Елена Суслова

Хочу быть здоровой. Женщинам о норме, болях, заболеваниях, лечении, гормонах и многом другом

© Суслова Е. В., текст, 2024

© Давлетбаева В. В., иллюстрации, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

* * *

От автора

Дорогие читатели!

Надеюсь, эта книга направит вас на путь осознанной заботы о своем здоровье.

Идея ее написания зародилась очень давно, но воплотилась в виде энциклопедии женского здоровья только сейчас. Каждый день на своих приемах я сталкиваюсь с огромным количеством вопросов от пациенток, которые не получили адекватной информации от врача или доверились сомнительным ресурсам из интернета. Ежедневно мне приходится видеть избыточные назначения, ненужные обследования, а порой и очень подозрительные схемы лечения.

Всего этого можно было избежать, если бы на страже вашего здоровья стояли неоспоримые авторитеты – ЗНАНИЯ.

Знания, полученные из достоверных источников, которые передаются не из уст в уста «хранителями древнейшей мудрости» в белых халатах или членами тайных организаций, а исходящие из современных рекомендаций авторитетных медицинских и научных сообществ различных стран.

Я приглашаю вас перелистнуть первую страницу энциклопедии и погрузиться в увлекательное образовательное чтение.

С уважением,

акушер-гинеколог Елена Суслова

Глава первая. Строение репродуктивной системы

Репродуктивная система играет огромную роль в жизни каждой женщины, даже если та не планирует – в обозримом будущем или вообще – иметь детей, то есть использовать ее по назначению. Эти сложные взаимоотношения начинают выстраиваться задолго до рождения, а количество яйцеклеток закладывается в яичниках, пока малышка еще обитает в утробе матери.

Из чего состоит женская репродуктивная система?

ЯИЧНИКИ – это резервуар, в котором собрано все самое необходимое для продолжения рода со стороны женщины: ее яйцеклетки и их «подданные», обустраивающие «быт» яйцеклеток, а также «фабрики» по производству гормонов.

Яйцеклетка заключена в ФОЛЛИКУЛ – пузырек, который охраняет яйцеклетку, питает ее и вместе с тем вырабатывает нужное количество гормонов.

ГОРМОНЫ – биологически активные вещества, способные влиять на принятие решения не только в близлежащих тканях, но и за пределами своего «государства», в самых отдаленных уголках организма.

В яйцеклетке, как и в любой клетке, есть центр принятия решений – ядро. В нем содержится генетическая информация, ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота). Она внесет свой вклад в те или иные признаки будущего ребенка (цвет волос и кожи, форма носа, голос и прочее).

Напомню, что в процессе оплодотворения принимают участие две клетки: мужская и женская. Каждая из них жертвует по одной молекуле ДНК на создание новой жизни.

ВАЖНО! Количество яйцеклеток определяет овариальный запас. Это золотовалютные сбережения репродуктивной системы женщины, которые она получает в качестве приданого при рождении (около 1 млн).

К сожалению, эти сбережения не имеют индексации, они не накапливаются, а лишь непрерывно расходуются. И неважно, есть ли у вас менструальный цикл, были ли беременности, принимаете ли вы гормональные препараты. Расход запасов идет постоянно, и при этом скорость его увеличивается с возрастом: к периоду полового созревания от миллиона остается 400 тысяч яйцеклеток, а к моменту менопаузы это количество снижается до 1 тысячи.

Теперь мы знаем, что яичники содержат фолликулы, в которых живет яйцеклетка. Она ждет встречи с принцем-сперматозоидом.

Женский организм каждый месяц после наступления половой зрелости (с момента первой менструации, менархе) вновь и вновь готовится к беременности.

Да, именно так, все процессы, вся музыка репродуктивного оркестра играет именно для обеспечения брачного пира (оплодотворения) и подготовки места, где в последующие месяцы будет расти и развиваться оплодотворенная яйцеклетка и зародившаяся новая жизнь – эмбрион. По мере роста он получит звание «плод».

Мы плавно подошли ко второму этапу – изменениям в матке и в трубах, идущим рука об руку с тем, что происходит в яичниках.

МАТКА – это мышечный орган, основная задача которого – выносить ребенка и изгнать его на волю, когда он будет готов к внеутробной жизни.

В теле матки выделяют 3 слоя:

• Внутренний слой – эндометрий. Это «перина» для малыша. Она вырастает в первую фазу цикла, и ее тщательно «взбивают» во вторую, тем самым подготавливая для потенциального эмбриона удобное, тихое, безопасное местечко.

• Средний слой – миометрий. Мышечная ткань, которая обладает способностью сокращаться, расслабляться и растягиваться. Эти функции будут востребованы во время менструации, при половой жизни и в процессе родов.

• И наружный слой – периметрий, покрывающая матку часть брюшины.

ШЕЙКА – не менее важная часть матки.

В середине цикла шейка матки помогает сперматозоидам достичь маточных труб. Она раскрывает свои «двери», выделяя более прозрачную, тягучую слизь, что нравится женихам-сперматозоидам, претендующим на руку и сердце принцессы-яйцеклетки.

Если беременность состоялась, то под воздействием гормонов шейка закрывает на засов свои «железные двери», слизь делается густой и плотной. С этого момента шейка матки превращается в погранзаставу для малыша. Ее задача – сохранять «правильное» строение, не поддаваться на провокации врага (бактерий), чтобы помочь женщине успешно доносить беременность.

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ

Через несколько минут после полового акта сперматозоиды, точнее часть из них, благополучно достигают маточной трубы, где их поджидает прекрасная яйцеклетка. После слияния двух половых клеток образуется зигота, начинается процесс деления и одновременно путешествие эмбриона к месту дислокации – к матке.

Гормоны, бушующие в этот момент, определяют синхронные сокращения маточных труб в нужную сторону, а ток жидкости в них также не позволяет плодному яйцу задерживаться дольше необходимого. Уже к 6 дню оно достигает своего временного пристанища, погружается в пышный эндометрий и сообщает об этом всему организму. Каким образом?

Выделяется ХГЧ – хорионический гонадотропин, гормон отправляет яичнику, выпустившему яйцеклетку, «телеграмму» с особым посланием: «Желтому телу не умирать! Для него появилась работа на ближайшие 2–3 месяца».

ЖЕЛТОЕ ТЕЛО – это то, что осталось от фолликула, в котором жила и зрела яйцеклетка и которое превратилось в фабрику по производству прогестерона.

Прогестерон будет помогать женскому организму сначала «взбивать перину» для эмбриона (наращивать эндометрий), а потом и охранять плод от различного рода напастей. В должностной инструкции прописано многое: расслаблять матку, не давать организму матери отторгнуть малыша, несмотря на наличие чужеродных отцовских генов, и многое другое.

Но известно, что ни один коллектив, ни одна команда не смогут слаженно работать без грамотного руководителя. Здесь во главе – гипофиз, крошечная эндокринная железа, расположенная в основании головного мозга. В нем есть разные отделы, каждый из которых вносит свою лепту в развитие организма женщины в целом и в репродуктивную систему в частности.

Например, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны (ФСГ и ЛГ), вырабатываемые гипофизом, обеспечивают рост фолликула в яичнике. В определенное время клетки в яичнике получают разнарядку – начать производство особых молекул. Как только их уровень в крови достигнет необходимой концентрации, гипофиз запустит сигнальную молекулу. Роль глашатая исполнит ЛГ. Этот гормон должен «известить» яичники, что все готово к «брачному пиру» и пора отпускать яйцеклетку в добрый путь. Принцесса, принарядившись, выйдет из своего заточения (фолликула) навстречу прекрасному принцу. А сам процесс покидания замка, где яйцеклетка ждала своего часа еще с рождения, называется овуляцией.

Хотя гипофиз и занимает руководящую должность, над ним стоит президент: он не только осуществляет контроль, но и по праву играет ведущую партию в оркестре под названием репродуктивная система. И это – гипоталамус. Гипоталамус воздействует на различные эндокринные органы, корректируя работу и получая молниеносную обратную связь через гормоны, а также координирует работу нервной системы посредством особых веществ – нейромедиаторов.

Гипоталамус (президент) по локальной связи отдает много указаний гипофизу (премьер-министру): где усилить влияние и контроль, а где ослабить бразды правления. Это позволяет максимально эффективно управлять таким большим государством как женский организм.

Подводя итог, еще раз вспомним, о чем мы сегодня говорили:

• влагалище;

• матка (тело и шейка);

• маточные трубы;

• яичники;

• гипофиз;

• гипоталамус;

Конечно, работу гипоталамуса может регулировать кора головного мозга. Это не менее интересные взаимоотношения, с которыми мы познакомимся как-нибудь в другой раз.

Все структуры репродуктивной системы должны жить по особым законам: трудиться, слышать и слушать старших по званию, не мешать другим выполнять свои обязанности, прийти на помощь терпящим бедствие. Только в этом случае вы услышите заветную фразу из уст гинеколога: «Патологии не выявлено, здорова!»

Глава вторая. Что такое норма

Нормальный менструальный цикл и нормальная менструация.

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ (МЦ) – промежуток от одной менструации до следующей. Многие ошибочно считают за МЦ интервал между менструациями – «сухой» промежуток. Но это неверно.

Начало МЦ следует считать с первого дня менструации, с появления ярко-красных кровянистых выделений.

МЦ характеризуется циклическими изменениями в организме женщины, которые подготавливают ее организм к зачатию, а если его не произошло, то сообщают об этом в виде кровотечения.

МЕНСТРУАЦИЯ – циклическое отторжение эндометрия у небеременных женщин репродуктивного возраста.

Иными словами, все, что наросло за счет эстрогенов в первой фазе и что обильно сдабривалось прогестероном во второй фазе цикла, при отсутствии беременности должно покинуть матку. Таковы правила, установленные природой.

Разберем на примере:

Если менструация началась 1 января и длится по 5 января, а следующая пришла 29 января, то длительность менструации составляет 5 дней, а длительность МЦ (С 1 по 28 января) – 28 дней.

ЧТО МОЖНО СЧИТАТЬ НОРМАЛЬНОЙ МЕНСТРУАЦИЕЙ?

• длительность: 4–8 дней;

• обильность: от 2 до 5 гигиенических средств;

• нет необходимости замены гигиенического средства каждые 1–2 часа;

• нет протеканий;

• нет необходимости использовать 2 средства одновременно (тампон и прокладка);

• до 80 мл за период менструации;

• нет анемии и потери трудоспособности во время менструации.

Нормальный менструальный цикл согласно данным ACOG (Американское общество акушеров и гинекологов) – 21–35 дней, согласно данным FGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) – 24–38 дней, при этом о регулярном цикле можно говорить, если разница между минимальным и максимальным циклом составляет в возрасте до 42 лет не более 7 дней, а возрасте после 42 лет – 9 дней.

Глава третья. Выделения

Почему это хорошо и как понять, что у вас проблема?

Что такое интимная гигиена?

Выделения из половых путей – норма!

Уверена, для многих это будет новостью.

Что такое выделения?

Вагинальные выделения представляют собой винегрет из бактерий, отшелушенного эпителия влагалища и слизи, вырабатываемой шейкой матки и железами преддверия.

В середине МЦ эстрогенов становится много. Их львиную долю синтезирует растущий фолликул. Фолликул зреет, яйцеклетка готовится к брачному пиру, а значит, принц-спермий может заглянуть в гости. Чтобы визит состоялся, необходимо подготовить ему путь, открыть «врата» шейки и обеспечить большим количеством цервикальной слизи, дабы облегчить его восхождение к маточным трубам. В норме пик выделений может наблюдаться за два дня до овуляции. Объем выделений меняется – они становятся более обильными, тягучими, прозрачными. Часто их сравнивают с яичным белком.

Как только овуляция миновала, количество выделений уменьшается и они меняют консистенцию на более плотную, а цвет может варьироваться от беловатого до слегка желтоватого оттенка.

Когда стоит беспокоиться?

Если выделений стало гораздо больше, они непривычно поменяли цвет, консистенцию, приобрели резкий и явно специфичный запах – это повод назначить встречу со своим гинекологом.

МОЖНО ЛИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ ПОНЯТЬ, ЧТО СО МНОЙ ЧТО-ТО НЕ ТАК?

Конечно, можно использовать для первичной диагностики тест-полоски – кольпо-тест. Он позволяет оценить кислотность влагалища и заподозрить начавшиеся изменения в жизни микроорганизмов.

В норме pH влагалищной среды ≤ 4,5. При наличии жалоб и повышении pH до значений > 4,5 можно заподозрить бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, инфекции, передающиеся половым путем (например, трихомониаз).

При этом, если вас беспокоят зуд, творожистые выделения, а pH в норме, можно предположить наличие кандидоза («молочницы»).

Но стоит помнить, что кислотность влагалища может меняться:

• при менструации;

• после половой жизни;

• при использовании свечей;

• при неправильной гигиене.

Существуют также экспресс-тесты для определения грибков рода Candida в домашних условиях с точностью до 95 %.

ВАЖНО!

Не используем тест:

• ранее, чем через 7 дней после применения противогрибковых средств;

• во время менструации;

• при использовании различных средств (в том числе лубрикантов) во влагалище в течение 24 часов.

МОЖНО ЛИ САМОСТОЯТЕЛЬНО НАЗНАЧАТЬ СЕБЕ ПРЕПАРАТЫ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТОВ?

Нет, стоит обратиться к специалисту, так как неправильное и несвоевременное применение препаратов, с неверным режимом и дозой, может быть не только бесполезно, но и опасно с возможностью развития в будущем резистентных форм микроорганизмов.

И уж тем более глупо пытаться выпроводить госпожу Кандиду, случайно выявленную в ходе тестирования при отсутствии симптомов. Встает вопрос: а зачем вы вообще проводили тестирование, если ничего не беспокоило? А это уже совсем другая история и разберем мы ее в главе «Гипердиагностика в гинекологии».

Выделения требуют разумного с ними обращения, и здесь на помощь нам приходит она – интимная гигиена.

Правила интимной гигиены

ИНТИМНАЯ ГИГИЕНА – это то, с чего начинаются здоровые и дружеские отношения со своим влагалищем и вульвой на долгие годы.

Желание вымыть все, что находится за порогом входа во влагалище, считайте преступлением против себя. Это:

• влагалищный душ;

• спринцевание;

• орошение заморской «чудо-водичкой»;

• прочие экстремальные процедуры для «чистки» влагалища.

ВУЛЬВА (НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ) – это первая линия защиты, усиленная «погранзастава». За ней следуют лактобактерии во влагалище, низкий pH и выделения.

А работая по своей технологии, вы начинаете маскировать проблему, как если бы акне на лице лечили толстым слоем тонального крема. Не видно, значит, нет проблемы? Кривая логика.

Гигиена – это прежде всего умеренность и бережливость. Дважды в день, возможно/нужно чаще в дни менструации и после акта дефекации.

ГОВОРЯТ, НУЖНО КУПИТЬ СПЕЦИАЛЬНОЕ СРЕДСТВО?

Пусть говорят. Но мы с вами уже знаем, что во влагалище нас никто не ждет, биоценоз и без нас прекрасно справляется. Кислая среда особо необходима во влагалище! А область наших интересов – это наружные половые органы и область ануса.

Для девочек в ежедневной гигиене и вовсе достаточно просто теплой проточной воды.

Какое бы средство вы ни использовали, оно должно быть нейтральным, не вызывать сухость и контактный дерматит, применяться 1 раз в день.

Гигиена важна и при половой жизни. Перед и после полового акта необходимо принять гигиенический душ, так же, как помочиться до и после.

Если вы любитель погорячее, поострее, с нотками нетрадиционной медицины, то напомню, что уксус, чеснок и прочие снадобья не предназначены для борьбы с «нечистотой» и выделениями. Оставьте их тем, кто вам советует. Мочалки, губки, щетки, ершики – это не про заботу.

Мыть область вульвы, ануса необходимо без использования вспомогательных средств.

Интимная область – нежная и ранимая и не переносит грубого обращения. Даже если хозяйственное мыло – ваш друг детства, стоит пересмотреть свои привычки, подарив свободу своему влагалищу и заключив соглашение о долгосрочном сотрудничестве с корпорацией Н_20, которая знает свои границы.

Глава четвертая. Боль

Во время и вне менструации.

При половом акте.

В середине цикла.

В молочной железе.

Головная боль.

Многие женщины в своей жизни сталкиваются с болевым синдромом: это может быть боль внизу живота, боль в области влагалища и вульвы, боль во время менструации, головная боль, боль, не связанная с менструацией, боль во время овуляции, во время половой жизни.

Что же делать?

Всегда о любой боли сообщать лечащему врачу. Если острая боль не вызывает ни у кого сомнения – вызов скорой медицинской помощи и точка, то вот с периодическими или, наоборот, с хроническим болевым синдромом, женщины могут не обращаться за помощью к специалистам годами.

Боль – это послание нашего организма: «Что-то не так, обрати на меня внимание. Будь бдительна!»

Боль при менструации

Когда на приеме речь заходит о менструациях, больше половины женщин на вопрос о характере месячных говорят: «Болезненные, как у всех». Никому из них и голову не приходит, что менструации не обязательно сопровождаются болью.

ЧТО ЕСТЬ НОРМА?

Норма – это отсутствие боли или появление незначительного дискомфорта, не снижающего вашей работоспособности и качества жизни.

Если при возникновении болевого синдрома вам необходимо вводить ограничения в привычный распорядок дня, принимать обезболивающие препараты, отказываться от различных видов повседневной активности, то это повод проконсультироваться с гинекологом.

ДИСМЕНОРЕЯ – боль во время менструации, которая может быть первичной и вторичной:

• Первичная дисменорея – диагноз исключения. То есть прежде чем сказать, что у девушки первичная дисменорея, нам необходимо исключить вторичную.

• Вторичная дисменорея под собой всегда несет какую-то проблему в органах малого таза и в матке, в частности: генитальный эндометриоз, аденомиоз, воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, пороки развития половых органов, заболевания эндометрия и другие патологии.

Если после сбора анамнеза и дообследования все вышеперечисленное исключено, то мы можем с уверенностью сказать: боль во время менструации – это первичная дисменорея, или функциональная. Нет анатомической патологии, но есть некоторые процессы на уровне биохимии.

КАК ЭТО ПОНЯТЬ?

Существуют молекулы, которые помогают матке сокращаться. Открою небольшой секрет: сокращение мышечных стенок матки происходит не только во время родов, но и во время менструального цикла, в том числе в период менструации.

Из арахидоновой кислоты (омега-6), присутствующей в организме у всех людей, под воздействием фермента образуются различные биологически активные вещества, среди которых – простагландины. Когда их накапливается в матке слишком много, они могут провоцировать сильное мышечное сокращение и боль, а также отек, который тоже стимулирует нервные рецепторы и порождает болевые ощущения. А далее привлекается отряд особого назначения, который состоит из специальных иммунных клеток, они-то и приведут к повышенной чувствительности болевые рецепторы.

Итог всем событиям – боль.

КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ БОЛИ С МИНИМАЛЬНЫМИ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ?

Первая линия терапии – это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), блокирующие фермент циклооксигеназу. Циклооксигеназа – дирижер всего биохимического каскада болевого синдрома. Если его нейтрализовать, пусть даже ненадолго, боль вас не побеспокоит.

А лучше не дожидаться развития болевого синдрома и сработать на опережение: принять НПВС до первой симптоматики. В большинстве случаев с первичной дисменореей такой подход будет эффективен и в то же время станет лакмусовой бумажкой. Один из возможных простых, недорогих, безопасных первичных методов дифференциальной диагностики различных типов дисменореи – первичной и вторичной.

В терапии могут также иметь место гормональные препараты: КОК, спирали, пластыри, кольца, импланты. В ряде случаев при вторичной дисменорее может потребоваться хирургическое лечение.

Боль при половой жизни (диспареуния)

К сожалению, эта тема зачастую незаслуженно недооценивается.

Боль во время секса можно разделить на 3 основные категории:

• органическая (инфекции, вагиноз, вульводиния, атрофические изменения, недостаточное количество смазки, патология органов малого таза, послеродовый период, послеоперационный период, рубцовые изменения, эндометриоз, хроническая тазовая боль, заболевания мочевой системы, заболевания опорно-двигательного аппарата, повреждение мыщц и фасций, дисфункция тазового дна и прочее);

• психогенная (истерическая, психоастеническая, фобическая);

• смешанная (органическая и психогенная).

Диагноз поставить самостоятельно невозможно.

Только врач сможет найти причину и назначить лечение.

Но некоторые маячки все же есть:

• если это глубокая диспареуния – боль глубоко внутри, связанная с определенными позами, в сочетании с болезненными менструациями, то стоит заподозрить генитальный эндометриоз и уделить внимание желудочно-кишечному тракту;

• если боль при входе, то обратите внимание на то, достаточно ли вы возбуждены, достаточно ли смазки, опорожнен ли мочевой пузырь. Если половой акт начинается без прелюдии, женщина недостаточна возбуждена, то она может испытывать дискомфорт как при введение полового члена, так и во время фрикций, что приводит к микротравмам;

При нехватке естественной смазки не забывайте использовать лубриканты (увлажнители). Подбирать их необходимо с учетом использования или неиспользования презерватива, наличия аллергических реакций, планирования беременности и вида полового контакта.

• боль в области вульвы может быть связана с воспалением, атрофией, различными дерматозами вульвы, с вагинизмом, вульводинией и прочими заболеваниями.

Наличие боли при половой жизни может сказаться на либидо и в целом на качестве сексуальной жизни женщины. Одним словом, все индивидуально!

Не молчите и обсуждайте сомнения и жалобы с лечащим врачом.

Терапия будет подобрана только после выявления причины диспареунии и может включать в себя привлечение смежных специалистов: гинекологов, урогинекологов, неврологов, врачей лечебной физкультуры и физиотерапевтов, сексологов, психотерапевтов.

Боль в середине менструального цикла, или овуляторный болевой синдром

Некоторые женщины могут чувствовать тянущие ощущения внизу живота в периовуляторный период, а часть даже характеризует их как боль.

ОТКУДА ОНА ПРОИСХОДИТ?

Боль в середине цикла может быть вызвана активным ростом фолликула в последние дни перед овуляцией и увеличением объема яичника, а также синтезом простагландинов. Да, они не только заставляют матку сокращаться, но и помогают фолликулу разорваться, то есть способствуют овуляции. Кроме того, причиной боли может стать непосредственно разрыв фолликула и раздражение излившейся кровью рецепторов брюшины Дугласова пространства.

Боль испытывают не все и не всегда. Многое зависит от чувствительности.

На выбор терапии будут влиять ваши планы – планы на беременность.

Наиболее надежным способом избавиться от овуляторной боли будет применение гормональных препаратов, которые не позволят яичникам формировать доминантный фолликул и готовиться каждый месяц к овуляции (при отсутствии планов на зачатие и абсолютных противопоказаний).

Боль вне менструации

Очень часто боль внизу живота приписывают исключительно женским органам. Говорят, проблема гинекологическая. Поэтому гинеколог во многих случаях становится первым специалистом, к кому решает обратиться пациентка.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ – это боль, которая длится циклически в течение 6 месяцев и более или постоянно более 3 месяцев. Причиной хронической тазовой боли могут быть патологии различных органов и систем:

• гинекологическая (аденомиоз, эндометриоз, миомы, образования яичников, воспаления придатков, гипертонус мыщц тазового дна, вульводиния и прочее);

• урологическая (заболевания мочевыделительной системы, включая циститы, мочекаменную болезнь, опухоли, гиперактивный мочевой пузырь);

• желудочно-кишечная (колиты, синдром раздраженного кишечника, рак, запоры и прочее);

• заболевания опорно-двигательного аппарата (невралгии, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, миофасциальный болевой синдром, затрагивающий мышцы и связки).

Кроме того, провоцировать появление хронической тазовой боли способны спайки, вызванные перенесенными операциями или воспалениями, рецидив герпесвирусной инфекции, а также нарушения психогенной природы (депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и др.).

Подходить к диагностике и лечению стоит комплексно, прибегая к помощи смежных специалистов, используя весь арсенал средств: от изменения образа жизни, когнитивно-поведенческой терапии, медикаментозной (обезболивание, гормональные препараты, антидепрессанты и прочее) и физиотерапии до хирургии.

Боль в молочной железе

Молочные железы – тоже орган репродуктивной системы, а значит, первый, кому стоит сообщить о боли в груди, – это гинеколог.

Молочные железы прежде всего необходимы для вскармливания малыша и являются гормонозависимым органом. Гормоны любят запускать «сигнальные ракеты» в молочную железу. Вы можете не помнить, какая у вас фаза цикла, а молочные железы уже сориентированы во времени и в пространстве. Замечали, что грудь болит чаще сверху и сбоку? Бо́льшая часть железистой ткани располагается именно там – в верхненаружном квадранте.

Боль в груди может вызывать и не сама молочная железа? Что за бред… Все хорошо, так бывает. Боль может иррадировать в область грудных желез при проблемах с позвоночником, при боли в грудной клетке, патологии сердца и желчевыводящих путей, при опоясывающем лишае, воспалении поверхностных вен на грудной клетке (болезнь Мондора) и других заболеваниях. Опрос и осмотр помогут на начальном этапе исключить все, что не входит в компетенцию гинеколога.

Остается она – боль, которая появляется за 4 дня и более до менструации (в среднем за 1–2 недели) и, как правило, исчезает во время менструации. То есть мы видим цикличность, регулярность болевых ощущений в груди и их связь с месячными. Такая боль обычно двусторонняя, «разлитая», при этом женщина может замечать, что грудь «набухла»: отечна или увеличена в размере. Это может длиться несколько месяцев и снижать качество жизни. Циклическая боль в молочной железе называется мастодинией.

Но есть ее родная сестра – нециклическая боль, характерная для фиброзно-кистозной болезни молочных желез, мастита, травмы, тромбофлебита, а также для доброкачественных опухолей и онкологии. Не забудем про прием препаратов: контрацептивы, антидепрессанты, препараты для снижения давления и прочие лекарственные средства также могут оказать влияние на молочные железы.

Основное отличие циклической боли от нециклической – это отсутствие каких-либо других признаков или находок по данным УЗИ, маммографии, МРТ.

ВАЖНО!

Циклическая боль в груди не увеличивает риск развития рака молочной железы (РМЖ). У женщины, имеющей боль в молочной железе как изолированный симптом, такой же риск РМЖ, как и у женщины без нее. Это утешает, не правда ли?

ПОЧЕМУ У МЕНЯ БОЛИТ ГРУДЬ, А У МОЕЙ МАМЫ/ПОДРУГИ/СОСЕДКИ НЕТ?

Хороший вопрос, который задают врачу многие девушки.

Нет единого мнения или гипотезы, почему так. Обсуждается роль избытка эстрогенов, недостатка прогестерона, гиперпродукции пролактина или повышения чувствительности рецепторов к нему, а также нарушение в работе щитовидной железы.

При отсутствии симптомов: выделений из сосков, нарушения менструального цикла, симптомов гипотиреоза – сдавать гормоны не рекомендовано.

Что же должен проверить врач?

• Для начала врач должен собрать анамнез (историю вашей жизни и вашего заболевания), узнать о наследственной предрасположенности к РМЖ и прочие риски, уточнить характер боли и цикличность.

• Провести осмотр молочных желез и пальпацию.

