Константин Крулёв

Под давлением

Ответы кардиолога на самые частые вопросы о гипертонии

Предисловие

Уважаемые читатели!

Статистика утверждает, что 50 % людей, страдающих гипертонией, знают о своем заболевании. Половина из них принимает хоть какие-то препараты, а из тех, кто лечится, лишь половина делает это правильно. Таким образом, подавляющее большинство гипертоников не получают правильного лечения. Особенно обидно видеть это именно сейчас, когда медицина и фармакология достигли невероятных успехов.

Почему же люди продолжают жить с повышенным давлением?

На мой взгляд, есть две причины. Первая – упорное нежелание обследоваться и лечиться, игнорирование проблемы, безответственное отношение к своему здоровью. Поскольку вы читаете сейчас эти строки, к вам это не относится.

Вторая причина – отсутствие достоверной и доступно изложенной информации. Ко мне на прием регулярно приходят пациенты с жалобами на неустойчивые показатели давления. Прочитав их историю болезни, я вижу, что они уже бывали у врача и им было назначено правильное лечение. Но, либо ошибочно истолковав назначения, либо по другим причинам, они переставали принимать лекарства. Оказывается, просто назначить лекарство недостаточно – надо убедить пациента его принимать. Люди не хотят ежедневно заталкивать в себя «вредную химию». Хочется лечиться чудодейственным эликсиром, который возвращает утерянное здоровье и продлевает жизнь. И современная наука дает такую возможность!

Каких-то пятьдесят-шестьдесят лет назад медицина не располагала эффективными способами лечения гипертонической болезни, хотя диагностика уже была развита. Врачи могли лишь бессильно наблюдать за прогрессированием заболевания. Но в конце ХХ и особенно в начале ХХI века произошел переворот: в повседневную практику пришли доступные по цене препараты, позволяющие устойчиво снижать давление с минимумом побочных эффектов. Такие возможности врачам, практиковавшим еще несколько десятков лет назад, показались бы просто фантастическими.

Осталось дело за малым – рассказать пациентам о тех преимуществах, которые дает им грамотный прием современных лекарств. Именно для этого я и решил написать книгу, которую вы сейчас держите в руках. Из нее вы узнаете о методах диагностики гипертонии и способах ее лечения, а также получите ответы на самые распространенные вопросы.

Общие сведения о гипертонии

Глава 1. Что такое гипертония

Главным симптомом гипертонической болезни является длительное и стойкое повышение артериального давления. Именно так и написано во всех руководствах по кардиологии; такого же мнения придерживается Всемирная организация здравоохранения.

Из этого определения следует, что, в отличие от множества других заболеваний, гипертоническая болезнь может длительное время ничем себя не обнаруживать, и ее выявляют лишь при случайном измерении артериального давления. Это не снижает ее опасности, напротив: гипертоническая болезнь признана главной причиной преждевременной смерти, оставив далеко позади инфекционные заболевания, голод и травмы, в том числе полученные в результате военных действий. В мире около 30 % взрослого населения (на данный момент это 1,3 млрд человек) имеют повышенное артериальное давление, и это позволяет утверждать, что гипертония – одна из самых распространенных болезней.

Чем же опасна гипертония? Повышенное давление приводит к преждевременному изнашиванию артерий, причем процесс повреждения сосудистого русла происходит во всех без исключения органах. Еще в XVII веке Томас Сиденхем утверждал, что здоровье человека – это здоровье его сосудов. Именно постепенная, незаметная утрата артериями эластичности и пропускной способности приводит к нарушению питания сердца, головного мозга, почек, что и является главной причиной сосудистых катастроф – инфарктов, инсультов, повреждений почек и глазного дна.

Кровяное давление необходимо для циркуляции крови в организме. Благодаря постоянному перемещению крови по сосудам клетки организма получают кислород и питательные вещества, а также выводят углекислый газ и продукты жизнедеятельности. Прежде чем вести разговор о гипертонии, разберемся, что же такое артериальноедавление (АД). Этим понятием обозначается сила, с которой кровь давит изнутри на стенки артерий. Выделяют систолическое и диастолическое давление. Первое (верхнее) определяется давлением крови во время сокращения сердца (систолы); второе (нижнее, которое пациенты почему-то называют «сердечным») – давлением крови на сосуды в момент расслабления сердца (диастолы).

Процесс регулирования АД осуществляется тремя способами.

● Изменение силы сердечных сокращений. Чем выше этот показатель, тем выше АД.

● Изменение тонуса стенок артерий. Сужение стенок этих сосудов приводит к повышению АД.

● Изменение количества воды в организме. Чем больше воды содержится в теле человека, тем выше уровень АД.

Здоровый организм самостоятельно регулирует уровень давления. В покое оно, как правило, невысокое, а при нагрузках возрастает до довольно значительных цифр. Так, во время быстрого бега, езды на велосипеде в горку или другой подобной нагрузки систолическое давление на некоторое время может подняться до 200 мм ртутного столба. Во время отдыха его значение быстро снижается до нормы.

Истощение механизмов регуляции приводит к стойкому повышению уровня давления в покое, избыточному повышению при нагрузках и недостаточному снижению во время отдыха и сна.

Что является непосредственной причиной развития гипертонии? В настоящее время четкого ответа на этот вопрос нет. Считается, что гипертоническая болезнь – это следствие естественного старения организма. Начинается она, как правило, после 40 лет, и с возрастом риск ее возникновения возрастает.

Как правило, каждый человек, у которого диагностировали гипертонию, стремится понять, что явилось ее причиной. Общие слова о том, что это следствие старения организма и причина болезни неизвестна, пациентов не устраивают. Но, к сожалению, возможности медицины в настоящее время именно таковы: мы можем диагностировать заболевание, поддерживать давление на нормальном уровне с помощью постоянного приема таблеток, но повлиять на причину – пока нет. Такой возможности не предвидится и в обозримом будущем. Гипертонию не излечить раз и навсегда, как острое заболевание, например пневмонию или грипп. Мы лишь можем с помощью ежедневного и регулярного приема лекарств поддерживать нормальные цифры артериального давления, причем лечение продолжается всю жизнь. Это позволяет минимизировать вред от гипертонической болезни и полноценно жить долгие годы и десятилетия.

Если же гипертоническая болезнь является самостоятельным заболеванием, то симптоматическая артериальная гипертензия – результат некоторых эндокринных заболеваний, гломерулонефритов, опухолей. Она встречается намного реже, примерно в 5 % случаев, и заподозрить ее развитие можно в следующих ситуациях:

● дебют заболевания в молодом возрасте;

● выявленные ранее заболевания почек (гломерулонефрит, поликистоз);

● относительно острое начало (повышение давления с нормальных до высоких цифр за несколько месяцев);

● внезапное значительное и не имеющее очевидных причин утяжеление течения уже имеющейся гипертонии;

● тяжелое течение заболевания (высокие цифры давления, устойчивость к проводимому лечению);

● повышение давления на фоне приема ряда лекарственных препаратов (гормональных, нестероидных обезболивающих, противозачаточных).

Лечение симптоматической гипертензии проводится по тем же направлениям, что и гипертонической болезни, но в нем обычно участвуют профильные специалисты – эндокринологи, хирурги, нефрологи.

В этой книге разговор идет в основном о гипертонической болезни; узкоспециализированные вопросы диагностики симптоматической гипертензии не затрагиваются.

Глава 2. Факторы риска развития гипертонии

Так как гипертония – одно из самых распространенных заболеваний в мире, риск развития этого недуга есть у каждого, однако некоторые люди подвержены этой опасности больше других. И, пожалуй, главным фактором риска является наследственность. Генетические мутации, полученные от родителей, отмечены более чем у половины гипертоников. Если раньше медики могли лишь констатировать тот факт, что гипертония передается по наследству, то в настоящее время широко применяется генетическое исследование на риск развития гипертонической болезни.

В крупных городах есть лаборатории, где можно сдать анализы на основные генетические «поломки», способные вызывать у человека повышение артериального давления. Генетическое исследование делается всего раз в жизни, так как генетический код неизменен и поэтому нет необходимости отслеживать его динамику. Сейчас в России доступно исследование на девять основных генетических маркеров. Стоит он недешево, но полученная информация поистине бесценна. Обнаружив генетическую склонность к гипертонии, врач определит, каков механизм повышения АД именно у вас, и, следовательно, правильно подберет лечение. Более того, проверив склонность к гипертонии у детей, в том числе у младенцев (повторю, генетический код каждого человека одинаков от рождения до смерти), можно предотвратить или существенно отдалить развитие у них гипертонии, например выбрав профессию, не связанную с нервным перенапряжением; сформировав привычку к ограничению соли в рационе и другими способами.

Не буду утомлять читателей названиями и кодами генов, изменения которых вызывают склонность к гипертонии. Для того чтобы сдать анализ на генетику, наберите в поисковике «Анализ на генетический риск развития гипертонии» и самостоятельно выберите лабораторию. После получения результатов желательно посетить врача-генетика и кардиолога.

Итак, генетический код – это лотерея. А что насчет модифицируемых, то есть изменяемых, факторов риска? Если их не учитывать, то даже при самой благоприятной наследственности существует опасность развития этого заболевания.

Пожалуй, один из главных устраняемых факторов риска – злоупотребление солью. Правильная диета может явиться важнейшим условием снижения давления, причем эффект иногда проявляется очень быстро, буквально в течение нескольких дней. В идеале пищу вообще солить не надо, так как хлорид натрия содержится во всех продуктах, и необходимое для жизнедеятельности его количество организм усваивает, даже если они несоленые. Вместо поваренной соли можно добавлять специи и травы: они придадут еде более насыщенный вкус без вреда для вашего здоровья. Если от соли сразу отказаться тяжело, то ваш максимум – 4–5 граммов в сутки. Помните, что в эту норму входит и та соль, которая содержится в полуфабрикатах и готовых продуктах – бульонных кубиках, сыре, колбасе, консервах. Ограничить соль бывает трудновато, но обычно за несколько месяцев организм привыкает к несоленой пище, и привычная еда будет казаться вам пересоленной.

В пользу бессолевой диеты говорит такой факт. В Центральной Америке есть племя индейцев, на территории обитания которого поваренная соль не встречается, и, следовательно, этим индейцам ее вкус незнаком. С одной стороны, это создает некоторые трудности при хранении продуктов: засолить их с целью консервации индейцы не могут. Зато те представители племени, которым посчастливилось дожить до среднего или старческого возраста, не знают, что такое гипертоническая болезнь. Вдумайтесь: всего лишь исключив соль из рациона, можно избежать такого опасного заболевания, как гипертония!

До наших дней сохранилось высказывание великого греческого врача Гиппократа: «Едоки соли имеют твердый пульс и рано умирают от заболеваний сердца и головного мозга». В одной гениальной фразе он связал причину гипертонии (употребление соли) и единственный доступный на тот момент метод диагностики (определение наполнения пульса), а также неутешительный прогноз.

Ожирение – это важнейший фактор риска развития гипертонии. Только каждый восьмой гипертоник не имеет избыточного веса. Замечено, что каждый лишний килограмм повышает давление на 1–2 мм ртутного столба. Казалось бы, это совсем немного. Но сбросив, например, 20 кг веса, мы можем рассчитывать, что давление, как верхнее, так и нижнее, снизится на 20–40 мм ртутного столба. Это колоссальные цифры! Они сопоставимы с воздействием одного, а иногда даже двух современных гипотензивных препаратов. Можно регулярно принимать препараты, а можно просто похудеть – эффект одинаковый! Почему же в жизни мало таких примеров? Дело в том, что ожирение поддается излечению с большим трудом. Статистика утверждает, что снизить вес до нормы с помощью диеты удается лишь каждому пятому. Двадцать процентов – неплохой результат! Однако беда в том, что этот вес надо еще и удержать. С этим труднее: лишь каждый шестой похудевший остается в нормальном весе в течение трех лет. Итого получается, что только около 3 % людей, страдавших ожирением, с помощью диеты возвращаются к норме и удерживаются в ее пределах.

Тем не менее помнить о необходимости похудения надо! Пусть немного, а не радикально, но снизить вес с помощью диетических ограничений удается многим, а это поможет и в борьбе с гипертонией, и предупредит развитие сахарного диабета, артритов и онкологических заболеваний. Даже приостановить прогрессирование ожирения — это уже успех.

Хирургическое лечение ожирения дает лучший результат, правда, с некоторыми оговорками: применяются эти методы только в очень тяжелых случаях, да и не совсем безопасны.

Несомненно, курильщиков гипертония поражает чаще, чем некурящих. Причины просты: никотин, входящий в состав табака и табачного дыма, обладает прямым сосудосуживающим действием. Кроме того, он стимулирует активность симпатической нервной системы, что приводит к ускорению сердечного ритма, а это также способствует повышению давления.

Аргументов в пользу отказа от курения уже изложено так много, что нет смысла перечислять их еще раз. В конце концов, на каждой пачке написано, что курение вредно для здоровья. Это предупреждение теперь подкрепляют устрашающими фотографиями последствий вредной привычки. Положительную роль играют ограничения для курильщиков — запрет курить в общественных местах, в транспорте. Надо признать, что пропаганда отказа от курения приносит свои плоды: курильщиков становится все меньше. Думаю, главные результаты антиникотиновой пропаганды ждут нас в относительно недалеком будущем. Отказ взрослых людей от этой пагубной привычки, безусловно, полезен, но, и это особенно важно, благодаря отсутствию дурного примера подростки не начинают курить.

Всем, на кого до сих пор не подействовала пропаганда отказа от курения, хочу рекомендовать книгу А. Карра «Легкий способ бросить курить». Мне известно немало людей, отказавшихся от этой привычки под влиянием данной книги.

Употребление алкоголя также является фактором риска развития гипертонии, хотя и не столь очевидным, как курение. Почему-то бытует мнение, что алкоголь расширяет сосуды, а значит, он должен препятствовать повышению давления. Действительно, первая фаза опьянения, наступающая непосредственно после попадания этилового спирта в кровь, сопровождается небольшим снижением артериального давления. Однако вскоре наступает обратная реакция — сужение сосудов вследствие выброса в кровь гормонов адреналина и норадреналина. Они повышают тонус сосудов, а также ускоряют сердечный ритм, что ведет к росту АД. Однократное употребление спиртного напитка, конечно, не может вызвать тяжелых отрицательных последствий, но систематическое отравление организма алкоголем приводит к закреплению его отрицательного эффекта и вносит свой вклад в развитие гипертонической болезни.

Этим вредное воздействие алкоголя не ограничивается. Известно, что он способствует повышению вязкости крови, что чревато тромбозами, то есть развитием инфаркта или инсульта. Истончение сосудистой стенки в результате хронического употребления алкоголя может явиться причиной кровоизлияния в головной мозг — геморрагического инсульта. Считается также, что любая, даже самая небольшая, доза алкоголя повышает риск развития нарушений сердечного ритма, в частности мерцательной аритмии. Этот эффект является накопительным: неважно, как много и как часто вы употребляете алкоголь, — любое его количество постепенно приближает вас к дебюту этого опасного и трудноизлечимого заболевания.

Можно вспомнить еще об одном нежелательном эффекте алкоголя: он снижает содержание магния в организме, что не только способствует повышению давления, но и приводит к тревожности, нарушает сон, вызывает судороги.

Справедливости ради необходимо сказать несколько слов о положительном действии спиртосодержащих напитков. Прежде всего, они сдерживают развитие атеросклероза. Регулярное употребление небольших доз алкоголя, особенно красного сухого вина, вызывает выработку липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — соединений, препятствующих образованию атеросклеротических бляшек внутри сосудов. Правда, научные исследования показали, что ЛПВП, образующиеся под воздействием алкоголя, гораздо менее «качественные» и справляются со своей функцией хуже, чем те, появлению которых способствует ходьба и другая физическая активность.

Вино содержит также ресвератрол — мощный природный антиоксидант, которому приписывают множество полезных свойств, от противовоспалительных до активации генов долгожительства. Правда, сейчас это вещество продается в виде пищевой добавки, так что совсем не обязательно употреблять его вместе с вином.

В общем, алкоголь не является для организма чем-то незаменимым, и его употребление, пусть даже в небольших количествах, нежелательно. Речь о «безопасных дозах» сейчас не идет. Современный взгляд на проблему таков: любая доза алкоголя приносит вред.

Стресс, несомненно, важнейший фактор риска развития гипертонии. Достаточно вспомнить так называемую блокадную гипертонию. После окончания Великой Отечественной войны в Ленинграде отмечался резкий всплеск заболеваемости гипертонией. Лекарств для ее лечения тогда не существовало, и это привело к росту смертности людей, которые только что пережили ужасы войны и блокады.

В повседневной жизни приходится наблюдать, что люди, работающие на должностях, которые требуют значительного психоэмоционального напряжения, чаще других страдают повышенным АД. У диспетчеров, врачей, пилотов гражданской авиации, пожарных риск заболеть гипертонией гораздо выше, чем, например, у библиотекарей или ландшафтных дизайнеров. Своевременная смена профессии или ограничение эмоциональных нагрузок нередко облегчают течение гипертонической болезни.

Одна из моих пациенток работала педиатром на скорой помощи. В течение нескольких лет я наблюдал ее по поводу гипертонической болезни, которая протекала без осложнений, и на фоне постоянного приема четырех препаратов давление оставалось стабильным. После выхода на пенсию она несколько раз за относительно короткий период приходила ко мне с жалобами на пониженное давление, в результате чего я последовательно отменял ей лекарственные препараты или уменьшал их дозу. В настоящее время она принимает только два препарата в минимальной дозе, от остальных удалось отказаться. Интересно, что и внешний вид пациентки изменился к лучшему: исчезли темные круги под глазами, свидетельствовавшие о постоянном недосыпании, улучшился цвет лица. Вес устойчиво снизился на 5 кг — сказался упорядоченный образ жизни и отсутствие ночных перекусов. Но самое главное, изменился эмоциональный фон. Если раньше пациентка чрезвычайно нервно относилась к любому пустяку, то сейчас она спокойно реагирует даже на пациентов, которые вклиниваются в очереди прямо перед ней под предлогом «только спросить».

Уникальный опыт я приобрел в апреле 2020 года, когда вся страна оказалась в режиме самоизоляции из-за коронавирусной инфекции. Именно тогда мне звонили мои пациенты-гипертоники, которые заметили, что в последнее время уровень их давления заметно снизился. Некоторым я даже осторожно уменьшил дозу лекарств. Всего несколько недель вынужденного отдыха благотворно повлияли на организм. Увы, возвращение к работе и «разгребание завалов», накопившихся за время вынужденного отсутствия, быстро обнулили этот эффект.

Гиподинамия, или малоподвижность, — также весомый фактор риска. Установлено, что если делать 10 тысяч шагов в сутки, риск сердечно-сосудистых заболеваний снижается примерно на 40 %. Защитный эффект простой ходьбы проявляется примерно с четвертой недели ежедневных занятий и со временем нарастает. Следует помнить, что медленная ходьба (менее 70 шагов в минуту) практически не обладает тренировочным эффектом. Оптимальная скорость — 110–130 шагов в минуту. Хотя бы три часа быстрой ходьбы в неделю резко уменьшат риск гипертонии и даже могут снизить уровень АД при пограничных его значениях.

Я рекомендую установить на смартфон программу подсчета шагов. Результаты могут вас неприятно удивить. Мне приходилось видеть пациентов, которые, начав контролировать свою физическую активность, с ужасом понимали, что ежедневно проходят менее тысячи шагов!

Многолетний опыт наблюдений показывает, что гипертоники обычно игнорируют необходимость коррекции факторов риска. Не каждый может бросить курить (о сложностях снижения веса мы уже упоминали). Ну а дать совет ограничить стресс гораздо легче, чем этим советом воспользоваться.

Современная медицина располагает широким арсеналом средств, позволяющих держать гипертонию под контролем. Этому посвящен весь третий раздел книги. Грамотный подход к приему лекарств дает возможность держать давление в норме, даже если продолжают воздействовать факторы риска. Тем не менее с помощью немедикаментозных методов лечения многие пациенты достигают неплохих результатов.

Один мой пациент попросил проконсультировать своего 36-летнего старшего сына, который начал жаловаться на незначительное повышение артериального давления, иногда до 150/90 мм рт. ст., но чаще оно оставалось в норме. Я рекомендовал ему занятия фитнесом, что он категорически отверг: в связи с загруженностью на работе времени на это совсем не оставалось. В процессе беседы выяснилось, что он живет всего в двух километрах от работы, но ездит туда на машине. Пациент согласился в качестве эксперимента добираться до работы пешком.

Года через два я вновь встретился с ним. Оказалось, что тренировки подействовали: давление не превышало норму в течение всего времени наблюдения. Правда, в дополнение к ходьбе пациент начал ежедневно по вечерам заниматься дома на велотренажере.

Глава 3. Как измерить давление

Чтобы иметь представление об уровне своего артериального давления, не обязательно каждый раз ходить к врачу. Сам процесс измерения прости доступен практически каждому; подойдет любой тонометр из имеющихся в продаже. Предпочтение стоит отдать обычным недорогим тонометрам со шкалой в виде циферблата и стрелки. У них относительно небольшая погрешность, они просты в употреблении. Автоматические и полуавтоматические тонометры тоже подходят, особенно если у вас ослаблен слух. Правда, к их показаниям надо относиться с осторожностью, прежде всего это касается пожилых людей. Нежелательно пользоваться автоматическими тонометрами с манжеткой, которая накладывается на запястье: их показания наименее точны.

Один из моих пациентов в течение двух дней подряд звонил мне, жалуясь на головную боль. Цифры АД, которые он мне сообщал, не вызывали опасений, поэтому я рекомендовал ему прием обезболивающих средств. На третий день я нашел возможность посетить больного и измерить АД своим тонометром. Оказалось, систолическое давление у пациента превышало 200 мм рт. ст. При измерении автоматическим тонометром, манжета которого накладывалась на запястье, цифры были 140/70.

Сделаем важный вывод: если результаты измерений существенно отличаются от предполагаемых, постарайтесь как можно скорее проверить давление другим аппаратом либо срочно обратитесь к врачу.

Правила измерения АД по методу Короткова

Перед процедурой необходимо расслабиться и отдохнуть в течение 2–5 минут.

За 30 минут до измерения нельзя употреблять кофе, чай и алкоголь, а также курить.

Манжета накладывается на середину плеча ровно, без перегибов; обычно нижний край ее при этом на 2 см выше локтевого сгиба.

Рука должна лежать на столе. Сидеть спокойно и прямо, опора на спинку стула, ноги на полу.

Нагнетать давление в манжете надо равномерно и быстро до уровня, превышающего обычный на 30 мм рт. ст.

Зафиксировать капсулу стетоскопа в локтевой ямке. Немного открутить гайку, постепенно выпуская воздух из манжеты. По мере уменьшения давления в ней вы в какой-то момент услышите звуки пульсации локтевой артерии. Появление отчетливых тонов соответствует уровню систолического АД, их исчезновение — уровню диастолического АД.

Желательно произвести измерение на обеих руках. Разница во времени при неоднократных измерениях на одной руке должна быть не менее одной минуты, лучше 3–5 минут.

Звуковой метод измерения артериального давления был открыт нашим соотечественником Николаем Сергеевичем Коротковым (1874–1920).

Во время Русско-японской войны молодой выпускник медицинского университета Николай Коротков служил военным хирургом и оперировал солдат, получивших ранения в конечности. Если ранение приводило к образованию аневризмы сосуда, ее удаляли. Благодаря этой операции в одних случаях конечность удавалось спасти, а в других из-за недостаточно развитой системы коллатералей приходилось ее ампутировать, то есть проводить повторную операцию, что в условиях военного времени существенно ухудшало прогноз для жизни. Хирургу важно было понять, достаточно ли развит кровоток, чтобы рискнуть и попытаться спасти конечность, или же убедиться, что это невозможно и необходима немедленная ампутация. Для определения точного прогноза Коротков попытался прибегнуть к методике выслушивания шумов над поврежденными сосудами. В какой-то момент ему в голову пришла идея сдавить конечность с помощью манжеты Рива-Роччи и выслушивать звуки над артерией, постепенно снижая давление в манжете. Трудно сказать, помогало ли это уточнить прогноз, но, многократно повторяя такую процедуру, Коротков заметил, что всякий раз он выслушивал похожие звуки,значения которых были ему непонятны. За разъяснением он обратился к М. В. Яновскому — одному из выдающихся терапевтов того времени. Тот сразу осознал, что Коротков сделал крупное научное открытие — изобрел простой и точный неинвазивный способ определения систолического и диастолического давления. Совместная работа Короткова и Яновского была записана в виде короткого доклада (всего 181 слово!), что и легло в основу современной методики измерения давления. Сообщение было сделано в 1905 году, и с этого времени начала отсчет новая эпоха в медицине. Метод Короткова считается золотым стандартом измерения давления.

Трудно найти человека, которому бы никогда не измеряли артериальное давление. Процедура эта — одна из самых распространенных в медицинской практике, при этом она проста и чрезвычайно информативна. Приятно осознавать, что приоритет в открытии метода принадлежит нашему соотечественнику! В честь Н. С. Короткова названа одна из улиц в Санкт-Петербурге — городе, в котором он работал значительную часть своей жизни и где в ноябре 1905 года состоялся его знаменитый доклад.

В настоящее время общепризнано, что регулярное самостоятельное измерение АД обеспечивает оптимальный контроль над эффективностью лечения.

Обычно врачи рекомендуют завести тетрадь для записи результатов самостоятельного измерения давления. Располагая этой информацией, врач сможет отследить тенденции и внести коррекцию в лечение.

Главные ошибки при измерении давления

Если измерять давление сразу после физической нагрузки, это может привести к завышению показателей. Повременить от двух до пяти минут действительно необходимо!

Накладывайте манжету на середину плеча, а не на нижнюю треть. Если наложить манжету слишком низко, результаты могут быть немного заниженными.

Если рука согнута в локте, а не выпрямлена, пульс можно не услышать. Сгибать руку не надо!

Напрягать мышцы во время измерения давления нельзя. Это приводит к завышению результатов.

Нельзя измерять давление на одной и той же руке слишком часто. Во-первых, результаты не будут корректными, во-вторых, это способствует появлению невроза. Возьмите за правило измерять давление один раз, при наличии сомнений проверить результат можно на второй руке. Третье измерение давления будет лишним!

Думаю, читателя заинтересует сводная таблица факторов, влияющих на результат измерения давления. Уверен, что из-за недостаточного внимания к ним вам случалось совершать ошибки.

Факторы, влияющие на точность измерения артериального давления

1 Тоны Короткова — пульсирующие звуки при измерении АД.

Всемирная организация здравоохранения считает способ Короткова единственным официальным методом измерения давления. До изобретения в 1966 году автоматического тонометра других и не существовало. В настоящее время автоматические тонометры прочно вошли в нашу жизнь, но лучше все-таки научиться измерять давление ручным способом. Это доступно каждому. Сначала, конечно, получаться будет плохо, но, измерив давление хотя бы сто раз, вы получите необходимый опыт и будете выполнять эту манипуляцию не хуже врача.

Глава 4. Нормальные показатели АД и пульса

Бытует мнение, что для каждого человека есть индивидуальная норма артериального давления и пульса. А что по этому поводу заявляет официальная наука?

Что касается детей, то существуют нормы для каждого возраста. Сердцебиение у детей всегда чаще, чем у взрослых, причем чем младше ребенок, тем выше значения пульса. Примерно к 15-летнему возрасту пульс приближается к значениям, которые наблюдаются у здоровых взрослых. А вот уровень давления у детей, наоборот, постепенно возрастает от младенческого возраста до совершеннолетия.

Для взрослых установлена единая норма давления, которая представлена в следующей таблице.

Степень артериальной гипертензии (уровни артериального давления)

Таблица не предусматривает разночтений: если давление, измеренное с соблюдением всех правил, превышает 139/89, оно безоговорочно считается повышенным. Причина столь строгого подхода заключается в том, что повышенное давление поражает артерии человека и тем самым сокращает его жизнь. Считается, что люди, имеющие высокое нормальное давление, имеют многократно худший прогноз по сравнению с теми, АД которых можно охарактеризовать как оптимальное.

Что касается пульса, его оптимальные значения в покое должны быть 60–80 ударов в минуту. Для женщин допустимы значения 90 ударов в минуту.

На пике физической нагрузки максимальное значение пульса можно рассчитать по формуле: 220 – возраст. Так, для 40-летнего человека максимальный пульс при высоких физических нагрузках, например беге, составляет 220 – 40 = 180 ударов в минуту. Пульс хорошо тренированных людей, таких как профессиональные спортсмены, может быть гораздо реже и доходить до 40–45 ударов в минуту.

Считается, что пульс, превышающий 70 ударов в минуту, является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний наряду с повышенным холестерином, гипертонической болезнью и курением.

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИИ

Глава 5. Суточное мониторирование уровня давления

Суточный мониторинг артериального давления (СМАД) является важнейшим методом обследования пациентов. Его назначают всем пациентам с подозрением на гипертоническую болезнь в целях диагностики и контроля эффективности лечения.

