Илья Объедков

Пульт управления тревогой. Проверенный метод доказательной психологии. От психотерапевта с опытом более 10 лет

© Илья Объедков, 2025

© Лукашов С. А., фото автора на обложке, 2020

© ООО «Издательство АСТ», 2025

От автора

Приветствую вас, дорогие читатели! К написанию полноценной книги меня побудило желание помочь людям с тревожными расстройствами встать на путь не только избавления от неврозов, но и здравого смысла. Здравый смысл – это тот критерий, который в разы увеличит шансы на избавление от тревоги, панических атак, навязчивых мыслей, психосоматических проявлений. Ведь правила, причинно-следственные связи любых тревожных расстройств стандартны. «Гарнир» из симптомов у каждого свой (зависит от страны, культуры, интеллекта, метаболизма, личности и т. п.), но суть одна. Я называю эту суть правилами игры невроза (тревожного расстройства). А если есть общие правила игры, то есть и стандартные способы противодействия. Поэтому для избавления от всяческих тревожных проявлений достаточно двух шагов: выучить правила и узнать механизмы противодействия. Конечно, не все так очевидно. Как вы поймете из книги, основные причины любых тревог – мышление и поведение человека. А поменять их не так-то просто! Но возможно, причем в любом возрасте. Главное – захотеть это сделать и упорно трудиться. И чем сильнее тревога, чем быстрее вы хотите от нее избавиться, тем упорнее придется трудиться и тем бо́льшая смелость понадобится при столкновении с ней. Придется не убегать от тревоги, а преодолевать ее. И вы поймете, что любая тревога – это ощущение. Хотите ли вы отдать свою жизнь под контроль ощущений? Ответ очевиден.

С помощью этой книги вы познакомитесь с главными принципами, которыми я руководствуюсь при лечении людей с неврозами. Если они вас испугают, можете сразу же совершить трехочковый бросок книгой в мусорную корзину. Жестко? Быть может, но, как говорится, зачем время терять? Однако если вы проявите внимательность и выдержку, то получите реальные инструменты для избавления от тревоги.

Я врач и работаю с людьми со всевозможными тревожными расстройствами более десяти лет. Работа психотерапевта позволяет наблюдать за судьбами людей: это как сериал, в котором каждая встреча – лишь эпизод. Если откровенно: будучи молодым врачом, я недооценивал тот урон, который может нанести тревога судьбе человека. Мне казалось, что это просто фоновая мелочь, с которой справиться очень легко. Я сильно ошибался. Самая большая угроза тревожных расстройств – это не всевозможные симптомы, а то, что они меняют сценарий судьбы человека, причем не в лучшую сторону. Тревога заставляет избегать того, что выгодно, не делать то, что нравится, не реализовывать то, на что способен. Она постоянно заставляет человека сомневаться в себе. В итоге он становится рабом тревоги и подчинен только ее воле. Его мечты и намерения уходят на второй план. И этот регресс сопровождается заметными симптомами, которые как бы говорят: «И не думай со мной бороться!» Причем тревожные расстройства настигали и ломали совершенно разных людей: я занимался лечением как владельцев большого бизнеса, так и продавцов одежды. И разницы в том, как складывались их судьбы в тревоге, не наблюдалось: миллионерам не нужны миллионы, режиссерам – новые фильмы, учителям – новые ученики, все замыкается на тревожности, панических атаках, навязчивых мыслях. А потом, потратив огромное количество энергии на преодоление, человек попадает в плен посттревожной апатии, когда теряется мотивация вообще что-либо делать. И так по кругу.

Поэтому мне так нравится наблюдать за тем, как меняется этот сценарий, когда человек избавляется от патологической тревожности, когда он открывает в себе таланты, мотивацию к движению, коммуникации, реализации своих желаний. Причем даже не открывает в себе, а сбрасывает толстый слой невротических симптомов. Ошибок в восприятии действительности и своем поведении. «Я не знал, что так можно», «Я не думал, что я так могу», «Как я мог так жить раньше» – типичные слова тех, кто преодолел свои искаженные ощущения.

Считаю, что абсолютно любой человек может избавиться от патологической тревоги. Любой человек, который для этого что-то делает. И это «что-то» не просмотр пабликов о психологии в интернете, а упорная работа над своим мышлением и поведением. Можно выучить любую теорию, но если не опробовать и не адаптировать ее в реальной жизни, то результата не будет.

Итак, мы говорили о необходимости тяжелой работы. Для того чтобы преодолеть все трудности, нужны две важные составляющие – цель и мотивация. Чтобы легче понять, насколько это важно, представьте себе парусный корабль в открытом море. Он не просто качается по волнам, нужно доставить моряков домой, есть цель – порт. Ветер, наполняющий паруса и ведущий корабль в порт, – это и есть мотивация.

Представьте, если отсутствует порт, тогда корабль будет вечно блуждать по морским просторам. А если цель есть, а мотивации нет? Тогда картина не лучше: корабль вынужден дрейфовать, гонимый течениями, а куда они его забросят, непонятно. Так и в жизни: мы можем представлять себе цель, но, если нет мотивации, ветра в парусах, мы отдаляемся от нее, а если и попадем в нужное течение, можем достигнуть порта тогда, когда это будет уже поздно.

Что же может стать целью? Я понятия не имею, для чего вам нужно жить без тревоги. Могу лишь остановиться на некоторых нюансах, которые подскажут, в каком направлении двигаться. Для каждого существует своя цель. Она может быть абсурдна для других, но не для решившего стать свободным.

Задайте себе несколько вопросов:

1. Живете ли вы той жизнью, которой хотите?

2. Каких целей вам мешает достигнуть тревожное расстройство?

3. Как изменилась ваша жизнь после возникновения невротических симптомов?

Это банальные вопросы, но вы должны знать ответы и записать их.

С мотивацией чуть сложнее – мы будем обсуждать это далее. Если вкратце: нужно лечиться без мотивации, она придет позже. Ждать, пока придет мотивация, а уже потом работать над собой – это значит обманывать себя. Мотивация может не прийти никогда. Не будьте в плену ощущения мотивации, как и ощущения тревожности. Да, начинать всегда трудно. Но пусть прочтение этой книги станет первым шагом.

Менять свое мышление и поведение, жить жизнью без тревоги можно абсолютно в любом возрасте и с любым «стажем» тревожного расстройства. Это подтверждает не только биология и здравый смысл, но и мой опыт работы. Если человек проявляет упорство и лечит тревожное расстройство правильно, то он добивается успеха в подавляющем большинстве случаев.

Каждая деталь важна, поэтому в книге будут приведены примеры из реальной жизни – от историй до «дневников тревоги» (КПТ-дневников) конкретных клиентов, с их победами и ошибками.

Излечение от тревожности и расстройств тревожного спектра невозможно без работы над собственным мышлением и без изменений в образе жизни и поведении. Если вы считаете, что удастся избавиться от невротических симптомов, не меняя образ жизни, то знайте: это практически невозможно. В таком случае придется избавиться от тревожных расстройств без работы над их причинами, а это невероятно трудно реализуемо.

Многие книги о тревожности концентрируются на конкретных заболеваниях, например на генерализованном тревожном расстройстве или панических атаках. Много глав уделяется симптомам, признакам или статистике. На мой взгляд, все заболевания тревожного спектра имеют единые «правила игры», но разные симптомы. Моя задача – познакомить вас с этими правилами игры и дать рекомендации по их замене. Разумеется, я познакомлю вас с конкретными заболеваниями и их особенностями, однако в книге этому не будет придаваться первоочередного значения.

Первоочередное значение имеют выбор и ответственность – именно на них и будет смещен фокус в моей книге.

Никаких волшебных техник не существует! Людей с тревожными расстройствами очень много, и как раз они являются наиболее благодарными потребителями «волшебных таблеток». Когда есть спрос, найдется и предложение. Уши невротика просто созданы для того, чтобы залить их сладкой патокой и подсадить их обладателя на регулярное «употребление». Может ли сладкая патока избавить от невроза? Нет. В лучшем случае она временно снизит интенсивность симптомов.

Самое важное, что вы должны понять, эта книга не «волшебная таблетка». К тому же она не заменит индивидуальную когнитивно-поведенческую психотерапию, эффективно применяемую при лечении невротических расстройств. Гарант успеха – ваши усилия по изменению мышления и поведения, ваш выбор в жизни и несение ответственности за него.

Прежде чем начать рассказывать про мышление тревожного человека, я хочу познакомить вас со структурой книги, чтобы у вас не возникало вопроса: «Так а что же делать при панических атаках? А при обсессивно-компульсивном расстройстве? Где упражнения?» Суть и методики работы со всеми тревожными расстройствами одинаковы. Они будут рассмотрены в первых десяти главах книги. Следующие главы посвящены особенностям конкретных тревожных расстройств. Делайте упор на изучение общих правил игры – это поможет справиться с любым тревожным расстройством. Обратите внимание, что отдельной главы о такой популярной теме, как социофобия, нет. Вся эта книга – один сплошной рассказ о симптомах социофобии и путях ее преодоления. Читая главы про генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), фобии и так далее, возвращайтесь к первым главам, если что-то будет непонятно. Помните, что никакие упражнения и методики, выполняемые самостоятельно, не могут полноценно излечить невроз! Это можно сделать только в связке: работа со специалистом посредством когнитивно-поведенческой психотерапии + самостоятельная работа + медикаменты (при необходимости, по назначению врача).

Кроме того, в каждой главе я буду приводить цитаты стоиков, а именно Марка Аврелия с объяснениями и соотношением с тревожными расстройствами. Зачем? Стоицизм – это основа когнитивно-поведенческой психотерапии. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – золотой стандарт лечения тревожных расстройств.

Также хочу заметить, что данная книга – не учебник по КПТ и не образец ее работы. Здравый смысл основывается на фактах, а не на какой-либо психотерапии, даже если это КПТ.

Глава 1. Как работает наше мышление: правила игры

Как вы уже могли понять, упор в данной книге сделан на понимание того, как именно действует тревога. Понимание правил игры – самое важное условие вашей победы. Согласитесь, невозможно победить в игре в футбол или хоккей с сильным соперником, если не знать правил. Даже если в команде будут физически сильные игроки, они все равно с высокой степенью вероятности потерпят поражение из-за неэффективных действий или дисквалификации. Расстройства тревожного спектра разнообразны по своим проявлениям, однако каждое из них, будь то ОКР, панические атаки или социофобия, имеют единую суть, то есть играют по одним и тем же правилам и имеют схожий путь развития. Из своего опыта работы я сделал вывод, что каждый человек с расстройством тревожного спектра совершает одни и те же ошибки. И эти ошибки приводят к усугублению тревожной симптоматики. Метафорически невротизм – это одно основное блюдо на всех, только гарнир у каждого свой. В этой главе мы разберем механизм развития патологической тревоги и наметим пути избавления от нее. Я понимаю, что большинство ищет легкий способ, список каких-либо упражнений, которые автоматически избавят от симптомов, однако этот путь часто ни к чему не приводит. Возникает разочарование, тревожные мысли о том, что все упражнения выполняются, а результата нет, и значит, придется просто привыкать жить подобной жизнью. Но здесь я позволю себе простое, но крайне важное утверждение: любые заболевания тревожного спектра успешно лечатся, и никому не следует придерживаться убеждения, что с тревогой, паникой, навязчивыми мыслями придется жить. И я вам это докажу на страницах данной книги.

Путь развития невроза, или неврозогенез, – это основа всех основ. Каждый мой клиент в свое время спрашивал, откуда у него тот или иной симптом. У одного ощущение кома в горле, у второго – навязчивые мысли, у третьего – панические атаки. И каждый клиент думал, что у него своя, особенная причина симптомов. Однако это не так – и чуть позже вы это поймете.

В описании пути любого невроза я постараюсь не использовать сложных и непонятных терминов. Тревожные расстройства не будут разделяться на типы, не вижу в этом смысла, ведь рассказ будет вестись в метафорическом стиле, где биологические процессы будут показаны понятными для каждого категориями.

Универсальный путь невротика – понимать, что происходит. Когда тревожный человек испытывает невротические симптомы и не понимает, что с ним происходит, уровень тревоги значительно повышается. Ведь основное, с чем он не может смириться, – это неопределенность. Неопределенность порождает попытки невротического контроля, на который тратятся последние силы. В голове начинают крутиться мысли: «Что со мной?», «А как с этим справиться?», «Теперь так будет всегда?», «К кому обращаться?», «А вдруг..?» И человек, в классическом варианте, снова прибегает к компульсивным[1] действиям для снижения тревоги (в следующих главах обсудим это подробнее), а именно: спрашивает совета у некомпетентных знакомых, ищет информацию в интернете, причем эту информацию он не проверяет. Возникают новые ошибки интерпретации, которые рождают новую тревогу, появляются тревожные мысли, симптомы усугубляются, и все заново идет по знакомому кругу. В такой ситуации даже обращение к врачу может не принести желаемого успеха. Человек может обратиться к врачу, который не поймет невротическую природу симптомов и назначит огромное количество анализов либо сразу выпишет гору таблеток. Иногда тревожная природа становится понятной, и тогда пациенту диагностируют вегетососудистую дистонию или еще какой-нибудь «пустой» диагноз, не объясняя причинно-следственные связи. Такой человек обращается к интернету и ищет решение по диагнозу, снова натыкаясь на непонятные и противоречащие друг другу утверждения на некомпетентных сайтах. Это вызывает еще бо́льшую тревогу.

Часто можно встретить информацию о том, что тревожные расстройства не лечатся, и это снова приводит к усилению тревожных переживаний. Даже если человек в итоге придет к идее обратиться к специалистам в области психотерапии или психологии, ему важно адекватно смотреть на вещи. Психология – наука неточная, и если не пользоваться здравым смыслом и реальностью, и можно попасть в тот же замкнутый круг. При всем уважении к йоге и астрологии, считаю, что они способны только временно облегчить тревожность посредством физической активности или ложных надежд тревожного человека на «волшебную таблетку». Почему? Все просто – нет опоры на причинно-следственные связи развития тревожных расстройств. Если не работать с этими связями, рассчитывать на долгосрочный эффект невозможно.

Причинно-следственные связи я буду объяснять научно-метафорически, так как отчетливо понимаю, что не все мои читатели – специалисты, и они не обязаны разбираться в физиологии и биологии. Однако моя задача состоит в том, чтобы вы поняли правила игры невроза. Понимание – это 50 % успеха в избавлении от него. Даже если человек начинает менять свое мышление и поведение, но не понимает, для чего и к чему это приведет, к чему нужно готовиться, велик риск того, что симптомы невроза продолжат его беспокоить.

Мышление человека – это нейросеть, куда поступает информация из внешней среды, на основании которой модулируются мысли, эмоции и результирующее поведение. Когда человек рождается, эта нейросеть абсолютно пуста: там нет никакой информации об окружающем мире, о взаимодействиях в нем, нет понятия о том, что чашка – это чашка, стул – это стул, нет информации об отношениях между мужчиной и женщиной, нет представлений о геополитике, смене погоды, времени года и так далее. Представьте огромную новогоднюю гирлянду, которая состоит из миллиардов синих, красных, белых, желтых лампочек, которые между собой соединяются проводами в цепочки. Лампочки – это интерпретации того или иного явления. Провода – логические цепочки. Картина мира в целом складывается из связанных между собой внутренней логикой миллиардов интерпретаций. А если интерпретации неверны? А если логика строится на ложных интерпретациях? На эти вопросы мы ответим чуть позже.

Откуда человек берет интерпретации и логику? Из того, что видит, слышит, чувствует, то есть интерпретации и логика зависят от того, какая информация поступает через рецепторы. Многие говорят, что совсем маленький ребенок ничего не понимает и ничего не видит, однако это не так. При рождении, как только открывает глаза, ребенок сразу начинает всеми силами впитывать информацию из окружающей среды, однако интерпретирует ее по-своему. Каждую секунду жизни образуется все больше и больше нейронных связей, которые складываются в мышление человека. На основании своего мышления он будет видеть эту жизнь: ее красоту и недостатки, делать выбор и, соответственно, получать результат.

Из этих связок нейронов идет одна простая результирующая реакция. Может быть, вы сами ответите, как она называется? Эта реакция – мысль. То есть мысли не рождаются сами по себе. Заметьте, мы можем смотреть на один и тот же предмет, однако у нас будут абсолютно разные мысли. Вот увидел человек желтую машину, один подумал: «Прекрасно, это очень модно, очень красиво и ярко», другой подумал, что это… ужасно, машина не должна быть желтой, она похожа на такси. Или же представьте себе ситуацию: ночь, штат Флорида, заправка, три латиноамериканца, накачанных и татуированных с ног до головы. Я с девушкой направляюсь к магазинчику на этой заправке, чтобы купить десяток-другой бутылок пива для вечеринки. Какие мысли у меня в голове? «Сейчас они достанут из-за пояса оружие и начнут беспорядочную стрельбу. Возможно, до этого попытаются избить нас и ограбить». Почему возникли именно такие мысли? Все просто – таковы мои интерпретации США, латиноамериканцев и их правил жизни. Откуда они у меня появились? Очень просто – компьютерные игры серии GTA, фильмы и интерпретации других людей. Какие мысли у девушки? «Какие приятные и симпатичные парни. Напоминают моего любимого певца». Как построено мышление, такие мысли оно и формирует.

Итак, у человека возникли в голове мысли. Какая следующая биохимическая реакция? Большинство людей отвечает, что это действие. Действие – это следующая реакция у енотовидной собаки, барсука, кролика или змеи. У человека есть промежуточное звено, и перед принятием решения, перед каким-либо действием существует химическая реакция, которая полностью детерминирована мыслью. Название этой химической реакции – эмоция. В зависимости от того, какие у человека мысли, такие эмоции, такую эмоциональную окраску этих мыслей он и получает.

Интерпретируя себя или ситуацию одним и тем же образом, человек получает одни и те же мысли, которые, в свою очередь, вызывают одни и те же эмоции. Соответственно, человек ведет себя так же, как и всегда, получая раз за разом одинаковый результат. Появляется рефлекторное «заучивание».

Важный момент: не все мысли оказываются в фокусе внимания, бесконечное их число существует в фоновом режиме. Однако «фоновые мысли», автоматические реакции на окружающие события также вызывают соответствующие эмоции. Тревожные люди в таких случаях говорят: «Ни о чем не думаю, а тревога все равно присутствует. Она появляется на ровном месте».

Мы уже определили три звена – мышление, мысли и эмоции. Возвратимся к истории на заправке. Я со своим мышлением и мыслями испытал тревогу, девушка – любовные переживания. Мне даже обидно как-то стало. Два разных человека, два мышления, две разные мысли и, естественно, разные эмоциональные реакции. Позже на основании мыслей и их эмоциональной окраски человек предпринимает какие-либо действия: я обхожу компанию стороной, а девушка пытается пройти рядом и насладиться визуальным контактом с красавчиком.

Все невротические симптомы существуют на уровне эмоций. Тревога – это эмоция, страх – это эмоция, состояние депрессии – тоже эмоция. Причиной невротических переживаний является, в первую очередь, мышление человека, то, как он видит этот мир, на какой информации его мышление базируется. Самооценка – это тоже мыслительная интерпретация себя.

Марк Аврелий: «Все зависит от убеждения, это ясно из изречений циника Монима. Но польза его слов будет ясна для того, кто сумеет уловить заключающееся в них ядро истины».

Наши реакции на окружающий мир зависят от наших интерпретаций, от наших мысленных логических цепочек. То, в чем мы убеждены, определяет эмоциональную реакцию. Именно мышление детерминирует мысли, мысли вызывают чувства, и потом происходят действия на основании всей этой «игры до». И жизнь человека, то, какой выбор он делает, какие эмоции испытывает, зависит от его убеждений. Если у человека панические атаки, фобии и повышенная тревожность, это что значит? Это значит, что он не понимает правил игры этого мира, который абсолютно логичен. Он вынужден подчинить свое поведение, свой выбор жизни тревоге. Жизнь проходит в «тревожной матрице», а не в реальности. Марк Аврелий говорит: «Все зависит от убеждений». Менять убеждения, менять интерпретации – это и значит менять мышление.

Марк Аврелий: «Относись бережно к способности составлять себе убеждения, от нее всецело зависит, чтобы не возникало в руководящем тобой начале никакого убеждения несогласного с природой и строем разумного существа. Она же приписывает нам не быть скорыми на решения, относиться с благожелательством к людям и слушать богов».

Понимаете, о чем говорит Марк Аврелий? Он говорит о том, что очень внимательно нужно относиться к своим мыслям, к логике своих мыслей. Если ваши мысли отличаются от здравого смысла, они отличаются от исторических фактов, от физических фактов, от реальности, то вас ждут как минимум невротические реакции. Таковы правила игры. Ибо если мышление человека основывается на фейках, на вещах, которые отличаются от того, как есть на самом деле, тогда мозг начинает «путаться и пугаться» при встрече с объективной реальностью.

Когда мысли отличаются от реальности, они создают соответствующие эмоции, тревожные эмоции, человек начинает их избегать, и невротический круг снова замыкается. Поэтому с большой осторожностью относитесь к вашему мышлению: проверяйте факты, которые вы считаете таковыми, проверяйте собственные мысли, для этого есть дневник, который мы обсудим в следующих главах.

Глава 2.Мышление невротика: почему мы тревожимся?

Что же может привести к ошибкам в мышлении, которые значительно повлияют на мысли, эмоции и действия? Чтобы понять это, мы должны задать себе вопрос: кто пишет программу мышления ребенка? Конечно, большое количество информации в первые годы, даже десятилетия жизни, он черпает из семьи, и не каждому с этой семьей везет. Кто-то рождается в семье алкоголиков, кто-то – в семье психопатов, у одних отец уходит из семьи, у других абсолютно прекрасное детство, но они сами совершают неверные интерпретации слов и поведения окружающих. Любое слово, действие или ситуация может стать строительным материалом будущего невроза.

До сих пор помню момент из средней школы, когда наш научный руководитель, зачитывая оценки за четверть, искренне удивилась и даже возмутилась: «Как же так! Объедкову по географии отлично, а Иванову удовлетворительно. Как же такое возможно?! Какая несправедливость!» И, если бы Объедков воспринял ее слова как реальность: он глуп, оценка ошибочна, он хуже других, раз авторитетный преподаватель так удивился, – эти интерпретации могли бы стать частью его мышления о себе, то есть самооценки.

Важно, что информация, которая поступает в мозг ребенка, критически обрабатываться не может, то есть он строит свое мышление из того, что ему дают. Представьте, программист открывает редактор, в котором пишет код, и рассчитывает на то, что, нажав клавишу Enter, получит определенный результат. Но написание кода он доверяет команде сотрудников, каждого из которых видит в первый раз. При этом у него нет тестировщика, человека, который будет проверять работоспособность этого кода. Даже если код написан верно, будет ли правильно работать совокупность участков кода, над которыми работали абсолютно разные люди? Тестировщика, напоминаю, просто нет. Программист нажимает Enter и, конечно, правильного результата не получает.

Допустим, ошибочная информация «загружается» в мышление ребенка и дает соответствующие эмоциональные реакции. Проблемы возникают тогда, когда ребенок попадает в реальность. Важно разобраться с понятием «реальность», ведь многие полагают, что реальность у каждого своя, потому что у каждого свое мышление, свои интерпретации реальности. Я с этим абсолютно не согласен. Быть может, вы смотрели фильм «Матрица»? Человек может жить словно в собственной матрице, в которой действуют определенные правила. Но есть также разрушенный машинами мир – это реальность для всех. И вот эта реальность подчиняется правилам и законам: законам физики, химии, биологии, физиологии, которые относительно неизменны. То есть человек может интерпретировать ситуацию по-своему, но реальность одна, она цельная и, даже играя в свою игру, человек вынужден сталкиваться с правилами общей реальности. К тревожным расстройствам ведет попытка пользоваться правилами своей индивидуальной матрицы в общей реальности, которая им не подчиняется. И когда ребенок «выходит из матрицы», например идет в школу, случается так, что к этому возрасту в головном мозге накопилось огромное количество логических (когнитивных) ошибок, потому как нет механизма тестирования, нет никакой критики. И что в итоге получается?

Важно уточнить, что я не имею в виду, что нужно подчиняться правилам. Постарайтесь понять суть мысли: не подчиняться общим правилам, осознавая правильность своих действий и при этом не испытывая тревоги. Например, общество говорит: «Стабильная работа, ипотека, выше головы не прыгнешь». Если человек правильно интерпретирует причину подобного навязывания, изучая историю, правильно интерпретирует себя и свои возможности, то он с большой вероятностью подвергнет сомнению выгоду от подобного выбора общества.

Представьте себе, что вас погрузили в мир «Властелина колец», «Звездных войн» или любой другой известный вам фэнтезийный мир. Да, конечно, вы читали книги, смотрели фильмы и знаете некоторые правила: орки – плохие, эльфы – хорошие. Но вы не можете знать всех нюансов, этот мир будет вам в новинку. Что чувствует человек, оказавшись в подобном положении? Он испытает тревогу, обычную биологическую реакцию на то, чего человек не знает. Откуда эта биологическая реакция? Вернемся на тысячи лет назад: древний человек вышел на охоту, поймал зайца, освежевал его и сел на поляне. Какие опасности могут его подстерегать, если у него нет ощущения тревоги? На него может напасть дикий зверь или же соплеменник либо голодный представитель другого племени даст ему дубиной по голове и заберет добычу. Либо, к примеру, древний человек стоит на краю пропасти, у него нет тревоги – он туда прыгнет и почти наверняка разобьется. Природа изобрела такую защитную реакцию, как тревога, чтобы предупреждать человека об опасности. Тревога подскажет человеку, что стоит спрятаться в жилище или пещере и закончить трапезу.

При тревожных же расстройствах человек испытывает тревогу, чувство опасности, просто не понимая общих принципов того, что вокруг происходит: человеческих отношений, предательства, дружбы, выгоды, бизнеса, политики и так далее. Его мышление наполнено ошибками логического восприятия. И, когда реальность проходит через фильтр его искаженного мышления, наполненного ошибками, химически появляется тревога. Конечно, в детстве зачастую тревожность никак не проявляется – нет ни панических атак, ни жжения в груди. У ребенка есть биологический потенциал, он живет себе и живет, и ничего особенного не происходит, но с каждым днем, с каждым часом его жизни он попадает в новые ситуации, он слышит, что говорят другие, проходит новые жизненные квесты, и, естественно, его тревожность с каждым днем повышается. Сколько будет длиться этот накопительный тревожный эффект, никому не известно, однако по всем законам физики когда-нибудь это должно закончиться, но об этом мы поговорим чуть позже. Тревожность растет, и мозг думает: «Чем человеку помочь, чтобы снизить уровень его тревожности?» Способ мышления мозг сам по себе изменить не может. Можно менять комбинации мыслей, но без внешнего источника эти комбинации будут состоять из одних и тех же составляющих. Зато мозг может повлиять на поведение. То есть человек совершает попытку так адаптировать свое поведение, чтобы испытывать меньше тревоги. В это время включается механизм, который мы также будем подробно обсуждать, – избегающее поведение.

Избегающее поведение бывает активным и пассивным. Пассивное заключается в том, что человек начинает от своей тревоги скрываться, не делать то, что тревожно, не идти туда, где тревожно, не говорить о том, что тревожно. Активное – в том, что действие, которое вызывает тревогу, человек заменяет иным, компульсивным (избегающим) действием. Заменяет таким образом, чтобы сместить фокус своего внимания с тревожного действия. Человек начинает избегать, но в биологии известен неоспоримый факт: в результате любого избегающего поведения тревога после небольшого снижения увеличивается. Представьте, что вы сидите в кино и смотрите захватывающий фильм. И рядом садятся люди, которые начинают громко говорить. И говорят, и говорят, и говорят, что сильно мешает. Тут есть два пути – избегать проблему либо попробовать ее решить. В первом варианте вы выбираете избегающее поведение, вы жертвуете просмотром фильма и не получаете от него удовольствия. Появляются тревожные мысли: человек сильный, большой, он не послушает либо вообще ударит, будет какой-то конфликт, драка… Вы боитесь обратить на себя внимание окружающих. Сначала тревога снизится от того, что не придется совершать тревожное действие. Но выйдете из кино вы в испорченном настроении. Появятся мысли о том, что, если бы можно было вернуть время, вы бы сделали замечание; о том, что вы не посмотрели фильм, а он был интересный, а что было бы, если бы вы все-таки замечание сделали и так далее. Затем появится чувство вины, чувство самоуничижения, мол, вот такой я слабак, как же так?! И от этих мыслей тревога начнет расти. Это прекрасный пример, который можно применять к любым ситуациям – после любого избегающего поведения будет откат тревожности, а после него – ощутимое ее увеличение.

Изменение уровня тревоги

Представьте себе график, на котором после небольших откатов кривая идет вверх, то есть тревога накапливается, растет снова и снова (см. рис.).

Мы определили два источника повышения тревожности. Первый – это мышление человека, второй источник – избегающее поведение. Эта «сладкая парочка» ведет к тревожным расстройствам, значительно меняет качество жизни и судьбу человека.

Куда помещается тревога, когда ее биологический резервуар переполнен? Она через симпатическую и парасимпатическую нервную систему может поместиться только в одно место – тело человека. То есть тревога должна соматизироваться, перейти на новый уровень организации. И тут включается нелюбимое невротиками правило – правило случайно-вероятностного характера большинства явлений. У кого-то общая тревога переходит в генерализованное тревожное расстройство, у кого-то – в панические атаки, у кого-то – в обсессивно-компульсивное расстройство и так далее. Все расстройства тревожного спектра не связаны с чем-то определенным, хотя человеку может так казаться. Они связаны с общим высоким уровнем тревожности, которая вызвана неправильным, нереальным мышлением и избегающим поведением. И когда появляются неприятные симптомы, человек снова мыслит и реагирует на них тревожно: а что это, а вдруг это приведет к чему-то неприятному, а вдруг… Он начинает компульсивно искать информацию и еще больше тревожиться и избегать мест, действий – тревожность увеличивается, и процесс замыкается в круг.

Как работать с мышлением и поведением?

Чтобы работать с мышлением, действуйте по следующему плану.

1. Отслеживайте тревожные мысли, не подавляйте их, не отвлекайтесь от них – заносите их в КПТ-дневник и проводите им «судебное заседание». Что такое КПТ-дневник и как его оформлять, рассмотрим в главе 11.

2. Любая информация, которая поступает извне, должна быть проверена, не принимайте все за чистую монету.

3. Развивайте свой интеллект и знания в области науки – фундаментально, а не поверхностно – с помощью книг и научных трудов. Да, сложно. Да, порой неинтересно. Но «физическое» мышление, основанное на доказанных фактах, – это ваш «защитный костюм» от всевозможных тревог.

Работа с поведением строится таким образом.

1. Составьте иерархию избегающего (охранительного) поведения. Возьмите лист А4 либо создайте документ в электронном виде и по пунктам перечислите то, чего вы избегаете, или то, что делаете либо говорите, исключительно чтобы снизить тревожность. Не делайте это за один раз – пополняйте список на протяжении длительного времени. Пункты располагайте от самых легких вариантов вашего поведения (от которых, по вашему мнению, вам не очень трудно будет избавиться) к самым сложным (например, о смене работы или страны проживания).

2. Далее выберите приемлемый для вас темп, например один пункт в неделю, и избавляйтесь от пунктов физически – в реальном мире. Несмотря на тревогу. При этом тревожные мысли, которые возникают, прорабатывайте в КПТ-дневнике.

Пример:

1. Всегда говорю «да» начальнику, если он просит поработать сверхурочно.

2. Не делаю замечание, если кто-то громко говорит в кинотеатре и мне это мешает.

3. Не снимаю ролики для соцсети, хотя мне это нужно для продвижения.

4. Не знакомлюсь с девушками, которые мне нравятся.

5. Десять раз проверяю, закрыл ли входную дверь.

Запомните, без физических действий, без их реализации в реальном мире не обойтись. Без этого любая книга или упражнение – просто набор теоретических схем, которые никак не способны на вас повлиять.

Есть такое понятие – допущение. Это мысль, убеждение человека без наличия реального опыта. Например, мне кажется, что кенгуру агрессивные и массово нападают на города. Откуда такое допущение? Смотрел ролик в YouTube. Еще вариант: «Я знаю, что он боится меня», – правда, этого не проверял.

Мозг перестает реагировать тревогой на какие-либо действия или события, когда у него появляется не только теоретический опыт, но и практический. У него появляются не только новые логические цепочки, но и понимание того, что происходит при применении новых логических цепочек на практике.

Поэтому самое важное и эффективное упражнение для того, чтобы тревога исчезла, я бы сформулировал следующим образом: «Делай то, что приказывает не делать патологическая тревога». Что подразумевается под «патологической тревогой»? Это тревога из-за убеждений об опасности предмета, а не из-за реальной его опасности. Но давайте придерживаться здравого смысла: если есть тревога от мысли, скажем, ограбить банк, разумеется, не нужно совершать преступление, чтобы она прошла. А если тревога мешает сменить работу, где мало платят, сделайте это, если хотите больше зарабатывать, не забывая при этом взять на себя ответственность за риски.