• Принять решение о дальнейшем дообследовании: УЗИ, маммографии, МРТ – это зависит от результатов опроса и осмотра (в некоторых случаях ничего не потребуется).

Начинать нужно с головы. Большинство исследований показывают нам, что, если женщине провести дообследование, которое исключит какие-либо образования, и сказать, что боль не повышает риск РМЖ, – это само сработает как обезболивающее.

Нет, я не шучу. Статистика неумолима – в 20–25 % случаев боль проходит!

А дальше на арену выходит бюстгальтер. Правильно подобранный бюстгальтер может решить проблему мастодинии у 85 % женщин. Рекомендовано выбирать бюстгальтер с хорошей поддержкой спортивного типа.

И далее к терапии могут быть добавлены медикаментозные средства: обезболивающие гели, агонисты дофамина, препараты прогестерона (применяют только в России), антиэстрогены (редко). В ряде случаев врач скорректирует применение гормональных препаратов, получаемых женщиной (изменяет режим и дозу или вовсе отменяет), а также даст рекомендации по диете.

Головная боль

Существуют разные виды головной боли, диагностикой и лечением которых занимаются неврологи. Для акушера-гинеколога важен лишь один вид головной боли, способный кардинально изменить тактику ведения пациентки. И это – мигрень.

МИГРЕНЬ – сильная, обычно односторонняя пульсирующая боль, которая часто рецидивирует. Может продолжаться от 4 до 72 часов и нарастать при движении, сопровождаться повышенной чувствительностью к световым и звуковым раздражителям.

Различают 2 типа мигрени: с аурой и без.

АУРА – симптом, предшествующий мигрени, при котором нарушается функция зрения, иногда совместно с осязанием и речью.

У многих аура сопровождается появлением яркого «слепого» участка в одном глазу, который увеличивается в размере и в итоге принимает лунообразную форму с зазубренными краями. Примерно в 30 % случаев ауре сопутствует покалывание в одной из ладоней, которое постепенно распространяется на всю руку и часть лица с той же стороны. Аура претерпевает медленное развитие в течение нескольких минут и затем исчезает в течение часа, обычно являясь предвестником головной боли.

ВАЖНО!

Такие явления, как возникновение пятен или вспышек в поле зрения либо снижение четкости зрения, которыми часто сопровождается мигренозная головная боль, не относятся к разряду мигренозных аур.

Известно, что женщины с мигренью, независимо от гормональной контрацепции, имеют повышенный риск ишемического инсульта:

• если нет мигрени, риск инсульта – 2,5/100 000 человек в год;

• если мигрень без ауры – 4,0/100 000 человек в год;

• мигрень с аурой – 5,9/100 000 человек в год.

При этом если женщина получает комбинированную гормональную контрацепцию (КГК), то риск увеличивается у всех, но наиболее значимо у тех, кто страдает мигренью с аурой:

• если нет мигрени – 6,3/100 000 человек в год;

• мигрень без ауры + гормоны – 25,4/100 000 человек в год;

• мигрень с аурой + гормоны – 36,9/100 000 человек в год.

Эти данные были представлены консенсусом Европейского общества головной боли совместно с Европейским обществом по контрацепции и репродуктивному здоровью в 2017 году [1].

В идеале оценивать головную боль должен невролог, но в существующих реалиях, думаю, ответ для многих будет очевиден.

Поэтому на приеме вам должны задать 3 ключевых вопроса:

1. Есть ли повторяющиеся головные боли?

2. Являются ли повторяющиеся головные боли мигренью?

3. Мигрень с аурой или нет?

30 % людей будут иметь оба типа мигрени.

Самое простое – заполнить анкету-опросник.

Про ауру расскажет визуальная шкала ауры VARS. В ней учитываются 5 разных эффектов. Остается подсчитать баллы – и диагноз готов.

Мигрень без ауры более чем у 50 % женщин связана с менструальным циклом и его гормональными колебаниями. Такая мигрень получила название менструальная мигрень (ММ). Боль в таком случае начинается в перименструальный период за 1–2 дня до менструации и до 3 дней в дни менструации. Однако ММ может начаться в этот период, а также периодически возникать в любой день цикла.

Существует мигрень, которая не зависит от колебаний гормонов – неменструальная мигрень.

Менструальная мигрень более тяжело поддается лечению, чем иная мигрень, и характеризуется более продолжительными приступами и большей интенсивностью боли.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ БОЛЬ?

Одна из основных теорий – падение уровня эстрогенов в конце менструального цикла. В то же время повышается концентрация простагландинов – тех же «товарищей», которые вызывают боль во время овуляции и менструации.

Разная чувствительность к колебаниям гормонов (все мы разные), разная чувствительность к простагландинам. И вишенка на торте – особый белок CGRP (кальцитонин-ген родственный пептид), который ученые на сегодняшний день винят в возникновении мигрени. Этот белок активно синтезируется в нервной системе, вызывает своего рода нейрогенное воспаление и активацию ноцирецепторов (рецепторы боли). Работает как трансформатор, усиливая болевые сигналы [2].

Нет одобренных ОСОБЫХ препаратов для лечения менструальной мигрени!

ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств в США) и ЕМА (Европейское агентство по лекарственным средствам) указывают на то, что должны быть использованы препараты, которые применяют для мигрени, не связанной с менструацией.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА:

• триптаны,

• НПВС.

Женщины с ММ, которые не ощущают должного эффекта от купирования острого периода мигрени, должны получать профилактическую терапию [3].

С ЧЕГО НАЧАТЬ?

• Избегать воздействия типичных триггеров, таких как недостаток сна, употребление алкоголя, стресс.

• Начинать лечение сразу, не дожидаясь сильной боли. Если МЦ регулярный, то можно краткосрочно, курсами назначать терапию за несколько дней до менструации и несколько дней после ее начала.

Краткосрочная терапия

Триптаны и НПВС – использовать, не дожидаясь боли в перименструальный период.

Долгосрочная терапия

1) Одно рандомизированное клиническое исследование, в котором приняли участие 20 женщин, показало эффективность применения магния во второй фазе МЦ.

2) Комбинированная гормональная контрацепция.

Использование гормональной контрацепции с уменьшением безгормональных интервалов, например, применение вместо режима 21 + 7 режим 24 + 4 или несколько пачек подряд выявили бо́льшую эффективность.

Помним: есть аура – никаких КОК!

Критерии ВОЗ приемлемости использования КОК:

• мигрень без ауры – до 35 лет критерий 2 (можно, но…), после 35 лет – критерий 3 (нельзя, но…)[1];

• мигрень с аурой – прием КОК противопоказан в любом возрасте из-за повышенного риска ишемического инсульта. См. выше, насколько увеличиваются риски [5].

3) Применение только прогестиновых таблеток (содержат только гестаген, без эстрогенов), например дезогестрела. Критерий приемлемости ВОЗ, мигрень без ауры – можно всегда. С аурой – критерий 2 (можно, но под контролем).

4) Завершают испытание препараты, которые будут нацелены на тот самый белок CGRP в нервной системе, вызывающий воспаление и активно передающий боль в головной мозг. Разработаны антитела, которые блокируют как сам белок, так и рецептор, с которым он связывается. Но это в будущем, а пока используем то, что есть…

Европейская федерация головной боли рекомендует:

• при наличии мигрени с аурой не использовать КОК, но при этом можно рассмотреть прогестины;

• при мигрени без ауры можно рассмотреть КОК, при условии отсутствия других факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения и пр.) [1].

Глава пятая. Рост волос

Много волос – хорошо ли это?

Всегда приятно видеть девушку с густыми волосами: это красиво, женственно, сексуально. НО! Все это верно лишь по отношению к волосам, которые растут на голове. А бывает и по-другому, когда на голове рост волос замедляется, волосы истончаются или вовсе начинают редеть. В то же время в нетипичных для женщины местах они проявляют особое стремление к росту: на лице, около сосков и на грудной клетке, на спине, на животе, на внутренней стороне бедер. Избыточный рост волос у женщин называется гирсутизмом. Прежде чем мы подробно разберем эту проблему, хочу внести некоторую ясность в термины.

Существует еще такое понятие, как гипертрихоз. Не путайте его с гирсутизмом.

Гипертрихоз проявляется ростом волос – как пушковых, так и терминальных – на любых частях тела в количестве, которое превышает нормальное для людей данной расы, национальности, пола.

Гипертрихоз не зависит от андрогенов, поэтому препараты, снижающие уровень мужских половых гормонов, для его лечения неэффективны.

Вернемся к гирсутизму – это андрогензависимый рост волос по мужскому типу у женщин. Он встречается у 5–10 % женщин репродуктивного возраста.

Для оценки состояния используют шкалу Ферримана – Гальвея. Измеряют степень выраженности оволосения в 9 областях тела по 4-балльной шкале.

Сумма баллов называется гирсутным числом.

Сумма более 4–6 баллов может свидетельствовать о гирсутизме, однако в его оценке стоит учитывать расовые особенности. Степень гирсутизма при синдроме поликистозных яичников (СПЯ) не всегда коррелирует со степенью избытка андрогенов. Тяжелый гирсутизм может наблюдаться даже при незначительном повышении уровня мужских половых гормонов в сыворотке крови, а значительное повышение показателей (гиперандрогения) не всегда сопровождается гирсутизмом. Это несоответствие между уровнем гормонов и степенью выраженности гирсутизма отражает разную индивидуальную чувствительность ткани-мишени к андрогенам.

Избыточный рост волос – это лишь симптом.

Задача врача – выявить причину, то есть определить основное заболевание.

Нужно установить первопричину, чтобы специалист мог назначить адекватную терапию. Воздействовать не только на волосы снаружи, что также крайне важно, но и затронуть более сложные механизмы.

Заболевания, ассоциируемые с гирсутизмом:

• синдром поликистозных яичников (СПЯ);

• физиологическое повышение уровня андрогенов в подростковом возрасте;

• заболевание надпочечников (неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников – НФВГКН);

• опухоли, которые секретируют андрогены;

• гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);

• тяжелая гиперпролактинемия (повышение пролактина);

• синдром Кушинга.

Какие андрогены следует сдавать?

У женщины андрогены синтезируются в трех местах:

• в яичниках (тека-клетки);

• в надпочечниках;

• непосредственно в органах-мишенях путем преобразования менее активных форм в более активные.

Это важно знать для понимания лечения.

Наиболее активны и лучше всего связываются с рецепторами в клетках тестостерон и дигидротестостерон. У здоровых женщин 99 % тестостерона находятся в неактивном состоянии за счет связи с особым белком ГСПС (глобулин, связывающий половые стероиды) – он надевает «наручники» на тестостерон. В волосяных фолликулах имеется фермент 5-альфа-редуктаза, который преобразует тестостерон в более активный дигидротестостерон.

ВАЖНО!

Бывают ситуации, когда уровень тестостерона может быть в пределах нормы, а активность данного фермента повышена. Тогда следует ожидать развития симптомов даже при нормальных показателях андрогенов. Это может быть этническая или семейная особенность.

Хотя рекомендации по исследованию андрогенов разнятся, большинство сходится на том, что стоит сдать анализ на:

• тестостерон;

• свободный тестостерон;

• 17-OH-прогестерон (17- гидроксипрогестерон);

• может быть дополнен ГСПС;

• ДГЭА-С (дигидроэпиандростерон сульфат)[2];

• андростендион[3].

Важно помнить и о визуальной шкале, по которой мы также оцениваем выраженность гирсутизма.

Терапия гирсутизма

Согласно рекомендациям Американского общества акушеров и гинекологов (ACOG) необходим комплексный подход в решении проблемы гирсутизма, а именно:

• изменение образа жизни. Снижение веса у пациентов с ожирением и гиперандрогенией уменьшает концентрацию андрогенов, увеличивает ГСПС и ослабляет симптомы гирсутизма. Нормализация уровня инсулина также может пойти на пользу при гирсутизме;

• физическое удаление волос: восковая депиляция, депиляция с помощью крема, шугаринг, фотоэпиляция, лазер и прочее;

• подавление или блокада андрогенов с помощью лекарственных препаратов – антиандрогенов [1].

Эффект от терапии следует оценивать не ранее чем через 6 месяцев. Это связано с продолжительностью жизни терминальных волос.

Если по истечении полугода не наблюдается никакого эффекта, то можно добавить антиандрогены (например, спиронолактон, флутамид, финастерид). В некоторых случаях антиандрогены используются как единственное средство. Однако следует помнить, что они обладают тератогенным эффектом (могут вызывать пороки развития плода) и должны применяться при условии эффективных средств контрацепции.

Спиронолактон одобрен для лечения гирсутизма. Механизм его действия основан на связывании с рецептором андрогена, то есть андроген, подойдя к рецептору, не сможет связаться с ним и не окажет действие на волосяной фолликул. А второй механизм – снижение активности фермента, который осуществляет переход менее активного тестостерона (свободного тестостерона) в более активный (дигидротестостерон).

КАКОЕ ИЗ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО?

В метаанализе 2018 года были представлены данные о том, что КОК, антиандрогены и метформин эффективны в лечении гирсутизма [2].

НО! Терапия метформином в качестве единственного средства лечения показала наименьшую эффективность.

КОК, содержащие левоноргестрел, ципротерона ацетат и дроспиренон, имели схожую эффективность. Это говорит о том, что нужно выбирать КОК, которые будут оказывать наименьшее влияние на метаболические процессы и на липидный спектр и не иметь остаточную андрогенную активность (например, содержащие дроспиренон).

Бывает обратная ситуация, когда пациентку может беспокоить истончение волос и видимое поредение – алопеция. Диагностикой и лечением этого состояния занимается трихолог, так как существуют различные виды алопеции.

Если же будет выставлен диагноз андрогензависимая алопеция, то начинать лечение стоит как можно быстрее.

В арсенале у трихологов есть местная терапия: применение лосьонов, содержащих миноксидил, плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP).

Она может быть дополнена применением лекарственных средств, оказывающих системное воздействие, то есть приемом антиандрогенов.

Безусловно, в таких случаях целесообразно провести коррекцию выявленных дефицитов, в том числе железа, витамина D, а также эндокринных нарушений совместно с эндокринологом.

МОЖНО ЛИ БЕРЕМЕННЫМ ПРИНИМАТЬ ВНУТРЬ ПРЕПАРАТЫ, НАЗНАЧАЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛОПЕЦИИ ИЛИ ГИРСУТИЗМА?

Нет, прием этих препаратов запрещен, так как это может вызвать пороки развития у плода. Беременным женщинам также не рекомендуется применять средства с миноксидилом.

МОЖНО ЛИ ДЕЛАТЬ ЭПИЛЯЦИЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ?

Не рекомендовано использовать лазерную и электроэпиляцию. Стоит выбирать бритье, воск, кремы для депиляции.

Глава шестая. Менструальный цикл

Причины нарушения менструального цикла.

Когда пора идти к гинекологу?

Можно ли отсрочить менструацию?

Что делать, если менструации стали приходить чаще или, наоборот, выявляются задержки?

Во всем ли виноваты гормоны?

Нарушения менструального цикла

О нормальном менструальном цикле мы говорили ранее, а теперь перейдем к его нарушению.

Менструальный цикл может удлиняться, становясь более 35–38 дней (данные ACOG/FIGO). FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) приняла, что длительность нормального цикла не должна превышать 38 дней, так как этому требованию соответствуют параметры цикла 95 % здоровых женщин [1].

При этом важно учитывать не только длительность менструального цикла, но и колебания – разницу между минимальным и максимальным циклами. В репродуктивном возрасте она не должна составлять более 7 дней, в возрасте с 42 лет – 9 дней.

АМЕНОРЕЯ – это отсутствие или ненормальное прекращение менструаций.

Если у вас был регулярный менструальный цикл и вдруг менструации ни с того ни с чего пропали на 90 дней и более – это аменорея.

Если менструации всегда были нерегулярные, то в случае, если они прекратились и не радуют вас своим визитом в течение 6 месяцев (180 дней) и более – это также считается аменореей.

Существует такое понятие как олигоменорея – редкие менструации. Насколько редкие? Менее 9 менструаций в год – повод обратиться к гинекологу для дообследования.

КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СОСТОЯНИЯ) МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ ЗАДЕРЖКУ МЕНСТРУАЦИИ?

• Беременность;

• функциональные кисты;

• нарушение в работе гипофиза, гипоталамуса, надпочечников;

• синдром поликистозных яичников (СПЯ);

• нарушение функции щитовидной железы;

• нарушение оттока менструальной крови из матки;

• прием лекарственных препаратов;

• похудение, стресс, чрезмерная физнагрузка.

Все они претенденты на ваши менструации. Любой из перечисленных диагнозов врач может и должен заподозрить на этапе сбора анамнеза и осмотра пациентки. Это своего рода первый грубый фильтр, который очищает мысли гинеколога от скоропалительных выводов и ненужных действий. На первом приеме врач предполагает диагноз, а подтверждает – на следующем. Для этого потребуется дообследование.

Необходимые обследования и варианты терапии

ЧТО ИМЕННО ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ ГИНЕКОЛОГ?

1) Тщательно собрать анамнез.

Провести осмотр, причем не только на гинекологическом кресле. Осмотр молочных желез, подмышечных впадин, оценить характер роста волос, наличие пигментации, померить окружность живота. Это уже начало диагностики.

Например, наличие пигментации в подмышечной впадине может указывать на клиническое проявление инсулинорезистентности. А усиленный рост волос по мужскому типу – признак избытка мужских половых гормонов. Наличие стрий на животе, распределение жировых отложений, лунообразное лицо может указывать на избыток кортизола, а выделения из молочных желез – на повышение уровня пролактина и так далее.

2) Назначить гормональное обследование.

Это второй этап – он никак не может занимать почетное первое место. Точнее, может, но не должен. Почему? В таком случае вы рискуете получить список обследования гораздо длиннее и финансово тяжелее. Уверена, вы знаете, куда потратить сэкономленные на бессмысленных обследованиях деньги.

Основные игроки в данном случае: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ (возможно свободный Т4). При необходимости подтвердить повышение мужских половых гормонов исследуется индекс свободных андрогенов, 17-ОН-прогестерон, а также 2 вспомогательных гормона – андростендион и ДГЭА-С.

Если у пациентки есть визуальные признаки, указывающие на возможное повышение кортизола, то дополнительно может быть назначен кортизол в слюне в 23 часа, а также исследование кортизола в крови, взятой утром, после приема l мг дексаметазона вечером в 23 часа накануне.

ЕСТЬ ЛИ РАЗНИЦА, В КАКОЙ ДЕНЬ СДАВАТЬ ГОРМОНЫ?

Конечно, это должна быть первая фаза МЦ со 2 по 5 день утром натощак.

Самый капризный гормон – пролактин. Это серый кардинал. Он требует особого «обслуживания» в те дни, когда вы запланировали с ним встречу (сдачу крови). Дабы не увидеть избыток пролактина и не стать в дальнейшем заложником лишних дорогостоящих анализов, стоит отнестись к нему с особым вниманием.

Итак, что влияет на уровень пролактина?

• Стресс. Пролактин повышается на фоне стресса – не нервничать.

• Голод. Гипогликемия может вызвать повышение пролактина, значит, идем сдавать натощак, но голодать можно не более 10 часов.

• Сон. Сдаем пролактин через 1,5–2 часа после пробуждения.

• Секс. Не живем половой жизнью накануне и в день сдачи анализа.

• Молочные железы. Не трогаем их накануне и в день исследования.

• Обильная белковая пища. Накануне едим более «легкую» пищу с ограниченным количеством белков.

• Физическая активность. Избегаем физических нагрузок.

Для пролактина должны быть учтены референсы лаборатории и при повышении нормальных значений рекомендуется однократно пройти повторный контроль пролактина с учетом правил сдачи и макропролактина.

А ЧТО ТАКОЕ МАКРОПРОЛАКТИН?

Это пролактин, связанный с белками – иммуноглобулинами класса G (IgG)[4] в крови. Молекулы пролактина, связываясь с антителами, значительно увеличиваются в размере и больше не могут оказывать на клетки биологического воздействия. Все равно, что в узкую скважину для миниатюрного ключика постараться вставить массивный ригельный ключ. Даже не пытайтесь, не получится. Размер не соответствует, ключ не подходит, дверь не открывается. То же самое и с макропролактином. Приближаясь к рецептору, его молекулы не в состоянии с ним взаимодействовать, сопряжение не происходит – информация не передается внутрь клетки и нет никакого эффекта.

Если подтверждается, что пролактин повышен и представлен он преимущественно макропролактином, то необходимо продолжить диагностику, так как причина нарушения МЦ до сих пор не установлена. Пролактин оказался невиновен.

ВСЕМ ЛИ НУЖНО СДАВАТЬ МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ?

Нет.

Все ли перечисленные анализы нужно сдавать? Тоже нет.

Если мы хотим провести дифдиагностику СПЯ с патологией надпочечников, то первыми в бой идут индекс свободных андрогенов и 17-ОН-прогестерон. При нормальных значениях первых двух может быть исследован уровень андростендиона и ДГЭА-С.

Если есть клинические признаки (гирсутизм) и у вас вырисовывается диагноз СПЯ (при условии, что вам исключили патологию надпочечников), то можно и не сдавать вовсе. Клинических проявлений будет достаточно, чтобы поставить (+) в графе «повышение андрогенов».

Результаты анализов должны помочь нам дать ответ на главный вопрос: почему есть задержки менструаций и кто в этом виноват? То есть необходимо поставить диагноз. Большинство диагнозов исключается на этапе сбора анамнеза и осмотра, далее придется дождаться результатов обследования.

МОЖНО ЛИ САМОМУ ПОНЯТЬ, ЧТО СО МНОЙ ВСЕ ХОРОШО ИЛИ ЧТО-ТО НЕ ТАК?

Заподозрить – да, но постановка точного диагноза – это компетенция доктора.

При анализе полученных данных специалист в большинстве случаев будет ориентироваться на референсы лаборатории, но есть ряд исключений.

ФСГ

Нижняя граница – 3, верхняя – 25.

Если у молодой женщины получили цифру ≥ 25, то следует пересдать повторно через 4–6 недель. Того требует критерий постановки диагноза.

17-ОН-прогестерон

Многое зависит от единиц измерения, но никак не от референсов лаборатории:

• значения < 2 нг/мл и < 6 нмоль/л считаются нормой, даже если в референсах указано иначе;

• значения 2–10 нг/мл и 6–30 нмоль/л – серая зона, требуется стимуляционный тест, который в настоящее время проводится редко, наиболее часто – исследование гена 21-гидроксилазы, позволяющий исключить/подтвердить диагноз НФВГКН;

• значения > 10 нг/мл и > 30 нмоль/л – диагноз подтвержден.

Получили нормальные значения ФСГ, а ЛГ ниже 3, стоит заподозрить функциональную гипоталамическую аменорею/олигоменорею. Здесь нужно внимание к деталям – спорт, диета, стресс помогут выйти на путь истины и поставить диагноз.

КАК СТОИТ СДАВАТЬ ГОРМОНЫ: В КРОВИ ИЛИ СЛЮНЕ?

Прежде чем ответить на вопрос, расскажу случай из практики.

– У меня низкие мужские половые гормоны! Это моя боль и основная проблема, – жалуется мне на приеме пациентка N.

Женщина средних лет, стройная, даже, на первый взгляд, с ИМТ по нижней границе нормы. С чистой кожей и без «лишних» волос. Ответ вроде как на поверхности. Сильный стресс, быстрое похудение, отсутствие менструации, низкий ЛГ, нормальный ФСГ – диагноз почти готов. Я продолжаю слушать.

– Обильные менструации, слабость, усталость, трое детей. Перенесла ковид несколько месяцев назад, перед тем как к гинекологу обратилась.

– Чем лечились? – интересуюсь я.

– Прописали андрогены. Доктор сказала, что все дело в них. Их слишком мало, отсюда и проблемы. Нужно повысить, и хандру снимет как рукой. Три месяца принимала андрогель[5], а состояние не улучшилось. Пыталась найти информацию в интернете, но без толку, – сетует пациентка и с надеждой в голосе добавляет: – И вот, доктор, я у вас. Помогите!

На столе передо мной стопка анализов. Гормоны, гормоны, гормоны…

Действительно, уровень заметно низок. Значения близки к нулю. А это о-о-очень мало. Хотя у женщин «мужские» половые гормоны присутствуют в организме в значительно меньшем количестве, но они крайне важны! Андрогены – это субстрат для образования «женских» половых гормонов. Однако ФСГ и ЛГ в пределах нормы, как, впрочем, и сами эстрогены. Но если андрогены на нуле, из чего они синтезируются?! УЗИ органов малого таза – объем яичников на верхней границе нормы. Фолликулов много.

«Странно все это. Регулярные обильные менструации, отсутствие прочих значимых жалоб. Только андрогены не дают пациентке покоя», – роятся мысли у меня в голове. Внимательно перепроверяю распечатки анализов: фамилия та же, день цикла верный, разные лаборатории и… разные источники! Слюна и кровь. Вот и разгадка.

Сначала пациентка сдала профиль в слюне, а затем – в крови. В настоящее время стандартизировано исследование уровня гормонов в крови. Исключение составляет лишь кортизол. В слюне его оценка так же актуальна, как в суточной моче и сыворотке крови.

– Доктор, а почему мне назначили этот анализ, если он неинформативен, и можно ли было назначать андрогель? – спрашивает пациентка.

– Почему назначили? Не знаю, более того, назначение андрогенов женщинам не рекомендовано, – недоумеваю я.

ОТКУДА В СЛЮНЕ ГОРМОНЫ? И МОЖНО ЛИ ИХ ТАМ ОПРЕДЕЛЯТЬ?

Слюна образуется в ацинусах (структурных единицах) слюнных желез. Гормоны могут попадать в слюну двумя способами:

• Первый способ – внутриклеточная диффузия, это перемещение частиц из области с высокой концентрацией в область низкой концентрации, движение молекул подчинено законам физики. Суть процесса состоит в том, что гормоны проходят сквозь мембрану клеток слюнных желез. На это способны лишь стероидные гормоны в несвязанном состоянии (свободные): кортизол, эстрадиол и тестостерон. А в анализе слюны увидеть мы сможем, соответственно, лишь их свободные фракции.

• Второй способ – ультрафильтрация. Клеточная мембрана ацинусов слюнных желез, как чайное ситечко, пропускает лишь определенные по размеру молекулы, растворенные в воде. Так связанные с белками стероиды находят «лазейку», чтобы проникнуть в слюну (например, гормон ДГЭА-С).

ВАЖНО!

Концентрация гормонов в слюне может меняться, и влияние на это оказывают как ферменты и скорость потока слюны, так и способ получения слюны, а также метод исследования.

МОЖЕТ ЛИ КОНЦЕНТРАЦИЯ ГОРМОНОВ В СЛЮНЕ БЫТЬ РАВНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ В КРОВИ?

НЕТ, но кортизол в слюне и в сыворотке крови имеет сопоставимые результаты, найдена сильная корреляция.

ДГЭА-С – имеет очень высокую вариабельность в течение дня, поэтому единичные порции слюны имеют малую ценность.

ЭСТРАДИОЛ – высокая вариабельность в слюне делает анализ неинформативным.

ПРОГЕСТЕРОН – гораздо большие колебания в слюне, чем в сыворотке крови в течение суток.

ТЕСТОСТЕРОН – не рекомендован для использования в рутинной практике.

Лабораториям следует рассмотреть возможность исследования кортизола в слюне для рутинного обследования пациентов на синдром Кушинга.