В некоторых случаях СМАД позволяет подтвердить гипертоническую болезнь, если у врача есть сомнения в диагнозе. Нередко можно встретить пациентов, у которых на приеме в кабинете врача давление немного повышено. Не всегда понятно, связано ли это повышение с беспокойством пациента, которое обусловлено непривычной обстановкой и страхом выявления опасного заболевания. У врачей существует термин «гипертония белого халата» — повышение давления исключительно во время визита к врачу. Это состояние чаще всего наблюдается у молодых женщин. Как правило, при «гипертонии белого халата» показатели давления превышают норму незначительно, но заставляют задуматься, стоит ли бить тревогу или пациент в лечении не нуждается. На помощь приходит суточный мониторинг артериального давления. Измеряя АД четыре раза каждый час в течение суток, мы получаем достоверные показатели в спокойной обстановке. Так исключается влияние эмоционального компонента на уровень давления.

СМАД позволяет выявить «скрытую гипертонию». Здесь ситуация обратная: у пациента показатели давления на приеме нормальные, но при многократных измерениях могут быть выявлены значения, существенно превышающие норму. Кому необходим СМАД при нормальных цифрах давления в кабинете врача? Прежде всего, мужчинам, имеющим такие факторы риска, как курение, повышение уровня холестерина, плохая наследственность, сахарный диабет, заболевания почек. В среднем скрытая гипертония обнаруживается у каждого восьмого случайно обследованного человека, но если у пациента имеются факторы риска, это происходит намного чаще.

Мониторинг давления можно проводить для оценки эффективности лечения. «Гипертония белого халата» иногда наблюдается и у пациентов с правильно подобранной терапией, и, напротив, у тех, кто демонстрирует нормальные показатели давления на приеме врача, но которое может повышаться в домашних условиях. Оценив уровень давления в состоянии покоя, мы легко можем выявить людей с плохо подобранной терапией и вовремя принять меры.

Важный показатель состояния сосудов человека — пульсовое давление. Это разница между уровнем систолического и диастолического давления. В норме она составляет 40–50 миллиметров ртутного столба; превышение этих цифр увеличивает риск сосудистых катастроф, так как является признаком уплотнения стенки артерий в результате атеросклероза.

А. П. Чехов, который долгое время совмещал занятия литературой с медицинской практикой, еще в конце XIX века имел представление об атероматозном процессе. В письме издателю А. С. Суворину он кратко и ярко описал процесс поражения сосудов атеросклерозом: «Вообразите обыкновенную каучуковую трубку, которая от длительного употребления потеряла свою эластичность, сократимость и крепость, стала более твердой и ломкой. Артерии становятся такими вследствие того, что их стенки делаются с течением времени жировыми или известковыми. Достаточно хорошего напряжения, чтобы такой сосуд лопнул».

Выявление повышенного пульсового давления косвенно свидетельствует о поражении сосудов атеросклеротическим процессом и заставляет задуматься о назначении препаратов, снижающих уровень холестерина в крови. Впрочем, существуют более достоверные методы выявления атеросклероза, о них речь впереди.

Обратный процесс — снижение пульсового давления (маленькая разница между верхним и нижним артериальным давлением) — нередко является признаком хронической сердечной недостаточности.

Если СМАД в целях контроля эффективности лечения выявляет снижение пульсового давления на 5 мм рт. ст. и более, это является одним из критериев правильно подобранной терапии.

СМАД позволяет оценить суточные колебания уровня давления. В норме с полуночи до 4 часов уровень давления находится на минимуме, а часам к 5–6 утра происходит постепенное его повышение. Первый максимум давления приходится на 9–10 часов утра, затем может наступить небольшое снижение. С 11 утра до вечера цифры стабилизируются, и второй пик регистрируется примерно в 19 часов. Затем давление вновь постепенно понижается. Так колеблется давление у здорового человека.

Организм гипертоника не справляется с регуляцией давления, что чаще всего проявляется недостаточным снижением цифр артериального давления в ночное время. Оценить уровень ночного падения давления позволяет суточный индекс. В норме он составляет 10–25 %, что означает, что в среднем ночные цифры меньше дневных как минимум на 10 %. Пациентов, имеющих показатель суточного индекса менее 10 %, называют нон-диперами; тех, у кого значительные нарушения саморегуляции приводят к ночному повышению давления, — найт-пикерами.

Подъем артериального давления в ночные часы часто наблюдается при вторичной гипертензии; он ассоциируется с высоким риском сосудистых катастроф.

Еще один показатель, на который мы должны обратить внимание, — это вариабельность АД. Большая разница между максимальными и минимальными цифрами ухудшает прогноз и требует пересмотра назначенного лечения. Подробнее о нестабильных показателях давления вы можете прочитать в главе 21.

СМАД позволяет выявить утренний подъем давления, который у больных гипертонией обычно более высокий, чем у здоровых людей. Повышенное утреннее давление ухудшает прогноз и способствует развитию острых заболеваний в утренние часы.

Таким образом, СМАД предоставляет незаменимую информацию для диагностики гипертонической болезни и контроля эффективности ее лечения.

Глава 6. Лабораторная диагностика

Биохимический анализ крови

Всем пациентам с выявленной гипертонией или подозрением на нее назначается биохимический анализ крови для определения следующих показателей:

липидограмма (общий холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза и гликированный гемоглобин);

АЛТ, АСТ, билирубин;

креатинин, мочевина, вычисление скорости клубочковой фильтрации;

мочевая кислота;

калий, натрий.

Липидограмма — это исследование, необходимое для выявления склонности к атеросклерозу. Мы уже упоминали, что уплотнение сосудов может стать одним из факторов развития и прогрессирования гипертонической болезни. Именно поэтому любой пациент с подозрением на гипертонию, а тем более с достоверно подтвержденным заболеванием, должен сдать кровь на липидограмму и принять меры по снижению уровня холестерина, если он повышен.

Холестерин в крови соединен с белками. Такие соединения называются липопротеидами, поэтому, кроме определения концентрации общего холестерина (ОХ), определяются следующие показатели: липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицериды, а также коэффициент атерогенности.

Липопротеиды высокой плотности (или ЛПВП) — это соединения холестерина, которые выводят холестерин из сосудистого русла и доставляют в печень, где он подвергается переработке. Нехватка таких липопротеидов ведет к быстрому образованию и росту атеросклеротических бляшек в сосудах. Ранее существовало представление, что повышенный уровень ЛПВП препятствует развитию атеросклероза. В настоящее время считается, что достаточно иметь нормальный уровень этого показателя и не надо стремиться к его чрезмерному повышению. Повысить уровень ЛПВП, если он снижен, можно с помощью физических нагрузок. В настоящее время не существует препаратов, повышающих этот показатель, хотя попытки создания таких лекарств ведутся.

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) — это атерогенные, токсичные для организма липопротеиды; именно та фракция холестерина, которая ведет к формированию бляшек.ЛПНП доставляют холестерин в ткани. В настоящее время считается, что следует всеми способами снижать концентрацию таких липопротеидов, причем чем она меньше, тем лучше. Медицина располагает эффективными лекарственными препаратами, которые способны снижать уровень ЛПНП. Прежде всего, это статины, однако существуют препараты из группы моноклональных антител (они продаются в аптеках под названиями репата и пралуент), позволяющие снизить ЛПНП до экстремально низких цифр. Особняком стоит эзетимиб (торговое название эзетрол или отрио). Эзетимиб тоже немного снижает уровень ЛПНП за счет нарушения его всасывания в кишечнике. Этот препарат обычно используется как дополнение к статинам или моноклональным антителам; эффективность его невелика.

Некоторые люди, принимающие препараты для снижения холестерина, пугаются, получив анализы с очень низким уровнем ЛПНП. Я глубоко убежден, что такие опасения беспочвенны. Хорошее снижение этого показателя говорит о правильном лечении. В своей практике мне часто приходится видеть пациентов, у которых этот показатель намного ниже так называемых референсных (среднестатистических) значений. Эти люди чувствуют себя хорошо и ведут обычный образ жизни.

Более десяти лет я наблюдаю пациента, который в 53-летнем возрасте перенес инфаркт миокарда. На коронарографии (рентгеновском исследовании сосудов сердца) были выявлены признаки тяжелого атеросклероза. Находясь в стационаре, он сдал кровь на липидограмму, которая показала небольшое повышение уровня ЛПНП: его уровень составлял 1,81 при существовавшей тогда норме для перенесших инфаркт до 1,8 (в настоящее время целевой уровень пересмотрен и составляет 1,4 ммоль/л). Несмотря на столь незначительное превышение нормы, ему был назначен препарат из группы статинов, в результате чего ЛПНП снизился до 1,2. Самочувствие пациента остается нормальным, он ведет активный образ жизни, работает на приусадебном участке, управляет автомобилем, воспитывает внуков. Стенокардия в настоящее время его не беспокоит, повторных инфарктов не было.

В мире обнаружены группы людей, которые в результате генетических мутаций обладают крайне низким уровнем ЛПНП, причем у некоторых из них он составляет менее 1 ммоль/л. Такие люди отличаются чрезвычайно высокой продолжительностью жизни и не страдают сосудистыми заболеваниями. Это еще один аргумент в пользу активного снижения ЛПНП.

Липопротеиды очень низкой плотности — тоже атерогенная фракция, правда, влиять на нее намного сложнее, чем на концентрацию ЛПНП. К счастью, повышение ЛПОНП встречается относительно редко.

Триглицериды относятся к «вредным» фракциям жиров. Особенно часто они повышаются у людей, страдающих алкоголизмом, а также у диабетиков. Строгая диета и отказ от алкоголя — главные меры по снижению уровня триглицеридов. Существуют препараты для снижения уровня ТГ (обычно применяются трайкор или липонтил), но они назначаются только в тех случаях, когда диета не дала результата. Эффективность медикаментозного снижения уровня триглицеридов, как правило, низкая.

Коэффициент атерогенности — расчетная величина, которую каждый может определить самостоятельно. Для этого надо вычесть из концентрации общего холестерина концентрацию ЛПВП, а полученное число разделить на концентрацию ЛПВП. Результат не должен превышать 3; нижней границы нормы для него не существует. Например, ОХ 5,2, ЛПВП 1,8. Разность между этими значениями 3,6. Делим это число на 1,8, получается 2. Это соответствует норме.

Уровень глюкозы мы определяем для диагностики сахарного диабета. Повышение уровня глюкозы, выявленное при анализе крови, взятой натощак, с высокой вероятностью может свидетельствовать об этом тяжелом заболевании. Нужно помнить, что нормы для венозной и капиллярной крови немного различаются. Если это кровь капиллярная, из пальца (что практикуется при использовании портативных домашних глюкометров), глюкоза должна быть не выше 5,5 ммоль/л. Если для исследования этого показателя кровь взята в лаборатории из вены, допустимы цифры 6,1 ммоль/л.

Для уточнения состояния углеводного обмена необходима оценка второго важнейшего показателя — гликированного гемоглобина. Он отражает уровень глюкозы крови за последние 3–4 месяца. Если в течение этого срока уровень глюкозы повышался выше нормы, то концентрация гликированного гемоглобина пропорционально повышается. В настоящее время принята такая точка зрения: если у пациента хотя бы однократно был повышен гликированный гемоглобин, у него можно диагностировать сахарный диабет.

АЛТ и АСТ — это трансаминазы — ферменты печени, которые повышаются при токсических поражениях печени, чаще алкогольных и реже лекарственных. Иногда значение этих показателей возрастает при скрытых, медленно протекающих заболеваниях печени, что требует дальнейшего обследования: УЗИ, компьютерная томография, анализ крови на антитела к вирусу гепатита.

Нередко мои пациенты задают вопрос: не наносит ли регулярный прием лекарств вреда печени? Почему-то именно печень, а не сердце или сосуды беспокоят их больше всего. Так вот, для определения переносимости лекарств бывает полезно сдать кровь именно на трансаминазы. Чаще всего это имеет большое психотерапевтическое значение. Убедившись, что печень здорова, пациенты скрепя сердце соглашаются продолжить лечение.

Билирубин — вещество, которое содержится в желчи. Его повышение характерно для холецистита, особенно возникшего на фоне наличия камней в желчном пузыре или желчных протоков, что обычно подтверждается с помощью ультразвукового исследования печени и желчного пузыря. В некоторых случаях бессимптомное небольшое повышение уровня билирубина встречается у людей, страдающих синдромом Жильбера. В настоящее время это заболевание легко диагностируется путем исследования генетического материала. Лечить синдром Жильбера не нужно, это состояние доброкачественное.

Анализы на мочевину и особенно креатинин важны для диагностики заболеваний почек. Как уже упоминалось в главе 1, болезни почек часто выступают провоцирующим фактором развития как гипертонической болезни, так и симптоматической гипертензии. Повышение концентрации этих веществ в крови требует дополнительных анализов и обследований: УЗИ почек, анализ мочи, осмотр уролога и нефролога.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяется с помощью специальных таблиц или калькуляторов. Для этого достаточно знать возраст пациента и концентрацию креатинина крови. Доза некоторых лекарств уменьшается при снижении СКФ, а слишком низкая скорость этого показателя (менее 30 мл/ч) является противопоказанием для многих из них. В частности, применение контрастных веществ для проведения компьютерной томографии с контрастированием невозможно при таком снижении СКФ.

Мочевая кислота — продукт распада белковых структур. Повышение ее концентрации называется гиперурикемией. Это состояние считается дополнительным фактором риска развития сосудистых и почечных заболеваний. Подагра — более тяжелое заболевание, при котором поражаются не только сосуды, но и суставы.

В настоящее время существуют лекарственные препараты, позволяющие снизить уровень мочевой кислоты в крови.

Мочевую кислоту необходимо регулярно контролировать еще и потому, что мочегонные препараты, особенно тиазидовые (о них подробно написано в главе 10), могут вызвать повышение ее уровня. Повышение концентрации мочевой кислоты на фоне приема мочегонных требует коррекции их дозы либо назначения препаратов для ее снижения. В некоторых случаях мочегонные приходится даже отменять, но, как правило, это приводит к подъему давления, с которым справиться очень сложно. Все-таки без мочегонных препаратов гипертония практически неизлечима.

Калий и натрий — это электролиты крови. Они помогают выявить побочные эффекты некоторых препаратов, главным образом мочегонных, которые способны как понижать, так и повышать уровень этих ионов в крови.

Общий анализ мочи

Анализ мочи необходим для оценки состояния почек и мочевыводящих путей.

Лейкоциты в моче повышаются обычно при воспалительных заболеваниях почек, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Нередко обнаруженное повышение содержания лейкоцитов является следствием неправильного сбора. Для анализа надо собирать только среднюю порцию мочи!

Эритроциты в моче могут быть следствием воспалительных заболеваний, мочекаменной болезни, травм (например, в результате катетеризации), опухолевых заболеваний. Нередко они регистрируются при регулярном приеме препаратов, снижающих свертываемость крови.

Кристаллы и соли (оксалаты, ураты и др.) могут появляться при склонности к камнеобразованию, которое является следствием генетически обусловленного нарушения обмена веществ. Существуют диетические рекомендации для пациентов с разным типом камнеобразования, позволяющие избежать образования и роста камней в мочевыводящих путях.

Белок в моче чаще всего является результатом воспалительного процесса в почках, но иногда это следствие тяжелых физических нагрузок, травм или злоупотребления белковой пищей накануне сбора материала для анализа. Поэтому при обнаружении белка в моче рекомендуется повторить анализ через 10–14 дней для исключения ошибки.

Гипертоническая болезнь нередко вызывает нефропатию — поражение почек, при котором организм теряет белок. Ранняя стадия нефропатии проявляется микроальбуминурией (умеренным повышением уровня альбумина в моче). Именно белки из группы альбуминов первыми попадают в мочу при начальной стадии поражения почек. Поэтому при выявлении белка в анализе мочи необходимо сдать повторный анализ именно на альбумин в моче. Это позволяет диагностировать поражение почек на самой ранней стадии, а значит, вовремя начать лечение.

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ — это определение концентрации в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и их формулы. Чаще всего этот анализ используется в качестве так называемого скрининга. Специфических изменений клинического анализа крови при гипертонии не бывает, но иногда он позволяет диагностировать сопутствующие состояния, которые нуждаются в дальнейших действиях.

Ко мне обратился 83-летний пациент с жалобами на усиливающуюся тяжесть приступов стенокардии и ухудшение переносимости физической нагрузки. Около 15 лет назад он перенес инфаркт миокарда, после чего сохранялись приступы стенокардии, к которым он привык; развивались они лишь при тяжелых нагрузках, например при быстром подъеме по лестнице на третий этаж. В течение нескольких месяцев ситуация постепенно ухудшилась: приступы стали возникать даже при ходьбе по квартире, а от посещения магазина пришлось отказаться — пройти триста метров по улице даже в хорошую погоду он был не в состоянии.

При осмотре обратила на себя внимание выраженная бледность пациента. Несмотря на его уверения, что бледность лица присуща емус молодых лет, я настоял на срочной сдаче клинического анализа крови, который выявил анемию: гемоглобин составлял 68 г/л при норме от 120. Пациент был экстренно госпитализирован. Причиной потери крови оказался хронический геморрой, к которому мужчина так привык, что не обращал внимания на ежедневные небольшие кровотечения. К счастью, никаких более тяжелых заболеваний не было выявлено, и после курса лечения он вернулся в привычное для себя состояние.

Кстати, о срочности. Бывает, что стандартными правилами сдачи анализов (об этом далее) приходится пренебречь. Если возникает подозрение на заболевание, лечение которого необходимо начать как можно раньше, то забор крови можно производить буквально сразу. Конечно, точность немного снизится, но быстро полученная информация может спасти жизнь или существенно приблизить выздоровление. Двадцатилетний опыт работы в реанимации показывает, что любой анализ, взятый у пациента при поступлении, важен и информативен. Естественно, эти анализы сдаются не натощак, пациент не соблюдает никаких правил перед сдачей материала — чаще всего он вообще не предполагает, что окажется в реанимации, — такое обычно случается внезапно. Тем не менее анализы дают важную информацию и позволяют быстро сориентироваться в ситуации.

В начале 2021 года (напомню, тогда бушевал коронавирус) меня попросили осмотреть 79-летнего пациента, у которого неожиданно повысилась температура. При осмотре он жаловался на сухой кашель. Необходимо было срочно определить причину ухудшения состояния: если это бронхит, вызванный бактериями, показан антибиотик, а если коронавирусная инфекция, то противовирусный препарат. Несмотря на то что был вечер и пациент незадолго до осмотра поужинал, я взял кровь на общеклинический анализ и сразу отнес в коммерческую лабораторию. На следующее же утро пришел ответ. Анализ был типично «воспалительный»: уровень лейкоцитов существенно превышал норму. При коронавирусной инфекции анализ показал бы лейкопению — снижение концентрации лейкоцитов в крови. Сомнений в диагнозе не осталось, был назначен антибиотик, и пациенту стало лучше буквально в тот же день.

Коагулограмма

Это исследование дает представление о свертывающей системе крови пациента, то есть ее склонности к избыточному тромбообразованию или, наоборот, кровоточивости. В коагулограмму входят анализы на АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), МНО (международное нормализованное отношение), протромбин, фибриноген. В некоторых случаях исследуется уровень D-димера.

Главное показание для направления на коагулограмму — необходимость оценить действие препаратов, снижающих свертываемость крови. По тому, насколько повысились МНО или АЧТВ, можно сделать вывод, насколько эффективно работают лекарства для предотвращения тромбозов.

Коагулограмма назначается всем пациентам, которым предстоит плановое оперативное вмешательство; тем, кто вынужденно находится в неподвижном состоянии, например после тяжелой травмы, а также тем, кто перенес кровотечение.

Нормальные показатели коагулограммы не всегда означают, что пациенту не угрожает острый тромбоз. Для углубленной оценки риска тромбоза существует дополнительный анализ — генетические маркеры тромбофилии.

Летом 2021 года ко мне на прием пришла 37-летняя пациентка. За несколько дней до этого она внезапно почувствовала слабость в правой руке и ноге, затруднение речи. В областной больнице, куда ее доставили через час с момента возникновения симптомов, диагностировали транзиторную ишемическую атаку — состояние, которое отличается от инсульта лишь тем, что симптомы быстро и бесследно исчезают. Действительно, ухудшение самочувствия продолжалось всего лишь 10–15 минут, после чего двигательные и речевые функции полностью восстановились.

Я рекомендовал ей выполнить МРТ головного мозга, дуплекс артерий шеи и анализы крови, в том числе коагулограмму. Патологии выявлено не было — все показатели оказались нормальными. В сосудах шеи обнаружены минимальные признаки начинающегося атеросклероза, но они не могли объяснить столь тяжелую симптоматику.

При подробном расспросе выяснилось, что в течение двух месяцев пациентка принимает гормональные контрацептивы, назначенные гинекологом. Ей было рекомендовано срочно прекратить прием контрацептивов и сдать кровь на генетические маркеры тромбофилии. Этот анализ выявил генетическую патологию, которая и вызвала повышенную склонность к тромбообразованию. Пациентка осмотрена гематологом, назначен постоянный прием препарата для снижения свертываемости крови.

Исследования на выявление мутаций генов свертывающей системы крови необходимо делать женщинам, которые планируют прием гормональных контрацептивов, а также готовятся к операции по удалению матки, яичников: они значительно повышают риск тромбозов. Женщинам, планирующим беременность, также желательно выполнить такой анализ: многие мутации генов свертывающей системы крови во много раз повышают риск невынашивания, отслойки плаценты и других осложнений беременности.

Если кто-то из ваших родственников страдает тромбофилией, такое исследование обязательно: это может спасти вашу жизнь.

Как подготовиться к забору анализов

Кровь на анализы надо сдавать после 12-часового воздержания от пищи. Утром в день забора крови можно и даже желательно выпить немного воды. Безусловно, все препараты, назначенные для утреннего приема, должны быть приняты! Мне не раз приходилось видеть пациентов, которые приходили утром на сдачу крови в состоянии гипертонического криза, слишком буквально поняв значение слова «натощак» и не выпив даже необходимые им таблетки.

Кровь надо сдавать в состоянии эмоционального и физического покоя, не курить хотя бы за 30 минут до взятия крови, алкоголь исключить как минимум за 24 часа до процедуры.

Глава 7. Ультразвуковые методы исследования

Допплерография сонных артерий

Допплерография артерий шеи рекомендована всем пациентам с выявленной гипертонической болезнью. Это исследование позволяет увидеть:

толщину и плотность сосудистой стенки;

внутрисосудистые образования (обычно атеросклеротические бляшки);

диаметр сосудов;

скорость движения крови по сосудам;

патологические извитости, перегибы артерий (кинкинг) и петлеобразование (койлинг);

сдавление сосудов извне (обычно по причине искривления позвоночника).

Как правило, это исследование назначается с целью скрининга — выявления заболеваний, которые пока себя никак не проявили. Прежде всего, допплерография позволяет диагностировать атеросклероз. Напомню, что гипертония и атеросклероз очень часто сочетаются, взаимно усугубляя тяжесть состояния пациента. Поэтому врачей не удивляет выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях у пациентов, страдающих гипертонией.

Мы знаем, что атеросклероз — процесс, равномерно поражающий сосуды человека. Если бляшки видны в сосудах шеи, то вероятность обнаружить их в других артериях крайне велика. Напротив, если сосуды шеи здоровые, то и остальные сосуды, скорее всего, атеросклерозом не поражены.

Почему же мы выполняем допплерографию именно шейных, а не других артерий? Во-первых, сонные артерии находятся близко к коже, что позволяет получить высококачественное изображение, а значит, повысить точность исследования. Во-вторых, своевременная оценка их состояния может предотвратить инсульт.

Летом 2019 года ко мне на амбулаторный прием пришла 58-летняя пациентка, страдающая умеренной артериальной гипертензией. Анализы крови показывали немного повышенный уровень холестерина. АД — от 150/90 до 160/100, несмотря на регулярный прием гипотензивного препарата. После коррекции терапии показатели давления пришли в норму, а от приема препаратов из группы статинов пациентка отказалась, мотивируя отказ нежеланием рисковать развитием побочных эффектов. Уговоры не помогали, и в качестве последнего аргумента я рекомендовал выполнить допплерографию сонных артерий. Обычно выявление бляшек, угрожающих инсультом, действует на пациентов отрезвляюще. Так получилось и в этот раз: из кабинета ультразвуковой диагностики пациентка вернулась с заплаканными глазами. Правая сонная артерия была перекрыта на 85 %, а левая — на 90 %. В тот же день женщина начала прием статина, а через полтора месяца она уже лежала на операционном столе — была проведена плановая операция по удалению бляшки из левой сонной артерии.

Благодаря приему статина в максимальной дозе и добавленного позднее препарата из группы моноклональных антител уровень холестерина удалось снизить до целевого значения: ЛПНП составил 1 ммоль/л при общем холестерине 2,8 ммоль/л.

Пациентка оставалась под наблюдением сосудистого хирурга, в течение двух лет рассматривалась возможность удаления бляшки из правой артерии. Несмотря на то что размер бляшки немного уменьшился, ровно через два года после первой операции, в сентябре 2021 года, она была удалена.

На данный момент пациентка чувствует себя хорошо, показатели давления и холестерина остаются нормальными. Побочных эффектов от статинов не зафиксировано. Прием препаратов продолжается.

Подчеркну: в 2019 году пациентка пришла на прием, не предъявляя никаких жалоб. Повышенного давления она не замечала, жалоб на состояние центральной нервной системы не было. На момент первого обращения работала бухгалтером в крупной фирме, с работой справлялась безупречно. При этом риск инсульта у пациентки был чрезвычайно велик, каждый день она ходила по краю пропасти, не подозревая об этом.

Итак, допплерография позволяет выявить показания для оперативного вмешательства на сонных артериях, а также принять решение о том, нужно ли пациенту снижать уровень холестерина. Об этом необходим более подробный разговор.

В главе, посвященной оценке биохимического анализа крови, мы упоминали, что любому пациенту, страдающему гипертонией, необходимо знать уровень холестерина крови, причем не только общего, но и его фракций. Повышение холестерина, особенно токсичной фракции ЛПНП, является аргументом в пользу лечения. Можно ли принять решение о приеме препарата только на основании анализа? К сожалению, скорее, нет. В настоящее время даже официально принятые рекомендации относительно нормы уровня холестерина в крови постоянно меняются. То, что еще недавно считалось нормой, теперь рассматривается как показание для лечения. Это может запутать и врачей, не говоря о пациентах. Более того, даже у практикующих врачей не всегда есть четкое мнение о том, надо ли снижать холестерин, а если надо, то кому препараты жизненно необходимы, а кто может пока обойтись без них. Стандарты по этому поводу в медицинском сообществе в настоящее время не выработаны. Чтобы внести ясность в этот вопрос, рассмотрим разные ситуации и решим, в каких требуется лечение.

Пациентов, перед которыми встает вопрос о снижении холестерина, можно разделить на две группы. К первой относятся те, кто не переносил сосудистых катастроф, ко второй — пациенты, болевшие инфарктом или инсультом.

Первичная профилактика — это меры для снижения холестерина тем, кто не перенес сосудистых катастроф. Назначение лекарств в таких случаях не столь очевидно даже при повышенном уровне холестерина. Именно допплерография позволяет принять четко обоснованное решение. Наличие бляшек, даже минимальных атеросклеротических изменений (обычно это утолщение КИМ — комплекса интима-медиа), — весомый довод в пользу начала лечения. Конечно, окончательное решение за врачом, но принимать препараты, скорее всего, придется.

Вторичная профилактика — прием препаратов для снижения холестерина теми, у кого атеросклероз уже проявил себя: вызвал образование бляшки в сосуде, которая привела к тромбозу. Пациенту повезло, и он выжил. Допустить повторной катастрофы нельзя, а вероятность ее крайне высока. Примите как аксиому: если вы уже перенесли инфаркт или инсульт, снижать холестерин надо обязательно! Целевой уровень холестерина ЛПНП — 1,4 ммоль/л. Этого значения необходимо добиваться всеми возможными способами. Не надо бояться максимальных доз статинов: возможный вред от них многократно перекрывается их пользой. Для вторичной профилактики статины — буквально эликсир жизни!

А что делать, если холестерин крови нормальный, а бляшки в артериях есть? В такой ситуации снижать холестерин необходимо: важна склонность организма к образованию бляшек в сосудах. Если это происходит, холестерин надо понижать, даже если он в пределах нормы. Норма ведь индивидуальна, и если существуют дополнительные факторы риска, особенно курение и гипертония, очевидно, что именно у таких людей холестерин должен быть ниже, чем у всех.

Что делать в обратной ситуации: холестерин повышен, а бляшек нет, и даже дифференцировка на слои не нарушена? Я предпочитаю не лечить таких пациентов, а наблюдать. При этом надо регулярно выполнять допплерографию сосудов шеи, хотя бы раз в год. Желательно по возможности обследовать и другие сосуды.

Хочу поделиться с читателями одним интересным наблюдением. Врачи ультразвуковой диагностики смотрят на пациентов под другим углом, иначе, чем кардиологи или кардиохирурги. Нередко мне приходится видеть пациентов, которые в хорошем настроении протягивают мне свежее заключение и сообщают: «Все нормально, доктор ничего плохого не увидел!» Прочитав заключение, я не могу разделить их оптимизм: «ничего плохого» — это 25–45 %-ное (а иногда и выше) поражение сосудов бляшками. Да, действительно, по современным представлениям пациенты с бляшками, перекрывающими менее 75 % просвета сосуда, не нуждаются в операции по их удалению. Однако само присутствие бляшек в сосудах заставляет экстренно начать лечение, направленное на снижение холестерина. Вырасти бляшки могут очень быстро, мириться с ними нельзя!