А что, если новый опыт снова окажется негативным? Нужно искать реальные причинно-следственные связи – выяснить, к примеру, почему вас не пригласили на высокооплачиваемую работу, а не искать причины в тревожных мыслях: «Какой я плохой и некомпетентный». Примеры такой работы с помощью КПТ-дневника мыслей рассмотрим в следующих главах.

Марк Аврелий: «Как легко, отбросив и подавив всякое тягостное и неподобающее представление, тотчас же достичь полного мира душевного».

«Подавив всякое тягостное и неподобающее представление» – Марк Аврелий вновь говорит о том, что наши представления о мире руководят нашими эмоциями. Поменяй представления, разберись в сути вопроса. Ответственность на вас, вы можете менять представления о происходящих событиях в жизни – сразу же поменяются и эмоции. Тревога – эмоция. Хотите избавиться от нее? Меняйте свои представления. Еще несколько цитат с подобным смыслом:

Марк Аврелий: «Если ты можешь избрать правильный путь, и надлежащим способ составить свои убеждения и действия, то можешь быть и счастливым». «Не довольствуйся поверхностным взглядом, от тебя не должны ускользнуть ни своеобразие каждой вещи, ни ее достоинства».

Глава 3. История болезни – как мы привыкаем к своему расстройству

Существуют варианты развития невроза, которые совпадают в части своих причинно-следственных связей, однако различаются клиническим вариантом развития симптомов. Первый вариант – это классическое постепенное возникновение симптомов: у человека тревожное мышление, постоянное избегающее поведение, и сначала появляются небольшие психосоматические симптомы, он продолжает избегать, вести привычный образ жизни, и симптомы постепенно, со временем приобретают все большую окраску, а затем локализуются, например, в панические атаки или синдром раздраженного кишечника. Второй вариант – человек годами, даже десятилетиями ведет избегающий образ жизни, однако никаких симптомов не испытывает либо испытывает небольшие невротические симптомы. Он живет «в ожидании» триггера. Им может стать переезд в другую страну, потеря существенной суммы денег либо еще какие-то неприятности. Тогда невроз и разворачивается. Человеку кажется, что невроз появился из-за конкретной ситуации, однако это не так. Просто он ждал и дождался – вся накопленная тревожность соматизируется. Третий вариант – когда триггером может стать обычное, совершенно не значимое в реальности событие. И тогда люди говорят, что все появилось на ровном месте: проснулся – и начались страхи или появились панические атаки. Однако когда на первичной консультации этих людей начинаешь спрашивать про их жизнь, мышление, поведение, собирать анамнез, то все встает на свои места. Просто им, если так можно сказать, повезло длительное время не соматизировать свою скрытую тревожность. Приведу примеры этих трех сценариев течения невроза.

Постепенный невроз. Александр был тревожным ребенком, избегающим: ему не хотелось, точнее, было тревожно общаться с детьми, быть в детском садике, хотелось домой, потом в школе так же хотелось домой, в зону комфорта. В эти тревоги он не шел, пытался всего избегать: избегать английского, потому что там много детей, а он стеснялся своего произношения, избегал каких-то мероприятий, собраний в школе и так далее. И вот случился локальный эпизод. Когда Александр окончил медицинский университет, его распределили в большую психиатрическую больницу. Однако амбиции у него были совсем другие – он думал о бизнесе, о деньгах, о том, что он не хочет отрабатывать распределение в государственной системе здравоохранения за копейки. В общем, все, что происходило в его жизни в тот момент, ему абсолютно не нравилось. И конечно, у него на работе довольно часто происходили очень неприятные, но закономерные события: давление со стороны руководства, поручение организационных дел, не входящих в спектр его служебных обязанностей. Александр свое мнение никогда не высказывал, не высовывался, продолжал тревожно избегать. Когда он получил свою первую зарплату, то впервые в жизни (из-за подобных вещей) заплакал. Он думал, что это, наверное, пришла какая-то часть, а вечером придет другая, но это была вся зарплата, и равнялась она примерно 250 долларам за месяц, аванс – 80 долларов. Но с этим Александр ничего не сделал, потому что все было тревожно: уезжать за границу тревожно, отстаивать свое мнение тревожно. Он находился в дискомфортной зоне комфорта. Комфорта, потому что ему было где жить, была машина, были какие-то деньги, которые он зарабатывал различными способами, не связанными с основной деятельностью. Но жилось дискомфортно – дискомфортный комфорт. Мышление Александра не соответствовало его образу жизни.

Вот он, классический путь формирования невроза. Но не хватает маленькой детали – триггера. Однажды в отделении кардиологии Александр случайно укололся иглой от шприца. У него возник естественный страх, что вполне рационально: «Вдруг эта игла заражена гепатитом или ВИЧ-инфекцией?» Я намеренно привел лишь небольшую часть истории, так как на ее примере будут показаны правила игры неврозов в последующих главах (десятки однотипных тестов на ВИЧ, ожидание сероконверсионного окна[2]). С каждым днем страх перед ВИЧ-инфекцией усиливался. Александр ждал несколько месяцев, но в итоге решился сдать анализы, и те оказались отрицательными. Однако тревога не уменьшалась. Появились навязчивые мысли о ВИЧ, о том, что результаты анализа могут быть недостоверны. Он начал совершать избегающие компульсии: стал каждый день измерять температуру тела, зарегистрировался на форуме ВИЧ-инфицированных, постоянно читал статистику по способам заражения и симптомам. Заметили? Фокус сместился с реальных дел на невротические. Зачем? Это способ глобального избегания.

Вы спросите: а как же это связано с его образом жизни напрямую? Страх именно перед ВИЧ-инфекцией несет абсолютно случайно-вероятностный характер и был связан с глобальной тревожностью и избегающим поведением Александра. Важно отметить, что тревожность и избегающее поведение никак не были связаны с основным страхом.

Александр не вышел из своей дискомфортной зоны комфорта, продолжал так же работать, так же общаться, никуда не ходить, не рисковать и получать свою зарплату в 250 долларов. И как-то его укусил клещ. Мгновенно появилось недомогание, показалось, что немного повысилась температура тела, хотя он ее не измерял. Александр – и это закономерно для невроза – решил, что у него боррелиоз Лайма[3]. Следующие полгода он провел в коммуникации с врачами-инфекционистами в страхах и тревоге, которые забирали очень много энергии. Естественно, на другие дела сил не хватало, потому что все время проходило в тревожности и в поисках врачебных консультаций в качестве избегающих компульсий. Следующий год был потрачен на синдром раздраженного кишечника: десятки анализов и таблеток. А с чем это было связано? С продолжением тревожно-избегающего образа жизни – вот реальная причинно-следственная связь. Вы думаете, на этом все? Однажды Александр проснулся утром, и у него начали болеть суставы, симулируя ревматоидный артрит. А поскольку у его матери как раз был ревматоидный артрит, тревога усилилась, он был убежден в диагнозе, так как симптоматика была сильная. Воспалились (действительно воспалились) суставы на руках и ногах. Анализы были в норме, но вот симптоматика продолжалась около двух-трех месяцев. Следите за цепочкой событий. Одни симптомы сменялись другими, Александр реагировал на эти симптомы невротически, подозревая то ревматоидный артрит, то ВИЧ, то боррелиоз Лайма. На что здесь нужно обратить внимание? Развитие тревожного расстройства постепенное, закономерное, причинно-следственные связи ясны. Теперь приведу пример второго варианта развития событий.

Невроз запускается триггером. Сергей занимался бизнесом, был довольно успешным человеком, пока бизнес-партнер не обманул его. Сергей потерял крупную сумму. И если бы он не был невротичен, то после естественного негатива это событие могло бы вызвать у него и мотивацию к дальнейшим действиям, и повышение профессиональной и юридической грамотности. Но нет – он свалился в ужасную тревогу, начались панические атаки, а потом все локализовалось в ипохондрии. И кажется, вот он триггер – потеря значительной суммы денег. То есть легко связать произошедшее и симптомы, объяснив потерей денег причину невроза.

Когда я стал спрашивать Сергея про его жизнь, мы столкнулись, как вы уже догадались, с классической схемой. Его способ ведения бизнеса был во многом избегающий: у него был большой потенциал, но он не реализовывал огромное количество своих идей из-за тревожности. Его мышление по поводу отношений с женщинами, отношений в семье и других вопросов содержало огромное количество ошибок.

Хотя Сергей частично преодолевал тревогу и реализовывал часть своих планов, наблюдалось и большое количество эпизодов избегания. Тревожность была, но она не преобразовывалась в какую-то психопатологию. Зато, когда возник триггер, Сергей на этот триггер отреагировал соответствующе – появилось множество тревожных мыслей: что у него больше ничего и никогда не получится, что бизнесу конец, что он останется без средств к существованию, а он столько вложил в свое дело. Впоследствии Сергей пришел в себя, прошел курс терапии, и, как оказалось, и сумма не такая уж значительная, и с бизнесом проблемы не такие серьезные, и без своего бизнес-партнера он прекрасно справился и заработал еще больше.

Следующий путь развития невроза встречается часто. Начинается невроз, как я упоминал ранее, будто на ровном месте – человек просыпается уже с паническими атаками, или у него начинаются страхи перед транспортом, хотя ранее ничего подобного не случалось, сильного триггера не было. Во многих случаях из моей практики триггера вообще нет, даже какого-то мелкого и незначительного, и тогда человек еще больше теряется. Если в предыдущем примере надежду на лечение давало то, что триггер есть, то здесь – полная неопределенность и еще большее количество тревоги. Когда же я начинал опрашивать таких пациентов, то обнаруживалось, что в их жизни присутствует огромное количество избегающего поведения. О видах избегающего поведения мы поговорим в следующих главах. Все в жизни таких клиентов двигалось по стандартному сценарию, который приводил к стандартным симптомам «на ровном месте». Сколько будет длиться бессимптомный период, предсказать невозможно. У кого-то пять лет, у кого-то – десять, у кого-то – пятнадцать, но финал очевиден, он практически гарантирован в виде невротической симптоматики и ее преобразования в одно из тревожных заболеваний.

Приведу еще один пример компульсивного избегания. Предположим, человек хочет разбогатеть, при этом он обладает знаниями в своей области и достаточными интеллектуальными способностями. Но для того, чтобы заработать состояние в его нише, необходимы время, преимущества перед конкурентами, большое количество социальных взаимодействий. Все это его пугает, вызывает тревогу. Причины – низкая самооценка, социофобия, искаженные интерпретации многих бизнес-моментов. Невротический план действий – избежать, но избежать не пассивно, а активно, создать себе иллюзию движения вперед. Человек начинает компульсивно инвестировать. Но это не разумное инвестирование, это его невротическая игра, которая превращается в подобие игровой зависимости, приводит к потере денег, а главное, времени. При этом вся игра сопровождается различными невротическими симптомами.

Марк Аврелий: «Относительно мясных блюд и, вообще, подобных кушаний можно приучить себя к такому взгляду: это – труп рыбы, это – труп птицы или поросенка, равным образом фалернское вино – выжатый сок винограда, пурпур – шерсть овцы, окрашенная кровью улитки. Соитие – трение известных органов и выбрасывание семени, соединенное с особыми спазмами. Такого рода представления, доходя до самих вещей, проникая в них, дают возможность увидеть, каковы они на самом деле. Так следует поступать всю жизнь. Если какие-то вещи кажутся нам безусловно заслуживающими нашего одобрения, следует обнажить их, прозреть всю их суетность и устранить ореол, создаваемый им россказнями. Ибо ничто не способно так вводить в заблуждение, как тщеславие, и проводит оно тебя более всего тогда, когда тебе кажется, что ты занят самым серьезным делом».

Относитесь к вещам, учитывая суть этих вещей. Не окружайте их лирикой, не окружайте их волшебными свойствами. Научитесь видеть банан – бананом, кирпич – кирпичом, а предательство – предательством. Не избегайте этой сути, потому что тревожный человек, когда он предчувствует какую-то тревожную для себя суть, он начинает ее избегать. Например, тревожная жена видит, что муж злоупотребляет алкоголем уже десять лет, она избегает тревожной сути: он принял решение, выбрал водку, а не ее, не детей. Она продолжает жить годами в невротических, созависимых, тревожных отношениях, в которых ей некомфортно.

Марк Аврелий: «Если кто-нибудь может с очевидностью доказать мне, что я неправильно сужу или действую, то я с радостью изменюсь. Ибо я ищу истины, от которой еще никто никогда не потерпел вреда. Терпит же вред тот, кто упорствует в своем заблуждении и невежестве».

Не хотите жить в реальности? Это ваша ответственность. Не хотите получать истинные знания? Это ваша ответственность. Если вы хотите что-то поменять в жизни, вы должны ориентироваться на факты, даже если они вам неприятны, идти на сложности, даже на которые идти не хочется. Если Марк Аврелий, римский император, видит, что ошибается, он не злится и не говорит: «Я римский император!» – он принимает это, потому что может использовать во благо себе, во благо природе, во благо окружающим людям.

Марк Аврелий: «Вполне возможно не составлять себе никакого убеждения по поводу этого, избавить душу от волнений. Ибо сами вещи по природе своей не принимают деятельности и участия в составлении наших суждений».

Вещи не меняются. Например, стекло, какое бы убеждение у вас ни было по поводу этого стекла, останется стеклом. Поэтому лучше не создавать себе ложных убеждений. Факт есть факт, и спорить с фактами очень глупо, это невыгодно вам. Невротик может спорить с фактами для избегающего поведения. Что это ему дает? Еще большее заблуждение, еще большую эскалацию его невротических симптомов.

«Чтобы могло свести на нет основоположения, кроме угашения соответствующих им представлений?»

Глава 4. Выход есть – меняем мышление и поведение

Так что же делать? Какой план действий? Вы можете удивиться, но первым пунктом плана будет исключение органической природы невроза. Мы должны находиться в реальности, быть в здравом уме, не заниматься псевдопсихологией и не использовать выражения типа «все болезни от головы, от нервов, от мышления и поведения», потому что это не так.

Да, от мышления и поведения появляется большинство тревожных расстройств, однако есть и другие причины – это хронические заболевания сердца, головного мозга, щитовидной железы, которые имеют схожую симптоматику. И перед тем, как обращаться к психотерапевту или брать в руки книги по психологии, необходимо исключить органику. Для этого нужно пройти полное обследование организма. На что следует обратить внимание, кроме анализов крови и мочи? Первое – это гормоны щитовидной железы, потому что именно патология щитовидной железы зачастую дает невротическую симптоматику. Второе – необходимо сделать компьютерную энцефалограмму головного мозга. Далее – УЗИ сердца, МРТ головного мозга и позвоночника. Однако я рекомендую проходить полное обследование по назначению вашего лечащего врача. Дождитесь результатов скринингового обследования, а потом уже отталкивайтесь от его результатов. Вопросами подобного рода занимается врач-терапевт.

Если с организмом все в порядке, вы должны перейти к причинно-следственным связям, которые мы обсуждали ранее. Еще раз напомню, что причины любого невроза – это ошибочное мышление и поведение, поэтому нужно менять мышление и поведение.

«Как же это сделать?» – спросите вы. Существуют два способа. Самый правильный выбор – воспользоваться золотым стандартом лечения тревожных расстройств, методом когнитивно-поведенческой психотерапии. Второй вариант – самостоятельная работа. Однако нужно отчетливо понимать, что данный вариант имеет ограниченную эффективность. Самому себе мышление поменять очень сложно, практически невозможно. Необходимо самостоятельно понять правила игры невроза, научиться отлавливать автоматические тревожные мысли и менять их на более рациональные. Но анализ мыслей и поиск рациональности также основывается на способе мышления, который у человека сложился на данный момент. В этом и заключается главная сложность самопомощи.

Поведению также необходимо уделять большое внимание, далее в книге будут даны упражнения и рекомендации. Но главное, что критически важно делать, – это избавляться от избегающего поведения. Необходимо идти в свою тревогу физически. Если вы по-прежнему тешите себя надеждой избавиться от симптомов тревоги, не меняя образа жизни, вынужден вас огорчить: это категорически невозможно. Если прямо сейчас вы оглянетесь на свою жизнь, то увидите, что именно реальное ваше поведение, ваши каждодневные действия привели к неврозу и симптомам тревоги, а значит, образ жизни и поведение нужно менять, то есть необходимо избавляться от компульсивного избегающего поведения, начиная с бытовых ситуаций и заканчивая более значимыми – отношениями, работой и т. д.

Отвечу на самый распространенный вопрос: можно ли поменять мышление и поведение во взрослом возрасте? Конечно, можно! Представьте себе, взрослый человек, в чьем мышлении присутствуют когнитивные ошибки, ищет информацию в интернете, и ему встречаются две новости. Первая новость: «Правительство скоро запустит космический аппарат с людьми для заселения Юпитера. На данный проект выделено около миллиарда долларов». Если человек не включит критическое мышление, не сопоставит поступающую информацию с реальностью, то у него может сложиться впечатление, что это огромный шаг в развитии человечества, что его страна обладает невероятными технологиями, и он испытает гордость за то, что государством выделяются такие большие деньги на научные проекты. И неважно, что Юпитер в большей степени состоит из газа и непригоден для жизни! Эта информация для него недоступна. Изменение мышления – это также обретение новых фактов, которые соответствуют реальности. В противном случае человек пользуется в построении своей картины мира допущениями, которые внедряются в мышление и создают ошибки восприятия. Если же человек совершит усилие, найдет нужную информацию и поймет, что Юпитер состоит из газа, то придет к выводу, что проекта из новости не существует и деньги, скорее всего, израсходованы на недвижимость возле теплого моря, но не на Юпитере, а на Земле. Восприятие изменится, и человек станет более адаптирован к реальности.

Вторая новость: «Изобрели спиртные напитки, которые будут делать на основе плаценты свиней. Созданы свинофермы, где растят свиней для выделения плаценты, ее сушат, добавляют в спиртные напитки и получают алкоголь со стволовыми клетками». Если человек не обладает критическим мышлением, он побежит в магазин искать спиртное со стволовыми клетками: пей, и здоровье будет улучшаться.

Думаю, очевидно, что работа с мышлением – это большая техническая работа. И от того, как будет выполнена эта работа, насколько человек будет стараться, зависит успех избавления от повышенной тревожности, панических атак, ОКР или различных фобий. Любое дело нужно делать качественно, поскольку от этого зависит результат работы. И когнитивно-поведенческая терапия не исключение, поэтому нужно привыкать к тому, что придется работать с КПТ-дневником, анализировать свои мысли, преобразовывать их в менее тревожные и проводить эту работу, в первое время, постоянно. В моей практике люди, которые упорно работали над своим мышлением и поведением, изучали правила игры невроза, всегда получали очень хороший результат. Результаты же людей, которые не выполняли задания, не работали со своим мышлением, не заполняли дневник, были значительно хуже.

Если ничего не делать, просто читать книги, в том числе и эту, как обычную литературу, то результата не будет, потому что «волшебной таблетки» не существует. Вы сколько угодно можете читать книги по наращиванию мышечной массы, но, пока не будете выполнять упражнения физически, в реальном мире, ваше тело не изменится. Если мышление останется на том же уровне, если патологические когнитивные паттерны не будут разбиты и на их место не придут более рациональные, то невротические симптомы никогда не уйдут. Человек будет смотреть на мир, на себя, на все вокруг так же, как и раньше, и все это будет вызывать те же самые эмоции, на уровне которых развивается вся психопатология. Можно ли поменять поведение? Конечно, можно. Но это нужно делать физически, идти в свои страхи, проверять их. Может ли помочь только изменение мышления без изменения образа жизни и поведения? Нет, не может. Работа с мышлением может привести к снижению симптоматики, так как человек станет более адаптирован, но если на уровне поведения он не пойдет в свои страхи, то мозг останется с тем же негативным тревожным опытом. И уровень тревоги будет расти, несмотря на правильное мышление. Можно ли победить невроз только с помощью хождения в свой страх, с помощью изменения поведения? Нет, только комплексная работа с мышлением и поведением принесет значительный результат.

Добавлю пару слов о необходимости медикаментозной терапии, поскольку мои клиенты часто спрашивают о необходимости принимать таблетки, если нужно менять мышление и поведение. Главное – понимать, для чего назначают медикаменты в психотерапии. В глобальном смысле антидепрессанты назначают для того, чтобы сгладить симптоматику до той поры, пока человеку не будет комфортно проходить курс психотерапии, если симптомы очень сильно выражены. Сильная тревога, постоянные, непрекращающиеся панические атаки либо апатичное тревожное состояние – в таких случаях назначение медикаментозной терапии абсолютно оправдано. Но нужно задать себе вопрос: можно ли таблеткой поменять мышление или с помощью таблетки изменить поведение? Нет. Поэтому рассчитывать на долгосрочное излечение от невроза только с помощью медикаментозной терапии не стоит. Если в каких-то случаях это получилось, то это значит, что невроз имел органическую природу. Если же после отмены препаратов симптомы возвращаются, это означает, что нужно добавить к медикаментозному лечению именно когнитивно-поведенческую психотерапию.

Марк Аврелий: «В твоей власти всегда вновь вызвать к жизни эти представления, я могу составить себе о данном предмете надлежащие убеждения, а если так, то чего же мне тревожиться? То, что вне моей души, не имеет решительно никакого отношения к моей душе. Усвой это, и ты на правильном пути. Ты можешь еще воскреснуть, смотри снова на вещи так, как ты смотрел некогда, в этом и есть воскрешение».

Вернитесь к истинным убеждениям, поменяйте свое поведение, и тревожность будет снижаться. Если вам кто-то говорит обратное, что он привыкает, живет с этими невротическими симптомами всю жизнь – это не соответствует реальности. Он, скорее всего, просто избегает, не хочет делать ничего. Конечно, это не касается органических неврозов, вызванных хроническими заболеваниями.

Марк Аврелий: «Откажись от своего убеждения относительно того, что кажется огорчающим тебя, – и ты сам в полной безопасности. „Но кто этот сам?“ – „Разум“. – „Но я не разум“, – скажете вы. – „Будь им“. Итак, пусть только разум сам не причиняет себе огорчения. Если же что-нибудь другое в тебе чувствует себя плохо, то пусть оно само и составляет убеждение себе самому».

Огорчать вас, вызывать тревогу либо депрессию может не явление, не предмет, а ваше убеждение, ваша интерпретация этого явления и предмета. Поэтому единственный способ что-то исправить, избавиться от симптомов – это поменять свою интерпретацию. Это единственный способ самопомощи. И именно для этого существует дневник.

Глава 5. Расставание с тревогой – тренируемся мыслить по-новому

Зачем человеку нужен невроз? Вы можете подумать, что ответ на этот вопрос очевиден. Невроз человеку не нужен. И действительно, все пациенты с тревожными расстройствами, депрессиями, обращаясь к врачу-психотерапевту, говорят о том, что хотят избавиться от симптомов тревожных расстройств. Однако через месяц или два работы становится очевидно, что многим из них невроз просто необходим. И необходим он для глобального избегания.

В предыдущих главах мы говорили о локальном активном и пассивном избегании, когда человек не звонит, не идет, не спрашивает, не требует большую зарплату. Это локальный уровень. Человек – социальное существо с большими целями, с большими задачами, и у него могут быть мечты. Мечты о том, что ему хочется реализовать в собственной жизни. Рассмотри ситуацию моего клиента. Ивану 40 лет, и последние пять он находится в состоянии тревоги и апатии: ничего не хочется делать, трудно встать с утра и пойти на работу. К тому же за последний год он пять раз испытывал сильные панические атаки. У Ивана есть мечты: он всю жизнь хотел большой загородный дом, хорошую дорогую машину, прекрасную семью с минимум пятью детьми. В голове у него присутствует следующая картинка: он пьет чай на веранде своего загородного дома и смотрит, как в песочнице играют его дети, а счастливая улыбающаяся жена ухаживает за садом. Иван считается профессионалом в своем деле и хочет делиться знаниями с другими людьми с помощью книг и семинаров. Кроме того, Иван хочет путешествовать, попробовать пожить в разных странах, и, соответственно, заработок должен быть достаточным и желательно пассивным. Картинка в его мечтах никак не коррелирует с тем, что происходит в его жизни сейчас.

Обозначим цели Ивана как A, B и C. Понятно, что для достижения этих целей нужно много работать, но не просто работать, а работать целенаправленно. Например, для реализации мечты А нужны большие деньги. Как их заработать? Если это государственная служба, нужно идти вверх по карьерной лестнице и стремиться занять высшие посты. Однако для этого, помимо хитросплетенной кулуарной игры, необходимо совершать огромное количество тревожных действий: дружить, выделяться из толпы, продвигать свои идеи. Чтобы заработать деньги в частном бизнесе, нужно верно выбрать нишу, разбираться в финансах, быть мобильным и коммуникабельным, иначе не обойти конкурентов и не получить прибыли. И даже это не гарантирует больших денег на дом и машину. Гарантий никаких нет, полная неопределенность, которая больше всего пугает тревожного человека. Смотрите, как много нужно совершать целенаправленных действий! И если у человека мышление тревожное, то и совершать все эти действия ему крайне тревожно. Чтобы завести семью и детей, также нужно совершить ряд тревожных действий: если любовь быстро не находится, нужно тревожно ждать; если она нашлась, нужно участвовать в социальных коммуникациях, что также тревожно при искаженной самооценке. Чтобы прославиться как великий специалист в своей области и заработать на этом деньги, нужно заниматься социальными сетями, выступать для своей аудитории, проявлять себя в социуме. И это тоже тревожно для Ивана, тем более что он себя хорошим специалистом не считает, игнорируя факты (опыт, большое количество статей во всемирно известных журналах, отзывы коллег и т. п.). Чтобы весь доход превратить в пассивный, нужно частично расставаться с тем, что уже получилось построить активными действиями и переходить на пассивные источники дохода – это могут быть инвестиции либо продажа профессионального контента в интернете.

Обозначим все эти действия как A1, B1 и C1. У каждого есть мышление и интеллект, которые между собой не пересекаются: человек может быть тревожным, но невероятно умным и начитанным. Предположим, что мышление Ивана тревожное, и при приближении к совершению действий A1, B1 и C1 тревожность сильно возрастает. Однако Иван обладает интеллектом, и он прекрасно понимает, что эти действия совершать необходимо, потому что без них результата не будет. Но совершать их все так же тревожно и, как и было показано на рисунке в первой главе, Иван хочет эту тревогу перманентно снизить, стремится избежать ее. А как он может ее снизить? Только не совершая тревожных для себя действий. И в этот момент тревожное мышление входит в конфронтацию с интеллектом. Что произойдет, если Иван вдруг поймет, что все, что его окружает на данный момент, – это его выбор и ответственность и, не совершая действий по направлению к мечте, он делает выбор оставить все как есть? Появится чувство ответственности, а этого тревожному человеку допустить никак нельзя.

Представьте себе свои мечты, которые вы еще не реализовали. И что, если я скажу, что ваши нереализованные мечты – это ваша ответственность? Не существует никаких обстоятельств, которые мешали бы вам их реализовать, и живете вы сейчас так, как живете, только потому, что просто бездействуете. Упорно не совершаете поступки, которые приведут к реализации ваших желаний. Что происходит с тревогой? Тревога повышается, и, чтобы не испытывать этой тревоги от собственной ответственности, не испытывать потенциальных тревог от совершения действий, тревожный человек начинает избегать.

Разыгрывается игра, которая имеет определенные правила. Цель игры – избежать тревожных, но необходимых действий и обойти интеллект, чтобы не нести ответственности. Тревожному человеку нужен инструмент по обходу интеллекта и перманентному снижению собственной тревожности, инструмент, который позволит ему избегать. И этот инструмент должен быть достаточно сильным, чтобы забрать на себя фокус внимания. Этим инструментом и является невроз. Посудите сами, у человека появляются симптомы тревожного расстройства, сильная тревога, посттревожная апатия, панические атаки или навязчивые мысли. Он ставит перед собой цель – избавиться от всех этих симптомов, эта цель поглощает все остальные цели. Фокус внимания человека смещается с собственно жизни, достижения целей на избавление от симптомов. Чем он занимается? Долгое время он просто терпит и ждет, когда же это все пройдет. Когда к нему приходит понимание, что ничего само собой не пройдет, он идет к врачу, начинаются многочисленные обследования. Если обследования проходят успешно, он обращается к врачу-психотерапевту. Это в лучшем случае. Большинство же предпочитает страдать годами. Их жизнями начинают руководить тревога и ее телесные проявления. В мыслях появляется несколько избегающих убеждений. Первое – «пока я не избавлюсь от невроза, я не приступлю ни к каким действиям», второе – «именно из-за невроза мне не удается достичь своих целей». На самом деле все происходит наоборот. Невроз во многих случаях нужен для того, чтобы избегать каких-то действий, и пока человек с симптомами тревожного расстройства не начнет совершать тревожные для него действия, велик шанс того, что невроз продолжит существовать.

Давайте разберемся с клиническими примерами. Вернемся к клиенту с воображаемой ВИЧ-инфекцией и представим, что он продолжает работать на нелюбимой работе. Важно отметить, что Александр – прекрасный работник, квалифицированный и компетентный, и место, где он работает, реально не соответствует не только его амбициям, но и квалификации. В этой главе разберем его мысли и избегающие действия более подробно. Профессия ему нравится, однако работа перестала приносить какое-либо удовлетворение, и за работу платят объективно недостаточно. Какое поведение для изменения ситуации здесь будет логичным? Сменить работу на более высокооплачиваемую, либо открыть бизнес, либо… (придумайте варианты самостоятельно). Однако каждое из этих действий имеет большое количество рисков. Александр сидит в своем кабинете и переживает: берет свой расчетный листок, смотрит на сумму, которая там указана, и она совершенно не мотивирует его к каким-либо действиям, а, наоборот, вызывает у него много тревоги. В голове появляются тревожные мысли: а что, если у меня не получится, а что, если я лишусь хотя бы вот этих денег, а других заработать не получится? Тревога подбрасывает аргументы: сейчас он может покрыть хотя бы какие-то расходы, передвигается на автомобиле, дети не голодают. А если не получится? Он лишится и этих денег, дети будут голодать, придется продать машину. Всему конец. То есть тревога заставляет его сидеть и тревожиться, вместо того чтобы предпринять логичные, адекватные действия. Можно находиться в такой невротической игре годами. Жизнь постепенно перестает приносить удовольствие, ухудшается.

Во время очередного медосмотра Александр сдает анализы, и при заборе крови ему кажется, что медсестра применила использованный шприц. У него появляется страх. А вдруг он был действительно использован, вдруг она взяла его из мусорки? Он умом понимает, что это крайне маловероятно, однако тревога усиливается, появляются новые тревожные мысли. Этим размышлениям он посвящает часы, а потом дни, недели, месяцы. Он часами просиживает в интернете, читает статьи про ВИЧ-инфекции, гепатит, постепенно фокус тревоги локализуется именно на более опасной ВИЧ-инфекции, Александр читает форумы, оценивает шансы. Со временем он становится экспертом по ВИЧ-инфекции. Не известным высокооплачиваемым экспертом в своей области, а экспертом в области своего страха. И все эти месяцы он страдает, ничего не делает, до смены работы ему уже и дела нет. Фокус полностью смещается на ВИЧ-инфекцию.

За это время на работе ситуация ухудшается: Александр портит отношения с начальством, которое требует от него непомерных усилий за малую заработную плату. Идти на работу становится все труднее морально, и он с каждым днем все отдаляется и отдаляется от своих намерений. То есть тревога усиливается вместе с необходимостью выхода из дискомфортной зоны комфорта. Как я уже рассказывал, через год Александр просыпается однажды утром и чувствует, что у него воспалены суставы. Он испытывает неприятные ощущения в мелких суставах кистей, потом стоп и коленей. У его матери ревматоидный артрит, и теперь схожие симптомы есть и у него. Естественно, он сдает анализы на ревмофактор, с ними все хорошо, но симптомы не уходят. Он идет к одному врачу, потом ко второму, специалисты разводят руками и предполагают психосоматику. Александр, естественно, в это не верит. А почему? Потому что симптомы болезни ему нужны для того, чтобы избегать. И в какой-то момент симптоматика ухудшается, он просто лежит пластом, далее она то появляется, то на следующий день исчезает. И так продолжается еще полгода. Оставим на время эту историю, чтобы узнать продолжение в следующих главах.

