Дмитрий Лубнин

Записки гинеколога: о тревожном начале беременности и том, как к этому подготовиться, о преодолении бесплодия и невынашивании беременности

© Лубнин Д., 2021

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021

* * *

Мой путь

Я думаю, прежде чем вы начнете читать мои путевые заметки, вам может быть интересно узнать о моем пути в медицине, чтобы понимать, на чем основываются мои знания и рекомендации. Уже после первого курса медицинского университета я устроился санитаром в отделение патологической анатомии одной из старейших московских клиник, которая сокращенно называется МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт). В мою работу входило обеспечение и помощь при проведении вскрытий, подготовка биопсийного материала для врачей и еще много различной санитарской деятельности. В результате мне удавалось видеть, как на самом деле в живую, а не на картинках выглядят различные заболевания. МОНИКИ – огромная клиника, в которой встречалась самая разнообразная патология, поэтому большинство болезней, которые мы в последующем проходили в универе, я видел в реальности, а не просто читал описание в учебнике.

Я проработал там 5 лет, и это был огромный и бесценный опыт, который дал мне понимание основ патологического процесса. Пневмония, опухоль, инсульт, инфаркт, метастаз не были для меня просто словами из учебника – я видел их глазами, а потом рассматривал под микроскопом, видел, как патанатомы ставят диагнозы и разбирают танатогенез (развитие патологических процессов, приведших к летальном исходу). Все это как нельзя лучше формирует клиническое мышление, так как на примере реальных историй ты видишь, как на самом деле течет заболевание и какие бывают необычные реакции организма. Уже с 3 курса я стал периодически дежурить в гинекологическом отделении обычной городской болезни и углубился в изучение одной из самых распространенных женских опухолей – миомы матки. Меня изначально поразило, что именно из-за этого заболевания выполняется самое большое количество операций в гинекологии, и чаще это были радикальные операции, женщинам удаляли матку. Знание английского языка и доступ к интернету (в то время было сложно с этим) позволило мне читать много современной медицинской литературы, которой в России тогда совсем не было.

После окончания Университета, в ординатуре я работал в ЦКБ МПС (РЖД), где был организован центр лечения миомы матки. Мы много оперировали, там же начали проводить первые эмболизации маточных артерий (2002 г.) – органосохраняющий метод лечения миомы матки. Так как эмболизации для лечения миомы матки до этого не проводились в России, никакого опыта у нас не было. Я читал что-то в зарубежной литературе и пытался все это реализовывать на практике. За время работы в нашем центре лечения миомы матки было много тяжелых пациентов, сложных клинических случаев. В 2005 году обобщив свой опыт я защитил первую в России диссертацию, посвященную эмболизации маточных артерий. В тоже время я получил специальность врача УЗИ. Все, что я видел при проведении УЗИ, в последующем я мог оценивать на операциях этих же пациентов, что позволило калибровать свой глаз и точнее ставить диагнозы.

Далее в результате сложившихся обстоятельств мне пришлось уйти из клиники и поработать в нескольких крупных гинекологических отделениях. Потом я целый год проработал в клинике ЭКО и освоил профессию репродуктолога. Сам проводил ЭКО, но в последующем решил, что это не мое. Далее я начал работать в гинекологическом отделении Перинатального медицинского центра на Севастопольском проспекте, входящего в группу компаний «Мать и дитя», где мы внедрили с нуля метод эмболизацию маточных артерий. Проработав там несколько лет, я перешел в Европейскую клинику, где и работаю по настоящий момент.

Вот уже более 20 лет я занимаюсь гинекологией. На своем пути мне пришлось сталкиваться с довольно сложными и разнообразными гинекологическими патологиями, изучать с нуля и внедрять новый метод лечения (ЭМА), участвовать во множестве операций и реабилитировать этих пациенток, заниматься репродуктологией. Так же у меня был опыт участия в международных клинических исследованиях лекарственного препарата, проводившегося по стандартам GCP. В результате я не стал хирургом (понял, что это не мое), но зато знаю все нюансы хирургического лечения и не ангажирован в принятии решения о выборе метода лечения. Не стал репродуктологом, но знаю все детали и нюансы ЭКО изнутри (сам делал пункции и переносы, проводил стимуляции). Сейчас я занимаюсь консультативной работой и участвую в эмболизации маточных артерий (как лечащий врач).

Все мои знания и мой многолетний и разнообразный опыт позволяют мне объективно оценивать клиническую ситуацию, легко понимать, что скрывается за выписками из стационаров, описаниями операций, гистологических заключений. То есть все, что может быть в гинекологии для меня не просто строчка из учебника, а реальные случаи из практики. Как говорится, чего я только не видел… что в наших отделениях только не оперировали… При этом это не только практический опыт, я продолжаю постоянно читать зарубежную литературу и следить за самой актуальной информацией. Таким образом, все, о чем я пишу – это не переписка учебников, не скудные представления о гинекологии, полученные на консультативном приеме в поликлинике, а мой боевой опыт, полученный за более чем 20 лет активной работы во всех направлениях гинекологии с тысячами самых разных пациенток, многие из которых имели сложную запущенную патологию. Надеюсь, все, о чем я написал, позволит вам понять меня лучше, как врача, обладающего большим практическим опытом. Это важно, так как писателей от медицины становиться все больше, а опровергать их творчество становится все труднее.

Про беременность

Опасная беременность

Возможность забеременеть и родить на свет нового человека – прекрасное свойство женского организма. Однако именно эта способность может подвергать женщину смертельной опасности, и тут я не преувеличивают. Речь пойдет о внематочной беременности. Как известно беременность должна развиваться в полости матки, которая для этого приспособлена. Во всех остальных местах развитие беременности приводит к грозным осложнениям. Если эмбриона нет в полости матки, то чаще всего он прикрепляется в маточной трубе, также же может быть в яичнике, брюшной полости, и в шейке матки. Процесс прогрессирования беременности сопровождается активным врастанием плодных оболочек в прилежащую ткань и образованием множества новых сосудов. Так как эти ткани не предназначены для вынашивания беременности через некоторое время наступает момент, когда дальнейшее развитие становится невозможным. Маточная труба при этом разрывается, что сопровождается сильным кровотечением в брюшную полость. В шейке, яичнике и брюшной полости плодное яйцо начинает отторгаться, не получив должного кровоснабжения, что разрывает сосуды, который также дают обильное кровотечение.

Все эти случаи – результат пропущенной внематочной беременности, то есть ситуация, когда факт наступления беременности был упущен и женщина жила, не ведая, что беременна. Как же такое происходит, ведь любая беременность должна дать задержку менструации? Оказывается, не всегда. При наступлении любой беременности менструация может прийти, но ее может отличать необычное протекание. Она может прийти на несколько дней раньше или позже, но главное, она будет скуднее, чем обычно (хотя бывают исключения). Кроме этого, менструация может начаться и быстро закончится, а потом вновь начаться в виде небольших кровянистых выделений. Причиной такого поведения цикла не обязательно может быть беременность – в этом то и вся проблема. Женщина, у которой были или есть нарушения цикла может вполне не обратить на это внимание, как и та, что в целом не следит за нюансами своего цикла. В итоге факт наступления беременности пропускается и процесс неправильной беременности по сути становится миной с часовым механизмом, который достигнув критического момента проявляется внезапной острой болью в животе или открывшимся кровотечением из шейки матки. В этом случае время идет на минуты – женщина должна быть доставлена в стационар с целью проведения экстренной операции. Кровопотери при такой ситуации могут достигать 1–2 литров крови.

Что же может приводить к внематочной беременности? Вы можете сразу же ответить, что это проблема проходимости маточных труб, но это правда лишь отчасти. Сам эмбрион может решить прикрепиться в любом другом месте. Поэтому внематочная беременность легко случается и при идеальных труба, хотя надо признать, что плохая их проходимость увеличивает шансы. В связи с этим, проводить изучение проходимости маточных труб просто так, без наличия бесплодие, с целью профилактики внематочной беременности перед плановой беременностью не стоит.

Как же тогда защитить себя от такой неприятности? Если вы не планируете беременность – следите за своей контрацепцией. Еще раз подчеркну – прерванный половой акт – не контрацепция. Кроме этого, повысить риск внематочной беременности может прием гормональных контрацептивов с ошибками (пропуск таблеток, неточное время приема).

Совет: в любой непонятной ситуации с менструаций – делайте тест на беременность даже если вам кажется, что беременности быть не может. При внематочной беременности тест будет положительным. Если тест положительный срочно обратитесь к врачу. Вам надо сделать УЗИ и обязательно анализ крови на ХГч 2 раза с интервалом в 48 часов. Если прирост ХГч имеет коэффициент менее чем 1,6 – значит есть вероятность внематочной беременности особенно если во время УЗИ в полости матки не видят плодное яйцо. Однако, такой небольшой прирост ХГч может быть и при замершей беременности, анэмбрионии, неразвивающейся беременности, так что сразу не переживайте. Довольно часто установить локализацию плодного яйца бывает сложно. Наберитесь терпения. Вас может ждать серия анализов на ХГч, УЗИ, выскабливание полости матки и лапароскопия. Главное не исчезать из поля зрения врачей.

Если внематочная беременность подтвердится – будет проведена лапароскопия и вам или удалят трубу с плодным яйцом полностью или извлекут только плодное яйцо из полости матки. Берегите себя.

Беременность. Тревожное начало

Любое начало чревато сюрпризами, и беременность тому не исключение. Часть женщин бывает даже не в курсе того, что их настигла беременность, и продолжают жить дальше, списывая необычные изменения в организме на все что угодно, но только не на беременность. Полной противоположностью им выступает другая группа женщин – они во всех ощущениях ищут признаки беременности. Чаще всего подобная чувствительность возникает или у жаждущих зачатия беременяшек, или у барышень, боящихся беременности, как огня. Словно призрак коммунизма, что бродил по Европе и периодически материализовался в отдельно взятых странах, призрак беременности всегда стоит за женской спиной и веет от него то холодом, то прохладой, а то и жаром. Любая женщина, за исключением тех, кто еще не созрел, тех, кто год в менопаузе и тех, кто в результате болезней и операций лишился существенно значимых репродуктивных органов, может быть беременной. Это первое правило, которое обязан запомнить каждый врач, особенно гинеколог. И совершенно не важно, что рассказывает женщина о своей половой жизни. В моей практике были случаи, когда пациентка утверждала, что мужчин в ее жизни не было годами, даже слегка соприкоснувшись рукавами не было, а у меня на экране УЗИ 12 недель, активное сердцебиение и эмбриоша приветливо машет ручкой. И несмотря на эти неопровержимые пляски эмбриона у меня на экране женщина в беременность не поверила и ушла от меня полная недоверия и презрения. В том случае была хорошая маточная беременность, однако не надо забывать, что беременность может быть и внематочной, а это уже проблема, угрожающая жизни женщины. Если вовремя не поставить диагноз, все заканчивается разрывом трубы, внутрибрюшным кровотечением, а тут как повезет. С учетом всех этих нюансов я решил разработать для вас небольшую инструкцию о том, что делать в начале беременности.