УЗИ брюшной полости, почек, надпочечников, почечных артерий

Это исследование позволяет оценить состояние внутренних органов: печени, поджелудочной железы, селезенки, а главное, почек и надпочечников. Мы помним, что заболевания почек нередко провоцируют развитие гипертензии, в том числе вторичной. Именно поэтому пациентам, страдающим гипертензией, необходимо тщательное исследование структуры почек. УЗИ почек позволяет увидеть:

Камни и «песок» (мочекаменная болезнь) в просвете почечных лоханок. Предел погрешности метода — 4 мм. Более мелкие образования не будут видны из-за относительно низкой разрешающей способности метода: ультразвуковые лучи рассеиваются в толще глубоко лежащих тканей. Мочекаменная болезнь — важный фактор риска развития воспаления почечных лоханок.

Нефроптоз — опущение почек. Для оценки положения почек в брюшной полости пациента просят принять вертикальное положение. За ориентир принимают позвонки, которые находятся рядом с почкой. Если при вставании почка сместилась на один позвонок вниз, это первая степень опущения, на два — вторая, на три и более — третья степень. Нефроптоз опасен тем, что нарушает отток мочи, провоцируя тем самым застой. А застой в любом полом органе приводит к его воспалению. Воспаление почечных лоханок (пиелонефрит) — весьма часто встречающаяся причина развития и прогрессирования почечной недостаточности и артериальной гипертензии.

Новообразования почек. На УЗИ нередко обнаруживаются кисты почек. Как правило, они безопасны и требуют только наблюдения. Гораздо опаснее поликистоз. Нередко он является одной из причин гипертензии. Кроме того, поликистоз свидетельствует о генетическом дефекте синтеза одного из белков, который необходим для нормального функционирования стенки сосудов. Пациенты с поликистозом нередко страдают аневризмами сосудов, в том числе головного мозга. Подчеркну: это касается именно поликистоза, а не единичной кисты. Могут быть обнаружены также злокачественные опухоли, абсцессы, гематомы. К счастью, это случается относительно редко и обычно не является случайной находкой.

Пиелонефрит. Острый и хронический пиелонефрит имеет свои характерные УЗ-признаки, позволяющие безошибочно диагностировать эти состояния. Как уже упоминалось, диагностика хронического пиелонефрита важна для выявления причин артериальной гипертензии и поиска методов лечения.

«Сморщивание почки». Длительно существующая гипертония и некоторые другие заболевания, в частности гломерулонефрит и пиелонефрит, могут привести к уменьшению размеров почек — так называемому сморщиванию. Это состояние всегда сопровождается снижением функции почек, что подтверждается анализами на креатинин и мочевину.

УЗИ надпочечников позволяет оценить размеры и исключить новообразования этих органов. Любое выявленное на УЗИ отклонение от нормы требует более точного исследования этихорганов — компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Именно с заболеваниями надпочечников связаны самые тяжелые случаи симптоматической гипертензии. Например, такие, как феохромоцитома — опухоль надпочечника, выделяющая в кровь вещества, повышающие давление до экстремально высоких цифр. Существуют анализы, позволяющие диагностировать эту опухоль, но обнаружить ее можно именно на УЗИ.

Допплерография почечных артерий — метод, аналогичный допплерографии сонных артерий. Его разрешающая способность немного ниже, так как почечные артерии располагаются относительно глубоко. Тем не менее даже при таком неудобном расположении сосудов можно оценить их проходимость, размер, а также скорость и тип кровотока. Сужение почечных артерий является противопоказанием для некоторых лекарств, в то же время это состояние может провоцировать развитие гипертензии.

Ультразвуковое исследование требует определенной подготовки. Затруднения при УЗИ возникают главным образом из-за газообразования в кишечнике. Следовательно, накануне исследования необходимо исключить из рациона продукты, способные его вызвать. Прежде всего, это бобовые, кукуруза, черный хлеб, капуста. Нежелательно употребление сладких фруктов, кондитерских изделий, грибов, жирных продуктов, мяса. Естественно, запрещены газированные напитки, любой алкоголь, квас, лимонады и даже свежевыжатые соки. Однако и полный голод нежелателен: он вызывает образование в кишечнике так называемых голодных газов. Рекомендованное питание перед УЗИ: рис, гречневая крупа, картофельное пюре, нежирное мясо, твердый сыр; можно съесть одно яйцо, фрукты и ягоды после термообработки.

Если УЗИ назначено на утро, последний прием пищи должен быть не позднее 19 часов вечера. Если же это исследование назначено на вторую половину дня, необходимо воздержаться от пищи за 4–6 часов до УЗИ; за 1–2 часа до исследования нельзя пить.

Эхокардиограмма

ЭХО-КГ — ультразвуковой метод, который позволяет получить изображение сердца на экране монитора. С его помощью оценивают:

состояние клапанов;

сократимость сердечной мышцы;

толщину стенок сердца;

размеры камер сердца — предсердий и желудочков;

состояние перикарда, или околосердечной сумки;

уровень давления в крупных сосудах — аорте и легочной артерии.

Эхокардиография, как и остальные ультразвуковые методы, безвредна и не имеет противопоказаний. Она позволяет выявить пороки сердца и оценить степень поражения сердечной мышцы после инфаркта; обнаружить тромбы в полостях сердца. У людей, страдающих гипертонией, этот метод дает возможность оценить степень гипертрофии миокарда — утолщения в результате повышенной нагрузки, а в динамике (после приема назначенных лекарств) позволяет увидеть регресс патологических изменений. При выявлении на ЭКГ гипертрофии левого желудочка ЭХО-КГ выполняется обязательно.

Глава 8. Электрокардиография

Электрокардиограмма (ЭКГ) позволяет:

• оценить сердечный ритм, измерить частоту пульса, обнаружить экстрасистолы, мерцательную аритмию и другие нарушения ритма;

выявить нарушения сердечной проводимости, определить причину брадикардии;

диагностировать острую и хроническую ишемию сердечной мышцы — инфаркт миокарда, рубцы от перенесенных инфарктов, а также хронические ишемические изменения;

получить дополнительную информацию о нарушениях электролитного состава крови: так, например, на ЭКГ видны признаки избытка или недостатка калия крови. Электрокардиография дополняет анализ крови, но не заменяет его;

заподозрить гипертрофию предсердий или желудочков, чтобы в дальнейшем подтвердить ее с помощью ЭХО-КГ.

В настоящее время электрокардиография считается рутинным методом исследования и назначается каждому пациенту с подозрением на гипертоническую болезнь.

В конце ХIХ века французский физик, нобелевский лауреат Габриэль Липпман (1845–1921) с помощью созданного им ртутного гальванометра впервые доказал, что сердце в процессе работы производит электричество. Кривые, полученные Липпманом, из-за несовершенства технологии лишь отдаленно напоминали современную ЭКГ.

В 1887 году британский ученый А. Д. Уоллер (1865–1922) впервые записал ЭКГ человека. Созданный Уоллером электрокардиограф представлял собой довольно громоздкую и неудобную конструкцию. В темном помещении был установлен световой проектор наподобие тех, которые используются для демонстрации кинофильмов. Прямо перед ним находился ртутный гальванометр, подключенный с помощью электродов к конечностям человека. Электрическое поле, создаваемое сердцем, вызывало последовательное повышение и понижение столбика ртути, что фиксировалось на фотопластине, установленной напротив проектора на равномерно движущемся вагончике игрушечного поезда железной дороги. Это позволило получить изображение ЭКГ в режиме реального времени.

Регистрация ЭКГ, пусть даже таким сложным способом, явилась значительным прорывом в изучении электрофизиологии сердца. Но для практического применения такой аппарат был непригоден.

В 1903 году В. Эйнтховен (1860–1927) создал струнный гальванометр, позволивший немного упростить процесс регистрации ЭКГ. Для ее записи все еще применялась фотобумага, но прибор можно было использовать в клинической практике, причем его точность превосходила даже современные аппараты. В 1924 году Эйнтховен получил Нобелевскую премию за создание техники электрокардиограммы.

Первый электрокардиограф Эйнтховена весил около 270 кг и располагался на пяти столах; для его обслуживания требовалось пять человек. Тем не менее регистрация ЭКГ была поставлена на поток, и результаты применения нового метода диагностики были просто ошеломительные. Научное сообщество быстро оценило перспективы внедрения электрокардиографии в клиническую практику: у врачей появилась возможность выявить заболевания, которые ранее не могли быть распознаны, а значит, помочь больным, считавшимся неизлечимыми.

Кардиографы быстро совершенствовались, и уже в 1911 году появились настольные аппараты. Первым обладателем такого электрокардиографа стал американский врач Т. Льюис (1881–1945). Уже в 1913 году он опубликовал первую монографию об электрокардиографии, где впервые описал такие заболевания, как мерцательная аритмия и экстрасистолия. Авторство этих терминов тоже принадлежит Т. Льюису. Кстати, именно этот выдающийся врач впервые пришел к мысли, что курение, которое не считалось вредной привычкой, наносит вред кровеносным сосудам. Правда, вред курения Льюис ощутил на собственном опыте. В 45-летнем возрасте он перенес инфаркт миокарда. Отказавшись от курения (а он курил до 70 сигарет в сутки), Льюис прожил еще 18 лет, но потом все-таки скончался от повторного инфаркта.

К концу 1930-х годов электрокардиография применялась довольно широко благодаря японскому ученому Таро Такеми. В 1937 году он создал первый портативный электрокардиограф, который мог быть использован непосредственно у постели больного.

Итак, электрокардиография за более чем столетнее существование зарекомендовала себя как удобный, информативный и надежный способ исследования. Диагностика нарушений сердечного ритма, ишемической болезни сердца, в частности инфаркта миокарда и его последствий, немыслима без ЭКГ.

Однако не стоит преувеличивать значение этого метода! Не всегда можно поставить диагноз по одной лишь ЭКГ. На результаты этого исследования влияют такие факторы, как строение грудной клетки человека, прием медикаментов и некоторые другие.

При разных заболеваниях ЭКГ меняется одинаково. Классический пример — хроническая аневризма сердца. Если рассматривать только ленты ЭКГ, не вникая в историю болезни, это состояние можно принять за острый инфаркт миокарда. Нарушения проводимости также способны помешать правильной диагностике и снизить информативность исследования. Так, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса достоверная диагностика практически невозможна.

В отделение кардиореанимации, где я работаю, несколько раз подряд поступал один и тот же пациент. Однажды он перенес острый инфаркт миокарда, после чего у него сформировалась хроническая аневризма сердца. Пациент категорически отказался от операции аортокоронарного шунтирования, несмотря на тяжелое множественное поражение сосудов сердца. Когда он вызывал скорую помощь на дом в связи с приступом стенокардии, врачи имели возможность сравнить свежую ЭКГ с предыдущей и, как правило, оставляли больного на месте. Если же приступ возникал на работе или в общественном месте, сравнить кардиограммы было невозможно, и пациента госпитализировали с диагнозом острый инфаркт миокарда, так как электрокардиографическая картина этого заболевания полностью совпадает с картиной хронической аневризмы.

В некоторых случаях даже тяжелый обширный инфаркт миокарда может быть не виден на ЭКГ. По статистике, инфаркт миокарда передней стенки сердца выявляется примерно в 75 % случаев, нижней — в 80 %. Еще более затруднена диагностика так называемого циркулярного инфаркта миокарда, который поражает все стенки сердца. В таких случаях врач ориентируется не на ЭКГ, которая может быть в пределах нормы, а на картину заболевания.

В отделение реанимации был доставлен пациент с интенсивными болями за грудиной и явлениями кардиогенного шока (бледность, одышка, снижение артериального давления, отсутствие мочи). ЭКГ была совершенно нормальной, что не помешало диагностировать инфаркт миокарда, учитывая характерные симптомы заболевания. Несмотря на проводимое лечение, пациент скончался. На вскрытии обнаружен циркулярный (поразивший все стенки сердца) инфаркт миокарда.

Среди пациентов бытует мнение, что состояние сердца можно проверить с помощью ЭКГ. Это не совсем так. Нормальная ЭКГ, как вы уже поняли, не всегда свидетельствует о том, что человек здоров. С помощью этого метода нельзя оценить состояние коронарных сосудов, клапанов сердца, сократимости его стенок. Хотя, конечно, отсутствие патологии на ЭКГ обнадеживает и даже, как шутят врачи, производит лечебный эффект.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИИ

Глава 9. Как разобраться в препаратах для лечения гипертонии

В данный момент существует огромное количество препаратов для лечения гипертонической болезни. И разобраться в том, что именно представляет собой то или иное лекарство, может быть затруднительно для того, кто не понимает общих принципов действия лекарств, о которых я постараюсь рассказать в этой главе.

Все лекарственные средства для лечения гипертонической болезни делятся на несколько групп, причем препаратам каждой группы присущи определенные свойства — как положительные, так и отрицательные (мы называем их побочными эффектами). Зная, к какой группе принадлежит лекарство, можно с относительной уверенностью утверждать, при каких заболеваниях оно полезно, когда противопоказано, как можно проследить за тем, работает оно или нет, а также на что следует обратить внимание в процессе приема, чтобы избежать побочных эффектов.

Препараты каждой группы настолько близки по действию, что взаимозаменяемы: при отсутствии возможности принять назначенное лекарство (например, оно пропало из продажи, что в наши дни особенно актуально) можно, посоветовавшись со своим врачом, купить другое из этой группы, и эффект будет практически идентичным. Конечно, определенные различия между препаратами внутри группы тоже есть, но они непринципиальны.

У каждого препарата есть торговое и международное название. Фирма выпускает препарат под фирменным наименованием, оно обозначено на упаковке крупными буквами. Для нас важнее международное, которое мелкими буквами следует чуть ниже торгового. Например, препарат, который имеет международное название амлодипин, может выпускаться как норваск, нормодипин, калчек, амлодипин (торговое название может совпадать с международным). Однако мы знаем, что все они практически идентичны, отличия заключаются лишь в качестве изготовления.

Французский философ Гельвеций писал: «Знание некоторых принципов легко возмещает незнание некоторых фактов». Любой врач, зная международное название лекарства, может понять, какой примерно эффект оно вызывает в организме пациента. Обычно названия препаратов, принадлежащих к одной группе, имеют одинаковые окончания, что упрощает процесс их распознавания.

Перечислим группы лекарств для лечения гипертонии.

Первая группа — мочегонные средства. Эти лекарства наиболее эффективны при гипертонической болезни и назначаются практически любому гипертонику. В отличие от остальных препаратов для лечения гипертонии, названия лекарств этой группы имеют разные окончания.

Вторая группа — ингибиторы АПФ. Оканчиваются всегда на — прил.

Третья группа — ингибиторы рецепторов к ангиотензину 2 — сартаны.

Четвертая группа — бета-блокаторы. Оканчиваются всегда на — лол.

Пятая группа — блокаторы кальциевых каналов. В ней выделяются две подгруппы: препараты, оканчивающиеся на — дипин (амлодипин, лерканидипин, нифедипин). Отдельной подгруппой является верапамил. Это единственный препарат из группы, который замедляет сердечный ритм, остальные его ускоряют.

Шестая группа — препараты центрального действия. Они заканчиваются на — нидин.

Седьмая группа — альфа-блокаторы. Оканчиваются на — зозин.

Восьмая группа — наиболее многочисленная, сюда входят комбинированные препараты. Многие фирмы выпускают лекарственные средства в определенных выгодных для приема комбинациях: например, мочегонное в одной таблетке сочетают с ингибитором АПФ или бета-блокатор — с блокатором кальциевых каналов.

Практически все препараты для лечения гипертонии хорошо сочетаются между собой; существует только два исключения. Первое: нельзя принимать вместе бета-блокаторы с верапамилом — это может вызвать остановку сердца. Второе сочетание нежелательно, однако большого вреда обычно не приносит: это одновременный прием ингибитора АПФ и ингибитора рецепторов к ангиотензину. В редких случаях эти препараты назначаются совместно, но обычно так не делают.Любые другие сочетания не только допустимы, но и желательны. Считается, что комбинирование действия лекарств усиливает эффект, а значит, меньшей дозой можно добиться стабильного снижения артериального давления.

Глава 10. Мочегонные средства

Целебные свойства препаратов мочегонного действия (диуретиков) хорошо известны со времен позднего Средневековья. Именно тогда, в ХVI веке, впервые были использованы ртутьсодержащие мочегонные. Применялись они в основном для лечения так называемой водянки (этим термином обозначали заболевания, главным признаком которых являлось избыточное содержание жидкости в организме).

В ХIХ веке диуретики активно изучал и пропагандировал ирландский врач Уильям Стокс (1804–1878). Эта фамилия сейчас известна любому врачу и даже студенту. Именно Стокс одним из первых описал прерывистое дыхание Чейна — Стокса (обычно оно наблюдается при инсультах) и приступы потери сознания при тяжелых сердечных аритмиях. Сейчас мы их называем приступы Морганьи — Эдемса — Стокса, или просто МЭС.

Этот выдающийся кардиолог до самой смерти занимался клиническими наблюдениями и написал руководство по применению препаратов ртути. Стокс впервые заметил, что если у пациента, страдающего сердечной недостаточностью, увеличивается суточный объем мочи, то уменьшается одышка.

В начале ХХ века благодаря отечественному хирургу Короткову появилась возможность измерять артериальное давление широкому кругу пациентов, и тогда же были проведены первые попытки снижать артериальное давление с помощью всё тех же средств, содержащих ртуть. Ограничивающим моментом выступала необходимость введения их внутримышечно или даже внутривенно: таблетированных мочегонных тогда не существовало. Иными словами, короткий курс мочегонных был возможен, но постоянное применение практически исключалось. Кроме того, единственный имеющийся на тот момент препарат под названием органомеркуриал был весьма токсичным.

Только в 1957 году были изобретены первые безопасные таблетки с мочегонным действием — гидродиурил и эзидрекс (международное название гидрохлортиазид), который входил в состав всенародно любимого препарата адельфанэзидрекс, успешно применявшегося в нашей стране для лечения гипертонии. Остальные компоненты адельфана были довольно слабы, но за счет мочегонного эффекта он обладал высокой эффективностью и спас жизнь и здоровье огромному количеству людей.

Вскоре после гидрохлортиазида в практику вошли и другие тиазидные диуретики — хлорталидон (1959) и индапамид (1974). За время использования они завоевали огромную популярность во всем мире благодаря удобству приема, низкой цене, но главное — высокой эффективности.

Препараты из группы тиазидных диуретиков не только снижают артериальное давление и помогают в борьбе с сердечной недостаточностью, но также замедляют прогрессирование атеросклероза, препятствуют возникновению приступов стенокардии и даже положительно влияют на минеральный обмен. По результатам исследований известно, что регулярный прием тиазидных диуретиков снижает риск перелома бедра на 24 % за счет предотвращения избыточных потерь кальция с мочой.

Говорить о положительных свойствах мочегонных можно бесконечно. Не зря препараты этой группы в настоящее время являются одними из самых популярных лекарственных средств во всем мире. Прибыль, полученная фармацевтическими фирмами, впервые их зарегистрировавшими, позволила им проводить фундаментальные исследования, что продвинуло науку и обеспечило возможность научных прорывов в других областях медицины.

Итак, широкое применение мочегонных продолжается чуть более 60 лет. По сравнению с человеческой жизнью срок достаточно большой, но для истории человечества это не много. Как же врачи прошлого справлялись с лечением гипертонии, сердечной недостаточности и других состояний, требующих выведения излишков жидкости из организма?

Попытки выведения жидкости через желудочно-кишечный тракт с помощью рвотных или слабительных средств предпринимались, но вреда от этого было намного больше, чем пользы. Слабительные при регулярном приеме вызывали тяжелый дисбактериоз и затрудняли всасывание необходимых организму питательных элементов. О рвотных средствах и говорить нечего: их действие было настолько мучительным, что ни о какой приверженности лечению говорить не приходилось. Биографы Ф. Шопена отмечают, что умирающего от неизвестной болезни композитора пробовали лечить рвотными средствами, чтобы уменьшить отечность, но больной переносил их настолько плохо, что вскоре перестал принимать.

То же можно сказать и о потогонных средствах. Если их однократное применение можно было перенести, например, для понижения температуры, то регулярные процедуры с закутыванием в простыни переносились тяжело, да и не давали устойчивого положительного эффекта.

А вот кровопускание переносилось гораздо легче и применялось чрезвычайно широко, поповоду и без него. Многие врачи использовали кровопускание как метод лечения любых болезней — от сердечной недостаточности и гипертонии (когда оно действительно может помочь) до… острых ранений, полученных на поле боя, когда любая, даже самая незначительная дополнительная потеря крови может оказаться фатальной.

Сейчас кровопускание относится к устаревшим методам лечения и практически не применяется. Исключением являются некоторые относительно редкие заболевания крови, при которых повышается содержание эритроцитов. Да и в этом случае извлеченную из организма кровь подвергают фильтрации и затем плазму, лишенную эритроцитов, вводят обратно. Такое бережное отношение к крови вполне оправданно: плазма крови содержит огромное количество белков, которые играют важную роль в жизнедеятельности человека.

Первые упоминания о кровопускании уходят в глубь веков. Известно, что отец медицины Гиппократ активно использовал этот метод лечения и описал его в своих трудах, которые дошли до наших дней. Древнегреческие врачи полагали, что «загнивание» крови вызывает болезни, которые можно исцелить кровопусканием, причем заболевания печени лечили кровопусканием из правой руки, а селезенки — из левой (печень ведь расположена правее селезенки). О замкнутости кровеносной системы не знал даже великий Гиппократ; это открытие принадлежит англичанину Уильяму Гарвею. В 1628 году он опубликовал труд «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных».

Авторитет древнегреческих медиков был настолько высок, что целесообразность кровопускания не подвергалась сомнению веками.

Врачи проводили кровопускания практически две с половиной тысячи лет. Да что врачи, до начала ХХ века кровопусканием занимались даже цирюльники и банщики. Реклама «Стрижем, бреем, кровь отворяем» всегда размещалась на вывесках их заведений. Теми же инструментами, что использовались для стрижки и бритья, проводились разрезы на запястьях или локтях всех желающих, чтобы выпустить кровь с «лечебной» целью. О чистоте инструментов и говорить не приходится: понятие об асептике появилось лишь в ХIХ веке.

Почему же опасная и откровенно грязная процедура, грозившая пациенту заражением крови и другими осложнениями, пользовалась такой популярностью? Почему применялась тысячелетиями на всех континентах и во всех уголках земного шара? Только в силу традиции или все-таки она давала положительный результат в некоторых случаях?

Надо признать, что в основном от кровопускания вреда было больше, чем пользы. Отсутствие у врачей знаний о законах функционирования человеческого организма было причиной неоправданного применения кровопускания. Нередко эта процедура приводила к летальному исходу.

Яркий пример вреда, причиненного кровопусканием, приводится в описании последнего дня жизни одного из отцов-основателей и первого президента США Джорджа Вашингтона.

Шестидесятисемилетний Джордж Вашингтон почувствовал симптомы простуды утром 13 декабря 1799 года. На предложение личного секретаря принять какое-нибудь лекарство он ответил: «Вы же знаете, я никогда ничего не принимаю от простуды. Сама пройдет». Такой подход можно назвать весьма разумным. Сегодня лечение пневмонии осуществляется в основном антибиотиками. В те времена они еще не были изобретены, а любые другие лекарственные препараты для лечения пневмонии малоэффективны.

На следующий день больному стало хуже. Появилась одышка, он ослабел настолько, что с трудом проглотил микстуру из патоки, уксуса и масла, которую ему приготовил смотритель его владений. Этот же человек (не имевший, кстати, медицинского образования) произвел больному кровопускание, выпустив около трехсот миллилитров крови. Основанием для процедуры стало появление одышки. Запомним этот факт и продолжим разбор истории болезни.

Утром 14 декабря пациента впервые за время болезни осмотрел его личный врач Джеймс Крейк в сопровождении двоих коллег. Недолго думая, они повторили кровопускание, выпустив поллитра. По прошествии короткого времени процедура снова повторилась, был выпущен такой же объем крови, а днем — еще литр. Несложно подсчитать, что 14 декабря, на второй день болезни, Джордж Вашингтон потерял около 2300 миллилитров крови! Современные рекомендации по лечению пневмонии включают в себя не выведение жидкости из организма, а, наоборот, восполнение объема циркулирующей крови с помощью солевых растворов. Дело в том, что в результате одышки, потоотделения и образования мокроты организм больного теряет много влаги. Кровопускание резко усугубляет течение заболевания из-за сгущения крови, потери факторов иммунитета, а главное — кислородного голодания тканей.

К вечеру 14 декабря пациенту стало хуже, а врачи… опять провели кровопускание, теперь уже последнее. Кровь была темной (кислородное голодание!) и густой (сгущение после большой кровопотери!). Медики применили некоторые другие медицинские средства вроде присыпания горла порошком из шпанской мушки, но улучшения ненаступило, и в ночь на 15 декабря Джордж Вашингтон умер.

Справедливости ради надо сказать, что пневмония, поразившая Д. Вашингтона, была весьма тяжелой. Велика вероятность, что и без кровопускания она закончилась бы фатально: об этом свидетельствуют одышка и сильная слабость пациента, появившиеся еще до этой процедуры. Но надежда на выздоровление была убита именно ею. Врачи, «лечившие» Д. Вашингтона, вызвали массивную кровопотерю — именно так в настоящее время классифицируется потеря около половины объема циркулирующей крови (у среднестатистического человека циркулирует пять литров крови, а Вашингтон лишился почти трех). При отсутствии адекватной помощи такое состояние неминуемо приводит к смерти.

Итак, кровопускание может привести к трагичным последствиям. Так почему этот методбыл настолько популярен на протяжении тысячелетий? Очевидно, что при некоторых состояниях кровопускание помогало, причем действовало поистине чудесным образом.

Вот как это описано в книге «Остров сокровищ» Р. Л. Стивенсона.

Я вбежал и увидел капитана, который во всю свою длину растянулся на полу. Мать, встревоженная криками и дракой, сбежала вниз мне на помощь. Мы приподняли голову капитана. Он дышал очень громко и тяжко. Глаза его были закрыты, лицо побагровело… Я принес рому и попытался влить ему в рот. Но сильные челюсти его были сжаты как железные. К счастью, дверь отворилась и вошел доктор Ливси, приехавший навестить моего больного отца.

Он взял ланцет и вскрыл вену. Много вытекло у капитана крови, прежде чем он открыл глаза и обвел нас мутным взглядом. Он узнал доктора и нахмурил брови. Потом заметил меня и как будто несколько успокоился.

Мы видим, что кровопускание помогло привести в сознание человека, который, казалось, умирал. Герой книги был сражен транзиторной ишемической атакой — именно так с позиций современной медицины можно назвать это состояние. Вероятно, заболевание возникло на фоне гипертонической болезни, осложнившейся гипертоническим кризом. Кровопускание позволило снизить артериальное давление, в результате чего пациенту стало лучше. Здесь эта процедура зарекомендовала себя с самой лучшей стороны. Как знать, если бы Билли Бонс прекратил употреблять алкоголь и нервничать, то прожил бы еще какое-то время! Однако этого не случилось: вскоре старый пират скончался от инсульта. Второго удара он не пережил, как и предсказывал доктор Ливси.

Да, возможности медицины были именно таковы. Заболевания, вызванные увеличением объема жидкости в организме, временно облегчали кровопусканием. Гипертонический криз или острую сердечную недостаточность можно вылечить с помощью кровопускания. Помните, что основанием для кровопускания Д. Вашингтону явилось появление одышки? Вот и разгадка мотива действий врачей: одышку вследствие поражения легочной ткани они приняли за проявление сердечной недостаточности! Сердечную недостаточность действительно можно облегчить кровопусканием, именно поэтому они так упорно повторяли эту бесполезную при пневмонии процедуру.

Медицина с тех пор шагнула далеко вперед. Изобретены мочегонные средства, позволяющие добиться тех же положительных эффектов, что и кровопускание, но безопасным способом. Как тут не вспомнить афоризм Н. И. Пирогова, который утверждал: «Хирургия — это позор для медицины». Великий хирург имел в виду, что при грамотном терапевтическом лечении необходимость в операциях просто отпадает. Как мы видим, мочегонные средства вполне заменили опасную и в большинстве случаев вредную процедуру кровопускания.

В настоящее время считается, что гипертоническая болезнь практически всегда требует назначения мочегонных. Диуретики вызывают выведение из организма натрия и воды, снижая тем самым объем жидкости в организме, что чрезвычайно эффективно понижает АД.

Я решил начать обзор препаратов, снижающих давление, еще и по той причине, что назначаю их почти всем гипертоникам, что неизменно дает положительный эффект.

Если бы мне предложили оставить только одно средство для того, чтобы оказывать помощь пациентам, страдающим гипертонической болезнью, это был бы мочегонный препарат. Возможно, гипотиазид: им легче маневрировать в лечении, хотя в реальной жизни я назначаю его не так часто — есть более безопасные и легко переносимые препараты мочегонного действия. С помощью только и исключительно мочегонных медикаментов можно помочь практически всем гипертоникам если не полностью нормализовать давление, то хотя бы существенно его понизить.