Еще один пример. Представьте себе молодую девушку, которая только что вышла замуж. До свадьбы прекрасный молодой человек носит ее на руках и осыпает комплиментами. Предположим, с самого детства у нее тревожное мышление: тревожная интерпретация себя (самооценка), тревожная интерпретация своих способностей и избегающее поведение (например, от всех тревог спрячусь за мужем). И в какой-то момент прекрасный молодой человек, а ныне муж начинает регулярно пить водку и ее оскорблять. А зона комфорта была так близка! Возможность ухода от него сильно повышает уровень тревоги, потому что возникают мысли: «Что мне делать, я нарушаю законы родительской семьи. Никто в нашей семье не разводился. А где я буду жить, а что скажут подруги, а что скажут родители, а как я буду зарабатывать?!» Если к этому времени родился еще и ребенок, то он также вплетается в эту игру. Тревожно-избегающие мысли: «А что будет с ребенком? У ребенка не будет отца? Он вырастет психически ненормальным? Где брать деньги, ведь я в декрете? Где жить, ведь квартира принадлежит мужу?» Далее разыгрывается классическая схема – тревогу нужно избежать. Хоть сейчас живется плохо, в пьянках и скандалах, но уже привычно. Тревога по поводу ухода намного больше, чем тревога по поводу подобной жизни. И для того, чтобы закрывать на все глаза и не совершать логических действий, девушке нужен невроз – инструмент, который позволит ей избегать тревожных, но логических и правильных в ее ситуации действий. В какой-то момент времени, чтобы помочь ей закрыть глаза на пьянки супруга, приходят панические атаки либо навязчивые мысли. Далее следует сценарий, который мы обсуждали выше. Если бы тревожного расстройства не было, то у девушки не осталось бы никаких аргументов, никаких оправданий тому, что она мирится с подобным образом жизни. Почему по вечерам она идет искать своего мужа, почему она боится, что он устроит скандал, когда придет? Почему она прячет ребенка от его побоев? Это побег от правды. Побег от правды с помощью невроза. И пока она не совершит необходимых действий, которые вызывают у нее тревогу, ничего не изменится. Но какая идея упрочилась у нее в голове? «Вот когда я встану на ноги, когда мое состояние улучшится, когда пройдут панические атаки и апатия, тогда и буду разбираться со сложившейся ситуацией». Проходят годы и десятилетия, но ничего не меняется. Ведь невротические симптомы и существуют для того, чтобы избегать действий.

Нельзя сказать, что сказанное выше подходит под каждый конкретный случай. Однако, опираясь на свою практику, я берусь утверждать, что таких случаев очень много и подобный механизм составляет большой процент во всей невротической психопатологии. Здесь нужно отметить два момента. Первый момент – вы должны спросить себя: «Чего я избегаю?» От локальных вещей до глобальных. И, когда вы ответите себе на этот вопрос, нужно приступать к действиям. Для того чтобы в моменте не погрузиться в избегающее переживание, произносите: «Сейчас с помощью подобных ощущений я избегаю…» – и перечислите пункты из своего списка. Мозг должен понять, что причина не в каких-либо гормональных изменениях, а в попытке избегания. И тут уже встает выбор: либо человек начинает делать что-то реальное, либо не начинает.

«Не начинать делать» в свою очередь может иметь два варианта развития событий. Первый – не начинать действовать с помощью невроза, второй – не начинать действовать, приняв такое решение и ответственность за результат подобного решения. При первом варианте событий «через невроз» картина может быть не очень приятной, поскольку человек будет эксплуатировать симптомы, они будут иметь тенденцию к повышению напряженности – человек страдает. Зачем? Если можно взять ответственность за свое избегание, смириться с закономерными результатами своего избегания и просто перестать страдать. То есть для того, чтобы избегать, страдать не обязательно. Но избегание должно быть осознанным: человек должен брать ответственность за закономерный результат своего действия или бездействия.

Что такое ответственность? Ответственность – четкое понимание человеком того, что́ он делает, и готовность к логическому результату своих действий или своего бездействия. Но это пугает! Тревожный человек всеми доступными способами пытается снять с себя ответственность за свою жизнь и переложить эту ответственность на внешние факторы. И для того, чтобы эту ответственность перекладывать, он должен иметь причину. Не ищите причину, делайте выбор и несите ответственность.

Поэтому, если вы хотите избавиться от невротизма и распрощаться с невротическими симптомами, придется брать ответственность за каждое свое действие. Никто не говорит, что каждое действие должно быть невероятно эффективным или неизбегающим. Каждый живет так, как он желает. Но самое важное – брать на себя ответственность за свои желания, и тогда инструмент в виде невроза просто-напросто будет не нужен.

Предлагаю вам несколько упражнений, которые помогут в работе с неврозом, учитывая ту информацию, которую вы уже получили. Первое упражнение называется «Правда», второе – «Мозаика».

Упражнение «Правда»

Для начала – ситуация. Как работает человеческий мозг? Сейчас я сижу на работе, отработал весь день и очень хочу есть. И когда я себе просто представляю мою любимую питу с большим количеством мяса, халапеньо и луком – просто слюнки текут. Однако из курса школьной биологии мы знаем, что слюна может выделяться тогда, когда на рецепторы в ротовой полости воздействует пища. В головной мозг поступает сигнал, который мозг в свою очередь передает дальше – на слюнные железы, где и выделяется секрет для переваривания пищи, которая находится в ротовой полости. Но ведь у меня во рту нет вожделенной питы, а слюна выделяется. Какой из этого мы можем сделать вывод? Что для мозга неважно, существует ли пита в реальности, она может быть всего лишь в воображении. Какую картинку мы мозгу покажем, такие биохимические процессы и произойдут в организме. А от них во многом зависят наши последующие эмоции и действия.

Поэтому важно показывать мозгу правду, чтобы иметь «правдивые» эмоции. И совершать действия, основанные не на самообмане, а исходя из текущей ситуации.

Например, резко появилась тревога или тревожная апатия. Спросите себя: «Зачем она мне сейчас нужна?», «Чего я хочу избежать с помощью воспоминаний о неприятных ситуациях либо накручивания ситуаций из настоящего и предполагаемого будущего?» Обычно тревога призвана сместить фокус с необходимых действий, которые актуальны для человека на данный момент и которых он тревожно избегает.

Далее вы делаете выбор и несете за него ответственность. Даже если вы решите продолжить тревожиться, то это будет осознанным действием, и поэтому тревожность будет снижаться.

Упражнение «Мозаика»

Представьте, что вся наша жизнь – это мозаика, которая состоит из миллиона частей. Для того чтобы реализовать какое-то намерение или мечту, мы должны совершить десятки действий, которые и представляют собой вот эти маленькие частички мозаики. Что происходит при неврозе? Человек, например, должен выполнить сегодня какую-то определенную задачу, то есть составить маленький кусочек этой мозаики. Но из-за того, что человеку тревожно сделать действие, у него в голове появляется мысль: не сейчас, не сегодня, я это дело отложу и сделаю потом. То есть он не расстается с общей идеей – он сохраняет идею о достижении цели, просто откладывает ее на потом. Что же происходит в реальности? В реальности без совершения мини-действий не произойдет достижения глобальной цели. Такова реальность, однако эта реальность тревожная. Тревожную реальность не хочется показывать себе, поэтому и не совершать нужные действия получается довольно легко и удобно, просто сказав себе: не сейчас, я сделаю это потом. В упражнении мы должны показать мозгу правду, мы должны показать ему тревожную правду, а не убегать от нее. Потому что, не убегая от нее, мы вынуждаем себя нести ответственность подобного понимания. Поэтому, когда вы захотите избежать локального действия, скажите себе: «Сейчас я отказываюсь от всей затеи целиком и беру за это ответственность». Теперь либо приступайте к действию, либо откажитесь от него осознанно.

Если человек не идет оформлять визу, либо не приступает к изучению иностранного языка, он на данный момент времени отказывается от своих глобальных намерений. Упражнение поможет показать мозгу тревожную правду, и нормальная тревога в этот момент усилится. От тревоги нельзя бежать. Если человек бежит от тревоги, значит, он не берет на себя ответственность.

Марк Аврелий: «Надлежит учесть не только то, что жизнь убывает с каждым днем и остается все меньше ее доля, но также и то, что, если бы даже была обеспечена кому-то более долгая жизнь, все же останется неизвестным. Будет ли по-прежнему достаточно силы его мысли для понимания личных обстоятельств и для постижения, осваивающего с делами божескими и человеческими? Ведь если человек начнет тупеть, то это, конечно, не отразится на дыхании, пищеварении, воображении, стремлении и тому подобных направлениях. Но власть над самим собой, точное понимание своих обязанностей, способность разобраться в происходящем и отдавать себе отчет в том, не пора ли расстаться с жизнью, все, что необходимо, предполагает изощренность ума, будет потеряно безвозвратно. Итак, нужно торопиться не только потому, что с каждым днем мы все ближе и ближе подходим к смерти, но и потому, что еще при жизни отказываемся служить способности разумения и наблюдения вещей».

Если человек не стремится к знаниям, не стремится к истине, не стремится к здравому смыслу, он не может правильно интерпретировать все, что происходит вокруг. Многие неврозы, в том числе обсессивно-компульсивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, в своем тревожном ядре имеют незнание основ. Человек тревожится из-за антидепрессантов, когда он не понимает механизма их действия. Тревожным человеком очень легко манипулировать, потому что он не пытается понять суть вопроса, он, пытаясь избежать сложностей, избежать тревоги, ко всему относится поверхностно. Либо, наоборот, навязчиво застревает на деталях, упуская общий смысл.

Глава 6. Тревога в отношениях: почему мы делаем ставку на партнера?

Механизмы условного понятия «созависимый невроз» я бы хотел продемонстрировать именно на примере отношений между мужчиной и женщиной. Вы увидите также и те механизмы, которые мы обсуждали в предыдущих главах. Проблеме созависимости можно посвятить целую книгу (что я и намерен сделать в будущем), однако сейчас познакомлю вас с основными моментами.

Большинство клиенток с тревожными расстройствами рассказывают приблизительно одно и то же с небольшими различиями, путь развития их неврозов, как правило, одинаков. Вначале я, как всегда, собираю всю информацию об их жизни, и в какой-то момент мне хочется сказать: «Стоп, давайте я сам расскажу все, что было дальше». И, когда я все же пробую сделать это, человек удивляется: «Откуда вы знаете?» Я отвечаю, что умею читать мысли, поскольку достиг невероятного уровня просветления и теперь заранее знаю истории своих клиентов в мельчайших деталях. Разумеется, это шутка. Никакого волшебства здесь нет, исключительно логика. И сейчас я хочу этой логикой поделиться с вами.

Действие, которое несет для человека невероятное количество рисков, – это делать ставку всей своей жизни на другого человека. Банально, скажете вы, но позвольте, я подкреплю данный тезис примером собирательного образа клиентки с тревожным расстройством и созависимым поведением. Основа невроза стандартна – тревожное мышление и избегающее поведение. Эта связка превращает женщину в тревожную личность, которая может до поры до времени не чувствовать невротических симптомов. Далее развивается классический путь тревожного расстройства.

Тревожный человек всегда ищет инструмент, который позволил бы ему снизить уровень тревожности, не напрягаясь и не меняя свое мышление и образ жизни. В классическом случае созависимости таким «инструментом» для женщины становится мужчина, который должен принять на себя ответственность, роль «таблетки от тревоги», возникающей по причине низкой самооценки, опасений по поводу способности заработать деньги, обеспечить себя и своих детей и т. д.

Что происходит, когда женщина делает ставку не на себя? Происходит значительное увеличение интенсивности тревоги, мозг обречен тревожиться. Ведь каким бы ни был прекрасным мужчина, он все равно не может быть под полным контролем, в голову тревожной женщины приходят мысли, что отношения, спокойная и комфортная жизнь могут закончиться. Поэтому любые неполадки сопровождаются всплесками тревоги.

А что, если этот так называемый инструмент работает очень надежно, без сбоев? Представления о будущем в воображении женщины становятся менее тревожными, ведь можно положиться на мужчину во многих вопросах, в том числе финансовых. Инструмент обязан выполнять возложенные на него функции. Что с высокой степенью вероятности такая женщина перестанет делать? Она перестанет делать ставку на себя, перестанет развиваться, двигаться вперед, решит, что все это вместо нее сделает мужчина.

Давайте представим, что сбои в работе мужчины-инструмента все же начали происходить. Например, он начал злоупотреблять спиртными напитками, засматриваться на других женщин, оскорблять партнершу либо просто потерял интерес к ней. В стремлении не потерять его женщина терпит. Прямо сейчас, когда я пишу эту главу, за стеной моего кабинета сидят и ждут своих мужей-алкоголиков несколько тревожных созависимых женщин. Многие из них прекрасно понимают суть происходящего, однако их преследуют мысли: «Что же со мной будет? Как мне жить? А как же дети? Что мне делать, ведь у меня нет никаких компетенций, я десять лет вкладывалась в эти отношения? Я боюсь, я не справлюсь». То есть женщина вкладывалась не в себя, она вкладывалась в свой «инструмент по избеганию тревоги». Начинаются слезы, истерики, панические атаки. Она тоже выходит из строя. И так будет продолжаться до тех пор, пока женщина не сделает ставку на себя и не пойдет в свои тревоги, а вместо этого продолжит избегать.

Действует простая схема невроза: негативная оценка себя – тревожность – поиск инструмента по ее снижению – жизнеизбегающее поведение – еще большая тревога.

Если партнер хорошо зарабатывает, любит, не оскорбляет, не изменяет, то зачастую происходит то же самое. Тревожный человек перекладывает ответственность на своего «хорошего и надежного» партнера, снижая тем самым свою тревожность, в том числе в стрессовых ситуациях: «Реши ты, купи ты, подумай ты». Женщина может даже иметь собственную карьеру и быть успешной, но часто она все равно не дорабатывает, «не доходит» в свои тревоги, потому что мужчина, ее ориентировка на отношения, позволяет ей чувствовать себя в безопасности, которая иллюзорна.

Если женщина просто сидит за спиной своего мужчины, занимаясь бытовыми делами, то в определенном возрасте (кто-то в 35, а кто-то в 40 лет) она вдруг начинает задумываться о смысле своего существования, и появляется мотивация сделать что-нибудь самостоятельно. Но самостоятельно, с ходу, не получается, даже при наличии финансовой помощи мужчины: конкуренты ушли далеко вперед в знаниях, компетенциях и т. п. Женщина начинает понимать, что без мужчины она никто: как была невротичной маленькой девочкой, так и осталась ею же, но прожила часть своей жизни за счет ощущения мнимой безопасности, которую давал мужчина. И снова случаются панические атаки, и снова тревога.

Ставка в молодом возрасте не на себя, а на мужчину приводит к тяжелейшему неврозу в очень большом количестве случаев. Сепарация, разделение интересов и необходимость принять ответственность после 10–15 лет тревожной созависимости отнимает гораздо больше сил и ресурсов, чем решение изначально сделать ставку на себя. Поэтому мой совет – не делать ставку на других людей: ни на мужчину или женщину, ни на бизнес-партнеров, ни на кого-либо другого. Идея, что супруг (или супруга) или бизнес-партнер разберется, все решит, – ошибочна. Вы не знаете его планов, его мышления, его намерений – вы отдаете ему ответственность за себя лишь на основании своих домыслов и предположений. И теперь придется невротически контролировать его и постоянно находиться в тревоге.

Благодарность как симптом невроза

В этом разделе я попытаюсь донести очень важную мысль: один из главных источников тревоги – искаженное восприятие человеком себя (внешности, интеллекта, перспектив, профессиональных компетенций и много другого). Как было сказано ранее, человек проецирует свое представление о себе на других людей и, естественно, испытывает в контакте с ними тревожный дискомфорт от мыслей «Меня отвергнут», «Я не достоин», «Я не нравлюсь». Многие окружающие кажутся большими фигурами по сравнению с ним, маленьким и ничтожным. И иногда по необъяснимым причинам такая большая фигура не отворачивается и не проходит мимо, а ведет себя «странно эмпатично».

В мышлении тревожного человека возникает когнитивный диссонанс: «Вау, на меня обратили внимание! Вау, он со мной говорит! Вау, он оказал мне услугу!» Тревожность временно снижается, и появляется чувство невероятной невротической благодарности. Именно из-за невротической природы этой благодарности появляется нужда в компульсиях: благодарить хочется активно – оказать несколько услуг в ответ, поделиться сокровенным, раскрыть свои тайны, поделиться своими идеями – «распахнуть душу», причем все это может сопровождаться психоэмоциональным возбуждением.

Такая реакция часто не соответствует ситуации, конечно, в сторону чрезмерности. Слишком низкая самооценка реагирует на незначительные добрые поступки, на проявления заботы, любви, эмпатии. В голове появляются мысли: «Я не такой, я не заслуживаю любви! Если я хочу ее получить, то должен заслужить».

С таким подходом и «благодарственными компульсиями» человек часто становится жертвой манипуляций, когда добрые намерения используются другим для получения выгоды. Благодарный невротик рассказывает то, что впоследствии используется против него, делится идеями бизнеса, и его опережают либо кидают и так далее.

Человеку с подобным видом невроза крайне важно запомнить следующее: любовь, принятие, эмпатия, добрые дела, верность даются бесплатно, их не нужно заслуживать.

Главное упражнение – соизмеряйте ваши «благодарственные переживания» с фактической ситуацией и затем, в момент «компульсивного благодарения» – удержитесь от компульсий. Следующий шаг – превозмочь невротическое чувство вины по поводу неблагодарения за то, что с вами просто по-доброму поговорили.

Марк Аврелий: «Сколько досуга выигрывает тот, кто не смотрит на то, что сказал, сделал и подумал его ближний, но лишь на то, что он делает сам, чтобы соблюсти в своих действиях справедливость и благочестие».

Не обращайте внимания на то, что делают другие люди, что они говорят, что они думают. Вы не можете это контролировать, потому что они думают, говорят и делают исходя из своих критериев мышления. И если вы снова и снова пытаетесь взять мышление другого под виртуальный контроль, высока вероятность когнитивных ошибок. А где когнитивные ошибки, там тревожность.

Марк Аврелий: «Если хочешь достичь душевного спокойствия – ограничь свою деятельность немногим. Но не лучше было бы сказать необходимым, и тем, что предписывают разум существа от природы гражданственного, и при том, он предписывает. В таком случае мы будем обладать не только тем душевным миром, который обусловливается прекрасными поступками, но и тем, которые обусловливаются их немногочисленностью. Ведь большая часть того, что мы говорим и делаем, не необходима. Если бы кто-нибудь обошелся без этого, то был бы богаче досугом и беднее внутренними волнениями. Поэтому в каждом отдельном случае следует спрашивать себя, относится ли это число к необходимому? И устранять следует не только не необходимые поступки, но и необходимые представления, ибо за ними следуют праздные поступки».

Ложные представления человека, ведут к изменению выбора в его жизни. То есть ведут к тому, что человек совершает неверный выбор. Поэтому лучше убрать всю лирику и ориентироваться в выборе на доказанные физические вещи. У тревожного человека очень много лирики, но мало сути. Он ориентируется на что-то побочное – на то, что ему сказали, а не то, что ему сделали.

Глава 7. В кабинете у психотерапевта

Приведу краткий пересказ психотерапевтической сессии. Часть несущественных моментов я исключил, оставив самое главное. Обратите внимание на суть допущений клиентки – именно на них строится тревожное расстройство.

Психотерапевт: Прежде чем мы приступим к работе над вашим дневником мыслей[4], я хочу спросить, есть ли ситуация, которую вы хотели бы обсудить?

Клиент: Вы знаете, да. Я заполняла дневник, и мне действительно стало намного легче это делать по сравнению с прошлой неделей. После того как вы показали, насколько это повышает эффективность нашей работы, у меня наконец появилась мотивация, я почувствовала улучшение в части многих тревожных мыслей. Но я попала в ситуацию, которую никак не могу объяснить, и не смогла поймать мысли, которые могли бы вызвать такой эмоциональный взрыв, поэтому немного разочарована.

Психотерапевт: Вам бы хотелось обсудить эту ситуацию в первую очередь или мы можем начать с проверки домашнего задания, а после вернуться к этой истории?

Клиент: Да, давайте вначале разберемся с заданиями, а потом обсудим волнующий меня эпизод – я хочу убедиться, что делаю все правильно.

Психотерапевт: Как вы себя чувствовали на этой неделе?

Клиент: В целом, кроме одного эпизода, хорошо, я меньше тревожилась. Не было каких-то явных провалов настроения.

Психотерапевт: Да, я вижу, судя по дневнику, ваша тревога действительно уменьшилась. При заполнении шкал вы думали о неделе в целом или о текущем дне?

Клиент: О неделе в целом. Тревога из-за того, что мы обсуждали на прошлой неделе, стала меньше.

Психотерапевт: Уточните в нескольких предложениях, в каких конкретно ситуациях стало меньше тревоги?

Клиент: Прежде всего, в ситуации, когда ребята, с которыми мы живем вместе, не кладут на место столовые приборы. В итоге я осмелилась поговорить с ними.

Психотерапевт: Вы столкнулись с негативом, как предполагали на прошлой неделе?

Клиент: Нет. Мои предположения не подтвердились. Это была просто моя тревога. Кроме того, мне стало легче общаться с моим тимлидом. Я меньше тревожусь из-за мыслей о том, что меня уволят, если я буду задавать много вопросов по технической части. Хочу заметить, что мне стало намного легче после того, как я стала записывать свои мысли и искать для них альтернативы.

Психотерапевт: То есть мысль «заполнение дневника помогает» улучшила ваше самочувствие?

Клиент: Да.

Психотерапевт: Видите, как мысли руководят тем, что мы чувствуем.

Клиент: Да, я уже убедилась в этом, спасибо.

Психотерапевт: Удавалось ли вам ловить автоматические мысли при повторении описанных ситуаций?

Клиент: Не всегда, но уже получалось лучше.

Психотерапевт: Это нормально. Со временем будет получаться еще лучше. Главное, не бросать этим заниматься. Удавалось ли перечитывать свои записи?

Клиент: Да. Наверное, я не делала это только в тот день, когда мне было очень плохо.

Психотерапевт: Отлично. Я вижу два момента. Перейдем к первому. «Они меня не уважают, если из раза в раз это делают. Я лишняя в этом доме». Сейчас эта мысль кажется вам верной?

Клиент: Нет. Как видите, в дневнике я разобралась с ней.

Психотерапевт: Да, вижу. Вы привели несколько альтернативных мыслей. «Я не делала им замечания – они не знают о том, что их действия мне неприятны. Это не говорит о неуважении ко мне и тем более не говорит о том, что я лишняя, ведь мы прекрасно общаемся в других ситуациях. Они поддерживают меня, у нас много общих интересов». Изменилось ли ваше настроение после проделанной работы?

Клиент: Конечно, мне стало заметно легче. Я решила с ними поговорить.

Психотерапевт: Как видите, зачастую для того, чтобы наш мозг наполнился информацией из реальности, а не допущениями, достаточно просто пойти в тревогу и задать вопрос. Не пытаться избежать тревоги в определенный момент.

Клиент: Да, как бы банально это ни казалось. У каждого свой подход в бытовых делах. И если у других он не такой, как у меня, это не значит, что ко мне плохо относятся и не уважают. Мы живем вместе, и придется договариваться. У меня, конечно, есть опасения по поводу того, удастся ли договориться на выгодных мне условиях.

Психотерапевт: Нужно ли обсудить ваши опасения сейчас или можно внести это в ваше домашнее задание?

Клиент: В домашнее задание.

Психотерапевт: Хорошо. Насчет опасений по поводу вашей работы вы также пришли к значительному результату.

Клиент: Да, было глупо думать, что меня уволят из-за того, что я задаю вопросы. Я же новичок! На самом деле мне стало гораздо лучше после того, как начальник стал сам подходить и рассказывать мне некоторые вещи. У меня вопрос: верно ли я оформляю дневник?

Психотерапевт: Да, однако в разделе «Автоматические мысли» все же лучше подчеркивать самую напряженную мысль, чтобы концентрироваться на том, что вызывает симптомы.

Клиент: Хорошо, я попробую. Можно я расскажу, что произошло? Мне важно, чтобы мы успели это обсудить.

Психотерапевт: Да, конечно.

Клиент: Я уже давно хотела кардинально поменять прическу. Как вы знаете, в стране сейчас локдаун, но мне очень хотелось сменить образ, не знаю почему. Я нашла парикмахерскую, которая еще не закрылась. Позвонила – и мне ответили, что действительно могут меня принять на следующий день. Я была очень рада, так как сейчас мало кто работает. Когда мы с мужем туда ехали, я была очень воодушевлена, в предвкушении! Мы приехали, я вышла из машины – пытаюсь открыть дверь… А она закрыта! Закрыта! Вы представляете? Я стучу, стучу… Никто не открывает. Я не могла поверить своим глазам! Я стала звонить по телефону – и никто не ответил. Я продолжила стучать, быть может, они принимали по записи и были закрыты для регулярных посещений. Наверное, я слишком шумела. С балкона первого этажа здания высунулась пожилая женщина и стала на меня кричать, мол, я мешаю ей отдыхать, и что она вызовет полицию. Я вернулась в машину и разрыдалась. Причем настолько сильно, что не могла успокоиться минут сорок. Мой муж был в недоумении, пытался успокоить меня, но тщетно. Мне было очень плохо. Я не понимаю почему – просто истерика. Приходила в себя до вечера, ближе к ночи стало немного легче. Ведь они могли бы перезвонить, отменить! Но… Я не понимаю, почему я так отреагировала.

Психотерапевт: Удалось ли вам словить автоматические мысли во время этого эпизода? Ведь вы уже могли убедиться в том, что любые эмоции вызваны мыслями?

Клиент: Не уверена, мне было настолько плохо, что было не до отслеживания мыслей.

Психотерапевт: Хочу предложить вам попробовать вспомнить эти мысли сейчас. Попробуете?

Клиент: Да, я вспомнила некоторые мысли. Мне просто нужно для этого сосредоточиться. Но они кажутся мне очень странными. Не знаю, стоит ли их озвучивать.

Психотерапевт: Почему они кажутся вам странными?

Клиент: Они не касались парикмахерской и стрижки.

Психотерапевт: Это интересно, поэтому предлагаю обсудить их и уже потом сделать вывод об их важности. Любые допущения стоит проверять, чтобы прийти к верному выводу.

Клиент: Хорошо. Я думала о том, что муж меня бросит. Что он откажется от меня, я останусь одна, и мне придется очень тяжело. Думала, что моего дохода недостаточно, чтобы полноценно выживать в чужой стране, что я все потеряю.

Психотерапевт: Что-то еще?

Клиент: Иностранцы часто бросают своих жен, и те остаются в полном одиночестве в чужой стране.

Психотерапевт: Как вы считаете, напряженность этих мыслей могла стать причиной вашего состояния?

Клиент: Да, конечно. Только теперь я поняла, что именно вызвало мою истерику. Честно, я в шоке. Мне даже стало легче просто от того, что я это поняла.

Психотерапевт: Видите, как даже осознание своих мыслей может облегчить состояние.

Клиент: Да, безусловно. Сейчас я подумала о том, что КПТ действительно может мне помочь.

Психотерапевт: Давайте обратимся к этим мыслям и разберем их более подробно. Вы сказали, что иностранцы часто бросают своих жен. Почему вы так решили?

Клиент: Недавно я зашла на форум русского комьюнити в Австралии, где женщина поделилась своей печальной историей. Она, так же как и я, вышла замуж за австралийца, все было хорошо около года, а затем он ей изменил с местной девушкой, с которой был знаком со времен университета. И бросил эту женщину, она осталась без жилья и без денег.

Психотерапевт: Почему вы решили, что эта история повторится с вами? Есть предпосылки?

Клиент: Не знаю. Нет. Мы любим друг друга. Муж очень заботится обо мне.

Психотерапевт: Думаете ли вы, что иностранцы – это какая-то отдельная каста, общность, которая изменяет и бросает своих жен?

Клиент: Нет, конечно, нет. Это нелогично. Это все люди, абсолютно разные люди! Действительно, как глупо… Мне стыдно за свои мысли, хотя на самом деле так не считаю.

Психотерапевт: Вам нечего стыдиться. Многие тревожные допущения при ближайшем рассмотрении оказываются абсолютно нелогичными.

Клиент: Но форум как будто наполнен такими историями.

Психотерапевт: Как вы думаете – почему? Есть ли какие-нибудь идеи, кроме той, что всех бросили?

Клиент: Есть. Я оставляю отзыв о товаре, только если он мне не понравился. Прямо сейчас я подумала, что у меня много подруг, которые живут со своими мужьями долгие годы, и никто никого не бросает.

Психотерапевт: Еще какие-либо мысли?

Клиент: Все зависит от людей и их отношения друг к другу. Все остальное – фон, оправдания. Да, мне стало намного легче. Однако мне нужно все это основательно обдумать – каждую новую интерпретацию.

Психотерапевт: Предлагаю внести это в ваше домашнее задание.

Клиент: Да, конечно.

Психотерапевт (в конце сессии): У нас осталось несколько минут. Прошу вас подвести итоги сегодняшней сессии. Что для вас стало самым важным из того, что мы обсудили сегодня?

Клиент: Мне прямо на сессии стало легче, после того как я поняла, какие цепочки мыслей вызвали мое состояние. И когда мы определили некоторые из них, они мне показались неубедительными. Совсем неубедительными. Нужно вести дневник мыслей более тщательно, раньше я не относилась к этому с должным вниманием.

Психотерапевт: И последнее: что вы можете сказать о сегодняшней встрече? Было ли в моих словах что-то, что показалось вам неуместным? Или, может быть, я чего-то не понял?

Клиент: Я немного волнуюсь, что мне может снова стать хуже.

Психотерапевт: Да, такое возможно. И если до следующей сессии ваше состояние вдруг сильно ухудшится, вы можете мне позвонить – возможно, назначим сессию чуть раньше. С другой стороны, эта неделя вполне может оказаться для вас еще лучше предыдущей.

Клиент: Очень на это надеюсь.

Психотерапевт: Напоминаю, что с мыслями о соседях по дому и о работе нужно будет поработать в рамках домашнего задания. Стоит на следующей сессии запланировать время на обсуждение возможного ухудшения состояния?

Клиент: Да, думаю, стоит.

Психотерапевт: Хотите сказать об этой сессии что-то еще? Или в следующий раз сделать что-то по-другому?

Клиент: Нет, ничего.

Психотерапевт: Тогда до встречи на следующей неделе.

В заключение хочу отметить, что наибольший эффект при лечении тревожных расстройств достигается исключительно в связке регулярной психотерапии, тщательном ведении клиентом дневника мыслей, а также внедрении новых паттернов поведения в реальную жизнь.

Глава 8. Что обо мне подумают люди?

Один из самых важных вопросов, который волнует тревожного человека, – что о нем подумают другие. Другие управляют его эмоциями и влияют на поведение.

Почему так происходит?

Формула 1:

искаженная мыслительная интерпретация себя (низкая самооценка) + перенос своих мыслительных убеждений на других – тревога + попытки так подстроить свое поведение под других, чтобы снизить возросшую тревожность.

Именно такая формула приводит к дальнейшему повышению тревоги и возникновению невротических симптомов.

Причин две: ситуация, описанная на схеме (избегающее поведение), а как мы уже знаем, любое избегание означает повышение тревоги, а также глобальная когнитивная ошибка, о которой мы сейчас поговорим.

Тревожный человек по привычке пробует угадать мысленные реакции других людей на себя. Но в действительности сталкивается лишь с собственными мыслями о себе. Почему так происходит? Каждый человек судит о каком-либо предмете или явлении исходя из собственного мышления, которое, в свою очередь, у каждого базируется на уникальных логических цепочках. Если сказать по-простому, у каждого человека свои критерии оценки – обозначим их как A, B, C. Например, мне нравятся блондинки спортивного телосложения с ярко-красной помадой на губах. У другого человека другие критерии – А, L, M. Ему также нравятся блондинки, только небольшого роста и не использующие косметику вообще. Конечно, некоторые оценочные критерии объектов могут совпадать у разных людей. Однако в целом в большинстве случаев совпадения если и есть, то частичные. Частичные оценочные представления искажают восприятия объекта в целом. Тревожный человек использует исключительно свои искаженные оценочные суждения, поэтому все время совершает ошибки. Он хочет снизить свою тревогу при помощи изменения своего поведения таким образом, чтобы повысить шансы на то, что окружающие проявят наименее тревожные для него реакции. Но эта игра абсолютно бесполезна – тревожный человек лишь тратит свои физические и психоэмоциональные силы.

Мы не можем нести ответственность за эмоции и реакции на нас других людей. Так как эти реакции – производные их мышления, за которое мы также не можем отвечать и которое также не можем контролировать. Тем более мы не знаем намерения другого человека, так как он может пытаться манипулировать нами через свои реакции.

Приведу несколько примеров. Михаил – соучредитель небольшой компании, у него есть партнеры в равных долях. Однажды он приходит на работу и, не успев снять пальто, встречается со своим партнером, ее лицо искажено гримасой негодования:

– Михаил, вы были на работе в субботу?

Что происходит с тревожностью Михаила? Она повышается до 30 баллов из 100. Мысли: «Чего она от меня хочет?», «Что случилось?», «Я сделал что-то неправильно?»