1. В любой непонятной ситуации с месячными (задержка, пришли раньше, позже, прошли скудно, коротко, необычно, резко прекратились и пошли снова и т. п.) сдавайте кровь на ХГч. Вообще ни разу не важно, что вы никогда не видели мужчин, и даже не знаете, чем они отличаются от вас, вы любите женщин, героев анимэ или пока не определились, какого вы пола. Просто не связывайте анализ на ХГч ни с чем, что касается половой жизни, его просто надо сдать при любой непонятной ситуации с месячными и все. Если анализ не показывает наличие беременности (любое, даже минимальное повышение ХГч), идите к гинекологу и сделайте УЗИ. Возможно ваше нарушение цикла не связано с беременностью. Если ХГч хоть минимально повышен, см. Пункт 2. Да, если ситуация после УЗИ не проясняется, стоит еще раз сдать ХГч.

2. При положительном ХГч повторяем этот анализ в той же лаборатории строго через 48 часов после первого (можно не натощак). Смотрим за коэффициентом прироста. В норме он должен составлять 1,6–2,2. К примеру, был 467 стал 817 – это нормально, а если был 467, а стал 573 – немного напрягаемся и скорее записываемся к врачу.

3. Неправильный (медленный) прирост ХГч может указывать на внематочную беременность, замершую беременность, анэмбрионию, скорый выкидыш. Важно – медицина неточная наука, поэтому это правило описывает большинство случаев, но из него постоянно случаются исключения! Поэтому никакие выводы не делаем, просто идем на УЗИ. Помним, что до 1000, а лучше 1500 ХГч плодное яйцо найти довольно сложно и ничего с вами критичного не случится, если вы возьмете паузу до визита к гинекологу на пару дней и лучше лишний раз пересдадите ХГ, чем пойдете на УЗИ при ХГч, к примеру, 257.

4. Далее набираемся терпения, возможно вам потребуется серия УЗИ и серия анализов на ХГч, чтобы разобраться в причинах неправильного прироста ХГч. На первом этапе надо найти место прикрепления плодного яйца. Если яйцо в матке – ждать, если яйцо найти не могу – сдаем ХГч каждые 48 часов, делаем УЗИ каждые 3–4 дня, пока яйцо не найдется. На этом этапе возникает много суеты: одни врачи хотят брать на лапароскопию, другие говорят – ждем. Это нормально. Внематочная беременность коварна, и тут возможны необычные ситуации. Если беременность маточная, помните – ничего не поможет вам сохранить эту беременность, если организм захочет ее прервать. Никакие дюфастоны, утрожестаны, папаверины и магнезии – ничего. Просто ждем и не переживаем. Да, у вас могут быть в норме: кровянистые выделения (даже довольно обильные), боли внизу живота и пояснице, может тянуть живот, и все это не указывает на то, что все, конец… Важно понимать, что у вас в матке началась стройка, там создают вашего малыша, и процесс его создания вполне может сопровождаться всеми этими явлениями. Если же организм решит, что эмбрион не получился, он сам начнет процесс его изгнания из матки, и главное в этом ему не мешать теми же дюфастонами и утрожестанами. Дождаться самостоятельного выхода плодного яйца и не лезть в полость матки кюреткой и отсосом раньше времени.

5. Если прирост ХГч у вас укладывается в 1,6–2,2, можно считать, что все более-менее нормально и записываться на УЗИ, когда будет 3–4 недели задержки. К этому сроку все станет понятно – есть плодное яйцо, в нем эмбрион, у эмбриоши есть сердцебиение и желточный мешок нормального размера. Да, знаю, что у вас или вашей знакомой была внематочная, замершая, выкидыш и т. п с нормальным приростом ХГЧ, но еще раз повторю – медицина неточная наука, и в ней множество нюансов.

6. Вот еще несколько: если у вас нерегулярный цикл – время проведения УЗИ будет определяться показателем ХГч: если он в первом измерении 3–5 тыс., стоит записываться на УЗИ в ближайшее время для уточнения срока. При нерегулярном цикле овуляция гуляющая. Не стоит принимать близко к сердцу заключение УЗИ о наличии ретрохориальной гематомы, тонуса миометрия, необычного желтого тела и особенно фразу – угроза прерывания беременности. За гематому чаще всего принимают пространство полости матки, которое еще не заполнено плодным яйцом (просто не доросло до всех стенок). Гематома на самом деле может быть, и рассматривать ее можно как этап строительного процесса – при прикреплении плодных оболочек повредился сосуд и немного накровило – ну вы же знаете, как эти рабочие могут аккуратно осуществлять монтаж. Соответственно тонуса миометрия тоже никакого не существует: матка – это мышца, в нее осуществляется встраивание сложного оборудования с подключением всех коммуникаций, конечно она не может не реагировать на то, что в нее врастает чужой. Желтые тела вообще могут быть любого вида: от небольшого цветочка до крупной кисты в 8-10 см, и внешний вид никак не влияет на работу этой временной железы. Так что неправильное желтое тело – очередной персонаж узистов-сказочников, работу которого они каким-то волшебным способом могут оценивать на глаз. Киста желтого тела, как правило, рассасываются к 16–18 неделе беременности, когда ее работу перехватывает плацента. С ней ничего делать не надо, только при большом ее размере избегать повышенной физической активности и страстной любви, чтобы она не разорвалась или яичник не перекрутился.

7. Ну что ж, если вы пришли на УЗИ при задержке 3–4 недели, и у вас все хорошо, можно спокойно расстаться с доктором до 12–13 недели (срок беременности считается от первого дня последней менструации, при относительно регулярном цикле). С доктором можно обсудить, какие анализы вам стоит сдать и есть ли у вас показания для проведения неинвазивного пренатального теста (НИПТ) – это анализ крови матери (берется из вены) для генетической оценки клеток эмбриона, которые попадают в материнской кровоток после 9-10 недели беременности. Точность такого скрининга 99 %, но не 100 %. Он информативнее двух пренанальных скринингов, которые проводятся на 12–13 и 16–18 неделях, и этим тестом их можно заменить. Только помните, что он довольно дорогой и, если у вас нет к нему показаний (возраст больше 35 лет, семейная или ваша осложненная история), его можно делать по желанию. Остальные анализы до 12–13 недели обычные, и вы их можете сдать в любой ЖК. Подробнее об обследовании в этот период беременности и о подготовке можно прочитать в моей книге «Добрая книга для будущей мамы».

Надеюсь, благодаря этой инструкции, вы не будете переживать и подвергаться лишней суете в первые, самые волнительные недели беременности.

Короткая беременность

Думаю, в сознании большинства женщин есть представление, что любая начавшаяся беременность должна неминуемо окончится родами, а все случае выкидышей, замершей беременности или другие ситуации – есть проявление нарушений в организме, которые надо диагностировать и устранить. Собственно, так думает и немалое количество врачей, назначающих комплексное обследование организма после первого выкидыша или замершей беременности. На самом деле такое представление в корне не верно.

Процесс создания эмбриона может сопровождаться ошибками, как в результате самом процесс создания, так и как следствие дефектов в конкретной яйцеклетке или сперматозоиде. Этот факт известен организму, поэтому предусмотрена специальная система оценки качества эмбриона, которая начинается с момента его прикрепления в матке и может продолжаться в течение первого триместра. Специальные белки начинают проверяют создание эмбриона на всех его стадиях и если что-то начинает идти не так быстро сворачивают процесс. Если ошибки выявляются еще до даты ожидаемой менструации – вы можете этого даже не заметить. Чаще бывает, что менструация задерживается на несколько дней и потом может пройти необычно. Такую беременность еще называют биохимической. Однако дефектный эмбрион могут пропустить развиваться дальше, но проверки продолжаются и рано или поздно дефект выявляется. Как только это происходит организм включает специально предусмотренную систему остановки и отторжения порочной беременности: прекращается выработка ЛГ в гипофизе, в результате желтое тело снижает продукцию прогестерона, что останавливает развитие эмбриона. Вся эта работа направлена на то, чтобы не допустить рождение генетически дефектного потомства (естественный отбор). Вот когда эта система не срабатывает случается большое несчастье – пороки выявляются на поздних сроках, когда прерывание беременности становится опасным или вообще пропускаются и рождаются очень больные дети.

Таким образом, если у вас произошел выкидыш, замершая беременность или анэмбриония в первом триместре беременности – надо радоваться, что защитная система сработала и вас миновало большое несчастье. Никаких исследований для выяснения причин проводить не надо, думаю это очевидно. Можно спокойно беременеть через пару месяцев. Теперь я думаю вы понимаете абсурдность действий многих отечественных гинекологов, которые назначают в первом триместре Дюфастон или Утрожестан, пытаясь повысить уровень прогестерона и спасти беременность. Вся эта спасательная операция лишь мешает самостоятельному выходу эмбриона. Вводимы прогестерон просто приваривает плодные оболочки к матке, в результате, когда фиксируется отсутствие сердцебиения, приходится механически удалять эмбрион путем выскабливания, то есть травмировать матку.

Совершенно нормально если в начале беременности у вас появляются небольшие кровянистые выделения, тянет низ живота, а на УЗИ ставят мифический тонус. Все это норма. Да, есть такое заболевание: привычное невынашивание беременности, ставится оно на основании двух и более прерываний беременности при нормальная генетике плода, доказанной на основании молекулярно-генетического анализа. Только в этом случае требуется проведение обследования для выяснения причин.

Всегда рассказываю своим пациентам, которые планируют беременность: если увидели вторую полоску на тесте и даже эмбрион на УЗИ не стоит сразу же выбирать роддом. Идет процесс проверки беременности, надо дождаться ее окончания. Считайте, что беременность состоялась если вы перешагнули через 12 недель. Теперь, когда вы знаете механизмы оценки беременности вы будите меньше расстраиваться из-за первой неудачи?

Случай или система

В жизни любой женщины рано или поздно возникает необходимость произвести оценку поведения своего мужчины. Внимательно следя за тем, как ваш избранник активно шутит и улыбается всем представителям прекрасного пола, которые встречаются у него на пути даже в «булушную», вы пытаетесь понять, он все-таки просто такой общительный или все же гулящий. Встречая мужа, преходящего который день подряд на веселе с отрывным календарем в руках, вам вновь приходится проводить сложный анализ происходящего: или это просто тяжелый период в жизни затянулся, а календарь на работе подарили, или День взятия Бастилии уже отмечен, а далее «я календарь переверну…», ибо без поводов выпивают только алкаши, ну я же не такой.

Собственно, во всех этих ситуациях вы пытаетесь понять – то, с чем вы столкнулись, это случай или систематическое явление? Если случай, то понять и простить, ну, а если система, то надо принимать серьезные меры.