Существует несколько классификаций мочегонных средств. Не вдаваясь в ненужные читателям подробности, надо упомянуть, что есть тиазидные диуретики, петлевые и калийсберегающие.

К тиазидным относятся гидрохлортиазид (торговое название гипотиазид), хлорталидон и индапамид (торговые названия индапамаид, индап, арифон). Именно тиазидные диуретики чаще всего используются для лечения неосложненной гипертонической болезни.

Петлевые диуретики — это торасемид (торговые названия торасемид, диувер, бритомар) и фуросемид (лазикс). Чаще всего их назначают при гипертонической болезни, сочетающейся с почечной или сердечной недостаточностью и отечным синдромом.

Фуросемид — сильный и быстродействующий мочегонный препарат, который применяется для оказания экстренной помощи при отеке легких или очень высоком повышении давления, которое явилось следствием перегрузки организма жидкостью. Подробнее об этом написано в следующем разделе, в главе 29, посвященной лечению гипертонического криза.

Для того чтобы усилить действие фуросемида в экстренной ситуации, существует такой способ: примерно через полчаса после его приема к пояснице прикладывают грелку, усиливая тем самым кровоснабжение почек. Напомню, середина почки находится на уровне последнего, 12-го ребра. Мои пациенты неоднократно рассказывали мне, что при подобном способе использования фуросемид действует намного сильнее.

Критерием действия фуросемида является отхождение значительного количества мочи (от литра и более). Именно поэтому никогда нельзя заранее сказать, какую дозу надо принять для достижения оптимального эффекта.

Калийсберегающие препараты — это спиронолактон (верошпирон) и эплеренон (инспра, риолма). Они используются как средства резерва, если не удается добиться эффекта с помощью других гипотензивных препаратов, а также для лечения сопутствующей сердечной недостаточности и гипокалиемии (снижения содержания калия в крови).

Считается, что диуретики особенно показаны следующим категориям пациентов:

пожилым больным;

пациентам, длительно страдающим гипертонией;

женщинам, особенно в постменопаузе;

людям, страдающим ожирением;

пациентам с хроническими заболеваниями почек, осложнившимися почечной недостаточностью.

Таким образом, пользуясь методом исключения, можно сказать, что мочегонные не нужны молодым худощавым мужчинам со здоровыми почками, недавно заболевшим гипертонией. Эта категория пациентов встречается довольно редко. Всем остальным категориям гипертоников прием диуретиков показан. Естественно, перед их назначением учитываются и противопоказания.

Есть еще одно правило в лечении пациентов с гипертонией.

Если пациент регулярно принимает предписанное ему лечение, но показатели АД не пришли в норму, то первый вопрос, который надо рассмотреть: достаточная ли доза мочегонного препарата ему назначена?

Не назначен ли мочегонный препарат (считается, что это разумеется само собой), а в достаточной ли дозе!

Можно посмотреть на проблему и с другой стороны: а что, если все-таки не назначать препараты этой группы? Несколько раз в жизни я оказывался в ситуации, когда пациенты категорически отказывались от мочегонных.

Один из моих пациентов работает на своей машине, развозя рабочих на стройки. Опасаясь не успеть добежать до туалета, он избегал приема мочегонных. Дело дошло до того, что он принимал четыре разных препарата в максимальных дозах, но это не приносило желаемого результата. После того как он все же согласился на прием мочегонного, три препарата удалось отменить, а четвертый оставить в половинной дозировке.

Здесь уместно начать разговор о том, всегда ли прием мочегонных приводит к учащенному и обильному мочеиспусканию. В ряде случаев пациенты вообще не замечают, что принимают диуретик. И на вопрос, не забывают ли они пить мочегонное, отвечают: «А разве я его принимаю?» Иными словами, просто не фиксируют на этом внимания. Количество мочи возрастает постепенно, вызывая небольшое увеличение каждой порции, что не меняет образа жизни и не приносит дискомфорта. Другая группа пациентов замечает мочегонное действие лишь в начале приема препарата. Потом лишняя жидкость выводится из организма, и все идет как обычно. Некоторые больные рассказывали, что на фоне приема диуретиков у них даже уменьшалось количество ночных походов в туалет: вся лишняя жидкость выходила днем. Справедливости ради надо сказать, что есть и те, кто отмечает учащенное мочеиспускание на всем протяжении приема препаратов. Однако, как правило, люди готовы терпеть такое небольшое неудобство, видя, что это позволяет им поддерживать в норме артериальное давление.

Некоторые пациенты возражают против приема диуретиков, мотивируя это нормальным объемом суточной мочи и даже слишком частыми позывами в туалет. Возражу: естественно, если нет тяжелой почечной недостаточности, так и бывает. В противном случае мочегонные уже не нужны — требуется гемодиализ. Действие мочегонных не ограничивается выведением из организма жидкости. Второй, не менее важный эффект применения препаратов этой группы — выведение из организма натрия, который способствует повышению тонуса сосудов. Есть и другие механизмы гипотензивного действия мочегонных, о которых говорить подробно нет смысла.

Следует сказать несколько слов о режиме приема мочегонных препаратов. Раньше считалось, что можно раз в неделю принять сильный препарат, например фуросемид, чтобы потом всю неделю отдыхать от этих таблеток. В настоящее время врачи придерживаются такого мнения: лучше ежедневно принимать более слабый препарат, чем редко, но сильный. Регулярная стимуляция почек полезнее, чем однократное форсирование. Существуют лекарственные формы, обеспечивающие длительное постепенное высвобождение препарата и, соответственно, круглосуточную стимуляцию почек.

Что касается целесообразности приема препаратов калия одновременно с мочегонными, это зависит от конкретного диуретика. Фуросемид или гипотиазид иногда требуют одновременного назначения панангина или аспаркама, чтобы не спровоцировать возникновение аритмии или мышечной слабости. Калийсберегающие лекарственные средства (триампур, верошпирон, эплеренон и некоторые другие) можно и нужно принимать без калия. При одновременном назначении препаратов из группы сартанов или ингибиторов АПФ вопрос решается индивидуально, так как они задерживают калий в организме и дополнительное его назначение может оказаться излишним. В некоторых случаях делают анализ крови на калий, чтобы ответить на этот вопрос.

Мочегонные обычно принимают утром натощак. Исключение составляют диувер и верошпирон: прием после завтрака обеспечивает наилучший эффект.

Часто встречается такой побочный эффект мочегонных, как повышение концентрации в крови мочевой кислоты, что ограничивает назначениеэтих препаратов при подагре. Ревматологи, которые занимаются лечением подагры, как правило, не рекомендуют прием диуретиков, не предлагая ничего взамен. Мой опыт показывает, что такие вопросы решаются индивидуально. В инструкции к мочегонным всегда написано, что подагра является относительным противопоказанием, а не абсолютным.

Вообще надо помнить, что побочные эффекты развиваются обычно при приеме максимальных доз препаратов, которые, кстати, назначаются довольно редко. Используя незначительную дозу слабого мочегонного, опасаться нечего.

В своей практике мне приходилось сталкиваться с избыточным снижением АД после длительного курса небольших доз мочегонных. Лечится это относительно просто: на некоторое время прекращается прием именно этих лекарств, и давление нормализуется само собой. Чтобы не допустить такого явления, необходимо регулярно измерять давление, а не ориентироваться на свое самочувствие. Спохватиться можно слишком поздно, когда препарат уже проявит излишнее гипотензивное действие.

Мочегонные препараты не следует принимать для похудения! Удивительно, но до сих пор находятся люди (и их немало: в интернете значительная часть запросов на мочегонные средства соседствует с запросом «для похудения»), не страдающие никакими заболеваниями, но регулярно принимающие мочегонные, в том числе сильные. Увы, мне приходилось видеть весьма тяжелые последствия такого безответственного самолечения.

Однажды ко мне в реанимацию привезли 40-летнюю пациентку в состоянии комы. Был диагностирован ишемический инсульт, что нехарактерно для женщин такого возраста. Поскольку я не мог опросить пациентку (она была без сознания), то для выяснения обстоятельств, предшествовавших заболеванию, вышел в интернет и довольно быстро нашел ее аккаунт в одной из социальных сетей. Пациентка рассказывала там, что с целью снижения излишнего веса (в действительности она не была полной) она ходила в спортзал, принимая при этом сильное мочегонное. Спасти ее не удалось — через трое суток она скончалась. Самолечение украло у нее лет 30 активной жизни.

Прием мочегонных может вызвать сгущение крови, что в совокупности со склонностью к образованию тромбов, а иногда и без таковой, способно повлечь за собой тромбообразование в сосудах, питающих головной мозг, что и приводит к инсульту.

Надо вспомнить и о другом часто встречающемся побочном эффекте мочегонных. Они нередко вызывают судороги, особенно в ногах. Не все судороги, конечно, связаны с приемом диуретиков (очень часто это следствие поясничного остеохондроза), но бывает и такое. Мой опыт показывает, что при появлении судорог в ногах требуется уменьшить дозу препарата либо перейти на более легкий. Иногда помогает дополнительное назначение Магне В6 или его аналогов. Если они помогают, принимать их можно долго, посоветовавшись, конечно, с лечащим врачом.

Другие побочные эффекты — появление сухости во рту, снижение концентрации магния, натрия, кальция и т. д. — при соблюдении дозировки встречаются редко.

Глава 11. Ингибиторы АПФ

Прежде чем говорить о препаратах из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов к ангиотензину (БРА), нужнообъяснить, как устроена система регуляции артериального давления в нашем организме.

Как вы помните, уровень артериального давления зависит от силы и частоты сердечных сокращений, тонуса сосудов и объема циркулирующей жидкости. При гипертонической болезни в организме обычно увеличивается концентрация вещества, которое называется ангиотензин II. Избыточное его количество токсично, следовательно, надо постараться снизить его всеми возможными способами. Выработка ангиотензина II происходит в несколько этапов:

печень вырабатывает белок, который называется ангиотензиноген;

почки вырабатывают белок ренин, который, взаимодействуя с ангиотензиногеном, превращает его в ангиотензин I;

ангиотензинпревращающий фермент соединяется с ангиотензином I, преобразуя его в ангиотензин II;

ангиотензин II — это и есть вещество, повышающее артериальное давление за счет:

прямого сосудосуживающего эффекта (повышает тонус сосудов);

препятствия выделению жидкости (увеличивая объем циркулирующей крови);

стимуляции выработки других гормонов (норадреналина, вазопрессина, альдостерона), которые также повышают тонус сосудов и увеличивают силу и частоту сердечных сокращений.

Кроме того, избыточное количество ангиотензина II стимулирует рост жировой ткани, усиливает чувство жажды, увеличивает потребность в соли.

Следовательно, предотвратив выработку ангиотензина II либо как-то иначе нейтрализовав его действие, можно снизить артериальное давление, воздействуя на все три механизма его повышения. Для этого и предназначены препараты из группы иАПФ и БРА.

Ингибиторы АПФ (их еще называют «прилы», так как название каждого препарата из этой группы оканчивается на — прил) препятствуют образованию ангиотензина II.

Сартаны (названия всегда оканчиваются на — сартан) тормозят негативное влияние на организм уже образовавшегося ангиотензина II.

Информация, с которой вы только что ознакомились, с трудом воспринимается неспециалистами, однако спешу успокоить: вам совсем не обязательно знать точный механизм действия препаратов, о которых пойдет речь далее. Главное — понять, что современная медицина способна повлиять на тонкие механизмы регуляции артериального давления в организме человека, что позволяет добиться невиданных ранее успехов в лечении не только гипертонической болезни, но и сопутствующих заболеваний.

Первый препарат из группы ингибиторов АПФ тепротид синтезировали в 1971 году из яда гремучей змеи. Как и первые мочегонные средства, он не был удачным по точно таким же причинам: токсичность и невозможность использования в виде таблеток; в клинической практике тепротид применялся только путем внутривенных вливаний — чрезвычайно неудобный способ!

В 1975 году синтезировали каптоприл. Его уже выпускали в виде таблеток; продолжительность действия позволяла ограничиться двух-трех-разовым приемом в течение суток. Стоимость создания этого препарата оказалась чрезвычайно высокой. Расходы составили сумму, достаточную для постройки авианосца. Но препарат полностью оправдал расходы: помимо безопасного снижения артериального давления, он обладал множеством дополнительных эффектов, которые нельзябыло связать только с гипотензивным действием. Рассказ об этом далее.

Каптоприл (обычно под торговым названием капотен) активно назначается по сей день. Его используют как для базовой терапии гипертонической болезни, так и для оказания скорой помощи при гипертоническом кризе.

В группу ингибиторов АПФ входят также эналаприл, периндоприл, фозиноприл, рамиприл и многие другие. На данный момент синтезировано более 50 препаратов группы ингибиторов АПФ, и их список регулярно пополняется. Знать все читателю необязательно, достаточно понимать, зачем врачи назначают эти лекарства, каковы показания для них и в каких случаях они могут быть полезны.

Основные показания для назначения ингибиторов АПФ

Гипертоническая болезнь, в том числе вторичная. Ингибиторы АПФ показаны практически всем пациентам, страдающим гипертонической болезнью. Они обладают высокой эффективностью, исключительно хорошей переносимостью, а главное — существенно улучшают прогноз: не просто снижают давление, но и предотвращают сердечно-сосудистые осложнения. Чаще всего первый препарат, который назначают при только что выявленной гипертонии, — именно ингибитор АПФ. При недостаточной эффективности его комбинируют с мочегонным. Такая схема позволяет нормализовать давление у подавляющего большинства больных.

Хроническая сердечная недостаточность. Это нарушение насосной функции сердца, возникающее после перенесенного инфаркта миокарда, при пороках сердца, кардиомиопатиях и просто длительно протекающей нелеченой гипертонической болезни. Главный симптом сердечной недостаточности — одышка. Применение ингибиторов АПФ позволяет не только бороться с главным проявлением сердечной недостаточности, но и существенно продлевать жизнь пациентам. Это свойство препаратов данной группы известно с конца 80-х годов ХХ века, когда состоялось одно из первых клинических исследований эналаприла. Пациентов, страдающих тяжелой сердечной недостаточностью, разделили на две группы. Пациенты первой группы получали эналаприл. Второй группе было назначено плацебо («пустышка» под видом таблетки). Предполагалось, что исследование продлится в таком формате пять лет. Однако уже через год это сочли неэтичным. Пациенты, принимавшие эналаприл, чувствовали себя настолько лучше, чем получавшие плацебо, что продолжать эксперимент просто не представлялось возможным. В итоге обеим группам был назначен эналаприл, что позволило существенно продлить жизнь всем больным, участвовавшим в исследовании. Интересно, что больные, получавшие эналаприл с самого начала, на протяжении всего исследования чувствовали себя лучше, чем присоединившиеся к приему через год. Это дополнительный аргумент в пользу раннего начала лечения. Считается, что эналаприл увеличивает продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью примерно в полтора раза. Современные препараты этой группы действуют еще более эффективно.

Перенесенный инфаркт миокарда. Ингибиторы АПФ относятся к так называемой большой четверке препаратов, использующихся для лечения пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда. Кроме ингибиторов АПФ, в нее входят бета-блокаторы, статины и препараты, разжижающие кровь. Обычно после инфаркта миокарда сердечная мышца неравномерно растягивается, в результате чего сердце приобретает форму шара. Своевременно (в первые же часы от начала заболевания) начатый прием препаратов группы иАПФ препятствует этому процессу, и сердце сохраняет свою нормальную, овальную форму. В результате даже после относительно обширных инфарктов удается сохранить нормальную сократимость сердца, а следовательно, хорошее самочувствие пациента в долгосрочной перспективе.

Хроническая почечная недостаточность. Препараты этой группы препятствуют развитию почечной недостаточности и замедляют ее прогрессирование, если она уже возникла в результате любых причин: сахарного диабета либо осложнения той же гипертонической болезни. Применение иАПФ уменьшает выраженность протеинурии и микроальбуминурии — выделения белка с мочой.

Перечисленные заболевания — лишь основные показания для назначения ингибиторов АПФ. В реальной практике они эффективно помогают при сахарном диабете (приостанавливают его развитие и облегчают течение уже развившегося), препятствуют появлению жизнеугрожающих аритмий, замедляют прогрессирование атеросклероза. Прием препаратов этой группы удерживает калий, следовательно, они хорошо сочетаются с мочегонными, которые, напротив, выводят его из организма. Интересно, что не все эффекты ингибиторов АПФ можно связать с их свойством снижать артериальное давление. Многие механизмы препаратов этой группы до сих пор недостаточно изучены.

Без преувеличения можно сказать, что мы живем в эру ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II. Эти лекарства позволяют многим неизлечимым ранее пациентам жить полноценной жизнью.

О побочных эффектах упомянуть придется: они, к сожалению, есть. На первом месте среди них — сухой кашель. Этот симптом беспокоит, по разным оценкам, от 5 до 10 % пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Этот симптом, как правило, заявляет о себе не сразу, но, однажды появившись, не исчезает никогда. Замечено, что при возникновении кашля в результате приема одного из препаратов этой группы менять его на другой ингибитор АПФ бесполезно: кашель останется. Надо либо мириться с этим побочным эффектом, если он не очень сильно беспокоит, либо начать прием соответствующих доз препарата из группы БРА. Они редко вызывают появление кашля при прочих сопоставимых положительных воздействиях.

Интересное исследование состоялось в Китае. Там проводилось длительное наблюдение за двумя группами пациентов. Первую составили пациенты, не пожелавшие прекратить прием ингибиторов АПФ, которые вызывали у них кашель. Пациентам из второй группы ингибитор АПФ заменили препаратом из группы БРА. Через пять лет сравнили результаты лечения. Оказалось, что ни по одному из критериев не было существенной разницы: заболеваемость и смертность в группах практически не отличались. Единственный критерий, по которому первая группа выгодно отличалась от второй, — эти пациенты значительно реже болели пневмонией. По-видимому, частое покашливание механически удаляло возбудителей заболевания из дыхательных путей. Таким образом, это исследование убедительно показало, что кашель, возникающий из-за приема ингибиторов АПФ, в долгосрочной перспективе ничем не угрожает пациентам и даже немного улучшает прогноз.

Остальные побочные эффекты встречаются довольно редко. К ним относятся аллергические реакции, кожная сыпь, гипотония, особенно так называемая гипотония первой дозы. Этот термин обозначает избыточное снижение давления после впервые принятой дозы препарата. Сразу скажу, в своей практике мне с этим приходится сталкиваться чрезвычайно редко. Для предотвращения гипотонии первой дозы я назначаю уменьшенную дозу препаратов в течение первых двух-трех дней. Ступенчатое увеличение дозы позволяет сделать прием ингибиторов АПФ более безопасным. Кстати, для периндоприла гипотония первой дозы нехарактерна.

Ингибиторы АПФ категорически противопоказаны при беременности. Они могут вызвать нарушения развития плода.

Для ингибиторов АПФ описан такой феномен, как ускользание эффекта. Считается, что в некоторых случаях действие препарата может постепенно ослабевать, что требует увеличения дозы или дополнительного введения препаратов других групп. Практика показывает, что ускользание эффекта действительно встречается, но относительно редко. Во всяком случае, мне известны десятки пациентов, которые, регулярно принимая постоянную дозу препарата этой группы, чувствуют себя хорошо и на повышение давления не жалуются.

В целом надо сказать, что ингибиторы АПФ весьма безопасны. Прием даже очень больших доз обычно не вызывает сколько-нибудь значимых последствий.

Однажды, около 15 лет назад, я лично имел возможность убедиться в безопасности периндоприла. В тот день на даче мы всей семьей сели обедать. Я почувствовал, что борщ имеет странный лекарственный привкус и горчит. Все остальные члены семьи ели его с удовольствием, поэтому я не стал капризничать и съел всю порцию. На самом дне тарелки я заметил несколько наполовину растворившихся таблеток, внешне похожих на таблетки периндоприла, который тогда принимала моя бабушка. Упаковка с таблетками пропала… Оказалось, что мой трехлетний племянник решил «посолить» борщ, подражая взрослым. Солонки на столе не оказалось, и вместо нее он использовал почти полный флакончик периндоприла. «Подсоленная» тарелка досталась мне.

В первые несколько минут я, конечно, испытывал некоторое волнение, но потом успокоился. На всякий случай позвонил дежурному токсикологу в НИИ скорой помощи, но он заверил меня, что такие дозы препарата для здорового человека совершенно безопасны. Действительно, в тот день я не почувствовал никаких неприятных ощущений, хотя прислушивался к себе очень внимательно.

До сих пор не знаю точно, сколько периндоприла я тогда принял, но скорее всего не менее 100 мг, что в десять раз превышает максимальную терапевтическую дозу. Препараты практически любых других групп при такой передозировке вызвали бы тяжелое отравление.

Ингибиторы АПФ настолько прочно вошли в нашу жизнь, что мы уже просто не понимаем, как можно лечить больных без этих поистине волшебных препаратов. Когда мои пациенты начинают жаловаться на обилие назначенных таблеток («как же надоело каждый день глотать эту химию!»), я напоминаю, что с их помощью мы излечиваем настолько тяжелое заболевание, что прием нескольких таблеток в день не кажется слишком высокой ценой.

Глава 12. Блокаторы рецепторов к ангиотензину

Международные названия таких препаратов оканчиваются на -сартан (лозартан, вальсартан, кандесартан, телмисартан, азилсартан).

Первый препарат этой группы появился в арсенале врачей лишь в середине 1990-х годов — это был лозартан. Вскоре добавились новые, и к настоящему времени синтезировано девять «сартанов». К моменту начала применения первого «сартана» ингибиторы АПФ успешно использовались более двух десятилетий. Ввиду сходного механизма действия и практически одинаковых показаний фармацевтическим фирмам пришлось с большим трудом внедрять эти препараты в клиническую практику. Действительно, зачем врачам назначать, а пациентам принимать какие-то новые лекарства, если ингибиторы АПФ успешно справляются с аналогичными задачами? Для этого должны быть веские основания. И такие основания нашлись! Во-первых, «сартаны» не вызывают сухого кашля, который, как мы помним, является самым распространенным побочным эффектом ингибиторов АПФ. Заменив «прил» на эквивалентную дозу «сартана», мы гарантированно избавляем пациента от кашля. Блокаторы рецепторов к ангиотензину — единственная группа препаратов, которые практически не вызывают побочных эффектов. По крайней мере, их количество при приеме «сартанов» сравнимо с таковым при приеме плацебо, то есть «пустышки». Учитывая, что ингибиторыАПФ переносятся несколько хуже и при их длительном применении возможно ускользание эффекта, назначение «сартанов» выглядит более предпочтительным.

Однако врачи ценят «сартаны» не только за хорошую переносимость. Длительное изучение препаратов этой группы показало, что каждый из них обладает «изюминкой», которая отличает его от других лекарств, сходных по механизму действия. Это позволяет индивидуально подойти к каждому пациенту, назначив ему именно то, что необходимо, с учетом сопутствующих заболеваний, пола, возраста и даже особенностей течения гипертонической болезни. Безусловно, препараты любой группы чем-то различаются. Но столь яркими отличиями обладают все-таки только «сартаны».

Лозартан обычно назначается пациентам, которые страдают повышением уровня мочевой кислоты в крови. Наряду с другими препаратами, снижающими этот показатель, это лекарство позволяет успешно лечить гиперурикемию и даже подагру.

Тот же лозартан, а также валсартан и кандесартан, лучше, чем другие «сартаны», помогают больным, страдающим хронической сердечной недостаточностью. Отдельного внимания заслуживает валсартан. Он входит в состав препарата юперио, который на данный момент является одним из самых эффективных средств для лечения хронической сердечной недостаточности. Только валсартан способен таким образом соединиться со вторым компонентом этого лекарства, сакубитрилом, чтобы тот смог развить свое лечебное действие. Попытки сочетать сакубитрил с другими препаратами, так же как попытки применить его в чистом виде, потерпели неудачу. Лишь валсартан позволяет использовать это замечательное средство, обеспечивая помощь даже в самых тяжелых случаях сердечной недостаточности.

Телмисартан, наоборот, при сердечной недостаточности обычно не назначают, но он отлично себя зарекомендовал для применения пациентами, страдающими сахарным диабетом. Использование телмисартана обычно позволяет немного снизить уровень сахара крови, а также защитить почки, сетчатку глаза, сердечную мышцу и другие ткани от преждевременного старения, связанного с сахарным диабетом. Примерно таким же эффектом обладают ирбесартан и олмесартан.

Олмесартан и эпросартан эффективнее других «сартанов» могут улучшить мозговое кровообращение. Кстати, все «сартаны» более эффективно, чем препараты других групп, предотвращают инсульт. При достижении целевых цифр артериального давления у пациентов, которые лечились блокаторами рецепторов к ангиотензину, инсульты возникают реже.

Телмисартан, олмесартан и азилсартан отличаются чрезвычайно высокой продолжительностью действия, а это ценное качество напрямую связано со стабильностью цифр давления в течение суток.

Как видите, «сартаны» позволяют творчески подойти к лечению и назначить препарат, нужный конкретному пациенту.

Эти лекарственные средства, как уже упоминалось, редко вызывают побочные эффекты. Конечно, возможна гипотония, особенно при первом приеме; возможны аллергические реакции, как и на любые другие препараты. Использование «сартанов» при беременности категорически запрещено: они обладают тератогенным действием.

«Сартаны» (как и препараты любых других групп) не сочетаются друг с другом, а также с ингибиторами АПФ. Мочегонные, напротив, рекомендованы к применению с обеими группами.

Глава 13. Бета-блокаторы

Бета-блокаторы — это препараты, международное название которых заканчивается на -лол. К ним относятся метопролол, пропранолол, карведилол, бисопролол, атенолол, небиволол и другие. Прежде чем рассмотреть механизм действия бета-блокаторов, необходимо поговорить об адреналине — «гормоне страха и бегства», который вырабатывается в организме в ответ на любой стресс.

Адреналин:

ускоряет сердечный ритм;

повышает артериальное давление;

вызывает сужение сосудов кожи, брюшной полости, скелетной мускулатуры;

расширяет сосуды головного мозга;

расширяет бронхи;

повышает уровень глюкозы крови.

Все эффекты адреналина помогают организму преодолеть опасность, например убежать от хищника или, наоборот, удачно охотиться. В острой ситуации выработка адреналина, безусловно, полезна, но длительный хронический стресс, сопровождающийся постоянным избытком адреналина в крови, преждевременно изнашивает организм. Этому и противодействуют бета-блокаторы.

Бета-блокаторы, блокируя рецепторы к адреналину, вызывают эффекты прямо противоположные:

замедляют сердечный ритм;

расширяют некоторые кровеносные сосуды, но могут сужать сосуды нижних конечностей и сердца;

понижают артериальное давление;

немного уменьшают уровень глюкозы крови;

вызывают бронхоспазм.

Адреналин оказывает свое влияние через рецепторы — структуры, воспринимающие действие молекулы адреналина и вызывающие ответ в стимулируемом органе: сердце, сосудах, бронхах.

Рецепторы к адреналину были открыты более 100 лет назад. Тогда же возникла идея о создании препаратов, способных воздействовать на эти рецепторы для того, чтобы снизить или полностью заблокировать негативное влияние избытка адреналина на человеческий организм. В 1964 году был создан первый препарат из группы бета-блокаторов. Это популярный и сейчас пропранолол. Многим читателям он знаком под торговой маркой анаприлин. Препарат используется уже более полувека и до сих пор не сдал своих позиций, несмотря на появление новых лекарств этой группы. Нобелевская премия 1988 года (между открытием и признанием этой заслуги прошло 24 года) была присуждена группе ученых, работавших над этим лекарством, которое произвело настоящий прорыв в медицине и фармакологии.

Все же пропранолол имеет недостатки. Во-первых, относительно короткое время действия (что, с другой стороны, позволяет использовать его в качестве экстренной терапии «по потребности»). Во-вторых (и это более важно), для него не характерна селективность. Иными словами, он не только снижает давление и замедляет пульс, но и вызывает бронхоспазм у склонных к этому пациентов. Поэтому в дальнейшем были созданы препараты, обладающие кардиоселективностью: они воздействуют именно на сердце, что позволяет с осторожностью использовать их даже при бронхиальной астме; на рецепторы, расположенные в бронхах, они не действуют. Из неселективных сейчас используются только пропранолол и соталол. Пропранолол в основном применяется для купирования острых состояний, а соталол при регулярном приеме проявляет противоаритмические свойства.

Познакомившись со свойствами бета-блокаторов, легко понять, кому именно из пациентов, страдающих гипертонической болезнью, они показаны более всего.

Гипертония, сопровождающаяся увеличением частоты пульса в покое и при нагрузке, хорошо поддается лечению бета-блокаторами. Как правило, вскоре после начала их приема частота пульса существенно снижается. Мы уже упоминали, что частота пульса более 70 ударов в минуту — фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому всем людям без исключения надо стремиться к тому, чтобы пульс в состоянии покоя был 70 ударов в минуту и менее. Ни одна группа гипотензивных препаратов не способна привести в норму частоту пульса лучше, чем бета-блокаторы.