– Да, я был на работе в субботу.

– Вы заходили в административный кабинет?

Тревожность – 50 баллов. Мысли: «Что-то пропало?», «Я заходил, меня в чем-то обвиняют?»

– Да, конечно, заходил. Распечатывал документы.

– Пропали деньги, Михаил. Вы не брали?

– Нет.

Тревожность – 90 баллов. Мысли: «Я ничего не брал», «А если она мне не верит?», «А что, если она обвинит меня, и это скажется на дальнейшем бизнесе?», «А что подумает директор?», «У меня будут неприятности».

Далее сценарий может развиваться по двум путям – невротическому и условно нормальному.

Какой путь невротический? Тревожность человека возросла до 90 баллов. Что нужно с ней сделать? Ну конечно, снизить! Михаилу недостаточно того факта, что он не брал деньги, он не хочет опираться на свое знание – он хочет воздействовать на собеседницу таким образом, чтобы снизить свою тревогу, добившись от нее менее тревожной для себя реакции. Что для этого нужно сделать? Конечно, совершить компульсивные действия в попытке невротически проконтролировать ее мышление и результирующее поведение. Михаил восклицает: «Давайте посмотрим камеры!», «Вы же знаете, я не такой!», «Зачем мне красть у самого себя?» Ее лицо все так же выражает неудовлетворенность – не верит. Тревожность 100 баллов – нужны еще компульсии.

Давайте я вам прямо сейчас поведаю, что произошло на самом деле, чтобы было легче соотносить реальность с действиями Михаила. Деньги вообще никто не брал. Это была манипуляция со стороны его партнера. План – поссорить Михаила с его другом-директором, посеять сомнения и воспользоваться ситуацией в корыстных целях. Мог бы такой сценарий предположить Михаил? Нет, он был занят компульсиями и перед подобной простой манипуляцией оказался беззащитен. Она знала, что Михаил деньги не брал, а он пытался ее в этом убедить, думая примерно следующее: «Я недостаточно убедительно говорю», «Она просто неправильно меня понимает», «Мне нужно привести более серьезные аргументы, чтобы доказать свою невиновность».

Все, чем занимается Михаил, – бесполезно, любая компульсия в реальности не имеет ценности. Ведь ее цель – не результат, а перманентная попытка снизить тревожность. И, как вы уже знаете, вся эта схема ведет не только к побегу в иллюзии, но и к значительному увеличению общей тревожности после временного облегчения. Главная ошибка – попытка снизить тревогу. А что же делать? Правильно – повышать ее. А что же повысило бы тревожность Михаила? Отсутствие компульсий с его стороны. Михаилу всего лишь нужно задать вопрос, брал он деньги или нет, самому себе, а не кому-то еще. Мы не можем нести ответственность за реакцию других людей. Ему следует ответить «нет» и идти работать. Тревога бы в этот момент сильно возросла, тело бы «требовало» контакта с вызывающей тревогу фигурой. Если бы Михаил вытерпел и не подчинился компульсивному порыву, то последовал бы логичный итог – через пятнадцать минут тревога бы улеглась. Манипулятор, не дождавшись желаемой реакции, был бы вынужден «найти» деньги. Кроме того, в реальности директор, с которым Михаил боялся поссориться, пришел с улыбкой на лице: «Да, дружище, опять она что-то мутит». Даже при негативном сценарии у него не возникло мысли, что украл деньги именно Михаил. Потому как он ориентируется на свое мышление, которое Михаил также не может контролировать.

Перед тем как привести второй пример, рассмотрим еще одну формулу, которой пользуется тревожный человек в попытке вызвать у окружающих менее тревожные для себя реакции. Для этого представим, что мышление тревожного человека состоит из критериев A, B, C. Это его взгляд на конкретный предмет или явление. Пользуются ли этими критериями другие люди? Не факт. Кто-то пользуется критериями C, L, W, кто-то – A, B, W, а кто-то – и F, D, O.

И что же делать, если всем им нужно понравиться или вызвать подходящие мысли и интерпретации вас и ваших действий? У меня нет ответа на этот вопрос. А тревожный человек может тратить 90 % своей физической и психоэмоциональной энергии на такие попытки. При этом все они будут тщетными, с крайне низким коэффициентом полезного действия.

Формула 2:

искаженная интерпретация себя (низкая самооценка) и окружающего мира + недоверие к своим критериям оценки = тревога + попытка невротически контролировать других людей через собственные критерии = большое количество ошибок (недостижение желаемых реакций) + еще большее увеличение тревожности.

Рассмотрим, как работает данная формула на примере реальной ситуации. В этой истории Иван – наемный работник в крупной компании, которому поручили выступить на конференции с докладом.

Мысли Ивана: «Я не справлюсь», «Я плохо выгляжу», «Я тихо говорю – меня не услышат», «Им будет неинтересно», «Они поймут, что я некомпетентен», «Им не понравится, и меня уволят», «Все будут обсуждать мой провал», «Я не отвечу на вопросы, которые мне будут задавать».

Мысли Ивана вызывают сильную тревожность. Невротический план – механически снизить тревогу. Он допускает, что абсолютно все люди в зале имеют одинаковые оценочные критерии.

1. Лектор должен выглядеть безупречно. Безупречность подразумевает официальный костюм, рубашку с запонками, блестящие лакированные туфли. Мысль: «Они должны подумать, что я серьезный мужчина».

2. Доклад должен сопровождаться подробной презентацией с большим количеством статистики. Мысль: «Это покажет мою компетентность, все решат, что я хорошо разбираюсь в теме. Кроме того, такая презентация впечатлит начальника».

3. Лектор должен выучить речь наизусть, говорить без бумажки. Мысль: «Это создаст впечатление, что я уверен в том, что говорю, и совсем не волнуюсь».

5. Выступающий должен ответить на каждый вопрос. Мысль: «Если я покажу, что чего-то не знаю, это снизит мои шансы на повышение».

5. Важно следить за временем и не выходить за установленные рамки. Мысль: «Иначе они могут подумать, что я не уважаю правила».

После таких рассуждений Иван начинает совершать компульсивные действия: заучивает речь, покупает костюм и так далее. При этом замечает, что его тревога только усиливается – «значит, недостаточно готов».

То есть вместо того, чтобы разобрать свои мысленные интерпретации: с чего он взял, что кто-то от него чего-то ожидает, влияют ли настолько сильно на его жизнь люди, присутствующие в зале, почему кто-то вообще будет придираться или оценивать, – Иван совершает компульсии для снижения собственной тревоги в моменте.

Теперь представим, что Ивану удалось реализовать задуманное, и посмотрим на мыслительные критерии оценки выступления его начальника, который присутствовал в зале.

1. Лучший стиль лектора – неформальный. Это означает, что лектор уверен в себе и в своих знаниях, он креативен и не боится несоответствия шаблонам. Мысли: «Иван оделся просто ужасно, видно, хотел произвести впечатление. Стиль старомоден».

2. Доклад должен быть интересным. Если и нужна презентация, то лучшая визуализация – с минимальным количеством текста и статистики. Мысли: «Ужасная презентация, ничего не понятно. Иван не умеет презентовать ни себя, ни то, что делает».

3. Лучший лектор – это тот, кто общается со своей аудиторией, шутит, не произносит банальные заученные фразы. Мысли: «Иван – заучка, слушать его абсолютно скучно. От его монотонной заученной лекции хочется спать».

4. Если человек чего-то не знает, важно признать данный факт. Если он этого не признает, то имеет мало шансов на развитие. Неспособность признавать ошибки – очень большой недостаток сотрудников и руководителей. Мысли: «Иван явно не знает ответа на этот вопрос, ведь он не обязан все знать, но не в силах признать это. Нужно еще много раз подумать перед тем, как повысить его».

5. Если нужно закончить мысль – закончи ее. В сфере продаж иногда важно нарушать общие правила игры, уничтожать шаблоны. Мысли: «Майк не договорил мысль и закончил лекцию, посмотрев на часы. Он слишком тревожный – таким не место на руководящих постах».

Одной части слушателей понравилась лекция Ивана, другой – нет. Бо́льшая же часть аудитории вообще не имела мнения по поводу выступления, так как думала о предстоящем обеде. Можно ли проконтролировать их всех? Нет. Повысил ли Иван свои шансы на успех? Нет. Добился ли Иван расположения своего начальника? Нет. А что сделал Иван? Правильно – развил в себе еще большую тревожность.

Запомните несколько правил: в мышлении каждого человека могут быть критерии оценки, о которых вы не можете знать. Эмоциональные реакции – следствие мышления, поэтому нести ответственность за них и контролировать их мы также не можем. Соотносите ваши критерии оценки с критериями других людей и помните, что они могут кардинально не совпадать.

Не стоит пытаться угадывать чужие критерии и соответствовать им – шанс угадать невелик, а шанс потратить массу сил впустую и повысить уровень собственной тревоги значителен. Если появится навязчивое желание это сделать (компульсия!) – сопротивляйтесь ему и примите неопределенность, что для тревожного человека сделать очень трудно. Но возможно! С каждым разом, когда тревожный человек не совершает компульсию, общая тревожность после временного усиления снижается.

Марк Аврелий: «Ты жаждешь похвал со стороны человека, трижды проклинающего себя в течение одного часа? Ты желаешь нравиться человеку, который не нравится себе самому? Разве нравится себе тот, кто раскаивается почти во всех своих поступках?»

Тревожному человеку очень важно мнение других людей. И он жаждет этих оценок. Ходит с дневником и говорит: «Поставь мне оценку. Поставь мне оценку. Поставь мне оценку». Если эта оценка хорошая, человек чувствует себя хорошо. А если эта оценка плохая, тогда возникает тревожно-депрессивное состояние.

Спросите себя: «А зачем вам оценка других людей? Для чего? Можете ли вы контролировать их оценочные реакции?» Ведь вы пользуетесь одними критериями оценки, другие люди – другими критериями. К тому же, как я уже говорил, оценка вас другими людьми может нести в себе манипулятивный характер.

Не лучше ли обратиться к себе и жить в реальности, а не брать ответственность за эмоции и реакции других людей? Поэтому обязательно спрашивайте себя: «Для чего? Зачем мне оценка другого человека? Компетентен ли он, чтобы выставлять мне оценки?» Например, человек пришел в банк, и сотрудница банка сказала ему: «Это очень просто. Неужели вы не понимаете, как заполнить этот бланк?» И человек расстроился: «Может, я полный дурак, если не способен правильно заполнить эту бумажку?» А кто она такая? А может ли она судить про вас, про вашу жизнь, про ваши компетенции?

Марк Аврелий: «Ты можешь устранить очень многое из того, что тяготит тебя, как коренящееся всецело в твоем убеждении. И широкий простор откроется перед тобой, если ты охватишь мыслью весь мир, подумаешь сначала о вечном времени, а затем о быстроте изменения, которому поочередно подлежат все отдельные вещи. О том, как краток промежуток между их возникновением и исчезновением, о бездне времени до их возникновения, и беспредельности после их исчезновения». «Довольно жалкой жизни, ропота и обезьянничанья. Что тревожит тебя? Что в этом нового? Что выводит тебя из себя? Причинное начало? Вникни в него. Или материя? Рассмотри ее. Кроме этого, ничего нет. Но постарайся же, наконец, относиться к богам с большей простотой и расположением. Все равно, наблюдать ли одно и то же сто лет, или три года?»«Когда тебя возмутит чье-либо бесстыдство, тотчас же спроси себя: „Возможно ли, чтобы в мире не было людей без стыда?“ Нет, невозможно. Не требуй же невозможного. Ведь и этот человек – один из тех людей без стыда, которые необходимо должны быть в мире».

«Ведь этот человек – один из тех людей без стыда, которые необходимо должны быть в мире…» Он должен быть. Он играет определенную социальную роль. И что в этом удивительного? Что удивительного в том, что вас предали? Что удивительного в том, что вас кинули? Что удивительного в том, что вас побили? Это логично. Все это имеет причинно-следственные связи. И если вы видите причинно-следственные связи, для вас не станет неожиданностью отказ, предательство, некомпетентность. Рассмотрите причинно-следственные связи, и вы будете в безопасности.

Глава 9. Я хороший или удобный?

Уверен, вы уже поняли, что тревожные люди вынуждены всю жизнь подстраиваться под других людей: подстраивать свои планы, свои намерения, предавать свои мечты в угоду собственной тревоге. И я каждый день наблюдаю такие истории, вижу, как талантливые люди, способные на многое, просто теряют все: теряют энергию, теряют какие-то материальные ресурсы в попытках угодить другим. Но на самом деле, конечно, другие абсолютно здесь ни при чем, а руководит ими, конечно, тревожное мышление, которое создает такие логические конструкты, путает смыслы и практически вынуждает человека вести себя так, как он ведет.

При таком подстраивании работает уже знакомая нам схема: «Мне нужно вести себя так, чтобы другим я не показался каким-то не таким; чтобы снизить вероятность того, что произойдет что-то, что вызовет дискомфорт и неприятные последствия в будущем».

Большинство тревожных расстройств базируется на искаженном, естественно, в негативную сторону, восприятии себя человеком. Если человек считает себя условно слабым, некомпетентным, не способным что-либо сделать правильно, то, естественно, он находится в опасности и вынужден постоянно себя защищать. И люди, которые его окружают, представляют большую угрозу, потому что, если они что-то подумают, если они как-то негативно воспримут такого человека, это грозит большими проблемами, с которыми человек, как ему кажется, обязательно не справится. Поэтому классическая конструкция, с помощью которой тревожный человек должен логически как-то себе обосновать свою тревогу, звучит очень просто: «Я не хочу делать людям плохо. Я не хочу являться причиной того, что другому человеку будет плохо».

И, конечно, каждый из вас согласится с данной формулировкой. Но тревожное мышление, как всегда, искажает смысл, как всегда, подменяет смысл просто для того, чтобы человек, испытывающий тревогу, продолжал ее избегать.

Приведу вам несколько примеров, которые наглядно покажут, каким образом это происходит, а вы подумайте, применима ли к данным ситуациям фраза «Сделать человеку плохо».

На первичном приеме Павел: сильная тревога, панические атаки. Сам Павел объясняет свое состояние тем, что он добрый человек, а другие люди пользуются этим. Приведу небольшой фрагмент нашего диалога.

– А как вы себя обычно ведете?

– Я стараюсь вообще, по жизни, людям плохо не делать.

– А что вы подразумеваете под «плохо»?

– Я уже двадцать лет работаю на одном промышленном предприятии, и я откликаюсь на все просьбы.

– На какие?

– Меня просят работать в выходные, я работаю в выходные. Мне говорят, что премии не будет, – я принимаю все это как есть. Я понимаю, что у предприятия тяжелые времена. Если какая-то внеурочная работа, я обязательно должен сделать ее до конца и иногда прихожу домой ночью.

И здесь важно понять, человек действительно это делает из благих намерений либо это избегающее поведение, чтобы избавиться от собственной тревоги, вызванной мысленными искажениями?

– Зачем вы остаетесь на работе внеурочно? Зачем вы работаете в выходные?

– Ну, меня попросили, я не хочу обидеть человека, я не хочу сделать ему плохо.

И тут вступает в дело слово «плохо».

Я не хочу делать человеку плохо, поэтому я удовлетворяю его просьбу, хотя дети просили сводить их погулять в парк. Происходит подмена понятий «плохо» и «неудобно».

И действительно, когда мы поступаем не так, как ожидают от нас другие люди, они этим, естественно, недовольны. Но делаем ли мы этим им плохо? Тревожные люди считают, что да, не разделяя по смыслу «плохо» и «неудобно».

Тревожный человек опасается двух ситуаций.

Первая – любой тревожный человек не хочет идти в дискомфорт отказа.

Вторая – его пугает мысль о том, что если он сделает «плохо», не удовлетворит другого, то другой может на него обидеться, может воспринять его как плохого человека, и отношения разрушатся либо он применит какие-то санкции. У человека от подобной интерпретации, естественно, сильно повышается тревога, и в ответ на тревогу он совершает избегающее действие. Какое? Соглашается на все, интерпретируя это тем, что он добрый человек. Тревога временно снижается от виртуального снижения шансов на негативный исход, но позже она продолжает возрастать, а невротические паттерны поведения укрепляются.

Еще несколько примеров. На консультацию пришел мужчина и рассказал, что у него проблемы в бизнесе, что он пытается закручивать гайки, придумывать какие-то схемы, для которых нужны, конечно, деньги. Но его жена абсолютно этого не понимает и требует от него постоянных вливаний денежных средств в себя, в вещи, дорогие подарки, путешествия. Отказать он не может.

«Я это делаю, потому что люблю ее. Потому что, если я не куплю ей платье за три тысячи евро, то я сделаю ей плохо, она расстроится. А я не могу делать человеку плохо, если люблю его. И поэтому я ее просьбы удовлетворяю и терплю колоссальные убытки».

Либо приходит на консультацию молодая девушка и говорит о том, что очень сильно тревожится. Ей не нравится то, что ее парень постоянно пропадает на вечеринках в клубах, приводит домой пьяных друзей.

«Если я буду ему это запрещать, то сделаю ему плохо. Ведь он тогда не встретится с друзьями, не получит радость, не отдохнет. А он так устает на работе! Он меня точно бросит, если я буду так небрежно относиться к его желаниям».

Снова дилемма: избегающее поведение или любовь? У нее есть тревога по поводу расставания, одиночества, и, чтобы снизить ее, она должна быть «хорошей». Если она будет «неудобной», это повысит шансы на реализацию ее страхов. Многие терпят годами алкоголизм партнера и подобные вещи из-за искаженного восприятия ситуации и собственной тревоги.

Еще один пример. На консультации мужчина, высококлассный специалист, уже давно он перерос небольшую компанию, в которой работает. Его заработная плата не соответствует даже рыночной, не говоря уже о соответствии его навыкам и опыту. Но начальник, коллеги умоляют не увольняться, ведь если он уйдет, нужно будет кого-то искать на такой большой объем работы, которую он делает.

«Да, действительно, я много лет не ухожу. Что они будут делать без меня? И они мне это говорят. Если я уйду, меня посчитают предателем, плохим, и наши отношения испортятся, как будто бы я подлый человек. Чтобы они так не думали, я остаюсь».

Нужно понимать, что многие люди умеют общаться с тревожными людьми, манипулируют, действительно подтверждая страхи тревожных людей, прививая им чувство вины. Если ты делаешь так, как мне неудобно, – ты плохой. То есть, по сути, тревожный человек, что бы он ни делал, если это не соответствует планам другого, получает статус «плохой».

Через удобных тревожных людей реализуют собственные желания и строят планы. Ваши же желания и планы никого не интересуют. Нужно ли вам это, решать вам.

Пример работы с подобными мыслями. Самый важный момент – разбор сути ситуации: «Являются ли мои действия „плохими“ в реальности».

«Я хочу, чтобы мой молодой человек не пил с друзьями дома, потому что он мешает мне готовиться к экзаменам». Какие у меня есть доказательства того, что это негативное намерение? Что вы делаете плохого для человека? То же самое можно сказать, что наркоман не получил дозу, если вы ему не дали деньги. Он будет не рад подобным действиям с вашей стороны. Вы плохой человек? Нет, вы неудобны для наркомана.

«Если я меняю работу, я делаю плохо? Если я не соответствую чьим-то ожиданиям, я делаю плохо?» Нет, я делаю неудобно. Поэтому просто замените «плохой» на «неудобный». И спросите себя, хотите ли вы посвятить свою жизнь тому, чтобы другим было с вами удобно, хотите ли вы выступать инструментом для реализации их планов?

Я помню, под одним из моих роликов на YouTube об алкоголизме одна девушка написала, что смысл жизни женщины в том, чтобы удовлетворять мужчину, помогать мужчине, творить добро мужчине. Но, у нее муж алкоголик, и он пьет каждый день, поэтому она должна ему постоянно помогать, не мешать пить, не причинять ему дискомфорт в употреблении, терпеть оскорбления. И если она этого не делает, то она плохая жена. Видите, какая подмена понятий? Поэтому женщины не уходят по 20, по 30 лет, тем самым не дают человеку нести какую-то ответственность – и мужья таких женщин продолжают пить.

Итак, нужно заменить «плохой» на «неудобный» в тех случаях, которые этому соответствуют, и рассматривать суть каждого события, пользуясь здравым смыслом. Следующим шагом будет стать «неудобным» в тех ситуациях, в которых «удобство» было избегающим поведением. Как определить именно эти ситуации и что будет здравым смыслом? Ответы вы найдете при работе с квалифицированным психотерапевтом. Как я уже говорил, самостоятельная работа над своим мышлением и поведением несет значительное риски, ведь новые смыслы и идеи могут быть также продуктом вашего тревожного мышления.

Глава 10. Тревога на ровном месте

Один из самых частых вопросов: что делать, если тревога возникает на ровном месте, когда нет тревожных ситуаций и мыслей, либо когда тревога фоновая и сопровождает вас все время.

Необходимо принять факт, что эмоций без мыслей возникать не может, так как это взаимосвязанный процесс. Однако, действительно, в момент тревоги человек может не думать о чем-то тревожном. Так почему же тревога появляется?

Головной мозг человека – это суперкомпьютер, в котором одновременно существуют сотни тысяч мыслей и логических цепочек. Но если бы они все находились в фокусе внимания одновременно, то произошла бы перегрузка системы. Тем не менее логические интерпретации жизни (семьи, работы, страны проживания, взаимодействий с окружающими) существуют и «думаются» вне фокуса внимания, а также реагируют на триггеры извне. Условно я выделил три пути возникновения «тревоги на ровном месте»: каша из мыслей, триггеры на кашу из мыслей и корзина с яблоками.

Каша из мыслей. Этот путь довольно предсказуем. Тревожный человек беспокоится обо всем на свете: о своем будущем, о будущем детей, о погоде, о сегодняшней поездке на работу. Тревожиться обо всем одновременно и держать все тревоги в фокусе внимания невозможно. Однако мысли постоянно крутятся в голове, сознание фокусируется то на одних, то на других тревожных обрывках мыслей. Очень часто такая «мысленная жвачка» возникает перед сном, провоцируя бессонницу. Когда психоэмоциональный ресурс человека оказывается исчерпан, тревога переходит на соматический уровень – она чувствуется постоянно. То есть весь механизм действует по стандартной схеме: мышление – мысль – эмоция.

Решение: глобальное лечение тревожного расстройства методом когнитивно-поведенческой психотерапии. Если тревога соматизировалась, нарушился сон из-за постоянной «мысленной жвачки», обычно требуется медикаментозная поддержка. Важно не забывать, что ее цель – снизить симптомы до уровня, когда человек сможет эффективно заниматься психотерапией.

Методика работы: «ловля» тревожных цепочек, проверка их истинности и выработка более рациональных интерпретаций. В удобный момент необходимо «просканировать» свою жизнь и найти точки возникновения тревоги, даже если эти ситуации прямо сейчас кажутся не столь значимыми, и внести их в КПТ-дневник. Очень часто при концентрации внимания человеку удается найти основные причины его тревог. «Кашу» нужно разбирать на крупинки, которые, в свою очередь, необходимо «просеять».

Триггеры на кашу из мыслей. Этот путь так же прост по своей сути. Каждую секунду жизни человек взаимодействует с окружающем миром, получая от него информацию. Элементы этой информации могут прямо или косвенно касаться тревожных интерпретаций и логических цепочек человека. Например, менеджер по персоналу в крупной компании просыпается с чувством тревоги: она не уверена в своих способностях, считает, что на самом деле не заслуживает такой работы и зарплаты, ждет, когда же ее наконец разоблачат как некомпетентного сотрудника и уволят, – это лишь малая часть ее мысленных интерпретаций. Утром после пробуждения ее взгляд падает на ноутбук, и возникает автоматическая мысленная цепочка: «Я уснула, не проверив почту, где могут быть важные неотвеченные письма. Менеджер ждет отчет – там может быть письмо от нее с претензиями, она поймет, что я не справляюсь. Это угроза увольнения – я лишусь хорошего заработка. Я никчемная». Разумеется, такие мысли вызовут тревогу. Однако от одного лишь взгляда на ноутбук невозможно словить и проанализировать столько мыслей, а затем прийти к подобным выводам. Кажется, что тревога возникла на ровном месте. В жизни все что угодно может стать триггером возникновения тревожных логических цепочек.

Методика работы: «ловля» тревожных цепочек, проверка их истинности и выработка более рациональных интерпретаций. В удобный момент необходимо «просканировать» свою жизнь и найти точки возникновения тревоги, даже если эти ситуации прямо сейчас кажутся не столь значимыми. Триггером может быть мысль, воспоминание, ситуация – важно разобрать, какие именно тревожные убеждения они затрагивают, и работать в дневнике именно с этими убеждениями.

Корзина с яблоками. Это путь постепенного накопления фоновой тревоги. Каждая неразобранная ситуация, мысленная цепочка и эпизод избегающего поведения – яблоко, которое попадает в общую корзину тревоги. Когда корзина наполняется яблоками, появляется общая фоновая тревога.

Методика работы: естественно, в данном случае нет конкретной причины появления тревожности в моменте. Перебирать «тревожные яблоки» здесь и сейчас – не самое выгодное занятие, ибо не факт, что вы его найдете среди десятков других. Более выгодный, на мой взгляд, способ – просто постепенно работать над своим тревожным мышлением и избегающим поведением и спокойно относиться к эпизодам «тревоги на ровном месте». Если ваша работа систематична, то «корзина с яблоками» постепенно пустеет, и количество эпизодов беспричинной тревоги сокращается.

В целом, работа над «тревогой на ровном месте» ничем кардинально не отличается от классической работы над мышлением и поведением в контексте КПТ. Просто необходимо понимать механизмы ее появления и не пугаться отсутствия явных причин. Понимание того, что с вами происходит и почему, – фундамент лечения тревожных расстройств.

Глава 11. Дневник – главное оружие против тревоги

Дневник – основная часть вашей самостоятельной работы. Нужно отчетливо понимать, что, если вы не проходите курс когнитивно-поведенческой психотерапии со специалистом, такая работа имеет ряд существенных ограничений. Ведь суть процесса заключается в поиске альтернативных, более приближенных к реальности мыслей. Но когда человек пытается строить эти альтернативы самостоятельно, они также являются результатом его собственного мышления. Часто альтернативные доказательные мысли, основанные на фактах, могут прийти исключительно извне.

Далее я расскажу, как заполнять дневник самостоятельно, и приведу в качестве примера дневник реального клиента с тревожным расстройством.

Дневник состоит из семи столбцов:

1. Ситуация.

Вы должны кратко зафиксировать ситуацию (что вы делали, где, с кем и т. п.), когда возникла тревога или любое другое неприятное чувство. Это может быть как активная ситуация, которая и вызвала вашу реакцию, так и «тревога на ровном месте». Важно указать дату, чтобы записи были систематизированы.

2. Чувства.

Спросите себя: «Что я сейчас чувствую?» Запишите чувства во второй столбец. Каждому чувству присвойте значение степени напряженности от 0 до 100, где 0 – отсутствие напряженности, 100 – максимальная напряженность. Не стоит долго задумываться о точном значении, оно необходимо лишь для оценки динамики в дальнейшем.

3. Мысли.

Как вы уже должны были понять, любые эмоции – это производные от мыслей. Произошла ситуация, в которой вы испытали эмоции, теперь необходимо понять, какие мысли их вызвали. Вы спрашиваете себя: «Что я думаю? Какие мысли или образы возникли?» Эти мысли в третьем столбце и вызвали эмоции во втором. Самую напряженную мысль необходимо подчеркнуть.

4. Доводы в пользу истинности напряженной мысли.

Далее вы должны устроить своим мыслям, которые вызвали нежелательные реакции, «судебное заседание». А соответствуют ли мысли реальности? Есть ли доказательства? В четвертом столбце мы даем тревожным мыслям шанс. Вам что-то кажется? Докажите! Однако любые доказательства должны быть основаны на фактах, которые можно потрогать.

В приведенном далее дневнике многие столбцы заполнены не совсем верно. Я специально не корректировал дневник, так как на этом примере я смогу показать типичные ошибки и неточности.

Доводы должны быть четким ответом на каждую мысль из третьего столбца.

«Я испортила документ строгой отчетности, который я должна была заполнить хорошо с первого раза» – слабый аргумент. «Должна с первого раза» – кому должна? Почему должна хорошо именно с первого раза? Здесь более эффективно было бы ответить на вопросы: «Есть ли у меня доказательства того, что я не умею ничего делать с первого раза? Можно ли сказать, что я всегда ошибаюсь? С чего я взяла, что в университете подумают именно так? Где доказательства?»

5. Доводы против истинности напряженной мысли.

Какие есть аргументы против? Любой аргумент должен быть основан на реальных фактах.

Девушка, которая заполняла дневник, выбрала «лиричный» стиль заполнения. Я бы вам рекомендовал деловой стиль: мысль – доказательство – альтернатива. Это более эффективно, так как не добавляет дополнительной эмоциональной окраски рассуждениям, ибо доводы – это чистая логика.

6. Альтернативные, взвешенные мысли.

Проведя анализ, вы должны сделать вывод – более взвешенный взгляд на ситуацию. Если четвертый и пятый столбцы – это факты, то в шестом можно позволить себе немного лирики.

7. Новые чувства.

Вновь записываете эмоции из второго столбца и указываете для них значение напряженности. Есть ли динамика?

При работе с дневником важно помнить, что первое время самостоятельная работа не является лучшим вариантом, ибо доказательства против истинности напряженной мысли и альтернативный взгляд будут также плодами вашего мышления. А мышление в данный момент может полагаться также на тревожную логику либо просто не обладать важными данными о «технических» вопросах, например механизмах действия антидепрессантов, нюансах жизни в определенной стране или вероятности падения на землю гигантского метеорита. Поэтому нужен «тестировщик» в лице психотерапевта.

Конечно, это не гарантирует точных данных, ведь многое зависит от личности психотерапевта, но все же я рекомендую использовать в виде аргументов именно факты, основанные на доказательных научных данных.

То, что кажется вам очевидным, другому может быть не столь очевидно. В сомнениях, в дискуссии, с использованием фактических доказательств рождается истина.

Если вы все же решили работать самостоятельно, то рекомендую искать доказательных фактов за и против, используя научную литературу, а не статейки в глянцевых журналах, если вы фундаментально не разбираетесь в вопросе.

Марк Аврелий: «Устрани убеждение, устранится и жалоба на вред. Устрани жалобу на вред, устранится и сам вред».

И снова Марк Аврелий говорит о главенствующей позиции нашего убеждения, наших мыслей: мы в силах менять наши мысли, наши интерпретации, наше поведение, остальное в руках Вселенной.

Марк Аврелий: «Не проникайся ни тем убеждением, которого держится обидчик, ни тем, которое он хочет навязать тебе, но все рассматривай в его подлинной истине».

Не верьте эмоциям и словам людям как истине. Люди могут обманывать, они могут обладать низким интеллектом, они могут хотеть от вас денег. Неважно, что говорят люди вокруг, неважно, в чем они убеждают, разберитесь в вопросе самостоятельно и придите к истине не на основании чьего-то мнения, не на основании того, в чем вас убеждают, а на основании реальности. Потому что у каждого явления есть своя причинно-следственная связь. И чем ближе в каждом предмете вы придете к причинно-следственной связи, тем более правильным станет ваше мышление, и тем меньше угроза развития невротических расстройств.

Марк Аврелий: «Тот, кто мечтает о посмертной славе, упускает из виду, что каждый помнящий о нем сам скоро умрет. За ним последует и тот, кто унаследовал ему, и так до тех пор, пока не угаснет вся память, пройдя поколения помнящих и обреченных. Но допусти, что бессмертен помнящий о тебе и неистребима память, что тебе до этого? Я не говорю уже, что это ничто для умершего, но что до похвалы живому, кроме разве имущественных выгод…»

Марк Аврелий: «Не пользуйся необходимыми представлениями, ибо за ними следуют праздные поступки».

Марк Аврелий говорит о связи наших представлений с нашими действиями, ведь поведение человека зависит от его мышления.

Марк Аврелий: «Если тебе не хочется подыматься чуть свет, то тотчас скажи себе: Я встаю, чтобы приняться за дело человеческое. Неужели я буду досадовать на то, что иду на дело, ради которого я создан и послан в мир? Неужели мое назначение – греться, растянувшись на ложе? – но последнее приятнее, согласен – так ты создан для наслаждения, не для деятельности напряжения сил? Почему ты не смотришь на растения, пичужек, муравьев, пауков, пчел, делающих свое дело, и по мере своих сил, способствующих красоте мира? Ты же не желаешь делать дело человеческое, не спешишь к тому, что отвечает твоей природе, но ведь нужно отдохнуть. Однако природа установила для этого известную меру, как установила ее для еды и питья. Но ты же идешь дальше меры и дальше того, что достаточно. В деятельности же своей ты не достигаешь этой меры, не доходишь до границ возможного, ибо ты не любишь самого себя. Иначе ты бы любил и свою природу, и ее требования».