Результаты 17-ОН-прогестерона и андростендиона в слюне могут иметь значение для контроля пациентов, получающих терапию по поводу ВГКН из-за дефицита 21-гидроксилазы. Необходимо разрабатывать стандарты и референсы [2].

Анализы слюны на эстрадиол, прогестерон, тестостерон, ДГЭА-С и альдостерон не рекомендованы в связи с быстрыми колебаниями концентраций, что делает необходимым сбор нескольких образцов. Они не соответствуют критериям для рутинных диагностических тестов, и их введение в клиническую практику в настоящее время не может быть оправдано.

«Доктор, я рада, что со мной все хорошо, но как же мои надпочечники? Они разве не устали? С ними точно все будет в порядке?»

Вопрос, который продолжал волновать пациентку даже после того, как был установлен диагноз, даны рекомендации и получены ответы на все вопросы. Вот она гипнотическая сила альтернативной медицины…

3) УЗИ – следующий важный метод в установлении причин нарушения менструальной функции.

Объем яичников и структура яичников – важный фактор для постановки диагноза.

Матка, структура эндометрия позволяют исключить маточный фактор отсутствия менструаций.

4) В ряде случаев может потребоваться МРТ, КТ, кариотипирование и прочие дополнительные исследования для уточнения диагноза.

После поставки диагноза будет подобрана терапия: модификация образа жизни, гормональные препараты, коррекция углеводных нарушений, оперативное лечение и прочее.

Возрастные изменения менструального цикла и менопауза

ПОЧЕМУ ЦИКЛ СТАНОВИТСЯ КОРОЧЕ?

Вспомним, что количество фолликулов – «домиков», где живут яйцеклетки, – с каждым годом уменьшается. Как только девочка появляется на свет, процесс запускается.

Репродуктивная система сложна и требует особых условий в обращении с ней, она живет по строгим установленным правилам.

В яичнике хранятся фолликулы разной стадии развития: покоящиеся (примордиальные), растущие (первичные и вторичные, похожие на пузырьки), преовуляторные и доминатные. И отличия у них в количестве «вассалов», окружающих яйцеклетку, а также в том, насколько прочна ее крепость (толщина клеток), есть ли у нее во владении озера (полость, заполненная жидкостью), посыльные (рецепторы к ФСГ) и прочая прислуга для приема сигналов «сверху» и из других государств.

Растущие фолликулы диаметром 0,05–2 мм на УЗИ не видны, но они ждут своего часа. Непрерывно, изо дня в день, они пытаются поучаствовать в лотерее и выходят из зоны своего комфорта в реальную жизнь в поисках большой любви. Обратного пути нет. И повезет не всем.

Часть достигнет размера в 2–10 мм, став антральными фолликулами. На их территории имеется все необходимое: и связь, и комфорт, и озера. Этого состояния достигнут лишь избранные фолликулы. Они будут получать информацию и «дотацию» извне. Посыльные принесут вести-сигналы ФСГ, а вместе с ними и команду расти, несмотря ни на что.

Каждый из антральных фолликулов производит эстрогены и ингибин Б[6]. Наступает момент, когда товаров (гормонов) становится слишком много и руководство прекращает подавать сигнал – ФСГ снижается. Цель – выбрать сильнейшего. Начинается самое интересное: тот фолликул, который сможет расти, когда в эфире тишина, нет команд, и будет продолжать свой путь к заветной овуляции, дав возможность яйцеклетке вступить в законный союз со сперматозоидом.

Яичник в периовуляторный период (УЗИ)

А что с остальными? Они погибнут. И так каждый месяц и каждый день. Процесс фолликулогенеза идет непрерывно. С возрастом количество фолликулов уменьшается, а значит, редеют ряды тех, кто может производить ингибин Б и эстрогены. Государству же нужен валовой продукт, а его нет – команды (ФСГ) стимулирующего толка звучат все громче и чаще.

Верхушка (гипофиз) может начать сигнализировать не только в начале цикла, но и в конце предыдущего. Таким образом, развитие фолликулов начнется на несколько дней раньше, а следовательно, раньше появится доминантный фолликул и раньше произойдет овуляция.

Иными словами, первая фаза цикла станет короче. Например, не 13–14 дней, как раньше, а 10–11 дней, при этом вторая фаза длительное время будет оставаться в норме.

Сокращение МЦ с возрастом происходит за счет уменьшения времени до овуляции, хотя менструации остаются по-прежнему регулярными.

«А в рекомендациях по-другому!» – возразит мне внимательный читатель. Как же я рада слышать эту фразу. Она говорит сама за себя: «Я прочитал(а) и готова вступить в дискуссию». Это похвально и всегда приветствуется.

Какое укорочение МЦ, если везде написано, что финишная прямая – это нерегулярные менструации? И называют ее менопаузальным переходом, вторым переходным возрастом. Это последний разворот книги под названием «Репродукция». Но позвольте, одно другому не мешает и не противоречит!

Укорочение цикла не означает его задержку и нерегулярность. Все еще хорошо и запланировано. Только почаще, только покороче. Управляющие структуры в голове все еще работают слаженно, но менее пунктуально. Это как приходить на работу несколькими часами ранее и уходить, не дожидаясь окончания смены, но при этом вполне сносно справляться с обязанностями.

Однако в силу того, что ФСГ работает в несколько непривычном для себя режиме, президент и премьер-министр (гипоталамус и гипофиз) все меньше начинают понимать друг друга и отдают приказы, которые никто не понимает и которым никто не следует (ЛГ выбрасывается хаотично: то амплитуда страдает, то частота).

Итог один – с возрастом овуляции становятся редкими гостями, как и сами менструации. Нет овуляции, нет желтого тела, мало прогестерона – менструации не приходят вовремя. Вот тогда можно с уверенностью сказать: время менопаузального перехода пришло.

Если менструальный цикл стал удлиняться в возрасте 40+, то это может свидетельствовать о вступлении в период менопаузального перехода.

Но прежде чем сказать, что это он постучался к вам в дверь, необходимо исключить другие заболевания (см. Нарушения менструального цикла).

Менопаузальный переход характеризуется началом нарушения менструального цикла и завершается полным прекращением месячных, то есть наступлением последней менструации в жизни женщины – менопаузой.

Можно ли отсрочить менструацию?

Можно, но не менструацию, а менструальноподобное кровотечение, которое происходит при приеме КОК (комбинированных оральных контрацептивов).

Если необходимо перенести начало месячных на 5–6 дней, можно пропустить прием пустышек или не делать безгормональный перерыв, а начать новую упаковку КОК.

При прекращении приема активных таблеток наступит менструальноподобное кровотечение.

ВАЖНО ПОМНИТЬ:

Чем больше упаковок подряд принимает девушка без перерыва, тем больше риск незапланированного кровотечения в середине приема последующих упаковок.

Отсрочить наступление менструации самостоятельно – силой мысли или приемом таблеточки, травки или БАДов – не получится.

Однако это можно сделать непреднамеренно, употребив в периовуляторный период НПВС, даже однократно. Дело в том, что НПВС способствуют нарушению процесса овуляции, вследствие чего возникнет функциональное образование, которое вызовет задержку менструации.

Самый простой и надежный способ – это беременность (шутка).

Глава седьмая. Гормоны

Основные гормоны в организме женщины.

Безопасно ли принимать гормональные препараты?

Можно ли сохранить молодость, принимая гормоны?

Заместительная гормональная терапия и менопаузальная гормональная терапия.

Зачем нам гормоны?

Одни боятся принимать гормоны, другие – назначать. Основная причина – отсутствие адекватной информации.

ГОРМОНЫ – это биологически активные вещества, которые контролируют и регулируют функции клеток всего организма.

Большинство гормонов вырабатывается железами внутренней секреции или специальными клетками в тканях. Гормоны поступают в кровоток и оказывают свое действие на клетки-мишени различных органов как в непосредственной близости, так и на удалении.

Гормоны вырабатываются в незначительных количествах, но могут длительное время сохранять свое активное состояние.

Основные функции гормонов:

• поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза);

• участие в обменных процессах;

• регуляция роста и развития организма.

ВАЖНО!

Вся эндокринная система находится под контролем центральной нервной системы.

ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ СВЯЗУЮЩИМ ЗВЕНОМ МЕЖДУ ЭНДОКРИННОЙ И НЕРВНОЙ СИСТЕМАМИ?

Это уже знакомый нам гипоталамус (президент), который одновременно выступает и эндокринной железой, и центром нервной регуляции. В гипоталамус поступает информация из ЦНС и вегетативной нервной системы (от внутренних органов). Он обрабатывает ее и в ответ выделяет особые вещества, нейрогормоны. Далее гипоталамус отдает приказ премьер-министру – гипофизу.

Гипофиз – дирижер всей эндокринной системы. Из гипоталамуса поступают сигналы в гипофиз, который либо усиливает свою активность, либо, наоборот, снижает. А гипофиз уже руководит деятельностью всех остальных музыкантов (эндокринных органов) на периферии. К ним относятся: щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа, яичники у женщин и яички у мужчин.

Механизм действия гормонов

Гормон связывается со специфическим рецептором в клеткемишени, что запускает различные реакции, которые заставляют клетку функционировать (у каждой клетки особый режим работы).

Допустим, гипофиз выделил гормон ТТГ, стимулирующий работу щитовидной железы, и та начала производить гормон тироксин. Если его становится слишком много, то в гипофиз поступает сигнал, в ответ он снижает выработку ТТГ – и следом уменьшается активность клеток щитовидной железы. Это принцип отрицательной обратной связи.

Рассмотрим другой пример. Для того чтобы у женщины произошла овуляция, в середине менструального цикла должно быть достигнуто пороговое (высокое) значение эстрадиола. Большая концентрация эстрадиола заставляет гипофиз вырабатывать ЛГ, который способствует разрыву фолликула и выходу яйцеклетки. То есть как только растет уровень одного гормона, запускается выработка другого. Это положительная обратная связь.

Дружная и слаженная работа всех органов эндокринной системы – залог здорового организма.

Если же в одном из эндокринных органов происходит сбой или нарушается обратная связь (периферия теряет связь с центром), то развивается болезнь. Трудно переоценить роль гормонов в организме. Их работу сравнивают с игрой оркестра, когда любая неверно взятая нота и малейшая фальшь нарушают мелодичное звучание.

Можно столкнуться с тем, что какого-то гормона не хватает, тогда в диагнозе мы увидим приставку «гипо-». При избыточной выработке – приставку «гипер-». И в том и в другом случае необходима помощь извне. При недостатке гормона мы будем его замещать, при избытке – подавлять.

Так, при сахарном диабете 1-го типа человеку требуется введение инсулина, при гипотиреозе – тироксина, при снижении уровня эстрогенов в молодом возрасте используется ЗГТ (заместительная гормональная терапия), при недостатке гормона роста в детстве – введение соматотропина и так далее. А при гипертиреозе, напротив, нужно подавлять функцию щитовидной железы.

На основе гормонов создано множество лекарственных средств, которые не только могут восполнить дефицит гормонов, но и оказать лечебное действие на ряд заболеваний:

• отсрочить рецидив заболевания (например, при эндометриозе);

• повысить качество жизни при дисменорее, эндометриозе, миоме матки);

• оказать противозачаточное действие (КОК, гестагены и прочее);

• уменьшить проявления климактерического синдрома;

• помочь в достижении желанной беременности;

• профилактировать такие онкологические заболевания, как рак яичников, рак эндометрия, колоректальный рак и прочее.

Не нужно бояться принимать или назначать гормоны!

ВАЖНО!

Гормональный препарат должен назначать доктор, который точно знает и понимает:

1) Какого эффекта он хочет достигнуть и какого достигнуть не сможет (для этого нужно хорошо знать патогенез заболевания).

2) Какие побочные эффекты могут возникнуть во время терапии и как их можно избежать.

3) Соотношение показаний и противопоказаний, риска и пользы.

4) Как часто и в каких случаях пациентке необходимо проходить наблюдение у врача во время приема препарата.

5) Доступные альтернативные варианты лечения.

Эстрогены

Один из основных гормонов в организме женщины репродуктивного возраста – эстрадиол. И входит он в золотой квартет под название эстрогены.

С момента открытия эстрадиола американским биохимиком Эдуардом Дойзи в 1936 году прошло почти 90 лет, однако исследования роли эстрогенов на функции организма ведутся и по сей день. Напомню, что гормоны оказывают влияние на клетку через взаимодействие со своим рецептором. Рецепторы эстрогенов были обнаружены не только в репродуктивной системе, но и во многих других органах: печени, сердце, легких, мозге, почках, эндотелиальных клетках, костях.

В то же время хорошо известно, что эстрогены способствуют пролиферации (размножению) клеток в различных тканях и канцерогенезу (развитию опухолей). В настоящее время антиэстрогены применяются в качестве дополнительной терапии рака.

С другой стороны, эстрогены применяют с целью облегчения симптомов менопаузы (приливы жара, атрофия слизистой влагалища и прочее). Помимо эндогенных эстрогенов, синтезирующихся в организме, эстрогены из окружающей среды (ксеноэстрогены) также могут влиять на физиологические процессы в теле женщины: формирование молочных желез, увеличение менструального цикла, риск развития ранней менопаузы, преждевременных родов, рака молочной железы, эндометриоза, раннего менархе и телархе.

Таким образом, как избыток эстрогенов, так и их недостаток могут нарушить баланс и привести к неблагоприятным последствиям.

Основные эстрогены – эстрадиол, эстрон, эстриол. Поначалу считалось, что есть только эти виды эстрогенов, но в 1965 году был открыт эстетрол.

ЭСТРОН (E1) – гормон, преобладающий в постменопаузе в связи с уменьшением синтеза эстрадиола. Эстрон в основном синтезируется в яичниках из андростендиона и частично – за их пределами, в надпочечниках и жировой ткани. Кроме того, он может преобразовываться из эстрадиола с помощью особого фермента.

ЭСТРАДИОЛ (Е2) имеет наибольшую биологическую активность в репродуктивном возрасте. Он производится в растущем фолликуле из тестостерона (отмечается синтез также в желтом теле и плаценте), а также может преобразовываться из эстрона.

ЭСТРИОЛ (E3) – гормон, синтезируемый плацентой во время беременности. У небеременных женщин он образуется в небольших количествах из эстрадиола и эстрона в печени в результате биохимических реакций и выводится из организма с мочой. Известно, что, начиная с 8–9 недель беременности, плацента является основным источником эстрогенов. Она может вырабатывать эстрогены самостоятельно из холестерина (de novo), а также и превращать предшественников (например, ДГЭА и ДГЭА-С) в эстрогены. Предшественники синтезируются как в организме матери (они превращаются в эстрон и эстрадиол), так и плода (преобразуются в эстриол).

ЭСТЕТРОЛ (E4) – эстроген, специфичный для человека, который во время беременности вырабатывается печенью плода. Хотя с момента открытия эстетрола прошло более полувека, его физиологическую роль при беременности еще предстоит выяснить.

Все эстрогены взаимосвязаны между собой либо через предшественников, либо один эстроген может превращаться в другой.

Это важно, так как некоторые производные эстрогенов обладают канцерогенным эффектом.

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭСТРОГЕНОВ:

1. ГРУДЬ

Эстрогены ответственны за развитие ткани молочной железы.

2. МАТКА

Эстрогены способствуют размножению клеток эндометрия в первой фазе менструального цикла и утолщению слизистой оболочки.

3. ВЛАГАЛИЩЕ

Эстрогены поддерживают размножение клеток слизистой оболочки эпителия влагалища и вульвы. В отсутствие эстрогенов эпителий истончается, что проявляется симптомами сухости, известными как вульво-вагинальная атрофия.

4. ЯИЧНИКИ

Эстрадиол способствует овуляции, росту и развитию фолликулов.

5. ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Эстрогены способны уменьшать или увеличивать активность гипофиза, тем самым регулируя менструальный цикл. Кроме того, они улучшают когнитивные функции (вербальную память) и моторную координацию, влияют на расход энергии и потребление пищи.

6. КОСТИ

В период полового созревания эстрогены способствуют развитию длинных костей и слиянию эпифизарных зон роста. Эстрогены защищают кости, снижая активность остеокластов (разрушителей кости), предотвращая гибель остеобластов (костеобразующие клетки) и развитие остеопороза.

7. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Эстрогены воздействуют на липиды в плазме крови, увеличивая уровень «хороших» липидов (ЛПВП), в то же время снижая уровень «плохих» липидов (ЛПНП) и общего холестерина, уменьшая риски атеросклероза и повреждения сосудов.

8. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ

Эстрогены влияют на чувствительность клеток к инсулину, увеличивают уровень белка, который связывает повышенные концентрации кортизола, изменяя тем самым влияние стресса на организм. Воздействуют на метаболизм жиров.

9. КОЖА

Эстрогены предотвращают разрушение коллагена, стимулируют синтез эластина (повышает плотность кожи), способствуют естественному увлажнению кожи.

Гормональная терапия: добро или зло?

Если гормоны оказывают на наш организм столь благотворное влияние, может быть, их стоит принимать абсолютно всем, когда с возрастом синтез эстрогенов начинает снижаться?

Нет, это не так! Давайте разбираться.

Для начала случаи из практики.

– Мне лекарство от старения, пожалуйста, – решительно потребовала дама средних лет, придя ко мне на прием. – Ведь в молодом возрасте много гормонов, отсюда и упругая кожа, пышные волосы, прекрасное либидо… Я подумала, что если мы немного добавим, так сказать, восполним недостающее, то обратим время вспять. Что думаете?

Или другой случай.

– Мне Марьиванна, мой предыдущий гинеколог, сказала, что обязательно нужна гормональная терапия: возраст-то уже немолодой… Я же не хочу выглядеть как бабка! Вот Инесса Ардалионовна всегда свежа и молода, а знаете почему? Секрет прост – гормоны.

Случай третий.

– Доктор, все мои подруги, коллеги уже давно принимают гормоны. Назначьте мне тоже что-нибудь. Они говорят, что это нужно всем. Правда, меня ничего не беспокоит.

Такие эпизоды не редкость на приеме гинеколога. Гормональную терапию некоторые женщины рассматривают как противоядие от старения, молодильные яблоки или, если угодно, машину времени.

Прежде чем я озвучу свою позицию, пара слов о настроениях в обществе.

Люди разделились на тех, кто катастрофически боится гормонов (гормонофобов), и тех, кто в гормонах души не чает. Вторые жалуют гормоны даже там, где их стоило бы обходить стороной.

Я за гормоны, но только если это реально несет пользу для женщины. Есть жалобы, есть решение конкретной проблемы – гормоны встают в строй и выполняют свое техзадание. Без надобности не нужно назначать гормональную терапию.

Это не только моя позиция. Скорее позиция мирового медицинского сообщества, основанная на современных авторитетных клинических рекомендациях. Например, Целевой группы профилактических служб США (USPSTF):

«Не используйте гормональную терапию для профилактики хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, рак, остеопороз или переломы костей».

«Используйте гормональную терапию для лечения симптомов менопаузы, а не для профилактики хронических заболеваний или в качестве стратегии борьбы со старением» [1].

На этом можно было бы поставить точку, но у меня запятая. В заявлении USPSTF указан остеопороз, а в других рекомендациях это состояние рассматривается как показание к профилактическому применению гормонов. USPSTF пришла к выводу, что, хотя «гормональная терапия была связана со снижением риска переломов», после взвешивания пользы и вреда для предотвращения этого состояния «нет абсолютной пользы на уровне популяции».

Этот вывод противоречит заявлению Североамериканского общества менопаузы (NAMS) в отношении менопаузальной гормональной терапии, опубликованному в 2022 году:

«При отсутствии противопоказаний для женщин в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет после наступления менопаузы соотношение пользы и риска является благоприятным для лечения вазомоторных симптомов и предотвращения потери костной массы» [2].

Эта же рекомендация есть и в наших клинических протоколах.

Если в отношении профилактики остеопороза имеются некоторые разногласия, то относительно применения гормональной терапии в целях профилактики хронических заболеваний и сохранения молодости все медицинские сообщества говорят твердое и убедительное НЕТ.

Теперь стоит поговорить о другой крайности. Гормонофобия – это страх, с которым приходится бороться как пациентам, так и докторам. Существуют обстоятельства, когда прием гормонов крайне необходим, например, при недостаточной функции щитовидной железы, преждевременной недостаточности яичников и др. И даже в таких условиях иногда приходится слышать от пациенток: «Доктор, что вы, это же гормоны! Они вызовут рак, я стану толстой! Мне что-нибудь понатуральнее».

Откуда информация? От доктора, подруги, с телеканалов… Список можно продолжать бесконечно. Одно радует, что все больше людей интересуются своим здоровьем и обращаются к авторитетным ресурсам, читают исследования, в том числе и в области гинекологии. Но исследование исследованию рознь: оно может оказаться низкого качества, иметь в основе сомнительную методологию, содержать систематические ошибки, быть спонсированным и прочее.

Менопаузальная гормональная терапия

Обсудим менопаузальную гормональную терапию (МГТ), которая наиболее эффективно борется с симптомами менопаузы.

Симптомы менопаузы затрагивают 70–80 % женщин. 25 % женщин описывают свои симптомы как тяжелые.

Средняя продолжительность симптомов менопаузы составляет 7 лет. Половина женщин отметили, что менопауза повлияла на «домашнюю» жизнь, а 36 % сказали, что она отразилась на социальной жизни.

Какие плюсы есть у МГТ?

• МГТ наиболее эффективно борется с климактерическим синдромом (приливы и ночная потливость уйдут гораздо быстрее).

• МГТ помогает лечить и профилактирует атрофию слизистой влагалища и вульвы (зуд, жжение, дискомфорт, позывы к мочеиспусканию и прочее), а это напрямую связано с половой жизнью.

• Кокрейновский обзор показывает, что МГТ, начатая в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет после менопаузы, связана со снижением прогрессирования атеросклероза, ИБС (ишемической болезни сердца) и смертности от сердечно-сосудистых причин, а также смертности от всех причин [5].

• МГТ уменьшает риск развития колоректального рака.

• МГТ – это профилактика остеопороза и снижение риска любых переломов в возрасте старше 50 лет.

• МГТ способствует сохранению когнитивных функций (с учетом вышеуказанного начала приема).

• МГТ уменьшает боли в опорно-двигательном аппарате и артралгию[7].

Неужели МГТ можно и нужно назначать абсолютно всем? Нет, не всем и не всегда.

Врач должен взвесить индивидуальный риск и пользу (показания) и принять решение о назначении МГТ совместно с пациенткой.

Как у любого препарата, витаминки и БАДа, у гормональной терапии, безусловно, имеются побочные эффекты. Уже на этапе сбора анамнеза гинеколог обязан исключить применение МГТ у пациенток с абсолютными противопоказаниями и особое внимание уделить относительным.

Итак, какие же риски остаются?

• Риск РМЖ (далее разберем подробно);

• риск тромбоэмболии (можно избежать, изменяя способ введения эстрогенов и используя шкалу рисков венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), а также выбирая микронизированный прогестерон и дидрогестерон);

• риск болезни Альцгеймера и старческого слабоумия (при условии начала в допустимый интервал риск минимален);

• может наблюдаться небольшое увеличение риска развития серозного и эндометриоидного рака яичников, связанного с применением МГТ.

То, что наводит ужас на всех пациенток без исключения – это рак молочной железы (РМЖ).

В 2019 году в медицинском журнале Lancet был опубликован метаанализ эпидемиологических данных «Тип и длительность менопаузальной гормонотерапии и риск рака молочной железы», который вызвал серьезный резонанс в медицинских кругах [6]. В анализ вошли исследования с 1992 по 2018 год. Эта работа во многом изменила понимание того, как МГТ влияет на риск РМЖ.

Какие данные мы там можем увидеть?

Небольшое увеличение абсолютного риска РМЖ, а далее – игра цифр. Если вы действительно хотите разобраться, то стоит медленно и вдумчиво прочитать следующие данные:

При приеме МГТ (комбинированной непрерывной: 1 гормон – первую половину цикла, 2 гормона – вторую, нет безгормонального интервала) в течение 5 лет и более у женщин в возрасте 50–69 лет частота рака молочных желез увеличивается на l случай из 50 женщин.

Без гормонов – РМЖ у 3/50 женщин. При применении непрерывной комбинированной МГТ – РМЖ у 4/50.

То есть женщины, находившиеся под наблюдением, каждый день получали комбинацию эстрогенов и прогестерона без перерыва.

Прием комбинированной циклической МГТ (перерыв в приеме гормонов, как правило, составляет 5–7 дней) происходит увеличение частоты рака груди с 4/70 до 5/70 (то есть l дополнительный случай на 70 женщин).

Без гормонов – РМЖ у 4/70. При применении МГТ комбинированной в циклическом режиме – РМЖ у 5/70.

При приеме только эстрогенов (когда удалена матка) увеличение исходного риска с 13/200 женщин, до 14/200 женщин.

Если женщина принимала МГТ в течение 10 лет, риск, по мнению авторов обзора, увеличивается вдвое (добавляется не 1 случай, а 2).

Обратите внимание: нигде не указано, что риска РМЖ без приема МГТ нет – он есть! Большую роль здесь играет возраст, наследственность, прием алкоголя, ИМТ и многое другое.

В этом же обзоре указано, что у тех женщин, кто не принимал МГТ, но имел повышенный ИМТ, возрастал и риск РМЖ, по сравнению с теми, у кого был нормальный вес. В то же время если женщина начинала принимать МГТ и имела избыточный вес, то риск РМЖ не менялся. Почему? Молочные железы и так испытывали постоянную бомбардировку эстрогенами, которые с большим удовольствием производит жировая ткань.

Одно важное уточнение.

В этот метаанализ не включено долгосрочное РКИ Women Health Initiative, опубликованное в Journal of the American Medical Association (JAMA) в 2020 году, в котором приняли участие более 27 000 женщин в постменопаузе. Исследование охватывает период с 1993–1998 года по 2017 год – на протяжении всего этого времени за участницами велось наблюдение. Оно показало значительное снижение риска РМЖ при применении МГТ, содержащей только эстрогены, и значительное снижение смертности от РМЖ по сравнению с приемом плацебо. При этом женщины, принимавшие комбинированные МГТ, действительно имели повышенный риск РМЖ по сравнению с группой, принимавшей плацебо, но между ними не было значимой разницы в смертности от РМЖ [7].

Обсервационное французское исследование 2013 года показало более низкий риск РМЖ при приеме микронизированного прогестерона по сравнению с другими прогестагенами [8].

При обсуждении с пациентками риска РМЖ при приеме МГТ важно учитывать все имеющиеся на текущий момент данные, а не застревать в исследованиях нулевых годов или предрассудках, собранных от людей, страдающих гормонофобией.

Глава восьмая. Кровотечение

Виды кровотечений.

Диагностика (гормоны, УЗИ, МРТ).

Когда пора к гематологу.

Обильное маточное кровотечение: симптомы, диагностика, варианты терапии

На приеме:

– Что Вас беспокоит?

– Ничего, пришла на плановый ежегодный осмотр.

– Прекрасно. Менструации обильные? Как часто Вы меняете гигиеническое средство?

– Очень. Меняю каждые час-два. Я всегда использую ночную прокладку и на всякий случай вставляю тампон.

– А что будет, если использовать только одно средство?