При гипертонии, сопровождающейся ишемической болезнью сердца, бета-блокаторы — препарат первого выбора. В арсенале врачей не так много терапевтических способов снизить потребность сердца в кислороде, а именно недостаток кислорода при повышенной потребности в нем вызывает симптомы стенокардии. Снижение частоты пульса уменьшает нагрузку на сердце, а следовательно, и кислородное голодание. Поэтому при ишемической болезни сердца — состоянии, когда суженные сосуды не способны доставить к постоянно работающему сердцу нужное количество крови, а значит кислорода, — бета-блокаторы незаменимы.

Надо обратить внимание на типичную ошибку многих пациентов. Нередко они жалуются, что лечение бета-блокаторами им плохо помогает. Несмотря на регулярный прием лекарств, давление остается повышенным, и функциональный класс, то есть выраженность стенокардии, не уменьшается. При осмотре в таких случаях обычно выясняется, что пульс таких пациентов значительно превышает нормальную частоту, которая при приеме бета-блокаторов должна составлять от 55 до 60 ударов в минуту (допустимо и немного меньше). Только при такой частоте пульса можно уверенно говорить, что действие бета-блокаторов развилось в полную силу. Если вы принимаете препараты этой группы, а пульс превышает 60, а тем более 70, то дозу надо пересматривать в сторону увеличения. Конечно, это делается под присмотром врача.

Для бета-блокаторов типично развитие привыкания. Через некоторое время после начала их приема организм приспосабливается к их действию, и оно ослабевает. Отсюда следуют два важных вывода. Во-первых, нельзя быстро их отменять. На прекращение приема бета-блокаторов организм реагирует гипертоническим кризом, причем это одна из часто встречающихся причин этого заболевания. Лечится такой гипертонический криз относительно легко: возобновление приема бета-блокаторов надежно и быстро приводит пульс и давление в норму. Во-вторых, чаще всего при назначении бета-блокаторов бывает необходимо постепенное ступенчатое увеличение дозы.

Даже если небольшого количества препарата хватает, чтобы удерживать частоту пульса на желаемом уровне, вскоре этот эффект пропадает, и дозу приходится повышать. Бесконечно этот процесс не продолжается, и после одной-двух ступеней увеличения дозировки препарата обычно удается выйти на постоянную дозировку.

Что делать, если максимальная доза бета-блокатора не снижает пульс до нормы? Как правило, в такой ситуации под присмотром врача к лечению осторожно добавляют препарат кораксан или его более дешевые аналоги (бравадин). Кораксан не снижает давление, он только замедляет синусовый ритм. Другими эффектами бета-блокаторов (гипотензивным и противоаритмическим) он не обладает. Не поможет он и при мерцательной аритмии. При недостаточном действии бета-блокаторов в случае мерцательной аритмии добавляют дигоксин, а не кораксан. Напомню еще раз, что подбирать дозу, добавлять кораксан или дигоксин и т. д. следует только под наблюдением врача.

Опыт показывает, что нормализовать пульс удается практически всем, поэтому если на приеме я вижу пациента с повышенной частотой пульса, обычно это означает, что лечится он неправильно.

Побочные эффекты у бета-блокаторов, конечно, тоже есть, и их довольно много. Препараты замедляют ритм, следовательно, их нельзя принимать при брадикардии (правда, в этой ситуации они и не нужны). Некоторые нарушения проводимости, выявляющиеся с помощью съемки ЭКГ или холтеровского мониторирования, тоже не позволяют назначить бета-блокаторы, даже если они и показаны.

Бета-блокаторы, особенно неселективные, нередко вызывают бронхоспазм, поэтому их нельзя принимать при бронхиальной астме. Как правило, вместо бета-блокаторов в такой ситуации назначают верапамил.

Кстати, бета-блокаторы несовместимы с верапамилом. В кардиологии, да и в медицине вообще, мало сочетаний препаратов, которые могут пациента убить. Пожалуй, более опасного сочетания препаратов не существует: совместный прием верапамила с любым бета-блокатором может вызвать остановку сердца!

Бета-блокаторы относительно противопоказаны при сахарном диабете. Они могут маскировать симптомы гипогликемии (что встречается крайне редко) и усугубляют нарушения обмена веществ, которые есть при сахарном диабете.

Мое мнение относительно приема этих препаратов при диабете такое. Конечно, бета-блокаторы способны немного нарушить липидный обмен, усугубить поражение сосудов при диабете. Однако при наличии показаний пользы от них все же больше, чем вреда.

Бета-блокаторы относительно противопоказаны при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей (ОАСНК). Вызывая спазм сосудов (да, они снижают давление, но не обладают сосудорасширяющим эффектом, а, наоборот, их сужают!), эти препараты ощутимо нарушают питание нижних конечностей. Мне не раз случалось лечить людей, страдающих ОАСНК, которым пришлось отменить или уменьшить дозу бета-блокаторов из-за сильных болей в ногах. В таких случаях можно перейти на прием верапамила либо уже упомянутого кораксана для замедления пульса.

Бета-блокаторы чрезвычайно эффективны для лечения инфаркта миокарда и входят в «большую четверку» препаратов, назначаемых для лечения последствий этого заболевания наряду с ингибиторами АПФ, аспирином и статинами. Безусловно, принимать их и особенно изменять дозу надо под наблюдением врача.

Глава 14. Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов — это препараты, международное название которых заканчивается на -дипин. В настоящий момент используются в основном амлодипин и лерканидипин в качестве лекарств базовой терапии, а также нифедипин, имеющий ограниченную область применения.

Особняком в этой группе стоят препараты под названием верапамил и дилтиазем. Они, как видите, отличаются от названий других блокаторов кальциевых каналов необычным для этой группы окончанием. Это не единственное отличие: их фармацевтический эффект также несколько отличается, хотя действуют они через кальциевые каналы.

Однако разберемся по порядку.

Что такое кальциевые каналы? Это структуры, позволяющие ионам кальция проникнуть из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов. Кальций необходим мышцам для повышения их тонуса, иначе говоря, способствует их сокращению. Блокируя кальциевые каналы, препараты этой группы снижают концентрацию кальция в клетках, уменьшая тем самым их сократимость, что в итоге приводит к снижению артериального давления, уменьшает нагрузку на сердце, улучшает доставку крови к сердцу путем расширения коронарных сосудов (они питают сердечную мышцу).

Блокаторы кальциевых каналов II и III поколения, в частности амлодипин и лерканидипин, обладают чрезвычайно большим периодом полувыведения: он составляет до 52 часов, то есть более двух суток! При регулярном приеме это дает возможность поддерживать постоянную концентрацию лекарства в крови, что обеспечивает равномерное и постепенное сосудорасширяющее действие. Таким образом, современные препараты этой группы выгодно отличаются от старых (например, нифедипина), которые не позволяли достичь постоянной концентрации препарата в крови, а значит, и устойчивого действия. Поэтому нифедипин сейчас для базовой терапии не используется и применяется только «по потребности»: для экстренного снижения давления при гипертоническом кризе.

Препараты группы блокаторов кальциевых каналов известны и весьма популярны уже более 45 лет. В частности, амлодипин входит в десятку самых назначаемых препаратов в США. Причины понятны: лекарства этой группы эффективно и относительно безопасно позволяют снизить давление при гипертонической болезни, а также облегчить симптомы стенокардии благодаря сосудорасширяющему эффекту и снижению нагрузки на сердечную мышцу.

Блокаторы кальциевых каналов обладают также антиатерогенным действием: уменьшают риск прогрессирования атеросклероза и немного — свертываемость крови. Длительное их применение способствует защите почек и даже может снизить уровень мочевой кислоты, что позволяет успешно назначать их при сопутствующей подагре.

Несколько слов о побочных эффектах. Прежде всего, это отечность ног, что встречается, к сожалению, довольно часто. Механизм образования отеков при использовании препаратов этой группы довольно сложен, и описывать его в этой книге не обязательно. Важно знать следующее:

отечность ног при приеме блокаторов кальциевых каналов не лечится с помощью мочегонных!

в некоторых случаях (но не всегда!) помогает замена амлодипина на лерканидипин, но не наоборот;

в некоторых случаях уменьшить отечность позволяет совместный прием ингибиторов АПФ;

иногда отечность проходит самостоятельно после нескольких месяцев использования препаратов этой группы;

некоторые люди более склонны к отечности ног при приеме блокаторов кальциевых каналов, и тогда без отмены этих лекарств устранить отечность не представляется возможным. В таком случае проблема решается с помощью эластичных чулок, которые всегда устраняют отеки либо существенно их уменьшают.

Остальные побочные эффекты встречаются реже и больших неприятностей не доставляют. Чаще всего наблюдается небольшое ускорение сердечного ритма (лечится путем совместного применения бета-блокаторов) и покраснение лица (постепенно проходит само).

Несколько слов надо сказать о верапамиле и дилтиаземе. Сейчас они назначаются относительно редко, но в некоторых случаях без них не обойтись. Эти блокаторы кальциевых каналов обладают противоаритмической активностью, замедляя сердечный ритм и препятствуя его нарушениям. В этом они сходны с бета-блокаторами и применяются в тех случаях, когда прием бета-блокаторов невозможен, например при тяжелой бронхиальной астме или по другим причинам. Верапамил и дилтиазем расширяют сосуды, но как гипотензивные средства обычно не используются, так как имеют относительно короткий период выведения.

Я уже писал об этом в предыдущей главе, но повторю еще раз: верапамил и дилтиазем нельзя совмещать с бета-блокаторами, это смертельно опасно. Такое сочетание может вызвать остановку сердца! Другие блокаторы кальциевых каналов, напротив, успешно сочетаются с бета-блокаторами. Существуют даже лекарственные формы, в которых эти препараты для удобства объединены в одной таблетке.

Наряду с мочегонными, ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов к ангиотензину блокаторы кальциевых каналов часто являются первыми препаратами, назначаемыми при выявлении гипертонической болезни, а нередко и единственными. Прием достаточной дозы, например амлодипина, может в некоторых случаях стойко нормализовать уровень давления в несложных случаях гипертонической болезни.

Глава 15. Препараты центрального действия

Все препараты центрального действия всегда имеют окончание -нидин.

Это клонидин, моксонидин и рилменидин.

В эту же группу входит и препарат альфа-метилдопа, который отличается от остальных механизмом действия и поэтому имеет нетипичное для этой группы название.

Как следует из названия группы, все лекарства, входящие в нее, тормозят центральную нервную систему и производят следующий эффект:

снижают артериальное давление, воздействуя на тонус сосудов;

уменьшают частоту и силу сердечных сокращений;

препятствуют выделению почками веществ, повышающих артериальное давление.

История применения препаратов центрального действия началась в 1956 году, когда Р. Вудворт впервые синтезировал резерпин из раувольфии змеиной. Это растение издавна использовалось в качестве противоядия от змеиного укуса. Индийские крестьяне до сих пор выращивают раувольфию возле своих жилищ. Неудивительно, что ученые заинтересовались лечебными свойствами этого растения и попытались синтезировать его алкалоиды, чтобы использовать их в медицинских целях. Создание резерпина позволило снизить давление многим гипертоникам, но в настоящее время этот препарат считается устаревшим, что связано с его многочисленными побочными эффектами. Среди них есть довольно тяжелые: кошмарные сновидения, депрессия, паркинсонизм.

Современные препараты, к счастью, лишены этих побочных эффектов, но для постоянного приема все-таки используются относительно редко. Особенно это касается клонидина (обычно он продается в аптеках под торговым названием клофелин). Дело в том, что его регулярный прием неудобен из-за короткого периода действия, к тому же чреват развитием привыкания, а это требует увеличения дозы. Внезапная отмена клонидина часто влечет за собой тяжелый гипертонический криз, который с трудом поддается лечению. Практически у всех пациентов, которые используют клонидин, возникает сухость во рту, что неприятно само по себе и к тому же приводит к развитию кариеса из-за недостаточного увлажнения зубов.

Отдельно нужно предупредить о сонливости, которая беспокоит практически каждого второго пациента, принимающего клонидин, а также недопустимости сочетания его с алкоголем. Даже случайный прием небольших доз алкоголя совместно с клонидином приводит к тяжелейшему отравлению, которое может вызвать летальный исход.

Работая на скорой помощи, я неоднократно успешно купировал гипертонические кризы путем внутривенного введения клофелина. Примедленном введении одной ампулы он действовал относительно безопасно. Но однажды, когда я начал вводить этот препарат 55-летнему мужчине, цифры АД за несколько секунд упали с 250/110 до 100/50. Оказалось, накануне он выпил около бутылки водки, о чем поначалу умолчал. Остатки алкоголя «прореагировали» с клофелином, вызвав резкое снижение давления. Интересно, что такая реакция наступила после введения около 1/20 части ампулы.

Нежелательные последствия приема клофелина привели к тому, что в настоящее время врачи практически полностью отказались от его назначения в качестве базовой терапии. Тем не менее для купирования гипертонического криза его можно применять, поэтому наличие его в домашней аптечке очень желательно.

Моксонидин и рилменидин переносятся гораздо лучше и иногда используются для постоянной терапии. Все побочные эффекты, характерные для клонидина, могут проявиться при приеме этих средств, но они, как правило, не столь тяжелые. Правда, и лечебное гипотензивное действие их не такое выраженное.

Все же главная область применения этих препаратов, особенно моксонидина, — лечение гипертонического криза. Если в вашей домашней аптечке есть моксонидин, от гипертонического криза вы всегда сможете вылечиться самостоятельно. Как правило, приема одной дозы (0,2–0,4 мг) достаточно для снижения давления. Подробнее об этом можно прочитать в главе 29.

Альфа-метилдопа стоит особняком не только в группе препаратов центрального действия; он отличается от всех остальных гипотензивных средств. Это лекарство обладает уникальным свойством: его можно использовать для снижения артериального давления у беременных пациенток, причем он безопасен как для матери, так и для плода. Гипертония у беременных — единственная область применения этого препарата, и в такой ситуации ему нет равных. Препарат не обладает тератогенным действием и не ухудшает плацентарный кровоток, поэтому его можно назначать даже на самых ранних сроках беременности. Да, он относительно слаб, и, что еще хуже, при длительном приеме приходится сталкиваться с феноменом ускользания эффекта: со временем требуется увеличение дозировки, чтобы поддерживать давление на нормальном уровне. Но 8–9 месяцев препарат прекрасно выполняет свою функцию, что позволяет избежать тяжелых осложнений, связанных с гипертонией у беременных. В дальнейшем, после родов, его можно заменить другим гипотензивным средством.

Несколько слов о лечении гипертонии у кормящих мам. В инструкции к любому препарату написано, что его нельзя использовать для лечения в период лактации. Это связано с проникновением лекарства в грудное молоко, в результате чего ребенок тоже «принимает» средство для снижения давления. Да, действительно, небольшое количество препарата может вызвать гипотонию и даже обезвоживание ребенка, если его мама пьет мочегонные. Надо ли опасаться этих эффектов? Безусловно, помнить о них необходимо, но оставлять без лечения женщин, страдающих гипертонией, нельзя. Я не призываю к самолечению, но хочу обратить внимание, что гипертонию нельзя игнорировать, это касается и кормящих мам тоже! Обязательно обращайтесь к кардиологу, и вам будет назначен препарат, который позволит снизить давление и не навредит ребенку. Список лекарств, применение которых возможно в период лактации, достаточно широк.

Глава 16. Альфа-блокаторы

Международное наз-вание препаратов этой группы оканчивается на -зозин. И чаще всего во врачебной практике используются празозин и доксазозин.

Механизм действия этих средств, как следует из их названия, состоит в блокировании альфа-рецепторов, которые расположены в сосудах или мышечной ткани. Симпатическая нервная система человека, воздействуя на альфа-рецепторы через гормон адреналин, вызывает сужение сосудов. Альфа-блокаторы, препятствуя воздействию адреналина на сосуды, расширяют их, в результате чего снижается давление.

До создания ингибиторов АПФ и мочегонных препаратов альфа-блокаторы использовались относительно часто, так как лечить гипертоническую болезнь было просто нечем. В настоящее же время они применяются намного реже, чем все остальные группы лекарств. Причин этому две: недостаточная эффективность и довольно слабое влияние на прогноз. Напомню, мы снижаем давление не только для того, чтобы улучшить самочувствие, но в основном для уменьшения заболеваемости и смертности, связанной с гипертонией. К сожалению, в ходе клинических исследований альфа-блокаторы не продемонстрировали сколько-нибудь значимого положительного влияния на эти показатели. Более того, в некоторых исследованиях пациенты, принимавшие альфа-блокаторы, получали осложнения гипертонической болезни даже чаще, чем пациенты без лечения. Поэтому эти препараты назначаются, пожалуй, реже всех остальных групп препаратов.

Все же существуют ситуации, когда прием альфа-блокаторов не только оправдан, но и предпочтителен. Прежде всего, это касается пациентов, страдающих гипертрофией предстательной железы и некоторыми другими нарушениями половой сферы. Как мы уже говорили, альфа-рецепторы есть не только в сосудах, но и в мышечной ткани. Воздействуя на мускулатуру предстательной железы, можно улучшить отток мочи, одновременно немного снижая артериальное давление. Таким образом, пожилые гипертоники, у которых диагностирована аденома предстательной железы, — главная категория пациентов, которым могут быть полезны альфа-блокаторы. Но даже им практически всегда дополнительно назначаются препараты других групп, так как эффект альфа-блокаторов незначителен.

Следует рассказать о побочных действиях этих препаратов. Иногда приходится наблюдать так называемый эффект первой дозы, когда в самые первые дни лечения после приема лекарства пациент падает в обморок из-за резкого снижения давления при попытке принять вертикальное положение. В медицине это называется ортостатическим коллапсом. Избежать его довольно просто: соблюдать осторожность и не вставать резко из положения лежа. Через несколько дней регулярного приема риск этого состояния существенно уменьшается.

Второй побочный эффект альфа-блокаторов — недержание мочи. Эффективно бороться с этим практически невозможно; при тяжелом недержании препарат приходится отменять. К счастью, сталкиваться с этим приходится относительно редко.

При лечении альфа-блокаторами часто наблюдаются слабость, сонливость и головокружение. Некоторые исследования показали, что на эти симптомы жалуется чуть ли не каждый седьмой пациент.

Добавить еще что-либо к описанию альфа-блокаторов нечего. Препараты малоэффективные, небезопасные, но при аденоме предстательной железы они полезны.

Глава 17. Комбинированные препараты

Комбинированные препараты — это таблетки, содержащие несколько компонентов, снижающих артериальное давление. Как вы уже поняли из предыдущих глав, для лечения гипертонии обычно назначается не один, а несколько препаратов, которые в чем-то дополняют друг друга. Например, блокаторы кальциевых каналов, ускоряющие сердечный ритм, целесообразно сочетать с препаратами из группы бета-блокаторов, которые обладают противоположным действием. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину, задерживающие в организме калий, обычно совмещают с мочегонными средствами, которые выводят калий из организма. Впрочем, мочегонные, будучи универсальными препаратами для лечения гипертонии, хорошо сочетаются с любыми другими группами гипотензивных средств и часто выпускаются в различных комбинациях с ними.

Комбинированные препараты создают иллюзию приема одной таблетки вместо нескольких. Это в какой-то мере снижает психологическую травму от ежедневного приема лекарств. Даже люди, разумно относящиеся к лечению и понимающие, что количество действующих веществ в комбинированном препарате точно такое же, как в его компонентах, принятых отдельно, отмечают, что психологически одну таблетку проглотить легче, чем три или четыре. Что уж говорить о гораздо более многочисленной группе людей, не вдающихся в такие подробности и радующихся, что доктор назначил всего одну таблетку, которая решит сразу все проблемы! Итак, созданием комбинированных препаратов решается проблема приверженности лечению.

Второе достоинство комбинированных средств — меньший риск забыть принять один из препаратов. Впрочем, методика, описанная в главе 25, сводит этот риск практически к нулю.

Третий, наиболее, на мой взгляд, важный плюс — экономия средств. Разберем простой пример. Пациенту назначены два препарата для снижения давления: индапамид 2,5 мг и периндоприл 8 мг — и один для снижения уровня холестерина крови, например розувастатин в дозе 20 мг. Если покупать их по отдельности, стоимость составит примерно 1100–1200 рублей в месяц. При покупке комбинированного препарата, одна таблетка которого содержит все три компонента в тех же дозах, упаковка обойдется всего в 800 рублей.

Правда, существуют и другие способы сэкономить при покупке лекарств, об этом речь пойдет в главе 27.

К сожалению, и неудобств, возникающих вследствие приема комбинированных препаратов, немало. Главный из них — сложность маневра, особенно на этапе подбора лекарства. В начале процесса лечения гипертонии идет постепенный подбор дозы препарата. Пациент записывает уровень давления, наблюдает за собой, регулярно посещает врача или консультируется с ним по телефону. Доза препарата в этот период может измениться, да и целесообразность постоянного приема первоначально назначенного лекарства может быть пересмотрена. В итоге таблетки приходится отменять, заменяя, например, теми же, но с другим соотношением компонентов. В итоге кажущаяся экономия средств оборачивается необоснованными дополнительными тратами.

Надо помнить, что даже хорошо подобранная терапия гипертонии может меняться. Например, летом многие пациенты отмечают существенное снижение давления, что позволяет уменьшить дозу одного из назначенных лекарственных средств. Если пациент принимает несколько разных таблеток, то отмена или уменьшение дозы одного из препаратов не вызывает затруднений. При приеме одного комбинированного препарата это превращается в неразрешимую задачу. Пациенты пытаются делить таблетки пополам, что ведет к уменьшению дозы всех компонентов и предсказуемо вызывает рост давления.

Второй недостаток — путаница в дозировках. Если какой-нибудь комбинированный препарат содержит три-четыре компонента, то существует огромное количество их разных сочетаний в таблетке, а называются они при этом одинаково, отличия состоят только в дозировке. Придя в аптеку, вы можете купить не ту дозировку, а потом удивляться, что давление выросло, несмотря на прием «того же самого лекарства».

Третье. Если пациенту назначен какой-либо комбинированный препарат, название которого состоит из целого слова и букв (например, лориста Н, эдарби КЛО), в быту их называют одним словом: лориста, эдарби. На приеме, когда пациенты перечисляют, какие лекарства им назначены, я всегда уточняю полное название. И нередко по привычке люди указывают неполное наименование. У провизоров в аптеке не всегда хватает времени, чтобы уточнить, о каком именно препарате идет речь. В результате они продают пациенту однокомпонентный вместо комбинированного, что сразу сказывается на уровне давления.

Когда рукопись книги была уже практически готова, мне позвонила пациентка, которая пожаловалась, что в течение последних двух недель у нее значительно повысилось давление без видимых причин. Солеными продуктами не злоупотребляла, лекарства принимала регулярно. В процессе разговора с трудом удалось выяснить, что вместо препарата лориста Н она купила в аптеке лористу без мочегонного компонента. В повседневной жизни она привыкла называть это лекарство просто лориста и поэтому в аптеке попросила именно его. В результате женщина перестала принимать мочегонное, и давление стойко повышалось.

Этой ситуации легко можно было избежать, если бы вместо комбинированного препарата пациентка принимала гипотиазид (именно он кодируется буквой Н в названии препарата лориста Н) и отдельно лористу, пусть даже в один прием, но в виде двух разных таблеток.

Четвертое. Не каждое комбинированное лекарство содержит дозировку лекарства, необходимую для конкретного пациента. Положим, вы принимаете упомянутый препарат, в состав одной таблетки которого входят индапамид, периндоприл и розувастатин. По результатам очередного анализа крови на холестерин ваш лечащий врач решил увеличить дозу розувастатина до 40 мг. Но такой дозировки в комбинированном препарате на данный момент не существует! Придется дополнительно принимать 20 мг розувастатина и прежнюю таблетку, что может привести к путанице.

Длительный опыт лечения пациентов, страдающих гипертонией, показывает, что путаница дозировки и нерегулярный прием гипотензивных лекарств приводят к скачкам давления гораздо чаще, чем любые другие причины, вместе взятые. А прием комбинированных препаратов только усугубляет эту неразбериху.

Принимать комбинированные препараты или нет? Ответ не так прост, как хотелось бы. Лично я почти никогда не назначаю комбинированные лекарства, особенно на этапе подбора, так как, на мой взгляд, минусов у них больше, чем плюсов. Впрочем, если вы уже давно принимаете препарат из этой группы и все идет нормально, то менять ничего не надо: от добра добра не ищут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Глава 18. Цели и задачи лечения гипертонии

Лечение гипертонической болезни с помощью препаратов начинается в тех случаях, если немедикаментозные средства (напомню, что это ограничение стрессов, нормализация режима сна и отдыха, регулярные аэробные нагрузки, а главное — уменьшение потребления соли) не дали достаточного результата.

Прием лекарств для лечения гипертонии,как и любого заболевания, имеет только две задачи. Первая — улучшение самочувствия, вторая — улучшение прогноза. Других целей у лечения нет. Такие мотивы, как «подкормить сердце» или «прокапать несколько капельниц для профилактики», заведомо ложны.

Бывают препараты, которые не улучшают самочувствие и могут даже ухудшать его, как, например, статины при перенесенном инфаркте миокарда или других проявлениях атеросклероза. Постоянный прием этих лекарств иногда вызывает мышечные боли или ухудшение функции печени, однако он оправдан и даже необходим, так как существенно уменьшает риск повторного инфаркта и других сосудистых катастроф, а значит, улучшает прогноз.

Противоположный пример — применение обезболивающих средств для лечения, например, болей в суставах. Известно, что противовоспалительные и обезболивающие препараты при длительном применении часто вызывают обострение язвенной болезни, кровоточивость и даже повышение давления у склонных к этому людей. Тем не менее отказаться от них нельзя: они действительно облегчают жизнь, улучшают самочувствие, а при разумном отношении к их приему большого вреда не приносят.

И все же идеальный вариант — лекарства, которые улучшают и самочувствие, и прогноз. Как правило, при лечении гипертонии мы решаем обе задачи: улучшаем самочувствие, так как нормализация давления обычно приводит к прекращению головных болей, утомляемости и т. д., но главное — повышаем шансы на долгую здоровую жизнь.

Как вы уже поняли, нормальное самочувствие при высоком давлении не повод отказываться от приема препаратов, так как продление жизни для нас является более важной задачей.

Цель лечения — достичь нормальных цифр артериального давления, то есть снизить его по крайней мере до 130/80 и менее, но не ниже чем 120/70.

Плохое самочувствие при снижении АД до нормальных цифр наблюдается довольно часто и обычно не является противопоказанием для продолжения лечения. Это, как правило, быстро проходит. Мне не приходилось видеть пациентов, у которых реакция на снижение АД сохранялась бы долго. Привыкание к более низкому давлению длится в течение нескольких недель и даже менее.

Лечение гипертонической болезни осуществляется, как правило, пожизненно. Это надо четко понимать. Современный уровень развития медицины не позволяет надеяться на то, что гипертонию удастся искоренить навсегда, как какое-то острое заболевание. Своевременное начало лечения и регулярный, без пропусков, прием таблеток обеспечат пациенту возможность, во-первых, хорошо себя чувствовать; во-вторых, избегать осложнений; в-третьих, не принимать слишком много лекарств. Дело в том, что при запущенной, долго существующей и нелеченой гипертонии нарушаются системы саморегуляции организма, и одной-двумя таблетками обойтись не удастся. Напротив, при своевременно начатом лечении пациенты годами и десятилетиями могут принимать буквально одну-две таблетки в день, что позволяет успешно держать гипертонию под контролем.

В пользу постоянного лечения гипертонии говорит и такой факт. Проведены ретроспективные исследования пациентов, страдавших гипертонией, которых поделили на три группы. В первой группе пациенты лечились регулярно, принимали все назначенные им препараты и достигли при этом оптимальных цифр давления. Пациенты второй группы, несмотря на рекомендации, таблеток не принимали по тем или иным причинам (чаще всего в силу негативного отношения к лечению вообще). Пациенты третьей группы лечились нерегулярно из-за несерьезного отношения к лечению либо принимали препараты, которые снижали давление недостаточно. Результаты оказались несколько неожиданными. Гипертоники, которые правильно и регулярно лечились, естественно, жили дольше всех и болели реже. Это понятно и без исследования. А вот люди, которые не лечились совсем, имели более благоприятный прогноз, чем те, которые лечились неправильно.

Есть еще одно правило, которое желательно соблюдать при долговременном лечении. Предпочтение надо отдавать тем препаратам, которые долго не выводятся из организма. Конечно, пациенты не могут знать, какие именно препараты сохраняются в крови долго. Этот вопрос надо обсудить с лечащим врачом, подчеркнув, что вы готовы заплатить лишние 100–200 рублей в месяц для того, чтобы лечиться более качественно. Почему важны препараты пролонгированного (длительного) действия? Дело в том, что при регулярном приеме их концентрация в крови остается постоянной, что позволяет организму сохранять свои собственные плавные физиологические колебания давления в течение суток.

Существуют группы препаратов, которые при отмене или нерегулярном приеме вызывают резкие колебания давления, а иногда и пульса, что небезопасно. В частности, это относится к бета-блокаторам и в гораздо большей степени к клофелину и ему подобным средствам (см. об этом в соответствующих главах предыдущего раздела).