Идите в свою тревогу и в свои страхи. Да, это тяжело, легче объявить себя беспомощным, обосновывая все свое избегание неприятными ощущениями. И невротик зачастую – каждый день я сталкиваюсь с такими пациентами – использует свой невроз для избегания. Он думает: вот состояние улучшится, тогда я начну что-то делать. А мир? В мире жить сложно, на самом деле есть конкуренция, есть другие люди: есть подонки и ублюдки, а есть хорошие люди и так далее. И очень важно видеть этот мир правильно. Многие дела действительно делать сложно – сложно, но возможно. Спросите себя: достаточно ли вы делаете? Либо используете свою тревожность для того, чтобы избежать и отдохнуть на ложе? Любое компульсивное избегание приводит к увеличению симптоматики. Подумайте об этом.

Марк Аврелий: «Сами вещи отнюдь не соприкасаются с душой, им нет доступа в душу. Они не могут ни изменить ее, ни привести ее в движение. Изменение же и движение в ней, лишь в ней самой, и каким будет для нее все принадлежащее ей, зависит от того, каких суждений она сочтет себя достойной».

Суждения руководят нашими жизнями, суждения руководят выбором.

Глава 12. Генерализованное тревожное расстройство

Прежде чем рассматривать каждое отдельное тревожное расстройство, я хочу донести до вас крайне важную мысль: суть всех тревожных расстройств и методика избавления от них – одинаковы. И рассмотрены они в предыдущих главах. Разумеется, есть некоторые особенности, которые будут рассмотрены далее. Однако повторюсь: основа для работы с любыми тревожными расстройствами дана ранее, и, если у вас по-прежнему возникает вопрос «Что же делать?», вернитесь к предыдущим главам – в них вы найдете все необходимые ответы.

Рассмотрим еще один пример. Катя все время о чем-то волнуется. Любимые фразы в ее лексиконе: «а вдруг?..» и «мне кажется». Она волнуется на детской площадке: «А если ребенок упадет с турника?»; когда оставляет детей с отцом на несколько часов, думает: «Они не справятся: останутся голодными или сожгут квартиру». Поэтому она никогда не отходит от ребенка ни на шаг, а оставляет детей с мужем только в критических ситуациях, и тогда звонит им каждые десять минут. На работе она думает: «Мне кажется, что меня скоро уволят», «А вдруг я допустила ошибку в важных документах?» Поэтому уходит с работы позже установленного времени и перепроверяет документы по сто раз. Это очень выматывает. Также Катю тревожит отношение к ней других людей: «А вдруг он плохо обо мне подумал?», «А если он думает, что я плохая мать?» Поэтому она подстраивается под других и старается быть «удобной» и «хорошей». Ночью Катя спит плохо – то не может заснуть, то неожиданно просыпается посреди ночи: ее захватывает поток тревожных мыслей о прошлом, настоящем и будущем. Причем иногда она останавливается в своей тревоге и думает о том, что ничего особенного вокруг не происходит уже долгие годы.

Обратите внимание, нет одной конкретной причины, из-за которой Катя тревожится – причин много. Каждая минута ее жизни – повод потревожиться. Испытывая тревогу, она стремится от нее избавиться с помощью невротического контроля. Невротический контроль – все то же избегающее поведение. Человек думает, что его действия помогают контролировать ситуацию и уменьшить риски, о которых «предупреждают» тревожные мысли. На самом же деле человек просто пытается симулировать контроль, чтобы уменьшить тревогу в моменте. Коэффициент полезного действия невротического контроля очень мал, а зачастую равен нулю.

Например, тревога говорит: «Он может недосмотреть за ребенком, и того собьет машина», невротический контроль – звонить каждые десять минут. Как постоянными звонками Катя убережет ребенка от случайного события? Никак. Возможно, даже увеличит шансы на несчастный случай, постоянно отвлекая мужа. Но так ей становится легче в моменте, при этом реальность не меняется. А как вы уже знаете из прочитанных глав, при таком способе подавления тревоги общая тревожность только увеличивается.

Далее рассмотрим критерии для диагностирования генерализованного тревожного расстройства и их обоснования, подробно описанные в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders), которое используют в США. Я перевел эти критерии, некоторые обоснования и статистику распространенности заболеваний и дополнил их своими комментариями. Почему выбран именно такой способ подачи информации и в качестве примера выбран документ, который применяют в США? Я убежден, что не следует выдумывать критерии ради оригинальности, если они уже есть, подтвержденные многочисленными исследованиями. Статистике, которая предоставлена ведущими университетами и исследовательскими институтами США, можно доверять с большой долей уверенности, так как исследования проводились на больших выборках. Как альтернативу американскому DSM, можете использовать МКБ (Международную классификацию болезней), но изучить ее придется самостоятельно.

Вы можете сказать: «Зачем мне научные критерии, ведь я читаю книгу, чтобы победить тревогу?!» А я вам отвечу: если хотите избавиться от тревоги, нужно подойти к вопросу фундаментально и точно понимать, что с вами происходит. Без этой работы не стоит рассчитывать на значительный эффект. Придется напрячь извилины – приступим!

Ниже перечислены критерии диагностирования генерализованного тревожного расстройства (ГТР).

A. Чрезмерная тревога и беспокойство (тревожное ожидание), возникающие как минимум на протяжении шести месяцев по поводу ряда событий или действий (таких как работа или успеваемость в школе).

Человек с ГТР постоянно о чем-то тревожится, причем часто трудно понять, о чем именно. Тревогу может вызвать любое событие, так как оно воспринимается (интерпретируется) искаженным тревожным мышлением. Можно волноваться, дойдет ли ребенок до школы, не упадет ли с турника, хватит ли денег в следующем месяце на оплату кредитов. Частые выражения, на которые опирается человек с ГТР: «а вдруг» и «мне кажется». То есть любому повседневному делу он предрекает тревожные исходы и пытается усердно все контролировать.

Правила игры человека с генерализованным тревожным расстройством:

1. Любое событие или задача интерпретируются тревожно, фокус смещается на маловероятные негативные исходы.

2. Человек пытается контролировать данные процессы с помощью компульсивных действий, создавая «иллюзию контроля».

3. Тратит на компульсивные действия большое количество психоэмоционального и физического ресурса.

4. Сталкивается с еще большей тревогой, несмотря на попытки контролировать, и начинает избегать.

5. Укрепляет свое избегающее поведение, убедившись, что тревожность сперва уменьшается, но затем происходит значительное повышение тревожных переживани й.

Б. Человеку трудно контролировать тревогу.

Со временем тревога выходит из-под контроля, так как из-за связки «тревожные мысли – тревога – избегание» беспокойство постоянно усиливается. Кроме того, тревожными становятся все новые и новые области жизни.

Важно понять следующую схему: когда человек тревожно избежал чего-то в одной ситуации, повышается общая тревожность. Из-за этого более тревожными становятся и другие ситуации, абсолютно не связанные между собой.

Приведу пример. Ситуация на почте: человек наблюдает за тем, как в очереди мужчина оскорбляет пожилую женщину с внуком. Есть желание вмешаться, но возникают мысли: «Это не мое дело, могут быть последствия: что, если он друг чиновника, вдруг он пошлет меня в нокаут». Избегание. Чувство вины. Мысли: «какая ужасная страна и люди», «как я мог не вмешаться», «я – слабак» и т. п. Общая тревожность возрастает, и завтра на работе появляются дополнительные тревоги по поводу текущего проекта. Как связаны данные тревоги? Напрямую! Любое избегающее поведение приводит к увеличению общей тревожности, которая сказывается на других жизненных ситуациях.

В. Тревога и беспокойство связаны с тремя (или более) из следующих шести симптомов:

1. Беспокойство или чувство взвинченности или раздражения.

2. Быстрая утомляемость.

На тревогу и избегающее поведение в виде невротического контроля человек тратит большое количество энергии. В итоге он быстро утомляется и чувствует себя постоянно уставшим, ведь на обычные дела он тратит колоссальное количество психоэмоционального ресурса.

3. Трудности с концентрацией внимания или синдром «пустой головы».

В моменты тревожной перегрузки человеку трудно сконцентрировать внимание, или создается впечатление полной опустошенности, что пугает и вызывает еще большую тревожность.

4. Раздражительность.

Часто тревожность проявляется в виде раздражения. Человек раздражен не на какой-либо объект, а проективно на себя. Но признать свою ответственность сложно, легче перенести ее на другого человека.

5. Мышечное напряжение.

Со временем тревога соматизируется, и возникают невротические симптомы в теле, об этом мы говорили в предыдущих главах.

6. Нарушение сна (трудности с засыпанием или сном, беспокойный, неудовлетворительный сон).

Перед сном возникает «мысленная жвачка», тревога повышается, уснуть крайне затруднительно.

Г. Тревога, беспокойство или физические симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях жизнедеятельности.

Как мы и говорили ранее, тревожность значительно меняет судьбу человека. Она играет им как марионеткой – выбор делается не на основании рациональной логики, а на основании того, что «прикажет» либо «позволит» тревога.

Д. Расстройство не связано с физиологическими эффектами различных химических веществ (например, наркотических средств, лекарств) или другим заболеванием (например, гипертиреозом).

Соматические заболевания следует исключить путем полного клинического обследования.

Е. Расстройство не может быть объяснено другим психическим расстройством – например, тревогой или беспокойством по поводу приступов паники при паническом расстройстве, негативной оценкой при социальном тревожном расстройстве (социальной фобии) или другими навязчивыми идеями при обсессивно-компульсивном расстройстве, мысленными воспоминаниями о травмирующих событиях при посттравматическом стрессовом расстройстве, прибавкой в весе при нервной анорексии, бредовыми убеждениями при шизофрении или бредовом расстройстве.

Существенным признаком ГТР является чрезмерная тревога и беспокойство (тревожное ожидание) по поводу ряда событий или действий. Интенсивность, продолжительность или частота тревоги и беспокойства несоразмерны фактической вероятности или влиянию ожидаемого события. Человеку трудно контролировать беспокойство, тревожные мысли мешают заниматься текущими задачами. Взрослые с ГТР часто беспокоятся о повседневных, рутинных жизненных обстоятельствах, таких как возможные обязанности на работе, здоровье и финансы, здоровье членов семьи, несчастья их детей или незначительные вопросы (например, выполнение домашних дел или опоздание на встречи). Молодые люди с ГТР, как правило, чрезмерно беспокоятся о своей компетентности или качестве выполняемой работы.

Обратите внимание на тезис «Интенсивность, продолжительность или частота тревоги и беспокойства несоразмерны фактической вероятности или влиянию ожидаемого события». То есть события, происходящие в жизни человека, абсолютно обычны. Необычна реакция на них.

В ходе расстройства фокус беспокойства может смещаться с одного беспокойства на другое. Тревога словно скачет от одной темы к другой. Утром тревожился о кредите, днем – о низких оценках детей в школе, вечером – по поводу завтрашней рабочей встречи. Одни события могут полностью перестать волновать при появлении более актуальных. Все движется по кругу. Причем зачастую отсутствует единое направление, которое вызывает наибольшую тревожность.

Несколько признаков отличают генерализованное тревожное расстройство от непатологической тревоги.

1. Беспокойство, связанное с ГТР, является чрезмерным и, как правило, значительно мешает социализации, в то время как беспокойство повседневной жизни не является чрезмерным, воспринимается как более управляемое и может быть отложено при возникновении более важных дел.

2. Беспокойство, связанное с ГТР, более распространено, ярко выражено и причиняет значительный дискомфорт. Чем больше диапазон жизненных обстоятельств, о которых беспокоится человек (например, финансы, безопасность детей, производительность труда), тем больше вероятность того, что симптомы будут соответствовать критериям генерализованного тревожного расстройства.

3. Повседневные заботы гораздо реже сопровождаются физическими симптомами (например, беспокойством или чувством взвинченности или нервозности). Люди с ГТР сообщают о субъективном стрессе из-за постоянного беспокойства и связанных с этим нарушений в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

В связи с мышечным напряжением могут наблюдаться дрожь, подергивание, мышечные боли или болезненность мышц. Многие люди с ГТР также испытывают соматические (телесные) симптомы, например потливость, тошноту, диарею и преувеличенную реакцию испуга. Симптомы гипервозбуждения вегетативной нервной системы (например, учащенное сердцебиение, одышка, головокружение) менее выражены при ГТР, чем при других тревожных расстройствах, например при паническом расстройстве. Другие состояния, которые могут быть связаны со стрессом (например, синдром раздраженного кишечника, головные боли), также часто сопровождают ГТР.

Распространенность генерализованного тревожного расстройства составляет 0,9 % среди подростков и 2,9 % среди взрослого населения США в целом. Распространенность расстройства в других странах колеблется от 0,4 до 3,6 %. Женщины испытывают симптомы ГТР в два раза чаще, чем мужчины. Распространенность диагноза достигает пика в среднем возрасте и снижается в последующие годы жизни. Лица европейского происхождения, как правило, чаще страдают от ГТР, чем лица неевропейского происхождения (например, выходцы из Азии, Африки, коренные американцы и жители островов Тихого океана). Кроме того, люди из развитых стран чаще, чем жители неразвитых, сообщают о том, что в течение жизни они испытывали симптомы, соответствующие критериям генерализованного тревожного расстройства. Многие люди с ГТР сообщают, что всю свою жизнь они чувствовали тревогу и нервозность. Средний возраст начала ГТР составляет 30 лет, однако возраст начала заболевания варьируется в очень широком диапазон е.

Клинические проявления ГТР относительно постоянны на протяжении всей жизни при отсутствии лечения. Основное различие между возрастными группами заключается в поводах для беспокойства. Дети и подростки, как правило, больше беспокоятся об успеваемости в школе и спорте, в то время как пожилые люди больше беспокоятся о благополучии семьи или собственном физическом здоровье.

Что делать при генерализованном тревожном расстройстве?

Не стоит пугаться «объема» тревог при ГТР. Большинство тревожных мыслей и поведенческих реакций одинаковы и постоянно повторяются в различных ситуациях. Поняв и проработав одну, вы справитесь с десятью.

Важно! Чувствовать тревогу – нормально. Даже если в процессе лечения или работы над собой вы снова стали испытывать дискомфорт, помните: это нормально. Часто тревожные люди считают, что они не должны чувствовать тревогу и дискомфорт, – и эта идея как раз и вызывает эти ощущения. Появляются мысли: «ну вот опять», «я не справляюсь», «мне все равно дискомфортно» – и все идет по кругу. Человек не может постоянно находиться в комфорте, такое стремление и приводит к тревожным расстройствам.

Схема работы при ГТР: работа над тревожными мысленными интерпретациями в дневнике – исключение компульсивных действий (временное повышение тревоги) – исключение избеганий (временное повышение тревоги) глобальное снижение тревожности.

Важно отметить, что избегания часто состоят не в отсутствии действия, а как раз в его совершении. Например, человек, находящийся в созависимых отношениях с другим, хочет позвонить не для того, чтобы узнать информацию, а для того, чтобы удостовериться, что другой поднимет трубку, оценить тон и т. п., сделать вывод, что он не отказался от общения, понять, что угрозы нет. В этом случае «звонить» – избегающая компульсия, целью которой является снижение собственных невротических переживаний.

Новые правила игры:

1. Четко анализируйте свои мысли о предстоящем событии, взвешивайте вероятность того или иного исхода. Ориентируйтесь на более вероятный. Берите ответственность за маловероятные риски – ответьте на вопрос: «Почему я не справлюсь, даже если маловероятное произойдет?»

2. Мы не можем контролировать то, что не можем контролировать. Смиритесь. Повышайте свою тревогу вместо того, чтобы снижать, – не совершайте компульсий, никаких действий, направленных исключительно на снижение собственной тревожности. Тревога после краткосрочного повышения пойдет на убыль.

3. Не совершайте ненужных действий, и вы сэкономите собственные ресурсы. Временное повышение тревожности можно просто перетерпеть. Если тревога сильна, совет тот же – пройдите через это. «Это» – не настоящее, не действительность, а лишь ощущения, вызванные вашими собственными мыслями.

4. Не избегайте тревожного действия, если избегание основано только на ваших тревожных мыслях. Примите, что не все в жизни получается так, как нам хочется. Жизнь имеет случайно-вероятностный характер.

5. Каждую тревожную ситуацию разбирайте в дневнике, поступайте из позиции ваших рациональных выводов, не совершайте компульсий и избеганий.

Теперь поработаем над дневником. Все девять примеров будут показаны вне таблиц, так как подобный формат не совсем удобен для книги. Примеры основаны на работе с реальными клиентами.

Пример 1:

1. Ситуация. Сижу в кино, смотрю интересный фильм. Мужчина позади меня постоянно громко разговаривает, в том числе по телефону.

2. Эмоции. Раздражение – 100 %. Тревога – 70 %.

3. Автоматические мысли. Он меня не послушает. Будет физический конфликт. Все будут на меня осуждающе смотреть.

4. Доказательства за. Мужчина крупнее меня, его борода выглядит агрессивно. Другие зрители не реагируют, значит, они его поддерживают.

5. Доказательства против. Если не попросить, тогда он точно продолжит мешать и даже не узнает о том, что причиняет кому-то неудобство. Я его никак не оскорбляю, маловероятно, что он захочет меня избить, ведь это уголовное преступление. Большие люди с бородами часто бывают добряками, не факт, что он чемпион мира по боксу. Люди не реагируют из-за своей тревоги, а не потому, что он им не мешает. Если будет физически угрожать – я могу воспользоваться услугами компетентных структур.

6. Новый взгляд. Я должен сделать замечание, попытаться решить эту проблему и посмотреть фильм с удовольствием. Я не могу контролировать его реакцию либо реакцию других зрителей на себя и нести за это ответственность. Если возникнут дополнительные сложности, я справлюсь с ними.

7. Раздражение – 40 %, тревога – 40 %.

Действие – делаю замечание. Мужчина извиняется и замолкает на время сеанса. Пожилая женщина после сеанса благодарит: «Спасибо вам, хоть кто-то попросил его». Раздражение – 0 %, тревога – 0 %.

Пример 2:

1. Ситуация. Сын получил двойку за контрольную по математике.

2. Эмоции. Тревога – 70 %.

3. Автоматические мысли. Он глупый. Его выгонят из школы. Его будущее бесперспективно.

4. Доказательства за. Другие дети получили более высокие оценки.

5. Доказательства против. В целом, у него хорошие оценки, в том числе по математике. Оценка за контрольную в школе никак не влияет на его будущее и никоим образом не является показателем его интеллектуальных способностей. На основании оценки за одну работу и даже за четверть, из школы не выгоняют. Мы только вернулись из отпуска – скорее всего, он просто устал и не успел подготовиться.

6. Новый взгляд. Ничего страшного не произошло, у меня умный и способный сын, о чем говорит его общая успеваемость. Его будущее вообще не зависит от оценок, которые он получает от преподавателей в десять лет. Если будет нужно, я помогу ему с решением задач.

7. Тревога – 0 %.

Пример 3:

1. Ситуация. Муж поехал на рыбалку с друзьями.

2. Эмоции. Тревога – 70 %. Стыд – 30 %.

3. Автоматические мысли. Он будет пить спиртное и станет алкоголиком. Такой отдых для низко интеллектуальных людей, значит, он такой.

4. Доказательства ЗА. Подруги жаловались, что их мужья спились на рыбалке.

5. Доказательства ПРОТИВ. Не все рыбаки пьют. Мой муж никогда не злоупотреблял алкоголем. Если даже он будет пить, это не значит, что он станет алкоголиком. Это его выбор, что делать со своей жизнью, я не могу это контролировать. Многие успешные и умные люди были на рыбалке, рыбалка – не показатель интеллекта и перспектив. Он ездит на рыбалку 3–4 раза в год.

6. Новый взгляд. Рыбалка – обычное явление и сама по себе ни к чему ужасному привести не может. У человека есть выбор, он несет ответственность за свои действия. В рыбалке нет ничего постыдного, человека нельзя судить лишь по его хобби. У меня есть много более важных дел, чем мысли о рыбалке.

7. Тревога – 20 %. Стыд – 0 %.

Пример 4:

1. Ситуация. Первый день на новой работе.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Новый коллектив меня не примет. Я покажусь некомпетентной. Я не справлюсь.

4. Доказательства за. Их нет.

5. Доказательства против. Я уже не раз меняла работу – все везде было хорошо. У нас не коллективная работа, я не могу отвечать за реакцию на себя каждого. Эта компания не входит в топ-5, а я работала в топовых проектах – у меня хорошая компетентность. Об этом говорит предложенная ими зарплата и условия труда. Если будут какие-то новые задачи, я разберусь, как их решить.

6. Новый взгляд. В моих силах изучить новую информацию, если будет необходимо, – я опытный специалист. Я не могу контролировать поведение других людей в коллективе, но мне всегда удавалось найти общий язык с коллегами. Если мне что-то очень не понравится, я могу уволиться – спрос на таких специалистов, как я, огромен.

7. Тревога – 30 %.

Пример 5:

1. Ситуация. Дали новую незнакомую задачу по проекту.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Я не справлюсь. Меня уволят.

4. Доказательства за. Я действительно еще не сталкивался с подобной технологией.

5. Доказательства против. Эта технология не с Марса – есть инструкция. Все технологии, которые я знаю сейчас, когда-то были мне незнакомы. Никто не требует от меня немедленных решений – эта технология нова и для компании. Я опытный разработчик – никто не будет меня увольнять на этих основаниях.

6. Новый взгляд. Технологию нужно изучить – почитать инструкции, поискать информацию в интернете. Кроме того, я могу позвонить знакомым, которые с ней уже работали, – она не вчера появилась. Мне всегда нравилось учиться – я точно справлюсь. Возможно, нужно сообщить руководству, что это может занять дополнительное время.

7. Тревога – 10 %.

Пример 6:

1. Ситуация. Парень пошел на корпоратив без меня.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Он мне изменит. Надо звонить каждые полчаса.

4. Доказательства за. На таких мероприятиях постоянно случаются измены – так говорят.

5. Доказательства против. У нас хорошие отношения. Измена – это выбор человека, место не важно, можно изменить на работе во время обеденного перерыва, и я об этом никак не узнаю. Если я буду постоянно звонить, это не помешает реализоваться замыслу, если он есть.

6. Новый взгляд. Я не могу контролировать поведение другого человека, лишь ориентироваться на результат его действий. Если он мне изменит, это не катастрофа – значит, я не потеряю на него время.

7. Тревога – 10 %.

Пример 7:

1. Ситуация. Психотерапевт сказал, что скоро нужно отменять антидепрессанты.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Симптомы вернутся, все будет, как прежде.

4. Доказательства за. Я читала на форумах, что люди принимают антидепрессанты годами, потому что симптомы возвращаются сразу после отмены.

5. Доказательства против. Лечение тревоги – изменение мышления и поведения. Я занимаюсь этим каждый день. Если будут какие-либо неприятные ощущения после отмены, то это временное явление, больше связанное с моим страхом их появления. Отзывы на форумах не показатель реальности, зачастую там пишут лишь один негатив.

6. Новый взгляд. Антидепрессанты необходимо отменять, срок лечения закончился. Я занимаюсь психотерапией, многое изменила в мышлении и поведении. Побочные явления не критичны – если я буду действовать правильно, повторения симптомов не будет. А если и будет, я уже знаю, что делать.

7. Тревога – 20 %.

Пример 8:

1. Ситуация. Отказала клиенту в обслуживании на основании того, что он был пьян.

2. Эмоции. Тревога – 70 %.

3. Автоматические мысли. Он подаст жалобу либо оставит запись в книге замечаний. Меня лишат премии, а деньги сейчас очень нужны. Не оплачу аренду квартиры.

4. Доказательства за. Часто в таких ситуациях не разбираются в сути. Клиент всегда прав.

5. Доказательства против. Я действовала по должностной инструкции. Он был пьян, и могло возникнуть еще больше проблем. У меня хороший руководитель, у него нет оснований меня наказывать. У меня есть деньги, чтобы заплатить за аренду.

6. Новый взгляд. Клиент был пьян, и я поступила правильно. Это моя профессиональная обязанность. Если у меня будут проблемы, это не моя ответственность, а некомпетентного руководства. Я сделаю выводы и найду другую работу – вакансий хватает.

7. Тревога – 10 %.

Пример 9:

1. Ситуация. Накричал на ребенка из-за ужасного поведения.

2. Эмоции. Тревога – 70 %. Стыд – 100 %.

3. Автоматические мысли. Я плохой отец.

4. Доказательства за. Психологи говорят, что на детей нельзя кричать, иначе они вырастут психами.

5. Доказательства против. Поведение было действительно ужасным, и только когда я повысил голос, он прекратил так себя вести. Я очень редко кричу на ребенка. Не сдержать эмоции в такой ситуации – нормально. Я много чего делаю для детей: <перечисление конкретных дел>, – я хороший отец. Нет никаких научных доказательств слов психологов. Я действительно люблю своих детей.

6. Новый взгляд. Я не сдержал эмоции, но это нормально и не говорит о том, что я плохой отец. Ребенок привык к тому, что я реагирую мягко, и манипулирует – мелкая взбучка не помешает. Она не может привести к психическим расстройствам.

7. Тревога – 10 %.

Генерализованное тревожное расстройство нужно лечить. Если симптомы вызывают значительное ухудшение качества жизни – обратитесь к психотерапевту, пройдите курс психотерапии. Не следует заниматься самопомощью, даже с помощью самых здравых рекомендаций и упражнений. В некоторых случаях могут понадобиться медикаменты.

Что можно сделать уже сейчас: ловите свои тревожные мысли и анализируйте их с помощью дневника. Составьте список охранительного (избегающего) поведения относительно как самого ГТР, так и насчет обычных бытовых ситуаций. Избавляйтесь от избегающего поведения. Постоянно используйте такую тактику:

1. Анализируем мысли в дневнике и приходим к выводам, более приближенным к реальности. Это мысли по поводу своего состояния и самого генерализованного тревожного расстройства.

2. Анализируем мысли в дневнике и приходим к выводам, более приближенным к реальности. Это мысли по поводу актуальных жизненных ситуаций.

3. Составляем список охранительного поведения относительно своего состояния и самого генерализованного тревожного расстройства. Убираем охранительные компульсии, двигаясь по списку.

4. Составляем список охранительного поведения относительно актуальных жизненных ситуаций. Убираем охранительные компульсии, двигаясь по списку.

5. Придерживаемся долгосрочной стратегии.

Марк Аврелий: «Есть вещи, которые человек может контролировать, а есть вещи, которые человек контролировать не может. То, что человек может контролировать, – это его мысли и его действия».

Это один из основных постулатов стоицизма. Давайте разберем его. В физическом мире происходят разные события: идет дождь, снег, все живые организмы взаимодействуют между собой, на микроуровне тоже происходят какие-то действия. Человек не контролирует ничего из этого. Он может контролировать лишь малую часть того, что с ним происходит. Большинство событий в жизни, хоть она имеет логику, имеют случайно-вероятностный характер. И это самое страшное для человека с тревогой, он не хочет ориентироваться на случайно-вероятностный характер, он хочет снизить свою тревогу путем виртуального контроля – это называется процесс невротического контролирования. Его суть можно сформулировать так: мне тревожно, значит, я должен это контролировать. Если человек входит в лифт и боится, что он упадет, – он должен держаться за поручни. Если человеку страшно ехать на маршрутном такси, он садится в заднюю часть, будучи уверенным, что это спасет его в случае аварии. Это избегающее поведение через невротический контроль. Все эти компульсивные действия абсолютно бесполезны, потому что человек ничего не контролирует на самом деле, а создает иллюзию контроля. Он совершает огромное количество действий и убежден, что эти действия повышают шанс на успех. Но делает он их не для того, чтобы физически повысить шансы на успех, а просто чтобы создать себе такую иллюзию и снизить с ее помощью тревогу. Как мы с вами знаем из предыдущих глав, все эти действия приведут сначала к понижению, а потом к значительному повышению тревоги. Например, руководитель одного из предприятий считал, что должен знать, кто с кем живет, какие отношения у сотрудников в семье, потому что таким образом он невротически контролировал, что в коллективе будет все хорошо.

Марк Аврелий: «Нет ничего более жалкого, нежели человек, измеряющийся вдоль и поперек, пытающийся – как говорит поэт – проникнуть в глубины подземные, и разгадать тайну душ окружающих его людей, и, однако, не осознающий, что для него вполне достаточно общения только с внутренним гением, и честного служения ему».

Что имел в виду Марк Аврелий? Тревожный человек пытается разгадать тайну чужих душ, то есть человек в неврозе воображает, что он может контролировать мышление и поведенческие реакции на себя других людей. Простой пример: я буду вести себя определенным образом, чтобы он подумал обо мне именно так, чтобы я не испытывал тревогу; я скажу именно так, чтобы показаться ей именно таким. И снова невротик совершает огромное количество избегающих, компульсивных действий: он в основном удобный просто для того, чтобы снизить потенциально тревожные для него реакции других людей. В этом заключается основная идея: как будто он может управлять мышлением других, угадывать их мысли.

Однако мышление других людей действует по критериям, отличным от критериев человека с тревогой.

Поэтому запомните на всю жизнь: чтобы снизить уровень своей тревоги, не ожидайте, не контролируйте реакцию на себя других людей, это абсолютно невозможно. Вот и Марк Аврелий подтверждает, что нет ничего более жалкого, чем это делать. Вы не можете контролировать реакцию своего партнера на правду, которую вы говорите ему, а у тревожного человека возникнут мысли: «Наверное, я не так сказал, наверное, я неправильно сказал, я не то сказал, что он отреагировал именно таким образом, он неправильно меня понял». Но люди могут реагировать на вас, просто манипулируя вами с помощью своей реакции, обманывая вас своей реакцией, иметь какой-то замысел в голове, о котором вы не знаете, поэтому не берите ответственность за эмоции других людей. Нельзя брать ответственность за эмоции других людей, потому что ответственность за эти эмоции несут только их владельцы.

Глава 13. Паническое расстройство

Общая схема расстройства выглядит довольно просто: в какой-то момент жизни общая тревожность соматизируется, то есть переходит в физический симптом – панические атаки. Саму паническую атаку человек воспринимает тревожно и обычно действует по следующей схеме: включение избегающего поведения (избегание мест, ситуаций, мониторинг состояния, поиск симптомов и т. п.) – страх возникновения панической атаки – паническая атака – укрепление избегающего поведения.

Рассмотрим критерии диагностирования панического расстройства.

А. Повторяющиеся неожиданные панические атаки. Паническая атака (ПА) – это внезапный всплеск сильного страха или сильного дискомфорта, который достигает пика в течение нескольких минут и во время которого возникают четыре (или более) из перечисленных ниже симптомов:

→ сильное или учащенное сердцебиение.

→ потливость;

→ дрожь или тряска;

→ ощущение одышки;

→ ощущение удушья;

→ боль или дискомфорт в груди;

→ тошнота или расстройство желудка;

→ ощущение головокружения, неустойчивости, предобморочного состояния или обморока;

→ озноб или чувство жара;

→ парестезии (ощущение онемения или покалывания);

→ дереализация (ощущение нереальности) или деперсонализация (отстраненность от себя);

→ страх потерять контроль или «сойти с ума»;

→ страх смерти;

→ страх потери сознания.

У человека возникает убеждение, что все эти симптомы угрожают его жизни.

Внезапный всплеск может произойти как во время спокойного, так и во время тревожного состояния. Действительно, ПА может произойти на ровном месте или даже во сне, что больше всего пугает человека.

Запомните: панические атаки не могут привести человека к летальному исходу или вызвать грубые нарушения физического здоровья. Они призваны «напугать», заставить человека поверить в значимость угрозы и включить избегающее поведение.

Правила игры панического расстройства:

1. Человек находится в постоянном ожидании ПА, мониторит ощущения в теле и принимает любые из них за признаки наступающего приступа.

2. Человек включает контроль – садится на скамейку, начинает опираться на поручни, бежит в уборную и т. п.

3. Человек избегает мест и ситуаций, в которых происходили предыдущие ПА, ищет более безопасные места.

4. Если ПА наступила, человек считает, что это закономерно, и он просто недостаточно избегал.

5. Если ПА не наступила, человек верит, что ее не произошло только благодаря контролю и избегающему поведению.

Вернемся к критериям, которые будут соответствовать правилам игры.

Б. По крайней мере за одним из приступов в течение месяца (или более) последовало одно или оба из следующих явлений.

1. Постоянная озабоченность или беспокойство по поводу дополнительных приступов паники или их последствий (например, потеря контроля, сердечный приступ, ощущение «схожу с ума»).

2. Значительное неадекватное изменение поведения, связанное с приступами (например, избегание физических упражнений или незнакомых ситуаций).

В. Расстройство не связано с физиологическими эффектами веществ (наркотических веществ, лекарств) или другим заболеванием (например, гипертиреозом, сердечно-легочными расстройствами).

