дать хороший результат.

Вряд ли, конечно, нужно смешивать практики нескольких школ одновременно и проводить за этим занятием несколько часов в день, полагая, что «чем больше, тем лучше». Это как с чисткой зубов: если делать это утром и вечером на протяжении всей жизни, есть шанс сохранить их в лучшем состоянии, чем если этого не делать. Профилактических визитов к стоматологу, кстати, при этом хотя бы раз в год никто не отменял. Если же чистить зубы чаще (5–7 раз в день), это может привести к проблемам с эмалью.

Интересно, кстати, что те или иные процедуры, направленные на улучшение физического здоровья, обычно ни у кого не вызывают вопросов. А психика – такая же неотъемлемая часть организма человека и поэтому нуждается в качественном, продуманном уходе! И уж если честно, она более уязвима, чем те же зубы. Выбор психотерапевтических техник, вполне доступных каждому, сегодня довольно широк: медитации, дыхательные упражнения, релаксационные практики, телесные, когнитивно-поведенческие схемы. Главное, чтобы это делалось качественно, регулярно, в режиме, комфортном для самого человека. Побочных эффектов и привыкания нет, психотерапевтический эффект со временем только усиливается. Финансовые затраты отсутствуют, временные – минимальны. К тому же в наше время каждый может легко найти и выбрать те, что подходят именно вам, в интернете. В том числе на нашем сайте mednauka.net, где собраны проверенные, реально работающие, при этом не слишком сложные в выполнении методики. Ниже я приведу некоторые из них, которые каждый может применить в любой момент, когда потребуется.

Техника «Осознание» (или «Осознанность»)

Осознание можно использовать, чтобы совладать с сильными эмоциями. Причем любого плана, в том числе депрессивного и тревожного. Бывает так: человека спрашивают, что именно он чувствует, а тот не может сказать ничего конкретного. Внутри все бурлит, ощущение конца света присутствует, «все плохо», однако разобраться в этом коктейле эмоций совершенно невозможно. А сделать это необходимо, поскольку именно конкретика поможет снизить уровень страха, тревоги, ужаса или других малоприятных ощущений.

Так вот, начать практику следует с того, чтобы назвать чувство (эмоцию), которое вы испытываете в данный момент. Попробуйте остановиться и остановить «поток сознания» внутри себя. Конечно, потребуется некое усилие, но, поверьте, оно вполне доступно каждому. Например, четко сказать себе: «Мне страшно», «Мне очень грустно», «Мне тревожно».

Затем оцените интенсивность чувства по шкале от 0 до 10 (0 – полное отсутствие, 10 – максимальное, невыносимое напряжение). Разумеется, специального прибора для измерения не существует, но особая точность здесь и не нужна. Просто оцените для себя и проговорите это вслух: «Мне страшно, интенсивность этого чувства – 9 баллов».

Далее – прислушайтесь к ощущениям в теле. Постарайтесь понять, где именно то самое чувство проявляется физически. Эта область или точка точно есть в теле! Проявлять себя негативное чувство может мышечным напряжением, болью, покалыванием или каким-либо другим дискомфортным ощущением.

А теперь самое сложное. Постарайтесь какое-то время пожить в этом чувстве (эмоции), сосредоточившись только на нем. Не распыляясь на другие, не оценивая, не фантазируя о будущем, не убегая в прошлое. Не отстраняясь и не пытаясь заместить неприятное чувство чем-то иным. Некоторые психотерапевты предлагают «дышать» в область тела, где проявляет себя неприятное чувство, – мысленно, как бы пропуская через нее воздух. Кстати, делать это надо максимально медленно, намеренно замедляя вдохи и особенно выдохи. Главное – ни в коем случае не уходить от чувства! Если это грусть, грустите на всю катушку, вплоть до слез; если страх – сжимайтесь и бойтесь, бойтесь, бойтесь.