Отдельный разговор о пожилых людях. В настоящее время считается, что после 80 лет не обязательно стремиться к нормальным цифрам АД. Есть данные, что после 80 лет повышенное АД в пределах 160/90 не ухудшает прогноз. Но совсем отказываться от лечения, конечно, не следует. Слишком высокие цифры АД вредны и для очень пожилых.

Еще одна категория пациентов, которым не надо стремиться к слишком низким цифрам давления, — это люди, страдающие хронической почечной недостаточностью. Для них оптимальные цифры верхнего давления — от 130 до 140 мм рт. ст.

Глава 19. Надо ли начинать лечиться от гипертонии

Человека, совершенно не привыкшего регулярно и ежедневно принимать лекарства (а именно такая тактика используется при лечении гипертонической болезни), необходимость постоянного приема препаратов пугает.

Во-первых, никто не хочет стареть, а зависимость от таблеток всегда ассоциируется со старостью. Именно это нередко заставляет отложить лечение на потом.

Во-вторых, целесообразность лечения вызывает сомнения из-за многочисленных побочных эффектов, описанных в инструкциях к препаратам. Пациенты могут вспомнить о простудных заболеваниях, которые иногда проходят самостоятельно, а иногда с помощью лекарств, побочные эффекты от которых бывают тяжелее, чем сама болезнь.

В-третьих, люди, страдающие близорукостью, знают, что при полной коррекции зрения с помощью очков зрение вскоре ухудшается, что требует более сильных стекол. Не произойдет ли то же самое после начала приема средств, снижающих давление? Не придется ли в ближайшем будущем увеличивать их количество и дозировку?

В-четвертых, многих отпугивает высокая стоимость лечения, необходимость ежемесячных денежных трат на покупку таблеток.

Наконец, пятый, самый «сильный» аргумент против лечения — хорошее самочувствие. Зачем принимать препарат, если я и так нормально себя чувствую?

Рассмотрим все пункты по порядку.

Первый аргумент мне кажется наименее веским. Здравый смысл подсказывает, что лечиться надо именно для того, чтобы надолго сохранить молодость и здоровье. В настоящее время разработаны и внедрены в продажу лекарства, которые практически не требуют от пациента изменения образа жизни. Проснувшись утром, достаточно принять одну-две таблетки (что занимает несколько секунд вашего времени), чтобы устойчиво снизить давление до нормы на весь день. Добившись снижения давления такой малой ценой, вы избегаете развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые и вызывают внешние признаки старения. Именно люди со здоровыми сосудами долго выглядят молодыми.

Побочные эффекты современных лекарств выражены настолько незначительно, что большинством из них можно пренебречь.В третьем разделе, посвященном группам препаратов, я подробно рассказываю о побочных эффектах разных групп лекарств для лечения гипертонии. Гипотензивные препараты, особенно назначаемые на начальных стадиях заболевания, по побочным эффектам сопоставимы с плацебо, то есть пустышкой. Решившись принимать таблетки, вы не заметите никаких изменений своей жизни к худшему.

Раннее начало лечения гипертонической болезни существенно облегчает ее течение. Дело в том, что повышение давления вызывает ряд неблагоприятных изменений в работе организма. Гипертония способствует утолщению стенок кровеносных сосудов, в основном за счет мышечного слоя. Увеличивается также толщина сердечной мышцы, формируется гипертрофия левого желудочка. Эти факторы сами по себе ведут к повышению артериального давления, ведь гипертрофированная мышца сокращается сильнее, чем имеющая нормальные размеры и толщину. Если увеличение массы скелетной мускулатуры для организма благо, то при увеличении толщины сердечной мышцы даже на один миллиметр резко возрастает риск инфаркта. Кроме того, повышенное давление в почечных артериях способствует преждевременному старению почек (формируется так называемая сморщенная почка — весьма распространенное при нелеченой гипертонии явление). В результате почки хуже выполняют свою функцию, но, главное, выделяют в кровь вещества, вызывающие повышение давления. Длительно существующая гипертония «подхлестывает» сама себя! Единственная возможность разорвать этот порочный круг — начать снижать давление с помощью медикаментов. Чем раньше они будут назначены, тем меньшее количестволекарств придется принимать. Обычно тяжелее всего добиться результата именно у тех пациентов, которые длительно игнорировали необходимость лечения.

В настоящее время стоимость месячного курса гипотензивных средств редко превышает одну тысячу рублей. Если принимать так называемые дженерики — препараты, которые являются аналогами оригинальных лекарств и выпускаются по лицензии, то можно уложиться в 300–500 рублей. Вспомните, сколько денег уходит на вредные привычки: курение, покупку ненужных гаджетов и т. д.! Более выгодное вложение средств, чем в свое здоровье, трудно себе представить. Веками алхимики старались изготовить эликсир жизни. В настоящее время он доступен и недорог: это препараты для снижения давления. Регулярно принимая их, вы покупаете себе десятилетия полноценной активной жизни.

Наконец, как быть с теми, кто хорошо себячувствует, несмотря на повышенное давление? Надо помнить, что гипертоническая болезнь — главный фактор риска сосудистых катастроф (инфаркта и инсульта). В то же время, снизив давление, вы можете улучшить и самочувствие. Многие пациенты рассказывали мне, что снижение давления сопровождалось у них улучшением переносимости физической нагрузки, уменьшением одышки; у некоторых проходили привычные головные боли. Но, повторю, даже если самочувствие не улучшилось, но давление пришло в норму, вы достигли цели!

Глава 20. Вертебробазилярная недостаточность

Есть категория гипертоников, которым можно весьма эффективно помочь нелекарственными методами, — это те, кто страдает шейным остеохондрозом.

Главный симптом этого заболевания — периодически возникающиеприступы головокружения, сопровождающиеся в некоторых случаях (но не всегда!) повышением давления, причем обычно оно не достигает экстремально высоких значений.

В этой главе мы не будем рассматривать все заболевания, вызывающие головокружение. Коснемся только наиболее распространенной его причины, для которой есть термин вертебробазилярная недостаточность.

Что же он означает? Начнем с анатомии, без нее в этом вопросе разобраться будет сложно.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парами артерий. Две сонные артерии проходят по передней поверхности шеи и питают бóльшую часть головного мозга. Две позвоночные артерии расположены сзади и питают в основном структуры мозга, ответственные за равновесие и правильное положение тела в пространстве. Прежде всего, это мозжечок и ствол головного мозга. Нарушение кровоснабжения этих структур вызывает ощущение головокружения, сопровождающееся тошнотой и иногда рвотой. Именно такие симптомы возникают при укачивании даже у здорового человека.

Что может вызвать затруднение кровотока по позвоночным артериям? Самая распространенная причина — искривление шейного отдела позвоночника. Почему оно влияет именно на позвоночные артерии и не затрагивает сонные? Дело в том, что природой предусмотрена своеобразная защита позвоночных артерий. Значительная их часть находится в костном канале, сформированном из отростков шейных позвонков, что защищает кровеносные сосуды от травм, которые могли бы произойти при нападении сзади. Сонные артерии проходят только через мягкие ткани, и искривление шеи практически не влияет на кровоток по ним.

Симптомы вертебробазилярной недостаточности чаще всего возникают утром после длительного сна, особенно в неудобном положении. Больным кажется, что предметы вращаются вокруг них, при этом любое движение ухудшает самочувствие. Относительное облегчение наступает только в условиях полной неподвижности с закрытыми глазами. Попытки встать с постели могут привести к ухудшению состояния, вплоть до падения. Головокружение обычно сопровождается слюнотечением, тошнотой, рвотой, приносящей кратковременное облегчение. Нередко больных беспокоит шум в ушах различной тональности — от писка до рева. Приступ головокружения длится обычно от нескольких минут до нескольких суток, но чаще всего продолжительность его невелика.

Самый первый приступ головокружения вызывает у человека наиболее тягостные размышления. Ощущения настолько неприятные, что создается впечатление, что жизни угрожает серьезная опасность.

Один из моих пациентов впервые ощутил приступ головокружения вскоре после того, как закончил работу по монтажу электрического провода, что требовало длительной работы с запрокинутой назад головой. Вечером он сел за руль автомобиля, посмотрел по сторонам и… внезапно почувствовал, что ехать не может: появилось сильное головокружение. Чтобы удержаться в положении сидя, пришлось крепко вцепиться в руль. С трудом вернувшись домой, он измерил давление, и результаты были практически в норме: 140/80. После приема под язык таблетки циннаризина состояние несколько улучшилось, и к утру следующего дня мой пациент чувствовал себя практически здоровым. Тем не менее он позвонил мне, чтобы получить какие-либо рекомендации. Я посоветовал сделать дуплексное исследование сосудов шеи. Оно выявило вертеброгенные влияния на правую позвоночную артерию (этими словами описывают искривление позвоночника со сдавлением сосуда), что позволило поставить правильный диагноз: вертебробазилярная недостаточность.

Данный пример показывает весьма характерный пусковой момент для этого заболевания. Вертебробазилярная недостаточность обычно обостряется именно после длительного неудобного положения: плавания с запрокинутой головой, длительной работы перед монитором компьютера. Кстати, на упаковке любого монитора всегда написано предупреждение: после 55 минут работы необходим пятиминутный отдых. Кто-нибудь следует этому совету?

Чаще всего шейный остеохондроз и связанная с ним вертебробазилярная недостаточность возникают у людей среднего и пожилого возраста. Это заболевание можно в какой-то мере назвать признаком естественного старения организма. Несмотря на это, бороться с вертебробазилярной недостаточностью удается весьма успешно. Лечебные мероприятия можно разделить на экстренные и плановые.

Самопомощь при остром приступе головокружения

Успокоиться, постараться принять лежачее положение. Двигаться как можно меньше: это облегчает состояние.

Принять под язык таблетку циннаризина или кавинтона.

Принять 40 капель корвалола или валокордина. Этот препарат снижает чувство тревоги и даже может уменьшить тошноту и рвоту.

Измерить артериальное давление, лучше на обеих руках. При повышении давления принять меры для его снижения. Чаще всего в этих ситуациях используют препараты из группы блокаторов кальциевых каналов — нифедипин или амлодипин (подробнее о них написано в главе 14).

Естественно, при малейших сомнениях оправдан вызов скорой помощи. Самопомощь уместна, только если диагноз вам ранее был поставлен врачом.

Плановое лечение проводится в период хорошего самочувствия, когда симптомы заболевания временно отступили. Да, именно временно: склонность к приступам головокружения сохраняется на всю жизнь.

И на первый план выходят немедикаментозные методы: лечебная физкультура и использование воротника Шанца.

Упражнения для профилактики приступов головокружения

В положении сидя надавите лбом на ладонь и напрягите мышцы шеи. Упражнение выполните три раза по семь секунд. Затем на ладонь надавите затылком, также три раза по семь секунд.

Напрягая мышцы шеи, надавите левым виском на левую ладонь три раза по семь секунд, затем правым виском — на правую ладонь, также три раза по семь секунд.

Голову слегка запрокиньте назад. Обхватите затылок ладонями и, преодолевая сопротивление напряженных мышц шеи, прижмите подбородок к яремной ямке. Выполните упражнение не менее пяти раз.

Голову и плечи держите прямо. Медленно поверните голову максимально вправо пять раз, затем столько же раз влево.

Подбородок опустите к шее. Поверните голову пять раз вправо, затем пять раз влево.

Голову запрокиньте назад. Постарайтесь коснуться правым ухом правого плеча пять раз. Выполните это же движение, стараясь коснуться левым ухом левого плеча, также пять раз.

Представьте, что вы зажали зубами карандаш. «Напишите» этим карандашом все цифры от 0 до 9. Выполните упражнение два-три раза.

Этот комплекс упражнений необходимо согласовать с лечащим врачом. При ухудшении состояния на фоне их выполнения (а это случается не так редко) необходимо пересмотреть комплекс упражнений, но совсем отказываться от них нельзя.

Отдельного разговора заслуживает воротник Шанца. Это приспособление используется в разных целях. С помощью его жесткой разновидности фиксируется шейный отдел позвоночника в случае получения различных травм. Эластичный вариант воротника Шанца служит для разгрузки мышечно-связочного аппарата шеи за счет легкого вытяжения. Это наиболее безопасный и простой способ лечения шейного остеохондроза, к тому же весьма эффективный при правильном применении. Наибольшей популярностью пользуется эластичная модель этого устройства, которая представляет собой полосу пенополиуретана, обернутую хлопчатобумажной тканью и снабженную липучками для укрепления на шее.

Ношение воротника обычно начинается с 4–5 сеансов в день по пять минут. При хорошей переносимости продолжительность постепенно увеличивают до четырех получасовых сеансов. Более долгое ношение нецелесообразно и даже вредно. Особенно опасно спать в этом воротнике! Это приводит к ухудшению состояния и необоснованному отказу от столь действенного метода лечения.

Однажды утром мне позвонила встревоженная пациентка. Накануне вечером она надела воротник Шанца, который использовала для лечения болевого синдрома; головокружение ее ранее не беспокоило. Не снимая воротник, она прилегла отдохнуть и сама не заметила, как заснула. Проснувшись утром, первым делом сняла воротник, после чего возник сильнейший приступ головокружения. Несмотря на прием сосудорасширяющих препаратов, головокружение не уменьшилось, и пациентка была госпитализирована. Головокружение прошло вечером того же дня и за весь период последующего наблюдения (около 10 лет) не рецидивировало.

Другой пациент забыл снять воротник Шанца, в результате чего находился в нем около четырех часов. Выйдя на улицу, он снял воротник и чуть не упал. Хорошо, что рядом оказался столб, вспоминал он. Обхватив его, мой пациент переждал приступ головокружения и смог двигаться дальше. К счастью, приступ длился относительно недолго и экстренное лечение не понадобилось.

Если соблюдать осторожность, то пользоваться воротником Шанца можно. Мне приходилось назначать его даже 90-летним пациентам, и эффектом я был доволен.

С воротником Шанца у меня связано одно любопытное наблюдение. Когда ко мне на прием приходят пациенты, страдающие шейным остеохондрозом, я часто рекомендую носить воротник, на что получаю стандартный ответ: «Да, доктор, этот воротник у меня есть». На вопрос, носят ли его, все честно отвечают: нет. Те редкие дисциплинированные пациенты, у которых хватает терпения ежедневно пользоваться этим приспособлением, получают существенное облегчение: снижается частота приступов головокружения, реже беспокоит головная боль, а у некоторых даже снижается артериальное давление.

Глава 21. Почему скачет давление

Мои пациенты, особенно те, кто обращается ко мне впервые, часто жалуются на скачки давления. Этот термин мне не нравится, однако большинству людей он понятен и близок, поэтому называть это состояние будем именно так.

Что понимают под словосочетанием «скачок давления»? Один из вариантов — колебания артериального давления в течение дня в пределах нормы (до 140/90). Строго говоря, это не является патологией. У любого здорового человека в течение суток уровень давления колеблется в относительно широких пределах: до 20 % от средних цифр. Во время сна и отдыха, после еды, в положении лежа давление снижается, а при физических и эмоциональных нагрузках возрастает. Кроме того, существуют суточные колебания давления. Все это является нормой и лечения не требует. О суточных изменениях цифр давления написано в главе 5.

Подробнее следует остановиться на значительных колебаниях давления у людей с диагностированной гипертонической болезнью, которые ежедневно принимают препараты гипотензивного действия. В каждом случае скачков давления у таких пациентов приходится разбираться индивидуально, но общие закономерности все-таки есть. Рассмотрим их.

Самая частая причина неустойчивости артериального давления — несоблюдение назначенной схемы лечения. Опыт показывает, что подавляющее большинство пациентов нерегулярно принимают назначенные им препараты. Думаю, многие из читающих эти строки подумают: «Это точно не про меня», и скорее всего будут не правы.

Начиная свою врачебную практику, я не понимал, что этот фактор учитывать необходимо. Назначая определенную схему лечения, считал само собой разумеющимся, что пациент принимает 100 % назначенных ему лекарств. При неудачах в лечении слишком часто пытался прописать другие препараты, изменял дозировки и даже задумывался о вторичном характере гипертензии, рекомендуя ненужные виды обследования. Понимание происходящего пришло только после того, как я начал заниматься клиническими исследованиями. В рамках испытания пациентам выдавался какой-либо препарат, например для снижения холестерина, и через определенный промежуток времени они возвращали коробку с остатками, чтобы можно было подсчитать приверженность лечению, так называемый комплаенс (compliance). Этим термином обозначается отношение принятых таблеток к количеству дней, когда пациенты должны были их принимать. Например, если пациент принял 50 таблеток за 12 недель (84 дня), compliance составит 50/84=0,59, или 59 %. Если пациент принял 84 таблетки за 84 дня, compliance 84/84=100, то есть 100 %. Пациенты, участвовавшие в исследованиях, четко разделились на две группы. В первой группе приверженность лечению была близка к 100 %; во всяком случае, не меньше 90 %. Эти люди чувствовали себя хорошо и на скачки давления никогда не жаловались. Пациенты второй, к сожалению, более многочисленной, группы относились к лечению не столь добросовестно. Именно они приходили с жалобами на нестабильность давления. Нетрудно догадаться, что, неаккуратно принимая исследуемый препарат, снижающий холестерин, но не влияющий на уровень давления, они столь же небрежно относились и к назначенным им гипотензивным лекарствам.

Что можно посоветовать тем, кто забывает принять таблетки? Как бороться за приверженность правильному лечению? Думаю, необходимо выработать определенный распорядок приема препаратов. Например, если прием препарата назначен один раз в день, делать это надо сразу после пробуждения, в одно и то же время. Привычка сформируется быстро, и вы не забудете выпить лекарство. Если вы просыпаетесь в выходные дни позже, чем в будние, режим менять не следует: принимайте лекарства так же сразу после пробуждения, так как час-другой ничего не изменит. Лучше немного нарушить время приема, чем совсем про него забыть.

При двукратном приеме лекарств второй прием, отмечая его галочкой на настенном календаре, можно приурочить к ужину.

Остановлюсь на том, можно ли проглотить лекарства «горстью». Многие пациенты между приемом таблеток соблюдают интервалы в 10–20 минут и более. Почему они так делают, непонятно, ведь ни в одной инструкции к лекарствам так не рекомендовано. Более того, в настоящее время фармацевтика создает препараты, содержащие три компонента и более в одной таблетке! Исследования показали, что именно они работают лучше, и дело только в том, что при этом пропадает риск забыть прием одного или нескольких компонентов. Подробнее об этом я написал в главе 17.

Кстати, о приверженности лечению. Назначая терапию гипертонической болезни врачам и другим медработникам, я замечал, что результаты у этой группы людей существенно лучше, чем у других. Вероятно, медики лучше всех осознают необходимость регулярного приема таблеток.

Следующая ошибка, которая приводит к скачкам давления, — прием препаратов в зависимости от уровня сегодняшнего давления. Поясню на примере. Вам назначены средства для снижения давления, и, регулярно принимая их, вы достигли успеха: давление постепенно пришло в норму. В один прекрасный день тонометр показал 120/80. У некоторых пациентов возникает вопрос: надо ли продолжать лечение в прежнем режиме, нет ли необходимости уменьшить количество препаратов? Пациенты опасаются дальнейшего снижения давления, которое может привести к слабости и другим неприятным последствиям.

Разберем ситуацию подробно, так как этот вопрос беспокоит многих. Прежде всего, надо запомнить, что есть базовая терапия и есть препараты, принимаемые по потребности.

Регулярный, ежедневный прием лекарств — это базовая терапия. Она обеспечивает постепенное накопление препарата в организме пациента, что приводит к нормализации уровня давления. Если доза выбрана правильно, давление колебаться не будет. Более того, организм настолько сроднится с этим лекарством, что даже характер суточных колебаний давления приблизится к тому, какой бывает у здоровых людей, не страдающих гипертонией. Кстати, интересный факт: гипертоники, добившиеся полной нормализации давления с помощью лекарств, имеют лучший прогноз в отношении жизни, чем здоровые люди такого же возраста, не нуждающиеся в приеме таблеток.

Базовую терапию нельзя менять в зависимости от того, какие цифры давления показал именно сегодня ваш тонометр. Если на фоне регулярного приема базовой терапии давление колеблется в допустимых пределах (не более 140/90, а лучше 130/80), значит, мы добились цели. Прием препаратов следует продолжать вне зависимости от того, какие цифры вы получили при утреннем измерении. Такую тактику можно сравнить с поддержанием температуры в доме с помощью печки, топливо в которую добавляют один раз в сутки. Ежедневно в 8:00 мы подкладываем в нее топливо в количестве, достаточном, чтобы его хватило до следующего утра.

Повторю: если на фоне базовой терапии давление немного отличается от нормы в ту или иную сторону, мы ничего не меняем! Иначе жизнь превратится в постоянную борьбу с высоким или низким давлением! Однако мы можем проанализировать тенденции. Например, при ежедневном приеме препаратов давление устойчиво превышает норму. До лечения цифры составляли условно 180/90, а на фоне приема таблеток — 155/80. Очевидно, что лечение эффективное, но недостаточное. В таком случае можно усилить базовую терапию, увеличив дозу назначенного препарата или добавив еще один. Решение принимается не сразу, а по истечении как минимум нескольких дней, а лучше недель, чтобы убедиться, что тенденция отслежена верно. Вообще, торопиться при изменении базовой терапии не надо. Это будет скорее вредно, чем полезно, так как при умеренно повышенном давлении непосредственной опасности нет. В то же время поспешные действия могут нас запутать.

Если, наоборот, мы видим, что давление снизилось излишне — не превышает 100/60 и при этом самочувствие ухудшилось, появились слабость и сонливость, — базовую терапию надо уменьшать, опять-таки с осторожностью, медленно, без резких движений.

Кто должен заниматься регулированием лечения? Безусловно, только врач. Пациент не должен принимать решение о смене терапии, однако, понимая необходимость тщательного наблюдения за собой, может сообщить врачу необходимые сведения, благодаря которым будут сделаны правильные назначения.

На этапе подбора лечения контакты с врачом должны быть частыми. Конечно, возможны удачные решения, когда первое же назначение идеально достигает цели. Это бывает не так редко, но, к сожалению, не всегда. Мастерство врача заключается не столько в том, чтобы сразу назначить правильное лечение, сколько в динамическом наблюдении, отслеживании тенденций и грамотном регулировании процесса снижения давления. Мой опыт говорит о том, что добиться устойчивого снижения давления могут практически все пациенты, которые хотят приложить к этому усилия. Несколько недель подбора терапии пройдут, установится постоянный уровень давления, после чего необходимость в частых осмотрах отпадет сама собой. Своих пациентов, получающих адекватную терапию гипертонической болезни, я наблюдаю раз в год или даже реже.

Несколько слов о терапии, назначаемой по потребности.

Пациенты, страдающие гипертонией, должны быть готовы к гипертоническому кризу либо просто резкому повышению давления, которое возникает на фоне нарушения бессолевой диеты, при сильных эмоциях, пропуске приема какого-либо препарата. Готовность не означает постоянное ожидание этого неприятного события! Под словом «готовность» мы понимаем, во-первых, наличие дома лекарств, снижающих давление в острых случаях, во-вторых, заранее отработанный четкий алгоритм действий при гипертоническом кризе. Об этом подробно написано в главе 29.

Итак, главная причина нестабильности давления — нерегулярный прием лекарств. Необходимо сказать несколько слов о людях, которые регулярно принимают препараты, но тем не менее отмечают нестабильность давления в виде отдельных «всплесков». Мой опыт показывает, что причиной, как правило, является злоупотребление солеными продуктами. Мы уже отмечали, что гипертония чаще всего возникает именно у тех, кто любит соленую пищу. К сожалению, они редко отказываются от неправильных пищевых пристрастий, даже принимая гипотензивные лекарства. И вот на фоне особо грубых отклонений от диеты (например, съев большое количество соленой рыбы или даже выпив огуречного рассола) они замечают ухудшение самочувствия, сопровождающееся повышением давления. И если связь высоких цифр АД с сильными эмоциями можно легко заметить (понервничал — давление сразу выросло, а потом быстро снизилось), то избыток соли в рационе чаще всего ведет к постепенному, медленному повышению давления, которое достигает максимума на следующий день, а иногда и позже. О нарушении диеты к тому времени можно забыть и возложить вину на лекарства, которые «перестали помогать».

Завершая разговор о скачках давления, упомяну о том, сколько раз в течение дня нужно измерять давление. Я уверен, что в повседневной жизни, даже в период подбора лечения, не нужно делать это чаще двух-трех раз в сутки. Как правило, мои пациенты измеряют давление утром вскоре после завтрака и на ночь. Можно проверить АД дополнительно в середине дня. Процесс измерения занимает одну минуту плюс несколько секунд на то, чтобы внести данные в блокнот. Потратив на это пару-тройку минут в день, вы получите возможность отследить тенденции изменения своего артериального давления. Не впадайте в крайности, не измеряйте давление слишком часто! Эта болезненная тенденция сродни неврозу. Многочисленные измерения не дают нам дополнительной информации, наоборот, могут сбить с толку и заставить принять необдуманные решения. Мне нередко приходилось видеть пациентов, измерявших давление до нескольких сотен раз в сутки. Они исписывали цифрами толстые тетради, ничего не получая взамен, ведь информация эта ничего не давала для изменения лечения. Возьмите за правило: как бы ни хотелось измерить давление чаще трех раз в день, не поддавайтесь этому желанию. В подавляющем большинстве случаев это бессмысленно и вредно! Нельзя связывать любое изменение своего самочувствия с уровнем давления.

Подведем итог

Колебания давления в пределах 140/90 и менее — норма и лечения не требуют.

Главная причина скачков давления — несоблюдение предписанных врачом назначений.

Вторая причина нестабильности давления — злоупотребление солеными продуктами.

Препараты для снижения давления надо принимать вне зависимости от того, какое у вас давление именно сегодня. Не путайте базовую терапию с препаратами для экстренного приема!

Измеряйте давление регулярно, но не слишком часто: до трех раз в день.

Глава 22. Как подготовиться к встрече с врачом

Готовясь к плановому визиту к врачу, обязательно возьмите с собой список всех препаратов, которые вы принимаете на сегодняшний день.

Не следует полагать, будто врач и так помнит, что вам назначил. Даже если у него есть амбулаторная карта, в которой записаны все рекомендации, не факт, что вы принимаете препараты именно по назначенной схеме. Причины этого могут быть следующие.

Самовольная отмена какого-либо препарата.

Изменение дозировки приема лекарств. Чаще всего это случается с теми пациентами, которые измеряют препараты «половинками» или «четвертинками» вместо миллиграммов.

Замена какого-либо препарата аналогом, который не всегда полностью идентичен. Купив, например, метопролол (он действует 12 часов) вместо препарата беталок ЗОК, действующего сутки, вы рискуете получать необходимый для организма препарат лишь половину суток, что обычно приводит к ухудшению самочувствия.

Совместное исполнение назначений разных врачей. Мне приходилось видеть пациентов, которые принимали два или даже три разных препарата одной и той же группы, при этом все они были назначены разными специалистами! Прием препаратов по такой схеме приводил к передозировке, избежать которой было бы легко, просто показав врачу список принимаемых лекарств.

Если вы обращаетесь к врачу повторно, не забудьте дома дневник пульса и давления. О необходимости ведения такого дневника и правилах его заполнения я писал в предыдущей главе. Более важного документа для оценки эффективности назначенной терапии просто не существует! Иногда одной минуты, затраченной врачом на изучение ваших записей, будет достаточно, чтобы сделать правильное назначение, которое поможет обеспечить адекватное лечение на десятилетия вперед.

Если кардиолог рекомендовал вам сделать какие-либо анализы или инструментальные исследования, возьмите их результаты на прием. Не будет лишним иметь их ксерокопию, чтобы подклеить в историю болезни, но никогда не отдавайте врачу оригинал, храните его дома.

Совершенно необходимо взять с собой выписку из стационара, если вы недавно там побывали. Этот документ, который выдается при выписке, содержит наиболее важные сведения о вашей болезни.

Не забудьте перед визитом к врачу принять лекарства, назначенные для постоянного приема. Врач должен увидеть, как вы себя чувствуете на фоне приема препарата.

Выполнение этих простых рекомендаций позволит более рационально использовать время приема врача. Кому-то приведенные советы покажутся банальными: ведь очевидно, что нельзя сделать правильные назначения, не зная, какие препараты принимает пациент и какие изменения они производят в его организме. Тем не менее до 80 % пациентов приходят на визит, не помня названий препаратов, не имея анализов и даже дневника давления. Диалог происходит примерно по такому сценарию:

— Доктор, сделайте что-нибудь. У меня давление повышается.

— До каких цифр, когда именно — утром или вечером, — какой при этом пульс?

— Очень высокое. Иногда вечером, иногда утром. В общем, оно скачет.

— Покажите дневник давления.

— У меня его нет, но я все помню. Утром двести, вечером сто восемьдесят.

— А нижние цифры?

— А на них тоже надо внимание обращать?

— Обязательно. И на пульс тоже. Ну ладно, а вы уже принимаете какие-нибудь лекарства?

— Да, принимаю. Маленькие такие белые круглые таблетки.

— А как они называются?

— Я не помню. Доктор, называйте препараты, какие вообще есть, я скажу, когда услышу знакомое название.