Г. Нарушение не объясняется другим психическим расстройством (например, ПА не возникают только в ответ на опасные социальные ситуации, как при социальном тревожном расстройстве; в ответ на ограниченные фобические объекты или ситуации, как при специфической фобии; в виде реакции на навязчивые идеи, как при обсессивно-компульсивном расстройстве; в ответ на напоминания о травмирующих событиях, как при посттравматическом стрессовом расстройстве; в ответ на разлуку с фигурами привязанности, как при тревожном расстройстве, вызванном разлукой).

Виды панических атак

Паническая атака – это пик тревоги. Они бывают ожидаемыми и неожиданными. Термин «неожиданный» относится к ПА, для которой нет очевидного сигнала или триггера в момент возникновения, то есть приступ возникает как бы ни с того ни с сего, например, когда человек расслабляется или пробуждается ото сна (ночной приступ).

Напротив, ожидаемые ПА – это такие, для которых существует очевидный сигнал или триггер, например ситуация, в которой обычно возникают ПА.

Подготовка к панике вызывает паническую атаку. По статистике в США и Европе примерно половина людей с паническим расстройством ожидали панических атак.

Ожидание и приготовление к панической атаке в значительной степени вызывают паническую атаку.

Частота и тяжесть ПА сильно различаются. Могут быть умеренно частые приступы (например, один раз в неделю) в течение нескольких месяцев или короткие вспышки более частых приступов (например, ежедневные), разделенные неделями или месяцами без каких-либо приступов или с менее частыми приступами (например, два в месяц) в течение многих лет.

Беспокойство по поводу ПА или их последствий обычно связано с физическими проблемами – человек тревожится, что приступы паники говорят о наличии у него опасных для жизни заболеваний (например, болезней сердца или судорожных расстройствах). Также человек опасается появления социальных проблем, он испытывает смущение или страх быть оцененным другими из-за видимых симптомов паники. Возникают опасения по поводу психического состояния, такие как «сойти с ума» или потерять контроль. Неадекватные изменения в поведении представляют собой попытки свести к минимуму или избежать ПА или их последствий. Это может быть избегание физических нагрузок, реорганизация повседневной жизни таким образом, чтобы гарантировать доступность помощи в случае ПА, ограничения обычной повседневной деятельности и избегание ситуаций, например, в виде агорафобии: избегание выхода из дома, использования общественного транспорта или похода по магазинам.

Отдельно стоит рассмотреть страх сойти с ума. Может ли человек получить психоз или психическое расстройство от панических атак? Нет, не может. Фундаментальное правило психиатрии – невроз никогда не переходит в психоз, и наоборот. Страх сойти с ума абсолютно невротичен, а доказательства самого невротика основываются на его неприятных и непонятных ощущениях.

Что делать при паническом расстройстве?

Стратегия при паническом расстройстве состоит из двух частей:

1. Лечение общей тревожности (как при генерализованном тревожным расстройстве) – работа с мышлением, ведение дневника, избавление от избегающего поведения в ситуациях, которые не касаются ПА.

2. Следует научиться правильно понимать правила игры ПА, менять мышление с учетом причинно-следственных связей в возникновении ПА, а также избавляться от избегающего поведения в отношении ПА.

Новые правила игры:

1. Перестаньте следить за ощущениями в теле. Если все же от этих мыслей не удается отделаться – анализируйте каждую паническую мысль. Определитесь, чего именно вы боитесь: потери сознания, инсульта, инфаркта, опозориться на улице перед людьми или сойти с ума. Внесите все эти страхи в дневник, оцените их рациональность. Что такого будет, если вы потеряете сознание? К каким именно катастрофическим последствиям это приведет?

2. Опишите свое контролирующе-охранительное поведение и избавьтесь от него. Просто сделайте это, несмотря на повышающуюся тревогу. Именно оно в значительной степени провоцирует приступ паники.

3. Перестаньте избегать, несмотря на возможное усиление симптоматики.

4. Если ПА наступила вопреки всем стараниям – ничего страшного. Это нормально. Помните, что это долгосрочная стратегия. Просто нужно время – и вы будете вознаграждены.

5. Если ПА не наступила – это произошло только благодаря верной стратегии, а если не наступила при продолжающемся избегающем поведении – это просто случайность.

Пример 1:

1. Ситуация. Иду по улице, ощущаю, что стала немного кружиться голова.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Сейчас будет паническая атака. Нужно срочно найти, где можно присесть. Я точно опоздаю на работу.

4. Доказательства за. Однажды голова кружилась перед сильной ПА, если не сяду – упаду. ПА – это долго, на работу вообще не попаду.

5. Доказательства против. Головокружение имеет десятки причин: от остеохондроза до тревожного расстройства, до ПА голова тоже кружилась иногда. Если я побегу искать скамейку только из-за небольшого головокружения – вот тогда точно опоздаю на работу, и ПА тут ни при чем. Охранительное поведение с поиском скамейки стимулирует ПА, а не избавит от нее.

6. Новый взгляд. Скорее всего, это не ПА, мне не нужно совершать действий, которые могут реально ее стимулировать. Даже если это ПА – такое уже было, и я знаю, что делать. Ни разу это не заканчивалось чем-то катастрофичным.

7. Тревога – 30 %.

Пример 2:

1. Ситуация. Ощущаю ускоренное сердцебиение.

2. Эмоции. Тревога – 90 %.

3. Автоматические мысли. Это ПА – нужно срочно мерять давление и пульс!

4. Доказательства за. ПА могут привести к реальным последствиям: инсульту и инфаркту.

5. Доказательства против. Это не так, мои мысли противоречат науке: ПА не могут привести к подобным последствиям. Более вероятно, что учащенное сердцебиение – от тревоги, как это обычно и бывает. И ведь инфаркта не случилось. Если начну измерять показатели – это усилит тревогу и, соответственно, симптомы в теле.

6. Новый взгляд. Причина симптомов – тревожность, а не угроза сердечных заболеваний. Я не буду совершать охранительных действий, они бесполезны.

7. Тревога – 20 %.

Пример 3:

1. Ситуация. Появилось ощущение нехватки воздуха в метро.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Я потеряю сознание и задохнусь. Я опозорюсь перед людьми. Нужно выйти, чтобы получить помощь.

4. Доказательства за. Видела такое в интернете.

5. Доказательства против. Я не могу задохнуться, это физиологически невозможно. Это ощущение, а не реальная опасность. Мне помогут скорее в метро, чем на улице – здесь больше людей. Никто не осуждает тех, кому стало плохо, в этом нет ничего постыдного.

6. Новый взгляд. Если я выйду, то укреплю свое избегание и буду добираться до работы несколько часов без метро. Угрозы нет, я вызываю ощущения своими мыслями. Даже если мне станет хуже, в реальности это не угрожает мне.

7. Тревога – 20 %.

Пример 4:

1. Ситуация. Ночью произошла сильная ПА.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Такого никогда не было, это необычно, это значит, что все будет не очень хорошо. Я не знаю, что делать.

4. Доказательства за. Я не могу контролировать себя, когда сплю. Я смотрю блогеров в YouTube, но ПА никуда не делись.

5. Доказательства против. Нет разницы, в какое время суток происходит ПА, нет никакой зависимости по степени тяжести. Я ничего не делаю и не лечу ПА, только смотрю ролики. ПА и днем и ночью одинаково не представляют реальной угрозы, только неприятные ощущения.

6. Новый взгляд. Мне стоит обратиться к специалисту и заниматься КПТ, а не смотреть ролики в интернете и на что-то надеяться. По результатам исследований, шанс избавиться от ПА очень велик, просто нужно работать над этим.

7. Тревога – 30 %.

Пример 5:

1. Ситуация. Муж пригласил съездить в другой город на машине. Очень хочется поехать.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. А если машина сломается по пути? А если у меня будет ПА и некому будет помочь? А если все это произойдет посреди дремучего леса? Не поеду, слишком опасно.

4. Доказательства за. Все это может произойти в действительности.

5. Доказательства против. Машина новая, нет причин волноваться. Если что, можно вызвать службу поддержки, эвакуатор или такси. Трасса государственного значения, на ней активное движение. При ПА мне никто не помогает и в городе.

6. Новый взгляд. Если хочется – нужно ехать, тревога не должна этому мешать. Все ситуации решаемы. Я не могу контролировать реальность, но должна ориентироваться на более вероятные события. Если я избегу, ПА продолжатся с высокой степенью вероятности.

7. Тревога – 10 %.

Рекомендации аналогичны тем, что приведены в главе, посвященной ГТР: паническое расстройство нужно лечить. Если симптомы вызывают значительное ухудшение качества жизни, обратитесь к психотерапевту и пройдите курс психотерапии. Не следует заниматься самопомощью, даже с помощью самых здравых рекомендаций и упражнений. В некоторых случаях в дополнение к психотерапии нужно использовать медикаменты.

Ловите свои тревожные мысли и анализируйте их с помощью дневника. Составьте список охранительного (избегающего) поведения относительно как самих ПА, так и обычных бытовых ситуаций. Избавляйтесь от избегающего поведения. Постоянно применяйте такую тактику:

1. Анализируем мысли в дневнике и приходим к выводам, более приближенным к реальности. Это мысли по поводу своего состояния и самих ПА.

2. Анализируем мысли в дневнике и приходим к выводам, более приближенным к реальности. Это мысли по поводу актуальных жизненных ситуаций.

3. Составляем список охранительного поведения относительно своего состояния и самих ПА. Убираем охранительные компульсии, двигаясь по списку.

4. Составляем список охранительного поведения относительно актуальных жизненных ситуаций. Убираем охранительные компульсии, двигаясь по списку.

5. Придерживаемся долгосрочной стратегии.

Марк Аврелий: «К вышеуказанным предписаниям нужно прибавить еще одно: следует давать определение или описание каждого представляющего предмета, чтоб без покрова и расчленения всех частей видеть самую его сущность и называть его и все то, из чего он состоит и из чего он разложится, соответствующими именами».

В каждом убеждении, которым человек пользуется в своей жизни, нужно разобраться досконально. Не поверхностно, а досконально, потому что, когда человек разбирает это поверхностно, он делает ошибки и может не познать истинную сущность вопроса. Однако только познав истинную суть вопроса, он может прийти к правильному, логическому заключению. «Мне кажется», «я предполагаю» – эти фразы нужно исключить из лексикона. Если вам что-то кажется, вы должны разобраться в вопросе фундаментально, а потом уже делать какие-то выводы. Относитесь к своей работе, к своей жизни, к своему бизнесу разумно, разбирайтесь скрупулезно в вопросах и обходитесь без каких-либо допущений. И тогда сложится общее правильное представление о предмете. Кроме того, помните, что иногда банан – это просто банан. Тревожный человек может в банане увидеть миллион символов, но, чтобы избавиться от тревоги, нужно в банане увидеть банан. А тревожный человек в каждом слове другого, в каждом обращении к нему может увидеть тревожные для себя смыслы. Что он, наверное, это сделал потому-то, он это сказал потому-то и так далее. И уровень тревоги снова возрастет.

Если человек переехал в другую страну, ему кажется, что здесь все по-другому, что он не справится – но там те же здания, из того же кирпича. Научитесь кирпич видеть кирпичом, так же как и окна, и двери. Там тот же человек, он выполняет те же самые функции. При повышенной тревожности поможет оценка физического состояния, «физичность». Человек думает: «Там это сложно». А чем это «там» отличается от этого «здесь»? Сложно в магазин пойти? Сложно сказать нет продавщице либо сделать замечание кому-то? Все состоит в мире из одинаковых частей.

Глава 14. Агорафобия

Правила игры агорафобии в значительной степени повторяют правила игры при панических атаках.

Критерии для диагностирования агорафобии следующие.

A. Выраженный страх или беспокойство по поводу двух или более из следующих пяти ситуаций (их еще называют агорафобическими):

1. Использование общественного транспорта (автомобилей, автобусов, поездов, кораблей).

2. Нахождение на открытых пространствах (автостоянки, рынки, мосты).

3. Нахождение в закрытых помещениях (в магазинах, театрах, кинотеатрах).

4. Нахождение в очереди или в толпе.

5. Нахождение вне дома в одиночестве.

Б. Человек боится этих ситуаций или избегает их из-за мыслей о том, что бегство может быть затруднено или помощь может оказаться недоступной в случае развития панических симптомов или других симптомов, выводящих из привычного состояния или смущающих (например, страх падения у пожилых людей, боязнь недержания мочи).

В. Агорафобические ситуации почти всегда вызывают страх или тревогу.

Г. Агорафобические ситуации активно избегаются, требуют присутствия компаньона или переносятся с сильным страхом или тревогой.

Д. Страх или тревога несоразмерны реальной опасности, которую представляют агорафобические ситуации, и социокультурному контексту.

Е. Страх, тревога или избегание носят стойкий характер, как правило, в течение шести месяцев и более.

Ж. Страх, тревога или избегание вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.

З. Страх, тревога или избегание не объясняются симптомами другого психического расстройства – симптомы не ограничиваются конкретной фобией ситуативного типа: не связаны только с социальными ситуациями (как при социальном тревожном расстройстве); с навязчивыми идеями (как при обсессивно-компульсивном расстройстве); с предполагаемыми дефектами или недостатками внешности (как при телесном дисморфическом расстройстве); с воспоминаниями о травмирующих событиях (как при посттравматическом стрессовом расстройстве), со страхом разлуки (как при тревожном расстройстве, вызванном разлукой).

Правила игры агорафобии:

1. Человек находится в постоянном ожидании приступа агорафобии, мониторит ощущения в теле и воспринимает любые из них как признаки наступающего приступа.

2. Человек включает контроль – садится на скамейку, начинает опираться на поручни, бежит в уборную и т. п.

3. Человек избегает мест и ситуаций, в которых происходили предыдущие приступы, ищет более безопасные места.

4. Если приступ агорафобии наступил, человек верит в то, что это закономерно, и он просто недостаточно избегал.

5. Если приступ не наступил, человек верит, что только благодаря контролю и избегающему поведению.

Примечание. Агорафобия диагностируется независимо от наличия панического расстройства. Если клиническая картина пациента соответствует критериям панического расстройства и агорафобии, следует поставить оба диагноза. Существенным признаком агорафобии является выраженный или сильный страх или тревога, вызванные реальным или ожидаемым воздействием широкого спектра ситуаций (критерий А). Диагноз требует подтверждения симптомов, возникающих по крайней мере в двух из пяти агорафобических ситуаций, описанных выше.

Степень испытываемого страха может варьироваться в зависимости от близости к ситуации, вызывающей страх. Страх или тревога могут принимать форму панической атаки. Эти чувства возникают почти каждый раз, когда человек вступает в контакт с пугающей ситуацией. Таким образом, человеку, который беспокоится только изредка в агорафобической ситуации (например, становится беспокойным, стоя в очереди, только в одном из пяти случаев), не будет поставлен диагноз агорафобия. Индивид должен активно избегать ситуации или испытывать страх и тревогу, если не может ее избежать либо решает не делать этого. Активное избегание подразумевает намеренное предотвращение или минимизацию контакта с агорафобическими ситуациями. Избегание по своей природе может быть поведенческим (например, изменение распорядка дня, выбор работы поблизости, чтобы не пользоваться общественным транспортом, организация доставки еды, чтобы не ходить в магазины и супермаркеты), а также когнитивным (например, использование отвлечения внимания, чтобы справиться с агорафобическими ситуациями). Избегание может стать настолько серьезным, что человек становится полностью привязан к дому. Часто человек лучше справляется с пугающей ситуацией, когда его сопровождает компаньон (партнер, друг или медицинский работник). Напомню, что страх, тревога или избегание должны быть непропорциональны реальной опасности, исходящей от агорафобических ситуаций, и социокультурному контексту.

Реальная или выдуманная опасность?

Различать клинически значимые агорафобические страхи и разумные страхи, как, например, страх выйти из дома во время сильной грозы, или ситуации, которые считаются опасными (прогулка по парковке или использование общественного транспорта в районе с высоким уровнем преступности), очень важно, так как многие тревожные люди могут воспринимать нормальную тревогу из-за реального триггера как симптом. И вот почему.

1. Бывает трудно судить о том, что представляет собой избегание в разных социокультурных контекстах (например, для ортодоксальных мусульманских женщин в определенных частях мира приемлемо избегать выхода из дома в одиночку, и поэтому такое избегание не будет считаться признаком агорафобии).

2. Пожилые люди склонны приписывать свои страхи возрастным ограничениям и с меньшей вероятностью будут оценивать их как несоразмерные реальному риску.

3. Люди с агорафобией склонны переоценивать опасность в связи с паническими атаками или другими телесными симптомами.

В наиболее тяжелых формах агорафобия может привести к тому, что люди станут неспособными покинуть свой дом и станут зависимыми от других, нуждаясь в помощи для удовлетворения даже основных потребностей. Распространены симптомы депрессии, а также злоупотребление алкоголем и седативными препаратами как неуместные стратегии самолечения.

Что делать при агорафобии?

Как я говорил, основным этапом в избавлении от панических расстройств является нарушение правил охранительного поведения. Необходимо записать на листок бумаги все действия, которые вы предпринимаете для защиты от воображаемой опасной ситуации. Каждое охранительное действие следует логически соотнести с реальностью: «Насколько это поможет физически при возникновении ситуации». Приведу выдержку из диалога с клиенткой:

– Я боюсь одна ездить на метро.

– Почему?

– Мне кажется, что мне может стать плохо, и я потеряю сознание. Либо метро могут взорвать террористы. Да и вокруг слишком много людей – мне некомфортно.

– Теперь вы совсем не ездите на метро?

– Нет. Просто я туда хожу только с мужем.

– Для чего вы хотите использовать своего мужа?

– Если мне станет плохо, он поможет.

– Чем?

– Не знаю.

– Он врач?

– Нет. И вообще, он сам боится подобных ситуаций.

– Так зачем вы его берете с собой?

– Просто так мне более комфортно.

– Быть может, среди толпы найдется врач и поможет вам с большей вероятностью, чем ваш муж?

– Да, логично.

– А как муж поможет вам в ситуации с террористами?

– Я уже поняла, что ничем. Если в вагоне будут террористы, то он просто пострадает вместе со мной.

Надеюсь, вы поняли суть. Муж в качестве сопровождающего в метро – это элемент охранительного поведения, которое нужно лишь для того, чтобы снизить тревогу искусственно. Тревожность от подобных действий возрастает, а избегающее поведение закрепляется в сознании.

Новые правила игры:

1. Перестаньте следить за ощущениями в теле. Если все же от этих мыслей не удается отделаться – анализируйте каждую паническую мысль. Определитесь, чего именно вы боитесь: потери сознания, инсульта, инфаркта, опозориться на улице перед людьми или сойти с ума. Внесите все эти страхи в дневник, оцените их рациональность. Что такого будет, если вы потеряете сознание? К каким именно катастрофическим последствиям это приведет?

2. Опишите свое контролирующе-охранительное поведение и избавьтесь от него. Просто сделайте это, несмотря на повышающуюся тревогу. Именно оно в значительной степени провоцирует приступ паники.

3. Перестаньте избегать, несмотря на возможное усиление симптоматики.

4. Если ПА наступила вопреки всем стараниям – ничего страшного. Это нормально. Помните, что это долгосрочная стратегия. Просто нужно время – вы будете вознаграждены.

5. Если ПА не наступила – это произошло только благодаря верной стратегии, а если не наступила при продолжающемся избегающем поведении – это просто случайность.

Пример 1:

1. Ситуация. Нужно подняться на 27-й этаж на лифте.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Лифт упадет. Лифт застрянет.

4. Доказательства за. Такое действительно может произойти.

5. Доказательства против. Да, такое может произойти, но это маловероятно. Если оборвется трос, всегда есть страхующий. Если оборвутся все тросы – есть система блокировки между этажами. Если он застрянет, есть кнопка вызова диспетчера. Если отключится электричество – у меня есть телефон. Если нет телефона – у меня есть голос – буду звать на помощь.

6. Новый взгляд. Все это маловероятно. Даже если произойдет – у меня есть пути для того, чтобы решить вопрос. Невозможно все контролировать и постоянно ходить пешком на такие высокие этажи. Избегание усилит тревогу.

7. Тревога – 10 %.

Пример 2:

1. Ситуация. Стою в очереди. Появились неприятные ощущения в теле, усилилось сердцебиение, вдох стал глубже.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Я упаду в обморок. Я опозорюсь. Я не выполню задачу.

4. Доказательства за. Так уже было, я убежал.

5. Доказательства против. Все ощущения – результат тревожных мыслей, я не теряю сознание. Моя цель – убежать, и сейчас я все делаю для этого. Если человеку становится плохо, это не повод его осуждать или смеяться над ним. Если убегу, все продолжиться. Задача не будет решена из-за побега, а не из-за неприятных ощущений или потенциального обморока.

6. Новый взгляд. Нужно сконцентрироваться на решении задачи, а не мониторить тело на предмет необычных ощущений. Ощущения появляются часто и не приводят к обмороку. Я их чувствую, так как ищу их. Убегать бесполезно, это путь в невроз.

7. Тревога – 10 %.

Пример 3:

1. Ситуация. Посещение театра.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Много людей – нет кислорода. Высокие потолки пугают. Все очень громко – меня это также пугает.

4. Доказательства за. Мне так кажется.

5. Доказательства против. Кислорода достаточно – он поступает из внешней среды, здание театра негерметично, также есть системы воздуховодов. Потолок, даже если он высокий, – просто потолок с обычной побелкой, ничего особенного. Громко – так как звук резонирует в замкнутом пространстве. Звук не представляет опасности. Я всегда смогу выйти.

6. Новый взгляд. Я в обычной ситуации, в которой нет угроз. Я боюсь своих ощущений, которые не представляют реальной угрозы. Я справлюсь со звуками и потолком. Вокруг люди, которые также находятся в этих условиях.

7. Тревога – 10 %.

Марк Аврелий: «Будешь ли ты сердиться на человека, от которого пахнет потом или у которого скверный запах изо рта? Что ему делать? Такой уж у него рот и такие подмышки, что против его воли исходит от них такой запах. „Но ведь человек, – возразят мне, – обладает разумом и может при некотором внимании усмотреть, в чем его недостаток”. – Правильно. Но в таком случае и ты обладаешь разумом. Пусть же разумное убеждение в тебе приведет в движение разумное убеждение в другом. Доказывай, напоминай. Если он услышит тебя, то исцелится, и не будет уже нужды в гневе».

Тревожные люди часто говорят: «Меня не слушают: я говорю мужу не пить, а он пьет», «Я говорю двадцатишестилетнему „ребенку“: не играй в азартные игры, ты проиграл все, ты в долгах, а он продолжает играть», «Я говорю своему начальнику на работе: вот, этот проект крутой, а то, что мы делаем, – это полная ерунда, а он отвечает, что это не соответствует политике компании». Невротик берет эту ответственность на себя: наверное, со мной что-то не так, я неправильно сказал, я неправильно действую. Нет. Вы отвечаете только за ваши мысли, за ваше мышление, за ваши действия. Все, что вы можете сделать по отношению к другому человеку, – это, если его действия и суждения отличаются от истины, сказать ему об этом. Но нельзя брать ответственность за его реакцию, за его действия на ваши убеждения, то есть, как говорил Марк Аврелий: «Доказывай, напоминай, но на этом все – вы не несете ответственности».

Глава 15.Изолированные фобии

Изолированные фобии – это страхи в отношении только определенных объектов или ситуаций.

Диагностические критерии:

А. Выраженный страх или беспокойство по поводу определенного объекта или ситуации (например, высоты, животных, инъекций, вида крови).

Примечание. У детей страх или тревога могут выражаться плачем, истериками, замиранием или цеплянием за взрослого.

Почему у определенного человека возникла та или иная изолированная фобия, неизвестно. Можно предположить, что человек начинает бояться того, что вызвало стресс в прошлом, либо того, что вызвало стресс у других людей, – «этого стоит бояться» (такой страх может появиться при просмотре новостей или видео в интернете). При этом другие ситуации не вызывают подобных реакций – человек не боится взрывов, но панически боится пауков.

Б. Фобический объект или ситуация почти всегда вызывает немедленный страх или тревогу.

Человек зачастую даже не контактирует с объектом фобии, достаточно просто подумать о такой возможности. Физический же контакт мгновенно вызывает сильную реакцию.

В. Фобический объект или ситуация активно избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой.

Поскольку схема всех тревожных расстройств идентична, в ответ на тревогу появляется избегающее (или охранительное) поведение. Оно приводит к укреплению страха и повышению общей тревожности.

Г. Страх или тревога непропорциональны реальной опасности, исходящей от конкретного объекта или ситуации, и социокультурному контексту.

Это может быть не ощущение опасности как таковой, а чувство омерзения или подобного ему, если страх относится, например, к живности.

Д. Страх, тревога или избегание носят стойкий характер, как правило, в течение шести месяцев и более.

Е. Страх, тревога или избегание вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

В виде глобального избегания некоторые меняют профессию, не соглашаются на путешествия и т. п., если есть угроза встречи с объектами фобии. Это значительно укрепляет страх.

Ж. Расстройство не может быть лучше объяснено симптомами другого психического расстройства, включая страх, тревогу и избегание ситуаций, связанных с паническими симптомами или другими выводящими из строя симптомами (как при агорафобии): объекты или ситуации, связанные с навязчивыми идеями (как при обсессивно-компульсивное расстройством); напоминания о травмирующих событиях (как при посттравматическом стрессовом расстройстве); разлука с домом или фигурами привязанности (как при тревожном расстройстве, вызванном разлукой); или социальные ситуации (как при социальном тревожном расстройстве).

Обычно люди имеют несколько специфических фобий. В среднем человек со специфической фобией боится трех объектов или ситуаций, и примерно 75 % людей со специфической фобией боятся более одной ситуации или объекта. В таких случаях необходимо поставить несколько конкретных диагнозов фобии, каждый со своим собственным диагностическим кодом, отражающим фобический стимул. Например, если человек боится грозы и пауков, ему будут поставлены два диагноза: специфическая фобия естественной среды и специфическая фобия ситуационная. Ключевой особенностью этого расстройства является то, что страх или тревога связаны с наличием конкретной ситуации или объекта (критерий А), который можно назвать фобическим стимулом.

Еще одна характеристика специфических фобий заключается в том, что страх или тревога возникают почти каждый раз, когда человек вступает в контакт с фобическим раздражителем (критерий Б). Таким образом, человеку, который беспокоится только изредка при столкновении с ситуацией или объектом (например, становится беспокойным, когда летает только на одном из пяти рейсов), не будет поставлен диагноз специфической фобии. Однако выраженная степень страха или беспокойства может варьироваться от упреждающей тревоги до полной панической атаки в разных случаях встречи с фобическим объектом или ситуацией из-за различных контекстуальных факторов, таких как присутствие других людей, продолжительность воздействия и других угроз (например, турбулентности во время полета для людей с аэрофобией). Страх и тревога часто по-разному выражаются у детей и взрослых. Кроме того, страх или тревога появляются, как только возникает фобический объект или ситуация – сразу, а не с задержкой. Индивид должен активно избегать ситуации или испытывать страх и тревогу, если не может ее избежать либо решает не делать этого (критерий В).

Активное избегание означает, что человек намеренно ведет себя таким образом, чтобы предотвратить или свести к минимуму контакт с фобическими объектами или ситуациями (например, использует тоннели вместо мостов во время ежедневных поездок на работу из-за боязни высоты; избегает входа в темную комнату из-за страха перед пауками; избегает соглашаться на работу в местности, где распространены фобические стимулы). Поведение избегания часто очевидно (человек, который боится вида крови, регулярно отказывается идти к врачу), но иногда принимает менее выраженные формы (например, человек, который боится змей, отказывается смотреть на картинки с предметами, напоминающими по форме змею).

Многие люди со специфическими фобиями меняют свои жизненные обстоятельства таким образом, чтобы максимально избежать фобического объекта или ситуации и не испытывать беспокойства в повседневной жизни. Например, человек с фобией лягушек уезжает жить в район, где их нет, только на основании собственного страха. В таких случаях поведение избегания или постоянный отказ от деятельности, связанной с воздействием фобического объекта или ситуации, могут быть полезными для подтверждения диагноза.

Очень важно научиться «разбивать» общий страх на более мелкие. Чего именно вы боитесь в конкретной ситуации? Допустим, пауков. Что конкретно в пауках вас пугает: внешний вид, вероятность укуса, ситуация, в которой паук заползает к вам в ухо? В случае с боязнью уколов: боитесь боли, потерять сознание или самого вида шприца? Далее нужно разбирать каждый из мелкий страхов.

Что делать при изолированной фобии?

Наиболее эффективная стратегия борьбы с изолированными фобиями выглядит следующим образом.

1. Ответить на вопрос: чего именно вы боитесь?

2. Разобраться, какое избегающее поведение вы используете?

3. Оценить каждый страх на соответствие реальности с помощью КПТ-дневника.

4. Убрать каждый элемент избегающего поведения.

5. Встречаться с объектом фобии на регулярной основе.

Пример:

1. Ситуация. Боюсь крыс.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Крысы мерзкие, заразные, могут наброситься.

4. Доказательства за. Мне кажется, так принято считать. Из-за них может начаться эпидемия чумы.

Подумайте, что именно вас пугает в крысах:

Что мерзкого? Хвост.

Чем они могут быть заразны? Чумой либо другой заразой.

Чем опасна их атака? Укус, боль, заражение.

Чем крыса более мерзкая, чем огромный бобр? Чем ее хвост отличается от хвоста кенгуру, если его остричь?

Придумайте свои аргументы, приближенные к реальности. Например: эпидемий чумы давно не было – есть вакцина. Чуму переносили блохи. Если заразиться чумой, есть современное лечение. Бактерии могут быть и на предметах, а не только на крысе. Крыса – небольшой грызун, она не способна прокусить ботинок. Скорее удар ботинком окажется для нее смертельным.

Данный пример – моя личная история, я очень боюсь крыс. В доме, где я жил (обычная многоэтажка времен СССР), они водились в изобилии: сидели возле мусоропровода, иногда забирались вверх по лифтовой шахте и падали вниз, разбиваясь о крышу лифта, из-за чего в подъезде стоял невыносимый смрад.

И одно время меня это абсолютно не пугало: я мог даже пнуть крысу или бросить в нее футбольный мяч – тогда это казалось веселым. Но однажды крыса оказалась на перилах выше моей головы, а потом прямо напротив лица. И с этого момента что-то пошло не так – я стал ощущать тревогу. В ответ на тревогу появилось охранительное (избегающее) поведение – я стал ждать перед подъездом людей, чтобы войти вместе. Тревожность усиливалась, и вот я уже мог ждать по полчаса или звонить домой и просить встретить меня внизу. Был эпизод, когда, возвращаясь домой поздно ночью, я получил от своей девушки сообщение «Осторожно, в подъезде крыса». Я позвонил ей, чтобы она вышла, но она не услышала звонка. Прошел час и несколько попыток преодолеть тревогу, прежде чем я попал домой, шаг за шагом.

Когда мне это действительно надоело (а возможности переехать у меня тогда просто не было), я стал работать над своим страхом – анализировать его по когнитивной схеме, смотреть ролики с крысами, разглядывать их в зоомагазинах, сразу входить в подъезд, без ожидания других людей – и панический страх прошел.

Развитие и течение

Специфическая фобия иногда развивается после травмирующего события (например, нападения животного или застревания в лифте), наблюдения за другими людьми, переживающими травматическое событие (например, у наблюдающего, как кто-то тонет). Однако многие люди со специфическими фобиями не могут вспомнить конкретную причину возникновения своих фобий. Специфическая фобия обычно развивается в раннем детстве. Средний возраст начала составляет от 7 до 11 лет, в среднем около 10 лет. Ситуационно-специфические фобии, как правило, начинаются в более позднем возрасте, чем фобии, связанные с окружающей средой, животными или уколами. Специфические фобии, развивающиеся в детстве и подростковом возрасте, могут усиливаться и ослабевать в этот период. Однако фобии, которые сохраняются во взрослом возрасте, вряд ли исчезнут у большинства людей. При диагностике специфической фобии у детей следует учитывать два момента. Во-первых, маленькие дети могут выражать свой страх и тревогу плачем, истериками, замиранием или цеплянием. Во-вторых, маленькие дети обычно не в состоянии понять концепцию избегания.

При диагностике специфической фобии у пожилых людей следует учитывать несколько моментов. Во-первых, пожилые люди могут с большей вероятностью испытывать фобии, связанные с окружающей средой, а также фобии падения. Во-вторых, специфическая фобия (как и все тревожные расстройства), как правило, сочетается с проблемами со здоровьем у пожилых людей, включая ишемическую болезнь сердца и хроническую обструктивную болезнь легких. В-третьих, пожилые люди могут с большей вероятностью приписывать симптомы тревоги хроническим заболеваниям.

Марк Аврелий: «Как могут люди без образования и неучи смутить покой человека образованного и знающего? Кого же следует назвать образованным и знающим? Того, кто знает начало и цель, и разум, проникающий во все сущее, и извечно управляющий всем по размерам и периодам».