В чем смысл такой странной практики? В том, что чувство или эмоция отступят лишь тогда, когда будут «выжаты» до конца. Женщины знают: если поплакать от души, станет легче. По сути, рыдания и есть максимальное проживание грусти.

Разумеется, практика осознанности преимущественно подходит тем самым практически здоровым людям. Если человеку уже поставлен психосоматический диагноз, без специалиста не обойтись. Однако, чтобы не довести организм до заболевания, всем необходимо работать с негативными ощущениями на ранних стадиях. В противном случае тревога, страх, подавленность захватят настолько, что вызовут проблемы и на психическом уровне, и на телесном.

Чего делать не надо – пытаться всеми силами уйти от испытываемого чувства или эмоции: отрицать («все в порядке»), обесценивать («это ерунда»), а также замещать тем или иным образом (алкоголь, курение, секс, запрещенные вещества). Завуалированная проблема внутри никуда не денется, а будет лишь крепнуть и «разрывать» изнутри.

Еще одно важное замечание. Практика осознанности – не таблетка от головной боли, которая действует в моменте. Если попробуете применить ее единоразово, в острейшей ситуации, скорее всего, ничего не получится. Поэтому тренироваться стоит заранее, в более простых случаях, когда негативные эмоции есть, но не слишком интенсивные. Тогда она действительно будет эффективной и сможет служить вспомогательным средством при лечении психоэмоциональных и психосоматических расстройств, а также вариантом их профилактики.

Техника «Дневник мыслей»

Очень популярная практика, которая часто используется, например, в КПТ (когнитивно-поведенческой терапии). Дело в том, что зачастую негативные чувства и эмоции вызывает не та или иная ситуация, а отношением к ней. И если задумаетесь над тем, что я сейчас сказал, то согласитесь. Едва ли не любое событие, происходящее в жизни, само по себе нейтрально. Зато эмоции может вызывать диаметрально противоположные: благо для одного – настоящая трагедия для другого.

Например, одна девушка может до слез расстроиться, если молодой человек позвонил и сказал, что не сможет прийти на свидание, в то время как другая отнесется к этому спокойно и даже порадуется, что появилось свободное время на просмотр очередной серии любимого сериала. Ситуация одна – реакции разные.

Если чаще всего очень остро реагируете на неприятные «сюрпризы» и погружаетесь слишком глубоко в негатив, попробуйте воспользоваться методикой СМЭР (стимул, или ситуация, мысль, эмоция, реакция). К примеру, человек пришел на работу – и узнает, что его хочет видеть начальник (ситуация – С). Вроде бы ничего особенного не произошло, согласитесь. Но у человека появляется мысль (М): «Зачем он вызывает? Наверное, хочет уволить, ведь мне уже пятьдесят лет». Размышления приводят к появлению эмоции (Э), которую можно называть тревогой. Ну а далее в теле возникают конкретные реакции (Р): учащенное сердцебиение, потливость, «ватные ноги» и пр. Таким же образом можно проанализировать любую другую ситуацию и отследить свои реакции. КПТ-психологи рекомендуют записывать эти наблюдения в тетрадь, то есть вести дневник.

Далее следует сосредоточиться на мыслях (М) и рассмотреть их «под микроскопом». Если вернуться к примеру с вызовом в кабинет начальника, следует спросить себя, с чего вообще вы решили, что речь об увольнении, почему думаете, что данная мысль достоверна? Затем рассмотрите другие причины, по которым руководитель хочет видеть в кабинете подчиненного. Может, речь вообще идет о премировании? А может, начальник просто хочет обсудить пути дальнейшего развития отдела? Или доверить какое-то особое задание с дополнительной оплатой труда?

После этого предлагаю вернуться к самому негативному варианту и подумать, что будете делать в печальном случае.

Рассмотрите сразу несколько выходов из ситуации: как минимум три. Затем подумайте о максимально прекрасном (премия в пять месячных окладов, например) и пофантазируйте, что сделаете при таком раскладе. Наконец, поразмышляйте о чем-то среднем, нейтральном, ведь, скорее всего, именно так и произойдет.