Болезни нашего организма также подчиняются этому принципу: есть несчастные случаи и есть системные нарушения. В гинекологии это встречается сплошь и рядом, поэтому важно различать такие процессы. Именно неумение и непонимание этой простой истины нашими отечественными гинекологами приводит к избыточной диагностике и лечению. Вот список наиболее распространенных несчастных случаев в гинекологии:

● апоплексия яичника (разрыв кисты);

● внематочная беременность;

● появление функциональной кисты яичника (фолликулярной или кисты желтого тела);

● выкидыш (замершая беременность, анэмбриония) при однократном явлении;

● эпизод молочницы, бактериального вагиноза, цистита, герпеса;

● нарушение цикла (задержка, более раннее начало);

● кровянистые выделения в середине цикла, коричневые выделения до и после менструации, эпизод боли внизу живота;

● отсутствие овуляции при УЗИ;

● формирование полипа эндометрия;

● простая гиперплазия эндометрия.

Суть в том, что все перечисленные патологические состояния после их появления, излечения или самостоятельного исчезновения не требуют последующего лечения или дополнительного обследования.

Однако чаще всего именно этим и занимаются гинекологи. Вот примеры неправильных действий в отношении этих 10 заболеваний:

1. После апоплексии назначить контрацептивы и обследование на гормоны, инфекции.

2. После внематочной беременности проверять маточные трубы, сдавать на все инфекции.

3. После лечения функциональной кисты сдавать на все гормоны и назначать контрацептивы.

4. После однократно не получившейся беременности назначать полное обследование на всё, контрацептивы и не беременеть вечность.

5. После излечения от молочницы и баквагиноза выписывать свечи для восстановления флоры, после однократного цистита – лист обследований и средства для профилактики рецидива:

6. При однократном нарушении цикла – анализы на гормоны и Дюфастон с контрацептивами на месяцы.

7. При однократных кровянистых выделениях назначать Дюфастон или даже гистероскопию.

8. При отсутствии овуляции на одном УЗИ стимулировать овуляции, если женщина хочет забеременеть; если не хочет – желтую звезду с надписью «СПКЯ» на грудь и все, что обычно прилагается к этой награде.

9. После удаления полипа назначать Дюфастон, Утрожестан или контрацептивы на месяцы.

10. При однократной простой гиперплазии после выскабливания назначать то же, что и при полипе, только в добавок и гормональную спираль Мирена установить.

Все эти избыточные и ненужные мероприятия можно объединить под одним лозунгом от греха подальше или охарактеризовать казенной фразой по факту случившегося проводятся профилактические мероприятия. То есть, врачами в этот момент движет не понимание сути патологического процесса, а старушечье хлопотание, да простят меня все внучки и их бабушки. Упал ребенок, разбил коленку и начинается песня: «Не бегай, не лазай, не прыгай, сиди смирно со мной на лавочке – дыши свежим воздухом». В целом, эта беда и проблема российского общества, мы почему-то во всех аспектах жизни действуем по этому принципу. Произошла трагедия, к примеру, упал воздушный шар, пострадали люди. Принимается решение сразу же запретить все полеты всех воздушных шаров, хотя совершенно очевидно, что это несчастный случай, который, как всегда, является следствием сочетания множества факторов, каждый из которых по отдельности не может привести к катастрофе. Вы можете заметить, что на любые возникающие у нас трагедии реакция носит характер импульсивный и максимально избыточный. Все запретить, отменить, прекратить и усиленно проверять (или делать вид, что идет проверка).

Как показывает практика все эти мероприятия совершенно неэффективны, ничего существенного не выявляют, не исправляют, вот только обратное разрешение на начало работы, эксплуатации, использования бывает получить крайне трудно и долго, даже несмотря на то, что все разобрались и поняли, что чрезвычайное событие было лишь несчастным случаем. Так и вы, столкнувшись с апоплексией, внематочной или, скажем, с выкидышем подвергаетесь ненужному, избыточному обследованию и лечению, чтобы потом с большим трудом получить у врача разрешение на следующую беременность или возможность продолжать жить, как раньше, не принимая разные гормональные препараты. Умение отличать несчастный случай от системной проблемы – важный и полезный навык. В частности, он помогает снижать количество фобий, которыми и так с избытком наполнена жизнь современного человека, а фобии порождают тревожность. Уровень тревожности растет в обществе из года в год. Сама по себе тревожность изматывает нервную систему, что провоцирует развитие неврозов, проявляющихся возникновением соматоформных расстройств (психосоматики в народе). Другими словами, вся эта суета, которая следует за однократным эпизодом патологического состояния, не только заставляет вас тратить деньги на ненужное обследование и бессмысленные препараты, но дополнительно порождает в вас тревожность, которая сама по себе создает больше проблем и лечится труднее и дольше. Регулярно сталкиваюсь с закошмаренными пациентами после апоплексии, которые боятся отменить контрацептивы, хотя именно стресс может способствовать рецидиву, тоже самое касается и функциональных кист. Запуганные внематочной или неудачной беременностью впоследствии не могут забеременеть несмотря на наличие одной проходимой трубы и идеальных анализов. Таким образом, эта избыточная хлопотливость врачей не так уж безобидна, она даже вредна, так как порождает проблемы, имеющие большее значение, чем то заболевание, которое случилось изначально.

Думаю, вам будет спокойнее существовать, если вы для себя примете образный сценарий, где каждый день вашей жизни – это новый уровень в игре. На каждом уровне есть свои испытания – чаще житейские, но время от времени неминуемо будет попадаться уровень с испытанием, затрагивающим ваше здоровье. Да, мы не сможем миновать или как-то перескочить эти уровни, какого бы ЗОЖа вы не придерживались. Примите это как факт. Но когда вы сталкиваетесь с этим испытанием, важно в первую очередь понять – это несчастный случай или проявление системной поломки. В большинстве случаев в гинекологии остро возникшее заболевание – это несчастный случай. Системные проблемы дают о себе знать постепенно, нарастая из месяца в месяц, и тут важно быть внимательным. Часть системных проблем в гинекологии длительно бессимптомна, поэтому УЗИ 1 раз в год и жидкостная цитология с шейки матки 1 раз в 3 года обязательны. Однако, если вы замечаете, что месячные стали обильнее, появились сгустки, боли при половой жизни стали случаться все чаще и чаще, увеличился живот, стали отмечать слабость и прочее – это повод обратиться к врачу раньше.

Зная, что гинекологические заболевания делятся на несчастные случаи и системные проблемы, вы сможете избежать ненужного обследования и лечения, а главное – сэкономите нервы и не создадите себе дополнительных проблем. Надежной защитой от системных проблем будет внимательное отношение к небольшим изменениям в вашем теле и состоянии, а также регулярный техосмотр.

Про бесплодие

Не хочу ЭКО…

В жизни большинства женщин есть два периода: залетный и пролетный. В залетные времена юные барышни боятся беременности, как черт ладана. Результата теста на беременность ожидают как приговора, и нет меры той радости, когда первая полоска так и остается первой и единственной. Пролетные времена наступают не у всех, но уж если приходят, то протекают с куда большим эмоциональным напряжением, чем захватывающие дух качели юности: ух, пронесло. Это тягостные, депрессивные времена, наполненные надеждами и разочарованием, отчаянием и злобой, самоуничижением и потерей веры в светлое будущее. Женщину чаще всего поражает и оглушает нежданное осознание собственной неполноценности. Как это так? Как это я не могу забеременеть? У меня же все есть для этого? Почему все вокруг беременеют, а я не могу? и т. п. В этой вдруг возникшей проблеме есть два разных компонента. Первый назовем эгоцентричным. В этом случае бесплодие в первую очередь и острее всего затрагивает самооценку женщины: я неполноценная женщина. Я не могу забеременеть. Второй компонент назовем материнский. Он характеризуется разочарованием от невозможности достичь желаемого – то есть иметь детей и стать матерью. В каждой истории бесплодия есть оба компонента, но всегда один их них существенно превалирует над другим, и крайне важно вовремя проанализировать какой из компонентов для женщины доминирующий. Собственно, это первый этап в решении проблемы бесплодия. Так как беременность – это совместный проект мнение партнера так же имеет значение. Мужчины могу занимать две контрастные позиций. Партнерская – мы одна команда и нас интересуют только дети. Эгоистическую – беременность – это чисто женская проблема, мое дело маленькое и я его делаю нормально, ко мне претензий быть не может.

Вот такой небольшой анализ ваших психологических портретов нужен для того, чтобы понять спектр возможностей медицины, которыми вы можете воспользоваться в решении своей проблемы. Очевидно, что пара из женщины с доминирующим первым компонентом и эгоистичным партнером существенно ограничивает себя и часто приходит в тупик, теряя в этом тупике много времени, а время в лечении бесплодия играет против них.

Время – еще один важнейший игрок в проблеме бесплодия. Всегда привожу такой пример: есть игра в шахматы на выигрыш и на время. Как бы прекрасно вы не играли, если вы будете обдумывать свой ход дольше допустимого времени вам засчитают проигрыш.

Итак, у нас есть игроки с разными психологическими характеристиками и ограниченное время игры. Начинаем раунд.

До 30 лет на возможность забеременеть отводится 1 год, при этом частота половой жизни должна быть 2–3 раза в неделю. После 30 лет на попытки уже дается 6 месяцев. Эти попытки надо честно испытать, и только если ничего не получилось обращаться за помощью.

Ниже план, который вы пишите на бумаге, прежде чем идти к врачу.

Для того чтобы нам забеременеть нужно:

● овуляция;

● хотя бы одна проходимая маточная труба;

● нормальная матка (нет значимой для наступления беременности патологии);

● нормальная спермограмма.

Для решения проблемы надо сделать:

1. УЗИ во второй фазе цикла (после 16-го дня) – оценить наличие желтого тела, состояние матки и эндометрия.

2. Спермограмму (+ МАР тест + анализ фрагментации ДНК сперматозоидов).

3. Проверить проходимость маточных труб (опционно); имеет особенное значение если у вас были воспаления придатков, хламидиоз, любые операции на брюшной полости (включая аппендицит и кесарево сечение). Оптимально делать оценку проходимости труб путем лапароскопии, чтобы сразу же можно было при возможности восстановить трубу или удалить ее.

Это весь спектр обследование пары, который можно сделать в течение нескольких дней. По результатам обследования будет понятно, где проблема. Проблемы матки решаются индивидуально, тут очень много нюансов. Проблема тонкого эндометрия решается не изолированно, а через решение проблемы с овуляцией – будет овуляция – будет и нормальный эндометрий. А вот при возникновении проблемы с трубами и спермограммой пара, самостоятельно ограничившая свой спектр доступной помощи, может попасть в тупик. Решение этих двух проблем в большинстве случаев требует вспомогательных репродуктивных технологий или проще говоря ЭКО. И если ЭКО – не вариант, то с этого момента лечение бесплодия превращается в лотерею. Выигрыш, конечно, возможен, но вероятность такого исхода слишком мала, да и розыгрыш ограничен во времени. «Док, но ЭКО же опасно, может рак случится, там такая гормональная нагрузка большая, а я гормоны плохо переношу, дети, говорят больные рождаются, да и в целом мы хотим чтобы все естественно было, а не в какой-то там пробирке, а знаете еще что, нам по религиозным правилам нельзя, а еще забыла, у мужа есть свои дети, так что зря вы на его спермограмму грешите». Этот список отмазок можно продолжать долго, но мне всегда в этот момент хочется задать один вопрос из известного анекдота: «Мадам, Вам шашечки или ехать?» И тут все вновь упирается в изначальный психологический портрет пары, который крайне трудно изменить. Как бы подробно я не объяснял, что ЭКО – это безопасный метод, изучаемый более 40 лет, не повышающий риск рака, на здоровье детей не влияющий, многими религиями не запрещенный – изменить отношение к ЭКО в большинстве случаев не удается. Поразительно, что часто пара даже не знает, как проходит ЭКО. Для многих это какой-то мучительный процесс, сравнимый с опытами доктора Менгеля в Освенцим. Современная реальность ЭКО прозаична, намного труднее пережить имплантацию зубов.