Зачем обижаться на дураков? Если на вас накричала женщина в электричке или в троллейбусе или начальник обвинил в некомпетентности, ориентироваться нужно на себя, на свое знание, и, если вы уверены в себе, если у вас правильная интерпретация себя, такое поведение других людей не должно вызывать никакой тревоги. Вы можете посмотреть на мои ролики в социальных сетях, почитать комментарии к ним. Говорят: «Да ты дурак, несешь какую-то чушь», и я все время отвечаю: «Какими компетенциями вы обладаете, чтобы это утверждать? Чтобы быть несогласным со мной – приведите аргументы». Ни разу никто не ответил аргументировано. Так почему меня должны смущать эти комментарии? Человек, чтобы не иметь невроза, должен ориентироваться на доказанную реальность. И если даже большая фигура, в пиджачке, с галстучком, с должностью, ошибается в своих суждениях, вы не обязаны испытывать тревогу, верить этому и подстраивать под него свое поведение.

Глава 16. Обсессивно-компульсивное расстройство

Критерии для диагностирования обсессивно-кумпульсивного расстройства следующие:

A. Наличие навязчивых идей, компульсий или того и другого. Индивид пытается игнорировать или подавлять такие мысли, побуждения или образы или нейтрализовать их какой-либо другой мыслью или действием, то есть с помощью принуждения. Компульсии определяются по двум пунктам:

1. Повторяющееся поведение. Например, мытье рук, постоянная проверка, закрыта ли дверь, проверка или мысленные навязчивости (счет, повторение слов про себя и др.), которые человек чувствует необходимым выполнять в ответ на навязчивую идею.

2. Поведение или мысленные компульсии направлены на предотвращение или уменьшение беспокойства или дистресса или на предотвращение какого-то страшного события или ситуации; однако такое поведение в реальности не связано с тем, что оно призвано нейтрализовать или предотвратить, или явно чрезмерно.

Приведу несколько примеров из своей практики, чтобы продемонстрировать, насколько разнообразные формы может принимать ОКР.

Одна из моих клиенток очень боялась заразиться герпесом. Мысли о герпесе буквально преследовали ее, вызывая сильную тревогу. Она пыталась подавить их или просто не думать о заболевании, но ничего не получалось. Она думала о возможности заразиться дома, на работе и на прогулке с детьми. При каких обстоятельствах возможно подхватить герпес? При любых! Поэтому нужно быть максимально осторожной и свести к минимуму такую возможность.

Как свести к минимуму возможность заражения?

1. Не касаться чужой посуды.

2. Не касаться стиральной машины.

3. Не касаться посудомоечной машины.

4. Не касаться чужих предметов гигиены (мыла, зубных щеток), даже мужа и детей.

5. Вообще ни к чему не прикасаться без лишней необходимости.

Возможно ли это? Нет. Поэтому каждый раз, когда чего-то касаешься, нужно тщательно мыть руки. Но все равно кажется, что они грязные! Значит, нужно их мыть и обрабатывать антисептиком до тех пор, пока не покажется иначе.

Другому клиенту казалось, что если он воспользуется дорогой чернильной ручкой, которую ему подарил друг на день рождения, его родственника собьет автомобиль. Ведь друг постоянно попадает в аварии, а подарок свой сделал как раз в автомобиле! Что делать? Выбросить ручку. Но если ее выбросить, это может «прогневать» Вселенную – и тогда точно родственника собьет автомобиль – в отместку. Что делать, неясно – мысли об этом постоянно крутятся в голове.

У следующей клиентки появились навязчивые мысли о том, что она лесбиянка. А вдруг это действительно так? Может, проверить? Постоянно преследуют мысли и образы: а если мне нравится моя лучшая подруга? А если ее дочка? Эти мысли противны и невыносимы. Что делать? Нужно изолироваться от всех женщин, чтобы такие мысли не возникали. Либо проверить. Но проверять не хочется! Или хочется? Нет, не хочется, но откуда тогда эти безумные мысли?

У следующего клиента появились идеи о том, что он может навредить окружающим острыми предметами. Ведь мысли могут привести к действиям! «Я могу убить свою девушку или друзей! Да вообще кого угодно!» Как быть? Избегать острых предметов – так все будут в безопасности.

Еще у одного клиента есть навязчивые мысли о том, что нужно считать предметы, количество строк в титрах к фильму и автомобили, стоящие во дворе. Если этого не сделать, то может произойти что-нибудь неприятное. Как это предотвратить? Беспрекословно считать.

Я могу перечислять подобные истории бесконечно. Все эти люди сошли с ума? Нет, но у них всех обсессивно-компульсивное расстройство.

Что такое навязчивые мысли?

1. Мысли, как будто появляющиеся из ниоткуда.

2. Мысли очень и очень странные и неприятные, они вызывают тревогу.

3. Мысли, от которых хочется избавиться как можно быстрее, но не получается это сделать.

Но стоит попытаться, например с помощью действий, которые снижают тревогу по поводу мыслей.

Это могут быть мысли о возможности заражения, причинения вреда, пропуска чего-то важного, совершения ошибки и о многом другом.

Навязчивые мысли кажутся бесконтрольными, странными, опасными, способными навредить. От таких мыслей сразу же хочется избавиться путем совершения действий – от мысленных (произнести про себя кодовую фразу, начать думать о чем-то другом) до физических (выбросить вещь, не купить вещь, перепроверить, вымыть руки, совершить бессмысленный ритуал). При этом человек может понимать абсурдность и мыслей, и действий, но это не избавляет его от них.

Б. Обсессии или компульсии отнимают много времени (например, занимают более часа в день) или вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях жизни.

Так как ОКР – тревожное расстройство, оно подчиняется стандартным правилам тревоги, например, как при ГТР и ПА. Если человек испытывает тревогу, ему необходимо сразу же уменьшить ее интенсивность с помощью компульсий (избегающего поведения), что приводит к еще большей тревоге. Компульсия соответствует характеру тревожной навязчивой мысли.

Мысли о заражении? Избегание потенциально опасных ситуаций, «очищение», сдача анализов.

Мысли о причинении вреда? Совершение действий, которые «предотвращают» возможность подобного развития событий.

В. Обсессивно-компульсивные симптомы не связаны с физиологическими эффектами веществ (например, наркотиков, лекарств) или другим заболеванием.

Г. Расстройство не может быть лучше объяснено симптомами другого психического расстройства (например, чрезмерное беспокойство – генерализованным тревожным расстройством; озабоченность своим внешним видом – дисморфическим расстройством; трудности с выбрасыванием вещей или расставанием с ними – расстройством накопления; выдергивание волос – трихотилломанией, или расстройством выдергивания волос; ковыряние кожи – экскориационным расстройством, стереотипии – стереотипным двигательным расстройством; ритуальное пищевое поведение – расстройствами пищевого поведения; озабоченность психоактивными веществами или азартными играми – расстройствами, связанными с психоактивными веществами, и зависимостями; озабоченность болезнью – тревожным расстройством болезни; сексуальные побуждения или фантазии – парафильными расстройствами; импульсы – подрывными расстройствами, расстройствами контроля импульсов и поведения; размышления о чувстве вины – большим депрессивным расстройством; внедрение мыслей или бредовая озабоченность – шизофреническим спектром и другими психотическими расстройствами или повторяющиеся модели поведения – расстройствами аутистического спектра).

ОКР и тревога

Многие люди с ОКР имеют дисфункциональные убеждения. Эти убеждения могут включать повышенное чувство ответственности и склонность переоценивать угрозу; перфекционизм и нетерпимость к неопределенности; таким людям свойственно наделение мыслей чрезмерной значимостью (например, может присутствовать вера в то, что наличие запретной мысли так же плохо, как и действие), поэтому они чувствуют необходимость контролировать мысли. Люди с ОКР различаются по степени понимания истинности убеждений, лежащих в основе их обсессивно-компульсивных симптомов. Многие люди обладают хорошим или удовлетворительным пониманием истинности (человек считает, что дом определенно не сгорит, вероятно, не сгорит, или может сгореть, а может и не сгореть, если печь не проверить 30 раз). У некоторых плохое понимание (человек считает, что дом, вероятно, сгорит, если печь не проверить 30 раз), а у некоторых (4 % или менее) отсутствует понимание либо есть бредовые убеждения (человек убежден, что дом сгорит, если печь 30 раз не проверить). В течение болезни степень понимания истинности убеждений может меняться. Плохое понимание связано с худшим долгосрочным результатом.

Люди с ОКР испытывают ряд эмоциональных реакций, когда сталкиваются с ситуациями, которые вызывают навязчивые идеи и компульсии. Например, многие люди испытывают выраженное беспокойство, которое может включать повторяющиеся панические атаки. Другие сообщают о сильном чувстве отвращения. Во время выполнения компульсий некоторые люди сообщают о мучительном чувстве «незавершенности» или беспокойства до тех пор, пока вещи не будут выглядеть, ощущаться или звучать «как надо». Люди с расстройством часто избегают людей, мест и вещей, которые вызывают навязчивые идеи и побуждения. Например, люди, обеспокоенные заражением, могут избегать общественных мест (ресторанов, общественных туалетов), чтобы уменьшить воздействие опасных загрязнителей; люди с навязчивыми мыслями о причинении вреда могут избегать социальных взаимодействий.

Как часто встречается ОКР?

Распространенность ОКР в США составляет 1,2 %, что сравнимо с распространенностью в других странах (1,1–1,8 %). Женщины поражаются несколько чаще, чем мужчины во взрослом возрасте, хотя мужчины чаще поражаются в детстве. В США средний возраст начала ОКР составляет 19,5 лет, а 25 % случаев – 14 лет. Начало после 35 лет необычно, но все же встречается. У мужчин заболевание начинается в более раннем возрасте, чем у женщин: почти у 25 % мужчин сталкиваются с первыми симптомами в возрасте до 10 лет. Если ОКР не лечить, течение обычно становится хроническим, часто с нарастающими и ослабевающими симптомами. Некоторые люди имеют эпизодическое течение, но бывает и ухудшающееся течение. Без лечения показатели ремиссии у взрослых низкие (например, 20 % для тех, кто повторно обследован 40 лет спустя). Начало в детстве или подростковом возрасте может привести к обсессивно-компульсивному расстройству на всю жизнь.

Что делать: общая схема

Странные мысли – это нормально. Человеческий мозг так устроен, что может сложить нескладываемое, связать несвязываемое, придумать несуществующее. Человек – большой фантазер. Уверен, вы смотрели кино различных жанров – от ужасов про сверхъес-тественное до фильмов про пришельцев. Во многих фильмах есть философский, абстрактный смысл, сцены чудовищного насилия, абсолютно нелогичные теории заговора. И тем не менее их создатели не являются неадекватными психически больными людьми. Думать, воображать – это нормально.

Мысли – это всего лишь мысли. Они ведут прямым образом к действиям (если речь идет не о психозе). ОКР не психоз, ведь так или иначе люди с ОКР критичны ко многим своим мыслям, тем более в процессе лечения. Их общее мышление сохранно, в отличие, например, от мышления при шизофрении. Поэтому важно перестать считать свои мысли странными или свидетельствующими о психическом расстройстве. «У других, нормальных людей таких мыслей нет» – еще как есть!

1. Наличие навязчивых «странных» мыслей не делает вас «особенным», «плохим», «ненормальным», «представляющем угрозу» и т. д. ОКР – тревожное расстройство, достаточно широко распространенное в популяции. И лечится оно так же, как и все остальные тревожные расстройства. Нужно менять: а) свое мышление: локально – относительно самих правил игры ОКР, глобально – относительно вещей, вызывающих тревогу; б) свое поведение: локально – насчет ОКР, глобально – не избегать дел под воздействием тревожных ощущений.

2. Не стоит отслеживать навязчивые мысли и подчиняться им. «Если я сделаю это, то будет…», «Если я не сделаю это, то произойдет…» Примите тот факт, что вы не управляете Вселенной. Мысли не могут привести к чему-то физическому, что бы ни говорила вам тревога. Подчинитесь мыслям – ОКР продолжится.

Человек совершает компульсии не для того, чтобы что-то произошло или не произошло. Он всего лишь в моменте пытается снизить уровень тревожных ощущенией, вызванных собственными же мыслями.

3. Не подавляйте навязчивые мысли. Если вы вообще ничего делать не будете – ничего не произойдет. А если и произойдет, то точно не будет никак связано с вашими мыслями. Контроль – главный аккумулятор любого тревожного расстройства, и ОКР не исключение. Продолжите пытаться контролировать то, что контролировать невозможно, – тревога только возрастет, и навязчивость мыслей усилится.

4. Не подавляйте, не пытайтесь отвлечься, не снижайте тревогу компульсиями – делайте все вопреки тому, что требует от вас ОКР.

План действий

Меняйте мышление, связанное с ОКР. Вспомните схему: тревожная мысль тревожное ощущение + компульсивное действие, чтобы избавиться от этого ощущения = усиление тревоги усиление навязчивостей.

Работайте с логическими цепочками ОКР в дневнике.

Например: подавился косточкой мысль «Может быть инсульт» действия: никакой физической нагрузки, не есть продукты с косточками.

Каков механизм инсульта, может ли он возникнуть, если человек подавился косточкой? Тревожно? Докажите, что это возможно на уровне медицины, а не ваших тревожных допущений.

Важно рассматривать логические цепочки ОКР с позиции здравого смысла: биологии, химии, физики и т. д.

Каким образом возможно то, о чем говорят вам навязчивые страхи? Каким образом родственника собьет автомобиль, если вы выбросите его подарок в мусорку? Каким образом, если вы пожали руку вашему другу, вы можете заразиться ВИЧ?

1. Меняйте общее тревожное мышление по плану, описанному в главе «Генерализованное тревожное расстройство».

2. Меняйте поведение, являющееся следствием ОКР. Не слушайте ОКР-мысли! Не делайте то, что приказывает ОКР! Повышайте в моменте свою тревогу, а не понижайте.

Дайте своему мозгу возможность убедиться, что ничего не произойдет, что тревога просто обманывает!

3. Меняйте общее избегающее поведение по плану, описанному в главе «Генерализованное тревожное расстройство».

Марк Аврелий: «Отринув все, держись лишь этих немногих правил, помни так же, что каждый живет лишь настоящим ничтожно малым моментом. Все остальное или уже прожито, или покрыто неизвестностью. Ничтожна жизнь каждого, ничтожен тот уголок земли, где он живет, ничтожна сама слава посмертная, она держится лишь в нескольких кратковечных поколениях людей, не знающих и самих себя, не то что тех, кто уже давно опочил».

Для того чтобы снизить свой уровень тревожности, человек пытается совершать в своей жизни огромное количество компульсивных действий, имеющих своей целью исключительно снижение тревоги. Ему тревожно стать нищим – он зарабатывает деньги, постоянно, компульсивно. Не для благ и возможностей, которые могут предоставить деньги, а просто для того, чтобы подавить свою тревожность. Ему кажется, что про него забудут? Значит, ему нужна слава, он пытается как-либо запомниться. Он живет для других людей, заботясь о том, что они подумают, будут ли они его помнить и так далее.

Глава 17. Невротические экскориации

Невротические экскориации (ковыряния кожи) – это очень похожее на ОКР расстройство. В основе лежит все тот же механизм «обсессии – компульсии». Только в качестве компульсии для ситуативного снижения тревоги служит ковыряние собственного кожного покрова – прыщей, неровностей.

Опишу весь процесс на истории одной моей клиентки.

Елена – тревожный человек, которого все время что-то беспокоило: работа, отношения с родителями, с парнем, финансовая несостоятельность, прошлое, настоящее и будущее.

Работа. Елена – перфекционист, она часами сидит над любой задачей, пока не сделает ее идеально. Однако ей не кажется, что она хороший специалист. Ее постоянно тревожит угроза увольнения, поэтому она вынуждена подстраиваться под коллег и руководство.

Отношения с родителями. Родители уже пенсионеры, надо им помогать. Но они хотят, чтобы Елена жила с ними! А если нет, как строить семью – постоянное чувство тревоги, неопределенности и вины.

Отношения с парнем. Елена не понимает, в каком направлении движутся отношения. Что действительно думает о ней партнер? Какие у него планы? Почему он так себя ведет? Нужно подстраиваться и пытаться контролировать.

Прошлое. Было много моментов, за которые Елене стыдно. Ей кажется, что она «не такая и хорошая». Мысли о прошлом частенько беспокоят ее. Настоящее: ничего определенного – тревожно. Будущее: ничего определенного – тревожно.

Елена стала выдавливать прыщи на лице, потому что они ее «раздражали». Первое время она контролировала процесс, но потом начала делать это неосознанно. Прыщ – выдавить. Неровность – выдавить. Все лицо стало покрыто ранками, которые, не успевая зажить, снова расковыривались. Внешний вид вызывал еще большую тревогу и чувство вины за свои действия. Далее Елена перестала замечать, как начала расчесывать спину, руки, ноги во время приема душа или ванны. Она смотрела на себя, отмечала неровности, это вызывало сильную тревогу и непреодолимое желание их устранить, что она и делала. Она просто не замечала, как на работе в случае возникновения тревоги начинала расчесывать руку. Постепенно все тело было покрыто ранками и даже шрамами. Возникли мысли: «Как же я ужасно выгляжу, это уродливо, что обо мне подумают люди».

Избегающее поведение: тонны косметики, одежда с длинным рукавом, впоследствии к этому добавился отказ от посещения мест, где нужно хотя бы минимально снимать одежду. Основная мысль: «Я не могу в таком виде показаться перед мужчинами».

Промежуточный итог: прекращение отношений с парнем из-за стыда, никаких других отношений с мужчинами: «Какой секс? Они испугаются!» Далее еще большая тревога – избегающее поведение – депрессия.

Обратимся к критериям диагностирования экскориационного расстройства.

А. Повторяющееся ковыряние кожи, приводящее к кожным повреждениям.

Б. Неоднократные попытки уменьшить или прекратить ковыряние кожи.

В. Кожное ковыряние вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Г. Обдирание кожи не связано с физиологическим воздействием вещества (например, кокаина) или другим заболеванием (например, чесоткой).

Д. Ковыряние кожи не объясняется симптомами другого психического расстройства (например, бредом или тактильными галлюцинациями при психотическом расстройстве, попытками исправить предполагаемый дефект или недостаток внешности при телесном дисморфическом расстройстве, стереотипиями при стереотипном двигательном расстройстве или намерением наносить себе вред в виде несуицидального самоповреждения).

Существенным признаком расстройства экскориации является повторяющееся ковыряние собственной кожи.

Наиболее часто выбираемыми местами являются лицо, руки и кисти, но многие люди выбирают несколько участков тела. Люди могут ковырять здоровую кожу, небольшие неровности кожи, такие повреждения, как прыщи или мозоли или струпья от предыдущего ковыряния. Большинство людей ковыряют ногтями, хотя многие пользуются пинцетом, булавками или другими предметами. В дополнение к ковырянию кожи может быть трение кожи, сдавливание, прокалывание и укусы. Люди с экскориационным расстройством часто тратят значительное количество времени на ковыряние кожи, иногда по несколько часов в день, и такое ковыряние кожи может длиться месяцами или годами. Критерий А подразумевает, что ковыряние приводит к повреждениям кожи, хотя люди с этим расстройством часто пытаются скрыть или замаскировать такие повреждения (например, с помощью макияжа или одежды). Лица с экскориационным расстройством предпринимают неоднократные попытки уменьшить или прекратить ковыряние кожи.

Значительные нарушения могут возникать в нескольких различных областях жизни (социальной, профессиональной, академической и досуговой), отчасти из-за избегания социальных ситуаций.

Сопутствующие признаки, подтверждающие диагноз

Кожное ковыряние также может предшествовать различным эмоциональным состояниям или сопровождаться ими. Сдирание кожи может быть вызвано чувством беспокойства или скуки, ему может предшествовать нарастающее чувство напряжения (либо непосредственно перед сдиранием кожи, либо при попытке сопротивляться желанию ковырять), и это может привести к удовлетворению, удовольствию или ощущению облегчения, когда кожа или струп были сорваны.

Некоторые люди сдирают любые неровности на коже при их обнаружении.

Одни люди дергают кожу целенаправленно (с предшествующим напряжением и последующим облегчением), в то время как другие занимаются более автоматическим ковырянием (ковыряние кожи происходит без предварительного напряжения и без полного осознания), и у многих наблюдается сочетание обоих стилей поведения. Обдирание кожи обычно не происходит в присутствии других людей, за исключением непосредственных членов семьи.

Некоторые люди сообщают, что сдирают кожу с других.

Как часто выявляются невротические экскориации?

В общей популяции распространенность экскориационного расстройства у взрослых в течение жизни составляет 1,4 % или несколько выше. Три четверти или более людей с этим расстройством – женщины. Это, вероятно, отражает истинное соотношение полов при заболевании, хотя может также отражать дифференцированное обращение за лечением в зависимости от пола или культурных взглядов на внешний вид.

Хотя экскориационное расстройство может проявляться у людей в разном возрасте, начало расчесывания кожи чаще всего встречается у подростков, обычно совпадая с началом полового созревания или после него. Расстройство часто начинается с акне. Места ковыряния кожи могут меняться с течением времени. У некоторых людей расстройство может появляться и исчезать в течение нескольких недель, месяцев или лет. Многие люди сообщают, что избегают общественных или развлекательных мероприятий. Большинство людей с расстройством также сообщают о том, что испытывают сложности в работе из-за ковыряния кожи по крайней мере ежедневно или еженедельно. Большая часть учащихся с экскориационным расстройством сообщают о том, что пропускали школу и испытывали трудности с учебой из-за ковыряния кожи. Медицинские осложнения этого расстройства включают повреждение тканей, рубцевание и инфекцию и могут быть опасными для жизни.

Что делать при экскориационном расстройстве?

Невротические экскориации нужно лечить. Если симптомы вызывают значительное ухудшение качества жизни – обратитесь к психотерапевту. Не следует заниматься самолечением, даже с помощью самых здравых рекомендаций и упражнений. В некоторых случаях, помимо психотерапии, могут понадобиться медикаменты.

Основной смысл – общее снижение тревожности, которая и приводит к компульсивным действиям. Глобально нужно сделать упор на работу с причиной – генерализованным тревожным расстройством, ОКР или другим тревожным расстройством, которое диагностирует врач.

Схемы работы идентичны схемам, описанным в главах «Генерализованное тревожное расстройство» и «Обсессивно-компульсивное расстройство».

Марк Аврелий: «Вспомни же наконец об удалении в свою собственную обитель, и главное, не разбрасывайся, не суетись, но будь свободным, и смотри на вещи, как муж, гражданин, смертный. Среди истин, которые всегда должны быть под рукой, заметь особенно две: во-первых, вещи не касаются души, но пребывают в покое вне ее. Причины жалоб коренятся в одном лишь внутреннем убеждении. Во-вторых, все то, что ты видишь, подлежит изменению и вскоре исчезнет».

Если вас что-то тревожит, то виноват в этом не предмет, а ваша интерпретация этого предмета. Мы не можем изменить реальность, мы можем поменять интерпретацию этой реальности. Поэтому самый лучший способ – это менять свои убеждения.

Марк Аврелий: «Этот же вопрос пусть будет у тебя наготове и по отношению к человеку вероломному и ко всякому, совершающему какой-нибудь проступок. Если ты будешь помнить, что люди такого рода не могут не существовать, то будешь благосклоннее к каждому из них в отдельности. Полезно также тотчас же подумать о том, какую добродетель сообщила природа человеку против подобных проступков. Ведь против неблагодарности она, в качестве противоядия, сообщила нам кротость, против других пороков – какую-нибудь другую способность. Вообще, тебе дана возможность вразумлять заблудших, ибо всякий прегрешающий уклоняется от своей цели и блуждает. Но терпишь ли вред ты? Ты не найдешь ни одного из тех, на кого ты так негодуешь, кто своими действиями мог бы сделать твою душу худшей, а в ней – то и коренится все вредное и злое для тебя. Что дурного или необычного в том, если необразованный человек поступает как таковой? Подумай, не следует ли тебе винить самого себя в том, что ты не ждал от такого человека такого рода проступков?»

Ваша ответственность в том, что вы не ждали от человека таких действий. Но он поступает в силу своей необразованности. Это логично. Другой поступает в силу своей абсолютной некомпетентности, третий – в силу злобы, в силу неадекватности. И единственное, что мы можем попытаться сделать, если перед нами стоит такая задача, – это вразумить этих людей. Рассказать им природу зла, природу добра, осудить поведение, но не брать ответственность за то, поймут ли они нас, изменят ли свое поведение. Все, что мы можем сделать, – это сказать: «мне это не нравится» или «это неправильно», «это не соответствует реальности», но не ожидать от них какой-то реакции. Ведь такие люди в силу своей необразованности, некомпетентности будут продолжать делать то, что они делают, и повлиять на это вы вряд ли сможете.

Глава 18.Трихотиломия

Причинно-следственные связи и, соответственно, суть лечения идентичны связям и лечению при невротических экскориациях. Я бы рассматривал подобные расстройства как синдромы ГТР или ОКР или того и другого. Поэтому просто приведу критерии и, если они соответствуют вашему состоянию, возвратитесь к прочтению глав книги, в которых описана работа при ГТР и ОКР.

А. Периодическое выдергивание волос, которое приводит к их выпадению.

B. Неоднократные попытки уменьшить или прекратить выдергивание волос.

C. Таскание за волосы вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.

Термин дистресс включает в себя негативные эмоции, которые могут испытывать люди, выдергивающие волосы, такие как чувство потери контроля, смущения и стыда. Значительные нарушения могут возникнуть в нескольких различных областях жизни (например, социальной, профессиональной, академической и досуговой), отчасти из-за избегания работы, учебы или других общественных ситуаций.

D. Выдергивание или выпадение волос не связано с другим заболеванием (например, дерматологическим).

E. Таскание за волосы не может быть лучше объяснено симптомами другого психического расстройства, например попытками исправить предполагаемый дефект или изъян во внешности при телесном дисморфическом расстройстве.

Выдергивание волос может выполняться в любой области тела, на которой растут волосы; наиболее распространенными локализациями являются кожа головы, брови и веки, в то время как менее распространенными локализациями являются подмышечные, лицевые и лобковые. Места выдергивания волос могут меняться с течением времени. Выдергивание волос может происходить в виде коротких эпизодов, разбросанных в течение дня, или в течение менее частых, но более длительных периодов, которые могут продолжаться в течение нескольких часов, и такое выдергивание волос может длиться месяцами или годами.

Такое поведение может сопровождаться рядом действий или ритуалов, связанных с волосами. Например, люди могут искать определенный тип волос, который нужно выдернуть (определенной текстуры или цвета), могут пытаться выдергивать волосы определенным образом (например, так, чтобы корень оставался неповрежденным) или могут визуально осматривать или тактильно или орально манипулировать волосами после того, как они были выдернуты (например, скручивать волосы между пальцами, вытягивать пряди между зубами, раскусывать волос на кусочки или проглатывать его). Подобные действия могут сопровождаться различными эмоциональными состояниями – чувством беспокойства или скуки, выдергиванию волос может предшествовать нарастающее чувство напряжения (либо непосредственно перед выдергиванием волос, либо при попытке сопротивляться желанию дернуть), когда волосы выдернуты, человек может испытывать удовлетворение, удовольствие или ощущение облегчения. Поведение, связанное с выдергиванием волос, может включать в себя различную степень осознания, при этом некоторые люди проявляют сфокусированное внимание на выдергивании волос (с предшествующим напряжением и последующим облегчением), а другие – демонстрируют автоматическое поведение, при котором кажется, что выдергивание волос происходит незаметно, «автоматически».

Некоторые люди испытывают ощущение «зуда» или покалывания в коже головы, которое облегчается при выдергивании волос.

Часто встречаются участки полной алопеции, а также участки истонченной густоты волос. При поражении волосистой части головы может наблюдаться склонность к выдергиванию волос на макушке или в теменной области. Может быть картина почти полного облысения, за исключением узкого периметра вокруг внешних краев скальпа, особенно на затылке. Брови и ресницы могут полностью отсутствовать. Таскание за волосы обычно не происходит в присутствии других людей, за исключением ближайших членов семьи. У некоторых людей есть желание вырвать волосы у других людей, и иногда они могут пытаться найти возможность сделать это тайком. Некоторые люди могут вырывать волосы у домашних животных, кукол и других волокнистых материалов (например, свитеров или ковров).

Как видите, ковыряние или выдергивание – это компульсии, призванные временно облегчить тревожное состояние. Глобально – нужно лечить основное тревожное заболевание. Локально – научиться переживать тревожность в виде навязчивого желания без выполнения компульсии. Как уже неоднократно повторялось, после временного повышения тревога значительно снизится. Важно делать это на постоянной основе.

Глава 19.Патологическое накопительство

Патологическое накопительство (или хординг) – это вид навязчивого поведения – собирание и хранение дома неиспользуемых вещей. Какие же критерии у этого расстройства?

A. Постоянные трудности с выбрасыванием вещей или расставанием с ними, независимо от их фактической стоимости и актуальной нужности.

B. Эта трудность возникает из-за предполагаемой потребности сохранить предметы и стресса, связанного с их выбрасыванием.

C. Трудность избавления от имущества приводит к накоплению имущества, которое перегружает и загромождает жилые помещения и ставит под угрозу их использование по назначению. Если жилые помещения не загромождены, то только благодаря вмешательству третьих лиц (например, членов семьи, уборщиков, властей).

D. Накопление вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности (включая поддержание безопасной среды для себя и других).

E. Накопление не связано с другим заболеванием (например, черепно-мозговой травмой, цереброваскулярным заболеванием).

F. Накопление нельзя лучше объяснить симптомами другого психического расстройства (например, навязчивыми идеями при обсессивно-компульсивном расстройстве, снижением энергии при большом депрессивном расстройстве, бредом при шизофрении или другом психотическом расстройстве).

Человек, страдающий расстройством накопительства, может быть как критичен, так и некритичен к собственному состоянию.

Приблизительно 80–90 % людей с расстройством накопительства проявляют чрезмерное приобретение. Наиболее частая форма приобретения – чрезмерная покупка, за которой следует приобретение бесплатных предметов (например, листовок, предметов, выброшенных другими). Воровство встречается редко.

Основными причинами этих трудностей являются предполагаемая полезность или эстетическая ценность предметов или сильная сентиментальная привязанность к имуществу. Некоторые люди чувствуют себя ответственными за судьбу своего имущества и часто идут на многое, чтобы избежать расточительства. Также распространен страх потерять важную информацию. Чаще всего сохраняются газеты, журналы, старая одежда, сумки, книги, почта и документы, но может сохраняться практически любой предмет. Природа предметов не ограничивается имуществом, которое большинство других людей определило бы как бесполезное или имеющее ограниченную ценность. Многие люди также собирают и сохраняют большое количество ценных вещей, которые часто находятся в кучах, смешанных с другими, менее ценными вещами. Люди с расстройством накопления намеренно сохраняют вещи и испытывают стресс, когда сталкиваются с перспективой их выбросить (критерий B). Этот критерий подчеркивает, что сохранение вещей является преднамеренным, что отличает расстройство накопительства от других форм психопатологии, характеризующихся пассивным накоплением вещей или отсутствием дистресса при изъятии вещей. Люди накапливают большое количество предметов, которые заполняют и загромождают активные жилые помещения до такой степени, что их использование по назначению становится невозможным (критерий С).

Например, человек не может готовить на кухне, спать в своей постели или даже сидеть на стуле, так как место занято накопленными вещами.

А теперь то, что, наверняка, каждый из вас видел в YouTube или новостях по телевизору.

Одно из видов расстройства – «накопление» домашних животных.

Такое поведение можно определить как скопление большого количества животных и неспособность обеспечить выполнение минимальных стандартов питания, санитарии и ветеринарной помощи, а также принять меры в связи с ухудшением состояния животных, неспособность обеспечить адекватные условия их существования. Большинство людей, которые копят животных, копят и неодушевленные предметы.

Марк Аврелий: «Пусть никто, утверждающий о тебе, что ты человек неискренний и нехороший, не говорит правды, но пусть ошибается всякий, думающий о тебе что-нибудь подобное. Все это зависит только от тебя. Кто, в самом деле, мешает тебе быть хорошим и искренним человеком? Только реши раз и навсегда не жить, если не сможешь быть таким. Ибо, если ты не таков, то разум не удерживает тебя».

Если тревожному человеку сказать: «Ты некрасивый», «Ты тупой», «Ты некомпетентный», он будет ориентироваться не на свою реальность, не на себя, а на слова других людей. Как нужно реагировать на такие слова? Я не могу отвечать за его интерпретацию себя либо за его ошибочные интерпретации моих действий. Это его дело. Это не касается меня. И если я знаю себя, значит, никто не может потревожить меня своими словами. Если коллега пытает обвинить вас в краже, спросите себя: «Я крал эту вещь?» Если нет, не нужно оправдываться. Если кто-то неверно вас понял, спросите себя: «Я имел это в виду?» Нет. Значит, не нужно оправдываться, возможно, только сообщить о реальной мотивации своих слов.