— Препаратов от гипертонии много. Так мы будем долго перечислять.

— Ладно, я сейчас позвоню жене, она все названия помнит.

Проходит три минуты…

— Не берет трубку. Ладно, сейчас дочери позвоню. Она должна знать.

Проходит еще три минуты…

— Сбрасывает. Наверное, на работе, не может говорить.

— Ну ладно, а вы уже как-нибудь обследовались? Анализы сдавали?

— Да, у меня все нормально. ЭХО-кардиограмму участковый терапевт забрал, анализы в карточку подклеены, а она потерялась. Но все анализы хорошие. И на ЭХО ничего плохого не было.

Совершенно очевидно, что в такой ситуации назначение препаратов было бы не только сомнительным, но откровенно вредным мероприятием.

В общем, правильная подготовка к визиту — важнейшая часть успеха лечения.

Если у вас есть возможность проконсультироваться с врачом по телефону, к этому тоже надо подготовиться правильно.

Перед телефонной консультацией (необходимость в ней возникает, например, при внезапном повышении давления) необходимо:

Измерить артериальное давление. Лучше сделать это на каждой руке по очереди, чтобы исключить ошибку.

Произвести самостоятельный подсчет пульса. Если вы не чувствуете учащенного сердцебиения, а автоматический прибор показывает тахикардию, это особенно важно.

Приготовить список назначенных вам препаратов. Убедиться, что все они были сегодня приняты.

Знать, какие препараты для экстренного приема есть у вас в аптечке.

Очень часто телефонная консультация помогает избежать вызова скорой помощи.

Конечно, при появлении симптомов, позволяющих заподозрить какое-либо опасное заболевание, необходимо сразу вызвать врача. Но при бессимптомном повышении давления самостоятельный экстренный прием гипотензивных препаратов возможен и даже желателен. Телефонная консультация при этом лишней не будет. Более подробно об экстренном снижении артериального давления можно прочитать в главе 29, посвященной лечению гипертонического криза.

Глава 23. Как не пропустить прием лекарств

Стабильного и устойчивого эффекта от лечения гипертонической болезни можно достичь только при соблюдении трех принципов. Необходимо обеспечить прием:

препаратов одних и тех же наименований;

в одно и то же время;

в постоянной дозе.

Если пациент не следует этим правилам, ни о каком стабильном положительном эффекте от лечения не может быть и речи.

Вспомните еще раз, как мы топим печку холодной зимой. Чтобы создать комфортные условия проживания в зимнем доме, нужно ежедневно один-два раза в день подкладывать дрова в печь. Если мы забудем это сделать либо положим недостаточное количество дров, температура воздуха в доме неминуемо понизится. И наоборот, если добавлять дрова слишком часто или помногу, это может привести к чрезмерному разогреву печки или даже пожару.

По такому принципу работают и препараты, снижающие артериальное давление. Прием лекарства в стабильной дозе в одно и то же время можно сравнить с подкладыванием дров в печь. Отказ от препарата на основании того, что давление в настоящее время нормальное, сопоставимо с утверждением «я сегодня не буду топить, и так тепло». Очевидно, что при отрицательной температуре на улице в доме скоро похолодает. Точно так же и с препаратами: если при нормальных цифрах артериального давления не принять назначенное лекарство, давление в скором времени повысится. Обычно это приводит к бесконтрольному увеличению дозы препаратов, хаотическому изменению ритма их приема, что в итоге морально и физически истощает пациента. Я даже не говорю о том, что нестабильность давления резко увеличивает риск развития сосудистых катастроф — инфаркта или инсульта.

Запомните: уровень давления в момент приема препаратов непринципиален. Конечно, на этапе подбора терапии регулярное измерение давления необходимо. Но в дальнейшем, когда получен устойчивый положительный результат и давление стабилизировалось на нормальных или близких к ним цифрах, измерять АД перед приемом препарата не обязательно.

Я рекомендую подготовиться заранее. Можно, например, завести коробку с ячейками, на которых написаны буквы «У» и «В», соответственно для приема таблеток утром или вечером. Заранее, раз в неделю, разложить таблетки и поставить эту коробку на видное место с расчетом, что первое, что вы увидите, проснувшись утром, будет именно она. Начать день с приема утренних таблеток одной горстью, что займет несколько секунд, и затем приступить к повседневным делам. Вечером (если лечение предусматривает прием препаратов дважды в день) поступить точно так же: принять таблетки и вскоре лечь спать.

Чего мы добиваемся при таком режиме приема лекарства?

Полностью исчезают сомнения в том, принято оно или нет. Если коробочка пустая, препарат принят. Если нет, можно это сделать в то время, когда вспомнили. При назначении таблеток для однократного приема в день разброс в несколько часов допустим, хоть и не очень желателен.

Раскладывая таблетки на неделю вперед, вы заблаговременно заметите, что какой-то препарат подходит к концу. Это позволит во-время приобрести его в аптеке. В нынешнее неспокойное время я рекомендую иметь полугодовой запас лекарств и регулярно его пополнять.

Вы потратите сколько-нибудь значительное время на раскладывание таблеток всего один раз в неделю. Соответственно и отрицательных эмоций от этого процесса будет меньше. В остальные дни просто примете заранее разложенные таблетки, не вспоминая о болезни и проблемах, связанных с ней.

И еще несколько рекомендаций.

Если вы не можете принять мочегонный препарат в утреннее время (например, из-за выраженного мочегонного эффекта), по согласованию с лечащим врачом можно перенести это на любое удобное время. Гораздо лучше сделать это в «неположенное время», чем не принять совсем.

Если вы регулярно забываете выпить таблетки, назначенные после еды, например диувер и верошпирон, можно сделать это натощак. Таким образом, если вопрос стоит так, что либо препарат будет принят не вовремя, либо не будет принят совсем, предпочтение отдается первому варианту.

Если вы живете «на два дома», скажем, часть времени проводите на даче, а часть в городе, старайтесь везде иметь достаточный запас лекарств.

Глава 24. Гипотония

Каждый пациент, который получает лечение по поводу повышенного давления, рискует столкнуться с обратным состоянием — гипотонией. Для того чтобы правильно вести себя в такой ситуации, надо понимать симптомы и причины этого состояния; о них и поговорим в этой главе.

Легкая степень гипотонии (а она встречается чаще всего) проявляется обычно слабостью, утомляемостью, бледностью кожи, умеренно выраженным головокружением. Более тяжелая гипотония может вызвать спутанность сознания, а затем и его потерю, что проявляется обмороком.

Главная причина острой гипотонии — передозировка гипотензивных лекарственных средств. Чаще всего это встречается при начале подбора гипотензивной терапии.

Ко мне пришла на прием 40-летняя пациентка с жалобами на слабость, сонливость, повышенную утомляемость, невозможность сосредоточиться на работе, затруднения при управлении автомобилем. В разговоре выяснилось, что около месяца назад она обратилась к врачу в связи с головной болью. На приеме зарегистрировано давление 150/90, диагностирована гипертоническая болезнь, по поводу которой назначен препарат телмиста Н 40+12,5 мг. В тот же день пациентка начала его прием и регулярно записывала показатели давления, которое весь месяц не превышало 110/70, а иногда опускалось даже ниже 100/60. Столь сильный комбинированный препарат в высокой дозе спровоцировал лекарственную гипотонию, которая и явилась причиной плохого самочувствия.После отмены лечения (это лекарство можно отменять сразу) давление и самочувствие нормализовались. Высокие цифры давления на приеме можно объяснить гипертонией «белого халата». Головную боль, с которой пациентка обратилась к врачу, вызвал шейный остеохондроз, который, кстати, является основной причиной возникновения этого симптома: до 75 % случаев головной боли связано с напряжением шейной мускулатуры вследствие остеохондроза.

Приведенный пример иллюстрирует хроническую гипотонию, которая развилась на фоне регулярного приема лекарства. Но такое встречается относительно редко. Гораздо чаще приходится иметь дело с гипотонией, возникшей на фоне однократного приема лекарства с целью купирования гипертонического криза. Некоторые нетерпеливые пациенты стремятся понизить уровень давления слишком быстро и принимают чрезмерную дозу препарата. Давление действительно удается снизить, но на следующий день оно снижается настолько, что самочувствие резко ухудшается. Как правило, это случается после слишком большой дозы моксонидина (об этом препарате подробно рассказано в главах 15 и 29). Именно моксонидин и другие средства из его группы требуют особенной осторожности: действуют они не сразу, но эффект длится долго.

Действия при остро резвившейся гипотонии:

Срочно уложить пациента; при необходимости немного приподнять его ноги, чтобы улучшить кровоснабжение головного мозга. Как правило, эта простая мера очень быстро улучшает самочувствие.

Сразу после этого измерить давление. Во-первых, это позволит убедиться, что причина ухудшения состояния — именно гипотония; во-вторых, мы получим возможность отслеживать динамику.

Не нужно предпринимать попыток поднять давление с помощью очень крепкого кофе, чая и подобных средств. Это может привести к избыточному повышению давления, что вновь потребует мер по его снижению. Можно выпить немного сладкого чая обычной крепости, но лучше обойтись без этого.

Пациент должен оставаться в лежачем положении в течение нескольких часов, до тех пор, пока концентрация гипотензивного препарата не снизится самостоятельно. Первые попытки вставания с постели должны быть максимально осторожными: сначала опустить ноги с кровати, и только через одну-две минуты можно осторожно встать на ноги, желательно с посторонней страховкой.

Если лежачее положение не улучшает состояния человека в течение первых нескольких минут, следует рассмотреть возможность вызова скорой помощи.

Глава 25. Альтернативные методы лечения

Практически каждый пациент, который впервые получил врачебное назначение и начал прием лекарств от повышенного давления, задается вопросом, а нельзя ли вылечиться от гипертонии как-то иначе, без таблеток. Нельзя ли с помощью трав либо другим способом укрепить здоровье, чтобы не принимать всю жизнь фармацевтические средства?

Должен огорчить: от гипертонии, если это именно эссенциальная гипертензия, вылечиться нельзя. Гипертония — это болезнь старения, и ее можно держать под контролем, но не излечить. Лекарств, обеспечивающих бессмертие, не существует, и в обозримом будущем они не появятся.

Гипертония, заявив о себе однажды, сопровождает людей весь остаток жизни. В силах человека принимать препараты, которые минимизируют вредное влияние этого заболевания на организм и позволят жить долго и качественно. Могут ли народные средства решить эту задачу? На мой взгляд, скорее нет. По крайней мере, я не видел в жизни ни одного такого примера. Это связано и с непредсказуемостью действия, и с отсутствием клинически доказанного эффекта от использования фитопрепаратов, и с обычной недисциплинированностью пациентов. Если принять одну-две таблетки в день не представляет больших затруднений, то ежедневно заваривать лечебные травы, процеживать полученный раствор, правильно его хранить и вовремя принимать способен далеко не каждый.

Напомню, что измерять уровень давления человечество научилось лишь в начале ХХ века. До этого гипертония была неизвестна, то есть народная медицина не могла накопить сколько-нибудь значимый опыт лечения этой болезни. Многовековых традиций не может существовать в принципе!

Если вы все-таки решите прибегнуть к альтернативным способам лечения, очень важно проявить объективность и беспристрастность в оценке результатов лечения. Дневник давления, который вы ведете, должен четко отражать стабильную положительную динамику: давление на фоне лечения должно снизиться до нормы. Если это так, лечение помогает. Неважно, как вы этого добились, главное — результат. Если давление не пришло в норму, необходимо вовремя прекратить эксперимент над собой и начать принимать «химию».

Ну а как же печень и желудок, спросите вы, не приведет ли длительный прием лекарств к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта?

Лично мне ни разу не приходилось видеть людей, которые пострадали в результате длительного приема гипотензивных средств; о таких случаях я даже не читал в литературе. Правда, можно вспомнить диалог из произведения А. П. Чехова:

— От чего умер ваш дядя?

— От врачебной ошибки. Вместо пятнадцати капель Боткина он выпил шестнадцать.

Как видите, еще в ХIХ веке люди безосновательно боялись лекарств, над чем Чехов тонко иронизировал.

Если говорить серьезно, многолетний опыт наблюдения пациентов, постоянно принимающих лекарства для снижения давления, показывает, что переносятся они исключительно хорошо и их длительный прием не ведет к возрастанию числа заболеваний желудочно-кишечного тракта. Обратившись к статистике смертности, можно увидеть следующую картину. Около 55 % населения России покидают этот мир в результате сердечно-сосудистых заболеваний, большинство из которых являются следствием гипертонии и атеросклероза. Менее 1 % наших граждан умирают в результате хронических заболеваний печени. Большинство из них наркоманы, использующие внутривенный способ введения. Чаще всего они страдают хроническими вирусными гепатитами, которые усугубляют токсический эффект наркотиков. Добавить к этому нечего. Если вы принимаете препараты для снижения давления, но не злоупотребляете алкоголем или наркотиками, с печенью все будет в порядке.

Впрочем, надо сказать, что альтернативные способы снижения давления все-таки существуют. Об одном из них уже шла речь в этой книге — это воротник Шанца. Если носить его регулярно, улучшается мозговой кровоток, уменьшается выраженность головокружений и головных болей и нередко снижается артериальное давление, особенно в тех случаях, когда гипертония сочетается с искривлением шейного отдела позвоночника.

Отдельного разговора заслуживает дыхательный тренажер «Самоздрав». Дыхательные упражнения, направленные на периодическое насыщение крови углекислым газом, могут облегчить тяжесть гипертонической болезни, что было доказано научными исследованиями. Мне приходилось видеть людей, самочувствие которых существенно улучшилось на фоне дыхательных тренировок с использованием «Самоздрава», правда, полностью отказаться от приема гипотензивных препаратов обычно не удается.

Завершая разговор об альтернативных методах лечения, еще раз напоминаю о беспристрастности. Улучшение состояния обязательно должно сопровождаться объективным снижением цифр давления. Если этого не произошло, метод не работает!

Глава 26. Повышение давления по утрам

Среди тех пациентов, которые обращаются ко мне за помощью, многие предъявляют жалобы на повышение давления именно в утренние часы. В течение дня и вечером давление нормальное, а утром существенно превышает привычные для них значения. По истечении часа-двух, а иногда и раньше, оно приходит в норму.

Думаю, многим будет интересно узнать причины этого явления и методы борьбы с ним. Первая и наиболее частая — отеки ног.

Артериальное давление, как уже упоминалось в этой книге, регулируется тремя главными показателями:

силой сокращений сердечной мышцы;

тонусом сосудов;

объемом циркулирующей жидкости.

Если у пациента вследствие какого-либо заболевания возникают отеки, они нарастают к вечеру. Это вызвано силой тяжести: при вертикальном положении тела жидкость опускается и выходит из кровеносного русла в подкожную клетчатку. Ночью, когда человек находится в горизонтальном положении, из голеней она постепенно возвращается в кровоток, увеличивая объем циркулирующей жидкости. Следовательно, в течение ночи, и особенно к утру, давление возрастает. Отечность, наоборот, к утру либо исчезает совсем, либо существенно уменьшается.

Для того чтобы узнать, есть ли у вас отеки, обратите внимание на переднюю поверхность голени, где нет мышц, а кожа покрывает непосредственно берцовую кость. Именно на это место и надо нажать пальцем. Если появилась ямка, отечность присутствует, причем чем ямка глубже, тем отечность более выражена. Можно ориентироваться и на след от резинки носков.

Итак, ночью жидкость из клетчатки вернулась в кровоток, увеличился объем циркулирующей крови, это и вызвало повышение давления.

Отсюда вывод: с отеками надо бороться. Самостоятельно делать это нельзя, только под присмотром специалиста. Обратите внимание своего лечащего врача на отеки: он должен понять, что послужило причиной их появления. Основных причин две: хроническая сердечная недостаточность (сердцу не хватает сил для продвижения крови по кровеносному руслу) либо венозная недостаточность: варикозно расширенные вены не успевают отводить кровь от ног. Обе причины вызывают относительно симметричный отек, примерно одинаковый на обеих ногах.

Отвлекаясь от темы, упомяну о таком грозном симптоме, как односторонний отек голени. Если одна нога внезапно стала отечной, а вторая нет, велика вероятность острого тромбоза глубоких вен голени, а это угрожающее жизни состояние! При появлении этого симптома необходимо вызвать скорую помощь. Ходить при этом заболевании нельзя: велика вероятность «отрыва» тромба.

Что предпринимают врачи для борьбы с отеками при венозной недостаточности? После обследования, подтверждающего диагноз, рекомендуется ношение компрессионного трикотажа — эластичных гольфов или колготок. В своей практике мне не приходилось встречать пациентов, которые легко и радостно соглашались бы на это. Компрессионное белье носить не так-то просто. Что говорить, его сложно даже надеть. Но другого способа нет! Никакие лекарства-венотоники не избавят вас от необходимости носить эластичное белье. И чем раньше вы начнете, тем медленнее будет прогрессировать заболевание, поэтому имеет смысл сделать это сразу. Компрессионный трикотаж используют только днем, особенно если предстоит долгая ходьба. На ночь, конечно, его снимают.

Если отечность вызвана хронической сердечной недостаточностью, назначают мочегонные. Говорить о том, что необходимо наблюдение врача, думаю, излишне. О применении мочегонных — глава 10.

В общем, опыт показывает, что если удается уменьшить или совсем убрать отеки, чем бы они ни были вызваны, утренний «подскок» давления перестанет вас беспокоить.

С отеками бывает связана и противоположная ситуация: падение давления днем, когда уменьшается объем циркулирующей в организме жидкости, так как она уходит в отеки.

Несколько лет назад я лечил пожилую пациентку, которая предъявляла необычную жалобу — снижение давления днем до 90/60. Утром и вечером тонометр показывал нормальные значения. При осмотре обращала на себя выраженная отечность голеней. Пациентка получала препараты от гипертонии, но среди них не было мочегонных. Я принял решение изменить терапию, отменив все препараты и взамен назначив мочегонное. Состояние пациентки оставалось нестабильным в течение нескольких дней: значения давления были относительно неустойчивыми. Я контролировал ее самочувствие до нескольких раз в день (в основном по телефону). Период смены терапии всегда является тревожным и для врача, и для пациента. Именно поэтому я всегда с осторожностью иду на значительные изменения в лечении пациентов. Но это был как раз тот случай, когда его надо было менять радикально. В итоге на фоне приема мочегонного отеки значительно уменьшились, а давление пришло в норму. Мочегонные препараты пациентка принимает и сейчас. Давление в течение дня остается стабильным.

Здесь мы имеем дело с той же причиной, которая вызывает утреннее повышение давления: перераспределение жидкости в организме.

Как видите, при наличии отеков (если они не вызваны венозной недостаточностью) без мочегонных не справиться, это может иногда ухудшить ситуацию.

Вторая причина утреннего повышения АД — применение короткодействующих препаратов либо недостаточная дозировка. Так, например, метопролол (группа бета-блокаторов) надо пить два раза в день. При однократном приеме по утрам к следующему утру действие дозы будет исчерпано, что приведет к повышению давления и пульса.

Бывают препараты продленного действия, которые действуют сутки, их принимают один раз в день. Если они назначены в недостаточной дозе, может помочь ее увеличение, особенно если разделить ее на два приема. Решение об этом принимает врач.

Наконец, существует и третья причина — тяжелый шейный остеохондроз.

Если ночью человек спит в неудобном положении, может возникнуть спазм позвоночных артерий. Именно они страдают от шейного остеохондроза, так как находятся в искривленном костном канале. Организм повышает давление, чтобы протолкнуть кровь сквозь суженные шейные сосуды. Повысить давление в каких-то отдельных сосудах невозможно, следовательно, возрастает общее, системное артериальное давление, что мы и наблюдаем утром у таких пациентов.

Как бороться с шейным остеохондрозом? Способов много, а это означает, что хорошего нет ни одного. Существует масса авторских методик, которые требуют самодисциплины и целеустремленности. Что говорить, даже воротник Шанца, о котором я писал, и то носят не все, хотя в этом нет ничего сложного.

Некоторым пациентам, которые страдают остеохондрозом, помогают мануальная терапия и массаж.

Многие мои больные получали облегчение благодаря ортопедической подушке. Другие же, наоборот, отмечали, что она только ухудшает состояние.

При гипертонии, сочетающейся с шейным остеохондрозом, назначаются препараты из группы блокаторов кальциевых каналов. Конечно, делать это должен только врач.

Безусловно, все причины такого сложного явления, как утреннее повышение давления, в этой главе не охватить: проблема слишком сложная. Но надеюсь, многим читателям полученная информация принесла пользу.

Глава 27. Как снизить расходы на лекарства

Мне как практикующему врачу регулярно приходится наблюдать, что пациенты отказываются от приема лекарств: одни по причине их плохой переносимости, другие — по совету друзей, третьи — почерпнув информацию на форумах в интернете. Есть люди, которые жалуются, что не могут купить лекарства из-за их высокой стоимости. Давайте разберемся, что делать, если на лечение не хватает денег.

Первый способ экономии — использование дженериков.

После того как фармацевтическая фирма создала молекулу вещества, способного оказывать лечебное действие, проводятся клинические исследования. Если они прошли успешно, препарат допускается к применению в лечебных целях. Это и есть оригинальный препарат. Обычно на первых порах его стоимость гораздо выше, чем через несколько лет. Отчасти потому, что со временем препарат выпускается в большем количестве, входит в клинические рекомендации, становится известным. Себестоимость препарата уменьшается день ото дня, ведь усилий научных лабораторий и центров по проведению клинических испытаний больше не требуется. Изготовление на предприятии таблеток из сырья — самая маленькая часть затрат на их производство. Как правило, фирма, создавшая оригинальный препарат, имеет право на монопольный его выпуск в течение определенного срока. После этого любая фирма может купить технологию производства и начать выпускать тот же самый препарат. Это и есть дженерик. Понятно, что затраты на его выпуск будут несопоставимо ниже, чем на создание оригинального препарата. Следовательно, и стоить он может существенно меньше. Этим могут воспользоваться все, кто хочет сэкономить на лечении.

Однако не все так просто. Фирма, создавшая препарат, владеет наработками по повышению его качества, поэтому оригинальный препарат, как правило, лучше переносится, дает меньше побочных эффектов и, главное, может быть более эффективным. К тому же не все производители дженериков достаточно добросовестны. Многие экономят на качестве очистки и даже на количестве действующего вещества в таблетке.

Допустим ли прием дженериков?

Мое отношение к ним такое. Когда мы начинаем лечить пациента, например, от гипертонии, то заранее не знаем, как человек отреагирует на то или иное лекарство. Начало лечения — это всегда эксперимент. Ни один врач не станет утверждать, что препарат обязательно даст положительный эффект. Мы можем это предполагать, но никогда нельзя быть уверенным на все сто процентов. Я всегда рекомендую пациенту явиться на контрольный прием или хотя бы позвонить через какое-то время после начала лечения, а по результатам уже можно работать дальше — оставлять схему прежней или вносить в нее изменения. Появление побочных эффектов, полное отсутствие действия лекарства или избыточный эффект — все это, к сожалению, бывает. Назначая дженерик, мы вносим в это непростое уравнение еще одно неизвестное. Кто знает, может быть, если бы мы начали лечение с оригинального препарата, а не дженерика, все было бы иначе?

Итак, если раньше вы не принимали никаких препаратов, начинать лучше с оригинальных, пусть и дорогих. В дальнейшем можно будет попробовать перейти на более дешевые аналоги.

Теперь несколько сравнений.

Оригинальный арифон, выпускаемый фирмой Сервье, стоит на сегодняшний день 215–230 рублей за 30 таблеток. Тридцать таблеток индапамида, аналога этого лекарства, стоят от 23 рублей, то есть примерно в 10 раз меньше.

Оригинальный конкор стоит 320 рублей за 30 таблеток по 10 мг. Его аналог бисопролол — всего лишь 93 рубля за то же количество таблеток той же дозировки. Разница более чем в три раза.

Престариум фирмы Сервье (один из лучших и безопаснейших препаратов для снижения давления) стоит 250 рублей, а перинева в аналогичной дозировке, выпускаемая вполне достойной фирмой КРКА, — около 200 рублей.

В общем, прием дженериков способен заметно снизить расходы на лечение. Посоветовавшись с врачом, всегда можно получить компетентное мнение о возможности замены. Дело в том, что и дженерики бывают хорошими и плохими, а знанием, какой из них лучше, обладает лишь человек, который регулярно наблюдает больных.

Второй способ снизить стоимость лечения — покупка больших упаковок и деление таблеток на части.

Почти любые таблетки можно делить на части. На них есть делительная полоса, свидетельствующая, что фирма-производитель допускает деление таблетки. Покупка больших упаковок таблеток большой дозировки может в разы снизить стоимость лечения.

Так, например, 90 таблеток торвакарда дозировкой 40 мг стоят от 1200 рублей. Легко сосчитать, что в таком случае одна доза препарата, составляющая 20 мг, обойдется покупателю от 6 рублей 66 копеек. Если покупать упаковки, содержащие 30 таблеток по 20 мг (стоимость такой упаковки от 400 рублей), то одна таблетка стоит уже 13 рублей 33 копейки — примерно в два раза дороже!

Таким образом, если врач назначил 20 мг торвакарда в сутки, а вы приобретаете 90 таблеток по 40 мг, то полгода лечения обойдется вам меньше чем 1500 рублей. Это не много за эликсир жизни, которыми являются статины.

Третий способ снизить стоимость лечения — использование более дешевых препаратов из той же группы.

Все гипотензивные препараты делятся на группы, причем их не так много. Подробнее об этом я писал в главе 9. В рамках одной группы препараты, конечно, отличаются друг от друга, но незначительно. По этому поводу есть высказывания авторитетных кардиологов. Думаю, их будет уместно процитировать.

Однажды у В. А. Алмазова спросили: «Какие ингибиторы АПФ лучше назначать?»

Академик ответил: «Любые, главное, чтобы пациент их принимал».

Выдающийся кардиолог, автор многочисленных руководств по кардиологии А. Л. Сыркин на вопрос «Какой бета-блокатор предпочитаете назначать вы?» сказал: «Тот, который продается в аптеке за углом».

Итак, препараты внутри группы взаимозаменяемы. Этим и можно воспользоваться для экономии средств. К примеру, месяц приема максимальной дозы конкора стоит 320 рублей (об этом я уже упоминал). Если его заменить на более дешевый метопролол, то месяц приема в максимальной дозе обойдется лишь в 120 рублей. Процесс замены лекарства осуществляется только под наблюдением врача.

Наконец, для людей, имеющих инвалидность, как и для некоторых других льготных категорий населения, есть возможность получить рецепт на бесплатные лекарства. Казалось бы, это оптимальный вариант лечения — явиться на прием к врачу за таким рецептом. Увы, не все так просто! Во-первых, бесплатные медикаменты иногда исчезают из аптек. Как правило, это приводит к перерывам в лечении, а следовательно, к резкому ухудшению состояния в период вынужденного отказа от лекарств. Пациенты, привыкшие получать бесплатные таблетки, обычно не в состоянии преодолеть психологический барьер и потратить деньги на то, что им положено бесплатно. Во-вторых, лечение по рецептам на бесплатные лекарства предполагает частую смену схем лечения: приходится принимать то, что есть в наличии, а не то, что необходимо. Это тоже не способствует успешному лечению гипертонии.

Завершая главу, хочу напомнить, что здоровье — самое дорогое, что у нас есть. Деньги, которые мы платим за лекарства, — мелочь по сравнению с годами жизни, которые мы приобретаем с их помощью. Поэтому я предпочитаю назначать дорогие препараты: они своих денег стоят.

Если же вопрос стоит так: либо лечиться дешевыми лекарствами, либо не делать этого совсем, надо выходить из такой ситуации с помощью тех способов, которые я описал в этой главе.

Глава 28. Несколько слов о старых препаратах

До сих пор разговор шел о современных препаратах для лечения гипертонии. Но, думаю, читателям будет интересно узнать, какие же возможности имелись у врачей в относительно недавнем прошлом — в середине ХХ века. Возьмем, к примеру, дибазол.

Дибазол был создан в Ленинграде вскоре после войны. Планировалось его использование в качестве нейротропного средства: он облегчал передачу возбуждения по нервным клеткам, что улучшало состояние пациентов, страдающих последствиями полиомиелита, спинальных травм и инфекционного полиневрита, а также невритом лицевого нерва.

Вскоре были выявлены и другие полезные свойства дибазола. Выяснилось, что его можно использовать как относительно безопасный адаптоген; он обладает выраженным иммуностимулирующим эффектом, а также снижает артериальное давление.

Об иммуностимулирующем эффекте следует рассказать подробнее: это востребовано и сейчас. Дибазол входит в состав препарата Цитовир 3 для профилактики гриппа и ОРВИ. Дибазол, если его начать принимать при первых признаках заболевания, усиливает образование антител против вирусов.

В качестве средства, снижающего тонус гладкой мускулатуры артерий, дибазол вскоре после изобретения стали применять для купирования почечной и печеночной колик, при спазме кишечника и гипертоническом кризе.

В общем, дибазол обладает многочисленными полезными свойствами. Чем не панацея! Его даже выдвинули на Сталинскую премию 1951 года. Интересный исторический факт: комиссия единогласно проголосовала за присуждение авторскому коллективу Сталинской премии. Против высказался Г. М. Маленков. Он сказал, что дибазол, конечно, хороший препарат, но товарищу Сталину не помог. Поэтому премия за его создание присуждена не была.