Вы приходите на знакомство с репродуктологом с результатом спермограммы из той клиники, в которую вы обращаетесь (это сэкономит время). Если принимается решение о проведении ЭКО, вам назначают рутинное обследование и если вы в результате будете допущены до ЭКО вам распишут схему стимуляции овуляции. Она начинается с первых дней цикла. На 2–3 день цикла вы приходите на короткое УЗИ чтобы оценить состояние яичников. Далее вы начинаете ежедневно делать мини-укольчики в жировую складку живота специальной ручкой-инжектором. Комар кусает больнее). И колете вы себе не гормоны! Вы колете вещества, которые заставляют яичники сделать очень простую вещь: в первой фазе цикла обычно начинают рост несколько фолликулов (3-6-8-10-15 – очень большой разброс, зависящий от множества факторов). В процессе роста вперед вырывается один фолликул, и как только это происходит остальные затормаживают рост и подвергаются обратному развитию. Так вот, то вещество, которое вы колите в процессе стимуляции овуляции, не дает им стухнуть, а помогает продолжить рост. Так вместо одного доминантного фолликула формируется больше, а в них также дозревают яйцеклетки. Так что нет в процессе ЭКО никакой избыточной гормональной нагрузки). Процесс роста фолликулов отслеживают серией коротких УЗИ 3–4 раза. Когда фолликулы достигнут определенного размера назначается специальный укол, завершающий развитие яйцеклетки. Через четко отмеренное время вы приходите в клинику на пункцию фолликулов. Это очень комфортное мероприятие, проводится под коротким медикаментозным сном. Через задний свод влагалища с помощью длинной тонкой иглы, установленной на обычный влагалищный датчик, пунктируются фолликулы, и миниатюрный насос откачивает из них яйцеклетки, которые передаются эмбриологу. Процедура в умелых руках занимает 5–7 минут. Через 30 минут после пункции вы можете идти по своим делам. В этот же день партнер приходит в клинику и сдает сперму. Далее вы свободны. В работу вступает эмбриолог, который должен осуществить оплодотворение или всеми сперматозоидами (классическое ЭКО) или одним выбранным (ЭКО-ИКСИ). Через 5 дней вам позвонят из клиники и расскажут, что у вас получилось. В настоящее время практически во всех случаях получившиеся эмбрионы замораживают и не подсаживают в полость матки в цикле, в котором проводилась стимуляция овуляции. Далее вы можете отдыхать и заказать перенос эмбрионов тогда, когда вам будет удобно.

Это очень краткое описание того, как проходит ЭКО. Я привел его для того, чтобы показать, что этот процесс совсем не страшен, не требует много времени и хлопот и не сопровождается большой гормональной нагрузкой. Сразу оговорюсь – так было не всегда. Это достижение последнего десятилетия.

Важно понимать, что когда вам проводят ЭКО – действия направлены на создание именно беременности, а когда вас лечат от бесплодия гинекологи – на создание условий для возможного наступления беременности. Это разные вещи. Если вам нужна машина вы или идете в салон, берете кредит и покупаете машину или покупаете билеты лотереи, в которой разыгрывается автомобиль. В первом случае вы сразу же начинаете пользоваться машиной, а во втором – можете играть годами так ничего и не выиграв.

Важно помнить, что простые гинекологи могут вам стимулировать овуляцию (если ее нет), постараться восстановить проходимость маточных труб, исправить по возможности матку и немного улучшить качество спермы и ВСЕ! Все остальное, что вам предлагается – не имеет никакой доказательной силы. И если вам удалось забеременеть после любого шаманства от врачей или ряженых – у вас не было перечисленных выше проблемы. Никто не отменял 25 % случаев психогенного или необъяснимого бесплодия, которое может лечиться всем, чем угодно, тут главное вера. Даже очередь на ЭКО в 10 % случаев исцелят от бесплодия.

Именно поэтому если у вас есть прямые показания к ЭКО (нет или непроходимы трубы, плохая спермограмма), а вам не хочется идти на такой шаг, и вы пытаетесь найти альтернативу – вы ее обязательно найдете, так как на любой спрос есть предложение. Все предлагаемые способы лечения безобидны, но вы потеряете самое важное – время, а его вернуть не получится. А время, это не только невосполнимое ухудшение генетического материала яйцеклеток и сперматозоидов, но упущенное время вашего родительства, которое вы могли бы провести с вашими детьми.

У меня не получается забеременеть

Именно с этой фразы чаще всего начинается наш диалог с пациенткой, обратившейся ко мне с проблемой наступления беременности. Далее следует довольно понятный и простой алгоритм обследования, который может выявить явную причину проблемы (непроходимость труб, плохая спермограмма, нет овуляции и т. д.), но нередко, в результате не удается найти ни одной зацепки – все в норме, а беременности, увы, нет. И тогда на первый план выходит другой вопрос: а чего вы конкретно хотите? Как чего? Забеременеть! – чаще всего отвечает удивленная вопросом пациентка. На самом деле это простое и очевидное желание не такое уж однозначное и если разобраться, то можно выявить множество форм этого желания.

Я созрела, чтобы стать мамой и хочу родить ребенка от любимого мужа, воспитывать его, у меня есть для этого желание, время, возможности и эмоциональная готовность. Я не боюсь трудностей. Пол мне не важен, будем любить любого.

Мне уже много лет, а я еще не родила, вокруг уже все родили, мне надо торопиться, а то потом будет поздно. Кто же в старости стакан воды принесет? Конечно, сейчас немного не до этого, много работы и есть проблемы с жильем, но надо скорее, скорее. А вдруг я уже опоздала… и не получается вот уже 5 месяцев. Это потому, что я больше не способна забеременеть? Доктор, обследуйте меня на все, что можно, мне надо родить.

Муж говорит, что очень хочет сына, вот постоянно со мной это обсуждает; мама в каждом телефонном разговоре спрашивает, когда мы наконец-то родим внуков, хочет успеть понянчить; подружки все социальные сети фотографиями своих детей заполонили, иногда прямо смотреть тошно; и еще меня все время спрашивают когда уже, что ты тянешь? Историй нарассказывали про бесплодие и ранний климакс, ох, надо беременеть; надо, но если честно, я бы конечно родила бы, но чуть-чуть позже, годика через 2–3, сейчас как-то не очень хочется и не готова я, но разве кому-нибудь это можно сказать, заклюют и обвинят во всех смертных грехах; нет, пойду по врачам. Вот еще о чем, конечно, сильно переживаю – муж мечтает о мальчике, а если я девочку рожу, он ведь не остановится, будет требовать еще рожать, а если у меня вообще мальчик не получится, что мне целый взвод рожать? Мне бы с одним справиться, я же еще не пробовала, вдруг из меня мать никакая. Да, проблема…

Надо беременеть, сама понимаю, муж просит, родители, в целом я, конечно, готова и даже очень за, но как я переживу эти роды. Боюсь, очень боюсь рожать. Больно будет или вдруг что-то пойдет не так и ребенок инвалидом станет? А если вообще больной ребенок родится, смогу ли я найти в себе силы всю жизнь за ним ухаживать… Видела много раз как таких детей на коляске инвалидной возят, брр. Я не смогу наверное, это же всю жизнь только этому посвятить. Но и в детдом не смогу сдать или смогу. Не знаю, но очень боюсь и переживаю. Еще боюсь ответственности, что я буду с ребенком делать я же ничего не умею, муж, может поможет, а может быть вообще самоустранится и будет только вечером после работы его тискать 5 минут и дальше все. Потяну ли я это все одна. Сколько я видела раз как подруги и знакомые мучаются, вся жизнь у них только вокруг детей крутится, на себя уже давно наплевали, выглядят ужасно, никуда не ездят, все только по поликлиникам и детским площадкам, не хотела бы я также, а получится ли у меня по-другому? Боюсь, боюсь рожать, боли боюсь, беременности, ответственности, всего боюсь…

Да не хочу я беременеть, не хочу. Но это знаю только я и больше никто не должен этого знать, никто. Муж говорит, что ему мало детей, надо еще, но остальные двое, они же на мне, а не на нем. Он-то даже не догадывается, как мне с ними тяжело, а тут еще третий. Настаивает, говорит, что Петровы у него на работе четверых воспитывают и ничего, справляются, а у нас только двое. У многих знакомых много детей, дети – это прекрасно – утверждает муж, согласна конечно, но вот я уже три года не была на море, выгляжу, ну совсем не так, как хотелось бы, здоровье не к черту, как я эту беременность потяну, не знаю. Я хорошая мать, знаю, и не хотеть беременеть мне не пристало, но не хочу, вот ничего с собой сделать не могу.

Надо беременеть, при этом срочно. Только это может спасти отношения, у нас полный тупик, мы у черты, но если появятся дети, все исправится, я знаю, дети они объединяют. Да и не бросит он меня со своим ребенком, это сильно привязывает, а терять мне его не надо. Где я сейчас такого найду, уже привыкла к нему, в целом он положительный, положение и деньги – все при нем, да и щедрый. Точно не бросит в нищете, даже если сам решит сбежать, не дай бог, конечно. С ребенком я справлюсь, не беда, надо просто быстрее забеременеть, а тут, блин не получается. Он уже начал задавать неприятные вопросы. А вдруг он решит, что я бесплодна и тогда точно бросит. Так и повод у него появится. Доктор, что еще можно сделать, чтобы понять, почему я не беременею?

Ну вот, все так и произошло, как мне говорила доктор тогда, еще 10 лет назад – будут трудности с беременностью, так и есть. Помню, я тогда очень испугалась ее слов, они так и резанули по живому, но я тогда мелкая была, глупая, испугалась, но ничего не стала делать, не до этого было и вот теперь, уже полгода после свадьбы прошло, родственники и подруги спрашивают когда-когда, а что я сделаю? Не получается. Так, главное сейчас найти врача, который бы меня вылечил и помог забеременеть – это моя главная цель – две полоски на тесте и я счастлива. Вдруг еще не все потеряно? Буду все выполнять как прилежная ученица и обязательно получится, обязательно. Это же всегда срабатывало, главное прилежно! Тесты на овуляцию, половая жизнь по строгому графику, никаких вредных привычек, витамины, правильное питание, здоровый образ жизни, анализы обследования – все что скажет врач выполню! И лечиться, лечится, лечиться. И мужа тоже надо к этому привлечь. Главное – забеременеть, это моя цель.