Марк Аврелий: «Предметы, преследуя и избегая которые, ты лишаешься мира душевного, не приступают к тебе, но ты некоторым образом сам приступаешь к ним. Пусть смолкнет твое суждение о них – и они лежат недвижимо. А тебя никто не увидит ни преследующим, ни бегущим».

Глава 20. Телесное дисморфическое расстройство (дисморфофобия)

Объясню простым языком – человек считает, что какая-то черта или особенность его внешности просто ужасна. Например, нос. Это вызывает у него сильную тревогу:

1. Он начинает избегать социальных ситуаций из-за опасения возникновения нежелательных реакций со стороны других людей. Классическая социофобия!

2. Пытается исправить внешность: «Другие не должны этого заметить!», невротически контролировать то, чтобы «другие не заметили».

3. Перекладывает ответственность на «дефект»: «Конечно, не взяли на работу, с таким-то носом», «Конечно, бросил из-за носа, а не потому, что я ему изменила».

Рассмотрим критерии расстройства:

А. Озабоченность одним или несколькими предполагаемыми дефектами или изъянами внешности, которые незаметны или кажутся незначительными другим.

B. В какой-то момент в течение расстройства человек совершал повторяющиеся действия (например, чрезмерный уход за собой, ковыряние кожи, поиск подтверждения своим тревожным убеждениям) или мысленные действия и представления (например, сравнение своей внешности с внешностью других) в ответ на тревогу по поводу внешнего вида.

C. Озабоченность данной проблемой вызывает нарушение в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.

D. Озабоченность внешним видом не выражается мыслями по поводу жировых отложений или веса.

Важно, что воспринимаемые недостатки незаметны или кажутся незначительными другим людям. Опасения варьируются от «непривлекательного» или «неправильного» вида до «отвратительного», «похожего на монстра». Озабоченность может быть сосредоточена на одной или нескольких областях тела, чаще всего на коже (прыщи, шрамы, линии, морщины, бледность), волосах («редеющие» волосы или «чрезмерная» растительность на теле или лице) или носе (размер или форма). Тем не менее любая область тела может быть предметом беспокойства (например, глаза, зубы, вес, живот, грудь, ноги, размер или форма лица, губы, подбородок, брови, гениталии). Некоторые люди обеспокоены воспринимаемой асимметрией частей тела. Тревожные мысли навязчивы, нежелательны, отнимают много времени (в среднем от трех до восьми часов в день), и обычно им трудно сопротивляться или контролировать.

Как вы уже знаете из предыдущих глав, любое тревожное расстройство включает в себя избегающе-контролирующее поведение, как попытку снизить переживаемый дискомфорт. Рассмотрим такое поведение в рамках дисморфофобии.

Обычное поведение – это сравнение своей внешности с внешностью других людей; повторная проверка, оценка предполагаемых дефектов в зеркалах или других отражающих поверхностях или их непосредственный осмотр; чрезмерный уход (например, расчесывание, укладка, бритье, выщипывание или выдергивание волос); маскировка (например, многократное нанесение макияжа или закрытие нежелательных участков такими вещами, как шляпа, одежда, макияж или прическа); постоянная проверка того, как выглядят предполагаемые недостатки; чрезмерные физические нагрузки или поднятие тяжестей с целью потенциальной маскировки дефекта или поиск косметических процедур. Некоторые люди чрезмерно загорают (например, чтобы затемнить «бледную» кожу или уменьшить видимые прыщи), постоянно меняют одежду, чтобы замаскировать предполагаемые дефекты, или навязчиво совершают покупки, например косметических товаров.

Дело в том, что в реальности люди с дисморфофобией могут иметь тело и внешность фитнес-моделей, но все равно пребывать в невротических переживаниях. Надеюсь, вы помните почему. Если не помните, то напомню: тревожный человек проецирует собственные представления о себе на окружающих, видя через них себя своими же глазами. Происходит постоянный поиск подтверждений и цепляние за любые не значимые «доказательства». Классика тревожных расстройств.

Что же делать?

Перечитайте главы 1–10 – там есть вся информация по работе с дисморфофобией.

Распространенность среди взрослого населения США составляет 2,4 % (2,5 % у женщин и 2,2 % у мужчин). В Германии текущая распространенность составляет примерно 1,7–1,8 %, гендерное распределение аналогично таковому в США. Текущая распространенность составляет 9–15 % среди дерматологических пациентов, 7–8 % – среди пациентов пластической хирургии в США, 3–16 % – среди иностранных пациентов косметической хирургии (большинство исследований), 8 % – среди взрослых ортодонтических пациентов и 10 % – среди пациентов, обращающихся за челюстно-лицевой хирургией.

Марк Аврелий: «Не расточай остатка жизни на мысли о других, если только дело не идет о чем-то общеполезном, ведь, раздумывая о том, что кто делает, и ради чего он это делает, что кто говорит, замышляет и предпринимает, ты упускаешь другое дело. Все подобное отвлекает от забот о собственном руководящем начале».

Из-за негативной интерпретации себя тревожный человек постоянно задается вопросом о том, что же о нем думают другие. Как повлиять на них, чтобы их мысли были в более позитивном направлении? Другие строят самооценку, другие управляют настроением. Либо постоянно происходит сравнение себя с другими в негативном ключе. Главное, что фокус внимания смещается с себя, так как делать что-то самому тревожно, на других. Как вы понимаете, это типичное избегающее поведение.

Глава 21.Тревожное расстройство разлуки

Теперь перейдем к созависимости и зоне комфорта. Объект привязанности – инструмент, который тревожный человек наделяет свойствами, снижающими его собственную тревогу. Часто от тревожного человека можно услышать: «Рядом с ним я ощущаю себя в безопасности», «Мне хорошо и нетревожно только дома», «Я себя чувствую человеком только на работе», «Я не знаю, куда себя деть, когда он уезжает по работе», «Если я окажусь один в городе, я потеряюсь».

Чтобы разобраться, что делать, читайте главы 1–10, особенно внимательно главу 6.

Какие критерии?

A. Чрезмерный страх или тревога по поводу разлуки с теми, к кому человек привязан, о чем свидетельствуют как минимум три из следующих признаков:

1. Повторяющийся чрезмерный стресс при ожидании или переживании разлуки с домом или с основными фигурами привязанности.

2. Постоянное и чрезмерное беспокойство по поводу потери основных фигур привязанности или возможного вреда для них в различных ситуациях.

3. Постоянное и чрезмерное беспокойство по поводу неблагоприятного события (например, потеряться, быть похищенным, попасть в аварию), которое может вызывать разлуку с основным объектом привязанности.

4. Постоянное нежелание или отказ выходить из дома, в школу, на работу или куда-либо еще из-за боязни разлуки.

5. Постоянный и чрезмерный страх или нежелание оставаться в одиночестве или без близких людей дома или в других условиях.

6. Постоянное нежелание или отказ спать вдали от дома или ложиться спать, не находясь рядом с основным объектом привязанности.

7. Повторяющиеся кошмары на тему разлуки.

8. Повторяющиеся жалобы на физические симптомы (например, головные боли, боли в животе, тошноту, рвоту), когда происходит или ожидается разлука с основными фигурами привязанности.

В. Страх, тревога или избегание носят стойкий характер, длятся не менее 4 недель у детей и подростков и обычно 6 месяцев и более у взрослых.

C. Нарушение вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, академической, профессиональной или других важных сферах жизни.

Распространенность тревожного расстройства разлуки среди взрослых в США составляет 0,9–1,9 %. У детей в возрасте от 6 до 12 месяцев распространенность оценивается примерно в 4 %. У подростков 12-месячная распространенность составляет 1,6 %. Распространенность тревожного расстройства разлуки снижается с детства через подростковый и взрослый возраст и является наиболее часто встречающимся тревожным расстройством у детей младше 12 лет. В клинических выборках детей расстройство одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. В обществе расстройство чаще встречается у женщин.

Развитие и течение

Периоды повышенной тревоги разлуки с фигурами привязанности являются частью нормального раннего развития и могут указывать на формирование безопасных отношений привязанности (например, в возрасте около года, когда младенцы могут страдать от тревоги из-за незнакомцев). Начало тревожного расстройства разлуки может быть уже в дошкольном возрасте и может возникнуть в любое время в детстве и реже в подростковом возрасте. Обычно бывают периоды обострения и ремиссии. В некоторых случаях как тревога из-за возможной разлуки, так и избегание ситуаций, связанных с разлукой с домом или нуклеарной семьей[5] (например, уход в колледж, удаление от объектов привязанности) могут сохраняться во взрослом возрасте. Тем не менее у большинства детей с тревожным расстройством разлуки в течение жизни не возникает тревожных расстройств. Многие взрослые с тревожным расстройством разлуки не помнят начала расстройства в детстве, хотя могут вспомнить симптомы. Проявления синдрома разлуки меняются с возрастом. Младшие дети более неохотно ходят в школу или могут вообще избегать школы. Дети младшего возраста могут не выражать беспокойства или специфического страха перед определенными угрозами родителям, дому или самим себе, и тревога проявляется только при переживании разлуки. По мере взросления детей появляются тревоги; это часто беспокойства по поводу конкретных опасностей (например, несчастных случаев, похищений, грабежей, смерти) или смутные опасения по поводу того, что не удастся воссоединиться с фигурами привязанности. У взрослых тревожное расстройство разлуки может ограничивать их способность справляться с изменениями обстоятельств (например, переездом, вступлением в брак). Взрослые с этим расстройством, как правило, чрезмерно озабочены своими отпрысками и супругами и испытывают заметный дискомфорт, когда разлучаются с ними. Они также могут столкнуться со значительными нарушениями в работе или социальном опыте из-за необходимости постоянно проверять местонахождение близкого человека.

Марк Аврелий: «Меня кто-нибудь станет презирать? Это его дело. Мое же дело – не оказаться достойным презрения вследствие какого-нибудь поступка или слова. Я все же буду хранить благожелательность и благосклонность ко всему и всегда буду готов даже ему самому указать на заблуждение, без издевательства, без нежелания выставить напоказ свое терпение, но из искреннего желания добра».

Марк Аврелий: «До какой низости и лицемерия нужно дойти, чтобы сказать: „Я намерен быть искренним в отношениях с тобой“. Что делаешь ты, человек? Не следует предупреждать об этом – это выяснится само собой: содержание твоих слов должно быть запечатлено на твоем челе. Ты таков, и тотчас же твой взор выдаст это, как возлюбленный тотчас же читает все в глазах любящего. Вообще, человек искренний и хороший должен быть подобен потливому, чтобы ставший рядом с ним волей-неволей почувствовал его, лишь только к нему приблизится. Искренность же, выставляемая напоказ, опаснее кинжала. Нет ничего омерзительнее волчьей дружбы. Избегай ее более всего. Человека хорошего, благожелательного и искреннего – узнаешь по глазам; этих свойств не скроешь».

Меньше прислушивайтесь к тому, что вам говорят, больше прислушивайтесь к тому, что человек делает. Ведь он может расплыться в лести, в комплиментах. И это хуже кинжала. Будет изображать из себя друга, а потом уничтожит вас. Лучше делать выводы по действиям человека, по его фактическим поступкам, а не по тому, что он говорит.

Глава 22. Все мы родом из детства – но как с этим быть?

В данной главе мы с вами обсудим, попытаемся переосмыслить такие популярные понятия, как психотравма и выражение «Все идет из детства, ничего уже не сделаешь». Действительно ли все это имеет решающее значение для людей с тревожными расстройствами? Ведь огромное количество людей не могут понять, почему мысли, воспоминания о каких-то негативных событиях постоянно всплывают в сознании в самый ненужный момент и снижают качество жизни.

Метафорически, смысл жизни тревожного человека – это избегать: избегать тревожащих его ситуаций, избегать дискомфорта, избегать всего того, что может нарушить его невротическую зону комфорта, в которой он живет. И избегать можно какими-то банальными способами, например, просто катастрофизировать само событие либо преувеличивать негативные эффекты какого-то события. Но есть более искусные способы, которыми человек может себя останавливать, чтобы не идти в тревогу и дискомфорт, даже если для него это очень выгодно. И одним из таких событий является эксплуатирование понятия психотравмирующего события в своей жизни. Как это работает? Для начала я приведу несколько примеров, а после прокомментирую их значение.

Человек работает и хочет получить повышение, но для того, чтобы его получить, нужно взять на себя ответственность: участвовать в конкуренции, делать какие-то вещи, которые вызывают у него сильную тревогу. Сейчас же он работает на своей должности, она ему довольно «комфортна», не из позиции реальности, а из позиции его тревожного расстройства. Нет ответственности – нет тревоги, таким правилом он руководствуется.

Но представим, что он хочет реализовать свой потенциал и каждый день об этом думает. Мысли в голове крутятся, человек неудовлетворен, но ничего не делает, потому что это тревожно. И здесь на сцену выходит следующая задача: каким образом обойти свое «хочу развиваться», понимая, что для этого просто необходимо совершить ряд заведомо известных действий? Нужно придумать механизм, как, понимая и осознавая, все же не идти в тревогу и не брать ответственности за это «нехождение». Для этого нужен помощник. А какой помощник эффективнее всего? Правильно, который изменяет психоэмоциональное состояние в моменте, делая невозможным совершение ключевых действий, необходимых для движения в тревогу. Имя помощника – психотравма из детства.

Представьте, сидит он на работе и размышляет о том, что нужно пойти к начальнику и требовать повышение. И вдруг в голову приходит воспоминание о том, что его бывшая жена пять или шесть лет назад изменила ему с другом детства. Для него, естественно, это очень травматично: обиды, скандалы, предательство. И эти мысли возникают именно в тот момент, когда он приближается к решению что-то делать. Человек вновь погружается в эти переживания, начинает страдать, появляется сначала тревога, потом депрессия. И что получается? Что он вспоминает травматичное событие для того, чтобы избегать чего-то в настоящем, то есть черпает невротическое топливо из прошлого. Цель – сместить фокус внимания с реальных задач, которые вызывают тревогу, на внутренние переживания. Причем для такого отвлечения могут использоваться ситуации из любого жизненного периода.

Чтобы жить с алкоголиком, абьюзером, работать на нелюбимой работе, не реализовывать какие-то планы в жизни, человеку нужно находиться в измененном психоэмоциональном состоянии. Если человек бодрый, радостный, счастливый, то тогда нет никаких препятствий к реализации своей цели. Поэтому он должен постоянно находиться в страданиях, в угнетенном тревожном состоянии. В настоящем ситуаций, которые могут логически вызвать подобные состояния, может не быть, поэтому их приходится искать в прошлом.

И конечно, человек не сидит и не думает: «А что же мне такое вспомнить, чтобы испортить себе настроение?» Нет, этот процесс неподвластен ему, мысли, воспоминания могут появиться абсолютно спонтанно. И вот он вспоминает, что: «А моя жена предатель. И я живу с предателем. Жизнь не удалась. А зачем это все нужно?» И фокус внимания с тревожных вещей, которые ему нужно сделать, сразу же смещаются на психотравмирующее событие.

Большинство людей совершали какие-то ошибки в своей жизни, которые оказались ошибочными. Сейчас, когда человек осознал ошибку, у него появился выбор – в будущем поступать по-другому. Но «по-другому» требует ресурсов, требует «идти в тревоги». И конечно, тревожный мозг хочет пользоваться предыдущими паттернами поведения и вести себя по-старому, то есть вновь включить избегающее поведение. Как это сделать, если осознание ошибки уже произошло? Очень просто, схему вы уже знаете. Он постоянно вспоминает свои ошибки, их результат постоянно всплывает в его сознании, человек убеждается в том, что он плохой, что этих вещей уже не исправить. Возникает чувство безнадежности. Возникает для того, чтобы продолжить вести себя так же, ничего не менять, осознавая ошибочность собственных действий.

Постоянное возвращение в прошлое, в негативные моменты для того, чтобы создать себе возможность избегать тревог в настоящем.

И, конечно, удобный ответ всегда находится – психотравма. Меня бил отец, поэтому я не могу выстраивать отношения с мужчинами, я им подчиняюсь. Давайте переведем эту фразу, учитывая правила игры тревожного расстройства: мне тревожно взаимодействовать, менять свое поведение с большими фигурами мужского рода в своей жизни. И чтобы этого не делать, я возвращаюсь в прошлое, в негативные ситуации с отцом, беру оттуда негативное топливо и обосновываю им то, что сейчас я не иду в тревогу. Либо «родители ссорились, были постоянные скандалы, отец гнобил мать, поэтому я не знакомлюсь с девушками; боюсь, что продолжу делать так же, как делал отец, и моя будущая жена будет несчастна». Переведите с языка тревожного расстройства самостоятельно.

То же самое со схемой «все из детства».

«Мне тревожно, я волнуюсь из-за своей внешности, из-за своего статуса при знакомстве с девушками. И я не буду идти в свою тревогу! Лучше вспомню ситуацию с отцом, который говорил мне, что я похож на обезьяну. Либо ситуацию, когда мы с ним переходили дорогу, и машина чуть не наехала на нас. Отец сделал замечание, а водитель вылез и набросился на него, и отец ничего не сделал в ответ. Он взрастил во мне эту слабость не отвечать никому, поэтому сейчас в любом конфликте я избегаю всего, не могу отстроить свои границы».

Снова то же самое: возвращение в прошлое, в травматическую ситуацию для того, чтобы обосновать себе, почему можно избежать сейчас. Раз в детстве так воспитали, значит, сейчас ничего не получится. Тревожному человеку для того, чтобы легитимно избегать в настоящем, нужно создать себе ощущение безысходности. В таком состоянии и такой интерпретацией себя легче избегать тревоги. К чему это приводит, вы уже знаете из первых глав – после временного снижения общая тревожность продолжает возрастать.

Теперь осталось решить, что делать? Есть одно упражнение саморегуляции, которое вам поможет, я уже его упоминал в главе 5 – это упражнение «Правда». Цель упражнения – показать мозгу реальность. Если человек показывает ему «психотравму» как причину актуального состояния и аргумент «папа такой» как причину актуального избегания, мозг этому безропотно верит и выделяет в организм соответствующие химические вещества. Человек реально ощущает тревогу, апатию, безнадежность.

Как это происходит? Вот идете вы по улице и вдруг вспоминаете, что когда-то, например, украли деньги у мамы. А мама вас всегда любила и все давала, а вы так с ней нехорошо поступили. И минута за минутой вы погружаетесь в чувство вины. И в этот момент вы останавливаетесь, смотрите на часы и говорите: «Так, сегодня среда, 17:45. Не почему, а зачем я вспоминаю об этом событии? Для чего мне нужно сейчас было вспомнить это событие?» Окидываете внутренним взглядом свою жизнь, свои планы в данный момент и спрашиваете себя: «Чего я хочу избежать с помощью негатива от подобного воспоминания?» Когда вам приходят варианты, у вас появляется выбор. Что вы должны сделать? В состоянии вины, в состоянии негативных воспоминаний делать дело, то есть делать то, что вам тревожно. Либо не делать, погрузиться в негатив, но это уже будет осознанное избегание. То есть взять ответственность в таком случае за то, что вы не получите результат, на себя.

Помните, это не универсальное упражнение, у вас будут свои воспоминания и свои аргументы. Поэтому просто попробуйте.

Заключение

Мы рассмотрели основные виды тревожных расстройств, на самом деле их намного больше. Однако, как вы могли заметить, как бы тревожное расстройство ни называлось, их суть одинакова при различных вариациях симптомов. Выучить эту суть и изменить свое поведение по вышеизложенным правилам – ваша основная задача.

Не стоит уповать на то, что, следуя этим правилам и понимая правила тревоги, вы сможете на 100 % от нее избавиться. Еще раз повторю – причина тревоги в мышлении, а мышление и его ошибки у каждого свои. Поэтому индивидуальная психотерапия – оптимальный выбор.

Любое тревожное расстройство лечится. Это важно понимать, потому как ложные мысли в стиле: «Это никогда не прекратится», «От этого невозможно вылечиться», «Нужно научиться жить с тревогой» – могут забрать много энергии и времени, которые вы могли бы потратить на правильные действия.

Не стремитесь вообще не чувствовать тревогу. Тревога – это биологический защитный механизм, и чувствовать ее в ответ на триггер – нормально. В процессе лечения многие тревожные люди ставят себе задачу вообще избавиться от тревоги или ее телесных проявлений. Это возможно? Вряд ли. Подобная цель и вызовет «тревожный срыв».

Как это работает: мысль «Я работаю над тревогой или употребляю медикаменты, значит, тревоги быть не должно» + невротический контроль (лишь бы не было тревожных проявлений, мониторинг ощущений) + незначительное проявление (необязательно тревоги), например онемение, небольшое головокружение и т. п. = мысли «О нет! Опять! Опять панические атаки! Опять все по новой! Я не хочу это ощущать!» = именно от такой реакции и подобных мыслей, возможно, разовьется паническая атака. Поэтому в подобных ситуациях лучше говорить себе: «Даже если это и паническая атака, я справлюсь: я знаю, что это такое и как с этим быть. Ничего страшного, такое уже случалось, и я справился».

Прочитав книгу, теперь вы обладаете значительной частью знаний о тревоге и тревожных расстройствах. Применяйте их в физическом мире: только чтение не принесет должной эффективности.

Помните, знаний никогда не бывает много, поэтому советую приобретать их каждый день. Знание – это основа лечения тревожных расстройств.

Вы должны быть готовы к тому, что избавление от тревоги не сделает вас счастливым автоматически. А в некоторых случаях, наоборот, может погрузить в неопределенность. Как же так? Все просто: подумайте, сколько времени и энергии вы тратили на пустую тревогу? Пережевывание тревожных мыслей могло занимать как часы, так и целые дни. Тревога наделялась смыслом, к ней прислушивались, от нее убегали. И что же будет, если все эти действия станут не нужны? Здесь можно привести пример человека, который бросил употреблять алкоголь. Пропадает патологический механизм наполнения жизни смыслом. И человек может остаться «ни с чем», ощущая пустоту. Вы должны понимать – это нормальный этап выздоровления.

По сути, дальше существуют только два варианта развития событий: начать заполнять свою жизнь смыслами либо вернуться к заполнению пустоты тревогой и депрессией. То есть важнейшей задачей является движение к своим мечтам, реализация своих намерений. И вот в этом моменте может наступить важный период – период попытки невроза вернуться. Точнее, попытка человекам вновь прибегнуть к тревоге для избегания и «оставления» себя на месте.

Такой же механизм разыгрывается при избавлении человека от зависимостей. Он должен не только не пить, не играть, а должен научиться заново жить, заполнять пустоту новыми смыслами, а не предметом зависимости.

Сейчас я приведу пример, в котором процитирую истории одного пациента с игровой зависимостью от первого лица.

В юношестве я сильно увлекался спортом. И однажды мне пришла идея о том, что неплохо было бы этими знаниями зарабатывать деньги. Когда мои сверстники ходили по дискотекам и клубам, я читал статистику игр футбола, хоккея, тенниса. Мне это доставляло огромное удовольствие. И в интернете я наткнулся на яркие сайты букмекерских контор, которые сулили невероятные выигрыши. И я купился. По дороге в университет был букмекерский офис, если так можно было назвать маленькое окошко и сидящую внутри грустноватого вида пожилую женщину. Как раз по дороге на учебу. Хорошее совпадение? В первый раз заносить деньги было как-то неуютно. Возле окошка толпились люди, с умным видом размахивающие руками и что-то друг другу яростно доказывающие. Жизнь кипела! Поборов стеснение, я протиснулся сквозь толпу и протянул купюры пожилой женщине. Она даже не подняла глаза, лишь вздохнула и сказала, что деньги занесены на игровой счет. Как же я был рад и воодушевлен! На крыльях ветра бежал домой, чтобы открыть компьютер и начать зарабатывать свои миллионы. Воображение рисовало красочные картинки богатства и успеха. Дома я выбрал пару знакомых мне футбольных команд и смело поставил на фаворита. Далее последовали часы мучительного, но сладостного ожидания вечера, когда должны были начаться матчи. Я никого не видел и не слышал, лишь ждал, пролистывая в интернете всевозможные прогнозы. Какая учеба? О чем вы?

И вот я уже сижу и нервно смотрю футбол, ладошки потные, эмоции зашкаливают. Да! Ставка сыграла, и я удвоил свой небольшой капитал!

Я выиграл. Появилось сладостное чувство, что я нашел свой путь, путь к успеху! Я чувствовал невероятную наполненность и ощущение обретения смысла жизни. А я всего лишь выиграл пару десятков долларов! Да уж…

Ну да ладно. На следующий день я уже ни о чем другом думать не мог. Я работал: смотрел коэффициенты, тщательно и воодушевленно выбирал следующую ставку. Как же это было увлекательно. Придя с учебы, я сразу же бросился к ноутбуку и поставил. И знаете что? Я снова выиграл! Вот это был праздник. Осанка выпрямилась. Голос окреп, жизнь стала приобретать новые краски.

И тут я понял, что нужна схема, план ставок. Я же не какой-то игроман. Все по-серьезному – я бизнесмен! Итак, я составил план ежедневного заработка. На бумаге все выглядело просто отлично. Если сложить все дневные заработки за месяц, получалась внушительная сумма. Чем плохо?

Теперь все свободное время я посвящал ставкам. А в не свободное время, например на учебе, голова была все равно забита цифрами и коэффициентами. Настроение было отличное! Все дела спорились!

Какое-то время схемы удавалось придерживаться, и я зарабатывал деньги.

Но однажды я решил, если все так хорошо, так почему же не зарабатывать больше? Справедливый вопрос. Вот он, первый сигнал!

Я пересмотрел свою схему, а также начал ставить не только на футбол, в котором я разбирался в то время хорошо, а еще и на теннис.

Теперь попрошу вас сосредоточить внимание на следующих строках. Когда я достигал намеченной суммы за день, я думал: схема – схемой, можно ведь заработать больше! И я продолжал ставить – второй сигнал! Естественно, с увеличением количества ставок какие-то я начал проигрывать. Но тогда меня это не особо волновало. Приходил новый день, когда я отыгрывал свой минус, и меня это устраивало.

В какой-то из дней я сильно проиграл. Мой баланс за несколько недель удачных ставок сгорел. Вот он рубеж. Какие действия? Можно продолжить схему, а можно…

Вот в этом месте в игру вступают ложные эмоции. Конечно, и это естественно, я расстроился. Кому же приятно проигрывать? Сумма была незначительной, а чувства – очень сильными.

И я продолжил ставить.

Выигрыши сочетались с проигрышами, и мне это надоело. Нужно быстрее! И я увеличивал свои ставки – все больше и больше.

Эмоциональный фон полностью был подчинен успешности моих ставок. Возбуждение и жизненная радость при выигрышах и депрессия, нервозность и тревога при проигрышах. Так продолжалось довольно долго.

Как это обычно и бывает, я стал делать большие ставки, чтобы отыграться, а, как мы знаем, после красного часто выпадает снова красный, а не черный.

Помню этот момент. Я сделал ставку практически на весь баланс. Это уже был не заработок, а игра, зависимость от игры, азарт. Желание отыграться, быстрее заработать, а в итоге стремление просто играть, просто продолжить заполнять себя зависимостью. Я поставил на теннис, на одного из фаворитов. И только я включил трансляцию, услышал: «Это сенсация года!» Я прогорел.

Это была ярость, гнев, обиды на жизнь и тягостное чувство безнадеги. Я потерял смысл! Вы представляете? Из-за проигранной ставки!

И что же в такой ситуации сделал бы здоровый человек, ставки для которого просто увлечение? Махнул рукой и пошел бы заниматься своими делами. Что же сделал я, зависимый от игры? Я побежал пополнять свой баланс.

Я уже просто играл, ставил на те виды спорта, за которыми никогда не следил. Я ставил даже на керлинг (любители керлинга, не обижайтесь)! Это уже была игра ради игры. Я проигрывал, выигрывал, проигрывал, проигрывал. Бегал носил все свои деньги в букмекерскую контору.

Что же было, когда деньги заканчивались? Я просто ложился и лежал. Не хотелось ничего делать – началась депрессия. Как и любой зависимый, я был уверен, что мне плохо из-за каких-то далеких вещей. Однако мне было грустно, потому что я хотел играть. Когда появлялись деньги и я кидал их на счет, эмоциональное состояние мгновенно менялось. Становилось хорошо, появлялось возбуждение, желание жить. Жить, чтобы играть.

Я думаю, вы понимаете это состояние.

И в этом состоянии можно находиться очень долго. Первые звоночки о том, что что-то не так, происходят, когда возникают первые проблемы. В моем случае – крупные проигрыши. Помню их как наяву. Первый провал произошел при ставке на теннис, я написал о нем выше. А самый комичный случай был уже в тот период, когда я просто играл, чтобы играть. Поставил наугад на футбол, чемпионат Вьетнама или Индии. Ну вы поняли… Ставка заключалась в том, что не будет забито более 9 голов за матч. Итог – 9:4. Это был провал. Эмоции скакали от ярости до безысходности. Появились первые мысли о том, что пора завязывать. Но я не остановился. Зависимость меня не отпускала, управляла мной через эмоции. Я много раз пробовал бросить, однако все попытки заканчивались фразой «еще последний раз».

Я намеренно привел этот пример в заключении. Если применить все сказанное к тревожным расстройствам, в переносном значении зависимость, ставки на спорт – это тот невротичный, наполненный избеганиями образ жизни, который ведет тревожный человек. При отказе от него может периодически наступать пустота, непонимание, что делать, и, конечно, попытки вернуться к привычному поведению. Не покупайтесь на подобный «развод». Учитесь жить без тревоги, без использования эмоций в качестве катализаторов движения.

Есть условный закон – вы не можете жить как раньше и не испытывать тревогу.

Как бы это банально ни звучало, лучший антидепрессант – это реализация ваших конструктивных желаний: будь то работа, отношения или путешествия. Двигайтесь по направлению к ним, не подчиняйтесь тревоге, и тогда вы имеете все шансы на то, чтобы это получилось.

Примечания

1

Компульсии – постоянное и повторяющееся выполнение какого-либо действия, но не ради фактического результата: чистоты в доме, денег, удовольствия. Компульсивное поведение может быть попыткой избавиться от навязчивых идей и ощущения тревоги: уменьшить опасения, вызванные чувствами, от которых человек хочет воздержаться или которые хочет контролировать. – Здесь и далее прим. автора.

2

Серонегативное, или сероконверсионное, окно – это период времени, когда инфекционный агент (вирус, бактерия и др.) уже попал в организм и размножается, но антитела в крови больного еще не появились.

3

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) – опасное инфекционное заболевание острого или хронического течения, которое переносится кровососущими насекомыми и вызывается бактериями рода Borrelia, поражающими кожу, суставы, сердце и нервную систему.

4

Подробнее о дневнике мыслей, или КПТ-дневнике, мы будем говорить в главе 11.

5

Нуклеарная семья – семья, которая состоит только из супругов или супругов и детей.

Content

Илья Объедков
Пульт управления тревогой. Проверенный метод доказательной психологии. От психотерапевта с опытом более 10 лет

От автора

Глава 1. Как работает наше мышление: правила игры

Глава 2.Мышление невротика: почему мы тревожимся?

Как работать с мышлением и поведением?

Глава 3. История болезни – как мы привыкаем к своему расстройству

Глава 4. Выход есть – меняем мышление и поведение

Глава 5. Расставание с тревогой – тренируемся мыслить по-новому

Упражнение «Правда»

Упражнение «Мозаика»

Глава 6. Тревога в отношениях: почему мы делаем ставку на партнера?

Благодарность как симптом невроза

Глава 7. В кабинете у психотерапевта

Глава 8. Что обо мне подумают люди?

Глава 9. Я хороший или удобный?

Глава 10. Тревога на ровном месте

Глава 11. Дневник – главное оружие против тревоги

Глава 12. Генерализованное тревожное расстройство

Что делать при генерализованном тревожном расстройстве?

Глава 13. Паническое расстройство

Виды панических атак

Что делать при паническом расстройстве?

Глава 14. Агорафобия

Реальная или выдуманная опасность?

Что делать при агорафобии?

Глава 15.Изолированные фобии

Что делать при изолированной фобии?

Развитие и течение

Глава 16. Обсессивно-компульсивное расстройство

ОКР и тревога

Как часто встречается ОКР?

Что делать: общая схема

План действий

Глава 17. Невротические экскориации

Сопутствующие признаки, подтверждающие диагноз

Как часто выявляются невротические экскориации?

Что делать при экскориационном расстройстве?

Глава 18.Трихотиломия

Глава 19.Патологическое накопительство

Глава 20. Телесное дисморфическое расстройство (дисморфофобия)

Глава 21.Тревожное расстройство разлуки

Развитие и течение

Глава 22. Все мы родом из детства – но как с этим быть?

Заключение

Примечания