Все еще испытываете негативные эмоции? Подумайте, как может повлиять на вас это самое накручивание. Чисто физически! Например, повысится давление к вечеру, а вас с женой звали в гости лучшие друзья. Или на волне напряжения вдруг накричите на ребенка и потом будете испытывать вину и стыд. Наконец, появление перед начальником подчиненного с дрожащими руками и бледным лицом может вызывать у руководителя мысли, что человек вчера сильно «перебрал». И предложения о повышении, в честь которого и была организована встреча, не произойдет.

А еще подумайте, что бы сказали другу, если бы он поделился подобной ситуацией. Неужели – что его ждет увольнение? Нет, вы наверняка бы стали успокаивать друга, разбирая ситуацию примерно так, как это сделали мы чуть выше!

Ну и финальное: уже в более спокойном состоянии ответьте себе на вопрос, как поступить в сложившейся ситуации. То есть что конкретно делать.

Повторим по пунктам алгоритм работы с мыслью в методике СМЭР.

1. Почему я думаю, что моя мысль достоверна?

2. Какие другие варианты развития ситуации могут быть?

3. Что я буду делать в худшем случае?

4. Что я буду делать при лучшем раскладе?

5. Что я буду делать, если произойдет нечто нейтральное?

6. Что может случиться, если я буду сохранять в себе негативный настрой?

7. Что бы я сказал в подобной ситуации своему другу?

8. Как мне поступить в данном случае?

После того как провели всю эту работу, зафиксируйте новые мысли (лучше записать!). В случае с вызовом к начальнику скажите себе, что не знаете, зачем именно он вызывает, но, помимо негативного, есть и другие варианты. Однако, если произойдет первый, вы справитесь и найдете другую работу (хотя, скорее всего, речь о каком-то рабочем моменте). Что накручивание точно негативно отразится в теле и отношениях с близкими. И что у вас есть силы поддержать себя в любой ситуации, будто вы сам себе – лучший друг. Перед тем как записывать, проговорите мысли вслух, с напором и энергией, чтобы они звучали убедительно.

Задача практики – проработать негативную эмоцию, не отрицая, но и не гоняя по кругу, доводя себя сначала до патопсихологических проблем, потом до патофизиологических. Конечно же, лучше всего практика СМЭР будет работать при систематическом использовании.

Кстати, при регулярном применении методика способна обнаружить негативные глубинные убеждения, которые проявляют себя одинаково в самых разных ситуациях. Если заметили нечто подобное, при возможности обсудите это с психотерапевтом.

Техника «Оценка эмоций»

Поскольку в основе формирования психосоматических расстройств чаще всего лежат эмоциональные реакции, которые затем объединяются с физическими, работать с эмоциями очень важно. Вообще я бы в принципе не делил их на «хорошие» и «плохие», поскольку все очень важны и многое могут сказать о самом человеке и состоянии его психики. Вот, например, по стене ползет таракан. Один человек реагирует спокойно и просто планирует вызывать домой СЭС. Второй – разражается гневными речами и немедленно кидается уничтожать насекомое, третий – истерит, выбегает из комнаты и просит окружающих срочно «что-то сделать». Все эти эмоции имеют место, ни одна не лучше и не хуже другой. Однако, как ни крути, есть те, что завладевают нами и почти в буквальном смысле слова мешают жить. Вот с такими, сильными и разрушительными, и нужно работать, в том числе используя методику оценки эмоций. Она простая и требует их рассмотрения в свете четырех простых критериев.

1. Соответствие моменту. Бояться поезда, который мчится непосредственно на вас, вполне логично. Бояться публичного выступления, которое вряд ли сможет уничтожить кого-либо, – весьма сомнительно. Бояться того самого безобидного таракана – тем более.