Я хочу забеременеть, хочу родить. Но вот опять выкидыш, но ведь я очень хочу родить ребенка, здорового ребенка, а не такого, как я видела у родственников: он же просто растение, и вот уже столько лет они с за ним ухаживают, а ведь надежд никаких. Это страшно, ужасно, я не выдержу если со мной такое случится. Да какая же паника меня все время охватывает, когда я вдруг беременею, а вдруг там пороки уже развиваются. Нет, я боюсь, лучше вообще не беременеть, чем родить такого ребенка. Но я так хочу быть мамой. Что же делать?

Я описал в довольно общих чертах наиболее распространенные внутренние монологи, которые мне удавалось выудить из своих пациентов, при тщательном опросе. Как видите, за простым я хочу забеременеть нередко кроется более сложная конструкция из страхов, желаний и нежеланий, подмены понятий и т. д. Так уж устроена женская репродуктивная система – она реагирует на работу подсознания сильнее, чем это может показаться. Страх и нежелание беременеть способны влиять на репродуктивную функцию и блокировать ее. Обратной стороной медали является вдруг случившаяся беременность после всего одного полового акта, но в условиях, когда женщина или юная девушка теряла контроль и уходила, как говорится, в отрыв. У каждой женщины есть подруги, которые что-то никак не беременели в браке или паре, а потом неделька в Турции или корпоратив и вот они, заветные две полоски, вот только совсем в ненужном соавторстве. Важно помнить, что если беременность в вашей паре не пришла к вам так легко, как хотелось бы и обследование показывает, что в целом все хорошо, стоит в первую очередь начать диалог с собой, а лучше обратиться к репродуктивному психологу, который поможет вам разобраться в себе.

Контрацептивные полоски

В своих постах я неоднократно рассказывал, что существует ограниченное количество причин, из-за которых у женщины перестает происходить овуляция. Большинство из этих причин врожденные и заболевания, как правило, диагностируется в подростковом возрасте. При этом изначально менструальный цикл не регулярный, а месячные приходят с большими задержками. Таких пациенток можно выделить в отдельную категорию и если они начинают планировать беременность, то терапия будет направлена на устранение причин, блокирующих овуляцию (нормализацию функции щитовидной железы, снижение уровня пролактина, восстановление работы ферментной системы надпочечников) или на стимуляцию овуляции, как при СПКЯ.

В то же время есть женщины, у которых нет этих причин, но есть желание поскорее забеременеть. Для увеличения шансов на зачатие озабоченные барышни покупают тесты на овуляцию и начинают ее ловить, чтобы рассчитать оптимальное время для оплодотворения. Суть такого теста в слежении за нарастанием уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в крови. Известно, что овуляция (разрыв созревшего фолликула) происходит в результате резкого возрастания в крови уровня ЛГ. Тест на овуляцию позволяет в моче заметить нарастание уровня ЛГ, что косвенно указывает на то, что вот-вот случится овуляция. На тесте это отражается появлением яркой второй полоски и вот, заметив ее, женщина спешит в постель, вызвав по дороге встревоженного мужа, дабы осуществить репродуктивное соитие в надежде на другие две полоски через пару недель.

Собственно, эту историю я нередко слышу от пациенток, которые приходят ко мне с бесплодием. Они искренне удивлены тем, что по результатам обследования они полностью здоровы, овуляция по тестам есть, а беременности нет. Нередко на фоне этого регулярного тестирования овуляция начинает пропадать.

Я считаю, что тесты на овуляцию крайне вредны. Мне кажется, что эти тесты, наоборот, мешают женщине забеременеть. Весь сложный процесс работы яичников контролируется головным мозгом. Линейный контроль осуществляется гипофизом, его двумя операционными менеджерами: ФСГ и ЛГ. Они делают свое дело, четко организовывая рабочий процесс. Но эти два менеджера зависят от настроения начальства, которое может нагрянуть на производство и нарушить слаженное течение процесс дурацкими вопросами. Как известно, такие проверки кабинетного начальства на производстве легко могут парализовать работу. Подобным кабинетным руководством является кора головного мозга (ваше сознание). Проводя тест на овуляцию, и видя его результаты, вы посылаете в сознание информацию о том, как идет процесс нарастания ЛГ и идет ли он вообще. Эта информация окрашивается эмоциями и не всегда позитивными (вы же переживаете за результат). Эти эмоции, являясь продуктом работы коры головного мозга, которые могут нарушать работу систем, регулирующих выработку ЛГ и ФСГ, что отразится на конечном результате. Вся ваша репродуктивная система слаженным оркестром под руководством дирижера (гипофиз) идет к финальному аккорду (овуляции). Женщина со своими тестами на овуляцию в данной конструкции будет выступать занудным музыкальным критиком с партитурой в руках, сидящая в зале, и проверяющая каждую ноту, периодически недовольно заявляющая, что фаготы поздно вступили.

Если у вас относительно регулярный цикл и вы один раз сделали УЗИ во второй фазу и увидели желтое тело – расслабьтесь, и просто живите половой жизнью ради удовольствия, а не зачатия. Тесты вас только отвлекут от поставленной цели.

Тонкий эндометрий

Тонкий эндометрий – миллионы российских женщин бороздят просторы интернета в поисках ответа на вопрос: почему у меня не растет эндометрий. При этом толщина эндометрия не нравится только самим врачам, а женщины никак это не ощущают. Для выращивания эндометрия приходится пить таблетки, колоть уколы, что-то втирать в живот, но толщина эндометрия все никак не может удовлетворить доктора, а бывает так, что эндометрий становится тоньше, чем был. Хорошая новость – вас вводят в заблуждение, никакой проблемы нет. Давайте разбираться.

Эндометрий – слизистая оболочка полости матки. У нее есть ростковый слой, из которого он растет и функциональный – вырастающий и отторгающийся ежемесячно. В самом начале цикла, после окончания менструации, новый функциональный слой эндометрия начинает расти под воздействием эстрадиола (гормона, который вырабатывается фолликулами яичника в процессе их роста). Всю первую фазу цикла растущие фолликулы увеличивают концентрацию эстрадиола, стимулируя рост эндометрия. Когда в середине цикла доминантный фолликул разрывается (овуляция), рост эндометрия прекращается. На месте лопнувшего фолликула образуется временная железа – желтое тело, которая начинает производить прогестерон. Прогестерон не может увеличить толщину эндометрия, его задача преобразовать эндометрий таким образом, чтобы он был готов принять эмбрион. Если беременность не случается – функциональный слой эндометрия отторгается, и все по новой. Таким образом, рост эндометрия осуществляется только во время первой фазы цикла и только под воздействием эстрадиола. Прогестерон не влияет на толщину эндометрия. Вопрос знатокам: будет ли расти эндометрий, если не растут фолликулы в яичнике? Очевидно, нет. Другими словами, если у вас не работают яичники, не происходит овуляция, соответственно цикл с большими задержками, почему у вас должен расти эндометрий? Он и не будет расти, будет тонким. Теперь очень важный момент – нам что нужно просто толстый эндометрий или комплекс: созревающий в яичнике доминантный фолликул и соответствующая этому толщина эндометрия? Правильно – комплекс, так как зачем нам нормальный эндометрий и отсутствие овуляции – кто в этот эндометрий потом внедряться будет? Что делают горе-доктора: они назначают вам эстрадиол (Дивигель, Прогинова, Фемостон) и растят эндометрий, при этом нарушая созревания фолликулов в яичниках. В результате эндометрий, возможно, становится толще, но беременности не происходит, так как овуляция сбивается. Очевидно, и я думаю многие уже догадались, чтобы эндометрий начал расти необходимо стимулировать рост фолликулов и овуляцию, в ответ на выработку ими эстрадиола начнет расти эндометрий. Для стимуляции овуляции используют Клостилбегит, Фемара, Гонал и Пурегон. Важно отметить, что Клостилбегит может в процесс стимуляции овуляции подавлять рост эндометрия, поэтому если во время первого цикла вы это отметили – смените препарат на Фемару.

Второй важный момент, касающийся измерения толщины эндометрия. Его наибольшая толщина достигается в середине цикла и первые дни после овуляции, далее он может становиться чуть тоньше. Нормальный размер может иметь довольно большой разброс от 7 до 14 мм. Главное в эндометрии не толщина, а структура. До овуляции он должен быть трехслойным (две толстые черные полосы и тонкая белая в середине), после овуляции в черных полосах появляется белый налет, это называется «секреторная трансформация». Если подобные изменения в эндометрии есть – вообще не имеет значения, какая толщина эндометрия.

Третий важный момент. Эндометрий при УЗИ выглядит как бейсбольная бита – толстая часть ближе к дну далее он постепенно становится тоньше к перешейку. Очевидно, что измерить эндометрий можно в любом месте этой биты и дать недостоверный размер. Кроме этого, полость матки может иметь различную форму. Например, при седловидной матке (вариант нормы) точно вывести эндометрий в толстой части бывает затруднительно из-за выступа в дне матки. Все эти нюансы надо учитывать, когда вам измеряют эндометрий. Это лишний раз указывает на то, что любое заключение УЗИ должно сопровождаться снимка, на которых точно видно, как доктор измерил эндометрий.

На самом деле истинное нарушение роста эндометрия случается не так часто. В первую очередь это происходит при повреждении росткового слоя в результате травмы (агрессивное выскабливание полости матки, гистерорезектоскопии) или воспаления (послеродовые или постабортные эндометриты, крайне редко туберкулез).

Важно отличать истинный эндометрит (воспаление эндометрия), от псевдоэндометрита, который ставят практически всем на основании гистологического исследования после выскабливания. Гистологии ставят вам хронический эндометрит исключительно на основании присутствия множества лейкоцитов, но это не верно. Важен тип лейкоцитов, которые инфильтрируют ткань. Для уточнения их типа проводится дорогое иммуногистохимическое исследование. В целом этот анализ необходим преимущественно в случае неудачных попыток ЭКО при хорошем качество эмбрионов.

Также эндометрит ставят при УЗИ. Есть отечественная школа, которая разработала критерии для постановки этого диагноза. Увы, но кроме этой российской школы нигде больше таких критериев не обнаружили. Проще говоря, УЗИ критериев эндометрита не существует.

Резюмирую!

● эндометрий не надо выращивать, если нет овуляции и не зреют фолликулы надо стимулировать овуляцию и эндометрий вырастет сам;

● главное, это не толщина эндометрия, а его структура;

● истинное поражение эндометрия случается крайне редко;

● диагноз эндометрит можно установить только методом иммуногистохимии, обычная гистология в подавляющем большинстве случаев ставит такой диагноз необоснованно;

● Дивигель, Прогинова, Фемостон не нужны для выращивания эндометрия (за исключением протоколов ЭКО), эти же препараты не помогут вырастить эндометрий, если его подавляет Клостилбегит, меняйте препарат для стимуляции.

Хронический эндометрит

В рамках этого поста я хотел бы не только рассказать об одном из самых противоречивых диагнозов в гинекологии, но и показать на этом примере, насколько сложна медицинская наука и как мало в ней простых и однозначных клинических ситуаций. Сразу же хочу предупредить – не стоит по приведенным мною описаниям ставить себе диагнозы и проводить лечение, все будет выглядеть очевидным и логичным, но это лишь видимость.