– Я протеку. Чаще всего так и бывает. А еще встаю ночью, чтобы поменять прокладку.

– И Вас это не беспокоит?

– Нет, я думала, у всех так…

Это лишь пример, но на самом деле такие случаи – сплошь и рядом.

Многие пациентки даже не рассматривают обильные месячные как жалобу. Часто девушки и женщины уверены, что такие менструации – это норма, а поэтому не видят необходимости говорить о них гинекологу. От нас, врачей, требуется быть предельно внимательными при сборе анамнеза, так как именно детальный разговор с пациенткой может стать началом большого пути – поиска причины, почему так происходит.

Довольно часто мне приходится слышать, что у них анемия и поэтому обильные менструации. Но это в корне неверное утверждение. Причина перепутана со следствием. Железодефицитная анемии и развивается в силу избыточной потери крови во время менструации, а вместе с ней и железа.

Но есть и другая крайность:

– Доктор, у меня обильные менструации.

– Сколько прокладок вы используете в самые обильные дни?

– Где-то 2–3, но меняю их больше с целью гигиены.

Итак, давайте наконец разберемся с терминами.

АНОМАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (АМК) – кровотечение, чрезмерное по длительности (более 7–8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/или частоте (цикл менее 21–24 дней).

Согласно определению Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания Великобритании (NICE), обильное менструальное кровотечение (ОМК) – это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины.

Вы можете встретить такие устаревшие термины, как «менорагия», «метрорагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометрорагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» – они все заменены на АМК, ОМК и межменструальное кровотечение (ММК).

КАК ЗАПОДОЗРИТЬ У СЕБЯ ОМК?

• Кровотечение длится более 7–8 дней.

• Требуется смена гигиенического средства (тампон, прокладка) каждые 1–2 часа, чтобы не допустить протекания.

• Необходимо носить сразу несколько гигиенических средств одновременно для контроля менструальных выделений.

• Приходится менять прокладки или тампоны ночью.

• Менструальные выделения со сгустками крови размером 2 см или больше.

КАК ОМК МОЖЕТ ОТРАЗИТЬСЯ НА ЗДОРОВЬЕ?

ОМК лишь признак того, что есть проблемы со здоровьем, которые требуют лечения.

Также из-за потери железа может развиться железодефицитная анемия и все присущие ей симптомы: слабость, вялость, выпадение волос, непереносимость физических нагрузок, одышка и многое другое.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ОМК?

В настоящее время существует классификация PALM-COEN, предложенная FIGO в 2011 году, в основе которой выделение двух групп АМК, связанных и не связанных с органической патологией матки [1].

1-я группа. PALM – это структурные изменения в матке:

• полип эндометрия;

• аденомиоз;

• миома матки;

• гиперплазия эндометрия;

• рак эндометрия.

2-я группа. COEN – это функциональные причины:

• нарушения свертываемости крови (коагулопатия). Когда кровь не свертывается должным образом, это может вызвать сильное кровотечение. К причинам коагулопатии относятся: болезнь Виллебранда, дефицит факторов свертывания, тромбоцитопатии (изменение количества тромбоцитов или способности их выполнять свою функцию);

• нерегулярная овуляция. Если у вас нерегулярная овуляция, участки эндометрия могут стать более толстыми. Это состояние часто встречается в период полового созревания и менопаузального перехода. Оно также возникает у женщин с определенными заболеваниями: синдромом поликистозных яичников (СПЯ), гипотиреозом, патологией надпочечников, гипоталамуса и прочими;

• лекарства, разжижающие кровь, а также НПВС (в том числе аспирин) могут провоцировать ОМК.

Нерегулярные маточные кровотечения могут быть следствием приема лекарственных препаратов, способных нарушить гемостаз, овуляцию и повлиять на эндометрий. Среди них препараты КОК и гестагены, принимаемые в непрерывном режиме, некоторые антибиотики, антидепрессанты, кортикостероиды, антикоагулянты.

Медьсодержащая внутриматочная спираль (ВМС) также способна вызвать более сильное менструальное кровотечение, особенно в течение первого года использования:

• воспалительные заболевания органов малого таза, ниша после кесарева сечения, а также различные сосудистые изменения в матке;

• внематочная беременность, выкидыш.

ГЛАВНОЕ!

Вы не должны себе сами ставить диагноз.

Ваша задача – рассказать на приеме доктору о том, что у вас появились аномальные менструации или кровотечения.

Скрининг у пациенток с ОМК для выявления нарушений в системе гемостаза, которая контролирует кровопотерю, показан при наличии одного или нескольких следующих признаков:

1. Обильные менструальные кровотечения с менархе (то есть появились с началом менструаций).

2. Было ранее одно из нижеперечисленных кровотечений: послеродовое, во время операции, кровотечение, связанное со стоматологическим вмешательством.

3. Два или более из следующих симптомов: гематомы 1–2 раза в месяц, носовое кровотечение 1–2 раза в месяц, частая кровоточивость десен, случаи кровотечений в семейном анамнезе (мама, сестра, бабушка).

Врожденные коагулопатии имеют до 50 % подростков и 10–20 % женщин, имеющих обильные менструации с с периода менархе[8].

В 70 % случаев выявляется болезнь Виллебранда, реже дефицит X, VII, VIII факторов свертывания, носительство гемофилии А или В.

Поэтому, если мне пациентка говорит, что была у гематолога и полностью обследована, это не всегда означает, что она прошла скрининг на наследственную коагулопатию. Часто встреча с гематологом начинается и заканчивается лечением железодефицитной анемии. Это хорошо, но как вы уже поняли, недостаточно: причина ОМК так и не была установлена.

Обследование, которое будет предложено:

• кровь на ХГЧ (помним про возможную причину – беременность);

• клинический анализ крови, ферритин, коагулограмма (и более глубокое обследование системы гемостаза при необходимости);

• УЗИ органов малого таза – исключение патологии матки. Иногда может потребоваться МРТ с контрастированием;

• цитология шейки матки;

• биопсия эндометрия. Биопсию эндометрия необходимо проводить у женщин с АМК старше 40 лет, а также у более молодых женщин с факторами риска рака эндометрия (ожирение, сахарный диабет и пр.) или при неэффективности медикаментозной терапии. При подозрении на очаговую патологию (полип эндометрия, миома матки, гиперплазия эндометрия) биопсию следует проводить под гистероскопическим контролем (клинические рекомендации РФ);

• консультация смежных специалистов при необходимости (эндокринолога, гематолога).

Какие варианты терапии могут быть?

• Антифибринолитики (транексамовая кислота)[9].

• НПВС (ибупорфен, парацетамол, кетопрофен), но в ряде случаев может быть ограничение в их применении, например, при нарушении функции тромбоцитов.

• Гормональные препараты (КОК, кольцо, пластырь, спираль, прогестины, аГнРГ).

• Хирургические методы остановки кровотечения при неэффективности медикаментозной терапии.

Овуляторное кровотечение

Существует особый вид кровотечения, скорее даже, кровомазанья, которое возникает регулярно в середине цикла и может быть связано с таким процессом как овуляция.

Но прежде чем сказать, что кровотечение является овуляторным, необходимо исключить другие причины (их мы обсудили ранее).

КАКОВА ПРИЧИНА ОВУЛЯТОРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ?

Однажды на приеме я задала вопрос пациентке, знает ли она причину и механизм овуляторных кровотечений. Такой диагноз уже был поставлен ей ранее. На что она утвердительно ответила: «Да, знаю, мне гинеколог это уже объяснила».

Я попросила поделиться полученной информацией, и каково же было мое удивление, когда я услышала, что кровотечение у девушки возникает в связи «с разрывом фолликула и вытеканием крови наружу».

Конечно, это НЕПРАВДА. Считаю важным рассказать, почему на самом деле происходит кровотечение.

Напомню, что доминантный фолликул – это лидер среди фолликулов, который начал свой марафон около 120 дней назад и уже подходит к финишной прямой, к овуляции.

Достигнув значений 18–24 мм, он становится преовуляторным фолликулом, то есть фолликулом, готовым к тому, чтобы выпустить из заточения принцессу-яйцеклетку, которая там пребывает уже очень давно. Именно растущий фолликул производит очень много эстрогенов.

А преовуляторный фолликул уже способен синтезировать небольшое количество прогестерона перед самым кульминационным моментом, перед своим разрывом. С какой целью?

Чтобы головной мозг понял, что пора издать «указ» об овуляции. Что он и делает. И происходит это, как правило, в середине цикла. В этот момент в организме женщины очень много половых гормонов, своего рода северное сияние в репродуктивной системе, но после разрыва фолликула наступает резкое их падение и тишина на 1–2 дня.

То, что производило гормоны – стенка фолликула, – уже утратило свою работоспособность, а новая фабрика по производству гормонов, с большим количеством прогестерона, еще не вышла на желаемую мощность. Образовавшийся «вакуум», резкое падение уровня гормонов у части женщин, будет проявляться особой реакцией эндометрия.

Принцип тот же, что и перед менструацией: резкое падение уровня гормонов и отторжение эндометрия. Но в случае с овуляторным кровотечением полноценной менструации мы не увидим, так как конвейер по производству прогестерона запускается очень быстро и восстанавливает гормональный баланс, не давая развиться более обильному кровотечению.

ПОЧЕМУ ОВУЛЯТОРНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ НАСТУПАЕТ НЕ У ВСЕХ?

Не все женщины чувствительны к колебанию уровня гормонов, как и не все испытывают симптомы ПМС (предменструального синдрома), которые тоже связаны с гормональными колебаниями, когда желтое тело в конце менструального цикла «сворачивает» свою деятельность.

Глава девятая. Контрацепция

Виды контрацепции.

Какая контрацепция лучше?

Что необходимо проверить перед назначением контрацептивов?

Почему презервативы не защитят от всех ИППП?

КОНТРАЦЕПЦИЯ – это использование каких-либо методов для предотвращения наступления беременности.

Женщинам, мужчинам или супружеским парам в любой момент их жизни необходимо учитывать множество факторов при выборе наиболее подходящего метода контрацепции, а именно:

• безопасность;

• эффективность;

• доступность;

• обратимость;

• длительность применения;

• приемлемость.

При выборе метода контрацепции также следует помнить о необходимости двойной защиты: помимо защиты от нежелательной беременности, нужна также защита от ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Хотя гормональные контрацептивы и ВМС – эффективные противозачаточные средства, они не защищают от ИППП, включая ВИЧ.

Постоянное и правильное использование мужского латексного презерватива снижает риск заражения ВИЧ и другими ИППП, включая хламидиоз, гонококк и трихомониаз.

Важно знать об эффективности каждого метода, чтобы принять взвешенное решение о применении того или иного контрацептива.

Существует такое понятие как индекс Перля – это показатель того, сколько беременностей наступит у 100 женщин при использовании данного метода в течение 1 года. Чем меньше этот индекс, тем лучше и тем надежнее средство контрацепции.

Решающее значение имеет характер применения метода контрацепции: идеальное это применение или типичное.

Идеальное применение означает правильное и последовательное использование метода на протяжении всего менструального цикла.

При обычном применении метод контрацепции иногда используется неправильно или непоследовательно (человеческий фактор) – частота беременностей при этом увеличивается.

Существуют обратимые и необратимые методы контроля над рождаемостью.

Обратимые методы

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Внутриматочная спираль с левоноргестрелом представляет собой небольшое Т-образное устройство, подобное медной Т-образной ВМС. Врач вводит ее внутрь матки. Каждый день спираль выделяет небольшое количество прогестина, чтобы женщина не забеременела. Устройство остается в матке на срок от 3 до 6–7 лет, в зависимости от модели. Типичное применение, частота наступления беременности – 0,2 %.

Имплант представляет собой единый тонкий стержень, который вводится под кожу в районе плеча. Стержень содержит прогестин, постепенно выделяющийся в организм женщины в течение 3 лет. При типичном использовании частота наступления беременности – 0,05 %.

Инъекция. Каждые три месяца врач делает укол прогестина в ягодицы или руку. При типичном использовании частота наступления беременности – 3–4 %, при идеальном – 0,05 %.

КОК. Комбинированные оральные контрацептивы содержат два вида гормонов: эстроген и прогестин. Их назначает врач. Таблетку принимают в одно и то же время каждый день. При типичном использовании частота наступления беременности – 7–8 %, при идеальном – 0,3 %.

Таблетки, содержащие только прогестин. В отличие от КОК, таблетки, содержащие только гестаген, не имеют в своем составе эстрогена. Назначаются врачом. Их необходимо принимать в одно и то же время каждый день. Это может быть хорошим вариантом для женщин, которые не могут принимать КОК. При типичном использовании частота наступления беременности – 7–8 %, при идеальном – 0,3 %.

Пластырь крепится на кожу нижней части живота, ягодиц или верхнюю часть тела (но не на грудь). Этот метод назначается врачом. Пластырь высвобождает гормоны прогестин и эстроген в кровоток. Женщина меняет пластырь раз в неделю в течение трех недель. На четвертой неделе пластырь удаляется и делается перерыв 7 дней или менее. При типичном использовании частота наступления беременности – 7–8 %, при идеальном – 0,3 %.

Гормональное вагинальное контрацептивное кольцо высвобождает гормоны прогестин и эстроген. Женщина помещает кольцо во влагалище и носит его в течение трех недель, далее следует перерыв 7 дней или менее, а затем – введение нового кольца. При типичном использовании частота наступления беременности – 7–8 %, при идеальном – 0,3 %.

НЕГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Внутриматочная спираль с медью (ВМС) представляет собой небольшое устройство в форме буквы «Т». Гинеколог вводит ее внутрь матки. ВМС может оставаться в матке до 10 лет. При типичном использовании частота наступления беременности – 0,8 %.

Барьерная контрацепция

Диафрагма или цервикальный колпачок. Эти барьерные средства контрацепции помещаются во влагалище и прикрывают шейку матки, чтобы не дать сперматозоидам проникнуть внутрь. Диафрагма имеет форму неглубокой чашечки. Цервикальный колпачок представляет собой чашечку в виде наперстка. Перед половым актом девушка вводит в него спермицид и устанавливает в половых путях, чтобы блокировать сперматозоиды или сделать их нежизнеспособными.

Для объяснения техники правильной установки и подбора изделия рекомендована консультация врача, поскольку диафрагмы и цервикальные колпачки бывают разных размеров. При типичном применении частота наступления беременности – 76–77 %, при идеальном – 6 %.

Противозачаточная губка содержит спермицид и помещается во влагалище, где она прилегает к шейке матки. Губка действует до 24 часов, и ее необходимо оставить во влагалище как минимум на 6 часов после полового акта, после чего ее извлекают и выбрасывают. При типичном применении частота наступления беременности у нерожавших женщин – 16 %, у рожавших – до 32 %. При идеальном применении у нерожавших – 9 %, у рожавших – 20 %.

Мужской презерватив предотвращает попадание спермы в организм женщины. Латексные презервативы – наиболее распространенный тип, помогающий предотвратить беременность, а также ВИЧ и другие ИППП.

Существуют также презервативы, изготовленные из полиуретана. Презервативы «Natural» или «Lambskin» также помогают предотвратить беременность, но защищают от ИППП, включая ВИЧ.

Презервативы можно использовать только один раз. Разрешено сочетать их с лубрикантами на водной основе.

Не используйте с латексными презервативами смазки на масляной основе, такие как массажные масла, детское масло, лосьоны или вазелин. Они ослабляют презерватив, способствуя его разрыву. При типичном применении частота наступления беременности – 73–75 %, при идеальном – 2 %.

Женский презерватив используется женщиной, что помогает предотвратить попадание спермы в ее организм. Он упакован со смазкой и доступен в аптеках. Его можно вводить за восемь часов до полового акта. При типичном применении частота наступления беременности – 21 %, при идеальном – 5 %.

Спермициды — вещества, разрушающие сперматозоиды. Они выпускаются в нескольких формах: пене, геле, креме или таблетках. Их вводят во влагалище не более чем за час до полового акта. Спермицид необходимо оставить на месте по крайней мере на 6–8 часов после полового акта.

Можно использовать спермицид в дополнение к мужскому презервативу, диафрагме или цервикальному колпачку. Эти противозачаточные средства можно приобрести в аптеках. При типичном применении частота наступления беременности – 27–29 %, при идеальном – 78 %.

МЕТОДЫ, ОСНОВАННЫЕ НА ОСВЕДОМЛЕННОСТИ О ФЕРТИЛЬНОСТИ

Знание о своем ежемесячном фертильном окне может помочь вам спланировать беременность или избежать ее.

Яйцеклетка может жить в маточной трубе в течение примерно 24 часов после овуляции. Сперматозоиды, попавшие в организм женщины, остаются способными к оплодотворению в течение примерно 3 дней (иногда и до 5 дней) после полового акта.

Таким образом, оптимальное время для зачатия – это период от 5 дней до овуляции до l дня после овуляции. Шансы на беременность наиболее высоки, когда в момент овуляции в маточных трубах присутствуют живые сперматозоиды.

ФЕРТИЛЬНОЕ ОКНО – количество дней в месяце, когда женщина способна забеременеть.

Если имеется регулярный менструальный цикл, у вас примерно 9 и более фертильных дней в месяц. Если вы не хотите забеременеть, то не занимайтесь сексом этот промежуток цикла или используйте барьерный метод контрацепции.

Измерение базальной температуры

(применяется редко).

БАЗАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА – это температура вашего тела в состоянии покоя, как только вы просыпаетесь утром. Измеряется во влагалище или ректально.

При овуляции базальная температура тела женщины немного повышается. Отслеживая ее ежедневно в течение нескольких месяцев, вы сможете предсказать благоприятные для зачатия дни.

Повышение температуры тела отмечается за 2–3 дня до наиболее фертильного периода. Чтобы контролировать базальную температуру, измеряйте ее каждое утро после пробуждения, перед любой активностью, вставанием с постели, приемом пищи или питья. Записывайте показания ежедневно.

Базальная температура сама по себе не является хорошим способом предотвращения или прогнозирования наступления беременности. Она показывает, только когда овуляция уже произошла, а не когда она произойдет.

Кроме того, имейте в виду, что на значения на термометре могут влиять многие факторы: употребление алкоголя накануне вечером или курение сигарет, плохой ночной сон, недомогание, любая активность после пробуждения (поход в туалет, разговор по телефону).

КАЛЕНДАРНЫЙ МЕТОД

Предполагает запись вашего менструального цикла в календаре в течение 8–12 месяцев.

Обведите в календаре 1-й день вашей менструации. Продолжительность цикла может варьироваться от месяца к месяцу, поэтому каждый раз отмечайте его продолжительность. Используя записи, вы сможете спрогнозировать, в какие дни вы будете наиболее фертильны в предстоящие месяцы.

Чтобы узнать первый день фертильного окна, вычтите 18 из общего числа дней вашего самого короткого цикла.

Например, самый короткий цикл был за год 25 дней.

25 – 18 = 7.

С 7 дня менструального цикла начинается ваше фертильное окно.

Чтобы узнать последний день фертильного окна, вычтите 11 из общего количества дней в вашем самом длинном цикле.

Например, самый длинный цикл составлял 33 дня.

33 – 11 = 22.

До 22 дня менструального цикла у вас длится фертильное окно.

Получается, что в этом случае с 7 по 22 день МЦ будет наибольшая вероятность наступления беременности.

Если продолжительность вашего цикла неизменно составляет 28–30 дней, то наиболее благоприятные для зачатия с 8 по 19 дни.

Календарный метод всегда следует использовать наряду с другими методами повышения осведомленности о фертильности, особенно если ваши циклы не всегда имеют одинаковую продолжительность.

ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ МЕТОД (МЕТОД ОВУЛЯЦИИ)

Цервикальный метод предполагает отслеживание в течение месяца изменений цервикальной слизи, выделяемой шейкой матки. Гормоны, которые контролируют МЦ, также изменяют вид и количество слизи до и во время овуляции. Сразу после месячных обычно бывает несколько дней, когда слизи нет совсем («сухие дни»). По мере созревания яйцеклетки во влагалище увеличивается количество слизи, которая бывает белой или желтоватой, мутной и липкой.

Наибольшее количество слизи выделяется непосредственно перед овуляцией. Во время «влажных дней» она становится прозрачной, скользкой, тянущейся, как сырой яичный белок. В это время вы наиболее фертильны.

Примерно через четыре дня после начала «влажных» дней консистенция и цвет слизи снова изменятся. Ее будет намного меньше, и она станет липкой и мутной. У вас может быть еще несколько «сухих» дней, прежде чем месячные вернутся. Эти изменения цервикальной слизи нужно зафиксировать в календаре.

Отметьте дни «липкими», «сухими» или «влажными». Вы наиболее фертильны при первых признаках увлажнения после месячных или за день-два до начала «увлажнения».

Кому не стоит полагаться на цервикальный метод?

Женщинам, которые

• кормят грудью;

• принимают гормональные противозачаточные средства (например, таблетки);

• пользуются средствами женской гигиены;

• страдают вагинитом или инфекциями, передающимися половым путем (ИППП);

• перенесли операцию на шейке матки.

Если вы планируете практиковать осведомленность о фертильности как метод контрацепции, вам необходимо избегать половых контактов или использовать барьерные средства контрацепции в период фертильного окна.

Когда осведомленность о фертильности используется для предотвращения беременности, менее 1–5 женщин из 100 забеременеют в течение первого года при идеальном применении. В первый год типичного использования забеременеют до 25 женщин из 100.

МЕТОД ЛАКТАЦИОННОЙ АМЕНОРЕИ

Для женщин, которые недавно родили ребенка и кормят грудью, метод лактационной аменореи может использоваться в целях контрацепции при соблюдении трех условий:

• аменорея (отсутствие менструаций после родов);

• исключительно кормление грудью;

• прошло менее 6 месяцев после родов.

Лактационная аменорея – временный метод контроля рождаемости, и при несоблюдении любого из трех условий необходимо использовать другой метод контрацепции.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Экстренная контрацепция НЕ является обычным методом контроля рождаемости.

Экстренная контрацепция может быть использована после того, как противозачаточные средства не использовались во время секса или если метод контроля рождаемости дал сбой, например, если порвался презерватив.

Информация CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США), ACOG, национальные критерии приемлемости контрацептивов РФ 2023 года [1], [2], [3].

Медьсодержащая ВМС

Установить медную ВМС можно в течение пяти дней после незащищенного секса.

ТАБЛЕТКИ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Женщины могут принимать таблетки для экстренной контрацепции в течение 3–5 дней после незащищенного секса, в зависимости от типа таблеток. Чем раньше принят препарат, тем лучше он подействует.

Таблетки, содержащие ЛНГ (левоноргестрел) могут использоваться до 72 часов после незащищенного полового акта, а улипристала ацетат – до 120 часов.

Вероятность наступления беременности при приеме в течении 72 часов снижается на 75 %.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ НЕ ВЫЗЫВАЕТ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ!

Об этом стоит рассказать всем, кто еще думает, что экстренная контрацепция в таблетках обладает абортивным действием.

Опубликованный в 2022 году систематический обзор представил данные о механизме действия экстренной гормональной контрацепции, содержащей левоноргестрел (ЛНГ) [4].

Авторы собирали и анализировали исследования, в которых изучалось зачатие, время овуляции и рецептивность эндометрия[10] после применения препарата левоноргестрела в случае незащищенного полового акта. Также они отбирали работы, где рассматривались случаи беременности, подвергшейся воздействию этих таблеток, и последующая способность женщин к зачатию.

Согласно выводам этого обзора, таблетки для экстренной контрацепции (ЛНГ) действуют посредством блокирования или отсрочки овуляции, но НЕ оказывают существенного постовуляторного влияния. Если овуляция свершилась – препарат не сработает и беременности быть.

Нет никаких доказательств того, что таблетки для экстренной контрацепции с ЛНГ влияют на развитие плода, увеличивают риск выкидыша, мертворождения или каким-то образом ограничивают фертильность женщины в будущем.

Об этом говорится и в текущих рекомендациях FSRH (Факультет сексуального и репродуктивного здоровья Великобритании) [5].

Те, кто опасался использовать данный метод по этическим или религиозным соображениям, могут быть уверены: препараты для экстренной контрацепции с ЛНГ не вызывают бесплодие и никак не влияют на эмбрион, если зачатие уже произошло.

Необратимые методы контрацепции

Женская стерилизация – перевязка (иногда удаление) маточных труб. Искусственное нарушение проходимости маточных труб не дает сперматозоидам добраться до яйцеклетки. Хирургическая процедура выполняется в стационаре. Данный метод контрацепции начинает действовать немедленно. При типичном применении частота наступления беременности – 0,5 %.

Мужская стерилизация (вазэктомия) – хирургическая операция, при которой пациенту перевязывают или удаляют фрагмент семявыносящих протоков. В результате сперма мужчины больше не может попасть в его пенис, поэтому в его эякуляте никогда не будет сперматозоидов, способных оплодотворить яйцеклетку. Процедура обычно проводится в амбулаторном хирургическом центре. Мужчина может отправиться домой в тот же день. Время восстановления составляет менее одной недели. После операции мужчина посещает своего врача для сдачи анализов, чтобы подсчитать количество спермы и убедиться, что количество сперматозоидов упало до нуля: это занимает около 12 недель. Следует использовать другой метод контроля рождаемости до тех пор, пока количество сперматозоидов у мужчины не упадет до нуля. При типичном применении частота наступления беременности – 0,75 %, при идеальном применении – 0,7 %.

FAQ по контрацепции

КАКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОДОЙДЕТ ИМЕННО ВАМ?

Для ответа на этот вопрос нужно учесть много переменных:

• как скоро вы хотите планировать беременность;

• насколько вы готовы придерживаться режима приема препаратов;

• какие у вас есть дополнительные, неконтрацептивные показания к применению того или иного метода;

• какие есть противопоказания в целом, исходя из состояния вашего здоровья для отдельно взятого метода контрацепции или для наступления беременности;

• стоимость и возможность применения в долгосрочной перспективе;

• возможность наблюдения за применением контрацептивного средства;

• наличие двух и более половых партеров, что может потребовать использование двойного метода (презерватив + другой контрацептив).

МОЖНО ЛИ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОДОБРАТЬ СЕБЕ СРЕДСТВО КОНТРАЦЕПЦИИ?

Если речь идет о барьерных средствах, то да. Другие методы контрацепции стоит обсудить со своим лечащим врачом, так как только специалист может оценить безопасность их применения для конкретного пациента.

НУЖНО ЛИ ПРЕДОХРАНЯТЬСЯ ПРИ ПЕРВОМ ПОЛОВОМ АКТЕ?

Обязательно, так как это позволит не только предотвратить нежелательную беременность, но и защитит вас от ИППП (это справедливо для барьерных методов контрацепции – презервативов).

КАК ДОЛГО МОЖНО ПРИНИМАТЬ КОК?

Длительность приема КОК определяется необходимостью контрацепции, а также использованием неконтрацептивных эффектов. Но при этом ограничить применение стоит возрастом 50 лет, далее при необходимости можно перейти на негормональные методы контрацепции.

КОГДА МОЖНО ПЕРЕСТАТЬ ПРЕДОХРАНЯТЬСЯ?

Многие женщины после 40 лет задаются вопросом: как долго я еще должна использовать контрацептивы?

Конечно, с возрастом вероятность зачатия снижается, однако не исчезает полностью до определенного момента. В целом, все женщины могут прекратить контрацепцию в возрасте 55 лет. Так как в более позднем возрасте зачатие встречается исключительно редко даже среди женщин, у которых все еще наблюдаются менструальные кровотечения.