Можно поразмышлять, для чего Сталину назначали дибазол. Вряд ли для повышения работоспособности или в качестве профилактики инфекции: при этих показаниях сложно определить критерии, на которые можно было бы ориентироваться. Остаются два варианта: либо для лечения последствий травмы руки (полученной, кстати, более 60 лет назад), либо по поводу гипертонической болезни. Могли ли дибазолом лечить последствия застарелой травмы? Маловероятно. Врачи, лечившие Сталина, не были врагами себе и вряд ли пытались бы помочь при явно неизлечимом состоянии. Скорее всего, препарат назначили для снижения артериального давления. Известно, что Сталин страдал гипертонической болезнью, которая в итоге и привела к смерти вождя от геморрагического инсульта. По крайней мере, официальная версия именно такова, и я склонен с ней согласиться. В убийство не верю: Сталин действительно являлся гипертоником, а хороших средств для снижения давления в ту пору еще не было.

Итак, дибазол не помог вылечить гипертонию у Сталина. Есть ли категория пациентов, для которых этот препарат может быть эффективен?

Ответ однозначен: конечно же нет! Дибазол не используют в качестве препарата для постоянного приема. Дело в том, что продолжительность его действия чрезвычайно мала: эффект длится не более 2–3 часов. Соответственно, для нормализации уровня давления пришлось бы принимать лекарство хотя бы шесть раз в день. Это не только неудобно, но неизбежно привело бы к нарушению графика приема. А ведь современных людей сложно уговорить делать это хотя бы один раз в день.

Но, допустим, мы убедим пациента принимать дибазол постоянно через каждые четыре часа, включая ночное время. В этом случае результат все равно будет неудовлетворительным. Мы помним, что препарат снижает давление за счет расслабления гладкой мускулатуры. Но дибазол не выбирает, на какую гладкую мускулатуру действовать: эффект проявляется и в стенке сосуда,и в кишечнике. Постоянный прием больших доз дибазола замедлит перистальтику кишечника, и пациент просто откажется от препарата из-за запоров. Я уже не говорю о повышении потоотделения, чувстве жара, неприятном привкусе во рту и других побочных эффектах.

В общем, для постоянного приема дибазол не годится, а для купирования гипертонических кризов — да, вполне подходит.

У меня есть личный опыт использования дибазола. В 90-х годах ХХ века я работал на скорой, и нередко с помощью этого лекарства удавалось купировать гипертонические кризы. Впечатление хорошее: препарат работал, и уровень давления снизить удавалось почти всегда. Особенно это касалось симпатоадреналовых кризов. При водно-солевых кризах я его, по понятным причинам, не использовал: мочегонные препараты в то время были уже доступны.

Размышляя о методах лечения, разработанных совсем недавно, в середине ХХ века, нельзя не удивляться их несовершенству. Главу могущественного государства пытались лечить от гипертонии короткодействующими спазмолитиками!

Можно вспомнить историю болезни М. А. Булгакова, у которого в 1939 году, за полгода до смерти, была выявлена гипертоническая болезнь с чрезвычайно высокими цифрами артериального давления. Ничего, кроме порошков папаверина, хлоралгидрата (снотворное) и ограничения питья, врачи предложить ему не смогли, хотя консультировал Булгакова выдающийся врач того времени профессор В. Н. Виноградов (1882–1964). Головные боли пытались снять пирамидоном и кофеином — лекарствами, обладавшими слабым обезболивающим действием, но при этом способными повысить уровень давления. Когда у умирающего писателя появились признаки сердечной недостаточности на фоне оставленной практически без лечения гипертонии, для уменьшения одышки были назначены пиявки…

Вот такими возможностями обладала медицина каких-то 80 лет назад.

Вплоть до 80-х годов ХХ века в поликлиниках практиковалось такое лечение гипертонической болезни. Пациент один-два раза в год получал направление на курс капельниц. В процедурном кабинете проводилось капельное введение магнезии и папаверина или какого-нибудь другого спазмолитика. Это позволяло снизить давление на весь срок лечения (обычно 7–10 дней), после чего больной возвращался к своим обычным высоким цифрам АД до следующего курса таких капельниц. И повторю, это было совсем недавно. Многие читатели этой книги застали эти времена…

За последние десятилетия медицина ушла далеко вперед. Появились такие возможности, которые врачам недавнего прошлого показались бы фантастическими. Современные лекарства позволяют не просто поддерживать жизнь, но и сохранять высокую работоспособность пациентов, которые еще недавно считались неизлечимыми. Задача пациентов — лишь следовать назначениям врача и регулярно принимать назначенное лечение.

Глава 29. Гипертонический криз

Перед тем как начать разговор о лечении гипертонического криза, надо решить, когда самолечение невозможно.

• В первую очередь это осложненный гипертонический криз: на фоне повышения давления появились боли в груди, нарушилась функция конечностей, пациент жалуется на интенсивную, особенно внезапную головную боль, наблюдается потеря сознания (хотя бы кратковременная), невозможность движения рукой или ногой и/или другие симптомы, которые вызывают подозрение на возникновение инфаркта миокарда, инсульта или другого осложнения гипертонической болезни.

Нежелательно заниматься самолечением, если резкое повышение давления сопровождается необъяснимым замедлением пульса, например до частоты около 40 в минуту. В таком случае повышение давления является не самостоятельным заболеванием, а скорее осложнением основного заболевания, вызвавшего брадикардию (редкий пульс). В данном случае снизить давление с помощью лекарств не удастся. Необходимо рассмотреть вопрос об установке кардиостимулятора, что полностью решит проблему. Для начала необходимо вызвать врача скорой помощи, который снимет ЭКГ, убедится в том, что брадикардия присутствует, и госпитализирует пациента в стационар для установки кардиостимулятора.

Нельзя снижать давление сильными лекарствами в тех случаях, когда оно повысилось незначительно, например до 140/80 или около того. Даже плохое самочувствие или аргумент вроде «я привык к более низкому АД» не является достаточным основанием для снижения давления. Дело в том, что небольшое повышение АД может быть не причиной, а следствием ухудшения самочувствия. Мне приходилось видеть пациентов, которые снижали себе давление при вертебробазилярной недостаточности (осложнение шейного остеохондроза, сопровождающееся головокружением) и ухудшали свое состояние вместо ожидаемого улучшения. При этом заболевании организм повышает АД для того, чтобы усилить продвижение крови в суженные сосуды, питающие головной мозг. Снижая давление, мы препятствуем защитной реакции организма, усугубляя процесс.

Если есть сомнения, вызывать скорую помощь или нет, решение всегда в пользу срочного вызова врача.

Итак, вы определили, что упомянутые ситуации к вам не относятся, давление снижать можно и нужно. Каков алгоритм действий при неосложненном гипертоническом кризе?

Первое, что надо сделать, — это определить, к какому из двух типов криза относится повышение давления именно у вас.

Существует два основных типа криза: симпатоадреналовый (либо нейровегетативный) и водно-солевой. В чистом виде они встречаются редко, но тенденцию, как правило, выявить можно.

При симпатоадреналовом типе криза обычно наблюдаются тревога, испуг, возбуждение, дрожь в руках, учащенное мочеиспускание. Характерно появление головной боли. Систолическое давление повышено относительно больше, чем диастолическое (например, 210/90). Чаще всего этот тип криза возникает на фоне психических травм.

Тактика при симпатоадреналовом типе криза

Сесть или лечь. Принять успокоительное, например корвалол или валокордин. В некоторых случаях другие действия могут даже не понадобиться. Эмоциональное спокойствие играет огромную роль в снижении давления при этом типе криза.

Положить под язык физиотенз или клофелин. Препарат и дозу определяет лечащий врач. Если пульс учащен, то вместо этих средств уместен прием препарата из группы бета-блокаторов, например эгилока. Помните, что клофелин и физиотенз не сочетаются с алкоголем! Эгилок и другие бета-блокаторы можно принимать на фоне опьянения (конечно, это нежелательно, но алкоголь не является абсолютным противопоказанием для препаратов этой группы).

Измерить АД через 30–40 минут после приема препаратов. Если появилась тенденция к его снижению, дополнительный прием, как правило, не требуется. Нормализация цифр АД не должна быть слишком быстрой. Два-три часа — достаточный срок, чтобы оно вернулось к обычным показателям. Головная боль может пройти не сразу, отнеситесь к этому спокойно.

При ухудшении состояния или отсутствии тенденции к снижению давления рассмотреть вопрос о приеме дополнительных лекарств либо вызове скорой помощи.

Постараться в этот день избегать эмоциональных и физических нагрузок.

Проанализировать причины произошедшего и постараться не повторять в дальнейшем действия, которые привели к повышению давления.

Водно-солевой тип гипертонического криза характеризуется появлением отечности лица, рук (трудно снять кольцо с пальца), в настроении преобладают сонливость и подавленность. Отмечаются головные боли. Количество выделяемой мочи уменьшается. Диастолическое давление повышено больше, чем при первом типе криза (например, 180/130). Провоцирующий фактор — злоупотребление солеными продуктами или самовольная отмена мочегонных.

Тактика при водно-солевом типе криза

Сесть или лечь.

Принять внутрь или под язык таблетку мочегонного действия. Иногда дополнительно назначают препараты из группы ингибиторов АПФ (капотен, престариум, эналаприл). Дозу препаратов и их наименование желательно обсудить с лечащим врачом заранее.

Измерить АД через 30–40 минут после приема препаратов. Важны не цифры давления, а наличие тенденции к его снижению. Хорошим признаком является появление мочеиспускания.

При ухудшении состояния или отсутствии тенденции к снижению давления следует рассмотреть вопрос о приеме дополнительных лекарств либо вызове скорой помощи.

Проанализировать причины ухудшения состояния с учетом съеденной пищи и количества выпитой жидкости. Соленые продукты или напитки часто вызывают развитие кризов такого типа. Вспомните, не употребляли ли вы слишком соленые продукты, и если да, откажитесь от них впредь.

Не всегда подъем давления может быть отнесен к первому или второму типу гипертонического криза. К тому же реакция разных людей на лекарства колеблется в широких пределах. Поэтому приведенные здесь рекомендации представляют собой лишь попытку прояснить ситуацию, а не руководство к действию. Назначения лечащего врача позволят более грамотно и четко действовать при гипертоническом кризе.

И еще одна важная рекомендация. В последнее время в интернете появляется информация о различных альтернативных способах снижения давления: лекарственные травы, горячая грелка к ногам и т. д. Я не считаю возможным советовать своим пациентам использовать только немедикаментозные методы, игнорируя прием таблеток. Это может привести к потере времени и осложненному течению гипертонического криза. Значительное повышение давления обычно устойчиво к альтернативным мерам! Помочь в таких случаях можно только быстродействующими таблетками.

Нередко мне звонят пациенты, которые по какой-либо причине не имеют при себе препаратов, подходящих для лечения именно их типа криза. В таких случаях я советую принять хотя бы то, что есть под рукой, соблюдая рекомендации фирмы-производителя о максимально допустимой суточной дозе и лекарственных взаимодействиях. Это не оптимальное решение, но оно гораздо лучше, чем ничего. Правда, опыт показывает, что при водно-солевом кризе помогают только мочегонные. С другой стороны, симпатоадреналовый криз можно купировать приемом не совсем подходящих, но все же эффективных и в этом случае мочегонных лекарств.

Все-таки я советую всем, у кого диагностирована гипертоническая болезнь, иметь дома в аптечке такие препараты, как физиотенз, фуросемид, эгилок. Если у пациентов заготовлен такой набор, я всегда за них спокоен: любой неосложненный криз можно снять, если под рукой эти медикаменты. Срок их действия — три года, стоимость относительно невелика. Потратив менее 1000 рублей и проявив немного организованности (держать их всегда при себе, даже за городом или на работе), вы убережете себя от осложненного гипертонического криза.

Помните, что правильно подобранная базовая терапия гипертонической болезни обычно резко уменьшает вероятность развития гипертонического криза. Даже если он и возникнет на фоне непреодолимых обстоятельств, лечить его будет намного легче, если пациент постоянно принимает препараты для снижения АД.

Глава 30. Ответы на вопросы

— Я принимаю препарат от давления вот уже несколько лет. В течение последней недели давление стало немного повышаться. Мог ли препарат перестать действовать?

Для некоторых групп препаратов типично развитие феномена «ускользания эффекта». Чаще всего это бывает при приеме ингибиторов АПФ. Но «ускользание эффекта» — не самая частая причина постепенного повышения давления. Скорее всего, давление повысилось в результате прогрессирования заболевания, и пора увеличить дозу препарата либо добавить к терапии препарат из другой группы. Отмены лекарства чаще всего не требуется.

Не забывайте, что давление может повыситься на фоне нарушения бессолевой диеты либо из-за стресса. Устранение этих факторов позволит вскоре вернуться к прежней схеме лечения.

— Принимаю комбинированный препарат для снижения давления. В течение пяти лет АД остается стабильным. Надо ли менять препарат, чтобы уменьшить риск развития побочных эффектов в будущем?

Нет. Если вы чувствуете себя хорошо, ничего менять не надо. Смена терапии происходит по причине появления либо побочных эффектов, либо противопоказаний для ее продолжения. Если все идет нормально, продолжать лечение можно неограниченно долго.

— У меня закончилась упаковка назначенного мне гипотензивного препарата. Надо ли покупать новую?

Надеюсь, каждый читатель, дочитавший книгу до этих строк, уже знает ответ на этот вопрос. Лечение гипертонии продолжается постоянно, курсового лечения этого заболевания не бывает.

— Я принимаю гипотензивный препарат уже три дня. Давление снизилось, но в норму не пришло. Что делать?

Не всегда можно ожидать нормализации давления в первые же дни приема препарата. Так бывает, но далеко не всегда. В течение первых дней мы должны отслеживать тенденцию. Если есть хотя бы медленное, постепенное снижение давления, не переживайте: все идет нормально. Если же не происходит совсем ничего, следует сообщить об этом врачу. Возможно, к уже принимаемому препарату будет добавлен еще один. Как правило, лечение гипертонии осуществляется методом подбора лекарства, и при недостаточной эффективности первоначально назначенного препарата он не отменяется, а дополняется другими средствами.

— Прошло два месяца от начала приема препарата. Давление стабилизировалось на нормальных цифрах. Не снизится ли оно еще больше, если продолжать прием препаратов в постоянной дозе?

Нет, эти опасения беспочвенны. Два месяца — вполне достаточный срок, чтобы утверждать, что препарат эффективно работает, и риска его избыточного действия нет. Подробнее об этом написано в главе 21.

— Я прочитал листок-вкладыш к препарату, который мне назначил кардиолог. Там описано много противопоказаний и побочных эффектов. Не принесет ли этот препарат мне больше вреда, чем пользы?

Если вы рассказали своему врачу о хронических заболеваниях, которыми страдаете кроме гипертонической болезни, то он, скорее всего, учел это при назначении лечения. К тому же вы могли неправильно понять, что имела в виду фирма-производитель, описывая те или иные побочные эффекты или противопоказания. Так, почечная недостаточность (часто встречающееся противопоказаниедля назначения лекарств) и нетяжелое заболевание почек, например хронический пиелонефрит без нарушения функции почек, — далеко не одно и то же. Хронический холецистит и хроническая печеночная недостаточность тоже имеют мало общего. Прочитав инструкцию и неверно ее истолковав, вы можете отказаться от приема препарата, причинив тем самым себе непоправимый вред! Помните, подробное описание побочных эффектов — свидетельство добросовестности фирмы-производителя, а не признак токсичности лекарства. Побочные эффекты большинства препаратов встречаются редко и практически всегда проходят бесследно вскоре после их отмены. В любом случае при возникновении сомнений надо проконсультироваться с врачом, а не прекращать лечение самостоятельно.

— У меня появились боли в суставах, в связи с этимтерапевт назначил обезболивающий препарат. Боли уменьшились, но начало повышаться давление. Как лучше поступить — отменить препарат или добавить что-то к лечению гипертонии?

Действительно, противовоспалительные и обезболивающие средства при регулярном применении способны повысить давление. Курс их приема не должен быть слишком продолжительным: могут проявиться и другие побочные эффекты. Поэтому постарайтесь по возможности использовать эти препараты как можно реже и в меньших количествах. Если без них совсем не обойтись, приходится увеличивать дозу препаратов, снижающих давление. Прежде всего это мочегонные, но могут иногда помочь блокаторы кальциевых каналов. Обсудите этот вопрос с лечащим врачом.

Глава 31. Сколько воды надо пить в сутки

На этот вопрос необходимо дать развернутый ответ, и он заслуживает отдельной главы: пациенты задают его слишком часто и слишком часто видят в интернете неправильные рекомендации.

Баланс жидкости здорового человека зависит не только от потребления воды, но и от скорости ее расходования. Универсальных рекомендаций для всех быть не может. У офисного работника и, например, у сталевара, работающего в горячем цехе, потребность в жидкости отличается в несколько раз. Первому достаточно одного-двух, второму будет мало и пяти литров воды в сутки. Как же определить индивидуальную потребность именно для вас?

Организм здорового человека очень тонко регулирует баланс воды. Потеря менее 1 % жидкости ведет к появлению чувства жажды. Таким образом, взрослому здоровому человеку обезвоженность не грозит, если он в состоянии найти подходящую для питья воду.

Есть и второй способ самоконтроля. О дефиците жидкости в организме свидетельствует концентрированный, темно-желтый или даже коричневый цвет мочи.

Кстати, повышение концентрации мочи — фактор риска образования почечных камней. В 1991 году во время операции «Буря в пустыне» у американских военнослужащих, проходивших службу в условиях жаркого климата и недостатка воды, часто возникали почечные колики. Именно тогда были проведены научные исследования, подтвердившие, что острая обезвоженность организма с последующей концентрацией мочи способствует камнеобразованию.

Ориентируясь на жажду и цвет мочи, а не на усредненные рекомендации, мы можем легко определить собственную потребность в воде.

Употребление лишней жидкости приносит ощутимый вред при хронической сердечной недостаточности, гипертонической болезни и некоторых других заболеваниях. Как мы знаем, увеличение объема циркулирующей жидкости — один из механизмов повышения давления. Мне регулярно приходится видеть людей, которые принимают препараты для лечения гипертонии, но при этом пьют слишком много жидкости. Прекратив «оздоровление», они нередко замечают, что и давление постепенно приходит в норму.

Летом 2021 года мне позвонила из Турции 85-летняя пациентка. Она поехала на отдых с детьми и внуками и вскоре заметила, что ее давление, несмотря на регулярный прием гипотензивных препаратов и соблюдение бессолевой диеты, существенно повысилось в последние две недели, совпавшие с пребыванием на морском курорте. Ухудшение состояния она почему-то связывала с жарой. В разговоре удалось выяснить, что с целью профилактики обезвоживания в жарком турецком климате пациентка по настоянию дочери ежедневно пила около двух-трех литров воды, хотя пить ей не хотелось. Более того, через несколько дней такой интенсивной водной нагрузки даже вид воды вызывал у пациентки отвращение до тошноты, и тогда же она начала замечать повышение давления.

Я рекомендовал пересмотреть питьевой режим: употреблять ровно столько воды, сколько хочется. Давление пришло в норму буквально через два дня без каких-то дополнительных назначений. Цвет мочи (я акцентировал внимание пациентки на наблюдение за этим показателем) был нормальным — соломенно-желтым.

О пожилых людях необходим отдельный разговор. Не секрет, что чем человек старше, тем выше вероятность расстройства саморегуляции водного баланса. Особенно это касается людей, перенесших инсульт, и других малоподвижных пациентов. Они могут не просить пить, не жаловаться, но родственники вдруг начинают замечать, что такие пациенты становятся вялыми, безучастными, а потом у них «почему-то» снижается артериальное давление. Именно это нередко становится поводом для обращения к врачу.

Недавно мне позвонил пациент, которого я наблюдаю по поводу гипертонической болезни. Он пожаловался, что его 88-летняя мама в последние дни стала вялой, давление не превышает 110/70, а обычно еще меньше. В течение шести месяцев она почти не встает с постели после перелома шейки бедра, но за последние две недели ее состояние заметно ухудшилось.

При подробном разговоре выяснилось, что пить пациентка практически не просит, ест намного меньше, чем всегда. Цвет мочи, определяемый по памперсу, стал темно-коричневым. Примерный подсчет показал, что женщина пьет не более 300 мл воды в сутки. Больше не дают, так как она не просит.

Рекомендовано напоминать ей о питье, поить понемногу, но при каждой возможности.

Буквально за неделю ее состояние заметно улучшилось. Пациентка чувствует себя нормально, принимает участие в семейных разговорах, смотрит телевизор, попросила очки, чтобы читать книги.

Кстати, если мы не знаем, каков цвет мочи у пациента, есть простой и надежный способ определить степень обезвоженности. Надо взять кожу тыльной стороны кисти в складку. Если она не расправляется сразу, воды в организме не хватает. Можно также осмотреть слизистую оболочку языка: при обезвоженности она сухая.

Здоровый человек должен пить столько, сколько ему подсказывает чувство жажды. Не надо заставлять себя пить (это ухудшает течение хронических заболеваний — сердечной недостаточности, гипертонии и т. д.), но и не надо ограничивать, если пить хочется (ограничение способствует камнеобразованию в почках).

Цвет мочи при недостатке воды в организме становится коричневым. Этот признак обезвоженности более надежный, чем чувство жажды, прежде всего у пожилых.

Пожилым и особенно лежачим пациентам надо часто напоминать о необходимостипить. Этим мы можем предотвратить обезвоженность и спасти им жизнь.

Глава 32. Гипотензивные препараты и инсульт

Еще один вопрос требует развернутого ответа. Затронуть эту тему необходимо. Широко распространено мнение, будто инсульт может развиться в результате снижения давления на фоне приема гипотензивных препаратов. Так считают многие пациенты, особенно те, кто негативно настроен к приему таблеток. Попробуем разобраться в проблеме.

Начнем с того, что различают инсульты двух типов: геморрагический и ишемический.

Причина геморрагического инсульта — разрыв артерии, снабжающей один из участков головного мозга. Чаще всего дефект артерии возникает вследствие атеросклероза. Атеросклеротическая бляшка может привести к истончению сосудистой стенки, что является главным предрасполагающим фактором. Провоцирующий фактор, непосредственно приводящий к разрыву стенки артерии, — повышение уровня артериального давления.

Геморрагический инсульт, как правило, протекает намного тяжелее ишемического. Именно для него характерно быстрое и необратимое угнетение жизненно важных функций, особенно при кровоизлиянии в область ствола головного мозга и мозжечка.

У В. Пикуля в его «Исторических миниатюрах» написано о смерти великого скульптора барона Петра Клодта следующее:

В ноябре 1867 года задували метели, когда он жил на даче в «Халола», и внучка просила дедушку вырезать ей лошадку. Клодт взял игральную карту и ножницы.

— Деточка! Когда я был маленьким, как ты, мой бедный отец тоже радовал меня, вырезая из бумаги лошадок…

Лицо его вдруг перекосилось, внучка закричала:

— Дедушка, не надо смешить меня своими гримасами!

Клодт покачнулся и рухнул на пол.

По-видимому, П. К. Клодт скончался от геморрагического инсульта, поразившего ствол головного мозга. О локализации инсульта можно судить по гримасам, которые успела заметить внучка: ядро лицевого нерва (он обеспечивает мимику) находится именно в стволе. А быстрая, практически мгновенная смерть возможна при кровоизлиянии в эту область. Ишемический инсульт даже в этой жизненно важной области обычно протекает не так тяжело.

Ишемический инсульт встречается в нескольких вариантах.

Атеротромботический. Протекает по стандартному для атеросклероза сценарию. В артерии, которая питает одну из областей головного мозга, появляется и постепенно растет бляшка. Она сперва увеличивается, а затем ее целостность нарушается в результате внезапного и значительного повышения давления. Нарушение целостности внутренней выстилки сосуда организм воспринимает как наружное кровотечение — начинает формироваться тромб, который полностью закрывает просвет артерии, и участок головного мозга перестает получать кровоснабжение. Это наиболее распространенный вариант ишемического инсульта.

Эмболический. Уровень давления не влияет на риск возникновения заболевания. В полостях сердца (обычно при мерцательной аритмии или после инфаркта миокарда) образуются тромбы, которые мигрируют по кровеносному руслу и попадают в одну из артерий головного мозга.

Лакунарный. Этот вариант инсульта возникает в небольших артериях, следовательно, очаг, как правило, не превышает полутора сантиметров. Такой инсульт протекает относительно легко. Возникает он практически только на фоне повышенного давления.

Гемодинамический. Развивается при резком снижении артериального давления только в пораженных атеросклерозом артериях. Если бляшек нет, гипотония переносится хорошо.

Предметом нашего разговора является именно гемодинамический инсульт как единственный вариант, возникающий только на фоне понижения давления. Статистика утверждает, что он встречается в 15 % случаев. Из этих 15 % необходимо вычесть те инсульты, которые развиваются на фоне физиологических причин гипотонии (в основном это сон), а также острого снижения давления вследствие осложненного инфаркта, массивного кровотечения и других причин. На долю лекарственной гипотонии остается не более 3–5 % случаев, что в абсолютных цифрах не так и много.

Итак, примерно 5 % инсультов действительно обусловлены остро развившейся гипотонией, вызванной приемом лекарственных средств. Подчеркну, что такие инсульты лечатся легче всего. Иногда они протекают бессимптомно и практически никогда не вызывают тяжелых последствий.

Отдельный разговор о том, для какой категории пациентов характерно развитие гемодинамического инсульта. Прежде всего, это дряхлые старики. Не просто старые, а именно дряхлые. Сосуды таких пациентов давно утратили свою эластичность, а процесс атеросклероза зашел достаточно далеко, чтобы гипотония могла вызвать расстройства кровотока в головном мозге.

Возможен ли такой вариант инсульта у молодых людей? Иногда бывает. Он возникает у тех пациентов, которые пренебрегали лечением гипертонии и не снижали уровень холестерина. Их сосуды быстро поражаются атеросклерозом, что и приводит к преждевременному инсульту.

Следует признать, что избыточное снижение АД действительно может спровоцировать гемодинамический вариант ишемического инсульта. Однако это не повод отказываться от препаратов, снижающих давление. Лечение должно идти по подобранной схеме, которая стабилизирует давление и препятствует развитию гипертонических кризов. Нередко избыточное снижение давления при кризе и приводит к медикаментозной гипотонии, последствием которой может быть гемодинамический ишемический инсульт.

Подведем итог

Прием препаратов для лечения гипертонии препятствует развитию атеросклероза, а значит, уменьшает риск инсульта.

Избыточное острое снижение давления на фоне передозировки гипотензивных препаратов действительно может вызвать развитие ишемического инсульта, который протекает относительно легко и в некоторых случаях даже не требует лечения.

Послесловие

Иногда я задумываюсь: а что стало с людьми, которым я показал дорогу.

(Из интернета)

Я старался написать эту книгу так, чтобы она легко читалась и содержала много полезной информации. Получилось ли это, судить вам.

Многолетний опыт работы показывает, что повышение медицинской грамотности пациентов играет огромную роль в процессе лечения. Надеюсь, эта книга ответила на многие ваши вопросы и облегчила взаимодействие с лечащим врачом.

Я буду рад получить отзывы от читателей. Напишите, все ли было понятно изложено, есть ли темы, которые освещены недостаточно, о чем хотелось бы прочитать еще.

Мой адрес serdze@yandex.ru

Content

Константин Крулёв
Под давлением
Ответы кардиолога на самые частые вопросы о гипертонии

Предисловие

Общие сведения о гипертонии

Глава 1. Что такое гипертония

Глава 2. Факторы риска развития гипертонии

Глава 3. Как измерить давление

Глава 4. Нормальные показатели АД и пульса

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИИ

Глава 5. Суточное мониторирование уровня давления

Глава 6. Лабораторная диагностика

Глава 7. Ультразвуковые методы исследования

Глава 8. Электрокардиография

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИИ

Глава 9. Как разобраться в препаратах для лечения гипертонии

Глава 10. Мочегонные средства

Глава 11. Ингибиторы АПФ

Глава 12. Блокаторы рецепторов к ангиотензину

Глава 13. Бета-блокаторы

Глава 14. Блокаторы кальциевых каналов

Глава 15. Препараты центрального действия

Глава 16. Альфа-блокаторы

Глава 17. Комбинированные препараты

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Глава 18. Цели и задачи лечения гипертонии

Глава 19. Надо ли начинать лечиться от гипертонии

Глава 20. Вертебробазилярная недостаточность

Глава 21. Почему скачет давление

Глава 22. Как подготовиться к встрече с врачом

Глава 23. Как не пропустить прием лекарств

Глава 24. Гипотония

Глава 25. Альтернативные методы лечения

Глава 26. Повышение давления по утрам

Глава 27. Как снизить расходы на лекарства

Глава 28. Несколько слов о старых препаратах

Глава 29. Гипертонический криз

Глава 30. Ответы на вопросы

Глава 31. Сколько воды надо пить в сутки

Глава 32. Гипотензивные препараты и инсульт

Послесловие