В отношении острого воспаления слизистой оболочки матки – острого эндометрита – у гинекологов нет никаких вопросов. Это состояние возникает как осложнение после родов, абортов, хирургических манипуляция или в результате заражения инфекциями, передающимися половым путем, например гонореей. Лечение несложное, быстрое и чаще всего не приводит ни к каким последствиям. Диагноз ставится вовремя из-за очень характерной клинической картины.

Хронический эндометрит (ХЕ) – отдельное заболевание. Оно не имеет выраженных клинических проявлений, точнее они есть, но они не специфичные: периодические кровянистые выделения, боли внизу живота, боли при половой жизни, выделения из половых путей и еще несколько. Обратите внимание, что вы тут же можете заподозрить у себя это заболевание. Именно об этом я вас предупреждал. Эти симптомы неспецифичны и могут быть при множестве других гинекологических заболеваний и даже наблюдаться в норме. Согласно отдельным исследованиям (оценка удаленных маток по поводу различных доброкачественных заболеваний) ХЕ встречается у 10–11 % женщин в общей популяции, но у пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности (более 2-х прерываний беременности при генетически нормальном эмбрионе) частота заметно выше – 30–55 %.

При ХЕ нет яркой картины воспаления, ткань эндометрия инфильтрируется плазмоцитами (вид В-лимфоцитов) – это самых отличительный признак ХЕ. Кроме этого, происходит перестройка самого эндометрия: увеличивается количество стромального компонента, меняется количество желез, нарушается экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также изменяется иммунный статус эндометрия. Короче, ХЕ нарушает работу эндометрия по подготовке и обеспечению имплантации, что и отражается на трех основных проявлениях ХЕ: бесплодие, невынашивание и отсутствии имплантации нормальных эмбрионов при проведении ЭКО.

Микробный состав, ответственный за развитие ХЕ хорошо изучен: это обычная условно-патогенная флора – стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, микоплазмы, гарднереллы, бактероиды и т. д. Сразу же должен отметить, что микрофлора влагалища и шейки матки не отражает микробный состав в полости матки, то есть мазки и посевы из шейки и влагалища не несут никакой информации о то, что творится в полости матки. Это значит, что если у вас выявили все, что я перечислил нельзя предполагать, что у вас есть ХЕ или повышены риски его развития. Подобная флора постоянно может присутствовать в нижних половых путях и не оказывать никакого негативного эффекта. Почему она попадает в полость матки и вызывает ХЕ не известно. Для оценки микробиома полости матки сейчас используют анализ аспирата из полости матки методом ПЦР в реальном времени. Однако, всем подряд это делать не надо, так как наличие микробов в полости матки не означает, что есть картина ХЕ.

Диагностика ХЕ крайне противоречива. Рутинная окраска, использующаяся при гистологическом исследовании биопсийного или хирургического материала не позволяет поставить диагноз ХЕ, так как не может отличить плазмоциты от других клеток, а именно наличие плазмоцитов подтверждает диагноз. Поэтому для постановки диагноза ХЕ используют иммуногистохимическую окраску, она позволяет выявить CD-138 лимфоциты, которыми и являются плазмоцитами, а также оценить другие маркеры, характерные для ХЕ (маркеры пролиферации, апоптоза, соотношение рецепторов к половым гормонам). Среди исследователей отмечается, что нет общепринятых стандарты проведения и оценки результатов такого исследования, что может ставить под сомнение частоту выявления ХЕ в образцах тканей.

Дополнительным методом диагностики ХЕ является гистероскопия (осмотр полости матки эндоскопом). При этом выявляются: отечность поверхности эндометрия, микрополипы до 1–2 мм, изменение цвета эндометрия и наличие красных ободков вокруг желез. Никаких УЗИ признаков ХЕ не описано, поэтому по УЗИ ХЕ не ставится.

Главный вопрос, надо ли диагностировать и лечить ХЕ всем? Ответ: НЕТ. Как я уже отмечал выше, ни УЗИ, ни обычная гистология подобный диагноз поставить не может (при этом в подавляющем большинстве заключений признаки ХЕ описывают). Иммуногистохимическое исследование – довольно дорогой анализ (15–35 тыс.), гистероскопия – миниоперация, требующая наркоза. Заниматься выявлением ХЕ необходимо только при наличии: повторных проблем с имплантацией эмбрионов в протоколах ЭКО; привычном невынашивании беременности при исключении других причин (АФС, пороки матки, генетика и т. д.), бесплодии при достоверном исключении всех других причин (овуляция, трубы, спермограмма, генетика). Да, было показано, что в описанных ситуация лечение выявленного ХЕ существенно повышает шанс (на 30–60 %) на рождение ребенка. Лечение ХЕ не сложное. Предложены две схемы: первая линия: Доксициклин 100 мг 2 раза в день 14 дней вторая линия (при неэффективности первой): Ципрофлоксацин 400 мг один раз в день + Метронидазол 500 мг 2 раза в день 14 дней. Обе схемы приводят к излечения в среднем в 85–90 % случаев. Привожу эти схемы специально, чтобы вам при выявлении истинного ХЕ не назначали другие препараты или избыточные схемы. После лечения обязательно требуется повторный контроль биопсийного материала. Хотел бы сразу же предупредить, что просто так проводить себе лечение ХЕ нельзя. Бесконтрольный прием антибиотиков опасен. Должны быть строгие показания. Проблема ХЕ очень ярко показывает, что не во всех случаях наличия заболевания требуется его диагностика и лечение. Это очень сложная проблема, которая до сих активно дискутируется. То есть у вас может быть ХЕ и это на вашей жизни никак не отразится и пока у вас не появилась проблема в наступлении или вынашивании беременности, нет показаний для обследования и лечения.

Привычное невынашивание беременности

Никогда не сдавайтесь! Никогда не уступайте! Никогда – никогда – никогда – ни в чем: ни в великом, ни в ничтожном, ни в большом, ни в малом, – если только честь и здравый смысл не велят вам поступить иначе.

Уинстон Черчилль

Наконец-то я решился написать этот пост. Мои сомнения в большей степени были обусловлены не сложностью самой темы, а необходимостью донести до вас неприятную для осознания вещь. У нас нет никаких точных знаний о начале и течении беременности и, что особенно печально, о причинах ее прерывания. «Док, это может быть у вас нет знаний? Может подучиться стоит вместо того, чтобы писать? Мне четко врачи сказали, что беременность прервалась потому-то. Я уверена, если бы я принимала такой-то препарат я бы спасла свою беременность. Если ли бы врачи вовремя выявили у меня такое-то заболевание и сделали ли бы назначение – все бы получилось, а так одна халатность…» Увы, надо признать, что в подавляющем большинстве случаев мы не знаем причину прервавшейся беременности, а лишь предполагаем и то неточно. Все уверенные заявления коллег – пусть останутся на их совести, мне всегда казалось, что с пациентами надо быть честным, и уметь говорить я не знаю, чем придумывать объяснения, как бы сами пациенты не хоте ли бы обманываться. Единственная очевидная причина прерывания беременности – хромосомные нарушения у эмбриона. В этом случае организм останавливает такую беременность сам, и если было выполнено молекулярно-генетическое исследование эмбриона – причина достоверно устанавливается. Во всех остальных случаях ничего не понятно. Женщины могут беременеть и вынашивать беременность практически при всех ситуациях, которые, как я расскажу ниже, являются причинами невынашивания беременности, и в тоже время прерывать одну беременность за другой при отсутствии каких-либо причин. У одних организм вбирает в себя весь медицинский справочник и беременность протекает нормально, другие же на лютом ЗОЖе с отменным здоровьем выносить не могут.

Первое, что надо знать – 10–15 % всех беременностей прерываются в первом триместре, при этом с возрастом (старше 35 лет) этот процент может достигать 50 %. Тут не учитываются биохимические беременности, когда после небольшой задержки начинаются месячные, а анализ на ХГ показывал беременность. После однократного прерывания беременности обследование проводить не рекомендуют, так как это допустимое явление. Если же прерываний 2 и более на сроке до 20 недель – проблему уже называют привычным невынашиванием беременности (ПНБ). Встречается ПНБ у 2–5 % пар. Есть разные определения диагноза, в некоторых странах ПНБ ставят только после 3-х прерываний, где-то уточняют, что после 2-х, но при генетическом подтверждении нормального строения эмбриона. ПНБ бывает первичный – когда не было родов и вторичным, когда беременность не получается у женщины, уже родившей хотя бы одного ребенка.

Предполагается несколько причин ПНБ, но в 50 % случаев причину установить не получается, тогда говорят о необъяснимом ПНБ. Это как раз то, о чем я говорил в начале, несмотря на большие достижения медицинской науки, большая часть того, что касается механизма вынашивания беременности нам не известна. Что интересно, даже при выявлении причины ПНБ, ее устранение не гарантирует вынашивание, а лишь повышает шанс.

Если вы столкнулись с такой проблемой, вот какие причины надо исключить.

1. Антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, при котором поражаются клетки эндотелия сосудов, что приводит к микротромбозам. Сдают кровь на волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к бета2 гликопротеину-1 с двухкратным повтором анализов в течение 12 недель. Лечение: аспирин 80 мг до зачатия, с положительного теста добавляются низкомолекулярные гепарины до родов и в течение 4–6 недель после.

2. Исключение пороков развития матки или заболеваний матки, мешающих вынашиванию. К заболеваниям относят: миома матки, полип эндометрия, аденомиоз (2–3 ст.), синехии (спайки); Самые частые пороки: полная или неполная перегородка в полости, однорогая матка и т. д. (седловидная и двурогая с полноценными рогами не проблема). Для диагностики используют УЗИ, МРТ, гистероскопию, гистеросальпингографию. Лечение: хирургические устранения дефектов и выявленных заболеваний.

3. Эндокринные факторы – в большей степени значение имеет гипотиреоз, которые можно легко заподозрить по анализу на ТТГ, при этом желательно, чтобы его уровень был не более 2,5, так как даже субклинический гипотиреоз может иметь значение. К этому же пункту также относят и декомпенсированный сахарный диабет, ожирение, гиперпролактинемию, но это состояние часто имеют выраженную клиническую картину и их лечение обсуждается перед любой беременностью. Медикаментозное лечение.

4. Генетические нарушения у родителей. Речь идет о так называемых сбалансированных транслокациях, которые не проявляются у вас, но могут отражаться на создаваемом вами эмбрионе. Это довольно редкая причина, более того у родителей с такими транслокациями могут рождаться здоровые дети. Для оценки берут кариотип обоих родителей. Наиболее показан этот анализ тем, у кого в роду были случаи наследуемых заболеваний или хромосомных патологий. Решение вопроса после консультации с генетиком. Возможно, ЭКО с ПГД (генетическая оценка эмбрионов до переноса).

5. Хронический эндометрит – нет полного согласия о роли этого фактора. Диагноз устанавливается только на основании иммуногистохимического исследования, а, не обычной гистологии. Выявление более 5 CD138 лимфоцитов позволяет заподозрить наличие эндометрита. Лечение антибиотиками. Препарат первой линии доксициклин 100 мг 2 раза в день 14 дней.