В возрасте 40–50 лет прекратить негормональную контрацепцию можно, если у вас 2 года отсутствуют менструации, а в возрасте 50+ – если месячные отсутствуют в течение года.

Что касается медьсодержащей внутриматочной спирали (CuBMC), она может оставаться на месте до наступления менопаузы, если была установлена в возрасте 40 лет и позже. Однако в конечном итоге ВМС всегда следует удалить, так как иногда она, забытая, может стать очагом инфекции и заболеваний у пожилых женщин.

Введенная внутриматочная спираль, содержащая гормон левоноргестрел (ЛНГ-ВМС) в дозе 52 мг (ВМС «Мирена»), в 45 лет и позже может оставаться на месте до 55-летнего возраста, если используется для контрацепции или при сильном менструальном кровотечении.

КОК следует прекратить использовать в возрасте 50 лет.

Но если гинеколог предложит вам измерить ФСГ, то сделать это можно не ранее чем через 4–6 недель после отмены КОК и при этом дважды, с интервалом в 4 недели.

У женщин, принимающих комбинированную гормональную контрацепцию, уровни эстрадиола, ФСГ и ЛГ очень снижены, даже во время периода отмены. Поэтому результаты несвоевременно выполненных анализов нельзя использовать для подтверждения менопаузы. Это связано с механизмом действия КОК на головной мозг. Если сдать эти гормоны слишком рано, можно получить недостоверную информацию.

Аналогично, менопаузальная гормональная терапия (МГТ) будет умеренно подавлять эстрадиол, ФСГ и ЛГ. Не спешите сдавать эти гормоны на фоне приема МГТ.

ЧТО ДЕЛАТЬ ЖЕНЩИНАМ, ПРИНИМАЮЩИМ В ЦЕЛЯХ КОНТРАЦЕПЦИИ ГЕСТАГЕНЫ, ЕСЛИ У НИХ НЕТ МЕНСТРУАЦИИ?

Если женщина в возрасте 50–55 лет с отсутствием менструации желает прекратить принимать гестагены, можно проверить уровень ФСГ. При уровне ФСГ > 30 МЕ/л рекомендуется продолжить использовать контрацептив, содержащий гестагены, в течение еще l года и далее прекратить.

МОГУТ ЛИ КОК ВЫЗЫВАТЬ РАК?

Риск РМЖ у женщин, которые принимают КОК в настоящее время или принимали в недавнем прошлом в течение 5 и более лет, повышен на 20 %.

Согласно крупному когортному датскому исследованию 2017 года:

«Молодые женщины находятся в группе низкого риска РМЖ, и увеличение на 20 % представляет собой небольшое количество случаев; в исследуемой популяции примерно один случай РМЖ был диагностирован на каждые 7690 женщин в возрасте от 15 до 49 лет, которые применяли гормональную контрацепцию в течение 1 года» [6].

При этом различия в составе КОК не оказывали решающего влияния.

Применение лнг-вмс (мирена) или других гестагенсодержащих контрацептивов также увеличивало риск на 20 % по сравнению с женщинами, никогда не принимавшими гормональную контрацепцию.

ВАЖНО!

Риск развития некоторых видов рака, наоборот, снижается при приеме гормональной контрацепции:

• рак эндометрия;

• рак яичников;

• колоректальный рак.

ЧТО НЕОБХОДИМО СДАТЬ ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ?

Перед назначением гормональной контрацепции необходимо уточнить 2 фактора:

• измерить АД на приеме;

• тщательно собрать анамнез.

На основании этих данных гинеколог принимает решение о необходимости более тщательного дообследования.

При наличии головных болей, указывающих на их мигренозный характер, может потребоваться консультирование у невролога с целью уточнения диагноза, так как наличие мигрени с аурой исключает применение КОК в любом возрасте, независимо от показаний.

ОТ КАКИХ ИНФЕКЦИЙ ПРЕЗЕРВАТИВЫ НЕ ЗАЩИТЯТ?

«Презервативы не защищают от ИППП, в том числе ВИЧ». Слышали о такой теории?

Это неправда.

Согласно данным CDC правильное и последовательное использование латексных презервативов очень эффективно в предотвращении передачи ВИЧ, а также снижает риск передачи других ИППП [7].

Существуют 2 способа передачи инфекции:

• контакт с выделениями (влагалищными, уретральными): ВИЧ, гонорея, хламидиоз и трихомониаз;

• контакт с инфицированной кожей и слизистыми: генитальные язвенные заболевания (генитальный герпес, сифилис и шанкроид) и вирус папилломы человека (ВПЧ).

Миф о проницаемости частиц через поры презервативов был развеян лабораторными исследованиями, которые показали, что латексные презервативы обеспечивают практически непроницаемый барьер для патогенов ИППП.

НО!

Презервативы имеют различные уровни защиты от ИППП в зависимости от механизма передачи заболеваний!

Презервативы блокируют передачу и приобретение ИППП, предотвращая контакт между гениталиями и кожей, слизистой оболочкой и выделениями сексуального партнера.

Более высокий уровень защиты обеспечивается от заболеваний, передаваемых половыми выделениями (см. выше).

В меньшей степени презервативы защищают при язвенных заболеваниях половых органов или ВПЧ, поскольку эти инфекции также могут передаваться при взаимодействии с открытыми участками тела (например, с инфицированной кожей или слизистыми оболочками).

ПРЕЗЕРВАТИВЫ ЕСТЬ РАЗНЫЕ!

• Латексные (наиболее распространенные) обеспечивают наибольшую эффективность от заражения ИППП, в частности ВИЧ.

• Полиуретановые или синтетические резиновые презервативы. Чаще, чем латексные подвержены дефекту во время полового акта.

• ЭКО-презервативы (из натуральной мембраны) изготавливают, например, из овечьей кожи и имеют наибольшие поры и НЕ могут обеспечить надежную защиту от ВИЧ и ИППП.

Следовательно, любители «всего натурального» могут столкнуться с вирусами «лицом к лицу», поэтому использовать ЭКО-презервативы с целью предотвращения инфекций не рекомендуется!

Презервативы могут быть как мужские, так и женские, а также для орального секса. Правильное и регулярное их применение сбережет ваше здоровье.

Сводная таблица эффективности различных методов контрацепции

Глава десятая. Здоровье и ЗОЖ в гинекологии

Начнем с того, что мы чаще всего желаем друг другу по поводу и без, с того, к чему так стремимся и что так же неуловимо, как солнечный зайчик. Со здоровья. А что вообще понимается под этим словом? Согласно определению Всемирной организации здравоохранения.

ЗДОРОВЬЕ – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия.

Что мы ждем от него?

В молодости кажется, что запаса стройности хватит на всю жизнь, что желудок будет работать как мусороперерабатывающий завод, что печень занимает руководящий пост в ликеро-водочной ассоциации, а красивые глаза и сладкие речи, помноженные на гормональный взрыв в юных головах, обеспечат защиту от ИППП и незапланированной беременности.

Физическое здоровье идет рука об руку с психическим благополучием, экологичной атмосферой в семье и в коллективе.

А восприятие своего отражения не должно быть как в королевстве кривых зеркал: слишком много, слишком мало, слишком широко и прочее, так как это неминуемо ведет к заниженной самооценке и зависимости от чужого мнения. И мы попадаем на крючок недобросовестных компаний, которые заставляют нас играть по своим правилам, навязывают стереотипы, диктуют моду, в том числе на болезненную худобу или, наоборот, нарочито пышные формы, тонкие вздернутые носики и лисьи глазки.

В погоне за трендами мы рискуем расстаться не только со своей индивидуальностью, но и со здоровьем. Есть прекрасная поговорка: «Береги честь смолоду…» – ее справедливо было бы применить и по отношению к здоровью.

Быстрое, экстремальное похудение чревато расстройством пищевого поведения. А репродуктивная система – это одна из консервативных партий, которая не терпит перемен, быстрых и нецелесообразных с точки зрения размножения.

На готовность к размножению указывает менструальный цикл. Если организм терпит бедствие – будь то недостаток энергетических запасов (голод и истощение) или их избыток (ожирение) – это может пагубно сказаться на самой женщине. В такой момент тело принимает решение: передать бразды правления более важным фракциям, которых не интересуют вопросы деторождения.

Как мы об этом узнаем? Пропали менструации или они стали приходить тогда, когда им хочется, то есть нерегулярно.

Отсутствие у подростков и молодых девушек базовых знаний о месячных, гормонах и интимной гигиене, а также последствий сексуальных взаимоотношений с противоположным полом может стать началом большой борьбы в будущем. Борьбы за беременность, здоровье и жизнь (например, перенесенные ИППП могут оставить о себе след в виде бесплодия, связанного с непроходимостью маточных труб).

Если мы заботимся о своем здоровье и желаем выстроить с ним дружественные отношения в долгосрочной перспективе, то уделять внимание своему телу нужно не в 40–50 лет, когда уже многие системы могут терпеть бедствие, а как можно раньше (хотя лучше поздно, чем никогда).

• В подростковом возрасте следует внимательно подходить не только к питанию, прививкам, физической активности, но и образованию, в том числе базовым знаниям по физиологии. Для девушек это прежде всего знания о менструации, гигиене, половой жизни и контрацепции. Избегание стрессовых ситуаций и интенсивных физических нагрузок, постановка целей и расстановка приоритетов (учеба, карьера, беременность – их последовательность это исключительно личный выбор).

• В возрасте репродуктивного расцвета также актуальны вопросы планирования беременности, правильного питания, поддерживания ИМТ в норме, регулярного прохождения скринингов. Не спешите лечиться по совету подруги или коучей из соцсетей, как бы сладко ни звучали их речи.

• Зрелый возраст и возраст менопаузального перехода в большей степени будет требовать от нас педантичности во всем. Начиная от здорового сна и заканчивая выбором для себя здорового образа жизни не просто как дешевого лозунга с экранов мобильных телефонов и интернет-пространства, а как стиля жизни.

ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ (ЗОЖ) – это действительно рабочая система, которая имеет доказанную эффективность.

Эффективность для чего? Для профилактики и лечения не только гинекологических заболеваний, но и сердечно-сосудистых нарушений и онкологии.

Наряду с правильным питанием и физической активностью к пунктам ЗОЖ также по праву можно отнести:

• отказ от курения;

• контроль АД;

• использование статинов и низких доз аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний по показаниям;

• борьба с ожирением (при ИМТ > 30);

• прием лекарств для снижения риска РМЖ в группе высокого риска;

• консультирование по рискам рака кожи и особенностям пребывания людей со светлой кожей на солнце;

• скрининг молочной железы (маммография);

• скрининг рака шейки матки (цитология и ВПЧ);

• скрининг рака легких (зависит от возраста и стажа курения – компьютерная томография);

• оценка риска, генетическое консультирование и генетическое тестирование на рак (BRCA и прочие мутации – только для групп высокого риска).

Это рекомендации Целевой группы профилактических служб США (USPSTF) 2024 года [1].

КУРЕНИЕ

Эта вредная привычка, которая заслуживает, чтобы с ней распрощаться навсегда. Среди курящих более высокая смертность от всех причин по сравнению с некурящими независимо от расы, этнической принадлежности или пола. Курение убивает – это факт.

Но есть и обнадеживающие результаты: у тех, кто бросил курить до 35 лет, происходит полное обнуление рисков.

А также есть бонусы у тех, кто отказался от вредной привычки:

• до 45 лет – снижение риска на 80–90 %;

• от 45 до 64 – снижение риска на 66 %.

Согласно проспективному[11] когортному исследованию американских коллег, основанном на анализе более 500 тысяч взрослых, люди, курящие ежедневно, имеют в 2,32 раза больше шансов умереть от любой причины по сравнению с некурящими. Кроме того, даже у тех, кто курит не каждый день, риск смертности значительно выше, чем у некурящих (в 1,82 раза), даже если речь идет всего о нескольких сигаретах в месяц [2]. Также доказано, что курение, алкоголь и горячительные напитки играют ведущую роль в раке пищевода. А курение может быть дополнительным фактором в прогрессировании рака глотки и гортани.

АЛКОГОЛЬ

Врач обязан узнавать о вредных привычках при сборе анамнеза, и довольно часто на вопрос «Употребляете ли вы алкоголь и как часто?» можно услышать: «Редко, только по выходным».

Я не планирую никого переубеждать и рассказывать, что алкоголь – это плохо. Вы и без меня это прекрасно знаете. А вот то, что в настоящее время известно о вреде или «пользе» алкоголя, я все же представлю. Мы очень любим всем прописывать препараты «на всякий случай», «для здоровья», в том числе и употребление алкоголя.

ПРО АЛКОГОЛЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Думаю, не стоит говорить, так как это всегда плохо и всегда риск, который женщина берет на себя, употребляя «бокал сухого» или еще чего-либо.

Главное, что нужно знать – не существует безопасной дозы алкоголя для беременной женщины. В метаанализе 2019 года были систематизированы данные 231 808 беременных женщин, употреблявших алкоголь во время вынашивания плода. Согласно результатам, при употреблении 5 и менее порций алкогольных напитков в неделю (порция соответствовала 12 г этанола) вероятность выкидыша увеличивается на 19 %. Употребление каждой последующей порции увеличивает вероятность выкидыша еще на 6 % [3].

АЛКОГОЛЬ И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Во всем мире ежегодно регистрируется более 2 млн случаев РМЖ. При этом есть как факторы риска, которые мы не можем изменить (например, генетика), так и те, которые мы способны контролировать. Что нам это дает? Возможность снизить риск.

Алкоголь является фактором риска развития РМЖ. В обновленном отчете Всемирного фонда исследования рака (WCRF) от 2018 года и обзоре, опубликованном в Alcohol research в 2020 году, говорится, что употребление алкоголя может быть «вероятной причиной» РМЖ в репродуктивном возрасте, пременопаузе и «убедительной причиной» РМЖ в постменопаузе [4], [5].

При увеличении потребления алкоголя в среднем на 10 г в сутки риск повышается на 5 % среди женщин в пременопаузе и на 9 % среди женщин в постменопаузе. Стандартная порция алкогольного напитка содержит примерно 14–15 г чистого этанола.

Пиво, вино и крепкий алкоголь – неужели нет разницы? Ну вино-то, наверное, можно! Исследование «Миллион женщин», проведенное в Великобритании с 1996 по 2001 год, не выявило разницы между различными напитками [6]. Однако в другом исследовании было показано, что употребление пива достоверно увеличивает риск до наступления менопаузы, в то время как вино – после менопаузы [7].

«Это все справедливо, но, скорее всего, только для тех, кто выпивает постоянно или иногда, но много», – возразите вы. А что, если «по чуть-чуть»?

Согласно ВОЗ, легкое употребление алкоголя – это менее 21 г в пересчете на этанол в сутки. Даже среди людей, потребляющих немного алкоголя, были выявлены повышенные риски.

Согласно данным метаанализа, опубликованном в журнале Cancer Research and Treatment в 2018 году, происходит увеличение риска на 4 %, 9 % и 13 % для женщин, которые пили менее 0,5 порций алкогольных напитков в день, ≤ 1 порции в день и 1–2 порции в день соответственно (в этом анализе одна порция была определена как 12,5 граммов этанола) [8].

АЛКОГОЛЬ И ВОЗРАСТ

Чем раньше начало потребления, тем выше риск РМЖ.

Если женщина потребляет напиток, содержащий 10 г этанола в возрасте от начала первой менструации (в среднем 12–13 лет) до первых родов, вероятность РМЖ возрастает на 11 %.

В то же время употребление такого же количества алкоголя в возрасте 9–15 лет увеличивает на 50 % риск развития доброкачественных заболеваний молочных желез.

Алкоголь увеличивает маммографическую плотность – один из важнейших факторов риска РМЖ.

Этанол отрицательно влияет на фолатный статус[12], уменьшая всасывание фолатов и увеличивая их эксрецию (выведение).

В одном исследовании было показано, что увеличение абсолютного риска развития рака в течение жизни (в том числе РМЖ) при употреблении женщиной 1 бутылки вина в неделю сопоставимо с риском от выкуривания 10 сигарет в неделю [9].

ОХ УЖ ЭТА НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ!

Известно, что проблемы со здоровьем, обусловленные алкоголем, могут передаваться из поколения в поколение. В зачатии участвуют яйцеклетка и сперматозоид – это не новость. А может ли употребление алкоголя отцом приводить к печальным последствиям у ребенка?

Да. В метаанализе 2020 года было показано, что эпигенетические изменения в сперматозоидах, которые могут быть вызваны приемом алкоголя, способны приводить к развитию врожденных пороков сердца у потомства [10].

АЛКОГОЛЬ И МЕНОПАУЗА

Метаанализ показал, что употребление женщинами от l–3 порций алкоголя в неделю было связано с более поздним наступлением менопаузы по сравнению с непьющими [11].

По правде говоря, аргумент «за» весьма сомнительный, так как позднее наступление менопаузы является фактором риска ряда заболеваний.

АЛКОГОЛЬ И ПОДРОСТКИ

Систематический обзор 2021 года (возраст испытуемых от 12 до 24 лет) показал, что подростки и молодые люди, чей мозг все еще активно развивается, могут оказаться более уязвимыми к воздействию алкоголя. Было установлено, что у молодых людей, употребляющих алкоголь, серое вещество головного мозга развивается аномально. Кроме того, чем чаще они выпивают или чем раньше начинают употреблять алкоголь, тем выше риск развития алкогольной зависимости в более позднем возрасте. Влияние алкоголя на объем белого вещества и когнитивных функций мозга неясны [12].

Более того, известно также, что в семьях, где есть потребление алкоголя взрослыми, вероятность потребления алкоголя подростками значительно увеличивается.

АЛКОГОЛЬ И ГОЛОВНОЙ МОЗГ

В исследовании, опубликованном в 2022 году в Nature, авторы показали, что алкоголь вызывает негативные изменения как в сером, так и в белом веществе головного мозга. Увеличение потребления алкоголя с 1 порции до 2 соответствовало старению в 2 года, а с 2 до 3 порций в сутки – в 3,5 года. Старение выражалось в объеме белого и серого вещества, зафиксированного с помощью МРТ [13].

Отрицательное воздействие этанола и его метаболитов на макро- и микроструктуры головного мозга наблюдается не только при состояниях, связанных с алкогольной зависимостью и чрезмерным потреблением спиртных напитков: они обнаруживаются и у людей, потребляющих 1–2 порции алкоголя в сутки. Для наглядности:

• 10 мл чистого этанола или 25 мл крепких напитков – 1 порция;

• бокал пива, сидра – 2 порции;

• стандартный бокал вина 175 мл – 2 порции.

Я не предлагаю здесь и сейчас всем наотрез отказаться от алкоголя. Но считаю необходимым, чтобы информация о возможном пагубном воздействии алкоголя на организм была общедоступна. Я привела лишь немногие исследования, их гораздо больше.

Глава одиннадцатая. Самая лучшая диета

Она найдена!

«Я смогла похудеть, родив пятеро детей, лежа на диване, ни в чем себя не ограничивая. И никаких физических нагрузок, никаких запретов! Только этот коктейль и чудодейственная мантра…»

«Приобретая диету госпожы Надувалкиной, вы без труда сможете влезть в платье своей мечты и даже в то, о котором не мечтали…»

«Вы никогда не похудеете, если не прекратите вскрамливать своих глистов и кандиду углеводами!»

«Присоединяйтесь к марафону и за 3 недели вы потеряете все свои нелегким честным трудом заработанные килограммы, так красиво обнимающие вашу талию и сберегающие тепло на бедрах».

Так начинаются посты у блогеров, продающих «успешные» диеты, марафоны и курсы.

Помогают ли они?

Нет, конечно.

Работают?

Еще как, доход для организаторов огромный. Это бизнес, ничего личного!

Если говорить о похудении, без дефицита калорий оно невозможно: или меньше потребляем, или больше тратим. Арифметика проста.

Какие диеты эффективны?

Нет волшебной палочки, универсального подхода к питанию, когда дело касается похудения. Важно учитывать свой характер и образ жизни. Эффективная и успешная диета не предполагает запрещенных продуктов. При выборе диеты самое главное – трезво оценивать, как долго вы сможете ее придерживаться. Если вы не можете так питаться в долгосрочной перспективе, то непременно вернетесь к исходной точке уже через несколько месяцев.

ВАЖНО! Если вы пытаетесь похудеть и видите быструю потерю веса, это должно быть тревожным звоночком. Нормальная скорость похудения – 5–10 % массы тела за 3–6 месяцев.

И не забывайте о физической активности – это одна из важнейших составляющих ЗОЖ.

Ни одна диета не подходит абсолютно всем. Учитывайте свой бюджет, время на приготовление пищи (все мы живем в разном ритме) и соответствие предлагаемого рациона вашему образу жизни.

Хорошие диеты учат вас формировать здоровую тарелку, не навязывают прием бесполезных дорогостоящих БАДов и учат получать все необходимое из пищи, а также поддерживать оптимальный вес и быть гибким в общении со своими близкими и друзьями.

Средиземноморская диета

К примеру, мне нравится средиземноморская диета. В рейтингах правильного питания ее по праву можно найти на первых почетных местах.

Немного свежих данных.

Недавнее исследование показало, что у женщин, в рационе которых присутствует много фруктов, овощей, бобовых, рыбы, цельнозерновых продуктов и меньшее количество красного мяса, риск неблагоприятных исходов беременности ниже на 21 % (преэлампсия, эклампсия, гестационный диабет).

Также была выявлена взаимосвязь со снижением риска гестационной артериальной гипертензии, преждевременных родов, рождением маловесных детей [1].

Влияние средиземноморской диеты на боль при эндометриозе.

В систематическом обзоре 2021 году авторы попытались оценить связь эндометриоза и питания [2].

Испытуемые должны были придерживаться определенного рациона, включавшего свежие овощи, фрукты, белое мясо, жирную рыбу, соевые продукты, цельнозерновые продукты, продукты, богатые магнием, и масла холодного отжима. Во время вмешательства участников попросили избегать сладких напитков, красного мяса, сладостей и животных жиров.

В результате было обнаружено значительное облегчение боли как при менструации, так и при половой жизни, а также улучшение общего самочувствия.

Каков механизм?

• Наличие антиоксидантных веществ.

• Оливковое масло первого отжима, содержащее вещество олеокантал, имеет структуру, сходную с молекулой ибупрофена, и оба они действуют по одному и тому же механизму.

Молочные продукты и эндометриоз

Семь высококачественных исследований, включенные в метаанализ 2021 года, говорят о необходимости дополнения своего рациона молочными продуктами [3]. Разумеется, это справедливо лишь в дополнение к основным методам лечения боли при эндометриозе. О каких продуктах идет речь? Общее потребление молочных продуктов было связано со снижением риска развития эндометриоза. Чем больше съели, выпили молочных продуктов, тем ниже риск.

А какие молочные продукты лучше: с низким или высоким содержанием жира?

Женщины, потреблявшие >18 порций молочных продуктов с высоким содержанием жира в неделю, имели более низкий риск развития эндометриоза.

Какой из молочных продуктов лучше всего влияет на боль?

Сыр. Он, родимый. А вот цельное и обезжиренное молоко, мороженое и йогурт не показали значимых результатов.

Однако существует более высокий риск развития эндометриоза при высоком потреблении масла по сравнению с низким потреблением (почти в 1,3 раза выше).

В целом, потребление молочных продуктов было связано со снижением симптомов эндометриоза, причем наибольший эффект наблюдался при потреблении ≥3 порций в сутки (21 порция в неделю). Объем 1 порции – 250 мл.

Глава двенадцатая. Витамины и БАДы

Так ли необходимы БАДы в повседневной жизни?

Какие анализы необходимо сдать перед назначением витаминов?

Почему я против БАДов?

Количество нутрициологов растет пропорционально количеству продаваемых БАДов. Причинно-следственная связь налицо. При этом гормонофобия и любовь к добавкам идут рука об руку с навязанной одержимостью «найти и обезвредить дефициты», а уж есть ли они и нужно ли вообще их искать – это уже совсем другая история.

К сожалению, сегодня доверие к традиционной медицине находится, простите за выражение, где-то глубоко в прямой кишке, а светом в окошке стали антипаразитарные чистки и протоколы вроде «вылечим ваш дырявый кишечник или лучше вырастим новый».

При подготовке к беременности (о ней немного позже) на смену традиционной фолиевой кислоте приходит десять баночек, каждая из которых обещает усвоиться на 100 %, не оставив другой ни малейшего шанса.

В то же время инструкция к лекарственным препаратам наводит леденящий ужас, поскольку ее прочтение начинается и заканчивается на побочных эффектах, в то время БАДы пестрят лишь положительными обещаниями в духе предвыборной агитации. Надпись «Не является лекарственным средством» вселяет уверенность, что добавка точно безопасна. Хотя производитель обезопасил прежде всего себя – в том числе от судебных разбирательств – и сэкономил время и деньги на производстве: не надо регистрировать лекарственное средство, нет необходимости в долгосрочных и дорогостоящих клинических испытаниях, а в инструкции из противопоказаний можно указать лишь индивидуальную непереносимость. Подумаешь, ерунда!

А вот про вред от вакцинации БАДологи оттарабанят вам без запинки, разбуди их хоть в три ночи, при этом ни один не вспомнит о токсических гепатитах, серьезных аллергических реакциях, несоответствии содержимого добавок заявленному составу и отсутствии доказательной базы (безопасности и эффективности).

Главное – красиво подать, надавить на больную мозоль, предложить альтернативу, пообещать, что вы почувствуете себя на 20 лет моложе и здоровее, а также, не вставая с дивана, похудеете, «обновите» кровь, почистите от бляшек сосуды, вылечите эндометриоз, преодолеете бесплодие… Только купите!

Прямо-таки веет нотками большой прибыли, слышите? Да, этот аромат исходит и от витаминов. Не шучу.

В ответ на новый систематический обзор Целевой группы профилактических служб США (USPSTF) 2022 года [1], касавшийся приема поливитаминов в целях профилактики рака и сердечно-сосудистых заболеваний, Ф. Перри Уилсон, доктор медицинских наук, магистр Йельской медицинской школы, повторил нефрологическую шутку: «Витамины дают вам дорогую мочу».

Он серьезно усомнился в значимости единственной выгоды, обнаруженной USPSTF в обзоре, а именно в том, что поливитамины были связаны с относительным снижением заболеваемости раком на 7 %. Уилсон объясняет, что «относительные риски действительно имеют тенденцию преувеличивать размер эффекта»: «В абсолютном выражении поливитамины снизили заболеваемость раком примерно на 0,2 %. Это означает, что из 500 человек, принимающих поливитамины, лишь одному удастся избежать рака» [2].

В том обзоре USPSTF были проанализированы данные более миллиона пациентов, и авторы не смогли найти четких доказательств пользы или вреда приема витаминов в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний, рака или влияния на смертность от всех причин. По сути, итог такой: «Итак, мы не знаем, следует ли людям принимать витамины или нет. Нужны дополнительные исследования». Выводы немного удивляют и заставляют задуматься.

А ЕСЛИ ДЕФИЦИТ? А ЕСЛИ БЕРЕМЕННАЯ?

А ЕСЛИ НУЖНО?