2. Продолжительность эмоции. Если накричали на близкого, потом извинились, но на протяжении нескольких часов или даже дней пребываете в чувстве стыда – это совершенно избыточные ощущения. Кстати, у нас подобное почему-то считается чем-то положительным: хорошие люди просто обязаны долго переживать и глубоко страдать. На деле ничего прекрасного в этом нет. Чувство стыда повернуть время вспять никак не сможет, компенсировать обиженным полученный негатив тоже. А вот на вас столь длительные негативные эмоции могут оказать мощное негативное воздействие, вплоть до физических проявлений. И кому от этого лучше, непонятно.

3. Интенсивность эмоций. Опять же, вспомним таракана. Нормально – спокойно уничтожить насекомое и вызвать специальную службу дезинфекции. Ненормально – неистово кричать и проклинать всех на свете.

4. Соответствие ситуации. Обращаем внимание на эмоции: они действительно вызваны происходящим или вашими представлениями о нем. Например, вполне нормально отодвигаться в метро от чихающего и кашляющего человека, а вот испытывать от своего поведения чувство стыда – не очень. Последнее может быть продиктовано какими-то субъективными установками и негативными представлениями о себе («я плохой, если отвергаю людей или пренебрегаю ими»).

Оценив эмоции по четырем критериям, можно двигаться дальше и применить, например, одну из методик, описанных выше.

Техника «Дистанцирование»

Эта техника позволяет в той или иной степени ослабить влияние навязчивых мыслей – тех самых, что уже живут как бы сами по себе, но крутятся в голове постоянно. В этом случае человек реагирует тревожностью или страхом не на саму ситуацию, а на свое же отношение к ней, на собственную интерпретацию произошедшего.

Например, некто жалуется, что постоянно чувствует себя глупым, некомпетентным в работе, полным неудачником и т. д. Объективных причин для столь уничижительной самооценки нет: человек успешен в работе, в общении, в личных отношениях. И тем не менее находится в подавленном состоянии, поэтому нередко раздражается на окружающих, проявляя неадекватную агрессию. В этом случае можно применить технику дистанцирования.

Есть несколько вариантов ее реализации. Например, 10–30 раз произнести вслух мысль, которая вас беспокоит, противным писклявым голосом (не вашим обычным). И повторять это несколько раз в день в течение, например, недели. Таким образом, мозг со временем начнет воспринимать мысль как что-то чужеродное. И даже есть шанс, что подсознание будет сопротивляться негативу и выдвигать в противовес более адекватные утверждения.

Можно попробовать сказать себе, что эта мысль – как некий рекламный видеоролик. Он постоянно преследует вас, но вряд ли стоит ему доверять на 100 %. Негативная мысль как бы отделяется от человека и живет своей жизнью, за которой он наблюдает со стороны.

Неплохой вариант – наговаривать навязчивые утверждения на диктофон и потом периодически прослушивать как что-то совершенно постороннее, не имеющее к вам никакого отношения. Или записывать, а также набирать в компьютере и затем перечитывать. В последнем случае текст еще можно попутно редактировать! Таким образом, для подсознания негативная мысль будет становиться все более чужеродной. А значит, и реакция на нее ослабится, к чему мы, собственно, и стремились.

Техника STOP

Еще одна техника из КПТ, очень эффективная. STOP – это аббревиатура, каждая буква которой обозначает определенный этап работы с неприятным внутренним состоянием.

1-й этап

S – slow down («замедлиться»). Можно применить дыхательные техники, о которых я уже говорил выше (вдохи и выдохи на 5 счетов), мышечные (расслабление и напряжение разных участков тела).

T – take note («заметить, обратить внимание»). На этом этапе необходимо сосредоточиться на ощущениях, которые в данный момент можете получить от своих органов чувств. Оглядитесь вокруг, прислушайтесь, принюхайтесь, потрогайте пальцами поверхности. Просто директивным путем дайте себе задание зафиксировать 5 образов, 4 звука, 3 осязательных впечатления, 2 запаха и 1 вкус.

O – open up («открыться»). Важно дать чувствам течь свободно, проходить через себя, не отвергая их и не оценивая и стараясь максимально отделить от себя (будто читаете субтитры в фильме).