6. Наследственные тромбофилии. Их роль также считается сомнительной. Во многих исследованиях было показано, что антикоагулятная терапия не повышало частоту вынашивания беременности. В большей степени подобное обследование рекомендуется тем, кто уже столкнулся с тромбозами и тромбоэмболиями, у кого были такие состояния у родственников первой линии, а также тем, у кого во время предыдущих беременностей были: преэклампсия, эклампсия, отслойка плаценты, задержка развития плода, внутриутробная гибель плода, и другие акушерские проблемы. Оптимально взять анализы на: F2, F5, PT, PCD, PSD, ATIII, MTHFR. Лечение: нет четких рекомендаций об эффекте антикоагулянтной терапии (аспирин+ НМГ), однако ее применяют. Сразу укажу, что Курантил, Актовегин и прочие фуфломицины не применяются. Антикоагулятная терапия во время беременности ограничивается только низкими дозами аспирина и низкомолекуляными гепаринами (Фраксипарин, Клексан).

7. Фрагментация ДНК сперматозоидов. Даже при нормальной спермограмме сперматозоды могут иметь дефекты, которые отражаются на качестве эмбрионов. Есть специальный анализ, который позволяет оценить фрагментацию ДНК – лучше всего искать лабораторию, где этот анализ делаю методом TUNEL.

8. Внешние факторы – в этом пункте говорят, что если вы бросите курить, пить, наркотиками баловать и матом ругаться, а также покинете вредное предприятие и из промышленного района Челябинска переедете на Мальдивы – шанс на вынашивание беременности повысится.

9. Психологический фактор. Имеет довольно большое значение. Нужна работа с репродуктивным психологом или просто хорошим психотерапевтом. Надо исключить страх беременности, страх осложнений беременности и рождения больного ребенка, внутреннее нежелание беременности, страх неудачи и т. д.

10. Необъяснимое невынашивание беременности – увы, но это 50 % случаев. Тут радует лишь тот факт, что даже если у вас уже было два прерывания беременности и все причины исключены – шанс выносить следующую беременность составляет 50–70 %, но снижается до 40 % у женщин старше 40 лет.

Чем точно не надо заниматься в процессе поиска причин невынашивания: сдавать анализы на антиспермальные антител и антитела к ХГч, сравнивать свои аллели HLA с аллелями мужа, иммунизироваться лейкоцитами мужа, вводить в себя иммуноглобулины и принимать глюкокортикоиды, искать скрытые инфекции (уреаплазму, микоплазму, цитомегаловирус и т. д.), высевать флору из всех мест и лечить ее антибиотиками.

Отдельно надо развеять миф про недостаточность второй фазы цикла (проблемы с желтым телом, низкий прогестерон). Споры не умолкают, так как на теоретическом уровне все кажется очевидным: прогестерон поддерживает течение беременности, значит если его мало – беременность прерывается. Но ежегодно выходят метаанализы, показывающие, что назначение прогестерона не повышает вероятность вынашивания беременности. Есть отдельные публикации, где говорится, что при привычном невынашивании прогестерон может помочь, но не тот, который вам назначают (Утрожестан или Дюфастон). Речь идет о синтетическом прогестероне, который колют внутримышечно.

В заключении хочу сразу же ответить на ваш вопрос – нет, мы не имеем права в рамках простой подготовки к беременности или после первого прерывания беременности проводить все эти обследования. Дело в том, что за некоторым исключением (отдельные заболевания и пороки матки) все остальные причины можно интерпретировать только через призму неудачного вынашивания, и лечить только если были эти два прерывания. Лечение этих причин совсем не гарантирует удачную беременность, а лишь на несколько десятков процентов повышает вероятность благоприятного исхода. Как и бесплодную пару мы можем обследовать и лечить только после того, как они докажут, что за год (6–8 месяцев после 30 лет) регулярной половой жизни у них ничего не получилось.

Мой вам совет – не вините ни себя ни врачей в прервавшейся беременности и не сожалейте об упущенной возможности что-то исправить. Не надейтесь найти точный ответ на вопрос, почему не получается выносить, можно только предполагать и, пытаться устраняя причины, повысить шансы. Примите как данность, что беременность – практически непознанная для медицины сфера, где мы действуем методом тыка и замиранием сердца ждем результата от этого тыка. Теперь у вас есть план, действуйте со своим врачом в одной команде и все получится.

Стимуляция овуляции

Тяжела и неказиста судьба российской женщины, решившей вылечить бесплодие. В подавляющем большинстве случаев лечить ее возьмутся гинекологи не потрудившиеся в свое время выучить регуляцию менструального цикла, да и сейчас, видимо, для них есть темы поинтересней. Берусь так утверждать, поскольку невозможно, зная регуляцию цикла, для стимуляции овуляции назначать: Дюфастон, Утрожестан, КОКи, Прогинову, Дивигель, Цикловит и т. д. Только полное непонимание механизмов взаимодействия яичников и гипофиза может заставлять добавлять к Клостилбегиту, Дивигель (Прогинову), а также колоть Овитрель или ХГч в каждом цикле стимуляции, а потом назначать Дюфастон с Утрожестаном. Понимаю, что последние два предложение вызвали у вас боль в глазах, но это как в хорошем триллере – в начале какая-то непонятная сцена, а потом черный экран и текст: за 6 месяцев до этого. Поехали! Всем потерявшим овуляцию посвящается.

Если у вас регулярный цикл – у вас бывает овуляция, и в норме на 12 циклов в год она должна быть в 9-10 циклах. Причин для нарушения овуляции ограниченное количество. Стимулировать овуляция для наступления беременности надо только в одном случае – при СПКЯ, так как в других ситуациях (гипотиреоз, гиперпролактинемия, адреногенитальный синдром и стресс) она начинает происходить сама, как только убрана причина, ее блокирующая.

Существует два вида стимуляции яичников – чтобы вырастить много фолликулов (это необходимо при проведении ЭКО) и чтобы вырастить один фолликул (если предполагается естественная беременность). Для стимуляции множества фолликулов используют прямые индукторы (Пурегон, Гонал), представляющие из себя синтетический ФСГ – об этом я писать не буду, так как это вотчина репродуктологов. Разберем стимуляцию овуляции для естественной беременности. Прежде чем заниматься стимуляций овуляции надо точно знать, что в формуле беременности (овуляция + проходимые трубы + нормальная матка + хорошая спермограмма = беременность) есть только одна переменная – овуляция. То есть все остальное должно быть проверено и установлено, что других причин бесплодия нет.

Чтобы понимать, как проводится стимуляция овуляции надо знать механизм роста фолликулов в яичнике. Начнем с начала цикла – это первые дни менструации. В этот момент в яичниках все фолликулы маленькие, незрелые и они производят очень мало эстрадиола (женский половой гормон). Гипофиз анализирует уровень эстрадиола в крови и если он падает ниже определенного уровня, начинает вырабатывать ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). ФСГ заставляет яичники отобрать группу фолликулов и пустить их в рост. В процессе роста фолликулы наращивают производство эстрадиола. Чувствуя по уровню нарастания эстрадиола, что яичники реагируют, гипофиз усиливает производство ФСГ пока не будет достигнута определенная концентрации эстрадиола в крови. Как только она достигается происходит резкий выброс второго гормона гипофиза – ЛГ и происходит разрыв доминантного фолликула (овуляция). Яйцеклетка выходит их фолликула и идет ждать сперматозоиды в трубу. На месте разорвавшегося фолликула возникает временная железа желтое тело, которое 12–14 дней производит прогестерон и если беременность не наступила, желтое тело погибает и начинается менструации, если беременность случилась – желтое тело работает и поддерживает беременность до 16 недели.

Как вы заметили между яичником и гипофизом в процессе выращивания фолликулов существует обратная связь. Представьте, что есть офис управляющей компании и производство, к примеру пирожков. Когда в офис поступает информации, что на полках пропали пирожки, он отправляет на производство приказ (ФСГ) производить пирожки и следит за насыщением рынка по заполняемости прилавков, продолжая стимулировать пока все полки магазинов не будут заполнены. В этом суть взаимодействия яичников и гипофиза. Когда эта связь нарушена (как при СПКЯ) заставить вырабатывать ФСГ мы можем только обманом. С помощью препаратов мы создаем временный дефицит эстрадиола в крови, обманутый гипофиз приходит в себя и начинает стимулировать продукцию ФСГ, что запускает рост фолликулов – бинго! Нам только этого и надо. Дальше они уже сами разберутся. То есть нам только в начале надо запустить этот процесс и в последующем ему помощь не нужна, так как поломка только в запуске, а не всей системе выращивания.

Существует два препарата с разным механизмом действия: Клостилбегит и Фемара (летрозол). Клостилбегит обладает способностью блокировать рецепторы эстрогенов в гипофизе, то есть обманывает гипофиз на информационном уровне (подделывает докладные о состоянии рынка пирожков). Соответственно гипофиз рвет и мечет, и спускает ФСГ на яичники. Проблема Клостилбегита в том, что он может у части женщин блокировать рецепторы и в эндометрии – получается фолликулы растут, а эндометрий нет. Без выросшего эндометрия беременность не получится. Попытки выращивать эндометрия параллельно стимуляции Клостилбегитом с помощью препаратов Прогинова и Дивигель абсурдны, так как их введение разрушает тот обман гипофиза, который создает Клосилбегит, и в целом нарушает всю систему обратной связи. То есть в офис начинает поступать информация о наличии на рынке пирожков, только эти пирожки с другого производства и теперь офис не понимает, как и в каких количествах дрючить свое производство, чтобы оно наладило достаточное производство пирожков. Надеюсь понятно, как эти препараты мешают растить фолликулы. Фемара работает иначе, она блокирует производство эстрадиола в фолликулах и на рынке наступает реальный дефицит пирожков, что и запускает работу офиса. При этом на эндометрий Фемара не воздействует, поэтому его росту ничего не мешает.

Как я уже описал выше, при СПКЯ нарушен только механизм запуска роста фолликулов, то есть когда он уже запустился, все остальное будет работать самостоятельно. Поэтому, если фолликул уже дорос до 20–22 мм, он создает тот критически высокий уровень эстрадиола в крови, чтобы запустить ЛГ-волну (этот рефлекс исправен). Значит не нужны никакие дополнительные уколы для овуляции, как и не нужен дополнительный прогестерон из Дюфастона / Утрожестана во второй фазе, так как если овуляция случилась и желтое тело образовалось оно нормально отработает свой срок. Вы можете возразить, что фолликул может не лопнуть и перерасти в кисту. Да, такое бывает, но чаще всего на фоне стимуляции с дополнительными прогиновами и дивигелями, когда нарушается система обратной связи, а также после преждевременно сделанных уколов ХГЧ.