Данные рекомендации не должны распространяться на детей, беременных женщин или женщин, планирующих беременность, а также лиц, которые страдают хроническими заболеваниями, госпитализированы или имеют известный дефицит питательных веществ.

Коррекция дефицита витаминов остается важной задачей. Результаты метаанализа, представленного в журнале Fertility and Sterility в 2022 году, подтвержают, что дефицит витамина D значительно увеличивает риск выкидыша. Анализ 10 исследований и данных 7663 женщин показал, что у беременных с дефицитом витамина D (< 50 нмоль/л или < 20 нг/мл) риск выкидыша был почти в два раза выше по сравнению с женщинами, у которых был достаточный уровень витамина D (> 75 нмоль/л или > 30 нг/мл) [3].

Низкий уровень витамина D в одном из недавних исследований был также связан с более высокой распространенностью язв диабетической стопы у пожилых пациентов [4].

С другой стороны, добавки с витамином D оказались неэффективными в снижении риска развития сахарного диабета 2-го типа у пациентов с преддиабетом [5].

Ранее было рекомендовано использование витамина Е и бета-каротина для профилактики сердечных заболеваний, инсульта и рака. Однако тот же отчет Целевой группы профилактических служб США (USPSTF) от 2022 года, где авторы проанализировали 84 исследования, не смог подтвердить эти рекомендации. Даже больше: прием бета-каротина (с витамином А или без него) оказался связан с повышенным риском смертности от сердечно-сосудистых патологий, а витамин Е вообще никак не повлиял на уровень смертности от любых причин [2].

Как же тогда быть? Все банально и очевидно.

Сделать акцент на здоровом питании, регулярных физических упражнениях, поддержании нормального ИМТ и отказе от курения, контроле артериального давления и уровня холестерина и прочее.

Конечно, проще проглотить витаминку, чем регулярно следовать вышеперечисленным рекомендациям, не так ли?

ВИТАМИНЫ НЕ МОГУТ НАНЕСТИ ВРЕД

Это неправда!

Могут, в отчете USPSTF сказано о потенциальном вреде витаминных добавок. Однако для многих витаминов и питательных веществ было мало доказательств серьезного вреда. Но сообщалось, например, о существенном увеличении заболеваемости раком легких при приеме бета-каротина курильщиками или профессиональных болезнях легких (асбестозы) [2].

Достоверно известно, что чрезмерные дозы витаминных добавок могут вызвать серьезные побочные эффекты:

• Даже умеренные дозы витамина А могут снижать минеральную плотность костей, а высокие дозы могут проявлять гепатотоксичность (повреждать печень) или тератогенность (вызывать пороки развития плода).

• Витамин D в высоких дозах связан с риском гиперкальциемии и образования камней в почках. В когортных исследованиях этот риск был связан только с дозами от 1000 МЕ в день и более.

• Два исследования показали повышенный риск геморрагического инсульта, связанный с приемом витамина Е в дозах 111 МЕ и 200 МЕ в день, а другое когортное исследование показало, что высокое потребление витамина В_6 женщинами в постменопаузе (35 мг/сут) ассоциируется с повышенным риском перелома шейки бедра по сравнению с низким потреблением (< 2 мг/сут) [6], [7], [8].

• Два когортных исследования у мужчин предполагают связь между добавками витамина С и камнями в почках [9], [10].

• Данные о связи между употреблением кальция и камнями в почках были неоднозначными [11].

В связи с бурными обсуждениями USPSTF внесла уточнения после опубликования результатов: «Данные рекомендации применимы к лицам без известных сопутствующих заболеваний. Лицам, страдающим острым или хроническим заболеванием, может потребоваться дополнительный прием витаминов, минералов или поливитаминов в рамках лечения их состояния, что выходит за рамки приема добавок в профилактических целях, предусмотренных настоящей рекомендацией».

НУЖНО ЛИ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЕ СДАВАТЬ АНАЛИЗЫ ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ВИТАМИНОВ?

Речь идет о 2 витаминах и 3 микроэлементах.

Фолиевая кислота (витамин B_9) рекомендована к применению всем женщинам, планирующим беременность, и беременным женщинам до 13 недели беременности (весь первый триместр). Это может помочь снизить риск пороков развития нервной трубки плода.

ВАЖНО!

Перед назначением уровень фолиевой кислоты уточнять не требуется. Однако данные анамнеза и наличие особых заболеваний (например, сахарный диабет, эпилепсия, прием противоэпилептических препаратов) могут потребовать назначения бо́льших доз.

ВИТАМИН D

Назначать витамин D в профилактических дозах до 1000 МЕ/сут можно без уточнения уровня витамина D (25-ОН) в крови. Но при подозрении на недостаточность или дефицит следует проконтролировать результаты анализа и только после этого рекомендовать бо́льшие дозы. Восполняющие дозировки принимают ограниченное время с переходом в дальнейшем на поддерживающие дозы.

ЙОД

Сдавать мочу или кровь для определения концентрации йода в организме не требуется. Этот микроэлемент важно принимать всем беременным и кормящим женщинам, не страдающим непереносимостью йода (аллергией) или патологией щитовидной железы, при которой применение йода противопоказано (гиперфункция, узлы щитовидной железы в 40+).

ЖЕЛЕЗО

Железо назначают беременным и кормящим женщинам при подтверждении явного (железодефицитная анемия) или латентного дефицита железа (снижение ферритина). Перед назначением препаратов железа необходимо сдать анализ крови и уточнить обмен железа в организме.

КАЛЬЦИЙ

Назначать препараты кальция при беременности справедливо женщинам, имеющим высокий риск развития преэклампсии и при этом потребляющим с продуктами питания менее 600 мг кальция в сутки. Сдавать анализ крови с целью определения уровня кальция в крови не требуется.

Остальные микроэлементы во время беременности рекомендовано получать из разнообразного и сбалансированного питания.

Есть состояния, когда для уточнения диагноза, например, выявления причины анемии, может потребоваться определить уровень витаминов B_12, B_9, но это уже не профилактическое мероприятие, а лечебно-диагностическое, у которого есть конкретная цель.

Глава тринадцатая. Физическая активность

Частота, длительность и влияние физкультуры на различные заболевания.

Можно ли делать упражнения во время беременности и какие делать безопасно?

Преимущества физической активности

Физическая активность входит в состав рекомендаций по здоровому образу жизни.

И более того, для многих заболеваний в сфере гинекологии, например СПЯ, первой линией терапии как раз и будет модификация образа жизни, неотъемлемой частью чего является физкультура.

Регулярная физическая активность – одна из самых важных привычек, которая поможет вам сохранить здоровье.

Физическая активность способствует улучшению когнитивных функций, позволяет контролировать вес, снижает риск ряда заболеваний, укрепляет кости и мышцы и повышает вашу выносливость и работоспособность.

Взрослые люди, которые меньше сидят и занимаются умеренными или интенсивными физическими упражнениями, получают пользу для здоровья. Лишь немногие компоненты образа жизни оказывают такое же большое влияние на ваше здоровье, как двигательная активность. При этом вовсе не обязательно иметь спортивный разряд – человек любого возраста, телосложения и физической подготовки может получать пользу.

Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), обновленным в 2024 году, «некоторые преимущества физической активности для здоровья мозга проявляются сразу после умеренной или интенсивной физической активности» [1].

Поддержание психического и умственного здоровья

Улучшение мышления или когнитивных способностей у детей в возрасте от 6 до 13 лет и снижение кратковременного чувства тревоги у взрослых. Регулярные физические нагрузки помогают сохранить навыки мышления, обучения и суждения и профилактировать дегенеративные возрастные изменения в мозге. Движение и занятия спортом также уменьшают риск депрессии и беспокойства и улучшают сон.

Здоровый вес

Как режим питания, так и режим физической активности играют решающую роль в контроле веса. Вы набираете вес, когда потребляете больше калорий, чем тратите, включая те, что сгорают во время тренировок и повседневной деятельности.

Для поддержания здорового веса уделяйте до 150 минут в неделю умеренной физической активности, которая может включать быструю ходьбу, танцы, работу по дому и т. д. Этого объема можно достичь, уделяя движению и упражнениям всего лишь 30 минут в день 5 дней в неделю.

Однако известно, что индивидуальные отличия в объеме физической активности для поддержания веса очень велики. Возможно, вам придется быть более активным, чтобы похудеть или поддерживать здоровый вес.

Что делать, чтобы сбросить вес и не набирать его?

Нужно увеличить суточный расход калорий. Сделать это можно как за счет тренировок и повседневной двигательной активности, так и за счет небольшого дефицита калорий в рационе. Разумеется, если вы не хотите пересматривать свое питание, то вам придется двигаться гораздо больше, чтобы обеспечить тот же дефицит. Однако и для похудения, и для поддержания здорового веса необходимы обе составляющих: и регулярная физическая активность, и здоровое питание.

Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний

Заболевания сердца и инсульт – две ведущие причины смертности во всем мире. Уделяя умеренной физической активности не менее 150 минут в неделю, вы можете снизить риск развития этих заболеваний. Чем больше вы двигаетесь, тем ниже риск. Регулярные физические нагрузки позволяют также нормализовать артериальное давление и уровень холестерина.

Предупреждение сахарного диабета 2-го типа и метаболического синдрома

Регулярная физическая активность снижает риск развития диабета 2-го типа и метаболического синдрома.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – это комплекс обменных нарушений, который включает:

• избыток висцерального жира (в области талии);

• высокое артериальное давление;

• низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);

• высокий уровень триглицеридов (ЛПНП);

• (и/или) высокий уровень сахара в крови (гипергликемия).

Люди начинают ощущать пользу от физической активности даже при соблюдении рекомендаций по 150 минутам умеренной физической активности в неделю. Дополнительные объемы физической активности, судя по имеющимся данным, еще больше снижают риск.

Укрепление иммунитета и устойчивости к инфекциям

Физическая активность вдвое снижает риск серьезных исходов инфекционных заболеваний, включая COVID-19, грипп и пневмонию. Систематический обзор CDC показал, что физическая активность связана со снижением числа госпитализаций и смертей от COVID-19, в то время как гиподинамия увеличивала этот риск [2].

Снижение риска некоторых видов рака

У взрослых, которые проявляют большую физическую активность, снижен риск развития рака мочевого пузыря, молочной железы, толстого кишечника, эндометрия, пищевода, почек, легких, желудка.

Если вы перенесли онкологическое заболевание, регулярные занятия помогут вам улучшить не только физическую форму, но и качество жизни.

Укрепление костей и сохранение мышечной массы

С возрастом необходимо защищать свои кости, суставы и мышцы: они поддерживают тело и позволяют нам двигаться, выполнять повседневные обязанности и быть физически активными.

Благодаря упражнениям для укрепления мышц, силовым упражнениям с небольшим отягощением, мы можем увеличивать или сохранять мышечную массу и силу. Это особенно важно в пожилом возрасте, когда эти показатели ухудшаются, как и минеральная плотность костей.

Постепенное увеличение веса и количества повторений в упражнениях принесет вам еще больше пользы, независимо от вашего возраста.

Расширение диапазона повседневной активности и предотвращение падений

Повседневные задачи включают подъем по лестнице, поход за продуктами или игры с детьми и внуками, уборку. Неспособность выполнять повседневные действия называется функциональным ограничением. Физически активные люди среднего и пожилого возраста имеют более низкий риск функциональных ограничений, чем неактивные люди.

У пожилых людей разнообразная двигательная нагрузка (аэробика, силовые тренировки и тренировка равновесия) улучшает физические показатели и снижает риск падений или травм в результате падения, в том числе перелома шейки бедра.

Увеличение продолжительности жизни

По оценкам исследования, только в США можно было бы предотвратить около 110 000 смертей в год, если бы взрослые люди в возрасте 40 лет и старше немного увеличили свою физическую активность от умеренной до интенсивной. Даже дополнительные 10 минут в день имеют значение.

Даже простая ходьба снижает риск преждевременной смерти. В возрасте до 60 лет достаточно около 8000–10 000 шагов в день, после 60 лет – 6000–8000 шагов в день.

Лечение хронических заболеваний и инвалидности

Регулярная физическая активность помогает справляться с существующими хроническими заболеваниями и инвалидностью:

• уменьшает боль и повышает подвижность, настроение и качество жизни взрослых людей с артритом;

• позволяет контролировать уровень сахара в крови и снижает риск сердечных и неврологических патологий у людей с сахарным диабетом 2-го типа;

• расширяет диапазон самостоятельной повседневной деятельности у людей с ограниченными возможностями.

Как много надо двигаться?

Объем физической активности зависит от возраста.

Рекомендации для детей в возрасте от 3 до 5 лет

Будьте физически активны в течение дня для роста и развития. Взрослые, осуществляющие уход, должны поощрять детей к активности во время игр.

Рекомендации для детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет

60 минут или более физической активности средней или высокой интенсивности каждый день.

Аэробная активность:

бо́льшая часть ежедневных 60 минут должна включать такие действия, как ходьба, бег и прочие виды движений, которые стимулируют сердечный ритм. По крайней мере 3 раза в неделю должны присутствовать занятия высокой интенсивности.

Укрепление мышц:

лазание, отжимания или подтягивания не менее 3 раз в неделю.

Укрепление костей:

прыжки или бег не менее 3 раз в неделю.

КАК УЗНАТЬ, ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ АЭРОБНАЯ АКТИВНОСТЬ МОЕГО РЕБЕНКА УМЕРЕННОЙ ИЛИ ИНТЕНСИВНОЙ?

Можно оценивать активность по шкале от 0 до 10: сидение приравнивается к нулю, а занятия средней интенсивности равны 5–6 баллам.

• При кардионагрузках средней интенсивности сердце бьется быстрее и человек дышит чаще, чем в состоянии покоя или сидя, но при этом может поддерживать разговор, не задыхаясь. К примеру, когда ребенок утром идет в школу с друзьями, это можно отнести к аэробным упражнениям средней интенсивности.

• Активность высокой интенсивности соответствует 7 или 8 баллам. Дыхание становится заметно тяжелее, сердечный ритм возрастает. Разговаривать во время высокоинтенсивной нагрузки трудно: человек говорит коротко, глубоко вдыхая между фразами. Например, когда дети бегают или гоняются за другими, играя в пятнашки на перемене, они занимаются физической активностью высокой интенсивности.

Рекомендации для взрослых

Взрослым требуется 150 минут физической активности умеренной интенсивности или 75 минут занятий высокой интенсивности в неделю и 2 дня упражнений для укрепления мышц.

Упражнения средней интенсивности (вы можете разговаривать, но не петь во время занятия) – это быстрая ходьба, занятия аквааэробикой, езда на велосипеде по ровной местности или с небольшим количеством холмов, игра в парный теннис.

Высокая интенсивность (вы не сможете сказать больше нескольких слов без паузы для вдоха) – это бег трусцой или просто бег, плавание или быстрая езда на велосипеде по холмам, игра в теннис в одиночном разряде, баскетбол.

Существует правило:

1 минута занятий высокой интенсивности равна примерно 2 минутам занятий средней интенсивности.

Некоторые предпочитают интенсивные физические нагрузки, потому что они приносят ту же пользу для здоровья, но требуют вдвое меньше времени. Постепенно повышайте уровень своей двигательной активности. Если у вас в анамнезе есть хронические заболевания, сообщите своему врачу, что планируете больше двигаться и добавлять нагрузку.

Прежде чем наращивать интенсивность занятий, убедитесь, что комфортно себя чувствуете, выполняя упражнения средней интенсивности.

НО У МЕНЯ РАБОТА, СЕМЬЯ, ДОМ – ГДЕ НАЙТИ ВРЕМЯ?

Есть прекрасная новость для трудоголиков. Всего 8 минут физической активности в день оказывают такой же эффект на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, как и более длительные нагрузки.

Недавно исследователи из Великобритании проанализировали данные, полученные с 71 000 фитнес-трекеров людей в возрасте 40–69 лет. Результаты показывают, что короткие энергичные упражнения могут быть более полезными, чем длительные и умеренные [3].

Авторы обнаружили, что 53 минуты энергичной физической активности в неделю были связаны с уменьшением риска смертности от всех причин на 36 %, с небольшим дополнительным снижением риска при большем объеме нагрузок.

Что касается минимального времени, то 15 минут в неделю были связаны со снижением риска смерти от всех причин и рака на 16–18 %, а 20 минут – со снижением риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 40 %.

«Наши результаты показывают, что физическая активность в коротких интервалах, которые длятся до двух минут в среднем четыре раза в день, ассоциируется со значительно более низким (на 27 %) риском смертности», – пишут ученые.

Эксперты предполагают, что короткие, но интенсивные тренировки могут уменьшать образование бляшек в сосудах, улучшать кровяное давление и общую физическую форму.

Физические нагрузки и беременность

РАЗРЕШЕНА ЛИ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ?

Да! Если вы здоровая беременная или недавно родившая женщина, физическая активность полезна для состояния вашего здоровья.

Если вы беременны, вы должны находиться под наблюдением врача, который следит за ходом беременности. Проконсультируйтесь со своим врачом, нужно ли корректировать вашу физическую активность во время и после беременности.

Женщины, которые уже занимались аэробными физическими упражнениями высокой интенсивности, такими как бег, могут продолжать заниматься при отсутствии противопоказаний (CDC, 2023).

Беременные или послеродовые женщины должны заниматься аэробной физической активностью средней интенсивности, такой как быстрая ходьба, не менее 150 минут в неделю. Лучше всего распределить эти упражнения на всю неделю: например, пять дней по 30 минут.

СУЩЕСТВУЮТ ЛИ РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ И БЕРЕМЕННОСТЬЮ?

Согласно научным данным, риски аэробных нагрузок средней интенсивности, таких как быстрая ходьба, очень низки для здоровых беременных женщин. Физическая активность не увеличивает шансы на низкий вес ребенка при рождении, преждевременные роды или выкидыш.

О ЧЕМ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, КОГДА ВЫ ЗАНИМАЕТЕСЬ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ БЕРЕМЕННОСТИ?

Если у вас нет медицинских противопоказаний, вы можете начать или продолжить аэробную физическую активность средней интенсивности.

Глава четырнадцатая. Консультация гинеколога и скрининги

Какая причина может заставить вас посетить гинеколога?

Какими вопросами занимается врач акушер-гинеколог?

Подбор контрацепции

Если вы не планируете в ближайшее время рождение ребенка, то обсудите с лечащим врачом возможные варианты контрацепции. Гинеколог поможет принять вам взвешенное решение и выбрать оптимальный для вас метод предохранения, исходя из состояния вашего здоровья и личных предпочтений (см. главу Контрацепция).

Скрининги

ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ СКРИНИНГ ОТ ПЛАНОВОГО ОСМОТРА?

СКРИНИНГ – это метод обследования условно здоровых женщин, не имеющих симптомов, с целью раннего выявления заболевания (на более ранней стадии), что позволит улучшить прогноз при его лечении.

Другими словами, чем раньше выявить РМЖ, тем выше шансы на выздоровление.

Диспансеризация (скрининг) и обычный поход к терапевту или иному специалисту, в том числе и к гинекологу, – не одно и то же. Обычно к врачам обращаются, когда уже есть какие-либо жалобы, например, боли, кашель, температура, отеки и пр.

Диспансеризация – это профилактический осмотр.

Для того чтобы ее пройти не обязательно иметь какие-либо жалобы и симптомы! Наоборот, ее цель – найти потенциальные отклонения от нормы и выявить заболевания, о которых человек может даже и не подозревать. Более того, для прохождения диспансеризации предусмотрен выходной день (оплачиваемый).

При этом проходить диспансеризацию или нет – ваш выбор. Вы можете отказаться от конкретных исследований, процедур или консультаций, но это не лишит вас права проходить оставшиеся.

Стоит ли проходить диспансеризацию? Мой ответ – ДА. Кому? Всем. Лучшее лечение – это профилактика.

Итак, посещение гинеколога должно быть ежегодным, при необходимости – по мере появления жалоб.

Про диспансеризацию в РФ расскажу отдельно.

ЧТО ВХОДИТ В СКРИНИНГОВУЮ ПРОГРАММУ?

• Консультирование по вопросам общего здоровья, профилактика рака.

• Скрининг на инфекции.

Старт и частота будут зависеть от возраста. Согласно рекомендациям USPSTF в зависимости от вашего возраста до 21, 22–39, 40–49, 50–64, 65–75, 75+ [1].

Вопросы общего здоровья:

• скрининг и консультирование по вопросам употребления алкоголя;

• скрининг тревожности;

• скрининг артериального давления;

• контрацепция;

• скрининг на депрессию;

• скрининг на диабет;

• профилактика падений;

• добавки фолиевой кислоты;

• рекомендации по здоровому питанию и физической активности;

• скрининг на межличностное насилие и насилие в семье;

• скрининг липидов;

• профилактика ожирения;

• скрининг и консультирование по вопросам ожирения;

• скрининг на остеопороз;

• применение статинов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний;

• скрининг и оценка употребления психоактивных веществ;

• скрининг на табакокурение и консультирование по этому вопросу;

• скрининг на недержание мочи.

Скрининг на инфекции:

• скрининг на гонорею и хламидиоз;

• скрининг на гепатит В;

• скрининг на гепатит С (хотя бы один раз);

• профилактика перед контактом с ВИЧ;

• оценка риска заражения ВИЧ;

• скрининг на ВИЧ (по крайней мере один раз);

• количество прививок;

• консультации по профилактике ИППП;

• скрининг на сифилис;

• скрининг на туберкулез;

• скрининг на рак (см. ниже).

Отдельно существует скрининг во время беременности и в послеродовом периоде.

Скрининги в РФ (диспансеризация) несколько отличаются и разделены они на 2 категории (18–39) и 40+.

Консультирование по поводу здорового веса, регулярного и сбалансированного питания, пищевых привычек

О том, какая потеря веса считается нормой, как его удержать и как применять правило гарвардской тарелки.

Оценка психического здоровья

Поговорите о тревоге, депрессии или других состояниях и чувствах, которые влияют на качество вашей жизни. Спросите своего гинеколога, как справляться со стрессом.

Вопросы менопаузы

Узнайте о симптомах менопаузы и о том, как с ними справиться. Поговорите о здоровье костей, здоровье сердца и о том, нужны ли вам по-прежнему противозачаточные средства.

Обратитесь за помощью при сухости влагалища, боли при половой жизни и потере полового влечения. Обсудите возможность и необходимость гормональной терапии.

Нарушение менструальной функции

Узнайте разницу между нормальными и ненормальными менструациями. Получите помощь при болезненных или обильных менструациях.

Спросите, как справиться с симптомами предменструального синдрома (ПМС).

Беременность

Встаньте на учет к акушеру-гинекологу, чтобы врач мог наблюдать за ходом вашей беременности.

Консультирование перед беременностью

Обсудите необходимую для вас прегравидарную подготовку.

Поговорите о том, как увеличить свои шансы забеременеть. Спросите, сколько времени может потребоваться, чтобы забеременеть, и что делать, если беременность не наступает.

Консультирование по поводу бесплодия

Спросите об обследовании на бесплодие. Узнайте, как проводится тестирование на бесплодие. Поговорите о следующих шагах и возможном лечении.

Когда следует обратиться за консультацией?

При отсутствии наступления беременности с условием регулярной половой жизни:

• до 35 лет – в течение 1 года;

• в 35–39 лет – в течение 6 месяцев.

В 40+ при планировании беременности необходимо сразу обратиться к гинекологу.

Сексуальность и здоровые отношения

Задавайте интересующие вас вопросы о сексе и о том, что значит быть в здоровых интимных отношениях. Поговорите со своим акушером-гинекологом, если вы испытываете болезненные ощущения во время секса или потерю полового влечения. Сообщите своему врачу, если вы подвергаетесь насилию со стороны интимного партнера.

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)

Узнайте о практиках безопасного секса и о том, как снизить риск заражения ИППП. Пройдите тестирование на ИППП и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Недержание мочи

Поговорите о проблемах с мочевым пузырем. Узнайте о методах лечения подтекания мочи. Обсудите другие проблемы с тазовыми органами и упражнения, которые помогут укрепить тазовое дно (упражнения Кегеля).

Упражнения Кегеля показаны не всем – есть состояния, которые они могут усугубить, например, гиперфункция мышц тазового дна.

Прививки

Узнайте о вакцинах, рекомендуемых для вашей возрастной группы. Получите вакцины от гриппа, вируса папилломы человека (ВПЧ) и многого другого. Поговорите о вакцине от COVID- 19.

СКРИНИНГ РАКА

Все клетки нашего организма растут, делятся и заменяются на регулярной основе. Иногда клетки делятся ненормально и начинают расти бесконтрольно. Эти клетки могут дать рост новообразованиям или опухолям.

Опухоли могут быть доброкачественными или злокачественными. Доброкачественные опухоли не распространяются на другие ткани организма. Раковые опухоли могут проникать в близлежащие здоровые ткани и органы и разрушать их. Раковые клетки также могут распространяться на другие части тела и давать метастазы.

Какие типы рака распространены у женщин?

• Рак молочной железы;

• рак легких;

• рак толстой кишки;

• рак эндометрия (слизистой оболочки матки);

• рак кожи (включая меланому);

• рак яичников;

• рак шейки матки;

• рак вульвы.

Рак молочной железы

Как снизить риск развития РМЖ?

Основные факторы риска развития рака молочной железы – возраст женщины и старение – невозможно контролировать.

Но на ряд факторов вы все-таки можете повлиять:

• Поддерживайте здоровый вес. Нормальный ИМТ – от 18,5 до 24,9.

• Регулярно занимайтесь спортом. Уделяйте 150 минут умеренным упражнениям или 75 минут интенсивным упражнениям в неделю.

• Ограничьте или избегайте употребления алкоголя.

• Грудное вскармливание также может снизить риск развития рака молочной железы (РМЖ).

Отсутствие менструального цикла во время периода лактации связано со снижением риска РМЖ. При этом есть связь с длительностью грудного вскармливания: 5 % снижения риска РМЖ на каждый год кормления грудью. Это вдвое превышает гипотетическое снижение риска РМЖ в 2,5 % при отсутствии менструального цикла вне беременности и лактации.

Обязательно проходите скрининг РМЖ, который включает в себя проведение маммографии. Раннее выявление заболевания облегчает его лечение.

Если у вас средний риск РМЖ, вам следует регулярно делать маммографию, начиная с 40 лет.

Скрининг следует проводить каждые 1–2 года по крайней мере до 75 лет.

Возможно, вам потребуется более частое обследование, если вы подвержены высокому риску развития рака молочной железы (например, если у вас есть мутации генов BRCAl и BRCA2.).

Вам и вашему акушеру-гинекологу следует вместе обсудить, в каком возрасте начинать скрининг. Риск РМЖ определяется по специализированным таблицам, исходя из вашего и семейного анамнеза.

Рак легких

Как можно снизить риск развития рака легких?

Большинство случаев рака легких вызвано курением сигарет, вейпов. Лучший способ защитить себя от рака легких – не курить. Как только вы бросите курить, ваш риск начнет снижаться. Вам также следует избегать пассивного курения. И чем раньше вы бросите курить, тем лучше (см. главу Здоровье и ЗОЖ в гинекологии).

Проводится ли скрининг на рак легких?

Да. Зависеть он будет от вашего возраста и стажа курения (компьютерная томография). Если вы в возрасте от 50 до 80 лет и курили в анамнезе (особенно, если стаж 15–20 лет), спросите своего гинеколога или другого медицинского работника о ежегодном обследовании на рак легких.