P – pursue values («сосредоточиться на своих ценностях»). Наконец, следует подумать о том, что важно для вас, и попробовать реализовать хоть что-то из этого прямо сейчас. Любите читать – достаньте с полки любимую книгу, найдите значимый эпизод и насладитесь им в полной мере. Обожаете путешествовать? Найдите фотографии из последней поездки и пересмотрите их медленно и с удовольствием.

Основательно проработав все вышеописанные этапы, вы почувствуете, как состояние улучшилось, а тревога или страхи утратили свою власть. И чем чаще используете данную методику, тем лучше она будет работать.

Заключение

Вот и подошла к концу эта книга. Хочется надеяться, что упоминание в ней огромного количества психосоматических заболеваний и их симптомов не спровоцировало у вас развитие ипохондрического синдрома. А также «болезни студента третьего курса»: так психологи называют феномен, когда студент-медик в середине обучения начинает находить у себя (и/или близких) признаки абсолютно всех недугов, за исключением разве что вывиха коленной чашечки и родильной горячки. Шутки шутками, а человек чувствительный, впечатлительный, склонный к концентрации внимания на своем телесном и психическом здоровье после столь близкого знакомства с миром заболеваний вполне может уловить какие-то аналогии. Поэтому хочу подчеркнуть: неприятные ощущения, возникающие в моменте, сами по себе не являются расстройством. Какие-либо предварительные прогнозы можно делать только в том случае, если симптомы устойчиво держатся на протяжении месяца или двух. Но ставить себе диагнозы и тем более пытаться лечить недуги самостоятельно – серьезная ошибка, способная привести к нежелательным последствиям.

При возникновении любых подозрений на телесное или психическое расстройство необходимо обращаться к специалисту.

Ну а теперь я, как хороший преподаватель, хочу пробежаться по изученному материалу и выделить главные идеи, чтобы «пройденное» выстроилось в сознании читателей в стройную систему.

1. Психосоматическое расстройство сочетает в себе и физический, и психический компонент, каждый из которых может проявлять себя в разной степени. В заболевании может превалировать телесная часть над психической, психическая над телесной или их симптомы представлены в пропорции 50 × 50. Ну и конечно, есть вероятность, что в основе расстройства будут лежать только психоэмоциональные проблемы, проявляющиеся телесно. Следовательно, если вы в течение длительного времени обследуетесь по поводу физических «страданий», стоит задуматься об их психосоматической природе. Предварительный чекап наличия того или иного синдрома (тревожного, депрессивного, обсессивно-компульсивного) можно провести самостоятельно по шкалам, представленным в книге. Диагноз же может поставить только специалист (психиатр, психотерапевт).

2. Что касается лечения психосоматических заболеваний, оно должно быть системным, последовательным и целенаправленным. К сожалению, именно этих трех компонентов, как правило, не хватает в терапии. Поэтому необходимо выбрать хорошего специалиста (как именно, я рассказывал в книге, отвечая на вопрос) и затем строго следовать его рекомендациям. Не стесняйтесь задавать специалисту вопросы: исследования убедительно доказывают, что осознанность способствует эффективности лечения. Будьте уверены: профессионал никогда не откажется растолковать пациенту смысл этапов терапии, подробно рассказать о назначенных медикаментах (их действии, побочных явлениях), предупредить о тех или иных сложностях, которые могут возникнуть в ходе лечения. Если же этого не происходит или вас категорически не устраивает подход психиатра (психотерапевта), лучше поискать другого. Но, конечно, торопиться, делать это после первого приема или первой недели лечения («мне ничего не помогает, врач плохой»), не стоит: лечение психосоматических расстройств – дело серьезное и небыстрое.

3. Отсюда следует еще один тезис, на котором я хотел бы сделать акцент. Продолжительность терапии психосоматических расстройств составляет не менее полугода. Ну а в принципе исцеление зависит от «возраста» заболевания (оно лечится примерно столько, сколько существует). Мало того! Даже если после нескольких месяцев терапии симптомы ушли, не спешите ее прерывать, особенно самостоятельно, иначе все может вернуться на круги своя.