В большинстве последних публикаций, посвященных этой теме, приходят к выводу, что стимулировать овуляцию лучше всего с помощью Фемары. Для стимуляции овуляции получают первый день цикла (чаще всего вызывая менструацию дюфастоном) и далее с 3 по 7 день цикла принимаю препарат, начиная с минимальной дозы. На 13–14 день цикла проводят УЗИ и фиксируют размер фолликула. Если в этом цикле фолликул не дозрел, в следующем цикле дозу препарата увеличивают пока не достигнут той, на которой происходит овуляция. Так проводят стимуляцию до 6 циклов.

Никаких других способов стимуляции овуляции не существует. Помните об этом.

Невыносимая трудность выбора

Сделать выбор – самая сложная задача для нашего мозга, а сам процесс выбора мы часто характеризуем как мучительный. Самый примитивный выбор – рефлекторный, на него способны даже животные. Собака выберет тут миску, от которой пахнет едой, основываясь исключительно на пищевом рефлексе. Людям тоже свойственен рефлекторный выбор. Но человек обладает и другими, более сложными механизмами принятия решений. К примеру, интуитивный выбор. В процессе такого выбора вы как бы ждете от своего внутреннего Я ответа, и когда он сформулирован, вы принимаете решение. При этом вы не можете объяснить, почему сделали такой выбор: «просто так чувствую», «мне так кажется», «мне так захотелось», «мне это близко» и т. п. На самом деле интуитивный выбор основывается на аналитической работе вашего подсознания, которое на протяжении жизни записывает всю поступающую информацию от различных органов чувств. Это своего рода черный ящик самолета, фиксирующий все, что происходит с воздушным судном в процессе полета. Любой ваш интуитивный выбор можно легко объяснить, если провести тщательное расследование. На этом уровне ваше решение формируется из чувственного опыта (запах, эмоция, боль и т. п.), авторитетности человека, чье мнение вы услышали, частоты повторения. Например, вам не нравится запах лаванды, потому что так пахло в квартире неприятного вам человека, где вам было плохо. Авторитетная для вас мать и любимая бабушка утверждали, что на холодном сидеть нельзя, а вот подружка говорила, что от холодного ничего страшного не произойдет. Так всю вашу жизнь подсознание накапливает информацию, чтобы делать интуитивный выбор. На холодном сидеть нельзя, и переубедить вас будет очень трудно. Очевидно, что жизненный опыт постоянно дополняет подсознание новой информацией, что отражается на выборе.

Интуитивный выбор, конечно, хорош, но полностью полагаться на него нельзя. История вашей жизни может наполнить базу данных подсознания неудачным содержимым с различными перекосами, что часто приводит к повторяющимся ошибочным выборам и невозможности выйти на более удачный путь.

Поэтому крайне важно вовремя перейти к аналитическому, осознанному выбору. Такой выбор – это полноценная исследовательская работа, которой стоит посвящать достаточно времени. Например, вы выбираете новый фен. Вы можете спросить подружек – они чаще всего посоветуют вам то, что нравится им. Это узкий выбор или частный случай. Кроме того, подружка может ввести вас в заблуждение, сказав, что фен такой-то марки у нее быстро сломался (забыв при этом добавить, что она сама нарушила правила его эксплуатации). Вы можете спросить своего парикмахера – он можете посоветовать ту марку, с которой сотрудничает его салон. Тут может быть элемент ангажированности. Вы можете спросить консультанта в магазине – он может быть мотивирован необходимостью продавать то, что ему выгодно, давая вам ложную информацию о других марках. Поиск в интернете даст много рекламных предложений. Чтение отзывов будет самым противоречивым инструментом выбора. Крайне редко кто-то хочет оставить позитивный отзыв, в то время как обиженный и расстроенный человек в написании негативного отзыва видит способ мести и вымещения злобы.

Делать осознанный выбор можно с учетом всей полученной информации, но четко оценивая степень ее объективности и фильтруя частный опыт. Но самым важным элементом осознанного выбора является изучение предмета этого самого выбора.

Покажу на примере фена. Вы находите статьи, где описываются все современные функции, какие могут быть у фена и понимаете, какие для вас важны, а какие нет. Узнаете, какие фирмы много лет специализируются на производстве фенов, понимаете, кто лидер на рынке, видите, что эта марка также производит профессиональную продукцию и т. д. Далее принимает решение на основании своих потребностей, своего бюджета и доступности фенов на рынке. Это и есть аналитический выбор, который вам очень может помочь во всех сферах жизни. Осветить тему принятия решений меня заставила ситуация, которую я все чаще наблюдаю в комментариях к своим постам и в общении с пациентами.

В обсуждении любой проблемы всегда появляются несколько характерных типов суждения, о которых надо помнить.

● Яркий частный случай: а вот мне помогло / не помогло, и я категорически рекомендую / не рекомендую и далее следует эмоциональное описание своей позитивной или негативной истории с раздачей советов.

● Слухи: я слышала / читала/ мне рассказывали / вот у моей знакомой было / я знаю мнение одного эксперта / мне одна доктор говорила.

Эти две категории комментариев самые ожидаемые нашим сознанием, так как на самом деле мы очень любим сплетни (частные истории со скандальным привкусом) и чем ярче и пугающе они, тем больше нас они затрагивают. Поэтому так легко создается сценическая композиция «девочки, собираюсь купить фен такой-то, поделитесь своим опытом». Тут всегда присутствуют зрители с поп-корном ожидающие ярких историй и сами авторы, соревнующиеся в своем умении рассказать, что это или фен от бога, или фен – порождение дьявола. У одних этот фен сжег все волосы, у других знакомый подружки, работающий в магазине техники рассказал всю правду про этот фен и т. п. Очевидно, что авторы ярких комментариев ждут свою публику и если на них среагировали, то цель достигнута, эксперт начал свою работу.

Возможно, обсуждение фена может проходит в такой яркой и красочной манере, но вопросы здоровья обсуждать подобным образом довольно рискованно.

В процессе поиска медицинской информации вы неминуемо будете сталкиваться с подобным обсуждением фена. Вот несколько советов, как фильтровать информацию.

● Отсеиваем сразу все частные истории и слухи, какими бы убедительным они бы не были. Информация, представленная этих комментариях, служит не для пользы, а для эмоций. Реагируя на такие истории, вы даете их авторам то, ради чего они вообще все это распространяют – свое внимание и эмоции. Зацепив вас, автор будет затягивать вас дальше и дальше, выдавая все новые и новые поражающие воображение детали, приводя мнения авторитетных людей и т. д., на сколько хватит его фантазии.

● Оцениваете источник информации. «Мне одна врач сказала, она у нас лучшая, к ней очередь на прием на полгода, один врач по телевизору выступал и рассказал, у нас на работе одна сотрудница рассказывала» и т. п. В подобных историях, если они не придуманы от начала и до конца, всегда упущены важные детали. В любой истории болезни есть множество мелочей, на которые вы даже не обратите внимание, а они принципиально важны. Давайте разберем пример: «Вот меня тоже лечили от… этим препаратом, никакого эффекта не было, наоборот, от осложнений еле оправилась».

Для начала: какой точно был диагноз и правильно ли его поставили, какие сопутствующие заболевания были у человека, каков его возраст, обосновано ли назначение этого препарата или метода лечения при такой форме заболевания, принимал ли человек параллельно другие препараты, правильно ли принимал препарат, можно ли было назначить этот препарат при наличии выявленных или пропущенных сопутствующих заболеваний или состояний, была ли редкая индивидуальная непереносимость или побочный эффект и т. д. Именно поэтому нельзя сравнивать свою болезнь и свое лечение с подружками и знакомыми. Сотни нюансов, которых вы не знаете, могут иметь решающее значение.

● Не принимать чье-либо мнение, заключение или прогноз без логично выстроенной доказательной базы или ссылки на нормативные документы или данные достоверных исследований. То есть высказывания врачей не родишь, не забеременеешь, ничего больше не поможет, тут только отрезать, пей, так надо…», основанные исключительно на их опыте и харизме всегда надо принимать с большой осторожность.

Как должно быть: у вас не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни, мы установили: 1) факт наличия овуляции, 2) у мужа нормальная спермограмма, 3) по данным УЗИ полость матки не изменена, 4) у вас был хламидиоз, который может привести к непроходимости маточных труб, на основании этого вам показана лапароскопическая проверка их проходимости, предпочтение надо отдать лапароскопии так как при этом можно осуществить попытку их восстановления.

● Важно понимать, что для поступления в медицинский вуз не требуется никаких особых навыков, то есть нет творческого конкурса как в театральном или музыкальном училище. То есть для занятия медициной никаких врожденных талантов не предполагается. Собственно, в хирургию также принимают без исследования того, откуда руки растут, как и в функциональную диагностику принимают без проверки зрения и способности к трехмерному воображению. Хирургии и диагностике научить можно ровно настолько, насколько наших звезд можно научить кататься на коньках, петь и танцевать в известных ТВ-проектах. Внешне похоже, но, по сути, лишь видимость навыка. Без врожденного таланта хорошо оперировать не получится. А без врожденной способности различать оттенки серого и развитого пространственного трехмерного воображения, УЗИ так и останется непостижимым методом. Если понимать, что врачи – этот тот же срез общества с таким же процентом талантливых людей, то вы сможете легко принять тот факт, что качество большинства исследований оставляет желать лучшего, а результаты постоянно противоречат друг другу. Что одну и туже операцию разные хирурги выполняют с разным результатом, последствиями и прогнозом. Поэтому бессмысленно спрашивать других людей: вам помог этот метод лечения, вы нормально перенесли операцию, у вас потом получилось забеременеть и т. п. Каждая история индивидуальная, наполнена множеством нюансов и уникальных комбинаций, вас лечат или лечили разные врачи, а они, как я уже писал выше не из одного инкубатора.

Вот такая получилась инструкция. Надеюсь, она поможет вам научиться делать осознанный выбор, используя исключительно аналитический подход. И как бы вас не тянуло к эмоциональному, интуитивному выбору – старайтесь себя сдерживать. Желтая информация красочнее и притягательнее как чипсы и кола, но также и вредна. Если вас пугает какая-то полученная информация – найдите первоисточник. Вы можете быть приятно удивлены, что до вас информация дошла в сильно искаженном и даже противоположном смысле. Какие-то источники вы не сможете найти, так как информация просто выдумана. В качестве примера история Елизаветы Спиридоновой, 31 года из Ленинградской области. Ее фото разлетелось по сети с описание того, как она умерла через 5 дней после прививки от коронавируса. Как оказалось фото этой девушки сгенерировала нейросеть из фото Илона Маска, а текст был просто придуман. Как тебе такое, Илон Маск?))

Во всех своих постах я даю четко структурированную информацию и алгоритмы, которые позволяют легко разбираться в проблеме с применением аналитического метода.

* * *

Content

Дмитрий Лубнин
Записки гинеколога: о тревожном начале беременности и том, как к этому подготовиться, о преодолении бесплодия и невынашивании беременности

Мой путь

Про беременность

Опасная беременность

Беременность. Тревожное начало

Короткая беременность

Случай или система

Про бесплодие

Не хочу ЭКО…

У меня не получается забеременеть

Контрацептивные полоски

Тонкий эндометрий

Хронический эндометрит

Привычное невынашивание беременности

Стимуляция овуляции

Невыносимая трудность выбора