Скрининг рекомендуется проводить тем, кто в настоящее время заядлый курильщик или бросил курить в течение последних 15 лет.

Рак толстого кишечника

Рак толстой кишки часто начинается с полипа. Регулярные скрининговые обследования могут помочь обнаружить полипы до того, как они перерастут в злокачественную опухоль. Удаление полипов может предотвратить рак толстой кишки. Американское онкологическое общество рекомендует проходить скрининговый тест на колоректальный рак, начиная с 45 лет.

Эти скрининги могут включать:

• тесты, которые просматривают толстую кишку с помощью маленькой камеры (колоноскопия, ректороманоскопия);

• рентгеновские тесты (виртуальная колоноскопия);

• тесты, которые исследуют стул на наличие крови или аномального генетического материала: анализ кала на скрытую кровь, анализ кала для обнаружения ДНК.

Поговорите со своим гинекологом или другим медицинским работником о том, какое обследование подходит именно вам.

Кроме того, риск развития рака толстой кишки снижает ограничение в рационе обработанного красного мяса и не менее 2–3 порций фруктов и овощей в день.

Рак эндометрия

Большинство случаев рака, поражающих слизистую оболочку матки, предотвратить невозможно. Но вы можете предпринять несколько шагов:

• Поддерживайте здоровый вес: ИМТ – от 18,5 до 24,9.

• Регулярно занимайтесь спортом. Уделяйте 150 минут умеренным упражнениям или 75 минут интенсивным упражнениям в неделю.

• Проходите лечение, которое рекомендовано при патологии эндометрия, до того как она перерастет в рак. Симптомы могут включать в себя кровянистые выделения или кровотечение вне периода менструации или в любой день после наступления менопаузы. Лечение может включать различные гормональные препараты.

Поговорите со своим акушером-гинекологом, если у вас в семейном анамнезе были случаи рака. Генетическое заболевание, известное как синдром Линча, может увеличить риск развития рака эндометрия и других видов рака.

Рак кожи (включая меланому)

Как предотвратить развитие рака кожи?

• Избегайте пребывания на солнце, особенно с 11:00 до 15:00 по стандартному времени.

• Используйте солнцезащитный крем с защитой от UVA и UVB лучей и солнцезащитным фактором (SPF) не менее 30.

• Носите солнцезащитные очки, блокирующие ультрафиолетовые лучи, одежду, закрывающую руки и ноги, и головные уборы, защищающие голову и шею.

• Не пользуйтесь соляриями или солнечными лампами. Частота развития меланомы возрастает вдвое среди тех, кто посещает солярии, по сравнению с теми, кто никогда ими не пользовался. При этом вероятность выявления меланомы увеличивается с годами, часами и количеством сеансов загара. Данные другого крупного исследования (метаанализа) говорят об увеличении риска развития меланомы на 87 % при посещении солярия в возрасте до 35 лет [2].

• Следите за родинками и пятнами на своей коже. Наличие большого количества типичных родинок (более 100) увеличивает риск развития меланомы в 7 раз, наличие l атипичного невуса – в 4,5 раза, а если их более 5 – в 6,5 раз. Сообщите своему гинекологу, если заметите какие либо изменения. Попросите провести кожный осмотр во время регулярных осмотров.

• Важно также оценить, к какой группе риска развития меланомы вы относитесь, чтобы определить дальнейшую частоту скрининга при соблюдении профилактических мер (существует калькулятор риска).

Рак яичников

Рак яичников имеет самый высокий уровень смертности среди всех видов гинекологического рака и является пятой ведущей причиной смертности от рака среди женщин.

Рак яичников трудно обнаружить, поэтому вы должны быть в курсе изменений в своем организме. Обратитесь к акушеру-гинекологу, если какие-либо из этих симптомов сохраняются у вас дольше нескольких недель:

• отек или боль в животе в области таза;

• трудности с приемом пищи или быстрым ощущением сытости.

В настоящее время нет методов скрининга рака яичников. Большинство из имеющихся тестов имеют часто ложноположительный результат (болезни нет, а ее находят), что приводит к необоснованным операциям. Причем эти рекомендации касаются женщин с обычным риском (не тех, у кого имеется повышенная предрасположенность к раку яичников).

Существуют некоторые медицинские методы лечения, которые могут снизить ваш риск:

Противозачаточные таблетки

Использование противозачаточных таблеток (КОК) снижает риск развития рака яичников. Польза больше, если вы принимаете таблетки в течение нескольких лет (на каждые 5 лет применения КОК риск рака яичников снижается на 20 %). Поговорите со своим акушером-гинекологом о возможных преимуществах и рисках приема гормональных контрацептивов.

Хирургия

Если у вас высокий риск развития рака яичников, вы можете рассмотреть возможность операции по удалению яичников и маточных труб. Эта операция может снизить вероятность развития рака. Факторы, которые подвергают вас высокому риску, включают наличие рака яичников в анамнезе, генные мутации генов BRCAl и BRCA2 или синдром Линча.

Сроки операции могут зависеть от вашего желания иметь детей в будущем. Если у вас средний риск развития рака яичников и вам уже запланирована операция на органах малого таза по другой причине, вы также можете рассмотреть возможность операции по удалению маточных труб.

Почему решили, что это может помочь?

Это основано на теории возникновения различных эпителиальных раков яичников: последние исследования утверждают о том, что рак яичников развивается из эпителия маточных труб. Хотя ранее считалось, что только брюшина, которая покрывает яичник, дает начало раковым клеткам.

А как же онкомаркер СА-125?

Маркер СА-125 не должен быть использован как единственный, так как он повышается также при беременности, эндометриозе, остром панкреатите, циррозе печени, хронических заболеваниях почек, пневмонии, туберкулезе.

В то же время нормальные значения СА-125 (< 35 МЕ/мл) не исключают наличие злокачественной опухоли. У женщин с раком яичников на ранней стадии в 50 % случаев СА-125 будет в пределах нормы.

Рак шейки матки

Что вызывает рак шейки матки?

Большинство случаев рака шейки матки вызвано заражением ВПЧ.

ВПЧ – вирус папилломы человека. Он проникает в клетки шейки матки и может вызывать их изменение. Некоторые типы ВПЧ связаны с раком шейки матки, а также с раком вульвы, влагалища, пениса, заднего прохода, рта и горла. Типы ВПЧ, которые могут вызывать рак, известны как «типы высокого канцерогенного риска».

ВПЧ может передаваться от человека к человеку во время полового контакта. ВПЧ очень распространен: большинство людей, ведущих активную сексуальную жизнь, заражаются ВПЧ. Зачастую вирус не вызывает никаких симптомов. Многие даже не знают, что инфицированы.

Всегда ли ВПЧ приводит к раку шейки матки?

Только у небольшого числа женщин с типами ВПЧ высокого канцерогенного риска развивается рак шейки матки. Из-за естественной способности организма бороться с инфекцией большинство кратковременых ВПЧ-инфекций проходят самостоятельно. Они обычно вызывают лишь легкие изменения в клетках шейки матки. Клетки возвращаются к нормальному состоянию, когда иммунная система организма одерживает победу (в 80–90 % случаев).

У небольшого числа женщин ВПЧ не проходит. Если ВПЧ-инфекция длится долгое время, ее описывают как персистирующую инфекцию. Персистирующая инфекция, вызванная типами ВПЧ высокого риска, может провоцировать более серьезные изменения в клетках шейки матки. Выраженные изменения, которые сохраняются в течении нескольких лет, с большей вероятностью перерастут в рак, если их не лечить.

Считается, что такие факторы, как курение сигарет, слабая иммунная система и заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), повышают вероятность того, что ВПЧ-инфекция сохранится, но персистирующие инфекции также могут возникнуть у женщин без этих факторов.

Как часто необходимо проходить скрининг и когда его нужно начать проходить?

• С 21 года до 29 лет необходимо сдавать цитологию не реже l раза в 3 года, при наличии аномальных результатов – чаще. Если вам нет 21, а половую жизнь ведете 3 года и более, то также необходимо начать скрининг. При аномальных результатах цитологии будет рекомендовано проведение тестирования на наличие ВПЧ.

• С 30 лет в РФ рекомендовано сдавать цитологию + ВПЧ (не реже l раза в 5 лет). Это так называемое котестирование.

• Американские и европейские рекомендации советуют начинать тестирование на ВПЧ с 25 лет, независимо от результатов цитологии.

Насколько точны результаты скрининговых тестов на рак шейки матки?

Как и в случае любого лабораторного теста, результаты скрининга на рак шейки матки не всегда точны. Иногда результаты показывают аномальные клетки, хотя на самом деле все в порядке. Это называется ложноположительным результатом.

Скрининг на рак шейки матки также может не выявить аномальных клеток, когда они присутствуют. Это называется ложноотрицательным результатом.

Многие факторы могут привести к ложным результатам:

• в образце может содержаться слишком мало клеток;

• может быть недостаточно аномальных клеток исследования;

• инфекция или кровь могут скрывать аномальные клетки.

Спринцевание или вагинальные препараты могут вымыть или уменьшить концентрацию аномальных клеток, необходимых для исследования.

Чтобы предотвратить ложноотрицательные или ложноположительные результаты, вам следует избегать спринцевания, половых актов и использования вагинальных лекарств или средств гигиены в течение 2 дней перед тестированием. И хотя вы можете пройти скрининг на рак шейки матки во время менструации, лучше всего назначить скрининг на другое время, так как это влияет на точность результатов.

Нужно ли посещать гинеколога ежегодно, если цитологический мазок в норме?

Да, потому что гинеколог на ежегодном приеме решает многие вопросы (детально рассматриваем в этой главе).

Что может также помочь вам защитить себя от ВПЧ:

• Вакцина против ВПЧ

Сделайте прививку. Вакцина против ВПЧ вводится в виде серии уколов и защищает от типов ВПЧ, которые являются наиболее распространенной причиной рака, предраковых состояний и остроконечных кондилом. Вакцинация работает лучше всего, если проводится до того, как человек стал сексуально активным и подвергся воздействию ВПЧ. Но даже после начала половой жизни вакцинация все же может снизить риск заражения.

Существуют стандартные схемы введения вакцины: 3 дозы по схеме 0–2–6 мес. для людей старше 15 лет. И укороченная – согласно данным ВОЗ от 2022 года, 2 дозы по схеме 0–6 мес., которые также могут вводиться в возрасте 15+ – учитывая ее схожую эффективность.

Однако наличие вакцинации не исключает прохождения впоследствии скринингов на рак шейки матки (цитологии и ВПЧ тестов). Тестирование на ВПЧ для решения вопроса о возможности и необходимости проведения вакцинации не проводится.

• Бросьте курить

Курение может влиять на риск заражения ВПЧ.

• Используйте презервативы

Презервативы помогают предотвратить заражение ВПЧ, но они не обеспечивают полной защиты.

РАК ВУЛЬВЫ

Скрининг на рак вульвы не проводится, поэтому будьте в курсе общих симптомов. К ним относятся зуд, жжение или аномалии кожи (бугристая или гладкая кожа, отличия по цвету, например, белая, коричневая или красная). Предраковые изменения кожи вульвы часто вызываются ВПЧ-инфекцией.

Вы можете снизить риск развития рака вульвы, получив вакцину против ВПЧ, бросив курить (курение увеличивает риск развития рака вульвы), регулярно проходя периодические осмотры у гинеколога.

Рак вызывается множеством различных факторов. Несколько типов рака вызываются изменениями в генах, которые могут передаваться от родителей к детям. Изменения в генах называются мутациями. Определенные генные мутации связаны с семейными раковыми синдромами.

Распространенные семейные раковые синдромы включают наследственный синдром рака молочной железы и яичников, синдром Линча, синдром Ли-Фраумени, синдром Каудена и синдром Пейтца – Егерса.

Генетическое тестирование на рак выявляет мутации в определенных генах. Результаты могут помочь определить у вас риск развития онкологии или передачи генетического расстройства.

МУЛЬТИГЕННОЕ ПАНЕЛЬНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ – тип генетического тестирования, при котором выявляются мутации сразу в нескольких генах.

Оно отличается от стандартного тестирования, при котором исследуются мутации в определенном гене. Тестирование с одним геном часто используется, когда в семье уже есть известная генная мутация. Например, тестирование на мутации BRCA выявляет изменения только в генах BRCAl и BRCA2.

Вы можете рассмотреть возможность генетического тестирования, если ваш личный или семейный анамнез показывает повышенный риск развития рака. Ваш акушер-гинеколог или другой медицинский работник может задать вам эти и другие вопросы:

• У вас или у кого-либо из членов семьи был диагностирован рак?

• Если да, то у каких членов семьи был поставлен диагноз, какие типы рака и в каком возрасте?

• Родились ли вы или кто-либо из членов вашей семьи с врожденными дефектами?

• Вы еврейского происхождения, из Восточной или Центральной Европы?

В зависимости от ваших ответов будет рекомендована консультация генетика или врача, который является специалистом в области генетики. Он поможет принять решение о прохождении обследования и его объеме. Для анализа используют кровь или слюну, независимо от дня менструального цикла.

Когда стоит показать девочку детскому гинекологу?

Многих интересует вопрос, когда стоит первый раз показать девочку гинекологу? И стоит ли вообще?

Согласно российским рекомендациям, девочку стоит показывать гинекологу неоднократно: в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет. И это плановые осмотры, при наличии жалоб – обратиться за консультацией можно в любом возрасте.

Однако Американское общество акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует первый плановый визит совершить в возрасте 13–15 лет.

Пубертатный период можно назвать хрустальной гранью – переход девочки в девушку. Он сопровождается интенсивной перестройкой всего организма и прежде всего репродуктивной сферы.

Первый визит – это знакомство врача и пациентки, в данном случае девочки и гинеколога. Во время первой встречи нужно быть готовой к доверительной беседе и честным ответам на различные вопросы доктора. Беседа с пациентом – очень важный этап любого консультирования. Не перестаю говорить: чем лучше собран анамнез, тем меньше необоснованных обследований и тем точнее и быстрее поставлен диагноз.

Вопросы могут касаться довольно деликатной темы: начала менструации, ее особенности, болей и обильности, наличия выделений и прочих симптомов. В том числе врач задаст вопросы о сексуальной активности. Да, учитывая современные реалии, об этом стоит спросить даже в таком юном возрасте.

Безусловно, вся информация, которая обсуждается на приеме, строго конфиденциальна, об этом девочку необходимо предупредить заранее.

Это позволит выстроить доверительные отношения, что очень важно в процессе консультирования.

Первый визит включает, помимо беседы, физикальный осмотр (рост, вес, измерение АД, а также выявление развития вторичных половых признаков (молочные железы, оволосения лобковое и подмышечной области), наличие или отсутствие стрий, избыточного роста волос в нетипичных местах, акне, осмотр молочных желез и наружных половых органов (вульвы).

Если нет жалоб на аномальное маточное кровотечение и боль, то осмотр может этим ограничиться и УЗИ органов малого таза не потребуется.

Возможно, обсудить вопрос о прививке от ВПЧ. При необходимости может быть назначено дообследование.

При ведении половой жизни может быть предложено взятие мазков на ИППП.

Большинство подростков имеют схожие вопросы, касающиеся их здоровья и прежде всего связаны с особым периодом, периодом взросления.

К ним можно отнести:

• проблемы с менструацией (нерегулярность, болезненность) и гигиена во время месячных (как правильно использовать тампоны и прокладки, подмываться и чего нельзя делать);

• акне (могут начать появляться еще до первой менструации, когда возрастает количество андрогенов – период адренархе);

• вес и изменение пропорций тела (увеличение размеров молочных желез, таза и набор веса);

• секс и сексуальность, появление полового влечения к противоположному полу;

• контрацепция (а можно ли, а нужно ли, какую лучше выбрать), ИППП (как уберечься или как убедиться, что нет инфекций);

• алкоголь, курение, наркотики (неизменный для многих атрибут взросления);

• эмоциональная лабильность (периоды агрессии могут сменяться плаксивостью и даже подавленностью).

Что же поможет преодолеть этапы взросления и связанные с ними изменения максимально комфортно? Правильно, здоровый образ жизни (см. главу Здоровье и ЗОЖ в гинекологии).

Почему не стоит скрывать от гинеколога информацию, касающуюся вашего здоровья?

Вопросы, которые задает доктор, помогают определить необходимый объем дообследования, поставить окончательный диагноз и выбрать верную тактику лечения/наблюдения.

Вы также можете быть уверены, что доктор не будет вас осуждать, «учить жить», делиться полученной информацией с кем-либо без вашего согласия.

Глава пятнадцатая. Планирование беременности

Прием может начинаться с вопроса: «Хотели бы вы забеременеть в следующем году?» Консультирование в рамках планирования беременности включает в себя обследование женщины, направленное на уточнение факторов, которые могут повлиять на течение беременности.

Во время консультирования будут обсуждены:

• ваша диета и образ жизни;

• ваш личный и семейный анамнез;

• лекарства, которые вы принимаете;

• течение предыдущих беременностей;

• также необходимо изучить историю вашей вакцинации и убедиться, что вам сделаны необходимые прививки и у вас есть защитный титр антител к таким инфекциям, как ветряная оспа, краснуха и корь, от которых зависит течение беременности и развитие плода.

При отсутствии противопоказаний, по желанию, вам будет предложено пройти вакцинацию и может быть рекомендовано отложить планирование беременности на срок до 1 месяца (в зависимости от прививки).

Женщинам рекомендовано проходить ежегодную вакцинацию от гриппа (согласно данным ACOG).

Также ACOG рекомендует женщинам репродуктивного возраста ежегодно проходить оценку своего статуса иммунизации против коклюша, столбняка, дифтерии, кори, паротита, краснухи; гепатита В и ветряной оспы [1].

• Необходимо оценить риски ИППП и рассмотреть необходимость скрининга.

Месяцы, предшествующие беременности, – лучшее время для ведения здорового образа жизни:

Придерживайтесь разнообразного и сбалансированного питания

Здоровое питание характеризуется достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна.

Принимайте витамины, необходимые на этапе планирования беременности (например, фолиевая кислота 400 мкг/сут, витамин D, при подтвержденном дефиците – железо).

Однако существует категория пациенток, которым может потребоваться прием бо́льших доз фолиевой кислоты: тем, у кого ранее были рождены дети с дефектами нервной трубки, принимающим противоэпилептические препараты, страдающим сахарным диабетом.

В этих случаях доза может увеличиться до 4–5 мг/сут, и прием стоит начинать за 3 месяца до предполагаемого зачатия, а также в течение всего первого триместра беременности.

Какая доза нужна именно вам, доктор скажет только после тщательного сбора анамнеза.

Регулярно выполняйте физические упражнения и поддерживайте здоровый вес.

Недостаточный или избыточный ИМТ могут оказать влияние как на течение беременности, так и в целом на способность к зачатию.

• Недостаточный вес – ИМТ < 18,5

• Нормальный вес – ИМТ от 18,5 до 24,9.

• Избыточный вес – ИМТ от 25 до 29,9

• Ожирение – ИМТ ≥ 30.

Избыточный вес/ожирение могут быть связаны с такими осложнениями как повышение артериального давления, преэклампсия, преждевременные роды, гестационный сахарный диабет.

Кроме того, также увеличивается риск рождения крупного плода, родового травматизма, кесарева сечения, дефектов развития нервной трубки.

В то же время недостаточный вес увеличивает риск рождения ребенка с малой массой тела, а также риск преждевременных родов.

Откажитесь от употребления вредных веществ

(табак, алкоголь, наркотические вещества).

Пассивное курение может подвергнуть ваш плод воздействию токсичных химических веществ. Пассивное курение также связано с повышенным риском синдрома внезапной детской смерти (СВДС)[13].

Мужчине (половому партнеру) тоже стоит отказаться от вредных привычек. Курение, употребление алкоголя и наркотических веществ могут разрушать сперматозоиды и приводить к порокам развития плода.

Минимизируйте контакт с веществами из окружающей среды.

До и во время беременности вы можете контактировать с химическими веществами на работе, дома или в местах, которые часто посещаете. Известно, что ряд химических веществ оказывают тератогенное воздействие на плод. К ним относятся тяжелые металлы (свинец, ртуть) и некоторые пестициды, бисфенолы и растворители, а также источники радиации. Отдельные вещества, обнаруженные дома или на рабочем месте, могут затруднить беременность.

Минимизировать прием различных лекарственных средств.

Некоторые лекарства, витамины и растительные лекарственные препараты могут быть вредны для плода, и их не следует принимать во время беременности.

Выпишите все получаемые препараты и ваш акушер-гинеколог поможет определить их безопасность при использовании во время беременности.

Есть ряд препаратов, которые нельзя отменять без консультации с лечащим врачом.

Существуют различные хронические состояния, которые могут повлиять на течение беременности, среди них:

• депрессия;

• расстройства пищевого поведения;

• эпилепсия;

• сахарный диабет 1-го или 2-го типа;

• артериальная гипертензия;

• заболевания щитовидной железы и др.

Одни состояния могут увеличивать риски врожденных пороков развития плода, другие грозят возникновением проблем со здоровьем у матери. Наличие одного из них не означает, что у вас не может быть здоровой беременности или здорового ребенка. Но хорошая компенсация хронического заболевания до зачатия позволяет снизить риски.

Если у вас есть какие-либо заболевания, вам, возможно, потребуется внести некоторые изменения в образ жизни и откорректировать получаемую терапию, прежде чем пытаться забеременеть.

Чтобы контролировать проблемы со здоровьем, вам может потребоваться:

• модифицировать образ жизни;

• чаще посещать своего акушера-гинеколога и/или узкого специалиста.

Смогу ли я выбрать пол ребенка?

Генетический пол ребенка определяется в момент зачатия. Яйцеклетка содержит Х-хромосому. Если ее оплодотворит сперматозоид с Х-хромосомой, родится девочка, сперматозоид с Y-хромосомой – мальчик.

Ни силой мысли, ни позами, ни гаданием по календарю, даже китайскому или найденному при раскопках, не получится спланировать пол, даже не пытайтесь изменить вероятность: она составляет 50/50. А если кто-то говорит, что у них совпало, так это всего лишь совпадение.

Когда пора диагностировать бесплодие?

При регулярной половой жизни и отсутствии беременности в течение 12 месяцев в возрасте до 35 лет потребуется обращение за медицинской помощью и дообследование пары.

В возрасте 35–39 лет – через 6 месяцев, а в возрасте 40+ рекомендовано сразу обратиться к специалисту для углубленного обследования.

ЕСТЬ ЛИ СПОСОБЫ УСКОРИТЬ НАСТУПЛЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ?

Есть, и это регулярная половая жизнь, здоровый образ жизни, отсутствие стресса, своевременное обращение к репродуктологу при отсутствии наступления беременности.

Что точно не влияет на наступление беременности: поза, наличие или отсутствие оргазма, использование лубриканта, быстрая гигиена после полового акта, лежание ногами кверху «березкой» и прочее.

ЧТО ВАЖНО ПОМНИТЬ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ В СТАРШЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ?

Частота наступления беременности с возрастом снижается, а вот невынашивание, осложнения течения беременности в связи с хроническими состояниями увеличиваются, как и вероятность хромосомных аномалий.

При планировании беременности в старшем репродуктивном возрасте стоит пройти консультирование по вопросам генетического тестирования на этапе планирования (хотя это рекомендовано всем женщинам), а также НИПТ (неинвазивного пренатального тестирования)[14], ПГТ-А[15] в протоколах ЭКО.

Глава шестнадцатая. Какие заболевания в гинекологии невозможно вылечить

«А Марьиванна сказала: будешь принимать гормональные таблетки – вылечишь СПЯ и миома рассосется».

И на очередном приеме Марьиванна сделает вам УЗИ органов малого таза и покажет «нормальные» яичники, отметит, как хорошо выглядит ваша кожа и как здорово стали идти регулярные менструации… Однако как только вы прекратите прием гормонов, все вернется на круги своя.

КОК не лечат!

Следующие гинекологические заболевания невозможно вылечить:

• СПЯ;

• спаечную болезнь;

• миому матки;

• генитальный герпес;

• цитомегаловирус;

• эндометриоз;

• ВПЧ;

• преждевременную недостаточность яичников.

Синдром поликистозных яичников (СПЯ)

Лечение будет направлено на облегчение жалоб пациентки, как правило, связанных с влиянием избытка андрогенов на кожу и волосы. В ряде случаев могут беспокоить нарушение МЦ и кровотечения. Подбор гормональных и негормональных методов терапии позволяет решить данную проблему.

Профилактика осложнений при СПЯ состоит в том, чтобы не допустить образование гиперплазии эндометрия при длительных задержках менструации, нарушения углеводного обмена (в том числе сахарного диабета 2-го типа), метаболических изменений (повышения уровня холестерина и изменения его в сторону «плохого», выявления тревожно-депрессивных расстройств).

Генитальный эндометриоз

При лечении генитального эндометриоза целью терапии является купирование болевого синдрома, кровотечений (если таковые имеются) и при необходимости – помощь в достижении беременности.

А профилактика заключается в назначении противорецидивной терапии (была операция и необходимо максимально отсрочить рецидив), сохранении репродуктивной функции (не допустить образование кист и повторных оперативных вмешательств на яичниках, что может повлечь за собой снижение овариального резерва и раннее прекращение функции яичников).

Аденомиоз – очень схожая с наружным генитальным эндометриозом ситуация. Если есть жалобы на боль и кровотечение, необходимо назначить симптоматическую терапию, которая купирует боль и уменьшит обильность кровотечений, дабы предотвратить потерю железа и, как следствие, развитие железодефицитной анемии.

Миома матки

Слышали, что убрать миому можно, подышав маткой на восходящей луне или расслабив мышцы таза, а также улучшив кровоснабжение пояснично-крестцового отдела позвоночника? Если да, то срочно выбросите это из головы! Это полнейшая глупость, которая не заслуживает ни одного байта вашей памяти.

Что бы ни говорили псевдоцелители, нет медикаментозных способов с доказанной эффективностью, которые смогут избавить вас от миомы матки раз и навсегда.

Да, есть препараты, которые используются в предоперационной подготовке, но как только эти препараты отменяют, миома вскоре вновь может достигнуть исходного размера. КОК, используемые при миоме, или ВМС не могут и не должны назначаться с целью уменьшения размеров узлов, так как это не в их власти.

Они могут лишь купировать боль, избавить от кровотечений и обеспечивать надежную контрацепцию. Иногда на фоне приема гормональных препаратов может даже происходить рост узлов, так как в миоматозных узлах есть рецепторы к гормонам, которые могут оказывать на миому стимулирующее действие.

Полипы

Полипы, выявленные на УЗИ, невозможно вылечить гормонами. Единственный способ – это хирургическое удаление. Однако бывают ситуации, когда за полипами можно просто наблюдать: в 25 % случаев бессимптомные полипы могут самостоятельно регрессировать в течение года.

Спайки

Препараты, якобы рассасывающие спайки в брюшной полости, не более чем реклама. Они не имеют под собой хорошей доказательной базы.

Невозможно вставить свечу в прямую кишку и избавиться от спаек. Единственный достоверный способ – это их хирургическое удаление.

Вирус папилломы человека

Заражение происходит в подавляющем большинстве случаев половым путем и медикаментозного лечения с доказанной эффективностью нет.

Разумеется, найдется тот, кто скажет: «А мне помогло! После уколов и свечей с феронами и не только вирус полностью исчез».