4. Важный этап лечения психосоматических расстройств – психотерапия. Я посвятил ей отдельную главу. Здесь упомянуты основные направления, чтобы вы могли немного ориентироваться при выборе методов или специалиста. И, повторюсь, в этой работе, как и в случае с медикаментозным лечением, важно соблюдать принципы системности, последовательности и целенаправленности. На мой взгляд, психотерапию следует проводить после лекарственной терапии или параллельно с ней. Однако бывают случаи, когда работа с «головой» может опережать медикаментозную терапию или вообще ее заменять. Решить это может лишь профессионал.

5. Медикаментозной терапией и психотерапией процесс избавления от психосоматического расстройства заканчиваться не должен, иначе есть риск возвращения проблем. А значит, необходимо выработать «свою» систему психогигиены и психопрофилактики. И это чрезвычайно важно! Достаточно сказать, что психопрофилактика – значительно дешевле, чем лечение. И если ежедневно, хотя бы по пять минут утром и вечером, делать что-то для улучшения состояния нервной системы, это даст свои плоды. В конце концов, ежедневная чистка зубов, которая является профилактикой стоматологических заболеваний, никого не напрягает. Нервная система – точно такая же часть организма, точно так же нуждающаяся в заботе и уходе.

6. Если выполнять все вышеперечисленные рекомендации, избавиться даже от сложных психосоматических заболеваний можно. Я уверен в этом на 100 %, так как лично наблюдал это неоднократно. Не следует пугаться «психосоматики», считая ее фатальной, абсолютно неразрешимой проблемой. Не стоит ставить на себе крест, полагая, что «голова – предмет темный и исследованию не подлежит», как говорил доктор в кинофильме «Формула любви». Если действовать правильно, под руководством проверенного специалиста, победа точно будет за нами!

Примечания

1

Spaulding W., 1975; Schwab J. et al., 1978; Dilling H. et al., 1981; Halldin J., 1984; Schepank H. et al., 1984.

2

Spaulding W., 1975; Wohnlich H., Stahli R., 1985; Lobo A. et al., 1989.

3

Реакция «бей или беги» – физиологическая реакция, возникающая в ответ на предполагаемое опасное событие, нападение или угрозу выживанию. – Прим. ред.

Content

Михаил Тетюшкин
Диалог с телом. Психосоматика глазами психиатра: как наши мысли и эмоции становятся симптомами

Введение О теме книги и обо мне

Глава 1 Психосоматика: душа и тело или тело и душа?

История психосоматики: новое – хорошо забытое старое

Эпидемиология (распространенность) психосоматических расстройств

Психосоматическое заболевание – диагноз или нет?

Глава 2 Психоэмоциональные расстройства. Часть «Психика»

Основные психосоматические расстройства

Невротические расстройства, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства

Заболевания, которые не относятся к типичной психосоматике, но включают в себя ее компоненты

Глава 3 Психосоматические заболевания. Часть «Соматика»

Болевой синдром

Инфекционные заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания

Заболевания органов дыхания

Заболевания кишечника

Хирургические болезни

Заболевания эндокринной системы

Дерматологические заболевания

Глава 4 Лечение психосоматических расстройств

Принципы лечения психоэмоциональных расстройств

Медикаментозное лечение психосоматических расстройств

Глава 5 Психотерапия

Психоаналитическое направление (психоанализ)

Соматоориентированная психотерапия

Гештальттерапия

Гипноз (гипнотерапия)

Гуманистическая психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Групповая психотерапия

Глава 6 Профилактика психосоматических расстройств

Техника «Осознание» (или «Осознанность»)

Техника «Дневник мыслей»

Техника «Оценка эмоций»

Техника «Дистанцирование»

Техника STOP

Заключение

Примечания