Давайте задумаемся, можем ли мы точно предугадать, каким бы был исход заболевания, если бы человек не принимал этот препарат? Нет, так как история не любит сослагательного наклонения и мы не можем ее изменить ретроспективно. Вероятно, что и без приема препарата вирус перестал бы определяться.

Так происходит в большинстве случаев у всех молодых людей.

Для оценки эффективности ученые набирают 2 рандомизированных группы испытуемых, то есть распределенных случайным образом. Одна группа принимает тестируемый препарат, а другая, контрольная, – пустышку (плацебо). А при двойном слепом исследовании никто не знает – ни врач, ни пациент, – что в итоге досталось каждому из участников. Это помогает исключить предвзятость и повысить качество исследования.

«Правоохранительные органы» нашего организма тщательно следят, чтобы никакой враг не смог помешать вам жить долго и счастливо. Конечно, чем старше мы становимся, тем больше риск, что «полиция» (иммунная система) перестанет выполнять свои должностные обязанности качественно. И тогда вирус или другой нарушитель сможет поселиться в клетках и будет ждать удобного случая, чтобы нанести удар. Так бывает и у молодых женщин.

Что же делать?

Профилактика – это прививка и участие в скрининговых программах (контроль цитологии с шейки матки и тестирование на ВПЧ).

При аномальных результатах – кольпоскопия и решение вопроса о биопсии и о дальнейшей тактике.

Генитальный герпес

Вылечить нельзя, но можно и нужно лечить каждый эпизод генитального герпеса и при необходимости назначать противорецидивную терапию.

Преждевременная недостаточность яичников

Пить БАДы, принимать гормональную заместительную терапию, делать уколы и ходить на физиотерапию в надежде, что яичники заработают как раньше, бессмысленно.

Вырастить новые фолликулы в яичнике невозможно, по крайней мере на сегодняшний день. И неважно, по какой причине они были утрачены: операция, генетика, облучение, химиотерапия…

Но мы можем и должны помочь женщине вернуть качество жизни, избавив ее от возможных симптомов заболевания. Другая важная цель терапии будет состоять в профилактике отдаленных последствий в связи с ранней утратой функции яичников: сердечно-сосудистых осложнений, развития остеопороза и прочего.

Глава семнадцатая. Гинекологическая аптечка

Что необходимо иметь всем?

Что стоит точно оттуда выбросить?

Что следует покупать только по необходимости?

В своей гинекологической аптечке важно иметь:

• гигиенические средства (прокладки, тампоны, чаши – то, к чему вы привыкли);

• презервативы и средства контрацепции, которые вы используете, и желательно иметь средство экстренной контрацепции;

• рН-тест для измерения кислотности влагалищных выделений;

• лубриканты, увлажняющие кремы, гели и эмоленты, если в них есть необходимость;

• если у вас обильные менструации и врач подобрал способ коррекции обильных кровотечений с помощью кровеостанавливающих препаратов, стоит их приобрести заранее;

• если вы страдаете от рецидивов посткоитального цистита, то стоит иметь тест-полоски для анализа мочи в домашних условиях. Это поможет провести первичную дифдиагностику цистита и гипертонуса мышц тазового дна;

• Если вы планируете беременность – фолиевая кислота.

Что стоит выбросить, а лучше изначально не покупать:

• мирамистин, хлоргексидин, йод. Эти препараты в виде растворов или свечей не стоит применять в гинекологии с целью лечения или профилактики гинекологических заболеваний;

• свечи, содержащие различные фероны, а также инъекции, предназначенные для борьбы с ВПЧ. Различные ферменты в свечах, которые обещают вас излечить от всего на свете: «рассосать» спайки, убрать воспаления в теле и побороться с хроническим эндометритом;

• ежедневные прокладки, мыло и прочие растворы, непригодные для интимной гигиены;

• спринцовку, хотя можно ею очищать труднодоступные места, но только не в вашем организме, а, например, в ванной комнате;

• вобензим, различные гомеопатические пилюли и растворы;

• овариамин и прочие БАДы, препараты на основе экстрактов из тканей животных, плаценты и прочего, обещающие омолодить, вернуть менструации, помочь наступлению беременности, избавить от акне, восстановить иммунитет.

Что стоит покупать только при необходимости и строго по назначению специалиста:

• любые лечебные свечи и кремы;

• антибактериальные препараты;

• противогрибковые препараты;

• лекарственные формы, содержащие гормоны.

Глава восемнадцатая. Гипердиагностика в гинекологии

Красные флаги при выборе гинеколога, или Как не подсесть на лечебные процедуры и бесполезные профилактические манипулящии.

Кого выбрать: врача в частной медицине или по ОМС?

В области акушерства и гинекологии встречается гипердиагностика. С этим придется смириться. Но есть и хорошая новость: этот феномен существует не только у нас, а, пожалуй, в любой сфере медицины.

Если постоянно углублять и обновлять знания в своей специальности, то вероятность использовать устаревшие методы диагностики и недоказанные методы лечения сведутся к минимуму.

КАКИЕ ЖЕ КРАСНЫЕ ФЛАГИ СИГНАЛИЗИРУЮТ О ТОМ, ЧТО МОЖНО СМЕЛО ИДТИ ЗА ВТОРЫМ МНЕНИЕМ?

Например, выставление диагноза по УЗИ и тем более его лечение:

• Аденомиоз, его часто называют эндометриозом матки (на самом деле не совсем так). Если вам назначают лечение, а у вас нет симптомов и ничего более не беспокоит, то не спешите получать терапию, послушайте второе мнение.

• Кисты шейки матки. В подавляющем большинстве случаев на них не стоит обращать внимание и тем более что-то делать.

• Миома матки. Если вас ничего не беспокоит, она небольшого размера, не изменяет полость матки, то не спешите что-то принимать.

Однако быстрый рост, боли, обильные кровотечения, планирование беременности требуют обсуждения тактики.

• Полип эндометрия. В репродуктивном возрасте, если нет симптомов, размер до l см и вы не планируете беременность, его можно просто наблюдать. В 25 % случаев бессимптомный полип менее l см сам «покинет» вас в течение года.

• Мультифолликулярные или поликистозные яичники. МФ – это вариант нормы, признаки поликистозных яичников – это лишь повод для дообследования, если у вас есть жалобы, но никак не повод немедленно назначать терапию. Многим она не будет нужна даже при подтверждении СПЯ.

• Спайки по УЗИ или хронический эндометрит, аднексит или цервицит. Эти диагнозы не устанавливаются по данным УЗИ. Так что и искать их при УЗИ не требуется.

• «Маленькая» матка, инфантильная матка, гипоплазия матки и прочие диагнозы у пациентки, имеющей регулярные менструации, недопустимо ставить (тем более назначать гормоны для ее «выращивания»).

НА ЧТО ТАКЖЕ СТОИТ ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ:

• Доктор не осматривает молочные железы.

• При выборе метода контрацепции не измеряет АД, не собирает тщательно анамнез, не уточняет, имеются ли головные боли и их характер, не учитывает ваши пожелания, опыт применения, наличие сопутствующей патологии.

• Перед назначением КОК выписывает множество анализов, в том числе коагулограмму.

• При отсутствии жалоб на плановом осмотре рекомендует сдать на всякий случай мазок на флору и посев из влагалища и цервикального канала.

• При наличии жалоб на выделения не использует pH-тест для влагалищных выделений.

• Для лечения аэробного вагинита, вызванного кишечными бактериями, использует пероральные антибактериальные препараты.

• Рекомендует при жалобах на акне проверить кишечник и все половые гормоны.

• При наличии обильных менструаций и наличия анемии не пытается разобраться в причинах того и другого, а сходу назначает гормональные препараты.

• При наличии эктопии цилиндрического эпителия (эктропиона) называет красное пятно эрозией и предлагает его скорее прижечь/убрать/заморозить, иначе оно превратиться в рак.

• Не предлагает сдать мазок на ВПЧ в возрасте 25+.

• Не консультирует по вопросам прививки от ВПЧ, ее безопасности, различных схем введения.

• С порога назначает прогестерон всем беременным женщинам. Мол, возраст или на всякий случай. Нет, для препаратов прогестерона есть четкие показания. Только так!

• Нашли лейкоциты в мазке, вас ничего не беспокоит, нет ИППП и говорят: «Просанируемся на всякий случай». Это неправильно. Мы лечим пациента, а не анализы. А для этого необходимо установить сначала диагноз, а потом назначить терапию.

• Посмотреть гормоны «на всякий случай», не учитывая регулярность менструального цикла, возраста и жалоб.

• Если при выходе из кабинета у вас появилось больше вопросов, чем ответов, если вы спешно ищете ответы на них в интернете по дороге домой, то вероятно вам стоит выслушать мнение еще одного специалиста.

МОЖНО ЛИ ДОВЕРЯТЬ ОТЗЫВАМ В ИНТЕРНЕТЕ?

Думаю, как и везде: есть честные, реальные отзывы, а есть и далекие от истины. Опираться только лишь на отзывы или использовать иной способ поиска врача, который сможет решить вашу проблему, быть тактичным и психологически «комфортным», решать вам и только вам.

КОГО ВЫБРАТЬ: ДОКТОРА ПО ОМС, ДМС ИЛИ ХОЗРАСЧЕТУ?

Можно ли сказать, что врач, принимающий в частной клинике, априори лучше, знает больше и 100 % поможет?

Нет, нет и нет.

Как в частной, так и в государственной медицине есть прекрасные специалисты, а есть просто специалисты с дипломом доктора.

Правда, один объективный минус в государственной медицине все же существует – это длительность приема. Врач может уделить вам 12 минут, если повезет – 15. Но этого, увы, часто недостаточно. В то время как в частной медицине длительность приема может составлять от 30 минут до l часа. Но как именно распорядится этим временем конкретный специалист, уже другой вопрос.

Заключение

В этой энциклопедии представлена самая важная информация, позволяющая женщине сохранить свое здоровье и принять своевременное и правильное решение при изменении самочувствия.

Сведения и факты, изложенные в книге, призваны помочь почувствовать себя более уверенно на приеме у гинеколога и реже обращаться к недостоверным источникам информации в интернете.

Буду рада, если вы вместе со мной продолжите углублять свои знания в области женской физиологии. Вместе мы продолжим разрушать мифы, изучать факты и основывать свои суждения исключительно на доказанных методах обследования и способах лечения. Давайте идти в ногу со временем!

С заботой о вас,

доктор Суслова

Список источников

4. БОЛЬ

1) Sacco, Simona et al. “Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: a consensus statement from the European Headache Federation (EHF) and the European Society of Contraception and Reproductive Health (ESC).” The journal of headache and pain vol. 18,1 108. 30 Oct. 2017, doi:10.1186/s10194-017–0815-1

2) Ornello, R., De Matteis, E., Di Felice, C., Caponnetto, V., Pistoia, F., & Sacco, S. (2021). “Acute and Preventive Management of Migraine during Menstruation and Menopause.” Journal of clinical medicine, 10(11), 2263. https://doi.org/10.3390/jcm10112263

3) Allais, G. et al. “Menstrual migraine: a review of current and developing pharmacotherapies for women.” Expert opinion on pharmacotherapy vol. 19,2 (2018): 123–136. doi:10.1080/14656566.2017.1414182

4) Facchinetti, F. et al. “Magnesium prophylaxis of menstrual migraine: effects on intracellular magnesium.” Headache vol. 31,5 (1991): 298–301. doi:10.1111/j.1526–4610.1991.hed3105298.x

5) Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции ВОЗ. 5-е издание. 2015. URL: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/326788/9789289052689-rus.pdf?sequence=3&isAllowed=y

5. РОСТ ВОЛОС

1) Screening and Management of the Hyperandrogenic Adolescent: ACOG Committee Opinion, Number 789. URL: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/10/screening-and-management-of-the-hyperandrogenic-adolescent

2) Barrionuevo, Patricia et al. “Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.” The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 103,4 (2018): 1258–1264. doi:10.1210/jc.2017–02052

6. МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

1) Munro, Malcolm G. et al. “The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions.” International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics vol. 143,3 (2018): 393–408. doi:10.1002/ijgo.12666

2) Jones S. L., Campbell B., Hart T. “Laboratory tests commonly used in complementary and alternative medicine: a review of the evidence.” Annals of Clinical Biochemistry. 2019; 56(3):310–325. doi:10.1177/0004563218824622

7. ГОРМОНЫ

1) Hormone Therapy in Postmenopausal Persons: Primary Prevention of Chronic Conditions // The U.S. Preventive Services Task Force. November 01, 2022. URL: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/menopausal-hormone-therapy-preventive-medication#fullrecommendationstart

2) The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society // The Menopouse Society. 2022. URL: https://menopause.org/professional-resources/position-statements

3) Hamoda, Haitham et al. “The British Menopause Society & Women’s Health Concern 2020 recommendations on hormone replacement therapy in menopausal women.” Post reproductive health vol. 26,4 (2020): 181–209. doi:10.1177/2053369120957514

4) Hamoda, Haitham et al. “BMS, IMS, EMAS, RCOG and AMS joint statement on menopausal hormone therapy and breast cancer risk in response to EMA Pharmacovigilance Risk Assessment Committee recommendations in May 2020.” Post reproductive health vol. 27,1 (2021): 49–55. doi:10.1177/2053369120983154

5) Boardman, Henry M. P. et al. “Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women.” The Cochrane database of systematic reviews vol. 2015,3 CD002229. 10 Mar. 2015, doi:10.1002/14651858.CD002229.pub4

6) Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. “Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence.” Lancet (London, England) vol. 394,10204 (2019): 1159–1168. doi:10.1016/S0140–6736(19)31709-X

7) Chlebowski, Rowan T. et al. “Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the Women’s Health Initiative Randomized Clinical Trials.” JAMA vol. 324,4 (2020): 369–380. doi:10.1001/jama.2020.9482

8) Cordina-Duverger, Emilie et al. “Risk of breast cancer by type of menopausal hormone therapy: a case-control study among post-menopausal women in France.” PloS one vol. 8,11 e78016. 1 Nov. 2013, doi:10.1371/journal.pone.0078016

8. КРОВОТЕЧЕНИЕ

1) Munro, Malcolm G. et al. “FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.” International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics vol. 113,1 (2011): 3–13. doi:10.1016/j.ijgo.2010.11.011

9. КОНТРАЦЕПЦИЯ

1) Contraception and Birth Control Methods // U. S. Centers for Disease Control and Prevention. August 6, 2024. URL: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html#:~:text=Emergency%2Contraception&text=Emergency%20contraceptive%20pills%E2%80%94Emergency%20contraceptive,the%20better%20they%20will%20work.

2) “Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception.” Obstetrics and gynecology vol. 126,3 (2015): e1-e11. doi:10.1097/AOG.0000000000001047

3) Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции 2023: [Электронный ресурс] / Под ред. Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской. М.: ФГБУ НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова Министерства Здравоохранения РФ, Российское общество по контрацепции, Российское общество акушеров-гинекологов, 2023. URL: https://roag-portal.ru/news-76

4) Endler, M. et al. “Effect of levonorgestrel emergency contraception on implantation and fertility: A review.” Contraception vol. 109 (2022): 8–18. doi:10.1016/j.contraception.2022.01.006

5) Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. FSRH guideline. Emergency contraception. March 2017 (Amended July 2023). URL: https://www.fsrh.org/Common/Uploaded%20files/documents/fsrh-guideline-emergency-contraception03dec2020-amendedjuly2023–11jul.pdf

6) Mørch, Lina S. et al. “Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer.” The New England journal of medicine vol. 377,23 (2017): 2228–2239. doi:10.1056/NEJMoa1700732

7) Condom Use: An Overview // U. S. Centers for Disease Control and Prevention. January 19, 2024. URL: https://www.cdc.gov/condom-use/index.html#:~:text=Laboratory%20studies%20show%20latex%20condoms,preventing%20the%20spread%20of%20HIV.

10. ЗДОРОВЬЕ И ЗОЖ В ГИНЕКОЛОГИИ

1) USPSTF A&B Recommendations // The U. S. Preventive Services Task Force. Updated 2024. URL: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation-topics/uspstf-a-and-b-recommendations

2) Inoue-Choi, Maki et al. “Dose-Response Association of Low-Intensity and Nondaily Smoking With Mortality in the United States.” JAMA network open vol. 3,6 e206436. 1 Jun. 2020, doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.6436

3) Sundermann, Alexandra C. et al. “Alcohol Use in Pregnancy and Miscarriage: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Alcoholism, clinical and experimental research vol. 43,8 (2019): 1606–1616. doi:10.1111/acer.14124

4) World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: A Global Perspective. A summary of the Third Expert Report (2018). URL: https://www.wcrf.org/wp-content/uploads/2021/02/Summary-of-Third-Expert-Report-2018.pdf

5) Freudenheim, Jo. L. “Alcohol’s Effects on Breast Cancer in Women.” Alcohol research: current reviews vol. 40,2 11. 18 Jun. 2020, doi:10.35946/arcr.v40.2.11

6) Allen, Naomi E. et al. “Moderate alcohol intake and cancer incidence in women.” Journal of the National Cancer Institute vol. 101,5 (2009): 296–305. doi:10.1093/jnci/djn514

7) Choi, Yoon-Jung et al. “Light Alcohol Drinking and Risk of Cancer: A Meta-Analysis of Cohort Studies.” Cancer research and treatment vol. 50,2 (2018): 474–487. doi:10.4143/crt.2017.094

8) Hydes, Theresa J. et al. “A comparison of gender-linked population cancer risks between alcohol and tobacco: how many cigarettes are there in a bottle of wine?.” BMC public health vol. 19,1 316. 28 Mar. 2019, doi:10.1186/s12889-019–6576-9

9) Zhang, Senmao et al. “Parental alcohol consumption and the risk of congenital heart diseases in offspring: An updated systematic review and meta-analysis.” European journal of preventive cardiology vol. 27,4 (2020): 410–421. doi:10.1177/2047487319874530

10) Taneri, Petek Eylul et al. “Association of alcohol consumption with the onset of natural menopause: a systematic review and meta-analysis.” Human reproduction update vol. 22,4 (2016): 516–28. doi:10.1093/humupd/dmw013

11) de Goede, Janette et al. “Alcohol and Brain Development in Adolescents and Young Adults: A Systematic Review of the Literature and Advisory Report of the Health Council of the Netherlands.” Advances in nutrition (Bethesda, Md.) vol. 12,4 (2021): 1379–1410. doi:10.1093/advances/nmaa170

12) Daviet, R., Aydogan, G., Jagannathan, K. et al. Associations between alcohol consumption and gray and white matter volumes in the UK Biobank. Nat Commun 13, 1175 (2022). https://doi.org/10.1038/s41467-022–28735-5

11. САМАЯ ЛУЧШАЯ ДИЕТА

1) Mediterranean Diet Linked With Fewer Pregnancy Complications // Medscape. January 03, 2023. URL: https://www.medscape.com/s/viewarticle/986435?form=fpf

2) Nirgianakis, Konstantinos et al. “Effectiveness of Dietary Interventions in the Treatment of Endometriosis: a Systematic Review.” Reproductive sciences (Thousand Oaks, Calif.) vol. 29,1 (2022): 26–42. doi:10.1007/s43032-020–00418-w

3) Qi, Xiangying et al. “Relationship Between Dairy Products Intake and Risk of Endometriosis: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis.” Frontiers in nutrition vol. 8 701860. 22 Jul. 2021, doi:10.3389/fnut.2021.701860

12. ВИТАМИНЫ И БАДЫ

1) O’Connor, Elizabeth A. et al. “Vitamin and Mineral Supplements for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force.” JAMA vol. 327,23 (2022): 2334–2347. doi:10.1001/jama.2021.15650

2) F. Perry Wilson, MD MSCE “It’s Official: Vitamin Supplements Don’t Work” // Medium. January 23, 2022. URL: https://fperrywilson.medium.com/its-official-vitamins-don-t-work-ef7414403b20

3) Tamblyn, Jennifer A. et al. “Vitamin D and miscarriage: a systematic review and meta-analysis.” Fertility and Sterility vol. 118 (2022): 111–122. doi: 10.1016/j.fertnstert.2022.04.017

4) Muhammad Iqhrammullah, Teuku Fais Duta et al. “Role of lowered level of serum vitamin D on diabetic foot ulcer and its possible pathomechanism: A systematic review, meta-analysis, and meta-regression.” Diabetes Epidemiology and Management 13 (22):100175. doi:10.1016/j.deman.2023.100175

5) Khan, Zahid et al. “The Effect of Vitamin D Supplementation on Incidence of Type 2 Diabetes: A Systematic Review.” Cureus vol. 15,3 e36775. 27 Mar. 2023, doi:10.7759/cureus.36775

6) Meyer, Haakon E. et al. “Association of High Intakes of Vitamins B6 and B12 From Food and Supplements With Risk of Hip Fracture Among Postmenopausal Women in the Nurses’ Health Study.” JAMA network open vol. 2,5 e193591. 3 May. 2019, doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.3591

13. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

1) Physical Activity Basics // U. S. Centers for Disease Control and Prevention. April 16, 2024. URL: https://www.cdc.gov/physical-activity-basics/site.html

2) Brief Summary of Findings on the Association Between Physical Inactivity and Severe COVID-19 Outcomes // U. S. Centers for Disease Control and Prevention. URL: https://archive.cdc.gov/#/details?url=https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/Brief-Summary-of-Findings-on-the-Association-Between-Physical-Inactivity-and-Severe-COVID-19-Outcomes.pdf

3) Ahmadi, Matthew N et al. “Vigorous physical activity, incident heart disease, and cancer: how little is enough?.” European heart journal vol. 43,46 (2022): 4801–4814. doi:10.1093/eurheartj/ehac572

14. КОНСУЛЬТАЦИЯ ГИНЕКОЛОГА И СКРИНИНГИ

1) USPSTF A&B Recommendations // The U. S. Preventive Services Task Force. Updated 2024. URL: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation-topics/uspstf-a-and-b-recommendations

15. ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

1) American Society for Reproductive Medicine and American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice. “Prepregnancy counseling: Committee Opinion No. 762.” Fertility and sterility vol. 111,1 (2019): 32–42. doi:10.1016/j.fertnstert.2018.12.003

Примечания

1

Критерий 2 указывает, что метод в большинстве случаев применим, но требует более тщательного наблюдения за пациентом. Критерий 3 означает, что метод не рекомендуют к применению при наличии других доступных и приемлемых для пациента способов контрацепции. Назначая его женщине, состояние которой относится к критерию 3, необходимо тщательно взвесить все за и против, учесть тяжесть заболевания и возможные риски и убедиться, что при необходимости пациентке будет оказана соответствующая помощь.

2

ДГЭА-С – основной стероидный гормон, секретируемый корой надпочечников; предшественник тестостерона, андростендиона и эстрогенов.

3

Андростендион – стероидный гормон со слабой андрогенной активностью, предшественник тестостерона и эстрона.

4

Иммуноглобулины G – класс антител, которые составляют около 75 % антител плазмы крови у человека.

5

Андрогель содержит тестостерон.

6

Ингибин Б – белковая молекула, гормон. Вырабатывается в фолликулах яичников у женщин и клетками Сертоли у мужчин. Является маркером фолликулярного резерва у женщин и сперматогенеза у мужчин.

7

Артралгия – периодические или регулярные боли в суставах при отсутствии воспалительных изменений и ограничения подвижности.

8

Менархе – это первая менструация у девочки.

9

Антифибринолитики – группа препаратов, подавляющих рассасывание сгустков крови (тромбов).

10

Рецептивность эндометрия – состояние эндометрия, возникающее в определенное время менструального цикла женщины, при котором возможно прикрепление (имплантация) эмбриона. Этот промежуток называется окном имплантации и в среднем его продолжительность составляет 48 часов.

11

Проспективное исследование – исследование, оценивающее эффект вмешательства или фактора, в котором до появления исходов участников делят на группы, подвергающиеся или не подвергающиеся воздействию исследуемого вмешательства или фактора.

12

Фолатный статус – собирательное понятие, отражающее уровень насыщения организма соединениями фолиевой кислоты (фолатами) и другими витаминами группы В.

13

Синдром внезапной детской смерти (СВДС) – внезапная смерть от остановки дыхания внешне здорового младенца или ребенка до 1 года, при которой вскрытие не позволяет установить причину летального исхода.

14

Неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ) – исследование, в ходе которого проводится выделение ДНК плода из венозной крови матери с подсчетом количества хромосом.

15

Преимплантационное генетическое тестирование на хромосомные аномалии (ПГТ-А) – генетический скриниг хромосомных аномалий у эмбрионов перед их переносом в полость матки.

Content

Елена Суслова
Хочу быть здоровой. Женщинам о норме, болях, заболеваниях, лечении, гормонах и многом другом

От автора

Глава первая. Строение репродуктивной системы

Из чего состоит женская репродуктивная система?

Глава вторая. Что такое норма

Глава третья. Выделения

Что такое выделения?

Когда стоит беспокоиться?

Правила интимной гигиены

Глава четвертая. Боль

Что же делать?

Боль при менструации

Боль при половой жизни (диспареуния)

Боль в середине менструального цикла, или овуляторный болевой синдром

Боль вне менструации

Боль в молочной железе

Головная боль

Глава пятая. Рост волос

Много волос – хорошо ли это?

Какие андрогены следует сдавать?

Терапия гирсутизма

Глава шестая. Менструальный цикл

Нарушения менструального цикла

Необходимые обследования и варианты терапии

Возрастные изменения менструального цикла и менопауза

Можно ли отсрочить менструацию?

Глава седьмая. Гормоны

Зачем нам гормоны?

Механизм действия гормонов

Эстрогены

Гормональная терапия: добро или зло?

Менопаузальная гормональная терапия

Глава восьмая. Кровотечение

Обильное маточное кровотечение: симптомы, диагностика, варианты терапии

Овуляторное кровотечение

Глава девятая. Контрацепция

Обратимые методы

Необратимые методы контрацепции

FAQ по контрацепции

Сводная таблица эффективности различных методов контрацепции

Глава десятая. Здоровье и ЗОЖ в гинекологии

Глава одиннадцатая. Самая лучшая диета

Какие диеты эффективны?

Средиземноморская диета

Молочные продукты и эндометриоз

Глава двенадцатая. Витамины и БАДы

Глава тринадцатая. Физическая активность

Преимущества физической активности

Как много надо двигаться?

Физические нагрузки и беременность

Глава четырнадцатая. Консультация гинеколога и скрининги

Подбор контрацепции

Скрининги

Рак молочной железы

Рак легких

Рак толстого кишечника

Рак эндометрия

Рак кожи (включая меланому)

Рак яичников

Рак шейки матки

Когда стоит показать девочку детскому гинекологу?

Почему не стоит скрывать от гинеколога информацию, касающуюся вашего здоровья?

Глава пятнадцатая. Планирование беременности

Смогу ли я выбрать пол ребенка?

Когда пора диагностировать бесплодие?

Глава шестнадцатая. Какие заболевания в гинекологии невозможно вылечить

Синдром поликистозных яичников (СПЯ)

Генитальный эндометриоз

Миома матки

Полипы

Спайки

Вирус папилломы человека

Генитальный герпес

Преждевременная недостаточность яичников

Глава семнадцатая. Гинекологическая аптечка

Глава восемнадцатая. Гипердиагностика в гинекологии

Заключение

Список источников

Примечания